LASIK presente y futuro Ablacion a la medida con Frente de Onda

Editor-en-Jefe: BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

Editores: SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H. ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.

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Gerente del Proyecto: Producción Editorial: Diseño de Páginas: Diseño Artístico: Traducción al Español: Gerente de Ventas: Gerente de Mercadeo: Gerente de Servicio al Cliente: Comunicaciones Internacionales:

Andrés Caballero, Ph.D Kayra Mejía Kayra Mejía Laura Durán Eduardo Chandeck Prof. Juan Murube, M.D. Cristela F. de Alemán, M.D. Tomás Martínez Eric Pinzón Miroslava Bonilla Joyce Ortega

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D. “LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablación a la medida con Frente de Onda” ISBN N° 9962-613-05-1 Publicado por:

Highlights of Ophthalmology Int’l P.O. Box 6-3299, El Dorado City of Knowledge Clayton, Bldg. 207 Panama, Rep. of Panama Tel: (507)-317-0160 FAX: (507)-317-0155 Correo electrónico: [email protected] Internet: www.thehighlights.com

Impreso en Bogotá, Colombia D'Vinni Ltda. Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener información adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.

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EDITOR-EN-JEFE BENJAMÍN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S. Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volúmenes y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.

EDITORES DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania) Pionera mundial en el campo de la Cirugía de Catarata con Láser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Bangalore, India y de la Clínica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la cirugía de LASIK y su campo es la cirugía de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba de Aire para evitar los cambios en la presión en la cámara anterior y también descubrió que la tubería interna de la máquina de faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street, Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clínica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, Dubai Post box 9168, UAE.

DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres) Una excelente cirujano que entrena a oftalmólogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realiza cirugía de catarata Sin Anestesia, Faconit y Láser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradora e imparte conferencias y enseña de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India.

DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres) Inició por vez primera en el mundo “la cirugía de catarata sin anestesia”, “el Faconit (remoción de catarata a través de una incisión de 0.9 mm)” y el “Favit” una novedosa técnica para la remoción del núcleo caido. Es una oradora muy dinámica. Entre sus créditos figura una doble membresía en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra. T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuñado el Sr. Pankaj Sondhi lo asisten en su búsqueda de la perfección. Él realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el único hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sido incluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal está localizado en Chennai (India), Bangalore (India) y en Dubai. La página de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.

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Colaboradores Agarwal, Amar, M.S., FRCS; FRCOphth Director Médico Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Chennai, India Agarwal, J., FORCE;DO;FICS Presidente, Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Chennai, India Bangalore, India; Dubai (EAU) Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVH Directora Médica; Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Bangalore, India Agarwal, T.;FORCE;DO;FICS Gerente Administrativo, Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital, Chennai, India Bangalore, India; Dubai (EAU)

Dr. Belda, José I., Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España

Dra. Cigales, Melania Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España

Dr. Benelli, Umberto Departamento de Neurociencias Sección de Oftalmología Universidad de Pisa Pisa, Italia

Dr. Coelho, Etelvino Director, Centro de Microcirugía Refrativa y Éxcimer Láser de Minas Gerais Belo Horizonte, MG Brasil

Dra. Border, Andrea D., O.D. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Boyd, Benjamín F. F.A.C.S Highlights of Ophthalmology Int., Panamá, República de Panamá Dr. Butler, Jason Long Beach Laser Center Long Beach, California

Dr. Alio, Jorge L., Director, Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España

Dr. Carriazo E., César Director Médico y Científico Centro Oftalmológico Carriazo Colombia

Dr. Attia, Walid Instituto Oftalmólogico de Alicante Alicante, España

Dr. Carvalho, Luis A., PhD. Instituto de Física Universidad de Sao Paulo, Brasil

Dr. Avalos U., Guillermo Jefe del Departamento de Oftalmología Hospital Sagrado Corazón; Director Médico, Clínica Láser Oftálmico Guadalajara, México

Dr. Castro, Jarbas C., PhD. Profesor, Instituto de Física Universidad de Sao Paulo, Brasil

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Dr. Coret, Andreu Director Médico Instituto Oftalmologico de Barcelona Barcelona, España Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB Mmed (Ophth) FCS(SA), FRCS(Edin) Wellington Ophthalmic Laser Clinic Dublín, Irlanda Dr. Charles, Steve Profesor Clínico Departamento de Oftalmología Universidad de Tennessee Centro de Ciencias de la Salud Memphis, Tennessee Chamon, Wallace, PhD. División de Cirugía Refractiva Escola Paulista de Medicina Universidad de Sao Paulo, Brasil Dr. Choudhry, Saurabh, D.O., FERC. Especialista en el Dr. Agarwal’s Eye Hospital, Chennai, India

COLABORADORES

Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC, Especialista en el Dr. Agarwal’s Eye Hospital, Chennai, India Dra. Davis, Elizabeth, A Asociada Minnesota Eye Consultants, PA; Profesora Asistente Clínica Universidad de Minesota Mineápolis, Minesota Dr. Denning, James A., B.A., B.S. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Doanne, John F. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. EuDaly, Lon S., O.D. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Feinerman, Gregg Director Médico, Feinerman Vision Institute, Long Beach Laser Center, Long Beach, California; Profesor Asistente Clínico Dr. Gatell, Jordi Instituto Oftalmológico de Barcelona Barcelona, España Ginis, HS., BSc Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta, Creta, Grecia Dr. Gómez, Javier J., Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España

Dr. Haw, Weldon Córnea y Cirugía Refractiva, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford Stanford, California

Dr. Lindstrom, Richard Director Médico Phillips Eye Center for Teaching and Research; Profesor Clínico, Universidad de Minesota, Minesota, Mineápolis

Dr. Hoyos, Jairo E. Director Médico Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España

Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D. Universidad de Al-Azhar, El Cairo, Egipto

Dr. Hoyos-Chacón, Jairo Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España Dr. Katsanevaki, VJ Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta Creta, Grecia Dr. Knorz, Michael C. Klinikum Mannheim Mannheim, Alemania Dr. Koch, Paul S. Koch Eye Associates Warwick, Rhode Island Dr. Krueger, Ronald Director Médico, Departamento de Cirugía Refractiva, The Cleveland Clinic Foundation Cole Eye Institute Cleveland, Ohio Dra. Lara, Elvira, O.D. Instituto Oftalmológico de Barcelona Barcelona, España

Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI Dr. Hardten, David R., FRCS (Edin) DOMS Director de Cirugía Refractiva Wellington Ophthalmic Laser Clinic Minnesota Eye Consultants; Dublín, Irlanda Profesor Clínico Asociado de Oftalmología en la Universidad de Minesota Mineápolis Minesota

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Dr. Manche, Edward Profesor Asistente de Oftalmología Stanford University Facultad de Medicina Stanford, California Dr. Martiz, Jaime R. Consultor de Cirugía Refractiva; The Laser Center, Houston, Texas; Director del Curso y Presidente; Curso Internacional de Lasik Houston, Texas Dra. McDonald, Marguerite Directora, Southern Vision Institute Nueva Orleans, Luisiana Dr. Morris, Scot, O.D. Discover Vision Center Kansas City, Missouri Dr. Murube, Juan Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá; Jefe del Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal Madrid, España Dr. Narang, Sameer, M.S. Director, Clínica Ocular Narang Ahmedabad, Gujarat, India Dr. Narang, Priya, M.S. Director, Clínica Ocular Narang Ahmedabad, Gujarat, India

COLABORADORES

Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S., FERC Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal Chennai, India Dr. Nardi, Marco Profesor Asociado Departamento de Neurociencias Sección de Oftalmología Universidad de Pisa Pisa, Italia Dra. Nguyen, Kim Long Beach Laser Center Long Beach, California Dra. Oliveria, Canrobert Directora, Hospital de Ohlos de Brasilia Brasilia DF, Brasil Dr. Pallikaris, Ioannis G. Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta Creta, Grecia Dr. Parul, Goel., F.E.R.C. Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Pérez-Santoja, Juan J. Unidad de Cirugía Refractiva y Córnea del Instituto de Oftalmología de Alicante Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández Alicante, España

Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC Especialista, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Probst, Louis E. Director Médico, TLC The Windsor Laser Eye Center, Windsor, Ontario, Canadá Dr. Sasikanth, RR., Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Schor, Paulo, PhD. División de Bioingeniería Escola Paulista de Medicina Universidad de Sao Paulo Sao Paulo, Brasil Dr. Shalaby, Ahmad, M. Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España Dra. Simón-Castellvi, Cristina Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Simón-Castellvi, Guillermo L., Universidad de Barcelona, Facultad de Medicina, Departamento de Oftalmología; Cirujano Jefe de Segmento Anterior, Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Simón-Castellvi, José Ma Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España

Dr. Peters, Tim Nationwide Vision Laser & Eye Center, Conferencista Clínico Universidad de Arizona Phoenix, Arizona

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Dra. Simón-Castellvi, Sarabel Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Slade, Stephen G. The Laser Center, Houston, Texas Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD. Profesor, Universidad de Sao Paulo Brasil Dr. Waring, George Profesor de Oftalmología Emory University; Co-Fundador Emory Vision Correction Center Atlanta, Georgia Dr. Werner, Leonardo P. Director, Departamento de Oftalmología, Hospital Ocular Sëo Geraldo, Universidad Federal de Minas Gerais e “Instituto Vizibelli” Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Dr. Wilson, Steven E. Director, Departamento de Oftalmología y Profesor de Investigación de la Visión Universidad de Washington Seattle, Washington

Contenido SECCIÓN I – LASIK PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNÓSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS LÁSERES DE ÉXCIMER

CAPÍTULO 1

CAPÍTULO 3

ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Principios Terapéuticos de los Láseres de Éxcimer 1 AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DEL LÁSER DE ÉXCIMER 2 Láseres de Barrido 2 Ventajas de los Láseres de Barrido 2 Láseres de Barrido Disponibles Actualmente 4 Sistemas de Rastreo Ocular 6 Cómo se afectan los Tejidos Corneales en el LASIK Frente a la Queratotomía Incisional 6

Problemas Frecuentes con el Colgajo ¿Qué es la Microscopía Confocal? Procedimiento de la Microscopía Confocal Resultados Importancia de la Microscopía Confocal en el Síndrome de Arenas del Sahara Cómo Prevenir el Síndrome de las Arenas del Sahara Otras Contribuciones de la Microscopía Confocal

CAPÍTULO 2 FUNDAMENTOS DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL

61 61 62 62 63 63 64

CAPÍTULO 4

Introducción la Óptica Humana y la Córnea Normal 9 Instrumentos para Mediciones de la Superficie Corneal 10 Causas de Artefactos en la Topografía Corneal 14 Interpretación de la Topografía Corneal 15 Escalas Topográficas 16 Representaciones Computarizadas: Presentación de la 16 Información Topográfica Mapas Corneales más Comunes 20 Aplicaciones Informáticas Especiales (software) 23 Mapas Topográficos de la Córnea Normal 25 Comparación de Mapas 28 TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD 43 vii

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK Componentes Principales de las Fórmulas Predictivas Desarrollo de Fórmulas Predictivas Individualizadas Patrones de Curación de la Córnea Los Nomogramas de Ablación del Láser Excimérico para El VISX Star: Fórmulas Predictivas para LASIK VISX S2 SmoothScan: Fórmulas Predictivas para LASIK Chiron Technolas 116: Fórmulas Predictivas para el LASIK ÉXCIMER TECHNOLAS 217

65 65 65 66 67 68 69 70

CONTENIDO

SECCIÓN II – LASIK PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA (MICROQUERÁTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS CAPÍTULO 5 MICROQUERÁTOMOS Generalidades Lentes de Aplanación Tonómetro Pasos Generales para la Utilización del Microquerátomo Inducción de Astigmatismo por Ablación de la Bisagra Colgajo Libre Otros Microquerátomos Mecánicos

CAPÍTULO 9 LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

78 80 80

Historia del Paciente CASOS ESPECIALES LASIK Después de Implantar una LIO Cirugía Secuencial vs. Cirugía Bilateral LASIK Después de la Queratotomía Radial ALTERNATIVAS AL LASIK PRK Lensectomía Refractiva Lentes Intraoculares Fáquicas Termoqueratoplastia (LTK)

80 86 87 98

CAPÍTULO 6 EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO Introducción Técnica Quirúrgica Problemas Durante la Cirugía RESOLVER PROBLEMAS Cuidado y Manejo Esterilización

CAPÍTULO 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

101 104 105 105 107 107

Selección de Pacientes PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente Instrumental Láser Microquerátomo Cirujano PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA Cobertura Blefarostato Colocación del Paciente PROCEDIMIENTO DEL LASIK Marcado Colocación del Anillo de Succión Corte del Microquerátomo Ablación Láser Reposición del Colgajo Sangrado Intraoperatorio en LASIK Cuidados Postoperatorios

CAPÍTULO 7 LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TÉCNICA DE ABAJO A ARRIBA Ensamblaje del Hansatome Cuidado y Mantenimiento Soluciones a Problemas TÉCNICA QUIRÚRGICA FACTORES RESPONSABLES DE LA VENTAJAS & DESVENTAJAS

109 112 114 114 117

CAPÍTULO 8 TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS Preparación Preoperatoria Logística Quirúrgica Reposición del Colgajo Cuidados Postoperatorios

127 134 134 134 134 135 135 135 136 136

119 120 124 125

viii

139 140 140 140 140 141 142 142 142 142 143 143 143 143 144 145 146 148 150

CONTENIDO

CAPÍTULO 11 LO MÁS RELEVANTE DE LA TÉCNICA LASIK Recomendaciones al Paciente Exposición del Globo Ocular Succión Adecuada Colgajo Completo

Mantener una Hidratación Constante Ablación Prevención y Eliminación de Detritus de Debajo del Colgajo Alineación del Colgajo Buena Adhesión del Colgajo Evitar y Tratar la Pérdida de Epitelio Conclusión

151 151 152 153

153 154 155 156 157 157 158

SECCIÓN III EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS CAPÍTULO 12 LASIK PARA HIPERMETROPÍA TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA Corrección Hipermetrópica Utilizando el Láser de Éxcimer Selección de Pacientes y Consideraciones Preoperatorias Técnica Resultados Clínicos Hipermetropía Secundaria Hipermetropía con Astigmatismo

Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto Astigmatismo Mixto Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Negativo Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Positivo Tratamiento Bitórico del Astigmatismo Mixto Resultados del LASIK en el Astigmatismo Mixto Conclusión

161 162 163 164 164 165 165

189 190 190 192 192

CAPÍTULO 15 RELASIK

CAPÍTULO 13 ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Procedimiento Resultados Discusión

Etiología del Astigmatismo Irregular 169 El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular 170 Clasificación Clínica del Astigmatismo Irregular 170 Patrones de Topografía Corneal del Astigmatismo Irregular 170 Evaluación del Astigmatismo Irregular 171 Tratamiento del Astigmatismo Irregular 175 Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer 175 Segmentos Anulares Corneales Intraestromales (SACI) 184 Otros Procedimientos No-Quirúrgicos 184 Tratamiento con Lentes de Contacto 184 Resumen

195 196 198

CAPÍTULO 16 LASIK DESPUÉS DE RK Y DE PRK LASIK Después de RK y PRK Grupo de RK Grupo de PRK Discusión

201 202 203 204

CAPÍTULO 17 LASIK DESPUÉS DE LA QUERATOPLASTIA PENETRANTE Pacientes Elegibles Momento de la Cirugía Técnica Quirúrgica Tratamiento Post-Cirugía Riesgos y Complicaciones Potenciales Resultados Conclusiones

CAPÍTULO 14 EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO Astigmatismo Miópico Compuesto Astigmatismo Hipermetrópico Simple

188 189

187 188 188 ix

208 208 209 209 210 210 212

CONTENIDO

La Córnea Tras LTK Realizando LASIK Tras LTK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias LASIK TRAS PKP LASIK TRAS ALK La Córnea Tras ALK Realizando LASIK Tras ALK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA

CAPÍTULO 18 LASIK TRAS LA CIRUGÍA CORNEAL LASIK TRAS RK Miopía Residual Tras RK Hipermetropía Tras RK La Córnea Tras RK LASIK Tras RK Consideraciones Preoperatorias Contraindicaciones Consideraciones Intraoperatorias Resultados (Estudio Piloto) LASIK TRAS AK La Córnea Tras AK LASIK Después de AK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias Resultados (estudio piloto) LASIK TRAS PRK La Córnea Después de PRK La Intervención de LASIK tras PRK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias Tratamiento Postoperatorio LASIK TRAS LTK

215 215 216 216 216 217 217 217 218 218 219 219 220 220 220 220 220 221 221 221 222 223

223 223 223 224 225 229 229 229 229 230 230

LASIK DESPUÉS DE TRAUMA CORNEAL230 FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS CIRUGÍAS CORNEALES

230

CAPÍTULO 19 LASIK PEDIÁTRICO Selección del Paciente Técnica Quirúrgica Parámetros de Ablación Resultados

234 234 234 235

SECCIÓN IV COMPLICACIONES DEL LASIK

CAPÍTULO 20 TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK Secuencia de Eventos Técnicas Terapéuticas Disponibles Actualmente Un Nuevo Método No-Invasivo La Técnica Paso a Paso Resultados

243 243 243 244 245

x

CAPÍTULO 21 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK INCIDENCIA CLASIFICACIÓN Complicaciones Intraoperatorias Complicaciones Postoperatorias Complicaciones Postoperatorias

247 247 247 250 253

CONTENIDO

CAPÍTULO 22 COMPLICACIONES DEL COLGAJO Disminución las Complicaciones con los Nuevos Microquerátomos 267 Síndrome de Ojo Seco 273 Invasión Epitelial Sublamelar 273 EL MICROQUERÁTOMO HANSATOME 274 Limpieza del Instrumento 275 PERLAS PARA AYUDAR A LA ELABORACIÓN DE 275 UN BUEN COLGAJO CAPÍTULO 23 PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK Definición 277 Tratamiento de los Pliegues 278 Tratamiento de las Estrías 280 Técnica Quirúrgica 280

Estadios de las Arenas del Sáhara Diagnóstico Tratamiento Prevención Conclusiones

294 295 296 296 297

QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK Datos Clínicos Organismos Causales Diagnóstico de Laboratorio Diagnóstico Diferencial Tratamiento Pronóstico Prevención de la Queratitis Infecciosa Tras LASIK

297 297 299 299 300 301 302 303

CAPÍTULO 27 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 307 Complicaciones del Colgajo 307 Complicaciones de la Ablación 309 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 311

CAPÍTULO 24 TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO Caso Clínico 283 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 284 Masaje Directo del Colgajo 285 Aspecto de la Córnea Después del Tratamiento 285 Resultado 286

CAPÍTULO 28 COMPLICACIONES VITREORETINALES EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA EXAMEN PREOPERATORIO INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS DE ROTURAS Y DEGENERACIONES RETINIANAS ECANISMOS TEÓRICOS QUE PUEDEN DAR LUGAR A ROTURAS RETINIANAS Y DESPRENDIMIENTO Estrechamiento de la Cámara Anterior Complicaciones Vitreoretinianas de la PRK y el LASIK Desprendimiento de Retina Tras PRK Desprendimiento de Retina Tras LASIK Hemorragia Macular Secundaria a Neovascularización Coroidal Tras LASIK y PRK Lesión de las Fibras Ópticas Endoftalmitis Dislocación de Lente Intraocular

CAPÍTULO 25 QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIÓPICO Cambios en el Estroma Corneal Producidos por el LASIK 287 Evaluación Corneal Mediante el Sistema de Topografía Orbscan 288 Cómo Ayuda el Orbscan a Evaluar los Casos de FFK 291 CAPÍTULO 26 COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK Consideraciones Generales 293 SÍNDROME DE QUERATITIS LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293 Agentes Causales 293 Datos Clínicos 294 xi

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317 318

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CONTENIDO

SECCIÓN V MÁS ALLÁ DEL LASIK CONVENCIONAL Ablación Corneal a la Medida con Frente de Onda CAPÍTULO 29 MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA ANÁLISIS CON FRENTE DE ONDA 325 Mapeo del Dioptrio Ocular 325 Desarrollo de la Tecnología de Frente de Onda 325 Métodos Disponibles 325 Mecanismos de los Sistemas de Frente de Onda 328 Beneficios del Análisis de Frente de Onda 329 Uniendo la Información Diagnóstica del Mapeo de Frente de Onda con 329 el Tratamiento con Láser Análisis de Frente de Onda en Conjunción con la Topografía Corneal 331 Nomogramas para LASIK Personalizado 331

CAPÍTULO 32 ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA Logros Prometedores 339 Principios del Análisis por Frente de Onda 339 Disponibilidad de la Tecnica 340 Lente Intraoculares Personalizadas 340 Objetivos en Mente 340 CAPÍTULO 33 EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Consideraciones Generales 341 ¿Qué Significa el Análisis por Frente de Onda? 341 ¿Qué se Entiende por Aberración de un Sistema Óptico? 341 ¿Cómo Afectan las Aberraciones al Ojo Humano? 343 ¿Contribuyen las Aberraciones Positivamente a la Visión? 343 Principios para el Estudio y Diagnósticos de las Aberraciones 344

CAPÍTULO 30 TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA TOPOGRAFÍA CORNEAL Y ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 333 Estado Actual de la Ablación Personalizada 334

CAPÍTULO 34 ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA ¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? 347 Definición de Términos Importantes 348 SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIÓN DE LA REFRACCIÓN OCULAR 349 Forópteros y Autorefractores 349 Topografía Corneal 349 Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect Vision 349 Otros Aparatos de Frente de Onda 349 Cómo Funciona el Sistema de Frente de Onda Visx 20/10 351 Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda 353 ¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frente de Onda Shack-Hartmann? 355 ¿Existen Limitaciones para las Ópticas Adaptivas y la Mejoría en la Mejor Visión No- Corregida? 356

CAPÍTULO 31 ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA A TRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA La Búsqueda de la Visión Biónica o Super Visión UNA TECNOLOGÍA PROMETEDORA: EL ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 337 Logrando la Visión Biónica o Super Visión 337 Generando el Mapa de Frente de Onda 337 Análisis por Frente de Onda y Topografía Corneal 338

xii

CONTENIDO

CAPÍTULO 35 ZYOPTIX CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ZYOPTIX 373 Orbscan II 374 Aberrómetro Zywave 374 Láser de Éxcimer Technolas 217z de Bausch & Lomb 375 Haz de Impacto Plano (Flat top) 375 Haz de Impacto Gaussiano 376 Caso de un Paciente con Zyoptix 377

CAPÍTULO 38 ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK Introducción a las Ablaciones Individualizadas 401 La Técnica TopoLink 402 Ejemplos de Empleo de TopoLink 402 Resultados de TopoLink en los Procedimientos de Reparación 407 Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409 El Aberrómetro Bausch & Lomb 409 LASIK Dirigido por la Desviación del Frente de Onda 411

CAPÍTULO 36 ZYOPTIX EXAMEN PREOPERATORIO Examen de la Refracción Aberrómetro Zywave Bases y Utilidad Topografía de Elevación (Orbscan) Zylink PREPARACIÓN DEL LÁSER TRATAMIENTO VENTAJAS CASOS CLÍNICOS

CAPÍTULO 39 MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK Principios de la Cuantificación de las Aberraciones Oculares con el Sensor Hartmann-Shack 413 Técnicas Actuales para la Optimización de la Agudeza Visual Mediante Cirugía Refractiva 417 Una Mirada al Futuro de la Cirugía Refractiva 418

379 380 380 381 386 386 389 391 391 391

CAPÍTULO 37 LASIK - PALM Gel PALM Procedimiento PALM

396 398 SECCIÓN VI EL LASIK EN LA PRESBICIA

CAPÍTULO 40 PRESBICIA Tratamiento Quirúrgico – Tendencias Actuales CIRUGÍA PARA EL MANEJO DE LA PRESBICIA CON MONOVISIÓN 427 Miopía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427 Hypermetropía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427 Emetropía con Presbicia (Método “Monovisión”) 428 OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428 MEJORAR LA PRESCIBIA

CAPÍTULO 41 PRESBICIA Teorías de la Acomodación Signos y Síntomas Aparatos Ópticos TÉCNICAS ESCLERALES Esclerotomía Ciliar Anterior (ECA) (Técnica de Thorton) TÉCNICA INTRACORNEAL Implantes Intracorneales TÉCNICAS INTRAOCULARES

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436 437 438 439 439 441 441 441

CONTENIDO

SECCIÓN VII ALTERNATIVAS DE LASIK CAPÍTULO 42 EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO 451 Karate Chop 451 Cataratas Blandas 452 Cortador (chopper) de Agarwal 452 TÉCNICA “KARATE CHOP” 452 EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO SIN ANESTESIA 458

En qué se Diferencia un Soporte de Iris Periférico de los Antiguos Diseños de Clip del Iris LENTE NU-VITA DE CÁMARA ANTERIOR LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS DE BARRAQUER Astigmatismo Postoperatorio LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR

CAPÍTULO 43 EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 MM CON “PHACONIT” Y “PHACONIT-LÁSER” “Phaconit” para Corregir los Defectos de Refracción 463 TÉCNICA “PHAKONIT” PARA CATARATAS 464 PHACONIT EN LA EXTRACCIÓN DE CRISTALINO CLARO 467

473

481 485 485 491 492

CAPÍTULO 45 VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL IMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE 8 A 12 DIOPTRÍAS Técnica Quirúrgica: Implante para Miopía “Ophtec Artisan” 499 Estudio del Implante para Miopía “Ophthec Artisan” versus LASIK 507 Resultados 508

CAPÍTULO 44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIO FÁQUICAS Limitaciones del LASIK para la Miopía Muy Alta 469 El Importante Papel de las LIO Fáquicas 469 Contribución de las LIO Fáquicas 469 Ventajas Sobre la Cirugía Refractiva Corenal 470 Limitaciones de las LIO Fáquicas 470 LIOs FÁQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR 472

CAPÍTULO 46 CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACSTM RESULTADOS CLÍNICOS 514 Procedimiento Quirúrgico para la Colocación del Intacs 515 Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio de Intacs 519

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Zyoptics, Personalized Visual Correction ENTENDIENDO LOSLaser LÁSERES REFRACTIVOS

Capítulo 1 ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

Principios terapéuticos de los láseres excímer El avance más significativo en los últimos tres años ha sido el surgimiento del láser excímer y su rápida difusión hasta dominar la cirugía corneal refractiva. El láser excímer es una fuente de energía muy difícil de controlar y de aplicar al ojo humano con seguridad. El aprovechamiento de este láser para

realizar una cirugía corneal segura ha sido un avance técnico fundamental. El láser de fluoruro de argon (ArF) de 193 nanómetros es un láser pulsado que tiene un amplio potencial, porque puede hacer ablaciones muy certeras y precisas en el tejido corneal, a una profundidad exacta y con mínima disrupción del tejido remanente. La figura 1-1 presenta los mecanismos comparativos del láser excímer frente a otros láseres de uso frecuente en oftalmología.

Figura 1-1. Mecanismos comparativos de los diversos láseres utilizados en oftalmología. (1) Los láseres de argón y criptón emplean un mecanismo térmico por el cual el láser (L) calienta el tejido fotocoagulado coriorretiniano y produce cicatrización (flecha). Retina (R), coroides (H) y epitelio pigmenatario (E). (2) El láser YAG actúa mediante fotodisrupción de los tejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que producen aberturas (flecha) como las que hacemos en la capsulotomía posterior (P). Se crea una pantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El láser excímer ultravioleta actúa mediante fotoablación. Con cada pulso se eliminan pequeñas cantidades de tejido estromal (T) de la córnea (C - flecha) (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 1

Figura 1-2. Efecto del láser excímer sobre el tejido. La energía de alta intensidad de la luz ultravioleta de un láser excímer durante la ablación tisular rompe las uniones inter e intramoleculares, haciendo que las moléculas del área de ablación se expulsen fuera de la superficie. Obsérvese que apenas hay disrupción del tejido circundante remanente. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Los láseres excímer oftálmicos utilizan radiación ultravioleta de una longitud de onda de 193 nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamente no calienta el tejido, pero que rompe uniones inter e intramoleculares. Las moléculas en el área de ablación son expulsadas de la superficie (figura 1-2). El concepto de cirugía ablativa implica que retirando pequeñas cantidades de tejido de la superficie anterior de la córnea (figura 3-3) puede conseguirse un cambio significativo en la refracción. El efecto en miopes se consigue aplanando la cúpula anterior de la córnea central sobre un área discoidal de 5 mm de diámetro.

Sur de California en Los Angeles-, en la mayor parte del mundo aún predominan los láseres de haz ancho (figura 1-3). Sin embargo recientemente, los láseres de barrido o de impacto volante han ganado interés. En vez de utilizar un diafragma o una máscara para controlar el haz ancho, algunos láseres de barrido utilizan una estrecha hendidura que se desplaza recorriendo la superficie corneal (figura 1-4). El láser de impacto volante (figura 1-5) es otro tipo de láser de barrido, en el que vez de una hendidura que barre la superficie, producen un pequeño impacto circular o elíptico, de 1 a 2 mm de diámetro, que se mueve a lo largo de la superficie de la córnea mediante espejos galvanométricos controlados por computadora.

AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DEL LÁSER DE EXCIMER

Ventajas de los láseres de barrido

Láseres de barrido Como señala Peter McDonnell, MD. - Profesor y Jefe del Departamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto Oftálmico Doheny de la Universidad del 2

SECCION I

Los láseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5) tienen varias ventajas potenciales sobre los láseres de haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal tras la operación suele quedar más lisa y con menor respuesta de inflamatoria que pueda progresar a nubécula u opacidad corneal. Como resultado, dan una mayor agudeza visual y una mejor calidad de visión.

ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Figura 1-4 (abajo). Concepto del láser de tipo de barrido para la cirugía refractiva. Este tipo de láser excímer emplea un barrido con un haz de láser. El haz del láser (L1) choca contra una máscara móvil (M-flecha) que tiene una hendidura a través de la cual pasa el haz (L2) de manera predeterminada. Se produce más ablación en el centro (C) y menos en la periferia (P), dando a la córnea el modelado deseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicación del láser de haz ancho en cirugía refractiva El tipo más común de láser excímer es todavía el láser de haz ancho (L1). El método de aplicación emplea un diafragma que se abre paulatinamente o una máscara ablacionable (M), a través de los cuales pasa el haz de láser (L2). Para producir más ablación de la córnea en el centro (C) que en la periferia media (P), la porción central más fina de la máscara permite al láser realizar una ablación mayor de la córnea central. Conforme se ablaciona la máscara hacia la periferia (flechas), la córnea es alcanzada más tarde y toma la forma de acuerdo a un gradiente deseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicación del láser de barrido de ‘impacto volante’ para la cirugía refractiva. Un tercer tipo de aplicación del láser excímer se conoce como de "impacto volante" o "punto volador". Un pequeño haz de láser (L) se mueve a lo largo de la córnea (flecha) según un patrón predeterminado dirigido por computadora, produciendo una mayor ablación de tejido centralmente (C) que en la periferia media (P). Este tipo de aplicación de láser es muy flexible en lo que respecta al tipo del patrón de ablación que puede aplicarse. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Capítulo 1

Figura 1-6. La flexibilidad del láser de barrido de ‘impacto volante’ puede proporcionar una ablación personalizada. El láser excímer de tipo ‘impacto volante’ tiene una ventaja sobre los otros láseres de haz ancho y de barrido con hendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablación y puede producir ablaciones esféricas y asféricas. La córnea de la periferia media (área pintada en rojo, P) puede tratarse con el láser (L) para producir una curvatura diferente a la de la córnea central (área pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad de una ablación a medida, específica para cada córnea. Se levanta un colgajo corneal lamelar (B).(Cortesía de Highlights Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

McDonnell resalta que otra ventaja potencial de la tecnología de barrido es la mayor flexibilidad en el algoritmo del perfil de ablación que permite producir ablaciones y superficies no sólo esféricas, sino también asféricas (figuras 1-6 y 1-7). También permite mayores diámetros de ablación. La posibilidad de utilizar mapas topográficos de la córnea para guiar la ablación es una ventaja peculiar, que permitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría perfecta de la córnea, particularmente los que padecen astigmatismo inducido quirúrgicamente tras una queratoplastia penetrante o cirugía de cataratas, o los que tienen queratocono. Los láseres de haz ancho no tienen en cuenta la asimetría del astigmatismo irregular y tratan por igual a todas las córneas. Por el contrario, la tecnología de barrido ofrece la posibilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadas para cada córnea (figura 1-7). (Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad de crear diferentes perfiles de ablación en la misma córnea se está utilizando para crear o ‘esculpir’ la llamada ‘córnea multifocal’, que es un avance significativo cuando funciona bien, pero un gran riesgo para la calidad de la visión del paciente cuando sucede un mínimo error en el esculpido. Este procedimiento está aún en fase experimental).

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SECCION I

También puede ser posible perfeccionar la superficie corneal natural, con una mejoría en la agudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientes con agudeza visual 1 (20/20) con corrección preoperatoria a 1,3 (20/15) sin corrección postoperatoria. Aún se necesita más experiencia para saber definitivamente si los láseres de barrido pueden cumplir las expectativas iniciales.

Láseres de barrido disponibles actualmente Varias compañías están trabajando actualmente en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron (actualmente una división de Bausch & Lomb) tiene el láser Technolas. Autonomous Technologies, recientemente adquirida por Summit -la compañía que fabricó uno de los primeros láseres de haz ancho-, también fabrica un láser de barrido de alta calidad. Esto indica que creen que el futuro de los láseres está en la tecnología de barrido. La compañía japonesa Nidek y la estadounidense LaserSight también fabrican láseres de barrido. El láser de Nidek lleva una hendidura que puede moverse a lo largo de la superficie corneal como el haz rectangular de una lámpara de hendidura. El Meditec es similar. El láser Visx ha

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Figura 1-7. Concepto de perfil de ablación esférica frente a asférica según se obtiene con el láser del ‘impacto volante’. Este corte de la cámara anterior compara un perfil de ablación esférica (S) con un perfil asférico (A). Un tratamiento esférico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro común de la curvatura esférica se muestra en (C1). En comparación, el perfil asférico, posible con el láser excímer de tipo ‘impacto volante’, se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asférico (A), la curvatura central (2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura periférica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de las dos áreas de la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en el presente caso la córnea central tiene una curvatura más ‘plana’ que la de la periferia media, que es más ’escarpada’. La línea de puntos representa la curvatura corneal preoperatoria.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

sido recientemente modificado («Smooth Scan») para conseguir un efecto de barrido. Aunque es un láser de haz ancho, la modificación del barrido suave permite al haz ancho fragmentarse en haces individuales que barren la superficie corneal. Se prevé que la ablación más suave resultante mejorará los resultados de la cirugía. Sin embargo, McDonnell cree que aún está por demostrar con un ensayo prospectivo aleatorizado que esa mejoría de la lisura de la superficie corneal se traduzca en mayores agudezas visuales.

Los láseres Nidek y Autonomous están disponibles en el mercado, con la reciente aprobación de la Administración de Fármacos y Alimentos de EEUU (FDA). Otros láseres de barrido, como el Technolas y el LaserSight están ya aprobados en EEUU por la FDA.

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Capítulo 1 Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones corneales más precisas durante los movimientos del ojo. La nueva tecnología de rastreo ocular puede seguir los movimientos oculares por detección del desplazamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreador computarizado puede desplazar el impacto de tratamiento del láser excímer en cuantía adecuada para compensar estos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de láser (LA) está tratando un área de la córnea cuando el ojo está en posición A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo se mueve ligeramente hacia la izquierda, a la posición B. El rastreador computarizado detecta el movimiento de la pupila hacia la izquierda (círculo punteado) y ordena al láser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuantía. Todo ello ocurre en microsegundos. Así, el láser continúa ablacionando el mismo área de la córnea que estaba tratando antes de que el movimiento ocular tuviera lugar. Esta tecnología intenta aumentar la exactitud de la ablación deseada y la corrección resultante. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Sistemas de rastreo ocular Otra ventaja de los láseres de barrido es que pueden utilizarse en combinación con la tecnología de rastreo ocular y los espejos controlados por computadora (figura 1-8) para desplazar el impacto automáticamente en microsegundos y compensar así los movimientos oculares. Por tanto dicho láser no depende en absoluto de la fijación, y puede por tanto mejorar la calidad de la superficie. Según describe McDonnell, se deben identificar determinadas marcas al inicio del procedimiento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si el paciente mira ligeramente fuera del objetivo de fijación mientras se está disparando un haz ancho, el cirujano debe rápidamente levantar el pie del pedal y detener la ablación. Sin embargo, con la tecnología de rastreo ocular, el láser registra inmediatamente el movimiento del ojo y, compensándolo, desplaza el impacto adecuadamente sin interrumpir la cirugía. Tecnológicamente, algunos de estos aparatos de rastreo ocular son impresionantes. Aunque un paciente se mueva mucho, se puede situar en el punto corneal previsto el impacto de la ablación. 6

SECCION I

Autonomous Technologies, Nidek, LaserSight y otras compañías fabrican actualmente sistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, aún está por probar que estos rastreadores mejoren los resultados quirúrgicos, pues faltan datos clínicos que demuestren que el rastreador ocular evite la descentración del impacto, o que dé como resultado una mejor visión en comparación con el láser de haz ancho sin capacidad de rastreo ocular.

Cómo se afectan los tejidos corneales en el LASIK frente a la queratotomía incisional La ablación por láser excímer en el LASIK (queratomileusis in situ por láser) y en la QFR (queratectomía fotorrefractiva) ablaciona la mayor parte del tejido de la parte central de la córnea. Su luz ultravioleta tiene tanta energía que rompe las uniones inter e intramoleculares, expulsando las moléculas a alta velocidad (figura 1-2). La ablación de tejido en el LASIK alcanza una profundidad media de 250 micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por

ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS Figura 1-9. Cómo se afectan los tejidos corneales con diferentes técnicas refractivas. En esta figura, se observan claramente las diferencias en la invasión del tejido corneal comparando la queratotomía incisional con la queratectomía láser in situ (LASIK). (A) Este corte de la córnea muestra la penetración en el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con una incisión profunda de 500 micras, casi alcanzando la membrana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra la fina área corneal intacta. La resistencia del tejido corneal queda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B) Esto representa la profundidad corneal alcanzada en la LASIK con el láser excímer en un paciente con -8 dioptrías miópicas. A mayor miopía, mayor ablación, pero limitada por la ley del grosor de José Barraquer. En este caso, la profundidad de la ablación alcanza 240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80 micras de la ablación estromal con el láser). El resto del estroma corneal está intacto (entre las flechas). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

otro lado, la queratotomía incisional (queratotomía radial para la miopía y queratotomía astigmática para el astigmatismo) se basa en incisiones que profundizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el 90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membrana de Descemet (figura 1-9 A). Esta diferencia sustancial entre las dos técnicas revela cómo se debilita significativamente el estroma en la queratotomía incisional, afectando así la resistencia y estabilidad del globo. El LASIK no implica daño calórico, cicatrización permanente, ni incluso efecto térmico.

A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la amenaza de un traumatismo ocular suficientemente severo como para producir una rotura. El paciente con QR siempre es más susceptible a la rotura, porque las cicatrices corneales nunca serán tan fuertes como la córnea original. La segunda amenaza es que estas cicatrices parece que se distienden o se relajan con el tiempo, lo que puede llegar a producir una corrección superior a la original: un paciente miope infracorregido tiende a emetropizarse, pero un paciente corregido adecuadamente o sobrecorregido tiende hacia la hipermetropía.

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LECTURA SUGERIDA

Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;1624. Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, Nº4, August, 1998. Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;3942. Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL System", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1998;32-34.

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McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-136. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Basics of Excimer Laser Technology and History", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;3-11, Slack. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;63-70, Slack. Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4, 1998;39-42.

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S. Editor in Chief Highlights of Ophthalmology Box 6-3299 -El Dorado Panama, Rep. of Panama Fax= (507) 317-0156 E-mail: [email protected]

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Capítulo 2 FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL Guillermo L. Simón.M.D. , Sarabel Simón, M.D., José Mª Simón, M.D., Cristina Simón, M.D.,

Introducción: óptica ocular y la córnea normal La córnea es el elemento de mayor poder refractivo del ojo humano, alcanzando por sí misma unas 43-44 dioptrías en el vértice corneal (aproximadamente dos tercios del poder refringente total del ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La córnea normal no es absolutamente transparente: casi el 10% de la luz incidente es dispersada, principalmente por el estroma. La topografía corneal (topograma o mapa corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geográficas del ápex al limbo, fácilmente diferenciables con la videoqueratoscopia en color: 1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pupila y es responsable de la visión de alta definición. La parte central es casi esférica y se denomina ápex o vértice corneal. 2.- La zona paracentral: en ella la córnea empieza a aplanarse. 3.- La zona periférica. 4.- La zona límbica. La cirugía refractiva tiene como objetivo corregir las ametropías, fundamentalmente modificando el poder dióptrico de la córnea, mediante operación propiamente quirúrgica o sirviéndose de un dispositivo con láser. Al ser la superficie corneal anterior el mayor componente refractivo de la córnea, no es difícil entender que la mayoría de las técnicas refractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK, queratotomía radial). Sin embargo, la superficie posterior de la córnea también contribuye a la refracción, y por ello, Bausch & Lomb®‚ desarrolló, a traTM vés de Orbtek , un topógrafo capaz de practicar mediciones de la superficie corneal posterior, el ® Orbscan , en la búsqueda de una cirugía refractiva más precisa.

La córnea del águila es casi tan transparente como el cristal: no se produce en ella casi ninguna dispersión de la luz incidente. Este hecho explica por sí solo que la resolución del ojo del águila sea mucho mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfechos, ahora se está intentando desarrollar nuevas herramientas y técnicas quirúrgicas con láser extremadamente prometedoras, que intentan aumentar la agudeza visual humana reduciendo las aberraciones corneales: reduciremos dioptrías mejorando al mismo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo sueño es la “súper-visión”. El LASIK topográfico y el asociado a aberrómetro están en el camino de alcanzar el objetivo de una visión superior a la normal. TM ® El Zywave de Bausch & Lomb ‚ combina topografía y mediciones de frente de onda para lograr ablaciones con láser excímer de impacto volante aleatorio, personalizadas y controladas por ordenador, que parecen ser fundamentales para regularizar la forma de la córnea en el tratamiento de astigmatismos irregulares o en los retratamientos o retoques con LASIK. Regularizar la forma de la córnea tiene la ventaja teórica de mejorar la calidad de la visión al reducir halos, brillos y cualquier otra aberración óptica. Se está en vías de conseguir un sistema visual libre de aberraciones, aunque la influencia real de todas las demás superficies dióptricas (vítreo, cristalino, etcétera) e interfases (superficies de separación) aún no ha sido determinada. En este capítulo trataremos de introducir las novedades aparecidas en el interesante mundo de los instrumentos recientemente desarrollados como consecuencia del advenimiento de la cirugía refractiva corneal. Mostraremos diferentes mapas con los distintos sistemas, tratando de hacer un atlas básico de topografía corneal. En los distintos capítulos de este libro pueden encontrarse mapas corneales de casos

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Capítulo 2

raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos para profundizar conocimientos. No existe un sistema perfecto para determinar la verdadera forma de la superficie corneal, pero tenemos que basarnos en los instrumentos de que disponemos, a la espera del fruto de nuevas tecnologías más precisas que están siendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente, BioShape AG‚ ha desarrollado el sistema TM EyeShape , basado en un principio llamado proyección de franja o hendidura. Primero se hacen patrones de líneas paralelas sobre una superficie de referencia y luego sobre la superficie que va a ser estudiada. La detección de las líneas con una cámara digital desde un ángulo inclinado produce patrones distorsionados de líneas. La desviación de las líneas detectadas con respecto a las líneas originales junto con el ángulo permiten calcular la altura absoluta de cualquier punto de la superficie (o no) corneal.

Instrumentos para mediciones la superficie corneal La superficie corneal normal es lisa: una buena película lágrimal neutraliza las irregularidades corneales. La córnea, comportándose como un espejo convexo “casi transparente”, refleja parte de la luz incidente. Se han ideado diferentes instrumentos para, gracias a la reflexión corneal, producir determinadas imágenes y medir este reflejo corneal. Estos instrumentos de no contacto constan de un dispositivo luminoso (lámpara, miras, discos de Plácido, etc.) y de un microscopio u otro sistema óptico para la medición de las correspondientes imágenes formadas en la córnea.

1.- Queratometría Los queratómetros miden, cuantitativamente, el radio de la curvatura de diferentes zonas corneales de 3 mm de diámetro. Los aparatos actuales permiten al operador medir de forma precisa el tamaño de la imagen reflejada, convirtiendo este tamaño en radios corneales mediante la siguiente ecuación r = 2a Y/y. En ella: r= radio corneal anterior a= distancia de la mira a la córnea (75 mm en el queratómetro) Y=tamaño de la imagen y=tamaño de la mira (64 mm en el queratómetro)

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La queratometría permite calcular la potencia refractiva RP en dioprías a partir del radio corneal r (medido en metros) por la fórmula: RP = 337,5/r Los modernos queratómetros –automáticos o no-, conocidos también como oftalmómetros convierten directamente el radio corneal en dioptrías e inversamente. Son utilizados fundamentalmente para calcular la potencia de las lentes intraoculares a través de diferentes fórmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II, Holladay, Enrique del Río & S. Simón,etc.). Aunque la teoría de la medición de la reflexión corneal puede parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia de la película lágrimal pueden dificultar la medición y ser el origen de algunos errores. Los modernos métodos con vídeo (topógrafos) pueden congelar la imagen corneal reflejada y realizar la medida una vez que la imagen ha sido captada por el vídeo o la pantalla del ordenador, lográndose así mayor precisión. La mayoría de los queratómetros tradicionales sólo realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que los topógrafos computadorizados pueden explorar casi la totalidad de la superficie corneal.

2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia Es un método para evaluar cualitativamente la luz o imagen reflejada por la superficie corneal. La luz proyectada puede proceder de una simple linterna o de un disco de Plácido (Portugal,1880). Éste consiste en una serie de anillos concéntricos (10 ó 12 anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminados que recubren su superficie interna. Cuando observamos con el queratoscopio, una deformación elíptica de los anillos indica astigmatismo, y anillos pequeños, estrechos y poco espaciados indican córneas escarpadas que tienen alta potencia (regiones muy inclinadas o de pequeño radio de curvatura). El uso del queratoscopio está siendo abandonado en favor de los modernos topógrafos computadorizados (videoqueratoscopios) que proporcionan imágenes de la superficie corneal que permiten mejores mediciones cualitativas y cuantitativas, con mayor nitidez y precisión (más de 20 anillos) que antaño, así como un mejor estudio de la córnea periférica.

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-1: La pantalla de comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): muestra una imagen fija del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada, como la que el explorador ve a través del queratoscopio. La imagen permite una evaluación cualitativa de la superficie ocular. Fíjense en la enorme distorsión de los anillos en el lado temporal de la córnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia para corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda terapéutica de tipo plano-T: la distorsión es debida a una distorsión de la lentilla por una burbuja de aire entre la córnea y la lentilla.

Los principales defectos o inconvenientes del método de Plácido son: • Presupone una determinada forma de la córnea (esférica). • No da cabal información sobre la córnea central (no sucede en todos los topógrafos). • Sólo es capaz de proporcionar información sobre un número limitado de puntos. • Mide la inclinación y no la altura de cada punto. Los usuarios de este método se quejan de algunos problemas: • Es difícil de enfocar y centrar. • En la mayoría de los topógrafos, el paciente es expuesto a una luz intensa. Los sistemas de disco de Plácido de gran diámetro funcionan muy lejos del ojo, mientras que los conos de Plácido pequeños lo hacen mucho más cerca. Los sistemas de disco de Plácido crean fácilmente sombras causadas por la nariz y la ceja, al bloquear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-

ño se centran por debajo de la ceja, a un lado de la nariz, evitando proyectar estas sombras sobre la córnea, pero pueden –sin embargo- topar con una nariz prominente, o provocar el parpadeo o susto del paciente. La mayoría de los sistemas que utilizan un cono pequeño tienen fama de ser difíciles de enfo® car: algunos fabricantes como Optikon 2000 ‚ han desarrollado útiles dispositivos de captura automática para mejorar la exactitud, precisión y reproducibilidad de las mediciones.

3.-Videoqueratoscopia computarizada: Topógrafos corneales modernos Con el advenimiento de la moderna cirugía refractiva con láser, la topografía corneal se ha generalizado como procedimiento de examen clínico. Presenta numerosas ventajas sobre los queratómetros tradicionales o queratoscopios: mide una mayor área de la córnea, con un mayor número de puntos y produce registros informáticos permanentes, que pueden ser utilizados para el seguimiento de la evolución de cada paciente.

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Capítulo 2

Figura 2-2: El disco de Plácido consiste en una serie de anillos iluminados concéntricos que recubren su superficie interna de un disco o de un cono. El número de anillos y su tamaño depende del fabricante. A mayor número de conos, mayor es el número de radios que pueden ser medidos. Fíjense que al leer las características técnicas de cada instrumento se observa que al contar el número de anillos algunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros, mientras que otros solamente cuentan los de claridad. La mayoría de equipos excluyen la porción más central de la córnea, el vértice, por la situación propia de la cámara de vídeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el cono de Plácido de gran diámetro de un Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de sombra. (Publicada con la autorización de Haag-Streit AG Internacional).

Básicamente, un topógrafo corneal de proyección consiste en un disco de Plácido, o un cono (grande o pequeño) que proyecta sobre la córnea un patrón de anillos concéntricos, una cámara de vídeo que captura el reflejo corneal de la película lágrimal y un ordenador con un programa que analiza los datos mediante distintos algoritmos informáticos. El ordenador valora la distancia entre los anillos concéntricos de claridad y oscuridad en un número de puntos que varía de un instrumento a otro. Cuanto más corta sea la distancia entre dos anillos, mayor será la potencia corneal y viceversa. Los resultados finales pueden presentarse e imprimirse en color o en blanco y negro. El “disco de Plácido” (Figura 2-2) consiste en una serie de anillos concéntricos claros y oscuros en la configuración de un disco o de un cono, de diferentes tamaños, dependiendo del número de anillos y del fabricante. Por lo general, es preferible tener un gran número de anillos ya que se puede medir un mayor número de radios corneales. La mayoría de los sistemas excluyen la córnea central (apex) y el área cercana al limbo. La posibilidad de reproducción de las mediciones realizadas madiante videoqueratografía depende, fundamentalmente, de la precisión del ajuste manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios que tienen conos de Plácido pequeños muestran un considerable margen de error cuando no se mantiene la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el 12

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queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños (iluminación óptima y reducción de sombras causadas anatómicamente) no compensan sus inconvenientes como la escasa tolerancia al desenfoque que es sinónimo de baja reproducibilidad. ¿Cuál es mejor, un cono de Plácido pequeño o un disco de Plácido grande? No es fácil contestar a esta pregunta sin miedo a equivocarnos: cada familia de topógrafos tiene ventajas y desventajas. No existiendo un instrumento ideal, los potenciales compradores de topógrafos deberán decidir su compra teniendo en consideración otros factores importantes como el programa informático para representar la altura corneal real, el número de anillos, el precio, etc. Existen dos grupos principales de topógrafos corneales: los que usan el principio de reflexión corneal (la mayoría), y los que usan el principio de proyección. Recordemos que la imagen captada por la mayoría de los topógrafos es producida por la fina película lágrimal que recubre la córnea, mimetizando la forma o contorno de la superficie corneal. La mayoría de los instrumentos realizan mediciones indirectas de la superficie corneal (técnica de reflexión), extrapolando la altura de cada punto de la córnea. Las técnicas de reflexión amplifican las distorsiones topográficas corneales. ® El Euclid Systems Corporation ET-800 utiliza un método topográfico completamente diferente llamado perfilometría de Fourier, fundado en el empleo

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de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia de una solución de fluoresceína instilada en el fondo de saco lacrimal poco antes del examen para teñir la película lacrimal. Esta técnica de proyección visualiza la superficie directamente, evitando las distorsiones topográficas corneales de las técnicas de reflexión. Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyección frente a los sistemas de reflexión Ventajas: Medida directa de la altura corneal. Capacidad de medir: superficies corneales irregulares. superficies no reflectivas. Mayor resolución (teórica) Precisión uniforme en toda la córnea. Menor dependencia del explorador. Exento de aberración esférica. Inconvenientes: Ausencia de instrumentos estándar (la mayoría son todavía prototipos) Complejos de utilizar. Necesidad de validación de la experiencia clínica. No existen mapas topográficos estándar o de referencia (son más difíciles de comprender).

Figura 2-3: El curso clínico de una úlcera o de un absceso corneal suele llevarse a cabo mediante el examen biomicroscópico y la toma de fotografías con lámpara de hendidura. La topografía corneal es muy útil, pues su resultado y su interpretación es menos subjetiva y depende menos del oftalmólogo.

Mayor duración del examen: mayor tiempo de adquisición de imagen, mayor tiempo de análisis de imagen. Algunos pueden precisar de la instilación de fluoresceína ® TM (como el Euclid Systems Corporation ‚ ET-800 ).

Tabla 2: Indicaciones y utilidad de los topógrafos corneales: El uso de la Topografía Corneal Computadorizada está indicado en las siguientes condiciones: 1.- Valoración pre y postoperatoria de pacientes sometidos a cirugía reractiva. 2.- Valoración pre y postoperatoria de las queratoplastias penetrantes. 3.- Diagnóstico del astigmatismo irregular. 4.- Distrofias corneales, queratopatía bullosa. 5.- Queratocono (diagnóstico y seguimiento). 6.- Seguimiento de las úlceras y de los abscesos corneales (Figura 2-2). 7.- Seguimiento de la cicatrización corneal postraumática. 8.- En contactología: adaptación de lentes de contacto. 9.- Estudio de la calidad de la película lágrimal. 10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para valorar las diferencias antes y después de la cirugía. 11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable, en pacientes sometidos a muchos procedimientos quirúrgicos (trabeculectomía, extracción extracapsular del cristalino,...) 12.- Valoración pre y postoperatoria de los anillos corneales TM intraestromales Intacs .

Tabla 3: Métodos usados por los topógrafos corneales para la medición la superficie corneal Sistemas de Plácido (cono pequeño o disco grande) son los más populares. Conos de Plácido con topografía arquimétrica (Keratron de Optikon 2000‚)

TM

Disco de Plácido con topografía arquimétrica (Zeiss TM Humphrey®‚ Atlas ) Topógrafo-paquímetro de lámpara de hendidura TM (Orbscan - Bausch & Lomb®‚) Perfilometría de Fourier (Euclid Systems Corporation®‚ TM ET-800 ) Proyección de franjas o de patrón “moiré” (EyeShape®‚ TM from BioShape AG ) Topometría de triangulación elipsoide (Topómetro elipsoide TM a color Technomed ) Interferometría láser (método experimental que registra el patrón de interferencia generado en la superficie corneal por la interferencia de dos lásers o frentes de onda coherentes).

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Capítulo 2

Figura 2-4: Las pestañas triquiásicas proyectan una sombra sobre la córnea que puede alterar la imagen topográfica. Deben extraerse previamente a la topografía.

Figura 2-5: La ptosis y la hendidura palpebral insuficiente por fotofobia frente a la luz del topógrafo o por la ansiedad del paciente pueden alterar el resultado de un topografía. Fíjense que la topografía no es redonda sino oval, por una escasa hendidura palpebral.

Causas de artefactos en la topografía corneal: a. Sombras en la córnea por pestañas largas o triquiásicas (Figura 2-4) b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Figura 2-5)

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c. Irregularides en la película lacrimal (ojo seco, acúmulos mucínicos, película grasa) d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono de Plácido de pequeño diámetro). e. Imagen incompleta o distorsionada (patología corneal) (Figura 2-6)

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Figura 2-6: Una grave queratopatía herpética distorsiona completamente la superficie corneal y así su imagen topográfica, de suerte que no se puede adivinar ningún patrón habitual. Fíjense que la baja visión del paciente le impide fijar adecuadamente la luz de fijación del topógrafo.

Interpretación de la topografía corneal La correcta interpretación de los mapas topográficos requiere un conocimiento y una experiencia clínica en los patrones más frecuentes por parte del explorador. En primer lugar debe entenderse cómo leer las escalas de color. El explorador principiante o inexperto puede confundirse con facilidad, interpretando los mapas corneales de forma errónea. Para mostrar la potencia superficial en distintos puntos de la córnea, los topógrafos modernos (los videoqueratógrafos) se basan en el código de colores de la Universidad del Estado de Louisana. Los clíni-

cos prefieren los valores de potencia (medidos en dioptrías) a los valores de radio (medidos en milímetros), aunque todos los topógrafos pueden presentar mapas de la córnea en ambos valores. Los sistemas de topografía basados en la proyección adoptaron una escala de color similar para representar sus mapas de altura. Las áreas altas, elevadas, se representan en colores cálidos, mientras que las áreas bajas, deprimidas, se representan en colores fríos. Al evaluar una topografía corneal, se debe tener cuidado con la interpretación los mapas en color, pues las escalas (y algunas veces la codificación

Mapa de Códigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana. Los colores corresponden a lo siguiente: Colores fríos (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas (dioptrías bajas)

Verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.

Colores templados o cálidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a curvaturas escarpadas (dioptrías altas)

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Capítulo 2

de color) pueden ser modificadas en muchos de los programas de los topógrafos. El fabricante establece valores de referencia, que suelen ser modificables (intervalo dióptrico, intervalo de radio). Cuando el explorador modifica los valores y establece nuevos parámetros, las escalas de color también se modifican. Muy pocos topógrafos miden directamente la elevación corneal: la mayoría actúa por extrapolación de la curvatura corneal y de su potencia en cada punto medido. El Optikon 2000‚ Keratron‰ es uno de esos sistemas y realiza trazados precisos de superficies asféricas por medio de su propio método de topografía arquimétrica. La potencia de una córnea considerada normal oscila entre las 39 D encontradas en la córnea periférica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas en el vértice corneal. Los colores no siempre representan un mapa de elevación; corresponden a valores de curvatura. Por lo tanto, la córnea está más curvada o elevada en el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul). El lado nasal se hace azul más rápidamente, indicando que –fisiológicamente- la córnea nasal es más plana que la temporal. Algunos instrumentos avanzados como el Optikon2000‚ Keratron‰ son capaces de representar directamente un mapa de elevación en colores. Además de los mapas de colores, la mayoría de los topógrafos también muestran valores de queratometría simulada, que deben ser equivalentes a aquellos obtenidos por un queratómetro. En una topografía, los valores de queratometría simulada (SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio en la posición corneal (3 milímetros centrales) donde se reflejarían las miras del queratómetro.

Escalas topográficas: Las escalas básicas, absoluta y relativa, son las más comúnmente utilizadas: Escala absoluta, estandarizada o escala estándar internacional: la escala es la misma en cada mapa generado. Es buena para poder comparar diferentes mapas directamente, sin tener que modificarlos o convertirlos a otra escala, para el rastreo de alteraciones corneales (screening) y para grandes defectos corneales como el queratoglobo. Fue diseña16

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da para mostrar sólamente la información clínicamente relevante, siendo el intervalo entre los contornos del mapa de potencia (en la práctica, los contornos de los colores) de 1,5 dioptrías (lo cual significa que tiene una baja resolución). Escala relativa, normalizada o escala de color adaptable: la escala es diferente en cada mapa. El ordenador determina las curvaturas máxima y mínima para el mapa y distribuye automáticamente el rango de colores. El programa contrae o expande su rango de colores de acuerdo con la variación de colores presente en una córnea concreta. Es más adecuada para observar pequeños cambios en la córnea. Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topográfico que la escala absoluta, ya que los niveles de incremento son más pequeños (alrededor de 0,8 dioptrías), dando una mayor resolución. Tiene, empero, algunos inconvenientes: se pierde el significado de los colores (el explorador y el clínico deben verificar cuidadosamente el significado de los colores de acuerdo con la nueva escala) por lo que una córnea normal puede parecer anormal mientras que córneas patológicas pueden parecer casi normales al ojo de una persona inexperta. Con esta escala pueden hacerse evidentes características muy sutiles, casi imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena para valorar pequeños detalles.

Representaciones computadorizadas: presentación de la información topográfica. Cuando nos enfrentamos a la representación gráfica de una topografía (mapa topográfico), tanto en su forma impresa como en la pantalla del ordenador, debemos valorarla de un modo estructurado con la finalidad de evitar errores de interpretación y obtener la mayor información posible. Proceda de la siguiente manera: • Compruebe el nombre del paciente, la fecha del examen y el ojo examinado • Compruebe la escala de representación colorimétrica • Tipo de medición (altura en micrómetros, curvatura en milímetros, potencia en dioptrías) • Nivel de intervalo (escala de medición) • Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las anormalidades,...)

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Figura 2-7: Escala absoluta

Figura 2-8: Escala normalizada

Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografías en proyección axial aparentan ser muy diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente (queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normalizada (abajo). Fíjese el lector en el elevado valor dióptrico en el vértice corneal, donde la prominencia es mayor.

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Capítulo 2

• Evalúe la información estadística mostrada (caja de cursor, índices estadísticos cuando existan) • Compare con la topografía del otro ojo (realice siempre exámenes bilaterales, cuando sea posible) • Compare con los mapas anteriores (verificando primero que estén en la misma escala) • Aplique el análisis estadístico u otras aplicaciones informáticas necesarias (prueba de lentes de contacto, módulos quirúrgicos, mapas de colores en tres dimensiones, trama neural, ....) • Explique el resultado del examen al paciente.

Para presentar gráficamente una topografía corneal, cada programa informático (es decir, cada instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayoría derivadas de datos de una única aplicación. La mayoría de los instrumentos son capaces de mostrar: una verificación de anillos, una representación numérica, un gran número de mapas corneales, una queratometría simulada, una sección meridional y algunos pueden mostrar incluso una reconstrucción tridimensional de la superficie corneal. a) Comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): (Figura 2-1, en este capítulo): muestra una imagen queratoscópica del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada. Es una imagen sin tratar, que permite una evaluación cualitativa de la imagen tomada (irregularidad de la película lacrimal, hendidura palpebral, etc.). Es muy útil para que el explorador pueda aceptar o rechazar la imagen tomada y cuando existen dudas acerca de la validez de la información mostrada por una medición.

Figuras 2-9 y 2-10: La representación numérica: presenta valores de potencia corneal a lo largo de varios meridianos, en forma radial. Facilita la obtención de datos válidos para los estudios estadisticos. Fíjese el lector, que el mapa superior (axial diopter) presenta la potencia corneal en dioptrías, mientras que el mapa inferior (axial radius) muestra los mismos valores en milímetros (radios corneales). La mayoría de topógrafos tienen la opción de poder escoger la unidad en que los valores serán mostrados.

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FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

b) Representación numérica: presenta valores de potencia corneal a lo largo de varios meridianos, en forma radial. Facilita la obtención de datos válidos para los estudios estadisticos.. a) Mapas corneales: detalles de los más comunes (axial, tangencial, tridimensional, ....) serán discutidos posteriormente en este capítulo. Cada topógrafo ofrece diferentes mapas o modos de presentar los resultados. Por favor, consulte el manual de su topógrafo para más detalles. b) Queratometría simulada (SimK): Obtenida de los valores de los radios en la región corneal (zona central de 3 mm) donde tendría lugar la re-

flexión de las miras del queratómetro. El eje mayor es el de mayor potencia, y el eje menor está a 90º de él (eje perpendicular). El valor del cilindro es la diferencia entre el eje mayor y el menor, en dioptrías. También puede indicar el meridiano de menor potencia media. c) Mapa meridional: expresa los valores de potencia corneal máxima y mínima, mostrando un perfil de corte transversal de la córnea a lo largo del meridiano seleccionado. Se usa para conocer la forma general de la córnea del paciente y determinar la toricidad para la adaptación de lentes de contacto. Ayuda a identificar los límites de la zona de ablación después del LASIK o de una PRK.

Figura 2-11: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varón de 38 años que se sometió a una intervención de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopía cercana a las 9 dioptrías. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscópica de ambos ojos para facilitar la comprensión de los resultados. Esta superposición muestra la relación espacial entre la zona de ablación, la córnea y el área pupilar. Las imágenes fueron tomadas al día siguiente de la intervención. Fíjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablación difiere mucho de un ojo al otro. En cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. La mayor perfección de la zona de transición del ojo derecho el mapa dióptrico tangencial no es forzosamente sinónimo de mayor calidad de visión. La sección meridional mostrada debajo de cada mapa dióptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrón de ablación del láser excímero que está utilizando.

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Capítulo 2

Mapas corneales más comunes. 1) Mapa axial: es el mapa inicial y el más comúnmente utilizado. Proporciona datos basados en la fórmula del queratómetro. Es útil para determinar las características generales de la córnea y para clasificar el mapa corneal (normal o anormal). Permite diferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irregulares. Es el tipo de mapa más estable, pero puede confundir al explorador cuando evalúa la perifería de la córnea. (Ver figura 2-18 en este capítulo). 2) Mapa de altura: la altura real (en micrómetros) se puede medir directamente con aquellos sistemas que utilizan el principio de proyección, aunque el sistema de reflexión de Optikon 2000®‚ TM Keratron hace una muy buena aproximación con su propio método de representación arquimétrica. Es muy útil en formato numérico o de sección transversal para cuantificar la elevación o la profundidad de

un defecto corneal (ulceración, zona de ablación del láser, queratocono, ...). Algunos topógrafos muestran un mapa en relación con una superficie esférica de referencia, mediante la comparación con una esfera de referencia ideal calculada a partir de los datos de la topografía. 3) Mapa tangencial (Véase la figura 2-11 en este capítulo): esta útil representación permite la medición de la potencia de una gran parte de la córnea, basándose en una fórmula matemática. Es más preciso que el mapa axial en la periferia corneal, pero es objeto de mayores variaciones cuando se comparan muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a detectar pequeños cambios indetectables con un mapa axial estándar. Se utiliza para medir distancias corneales en el mapa, y para localizar un cono o la posición del vértice de un queratocono, así como para localizar el diámetro y la posición de la ablación después de una ablación quirúrgica refractiva con láser.

Figura 2-12: Muestra una representación múltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una mujer de 58 años de edad intervenida dos años antes de una catarata de este ojo mediante facoemulsión reconvertida a cirugía extracapsular. Con las prisas, el cirujano tensó poco la sutura creando una irregularidad periférica superior en la córnea. El mapa dióptrico axial (arriba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratómetro (5,25 D a 87º). Únicamente el mapa dióptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregularidad de la incisión. Fíjese el lector en el área roja superior donde estuvo la sutura.

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4) Mapa refractivo: es un mapa derivado del mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para calcular el poder de refracción de la córnea. Se usa antes y después de la cirugía corneal. 5) Mapa de elevación elíptica: representa la altura de la córnea en micrómetros, en diferentes puntos de la córnea, en relación con una superficie

teórica en forma de elipse, llamada superficie de referencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal. En contraste con el mapa de altura esférica -que usa una referencia esférica simple-, el mapa de elevación elíptica concuerda mejor con la forma inherentemente elíptica de la córnea sana.

Figura 2-13: Muestra una representación múltiple de ambos ojos del mismo paciente, un joven que acudía en busca de cirugía refractiva, y que sorprendentemente nunca antes había sido diagnosticado astígmata. Se muestran mapas dióptricos axiales, en escala normalizada el ojo derecho y en escala absoluta el izquierdo. El mapa de elevación elíptica con la superposición del queratómetro facilita la comprensión de la forma corneal y del eje del astigmatismo. El radio de la elipse de referencia puede ser modificado por el operador: BaseR se refiere al valor del radio central, y BaseR (2,5 mm) se refiere al valor del radio a 2,5 mm.

6) Mapa tridimensional: Se utiliza para visualizar la forma general de la córnea de un modo más realista, comprensible para el paciente; puede ser rotado y modificado en la forma deseada. Algunos instrumentos como los queratógrafos de Oculus‚ y el Haag-Streit‚ CTK 922 ofecen un excelente análisis tridimensional cinético de la topografía corneal, que el paciente sabe apreciar. (Véanse las figuras 2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este capítulo).

7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejor corrección esfera/cilindro para la córnea sustrayendo la corrección tanto de la información axial como de la tangencial y presentando las irregularides resultantes. Se usa después de la cirugía refractiva para detectar irregularidades que puedan explicar una baja agudeza visual de origen incierto. Ofrece un índice que mide la excentricidad (una medida de asfericidad) y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada de la información corneal original (Figura 2-14).

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Capítulo 2

Figura 2-14: Muestra una representación de la irregularidad axial en dioptrías del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fíjese el lector que el Índice Q, con un valor de –1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia entre los datos de esta córnea y los que tendría una esfera/cilindro ideal para esta córnea. Como opción se puede añadir un índice de irregularidad en forma de círculos crecientes de 1 mm de radio, representados por la superposición de una rejilla circular (también como opción). Consideraríamos valores normales 0,2 o 0,4: este caso excepcional muestra índices de 3,5 y de 4,0.

Tabla 4 Superposiciones más frecuentes que pueden ser añadidas a un mapa topográfico para facilitar su comprensión (Véase la figura 2-15) Borde pupilar: muestra la región más importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el diámetro pupilar en condiciones de luz (fotópico) y el centrado de cirugía refractiva. Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías. Circulares: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías. Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalías y a evaluar las queratotomías radiales. Zona óptica: útil en cirugía refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados. Escala angular: útil en cirugía refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su uso es similar al de la cuadrícula polar. Imagen ocular: Más realista que un simple mapa, facilita la interpretación del mapa por el paciente. Queratocono: El topógrafo Dicon´s CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones gráficas una diana en el vértice de un área de elevación anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de Buey: si existe un área elevada, en pico, con un índice igual o superior a 10 el sistema la marca automáticamente con una diana, indicando la localización de esta elevación en algunos -pero no en todos- los mapas. (Véanse las figuras 2-12 y 2-15 en este capítulo). Miras del queratómetro: muestra un círculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las lecturas queratométricas calculadas, separadas por 90º (perpendiculares) También muestra uno de 5 mm con el meridiano más curvo y el más aplanado. (Ver figuras 2-13 en este capítulo).

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Figura 2-15: A un mapa topográfico se le pueden añadir distintas superposiciones gráficas para facilitar su interpretación. El mapa muestra una representación cuádruple de una córnea casi normal de un portador de lentes de contacto con una mínima irregularidad corneal únicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fíjese el lector que el mapa b está en radios (mm) mientras que el resto lo están en dioptría (véase la escala de color). El mapa a muestra una superposición del centro (pequeña cruz roja) que indica la localización exacta del vértice corneal, así como el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visión). El mapa b muestra la superposición de la verificación de los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concéntricos rojos y verdes deben alternarse y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuera de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificación del eje del astigmatismo. El mapa d muestra la retroposición de la imagen del ojo, facilitando así la interpretación geográfica del mapa. Fíjese el lector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala angular también se muestra en el mapa d.

Aplicaciones informáticas especiales (software) Cada instrumento disponible se vende con un programa o software estándar y la mayoría ofrecen paquetes opcionales a precio adicional. Los más comunes son: Opción de representación múltiple: una representación en pantalla de múltiples mapas corneales, personalizable, para facilitar un análisis rápido y sencillo. Dependiendo del programa de cada

topógrafo se pueden ver simultáneamente 1, 2 ó 4 mapas. Este sistema de presentación en pantalla es extremadamente útil en la práctica diaria pues facilita el trabajo de explorador y la interpretación del clínico. Aplicaciones “quirúrgicas”: se usan para predecir los resultados de la cirugía refractiva y para la evaluación postoperatoria. Algunas, pero no todas, permiten simulaciones de cirugía refractiva y de cirugía refractiva mediante láser asociada a topografía, con determinadas marcas de láser excimérico.

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Capítulo 2

A

B

Figuras 2-16 a y b: Las gráficas de evolución o tendencia del Topógrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de mapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el más reciente y, una gráfica más a elegir entre variación K, diferencia pre/postoperatoria o diferencia post/última topografía). Se muestra la evolución de ambos ojos de un paciente sometido a LASIK con dos láseres excímer distintos. Se muestran el mapa dióptrico axial preoperatorio, el mapa tangencial postoperatorio inmediato y la gráfica de evolución K. Fíjense que inmediatamente después de la intervención (al día siguiente), las zonas de ablación son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. Las gráficas de tendencia o de evolución K muestran el índice K más alto en color verde y el índice K más bajo en azul. En abscisas (Y) está la potencia en dioptrías y en ordenadas (X) el número de examen en el tiempo. La línea vertical señala el día de la intervención. Las gráficas de evolución o tendencia ayudan a valorar la cicatrización en el tiempo.

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SECCION I

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Aplicaciones para pruebas de lentes de contacto: se usan para la adaptación de lentes de contacto. Estos programas ayudan a escoger la mejores lentes para cada caso, simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto rígidas. No todos los topógrafos ofrecen esta posibilidad: en algunos casos, este programa informático se vende como opción. Por ejemplo, el topógrafo TM Dicon’s CT200 (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie TM el Mandell Contact Lens Module “Easy-Fit “, y como opción solamente el Mandell Contact Lens TM Module “Advanced-Fit “ para la adaptación tórica, bi-tórica, queratocónica y para la adaptación TM postquirúrgica con Labtalk . Contacte con su proveedor para más datos o para obtener una información más precisa. La simulación con fluoresceína se realiza para reducir el tiempo de adaptación observando en tiempo real el efecto de cambiar distintos parámetros de las lentillas en el caso concreto examinado. Nótese

que el resultado real “in vivo” de cualquier prueba de fluoresceína puede variar por la acción de los párpados sobre las lentillas (abertura y peso). Consulte al fabricante de su topógrafo sobre las aplicaciones especiales de software que ofrece y sobre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su topógrafo y su láser excímer para obtener mejores resultados.

Mapas topográficos de la córnea normal Al considerar la topografía de una córnea normal, sentimos la necesidad de recordar que existe un amplio espectro de normalidad. Ninguna córnea humana muestra la regularidad de las esferas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal moldeado. La topografía corneal normal puede tener muchos patrones topográficos (Véase la tabla 5):

Tabla 5 Patrones topográficos considerados normales: Esférico (redondo) (Figura 17) 20% Con la regla (oval) (Figura 18) 20% Con la regla (pajarita simétrica) 17% Con la regla (pajarita asimétrica) 30% Antiregla Vértice desplazado: inferiormente nasalmente Irregular 7% Causas de irregularidad: ojo seco Cicatriz o ulceración corneal Traumatismo Degeneración corneal Edema corneal Pterigión Abuso en la utilización de lentes de contacto (abrasión corneal) Cirugía (cataratas, queratoplastia, ...)

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Capítulo 2

Figura 2-17: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 años, antes de la intervención. La topografía corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la cirugía refractiva. La figura muestra las córneas normales, esféricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el vértice y un mapa prácticamente de color verde. Fíjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma en ambos ojos y que la topografía de la córnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.

El astigmatismo regular (con la regla) que produce un mapa corneal axial oval, es la desviación más común en relación a una córnea esférica (redonda) ópticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el eje mayor está cerca del meridiano vertical) en un mapa axial, representa una córnea con un astigmatismo con la regla. Si la pajarita es horizontal, representa un astigmatismo “antirregla”, rotado 90º si se compara con un astigmatismo con la regla o a favor de la regla. Cuando la pajarita es diagonal, representa una córnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y los colores del corbatín están influenciados por la tasa de aplanamiento corneal periférico, y la apariencia está influenciada por el intervalo de escala escogido por el explorador. El corbatín puede ser simétrico o asimétrico a lo largo del meridiano perpendicular: una mitad del corbatín es significativamente mayor que la otra, estando el vértice corneal localizado en la dirección de la mitad mayor del lazo, ligeramente descentrado del eje visual.

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SECCION I

En el ojo normal, la córnea nasal es más plana que la temporal. El lado nasal de un mapa corneal normal se hace azul más rápidamente, indicando que la córnea nasal es más plana que la temporal. Hay un astigmatismo fisiológico próximo a las 0,75 dioptrías. Fisiológicamente, el eje puede no ser el mismo en la parte superior que en la inferior. En un mapa axial, la tasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalo de la escala de color es más grande, y hay muchas zonas de color. Es posible detectar una depresión localizada inferior causada por el menisco lacrimal. Generalmente, ambos ojos de una misma persona son muy similares, presentando una imagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18 y 2-19). Este fenómeno es conocido como enantiomorfismo (del griego enanta, frente a frente). El conocimiento de este hecho es útil para decidir cuando una córnea es normal o no, comparando el mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.

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Figura 2-18: Muestra el mapa dióptrico axial de ambos ojos de un paciente con astigmatismo a favor de la regla, la desviación de la normalidad más frecuente. El eje más largo se sitúa cerca del meridiano vertical. La forma y colores de la pajarita cambian según la aplanación corneal periférica: fíjese el lector en el aplanamiento de la perifería nasal del ojo izquierdo (color púrpura). Este informe impreso del topógrafo Dicon CT200 muestra el tamaño pupilar y la queratometría simulada de ambos ojos. El diámetro pupilar del ojo derecho es de 4,03 mm, y el astigmatismo de 3,12 D a 8º. Fíjese también el lector que ambas topografías son una imagen casi especular la una de la otra: este fenómeno se llama enantiomorfismo.

Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenómeno por el que las topografías de ambos ojos son imágenes casi especulares la una de la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenómeno es útil para decidir si una córnea es normal o no, al comparar un ojo con el contralateral. Fíjese el lector que los mapas paquimétricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb‚.

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Capítulo 2

A lo largo de la vida ocurren pequeños cambios en la forma de la córnea: • en la infancia la córnea es casi esférica • en la niñez y en la adolescencia, probablemente debido a la presión del párpado sobre un tejido joven, la córnea se hace ligeramente astigmática, con la regla • en la edad adulta, la córnea tiende a recuperar su esfericidad • en la vejez, tiende a desarrollarse un astigmatismo antirregla La observación de fluctuaciones de corta duración y de variaciones diarias o nictemerales no es rara, pudiendo pasar desapercibidas en individuos con córneas normales. Algunas situaciones como las distrofias corneales, la hipotonía ocular, las queratotomías radiales o el uso de lentes de contacto pueden hacerlas más evidentes.

Tabla 7 Uso de los mapas de diferencia o de sustracción. Validación de distintas mediciones realizadas en una misma sesión. Determinación de un astigmatismo corneal progresivo. Comparación entre mapas corneales preoperatorios y postoperatorios (LASIK y PRK). Seguimiento de la regresión en la cirugía de la miopía (LASIK y PRK). Comprobación del centrado de la zona de ablación (LASIK y PRK). Determinación del daño corneal en usuarios de lentes de contacto rígidas. Seguimiento de un abceso o una úlcera corneal.

Tabla 6 Factores que afectan la curvatura corneal normal. Cierre palpebral durante el sueño. Calidad de la película lacrimal. Presión palpebral sobre la córnea (peso, exoftalmos) Presión intraocular. Menstruación. Embarazo.

Comparación de mapas: Los mapas pueden ser comparados directamente sólo si están en la misma escala, y cuando han sido realizados con el mismo instrumento y, preferiblemente, por el mismo explorador. No es correcto comparar mapas realizados con diferentes instrumentos: cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-

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rente que puede generar confusiones, especialmente cuando se comparan detalles sutiles. La mayoría de los programas informáticos permite la comparación de diferentes mapas a lo largo del tiempo, e incluso sustraer valores de dos exámenes diferentes (mapas de diferencia o de sustracción) (Figura 2-20). Son de un incalculable valor para el cirujano refractivo.

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Figura 2-20: Muestra la diferencia entre dos mapa dióptricos tangenciales del ojo izquierdo de un paciente de 21 años. Las sustracción o diferencia se ha realizado entre dos fijaciones oculares distintas con el objetivo de valorar la existencia de irregularidades en la zona de ablación. Esta paciente había sido sometido con éxito una año antes a un LASIK para tratar su elevado astigmatismo miópico.

Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas dióptricos axiales es útil para determinar la validez de distintas tomas con la misma fijación en una misma sesión. No es raro encontrar pequeñas diferencias por la irregularidad de la lágrima, por diferencias de la hendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesión, debe repetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es bueno instilar un lágrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todavía hay diferencia, repítase el examen pasados unos días. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla: ambos mapas axiales dióptricos fueron trazados en la misma sesión, a pesar de la diferencia existente entre ambos exámenes. La fijación ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia dióptrica axial (abajo, con la superposición de una cuadrícula) nos enseña que las diferencias no son significativas (alrededor de 0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exámenes se consideran fisiológicas. Los mapas de sustracción permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesión.

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Capítulo 2

Figura 2-22: Los mapas de sustracción o de diferencia entre exámenes permiten estudiar la progresión de un astigmatismo. Los mapas dióptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un paciente de 22 años remitido para cirugía refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas tenían corrección para el astigmatismo mientras que el queratómetro, la refracción subjetiva y la esciascopia demostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustracción entre dos exámenes tomados en un intervalo de tres meses (fíjense en la fecha de los exámenes). El valor de la diferencia dióptrica tangencial es cero (verde), sinónimo de que no se produjo ningún cambio en ese período de tiempo. Sospechamos que el joven nunca había estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografía a los 6 y a los 12 meses antes de decidirse a realizar una cirugía refractiva. Es conveniente asegurarse de la no existencia de un queratocono en formación.

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ATLAS DE TOPOGRAFíA CORNEAL. CONDICIONES TOPOGRÁFICAS ESPECIALES Figuras a1 a a20: Todas las topografías han sido realizados con un Topógrafo Corneal KERATRON‰ (Optikon 2000‚ S. p. A. Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesía de: Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones) Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschüller - D.ssa Cantera) Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin) Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis) University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli) University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney) Queremos agradecerles su valiosa aportación a todos ellos, así como al fabricante del vídeoqueratoscopio, TM Keratron , Opticon 2000®‚ S.p.A., por su autorización para reproducirlos.

Figura a1: Mapa de una córnea esférica normal (redonda) La córnea normal puede presentar patrones topográficos muy distintos. No hay córnea tan perfecta como las bolas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial del ojo derecho de una córnea esférica o redonda, en escala absoluta, con anillos concétricos de color verde (alrededor de 42 D). Fíjese el lector que el lado nasal de esta córnea sana vira hacia el color azul más deprisa que el lado temporal, indicándonos que el lado nasal de la córnea es más plano que el temporal. En el área central de 3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiológico, y no sinónimo de la necesidad de prescribir tal astigmatismo como corrección óptica del paciente.

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Capítulo 2

Figuras a2 y a3: Córnea sana con astigmatismo a favor de la regla El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo ésta la desviación más frecuente de la normalidad, considerando normalidad el patrón esférico (córnea redonda). Fíjese el lector que la pajarita está vertical (el eje más largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de –3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobar siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinónimo de diferencias en los valores de medición (diotrías o radios), sino que pueden ser sinónimo de un cambio voluntario en la escala de color por parte del explorador. El mapa muestra también la superposición del queratómetro (queratometría simulada), en el centro de la pajarita. Los topógrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fáciles de usar. La mayoría de programas de los topógrafos permite aumentar el tamaño de una imagen para ver ciertos detalles. La imagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala absoluta.

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Figura a4: Mapa de elevación de un astigmatismo La imagen muestra el mapa de elevación en micrómetros (micras) de un astigmatismo de –3,75 D a 176º. El área amarilla correspondería a una esfera con un radio concreto, mientras que las áreas naranja/rojo y verde/azul corresponden, respectivamente, a áreas de elevación o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fíjese el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.

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Capítulo 2

Figuras a5 y a6: Queratocono La realización de una topografía corneal previa a la intervención es imprescindible en los candidatos a cirugía refractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podrían, de realizarse la intervención, conducirla a fracaso. La detección precoz de queratoconos subclínicos salvará al paciente de una cirugía refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal más frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jóvenes, siendo la mayoría de veces bilateral, aunque puede ser muy asimétrico y de evolución lenta a través de los años. En sus fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lámpara de hendidura, siéndolo únicamente mediante el uso del topógrafo. Otras patologías como la deformación corneal por lentillas duras pueden simular un queratocono. La mayoría de veces el adelgazamiento corneal del queratocono está localizado por debajo del vértice corneal, en el área central de la córnea. La protrusión de esta área le da al queratocono su imagen característica. El punto de máxima elevación es el vértice o ápex del queratocono. La imagen muestra en escala absoluta la topografía típica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevación debajo del vértice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fíjese el lector en el ápex del queratocono, en color rojo, con una potencia máxima alrededor de 50 D. La córnea inferior (naranja) está más elevada que la córnea superior (verde). La diferencia entre el ápex y la periferia es enorme. (Cont. en página 35)

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FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

(Cont. de página 34) Clasificación topográfica de los queratoconos Grado

Localización del cono

Forma del cono

Detectable con lámpara de hendidura

Subclínico

Inferior

Forma de pera

No

Clínico: Leve

Inferior

Típica, en forma de pera

A veces, requiere un experto

Moderado

Central +/- inferior

Forma de globo

Sí

Grave

Superior

Forma de pezón

Sí, visible incluso sin lámpara de hendidura

Fíjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local (a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la extensión de la superficie corneal afectada en esta patología, y el gran aplanamiento del area adyacente.

Figura a7: Úlcera corneal Midiendo la irregularidad de la córnea con el topógrafo podemos determinar la proporción de pérdida de agudeza visual atribuible a una úlcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. También es muy útil en el seguimiento de la evolución de un absceso o úlcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura real de un caso de úlcera corneal inferior. Nótese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul), resultante de la depresión localizada de la úlcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).

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Capítulo 2

Figura a8: Degeneración pelúcida marginal Entre las enfermedades del estroma corneal hallamos un gran número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias: la degeneración marginal de Terrien, la úlcera de Mooren y la degeneración pelúcida marginal, entre otras. La imagen muestra un mapa de elevación (a la izquierda) y un mapa axial (a la derecha) de una degeneración pelúcida marginal, una estrecha banda de adelgazamiento corneal localizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fíjese el lector en el aplanamiento de la córnea central en el eje vertical (mapa de elevación y mapa axial). La degeneración periférica provoca un astigmatismo irregular anti-regla, visible en el mapa axial como la media pajarita inferior. La imagen topográfica es caraterística, llegando incluso a ser diagnóstica en pacientes sin hallazgos biomicroscópicos significativos.

Figura a9: Abuso en la utilización de lentillas de contacto (distorsión corneal) La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto depende del tipo de lentilla. Cada tipo tiene indicaciones distintas. Las clasificamos en tres grandes grupos: blandas, rígidas gas permeables (RGP) y duras (PMMA). Estas últimas ya tan solo se utilizan en casos especiales. Las lentillas de contacto rígidas gas permeables son relativamente populares: dan una buena calidad de visión, pueden ser pulidas, aceptan la mayoría de líquidos para lentillas y se pueden fabricar a medida. Entre sus inconvenientes destacamos que: requieren una adaptación individualizada (mediante queratometría o topografía corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficie de la córnea (“warpage” o distorsión corneal) con facilidad. La distorsión es debida a la presión que ejercen sobre la córnea, aunque no puede excluirse que el déficit de oxigenación sea también parcialmente responsable de ello. El patrón topográfico es muy variable, según el tamaño de la lentilla, su radio de curvatura, la posición de la lentilla, etc. La imagen muestra una elevación inferior en el mapa axial debida a la compresión ejercida por una lentilla rígida superior. El mapa de elevación verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la superficie de la córnea. La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una adecuada lubrificación corneal.

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FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a10: Queratotomías arqueadas (arcuatas, o queratotomías astigmáticas) La mayoría de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la córnea, el elemento de mayor poder refractivo del ojo humano. La topografía es muy útil para planear la cirugía. La imagen muestra el mapa de elevación verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomías arqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje más curvo, con el objetivo de aplanarlo (líneas anaranjadas en el mapa de elevación verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la intervención, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la córnea.

Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotomía La cirugía corneal no está exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se somete a ella. Cualquier tipo de queratotomía (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforación ocular, o favorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono irregular en los mapas de elevación verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).

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Capítulo 2

Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK) El láser excímero corrige la miopía rebajando el espesor del centro de la córnea (en el área de ablación). Cada láser tiene un patrón distinto de ablación. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente sometido a una queratectomía foto-refractiva. El mapa de elevación verdadera (a la derecha) es el único capaz de determinar la zona de transición, donde el poder dióptrico es muy alto.

Figura a13: Mapa de diferencia o de sustracción en la queratectomia foto-refractiva (PRK) El método más eficaz de mostrar los cambios sufridos por la córnea sometida a cirugía refractiva es el mapa de sustracción de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa axial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptrías de una queratectomía fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablación, en naranja, la zona de transición, fácilmente identificable en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la córnea ha sido aplanada centralmente.

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FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura a14: Análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva. El análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva demuestra la ausencia de cambios significativos en la perifería corneal.

Figura a15: Islote paracentral Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva con láser excímero son muchas. Algunas de ellas son atribuibles al patrón de funcionamiento de láser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se deconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un área de ablación rodeada de de áreas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topográfico, después de una PRK o de un LASiK, y no siempre afectan a la visión. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es la mancha anaranjada inferior que está dentro del área de ablación (anillo rojo). Fíjese el lector que no se detecta en el mapa axial, siendo únicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El método de medición de este topógrafo hace evidentes defectos que podrían pasar desapercibidos con el uso de otros topógrafos.

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Capítulo 2

Figura a16: Efecto de la remoción de la sutura en una queratoplastia penetrante. Los exámenes topográficos seriados realizados después de una queratoplastia penetrante muestran grandes cambios durante los dos primeros meses y luego permanecen estables hasta la remoción de la sutura. La topografía determina qué punto debe ser retirado con el fin de disminuir el astigmatismo corneal provocado por la sutura. La imagen muestra a la izquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a 173º) en una queratoplastia penetrante, y a la derecha el resultado de retirar la sutura (1,33 D). La potencia de los dos hemimeridianos es asimétrica antes de retirar el punto, mejorando al retirarlo. Fíjese el lector en las áreas rojizas cercanas a la sutura: en color rojo por su elevado poder dióptrico y su gran elevación. En la queratoplastia penetrante es preferible el uso del topógrafo por abarcar éste un área mayor que la del queratómetro (3 mm).

Figura a17: Corrección informática de un descentramiento de eje El topógrafo corneal KERATRON‰ (Opticon 2000‚ S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas características muy interesantes, como la posibilidad de corregir informáticamente un descentramiento de eje cuando la fijación del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la córnea. Fíjese el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados a partir del nuevo eje visual (a la derecha).

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Figura a18: Queratomileusis (LASIK) miópica e hipermetrópica Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis miópica (a la izquierda) y una hipermetrópica (a la derecha). Para tratar la miopía, el láser excímero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento del centro de la córnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo periférico (anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topográficos de una queratectomía foto-refractiva (PRK) miópica no difieren de los que se obtienen con el LASIK. Para tratar la hipermetropía, el láser excímero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la perifería media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevación relativa del centro de la córnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).

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Capítulo 2

Figura a19: Injertos estromales en la corrección de la alta miopía La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la córnea del ojo izquierdo de un paciente que recibió injertos estromales para corregir su alta miopía. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIK para la corrección de la miopía, pero más imperfecto.

Figura a20: Imagen simulada de la adaptación de lentillas duras con fluoresceína Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente, simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrón de fluoresceína permite reducir el tiempo de adaptación, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente de modificar distintos parámetros de las lentillas rígidas. No obstante, el resultado de esta adaptación “in vivo” puede ser muy distinto de la simulación incapaz de medir el efecto de los párpados (hendidura y peso) sobre la lentilla de contacto.

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Figura 2-24: Mapa de elevación. Figura 2-23: Sistema de topografía corneal Zeiss Humphrey Systems‚ ATLAS‰ modelos 993 y Eclipse 995.

TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD

queratocono, programa de planificación de ablación TM TM VisioPro y el Healing Trend / STARS .

Topómetro Elipsoide a Color Sistema de topografía corneal Zeiss Technomed® TM Humphrey Systems®‚ ATLAS modeLa reproducibilidad de las mediciones de los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu- videoqueratografía depende principalmente del ajuste blicado con autorización) manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios Los sistemas de topografía corneal Zeiss TM Humphrey Systems®‚ ATLAS modelos 993 y Eclipse 995 están entre los más vendidos en los Estados Unidos de Norteamérica. Miden valores de elevación verdaderos (Figura 2-24, publicado con autorización) por el porcedimiento del algoritmo TM arquimétrico (similar al Opticon 2000®‚ Keratron ), que utiliza un cono de Plácido de 20-22 anillos. El Atlas Eclipse 995 ofrece una iluminación muy baja y mejora la cobertura periférica (de limbo a limbo). También ofrece una medición automática del diámetro pupilar. Las representaciones del software se ven en una pantalla TFT de 10,4” con una resolución de 640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visión fotoqueratoscópica, mapa axial, mapa tangencial, visión numérica y visión de perfil. Están disponibles como opción programas informáticos muy interesanTM tes: módulo de lentes de contacto MasterFit , mapa de elevación corneal, mapa de irregularidad corneal, mapa de poder refractivo, mapa de detección de

que tienen conos de Plácido pequeños dan muchos errores cuando no se mantiene la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños (iluminación óptima y reducción de las sombras causadas anatómicamente) no compensan su escasa profundidad de foco, que se traduce en una mala reproducibilidad. El Topómetro Elipsoide a Color compensa los errores de desenfoque con un programa que mide por triangulación y aumenta la precisión, evitando los artefactos de medición. Es el único sistema de Plácido (30 anillos) con los anillos codificados en color (3 anillos coloreados). Por medio de un láser, mide 10800 puntos, generando valores reales de altura. Este equipo es especialmente útil en el diagnóstico de problemas postoperatorios en una consulta refractiva, especialmente en aquellos casos con una pérdida de visión que no puede ser explicada mediante los sistemas convencionales. El Topómetro Elipsoide a Color puede predecir la calidad de la visión basado en la forma de la córnea y de la pupila. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 2

Figura 2-25: Topógrafo Dicon CT200 TM .

DICON®‚ CT200 (Figura 2-25, publicado con autorización) La reproducibilidad de las medidas de la videoqueratografía depende principalmente de la precisión del ajuste manual en el plano focal. El DICON®‚ CT200 es un instrumento barato y fácil de usar con autoenfoque y autoalineación que elimina la palanca de enfoque y así la propia subjetividad del explorador determinar

Figura 2-26: El Topógrafo Dicon CT200 TM puede examinar toda la superficie corneal, incluyendo el vértice y el área cercana al limbo, gracias a distintos puntos de fijación. A lo largo del examen, el paciente debe mirar a distintas luces verdes de fijación. La imagen muestra una representación cuádruple de la topografía de un ojo derecho en fijación nasal, incluyendo una reconstrucción tridimensional rotada 45º (abajo a la izquierda). Puede utilizarse un programa informático vendido como opción, llamado Multiview TM , para reconstruir automáticamente toda la superficie corneal a partir de las tomas obtenidas en las distintas fijaciones de la mirada. Los valores cercanos al limbo no siempre son válidos pudiendo estar sometidos a múltiples artefactos.

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el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de reproducción. A través del ordenador y del ratón, el explorador controla y mueve el disco de Plácido (de gran diámetro). La alineación final (arriba y abajo) y el enfoque (hacia adelante y hacia atrás) son realizados automáticamente por la cabeza motorizada del instrumento. Puede explorar la totalidad de la córnea (de limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijación. El paciente puede fijar diferentes puntos de luz verde para conseguir una completa cobertura de la córnea. El trazado de un mapa de fijación compensada permite una representación más precisa de los 3 mm centrales de la córnea. Se obtienen, sin extrapolación, puntos de información más precisos del vértice corneal y mediciones reales de limbo a limbo de un área corneal grande. Sin embargo, echamos de menos una mentonera distinta, doble, que permita exámenes más rápidos, eliminando la necesidad de recolocar la cabeza del paciente al pasar de uno al otro ojo. El sistema genera mapas en segundos, pudiendo imprimirse informes personalizados detallados en menos de un minuto con cualquier impresora en color que funcione bajo el sistema operativo MS TM Windows 95 .

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Figura 2-27: Muestra una representación cuádruple del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia corneal central progresiva y bilateral. Fíjese el lector en la enorme distorsión de los anillos del mapa de verificación de anillos (arriba y a la izquierda). Fíjese también en la enorme elevación –en rojo- central y paracentral en el mapa dióptrico axial (arriba y a la derecha). El topógrafo muestra datos estadísticos de la zona de elevación detectada definiendo su localización, su tamaño, su potencia máxima, su índice de elevación y la certificación de probabilidad (“se ha detectado un área de elevación muy sospechosa”). Un índice tan alto (índex =9370) es sinónimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En este caso esta elevación era visible en la lámpara de hendidura.

Una característica muy interesante de este TM instrumento es el Bull’s Eye Targetting : el sistema identifica automáticamente el punto de máxima elevación de un cono (queratocono u otro), generando un índice numérico para esa prominencia. Una autoalarma salta, de manera que cualquier caso sospechoso de queratocono (o de elevación corneal excesiva con un índice mayor de 10) es detectado automáticamente, y señalado acústicamente al tiempo que en la pantalla del ordenador aparece una ventana de detección de una elevación sospechosa. Los nuevos usuarios apreciarán esta aplicación: un índice bajo no es raro, y no siempre significa que estemos ante una córnea patológica. Los índices altos en un mapa tangencial casi siempre significan que estamos ante un queratocono u otra clase de ectasia corneal (Figura 2-27). La detección de un pico o ectasia corneal puede ser desencadenada por cualquier elevación sospechosa, incluida la de grumos mucínicos o de bordes de islotes de sequedad de la película lacrimal. Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuantas veces antes de retomar la imagen. La certeza de diagnóstico de elevación corneal puede necesitar la

confirmación mediante otras pruebas clínicas, como el examen biomicroscópico u otras. El programa informático del DICON®‚ TM CT200 incluye un módulo refractivo opcional que permite el análisis simple, análisis de tendencia de múltiples representaciones y un paquete especial llaTM mado planificador de ablación VISX®‚ STAR S2 (Figura 2-28). El planificador de ablación VISX®‚ STAR TM S2 es opcional y está concebido para entrenarse en el control del láser Visx®‚. Ofrece una representación del mapa de elevación elíptica del CT 200, y el TM acceso al panel de control del VISX®‚ STAR S2 . Permite mostrar una imagen simulada (no real) de antes y después de la ablación láser para que el candidato a la cirugía pueda comprender mejor el procedimiento. También dispone de un programa simplificado de adaptación de lentes de contacto, con simulación con fluoresceína, desarrollado por el Dr. Robert B. Mandell. Puede diseñar lentes a la medida de cada córnea (diseños personalizados) y enviar la información directamente al fabricante (vía modem) o imprimir la hoja de petición para enviarla por fax o por correo. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 2

Figura 2-28: La opción “Single analysis” del topógrafo Dicon CT200TM muestra cuatro representaciones distintas de un único examen: a) mapa dióptrico axial, b) mapa dióptrico refractivo (mostrado aquí con superposición de cuadrícula), c) elevación esférica, d) irregularidad (mostrada aquí sin superposición del ojo). El mapa de irregularidad tiene un índice de excentricidad (Q=-0,10), que mide el grado de asfericidad, y el grado de astigmatismo sustraído de una esfera teórica ideal con los mismos valores corneales (en este caso 1,12 D).

EYE SYS®‚ 2000 Los topógrafos de Premier Laser Systems, EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vista Hand-held corneal topographer han sido los topógrafos predominantes en los Estados Unidos durante muchos años pero pueden haber sido dejados de producir en el momento en que usted lea este capítulo a causa de la quiebra de Premier Laser Systems. Los hemos incluido con para rendir un merecido homenaje a los topógrafos en los aprendimos, y porque la mayoría de los textos sobre topografía corneal todavía hacen referencia a ellos. Esperamos la aparición de nuevos socios empresariales en un futuro no lejano, o de compradores que ayuden a garantizar la supervivencia de los topógrafos EyeSys en este mercado cada vez más duro. TM

Topógrafo corneal KERATRON (Opticon 2000®‚ S.p.A., Italy - Europe) (Figura 2-29, publicado con autorización) TM

El topógrafo Keratron es uno de nuestros sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se dedica a la cirugía refractiva. Los topógrafos TM Keratron permiten la captación automática de la imagen. A cada lado del cono existe una pequeña prominencia en la que se aloja un sistema detector del TM vértice corneal. Si se coloca el Keratron demasiado cerca o demasiado lejos, no se producirá la capta-

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ción de la imagen. Las imágenes sólo quedan automáticamente captadas cuando el aparato ha detectado con precisión la situación del vértice, obteniéndose de ese modo representaciones más reproducibles. TM Presentado en 1994, el Keratron fue el primer topógrafo diseñado para sacarle el máximo provecho a la representación de la superficie corneal mediante arquimetrías, logrando precisión y sensibilidad, sin necesidad de homogeneizar la información ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o vacíos topográficos. El método propio de topografía arquimétrica en que se basa el Keratron permite sacar mapas más exactos de las superficies asféricas. Utiliza un cono de Plácido de pequeños anillos. Su sensor detector del vértice por infrarrojos, patentado, detecta primero la posición exacta del vértice corneal, comenzando después el trazado de la red de arcos que quedan entre las intersecciones de los 26 anillos de Plácido y los 256 meridianos, desde el vértice a la periferia. La localización previa del vértice corneal y el inicio de las mediciones a partir de él conceden a este topógrafo una gran precisión. La curvatura y la altura son obtenidas simultáneamente de la longitud y forma de cada arco. Al empezar el trazado del mapa a partir del vértice corneal, este instrumento detecta fácilmente las islas centrales y los pequeños defectos. Cada punto de información de la “red” se relaciona con otro, eliminando de este modo imprecisiones del “método de anillos concéntricos” del Plácido tradicional que valora cada

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

supone insuperable, incluso con lentillas de geometría inversa. Optikon 2000®‚ ha fabricado un pequeño topógrafo portátil llamado Scout Portable Topographer con las mismas características que su hermano de mayor tamaño: en el momento en que se escriben estas líneas sufre de algunos defectos de diseño que serán pronto solventados por Optikon 2000® ‚. Está disponible como modelo de lámpara de hendidura, como modelo de mano portátil, como modelo de sobremesa o como modelo de microscopio quirúrgico. TM

Figura 2-29: Topógrafo corneal KERATRON S.p.A., Italy - Europe).

Topógrafo corneal ET-800 (Opticon 2000®

punto independientemente de cualquier otro, facilitándose la aparición de errores. Mientras que la mayoría de los topógrafos trazan primero un mapa axial y luego convierten la información axial en diferentes mapas, cada mapa del Keratron se calcula de forma separada sin necesidad de conversiones, disminuyéndose de este modo la probabilidad de errores. Como el Keratron no convierte información, el error de registro es mínimo en todos los mapas. Se obtienen mapas de la verdadera elevación corneal (altura) en micrómetros, asi como los tradicionales mapas de curvatura. Este sistema permite registrar la imagen de un paciente con mala fijación, gracias al cálculo matemático. El sistema es rápido y fácil de utilizar, y trabaja en el entorno MSWindowsTM. Su potente programa es la joya de este sistema: los inexpertos encontraran algunas dificultades, pero una vez que lo dominan no quieren deshacerse de este topógrafo. Permite el diseño de lentillas de contacto a la medida de cada córnea (diseños personalizados), así como enviar la información directamente al fabricante vía modem. Un programa recientemente desarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser patentado) llamado WAVE utiliza una aproximación nueva y única, aunque lógica, al diseño de lentes de contacto, creando una imagen especular de la córnea periférica en el proceso de diseño de las lentillas. Las lentillas de contacto diseñadas con WAVE se adaptan perfectamente a la superficie corneal, de modo similar a las lentes blandas. Como la forma de la lentilla es idéntica a la periferia corneal, el centrado se

El Euclid Systems Corporation®‚ ET-800 CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un método completamente distinto de topografía llamado perfilometría de Fourier. La técnica utiliza la proyección de 2 patrones idénticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se utiliza una luz azul filtrada que induce fluorescencia de un líquido (fluoresceína) instilado en el ojo antes de la exploración. La imagen resultante es captada por una cámara CCD. La transformación matemática bidimensional de Fourier se utiliza para calcular el cambio de fase del patrón de ondas proyectado. El cambio de fase está directamente relacionado con la información de altura. Este método analiza más de 300.000 puntos de información para lograr verdaderas coordenadas de elevación con una precisión en cada punto de aproximadamente las irregularidades de espesor de la película lacrimal sana (alrededor de una micra) El problema es tanto el grosor como la uniformidad de la película lacrimal varían con cada parpadeo, según la hora del día, y además no son iguales en todos los pacientes. El sistema no utiliza anillos ni discos de Plácido. Es bastante rápido (tiempo de procesado: 4 segundos). El mecanismo de enfoque es una cámara de TV con visión en tiempo real. Proporciona una cobertura completa de córnea y esclera de hasta 22 x 17 mm (útil para valorar la evolución del pterygium). Se vende como el “único” topógrafo para medir la verdadera elevación corneal. Insistiremos en que la mayoría de los topógrafos miden la elevación corneal por extrapolación del reflejo corneal (dependiendo pues de la calidad de la película lacrimal). Podría ser el método más preciso, pues cada uno de los 300.000 LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 2

puntos de información tiene un margen de error cercano a una micra, pero no está lo suficientemente extendido como para convertirse en un sistema de referencia. Todavía necesita validación clínica. Esta técnica de proyección visualiza la superficie directamente, mientras que las técnicas de reflexión amplifican las imprecisiones topográficas corneales. La toma de mediciones se realiza con bajo nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo un completo análisis queratométrico, análisis de valor “e”, secciones trasversales, mapas de diferencia elipsoidal, historia completa del paciente e historia radiológica, y un asistente para el examen muy fácil de usar con cuatro clicks de ratón.

TM

Oculus‚ Keratograph y Haag-Streit® Keratograph CTK 922 TM

El Oculus® Keratograph (Figura 2-30) y el Haag-Streit® Keratograph CTK 922 (Figura 2-31) son instrumentos muy similares que se venden bajo diferentes marcas comerciales y diferente envoltorio. Son sistemas compactos que se pueden instalar

Sistema de topografía corneal Eye Map EH-290 Alcon®‚ El sistema de topografía corneal Alcon®‚ EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23 finos anillos de Plácido de gran diámetro. Se supone que el diseño del disco de Plácido modificado y patentado es muy preciso y sensible. Fácil e intuitivo TM de usar (el programa trabaja bajo Windows ), ofrece un avanzado programa para las lentes de contacto, para la detección de queratoconos, así como extensa información estadística corneal. También dispone de un programa de comunicaciones para la transmisión de datos.

TM

Figura 2-30: Topógrafo Oculus® Keratograph .

Autotopógrafo TOMEY® El autotopógrafo Tomey‚ es un topógrafo completamente automático, barato, pequeño y portátil que no requiere alineación por parte el operador. El paciente coloca su cara en un apoya-cara diseñado ergonómicamente, y el topógrafo automatizado se activa por sensores de proximidad, tomando las medidas de forma completamente automática. El programa, que puede ser instalado en cualquier PC, trabaja con el sistema operativo Windows‰, es muy completo, e incluye un asistente para lentes de contacto que incluye simulaciones con fluoresceína. También dispone de programas opcionales: mapas de altura y de cambios de altura, estadística corneal de Klyce, detección de queratocono y el asistente para lentes de contacto. El cono de luz de baja intensidad está diseñado para evitar el deslumbramiento y molestias para el paciente. 48

SECCION I

Figura 2-31: Topógrafo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922.

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

en cualquier unidad de refracción, e incluyen un queratómetro incorporado al sistema de topografía (queratometría simulada). El programa trabaja bajo TM el sistema operativo Windows y es fácil de utilizar, siendo las mediciones automáticas. El Oculus® puede estar integrado a un sistema computadorizado (Keratograph C, en la imagen) o en un sistema independiente con ordenador intregrado. Se trata de dos sistema sde Plácido de gran diámetro, de no contacto, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 puntos de medición buscan garantizar una alta resolu-

ción. La distancia de trabajo de 80 mm es suficiente para permitir que el paciente se sienta cómodo mientras se le examina. El tipo de luz (de colores cálidos) está pensado para evitar el deslumbramiento y minimizar las molestias para el paciente. Dispone un interesante programa para facilitar la adaptación de lentes de contacto en tres pasos: recomendación automática de lentes de contacto a partir de una base de datos que incluye 20.000 tipos de lentillas de los principales fabricantes, y que puede ser fácilmente aumentada, y una simulación

a

b

c

d

Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentación de topógraTM fo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922 incluyen a) vista general con queratometría simulada (abajo y a la derecha), b) representación cinética tridimensional que es la que mejor comprenden los pacientes, c) visión en aumento de cualquier mapa, d) simulación de la adaptación de lentes de contacto con fluoresceína, y e) análisis de Fourier (publicado con autorización de Haag-Streit® AG International).

e LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 2

Figura 2-33 y 2-34: Imágenes de la pantalla del topógrafo Oculus® TM Keratograph mostrando mapas de elevación y mapas refractivos que serán incluidos en la última revisión del programa informático que se distribuirá en el año 2001. El nuevo algoritmo mejorará la exactitud de las mediciones (publicado con autorización de OCULUS Optikgeraete GmbH).

de fluo-imagen realista de la adaptación de lentes de contacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de medir la superficie posterior de lentes de contacto rígidas gas permeables mediante el programa opcional Lens Check. También tiene un paquete opcional de estadística llamado Datagraph, creado para cirujanos refractivos. Este sistema ofrece una magnífica represen-

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SECCION I

tación tridimensional de la topografía corneal que nos facilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31). Dispone de análisis de superficie de Fourier (Figura 2-31). En la actualidad se está desarrollando un nuevo programa para cirujanos refractivos y contactólogos. También se ofrece como opción el programa Topolink, que vincula los datos de la topografía corneal con algunos -pero no todos- láseres excímer.

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

TM

Figura 2-35: Topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorización). TM

ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicado con autorización) Es un instrumento verdaderamente revolucionario para el estudio de la córnea. Combina un sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lámpara de hendidura) y un disco de Plácido (con 40 anillos) para medir la curvatura y elevación de la cara anterior de la córnea y la curvatura y elevación de la cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de paquimetría corneal completa con mediciones de limbo a limbo. TM El ORBSCAN IIz capta una serie de imágenes de cortes de la córnea con la luz de hendidura de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz

en un ángulo de 45 grados, a la derecha o a la izquierda del eje del instrumento. Durante el examen, el paciente se fija la mirada en una luz roja intermitente, en el eje del sistema de captación de imagen. El sistema capta 40 imágenes, 20 con luz hendida proyectada desde la derecha y 20 con luz hendida proyectada desde la izquierda. La captación de cada imagen dura 0,7 segundos. Paralelamente, un sistema mide los movimientos involuntarios del ojo mientras dura el examen. El ORBSCAN IIzTM es capaz de medir la profundidad de la cámara anterior, el ángulo kappa, el diámetro pupilar, la queratometría simulada (en los 3 y 5 mm centrales de la córnea), y la paquimetría corneal. Ofrece todos los mapas tradicionales, amén de los propios de la cara posterior de la córnea. La topografía de elevación de la cara anterior de la córnea permite a los clínicos hacerse una idea más precisa la forma de las córneas anormales, lo que permitirá hacer un diagnóstico más preciso y obtener mejores resultados quirúrgicos. Ha demostrado ser una herramienta extraordinaria en investigación, así como para el cirujano refractivo. El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000 puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rápido, no es lo suficiente rápido para que el paciente se sienta cómodo durante el examen. Algunos pacientes no pueden evitar parpadear, y en algunos casos debe repetirse el examen. Sería deseable una mayor velocidad de proceso de datos, aunque nosotros nos hemos sentido cómodos con el sistema. Es fácil de usar y trabaja con el sistema opeTM rativo Microsoft® Windows NT 4.0. Su principal desventaja es su elevado precio, siendo un equipo inalcanzable para la mayoría de los oftalmólogos. Puede utilizarse cualquier impresora a color que trabaje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales de los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este capítulo).

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Capítulo 2

Figura 2-36: LASIK MIÓPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Láser de Éxcimer ZYOPTICSTM. Imagen Preoperatoria OrbscanTM Anterior Float BFS Grosor

Posterior Float BFS Queratométrico

Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM) Anterior Float BFS Grosor

La imagen muestra diferentes mapas pre y postoperatorios del ojo derecho de un paciente sometido a un procedimiento refractivo miópico con TM láser Zyoptics . Las imágenes fueron tomadas con TM el topógrafo ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). La esfera anterior ideal (best fit sphere, BFS) es la superficie esférica calculada que mejor se corresponde con la cara corneal anterior real. El mapa de elevación BFS resta el tamaño calculado de la esfera óptima de la superficie del ojo en milímetros (mm). La diferencia entre la esfera óptima y la superficie ocular real se expresa en distancia, de forma radial, desde el centro de la esfera como se muestra en la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma de una esfera es fácilmente imaginable por el explorador, la desviación de dicha superficie esférica en un caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma del ojo y su asimetría. El mapa tiene 35 niveles de color predeterminados, el tamaño de cada nivel se mide en la parte inferior de cada color. (La preselección para el mapa BFS es de cinco micrómetros). La coincidencia entre la superficie ocular real y la esfera óptima se representa en verde. Las áreas por debajo de esta superficie esférica ideal son representadas en azul, mientras que los colores más cálidos (rojo - naranja) identifican áreas por encima de esta esfera teórica ideal. La casilla central de la imagen muestra in-

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SECCION I

Posterior Float BFS Queratométrico

formación sobre el paciente, como su nombre, fecha de la exploración, diámetro (mm) y potencia (D) de la esfera ideal, diagnóstico, lecturas de queratometría simulada, distancia de limbo a limbo, diámetro pupilar, mínimo valor paquimétrico, profundidad de la cámara anterior (tanto desde el epitelio como desde el endotelio), ángulo kappa, e intersección kappa. La esfera posterior ideal es la esfera teórica que mejor se corresponde con la superficie corneal posterior real. El mapa queratométrico simula valores queratométricos en áreas especiales. El mapa paquimétrico muestra la diferencia de elevación entre las superficies corneales anterior y posterior. Moviendo el ratón sobre el mapa, el explorador puede obtener el grosor en cada punto. A este mapa puede superponerse el promedio de medidas que serían tomadas con un paquímetro ultrasónico tradicional (valores en círculos). Este mapa es muy útil para la valoración preoperatoria del paciente refractivo, así como para determinar la profundidad real del ablación en el postoperatorio de la PRK y de otros pacientes refractivos. El mapa paquimétrico demuestra claramente que la zona de ablación (flecha) ha disminuido de espesor de 544 a 405 micrómetros. Fíjese el lector que el grosor corneal aumenta a medida que nos acercamos al limbo. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

TM

Figura 2-36: Imágenes pre y postoperatorias tomadas con el topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, TM . Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopía con un láser excímer ZYOPTICS

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Capítulo 2

Figura 2-37: QUERATOCONO. Anterior Float BFS Posterior Float BFS Queratométrico Grosor Anterior Float BFS Grosor

Posterior Float BFS Queratométrico

Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de un paciente con queratocono tomadas con el topógrafo-paquímetro

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TM

ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). Fíjese el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de la córnea, ora en la cara posterior, con reducción del espesor corneal y elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestran distintas secciones en los meridianos 0º y 180º, los cuales muestran la elevación respecto a una esfera ideal (montaña rojiza central sobre la imagen de la córnea), y la depresión en la perifería media corneal (valles azulados a ambos lados de la montaña). (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Figura 2-38: La representación tridimensional de la superficie de ambas caras de la córnea permite dar explicaciones sencillas al paciente. Fíjese el lector que la protuberancia central en este caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor corneal está reducido. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).

RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPÓGRAFO Siga siempre las instruccines del fabricante de su topógrafo Calibre siempre su equipo: una vez a la semana antes de un caso especial tras limpiar el cabezal COMPRUEBE LA CALIBRACIÓN A DIARIO ANTES DE INICIAR UNA SESIÓN DE TOPOGRAFÍA

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SECCION I

70. Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown DR. Corneal topography. Corneascope. Arch Ophthalmo1 1981;99: 1093–100. 71. Ruiz-Montenegro J., Mafra C.H., Wilson S.E. et al. Corneal topography alterations in normal contact lens wearers. Ophthalmology. 1993, 100, 128-134. 72. Salabert D., Cochener B,, Mage F., Collin J. Kératocone et anomalies topographiques cornéennes familiales. J. Fr. Ophtalmol., 1994, 17, lI, 646-656. 73. Sanders RD, Gills JP, Martin RG. When keratometric measurements do not accurately reflect corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 131–5. 74. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK. Effective spherical aberration of the cornea as a quantitative descriptor in corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 155 – 65. 75. Takeda M, Ina H, Kobayashi S. Fourier-transform method of fringe-pattern analysis for computer-based topography and interferometry. J Optical Soc Am 1982;72: 156–60. 76. Taylor CT, Sutphin JE. Accuracy and precision of the Orbscan topography unit in measuring standardized radially aspheric surfaces. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s561. 77. Thall EH, Lange SR. Preliminary results of a new intraoperative corneal topography technique. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 193-7. 78. Tripoli NK, Cohen KL, Holmgren DE, Coggins JM. Assessment of radial aspheres by the arc-step algorithm as implemented by the Keratron keratoscope. Am J Ophthalmol 1995; 120: 658-64. 79. Tripoli NK, Cohen KL, Obla P, Coggins JM, Holmgren DE. Height measurement of astigmatic test surfaces by a keratoscope that uses plane geometry reconstruction, Am J Ophthalmol 1996; 121; 668-76. 80. Vass C, Menapace R. Computerised statistical analysis of corneal topography for the evaluation of changes in corneal shape after surgery. Am J Ophthalmol 1994;118:177– 84. 81. Vass C, Menapace R, Rainer G, Schulz H. Improved algorithm for statistical batch-by-batch analysis of corneal topographic data. J Cat Refract Surg 1997;23:903–12. 82. Vass C, Menapace R, Amon M, Hirsch U, Yousef A. Batchby-batch analysis of topographic changes induced by sutured and sutureless clear corneal incisions. J Cat Refract Surg 1996; 22: 324–30.

FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL 83. Wang J, Rice DA, Klyce SD. A new reconstruction algorithm for improvement of corneal topographical analysis. J Refract Corneal Surg 1989; 5:379-87 84. Warnicki JW, Rehkopf PG, Arrra RC, Stuart JC. Corneal topography using a projected grid. In: Schanzlin DJ, Robin JB (eds) Corneal topography. Measuring and modifying the cornea. Springer-Verlag, New York, 1992. 85. Warnicki JW, Rehkopf PG, Curtin DY, Burns SA, Arffa RC, Stuart JC. Corneal topography using computer analyzed rasterstereographic images. Appl Optics 1988;27: 1135–40. 86. Warning G.O., Hannush S.B., Bogan S.J., Maloney R.K. – Classification of corneal topography with videotopography. In : Shanzlin D.J., Robin J.B., eds. Corneal topography : measuring and modifying the cornea. New York, NY, Springer-Verlag, 1992, 47-73. 87. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standardized colorcoded maps for corneal topography. Ophthalmology 1993;100: 1723-7. 88. Wilson SE, Wang JY, Klyce SD. Quantification and mathematical analysis of photokeratoscopic images. In: Shanzlin DJ, Robin JB eds. Corneal topography: measuring and modifying the cornea. New York, Springer-Verlag, 1991: 1-81. 89. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corneal topography. A clinical study. Arch Ophthalmol 1991;109:349-53. 90. Wilson SE, Verity SM, Conger DL. Accuracy and precision of the Corneal Analysis System and the Topographic Modeling System. Cornea 1992; 11: 28-35. 91. Young JA, Siegel IM. Isomorphic corneal topography: a clinical approach to 3-D representation of the corneal surface. Refract Corneal Surg 1993;9: 74–8. 92. Young JA, Siegel IM. Three-dimensional digital subtraction modeling of corneal topography. J Refract Surg 1995; 11: 188–93.

