L'odontologiste face à : asthme, cirrhose, diabète, endocardite, épilepsie, grossesse, hémophilie, insuffisance cardiaque, AAP, AC, Sida, toxicomanies... : Conduites à tenir

Conduites à tenir 4La sphère oro-faciale ne peut être dissociée de l’organisme dans son ensemble. Aussi l’odontologiste ne peut et ne doit pas méconnaître les pathologies de son patient. Cet ouvrage recense les bonnes pratiques face aux cas les plus souvent rencontrés. Vigilance oblige, ces CONDUITES À TENIR sont un guide indispensable pour assurer la sécurité du malade, mais aussi celle de l’odontologiste. Le questionnaire médical est primordial : il va permettre de favoriser certaines attitudes thérapeutiques plutôt que d’autres et éviter les contre-indications et interférences médicamenteuses. Évaluer le risque, c’est pouvoir y répondre dans l’instant et donc avoir préalablement envisagé la gestion du cas lors de la consultation initiale. Cet ouvrage deviendra vite indispensable tant il est important de bien connaître la pathologie du malade avant toute action. Pas à pas, l’auteur guide et conseille, de la consultation initiale aux prescriptions postopératoires. Les fiches, toutes présentées selon le même plan, permettent en un clin d’œil d’aller à l’essentiel sans omettre aucune étape. Lorsque les conduites thérapeutiques sont l’objet de consensus ou de recommandations officielles, cela est précisé dans le texte avec les références. Le matériel et les médicaments dont il faut disposer en cabinet sont décrits avec précision sous forme de listes commentées. Ce livre sera une aide précieuse en cabinet en cas d’hésitation ou de simple doute quant à la CONDUITE À TENIR face à un malade à risque. Il est toujours préférable de ne pas avoir à appeler le SAMU et la lecture de quelques lignes peut éclairer favorablement les prémices d’une intervention !

François Predine-Hug Professeur des Universités Praticien hospitalier Chef du Service d’Odontologie du CHU de Brest

Code barre

ISBN : 978-2-7598-0524-2 Éditions S.I.D. / Groupe EDP Sciences 60, rue Saint-André-des-Arts – 75006 Paris www.edition-sid.com

• L’odontologiste face à : Asthme, Cirrhose, Diabète... Conduites à tenir

Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie, Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque, AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…

François Predine-Hug

L’odontologiste face à :

L’odontologiste face à : Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie, Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque, AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…

Conduites à tenir François PREDINE-HUG

L’odontologiste face à : Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie, Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque, AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…

Conduites à tenir François PREDINE-HUG

Remerciements Nous remercions Messieurs les Docteurs Michel Legens et Jean-Pierre Boiteux pour leur collaboration active et leurs conseils.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (alinéa 1er de l'article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

© Editions SID – Groupe EDP Sciences 2011 ISBN : 978-2-7598-0524-2

PRÉFACE « Il nous faut peu de mots pour exprimer l’essentiel. » Paul ELUARD

Ce livre est publié alors que l’Organisation internationale de normalisation a adopté une norme bilingue (ISO 1942 Médecine Bucco-Dentaire-Vocabulaire), le 15 décembre 2010. Le terme art dentaire dont l’usage s’était raréfié n’était plus utilisé que par de rares poètes, Merveilleuses, Incroyables, Muscadins… voire journalistes partisans. Il était tombé en quasi désuétude. Son obsolescence a été très largement admise et son utilisation est désormais rejetée comme vocabulaire de l’ISO. La nouvelle appellation a été adoptée à l’unanimité et a été préférée aux termes d’odontologie de médecine dentaire ou de chirurgie dentaire. L’article L.411 du Code de la santé publique devra donc être modifié ainsi :

« La pratique de la médecine bucco-dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, dans le respect des modalités fixées par le Code de déontologie de la profession mentionnée à l’article L.4127-1. » Le terme d’odontologie doit être récusé car il comporte une notion étymologique restrictive puisqu’il signifie : étude des dents, de leurs maladies et du traitement de celles-ci. Cet ouvrage ne prétend pas être un manuel de médecine, mais c’est bien plus qu’un simple mémento, c’est un « bréviaire » des conduites à tenir chez les malades que l’on soigne habituellement au cabinet dentaire. Il va à l’essentiel et va permettre tant à l’étudiant qu’au praticien de se rafraîchir la mémoire rapidement et efficacement. Ce livre résume entre autres les bonnes pratiques de l’HAS, les recommandations de la Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale tels la prise en charge des malades sous antiagrégants plaquettaires, l’emploi des vasoconstricteurs, etc. La présentation est soignée, la signalétique claire et parlante. Nous avons pu constater au cours de ces dernières années les évolutions parfois très importantes des recommandations et des bonnes pratiques. Aussi nous pouvons affirmer avec Gaston Bachelard au sujet des sciences, mais aussi du domaine médical, qu’« il n’y a pas de

vérités premières, il n’y a que des erreurs premières ». La formation continue en est la preuve. Nous souhaitons donc à ce « bréviaire » des éditions successives accompagnant ainsi les évolutions et révolutions futures.

« Les vérités qui vaillent sont des vérités lentes. » Erik ORSENNA

Pr Patrick GIRARD 3

Liste des abréviations

AG

Anesthésie générale

VHA

Virus de l’hépatite A

AL

Anesthésie locale

VHB

Virus de l’hépatite B

AAP

Antiagrégant plaquettaire

VHC

Virus de l’hépatite C

AC

Anticoagulant

VHD

Virus de l’hépatite D

RAA

Rhumatisme articulaire aigu

HIV/VIH Virus de l’immunodéficience humaine

CAT

Conduite à tenir

SFMbCb Société Francophone de Médecine buccale et de Chirurgie buccale

4

TOC

Trouble obsessionnel compulsif

MbCb

Médecine buccale Chirurgie Buccale

INR

International Normalized Ratio

BP

Bisphosphonate

OCN

Ostéo chimio nécrose

ORN

Ostéo radio nécrose

IV

Intraveineuse

IM

Intramusculaire

MUI

Million d’Unités Internationales

AINS

Anti-inflammatoire non stéroïdien

AIS

Anti-inflammatoire stéroïdien

GR

Globule Rouge

NFSPq

Numération formule sanguine plaquettes

Hb

Hémoglobine

IRC

Insuffisance rénale chronique

TC

Temps de coagulation

IResC

Insuffisance respiratoire chronique

TP

Taux de prothrombine

IMAO

TS

Temps de saignement

Inhibiteur de la mono-amine oxydase

TCA

Temps de céphaline activée

SGOT

GT

Gamma G transaminases

Transaminase glutamino-oxalique du sérum sanguin

MEOPA

Mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote

SGPT

Transaminase glutamique du sérum sanguin

SIDA LMA

Leucémie myéloïde aiguë

Syndrome de l’immunodéficience acquis

LMC

Leucémie myéloïde chronique

PA

Pression artérielle

LLA

Leucémie lymphoïde aiguë

Ps

Pression systolique

LLC

Leucémie lymphoïde chronique

Pd

Pression diastolique

AVANT-PROPOS Quelle que soit la spécialité médicale, lorsque l’on prend en charge un malade, on ne peut dissocier tel ou tel organe de l’ensemble de l’organisme. C’est ainsi que l’odontologiste doit adapter son exercice aux spécificités de son malade. Certaines pathologies ont un retentissement direct sur la cavité buccale, d’autres une influence sur les choix thérapeutiques et les conditions de notre exercice. Il en est d’assez fréquentes qui sont donc bien appréhendées par l’odontologiste. En revanche, certaines autres sont plus rares et on peut hésiter quant à la prise en charge de ces malades. L’ouvrage, qui n’est pas un livre de médecine, se propose d’aborder les pathologies que l’on est amené à rencontrer dans l’exercice de l’odontologie. Cette liste n’est pas exhaustive, elle essaie seulement de ne pas négliger l’essentiel. La présentation est constante : • Rappel de la pathologie • Évaluation du risque • Gestion du cas ► Consultation initiale ► Choix thérapeutiques ► Information du malade ► Prescription préopératoire ► Le jour de l’intervention • Remarques En tête de chacun de ces cas envisagés, un tableau résume l’essentiel de l’exposé permettant ainsi une approche synthétique. Les conduites thérapeutiques sont des choix personnels qui peuvent être réfutés. Lorsque ces conduites sont l’objet de consensus ou de recommandations officielles, cela est précisé dans le texte avec les références.

5

S O M M A I R E Les obligations du praticien l

Questionnaire médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

l

Les bons réflexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

l

Procédure d’appel aux services d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pathologies cardio-circulatoires l

Insuffisance cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

l

Infarctus du myocarde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

l

Endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

l

Hypertension artérielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Pathologies respiratoires

31

l

Insuffisance respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

l

Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

l

Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

l

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Pathologies malignes

49

l

Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

l

Lymphomes, Maladie de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Pathologies endocriniennes

59

l

Diabète

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

l

Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

l

Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Pathologies de l’immunologie et maladies de système

6

13

73

l

Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

l

Lupus, maladie lupique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

l

Malade VIH+, SIDA déclaré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Pathologies hépatiques

87

l

Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

l

Cirrhose hépatique

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Pathologies néphrologiques l

97

Insuffisance rénale chronique (IRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Pathologies hématologiques

103

l

Hémophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

l

Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Pathologies neuropsychiatriques

113

l

Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

l

Retard psychomoteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

l

Personnalité névrotique et hyperanxiété . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

l

Toxicomanies et addictions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Pathologies induites par les thérapeutiques

131

l

Malade sous antiagrégants plaquettaires (AAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

l

Malade sous anticoagulants (AC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

l

Malade sous bisphosphonates (BP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

l

Malade sous chimiothérapie anticancéreuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

État physiologique particulier l

149

La grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

La trousse d’urgence

155

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 7

7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN

LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN

l

Questionnaire médical Nom : ..................................................................................... Prénom : ................................................................................... Date : .......................................................................................

Antécédents médicaux : avez-vous ou avez-vous eu des problèmes ? Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ? • Cardiaques

n

Non

n

Oui

• Néphrologiques

n

Non

n

Oui

• Pulmonaires

n

Non

n

Oui

• Neurologiques

n

Non

n

Oui

• Endocriniens

n

Non

n

Oui

• Autres

n

Non

n

Oui

• Hépatiques

n

Non

n

Oui n

Oui

Antécédents chirurgicaux ?

n

Non

Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ? ............................................................................................................................

Êtes-vous allergique ?

n

Non

n

Oui

Si oui, à quel allergène, comment cela se manifeste-t-il ? ............................................................................................................................

Manifestations hémorragiques : quelle(s) date(s) ? Si oui, lesquelles, circonstance(s) de survenue ?

n

Non

n

Oui

............................................................................................................................

Prenez-vous des médicaments de façon habituelle ?

n

Non

n

Oui

Si oui, lesquels, à quelles doses ? ............................................................................................................................

Avez-vous pris récemment des médicaments ?

n

Non

n

Oui

Si oui, lesquels, à quelles doses ? ............................................................................................................................

Êtes-vous enceinte ? Si oui, quelle est la date du terme ?

n

Non

n

Oui

............................................................................................................................

Médecin référent Nom : ...................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................. Téléphone : ..............................................................................................................

9

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Les bons réflexes LE MALADE PRÉSENTE UNE PATHOLOGIE X

4QU’EST-CE QUE C’EST ? 4QUELLE INCIDENCE SUR : • Les produits utilisés • Les prescriptions

4QUELLE INCIDENCE SUR MES SOINS EN : • • • •

Chirurgie, parodontologie Odontologie conservatrice, endodontie Prothèse Odontologie pédiatrique, orthodontie

4QUEL EST LE DEGRÉ DE GRAVITÉ ? 4QUELLES PRÉCAUTIONS DOIS-JE PRENDRE POUR : • Le malade • Le personnel et moi-même • L’environnement

4QUEL SUIVI DOIS-JE ASSURER ? 4EN CAS D’INCIDENT DOIS-JE FAIRE UNE DÉCLARATION : • De pharmaco vigilance • À mon assurance

10

LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN

l

Procédure d’appel aux services d’urgences 1 NUMÉRO D’APPEL SAMU : 15 Appel d’urgence européen : 112

2 SE PRÉSENTER Ici le Docteur Untel, à telle adresse, code d’entrée À mon cabinet, un malade, homme/femme, âgé de x présente les signes suivants : • xxx etc.

3 J’AI DÉJÀ FAIT… Préciser les soins déjà entrepris • xxx etc. Dialogue entre le médecin régulateur et le Docteur Untel

4 LE MÉDECIN RÉGULATEUR Veuillez préciser : • xxx etc. Réponse du médecin régulateur : Procédez à : • xxx etc.

5 LE DOCTEUR UNTEL J’ai bien compris : • Je suis votre procédure • J’attends les secours en suivant votre procédure

11

Pathologies cardio-circulatoires

l

Insuffisance cardiaque . . . . . . 15

l

Infarctus du myocarde . . . . . . 19

l

Endocardite . . . . . . . . . . . . . . 23

l

Hypertension artérielle . . . . . 27

13

DANGER

Syncope Arrêt cardiaque

CAT

Soins d’urgence Appel SAMU

Conduite à tenir face à

l’insuffisance cardiaque

Ce qu'il faut retenir Pathologie Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Insuffisance ventriculaire diminuant les capacités cardiaques

Risque majeur

Risque modéré

Risque mineur

• Syncope • Arrêt cardiaque

Malade traité sans symptomatologie importante

Malade présentant une symptomatologie discrète

Pour une étiologie de valvulopathie : suppression des foyers infectieux

Remise en état buccal

Soins bucco-dentaires classiques

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • S’enquérir des médications en cours : hypotenseurs, digitaliques, diurétiques etc. • Dyspnée d’effort, tachycardie, ascite, œdème etc.

Le jour de l’intervention

Prendre le pouls et la pression artérielle Prémédication sédative Anesthésique tiède, aspiration avant injection Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes

Suivi et contrôle

Contrôle relatif aux soins et au suivi

Remarques

Le risque de syncope ou d’arrêt cardiaque impose : • Une formation aux soins et gestes d’urgence • Le matériel adapté • Les médicaments de l’urgence

15

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’insuffisance cardiaque 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE L’insuffisance cardiaque correspond à un déficit des fonctions du ventricule droit venant s’ajouter à une déficience du ventricule gauche. Cette déficience peut être globale d’emblée. L’étiologie est souvent une cardiomyopathie non obstructive, mais parfois aussi une valvulopathie

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Malade symptomatique • Syncope • Arrêt cardiaque

Risque modéré • Malade traité sans symptomatologie importante

Risque mineur • Malade présentant une symptomatologie discrète

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique S’enquérir avec rigueur des médications en cours • Hypo tenseurs • Vaso dilatateurs • Inhibiteurs calciques (diminuent le métabolisme calcique musculaire) • Digitaliques (tonicardiaques) • Diurétiques Signes cliniques • Dyspnée d’effort • Tachycardie • Veines jugulaires hypertrophiées • Ascite • Œdème (membres inférieurs) • Pas de manifestation buccale spécifique CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Pour une valvulopathie : suppression des foyers infectieux • Remise en état buccal avec prudence et circonspection

Risque modéré • Remise en état buccal

Risque mineur • Soins avec les précautions d’usage 16

PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

INFORMATION DU MALADE Le malade doit comprendre la nécessité d’un bon état buccal et d’un suivi régulier. PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Ces malades étant polymédiqués, il convient d’être très prudent : • Les dépressifs cardio-respiratoires (barbituriques) sont formellement contre-indiqués • Les anti-arythmiques, les inhibiteurs calciques contre-indiquent les corticoïdes • Les digitaliques contre-indiquent les corticoïdes ainsi que l’ibuprofène • Les bêtabloquants contre-indiquent les salicylés, les AINS • Les AC (anti-vitamine K) contre-indiquent les salicylés, les AINS LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Le malade ne doit pas être à jeun • Prendre le pouls et la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence en cas de complication) • Malade en position semi-allongée (sauf en cas d’insuffisance respiratoire : malade assis) • Prémédication sédative : ► Benzodiazépines ► Protoxyde d’azote

Conditions opératoires • Anesthésique tiède, avec vasoconstricteur (adrénaline 1/200 000) • Aspiration systématique avant l’injection qui doit être lente (1 mL/min) • Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes de prothèse fixée • Si le malade est sous AAP ou AC cf. infra

Conseils au malade S’assurer de la possibilité d’un éventuel suivi en cas de complication (proximité d’un service hospitalier, d’un médecin de garde, etc.)

Prescription post-opératoire • Conseils classiques adaptés aux soins prodigués • Ces malades étant souvent astreints à un régime désodé, ne pas prescrire de comprimés effervescents SUIVI ET CONTRÔLE Contrôle relatif aux soins puis nécessité d’un contrôle rigoureux et régulier

4 REMARQUES Le risque majeur chez ces malades est celui d’une syncope ou d’un arrêt cardiaque Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède : ► En ayant la formation aux secours d’urgence ► En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement) ► En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés) 17

DANGER

CAT

Conduite à tenir face à

Réanimation Crise en cours de soin

Aspirine per os 125 mg Appel au SAMU

l’infarctus du myocarde

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un ou plusieurs segments des artères coronaires

Risque majeur

Risque modéré

• L’infarctus peut se déclencher lors des soins • L’infarctus est récent

• L’infarctus remonte à plus de six mois • Il est traité • Il est stabilisé

Abstention, sauf nécessité absolue

• Soins bucco-dentaires réalisés au cabinet dentaire • Interventions chirurgicales en milieu hospitalier

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Infarctus en cours de soins : douleur précordiale intense, persistante irradiante ► appeler les secours ► mettre en œuvre la réanimation si nécessaire (aspirine per os 125 mg) • Infarctus récent l’interrogatoire précise les conditions actuelles • Infarctus stabilisé : préciser les médications en cours

Le jour de l’intervention

• • • •

Suivi et contrôle

En cas de régime désodé ne pas prescrire de comprimés effervescents

Remarques

Le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est amélioré, mais une récidive est toujours à craindre

Ne pas interrompre le traitement AAP ou AC Anesthésies adrénalinées au 1/200 000 Aspiration de contrôle puis injection lente (1 ml/mn) Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS

19

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’infarctus du myocarde 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un ou plusieurs segments des artères coronaires. Le plus souvent, cette occlusion a pour point de départ un thrombus

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • L’infarctus peut se déclencher lors des soins au cabinet dentaire : c’est une urgence gravissime • L’infarctus est récent : il est possible d’intervenir en milieu hospitalier

Risque modéré • L’infarctus remonte à plus de six mois, il est traité et stable, les soins sont possibles en ambulatoire

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Infarctus en cours de soins • Douleur pré cordiale intense, persistante, irradiante • Résistante à la trinitrine Infarctus récent (de un à six mois environ) • L’interrogatoire doit préciser les traitements en cours • Le malade est-il stabilisé ? Infarctus de plus de six mois stabilisé S’enquérir avec rigueur des médicaments en cours • Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants • Bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Dérivés nitrés

Dans tous les cas il est souhaitable de prendre contact avec le médecin traitant CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Abstention, sauf nécessité impérieuse

Risque modéré • Soins bucco-dentaires réalisés au cabinet dentaire • Interventions chirurgicales en milieu hospitalier

20

PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

INFORMATION DU MALADE Informer le malade des conséquences que les traitements peuvent avoir sur la sphère buccale (gingivorragies, ulcérations muqueuses, sécheresse buccale, etc.) PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Prescription anxiolytique • Ne pas interrompre la prescription AAP ou AC (cf. infra Pathologies induites par les thérapeutiques) • Si nécessaire, prescriptions justifiées par une ou des pathologies connexes (endocardite, etc.) LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Séances courtes • Malade n’étant pas à jeun • Position en décubitus dorsal • Faire prendre un comprimé de trinitrine en préventif

Conditions opératoires • Anesthésies (adrénalinées au 1/200 000) • Aspiration de contrôle, puis injection lente (1 mL/min) • Ne pas utiliser de vasoconstricteur pour les prises d’empreintes En cas d’incident : • Appeler les secours, tenir le matériel de réanimation à proximité, surveiller le rythme cardiaque, l’arrêt est à redouter • Si le malade est conscient : aspirine per os 125 mg + oxygénothérapie

Conseils au malade • Repos avant de quitter le cabinet • Être accompagné (ne pas conduire)

Prescription postopératoire • Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS • Ne pas prescrire de tétracycline • En cas de régime désodé, ne pas prescrire de comprimés effervescents SUIVI ET CONTRÔLE Une bonne hygiène bucco-dentaire est indispensable et s’insère dans une rééducation cardiaque : arrêt du tabac, hygiène alimentaire, surveillance pondérale, etc.