Dr. Guillermo L. SIMÓN University of Barcelona - Faculty of Medicine Dept. of Ophthalmology Chief Anterior Segment Surgeon Simon Eye Clinic, Barcelona (Spain) E-mail: [email protected]

LASIK PRESENTE Y FUTURO

59

EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Capítulo 3 EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.

(Nota del Editor en Jefe: este capítulo es importante para describir una nueva técnica diagnóstica para detectar problemas del colgajo del LASIK y un método importante y fácil para prevenir el síndrome de las arenas del Sáhara.)

como edema o formación de arrugas del colgajo, y fluctuaciones de la refracción durante el período postoperatorio temprano. La fentobiomicroscopía (examen con lámpara de hendidura) no es siempre decisiva en tales situaciones.

Problemas frecuentes con el colgajo

¿Qué es la microscopía confocal?

El procedimiento de LASIK está evolucionando continuamente hacia la perfección. A pesar de todos los recientes avances en la tecnología de los láseres excímer y de las últimas modificaciones en la industria de los queratotomos, todavía experimentamos algunas complicaciones, casi siempre relacionadas con la arquitectura del colgajo corneal(1,2, 3).

La microscopía confocal es una técnica diagnóstica nueva y revolucionaria que ofrece una visión a gran aumento de la córnea in vivo. Es capaz de visualizar estructuras intracorneales situadas por detrás de edemas, nubéculas, neféliones, cicatrices, y demás opacidades. Con la incorporación del mecanismo de rastreo puede obtener en dos segundos una evaluación automatizada de las capas corneales, así como una medición del grosor corneal total(6,7). También sirve para evaluar mejor ciertos cuadros clínicos, como los depósitos de detritos en la interfase, la invasión epitelial sublamelar y los procesos inflamatorios del síndrome de las arenas del Sáhara (SOS). Esto permite un mejor seguimiento y un rápido tratamiento. La microscopía confocal después de la cirugía LASIK se usa para valorar lo siguiente: 1.- El grosor corneal total (en micras). 2.- El grosor del colgajo (en micras). 3.- La cantidad de edema estromal.

Las complicaciones más importantes son los ojales, los cortes libres, las queratitis intraestromales y los colgajos superficiales. Esto puede llevar a graves problemas, como la pérdida de una o más líneas de agudeza visual mejor corregida, o la invasión epitelial sublamelar y la subsiguiente pérdida del colgajo. Con el fin de lograr los resultados deseados, son esenciales la calibración del microqueratomo y el uso de nomogramas adecuados para obtener el diámetro y grosor del colgajo previstos. Pese a ello, podrán ocasionalmente aparecer otros problemas,

LASIK PRESENTE Y FUTURO

61

Capítulo 3

Figura 3-1. Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000.

Figura 3-2. Interfase del LASIK vista por microscopía confocal con acumulos de detritos y células inflamatorias.

Procedimiento de la microscopía confocal

ma de rastreo hasta enfocar la interfase del colgajo y el endotelio corneal (Figura 3-2). La medida en micras aparece en la pantalla del monitor o en el micrómetro. El edema estromal se manifiesta como lagunas adyacentes a la interfase del colgajo.

Utilizamos en nuestros estudios un Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000 (Advanced Scanning, Nueva Orleans). El examen de microscopía confocal se realiza bajo anestesia tópica (Figura 3-1) los días 1, 3 y 7 después del LASIK. Se aplica una gota de metilcelulosa sobre el objetivo del microscopio confocal y se aproxima éste cuidadosamente al paciente hasta contactar la córnea a ser examinada. El grosor corneal y el grosor del colgajo del LASIK se miden enfocando la imagen confocal en la capa superficial del epitelio, y después moviendo el siste-

Resultados Las mediciones del colgajo y del grosor corneal total se muestran en la tabla 1. La identificación del grosor del colgajo fue realizada en todos los ojos los días 1, 3 y 7 del postoperatorio. El grosor ultrasónico del colgajo se realiza intraoperatoriamente. No hay diferencias estadísticamente significativas cuando se compara la paquimetría ultrasónica con la confocal.

Tabla 1 Preoperatorio

1er día

3er día

Córnea. Espesor confocal

548+33 micras

____

____

494+45 micras

Córnea. Espesor ultrasónico

534+28 micras

____

____

486+65 micras

Córnea. Espesor confocal del colgajo Colgajo. Espesor ultrasónic

_____

129,85+8 micras

Edema corneal Promedio-AVMC *Medidas intraoperatorias

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SECCION I

12,6+5 micras* _____ 0,80 (20/25)

7o día

120,25+3 micras 119,25+3 micras

____

____

____

Presente

Presente

Ausente

0,32 (20/63)

0,69 (20/32)

0,80 (20/25)

EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL

Importancia de microscopía confocal en el síndrome de las arenas del Sáhara El depósito de detritos en la interfase y la subsiguiente inflamación, llamado comúnmente síndrome de las arenas del Sáhara (Sands of Sahara, SOS), es una temible complicación que aparece después del LASIK. (Importante, pero afortunadamente infrecuente. - Nota del Editor en Jefe-). Se presenta típicamente entre el día uno y cuatro después del LASIK. Los pacientes suelen quejarse de visión disminuída o borrosa, sensación de cuerpo extraño y fotofobia. El examen fentobiomicroscópico con lámpara de hendidura revela infiltrados finogranulares con una muy leve congestión ciliar. Esta cuadro estuvo siendo detectado en casos esporádicos en diversos centros de cirugía refractiva. No fue apropiadamente identificada hasta la introducción del microscopio confocal en el campo de la cirugía refractiva. Se descubrió que los detritos de la interfase y la consecuente inflamación eran debidos a depósitos de material graso procedente de las cuchillas del microqueratomo. En conejos, nosotros experimentamos una dramática mejoría de tal condición, limpiando preoperatoriamente las cuchillas con acetona y aclarándolas con agua destilada. Las imágenes de microscopía confocal en casos de SOS revelaron depósitos significativos de material graso de las cuchi(9, 10, 11) llas del microqueratomo , además de abundantes leucocitos polimorfonucleares. Realizamos un estudio prospectivo para verificar el efecto de la limpieza previa de las cuchillas con acetona y alcohol absoluto. Incluímos en el estudio a 40 pacientes que recibieron LASIK bilateral, divididos en dos grupos iguales y aleatorios (A y B). Los pacientes fueron operados simultáneamente de ambos ojos usando el microqueratomo Carriazo-Barraquer, de Moria, y el láser excímer Nidek. La edad media fue de 28,1 años (con un rango de 19 a 52) y la corrección esférica media fue -5,65 + 1,63 D (con un rango de -2,25 a -11,5). En el oculus dexter de todos los pacientes de ambos grupos se usó la hojilla del microqueratótomo tomada directamente de su paquete, sin limpiarla. En el oculus sinister se usó la misma cuchilla: en el gru-

Figura 3-3. Interfase del LASIK vista por microscopía confocal con gran cantidad de detritos y células inflamatorias, que sugieren un síndrome SOS.

po A, tras limpiarla con alcohol absoluto y aclararla con agua destilada, y en el grupo B, tras empaparla en acetona y aclarada con agua destilada. Después de cortar el colgajo, se hizo un lavado meticuloso de la interfase, se repuso el colgajo, y no se puso lente de contacto de vendaje. Cinco días después de la cirugía, se realizaron exámenes fentobiomicroscópio y microscópico confocal para valorar cualquier detrito en la interfase.

Cómo prevenir el síndrome de las arenas del Sáhara Todos los pacientes tuvieron un postoperatorio no complicado. La media de seguimiento fue de 9,2 meses (8 a 15 meses). El examen fentobiomicroscópico con lámpara de hendidura mostró sólo 4 ojos con significativos depósitos de detritos en la interface, dispersos por toda el área de la interfase (Figura 3-2). Esos cuatro ojos correspondían todos al oculus dexter de pacientes con colgajo cortado usando cuchillas de microqueratomo sin limpiar, tomadaas directamente de su envoltorio. El examen in vivo con el microscopio confocal de la interfase del colgajo del oculus dexter de los pacientes reveló partículas microscópicas de aproximadamente 10 a 20 micras de diámetro, diseminadas por toda la interfase del colgajo. En asociación con estos detritos, se veían numerosas células inflamatorias, principalmente leucocitos polimorfonucleares (Figura 3-3).

LASIK PRESENTE Y FUTURO

63

Capítulo 3

Por otro lado, en el oculus sinister, operado con cuchillas previamente limpiadas, no se observaron depósitos de detritos en el examen con lámpara de hendidura. Además, en el examen con microscopio confocal se detectaron muy escasos depósitos de detritos. Esos detritos fueron vistos en 3 o 4 nichos focales rodeados por muy escasas células inflamatorias, estando el resto de la interfase limpio. Comparando el alcohol y la acetona para la limpieza de la cuchilla, no se observaron diferencias significativas en cuanto al examen microscópico confocal.

ment. Olivia Serdarevic, IGAKU-SHOIN Medical pubishers, New York-Tokyo, October 1996.

Otras contribuciones microscopía confocal

la

5- Smith RJ, Maloney RK.: Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998; 105:1721-6.

El microscopio confocal ofrece la posibilidad de examinar objetos a gran aumento y de identificar la estructura celular de la córnea. Esta nueva herramienta revolucionaria ofrece una observación de la córnea in vivo, en tiempo real, y con un aumento que oscilan entre 20x y 500x. Además, permite visualizar estructuras por detrás de nubéculas, cicatrices o edema de la córnea. Estas ventajas convierten a la microscopía confocal en el método más adecuado para examinar la interfase del colgajo del LASIK. La microscopía confocal puede usarse en la cirugía refractiva en general, y específicamente en los procedimientos LASIK, con los siguientes propósitos: 1.- Evaluación del edema de la interfase. 2.- Medición precisa del grosor del colgajo. 3.- Evaluación de la interface para el diagnóstico del síndrome de las arenas del Sáhara. 4.- Diagnóstico precoz de la invasión epitelial de la interfase.

6- Beuerman RW, Larid JA, Kaufman SC, Kaufman HE.: Quantification of real-time images of the human cornea. J Neurosci Methods 1994; 54:197-203.

de

REFERENCIAS 1- Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, Seiberth V, Liesenhoff H.: Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105:932-940. 2- Arbalez MC, Pérez-Santonja JJ, Ismail MM, Alio JL et al.: Automated Lamellar Keratoplasty (ALK) and Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). Chapter 9:131-150 in: Refractive Surgery: Current Techniques and Manage-

64

SECCION I

3- Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA, Ferensowicz, Furlong MT.: Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology 1998; 105:1839-1847. 4- Wilson SE.: LASIK: management of common complications. Laser in situ keratomileusis. Cornea 1998; 17:45967.

7- Ismail MM.: Corneal Imaging Using white-light Confocal microscopy. Bull Ophthalmol Soc Egypt, 1999. Vol 92, 2:1113-1116 8- Ismail MM, Kaufman S, Alio JL, Beurman R.: Evaluation of the LASIK flap by confocal microscopy. Cornea 2001 , In Press. 9- Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AG, Beuerman RW.: Interface inflammation after laser insitu keratomileusis Sands of the Sahara syndrome. J cataract Refact Surg, 1998; 21:1589-1593. 10- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Maitchouk D, Ohta T,Palkama A, Mustonen R, Chiou AGY.: PostLASIK interface debrisand interface inflammation (Sands of the Sahara). ISRS 1998 Pre-American Academy Conference. November 6-7, 1998. New Orleans-USA. 11- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Ohta T, Palkama A,Mustonen R.: Post-LASIK interface debris and keratitis: Doesforeign material on the microkeratome blade Cause “Sands of theSahara” Syndrome? Abstract Book page 899, 1999 ARVO meetingFlorida-USA. Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D. University of Al-Azhar, Cairo - Egypt 21-A El Obour Buildings Salah Salem, 11371 Cairo, EGYPT. E-mail: [email protected]

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

Capítulo 4 FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK Louis E. Probst V MD., Jonathan Woolfson MD., Michiel Kritzinger MB

Componentes principales de las fórmulas predictivas Las fórmulas predictivas para el LASIK tienen dos componentes, el nomograma de ablación del láser excímer y los factores de ajuste. El nomograma de ablación del láser excímer controla la distribución relativa de la fracción de corrección en una o más zonas. En algunos de los más novedosos láseres excímer, como el VISX Star, el nomograma de ablación es controlado por el ordenador del láser, mientras en otros, como el Chiron Technolas 116, el nomograma de ablación es completamente programable por el cirujano. Los factores de ajuste permiten al cirujano refinar el protocolo del tratamiento para adecuarse a su situación refractiva particular. Para que estas fórmulas sean predictivas, debe lograrse un alto nivel de exactitud en la aplicación tanto de los nomogramas de ablación como de los factores de ajuste. Otras variables que pueden influir en el nomograma de ablación son el método de refracción preoperatoria, la temperatura y humedad de la habitación, la calidad y flujo del aire de la habitación, la técnica, el tiempo quirúrgico y la medicación; todos ellos deben ser estrechamente controlados para evitar desviaciones de la corrección deseada.

Desarrollo de fórmulas predictivas individualizadas Es crucial recordar que las fórmulas predictivas, que incluyen tanto el nomograma de ablación como los factores de ajuste, deben ser individualizados por cada cirujano. Las extrapolaciones directas de la experiencia de un cirujano o de un centro llevarán probablemente a una desviación inesperada de los re-

sultados quirúrgicos de la emetropía. Ya que es imposible controlar cada aspecto de la cirugía, cada cirujano debe desarrollar sus propias fórmulas predictivas una vez que la técnica haya sido normalizada y sus resultados postoperatorios pueden ser analizados. Para el cirujano principiante en LASIK, las correcciones conservadoras son preferibles, ya que las hipocorrecciones son más fáciles de reoperar mientras que las sobrecorrecciones suelen ser más difíciles.

Patrones de curación de la córnea Una vez que el nomograma de ablación y los factores de ajuste han sido normalizados e individualizados por cada cirujano refractivo, la variable final no controlable con el LASIK es el patrón de curación de la córnea. Después del LASIK, hay una clara tendencia a regresión en las miopías altas, pero la cuantía de la regresión es impredecible. Los pacientes más jóvenes (25 años) suelen tener regresiones significativas, mientras que los pacientes mayores (> 50 años) pueden no regresar nada. Hemos observado frecuentemente regresiones de 1 ó 2 D en un ojo y ninguna en el ojo contralateral después de un LASIK bilateral simultáneo en el cual el nomograma del excímer, los factores de ajuste, la técnica quirúrgica y las variables menores fueron exactamente las mismas para ambos ojos. Este patrón de curación impredecible de la córnea representa una importante limitación de la cirugía refractiva con láser. Con el fin de evitar sobrecorrecciones con LASIK, es mejor planificar para una tasa de ampliación de 10 - 20 % para las miopías bajas e incluso tasas mayores con los grandes miopes, lo cual permitirá retratamientos para aquellos pacientes que hayan regresado.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 65

Capítulo 4

Los nomogramas de ablación del láser excimérico para queratectomía fotorefractiva Los nomogramas para LASIK se desarrollaron inicialmente a partir de la experiencia que se tenía con la queratectomía fotorefractiva (PRK). El concepto del pretratamiento láser -para prevenir islas centrales- y de las ablaciones multizona -para disminuir la profundidad de la ablación y alisar los contornos del disco de ablación- evolucionaron con la experiencia mundial con PRK y con el perfeccionamiento tecnológico de los láseres excímer.

Protocolos pretratamiento Los protocolos pretratamiento han sido añadidos a los perfiles de ablación de los láser excímer de haz ancho, como el Visx Star, Summit Omnimed, y Chiron Technolas Keracor 116, con el fin de reducir la incidencia de islas centrales postoperatorias.1 El pretratamiento del Visx Star se calcula automáticamente por el programa cibernético de isla central (Central Island Factor, CIF) 4,01 y está incorporado al protocolo de ablación excímer. Para una ablación en una zona de 2,5 mm, el protocolo de ablación calcula 1 micra por dioptría de corrección esférica más 2 micras adicionales. El pretratamiento del Technolas Keracor 116 es programable por el cirujano. Para una ablación de 3 mm, el protocolo de ablación calcula 1 micra por dioptría más 2 - 4 micras adicionales.2 El láser excímer de Summit Omnimed tiene un espectro de distribución gaussiana, es decir, libera una cantidad mayor de energía en el centro del impacto de ablación, de manera que se requiere menor pretratamiento. Para una ablación de 2,6 a 2,8 mm, el protocolo de pretratamiento calcula 1-2 micras por dioptría usando el modo “A” . Los sistemas más modernos de láser excímer, como el Chiron Technolas 217, no necesitan protocolos de pretratamiento, ya que este fenómeno de subtratamiento de la córnea central no se da con los láseres de barrido.

córnea alterando la superficie corneal anterior mediante un proceso de fotoablación. La corrección de la miopía se hace aplanando la córnea central y reduciendo así el poder refractivo del área tratada. Dado que la máxima cantidad de tejido estromal se ablacionará de la córnea central, el grosor de esta córnea central es muy importante cuando se hace LASIK para miopías magnas que exigen grandes profundidades de ablación. Las técnicas de ablación han evolucionado. Las técnicas iniciales de zonas simples aumentaron de 4 a 6 mm3,4 para mejorar la calidad de la visión postoperatoria y reducir la incidencia de halos y regresión. Más tarde aparecieron las técnicas multizona de múltiples pasos, desarrolladas por el cirujano refractivo Mihail Pop para el láser excímer Visx5,6 y las técnicas multi-multizonas, desarrolladas por el también cirujano Jeffery J. Machat, MD, para el láser Chiron Technolas.1 Estas técnicas multizona dividen el tratamiento miópico en múltiples zonas, lo cual disminuye la profundidad de la ablación y crea una superficie de ablación más homogénea. Este efecto de mezcla y homogenización de los protocolos multizona ha ayudado a reducir la incidencia de regresión y nubéculas post-PRK , especialmente en el tratamiento de altas miopías.6

Nomogramas de ablación para LASIK La creación del colgajo corneal y la corrección rutinaria de altas miopías con LASIK introdujeron nuevas consideraciones en los nomogramas. La profundidad de la ablación y el tamaño de las zonas de ablación son cruciales para lograr una buena calidad y cantidad de corrección, manteniendo la seguridad del procedimiento y la estabilidad corneal. Considerando estos factores, el LASIK tiene sus límites de corrección entre 10 y 15 D de miopía, dependiendo esta cuantía del nomograma de ablación utilizado.

Principios básicos del LASIK

Protocolos de ablaciones simples y Los cuatro valores o dimensiones críticos multizonas que deben ser considerados cuando se realiza el Todos los procedimientos refractivos por láser excímer modifican el poder refractivo de la

66

SECCION I

LASIK son el grosor del colgajo, la cantidad de estroma corneal residual, el diámetro de ablación y la profundidad de ablación.

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

El grosor del colgajo debe ser suficiente para evitar el astigmatismo irregular, pero no tan grande como para limitar el estroma disponible para la ablación. Nosotros hacemos colgajos de 160 micras para córneas delgadas o para grandes correcciones refractivas (> 10,0 D), colgajos de 180 micras para córneas de grosor medio y ametropías moderadas (> 6,0 D) y colgajos de 200 micras para córneas gruesas y pequeñas correcciones (< 6,0 D). Despues del LASIK, debe quedar un estroma posterior residual suficiente, para evitar una disminución de la integridad corneal y el subsecuente desarrollo de ectasia corneal. Como se han observado queratoconos iatrogénicos después de queratoplastia lamelar automatizada (ALK) con tejido estromal posterior remanente de 200 micras, nosotros preferimos dejar al menos 250 micras de lecho estromal posterior. El diámetro de ablación debe ser de al menos 6 mm, dejando una zona óptica postoperatoria funcional de al menos 4 mm, que permitirá una buena calidad de visión. Finalmente, la profundidad de la ablación determina la cantidad de miopía que puede ser tratada con seguridad, dejando un estromal corneal residual adecuado.

Profundidad de ablación por dioptría Cada láser excímer ablaciona una cantidad diferente de tejido estromal por dioptría de corrección refractiva a causa de las diferencias en los diámetros de la zona de ablación, la cantidad de pretratamiento y los protocolos de ablación. La fórmula de Munnerlyn8 (profundidad de ablación = dioptrías de corrección x diámetro de ablación al cuadrado : 3) indica que cada dioptría de equivalente esférico de corrección de miopía realizada en una zona única de 6 mm ablacionará 12 micras de tejido. Los protocolos de pretratamiento añadidos al perfil de ablación de los láseres excímer de amplio espectro -como el VISX Star y el Chiron Technolas Keracor 116- aumentarán la profundidad por dioptría de equivalente esférico a 17- 20 micrass en correcciones bajas (1- 2 D) y a 15-17 micras en correcciones mayores (3 ó más dioptrías). El Summit Omnimed ablaciona 13-14 micras por dioptría de equivalente esférico para todos los niveles de miopía con pretratamiento.

La técnica de ablación multizona de múltiples pasos utilizada con “tarjetas internacionales” del Visx Star tiene una media de ablación estromal de 12,5 micras por dioptría de equivalente esférico. La técnica de ablación multi-multizona completa con ablación distribuida entre 3,6 mm y 6,2 mm reduce la ablación estromal central a aproximadamente 10 micras por dioptría de equivalente esférico.1 Aunque el protocolo multi-multizona completo reduce significativamente la profundidad de ablación, sólo debe usarse cuando sea necesario por haber una córnea delgada asociada con una miopía alta, a causa de que compromete calidad de la visión nocturna postoperatoria.

Límites de corrección para el LASIK primario El promedio de grosor de la córnea central es de aproximadamente 550±100 micras.9 Dado que el grosor del colgajo es generalmente de 160 micras, una córnea promedio quedará con 390 micras de lecho estromal posterior después de la creación del colgajo. De este modo, la corrección miópica máxima que puede ser realizada en un paciente con una córnea de 550 micras usando una técnica completa multimultizona es menor de 14 D para dejar un lecho estromal posterior residual de 250 micras. Una ablación multizona parcial, como la realizada con el Chiron Technolas 116 y el VISX Star, permitiría una corrección máxima de aproximadamente 12 D. Una ablación de zona simple permitiría una corrección miópica máxima de 10 D.10

El VISX Star: fórmulas predictivas para LASIK El VISX Star utiliza un nomograma de propiedades multizona desarrollado a partir de la experiencia multizona en PRK con el láser VISX 20/20. Se combina un pretratamiento con una ablación multizona que no es programable por el cirujano. Al mismo tiempo que esto limita la flexibilidad del láser para ajustar el tamaño de la zona de ablación, que puede ser beneficioso para pacientes con grandes pupilas, también reduce la variación en las técnicas del cirujano y de este modo permite buenas comparaciones entre centros.

LASIK PRESENTE Y FUTURO 67

Capítulo 4

Un número de factores puede contribuir al aumento de la efectividad del láser excímer VISX Star cuando se utiliza para LASIK. La aspiración de aire de esta máquina puede disminuir la hidratación estromal aumentando el efecto de la ablación. La baja frecuencia de pulsos puede ocasionar la deshidratación corneal. Tambén deben considerarse los factores relacionados con el cirujano como el tiempo requerido para realizar el procedimiento y el método de secado corneal. A medida que los centros fueron aumentando experiencia con el láser VISX Star, comenzó a surgir un patrón relacionado con los “factores de ajuste”. Se compararon los nomogramas de 15 cirujanos que habían realizado con el láser VISX Star más de 500 procedimientos LASIK cada uno (Tabla 1). Se registraron el rango de la miopía tratada y las tasas de ampliación, para asegurar que la mayoría de los cirujanos estaban logrando niveles similares de predictibilidad con sus procedimientos. La temperatura ambiental y el rango de humedad de los quirófanos no se correlacionaron con los factores de ajuste utilizados en cada centro. La mayoría de los cirujanos no usó técnicas de secado. Sin embargo, el factor de la altitud del centro apareció como una variable relacionada con la

ablación realizada, determinándose que hay una correlación estadísticamente significativa entre la altitud del centro refractivo y el factor de ajuste esférico del cirujano. Esta variación en la efectividad del láser excímer a diferentes altitudes es probablemente una función de los cambios en la densidad del aire. El aumento de la humedad disminuiría la densidad del aire. Sin embargo, su efecto en la densidad del aire es mínimo y la mayoría de los centros refractivos tienen instalados sistemas de control de humedad. La temperatura suele estar bien controlada, de manera que es poco probable que esto pueda introducir variaciones significativas en los resultados. La presión atmosférica estacional puede ser influyente, de manera que aunque hoy el nomograma del VISX Star se ajusta para un valor constante relacionado con la altitud, en el futuro quizás se ajuste a las lecturas barométricas diarias y a los correspondientes cálculos de la densidad del aire.

VISX S2 SmoothScan: fórmulas predictivas para LASIK Los factores de ajuste utilizados por el láser VISX S2 SmoothScan son muy similares a los utili-

Tabla 1 Tabla de comparación de nomogramas

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SECCION I

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

zados por el láser VISX Star. La mayoría de los cirujanos han hecho sólo ajustes menores a sus factores de reducción del VISX Star. Aumentando la frecuencia del pulso del excimer a 10 Hz se reduce el tiempo del láser a casi el 50% sin afectar el grado de corrección refractiva. El factor de reducción esférica que actualmente utilizamos en TLC Chicago es el siguiente (Tabla 2). Tabla 2. Nomograma Probst para el VISX S2 SmoothScan > 25 años

Tabla 3 Previous Machat Chiron 116: Nomograma LASIK para altas miopías Puntos importantes • • •

•

25 - 45 años > 45 años

Miopía < 2,0 D

100%

100%

100%

•

Miopía > 2,0 D

90%

86%

84%

• •

Para correcciones hipermetrópicas utilizamos una zona óptica de 5 mm con una zona de transición hasta 9 mm. Añadinos un 10-20% a su error refractivo esférico teniendo en cuenta la mayor cantidad de regresión que ocurre en su tratamiento.

Chiron Technolas 116: fórmulas predictivas para el LASIK Con el Chiron Technolas 116, se creía inicialmente que la zona de profundidad para cada paso de la ablación multizona era de 15-20 micras para crear la más suave ablación multizona homogeneizada2 (Tabla 3). Este algoritmo era similar al utilizado para la PRK y producía una suave transición de la ablación miópica con zonas que se extendían desde 3,6 mm a 6,2 mm para un máximo de 7 zonas. Esta ablación multizona completa permitía el tratamiento de altas miopías, ya que la profundidad total de ablación era minimizada con las zonas de menor tamaño. Desafortunadamente, las zonas de menor tamaño resultaron en una reducción significativa en la zona óptica efectiva observada en la topografía corneal después del LASIK. Las altas miopías tratadas con el algoritmo multizona completo mostraban una zona óptica efectiva que generalmente era menor de 4 mm. Clínicamente, esto se tradujo en quejas de distorsión visual y halos nocturnos, del mismo modo que había ocurrido con las

No corrección de la distancia al vértex. Pretratamiento de 1 micra por dioptría, más 2 a 4 micras totales. Profundidad a 3 mm para el Chiron Technolas Keracor 116 para compensar la formación de isla central. Todas las zonas de tratamiento tienen igual profundidad (no incluyendo el paso de pretratamiento). Todas las zonas tienen idealmente entre 15 y 20 micras. El objetivo es lograr al menos 6 mm de zona óptica efectiva. Se utiliza intraoperatoriamente aire comprimido para controlar la hidratación. Nomograma LASIK para intento de corrección de -13 D

Zona óptica

Distribución dióptrica

3mm

-5.4D

3.6 mm 4.2 mm 4.8 mm 5.4 mm 5.8 mm 6 mm 6.2 mm

-3.63D -.258D -1.90D -1.46D -1.23D -1.14D -1.06D

Porcentaje de tratamiento Petreatment (1 µm/D + 3) 27.9 18.9 14.6 11.2 9.5 8.8 8.15

Profundidad en micras 16 17 17 17 17 17 17 17

Ocho zonas de igual profundidad en micras. Cada zona de 0,6 mm mayor que la previa, con dos zonas adicionales dentro de 0,2 mm de los 6 mm de zona óptica para asegurar una lisura periférica adecuada para reducir la aberración esférica y las alteraciones visuales nocturnas.

primeras ablaciones con PRK de zona pequeña. Los descentramientos son mal tolerados con las ablaciones de zona pequeña, ya que la luz refractada por el borde de la ablación puede estar cercana al eje visual. Machat ha encontrado que el tamaño de la zona de ablación debe ser aumentado de manera que la mayoría del tratamiento se realice con zonas de ablación de 5,5 mm o mayores. Esto aumenta la profundidad de ablación a 30-40 micras por zona en el protocolo multi-multizona parcial que toma en cuenta el efecto de hidratación del estroma más profundo y

LASIK PRESENTE Y FUTURO 69

Capítulo 4

el efecto de enmascaramiento del colgajo corneal. Aumentando el tamaño y la profundidad de ablación de cada zona hasta 30-40 micras y disminuyendo el número de zonas, la zona óptica postoperatoria efectiva en la videoqueratografía puede ser aumentada y las dificultades de visión nocturna, minimizadas (Tabla 4). Esta ablación multi-multizona parcial que ahora utilizamos para las ablaciones LASIK elimina 12,5 micras de estroma por dioptría de equivalente esférico. Mientras que la calidad de la visión nocturna mejora con estos nuevos algoritmos, la profundidad de la ablación por dioptría debe ser aumentada con el correspondiente aumento en tamaño de la zona. Esto limita la cantidad de miopía que puede ser corregida con seguridad hasta aproximadamente 15 D en un ojo que tenga un grosor corneal medio.

NOMOGRAMA DE KRITZINGER PARA LÁSER EXCIMER TECHNOLAS 217 El éxito de un excelente resultado visual postoperatorio no sólo depende del nomograma; también intervienen los siguientes factores: • Factores ambientales del quirófano: temperatura, humedad y partículas en el aire. • Técnica quirúrgica del cirujano. • Refracción preoperatoria del paciente. • Medicación postoperatoria del paciente. • Tipo y fabricante del láser: de haz ancho o de barrido.

Tabla 4 Centro de láser TLC: nomograma Chiron 116

70

SECCION I

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

A) REGLAS GENERALES • Temperatura ambiental: 16-18º C. • Humedad ambiental: 45-50 %. • Exacta superposición de los haces de HeNe rojo y verde (u ocurrirán subcorrecciones). • Aumentos de 6x como máximo, para no perder la orientación del eje visual • Alineación correcta del paciente antes de despegar el colgajo, para limitar el tiempo de exposición del estroma antes del comienzo del tratamiento: esto dará resultados visuales más precisos. • Levantamiento del colgajo con pinza colibrí y no con la cánula de BSS que podría hidratar el lecho. No usar una espátula, que podría introducir en la interfase epitelio u otro material extraño. • Comenzar el disparo del láser y hacer que el asistente presione la tecla “enter” para dar tratamiento continuo sin interrupciones de manera que el tiempo de tratamiento y el tiempo de exposición del estroma resulte lo más corto posible. • Evitar el contacto con el lecho estromal. No limpiarlo mientras se aplique láser sobre el estroma, pues de hacerlo, el láser 217 dará sobrecorrecciones.

• Córnea residual mínima de 250 micras después de la ablación (excluyendo el grosor del colgajo). • Zona ideal de tratamiento de 4-6 mm. • No utilizar un diámetro de zona menor de 4 mm (para evitar halos nocturnos) ni mayor de 6 mm (para evitar ablaciones de vértex innecesarias y sobrecorrecciones).

B) NOMOGRAMA DE KRITZINGER 1. Miopía • Para el tratamiento de equivalentes esféricos de -1 a –13 D de equivalente esférico. • Corregir según la esfera negativa de las gafas subjetivas. • Añadir un 10% a la esfera y al cilindro. • Restar o sumar la corrección cilíndrica calculada de la corrección esférica calculada, porque hay: - 20% de cambio de adaptación hiperópica con cilindros negativos, en las dioptrías esféricas. - 10% de cambio de adaptación miópica con cilindros positivos, en la dioptrías esféricas.

Nomogramas de Probst Chiron Technolas 217 Versión Planoscan 2,422 Zona

Esfera añadir 10% añadir 10%

Cilindro

Comentarios

Miopía (cil. negativo)

Kritzinger Probst

5,5 6,0

añadir 10% sin cambio

anadir 20% -cil. a –esf.

Hipermetropía (cil. positivo)

Argento Kritzinger Probst

4,2-5,5 añadir 50-75% añadir 25% 5,5 añadir 15% añadir 10% 6,0 añadir 20% sin cambio

añadir +esf. >40 años restar 10% cil. de esf.

Mixto (cil. positivo)

Kritzinger Probst

5,5 6,0

añadir 1/3 +cil.a –esf. añadir 1/3 +cil a –esf.

añadir 10% sin cambio

añadir 10% sin cambio

LASIK PRESENTE Y FUTURO 71

Capítulo 4

2. Hiperopía. • Para el tratamiento de equivalentes esféricos de +1 a +3 D (rara vez hasta +4 D). • La selección del programa de tratamiento del láser 217 (hiperopía/miopía) depende de la esfera y no del cilindro. • Usar la corrección subjetiva con gafas. • Añadir 15% a la esfera y 10% al cilindro • Restar o añadir la corrección cilíndrica calculada de la corrección esférica calculada, porque hay: -20% de cambio de adaptación hipermetrópica con cilindros negativos, en las dioptrías esféricas. -10% de cambio de adaptación miópica con cilindros positivos, en las dioptrías esféricas.

3. Información • Los tratamientos hipermetrópicos regresan más que los tratamientos miópicos. • Si hay una esfera positiva alta y cualquier cilindro negativo, debe hacerse una transposición a un cilindro positivo (menos ablación tisular, menos tiempo de tratamiento, menos consumo de gas). • La mayoría de las esferas positivas se tratan en la prescripción de cilindros positivos, por lo que a menudo se requiere una trasposición.

Factores de ajuste para la corrección refractiva del LASIK Además de la altitud geográfica del centro refractivo, la edad del paciente es otro factor de ajuste a considerar. La edad del paciente ha sido utilizada en el pasado predominantemente para los nomogramas de queratotomía radial y de queratotomía astigmática. Los ajustes por edad han sido aplicados con menos frecuencia para el LASIK. Debido a que la estabilidad refractiva tras LASIK se alcanza hacia los 3-6 meses del postoperatorio, el cambio hipermetrópico que ocurría con la queratotomía radial no es un problema con el LASIK. Una discreta sobrecorrección de 0,5 D es preferible en pacientes menores de 25 años, ya que la visión será excelente y se crea un pequeño plus para un efecto de regresión futuro. Los pacientes de mediana edad entre 25 y 50 años que-

72

SECCION I

dan mejor con una corrección refractiva completa, a menos que se planifique anfimetropía por monovisión dejando el ojo dominante para teleopia y el no dominante para plesiopia. Los pacientes mayores (< 50 años) preferiblemente deben ser subcorregidos en 0,5 D, ya que tienden a tener una mayor respuesta a la ablación y son menos tolerantes a las sobrecorrecciones. Casebeer ha descrito su nomograma para LASIK basado en el clima seco de Arizona13 (Tabla 5).

Tabla 5 Nomograma de calibración personal de Casebeer para LASIK (basado en el clima seco de Arizona). El láser excímer Visx Star fue utilizado en pacientes con miopía y astigmatismo. El pretratamiento fue realizado por el programa del láser; la ablación se hizo en un lecho estromal seco y no hubo secado intraoperatorio.

FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

REFERENCIAS 1.

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Louis E. Probst, MD Medical Director TLC The Windsor Laser Center 3200 Deziel Drive, Suite 208 Windsor, Ontario N8W 5K8 CANADA E-mail: [email protected]

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LASIK PRESENTE Y FUTURO 73

MICROQUERATOMOS

Capítulo 5 MICROQUERATOMOS Cesar Carriazo E., M.D.,

La idea de modificar la forma de la córnea, con el fin de corregir ametropías esféricas de origen corneal (axial o afáquica), se remonta a 1949: J. I. Barraquer M. (Figura 5-1), 1950: A. Poyales y 1951: Sato. En 1949 el profesor José Ignacio Barraquer Moner, en sus notas preliminares tituladas Queratoplastia Refractiva, propuso la queratoplastia como un nuevo invento para modificar la refracción de ojos amétropes, sin comprometer la transparencia corneal. En 1958 empezó a hacer tallado manual de los implantes corneales, levantando un colgajo corneal, congelándolo y dándole un nuevo radio de curvatura con un torno. Hasta 1962, el Prof. Barraquer obtenía manualmente el colgajo corneal, y en 1963 desarrolló un microquerátomo ad hoc, basado en el electroqueratomo del Dr.Castroviejo. Más tarde, el Prof. Ioannis Charamis, propuso el nombre de “Queratomileusis”, del griego kerato = córnea y smileusis = esculpido. En años posteriores, se aplicó a esta técnica quirúrgica el «láser excímer», pasando a ser conocida como LASIK (LASer In situ Keratosmileusis), y permitiendo una ejecución más sencilla y resultados más predecibles. El Microqueratomo es un instrumento quirúrgico diseñado por el profesor José Ignacio Barraquer Moner en 1963 con el fin de realizar resecciones laminares esféricas corneales con un diámetro y grosor predeterminados. El término “microquerátomo” es una abreviatura de micro-electro-queratotomo; este instrumento se basaba en el principio de “el cepillo del carpintero”, y a pesar de los nuevos diseños, la ma-

Figura 5-1. Fotografía del Dr. José Ignacio Barraquer Moner.

yoría conservan el mismo principio inicial descrito por su inventor. En 1964, Strampelli describió un electroqueratotomo para hacer resecciones corneales basado en el moldeado. En 1966, Katzin y Martínez describieron su queratofacatomo para cortar lentículos basado también en el moldeado. En 1969, Elstein y Katzin describieron un nuevo prototipo de microqueratotomo. En 1972, el profesor Draeger propuso realizar resecciones corneales mediante una lamelotomía con cuchilla circular, y en 1975, presentó un queratomo rotatorio para cirugía refractiva. En 1986, Krumeich y Swinger desarrollaron un juego de instrumentos para realizar queratomileusis sin congelación.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

77

Capítulo 5

En 1991, Ruiz y Lenchig terminaron un nuevo modelo de microquerátomo que se desliza automáticamente sobre un anillo; más tarde, modificaron el anillo, facilitando su estabilidad por succión y dándole ajuste de altura. En 1993, Guimaraes desarrolló un modelo llamado microquerátomo Clear. En 1994, Hoffman y Seiler desarrollaron un queratomo con un anillo de succión con una cuchilla de zafiro (microquerátomo Schwind). En 1995, Kpepenick introdujo un microquerátomo especialmente diseñado para realizar queratomileusis “in situ” con lentes individuales de aplanamiento, que podían ser cortados y secados para obtener el ajuste deseado (Queratotomo Universal Phoenix). En 1995, C. Carriazo y J. I. Barraquer empiezaron sus estudios preliminares para hacer colgajos con “bisagra superior” en LASIK como una nueva técnica quirúrgica, y en 1996 introdujeron el microquerátomo Carriazo-Barraquer, diseñado para dejar la bisagra en cualquier cuadrante de la córnea. En 1997, la casa Chiron desarrolló un nuevo prototipo de microquerátomo para bisagra superior con un sistema de avance automático con un trayecto de forma curva. En los últimos dos años han estado apareciendo nuevos microqueratomos con anillos, formas, cabezales y cuchillas que siguen el principio de Barraquer (Amadeus, Nidek) y son más grandes que la mayoría de los existentes. Hoy en día hay nuevas tecnologías diferentes a la del microquerátomo mecánico, como el microjet (no disponible comercialmente) y el láser de femtosegundos, que está en investigación. Las últimas tecnologías son más complicadas en su ensamblaje, más caras y necesitan mayor mantenimiento. El presente año, Carriazo presentó un nuevo concepto de microquerátomo, que usa un sistema PENDULAR, que evita el contacto con cualquier cuadrante corneal y funcionará a una baja presión de succión.

Generalidades Los microqueratomos que siguen la línea del prototipo de Barraquer (Figura 5-2) estaban compuestos de: Cabezal del microqueratotomo: 1.- Dos guías laterales. 2.- Placa de aplanamiento.

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SECCION II

3.- Soporte de la cuchilla. 4.- Cuchilla. Motor Anillo de succión. Cables y fuente de poder. Lentes de aplanamiento. Tonómetro.

EXCÉNTRIC OF THE MOTOR

MOTOR

RING HANDLE

RING

PLATE BLADE BLADE

GUIDES

RING

Figura 5-2. Diagrama del cabezal, motor y anillo de succión del microquerátomo de Barraquer.

Cabezal del microquerátomo Las dos guías laterales presentan una ranura en forma de V colocado en el anillo de succión y tiene como función permitir el deslizamiento del microquerátomo sobre el anillo de succión, manteniendo su posición correcta sobre éste. La placa de aplanación está localizada por delante de la cuchilla y su función es mantener el colgajo corneal de tal modo que la cuchilla pueda realizar cortes uniformes de caras paralelas. Su altura, en relación con el plano de la cuchilla, determinará el grosor del colgajo que se desea cortar. El soporte de la cuchilla es una pieza independiente que ocupa una cavidad en el centro del cabezal. La hojilla se adapta en su parte inferior, y en una de sus caras tiene una ranura que permite la unión con el eje excéntrico del motor. La cuchilla inicialmente utilizada era una cuchilla comercial (Schick injector). Actualmente cada casa comercial fabrica sus propias cuchillas, con diferentes formas y dimensiones para cada modelo de

MICROQUERATOMOS

Figura 5-3. A, Diagrama de cuchilla con 26 grados de ataque angular. B, Cuchilla con 0 grados de ataque angular.

microquerátomo. El ángulo de ataque ideal de la cuchilla es entre 26 y 30 grados (Figura 5-3). El ángulo de ataque de la cuchilla a 0 grados no da buenos resultados.

Motor El motor genera un movimiento oscilante en la cuchilla con el fin de realizar el corte. Inicialmente, el trabajo se hacía con motores eléctricos, que sólo movían la cuchilla a través de una zona excéntrica en su punta. Actualmente han sido adaptados reductores y sistemas de engranajes que automáticamente permiten el avnace al mismo tiempo que el corte. También existen turbinas y sistemas que pueden generar este movimiento oscilante en la cuchilla.

Anillo de succión (Figura 5-4) Tiene la forma de un pequeño cilindro con un orificio central a través del cual sale la córnea. Su cara superior tiene un canal que permite la guía de microquerátomo. La cara inferior es cóncava y tiene una amplia ranura en la cual se establece la succión con el fin de fijar el anillo al globo ocular. La succión alcanza la cavidad del anillo a través de un orificio en el mango, que es tubular y está conectado a una bomba de succión por un tubo de plástico. El anillo de succión tiene distintas funciones, dependiendo del tipo de microquerátomo utilizado: a) fijar el globo; b) dar un plano al desplaza-

Figura 5-4. Anillo de succión de Barraquer original.

miento del microquerátomo; c) regular y mantener la tensión intraocular; d) controlar el diámetro de resección; e) servir como freno para obtener la bisagra; f) servir como acoplamiento final del avance automático. En la nomenclatura inicial utilizada por Barraquer, el anillo pneumático está etiquetado con dos números. El primero es el radio de la esclera, y el segundo, la altura, es decir, la distancia (por ejemplo: 125 – 0,4 mm). Este anillo puede ser adaptado a casi cualquier globo ocular y obtener un colgajo corneal de 8,5 a 9 mm de diámetro. Existe una proporción inversa entre el radio corneal y el diámetro de resección, con el mismo anillo; las córneas más planas producirán diámetros de resección más pequeños. El colgajo corneal que se obtiene con el microquerátomo colocado a 26 grados tiene los bordes biselados. El borde cortante de la cuchilla en LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 5

resecciones de pequeño diámetro tiene una incidencia oblicua sobre la córnea, y en mayores diámetros, la incidencia es más oblicua; de ahí , que haya cambios en el bisel dependientes del tamaño del disco. Esta característica permite la resección de lentículos positivos si las resecciones son planificadas en diámetros de 5 milímetros o inferiores.

Tonómetro (Figura 6) Se utiliza para medir la presión intraocular. Es de plástico y está basado en el principio de Maklakow. Tiene un peso constante, y lo que varía es el área de aplanación.

Fuente de poder, cables y pedales Regulan y controlan la energía que llega al motor y al anillo de succión. Son diferentes en tamaño en todos los microqueratomos.

Lentes de aplanación (Figura 5-5) Son lentes plásticas transparentes, marcadas con diferentes círculos de diámetros conocidos. Las lentes de aplanación son utilizadas para conocer de antemano el diámetro que tendrá el corte en la córnea del paciente y evitar diámetros pequeños inesperados; las diferencias de diámetro son del orden de décimas de milímetros; hay que tener en cuenta que habrá una diferencia apreciable de corte si la resección es de 8,25 mm y esperábamos una de 9 mm. El uso de los lentes de aplanación también ayuda a la planificación de la bisagra; en general, una bisagra con 50º de arco permite una adecuada manipulación del colgajo y una fácil reposición de éste.

Figura 5-5. Diagrama de las lentes de aplanación.

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SECCION II

Figura 5-6. Diagrama del tonómetro de Barraquer.

Pasos generales para la utilización del microquerátomo Ensamblaje del microqueratotomo: incluye montar la cuchilla, colocar la placa que va a ser utilizada, o seleccionarla dependiendo del sistema que utiliza el instrumento. Verificación del funcionamiento adecuado del microqueratotomo: El sonido del instrumento da una información aproximada de cómo funciona. Deben observarse el correcto movimiento de la cuchilla y el sistema de avance. Es muy importante comprobar el vacío con y sin oclusión. Selección del anillo de succión que será utilizado con el paciente: debido al hecho de que no se utilizan esclerotomos en el equipo de cirugía refractiva, el anillo es clínicamente elegido de acuerdo al diámetro expuesto del globo ocular. Si estamos ante un ojo grande, debe utilizarse un anillo de radio grande y viceversa. Utilizar el mismo anillo en todos los ojos es peligroso, dado que existirán ojos que estarán muy lejos de los parámetros promedio y encajarán inadecuadamente.

MICROQUERATOMOS

Regulación del freno del microqueratotomo: el freno o tope del microqueratotomo es un sistema utilizado para evitar el corte total del colgajo, dejando de ese modo una bisagra que permita reponer el colgajo exactamente en su posición original. Algunos microqueratomos tienen frenos predeterminados, otros son regulables en el micro y/o en el anillo, y otros son ajustables por la unidad de poder. En todos los casos, es muy importante seleccionarlo antes de la cirugía para evitar una sección completa del colgajo. Colocación del anillo de succión sobre el globo ocular: antes de la colocación del anillo de succión, deben hacerse marcas de referencia corneal para guiar la reposición del colgajo en el caso eventual de un colgajo libre por sección total. Una vez colocado el anillo de succión sobre el globo ocular, debe verificarse que se tiene una succión adecuada. El anillo tiene que orientarse de acuerdo a cada sistema de corte del microquerátomo y debe ser adecuadamente centrado para que la córnea quede en el centro del orificio. El mejor modo de verificar una adecuada adaptación del anillo sobre un ojo es traccionando de él hacia arriba y observando un agarre suficiente. Si el anillo se suelta, debe probarse con otro anillo de mayor o menor radio, de acuerdo al caso, o verificarse el sistema de succión. Medición de la presión intraocular: La PIO debe ser de aproximadamente 65 mmHg. Actualmente, el mejor tonómetro que nos permite verificar la presión intraocular es el tonómetro de Barraquer. La falta de aplanación dentro de todo el círculo del tonómetro significa que la presión no es la adecuada y que hay riesgo de corte irregular o de perforación del colgajo. Esto puede ocurrir cuando no hay una adecuada adaptación del anillo con el globo ocular, lo cual hace obligado cambiar el anillo de succión por otro de un radio más adecuado o buscar la causa de la baja presión obtenida. Colocación de la lente de aplanación: para colocar la lente de aplanación, es ideal ponerla sobre la córnea desplazándola verticalmente de arriba a abajo, de manera que se evite friccionar el epitelio,

la distribución del contacto corneal sea la adecuada y el aplanamiento corneal resulte uniforme. Esta lente es transparente y, cuando se coloca sobre la córnea, permite la observación del diámetro del colgajo que va a ser cortado antes de cortarlo, y de este modo conocer el tamaño de la bisagra que va a resultar y proceder al cambio del anillo de succión si se desea un colgajo de distinto tamaño. Encaje de la ranura o ranuras de guía del microqueratotomo con las guías del anillo: este encaje debe ser hecho suave y uniformemente, sin hacer palanca. Cuando la guía es doble, se debe verificar antes de activar el motor que ambas guías estén dentro de sus respectivas ranuras. Una vez que el microquerátomo está en la posición de avance, la córnea debe ser humedecida para reducir el calor que genera la cuchilla en el estroma corneal durante el corte y para un mejor desplazamiento de la superficies de aplanación del microquerátomo. Activación del motor y ejecución del corte: una vez que el motor se activa, si el queratotomo es manual, debe aplicarse un lento y uniforme movimiento de traslación para evitar las superficies irregulares generadas por movimientos no uniformes o la poca profundidad del corte que podría ocurrir si el movimiento es demasiado rápido. Si el microqueratotomo es automático y de engranajes expuestos, debe verificarse una adecuada adaptación inicial del engranaje de avance con el primer diente del carril, y debe asegurarse que no haya estructuras que interfieran con el recorrido. Remoción del microqueratotomo del anillo: una vez que se realiza el corte, el microquerátomo debe retornar a la posición inicial manualmente o con el pedal de retroceso en los modelos automáticos. Si el microqueratotomo se queda atascado en el trayecto, debe detenerse la succión y quitar suavemente el anillo con el microquerátomo acoplado, como si ambos fueran una unidad, llevándolos en dirección opuesta al trayecto de avance. Este movimiento permite que el colgajo se deslice entre la placa y la cuchilla y que se recoloque en su lecho original.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 5

Liberación de la succión y eliminación del anillo del globo ocular: lo ideal es separar la cabeza del microquerátomo del anillo, y después liberar la succión y quitar el anillo del globo ocular. Los errores más frecuentes son los inherentes al uso inadecuado del microquerátomo y/o a la técnica quirúrgica.

Parada del microquerátomo En los microqueratomos manuales, la parada más frecuente suele estar causada por orientar mal la dirección de empuje con la mano. Suele ser transitoria, pues se supera cuando el cirujano redirecciona el empuje. En el intento de recuperar el movimiento del microquerátomo, es posible que la velocidad de avance que se le dé no sea uniforme, lo que generará irregularidades escalonadas en la superficie, pues cuando el microquerátomo avanza demasiado rápidamente, hace colgajos de menor grosor y aumenta el riesgo de hacer un corte poco profundo y romper el colgajo. Los problemas de parada de los microqueratomos que avanzan por engranaje de una rueda dentada sobre un riel también dentado tienen diferentes causas: (Figura 5-7). La rueda del microquerátomo debe encajar perfectamente en el

Figura 5-7. Diagrama de las diferentes posibilidades de acoplamiento del microquerátomo que usa engranajes externos.

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SECCION II

primer diente del riel con el fin de permitir su avance. Si no ocurre así, el avance se detiene desde el inicio, de modo que hay que realizar un retroceso y reacoplamiento para lograr una conexión adecuada. Si no hay un ensamblaje adecuado entre las ruedas del microquerátomo y el riel, en el momento en que se activa el motor, las ruedas girarán al aire y el microquerátomo no avanzará. Esto se resuelve ajustando el microquerátomo adecuadamente; en este último caso no hay una complicación real, ya que la cuchilla no llega a realizar el corte. Cuando el microqueratotomo está bien colocado, su avance es uniforme y se obtiene una excelente regularidad del corte. Estos sistemas de engranaje de ruedas dentadas en rieles presenta el problema de que cuando las ruedas dentadas y el riel o rieles no están en perfecto estado, la obstrucción de la máquina.es frecuente. El motor que impulsa el avance tiene la potencia adecuada para mover el sistema mientras éste está ajustado. El mango que contiene el motor genera un peso hacia atrás y abajo, que unido al posible efecto de palanca por estar la mano del cirujano por encima de la base de contacto, produce una fuerza que no sigue el eje de desplazamiento del queratomo, lo que puede detener su movimiento y producir un colgajo incompleto (Figura 5-8).

Figura 5-8.Colgajo corneal con corte incompleto.

MICROQUERATOMOS

Figura 5-9: Colgajo corneal con corte irregular.

Figura 5-10. Colgajo corneal con ojal (agujero en botón).

Corte irregular del colgajo(Figura 5-9)

complicación es el mismo que el de los cortes irregulares del colgajo.

Esta complicación se observa cuando la cuchilla está defectuosa o cuando hay una pérdida de succión transitoria o permanente. En estos casos debe abandonarse el procedimiento, recolocar el colgajo tan anatómicamente como sea posible, y secar sus bordes. Después, debe esperar tres meses como mínimo para realizar el procedimiento nuevamente.

Perforación del colgajo(Figura 5-10) Es el resultado de un uso inadecuado del anillo de succión o de un microquerátomo de dimensiones inadecuadas. La perforación del colgajo corneal es más frecuente en córneas curvas o con grandes astigmatismos Cuando se aplana una córnea que es demasiado curva puede producirse un pliegue central de la córnea y un corte superficial en el centro del colgajo. Se debe esto a que cuando el corte llega a la mitad es cuando se está en el área de diámetro mayor del colgajo. Estos tipos de córneas necesitan un mayor espacio para expandirse hacia los lados; cuando las paredes laterales internas del microquerátomo no permiten su extensión lateral la córnea no tiene otra posibilidad que plegarse hacia abajo (hacia la cámara anterior del ojo) cuando está siendo aplanada por la placa de aplanamiento. El manejo de esta

Irregularidad en la interfase En el caso de los microqueratomos manuales se presenta un movimiento de traslación no uniforme como resultado de una presión inadecuada y en el caso de microqueratomos automáticos se presenta una parada transitoria, que puede producir una superficie de corte irregular. También pueden cortarse interfases irregulares cuando el borde cortante de la cuchilla es imperfecto. En estos casos, si el colgajo no está perforado ni roto, el procedimiento quirúrgico puede completarse, teniendo cuidado de reponer bien el colgajo de manera que las superficies irregulares queden recolocadas en su posición exacta.

Pérdida de succión transitoria y/o permanente Utilizar para todas las cirugías un sólo un anillo de succión es restar importancia a la morfología del globo ocular. Generalmente, las complicaciones observadas se deben a esta ignorancia. Todos los ojos no son iguales y por ello no tendrán los mismos radios de curvatura escleral. No

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Capítulo 5

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Figura 5-11. Diagrama a color de un acoplamiento adecuado: A, ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con el mismo radio de curvatura (11 mm) B, ojo con radio de curvatura escleral mayor (12 mm) y anillo con el mismo radio de curvatura (12 mm).

Figura 5-12. Diagrama a color de un acoplamiento de inadecuado antes de activar la succión: A- ojo con radio de curvatura escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura más pequeño (11 mm) B- ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con radio de curvatura mayor (12 mm).

podemos generalizar diciendo que los ojos miopes tienen grandes radios de curvatura y los ojos hipermétropes, bajos radios de curvatura, dado que existen ojos de gran longitud axial y bajos radios esclerales y viceversa. Cuando tenemos un anillo de succión con una curvatura de radio adecuada para un ojo con el mismo radio de curvatura, el acoplamiento generado en la cámara de vacío del anillo es perfecto y se traduce en una sujección adecuada del globo ocular. El ajuste se hace a nivel del limbo corneal, que es el sitio de mayor adherencia de la conjuntiva. (Figura 5-11). Cuando se utiliza un anillo de succión de un radio mayor que el radio escleral, su adherencia se logra a expensas de la conjuntiva y de este modo no se obtiene una presión intraocular adecuada durante el corte. En el caso opuesto, cuando se usa un anillo de succión con radio menor que el radio escleral del ojo, la adherencia se logra a expensas de disminuir el diámetro ocular, aumentando el riesgo de pérdida de succión durante el corte. (Figura 5-12 y 5-13). La explicación dada en el subtítulo “perforación del colgajo” es válida también para la pérdida transitoria de succión, porque la zona en la que la córnea se sujeta con más fuerza está en la periferia, donde se aplica la succión, y la más vulnerable es el centro de la córnea. Una tensión inadecuada a causa de pérdida de la succión por una adaptación inadecuada del anillo con el globo, deja al centro corneal

como el punto más hipotenso de toda la córnea y su comportamiento es similar al del mencionado pliegue.

SECCION II

Figura 5-13. Diagrama a color de un acoplamiento inadecuado después de activar la succión: A, ojo con radio de curvatura escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura más pequeño (11 mm). B, ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con radio de curvatura más grande (12 mm).

MICROQUERATOMOS

Figura 5-14. Bisagra nasal versus bisagra superior. A-B-C. Secuencia de la técnica quirúrgica y resultado postoperatorio correcto. D-E-F-G. Influencia mecánica del párpado superior en un caso de desplazamiento traumático del colgajo.

Pliegues, desplazamientos y desprendimientos del colgajo corneal Entre las complicaciones del colgajo corneal están los pliegues, los desplazamientos y el desprendimientos del colgajo corneal, siendo el último muy infrecuente. Los pliegues y desplazamientos del colgajo son causados por una arruga del colgajo corneal de origen traumático directo (técnica inadecuada, golpes, fricción) o por el efecto del parpadeo del paciente. Hay otros pliegues menos perceptibles, que se observan después de recolocar el colgajo en ablaciones profundas (en grandes miopías), y que se deben a la nueva distribución del colgajo cuando éste se recoloca sobre un lecho estromal muy diferente a su original. Muchas veces, estos hallazgos pasan desapercibidos y son observados más frecuentemente cuando el cirujano tiene más experiencia en la técnica y realiza un examen postquirúrgico del colgajo mejor y más detallado. La tinción con fluoresceína permite evaluar con facilidad en el postoperatorio si existe algún grado de desplazamiento del colgajo. Cuando la bisagra es nasal y hay desplazamiento, se observa un área más grande de tinción en el borde superior del colgajo, ya que por efecto del pestañeo la tendencia al desplazamiento es hacia el cuadrante inferior. Este

fenómeno también puede ser debido a una recolocación inadecuada del colgajo corneal durante la cirugía. Estos desplazamientos no son generalmente significativos en la recuperación visual del paciente, a menos que se acompañen de pliegues en el colgajo corneal. En 1995, en nuestro trabajo de investigación en conejos (13), encontramos una diferencia estadísticamente significativa a favor de la bisagra que se localiza en el cuadrante donde el párpado realiza su movimiento más activo. Ventajas de la bisagra superior (Figura 5-14) son: Es más fisiológica, ya que se localiza a favor del parpadeo. - Produce menor desplazamiento del colgajo. - Es más confortable para el paciente, ya que el epitelio superior permanece intacto. Da menos sangrado en pacientes con pannus corneal por lentes de contacto, que en general se localiza superiormente. Da menos contacto de la cara estromal del colgajo con el líquido circulante en el mar lacrimal. - Produce menos ablaciones en la bisagra, ya que ésta y la mayoría de los astigmatismos se tallan en el meridiano horizontal. - Produce menos aberraciones ópticas, ya que permanece parcialmente cubierta por el párpado superior.

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Capítulo 5

Figura 5-15. Diagrama a color y topografía de un síndrome de bisagra negativa.

Figura 5-16. Diagrama a color y topografía de un síndrome de bisagra positiva en comparación con el de bisagra negativa en una corrección de astigmatismo hipemetrópico.

Inducción de astigmatismo por ablación de la bisagra Cuando se realiza una ablación intraestromal con láser, el diámetro de ablación debe ser menor que el diámetro del colgajo, para que toda la ablación se haga en el lecho estromal. Yo recomiendo situar la bisagra en un cuadrante alejado 90 grados del eje del astigmatismo para evitar un síndrome de bisagra negativa (presentado en la Academia Americana de Oftalmología, Atlanta, GA, EEUU, 1995, por C. Carriazo). Este síndrome ocurre cuando se ablaciona la base de la bisagra, lo que induce un efecto de ablación adicional que aparece una vez que el colgajo es recolocado sobre la córnea; topográficamente se ve como una zona de ablación periférica en el inicio de la bisagra (Figura 5-15) e induce un astigmatismo irregular que es difícil de resolver. Inicialmente, para resolver esta complicación, empezamos a cubrir la base de la bisagra con esponja o espátula, hasta que observamos unos pocos casos de astigmatismo inducido que mostraron una imagen topográfica de elevación en rojo en la base de la bisagra. Nosotros llamamos a esto síndrome de la bisagra positiva (Figura 5-16). Finalmente, nosotros recomendamos hacer la bisagra a 90 grados del eje del astigmatismo o programar un diámetro de colgajo más mayor en aquellos microqueratomos de bisagra nasal (Figura 5-17 y 5-18).

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SECCION II

Figura 5-17. Diagrama a color del mecanismo de ablación de la bisagra en el astigmatismo miópico.

Figura 5-18. Diagrama a color de la ventaja de los colgajos de bisagra superior para orientar la bisagra a 90º del eje astigmático.

MICROQUERATOMOS

Figura 5-20. Microqueratomo de Barraquer de tercera generación.

Figura 5-19. Clasificación de los sistemas de los microqueratomos.

Colgajo libre Esto no es una verdadera complicación, ya que la correcta recolocación del colgajo no genera problemas. La sección del colgajo completo se produce cuando no hay manera de confirmar el tamaño de la bisagra y/o cuando no se usaron las lentes de aplanación que muestran el diámetro del colgajo que va a ser cortado. Cuando se hace un colgajo libre, el casquete corneal seccionado suele quedar entre la cuchilla y la placa de aplanación del microquerátomo. En tal caso, el colgajo debe retirarse suavemente, siempre manteniendo la cara estromal y su orientación identificadas. “La simplificación de las técnicas quirúrgicas nos ha hecho olvidar algunos principios muy importantes en el uso del microquerátomo. Considerar a todos los globos oculares como si tuvieran el mismo tamaño es un gran error, ya que los ojos que se desvían de los parámetros medios tienen gran riesgo con algunos microqueratotomos”. Hemos clasificado los diferentes tipos de microqueratomos de acuerdo al movimiento de la cuchilla cortante y al sistema de avance (Figura 519).

te altura, un mango único y el motor sobre la cuchilla. Posse diferentes anillos de succión con una apertura en el centro para la córnea de 11,5 mm. Su superficie plana anterior sirve como guía para el microqueratotomo y su superficie cóncava posterior tiene el tamaño apropiado para que se adapte al segmento anterior de la esclera. Esta última superficie tiene un espacio que actúa como cámara de vacío, para fijar al anillo sobre la superficie anterior de la esclera. El anillo tiene un mango para mantenerlo en posición, y que también sirve como tubo para transmitir el vacío. Las placas para cambiar el grosor del corte están numeradas de acuerdo a las décimas de milímetro de grosor de corte que se desea obtener. Tiene lentes de aplanación marcadas con cículos con el diámetro de corte que se desea obtener. Más tarde apareció el microquerátomo Barraquer-KrumeichSwinger, que siguió la misma línea que el Barraquer original. Este microquerátomo utilizó bases de teflón, con el fin de soportar la córnea y permitió por primera vez la realización de queratomileusis sin congelación.

Microqueratotomo de Draeger (Fig. 5-21) Fue el primer microqueratotomo automático y el único con movimiento rotatorio. Es una sola

Microqueratotomo de Barraquer (Figura 5-20) Es una unidad de 3 piezas de 10 a 12 centímetros de longitud; tiene un movimiento oscilatorio, una cuchilla inclinada 26 grados, placas de diferen-

Figura 5-21. Microqueratomo de Draeger.

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Capítulo 5

Figura 5-22. Moldeador corneal automático (ACS).

unidad de 30 cm de longitud. El cuerpo del instrumento consiste en un motor que funciona con un doble eje a 500 rotaciones por minuto y a una velocidad periférica de 3,140 cm por minuto usando 6 voltios. En el extremo del instrumento, tiene una cuchilla de corte circular que se mueve mecánicamente con un movimiento rotatorio para cortar el tejido a una velocidad de entre 0,06 y 0,08 mm/seg. Hay un anillo de succión añadido al cuerpo del instrumento con una apertura central de 12 mm y una superficie plana anterior y una superficie cóncava posterior. Con el fin de obtener el diámetro de aplicación necesario utiliza una placa transparente de plástico con una altura ajustable de 0,5 mm. El tejido debe ser irrigado constantemente mientras se realiza el corte para evitar sobrecalentamiento. Este instrumento tiene un tubo de plástico para mantener una irrigación continua.

Automatic Corneal Shaper (ACS)

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por el mismo motor que controla la cuchilla cortante. Tiene dos guías laterales diseñadas para deslizarse sobre la superficie anterior al anillo de succión, manteniendo un plano de corte constante. La cabeza del microqueratotomo está compuesta de una pieza principal que contiene el engranaje de avance y se abre para aceptar el contenedor de la cuchilla y la cuchilla. Una vez que está cerrado y asegurado con una tuerca cilíndrica alrededor de su “cuello”, se coloca la placa de aplanamiento o de medida y se asegura en su superficie frontal. El stop se puede montar como una pieza ajustable separada sobre la tuercao del cuello. En los modelos más recientes, está incorporado como una parte fija de la pieza principal del cabezal. No se debe subestimar la importancia de una limpieza y mantenimiento adecuados de las partes del microquerátomo. Esta debe incluir el pulido periódico para evitar la formación de una capa de detritos. Esta formación lleva a un corte más superficial, especialmente en la superficie inferior de la placa. El sistema original del ACS incluía un anillo de fijación pneumática (succión) ajustable con un diámetro máximo de aplanamiento de 7,5 mm de corte. Pueden fabricarse anillos a la medida que permiten cortes completos o más grandes. Si no se alcanza este valor, debe revisarse el funcionamiento de la bomba de vacío. Sin embargo, si un pliegue de conjuntiva (o cualquier otra obstrucción a lo largo del tubo o de la válvula de la consola) bloquea la línea de vacío, la fijación pneumática será pobre a pesar de una lectura manométrica normal.

(Figura 5-22)

Carriazo-Barraquer (Figura 5-23) (C-B Moria y Supratome Schwind)

Es una unidad de 3 piezas de 12 a 15 cm de longitud.Tiene una cuchilla con movimiento oscilatorio, inclinada 26 grados, y placas de diferente altura. Está potenciado con un motor eléctrico que proporciona tanto el movimiento hacia adelante como la oscilación de la cuchilla a 8.000 oscilaciones/min. La cuchilla viaja a lo largo de un riel de engranaje en la superficie del anillo de succión, cortando el tejido a una v velocidad de 3,7 mm/seg. El cuerpo del instrumento tiene un sistema de engranaje que se acopla sobre un riel localizado lateralmente en el anillo y que permite el desplazamiento sobre él, conducido

Fue el primer microquerátomo diseñado para realizar los colgajos de bisagra superior desarrollados en 1996 por los Dres. C. Carriazo y J. I. Barraquer M. Además, fue el primer microquerátomo que dio a los cirujanos un sistema tanto manual como automático. El microquerátomo está compuesto por un origina sistema de corona, que por medio de una guía tubular se acopla a un pivote localizado en el anillo. Esto evita el uso de rieles y engranajes externos.

SECCION II

MICROQUERATOMOS

Figura 5-23. Microqueratomo de Carriazo-Barraquer.

El modo de avance automatizado tiene una doble tracción: la corona del cabezal se acopla al pivote sobre el anillo, quedando engranada en sus dientes de forma diferente a otros microqueratotomos automatizados. El motor hace rotar el pivote, y éste transmite su movimiento a la corona. Al usar anillos que pivotan sin una corona, el cabezal puede rotar libremente alrededor del pivote; esto permite al cirujano rotar manualmente el microqueratotomo durante el corte. El cabezal tiene una abertura superior con un rodete para colocar el motor. Una hendidura lateral, que atraviesa el cabezal, permite la introducción de la cuchilla. Tiene una guía curva lateral que permite el deslizamiento del microqueratotomo sobre el anillo de succión y lo mantiene en posición correcta. En el lado contrario del cabezal hay una guía vertical cilíndrica que tiene un sistema de avance rotacional en su interior. El cabezal tiene una placa incorporada fija localizada delante de la cuchilla que aplana la córnea y determina el grosor del colgajo. En el centro del cabezal está el habitáculo de la cuchilla, que es una abertura que va de lado a lado del cabezal con una inclinación de 30º. La cuchilla está hecha de acero inoxidable y viene estéril con un soporte de cuchilla desechable. Se dispone de cabezales para cortes de 130, 160 y 180 micras de grosor del colgajo.

El motor para el avance automático es eléctrico con dos ejes concéntricos. El eje interno rota a 15.000 revoluciones por minuto (rpm) y activa la oscilación de la cuchilla. El eje externo rota a 1.000 rpm aproximadamente y por medio de un engranaje de oruga se conecta a los piñones localizados dentro del cabezal que transmitirán el movimiento de avance del pivote. También se puede usar una turbina de nitrógeno. Los motores de turbina tienen un par mucho mayor que los motores eléctricos. El motor de turbina tienen solamente un eje para manejar la oscilación de la cuchilla a 17.000 rpm. Cuando se usa la turbina, el microquerátomo se avanza manualmente. La cuchilla está hecha de acero inoxidable y viene estéril con un soporte de cuchilla desechable. Este soporte tiene una protrusión que ayuda a engranar la cuchilla en su habitáculo sin riesgo de dañar el borde cortante. La forma especial del soporte ha sido desarrollada para asegurar una guía muy precisa en sus oscilaciones con el fin de conseguir un grosor de corte predecible y preciso. Los anillos son muy pequeños para permitir acceso a todo tipo de ojos, incluyendo los pequeños y profundos. La unidad de poder Moria Evolution propulsa al microqueratotomo Carriazo-Barraquer. Funciona con baterías. Esta unidad puede conducir un motor de turbina de nitrógeno o un motor eléctrico. El motor de turbina de nitrógeno sólo puede ser usado para la traslación manual del cabezal del queratomo. El modo automatizado requiere el uso del motor eléctrico. Tanto el motor eléctrico como el de turbina se suministran con el sistema para permitir al cirujano que elija el modo de avance. La unidad de poder provee el vacío para el anillo de succión por medio de dos bombas de vacío. Cuando se activa el vacío por el pedal correspondiente, se activa una bomba. La segunda actuará como un respaldo y sólo funcionará si la unidad de control detecta una pérdida de vacío. La unidad tiene varios dispositivos de seguridad tales como alarmas en caso de pérdida de vacío, baja carga de batería y presión de nitrógeno deficiente. También tiene un modo de bajo vacío.

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Capítulo 5

Figura 5-23A. Microqueratomo desechable Carriazo-Barraquer.

Figura 5-23B. Microqueratotomo Carriazo-Barraquer 2.

Recientemente, C. Carriazo modificó el sistema Carriazo-Barraquer original para su uso desechable y reusable sin engranajes en el cabezal (Figura 5-23A). El microquerátomo Carriazo - Barraquer 2 evita el inconveniente generado por el uso de engranajes (Figura 5-23B). Puede ser utilizado manual o automáticamente. En este modelo el mango del anillo tiene un sistema rotacional especial que permite diferentes tamaños de bisagra.

La unidad de poder tiene dos poderosas bombas de vacío. En condiciones normales sólo se activa una bomba. En caso de pérdida de vacío, el sistema de monitoreo de vacío activará instantaneamente la segunda bomba para compensar el fallo detectado. El modo de vacío bajo es una de las características innovadoras de esta unidad. Permite la fijación del ojo por medio del mango del anillo (fijación asistida) durante la ablación láser sin comprometer el flujo vascular retiniano. También permite el control del sangrado periférico en pacientes con neovascularización corneal periférica. La incorporación de alarmas visuales y auditivas permite alertar al cirujano en caso de pér-

Moria ONE (Figura 5-24) Este microquerátomo manual está hecho principalmente de acero inoxidable y carece de engranajes. Su cuchilla bifacetada también es de acero inoxidable. Gracias a sus cabezales preensamblados en una pieza, el LSK-1 elimina el riesgo usualmente asociado con el ensamblaje perquirúrgico del dispositivo. La profundidad del colgajo es dependiente del cabezal seleccionado, del que hay disponibles tres profundidades: 130 µm, 160µm y 180 µm. Tiene una nueva unidad de poder (Evolution II) y está diseñado para funcionar con el microquerátomo Moria y el Carriazo-Barraquer. La versatilidad de esta unidad es particualrmente atractiva para el cirujano que quiere tener la opción de usar diferentes tipos de microqueratomos. Tanto el One reusable como el desechable son propulsados por una turbina de nitrógeno que les da un par alto y una velocidad de 15.000 rpm o 30.000 oscilaciones de cuchilla por minuto. 90

SECCION II

Figura 5-24. Moria ONE.

MICROQUERATOMOS

dida de vacío, presión de nitrógeno baja en el tanque o baja carga de batería. Tiene también un modo de prueba con el que el cirujano es capaz de comprobar los niveles de succión apropiados antes del procedimiento.

Moria One desechable (Figura 5-24 A) El Moria desechable es el hermano más nuevo del One original. Tiene los mismos principios básicos. Tiene un cabezal moldeado de plástico de una pieza con una cuchilla insertada que, como característica de seguridad, no puede ser separada del cabezal. Los cabezales están disponibles para cortes de 160 ó 180 micras y se mueven con la misma turbina que el cabezal reusable, con una oscilación de 15.000 rpm. Los anillos están ensamblados con el mango y la tubería de aspiración y los dos brazos del mango están frente a la traslación del cabezal. Este diseño ergonómico innovador mejora el deslizamiento del cabezal y permite la estabilización del ojo oponiendo una fuerza a la traslación lineal del microquerátomo. El freno o tope está justo por encima del anillo, permitiendo una completa visibilidad de la posición del cabezal en relación con la parada durante el corte. Esto evita paradas falsas debidas al espéculo o a cualquier otro obstáculo. El cirujano conoce siempre la posición del cabezal y puede controlar el tamaño de la bisagra durante el corte. El anillo tiene dos agujeros de aspiración conectados a

Figura 5-24A. Moria ONE desechable.

dos líneas de aspiración diferentes para una seguridad y un resultado del vacío mejores. Hay disponibles tres tamaños de anillos (-1, 0, y H), que permiten colgajos de hasta 10 mm. La posición de la bisagra se determina directamente sobre la superficie del anillo rotando un dispositivo de parada ajustable localizado en la parte superior del anillo, desde 7,5 hasta 9,5 mm. El ajuste se hace por medio de una llave también incluída en el paquete desechable.

Chiron (Microquerátomo Hansatome) (Figura 5-25) Es una unidad de cuatro piezas. Tiene una cuchilla con movimiento oscilatorio inclinada a 26º y una placa fija. Su motor desarrolla una velocidad de 8.000 rpm. El cuerpo del instrumento tiene un sistema de engranaje que se acopla sobre un riel curvo colocado lateralmente en el anillo y permite el desplazamiento sobre él guiado por el mismo motor que maneja la cuchilla cortante. Tiene una guía lateral curva diseñada para guiar y permitir el deslizamiento del microquerátomo sobre la superficie anterior del anillo de fijación manteniendo un plano de corte constante. El cabezal tiene 2 piezas independientes, la primera se guía dependiendo de si el ojo es el derecho o el izquierdo, y la segunda posee un orificio que se acopla con un eje de rotación localizado en el anillo. Fue diseñado para crear una bisagra de posición superior.

Figura 5-25. Microqueratomo Hansatome.

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Capítulo 5

El Hansatome, al igual que el ACS, descansa sobre una transmisión de engranaje que provee el movimiento hacia adelante, pero el número de rieles ha sido reducido a uno y la tracción se localiza ahora nasalmente y ligeramente elevada, con algo de espacio entre ella y el párpado del paciente y el blefarostato. Este diseño evita la obstaculización del avance del microquerátomo, mientras que el riel único permite cortes más suaves. El sistema puede crear colgajos de 8,5 mm a 10 mm. Utiliza una cuchilla desechable con un soporte no fijo. La unidad de poder tiene un equipo de diagnóstico interno, que verifica si el sistema está funcionando adecuadamente antes de cada procedimiento, y que no permite que se inicie el corte hasta que se logra el nivel de vacío apropiado. El corte se detiene automáticamente si el vacío cae por debajo del umbral y un sistema de compensación electrónico mantiene constante la velocidad del motor. El Hansatome puede crear colgajos de 160 µm y 180 µm de profundidad. El sistema tiene un utillaje para adaptarlo tanto al ojo derecho como al izquierdo. Está diseñado para crear diámetros de colgajo de 9,5 mm.

Moldeador corneal claro (Figura 5-26) Este instrumento consiste en una pieza única de 25 cm que comprende un motor de doble eje, un anillo de succión y una lente de aplanamción. La cuchilla cortante es de metal delgado en un plano de 0º, tiene movimiento oscilatorio, se desliza entre el anillo de succión y la lente de aplanamiento conducido por un motor eléctrico. Esta característica permite una visión completa del corte entero. Tiene sólo un anillo de succión cuya altura en relación a la cuchilla es ajustable y permite una resección del colgajo entre 7 y 10 mm. Tiene un grosor de resección fijo. El sistema puede aceptar cuchillas tanto de acero inoxidable como de diamante. Las cuchillas de diamante no están disponibles para el sistema comercialización. Este microqueratotomo tiene un ángulo de ataque de la cuchilla sobre la córnea de 0º. La velocidad de la cuchilla se controla manualmente hasta 12.000 oscilaciones/min, y el cabezal del microquerátomo avanza manualmente a través del 92

SECCION II

Figura 5-26. Microquerátomo Moldeador Corneal Claro.

anillo de succión sobre rieles sin engranajes. Cada función se realiza por motores eléctricos separados controlados por un pedal. El modelo corriente tiene una profundidad de colgajo fija de 180 mm, la cual es adecuada para el LASIK.

Queratomo SCHWIND y microquerátomo Herbert Schwind (Figura 5-27) Es una pieza única de mano automática de 130 g de peso, con una cuchilla de zafiro de 0º con movimiento oscilatorio y dos motores. El primero es para el avance de la cuchilla, velocidad de

Figura 5-27. Microquerátotomo Schwind.

MICROQUERATOMOS

1,3 mm/seg. y velocidad reversa de 3 mm/seg., y el otro aporta una oscilación de la cuchilla a 4.050 rpm. Ambos motores están localizados en la unidad de control separados del mango del microquerátomo. Tiene un anillo de succión dual para sujetar la esclera anterior y la córnea; la cuchilla de zafiro resbala entre ellos para hacer un colgajo de 9 mm de diámetro con un grosor fijo de 150 micras. La unidad de control permite verificar la presión y el anillo de succión. Fue el primer microquerátomo con el mango independiente de los motores. Es el único microquerátomo en esta revisión que utiliza una cuchilla de zafiro, un mecanismo cortante tan afilado que puede crear 300 o más colgajos corneales antes de que sea necesario reemplazarla. El sistema del microquerátomo es completamente automático y depende de un motor localizado en su consola de base tanto para el movimiento hacia adelante como para la oscilación de la cuchilla. La energía se suministra a una pieza de acero inoxidable a través de dos ejes de tracción cubiertos de plástico. El sistema posee una placa de profundidad fija que corta a una profundidad constante de 160 µm. La fijación del globo se logra por un anillo de succión que se fija al limbo mientras que un anillo de succión interno más pequeño estabiliza el colgajo. La pérdida de succión interrumpe automáticamente el procedimiento y devuelve la cuchilla a la posición inicial. El sistema también posee un botón interruptor de emergencia que inmediatamente detiene todas las operaciones e interrumpe el suministro de energía. Si durante el procedimiento se libera el pedal, se detiene el movimiento de la cuchilla pero se mantiene la succión. Si no se logra la succión adecuada antes del corte suena una alarma audible. El pedal de posición dual puede iniciar una autocalibración antes del tratamiento, dirigir la cuchilla a la posición inicial y activar la bomba de vacío para instaurar la succión antes de la cirugía.

Figura 5-28. Turboquerátomo S.C.M.D.

produce una resección corneal de 150 micras de grosor. Viene con cuatro lentes aplanadoras incluídas en el sistema: 7,5 mm, 8,25 mm, 8,75 mm y 9,25 mm. Cuatro anillos de fijación de vacío diferentes controlan el diámetro de la córnea que se expone. Los anillos están numerados del uno al cuatro siendo el número uno el más delgado y el número cuatro, el más grueso. El anillo número uno permite exponer el diámetro más grande de córnea y el número cuatro, el diámetro más pequeño. Un tope de parada limita el desplazamiento del turboqueratotomo LASIK sobre el anillo de de vacío para conseguir un colgajo y una bisagra programados.

Queratotomo Universal Phoenix (UK) (Figura 5-29) Este instrumento está diseñado para resecciones corneales con modelado. Consiste en una

Turboqueratomo SCMD (Figura 5-28) Este sistema posee un motor de turbina propulsada por nitrógeno que impulsa una cuchilla quirúrgica reciprocante a la velocidad ideal de 13.800 rpm. Es un microqueratotomo manual sin engranaje. El turboqueratomo tiene un movimiento oscilatorio e incluye una cuchilla inclinada de 26º y

Figura 5-29. Queratomo Phoenix Universal.

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Capítulo 5

sola unidad de 26 cm de longitud que contiene dos motores, un anillo de succión y una apertura para el aplanamiento necesario de la lente, la cuchilla cortante está sobre un plano de 0 grados y se desliza entre el anillo de succión y la lente de aplanamiento guiada por un motor eléctrico. La característica principal de este instrumento es que funciona con lentes de aplanación insertadas a presión para moldear la córnea. Son lentes de alta precisión de corte para determinar el grosor y el diámetro de la sección. El avance de la cuchilla cortante se programa en la unidad de control determinando el diámetro de corte. Tiene un anillo de succión único con presión negativa ajustable. Muchos médicos han alegado que el UK deja fragmentos metálicos microscópicos en el lecho estromal. El UK permite al cirujano escindir cortes lenticulares ópticamente correctos de la córnea para la corrección mecánica de la miopía y del astigmatismo. El UK posee un molde para el tejido que va a ser escindido del estroma corneal. El diámetro, el grosor y la forma de escisión dependen del perfil incorporado a este mapa óptico especial. El UK utiliza una cuchilla de acero inoxidable fenestrada que oscila a 14.000 oscilaciones por minuto y avanza a través de la córnea a velocidad de 0,75 mm/seg. El UK tiene mapas ópticos que crean colgajos lamelares de profundidad y diámetros fijos. Las dimensiones más comunes son 160 µm de profundidad y 8,5 mm de diámetro para el procedimiento LASIK miópico, pero las dimensiones pueden ser preestablecidas en la fábrica para profundidades que van desde 0 hasta 500 µm de espesor y desde 3 hasta 10 mm en diámetro según las necesidades del médico. El UK logra la estabilización del globo ocular con un anillo de succión único. Las incisiones se realizan de dirección temporal a nasal, por lo que con él no es posible la bisagra superior. La máquina también permite al cirujano ajustar la presión intraocular.

Figura 5-30. Microquerátomo Nidek.

duales sirven también para medir la presión de succión. Este instrumento presenta un mecanismo de oscilación de la cuchilla independiente y un control de avance automatizado. Permite obtener dos diámetros de colgajo y tres espesores de colgajo. Su diseño sólo permite crear bisagras horizontales.

Microquerátomo KrumeichBarraquer, de Summit (SKBM) (Figura 5-31) Este instrumento está alimentado eléctricamente, sin engranajes, y tiene un cabezal de

Microquerátomo Nidek (Figura 5-30) Este es un instrumento diseñado únicamente para bisagra nasal con un tope de bisagra incorporado. El sistema del mecanismo de avance no utiliza engranajes, permitiendo guiar el deslizamiento alrededor del anillo de succión. Sus orificios de succión 94

SECCION II

Figura 5-31. Microquerátomo Summit Krumeich-Barraquer.

MICROQUERATOMOS

microquerátomo de una pieza con un montaje a presión, anillos de succión de orificios múltiples y permite una visualización completa de la córnea aplanada. También, mediante un panel frontal en la unidad de control, permite al cirujano realizar cirugía personalizada admitiendo la selección de la bisagra y el tamaño del anillo de succión, la distancia surcada por la cuchilla y la velocidad de oscilación y avance de la cuchilla. Basado en el cabezal original de Barraquer, los componentes mayores del SKBM son la unidad de control que incluye los controles del operador, un microcomputador, una bomba de vacío y una fuente de poder de reserva, una pieza de mano del microqueratotomo que contiene un motor para oscilación de la cuchilla y el avance del cabezal del microquerátomo que tiene una cuchilla de acero oscilante, cuatro mangos de anillo de succión y un tubo conector de vacío. Es muy importante saber que en el eje del motor hay tres pequeñas clavijas. La clavija central es la clavija excéntrica que maneja la oscilación de la cuchilla. Rotar la clavija excéntrica a la 6 ó las 12 horarias permite que el eje del motor se acople correctamente con el cabezal de microquerátomo. Si el cabezal del microquerátomo no se acopla con el eje del motor, deben presionarse las clavijas extendidas en el lado del cabezal del microquerátomo y avanzar suavemente el cabezal hacia el eje del motor hasta que haga un clic. Se ha recomendado realizar solamente bisagras nasales debido a su tamaño y a sus placas de aplanación. Con el SKBM vienen incluídos un total de cuatro anillos de succión, dos ellos con un diametro externo de 19 mm y los otros dos, de 21 mm. Los anillos se deben esterilizar antes de cada procedimiento. Los anillos también están marcados con los números 3 ó 4 para indicar el tamaño del colgajo esperado. El tamaño No. 3 normalmente producirá el mismo diámetro de colgajo en los anillos de 19 y 21 mm, del mismo modo que el No.4 dará el mismo

diámetro de colgajo con los dos tamaños de anillo. Los números usados para el tamaño del colgajo siguen la nomenclatura original de Barraquer, es decir, cuanto menor sea el número, mayor será el aplanamiento esperado y por lo tanto mayor será el diámetro del colgajo. Los anillos de succión marcados con el No. 3 tienen poca profundidad, de manera que se colocan más abajo sobre la córnea. Cuando estos anillos se utilizan durante un procedimiento se obtienen grandes colgajos (9 a 9,5 mm). Es importante notar que los anillos de 19 mm no protejen los párpados y cubren la misma extensión que los anillos de 21 mm (porque la cuchilla de acero oscila 0,85 mm más allá del cabezal del microquerátomo). El operador debe vigilar cuidadosamente el progreso de la cuchilla de acero durante la fase de corte para prevenir posibles lesiones a los párpados cuando se utiliza el anillo de 19 mm. Los anillos de succión marcados con el No. 4 tienen una mayor profundidad, de manera que se colocan más arriba sobre la córnea. Cuando estos anillos se utilizan durante un procedimiento se aplana un diámetro de córnea más pequeño y se obtienen colgajos más pequeños (8,5 a 9 mm). Para obtener un colgajo del tamaño deseado, el menisco de la córnea debe corresponder con la marca observada en la ventana del cabezal del microquerátomo. Por ejemplo, si es visible una córnea aplanada de 8,5 mm en la ventana y el panel se mantiene a 9 mm de diámetro de corte, el corte puede ser mayor que el colgajo, cortándose un colgajo libre. Del mismo modo, si en la ventana se ve una córnea aplanada de 9,5 mm y el panel se mantiene a 9 mm de diámetro de corte, el corte será más pequeño y la bisagra más grande de lo deseado. Si estos valores no corresponden, deben ajustarse los controles del panel. El ángulo de ataque de la cuchilla tiene 26º, y la profundidad de la placa es 160 micras. Ambas cosas están tomadas del diseño original del Barraquer.

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Capítulo 5

Figura 5-32. Microquerátomo Flap Maker desechable.

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Microquerátomo desechable Flapmaker (Figura 5-32)

Microquerátomo Pendular

Es pieza de mano única, de plástico con una cuchilla a 26º, con movimiento oscilatorio. Tiene dos motores: el primero para desplazar la cuchilla y el otro para el avance del microquerátomo. Ambos motores están localizados en la unidad de control lejos de la pieza de mano del microquerátomo. La unidad de control determina el avance del microquerátomo y su bisagra. Fue el primer microqueratotomo desechable automático. Fue desarrollado en el estilo del Barraquer tradicional (es decir, con abordaje horizontal). El dispositivo es trasparente y está hecho de policarbonato. La transparencia permite al cirujano visualizar el proceso de creación del colgajo e intervenir si las condiciones lo requieren. El Flapmaker es un microquerátomo automatizado sin engranaje. Su sistema de avance incluye un cable axial flexible que se inserta en el cabezal del nuevo microquerátomo en cada nuevo procedimiento. La consola de control proporciona la potencia al cable axial para crear una bisagra. Una fuente de poder eléctrica externa conduce el cabezal de Flap Maker a 6,8 mm/seg. La cuchilla del dispositivo oscila a 12.500 ciclos/min sólamente en dirección hacia adelante. La máquina puede crear colgajos de 8,5 mm ó 10,5 mm. El dispositivo incluye placas de profundidad fija de 160 µm, pero están disponibles profundidades especiales.

Fue desarrollado por Carriazo y es totalmente diferente a los sistemas actuales. Utiliza una cuchilla curva con un contenedor de cuchilla curvo. No utiliza placas de aplanamiento, pero sí emplea un sistema de moldeado que permite hacer el corte del colgajo corneal a baja presión de succión. Su acoplamiento al ojo se hace verticalmente, y el sistema de movimiento sobre el anillo es pendular. Por ello, su movimiento no puede ser obstruido por ningún cuadrante orbitario. Utiliza un sistema de avance pendular automático y/o manual diseñado para ser desechable o

SECCION II

(Figura 5-33)

Figura 5-33. Microqueratomo Pendular.

MICROQUERATOMOS

reutilizable. El sistema de avance es independiente del oscilador de la cuchilla siendo este último de alta velocidad.

Microquerátomo Desechable Automático (A.D.K) (Figura 5-34) El engranaje conductor está a ambos lados del microquerátomo y está recubierto por faldones plásticos, que permiten un paso más simétrico de la queratotomía y elimina la posibilidad de material incarcerado, como pueden ser pestañas dobladas, etc., en el engranaje conductor. El microquerátomo viene instalado de fábrica en el anillo de succión para eliminar la incómoda maniobra de colocarlo durante la intervención. El ángulo de la cuchilla es de 25º en concordancia con los principios laboriosamente desarrollados de José-Ignacio Barraquer. El anillo de succión tiene un diámetro de apertura de 0,488 pulgadas y un diámetro externo de 0,772 pulgadas (1 pulgada = 25,4 mm). A causa de una transmisión con reducción en la que se inserta el motor, el engranaje conductor funciona a 5,5 mm por segundo y la velocidad de oscilación de la cuchilla es de 7.500 rpm. El cabezal del queratomo está ensamblado en la fábrica, e incluye la instalación de una cuchilla supervisada de alta potencia y alta calidad. La cuchilla es de acero inoxidable. El mango de succión sirve como stop para el queratotomo. El mecanismo del engranaje conductor está cubierto, lo cual debe previene que los tejidos o las pestañas interfieran con el corte. La cuchilla de acero inoxidable oscila a 10.000 ciclos/min. y avanza a una tasa de 4,5 mm/seg. El dispositivo puede crear colgajos desde 9 hasta 9,5 mm de diámetro. El anillo de succión de la unidad desechable tiene un perfil estrecho que permite su aplicación sobre cualquier ojo, independientemente de su tamaño o de la forma de la abertura de los párpado. El diámetro de aplanación permite la creación de grandes colgajos y disminuye la posibilidad de crear colgajos libres en pacientes con córneas muy planas. La consola de poder eléctrico posee tuberías de succión reusables o desechables y una alarma interna que alerta al cirujano de una succión inadecuada. El mecanismo de conducción motorizado puede unirse directamente al microquerátomo o pue-

Figura 5-34. Microquerátomo Automático Deschable (A.D.K.).

de estar situado en una zona remota con un cable de conducción externo. El conductor motorizado se une al microquerátomo con un dispositivo de adaptación rápido.

Innovatome (Figura 5-35) El Innovatome es un microquerátomo de acero inoxidable, eléctrico y conducido a distancia. Los engranajes han sido reemplazados por un sistema de cola de milano y una placa de aplanación de zafiro claro permite la visualización de la incisión. Para disminuir el peso y la masa, el mecanismo conductor y el sistema de oscilación de la cuchilla del Innovatome se localizan en una unidad de base montada en una mesa de 15 libras (1 libra = 453,6 gramos), de manera que el cabezal y su único

Figura 5-35. Microquerátomo Innovatome.

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Capítulo 5

anillo de succión integrado son los únicos componentes que sujeta el cirujano. Un cable único, flexible y rotante de acero impulsa al instrumento hacia adelante y permite a la cuchilla oscilar mediante un contrapeso voladizo único localizado en la punta del cable giratorio. La cuchilla de 50 micras de grosor y 1 mm de espesor corta el tejido con un golpe de 0,9 mm y una velocidad de avance variable de 1 a 4 mm/seg. La frecuencia de oscilación es también variable, y puede alcanzar hasta 10.000 ciclos/min. El diámetro del colgajo es variable de 8 a 10 mm. La placa de aplanación permite espesores de corte de 160 micras. Por encima de la placa hay un portacuchilla desechable con resorte que supuestamente es más fácil de reemplazar que una cuchilla sola.

Otros microqueratomos mecánicos: Amadeus (figura 5-36) Diamond Barraqueratome MicroPrecision Microlamellar Keramileusis System Med-Logics Microkeratome

Figura 5-36. Microqueratomo Amadeus.

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SECCION II

Figura 5-37. Queratomo Láser de femtosegundos.

Queratotomo de Láser de femtosegundos (INTRALASE) (Fig 5-37) Un láser de femtosegundos es similar a un láser Neodymium YAG excepto porque cada pulso de láser es aproximadamente cien mil veces más corto en duración, durando sólo fracciones brevísimas de tiempo (1 segundo = 0,000.000.000.000.1 femtosegundo) Cada pulso crea una microcavitación de pocos micras de tamaño. Se requieren muchos pulsos para crear un efecto quirúrgico y estos son generados con un sofisticado sistema de rastreo controlado por computador. Las posibles ventajas incluyen: La posibilidad de hacer cortes reproducibles independientemente de la forma del ojo, la posibilidad de mantener la presión intraocular en el rango normal en todo momento durante el procedimiento, y la posibilidd de hacer el corte lateral con cualquier ángulo o forma. La precisión y reproducibilidad del queratotomo de láser de femtosegundos ha sido probada en ojos de animales con buenos resultados. Algunas características técnicas son: Fuente de Láser: un oscilador de cristal de Nd pulsado bombeado con Diodo, con un amplificador regenerativo bombeado con Diodo (chirped pulse amplification, CPA). Longitud de onda de 1052 nm. Energía de pulso: cincuenta micro joules. Tasa de repetición: 7kHz (pronto se fabricará un

MICROQUERATOMOS

modelo de 10 kHz). Longitud de pulso: aproximadamente 600 fs. Tratamiento: energía de pulso: 4-5 microjoules. Separación de impactos: 8-10 micras. Potencia de pulso: aproximadamente 10 kW. Se estima que el costo del sistema del microqueratotomo láser será comparable con el del láser excimer.

Microjet (Fig. 5-38) Es un chorro de agua coherente de alta velocidad con un diámetro de haz por debajo de 50 micras. Aunque muchas de las propiedades del microjet han sido descritas en otros libros, se revisan brevemente aquí. La Figura 5-38 ilustra esquemáticamente los elementos de información del haz microjet. El sistema microjet funciona a una presión de depósito de alrededor de 20 a 25 Kpsi (kilopondios por pulgada cuadrada) (1360-1700 atmósferas). La tubería de alta presión es flexible y delgada pero lo suficientemente fuerte como para soportar el líquido a alta presión. La forma y el tamaño de la geometría del volumen del depósito juegan un papel clave en la producciónde un haz coherente. La fabricación del orificio circular, hecho de rubí es crítica para una formación adecuada del chorro. El diámetro del chorro resultante es de aproximadamente un 87% del diámetro del orificio. Ha sido usado un diámetro típico de chorro de 33 micras. Hay un equilibrio entre la presión del depósito y el diámetro del chorro. Cuanto más pequeño es el diámetro del chorro, mayor será la presión del depósito requerida; una presión de 25 Kpsi es bastante apropiada. Presiones mayores aumentan el tamaño y el costo del sistema. La boca de salida juega un papel en la estabilización del chorro, pero no es esencial. Aunque el microchorro se desplaza en un plano, el corte no se produce en el mismo plano. Esto se debe a que el chorro no corta las fibras estromales corneales, sino que las separa. Sólo cuando las fibras resisten el desplazamiento, lo que puede ocurrir en un momweno final de su separación, el chorro las corta. Los orígenes de la fuerza transversa del chorro sobre el tejido corneal son pequeñas colisiones angulares del agua a alta velocidad, cuya moléculas se desvían y producen una fuerza transversal reactiva en el tejido. Un estudio experimental detallado de

Figura 5-38. Elementos del Microjet.

las fuerzas del chorro durante el corte ha sido realizado utilizando técnicas experimentales. Como resultado de la colisión, el agua separa una seccion de capa laminar intacta del estroma como se demostrará posteriormente. De aquí que el corte se acompaña usualmente por ablación y erosión. La ablación nunca implica pérdida de grosor parcial de las capas de laminares o de queratocitos. Las capas laminares se separan por el agua utilizada. Debido a la aplanación, se desarrollan fuerzas circulares internas en la córnea que tienden a recolocar la córnea a su posición normal. De este modo hay una tendencia del lecho estromal a levantarse hacia del haz del microchorro. Por ello, el lecho estromal experimenta más erosión que el lado inferior del colgajo. Una conclusión importante de este modelo es que cuanto mayor es la velocidad de barrido del microchorro, menor es el tiempo de erosión que ocurre y menor la cantidad de tejido erosionado. Otra conclusión importante es que a mayor cantidad de aplanamiento, mayor será la erosión. Estas dos características permiten dar forma exclusivamente por el corte del microchorro. El diseño de la sujección escleral para utilizar en un queratotomo microjet no es excepcional. El objetivo es lograr una sujección adecuada y resistencia al movimiento del globo sin aumentar la PIO, ya que se debe evitar cualquier distorsión del globo. Los típicos valores de base del PIO son de alrededor de 25 mm Hg. El aumento de PIO durante el corte es de aproximadamente 10 mm Hg. Un elemento esencial de la sujección escleral es el bloque del haz representado esquemáticamente. El borde de corte intercepta el chorro del microjet y lo dirige hacia fuera de la córnea.. La bisagra queda situada superiormente.

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Capítulo 5

REFERENCIAS

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SECCION II

Cesar Carriazo E., M.D. Medical and Scientific Director Carriazo Ophthalmological Center; Scientific Advisor and Consultant for “Moria Technology” - France and Schwind Laser Company - Germany E-mail:[email protected]

EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO

Capítulo 6 EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO A. Agarwal.,M.D., T. Agarwal.,M.D., R. R. Sasikanth.,M.D.

(Nota del Editor-en-Jefe: el moldeador corneal automático de Chiron todavía es un microqueratomo excelente que hace un corte lamelar muy fino. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones si se compara con los equipos más modernos. Entre ellas, destaca su falta de versatilidad con respecto al área en la cual hacer la bisagra del colgajo corneal. Como muchos otros microqueratomos, el colgajo siempre lo corta con bisagra en el sector nasal. Algunos cirujanos prefieren los nuevos modelos disponibles de Chiron y de Moria que tienen importantes ventajas en comparación con el moldeador corneal automático. Por ejemplo, la bisagra del colgajo puede estar localizada en cualquier meridiano, horizontal o verticalmente. La zona superior es la más popular, ya que permite una reposición del colgajo más confortable al final de la cirugía y además facilita que el colgajo se mantenga homogéneo y sin arrugas.

Introducción El moldeador corneal automático (ACS, Automatic Corneal Shaper) es un microqueratomo excelente manufacturado por Chiron Vision (Bausch & Lomb). Permite el corte de un disco corneal preciso de un diámetro y grosor preseleccionado. El LASIK, al principio de su desarrollo, no era tan exitoso como ahora. Más tarde, tres importantes técnicas mejoraron su eficacia. Fueron el microqueratomo automatizado, el desarrollo de una técnica de colgajo con bisagra y el desarrollo de una técnica sin sutura. Para las tres, el moldeador corneal automático fue excelente y el resultado del LASIK mejoró drásticamente con este microqueratomo.

Montaje prequirúrgico El ACS consiste en tres unidades básicas. 1. Unidad de poder 2. Anillo de succión 3. Microqueratomo Las tres tienen que acoplarse para trabajar de forma confortable y sin problemas.

Unidad de Poder La Unidad de Poder (figura 6-1) proporciona la corriente eléctrica a la bomba de succión y al microqueratomo. En el panel frontal tiene tomas de corriente como puede observarse en la figura 1, a las cuales están conectados los cables del microqueratomo y del anillo de succión. En el panel posterior hay un receptáculo para el cable principal de energía. Se debe colocar la Unidad de poder del ACS sobre una superficie nivelada y firme. Con el

Figura 6-1: Unidad de poder del AC

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Capítulo 6

Microqueratomo

Figura 6-2: Asa del anillo de succión. Note el riel para los engranajes en el anillo de succión

láser excimer Chiron 217 (Láser de LASIK) no es necesaria una unidad de poder separada. La Unidad de Poder está incorporada en el mismo láser excimer. De ella, salen el tubo del anillo de succión y los cables del microqueratomo..

Anillo de succión La bomba de succión está conectada al mango del anillo de succión (Figura 6-2) mediante un tubo desechable. El tubo viene en un paquete estéril, que también incluye una cuchilla desechable para el microqueratomo. El anillo de succión consiste en un mango de succión, el anillo y el riel en el cual se mueven los engranajes del microqueratomo (Ver figura 6-2). El mango de succión se atornilla en el anillo de succión. El mango es hueco y está conectado a la unidad de poder por medio de un tubo de succión desechable. El mango es hueco para que la succión pueda ser aplicada cuando el pedal de la bomba de succión se activa. Una vez que el anillo de succión está colocado sobre el ojo rodeando la córnea y el pedal de la bomba de succión presionado, la presión debe elevarse hasta 65 mm Hg. Esto es necesario para que el microqueratomo pueda cursar sin problemas y tallar el colgajo corneal. Las utilidades del anillo de succión son fijar el ojo, aumentar la presión intraocular y soportar el riel para el movimiento del microqueratomo. 102

SECCION II

Tome el cabezal del ACS de la bandeja de instrumentos. Compruébelo con su pulgar y observe que se mueve sin resistencia. Si esto no ocurre, repita el proceso de limpieza. Coloque el cabezal del ACS con el número de serie hacia arriba. Retire el anillo de bloqueo en la parte posterior del cabezal del ACS. Sosteniendo el ACS de manera que el número de serie esté colocado hacia arriba, levante la cubierta para exponer el contenedor de la cuchilla. El contenedor de la cuchilla debe estar completamente seco. Recuerde que la ranura debe mirar hacia atrás del cabezal del ACS. Tome la cuchilla del paquete de la tubería desechable. Abra el portacuchilla para exponer la cuchilla. La cuchilla está empaquetada con el borde cuadrado de su ranura a la izquierda y el borde redondo a la derecha, para asegurar la colocación correcta de la cuchilla en el cabezal del ACS. Empuje el borde posterior no cortante de la cuchilla hacia abajo con su índice izquierdo sin que salte hacia el imán de inserción de la cuchilla. Con la herramienta de inserción de la cuchilla en su mano dominante coloque cuidadosamente la herramienta sobre el borde cortante de la cuchilla y permita que el imán sujete la cuchilla. Levante la cuchilla y retire el portacuchilla (Figura 6-3). Coloque la ranura de la cuchilla sobre el relieve del contenedor de la cuchilla y presione la cuchilla hacia abajo firmemente con la herramienta. Empuje hacia abajo la cuchilla en el cabezal del ACS con el índice de su mano no dominante y levante y aleje la herramienta. Invierta la herramienta de la cuchilla y use uno o ambos dientes frontales para presionar hacia abajo sobre la cuchilla en distintas zonas para asegurar que esté adecuadamente asentada. Sea cuidadoso de no comtactar el borde cortante de la cuchilla. Cierre cuidadosamente el cabezal del ACS y recoloque la tuerca de seguridad con la porción estriada mirando hacia afuera. El cabezal debe cerrarse fácilmente sin ejercer fuerza. Compruebe el movimiento de la cuchilla colocando la varilla de prueba en la parte posterior del cabezal del ACS. Rote el mango de prueba para sentir la oscilación de la cuchilla que debe ser absolutamente suave y libre de resistencia. Mientras rota la varilla de prueba, confirme visualmente que la cuchilla se

EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO

Figura 6-4: Microquerátomo ensamblado

Figura 6-3: Cabezal del ACS exponiendo el contenedor de la cuchilla. La cuchilla está a la izquierda y arriba, sobre el imán.

está moviendo de lado a lado para verificar que el portador de la cuchilla ha sido instalado adecuadamente. Si el movimiento de la cuchilla está restringido, quite cuidadosamente la cuchilla y confirme que todas las superficies del cabezal del ACS y el portador de la cuchilla están limpios y perfectamente secos. Recoloque la cuchilla y pruebe nuevamente. Si aún se detecta resistencia, instale otra cuchilla y repita el proceso de prueba hasta que no sienta absolutamente ninguna resistencia. No realice el procedimiento con una cuchilla con el movimiento restringido ya que esto puede causar que la unidad se atasque o se haga un corte subóptimo. Retire de la bandeja la placa del grosor deseado colocando la llave de cierre en la tuerca hexagonal de la placa e inclinándola. Coloque su dedo índice en la placa para evitar que se caiga de la llave y levántela de la bandeja. Los grosores de las placas pueden ser de 130 ó de 160 micras. Esto significa que si utilizamos la placa de 130 micras de grosor el colgajo tendrá 130 micras. Si usamos la placa de 160 micras de grosor el colgajo creado será de 160 micras de grosor. Confirme siempre el número grabado sobre la placa con su plan quirúrgico. Si la paquimetría corneal no es mucha o el error refractivo a corregir es muy grande se puede usar una placa de 130 micras de grosor de manera que obtendremos 30 micras extra para ablacionar. En nuestro hospital preferimos utilizar placas de 160 micras de grosor ya que el colgajo creado por estas es mejor. Usando la placa de

130 micras de grosor encontrabamos al colgajo un poco delgado, de manera que cambiamos a la placa de 160 micras de grosor. La placa tiene una tuerca y un limpiador que debe ser ligeramente aflojada para permitir instalarla en el cabezal del ACS. Estabilice la placa con su dedo índice en el frente y deslice la placa completamente dentro de la muesca en la parte frontal del cabezal del ACS. Debe sentir y escuchar que la placa se coloca en su lugar de manera que esté perfectamente alineada al frente del cabezal del ACS. Asegure la placa rotando la tuerca en el sentido de las agujas del reloj con la llave. La placa debe estar perfectamente alineada al cabezal del ACS y colocada firmemente en su lugar para que no se afloje durante un procedimiento quirúrgico. Si el grosor de la placa no se fija adecuadamente o si olvidamos fijar el grosor de la placa crearemos una perforación a cámara anterior. Una vez que el microqueratomo está completamente instalado (Figura 6-4) tiene que ser conectado al cable del motor que a su vez está enchufado a la unidad de poder. Inserte el cable del motor en el receptáculo adecuado en la parte posterior del motor. Un «clic» indicará que se ha logrado una correcta adaptación. Con el pedal interruptor del motor haga funcionar el motor en cada dirección y escuche cualquier sonido irregular del funcionamiento del motor. Coloque el cabezal del ACS en el mango del motor y rótelo cuidadosamente hasta que quede firmemente fijado.

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Capítulo 6

Figura 6-5: Cabezal del ACS con tope permanente para su usar con anillo de succión fija

Figura 6-6: Juego de instrumentos del ACS

Compruebe todos los detalles

la corrección refractiva requerida y se realiza la calibración. (Los autores tienen un excimer Chiron 217 en el hospital Chennai-Madras y un excimer PDIPhoton Data Incorporated en el hospital de Bangalore, en la India). Una vez preparado el campo quirúrgico y evitado que las pestañas penetren en él, se inicia el procedimiento. Se hace una marca de referencia sobre la superficie corneal y se fija el anillo de succión sobre el ojo. El tonómetro prequirúrgico (Figura 67) se utiliza para comprobar si la presión intraocular es suficiente. Entonces se ajusta el microqueratomo (cabezal del ACS) sobre el anillo de succión hasta que los engranajes estén en su lugar. Después se presiona el pedal interruptor de avance y el microqueratomo se mueve hacia adelante hasta que se detiene en el tope permanente para prevenir que se produzca un colgajo libre. Entonces se presiona el pedal de retroceso y el microqueratomo regresa. Se retira el cabezal del ACS. Los autores no retiran el anillo de succión aún, pues su mantenimiento ayuda a sujetar el ojo, de manera que el haz del excímer caiga perpendicular y centrado sobre la zona de ablación. El Dr. T. Agarwal comenzó con esta técnica y los autores se percataron de que aunque se mantenga la PIO alta, la duración de la ablación es tan corta que no ocurren complicaciones y por otro lado, se asegura la inmovilidad del ojo en pacientes no cooperadores en los cuales se obtendrían ablaciones descentradas. Una vez que se realiza el colgajo corneal y se completa la ablación, el estroma y el colgajo se limpian con BSS. Después, se limpia el colgajo con una esponja Merocel húmeda. Esto ayuda a prevenir

Antes de empezar el procedimiento con el paciente, compruebe que todo esté funcionando. Compruebe los engranajes, el movimiento de las cuchillas, etc. Más importante aún, instale el microqueratomo (cabezal del ACS) en el anillo de succión (Figura 6-5). Acople primero el lado de la cola de milano y luego rote la cara del ACS contra el anillo. La cola de milano del cabezal debe mantenerse paralela al riel. Avance cuidadosamente el ACS hasta que los engranajes estén acoplados. Presione el pedal de avance del motor con su pie. Libere rápidamente el pedal cuando el tope alcanza el anillo de succión y se detiene el avance del ACS. Presione el pedal de retroceso para hacer retroceder el cabezal del ACS y quitarlo del anillo de succión. El recorrido hacia adelante y hacia atrás del cabezal del ACS sobre el anillo de succión debe ser completamente suave. Si encuentra resistencia, no intente el procedimiento quirúrgico. Repita el proceso de limpieza y nuevamente la prueba de funcionamiento. Si todo ha sido revisado y está correctamente, el ACS está listo para ser usado.

Técnica quirúrgica El ACS está compuesto de la instrumentación más avanzada diseñada para realizar resecciones corneales lamelares. La figura 6-6 muestra los instrumentos del ACS. Una vez que el ACS está listo para ser usado se puede comenzar con el procedimiento de LASIK. El láser excímer se programa para

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SECCION II

EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO

Problemas durante la cirugía

Figura 6-7: Tonómetro prequirúrgico

la invasión epitelial sublamelar. A continuación, se toma un frasquito de BSS conectado a una cánula y se introduce la cánula por debajo de la superficie epitelial del colgajo, se desliza hasta la parte externa de la bisagra, y el colgajo se levanta gradualmente hasta que retorna a su posición original sobre la córnea. Este método es excelente para reponer el colgajo. Cuando el colgajo está en posición, debe comprobarse que las marcas de referencia corneal estén en aposición. Compruebe si hay algún cuerpo extraño en la interfase. Espere un par de minutos y compruebe si el colgajo se ha pegado o no. Entonces retire cuidadosamente el blefarostato. Los autores operan ambos ojos simultáneamente. El paciente es sometido a exploración fentobiomicroscópica en la lámpara de hendidura después de aproximadamente media hora y se envía a casa sin ningún parche ocular ni protección. Se le prescriben esteroides tópicos y lágrimas artificiales durante dos a tres semanas. El paciente es visto al día siguiente. En la primera visita postoperatoria generalmente se ven sólo hiposfagmas subconjuntivales debidos al anillo de succión y nada en la córnea. La córnea debe transparentar en la lámpara de hendidura como una córnea normal. Se comprueba la agudeza visual que generalmente debe ser de 1 (20/20) sin gafas. Se cita al paciente nuevamente para un mes después. Esto tiene la finalidad de que si hay regresión, el colgajo se levanta nuevamente con facilidad y se realiza un retratamiento. Es bastante fácil levantar el colgajo durante el primer mes del láser. Si el paciente está bien, es citado nuevamente para 6 meses después.

Mientras se realiza la queratectomía, pueden ocurrir ciertos problemas. Lo más importante es recordar colocar las placas de grosor en el cabezal del ACS o de lo contrario ocurrirá una perforación a cámara anterior. Compruebe cuidadosamente la PIO, porque si la presión no es lo suficientemente alta, el colgajo quedará muy fino. Antes de empezar la queratectomía irrigue la córnea para humedecerla y que el corte sea suave. No aplique demasiado líquido o de lo contrario los engranajes pueden quedarse atascados con demasiado líquido. Asegure que los párpados no quedarán atrapados al avanzar microqueratomo. Ablacione siempre en el área pupilar, de manera que no obtenga una ablación descentrada. La ablación debe ser siempre perpendicular a la córnea y no oblicua. Cuando el colgajo se limpia y se repone, se debe cuidar que no se despegue. Espere un par de minutos antes de retirar el blefarostato o de lo contrario el colgajo puede desplazarse. Si después de media hora hace fentobiomicroscopía (lámpara de hendidura) y ve que el colgajo se ha desplazado, lleve al paciente nuevamente al quirófano y corríjalo.

RESOLVER PROBLEMAS A. Cabezal del ACS/contenedor de la cuchilla 1. Movimiento desigual del engranaje Si los engranajes del cabezal del ACS están completamente atascados o se mueven con dificultad cuando se desliza el pulgar sobre ellos, lo más probable es que esto se deba a residuos de la solución limpiadora o sales del BSS que han quedado dentro de la cavidad del engranaje. Primero intente sumergir el cabezal del ACS en agua estéril y deslice su pulgar sobre los engranajes para eliminar el residuo. Si esto no ayuda a liberar los engranajes, repita el proceso de limpieza con el cepillo de dientes y la solución limpiadora, aclare completamente con agua destilada y seque antes de esterilizar nuevamente.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 6

2. El portador de la cuchilla no se mueve libremente

5. La placa de grosor no se adapta al cabezal del ACS

El portador de la cuchilla puede estar detenido dentro de la cavidad del cabezal del ACS a causa de residuos de solución limpiadora, BSS o Cidex. Retire el portador de la cuchilla y limpie cuidadosamente en la solución limpiadora con un cepillo de dientes el portador y la cavidad del cabezal del ACS. Asegúrese de aclarar bien los componentes con agua destilada y de secarlos antes de esterilizarlos nuevamente.

Cuando se tiene dificultad para insertar o colocar una placa es probablemente porque la tuerca hexagonal de la placa está muy apretada. Rotando la llave de cierre en contra de las agujas del reloj entre los dedos se conseguirá aflojar la tuerca hexagonal lo suficiente para permitir la instalación de la placa. Si la placa todavía no queda alineada en el cabezal, compruebe si existen detritos o bloqueo en el receso del cabezal o en el lugar de la placa de grosor, y límpielo si es necesario.

3. Movimiento de la cuchilla restringiB. Anillo de succión do la varilla de prueba Cuando el portador de la cuchilla se mueve libremente al probarlo, pero se halla limitado cuando se instala una cuchilla y se cierra el cabezal del ACS, retire la placa de grosor y abra el cabezal del ACS para confirmar que la cuchilla está adecuadamente situada en el portador de la cuchilla y que todas la superficies están perfectamente limpias y secas. Se puede utilizar una esponja quirúrgica libre de fibras para absorber cualquier humedad en la cavidad. Cierre el cabezal del ACS y compruebe la cuchilla nuevamente. Si el movimiento aún está limitado, la cuchilla se puede haber doblado en el proceso de instalación. Reemplace la cuchilla por otra y compruebe su movilidad con la varilla de prueba nuevamente. Proceda a operar sólo si el movimiento de la cuchilla es suave y libre de resistencia.

4. No hay movimiento de la cuchilla con la varilla de prueba o con el motor Si la cuchilla no se mueve en absoluto, retire la varilla de prueba o el motor del cabezal del ACS. Mire en la parte posterior del cabezal del ACS para comprobar si el portador de la cuchilla está insertado adecuadamente. Si no se ve la hendidura, abra el cabezal del ACS y retire la cuchilla. Extraiga el portador de la cuchilla e insértelo adecuadamente. Luego, recoloque la cuchilla, cierre el cabezal del ACS y repita la prueba.

106

SECCION II

1. El cabezal del ACS corre mal sobre el anillo de succión Si el movimiento del cabezal del ACS sobre el anillo guía no es perfectamente suave, inspeccione la cola de milano y el riel de engranaje del anillo, así como los rieles de la cola de milano para valorar la presencia de residuos o detritos. Si fuese necesario, limpie tanto el cabezal del ACS como el anillo guía. Aclare los componentes sólo en agua destilada. El agua del grifo puede dejar depósitos.

2. No hay suficiente succión Si la succión es insuficiente, compruebe la tubería. El tubo de conexión a la bomba de succión puede estar roto. De ser así, cámbielo. También puede ser algún bloqueo en el sistema de succión.

C. El motor del ACS 1. El eje del motor no rota cuando no está unido al cabezal del ACS Si el eje del motor no rota cuando su pedal está presionado, compruebe que la unidad esté encendida. También asegúrese de que el pedal y el cable de poder estén adecuadamente conectados.

EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO

2. El motor no se une al cabezal del ACS positivo ACS debe limpiarse cuidadosamente después Si el motor no se une al cabezal del ACS, compruebe que la tuerca de cierre esté instalada con la porción estriada hacia afuera y la porción lisa hacia dentro. Corríjalo si es necesario. También confirme que el portador de la cuchilla esté adecuadamente instalado con la muesca mirando hacia la parte posterior del cabezal del ACS. Si no es así, desarme el cabezal del ACS y retire la cuchilla para que el cabezal del ACS pueda ser instalado adecuadamente.

Cuidado y manejo

de cada uso con una solución de limpieza elaborada con 2 partes de Palmolive Verde para limpiavajillas en 100 partes de agua caliente. El tipo de jabón Palmolive ayuda a lubricar al dispositivo. Todas las piezas deben ser cuidadosamente aclaradas con agua destilada después de la limpieza con la solución. Es mejor no realizar ningún paso de la limpieza en pila o lavabo de agua corriente porque la mayoría de los componentes del ACS son pequeños y se pueden caer y perderse por el drenaje. En lugar de esto, utilice pequeños recipientes de plástico o cuencos metálicos.

Esterilización

Se pueden evitar problemas manteniendo el ACS tan limpio como sea posible. La oscilación de la cuchilla y el paso del cabezal del ACS deben ser absolutamente suaves y libres de resistencia. El dis-

La esterilización del ACS es extremadamente importante. En la tabla 1 se muestran las distintas técnicas de esterilización.

Tabla 1 Esterilización del ACS y de sus componentes Componente del ACS

Autoclave

Eto

Cidex

Alcohol

Bandeja de instrumentos y contenido

Sí

Sí

No

No

Lentes de aplanación

No

Sí

Sí

No

Tonómetro

No

Sí

Sí

No

Motor del ACS

No

No

No

Sólo pasar un trapo

Cable del motor

No

Sí

No

Sólo pasar un trapo

•

Parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con permiso de Agarwal et al: Textboo of Refractive Surgery , libro de CIRUGÍA REFRACTIVA, Jaypee, India, 1999.

•

Los autores agradecen a Bausch and Lomb por proporcionarles algunas de las fotos y materiales para este capítulo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

Capítulo 7 LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TECNICA DE ABAJO A ARRIBA T . Agarwal , M.D., S. Agarwal, M.D.

Introducción El Hansatome (1,2) es el último microqueratomo de Chiron Vision (Bausch and Lomb) y realiza la técnica de LASIK “de abajo a arriba” (Down Up). En lugar de crear una bisagra nasal, crea una bisagra superior. La ventaja básica de que la bisagra sea superior es que cuando el párpado se mueve hacia abajo sobre el colgajo lo presiona en esa dirección, disminuyendo las posibilidades de desplazarlo.

Ensamble del Hansatome Unidad de suministro de poder

Figura 7-1: Unidad de suministro de poder.

El Hansatome tiene una unidad de suministro de poder (Figura 7-1), un anillo de succión y un cabezal del motor. En primer lugar, coloque la unidad de suministro de poder en una superficie firme. Los autores colocan la unidad de suministro de poder del Hansatome sobre la máquina de láser excimer Chiron 217. Conecte los cables de poder a la unidad de suministro de poder. Conecte también los cables del pedal de activación a la unidad.

Anillo de succión Tome el tubo de succión y conéctelo al receptáculo apropiado del panel frontal de la unidad de poder. Inserte el conector del tubo hasta que esté bien seguro. Si el conector no está completamente asegurado, el conector del panel de vacío permanecerá ocluido y la succión no se transmitirá al anillo y al ojo del paciente. Tome el anillo de succión y el mango de succión (Figura 7-2) de la bandeja de instru-

Figura 7-2: Mango y anillo de succión.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 7

mentos. Atornille el mango en el puerto de succión del anillo de succión hasta que esté perfectamente ajustado; después, introduzca el otro extermo del mango en el terminal del tubo de succión. En el anillo de sución hay una protrusión arqueada, que sirve como tope o freno para parar el avance del microqueratomo cuando éste llega al fin de su recorrido programado.

Cabezal del microqueratomo Figura 7-3: Cubierta de la cuchilla abierta. De este modo no se daña la cuchilla.

Figura 7-4: La cuchilla se inserta en la hendidura del cabezal del microqueratomo.

Figura 7-5: Cabezal del Hansatome mostrando la L para el ojo izquierdo.

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SECCION II

El paso más importante es ensamblar el cabezal del microqueratomo. Primero, se toma la cuchilla. Chiron proporciona una cuchilla de acero de único uso conocida como AccuGlide. Viene en un paquete estéril. y está montada en un contenedor de cuchilla. El contenedor de cuchilla está hecho de tal manera que sólo puede ser insertado en una posición. Esto previene cualquier error de ensamblaje. La cuchilla se fija en el instrumento de soporte. Una vez hecho esto se abre el envoltorio (Figura 7-3) y se inserta la cuchilla en la hendidura del cabezal del microqueratomo (Figura 7-4). Una vez que está bien insertada en el cabezal del Hansatome debemos asegurarnos de que esté centrada dentro de la cavidad. El siguiente paso es tomar el adaptador ocular izquierdo/derecho. Colóquelo sobre el puerto del motor en la parte superior del cabezal para corresponder con el ojo que va a ser operado. Cuando se prepara el dispositivo para una cirugía del ojo derecho, el adaptador ocular cubrirá la “L” de left grabada en el cabezal, dejando la “R” de right al descubierto, lo que indica que el dispositivo está preparado para una cirugía del ojo derecho (Figura 7-5). Cuando se prepara el dispositivo para una cirugía del ojo izquierdo, el adaptador ocular cubrirá la “R” de right, dejando la “L” de left descubierta.

TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

Figura 7-6: Cabezal del Hansatome mostrando las marcas de grosor de 180 y 160 micras.

Figura 7-7: Cabezal fijado en el adaptador.

El cabezal puede ser para cortes de 180 ó de 160 micras (Figura 7-6). Esto significa que si utilizamos un cabezal de 180 micras, el microqueratomo creará un colgajo de 180 micrones y si utilizamos un cabezal de 160 micrones el grosor del colgajo será de 160 micras. Una vez que el cabezal y el adaptador están fijados (Figura 7-7), se toma el motor del microqueratomo y se atornilla en el cabezal del microqueratomo (Figura 7-8 y 7-9). El cable se conecta al motor que a su vez está conectado a la unidad de suministro de poder. Una vez que el motor ha sido colocado en su lugar, la cuchilla puede moverse

de derecha a izquierda y viceversa con un movimiento lento y regular. Esto indica que el instrumento está correctamente ensamblado.

Comprobación del microqueratomo Coloque el cabezal ensamblado Hansatome sobre el anillo de succión guiando el adaptador ocular izquierdo/derecho sobre la clavija giratoria del anillo de succión. Alinee el cabezal con la posición de inicio aproximada apropiada para el ojo seleccionado, izquierdo o derecho. Esto permitirá que el ensamblaje cabezal/adaptador caiga completamente

Figura 7-8: El motor del microqueratomo está siendo atornillado en el cabezal. Figura 7-9: Cabezal del microqueratomo fijado en el anillo de succión.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 7

Figura 7-10: Cabezal moviéndose sobre los rieles del anillo de succión.

sobre la clavija giratoria. Mueva el engranaje rodante hasta el primer diente del engranaje del riel. Mientras sostiene ligeramente el motor, presione el pedal de avance (marcado con una F) del pedal interruptor del motor para iniciar el movimiento del cabezal sobre el anillo de succión (Figura 7-10). En una operación normal, el cabezal se detendrá automáticamente, sin sonidos audibles, cuandol alcance el tope mecánico y la corriente del motor caiga hasta 0. Una vez que esto ocurra, presione el pedal de retroceso (marcado con una R) del pedal de activación, y el cabezal girará retrógradamente sobre el anillo de succión. Sólo si todo funciona correctamente debe procederse a utilizar el Hansatome en el paciente.

Cuidado y mantenimiento Los componentes mecánicos del Hansatome se deben limpiar inmediata y cuidadosamente después de cada uso. El retraso en la limpieza puede dejar detritos residuales como células estromales, células epiteliales y fragmentos de esponja quirúrgica. Si los componentes se someten al autoclave, estos detritos podrían adherirse firmemente. Para eli-

112

SECCION II

minar los detritos, remoje los componentes en agua destilada muy caliente durante un mínimo de 15 minutos y luego siga el régimen de limpieza descrito anteriormente y repítalo hasta que todos los detritos hayan sido eliminados. Los detritos que se dejan acumular en los componentes del microqueratomo Hansatome pueden afectar los resultados del dispositivo y ocasionar un mal funcionamiento del aparato y un posible daño al paciente. Chiron Vision recomienda utilizar una solución de limpieza elaborada con dos partes de Palmolive verde (producto no concentrado para limpiueza de vajillas) y 100 partes de agua del grifo caliente. La solución de limpieza utilizada no debe dejar ningún residuo. Todos los componentes deben ser minuciosamente aclarados con agua destilada o estéril después de la limpieza en la solución. Después de hacer esto se debe secar con una compresa quirúrgica libre de pelusa o con aire a presión microfiltrado. Dado que la mayoría de los componentes son pequeños y pueden perderse durante la limpieza, es mejor realizar ésta utilizando pequeños recipientes o cuencos, y no en la pila o lavabo, por cuyo tragante podrían escurrirse. Los recipientes o cuencos deben ser de plástico y no de metal para evitar el daño potencial a los componentes mecánicos del microqueratomo. Para limpiar el motor del Hansatome, pase un trapo empapado con alcohol isopropílico sobre la caja externa protectora del motor y limpie el eje del motor con un cepillo de dientes seco. No lo sumerja en ningún líquido. No utilice la esterilización con óxido de etileno para el motor, ya que la grasa interior puede solidificarse y causar potenciales malfuncionamientos. El cable debe limpiarse con un trapo empapado en alcohol isopropílico. No lo sumerja en ningún fluido ni lo someta al autoclave. Llevarlo al autoclave causaría que el aislante del cable se retraiga y retuerza y ocasionará un daño acumulativo al cable y a los conectores eléctricos, llevando eventualmente a un posible mal funcionamiento.

TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

Esterilización Los distintos métodos de esterilización para los componentes del Hansatome se muestran en la tabla 1.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 7

Soluciones a problemas. El cabezal no avanza a través del anillo de succión El cabezal puede quedar atrapado en el primer diente del riel de engranaje. Presione el pedal de retroceso del pedal activador del motor para liberarlo, y luego coloque el cabezal en posición e intente de nuevo.

El cabezal no se adapta adecuadamente sobre el anillo de succión Confirme que el adaptador ocular izquierdo/ derecho ha sido orientado correctamente sobre el cabezal para el ojo que va a ser operado. Confirme que el cabezal se ha orientado cerca del punto de inicio correcto para el corte; en ese punto el adaptador debe caer sobre la clavija rotatoria. Compruebe la existencia de cualquier obstrucción o detrito que puedan estar impidiendo la correcta posición del cabezal sobre el anillo de succión. Limpie el cabezal, el adaptador y el anillo de succión e intente de nuevo.

Figura 7-11: Marcador de referencia haciendo una marca de tinta sobre la córnea.

No ocurre la succión. Compruebe si toda la tubería está en buenas condiciones o si la unión del tubo a la unidad generadora de poder está hecha correctamente.

TÉCNICA QUIRÚRGICA. La técnica quirúrgica del LASIK “de abajo a arriba” comienza desde que se cubre al paciente con el paño quirúrgico perforado. Cuando se cubre al paciente, hay que cuidar que las pestañas no vayan a interferir la ruta del microqueratomo. Los autores utilizan una cinta adhesiva para pegar las pestañas de manera que queden alejadas del campo del microqueratomo. Luego se inserta el blefarostato. El blefarostato debe ser fuerte, para separar bien los párpados. Una vez que el blefarostato está insertado, se debe comprobar el funcionamiento del microqueratomo. El cabezal del microqueratomo debe estar bien engranado sobre el anillo de succión 114

SECCION II

Figura 7-12: Anillo de succión del Hansatome fijado.

y debe comprobarse que se mueve bien y suavemente sobre los rieles del anillo de succión. Usando el marcador de referencia (Figura 7-11), se realiza una marca de tinción sobre la córnea. Luego se toma el anillo de succión y se coloca adecuadamente sobre el ojo (Figura 7-12). Una vez que el anillo de succión se ha fijado en la posición adecuada, se presiona el pedal activador del vacío para que comience la succión. Los rieles del anillo de succión deben situarse nasalmente. Una vez que ha comenzado la succión, se debe comprobar la presión intraocular usando el tonómetro prequirúrgico de Barraquer. A su través, debe verse un anillo negro en el centro. El anillo negro debe ser más pequeño que el anillo blanco del diseño del tonómetro. Si esto

TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

Figura 7-13: El colgajo se levanta con una espátula.

Figura 7-14: Colgajo puesto hacia arriba.

ocurre, la presión intraocular es mayor de 65 mm de Hg y se puede continuar con el caso. Si es mayor que el anillo blanco, es que algo va mal con la succión. Libere la succión y comience el proceso nuevamente. Una vez que todo está correcto, seque la zona de manera que no haya exceso de fluido. Una vez que el anillo de succión está fijo en su posición, se coloca el cabezal del microqueratomo sobre él y se le engrana adecuadamente. Entonces se presiona el pedal activador de avance y el microqueratomo se desplaza sobre los rieles del anillo de succión. El cabezal se detendrá automáticamente cuando tropiece con el tope. Cuando esto ocurra se escucharán dos señales acústicas. Entonces presione el pedal de retroceso y el cabezal se moverá en dirección contraria. Una vez que ha regresado completamente, libere la succión y retire tanto el anillo de succión como el cabezal del microqueratomo. Despegue el colgajo desde la parte inferior usando una una espátula (Figura 7-13). Levante el colgajo, rótelo sobre la bisagra superior y déjelo descansando sobre su superficie epitelial (Figura 7-14). Antes de haber iniciado el procedimiento LASIK se debe haber calibrado la máquina de láser excímer y se debe haber introducido la información de refracción a corregir. Los autores utilizan una máquina de láser excímer Chiron 217 y sobrecorrigen en un 10%. Entonces se inicia la ablación (Figura 7-15). Para que la ablación quede centrada, se puede utilizar un sis-

tema de rastreo del ojo o, alternativamente, fijar el ojo con pinza o anillo de fijación. Una vez hecho esto, se inicia la ablación. Compruebe que el láser excimer incide sobre la córnea de forma perpendicular y no oblicuamente. El láser debe caer sobre el área pupilar. En caso de astigmatismo debe cuidarse que el ojo no este rotado o de lo contrario el eje del astigmatismo corregido será diferente. Cuando se completa la ablación del excímer, lávese la superficie estromal con una suave irrigación de BSS. Compruebe que no existan cuerpos extraños sobre el estroma. Tome una esponja de Merocel (Figura 7-16) y limpie el colgajo con ambos lados de la esponja. Esto prevendrá el crecimiento epitelial bajo el colgajo. Luego tome la jeringa con BSS y pase la cánula por debajo del colgajo. Levante el colgajo mientras irriga y déjelo caer en su posición original sobre el estroma. También puede utilizarse una espátula para reponer el colgajo (Figura 7-17). Una vez que el colgajo ha sido repuesto, compruebe que las marcas de referencia coinciden (Figura 7-18). Entonces espere un par de minutos a que el colgajo esté pegado. Retire cuidadosamente el blefarostato sin alterar el colgajo. Los autores valoran al paciente media hora después por observación fentobiomicroscópica a la lámpara de hendidura. Si todo está bien, el paciente se va a casa sin parche ocular. Se operan ambos ojos simultáneamente. Al paciente se le prescriben lágri-

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Capítulo 7

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Figura 7-15: Inicio de la ablación con láser excímer.

Figura 7-16: Se limpia el colgajo con una esponja de Merocel. Esto ayuda a prevenir la invasión epitelial sublamelar.

Figura 7-17: Colgajo superior recolocado con una espátula. También se puede utilizar una cánula de irrigación para hacerlo.

Figura 7-18: Colgajo recolocado en su posición. Note los bordes de corte del colgajo. Las marcas de referencia deben coincidir.

mas artificiales, y colirio antibiótico y esteroide durante 2-3 semanas. Se valora al paciente nuevamente al día siguiente con fentobiomicroscopía: la transparencia corneal debe ser como si no se hubiera hecho ningún tratamiento; puede haber ligeras hemorragias subconjuntivales (hiposfagmas) ocasionadas por el anillo de succión. Se valora al paciente nuevamente después de un mes y si es necesario se realiza un reLASIK levantando el colgajo. Esto se hace si ha habido regresión. En tales casos no se necesita hacer el corte nuevamente, pues basta levantar el mismo colgajo.

FACTORES RESPONSABLES DE LA FIJACIÓN DEL COLGAJO

SECCION II

Hay básicamente cuatro factores (3) causantes de la estabilidad del colgajo en su posición: 1. La atracción capilar natural de los tejidos y la adhesividad de las mucoproteínas: ocurre inmediatamnte, en segundos o minutos. 2. La acción de atracción, derivada del bombeo endotelial: ocurre en minutos a horas.

TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR

3. La reepitelización de los márgenes: empieza 12-24 horas después. 4. La cicatrización a lo largo del borde de corte de la membrana de Bowman: ocurre semanas o meses después.

VENTAJAS La principal ventaja de esta técnica de LASIK es que cuando el párpado se mueve hacia abajo presiona sobre un colgajo de bisagra superior y por tanto no lo desplaza. Las fuerzas de gravedad también ayudan a colocar el colgajo adecuadamente. El efecto de compresión del párpado también ayuda a alisar el colgajo. Otra ventaja de estaq técnica es que crea un colgajo grande. El patrón de ablación del excimer requiere preferiblemente un colgajo grande. En casos de tratamiento de hipermetropía no existen posibilidades de que el colgajo sea ablacionado con el excímer. Con el Hansatome nunca se producen colgajos libres.

DESVENTAJAS También hay desventajas con esta técnica. Un problema es el colgajo grande. Si el paciente utiliza lentes de contacto puede tener vascularización periférica de la córnea. Al cortar la córnea, como el colgajo es grande, estos vasos sangran y debe esperarse un cierto tiempo a que se detenga la hemorragia. Otro problema con el Hansatome es que la hendidura palpebral debe ser grande. Si la hendidura es pequeña, el anillo de succión del Hansatome no se adaptará al ojo y puede ser necesario realizar una cantotomía. En tales casos, los autores prefieren utilizar el moldeador corneal automático ACS. Un problema más con el Hansatome es que cuando se ha completado el corte y se retira el anillo de succión y el cabezal del microqueratomo, cuando se aplica el láser no hay nada que inmovilice el ojo. Se puede utilizar un sistema de rastreo del ojo para obtener una ablación centrada; una ventaja del ACS, en contraste, es que una vez que el microqueratomo corta la córnea puede no retirarse el anillo de succión y mantenerse con él estabilizado el ojo en la posición centrada deseada. Esto no es posible con el Hansatome.

REFERENCIAS 1. Chiron Vision Hansatome Microkeratome operator’s manual 2. Lucio Buratto: Down Up Lasik with the new Chiron Microkeratome; Milano, Italy 1997 3. Jeffery J Machat: Excimer Laser Refractive Surgery: Slack Incorporated 1996.

T. Agarwal Dr. Agarwal’s Eye Hospital Chennai, India; Bangalore, India; Dubai

•

Una parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con permiso de Agarwal et al. Textbook of Refractive Surgery. Jaypee, India. 1999.

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Los autores agradecen a Bausch and Lomb el suministro algunas de las fotos y materiales para este capítulo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Capítulo 8 TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.

Introducción Este capítulo describirá los pasos básicos en un procedimiento LASIK utilizando el láser de pulsión FS (femtosegundos) para crear el colgajo corneal (figura 8-1) y el laser excímer Technolas 217 de Bausch and Lomb para hacer la ablación corneal refractiva. Hoy en día se hacen en los Estados Unidos más de un millón de procedimientos de cirugía refractiva y el LASIK se ha convertido claramente en elección número uno. La rápida recuperación visual producida por el LASIK hace a esta cirugía muy atractiva; además, es actualmente el procedimiento más sofisticado para corregir errores de refracción. La mayoría de las complicaciones en el LASIK están relacionadas con el microqueratomo mecánico que utiliza una cuchilla de metal para cortar la córnea y crear el colgajo. Incluso en las manos de los cirujanos más expertos ocurren complicaciones. Es muy importante que el colgajo corneal sea de un diámetro, grosor y calidad óptimas para conseguir buenos resultados a corto y largo plazo. Cuando se utilizan microqueratomos y accidentalmente se hace una resección parcial del colgajo, la operación con LASIK debe abortarse y ser postpuesta para unos tres meses después. Si ocurre una interrupción durante el procedemiento con el láser de pulsión FS podemos decir al paciente que espere unos 45 minutos y después repetiremos el procedimiento para crear el colgajo. El colgajo corneal se crea con un vacío muy bajo, de manera que la energía láser actúa directamente sobre la capa media de la cornea a través de un lente desechable de cristal. No hay traumatismo de la superficie epitelial de la cornea y la cirugía no es dolorosa.

Figura 8-1: Láser de pulsión de FS (femtosegundos).

Selección de pacientes Los criterios de selección para la creación del colgajo con el láser de pulsión FS son los mismos que utilizamos para los procedimientos LASIK tradicionales. Los pacientes deben tener córneas sanas y una refracción estable durante al menos doce meses. Las contraindicaciones son los queratoconos y las enfermedades autoinmunes, pero no los epitelios pobres, ya que no hay trauma sobre la capa epitelial. El paciente debe firmar un consentimiento informado.

Preparación preoperatoria En la mayoría de los casos, la preparación preoperatoria del paciente es la misma que para los pacientes de LASIK e incluye un sedante oral como LASIK PRESENTE Y FUTURO

119

Capítulo 8

Figura 8-2: El láser de pulsión FS permite al cirujano el control de los parámetros quirúrgicos deseados, tales como el ángulo de la bisagra, la posición de la bisagra, el diámetro del colgajo, la posición del colgajo y el grosor del colgajo.

Valium (5 a 10 mg). Al empezar la preparación instilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína) y otra, inmediatamente antes de la queratectomía. No se utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del paciente se prepara irrigando los fórnices conjuntivales con una solución de irrigación (Steril Eye Wash Optotics) para limpiar el área de cualquier secreción o detrito. Se limpia la piel de los párpados con povidona yodada y se seca suavemente.

Logística quirúrgica El láser de pulsión FS es un láser de barrido intraestromal con un diámetro de impacto de 3 micras, que puede crear un colgajo corneal con una exacti-

tud y precisión óptimas. Utilizando una fracción de la energía de un láser excimer. La tecnología del láser de femtosegundos proporciona al cirujano el control de los siguientes parámetros quirúrgicos (Figura 8-2): Ángulo de la bisagra. Posición de la bisagra (temporal, nasal, superior) Diámetro del colgajo (mm) 8,0; 8,5; 9,0; 9,5. osición del colgajo (superior, inferior, nasal o temporal). Grosor del colgajo (mm) 150, 160, 170, 180. Las pulsaciones del láser impactan muy cerca unas de otras en un patrón en espiral, en el que se preprograma un sector sin cortar para crear la bisagra del colgajo (Figura 8-3, 8-4, 8-5 y 8-6). Esta forma de hacer el colgajo con láser es segura y predecible y representa una alternativa a la creación del colgajo con microqueratomo. El láser de pulsión FS es un láser de estado sólido extremadamente limpio y eficiente, lo que significa que no tiene mezcla de gases como el láser excímer.

Colocación de paños y blefarostato -Gotas de proparacaína para lubricar. Cobertura de las pestañas con un esparadrapo. -Colocación de un blefarostato para abrir los párpados sin molestar. -Confirmación de que el láser esté en su posición inicial, y de que el paciente está cómodamente alineado bajo él.

Figura 8-3 y 8-4: Los pulsos del láser se colocan cerca uno de otro en un patrón en espiral y se preprograma una sección indemne de tejido para crear la bisagra del colgajo.

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SECCION II

TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Figura 8-5: Se preprograma una sección no cortada de tejido para crear la bisagra del colgajo.

Figura 8-6: El blefarostato se aplica para abrir los párpados en una posición cómoda.

Marcado de la córnea

Aplicación

La córnea se señala con los marcadores de tinta ad hoc. El ojo se centra y el láser se enfoca sobre ella.

Preparación Paso 1. Bandeja externa. Se coloca la bandeja con la etiqueta Pulsión PI hacia arriba, se sujeta firmemente la esquina inferior izquierda de su envoltura y se rasga de izquierda a derecha para descubrir la bandeja interna. Descártese el envoltorio.

Paso 4. Lentes de aplanación. Tome las lentes de aplanación por su parte superior, con su superficie de contacto mirando hacia abajo. Deslice las lentes de aplanación por las guías del fondo del objetivo del láser de pulsión FS. Cierre el ensamblaje de las lentes girando hacia arriba el mecanismo de cierre. Cuando las lentes de aplanación ensamblan, se escuchará un ligero clic. (Figura 8-7). Retire el protector de las lentes de aplanación e inspeccione con el microscopio quirúrgico si tienen rayaduras. Una lente de aplanación rayada no debe ser utilizada.

Paso 2. Bandeja interna. Para preservar la esterilidad, use guantes quirúrgicos estériles sin talco para tomar la bandeja interna y completar los pasos 2 a 6. Coloque la bandeja interna con la etiqueta Pulsión PI mirando hacia arriba, sujete la esquina inferior derecha del envoltorio, desgárrelo y saque la bandeja.

Paso 3. Inspección. Retire de la bandeja las lentes de aplanación y el anillo de succión y colóquelos sobre el campo estéril. Inspeccione todas las partes para comprobar que no están dañadas o desconectadas. No intente utilizar ningún producto estropeado.

Figura 8-7: La lente de aplanación está adecuadamente colocada.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 8

Paso 5. Ensamblaje del anillo de succión. El ensamblaje del anillo de succión tiene dos funciones: 1) Fijar el globo y 2) Fijar la lente de aplanación al globo. El ensamblaje del anillo de succión consiste en un anillo de succión montado en un cilindro de ensamblaje. El anillo de succión se adhiere al limbo por medio de una baja succión conseguida con una jeringa; la presión intraocular aumenta hasta alrededor de 30 mm Hg. (Figura 8-8).

Aplicación Presione y hunda a tope el émbolo de la jeringa y coloque el anillode succión sobre el limbo corneal, centrándolo en la pupila. Aplique al anillo una ligera presión hacia abajo y libere el émbolo permitiendo al anillo de succión unirse firmemente al ojo. (Figura 8-9).

Paso 6. Procedimiento de aplanamiento. Con el ojo fijado, centre el láser debe sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succión (Figura 8-10). Esto se logra manipulando los controles de palanca X e Y localizados en el panel de control del láser. Una vez que esté centrado, sujete las dos palancas del anillo de succión y apriételas ligeramente para abrir la apertura del cilindro lo suficiente para acomodar el apex de la lente de aplanación. Baje lentamente el aparato de láser utilizando la palanca de control Z, guiando cuidadosamente la lente de aplanación a través del cilindro mientras sostiene el ensamblaje del anillo de succión abierto (Figura 811). Cuando la córnea esté completamente aplanada y la lente esté bien centrada en el ensamblaje del anillo de succión, libere las palancas para permitir que el ensamblaje del anillo de succión sujete las lentes de aplanación. En este momento, ya puede iniciarse la resección (Figura 8-12, 8-13).

Figura 8-8: El anillo de succión se une al limbo con una baja succión aplicada mediante una jeringa.

Figura 8-9: El cirujano aplica al anillo una ligera presión hacia abajo y entonces libera el émbolo, permitiendo al anillo de succión unirse firmemente al ojo.

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SECCION II

Figura 8-10: El sistema de emisión del láser debe estar centrado sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succión.

TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Figura 8-11: El cirujano baja lentamente el dispositivo de emisión del láser utilizando el control de palanca Z, y guiando suavemente la lente de aplanación a través del cilindro, mientras sostiene el anillo de succión.

Figura 8-12: Resección intraestromal.

Liberación de la córnea Cuando se termina la resección, presione el émbolo de la jeringa para liberar la córnea de la succión del anillo. Retire el anillo de succión ensamblado del ojo, libere el cierre de ensamblaje de la lente y quite la lente de aplanación sujetando el cono y deslizándolo del objetivo. Presione el botón “Home” del panel de control y retire al paciente del campo quirúrgico. Descarte los componentes del Pulsión PI en un receptáculo apropiado.

Elevación del colgajo y ablación con láser éxcimer

Figura 8-13: La córnea está completamente aplanada y la lente está bien centrada en el anillo de succión.

El paciente se cambia al láser excimer para hacerle la ablación refractiva. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas (Figura 8-14). Se enfoca el láser sobre el centro de la pupila. En este momento, el cirujano puede ya proceder con la ablación del lecho estromal (Figura 8-15 y 8-16).

Figura 8-14: El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 8

Figura 8-15: El láser se enfoca sobre el centro pupilar.

Figura 8-16: El cirujano procede con la ablación del lecho estromal.

Reposición del colgajo

la cánula se introduce por debajo del colgajo y se irriga con BSS para eliminar cualquier detrito que quede en la interfase, así como para que el colgajo “flote ” y regrese a su posición original (figura 8-19 y 8-20).

Cuando se completa la ablación, se recoloca el colgajo corneal en el lecho estromal utilizando la cánula de irrigación (figura 8-17 y 8-18). Después,

Figuras 8-17 y 8-18: El colgajo corneal se recoloca sobre el lecho estromal usando una cánula.

Figuras 8-19 y 8-20: La cánula se introduce bajo el colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito remanente de la interfase.

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SECCION II

TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS

Figura 8-21: Una esponja de Merocel se humedece y exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en dirección paralela a la bisagra.

Figura 8-22: Un ojo operado, al primer día postoperatorio.

Una esponja de Merocel se humedece y exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en la dirección de la bisagra (figura 8-21). Se inpecciona el colgajo para asegurarse de que no tiene arrugas, de que está en la posición adecuada y de que el canal circunferencial de queratectomía que rodea el colgajo es igual de ancho en toda su longitud. Presionando la córnea periférica situada por fuera del colgajo con unas pinzas romas del gálibo 0,12, se realiza una prueba de estrías de Slade. Cuando las estríaa son positivas alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una aposición apropiada. Durante esta fase se recomienda mantener una gota de BSS sobre el epitelio corneal central para mantenerlo húmedo. No hay un tiempo específico de espera con esta técnica, pero nosotros recomenda-

mos de 3 a 5 minutos antes de quitar el blefarostato. Cuando se retira el blefarostato, asegúrese de levantarlo y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo. Al paciente se le dan instrucciones de que pestañee normalmente y se observa como lo hace a través del microscopio quirúrgico. El colgajo debe permanecer en la misma posición y aparecer adherido al lecho corneal.

Cuidados postoperatorios En el posoperatorio inmediato se instilan muchas gotas de un colirio antibiótico. El ojo no se tapa ni se cubre. Al paciente se le indica que siga las instrucciones de cuidado en casa (Figura 8-22).

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

Capítulo 9 LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK Gregg Feinerman, M.D., Tim Peters, M.D., Jason Butler, Kim Nguyen

La creencia de que cualquier procedimiento refractivo es el mejor para todos los rangos de errores refractivos pone al paciente en riesgo de un mal resultado. El LASIK (láser in situ keratomileusis), como cualquier otro procedimiento quirúrgico, tiene sus limitaciones. Es esencial para el cirujano refractivo entender las limitaciones del LASIK cuando realiza exámenes preoperatorios y aconseja a sus pacientes. Durante la evaluación preoperatoria el cirujano puede identificar mediciones específicas que descalifican a los pacientes para el LASIK, previniendo de este modo resultados postoperatorios subóptimos.

Historia del paciente En nuestro centro ofrecemos el LASIK a pacientes que tienen al menos 18 años de edad y dos o más años de estabilidad refractiva. El rango de corrección varía dependiendo del grosor corneal del paciente y del tamaño de la pupila, pero generalmente corregimos con LASIK las ametropías de entre 12 y +4 de dioptrías. La historia ocular debe incluir detalles con respecto a medicaciones, alergias y cualquier cirugía o infección ocular previas (ejemplo: virus herpes simplex). El herpes simplex ocular es una contraindicación para el LASIK porque la cirugía puede reactivarlo. Durante la anamnesis, debe preguntarse sobre erosiones corneales recurrentes, ya que estos pacientes tendrán probablemente más problemas de adeherencia epitelial durante la cirugía. Los pacientes con glaucoma significativo deben evitar el LASIK debido al incremento de la presión intraocular resultante del microqueratomo. Los pacientes con una historia de un procedimiento anterior de indentación escleral tienen un riesgo aumentado por la incapacidad de lograr una succión ade-

cuada y una elevación adecuada de la presión intraocular con el anillo de succión. Una historia médica completa debe incluir condiciones sistémicas como diábetes mellitus, desórdenes colágenovasculares o embarazo, que pueden afectar el proceso de curación. Las mujeres embarazadas o lactantes deben postponer el LASIK hasta después de su primer período menstrual postpartum. Los diabéticos con niveles sanguíneos de glucosa inestables o con retinopatía diabética significativa deben ser excluídos de la cirugía refractiva. Adicionalmente, los diabéticos pueden tener un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, problemas de adherencias epiteliales y de ojo seco. La enfermedad colágenovascular puede predisponer a los pacientes a un ojo seco y a una fusión corneal. Los pacientes con expectativas inapropiadas deben ser identificados preoperatoriamente para evitar desacuerdos postoperatorios. Por ejemplo, los pacientes con ambliopía deben ser informados de que la cirugía refractiva no mejorará su agudeza visual mejor corregida. También es importante informarles de la posibilidad de halos nocturnos, especialmente en pacientes con altas correcciones y/o grandes pupilas.

Examen Cuando se examina al paciente por primera vez, es prudente anotar el tamaño de la hendidura palpebral. Si el paciente tiene unos ojos muy profundos o unas hendiduras palpebrales estrechas, debe ser informado de que puede tener algunos problemas de exposición intraoperatorios. Los microqueratomos de diámetro más pequeño, como el Nidek MK 2000, pueden ser útiles en tales casos (Figura 9-1). Por otro lado una PRK (Photorefractive Keratectomy, LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 9

Figura 9-1: Microqueratotomo Nidek MK 2000.

Queratectomía Fotorrefractiva) o una posible cantotomía lateral pueden ser discutidas de antemano, de modo que el paciente conozca las posibles alternativas. Los pacientes con cierre palpebral incompleto tienen mayor riesgo de dislocación del colgajo y no deben ser sometidos a cirugía refractiva. La keratitis sicca debe ser diagnosticada y tratada preoperatoriamente con lágrimas artificiales adecuadas pre y postoperatorias; los tapones punctales o los parches punctales con conjuntiva autóloga también deben ser considerados preoperatoriamente. La blefaritis debe ser tratada antes de la cirugía, porque puede predisponer a infecciones o infiltrados. La topografía corneal computarizada se realiza a todos nuestros candidatos a cirugía refractiva para descartar queratoconos, degeneración marginal pelúcida y otros desórdenes corneales (Figura 9-2 y 9-3). Es también útil obtener una topografía ORBSCAN II en amétropes altos porque proporciona medidas de profundidad de la cámara anterior para el implante de lentes intraoculares (LIO) fáquicas (Figura 9-4). Después de terminar la topografía corneal se realiza una queratometría manual. Los resultados se comparan con la refracción manifiesta y con la queratometría topográfica simulada para identificar un astigmatismo cristaliniano. También es importante calcular la queratometría postoperatoria teórica antes de la cirugía con el fin de prevenir que la córnea se haga excesivamente plana o escarpada. En los tratamientos miópicos intentamos evitar crear cur128

SECCION II

Figura 9-2: Queratocono. Note el abultamiento inferior del oculus sinister (OS) en el mapa queratométrico con una potencia corneal media central de 44,78 D. También hay más de 3 D de variabilidad en la potencia corneal en la zona de 3 mm centrales. Hay un adelgazamiento en la paquimetría de la parte inferior del OS.

Figura 9-3: Degeneración marginal pelúcida. El patrón cilíndrico de aros es característico de la degeneración marginal pelúcida.

vaturas corneales postoperatorias menores de 34 dioptrías. En los tratamiento hipermetrópicos no curvamos la córnea más allá de 48 dioptrías. Han ocurrido queratoconos iatrogénicos con cicatrización estromal apical después de un LASIK hipermetrópico cuando la curvatura postoperatoria excedía las 48 dioptrías1.

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

Figura 9-5: Ojal de un colgajo post-LASIK, visto con retroiluminación.

Figura 9-4: Topógrafo corneal ORBSCAN II.

Cuando se revisan las mediciones de la queratometría preoperatoria es también importante considerar que cuando se realiza el LASIK en córneas con una curvatura preoperatoria mayor de 46 dioptrías hay más probabilidad de un ojal del colgajo (Figura 9-5). Hay más probabilidad de colgajos libres en córneas planas grandes (curvatura corneal menor de 41 dioptrías) cuando se realiza el paso del microqueratomo, debido a tener un área de aplanación más pequeña que lo usual. Esto puede ser debido a la interacción del anillo de succión y del microqueratomo con el globo2. Aunque estos datos fueron predominantemente determinados con el Chiron ACS, deben tenerse in mente independientemente del microqueratomo utilizado. El tamaño de la pupila en penumbra y a la luz de la habitación se miden y anotan cuidadosamente. Es útil documentar el tamaño pupilar nocturno con el pupilómetro infrarrojo Colvard. Los pacientes con pupilas grandes deben ser informados sobre las aberraciones ópticas inducidas por la pupila como son halos nocturnos, brillos y disminución de la sensibilidad al contraste. En nuestro centro, ponemos particular atención al tamaño pupilar en

Figura 9-6: LIO tórica.

pacientes miópicos con pupilas mayores de 5 mm en luz mesópica de habitación ó 7 mm en iluminación escotópica. Esto es incluso más importante en aquellos con errores refractivos miópicos mayores de 5 dioptrías. En los pacientes hipermétropes, evitamos tratar a aquellos con pupilas mayores de 6 mm en iluminación escotópica porque la zona óptica efectiva es más pequeña. En la fentobiomicroscopía a la lámpara de hendidura el cirujano debe detectar cualquier posible distrofia corneal. Por ejemplo, es probable que en los pacientes con distrofia de la membrana basal anterior se erosione el epitelio corneal intraoperatoriamente. También tienen mayor probabilidad de sufrir erosiones corneales recurrentes exacerbadas postoperatoriamente. El examen fentobiomicroscópico debe también evaluar la transparencia del cristalino. En nuestra práctica, a cualquier paciente por encima de 50 años con cambios LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 9

cristalinianos se le aconseja una lensectomia refractiva. Los cambios cristalinianos significativos incluyen la esclerosis nucleares de 2+, o cualquier catarata subcapsular posterior o cortical. Se considera la posibilidad de implantar una LIO tórica en pacientes con astigmatismos mayores de 1,5 dioptrías (Fig. 9-6). La queratotomía astigmática sola puede ser considerada en pacientes con más de 2 dioptrías de astigmatismo con un equivalente esférico de -0,5 a +0,5 dioptrías. Se puede considerar cuando sea posible una lente intraocular fáquica (LIO fáquica) en pacientes menores de 50 años que no sean candidatos para LASIK. Si el LASIK está contraindicado, las LIO fáquicas se pueden ofrecer a los pacientes con hipermetropía o miopía alta o moderada si la profundidad de la cámara anterior es suficiente. La queratectasia iatrogénica secundaria al LASIK es excepcional, pero existe3. Por eso es importante medir el grosor corneal antes del LASIK para asegurarse de que quedará un lecho estromal residual postoperatorio de grosor adecuado. Nosotros medimos el grosor corneal con el instrumento Mentor Pash-Pen (Bio-Rad. Santa Ana, California) o con la unidad de topografía ORBSCAN II. Actualmente se acepta que el grosor residual en el lecho estromal después del LASIK debe ser de al menos 200 micras, y preferiblemente, de 250 micras4. El grosor del lecho estromal residual se calcula determinando primero la profundidad de ablación con la fórmula de Munnerlyn (profundidad de ablación=cambio refractivo deseado x zona óptica2 / 3). La profundidad de ablación calculada se añade al grosor de la placa de 130

SECCION II

profundidad del microqueratomo. Luego, se sustrae al total del grosor corneal mínimo preoperatorio del paciente. Esta estimación es útil, pero la profundidad de ablación real depende del láser utilizado y del tipo de tratamiento realizado (Tabla 1-1). Por ejemplo, las ablaciones de defectos cilíndricos cruzados (ablaciones hechas en cilindros positivos y negativos) ablacionan menos tejido corneal5. Si los cálculos revelan un grosor del lecho estromal residual límite, entonces se debe discutir con el paciente antes de la cirugía primaria con LASIK, así como informarle de que pueda que no se posible una mejoría. La zona óptica se convierte un factor limitante en las correcciones altas (Tabla 1-2). Las tablas 1-3 y 1-4 muestran una fórmula de hoja de calculo creada para determinar la mayor zona óptica alcanzable basado en la fórmula de Munnerlyn, la placa de profundidad del microqueratomo y un límite de corrección/lecho estromal de 250 micras. También deben considerarse preoperatoriamente varios aspectos de los tratamientos LASIK hipermetrópicos. Primero, la localización de la bisagra puede tener un efecto sobre el astigmatismo. La ablación en hipermétropes de astigmatismos contra la regla se hace a lo largo del eje vertical para producir una curvatura más escarpada de este eje. Si en estos pacientes hipermétropes el astigmatismo es con la regla, la ablación astigmática se hará a lo largo del eje horizontal. Por lo anterior, el cirujano debe considerar el crear un colgajo de bisagra superior cuando trata la hipermetropía y el astigmatismo con la regla, y un colgajo de bisagra nasal cuando el astig-

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 9

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Capítulo 9

matismo hipermetrópico es contra la regla. En segundo lugar, debe evitarse que haya líquido en la bisagra porque puede cambiar los resultados. Los colgajos de grandes diámetros tienen un mayor posibilidad de causar sangrado del pannus corneal. Si se acumula sangre u otro fluido en la bisagra, la ablación debe ser detenida temporalmente y continuada después de haber eliminado el líquido.

Presbiopía Los pacientes en el rango de edad présbita deben ser informados de que necesitarán gafas de lectura después de la cirugía. Esto es especialmente importante para présbitas que tienen baja miopía porque generalmente están acostumbrados a ver bien de cerca sin gafas. Pueden no estar enterados de que con una cirugía refractiva estarán cambiando unas gafas de lejos por unas gafas de cerca. En nuestra experiencia, esto es particularmente molesto para las mujeres que descubren que no se pueden maquillar sin un espejo de aumento. Algunos pacientes se pueden encontrar con que antes de operarse eran capaces de leer con sus gafas de lejos y que tras operarse empiezan a necesitar gafas de lectura. Esto se debe a que hay una mayor demanda acomodativa (para el trabajo de cerca) cuando la corrección de un miope se realiza en el plano corneal, ya sea con lentes de contacto, ya con cirugía refractiva6. La corrección para anfimetropía por monovisión (es decir, dejando un ojo graduado para lejos y el otro para cerca) debe ser discutida, e incluso puede hacerse una simulación de tal situación poniéndoles lentes de contacto. Nosotros generalmente comenzamos corrigiendo el ojo dominante para lejos (a menos que el paciente esté ya utilizando lentes de contacto anfimetrópicas con la corrección de lejos en el ojo no dominante). Si el paciente no tolera la anfimetropía por monovisión con el ojo dominante para lejos, entonces se realiza un ensayo usando el ojo no dominante para lejos. En general, hemos encontrado que los pacientes que realizan trabajos visualmente demandantes o con requerimientos deportivos usualmente no toleran la monovisión anfimetrópica. Por ejemplo, los jugadores de golf tienden a preferir la corrección total para lejos en ambos ojos. Los pacientes deben saber que la corrección con monovisión anfimetrópica no los liberará completamente del uso de gafas para todas las acti134

SECCION II

vidades. Por ejemplo, las gafas pueden ser necesarias para mejorar la percepción de profundidad cuando se conduce de noche. Hoy día, se están desarrollando varios métodos para corregir la presbicia, como las bandas de expansión escleral. Indudablemente, alguno de ellos reemplazará en un futuro a la anfimetropía por monovisión, pero actualmente ésta última es la mejor alternativa a las gafas de lectura.

CASOS ESPECIALES LASIK después de implantar una LIO Nosotros realizamos rutinariamente LASIK después de lensectomías refractivas o cirugía de cataratas para corregir los errores refractivos residuales. El procedimiento LASIK no debe hacerse hasta al menos tres meses después de la implantación de la LIO para permitir la curación de la herida corneal. En nuestra experiencia y la de otros, el LASIK es un método seguro y efectivo como procedimiento de mejora después de la implantación de una LIO7.

Cirugía secuencial vs. cirugía bilateral simultánea En la mayoría de los casos realizamos LASIK simultáneo bilateral. Se ha demostrado que el LASIK simultáneo bilateral es tan seguro y efectivo como la cirugía secuencial8. Sin embargo, esto se limita a casos no complicados de LASIK en el primer ojo. Si ocurre una complicación durante la cirugía en el primer ojo, debemos postponer la cirugía del otro ojo hasta que el primero se haya curado. En algunas instancias puede ser preferible la cirugía secuencial para valorar qué se va a hacer el otro ojo cuando ya se ha resuelto el problema del primero. Por ejemplo, consideramos la cirugía secuencial LASIK en pacientes con errores refractivos complicados tales como grandes correcciones con astigmatismo mixto.

LASIK después de queratotomía radial Es bien conocido que puede sobrevenir cierta opacidad del estroma corneal cuando se realiza PRK después de una queratotomía radial (QR)9,10. Además, hay mayor regresión, mayor riesgo de in-

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

fección, reepitelización retrasada y resultados refractivos inciertos. Por esto, muchos cirujanos realizan el LASIK después de QR. Aunque son técnicamente más difíciles, nosotros hemos realizado un gran número de procedimientos LASIK después de QR. En el pasado, preocupaba que al crear el colgajo del LASIK pudiesen abrirse las incisiones de la QR previa. Sin embargo, con este problema no suele presentarse si se hace un manejo cuidadoso del colgajo, y lo más que suele producirse alguna dehiscencia limitada en la periferia del colgajo. Si se necesitase repetir un segundo LASIK, recomendamos cortar un nuevo colgajo, ya que si se re-levanta el colgajo del primer LASIK es más fácil que se abran la antiguas incisiones de la QR. Los resultados del LASIK después de QR han sido muy buenos en nuestros centros de cirugía refractiva. Comparado con el PRK, la recuperación es más rápida, con menos regresión y es posible una mayor corrección refractiva. Sin embargo, hemos encontrado alguna variabilidad en la respuesta al láser. También ha ocurrido inestabilidad refractiva prolongada y cambios hipermetrópicos debido a las incisiones d QR. Las invasiones epiteliales sublamelares ocurren más frecuentemente en los pacientes postQR, especialmente cuando han aparceio dehiscencias de la incisiones de la QR.

ALTERNATIVAS AL LASIK PRK Aunque el LASIK se está convirtiendo en el procedimiento más popular realizado en nuestro centro, la PRK continúa siendo una opción excelente para miopía baja y moderada y para astigmatismo bajo y moderado11. La PRK permanece como una buena alternativa al LASIK y al IntacsTM para este rango de error refractivo. En algunos casos, la PRK puede ser preferible al LASIK. Por ejemplo, los pacientes con un grosor corneal inadecuado para LASIK y miopía baja o moderada usualmente van bien con PRK. Otra situación en la que la PRK puede ser preferible al LASIK es cuando la curvatura corneal preoperatoria es menor de 41 ó mayor de 46 dioptrías. Algunos pacientes pueden incluso preferir una PRK porque conocen las posibles complicaciones del colgajo. En

las recomendaciones al paciente acerca de los riesgos, beneficios, alternativas y complicaciones de la PRK se debe incluir una discusión de las molestias postoperatorias tempranas, del nefelion corneal y de la infección.

Lensectomía refractiva La lensectomía refractiva y la implantación de LIO es una alternativa tanto para los pacientes présbitass como para los que tienen altos errores refractivos y no son candidatos apropiados para la cirugía refractiva corneal. También puede considerarse en casos con pupilas grandes, paquimetrías finas, ametropías altas y opacidades corneales. En nuestra consulta, a cualquier paciente por encima de 50 años con cambios cristalinianos se le recomienda la lensectomía refractiva. Los pacientes que optan por la lensectomía refractiva generalmente deben ser mayores de 50 años de edad por la pérdida de acomodación. Los cambios cristlinianos significativos incluyen esclerosis nuclear de 2+, cualquier catarata subcapsular posterior y cambios corticales. También puede connsiderarse la lensectomía refractiva en situaciones parecidas a la presbicia, hipermetropía y miopía extremas. Aconsejamos LIO tórica en pacientes con más de 1,5 dioptrías de astigmatismo. Las ventajas de la lensectomía refractiva son la estabilidad refractiva temprana y una rehabilitación visual rápida. Mantiene la integridad corneal y no produce cambios en la asfericidad corneal. Además, la lensectomía refractiva dará una mejor calidad de visión en altas correcciones refractivas, en comparación con la cirugía refractiva corneal. Hay mínima pérdida de la sensibilidad al contraste y no hay riesgo de ablaciones descentradas o de colocación de LIO fáquica. La lensectomía refractiva evita la necesidad futura de cirugía de cataratas en pacientes con cambios cristalinianos. La lensectomía refractiva es un procedimiento intraocular, y por consiguiente más invasivo que la cirugía de remodelación corneal. Causa pérdida de acomodación y los riesgos a largo plazo todavía son desconocidos. En una reciente comunicación, Gimbel evaluó los resultados en 212 lensectomías hipermetrópicas y 163 lensectomías miópicas realizadas entre 1986 y 198813. La tasa global de desprenLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 9

dimiento retiniano en el grupo miópico fue de 0% y en el grupo hipermetrópico, de 0,47%. No hubo casos de endoftalmitis o de edema macular cistoide. Dieciocho pacientes requirieron capsulectomía posterior con Nd:YAG. Los cirujanos que realizan lensectomías refractivas deben estar entrenados en la facoemulsificación y en el manejo de sus complicaciones. Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de la facoemulsificación moderna estándar son comparables a las de la lensectomía refractiva. Las complicaciones intraoperatorias deben ser discutidas con el paciente, incluyendo los desgarros capsulares, el prolapso del iris, la diálisis zonular, la caída del núcleo y el prolapso vítreo. Las complicaciones postoperatorias deben ser comentadas, incluyendo la iritis, el edema macular cistoide, la endoftalmitis, la fuga de acuoso por la herida, la opacificación de la cápsula posterior y el descentramiento de la LIO. También debe considerarse el desprendimiento de retina, especialmente en los ojos miopes. Las expectativas del paciente después de la lensectomía refractiva deben ser comentadas antes de la operación. Los pacientes deben ser advertidos de que necesitarán gafas de lectura postoperatoriamente si se consigue plano para lejos. La monovisión anfimetrópica debe ser discutida. También debe ser comentda la posibilidad de una mejora con PRK, LASIK o QR . Los pacientes con longitudes axiales cortas o largas deben ser advertidos acerca del aumento de dificultad en predecir el pronóstico refractivo. En resumen, nuestra experiencia indica que la lensectomía refractiva es un procedimiento efectivo y seguro. Es una buena opción quirúrgica para pacientes con altos errores refractivos y es más beneficiosa para pacientes en el grupo de edad présbita. Las ventajas de la lensectomía refractiva incluyen una rehabilitación visual rápida, una predictibilidad refractiva y una estabilidad temprana. Mantiene la córnea prolata y produce una pérdida mínima de la sensibilidad al contraste. No hay riesgo de ablación descentrada o de colocación de LIO fáquica. Las desventajas de la lensectomía refractiva giran alrededor de los riesgos relativos de cualquier cirugía intraocular y de la pérdida de acomodación. Los riesgos a largo plazo de desprendimiento de reti136

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na y otras complicaciones tardías necesitan ser evaluados, así como cualquier problema de la calidad de la visión.

Lentes intraoculares fáquicas Las LIO fáquicas, aunque no están aprobadas por la FDA en los Estados Unidos, son consideradas internacionalmente como una posibilidad para pacientes menores de 50 años de edad que no sean buenos candidatos para LASIK, p.ej. por tener altos errores refractivos con paquimetría corneal escasa. Las LIO fáquicas son más beneficiosas para pacientes con miopías moderadas o altas y con hipermetropía. Los criterios de selección del paciente dependen del tipo de LIO. Para las Staar ICL, la profundidad de la cámara anterior debe ser mayor de 3,0 mm en miopes y de 2,75 mm en hipemétrropes. Se debe evitar en pacientes con pupilas grandes porque el rango óptico de 4,5 a 5,5 mm predispone a halos nocturnos. La implantación de una LIO fáquica requiere pruebas preoperatorias adicionales. Debe medirse la cornea horizontal de blanco a blanco, la profundidad de la cámara anterior y el conteo de células endoteliales. Además, se requiere una iridotomía YAG para prevenir el bloqueo pupilar en los implates fáquicos de cámara posterior. Las complicaciones de la implantación de una LIO fáquica incluyen iritis, elevación postoperatoria temprana de la PIO, fuga de acuoso por la herida, astigmatismo inducido, irregularidades pupilares, y descentramiento, dislocación o rotación del implante. Otras complicaciones postoperatorias incluyen halos nocturnos, glaucoma pigmentario, errores refractivos residuales, edema corneal, pérdida de células endoteliales, desprendimiento de retina y formación de cataratas. Las LIO fáquicas de cámara anterior no suelen producir catarata, pero sí se ha comunicado repetidamente esta complicacióín con las LIO fáquicas de cámara posterior.

Termoqueratoplastia (LTK) Seiler introdujo la termoqueratoplastia por laser hace más de una década15. El sistema Hyperion

LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK

LTK fue el primer procedimiento, diseñado específicamente para hipermetropía. La tecnología Hyperion LTK representó una alternativa innovadora para personas por encima de los 40 años. El sistema Hyperion LTK (Sunrise Technologies) es un método de no contacto, que emite una radiación láser infraroja de 2.130 nm de longitud de onda, en un modo pulsado con pulsos de 0,25 milisegundos y una tasa de repetición de 5 Hz. Los beneficios de la LTK son que no es necesario el colgajo corneal y que el procedimiento tarda en realizarse sólo unos segundos. Como resultado, se disminuyen la posibilidad de complicaciones intraoperatorias, infecciones postoperatorias o irregularidades de cicatrización. El aprendizaje del método es fácil. Además, la rapidez del procedimiento y la ausencia de corte o ablación elimina el factor de miedo de los pacientes. Los beneficios de la LTK son que es un procedimiento rápido de “no toque” con un pefil de seguridad bueno. Sin embargo, se sabe que algunos de los efectos de la LTK regresan con el tiempo y no está aprobado actualmente por la FDA para tratar ningún grado significativo de astigmatismo. La LTK puede ser una opción para pacientes con astigmatismo bajo que desean una técnica de “no toque”. En el futuro, la LTK puede jugar un papel significativo en la cirugía refractiva si se aprobase para tratar grados significativos de astigmatismo. Los resultados de seguridad mostrados durante los ensayos clínicos en los Estados Unidos del procedimiento Hyperion LTK han sido excepcionales. Se trataron cerca de 700 ojos en un ensayo clínico de dos años y los pacientes generalmente mostraron una mejoría de la visión inmediatamente después del procedimiento y mayor regreso a las actividades regulares el día después del tratamiento. Recibió la aprobación de la FDA el 30 de Junio de 2000 para la reducción temporal de la hipermetropía en pacientes con +0,75 a +2,5 dioptrías de equivalente esférico con menos o igual a +/-0,75 dioptrías de astigmatismo. La FDA aprobó recientemente (13 de Diciembre de 2000) un cambio en la información de la compañía Sunrise reflejando que algunos de los efectos del procedimiento LTK‰ pueden durar diez años y más. Los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de regresión. La regresión parece ser menos común en pacientes por encima de 40 años

de edad. Una respuesta inadecuada a la LTK es más común en pacientes jóvenes, con alta presión intraocular o con paquimetría gruesa. Actualmente nosotros no ofrecemos la LTK en nuestro centro por sus limitaciones y por el éxito de otras técnicas quirúrgicas refractivas disponibles como el láser excimer y la lensectomía refractiva.

Resumen Las limitaciones del LASIK necesitan ser consideradas y explicadas cuando se aconseja al paciente sobre la cirugía refractiva. Una atención cuidadosa a los detalles de la historia preoperatoria y al examen permiten al cirujano aconsejar al paciente si tiene o no alto riesgo para alguna complicación particular. También permite al cirujano evitar complicaciones y sugerir un procedimiento quirúrgico alternativo o recomendar al paciente no someterse a cirugía refractiva. Es importante educar al paciente sobre el procedimiento que puede ser más aconsejable para su situación particular. Los pacientes completamente informados tienden a tener actitudes postoperatorias más positivas porque suelen tener expectativas realistas.

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SECCION II

Gregg Allen Feinerman, M.D. Medical Director Feinerman Vision Institute Long Beach Laser Center Long Beach, California Associate Clinical Professor University of California, Irvine, California E-mail: [email protected]

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Capítulo 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.

Introducción Este capítulo describirá los pasos básicos en un procedimiento LASIK (láser intrastromal keratomileusis) utilizando el microqueratomo Hansatome y el láser Technolas 217 de Bausch & Lomb (Figuras 10-1 y 10-2). El LASIK es actualmente el procedimiento más refinado para corregir errores de refracción. Basamos muchos aspectos de nuestra técnica, como el no utilizar guantes y el evitar manipulaciones superfluas de la córnea, en la enseñanza clásica aprendida de Barraquer. Suprimimos muchos pasos, como pueden ser el marcado de la córnea y el control de la presión, que no omitiríamos si estuviéramos haciendo nuestros primeros 300 casos. Recomendamos simplicidad, disciplina y concentración. El seguimiento cuidadoso de un protocolo en cada cirugía prevendrá complicaciones y dará resultados más predecibles. Antes de la cirugía, debe ser obtenido de cada pacientes el consentimiento informado. El LASIK se puede convertir en una parte importante y frecuente de su práctica quirúrgica refractiva, y usted debe conocer sus riesgos y beneficios, y estar íntimamente familiarizado con los procedimientos normal y de urgencia. El equipo quirúrgico debe estar cuidadosamente entrenado y familiarizado con cada elemento del centro de cirugía por láser. Durante el período de aprendizaje del LASIK, debe tenerse una fuente de información apropiada sobre este procedimiento.

Figura 10-1. Láser Technolas 217 de Bausch and Lomb.

Selección de pacientes Los candidatos para procedimientos LASIK deben tener córneas sanas y una refracción estable por al menos doce meses. El queratocono, las enfer-

Figura 10-2. Microqueratotomo Hansatome.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

instilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína) y luego una gota más antes de la queratectomía. No se utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del paciente se prepara mediante la irrigación de los fornices conjuntivales con una solución de irrigación (Sterile Eye Wash Optopics) para limpiar la córnea de cualquier secreción o detrito. Limpie la piel de los párpados con una esponjilla y séquela delicadamente.

Instrumental

Figura 10-3. Instrumentos quirúrgicos para el procedimiento LASIK.

medades autoinmunes y el epitelio pobre son contraindicaciones para LASIK. Los pacientes deben hablar ampliamente con su cirujano, y finalmente firmar un consentimiento informado. Para ello, deben conocer profundamente los: -Riesgos -Beneficios -Expectativas razonables -Otras alternativas quirúrgicas Deben comprender que pueden ocurrir complicaciones irreversibles que pueden terminar en pérdida de visión. Los pacientes con tamaño pupilar mayor de 6 mm, miopía alta y menos 250 micras de lecho residual deben entender que el cirujano puede necesitar o disminuir el diámetro de ablación láser o adecuar el tratamiento del paciente. Nosotros realizamos cirugía bilateral el mismo día en todos nuestros pacientes excepto: > 50 años > -7 dioptrías de esférico ó > 3 dioptrías de cilíndrico Los pacientes con nystagmus pueden recibir láser con un sistema de rastreo.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente La preparación preoperatoria del paciente incluye un sedante oral, como el Valium (5 a 10 mg), antes del procedimiento. Al iniciarse la preparación debe 140

SECCION II

Se requieren algunos instrumentos quirúrgicos específicos para la realización de un procedimiento LASIK (Figura 10-3): - Blefarostato fijable - Pinzas de ángulo suave - Esponjas de Merocel - Cánula de irrigación curva con BSS - Paño de campo estéril 3M 1020 - Gasa 4x4 - Microqueratomo ensamblado - Láser ecímer

Láser Un buen ambiente propio del quirófano de láser es importante para un resultado láser óptimo. El aparato de láser se programa según las recomendaciones del fabricante, pero nosotros incluimos los siguientes nomogramas: • Si se desea un resultado plano (emétrope), se reservan -0,25 D en el sistema láser. • Si el paciente tiene de 35 a 45 años se reservan -0,5 D para el ojo no dominante. • Si el paciente > 45 años se reservan -0,75 D ó más para el ojo no dominante. • Para determinar el ojo dominante se pregunta al paciente cuál es su “ojo de cámara” o su “ojo de disparo”. Se debe mantener el ambiente del quirófano de láser por dos razones: conseguir tratamientos normalizados y dar longevidad a la óptica del láser. El mejor ambiente para la óptica del láser es un cuarto fresco, seco y con un conteo de partículas atmosféricas tan bajo como sea posible. La temperatura ideal se debe mantener entre 18º a 24ºC (60º y 70º F), la humedad

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Figura 10-5. La profundidad de ablación debe dejar más de 250 micras de lecho residual.

Figura 10-4. Un ejemplo de los cambios de color de blanco a rojo en la prueba de fluencia

relativa debe estar a un nivel estable entre el 30 y el 40 %. Debe haber varias unidades de filtrado de aire para mantener la atmósfera del quirófano quirúrgicamente limpia y para lograr tasas de ablación láser estándar. Es inaceptable para el ambiente que estas unidades se apaguen por las noches o durante los fines de semana. La calibración, la homogeneidad y el alineamiento del haz del láser se logran con lascorrespondientes pruebas de fluencia. En el caso del láser Technolas 217 de Bausch & Lomb la fluencia apropiada es de 65 pulsos. La prueba se realiza en una placa de polimetacrilato (PMMA) sobre la cual se coloca un delicado papel de plata con la interposición de una capa de pegamento. El número total de impactos necesarios para exponer el PMMA debe ser igual a 65 ± 2; en condiciones normales hay un cambio de color de blanco a rojo en un intervalo de cinco a siete impactos. Puede permanecer una fina y dispersa granulación blanca (Figura 10-4). El cirujano debe también verificar que la información del paciente introducida en el computador es la apropiada para la operación quirúrgica y que el eje del astigmatismo corresponde con el encontrado topográficamente y por refracción. El diámetro mínimo de la ablación debe ser apropiado para el diámetro de la pupila del paciente y la profundidad de ablación debe dejar más de 250 micras de lecho estromal residual (Figura 10-5).

Figura 10-6. Compruebe siempre el estado del borde de la cuchilla.

Microqueratomo Después de insertar la cuchilla en el cabezal del microqueratomo, examínelo muy cuidadosamente bajo el microscopio quirúrgico al máximo aumento para comprobar el estado del filo de la cuchilla (Figura 10-6). Todas las partes del microqueratomo deben ser inspeccionadas antes de iniciar el corte. Deseche cualquier cuchilla con muescas o manchas. También pueden detectarse irregularidades muy pequeñas en el filo de la cuchilla observando la reflexión de la luz del microscopio sobre el borde. Se prueba el microqueratomo presionando el pedal, y observando cómo el cabezal avanza a lo largo del riel del anillo de succión. Aunque una alarma indica cuando el microqueratomo ha alcanzado el final de su paso, el cirujano debe también comprender y memorizar visualmente el punto final de su avance, de manera que no se conforme solamente con escuchar el “bipbip”. Si durante el avance, el blefarostato obstruye al microqueratomo e interrumpe su desplazamiento, el computador interpreta esta interrupción como el fiLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

Figura 10-7. Durante el avance la corriente en la pantalla no debe exceder los 80 miliamperios.

nal del paso. Una vez que el cabezal alcanza el tope, presione el pedal de nuevo para hacer regresar al microqueratomo a la posición de inicio. En este punto, rotando el cabezal media vuelta en la dirección contraria a la inserción se eleva del queratotomo a lo largo de la clavija de inserción hasta que se desprende del anillo de succión. Durante el avance, la corriente en la pantalla no debe exceder los 80 miliamperios (Figura 10-7). El instrumento está ahora listo para la cirugía.

Figura 10-8. Asegúrese de incluir el borde de los párpados en el adhesivo del campo quirúrgico de manera que no interfieran con el microqueratomo al colocarlo sobre el anillo de succión.

Cirujano El LASIK debe ser realizado en un ambiente estéril utilizando gorro, máscara y calzas. Nosotros preferimos la técnica sin guantes con un cepillado de manos con Betadine entre los pacientes, secándose con un trapo sin pelusas.

PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA Cobertura Aplique un paño quirúrgico desechable autoadhesivo (el fenestrado es más fácil de aplicar). Diga al paciente que abra los ojos tanto como le sea posible. Para excluir las pestañas del campo operatorio haga que su asistente sujete las esquinas opuestas del paño, mientras usted lo aplica en el borde superior del párpado superior y luego hace lo mismo con el párpado inferior. Asegúrese de incluir los márgenes del párpado en el adhesivo posterior del paño quirúrgico, de manera que ni párpado ni pestañas obstruyan el camino del microqueratomo en su curso sobre el anillo de succión (Figura 10-8).

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SECCION II

Figura 10-9. Coloque el anillo de succión dentro de la apertura interapalpebral.

Blefarostato Se recomienda un blefarostato con apertura graduable, pero puede ser utilizado tanto uno con fijación de la abertura como sin ella. El blefarostato ideal debe proporcionar la máxima comodidad al paciente cuando está totalmente abierto, permitiendo abordajes temporales y superiores, la acomodación del anillo de succión dentro de la abertura intrapalpebral y maximizar la exposición para permitir el libre paso del microqueratomo (Figura 10-9).

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Figura 10-10. Antes de colocar el anillo de succión del LASIK, la cabeza del paciente debe colocarse de manera que la frente y el mentón estén en el mismo plano frontal.

Figura 10-11. El anillo de succión del LASIK se coloca descentrado 1 mm hacia arriba.

Colocación del paciente Antes de colocar el anillo de succión del LASIK, la cabeza debe estar situada de manera que el mentón y la frente queden en el mismo plano frontal (Figura 10-10). Asegúrese de que la cantidad de esclera superior e inferior sean la misma, de manera que la córnea esté centrada entre los párpados (Figura 10-9).

PROCEDIMIENTO DEL LASIK Marcado La córnea debe ser marcada con una línea pararadial de tinta que facilite la reposición exacta del colgajo en caso de colgajo libre. Debe ser utilizada una mínima cantidad de violeta de genciana para evitar toxicidad epitelial.

Colocación del anillo de succión El anillo de succión del LASIK se coloca ligeramente descentrado 1 mm hacia arriba (Figura 10-11). El anillo de succión debe ser firmemente aplicado sobre el globo con una mano, al mismo tiempo que se presiona hacia abajo sobre el blefarostato para provocar la proptosis del ojo.

Figura 10-12. Confirme que el área de córnea aplanada tiene el mismo tamaño o es más pequeña que la marca circular en la superficie aplanadora del tonómetro.

Se activa la bomba de vacío y se comprueba la presión intraocular con la lente tonométrica de Barraquer para asegurar que hay una presión intraocular mayor de 65 mm Hg, confirmando que el área de córnea aplanada sea del mismo tamaño o más pequeña que la marca circular en la superficie de aplanación del tonómetro (Figura 10-12). Se debeb secar el tonómetro y las superficies corneales para evitar una lectura falsa. Muchos cirujanos expertos ya no realizan tonometría; se basan en el toque digital, en los pequeños desplazamientos y observan la ligera midriasis inducida por la succión. El cirujano debe recordar que la conjuntiva redundante puede obstruir los orificios de succión del anillo, produciendo la falsa sensación de que el anillo de succión se ha adLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

Figura 10-13. Carga del microqueratomo.

Figura 10-14. Después de cargar el microqueratomo sobre el anillo de succión, presiónelo hacia abajo para comprimir la córnea, sitúelo bien, y engránelo en el riel.

herido al globo. Es muy importante recordar mantener la córnea húmeda en todo momento y sólo secarla antes de realizar la lectura del tonómetro.

Corte del microqueratomo Se coloca el microqueratomo sobre el anillo de succión y se presiona ligeramente hacia atrás para asentarlo y acoplarlo al engranaje del riel (Figuras 10-13 y 10-14). Inmediatamente antes del paso del microqueratomo se instila una o dos gotas de anestésico en excipiente de glicerina (Proparacaína) sobre la superficie de la córnea para permitir al microqueratomo avanzar más suavemente. Asegúrese de aplicar las gotas directamente del frasquito y no a través de una cánula, ya que el tamaño de la gota varía y algunas veces no habría suficiente fluido para lubricar la córnea. El exceso de fluido debe eliminarse utilizando una esponja de Merocel para prevenir que caiga en los engranajes del microqueratotomo y luego salte a los espejos del láser alterando de ese modo la calidad del haz. Se usa proparacaína en lugar de BSS, porque éste último contiene sales que podrían quedar secas en el micoqueratomo. El miucroqueratomo se coloca en el anillo de succión y se hace avanzar deprimiendo su pedal de activación. El microqueratomo regresa y se detiene el vacío. El microqueratomo y el anillo de succión se retiran al mismo tiempo como una sola unidad (Figura 10-15).

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SECCION II

Figura 10-15. El microqueratomo y el anillo de succión deben retirarse al mismo tiempo como una sola unidad.

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Figura 10-17. El colgajo corneal se levanta con la cánula curva. Figura 10-16. El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.

Figura 10-19. La cabeza está rotada hacia la derecha y el cuerpo hacia la izquierda, y como resultado, la ablación se descentrará. Figura 10-18. El foco del laser se coloca sobre el centro de la pupila.

Ablación láser El colgajo corneal se revierte hacia arriba y atrás con unas pinzas curvas (Figuras 10-16, 10-17). El láser se enfoca sobre el centro de la pupila (Figura 10-18) y la cabeza del paciente se alinea nuevamente de manera que el mentón y la frente estén en el mismo plano frontal; una línea recta imaginaria pasa a través de los pies, el ombligo y la nariz (Figura 10-19 y 10-20). En este momento, el cirujano puede proceder con la ablación del lecho estromal.

Figura 10-20. Una línea recta imaginaria pasa por los pies, el ompbligo y la nariz. Esto es lo correcto.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

Figura 10-21 y 10-22. Cuando la ablación esférica o la del astigmatismo se están terminando, el cirujano debe proteger la bisagra de la ablación sosteniendo una esponja de Merocel sobre este área.

Figura 10-23. Se instilan unas gotas de BSS sobre al lecho estromal.

Figura 10-24. El colgajo corneal se recoloca usando una cánula empezando desde arriba.

Cuando el haz de láser está cayendo sobre las zonas más grandes de ablación o sobre las zonas de corrección astigmática, el cirujano debe proteger la bisagra de la ablación colocando una esponja de Merocel sobre ella (Figuras 10-21 y 10-22).

Reposición del colgajo Cuando se completa la ablación, se añade un par de gotas de BSS sobre el lecho estromal y se recoloca el colgajo corneal, utilizando la cánula y comenzando desde arriba (Figuras 10-23 y 10-24). Antes de recolocar el colgajo, asegúrese de que la punta de la cánula esté fuera de él, porque el cirujano podría perforar el colgajo o rayar el lecho estromal, especialmete cuando se utilizan cánulas de punta afi-

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SECCION II

Figura 10-25. Asegúrese de que la punta de la cánula está fuera y paralela al colgajo antes de reposicionarlo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Figura 10-26. La cánula no está paralela y por tanto, el cirujano puede rayar accidentalmente el lecho estromal.

Figura 10-27. La cánula está colocada por debajo del colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito atrapado debajo de él.

Figura 10-28. Se usa BSS debajo del colgajo para facilitar que «flote» hacia su posición original.

Figura 10-29. La esponja de Merocel se humedece y se exprime, y después se usa para «pintar el colgajo» paralelamente a la dirección de la bisagra.

lada (Figuras 10-25 y 10-26). Después, se introduce la cánula por debajo del colgajo y se irriga para aclarar cualquier detrito remanente de la interfase y para que el BSS debajo del colgajo facilite la “flotación” de regreso a su posición original (figuras 10-27 y 10-28).

La esponja de Merocel se humedece, se exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en la dirección de la bisagra (Figura 10-29). Después, el colgajo se inspecciona para verificar que no hay arrugas y que hay una anchura idén-

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

Figura 10-30. Se inspecciona el colgajo para asegurarse de que no haya arrugas y de que exista una anchura igual a lo largo de todo el canal circular de corte entre el colgajo y la córnea circundante.

tica en el borde de queratectomía a lo largo de toda la circunferencia del colgajo (Figura 10-30). Presionando la córnea periférica con unas pinzas romas cerradas de gálibo 0,12 se hace una prueba de estrías de Slade (Figura 10-31). Cuando esta prueb es positiva alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una aposición apropiada. Durante esta fase se recomienda poner una gota de BSS sobre el epitelio corneal central para mantenerlo húmedo. Hay un tiempo de espera específico con esta técnica, pero nosotros recomendamos esperar 3-5 minutos antes de quitar el blefarostato. Al retirar el blefarostato, debe levantarse y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo. Después se pide al paciente que pestañee normalmente y se observa a través del microscopio. El colgajo debe permanecer en la misma posición y aparecer adherido al lecho corneal (Figura 10-32).

Figura 10-31. Cuando la prueba de la estría es positiva en el borde del colgajo se ha logrado una aposición apropiada.

Figura 10-32. Se indica al paciente que parpadee normalmente y se observa con el microscopio quirúrgico.

Sangrado intraoperatorio en LASIK El sangrado de los vasos corneales periféricos suele ocurrir en pacientes que han utilizado por largos períodos lentes de contacto. La ocurrencia es mayor cuando utilizamos el anillo de succión Hansatome 9,5. Si en el examen preoperatorio habíamos observado en la fentobiomicroscopía que hay pannus límbico, prevenimos el posible sangrado utilizando un anillo de succión 8,5. No utilizamos nin148

SECCION II

gún medicamento para detener el sangrado intraoperatorio porque algunos pueden dilatar irregularmente la pupila. Utilizamos una esponja de Merocel y aplicamos algo de presión en los vasos periféricos para detener el sangrado (10-33 a 10-36).

TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK

Figura 10-33. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas.

Figura 10-35. Se enfoca el láser sobre el centro pupilar y se inicia la ablación.

El sangrado a nivel de las pestañas inferiores se debe usualmente a una técnica inadecuada cuando se carga el queratotomo, porque el cirujano presionó demasiado sobre el anillo de succión y éste pasó por debajo del blefarostato, o porque no presionó el blefarostato hacia abajo y no provoó proptosis del ojo (Figura 10-37).

Figura 10-34. Se emplea una esponja de Merocel para limpiar el lecho estromal.

Figura 10-36. Todavía se ven sobra la córnea algunos hematíes.

Figura 10-37. El cirujano está aplicando demasiada presión en el anillo de succión y éste terminará más profundo que el blefarostato.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 10

Cuidados postoperatorios En el postoperatorio inmediato se instilan muchas gotas de antibiótico. El ojo no quedará tapado ni cubierto. Al paciente se le indicará que siga las instrucciones de cuidado en casa.

INSTRUCCIONES DE CUIDADO EN CASA -Utilice un escudo transparente de protección ocular para dormir los primeros cinco días. -Utilice gafas de sol protectoras cada vez que salga los primeros cinco días. -Use gotas oculares Acular sólo los primeros días del postoperatorio y sólo si hay molestias. -Dos horas después de la cirugía, comience con una gota de Ocuflox y Lotemax cada 3 horas mientras esté levantado. -El paciente debe esperar alrededor de un minuto entre las dos clases de colirio. -Asegúrese de agitar el Lotemax antes de utilizarlo. -En los siguientes cuatro días utilice Ocuflox y Lotemax quater in die. -El paciente puede necesitar gotas lubricantes para ojo seco. -No restriegue los ojos durante cinco días después de la cirugía, y evite cualquier otro trauma ocular. -El paciente puede lavarse la cara, pero evitando que entre cualquier cosa en los ojos. -Utilice una buena técnica de lavado de manos y de aseo personal. -No se maquille durante 3 días. -No nade durante 10 días. -No tome baños calientes durante 4 semanas. -El paciente puede ducharse pero evitando la caída del agua sobre los ojos.

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SECCION II

PERLAS EN LA TECNICA LASIK

Capítulo 11 LO MAS RELEVANTE DE LA TECNICA LASIK Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.

La cirugía LASIK se ha convertido en un procedimiento rápido y automatizado. Sin embargo, sus buenos resultados dependen aún fundamentalmente de la experiencia, destreza y conocimientos del cirujano. Un resultado satisfactorio empieza con una adecuada selección del paciente y unas buenas recomendaciones. Durante la operación se debe poner mucha atención en los detalles. Este capítulo describirá las técnicas quirúrgicas diseñadas para lograr los mejores resultados y disminuir el riesgo de complicaciones.

Recomendaciones al paciente Una cirugía LASIK exitosa depende tanto de una operación técnicamente buena como de un paciente adecuadamente aconsejado. El paciente no sólo debe ser informado de los riesgos y beneficios del procedimiento sino también de sus limitaciones. De este modo, el paciente tendrá expectativas realistas de cuáles pueden ser los resultados. Cuando se instruye al paciente es mucho mejor predecir un pronóstico inferior al esperado, y sorprenderle después gratamente, que lo contrario. El objetivo de la cirugía es la visión funcional sin gafas ni lentes de contacto. No se puede garantizar una agudeza visual de (20/20). La gran mayoría de las veces los resultados serán excelentes y el paciente quedará satisfecho. Los pacientes présbitas deben saber que no recuperarán la enfimetropía (es decir, visión para lejos y cerca) y que necesitarán gafas de lectura después del LASIK. Aquellos cirujanos que defienden la sobrecorrección inicial deben alertar al paciente sobre las dificultades que tendrán con su visión intermedia. Los pacientes miopes deben saber que después de la operación verán sus caras borrosas en el espejo. Los pacientes hipermétropes deben ser informados de que pueden estar miopes temporalmente.

El cirujano tiene que explicar que, especialmente en altos niveles de corrección, la recuperación visual puede tomar semanas o meses. Aunque tendrán una gran mejoría en su agudeza visual no corregida ya en las primeras 24 horas, una mejoría continuada puede necesitar más tiempo. Además, los pacientes deben saber que del 5 al 10 % necesitarán un retoque quirúrgico para lograr los resultados deseados. Se les dará un tiempo estimado en el cual esto puede ocurrir. Nosotros les informamos de que preferimos esperar un mes por dioptría de miopía y tres meses por dioptría de hipermetropía antes de realizar un retoque.

Exposición del globo ocular Lograr una exposición adecuada del ojo es el primero y uno de los más importantes pasos del procedimiento LASIK. Todas las maniobras posteriores en la cirugía dependen de este paso. Una exposición adecuada es crítica con respecto a la visibilidad, a lograr una succión eficaz, a la habilidad para colocar adecuadamente el microqueratomo, a un avance del microqueratomo sin obstrucción y a un lecho estromal bien expuesto. Hay ciertas anatomías orbitarias que predisponen a dificultades de exposición y esto debe conocerse preoperatoriamente. Las órbitas profundas, las cejas prominentes o las hendiduras palpebrales pequeñas pueden interferir con la colocación de los instrumentos sobre el globo. En estos casos, así como en otros, es útil que el paciente mantenga una posición de mentón hacia arriba para lograr una visibilidad adecuada y la colocación del instrumental. Si el paciente tiene una mejilla prominente que sobresale por encima de la rama inferior del blefarostato, el cirujano puede utilizar su cuarto y quinto dedo para retraer este tejido hacia abajo y hacia afuera del campo quirúrgico. Así mismo, un técnico puede ayudar en esta maniobra. Se han diseLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 11

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Figura 11-1: Aislamiento de las pestañas: Tegaderm sobre los párpados superior e inferior.

Figura 11-2: Colocación del anillo de succión.

ñado algunos blefarostatos para ayudar a retraer esta piel sobresaliente. Las pestañas se deben apartar del campo quirúrgico. Esto no solamente es importante en relación con la esterilidad del campo, sino que también previene que las pestañas atasquen el curso del microqueratomo y detengan su avance prematuramente. El aislamiento de las pestañas puede hacerse simplemente colocando una cinta adhesiva o un steristrip sobre las pestañas. También se puede utilizar un plástico adhesivo Tegaderm. Si se corta en dos mitades, se puede utilizar una de ellas para el párpado superior y la otra para el párpado inferior (Figura 111). Otra opción es utilizar un paño de campo quirúrgico. O simplemente, se puede usar un blefarostato con sus dos ganchos o manos no fenestrados. Para facilitar la colocación del anillo de succión, se presiona el blefarostato suavemente hacia abajo (Figura 11-2). Esto hace que el globo haga proptosis y dé una mayor exposición. Una vez que se ha logrado una succión adecuada, se puede traccionar el ojo hacia arriba con el anillo de succión con el fin de permitir la colocación del microqueratomo. Durante esta maniobra, se debe tener cuidado de no perder la succión. En el caso de hendiduras palpebrales pequeñas es útil tener varios blefarostatos disponibles. Usualmente, cambiar de un blefarostato de manos no fenestradas a otro de manos fenestradas puede proporcionar los pocos milímetros necesarios para insertar el anillo de succión.

La exposición está limitada algunas veces por el cierre de los párpados. La gran mayoría de estas situaciones son fácilmente resueltas con unas instrucciones adecuadas al paciente y una conducta calmada y tranquilizadora. Además, los blefarostatos con tornillo de bloqueo mantienen los párpados separados y contrarrestan el parpadeo mucho mejor que los de muelle libre.

SECCION II

Succión adecuada Una buena succión es necesaria para crear un colgajo apropiado. La pérdida de succión o la succión inadecuada pueden tener consecuencias serias, tales como un colgajo corto, un colgajo pequeño, un colgajo libre, un ojal o un borde irregular. Como se mencionó anteriormente, es importante tener una buena exposición. Si no es posible colocar uniformemente el anillo de succión sobre el globo, no se podrá conseguir el vacío. Un roce prolongado para adaptar los instrumentos sobre el ojo puede producir una quemosis conjuntival y una incapacidad para obtener la succión o una pseudosucción. La pseudosucción ocurre cuando la conjuntiva –por estar edematizada o por haber un conjuntivochalasisocluye los agujeros del anillo de succión. En este caso, el globo no queda bien fijo, y si quedase, la presión intraocular no será lo suficientemente elevada como para pasar el microqueratomo. En los casos de quemosis conjuntival, puede utilizarse una esponja de Merocel para intentar eli-

PERLAS EN LA TECNICA LASIK

minar el exceso de fluido del limbo. Si ha ocurrido una quemosis por alguna manipulación intraoperatoria, esperar 30 ó 40 minutos para que desaparezca el edema. Si esto no ocurre, el procedimiento se debe postponer uno o dos días para favorecer la reabsorción del edema. Hay varios indicadores de que la succión es suficiente. Ningún indicador en particular debe considerarse aisladamente. Por el contrario, el cirujano debe valorar varios de ellos. En primer lugar, cuando se logra una succión adecuada cambia el sonido de la bomba. En segundo lugar, la presión de vacío debe señalar un registro mayor de 25 mm Hg y ésta presión de succión debe ser anunciada verbalmente por el ayudante. La pupila se dilatará ligeramente. Si se le pregunta el paciente, dirá que la visión se ha borrado u obscurecido. El cirujano puede utilizar la tonometría para confirmar que la presión intraocular se ha elevado, y para ello, el tonómetro más utilizado es el de Barraquer. Por último, se confirma una buena succión si el globo se puede arrastrar suavemente hacia afuera de la órbita levantando delicadamente el anillo de succión. Después de que se haya logrado y confirmado una correcta succión, es importante no torsionar ni empujar el anillo de succión. Tales maniobras pueden resultar en una pérdida de succión inmediata.

Colgajo completo En manos experimentadas, las complicaciones del colgajo con los nuevos microqueratomos suelen ocurrir en menos del 0,1 % de los casos. En algunos casos, una anatomía corneal inusual puede predisponer a complicaciones del colgajo. Por ejemplo, las córneas encurvadas de más de 46 D pueden deformarse durante el paso del microqueratomo ocasionando colgajos centralmente adelgazados o perforados. Del mismo modo, las córneas más planas de 41 D son propensas a desarrollar colgajos libres. Las lecturas queratométricas deben considerarse preoperatoriamente y usarse para seleccionar el tamaño del anillo de succión apropiado. Se debe hacer un colgajo más pequeño y profundo cuando las córneas son inusualmente encurvadas y un colgajo más grande en córneas planas. El cirujano debe inspeccionar cuidadosamente todas las partes del microqueratomo incluyendo la cuchilla, los engranajes y el receptáculo del colgajo. El equipo se debe

limpiar y ensamblar meticulosamente. Se debe comprobar el motor antes de cada paso para estar seguros de que se mueve sin resistencia. Como se mencionó anteriormente, es necesaria una exposición adecuada que permita un paso del microqueratomo sin impedimentos. Tanto el cirujano como el ayudante deben asegurarse de que los párpados, pestañas y paño de campo estén fuera del camino del microqueratomo. Si se encuentra resistencia durante el avance del microqueratomo, el cirujano debe parar y examinar el campo. ¿Está el paño de campos atrapado en el blefarostato? ¿Está el paciente haciendo un blefarospasmo de defensa? ¿está el blefarostato en el camino? Cualquier obstrucción debe ser delicadamente eliminada con cuidado de que no se desprenda el anillo de succión del ojo. Si no se encuentra una obstáculo obvio, el cirujano puede activar de nuevo el pedal de avance del microqueratomo. Si no tiene éxito, debe retroceder el microqueratomo y retirarlo del ojo, incluso si se ha hecho un paso incompleto. Nunca se debe retroceder el microqueratomo y luego hacerlo avanzar. Esto puede hacer que la cuchilla penetre a un nivel más profundo que el del paso inicial. Ha ocurrido el caso de perforación del segmento anterior cuando el cirujano retrocedió parte del camino del microqueratomo y luego lo hizo avanzar nuevamente. En el caso de un paso incompleto, si no hay suficiente espacio debajo del colgajo para realizar la ablación, el cirujano debe reponer el colgajo y concluir la cirugía. Si ocurre una perforación del colgajo no debe realizarse la ablación a través del epitelio remanente. El colgajo debe ser recolocado en su lugar y alisado. En ningún caso el cirujano debe pasar al segundo ojo. Debe esperarse de tres a seis meses antes de intentar un nuevo colgajo. Se aconseja una observación postoperatoria meticulosa para detectar si aparece invasión epitelial sublamelar.

Mantener una hidratación constante Se debe regular constantemente la hidratación del lecho estromal en todos los casos. Una hidratación excesiva determina menor cantidad de tejido ablacionado por pulso del láser y subcorrección. Un déficit de hidratación produce un lecho excesivamente seco, mayor ablación tisular por pulso del láLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 11

Figura 11-3: Secado del lecho estromal.

ser y sobrecorrección. Una hidratación irregular puede llevar a islas centrales y/o a un astigmatismo irregular. Después de que se ha creado el colgajo y antes de recolocarlo, se debe secar la parte superior del mismo. Esto previene que cualquier exceso de fluido caiga sobre el lecho estromal cuando se levanta el colgajo. Algunos cirujanos prefieren las pinzas para levantar el colgajo en lugar de la cánula que puede gotear fluido. Algunos cirujanos prefieren trabajar con el lecho húmedo mientras que otros lo prefieren más seco (Figura 11-3). Cualquiera de los métodos es aceptable, pero es muy importante ser constante para que se pueda desarrollar un nomograma basado en la técnica personal. En climas muy húmedos o secos puede ser necesario detenerse de forma intermitente durante la ablación para ajustar la hidratación del estroma. Se pueden proyectar anillos de luz sobre la córnea y, con gran aumento, el cirujano determinará mejor el estado de hidratación. Sin la luz de anillos es mucho más difícil determinar si la córnea está edematizada o seca (Figuras 11-4 y 11-5). Con frecuencia se puede encontrar una acumulación excesiva de fluido en el lecho estromal cercano a la bisagra después de reponer el colgajo. Este se debe eliminar con una esponja quirúrgica. Si se coloca una esponja quirúrgica cerca del borde del área de sangrado durante el tratamiento puede ser posible eliminar la sangre sin tener que detener el láser intermitentemente. También puede utilizarse un tamaño de colgajo más pequeño para evitar cortar los vasos periféricos. Algunos cirujanos han tenido éxito utilizando una gota de fenilefrina, iopidina o brimonidina inmediatamente antes del procedimiento para produ154

SECCION II

Figura 11-4: Hidratación desigual: con y sin proyección de anillos.

Figura 11-5: Hidratación regular: con y sin proyección de anillos.

cir vasoconstricción. Sin embargo, esto se debe hacer con cuidado. Si pasa demasiado tiempo puede aparecer dilatación pupilar con la fenilefrina. Además, se han descrito algunos casos de deslizamiento del colgajo utilizando iopidina o brimonidina. En cualquier situación el cirujano debe intentar minimizar la cantidad de tiempo entre la retroversión del colgajo y la ablación. Se debe ajustar el foco y el centrado y comprobar los números de la cuantía de correccións antes de levantar el colgajo. Una vez que el colgajo está levantado, la hidratación estromal está ajustada y se ha logrado la fijación del paciente, la ablación debe continuar sin demora.

Ablación Realizar la ablación correcta es responsabilidad del cirujano. Los resultados clínicos originales

PERLAS EN LA TECNICA LASIK

junto con la refracción y la topografía deben estar presentes en el quirófano. La orientación del cilindro debe ser comprobada con la topografía. Si los ejes son significativamente distintos, especialmente en cilindros altos, esto debe ser doblemente comprobado en una segunda refracción. Si es necesario transponer el eje del cilindro, antes de introducir la refracción en el láser o realizar un ajuste de nomograma debe tenerse un cuidado especial en asegurarse de que el eje se ha colocado adecuadamente. La incidencia de errores disminuye si tanto el cirujano como los técnicos chequean varias veces los datos. El cirujano y los técnicos deben comprobar los números antes de introducirlos en el láser y luego nuevamente después de que se haya realizado el ajuste del nomograma. A continuación, el técnico comprobará la correspondencia de los datos sujetando la ficha de datos cerca de la pantalla del láser (Figura 11-6). El técnico y el cirujano comprueban juntos que los números introducidos en el láser son correctos. Esto se hace para el primer ojo antes de ponerse los guantes y, para el segundo ojo, antes de que se cree el colgajo. También es útil leer en voz alta el nombre del paciente y el ojo que a ser tratado. De este modo no se cometen errores por utilizar una carta errónea o por intercambiar los tratamientos de los dos ojos.

Figura 11-6: El cirujano y el técnio comprueban la refracción introducida en el programa del láser con los datos de la historia del paciente.

Prevención y eliminación de detritos de debajo del colgajo Los detritos sublamelares pueden proceder de múltiples fuentes: partículas de metal desprendidas de la cuchilla del microqueratomo, grasa de las glándulas de Meibonio, maquillaje de los párpados, pelusas de las esponjas quirúrgicas y detritos de la cánula o del líquido de irrigación. Para prevenir que estas partículas tengan acceso al campo quirúrgico hay que tomar ciertas medidas. En primer lugar, el cirujano debe examinar los párpados preoperatoriamente y tratar agresivamente cualquier enfermedad de la superficie ocular. Lavados calientes, un antibiótico tópico, o incluso Doxiciciclina sistémica se deben considerar para tratar enfermedades de las glándulas de Meibomio. Los pacientes deben ser instruidos para que eliminen cuidadosa-

Figura 11-7: Irrigación por debajo del colgajo para eliminar detritos.

mente el maquillaje antes de la cirugía y limpien los párpados y pestañas la noche antes y la mañana de la cirugía. Se puede considerar la posibilidad de irrigar la superficie ocular antes de la cirugía, pero algunas veces, esto sólo consigue cambiar de lugar las partículas, sin eliminarlas. Sin embargo, esto puede ser útil para eliminar algunos detritos. Se puede colocar una esponja de Chayet alrededor de la córnea después de crear el colgajo para aislar el lecho estromal del resto del campo quirúrgico. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 11

Figura 11-8: Marcado de la córnea.

Una vez que se realiza la ablación y que el colgajo está recolocado debe utilizarse una cánula para irrigar por debajo del colgajo (Figura 11-7). La cánula se desplaza de un lado a otro por debajo del colgajo para eliminar cualquier partícula adherida al lecho estromal o a la superficie posterior del colgajo. Se debe eliminar el exceso de líquido con una cánula de succión, con un blefarostato de succión, con una esponja de Merocel o con un drenaje. Hay que evitar, sin embargo, una irrigación demasiado agresiva para prevenir el edema del colgajo y la retracción de los bordes del colgajo. Además, el exceso de irrigación puede producir un reflujo de partículas alojadas en los fórnices conjuntivales. Algunos cirujanos prefieren examinar al paciente una vez más en la lámpara de hendidura antes de que se vaya; si en este examen fentobiomicroscópico se observase cualquier detrito significativo, el colgajo debe ser relevantado e irrigado.

Alineación del colgajo Prevenir las estrías comienza con una alineación apropiada del colgajo. Las estrías pueden ser problemáticas si son prominentes y se localizan centralmente. En estos casos, las estrías pueden producir un astigmatismo irregular y una agudeza visual no corregida pobre así como una pérdida de la agudeza corregida esperada ideal. 156

SECCION II

Figura 11-9: Acariciado del colgajo repuesto con una esponja de Merocel.

Marcar la córnea antes de crear el colgajo puede ayudar en la alineación del colgajo cuando se le recoloca después de la ablación (Figura 11-8). Sin embargo, debe evitarse un marcado excesivo para prevenir la toxicidad epitelial. Además, el cirujano debe tener en cuenta que si el epitelio se desplaza durante el paso del microqueratomo, las marcas pueden ser desorientadoras. Un indicador más importante de la correcta alineación del colgajo es la simetría del canal circunferencial de corte. Una vez que se ha dado la vuelta al colgajo, se debe tener cuidado de asegurarse de que esté correctamente colocado en el fornix o sobre el blefarostato. No debe estar plegado sobre sí mismo ni arrugado. Si esto ocurre puede consolidarse un pliegue del colgajo que después será difícil de alisar. Existen varios instrumentos para planchar el colgajo, pero simplemente acariciando o “pintando” el colgajo en su posición con una esponja quirúrgica humedecida puede lograr un resultado excelente. Inicialmente se hace acariciando el colgajo desde la bisagra hacia el lado contrario (Figura 11-9). Una vez que se logra una buena alineación y el colgajo comienza a adherirse puede acariciarse suavemente en direccion oblicua de una forma radial. Los cirujanos más agresivos utilizan una esponja de secado para realizar el estiramiento colocando la esponja en el borde del colgajo y tirando en dirección radial. La proyección sobre la córnea de una luz de anillos es

PERLAS EN LA TECNICA LASIK

Figura 11-10: Proyección sobre la córnea de luz de anillos para identificar estrías. Figura 11-11: Lubricación antes del paso del microqueratomo.

muy útil para identificar estrías. Se pueden ver discontinuidades en la reflexión en lugar de un círculo liso y continuo de luz (Figura 11-10). Por último, como se mencionó anteriormente, debe evitarse una irrigación excesiva ya que esto puede producir edema del colgajo, retracción de los bordes y asimetría del canal circunferencial de corte. Estos colgajos pueden ser difíciles de alinear y son más propensos a hacer estrías postoperatoriamente.

Buena adhesión del colgajo Antes de retirar el blefarostato, el cirujano debe asegurarse de que el colgajo está bien adherido al lecho estromal subyacente. Hay muchas opciones disponibles para secar la córnea. Simplemente se la puede dejar secar al aire; esto debe hacerse durante 3-5 minutos. Alternativamente, algunos láseres (como el VISX) tienen un sistema de aspiración de campo que puede activarse durante 30-60 segundos para deshidratar el colgajo. O puede dirigirse aire comprimido filtrado a baja potencia sobre el epitelio durante 10-20 segundos. Debe evitarse el sobresecado, ya que podría ocasionar retracción y estrías del colgajo. Una buena adhesión se puede confirmar con la prueba de estrías. Usando una esponja de Merocel u otro instrumento romo, se aplica una suave presión hacia abajo sobre el epitelio inmediatamente por fuera de la queratotomía. Si hay una buena adhesión, se formarán unos finos pliegues radiales en la periferia adyacente del colgajo. Al retirar el blefarostato, debe tenerse cuidado de no desplazar el colgajo. A medida que se

cierra el blefarostato, éste debe ser levantado del globo. Deben darse instrucciones al paciente para que no haga fuerza durante la retirada del blefarostato. Finalmete, el cirujano observará el ojo abierto para inspeccionar una vez más la posición del colgajo.

Evitar y tratar la pérdida de epitelio La pérdida de epitelio puede aparecer intraoperatoriamente después de que haya pasado el microqueratomo. Se encuentra más frecuentemente cerca de la bisagra del colgajo, pero ocasionalmente puede afectar un área más extensa de la superficie del colgajo. Los pacientes pueden estar predispuestos a esta complicación si tienen previamente distrofias de la membrana basal y/o erosiones recurrentes. Por ello, es conveniente realizar anamnesis cuidadosas que detecten cualquier episodio previo de dolor ocular espontáneo. En los casos severos, la topografía mostrará un astigmatismo irregular. Hay que evitar la toxicidad epitelial. El cirujano debe minimizar el uso de colirio anestésico preoperatorio. No instilar más de dos gotas por ojo. El marcado de la córnea debe hacerse con moderación, ya que la tinta es tóxica para el epitelio. Debe colocarse una gota lubricante sobre la superficie corneal inmediatamente antes del paso del microqueratomo (Figura 11-11). Un método que parece disminuir la incidencia de defectos epiteliales con el microqueratomo Hansatome es liberar la succión durante el retroceso del microqueratomo. Esto permite que el colgajo se reaplique sin tensión. Una LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 11

ligera presión hacia abajo con el anillo de succión previene que el paciente mueva el ojo durante estos pocos segundos. Si después de recolocar el colgajo se encuentra epitelio levantado, éste debe ser repuesto en su lugar con una esponja de Merocel. Para defectos epiteliales grandes o centrales puede colocarse una lente de contacto de efecto vendaje, que se deja in situ durante una semana hasta que la superficie corneal esté completamente reepitelizada. Los pacientes deben vigilar cuidadosamente la aparición de signos de infección o queratitis lamelar difusa. La última condición ocurre frecuentemente en asociación con un defecto epitelial y debe ser tratada apropiadamente con colirios de esteroides tópicos. Es necesario hacer un seguimiento a largo plazo para controlar una posible invasión epitelial sublamelar, que ocurre en estos casos con una frecuencia mayor que en los casos de desarrollo normal.

Conclusión Aunque no es exhaustivo, el presente capítulo proporciona algunos conceptos útiles para lograr un buen resultado con el LASIK. Cada procedimiento debe ser apropiadamente modificado para adaptarlo a cada caso particular. El conocimiento de las complicaciones potenciales, sus factores de riesgo y los métodos de prevención son cruciales para el éxito.

Elizabeth A. Davis,M.D. Associate, Minnesota Eye Consultants, P.A. Assistant Clinical Professor University of Minnesota E-mail: [email protected]

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SECCION II

LASIK PARA HIPERMETROPÍA

Capítulo 12 LASIK PARA HIPERMETROPÍA Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.

(Nota del Editor-en-Jefe: este capítulo es una presentación excelente de cómo el láser hipermetrópico puede ser seguro, predecible y efectivo reduciendo hipermetropías bajas y moderadas en los candidatos apropiados. Merece ser leído por todos los cirujanos oftálmicos interesados en avanzar más allá en su experiencia en cirugía refractiva).

TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA Hasta hace poco, la cirugía queratorrefractiva con láser excimer se limitaba al tratamiento de la miopía y del astigmatismo miópico. Los recientes avances en la tecnología del láser excímer han aumentado su aplicación a la hipermetropía. El láser excímer se puede utilizar para corregir la hipermetropía haciendo una fotoablación anular con forma de rosquilla en la periferia corneal. La ablación periférica produce un escarpamiento del centro de la córnea que corrige la hipermetropía (Figura 12-1). Los intentos iniciales de corregir errores refractivos hipermetrópicos con la queratectomía fotorrefractiva (PRK) produjeron descentramientos, niveles de regresión inaceptables y pérdidas de la agudeza visualm mejor corregida con gafas1. El agrandamiento de la zona óptica y el desarrollo de la tecnología de LASIK han mejorado significativamente los resultados de la cirugía queratorrefractiva hipermetrópica2-16. Este capítulo revisará aspectos de la técnica, seguridad y eficacia del LASIK para la hipermetropía.

Figura 12-1. LASIK en hipermetropía - El efecto de escarpamiento de la córnea produce la corrección de la hipermetropía. La córnea central se ha curvado más (A) después de la ablación media y periférica realizadas con el láser excimer (rojo). El centro obscurecido dentro del haz rojo corresponde a la zona óptica donde comienza la ablación de la periferia. Las líneas punteadas representan la curvatura previa. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

LASIK PRESENTE Y FUTORO 161

Capítulo 12

Figura 12-2. LASIK para hipermetropía - Ablación de la córnea periférica y periférica media. El colgajo corneal con bisagra superior tiene tiene un diámetro de 9,5 a 10 mm, mucho mayor que el colgajo realizado con LASIK para miopía. Esto es actualmente posible mediante el uso de microqueratomos más complejos. La zona óptica en el centro (flecha roja) es de 6 mm de diámetro. Siempre debe ser de 6 mm o mayor. La zona periférica y periférica media (A), corresponde al área de ablación estromal con el láser excímer. La ablación de la córnea en esta zona “A” comienza donde termina la zona óptica (flecha roja). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 12-3. En el ojo hipermétrópe, los rayos de luz se enfocan detrás del plano retiniano, resultando una imagen retiniana borrosa. Esto puede deberse a una córnea más plana que lo normal o a un eje anteroposterior del ojo corto. (VISX Inc., Santa Clara, California).

Corrección hipermetrópica utilizando el láser excímer Para corregir la hipermetropía, la ablación con láser excimer debe concentrarse en una zona anular periférica de la córnea (Figuras 12-2 y 12-3). Muchos fabricantes de láseres excimer han aplicado satisfactoriamente sus tecnologías para programar un perfil de ablación hipermetrópica. VISX (Santa Clara, California) utiliza un haz de barrido que concentra la energía del láser excimer en una zona de transición anular de 5 a 9 mm de diámetro (Figuras 12-4, 12-5). LADARVision (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Florida) emplea un haz de impacto volante (0,8 a 0,9 mm) que barre la superficie de la córnea (Figura 12-6), que ablaciona por superposición parcial de múltiples disparos del láser. Durante la corrección hipermetrópica, la mayor densidad de ablación se concentra en la periferia corneal. Actualmente, está en periodo de experimentación clí-

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SECCION III

Figura 12-4. VISX utiliza un haz de barrido compensado para concentrar la energía del láser excimer en una zona de transición anular. Esto produce un escarpamiento de la córnea central que lleva a la corrección de la hipermetropía. . (VISX Inc., Santa Clara, California).

nica una zona óptica de 6 mm con una zona de transición de 1,5 mm. El astigmatismo hipermetrópico también puede corregirse por aplicación diferencial de láser excimer sobre una zona de ablación anular.

LASIK PARA HIPERMETROPÍA

Figura 12-5. Perfil anular de ablación hipermetrópica. (VISX Inc., Santa Clara, California).

Figura 12-6. LADARVision utiliza un haz de impacto volante para barrer una zona de ablación anular con el fin de corregir la hipermetropía. (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Florida).

Summit Technology (Waltham, MA) corrigió la hipermetropía haciendo una ablación anular mediante un disco erosionable y un sistema de lentes de cuarzo axicon18. El sistema de disco erosionable tiene la ventaja teórica de que la fotoablación transfiere cualquier relieve tridimensional del disco a la superficie corneal. La lente de cuarzo axicon se utiliza para suavizar gradualmente la zona de transición periférica.

fentobiomicroscopía con lámpara de hendidura, paquimetría y examen de fondo de ojo en midriasis. Cualquier factor de riesgo debe ser identificado en estos exámenes. La identificación de neovascularización corneal periférica es especialmente importante, ya que el lasik hipermetrópico requiere una queratectomía primaria grande. La refracción ciclopléjica es también una parte integral en el examen preoperatorio, ya que puede desenmascarar una hipermetropía latente en pacientes con suficiente capacidad de acomodación. La queratometría central media debe ser evaluada cuidadosamente. Los ojos con baja queratometría preoperatoria tienen mayor probabilidad de tener colgajos de diámetro pequeño que pueden no ser suficientes para la amplias ablaciones que necesitan los hipermétropes. Los ojos con una queratometría central media postoperatoria de 51 ó 52 dioptrías pueden tener una mala calidad de visión, diplopia monocular y una pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas, parecida a la de los pacientes con queratoconos. Estos ojos también pueden sufrir de sequedad apical crónica que puede exacerbar los síntomas del paciente durante el curso del postoperatorio. De este modo, se debe evitar la cirugía queratorrefractiva en ojos que preoperatoriamente tengan una queratometría central media escarpada y un defecto hipermetrópico grande. En estos ojos, pueden considerarse otras alternativas, como una lente intraocular fáquica hipermetrópica.

Selección de pacientes y consideraciones preoperatorias El LASIK ha sido utilizado para corregir satisfactoriamente hipermetropías bajas y moderadas (+1 a +5 dioptrías). Del mismo modo que con el LASIK miópico, los pacientes deben ser mayores de 21 años y tener una estabilidad demostrada de su error de refracción durante al menos el último año. Las contraindicaciones absolutas incluyen ojos con patología activa en la forma, grosor o inflamación corneal. Los ojos con vasculitis sistémica, enfermedades autoinmunes, enfermedades colágeno vasculares, diabetes inestable u otros estados con cicatrización anormal son candidatos subóptimos. Del mismo modo que en el LASIK para miopía, el paciente debe ser sometido a una anamnesis y exploración completos. Esto incluye refracción manifiesta, refracción ciclopléjica, topografía corneal,

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Capítulo 12

Los pacientes con hipermetropía secundaria como consecuencia de una cirugía queratorefractiva previa (QR, PRK, LASIK) requieren una atención especial. Antes de hacer su retratamiento, como las hipercorrecciones suelen regresar bastante, debe asegurarse que hay estabilidad refractiva. En nuestra experiencia, debe esperarse un mínimo de seis meses. Además, debe valorarse la localización y el número de incisiones de queratotomía radial. El LASIK en ojos con más de 8 incisiones puede ocasionar un colgajo inestable y una dehiscencia de las cicatrices radiales. En los operados de QR, también es importante determinar si las incisiones tienen tapones de invasión epitelial o faltas de coaptación de los bordes, y en caso de ser aí, debe usarse para el colgajo la placa gruesa de 180 micras, que creará un colgajo más grueso y más estable. El diámetro y el centrado de la queratectomía primaria de ojos que han sido sometidos previamente a LASIK debe ser cuidadosamente valorado. Los colgajos significativamente descentrados y los colgajos de diámetro pequeño requerirán un nuevo colgajo mayor para poder recibir la ablación hipermetrópica de diámetro grande. Los ojos con hipermetropía por sobrecorrección de miopía pueden requerir un ajuste del nomograma hipermetrópico4. Dado que estos ojos logran una corrección más efectiva que los ojos con hipermetropía primaria, nosotros reducimos nuestra corrección intentada en un 20 a 30%.

Técnica Los fundamentos para realizar un LASIK hipermetrópico son similares a los de un LASIK miópico, con unas cuantas excepciones. Un cirujano entrenado en cirugía lamelar hara fácilmente su transición de LASIK miópico a LASIK hipermetrópico. Después de la instilación de un anestésico y un vasoconstrictor tópicos, nosotros aislamos las pestañas con un campo estéril y un blefarostato. Se realiza el marcado corneal y se coloca el anillo de succión. El anillo de succión debe ser grande, de más de 9,5 mm, para conseguir un colgajo grande que permita una ablación hipermetrópica. En el láser hipermetrópico es muy importante un correcto centrado del anillo de succión pneumática, pues si bien un lecho estromal algo descentrado ad-

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SECCION III

mite fácilmente una relativamente pequeña ablación miópica, no ocurre los mismo para una gran ablación hipermetrópica de 9,5 mm. Es conveniente descentrar algo el anillo de succión hacia el lugar que ocupará la bisagra, para que ésta quede fuera del campo de la ablación hipermetrópica. También puede orientarse el anillo de succión de tal forma que la bisagra quede donde no haya invasión vascular corneal a fin d evitar hemorragias intraoperatorias. Una esponja de metilcelulosa húmeda sirve para proteger la bisagra durante la fotoablación. Es muy importante centrar bien la ablación hipermetrópica, ya que la zona óptica creada será relativamente pequeña, lo que permite menos margen de error que una zona óptica grande. Después de la fotoablación, se irriga el lecho estromal, se recoloca el colgajo y se realinean las marcas epiteliales. Se instilan un antibiótico tópico, un antiinflamatorio no esteroideo y un esteroide. El régimen de medicación postoperatorio es idéntico al que se utiliza después de un LASIK para miopía. Nosotros administramos fluometolona al 0,3% y ciprofloxacino al 0,3%, quater in die, durante cuatro días.

Resultados clínicos Una revisión general de la literatura actual muestra la eficacia del LASIK en los grados bajos y medios de hipermetropía esférica, astigmatismo hipermetrópico simple y astigmatismo hipermetrópico compuesto 4-16. En estos estudios, se corrige aproximadamente el 70 a 90% de la hipermetropía, dependiendo del número de dioptrías ablacionadas y de la duración del seguimiento. La predictibilidad es también una medida importante de la precisión refractiva; se define como el porcentaje de ojos con + 1 dioptría de la corrección intentada. En estos estudios, el 60 a 100% de los ojos con himermetropías bajas y medias quedaron con + 1 D de la corrección intentada. En hipermrtropías más altas, la predictibilidad para + 1 dioptría de corrección intentada disminuye hasta el 50 a 80 % 5,7,16. Una regresión significativa puede ocurrir después del LASIK para hipermetropía4. En nuestra experiencia, los ojos deben quedar inicialmente algo sobrecorregidos en el período postoperatorio temprano. La regresión cesa y la estabilidad ocurre hacia

LASIK PARA HIPERMETROPÍA

los 3 ó 6 meses de postoperatorio. Después de 6 meses los ojos pueden ser reintervenidos con seguridad. Una agudeza visual no corregida de 0,5 (20/40) o mejor se consiguió en aproximadamente el 70 a 95 % de los ojos, dependiendo del número de dioptrías preoperatorias (4-16). En el mismo estudio, la pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas varió del 0 al 7 %. Sin embargo, no se recomienda el LASIK para hipermetropías mayores de +5 dioptrías, ya que puede ocasionar una pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas en un número sig8 nificativo de ojos (13 a 15 %). El tipo y frecuencia de complicaciones tras LASIK hipermetrópico son similares a los del LASIK miópico, con pocas excepciones. Como se dijo previamente, pueden aparecer hemorragias intraoperatorias cuando el microqueratomo corta colgajos de diámetro grande. Causas frecuentes y evitables de pérdida de la agudeza visual esperada incluyen el descentramiento de la ablación y el escarpamiento de la córnea central sobre 51 ó 52 dioptrías. La zona óptica comparativamente pequeña del LASIK hipermetrópico obliga a centrar muy bien la fotoablación. Hay publicaciones anecdóticas que informan de una mayor frecuencia de invasión epitelial sublamelar con el LASIK hipermetrópico. Esto puede estar en relación con una ablación más alla del lecho de la queratectomía primaria.

Hipermetropia secundaria La hipermetropía secundaria puede tratarse (4,10) con LASIK . Los estudios sobre LASIK hipermetrópico en ojos tratados previamente con LASIK miópico o con RK mostraron una reducción efectiva de la hipermetropía. Del 83 al 93 % de estos ojos consiguieron una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor y ningún ojo perdió agudeza visual mejor corregida con gafas. En la Universidad de Stanford, hemos evaluado prospectivamente 19 ojos con hipermetropía secundaria como consecuencia de PRK, LASIK o QR. Estos ojos, que tenían un equivalente esférico medio de +1,64+0,80 dioptrías (rango de +1,5 a +2,75 D), fueron sometidos a LASIK hipermetrópico con el láser excimer VISX S2 Smoothscan. En ellos, redujimos nuestro nomograma en un 20 a 30 %. El procedimiento fue realizado tal

como se describe en la sección técnica de este capítulo. Se utilizó el microqueratomo Hansatome (Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York) con un anillo de succión pneumática de 9,5 mm en los casos que requirieron un nuevo colgajo. El primer día de postoperatorio, el equivalente esférico medio fue -0,16+0,63 D y el 82 % mostró una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. A los 6 meses, el equivalente esférico medio fue de +0,58+0,59 D, el 78 % estaba dentro de la corrección intentada de +1,0 D y el 78 % de los ojos mostraban una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. Ningún ojo perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida con gafas y no hubo ningun descentramiento significativo. Hubo un cambio hipemetrópico de +0,76 D durante los primeros 6 meses postoperatorios. La estabilidad en +0,5 dioptrías ocurrió entre 3 y 6 meses después de la cirugía.

Hipermetropía con astigmatismo El astigmatismo hipermetrópico puede ser corregido provocando un escarpamiento adicional a lo largo del meridiano más plano. La corrección tórica de la hipermetropía puede producir resultados significativamente menos predecibles y mayor pérdida de agudeza visual mejor corregida con gafas, en comparación con tratamientos de hipermetropías es(7-8) féricas . Del mismo modo que en las correcciones miópicas, la predictibilidad más baja de las ablaciones tóricas está relacionada probablemente con una mala (17) alineación del eje . En un estudio prospectivo que se está realizando en la Universidad de Stanford, se sometieron a LASIK con el láser excímer VISX S2 Smoothcan (VISX Inc., Santa Clara, California) 119 ojos de 76 pacientes con astigmatismo hipermetrópico. Los criterios de inclusión fueron de +1 a +6 dioptrías de hipermetropía y de +1 a +4 dioptrías de astigmatismo hipermetrópico. La esfera preoperatoria media fue de +1,91+1,5 D (rango de +1 a +6), el cilindro preoperatorio medio fue de +1,58+0,88 D (rango de +1 a +4) y el equivalente esférico medio fue de +2,74+1,51 (rango de +1,5 a +7 D). Los pacientes fueron evaluados prospectivamente después de 1 día, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año.

LASIK PRESENTE Y FUTORO 165

Capítulo 12

En el primer día de postoperatorio el equivalente esférico medio fue de -0,39+0,61 dioptrías (rango de -2,75 a +1 D). El 91 % de los ojos estuvieron dentro de +1 dioptría de la corrección intentada. El 91 % de los ojos mostró una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor y el 0 % de los ojos perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregda con gafas. El 1,7 % de los ojos tuvo un desplazamiento del colgajo en el primer día después de la cirugía. Estos colgajos se recolocaron sin déficits visuales. El 0,8 % de los ojos tuvo una queratitis lamelar difusa que se resolvió sin problemas con esteroides tópicos. Al año, la esfera media fue de -0,12+0,67 dioptrías (rango de -1,25 a +1,5 D), el cilindro medio fue de +0,44+0,43 dioptrías (rango de 0 a +2 D) y el equivalente esférico medio fue de +0,13+0,69 dioptrías (rango de -1 a +1,75 dioptrías). El 88 % de los ojos estaban en +1 dioptría de la corrección intentada y el 97 % de los ojos tenía una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. El análisis vectorial mostró una magnitud media de error de -0,2 D +0,67 D. El ángulo medio de error fue de 0,37 grados +18,9 grados. El 92 % de los ojos tenía una diferencia de vector dentro de +1 dioptría. No hubo complicaciones del colgajo intraoperatorias ni descentramientos significativos y ningún ojo perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida con gafas. Hubo una media de regresión del equivalente esférico de +0,4 dioptrías entre el primer día postoperatorio y los 6 meses. La estabilidad dentro de +0,25 dioptrías se alcanzó entre los 3 y los 6 meses de postoperatorio. La media de regresión entre 6 meses y 1 año fue de +0,13 dioptrías. (Nota del Editor-en-Jefe: Para el manejo quirúrgico de la hipermetropía, Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D,, un distinguido cirujano oftálmico de Egipto, ha informado resultados muy positivos con el uso de lentes intracorneales para la corrección de hipermetropía en ratones albinos. El Dr. Ismail utilizó una nueva lente de contacto intracorneal de hidrogel (PermaVision, Anamed, Inc.), un producto desarrollado para evitar las limitaciones descritas con los implantes actuales relativamente gruesos de hidrogel. Tienen un contenido de agua mayor del 70% y un índice de refracción cercano al del tejido corneal (1,376). Están diseñadas para corregir 166

SECCION III

hipermetropías de hasta +6 dioptrías. Todos los animales fueron seguidos durante un mínimo de 6 meses con microscopía confocal. Las lentes implantables intracorneales PermaVision muestran una excelente compatibilidad según el autor. Las nuevas generaciones de lentes intracorneales blandas pueden representar una nueva alternativa para la corrección de la hipermetropía en el futuro. El procedimiento parece ser reproducible y la extracción del implante es posible. Estas finas lentes de permavisión, que permiten el paso de nutrientes y fluidos a través del implante para mantener el metabolismo corneal, pueden ofrecer un nuevo camino en la aplicación de implantes intracorneales en la hipermetropía. Necesitamos comprobar los resultados en humanos en años futuros).

REFERENCIAS 1.

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Weldon Haw, M.D. Cornea & Refractive Surgery Department of Ophthalmology Stanford University School of Medicine 300 Pasteur Drive, Suite A157 Stanford, CA 94305 Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918 E-Mail: [email protected]

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ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Capítulo 13 ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN Prof. Jorge L Alió, MD, PhD, José I. Belda Sanchis, MD, PhD., Dr. Ahmad MM Shalaby, MD

Introducción El Astigmatismo irregular representa uno de los problemas más difíciles de manejar con resultados frustrantes para los cirujanos refractivos. Puede ocasionar una de las peores consecuencias de las lesiones corneales. También puede complicar ciertas enfermedades corneales como el queratocono. Con la reciente evolución de las técnicas en la cirugía refractiva y herramientas de diagnóstico, se están observando nuevos tipos de astigmatismo irregular1,2 El astigmatismo es definido como irregular si los principales meridianos no están separados en 90 grados, usualmente es producto de una irregularidad en la curvatura corneal. No puede ser completamente corregido por medio de un lente esferocilíndrico3. Duke-Elder define el astigmatismo irregular como un estado refractivo en el cual la refracción en diferentes meridianos no se conforma a ningún plano geométrico y los rayos refractados carecen de planos de simetría4. Las alternativas para la corrección del astigmatismo irregular son escasas con expectativas muy limitadas. La corrección por medio de anteojos usualmente es inútil para la corrección del astigmatismo corneal irregular ya que es difícil de definir los principales meridianos. Los lentes de contacto rígidos representan una buena alternativa en la cual la película lagrimal bajo el lente de contacto nivela la irregularidad. Debemos considerar que esa adaptación y estabilidad de los lentes de contacto está limitada por la irregularidad de la superficie corneal y la comodidad del paciente. También debemos recordar que nuestros pacientes permitieron ser sometidos a cirugía refractiva porque no deseaban utilizar más lentes de contacto.