4 REMARQUES Traité précocement, le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est considérablement amélioré Cependant, le risque de récidive est toujours à prendre en compte

21

DANGER

Greffe bactérienne

Conduite à tenir face à

CAT

Antibioprophylaxie

l’endocardite

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Greffe bactérienne (ou mycosique) sur l’endocarde généralement déjà lésé

Risque majeur

Risque modéré

Risque mineur

• Prothèses valvulaires • Cardiopathies congénitales • Antécédents d’endocardite

• Prolapsus mitral • Valvulopathie tricuspidienne

• Cardiopathie ischémique • Stimulateur cardiaque

Éradication des foyers infectieux patents et potentiels

Éradication des foyers infectieux patents

Toutes interventions en respectant l’asepsie et l’antisepsie

GESTION DU CAS Consultation initiale

Information du malade Prescription préopératoire : • 2 ou 3 g d’amoxicilline une heure avant le geste Ou en cas d’allergie : • 1 g de pristinamycine ou 600 mg de clindamycine

Le jour de l’intervention

• • • • •

Suivi et contrôle

• Ablation des fils à 8 jours si nécessaire • Contrôle de cicatrisation avant la chirurgie cardiaque

Remarques

Bien expliquer au malade la nécessité absolue de ces extractions, la nécessité d’une bonne hygiène et d’un suivi régulier

Vérifier la prise d’antibiotiques Effectuer un détartrage Grouper les actes (intervenir éventuellement sous anesthésie générale) Suturer soigneusement Renouveler la prise d’antibiotiques si l’intervention a été longue et/ou délabrante Conseils au malade : • Ne pas fumer • Ne pas faire de bains de bouche le jour même • En cas de fièvre, frissons, courbatures, venir consulter immédiatement

23

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’endocardite 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE L’endocardite est une greffe bactérienne ou mycosique sur un endocarde généralement déjà lésé Cette greffe peut avoir pour origine un foyer infectieux chronique à distance ou se faire à l’occasion d’un geste sanglant par voie hématogène

2 ÉVALUATION DU RISQUE En fonction de la pathologie cardiaque le risque est variable

Risque majeur en cas de : • Prothèses valvulaires • Cardiopathies congénitales cyanogènes • Antécédents d’endocardite • RAA (Rhumatisme Articulaire Aigu)

Risque modéré • Prolapsus mitral (saillie de la valvule mitrale dans l’oreillette gauche au moment de la contraction du ventricule) • Bicuspidie aortique • Valvulopathie tricuspidienne (se voit chez les toxicomanes par injection septique veineuse) • Cardiopathie congénitale non cyanogène • Cardiopathie obstructive

Risque mineur • Cardiopathie ischémique • Pontage aorto-coronarien • Rétrécissement mitral • Stimulateur cardiaque

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique S’enquérir avec rigueur • de la pathologie concernée • des autres pathologies éventuelles • des médications en cours (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, etc.) cf. infra Malade sous AAP ou AC • de la programmation d’une éventuelle intervention de chirurgie cardiaque Faire une observation rigoureuse concernant la pathologie bucco-dentaire • évaluant les difficultés opératoires, le temps prévisible, etc. • avec des documents radiologiques de qualité • cette observation peut être utile sur le plan médico-légal

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PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Éradication de tous les foyers infectieux patents ou potentiels • Foyers infectieux patents : les dents porteuses de lésions radiologiquement visibles et/ou présentant une atteinte parodontale profonde • Foyers infectieux potentiels : les dents dévitalisées même sans lésion radiologiquement visible, mais dont le traitement endodontique est incomplet

Risque modéré • Éradication de tous les foyers infectieux patents • Conservation des dents dévitalisées depuis plus de deux ans cliniquement silencieuses et ne portant pas de lésion radiologiquement visible

Risque mineur • Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie peropératoire par rinçage à la chlorhexidine INFORMATION DU MALADE • Expliquer pourquoi il est nécessaire de pratiquer ces avulsions • Souvent ce malade va être opéré avec circulation extracorporelle (« à cœur ouvert ») ; il est inquiet ; il convient donc de lui expliquer le bien-fondé de notre intervention sans accroître son anxiété • S’il connaît déjà sa maladie, le dialogue est plus facile. Dans la majorité des cas, il est informé des impératifs liés à son état PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Les protocoles de la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, recommandés par la Fédération de cardiologie ainsi que par la Société Française de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb) sont les suivants (Conférence de consensus 1992 adaptée par la suite) : • 2 g d’amoxicilline en une seule prise per os une heure avant l’intervention (ou 3 g si le malade pèse plus de 60 kg) • En cas d’allergie à la pénicilline : prescription de pristinamycine 1g une heure avant • Ou clindamycine 600 mg une heure avant • Ces prescriptions sont à renouveler six heures après l’intervention si celle-ci a été longue et/ou délabrante Cette prescription destinée à la prophylaxie de l’endocardite ne se substitue pas à une éventuelle antibiothérapie nécessitée par la pathologie locale ou générale propre au malade LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite • Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte chirurgical • Effectuer un détartrage soigneux pour ne pas, lors de l’intubation, destinée à la chirurgie cardiaque, contaminer la sonde qui restera dans la bronche une dizaine d’heures (faire ce détartrage en profitant de l’antibioprophylaxie) 25

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conditions opératoires • Si l’intervention porte sur trois ou quatre quadrants l’anesthésie générale permet d’effectuer tous les actes en une seule fois et donc de limiter les risques opératoires, les prises d’antibiotiques et surtout de réduire le délai avant l’intervention de chirurgie cardiaque. Dans ce cas l’antibiothérapie sera faite par voie IV une heure avant l’intervention, puis une deuxième prise per os six heures après • Réduire autant que faire se peut le traumatisme opératoire • Assurer une bonne hémostase • Suturer berge à berge afin d’obtenir une cicatrisation de première intention

Conseils au malade • Ne pas fumer • Ne pas faire de bains de bouche le jour même • Brosser les dents (restantes !) avec une brosse chirurgicale • En cas de fièvre (même légère), de frissons, de courbatures, venir consulter immédiatement

Prescription postopératoire • Antalgiques • Bains de bouche SUIVI ET CONTRÔLE • Ablation des fils de suture à huit jours si nécessaire • Contrôle de la cicatrisation avant l’intervention de chirurgie cardiaque ainsi que de l’hygiène bucco-dentaire

4 REMARQUES Il peut paraître excessif d’extraire toutes les dents infectées Souvent il s’agit de piliers prothétiques et cette décision est difficile a faire admettre au malade. Il convient donc de bien expliquer que : « On peut vivre sans dents, mais pas sans cœur. » (au propre et au figuré)

26

DANGER

Crise paroxytique

Conduite à tenir face à

CAT

Malade allongé prise per os Nifédipine Appel au SAMU

l’hypertension artérielle

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Augmentation permanente des valeurs de la pression artérielle (PA prise au repos)

Risque majeur Crise hypertensive paroxystique

Risque modéré Interaction avec les thérapeutiques en cours

L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • L’HTA est souvent ignorée • Les signes d’appel sont : vertiges, nausées, « mouches volantes », etc. • Le diagnostic repose sur la mesure de la PA (plusieurs fois)

Le jour de l’intervention

• Malade reposé, soins effectués le matin • Prendre la PA (chiffres de référence) • Anesthésies avec peu de vasoconstricteur (1/200 000) contre-indication de la noradrénaline En cas de crise paroxystique : • Malade allongé • Appel aux services de secours • Administrer une capsule de nifédipine

Suivi et contrôle

Un suivi et un traitement adapté diminuent les risques de complications

Remarques

L’HTA est une maladie très fréquente, bien que souvent insoupçonnée

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l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hypertension artérielle 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE C’est une augmentation permanente des valeurs normales de la pression artérielle mesurée après un repos de dix minutes au moins. On admet que les valeurs sont pathologiques lorsque : • La pression systolique (Ps) est supérieure à 16 cm de mercure • La pression diastolique (Pd) est supérieure à 9 cm de mercure Les valeurs normales s’élèvent légèrement avec l’âge (12/7 chez le jeune) La relation entre Ps et Pd est : Pd = (Ps/2) +1

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Crise hypertensive paroxystique lors de soins bucco-dentaires

Risque modéré • Interaction avec les thérapeutiques en cours

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • L’HTA est souvent ignorée. Elle doit donc être recherchée systématiquement • Lorsqu’elle est symptomatique, les signes évocateurs sont : ► Vertiges ► Céphalées ► Acouphènes (audition d’un bruit qui n’existe pas) ► « Mouches volantes » dans le champ visuel ► Mesure de la pression artérielle après un repos en position demi-allongée (mesure à effectuer plusieurs fois) • Il n’y a pas de signe bucco-dentaire caractéristique • S’enquérir des médicaments prescrits (prendre contact avec le médecin traitant) CHOIX THÉRAPEUTIQUES L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale, mais les thérapeutiques mises en œuvre interfèrent avec les produits utilisés ou prescrits en odontologie INFORMATION DU MALADE Une bonne hygiène bucco-dentaire, en particulier la suppression du tabac et de l’alcool sont conseillées Établir une relation de confiance avec le malade permet de réduire le stress, qui est en luimême un danger 28

PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Une prescription anxiolytique ou une sédation est souhaitable (benzodiazépine) (MEOPA) LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Effectuer les soins le matin, chez un malade reposé • Position demi-allongée • Mesure de la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence et vérifier que le malade suit bien son traitement) • Éviter le passage rapide en position debout (chute orthostatique chez un malade sous hypotenseur)

Conditions opératoires • Anesthésie avec vasoconstricteurs (adrénaline au 1/200 000) sans dépasser quatre carpules • Certains auteurs conseillent de ne pas utiliser de vasoconstricteurs • Aspiration de contrôle, injection lente • Si, en cours d’intervention, le malade éprouve : ► Des nausées, des vertiges ► Des troubles sensoriels (mouches volantes, crampes, somnolence), devient confus Ces signes traduisent un ictus hypertensif gravissime ► Arrêter toute action ► Placer le malade en position allongée ► Faire appel aux services d’urgence ► Administrer une capsule de nifédipine 10 mg (Adalate®) après avis du SAMU

Conseils au malade Lors d’actes chirurgicaux, conseils habituels

Prescription postopératoire Le traitement de l’HTA est souvent par : • Diurétiques • Bêtabloquants • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Vérifier qu’il n’y a pas d’interaction • Ne pas prescrire d’AINS • Ne pas prescrire de comprimés effervescents SUIVI ET CONTRÔLE Un suivi et un traitement adapté diminuent de moitié les risques de complications vasculaires cérébrales et d’insuffisance coronarienne

4 REMARQUES L’hypertension artérielle est une maladie très fréquente. On estime le nombre des malades à sept millions environ en France

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Pathologies respiratoires

l

Insuffisance respiratoire chronique (IResC) . . . . . . . . . . 33

l

Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

l

Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . 41

l

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . 45

31

DANGER

CAT

Risque de surinfection

Prévention

Conduite à tenir face à

Antibioprophylaxie

Hypoventilation

l’insuffisance respiratoire chronique (IResC)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Perturbation chronique des gaz du sang (seule la forme obstructive sera abordée ici)

Risque majeur

Risque modéré

• Surinfection

• L’ensemble des traitements impose la prudence

Éradication des foyers infectieux patents ou potentiels

Attention aux interactions avec les : • Antibiotiques, corticoïdes, fluidifiants bronchiques, broncho dilatateurs

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Signes généraux ► Dyspnée ► Cyanose ► Le diagnostic est confirmé par la mesure des gaz sanguins • Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial

Le jour de l’intervention

Antibioprophylaxie importante et de longue durée • Malade vu le matin, en position demi-assise • Ne pas utiliser la digue • Anesthésies avec molécules amides En cas de crise : arrêter tout acte • Oxygénation d’urgence 3 L/min maximum en ventilation spontanée • S’il y a arrêt respiratoire confirmé : oxygénation d’urgence 15 L/min en réanimation ventilatoire • Appel aux services d’urgence

Suivi et contrôle

Le pronostic de l’IResC est incertain, des complications graves sont à redouter, un suivi régulier est nécessaire

Remarques

L’IResC est une maladie fréquente à l’origine de 20 000 décès par an en France

33

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’insuffisance respiratoire chronique (IResC) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Perturbation chronique des gaz du sang. Il en existe deux formes : • Obstructive dont les étiologies sont en général : ► Bronchite chronique ► Emphysème ► Asthme à dyspnée continue (cf. infra Asthme) • Restrictive due à une malformation du thorax, qui ne sera pas abordée ici

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Le risque de surinfection est à redouter

Risque modéré • L’ensemble des traitements, antibiotiques, corticoïdes, fluidifiants bronchiques, bronchodilatateurs, imposent une grande prudence lors des prescriptions

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Signes généraux • Dyspnée (essentiellement d’effort) • Cyanose (surtout du visage) • Turgescence jugulaire • L’évolution se fait vers des signes cardiaques droits ► Œdèmes des membres inférieurs ► Hépatomégalie Le diagnostic repose sur une mesure des gaz sanguins • Hypoxie/Hypercapnie Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • La surinfection est lourde de conséquences et impose donc une éradication absolue des foyers infectieux patents ou potentiels

Risque modéré • La polymédication de ces malades impose la prudence

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PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

l

INFORMATION DU MALADE Bien informer le malade qu’il doit suivre son traitement habituel PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Antibioprophylaxie importante et longue • Contre-indication absolue des dépresseurs respiratoires : ► Morphine et assimilés, barbituriques, sédatifs ► Hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques ► Antihistaminiques ► Macrolides chez les malades sous théophylline LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Intervenir le matin (le malade est très fatigable) • Malade en position demi-assise • Contre-indication de la digue (diminue la capacité respiratoire) • Aspiration efficace de la salive

Conditions opératoires • Anesthésies avec des molécules de la classe amide (lidocaïne, mépivacaïne) • Contre-indication de l’anesthésie générale • Si, en cours de soins, le malade ► Respire mal avec un sifflement (cornage) ► A les ailes du nez pincées ► Devient cyanosé ► A un pouls qui devient filant Ces signes traduisent le passage à l’insuffisance respiratoire aiguë ► Oxygénation d’urgence (3 L/min maximum en ventilation spontanée, un excès d’oxygène peut entraîner une dépression respiratoire) ► Appel immédiat aux services d’urgence S’il y a perte de connaissance avec arrêt respiratoire confirmé ► Ventilation assistée avec masque et ballon autoremplisseur et oxygène (15 L/min)

Conseils au malade • Ne pas fumer (souvent le tabagisme est à l’origine de l’IResC) • Conseils classiques

Prescription post-opératoire • Voir les règles de prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE Le pronostic de l’IResC est peu prévisible, des complications sont à redouter (surtout cardiaques), aussi un suivi régulier est-il indispensable

4 REMARQUES L’insuffisance respiratoire chronique est une affection très fréquente à l’origine d’environ 20 000 décès par an en France 35

DANGER

Infection (corticoïdes) Crise en cours de soins

Conduite à tenir face à

CAT

Antibioprophylaxie Inhalation bronchodilatateur Oxygénation 15 L/min

l’asthme (chez l’adulte)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Maladie obstructive des voies aériennes due à une hypersécrétion ou à un bronchospasme et évoluant vers un rétrécissement bronchique

Risque majeur Lié au traitement de fond (les corticoïdes) et à la possibilité de crise lors des soins

Risque modéré Risque modéré : Susceptibilité à certains médicaments

Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou l’aggraver. Il convient donc de les traiter ou de les supprimer radicalement

GESTION DU CAS Consultation initiale

Information du malade : • Nécessité d’avoir en sa possession les médicaments de la crise, ne pas arrêter le traitement par corticoïdes Prescription préopératoire : • Amoxicilline, ou en cas d’allergie, clindamycine 300 mg trois fois par jour ou spiramycine 6 à 9 MUI trois fois par jour sur six jours (si le malade n’est pas sous théophilline)

Le jour de l’intervention

Vérifier que le malade a ses médicaments Placer le malade en position semi-assise En cas de crise : arrêter tout acte • Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol (que le malade aura confié auparavant) • Oxygénation importante (10 à 15 L/min) En cas de persistance de la crise : injection de corticoïdes d’action rapide • Appel aux services d’urgence • Ne pas prescrire d’AINS (en particulier l’aspirine car risque de déclencher une crise)

Suivi et contrôle

Contrôle à 8 jours

Remarques

L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant

37

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’asthme (chez l’adulte) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Maladie obstructive chronique des voies aériennes due à une hypersécrétion ou un bronchospasme. Réversible à son début, la maladie devient persistante et occasionne un rétrécissement bronchique

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Lié au traitement de fond (en général un corticoïde) • Relatif à la possibilité d’une crise importante lors des soins

Risque modéré Susceptibilité à certains médicaments • Ne pas utiliser : ► de bronchostricteurs : pilocarpine, etc. ► de dépresseur respiratoire : morphine, etc. ► de substances allergisantes : indométacine, bêta lactamine, acide acétylsalicylique, streptomycine, etc.