Los injertos lamelares y de espesor corneal total representan alternativas quirúrgicas. Muchos cirujanos han realizado grandes esfuerzos para resolver este problema.5-7 Hasta la fecha, consideramos que deben haber métodos seguros, eficientes y predecibles para resolver este problema. Por lo tanto, el nuevo enfoque de los métodos quirúrgicos nuevos para la corrección del astigmatismo irregular es una de las grandes expectativas de la cirugía refractiva actual, especialmente cuando se espera que en el futuro cercano se produzca una generalización de las técnicas refractivas corneales.

Etiología del Astigmatismo Irregular a) Idiopático Primario Existe una prevalencia de niveles bajos de astigmatismo irregular por causas desconocidas en la población. Esto podría explicar la leve reducción de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en los pacientes que acuden en busca de corrección de la visión con láser1.

b) Secundario 1) Distrófico En la córnea, el queratocono, el cual, en términos ópticos, es principalmente una irregularidad de la superficie corneal anterior, es el mejor ejemplo. La degeneración pelúcida y el queratoglobo también puede estar asociado con las irregularidades de la superficie corneal que producen astigmatismo irregular. En el cristalino, el lenticono puede producir astigmatismo irregular y en la retina un estafiloma posterior1.

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Capítulo 13

2)Traumático La irregularidad corneal es comúnmente producida por las lesiones corneales (incisión o excisión) o por quemaduras (químicas, térmicas o eléctricas)1.

3)Postinfecciosas La queratitis postherpética es la forma más común de cicatrización postqueratítica y su cicatrización puede producir una superficie irregular1.

4)Postquirúrgica El astigmatismo corneal irregular puede complicar cualquiera de los siguientes procedimientos quirúrgicos refractivos: queratoplastía, queratectomía fotorefractiva (QFR), queratomileusis in situ con láser (LASIK), queratotomía radial (QR), queratotomía arqueada (QA) y las incisiones de catarata. El cercalaje o implantes esclerales también pueden contribuir a esta condición1.

El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular Clínicamente, el astigmatismo irregular se presenta en patrones típicos de retinoscopía, los más comunes son la rotación y la bifurcación del reflejo rojo. Al intentar realizar la queratometría las áreas tienen un aspecto distorsionado. La topografía corneal muestra ciertos patrones de astigmatismo irregular que discutiremos en detalle posteriormente. La técnicas más reciente y sofisticada es la aplicación de análisis de medida con frente de onda (aberrómetros)8. Este nuevo método mide el estado refractivo de toda la ruta interna de luz ocular en las intersecciones corneales que se han seleccionado en donde se interceptan las incidencias de la luz. Al comparar el frente de onda de un patrón de varios rayos de luz coherente proyectada a través de la retina mediante el frente de onda de luz reflejada en su emergencia, es posible medir la ruta refractiva que toma cada rayo e inferir la corrección espacial específica necesaria para cada ruta.

Clasificación Clínica del Astigmatismo Irregular Después de la Cirugía Refractiva de la Córnea En la cirugía refractiva de la córnea con queratomileusis in situ mediante láser (LASIK) el 170

SECCION III

cirujano utiliza un microquerátomo, ya sea automático o manual, para modelar un colgajo corneal y un lecho estromal. Una vez que el colgajo ha sido moldeado y levantado, se utiliza el láser de éxcimer para producir ablación sobre el lecho de la corrección planeada, dependiendo de la capacidad del láser. Desde esta perspectiva clínica, el astigmatismo irregular inducido por el LASIK puede clasificarse de acuerdo con su ubicación como: 1. Superficial: producido por irregularidades en el colgajo. 2. Estromal: inducido por irregularidades en el lecho. 3. Mixto: inducido por irregularidades en el colgajo y en la estroma

Patrones de Topografía Corneal del Astigmatismo Irregular La clasificación topográfica de los patrones de astigmatismo irregular es muy importante en los siguientes aspectos: 1. Para unificar términos y conceptos cuando nos referimos a las imágenes topográficas de la córnea. 2. Para determinar la causa de los síntomas subjetivos referidos por el paciente (halos, destellos, diplopía monocular, etc.). 3. Alcanzando una base topográfica para el retratamiento. La técnica topográfica para el tratamiento de pacientes con previa cirugía no exitosa con láser de éxcimer debe permitir un tallado apropiado de la córnea para el paciente. Basándose en la topografía, propusimos la siguiente clasificación del astigmatismo irregular7: •Astigmatismo irregular con patrón definido, y •Astigmatismo irregular con patrón indefinido

1. Astigmatismo irregular con patrón definido Definimos el astigmatismo irreglar con patrón definido cuando se produce un área muy curva o plana de por lo menos 2 mm de diámetro, en cualquier punto de la topografía corneal, lo cual es la causa principal de astigmatismo irregular. Este se divide en cinco grupos.

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A.Ablación Decentrada: presenta un patrón topográfico con ablación miópica decentrada en más de 1.5 mm con respecto al centro de la córnea. El área de aplanamiento no está localizada en la parte central de la córnea; la zona óptica de la córnea tiene un área plana y una inclinada (Figura 13-1a). B.Decentrada Inclinada: presenta un tratamiento hipermetrópico decentrado en más de 1.5 mm en relación con el centro de la córnea (Figura 13-1b). C. Isla Central: presenta una imagen con un incremento en el poder central de la zona de ablación para la ablación para el tratamiento de la miopía de por lo menos 3.00 D y 1.5 mm de diámetro, rodeada por áreas de menos curvatura (Figura 131c). D.Irregularidad Central: presenta un patrón irregular con más de un área no mayor de 1.0 mm y no más de 1.50 D en relación con el radio más plano, localizado en el área de tratamiento con ablación miópica (Figura 13-1d). E.Irregularidad Periférica: es un patrón topográfico corneal similar a la Isla Central, que se extiende hacia la periferia. La ablación miópica no es homogénea, existe una zona central de 1.5 mm de diámetro y de 3.00 D en relación con el radio más plano, conectado con la periferia de la zona de ablación en un meridiano (Figura 13-1e). 2. Astigmatismo irregular con patrón indefinido Consideramos como astigmatismo irregular con patrón indefinido una imagen que muestra una superficie con múltiples irregularidades; áreas muy curvas grandes y pequeñas, además de áreas planas, definidas como más de un área con una medida superior a los 3 mm de diámetro en los 6 mm del centro (Figura 13-1f). Resulto imposible calcular la diferencia entre las áreas más planas y las más curvas en el Profile Map y en el Dk mostró una línea irregular o una línea uniforme. Normalmente, el Dk establece la diferencia entre la queratometría más curva y la más plana, la cual aparece en dioptrías en la cruz del mapa del perfil. Una línea uniforme se produce cuando la base de la queratometría no reconoce la diferencia entre la queratometría más curva y la más plana en las irregularidades severas de la superficie corneal.

Evaluación del Astigmatismo Irregular En el tratamiento de los pacientes con astigmatismo irregular, es necesaria una evaluación preoperatoria meticulosa. Realizamos un examen ocular preoperatorio completo, que incluya los informes médicos anteriores y un examen ocular completo: agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico, refracción cicloplégica, queratometría, paquimetría ultrasónica de contacto (Ophthasonic Pachymeter Teknar Inc. St. Louis, EUA) y topografía corneal computarizada. Realizamos la topografía corneal con el Sistema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Eye Sys Co., Houston, Texas, EUA). También utilizamos el Ray Tracing Mode del C-SCAN Topómetro Elíptico a Color (Technomed GmbH, Alemania) para determinar la Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) y la Agudeza Visual Corneal Pronosticada (AVCP), además de la topografía. Recientemente, hemos incorporado la topografía de elevación al Sistema Orbscan (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical, topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah, EUA) a nuestras herramientas de evaluación. Los exámenes de seguimiento después de la cirugía se efectuaron a las 48 horas, y posteriormente después de uno, tres y seis meses. El seguimiento postoperatorio incluyó: agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico, refracción cicloplégica, biomicroscopía con lámpara de hendidura y exámen completo de topografía corneal con todos los instrumentos mencionados previamente. Durante el período preoperatorio y postoperatorio la calidad superficial de la córnea fue estudiada con el Ray Tracing Mode del C-SCAN 3.0 (Technomed GmbH, Alemania). Este dispositivo determina la Agudeza Visual Corneal Pronosticada basándose en el mapa videoqueratográfico, estimulando la propagación de rayos que emanan de 2 puntos de luz, los cuales tropiezan con el plano de imagen que mejor se adecúa a través de 10,800 valores de poder de la superficie corneal. El Módulo de Trazado de Rayos calcula el tamaño de la pupila con la imagen de la pupila que se ha capturado durante la videoqueratografía. Esta medición se realiza bajo

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Capítulo 13

Patrones topográficos del astigmatismo irregular con estudio Ray Tracing (Figs. 13-1 A-F):

Figura 13-1 A (izquierda): Ablación miópica descentrada (tratamiento miópico de más de 1,5 mm en relación al centro de la córnea. Resaltar que aunque la distorsión de picos es mínima en el estudio Ray Tracing, la calidad de superficie corneal fuera del diámetro pupilar de referencia está muy reducida, lo cual significa que el paciente presentará destellos y mala visión nocturna cuando la pupila se dilate en condiciones escotópicas).

Figura 13-1 B (derecha): Ablación hipermetrópica descentrada (tratamiento hipermetrópico descentrado en más de 1,5 mm en relación con el centro de la córnea. Existe una reducción importante en la PCVA, en vez de un pico uniforme, y el diámetro irregular de base correlaciona con las aberraciones esféricas que refiere este paciente).

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Figura 13-1 C (izquierda): Isla central (aumento del poder central en la zona de ablación miópica de al menos 3 D y 1,5mm de diámetro, rodeado por áreas de menor curvatura. Destacar otra vez la reducción de la calidad de superficie corneal, con la consiguiente mala visión nocturna).

Figura 13-1 D (derecha): Irregularidad central (patrón irregular de más de un área, menor de 1,0 mm y menor de 1,5D, en relación con el radio más plano, localizado en el área de ablación miópica. Destacar la distorsión del diámetro base y la marcada separación de picos, junto con una reducida e irregular calidad de superficie corneal).

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Capítulo 13

Figura 13-1 E: Irregularidad periférica (patrón semejante a la isla central, que se extiende a la periferia, en la cual la ablación miópica no es homogénea. Existe una gran disminución de la calidad de superficie corneal, y grandes aberraciones esféricas).

Figura 13-1 F: Astigmatismo irregular sin patrón definido (múltiples irregularidades con áreas grandes y pequeñas, curvas y planas. Gran dispersión en la base de los picos, mucho más irregular que en los ejemplos previos).

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la luminosidad de los anillos de la videoqueratografía (25.5 cd/m2) y es integrada automáticamente en el Análisis del estudio Ray Tracing con el mapa de la videoqueratografía. Consecuentemente, puede determinarse la proyección de objetos en un plano de detección. El módulo Ray Tracing calcula la función óptica del ojo por medio del Ray Tracing óptico, utilizando la córnea como el elemento refractivo del sistema. Midió y analizó la interacción entre la forma de la córnea, la zona óptica funcional y el diámetro de la pupila, proporcionando valiosa información adicional con el diagrama resultante. La distancia pico (distancia entre el máximo funcional) y el índice de distorsión (diámetro básico del plano de detección) son parámetros definidos para ayudar a saber cuando estos dos picos están espacialmente resueltos. Éllos ayudan a cuantificar objetivamente la imagen retinal individual en cada sujeto. Para nosotros fue muy útil evaluar la superficie corneal y la cicatrización corneal. También es muy útil explicar los fenómenos visuales que describen los pacientes y estos no pueden ser interpretados por versiones más antiguas de topógrafos corneales. No lo consideramos un reemplazo del Sistema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Houston, Texas EUA), pero demostró que es una herramienta muy útil9. Los síntomas subjetivos de los períodos pre y postoperatorios que deben ser anotados en el informe médico incluyen los halos, destellos, deslumbramiento, resequedad corneal y conjuntival, adaptación a la oscuridad y satisfacción visual reportada por el paciente.

Tratamiento del Astigmatismo Irregular Las opciones de tratamiento del astigmatismo irregular se han expandido mucho durante los últimos años. El láser de éxcimer está obteniendo cada vez más relevancia con la aparición de una ablación corneal mediante un ajuste muy fino. Anteriormente, la alteración limitada de la topografía corneal era posible por medio de, por ejemplo, colocación selectiva de la incisión, colocación y remoción de suturas o de queratoplastía lamelar o penetrativa. Otras opciones de “tratamiento” para el astigmatismo corneal irregular incluyen la correción tópica con

lentes de contacto rígidos en los cuales la película lagrimal bajo el lente de contacto “balancean” la irregularidad1, pero la meta del paciente es deshacerse de los anteojos al igual que de los lentes de contacto ya que aún limitan su utilización. Los segmentos de anillos intracorneales, originalmente utilizados para el tratamiento de la miopía10, Representan otra opción que se está investigando actualmente.

Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer Estas técnicas representan el tema central de discusión de este capítulo. Con la aparición del láser de éxcimer, es posible corregir directamente algunas formas de irregularidad corneal. Antes de considerar cualquier opción de tratamiento, debe tomarse en consideración la relación entre la irregularidad topográfica y la refracción; debe lograrse un balance terapéutico entre el astigmatismo corneal y el refractivo para que la función visual general sea óptima. En otras palabras, un tratamiento óptimo debe incluir los valores topográficos y los valores refractivos, en lugar de excluir uno de los dos1. Hemos utilizado diferentes métodos para la corrección quirúrgica del astigmatismo irregular. En estos momentos consideramos tres procedimientos quirúrgicos con el láser de éxcimer para la corrección del astigmatismo irregular: 1. Ablación Selectiva por Zona (SELZA) por sus Siglas en Inglés. Diseñada para mejorar el astigmatismo irregular con un patrón definido.7 2. Láser de Excimer Asistido por Hialuronato de Sodio (ELASHY) por sus Siglas en Inglés. Diseñado principalmente para mejorar el astigmatismo irregular con patrón indefinido.11 3. Ablación con Láser de Éxcimer Asistida con Topografía (TOPOLINK). Combina los datos de la topografía y de la refracción del paciente en un programa que mejora el astigmatismo irregular con un patrón definido y el error refractivo, con el mismo procedimiento.12 Los tres procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo anestesia tópica de Oxibuprocaína al 0.2% (Prescaína 0,2%; Laboratorios Llorens, Barcelona, España) en gotas; ningún paciente requirió ser sedado. El tratamiento postoperatorio consistió de instilación de tobramicina tópica al 0.3% y LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 13

dexametasona al 0,1% en gotas (Tobradex, AlconCusi, Barcelona, España) tres veces al día durante los cinco días de seguimiento y suspendidas. Cuando la ablación fue realizada sobre la córnea (ELASHY superficial en algunos pacientes de SELZA), un lente de contacto de vendaje (Actifresh 400, +0.5 de poder, diámetro de 14.3 mm, radio de curvatura de 8.8 mm – Hydron Ltd., Hampshire, Inglaterra) fue utilizada durante los tres primeros días del postoperatorio y el paciente fue examinado diariamente. Fue removido cuando se observó una reepitelización completa. Entonces se inició tratamiento con fluorometolona tópica (FML forte, AlconCusi, Barcelona, España) tres veces al día durante los tres meses de seguimiento y luego suspendida.13 Las lágrimas artificiales sin preservativos (Hialuronato de Sodio al 0.18%, Vislube, (CHEMEDICA Ophthalmic line, Munich, Alemania) fueron utilizadas hasta durante tres meses en todos los casos. La implementación de tratamiento oral contra el dolor también fue aplicada según se hizo necesario. Análisis Estadístico. El Análisis estadístico se realizó con el SPSS/Pc+4.0 para Windows (SPSS Inc. Madrid, 1996). Las que se reportan típicamente son ± la desviación estándar (utilizando [ n – 1]1/2 en el denominador de la definición para la desviación estándar, en la cual n es el número de observaciones en cada medición) y la medida del rango de todas las medidas en cada visita de seguimiento. Las muestras de datos de los pacientes se adecuaban a las curvas de distribución normal. Las diferencias estadísticamente significativas entre las muestras de datos eran determinadas por la “Prueba t de Student”; los valores de P menores de 0.05 eran considerados como significativos. Los datos sobre los estándares para reportar el resultado de los procedimientos de cirugía refractiva, como la seguridad, eficacia y predictabilidad, fueron analizados como se definió previamente.14

Ablación Selectiva por Zona (SELZA) En este estudio reportamos los resultados de un estudio prospectivo controlado clínicamente realizado en 31 ojos de 26 pacientes con astigmatismo

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SECCION III

irregular inducido por cirugía refractiva. Todos los casos fueron tratados con SELZA utilizando un láser de éxcimer de rayo circular amplio (Visx Twenty/ twenty, 4.02, Visx, Inc. Sunnyvale, California, EUA). La planificació quirúrgica se aplicó con la fórmula de Munnerlyn15, modificada por Buzard16, para calcular la profundidad de la ablación dependiendo de la cantidad de corrección deseada y la zona de ablación. En esta fórmula la profundidad de la resección es igual a la corrección en dioptrías divididas entre 3 y multiplicadas por la zona de ablación (mm) al cuadrado. Utilizamos un factor de corrección de 1.5 veces, para evitar la hipocorrección. (Corrección en Dioptrías) x 1.5 Profundiad de la Ablación =

x

(zona de ablación)2

3

Métodos En general, utilizamos una zona de ablación de 2.5 a 3.0 mm, dependiendo de el área de inclinación de la topografía corneal que se vaya a modificar. La zona de ablación fue determinada a través de la observación del mapa a colores. La forma del videoqueratoscopio proporciona información adicional sobre las zonas irregulares y el mapa del perfil proporcionó los valores necesarios para la realización de la ablación. Primero encontramos el centro de la córnea, entonces localizamos el centro exacto de irregularidad. Allí utilizamos los encuadres de puntos del mapa (cada punto representa 1 mm2) para detectar el centro exacto de irregularidad en relación con el centro de la córnea. La cantidad de ablación es determinada utilizando un corte transversal del mapa del perfil (la línea vertical corresponde a las dioptrías y la línea horizontal corresponde al diámetro corneal). Cuando el paciente había sido sometido previamente a LASIK, levantamos el colgajo o realizamos un nuevo corte de LASIK y después de utilizamos el láser de éxcimer en modo de QFT. La técnica se basa en la extracción de tejidos para eliminar el astigmatismo irregular inducido y para lograr una superficie corneal uniforme con el láser de éxcimer; centramos el efecto del láser en las zonas donde la superficie corneal es más curva.

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Resultados En los pacientes con Astigmatismo Irregular con Patrón Definido, la agudeza visual mejoró significativamente, alcanzando en muchos casos la MAVC antes del procedimiento refractivo. La diferencia entre la MAVC previa al procedimiento refractivo fue muy significativa estadísticamente (P < 0.001). La MAVC promedio a los tres meses de la cirugía fue de 20/25 ± 20/100 (rango de 20/50 –20/ 20), que fue tan buena como la MAVC de 20/29 ± 20/ 100 (rango de 20/50 – 20/20). La MAVC antes de que la ablación selectiva mejorara de 20/40 ± 20/100 (rango de 20/100 – 20/25) hasta 20/25 ± 20/100 (rango de 20/50 – 20/20). No tuvimos ningún paciente que registrara pérdida de una o más líneas de la MAVC. El Indice de Uniformidad Corneal (IUC) previo versus el posterior a la ablación selectiva por zona con láser de éxcimer mejoró de 55.65 ± 15.90 % (rango 20 – 80 %) a 87.83 ± 10.43 % (rango de 70 – 100), un cambio que también fue estadísticamente significativo (P < 0.005). El índice de seguridad (la razón entre la MAVC promedio y la agudeza visual corregida MAVC) fue de 1.55. La eficacia del procedimiento en el porcentaje de AVNC de 20/40 fue del 85%. La predictabilidad (corrección astigmática) utilizando el IUC (Índice de Uniformidad Corneal) se expresó como un porcentaje. Las diferentes relaciones entre el IUC preoperatorio y el IUC inducido quirúrgicamente postoperatorio proporcionó la información sobre la magnitud del astigmatismo irregular y la uniformidad de la superficie corneal. El índice de corrección, que es igual al porcentaje promedio de IUC postoperatorio (87.83 ± 10.43 %; rango, 70-100%) entre el IUC preoperatorio promedio (55.65 ± 15.90%; rango de 20-80%), fue igual a 1.58. Los resultados observados en todos los casos de astigmatismo irregular sin patrón definido fueron malos. La eficacia en el porcentaje de ojos con AVNC de 20/40 fue de 6% y la predictabilidad (corrección astigmática) fue de 0.58. En algunos casos, la agudeza visual empeoró: el error refractivo y la topografía corneal fueron modificados considerablemente.

Discusión Los resultados de las técnica de ablación selectiva por zona fueron satisfactorios con respecto a la corrección del astigmatismo irregular con patrón topográfico definido. La Agudeza Visual mejoró en el período postoperatorio, alcanzando valores cercanos a la MAVC de los pacientes (anterior al procedimiento quirúrgico inicial). El índice de uniformidad corneal inicial fue utilizado para evaluar la zona central de 3 mm de la córnea. Empezó a mejorar en el período postoperatorio inicial y se estabilizó después de 3 meses, simultáneamente con los problemas de agudeza visual (p < 0.005). Normalmente este procedimiento refractivo demanda una topografía corneal estable (6 meses después de el último procedimiento corneal) y su interpretación correcta17. Sin embargo, nuestros resultados han demostrado que no es apropiada para corregir todos los patrones de astigmatismo irregular.

2. Láser de Excimer Asistido por Hialuronato de Sodio (ELASHY) Puede considerársele como una de las técnicas de enmascaramiento por ablación. Reportamos los resultados de un estudio prospectivo controlado clínicamente que se realizó en 32 ojos de 32 pacientes con astigmatismo irregular.11 Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a uno o más de los siguientes procedimientos: LASIK, Queratotomía Incisional, Queratotomía Fotorefractiva, Queratotomía Fototerapéutica, Termo Queratoplastía Láser y Trauma Corneal. El astigmatismo irregular fue inducido posteriormente. Seis meses después del último procedimiento corneal, con la intención de estabilizar, los casos fueron seleccionados para ELASHY.

Métodos La corrección del astigmatismo irregular se realizó con el láser de Éxcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) en modo de QFT, asistido con enmascaramiento de solución viscosa de hiluronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania). El porcentaje de fotoablación es LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 13

Figura 13-2: Seguridad del procedimiento ELASHY (destacar que sólo 6,3% presenta pérdida de 2 ó más líneas de agudeza visual mejor corregida, y que el índice de seguridad es mayor de 1)

similar al del tejido corneal y forma un revestimiento uniforme en la superficie del ojo, rellenando las depresiones de la córnea y enmascarando con efectividad los tejidos que deben ser protegidos de la ablación con pulsaciones de láser 18, 19. En aquellos casos en que el astigmatismo irregular era inducido por una irregularidad en el colgajo o por cicatrización corneal superficial, las ablaciones realizadas con ELASHY se efectuaron sobre la superficie corneal. El epitelio fue removido también con la ayuda del láser de éxcimer asistido con enmascaramiento viscoso. Cuando la irregularidad estaba dentro de la estroma, en el lecho estromal anterior, el colgajo anterior fue levantado siempre que fuera posible o se realizó un nuevo corte. Entonces se realizó ELASHY en la estroma y después del procedimiento se recolocó el colgajo. Centramos la ablación en el centro corneal y la fijamos con el sistema de rastreo ocular en el centro del área pupilar. Después, una gota del enmascarador viscoso y de fluoresceína se diseminó sobre la córnea que debía ser tratada con ablación y diseminada con la cánula 23-G (laboratorios Alcon, EUA) para la instilación de la sustancia viscosa. Con la fluoresceína también fue posible observar el punto y el efecto del láser. Como la luz fluorescente se emite durante la ablación del tejido corneal, la suspensión de la fluorescencia significa que se ha producido una remoción completa de la solución viscosa de enmascaramiento, v.g. ablación del tejido. El láser fue programado para realizar ablación en intérvalos de 15 micrones. Des-

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SECCION III

pués de cada intérvalo, se agregaba una nueva gota de sustancia viscosa en el centro del área de ablación y se diseminaba nuevamente con las mismas maniobras con la cánula 23-G. Se calculó que el tratamiento total produciría la ablación de las áreas prominentes hasta llegar al valor K calculado en la zona óptica de 4 a 6 mm o calculado del mapa tangencial producido por el topógrafo Technomed. Previniendo una reducción en el efecto que produce la ablación del láser producto del uso de un agente viscoso, establecemos un objetivo de 50% más ablación que el que correspondría a la verdadera profundidad de la ablación necesaria para un procedimiento de homogeinidad.

Resultados La topografía corneal correspondía a nuestra clasificación establecida de astigmatismo irregular: el Patrón de Astigmatismo Irregular fue identificado en 23 ojos (71.9%) y el astigmatismo corneal irregular fue identificado en otros 9 ojos (28.1%). La MAVC preoperatoria promedio mejoró de 20/40 ± 20/80 (rango de 20/200 a 20/20) hasta 20/ 32 ± 20/100 (rango de 20/200 a 20/20= (p = 0.013, Prueba T de Student), seis meses después de la cirugía. Únicamente 2 ojos perdieron 2 líneas de MAVC (6.3%) y 3 ojos (9.4%) perdieron una línea. El procedimiento fue seguro con un índice de seguridad de 1.1 (Figura 13-2).

Figura 13-3: Evolución de la calidad de superficie corneal (SCSQ) (Resaltar una mejoría estadísticamente significativa de la calidad de superficie corneal con el tiempo, que correlaciona con la mejoría de los síntomas subjetivos del paciente)

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Registramos un 28.1% de los ojos con AVNC de 20/40 o mejor con 3.1% logrando 20/20. El índice de eficacia del procedimiento (el porcentaje [AVNC postoperatoria promedio] / MAVC preoperatoria promedio]), tuvo un resultado de 0.74. La corrección astigmática fue evaluada con respecto a la mejoría de la superficie corneal, utilizando datos de la (CSSC) Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) que proporcionó del estudio Ray Tracing (C-SCAN Color-EllipsoidTopometer, Technomed GmbH, Alemania). El SCSQ (Figura 13-3) pre vs. estudio post-terapéutico, evaluado por el estudio Ray Tracing, mejoró de un

promedio de 69.38% ± 9.48 preoperatoriamente a 73.13% ± 8.87 a 6 los meses del postoperatorio (p = 0.002, prueba T de Student). Otros parámetros del estudio Ray Tracing también mejoraron. La AVCP mejoró de un promedio de 20/40 ± a 20/80 (rango de 20/100 a 20/16) preoperatoriamente a 20/32 ± 20/80 (rango de 20/125 a 20/16) (p = 0.11, prueba T de Student) postoperatoriamente. Además la distorsión de la imagen mejoró de un promedio de 14.39 ± 3.78 (rango 8 a 23.2) preoperatoriamente hasta 13.29 ± 3.87 (rango de 7.2 hasta 26) a los 6 meses (p = 0.05, prueba T de Student).

A

B

Figura 13-4: ELASHY: Topografía corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing; destacar la mejoría de este último (resaltar la reducción de la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topográfica, con mejoría también en la distancia entre picos y el índice de distorsión).

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 13

La superficie corneal quedó uniforme. Casi todos los pacientes (89.3%) observaron una mejoría subjetiva de la agudeza visual y desaparición de las aberraciones visuales que previamente deterioraban la calidad de su visión. Esto coincidió con una mejoría en la máxima distorsión y en el Ray Tracing (Figura 13-4).

Discusión Los resultados de este estudio incluyeron la cirugía con láser de éxcimer plano Scan asistida con hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania) (ELASHY) a las herramientas eficaces para el tratamiento del astigmatismo irregular, con y sin patrón definido. Las indicaciones clínicas incluyen el astigmatismo irregular producido por la irregularidad en el colgajo o en la base estromal inducida por la queratomileusis in situ con láser (LASIK). La aplicación del láser de éxcimer en modo de QTF puede ser realizado para mejorar los diferentes síntomas visuales a través del perfeccionamiento de la superficie corneal20, 21. La QFT también puede ayudar en casos de irregularidades y opacidades de la superficie corneal o de la estroma anterior, inducidas por el LASIK. En 1994, Gibralter y Trokel aplicaron láser de éxcimer en modo de QFT para el tratamiento de astigmatismo irregular quirúrgicamente inducido en dos pacientes. Ellos utilizaron los mapas topográficos corneales para planificar las áreas de tratamiento focal con buenos resultados 5. La corrección del astigmatismo irregular debe ser considerada como una de esas indicaciones terapéuticas. La utilización de un agente viscoso debe incrementar la eficiencia del procedimiento, a través de la protección de los valles de entre los picos corneales irregulares, dejando los picos patológicos expuestos al tratamiento con láser. Cuando el tratamiento se realiza sobre la superficie corneal, la membrana de Bowman es removida. Sin embargo, el nuevo epitelio , puede crecer y adherirse bien a la estroma residual. Es interesante el hecho de que ninguno de nuestro pacientes desarrollara opacidad postquirúrgica significativa (grado II – III) – normalmente observada después de la QFR -, aún aquellos sometidos a tratamiento superficial. Consideramos que este efecto podría ser el resultado de las caracte-

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SECCION III

rísticas protectoras del agente viscoelástico hialuronato de sodio al 0.25 % (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania), contra el daño tisular oxidativo producido por los radicales libres22. Muchos autores han evaluado diferentes agentes de enmascaramiento 18, 19. La metilcelulosa es el agente más comúnmente utilizado y está disponible en diferentes concentraciones. Algunas propiedades de la metilcelulosa, como su cambio de color a blanco durante la ablación, producto de su bajo punto de ebullición, hacen que esta sustancia no sea apropiada para el propósito de este estudio. Hemos descubierto que el hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania) (ELASHY) es el más adecuado para nuestros objetivos. Tiene un porcentaje de fotoablación similar al del tejido corneal. La estabilidad de la superficie corneal crea un revestimiento uniforme que llena las depresiones de la córnea, protegiéndolas contra la ablación por medio de las pulsaciones del láser 18. Agregarle fluoresceina a la solución enmascaradora viscosa es muy útil para observar la acción del láser de éxcimer durante la ablación corneal en la superficie de la córnea. Con la experiencia, es muy fácil distinguir entre las áreas que han recibido ablación (oscuras) y las áreas marcadas (en verde) mientras que la radiación del láser produce ablación en la córnea durante el tratamiento. La ablación corneal real es igual al 63% de la profundidad progamada en el programa del láser de éxcimer23. Frecuentemente son necesarias múltiples aplicaciones de solución viscosa de enmascaramiento por lo cual la familiaridad con las características de la ablación se aprenden con la experiencia. Cuando se realiza la ablación que produce el láser en el tejido corneal, aumentamos la ablación en 50 mm, cantidad necesaria para producir ablación en el epitelio. El Ray Tracing mejoró considerablemente, simultáneamente al mejoramiento de los síntomas visuales subjetivos. La Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) y la distorsión de la imagen mejoraron, alcanzando valores significativamente superiores que los valores preoperatorios. Esto demuestra que existe una relación entre la calidad de la superficie corneal y la calidad de la visión. Cuando la superficie corneal ha sido hecha uniforme, los

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

halos, los destellos y los síntomas refractivos mejoran25. De acuerdo con nuestros resultados, también podemos llegar a la conclusión de que el procedimiento produce más estabilidad con el paso del tiempo del tercer al sexto mes. Además el seguimiento de estos casos debe continuar para obtener una mejor evaluación de la respuesta biomecánica de estas córneas especiales al procedimiento y para escoger el momento adecuado para la re-intervención si es necesario.

3. Ablación con Láser de Éxcimer Asistida con Topografía (TOPOLINK). Aproximadamente el cuarenta por ciento de las córneas humanas muestran algunas irregularidades que no pueden ser tomadas en cuenta para un tratamiento básico con el láser de éxcimer 26. Para esos pacientes y para aquellos que sufren de astigmatismo irregular post-traumático o cirugía refractiva, una ablación a la medida, basada en la topografía, que ha sido adaptada a la irregularidad corneal, sería la mejor opción para mejorar no sólo el problema refractivo sino para mejorar su calidad de visión. El objetivo fue obtener la mejor agudeza visual corregida posible con lentes de contacto rígidos. Sus requerimientos fueron láser de éxcimer con tecnología de punto de barrido, en la cual un pequeño punto de láser administra múltiples disparos en diversas posiciones para modelar el perfil de ablación deseado. El punto del láser es programable y por lo tanto puede obtener cualquier perfil. Es necesario un sistema de videoqueratografía que produzca un mapa de elevación de alta resolución y se utiliza un programa específico para producir una ablación a la medida del punto del láser de barrido.

Métodos El objetivo de este estudio fue modelar una superficie corneal regular en 41 ojos de 41 pacientes con astigmatismo irregular inducido por LASIK: 27 ojos (51,9 %) tenían astigmatismo irregular con patrón definido; 14 ojos (48,1%) tenían astigmatismo irregular con patrón indefinido.

Todos los casos fueron tratados con el láser de Éxcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) asistido por el Topómetro Elíptico a Color C-Scan (Technomed GmbH, Alemania). Realizamos varias topografías a colores del mismo ojo; el programa de topógrafo automático seleccionó las cuatro idénticas. Estos mapas corneales, el error refractivo, el valor de la paquimetría y las lecturas k deseadas calculadas para cada paciente fueron enviadas a Technolas por modem. La informaición fue analizada y se desarrolló un programa especial para cada paciente, incluyéndolo el sistema del láser de éxcimer Technolas 217 C-LASIK por medio del modem del sistema. Como base para el procedimiento asistido por láser se utilizó la topografía preoperatoria12,27. Estos datos fueron transferidos a la base de datos y se calcularon para efectuar el tratamiento de la corrección de los valores refractivos de la esfera y de astigmatismo, tomando en consideración las irregularidades corneales. Posteriormente, se efectuó una simulación de topografía postoperatoria. Con esta técnica, el verdadero tratamiento a la medida debe convertirse en una realidad, no solo para el tratamiento de los errores refractivos sino para mejorar la agudeza visual del paciente.

Resultados Tres meses después de la cirugía: la AVNC preoperatoria promedio mejoró de 20/80 ± 0.25 (rango 20/400 – 20/60) hasta 20/40 ± 0.54 (rango de 20/100 – 20/32); la MAVC preoperatoria promedio mejoró de 20/60 ± 0.20 (rango de 20/200 – 20/32) hasta 20/32 ± 0.15 (rango de 20/60 – 20/ 25). Esto fue estadísticamente significativo (p<0.001). El equivalente esférico de la refracción individual fue tomado en consideración para determinar el valor corneal de k. Preoperatoriamente, la esfera promedio fue de –0.26 ± 4.50 D (rango de –5.75 a +3.70 D) y el cilindro promedo fue de –1.71±3.08 D(rango de –6.00 a +2.56 D). Tres meses después de la cirugía, la esfera promedio fue de 0.70 ± 1.25 D (rango de –1.75 a 1.50 D) y el cilindro promedio fue de –0.89 ± 1.00 D (rango de –1.92 a 1.00).

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 13

La topografía corneal mejoró significativamente en aquellos casos que presentaban astigmatismo irregular con un patrón definido. La Calidad Superficial Corneal promedio mejoró del 45% (rango de 35% - 60%) a 76.6% (rango de 60.06% - 96.43%). La superficie corneal queda uniforme y el Ray Tracing mejoró en la distorsión pico, coincidiendo con el mejoramiento de la agudeza visual (Figura 13-5). En el 60.29% de los pacientes las aberraciones visuales desaparecieron. Durante la cita de seguimiento de tres meses, la seguridad del procedimiento fue de 74.31%,

la eficacia (Figura 13-6) en el porcentaje de AVNC fue de 63.68% y la predictabilidad del equivalente esférico dentro de la zona de ± 1 D fue de 68.23%.

Discusión Mediante la utilización del mapa topográfico de la córnea como guía, puede emplearse la ablación del láser de éxcimer para crear una superficie más regular y obtener una mejor agudeza visual. En un programa que consiste de la combinación de patrones de ablación fototerapéutica y fotorefractiva,

A

B

Figura 13-5: Topolink: Topografía corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing (mejoría en la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topográfica. Disminución en la distancia entre picos y el índice de distorsión, y regularización del diámetro de la base).

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SECCION III

ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN

Figure 13-6: Eficacia del procedimiento Topolink a los 3 meses (la agudeza visual no corregida mejoró de 20/80 ±0.25 (rango 20/400 - 20/60) a 20/40±0.54 (rango 20/100 - 20/32) y el 63.68% de los pacientes obtuvo una agudeza visual no corregida de 20/40 o mejor).

Figure 13-7: Aberrometría, Ejemplo clínico de un estudio preoperatorio de un ojo normal, en el que se muestra la refracción del paciente, la aberrografía con y sin el componente astigmático (para separar las aberraciones de alto orden), y la simulación de la dispersión de un punto tras un tratamiento estándar (las aberraciones de alto orden se mantienen) y tras un tratamiento basado en la aberrometría (las aberraciones de alto orden se eliminan).

la cantidad de tejido que se va a remover es calculada en base al diámetro y curvatura de las áreas irregulares de la superficie corneal. En la actualidad, la ablación a la medida en base a la topografía puede mejorar la agudeza visual corregida con anteojos. Existen limitaciones para esta técnica. Con este procedimiento algunos tipos de astigmatismo irregular no pueden corregirse. Algunos pacientes no pudieron ser seleccionados como candidatos para el Topolink porque se presentó alguno de los siguientes criterios: 1. Diferencia entre los meridianos curvos y los planos de más de 10 D en la zona de tratamiento de 6,0 mm. 2. La paquimetría corneal no era lo suficientemente gruesa (< 400 mm). 3. Diámetro de la topografía corneal superior a los 5.0 mm. 4. Topografía corneal mostrando un astigmatismo irregular con patrón indefinido (irregularmente regular). Este estudio preliminar demostró que el LASIK asistido con topografía (Topolink) podría ser una herramienta útil para el tratamiento del astigmatismo irregular. Esta técnica fue como se indicó anteriormente, la etapa inicial en el desarrollo de la ablación a la medida. El cirujano depende únicamente

de las imágenes topográficas de Plácido, de su precisión y de su reproducibilidad. Hasta ahora, esto no nos proporciona la verdadera medida y aún quedan algunos pacientes que esperan una solución.

El Futuro Un nuevo enfoque de la ablación a la medida podría lograrse con instrumentos más confiables (topógrafo de elevación, aberrómetro, etc...). Como mencionamos anteriormente, el análisis de frente de onda (aberrometría, Figura 13-7) puede medir el estado refractivo de toda la ruta ocular de luz 8. Con la utilización de esta tecnología, se ha demostrado que si sólamente se utiliza el error refractivo del ojo para el tratamiento de la ametropía se pueden aumentar mucho las aberraciones ópticas de adentro del ojo28. Los incrementos en las aberraciones de frente de onda son evidentes después de la QFR y del LASIK29 y se ha demostrado que se produce un aumento de la aberración esférica en los casos de aumento del astigmatismo corneal 30. Este aumento en la aberración esférica y en la coma interferirá con la función visual, principalmente en condiciones de poca luz en las cuales aumenta el tamaño de la pupila, aumentando el efecto de las aberraciones dentro del ojo, una condición que se reduce con la luz del día, con la cual el tamaño de la pupila se contrae31. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 13

Ahora estamos realizando la segunda fase de un estudio que incorpora los datos del análisis de medida con frente de onda utilizando el aberrómetro ZyWave (BAUSCH & LOMB, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) con topografía de elevación del Orbscan II (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical, topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah, EUA) para corregir la ametropía. Hasta el momento el sistema está en etapa de pruebas y únicamente se puede utilizar en córneas vírgenes regulares. Con el correcto desarrollo de esta técnica, consideramos que nos podría proporcionar la verdadera ablación a la medida la cual no solamente es necesaria para nuestros pacientes de astigmatismo irregular que han perdido las esperanzas, sino también para obtener una super visión para los emétropes que son tratados por primera vez.

ducir aplanamiento de la córnea central a través de la inserción lamelar de 2 segmentos de anillos de PMMA en la periferia corneal central 34. Los estudios indicaron que el rango de asfericidad corneal antes y después de la cirugía, producía buena agudeza visual y sensibilidad al contraste normal 10,35. Estos segmentos podían ser utilizados para modificar la superficie corneal en pacientes con astigmatismo irregular ya sea natural como en el queratocono o inducido quirúrgicamente. Hasta el momento tenemos poca experiencia en esta técnica, lo cual está fuera del alcance de este capítulo.

Otros Procedimientos Quirúrgicos

Los lentes de contacto a veces son necesarios en el tratamiento postoperatorio de la cirugía refractiva. Esta necesidad se produce cuando se le hace evidente al cirujano refractivo que se ha obtenido un resultado indeseable. La decisión de adaptar un lente de contacto tiene que fundamentarse en la imposibilidad de realizar nuevas cirugías o en la voluntad del paciente36.

Esta técnica fue diseñada originalmente para el tratamiento de los desórdenes estromales superficiales, pero también ha sido utilizada para el tratamiento de casos difíciles de astigmatismo irregular, con resultados muy malos32. El cirujano realiza una queratectomía fototerapéutica o una resección lamelar con microquerátomo a una profundidad estromal de 250-400 mm, seguida de un transplante de lamela de un donante de la misma dimensión sobre el lecho del recipiente33. Tenemos una experiencia limitada en este tema. Consideramos que es una buena opción para los pacientes con córneas delgadas y con la preservación de la membrana de Descemet, las complicaciones producidas por el rechazo deben ser reducidas al mínimo o eliminadas por completo. Sin embargo, el tema está fuera del alcance de este capítulo.

Segmentos Anulares Intraestromales (SACI)

Corneales

Estos segmentos fueron diseñados originalmente para corregir la miopía baja a moderada al in-

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SECCION III

Otros Procedimientos No-Quirúrgicos Tratamiento con Lentes de Contacto

Resumen Como resutado de esta discusión, es evidente que el tema del astigmatismo irregular aún está siendo investigado. A pesar de la disponibilidad de los diferentes métodos que tratan de resolver este problema, quedamos con pacientes que no están satisfechos con su visión y que necesitan una intervención. La queratoplastía penetrativa es la solución final únicamente cuando al paciente no le queda otra alternativa. Deben realizarse más esfuerzos para ayudar a mejorar su superficie corneal y la MAVC. La evolución de nuevas técnicas y la experiencia adquirida día trás día por los cirujanos refractivos representan esperanzas para los pacientes de astigmatismo irregular.

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LASIK PRESENTE Y FUTURO

185

Capítulo 13 28. Mierdel P, Kaemmerer M, Krinke H-E, Seiler T: Effects of photorefractive keratectomy and cataract surgery on ocular optical errors of higher order. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1999,237:725– 729. 29. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al.: Comparison of corneal wavefront aberrations after photrefractive keratectomy and laser in situ keratomieusis. Am J Ophthalmol 1999,127:1–7. 30. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK: Effective spherical aberration of the cornea as a quantitative descriptor in corneal topography. J Cataract Refract Surg 1993,19(Suppl):155–165. 31. Applegate RA, Howard HC: Refractive surgery, optical aberrations and visual performance. J Refract Surg 1997,13:295–299. 32. Sugita J., Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-8 33. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH. The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 253-259. 34. Ruckhofer J, Stoiber J, Alzner E, Grabner G. Intrastromal corneal ring segments (ICRS, KeraVision Ring, Intacs): clinical outcome after 2 years. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216:133-42 (abstract). 35. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini TA. Characterization of the aspheric corneal surface with intrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15: 520-8. 36. Zadnik K. Contact lens management of patients who have had unsuccessful refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 260-263.

Prof. Jorge L. Alió, M.D. Instituto Oftalmologico de Alicante Avda. de Denia 111, 03015 Alicante – Spain Tel. +34-96-5150025 E-mail: [email protected]

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SECCION III

LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO

Capítulo 14 LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO Melania Cigales, MD. Jairo E. Hoyos, MD. Jairo Hoyos-Chacón, MD.

Hablamos de astigmatismo corneal cuando la córnea tiene dos meridianos de diferente poder de curvatura (uno curvo y otro plano), separados 90º a parte. De esta forma, cuando una imagen puntual atraviesa una córnea astigmática se desdobla en dos líneas focales, que se van a proyectar por delante y/o por detrás de la retina. Dependiendo de donde se proyecten estas líneas focales respecto de la retina, podemos clasificar el astigmatismo en miópico, hipermetrópico o mixto. La figura 14-1 muestra una topografía típica con disco de plácido de un astigmatismo corneal de 4.5 dioptrías (D). En el Sim K (lectura queratoscópica simulada) vemos que el meridiano curvo (poder dióptrico 45.0 D) está a 90º y el meridiano plano (poder dióptrico 40.5 D) está a 180º. Siguiendo este ejemplo clasificaremos el astigmatismo y analizaremos su tratamiento con LASIK.

Figura 14-1: Imagen topográfica del astigmatismo corneal.

CLASIFICACION DEL ASTIGMATISMO Astigmatismo miópico simple En el astigmatismo miópico simple una de las líneas focales se proyecta por delante de la retina y la otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el ejemplo anterior, la figura 14-2 muestra un astigmatismo miópico simple con una refracción de: Plano 4.5 x 180°. En este caso el meridiano curvo (45.0 D x 90°) tiene una potencia miópica de -4.5 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (40.5 D x 180°) es emétrope y se proyecta sobre la retina.

Figura 14-2: Astigmatismo miópico simple.

Para tratar este astigmatismo debemos aplanar el eje curvo (45.0 x 90°) sin modificar el eje plano (40.5 D x 180°). Para ello realizamos la ablación

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 14

Figura 14-3: Astigmatismo miópico compuesto.

Figura 14-4: Astigmatismo hipermetrópico simple.

con un cilindro negativo de -4.5 x 180°. Esta ablación se dirige sobre el centro de la córnea tallando un cilindro, que se realiza sobre el meridiano más curvo aplanándolo hasta lievario a la emetropía.

Astigmatismo miópico compuesto En el astigmatismo miópico compuesto ambas líneas focales se proyectan por delante de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-3 muestra un astigmatismo miópico compuesto con una refracción de: -2 -4.5 x 180°. En este caso el meridiano curvo (45.0 D x 90°) tiene una potencia miópica de -6.5D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (40.5 D x 180°) tiene una potencia miópica de -2.0 D y también se proyecta por delante de la retina. Para tratar este astigmatismo debemos aplanar ambos meridianos, pero uno más que el otro. Para ello realizamos la ablación con un cilindro negativo de -4.5 x 180° que aplana el eje curvo (45.0 x 90º), llevándolo de -6.5 a -2.0 D y luego teniendo ya una córnea esférica, realizamos una ablación central esférica de -2.0 D que aplana ambos ejes hasta la emetropía.

Astigmatismo hipermetrópico simple En el astigmatismo hipermetrópico simple una línea focal se proyecta por detrás de la retina y la otra se proyecta sobre la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-4 muestra un astigmatismo hipermetrópico simple con una refracción de: Plano +4.5 x 90° (o su transposición +4.5 -4.5 x 180°). En

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SECCION III

Figura 14-5: Astigmatismo hipermetrópico compuesto.

este caso el meridiano plano (40.5 D x 180°) tiene una potencia hipermetrópica de +4.5 D y se proyecta por detrás de la retina; y el meridiano curvo (45.0 D x 90°) es emétrope y se proyecta sobre la retina. Para tratar este astigmatismo debemos incurvar el eje plano (40.5 D x 180°) que es hipermétrope, sin modificar el eje curvo (45.0 x 90°) que es emétrope. Para ello realizamos la ablación con un cilindro positivo de +4.5 x 90°. Esta ablación se realiza en la periferia del meridiano más plano, incurvándolo hasta llevarlo a la emetropía.

Astigmatismo hipermetrópico compuesto En el astigmatismo hipermetrópico compuesto ambas líneas focales se proyectan por detrás de la reti-

LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO

Figura 14-6A: Astigmatismo mixto.

Figura 14-6B: Modelos de tratamiento del astigmatismo mixto.

na. Siguiendo el ejemplo, la figure 14-5 muestra un astigmatismo hipermetrópico compuesto con una refracción de: +1.5 +4.5 x 90° (o su transposición +6 -4.5 x 180°). En este caso el meridiano curvo (45.0 D x 90°) tiene una potencia hipermetrópica de +1.5 D y se proyecta por detrás de la retina; y el meridiano plano (40.5 D x 180°) tiene una potencia hipermetrópica de +6.0 D y también se proyecta por detrás de la retina. Para tratar este astigmatismo debemos incurvar ambos meridianos, pero uno más que el otro. Para ello realizamos la ablación con un cilindro positivo de +4.5 x 90° que incurva el eje plano (40.5 x 180°), llevándolo de +6.0 a +1.5 D y luego teniendo ya una córnea esférica, realizamos una ablación periférica esférica de +1.5 D que incurva ambos ejes hasta la emetropía.

esfera positiva, cilindro positivo con esfera negativa o el tratamiento bitórico donde se combinan el cilindro positivo y negativo. Analizaremos estos tres modelos de tratamiento del astigmatismo mixto, utilizando casos clínicos.

Astigmatismo mixto En el astigmatismo mixto una línea focal se proyecta por delante de la retina y la otra se proyecta por detrás de la retina. Siguiendo el ejemplo, la figura 14-6-A muestra un astigmatismo mixto con una refracción de: +2 -4.5 x 180°. En este caso el meridiano curvo (45.0 D x 90°) tiene una potencia miópica de -2.5 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (40.5 D x 180°) es hipermétrope de +2.0 D y se proyecta por detrás de la retina. Para tratar este astigmatismo debemos aplanar el eje curvo (45.0 x 90°) que es miope, e incurvar el eje plano (40.5 D x 180°) que es hipermétrope. Para ello podemos realizar diferentes modelos de tratamiento (figura 14-6-B): cilindro negativo con

Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Negativo La figura 14-7-A muestra un astigmatismo mixto con una refracción de: +4 -5 x 170° y un Sim K topográfico de 43.5 x 80° / 38.6 x 170°. En este caso el meridiano curvo (43.5 D x 80°) tiene una potencia miópica de -1.0 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (38.6 D x 170°) es hipermétrope de +4.0 D y se proyecta por detrás de la retina. Realizamos el tratamiento de este caso utilizando el cilindro negativo. Para ello programamos

Figura 14-7-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro negativo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 14

Figura 14-7-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro negativo.

la ablación con un cilindro negativo de -5 x 170° que aplana el eje curvo (43.5 x 80°), llevándolo de -1 a +4 D y luego teniendo ya una córnea esférica, realizamos una ablación periférica esférica de +4 D que incurva ambos ejes hasta la emetropía. El resultado refractivo postoperatorio de este caso fue +0.5 -1 x 170º. Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-7-B), vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamiento de 0.75 D en el eje curvo (43.5 x 80°) que era miope de -1 y un incurvamiento de 3.25 D en el eje plano (38.6 x 170°) que era hipermétrope de +4.0 D.

Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Positivo La figura 14-8-A muestra un astigmatismo mixto con una refracción de: +2 -4 x 20° (o su transposición -2 +4 x 100°) y un Sim K topográfico de 43.1 x 110° / 39.4 x 20°. En este caso el meridiano curvo (43.1 D x 110°) tiene una potencia miópica de -2.0 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (39.4 D x 20°) es hipermétrope de +2.0 D y se proyecta por detrás de la retina. Realizamos el tratamiento de este caso utilizando el cilindro positivo. Para ello programamos la ablación con un cilindro positivo de +4 x 110° que incurva el eje plano (39.4 x 20°), llevándolo de +2 a -2 D y luego teniendo ya una cómea esférica, realizamos una ablación central esférica de -2 D que aplana ambos ejes hasta la emetropía. El resultado refractiva postoperatorio de este caso fue la emetropía.

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SECCION III

Figura 14-8-A: Tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro positivo.

Figura 14-8-B: Mapa diferencial del tratamiento del astigmatismo mixto con cilindro positivo.

Si analizamos el mapa diferencial (figura 14-8-B), vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamiento de 2.25 D en el eje curvo (43.1 x 110°) que era miope de -2 y un incurvamiento de 1.75 D en el eje plano (39.4 x 20°) que era hipermétrope de +2.0 D.

Tratamiento Bitórico del Astigmatismo Mixto La figura 14-9-A muestra un astigmatismo mixto con una refracción de: +2.25 -4 x 90° y un Sim K topográfico de 43.2 x 180° / 40.0 x 90°. En este caso el meridiano curvo (43.2 D x 180°) tiene una potencia miópica de -1.75 D y se proyecta por delante de la retina; y el meridiano plano (40.0 D x 90°) es hipermétrope de +2.25 D y se proyecta por detrás de la retina. Realizamos el tratamiento de este caso uti-

LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO

Figura 14-9-A: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto.

lizando los dos cilindros (positivo y negativo). Para ello programamos primero una ablación con un cilindro negativo de -1.75 x 90° que aplana el eje curvo (43.2 D x 180°) llevándolo de -1.75 D a la emetropía y luego una ablación con un cilindro positivo de +2.25 x 180° que incurva el eje plano (40.0 x 90°), llevándolo de +2.25 a la emetropía. El resultado refractivo postoperatorio de este caso fue -0.5 x 40°. Si analizamos el mapa diferencial (figura 149-B), vemos que el tratamiento ha inducido un aplanamiento de 2.25 D en el eje curvo (43.2 x 180°) que era miope de -1.75 y un incurvamiento de 2.25 D en el eje plano (40.0 x 90°) que era hipermétrope de +2.25 D. En los tres modelos de tratamiento que hemos presentado el efecto inducido por la ablación fue el mismo, aplanar el eje curvo e incurvar el eje plano, pero el tratamiento bitórico fue más directo y por tanto con el que se eliminó menor cantidad de tejido. Lo más importante cuando realizamos un tratamiento bitórico es conocer exactamente el eje donde queremos realizar cada uno de los cilindros y el poder dióptrico a tratar en cada eje. Nosotros utilizamos la «Regla bitórica Cigales-Hoyos» para calcular los dos cilindros. La regla bitórica dice: 1 - Escribir la refracción con cilindro negativo. 2- Escribir la refracción con cilindro positivo (su transposición). 3- Cruzar las esferas con los ejes entre las dos fórmulas, para obtener los cilindros a tratar.

Figura 14-9-B: Mapa diferencial del tratamiento bitórico del astigmatismo mixto.

Figura 14-10: Regla bitórica Cigales-Hoyos.

La figura 14-10 nos muestra la aplicación de la regla bitórica en el ejemplo anterior. Nosotros aplicamos esta regla realizando siempre primero la ablación cilíndrica negativa. El tratamiento bitórico fue propuesto por Chayet para tratar astigmatismos mixtos y miópicos. Pero Chayet introduce un factor de corrección en su nomograma bitórico, para compensar la tendencia hipermetrópica inducida por el cilindro negativo sobre el meridiano 90° aparte, que observa en sus resultados. Otra forma de tratamiento utilizando los dos cilindros, es el cilindro cruzado propuesto por Vinciguerra. Este tratamiento fue propuesto para astigmatismos mixtos y miópicos compuestos y consiste en realizar la mitad del tratamiento astigmático

LASIK PRESENTE Y FUTURO

191

Capítulo 14

utilizando un cilindro positivo y la otra mitad con un cilindro negativo y luego aplicar una ablación esférica central con el equivalente esférico. Ambos autores realizan siempre en primer lugar la ablación cilíndrica positiva.

Resultados del LASIK en el Astigmatismo Mixto Analizamos los resultados visuales y refractivos obtenidos en una serie de 36 ojos de 24 pacientes con astigmatismo mixto tratados con LASIK, con un seguimiento mínimo de 1 año. El estudio se realizó en 3 grupos, según el modelo de ablación utilizado: -Grupo 1 (cilindro negativo y esfera positiva): 1 ojo. -Grupo 2 (cilindro positivo y esfera negativa): 12 ojos. -Grupo 3 (tratamiento bitórico): 23 ojos. Se realizó la queratectomía con el microqueratomo Automated Corneal Shaper (Chiron Vision, Claremont, CA), utilizando la placa de 160 micras. La ablación se realizó con el láser excimer Apollo (Apollo Vision Inc., California, CA), que es un láser de diafragma. Los cilindros negativos fueron programados con una zona óptica de 4.5 mm y una zona de transición de 6.5 mm. Los cilindros positivos fueron programados con una zona óptica de 5.5 mm y una zona de transición de 8.0 mm. El tratamiento bitórico se realizó siguiendo la «Regla bitórica Cigales-Hoyos», realizando siempre en primer lugar la ablación del cilindro negativo. Los resultados refractivos en los tres grupos se muestran en la figura 14-11. La técnica resultó predecible para el tratamiento del astigmatismo mixto utilizando los tres modelos de ablación y no existieron diferencias significativas entre ellos. Nuestros resultados en el tratamiento bitórico realizando la ablación siguiendo la regla bitórica, no muestran inducción hipermetrópica del cilindro negativo. Por lo que pensamos que esta desviación hipermetrópica referida por Chayet, depende de cada láser y de los parámetros de ablación (zona óptica y franja) debiendo ser personalizado. Los resultados de agudeza visual se muestran en la figura 14-12. En todos los grupos mejoró

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SECCION III

Figura 14-11: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto: resultados refractivos.

Figura 14-12: Tratamiento bitórico del astigmatismo mixto: resultados visuales.

la agudeza visual sin corrección e incluso la agudeza visual corregida. Ningún ojo perdió líneas de visión. No existieron diferencias estadísticamente significativas en los resultados visuales obtenidos en los tres grupos, pero en el grupo 3 (tratamiento bitórico) la agudeza visual sin corrección postoperatoria promedio fue mejor que la agudeza visual corregida preoperatoria.

Conclusión El LASIK es efectivo para tratar el astigmatismo mixto con cualquiera de los tres modelos de ablación. El tratamiento bitórico es el más fisiológico y el que elimina menos cantidad de tejido, cuando

LASIK EN ASTIGMATISMO MIXTO

queremos aplanar un eje e incurvar el otro en el astigmatismo mixto. La «Regla bitórica Cigales-Hoyos» resulta muy útil para calcular los dos cilindros en el tratamiento bitórico. Lecturas sugeridas - Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S, Robledo N. Laser in situ keratomielusis for simple myopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998 Apr;14 (2 Suppl):S175-6. - Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M, MacRae S. Photorefractive keratectomy to correct myopic or hyperopic astigmatism with a cross-cylinder ablation. J Refract Surg 1999 Mar-Apr;15 (2 Suppl):S183-5. - Cigales M, Hoyos JE, Hoyos-Chacón J, Pradas J, Rodríguez-Mier F. Bitoric-LASIK for mixed astigmatism. ARVO Annual Meeting (abstract book). Fort Lauderdale (Florida-USA). Abril 30 – Mayo 5 de 2000, S690.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

193

RELASIK

Capítulo 15 RELASIK T. Agarwal, M.D, J. Agarwal, M.D., P. Goel, M.D., S. Choudhry, M.D., Preetha R., M.D., R. Choudhry, M.D, S. Narasimhan, M.D.

Introducción Después de la introducción de la Queratomileusis por Barraquer, ha habido grandes avances en la cirugía refractiva. 1 Pallikaris y col. iniciaron la queratomileusis in situ asistida con láser de excimer (LASIK) después de levantar un colgajo corneal.1 En la actualidad el LASIK se ha convertido en la primera elección de los cirujanos para el tratamiento de la alta miopía. Aunque quirúrgicamente se han corregido con LASIK miopías mayores de 20 dioptrías, actualmente este procedimiento se está limitando a niveles mucho más bajos de miopía con el fin de preservar la integridad de la córnea y la calidad de la visión post-operatoria. Aunque existe una gran incidencia de cantidades residuales grandes de miopía después del LASIK en altos niveles de miopía, frecuentemente el grado de refracción residual es impredecible. Los cirujanos tienen la responsabilidad de informar a los pacientes que esperan un 100% de éxito del LASIK, que el objetivo de este procedimiento es eliminar su dependencia de los anteojos o lentes de contacto. El porcentaje de corrección que se obtiene depende de diferentes factores como el poder dióptrico del paciente y de la combinación de diferentes ametropías ( miopía y astigmatismo, hipermetropía y astigmatismo)2. A medida que la miopía aumenta, también aumenta la cantidad de miopía residual y la subsecuente necesidad de mejorar los resultados.2 Puede ser útil y necesario realizar un retoque con el fin de afinar los resultados obtenidos después de la primera cirugía. Debido a que el LASIK es realizado en el estroma, respetando el epitelio y la membrana de Bowman, esto permite al cirujano mayor flexibilidad de realizar una segunda ablación para corregir cualquier grado de regresión. Este es un procedimiento mejor que la RK o que la PRK u otros procedi-

mientos utilizados ya que ofrece menos complicaciones como el astigmatismo irregular,la friabilidad tisular y las hipercorrecciones.2 Existen dos opciones para realizar los retoques o segunda ablación: levantar el colgajo mediante una disección roma, o realizar un segundo corte usualmente 6 meses después del LASIK primario cuando ha finalizado el proceso de cicatrización.

Procedimiento En nuestro centro realizamos LASIK en 1,000 ojos en un período de 20 meses comprendidos entre Enero de 1997 y Agosto de 1998 . 50 ojos (5%) de 29 pacientes (17 varones y 12 mujeres) requirieron un segundo tratamiento con LASIK. 21 pacientes lo requirieron bilateralmente. Todos los pacientes presentaban una miopía residual mayor o igual a un equivalente esférico de –1.0D. El LASIK primario fue realizado con el microquerátomo Automated Corneal Shaper (ACS) (Bausch and Lomb) y el láser excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch and Lomb). La fluencia fue de 130mJ/cm2, tasa de repetición de 10 Hz, diámetro de 7.8 a 8.2mm y algoritmos de multizonas con zonas ópticas de 4-6mm. Los retoques fueron efectuados después de 5.84 + 3.24 (SD) meses. Se utilizó como criterios de exclusión la elevación de la presión intraocular antes de la cirugía, cualquier patología inflamatoria activa e infecciones, las cicatrices corneales, la paquimetría con valores menores de 410 µm, el queratocono, la presión intraocular mayor de 21 mmHg, la fisura palpebral muy estrecha y una prueba de Schirmer menor de 5 mm. Se realizó rutinariamente la prueba de UCVA y BCVA con una cartilla de Snellen en equivalentes decimales, la refracción cicloplégica, la medición estimada de la fisura palpebral, la evaluación del LASIK PRESENTE Y FUTURO

195

Capítulo 15

segmento anterior con biomicroscopía bajo lámpara de hendidura, la prueba de Schirmer, la presión intraocular con tonómetro aplanático, la topografía corneal (Tomey, TMS 2.1), la paquimetría corneal, el diámetro corneal y la evaluación detallada del fondo de ojos bajo dilatación con oftalmoscopía indirecta. Como medida de seguridad, se excluyeron los ojos con paquimetrías menores de 410µm (250µm de lecho estromal y 160 µm para el colgajo corneal). Si el paciente acudía antes de 6 meses después del LASIK primario, levantamos el mismo colgajo. Si el paciente acudía después de este tiempo, preferimos hacer un nuevo corte. Con ambas técnicas obtuvimos buenos resultados y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Se utilizó el mismo microquerátomo ACS (Chiron Vision) y el láser excimer Technolas Keracor 217 con los mismos algortimos. Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia tópica utilizando lidocaína al 4%. Todos los equipos fueron revisados antes de iniciar el procedimiento. El microquerátomo fue hecho correr como ensayo sobre su base antes de cada procedimiento. El ojo fue limpiado con solución de Betadine al 5%. Se utilizó un espéculo para mantener abierta la fisura palpebral y las pestañas fuera del campo quirúrgico. El centro pupilar se marcó con un marcador de violeta genciana. Se hizo sobre la córnea una marca de referencia.Se centró el anillo de succión sobre la marca corneal y se activó el mismo. La presión intraocular fue confirmada con el tonómetro pre-quirúrgico en más de 65 mmHg. En 10 ojos el colgajo original fue levantado mediante disección roma con ayuda de una espátula. En 40 ojos se realizó un segundo corte con el microquerátomo ACS. El microquerátomo fue colocado sobre el anillo de succión. Se deslizó hacia delante con el pedal de pie en avance hasta llegar a su tope, para prevenir un corte completo del colgajo. Entonces se procedió a desplazar el microquerátomo hacia atrás con el pedal del pie para reversa. Luego fue retirado. Una vez finalizada la ablación, los tejidos y ambas caras del colgajo fueron lavadas con solución salina balanceada y una esponja de Merocel. Después de asegurarse de que no existían partículas extrañas en la interfase, el colgajo fue recolocado en su posición original. Las marcas corneales fueron utilizadas entonces para evaluar la aposición del col196

SECCION III

gajo. Se retiró el anillo de succión. Después de unos minutos se evalúo la adherencia del colgajo. Se retiró el espéculo cuidadosamente. Los pacientes fueron evaluados en la lámpara de hendidura a la media hora y una hora después de la cirugía y en ese momento enviados a casa. Se les ordenó antibiótico tópico (tobramicina 3%) y esteroides también topicos (dexametasona 0.1) en dosis decrecientes y lágrimas artificiales durante un mes. Los pacientes fueron evaluados al primer día post-operatorio, a la semana, al mes, a los 6 meses y un año después de la cirugía. Se realizaron en cada cita la agudeza visual sin corrección y mejor corrregida, la refracción cicloplégica, la evaluación del segmento anterior, la presión intraocular, la topografía corneal y el examen cuidadoso del fondo de ojos.

Resultados Los resultados demográficos se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento. El período post-operatorio promedio fue de 16.58 + 3.06 (SD) meses. El LASIK secundario o retoque fue realizado después de un período de tiempo promedio de 5.84 + 3.24 (SD) meses. El equivalente Tabla 1 RELASIK DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES

N° de Ojos

50

OD:OI

28:22

Varones:Mujeres Edad Promedio

DEMOGRAFIA

17:12 (Años)

Equivalente esférico promedio antes del LASIK Paquimetría promedio antes del LASIK Equivalente esférico promedio después del Lasik Paquimetría promedio después del LASIK Equivalente esférico promedio después del RELASIK Paquimetría promedio después del RELASIK

25.62+6.47(SD) -13.0+3.96D(SD) 535.84+29.24µm(SD) -4.3+1.83D (SD) 462.96+27.05µm (SD) -0.45+1.16D(SD) 416.92+23.64µm(SD)

RELASIK Tabla 2

Tabla 3

esférico promedio secundario fue de –4.3+1.83D (SD). La paquimetría promedio fue de 462.96 + 27.05 (SD) µm. Después del RELASIK, el equivalente esférico promedio post-operatorio fue de – 0.39 + 0.67D (SD) al primer día post-operatorio y de –0.45 + 1.16 D (SD) en el último seguimiento. (p<0.005). La paquimetría promedio fue de 416.96+27.05 (SD) µm. 31 (62%) de los ojos esta-

ban emétropes. 13 (26%) quedaron dentro de + 1D de emetropía. 5 (10%) dentro de +2 D de emetropía. Uno (2%) presentó astigmatismo irregular inducido de –3.5 -D cilindros. En la última cita la agudeza visual no corregida mejoró de 0.22+0.15 (SD) a 0.56+0.22 (SD) (p <0.05) después del segundo procedimiento. 36 (72%) de los ojos tuvieron una UCVA mayor de 0.5, 12 (24%) entre 0.25 a 0.5. (Tabla –2). LASIK PRESENTE Y FUTURO

197

Capítulo 15

Figura 15-2: Topografía Corneal-Después del Lasik Figura 15-1: Topografía Corneal - Antes del Lasik

La BCVA mejoró de 0.59 +0.19 (SD) a 0.66+0.22 (SD) en la última cita. (Tabla-3). En 17 ojos la BCVA mejoró en una línea según la cartilla de Snellen. Un ojo perdió una línea de BCVA debido a decentración de la ablación. La topografía corneal post-RELASIK mostró una ablación uniforme central en 49 ojos. (Figura 15-1 muestra una topografía corneal antes de LASIK. La Figura 15-2 muestra la post- LASIK y la Figura 15-3 la del mismo ojo post-RELASIK). Solamente un ojo presentó decentración de la ablación.

Discusión El LASIK ha aumentado su popularidad entre los cirujanos refractivos para la corrección de los errores como alta miopía. La miopía residual es común en la mayoría de los procedimientos refractivos. El grado de corrección obtenido después de la cirugía depende de diferentes factores. La cantidad de poder refractivo residual parece ser más común en pacientes más jóvenes que en adultos 4. Las causas de hipocorrección, las cuales pueden ser evitadas, son la introducción errónea de los datos en la computadora, la calibración deficiente del láser y las discrepancias entre la refracción manifies198

SECCION III

Figura 15-3: Topografía Corneal- Después del Relasik

RELASIK

ta y cicloplégica, Nosotros intentamos evitarlas mediante una confirmación cruzada meticulosa de la introducción de los datos ajustando de ser necesario los algoritmos según la refracción cicloplégica preoperatoria.13 Diferentes estudios muestran una alta tasa de refracción residual miópica despúes de LASIK para alta miopía, en comparación con la miopía moderada. En un estudio A.M. Bas et al dividieron los pacientes en 4 grupos dependiendo del poder dióptrico antes del LASIK. 1) De –3.0 a –6.0 D 2) De –6.25 a –10.0 D 3) De –10.25 a –15.0 D y 4) De –15.25 a –25.50 D. Despúes del LASIK el grupo 4 mostró una miopía residual mayor de 1.0 D (-1.49 + 1.54 (SD).5 M.C. Knortz et al demostraron que en ojos con miopía mayor de -12 D la precisión y la satisfacción de los pacientes fue baja. En el 28% de los ojos hubo un poder refrativo residual mayor de – 1 D. 6,7 Pérez y col tuvieron resultados similares. 8 Otros mecanismos probables son la proliferación de los queratocitos en el estroma corneal, la hiperplasia epitelial y el engrosamiento corneal central asociado con la aplanación corneal central. 2,9,12 Como el LASIK es una cirugía realizada intraestromal, permite al cirujano realizar una segunda ablación para corregir cualquier hipocorrección o defecto que pudiera presentarse con la primera cirugía. Es posible realizar una RK o una PRK como segundo procedimiento, pero tienen diversas desventajas como la posibilidad de hipercorrección, el astigmatismo irregular, la friabilidad de los tejidos y limitación para la corrección de alta miopía.2 La refracción post-operatoria en alta miopía está supuesta a estabilizarse después de 6 meses.2 En 10 ojos hicimos RELASIK dentro de los tres primeros meses después del procedimiento primario levantando el colgajo con ayuda de una espátula y disección roma. En 40 ojos hicimos el procedimiento de retoque después de los 6 meses. En este momento la cicatrización es prácticamente completa y es imposible levantar el colgajo mediante disección roma. Por lo tanto hicimos un segundo corte utilizando los mismos algoritmos pero basándonos en la miopía residual obtenida mediante la refracción subjetiva. Limitamos nuestra zona de ablación entre 46 mm para prevenir los halos nocturnos debidos a zonas ópticas pequeñas y ablación innecesaria al vértice y las hipercorrecciones debidas a zonas de abla-

ción muy extensas.4 Como medida de seguridad excluímos del estudio los pacientes con paquimetrías menores de 410µm (250µm de lecho estromal y 160 µm del colgajo corneal). 2,3 El equivalente esférico promedio mejoró de –4.3 + 1.83D (SD) a –0.45 + 0.68 (SD) en la última cita. (p<0.005). La UCVA mejoró de 0.22+0.15(SD) a 0.53+0.22(SD) en la última cita. (p<0.05) . 17 ojos ganaron una línea de BSCVA. Solamente un ojo perdió una línea de BSCVA debido a decentración de la ablación. No ocurrieron complicaciones relacionadas con amenaza de pérdida de la visión. Nosotros comparamos nuestro estudio con el de Ozdamer et al quienes realizaron LASIK secundario en 6 ojos con miopía residual de -6.20 + 1.10 D (SD). Después del RELASIK, el equivalente esférico fue de –0.18+0.77D(SD).10 J.J. Pérez et al hicieron RELASIK en 59 ojos. El equivalente esférico mejoró de –2.92+1.22D (SD) a 0.44 + 0.88D (SD) a los 6 meses y –0.61+0.82D(SD) a los 12 meses.11 En resumen, concluímos que el RELASIK es un procedimiento seguro, efectivo y estable para el tratamiento de miopía residual después del procedimiento primario. Pero es necesario seleccionar adecuadamente los pacientes antes de hacer el LASIK con el fin de obtener los mejores resultados.

REFERENCIAS 1) Ionnis Pallikaris,T.G.Papadaki; From Keratomileusis in situ to LASIK .The evaluation of lamellar corneal procedures, Refractive Surgery ,Jaypee ,20,211-215 2) Gullermo Avalos ; RELASIK, Refractive Surgery, Jaypee, 36,364-381 3) Amar Agarwal, T. Agarwal, R.R. Sashikanth; Automatic Corneal Shaper, Refractive Surgery, Jaypee, 23, 238- 246. 4) L.E. Frost, J.Woolfson, M Kritzinger; Predictive formulas for LASIK, Refractive Surgery, Jaypee, 21,218- 228 5) Arturo.M.Bas, R.Onnis ; Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia, Ophthalmology, April 1998 6) M.C.Knorz,B.Weisinger , A.Leirman and V.Seiberth et al ; Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism., Ophthalmology, May 1998

LASIK PRESENTE Y FUTURO

199

Capítulo 15

7) M.C.Knorz, Jendritza B, and Liermann A et l; LASIK for myopia correction ,2 year follow-up, Ophthalmology, July 1998, 95:,7,494-8 8) Perez Santonja J.J., Bellot J, ClarmonateP and Ismail et al; Laser in situ keratomileusis to correct high myopia, J.C. and Reefer Surg, 1997, Apr. 23: 3,37285. 9) A.C. Chayet ,K.K. Assil ,M.Montes and M.E. Lagana et al ; Regression and its mechanisms after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia, Ophthalmology, July 1998 10) A .Ozdamar, C Aras, H. Bahcecioglu, B.Sener; Secondary laser in situ keratomileusis , 1 year after primary LASIK for high myopia, J.C. Ref.Surg, vol25, March 1999. 11) J.J. Perez&ndash, Santonja, M.S. Ayala and H.F. Sakla et al; Retreatment after laser in situ keratomileusis, Ophthalmology, January 1999. 12) Lohman C.P, Guell JL; Regression after LASIK for treatment of Myopia, Role of corneal epithelium, Semin Ophthalmology, 1998 June 13: 2. 79-82 13) Howard Gimbel ,E.E. Permo; LASIK the Technique, Refractive Surgery, Jaypee,25, 254-265. 14) Guell J.L, Lohman C.P, Melecaze FA and Junger J et al; Intraepithelial Photorefractive Keratectomy for regression after LASER in situ Keratomileusis, J.C. Ref Surg, 1999 May 25: 5, 670-4.

T. Agarwal, M.D. Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras)- 600 086, India

200

SECCION III

LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK

Capítulo 16 LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK S. Agarwal, M.S., N. Mathur, M.D., T. R. Indumathy, M.D., A. Bagmar, M.D.

Introducción A través de los años se han hecho grandes intentos para corregir refractivamente los errores refractivos como la alta miopía. Los procedimientos quirúrgicos que han sido utilizados con el fin de corregir la alta miopía incluyen la queratotomía radial (RK), la queratomileusis, la queratofaquia, la queratomileusis miópica por congelación, la queratectomía con láser de excimer (PRK) y la queratomileusis in situ con láser (LASIK)1,2. Entre estos, la queratotomía radial (RK) ha sido la más popular5. En este procedimiento, las incisiones radiales realizadas en la periferia corneal producen un aplanamiento compensatorio de la córnea central. La cantidad de aplanamiento corneal lograda con RK es sin embargo, limitada 5. Aunque han sido utilizados diferentes algoritmos, la queratotomía radial se ha asociado con fallas frecuentes en lograr la emetropía con resultados quirúrgicos con marcada tendencia hacia la hipermetropía2. Debido a esta tendencia, los cirujanos prefieren hipocorregir la miopía. Los pacientes por lo tanto con frecuencia requieren además el uso de anteojos o lentes de contacto. La miopía residual después de la RK, ya sea intencional o inesperada, puede resultar cuando la cirugía de RK no corrigió completamente la miopía debido a una zona óptica muy grande, pocas incisiones , o incisiones muy superficiales. Puede ser necesario un procedimiento posterior de reprofundización, el cual amplía la extensión de las incisiones existentes y con el cual se añaden otras nuevas incisiones de RK, con el fin de corregir el error residual5,15. Aunque el láser de excimer es efectivo, predecible y seguro para el tratamiento de la miopía, las hipocorrecciones persisten en algunos ojos con alta miopía aún después de uno o más procedimientos ya sea debido a la limitación de las técnicas disponibles o a la respuesta de cada ojo y sus tejidos

particulares. Debido a que el LASIK es un procedimiento realizado en el estroma, respetando el epitelio y la membrana de Bowman, esto le permite al cirujano mayor flexibilidad para realizar la ablación con el fin de corregir cualquier regresión. Nosotros realizamos un análisis retrospectivo de 20 ojos tratados con LASIK para miopía residual. Diez ojos habían sido tratados con RK y otros 10 con PRK. Cinco pacientes post-operados de RK eran varones y 3 varones y dos mujeres en el grupo post-PRK.

Lasik después de RK y de PRK Diez ojos post RK de cinco pacientes (todos varones) y diez ojos post PRK de cinco pacientes (tres varones y dos mujeres), los cuales fueron sometidos a LASIK para corregir miopía residual, fueron retrospectivamente analizados. La edad promedio (en años) de los pacientes entre el grupo post RK fue de 25.6+6.88 SD y entre el grupo post PRK fue de 33.67+5.77 SD. El intervalo promedio entre el procedimiento primario y el LASIK fue de 24.30+0.75 (SD), con un rango de 14 a 36 meses. El intervalo promedio en el grupo post RK fue de 22+1.07 (SD), con un rango de 20 a 24 meses en el grupo post PRK. Los pacientes fueron tratados con LASIK solamente si presentaban un poder refractivo estable mayor de –1.25 D mínimo durante 1 año, si no deseaban utilizar anteojos y si no toleraban los lentes de contacto. Se obtuvo en todos los pacientes un consentimiento pre- operatorio completo antes de la cirugía. Los criterios de exclusión incluyeron patología corneal activa o inflamatoria, cicatrización corneal, pacientes monoculares, queratocono y córneas adelgazadas, elevación de la presión intraocular (mayor de 21 mmHg), la presencia de enfermedad

LASIK PRESENTE Y FUTURO

201

Capítulo 16

del colágeno activa, paquimetría menor de 420mm, fisura palpebral estrecha y prueba de Schirmer menor de 5mm. Los exámenes preoperatorios incluyeron la agudeza visual de acuerdo a la cartilla de Snellen tanto corregida como no corregida, la refracción cicloplégica, y el examen del segmento anterior y de la hendidura palpebral bajo lámpara de hendidura. Se tomaron además las medidas del diámetro corneal, del diámetro pupilar, de la sensitividad corneal, de la prueba de Schirmer y de la presión intraocular. También se les realizó la a tomografía corneal (Tomey TMS 2.1) y paquimetría. Se practicó un examen detallado de la retina para descartar cualquier desgarro o patología. Se les dio instrucciones a los pacientes de quitar los lentes de contacto blandos al menos 2 semanas antes de la cirugía y los rígidos y gas permeables mínimo 4 semanas antes de la evaluación. Se realizó el LASIK utilizando el láser de excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch & Lomb) con el microquerátomo Automated Corneal Shaper (Bausch & Lomb). La fluencia fue de 130j/cm2, con una tasa de repetición de 10 Hz, diámetro de 7.8mm a 8.2mm y algoritmos multizonas con zonas ópticas entre 4mm-6mm. Todas las cirugías fueron realizadas con anestesia tópica utilizando lidocaína al 4%. La fluencia fue revisada antes de cada procedimiento verificando la homogeneidad y la simetría de los pulsos de acuerdo a los valores óptimos de 65+1 disparos. Antes de iniciar el procedimiento todos los instrumentos fueron revisados. El microquerátomo ACS fue probado haciéndolo correr sobre su base antes de cada caso. Se utilizó un mecanismo de autorastreo (tracking). Se utilizó un espéculo para mantener el ojo abierto y separar las pestañas del campo operatorio. Se marcó el centro pupilar con un marcador de violeta genciana. Se hicieron las marcas corneales de referencia. Se centró el anillo de succión sobre la córnea marcada y se activó inmediatamente. Se confirmó la presión intraocular con el tonómetro pre-quirúrgico en más de 65 mmHg. Se ajustó el microquerátomo sobre el anillo de succión y se desplazó hacia adelante con el pedal en avance hasta llegar al tope definitivo con el fin de evitar un colgajo completo. Luego se desplazó hacia atrás con el pedal para reversa y se retiró del globo. El colgajo corneal lamelar obtenido fue el conven202

SECCION III

cional con la bisagra nasal el cual fue cuidadosamente levantado y reflejado sobre su bisagra con un instrumento romo. El cirujano realizó cuidadosamente la ablación con el láser asegurándose de la adecuada centración. Una vez finalizada la ablación se lavaron los tejidos y ambas caras del colgajo con solución salina balanceada y una esponja de Merocel. Después de confirmar que no existían partículas extrañas en la interfase, el cirujano recolocó el colgajo en su posición original. Las marcas de la superficie corneal se utilizaron para verificar la correcta aposición del mismo. Se tomaron todas las precauciones para asegurarse de que no habían estrías en el colgajo. El anillo de succión fue cuidadosamente retirado. Después de pocos minutos se comprobó la adherencia del colgajo. Entonces se retiró el colgajo cuidadosamente. Los pacientes fueron examinados bajo la lámpara de hendidura 1 hora después de la cirugía y entonces enviados a su casa.. Se ordenaron los siguientes medicamentos: antibióticos tópicos ciprofloxacina al 0.1%, esteroides tópicos dexametasona al 0.1% en dosis decrecientes y lágrimas artificiales durante 1 mes. Los pacientes fueron evaluados al primer día post-operatorio, a la semana, al primer mes, a los 6 meses , al año después de la cirugía y posteriormente en casos necesarios. En cada cita se evaluó la UCVA y la BCVA, la refracción cicloplégica, el segmento anterior, la presión intraocular, la topografía corneal y el examen cuidadoso del fondo de ojos.

Resultados del Lasik después de la RK y de la PRK Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes tuvieron seguimiento. El período post-operatorio promedio fue de 14.23+2.23 (SD) meses en el grupo de RK, y de 16.43+1.54 (SD) en en grupo de PRK. El LASIK se realizó después de un período promedio después del procedimiento primario de 24.3+0.75 (SD) en el grupo de RK y de 22+1.07 (SD) meses en el grupo de PRK.

Grupo de RK En la última cita de seguimiento, el equivalente esférico promedio fue de –1.19+0.71 (SD),

LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK Tabla 1

comparado con 6.05+1.98 (SD) (P<0.05) antes del LASIK. Cuatro ojos (40%) se hicieron emétropes, cuatro ojos (40%) estuvieron dentro de +1 D de emetropía, y dos ojos (20%) dentro de + 2 dioptrías de emetropía. La UCVA promedio mejoró de 0.07+0.5 (SD) a 0.63+0.19 (SD) (P <0.05). La UCVA fue mayor o igual en ocho ojos (80%). (Tabla 2). El promedio de la BCVA mejoró de 0.88+0.19 (SD) a 0.9+0.22 (SD) (P<0.5). En dos ojos la BCVA mejoró una línea en la cartilla de Snellen. Un ojo perdió una sola línea de BCVA. La paquimetría promedio varío de 556+30 (SD) a 426+20 (SD) después del LASIK. La topografía corneal post-operatoria mostró una ablación bien centrada en todos los casos. (Fig. 16-1 muestra una topografía corneal después de RK. La Fig. 16-2 es la topografía corneal del mismo ojo después del LASIK).

Tabla 2

Figura 16-1: Topografía pre-operatoria de un caso en el cual se hizo previamente una RK.

Grupo de la PRK En la última cita de seguimiento el equivalente esférico fue de –0.4+0.5 (SD), comparado con –3.38+1.3 (SD) (P<0.005) antes del LASIK. Cinco ojos (50%) se hicieron emétropes, cinco ojos (50%) estuvieron dentro de +1 D de emetropía, y un ojo (10%) dentro de +2D de emetropía. La UCVA promedio mejoró de 0.25+0.12 (SD), a 0.87+0.22 (SD) (P<0.05). La UCVA fue mayor o igual de 0.5 en ocho ojos (80%) (Tabla2). El promedio de BCVA mejoró de 0.88+0.19 (SD), a 0.9+0.16 (SD) (P <0.5). En tres ojos la BCVA mejoró una línea según la cartilla vi-

Figura 16-2: Topografía post-operatoria del mismo caso en el cual se hizo un Lasik después de la RK.

sual de Snellen. No hubo pérdida de líneas de BCVA. La paquimetría promedio cambió de 552+36 (SD) a LASIK PRESENTE Y FUTURO

203

Capítulo 16

Figura 16-4: Topografía post-operatoria del mismo caso en el cual se hizo Lasik después de PRK.

Figura 16-3: Topografía pre-operatoria de un caso en el cual se hizo PRK (queratectomía fotorefractiva).

452+27 (SD) después del LASIK. La topografía corneal mostró una adecuada centración en todos los ojos. (Figura 16-3 muestra una topografía corneal después de PRK. La Figura 16-4 una del mismo ojo después del LASIK). No hubo complicaciones que amenazaran la visión como el colgajo libre, la ectasia corneal o alguna complicación retinal. Dos ojos en el grupo de la RK requirieron reposicionar el colgajo a las pocas horas de la cirugía debido a arrugas y aposición irregular del colgajo en el lecho estromal.No hubo diferencias estadísticamente significativas en el haze corneal antes y después del LASIK.

Discusión del Lasik Después de RK y de PRK Los efectos adversos principales de la cirugía del láser son la pérdida de la BCVA y la regresión. Durante el LASIK tanto el epitelio como la membrana de Bowman son respetadas. Por lo tanto, la cicatrización distintiva que ocurre después de la PRK no se presenta con este procedimiento. Por esta 204

SECCION III

razón, existe menos regresión después del LASIK que con la PRK, y el potencial para el haze o formación de cicatriz no es preocupante. Realizamos LASIK utilizando los mismos algoritmos pero considerando la miopía residual en base a la refracción subjetiva. Limitamos nuestra zona de ablación entre 4mm-6mm para prevenir los halos nocturnos que pueden resultar de la ablación innecesaria al vértice y las hipercorrecciones debidas a las zonas de ablación muy extensas4. Como medida de seguridad excluímos los pacientes con paquimetrías menores de 410µm (250µm de lecho estromal y 160mm del colgajo corneal). En nuestro estudio observamos una reducción significativa en el equivalente esférico promedio de 6.05+1.98 (SD) a –1.19+0.71 (SD) en el grupo de RK, y de –3.38+1.3 (SD) a –0.4+0.5 (SD)D en el grupo de la PRK. Comparamos nuestro estudio con el conducido por Ozdamar et al, quienes realizaron LASIK después de PRK para miopía residual en el rango de 1.5 a 12.5 D. El equivalente esférico promedio cambió de –5.96+3.06D (SD) a 1.19+0.77D (SD). Los mejores resultados estadísticos se obtuvieron en el grupo de la PRK con respecto al de RK, lo cual puede puede deberse a la alta miopía residual en el grupo de RK. El porcentaje de pacientes que lograron una UCVA de 20/40 (0.05) o mejor fue similar en ambos grupos

LASIK DESPUES DE RK Y DE PRK

después del LASIK. No se reportaron complicaciones significativas. En la última cita de seguimiento, el equivalente esférico promedio se redujo de –6.05+1.98 (SD) a –1.19+0.71 (SD) (P<0.05) en el grupo de RK y de –3.38+1.3 (SD) a –0.4+0.5 (SD) (P <0.005) en el grupo de PRK. La agudeza visual no corregida mejoró de 0.07+0.05 (SD) a 0.63+0.19 (SD) (P <0.05) en el grupo de RK, y de 0.25+0.12 (SD) a 0.87+0.22 (SD) (P<0.05) en el grupo de PRK. Dos ojos en el grupo de RK y tres ojos en el de PRK ganaron una línea de BCVA. Dos ojos en el grupo de RK perdieron una línea de BCVA. No hubo complicaciones que arriesgaran la visión como el colgajo libre, la ectasia corneal, o alguna complicación retinal. No hubo diferencias estadísticas significativas en el haze corneal antes y después del LASIK. Dos ojos en el grupo de RK requirieron la rápida recolocación del colgajo debido a aposición irregular en el lecho estromal. Aunque el número de ojos estudiado es limitado, concluímos que el tratamiento LASIK para miopía residual después de RK o de PRK parece seguro, efectivo y estable.

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LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Capítulo 17 LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE Umberto Benelli, MD and Marco Nardi, MD

Introducción La recuperación visual después de la queratoplastía penetrante está con frecuencia adversamente afectada por los errores refractivos residuales, a pesar de un transplante transparente. La miopía residual y el astigmatismo regular e irregular son responsables de la mayoría de la disminución de la agudeza visual. Un astigmatismo corneal alto puede influír significativamente en el resultado visual de un transplante corneal por otro lado completamente exitoso. La cantidad de astigmatismo promedio reportado en queratoplastía penetrante es de 4.00 a 6.00 dioptrías en diferentes series, pero puede variar en un rango de 0 a 20.00 dioptrías o más. La mayoría de los pacientes no son capaces de tolerar más de 3D de anisometropía debido a la disparidad en el tamaño de la imagen o al astigmatismo mayor de 1.5 a 3D (Olson et al., 2000). Para tratar estas condiciones, debe inicialmente considerarse la rehabilitación clínica visual. Algunos pacientes pueden ser corregidos con anteojos pero muchos otros requerirán lentes de contacto (Applegate and Howland, 1993). Los lentes de contacto son vitales para la rehabilitación visual post-queratoplastía. Del 10 al 30% de los pacientes a los cuales se les ha realizado queratoplastía penetrante utilizan lentes de contacto para rehabilitación visual. La incidencia de usuarios de lentes de contacto después de una queratoplastía penetrante por queratocono es de 25 a 50%. Tanto los lentes de contacto blandos como los gas permeables son extremadamente efectivos y siguen siendo la técnica primaria de rehabilitación visual en pacientes que no toleran los anteojos. El uso de lentes de contacto después de una queratoplastía penetrante no es lo ideal, especialmente si el paciente ha sido operado por intolerancia a los

lentes de contacto como ocurre en el queratocono. Aún cuando el paciente esté exitosamente ajustado con lentes de contacto, los mismos pueden irritar la córnea donante debido al roce en la periferia y en algunos casos, puede ocurrir neovascularización periférica con riesgo de rechazo corneal. Si el paciente no puede utilizar anteojos o lentes de contacto, debe considerarse el tratamiento quirúrgico (Genvert et al., 1985; Lim et al., 2000). Las otras modalidades para corregir la miopía y el astigmatismo después de la queratoplastía penetrante, especialmente en el período inicial después del transplante (fase plástica) puede ser el ajuste de las suturas, y la remoción o compresión selectiva de las mismas (Binder, 1985; Mandel et al., 1987; Limberg et al., 1989; McNeill y Wessels, 1989; Karabatsas et al., 1998). La estabilidad y predictabilidad de estos procedimientos no es la ideal y conllevan riesgos que pueden causar daño al transplante. Frecuentemente, si se logra un astigmatismo aceptable, las suturas se dejan en su sitio durante 1 año o más. Sin embargo, con frecuencia se produce ruptura de las mismas, requiriendo su extracción . Adicionalmente, existen complicaciones relacionadas con las suturas, como son la inflamación, la infección, la vascularización, la erosión epitelial y la ulceración. Las queratotomías radiales y transversas pueden ser efectivas en el tratamiento del astigmatismo después de la queratoplastía penetrante pero no resuelven en forma efectiva el equivalente esférico residual debido al fenómeno de acoplamiento (Risko y Antonios, 1993). El uso del láser de excimer ha ofrecido la oportunidad de desarrollar nuevos procedimientos refractivos. Aunque reportes recientes sugieren que la queratectomía fotorefractiva (PRK) es relativamente segura y efectiva en la reducción del error después de la queratoplastía penetrante, todavía tiene sus límites (Campos et al; 1992). La PRK para miopía después de la queratoplastía penetrante está LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 17

procedimiento de LASIK produce un resultado visual excelente sin complicaciones post-operatorias significativas (Figura17-1).

Pacientes Elegibles

Figura 17-1 Examen biomicroscópico de la córnea antes del LASIK y dos horas después.

asociada con aumento en la incidencia de astigmatismo irregular, cicatrización corneal y regresión significativa. Además, se han descrito algunos casos de rechazo corneal después de la PRK (Hersh et al., Epstein and Robin, 1994; Bilgihan et al., 2000). En 1991, Pallikaris et al. propusieron la técnica de colgajo corneal para la queratomileusis in situ con láser (LASIK) como alternativa a la PRK. El LASIK se ha vuelto muy popular durante los últimos años para tratar la miopía, el astigmatismo, y más recientemente, la hipermetropía (Salchow et al., 1998; Zadok et al., 2000). El entusiasmo por este procedimiento ha sido atenuado por el potencial de complicaciones, particularmente durante la preparación del colgajo corneal (queratectomía superficial) (Stulting et al., 1999; Holland et al., 2000). Existen diferentes autores que utilizan el LASIK después de la queratoplastía penetrante para corregir los defectos visuales residuales. En la mayoría de los casos el

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SECCION III

El uso del LASIK después del transplante corneal como procedimiento secundario para mejorar la agudeza visual mejora significativamente los resultados del transplante. La enfermedad previa al transplante no produce diferencias en los resultados refractivos. Es importante recomendar un abordaje conservador para tratar los errores refractivos postqueratoplastía penetrante. El lente de contacto continúa siendo la primera alternativa y debe utilizarse siempre que sea factible. Cuando el uso del lente de contacto no es posible, es una buena idea sugerir una leve hipocorrección. El paciente ideal debe ser intolerante tanto a las gafas como al lente de contacto y el astigmatismo debe ser regular. Después de la queratoplastía penetrante, muchos pacientes tendrán un astigmatismo irregular o importante que puede predisponerlos a complicaciones durante la queratectomía. Esto puede ser especialmente válido en córneas post-operatorias muy curvas en las cuales existe una gran diferencia entre el eje más plano y el más curvo. Estos pacientes, aunque no son candidatos para corregirlos con anteojos, pueden ser rehabilitados con lentes de contacto gas permeables. Es importante recomendarles a estos pacientes no someterse al LASIK si están tolerando los lentes de contacto (Parisi et al., 1997).

Momento de la Cirugía Existen varias diferencias en la técnica normal del LASIK cuando se trata miopía o astigmatismo o ambos después de una queratoplastía penetrante. Una adecuada evaluación de la verdadera refracción del paciente depende del retorno de la córnea donante a su forma original después de la extracción de las suturas. En usuarios de lentes de contacto gas permeables, la mayoría de los cirujanos de LASIK recomiendan un mínimo de 1 mes para permitir la resolución del aumento de la curvatura corneal (warpage), y con los lentes de contacto gas permeables de larga data, este síndrome puede tomar muchos meses para desaparecer (Lam et al., 1998).

LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

En nuestra opinión el tiempo mínimo para el láser después de la remoción de las suturas es de 12 meses y el tiempo mínimo para el LASIK después de queratoplastía penetrante es de 1 año. Aunque existen reportes de LASIK que han sido realizados tan pronto como 12 meses después de la queratoplastía penetrante sin complicaciones, el mínimo intervalo o momento ideal entre la queratoplastía penetrante inicial y el LASIK no ha sido establecido todavía. Parece ser muy importante evaluar la tracción de la cicatriz en la unión donantereceptor y la estabilidad de la refracción después de la queratoplastía y/o la remoción de las suturas (Lam et al., 1998). Otros factores menos cuantificables, como la patología corneal inicial y la duración de la aplicación de esteroides tópicos , puede también afectar la resistencia de la unión donante-receptor. Los pacientes más jóvenes pueden cicatrizar más rápido y ser elegibles para el tratamiento más temprano con LASIK.

Técnica Quirúrgica El procedimiento de LASIK utilizado por la mayoría de los cirujanos es la técnica convencional. Existen pequeñas diferencias entre diferentes autores debido a los diferentes modelos de microquerátomos y / o diferentes técnicas personales de LASIK. Algunos autores sugieren que el colgajo del LASIK debe ser cortado primero y luego recolocado para permitirle que se estabilicey se ajusten tanto el error refractivo como el astigmatismo. Una vez se ha estabilizado, después de varios días a 1 semana, el error refractivo es confirmado y se realiza la ablación con LASIK (Vajpayee and Dada, 2000). Se ha observado que el corte lamelar con el microquerátomo y la creación de un colgajo de 160/ 180 micrones de profundidad, produce una modificación en el eje y la magnitud del cilindro el cual puede ser significativo especialmente en ojos con alto error astigmático. El error cilíndrico después de un procedimiento de queratoplastía penetrante puede ser causado por fuerzas contráctiles irregulares que emanan de la unión donante-receptor y que inducen una contracción tórica de la córnea. El corte lamelar amplio realizado con el microquerátomo puede liberar estas fuerzas contráctiles y afectar el subsecuente realineamiento de los tejidos corneales. Por lo tanto,

la creación de un colgajo lamelar corneal puede estar asociado con cambios significativos en la magnitud y eje del astigmatismo. Por esta razón realizar la ablación con el láser basada en el error refractivo preoperatorio puede no ser una buena decisión ya que el cilindro original puede haber sufrido una modificación importante después de la creación del colgajo corneal. Además, en algunos pacientes existe un cambio contínuo en la queratometría hasta por 812 semanas después del corte del colgajo. Por esta razón algunos autores piensan que el LASIK después de una queratoplastía penetrante debe ser un procedimiento en dos etapas . La primera implica el uso de un microquerátomo para realizar el corte lamelar corneal, sin ninguna ablación con láser. El cambio en la topografía corneal, en la queratometría, y en la refracción deben ser registradas al día siguiente y monitorizadas semanalmente. El colgajo puede entonces ser levantado después de un intervalo de 4 a 6 semanas o después de que se estabiliza la refracción durante más de 2 semanas. La ablación con el láser de excimer es realizada en esta etapa basándose en la condición refractiva actual. Este procedimiento en dos etapas produce mejores resultados y es recomendable en todos los ojos en los cuales se planea LASIK para la corrección de astigmatismo residual después de queratoplastía penetrante (Vajpayee and Dada , 2000). Aunque esta técnica puede mejorar los resultados, también requiere dos procedimientos cada uno de los cuales tiene sus complicaciones potenciales incluyendo el rechazo. El colgajo lamelar cicatriza más agresivamente sobre la interfase donante receptor lo cual puede resultar en dificultad para elevar el colgajo durante los retoques. El borde del colgajo lamelar puede no aposicionarse perfectamente en el lecho estromal después de una queratoplastía penetrante: esto aumenta la posibilidad de crecimiento endoepitelial, lo cual se sabe ocurre más frecuentemente después de cualquier procedimiento de retoque. Además cualquier manipulación del ojo resulta en una mayor incidencia de rechazo del aloinjerto.

Tratamiento Post- Cirugía Es importante ser más agresivos con el uso de los corticoides tópicos que en los casos normales de LASIK . Usualmente, después de una cirugía de LASIK convencional, los pacientes son tratados con LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 17

fluorometalona al 0.1% cuatro veces al día durante 5-7 días. En LASIK post-queratoplastía penetrante, es mejor utilizar acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al día durante 10 días y luego acetato de prednisolona al 1% una vez al día durante 2-4 semanas. Este uso adicional de corticoides está indicado debido a los riesgos potenciales de rechazo corneal después de cualquier procedimiento quirúrgico sobre una queratoplastía penetrante (Donnefeld et al., 1999).

Riesgos y Complicaciones Potenciales Las alteraciones endoteliales después de LASIK han sido estudiadas. Pallikaris y Siganos (1994) consideran que la pérdida endotelial hasta de 4.11%, relacionada a la cantidad de corrección intentada, es probablemente causada por las ondas de choque producidas por la fotoablación del láser de excimer y la manipulación corneal durante la queratomileusis. Otros estudios, sin embargo, no han demostrado alteraciones endoteliales significativas después del LASIK post-queratoplastía penetrante (Holland et al., 2000). Otra preocupación importante al realizar LASIK después de queratoplastía penetrante es el riesgo de daño del transplante corneal o de la interfase donante-receptor , o ambas. La dehiscencia de la herida después de la queratoplastía penetrante es una causa ya descrita de extrusión del contenido ocular. Durante la cirugía de LASIK después de queratoplastía, es importante reducir el tiempo de succión. Durante el LASIK, se eleva la presión intraocular a más de 65 mmHg y existe el riesgo de dehiscencia de la herida con la posibilidad de que podría reducirse potencialmente la mejor agudeza visual corregida, sin mencionar que la visión podría perderse definitivamente debido a este evento. La reducción sustancial del espesor corneal después de la cirugía es similar a la obtenida en los estudios del LASIK para la corrección de la miopía y del astigmatismo miópico sin cirugía previa. Los problemas más frecuentes son la hipocorrección y la ablación decentrada. Los principales obstáculos para mejorar los resultados siguen siendo las dificultades para la medición precisa del cilindro refractivo producido por el astigmatismo irregular y la inestabilidad a largo plazo de las cicatrices de la queratoplastía penetrante. 210

SECCION III

Figura 17-2 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 10 días después del LASIK para corregir astigmatismo y alta miopía.

Resultados El tratamiento con LASIK después de la queratoplastía penetrante es un método reciente para corregir la miopía y el astigmatismo residual. Las (Figuras 17-2, 17-3 y 17-4) muestran la modificación de los mapas corneales computarizados después del LASIK post-queratoplastía. Existen pocos reportes en la literatura que muestren los resultados de diferentes autores. Rashad (2000) realizó LASIK en 19 ojos con alto astigmatismo después de queratoplastía penetrante usando el microquerátomo Automated Corneal Shaper y el láser de excimer Keracor Chiron-

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Figura 17-3 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 14 días después del LASIK para corregir astigmatismo regular.Aún se evidencia astigmatismo residual.

Figura 17-4 (a-b). Mapa corneal computarizado antes (a) y 12 días después del LASIK para tratar astigmatismo irregular.

Technolas 116. La cantidad de astigmatismo refractivo pre-operatorio estuvo en el rango de 6.50 a 14.50D (promedio, 9.21+1.95 D) y el componente esférico de la refracción manifiesta en el rango de –7.00 a +1.25D (promedio, -2.14+2.11 D). Un año después del LASIK la cantidad de cilindro refractivo se redujo a un promedio de 1.09+0.33 D ( rango, 0.50 a 1.75 D), con 57.9% de los ojos dentro de +1.00D de astigmatismo refractivo. El porcentaje promedio de reducción del astigmatismo fue de 87.9+3.7%. El rango del equivalente esférico postoperatorio de la refracción manifiesta estuvo entre –

1.00 a +1.75 con un promedio de +0.43+0.82D. No hubo complicaciones transoperatorias. La agudeza visual corregida con anteojos no se redujo en ningún ojo y mejoró en 2 líneas o más en el 42.1% de los ojos despúes del LASIK. Forseto et al., (1999) reportaron los resultados del LASIK después de la queratoplastía penetrante en 22 ojos. Ellos utilizaron el láser de excimer VISX Twenty-Twenty el cual utiliza una hendidura para lograr un perfil de ablación elíptico. El astigmatismo preoperatorio promedio fue de 4.24+2.28D ( rango, 0 a 9.00D), y el post-operatorio LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 17

promedio de 1.79+1.12 D (rango de 0 a 5.50 D). El porcentaje promedio de reducción del astigmatismo fue 57.7% y el porcentaje promedio de corrección del astigmatismo fue de 54.0%. Arenas y Maglione (1997) publicaron sus resultados del LASIK en cuatro ojos con miopía y astigmatismo después de queratoplastía penetrante usando el excimer Keracor 116. Reportaron que el LASIK fue efectivo en reducir la miopía pero el astigmatismo varió de un promedio de –2.87D pre-operatorio (rango de –1.00 a –5.00D) a un promedio de –3.50 D después del LASIK (rango, -1.00 a –5.00D) . La zona de ablación utilizada en su estudio para la corrección del astigmatismo fue probablemente demasiado pequeña (solo 3.5mm) lo cual influye en el cambio limitado en la cantidad de astigmatismo después del LASIK. Una zona de ablación de 5.0–5.5 mm para la corrección del astigmatismo parece ser mejor y produce mejores resultados en términos de corrección de astigmatismo. Donnenfeld et al., (1999) reportaron resultados a tres meses después del LASIK en 22 ojos con miopía y astigmatismo después de queratoplastía penetrante usando el excimer VISX Star. El promedio del cilindro refractivo antes de la cirugía fue de 3.64+1.72 D. Un ojo tenía 8.50D de astigmatismo y 21 ojos tenían menos de 6.00 D de astigmatismo. La cantidad de astigmatismo se redujo a un promedio de 1.64+1.14D a los 3 meses después del LASIK. Se observó hipocorrección y astigmatismo en muchos ojos. Nueve ojos (40.9%) tuvieron un astigmatismo refractivo menor de 1.00 D y 18 ojos (81.8%) tuvieron un astigmatismo refractivo menor de 2.00D. Se realizó un segundo tratamiento con LASIK en 2 ojos para corregir el astigmatismo residual a los 3 meses después del LASIK primario. Koay et al., (2,000) realizaron LASIK en 8 ojos después de un promedio de 71 meses después de la queratoplastía penetrante inicial. Ningún ojo presentó pérdida de líneas de mejor agudeza visual corregida en la última cita de seguimiento (12 meses). La reducción promedio en el equivalente esférico fue 91% desde –6.79+4.17D a 0.64+1.92D y la reducción promedio del cilindro fue de 72% desde –6.79+3.28 D a –1.93+1.17D. Nassaralla y Nassaralla (2000) trataron 8 ojos con el excimer Chiron Technolas 217 y el microquerátomo Automated Corneal Shaper. La

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SECCION III

refracción equivalente esférica promedio se redujo de –4.50D (rango, -3.00 a –7.25D) hasta –0.75D (rango,-1.50 a + 0.50D) y el astigmatismo promedio pre-operatorio se redujo de 3.50D (rango, 1.50 a 5.00D) hasta 1.25D (rango, 0.75 a 2.00D). La agudeza visual no corregida mejoró al menos 2 líneas de Snellen en todos los ojos. La agudeza mejor corregida con anteojos no cambió en 4 ojos (50%) y mejoró en tres ojos (37.5%). Webber et al., (1999) reportaron los resultados de una serie de 26 ojos tratados con LASIK para corregir la ametropía post-queratoplastía penetrante; a 14 ojos se les hizo además cortes arqueados en el lecho estromal al momento de la cirugía. El equivalente esférico promedio preoperatorio fue de –5.20 D y el del astigmatismo fue de 8.67D. En el seguimiento final estos ojos terminaron con –1.91 D y 2.92 D de equivalente esférico y astigmatismo. Los pacientes a los cuales se les hizo las incisiones arqueadas tuvieron menos miopía pero grados más altos de astigmatismo con respecto a los que no tuvieron cortes arqueados. Un ojo presentó una complicación quirúrgica. Ningún ojo perdió más de una línea de BSCVA y todos los ojos ganaron entre 0 a 6 líneas de UCVA. Los cambios en el astigmatismo refractivo en la mayoría de los casos estudiados mostraron estabilidad refractiva a los 3 meses después del LASIK o del retoque con LASIK. Los cambios en el astigmatismo refractivo entre 6 y 12 meses fueron mínimos y estadísticamente no significativos. No hubo cambios hasta entonces en la transparencia del injerto después del LASIK. No se observó haze en ningún paciente. No hubo ningún episodio de rechazo corneal.

Conclusiones La meta primaria del LASIK después de la queratoplastía penetrante es reducir el error refractivo de tal forma que permita el uso de corrección con anteojos. La agudeza visual no corregida sigue siendo una meta secundaria , mientras que la agudeza visual no corregida es claramente el objetivo primario de un LASIK cosmético. Por esta razón, el devolver la binocularidad y optimizar la mejor agudeza visual con anteojos es la meta final real del éxito con el LASIK después de queratoplastía penetrante.

LASIK DESPUES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Una ventaja potencial del LASIK sobre la fotoablación superficial con el excimer es que produce una sensibilidad corneal mejor después del LASIK que de la PRK. En LASIK, la bisagra nasal entre 2 y 3 horas permite el paso de los nervios corneales hacia la córnea central. Esto se ha demostrado que provee mejor sensibilidad. Uno de los principales indicadores de sobrevida del transplante es la sensibilidad corneal. Existe siempre una disminución de la sensibilidad después de la queratoplastía penetrante debido a la trepanación de los nervios corneales. El LASIK ofrece una ventaja adicional sobre la PRK ya que produce menos pérdida de la sensibilidad corneal (Donnenfeld et al., 1999). Debido a los resultados obtenidos por diferentes cirujanos, concluímos que el LASIK es una buena alternativa para corregir cantidades altas de miopía y/o astigmatismo después de queratoplastía penetrante. El LASIK es predecible y produce una rápida recuperación de la agudeza visual no posible con ninguno de los métodos anteriormente descritos. Basados en los estudios de cicatrización corneal después de queratoplastía penetrante, este tipo de cirugía debe ser pospuesta mínimo 12 meses después de la queratoplastía debido al riesgo de dehiscencia corneal por la elevada presión (60mmHg) aplicada al activar el anillo de succión del microquerátomo. Los resultados topográficos en la mayoría de los pacientes muestran algunos cambios en los patrones post-operatorios, con una buena tendencia a la corrección del astigmatismo y de la miopía. El LASIK preserva la membrana de Bowman del donante, facilitando una adecuada cicatrización y una excelente recuperación visual. Después de la queratoplastía penetrante, muchos pacientes tendrán astigmatismo irregular, el cual, aunque no es posible corregir con anteojos, puede ser rehabilitado con el uso de lentes de contacto gas permeables. Estos pacientes deben ser aconsejados de no someterse al procedimiento de LASIK si están tolerando muy bien los lentes de contacto ya que el excimer láser en la actualidad no es exitoso en el tratamiento del astigmatismo irregular. Aunque la tecnología láser es excelente para la corrección del astigmatismo regular y de la miopía, no puede corregir el astigmatismo irregular. El desarrollo de los excimer de punto volante guiados

por topografía corneal podrán tratar exitosamente algunas formas de astigmatismo irregular en los próximos años (Tamayo Fernánez y Serrano, 2000). Esto permitirá aún mayor precisión en el tratamiento de los errores refractivos post-queratoplastía penetrante.

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SECCION III

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Umberto Benelli, MD Department of Neurosciences, Section of Ophthalmology University of Pisa Via Roma, 67 56126 Pisa - Italy E-Mail: [email protected]

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

Capítulo 18 LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA Jorge L. Alió, MD, PhD, Walid H. Attia MD, Javier Gómez, MD

La queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) está ganando aceptación por su versatilidad como procedimiento quirúrgico refractivo. La popularidad del LASIK se basa en una recuperación visual rápida, molestias postoperatorias mínimas y su capacidad para corregir diferentes formas y grados de defectos refractivos con mínimas complicaciones. Diversos estudios han demostrado la eficacia del LASIK para la corrección primaria de defectos refractivos como miopía, hipermetropía y astigmatismo. Sin embargo, existen pocos estudios sobre el uso de LASIK para tratar pacientes con defectos refractivos residuales consecutivos a procedimientos corneales previos, refractivos o no. El LASIK es una técnica quirúrgica en evolución con indicaciones refractivas y terapéuticas, especialmente útil para tratar casos con defectos refractivos o astigmatismos irregulares inducidos por cirugía refractiva, traumatismos o queratoplastia penetrante. En este capítulo se estudia el uso del LASIK para tratar problemas refractivos residuales después de diferentes procedimientos de cirugía corneal: 1. Queratotomía radial o RK (Radial keratotomy) 2. Queratotomía astigmática o AK (Astigmatic keratotomy) 3. Queratotomía fotorefractiva o PRK (Photorefractive keratectomy) 4. Termoqueratoplastia láser o LTK (Laser thermokeratoplasty) 5. Queratoplastia penetrante o PKP (Penetrating keratoplasty) 6. Queratoplastia lamelar automatizada o ALK (Automated lamellar keratoplasty) 7. Epiqueratofaquia 8. Trauma corneal

LASIK TRAS RK La queratotomía radial (RK) ha sido una técnica ampliamente utilizada para corregir la miopía. Esta técnica consigue aplanar indirectamente la córnea central por medio de incisiones radiales periféricas. Sin embargo, la cantidad de aplanamiento central que puede conseguirse es limitada.1,2 El efecto secundario más común de esta técnica es la hiper o la hipocorrección. En 1994, Waring et al, publicaron los resultados de un estudio multicéntrico prospectivo de RK en el que 43% de los pacientes mostraban un cambio hipermetrópico de 1 o más dioptrías (D) 10 años después del tratamiento.3 El tratamiento de esta hipermetropía tras RK ha sido complicado. Para evitar este problema la mayoría de cirujanos que realizan RK prefieren realizar un procedimiento inicial conservador para prevenir el cambio hipermetrópico, aunque de este modo aumenta el número de pacientes con hipocorrección significativa que pueden necesitar tratamiento adicional. La regresión miópica es habitual tras RK y es más evidente en pacientes jóvenes. También este grupo de pacientes necesitará tratamiento adicional.

Miopía residual tras RK La miopía residual, inesperada o intencionada, tras RK puede deberse a una zona óptica grande, bajo número de incisiones o escasa profundidad de las mismas. La reacción corneal de cada paciente al procedimiento es diferente.4 Hay un cierto número de pacientes con miopía residual tras RK que necesitan tratamiento adicional, bien por medio de gafas o lentes de contacto o bien reoperando, ya sea profundizando o extendiendo las incisiones previas

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

o realizando nuevas incisiones. Sin embargo, aunque existen numerosos nomogramas para realizar una RK primaria,5,6 no los hay para potenciar una RK anterior. Las reintervenciones no pueden basarse en los cálculos usados para la cirugía inicial, ya que el efecto de nuevas incisiones o la prolongación de las existentes es menor que el esperado por nomogramas primarios.7 Se ha observado un aumento en la incidencia de microperforaciones en RK tras RK previas.8 También se ha comunicado la hipercorrección como una complicación seria en varios estudios que utilizan la RK como procedimiento potenciador de RK previas.5,9 Aunque los pacientes jóvenes pueden acomodar para compensar la hipercorrección, con el tiempo se quejarán de presbicia temprana y severa. La PRK es otra modalidad de tratamiento, pero su uso es actualmente controvertido. Se han registrado varias complicaciones como diferentes grados de haze y regresión por la activación de queratocitos, dehiscencia de las incisiones de la RK durante el raspado del epitelio y disminución significativa de la mejor agudeza visual corregida debida a irregularidad del epitelio y cicatrización subepitelial.10,11 Azar et al en 1998 desaconsejaron el uso de PRK para corregir la miopía residual después de RK en pacientes con elevada miopía previa a la RK.4 El LASIK produce un resultado más acertado con estabilidad temprana y a largo plazo y sin riesgo de haze (Figura 18-1).

Hipermetropía tras RK Una complicación frecuente tras la RK es la hipermetropización progresiva. Puede ser el resultado de omisión de refracción bajo cicloplegia preoperatoria, incisiones radiales que se extienden hasta el limbo, múltiples reintervenciones de RK, profundización de las incisiones, uso prolongado de lentes de contacto después de la RK y, posiblemente, frotamiento ocular postoperatorio.12 El tratamiento de la hipermetropía tras la RK es complejo. 13 Se ha utilizado queratotomía hexagonal, pero sus resultados no son predecibles. Las suturas de Grene producen un resultado más predecible pero no suficientemente eficaz. La termoqueratoplastia produce diferentes grados de

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SECCION III

Figura 18-1: LASIK tras RK

regresión, por lo que no es adecuada para tratar el cambio hipermetrópico tras la RK. La PRK hipermetrópica produce una elevada incidencia de haze postoperatorio y resultados decepcionantes. El LASIK hipermetrópico es una técnica prometedora en el manejo de estos casos, especialmente con los nuevos software para tratar la hipermetropía.

La córnea tras RK Las incisiones de la RK pueden verse durante largo tiempo después de la cirugía. Estas incisiones nunca cicatrizan completamente y puede observarse en ellas crecimiento epitelial. En los portadores de lentes de contacto puede observarse vascularización profunda, especialmente si las incisiones eran profundas. En pacientes con hipercorrección es frecuente observar córneas planas.

LASIK tras RK El LASIK se presenta como una atractiva alternativa para el tratamiento de la miopía residual y del cambio hipermetrópico después de RK. Sin embargo, debido a la RK previa requiere un manejo especial tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, con el fin de obtener los mejores resultados, evitar la sorpresa refractiva y disminuir la posibilidad de haze.

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

Consideraciones preoperatorias El LASIK debe realizarse al menos 1 año después de la RK con una refracción estable de 6 meses y un patrón topográfico estable en dos exámenes consecutivos con un intervalo de 1 mes. Es muy importante tener en cuenta estos periodos, especialmente en pacientes con regresión tras RK. La cicatrización excesiva es la responsable de esta regresión y su efecto puede continuar después del LASIK si éste se realiza demasiado pronto. Los portadores de lentes de contacto deben suspender su uso al menos 15 días antes del examen preoperatorio. Los usuarios de lentes de contacto blandas deben suspender su uso 15 días y los de lentes de contacto duras o gas-permeables al menos 1 mes antes de la intervención. En los pacientes con vascularización de las incisiones se precisa más tiempo para permitir la regresión de los vasos sanguíneos. Si el paciente presenta astigmatismo irregular o si el componente astigmático es mayor que el esférico es preferible utilizar un sistema de ablación de láser excimer asistido por topografía corneal. Un procedimiento de LASIK clásico producirá resultados impredecibles.

Contraindicaciones Las córneas inestables después de una RK pueden dar lugar a resultados impredecibles por lo que requieren una especial atención. No debería realizarse un LASIK si se dan una o más de las siguientes circunstancias: • Crecimiento epitelial: las inclusiones epiteliales en las incisiones de la RK representan un serio obstáculo para la realización de un LASIK, pues el epitelio puede pasar por debajo del flap causando melting del mismo. • Macroperforación: no debe intentarse la realización de un LASIK si se produjeron macroperforaciones en una RK previa, salvo después de muchos años de evolución postoperatoria. • Vascularización profunda: se observa en incisiones

de RK profundas y es más común en portadores de lentes de contacto. • Córnea plana: el LASIK efectuado en córneas planas puede ocasionar un casquete de córnea libre, que hará difícil conseguir buenos resultados, pues el diámetro del corte no será suficiente para realizar una ablación hipermetrópica. • Refracción inestable: hay que descartar esta condición antes de realizar un LASIK; el paciente puede acabar con un estado refractivo impredecible e intratable.