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique S’enquérir avec rigueur • Du type d’asthme : ► Allergique ► Idiosyncrasique • Formes cliniques, par ordre de gravité ► Crise isolée peu fréquente ► Attaque d’asthme ► Asthme à dyspnée continue ► État de mal asthmatique • Du traitement médical suivi • Des antécédents Signes cliniques • Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’asthme CHOIX THÉRAPEUTIQUES Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou l’aggraver. Il convient donc de les supprimer. Cependant, il est possible de mettre en œuvre un traitement conservateur qui, en cas d’échec, conduira ultérieurement à une éradication rigoureuse 38

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE • Le malade asthmatique est psychologiquement fragile. Il faut donc éviter tout stress, bien expliquer ce qui va être fait et s’aider d’une prémédication sédative • Préciser au malade qu’il doit avoir avec lui son traitement habituel en cas de crise PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Si le malade est sous corticoïdes, il ne doit pas arrêter son traitement (au risque de déclencher une crise), mais une antibiothérapie préviendra les complications infectieuses (cette prescription est valable même pour les soins endodontiques) : • Amoxicilline 2 à 3 g/j pendant six jours. Ces malades sont cependant souvent allergiques aux bêta lactamines, dans ce cas prescrire : • Clindamycine 300 mg, matin, midi et soir pendant six jours à partir de la veille du jour de l’intervention • Ou spiramycine (Rovamycine®) 6 à 9 MUI/j en trois prises durant six jours si le malade n’est pas sous théophylline LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Vérifier que le malade a ses médicaments à disposition • Vérifier que la prémédication sédative a été prise • Placer le malade dans une position semi-assise qui facilite la respiration et n’est pas anxiogène

Conditions opératoires • Intervenir le matin, dans une ambiance sereine • Si, en cours d’intervention, le malade : ► Tousse et éternue ► Respire lentement en sifflant ► Devient pâle ► Transpire Ces signes traduisent une crise d’asthme ► Arrêter tout acte ► Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol que le malade a en sa possession ► Oxygénation importante : 10 à 15 L/min ► En cas de persistance : injection d’un corticoïde d’action rapide et appel aux services d’urgence

Conseils au malade • Ne pas fumer (les fumeurs sont rares chez les asthmatiques !) • Pas de bains de bouche le jour même

Prescription postopératoire • Antalgiques niveau I ou niveau II si besoin est • Ne pas prescrire d’AINS, en particulier l’aspirine, qui peuvent provoquer une crise d’asthme SUIVI ET CONTRÔLE • Contrôle de cicatrisation à 8 jours

4 REMARQUES L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant 39

DANGER

Insuffisance respiratoire

Conduite à tenir face à

CAT

Oxygénation 15 L/min Antibioprophylaxie

la sarcoïdose

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Maladie de système provoquant des granulomes à cellules épithélioïdes gigantocellulaires essentiellement dans le poumon (infiltrations organiques) (Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)

Risque majeur • Déficience pulmonaire • Malade sous corticoïde

Risque modéré Guérison spontanée relativement fréquente, mais rechute possible donc nécessité d’une surveillance

Les corticoïdes impliquent une antibioprophylaxie Évaluer la fonction respiratoire

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • L’atteinte pulmonaire est prédominante (diagnostic essentiellement radiologique) • Atteinte buccale peu fréquente : ► Nodules muqueux, tuméfaction des glandes salivaires ► Confirmation du diagnostic par biopsie des glandes salivaires accessoires

Le jour de l’intervention

Malade reposé, en position assise Anesthésies locales avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne) Prévoir une assistance respiratoire (3 L/min) Ne pas utiliser la digue Contre-indication de l’anesthésie générale

Suivi et contrôle

Même guérie en apparence, la maladie peut resurgir inopinément

Remarques

Pronostic sombre lors de l’évolution vers l’insuffisance respiratoire

41

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la sarcoïdose 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) atteint essentiellement le poumon en provoquant des granulomes épithélioïdes gigantocellulaires L’origine en serait un dysfonctionnement auto-immun (maladie de système)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • L’atteinte pulmonaire qui, lors du passage à la chronicité, induit une insuffisance respiratoire • Le malade est sous corticothérapie (danger de surinfection)

Risque modéré • La guérison spontanée est relativement fréquente, mais implique une surveillance régulière

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • L’atteinte pulmonaire est prédominante • Le diagnostic est essentiellement radiologique • Il peut être confirmé par une biopsie des glandes salivaires accessoires • Il existe d’autres localisations : ► Cutanées (nodules) ► Osseuses (mains, pieds) ► Oculaires (uvéite) • Les atteintes buccales (peu fréquentes) ► Nodules muqueux (lèvres, voile du palais, joues, langue) ► Tuméfaction des glandes salivaires (surtout parotide) ► Hyposialie, voire asialie ► Adénopathies Signes cliniques • La symptomatologie est pauvre CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Du fait du traitement par corticoïdes, prescrire une antibioprophylaxie • Prendre contact avec le médecin traitant pour évaluer la fonction respiratoire

42

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE Le pronostic est aléatoire, l’information est pauvre PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Antibioprophylaxie pour les malades sous corticoïdes • Ne pas prescrire de dépresseur cardio-respiratoire LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • cf. supra insuffisance respiratoire • Malade reposé • En position demi-assise • Prévoir la possibilité d’une assistance respiratoire (mais sans excès : environ 3 L/min)

Conditions opératoires • Anesthésie locale avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne) • Ne pas faire deux locorégionales simultanément (étouffement par œdème éventuel) • Ne pas placer la digue lors des soins endodontiques • Contre-indication de l’anesthésie générale

Conseils au malade • Ne pas fumer !

Prescription postopératoire • Maintenir la prescription préopératoire • Prescrire en fonction de l’intervention effectuée SUIVI ET CONTRÔLE Même apparemment guérie, la maladie peut resurgir inopinément

4 REMARQUES La sarcoïdose est une maladie mal connue, très polymorphe avec des évolutions peu prévisibles Le pronostic est sombre dans les cas où le passage à la chronicité induit une insuffisance respiratoire

43

DANGER

Contagiosité du malade bacillaire

Conduite à tenir face à

CAT

Malade bacillaire : abstention Malade non bacillaire asepsie/antisepsie

la tuberculose

Malade guéri : incidences du traitement

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

La tuberculose est une maladie due au bacille de Koch à localisation essentiellement pulmonaire. Il existe cependant des localisations osseuses, rénales, buccales, etc.

Risque majeur

Risque modéré

Risque mineur

Contagiosité importante chez le malade bacillaire

• Chez le malade non bacillaire

Chez le malade traité avec un suivi régulier

N’effectuer que les soins strictement indispensables

Soins possibles en respectant scrupuleusement les règles d’asepsie et d’antisepsie

Respecter les mêmes règles S’assurer que le traitement est bien suivi

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Chez le malade bacillaire : le tableau est dominé par l’atteinte pulmonaire • Chez le malade non bacillaire : l’interrogatoire prend toute son importance • La symptomatologie buccale est pauvre : ► Ulcération muqueuse ► Adénopathies qui suppurent et se fistulisent

Le jour de l’intervention

Disposer d’une NFSPq, d’un TS, TCA, TP récents Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie Éviter l’usage de sprays (turbine, contre-angles, seringue à air, etc.) Anesthésies locales et loco-régionales possibles Contre-indication relative de l’anesthésie générale et du protoxyde d’azote

Suivi et contrôle

Conseils d’hygiène Attention aux interférences médicamenteuses

Remarques

La tuberculose que l’on croyait éradiquée est en pleine résurgence

45

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la tuberculose 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La tuberculose est une maladie due à Mycobacterium tuberculosis hominis plus connu sous le nom de bacille de Koch La localisation la plus fréquente est pulmonaire. Il existe cependant des localisations osseuses, rénales, buccales, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Contagiosité importante chez le malade bacillaire

Risque modéré • Chez le malade non bacillaire

Risque mineur • Chez le malade ayant des antécédents de tuberculose et suivi régulièrement

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Chez le malade bacillaire les signes généraux sont majeurs : ► Atteinte pulmonaire ► Pneumonie chronique ► Toux caverneuse ► Dyspnée ► Amaigrissement • Chez le malade non bacillaire, l’interrogatoire permettra la prise en charge adaptée du malade (prendre contact avec le médecin traitant) • La symptomatologie buccale est pauvre ► Ulcération muqueuse lors de la primo-infection au niveau des joues et des gencives Il s’agit d’une contamination par le lait (tuberculose bovine) ou par voie rétrograde ► Adénopathie satellite qui suppure et se fistulise (écrouelles) CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Il s’agit d’un malade bacillaire, extrêmement contagieux. Les soins seront réduits au minimum indispensable

Risque modéré • Il s’agit d’un malade non bacillaire. Tous les soins peuvent être réalisés. Il convient cependant d’être rigoureux quant au respect de l’asepsie et de l’antisepsie

Risque faible : • Il s’agit d’un malade a priori guéri. S’assurer que le traitement (qui est long) est bien suivi 46

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l

INFORMATION DU MALADE Chez le malade bacillaire, il peut se produire une contamination buccale secondaire à l’infection pulmonaire (toux, crachats, etc.) Informer le malade de l’importance d’un suivi bucco-dentaire PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Il n’y a pas de prescription propre aux soins à venir Maintenir la prescription antituberculeuse si elle est en cours (ne pas intervenir, si possible, au cours du premier mois de cette prescription) Le traitement antituberculeux peut avoir un retentissement au niveau des lignées sanguines : • Demander une NFSPq • Vérifier l’hémostase : TS, TCA, TP LE JOUR DE L’INTERVENTION (sujet à risque modéré)

Conditions environnementales • Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie • Éviter l’usage de sprays (turbine, micromoteurs, etc.) ► Décontamination du site en fin d’intervention ► Si possible, placer le rendez-vous en dernier dans la journée

Conditions opératoires • Les anesthésies locale et loco-régionale peuvent être utilisées, mais sans excès (risque de surdosage relatif du fait du traitement antituberculeux) • Du fait de l’atteinte pulmonaire ► Contre-indication de l’anesthésie générale ► Contre-indication de l’usage du protoxyde d’azote

Conseils au malade • Conseils d’hygiène classiques

Prescription postopératoire • Veiller aux interférences avec le traitement antituberculeux SUIVI ET CONTRÔLE La tuberculose étant une maladie essentiellement chronique, un suivi régulier et rigoureux s’impose

4 REMARQUES La tuberculose est une maladie que l’on croyait en voie de disparition Malheureusement, elle est en résurgence du fait des conditions de vie difficiles des populations défavorisées, transplantées, vivant en surpopulation dans un milieu clos, malnutries, immunodéprimées, etc. et en l’absence de vaccination BCG

47

Pathologies malignes

l

l

Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . 51 Lymphomes, Maladie de Hodgkin . . . . . . . 55

49

DANGER

CAT

Hémorragies NFSPq Infections

Conduite à tenir face aux

leucémies

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Prolifération sanguine des éléments lymphocytaires d’origine médullaire ou lymphoïde

Risque majeur

Risque modéré

En phase aiguë : • Risque hémorragique • Risque de surinfection

• Leucémie chronique ou en phase de rémission : risque lié aux interférences médicamenteuses

En phase aiguë : ne pas intervenir, sauf nécessité impérieuse

Les thérapeutiques provoquent une immunodéficience, il faut toujours prendre l’avis de l’hématologue

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Douleurs osseuses, essoufflement, asthénie, hyperhidrose • Adénopathies multiples, parotidomégalie • Ulcérations nécrotiques, gingivorragies spontanées, fausses pulpites • Toujours prescrire une NFSPq

Le jour de l’intervention

Disposer d’une NFSPq récente, intervenir avec un « coefficient de sécurité » Asepsie et antisepsie rigoureuses Malades en phase aiguë : • Ne pratiquer que les soins indispensables • Éviter les anesthésies locorégionales Malades en rémission ou chroniques : • Tous les soins peuvent être faits (avec anesthésie éventuellement)

Suivi et contrôle

Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

Remarques

Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave à ne pas négliger Une NFSPq doit être prescrite Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic

51

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

leucémies 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Prolifération maligne des précurseurs des lymphocytes qui envahissent le sang ainsi que les éléments lymphoïdes. Selon l’origine des éléments précurseurs, les leucémies sont dites myéloïdes (moelle osseuse), lymphoïdes (tissu lymphoblastique). Selon leur agressivité, elles sont dites aiguës ou chroniques (LMA, LMC, LLA, LLC)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur Leucémies aiguës • Hémorragies (spontanées et/ou provoquées) • Risque infectieux

Risque modéré • La maladie étant diagnostiquée, traitée, le risque est lié essentiellement aux interférences thérapeutiques

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique : leucémies aiguës • Les lymphocytes bien que nombreux sont inefficaces de par leur immaturité L’ensemble des lignées sanguines est atteint • Signes généraux ► Douleurs osseuses ► Asthénie, essoufflement ► Hyperhidrose • Signes buccaux et péribuccaux ► Adénopathies cervicofaciales multiples ► Parotidomégalie (en général, bilatérale) ► Pâleur muqueuse ► Chéilite fréquente ► Ulcérations nécrotiques, atones, ovalaires, d’environ 1 cm de diamètre à fond jaunâtre et à bords nets ► Gingivorragies spontanées, hyperplasie gingivale ► Douleurs dentaires à type de pulpite dues à l’infiltration intrapulpaire • Examens complémentaires indispensables : ► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq) CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Leucémies aiguës • En principe ne pas intervenir 52

PATHOLOGIES MALIGNES l

► Cependant, en cas de nécessité impérieuse, prescrire une antibioprophylaxie ► Dans ce cas, disposer d’une NFSPq récente : adapter le protocole aux valeurs des

érythrocytes, lymphocytes et plaquettes (prendre contact avec l’hématologue) • Mise en état buccal avant transplantation médullaire (le traitement induit une aplasie thérapeutique avant passage en secteur stérile, qui pourrait activer un foyer infectieux latent)

Leucémies chroniques ► Les thérapeutiques (Hydréa®, interféron alpha) ralentissent la prolifération

cellulaire créant une immunodéficience ► Le Myléran® provoque une coloration bleutée des muqueuses ► Toujours prendre contact avec l’hématologue

INFORMATION DU MALADE • Enseignement d’une hygiène adaptée : ► Du fait des gingivorragies spontanées, les malades n’osent pas se brosser les dents, ce qui induit un état dentaire et gingival défavorable ► Il convient donc de préconiser un brossage doux avec une brosse chirurgicale (7/100), de fréquents bains de bouche (très dilués) ► Expliquer que le saignement disparaîtra avec le temps PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Disposer d’une NFSPq récente ► N’intervenir qu’avec un « coefficient de sécurité » déterminé en accord avec l’hématologue • Avant tout acte chirurgical, antibiothérapie prophylactique • Les malades étant souvent sous antibiotiques, les mycoses sont fréquentes LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte chirurgical • Ces malades sont fragiles, physiquement et psychologiquement, il faut donc prévoir des séances courtes

Conditions opératoires • Chez les malades en période de rémission les soins peuvent être faits dans des conditions normales avec anesthésie • Chez les malades en phase aiguë ► Ne pratiquer que les soins indispensables ► Avec anesthésie locale ► Éviter l’anesthésie locorégionale

Conseils au malade • Hygiène rigoureuse (cf. supra)

Prescription postopératoire • Éviter toute prescription ayant une incidence sur les lignées sanguines • Prescrire un antifongique si nécessaire SUIVI ET CONTRÔLE Contrôle régulier jusqu’à cicatrisation complète 53

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

4 REMARQUES Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave qui ne doit pas être confondu avec un simple saignement gingival L’observation clinique doit être rigoureuse : l’interrogatoire, l’examen doivent rechercher les signes accompagnateurs des leucémies et une NFSPq doit toujours être prescrite Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic

54

DANGER

CAT

Hémorragie

Mise en état buccal

Surinfection

Conduite à tenir face aux

Vérifier par NFSPq Antibioprophylaxie

lymphomes, maladie de Hodgkin

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes

Risque majeur

Risque modéré

• Hémorragie • Surinfection

• Chez le malade en cours de traitement, les risques peuvent être maîtrisés

• Mise en état buccal avant traitement (en accord avec l’hématologue)

• Les traitements sont généralement par chimiothérapie et radiothérapie (cf. infra ces chapitres)

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Signes généraux : ► Syndrome infectieux discret ► Adénopathie(s) • Signes oro-faciaux : ► Tuméfaction ► Douleurs osseuses (mandibulaires), dysesthésie labio-mentonnière ► Mobilités dentaires (sans signe parodontal) ► Ulcération(s) liées à la neutropénie

Le jour de l’intervention

• • • •

Suivi et contrôle

Suivi indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements n’étant pas rares

Remarques

Pronostic assez défavorable, bien que les traitements soient bien codifiés

Antibioprophylaxie importante et longue Maîtrise du risque hémorragique (cf. infra Pathologies sanguines) Anesthésies possibles avec vasoconstricteur (sauf risque hémorragique) Ne pas prescrire de médicament ayant une action sur les lignées sanguines

55

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

lymphomes, maladie de Hodgkin 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Les lymphomes sont des tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes Il en existe plusieurs types : • Lymphomes malins non hodgkiniens : une prolifération lymphoïdienne part d’un point d’appel pour secondairement essaimer • Lymphome hodgkinien : il s’agit d’une atteinte générale d’emblée avec prédominance dans les territoires lymphatiques et présence de cellules de Reed-Sternberg • Lymphome de Burkitt : tumeur localisée essentiellement au niveau du visage atteignant surtout les enfants ou adolescents vivant en Afrique • Myélomes multiples : surproduction de plasmocytes induisant une raréfaction des autres cellules par infiltration de la moelle osseuse

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • L’ensemble des lignées sanguines est atteint : il existe donc un risque important d’hémorragie et de surinfection

Risque modéré • Chez le malade en cours de traitement, les risques peuvent être maîtrisés

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Les manifestations cliniques de ces maladies sont assez proches • La distinction entre les unes et les autres est essentiellement histologique Syndrome infectieux discret : ► Fièvre modérée, fatigue ► Sudation nocturne Signes généraux : ► Adénopathie(s) ferme, indolore, souvent cervicale et/ou médiastinale Signes oro-faciaux : ► Tuméfaction en général palatine, indolore, non ulcérée ► Douleurs osseuses (souvent mandibulaire) ► Dysesthésie labio-mentonnière ► Dents mobiles sans objectivation de parodontolyse ► Parfois ulcérations liées à la neutropénie CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • En accord avec l’hématologue, mise en état buccal le plus rapidement possible afin de ne pas retarder le traitement 56

PATHOLOGIES MALIGNES l

Risque modéré • Chez le malade sous traitement (en général chimiothérapie et radiothérapie, cf. infra Pathologies induites par les traitements), les soins peuvent être réalisés en accord avec l’hématologue INFORMATION DU MALADE Le risque de surinfection impose que le malade ait une excellente hygiène. Cependant, les gingivorragies liées au brossage sont un handicap, aussi faut-il enseigner une technique de brossage douce, avec une brosse chirurgicale 7/100e et des bains de bouche avec de la chlorhexidine très diluée PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Toute prescription se fera en accord avec l’hématologue Toute molécule ayant une action sur les lignées sanguines sera formellement proscrite Prévention du risque infectieux par une antibioprophylaxie importante et longue LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Asepsie et antisepsie rigoureuses

Conditions opératoires • Anesthésies possibles avec vasoconstricteur sous réserve que le malade ne présente pas de risque hémorragique (thrombocytopénie, anémie, etc.) • Si le risque hémorragique existe cf. infra Pathologies sanguines • Si ce risque est difficile à maîtriser, préférer intervenir en milieu hospitalier

Conseils au malade • Conseils classiques (cf. supra Information du malade)

Prescription postopératoire • Prescription antalgique, prolonger la prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE Un suivi régulier est indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements n’étant pas rares

4 REMARQUES Le pronostic de ces maladies est défavorable bien que les traitements soient maintenant bien codifiés

57

Pathologies endocriniennes

l

Diabète (type 1) . . . . . . . . . . . 61

l

Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . 65

l

Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . 69

59

DANGER

Conduite à tenir face au

CAT

Sucres rapides puis sucres lents Hypoglycémie Si coma4Samu

diabète (type 1)

Surinfection Antibioprophylaxie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Trouble du métabolisme du glucose

Évaluation du risque

Risque majeur

Choix thérapeutiques

Risque modéré

Diabète insulinodépendant de type 1 (concerne surtout le sujet jeune) • Risque d’hypoglycémie sévère lors des soins • Risque de surinfection

• Diabète non insulinodépendant de type 2 (concerne surtout le sujet en surpoids)

Éradication des foyers infectieux patents

Toutes interventions en respectant l’asepsie et l’antisepsie

GESTION DU CAS Consultation initiale

• Information du malade : ne pas être à jeun • Prescription préopératoire : 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la veille de l’intervention, le jour même et les six jours suivants • Ou 2 g à 3 g d’amoxicilline 1 h avant le geste en une prise (en cas d’allergie à la pénicilline : prescrire pristinamycine ou clindamycine)