Consideraciones intraoperatorias En las córneas con RK previa realizamos un corte a través de las incisiones de la RK. Teniendo en cuenta que, como está ampliamente descrito, las incisiones de la RK no cicatrizan completamente nunca, la principal dificultad estriba en evitar que las incisiones se entreabran al crear el flap. Es importante mantener el epitelio corneal húmedo al realizar el corte; esto lubricará la superficie y facilitará el paso del microqueratomo. El flap debe levantarse cuidadosamente con una espátula ancha, evitando traccionar del borde con pinzas para que no se entreabran las incisiones. Una perfecta fijación es necesaria para prevenir una ablación excéntrica y astigmatismo indeseable. Al recolocar el flap se precisa una buena aposición de sus bordes; esto evitará la migración del epitelio, especialmente si se entreabre una incisión del flap. Hay que evitar ocasionar erosiones epiteliales, que pueden activar a los queratocitos y provocar haze corneal. Después del procedimiento no se precisa colocar un lente de contacto a no ser que se hayan abierto una o más incisiones de la RK en el flap. Si estamos tratando un cambio hipermetrópico procuramos obtener un flap grande de al menos 9.5 mm, utilizando anillos de succión grandes para evitar el síndrome de la charnela. La fijación es más difícil con estos pacientes nos detenemos en que practiquen la fijación.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

Figura 18-2: Estudio piloto de los resultados de LASIK en pacientes con RK previa según estuvieran hipo o hipercorregidos. Mejor agudeza visual corregida y mejor agudeza visual no corregida antes y después del LASIK

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Resultados (Estudio piloto)

Conclusiones

A 10 pacientes miopes se les había realizado RK previamente. Después de 1 año 6 de los pacientes tenían hipocorrección y los otros 4 mostraban hipercorrección significativa. Se efectuó LASIK para corregir el defecto refractivo residual en los 10 pacientes. Los pacientes con hipocorrección mostraron los siguientes resultados 3 meses después del LASIK: el equivalente esférico cambió de –2.50 D ± 2.47 (-6.25 a –0.50) a 0.12 D ± 0.26 (-0.25 a + 0.50). La mejor agudeza visual corregida mejoró de 0.75 ± 0.24 (0.5 a 1.0) a 0.83 ± 0.25 (0.5 a 1.0) y la agudeza visual media no corregida mejoró significativamente de 0.33 ± 0.22 (0.1 a 1.0) a 0.80 ± 0.24 (0.5 a 1.0). Los pacientes con hipercorrección mostraron los siguientes resultados a los 3 meses del LASIK: el equivalente esférico cambió de 1.87 D ± 0.66 (1.00 a 2.50) a -0.25 D ± 0.50 (-0.50 a + 0.50). La mejor agudeza visual corregida mejoró de 0.72 ± 0.24 (0.6 a 0.8) a 0.80 (0.7 a 0.9) y la agudeza visual media no corregida de 0.52 (0.4 a 0.6) a 0.70 (0.6 a 0.8). El tratamiento con LASIK tanto de la hipocorrección como de la hipercorrección tras RK es igualmente seguro, eficaz y predecible. No hubo complicaciones intraoperatorias o postoperatorias importantes (Figura 18-2).

El LASIK parece ser un procedimiento prometedor y seguro para la corrección de defectos refractivos residuales tras RK. No obstante, debe tenerse gran cuidado en la manipulación del flap durante todo el procedimiento para evitar posibles complicaciones.

SECCION III

LASIK TRAS AK Así como el tratamiento de defectos refractivos esféricos, miopía e hipermetropía, ha avanzado rápidamente, el del astigmatismo ha ido por detrás de los anteriores. La incidencia de astigmatismo clínicamente significativo varía entre el 7.5% y el 75%. 14 Sin embargo, los defectos astigmáticos de más de 2 D son menos frecuentes, entre un 3% y un 15%.15 La corrección del astigmatismo con lentes correctoras puede causar distorsión debido a la magnificación meridional.16 Las lentes de contacto pueden solventar este problema, pero no todos los pacientes pueden tolerarlas. La discusión aquí presentada se centra en los astigmatismos mixtos de más de 3.0 D. El propósito general de la cirugía astigmática incisional o ablativa es reducir la magnitud del astigmatismo aplanando la córnea en su meridiano más

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

curvo, incurvando la córnea en su meridiano más plano o una combinación de ambas técnicas. Cualquier incisión corneal aplana la córnea adyacente y el meridiano perpendicular al corte. La AK es un método habitual para corregir el astigmatismo y es una herramienta potente para reducirlo. Consigue aplanar el eje cilíndrico curvo y, al mismo tiempo, incurva el eje más plano, proceso conocido como emparejamiento. 17 El índice de emparejamiento (aplanamiento/incurvamiento) depende de la localización, longitud y profundidad de la incisión. En pacientes con astigmatismo elevado, la AK puede reducir significativamente el astigmatismo; sin embargo, es importante que tener en cuenta el defecto refractivo del paciente y cómo afectará la reducción del astigmatismo al equivalente esférico. Las ventajas de la AK son mayores en pacientes con astigmatismo miópico. Las incisiones transversas producen un aplanamiento del meridiano perpendicular a la dirección de la incisión y un incurvamiento del meridiano a 90º. Las incisiones arquatas o curvilineas se han demostrado más efectivas que las transversas rectas.18,19 La distancia entre la AK y el centro de la pupila también es un factor importante. Cuanto menor es esta distancia, menor es la zona óptica y mayor la incidencia de astigmatismo irregular próximo a la pupila, con peor calidad visual, especialmente en condiciones de baja iluminación. McDonnell y sus colegas fueron los primeros en publicar la eficacia de la ablacción de la córnea con láser excimer para corregir el astigmatismo regular.20 Este éxito inicial impulsó a los cirujanos refractivos a utilizar el mismo principio para corregir el astigmatismo. El enfoque actual para corregir el astigmatismo con láser excimer conlleva una ablación simétrica no radial de tejido corneal, con mayor ablación en el meridiano curvo y mínima o ninguna ablación en el plano.21 Recientemente, los láseres de Technnnolas, LaserSight, Autonomous y Nidek se han usado para corregir defectos astigmáticos ablaccionando diferencialmente la córnea a lo largo de los ejes astigmáticos.

La córnea tras AK Después de una intervención de AK no complicada la córnea no muestra alteraciones

signifcativas, tanto en las sus capas superficiales como en las profundas. Las cicatrices de la AK previa se suelen observar en una zona óptica de 7 mm. No hay necesidad de evitar estas incisiones con el microqueratomo. El procedimiento de LASIK puede llevarse a cabo sin precauciones intraoperatorias especiales (Figura 18-3).

Figura 18-3: LASIK tras AK

LASIK después de AK La predictibilidad de la AK es un problema importante para los cirujanos refractivos. La hipocorrección, la hipercorrección y el cambio del eje son complicaciones que pueden aparecer y deben ser corregidas. La hipocorrección es más frecuente y mejor tolerada que la hipercorrección. A pesar de la utilización de diferentes opciones médicas y quirúrgicas los resultados no son predecibles. Con el LASIK estamos obteniendo resultados más predecibles. El efecto de emparejamiento y el cambio hipermetrópico en el equivalente esférico se ven con frecuencia después de la AK. Para pequeñas cantidades de astigmatismo con miopía añadida, el paciente sólo necesita cirugía astigmática como cirugía inicial. Sin embargo, cuando el astigmatismo se asocia a un defecto miópico o hipermetrópico elevado será encesaria una segunda intervención para alcanzar la emetropía. La queratotomía radial, PRK o LASIK pueden tratar el emparejamiento y los defectos refractivos residuales. El LASIK ha demostrado ser el método más predictible y fiable para tratar la mayoría de defectos refractivos residuales.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

Consideraciones preoperatorias Como en cualquier otra modalidad de cirugía refractiva, es importante que la refracción se estabilice antes de plantear una nueva cirugía astigmática. Nosotros esperamos unos 3 meses después de la AK para realizar un LASIK; este periodo suele ser suficiente para alcanzar una refracción estable. Usualmente el tratamiento se basa en la refracción manifiesta, sin embargo, si el eje refractivo difiere en más de 10 grados del eje topográfico, preferimos usar el eje topográfico. Los usuarios de lentes de contacto blandas deben interrumpir su uso 2-3 días, o 2 semanas si son portadores de lentes de contacto duras, antes de obtener la refracción manifiesta. Los pacientes con astigmatismo binocular corregido con gafas muestran adaptación a la magnificación meridional inducida por sus gafas. La corrección quirúrgica del astigmatismo puede producir diplopia torsional y el paciente puede tardar meses en adaptarse. Este problema se comenta con los pacientes antes de realizar una cirugía astigmática. Cuando existe astigmatismo irregular el tratamiento normal con LASIK está contraindicado pues puede empeorar el caso. Es aconsejable tratar estos casos con láseres asistidos por topografía corneal.

Conclusiones Los pacientes con un defecto refractivo rsidual después de AK pueden beneficiarse del LASIK. Para conseguir los mejores resultados el LASIK no debe realizarse antes de 3 meses tras la AK. No hubo dificultades con el corte ni con el manejo del flap. Se aconseja a los cirujanos tratar la córnea como si fuera virgen. (Figuras 18-3 y 18-4)

Consideraciones intraoperatorias

LASIK TRAS PRK

En pacientes con AK previa el LASIK puede efectuarse de forma normal. La intervención se ha demostrado muy segura como procedimiento posterior a una AK. Todos los pasos pueden efectuarse como de costrumbre, siempre que no se realice antes de 3 meses después de la AK. El centrado debe ser preciso para evitar el descentramiento, el cual es más frecuente en los tratamientos astigmáticos. La topografía corneal debe ser la guía para conseguir el mejor centrado.

Desde la introducción del láser excímer ha habido un incremento en el número de intervenciones con PRK en todo el mundo.22,23 Las complicaciones más frecuentes después de PRK son regresión, cicatrización, islas centrrales, ablación descentrada y otras complicaciones menos frecuentes.24 Aproximadamente entre el 10% y el 20% de pacientes necesitaron una segunda intervención con PRK por regresión significativa. La regresión se produce por la respuesta cicatricial de la córnea, que puede variar de un paciente a otro y da lugar a resultados refractivos e incidencia de complicaciones diversas.

Resultados (estudio piloto) Se realizó AK en 10 pacientes con astigmatismo mixto. El equivalente esférico medio después de la AK fue de 0.57 D ±2.8 (-1.5 a 6). El valor astigmático medio después de la AK fue de –1.50 D ± 0.60 (-0.5 a –2.5). La mejor agudeza visual corregida media fue de 0.76 ± 0.15 (0.4 a 0.9) y la agudeza visual no corregida media fue de 0.51 ± 0.16 (0.3 a 0.8). A todos los pacientes se les sometío a LASIK 220

para corregir el defecto reractivo residual. En todos los casos la intervención se realizó al menos 3 meses despuéss de la AK. Un mes después del LASIK el equivalente esférico era de 0.87 D ± 0.5 (0.0 a 2), la mejor agudeza visual corregida era de 0.76 D ± 0.16 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual no corregida media mejoró significativamente a 0.73 ± 0.14 (0.4 a 0.9). Tres meses después del LASIK el equivalente esférico era de 0.60 D ± 0.31 (0.25 a 1.25), la mejor agudeza visual corregida mejoró a 0.79 ± 0.17 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual no corregida media era de 0.74 ± 0.18 (0.4 a 1.0). El cambio astigmático fue de 1.61 D ± 0.71. El LASIK tras AK se mostró seguro, muy eficiente y predecible. No hubo complicaciones importantes durante o después del procedimiento.

SECCION III

La córnea después de PRK Actualmente está bien documentado que la córnea reacciona de forma específica al láser excimer tanto a corto como a largo plazo. Las incisiones

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

epiteliales cicatrizan durante un periodo de meses después de la PRK. El epitelio que inicialmente recubre la córnea denudada por la cirugía es más fino de lo normal, pero más adelante se torna hiperplásico. Esta hiperplasia epitelial puede ser la responsable de la regresión postoperatoria. La membrana basal, ablaccionada durante la PRK, usualmente regenera con discontinuidades focales y duplicaciones. Semanas o meses después de la cirugía se regeneran complejos de fijación epitelial normales.25 Los cambios en el estroma continuan durante meses o incluso años. Después del cierre del defecto epitelial los queratocitos comienzan a transformarse en fibroblastos activados y migran hacia la región tratada, de forma que las 10-15 micras subepiteliales se vuelven hipercelulares. Estos queratocitos activados sintetizan colágeno y matriz extracelular contribuyendo a la opacidad corneal que puede observarse postoperatoriamente. El colágeno neoformado pierde la disposición lamelar característica de las fibras de colágeno del estroma corneal.26 Como respuesta cicatricial se producen proteoglicanos, incluyendo queratan sulfato y ácido hialurónico. El ácido hialurónico producido puede alterar el balance hídrico, creando así interrupciones en la disposición lamelar.26 Dependiendo de la profundidad de la ablación, la capa de Bowman puede desaparecer parcial o completamente durante el procedimiento.25

La intervención de LASIK tras PRK El retratamiento con PRK de la regresión reduce de forma significativa la miopía residual. Sin embargo, existe riesgo de mayor regresión, haze y pérdida de agudeza visual.27 Además el tratamiento de la miopía residual con PRK tiene peor resultado que una PRK primaria.30 El LASIK se utiliza de forma primaria para tratar miopía moderada o alta por su superioridad frente a la PRK en este rango de defectos refractivos. Para muchos cirujanos también es preferible el uso de LASIK en miopías bajas porque preserva la membrana de Bowman, disminuye la disrupción de los queratocitos y el colágeno del estroma corneal anterior y evita la aparición de erosiones epiteliales extensas que se producen con la PRK.29 Dado que el LASIK produce menos regresión y haze, hemos estudiado los resultados del LASIK para tratar miopía residual después de una PRK primaria.

Consideraciones preoperatorias La regresión y el haze son las complicacioens más comunes tras una PRK. Estas complicaciones determinarán en gran medida el resultado del LASIK en estos pacientes. • Regresión: la cantidad de regresión después de PRK está en relación con la cantidad de corrección miópica pretendida. Cuanto más profunda es la ablacción, con más frecuencia se produce la regresión. La regresión puede continuar durante meses, de forma que es importante disponer de una refracción estable para evitar más regresión después del LASIK. Un periodo de un año es habitualmente suficiente para conseguir esta refracción estable. Esto debe documentarse por medio de refracción y topografía corneal al menos en dos ocasiones un mes antes de realizar el LASIK. • Haze: el grado de haze antes presente después de una PRK puede afectar el resultado del LASIK. La incidencia de regresión después del LASIK es mayor en córneas con haze grado 2 o mayor. En estos pacientes nuestro objetivo será hipercorregir para compensar la regresión postoperatoria esperada. En los pacientes con haze mínimo o sin haze nuestro objetivo es la emetropía, pues es menos probable que aparezca regresión. Por ejemplo, en un paciente con refracción manifiesta de -4 D con haze corneal grado 2, el plan quirúrgico del LASIK debe ser -5 D. La hipercorrección postoperatoria inmediata se compensará con la regresión esperada.

Consideraciones intraoperatorias El corte es un paso crítico en la realización de un LASIK después de PRK. El flap debe ser lo más grueso posible, no menos de 160 micras. Con un flap fino podemos encontrar dos problemas: • La cuchilla del microqueratomo pasará a través de córnea periférica normal y a través de un área central más ruda debido al tratamiento previo con PRK. Esto afectará a la regularidad del corte en el estroma corneal. Con un corte más profundo podemos evitar este problema pasando por debajo de la zona de tratamiento previo con PRK.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

• Después de una PRK la membrana de Bowman desaparece parcial o completamente, de modo que el flap tenderá más a la formación de arrugas debido a la falta de soporte de la membrana de Bowman. Esto se puede compensar creando un flap más profundo. Los pacientes con un valor queratométrico menor de 40 D tienen mayor probabilidad de presentar un flap libre y por ello debe prestarse mayor atención al realizar el corte.

Tratamiento postoperatorio Los pacientes que se someten a LASIK después de PRK deben tratarse con la misma pauta usada tras PRK con corticoides durante un prolongado periodo. Aunque después de un LASIK normal no se necesitan corticoides de forma prolongada, hemos observado que esta pauta es muy útil para disminuir la incidencia y cantidad de haze en LASIK tras PRK53,54 (Figuras 18-3 y 18-4).

Resultados después del LASIK La agudeza visual no corregida media mejoró a 0.4 ± 0.29 (0.2 a 0.8) al mes, 0.6 ± 0.26 (0.2 a 0.9) a los tres meses y 0.6 ± 0.18 (0.2 a 1) a los seis meses. Un mes después del LASIK la mejor agudeza visual corregida era de 0.5 ± 0.31 (0.2 a 0.9), a los tres meses de 0.7 ± 0.22 (0.2 a 1.0) y a los 6 meses de 0.7 ± 0.17 (0.4 a 1.0). En el 78% y en el 85% de los ojos la agudeza visual no corregida fue mejor de 0.5 a los 3 y 6 meses respectivamente. Sólo un ojo perdió más de dos líneas de la mejor agudeza visual corregida en relación con haze severo que se desarrolló tras una complicación intraoperatoria en la que el flap se cortó en dos mitades. Al final del seguimiento, el 98% de pacientes estaban dentro de ±1 D de la refracción pretendida y el 77% dentro de ±0.5 D.

Conclusiones El LASIK parece ser una buena alternativa para corregir la regresión postoperatoria trs PRK. La intervención es segura, eficaz y altamente predecible. La curva de mejoría visual después del LASIK parece seguir la de la PRK (descenso en la agudeza visual postoperatoria inmediata seguido de una mejora después del primer mes). Esto puede estar en relación con la cantidad significativa de haze observada en este grupo de pacientes inmediatamente después del LASIK, por lo que se necesita un uso agresivo y prolongado de corticoides. El corte del microqueratomo es más dificultoso después de una

Figura 18-4: Haze corneal tras RK, PRK y LASIK

Resultados (Estudio Piloto) Treinta pacientes con regresión tras la PRK fueron tratados con LASIK. La intervención se realizó al menos 12 meses después de la PRK. El equivalente esférico medio pre-LASIK era de -3.65 ± 1.9 D (-1.75 a -6 D), la mejor agudeza visual corregida de 0.7 ± 0.23 (0.4 a 1.0) y la agudeza visual media no corregida de 0.24 ± 0.41 (0.1 a 0.6).

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SECCION III

Figura 18-5: Haze en LASIK tras PRK

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

PRK que en córneas vírgenes. El flap debe ser lo más grueso posible para evitar arrugas y superficie irregular.

LASIK TRAS LTK Cuando se pretenden corregir los defectos hipermetrópicos el objetivo es abombar la córnea central de forma proporcional al defecto hipermetrópico que se quiere corregir. El láser YAG de Erbium, el de CO2 y el de Holmium se han investigado como potenciales candidatos para la termoqueratoplastia láser (LTK). La LTK con CO2 (10.6 mm), estudiada por Peyman et al, ocasionó retracción del colágeno superficial y regresión temprana del defecto refractivo.31 El láser de Yr-Erbium (1.54 mm)resultó en penetración extensa y necrosis tisular.32 La LTK con láser YAG de Holmium (2.06 micras) se utilizó posteriormente en la corrección de la hipermetropía. Este láser infrarojo cambia la curvatura corneal anterior por medio del calor que genera en la córnea.33 El colágeno corneal se encoge entre un 30% y un 45% respecto a su longitud original a una temperatura entre 58ºC y 60ºC. Temperaturas más altas causan necrosis y relajación tisular.34 La opacificación corneal en el lugar de aplicación alcanza entre el 50% y el 70% del grosor corneal.35 La LTK aplana la córnea periférica y de este modo incurva la córnea central. Los resultados de Koch36 indican que ésta podría ser una tecnología prometedora para la corrección de hipermetropías leves o moderadas. Alió et al37 recomienda que los algoritmos para mejorar el resultado final deben contemplar una hipercorrección calculada inicial ajustada a variables que influencian la regresión como la edad y el grosor corneal. Sin embargo, a pesar de estos ajustes la regresión es una limitación importante para el resultado refractivo de la LTK. La regresión es variable y puede ser total. Se debe principalmente a un mecanismo biofísico difícil o imposible de solucionar con retratamiento con LTK.38

La córnea tras LTK Después de la LTK la opacidad de cada spot corneal (0.7 mm de diámetro medio) dismiuye con el tiempo. Después de 2 meses solo pueden obser-

varse con la lámpara de hendidura. Aunque el grado de opacidad disminuye con el tiempo, está habitualmente presente durante un largo periodo de tiempo después de la LTK. La densidad y profundidad de la opacificación está en relación con la energía liberada. Un año después de la LTK el grosor corneal central medio era ligeramente menor que el valor preoperatorio. Sin embargo, después de dos años el grosor corneal central era casi idéntico al valor preoperatorio. Según nuestras observaciones parece que la córnea permanece inestable durante largo tiempo despuésd e la LTK, especialmente cuando el tratamiento no ha tenido éxito. Las córneas de estos pacientes tienden al estado topográfico preoperatorio con una curvatura corneal irregular multifocal.

Realizando LASIK tras LTK Un elevado número de pacientes tratados previamente con LTK está buscando un tratamiento quirúrgico alternativo para la corrección de su defecto refractivo residual. El LASIK puede ofrecer una buena alternativa para esta corrección. Con el LASIK se puede ablacionar la córnea periférica y evitar la regresión epitelial intensa.39 En córneas hipermetrópicas vírgenes el LASIK ha demostrado ser muy eficaz, seguro y predecible. Sin embargo, el láser tendrá su propio efecto a nivel de los spots de la LTK previa y esto puede influenciar de forma significativa el efecto sobre la corrección alcanzada, la estabilidad del resultado y la cicatrización corneal. La realización de LASIK en córneas con LTK previa requiere, por tanto, una especial atención en la evaluación preoperatoria y en las maniobras intraoperatorias para conseguir los mejores resultados. La única contraindicación para esta intervención es la presencia de una opacidad corneal densa que interfiera con la visión. En casos con astigmatismo irregular se puede usar láser excimer asistido por topografía corneal.

Consideraciones intraoperatorias Como la regresión es la principal complicación de la LTK y puede prolongarse de forma variable, el LASIK debe posponerse hasta que la regresión se detenga. Esto puede llevar 1 año o más.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

Figura 18-6: LASIK tras LTK

Figura 18-7: LASIK tras LTK

Los factores que afectan a la regresión son: • Edad. Se observa mayor regresión en adultos jóvenes con tejido estromal corneal y membrana de Bowman elásticos. • Hipermetropía elevada pre-LASIKinduce una regresión mayor y más prolongada. Necesitamos al menos 3 topografías corneales estables durante 3 meses antes de realizar el LASIK.

hipermétropes será más preciso utilizar la topografía corneal como guía para el centrado. El corte del LASIK debe realizarse por fuera de los spots corneales. Si no es así se producirá un haze denso en forma de anillo.40 Aunque esto no influencia el resultado visual inmediato, la estabilidad a largo plazo del resultado refractivo se desconoce. Un flap grande, de 8.5 mm o más, es siempre preferible para permitir una buena ablacción corneal periférica.

Es importante distinguir entre hipocorrección y regresión. La hipocorrección está presente en el postoperatorio inmediato mientras que la regresión aparece durante la cicatrización. Sin embargo, un periodo de tiempo más prolongado entre las dos intervenciones permite realizar una cirugía más exacta y evitar futuras complicaciones. En nuestros pacientes esperamos al menos 1 año después de LTK para realizar LASIK. Los pacientes con hipemetropía elevada previa a la LTK deben esperar entre 18 y 24 meses, pues ellos presentan habitualmente mayor regresión. En general no se debe realizar LASIK si no tenemos una refracción y topografía estables durante dos meses consecutivos. La topografía corneal es importante para decidir el tamaño y forma de la zona óptica y planificar la nueva cirugía. El examen biomicroscópico es importante para evaluar el lugar y la extensión de las cicatrices estromales producidas por la LTK y planificar el corte del LASIK (Figuras 18-6 y 18-7).

Consideraciones intraoperatorias El centrado es siempre esencial. Dado que el descentramiento es más frecuente en pacientes 224

SECCION III

Resultados (Estudio Piloto) Treinta y tres ojos con regresión significativa después de LTK fueron tratados con LASIK para intentar corregir su defecto refractivo. El LASIK se efectuó al menos 18 meses después de la LTK. El equivalente esférico medio pre-LASIK cambió de 3.14 D ± 1.82 (0.50 a 6.50) a 0.52 D ± 1.71 (-2.75 a 3.75) 6 meses después del LASIK. La diferencia entre la refracción preoperatoria y la refracción a 1, 3 y 6 meses de la intervención fue estadísticamente significativa (p < 0.05). Hubo un cambio insignificante entre la mejor agudeza visual corregida preoperatoria (0.74 ± 0.15; rango entre 0.4 y 1.0) y la mejor agudeza visual corregida postoperatoria a los 6 meses (0.74 ± 0.18; rango entre 0.4 y 1.0). Tres pacientes perdieron una línea de la mejor agudeza visual corregida y dos pacientes más de una línea. Seis meses después del LASIK la agudeza visual no corregida mejoró significativamente de 0.36 ± 0.16 (0.1 a 0.7) a 0.61 ± 0.25 (0.2 a 1.0). Aunque la intervención parece ser segura, no fue tan eficaz. Seis pacientes (26%) no mostraron cambios en la mejor agudeza

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

visual corregida preoperatoria con respecto a la agudeza visual no corregida postoperatoria. Tres pacientes (13%) ganaron una o más líneas de Snellen, cinco (21%) perdieron una línea y nueve (39%) perdieron dos o más líneas de Snellen. Diecisiete pacientes (73%) estaban dentro de ± 1 D de la corrección hipermetrópica pretendida. Cuatro pacientes mostraron regresión durante un periodo de 6 meses después del LASIK. La regresión varió entre 0.75 y 3.75 D. Creemos que esta regresión es la continuación de la regresión que tiene lugar después de la LTK.

Conclusiones El LASIK hipermetrópico es una buena alternativa para la correción del defecto refractivo residual tras LTK de Holmium. La eficacia y predictibilidad son inferiores que en córneas vírgenes que se someten a LASIK hipermetrópico, pero la intervención parece igualmente segura. Debemos tener en cuenta que estas córneas son inestables y un mapa topográfico corneal estable es muy importante para disminuir la incidencia de regresión después del LASIK. Para evitar el desarrollo de haze severo tras el LASIK efectuamos el corte del LASIK por fuera de los spots de la LTK.

LASIK TRAS PKP La queratoplastia penetrante es un procedimiento usado frecuentemente en todo el mundo, con más de 34.000 operaciones al año en Estados Unidos.40 La mayoría de casos quedan con defectos refractivos esféricos o cilíndricos que pueden ocasionar diferentes grados de ambliopía. Es frecuente además encontrar astigmatismo irregular después de PKP lo que acarrea una limitación importante de la visión. El resultado refractivo después de la PKP está influenciado pos factores biológicos y refractivos. La calidad biológica del tejido donante y los episodios de rechazo afectan a la transparencia del injerto. Aunque el injerto corneal esté transparente, el astigmatismo elevado, de 4 a 6 D de media,42 y el astigmatismo irregular asociado al defecto esférico explican porqué los pacientes no pueden alcanzar su mejor agudeza visual corregida con gafas o lentes de contacto.

En resumen, los principales factores que afectan al resultado refractivo de este procedimiento quirúrgico son: Factores biológicos: • Calidad de la córnea donante • Diferente grosor entre la córnea receptora y donante • Cicatrización de la herida • Patoplogía corneal subyacente Factores quirúrgicos: • Disparidad entre la córnea donante y la receptora • Dehiscencia de la herida • Configuración de la herida • Trepanación excéntrica de la córnea donante o la receptora • Astigmatismo previo de la córnea donante • Cirugía del segmento anterior previa (PKP, facoemulsificación, RK) • La técnica de la sutura y el momento de su retirada son los factores más importantes. La sutura contínua doble o la sutura combinada contínua y de puntos sueltos puede minimizar el astigmatismo irregular post-queratoplastia, en comparación con la sutura con puntos sueltos.43,44 Además del proceso de cicatrización, existen diferentes comportamientos según la edad de los pacientes. Cuanto más jóven es el paciente, más intensa y rápida es la cicatrización. La integridad de la herida se determina por su blanqueamiento y cicatrización, especialmente si se acompaña de invasión vascular.45

Cirugía refractiva corneal Pueden usarse varias técnicas para corregir el defecto refractivo después de la PKP: •Cirugía incisional: es eficaz pero impredecible debido a la diferente cualidad de la córnea donante, cicatrización de la herida y fuerzas tensionales generadas por la cicatrización de la herida. •PRK: existe riesgo aumentado de haze por la interacción del láser con la cicatrización de la herida. Además, puede aumentar el riesgo de rechazo del injerto debido a la retirada con el láser del epitelio y membrana de Bowman. •LASIK: puede ser la mejor alternativa de tratamiento especialmente con la ayuda de ablación láser asistida por topografía (topolink). Con el LASIK, LASIK PRESENTE Y FUTURO

225

Capítulo 18

Figura 18-9: LASIK tras PKP Figura 18-8: LASIK tras PKP

somos capaces de mejorar de la agudeza visual de forma más rápida y con menos dolor (Figuras 18-8 y 18-9). También puede aparecer haze tras LASIK en el botón corneal donante (Figura 19-10).

La intervención de LASIK después de PKP La corrección quirúrgica de un defecto refractivo después de la PKP depende de la regularidad corneal. Para defectos esféricos asociados a astigmatismo regular efectuamos: • LASIK clásico con o sin queratotomía arcuata (AK) previa. En astigmatismos mayores de 4 D, usualmente realizamos AK seguida de LASIK. Para astigmatismo irregular efectuamos: • Topolink. • Ablación con láser excirmer asistida con hialuronato (ELASHY o Excimer laser ablation assisted by sodium hyaluronate). • Ablación zonal selectiva con láser excimer (SELZA o Selective excimer laser zonal ablation).

Consideraciones preoperatorias Evaluación oftamológica preoperatoria: • Historia médica: es esencial investigar las causas que han llevado a la PKP, con especial atención a la queratitis herpética, rechazo corneal previo y queratocono, que pueden inducir astigmatismo severo, especialmente al quitar la sutu226

SECCION III

Figura 18-10: Haze en paciente sometido a LASIK tras PKP

ra. Deben descartarse las enfermedades sistémicas que pueden afectar al proceso de cicatrización, como las enfermedades del colágeno vascular, pues ello puede afectar el resultado del LASIK. • Agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida (con gafas y con lentes de contacto). • La refracción debe ser estable durante dos meses antes del LASIK. • La agudeza visual con estenopeico es una forma rápida de diagnosticar la presencia de astigmatismo irregular. Detalles sobre el injerto: • Fecha de la cirugía, fecha de la retirada de la sutura, diámetro del botón corneal, signos de cicatrización de la herida, presencia y tipo de neovascularización. • Topografía corneal. Debemos disponer de dos topografías corneales estables con un intervalo

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

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de 2 meses para asegurar la baja actividad de la cicatrización de la herida y la ausencia de remodelización corneal. Recientemente los mapas de elevación corneal Orbscan, el índice de uniformidad corneal (EyeSys) y la agudeza visual potencial (Technomed) ofrecen una estimación cuantitativa de la regularidad corneal no solo de la superficie anterior de la córnea sino también de la posterior. Biomicroscopía: para planificar el corte es importante estudiar la presencia y extensión de vascularización corneal, el grado de cicatrización de la herida, la presencia de áreas de ectasia donde estaban los puntos de sutura o dehiscencias que puedan limitar el LASIK o hacer que sea más peligroso. Microscopía endotelial: aunque el LASIK no es perjudicial para el endotelio, es aconsejable realizar un contaje endotelial antes de la cirugía, dado que se produce una pérdida contínua de células endoteliales después de la PKP. No debería realizarse un LASIK si el endotelio corneal está severamente disminuido o con elevado riesgo de descompensación. Paquimetría corneal central y periférica: es importante medir de 8 a 16 puntos usando la topografía corneal como guía, especialmente a nivel de la herida corneal y a nivel de los puntos donde la córnea parece más fina en la lámpara de hendidura para evitar la perforación de una ectasia no advertida.

Indicaciones del LASIK •

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Defecto refractivo esférico o astigmático inducido por la PKP, especialmente si no se pueden corregir con gafas o lentes de contacto. Aniseiconia debida al defecto refractivo postoperatorio.

Contraindicaciones del LASIK y casos de alto riesgo •

La queratitis herpética representa una contraindicación conocida para el láser excimer.48,49 En córneas con PKP postherpética debemos considerar no sólo la posibilidad de recurrencia de la queratitis sino también el riesgo de rechazo de-

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bido a la reactivación de virus herpes latentes presentes en los nervios corneales o en los queratocitos50 por el efecto del láser excimer o del trauma mecánico. La vascularización corneal difusa puede representar un problema considerable durante la cirugía. Inflamación corneal: aumenta el riesgo de rechazo. Astigmatismo elevado: puede hacer que el LASIK no sea efectivo, incluso con topolink. Deben buscarse procedimientos alternativos para tratar el astigmatismo irregular. La presencia de suturas es una contraindicación relativa. De hecho, se ha publicado que después de la retirada de la sutura el astigmatismo medio es de 8.8 D, por lo que se debe posponer la intervención.43 Mala calidad óptica del botón corneal. Ectasia corneal.

Medicación preoperatoria Los pacientes con PKP se pueden dividir en cuatro grupos en los que es adecuada una medicación previa al LASIK: 1. Pacientes sin historia de rechazo o queratitis herpética. Para prevenir la aparición de rechazo debemos utilizar corticoides tópicos, dexametasona al 0.1% o prednisolona al 1%, una gota cuatro veces al día durante 15 días antes y 1 mes después de la cirugía. 2. Pacientes con episodios de rechazo previos. El tratamiento tópico incluye dexametasona al 0.1% o prednisolona al 1%, una gota cuatro veces al día durante 15 días antes y un mes después de la cirugía. Tratamiento sistémico: prednisolona 1 mg/kg por día, 5 cinco días antes y después de la cirugía y luego se disminuye la dosis progresivamente. 3. Pacientes con queratitis herpética previa. Para evitar recurrencia o rechazo: aciclovir v.o. 800 mg al día 15 días antes y un mes después de la cirugía. 4. Pacientes con historia de queratitis herpética y rechazo. Aciclovir v.o. 800 mg al día 15 días ates y un mes después de la cirugía. Corticoides sistémicos de baja potencia: 15 mg al día durante 15 días antes y un mes después de la cirugía. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

Cuándo operar Un intervalo de 18 a 24 meses después de la PKP es suficiente para disponer de una unión estable del injerto con la córnea receptora.45,51 La topografía corneal debe permanecer estable al menos durante dos meses después de retirar la sutura. Existen situaciones especiales en las que se prefiere realizar antes el LASIK, como en pacientes jóvenes con intolerancia a lentes de contacto que requieran una recuperación rápida de su visión binocular.45 Kritzinger realiza la ablacción láser dos semanas después del corte con el microqueratomo, permitiendo de esta

forma que la córnea alcance su nueva configuración refractiva después de liberar las fuerzas tensionales de la cicatrización de la herida.52 Nosotros preferimos realizar el corte con el microqueratomo y esperar un mes para valorar el reajuste del astigmatismo. En un elevado número de nuestros pacientes se ha observado una reducción significativa del astigmatismo previo tras realizar el corte con el microqueratomo (Figuras 18-11 y 18-12). Los pacientes deben ser informados de la posibilidad de requerir más de una intervención para alcanzar el mejor resultado refractivo.

Figura 18-11: Queratometría de un paciente con queratoplastía previa que presenta un astigmatismo en el que se proyecta realizar un LASIK en dos tiempos, primero el corte con el microqueratomo y un mes después la ablación con el láser

Figura 18-12: El mismo paciente dos meses después de la ablación con láser excimer.

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SECCION III

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

Consideraciones intraoperatorias Diámetro del flap: debe ser lo más pequeño posible para evitar el sangrado al seccionar los neovasos periféricos, lo cual puede afectar a la calidad de la ablacción, la transparencia de la interfase y aumentar el riesgo de rechazo. Si se produce sangrado se debe limpiar la interfase. Si el sangrado es severo, utilizamos una hemosteta mojada con fenilefrina para inducir vasoconstricción antes de la ablacción. Posición de la charnela: Par evitar el síndrome de la charnela, no realizamos el corte en el eje astigmático. Para ello usamos un corte lateral, oblícuo o de abajo a arriba. El grosor del flap no debe ser inferior a 160 mm.

Conclusiones Existen pocas referencias sobre LASIK tras PKP45,51,52 y sobre la estabilidad refractiva a largo plazo después de retirar la sutura.43 Es muy difícil obtener resultados refractivos predecibles después de LASIK realizado en ojos con PKP previa. Si no podemos garantizar la emetropía a estos pacientes, al menos podemos ofrecerles reducir el astigmatismo de este “tejido biológico inestable” (Figura 18-10). En resumen, los principales aspectos involucrados en el LASIK tras PKP son: • Estabilidad corneal • Regularidad corneal • Reducir primero el astigmatismo con AK si es necesario • Tamaño del flap • Posición de la charnela • Vascularización corneal • Terapéutica profiláctica contra el rechazo y la queratitis herpética

LASIK TRAS ALK La ALK es una técnica quirúrgica refractiva lamelar para modificar la superficie anterior de la córnea retirando una parte del estroma corneal. En la ALK se usa un anillo de succión de tres piezas para crear el flap. El anillo de succión también posibilita la realización del segundo corte. El tratamien-

to de la miopía con este método se basa en la retirada de una parte del estroma central de la córnea. El tratamiento de la hipermetropía se realiza por medio de un corte circular transverso al 70% del grosor corneal y 6 mm de diámetro. La predictibilidad es el principal problema de esta técnica, produciéndose un elevado número de hiper e hipocorecciones. Actualmente estos pacientes necesitan una segunda técnica refractiva para corregir el defecto refractivo residual. Aquí reflejamos los resultados del LASIK en el tratamiento de estos pacientes.

La córnea tras ALK Las siguientes características se pueden encontrar después de ALK: casquete no adherente o perdido, crecimiento epitelial en la interfase y astigmatismo regular o irregular. Respecto al resultado visual, esta técnica es bastante eficaz para tratar la miopía. Sin embargo, una descentración mínima de los dos cortes corneales puede producir una distorsión de la zona óptica central que produzca astigmatismo irregular y alteraciones visuales subjetivas como deslumbramiento, diplopia y disminución de la sensibilidad al contraste. En el tratamiento de la miopía, la ALK producirá una pequeña depresión central correspondiente al corte corneal central. En el tratamiento de la hipermetropía podemos encontrar queratocono inducido debido a ectasia corneal central.

Realizando LASIK tras ALK El LASIK puede ser una herramienta efectiva en el tratamiento del defecto refractivo residual tras ALK, pero como produce un corte lamelar, pueden aparecer problemas técnicos e intraoperatorios que pueden hacer que la técnica sea difícil e insegura. Por ello es imprescidible una buena selección de los pacientes para mejorar el resultado de esta intervención.

Consideraciones preoperatorias Después de la ALK el factor más imporante para asegurar una buena cicatrización corneal es el tiempo transcurrido. Albino Parisi publicó un caso

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

de levantamiento y disección involuntaria del flap de la ALK durante un intento de LASIK 6 meses después de la ALK.11 Un intervalo de 2 años es esencial para conseguir una estabilidad corneal y disminuir la posibilidad de esta complicación. El estado refractivo de la córnea debería ser estable para mejorar la predictibilidad del tratamiento. Estudiamos detenidamente la topografía de estos pacientes para excluir la posibilidad de queratocono inducido (ectasia corneal central) después de tratamiento de hipermetropía con ALK, lo cual es una contraindicación para el LASIK.

Consideraciones intraoperatorias La realización del corte del LASIK es el paso más crítico; debe realizarse superficial al corte previo, lo cual es difícil de juzgar. El corte puede ser paralelo o interseccionar con el corte previo de la ALK, induciendo astigmatismo irregular o incrementando el astigmatismo ya presente. En casos de queratocono inducido no diagnosticado, el corte del LASIK será demasiado profundo con lo que la córnea resultará excesivamente fina y la ectasia aumentará produciendo disminución de la agudeza visual. Es aconsejable abortar el procedimiento tan pronto como se presente una dificultad en la realización del corte para evitar mayores complicaciones. Hemos tenido algunas complicaciones con el corte del LASIK al interseccionar con el corte de la ALK produciendo una superficie irregular.

Conclusiones El LASIK no es un procedimiento predecible para tratar los defectos refractivos residuales tras ALK. La correcta selección de los pacientes y un intervalo de 2 años entre ambos procedimientos debería ser suficiente para mejorar la eficacia y predictibilidad del procedimiento. Para tratar el astigmatismo irregular de estos pacientes deben emplearse otras técnicas.

LASIK TRAS EPIQUERATOFAQUIA La epiqueratofaquia se ha utilizado para tratar la afaquia y la miopía severa. Esta técnica está

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SECCION III

obsoleta debido a la alta incidencia de complicaciones como falta de predictibilidad, pobre resultado óptico, astigmatismo irregular, defectos epiteliales crónicos con cicatrización, melting corneal, prolongado periodo de tiempo para recuperar la mejor agudeza visual corregida por falta de transparencia, hipocorrección, hipercorrección, deslumbramiento, diplopia y sensibilidad al contraste reducida. Además el procedimiento no es totalmente reversible como inicialmente se pensó. Antes del tratamiento con LASIK es importante constatar la transparencia corneal y medir el diámetro del botón lamelar. Durante el LASIK, el corte debe realizarse por dentro del boton lamelar creando un flap de diámetro mínimo para evitar la disección periférica de la lamela. Tenemos poca experiencia con estos pacientes y se necesitan más estudios para evaluar el resultado refractivo a largo plazo.

LASIK DESPUÉS DE TRAUMA CORNEAL Distintos tipos de traumatismos como heridas penetrantes corneales, quemaduras químicas o radiación pueden afectar a la córnea. Es muy importante comprobar la existencia de opacidades, neovascularización y astigmatismo irregular antes de la realización de un LASIK. Cuando existe una cicatriz corneal evitamos realizar el corte a su través, especialmente si está cerca del limbo, para evitar el sangrado de los neovasos. Hay que excluir la posibilidad de realizar el corte a través de una zona de ectasia evaluando el valor paquimétrico de las zonas sospechosas. La calidad de la ablacción láser depende de la densidad de la cicatriza corneal, por lo que hay que advertir al paciente la eventual necesidad de realizar más de un tratamiento. La ablacción con láser excimer asistida por topografía corneal es útil en la mayoría de casos.

FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS CIRUGÍAS CORNEALES La regresión, hipocorrección e hipercorrección son posibles complicaciones tras diferentes procedimientos quirúrgicos refractivos. El

LASIK TRAS CIRUGÍA CORNEAL PREVIA

LASIK ha demostrado ser un méetodo seguro para tratar estos defectos en la mayoría de casos. Sin embargo, estas córneas son habitualmente inestables. Con una cuidadosa selección de los pacientes, evaluación preoperatoria y manejo intraoperatorio podemos mejorar la eficacia y predictibilidad de estos pacientes.

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LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 18

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SECCION III

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Jorge L. Alió, M.D., PhD. Instituto Oftalmológico de Alicante Fundación Jorge Alió Avda. de Denia, 111 03015 Alicante, España E-mail: [email protected]

LASIK PEDIATRICO

Capítulo 19 LASIK PEDIATRICO T. Agarwal,M.D., S. Narang, M.D, P. Narang, M.D., S. Choudhry, M.D., R. M. Choudhry, M.D.

Introducción La córnea contribuye con 2/3 del poder refractivo del ojo.Como la mayoría de la reflexión de la luz ocurre en la interfase aire/ película lagrimal, Barraquer intentó alterar la interfase película lagrimal/ radio de curvatura anterior de la córnea , agregando o removiendo tejido corneal. 1 El término queratomileusis derivado de las raíces griegas Keras ( “cuerno”= córnea) y smileusis ( tallado), fue introducido para describir las técnicas lamelares2. El LASIK fue introducido, diseñado y desarrollado en la Universidad de Creta y en el instituto Vardinoyannion Eye de Creta (VEIC) en 1988.3 El procedimiento implica la creación de un colgajo corneal y la remoción de tejido mediante fotoablación del lecho estromal residual.

LASIK El Lasik es un procedimiento generalmente realizado en pacientes de más de 18 años de edad una vez que se ha logrado la estabilidad refractiva. Se hace una excepción , sin embargo, en pacientes con anisometropía y dificultad para mantener los lentes de contacto4. Existen disponibles una variedad de opciones para corregir los errores refractivos pediátricos pero los más comunes son los anteojos y los lentes de contacto. Los anteojos son accesibles y permiten la corrección frecuente del error refractivo variable. Pero también tienen sus desventajas en el sentido de que no pueden utilizarse en casos de altos errores refractivos monoculares, son propensos a las rayaduras, cosméticamente inaceptables y proveen una imagen de calidad sub-óptima. Los lentes de contacto tienen la ventaja de un campo más amplio y

mejor calidad de visión especialmente en ojos con altos errores refractivos. En las pruebas de sensibilidad al contraste, el resultado visual de pacientes con alta miopía es mejor con lentes de contacto que con anteojos 5. En casos de altos errores refractivos monoculares con una diferencia en la refracción mayor de 3.0 dioptrías , se ha comprobado que estos ojos desarrollan ambliopía anisometrópica, la cual impide el desarrollo de la visión binocular. El tratamiento de la ambliopía anisometrópica a los 4 años de edad parece ser eficaz en la mayoría de los casos, aunque se ha observado que la respuesta es mejor si el tratamiento se hace a los 2 años de edad.6 Los factores críticos en el resultado exitoso son la cantidad de anisometropía, la agudeza visual al inicio del tratamiento y el cumplimiento por parte del paciente el cual generalmente es pobre en niños. Usualmente los niños desarrollan diplopia e intolerancia si son corregidos con anteojos. En estos casos, los lentes de contacto son el método preferido de corrección. Los lentes de contacto son usados para el tratamiento terapéutico de la afaquia, anisometropía, miopía, hipermetropía, endotropia, astigmatismo irregular y nistagmus 8, pero los lentes de contacto son muy difíciles de mantener en los niños. La queratotomía radial (RK) reduce el error refractivo en pacientes con alta miopía 9, pero su seguridad en niños no ha sido comprobada. La queratectomía fotorefractiva (PRK) ha demostrado resultados prometedores en ciertos pacientes seleccionados. Los resultados de la PRK miópica en ojos pediátricos con ambliopía resultante de la anisometropía son buenos 10,11. La pregunta que surge es si el láser podría hacer un buen trabajo en la corrección de la anisometropía miópica pediátrica.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 19

El LASIK es un método viable para corregir la alta miopía , con pocas complicaciones. Preserva la membrana de Bowman además de mantener una precisión del láser de excimer semejante a la obtenida con la PRK12.

Selección del Paciente Se analizaron retrospectivamente 25 ojos pediátricos con alta miopía monocular a los cuales se les efectuó LASIK. Solamente se les realizó esta cirugía si la diferencia del error refractivo entre ambos ojos era mayor de 4.0 dioptrías. Todos los pacientes tenían menos de 11 años de edad. Los criterios de exclusión – fueron la cirugía intraocular previa y cualquier patología del segmento posterior asociada, inflamación activa, infección, cicatriz corneal, paquimetría con valores menores de 500 micrones, queratocono, presión intraocular mayor de 19mmHg, una fisura palpebral muy estrecha, astigmatismo asociado y una prueba de Schirmer menor de 5.0 mm. Se hicieron las siguientes evaluaciones pre-operatorias: mejor agudeza visual corregida (BCVA), refracción cicloplégica, estimado de la fisura palpebral, evaluación del segmento anterior, medición del diámetro corneal, prueba de Schirmer, topografía corneal, paquimetría, evaluación de la PIO con un método de no-contacto y una evaluación minuciosa del fondo de ojos mediante oftalmoscopía indirecta.

Técnica Quirúrgica Todas las cirugías fueron efectuadas en el Hospital Agarwal Eye , Chennai. Antes del procedimiento se obtuvo el consentimiento operatorio de los padres. Los pacientes fueron sedados con Ketamine (2-3 mg/kg) bajo la supervisión de un anestesiólogo calificado. Se utilizó el microquerátomo Automatic Corneal Shaper – ACS (Baush & Lomb) equipado con un mecanismo de detención o tope y un anillo de succión, con el fin de hacer un corte del colgajo lamelar corneal de 160 micrones y 9 mm de diámetro con una bisagra nasal. El colgajo fue cuidadosamente levantado con un instrumento romo y reflejado sobre su bisagra. El láser fue cuidadosamente cen-

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SECCION III

trado y la ablación realizada. El colgajo fue protegido del láser con una esponja de celulosa. Después de la ablación, el colgajo fue recolocado y la interfase lavada para remover cualquier partícula o detritus celulares. Se verificó que no hubieran estrías en el colgajo. Se retiró cuidadosamente el anillo de succión y el colgajo se dejó estabilizar en su sitio durante unos tres minutos. Luego el ojo fue parchado durante 6 horas. Los ojos fueron parchados en niños que no cooperaban en mantener el colgajo en su sitio de tal forma que no se lo tocaran durante su recuperación de la anestesia. Dos pacientes tuvieron un corte completo (free cap) durante el procedimiento. Los colgajos fueron recolocados utilizando las marcas de referencia y se suturaron con 4 puntos interrumpidos de fibra de poliéster 10/0 las cuales fueron removidas en la cita de los 6 meses. Se les ordenó tobramicina 0.3% con dexametasona , cuatro veces al día durante 1 mes.

Seguimiento Los pacientes fueron evaluados al primer día, 1 semana y 1,6 y 12 meses después de la cirugía. Los exámenes de seguimiento incluyeron la agudeza visual no corregida (UCVA), BCVA, refracción (detectando astigmatismo inducido, si existía), evaluación minuciosa del segmento anterior, clasificación del haze basado en una escala de 5-puntos (0 = no haze y 4= máximo haze), PIO, topografía corneal y una evaluación detallada del fondo de ojos.

Parámetros de Ablación La ablación fue realizada utilizando un láser excimer Chiron Technolas Keracor 217 (Bausch & Lomb). La fluencia del láser fue confirmada antes de cada procedimiento verificando la homogeneidad y simetría de los pulsos de acuerdo a los valores óptimos de 65 disparos +/- 1 (SD). La fluencia fue de 130 mJ y se utilizó un mecanismo de autorastreo (tracking) con tecnología láser de barrido y tamaño del haz de 2mm. El diámetro de la ablación generalmente fue de 6.0 mm pero en algunos casos se redujo a 4.0mm basados en la refracción pre-operatoria.

LASIK PEDIATRICO

TABLA 1 INFORMACION DEMOGRAFICA CARACTERISTICAS

El exceso de partículas aéreas en la sala de operaciones fue controlada mediante ultrafiltración del aire y un aparato de exposición ultravioleta 24 horas antes de la cirugía.

RESULTADOS

Resultados N° de ojos Edad promedio Varones:Mujeres OD:OI Período de seguimiento Eq. esférico pre-op promedio Eq. Esférico post-op promedio Promedio pre-op de BCVA Promedio post-op de BCVA

25 8.04 + 2.13 11:14 12:13 12 meses 14.57 + 3.15 1.36 + 1.075 0.53 + 0.27 0.55 + 0.26

Todos los 25 ojos fueron seguidos durante 12 meses. El análisis estadístico mostró que el error refractivo fue reducido significativamente después del LASIK. Los resultados siguieron una distribución normal. Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1 & Tabla 2. Se utilizó la prueba Student para el análisis estadístico. El promedio pre-operatorio de la BCVA en equivalente decimal fue de 0.53+0.27 SD (rango 0.17 a 1) y el post-operatorio a los 12

TABLA-2 Results of Pediatric Lasik

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 19

Figura 19-1-Cambio en equivalente decimal

Figura 19-2-Mejor agudeza visual corregida (BCVA)

meses fue de 0.55+0.26 SD (rango 0.17 a 1) (p=0.34) (Figura 19-1). La UCVA promedio al 12 mes fue 0.33+0.27 SD (rango 0.1 a 1). El índice de seguridad (promedio post-operatorio BCVA / promedio preoperatorio BCVA) fue de 1.04. El índice de eficacia (promedio post-operatorio UCVA /promedio preoperatorio BCVA fue de 0.06. El equivalente esférico pre-operatorio fue –14.57+3.15 SD (rango –9D a –23D). El equivalente esférico promedio postoperatorio fue -1.36+1.07 SD (rango OD a –2.5D) (p< 0.05) (Figura 19-2 & 19-3). Los detalles de los resultados se muestran en la Tabla 2. Ninguno de nuestros pacientes presen236

SECCION III

tó astigmatismo inducido de más de 0.5 dioptrías. Dos pacientes presentaron astigmatismo inducido de 0.5D evidente en la topografía corneal pero sin ninguna importancia significativa en la corrección refractiva. La Figura 19-4 muestra la topografía preoperatoria de un paciente y la Figura 19-5 muestra la topografía post-operatoria del mismo paciente. Dos pacientes tuvieron un corte completo (free cap) durante el procedimiento; en 1, la BCVA se redujo una línea debido a haze persistente tipo 2. Tres ojos que tenían un equivalente esférico preoperatorio de más de -17 D desarrollaron un haze grado 2, uno de los cuales se había resuelto es-

LASIK PEDIATRICO

Figura 19-3-Poder residual

Figura 19-4-Topografía pre-operatoria

Figura 19-5- Topografía post-operatoria

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Capítulo 19

pontáneamente en la visita al sexto mes. Los otros dos, (incluyendo uno de los cuales había presentado un corte completo), tuvieron haze persistente aún después de los 12 meses de seguimiento y subsecuentemente presentaron una disminución de una línea de su BCVA . Ninguno de los pacientes desarrolló un haze corneal mayor de grado 2. Diez y nueve (19) ojos mantuvieron su BCVA pre-operatorio y 4 ojos la mejoraron en una línea. Ninguno de los ojos desarrolló elevación de la PIO ni alguna complicación retinal. La razón del haze se desconoce. El haze era difuso y existía en la interfase. Podría sugerirse que los niños tienen más tendencia que los adultos a este fenómeno y esto podría deberse a que las córneas son más jóvenes. No hubo ningún haze muy denso que causara pérdida extrema de la visión. El equivalente esférico post-operatorio fue de –1D o menos en 11 de los 25 ojos (44%), entre –1 y –2D en 10 ojos (40%), -2.5D en 2 ojos (8%), -3D en 1 ojo (4%) y –4D en un ojo (4%). Ningún niño con valores bajos de paquimetría fue incluído en el estudio. La mínima paquimetría fue de 570 micrones y el rango estuvo entre 570 y 630 micrones.

RESUMEN La miopía es un error refractivo común en niños. Los anteojos y los lentes de contacto son las formas más comunes de corrección. En casos de alta miopía monocular, si el error refractivo es mayor de 3.0D, se observa una alta intolerancia debido a la diferencia en el tamaño de las imágenes y a las aberraciones ópticas producidas con los anteojos. Estos casos desarrollan ambliopía anisometrópica si no se tratan. Esto se debe al efecto de reducción del tamaño de los lentes cóncavos y al factor de la distancia vértice. Los lentes de contacto no reducen el tamaño de la imagen, no producen aberraciones ópticas y no tienen los problemas de la anisometropía. Pero algunos niños se hacen intolerantes a los lentes de contacto y tienen problemas para mantenerlos. Los estudios han demostrado que el LASIK en adultos es preciso y predecible13. El LASIK no se hace usualmente en niños ya que la miopía aún no se estabiliza hasta la edad de adultos jóvenes. Sin embargo, el tratamiento preventivo de la ambliopía anisometrópica es una fuerte indicación médica para 238

SECCION III

el tratamiento con LASIK. Nuestro objetivo en este estudio fue igualar los poderes refractivos y retardar su estímulo, incluso revirtiendo, de ser posible, la ambliopía. Los niños fueron sedados por razones obvias. Sin embargo no podían mantener la fijación en la luz y por lo tanto se utilizó el anillo de fijación para mantenerla. Los ojos fueron parchados de tal forma que el colgajo no sufriera ninguna alteración en el período post-operatorio inmediato. Dos pacientes tuvieron un corte completo del colgajo, los cuales fueron suturados. Los valores retrospectivos de sus queratometría fueron de 39.0D. Uno de los ojos perdió 1 línea de BCVA debido a estrías en el colgajo y haze persistente grado 2. En 4 ojos mejoró la BCVA, revirtiendo probablemente la ambliopía o produciendo mejor calidad de la visión después de la corrección refractiva. No recomendamos incluir casos con lecturas queratométricas menores de 40.0D. Nuestros resultados a un año muestran que el LASIK es una alternativa segura para corregir anisometropía miópica pediátrica . Consideramos que el LASIK puede ser realizado en niños si se hace con mucho cuidado. Deben intentarse primero los lentes de contacto. Si no es posible o no resultan exitosos, puede realizarse el LASIK. El problema que vimos en nuestros pacientes pediátricos y que generalmente no vemos en adultos fue el haze de la interfase. Pensamos que esto se debe a la edad de la córnea ya que esta condición aparece más en niños que en adultos.En la actualidad, pensamos que el LASIK es una buena alternativa para el tratamiento de la ambliopía anisometrópica. El estudio de LASIK en pacientes hipermétropes está todavía siendo realizado y sus resultados siguen siendo evaluados.

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T. Agarwal, M.D. Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras)- 600 086, India

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Parte del texto y algunas figuras de este Capítulo se presentan con la autorización de Agarwal y colegas del libro REFRACTIVE SURGERY publicado por Jaypee, India , 1999.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK

Capítulo 20 TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK Juan Murube, MD., PhD.

Secuencia de Eventos El crecimiento epitelial por debajo del colgajo corneal es una complicación frecuente que afecta a entre el 2 y el 10% de los ojos operados (1,2,3,8). Esta complicación no se debe generalmente a la implantación libre de células epiteliales durante la cirugía, sino a la invasión epitelial de la interfase sublamelar a partir de un punto del borde del colgajo. El epitelio invasor suele formar una capa interlamelar continua con áreas hiperplásicas dispersas que semejan figuras geográficas similares a un archipiélago. Cuando el crecimiento epitelial se limita a la parte periférica del colgajo puede dar lugar a sensación de cuerpo extraño, fotofobia, necrosis del estroma suprayacente y dolor. Ocasionalmente puede actuar como puerta de entrada para la infección de la interfase. Cuando el epitelio sublamelar avanza hacia el centro e invade la zona óptica provoca astigmatismo irregular, disminución de la agudeza visual, baja sensibilidad al contraste y fatiga visual( 2,4).

Técnicas terapéuticas disponibles actualmente

del colgajo corneal lamelar. Algunos autores separan únicamente el sector del colgajo ocupado por el crecimiento epitelial, mientras que otros prefieren levantar todo el colgajo para evitar la formación de pliegues y estrías al recolocarlo. Después de levantado el colgajo quirúrgico se elimina el epitelio invasor con bisturí, fresado, PTK, laser Nd:YAG o irrigación asociada a raspado con la punta de la cánula(2,5,6,8). Algunos autores irrigan la interfase con alcohol o cocaína para favorecer el raspado. Sin embargo, los métodos invasivos pueden dar lugar a múltiples problemas: laceración del borde del colgajo -especialmente si han transcurrido más de seis meses o se ha producido queratolisis-, ablación accidental del estroma corneal y creación de arrugas al recolocar la lamela. Los restos epiteliales son fáciles de detectar con la lámpara de hendidura o el microscopio quirúrgico cuando todas las capas corneales se encuentran preservadas, pero cuando durante la cirugía reparadora se despega y levanta el colgajo para quitar el epitelio, los fragmentos epiteliales pueden ser indetectables. Por todo ello, es necesario el desarrollo de nuevos métodos para evitar el uso de las técnica invasivas actualmente disponibles.

El nuevo método no invasivo Todos los métodos publicados previamente para la eliminación del crecimiento epitelial postLASIK son invasivos e implican el relevantamiento

Este es el primer método no invasivo descrito en le literatura. Consiste en la destrucción del

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 20

FIGURA 20-1: Método de crioaplicación no invasiva de Murube para destruir las células epiteliales invasoras en el borde del colgajo corneal Tras el LASIK, la invasión epitelial sublamelar a partir del borde del colgajo (E) es una complicación que afecta a entre el 2 y el 10% de los ojos intervenidos. En esta ilustración se expone el método no invasivo de Murube para eliminar el crecimiento epitelial. Este se lleva a cabo mediante la aplicación de una criosonda (C) sobre la superficie corneal afecta, lo que se hace sin necesidad de volver a levantar el colgajo. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)

epitelio sublamelar mediante un breve proceso de congelación sobre la zona en la que el epitelio ha invadido la interfase. Esta técnica se inicia en el borde del colgajo que es donde las placas epiteliales se localizan inicialmente. Es importante aplicar el frío antes de que la invasión epitelial sea extensa

La técnica paso a paso Se aplica anestesia tópica con el paciente en la camilla. Se abren los párpados con un blefarostato y se observa la córnea al microscopio. Se marca el

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SECCION IV

área de invasión epitelial sublamelar con lápiz dermográfico de violeta de genciana. La midriasis permite una visión mejor del epitelio invasor. A continuación, se aplica una criosonda (por ejemplo, el modelo Erbokryo AE, Erbe, Alemania) sobre el borde de la lamela en el arco de la invasión epitelial durante 3-4 segundos a una temperatura de –70ºC/-80ºC (figura 20-1). Cada aplicación se realiza 2 veces (fig. 20-1). Una vez que el hielo ha desaparecido y la criosonda puede ser retirada se instila una gota de dexametasona y se deja el ojo cubierto durante 24 horas. Las gotas se aplican quater in die durante una semana.

CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR EN LASIK

Resultados En el primer día del postoperatorio la zona tratada tiene un aspecto similar al observado previamente y aún no se puede establecer si las células epiteliales invasoras permanecen vivas o no. Se observa un ligero edema corneal en la zona donde se ha congelado el epitelio, que se tiñe de forma difusa con fluoresceína. El paciente puede sentir ligeras molestias y a veces moderado dolor que disminuye con sedantes y desaparece con gotas anestésicas. Una semana después de la crioaplicación el epitelio invasor va desapareciendo, y los restos aparecen con bordes irregulares y no se tiñen con fluoresceína. La paquimetría y el recuento endotelial son los mismos que en el preoperatorio. Desconocemos si ello es debido a que las células endoteliales no mueren o a que son reemplazadas por células contiguas. Un mes después de la crioaplicación no hay evidencia de crecimiento epitelial sublamelar. Ocasionalmente puede persistir una ligera opacidad de la interfase. La paquimetría corneal, el recuento de células endoteliales y la refractometría no cambian.

6. Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial photorefractive keratectomy for treatment of thin flaps or caps after complicated laser in situ keratosmileusis. Am J Ophthalmol 1998;126:827-829. 7. Murube J, Murube E, Gómez Carrasquel R, ChenZhuo L, Duran P. Nuevo tratamiento mediante crioterapia de la invasión sublamelar epitelial tras lasik. Arch Soc Canar Oftalmol 2000;11:117-120. 8. Boyd, B.F.,: Postoperative flap complications after LASIK. Atlas of Refractive Surgery, Highlights of Ophthalmology, 2000; 4:94-99.

Prof. Juan Murube, M.D. Clinica Murube San Modesto, 44-1º Madrid E-28034, Spain E-mail: [email protected]

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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

Capítulo 21 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.

Nota del Editor en Jefe: El presente capítulo es una de las mejores presentaciones sobre este tema disponibles hoy en día. Es completa, bien escrita, comprensible, equilibrada y clara. Animo a todos los oftalmólogos interesados en cirugía refractiva a leer el capítulo completo.

INCIDENCIA - RELACIÓN CON MÚLTIPLES VARIABLES Los nuevos avances en la cirugía refractiva lamelar han dado lugar a un incremento de las indicaciones del LASIK, pero también de sus complicaciones. Estas complicaciones ocurren entre el 1 y el 5% de los casos e incluyen colgajos libres, agujereados, finos, incompletos o irregulares(1-10). La perforación corneal, como complicación más severa, también ha sido descrita(11-12). La incidencia de complicaciones depende de múltiples variables. Existen variables dependientes del cirujano, del láser y del paciente y todas deben ser evaluadas para identificar mejor la causa de la complicación. Las variables dependientes del cirujano incluyen un entrenamiento adecuado, experiencia, atención y meticulosidad en los detalles. La incidencia de complicaciones es mayor en cirujanos con poca experiencia. Las complicaciones relacionadas con el microqueratomo incluyen el tipo empleado, el mantenimiento, la calidad de la cuchilla y su adecuado acoplamiento. El láser excimer debe ser calibrado de forma rutinaria y evaluado en relación con su energía y homogeneidad. Las variables relacionadas con el paciente incluyen la cooperación con las instrucciones pre y postoperatorias, y sus características individuales para la curación de las heri-

das. A menudo no se aprecian causas identificables para una complicación determinada. Un buen conocimiento de las variables no garantiza un procedimiento libre de complicaciones, pero aumenta la probabilidad de un buen resultado. En este capítulo discutiremos la prevención y el tratamiento de las complicaciones primarias tras el uso del LASIK.

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES Las complicaciones del LASIK pueden clasificarse en aquellas que aparecen en el periodo intraoperatorio, las que suceden el postoperatorio inmediato (días a semanas), y las tardías (semanas a meses). Este sistema de clasificación es un tanto artificial, pues los 3 periodos se superponen en algunos aspectos.

Complicaciones intraoperatorias del LASIK Las más severas suceden durante la queratectomía lamelar, y se reconocen de inmediato. En muchos casos, un examen preoperatorio meticuloso realizado por un cirujano experto podrá identificar ojos con alto riesgo para estas complicaciones, aunque ni siquiera en estas condiciones pueden ser completamente eliminadas.

Hemorragias subconjuntivales La rotura de los vasos subconjuntivales por la aplicación del anillo de succión puede dar lugar a

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Capítulo 21

hiposfagmas. En caso de inflamación o hipervascularización conjuntival, el riesgo de hemorragia aumenta y puede aparecer de inmediato tras la administración de la medicación tópica. Esto se ve con más frecuencia tras la administración de anestésicos tópicos en el preoperatorio. Nosotros empleamos de forma sistemática un vasoconstrictor tópico inmediatamente antes de la cirugía. También puede emplearse solución salina fría. Reciente se ha descrito un desplazamiento del colgajo en el postoperatorio inmediato por el uso de Alphagan para prevenir la hemorragia subconjuntival. En cualquier caso, esta hemorragia tiene únicamente importancia cosmética y no afecta a los resultados en cuanto a la visión. Por ello, el “tratamiento” se limita a la información del paciente en relación con el “ojo magullado” y a asegurarle que este hecho no repercutirá sobre su visión.

Quemosis La quemosis durante la cirugía puede estar relacionada con la instilación de medicación tópica inmediatamente antes de la cirugía o por la manipulación repetida de la conjuntiva durante la succión para colocar el anillo. La quemosis puede dificultar una succión adecuada. Cuando aparece una quemosis severa puede usarse una esponja seca de metilcelulosa para aplicar un masaje conjuntival. En casos intensos puede usarse una aguja de gálibo 30 para drenar el exceso de líquido subconjuntival. Después de estas maniobras es necesario asegurarse de que se ha conseguido una succión correcta mediante tonometría (que debe ser superior a 60 mmHg) o por un ligero levantamiento del globo con el anillo de succión. Si la presión intraocular es baja o el globo no se levanta se ha producido una pseudosucción y el procedimiento deber ser interrumpido. Si existen dudas, puede diferirse la intervención debido a la posibilidad de llevar a cabo una queratotomía de baja calidad por pseudosucción.

Órbita hundida y hendidura palpebral estrecha Una exposición adecuada durante el LASIK es un paso importante para facilitar el proceso com-

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pleto, incluyendo la colocación del microqueratomo. Los ojos hundidos con hendidura palpebral pequeña limitan la exposición y deben ser evitados por cirujanos sin suficiente experiencia. La exposición puede mejorar presionando hacia abajo con el blefarostato para prolapsar el globo hacia arriba, o usando un blefarostato ajustable. Ocasionalmente puede ser necesario quitar el blefarostato por completo para colocar adecuadamente el anillo de succión. Una inyección retrobulbar o una cantotomía lateral pueden ser alternativas necesarias. Sin embargo, estos procedimientos llevan asociado un riesgo añadido y deben ser valorados cuidadosamente.

Neovascularización limbal/pannus Dado que un elevado número de pacientes sometidos a este tipo de cirugía tienen una historia previa de uso de lentes de contacto blandas, no es infrecuente que nos encontremos con una significativa vascularización limbal superior. Esta puede ser identificada preoperatoriamente, lo que permite tomar las medidas necesarias para evitar hemorragias durante la microqueratotomía. Los vasoconstrictores tópicos pueden ser empleados localmente mediante una esponja de metilcelulosa empapada con el agente vasoconstrictor. También se puede situar la bisagra del colgajo de forma que se evite herir la vascularización (p.ej: en el ángulo superior); asimismo, un pequeño colgajo puede evitar la herida de los neovasos limbales. También se puede descentrar ligeramente el colgajo para evitar la neovascularización, lo que no tendrá efecto sobre el resultado del LASIK. Afortunadamente, la hemorragia limbal puede ser controlada mediante la aplicación de una esponja de metilcelulosa para absorber y presionar en el origen de la hemorragia durante la fotoablación. Después de ésta, una irrigación cuidadosa con suero salino eliminará la mayor parte de la hemorragia de la interfase antes de la reposición definitiva del colgajo. Es importante no sobrehidratar el colgajo ni el lecho de implantación, ya que puede dar lugar a una pobre adhesión de las interfases, desplazamiento del colgajo y microarrugas. Tras la colocación del colgajo, la hemorragia limbal puede continuar hacia fuera, pero no dentro de la interfase. Los pequeños restos hemorrágicos dentro de la interfase pueden dejarse. Algunos cirujanos optan por

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

la administración postoperatoria de esteroides tópicos potentes (acetato de prednisolona al 1%) en pacientes con hemorragia residual en la interfase para prevenir la queratitis lamelar difusa.

Colgajo descentrado Un colgajo ligeramente descentrado no afecta la capacidad visual. De hecho, una ligera excentricidad hacia el lado de la bisagra podrá asegurar que dicha bisagra queda fuera del campo durante la fotoablación. Un desplazamiento mayor puede ser debido a una colocación inadecuada del anillo de succión. Esto puede suceder en pacientes con pobre exposición del globo ocular o cuando el anillo de succión se desplaza cuando se inicia el vacío. Esto se puede ver comúnmente en pacientes con córneas grandes de mas de 13 mm de diámetro en los que el anillo tiende a rotar. En ambos casos, la queratomía no debería ser realizada cuando el anillo de succión está descentrada más de 1mm. En tales casos, el vacío debe ser inmediatamente interrumpido. Nuevos intentos pueden resultar fallidos, siendo necesario retrasar el procedimiento varias horas o hasta el día siguiente. Es preferible abortar el LASIK si el colgajo está significativamente descentrado. Esto es especialmente significativo en procedimientos de LASIK hipermetrópicos y en miopías magnas.

Colgajo incompleto Durante el desplazamiento del microqueratomo, éste puede pararse accidentalmente, creando un colgajo incompleto. Esto puede ocurrir a pesar de un mantenimiento adecuado del equipo, por partículas y detritos en el engranaje, obstrucción del microqueratomo por el párpado o blefarostato, o porque el cirujano detenga el procedimiento prematuramente. Si el colgajo es de buena calidad y tiene un diámetro suficiente para una aplicación segura de la fotoablación, el proceso del LASIK puede continuar hasta el final. Sin embargo, a veces la queratectomía incompleta es de diámetro insuficiente para la fotoablación. En este caso, es mejor suspender el proceso, reponer el colgajo, aplicar una lente de contacto, e instilar tópicamente antibióticos y antiinflamatorios esteroideos y no

esteroides. El proceso puede repetirse en 3 a 6 meses. A pesar de que el microqueratomo prácticamente nunca corta la córnea exactamente en el mismo plano, es más seguro usar una cabeza de corte más profunda para minimizar el riesgo que sigue a un colgajo incompleto. Una cuidadosa manipulación del colgajo durante la segunda intervención ayudará a evitar la delamelación tisular del estroma cortado por la primera queratectomía.

Colgajo libre Los colgajos libres se practicaron de forma intencionada en los primeros tiempos de la cirugía lamelar. Se producen cuando la cuchilla del microqueratomo corta la bisagra del colgajo. Los ojos con alto riesgo para esta complicación son aquellos con diámetro corneal pequeño (<10,5mm) y con una queratometría media (<40-42D). También pueden producirse cuando la presión intraocular intraoperatoria durante la queratotomía es inferior a 65 mmHg o cuando el microqueratomo (Baush & Lomb Automated Corneal Shaper) está montado de forma inadecuada. Cuando esto sucede, el colgajo debe retirarse con cuidado de la cabeza del microqueratomo. Después debe colocarse con su superficie epitelial hacia abajo sobre una gota de solución salina isotónica en una cámara antidesecante. Es importante evitar la hidratación de la superficie estromal para evitar la edematizacion del colgajo. Además, la preservación del epitelio y las marcas de alineamiento ayudarán al cirujano a identificar la superficie epitelial, lo que asegurará la reposición y el realineamiento adecuados del colgajo. Si la queratectomía lamelar es de buena calidad, la fotoablación se puede llevar a cabo. Inmediatamente antes de la colocación del colgajo debe aplicarse sólo una gota de solución salina para evitar la sobrehidratación estromal. Después, se coloca el colgajo con la cara epitelial hacia arriba y se realinea de acuerdo con las marcas epiteliales. Se debe emplear el tiempo necesario para asegurar la adhesión del colgajo al lecho. Habitualmente no es necesaria la sutura. Sin embargo, debe colocarse una lente de contacto durante toda la noche y advertirse al paciente que mantenga los ojos cerrados.

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Capítulo 21

Colgajo fino e irregular (ojal) Cuando el colgajo resulta fino e irregular se puede crear en él un ojal (button-hole). Esta complicación sucede por una colocación inadecuada de la cuchilla, presión intraocular inadecuada o mal funcionamiento del microqueratomo. Las mellas en la cuchilla durante el acoplamiento de la cabeza del microqueratomo o los problemas con el control de calidad durante la construcción de la cuchilla son raras, pero pueden ocurrir. Por ello, cada cuchilla debe ser evaluada antes de su uso, observándola con grandes aumentos del microscopio del láser. A pesar de las indicaciones de los fabricantes, el uso repetido de las cuchillas para varios operados puede deteriorar su calidad de la resección. Se puede emplear la misma cuchilla en una cirugía bilateral, excepto cuando se ha obtenido un colgajo fino o subóptimo en el primer ojo intervenido. Una vez detectada esta complicación (ojal), el procedimiento debe ser interrumpido y el tratamiento del otro ojo aplazado. El tratamiento inmediato incluye la reposición del colgajo. Una vez recolocado el colgajo debe esperarse un tiempo adecuado (5 minutos) para la adhesión al lecho estromal. Debe colocarse lente de contacto vendaje hasta que la reepitelización corneal sea total, habitualmente 12 días. El paciente debe ser vigilado por si apareciera una invasión epitelial sublamelar. Debe esperarse un mínimo de 3 a 6 meses para la estabilización del estado refractivo y asegurar una adecuada agudeza visual. Sólo después, se puede considerar una nueva intervención con LASIK. Desgraciadamente, la agudeza visual puede quedar gravemente comprometida por un astigmatismo irregular y una opacificación corneal en la zona lesional. Las lentes de contacto gaspermeables representan el tratamiento más conservador y pueden mejorar mucho la visión al enmascarar el astigmatismo irregular. En los casos con pérdida de la agudeza visual por opacificación corneal puede ser necesaria la PRK.

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SECCION IV

Los casos más complicados pueden requerir la eliminación completa del colgajo, o bien ablaciones dirigidas topográficamente para eliminar las irregularidades. Si fuera necesario eliminar por completo el colgajo, debe recordarse que un colgajo irregular puede acompañarse o no de modificaciones de la refracción. Pueden ser administrados esteroides tópicos con una pauta similar a la de la PRK para prevenir el desarrollo de opacidad estromal. La PRK puede aplicarse sobre el lecho estromal tras la eliminación total del colgajo. Un estudio topográfico preoperatorio puede optimizar los resultados.

Perforación corneal La perforación corneal con entrada a la cámara anterior es la complicación intraoperatoria más grave del LASIK. Puede ocurrir por un montaje inadecuado del microqueratomo. Se identifica por la salida del humor acuoso durante el proceso. Su diagnóstico inmediato es imprescindible. La succión debe ser interrumpida de inmediato y debe valorarse con exactitud la extensión de la lesión. La perforación debe cerrarse inmediatamente y suele ser necesaria la sutura y, a veces, la reconstrucción de la cámara anterior. Deben emplearse antibióticos en el postoperatorio y vigilar la posible aparición de endoftalmitis. Es frecuente la aparición de astigmatismo irregular después de la reparación corneal. En estos casos deben emplearse lente rígida gaspermeable como tratamiento de elección para la rehabilitación visual.

Complicaciones postoperatorias tempranas del LASIK Suceden durante los primeros días o semanas. En la mayoría de los casos y para asegurar una correcta recuperación de la visión, es importante estar familiarizados con ellas, reconocerlas precozmente y tratarlas de forma adecuada.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

Partículas en la interfase Pueden ser debidas a talco de los guantes, aceite, partículas metálicas del microquetaromo o filamentos de las esponjas de metilcelulosa. Usualmente, esta complicación no representa un problema. Ocasionalmente puede ser un foco para la inflamación de la interfase. En esos casos, el tratamiento debe incluir el uso agresivo de corticoides tópicos potentes (p.ej. acetato de prednisolona) y la profilaxis antibiótica tópica. Raramente la inflamación es bastante grave como para alterar el colgajo y la irrigación de la interfase. Los filamentos localizados en el borde del colgajo pueden ser eliminados con pinzas para prevenir la intrusión microbiana.

Colgajo desplazado La aparición de dolor agudo, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión pueden anunciar el desplazamiento del colgajo. Esto ocurre de forma típica dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía. Los síntomas son limitados si el desplazamiento es pequeño. En la exploración, el colgajo puede estar completamente desplazado (macro-slip) o puede ser identificado sólo por la presencia de pliegues en su tejido (micro-slip). Los ojos con riesgo para esta complicación incluyen los ojos secos y los de hendidura palpebral pequeña. Interfases estromales sobrehidratadas y ojos con grandes defectos refractivos también deben considerarse de riesgo. La identificación de los factores de riesgo y su prevención son el objetivo para evitar esta complicación. Asimismo, debe evitarse la hiperhidratación tanto del colgajo como del lecho estromal. También es importante dejar un suficiente tiempo para el secado después del realineamiento del colgajo (>3-5 minutos). Se puede realizar la “prueba de estriación del colgajo” mediante una presión ligera en el limbo, que debe producir estrías temporales en el mismo. El secado cuidadoso de los fórnices y trígonos conjuntivales con esponja de metilcelulosa y el secado suplementario con corriente de aire pueden también favorecer la adherencia del colgajo. Finalmente debe colocarse un vendaje con lente de contacto blanda durante las primeras 24 horas en los casos con riesgo. El paciente debe recibir instruc-

ciones para mantener los ojos cerrados y debe administrársele un lubricante tópico sin conservantes. El tratamiento del colgajo desplazado incluye el alargamiento y el realineación. Se debe frotar suavemente el colgajo perpendicularmente a las arrugas para hacerlas desaparecer. Con la esponja de metilcelulosa, que no debe estar sobrehidratada, se pueden “planchar” los pliegues. Es de especial importancia eliminar las arrugas en el eje visual. Estas maniobras deben realizarse con gran cuidado, ya que los movimientos fuertes pueden dar lugar al despegamiento del colgajo. Después, debe aplicarse un vendaje con lente de contacto y colocar un protector ocular. El paciente debe permanecer con los ojos cerrados a excepción de los momentos en los que se realice la lubricación tópica. Se debe controlar el posible desarrollo de episodios infecciosos o de invasión epitelial sublamelar.

Defectos epiteliales Estos ocurren habitualmente durante el paso de la cabeza del microqueratomo sobre la córnea en los pacientes con distrofia de la membrana basal y en los que han recibido tratamientos tópicos intensivos en el preoperatorio (toxicidad epitelial). También se pueden producir alteraciones epiteliales por la aplicación de violeta de genciana por el marcaje corneal o por deshidratación corneal del otro ojo durante la cirugía bilateral. Las medidas preventivas incluyen el uso cuidadoso de violeta de genciana así como tapar el segundo ojo durante la cirugía en el ojo contralateral. Los pacientes con pérdidas epiteliales pueden ser identificados en el preoperatorio aplicando una esponja de metilcelulosa al epitelio empleando la lámpara de hendidura y anestesia tópica. Los pacientes con distrofia basal anterior y epitelio con baja adherencia no son candidatos ideales para LASIK. En estos casos, debe considerarse la PRK como una alternativa. Los defectos epiteliales intraoperatorios requieren vendaje con lente de contacto blanda. Para el control del dolor, pueden ser necesarios los antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco sódico al 0,1% y el ketorolaco tromometamina al 0,5%. Estos agentes no deben emplearse más de 72 horas, ya que pueden retrasar la reepitelización. PueLASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 21

den ser necesarios los antibióticos de amplio espectro para la prevención de infecciones microbianas y los esteroides tópicos, para limitar la frecuencia y severidad de la queratitis difusa lamelar (DLK). El paciente debe ser controlado de forma regular para detectar el desarrollo de DLK, infecciosa o estéril, hasta que el epitelio esté recuperado por completo. Los esteroides tópicos pueden ir disminuyéndose a lo largo de 5-7 días. Durante el primer mes debe controlarse la posible aparición de crecimiento intraepitelial.

infiltrados agresivos monofocales que se extiende hacia el colgajo o el lecho estromal. En las formas moderadamente agresivas de DLK hemos obtenido buenos resultados con esteroides orales (60-80 mg de prednisona al día) durante 5-7 días, junto con esteroides tópicos. En las formas severas es adecuado levantar el colgajo e irrigar la interfase para eliminar los agentes inflamatorios. Esto debe hacerse antes de que la DLK evolucione y dé lugar a una necrosis estroma irreversible.

Queratitis infecciosa Queratititis lamelar difusa (diffusa lamellaris keratitis, DLK) La inflamación estéril tras el LASIK puede ocurrir aproximadamente entre el 1,8% y el 4% de los casos (10, 13) La DLK se describió inicialmente como una inflamación estéril de la interfase dos o tres días después del LASIK con síntomas de dolor, fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. El examen con la lámpara de hendidura permite observar infiltrados multifocales, granulares, periféricos, confinados en la interfase y con un aspecto de ondas similar a las arenas del Sáhara. Entre las causas que se han barajado para esta complicación se incluye el talco de los guantes, las secreciones de las glándulas de Meibomio, el uso de povidona yodada, la presencia de endotoxinas en reservorios esterilizados y las partículas del microqueratomo (13-18). Hemos descritos varios casos de aparición de DLK de 2 a 12 meses después de una cirugía no complicada (51). Todos ellos aparecieron por una pequeña lesión del epitelio sin manipulación del colgajo. En nuestra serie, las causas comunes del daño epitelial incluyen el traumatismo, los ojos secos y el síndrome de erosión recurrente. Todos los casos se resolvieron usando antibióticos y acetato de prednisolona tópicos. La DLK severa no tratada puede dar lugar a necrosis estéril, fusión del colgajo, opacificación de la interfase, astigmatismo irregular e hipermetropía. Es por lo tanto importante reconocer esta complicación y tratarla intensamente con corticoides tópicos potentes como el acetato de prednisolona al 1%. En los casos atípicos es importante excluir la etiología bacteriana con cultivos, y tratarla con antibióticos si fuera positiva. Esto es especialmente importante en

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SECCION IV

La queratitis infecciosa tras LASIK es rara. Al contrario que en la PRK el epitelio está sólo moderadamente afecto y el estroma adyacente queda expuesto sólo brevemente durante el LASIK. Una técnica adecuada y las precauciones debidas limitarán pero no evitarán el riesgo de infección. Estas precauciones incluyen el tratamiento de los pacientes con blefaritis antes de la intervención, dejar de usar lentes de contacto un tiempo previo a la intervención, y utilizar técnicas adecuadas de esterilización y profilaxis antibiótica. Obviamente, los pacientes en los que la intervención ha sido complicada, los que tiene defectos epiteliales o desplazamiento del colgajo tienen un mayor riesgo para el desarrollo de esta complicación. También puede presentarse una queratitis marginal estéril secundaria a diversas especies de antígenos estafilocócicos que debe ser distinguida de la queratitis infecciosa (14). La queratitis infecciosa postLASIK debe ser tratada de forma agresiva con antibióticos, después de un cultivo microbiológico del material. Ocasionalmente puede ser necesario retirar por completo el colgajo inviable para permitir una mejor llegada de los antibióticos a la zona infectada.

Micro y macroestrías en el colgajo Las arrugas en el colgajo se producen por técnicas quirúrgicas inadecuadas. Los colgajos finos, la corrección de defectos refractivos importantes y los colgajos sobrehidratados presentan un mayor riesgo para el desarrollo de estrías. Debe evitarse la hiperhidratación del colgajo durante su reposición. El colgajo debe ser realineado con cuidado para pre-

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

venir la aparición de estrías. Un vendaje con lente de contacto durante la primera noche puede favorecer su estabilización. La localización de las estrías dentro del colgajo constituye un factor importante para decidir si es necesaria una segunda intervención. Las de localización periférica con repercusión insignificante en la visión (sin desplazamiento del colgajo) son de tipo estético y no deben ser eliminadas. Las centrales visualmente sintomáticas que impiden una correcta agudeza visual deben ser eliminadas precozmente en el postoperatorio. Las estrías son más difíciles de eliminar a partir del primer mes del postoperatorio. Cuando se toma la decisión de eliminar las estrías, el colgajo debe ser levantado y alisado utilizando la misma técnica descrita en la sección dedicada a los desplazamientos del colgajo. Además se debe colocar un vendaje con lente de contacto que suele dar excelentes resultados. La persistencia de pliegues puede requerir un nuevo levantamiento e hidratación del colgajo con agua estéril antes de la reposición. También se ha propuesto el empleo de calor para eliminar las estrías persistentes. Una técnica adicional en casos de estrías persistentes es la eliminación de todo el epitelio del colgajo y de la córnea adyacente, lo que permite una completa visualización de las estrías. A continuación el colgajo se recoloca con una visualización directa de la queratotomía primaria. A continuación se coloca un vendaje con lente de contacto hasta que reepitelice. Si esta técnica falla, la sutura puede ser un método para eliminar las estrías. Sin embargo, estas técnica sólo pueden ser llevadas a cabo por cirujanos expertos en cirugía lamelar.

Complicaciones postoperatorias tardías del LASIK Hipocorrección e hipercorrección Aunque no se trata de una verdadera complicación es, con toda probabilidad, el mayor motivo de queja de los pacientes postLASIK. Aproximadamente, del 80% al 90% de los ojos se encuentran dentro de +/- 1.0 dioptría después de la estabilización del error de refracción (18-21). En niveles altos de corrección, se puede predecir una corrección en-

tre el 60% y el 80% de +/- 1.0 dioptrías (22-24). Un nuevo procedimiento dependiendo del algoritmo quirúrgico y de la corrección esperada puede ser necesario en un 5 a 15% de los ojos. En los pacientes con corrección cuantitativamente no satisfactoria puede estar indicado el uso temporal de gafas o lentes de contacto. Las lentes de contacto pueden ser usadas entre 1 y 2 semanas después del LASIK. Debe explicarse al paciente que estas son soluciones temporales hasta que se pueda realizar una nueva intervención pasados tres meses. Pueden requerirse de tres a seis meses antes de la completa estabilización del error refractivo cuando se hacen correcciones de gran magnitud. Los pacientes con correcciones muy por debajo de lo esperado (con o sin pérdida de la agudeza visual mejor corregida) después de la fotoablación con un láser excimer de haz ancho también pueden tener islotes centrales. Si no se realiza un examen cuidadoso, este defecto -que se tratará más adelantepuede pasar desapercibido. La revisión constante de los resultados obtenidos por cada cirujano con ajustes continuos en el nomograma quirúrgico mejorará la capacidad de predicción del procedimiento para cada cirujano en particular. Debe recordarse que es más sencillo corregir las hipocorrecciones que las hipercorrecciones. También debe tenerse en cuenta que los pacientes jóvenes con hipermetropía residual pueden mantener su anfimetropía (buen enfoque para lejos y para cerca) gracias a su acomodación, mientras que los pacientes al borde de la presbicia pueden perder la visión cercana.

Regresión del efecto refractivo Nuestra experiencia previa con LASIK ha demostrado que los altos niveles de corrección revierten más que los bajos niveles y que las correcciones hipermetrópicas revierten más que las miópicas. La mayoría de estas regresiones suceden dentro de los tres primeros meses después del LASIK. Las causas potenciales para este fenómeno incluyen la hiperplasia epitelial y la remodelación del estroma. Por desgracia, al contrario que en la PRK, la manipulación farmacológica de estas recaídas tras LASIK no está comprobada.

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Capítulo 21

La regresión del efecto refractivo se trata de forma similar a la expuesta en la sección de hipo e hipercorrecciones. Sin embargo deben hacerse algunas consideraciones; las regresiones importantes del efecto refractivo en ojos con miopía magna o con córneas finas requieren especial atención. Debe realizarse un examen cuidadoso antes de emprender el nuevo procedimiento para descartar el posible desarrollo de ectasia corneal. La ectasia corneal iatrogénica se discutirá más adelante.

Deslumbramiento y Halos Se producen cuando la dilatación de la ‘pupila es mayor que la zona óptica efectiva. Varios trabajos han confirmado una alteración en la distribución y la magnitud de las aberraciones de coma y esféricas después de la dilatación pupilar en ojos sometidos a cirugía refractiva con láser excimer (2526). Afortunadamente, y según nuestra experiencia estos síntomas desapareen en 3 a 12 meses, aunque ocasionalmente pueden ser permanentes. Los ojos con riesgo para desarrollar estos síntomas incluyen los de pupilas grandes, los que necesitan grandes correcciones y aquellos con astigmatismo importante. Las innovaciones tecnológicas del láser excimer han dado lugar al desarrollo de grandes zonas de ablación, perfiles de ablación no esféricos y técnica de multizona. Estas técnicas deben ser consideradas en pacientes de riesgo para desarrollar deslumbramiento y halos con el LASIK. Al contrario que las técnica de multizona, las zonas con grandes ablaciones aumentan la eliminación de tejido cuya magnitud se puede predecir según la ecuación de Munnerlyn (27). Por lo tanto, las ablaciones de zonas amplias quedan limitadas por el grosor corneal preoperatorio. El primer paso para el tratamiento de un paciente con deslumbramiento y halos es determinar la causa de los síntomas. La etiología más común es un defecto refractivo residual. Si los síntomas se resuelven mediante una prueba con gafas, todo lo que se necesita es un retratamiento. Si no existe error refractivo, la evaluación topográfica es lo determinante, y ayudará al diagnóstico de la causa de los síntomas, como ablaciones irregulares y ablaciones

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excéntricas. Dependiendo del aspecto topográfico, el ojo podrá ser tratado de forma eficaz. También es importante establecer el grado de alteración funcional causada por estos síntomas. Para los pacientes con afectación funcional mínima la reevaluación y la observación pueden ser lo único necesario, ya que se pueden corregir con el tiempo. Para los pacientes con síntomas importantes se puede emplear una prueba con pilocarpina o lentes de contacto gaspermeables. La pilocarpina produce miosis y puede ser administrada si el paciente lo necesita antes de la conducción nocturna o en situaciones en la que los síntomas son severos. Es recomendable diluir la pilocarpina para prevenir los efectos adversos dosisdependientes, como miopía inducida, dolor frontal y desprendimiento de retina. Las lentes de contacto rígidas gaspermeables pueden resultar útiles para el tratamiento de irregularidades topográficas y/o errores refractivos residuales. Las gafas de sol polarizadas pueden ser útiles en pacientes con dificultades para la visión nocturna.

Disminución de la sensibilidad al contraste En el periodo postoperatorio inicial algunos pacientes pueden quejarse de una visión pobre a pesar de una agudeza visual no corregida de 1 (20/20) en la tabla de Snellen. En estos casos, debe recordarse que los optotipos de Snellen son de alto contraste y se usan en condiciones ambientales artificiales. Por lo tanto, la acuimetría clínica convencional puede no reflejar la capacidad visual del paciente en el mundo real. Estos pacientes se quejan de que no tiene suficiente luz para ver bien. Por fortuna, la mayor parte recuperan su capacidad para conseguir unos umbrales de contraste adecuados (21). La recuperación del umbral de contraste vuelve a la normalidad entre los 3 y 6 meses(28-29); sin embargo puede requerir más de un año en los casos con altas correcciones. Ocasionalmente puede ser necesario un tratamiento temporal del defecto refractivo residual (según la necesidad). La causa de la disminución de la sensibilidad al contraste está relacionada con la mala transparencia o con los defectos de esfericidad de la córnea (30).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

Invasión epitelial sublamelar Es una complicación bien conocida de la cirugía lamelar. La mayoría de los estudios refieren una incidencia de la invasión epitelial de la interfase del colgajo tras LASIK entre el 0,3% y el 15% de los ojos operados (5,6,21-36). Después del retratamiento la incidencia puede ser mayor (37). Los principales factores de riesgo para su desarrollo incluyen defectos epiteliales periféricos afectando el borde de la incisión de la queratectomía, una pobre adhesión del colgajo, desplazamiento del colgajo o perforación del colgajo corneal. Para cualquiera de estas complicaciones deben tomarse medidas preventivas. Estas incluyen la reposición cuidadosa del epitelio en el borde de la queratectomía y el uso de lente de contacto con función vendaje. Los pacientes deberán ser controlados cuidadosamente en las primeras semanas por si aparece esta complicación. La historia natural del desarrollo de esta complicación tras el LASIK está autolimitada. Por lo tanto, un crecimiento epitelial periférico no progresivo menor de 1 mm no requiere su ablación. Si embargo, es recomendable vigilar cuidadosamente su progresión durante los primeros 3 meses. El periodo de seguimiento es variable y depende de la apariencia del crecimiento y de la opinión del cirujano. El típico esquema de control puede ser 1 día, 2 semanas, 1 mes, 2 meses y 3 meses. El crecimiento epitelial puede ser ocasionalmente progresivo y extenderse radialmente más de 2 mm hacia el centro, alcanzar el eje visual, afectar el estroma, causar astigmatismo irregular y disminuir la agudeza visual mejor corregida (37-38). En estos casos, el tratamiento patrón incluye la localización y el levantamiento del colgajo, la eliminación mecánica del crecimiento epitelial, la irrigación abundante para eliminar células epiteliales, la reposición del colgajo y el vendaje con lente de contacto. La eliminación de las células epiteliales se puede realizar usando una esponja de metilcelulosa o una espátula. Las caras internas del colgajo y del lecho estromal pueden ser rascadas para eliminar todas las células epiteliales residuales. Debe usarse una esponja limpia en cada paso para evitar la reimplantación del epitelio. El epitelio suele desprenderse cpmo una capa continua. Habitualmente esta técnica es suficiente

para eliminar todas las células epiteliales y no es necesaria una intervención posterior. Sin embargo, el crecimiento epitelial agresivo, el de larga evolución y el recurrente pueden ser refractarios a las técnicas habituales de eliminación. En estos casos el tratamiento es más complicado. Se puede suturar el borde inferior del colgajo, tensándolo para cerrar la puerta de intrusión epitelial. Las suturas pueden ser eliminadas pasadas dos semanas. Sin embargo, las suturas son invasivas y crean microperforaciones del colgajo por la aguja, requieren ulterior rafectomía para eliminarlas, producen microestrías y pueden dar lugar a baja agudeza visual mejor corregida por inducción de astigmatismo irregular. En casos de crecimiento refractario pese a las medidas habituales, hemos obtenido buenos resultados con etanol al 50% como agente adyuvante inmediatamente después de la eliminación mecánica del epitelio. La queratectomía fototerapéutica del lecho estromal y de la cara inferior del colgajo también se han empleado para la eliminación de los nidos epiteliales residuales. Sin embargo, el uso de agentes adyuvantes y queratectomía fototerapéutica es un método discutido y no es aconsejable para los cirujanos con poca experiencia en cirugía refractiva.

Astigmatismo irregular No es infrecuente que algunos ojos tengan algún grado de astigmatismo irregular en el periodo postoperatorio inmediato. Estos pacientes se quejarán de visión borrosa. Generalmente, las irregularidades de la superficie se nivelan por hiperplasia epitelial, y la topografía tiende a regularizarse en el curso de 2 a 4 semanas y la calidad de la visión mejora. Sin embargo, el astigmatismo irregular puede dar lugar a una pérdida permanente de la agudeza visual mejor corregida en menos del 1% al 2% de los casos. En estos casos, las causas comunes del astigmatismo irregular clínicamente significativo incluyen la estriación del colgajo, ablaciones excéntricas, ablaciones irregulares, islotes centrales, ojales y ablaciones accidentales de la bisagra del colgajo. Estas causas pueden ser identificadas por fentobiomicroscopia con lámpara de hendidura y con una videoqueratografía corneal computarizada. La forma más conservadora para el tratamiento del as-

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Capítulo 21

tigmatismo irregular es el uso de lentes de contacto rígidas gaspermeables que pueden proporcionar la mejor calidad de visión. Sin embargo, con este método no se trata la causa subyacente. El tratamiento de las estrías del colgajo ya ha sido expuesto anteriormente. Las ablaciones excéntricas mayores de 1mm pueden dar lugar a una agudeza visual pobre, no corregida, pérdida de la sensibilidad de contraste, deslumbramiento y pérdida de agudeza visual mejor corregida. Las excentraciones de esta magnitud pueden darse en más del 5% de ojos tras PRK y LASIK(39). Están apareciendo nuevas tecnologías que podrían suponer opciones viables para el tratamiento de las ablaciones excéntricas. La estrategia terapéutica principal incluye la fotoablación topográfica con láser excimer que puede mejorar la irregularidad corneal, la calidad de la visión y la agudeza visual mejor corregida(40-41). Los islotes centrales están producidos por una relativa subcorrección central. Aunque su desarrollo parece ser multifactorial, la 2 teorías más aceptadas son la de las ondas de choque hidro/ acústicas y la del vórtex. Los islotes centrales se producen con los láseres excimer de haz ancho. Se ha referido una incidencia del 0 al 4,7% tras 12 meses del LASIK(43-44). La sintomatología producida por los islotes centrales incluye diplopia monocular, imágenes fantasma y pobre calidad de visión. El examen fentobiomicroscópico con lámpara de hendidura no ofrece datos reseñables aunque la agudeza visual sea pobre. La refracción puede poner de relieve subcorreción significativa con pérdida de la agudeza visual mejor corregida. La videoqueratografía corneal computarizada se utiliza para confirmar el diagnóstico clínico. La topografía corneal muestra un área central elevada que ofrece una imagen roja o amarilla (colores cálidos) rodeada por una zona plana de color azul (color frío). La queratectasia iatrogénica puede verse de forma similar y necesita diferenciarse de un islote central. Dado que algunos islotes desaparecen espontáneamente a lo largo del tiempo, deberán ser vigilados durante un mínimo de tres a seis meses. Durante este tiempo puede ser útil el empleo de lentes de contacto rígidas permeables. Si los islotes no desaparecen y el paciente está sintomático, deben tratarse con PRK o PTK(45-46, 52). El

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SECCION IV

diámetro de la zona de ablación se calcula por el diámetro del islote por videoqueratografía y la profundidad de la ablación puede determinarse usando la ecuación de Munnerlyn (27). Es posible que las ablaciones guiadas por topografía puedan mejorar los resultados no sólo para islotes centrales, sino también para las ablaciones excéntricas o irregulares.

Ectasia corneal Los ojos con gran miopía o con córneas finas tienen riesgo de desarrollar ectasia corneal iatrogénica tras el LASIK(47). La ectasia corneal puede aparecer también tras un LASIK no complicado en pacientes con queratocono y/o bajos niveles de miopía (<-4.0 a –7.0 dioptrías)(48). Esta extraña complicación se presenta habitualmente como una gran regresión inesperada del efecto refractivo con o sin pérdida de la agudeza visual mejor corregida después del LASIK para alta miopía. Se pueden diagnosticar grados significativos de ectasia mediante estudios seriados con videoqueratografía corneal computarizada. Se pueden diagnosticar grados menores de ectasia con el barrido de hendidura del topógrafo Orbscan Topographic System (Orbtek Inc., Salt Lake City, UT). Para disminuir el riesgo de ectasia deben dejarse un mínimo de 250 micras en el lecho estromal para preservar la resistencia de la córnea a largo plazo(49). Además, deberá renunciarse al LASIK en ojos con queratocono y otros defectos ectásicos corneales. Una vez que se ha diagnosticado la ectasia corneal postoperatoria, deben ser evitadas nuevas fotoablaciones de la córnea central ya que pueden exacerbar la ectasia. Puede conseguirse una visión satisfactoria y permanente con una lente de contacto gaspermeables rígida. En casos de ectasia corneal progresiva, puede ser necesaria una queratoplastia penetrante.

Complicaciones vitreorretinianas Los ojos con alta miopía tienen riesgo de desarrollo de degeneración periférica de la retina, roturas de retina, grietas de laca, desprendimiento de retina, y neovascularización coroidal. No está claro si los cambios bruscos de la presión intraocular durante el LASIK afectan a la evolución natural de esta

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

complicación vitrorretiniana en ojos con alta miopía. La mayoría de las series publicadas demuestran una incidencia global del 0,06% durante los dos días del postoperatorio(11). En series retrospectivas que incluyen 29.916 casos, se observaron 14 ojos con desprendimiento de retina, 2 con perforaciones corneoesclerales, 4 con desgarros retinianos sin desprendimiento y 1 con membrana neovascular coroidal. También se han descrito hemorragias maculares bilaterales tras LASIK(50).

El hecho de que la mayoría de los cirujanos con experiencia en cirugía refractiva piensen que el LASIK no aumenta el riesgo de complicaciones vitreorretinianas más allá de las relacionadas con la historia natural de la miopía magna, no excluye que todos los pacientes deban someterse a un examen preoperatorio que incluya la funduscopia ocular para evaluar una posible patología del polo posterior. Si ésta existe, los pacientes deben ser estudiados por un retinólogo antes del LASIK.

(A solicitud del autor, todas las ilustraciones serán presentadas al final de este capítulo).

FIGURA 21-1 y 21-2. Aparición tardía de queratitits lamelar difusa. 6 meses después de LASIK no complicado. El paciente presentó fotofobia y enrojecimiento. La fentobiomicoscopía mostró invasión epitelial asociada a inflamación de la interfase. La aparición tardía fue tratada de forma agresiva con esteroides tópicos con completa resolución de la DLK y sin pérdida visual.

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Capítulo 21

FIGURA 21-3 y 21-4: Ablación bilateral descentrada. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por quejarse de deslumbramiento, halos y baja agudeza visual mejor corregida. en ambos ojos tras LASIK bilateral. Las topografías corneales demostraron una ablación descentrada bilateral inferior y astigmatismo irregular. El paciente fue tratado con éxito usando lente de contacto rígida gaspermeable

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SECCION IV

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

FIGURA 21-5, 21-6 y 21-7: Perforqación corneal a cámara anterior. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por una perforación corneal inadvertida durante una queratectomía realizada con Automated Corneal Shaper (Figura 21-5). La complicación se produjo por un montaje incorrecto del microqueratomo. La figura 21-6 muestra una cicatriz curada, 6 meses después de la intervención. La perforación asimétrica se comportó como una queratotomía arquata con inducción de un astigmatismo irregular de gran magnitud. Figura 21-7. La agudeza visual era de 0.8 (20/25) con lente de contacto rígida gaspermeable.

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Capítulo 21

FIGURA 21-8 y 21-9: Islote corneal central. La figura 21-8 muestra la topografía corneal de un islote central (7,5D) en un ojo con –10.0 dioptrías tratado por LASIK con un láser excimer de haz ancho. En la figura 21-9 puede verse una mejoría significativa tres meses después del levantamiento del colgajo y el tratamiento del islote con queratectomía fototerapéutica. La agudeza visual mejor corregida mejoró de 0.5 (20/40) a 1.0 (20/20).

FIGURA 21-10: Estrías del colgajo tras LASIK. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por macroarrugas en el colgajo 6 meses después del LASIK. El paciente fue tratado con éxito mediante levantamiento y alisamiento del colgajo.

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SECCION IV

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

FIGURA 21-11: Invasión epitelial sublamelar no progresiva confinada al borde de la interfase 1 mes después del LASIK. No se observó reblandecimiento estromal y el paciente no necesitó la eliminación del crecimiento epitelial.

FIGURA 21-12: Invasión epitelial progresiva asociada a pérdida del 40% del estroma superior del colgajo a pesar de las suturas para evitar el crecimiento epitelial recurrente

FIGURA 21-13 Y 21-14: Invasión epitelial recurrente tratada con éxito mediante sutura. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por invasión epitelial sublamelar progresiva y necrosis del colgajo después del LASIK. Fue tratado con éxito mediante levantamiento del colgajo, eliminación manual del epitelio, desbridamiento con etanol y sutura.

FIGURA 21-15: Múltiples colgajos postqueratectomía con incisiones en forma de pastel de milhojas. Este paciente tuvo un tratamiento incompleto con el microqueratomo. Seis meses más tarde fue repetida la intervención por el mismo cirujano y se produjeron múltiples lesiones corneales. El paciente desarrolló invasión epitelial y cicatrices corneales. El crecimiento epitelial fue eliminado, y la agudeza visual mejor corregida quedó en 0.1 (20/200) debido a la persistencia de cicatrices corneales. El paciente no toleró las lentes de contacto rígidas y se ha programado para realizarle queratoplastia penetrante.

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Capítulo 21

FIGURAS 21-16 y 21-17: Úlcera corneal por micobacteria. Este paciente fue referido a la Universidad de Stanford por infiltrados en la interfase que no se corrigieron con esteroides. El examen reveló un infiltrado central en la interfase que se extendía hacia la parte anterior y posterior del estroma y que se asociaba a necrosis del estroma. Se levantó el colgajo y el cultivo demostró la presencia de M. chelonae. Fue necesario eliminar el colgajo necrótico y aplicar un tratamiento intensivo con antibióticos. En la figura 21-17 puede verse una cicatriz corneal densa.

FIGURA 21-18: Ectasia corneal iatrogénica 9 meses después del LASIK por –10.00 D. Se produjo una miopía progresiva de –3.0 D a – 9.0 D entre los 3 y 6 meses post LASIK. El espesor corneal total era de 350 micras. El paciente fue tratado con una lente de contacto rígida gaspermeable.

FIGURA 21-19: Microquiste corneal central con astigmatismo irregular y pérdida post-LASIK de la agudeza visual mejor corregida, en un paciente con distrofia corneal de la membrana basal anterior subclínica. El ojo fue tratado con éxito con queratectomía fototerapéutica.

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SECCION IV

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

FIGURA 21-20 Y 21-21: Queratititis difusa lamelar activa. El paciente presentó enrojecimiento, dolor y fotofobia 3 días después de LASIK sin complicaciones. El examen demostró inflamación difusa confinada a la interfase del colgajo correspondiente a DLK grado II. Se resolvió de forma total con esteroides tópicos.

FIGURA 21-22: Ojal central tres meses después de un LASIK abortado. 6 meses más tarde fue realizada un nueva intervención sin complicaciones.

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COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Capítulo 22 COMPLICACIONES DEL COLGAJO Arthur Cummings, M.D., Frank Lavery, M.D.

Disminución de las complicaciones con II) Postoperatorias inmediatas (entre las primeras horas y días) los nuevos microqueratomos Las complicaciones en la creación del colgajo han disminuido con el uso de los nuevos microqueratomos. En nuestra experiencia, los resultados en cuanto a la visión no son diferentes empleando el Hansatome o cualquier otro microqueratomo que consiga un buen colgajo. Los resultados refractivos son también totalmente comparables. Sin embargo, la facilidad de empleo del Hansatome y el hecho de que haga excelentes colgajos contribuye a que el LASIK esté evolucionado desde ser una cirugía de esperar y ver hasta otra en la que los resultados están casi garantizados.

COMPLICACIONES Pueden dividirse en intraoperatorias, postoperatorias inmediatas y tardías.

I) Intraoperatorias Corte completo Colgajo libre Colgajo descentrado Colgajo superficial, muy delgado o irregular Colgajo perforado Corte incompleto Por debajo de la mitad De aproximadamente 3/4

Colgajo dislocado o desplazado Cuerpos extraños “Arenas del Sáhara” Queratitis Microestrías

III) Postoperatorias tardías Infección Queratitis Síndrome de ojo seco Invasión epitelial sublamelar

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Colgajo libre completo Probablemente es la complicación más seria para el paciente y el cirujano. Ocurre raramente y se produce por vacío inadecuado en el anillo de succión, por córnea demasiado plana o por colocación inadecuada del microqueratomo. El diagnóstico inmediato y el tratamiento son de importancia capital. Una vez que el colgajo ha sido localizado, recuperad y colocado en un recipiente estéril, hay que inspeccionar el lecho corneal. Si éste es correcto, se puede continuar con la técnica. Después, el colgajo libre se repoe sobre la córnea, y se puede seguir de

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 22

uno de los siguientes modos: (1) El colgajo se trata de la forma habitual, se coloca una lente de contacto vendaje –aunque algunos cirujanos no aceptan esto, pues piensan que pueden suponer un riesgo adicional para el desplazamiento del colgajo- y se vigila durante las 6 horas siguientes para asegurarnos de que permanece bien emplazado. (2) El colgajo libres se fija con 2 o más suturas de nylon 10-0 a la córnea superficial adyacente. Esto previene su pérdida mejor que cualquier otro procedimiento, pero casi siempre causa estrías en el colgajo. La mayoría de estos casos evolucionan favorablemente y en el caso de que sea necesaria una nueva intervención debe hacerse un nuevo colgajo con el microqueratomo. La causa inicial de esta complicación debe tenerse en cuenta para tomar las debidas precauciones y evitar que suceda de nuevo. En las figuras 21-1 a 21-5 se ilustra un caso y su tratamiento. Algunos cirujanos no creen necesarias las marcas corneales de referencia. Sin embargo son muy útiles para el realineamiento correcto del colgajo y resultan esenciales cuando surge la complicación que estamos comentando. La figura 22-1 ilustra la utilidad de estas marcas en un caso de colgajo libre. En los raros casos en los que el colgajo se pierde, el tratamiento varía de acuerdo con los resultados finales en cuanto a la visión y refracción. La mayor parte de las pérdidas produce cambios refractivos hipermetropizantes. Una vez que la refracción es estable y la córnea clara, se puede realizar la corrección con láser del error residual con PRK. También se puede colocar en el lecho estromal un botón de queratoplastia laminar, y suturarlo. Una vez que el proceso de cicatrización da una refracción estable, se realiza LASIK o PRK. Debe recordarse que las lentes de contacto pueden ser muy útiles en algunos de estos pacientes y deben ser el método preferido para la rehabilitación visual.

Colgajo descentrado Esta complicación es infrecuente debido a que cuando el anillo de succión se coloca excéntricamente, este hecho suele detectarse antes

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SECCION IV

de que se inicie la microqueratotomía. En este caso se anula el vacío y el anillo de succión se recoloca correctamente. Si existiera una muesca escleral o conjuntival profunda es preferible esperar 30 minutos para aplicar la nueva succión hasta que la muesca desaparezca. El descentramiento puede ocurrir a pesar de que el anillo de succión esté adecuadamente colocado. Una vez que se ha cortado el colgajo y retirado el anillo de succión, puede verse a veces un colgajo excéntrico a pesar de que el anillo de succión estaba centrado. En estos casos pueden ocurrir dos cosas: si el descentramiento es tan pequeño que la zona prevista de ablación se puede realizar, se continúa la intervención programada. Pero si el descentramiento es excesivo, es preferible reponer el colgajo y esperar de 6 a 12 semanas para que el colgajo se adhiera firmemente antes de repetir de nuevo la intervención. El uso de un calibrador es de gran utilidad para conocer si el área que debe ser tratada con láser cabrá en el lecho corneal. La mejor forma de evitar los colgajos excéntricos es aplicar el anillo de succión sobre el ojo tras tensar la conjuntiva bulbar, de forma que el anillo se aplique sobre una superficie uniformemente nivelada y no sobre una superficie irregular con exceso de tejido en algún sector. A continuación, una vez bien aplicado el anillo, se inicia la succión.

Colgajo fino Ocasionalmente los colgajos son más finos de lo esperado. Esto sucede cuando la succión no ha sido la adecuada y, por lo tanto, la protusión de la córnea insuficiente, o cuando hay cicatrices corneales subepiteliales. Si el espesor del colgajo fuera inferior a 100 micras no debe seguirse la operación, y habrá que reponerlo y esperar 6 a12 semanas para repetir el proceso, pues si se emplean colgajos muy delgados se producirán opacidades subepiteliales severas, especialmente si la corrección es superior a un equivalente esférico de 3 dioptrías. Sin embargo, si el colgajo no es muy fino, lo que ocurre en la mayoría de los casos, el láser puede ser aplicado.

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Figura 22-1: Topografía corneal preoperatoria de ambos ojos. La refracción del oculus dexter es –2.25 sph. y la del oculus sinister –2.50 sph., -0.50 cyl. a 76o.

Figura 22-2: Topografía corneal postoperatoria del ojo derecho con una visión 1 (6/6) un día después de la intervención.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 22

Figura 22-3: Día 1 del postoperatorio. Topografía anormal nasal y temporal debida a un colgajo libre con colocación incorrecta debido a unas malas marcas de referencia. El colgajo aparece turbio y con AVMC de 0.8 (6/7.5) con +3.00 sph., -6.00 cyl. a 160º.

Figura 22-4: Tres semanas más tarde el colgajo fue eliminado y rotado 180 grados. La topografía corneal aparece muy similar a la previa con una refracción también similar; +4.00 sph., -6.00 cyl. a 155o. La AVMC en ese momento fue de 0.5 (6/12).

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SECCION IV

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

Figura 22-5: Tres semanas más tarde el colgajo se levantó totalmente, se desbridó el lecho corneal del epitelio residual, y se repuso adecuadamente. Esta topografía muestra los resultados del primer día del postoperatorio. La agudeza visual sin corrección era de 0.4 (6/15) y con corrección de +1.00 sph., -1.25 cyl. a 110o, de 0.33 (6/9). Una semana más tarde la refracción era +1.75 sph., -1.25 cyl. a 115o y la agudeza visual 0.8 (6/7.5). Cuatro meses después la refracción es +0.50 sph., -0.75 cyl. a 5o y la visión 1.2 (6/5). La agudeza visual espontánea es 0.33 (6/9). La refracción ha permanecido estable en estos niveles durante los dos últimos años. Este caso demuestra la importancia de una correcta alineación del colgajo en el postoperatorio y la importancia de las marcas de referencia especialmente en los casos con colgajo libre.

Colgajo perforado

Colgajos incompletos

Esta rara complicación se da cuando la succión es inadecuada y la curvatura corneal es muy plana. Se produce un colgajo en forma de rosquilla, con la zona central sin cortar. Evidentemente, la aplicación del láser en esta situación es imposible y el colgajo debe ser recolocado, para reintentar la intervención 3 meses después. Se pueden producir cicatrices a lo largo del margen de la perforación, lo que puede minimizarse instilando corticoides tópicos.

(Nota del editor: Es importante mantener el camino del microqueratomo libre de obstáculos durante la queratectomía para evitar esta complicación. A veces sucede por fallos eléctricos, por uso incorrecto del microqueratomo automático, o por bstrucción del engranaje por pestañas, párpados o blefarostato.

(Nota del Editor-en-Jefe: Los colirios esteroideos deben reducise paulatinamente a lo largo de 3 ó 4 meses a fin de reducir la canidad de tejido fibroso que se forma en los bordes del colgajo perforado)

Corte por la Mitad Cuando el corte alcanza la mitad o menos del colgajo previsto, el colgajo debe reaplicarse, y 3 meses después repetirse el proceso completo sobre el defecto refractivo resultante.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 22

Cuando el corte se acerca a los _ de lo previsto y el área a tratar puede caber sobre el lecho estromal expuesto, la cirugía puede continuarse. Pero si el lecho es insuficiente, se reaplica el colgajo y a los 3 meses se repite toda la operación. Nunca se debe intentar agrandar el colgajo con una disección manual.

mayoría se eliminan al reponer el colgajo tras la aplicación del láser, pero a veces puede quedar algún resto. Si se detectan inmediatamente después de la intervención, el paciente debe volver al quirófano para proceder a su limpieza. Si el diagnóstico es más tardío, sólo será necesario volver al quirófano para su eliminación si las partículas son de localización central, si son excéntricas provocando trastorno visual, o si inducen riesgo de infección.

Colgajo dislocado o movido

“Arenas del Sáhara”

La frecuencia aproximada es del 0,5%. En más del 90% de los casos el desplazamiento se produce dentro de la primera hora después de la cirugía, por lo que el paciente debe ser revisado en este tiempo para detectarlo precozmente. Habitualmente suele ser de pequeña magnitud. El paciente debe volver al quirófano para relevantar su colgajo, comprobar que no existe epitelio en el lecho y reponerlo adecuadamente. Una hora más tarde debe explorarse de nuevo el ojo. El colgajo puede también desplazarse si el paciente se frota el ojo con fuerza por un exceso de luz u otra razón. Este desplazamiento inducido por fotofobia nos ha ocurrido sólo en dos pacientes entre 4.500, por lo que debe ser considerado como un hecho muy raro. Se produce habitualmente en el primer día del postoperatorio. El tratamiento es el mismo que el empleado para la dislocación temprana. Puede producirse invasión epitelial de la zona expuesta del lecho corneal aunque la exposición haya durado sólo una noche, por lo que el colgajo debe limpiarse cuidadosamente para eliminar las células epiteliales y el lecho tratado con una pequeña PTK sobre el área de crecimiento para destruir los nidos microscópicos de células epiteliales.

Este término se emplea para definir una queratitis lamelar estéril no específica y con una gran confusión en cuanto a su etiología. No es infecciosa y nunca se ha conseguido demostrar la presencia de gérmenes en los cultivos. Existen varias causas probables como agentes tóxicos, efectos colaterales de la medicación tópica, inflamación estéril y otras causas menos específicas. Nosotros pensamos que este cuadro puede deberse al uso de antiinflamatorios no esteroideos durante el periodo intra y postoperatorio, pues desde que abandonamos el uso de estos agentes no hemos vuelto a tener ningún caso. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y el empleo de esteroides durante 2-3 semanas empezando con gotas cada hora. Nuestra opinión es que aquellos equipos quirúrgicos que no hayan tenido esta complicación no deben variar su protocolo terapéutico intra y postoperatorio. Por el contrario, si esta complicación aparece, se debe intentar establecer la causa. El resultado final de esta complicación suele ser favorable, y son raros los problemas corneales como la pérdida del colgajo.