Le jour de l’intervention

Vérifier la prise d’antibiotiques Vérifier que le malade n’est pas à jeun Vérifier (avec le digitesteur) que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L En cas d’hypoglycémie : • Faire absorber 3 morceaux de sucre, puis des sucres lents (biscuits, fruits, chocolat, etc.) Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire

Suivi et contrôle

Contrôler la cicatrisation à 8 et 15 jours

Remarques

L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie Un coma hypoglycémique peut être mortel

61

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face au

diabète (type 1) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Le diabète est une maladie liée à la carence ou à un défaut de l’insuline qui ne permet pas ou plus la pénétration du glucose dans les cellules L’insuline est une hormone produite par le pancréas, il existe donc deux sortes de diabète : • Le pancréas ne fabrique pas d’insuline ou insuffisamment : il s’agit donc d’un diabète insulinodépendant dit de type 1 (observé surtout chez le sujet jeune) • L’insuline sécrétée est inefficace : il s’agit donc d’un diabète non insulinodépendant dit de type 2 (observé surtout chez le sujet en surpoids)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Sur un plan général, les complications du diabète sont : • Rénale (cf. Insuffisance rénale) • Vasculaires ► artérites des membres inférieurs ► rétinopathies • Neurologiques • Infectieuses

Risque majeur sur le plan de la pratique odontologique • Risque d’hypoglycémie lors des soins • Risque infectieux

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique S’enquérir avec rigueur : • Le diabète est-il suivi régulièrement ? • Quelle est son ancienneté ? • Y a-t-il eu un bilan récent : fond d’œil, dosage de l’hémoglobine glycosylée, etc. • L’autorégulation est-elle de bonne qualité ? L’observation doit rechercher : • Une sécheresse buccale, voire une chéilite • Une glossite losangique médiane, voire une hypertrophie des papilles filiformes • Une gingivite voire une parodontopathie • Une atteinte polycarieuse chez le sujet jeune CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur : diabète de type 1 non équilibré • Éradication des foyers infectieux • Précautions lors des soins 62

PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

Risque modéré : diabète de type 2 • Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie par rinçage à la chlorhexidine INFORMATION DU MALADE • Intervenir le matin • Informer le malade qu’il doit prendre un petit déjeuner normal (il ne doit surtout pas être à jeun) • S’il s’agit d’une intervention sanglante en milieu infecté, prescrire une antibioprophylaxie PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la veille du jour de l’intervention, le jour même et les six jours suivants • en cas d’allergie à la pénicilline, prescrire de la pristinamycine • ou de la clindamycine • certains auteurs préfèrent une prescription flash identique à celle conseillée pour la prévention des endocardites : 2 g d’amoxicilline (ou 3 g si le malade pèse plus de 60 kg), à prendre en une seule fois une heure avant l’intervention LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite • Vérifier que le malade n’est pas à jeun • Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte chirurgical

Conditions opératoires • Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L • Si, en cours d’intervention, le malade devient : ► Agité ► Confus ► Transpire abondamment Ces signes traduisent une hypoglycémie importante ► Arrêter tout acte ► Faire avaler 15 g de sucre (3 morceaux de sucre n° 4 ou 3 cuillers de sirop à 300 g/L) ► Dès la disparition du malaise, faire absorber des sucres lents : biscuits, fruits, chocolat, etc. • Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est redevenue normale • Ne pas laisser repartir seul le malade

Conseils au malade • Ne pas fumer • Ne pas faire de bains de bouche le jour même

Prescription postopératoire • Prescrire un antalgique • Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire (AINS et AIS) 63

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

SUIVI ET CONTRÔLE • Vérifier la cicatrisation à 8 et 15 jours

4 REMARQUES L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie Un coma hypoglycémique peut être mortel

64

DANGER

Risque de crise thyproxique

CAT

Malade non équilibré : abstention

Conduite à tenir face à

l’hyperthyroïdie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes (T3, T4)

Risque majeur

Risque modéré

• Possibilité de crise thyroxique

• Interactions possibles avec les médications en cours

Chez un malade non équilibré : abstention

Les soins classiques sont possibles

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Signes généraux ► Nervosité, irritabilité ► Tachycardie ► Amaigrissement, soif ► Diarrhée • Signes oro-faciaux ► Goitre ► Exophtalmie ► Alvéolyse généralisée ► Hypersialorrhée

Le jour de l’intervention

• Mesure de la pression artérielle, du pouls (pour avoir une valeur de référence) • Contre-indication des vasoconstricteurs

Suivi et contrôle

Suivi et contrôle régulier pour diminuer le stress

Remarques

L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes

65

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hyperthyroïdie 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes par un hyperfonctionnement. Ces hormones sont la triiodothyroxine (T3), la thyroxine (T4) qui interviennent dans la croissance et la production de calcitonine et donc dans le métabolisme calcique osseux

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Possibilité de crise thyroxique (ou orage thyroïdien) en cours de soins chez un malade non traité

Risque modéré • Veiller aux interactions avec les traitements en cours

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Signes généraux • Nervosité, irritabilité • Tachycardie (pulsations supérieures à 100/min au repos) • Amaigrissement, soif • Diarrhée, etc. Signes oro-faciaux • Goitre, exophtalmie • Hypersialorrhée • Alvéolyse généralisée Les causes de l’hyperthyroïdie sont multiples : • Cancers de la thyroïde • Nodules thyroïdiens • Maladie de Basedow, etc. CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur Chez un malade non traité ou non équilibré, il est préférable de surseoir aux soins, sauf nécessité

Risque modéré Attention aux interactions médicamenteuses • Les antithyroïdiens peuvent engendrer : ► Troubles sanguins : leucopénie, agranulocytose 66

PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

INFORMATION DU MALADE L’hyperthyroïdie entraîne ou favorise une parodontopathie généralisée. L’information du malade est donc fondamentale dans la prise en charge PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Chez ces malades nerveux, irritables, une prémédication sédative est d’un grand secours ! LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Intervenir le matin (malade reposé, moins irritable) • Mesure de la pression artérielle ainsi que du pouls (pour avoir une valeur de référence)

Conditions opératoires • Contre-indication des vasoconstricteurs (du fait de la tachycardie) • Utilisation éventuelle du MEOPA

Conseils au malade • Conseils classiques

Prescription postopératoire • cf. supra prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE Un suivi et un contrôle réguliers peuvent diminuer le stress chez ces malades

4 REMARQUES L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes

67

DANGER

Coma Insuffisance coronarienne

CAT

Malade non équilibreé : abstention

Conduite à tenir face à

l’hypothyroïdie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Déficit de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4)

Risque majeur

Risque modéré

• Insuffisance coronarienne • Coma myxœdémateux

• Éviter les dépresseurs du système neurovégétatif

Chez le malade non équilibré • Abstention

Tous les soins classiques sont possibles Réduire les doses médicamenteuses (métabolisme très ralenti)

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Chez l’adulte ► Asthénie intellectuelle et physique ► Bradycardie ► Constipation ► Érythrose faciale ► Macroglossie ► Respiration buccale • Chez l’enfant ► Retard de développement staturo-pondéral et dentaire

Le jour de l’intervention

Éviter tout stress Éviter les vasoconstricteurs (du fait de l’insuffisance coronarienne)

Suivi et contrôle

Contrôle à 8 et 15 jours

Remarques

L’hypothyroïdie est maintenant traitée par hormones de synthèse de substitution Chez l’enfant, le dépistage est très précoce

69

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hypothyroïdie 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Déficit de sécrétion d’hormones thyroïdiennes par hypofonctionnement Ces hormones sont la triiodothyroxine (T3) et la thyroxine (T4) (cf. supra Hyperthyroïdie)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • La complication fréquente de l’insuffisance coronarienne constitue le risque majeur Le coma myxœdémateux est possible chez le malade non équilibré

Risque modéré • Chez le malade équilibré, les soins classiques sont possibles Éviter les dépresseurs du système neurovégétatif

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Signes généraux • Chez l’adulte (prédominance féminine) ► Asthénie intellectuelle ► Anorexie, fatigabilité, dyspnée d’effort ► Infiltration faciale, des membres, aspect boursouflé ► Surdité ► Bradycardie ► Constipation • Chez l’enfant ► Retard de développement intellectuel et staturo-pondéral Signes oro-faciaux • Chez l’adulte ► Érythrose faciale ► Macroglossie ► Respiration buccale (avec ses conséquences gingivales et cariogènes) • Chez l’enfant ► Retard de la croissance faciale ainsi que du développement dentaire CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur Chez un malade non équilibré abstention, sauf nécessité

Risque modéré • Chez un malade équilibré, les soins classiques sont possibles 70

PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l

INFORMATION DU MALADE Informer le malade de la nécessité d’une excellente hygiène bucco-dentaire, du fait de la respiration buccale PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Hormis les dépresseurs neurovégétatifs, l’hypothyroïdie ne constitue pas en soi une contre-indication Les doses doivent être réduites car le métabolisme est très ralenti LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Éviter tout stress qui peut être à l’origine d’un coma myxœdémateux • Une infection peut également engendrer ce coma

Conditions opératoires • Du fait de l’insuffisance coronarienne fréquente, éviter les vasoconstricteurs

Conseils au malade • Hygiène rigoureuse

Prescription postopératoire • Si le risque infectieux est à craindre, prescrire une antibiothérapie probabiliste massive SUIVI ET CONTRÔLE Suivi et contrôle à 8 et 15 jours

4 REMARQUES L’hypothyroïdie est maintenant bien traitée par les hormones de synthèse de substitution, mais ce traitement est à suivre à vie, ce qui impose une bonne compliance du malade Chez l’enfant, le dépistage se fait très précocement (au 3e jour de vie) Cependant de faux négatifs peuvent se voir

71

Pathologies de l’immunologie

l

Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

l

Lupus, maladie lupique . . . . . 79

l

Malade VIH+, SIDA déclaré . . 83

73

DANGER

CAT

Choc anaphylactique SAMU Œdème de Quincke

Conduite à tenir face à

l’allergie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la rencontre avec une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé

Risque majeur

Risque modéré

• Lors d’un choc anaphylactique, d’un œdème de Quincke, le pronostic vital est engagé

Manifestations allergiques diverses : rash, urticaire, rougeurs, etc.

L’allergie ne contre indique aucun des actes de la pratique odontologique mais impose une extrême prudence

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • L’interrogatoire est primordial. Il doit préciser : ► Importance et caractères des manifestations allergiques ► Circonstances d’apparition, substances incriminées ► Il peut arriver que l’allergie existe, mais ne soit pas encore révélée

Le jour de l’intervention

Avoir à disposition le matériel de secours Prescrire en préopératoire un antihistaminique En cas d’accident grave : • Appel immédiat aux services d’urgence • Libérer les voies respiratoires • Injection d’adrénaline • Massage cardiaque et ventilation assistée

Suivi et contrôle

Revoir le malade et s’assurer d’une éventuelle manifestation allergique

Remarques

Bien que relativement rare, le risque majeur chez le malade allergique est celui du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke Le praticien doit être en mesure d’y porter remède

75

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’allergie 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la rencontre avec une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé C’est un dérèglement du conflit antigène versus anticorps

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Lors d’un choc anaphylactique, d’un œdème de Quincke le pronostic vital est engagé

Risque modéré • Les manifestations allergiques sont multiples : urticaire, rougeurs, rhinite, etc.

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • L’interrogatoire revêt une importance primordiale ► Le malade connaît en général bien la substance allergisante ► Préciser : - Les caractères des manifestations, leur importance - Les circonstances d’apparition - Les substances incriminées (afin de déterminer les familles d’allergènes) • Il peut se faire que le malade ait été en contact une première fois avec l’allergène, qu’il ait développé une allergie, mais que celle-ci n’ait pas encore eu de traduction clinique CHOIX THÉRAPEUTIQUES L’allergie ne contre-indique aucun des actes de la pratique odontologique, mais impose une extrême prudence INFORMATION DU MALADE Lors de l’interrogatoire, bien insister sur les manifestations d’une allergie même en dehors de soins odontologiques. Le malade ne fait pas toujours le lien entre son allergie et les soins à venir PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur • Prendre contact avec l’allergologue qui déterminera les substances qu’il est possible d’utiliser ainsi que le mode opératoire

Risque modéré • Prescription d’un antihistaminique 76

PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Avoir à disposition immédiate tout le matériel de secours en cas de crise grave • La prescription d’antihistaminique a pour conséquence de diminuer le stress • L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile

Conditions opératoires • Lorsque la substance allergisante est identifiée il est totalement exclu de l’utiliser, même à faible dose (anesthésiques, latex, antibiotiques, etc.) • Si en cours d’intervention le malade présente : ► Une sensation de malaise et d’angoisse ► Une apparition brutale de rougeur ► Des signes de défaillance cardio-respiratoire ► Une hypotension sévère Ces signes traduisent un choc anaphylactique ► Appel immédiat aux service d’urgence ► Libérer les voies respiratoires ► Injection en sous-cutané (ou sublinguale) d’adrénaline 0,5 mg à renouveler si nécessaire ► Massage cardiaque externe et respiration assistée jusqu’à l’arrivée des secours

Conseils au malade • Informer le malade que toute manifestation anormale doit entraîner l’arrêt du produit suspecté, et qu’il doit consulter le plus rapidement possible

Prescription postopératoire Éviter la ou les substances allergisantes, mais aussi l’ensemble des produits d’une même famille SUIVI ET CONTRÔLE Revoir le malade à 8 jours et bien faire préciser d’éventuelles manifestations anormales

4 REMARQUES Bien que relativement rare le risque majeur chez le malade allergique est celui du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède • En ayant une formation aux secours d’urgence • En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement) • En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés)

77

DANGER

Surinfection (corticothérapie)

CAT

Conduite à tenir face à

Antibioprophylaxie

lupus, maladie lupique

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Maladie auto-immune caractérisée par des lésions cutanées érythémateuses

Risque majeur • Le traitement est essentiellement par corticothérapie : tout acte chirurgical doit se faire avec une antibioprophylaxie • Les complications sont à redouter (cœur, rein, etc.) • Élimination des foyers infectieux

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses • Lésions buccales rares, semblables au lichen • Examen attentif des muqueuses à la recherche de lésions débutantes

Le jour de l’intervention

• Asepsie et antisepsie rigoureuses

Suivi et contrôle

Le lupus étant une maladie auto-iummune, il peut y avoir association avec un syndrome de Gougerot-Sjögren

Remarques

Il s’agit d’une maladie d’autant plus handicapante qu’elle atteint en général les femmes jeunes

79

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

lupus, maladie lupique 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Le lupus érythémateux est une collagénose en général bénigne atteignant la peau, le cuir chevelu, rarement la muqueuse buccale Le lupus érythémateux disséminé, ou maladie lupique est une maladie grave aux atteintes multiples, en particulier articulaires, cardiaques, rénales et neuropsychiques Ce sont des maladies auto-immunes L’étymologie vient de lupus (le loup) du fait que les lésions sont souvent faciales en « loup de carnaval »

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Le traitement est essentiellement par corticothérapie. Tout acte chirurgical doit se faire avec une antibioprophylaxie • Les complications du lupus érythémateux disséminé imposent un bilan de santé avant tout acte

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Lupus : ► Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses (diagnostic différentiel avec l’eczéma) ► Les lésions buccales sont rares, semblables au lichen • Maladie lupique : ► Phase de début : érythème facial en « loup » ► Évolution vers des atteintes articulaires, cardiaques, rénales, etc. CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Une élimination des foyers infectieux et une mise en état buccal sont bénéfiques • Le traitement des lésions, si elles se limitent à la sphère buccale, fait appel à la corticothérapie locale INFORMATION DU MALADE Face à une lésion cutanéo-muqueuse suspecte, adresser le malade pour une prise en charge par une équipe spécialisée

80

PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Le traitement par corticothérapie systémique impose une antibioprophylaxie LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Asepsie et antisepsie rigoureuses

Conditions opératoires • Examiner attentivement les muqueuses, à la recherche de lésions débutantes

Conseils au malade • Soins postopératoires classiques

Prescription postopératoire • Maintenir la prescription antibiotique SUIVI ET CONTRÔLE Le lupus étant une maladie auto-immune, il peut y avoir une association avec un syndrome de Gougerot-Sjögren. Une évolution maligne d’une kératose n’est pas à exclure

4 REMARQUES Le lupus, et plus encore, la maladie lupique sont d’autant plus handicapants qu’ils atteignent en général des femmes jeunes

81

DANGER

Conduite à tenir face aux

CAT

Antibioprophylaxie Contamination Asepsie/antisepsie Surinfection Protocole d’accident en cas d’exposition au sang

malade VIH+, SIDA déclaré

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Infection due au virus VIH. Le SIDA correspond à cette infection présentant des signes cliniques et biologiques manifestes

Risque majeur SIDA établi : • Surinfection • Contamination • Gestion des complications

Risque modéré SIDA déclaré : • Surinfection • Contamination

Suppression des foyers infectieux

Risque mineur Malade VIH+ asymptomatique • Risque de contamination

Tous les soins classiques peuvent être réalisés

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Incubation : ► Symptomatologie pauvre • Phase d’état : ► Manifestations infectieuses polymorphes • Phase de sida déclaré : ► État général alarmant ► Complications tumorales, neurologiques, hématologiques, etc. Toujours confirmer le diagnostic par des examens biologiques

Le jour de l’intervention

• Asepsie et antisepsie rigoureuses • Disposer d’une NFSPq récente : adapter l’intervention au taux de lymphocytes CD4 et thrombocytes • Mettre en œuvre, si besoin est, le protocole de déclaration et prise en charge d’accident d’exposition au sang

Suivi et contrôle

L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison, nécessité d’un suivi rigoureux et constant

Remarques

Jugulée dans les pays riches, l’épidémie continue de faire des ravages dans les pays pauvres 83

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade VIH+, SIDA déclaré 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Maladie infectieuse due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Transmis essentiellement par voie sexuelle, il peut l’être également par accident d’exposition au sang, par un instrument souillé (échange de seringues entre les toxicomanes), par voie materno-fœtale

2 ÉVALUATION DU RISQUE L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit quatre stades, par ordre croissant de gravité : • Stade I : asymptomatique, adénopathies • Stade II : manifestations cutanéo-muqueuses, infections opportunistes • Stade III : manifestations identiques au stade précédent, mais plus graves, avec un état général très altéré • Stade IV : pneumonie récurrente, candidose réfractaire, sarcome de Kaposi, complications neurologiques, hématologiques, etc.

Risque majeur • Stades II, III, IV : le risque de surinfection est important, le malade est contaminant

Risque modéré • Stade I : prévention du risque de contamination

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Incubation : • Six à huit semaines après la contamination • Syndrome pseudo grippal avec adénopathies, algies musculaires Phase d’état : • Évolution discrète, lente • Polyadénopathies • Manifestations atypiques infectieuses, cutanéo-muqueuses • Manifestations orales ► Ulcérations intra- et extra-buccales ► Candidoses, mycoses ► Purpuras, érythèmes ► Lichens ► Troubles sensoriels Phase de sida déclaré : • État général très alarmant • Infections récurrentes, difficiles à maîtriser 84

PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l

• Manifestations ► tumorales multiples ► neurologiques, oculaires ► hématologiques, lymphomes, etc. • Manifestations orales ► Identiques au stade précédent mais aggravées Quel que soit le stade, le diagnostic doit toujours être confirmé par des examens biologiques : • NFSPq, lymphocytes CD4 • Caractérisation des anticorps anti-VIH : ► Test ELISA, réaction de Western Blot (à reproduire deux fois à 8 semaines d’intervalle) La prescription des tests ELISA ainsi que Western Blot nécessite l’information et l’accord du malade CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Suppression de tout foyer infectieux pouvant être à l’origine d’une complication

Risque modéré • Tous les soins classiques peuvent être réalisés INFORMATION DU MALADE Les malades VIH+ et à plus forte raison sida déclaré sont en général bien informés sur leur état de santé, des conséquences qui en découlent Le problème est plutôt qu’ils sont parfois mal accueillis dans les cabinets dentaires et que, de ce fait, ils ne déclarent pas leur séropositivité PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur • Prévention des risques liés aux manifestations propres au malade • Prendre impérativement contact avec le médecin traitant (en général les malades SIDA déclaré sont suivis en milieu hospitalier)

Risque modéré • Pas de prémédication propre à l’infection VIH • Des bains de bouche pluriquotidiens les jours précédant l’intervention diminuent le risque de surinfection LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Placer le rendez-vous en fin de journée afin de faciliter la désinfection des lieux • Conditions d’asepsie et d’antisepsie rigoureuses • Mettre en œuvre si besoin est le protocole de déclaration et prise en charge d’accident d’exposition au sang • Ces malades sont souvent inquiets, ils imposent une approche psychologique adaptée 85

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conditions opératoires • Malades ayant une NFSPq avec : ► Lymphocytes CD4 entre 200 et 500/mm3 ► Thrombocytes > 75 000/mm3 > antibioprophylaxie justifiée par la pathologie en cours • Malade ayant une NFSPq avec : ► Lymphocytes CD4 < 200/mm3 > antibioprophylaxie impérative ► Thrombocytes < 75 000/ mm3 > prendre contact avec le médecin traitant (en général hospitalier) pour corriger le déficit

Conseils au malade • Soins d’hygiène postopératoires classiques

Prescription postopératoire • Ces malades sont polymédiqués : attention aux interactions SUIVI ET CONTRÔLE L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison ces malades nécessitent un suivi rigoureux et constant

4 REMARQUES Les trithérapies ont considérablement amélioré les conditions de vie des malades (tout au moins dans les pays riches). Cependant, il n’y a pas de guérison, mais une rémission, plus ou moins longue Les campagnes d’information, la prévention ont fait régresser légèrement le nombre de malades dans les pays à haut niveau de revenu, mais le virus continue de faire des ravages dans les pays pauvres, en particulier en Afrique.

86

Pathologies hépatiques

l

Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . 89

l

Cirrhose hépatique . . . . . . . . 93

87

DANGER

Contamination Insuffisance

CAT

Asepsie/ antisepsie

Conduite à tenir face aux

hépatites

Adaptation des prescriptions

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Ensemble d’affections inflammatoires et/ou infectieuses du foie (Hépatites A, B, C sont les plus fréquentes)

Risque majeur

Risque modéré

Malade en phase active : risque de contagion très important

Malade en phase de quiescence

Éviter la prescription de substance hépatotoxique dangereuse

Tenir compte de la diminution de la fonction hépatique

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : syndrome pseudo grippal • Fatigue, douleurs musculaires • Ictère, muqueuses pâles (des signes buccaux importants doivent attirer l’attention) Prescrire : • TP, TS, NFSPq, transaminases

Le jour de l’intervention

Règles d’asepsie et d’antisepsie respectées avec rigueur Si TP : • Entre 70 et 100 % : protocoles habituels • Entre 50 et 70 % : protocole hémostase comme pour malade sous AC • Inférieur à 50 % : milieu hospitalier Si nombre de plaquettes : • Supérieur à 100 000 : protocoles habituels • Entre 50 000 et 100 000 : soins non hémorragiques • Inférieur à 50 000 : milieu hospitalier

Suivi et contrôle

Ne pas prescrire : AINS, aspirine, codéine, opiacés, tétracycline, érythromycine, etc.

Remarques

En cas d’exposition accidentelle : lavage abondant immédiat, mise en œuvre d’un protocole spécifique

89

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

hépatites 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE L’hépatite est le nom générique donné aux affections inflammatoires et/ou infectieuses du foie. Il existe l’hépatite A transmise par voie oro-fécale (virus VHA), l’hépatite B transmise par voie sanguine, sexuelle et salivaire (virus VHB) pouvant évoluer vers la cirrhose et/ou vers la cancérisation, l’hépatite C, dite non-A non-B, souvent transmise par les transfusions, toxicomanies, hémodialyse (virus VHC), l’hépatite D transmise par voie sanguine ou sexuelle (virus VHD) mais qui nécessite la présence du virus VHB pour se développer et l’hépatite E présente surtout en Afrique

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur : malade en phase active • La prescription d’une substance à métabolisme hépatique peut être lourde de conséquences • Le risque de transmission est très important

Risque modéré • Chez un malade en phase de quiescence, ne pas prescrire de médicament hépatotoxique

3 GESTION DU CAS

(dans l’hypothèse d’un malade en phase active)

CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Les signes généraux sont discrets : pseudo syndrome grippal • Fatigue • Douleurs musculaires • Anorexie • Souvent un ictère s’installe, « Jaunisse », Urines foncées • Le diagnostic est confirmé par la biologie Les signes buccaux • Muqueuses pâles • Pétéchies, ecchymoses, hémorragies peuvent se voir par altération du métabolisme de la vitamine K • Attention : des signes buccaux importants peuvent être les prodromes d’une hépatite fulminante dont le pronostic est très sombre CHOIX THÉRAPEUTIQUES En dehors des phases d’activité importantes de la maladie, la majorité des soins peut être réalisée. Du fait de l’altération de la fonction hépatique, ce sont surtout les prescriptions qui présentent un danger 90

PATHOLOGIES HÉPATIQUES l

INFORMATION DU MALADE Le malade doit être prévenu du risque de transmission à son entourage et, donc, des précautions à prendre Demander au malade (ou à son médecin traitant) l’importance de l’altération de la fonction hépatique PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Il est indispensable d’explorer l’hémostase : • Taux de prothrombine • NFSPq • Éventuellement TS LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales Du fait de la contagiosité, règles d’asepsie à respecter avec rigueur : • Port de casaque, masque avec visière, gants, lunettes, etc. • Utilisation au maximum d’instruments à usage unique (contamination croisée) • Éviter les aérosols : turbine, détartreurs, etc. (inhalation de gouttelettes et particules) • Stérilisation à l’autoclave des instruments y compris les rotatifs

Conditions opératoires Si le taux de prothrombine est • Entre 70 et 100 % : soins selon les protocoles habituels • Entre 50 et 70 % : application du protocole identique à celui utilisé pour les malades sous AC lors de soins susceptibles d’entraîner un saignement • En dessous de 50 % : pas d’intervention (en cas de nécessité absolue : intervention en milieu hospitalier) Si le nombre de plaquettes est : • Supérieur à 100 000/mm3 : pas de précaution particulière • Compris entre 50 000 et 100 000/mm3 : ne pas entreprendre de soins susceptibles d’entraîner un saignement • En dessous de 50 000/mm3 : n’intervenir qu’en cas de nécessité absolue en milieu hospitalier Anesthésie • Ne pas utiliser d’anesthésique avec une fonction amine : lidocaïne, mépivacaïne

Conseils au malade • Ne pas fumer • Éviter le surdosage médicamenteux

Prescription postopératoire • Ne pas prescrire dans les familles suivantes : ► Antalgiques : aspirine, codéine, opiacés ► AINS ► Antibiotiques : tétracycline, érythromycine • Pour les autres substances, tenir compte de la déficience de la fonction hépatique SUIVI ET CONTRÔLE • En dehors du risque hémorragique, contrôle à 8 jours 91

4 REMARQUES En cas d’exposition accidentelle : • Lavage abondant et immédiat de la région contaminée à l’eau savonneuse, puis avec une solution hydro-alcoolique • Adresser le malade et le soignant à une structure adaptée pour une prise de sang immédiate chez la personne contaminée et contaminante • Mise en route du protocole adapté à la situation

92

DANGER

Conduite à tenir face à

CAT

NFSPq Hémorragie Insuffisance

TP, TCA, SGOT, SGPT, FGT Adaptation des prescriptions

la cirrhose hépatique

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Destruction progressive des nodules de régénération du foie, d’origine le plus souvent alcoolique, parfois consécutives aux hépatites virales

Risque majeur • Hémostase perturbée • Réactions aux médicaments difficilement maîtrisables

Risque modéré Souvent pathologies associées

Risque mineur Malades instables, agressifs

Remise en état buccal par un plan de traitement radical, simple et rapide

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : interrogatoire difficile • Examen exo-buccal : varicosités, haleine, trémulation, ascite, etc. • Examen endo-buccal : hygiène, varicosités, kératoses, glossite, parotidomégalie, etc. • Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne (contexte éthylo-tabagique) Prescription préopératoire : • attention aux associations dangereuses • exploration de l’hémostase

Le jour de l’intervention

Prévention du stress Anesthésique avec fonction ester (procaïne) Antibiothérapie en fonction du contexte

Suivi et contrôle

Pas de bain de bouche alcoolisé Cicatrisation souvent retardée : contrôle à 8 et 15 jours

Remarques

L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves conséquences personnelles, familiales et sociales

93

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la cirrhose hépatique 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La cirrhose du foie est une destruction progressive fibro-nécrotique des nodules de régénération La plupart (85 %) des cirrhoses sont d’origine alcoolique, les autres sont généralement consécutives à une hépatite Le terme de cirrhose provient du grec xirros qui signifie roux (la couleur d’un foie cirrhotique)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur est lié à : • Hémostase très perturbée • Imprévisibilité des réactions aux médicaments : ► Par l’altération de la fonction hépatique ► Car il s’agit de malades polymédiqués

Risque mineur • Souvent ces malades sont instables, agressifs et ne se reconnaissent pas comme alcooliques

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Un malade cirrhotique n’admettra que rarement sa pathologie. C’est pourquoi l’examen clinique revêt toute son importance : ► Varicosités du visage ► Haleine caractéristique ► Trémulation des mains ► Ascite (abdomen distendu par l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale), etc. • Au plan buccal : ► Hygiène déplorable ► Varicosités jugales ► Kératoses réactionnelles ► Glossite due à l’anémie (proche de l’anémie de Biermer) ► Parotidomégalie Devant un tel tableau s’enquérir (si possible) • Du niveau d’imprégnation ► Très souvent l’alcoolisme s’accompagne du tabagisme ► Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne • Des traitements en cours ► A visée hépatique ► Neurologique (les polynévrites sont fréquentes) • D’une éventuelle cure de désintoxication 94

PATHOLOGIES HÉPATIQUES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Risque hémorragique important • Prescriptions médicamenteuses difficiles à maîtriser En général une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger des années de négligence ! Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide INFORMATION DU MALADE Bien faire prendre conscience au malade qu’une bonne hygiène de vie et une bonne hygiène bucco-dentaire sont indispensables Insister sur le risque de lésion maligne PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Exploration de la fonction hémostatique : demander ► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq) ► Taux de Prothrombine (TP) ► Temps de Céphaline Activée (TCA) ► Dosage du fibrinogène ► Dosage des transaminases (SGOT, SGPT) ► Dosage des Gamma Glutamyl Transférases (GammaGT) • En cas d’altération importante prendre contact avec le médecin traitant et envisager de pratiquer les interventions en milieu hospitalier • Limiter au minimum indispensable les prescriptions • Veiller aux interactions médicamenteuses Ne pas prescrire de substances hépatotoxiques telles : ► Antibiotiques : - Macrolides - Tétracyclines - Acide clavulanique ► Analgésiques : - Acide acétylsalicylique - Paracétamol ► Psychotropes LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Éviter les séances de soins longues : ces malades ont une grande fatigabilité • Placer le malade en position demi-assise qui est moins stressante que la position allongée • Si le malade est agressif, revendicatif avec une élocution pâteuse : Refuser les soins et noter pourquoi dans le dossier

Conditions opératoires • Anesthésie : ► Utiliser un anesthésique avec fonction ester (procaïne) ► Ne pas utiliser un anesthésique avec fonction amide (lidocaïne) dont l’élimination hépatique est lente et difficile • Prévention de l’hémorragie (cf. infra patients sous AAP, AC) 95

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

• Prévention du risque infectieux ► En soi la cirrhose ne justifie pas une antibiothérapie ► Cependant les fréquentes pathologies associées doivent inciter à la prudence

Conseils au malade • Ne pas fumer • Bonne hygiène

Prescription postopératoire • cf. supra prescription préopératoire • ne pas prescrire de bain de bouche alcoolisé SUIVI ET CONTRÔLE • La cicatrisation est souvent retardée d’où la nécessité impérieuse du contrôle à 8 et 15 jours

4 REMARQUES L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves conséquences personnelles, familiales et sociales

96

Pathologies néphrologiques

l

Insuffisance rénale chronique (IRC) . . . . . . . . . . . 99

97

DANGER

Fonction rénale amoindrie

CAT

Adaptation des prescriptions (clairance)

Conduite à tenir face à

l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Destruction des néphrons entraînant une diminution, voire une impossibilité des fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne. L’origine en est la plupart du temps des néphropathies : glomérulonéphrite, néphrose diabétique, etc.

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Risque majeur

Risque modéré

Du fait de la diminution de la fonction, toute prescription médicamenteuse est potentiellement dangereuse

Les risques infectieux et hémorragiques doivent être maîtrisés

En cas de greffe rénale : Suppression des foyers infectieux patents ou potentiels

Chez le malade sous dialyse, prévention du risque hémorragique (le malade est sous héparine) et infectieux (porte d’entrée par la fistule artério-veineuse)

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique : • Pathologies connexes • Signes généraux : asthénie, anorexie, nausées, HTA, etc. • Signes buccaux : haleine « urémique », ulcérations muqueuses • Chez le malade transplanté : hyperplasie gingivale (due à la ciclosporine)

Le jour de l’intervention

Asepsie, antisepsie rigoureuses Chez le malade dialysé, effectuer les soins le lendemain de la séance de dialyse Anesthésies possibles avec vasoconstricteur

Suivi et contrôle

Le malade transplanté est sous immunodépresseur : suivi régulier et rigoureux

Remarques

Une survie correcte est désormais possible. Les techniques de dialyse permettent l’attente d’un greffon dans des conditions acceptables

99

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’insuffisance rénale chronique (IRC) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Aboutissement des néphropathies (en général chroniques) amenant à une destruction plus ou moins rapide des néphrons entraînant une diminution (voire une impossibilité) des fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne La plupart des néphropathies aboutissent à une insuffisance chronique : • Glomérulonéphrite • Néphropathie diabétique • Polykystoses rénales, etc. L’insuffisance rénale chronique sera envisagée ici comme une entité à part entière

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Du fait de l’altération de la fonction rénale, toute prescription médicamenteuse est potentiellement dangereuse

Risque modéré • Les risques infectieux et hémorragique doivent être maîtrisés

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • S’enquérir des pathologies connexes ainsi que de leurs traitements • Signes généraux ► Asthénie, anorexie, nausées, vomissements ► Hypertension artérielle (HTA) ► Exploration biologique indispensable • Signes buccaux ► Haleine caractéristique dite « urémique » ► Ulcérations muqueuses, gingivites ulcéronécrotiques ► Hyperplasie gingivale chez les malades transplantés (liée à la ciclosporine, proportionnelle à l’indice de plaque) CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Chez le malade transplanté ou en attente de transplantation, suppression des foyers infectieux patents ou potentiels

Risque modéré • Chez le malade sous dialyse, prévention du risque hémorragique (le malade est sous héparine) et infectieux (porte d’entrée) 100

PATHOLOGIES NÉPHROLOGIQUES l

INFORMATION DU MALADE • Chez le malade transplanté, l’information doit porter sur la prévention du risque infectieux • Chez le malade dialysé (souvent en attente de transplantation), la mise en état buccal doit se faire rapidement afin d’être prêt en cas de disponibilité d’un transplant PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • L’IRC induit une surconcentration des molécules éliminées par voie rénale. Cette accumulation est toxique pour le rein lui-même, mais aussi pour certains autres organes (nerf auditif) • Toute prescription doit se faire en tenant compte de la clairance et après avis du médecin traitant • Par principe ► Ne pas prescrire d’AINS ► Éviter pour les antibiotiques : céphalosporines, aminosides, tétracyclines, etc. ► Éviter les tranquillisants, neuroleptiques LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Asepsie et antisepsie rigoureuses (risque de transmission accru chez ces malades fragilisés, infection au point d’entrée artério-veineux) • Les malades IRC sont fragiles, polymédiqués : une prémédication sédative peut être utile • Chez le malade sous dialyse, effectuer les soins le lendemain de la séance (l’héparine de courte demi-vie est alors éliminée) • Prévenir le risque infectieux, hémorragique (prendre contact avec le médecin traitant)

Conditions opératoires • Anesthésies possibles avec vasoconstricteur • Maîtrise de l’hémostase (compression, substitut, sutures, etc.)