Corte

Cuerpos extraños Con frecuencia pueden depositarse cuerpos extraños como restos de maquillaje, partículas de gasas, restos grasos del borde palpebral, etc. La

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SECCION IV

Queratitis La queratitis no infecciosa puede ser secundaria a los productos químicos de la limpieza del equipo, a los antisépticos para el campo operatorio o a los colirios a los que es sensible el paciente. Con frecuencia causa molestias y visión borrosa. Las

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

queratitis asimétricas o paracentrales pueden producir defectos cilíndricos. El aspecto típico es el de una queratitis punctata superficial. Responde a la lubricación con lágrimas artificiales (mejor si no llevan conservante) y dosis bajas de cortisona. La regresión puede tardar de 2 ó 3 semanas, pero a veces 6 ó más.

Síndrome de ojo seco

Son finas líneas o arrugas del colgajo, de dirección vertical, horizontales u oblicua. Cuando afectan al eje visual central y alteran la agudeza visual es necesario levantar el colgajo, alisarlo y reponerlo de nuevo. Cuanto antes sean detectadas, mayor será la probabilidad de resolución. Si el diagnóstico es tardío, por ejemplo en una visita a los tres meses de la intervención, ya no se mejorará la visión levantado el colgajo y alisándolo. Es interesante destacar que algunas microestrías presentes en el primer día del postoperatorio pueden desaparecer espontáneamente en la segunda semana. En nuestra opinión, las microestrías son un problema menor con los microqueratomos rotatorios tipo Hansatome (Chiron), que con los microqueratomos de raíl.

Es bien conocido el efecto de la lágrima para la lubricación y el bienestar ocular. La lágrima se produce en las glándulas lacrimales y se elimina por evaporación y por las vías lacrimales. Tanto las personas que usan gafas de forma permanente como lentes de contacto tienen una marcada reducción del volumen de evaporación de la lágrima. Por ello, producen menos lágrima. Una vez que las gafas o lentes de contacto dejan de ser necesarias tras la cirugía refractiva, el volumen de evaporación aumenta, lo que produce una disminución del líquido de la cuenca lacrimal ocular hasta que la secreción de lágrima aumenta y el equilibrio producción/ evaporación se normaliza. Este equilibrio puede tardar en alcanzarse unos 6 meses y puede alargarse por ciertas medicaciones como hormonas, antihipertensivos, anticolesterólicos, antiacné y otros. La segunda consideración es que la forma de la córnea cambia después de la cirugía y el cambio más común es el aplanamiento del área central. Esto puede conducir a un peor contacto entre la córnea y las lágrimas con una peor hidratación. Estos síntomas pueden ser aliviados con el empleo de lágrimas artificiales durante 3 a 6 meses.

Infección

Invasión epitelial sublamelar

Se trata de un problema muy raro. El lugar más frecuente para su desarrollo es el casquete corneal. Cuando ocurre, se debe levantar el colgajo, tomar muestras para cultivo, lavar la zona infectada y reponer el colgajo. Se deben emplear antibióticos y si se aísla un germen determinado el tipo de antibiótico se elegirá según la sensibilidad. Es raro que estas infecciones causen un problema de visión grave. (Nota del Editor: En el área afecta se puede desarrollar una úlcera corneal que puede dar lugar a una importante limitación en la agudeza visual final).

La frecuencia de esta complicación varía según los cirujanos. Algunos dicen no haber encontrado nunca esta complicación, mientras que otros refieren su aparición un cierto número de veces por año. Tiende a suceder cuando el colgajo se ha desplazado en el primer día del postoperatorio y se ha vuelto a colocar. Si el lecho corneal no se ha limpiado adecuadamente, el tejido epitelial puede crecer bajo el borde del colgajo. Estas células pueden seguir proliferando y extendiéndose por la interfase hasta eventualmente, afectar la visión central. Lo

Microestrías

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 22

más frecuente, sin embargo, es que estas células tengan un crecimiento autolimitado y comiencen a desaparecer de repente. Cuando el crecimiento epitelial persiste es necesario retirarlo mediante cirugía levantando el colgajo y limpiando de células epiteliales tanto el lecho corneal como la cara inferior del colgajo. Este problema ocurre con más frecuencia en pacientes en los que ya intraoperatoriamente se ha detectado que el epitelio tienen una adherencia pobre a la membrana basal de la córnea. También se ha relacionado con cualquier causa que reduzca la afinidad del epitelio por la membrana basal. Este fenómeno ocurre con menos frecuencia con microqueratomos con un alto ángulo de ataque como el Hansatome.

EL MICROQUERATOMO HANSATOME El microqueratomo Hansatome se ha incorporado al mercado de la cirugía refractiva en un momento en el cuál muchos cirujanos de todo el mundo han realizado LASIK usando otros microqueratomos y han pasado su periodo de aprendizaje. Obviamente, el número de complicaciones durante el aprendizaje de una nueva técnica es mayor que cuando ésta se realiza por un cirujano con experiencia. El Hansatome sin embargo ha eliminado una carga de los hombros de los cirujanos experimentados, pero más aún de aquellos en fase de aprendizaje del LASIK.

Ventajas 1. En primer lugar, la bisagra del colgajo es horizontal y superior, y quedará bajo el párpado superior. Con cada parpadeo durante el postoperatorio inmediaqto el colgajo se alisa en su posición correcta.

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SECCION IV

2. La calidad del colgajo obtenido es la mejor que nosotros hemos visto. Su espesor es uniforme con un margen muy preciso en todo el borde. El alineamiento postoperatorio es más fácil gracias a su calidad y a la tendencia para buscar espontáneamente la posición correcta. Con el Hansatome no hemos tenido colgajos finos ni incompletos. 3. La bomba de vacío empleada para la succión es mejor que cualquier otra de las que hemos usado. La succión es tan buena que hasta el momento no hemos tenido ningún colgajo fino. Sin embargo, aproximadamente en el 25% de los casos aparecen hemorragias subconjuntivales debido al anillo de succión; pensamos que éste es un pequeño tributo a pagar por los beneficios obtenidos. 4. El anillo de succión es alto y el tejido que lo rodea tiende a dar menos problemas que con los queratomos convencionales. 5. El Hansatome tiene otro mecanismo de seguridad, de forma que si la presión del vacío cae, el microqueratomo detiene su progresión, asegurando que no se producirán colgajos libres o irregulares.

Desventajas 1. El anillo de succión es mayor que el de la mayoría de los otros sistemas, lo que a veces supone un problema para introducirlo en la abertura interpalpebral y conseguir que se aplique bien sobre el ojo. Nosotros empleamos habitualmente el blefarostato nasal de Rumex (14-041) y cuando tenemos dificultades, lo intentamos con otro modelo. Diferentes blefarostatos pueden ser útiles en cada caso, y si ninguno resulta adecuado se puede proceder sin emplear ninguno. El vacío obtenido con el Hansatome es tan bueno y la presión es tan adecuada que se pude realizar la queratotomía sin necesidad de blefarostato.

COMPLICACIONES DEL COLGAJO

2. El Hansatome es relativamente caro pero hasta el momento ninguno de los otros queratomos ha demostrado tener la misma calidad Es muy importante que cada pieza del equipo sea revisada cuidadosamente antes de su uso. Recomendamos que se pruebe el motor antes de conectarlo al microqueratomo y que se asegure que la resistencia (legible en la consola) esté por debajo de 50mA (aunque el amperaje es un unidad de intensidad de corriente eléctrica, refleja indirectamente la resistencia que está experimentando el motor: cuanto mayor es la resistencia, mayor es la corriente necesaria, y viceversa). Una vez que se ha colocado el cabezal hay que realizar una nueva prueba, debiendo entonces la resistencia ser menor de 100mA. También se debe escuchar atentamente el sonido que produce y ver la forma en que progresa. Si se han tomado todas estas precauciones es muy poco probable que se produzca un mal funcionamiento del mismo durante la intervención.

Limpieza del instrumento Se debe emplear sólo agua destilada. La solución salina balanceada (BSS) sólo se deberá emplear una vez que se ha creado el colgajo y se ha retirado el Hansatome. Después de cada intervención, el sistema se debe limpiar con líquido Palmolive concentrado diluido en agua estéril. Cada parte debe ser limpiada cuidadosamente con un cepillo de dientes de cerdas blandas y colocada en placas con agua estéril; finalmente todas las piezas deben ser cuidadosamente aclaradas para eliminar los restos de detergente antes de la esterilización. Al final de cada sesión, antes de ser guardado, los 2-3 mm distales del motor deben ser sumergidos en alcohol al 99% y se le hará funcionar en los dos sentidos durante 15 segundos. Luego se secará con una esponja de Merocel. El motor se almacena con el extremo de impulsión hacia abajo, para prevenir que pase líquido

al interior del motor y a la caja de engranajes, lo que asegurará tanto la limpieza como un buen funcionamiento. Si el motor se atasca, los 2-3 mm distales deben sumergirse en alcohol al 99% durante 90 minutos y luego se seguirán los mismos pasos descritos más arriba. El microqueratomo se limpia con alcohol y los engranajes se lavan con Palmolive. Esto permitirá que permanezca bien lubricado sin exceso de depósitos en el motor ni en los engranajes. Las cuchillas deben ser de un solo uso, pero se usan frecuentemente para los dos ojos del mismo paciente. Si la observación al microscopio permite observar que el borde de corte es correcto se pueden reesterilizar empapándolas durante un mínimo de 10 horas en solución Cidex de larga duración, y usarlas de nuevo. En los países poco desarrollados las cuchillas podrían ser utilizadas un mayor número de veces, siempre que se tenga la seguridad de que se encuentran en buenas condiciones tras observación microscópica.

PERLAS PARA AYUDAR A LA ELABORACION DE UNA BUEN COLGAJO Aplicar el anillo de succión sobre la conjuntiva tensada y sin arrugas, y una vez que hay un buen contacto de toda la circunferencia del anillo con la superficie ocular, se inicia la succión. La presión intraocular debe controlarse con el tonómetro antes de empezar, y comprobar siempre la visión en este momento. En la mayoría de los casos el paciente sufre pasajeramente una escotopsia total o parcial, lo que confirma que el anillo de succión se ha colocado de forma adecuada y está listo para el uso del queratomo. Algunos cirujanos refieren que es mejor tener control visual, saber con exactitud lo que está haciendo el microqueratomo y observar el colgajo

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Capítulo 22

que se está creando. Nuestra opinión es que si uno tiene fe en el microqueratomo y el escaso número de complicaciones sugiere que se tiene suficiente experiencia, no tiene ninguna ventaja el poder observar cómo se crea el colgajo. Existe la posibilidad de que el proceso sea indebidamente interrumpido por un cirujano que este observando el colgajo y piense que existe algún problema. Esto puede ocurrir incluso en casos en los que todo ha sido correcto. Arthur Cummings, MB., ChB Mmed (Ophth) FCS(SA) FRCS(Edin) Wellington Ophthalmic Laser Clinic 2a Wellington Road, Ballsbridge Dublin 4, Ireland

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SECCION IV

PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK

Capítulo 23 PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK Canrobert Oliveira, M.D., Etelvino Coelho,M.D.

Dado que esta técnica es reciente, algunas de sus complicaciones no están del todo resueltas. Recientemente, en el último encuentro de la Academia Americana de Oftalmología, hemos visto numerosas comunicaciones en relación con el síndrome de las “arenas del Sáhara”, cuya etiología sigue sin conocerse, por lo que no existe un tratamiento definitivo para el mismo. Tenemos la misma impresión en lo que se refiere a los pliegues y estrías; la revisión de la literatura sobre este tema demuestra cual es el grado de consenso en cuanto a la definición y tratamiento de ambas complicaciones. En este capítulo revisaremos la definición de cada entidad, así como los criterios específicos para su nomenclatura y tratamiento.

Figura 23-1: Pliegues

Definición Los pliegues se definen como ondulaciones del colgajo causadas por su deslizamiento accidental sobre el lecho estromal, generalmente traumático. Se trata de una situación de emergencia con lagrimeo, dolor, y disminución de la agudeza visual cuando afecta la zona óptica, que ocurre con más frecuencia durante las primeras horas, aunque también puede producirse por un trauma tardío: nosotros hemos tenido un caso que apareció seis meses después de la intervención (Figura 23-1). Desde un punto de vista anatómico, los pliegues están constituidos por las tres capas que constituyen el colgajo: el epitelio, la membrana de Bowman y el estroma. El colgajo se adhiere al estroma del lecho (Figura 23-2), por lo que los pliegues no desaparecen por compresión digital simple o con espátula.

Figura 23-2: Las tres capas de los pliegues

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Capítulo 23

Figura 23-3: Estrías

Las estrías son pliegues microscópicos que afectan a la membrana de Bowman y que se producen por un alineamiento incorrecto del disco con el lecho estromal por tracciones tisulares (“efecto carpa”). Nosotros hemos detectado un patrón de estrías similar a un cristal roto (Figura 23-9), que aparece inmediatamente después de la cirugía, que no guarda ninguna relación con el grado de miopía, y cuya causa es obscura. Las estrías son fáciles de identificar inmediatamente después de la intervención y nunca se producen más tarde. No disminuyen la agudeza visual tan marcadamente como en los pliegues, permitiendo al paciente ver 0.8 (20/25) ó 0.66 (20/30), pero bajan la calidad de la visión (Figura 23-3). No constituyen un problema urgente.

Tratamiento de los pliegues Los pliegues deben ser tratados incluso si no afectan al área central de la córnea. Para ello, se localiza por fentobiomicroscopía con lámpara de hendidura la región donde el borde del colgajo se ha separado del borde del lecho estromal. Este espacio tiene el aspecto de creciente lunar (“signo de la luna creciente”). Dependiendo del momento en el que se ha producido el accidente, la epitelización puede ser completa (Figura 23-4).

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SECCION IV

Figura 23-4: Signo de la luna creciente

La técnica quirúrgica reparadora se inicia eliminando el epitelio del área descrita, e irrigando después la zona para eliminar las células epiteliales desprendidas. El segundo paso consiste en despegar el colgajo mediante la introducción de una cánula por la interfase e inyectar solución salina balanceada (BSS) para hidrodisecarlo. Preferimos separar el colgajo por hidrodisección con cánula a hacerlo con espátula porque que es menos traumático, ya que el estroma corneal está compuesto por un 78% de agua. El tercer paso incluye la inversión del colgajo, y la rehidratación de su estroma hasta que se edematice y se destense y libere la estructura intraestromal. Conocemos que los pliegues han desaparecido cuando tras recolocar el colgajo con un cepillo blando, puede verse como el signo de la luna creciente ha desaparecido (Figuras 23-5, 23-6 y 23-7). Si los pliegues son antiguos, incluso si se ha conseguido una correcta colocación del colgajo, se observará con el microscopio quirúrgico signos de que existe epitelio en el lugar donde estaban situados originalmente los pliegues, si bien desaparece en pocos días. Finalmente, colocamos unas lentes de contacto y el colirio habitual post LASIK.

PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK

Figuras 23-5, 23-6 y 23-7: Edematización del estroma

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Capítulo 23

Figura 23-8: Estrías

Figura 23-9: Imagen del cristal roto

Tratamiento de las estrías Las estrías de la membrana de Bowman deben ser tratadas cuando atraviesan la zona óptica y disminuyen la agudeza visual, y deben dejarse cuando son periféricas o aún siendo centrales no afectan la calidad de visión.

Técnica Quirúrgica La técnica quirúrgica reparadora para eliminar las estrías de la membrana de Bowman se inicia desepitelizando el colgajo e irrigando el área tratada para eliminar las células epiteliales desprendidas. En una segunda etapa se hidrodiseca según descrito más arriba (Figura 23-10). Y en una tercera etapa se revierte el colgajo y se rehidrata y edematiza por irrigación según la técnica empleada para los pliegues. Después, se recoloca el colgajo y se limpia la superficie de la membrana de Bowman barriéndola con movimientos desde el centro hacia la periferia, en todas las direcciones, hasta la desaparición de las estrías (Figuras 23-11, 23-12).

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SECCION IV

Figura 23-10: Hidrodisección del casquete

PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK

Figura 23-11: Barrido con cepillo de la membrana de Bowman

Figura 23-12: Rehidratación del estroma del casquete

Finalmente, se coloca una lente de contacto vendaje y se prescribe la medicación rutinaria postLASIK. En cuatro o cinco días se produce la

epitelización, mientras que la mejoría de la agudeza visual puede tardar algunas semanas en recuperarse.

Canrobert Oliveira, M.D., Director of the Hospital de Olhos de Brasilia – Brasilia DF Brazil Av. L2 Sul Q 607 Modulo G Brasilia DFCEP 70.200-670 Phone 55 61 242 4000 Fax 55 61 244 49 10 www.hobr.com.br [email protected] Etelvino Coelho,M.D. Director of the “Centro de Microcirurgia Refrativa & Excimer Laser de Minas Gerais” Rua Guajajaras 40 suite 1103 Belo Horizonte MG Brazil CEP 30.180.910 Phone 55 31 3 224 52 00 / 0 800 31 20 20 Fax 55 31 3 226 92 92 www.excimer.com.br [email protected]

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TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO

Capítulo 24 TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO Jairo E. Hoyos, MD. Melania Cigales, MD. Jairo Hoyos-Chacón, MD.

Una de las complicaciones del LASIK es la formación de pliegues o estrías en el colgajo corneal, que causan astigmatismo irregular y pérdida de agudeza visual. Los pliegues se pueden formar durante la cirugía debido a la colocación incorrecta del colgajo sobre el lecho estromal, o en el postoperatorio inmediato si el colgajo se desplaza al parpadear o al frotarlo. La formación de pliegues es más fácil cuando el colgajo corneal es fino Los colgajos con bisagras amplias pueden ser recolocados fácilmente durante los primeros días. Sin embargo, hoy en día, intentamos hacer colgajos de bisagra mínima para conseguir grandes exposiciones que permitan ablaciones corneales periféricas para corregir la hipermetropía. En estos casos, es importante hacer marcas de referencia epiteliales y alinearlas cuando se recoloca el colgajo. Si las marcas de referencia se encuentran mal alineadas, el colgajo quedará arrugado o ligeramente desplazado dando lugar a la formación de pliegues y estrías. En el pasado se pensó que el colgajo de bisagra nasal era la causa de la formación de pliegues, ya que el parpadeo favorecería su desplazamiento durante el postoperatorio inmediato. El desplazamiento es menos frecuente con bisagra superior, pero los pliegues siguen apareciendo. Los pliegues horizontales son mas frecuentes en los colgajos de bisagra nasal, y los verticales en los de bisagra superior. El cirujano debe estar atento a las complicaciones e intentar evitarlas. Una vez que se han detectado pliegues o estrías, deben tratarse inmediatamente. Presentamos una nueva técnica para tratar los pliegues del colgajo.

Caso clínico Presentamos el caso de un paciente cuya refracción preoperatoria era –2.75 –0.50 x 180º en el oculus dexter (OD) y –3.0 –0.75 x 180º en el oculus sinister (OS). La agudeza visual corregida era 1 (20/ 20) en oculus uterque (OU). Se hizo un colgajo de bisagra superior de 160 mm con un microqueratomo Hansatome, y se ablacionó con un láser excimer Chiron 217 C Technolas. Un día después de la intervención la agudeza visual era de 0,5 (20/40) en OD y 1 (20/20) en OS. El paciente desarrolló pliegues en el colgajo del OD. El tratamiento con relevantamiento e hidratación del colgajo fue ineficaz. Una semana más tarde, se desepitelizó el colgajo y se intentó de nuevo su aplanamiento, pero persistieron las estrías. Un mes más tarde, la agudeza visual del OD era de 0.33 (20/60) y no mejoraba con gafas. El estudio topográfico reveló un astigmatismo irregular. En la figura 24-1

Figura 24-1: Estrías del colgajo un mes después del LASIK

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Capítulo 24

puede verse el aspecto de los pliegues corneales. En ese momento decidimos realizar un nuevo tratamiento, que se describe a continuación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Levantamiento del colgajo mediante una espátula (Figura 24-2) Por fentobiomicroscopía con lámpara de hendidura se identificó el borde del colgajo y, bajo control micoscópico, se levantó el borde del colgajo con una aguja de insulina, completándose el levantamiento con una espátula. No hicimos marcas epiteliales de referencia, ya que el colgajo estaba colocado de forma incorrecta y podríamos cometer el mismo error al recolocarlo.

Figura 24-3: Tratamiento: examen del lecho estromal.

Hidratación y reposición del colgajo sobre el lecho estromal (Figura 24-4) El colgajo se hidrató con solución Ringer lactato con aspiración simultánea, y a continuación se repuso sobre el lecho estromal.

Figura 24-2: Tratamiento: levantamiento del colgajo con una espátula

Observación del estado del lecho estromal (Figura 24-3) Una vez levantado el colgajo, revisamos el lecho estromal para detectar la posible presencia de irregularidades que pudieran inducir la formación de pliegues. En este caso, el lecho era uniforme. Después, raspamos los bordes del epitelio corneal para evitar la posible invasión epitelial sublamelar postquirúrgica.

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SECCION IV

Figura 24-4: Tratamiento: reposición del colgajo.

Masaje del colgajo frotando con una espátula sobre lente de contacto (Figura 24-5) Se colocó una lente de contacto blanda sobre la córnea y se frotó sobre ella con una espátula plana. Las lentes de contacto permiten realizar un masaje intenso sin dañar el colgajo corneal y distri-

TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO

Figura 24-5: Tratamiento: masaje con una lente de contacto.

Figura 24-6: Tratamiento. Masaje directo de la córnea.

buyen las fuerzas uniformemente, previniendo la formación de nuevos pliegues. Cuando los pliegues son importantes, el epitelio que los cubre se puede romper. Otras veces el epitelio el epitelio se readapta a la superficie sin romperse. Nosotros iniciamos el masaje sobre el área pupilar realizando movimientos circulares. Cuando hay un pliegue grande, colocamos la espátula paralela a él y masajeamos en sentido perpendicular al mismo. Mientras se realizan estas maniobras es importante mantener irrigado el colgajo en su cara estromal para prevenir adherencias al lecho, pues si el colgajo se adhiere, el masaje resulta ineficaz. También hidratamos con frecuencia la cara epitelial para prevenir que ésta se pegue a la lente de contacto y se dañe el epitelio. El masaje es la parte más importante del proceso y debe durar tanto como se considere necesario. Nosotros lo realizamos generalmente durante una hora.

con la espátula, así como realizar este masaje directo hasta que el colgajo se haya adherido por completo al lecho.

Aspecto de la córnea después del tratamiento (Figura 24-7) En el examen fentobiomicroscópico los pliegues parecen persistir, pero lo que realmente vemos es la impronta de los antiguos pliegues sobre el epitelio. Después del tratamiento deben usarse gotas midriáticas y antibióticas. También recomendamos mantener el ojo tapado sin compresión durante 12 a 24 horas para evitar el desplazamiento debido al parpadeo y para favorecer la epitelización de la córnea.

Masaje directo del colgajo (Figura 24-6) Después del masaje se retira la lente de contacto. El lecho estromal se rehidrata y con la espátula directamente sobre la córnea se realiza una maniobra de alisamiento desde la bisagra hacia el borde opuesto del colgajo. Este masaje directo del colgajo sobre la córnea favorece la adhesión de éste al lecho estromal. Es importante mojar la cara epitelial del colgajo corneal para evitar lesionar el epitelio

Figura 24-7: Imagen final después del tratamiento.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 24

LECTURA SUGERIDAS

Resultado Después de 12 horas, levantamos el vendaje y comprobamos la desaparición de los pliegues (Figura 24-8). La córnea había reepitelizado y la agudeza visual sin corregir era de 0.8 (20/25). Una semana más tarde, la agudeza visual corregida era de 1 (20/20) y la topografía mostraba una córnea uniforme.

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Jairo E. Hoyos, M.D. Director Médico Instituto Oftalmológico de Sabadell Rambla, 62, 1a. Sabadell (08201), España E-mail: [email protected]

Figura 24-8: Resultado un día después del tratamiento.

Conclusión Cualquier pliegue o estría que afecte el área pupilar debe ser tratado precozmente durante las primeras 24-48 horas tras el LASIK. Al contrario que otros métodos de tratamiento, el masaje del colgajo pasando la espátula sobre una lente de contacto es un método eficaz para eliminar los pliegues y estrías incluso un mes después de la cirugía.

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SECCION IV

QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO

Capítulo 25 QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO Leonardo P. Werner, M.D., Henrique Vizibelli Chaves, M.D.

Introducción El LASIK cada día se acepta más como el mejor método actual para la corrección quirúrgica de la miopía por su rápida rehabilitación visual, mínimo malestar postoperatorio y capacidad para corregir grados altos de miopía con una mínima afectación corneal (1-4) . Sin embargo, la ectasia corneal postoperatoria es una posible complicación, incluso con una mejoría temporal en la visión(5-7). Aunque se investiga en ello, no se conoce con exactitud el mecanismo de producción de estas queratectasias (7). Dado que la mayor cantidad de tejido corneal debe ser eliminado de la córnea central, el espesor de esta zona es de importancia capital cuando se realiza el LASIK para corregir defectos de refracción altos.

Cambios en el estroma corneal producidos por LASIK La fotoablación corneal con láser excimer altera la curvatura corneal anterior, y debilita la fuerza mecánica según el espesor del colgajo y la profundidad de la queratectomía(7,8). Algunos cirujanos recomiendan que se dejen indemnes al menos 250 a 300 mm de estroma corneal posterior para asegurar una resistencia corneal adecuada que impida la queratectasia(9-11). Realizar el LASIK en pacientes con alta miopía y córnea fina puede dar lugar a un lecho estromal posterior menor de 250mm(12). El debilitamiento biomecánico puede ponerse de manifiesto

sólo meses más tarde de la cirugía. La queratectasia se debe, probablemente, a la acción de la presión intraocular (PIO) sobre la zona debilitada, dando lugar a un abombamiento que se puede detectar en la topografía corneal. Este abombamiento parece ser mayor en las personas de edad(10). La corrección de la miopía adelgaza la zona central, que ya es de por sí la más fina, en mayor grado que la zona periférica de la córnea. Por ello, puede ser alarmante el que la topografía corneal tras LASIK detecte un abombamiento corneal central inferior, sugiriendo la posibilidad de un queratocono subclínico (11,12). El queratocono aparece habitualmente durante la pubertad y, en la mayoría de los casos, se manifiesta clínicamente pasados más de 5 años. Hay casos en que el queratocono queda parado en un estadío inicial, lo que se conoce como forma frustrada de queratocono (FFK)(7). Una agresión corneal puede desencadenar su progresión y transformar un FFK en un queratocono clínico. El diagnóstico de FFK no es siempre fácil, y se basa en la existencia de astigmatismo alto o variable, en la presencia de anillo de Fleischer sin progresión de la miopía, y en la topografía corneal con una imagen típica de un área temporal inferior abombada. Un patrón de queratometría de Javal con las miras ligeramente inclinadas y un patrón topográfico en corbata de pajarita asimétrica parece ser más frecuente en los queratoconos frustrados que en los ojos normales (8-12). Para intentar relacionar el FFK preoperatoria y la queratectasia después del LASIK se están estudiando de forma prospectiva un alto número de ca-

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 25

sos de FFK(13). Hasta que se conozca mejor la relación entre FFK y las complicaciones tras LASIK, el FFK se debe considerar como una contraindicación para el LASIK.

Evaluación corneal mediante el sistema de topografía Orbscan Los videoqueratoscopios asistidos por computador y la videoqueratografía se están empleando en la práctica clínica para medir la topografía corneal, lo que ha aumentado la capacidad para detectar los queratoconos iniciales de una forma cuantificable y reproducible. La evaluación de la córnea antes de la cirugía refractiva incluye el mapeo bidimensional de la superficie corneal. Sin embargo, los mapas videoqueratográficos de potencias axiales no se correlacionan bien con los cambios refractivos. Todos los videoqueratoscopios computarizados actuales, excepto el Orbscan, se basan en proyectar sobre la córnea la imagen de un disco de Plácido y capturar y analizar la imagen por ordenador. Estos sistemas sólo captan el poder refractivo de la superficie anterior de la córnea dentro de la región paraaxial (aproximadamente la zona central de 2,5 mm de la córnea), y entre sus otras limitaciones está la incapacidad para distinguir entre cambios de forma convexos o cóncavos en la superficie corneal. Por lo tanto, los cálculos de la morfología basados en este método tienen grandes limitaciones (13-16). El sistema topográfico Orbscan (Orteck, Inc.) es un sistema tridimensional topográfico diseñado para analizar las superficies de la córnea y de la cámara anterior. El sistema Orbscan barre la córnea con una hendidura luminosa y capta los cortes con un video, los analiza, y determina así las localizaciones x, y, y z de varios miles de puntos en cada superficie de la córnea y de la cámara anterior. El

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SECCION IV

instrumento -basándose en la dirección de los rayos de la hendidura luminosa y la triangulación entre el emisor de luz, las superficies corneales y el sensor del vídeo de captura- deduce la forma y la potencia dióptrica de las superficies corneales anterior y posterior(17). Hemos empleado el Orbscan para evaluar la situación postoperatoria de un grupo de pacientes tratados con LASIK (Figuras 25-1 a 25-4). El Orbscan genera mapas ópticos que dan al poder refractivo total de la córnea mediante una escala de colores(18), lo que es una diferencia fundamental con los sistmas basados en el disco de Plácido que sólo estudian la superfice anterior de la córnea. El análisis de los mapas de colores del Orbscan da parámetros topográficos cuantitativos, entre los que destacan 3 puntos: el punto central de la córnea; el punto más prominente de la córnea o ápex; y el punto paquimétrico más fino. El análisis de estos parámetros incluye: 1-

Localización. El radio corneal (la distancia desde el punto central corneal) y el semimeridiano (designado desde 0 a 360 grados, en el sentido contrario a las agujas del reloj desde las 3 en el oculus dexter como en el sinister)

2- Elevación. Tras determinar las irregularidades de la superficie cornea,l calcula la esfera que mejor se ajusta a esas irregularidades. Este cálculo se lleva a cabo con el método de mínimos cuadrados. Los datos mostrados en el mapa representan la esfera añadiéndole o substrayéndole en milímetros las prominencias y hundimientos de la superficie. La diferencia entre la esfera mejor ajustada y la superficie real del ojo se expresa como la distancia radial del centro de la esfera y no como la perpendicular al plano.

QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO

1

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Figura 25-1 a 25-4: Ejemplo de mapas topográficos de la córnea con el sistema Orbscan que muestran una queratectasia inducida por láser miópico. Se observan cambios en el mapa de elevación (en relación con la esfera mejor ajustada), la fluctuación posterior, intensidad media del mapa queratométrico y el mapa paquimétrico de la córnea.

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Capítulo 25

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SECCION IV

QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIOPICO

3- Paquimetría. La diferencia de elevación entre las superficies anterior y posterior de la córnea determina el espesor corneal.

posterior suele ser el factor decisivo. Muchas personas tienen la impresión de que el primer signo del queratocono se encuentra en la superficie posterior y no en las lecturas topográficas anteriores. Por lo tanto, si el LASIK se realiza usando paquimetría ultrasónica y análisis topográfico de la superficie con disco de Plácido, pueden pasar desapercibidas córneas con riesgo para desarrollar ectasia.

4- Curvatura tangencial. El plano se mueve radialmente desde un plano central hacia la periferia, mientras que la curvatura se calcula por el círculo tangente a cada punto a lo largo del plano. 5- Curvatura media. Se calcula con los datos de cada punto de la superficie en las tres dimensiones. Los mapas de curvatura compuesta reflejan curvatura en todas las direcciones. Cada punto del mapa es la media de sus curvaturas en todas sus direcciones.

1.

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1- Paquimetría. La paquimetría obtenida con el Orbscan es más completa y exacta que la paquimetría ultrasónica. Esto es especialmente cierto cuando se constata que la parte más fina de la córnea no se encuentra frecuentemente en el centro. Además el Orbscan estudia toda la córnea, permitiendo determinar las diferencias de espesor entre el centro y la periferia corneal, lo que es muy importante, pues si existe una diferencia de 200 micras entre la parte más fina y la más gruesa, junto con una superficie anterior sospechosa, podemos pensar que se trata de un caso de alto riesgo de FFK. 2.

Abombamiento posterior. El Orbscan mide la curvatura hacia adelante en la superficie corneal posterior, y en ella, el punto de máximo abombamiento. Los valores preoperatorios del punto de máximo abombamiento sobre la esfera mejor ajustada superiores a 50-65 micras son sospechosos de FFK. Además, cuando ese punto es paracentral indica más posibilidades de FFK que cuando es central. El punto de máximo abombamiento posterior casi siempre aumenta después de la cirugía. En córneas finas en las que se cuestiona si hay córnea suficiente para llevar a cabo un LASIK el punto de máximo abombamiento

REFERENCIAS

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Capítulo 25

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SECCION IV

Leonardo P. Werner, M.D. Department of Ophthalmology, São Geraldo Eye Hospital, Federal University of Minas Gerais, and the “Instituto Vizibelli”, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Capítulo 26 COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK Juan J. Pérez-Santonja, MD; Jorge L. Alió, MD.

Consideraciones generales La queratomileusis in situ con láser (LASIK) se ha convertido en el tratamiento de elección para la corrección de la miopía moderada y alta (1-5). Actualmente, la mayoría delos cirujanos también lo emplean para las miopías ligeras, ya que preserva el epitelio y la membrana de Bowman, la intensidad de la inflamación corneal es menor y la curación de la herida más rápida(1,6,7). El método incluye la creación de un colgajo corneal con un microqueratomo, la ablación con láser del lecho estromal que queda por debajo y la reposición del colgajo en su localización original(1-6). El LASIK es más difícil de realizar que la queratectomía fotorrefractiva de superficie (PRK) e introduce nuevas complicaciones posibles debidas a la creación del colgajo corneal o a su reposición, incluyendo el colgajo incompleto, fino, la amputación del colgajo, la aparición de bullas, al dislocación y el plegamiento del colgajo. Además, la interfase entre el colgajo y el lecho estromal representa una nueva fuente de posibles complicaciones como la invasión epitelial sublamelar, las opacidades, la queratitis difusa no infecciosa y la queratitis infecciosa(7-10). La queratitis infecciosa es una de las complicaciones relacionadas con la interfase que más puede afectar la visión después de la cirugía lamelar corneal y se ha descrito después de quetatomileusis miópica(11) y LASIK(9,12). Su tratamiento incluye el levantamiento del colgajo, raspado de la superficie estromal, y tratamiento tópico intensivo con antibióticos. La queratitis no infecciosa difusa o queratitis difusa lamelar es una inflamación de la interfase tras cirugía lamelar corneal que responde a los esteroides y que en la mayoría de los casos se

resuelve sin secuelas(10). Es importante distinguirla de la queratitis infecciosa para evitar el tratamiento agresivo necesario en esta última.

SINDROME DE QUERATITIS LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sáhara) Introducción La queratitis lamelar difusa (DLK), queratitis difusa no específica de la interfase (NSDIK) o síndrome de “Arenas del Sáhara” (SOS, Sands of Sahara) es una inflamación difusa de la interfase después de la cirugía lamelar corneal referida de forma ocasional por algunos cirujanos en los últimos 5 años, y descrita de forma apropiada por Maddox como un síndrome diferente (ASCRS meeting, Abril 1997) y Smith y Maloney(10). Es importante su distinción de la queratitis infecciosa para evitar el tratamiento agresivo que requiere ésta última. El síndrome de Arenas del Sáhara tras LASIK no es muy común, probablemente de 1 entre 30(13) a 400 (datos de los autores) procedimientos de LASIK. En esta revisión repasaremos sus características, identificación y tratamiento.

Agentes causales Se han descrito Arenas del Sáhara tras queratomileusis miópica in situ, LASIK primario o secundario y después del levantamiento del colgajo para eliminar el epitelio de la interfase(10,13). La incidencia de Arenas del Sáhara fue mayor en ojos tratados con LASIK (3,2%) que en los tratados con queratomileusis miópica in situ (0,2%)(13). LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 26

La etiología de las Arenas del Sáhara es incierta. El aspecto difuso del infiltrado, la ausencia de un foco simple y el hecho de que el infiltrado esté limitado a la interfase sugiere una etiología no infecciosa. Se piensa que la etiología podría ser alérgica o inflamatoria, sin que se conozca el agente causal. Se ha achacado al talco de los guantes, pero también se ha visto en muchos casos en los que se usaron guantes sin talco(10). La inflamación de la interfase puede deberse a material presente en las cuchillas del microqueratomo y su limpieza antes de su uso puede disminuir las partículas de la interfase y la inflamación (14) , pero también se ha visto en relevantamientos en que no se ha empleado el microqueratomo. Para algunos cirujanos existen evidencias de que el aceite y otras sustancias que pueden salir del motor durante el LASIK podrían estar implicadas en algunos casos. Recientemente, Sherin y Doane (datos no publicados) han emitido una hipótesis según la cual la contaminación por endotoxinas podría ser una causa de Arenas del Sáhara. Las bacterias pueden contaminar los instrumentos quirúrgicos y dividirse rápidamente si estos no son esterilizados de inmediato. Si los instrumentos se meten en el autoclave muchas horas después de la cirugía todas las bacterias acumuladas liberarán al morir lipopolisacárido (LPS). El LPS no puede ser eliminado por el autoclave y recubre el instrumental. Es bien conocido que el LPS es extremadamente tóxico para el estroma corneal. Esta teoría puede explicar los casos de Arenas del Sáhara al eliminar el crecimiento intraepitelial o un segundo LASIK sin que se emplee el láser ni el microqueratomo. Otros posibles factores que pueden estar asociados con Arenas del Sáhara en algunos casos son sustancias producidas por la ablación con láser, la secreción de las glándulas de meibomio o la povidona yodada.

Datos clínicos Las Arenas del Sáhara aparecen 1-6 días después del LASIK, la repetición del LASIK, la eliminación del epitelio de la interfase, la queratomileusis in situ u otros procedimientos lamelares. Se manifiesta por malestar, dolor ligero o moderado, sensa-

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SECCION IV

Figura 26-1: Arenas del Sáhara (Queratitis lamelar difusa) en una mujer de 34 años tres días después del LASIK. Se observa un infiltrado en la interfase limitado a la periferia (estadio I)

ción de cuerpo extraño, lagrimeo o fotofobia(10), pero algunos casos son asintomáticos. El infiltrado difuso en la interfase lamelar de las Arenas del Sáhara tiene las siguientes características(10): 1. Es difuso y diseminado en un área extensa de la interfase (figuras 26-1, 26-2A y 26-2B). La técnica de retroiluminación del iris es de una gran ayuda para visualizar estos finos infiltrados. 2. Está confinado a la interfase y no se extiende al espesor ni del colgajo ni del estroma (figura 26-2B). 3. No tiene un foco dominante, aunque pueden existir múltiples focos (figura 26-2A). 4. No existe reacción o esta es pequeña en la cámara anterior. 5. No se observa un defecto epitelial por encima del infiltrado. 6. La conjuntiva está ligeramente inflamada y la inyección ciliar es pequeña o no existe.

Estadios de las Arenas del Sáhara (tabla 1): ESTADIO 1: infiltrado parcial de la interfase generalmente limitado a la periferia. El área central sobre la pupila no está afectada (figura 26-1). ESTADIO 2: infiltrado completo de la interfase ligero o moderado (figura 26-2).

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

A

B

Figura 26-2: A) Arenas del Sáhara en un hombre de 36 años 2 días después del LASIK. Infiltrados ligeros a moderados afectando a toda la interfase incluyendo la zona central por encima de la pupila. B) La fentobiomicroscopia con lámpara de hendidura permite ver como los infiltrados quedan restringidos a la interfase (estadio 2). (Cortesía de José Alfonso, M.D, Instituto Oftalmológico Fernández Vega, Oviedo, España)

Tabla 1 Estadios de las Arnas del Sáhara después del LASIK

Estadio

Descripción

Estadio1

Infiltrado parcial de la interfase generalmente limitado a la periferia. El área central sobre la pupila no está afectada

Estadio 2

Infiltrado completo de la interfase ligero o moderado

Estadio 3

Infiltrado denso de toda la interfase con agregados celulares

Estadio 4

Infiltrado completo de la interfase muy denso con agregados celulares y afectación extracorneal

ESTADIO 3: infiltrado denso de toda la interfase con agregados celulares. ESTADIO 4: infiltrado completo de la interfase muy denso con agregados celulares y afec-

tación extracorneal (p.ej: reacción de la cámara anterior, inyección ciliar, edema palpebral, visión pobre). Los estadios 1 y 2 son autolimitados y se resuelven gradualmente en las siguientes semanas. Por el contrario, los estadios 3 y 4 pueden producir queratomalacia y pérdida permanente de la visión. Un estadio 1 puede progresar a un estadio 2 en el segundo o tercer día. Un estadio 2 puede progresar a un estadio 3 requiriendo un tratamiento completamente diferente. Por esta razón, todos los pacientes deben ser vigilados diariamente par detectar cualquier progresión, sobre todo durante los tres o cuatro primeros días.

Diagnóstico El diagnostico de las Arenas del Sáhara después de la cirugía lamelar de la córnea se basa en la historia (cirugía lamelar previa), síntomas y un examen fentobiomicroscópico detallado con la lámpara de hendidura. Cuando se sospecha un infiltrado en la interfase o aparecen las Arenas del Sáhara se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata para evitar la progresión. Una vigilancia diaria para observar la posible presencia de infiltrados en la interfase es la llave para un tratamiento adecuado y para obtener buenos resultados.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 26

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de los infiltrados de la interfase en el periodo postoperatorio inmediato incluye las Arenas del Sáhara, la queratitis infecciosa, la invasión epitelial sublamelar y las opacidades de la interfase. En contraste con las Arenas del Sáhara, la queratitis infecciosa aguda(9, 12, 15-19) se presenta con disminución de la agudeza visual, dolor e inflamación. La queratitis infecciosa se caracteriza por un foco simple o dominante con extensión anterior en el colgajo y posterior en el lecho estromal. La queratitis infecciosa no respeta los límites de la interfase del colgajo. También existe inyección conjuntival ciliar, defectos epiteliales sobre el infiltrado y células inflamatorias en la cámara anterior. Las Arenas del Sáhara pueden diferenciarse de los infiltrados infecciosos por la presentación clínica y mediante un estrecho seguimiento. La invasión epitelial sublamelar aparece en el postoperatorio inmediato como unas pocas células dispersas en la interfase sin inflamación. Estas células afectan a un área menor y son más transparentes y en menor número que las que estarían presentes en las Arenas del Sáhara. Las opacidades no infecciosas de la interfase son comunes durante las primeras semanas del postoperatorio y se deben a detritos de la lágrima, a partículas externas provenientes del microqueratomo, de la cuchilla o de las esponjillas, a polvo de talco de los guantes o a restos sanguíneos (7,20).

Tratamiento Las metas del tratamiento incluyen disminuir la reacción inflamatoria aguda con polimorfonucleares, prevenir su desgranulación y la liberación de enzimas y, algunas veces, eliminar las enzimas proteolíticas junto con el agente causal. Muchos de estos objetivos se consiguen de forma adecuada mediante un tratamiento precoz con esteroides(8,10).

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SECCION IV

Para los pacientes con estadio 1 y 2 se recomienda un tratamiento con una gota cada 1-2 horas de acetato de prednisolona al 1%. La mayoría de los casos se resuelven sin secuelas durante el primer mes. Durante este tiempo la dosis de esteroides se va disminuyendo progresivamente. Los pacientes deben vigilarse estrechamente porque pueden empeorar y además las altas dosis de esteroides tópicos pueden favorecer una queratitis infecciosa. Si los infiltrados empeoran o los pacientes tienen estadios 3 y 4, se levanta el colgajo, se eliminan los infiltrados que se enviarán para cultivar, se recoloca el colgajo en su posición original y se irriga la interfase copiosamente con solución salina. Aproximadamente 4-6 horas después del lavado se inicia el tratamiento esteroideo con las dosis antes indicadas. El lavado de la interfase sirve para eliminar los enzimas proteolíticos. El tratamiento intensivo con esteroides previene la liberación enzimática de las células infiltrantes y disminuye el número de polimorfonucleares (tabla 2).

Prevención La prevención de las Arenas del Sáhara tras LASIK debe realizarse evitando todos los posibles agentes. Los párpados deben cubrirse con un paño quirúrgico tapando los orificios de las glándulas de Meibomio y las pestañas. Los guantes quirúrgicos no deben tener polvo de talco. La superficie ocular debe irrigarse abundantemente antes de la intervención para eliminar cualquier polutante. La cabeza del microqueratomo y las cuchillas deben lavarse antes empleando agua destilada y el extremo del motor debe examinarse por si existiera contaminación por aceite. Después de la cirugía todos los instrumentos deben ser limpiados y esterilizados. Nunca hay que dejar los instrumentos almacenados, húmedos y sin esterilizar por un largo periodo de tiempo; de esa forma se previene la contaminación bacteriana, su muerte y, por lo tanto, la producción de cantidades significativas de endotoxinas. La interfase debe ser irrigada por debajo del colgajo con solución salina

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Tabla 2 Plan sugerido para el tratamiento inicial de las Arenas del Sáhara (queratitis difusa lamelar) después del LASIK

Estadio 1 y 2

1 gota de acetato de prednisolona al 1% cada 1-2 horas con disminución progresiva de la dosis según el resultado

Estadio 3 y 4

Levantar el colgajo (día 2 o 3), eliminar y cultivar los infiltrados, reemplazar el colgajo e irrigar la interfase con solución salina. Aproximadamente 4-6 horas después del lavado, 1 gota cada 1-2 horas de acetato de prednisolona al 1% con reducción de la dosis según el resultado. Considerar la posibilidad de añadir un antibiótico tópico si se sospecha queratitis infecciosa.

una vez que el colgajo ha sido colocado en su posición original, de forma que cualquier resto o agente sea eliminados de la interfase. De 12 a 14 horas tras la cirugía deben emplearse corticoesteroides quater in die durante 4-5 días.

Conclusiones El síndrome de las Arenas del Sáhara secaracteriza por la inflamación no infecciosa de la interfase lamelar tras LASIK. La inflamación puede ser identificada con un examen fentobiomicroscópico cuidadoso con lámpara de hendidura y puede distinguirse de otras causas de infiltrados de la interfase. Las Arenas del Sáhara responden a los corticoides; sin embargo, si la repuesta no es tan buena si la inflamación es severa o si existe sospecha de infección; en tales casos debe levantarse el colgajo, eliminar y cultivar el raspado y hacer un tratamiento intensivo con corticoides y/o antibióticos.

QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK Introducción La queratitis infecciosa es una de las complicaciones más serias para la visión tras la cirugía refractiva corneal. Se ha descrito la queratitis bacteriana tras queratotomía radial (21,22,23) , queratectomía fotorrefractiva(24,25) y queratomileusis miópica(11). Pérez Santonja et alii.(9) publicaron el primer caso de queratitis infecciosa tras LASIK. Más tarde han aparecido más casos en la literatura. La queratitis infecciosa post LASIK es rara. Su incidencia es alrededor de 1 en 5.000 (0,02%) intervenciones(8). En esta revisión hemos analizado nuestra experiencia y la de la literatura.

Datos clínicos Se han descrito un total de 16 queratitis infecciosas en 13 pacientes, 11 pacientes eran

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Capítulo 26

Tabla 3 Signos clínicos de infección en 16 casos tras LASIK (%) Signo

Hiperemia Infiltrados estromales Defectos epiteliales Hipopion Edema del colgajo Fusión del colgajo Infiltrado corneal simple Infiltrado cornel múltiple

Número

13 16 8 3 4 3 5 9

(%)

(81) (100) (50) (19) (4) (19) (31) (56)

inmunocompetentes y 2 VIH positivos(12,15-19,6, 27,28). La infección fue unilateral en 10 casos y bilateral en 3(12,27,28). Los pacientes VIH positivos desarrollaron queratitis estafilocócica bilateral(27,28). La edad era de 18 a 55 años (38,7±11). Seis casos eran mujeres y 7 hombres. Ocho de 16 infecciones se produjeron en el oculus dexter y 8 en el oculus sinister. Doce casos desarrollaron la infección dentro de las 3 semanas postLASIK y 9 en la primera semana. El tiempo medio del inicio precoz de la queratitis fue de 5,3±6 días(1-21). Sólo 1 caso tuvo un inicio tardío a los 28 días. Los síntomas de la queratitis infecciosa fueron similares en la mayoría de los pacientes pero pueden diferir en cuanto a la severidad de la infección. Los síntomas más comunes incluyen disminución de la agudeza visual, fotofobia y enrojecimiento. Otros síntomas comunes son sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, y edema palpebral(9, 12,1519,26-28) . Los signos más comunes incluyen(9,15-19,26) la hiperemia ciliar y conjuntival y los infiltrados blanquecinos estromales en la interfase. (Tabla 3). Otros signos son las reacciones en la cámara anterior, hipopion, edema del estroma y del colgajo y reblandecimiento (queratomalacia) del colgajo. Los infiltrados estromales pueden ser únicos o múltiples y aparecer en cualquier lugar de la superficie estromal en forma de abscesos de color blanco grisáceo. Los

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SECCION IV

A

B Figura 26-3: A) La imagen fentobiomicroscópica obtenida con lámpara de hendidura permite ver dos nódulos blanquecinos en la interfase rodeados por infiltrado estromal 6 días después de retratamiento con LASIK (Nocardia asteroides). B) Opacidad corneal central ligera 6 meses después del tratamiento

bordes del infiltrado estromal son poco definidos y frecuentemente se extienden al estroma circundante. La infiltración celular y el edema pueden aparecer en la zona subyacente o adyacente. El colgajo corneal puede estar afectado por infiltración celular y el epitelio con fluoresceína. A veces, el colgajo corneal muestra signos de queratomalacia y desintegración total (Figuras 26-3A y B, 26-4). Durante el examen fentobiomicroscópico con la lámpara de hendidura inicial del paciente debe dibujarse con detalle el infiltrado corneal, lo que permite una medida segura de la forma y el tamaño del defecto epitelial y de la infiltración estromal. Además, es importante establecer cuidadosamente la profundidad de la infiltración estromal, la aparien-

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Los cocos Gram positivos fueron el Staphilococcus. aureus en 5 casos (38%), Streptococcus viridans en 2 (15,4%) y Streptococcus pneumoniae en 1 (7,7%). El bacilo Gram positivo fue una Nocardia asteroides en 1 caso (17,7%). Una infección fue causada por Mycobacterium chelonei y tres cultivos resultaron estériles (Tabla 4).

Tabla 4 Microorganismos causantes de infección en LASIK Nº Casos

Figura 26-4: Fotografía con lámpara de hendidura mostrando un absceso redondo en la interfase rodeado por infiltración estromal y lesiones satélite 3 días después de LASIK. Se observa además un defecto epitelial que aparece teñido con fluoresceína.

cia de los bordes del infiltrado y la reacción de la cámara anterior. La fotografía con la lámpara de hendidura puede ser de gran ayuda como imagen basal para poder documentar los cambios posteriores(29).

Bacteria Cocos Gram + Staphilocossus aureus Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae

%

5 2

(38,4) (15,4)

1

(7,7)

Bacilos Gram + Nocardia asteroides

1

(7,7)

Mycobacterium chelonei

1

(7,7)

3

(23)

Cultivo negativo

Organismos causales En los casos publicados, el diagnóstico se confirmó cultivando el material obtenido por raspado de la úlcera corneal o de la interfase estromal antes de alisar el colgajo. Se aislaron microorganismos en 10 de 13 cultivos (77%). Tres fueron negativos, pero se sospechó infección bacteriana tanto por la presentación clínica como por la respuesta al tratamiento(15,28). En los 10 casos con cultivos positivos no se aislaron hongos. Se identificaron cocos Gram + en 8 (61,5%) de los cultivos, bacilos Gram + en 1 (7,7%) y Mycobacterium chelonei en 1 (7,7%). Tres cultivos resultaron negativos. No se aislaron en ningún caso bacilos Gram negativos. Todas las bacterias Gram + aisladas los fueron durante las tres semanas siguientes a la cirugía. Sólo la mycobacteria se aisló de infecciones tardías (tres semanas después de la cirugía).

Diagnóstico de laboratorio La historia clínica y la exploración no son suficientes para un diagnóstico definitivo. En pacientes con sospecha de queratitis infecciosa es obligatorio obtener muestras corneales para confirmar el diagnóstico, aislar el microorganismo y determinar la sensibilidad a los antibióticos. Se puede iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro antes de obtener las muestras para cultivo.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 26

El paso inicial es la obtención de muestras para cultivo de la conjuntiva, lo que debe hacerse sin anestesia, ya que ésta puede interferir con la calidad de la muestra obtenida. Pueden emplearse esponjas de alginato de calcio o algodón. El material obtenido se coloca directamente en placas de cultivo empleando diversos medios como agar sangre, agar chocolate, medio de MacConkey, medio de Sabouraud y medio de tioglicolato. El crecimiento de los cultivos a partir de muestras conjuntivales es útil cuando las muestras corneales son negativas. A continuación y tras anestesia tópica, se coloca el microscopio quirúrgico y se inserta el blefarostato en la fisura palpebral. Se marca una línea de referencia sobre el epitelio corneal con violeta de genciana. Se levanta el colgajo con espátula o pinzas y se expone la interfase. Se hacen varias tomas por raspado y se siembran en los medios apropiados. Debe evitarse el raspado corneal directo sin levantar el colgajo, ya que éste puede desprenderse durante el proceso(26). Una vez finalizadas las tomas se irriga la interfase con antibióticos o povidona yodada al 5%(12,15,19). Después se recoloca el colgajo en su posición original y el borde circular del corte se seca con una microesponja(12,15). El exudado y el material obtenidos se colocan en un porta para realizar las tinciones de Gram y Giemsa, además de su siembra en los medios de cultivo indicados más arriba(9,29). Las técnicas de Gram y Giemsa pueden ser de alguna ayuda para decidir la antibioterapia inicial. En la mayoría de los casos, el germen comienza a crecer en 24-48 horas. Una vez identificado, se hace el antibiograma y se ajusta el tratamiento específico.(29)

Diagnóstico Se realiza sobre la base de los síntomas, el examen fentobiomicroscópico con lámpara de hen-

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SECCION IV

didura y las pruebas de laboratorio. Cuando se sospecha que una lesión es infecciosa es necesario levantar el colgajo y raspar el lecho estromal para obtener suficiente material para el estudio microbiológico e identificación del germen para decidir el tratamiento más adecuado. El levantamiento del colgajo y el raspado del lecho estromal constituyen la llave para obtener buenos resultados en la queratitis infecciosa postLASIK(9,15,17,19). Es importante documentar la morfología y clínica de las lesiones para poder valorar la evolución tras el tratamiento antibiótico.

Diagnóstico diferencial Las opacidades no infecciosas de la interfase son comunes en las primeras semanas del postoperatorio y están en relación con la invasión epitelial, residuos lacrimales o de moco, o partículas extrañas. Los atrapamientos de la interfase pueden estar también producidos por polvos, fragmentos de metal de las cuchillas del microqueratomo o sangre procedente de los vasos sanguíneos del pannus (7,20). Por lo general, estas causas son fáciles de identificar. El síndrome de las Arenas del Sáhara(10) aparece entre el día 1 y 6; produce dolor, fotofobia, enrojecimiento o lagrimeo; su infiltrado está confinado a la interfase y no se extiende por vía anterior hacia el colgajo ni por vía posterior hacia el estroma; no existe un foco dominante aunque pueden existir múltiples focos; no produce reacción en la cámara anterior o ésta es pequeña; no induce defecto epitelial por encima del infiltrado; y la conjuntiva está ligeramente inflamada y la inyección ciliar es pequeña o no existe (10). Las Arenas del Sáhara deben ser diferenciadas de los infiltrados infecciosos por la presentación clínica y la evolución. Los pacientes con DLK pueden evolucionar a la curación de forma espontánea en un plazo de 2-3 semanas.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

Tratamiento Una vez que se ha completado el estudio clínico y microbiológico se debe poner en marcha un tratamiento efectivo para la córnea infectada. Los objetivos incluyen la erradicación de las bacterias viables y la rápida eliminación de la respuesta inflamatoria desencadenada por los microorganismos. Esto se consigue con un tratamiento precoz y una antibioterapia específica (29). En las infecciones corneales, con o sin LASIK previo, debe iniciarse un tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta que se haya identificado el germen causal y decidamos si se debe o no cambiar la terapia inicial. Sobre la base de los resultados obtenidos en infecciones conjuntivales, la forma tipo de administración será la tópica(30). La administración subconjuntival puede estar indicada cuando hay un retraso o imposibilidad para el tratamiento tópico o en casos muy severos de queratitis infecciosa(29). Numerosas publicaciones han demostrado que la antibioterapia sistémica es ineficaz en el tratamiento de la queratitis infecciosa(31,32). Esta vía de administración debe reservarse para las úlceras corneales perforadas. El tratamiento de elección es uno doble con cefazolina (50 mg/ml) y trobramicina (15 mg/ml), o ciprofloxacino (3 mg/ml) y cefazolina (50 mg/ml), ya que la mayor parte de las bacterias responsables son sensibles a estos antibióticos(30). Un tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a las cefalosporinas es la vancomicina (25-50 mg/ml)(30). En un numeroso estudio multicéntrico (33) se concluyó que la monoterapia con fluoroquinolona era tan eficaz como la doble antibioterapia con cefazolina y trobramicina en el tratamiento de la queratitis infecciosa. Sin embargo, no se recomienda esta terapia en vista de la aparición de cepas resistentes a las fluoroquinolonas(34).

La cefazolina, una cefalosporina de primera generación, tiene une excelente cobertura para estreptococos y organismos productores de penicilinasa. La cefazolina es habitualmente activa contra los cocos Gram positivos, incluyendo el Staphylococcus aureus y el Stapyilococcus epidermidis productores de beta-lactamasas, los estreptococos beta hemolíticos del grupo A (Streptococcus piógenes), del grupo B y el Streptococcus pneumoniae. Tiene una actividad limitada frente a bacterias Gram negativas y no es eficaz contra estafilococos meticilin resistentes. La tobramicina es un aminoglucósido habitualmente eficaz contra la mayoría de los Gram negativos (ej: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Serratia spp) y algunos Gram positivos (S. aureus, S. epidermidis), incluyendo cepas productoras de beta-lactamasas). La tobramicina es ineficaz frente a los Estreptococos. La ciprofloxacina es la fluoroquinolona más activa, con amplia eficacia frente a un amplio espectro de Gram positivos (Estafilococos, incluyendo los meticilin resistentes), Gram negativos (Haemphfilus, Pseudomonas, Proteus, E. coli, Serratia, Klebsiella), mycobacterias y chlamidias (29,30). El tratamiento inicial recomendado incluye la irrigación de la interfase con antibióticos después del levantamiento del colgajo y la obtención de muestras. Los antibióticos tópicos deben administrarse cada hora (2 antibióticos alternando, uno cada media hora) durante 48 horas. Si se produce mejoría, a las 48 horas el tratamiento puede administrarse cada 2 horas, después de 72 horas se administra cada 3-4 horas y uno de los antibióticos se puede suspender. Después de 5 días se puede pasar a emplear los antibióticos a una concentración convencional y se pueden ir disminuyendo de forma progresiva según la respuesta. Este protocolo es si-

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 26

milar al recomendado para el tratamiento de la queratitis infecciosa habitual(29) (Tabla 5).

Tabla 5 Esquema de tratamiento inicial de la queratitis bacteriana post LASIK

Tiempo Intraoperatorio

Irrigación de la interfase con dos antibióticos después de levantar el colgajo y raspar el estroma

Tratamiento inicial

Antibióticos tópicos fortificados A y B cada hora separados por media hora

48 horas

Reducción del tratamiento si hay mejoría: antibiótico A cada 2 horas y antibiótico B cada 2 horas administrado 5 minutos después del A

72 horas

Antibiótico A cada 3 horas. Suspender el antibiótico A

5 días

302

Tratamiento

SECCION IV

Cambiar a antibióticos regulares y disminuir progresivamente las dosis según la respuesta. Considerar la adición de corticoides tópicos si el organismo ha sido identificado, si fue tratado con un antibiótico al que es sensible y si el epitelio se ha curado

El paciente debe ser revisado diariamente con fotografías de la córnea y medida del tamaño del infiltrado y de la úlcera epitelial. Los criterios más importantes para evaluar la respuesta son la intensidad del dolor, el tamaño y profundidad del infiltrado, el tamaño del defecto epitelial por debajo del infiltrado y la reacción de la cámara anterior. Si el infiltrado corneal empeora, el régimen antibiótico debe ajustarse según los resultados del cultivo y las sensibilidades. Si el cultivo primario es negativo y no se observa respuesta con los antibióticos empleados, deben realizarse nuevos cultivos con medios especiales. Si los cultivos siguen negativos y la clínica empeora debe realizarse una biopsia corneal. El tratamiento eficaz de la queratitis bacteriana incluye el uso de terapia adyuvante para prevenir o mejorar las posibles complicaciones. Los cicloplégicos (ciclopentolato al 1% o atropina al 1%) deben utilizarse en todos los casos para prevenir la formación de sinequia posterior y para mejorar el espasmo ciliar. El uso de corticoides es objeto de controversia. En los casos con infiltrados corneales ocupando el eje visual se ha sugerido el uso de corticoides tópicos después de 48 horas de tratamiento antibiótico y una vez identificado el germen.

Pronóstico En 15 de 16 ojos con queratitis infecciosa tras LASIK, la agudeza visual mejor corregida después del tratamiento completo médico o quirúrgico fue de 0.5 (20/40) o mejor. Cinco ojos no perdieron ninguna línea, 1 perdió 3 líneas, 1 perdió 4 líneas y 2 perdieron 5 líneas (9,12,15-19, 16). En 7 ojos, el dato sobre la evolución de la agudeza visual no estaba disponible (27,28). Las complicaciones tardías más frecuentes fueron las marcas estromales en el área afecta (13 ojos, 815) y el astigmatismo irregular. En 3 casos (18,7%) fue necesaria queratoplastia penetrante, consiguiéndose tras la cirugía una agudeza visual mejor corregida de 0.4 (20/50) o superior al menos en dos casos (16,27,28).

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK

En conclusión, la queratitis infecciosa es una complicación seria después del LASIK. Sin embargo, si se trata de forma precoz y adecuada el resultado visual puede ser bueno.

Prevención de la queratitis infecciosa tras LASIK La queratomileusis in situ asistida por láser es un procedimiento quirúrgico invasivo que crea un colgajo corneal. Varios factores pueden contribuir a la aparición de una queratitis tras el LASIK, por lo que deben tomarse ciertas medidas prevenivas pre-, intra- y postoperatoriamente (Tabla 6).

Tabla 6 Medidas pre, intra y postoperatorias para prevenir la infección tras LASIK

Preoperatorio 1. Tratar las infecciones palpebrales, conjuntivales o anexales antes del LASIK 2. Esterilizar adecuadamente el instrumental 3. Usar técnica estériles 4. Usar guantes estériles sin polvo 5. Desinfectar la piel de los párpados y de los bordes con betadine 6. Aplicar un cobertor estéril sobre el margen palpebral Intraoperatorio 1. Irrigar con suero salino sin que pase fluido de la superficie ocular por debajo del colgajo. 2. Usar una botella nueva de solución salina en cada intervención 3. Usar una cánula estéril 4. No tocar las pestañas

En el periodo preoperatorio deben descartarse las obstrucciones del conducto lácrimonasal, una dacriocistitis subclínica o una conjuntivitis crónica (35). Los pacientes con blefaritis marginal estreptocócica deben ser tratados antes de la intervención. En el caso de la blefaritis se realizarán cultivos y se usarán antibióticos tópicos. En los casos con meibomitis crónica se usarán antibióticos por vías sistémica antes del LASIK. Las infecciones oculares y perioculares deben ser consideradas como contraindicaciones para el LASIK y deben ser tratadas adecuadamente antes de la intervención. En el preoperatorio todos los instrumentos deben ser esterilizados adecuadamente. Los párpados deben lavarse cuidadosamente y desinfectarse con betadine. Los bordes palpebrales y las pestañas deben cubrirse con una gasa estéril y el blefarostato debe colocarse de forma que la sábana pueda colocarse sobre los bordes y cubrirlos. La cuchilla del microqueratomo debe emplearse sólo una vez. La irrigación del colgajo debe ser breve sin permitir que se acumule solución salina sobre el ojo y pase por debajo del colgajo. Se debe abrir un frasco de solución salina para cada intervención. El colgajo corneal debe reponerse bien al final del procedimiento y secarse en su emplazamiento final. Al final de la intervención debe instilarse un antibiótico de amplio espectro como el ofloxacino al 0,3% o el lomefloxacino al 0,3%. Después de la cirugía el paciente debe ser tratado con antibióticos tópicos cada 2 horas en las primeras 12 horas y luego 4 veces al día durante 3-5 días. Los esteroides no están indicados en el postoperatorio inmediato y pueden utilizarse después de 12 a 24 horas. Además, el LASIK bilateral está contraindicado en pacientes VIH positivos u otro tipo de inmunodeficiencia (27,28).

Postoperatorio 1. Indicar al paciente que no debe frotarse el ojo 2. Usar antibioterapia profiláctica durante 3-5 días

LASIK PRESENTE Y FUTURO

303

Capítulo 26

El LASIK es un procedimiento electivo, y debe hacerse en condiciones óptimas. Cualquier paciente que que tenga evidencia e infección de ojos o anexos debe ser rechazado y reprogramado para operar cuando la infección se haya erradicado.

Conclusiones El LASIK es un procedimiento electivo y debe realizarse en condiciones óptimas. Las infecciones oculares o anexales deben ser consideradas como una contraindicación formal. Es mucho mejor la prevención de las infecciones que curarlas cuando aparecen después de la cirugía. El diagnóstico y el tratamiento precoces de las infecciones postLASIK permitirán una total recuperación visual y rehabilitación. A pesar de que las pruebas de laboratorio darán el diagnóstico final de las infecciones, el clínico es con frecuencia el primero en reconocerlas en estadios muy tempranos tras el LASIK.

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SECCION IV

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Juan J. Pérez-Santonja, M.D. Refractive Surgery and Cornea Unit Alicate Institute of Ophthalmology Miguel Hernandez University School of Medicine Alicante, Spain

• Parte de este texto y algunas de las figuras se presentan con permiso de Agarwal et alii. Textbook on Refractive Surgery, Jaypee (ed.), India, 1999.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

305

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

Capítulo 27 PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.

La cirugía LASIK es una cirugía de alta eficacia, pero lo mismo que otros procedimientos quirúrgicos, puede tener complicaciones. El conocimiento de las causas, diagnóstico y tratamiento de estas complicaciones es importante para el cirujano refractivo.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Complicaciones del colgajo Colgajo fino y ojal Ambas complicaciones pueden ser debidas a múltiples causas como succión inadecuada, cuchilla dañada o córnea irregular. La presión intraocular debe exceder los 65 mmHg para que el microqueratomo pueda cortar adecuadamente. La existencia de una presión adecuada puede confirmarse mediante la tonometría intraoperatoria de Barraquer. Otros signos que apoyan la existencia de una presión adecuada son la capacidad para elevar el globo con el anillo de succión, la dilatación pupilar y la confirmación del paciente de que su visión es borrosa o totalmente negra. Las cuchillas del microqueratomo deben ser cuidadosamente inspeccionadas al microscopio para detectar la presencia de mellas o mal acabado. Las córneas irregulares o con potencias superiores a 45 ó 46 dioptrías pueden doblarse durante el paso del microqueratomo dando lugar a un ojal o a un colgajo delgado. En estos casos, debe elegirse un

anillo de succión más pequeño. Estas córneas también dan frecuentemente colgajos finos, que son más difíciles de recolocar y más fáciles de arrugarse (1). En pacientes con queratometría superior a 46 D es preferible hacer una profundidad de corte de 180 micras mejor que de 160 micras. Si aparece un ojal o una rotura en la cápsula de Bowman el colgajo se debe recolocar del mejor modo posible y retrasar la intervención de 3 a 6 meses.

Colgajo libre Puede suceder en casos de mal funcionamiento del equipo o córneas excesivamente planas. En córneas menores de 41 D la cantidad de tejido que protruye a través del anillo de succión es pequeña, de tal manera que la superficie que se presenta a la cuchilla del microqueratomo es menor, pudiendo producirse un colgajo totalmente separado. Esto no impide que se continúe la intervención de LASIK si el lecho estromal creado está centrado y es lo suficientemente amplio para que quepa la ablación. Durante la ablación, el colgajo debe almacenarse en una cámara antidesecante o sobre la conjuntiva con la cara epitelial hacia abajo. Finalizada la ablación con láser, el lecho se irriga con solución salina, y el colgajo se repone con la misma orientación que tenía antes de la cirugía. El uso de marcas de orientación puede ser de gran ayuda para su colocación. Cinco a 10 minutos de secado favorecen la adhesión del colgajo, sin necesidad de suturas. Finalmente, los párpados se mantienen cerrados durante toda la noche.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 27

Colgajo incompleto Si el microqueratomo se detiene prematuramente durante su paso sobre la córnea se produce un colgajo incompleto. El microqueratomo puede deternerse en su avance por tropezar con los párpados, el blefarostato o gasas, o porque sus engranajes tengan restos o cristales procedentes de la solución salina que no se ha eliminado por completo. Los globos hundido, los párpados pequeños y los blefarospasmos pueden ser la causa de mala exposición del ojo y de que el microqueratomo se pare a mitad de trayecto. En tales casos se puede mejorar la exposición del globo haciéndolo protruir con una inyección retrobulbar o exponiéndolo con una cantotomía lateral. Es necesario mantener el microqueratomo limpio y asegurarnos de que funciona sin resistencia en ambos sentidos. Cuando se produce un paso incompleto del microqueratomo, si la bisagra está cerca del borde de la ablación planeada, el tratamiento con láser puede seguir mientras el colgajo se protege con una esponja húmeda de Merocel, pero si la bisagra está próxima o cruza la pupila, se debe reponer el colgajo y retrasar la intervención de 3 a 6 meses.

Perforación del segmento anterior Aunque rara, una de las complicaciones intraoperatorias más temidas es la entrada en la cámara anterior durante la creación del colgajo(2). Esto puede suceder con el Chiron ACS si la placa profunda no está insertada o está colocada de forma inadecuada. Si la placa no está insertada se puede generar un corte de gran grosor (superior a 1 mm) dañando la córnea, el iris o incuso el cristalino, y puede requerirse una cirugía reconstructiva del segmento anterior (Figura 27-1). Afortunadamente, con los nuevos microqueratomos que poseen una placa fija han disminuido las posibilidades de penetrar en cámara anterior.

Sangrado intraoperatorio Habitualmente, este tipo de sangrado es más un fastidio que un problema serio. Los pacientes pueden sangrar por un pannus corneal producido por un largo uso de lentes de contacto. Los microqueratomos como el Hansatome o el Moria, que hacen un colgajo más grande, es más probable que corten esos vasos. Se puede usar una microesponja quirúrgica para retirar la sangre de la zona de ablación. Puede ser necesario hacer una pausa de vez en cuando durante la ablación para limpiar el campo de sangre. Antes de recolocar el colgajo, el lecho estromal debe ser irrigado para eliminar todas las células y restos hemáticos.

Daño epitelial

Figura 27-1: Reparación por sutura de un corte del colgajo lamelar.

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SECCION IV

La abrasión epitelial es una complicaciones intraoperatorias frecuente del LASIK. Suele producirse en la periferia del colgajo, cerca de la bisagra (Figura 27-2), pero ocasionalmente aparece en la zona central. Se produce por el paso del microqueratomo sobre la córnea bajo altas presiones. Un defecto de este tipo puede dar lugar a un mayor edema del colgajo con una pobre adherencia en esa zona, así como favorecer la invasión epitelial sublamelar. Con frecuencia se asocia con un área localizada de inflamación de la interfase.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

Figura 27-2: Defecto epitelial próximo a la bisagra del colgajo

Como en cualquier abrasión corneal, se pueden producir acúmulos de material epitelial sobre la membrana basal que determinan un astigmatismo irregular momentáneo si afectan al área corneal óptica. El tratamiento depende del tamaño y la localización del defecto epitelial. En los defectos pequeños, el epitelio desprendido puede ser eliminado o recolocado. En los defectos mayores hay que colocar una lente de contacto vendaje. En algunos casos se puede considerar la posibilidad de hacer una queratectomía fototerapéutica para eliminar el exceso de material de la membrana basal y permitir una

mejor adhesión del epitelio a la membrana de Bowman que se encuentra por debajo. Si esto fuera necesario, hay que evitar con corticosteroides la aparición de opacidad corneal. La prevención de los defectos epiteliales empieza por descartar antes de la intervención la existencia de una distrofia de la membrana basal. En los pacientes con gran miopía con ligera distrofia de la membrana basal fentobiomicroscópicamente significativa, es preferible emplear LASIK a PRK, ya que la incidencia de opacidad es menor. Lo contrario sucede en los pacientes con astigmatismo irregular y distrofia de la membrana basal, en los que es preferible usar PRK. En altos miopes, una queratectomía superficial o una queratectomía fototerapéutica 3 ó 4 meses antes del LASIK puede ayudar a prevenir una erosión asociada a distrofia de la membrana basal. Los anestésicos tóxicos deben ser empleados lo menos posible. El microqueratomo y la córnea deben ser lubricados antes del procedimiento.

Complicaciones de la ablación Islote central Los islotes centrales son pequeñas elevaciones centrales tras cirugía refractiva con láser, detectables por topografía corneal (Figura 27-3).

Figura 27-3: Topografía corneal de un islote central mostrando un área pequeña de elevación.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 27

Figura 27-4: Topografía corneal del tratamiento de un colgajo descentrado hacia la región nasal en el ojo izquierdo.

Aparecen por varias causas(4,5). Anomalías en el perfil de la emisión del láser, aumento de la hidratación del estroma corneal central o partículas en la córnea que pueden bloquear los pulsos del láser. Si el centro del lecho de ablación se edematiza, la ablación calculada para esa área será insuficiente y dejará un islote central de 1 a 3 mm de diámetro y 7 a 15 micras de altura. Esto es más frecuente con los láseres de haz ancho que con los de rayo volante(6). El programa cibernético del láser puede añadir pulsos extra en el área central para compensar esta sobrehidratación. Si se observa hidratación excesiva el proceso se debe detener y se debe eliminar el exceso de líquido del centro de la córnea. Los islotes centrales producen hipocorrección y astigmatismo irregular. Suelen resolverse con el tiempo. Los producidos tras PRK lo hacen más rápidamente, apareciendo zonas de remodelación epitelial rodeando la zona. Los aparecidos tras LASIK lo hacen más lentamente, y si no se han resuelto en 3 meses el colgajo debe relevantarse y el islote tratado.

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SECCION IV

Descentrado El descentrado de la ablación refractiva con láser excimer, especialmente el superior a 1 mm, puede dar lugar a astigmatismo irregular, halos, diplopia y disminución de la agudeza visual mejor corregida(7). Las molestias son mayores en las pequeñas ablaciones que en las grandes. Se discute si los procedimientos refractivos deben ser centrados en la pupila o en el reflejo corneal de la luz(8). Para un buen centrado, el paciente debe ser advertido continuamente para que mire al lugar adecuado mientras se ablaciona. Una sedación pequeña puede favorecer su colaboración. Si el paciente es incapaz de mantener la fijación a pesar de estas medidas, debe sujetarse el globo ocular con el anillo de succión o con el fijador de Fine-Thornton. Actualmente, algunos láser tienen sistemas capaces de captar y perseguir los pequeños movimientos oculares. El tratamiento de esta complicación requiere una nueva ablación aplicada asimétricamente al área previamente subtratada para alargar y alisar la zona óptica(9). Esto puede hacerse enmascarando el área previamente tratada o descentrando a propósito el disparo del láser. Se han obtenido resultados aceptables después de PRK, pero representa un gran desafío (10).

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS Restos en la interfase Los restos metálicos, las fibras de las esponjas o los detritos de la secreción de las glándulas de Meibomio pueden quedar atrapados en la interfase entre el colgajo y el lecho estromal (Figura 27-5). Una irrigación apropiada de la interfase suele eliminarlos, aunque a veces es precisamente un inapropiado flujo irrigatorio desde la superficie ocular el que arrastra partículas hacia la interfase. Raramente estos restos desencadenan un proceso inflamatorio o alteran la visión, pero si lo hacen, el colgajo debe ser levantado y los detritos y partículas expulsados por irrigación. Una intervención realizada en un ambiente libre de partículas, evitando los fragmentos de esponjas, cubriendo las pestañas, e irrigando la interfase, puede evitar esta complicación.

Figura 27-5: Detritos en la interfase del colgajo

Desplazamiento del colgajo Ocurre habitualmente en las primeras 24 horas tras la intervención (Figura 27-6). Puede ser debido a trauma, a pobre adhesión del colgajo o a adhesión de los párpados al colgajo por sequedad de la superficie ocular. El paciente nota malestar y visión borrosa. En estos casos el colgajo debe levantarse, limpiarse la interfase si procede, y recolocarlo adecuadamente (11). Frotando ligeramente con una esponja de Merocel se puede disminuir la presencia de pliegues y se realinea el colgajo. El realineamiento se confirma por observación cuidadosa de la línea circunferencial del corte del colgajo, la cual debe se uniforme, simétrica y de pequeño tamaño. Después se seca la superficie ocular durante 4-5 minutos, y se tapa el ojo con un parche de presión. El epitelio del borde del colgajo recubre rápidamente la línea de corte. Se debe vigilar cuidadosamente la posible invasión epitelial sublamelar.

Figura 27-6: Desplazamiento de un colgajo con bisagra nasal.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 27

Figura 27-7: Arenas del Sáhara extendiéndose sobre la pupila

Figura 27-8: Queratitis infecciosa tras LASIK

Queratopatía epitelial punctata

un infiltrado fino granular que parece polvo o arena, y que se localiza en la periferia de la interfase, pero que puede crecer hacia el centro hasta cubrir la pupila (Figura 27-7). Si no se trata, puede progresar a estadios más severos por aumentar la liberación de mediadores inflamatorios que pueden llevar incluso al reblandecimiento corneal (queratomalacia) y necrosis lamelar. La causa de las Arenas del Sáhara parece multifactorial, pero su etiología exacta no se conoce. Pueden jugar un papel las toxinas bacterianas, los detritos del instrumental, las secreciones palpebrales y otros factores no conocidos. Se trata con esteroides tópicos, y en último caso, con relevantamiento del colgajo e irrigación de la interfase.

No es infrecuente después del LASIK. Los casos leves son habitualmente asintomáticos con poca afectación de la agudeza visual no corregida y corregida. La existencia previa de ojo seco o blefaritis pueden favorecer su aparición. De hecho, en muchos pacientes se realiza la cirugía refractiva debido a que no toleran las lentes contacto por ojo seco. Los nervios corneales se seccionan al hacer realizar el LASIK, lo que puede aumentar la susceptibilidad a la queratopatía. La sensibilidad corneal reaparece más precozmente después de LASIK que de PRK (12). El tratamiento incluye la lubricación frecuente de la superficie ocular con lágrimas artificiales. Si su aplicación es frecuente son preferibles las lágrimas sin conservantes. Si hay blefaritis debe extremarse la higiene, junto con pomadas antibióticas o tetraciclinas orales. En algunos casos se requiere la oclusión de los puntos lacrimales con tapones de silicona, termocauterio o parcheo con conjuntiva autóloga.

Arenas del Sáhara o “difussa lamellaris keratitis” (DLK) es una inflamación de la interfase que se produce en el postoperatorio inmediato del LASIK. Los pacientes están asintomáticos y frecuentemente sin afectación de la visión, especialmente en los casos tempranos. Por fentobiomicroscopia, se observa

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SECCION IV

Queratitis infecciosa Es una complicación rara con una incidencia de 1 en 5.000 intervenciones (13) (Figura 27-8). La presencia de un defecto epitelial en el postoperatorio inmediato puede aumentar su riesgo. Cuando se sospecha su existencia se deben cultivar las secreciones. El tratamiento se hace con instilaciones cada hora de antibióticos de amplio espectro, tales como una fluoroquinolona como el ofloxacino o una combinación de antibióticos a concentración alta, como vancomicina (33 mg/ml) y tobramicina (15 mg/ml). Si la queratitis es resistente al tratamiento, el colgajo debe levantarse, desbridarse la interfase e irrigarla con una solución antibiótica. Los antibióticos orales o subconjuntivales no son eficaces. Es muy importante la esterilidad intra y postoperatoria. Se debe

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

instruir a los pacientes para que se laven las manos antes de tocarse los párpados. Durante el primer mes no deberán bañarse en albercas ni jacuzzis.

Sobre y subcorrección Se pueden producir por refracción preoperatoria inadecuada, ablación quirúrgica incorrecta, descentrado, falta de homogeneidad del láser, hidratación corneal anormal o cicatrización inadecuada. La hidratación constante y uniforme del estroma durante la ablación es crucial: si el tejido corneal se deseca, será más compacto y se eliminará más tejido por cada pulso del láser, dando lugar a una sobrecorrección; si por el contrario el estroma está excesivamente hidratado se eliminará menos tejido por pulso, dando lugar a una subcorrección. Cada cirujano debe protocolizar el tiempo entre la administración de la anestesia, la inserción del blefarostato, la creación del colgajo y la aplicación del láser para reducir la variabilidad en el estado de hidratación. La comparación entre los resultados esperados y los obtenidos debe ser analizada para modificar los nomogramas personales y mejorar la capacidad de predicción. Esto nomogramas dependen del tipo de láser empleado, de la técnica quirúrgica individual, y de la humedad y temperatura ambientales. La edad del paciente puede ser otro factor (14). Se puede realizar una segunda intervención una vez que se ha alcanzado la estabilidad visual. Sin embargo, una subcorrección visual significativa puede tratarse más precozmente, especialmente si el paciente tenía una miopía pequeña o moderada antes de la primera intervención.

Invasión epitelial sublamelar El epitelio puede crecer en la interfase entre el casquete y el lecho estromal. Aparece como una opacidad continua sembrada de pequeños quistes o perlas de células epiteliales en el borde del colgajo (Figura 27-9). Lo más frecuente es que se localice en la periferia y no progrese. Raramente, sin embargo, el crecimiento puede invadir el área óptica y causar astigmatismo irregular y pérdida de agudeza visual. En algunos casos, las células epiteliales de la interfase pueden bloquear el soporte nutricional del estroma,

Figura 27-9: Pequeñas perlas de células epiteliales en la interfase de la periferia del colgajo.

dando lugar a reblandecimiento y necrosis sectoriales del colgajo. Este fenómeno sucede en el 2-3% del LASIK miópico, con más frecuencia después de una segunda intervención (15). Al levantar el colgajo, las células epiteliales pueden acceder a la interfase debido a las irregularidades que aparecen al disecar el borde del colgajo. Por ello, al reponer el colgajo, las marcas epiteliales deben ser eliminadas en el borde del corte. El riesgo de invasión epitelial es también alto en el LASIK hipermetrópico, posiblemente porque la ablación golpea el epitelio en el borde del colgajo y estimula la proliferación celular. La prevención de esta complicación no es posible. Incluso cuando se realiza una cuidadosa irrigación de la interfase, se pude producir invasión epitelial. Un defecto epitelial durante la cirugía puede producir edema estromal con pobre adherencia del casquete al lecho, facilitano una puerta de entrada para las células epiteliales. El tratamiento se hace cuando la invasión epitelial penetra más de 2 mm desde el borde del colgajo, cuando se observa un aumento del tamaño de la invasión o cuando afecta al eje visual. Otras indicaciones para eliminarlo incluyen un error refractivo residual, la inducción de un astigmatismo, una reducción de la mejor agudeza visual corregida o no corregida, o un reblandecimiento del estroma.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 27

Figura 27-10: Microestrías periféricas sin relevancia en la visión.

Figura 27-11: Nefelion (nubécula) lineal circular intrascendente en el lugar en el que se ha cortado la membrana de Bowman para crear el colgajo.

El tratamiento consiste en la localización fentobiomicroscópica de la invasión, y su marcado con una aguja estéril de gálibo 27 ó 30. Después, bajo observación microscópica, se relevanta el colgajo, y se desbrida el lecho estromal y la cara inferior del colgajo con una espátula de PRK o una lanceta quirúrgica. Es habitual que las células se puedan extraer en una sola capa. Las lancetas deben desecharse tras cada utilización para evitar la reimplantación de células. La zona periférica del lecho estromal se limpia de marcas epiteliales, y el colgajo se repone, se irriga y se deja secar adecuadamente. Si el epitelio está roto, debe colocarse una lente de contacto vendaje. En casos de crecimiento epitelial agresivo recurrente algunos cirujanos proponen el uso de alcohol al 70-100%.

sual (figura 27-10). Se puede producir hiperplasia epitelial por encima de estas irregularidades con pérdida de la uniformidad de la superficie refractiva. Sin embargo, cuando las microestrías se localizan sobre la pupila o cuando existen macroestrías se puede producir astigmatismo irregular con aberraciones visuales o diplopia monocular. En estos casos, el colgajo debe ser levantado de nuevo, hidratado y colocado en posición según se ha descrito más arriba (ver: “desplazamiento del colgajo”).

Estrías del colgajo Las microestrías del colgajo no son infrecuentes después del láser, sobre todo si se examinan con retroiluminación. En la mayoría de los casos no tienen efectos relevantes sobre la visión, especialmente cuando se localizan fuera del eje vi-

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SECCION IV

Nefelion El nefelion, nubécula o “haze” por debajo del colgajo es extremadamente infrecuente después del LASIK. El nefelion se desarrolla más frecuentemente si el detergente usado para esterilizar el instrumental y el equipo no se ha eliminado por completo. La administración de esteroides tópicos reduce la respuesta inflamatoria y minimiza los efectos a largo plazo de esta complicación. En todos los casos hay un nefelion lineal circular en la región en la que el microqueratomo corta la capa de Bowman(16) (figura 27-11).

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK

REFERENCIAS

Ectasia Existe un consenso general de que para evitar problemas de ectasia deben quedar al menos 200250 mm de espesor del lecho estromal al finalizar la ablación. La fórmula de Munnerlyn calcula la profundidad de la ablación basada en la magnitud del error refractivo y el tamaño de la zona óptica. En pacientes con defectos refractivos altos puede reducirse el tamaño de la zona óptica para limitar la cantidad de tejido eliminado en el centro; sin embargo, esto aumenta la posibilidad de efectos visuales secundarios como el deslumbramiento y los halos. En estos casos, se deben considerar otras opciones quirúrgicas refractivas como las lentes intraoculares fáquicas o la extracción de cristalino transparente.

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Aberraciones visuales Pueden ocurrir aberraciones visuales por astigmatismo irregular después del LASIK. Las zonas ópticas pequeñas o una pupila grande pueden producir halos debidos a la refracción de la luz en la zona corneal de transición. Se puede producir diplopia monocular por un colgajo arrugado, por una ablación excéntrica o por un islote central. Las aberraciones visuales son más frecuentes en las correcciones altas, aunque estos pacientes también tienen más aberraciones visuales cuando utilizan otras formas de corrección como gafas o lentes de contacto. Las pupilas grandes producen baja sensibilidad al contraste nocturno, deslumbramiento y halos.

Conclusión Los efectos sobre la visión de las complicaciones citadas serán mucho menos importantes si se tratan de forma precoz y correcta. Un buen conocimiento, un uso cuidadoso y buen mantenimiento del microqueratomo reducen la incidencia de complicaciones. Se puede decir que el LASIK es una cirugía relativamente segura en manos expertas.

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Capítulo 27

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Elizabeth A. Davis, M.D., Minnesota Eye Consultants, P.A. 710 East 24th St. Suite 105 Minneapolis, MN 55404 Fax: 612-813-3601

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SECCION IV

COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA REFRACTIVA

Capítulo 28 COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA REFRACTIVA Steve Charles, M.D.

EXAMEN PREOPERATORIO Es importante que el especialista retinólogo realice un examen cuidadoso para determinar cuales son los pacientes con riesgo de complicación vitreorretiniana. Al menos, debe practicarse oftalmoscopia indirecta con o sin depresión escleral de 360o y/o examen con lentes de contacto de tres espejos.

INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS DE ROTURAS Y DEGENERACIONES RETINIANAS Se ha asumido, pero no probado, la eficacia del láser o la profilaxis con criopexia en el tratamiento las roturas retinianas antes de los procedimientos refractivos para prevenir el desprendimientgo de retina (DR). La mayoría de las roturas retinianas con DR están detrás de las áreas de criopexia, permitiendo llegar a la conclusión de que únicamente deben tratarse los agujeros, los desgarros o las roturas, pero no los cambios periféricos. La fotocoagulación panretiniana, la panfotocoagulación difusa, el barrage y el concepto de “nueva ora” son actualmente injustificables. No se sabe qué roturas retinianas deben ser tratadas. Algunos piensan que sólo han de tratarse (1-3) las sintomáticas ; sin embargo, nosotros hemos visto varios pacientes asintomáticos con DR descubierto durante el estudio pre-LASIK. Todos los cirujanos recomendarían el tratamiento de estos DR, aunque los pacientes no tengan síntomas. La información que dan los pacientes sobre los síntomas causa-

dos por desprendimiento posterior del vítreo, roturas retinianas y DR es muy heterogénea, y depende mucho de la actitud del paciente, su tipo de actividad, enfermedades asociadas y factores psicológicos y sociales. Confiar sólo en los síntomas es insuficiente. La mayoría de los cirujanos recomiendan el tratamiento para todas las roturas de retina localizadas fuera de las áreas de degeneración en empalizada, pero no para aquellas que se encuentran dentro. Se desconoce de qué forma la extracción reciente del cristalino, la implantación de LIO fáquica, la PRK o el LASIK podrían cambiar las indicaciones terapéuticas. No se recomienda tratamiento de la empalizada cuando no existe rotura retiniana. No sabemos si la futura experiencia en cirugía refractiva cambiará estos conceptos; actualmente la mayoría de los expertos opinan que las indicaciones terapéuticas no deben modificarse por el hecho de que el paciente vaya a ser sometido a este tipo de cirugía. No existe evidencia de que otro tipo de degeneraciones, aparte de la degeneración en empalizada, deban ser tratadas con láser. El blanco sin presión, la hialosis miópica, y una gran variedad de otros “cambios”, no requieren retinopexia. El término rotura “atrófica”, aunque se usa con frecuencia, está mal definido. Algunos oftalmólogos no creen indicada la retinopexia profiláctica en la rotura “atrófica”, lo que no ha sido probado. Aunque las roturas retinianas superiores pueden dar lugar con mayor probabilidad a un DR, esta localización se cita raramente como un criterio para la retinopexia. Todos los cirujanos tratan los desgarros en herradura, así como cualquier rotura, orificio o desgarro con tracción detectable o con síntomas subjetivos. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 28

La mayoría de los cirujanos son proclives a tratar las lesiones retinianas límite en casos con historia familiar de DR o si el paciente ha sufrido un desprendimiento en el otro ojo. El antecedente de DR en cualquiera de los ojos es una contraindicación relativa para la cirugía refractiva y, en el caso de que se haga, es necesario realizar un examen detenido de la periferia retiniana y un tratamiento profiláctico de las lesiones antes citadas, si las hay. Hay gran controversia sobre si la retinopexia periférica extensa es eficaz para la prevención del DR en casos de desgarro gigante, proliferación vitreorretiniana (PVR) y afaquia.

MECANISMOS TEORICOS QUE PUEDEN DAR LUGAR A ROTURAS RETINIANAS Y DESPRENDIMIENTO Estrechamiento de la Cámara Anterior El estrechamiento de la cámara anterior con desplazamiento hacia adelante del cristalino y del vítreo anterior provoca una tracción de la zona periférica de la retina, induciendo roturas. La microperforación corneal es una causa de aplana-

Figura 28-1: La microperforación de la córnea da lugar a aplanamiento de la cámara anterior, lo que produce un desplazamiento hacia adelante del vítreo, que a su vez da lugar a roturas retinianas en áreas con adherencia vitreorretiniana.

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miento de la cámara anterior durante la queratotomía radial, la queratotomía astigmática y, ocasionalmente, durante el uso del microqueratomo en el LASIK o en la colocación de anillos intraestromales de queratocrico-encleisis (Figura 28-1). Los adelantos en la paquimetría, en el ajuste de los bisturíes de diamante, y de los microqueratomos, así como otras precauciones quirúrgicas, han diminuido pero no eliminado la posibilidad de una perforación corneal. La extracción del cristalino siempre aplana la cámara anterior y desplaza hacia adelante la lente intraocular (LIO) y el vítreo (Figura 28-2). Algunos opinan que una LIO de baja potencia o negativa previene el desplazamiento anterior del vítreo, pero esto es cierto sólo en le periodo postoperatorio. Algunos expertos piensan que la extracción del cristalino no estaría indicada en ningún caso. Probablemente dicha extracción estaría contraindicada en casos de alto riesgo de DR. Se ha asumido por muchos cirujanos que la LIO fáquica no supone un riesgo para el DR, aunque tampoco esto es cierto, ya que durante la cirugía se produce un aplanamiento de la cámara anterior. El autor ha publicado un caso de DR bilateral precoz inoperable después de un implante fáquico en un hombre joven. No existen muchos artículos al respecto, pero es probable que su frecuencia sea menor que en la extracción del cristalino.

Figura 28-2: El desplazamiento producido por la extracción del cristalino e implantación de lente intraocular causa desplazamientos del vítreo y la consiguiente tracción de la retina periférica.

COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA REFRACTIVA

Complicaciones vitreoretinianas de la PRK y el LASIK La interacción del láser de la PRK y el LASIK con el tejido produce ondas de presión acústica que se propagan a través del vítreo y teóricamente podrían causar roturas retinianas. La superficie cóncava del interior del ojo puede concentrar la energía acústica, aumentando su intensidad local en algún área.. El autor ha visto un paciente que desarrolló un agujero macular de forma instantánea cuando un cirujano, usando parametros de potencia normales y un bajo número de pulsos, le hizo capsulotomía posterior con láser YAG porque se quejaba de centelleos en el postoperatorio. Es probable que una onda de presión moviera el vítreo posterior adherido a la mácula. Se han publicado pocos artículos sobre las complicaciones vitreorretinianas de PRK y LASIK y la mayor parte son casos anecdóticos. La incidencia, en la escasas series publicadas, parece ser muy baja.

Desprendimiento de retina tras PRK Ruiz Moreno, Artola y Alió han descrito un caso de DR en ojos miópicos tras PRK. Estos autores analizan la incidencia de casos similares. En 5936 ojos tratados con un seguimiento medio de 38,5±17,4 meses la incidencia de DR fue de 5 casos (0,08%), 2 mujeres y 3 hombres. El intervalo medio entre la PRK y el DR fue de 21,0±15,8 meses (9-48 meses). La media de la agudeza visual mejor corregida (AVMC) tras PRK y antes de que se produjera el DR fue de 0,25 (20/80) (rango: 1 a 0,8). Después del tratamiento del DR la media de la AVMC fue de 0,5

(20/40). En 4 de los 5 ojos, ésta media después del DR fue de una línea por debajo del valor preoperatorio; en un ojo disminuyó de 0,5 a 0,01 (de 20/40 a 20/2000). La media del equivalente esférico antes del tratamiento del DR era de –1,35±0,8 dioptrías (0 a –3.00) y después del tratamiento del DR fue de –2,95±0,83 (-2,00 a – 4,00). Las diferencias entre el equivalente esférico antes y después del tratamiento fueron estadísticamente significativas (p=0,01 –t de Student-) Los autores concluyen que en 4 de 5 ojos la pérdida de visión fue mínima o inexistente, pero que en el grupo total hubo un aumento significativo del equivalente esférico tras tratar el DR.

Desprendimiento de retina tras LASIK Se ha publicado un estudio retrospectivo (11) sobre el DR que incluye 1554 ojos miopes de 878 pacientes operados con LASIK. El tiempo medio de seguimiento fue de 30,34±10,27 meses (rango: 16 a 54 meses) y la media de edad de 33,09±8,6 años (rango: 20 a 60 años). Antes del tratamiento con LASIK se realizó un examen completo y se detectaron y trataron las lesiones que podían predisponer a DR. Se produjo DR en 4 (0,25%) ojos. El grado preoperatorio de miopía era de –13,52±3,38 dioptrías (rango: -8,00 a –27,50). El intervalo entre la cirugía y el DR fue de 11,25±8,53 meses (rango: 2 a 19 meses). En todos los casos el DR fue espontáneo y el tratamiento fue satisfactorio en la primera intervención. La media de la AVMC después del LASIK y antes del DR fue de 0,5 (20/40) (rango: 0,4 a 0,6). Después del DR, la media de AVMC fue 0,45 (20/45 (rango: 0,4 a 0,6). Las diferencias entre la AVMC antes y después del tratamiento del DR no fueron estadísticamente significativas (p=0,21). Se produjo un aumento de la

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Capítulo 28

miopía en tres de los ojos tratados por DR con un cambio de –0,58 ±0,72 dioptrías (rango: +0,25 a – 1.00) antes del DR a –2,25± -1,14 dioptrías (rango:1,00 a –3,25) después de la cirugía (p=0,03). Los autores concluyen que la incidencia de DR tras LASIK miópico es muy baja. La cirugía convencional mediante cerclaje escleral da buenos resultados en la mayoría de los casos y no induce cambios significativos en la AVMC final. En estos pacientes se observó un aumento significativo del equivalente esférico miópico. Se han publicado varios artículos sobre el DR (4-12) después del LASIK . Arévalo et alii, en una dis(11) cusión sobre un artículo de Ruiz Moreno et alii dicen que “los autores deben ser elogiados por divulgar los resultados de un estudio retrospectivo que analiza la incidencia y las características del DR en pacientes miópicos tratados con LASIK”. Estamos de acuerdo en que el DR tras LASIK es muy poco frecuente. Nosotros hemos estudiado recientemente la incidencia y características del DR regmatógeno (DRR) tras LASIK (Arévalo JF, datos no publicados, 1999) y hemos encontrado 20 ojos (17) pacientes afectos, lo que corresponde a una incidencia del 0,06% (20/31739 ojos). El seguimiento medio fue de 36 meses (rango: 3 a 48 meses) y el DRR apareció entre 1 y 36 meses después del LASIK (media: 13,9 meses). En los ojos que sufrieron un DR, la miopía antes del LASIK varió entre –1,50 y –16,00 dioptrías (media: -7,35 dioptrías). En nuestro estudio, el desgarro de la mayoría de los DRR se produjeron en los cuadrantes temporales (71,4%). Este fenómeno es muy interesante ya que el microqueratomo empleado para crear el colgajo corneal tiene un brazo temporal que puede producir una presión extra en esta zona del ojo. Según una reciente publicación (8), el DRR es muy poco frecuente. Arévalo ha estudiado

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SECCION IV

24.890 ojos miópicos tratados con LASIK. Se han revisado las historias clínicas de 5 cirujanos pertenecientes a 4 instituciones con el fin de valorar el DRR. El grado de miopía para el grupo total fue –0,75 a –29,00 dioptrías (D) (media: -6,19D). Se produjo un DRR en 13 ojos (12 pacientes), lo que corresponde a una incidencia del 0,05%. El tiempo de aparición varió entre 1 y 36 meses (media: 12,6 meses) tras el LASIK. Para el tratamiento del DRR se emplearon diversas técnicas como la vitrectomía, la criopexia, el cerclaje escleral, la retinopexia con láser de argón o la retinopexia pneumática. La miopía antes de la cirugía en los casos que desarrollaron más tarde un DRR, oscilaba entre –1,50 y 16,00 D (media: -6,96 D). A pesar de que el estudio no detecta una relación causa efecto entre la cirugía refractiva y el DRR, los investigadores recomiendan que “en los pacientes que van a ser tratados con LASIK se realice un examen del fondo de ojo con depresión escleral y que sean tratadas todas las lesiones retinianas que predispongan a un DR tras LASIK”. La incidencia de DR tras PRK parece ser muy baja, si bien los da(13) tos existentes son muy escasos .

Hemorragia macular secundaria a neovascularización coroidal tras LASIK y PRK La hemorragia macular secundaria a neovascularización coroidal (NVC) se produce en muchos pacientes miopes que no han sido tratados con cirugía refractiva. Se ha descrito que en los pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) existe un aumento de la incidencia de hemorragia submacular inmediatamente después de la cirugía de cataratas. Se piensa que las membranas de

COMPLICACIONES VITREORETINIANAS EN LA CIRUGIA REFRACTIVA NVC se producen por hemorragia debida a la pérdida de PIO durante la cirugía de cataratas y colocación de LIO. Este mecanismo patogénico es similar al de la hemorragia supracoroidal que aparece durante o días después de la cirugía de catarata o de filtrante antiglaucomatosa. Es probable que este mismo mecanismo ocurra en cualquier procedimiento refractivo que disminuya de forma transitoria la PIO. Muchas de las NVC en miopes tienen un curso autolimitado y nunca sangran. Debe asumirse que algunos pacientes desarrollarán hemorragia submacular después de la cirugía refractiva y que el resultado obtenido en cuanto a su agudeza visual será peor que en los casos sin hemorragia. Probablemente la incidencia de esta complicación debe ser muy baja. Antes de la intervención debe explorarse con rejilla de Amsler, y si se ve alterada, realizarse una angiografía con fluoresceína. Antes de hacer cirugía refractiva, cualquier membrana activa podría tratarse con terapéutica fotodinámica si es subfoveal, o con lo mismo o con láser si es extrafoveal, o bien se podría vigilarse hasta que se tenga evidencia de no estar activa. (15) Ruiz Moreno et alii han publicado NVC en ojos miópes tratados con PRK y han evaluado la incidencia, características y resultados terapéuticos obtenidos en 5.936 ojos miópicos tratados con PRK. El tiempo medio de seguimiento fue de 38,5±17,4 meses. Encontraron NVC en un sólo ojo de una mujer de 44 años con miopía (-12,00 D) que desarrolló NVC extrafoveal en el ojo derecho 26 meses después de ser tratada con PRK. La AVMC era de 0,5 (20/40) (equivalente esférico –12,00 D) antes de la cirugía y de 0,6 (20/32) (equivalente esférico –1,75 D) después de la PRK. La NVC se trató por fotocoagulación con láser de argón verde y no recidivó en los 12 meses siguientes. La AVMC después de este tratamiento fue de 0,6 (20/32) (equivalente esférico -2,25 D). Se puede decir que el riesgo

de NVC secundario al tratamiento de la miopía con PRK es muy bajo.

Lesión de las fibras ópticas Se puede producir por un aumento de la PIO durante la succión previa al LASIK. Un reciente ensayo clínico, aleatorizado y controlado, ha demostrado la reducción de este efecto usando brimonidina.

Endoftalmitis La endoftalmitis puede aparecer tras cualquier incisión ocular. Existen pocas publicaciones sobre esta complicación después de la cirugía refractiva, pero los resultados pueden ser devastadores en al menos el 50% de los casos. Se ha publicado un caso después de la implantación de (16) LIO .

Dislocación de lente intraocular Se ha observado la dislocación posterior de LIO a la cavidad vítrea después del LASIK. Las causas de esta complicación podrían ser las ondas acústicas o la succión.

Desprendimiento de retina tras LIO fáquica (17)

Moreno et alii han estudiado el DR en 166 ojos (98 pacientes) a los que les fue implantada LIO (modelos ZB5m y ZB5MF; Domilens, Lyon, Francia) para correción de miopía magna. El tiempo de seguimiento fue de 45,26±14,65 meses (rango: 20 a 40 meses). Encontraron DR en 8 ojos (4,8%) (4 mujeres y 4 hombres) y el tiempo entre la implantación y el DR fue de 17,43±16,4 meses (rango. 1 a 44 meses).

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Capítulo 28

REFERENCIAS 1. Byer N. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology. 1994;101:1503-1513 2. Byer N. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? Ophthalmology. 1998;105:1045-1049 3. Davis M. Natural history of retinal breaks without detachment. Arch Ophthalmol. 1974;2:183-194 4. Alio JL R-MJ, Artola A. Retinal detachment as a potential hazard in surgical correction of severe myopia with phakic anterior chamber lenses. Am J Ophthalmol. 1993;15:145-148 5. Aras C OA, Karacorlu M, Sener B, Bahcecioglu H. Retinal detachment following laser in situ keratomileusis. Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:121-125 6. Arevalo JF A-AO. Retinal detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2000;129:825-826

12. Stulting RD CJ, Thompson KP, Waring GO 3rd, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106:13-20 13. Ruiz-Moreno JM AA, Alio JL. Retinal detachment in myopic eyes after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2000;26:340-344 14. Blair CJ, Ferguson J, Jr. Exacerbation of senile macular degeneration following cataract extraction. Am J Ophthalmol. 1979;87:77-83 15. Ruiz-Moreno JM AA, Ayala MJ, Claramonte P, Alio JL. Choroidal neovascularization in myopic eyes after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1492-1495 16. Perez-Santonja JJ, Ruiz-Moreno JM, de la Hoz F, Giner-Gorriti C, Alio JL. Endophthalmitis after phakic intraocular lens implantation to correct high myopia. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1295-1298 17. Ruiz-Moreno JM AJ, Perez-Santonja JJ, de la Hoz F. Retinal detachment in phakic eyes with anterior chamber intraocular lenses to correct severe myopia. Am J Ophthalmol. 1999;127:270-275

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SECCION IV

Charles, Steve, M.D. Clinical Professor Department of Ophthalmology University of Tennessee Center of Health Science Memphis, Tennessee

MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA

Capítulo 29 MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA Ronald Krueger, M.D.

La ablación personalizada es un término muy amplio, que podría aplicarse al tratamiento corneal que no depende de avances tecnológicos recientes, como es la ablación personalizada de un un islote central producido tras una corrección con láser. Pero el significado que tiende a dársele actualmente se refiere a ablaciones individualizadas para corregir sobre la superficie anterior de la córnea los defectos refractivos de todo el sistema dióptrico ocular detectados por topografía de elevación o por aberrometría con frente de onda. Muchas de las compañías industriales relacionadas con la oftalmología están dirigiendo sus recursos hacia esta tecnología que promete ofrecer toda la información necesaria para realizar el tratamiento personalizado con láser.

ANALISIS CON FRENTE DE ONDA Mapeo del dioptrio ocular completo Los sensores del frente de onda ofrecen una vía nueva y objetiva de mapear el perfil de refracción y las aberraciones de orden superior como la coma y las aberraciones esféricas. Mientras que la topografía corneal mapea la superficie corneal y es la base para los diagnósticos y terapéuticas actuales, el frente de onda estudia todo el sistema dióptrico del ojo.

El análisis por frente de onda es el método más sofisticado para definir las aberraciones que el cirujano puede intentar corregir con la cirugía refractiva (Figuras 29-1, 29-2, 29-3).

Desarrollo de la tecnología de frente de onda Métodos disponibles La tecnología de frente de onda se originó a partir de dos fuentes principales hace más de 100 años. Un físico llamado Hartmann desarrolló los principios de medida subjetiva de las aberraciones ópticas de un modo reproducible. El desarrollo posterior de este sistema se denominó analizador de frente de onda de Hartmann-Shack, que se utiliza hoy por la mayoría de los fabricantes (Figura 29-3). Un segundo método de mapeo por frente de onda se inició por Tscherning, oftalmólogo de hace un siglo (1854-1939, y cuyas ideas fueron desarrolladas más tarde, en la década de 1970, por Howland y Howland. Recientemente, Theo Seiler se ha implicado en este método que es el utilizado por algunos fabricantes alemanes. Un tercer método de análisis por frente de onda, usando Nidek, opera más por principios retinoscópicos (Figura 29-4, 29-5). Un cuarto método, actualmente en estudio por la Universidad de Emory, en Atlanta, utiliza un refractómetro de resolución espacial que evalúa la forma del frente de onda

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Capítulo 29

Figura 29-1 - Imposibilidad de corregir las aberraciones con láseres de haz ancho (“broad beam lasers”). Preoperatorio. Esta imagen teórica muestra una córnea en la que está indicado el tratamiento con LASIK, en la que también existe una aberración localizada. La mayoría de la luz que pasa través de la córnea se enfoca en el centro (flecha verde) de la mácula (M) con una refracción miópica. El haz que pasa a través de un área extra de la córnea (flecha blanca) hace que la luz se enfoque más hacia delante en el ojo (flecha amarilla). Pueden también existir pequeñas aberraciones como ésta en cualquier parte del interior del ojo entre la córnea y la mácula. (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

Figura 29-2 - Imposibilidad de corregir las aberraciones con láseres de haz ancho (“broad beam lasers”). (L). Aplicación. El Láser trata una amplia zona de la córnea sin considerar los requerimientos especiales de una aberración local (flecha blanca). Por esta razón, la aberración no se elimina, dando lugar a unos resultados refractivos teóricamente subóptimos. Colgajo corneal levantado (F) (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

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SECCION V

MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA

Figura 29-3- Aberrometría tipo I. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometría refractiva “outgoing” (Sistema de Shack-Hartmann) Más que el promedio de la aberración a través de la córnea, análisis con el frente de onda mide la refracción en cada área de la córnea. Esto se consigue analizando y grabando la luz que se refleja fuera de la mácula y que refracta fuera del ojo a través de cada una de las partes de la córnea y las lentes. Primero, un láser beam de baja energía (1-rojo) se dirige al interior del ojo. La luz se refleja (2-rojo) fuera de la mácula(M), una parte se dirige fuera de la pupila y por la córnea como un frente de onda. Esta luz reflejada fuera de la mácula se analiza para ver como emana desde cada parte de la córnea. En el ejemplo simplificado que les mostramos, una aberración local de la córnea (3) produce una desviación de la luz al salir (rayos amarillos) en comparación con la luz que emana del resto de la córnea. A continuación, la luz pasa a través de una serie de pequeñas lentes (4) que definen la desviación de los puntos en relación con su posición ideal. El patrón de frente de onda que evidencia una desviación se graba (5- nótese el área de aberración). Esta información puede emplearse para el tratamiento de áreas locales de la córnea con un láser de impacto pequeño, para conseguir una corrección completa del defecto refractivo (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

Figura 29-4- Aberrometría tipo II. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometría entrante ajustable (Refractómetro de Resolución Espacial). La aberrometría entrante ajustable incluye el registro de entrada de los rayos de luz que son dirigidos manualmente por el paciente para definir el frente de onda de necesario para eliminar las aberraciones oculares. En este esquema el paciente dirige puntos de luz (A) desde varias localizaciones, a través de la córnea hacia su mácula (M). En un área de aberración (flecha blanca), el paciente redirige de forma subjetiva la fuente de luz (B) para compensar la aberración y la luz choca con la mácula. El registro de estas desviaciones da una patrón de frente de onda que permite el tratamiento personalizado de cada parte de la córnea con unos resultados globales óptimos (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

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Capítulo 29

Figura 29-5 - Aberrometría tipo III. Sensor de frente de onda. Concepto de aberrometría entrante por la imagen retiniana (Sistema Tscherning) Con el Retinal Imaging Wavefront la luz láser (L) como una rejilla (G) pasa a través de unas lentes aberroscópicas (A) y el patrón del láser se proyecta en la retina (G). Se detecta cualquier desviación sobre el cálculo ideal por el perfil de la aberración del trazo del rayo. En este ejemplo, una aberración en la córnea (flecha blanca) causa una desviación de la luz del láser en la retina. Esta desviación en el patrón de la rejilla (C) queda reflejada y grabada. La información se puede utilizar para el tratamiento de áreas corneales con el láser de pequeño impacto, permitiendo una corrección refractiva óptima (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

solicitando la respuesta subjetiva del paciente a una serie de rayos de luz que se proyectan sobre su ojo. (Figura 29-5).

Mecanismos de los sistemas de frente de onda Cuando la luz atraviesa el ojo en su camino hacia la retina tiene que pasar por múltiples estructuras como la superficie posterior de la córnea, el cristalino y el vítreo. Las aberraciones del interior del ojo pueden afectar el paso de la luz. La determinación de cómo esa luz llega a la retina o cómo se refleja y vuelve a salir por la córnea permite al oftalmólogo conocer las características de los dioptrios intraoculares, y en cierta medida los cambios que debe 328

SECCION V

dar a la superficie corneal anterior para que el total del ojo enfoque las imágenes retinianas de forma más perfecta (Figura 29-3). Existen tres sistemas de estudio del frente de onda: El sistema Hartmann-Shack, utilizado por las industrias Alcon, Visx, Bausch & Lomb y Meditec, está basado en la emisión de una luz láser cuyo frente de onda entra en el ojo, se refleja en la fóvea, y al salir del ojo (“outgoing analysis”) , es analizado (Figura 29-3). El sistema Tscherning está basado en la imagen retiniana (Figuras 29-4, 29-5) de una rejilla. El patrón de frente de onda se define por la forma en que la rejilla enfoca o refracta sobre la retina. Este sistema ha sido popularizado por Theo Seiler, que introdujo esta tecnología en dos compañías alemanas (Wavelight y Schwind).

MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA

El tercer método se basa en medir el patrón de frente de onda entrante (Figuras 29-4, 29-5). Mide los rayos de luz que entran, a veces de forma individual, a veces como si se tratara de una retinoscopia. La desviación medida puede ajustarse manualmente por los pacientes dependiendo de lo que ven, o registrada por principios de retinoscopia. Nidek OPD y el refractómetro de resolución espacial emplean este sistema (Figura 29-4, 29-5).

La evolución de la cirugía corneal ablativa también contaba inicialmente con pocos datos, lo que limitaba la aplicación de un tratamiento y de sus resultados. Hoy, nuestro objetivo es obtener el conocimiento más completo posible de la resultante de la refracción a través de cada punto de la apertura pupilar. Una vez obtenida esta información, el cirujano puede emplear el láser para corregir más perfectamente sobre la superficie corneal anterior la resultante refractiva de todos los puntos del dioptrio ocular.

Beneficios del análisis de frente de onda Uniendo la información La evolución de la queratotomía radial pue- diagnóstica del mapeo de frente de servir como analogía para comprende cómo está de onda con el tratamiento con evolucionando la ablación corneal dirigida por el análisis de un frente de onda. Al principio de la láser queratotomía radial, el cirujano sólo basaba sus incisiones en el conocimiento de la corrección esférica y cilindrica, de la queratometría y de pocos datos más. Más tarde, el advenimiento de la topografía corneal le permitió tener un mapa más completo de la superficie corneal anterior que le ofrecía mayor información para el diagnóstico y para evaluar el resultado del tratamiento.

Es posible unir la información diagnóstica obtenida por el análisis por frente de onda con el tratamiento por láser excimer (Figuras 29-6, 29-7, 29-8). Muchas compañías están realizando esta forma de tratamiento personalizado fuera de los Esta-

Figura 29-6- Tratamiento personalizado con láser de pequeño impacto, dirigido por el análisis del frente de onda. Empleando cualquiera de las técnicas de análisis de frente de onda descritas, un láser de impacto pequeño permite tratar de forma personalizada cada parte de la córnea y obtener los mejores resultados refractivos. Si en cada parte de la córnea se consigue una refracción óptima los resultados globales serán mejores. En este ejemplo se ha realizado un tratamiento extra (L) de una irregularidad corneal (flecha blanca) correspondiente a una aberración local. F. Colgajo. (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

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Capítulo 29

Figura 29-7- Resultado refractivo final de un tratamiento no personalizado con LASIK empleando un láser de haz ancho. En esta imagen puede verse como en el postoperatorio la refracción es normal en la mayor parte de la córnea y la luz se refleja en la mácula (flecha verde). Sin amargo, existe un área de aberración corneal (flecha blanca) que causa una desviación de la refracción que no se enfoca adecuadamente en la mácula (rayos y flechas amarillas). La refracción global no es óptima. (Cortesía de Highlights of Ophtalmology).

Figura 29-8- Resultado refractivo final de un tratamiento personalizado con LASIK empleando un Spot Láser acoplado con análisis de frente de onda. En esta imagen puede verse el resultado refractivo de un tratamiento personalizado de las aberraciones locales de la córnea. Con este método optimizado cada parte de la córnea refracta de forma adecuada la luz sobre la mácula (flecha verde), incluyendo un área de la córnea que en el preoperatorio tenía una zona de aberración (rayos amarillos) que fue tratada localmente con un láser de impacto pequeño. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology).

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MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA

dos Unidos. La compañía Alcon-SummitAutonomous esta empleando esta tecnología en ensayos clínicos en cooperación con la FDA. La compañía Autonomous, que posee un láser de barrido muy eficaz, ha sido adquirida por Summit que posee muchas patentes en EEUU. Más recientemente, Alcon ha comprado Summit y está actualizando su láser excimer LADARVision para ser usado con los sistemas de frente de onda y corregir así las imperfecciones y aberraciones de todo el sistema dióptrico ocular. Todas las compañías que producen láseres excimer están desarrollando sistemas propios de estudio por frente de onda: Alcon-SummitAutonomous tiene el Custom Cornea Wavefront Syst; Visx, el WaveScan; Bausch & Lomb, el Zyoptix; y Meditec, el WOSCA. Todos ellos son modificaciones del sistema Hartmann-Shack, que estudia la salida del frente de onda para detectar la refracción y las aberraciones ópticas. Wavelight y Schwind tienen su propio sistema, basado en un diseño de la imagen retinal, según Tscherning. Nidek tiene el Scan OPD, que es un sistema especial, basado en la esquiascopia de hendidura, que emplea una modificación de los principios de la retinoscopia. Dada las variantes existentes, no parece acertado adquirir p.ej. un aberrómetro de Alcon junto con un láser de Nidek, ya que probablemente no se puedan acoplar entre sí para conseguir una ablación personalizada. En este momento no se puede saber con certeza cuál es el mejor sistema, ya que no se han realizado estudios comparativos. Lo más racional parece ser examinar la diferentes tecnologías, considerar la compañía que está detrás de cada una, y adquirir ambas tecnologías del mismo suministrador.

Análisis de frente de onda en conjunción con la topografía corneal Los oftalmólogos han aprendido a depender de la topografía corneal para conocer mejor la ametropía de su paciente y hacer mejor su seguimiento postquirúrgico. Ahora, cada vez emplearemos más los sistemas de frente de onda para los estudios pre y

postoperatorios. El mapeo refractivo con frente de onda y la topografía corneal darán la información más completa. No sabemos si la topografía corneal continuará siendo utilizada dentro de una década; probablemente sí. Los sistemas de frente de onda ofrecen una información distinta, pero en algunos aspectos más detallada sobre lo que el paciente tiene y sobre la probable visión que alcanzará. La forma de la córnea es importante, pero aún lo es más asegurar que el foco refractado a la retina sea perfectamente puntual.

Nomogramas para LASIK personalizado En el momento actual hay un considerable interés por parte de las casas comerciales en desarrollar nomogramas para LASIK personalizados, por lo que diversos investigadores y compañIas trabajan en programas a la medida para recoger datos y elaborar nomogramas individuales. Puede haber muchos caminos para conseguir este objetivo. Usted mismo puede diseñar el suyo propio, usarlo, comparar la corrección intentada con la conseguida, determinar la diferencia entre ambas y, haciendo un análisis de regresión y ajuste de las distintas variables, elaborar su nomograma. En un futuro, el mapeo por frente de onda servirá para refinar estas medidas. Cuando sea posible la aberrocorrección guiada por frente de onda, se basará en nomogramas muy complejos que dirigiran el tratamiento aún con más precisión.