Conseils au malade • Hygiène rigoureuse • Bains de bouche à la chlorhexidine • Chez le malade en attente de transplantation, insister sur la nécessité absolue d’un bon état buccal afin d’être prêt si un transplant est disponible

Prescription postopératoire cf. supra Prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE Nécessité d’instaurer un suivi régulier et rigoureux

4 REMARQUES Une survie de longue durée de qualité acceptable est désormais possible avec les traitements médicamenteux qui ont fait de grands progrès Les techniques de dialyse – hémodialyse, dialyse péritonéale – permettent l’attente d’un greffon rénal dans des conditions de vie correctes 101

Pathologies hématologiques

l

Hémophilie . . . . . . . . . . . . . 105

l

Anémies . . . . . . . . . . . . . . . 109

103

DANGER

Hémorragie Anesthésie locorégionale interdite

Conduite à tenir face à

CAT

Correction déficit grave en milieu hospitalier

l’hémophilie

Déficit modéré : hémostase per opératoire

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

L’hémophilie est un déficit en facteur de coagulation VIII ou plus rarement IX qui frappe presque exclusivement les hommes

Risque majeur

Risque modéré

Hémorragies spontanées ou provoquées par un traumatisme mineur

Lorsque le facteur VIII ou IX est présent entre 5 % et 15 %, le risque hémorragique est limité aux traumatismes d’une certaine importance (extraction dentaire entre autres)

Interventions chirurgicales exclusivement en milieu hospitalier

Interventions chirurgicales avec les précautions adaptées (cf. infra)

GESTION DU CAS Consultation initiale

• Interrogatoire : hématomes, hématurie • Signes buccaux : hématome du plancher, hémorragie après la chute d’une dent déciduale • Prescrire : TCA, TP, TS, NFSPq, dosage des facteurs VIII et IX

Le jour de l’intervention

Prévoir la possibilité de juguler une hémorragie Anesthésies locales avec vasoconstricteur possibles

Contre-indication absolue des locorégionales Contre-indication relative de l’anesthésie générale Compression avec des compresses imbibées d’acide tranexamique Sutures berge à berge avec un fil résorbable

Suivi et contrôle

Contrôle constant et rigoureux

Remarques

La prise en charge des hémophiles s’est considérablement améliorée, mais n’est pas exempte de risque

105

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’hémophilie 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE L’hémophilie est un déficit congénital en facteur VIII (hémophilie A qui représente 85 % des cas) ou IX (hémophilie B, 15 % des cas). Le gène responsable est situé sur le chromosome X, ce qui explique que, si les femmes sont conductrices de la pathologie, seuls les hommes en sont atteints

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Hémorragies spontanées ou provoquées par un traumatisme mineur

Risque modéré • Lorsque le facteur VIII ou IX est présent entre 5 % et 15 %, le risque hémorragique est limité aux traumatismes d’une certaine importance

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique L’interrogatoire révèle une notion d’hémorragies dès le plus jeune âge, pour des traumatismes mineurs • Hématomes des membres (genoux, coudes, hanches, etc.) • Hématuries abondantes Signes buccaux • Hématomes du plancher buccal • Hémorragie anormalement abondante après la chute d’une dent déciduale Examens complémentaires • TCA allongé, TP normal • TS, NFSPq seront prescrits pour exploration plus complète • Dosage des facteurs VIII et IX CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Toute intervention chirurgicale présente un risque hémorragique majeur et doit donc se faire en milieu hospitalier

Risque modéré • Les interventions chirurgicales doivent être faites avec les conditions décrites ci-dessous INFORMATION DU MALADE Généralement les hémophiles connaissent bien leur maladie Cependant, il faut insister sur l’hygiène bucco-dentaire souvent négligée car le brossage est à l’origine de gingivorragies 106

PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l

PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE

Risque majeur • Administration de substitut de facteur VIII ou IX en milieu hospitalier (avec hospitalisation d’au moins une journée)

Risque modéré • Risque modéré : les précautions à prendre sont per opératoires. Cependant, la prescription d’une antibioprophylaxie peut être utile Dans les deux cas, prendre contact avec l’hématologue (les hémophiles sont suivis par des structures spécialisées) LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Asepsie et antisepsie rigoureuses (éviter la possibilité de contamination croisée) • Les hémophiles sont souvent des malades anxieux. Une prémédication sédative peut être utile • S’assurer que le malade dispose d’une structure d’accueil en cas d’hémorragie postopératoire

Conditions opératoires • Prévoir la possibilité de juguler un saignement per opératoire • Anesthésies locales possibles avec vasoconstricteur • Contre-indication absolue des anesthésies locorégionales • Contre-indication de l’anesthésie générale (sauf compensation per opératoire du facteur déficient : risque d’hémorragie pharyngée lors de l’intubation) • Intervention la moins traumatisante possible • Compression en fin d’intervention avec des compresses imprégnées d’acide tranexamique (Exacyl®) • Sutures berge à berge avec un fil résorbable (afin d’éviter un saignement lors de l’ablation des points)

Conseils au malade • Ne pas faire de bains de bouche • Appliquer une compresse imprégnée d’acide tranexamique durant une dizaine de minutes à la place des bains de bouche

Prescription postopératoire • Prolonger la prescription préopératoire si nécessaire SUIVI ET CONTRÔLE • Garder un contact régulier avec le malade (au moins téléphonique) • Contrôle à 8 jours • Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

4 REMARQUES L’utilisation des substituts a considérablement amélioré le confort de vie des hémophiles. Cependant, il ne faut pas minimiser le danger qui est encore bien présent La malheureuse affaire de la contamination par le virus du VIH en est, hélas, l’illustration 107

DANGER

Hémorragie Surrinfection

CAT

Si Hb < 10 g/L abstention ou milieu hospitalier

Conduite à tenir face aux

anémies

Si Hb > 10 g/L hémostase locale antibioprophylaxie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

L’anémie est une diminution de la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang. Cette diminution peut être due à une déficience de production, une perte ou une destruction des érythrocytes ou aux effets secondaires de certaines substances

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Risque modéré

Risque majeur • Hémorragique • Infectieux

Retard de cicatrisation

Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que rarement une étiologie bucco-dentaire Le chirurgien dentiste a un rôle fondamental quant au diagnostic précoce

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse, asthénie, tachycardie, « doigts morts » • Chéilite commissurale, ulcérations aphtoïdes • Langue : ► Dépapillée (géographique), puis devenant lisse, rouge, vernissée (glossite de Hunter) ► Picotements, sensation de brûlure • Demander : NFSPq, TS, TP, TCK • Rechercher : hémorragie aiguë, chronique, malnutrition, etc.

Le jour de l’intervention

Soins de courte durée, malade semi-allongé Anesthésies avec vasoconstricteurs possibles

Suivi et contrôle

Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

Remarques

Les signes buccaux de l’anémie sont précoces. Le chirurgien dentiste a un rôle dans l’orientation et la prise en charge du malade Devant un tableau de glossodynie, toujours penser à évoquer la possibilité d’une anémie

109

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

anémies 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE D’une façon générale, l’anémie est la diminution de la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang et, donc, la diminution de la capacité d’oxygénation des tissus. (La quantité d’hémoglobine [Hb] par litre de sang est de 15 g pour les hommes et de 13 g pour les femmes) Cette diminution peut avoir pour origine : • Une diminution du volume sanguin (hémorragie, menstruation, etc.) • Une diminution du nombre des érythrocytes ou globules rouges (GR) ► Déficience de la production des GR en nombre ou en qualité ► Anémie hémolytique (destruction des GR existants) ► Effets secondaires de certaines substances (alcool, drogues) ► Hémopathies malignes, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Risque hémorragique spontané ou lors d’un acte chirurgical • Risque infectieux

Risque modéré • Retard de cicatrisation

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Il est difficile de définir le type d’une anémie sur un simple tableau clinique, tant les étiologies sont variables. C’est là le rôle du spécialiste qui s’appuie sur des explorations complémentaires spécifiques Cependant, un ensemble de signes doit faire évoquer une anémie et amener à prescrire des examens d’orientation Manifestations générales • Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse • Dyspnée d’effort, asthénie (manque d’oxygène) • Tachycardie (compensation du déficit par une augmentation de la circulation sanguine) • Sensation de « doigts morts » (circulation terminale) Manifestations buccales • Chéilite commissurale fréquente • Pâleur, amincissement et atrophie muqueuse • Ulcérations aphtoïdes atones, parfois fissuraires • Langue : ► Dépapillée localement au début (langue géographique), puis totalement rouge, lisse, vernissée (glossite de Hunter) ► Sensation de brûlure, picotements, etc. 110

PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l

Examens complémentaires • NFSPq • TS, TP, TCK Rechercher par l’interrogatoire une étiologie possible • Hémorragie abondante récente • Hémorragie faible, mais chronique • Malnutrition (carence en vitamine B12, folates, etc.) Toujours prendre contact avec le médecin traitant CHOIX THÉRAPEUTIQUES Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que très rarement une étiologie bucco-dentaire. Cependant, le rôle du chirurgien dentiste est fondamental quant au diagnostic précoce En particulier, devant un tableau de glossodynie, la possibilité d’une anémie doit être évoquée INFORMATION DU MALADE • Quelquefois, les signes d’appel sont négligés par le malade. Sans pour autant l’affoler, il faut lui faire prendre conscience de la gravité éventuelle de sa maladie PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Le risque hémorragique est majeur lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 10 g/L de sang. L’abstention de tout geste sanglant est de règle. En cas de nécessité absolue, intervention en milieu hospitalier avec transfusion éventuelle • Du fait de l’hypoxie, éviter les dépresseurs respiratoires • Le risque infectieux sera maîtrisé par une antibioprophylaxie LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Soins de courte durée (fatigabilité du malade) • Malade en position semi-allongée

Conditions opératoires • Pas de contre-indication aux anesthésies avec vasoconstricteur, mais injecter lentement après aspiration de contrôle • Assurer une hémostase soigneuse (collagène natif, sutures, etc.)

Conseils au malade • Soins postopératoires classiques

Prescription postopératoire • Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS • Poursuivre les prescriptions préopératoires SUIVI ET CONTRÔLE • Du fait de la cicatrisation difficile, voire retardée, contrôle régulier et rigoureux

4 REMARQUES Les signes buccaux de l’anémie sont souvent précoces. Le rôle du chirurgien dentiste est donc primordial dans l’orientation et la prise en charge adaptée du malade 111

Pathologies neuro-psychiatriques

l

Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . 115

l

Retard psycho-moteur . . . . . 119

l

l

Personnalité névrotique et hyper-anxiété . . . . . . . . . 123 Toxicomanies et addictions . . 127

113

DANGER

Conduite à tenir face à

CAT

Éloigner objets blessants Crise en cours de soins

Placer un baillon

l’épilepsie

Injecter IM benzodiaeépine Appel SAMU

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe de neurones

Risque majeur Possibilité de crise lors de soins chez un malade non équilibré

Risque modéré Possibilité de crise plus rare et de moindre importance chez un malade équilibré

Attention aux conditions environnementales qui peuvent être à l’origine d’une crise

Dans les deux cas, attention aux interactions médicamenteuses

Prendre contact avec le neurologue avant toute prescription

GESTION DU CAS Consultation initiale

S’enquérir de la date de la dernière crise et de ses caractéristiques Rechercher les signes associés aux médicaments anticomitiaux

Le jour de l’intervention

Conditions environnementales • Sujet reposé Conditions opératoires • Éviter l’éblouissement (peut déclencher une crise) • En cas de crise : ► Placer le malade au sol, loin de tout objet où il risque de se blesser ► Interposer un bâillon entre les arcades dentaires ► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM), oxygéner le malade, puis appeler les secours

Suivi et contrôle

Ne pas laisser le malade repartir seul

Remarques

Dans la majorité des cas, les épileptiques connaissent bien leur maladie et savent la gérer

115

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

l’épilepsie 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe de neurones. La cause est souvent inconnue. Parfois, il s’agit d’épilepsie secondaire à un traumatisme, une tumeur cérébrale, une intoxication, l’alcoolisme, etc.

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur est lié • à la possibilité d’une crise lors des soins chez un malade qui présente des crises fréquentes

Risque modéré • Malades suivis médicalement, n’ayant pas présenté de crise lors des douze derniers mois

Dans les deux cas • Interaction entre les médicaments antiépileptiques, les prescriptions et les produits utilisés

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • S’enquérir avec rigueur ► De la date de la dernière crise ► De son importance ► De sa durée ► Du traitement suivi • Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’épilepsie • Les traitements de l’épilepsie ont des effets secondaires ► La phénytoïne (Dihydan®) provoque une hyperplasie gingivale ► Le valproate de sodium (Dépakine®), antiagrégant plaquettaire peut occasionner des pétéchies CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Les soins en eux-mêmes ne présentent pas de risque • Cependant, les conditions opératoires peuvent provoquer des crises, parfois violentes (cf. infra Conditions environnementales et opératoires) INFORMATION DU MALADE • Le malade épileptique connaît en général très bien son mal (lorsqu’elle est essentielle, elle débute souvent dès l’enfance) • Le malade sait reconnaître les signes annonciateurs de la crise 116

PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

• Lui demander comment se présentent ses crises ► Perte de conscience (assez brève) ► Révulsion des yeux vers le haut ► Secousses myocloniques violentes PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Il est prudent de s’adresser au neurologue traitant pour toute prescription ► Une prémédication sédative peut abaisser dangereusement le seuil épileptogène ► L’association de certains macrolides (Erythrocine®, Rulid®) avec la carbamazépine (Tégrétol®) peut engendrer un coma ► Il en est de même pour l’association miconazole (Daktarin®) et phénytoïne (Dihydan®) • Les traitements ayant une action sur l’hémostase, il peut être opportun de prescrire une NFSPq, voire un temps de saignement LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Les malades épileptiques sont très sensibles au stress ► Intervenir le matin chez un sujet reposé ► Les benzodiazépines ne sont pas contre-indiquées ► L’usage du protoxyde d’azote n’est pas conseillé (nausées, vomissements)

Conditions opératoires • Les variations brusques de lumière, l’aveuglement par une lampe puissante sont susceptibles de provoquer à eux seuls une crise. Bien veiller à ne pas diriger le scialytique vers les yeux du malade • Il n’y a pas de contre-indication à l’usage des ► anesthésiques locaux ► vasoconstricteurs • Si, au cours de l’intervention, ► Le malade devient indifférent, absent ► Transpire ► Pâlit Ces signes traduisent l’imminence d’une crise ► Arrêter les soins en cours ► Placer le malade au sol, éloigné de tout objet qu’il pourrait heurter (meubles, unit, fauteuil…) ► Interposer entre les arcades dentaires un objet semi-dur pour éviter les blessures par morsure ► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM), oxygéner le malade ► Faire appel aux services d’urgence

Conseils au malade • Ne pas laisser repartir seul un malade qui a fait une crise même courte

Prescription postopératoire • cf. supra Prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE Chez un malade présentant un risque important, demander à ce qu’il soit accompagné pour son retour 117

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

4 REMARQUES En général, les épileptiques connaissent bien leur maladie, les précautions à prendre et ils suivent bien leur traitement Une crise convulsive n’a pas toujours pour étiologie l’épilepsie : confimer le diagnostic Une répétition des crises peut être très dangereuse

118

DANGER

Conduite à tenir face au

CAT

AG Attitude agressive

retard psychomoteur

MEOPA Approche psychologique

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Les retards mentaux sont souvent la conséquence d’une encéphalite anté, per ou postnatale

Risque majeur

Risque modéré

Risque mineur

Retard profond, communication quasi impossible

Communication possible même fruste, maîtrise de soi très partielle

Déficit léger, communication et participation aux soins possibles

Recours à l’AG dans la plupart des cas

Avec de la patience quelques soins sont possibles. Souvent recours à l’AG

Avec une mise en confiance, les soins sont possibles, souvent en s’aidant du MEOPA

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Évaluer le degré de coopération • Établir une communication avec le patient, sa famille ou ses accompagnants

Le jour de l’intervention

Attitude sécurisante Avoir recours à une communication non verbale : • Gestuelle (gestes simples) • Éventuellement avec un contact physique (toujours avoir la présence d’un tiers) (précaution d’ordre légal)

Suivi et contrôle

Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier

Remarques

Patience et maîtrise de soi sont des qualités indispensables

119

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face au

retard psychomoteur 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Les retards mentaux ou psychomoteurs sont souvent la conséquence d’une atteinte encéphalique anténatale (rubéole, anomalie chromosomique, intoxication, etc.) per natale (souffrance fœtale, etc.) ou postnatale (méningite, traumatisme, etc.) Seules les affections non évolutives seront envisagées ici

2 ÉVALUATION DU RISQUE L’évaluation du risque est fonction de l’importance du retard :

Risque majeur • Retard profond : les malades sont limités dans leurs déplacements, ont des difficultés de compréhension et sont souvent incontinents et incontrôlables

Risque modéré • Il est possible d’établir une communication, même fruste, le malade peut maîtriser ses mouvements au moins durant un certain temps

Risque mineur • Le déficit est léger, il est possible de communiquer avec le malade qui peut prendre une part active à sa thérapeutique

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Elle dépend évidemment du degré de coopération du malade. C’est pourquoi la communication avec la famille revêt toute son importance • Écouter, informer, obtenir un accord explicite sont nécessaires vis-à-vis de ces familles éprouvées, quelquefois revendicatrices CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Quelques soins ponctuels d’urgence sont possibles avec la collaboration des parents ou des éducateurs habituels. Le recours à l’anesthésie générale est la règle

Risque modéré • Avec beaucoup de patience et l’aide des proches, quelques soins peuvent être menés à bien. L’anesthésie générale est souvent nécessaire pour des soins multiples

Risque mineur • Après un important travail de mise en confiance, la majorité des soins est possible. Le recours au protoxyde d’azote est une aide précieuse

120

PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

INFORMATION DE LA FAMILLE ET DU MALADE La relation avec la famille a au moins autant d’importance que celle que l’on peut éventuellement établir avec le malade PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Une prémédication sédative est souvent utile LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Il est souvent utile d’établir une communication non verbale (parfois le malade ne communique pas verbalement) • Avoir un contact sécurisant, chaleureux, à voix douce avec éventuellement un contact physique (dans ce cas la présence d’un tiers est indispensable)

Conditions opératoires • Séances courtes • Le risque de survenue d’une crise d’épilepsie doit toujours être pris en compte : cf. supra Epilepsie

Conseils au malade • Conseils d’hygiène aux accompagnants

Prescription postopératoire • Ne pas hésiter à prescrire un antalgique afin de ne pas laisser un souvenir douloureux s’installer SUIVI ET CONTRÔLE Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier

4 REMARQUES La patience, la maîtrise de soi sont des qualités indispensables !

121

DANGER

CAT

MEOPA Réactions dangereuses

Approche psychologique adaptée

Conduite à tenir face à

la personnalité névrotique et l’hyperanxiété

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Crainte angoissante d’une situation ou d’un objet dont le malade reconnaît lui-même le caractère non fondé Crise d’angoisse généralisée, attaque de panique La « peur du dentiste » (hyperanxiété) est de cet ordre

Risque majeur

Risque modéré

• Réactions non contrôlées dangereuses

• Absence de soins bucco-dentaires

Les soins en eux-mêmes ne présentent pas de risque, c’est le contexte qui est difficile

Ces malades nécessitent tout un travail de mise en confiance

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Évitement de la situation anxiogène • Comportement léthargique ou exubérant (camouflage de la peur) • Il n’y a pas de signe objectif

Le jour de l’intervention

Conditions environnementales • Attitude rassurante • Pas de négociation d’un quelconque recul Conditions opératoires • « La peur de la piqûre » est un obstacle à l’anesthésie locale ou locorégionale • L’anesthésie générale n’est pas souhaitable : elle infantilise le malade • Le protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)

Suivi et contrôle

Après plusieurs échecs, s’obstiner peut conduire à un blocage définitif

Remarques

Ne pas confondre névrose d’angoisse et névrose obsessionnelle

123

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la personnalité névrotique et l’hyperanxiété 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La névrose phobique est la fixation de l’angoisse sur une situation bien précise, un objet alors même que le sujet admet le caractère non fondé de cette crainte La « peur du dentiste » est l’exemple type de cette névrose phobique L’hyperanxiété développée par certains patients est de cet ordre

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur lié à • Réactions non contrôlées dangereuses

Risque modéré • Absence de soins bucco-dentaires et de suivi

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • Évitement de la situation anxiogène • Comportement léthargique ou au contraire exubérant afin de camoufler l’anxiété et de s’autorassurer • Peur irraisonnée d’un objet, d’un animal (souris ! l’animal ou l’informatique !), etc. • Claustrophobie, agoraphobie • Il n’y a pas de signe objectif de la névrose phobique CHOIX THÉRAPEUTIQUES • Ces malades nécessitent des soins qui, en eux-mêmes, ne présentent aucune difficulté • Cependant, ils peuvent déclencher une attaque de panique, un comportement agressif, une lipothymie, une syncope qu’il convient d’éviter et de traiter lorsqu’elle survient • De plus, cet incident apporte des arguments au comportement du malade INFORMATION DU MALADE • Le praticien se doit de rassurer le malade par des explications simples, une approche progressive (comme pour un enfant !) • Si nécessaire, il peut se faire aider par une cure psychothérapique PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Une prescription anxiolytique est une aide, mais elle ne peut, à elle seule, résoudre le problème 124

PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • À l’évidence, il s’agit là d’un élément primordial • Le praticien doit être rassurant, ferme dans son attitude n’entrant pas dans le « jeu » du malade, ne négociant pas un quelconque recul

Conditions opératoires • L’anesthésie locale pourrait paraître une aide, mais il n’en est rien : en effet, la crainte de la « piqûre » est rédhibitoire • L’anesthésie générale infantilisant le malade n’est pas une solution et ne résout pas le problème à terme • L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)

Conseils au malade • Si la séance de soins a été positive il faut féliciter le malade • Ayant fait un effort important pour maîtriser sa panique, il est souhaitable que le malade se repose

Prescription postopératoire • Celles justifiées par la pathologie ou les soins SUIVI ET CONTRÔLE • Après plusieurs tentatives (deux à trois), en cas d’échec, il est néfaste de s’acharner, une situation de blocage total pourrait s’installer de façon définitive • Il est préférable dans ce cas d’adresser le malade à une structure de prise en charge psychologique

4 REMARQUES Il faut distinguer la névrose phobique, étudiée ici, de la névrose obsessionnelle, dont une manifestation est le trouble obsessionnel compulsif (TOC) : • brossage dentaire excessif • abus des bains de bouche hyperconcentrés • suspicion à l’égard de la stérilisation, induisant une marée (!) de questions et de vérifications • remise en question perpétuelle du plan de traitement, etc.