Ronald Krueger, M.D. Medical Director, Department of Refractive Surgery The Cleveland Clinic Foundation Cole Eye Institute 9500 Euclid Avenue /32 Cleveland, Ohio 44195

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TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA

Capítulo 30 TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA Steven E. Wilson, M.D.

TOPOGRAFÍA CORNEAL Y ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA ¿Cómo es de importante la información que ofrecen? La topografía corneal y el análisis de frente de onda ofrecen información útil sobre la superficie anterior de la córnea. Algunos instrumentos de topografía también proporcionan información sobre la superficie posterior de la córnea. De la combinación de medidas anteriores y posteriores, puede deducirse la naturaleza de los tejidos intervenidos. En mi experiencia, la información obtenida con la topografía corneal sobre la superficie anterior es excelente, pero la que se obtiene sobre la superficie posterior no lo es. Incluso, hay algunos cambios específicos presentes en la superficie anterior que no pueden ser medidos de una forma tan precisa como desearíamos para llevar a cabo una ablación personalizada. Tanto la topografía corneal como la tecnología de frente de onda mejorarán en el futuro. El análisis de frente de onda es una tecnología que puede proporcionar información detallada sobre el estado refractivo general del ojo, incluyendo la córnea, el cristalino, la forma del ojo y los cambios que ocurren durante la dilatación de la pupila (ver figuras. 29-1, 29-2, 29-3. 29-4, 29-5, del capítulo 29). La información obtenida con ambas tecno-

logías (topografía corneal y análisis de frente de onda) puede ser integrada para proporcionar una imagen más completa sobre la refracción y las aberraciones de alto grado que pueden existir en ojos normales, y que realmente existen en ojos con pobres resultados después de una operación refractiva. La topografía corneal por sí sola no permite obtener una evaluación completa de las aberraciones de alto grado.

¿Es suficiente la tecnología de frente de onda para realizar una ablación personalizada? Algunos oftalmólogos predicen que será posible utilizar la tecnología de frente de onda para llevar a cabo una ablación personalizada (ver figuras 29-6, 29-7,y 29-8, del capítulo 29). Esto puede ser cierto en el tratamiento de ojos normales porque se puede asumir que la forma de la córnea es normal, pero es difícil de aceptar en pacientes que tienen alguna clase de anomalía corneal. No podremos conocer la relación entre las aberraciones de alto orden y la forma corneal, ni tampoco cómo cambiar la forma de la córnea para eliminar estas aberraciones. Para acercarse a estos retos, son necesarias tanto la topografía corneal como la tecnología de frente de onda. Es probable que los instrumentos necesarios para emplear ambas tecnologías de forma simultánea se integrarán en el mismo sistema y algunos fabricantes están explorando actualmente estas posibilidades.

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Capítulo 30

Variabilidad del mapeo por frente de onda Muchos factores contribuyen a la compleja interpretación de los mapas de frente de onda. El frente de onda se ve afectado por cambios en el ojo como el desarrollo de cataratas o incluso la dilatación de la pupila. El análisis variará en diferentes estados de dilatación pupilar según la luz sea muy intensa o débil. ¿En qué lectura debe basar el cirujano la ablación refractiva? La respuesta a esta pregunta puede depender de la ocupación del paciente. Si el paciente conduce y trabaja por la noche, quizá debe ser utilizada la información obtenida con la pupila en midriasis. Por el contrario, si el paciente trabaja principalmente durante el día, es posible que deba utilizarse la información obtenida con la pupila miótica. Se debe profundizar más en este campo para poder realizar correcciones óptimas en cada caso.

Estado actual personalizada

de

la

Control de la cicatrización de la ablación herida

Idealmente, la ablación personalizada significa que las características de la ablación deben cambiar según las aberraciones particulares del ojo del individuo para poder ofrecer una óptima función bajo condiciones específicas. Los cirujanos que emplean el láser excímer llevan a cabo mínimas personalizaciones mediante algunas variaciones en el diámetro de la ablación. Por ejemplo, es muy común usar una ablación de 6,5 mm de diámetro en bajas correcciones de pacientes que tienen pupilas grandes. Pequeñas variaciones en la forma corneal son catalogadas de forma idéntica aunque reflejen diferentes condiciones en distintos ojos. Todavía, la personalización es realmente una aproximación. Por ejemplo, todos los pacientes con 9 dioptrías reciben la misma ablación, incluso si uno tiene 1/2 dioptría de astigmatismo con topografía en corbatín de pajarita asimétrico. Con una verdadera ablación personalizada, se integrará la topografía corneal y el mapeo de frente de onda para realizar una ablación muy precisa para cada ojo. Dos pacientes con la misma refracción pueden ser tratados con diferentes ablaciones si tienen diferencias en la forma de las córneas, cristalinos y pupilas. 334

SECCION V

Probablemente existan hoy en día diez grupos de estudio que emplean ambas técnicas –topografía corneal y aberrometría-, intentando realizar una ablación corneal precisa a partir de la información obtenida. La gente relacionada con el desarrollo de esta tecnología dice que parte de su dificultad radica en la enorme cantidad de información que proporcionan la aberrometría y la topografía corneal. Wilson piensa que no se tiene aún información suficiente como para determinar cuál de los muchos tipos de sistemas de análisis de frente de onda ofrece la información óptima. A medida que vaya mejorando la capacidad de interpretación, se entenderá con precisión qué indican realmente las lecturas de cada uno de los instrumentos en relación con los cambios deseables en la córnea para corregir las aberraciones. Aun cuando aún no se ha llegado a este punto, este área evoluciona con gran rapidez.

Su relación con la obtención de la ablación personalizada ideal Incluso después de establecerse claramente cómo debe modificarse la superficie corneal para corregirle un defecto, los oftalmólogos deben tener claro que la córnea no es una pieza de plástico. Si se quiere conseguir una ablación ideal, se debe controlar la cicatrización de la herida y comprender la biomecánica corneal. No hay duda de que la córnea alterará nuestras pequeñísimas correcciones. Los cambios originados por la ablación son muy pequeños; se miden en micras. Por ello, una pequeña modificación en el grosor del epitelio o en el modo en el que el estroma cicatriza los puede alterar. Muchas compañías están en la actualidad invirtiendo recursos considerables en el análisis del frente de onda y su aplicación a la ablación, pero por ahora no existen resultados objetivos. Si no se consiguen mantener las correcciones obtenidas con la ablación, se harán excelentes programas cibernéticos de análisis, pero se tendrán resultados impredecibles cuando se aplique la tecnología.

TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA

Hace tan solo 6 años, describimos la apoptosis del queratocito; desde entonces, existen muchos más conocimientos sobre la proliferación de los queratocitos, la migración de las células inflamatorias y su evolución a diferentes tipos celulares capaces de sintetizar colágeno. Éste y otros hallazgos han permitido mejorar nuestros conocimientos sobre la cicatrización de la herida y su posible control. Se piensa que durante los próximos 5 años la manipulación farmacológica de la cicatrización de la herida corneal forme parte de la cirugía refractiva habitual. El objetivo de bloquear la cicatrización de la herida nos parece erróneo y nosotros somos más partidarios de intentar que se produzca un proceso cicatrización normal. El mayor problema es la heterogeneidad del proceso de cicatrización entre distintos individuos: Dentro de un margen de respuestas posibles, un paciente puede tener una respuesta de cicatrización mucho más baja que otro. Nuestra meta deber ser tener una cicatrización normal (no su prevención), evitando la cicatrización excesiva que tiende a producir regresión, opacidades y astigmatismo irregular, así como la cicatrización defectiva, que produce hipercorrección; ambas cosas son indeseables. Por ello, debe pretenderse que los pacientes cicatricen en el rango medio. Esto requerirá el detectar de antemano el tratamiento que un paciente va a necesitar, probablemente farmacológico, para asegurar que el estroma y el epitelio tendrán un determinado nivel de cicatrización.

Este régimen farmacológico debe de empezar antes de la cirugía. El instante en el que el epitelio corneal se toca de algún modo, se inician la reparación y la cicatrización. En modelos animales, esta respuesta es tan rápida que se pueden observar cambios apoptóticos tempranos del queratocito en el estroma anterior incluso antes de iniciar la cirugía. A menos que el agente farmacológico se suministre antes de la cirugía, el inicio de la intervención producirá una serie de eventos incontrolables. La apoptosis es un proceso complejo en el que están implicadas numerosos enzimas y proteínas. En la actualidad no existe ningún agente que se pueda administrar en gotas y que actúe suficientemente temprano en la cascada de la apoptosis para poder bloquear el proceso sin causar necrosis celular, lo que no sería en absoluto beneficioso. Consecuentemente, en la Universidad de Washington, en Seattle, se están explorando otros métodos terapéuticos diferentes, como la terapia génica. Podrían emplearse vectores virales que prevengan la apoptosis durante los 3 ó 4 días posteriores a la cirugía. Durante este tiempo, el ojo debe haber cicatrizado ya y, por lo tanto, no se producirían efectos indeseables a largo plazo.

Steven E. Wilson, M.D. Chair, Department of Ophthalmology and Professor of Vision Research University of Washington Seattle, Washington (USA)

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CUSTOMIZED CORNEAL ABLATION THROUGH WAVEFRONT MAPPING

Capítulo 31 LA ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA A TRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA La búsqueda de la visión biónica o super-visión Marguerite McDonald, M.D.

UNA TECNOLOGÍA PROMETEDORA: EL ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA Logrando la visión biónica o super vision Los avances en las nuevas tecnologías nos permiten en la actualidad medir y tratar aberraciones del ojo de bajo orden, problemas de esfera y de cilindro. Expertos en neurobiología opinan que en el futuro la agudeza visual humana progresará hasta los límites que le impone la separación de los fotorreceptores foveales, o sea, 2,5 ó 4 (20/8 ó 20/5). Algunas personas llaman a esto la visión biónica o la super visión. Cómo comparación, la agudeza visual de los halcones es de 3,3 (20/6) y la de las águilas, de 4 (20/4). Si las aberraciones de alto orden del ojo humano pudiesen ser corregidas, veríamos si no tan bien como las águilas, sí muy parecido a los halcones. La tecnología que hará posible la corrección de estas aberraciones de alto orden es el análisis de frente de onda. El frente de onda es como una sábana arrugada de luz que surge desde el ojo (ver figuras 29-1, 29-2, 29-3, 29-4, y 29-5, del capítulo 29). Algunas personas encuentran esta imagen incomprensible, ya que se imaginan la luz viajando en rayos, como flechas. El frente de onda es la perpendicular a esos rayos, y de hecho, ambas formas de representación son válidas para entender cómo viaja la luz. El primer cirujano que hizo una cirugía de láser basada totalmente en análisis por frente de onda en vez de refracción de foróptero fue el Dr. Teo Seiler

en marzo de 1999. Nuestro equipo bajo mi supervisión, en Nueva Orleáns, fue el primero que realizó esta clase de cirugía en Estados Unidos (Ver figuras 29-6, 29-7 y 29-8, del capítulo 29). Hicimos esta cirugía en octubre de 1999, 7 meses después que el Dr. Seiler. Hay pacientes con agudeza visual 2, 5 después de este tipo de intervención. El número creciente de pacientes tratados por diversos grupos de investigación en todo el mundo que ven 2,5 después de una intervención de este tipo refleja que en el futuro seremos capaces de superar lo que Mater Natura nos ha dado.

Generando el mapa de frente de onda Así es como funciona esta tecnología (ver figura 29-3, del capítulo 29). Se dilata la pupila, se enfoca el fondo de ojo con una luz de prueba, y se envía hacia él un láser diodo de longitud de onda de 905 nanómetros que alcanza la retina, se refleja en ella, y regresa en camino inverso sufriendo diversas deformaciones aberrantes. Cuando este frente de onda deformado emerge de la córnea, pasa por un panel con varias docenas de lentes que producen un conjunto de imágenes luminosas puntiformes, que es capturado por una cámara (CDC). Así se genera un mapa de frente de onda, que se codifica en colores. Todos estos datos son integrados mediante la ecuación matemática de los polinomiales de Zernicke.. La información obtenida mediante el mapeo por frente de onda se graba en un disquete que se introduce en el sistema cibernético del laser excímer, y sirve para guiar el disparo del láser, haciendo así posible emplear información diagnóstica con fines

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Capítulo 31

terapéuticos.. El sensor del sistema de frente de onda es un mecanismo aparte colocado cerca del láser, pero no unido a él. Es un sistema empleado para el diagnóstico, fácil de usar y no doloroso para el paciente.

Análisis por frente de onda y topografía corneal El análisis por frente de onda da una imagen que recuerda a la obtenida con la topografía corneal. A pesar de que ambas técnicas se emplean conjuntamente son, en realidad, muy diferentes. La topografía corneal nunca será reemplazada por el frente de onda, ya que es importante conocer cuál es la forma de la córnea. Hay un fabricante (Nidek) que usa ambos mapas -el topográfico y el de frente de onda- para generar el patrón de ablación, pero los dos mapas están separados.

Marguerite McDonald, M.D. Director Southern Vision Institute New Orleans, Louisiana (USA)

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ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA

Capítulo 32 ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA George Waring, M.D.

Logros prometedores Actualmente, usando la técnica LASIK estándar tomando como base de los cálculos el error refractivo con gafas, la mayoría de los cirujanos pueden lograr una corrección dentro de un margen de media dioptría sobre la refracción deseada en un porcentaje entre el 75% y el 80% de los miopes con 10 dioptrías o menos. Pero, ¿qué sucede con el 20% restante?. Nuestro objetivo para el año 2010 es conseguir la agudeza visual de 2 (20/10) en el 90% de los pacientes que usan gafas o lentes de contacto. La tecnología que nos puede permitir esto es el análisis por frente de onda. Mientras que la corrección de la esfera y el cilindro puede solucionar el 80-90% de los problemas tanto en la miopía como en la hipermetropía, el análisis y la corrección por frente de onda pretende solucionar el 10-20% restante.

Principios del análisis por frente de onda El análisis de una ametropía por frente de onda es diferente al de la refracción ordinaria. Ésta última determina la corrección media del total de luz que entra por la pupila; mientras que la refracción por frente de onda mide la corrección en cada punto (ver figura 29-1 a 29-5 del capítulo 29). La refracción de la luz que entra por la pupila no es uniforme (puede ser de –3 dioptrías en el centro y de –4 en el borde) . El análisis por frente de onda hace posible la detección del error refractivo en cada punto (ver figuras 29-6 a 29-8, capítulo 29). Esta medida servirá como base

para corregir la ametropía personalizadamente, es decir, ablacionando con un láser excímer de impacto volante diferente cantidad estroma en cada punto corneal. Además de eliminar la esfera y el cilindro de la corrección media, se podrían corregir en cierta medida las aberraciones esféricas y la coma. Así, la agudeza visual del paciente podría pasar de 1 (20/20) a más de 2 (20/10). La tecnología de la aberrometría se ha usado durante muchos años en el campo de la astronomía. Las estrellas observadas con un telescopio aparecen borrosas debido a las aberraciones del sistema de observación; sin embargo, las nuevas tecnologías han permitido una visión más clara. Esta tecnología se ha aplicado a la oftalmología. La corrección óptica guiada por frente de onda puede aplicarse en múltiples campos de la cirugía refractiva para disminuir las aberraciones ópticas. El tratamiento con LASIK para correcciones miópicas o hipermetrópicas aumenta el número de aberraciones esféricas y de coma, y puede mejorar la agudeza visual diurna pero empeora la visión nocturna. El análisis por frente de onda y su aplicación al tratamiento hace posible reducir este tipo de aberraciones y demás distorsiones finas de la visión. En el capítulo 33 se propone para esto el nombre de aberrocorrección. Se han realizado ensayos clínicos para comparar las correcciones estándar con láser excímer de la esfera y el cilindro con las guiadas por frente de onda y se ha demostrado la superioridad de ésta última metodología. El objetivo final es conseguir una visión óptima para cada paciente. Cada ojo tiene un defecto y un sistema visual único. La cirugía

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Capítulo 32

guiada por frente de onda debería aproximar a una corrección apropiada para cada ojo.

Disponibilidad de la técnica Una cuestión práctica es la disponibilidad de ésta técnica en la práctica clínica. En el año 2001 se encuentra en fase experimental. Existen aproximadamente 6 sistemas láser acoplados a una unidad de análisis de frente de onda y con programas cibernéticos específicos para convertir los resultados del análisis en tratamientos personalizados con láser (para más información consultar el capítulo 29).

Lentes intraoculares personalizadas La historia no acaba aquí. Además del láser excimer, el otro avance importante lo constituyen las lentes intraoculares fáquicas. Este sistema ofrece la posibilidad de crear lentes intraoculares mediante sistemas ópticos guiados por frente de onda. Se debe examinar el ojo del paciente, y con esta información el productor fabricaría una lente intraocular personalizada. La lente implantada debería corregir no sólo la esfera y el cilindro, como las lentes actuales, sino también las aberraciones de alto orden, permitiendo al paciente una agudeza visual de 2 (20/ 10). La cirugía actual de las cataratas es, en realidad, una verdadera cirugía refractiva. Eliminar los cristalinos opacos es hoy un procedimiento normalizado para los oftalmólogos expertos. El desafío actual está en proporcionar al paciente una visión de 2 sin corrección, si la condición de su mácula lo permite.

Objetivos en mente Teniendo presentes estos nuevos métodos, los oftalmólogos podrán llevar a cabo cada vez más procedimientos combinados. Se eliminará la catarata, se colocará una lente intraocular afáquica, y se em-

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pleará el LASIK guiado por frente de onda para conseguir una visión de 2. De igual manera, las lentes intraoculares fáquicas personalizadas lograrán una excelente corrección, que aún podrá mejorarse mediante una actuación sobre la córnea para afinarla.

George Waring, M.D. Professor of Ophthalmology Emory University; Co-Founder Emory Vision Correction Center Atlanta, Georgia (USA)

EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA

Capítulo 33 EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Prof. Juan Murube, M.D., Ph.D.

Consideraciones Generales La corrección de los errores refractivos convencionales modificando la superficie anterior de la córnea mediante el láser excímer es ya un hecho tecnológico conseguido. El próximo paso es mejorar nuestra tecnología y acercarnos a la perfección de la siguiente manera: 1) Corregir en lo posibles las aberraciones ópticas naturales que en mayor o menor medida existen en todos los ojos. 2) Prevenir las aberraciones ópticas que puesen ser inducidas por la cirugía LASIK cuando se trata la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Si por el contrario creamos superficies irregulares o córneas con neféliones, se aumentarán las aberraciones y se disminuirán los beneficios que intentamos obtener consiguiendo la emetropía. Para conseguir esto, se necesitan medir las aberraciones durante el análisis diagnóstico clínico mediante un proceso que se denomina “aberrometría”. El siguiente paso tras identificar las aberraciones existentes será el de corregirlas, un proceso al que denominaríamos “aberrocorreción”, aunque este término aún no existe.

¿Qué Significa Análisis por Frente de Onda? Cuando se arroja una piedra en un estanque, se forma una serie de ondas en la superficie del agua. Estas ondas son concéntricas al punto del agua donde la piedra había caído, y se alejan del punto de impacto en sucesivos círculos formando lo que llamamos frentes de onda . Tanto más lejos se propaga una onda, tanto mayor es su radio de curvatura. Cuando la onda alcanza un hipotético infinito, su frente puede considerarse plano. Como los frentes de onda son difíciles de representar gráficamente, especialmente cuando tratamos de expresar los cambios refractivos o reflexivos que puedan sufrir, resulta a veces más claro representarlos como rayos de luz, en forma de líneas o de flechas perpendiculares al frente de onda (Figura 33-1).

¿Qué se Entiende por Aberración de un Sistema Óptico? Aberración es un término derivado del latín “ab-erratio” que significa salirse del camino o desviarse. Técnicamente, se refiere a la diferencia que

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Capítulo 33

Figura 33-1. Análisis por frente de onda: Ojo normal Esta figura muestra los múltiples cambios de dirección que sufre un rayo de luz cuando viaja a través del sistema dióptrico de un ojo normal. Parte de estas desviaciones corresponden a refracción regular, y parte a aberraciones. Un rayo de luz (en amarillo) o su perpendicular, el frente de onda (en marrón), que procede del infinito (I) atraviesa la córnea (A) y demás medios transparentes del ojo (acuoso, cristalino, vítreo), refractándose con mayor o menor número de aberraciones en la retina (R), donde se enfoca en áreas varias, lo que hace que el paciente alcance una agudeza visual de sólo 1 (20/20), en vez de la de 2 (20/10) que alcanzaría si no hubiese aberraciones y el foco fuese punctual. Los rayos luminosos, reflejados en el fondo de ojo, vuelven en sentido inverso a través de los medios transparentes (en verde) sufriendo nuevas refracciones regulares o aberrantes. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)

hay entre la imagen que esperamos cuando los frentes de onda se refractan de acuerdo a las leyes de Snell y lo que realmente ocurre. De acuerdo con la ley de Snell, un rayo de luz refractado en una superficie esférica perfecta sufre una desviación dependiente exclusivamente de los índices de refracción y de la orientación de la superficie; pero hay otras variantes, unas dependientes de la naturaleza del rayo, otras de los medios de propagación y otras de las interfases de separación de los medios. De estas variantes, resultan las aberraciones ópticas (Figura 33-1). Entre las difrerntes aberraciones, las más importantes son 6 geométricas (prismática, astigmática, coma, esférica, de curvatura de campo y

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SECCION V

distorsión) y 2 cromáticas (axial y lateral). En el ojo humano, estas aberraciones ocurren principalmente en las superficies anteriores y posteriores de la córnea y del cristalino, pero también pueden deberse a irregularidades existentes en los medios refractivos (córnea, acuoso, cristalino, vítreo y retina). Ésta es la razón de que los rayos procedentes de un punto objeto del espacio que entran por lo córnea paralelos al eje óptico del ojo no formen un punto imágen perfecto en el plano de los fotorreceptores foveales. Entre las irregularidades morfológicas del ojo, las más significativas son las de la superficie anterior de la córnea. Por ejemplo, la córnea es más curva en el centro que en la periferia, es más aplanada

EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA

en el lado nasal que en el temporal, tiene múltiples montículos y depresiones de extensión relativamente grande, y su supercie no es lisa, sino sembrada de irregularidades parecidas a las de una piel de naranja. Algunas de estas irregulaidades quedan parcialmente atenuadas al quedar cubiertas por la película lacrimal. Las aberraciones ópticas se repiten en todas las superficies del dioptrio ocular, tales como la superficie anterior de la córnea, las superficies anterior y posterior del cristalino, y la superficie anterior de la retina. A las irregularidades de forma de las superficies ópticas, debemos añadir las de posición, pues ni la córnea ni el cristalino están centrados sobre el eje visual, y por ejemplo, los dos cristalinos están colocados como la proa de un barco, es decir, inclinados hacia abajo y hacia los lados. A ello deben añadirse las irregularidades de transparencia y de índice de refracción de los medios oculares (Figura 33-1). Abundan en la córnea, en el cristalino y en el vítreo, y son tanto mayores cuanta más edad tiene un sujeto. Estas diferentes irregularidades y aberraciones son unas generales a todos los individuos, y otras, particulares para cada uno de ellos. De éstas últimas, unas son espontáneas, y otras provocadas, por ejemplo, cuando se les hace cirugía refractiva convencional.

¿Como Afectan las Aberraciones al Ojo Humano? La visión humana está afectada por los dos primcipales tipos de aberraciónes: las de las lentes esféricas perfectas, y las de las lentes esféricas imperfectas en forma y posición. Un frente de onda que penetra en el ojo perpendicular al eje visual debería converger y enfocarse en un punto único localizado en el umbo foveolar. Esto no ocurre así por las características de forma, posición y transparencia de los elementos refractivos de cada persona que desvían un frente de onda a diferentes focos, resultando

imágenes desenfocadas que disminuyen la agudeza visual que podría tenerse si no existiesen tales aberraciones. Estas desviaciones o aberraciones pueden ser parcialmente predeterminadas con los presentes métodos diagnósticos. Su identificación constituye la “aberrometría” o determinación de las aberraciones ópticas.

¿Contribuyen las Aberraciones Positivamente a la Visión? Las aberraciones de un ojo nomal, sí. Las anómalas, producidas por enfermedades o por cirugía convencional, no. Las aberraciones de un ojo normal producen una imagen retiniana con un desenfoque normalizado, que la retina y el cerebro analizan e integran dando al paciente una inconsciente y extensa información sobre percepción de distancias, apertura pupilar, luminosidad, proporción de colores, continuidad del campo visual aunque éste esté cambiando continuamente, fluctuación de la curvatura palpebral a cada parpadeo, fluctuacione cristaliniana duranfte la acomodación, cambios de posición de la retina cuando la coroides se ingurgita o depleciona según la posición del cuerpo. Por ello, si una persona no tuviese las aberraciones de un sistema óptico perfecto, lo que es imposibe, vería peor que la que tiene, interpreta e integra tales aberraciones. Las aberraciones causadas por sistemas ópticos imperfectos debidas a irregularidades en la forma, posición y transparencia de los dioptrios, ocurren por dismorfias congénitas, queratoconos, distrofias corneales, traumas o cirugía corneal. Estas aberraciones de sistemas ópticos anormales disminuyen la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Debemos intentar corregirlas cuando ya existen, o evitar inducirlas cuano se hace cirugía, especialmente la refractiva.

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Capítulo 33

Principios para el Estudio y Diagnósticos de las Aberraciones Los presentes métodos para el diagnóstico de la aberraciones pueden englobarse en 3 tipos: a) Aberrometría reflectiva de salida (Figura 29-3) b) Aberrometría ajustable de entrada (Figura 29-4 y 29-5)

c) Aberrometría de imagen retiniana entrante (Figura 29-4 y 29-5) Los aberrómetros son un importante paso conceptual y técnico en la investigación de la Óptica Fisiológica. Si embargo, hasta el presente son de un mediano interés práctico para el clínico que hace cirugía refractiva, porque los instrumentos en investigación son aún imperfectos y distan mucho de determinar el 100% de las aberraciones (Figura 33-2).

Figura 33-2. Principios del análisis por frente de onda El estudio delas aberraciones se hace tanto en ojos normales como en ojos ametrópicos y operados (ver capítulos 13 y 18). El estudio se hace usando un láser (L) que penetra por la abertura pupilar, se refleja en la retina y vuelve a salir por la córnea (en verde). La deformación del frente de onda es identificada por un sistema computarizado y transcrita a un mapa tridimensional, que determina las áreas de la superficie corneal que deben ser ablacionadas con el láser excímer. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)

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EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA

Figura 33-3. Ablación corneal personalizada Actualmente existen láseres muy sofisticados cuyo haz tiene 1 mm de diámetro. Este diámetro es excelente para las correcciones actualmente en uso. Sin embargo, si se quieren hacer ablaciones que corrijan mayor cantidad de aberraciones, se necesitarán láseres de haz más fino que hagan ablaciones más pequeñas (E) para correcciones individualizadas. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology)

Los equipos actualmente existentes no miden las aberraciones en toda la córnea ópticamente funcionante, sino sólo en un número limitado de pequeñas áreas distribuidas por el centro de la córnea. En general, las posibilidades de corregir las aberraciones basándose en una aberrometría de entrada o de salida son sólo un poco superiores a la información que da una topografía de elevación, que mide las superficies anterior y posterior de la córnea La “aberrocorrección” tiene también múltiples limitaciones: La aberrometría se hace con una determinada longitud de onda, lo que sería bueno si viésemos monocromáticamente con esa longitud de onda, pero no si se ve todo el espectro de luz. La aberrometría reflectiva de salida mide principalmente las aberraciones con el frente que sale del ojo. La aberrometría se hace con rayos que proceden del infinito teórico, pero la aberrocorrección se hace para ver de lejos (teleopia) y cerca (plesiopia), siendo así que el camino que va a seguir el rayo que entra por un determinado punto de la córnea será completamente distinto en uno y otro caso. Los impactos de los láseres de haz volante más pequeños rondan 1 mm de

diámetro, lo que limita el tamaño de la aberrocorreción posible. Los sistemas de rastreo ocular para ablacionar en puntos predeterminados son aún muy imperfectos. Las desviaciones del frente de onda producidas por la difracción dependiente del borde pupilar varían según el tamano de la pupila. Las ablaciones ínfimas del LASIK en el estroma corneal para corregir pequeñas aberraciones quedan parcial o totalmente borradas por el colgajo corneal. El colgajo corneal puede ser causa de nuevas aberraciones. En conjunto, podemos decir que actualmente la aberrocorrección clínica es posible sólo para una ínfima cantidad de aberración óptica.

Prof. Juan Murube, M.D. Clinica Murube San Modesto, 44-1º Madrid E-28034, Spain E-mail: [email protected]

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ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

Capítulo 34 ANALISIS DE FRENTE DE ONDA Doane, John F., M.D., Morris, Scot, O.D., Border, Andrea D., O.D., EuDaly Lon S., O.D., Denning James A., B.A., B.S., Probst Louis E., M.D.

¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? Justamente cuando usted se ha familiarizado o se está familiarizando con la comprensión de los mapas de topografía corneal , aparece en la escena de las ciencias visuales la siguiente evolución de la imagen refractiva ocular con el “Análisis de Frente de Onda”. Esta tecnología está basada en el campo astrofísico cuando los astrónomos buscaban perfeccionar las imágenes obtenidas en sus telescopios. Para

hacer esto los astrofísicos tenían que medir, más aún, corregir, las grandes aberraciones o distorsiones del frente de onda que entraba en sus sistemas de lentes telescópicos procedentes de la galaxia. Utilizando un proceso llamado “óptica adaptiva” utilizaron espejos deformables para reformar los frentes de onda distorsionados y permitir así la visualización clara de los cuerpos celestes ( Ver Figuras 34-1 AB y 34-2). Josef Bille, Ph.D., profesor y físico de la Universidad de Heidelberg, Alemania, es considera-

A

B

Figura 34-1 A&B: (A, izquierda, arriba) Imagen tomada sin ópticas adaptivas revelan lo que aparenta ser una sola estrella. (B, derecha, arriba) Aplicando la técnica de ópticas adaptivas y resolviendo las distorsiones de ondas frontales se revelan realmente dos estrellas separadas.

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Capítulo 34

Figura 34-2. Espejos sensores y Espejos Opticos Adaptivos Deformables . A la derecha abajo la foto muestra un chip detector de microlente utilizado para obtener el frente de onda y a la derecha superior se muestra un chip de espejo deformable para perfeccionar el frente de onda imperfecta.

do por muchos como el “padre” de la tecnología de frente de ondas1. El Dr. Bille quien es el Director del Instituto de Física Aplicada en la Universidad de Heilderberg fue el primero en trabajar en este campo mientras desarrollaba dicha tecnología para aplicaciones astronómicas a mediados de la década de los 70. El emitió y recibió la primera patente alemana en 1982 y 1986 respectivamente. En 1997 cofundó el Sistema de Frente de Onda “ 20/10 Perfect Vision”. Desde entonces él y sus colaboradores diseñaron e introdujeron al mercado un aparato de prueba, del tamaño de un escritorio, con soporte propio y que incluye: el aparato de captación de imagen, el monitor, la unidad de procesamiento del computador (CPU) y el teclado (Ver Figura 34-3).

Definición de Términos Importantes2,3 Aberración Esférica- Los lentes esféricos no traen todos los rayos a un punto focal perfecto. Para un lente esférico positivo existe mayor poder convergente a medida que la distancia lateral del rayo central aumenta. Por lo tanto, las aberraciones esféricas hacen que los rayos en el borde del lente se enfoquen anterior al foco del rayo central. En vez de que todos los rayos de luz provengan de un punto focal específico, están distribuidos sobre una pequeña región de la imagen y no existe ningún punto definido de foco para todos los rayos de luz que pasan a través de la pupila. La aberración esférica en los humanos se debe a la superficie anterior de la córnea y a las superficies anterior y posterior del cristalino.

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Figura 34-3. Paciente siendo examinado por un técnico. Observe el CPU de tamaño del escritorio, tablero y aparato de captación.

La aberración esférica aumenta a la cuarta potencia del tamaño de la pupila. De noche, la dilatación de la pupila aumenta la aberración esférica lo cual produce un pequeño aumento en la miopía, debido al cambio en la localización de la imagen lo cual define la condición de miopía nocturna. Aberración Cromática- Los medios oculares tienen diferentes índices refractivos para cada longitud de onda de luz. De esta forma , la luz azul la cual tiene una longitud de onda corta, forma el foco en frente de la luz roja que tiene una longitud de onda más larga, resultando en un punto focal imperfecto. En el ojo humano la aberración cromática es el resultado de la refracción diferencial de la córnea y del cristalino. Igual que la aberración esférica, la aberración cromática aumenta a medida que aumenta el tamaño de la pupila y ambas se acentúan mientras más se alejen del centro óptico de la córnea o del cristalino. Considerando la aberración esférica y cromática, la imagen retinal más definida es producida cuando la pupila tiene solo de 2-3 mm de diámetro. Una pupila pequeña degradará la nitidez de la imagen retinal por efectos difractivos cerca del borde de la apertura pupilar. Astigmatismo Coma y Fuera del Eje (“Offaxis”) hace que los rayos se distribuyan sobre una pequeña área de la imagen en vez de converger en un punto específico. El nombre “coma” se deriva del hecho que los rayos son distribuidos en un patrón semejante a una cometa. El astigmatismo coma y off-axis aumentan a medida que el objeto se mueve alejándose o lateral al eje óptico.

ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

La Función de Puntos-Dispersos se explica dirigiendo un ojo emétrope normal hacia un punto pequeño único de una fuente de luz como una estrella. La imagen resultante en la retina no será un punto sino un pequeño círculo de tamaño finito. Este efecto es llamado función de puntos dispersos y resulta de los efectos difractivos cerca del borde pupilar. La Función de Transferencia Modular es una medida óptica utilizada por los ingenieros para evaluar el rendimiento de un lente o de un sistema de lentes. El MTF es un método para describir la sensitividad de contraste de un lente. Es la habilidad de un sistema de lentes para transferir el contraste de un objeto a su imagen. Por lo tanto la modulación es una relación del contraste de la imagen con el contraste del objeto. Idealmente, podría ser uno o 100%. Los trazos de la transferencia modular describen la modulación de un sistema de lentes a medida que el objeto aumenta en complejidad. El eje Y es modulación y el eje X es frecuencia espacial medida en líneas pares por milímetro. A medida que la frecuencia espacial aumenta, la modulación de cualquier sistema de lentes se reduce. (Definición cortesía del Dr. Warren Hill, Mesa, Arizona).

SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACION DE LA REFRACCION OCULAR Forópteros y Autorefractores La refracción manual con el foróptero que ha pasado la prueba del tiempo, incorpora tanto la retinoscopía objetiva por un examinador bien entrenado como el refinamiento subjetivo con las respuestas del paciente. La autorefracción obtiene medidas objetivas seguidas por las respuestas subjetivas del paciente. Con cualquiera de estos formatos , solamente es cuantificable la esfera, el cilindro y el eje. El astigmatismo irregular y otras aberraciones de orden importante no pueden medirse. La medida mínima es 0.12 dioptrías.

Topografía Corneal Los sistemas de Plácido o de hendidura de luz proveen la curvartura corneal y la elevación con

una precisión de 0.25 dioptrías o de 2-3 micrones. El láser de excimer puede remover tejido a 0.25 micrones por pulso de ablación. La profundidad real depende de la hidratación de los tejidos al momento de la fotoablación4.

Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect Vision Este sistema describe la refracción del ojo dentro de 0.05micrones. Esto es cinco veces más exacto que el rayo del excimer y aproximadamente 25-50 veces más preciso que los sistemas basados en foróptero, autorefractor y topografía. Es importante comprender que el Sistema de Frente de Onda no es una versión “moderna” de topografía corneal sino un sistema de medición de la agudeza visual que toma en consideración todos los elementos ópticos que incluyen: película lagrimal, superficie corneal anterior, estroma corneal, superficie corneal posterior, superficie anterior del cristalino, superficie posterior de cristalino, vítreo y retina.

Otros Aparatos de Frente de Onda5 A. Aparato de Medición de Frente de Onda de Autonomous Technologies Custom Cornea / LadarVision. Este es un aparato estilo ShackHartmann. Todos los aparatos Shack-Hartmann son aparatos que evalúan la luz que rebota de regreso a través del sistema óptico. B. Analizador Dresden Wavefront. El Dr. Theo Seiler y sus colegas de la University Eye Clinic, Dresden, Alemania han desarrollado este sistema. Va a ser distribuido por Technomed GmbH de Baesweiler, Alemania. Este sistema trabajará en conjunto con el láser de barrido Wavelight (Erlangen, Alemania) Allegretto y con el láser de barrido de Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH (Kleinostheim, Alemania) que pronto será introducido. Este sistema se basa en el aberroscopio de Tschernig, inicialmente descrito en 1894. Un haz de rayos de luz equidistantes son proyectados en la córnea y, debido a la imagen óptica, se enfocan en la retina. En un ojo libre de aberración, el patrón de la imagen retinal consiste de puntos equidistantes de luz. El patrón de puntos de un ojo normal se distorsiona debido a las

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Capítulo 34

Figura A: El Sistema Custom Cornea utilizado con el láser LADARVision.

aberraciones oculares. La desviación del patrón ideal, de todos los puntos, es medida por oftalmoscopía indirecta y dirigida a un aparato de carga de luz tenue (CCD) unido a una computadora y estos patrones son utilizados para calcular las aberraciones del frente de onda en forma de polinomios de Zernicke. Cuando se compara y se integra con la topografía corneal preoperatoria, el perfil de ablación es computado y utilizado para programar el láser de excimer para que pueda corregir todas las aberraciones oculares. El aparato utiliza un láser de frecuencia doblada de Nd:YAG a 532nM y un sistema de máscaras para crear rayos de luz equidistantes y paralelos para su proyección en la córnea. El tiempo total de exposición es de 40ms. La precisión del aparato permite la medición objetiva de los errores refractivos cilíndricos y esféricos con una precisión mayor de +/-0.25 dioptrías. Por definición este es un aparato de prueba en el cual la imagen formada en la retina es observada y evaluada. No se requiere información de la luz que sale.

Figura B. Imagen del Zyoptics Custom LASIK con los mapas del aberrómetro y queratométricos pre-operatorios, y la paquimetría obtenida con el Orbscan también antes de la cirugía.

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C. Aberrómetro /Analizador de Frente de Onda Bausch & Lomb Surgical (Claremont,CA) (diseñado por Technolas GmbH de Munich, Alemania) el cual será incorporado al aparato de topografía corneal Orbscan, Orbtek Bausch&Lomb (Salt Lake City, Utah). Este aparato parece ser del tipo ShackHartmann operando de modo similar a los sistemas Visx 20/10 Perfect Vision y Autonomous. D. Analizador Electro-óptico de Trazado de Rayos Tracy Technologies (Bellaire, TX).A diferencia de los aparatos tipo Shack-Hartmann el aparato de trazado de rayos Tracy se basa en un principio fundamental de haz fino de trazado óptico de rayos para medir el poder refractivo del ojo en un formato de punto por punto. El aparato mide un punto en la entrada de la pupila en un momento determinado , en vez de medir la entrada pupilar completa como los aberroscopios y aparatos Shack-Hartmann los cuales supuestamente tienen la posibilidad de entrelazar la información de los puntos en un ojo muy aberrante llevando esto a información errónea y por lo tanto a conclusiones también erróneas. El trazador de rayos está diseñado para disparar una serie rápida de rayos de luz paralelos dentro del ojo, una serie a la vez, pasando a través de la entrada de la pupila en una selección infinita de patrones seleccionables por el programa . Con esta técnica, el sistema Tracy puede evaluar áreas particulares de la apertura del ojo. Por diseño, el sistema Tracy puede registrar donde cada “bala” de luz pega en la retina así como la fovea es representada por el punto focal conjugado del sistema dado por la fijación del paciente. Fotodetectores semiconductores son capaces de detectar la localización donde cada rayo de luz pega en la retina y proveen información de la medida del error de la distan-

cia desde el punto focal conjugado ideal, dando una medición directa del error refractivo para ese punto en la entrada pupilar. Pueden ser medidos 64 puntos de luz dentro de una pupila de 6 mm cinco veces cada uno en solo 10ms. Este aparato como el sistema Dresden es un aparato de medición en desarrollo. Cuando mide un sistema fisiológico, como el ojo, con su rango de errores refractivos, este sistema mide esencialmente la función de puntos dispersos la cual puede fácilmente proveer todos los cálculos de la deformación del frente de onda y de la función de la transferencia de modulación del ojo. Una desventaja de este sistema es que actualmente no tiene posibilidades ópticas adaptivas (ver abajo) las cuales podrían ser necesarias para asegurarse preoperatoriamente de que el tratamiento del frente de onda correcto será realizado. E. Refractómetro “Spatially Resolved” de Emory University (Atlanta,GA). Este aparato está siendo diseñado, construido y probado por el Emory Vision Correction Center.Toma unos minutos relativamente largos (3-4min) completar la prueba pero involucra al paciente directamente en la prueba lo cual agrega valor subjetivo importante 6.

Como Funciona el Sistema de Frente de Onda Visx 20/10 Con el Sistema Visx 20/10 una luz con longitud de onda nominal de 785nM es proyectada en la mácula (Fig. 34-4). Esta luz no es un láser por lo tanto existe una dispersión considerable de la longitud de onda. La luz es proyectada como láminas planas o “frentes de onda ”. Los frentes de onda son proyectados a través de todo el sistema óptico y, re-

Figura 34-4. Diagrama esquemático del aberrómetro tipo SH. El componente clave es el sensor de frente de onda Shack-Hartmann mostrado en el recuadro en gris. Los rayos interrumpidos muestran la relación entre la entrada pupilar y la disposición de la rejilla lenslet. Las líneas sólidas muestran la relación entre la retina y el video sensor CCD. F es el objetivo de fijación. Para propósitos de calibración la trampa de luz T es reemplazada por un espejo que refleja el haz colimado del láser en el sensor del frente de onda Shack-Hartmann. (Figura cortesía de la Academia Americana de Optometría- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.) 7

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Capítulo 34

flejadas de regreso y captadas por una video cámara CCD en el módulo de captación. Si el sistema óptico está libre de aberraciones los frentes de onda salen del ojo en forma de láminas planas paralelas tal cual

entraron (Figura 34-5 A , 34-6 A). Si el sistema óptico tiene aberraciones las láminas planas que entran van a salir curveadas e irregulares (Figuras 34-5 B y 34-6 B).

A

Figura 34-5 A.Luz siendo reflejada desde la superficie retinal y viajando para salir a través de la entrada pupilar. Este ojo en particular no tiene aberración y los frentes de onda son todos rectos y paralelos entre sí.

A

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B

Figura 34-5 B. Luz emergiendo de un ojo con aberración significativa. Los frentes de onda emergentes no son rectos sino curvos.

B

Figura 34-6 A. Onda de plano incidente resultante en una rejilla cuadrada de puntos.

Figura 34-6 B. Ondas frontales distorsionadas causan un desplazamiento lateral de los puntos.

Después que es captado de regreso el frente de onda por una videocámara CCD de retorno, es convertido en un Mapa de Agudeza a Color por puntos sobre el área pupilar. Algunos prefieren el término de “Mapa de Fase” o “Mapa de Refractómetro de Resolución Espacial”. Sin embargo, es una interpretación de 100,000 puntos de información para una pupila de 6mm. Las mediciones son tomadas cada 20 micrones sobre un área pupilar de 6mm y por lo tanto describe las propiedades refractivas del ojo desde la película lagrimal hasta la retina. La técnica de ópticas adaptivas puede entonces ser utilizadas en los frentes de onda irregulares para corregir todas las aberraciones esféricas y el

astigmatismo regular. Lo que los médicos llaman astigmatismo irregular (cualquier error refractivo que no puede ser corregido mediante el uso de combinaciones de lentes esferocilíncricos) los físicos lo denominan aberraciones de alto grado (coma, aberración esférica y aberración cromática) La información del frente de onda puede determinar las anomalías del sistema ocular como se visualiza en el mapa del frente de onda pero no puede decirle al clínico a que nivel se encuentra la anomalía, por ej. ya sea la córnea, el cristalino, vítreo o retina. Por lo tanto, una evaluación ocular completa (retinoscopía, examen bajo lámpara de hendidura, biomicroscopía del fondo y oftalmoscopía ) además

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ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

de la información de la queratometría y de la topografía corneal van a definir la localización de la patología.

Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda Los mapas del Visx 20/10 también son llamados “Mapas de Agudeza”. Los mapas de agudeza son codificados a color y separados en 20 sombras de color las cuales son autoformateadas en escalas de micrones para un ojo determinado. El intervalo total de medida del mapa individual es determinado por los micrones reales de diferencia entre el más avanzado y latente (máximo) o en el más atrasado (mínimo) de los frentes de onda para un ojo en particular.

El mapa de agudeza es estrictamente una lectura objetiva del frente de onda. El “asa” por se de un ojo individual es “cerrada” motivando al paciente para que de una retroalimentación subjetiva cuando la tecnología de ópticas adaptivas de espejos deformables corrigen las aberraciones y proyectan una gráfica de agudeza de tipo Snellen en la fovea del paciente. Se le pide al paciente que lea lo más abajo posible en la gráfica y esta será la mejor agu-

Figura 34-7 A-B. Mapa de Agudeza Visx 20/10 Perfect Vision

Figura 34-7 A (derecha arriba)- El Mapa de Agudeza de Vision Perfect Visx 20/10 de un ojo no operado “normal”. Arriba a la izquierda aparece el nombre del paciente, la refracción supuesta y el ojo en estudio. Arriba a la derecha aparece la foto CCD de la córnea y pupila (en formatos futuros, la información de imagen Shack-Hartmann aparecerá aquí). Abajo a la derecha aparece la refracción medida a través de la lectura del frente de onda para primer orden- esfera y segundo orden- astigmatismo regular y eje. Abajo a la izquierda se encuentra el mapa de agudeza con esfera, astigmatismo y aberraciones de alto orden en la izquierda y el mapa de agudeza con la esfera y astigmatismo regular removido. El segundo mapa solamente describe las aberraciones de alto orden. Observe que el mapa izquierdo tiene una escala desde –1.5 micrones a +1.5 micrones con la mayoría de los valores desde 0 ( plano de referencia de la línea basal) a +1.5 micrones y el segundo mapa tiene una escala desde –0.5 a +0.5 micrones. En este ejemplo no hay esencialmente aberraciones de alto orden. Estos mapas deben ser vistos como mapas de contorno. Después de tomar en consideración el rango de la escala, si hay contornos ampliamente espaciados esto indicará un ojo relativamente libre de aberraciones ópticas mientras que si los contornos están muy poco espaciados existe mayor grado de aberración. Figura 34-7B (derecha abajo)- Topografía corneal Humphrey mostrada a la derecha para comparación.

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deza visual que el médico tratante esperará conseguir después de la intervención quirúrgica. En teoría, esto debe crear una ablación óptima con la corrección para cada ojo y tratar correctamente la óptica corneal irregular. De acuerdo al Dr. Bille , en la población sometida a cirugía el 99.9% tienen retinas capaces de ver 20/10 pero la forma de sus córneas no lo permite .Programar el láser para cambiar la forma a la córnea con el fin de compensar estas imperfecciones, le permite al paciente obtener su mejor agudeza posible. Una imagen muy útil para que el clínico evalúe con cada mapa de agudeza visual, mapa de fase o mapa espacial, como los usados por Thibon y Hong7, (mapa codificado a color a la izquierda inferior de la figura 34-7) es el mapa de información Shack-

Figuras 34-8 A-B. Observe en la figura A (izquierda) que los puntos centrales son relativamente regulares en tamaño y alineamiento en los ejes horizontal y vertical. En la figura B (derecha) observe la pérdida de puntos central en “sacabocado” y la irregularidad en general del alineamiento horizontal y vertical de los puntos de este ojo con una aberración significativa.

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Hartmann. El mapa de información SH es la imagen de la luz plasmada en la cámara CCD. Aparece como una rejilla de puntos de luz como los observados en la Figura 34-8 A . Si el ojo no tiene aberraciones el patrón será completamente uniforme con los puntos alineados vertical y horizontalmente. Además, la imagen de cada punto será muy precisa sin borramiento de los bordes en “forma de cometa”. (Figura 34-8A). Si el ojo tiene una aberración importante va a mostrar un patrón distorsionado con anomalías cualitativas individuales de los puntos e irregularidad generalizada del patrón de grupo. (Figura 34-8B). La información del mapa del frente de onda es explicada matemáticamente en tres dimensiones con funciones polinomiales. Resulta ser que la mayoría de los investigadores han escogido el método de Zernicke para este análisis aunque la serie Taylor también puede ser usada 8. Los puntos del rayo descritos por los Polinomios de Zernicke son usados con el fin de obtener una mejor adaptación tórica para compensar el error refractivo del ojo. Los puntos son descritos en las coordenadas X y Y y la tercera dimensión, la altura, está descrita en el eje Z. El polinomio de primer orden describe el error esférico o poder del ojo. El polinomio de segundo orden describe el componente astigmático regular y los clínicos están acostumbrados a obtener su orientación o eje de la refracción convencional. Las aberraciones de tercer orden son consideradas como aberraciones coma y las de cuarto orden son consideradas aberraciones esféricas. Las descripciones del polinomio de Zernicke para los análisis del frente de onda típicamente van hasta el décimo orden de expresión. Una curva normal recta tendrá dos órdenes, primero y segundo, para describir su morfología. A medida que uno suma más puntos locales máximos y mínimos se requieren de más datos órdenes de las series de los polinomios para describir la superficie. La utilidad del análisis del frente de onda es que puede describir estas otras aberraciones en el sistema óptico que hasta ahora solo han sido explicadas como “ astigmatismo irregular” y tratadas con un lente de contacto rígido.

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Figura 34-9. Efectos ópticos de la disrupción de la película lagrimal. La línea superior de imágenes fue capturada inmediatamente después de un parpadeo; la línea de abajo fue obtenida después de que el paciente mantuvo sus párpados abiertos durante 40 segundos. La columna de la izquierda contiene las imágenes obtenidas por retroiluminación de la pupila; la columna del medio muestra la información de imágenes capturadas por el aberrómetro SH; la columna de la derecha muestra el mapa del contorno del frente de onda aberrante emergiendo del ojo y de la imagen computada del SH. Los intervalos del contorno en la onda frontal reconstruida son de 1 micrón y la fase de frente de onda en el centro de la pupila ha sido calibrada en 0. Las coordenadas de la pupila están en milímetros. ( Figura cortesía de la Academia Americana de Optometría- Thibos LN, Hong X. Aplicaciones clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci 1999; 76:817-825.)7

¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frente de Onda Shack-Hartmann? Las anomalías de la película lagrimal pueden afectar significativamente la calidad del análisis del frente de onda. Esto puede ser a tal grado que Thibon y Hong han sugerido que el análisis del frente de onda por este método puede ser útil en investigaciones futuras de la película lagrimal en el síndrome del ojo seco7. A pesar de que la córnea misma y todos los elementos ópticos en la vía óptica detrás de la misma sean normales, una película lagrimal irregular será sugestiva de aberración significativa del frente de onda. Ver Figura 34-9. Las opacidades también están pobremente definidas por los actuales aparatos de tipo ShackHartmann. Esto se debe principalmente a la dispersión completa de la luz y la incapacidad de la fuente

de luz de prueba para alcanzar la retina y reflejarla de vuelta y mucho menos que regrese a la video cámara CCD. En los ojos con aberraciones marcadas como cicatrices y queratocono, puede ser virtualmente imposible obtener una medida . Además, los ojos con pupilas relativamente mióticas pueden ser muy difíciles de medir y requieren de dilatación farmacológica (Ver Figuras 34-10 & 34-11). Aunque los aparatos actuales aparentan trabajar extremadamente bien en ojos normales y aquellos con aberraciones moderadas y significativas, se requieren mejoras en la medición de ojos con grandes aberraciones. Además, Thibon y Hong han recomendado incorporar la dispersión de luz en nuestro modelo óptico del ojo para considerar completamente ciertas imperfecciones ópticas específicas como el queratocono.7

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Capítulo 34

Capacidad de Reproducción y Efecto del Tamaño de la Pupila

Figura 34-10. Los tres mapas de contornos arriba muestran que las medidas del frente de onda pueden demostrar resultados consistentes a través del tiempo. Es importante comprender que la película lagrimal es una estructura que siempre está cambiando y que los mapas de contornos también cambiarán por lo tanto.

Figura 34-11. El mapa observado y la información pueden también variar dependiendo del tamaño de la pupila con la cual se efectuó el estudio. En la figura se muestra el mismo examen con diferentes tamaños pupilares demostrando los cambios en el contorno dentro de las aperturas pupilares definidas como tres y siete milímetros.

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¿Existen Limitaciones para las Opticas Adaptivas y la Mejoría en la Mejor Visión No- Corregida? Para que se pueda obtener una excelente agudeza visual no corregida aparentemente existen por lo menos tres campos: la corteza visual, la retina propiamente dicha y la categoría de anteojos, contactos o implantes. ¿Podrá la ambliopía clínica o sub-clínica cambiar nuestros resultados? ¿Podrán todas las máculas ser capaces de soportar la visión 20/10? ¿Tienen todas las máculas la orientación óptima de los conos receptores o perfil de Stiles-Crawford o por lo menos suficiente densidad de conos para soportar “la super visión”? ¿Podemos nosotros como clínicos crear la “óptica adaptada perfecta” ya sea anteojos o lentes de contacto o técnicas quirúrgicas con implante para neutralizar el frente de onda anormal preexistente? También es muy importante que así como actualmente entendemos y trabajamos con tecnología de frente de onda comprendamos también que en muchos casos dicha tecnología no podrá definir el lugar exacto de la patología causante de la aberración: por consiguiente se requerirán para el conocimiento adecuado del ojo y su estado refractivo individual , una evaluación clínica y otras herramientas refractivas tales como el mapeo topográfico corneal además del adecuado criterio clínico.

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Ejemplos Clínicos Caso 1. Queratocono Mapa de agudeza visual de un paciente varón de 45 años de edad con queratocono sin lentes de contacto RGP (lado izquierdo) y con lentes RGP colocados (lado derecho). Mapa de Agudeza Izquierdo: Note rango de escala de 46 micrones del mapa izquierdo. El mapa con una gran aberración muestra el área del cono (rojo, cuadrante derecho). Las numerosas líneas del contorno en esta localización describen la intensidad de la aberración. Las áreas de rojo representan las áreas donde la luz viaja a lo largo de la vía óptica por delante del plano de referen-

cia (viajando a través de áreas delgadas de tejidos o distancias más cortas) y las áreas azules representan las áreas donde la luz viaja a lo largo de la vía óptica a través de áreas de mayor grosor o distancias más largas). Este paciente tuvo una medición de la agudeza vía fente de onda de –5.4- 1.8 x 000. La refracción manual fue –4.75 -1.25 x 170 para una mejor agudeza corregida con anteojos de 20/40. La autorefracción fue –5.52.75x175. La queratometría manual fue 43.5 @ 175 / 44.75 @ 085 con una distorsión de las miras de 1+. La autoqueratometría fue 43.75 @ 007 / 46.00 @ 097. Note que en el lado derecho la mayor parte de la gran aberración parece desaparecer. En algunos queratoconos no puede hacerse una medición a menos que se coloque un lente de contacto RGP tal como describen Thibon y Hong 7. En esta situación, se espera que algunas versiones futuras de los aparatos de frente de onda sean capaces de reproducir la imagen aún cuando se trate de la superficie con el contorno más irregular. Para comparación, se incluye una Topografía Humphrey (figura inferior).

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Capítulo 34

Caso 2. Condición Post-Queratotomía Radial Ojo izquierdo de una paciente femenina de 50 años de edad quien fue operada 6 años antes de queratotomía radial. Tenía un error refractivo residual definido por frente de onda de – 0.3-0.7x011. Sus lecturas de autorefractómetro y autoqueratómetro fueron –0.75 -0.5 x 015 y 42.75 @ 136 / 43.25 @ 046 respectivamente. La refracción manifiesta fue –0.25 -0.75 x 007. La queratometría manual reveló 42.50 @ 178/43.12 @ 088 sin distorsión. Observe el mapa que mues-

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tra numerosos cambios en el contorno central describiendo una gran aberración pero la escala de este mapa es 3 micrones con la mayor parte del mapa de 0 a +1.5 micrones centrales. Compare el Mapa de Ondas Frontales / Irregularidad Humphrey (Mapa Superior, Imagen Derecha) con el Mapa Visx20/10. Esta paciente no tenía molestias visuales.

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Caso 3. Catarata Subcapsular Posterior y Catarata Cortical Anterior Paciente femenina de 67 años de edad con síntomas de encandilamiento nocturno debido a cataratas. La mejor agudeza visual corregida con anteojos es de 20/25 en el OI y el Potencial de Agudeza 20/20. La visión sin corrección para distancia es 20/40. La refracción manifiesta es +1.25-0.50 x 149. La refracción por frente de onda fue +4.31.6 x 020. La autoqueratometría fue 44.00 @ 031/ 44.25 @ 121. La imagen documentada del SH claramente señala la morfología de la catarata subcapsular posterior en la región central. Se ob-

servan aberraciones altamente significativas en el cuadrante inferior derecho del mapa de aberración (lado derecho) consistente con cambios corticales/ subcapsular anterior. Si regresamos a la imagen SH no existen puntos de luz de estas áreas correspondientes. Esta incongruencia amplía la importancia de comparar la imagen de puntos con el mapa codificado a color y hacer la correlación clínica con la visualización directa de las estructuras anatómicas, en este caso el cristalino posterior (PSC) y el anterior (cortical anterior).

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Caso 4. Ojos “Normales” No operados Paciente varón de 30 años sin historia de cirugía ocular previa. La agudeza no corregida fue de 20/20 OD y 20/20 OI. La autorefracción fue +0.50 -0.25 x 006 OD y +1.00 -0.25 x 141 OI. La autoqueratometría fue de 43.50@164/43.75 @ 074 OD y 43.25 @ 145 / 44.00 @ 055 OI. La refracción por frente de onda fue +1.2 -0.2 x 132 OD y +1.3 -0.3 x 131 OI. La refracción manifiesta fue +1.0 esfera para una agudeza mejor corregida de 20/20 en OD y de +1.75 -0.5 x 136 para una agudeza mejor corregida con anteojos de 20/20 en

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OI. El Mapa de Agudeza Visual muestra algunas aberraciones de alto grado inferiormente en ambos ojos pero observe el rango de la escala que es de 2 micrones. Abajo se muestran las topografías corneales para efectos comparativos. Observe la comparación de la irregularidad superior derecha en el mapa de Topografía Humphrey con escala de ondas frontales, con el Mapa Visx 20/10 Perfect Vision para cada ojo. (Ver dos mapas adicionales en la siguiente página).

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Caso 4. Ojos “Normales” No operados (Cont...)

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Caso 5. Condición Post-Queratoplastía Penetrante por Queratocono Paciente masculino de 45 años de edad quien fue operado 19 meses antes de PKP por queratocono. Las suturas fueron removidas a los 12 meses. La refracción de ondas frontales fue –7.5-0.4 x 125. La autorefracción y autoqueratometría fue –8.75 -0.75 x127 y 46.00 @ 126 / 46.75 @ 036 respectivamente. La refracción manifiesta fue –7.50 -1.00 x 070 con una

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visión mejor corregida con anteojos de 20/20. La queratometría manual fue 45.75 @ 100 / 46.5 @ 010 con una distorsión en las miras de 1+. Existen aberraciones de alto grado en el mapa superior derecho pero el rango de la escala es 1 micrón. Con lentes de montura de prueba se obtenía una excelente calidad de visión.

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Caso 6. Ablación Irregular con LASIK Paciente varón de 26 años de edad quien se queja de visión borrosa después de lasik miópico en este ojo. El cirujano (JFD) considera que el fluído enmascaró la ablación en el cuadrante supero-temporal. El fluído acumulado pasó desapercibido para el cirujano al momento de la cirugía pero retrospectivamente es la fuente más proba-

ble de este patrón irregular. La visión no corregida fue de 20/15 OD y 20/30+ OI. La autorefracción OI fue +0.75-0.25x054. La refracción manifiesta OI fue +3.25-1.50x031 para una visión mejor corregida de 20/25. La autoqueratometría en OI fue 37.25@097/ 38.00@007.

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Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo Paciente femenina de 30 años de edad sin molestias subjetivas y sin historia quirúrgica ocular. La visión no corregida fue de 20/15 en cada ojo. La refracción manifiesta fue plano esfera OD para 20/15 de mejor agudeza visual corregida y +0.25 -0.25 x 180 para una visión mejor corregida de 20/15. La refracción de ondas frontales fue –0.2 -0.6 x 092 OD y +0.1 -0.4 x 058. La

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autoqueratometría fue 43.25 @ 099 / 43.50 @ 009 ODy 43.50 @ 046 / 43.75 @136 OI y la queratometría manual fue 43.25 @ 177 /43.50 @ 187 OD y 43.37 @ 177 / 43.75 @ 187 OI. Se muestra la topografía Humphrey para comparación (Ver dos topografías adicionales de este caso en la siguiente página).

ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

Caso 7. Examen Normal/ Sin Error Refractivo (Cont..)

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Caso 8. Condición Post-Lasik para Hipermetropía A esta paciente femenina de 40 años se le había practicado un lasik no exitoso para +4.750.75 x 90 el cual fue seguido de un retoque por un error refractivo de +2.75 -1.25 x 065. Su mejor visión corregida preoperatoria fue 20/20-0. La refracción manifiesta al momento del análisis frontal fue +0.75 -0.50 x 105 para una mejor agudeza corregida con anteojos de 20/30+1. La autorefracción fue +3.0 -0.5 x 100. La refracción por frente de onda fue +2.7 -0.3 x 104. La autoqueratometría fue

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46.0 @ 154 / 48.0 @ 064. La paciente sentía que su visión en el ojo izquierdo no era tan “fina” como ella deseaba. Note la excentricidad del contorno de la imagen del lado izquierdo y su significativo rango en la escala de 19 micrones y la aberración en el mapa de alto grado con un rango en la escala de 5 micrones. Existe una gran aberración de alto grado significativo en este ojo. Se muestra un mapa topográfico Humphrey Atlas para comparación.

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Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico Paciente optometrista de 51 años de edad a quien se le realizó lasik bilateral por astigmatismo miópico. No tenía quejas o síntomas visuales subjetivos y estaba muy contento con su resultado post-operatorio tanto monocular como binocularmente. La refracción pre-operatoria del ojo izquierdo era de –4.00 -2.00 x 176 para una agudeza mejor corregida de 20/15. La refracción intentada era de –1.87-0.25 x 176 para monovisión. La visión para distancia no corregida en el OI era de 20/80 y para cerca era de J1+. La

refracción manifiesta fue –1.63 -0.5 x 160 para una agudeza mejor corregida de 20/15. La autorefracción fue –2.25 -1.0 x 177 y la refracción con frente de onda fue –1.7 -1.1 x 011. La queratometría manual fue 38.25 @ 174 / 39.75 @ 084. El mapa de agudeza visual izquierdo tenía un rango en la escala de 28 micrones y el mapa de alto grado una escala de 3 micrones. Observe en el mapa de agudeza izquierdo que aparece astigmatismo con la regla. Thibos y Hong7 han demostrado un incremento en las aberraciones de alto grado específicamente en las aberraciones esféricas después del lasik miópico. La comparación abajo muestra estos hallazgos. (Continúa en la página siguiente).

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Caso 9. Condición Post-Lasik Miópico (Cont.) Ojo normal el día antes y el día después del lasik para miopía. Las ilustraciones superiores muestran los mapas de fase pupilar (mapas de contornos análogos al Visx 20/10 Perfect Vision Acuity Maps), las inferiores muestran la distribución del error de ondas frontales según el orden Zernike. Para enfatizar el cambio en las aberraciones de alto orden, fueron omitidos del análisis los errores

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esferocilíndricos refractivos residuales. Observe el aumento significativo de los órdenes 3 y 4 con respecto al aumento en los órdenes 5 a 10. (Figura cortesía de la Academia Americana de OptometríaThibos LN, Hong X. Aplicaciones Clínicas del Aberrómetro de Shack-Hartmann. Optom Vis Sci 1999;76:817-825.)7

ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo Paciente femenina de 30 años de edad sin molestias subjetivas y sin historia de cirugía ocular previa. No tenía antecedentes de uso de lentes de contacto. Las agudezas sin corrección eran de 20/20 OD y 20/20 en OI. La refracción manifiesta fue +0.25 -1.25 x 105 en OD para una agudeza mejor corregida de 20/15 y –1.00 esf para 20/20+ en el OI. La refracción de frente de onda fue +0.7-1.8x101 OD y –0.7 esf en OI. La

queratometría manual fue 41.37 @ 000/42.12 @ 090 en OD y 41.37 @ 000 / 41.50 @ 090 en OI y la autoqueratometría fue 41.25 @ 090 / 41.37 @ 180 OD y 41.00 @ 022 / 41.50 @ 112 OI. El mapa de agudeza del ojo derecho mostraba un patrón de astigmatismo contra la regla correspondiente con el cilindro positivo manifestado en el eje más curvo a 015 . Esto puede ser apreciado por el color rojo periférico en los meridianos 015 y 195 el (Cont. in next page)

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 34

Caso 10. Examen Normal- Error Refractivo Mínimo frente de onda por delante del plano de referencia y el meridiano a 105 y 285 mostrados en azul detrás del plano de referencia. Esto describe en forma precisa la onda frontal emergente temprana desde el eje horizontal curvo en la periferia y la emergente tardía desde el eje horizontal periférico plano . El mapa de agudeza visual del ojo izquierdo revela un ojo relativamente esférico. El mapa de alto orden tiene una escala relativamente angosta

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SECCION V

de 3 micrones con los cambios en el contorno destacados entre 0 y –1.5 micrones inferiormente. No se pudo hacer correlación clínica para esto excepto por la posibilidad de alguna anomalía en la película lagrimal al momento de la prueba. No se dispuso de información de imagen SH para evaluación. Se muestran las topografías Humphrey para comparación.

ANALISIS DE FRENTE DE ONDA

REFERENCIAS 1. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective measurement of wave aberrations of the human eye with the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt Soc Am A 1994;11:1949-57. 2. Optics, Refraction, and Contact Lenses, Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology, 1993-4, p.p. 94-7. 3. Records RE, Brown JL. Visual Acuity, Contour Resolution, and Temporal Charachteristics of the Visual System. In Biomedical Foundation of Ophthalmology, Vol. 2, Chapter 17.

Wave Front Analysis - Clinical Primer John F. Doane, M.D.1 Scot Morris, O.D.1 Andrea D. Border, O.D. 1 Lon S. EuDaly, O.D.1 James A. Denning, B.A., B.S.1 Louis E. Probst MD2 1

Discover Vision Centers Kansas City, Missouri, U.S.A. 2

Medical Director TLC The Laser Eye Centers, USA

4. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Excimer laser ablation rate and corneal hydration. Am J Ophthalmol. 1994;118:169-76. 5. Customized Ablations: The Future is Close. Medical Laser Report 2000; January;3-6. 6. Webb R, Penny CM, Thompson K. Measurement of ocular local wavefront distortion with a spatially resolved refractometer. Appl Opt 1992;31:3678-86. 7. Thibos LN, Hong X. Clinical applications of the Shack Hartmann Aberrometer. Optom Vis Sci 1999; 76:817-825. 8. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC, El Danasoury MA. Comparison of Corneal Wavefront Aberrations after Photorefractive Keratectomy and Laser in situ Keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 127:1-7.

A los autores les gustaría agradecerle a Greg Halstead, Thomas, McKay y a Kevin Tausend de Visx, Inc., Santa Clara California, por el apoyo técnico y estimulo en este manuscrito.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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ZYOPTIX. CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK

Capítulo 35 ZYOPTIX CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.

Hasta ahora, la cirugía mediante LASIK se ha llevado a cabo con algoritmos o fórmulas matemáticas que son preprogramadas en el ordenador del láser. Estas fórmulas están basadas en los errores refractivos estándar que se producen en los pacientes tratados con LASIK y no se han obtenido de forma personalizada. La cirugía con láser así efectuada, es decir, basada en un diagnóstico preoperatorio de rutina incluyendo la topografía pero no un análisis del sistema ocular completo, ha dado excelentes resultados en un gran número de pacientes. El sistema Bausch & Lomb Zyoptix para el láser Technolas 217 puede personalizar el LASIK para cada paciente. De la misma forma que la lectura de las huellas dactilares son específicas para cada pesona, también lo es su defecto refractivo. Este sistema ofrece un tratamiento específico para cada ojo con el fin de conseguir mejores resultados visuales. El Zywave supone un abordaje diferente al ojo y ofrece una información que se suma a la obtenida por el sistema de mapeo corneal Orbscan. Con esta información del sistema visual, los cirujanos pueden planear tratamientos personalizados para sus pacientes en lugar de basarse en los algoritmos clásicos o en fórmulas matemáticas preestablecidas.

REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ZYOPTIX Los requerimientos de aparataje y programa son los siguientes: 1. Sistema diagnóstico multidimensional Orbscan II que recoge los datos de 9.000 puntos en 1,5 segundos y aporta las tecnologías de mapeo corneal (figura 35-1). 2. Sistema diagnóstico Zywave diseñado para identificar anomalías en todo el sistema óptico mediante el empleo de la tecnología de frente de onda (figura 35-2). 3. Zylink, que se usa para generar un tratamiento óptimo (figura 35-3).

Tabla 1 INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA EL TRATAMIENTO CON ZYOPTIX Orbscan IIz Aberrómetro Zywave Zylink Technolas 217z

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Capítulo 35

Aberrómetro Zywave Es un sistema diagnóstico de Bausch & Lomb diseñado para identificar anomalías en todo el sistema óptico mediante la tecnología de frente de onda. Dirige un rayo de luz al interior del ojo que luego se refleja desde la retina. Cuando existen irregularidades dióptricas se producen variaciones en la dirección de salida de la luz reflejada en el fondo de ojo, lo que permite determinar las aberraciones globales.

Figura 35-1. Sistema multidimensional diagnóstico Orbscan II Figura 35-2. Sistema diagnóstico Zywave

4. Láser Technolas 217z Bausch & Lomb Zyoptix, que emplea un haz de impacto volante de 2 mm y 1 mm de diámetro . El sistema Soft Spot permite al cirujano eliminar la mayor parte del tejido con el haz de 2 mm y más tarde emplear el de 1 mm para tratar la aberraciones de alto orden y “pulir” la ablación (figura 35-4).

Orbscan II Es un sistema topográfico de diagnóstico multidimensional que permite al cirujano mapear la superficie anterior y posterior de la córnea, detectando así imperfecciones corneales relacionadas con la elevación o la curvatura que pueden afectar el resultado visual esperado.

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SECCION V

ZYOPTIX. CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK

Figura 35-3. Gráficas del estudio con Zylink para generar un tratamiento óptimo Figura 35-4. Láser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb

Láser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb Este sistema, que emplea tecnología de barrido y haz de impacto volante, permite tratar hasta 12 D dioptrías de miopía, 6 D de hipermetropía y 5 D de astigmatismo. Combina las ventajas de los haces de forma común, un haz de ablación plana y un haz gaussiano para producir una ablación con forma gaussiana truncada. (figura 35-5).

Haz de impacto plano (Flat top) Ventaja: el nivel de energía es constante toda toda la sección del haz, y es superior al valor umbral para la ablación en frío. Su impacto sobre la córnea produce una ablación de fondo plano (flat top).

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Capítulo 35

Haz de impacto gaussiano Ventaja: el nivel de energia es mayor en el centro que en la periferia del haz. Produce una ablación con forma de curva gaussiana. La suma bien distribuida de sus impactos consigue producir superficies de ablación suaves. Desventaja: crea un efecto térmico debido a la reducción del nivel de energía por debajo del valor del umbral requerido para la ablación en frío.

Haz de Impacto Gaussiano Truncado. Ventaja: maximiza la suavidad y minimiza el efecto térmico sobre la córnea, reduciendo la profundidad de la ablación y permitiendo así aumentar la corrección. Este sistema trata zonas más amplias disminuyendo los halos, crea una superficie corneal más lisa reduciendo el deslumbramiento y, consecuentemente, aumenta la agudeza visual.

Figura 35-5. El láser excimer Technolas 217z de Bausch & Lomb combina las ventajas de los haces de láser habituales, los haces planos y los haces gaussianos, permitiendo así crear ablaciones gaussianas truncadas.

Tabla 2 ESPECIFICACIONES DEL TECHNOLAS 217Z Homogenización Frecuencia de pulsos Forma del haz Diámetro del haz Zyoptix Energía/pulso Energía/pulso en el lugar del impacto Choque acústico Zona de ablación Zona de transición Fluencia Zona de transición ajustable Sistema de rastreo ocular Fijación ocular Tratamiento de la hipermetropía y del cilindro Límites del rastreo Tarjeta Gas necesitado Rellenado de gas Sistema de enfriamiento

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SECCION V

Integrador óptico 50 Hz Gaussiano truncado de 2 mm + 1 mm Gaussiano truncado de 2 mm = 1 mm Combina frente de onda y mapeo tridimensional 200-400 mJ 3,7 mJ Moderado 15 mm x 15 mm 2,6 mm – 7,2 mm 120 mJ/cm2 Optimizada Activa y pasiva Constante Sí 120 Hz Robot para colocación de tarjeta Tres balas de ArF pre-mix 2-3 días/20 litros Enfriamiento interno por agua

ZYOPTIX. CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK

Conclusiones El sistema Zyoptix está diseñado para permitir al cirujano corregir o reducir los errores refractivos mejorando la capacidad visual del ojo al reducir las posibilidades de halos y deslumbramiento, por crear zonas ópticas más amplias. También reduce la profundidad de la ablación, lo que hace posible un mayor número de retratamientos, mejorando así los resultados obtenidos con el tratamiento primario. La ablación personalizada con láser excimer no es una moda pasajera. Su tecnología podría mejorar los resultados del LASIK, permitiendo una agudeza visual postoperatoria y una mejor visión en ambientes escotópicos. Gran parte de las imperfec-

Fig. 35-6

ciones de los resultados se deben a medidas erróneas de la refracción, que habrían sido eliminadas con un análisis por frente de onda. Este sistema podría acercar los resultados del LASIK a 0,1 D de la refracción intentada, en vez de la 0,5 D actual. En consecuencia, la tecnología del frente de onda elevará progresivamente el listón de lo que se considera una cirugía de LASIK exitosa.

Caso de un paciente con Zyoptix Las figuras 35-6 y 35-7 muestran el frente de onda preoperatorio incluyendo todas las aberaciones. El paciente tiene una corrección de -6,75 -0,25 x 150o y una agudeza visual mejor corregida de 0,8.

Fig. 35-7

Figura 35-6 y 35-7. Frente de onda preoperatorio incluyendo todas las aberraciones.

Fig. 35-8

Fig. 35-9

Figura 35-8 y 35-9. Frente de onda preoperatorio del mismo paciente incluyendo sólo las aberraciones de alto orden.

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Capítulo 35

Las figuras 35-8 y 35-9 muestran el frente de onda preoperatorio incluyendo sólo las aberraciones de alto orden del mismo paciente. Las figuras 35-10 y 35-11 muestran un cambio en las aberraciones de alto orden debidas al

A

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Zyoptix. La corrección postoperatoria del paciente fue 0,00 -0,25 x 150o, la agudeza visual sin corregir mejoró a 1,2 y la mejor corregida, a 1,4. Las figuras 35-12 y 35-13 muestran la deformación del frente de onda preoperatorio frente al postoperatorio.

B

Fig. 35-10

Fig. 35-11

Fig. 35-12

Fig. 35-13

SECCION V

ZYOPTIX

Capítulo 36 ZYOPTIX Andreu Coret, M.D., Jordi Gatell, M.D., Elvira Lara, M.D.

Introducción “Zyoptix” es la nueva generación de láseres excimer empleados en el tratamiento de los defectos de refracción. Actualmente, tratamos los defectos de refracción con métodos estándar que sólo tienen en cuenta la refracción subjetiva. Sin embargo, de esta forma no siempre se logra alcanzar la agudeza visual mejor corregida previa. La técnica Zyoptix tiene en cuenta la refracción subjetiva, las aberraciones ópticas oculares y la topografía corneal de cada paciente, y permite diag-

Figura 36-1a. Procedimiento ZYOPTIX

nosticar y diseñar tratamientos personalizados, basados en la estructura global del ojo. (Figuras 36-1a y 36-1b)

EXAMEN PREOPERATORIO Hay varias diferencias entre los métodos Zyoptix y LASIK. Aunque el empleo del láser es similar en ambos métodos, lo más complicado en el Zyoptix es recopilar todos los datos necesarios para decidir cuál es el mejor tratamiento con Zyoptix. El procedimiento paso a paso es el siguiente:

Figura 36-1b. Abordaje al ZYOPTIX

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Capítulo 36

Examen de la refracción Primero hay que medir la agudeza visual del paciente, sin corregir y corregida, y la refracción subjetiva, tanto en estado normal como tras cicloplejizar.

Aberrómetro Zywave

Coma: Los rayos fuera del eje óptico no convergen todos hacia el mismo plano focal. La coma es positiva cuando los rayos fuera del eje se enfocan más lejos del eje y negativa, cuando lo hacen más cerca del eje. Distorsión: El aumento transversal depende de la distancia de la imagen al eje óptico. Puede ser positiva (“en corsé”) o negativa (“en barril”).

Aberraciones ópticas Las aberraciones ópticas del ojo humano siempre suscitaron gran interés. Al principio se desarrollaron algunos sistemas basados en la trayectoria subjetiva del rayo como la prueba de Foucalt y los aberroscopios modificados(1-4). Más tarde, se desarrolló un sensor objetivo del frente de onda: el sensor Hartmann-Shack(5). Zywave es un avanzado detector del frente de onda basado en el principio de Hartmann-Shack, que proporciona una medida precisa y rápida de la aberración ocular. Para entender como funciona el Zywave, es preciso saber algo sobre las aberraciones ópticas y su efecto en la calidad de la imagen formada en la retina. Las aberraciones ópticas pueden dividirse en cromáticas y monocromáticas(6). Aberración cromática: las lentes enfocan los distintos colores de la luz en diferentes puntos.

Curvatura de campo (curvatura de campo de Petzval): Se produce porque el plano focal no es realmente plano, sino esférico. Para entender cómo estas aberraciones afectan a la visión, deben conocerse dos importantes conceptos: los polinomios de Zernike y la función de dispersión de puntos. Los polinomios de Zernike son un método ampliamente utilizado en óptica para describir las aberraciones de los frentes de onda 7. La función _n_m_ se desarrolla como sigue: ___n,m = __ __ abcAacZcb (_nm,_nm) (1) a,b?0,c a-/c/even donde _abc se refiere a la máxima diferencia del camino óptico de la lente medida en unidades de longitud de onda, mientras que el factor Aac depende de la localización del objeto (rocos _o, ro sin-_o_o), y la orientación del rayo incidente viene dada por las coordenadas polares ( nm, nm).

Aberraciones monocromáticas: Aberración esférica: Una lente esférica no enfoca los rayos paralelos a su eje óptico en un punto, sino a lo largo de una línea. Así, cuanto más separado está un rayo del eje óptico, tanto más cerca de la lente forma su foco. Esto es también aplicable a los espejos esféricos. Astigmatismo: Una lente tiene distintas distancias focales para rayos de distintas orientaciones, originando una distorsión de la imagen. Los rayos de luz procedentes de un objeto plano forman una imagen cuyos puntos no se enfocan en un mismo plano..

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SECCION V

Las aberraciones oculares pueden descomponerse por los polinomios de Zernike en 10 órdenes. La aberración de primer orden se debe a la inclinación o ladeamiento: el frente de onda no es perpendicular a la superficie de la lente. El segundo orden corresponde a las aberraciones de desenfoque y astigmatismo. El tercer orden son las aberraciones de coma. El cuarto orden incluye las aberraciones esféricas y otras. El quinto y demás órdenes hasta el décimo son las aberraciones irregulares. (Fig. 36-2) Las aberraciones del quinto al décimo orden apenas influyen en la calidad de la imagen, especial(8) mente en el caso de pupilas pequeñas.

ZYOPTIX

Pero, ¿cómo puede representarse la calidad de la imagen retiniana? ¿Cómo podemos conocer el grado de degradación?. Los ojos humanos no son sistemas ópticos perfectos. Por eso, cuando los estímulos luminosos procedentes de un objeto atraviesan los componentes dióptricos del ojo, la imagen retiniana que producen tiene cierto grado de “degradación”. Si tenemos un punto de luz muy pequeño y lo proyectamos a través de una lente, la imagen de este punto no será igual que el original, pues la lente provoca una pequeña borrosidad. Esta degradación de la imagen se puede medir mediante el cálculo de Fourier y el índice de Strehl, y es una herramienta

Figura 36-2. Descripción de las aberraciones del ojo de (8) Zernike . Describe los distintos tipos de aberración del ojo humano.

que puede proporcionar información sobre la calidad de la imagen.

Bases y utilidad Según se expuso anteriormente, el Zywave se basa en el sensor de frente de onda tipo HartmannShack. El Zywave se compone de un rayo láser, un conjunto de lentes y otros elementos (colimadores, diafragmas, luces) que enfocan la luz en la retina. En el camino de salida hay un panel de lentículas esféricas y una cámara CCD (Figura 36-3).

Figura 36-3. Diagrama esquemático del Zywave. Se muestra el (5) recorrido de la luz desde la fuente de láser hasta la cámara CCD.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 36

El Zywave proyecta el rayo láser en el ojo. Esta luz se refleja en la retina (fig 36-4), atraviesa los medios oculares en sentido inverso, y tras salir del ojo incide sobre un panel de lentículas esféricas. Las lentículas del panel dividen el frente de onda en una serie de subaperturas. La luz de cada subapertura, procedente una determinada lentícula se enfoca en el plano focal de su correspondiente lentícula. Si realizamos la prueba con una onda plana ideal, el resultado será un conjunto regular de manchas focales. (figura 36-5). Después, se emplea este patrón de una onda plana como patrón de referencia. Si se mide una onda deformada por aberraciones, las imágenes de cada subapertura cambian de posición con respecto a la correspondiente imagen del patrón (5) de referencia. El frente de onda analizado, puede detectarse midiendo el desplazamiento de estas manchas focales.

El frente de onda emergente del ojo ya no es plano, sino distorsionado (figuras 36-6a y 36-6b), debido a las aberraciones oculares. La imagen del frente de onda es recogida en la cámara CCD (fig 36-7a). La desviación con respecto al patrón de referencia se analiza por los polinomios desarrollados por el holandés Zernike, premio Nobel 1953. Entonces, el Zywave muestra en la pantalla del ordenador los puntos imagen así como diferentes mapas aberrantes. Las aberraciones oculares se representan en 2 mapas, uno muestra las aberraciones de astigmatismo y el otro las aberraciones de mayor orden. Así, puede saberse en qué medida las aberraciones ópticas afectan al ojo. Además, el programa ofrece los mapas que previsiblemente se obtendrían si se tratase ese ojo con láser estándar o con el láser Zyoptix. (figura 36-8b).

Figura 36-4. El Zywave proyecta un rayo láser dentro del ojo y determina cómo se refleja y difunde desde la retina.

Figura 36-5. Un frente de onda plano originará un conjunto regular de manchas focales de la luz reflejada en la retina.

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SECCION V

ZYOPTIX

Figura 36-6a. Frente de onda distorsionado que emerge del ojo

Figura 36-6b: Frente de onda distorsionado debido a aberraciones oculares

Figura 36-7a. Imagen del frente de onda recogida en la cámara CDD

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Capítulo 36

Es importante saber que para un mismo ojo (igual que para cualquier otro sistema óptico) el frente de onda medido cambiará según el tamaño de la pupila. Cuanto más dilatada esté la pupila, mayor dis-

torsión sufrirá. Esto se debe a un aumento de las aberraciones en las zonas periféricas de los sistemas ópticos (figura 36-7b)

Figura 36-7b. Cálculo de la deformación del frente de onda cuantificando las aberraciones asféricas de la onda.

Procedimiento Zywave Refracción Predecible Foróptero. Aberrometría.

por

Es la refracción dada por el aberrómetro. Es importante saber que esta refracción no es la que hay que corregir, se trata solamente de un instrumento para correlacionar la refracción subjetiva que proporciona el foróptero con la refracción aberrométrica (obtenida mediante el frente de onda), que va a ser utilizado por el Zylink para calcular el tratamiento más apropiado para cada paciente. Se sienta al paciente enfrente del aberrómetro (figure 36-8a) y se apaga toda otra fuente de luz para

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SECCION V

lograr una determinación más fiable de las aberraciones. Así, se hacen 3 pruebas sin dilatar la pupila, y después otras 3 tras dilatar con fenilefrina para evitar cualquier aberración provocada por los ciclopéjicos. Más adelante, se hacen otras 3 medidas tras instilar ciclopéjicos, para comparar los resultados obtenidos en las 3 situaciones. Después de esto, se elige una de las 3 medidas obtenidas con de fenilefrina. Si las 3 no son similares, se calcula el equivalente esférico, escogiéndose la más parecida a la de la refracción con foróptero. No utilizamos los resultados tras cicloplégicos porque estos colirios, al dilatar, pueden detectar nuevas aberraciones que influirían en el tratamiento cuando realmente no participan en la visión de la vida diaria.

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Figura 36-8a. Aberrómetro. El paciente se sienta en un cuarto oscuro en frente de la salida del rayo.

Figura 36-8b. El sofware del programa realiza una comparación con un láser estándar.

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Capítulo 36

Topografía de elevación (Orbscan). (Figura 36-9) En el Orbscan debemos tener en cuenta: - La forma de la superficie anterior de la córnea, para detectar queratoconos y otras patologías. - La forma de la superficie posterior de la córnea, para detectar queratoconos. - Paquimetría. - Ángulo kappa. Este puede llevarnos descentrar un poco el “eyetracker”. - Otros: Punto corneal más delgado, mapa queratométrico, pupilometría.

Otros exámes realizados de rutina: -

Topografía de curvatura corneal. Paquimetría ultrasónica. Diámetro pupilar escotópico. Fentobiomicroscopía. Presión intraocular. Examen funduscópico de retina.

Figura 36-9. Unidad topográfica Orbscan, mostrando un mapa de elevación.

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Figura 36-10. Unidad refractiva integral.

Zylink (figura 36-11) Una vez recogidos los datos necesarios, los introducimos en un programa cibernético especial llamado Zylink, el cual calcula el tratamiento definitivo que vamos a realizar con el láser. El Zylink requiere los datos de la aberrometría y del Orbscan y después automáticamente, tras valorarlos conjuntamente, proporciona la refracción exacta a realizar. Hay 2 parámetros que se pueden variar según las características del paciente que son la zona óptica y la ablación. El Zylink recomienda una zona óptica y una profundidad de ablación, pero es posible aumentar a voluntad la zona óptica de acuerdo con el diámetro pupilar escotópico, para así reducir al máximo el riesgo de halos y de deslumbramientos postlasik.

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Figura 36-11: Programa Zylink empleado para calcular el tratamiento definitivo.

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Capítulo 36

Cuanto mayor es la zona óptica, mayor será la ablación que se producirá. Por eso debe tenerse en cuenta la paquimetría a fin de no dejar un estroma residual de un grosor menor de 225 micras, porque de ser así, el riesgo de ectasia será elevado. Otro aspecto interesante y práctico del Zylink es que muestra la degradación de la imagen de un objeto. Es el PSF (Point Spread Function). Un punto objeto remoto (por ejemplo una estrella en el cielo), observado por un ojo, daría idealmente una imagen retiniana puntual y nítida, pero esto no es así, debido a las aberraciones. El Zylink muestra a la derecha de

la pantalla, el PSF real sin corrección; en el medio, el PSF previsto si se emplea un láser Planoscan; y el PSF previsto si se usa un Zyoptix (figura 36-8b). De esta forma se pueden comparar los distintos resultados posibles y decidir si el Zyoptix sería realmente útil en un determinado paciente. Si la diferencia en el PSF con Planoscan y el PSF con Zyoptix es marcada a favor de este último (PSF menor), podemos concluir que éste es mejor. Si no es así, podríamos elegir la técnica que consideremos más cómoda. (figura 36-13).

Figura 36-12. Características que el Zywave muestra durante una sesión de ablación con láser.

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Figura 36-13. Aberraciones de alto orden con componente astigmático. Comparación entre el tratamiento con Zyoptix y con láser estándar.

PREPARACIÓN DEL LASER El siguiente paso consiste en transferir la refracción final dada por el Zylink al láser (Keracor 217 Z). Esto se hace con un disquete de 3,5”. Después de guardar toda la información del Zylink en él, la pasamos al láser. (Figure 36-10)

Otro aspecto que hace al Zyoptix distinto es que necesita la introducción de una tarjeta especial en el láser para cada ojo a tratar. Sin esta tarjeta, no se puede utilizar el láser, porque el haz de rayos láser tiene que pasar a través de la misma para actuar. Cada tarjeta presenta tres orificios: dos de ellos tienen un diámetro de 2 mm, uno para el haz “gaussiano truncado” que se emplea para realizar el tratamiento y el otro para el haz de impacto de ablación plana que se emplea en la prueba de fluencia; el tercer orificio mide

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Capítulo 36

1 mm de diámetro, y sirve también para el haz gaussiano truncado, no para tratar, sino para suavizar la superficie (figura 36-14). El problema del haz de ablación plana es que extirpa más de lo necesario y que no puede hacer ablaciones uniformes y lisas. El defecto del haz de ablación gaussiana es que en su perifería sólo tiene efecto térmico por su bajo nivel

de energía. Su acción a este nivel no tiene ningún efecto en la refracción y por tanto, es innecesaria. (figuras 36-15 y 36-16). Lo que debemos lograr con el haz gaussiano truncado es extirpar sin efecto térmico sólo lo que realmente tiene un efecto refractivo, y conseguir así una ablación uniforme con un área de transición ideal.

La ablación gaussiana truncada combina las ventajas de los tipos comunes de rayos: haz de ablación plana

haz de ablación gaussiana

haz de ablación gaussiana truncada.

Figura 36-15: Máxima suavidad y mínimo efecto térmico.

Figura 36-14: Tarjeta para conseguir una ablación gaussiana.

El haz de laser en forma gaussiana truncada reúne las ventajas de las formas de haz comunes:

Haz de ablación plana: Ventajas: el nivel de energía es constante en toda la superficie y es superior al valor umbral mínimo para la ablación fría.

Haz de ablación gaussiana:

Ventajas: proporciona una superficie suave. Desventajas: provoca un efecto térmico debido a la disminución de energía por debajo del umbral necesario para una ablación fría.

Figura 36-16: Ventajas de la foma de ablación gaussiana.

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TRATAMIENTO La técnica quirúrgica es exactamente la misma que la de un LASIK normal. Su única diferencia es el modo en que el láser ablaciona la córnea. Inicialmente, impactos de ablación gaussiana truncada de 2 mm de diámetro ejecutan la mayoría del tratamiento ablativo. Después, cambia automáticamente a impactos de ablación gaussiana truncada de 1 mm para alisar la córnea y hacer desaparecer las irregularidades. Después de esto, el tratamiento concluye.

VENTAJAS 1.- Ablación personalizada: No se realiza la ablación según un patrón estándar, sino con un patrón específico para cada zona corneal, justo para corregir las aberraciones más allá de la córnea. Así, algunas zonas corneales serán más tratadas y otras menos, lo que ayuda a preservar el tejido corneal. Los láseres actuales extirpan de forma regularmente homogénea, y por tanto no corrigen las aberraciones existentes, lo que origina una calidad de visión no tan buena como sería posible. 2. Ablación menor: Este método extirpa entre un 15 y un 20% menos de tejido corneal porque hace una ablación específica para cada córnea, extirpando en cada zona el tejido necesario, y no quitando aquel tejido que no va a causar un efecto refractivo. Esto permite operar con Zyoptix a pacientes que no se hubieran intervenido con el LASIK convencional.

3. Zona óptica mayor: Se puede realizar una zona óptima tan grande como se quiera, según la paquimetría y la pupilometría. 4. Superficie suave: Alisa la superficie corneal, reduciendo el deslumbramiento 5. Agudeza visual: En un futuro próximo, quizás sea posible alcanzar una agudeza visual mejor de 1 (20/20) si se logran corregir las aberraciones ópticas oculares más importantes.

DESVENTAJAS Comparado con el LASIK común no hay desventajas, pero hay algunas cuestiones que deben resolverse. Por ejemplo, el aberrómetro calcula las aberraciones oculares en conjunto. Esto puede ser un problema cuando la aberración varíe en sólo una parte del ojo, como ocurrirá en gente joven que se trate ahora con Zyoptix cuando con la edad desarrolle cataratas y se les pongan lentes intraoculares. Las aberraciones ópticas que producía ese cristalino desaparecerán, pero su corrección en la córnea permanecerá. ¿Qué ocurrirá entonces?. Todavía desconocemos la respuesta. Quizá tengamos que realizar una ablación guiada por topografía., por Zyoptix o incluso una simple LASIK para corregir la posible ametropía residual Desafortunadamente, todavía estamos lejos de poder responder a estas preguntas

CASOS CLÍNICOS Se presentan ejemplos de casos clínicos en las figuras 36-17a, 36-17b, 36-17c y 36-17d.

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Capítulo 36

Figura 36-17a. Topografía preoperatoria de un paciente miope.

Figura 36-17b. Topografía postoperatoria 1 día después de la ablación por láser.

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Figura 36-17c. Topografía postoperatoria 1 semana después de la ablación por láser.

Figura 36-17d. Comparación de los resultados en un mismo paciente entre PlanoScan y Zyoptix

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Capítulo 36

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Andreu Coret, M.D. Medical Director Instituto Oftalmológico de Barcelona Barcelona, Spain

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LASIK – PALM

Capítulo 37 LASIK – PALM IG Pallikaris MD, HS Ginis BSc, VJ Katsanevaki MD.

Introducción La técnica PALM es un método desarrollado en la Universidad de Creta para corregir las irregularidades de la superficie corneal. Se trata de una queratectomía fototerapeútica por láser excimer sobre una película de gel que cubre la córnea. La técnica PALM puede aplicarse tanto a la superficie de la córnea como bajo un colgajo corneal de LASIK.

Consideraciones Generales Las irregularidades de la superficie corneal, pueden deteriorar la calidad de visión, al hacer que la zona óptica produzca imágenes retinianas degradadas. Las diferencias de elevación de la superficie anterior de la córnea se pueden eliminar o disminuir

A

ablacionando selectivamente las zonas relativamente elevadas y preservando las zonas deprimidas. Las películas alisadoras, tanto las moldeadas in situ como las formadas espontáneamente por la tensión superficial, tienden a ser más finas en las zonas elevadas de la córnea. Durante la ablación de ellas, al irse eliminando la película protectora, las zonas elevadas de la córnea se exponen a la acción del láser antes que las zonas deprimidas (fig. 37-1AB). Por tanto, la ablación por láser suavizará y regularizará hasta cierto punto la superficie corneal.. La substancia o agente alisador deber tener un índice de ablación igual al de la córnea tratada. La queratotomía fototerapéutica para alisar la córnea a través de una sustancia de recubrimiento o de un escudo protector se ha utilizado como tratamiento para distintos tipos de distrofias corneales, para cen-

B

Figura 37-1AB. A) Ilustración esquemática del efecto de la película alisadora en una superficie corneal irregular. B) Comprobación del gel de ablación PALM: unos ojos de cerdo, a los que se les colocó sobre la córnea una malla de acero inoxidable, recibieron 60 micras de ablación para formar un patrón cuadriculado periódico sobre la superficie corneal. Después, se les formó una película de PALM sobre esta irregularidad y se laseró la mitad de la córnea hasta eliminar completamente el gel.

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Capítulo 37

trar anteriores ablaciones excénticas y como tratamiento adjunto a la queratotomía fotorefractiva.

Gel PALM El gel PALM es una mezcla de gelatina vegetal y de piel de cerdo, a la que se ha añadido una pequeña cantidad de sodio fluorescente para darle color. La biocompatibilidad del gel PALM se estudió en córneas de conejo tras un seguimiento de 3 meses de duración realizado en la Universidad de Creta. La microscopía de luz y de trasmisión por electrones no mostró diferencias en la ultraestructura

corneal entre los casos experimentales (usando el gel PALM) y los controles. El gel PALM es completamente termorreversible. Al calentarlo a temperatura ambiente, se transforma en una solución líquida de elevada viscosidad. En este estado se aplica sobre la córnea. Para el control de la temperatura del gel, se emplea una unidad térmica personalizada (figura 37-3). Cuando el gel aún está en estado líquido, se aplica sobre él una lente de contacto rígida que moldea la película de gel sobre la córnea. La lente es personalizada y tiene un diámetro total de estas lentes es de 7’4 mm, de los que 6’8 mm corresponden a la zona óptica y 0’3 mm a la de transición. El radio de curvatura disponible en las lentes a medida va de 7 a 10 mm con variaciones de 0.1 mm.

Figura 37-2. Unidad térmica personalizada empleada en la técnica PALM. El calefactor de jeringas contiene 10 resistencias distribuídas alrededor de la jeringa. A 1 mm de la punta de la jeringa se localiza un termopar, que actúa como retroinformador para el circuito que estabiliza la temperatura Figura 37-3. Las lentes moldeadoras PALM están hechas de cristal (BK7), lo que asegura la estabilidad geométrica en un amplio rango de temperatura, así como una conductividad del calor adecuada que permita al gel enfriarse en un intervalo de tiempo razonablemente corto. Su borde plano permite usarlo bajo colgajos de LASIK

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LASIK – PALM

Una marca realizada en el centro geométrico asegura que la lente esté centrada durante el proceso de moldeado. La superficie de moldeo de cada lente se recubre con una membrana de PVC antes de su empleo. El grosor de esta membrana es de 10 + 1 micra. Esta membrana facilita la retirada de la lente de la superficie del gel sin provocar deformaciones

en la película moldeada. La selección de la lente de contacto a emplear como molde para cada caso, se hace eligiendo la lente que tiene la curvatura media de la superficie corneal, que se calcula mediante un programa cibernético basado en videoqueratografía. (Figura 37-4).

Figura 37-4. Programa de ordenador que simula la distribución del grosor del gel. Las áreas rojas corresponden a las partes finas de la película mientras que las violetas son las que tienen más grosor La escala de colores a la izquierda de la imagen topográfica muestra los valores de grosor según una barra de código de colores. La pequeña imagen a la derecha de la ventana del programa muestra la posición de las lentes respecto al eje topográfico. Esto ayuda a seleccionar las lentes más adecuadas.

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Capítulo 37

Procedimiento PALM La técnica PALM se puede emplear tanto en córneas desepitelizadas como bajo de colgajos. La técnica PALM para tratar ablaciones excéntricas previas obtiene mejores resultados en tratamientos con LASIK que en tratamiento con PRK. El procedimiento se inicia levantando el colgajo corneal previo, o usando el queratomo si fuese necesario. Las irregularidades corneales superficiales (cicatrices, etc.) pueden tratarse después de la desepitelización corneal. Tras exponer de la supercifie a tratar, el cirujano marca sobre la córnea el eje óptico pidiendo al paciente que fije la vista en la luz del microscopio. Se deposita una gota del gel sin calentar sobre el lecho estromal, y a continuación se coloca la lente corneal preseleccionada sobre la superficie del gel. La colocación correcta de la lente precisa que se alineen la marca central de la lente, la marca corneal, y el reflejo de la luz del microscopio sobre la superficie anterior del cristalino. (fig 37-5).

Cuatro minutos después de su colocación, cuando el gel ya se ha solidificado, se retiran la lente y la membrana protectora de PVC, quedando expuesta una película estable. Para ablacionar esta película se emplea el mismo láser excimer de fluoruro de argon que se usa en la queratotomía fototerapeútica (PTK). El gel coloreado se distingue de la córnea, por lo que el proceso de ablación termina cuando el gel se quita completamente. El patrón de la retirada de la película durante la ablación debería ajustarse al mapa de elevación de la córnea preoperatorio. Se irriga la córnea, se retiran los restos de gel y se repone el colgajo en su sitio. Finalmente se coloca una lente de contacto terapéutica. La técnica PALM está actualmente en fase de ensayo clínico en la Universidad de Creta. Aunque en principio se desarrolló para corrección de ablaciones excéntricas, actualmente está también protocolizada para la corrección de irregularidades de la superficie corneal. Los criterios de inclusión en

Figuraq 37-5. Alineamiento de los 3 puntos de referencia para asegurar una buena ablación: marca lental central, marca corneal central, y reflejo cristaliniano de fijación

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LASIK – PALM

este protocolo comprenden un patrón videoqueratográfico irregular del ojo a operar, agudeza visual corregida con gafas de 0,5 (20/40) o peor, intolerancia a lentillas duras, no antecedentes de alergia a la administración oftálmica de esteroides o antibióticos y edad mayor de 18 años.

Desarrollo Técnico de PALM Teóricamente, como ya se ha mencionado, la forma de la superficie libre de la película de gel debe quedar reproducida en el lecho estromal después de la fotoablación. Esta hipótesis es cierta no sólo para modificar la curvatura de la superficie, sino también para moldear la orientación (inclinación) y posición de la superficie. Si la lente moldeadora está inclinada o en posición excéntrica, la película que produzca tendrá forma de cuña. En este caso, cuando se ablacione esta película, no sólo se provocará un astigmatismo, sino que también se hará una ablación con diferencias de grosor a lo largo del diámetro de descentación o de inclinación respectivamente. Esto originaría un exceso de ablación no deseada e innecesaria de la parte de córnea situada bajo la zona más

fina de la película cuneiforme. Por tanto, es esencial alinear y centrar cuidadosamente la lente moldeadora tal y como se describe abajo (figura 37-5). En la práctica clínica se ha observado que el gel -siendo como es termorreversible- Se endurece rápidamente al ponerse en contacto con la relativamente fría superficie corneal. Debido a esto, el tiempo del que dispone el cirujano para centrar la lente moldeadora está entre 5 y 10 segundos. Este breve intervalo de tiempo es un factor limitante para centrar adecuadamente la lente moldeadora, y por tanto para lograr una buena película de gel. Además, el grosor medio de la película depende de la presión que ejerza el cirujano durante los primeros segundos de aplicación y por esto es impredecible. Otro riesgo o problema adicional para la eficacia de la técnica PALM es que existe la posibilidad de alterar la superficie libre de la película por la presión ejercida durante la retirada de la lente moldeadora. La membrana de PVC atenúa este peligro. Para evitar estos problemas técnicos y conseguir una película óptima, se están desarrollando y evaluando nuevos dispositivos en la Universidad de Creta. (figura 37-6).

Figura 37-6. La lente para moldear el gel PALM tiene una cavidad por la quel circula agua a temperatura controlada. La temperatura de la lente puede variarse entre 8 y 70ºC. La cantidad precisa del gel PALM necesaria para formar la película se aplica previamente a la superficie moldeante de la lente de contacto (abajo a la derecha). El gel se precalienta y licúa con agua a 80º que circula por esta cavidad. Después de licuarse el gel, la temperatura de la lente baja automáticamente a 45ºC y se mantiene a esta temperatura hasta que la aplicación. Una cubierta protectora (arriba) mantiene la humedad del PALM durante el ciclo de calentamiento.

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Capítulo 37

Estos dispositivos consisten en lentes de contato moldeadoras y unidades de control térmico que permiten controlar la temperatura del gel antes de su aplicación, asegurando que no se solidifica antes de que se realice una alineación correcta. Se espera que estos dispositivos permitan crear pelíículas más finas al alargar el tiempo de enfriamiento del gel. Experimentos preliminares empleando prototipos, han mostrado que cuando se enfría la lente moldeadora (y la película de gel en contacto con ella) a unos 10º C aproximadamente, el riesgo de que se deforme la película al retirar la lente moldeadora disminuye considerablemente. La técnica PALM parece permitir una ablación regular y alisada de la superficie corneal sin requerir sistemas de láser altamente sofisticados, por lo que está al alcance de cualquier cirujano refractivo. Futuros estudios prospectivos multicéntricos deberán determinar su lugar en el armamentarium de los cirujanos.

REFERENCIAS 1. Kornmehl EW, Steinert RF, Puliafito CA. A comparative study of masking fluids for excimer laser phototherapeutic keratectomy. Arch Ophthalmol 1991;109:860-863. 2. Englanoff JS, Kolandouz-Isfahani AH, Moreira H, Cheung DT, Trokel SL, Mc Donnel PJ. In situ collagen mold as an aid in excimer laser superficial keratectomy. Ophthalmology 1992;99:1201-1208. 3. Fasano PA, Moreira H, Mc Donnel PJ, Sinbawy A. Excimer laser smoothing with model of anterior corneal surface irregularity. Ophthalmology 1991;98:1782-1785 4. De Vore DP, Scott JB, Nordquist RE, Hoffman RS, Nguyen H, Eifferman RA. Rapidly polymerized collagen gel as a smoothing agent in excimer laser photoablation. J Refract Surg, 1995;11:1, 50-55 5. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Ginis HS. PALM technique as an alternative to customized ablations. Seminars in Ophthalmology 2000 (15): 160-169.

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Literatura Adicional •

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Pallikaris I, Panagopoulou S, Katsanevaki V. The PALM technique: photoablated lenticular modulator. In: Pallikaris I, Siganos D (eds). LASIK. Thorofare, NJ: Slack, Inc; 1997:277-278. Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial photorefractive keratectomy for treatment of thin flaps or caps after complicated laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1998;126:6, 827-829) Maloney RK, Friedman M, Harmon T, Hayward M, Hagen K, Gailitis RP, Waring GO. A prototype errodible mask delivery system for the excimer laser. Ophthalmology 1993;100:542549. Egging CA, De Boo TM, Lemmens WA, Deutman AF. Photorefractive keratectomy with an ablatable mask for myopic astigmatism. J Refract Surg 1999; 15: 550-555. Vinciguerra P, Nizzola GD, Airaghi P, Ascari A, Nizzola F, Azzolini M. A new technique for the excimer laser correction of decentration after PRK and LASIK. In: Pallikaris I, Siganos D (eds). LASIK. Thorofare, NJ: Slack, Inc; 1997:281. Margaritis AG, Pallikaris IG, Siganos DS. Properties of a new two component gel material as an aid in PRK corneal remodeling Inv Ophthalmol Vis Sci 35(4):3553,1994 Stevens SX, Bowyer BL, Sanchez-Thorin JC, Rocha G, Young DA, Rowsy JJ. The BioMask for treatment of corneal surface irregularities with excimer Laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 1999;18(2):155-63.

Ioannis G. Pallikaris, M.D. Department of Ophthalmology University of Crete-Medical School P. O. Box 1352, Crete

ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK

Capítulo 38 ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK Michael C. Knorz, M.D.

Introducción a individualizadas

las

ablaciones

Las técnicas para realizar ablaciones individualizadas han evolucionado y son ya nuestra rutina diaria. En el tratamiento individualizado para cada persona hay una parte que puede ser considerada como “ciencia”, pues se basa en experiencias reproducibles, y otra que podría conceptuarse como “arte”, ya que depende en gran medida del cirujano que la realiza. Para hacer una ablación individualizada para cada ojo, el primer paso fue determinar la topografía corneal y calcular por ella la ablación corneal a hacer. El último avance para lograr el objetivo final de una ablación individualizada perfecta, sería la introducción de las ablaciones guiadas por la deformación de un frente de onda. Esta técnica mide de forma objetiva el error refractivo del ojo en su conjunto, más todas las aberraciones de grado superior, como la coma. El eliminar las aberraciones del ojo con el LASIK personalizado podría aumentar la agudeza visual por encima del nivel preoperatorio y llevar a un alto porcentaje de pacientes a una visión de 1 (20/20) o mejor sin corregir, así como disminuir los problemas de baja calidad de la visión cuando hay poca luz. Las ablaciones individualizadas ya han llegado y están aquí para formar parte integral de la cirugía refractiva.

Tuve la oportunidad de involucrarme en el tema de las ablaciones individualizadas bastante pronto. Cuando empezamos, pensábamos que la topografía corneal era el dato fundamental para hacer una ablación individualizada, pues da una información considerable sobre la parte más importante del sistema óptico del ojo, la córnea. Empleamos varios sistemas, incluyendo el C-Scan (Technomed Co., Baesweiler, Alemania) y el Orbscan II (Bauch & Lomb Surgical, Claremont, California). Inicialmente, tratamos ojos que ya habían sufrido cirugía refractiva (procedimientos de reparación). Más adelante, incluídos los llamados “ojos normales” de pacientes operados con LASIK. Durante el último año hemos ampliado nuestro repertorio, al añadir un aberrómetro que mide la deformación del frente de onda del ojo y que determina tanto los errores de refracción del ojo como sus aberraciones ópticas de mayor grado, como la coma. El trabajo presentado aquí no se basa en el esfuerzo de un solo individuo, sino en el apoyo de muchos de mis colegas y amigos de todo el mundo. Entre aquellos que han contribuido de manera significativa están la Dra. María-Clara Arbeláez, el Prof. Jorge Alió, el Dr. Stephen Slade, el Dr. Michiel Kritzinger y el Dr. Thomas Neuhann. Todos nosotros estuvimos apoyados por un laborioso equipo de Bausch & Lomb Technolas.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 38

La técnica TopoLink Los láser excimer tipo barrido de impactos (“spot-scanning”) e impactos volantes (“flying spot”) son tecnológicamente necesarios para realizar ablaciones personalizadas de cualquier forma. La sistemas topográfícos corneales basados en el disco de Plácido permiten conocer la forma de la superficie de la córnea con gran precisión, mientras que los sistemas basados en cortes fentobiomicoscópicos, como el Orbscan II, dan mapas de elevación aún más exactos. Hace unos pocos años, pensamos que podríamos realizar ablaciones personalizadas combinando la topografía corneal y el barrido corneal por láser. Esta técnica se denomina TopoLink. El procedimiento quirúrgico incluye el empleo del microqueratomo (Bausch & Lomb Surgical, St. Louis, MO) y el láser excimer Keracor 217 con un perseguidor ocular (“eye tracker”). La ablación con láser se basa en el mapa topográfico corneal preoperatorio del Orbscan II. Se obtenían 3 mapas distintos y se utilizaba el que registraba menos movimientos oculares. El máximo movimiento ocular considerado aceptable era de 200 micras. Un técnico de Bausch &Lomb Surgical Technolas, de Munich, calculaba el perfil de ablación con un programa cibernético especial TopoLink (Versión 2.9992TL). Los valores introducidos eran las dioptrías esféricas en negativo, las dioptrías cilíndricas, y el espesor corneal (K) medido con el Orbscan. El programa calculaba el valor queratométrico a corregir, substrayendo el valor esférico del meridiano corneal más curvo. El valor K resultante y un factor de –0.25 definían el valor asférico que queríamos lograr después de ablacionar la córnea con el LASIK. El programa TopoLink básicamente compara la morfología deseada con la morfología real de la córnea. La morfología deseada se coloca debajo de la córnea real, para un tamaño elegido de zona óptica. Entonces, la diferencia entre las morfologías real y la buscada se ablaciona, incluso si la lentícula

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de tejido estromal a eliminar es asimétrica o irregular. El programa TopoLink representa un nuevo abordaje para las ablaciones personalizadas, no basado en la fórmula de Munnerlyn. El diámetro de la zona óptica previsto fué de 6 a 7 mm, excepto en casos en los que la ablación necesaria para alcanzarlo hubiera dejado un lecho estromal corneal residual menor de 250 micras. En estos casos, se disminuía el diámetro de la zona óptica prevista. Basándose en estos datos, TopoLink calculaba el patrón de barrido de impactos de laser que debería realizarse para la ablación deseada. Esto se cargaba en un disco y se introducía en el láser excimer Keracor 217 (Bausch & Lomb). Este láser utiliza una frecuencia de disparo de 50 Hz y un diámetro de impactor de 2 mm; recientemente se ha ampliado la opción a usar diámetros de 1 mm.

Ejemplos de Empleo de TopoLink Paciente 1: Astigmatismo irregular tras traumatismo penetrante. Esta paciente, de 6 años, había sufrido una herida penetrante en su oculus sinister tras la explosión de una bombilla. Fragmentos de cristales penetraron en su ojo y le causaron laceraciones corneales que se extendían por la periferia entre las 10 a las 12 horarias. Un año después de la curación inicial, la cicatrización había provocado un astigmatismo irregular importante. La agudeza visual sin corregir era de 0,1 (20/200). Con corrección de +0,5 sph. y –5,0 cyl., axis 170º se alcanzaba una agudeza de 0,2 (20/100). Se intentaron poner lentes de contacto, pero la paciente no las toleró. La topografía corneal mostró un marcado astigmatismo irregular. Discutimos el tratamiento con los padres de la niña. La cirugía parecía el único modo de evitar la ambliopía. Consideramos las queratotomías en T, los injertos corneales y el LASIK TopoLink. Se eligió el LASIK por ser la opción menos invasiva y más predecible.

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La cirugía se realizó bajo anestesia general. La figura 38-1 muestra cómo se planifica la ablación. El análisis topográfico preoperatorio, con escala en dioptrías, aparece arriba a la izquierda y la ablación sugerida por el programa TopoLink, arriba a la derecha. Abajo a la izquierda, el cirujano puede añadir factores individuales opcionales a tener en cuenta. Por último, el resultado esperado se muestra abajo a

la derecha. Comparando los mapas, podemos observar que el área plana en el borde inferior derecho (azul) del análisis topográfico preoperatorio aparece muy curvo o levantado (rojo) por la ablación en el borde derecho del mapa de ablación. La superposición de los 2 mapas da un mapa final, que aparece abajo a la derecha, y que teóricamente debería ser una esfera perfecta.

Figura 38-1. Mapas topográficos de la paciente 1. Arriba a la izquierda, aparece el mapa topográfico preoperatorio (en escala de dioptrías). Arriba a la derecha, el patrón de ablación sugerido por el program TopoLink (en escala de micras). Abajo a la izquierda, el cirujano puede añadir factores individuales. Abajo a la derecha, aparece el resultado esperado.

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Capítulo 38

Los mapas topográficos preoperatorio y de un día tras la operación aparecen en la figura 38-2. La escala de color es la misma en ambos, lo que permite compararlos con facilidad. El área escarpada claramente visible en la parte superior izquierda está considerablemente aplanada, y la agudeza visual sin corregir mejoró a 0,33 (20/60) en el día 1 posquirúrgico. La figura 38-2 también muestra el mapa diferencial. El mapa de cambio, que muestra la ablación, se parece mucho a la ablación prevista (compárese con el borde superior derecho de la figura 1). Un año después de la cirugía, la agudeza visual sin corregir era de 0,25 (20/80) y con una corrección de –2 cyl. axis 140º subía a 0,33 (20/60). Para prevenir la ambliopía, el ojo derecho se ocluía 4 horas al

día. La topografía corneal al año muestra una considerable retroceso del efecto corrector. La córnea todavía era más regular de lo que había sido antes de la intervención, pero la mayor parte del efecto se había perdido. Consideramos realizar un retratamiento y calculamos una ablación de 50 micras. Antes de la cirugía el espesor de la córnea era de 587 micras. El grosor del colgajo era de 160 micras y la profundidad de la ablación durante el primer procedimiento de LASIK fue de 86 micras. El espesor de la córnea en la zona central después de la primera intervención era de 430 micras. Por tanto, se decidió no volver a intervenir para evitar una posible queratectasia debida a la delgadez de la córnea.

Figura 38-2. Mapas topográficos pre y postquirúrgicos y mapa diferencial de la paciente 1 (herida penetrante con astigmatismo irregular).

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Paciente 2. Astigmatismo irregular corneal era de 610 micras en el centro y los bordes del injerto estaban bien alineados con la córnea redespués de PKP y RK Este paciente había recibido en 1992 un transplante corneal penetrante debido a una queratitis herpética recurrente. Se nos remitió por primera vez en 1993. La refracción manifiesta era de +0,25 sph., –6 cyl. axis 135º. El astigmatismo corneal era de –8 D axis 135º y ligeramente asimétrico. Inicialmente se le realizó una queratotomía astigmática en 1994, y después de ella, la refracción manifiesta era de –2,5 sph., –4 cyl. axis 165º. La agudeza visual sin corregir era 0,05 (20/400) y la corregida, 0,33 (20/60). La topografía corneal mostraba una marcada irregularidad con ejes politópicos (figura 3, arriba a la izquierda). Por lo tanto, decidimos realizar LASIK TopoLink. El poder refractivo medio de la córnea prepupilar se estimó en 45 dioptrías. El equivalente esférico de la refracción manifiesta era de –4,5 D. Por lo tanto, seleccionamos un valor K de 40,5. Se hizo una zona óptica de 5,4 mm, y una profundidad de ablación de 150 micras. El espesor

ceptora. Es importante comprobar la alineación antes de realizar el colgajo para LASIK. Si la alineación es mala o hay zonas ectásicas, el paso del queratomo puede dejar córneas muy delgadas proclives a ectasia, o incluso perforaciones corneales a cámara anterior. En 1997 se hizo un LASIK TopoLink sin complicaciones. Se cortó un colgajo de 160 micras. Un día después, la agudeza visual sin corregir había mejorado a 0,66 (20/30) y la corregida con +0,75 sph. era de 0,8 (20/25). A los 4 meses, la agudeza visual sin corregir era de 0,66 (20/30) y la corregida de 0,8 (20/25), pero la refracción manifiesta había cambiado a +1 sph., –2 cyl. axis 10º; la topografía corneal (figura 38-3) motraba algo de astigmatismo residual, pero el gran astigmatismo irregular que presentaba antes de la intervención había prácticamente desaparecido, tal y como muestra el mapa diferencial. (Figura 38-3).

Figura 38-3. Mapas topográficos pre y postquirúrgicos y mapa diferencial del paciente 2 (astigmatismo irregular tras queratoplastia penetrante y queratotomía).

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Paciente 3: ablación descentrada. Está paciente de 36 años fue intervenida en 1998 por LASIK en oculus uterque y me fué remitida por una ablación descentrada. El oculus dexter no mostraba alteraciones: pero la paciente refería con amargura, diplopia monocular y halos que distorsionaban la visión en su oculus sinister. Se planificó la realización de LASER TopoLink. La topografía corneal previa al LASER aparece en la figura 38-4 en la parte inferior la izquierda, y en la figura 38-5 en la parte inferior a derecha. Puede verse una ablación miópica descentrada unos 1,5 mm hacia abajo y 1 mm hacia el lado temporal. Calculamos una ablación personalizada basándonos en el mapa

topográfico Orbscan II. El patrón de ablación programado (en micras) y el resultado previsto de la topografía corneal (en dioptrías) se muestra en la figura 38-4, en las partes superior derecha e inferior derecha respectivamente. Hice un nuevo colgajo de 160 micras y diámetro de 8,5 mm con el queratotomo Hansatome. La ablación se centró sobre la pupila de entrada con el perseguidor ocular. La figura 38-5 muestra los mapas pre y postoperatorio, así como el mapa diferencial realizado un 1 día después de la cirugía. El mapa postoperatorio, en la parte de arriba a la derecha, muestra una significativa mejoría del descentramiento, sin astigmatismo residual. El mapa diferencial, a la izquierda, muestra el patrón de abla-

Figura 38-4. Plan de tratamiento con LASIK TopoLink. Este plan, que aparece en la pantalla del láser excimer Keracor 217 cuando se le introduce el disco de tratamiento, muestra los datos del paciente, en la parte superior izquierda; la topografía preoperatoria, abajo a la izquierda; el patrón de ablación simulada, arriba a la derecha; y la topografía postoperatoria, abajo a la derecha.