125

DANGER

Comportements dangereux

Conduite à tenir face aux

CAT

Abstention en période de manque

toxicomanies et addictions

Contamination Asepsie / antisepsie

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Usage inconsidéré d’un poison ou drogue, entraînant une dépendance physique ou psychique

Risque majeur

Risque modéré

En période de manque, un toxicomane échappe à toute règle de conduite

• Abus des médicaments de substitution • Risque de contamination (ces malades sont souvent VIH+, hépatites, etc.)

Abstention

Remise en état buccal : plan de traitement radical, simple et rapide

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Signes généraux : troubles psychiques, aspect général, traces d’injections, etc. • Signes bucco-dentaires : ► Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses ► Hyposialie, gingivite ulcéro-nécrotique, herpès, leucoplasies, etc.

Le jour de l’intervention

Asepsie et antisepsie rigoureuses Anesthésies possibles : • Augmenter les doses • Temps de réponse augmenté

Suivi et contrôle

Les malades sous substitutif (méthadone) nécessitent un contrôle rigoureux (taux de sucre élevé)

Remarques

On ne peut et on ne doit pas refuser les soins à un toxicomane S’il est agressif ou dangereux, il doit être pris en charge en milieu hospitalier

127

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face aux

toxicomanies et addictions 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Dérivé du grec (toxikon τοχικοη : poison et mania μαηια : folie), la toxicomanie est l’usage inconsidéré d’un poison (ou drogue), entraînant une dépendance physique et/ou psychique Certains produits utilisés sont licites (tabac, alcool, etc.), d’autres sont illicites (haschich, cocaïne, héroïne, etc.)

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Un toxicomane en état de manque échappe à toute règle de conduite pour se procurer sa drogue : mensonge, vol, violence, meurtre

Risque modéré • Abus de médicaments de substitution (codéine, etc.) • Risque de contamination virale (les toxicomanes sont souvent contaminés par l’échange de seringues)

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Les manifestations des toxicomanies sont polymorphes. À l’opposé du sujet alcoolique, souvent le malade ne fait pas mystère de sa pathologie o Sur un plan général • Aspect physique généralement assez caractéristique • Troubles psychiques : délire, paranoïa, dépression, etc. • Regarder discrètement les plis des coudes (traces d’injections) Sur le plan bucco-dentaire • Hygiène très négligée • Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses • Hyposialie (étiologie des caries) • Lésions liées à l’immunodéficience très fréquente : ► Leucoplasies ► Herpès ► Gingivite ulcéro-nécrotique, etc. Examens complémentaires • Hématologiques (NFSPq au moins) • Biochimiques • Bactériologiques et viraux (sérologies)

128

PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Chez un toxicomane délirant, agressif, ne pas intervenir

Risque modéré En général, une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger un état plus que négligé Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide. Il est souhaitable de profiter d’une période où le malade est motivé (en général, à l’occasion d’une cure de désintoxication) INFORMATION DU MALADE Chez le toxicomane en crise, le dialogue est impossible. En période favorable, insister sur la nécessité d’un suivi bucco-dentaire et d’une bonne hygiène. Il n’est pas forcément judicieux de « faire la morale » au risque d’indisposer le malade et de rendre le dialogue difficile PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Une prémédication sédative n’est pas conseillée (effet dépresseur) Ne pas céder à la demande abusive d’antalgiques (surtout codéinés) Ne pas prescrire de médicaments hépatotoxiques LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Asepsie et antisepsie rigoureuses (considérer le malade comme étant à risque)

Conditions opératoires • Anesthésies possibles mais : ► Augmenter les doses habituelles ► Laps de temps entre l’injection et l’effet anesthésique augmenté (parfois de façon importante) ► Éviter la xylocaïne, l’adrénaline (souvent, ces malades sont sous IMAO)

Conseils au malade • Ne pas fumer (si possible !) • Hygiène à ne pas négliger (si possible !)

Prescription postopératoire • Il peut être judicieux de prescrire une antibioprophylaxie • Prescrire un antalgique simple (la codéine est souvent consommée à l’excès) SUIVI ET CONTRÔLE • Si possible, assurer un suivi régulier • Les malades sous substitutifs (méthadone) nécessitent un suivi rigoureux : étant très sucrés, ces produits induisent des caries

4 REMARQUES Un praticien ne peut et ne doit pas refuser ses soins sous prétexte que le malade est toxicomane (éthique, déontologie) au risque que le malade cache son état, ce qui engendre des difficultés supplémentaires Un malade agressif, violent, voire dangereux ne peut être pris en charge que dans le cadre hospitalier 129

Pathologies induites par les thérapeutiques

Malades : l

Sous antiagrégants plaquettaires (AAP) . . . . . . . 133

l

Sous anti-coagulants (AC) . . 137

l

Sous bisphosphonates (BP) . . 141

l

Sous chimiothérapie anticancéreuse . . . . . . . . . . . 145

131

DANGER

Hémorragie

Conduite à tenir face à

CAT

Hémostase locale adaptée

malade sous antiagrégants plaquettaires (AAP)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

La prescription d’AAP a pour but de prévenir la formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire

Risque majeur

Risque modéré

Le risque athéromateux l’emporte largement sur le risque hémorragique

Le risque hémorragique peut être maîtrisé dans la plupart des cas

Risque mineur Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution particulière

Il ne faut pas interrompre le traitement par AAP

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Quelle pathologie induit la prescription d’AAP ? • Quel(s) AAP (un ou deux ?) • Quelles pathologies sont associées ?

Le jour de l’intervention

Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant • Anesthésie locale avec vasoconstricteur (éviter les locorégionales) • Révision alvéolaire soigneuse • Mise en place d’un hémostatique local • Suturer le plus hermétiquement possible • Tamponnement avec compresses imprégnées d’acide tranexamique

Suivi et contrôle

Prise de contact 24 à 48 heures après l’intervention Ablation des fils si nécessaire et contrôle à huit jours

Remarques

Recommandations publiées dans MbCb 2005 ; 11 (2)

133

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous antiagrégants plaquettaires (AAP) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE L’athérosclérose est une des affections les plus répandues en France. La rupture puis la libération d’une plaque d’athérome entraînent une blessure de l’endothélium vasculaire et donc la formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire La prescription d’AAP a pour but de prévenir cette formation d’un thrombus

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • L’arrêt du traitement par AAP met en jeu le pronostic vital du malade

Risque modéré • Une intervention chirurgicale chez un malade sous AAP présente un risque hémorragique maîtrisable par un protocole adapté • Le risque lié à l’athérome l’emporte largement sur le risque hémorragique

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • S’enquérir avec rigueur ► De la pathologie qui justifie la prescription d’AAP ► Des pathologies associées - Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques : antibioprophylaxie par exemple ► De la nature de l’AAP : il en existe essentiellement deux familles : acide acétylsalicylique/clopidogrel (aspirine/Plavix®) ► Dans certains cas, deux AAP sont prescrits simultanément • Il n’y a pas de signe spécifique buccal de la prise d’AAP • Cependant, un traumatisme modéré peut engendrer un hématome • Il n’y a pas d’examen biologique fiable permettant d’évaluer l’action d’un AAP. Le temps de saignement est inconstant CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée le risque majeur est l’hémorragie postopératoire du fait qu’il ne faut pas interrompre le traitement par AAP

Risque mineur • Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution spécifique 134

PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

INFORMATION DU MALADE • Le patient sous AAP est souvent un inquiet de par sa maladie et son traitement. À l’idée d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer • Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Une prescription préopératoire anxiolytique peut être utile, mais n’est pas obligatoire LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Conditions habituelles à tout acte chirurgical • Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per ou postopératoire (cf. ci-dessous) • Il est préférable de s’abstenir d’anesthésie locorégionale. En cas de nécessité (échec d’une anesthésie locale), on pourra en faire une en utilisant une aiguille d’un calibre maximal de 0,40 mm afin de diminuer le traumatisme tissulaire • En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale • En fin d’intervention ► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse ► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable ► Suturer le plus hermétiquement possible ► Placer un tampon de compresses imprégnées d’acide tranexamique (Exacyl®) durant dix minutes, à renouveler si nécessaire ► Le recours aux colles biologiques ne s’impose pas en première intention

Conditions opératoires • L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée

Conseils au malade • Ne pas fumer • Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques • Se rincer la bouche avec une solution d’acide tranexamique (Exacyl®) ► En cas de « discret » saignement postopératoire, assurer une compression avec des compresses imprégnées d’acide tranexamique ► En cas de saignement prolongé (plus de dix minutes), venir consulter

Prescription postopératoire • Celles justifiées par le contexte pathologique • Antalgiques SUIVI ET CONTRÔLE • Contrôle (au moins téléphonique) à 24 ou 48 heures • Ablation des points de suture si nécessaire à huit jours et contrôle de cicatrisation

4 REMARQUES L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb) et diffusé au moyen d’un tiré à part largement distribué MbCb 2005 ; 11 (2) 135

DANGER

Hémorragie

Conduite à tenir face à

CAT

INR < 3 : hémostase locale bio-colle INR > 3 : milieu hospitalier

malade sous anticoagulants (AC)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Les anticoagulants agissent sur les facteurs X, IX, VII, II, (coagulation intrinsèque) (AVK)

Risque majeur

Risque modéré

Le risque thrombotique l’emporte largement sur le risque hémorragique

• Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution particulière • Attention au saignement difficile à maîtriser lors des bio-pulpectomies

Dans la majorité des cas, il ne faut pas interrompre le traitement par AC (si nécessaire, on a recours à un relais héparinique, en milieu hospitalier) L’action des AC s’estime par l’INR qui doit être inférieur à 3 pour intervenir hors milieu hospitalier

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Quelle pathologie induit la prescription d’AC ? • Quelles pathologies sont associées ? • Prescrire un INR à faire moins de 24 heures avant l’intervention

Le jour de l’intervention

Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant • Anesthésie locale avec vasoconstricteur • Contre-indication de l’anesthésie locorégionale • Mise en place d’hémostatique local • Utiliser éventuellement une bio-colle • Sutures hermétiques • Compression (acide tranexamique)

Suivi et contrôle

S’assurer que le patient dispose d’une structure d’accueil proche en cas d’hémorragie

Remarques

Recommandations publiées dans MbCb 2006 ; 12 (4)

137

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous anticoagulants (AC) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Les anticoagulants les plus prescrits sont les antivitamines K (AVK). Leur action réduit la synthèse hépatique des facteurs vitamino-K-dépendants (facteurs X, IX VII, II) (coagulation intrinsèque)

2 ÉVALUATION DU RISQUE L’action de ces anticoagulants est dose-dépendante et varie d’un individu à l’autre. Elle est évaluée par le temps de Quick exprimée souvent par le taux de prothrombine. Cette mesure est maintenant abandonnée au profit de l’International Normalized Ratio (INR) dont la valeur est indépendante des réactifs utilisés. La valeur normale de l’INR est de 1 (chez le patient non traité)

Risque majeur • En pratique non hospitalière, au-delà de 3, le risque hémorragique est majeur

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique • S’enquérir avec rigueur ► De la pathologie qui justifie la prescription d’AC ► Des pathologies associées - Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques : antibioprophylaxie, par exemple ► Un relais héparinique ne doit pas être systématique ► Si ce relais est indiqué, il doit se faire en milieu hospitalier CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée, le risque majeur est l’hémorragie postopératoire car il ne faut pas interrompre le traitement par AC

Risque modéré • Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution particulière (attention, cependant, au saignement difficile à maîtriser lors d’une bio-pulpectomie) • Contre-indication des anesthésies locorégionales, même pour les soins INFORMATION DU MALADE • Le malade sous AC est souvent un inquiet, de par sa maladie et son traitement. À l’idée d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer • Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement 138

PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

• S’assurer qu’il dispose d’une structure d’accueil proche de son domicile en cas d’hémorragie postopératoire (service hospitalier d’astreinte ou cabinet dentaire ouvert) PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • Il est impératif de disposer d’un INR effectué dans les 24 heures avant l’intervention (qui doit être inférieur à 3) • Une NFSPq peut être utile • Une prescription préopératoire peut être utile, mais n’est pas obligatoire • Toute prescription doit se faire en vérifiant qu’il n’y a pas de contre-indication avec les AC. En particulier, l’association AC/micronazole est formellement contre-indiquée LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Conditions habituelles à tout acte chirurgical • Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per- ou postopératoire (cf. ci-dessous)

Conditions opératoires • L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée • L’anesthésie locorégionale est contre-indiquée • En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale • En fin d’intervention ► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse ► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable ► Utiliser si possible une colle biologique et/ou un agent fibrinolytique ► Suturer le plus hermétiquement possible ► Mettre en place une compression avec de l’acide tranexamique

Conseils au malade • Ne pas fumer • Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques • Application locale d’une solution d’acide tranexamique ► En cas de saignement, consulter le plus rapidement possible une structure compétente pour effectuer une prise en charge ► En attendant cette prise en charge, assurer une compression

Prescription postopératoire • Celles justifiées par le contexte pathologique • Antalgiques (ne pas prescrire d’AINS) SUIVI ET CONTRÔLE • Contrôle à 24 ou 48 heures • Ablation si nécessaire des points de suture à huit jours et contrôle de cicatrisation • Préférer les fils résorbables

4 REMARQUES L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb) MbCb 2006 ; 12 (4) 139

DANGER

Ostéo-chimio nécrose

Conduite à tenir face à

CAT

Prévention : suppression foyers infectieux Antibiothérapie antalgiques II Ablation sequestres antalgiques III

malade sous bisphosphonates (BP)

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Les bisphosphonates (BP) sont prescrits par voie IV essentiellement pour la prévention des métastases osseuses dans les cancers du sein, de la prostate ainsi que les myélomes Ils sont prescrits par voie per os dans la prévention des maladies du métabolisme osseux

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

Risque majeur

Risque modéré

En prescription IV : ostéo-chimionécrose (OCN)

En prescription per os, risque d’OCN faible

Mise en état buccal rigoureuse avant traitement par BP

Le risque bien que modéré n’est pas nul La demi-vie osseuse des BP étant de plus de dix ans, le risque de complications n’est pas à rejeter

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Os à nu le plus souvent à la partie postérieure de la mandibule • Surinfection secondaire fréquente • Diagnostic différentiel avec : ► Ostéo-radionécrose, ostéite infectieuse ► Métastase osseuse

Le jour de l’intervention

Si possible, en milieu hospitalier Protocole comparable à celui de la prévention des ostéo-radionécroses • Anesthésie sans vasoconstricteur • Régularisation de la crête, sutures hermétiques

Suivi et contrôle

Suivi jusqu’à cicatrisation complète, puis tous les quatre mois

Remarques

Aux stades 2 et 3, il n’existe que des remèdes palliatifs : • Stabilisation de la lésion • Antalgiques • Ablation du ou des séquestres, mise en place d’une plaque de protection 141

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous bisphosphonates (BP) 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE Les bisphosphonates (BP) ralentissent le remodelage osseux et sont donc employés dans la prévention des métastases osseuses, essentiellement pour les cancers du sein et de la prostate ainsi que des myélomes Ils sont aussi très employés dans la prévention des maladies squelettiques : maladie de Paget, ostéoporose chez la femme postménopausée ou l’ostéoporose cortico-induite

2 ÉVALUATION DU RISQUE La demi-vie intra-osseuse des bisphosphonates est de plus d’une dizaine d’années, aussi le risque de complication est à très long terme et pas encore totalement connu

Risque majeur • Ostéo-chimionécrose (OCN), surtout lors des prescriptions par voie IV

Risque modéré • Lors des prescriptions par voie per os, sans facteur de risque surajouté, le risque d’OCN est faible, mais non nul

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique (OCN) • Os à nu, nécrotique, jaunâtre, le plus souvent à la partie postérieure de la mandibule • Surinfection secondaire fréquente, liquide séro-purulent à la palpation qui est douloureuse • Limites floues • Examens complémentaires ► Orthopantomogramme : séquestre visible ► Frottis qui confirme la présence d’Actinomyces • Diagnostic différentiel ► Ostéo-radionécrose (notion d’irradiation) ► Métastase osseuse (biopsie confirme ou non) ► Ostéite infectieuse (répond favorablement aux antibiotiques) CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur • Lorsque l’OCN est déclarée, il n’est possible que de stabiliser la lésion et de lutter contre la douleur • On définit trois stades d’évolution : ► Stade 1 : exposition osseuse asymptomatique ► Stade 2 : exposition osseuse avec douleur, inflammation et infection environnante ► Stade 3 : exposition osseuse, douleur invalidante, infection, fractures spontanées, fistulisation 142

PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

INFORMATION DU MALADE Il est plus que souhaitable de voir le malade avant la mise en œuvre d’un traitement par BP en IV afin de procéder à une mise en état buccal et l’informer de la nécessité d’un suivi rigoureux PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Si le traitement par BP en IV est déjà commencé, une antibiothérapie massive et longue est indiquée pour tout soin amenant une plaie muqueuse Il est inutile d’arrêter le traitement par BP LE JOUR DE L’INTERVENTION Dans l’hypothèse d’un traitement par BP en IV depuis plus de trois mois (malade asymptomatique ou au plus au stade 1) :

Conditions environnementales ► Asepsie et antisepsie rigoureuses ► Préférentiellement, en milieu hospitalier

Conditions opératoires • Adopter le même protocole que pour l’ostéo-radionécrose • Anesthésie locale ou locorégionale sans vasoconstricteur • Éviter les lambeaux de pleine épaisseur • Régularisation soigneuse de la crête • Utilisation éventuelle de bio-colle • Sutures le plus hermétique possible

Conseils au malade • Éviter tout traumatisme (surveillance attentive des prothèses)

Prescription postopératoire • Antibiothérapie massive et longue • Bains de bouche sans alcool SUIVI ET CONTRÔLE • Suivi de l’intervention jusqu’à cicatrisation complète • Suivi régulier (tous les quatre mois) du malade et prise en charge dès le moindre signe muqueux • Le danger d’OCN étant à long terme, les malades sous traitement BP nécessitent un suivi très régulier

4 REMARQUES Au stade 2 et plus encore au stade 3, il y a peu de solutions satisfaisantes Cependant, on peut : • Stabiliser la lésion (antibiothérapie) • Maîtriser la douleur (antalgiques niveau II, IIa, IIb au stade 2 et III au stade 3) • Éviter la surinfection (antibiothérapie, bains de bouche, hygiène) Au stade 3 avancé, on peut, en plus de ces soins : • Réduire les fractures pathologiques • Cureter les foyers chroniques et faire l’ablation des séquestres • Mettre en place une plaque de protection 143

DANGER

Surinfection

Conduite à tenir face à

CAT

Antibioprophylaxie

malade sous chimiothérapie anticancéreuse

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

La chimiothérapie détruit en grande partie les cellules tumorales mais aussi un certain nombre d’autres cellules, en particulier celles de la moelle osseuse

Risque majeur

Risque modéré

Risque infectieux induit par la neutropénie

Risque modéré • Ulcérations muqueuses pouvant se surinfecter • Xérostomie • Mucites, mycoses

Mise en état buccal rigoureuse avant traitement

Prise en charge des complications • Traitement symptomatique • Antimycosiques

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Avant la mise en œuvre du traitement : prendre connaissance des antimitotiques prescrits • En cours de traitement : ► Syndrome infectieux ► Ulcérations ovalaires, atones, parfois multiples

Le jour de l’intervention

Antibioprophylaxie Asepsie, antisepsie rigoureuses Sutures berge à berge

Suivi et contrôle

Suivi régulier en l’absence de complication Suivi hebdomadaire jusqu’à guérison en cas de complication

Remarques

Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables, voire engager le pronostic vital

145

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

malade sous chimiothérapie anticancéreuse 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La chimiothérapie a pour objectif de détruire les cellules tumorales en division (donc jeunes), disséminées dans l’organisme (action antimitotique) Mais la spécificité du traitement est médiocre, aussi les cellules non tumorales à renouvellement rapide sont, elles aussi, atteintes : cellules issues de la moelle osseuse (cellules sanguines) ou de la muqueuse digestive

2 ÉVALUATION DU RISQUE Risque majeur • Risque infectieux induit par la neutropénie qui peut devenir alarmant

Risque modéré • Ulcérations muqueuses (pouvant évoluer et se surinfecter) • Xérostomie • Mucites, mycoses

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Si le malade est adressé avant la mise en œuvre de la chimiothérapie • S’enquérir avec précision des conditions de ce traitement • En général : ► Cycles de 1 à 6 jours répétés toutes les 2 à 4 semaines ► Les grandes familles sont : les alkylants, les poisons du fuseau, les inhibiteurs des topo-isomérases, les antimétabolites ► Le plus souvent, les protocoles font appel à des associations Si le malade est adressé alors que la chimiothérapie est en cours à l’occasion d’une complication ► Syndrome infectieux qui peut être alarmant ► Ulcération muqueuses ovalaires, atones, peu douloureuses à fond jaunâtre caractéristiques de la neutropénie (souvent adénopathie associée) ► Prescrire une NFSPq CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Avant mise en œuvre du traitement Risque majeur • Suppression des foyers infectieux patents potentiels (de préférence 3 semaines avant le début du traitement) 146

PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l

En cours de traitement Risque majeur • Suppression du ou des foyers infectieux causes de la complication • Adapter la conduite aux résultats de la NFSPq : ► Si les érythrocytes, les leucocytes, les thrombocytes ont des valeurs supérieures à 80 % de la normale, il est possible avec une prescription antibiotique d’intervenir ► Si ces valeurs sont inférieures à 80 % des valeurs normales, il est préférable d’intervenir en milieu hospitalier avec les corrections préopératoires nécessaires INFORMATION DU MALADE Très souvent les malades ont des difficultés pour maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire. Il convient donc de proscrire les brossages violents, mais, au contraire, conseiller l’usage d’une brosse chirurgicale (7/100), des bains de bouche avec de la chlorhexidine diluée ou en tamponnement PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE • En fonction du contexte (voir NFSPq) • Antibioprophylaxie LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Conditions d’asepsie et d’antisepsie draconiennes

Conditions opératoires • Intervention la moins traumatisante possible • Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer un saignement per- ou postopératoire • Sutures berge à berge

Conseils au malade • Conseils d’hygiène (cf. supra Information du malade)

Prescription postopératoire • Maintenir la prescription antibiotique si possible jusqu’à cicatrisation SUIVI ET CONTRÔLE Tout au long du traitement par chimiothérapie, un suivi attentif est indispensable, même en l’absence de complication En présence de complication, un suivi hebdomadaire (au minimum) est indispensable jusqu’à guérison complète

4 REMARQUES Le chirurgien dentiste a toute sa place dans l’équipe thérapeutique en charge des patients sous chimiothérapie Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables, voire engager le pronostic vital 147

États physiologiques particuliers

l

Grossesse . . . . . . . . . . . . . . 151

149

DANGER

1er

trimestre : Avortement Risque teratogène

Conduite à tenir face à

CAT

1er

trimestre : Abstention 2e trimestre : Soins possibles

la grossesse

3e trimestre : Différer si possible

Ce qu’il faut retenir Pathologie

Évaluation du risque

Choix thérapeutiques

La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique particulier

Risque majeur

Risque modéré

Risque mineur

1er trimestre • Risque d’avortement • Risque tératogène

• 8e et 9e mois, risque d’hypotension

• Entre les 3e et 7e mois

Réduire au minimum les actes indispensables

Si possible, différer les actes après l’accouchement

La plupart des soins classiques peuvent être effectués

GESTION DU CAS Consultation initiale

Observation clinique • Des manifestations transitoires sont à noter : gingivites, aphtes, épulis, caries dentaires, etc. Prescription • Le minimum indispensable • Des molécules éprouvées Ne pas prescrire : • Métronidazole, tétracyclines, barbituriques, acide acétylsalicylique • Anti-inflammatoires (AINS et AIS)

Le jour de l’intervention

Donner rendez-vous le matin ou en début d’après-midi Placer la patiente en position demi-assise, avec un coussin sous la fesse droite pour éviter la compression de la veine cave inférieure Utiliser un anesthésique avec adrénaline au 1/200 000 Limiter la prise de clichés radio (utiliser un tablier plombé pour la protection de la patiente)

Suivi et contrôle

Suivi régulier et rigoureux

Remarques

Les grossesses dites « à risque » ou « pathologiques » doivent être suivies et traitées en milieu hospitalier

151

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

Conduite à tenir face à

la grossesse 1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique transitoire. Cependant, de nombreuses modifications de l’état général conduisent à un ensemble de précautions adaptées à cet état particulier

2 ÉVALUATION DU RISQUE Les risques sont liés au stade d’évolution de la grossesse :

Risque majeur : le premier trimestre est le plus à risque • Risque d’avortement • Risque tératogène

Risque modéré • Les deux derniers mois ► Risque d’hypotension posturale ► Fatigue de la mère

Risque mineur • Entre le troisième et le septième mois ► Tous les soins peuvent être réalisés, hormis les interventions chirurgicales importantes

3 GESTION DU CAS CONSULTATION INITIALE

Observation clinique Certaines manifestations peuvent se rencontrer : • Gingivite (dite gravidique) qui se résorbe en grande partie grâce à une bonne hygiène • Épulis • Aphtes • Hyperesthésie dentinaire • Caries dentaires (de par la modification du pH) CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Risque majeur : 1er trimestre • Réduire les actes au minimum indispensable

Risque modéré : 8e et 9 e mois • Dans la mesure du possible, différer les soins après l’accouchement

Risque mineur • Tous les soins classiques peuvent être réalisés. S’abstenir toutefois d’interventions chirurgicales lourdes

152

ÉTATS PHYSIOLOGIQUES PARTICULIERS l

INFORMATION DU MALADE Expliquer • pourquoi une bonne hygiène est indispensable • que beaucoup de manifestations ne sont que transitoires et donc que, souvent, il est préférable de s’abstenir de toute intervention qui se révélerait inutile par la suite PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE Le risque tératogène doit être pris en compte lors de toute prescription : • Ne prescrire que l’indispensable. Évaluer la balance bénéfice/risque • S’abstenir de prescrire toute nouvelle molécule • Les pénicillines et le paracétamol (sauf allergies) peuvent être prescrits Ne pas prescrire : • métronidazole • barbituriques (dépresseurs respiratoires) • acide acétylsalicylique (risque de saignement) • anti-inflammatoires (AINS et AIS) En résumé : Prescrire le moins possible et, en cas de nécessité, des molécules éprouvées LE JOUR DE L’INTERVENTION

Conditions environnementales • Prévoir un horaire où la patiente sera reposée (matin ou début d’après-midi) • Placer la patiente en position demi-assise avec un coussin sous la fesse droite afin d’éviter la compression de la veine cave inférieure (moyen mnémotechnique : la femme enceinte est mal à droite !)

Conditions opératoires • L’anesthésie générale est contre-indiquée (sauf cas très particuliers et exceptionnels) • L’anesthésie locale ou locorégionale est possible, mais en évitant un surdosage • L’emploi d’adrénaline au 1/200 000 est possible (injection lente après aspiration) • Réduire au minimum indispensable la prise de clichés radiologiques. Si nécessaire, faire porter un tablier plombé

Conseils à la patiente • En dehors des conseils classiques, lors du départ de la patiente, vérifier qu’elle se « sent bien ». Les malaises postopératoires sont fréquents

Prescription postopératoire • cf. supra Prescription préopératoire SUIVI ET CONTRÔLE • Un suivi régulier et rigoureux est indispensable

4 REMARQUES Bien que la grossesse soit un état physiologique, il existe des grossesses dites « à risque » ou « pathologiques ». Elles correspondent à des grossesses difficiles ou associées à des pathologies concomitantes La gestion de ces grossesses est compliquée, dangereuse et doit donc se faire en milieu hospitalier 153

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LA TROUSSE D’URGENCE

l

La trousse d’urgence Ce chapitre a été rédigé en collaboration avec le Professeur Yvon ROCHE PU.PH Paris VII et le Docteur Michel LEGENS MCU.PH Brest

MÉDICAMENTS • Adrénaline

• Solutés glucosés à 30 %

• Atropine

• Oxygène

• Corticoïdes d’action rapide

• Dérivés nitrés

• Solutés de remplissage vasculaire

• Ventoline

• Glucagon

• Xanax®

• Valium®

MATÉRIEL • Oxygène (bouteille de 2 ou 5 litres) • Masques d’insufflation (plusieurs tailles) • Insufflateur manuel (BAVU : ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle) L’ensemble est souvent réuni dans une mallette prête à l’emploi

• Compresses • Antiseptique cutané

• Seringues et aiguilles (pour injections sous cutanées intra musculaires et intraveineuses) • Lecteur de glycémie capillaire (digitesteur) • Cathlon, ligne et poche de perfusion • Oxymètre de pouls • Tensiomètre automatique • Défibrillateur (semi-automatique ou automatique)

• Garrot(s)

155

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

ATROPINE Dénomination commune

Atropine

Dénomination industrielle

Atropine Aguettant®, Chibret®, Houdé®, Lavoisier®, Martinet®

Présentation

Ampoules injectables 1 mL dosées à : 0,25 – 0,50 – 1 mg Voies SC, IM, IV

Indication

Bradycardie vagale ( < 50 cps/min )

UTILISATION Mode d’action

Parasympathicolytique (antagoniste du système vagal)

Emploi

Par voie IV 1 mg chez l’adulte Par voie sublinguale 0,5 mg (patient conscient)

Suivi du malade

Effets secondaires : dilatation pupillaire, troubles de l’accommodation imposent que le patient soit accompagné lors de son retour chez lui (obligation médico-légale)

Contre-indications

• Glaucome (à angle fermé) À relativiser par rapport à l’urgence • Insuffisance coronarienne • Syndrome prostatique

Remarque

Par voie sous-cutanée, la dose utilisée ne doit pas être inférieure à 0,5 mg

ADRÉNALINE Dénomination commune

Adrénaline

Dénomination industrielle

Adrénaline Aguettant® 0,025 % – 0,05 % – 0,1 %

Présentation

Ampoules injectables 1 mL dosées à : 0,25 – 0,50 – 1 mg Voies SC, IM, IV

Indication

Choc anaphylactique

UTILISATION

156

Mode d’action

Sympathicomimétique entraînant une vasoconstriction réduisant les effets de la vasodilatation liée au choc anaphylactique

Emploi

Par voie SC en général, 1 mg à renouveler si nécessaire trois minutes après la première injection

Suivi du malade

Par l’équipe médicale des services d’urgence

Contre-indications

À relativiser par rapport à l’urgence • Insuffisance coronarienne • Troubles du rythme • Myocardiopathie obstructive • Médication en cours tonicardiaque

Remarque

Présentation intéressante en autoinjecteur • Injection intramusculaire, au travers du vêtement si nécessaire avec une seringue prête à l’emploi et prédosée • Deux formes : - Adulte dosée à 0,3 mg - Enfant dosée à 0,15 mg Anapen® (épinéphrine) laboratoire Lincoln Medical

LA TROUSSE D’URGENCE

l

CORTICOÏDES D’ACTION RAPIDE Dénomination commune

Bétaméthasone, Méthylprednisolone

Dénomination industrielle

Célestène®

Présentation

Bétaméthasone : • Ampoules de 2 mL dosées à 8 mg Solumédrol : • Ampoules de 2 mL dosées à 20, 40, 120 mg de poudre lyophilisée

Indication

• Choc anaphylactique grave, en complément de la thérapeutique symptomatique (adrénaline, remplissage vasculaire) • Réaction allergique locorégionale

UTILISATION Mode d’action

Hormone glucocorticoïde du cortex surrénal, vasoconstrictrice et antihistaminique

Emploi

Injection intraveineuse de préférence à IM

Suivi du malade

Par l’équipe médicale des services d’urgence

Contre-indications

Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence (posologie de courte durée) En urgence, seule la voie intraveineuse permet une action suffisamment rapide

Remarque

SOLUTÉS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Dénomination commune

Solutés macromoléculaires

Dénomination industrielle

Plasmion®, Voluven®

Présentation

Poches en général de 500 mL

Indication

Collapsus, état de choc, hémorragie cataclysmique

UTILISATION Mode d’action

Substitution d’un liquide neutre à la perte volumique

Emploi

Exclusivement en perfusion intraveineuse

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence

Contre-indications

Pas de contre-indications dans le cadre de l’urgence

Remarque

En médecine d’urgence les contraintes liées à l’emploi des dérivés sanguins ont entraîné l’utilisation des solutés synthétiques (surtout macromoléculaires)

157

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

GLUCAGON Dénomination commune

Glucagon

Dénomination industrielle

GlucaGen®

Présentation

Ampoule de 2,5 mL pour préparation extemporanée : • Poudre lyophilisée 1 mg • Eau distillée 2,5 mL • Conservation à 4 °C, péremption rapide

Indication

Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique

UTILISATION Mode d’action

Hormone hyperglycémiante

Emploi

En IM, IV, SC Cette polyvalence en fait tout l’intérêt : • Une injection IM dès les premiers symptômes d’agitation du malade • À renouveler 20 minutes après si besoin est

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence : • Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur

Contre-indications

Pas de contre-indication dans ces circonstances : • Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de « resucrer » Seul, le coma hypoglycémique engage le pronostic vital Ne pas utiliser dans les comas imputables à l’alcool

Remarque

SOLUTÉS GLUCOSÉS À 30 % Dénomination commune

Glucose

Dénomination industrielle

Solutés à 30 % : Aguettant, Dubernard, Flandres, Lavoisier

Présentation

Ampoules de 10 mL dosées à 3 g de glucose Ampoules de 20 mL dosées à 6 g de glucose

Indication

Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique

UTILISATION Mode d’action

Apport nutritif et énergétique indispensable au métabolisme cellulaire

Emploi

Exclusivement en IV

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence : • Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur

Contre-indications

Pas de contre-indication dans ces circonstances : • Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de « resucrer » : seul le coma hypoglycémique engage le pronostic vital L’injection intramusculaire ou sous-cutanée peut engendrer une nécrose tissulaire

Remarque

158

LA TROUSSE D’URGENCE

l

OXYGÈNE Dénomination commune

Oxygène

Dénomination industrielle

Oxygène médical

Présentation

Bouteilles de 2 à 20 L, munies d’un manodétendeur et d’un débitmètre

Indication

Toutes situations de détresse respiratoire ou circulatoire

UTILISATION Mode d’action

Indispensable au métabolisme cellulaire

Emploi

Sauf cas particulier, inhalation au masque avec un débit de 5 à 15 L/min

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence

Contre-indications

Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence et de la courte durée d’administration Le détendeur et le débitmètre sont soumis à une date de péremption Ne jamais graisser le détendeur car risque d’explosion

Remarque

DÉRIVÉS NITRÉS Dénomination commune

Trinitrine

Dénomination industrielle

Natispray® fort 0,30 mg

Présentation

Flacon pressurisé

Indication

Crises d’angor

UTILISATION Mode d’action

Vasodilatation coronaire

Emploi

Voie sublinguale par inhalation : • Embout le plus près possible de la bouche • Pulvérisation sublinguale • À renouveler après 2 à 3 minutes si besoin est

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence

Contre-indications

Hypotension inférieure à 100 mm Effets secondaires : • Chute tensionnelle La trinitrine étant vasodilatatrice, le malade doit être en position demi-assise et ne doit pas être hypotendu (Pas > 100 mmHg) au risque d’aggraver son état

Remarque

159

l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR

VENTOLINE Dénomination commune

Salbutamol

Dénomination industrielle

Ventoline®

Présentation

Aérosol (il existe une forme de Ventoline® en nébulisat)

Indication

Crise d’asthme État de mal asthmatique BPCO (Broncho-Pneumopathie-Chronique-Obstructive)

UTILISATION Mode d’action

Bronchodilatateur bêta 2

Emploi

• 1 à 2 inhalations répétées 1 à 2 fois • L’inhalation doit se faire au cours d’une respiration profonde, l’embout bien inséré dans la bouche, la cartouche dirigée vers le haut À renouveler quelques minutes plus tard

Suivi du malade

Sans amélioration significative, par l’équipe des secours d’urgence

Contre-indications

Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence Effets indésirables : • trémulation des extrémités • tachycardie La durée d’action est de 6 h environ

Remarque

VALIUM Dénomination commune

Diazépam

Dénomination industrielle

Valium Roche®

Présentation

Ampoules de 2 mL dosées à 10 mg

Indication

Crise convulsive prolongée

UTILISATION Mode d’action

Action sur les récepteurs spécifiques du système nerveux central

Emploi

En IM : • Injection de 5 à 10 mg en une fois En IV : • L’effet dépresseur respiratoire impose de disposer du matériel de ventilation assistée Chez l’enfant : • En IM 0,5 mg/kg avec un maximum de 10 mg

Suivi du malade

Par l’équipe des secours d’urgence : • Dépression cardio-respiratoire • Troubles de la conscience • Hypotonie musculaire

Contre-indications

Insuffisance respiratoire grave Sujet âgé (hypersensibilité) Le valium n’est pas un traitement au long cours de l’épilepsie

Remarque

160

LA TROUSSE D’URGENCE

l

XANAX Dénomination commune

Alprazolam

Dénomination industrielle

Xanax®

Présentation

Comprimés dosés à 1 mg

Indication

Manifestations anxieuses sévères

UTILISATION Mode d’action

Agit sur les récepteurs du système nerveux central

Emploi

Voie sublinguale

Suivi du malade

Effets indésirables : • Amnésie • Troubles psychomoteurs • Réaction paradoxale • Dépression respiratoire • Hypotonie musculaire

Contre-indications

• • • • •

Remarque

L’emploi inconsidéré du Xanax® peut aggraver un état dépressif sous-jacent Conduite de véhicule interdite

Hyper-sensibilité aux diazépines Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance hépatique sévère Myasthénie Intolérance au glucose, galactose (excipient)

La composition de cette trousse d’urgence est donnée à titre indicatif et ne constitue pas un document légal. Des recommandations on été publiées dans la revue de la SFMbCb (Société Française de Médecine buccale et Chirurgie buccale) : MbCb 2007 ; 13 (1) ; MbCb 2000 ; 6 (1)

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