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Figura 38-5. Mapa diferencial Orbscan II después del tratamiento. El mapa preoperatorio, en la parte inferior derecha muestra una ablación descentrada. El mapa postoperatorio en la parte superior derecha, muestra una mejoría en el centrado. El mapa diferencial aparece a la izquierda.

ción asimétrico, individualizado para este ojo en concreto. La agudeza visual mejoró a 0,8 (20/25) sin corregir, y lo que es más importante, la visión doble monocular y los halos desaparecieron. Este caso muestra que el LASIK TopoLink es una herramienta útil en el tratamiento de ablaciones descentradas.

Resultados de TopoLink en los procedimientos de reparación En nuestro estudio prospectivo inicial, evaluamos 29 ojos de 27 pacientes tratados entre julio de 1996 y julio de 1997. Los criterios de inclusión fueron los astigmatismos corneales irregulares debidos a traumatismo o a cirugía corneal previa. Consideramos el LASK TopoLink como la última opción que les quedaba a los pacientes antes del transplante corneal. Los ojos se dividieron en 4 grupos: Grupo 1 (grupo postqueratoplastia): incluía 6 ojos (de 5 pa-

cientes) con astigmatismo corneal irregular después de queratoplastia penetrante. Todos los injertos se habían realizado hacía más de 2 años. Grupo 2 (grupo postraumático): incluía 6 ojos (de 6 pacientes) con astigmatismo corneal irregular secundario a un traumatismo. El accidente había ocurrido hacía más de 2 años en todos los casos. Grupo 3 (grupo de zonas ópticas descentradas o pequeñas): incluía 11 ojos (de 10 pacientes) con astigmatismo corneal irregular después de PRK (1 ojo) o LASIK (10 ojos) debido a zonas ópticas descentradas o pequeñas. Todos los pacientes de este subgrupo referían halos y distorsión de imágenes durante el día. Grupo 4: (grupo con islote central) incluía 6 ojos (de 6 pacientes) con astigmatismo irregular después de PRK (2 ojos) o LASIK (4 ojos) debido a islotes centrales o a ojales del colgajo. Todos los pacientes de este grupo referían visión borrosa o distorsión de imágenes, incluso durante el día.

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Capítulo 38

En los grupos postqueratoplastia y postraumático, el defecto cilíndrico se redujo grandemente. Se consideró éxito topográfico cuando se había logrado una corrección completa o cuando se había alcanzado una disminución de la irregularidad de más de 1 dioptría en el mapa diferencial y/o aumento de la zona óptica en al menos 1 mm. El mayor índice de éxito se alcanzó en el grupo de la zona óptica descentrada o pequeña (91%), seguido por el grupo postraumático (83%). El menor índice de éxito se observó en el grupo de islotes centrales (50%). En total, 14 de los 29 (49%) ojos se reintervinieron debido a una corrección insuficiente o a una regresión. El índice de reintervenciones fue menor en el

grupo zona óptica descentrada o pequeña (36%), comparado con todos los demás grupos (50%). (tabla 1). Estos resultados indican que el LASIK TopoLink sirve para disminuir significativamente las alteraciones en córneas extremadamente irregulares. Los resultados también muestran que la mayoría de los ojos no quedaron completamente corregidos, lo que nos llevó a ajustar el algoritmo. Por último el problema de encontrar el punto diana adecuado en la córnea debe resolverse. Los resultados del grupo 4 (islote central) han sido pobres, lo que sugiere que no hemos incidido en el punto adecuado en los ojos con irregularidad pequeña y circunscrita.

Tabla 1 Refracción, agudeza visual, y topografía corneal 1 año después del tratamiento con LASIK TopoLink.

Grupo 1 Post-queratoplastia Número de ojos

Cilindro preoperatorio

Post-trauma n=6

Grupo 3 Descentrado/pequeño n=11

Islote central n=6

2,21+1,35 D

(4 a 8 D)

(1 a 5 D)

(0 a 2 D)

2,96+1,23

0,5+0,84

0,36+1,05

(1,5 a 4,5 D)

(0 a 2,5 D)

(0 a 3,5 D)

Tasa de éxitos

66% (n=4)

83% (n=5)

91% (n=10)

50% (n=3)

Tasa de reoperaciones

50% (n=3)

50% (n=3)

36% (n=4)

50% (n=3)

SECCION V

0,73+0,71D

Grupo 4

5,83+1,25D

Cilindro al año

408

n=6

Grupo 2

1,421,13D (0 a 3,5 D)

0,5+0,84 (0 a 2 D)

ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK

Resultados de TopoLink en ojos normales En un estudio prospectivo no comparativo de una serie de casos, intervenimos 203 ojos de 203 pacientes entre enero de 1999 y julio de 1999. Los criterios de inclusión fueron miopía de -1,00 a –12,00 D con o sin astigmatismo de hasta –4,00 D. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: El grupo 1 (miopía parva) incluía 114 pacientes con miopía de –1,00 a – 6,00 D (media: -3,83+1,67 D) y astigmatismo de 0 a –4,00 D (media, -1,32+1,06 D). El grupo 2 (miopía magna) incluía 89 pacientes con miopía de –6,10 a –12,00 D (media, -7,83+1.38 D) y astigmatismo de 0 a –3,5 D (media , -1,06+0,92). No se realizaron reintervenciones y no hubo complicaciones. Tres meses después de la cirugía, nos fue posible seguir la evolución de 51 pacientes del grupo 1 y 40 del grupo 2. Un total del 96,1% de pacientes del grupo de miopía baja y un 75% del grupo de miopía magna estaban dentro de +0,50D de la emetropia. La agudeza visual no corregida era de 1 (20/20) o mejor en un 82,4% de los pacientes del grupo de miopía baja y en un 62,5% en el de miopía magna. El 47,1% de los operados (n=24) veía 1,25 (20/15) o mejor después del LASIK TopoLink, comparando con los valores preoperatorios del 5’9% y 37’3% en los de miopía parva y magna respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,01). Sin embargo, cuando se compararon los valores medios (escala logarítmica) de la agudeza visual corregida con gafas, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,2). El mayor porcentaje de pacientes con una visión de 1,6 (20/12,5) o de 1,25 (20/15) tres meses tras la intervención que antes de la misma en el grupo de miopía baja podría indicar una mejoría de la agudeza visual corregida con gafas gracias a su ablación individualizada. En el grupo de miopía magna, no se observó aumento de agudeza visual, aunque debería esperarse una mejoría de una línea debido a la magnificación de la imagen retiniana(3). La falta de mejora en este grupo se debe probablemente a que la cirugía refractiva corneal en los casos de miopía magna produce una disminución significativa en la calidad óptica del ojo y, como consecuencia en la

calidad de la visión, por la relación entre el tamaño de la zona óptica, la asfericidad corneal provocada y el tamaño de la pupila(4,5). Hemos podido demostrar que el nuevo método de ablación individualizada basada en la topografía corneal funciona clínicamente al menos tan bien como la ablación estándar en ojos normales. Esto es un hallazgo significativo, ya que nuestro método realiza un cálculo de la ablación totalmente distinto: en lugar de basarse en la fórmula de Munnerlyn, nosotros definimos una esfera diana y extirpamos la diferencia entre ésta y la cornea real.

El aberrómetro Bausch & Lomb El aberrómetro Bausch & Lomb (figura 38-6) emplea un láser He-Ne de baja intensidad. La pupila se dilata antes del examen para obtener una zona óptica de al menos 6 mm y para impedir la acomodación. La luz del láser penetra en el ojo, se refleja en la retina, y sale del ojo, siendo entonces analizada por un panel de pequeñas lentes, cada una de las cuales enfoca la parte del frente de onda que le llega, dando una imagen de múltiples puntos o man-

Figura 38-6. Versión Beta del aberrómetro quirúrgico Bausch & Lomb. El paciente se coloca a la derecha, apoyando la frente y la barbilla en sus correspondientes soportes.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 38

chas, la cual recoge una cámara CCD (figura 38-7). En teoría, en un ojo ópticamente perfecto, si el frente de onda que penetra en el ojo es plano, y el que sale también lo es, cada uno de los puntos blancos enfocados por cada una de las lentículas debería presentar una distribución reticular y una intensidad homogénea.. Como la mayoría de los ojos no son sistemas ópticos perfectos, los puntos blancos presentarán distintas intensidades y/o desplazamientos, lo que indica que el frente de onda que ha salido del ojo no es plano. Las desviaciones del plano se calculan según la imagen recogida por la cámara CCD, y se re-

presenta gráficamente en un mapa de colores codificado. La figura 38-8 muestra un ejemplo de astigmatismo, sin error esférico, con la imagen tridimensional de hojuela de patata frita (“potato chip”) del astigmatismo. La desviación de los rayos que conforman el frente de onda viene expresada en micras por delante o por detrás del plano teórico que daría un frente de onda plano. La desviación encontrada se multiplica por una constante y da la fórmula para realizar la ablación. El procedimiento no es tan fácil como parece y mi descripción de la tecnonología del aberrómetro está considerablemente simplificada.

Figura 38-7. Ilustración esquemática del aberrómetro de Bausch & Lomb. La luz de un láser de baja intensidad se proyecta al interior del ojo. La luz que retorna reflejada en la retina, se enfoca por un panel de múltiples lentículas y se recoge con una cámara CCD situada a la izquierda de la figura.

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SECCION V

ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK

Figura 38-8. Cálculo de la deformación del frente de onda en un ojo con astigmatismo (aberrómetro Bausch & Lomb). Los ejes X e Y, en mm, representan el diámetro de la zona óptica medida. El eje Z, en micras, muestra la desviación del frente de onda con respecto al plano teórico ideal el plano. Aparece un patrón en hojuela de patata frita, típica del astigmatismo.

LASIK dirigido por la desviación del frente de onda El primer trabajo clínico de las ablaciones guiadas por el frente de onda fue realizado por la Dra. Marguerite McDonald en Nueva Orleáns y por el Dr. Seller en Dresden. Algunos pacientes experimentaron mejoría en la agudeza visual mejor corregida, pero otros no. Nosotros empezamos a utilizar estos tratamientos en enero del 2000 en Mannheim, Alemania, usando el aberrómetro Bausch & Lomb.

Diez pacientes fueron incluídos en un estudio prospectivo que compararía los dos ojos de cada individuo: un ojo de cada paciente recibió LASIK estándar y el otro ojo LASIK con ablación calculada por la deformación del frente de onda. De nuestros 10 pacientes, 3 mejoraron unas 2 líneas por encima de la agudeza visual preoperatoria mejor corregida, y 7 alcanzaron la misma agudeza visual que presentaban antes de la intervención. El número de pacientes tratados inicialmente es todavía demasiado pequeño para extraer conclusiones

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Capítulo 38

REFERENCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

Knorz MC. Broad-beam versus scanning-beam lasers for refractive surgery. Ophthalmic Practice 1997;15:142-145 Wiesinger-Jendritza B, Knorz MC, Hugger P, et al. Laser in situ keratomileusis assisted by corneal topography. J Cataract Refract Surg 1998;24:166-174 Applegate RA, Howland HC. Magnification and visual acuity in refractive surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:1335-1342 Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and corneal topography. J Cataract Refract Surg 1999;25:663-669 Pallikaris IG. Quality of vision in refractive surgery. J Refract Surg 1998;14:551-558

Michael C. Knorz, M.D. Klinikum Mannheim Theodor Kutzer Ufer 1-3, Mannheim, Germany

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SECCION V

FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK

Capítulo 39 MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA CON LÁSER DE EXCIMER L. A. Carvalho, M.D., J. C. Castro, M.D., W. Chamon, M.D. P. Schor, M.D., L. A. V. Carvalho, M.D.,

Introducción Los avances tecnológicos en la cirugía refractiva durante la pasada década han sido abrumadores. Los primeros láseres de excimer (término derivado de las palabras “excited dimer”) empleados en cirugía refractiva empezaron a usarse a mediados de los años 80 y sólo podían corregir casos sencillos de miopía. Láseres más evolucionados, con impacto volante (“flying spot”), pueden hacer hoy ablaciones corneales “punto a punto”, y corregir otras muchas anormalidades corneales, como el astigmatismo irregular. Por primera vez, es posible emplear la topografía corneal y la aberrometría ocular para desarrollar algoritmos personalizados que permitan ablaciones optimizadas con láser excimer. El principal objetivo es lograr la mejor agudeza visual posible. La siguiente pregunta obvia que se planteaba en la última década del pasado milenio era: ¿Por qué aún no hacemos ablaciones Personalizadas, si ya tenemos un método preciso para medir la superficie de la córnea y un láser que puede moldearla de cualquier forma deseada?. La respuesta es que aún hay muchos aspectos que deben considerarse antes de que la cirugía refractiva se acerque a la perfección. Uno de estos aspectos está en los autorrefractores actuales. Es necesario saber cómo es de refringente cualquier punto del sistema óptico en todo el ojo, incluyendo el cristalino. La topografía corneal no cuantifica por sí misma la miopía o la

hipermetropía, y en cuanto al astigmatismo, sólo puede determinar en qué medida contribuye a él la córnea. Los mapas topográficos axial y tangencial sólo son válidos para cuantificar las diferencias en el poder de refracción de la córnea, pero no para determinar la refracción total del ojo. Los datos que se obtienen con los autorrefractores son incompletos porque sólo determinan la mejor lente esfero-cilíndrica, generalmente midiendo la refracción en 3 meridianos diferentes(11,12,13), lo que resulta ser una pobre información, si se compara con las aberraciones asimétricas que ocurren en el ojo, o con la precisión con la que los láseres pueden ablacionar la córnea y con la que los topógrafos pueden medirla. Estos dos equipos pueden trabajar en superficies mucho más complicadas que las simplemente tóricas. La conclusión es evidente: los autorrefractores actuales carecen de la precisión necesaria. Por ello, es necesario buscar y desarrollar técnicas que puedan medir los defectos de refracción de todos los puntos.

Principios de la cuantificación de las aberraciones oculares con el sensor Hartmann-Shack En esta sección describiremos con más detalle los fundamentos ópticos y matemáticos para la cuantificación de las aberraciones oculares con el sensor Hartmann-Shack (HS)(15). En el año 1971, Shack propuso el empleo de conjuntos de micro-len-

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Capítulo 39

al salir lo que en física se conoce como un “frente de onda plano”. Aunque nos hemos referido a este término con anterioridad en este capítulo, este es un buen momento para definir este concepto. Como todos sabemos, la luz puede entenderse como un “rayo” (según nos expresamos en óptica geométrica) o como una onda (según nos expresamos en óptica física). Cuando se considera a la luz como una onda, ésta presenta, al igual que cualquier otra onda, unas determinadas longitud de onda, velocidad, amplitud y fase (ver estos parámetros en la figura 39-2). longitud de onda

cresta de la onda

amplitud

tes en lugar de las pantallas regulares de Hartmann. Recuerden que el sujeto debía decir –con sus inevitables errores subjetivos- si los puntos de luz confluyen o no, y que el examinador tenía que aceptar como buena esta información. Pero esta medida pasa de ser subjetiva a ser objetiva si medimos la refracción del ojo cuando la luz camina en dirección opuesta, o sea, de la retina a la córnea. Esto se consigue si se proyecta un único haz de luz en la fóvea y en lugar de tener que preguntar al paciente qué está viendo, medimos objetivamente de qué forma emergen los rayos que se habían reflejado en el fondo de ojo. Si observamos la figura 39-1, entenderemos mejor lo que queremos explicar. Observemos que un haz de luz reflejado y dispersado por la retina de un ojo emétrope origina

Frente de onda plano

velocidad Emétrope

Figura 39-2. Parámetros de una onda

Frente de onda convergente

Miope

Frente de onda divergente

Hipermétrope

Figura 39-1. Frente de onda de un punto de luz reflejado en la fóvea, que sale del ojo en un sujeto emétrope.

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SECCION V

La fase de una onda viene determinada por la posición de la cresta de esa onda. El frente de onda de un haz de rayos está determinado por la unión de las crestas de ondas próximas. En la figura 39-3 pueden verse 2 tipos de frentes de onda, uno de ellos se dice que está “ en fase” y el otro “fuera de fase”, es decir, con aberraciones. La característica más interesante del sensor HS es su capacidad para determinar la forma exacta del frente de onda deformado comparando el patrón de puntos de este frente con el de un frente de onda plano. Esto puede hacerse porque el desplazamiento de cada punto es proporcional a la deformación del frente de onda. (ver figura 39-4). Liang et al. emplearon el diagrama óptico representado en la figura 39-5 para cuantificar las aberraciones ópticas de 2 pacientes (14).

FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK

Ondas en fase

Fuera de fase

Frente de onda plano

Plano Focal Frente de onda inclinado Frente de onda plano

Frente de onda distorsionado

Figura 39-3. Ondas en fase y fuera de fase. Frente de onda distorsionado

Adaptación del Cristalino

Figura 39-4. Un frente de onda plano enfoca la luz en un punto situado en el eje óptico de la lente. Un frente de onda distorsionado enfoca la luz en un punto desplazado. El grado de desplazamiento determina la distorsión del frente de onda.

láser Figura 39-5. Diagrama esquemático del dispositivo ojo óptico utilizado por Liang para medir las aberraciones del ojo. Un rayo láser de He-Ne (helioneón), se enfoca en el fondo del ojo. En este primer recorrido video pausa óptico, nuestro objetivo es generar un pequeño impacto de acomodación luz en la retina, ajustando su posición con una lente de ajuste (16). El sistema de capturador de sensor HS acomodación consiste en una cuadros bombilla (5), que ilumina la figura (5) que mira el ojo del paciente. La lente (3) se desliza hasta encontrar el punto remoto del ojo. La difusa luz reflejada en la retina retorna a través de todos los componentes dióptricos del ojo (humor vítreo, humor cristalino, humor acuoso, córnea), atraviesa la lente (16) , se refleja en el divisor de rayos (7) y continúa por las lentes (8), (9) y (11), pasando a través del filtro (10), que elimina los reflejos del sistema de acomodación, de la córnea y de la lente (16). Finalmente, el frente de onda llega al sensor HS (12) y se enfoca sobre el CCD (13). La imagen de la cámara CCD se digitaliza en un disco (14) y se procesa en un PC IBM, que proporciona la información gráfica en un monitor de color (15).

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Capítulo 39

En la figura 39-6 puede verse un ejemplo de tipo de imágenes que se obtenían con el sistema óptico de la figura 39-5. El “centro de masa” de cada punto se determina por medio de algoritmos de procesamiento de imagen(28). Las coordenadas de cada punto se comparan con las de los puntos correspondientes de la imagen calibrada. Esta imagen calibrada se obtiene a partir de un ojo sin aberraciones (ojo emétrope), o más frecuentemente, de un ojo artificial. En la figura 39-7 presentamos el frente de onda de un ojo analizado con el sensor HS. Figura 39-6. Ejemplo de una imagen formada en el plano del CCD, empleando el diagrama óptico de la figura X.

Figura 39-7. Típico resultado de un dispositivo de medida del frente de onda, efectuado en el ojo de uno de los autores (Luis Carvalho). El estudio se realizó en el puesto de Zeiss-Humprey, durante el congreso de la Academia Americana de Oftalmología de octubre del año 2000. Arriba a la izquierda: imagen del HS. Arriba a la derecha: imagen del ojo. Abajo a la izquierda: mapa de colores codificado con el total de las aberraciones. Abajo a la derecha: mapa de colores codificado con las aberraciones de alto orden.

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SECCION V

FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK

Técnicas Actuales para la Optimización de la Agudeza Visual Mediante Cirugía Refractiva En esta sección describiremos el estado actual de las técnicas de cirugía de la refracción que se están probando y que posiblemente estarán disponibles en un futuro próximo.

Topografía Corneal y Mapas de Elevación En los años 80, los algoritmos computarizados podían realizar todas las mediciones. La cámara fotográfica fue sustituída por las cámaras CCD (del angloamericano “Charge Coupling Device”), y por la grabación en tarjetas o discos que transfieren las imágenes de la cámara CCD a la memoria del ordenador. Las mediciones de imagen del disco de Plácido, manuales y tediosas podrían completarse con algoritmos de procesamiento de imagen(28), de modo que el proceso completo se realizaría en pocos minutos. Al hacerse más potentes los ordenadores, este proceso se hizo cada vez más rápido, y al popularizarse los monitores de color, se realizaron los primeros mapas de topografía corneal de alta resolución, planteados inicialmente por Klyce. Actualmente, estos instrumentos son muy populares y se les conocen como VKS (“Videokeratoscopes”) o Topógrafos Corneales. Desde el inicio de los VKS computarizados, muchos autores han propuesto distintos algoritmos matemáticos para calcular las características corneales. Es importante tener en cuenta que existen múltiples parámetros que pueden cuantificarse, cada uno de ellos con un significado diferente. Para aclarar esto, obsérvense los diagramas de la figura 39-8.

Láseres de impacto volante (Flying Spot Lasers) y rastreo ocular (Eye Tracking) Los últimos modelos de láser excimer, como el Nidek EC-5000, tienen un sistema de barrido capaz de tratar más de 7,5 mm en casos de miopía, y hasta 10 mm en hipermetropía, empleando frecuencias de entre 10 y 40 Hz(36). Un área de

Figura 39-8. Distintos descriptores de la superficie corneal, cada uno de ellos con sus propias ventajas y desventajas para el diagnóstico. Los mapas de curvatura (A y B) y al mapa refractivo (C) son especialmente útiles para las evaluaciones pre y postquirúrgicas, ya que son proporcionales al poder dióptrico de la córnea. Los descriptores D, E y F son mapas de elevación, que miden la verdadera topografía corneal respecto a un plano (D), una esfera pequeña (E) y una esfera grande (F). Un análisis detallado sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos tipos puede encontrarse en los trabajos de Salmon y Klein.

ablación mayor puede combinarse con un área pequeña (1 mm) sobre un diámetro corneal de 10 mm. Autores como Ronald Krueger (“SummitAutonomous Custom Córnea”) defienden que ablaciones individualizadas basadas en frentes de onda eficaces, requieren pequeños rayos “gaussianos” (37). En esencia, Krueger mantiene que los impactos “gaussianos” permiten realizar perfiles de ablación más ajustados, lo que influye directamente en la agudeza visual postquirúrgica. Otro aspecto que debe considerarse es el tamaño del impacto. Si se dispone de topógrafos corneales y dispositivos de frentes de onda de alta resolución, el tamaño del impacto del láser debe ser proporcional a dicha resolución. Cálculos matemáticos no publicados ,demuestran que para corregir aberraciones de hasta cuarto orden, se requiere un tamaño de impacto menor de 1 mm, por lo que láseres con rayos de mayor tamaño no podrían corregir aberraciones comunes de

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Capítulo 39

alto grado como la coma y las aberraciones esféricas. Estudios realizados con rayos de 2 mm han mostrado poca eficacia(38). Debido a los movimientos oculares involuntarios y constantes (movimientos sacádicos), es necesario corregir la posición del ojo para colocar el rayo láser con precisión. Básicamente hay 2 sistemas de rastreadores oculares en el mercado: los sistemas basados en CCDs y los sistemas de radar. El sistema CCD trabaja con algoritmos de procesamiento de imagen para localizar la posición ocular y una retroalimentación a espejos con micromotores; tienen una frecuencia de seguimiento limitada por la frecuencia del CCD, que se sitúa entre 30 y 300 Hz. Los sistemas basados en radar trabajan con diodos de luz de láser retro-reflectante y pueden alcanzar incluso mayores frecuencias (37).

Una Mirada al Futuro de la Cirugía Refractiva En esta sección, realizaremos breves comentarios referentes a algunos aspectos que, en nuestra opinión, deben tomarse en cuenta para maximizar la eficacia de la cirugía refractiva.

Limitaciones fisiológicas de la agudeza visual Aunque la mayoría de los colegas dedicados a cirugía refractiva tienen grandes esperanzas en que se consiga la “visión supernormal”, debemos tener en cuenta las limitaciones fisiológicas del ojo. No importa lo correctamente que podamos cuantificar y corregir las aberraciones de bajo y alto orden, siempre existe una clara limitación impuesta por la configuración y dimensiones del fotorreceptor humano. La región de la retina donde se forman las imágenes es la foveola, un disco de unos 0.35 mm. En la foveola, los conos están muy compactos y tienen un diámetro medio de 2 µm. Al igual que el número y el tamaño de células fotosensibles de una cámara CCD delimitan la resolución de la misma, así el número y tamaño de los conos de la fóvea limitan nuestra agudeza visual. Ver con mayor agudeza visual quiere decir, en esencia, ver con mayor

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detalle a mayor distancia. Resulta fácil entender por sencillos principios de formación de imágenes de la óptica geométrica, que objetos más pequeños, en la lejanía, originarán imágenes más pequeñas en la retina. La pregunta es: ¿cuál es el menor tamaño de una imagen formada en la retina que puede interpretarse?. Si esta imagen se hace demasiado pequeña, se interpretará inevitablemente como un punto. Puede hacerse un sencillo cálculo para demostrar que la mejor agudeza visual que permite la retina humana es aproximadamente 2,5 (20/08). Pero además, debemos considerar otros aspectos de los receptores(46).

Sobre la ciclotorsión Otra cuestión interesante es la ciclotorsión durante los procedimientos quirúrgicos refractivos. La mayoría de los exámenes pre y postquirúrgicos se realizan con la cabeza en posición vertical. Sin embargo, la cirugía se realiza con la cabeza en posición horizontal. Nuestra pregunta es: ¿qué importancia tienen la ciclotorsión del ojo y el desalineamiento de la cabeza en los casos de cirugía refractiva para astigmatismos de potencia media y alta?. Para responder a esta pregunta, hagamos un cálculo teórico. Imaginemos a un paciente con 4 dioptrías de astigmatismo según la regla (40 D ó 8,43 mm de radio de curvatura en el meridiano horizontal y 44 D ó 7,67 mm de radio en el meridiano vertical) que se somete a cirugía refractiva y se produce un error angular acumulado de 5 grados por la ciclotorsión, más otros 5 grados por el desalineamiento de la cabeza. Supongamos que la cirugía refractiva se redujera a aplanar el eje mayor, es decir, el vertical. En ese caso, el radio de curvatura correcta en el meridiano vertical sería de 8,43 mm. Sencillos cálculos geométricos demuestran que, para una distancia radial de 1 mm desde el ápex de la córnea (lo que significan 2 mm de la región central de la córnea), puede haber un error de hasta 0,2 D. Aunque teórico, este cálculo muestra que la alineación de la cabeza y la ciclotorsión son aspectos importantes en las ablaciones individualizadas, ya que la precisión de todos los instrumentos utilizados es mucho mayor de 0,2 D.

FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK

Eficacia del sensor Hartmann-Shack Es importante considerar optimizaciones del diseño óptico cuando se emplean los sensores HS para cuantificar las aberraciones oculares. Debido a que el sensor HS se concibió originalmente para utilizarlo en Astronomía, y dado que las aberraciones en ese campo son distintas de las del ojo humano, creemos

que deben realizarse investigaciones sobre éstas últimas. Hemos desarrollado simulaciones de patrones del sensor HS con datos de topografías corneales reales y artificiales, en casos de astigmatismos, queratoconos y córneas de curvatura uniforme. El principio básico de la simulación empleando el trazado de rayos, puede verse en la figura 39-9

Figura 39-9. Diagrama del trazado de los rayos que generan el patrón de imagen del HS. Se empieza muestreando los pixels en la cámara CCD (480x640) y el trazado de los rayos desde el plano del CCD hacia la córnea. V1, V2 y V3 representan los vectores en cada nivel de refracción. Los rayos se refractan al pasar por el conjunto de microlentes y en la córnea y, finalmente, alcanzan la retina. Si el rayo cae en la fóvea (un disco de 10 micras) se le denomina “buen rayo” y si no, “mal rayo”.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 39

En la figura 39-10 mostramos ilustraciones de patrones simulados obtenidos con el HS en 3 interesantes casos. En general, observamos que en los casos de ojos con ligeras irregularidades corneales (córneas “smooth”), los puntos presentan una distribución regular; y que en casos de ojos con

Patrones de HS

astigmatismo, queratocono u otras irregularidades corneales graves (como post RK), los puntos se superponen. Nuestros patrones con el HS concuerdan con los datos de elevación corneal, y en la mayoría de los casos de córneas regulares y astigmatismos leves o

Trazados Meridianos

Mapas de la curvatura

Córnea regular

Córnea “regular”: hay pocos cambios en los puntos y tampoco hay superposición

Astigmatismo

Córnea astigmática: existe un cambio más pronunciado hacia un meridiano de curvatura más alta sin la superposición de los astigmatismos bajos

Figura 39-10. Ejemplos de simulaciones con el HS de unas córneas regular (arriba) y con astigmatismo (abajo). Arriba a la izquierda: Simulación de un patrón del Hartmann-Schak en una córnea regular; observen la distribución uniforme de los puntos. Arriba en el medio: Corte de un semimeridiano de una córnea regular; nótese que la curva es suave y no hay irregularidades locales. Abajo a la izquierda: Patrón de HS de un ojo con astigmatismo; nótese que los puntos están más próximos donde la curvatura es más escarpada y más distantes en las zonas de menor curvatura. Abajo en el medio: La curva azul representa el meridiano más plano y la roja, el más escarpado. Abajo a la derecha: Mapa de curvatura de un ojo astigmático, mostrando una figura en corbatín o clepsidra.

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medios, no se aprecia superposición de puntos (ver figura 39-11). Sin embargo, en los casos de queratocono grave (simulación), observamos sobreposiciones (ver figura 39-11). Deberían investigarse otros tipos de irregularidades, como las post-catarata, post-queratotomía radial y postqueratoplastia, pues suponemos que también producirán superposición de puntos. En la figura 39-11, podemos ver ejemplos de patrones de HS obtenidos con córneas artificiales creadas utilizando elipsoides y esferas de diferentes

tamaños y parámetros. Es importante notar que los patrones del HS varían con pequeños cambios de radios de curvatura, pupila de entrada, distancia del plano de la imagen, número y tamaño de las microlentes, resolución del CCD, escala, etc.Nuestro objetivo es mostrar de una manera cualitativa, cómo estos parámetros afectan a los patrones del HS. Se deberán realizar más estudios para cuantificar estos factores y, posiblemente, sugieran dispositivos para el sensor HS que produzcan menos superposiciones en los casos de córneas muy distorsionadas.

Figura 39-11. Patrones HS generados por córneas simuladas. (a) Esfera de radio de 8 mm. (b) Queratocono descentrado (a la izquierda) con 5 mm de radio local sobre un elipsoide muy astigmático (a= 7 mm, b= 5 mm, c= 8 mm), mostrando la superposición (a la izquierda) cuando la superficie está fuera del eje. (c) Elipsoide muy astigmático (a= 8 mm, b= 5 mm, c= 7,5 mm), mostrando una gran distorsión de los patrones HS.

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Capítulo 39

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SECCION V

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Los autores no tienen intereses económicos en los productos o marcas presentados en este capítulo. Información sobre los autores: Luis Alberto Carvalho, PhD se graduó en Física de la Universidad de Sao Paulo – Brasil en la cual también recibió su PhD. El también realizó investigaciones como catedrático invitado en la Universidad de California en Berkeley – EUA. Jarbas Caiado Castro, PhD, se graduó en Física de la Universidad de Sao Paulo – Brasil, y obtuvó su PhD en Física en MIT-EUA y es Profesor de Tiempo Completo en el Instituto de Física en la Universidad de Sao Paulo – Brasil. Wallace Chamon, PhD, MD, se graduó de Oftalmología en la la Universidad de Sao Paulo – Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela Paulista de Medicina y actualmente es el Responsable de la División de Cirugía Refractiva de esa Facultad. Ha sido especialista y científico visitante en el Johns Hopkins University – EUA y es Editor Asociado del Journal of Refractive Surgery. Paulo Schor, PhD, MD, se graduó de Oftalmología en la la Universidad de Sao Paulo – Brasil, obtuvo su PhD en la Escuela Paulista de Medicina y actualmente es el Responsable de la División de Bioingeniería de esa facultad. Ha sido especialista y científico visitante en el MIT y en Harvard – EUA. Luis Antonio Vieira de Carvalho, PhD, se graduó de matemáticas en la Universidad Júlio Mesquita Filho – Brasil, realizó su PhD en el Brown University, EUA en matemática aplicada y es profesor de tiempo completo en la Universidad de Sao Paulo – Brasil.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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PRESBICIA

Capítulo 40 PRESBICIA Tratamiento Quirúrgico - Tendencias Actuales Prof. Benjamin F. Boyd, M.D., FACS Con la Colaboración de: Ronald Krueger, M.D.

Prof. Juan Murube, M.D.

Marguerite McDonald, M.D.

Steven Wilson, M.D.

CIRUGÍA PARA EL MANEJO DE LA PRESBICIA CON MONOVISION Generalmente, los pacientes que presentan una combinación de hipermetropía media y presbicia, no logran un buen ajuste visual a no ser que lleven gafas o lentes de contacto de manera continua. Antes de tratar pacientes mayores de 40 años, Ronald Krueger, M.D, habla con ellos sobre el concepto de “monovisión”. El método “monovisión” implica identificar el ojo dominante y tratarlo de manera que el paciente pueda ver con él lo más nítidamente posible de lejos. El ojo no dominante también se trata, pero dejándole una leve miopía para que el paciente pueda ver a distancias medias y de cerca, y leer. Krueger estima que entre un 80 y un 90% de sus pacientes mayores de 40 años se manifiestan satisfechos con la cirugía para “monovisión”

Miopía y presbicia (método “Monovisión”) Para un paciente “corto de vista”, Krueger realiza LASIK con el láser Autonomous LADARVision, de Alcon. Para los pacientes con presbicia, corrige un ojo para ver de lejos y deja el otro ojo ligeramente hipocorregido, según la edad del paciente. Por ejemplo, Krueger trataría a un paciente de 40 y pocos años, con el objetivo de dejarle –1,00 D en el ojo no dominante. Con –1,00 D, estos

pacientes podrían ver perfectamente a un metro de distancia, e incluso algo más cerca ya que todavía pueden acomodar algo. Su objetivo para pacientes con 40 y muchos ó 50 y pocos años sería conseguirles en el ojo para visión cercana –1,25 D , y para aquellos a partir de 55 años, –1,50 D aproximadamente. Esto permite a los pacientes tener con ese ojo una máxima flexibilidad con la visión a distancias medias y de cerca. El otro ojo, se corrige lo más ajustado posible a la emetropia, y les proporcionará la visión clara sin gafas para lejos que desean.

Hipermetropía y presbicia. (Método “Monovisión”) En los pacientes con hipermetropía, Krueger corrige el ojo dominante para que puedan ver bien de lejos. Después, sobrecorrige el ojo no dominante llevando al paciente desde la hipermetropía, más allá de la emetropia a una miopía leve. Esto es un tratamiento para conseguir monovisión. Con frecuencia, los pacientes requieren ligeramente menos miopía en el ojo no dominante al proporcionarles la corrección de la hipermetropía cierta cantidad de asfericidad negativa (más curvatura en el centro corneal) lo que favorece una mejor visión de cerca cuando la pupila se contrae. La tecnología del frente de onda nos ayudará en un futuro a comprender mejor estos sutiles beneficios de la asfericidad. La experiencia de Krueger con el láser Autonomous LADARVisión

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Capítulo 40

de Alcon, aprobado por la FDA, es que pueden tratarse hasta 6 dioptrías de hipermetropía y hasta 6 dioptrías de astigmatismo hipermetrópico, así como sus equivalentes en astigmatismos mixtos. En el pasado, no podía tratarse con láser un pequeño defecto de refracción positivo asociado a un astigmatismo negativo de más dioptrías. Ahora, puede tratarse todo el continuum desde la hipermetropía al astigmatismo hipermetrópico, al astigmatismo mixto, al astigmatismo miópico y a la miopía. Krueger defiende el uso de LASIK, pero no su combinación con la termoqueratoplastia. Teme que pueda ocurrir una regresión significativa con el tiempo. Si los pacientes no están informados de que es un procedimiento pasajero que regresará a medio plazo, podrían tender a encontrarse insatisfechos por habérseles dado expectativas poco realistas. En el caso de la presbicia complicada con hipermetropía moderada, Steven E. Wilson, M.D. aconseja a los pacientes con hasta 4 dioptrías de hipermetropía que el LASIK puede realizar el hermoso trabajo de corregir su problema. Los pacientes con 1 a 4 dioptrías de hipermetropía, lo que aumenta su problema de presbicia, pueden mejorar dramáticamente su visión de cerca simplemente corrigiendo su hipermetropía, según la edad del paciente. Wilson ha observado que incluso en pacientes en los 60s y 70s con 2 a 4 dioptrías de hipermetropía, la corrección de ésta con láser excimer puede proporcioarles una visión de lejos de 1 (20/20) ó 0,8 (20/25), dándoles la capacidad de leer. Esto no puede prometerse al paciente, pero es probable que ocurra debido a la multifocalidad de la ablación para la hipermetropía cuando se emplea el láser Visx 52 Star. Wilson nunca promete a sus pacientes estos resultados porque no son uniformes. La manera específica con la que se corrige la hipermetropía con LASIK, probablemente provoca en algunos pacientes un efecto multifocal en la córnea, suficiente para ver tanto de lejos como de cerca. En una ocasión, Wilson realizó este procedimiento a ambos miembros de una pareja. El marido estaba tan emocionado después de la cirugía que se la recomendó a su esposa, también hipermétrope. Ella se la realizó un mes después. Wilson tuvo mucho cuidado en advertirla de que podría no tener el mismo resultado. De hecho, ella todavía necesita gafas para leer. Sin embargo sus gafas ya no tienen que ser tan gruesas. 428

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Marguerite McDonald, M.D., siempre aconseja “monovisión”a sus pacientes de refracción con presbicia, sugiriéndoles corregir un ojo para lejos (el dominante) y otro para cerca. De otra forma, le parece que habrán cambiado un par de gafas por otras. En hipermetropía y presbicia, en un paciente con +2,00 dioptrías en ambos ojos, la Dra. McDonald realiza el procedimiento LASIK y trata el ojo dominante para lejos corrigiéndole completamente sus +2,00 dioptrías. En los pacientes de 40 a 43 años tratará el ojo no dominante corrigiéndole sus +2 dioptrías de hipermetropía más una adición de hasta +1 dioptría . Es decir, que les hará una corrección de +3,00 dioptrías para inducirles miopía en el ojo empleado para la lectura (ojo no dominante). En pacientes ligeramente más mayores, que tienen entre 44 y 46 años, realiza una corrección de +3,50 (+2,00 para la hipermetropía y una adición de + 1,50). En pacientes con más de 46 años, hace una corrección de +3.75 (+2,00 para la hipermetropía y una adición de +1.75 para provocar miopía para leer). La adición mayor que la Dra McDonald realiza a los pacientes es +1,75. De otra forma, la visión de lejos se suele volver incómoda en el ojo para la lectura porque los pacientes tienen mucha dificultad para la fusión binocular de las imágenes.

Emetropía con presbicia (Método Monovisión) Krueger ha tratado varios pacientes emétropes que se quejaban de su incapacidad para leer. Les hace ligeramente miopes en el ojo no dominante, empleando LASIK. Sólo trata el ojo no dominante. Este tratamiento para “monovisión” proporciona a los pacientes la capacidad de leer, sin perder la visión de lejos en el otro ojo. En sus pacientes, Krueger también emplea el láser Autonomous LADARVisión, de AlconSummit, aprobado por la FDA.

OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA MEJORAR LA PRESBICIA Para comprender las tendencias actuales de mejora quirúrgica de la presbicia a través de interven-

PRESBICIA

ciones en la esclera, es importante tener in mente las 2 teorías de acomodación que han estado bajo una intensa discusión durante los últimos 6 años. Estas son: Teoría de Helmholtz: Ha sido y continúa siendo la teoría de la acomodación aceptada de manera general, desde que se postuló en 1855. Helmholtz estableció formalmente que la acomodación tiene lugar a través de un cambio de forma de los cristalinos. Postuló que el músculo ciliar está relajado cuando el ojo enfoca de lejos. El músculo ciliar relajado mantiene la zónula bajo tensión, lo que aplana el cristalino para la visión de lejos. Cuando el ojo enfoca un objeto cercano, el músculo ciliar se contrae y libera de tensión de la zónula. Esto provoca un aumento de la curvatura de ambas superficies, anterior y posterior, del cristalino. El que el cristalino se haga más curvo se debe a las fuerzas elásticas de su estructura.. Teoría de Schachar: Ronald Schachar, M.D., de Texas, rechazó la teoría de Helmholtz y

presentó su propia teoría en 1995, lo que ha originado una gran controversia. El Dr. Schachar teoriza que la presbicia se produce porque los cristalinos normales crecen como consecuencia de la edad, aumentando su diámetro ecuatorial y, como resultado, el ecuador del cristalino se sitúa más cerca del músculo ciliar, relajando la zonula y provocando que disminuya la capacidad de los músculos contractores de aumentar la curvatura del cristalino.

OPERACIONES DE ESCLERAL

EXPANSIÓN

Actualmente se realizan 2 intervenciones distintas en la esclera como tratamiento de la presbicia, sin recurrir al método de monovisión. Estas intervenciones se conocen generalmente como procedimientos de expansión escleral. Se diferencian mucho una de otra. Son: 1) Esclerotomía ciliar anterior (ACS) (Figs. 40-1 y 40-2) y 2) S e g m e n -

Figura 40-1. Concepto de la técnica de Incisiones Esclerales (Hendiduras) para la corrección de la presbicia (Procedimiento ACS) Este procedimiento consiste en hacer 3 ó 4 pequeñas incisiones radiales en la esclera (S) situada sobre el área del cuerpo ciliar (C) para provocar un desplazamiento hacia fuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Cada incisión tiene 600 micras de profundidad. El modo de actuar de esta operación, teóricamente es que aumenta la distancia entre el cuerpo ciliar (C) y el cristalino (L), posiblemente aumentando la capacidad de las fibras zonulares de ejercer tracción (flechas blancas) sobre el cristalino y de cambiar así su forma. Estas incisiones producen una expansión de la esclera en la región del músculo ciliar modificando así las fuerzas biomecánicas y restableciendo la acomodación en cierto grado (pseudoacomodación). Nótese el cambio en la forma (flecha azul) de la esclera en la zona de las incisiones (S). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Capítulo 40

Figura 40-2: Aspecto externo de la técnica de incisiones esclerales para corrección de la presbicia (Procedimiento ACS) Esta visión externa del ojo muestra la localización, el tamaño y el número de las incisiones radiales de esclerotomía (S), localizadas en los cuadrantes entre las inserciones musculares extraoculares (M), para tratar la presbicia. Una limitación de este procedimiento es que las incisiones esclerales se cierran con el tiempo, llevando a una regresión. H. Fukasaku, M.D., en Japón, ha intentado “integrar” esta intervención con los principios quirúrgicos del procedimiento de Schachar (Figs 40-3 a 40-8) insertando unas cuñas o barras de expansión de silicona dentro de las incisiones de esclerotomía radial con el objeto de retrasar su cierre, aumentando el efecto del método ACS y evitando la regresión hasta cierto punto. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

tos de expansión escleral o procedimiento de Schachar (Fig 40-3 a 40-5). Krueger encuentra ambos métodos problemáticos porque los principios en los que se fundan están en contra de la teoría de Helmholtz. Estos métodos se basan en una teoría opuesta para la pérdida de acomodación, e intentan estirar la esclera sobre la musculatura ciliar para crear más espacio en el espacio zonular de la cámara posterior, proporcionado a los cristalinos más amplitud para expandirse ecuatorialmente durante la acomodación. Sin embargo, varios científicos de la visión han realizado en EEUU observaciones bastante concluyentes que confirman la exactitud de la teoría de Helmholtz, según la cual la zónula se relaja durante la acomodación. Esto nos lleva a preguntarnos qué acción producen las incisiones (Fig. 40-1 y 40-2) y bandas (Figs. 40-3-40-5) esclerales. Krueger señala que en

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SECCION VI

algunos casos estos procedimientos parecen funcionar, pero en otros, no tienen éxito. Murube cree que aunque la teoría de Schachar sobre la acomodación puede ser incorrecta, los procedimientos quirúrgicos basados en su teoría sí funcionan, aunque producen correcciones pequeñas. Una explicación propuesta para cuando funcionan es que esos pacientes desarrollan una pseudo-acomodación. Los implantes y las incisiones esclerales probablemente funcionan por el mismo mecanismo. Krueger cree que algo en el reajuste de la esclera está permitiendo al cristalino o a la córnea comportarse de forma un poco diferente, de manera que los pacientes perciben una mejoría. Es muy curioso que cuando sólo se trata uno de los ojos con bandas esclerales (fig. 40-3-40-5), los pacientes refieren con frecuencia que ambos ojos, el tratado y el no tratado, pueden ver de cerca aunque no se haya

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Figura 40-3: Procedimiento de Schachar: configuración externa de implantes en la esclera para corregir la presbicia. Esta visión externa del ojo, muestra la localización y el tamaño de 4 implantes de PMMA enterrados en los cuadrantes entre las inserciones musculares extraoculares (M). Un implante (I) se muestra justo antes de implantarlo en el tunel escleral (T). Aunque el implante que se muestra aquí parece una barra recta, su forma real es curvada, el centro posee una superficie cóncava, de forma que, cuando se “entierra” , como se muestra en esta figura, ejercerá sobre la esclera una presión hacia dentro en el centro y hacia afuera en los dos extremos, traccionando en estos extremos del cuerpo ciliar, y alejándolo del cristalino. De ese modo, aumenta la distancia relativa entre el músculo ciliar y el cristalino. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figure 40-4: Técnica de implante escleral quirúrgico para la corrección de la presbicia. Se retira la conjuntiva y se expone a esclera en los 4 cuadrantes. Con un pequeño bisturí de diamante, se realizan en cada cuadrante 2 pequeñas incisiones paralelas, previamente señaladas por tinción, situadas 2 mm por detrás del limbus. Con otro bisturí de diamante largo (F) se abre un túnel escleral (flecha) entre las 2 incisiones verticales. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Capítulo 40

Figura 40-5: Técnica quirúrgica de implante escleral para la corrección de la presbicia. El implante alargado (I) se ha insertado dentro del tunel escleral con una pinza. Esta visión aumentada de uno de los cuadrantes muestra la posición final del implante (I) dentro del túnel escleral. En los 2 extremos (entrada y salida) la esclera queda traccionada hacia fuera, arrastrando el cuerpo ciliar y alejándolo del cristalino. Como consecuencia, la zónula se tensa, facilitándose la acomodación. En la vida real, el final del implante (I) no sobresale, aunque se muestra asi en la figura con fines didácticos. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

hecho nada en uno de los ojos. ¿Por qué ocurriría esto?. Es muy importante que aprendamos exactamente cual es el mecanismo de acción, de forma que podamos comprender qué estamos haciendo y asegurar que no estamos dañando quirúrgicamente al ojo. Spencer Thornton M.D. y otros autores están recogiendo en EEUU una extensa base de datos de pacientes con incisiones esclerales. Aún no han publicado sus resultados, probablemente porque están esperando un seguimiento a largo plazo. Steven Wilson, M.D., Profesor y Director del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Washintong, en Seattle, Washintong, cree que de las principales teorías actualmente emitidas para explicar la presbicia, la de Helmholtz se acerca más a la 432

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realidad, y se basa para ello en datos bastante concluyentes actualmente existentes. Hay ocasionales informes anecdóticos de médicos que creen que los resultados satisfactorios de algunos casos pueden basarse en las teorías de la expansión escleral (Figuras. 40-1 a 40-5). Wilson señala que Robert Maloney, M.D., de Los Angeles, California, es un cuidadoso investigador que informa que algunos pacientes incrementan su acomodación con el procedimiento de Schachar. De acuerdo con Wilson, aunque la teoría de Schachar sea incorrecta, algún factor relacionado con el tratamiento de expansión escleral resuelve, al menos en parte, el problema. Wilson no realiza esta cirugía porque no cree que tenga una eficacia suficiente que la justifique.

PRESBICIA

Modificando la anatomía del segmento anterior. Estos procedimientos se basan en la teoría de que la pérdida de acomodación es un problema de geometría más que de atrofia muscular o de endurecimiento del cristalino con la edad. Las 2 intervenciones que se han propuesto y que describimos aquí modifican la anatomía del segmento anterior, alterando las posiciones relativas de la musculatura ciliar y el cristalino. Una intervención en la esclera puede posiblemente cambiar la dinámica biomecánica del segmento anterior, restableciendo la acomodación.

ESCLEROTOMÍA CILIAR ANTERIOR (ACS) Este procedimiento consiste en realizar incisiones radiales en la esclera situada sobre el músculo ciliar (Figs. 40-1 y 40-2). Estas incisiones provocan una expansión de la esclera en la región del cuerpo ciliar, lo que modifica las fuerzas biomecánicas y o restablece un cierto grado de acomodación, o produce una pseudoacomodación. El Dr. Spencer Thornton, que es un pionero en este abordaje, encuentra que ayuda a restablecer la visión para la lectura en algunos pacientes. El problema de este procedimiento es que las incisiones esclerales se cierran con el tiempo y se produce un retroceso en unos 10 meses. Hideharu Fukasaku, M.D., de Yokohama, Japón, ha modificado el procedimiento original para evitar o retrasar de forma significativa las regresiones. Realiza ocho incisiones de 3 mm divididas por igual en los 4 cuadrantes (Fig. 40-2). Cada incisión se hace de 600 micras de profundidad, utilizando una hoja de diamante de queratotomía. Inserta unas cuñas de expansión de silicona en cada incisión para retrasar su cierre, aumentando el efecto de la ACS y evitando la regresión. Sus resultados parecen prometedores, aunque no perduran lo suficiente. Hay una reducción significativa de la presbicia, pero de nuevo, no es permanente

PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR Otro abordaje en los procedimientos de expansión escleral ha sido encabezado por Ronald Schachar, M.D., Ph.D., de Texas. Se trata de un ingenioso procedimiento que consiste en implantar 4 pequeños segmentos enterrados en la esclera supraciliar, que traccionan del cuerpo ciliar en los 4 cuarantes, y tensan la zónula y el cristalino (Figs. 403-40-5). Estos pequeño segmentos son unos bastoncillos de polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque se ha informado que esta cirugía restablece la acomodación y la visión para la lectura en algunos pacientes, los datos todavía son incompletos, y se están realizando nuevos estudios científicos. Prestigiosos cirujanos tienen la experiencia positiva de que esta intervención funciona proporcionando una pequeña corrección de la presbicia, quizá a través de una pseudoacomodación, que permite a algunos pacientes leer sin gafas.

MODIFICANDO EL CRISTALINO La siguiente frontera en la corrección de la presbicia, probablemente incluya la modificación del cristalino, para restablecer sus propiedades elásticas o quizá para cambiar de alguna manera su forma. En tal caso, podríamos realmente restablecer la acomodación, en lugar de originar una pseudoacomodación o una ablación corneal multifocal. Krueger estima que todavía nos quedan años para restablecer una verdadera acomodación del cristalino présbita. Ahora está trabajando en el empleo de pulsos de láser muy cortos dentro del cristalino, para ver si las propiedades de este pueden modificarse. Sin embargo, todavía no hay disponibles datos concretos que muestren que esto funcionaría in vivo en el cristalino humano. La aplicación de disparos de láser al cristalino está en fase de experimentación con modelos animales y con cristalinos extraídos de cadáveres humanos. Krueger no ha visto el desarrollo de cataratas a largo plazo, aunque críticos a este experimento pronostican que ese procedimiento nunca funcionará por el probable desarrollo de cataratas. El futuro de esta metodología todavía es incierto, pero parece que la tecnología del frente de onda nos ayudará en el proceso de comprenderla mejor.

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Capítulo 41 PRESBICIA Guillermo Avalos-Urzua, M.D., Ariadna Silva-Lepe, M.D.

Introducción La presbicia es un proceso normal, relacionado con la edad, en el que el ojo deja de poder acomodar para conseguir el enfoque para visión cercana, perdiendo la anfimetropía, es decir, la capacidad de ver de lejos y de cerca. La capacidad de acomodación disminuye paulatinamente conforme aumenta la edad, de manera que el punto más cercano que puede enfocarse se aleja gradualmente, lo que lleva a hacer necesario el uso de prótesis ópticas para realizar trabajos de cerca, tales como el de lectura. La presbicia es el problema ocular más frecuente en el mundo, ya que el 40% de la población la padece. En HispanoAmérica hay 115 millones de personas con presbicia, y cada año esta cifra aumenta en 3 millones, lo que significa que en el año 2010 habrá casi 145 millones de casos. La presbicia no está considerada

como ceguera legal. El coste en productividad derivado de la presbicia es muy elevado en todo el mundo.

Definición En la presbicia el punto más cercano que puede enfocarse se aleja del paciente, lo que le lleva primero a necesitar prótesis ópticas para el trabajo de cerca y más tarde, para distancias intermedias. En las personas emétropes que alcanzan la mitad de la quinta década de vida, la presbicia parece que se presenta de la noche a la mañana. Sin embargo, la pérdida del enfoque para distancias cercanas es en realidad progresiva a lo largo de la vida de una persona, sea emétrope, miope o hipermétrope, y la edad a la cuál una persona necesita ayuda para enfocar de cerca dependerá en gran medida de su defecto de refracción y de sus necesidades visuales (Fig. 41-1).

Figura 41-1. Zonas de visión clara en un ojo emétrope (a), neutralizando (b) y con corrección (c).

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Capítulo 41

Teorías de la acomodación La obra de Helmholtz sobre Óptica Fisiológica es una cuidadosa combinación de observaciones experimentales y de razonamientos lógicos que muestran cómo la acomodación se produce por un cambio en la forma del cristalino. Dicho autor achaca esta hipótesis a Descartes y menciona una versión anterior de ésta, de Leeuwenhoek, que suponía que el material mismo del cristalino era contráctil como el músculo. Helmholtz observó que el proceso de acomodación se asocia a miosis, desplazamiento anterior del iris y aumento de la curvatura de las superficies anterior y posterior del cristalino, principalmente de la anterior. Cuando el ojo humano enfoca al infinito, el cristalino está sometido a su máxima tensión, y así tiene su mínimo espesor y su máximo aplanamiento Cuando se acomoda para ver un punto objeto cercano (Fig. 41-2), la contracción del músculo ciliar relaja la tensión del cristalino, permitiéndole “redondearse”, curvar más su superficie, acercarse a la córnea, y en suma, aumentar su poder refractivo. Los principales cambios que se producen en el cristalino son: (1) mayor grosor en el eje óptico, (2) menor grosor en su periferia hacia el ecuador, (3) menor distancia entre su superficie anterior y la córnea (id est, menor profundidad de la cámara anterior) al desplazarse hacia delante la superficie anterior del cristalino (4) y ausencia de variación en la distancia entre la córnea y su superficie posterior en el eje óptico. ‘ La geometría zonular descrita por Farnsworth y Burke es compleja: Las fibras zonulares de la superficie anterior del cristalino corren hacia atrás y afuera, atraviesan los procesos ciliares y se insertan bastante por detrás del cristalino, cerca de la ora serrata, mientras que algunas pueden hacerlo más adelantadas. Las fibras zonulares de la superficie posterior del cristalino también se insertan en una localización posterior. Las fibras zonulares del ecuador del cristalino se insertan periféricamente perpendicularmente al ecuador. Durante la contracción del músculo ciliar, las inserciones zonulares al cuerpo ciliar se desplazan hacia adelante y hacia dentro, y el cambio resultante en la forma del cristalino dependerá del grado de relajación de las fibras.

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SECCION VI

Figura 41-2. Representación esquemática de la imagen retiniana de un objeto cercano.

La teoría clásica de la acomodación de Helmholtz apenas se ha cuestionado a lo largo de los años, pero recientemente ha sido rebatida por Schachar et alii, quienes sugieren que la acomodación aumenta el poder dióptrico del cristalino no por una relajación zonular, sino por un aumento de su tracción. Burd et al estudiaron el mecanismo acomodativo y encontraron que es coherente con la teoría de Helmholtz, y no con la de Schachar.

Cambios en la acomodación relacionados con la edad Independientemente de la acomodación, cuando el cristalino envejece y crece, se engruesa en direcciones polar y ecuatorial, y cambian la localización de sus zonas internas con respecto a la córnea. El crecimiento cortical desplaza el núcleo del cristalino en sentido anterior. Así, a medida que aumenta la masa del cristalino, 3 de sus 4 principales superficies refractivas (superficie de la cápsula anterior, y superficies anterior y posterior del núcleo) se desplazan hacia adelante. Estas variaciones relacionadas con la edad, sin que se modifiquen el resto de factores, resultan en un mayor poder refracción y una hipermetropización relativa que deteriora la visión de lejos. La amplitud de la acomodación (AA) se define como la distancia entre los puntos más cercano y lejano que se pueden enfocar. Con la edad esta amplitud disminuye, pues el punto lejano permanece

PRESBICIA

distancia a la que está acostumbrado a leer o trabajar o a la que su brazo extendido le pemite alejar un escrito para verlo con claridad.

Figura 41-3. Esquema de los componentes anatómicos del ojo que participan en la acomodación

prácticamente igual, pero el cercano se aleja gradualmente. (Fig 41-3), lo que origina un poder de acomodación de sólo 2 dioptrías hacia los 50 años de edad, de lo que parte se debe al efecto estenopeico de la miosis que aumenta la profundidad de foco.

Signos y síntomas

A edades tempranas la AA es aproximadamente de unas 14D, y el punto cercano está situado a 7 cm de distancia. A los 36 años este punto ha alcanzado los 14 cm y la AA es de 7 D. Hacia los 45 años está a 25 cm, y la AA es sólo de 4 D, siendo a los 60 de 1D aproximadamente. Este proceso ha sido estudiado por Blystone, que ha recogido a lo largo de 23 años de práctica la edad de sus pacientes y la pérdida de su anfimetropía, encontrando en cerca de 3600 refracciones una relación casi parabólica entre la edad y el aumento de su presbicia desde los 40 a los 75 años. La pérdida de acomodación no debe considerarse anormal, y tiene lugar progresivamente a lo largo de toda la vida. Al principio no se experimenta ninguna molestia, pero gradualmente llega un momento en el que el punto cercano se ha alejado más allá de la distancia a la que el individuo está acostumbrado a leer o trabajar, o más allá de la distancia que le permite echar la cabeza hacia atrás o alargar el brazo para sujetar la hoja escrita, y entonces, no es capaz de ver con claridad. Los problemas empiezan primero por la noche, cuando la luz es débil y las pupilas se dilatan, lo que produce círculos de difusión grandes. Las quejas iniciales son más de incapacidad de enfoque que de fatiga visual. Antes o después, aparecen síntomas de cansancio visual, malestar, cefalea, y a veces irritación de superficie ocular.

Tratamiento Según ya hemos definido, la presbicia es la incapacidad relacionada con la edad para sostener la acomodación necesaria para una visión clara de cerca. Esta pérdida de visión no debe considerarse como anormal, y aumenta gradualmente a lo largo de toda la vida, sin variaciones bruscas. Al principio esto pasa desapercibido al paciente, hasta que llega un momento en el que el punto próximo se aleja más allá de la

El tratamiento de la presbicia persigue proporcionar al paciente una buena visión de cerca acercando su punto próximo a la distancia de trabajo útil. La corrección de la presbicia requiere conocer la refracción del paciente, su status acomodativo y su distancia de trabajo visual.

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Capítulo 41

Aparatos ópticos

Bifocales

Se comienza determinando la refracción para distancia y para cerca, y se resta la mitad de la amplitud de la acomodación al número de dioptrías necesarias para la distancia de trabajo deseada. Con la adición calculada, el rango de acomodación que resulta se cuantifica y se ajusta para que las tareas de cerca del paciente se hagan con claridad y comodidad. Normalmente, los paciente se encuentran mejor cuando se les da su mejor visión algo más allá de la distancia de trabajo escogida, eligiendo una adición menor (es mejor infracorregir que sobrecorregir). Esto evita una visión borrosa para las distancias medias y proporciona un mayor rango de acomodación. Si hubiese que añadir menos de +1.25D, sería preferible separar las gafas de lectura al empleo de bifocales, ya que el paciente probablemente sólo quiera la adición para lecturas prolongadas. Los ojos con agudezas visuales distintas, pero la misma AA, deben recibir adiciones iguales. Por otro lado, cuando las AA son diferentes en uno y otro ojo, las adiciones se prescriben de forma que cada ojo emplee la mitad de su respectiva AA para ver con claridad a la distancia de lectura deseada. Se supone en estos casos que esta cantidad de acomodación estará producida por una inervación acomodativa equivalente para ambos ojos.

LENTES DE CONTACTO: MONOVISIÓN, BIFOCALES, MULTIFOCALES

Las lentes de contacto bifocales produce imágenes temporalmente espaciadas a través de 2 zonas distintas de la lente: una para cerca y otra para lejos (anfimetropía por multifocalidad sucesiva). Se supone que la retina recibe sólo una imagen enfocada cada vez. Estas lentes bifocales tienen un diseño segmentado o anular concéntrico. Las de diseño segmentado se parecen a sus gafas equivalentes en que tienen las potencias refractivas para lejos en la parte de arriba y las de lectura, en la zona inferior. La lente de contacto mantiene su posición sin rotar gracias a un lastrado inferior o a un truncado inferior de su periferia La visión a través de una u otra parte de la lente se hace por un cambio de la mirada que hace que el eje visual rote por detrás de la lente. Estas lentes tienen tendencia a situarse bajas. Generalmente son mejor aceptadas por los hipermétropes. Las lentes de contacto bifocales de diseño concéntrico disponen circunferencialmente sus potencias para visión cercana y así no importa que roten. La transición entre su potencia refractiva central para lejos y su potencia refractiva periférica para cerca es brusca. Como este diseño de lente no depende de la rotación de la lente, el paciente puede mirar para lejos y cerca cualquiera sea la posición de la lente. Los pacientes que necesitan ver de cerca en mirada horizontal son peores candidatos para usar este tipo de lentes. Las lentes blandas son menos eficaces que las duras.

Monovisión

Multifocales (anfimetropía simultánea)

Se llama monovisión la anfimetropía conseguida utilizano un ojo para ver de lejos y el otro para ver de cerca. Puede conseguirse con lentes de contacto. Aunque normalmente se escoge el ojo dominante para la corrección de la visión de lejos, esto no es obligatorio. Este método de corrección proporciona buenas agudezas para lejos y cerca, pero disminuye algo la estereopsis, la sensibilidad de contraste y otros aspectos de la visión binocular. Los pacientes con requerimientos visuales altos que necesiten adiciones superiores a 2D no suelen ser buenos candidatos para la corrección tipo monovisión, a menos que la adición para la lectura se realice en varios pasos a lo largo de un período de tiempo. 438

SECCION VI

Las lentes de visión simultánea se basan en la presentación concurrente de las imágenes de cerca y de lejos en la retina (anfimetropía por multifocalidad simultánea), y su éxito depende de la habilidad del paciente para ignorar la imagen no deseada. Hay varios diseños disponibles: anular-concéntrico, esférico y difractivo.

METODOS QUIRÚRGICOS Para algunos pacientes, la corrección de la presbicia con gafas o con lentes de contacto no es satisfactoria. Por esto los cirujanos están intentando

PRESBICIA

desarrollar técnicas que cambien esta situación. Casi todas ellas están en proceso de investigación.

TÉCNICAS ESCLERALES Esclerotomía Ciliar Anterior (Técnica de Thornton) La Esclerotomía Ciliar Anterior (ACS) se realizó inadvertidamente por los primeros cirujanos que realizaban queratotomía radial, cuando prolongaban las incisiones corneales más allá del limbo en la esclera anterior. Estas incisiones producían una regresión y surgía como complicación una infracorrección. El tratamiento de la presbicia por incisiones esclerales consiste en hacer incisiones radiales, comenzando en el limbo pero sin alcanzar la pars plana para evitar complicaciones retinianas. Así se expande el globo ocular y aumenta el espacio zonular entre el cuerpo ciliar y la periferia cristaliniana. La razón subyacente para la ACS se basa en la observación de que el cristalino es de origen ectodérmico y crece continuamente a lo largo de la vida, ocupando gradualmente parte de la cámara posterior hasta impedir una buena función del complejo cuerpo ciliar/zónula. Según esta teoría, la presbicia sería más una relajación de la zónula que una pérdida de elasticidad del cristalino. Si la zónula no pueden actuar para cambiar la forma del cristalino por haberse relajado demasiado, habría que expandir el globo ocular a este nivel para proporciona más espacio al complejo cuerpo ciliar-zónula-cristalino. La técnica ACS requiere realizar 8 o más incisiones radiales simétricas en la esclera sobre el cuerpo ciliar, de profundidad no penetrante, para permitir una expansión de la esclera, originando un aumento del diámetro de la esclera sobre el cuerpo ciliar. Esto da lugar a que el área de acción muscular del cuerpo ciliar aumente y consecuentemente aumente la eficacia de la zónula para variar el poder de enfoque del cristalino. Bajo anestesia tópica, se realizan 4 incisiones (en los primeros protocolos eran 8) de la conjuntiva bulbar y cápsula de Tenon, a las 12, 3, 6 y 9 horarias. Se hace disección roma a uno y otro lado de la conjuntiva. Después, se ejecutan 4 incisiones

radiales esclerales en cada cuadrante, comenzando 1mm detrás del limbo quirúrgico y llegando a 2 ó 3 mm hacia atrás, para cortar el ligamento eslerolímbico circunferencial. Estas incisiones tienen un 95% de la profundidad de la esclera, y se calcula por microscopía ultrasónica, como recoge Fusaka. Thornton realizó este procedimiento en 157 ojos. El rango de edad era de 42 a 66 años, con una edad media de 47. La AA preoperatoria variaba entre 1,3D y 2,2D con una media de 1,7D. La visión de lectura media con corrección de distancia era J7. Tras 6 meses de seguimiento, la AA postoperatoria varíaba entre 1,9D a 4.7D con una media de 2,8D, la visión de lectura era de J1 a J2 con la corrección para lejos. El aumento medio de acomodación era de 1,2D tanto en fase 1 como en fase 2, a pesar de la regresión observada en la fase 1. El efecto de regresión medio fue de 2,7D. La cirugía disminuyó la presión intraocular (PIO) en una media de 2 a 4 mmHg. Un aumento transitorio de la PIO tuvo lugar en sólo 2 casos. Se perforó accidentalmente el limbo producieno una pupila irregular en un caso, y alcanzando el cuerpo ciliar y requirieno sutura en otro caso. En esta serie no hubo pérdidas de visión ni infecciones. Los pacientes se miopizaron entre 0,5 y 1D. Las regresiones fueron mayores y más frecuentes en la fase 1 (8 incisiones). Las conclusiones no son definitivas porque las técnicas han evolucionado y siguen cambiando. Las medidas de acomodación son muy subjetivas, por lo que la técnica necesita mejorarse y protocolizarse para lograr resultados consistentes y reproducibles. Es necesario hacer un ensayo clínico multicéntrico, cuidadosamente monitorizado antes de poder recomendar la ACS para su uso general.

Banda de expansión escleral (Técnica de Schachar) Schachar et al han propuesto recientemente un mecanismo de acomodación alternativo para el ojo similar a la teoría emitida inicialmente por Tscherning. Estos autores creen que la zónula ecuatorial se inserta en la cara anterior del músculo ciliar en la raíz del iris, y que la zónula posterior se inserta en el cuerpo ciliar posterior.

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Capítulo 41

Schachar y Anderson sostienen que la contracción del músculo ciliar provoca un movimiento hacia atrás y afuera de la raíz del iris, aumentando la tensión en las fibras zonulares ecuatoriales, mientras que por otra parte relajaría las fibras zonulares anteriores y posteriores. Creen que esto proporcionaría una resultante de fuerzas que haría que la tracción de las fibras ecuatoriales lleve hacia afuera el ecuador del cristalino, al mismo tiempo que la relajación de las fibras zonulares anteriores y posteriores provocaría un aplanamiento de la perifería del cristalino y un aumento de la curvatura central de las superficies anterior y posterior. Desde un punto de vista teórico, traccionar hacia afuera del ecuador del cristalino causaría un incremento de su curvatura central, debido a las propiedades viscoelásticas del mismo. Esta teoría, a diferencia de la de Tscherning, no le asigna ningún papel al vítreo. Schachar cree que la presbicia se debe al crecimiento continuado del cristalino a lo largo de la vida, lo que da lugar a que aumente su diámetro ecuatorial, ocupando parcialmente la cámara posterior y reduciendo la tensión de las fibras zonulares ecuatoriales. Esto provocaría una relajación tal de la zónula que haría que la contracción del músculo ciliar fuese incapaz de tensarla. (Fig 41-4). El procedimiento quirúrgico de Schachar para revertir la presbicia, está dirigido a incrementar el diámetro escleral en la región ciliar y a recuperar la tensión de la zónula en el ecuador del cristalino. Su técnica consiste en insertar 4 implantes de polimetilmetacrilato en sendos túneles esclerales realizados a 6 mm del limbo. Las esclerotomías se realiza con un bisturí de diamante de 5mm de longitud, a 900 micras de profundidad. Cada implante introducido realiza una tracción hacia afuera del cuerpo ciliar, que teóricamente restablecería la acomodación. Esta técnica es experimental, pero los resultados de algunos centros de Puerto Vallarta y Tijuana (Méjico) y Marsella (Francia), muestran un cambio medio dióptrico de 2,33D. Sin embargo, Glasser et al no ven que se logre acomodación. Estos últimos autores cuantificaron la acomodación con refractómeros infrarrojos objetivos en 3 sujetos exa-

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SECCION VI

Figura 42-4. Diagrama de fuerzas de las fibras circulares en equilibrio según Schachar. La fuerza Fa se dirige hacia el punto de unión efectivo de las fibras zonulares ecuatoriales, la fuerza Fc de las fibras circulares da un componente Fp dirigido hacia las fibras radiales posteriores. R es la fuerza resultante transmitida por las fibras radiales que puede dividirse en Fa y Fc.

minados por observadores independientes, y concluyeron que las medidas del grupo de Schachar son imprecisas porque sólo valoró la AA por la visión subjetiva de cerca, por lo que suponen que si la técnica de Schachar permite recuperar la anfimetropía no sería por una recuperación real de la acomodación, sino porque la expansión quirúrgica de la esclera podría inducir aberraciones lenticulares que permite una multifocalidad. Por otra parte, Mathew cree que se necesitan más estudios para verificar los resultados de Schachar; Sing et al recogen como complicación de la técnica quirúrgica el adelgazamiento de la esclera con consiguiente el alargamiento axial y la miopía en un caso; y Yee informa de casos de isquemia del segmento anterior en alguno de sus pacientes.

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TÉCNICA INTRACORNEAL Implantes intracorneales Los beneficios teóricos de la queratofaquia sintética sobre los procedimientos corneales lamelares convencionales son su mayor predictibilidad y la eliminación de los problemas referentes al donante. Además, el material sintético puede inspeccionarse para determinar su calidad y su poder ópticos, y puede esterilizarse. Se han empleado diversos materiales sintéticos, como las lentes intracorneales de polisulfona sin fenestrar que utilizó Horgans, las cuales en ojos revisados 12 años después de la cirugía se ha visto que cambian de color y producen cierta opacidad estromal, lo que no puede considerarse clínicamente aceptable. Las lentes intracorneales “Permalens hydrogel”, altamente permeables a glucosa con un contenido de agua del 68% (Lidofilcon A), parecen ser bien toleradas por el estroma corneal y pueden proporcionar resultados refractivos predecibles. Las limitaciones de este procedimiento, según Steinert, son resecciones de microqueratomo desiguales, pérdida de la mejor agudeza visual corregida y astigmatismo irregular en algunos pacientes. Aunque sus datos muestran una buena biocompatibilidad del material implantado, se necesitan más progresos técnicos quirúrgicos para introducir este procedimiento en la práctica clínica habitual. CxGelSix es una nueva preparación de colágeno tipo VI que Leskull et al han introducido en el estroma de la córnea de conejo. Este disco no altera la estructura del epitelio corneal sobre el implante, lo que sugiere un transporte normal de nutrientes a través del implante. Este material es extraordinariamente estable a pesar de su exposición a enzimas endógenas durante la inflamación y el proceso de curación. Concluyen que el resultado de este estudio sugiere que el CxGelsix es potencialmente útil como biomaterial. En Colombia, Barraquer y su grupo implantaron en humanos lentes intracorneales de hidrogel (Permalens) y reportaron una buena tolerancia y unos resultados refractivos estables. El empleo de implantes intracorneales para la presbicia está todavía en fase experimental.

TÉCNICAS INTRAOCULARES LIO pseudoacomodativa A-45 Se trata de una lente de silicona que contacta con el vítreo y se mueve debido a la contracción del músculo ciliar y la presión del vítreo desde detrás. Para cada milímetro de movimiento hacia delante, esta lente proporciona 2D de acomodación. Avitable y su grupo estudiaron los resultados en 16 pacientes, que alcanzaron una agudeza visual de cerca de J4 o mejor. Esta técnica también es experimental y se necesitan más estudios para comenzar a emplearla en la clínica (Fig 41-5).

Figura 41-5. LIO pseudoacomodativa y sus variaciones.

LIO Multifocal Las lentes intraoculares convencionales sólo tienen un punto focal y tras su implante, los pacientes sólo tienen visión clara a una distancia. Las gafas adicionales, de lejos o para leer, son necesarias para proporcionar una visión adecuada a la distancia focal no proporcionada por la LIO. Las LIO multifocales se han desarrollado recientemente en un esfuerzo para tratar tanto la afaquia quirúrgica como la pérdidad de acomodación. Jacobi et al implantaron en 29 pacientes IOL bilate-

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Capítulo 41

rales multifocales con una distribución de la luz asimétrica para enfocar de cerca y de lejos. Cada paciente tenía una una LIO multifocal de dominancia de lejos en un ojo y otra multifocal de dominancia de cerca en el otro ojo. Concluyen que el implante bilateral de LIO de difracción asimétricas es una alternativa eficaz para restablecer la visión de cerca y de lejos simultáneamente con la ventaja de mejorar la sensibilidad de contraste comparado con las LIO multifocales.

LIO multifocal 3M Estas lentes se basan en óptica de difracción, donde la luz se divide en 2 puntos focales, uno para la visión de lejos y otro para la de cerca. Con óptica difractiva, la onda de luz natural es modificada de tal manera que los frentes de onda se combinen constructiva o destructivamente para hacer converger la luz en diferentes puntos focales. La luz que entra en el ojo se enfoca en un 41% en el punto focal para lejos y otro 41% en el punto focal para cerca. El 18% restante se enfoca a mayores órdenes de difracción, sin contribuir a la percepción de la imagen. Sólo un punto focal se localiza directamente en la fóvea cada vez, originando una imagen nítida. La estructura difractiva se debe a escalones microscópicos anulares múltiples situados en la cara posterior de la LIO. El espaciado y la altura de cada anillo (20 a 40) determinan el poder del punto focal de cerca o añade poder al cristalino. Una de las principales ventajas de esta lente es que toda su superficie contribuye a ambos puntos focales. Como resultado, el efecto de la lente no depende del tamaño que tenga la pupila para visión de lejos o de cerca. El resultado de la evaluación clínica del estudio de la “Food and Drug Administration” (FDA) sobre la LIO 3M difractiva multifocal demostró que la agudeza visual sin corregir mostraba al año de postoperatorio un 57% de pacientes con agudeza visual 0,5 (20/40) o mejor. En el mismo grupo, un 78% alcanzó J3 o mejor. La sensibilidad al contraste tuvo una pequeña pérdida, clínicamente insignificante. Estas lentes multifocales difractivas funcionan bien en la mayoría de los pacientes, y el estudio aclara varias consideraciones importantes para optimizar la realización clínica y la satisfacción del paciente: la selección de pacientes, expectativas rea-

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listas, biometrías exactas y un control adecuado del procedimiento quirúrgico.

LIO Multifocal AMO-ARRAY Las metas buscadas cuando se emplea el conjunto (ARRAY) de LIO multifocales son: 1) Mantener para lejos agudeza visual 1 (20/20). 2) Disminuir la dependencia de gafas para cerca, consiguiente una agudeza J3 o mejor. 3) Aumentar el rango de enfoque (útiles de cerca y distancias medias). El diseño óptico de estas lentes tiene una óptica con su poder multifocal progresivo situado en la superficie anterior. Es una lente predominante de lejos con 3,5 D de adición, distribuida en 5 zonas concéntricas, cada una de las cuales repite la secuencia refractiva completa. El rango disponible va de 6 a 30 D, en pasos de 0,5D (Fig 41-6). Estas lentes no deberían utilizarse en pacientes con cataratas unilaterales, patología preexistente, cuando esperamos un astigmatimo postquirúrgico residual elevado, si los pacientes trabajan de noche, y cuando el paciente se queja de deslumbramiento nocturno. Las LIO Multifocales producen un 41% de independencia para la vida diaria (visión de lejos: 85% vs 52%; visión de cerca: 38.4% vs 9,8%), en contraste con el 11,7% de las LIO monofocales. Comparadas con las monofocales, éstas producen halos en un 9,3% de los casos vs 3,3%. La LIO AMO-

Figura 41-6. Diseño óptico de LIO multifocal AMO-ARRAY.

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ARRAY da buena binocularidad en el 82% de los casos y Vaquero-Ruano y su grupo reportan que con una adecuada selección de pacientes, proporciona una visión de lejos y una sensibilidad de contraste

similares a las de la LIO monofocal, y una excelente visión a distancias medias. El portador de estas LIO tiene para cerca una agudeza visual sin gafas funcionalmente aceptable (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación entre LIO monofocal y multifocal

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Capítulo 41

TÉCNICAS DE LÁSER Reversión de la presbicia con láser (Técnica de Lin) Lin introdujo la técnica LPR (Laser Presbyopia Reversal) para recuperar la anfimetropia. Es la primera técnica que emplea un láser infrarrojo para contrarrestar los efectos del envejecimiento del ojo. El sistema IR-3000 incorpora un láser infrarrojo, una unidad moldeadora del rayo ablativo y un mecanismo de barrido. Este láser es un láser frío con un mínimo efecto térmico sobre el tejido ocular. En el método LPR, el láser produce cambios en la actividad zonular al quitar entre 500 y 600 micras de tejido por fuera de la zona óptica. Esta es una de las mayores ventajas del procedimiento, ya que no afecta la visión de lejos. Otra ventaja es que puede completarse en 5-10 minutos.. Los primeros pacientes internacionales que se sometieron a LPR en Sudamérica, no han sufrido una regresión de su agudeza visual después de un seguimiento de unos 7 meses. Los ensayos clínicos comenzados en Venezuela en junio de 1999 incluyen 100 pacientes de edades comprendidas entre los 42 y los 65 años, con 1,5 a 3,5D de presbicia. Estos datos se presentaron en el año 2000. Los ensayos todavía no han comenzado en los Estados Unidos y esta técnica todavía no ha sido aprobada por la FDA

Queratotomía fotorefractiva con láser de excimer Empleando una máscara especialmente diseñada, Vinciguerra et al ensayaron en 3 pacientes un procedimiento para corregir la presbicia mediante la realización de queratotomía fotorefractiva con láser de excimer (PKT). Usaron una máscara, consistente en un diafragma móvil formado por 2 hojas romas, para extirpar con control videoqueratográfico una zona corneal semilunar de 10-17 micras de pro-

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fundidad inmediatamente debajo del centro de la pupila, aumentando la curvatura corneal en dicha zona. Después de una regresión inicial de 1D durante los primeros 6 meses, la corrección de la presbicia se mantuvo estable durante el período de seguimiento de 1 año, permitiendo una visión de cerca sin corregir de J3 en los 3 ojos operados. La agudeza visual de lejos sin corregir no se modificó. La sensibilidad de contraste disminuyó un 11%. Esta técnica está en fase experimental y son necesarios más estudios clínicos antes de que pueda emplearse en la práctica clínica.

TÉCNICAS DE LASIK El LASIK es un método alternativo para corregir la presbicia. La miopía, hipermetropía y astigmatismo se tratan actualmente con LASIK modificando la curvatura de la córnea, y esto puede aplicarse al tratamiento de la presbicia haciendo miope al ojo. Hasta hoy, 2 técnicas están bajo ensayos para la presbicia: la visión monofocal y PARM.

a) Tratamiento “Monofocal” El principal objetivo de esta técnica es conseguir la anfimetropía volviendo al paciente anisométrope, con un ojo enfocado para visión de lejos, y el otro para la de cerca (anfimetropía por monovisión). Este tratamiento no está indicado para todo el mundo, ya que sus efectos residuales incluyen: pérdida parcial de la esteropsis, astenopía, cefaleas, aniseiconia y binocularidad disminuída. El tratamiento monofocal está indicado para personas con bajas demandas para visión de cerca y lejos, como aquellas que sólo conducen en la ciudad, no están habituados a leer y no realizan trabajos manuales. Por lo tanto este tratamiento no se recomienda a conductores nocturnos, responsables, usuarios de ordenadores, ingenieros, etc. Con frecuencia, los pacientes con visión monocular dependen de las gafas para varias actividades, tanto para lejos como para cerca.

PRESBICIA

b) Método de Avalos y Rosakis para la presbicia. El PARM (Presbyopia Avalos-Rosakis Method) consiste en modificar la curvatura corneal mediante LASIK, creando una córnea bilateral bifocal. La curvatura de la córnea previa a la intervención es el principal factor a considerar en este tipo de método de corrección, pues para conseguir una buena calidad visual, la queratometría corneal

postoperatoria no debe superar las 48D. Las córneas con más de 48D producen alteraciones ópticas indeseables tales como deslumbramiento, halos, y disminución de la agudeza visual y de la sensibilidad al contraste. Por cada dioptría incrementada a la córnea, la curvatura corneal aumenta aproximadamente 0,89 dioptrías queratométricas. Por esto, se recomienda tratar a los pacientes con queratometría en el rango entre 41 a 43D para obtener curvas postoperatorias por debajo de 48D (Fig. 41-7).

Figura 41-7. Topografía preoperatoria de un paciente tratado con la técnica PARM

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 41

El colgajo corneal realizado con el microqueratomo debe medir entre 8,5 y 9 mm con el objeto de tener una superficie corneal disponible para tratamiento de al menos 8 mm. De esta manera, el haz del láser no toca el borde temporal del colgajo. La paquimetría no es fundamental para este tratamiento. El PARM se ha usado para tratar pacientes con agudeza visual 1 (20/20) de lejos, a los que se ha añadido +3,5D para cerca. Para pacientes hipermétropes hasta +3.5D debe tenerse siempre en cuenta su queratometría para no sobrepasar postoperatoriamente las 48D. Se recomienda no operar pacientes con astigmatismo superior a 2,5D, y miopes sobre –5.00D.

La forma corneal postcirugía produce un astigmatismo inducido de entre 0,50 a 0,75D, lo que podría disminuir la agudeza visual en 1 ó 2 líneas. No se han encontrado complicaciones debidas a la cirugía, distintas a las ya referidas para la técnica LASIK habitual. El porcentaje de re-tratamientos con LASIK para miopía, astigmatismo e hipermetropía es de un 7%, y en los casos de LASIK para presbicia sube al 22%, como han visto Avalos y Rosakis en sus pacientes en los primeros 2 años del ensayo; después de modificar el nomograma el porcentaje de retratamientos disminuiría hasta un 12% (Fig 41-8).

Figura 41-8: Topografía posoperatoria de un paciente tratado con la técnica PARM

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Conclusión El tratamiento de la presbicia es uno de los principales objetivos de la cirugía refractiva. Hasta la fecha y con las técnicas disponibles, podemos pensar que va a ser posible. Como hemos repasado en este capítulo, existen varias técnicas para el tratamiento de la presbicia, de la que hemos remarcado las nuevas. Todas las técnicas quirúrgicas están en fase de experimentación, por lo que deben mejorarse. En un futuro próximo, podremos decir finalmente que existe una solución real para un problema de refracción que afecta a prácticamente toda la población mundial después de la cuarta década de la vida.

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Guillermo Avalos-Urzua, M.D. Av. Morelos #617 Centro Guadalajara, Jalisco , México E-mail: [email protected]

EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO

Capítulo 42 EXTRACCION SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO Athiya Agarwal, M.D., Sunita Agarwal, M.S., Amar Agarwal, M.S.

Nota del Editor: Los capítulos 42 y 43 se presentan en este volumen porque ambos describen técnicas para la corrección de grandes defectos de refracción.

Introducción El día 13 de junio de 1998, en Ahmedabad (India), uno de los autores de este capítulo (Amar Agarwal) hizo la primera cirugía de catarata sin anestesia en el congreso de Cirugía Refractiva y Facoemulsificación. La realizó como cirugía en directo delante de 250 asistentes. Este hecho ha abierto varios conceptos nuevos en la cirugía de la catarata(1). En esta intervención se empleó la técnica de “karate chop”. La extracción del cristalino con facoemulsificación es una buena alternativa para los grandes defectos refractivos. En estos casos, si es preciso, puede implantarse una lente intraocular (LIO), o dejar al paciente afáquico si la miopía es muy elevada y no se cree oportuno implantar una LIO. Esta técnica es muy útil en hipermétropes, cuando el lasik no ofrece excelentes resultados. La cirugía refractiva más realizada en el mundo, no es ni la PRK ni el lasik, sino la cirugía de la catarata. Por ello, expondremos en este capítulo las técnicas de facoemulsificación para la extracción de cristalino claro y de catarata.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO Desde que las cataratas empezaron a extraerse por facoemulsificación, los cirujanos de todo el

mundo han intentado que este procedimiento sea más seguro y fácil de realizar, además de conseguir unos buenos resultados y una adecuada recuperación del paciente. El principal objetivo de la “faco” es retirar la catarata con la mínima molestia al ojo empleando el menor número de manipulaciones quirúrgicas. Cada maniobra debería realizarse con el mínimo daño y la máxima eficacia. La última generación de los procedimientos de faco comenzó con la técnica de rotura del núcleo del Dr. Howard Gimbel “divide y vencerás” (divide and conquer), en la que sencillamente escindía el margen del núcleo. Desde entonces hemos evolucionado a distintas técnicas denominadas con terminología norteamericana: “quadrant cracking” (quebrado en cuadrantes), “chip and flip”(engancha y voltea), “spring surgery” ( ), “stop and chop” (para y corta) y “phaco chop” (cortado de la lente). La extracción de cristalino por facoemulsificación constituye una muy buena alternativa para el manejo de los defectos de refracción. En estos casos, como el núcleo es blando, suele retirarse con sólo facoaspiración, sin necesidad de ultrasonido.

Karate chop A diferencia de los cortes periféricos de Nagahara y otras técnicas del tipo “stop and chop”, hemos desarrollado una técnica más segura a la que denominamos “cortado central anterior o “karate chop”. En este método la punta del faco se hunde con una sola descarga ultrasónica en la zona central de seguridad, y después se levanta el núcleo un poco (para disminuir la presión en la cápsula posterior) y se secciona con un cortador (chopper). Los núcleos LASIK PRESENTE Y FUTURO

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blandos son difíciles de cortar. En la mayoría de los casos pueden sacarse in toto, pero si el paciente tiene alrededor de 40 años, puede ser necesario cortarlos. En estos casos, hundimos la sonda en el núcleo y después, con la mano izquierda lo cortamos como si fuese un trozo de pastel, repitiendo el corte 3 veces en el mismo sitio hasta seccionarlo.

Cataratas blandas En las cataratas blandas, la técnica es un poco distinta. Hundimos la punta del faco y seccionamos el núcleo como si estuviésemos cortando un trozo de pastel. Esto puede hacerse 2 ó 3 veces en el mismo lugar, hasta que se divida la catarata. Dividir una catarata blanda es muy difícil, pero esta técnica puede ayudar a hacerlo.

Cortador (chopper) de Agarwal Hemos desarrollado nuestro propio cortadores. Los que cortan desde la periferia, son romos. El nuestro es de corte y punta afilados. La ventaja de este tipo de cortador es que permite seccionar el centro, sin tener que hacerlo en la periferia. Este método, el ir directamente al centro del núcleo sin esculpir, disminuye la energía de ultrasonidos que se necesita. El cortador siempre permanece dentro de los bordes de la rexis, sin adentrarse nunca por debajo de la cápsula anterior. Por lo tanto, es fácil trabajar incluso con pupilas pequeñas u ojos con glaucoma. Como no hay que dilatar la pupila, es poco probable desgarrar su esfínter, lo que provocaría una liberación de prostaglandinas y consecuentemente, inflamación y edema macular cistoide. Con esta técnica podemos acceder incluso a núcleos duros al primer intento.

TÉCNICA “KÁRATE CHOP” Incisión La nuestra es una modificación de la incisión de Nagahara. Su característica más importante es que no cortamos la periferia. Se entra en cámara anterior por el lado temporal de córnea clara. Si hay

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un astigmatismo positivo a 90º se hace la incisión a las 12 horarias. (Ver capítulo de topografía corneal). Después, se inyecta viscoelástico en cámara anterior, en la zona donde se hará la segunda incisión (figura 41-1). Esto separará el iris y dará tensión al ojo, de forma que al realizar la nueva incisión en córnea clara, se hará mejor una entrada valvulada. Después, con la mano izquierda se introduce por la primera incisión una barrita manipuladora que sirve para mantener estabilizado el ojo, mientras con la mano derecha se hace la segunda incisión (Figura 42-2). Cuando empezamos a hacer las incisiones horizontales, nos colocábamos temporalmente, pero esto tenía el inconveniente de que al mover el microscopio quirúrgico desordenábamos los cables conectados a la videocámara y molestábamos a los ayudantes quirúrgicos. Por ello, decidimos cambiar a usar una camilla con ruedas, gracias a la cual para operar el ojo derecho, la camilla se dispone ligeramente oblicua con respecto al cirujano, que no cambia de posición. Para el ojo izquierdo, la camilla se rota horizontalmente, hasta que la porción temporal del ojo izquierdo se sitúa justo delante del cirujano. De esta forma es el paciente el que se mueve y no el cirujano.

Rexis La cápsulorrexis se realiza con aguja a través de la primera incisión (Figure 42-3). La empezamos en el centro, y seguimos moviendo la aguja a la derecha y después hacia abajo. El momento más peligroso de una capsulorrexis es cuando se está terminando. Por ello, si empezásemos la rexis en el centro y siguiésemos hacia la izquierda, podríamos tener una rexis incompleta en el lado izquierdo. Como la sonda del faco siempre se mueve hacia la izquierda y abajo, cada empuje con la sonda, puede extender la rexis hacia la cápsula posterior. Pero si se realiza la rexis desde el centro y seguimos hacia la derecha, si tenemos una rexis incompleta cerca del fin de la misma, el desgarro estará situado a la derecha y tendrá menos posibilidades de extenderse por las maniobras del faco.. Si usted es zurdo, comience la rexis en el centro, sígala hacia la izquierda y continúela hacia abajo.

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Figura 42-1. Ojo con catarata. La cánula entra en el ojo para inyectar la sustancia viscoelástica. Este es el paso principal en la cirugía de la catarata/cristalino claro sin anestesia. Proporciona una entrada al ojo a través de la cual puede pasarse una barrita manipuladora para estabilizar el ojo. Nótese como no hay pinzas sujetando al ojo.

Figura 42-3. Cápsulorrexis realizándose con una aguja.

Figura 42-2. Incisión en córnea clara. La mano izquierda ha introducido el manipulador para mantener el ojo fijo. La mano derecha está realizando la incisión en córnea clara. Se trata de una incisión temporal, por lo que el cirujano está sentado temporalmente.

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Hidrodisección Se realiza la hidrosección (Figura 42-4), hasta verse por la onda del fluido que se ha completado. No realizamos hidrodelineación” ni rotación del núcleo. A continuación se inyecta viscoelástico.

Corte en 2 mitades Entonces se introduce por la incisión la sonda del faco llevando a algo por encima del centro del núcleo. (Figura 42-5). La dirección de la sonda debe ser oblicua abajo, hacia el vítreo, y no horizontal paralela al iris. Se aplica ultrasonidos y la punta del faco se hunde en el núcleo (Fig 42-6), dejándolo fijo.

Figura 42-4. Hidrodisección.

Figura 42-5. Sonda de facoemulsificacion con su punta colocada en el límite superior de la capsulorrexis.

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Figura 42-6. Sonda de facoemulsificación clavada en el núcleo. Se empieza en el límite superior de la rexis y nótese que se ha hundido hasta la mitad del núcleo. Si se hubiese empezado en el medio, la sonda habría esculpido sólo inferiormente, es decir, en el borde inferior de la rexis, y el corte sería difícil.

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Los parámetros son: potencia ultrasónica 70% , flujo 24 ml/minuto y succión 101 mmHg. Preferimos puntas de 15 grados, pero cualquier tipo de punta puede emplearse. No giramos el bisel de la punta de faco hacia abajo. Cuando la punta del faco alcanza la mitad del núcleo se para el untrasonido y se pasa el pedal a la posición 2 o de succión. Entonces se levanta un poco el núcleo y se le aplica el cortador presionándolo hacia abajo. Si la cápsula posterior fuese un poco delgada, como ocurre en las cataratas hipermaduras, podría romperse y producir una caída del núcleo al vítreo; para evitar este accidente, es para lo que levantamos un poco el núcleo. Después, se corta el núcleo desplazando rectilíneamente el cortador hacia abajo (Figura 42-7) y después a la izquierda, describiendo una L invertida lateralmente. Recuerde, no se dirija a la periferia para cortar, hágalo en el centro. Una vez que se ha creado una solución de continuidad, se rompe el núcleo hasta el centro. Después, se rota el núcleo 180 grados y se rompe otra

Figura 42-7. La mano izquierda corta el núcleo y lo parte como una L inversa lateralizada hacia la izquierda.

vez de forma que quede partido en dos mitades. En las cataratas rubras, el núcleo se abrirá, pero a veces pueden quedar restos unidos en el centro; en tales casos, hay que dividirlo totalmente en dos mitades, hasta verse continua la cápsula posterior.

Cortes siguientes Cuando el núcleo esta dividido en dos mitades, se introduce por la falla intermedia la punta de la sonda y se aplica ultrasonido a una de las mitades (figura 42-8). La sonda se horizontaliza y se retrae un poco hacia la incisión corneal, lo que permite emulsificar un poco más sin peligro de dañar el borde de la capsulorrexis. Después, se aplica el cotador presionándolo hacia abajo y moviéndolo a la izquierda para que se parta el núcleo, de forma que esta mitad del núcleo quedad dividida en tres fragmentos. Otra vez, deberá verse la cápsula posterior a lo largo de la hendidura, lo que indica que el núcleo está completamente partido. Entonces se libera la sonda y se repite la misma maniobra con la segunda mitad del

Figura 42-8. La punto del facoemulsificador se clava en una de las mitades del núcleo. La posición de la sonda ha pasado de oblicuamente vertical a horizontal, ya que ahora hay una falla o hueco en el núcleo que permite hundir allí la punta del faco. A continuación se corte y divide el núcleo.

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núcleo. Así, resultan 6 fragmentos. Los parámetros de faco en este estadio son potencia 50%, flujo 24ml/ minuto y succión 101 mmHg. Recuerde 5 palabras: clavar, tirar, cortar, dividir y liberar.

Extracción del núcleo Una vez que se ha fragmentado el núcleo, se saca cada trozo uno por uno llevándolo a nivel de la pupila. No debe trabajarse dentro de la cápsula a no ser que la córnea estuviese preoperatoriamente mal o el paciente sea muy anciano. Los parámetros del faco en este estadio pueden ser: potencia de ultrasonido entre 30 y 50%, flujo 24 ml/minuto y succión 101 mmHg. Recuerde: es mejor tener una queratitis estriada que una rotura de cápsula posterior.

Lavado cortical e implante de LIO plegables

Figura 42-9. Aspiración cortical completada. El manipulador en la mano izquierda ayuda a controlar los movimientos del ojo.

El siguiente paso es realizar el lavado cortical (Figura 42-9), intentando quitar primero el cortex subincisional, que es el más difícil de extraer. En la figura 42-10, se ve la aspiración cortical ya completada, los bordes de la rexis y el manipulador de la mano izquierda controlando los movimientos oculares. El cortex se extrae con irrigación-aspiración bimanual. A continuación, se inyecta viscoelástico, se implanta la LIO plegable (Figura 42-11), y se extrae el viscoelástico. (Figura 42-12).

Figura 42-10. Ojo distendido por la sustancia viscoelástica. Nótese el borde de la cápsulorrexis.

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Hidratación Estromal Al final del procedimiento, se inyect el BSS dentro de los bordes de la incisión corneal clara (Figura 42-13). Esto hidratará el estroma a nivel de la herida. Se generará una blancura que desaparecerá en 4-5 horas. La ventaja de esto es que la herida se cierra mejor.

No inyección subconjuntival ni vendaje No se ponen inyecciones subconjuntivales ni se venda el ojo. El paciente sale caminando de quirófano y puede irse a casa. Se le ve al día siguiente y un mes después se le prescriben gafas.

Figura 42-11. Proceso de implantación de una lente intraocular plegable de hápticos planos de gran fenestración.

Figura 42-12. Lente intraocular plegable ya colocada en la bolsa capsular. La sustancia viscoelástica se retira con la sonda de irrigación-aspiración.

Figura 42-13. Hidratación estromal realizada y caso terminado.

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EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO SIN ANESTESIA En los casos de extracción de cristalino claro, se sigue la misma técnica. No se emplea anestesia, pero si no se es bueno es aconsejable utilizar anestesia parabulbar en puntos precisos, mejor que extenso bloqueo peribulbar, ya que en el último caso podría perforarse el ojo con la aguja. Una vez que el paciente está con el paño quirúrgico colocado, se inyecta en cámara anterior el viscoelástico una aguja de gálibo 26. A continuación se realiza la incisión temporal en córnea clara. Si hay astigmatismo con la regla, la incisión a 90 grados debe ser mayor. Se hace la capsulorrexis con una aguja, y se realiza la hidrodisección. Se introduce la sonda de faco, aspirándose el núcleo blando, sin necesidad de ultrasonido, porque en estos casos el núcleo es muy blando. Después se realiza la aspiración cortical. Dependiendo de la biometría se implanta una LIO pleglable. Si el paciente sufre una gran miopía y no requiere LIO, ésta no se implanta. Según la experiencia de los autores, la afaquia no aumenta las posibilidades de desprendimientos de retina en relación con la pseudofaquia. Es preferible mantener un ojo emétrope y otro ligeramente miope de 1 a 1,5 D para que el paciente quede anfimétrope, viendo sin gafas de lejos y de cerca con los dos ojos abiertos. Comparado con el lasik esta parece una buena alternativa, ya que el lasik no ayuda mucho a los hipermétropes ni a las miopías de más de 15 D.

Facodinámica de la Técnica “Phaco Chop” Debemos aprovechar al máximo las capacidades de las máquinas de facoemulsificación para disminuir la agresión a los tejidos intraoculares. En

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la técnica de “Phaco chop”, se utilizan parámetros de potencia del 70%, flujo de 24ml/minuto y aspiración de de 101 mmHg. En esta técnica, lo más importante es la aspiración, que tiene que ser suficiente para estabilizar el núcleo mientras que el cortador lo está partiendo. Si el cortador desplaza las masas de núcleo de la punta del faco, la aspiración debe subirse a 120 a 200 mmHg. Después de hundir la punta del faco con poca potencia de ultrasonido, es importante pasar el pedal de posición 3 a posición 2, para evitar el riesgo de calentamiento porque la punta ocluida impide cualquier flujo de enfriamiento.

Ventajas Se ha comprobado que el procedimiento de facoemulsificación es bastante seguro para el endotelio. Comparado con la técnica “divide y vencerás”, la técnica “kárate chop” reduce el tiempo y la potencia de ultrasonido, lo que disminuye el daño celular endotelial. En las cataratas duras, el “kárato chop” divide el núcleo por energía mecánica, y reduce el tiempo de facoemulsificación. Con la técnica “divide y vencerás” el cortador se coloca debajo de la cápsula anterior y el núcleo se arrastra hacia el centro. Esto puede potencialmente dañar la cápsula y la zónula de Zinn. Con el “phaco chop”, no se pasa debajo de la rexis, el y la punta del faco es visible en todos los estadios. Por lo tanto, es fácil trabajar incluso con pupilas pequeñas y ojos con glaucoma.. Yendo directamente con la punta del faco al centro del núcleo y sin esculpirlo, no se necesita tanta energía de ultrasonidos como se requiere normalmente, se gana en facilidad y seguridad, y no se necesita tanta irrigación intraoular con solución salina balanceada.

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Desventajas Esta técnica requiere el empleo continuo de la mano izquierda y debe practicarse con ella para dominarla.

Anestesia tópica en cirugía de catarata y de cristalino claro Todos los casos realizados por los autores fueron hechos bajo anestesia tópica, instilando en la superficie ocular gotas de xilocaína al 4%, 3 veces, de 10 a 15 minutos antes de la intervención. No se utilizó anestesia intracameral. No es recomendable emplear las gotas de xilocaína durante la cirugía, pues puede dañar el epitelio y crear más problemas para la visualización. No se utilizan puntos de sutura ni vendaje postoperatorio. Esta es la llamada técnica de facoextrción sin inyección, sutura ni vendaje. Los autores hacen actualmnte esta técnica en el 100% de sus casos en sus hospitales de la India (Chennai & Bangalore) y de Emirato Árabes Unidos (Dubai).

Cirugía sin anestesia de catarata y de cristalino claro Nos preguntábamos si la anestesia tópica era o no imprescindible. Por ello, operamos pacientes sin ninguna anestesia. Estos pacientes no sufrieron dolor, porque no tocamos la conjuntiva ni la esclera. Para estabilizar el ojo, no usamos pinzas de diente, sino una barrita manipuladora que se pasa dentro del ojo para estabilizarlo mientras se realiza la rexis etc... El primer paso es hacer la incisión de ayuda en córnea clara, e introducir por ella una cánula con la que se inyecta el viscoelástio dentro del ojo. Por esta puerta se mete el manipulador. La cámara anterior debe estar bien mantenida y la potencia y tiempo del ultrasonido ser muy poco. De no ser así, se provocaría dolor al paciente. Si se siguen estas normas, puede extraerse el cristalino claro o la catarata sin anestesia. No es necesario hacer esto, ya que no causa nin-

gún daño instilar gotas de xilocaína en el ojo. No importa la técnica que se realice; lo importante es no causar dolor al paciente.

Azul tripán en las cataratas maduras Para hacer la cápsulorrexis en las cataratas maduras, se debe: 1. Usar un buen microscopio de operaciones. Si el microscopio es bueno puede verse débilmente el contorno de la rexis. 2. Utilizar un “endoiluminador” . Mientras se realiza la rexis con la mano derecha (mano dominante), con la mano izquierda (mano no dominante) puede sostenerse un endoiluminador. Ajustándolo en distintas posiciones, puede completarse la rexis al verse el borde de la misma. 3. Hacer la cápsulorrexis con pinza ad hoc en lugar de con aguja. 4. Emplee luz paraaxial. Pero incluso con todas estas medidas, no es seguro que se complete la cápsulorrexis, corriéndose el peligro de rexis incompleta, que obligaría a hacer una extracción extracapsular del cristalino para evitar una rotura de la cápsula posterior o una caída del núcleo al vítreo. La solución a este problema es teñir la cápsula anterior con un colorante vital como el azul tripán. El nombre comercial es Blurhex, producido por Dr. Agarwal Pharma. Cada mililitro de Blurhex contiene 0,6 mg de azul tripán, 1,9 mg de ortofosfato monohidrógeno de sodio, 0,3 mg de ortofosfato dihidrógeno de sodio, 8,2 mg de cloruro sódico, hidróxido de sodio para ajustar el pH , y agua para injección. Puede inyectarse el Blurhex directamente en la cámara anterior o inyectar primero aire. El azul tripán se saca del vial a la jeringa y se inyecta con una cánula en el interior de la cámara anterior, entre

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la burbuja de aire y la cápsula del cristalino. Se mantiene así durante 1 ó 2 minutos para teñir la cápsula anterior. Después se inyecta la sustancia viscoelástica en la cámara anterior para sacar la burbuja de aire y el azul tripán. A continuación se empieza la rexis con una aguja (Fig 42-14). También puede utilizarse una pinza. Preferimos usar una aguja porque proporciona un mejor control sobre el tamaño de la rexis. La mano izquierda mantiene la barrita manipuladora el ojo mientras se realizando la rexis. Note el contrate entre la cápsula, que se ha teñido, y el córtex que no lo

está. La rexis se continúa y se completa por último. (Fig 42-15). Cuando la rexis se ha terminado, se puede ver la cápsula anterior teñida en la cámara anterior.

Bomba de aire para evitar la “oleada” (“surge”) Uno de las principales pesadillas de la facoestimulación es la oleada (“surge”) 1 . El problema consiste en que uno de los fragmentos del núcleo se quede ocluido en la punta de la faco y al emulsio-

Figura 42-14. Se ha empleado Blurhex (azul tripán) para teñir la cápsula anterior. Nótese la tinción azul de la cápsula anterior y la aguja ejecutanto la cápsulorrexis.

Figura 42-15. Cápsulorrexis completada. En el centro se ve el núcleo blanco y en la periferiaa, la cápsula anterior teñida.

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Figura 42-16. Representación esquemática de la bomba de aire y la botella de infusión. Nótese que las botellas de infusión están conectadas a los tubos de resección transuretral (set TUR). La bomba de aire se conecta a una de las botellas de infusión.

nar se produce la oleada. Varias personas han intentado diversos métodos para resolver el problema. Algunos aparatos de facoemulsificación como el Sovereign han incorporado la tecnología de Fine, Seibel y Fishkind para resolver este problema. Otros han intentado usar un “mantenedor” de la cámara anterior para dar más fluido al ojo. El problema con estos dispositivos para la cámara anterior es que hay que abrir otra puerta a cámara anterior.. Otro método que resuelve la oleada es emplear mayor facoaspiración y cortar las piezas del núcleo con la mano izquierda (la mano no dominante). El problema con esto es que disminuye el tiempo quirúrgico y si se trata de una catarata dura, la facoaspiración no bastará, La oleada ocurre cuando un fragmento de núcleo ocluye momentáneamente la boca del aspira-

dor y de pronto se aspira bruscamente tras una descarga de ultrasonido. En tal caso, el fluido de la cámara anterior se mueve rápidamente hacia la punta del faco y la cámara anterior se colapsa. Uno de nosotros (Sunita Agarwal) pensó que la oleda podría resolverse con una bomba de aire. Tuvimos la idea como cuando estábamos operando casos con “Phakonit” (una nueva técnica en la que la catarata se retira a través de una apertura de 0,9mm) y queríamos que entrara más fluido en el ojo. Ahora, empleamos de manera rutinaria la bomba de aire para resolver el problema de la oleada.

Método 1. Para empezar (figura 42-16) empleamos 2 botellas de BSS y no sólo una. LASIK PRESENTE Y FUTURO

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En lugar de emplear un juego de tubos intravenosos para que el fluido se desplace de la botella a la pieza manual de faco, utilizamos un juego de Tubos de Resección Transuretral (TUR) de los usados por los urólogos. La ventaja de esto es que el calibre de los tubos es bastante grande y así pasa más fluido de la botella de infusión a la pieza manual. El juego de tubos TUR consta de 2 tubos, que van a cada botella de infusión, se reúnen en un tubo único que va a parar a la pieza de mano. Se toma una bomba de aire. Esta es la misma bomba de aire que se emplea en los acuarios para darles oxígeno a los peces. La bomba está unida a la conexión eléctrica. Un juego de tubos intravenosos conecta la bomba de aire a la botella de infusión. Los tubos pasan desde la bomba de aire y el final del tubo se pasa dentro de una de las botellas de infusión. Cuando la bomba de aire se activa, bombea aire dentro de la botella de infusión. Este aire sube a la parte superior de la botella y debido a la presión, bombea el fluido hacia abajo con mayor fuerza, Con esto, el juego de tubos TUR también está colocado y el fluido va desde la botella de infusión al set TUR para alcanzar la pieza manual del faco. La cantidad de fluido que sale de la pieza manual es mayor y sale con más fuerza de lo que lo haría normalmente. Puede emplearse un filtro de aire entre la bomba de aire y la botella de infusión de forma que el aire que bombea la botella es estéril. Esta cantidad extra de fluido que sale compensa la oleada que pudiera ocurrir.

Conclusiones Como ocurre en otros campos, el progreso es inevitable en oftalmología y así lo es en la cirugía refractiva. Hemos empezado a mirar la cirugía refractiva como un arte, y debemos constantemente intentar mejorar nuestra destreza y perfeccionarnos cada día. De esta manera, seremos capaces de proporcionar una buena visión a más personas de lo que nos hubiéramos atrevido a soñar hace unas pocas décadas. No podemos terminar sin decir que estamos y estaremos agradecidos para siempre a todos nuestros pacientes sin cuya fe, nunca habríamos tenido el valor de actuar. Esperamos que la eficacia y las ventajas de esta técnica de extracción de cataratas y cristalino claro sin anestesia se divulgue y practique, haciendo así la técnica de facoemulsificación segura y fácil, y proporcionando una adecuada recuperación del paciente y unos buenos resultados visuales.

REFERENCIA: 1.Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev, Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal: Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable IOL’s; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India

Athiya Agarwal, M.D. Consultant Dr. Agarwal’s Eye Hospital Chennai, India; Bangalore, India; Dubai

• Parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con el permiso de Agarwal et al., Texbook on Refracive Surgery, Public.Jaypee, India, 1999.

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SECCION VII

EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “ Y “PHAKONIT- LÁSER”

Capítulo 43 EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “ Y “PHAKONIT- LÁSER” Amar Agarwal, M.S., Sunita Agarwal, M.S., Athiya Agarwal, M.D.

Introducción

Principios

Desde que Charles Kelman inventó la facoemulsificación, se han desarrollado múltiples modalidades nuevas que han refinado su técnica. Un problema que aún persiste es el tamaño de la incisión. El tamaño normal de la incisión era de 3,2 mm. Con el tiempo están surgiendo avances en los aparatos de facoemulsificación y en las puntas de faco, que han reducido la incisión a 2,8 mm y después a 2,6 mm. Hoy en día, algunos facoemulsificadores, como los modelos Legacy, de Alcon, y el Staar tienen sondas de faco de 1,9 mm. En otras palabras, la cirugía de la catarata busca una incisión menor de 2 mm. Uno de los autores (Sunita Awargal) ha logrado retirar la catarata a través de una incisión por debajo de 2 mm (1,8 mm) empleando energía láser (facoláser) y gran aspiración. Pero el problema de la incisión persiste y la barrera de 1 mm seguía sin romperse. Hoy en día, los autores han comenzado una nueva técnica llamada “PHAKONIT”, en la que el tamaño de la incisión es de 0,9 mm, es decir, por debajo de 1 mm. Uno de los autores (Amar Agarwal) realizó esta técnica por primera vez en el mundo el 15 de agosto de 1998. La hizo sin anestesia, ni tópica ni intracameral. La primera cirugía en directo en el mundo con “PHAKONIT” la realizó el 22 de agosto en Pune (India) en el congreso “Phaco & Refractive Surgery”, ante 350 oftalmólogos. La técnica revolucionará la cirugía de la catarata porque ahora las lentes plegables intraoculares que pasan a través de una incisión menor de 2 mm (1,9 mm), tendrán que hacerlo a través de incisiones menores de 1 mm (1), de 0.9 mm.

La punta de titanio de la pieza manual de faco tiene un diámetro de 0,9 mm. Está rodeada por un manguito de infusión que permite que el fluido entre en el ojo para enfriar la sonda del faco e impedir que se produzcan quemaduras corneales (2). Hasta el presente no podíamos de bajar de incisiones de 0,9 mm porque el manguito de infusión ocupa mucho espacio. Los autores eliminaron el manguito de infusión, con lo que la incisión pudo hacerse de 0,9 mm. Por la incisión de la mano izquierda introducen un cortador (“chopper”) irrigante, por el que perfunden constantemente líquido BSS dentro del ojo para enfríar la punta del faco. Así la catarata se retira a través de una apertura de 0,9 mm.

“Phakonit” para corregir los defectos de refracción La misma técnica puede utilizarse para extraer el cristalino cuando se intenta corregir altos defectos de refracción. En los pacientes con gran miopía, en lugar de lasik puede realizarse phakonit. En estos casos no se necesita un cortador con irrigación, porque el núcleo es muy blando, bastando con una cánula de irrigación en la mano izquierda (mano no dominante). Una vez que el núcleo blando se ha retirado, se realiza la aspiración cortical bimanual. Puede no implantarse lente intraocular (LIO) si la miopía es muy alta. Así las posibilidades de producir astigmatismo son muy pocas.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 43

Terminología El nombre “phaconit” se ha escogido porque indica que se realiza facoemulsificación (Phaco) con una aguja (Needle) que abre una incisión (Incision) y con la punta del faco (Tip)

TÉCNICA “PHAKONIT” PARA CATARATAS Anestesia Todos los casos realizados por los autores se han hecho sin ninguna anestesia, es decir, sin instilaciones tópicas y sin irrigación intracameral anestésicas. Los autores han observado que en la cirugía de la catarata no hay diferencias entre la anestesia tópica y la “no anestesia”, por lo que en este tipo de cirugía han abandonado la anestesia en sus hospitales de India (Bangalore y Chennai) y Emiratos Árabes Unidos (Dubai).

Incisión

movimientos del ojo, ya que se trabaja sin ninguna anestesia.

Hidrodisección. Se hace la hidrodisección (figura 43-4) pasando una ola de fluido pasa debajo del núcleo. Después, se rota el núcleo.

Phakonit La punta de faco sin el manguito de infusión se mantiene en la mano derecha (Figura 43-5). Con la mano izquierda se introduce en el ojo a través de la puerta de ayuda un cortador irrigante de gálibo 18, (Figura 43-6), que está conectado a la máquina de faco. Cuando el pedal está en posición 1, el fluido pasa al interior del ojo y lo distiende. Después se introduce por la incisión de 0,9 mm la sonda del faco. Recuerde que la punta de faco no tiene manguito de infusión. Se presiona el pedal para la facoemulsificación, se realiza el “kárate-chop” con la mano izquierda (figura 43-7) y se retira el núcleo.

Se perfora el ojo en el lugar de la entrada de ayuda con una aguja por la que se inyecta el viscoelástico ( Figura 43-1), de forma que la cámara anterior se distienda y pueda hacerse fácilmente la incisión en córnea clara. Los bisturíes de diamante tienen 2,6 mm o más de anchura, por lo que no sirven, pues para el phaconit basta una apertura de 0,9 mm. Por ello, se utiliza una hoja micro-vitreoretiniana (MVR) (Figura 43-2) que abre ,.9 mm. Con el tiempo, cuando las compañías empiezen a manufacturar bisturíes de diamante para hacer aperturas de 0,9 mm, podremos empezar a utilizarlos. De momento, los autores han diseñado y utilizan un cuchillete de zafiro de 0,9 mm. La incisión se hace valvulada en córnea clara

Rexis A continuación se realiza la cápsulorrexis con una aguja (Figura 43-3). En la mano izquierda se sostiene el manipulador para estabilizar y controlar los

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SECCION VII

Figura 43-1. Sustancia viscoelástica inyectada dentro del ojo para distenderlo. Se realiza con una aguja de gálibo 26.

EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “ Y “PHAKONIT- LÁSER”

Figura 43-2. La incisión en córnea clara se realiza con un bisturí microvitreo-retiniano (0,9 mm). Nótese que la mano izquierda tiene un manipulador para estabilizar el ojo, ya que el caso se realiza sin anestesia.

Figura 43-3. Cápsulorrexis iniciada con aguja.

Figura 43-4. Hidrodisección.

Figura 43-5. Sonda de faco sin manguito de infusión.

Figura 43-6. Sonda de irrigación bifurcada, cortador irrigante y sonda de irrigación. Cualquiera de estos 3 instrumentos puede manejarse con la mano izquierda (mano no dominante).

Figura 43-7. Phakonit empezado. Con la mano derecha se maneja la sonda de faco y con la mano izquierda el cortador irrigante. Phakonit realizándose. El kárate chop ha creado ya una grieta en el núcleo. El ayudante irriga continuamente la puerta de entrada de la sonda de faco para evitar quemaduras corneales.

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Capítulo 43

El ayudante inyecta fluido sobre la incisión corneal por donde penetra la sonda del faco para evitar quemaduras térmicas.

Lavado cortical, implante de LIO plegable e hidratación estromal. El lavado cortical se realiza con la técnica de irrigación-aspiración bimanual. Nótese en la figura 43-8 que el núcleo se ha retirado, pero no hay quemaduras corneales. La figura 43-9 muestra las sonda de irrigación-aspiración bimanual. Es como un cortador de irrigación pero sin filo. La ventaja de esto es que como no tiene filo, no puede cortar accidentalmente la cápsula posterior. Si se quiere, se puede utilizar la sonda de aspiración del facoemulsificador quitándole el manguito. En casos de pupilas pequeñas, la irrigación-aspiración es difícil con este instrumental, por lo que los autores idearon una sonda de irrigación con una bifurcación en la punta. La ventaja de estas bifurcaciones es que con la mano izquierda se puede empujar el iris, y con la mano derecha se puede llevarla sonda de aspiración bajo la cápsulorrexis para retirar el córtex periférico. La figura 43-6 muestra los 3 instrumentos, que pueden ser, usados con la mano izquierda: la sonda de irrigación con su bifurcación, el cortador irrigante y la sonda de irrigación roma. La aspiración cortical se completa con las sondas de irrigación-aspiración bimanuales. (figura 43-10). Después, si se trata de un caso de catarata con gran miopía puede no ser necesario implantar

Figura 43-9. Sondas de irrigación-aspiración bimanuales.

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Figura 43-8. Phakonit completado. Nótese que se ha retirado el núcleo y no hay quemaduras corneales.

una LIO. En caso de tener que hacer implantación, actualmente no queda más remedio que ampliar la incisión (figura 43-11) para introducir la LIO plegable (Figura 43-12). Hoy en día, la menor LIO plegable disponible es la “Staar sub 2 mm”, por lo que la incisión tiene que ampliarse de 0,9 a 2 mm. Con el tiempo, las LIO plegables seran menores de 1 mm y no será necesario aumentar la incisión. Los autores preferimos la LIO Staar de háptica plana con fenestraciones grandes. Finalmente, se retira la sustancia viscoelástica con la técnica de irrigación-aspiración bimanual y se realiza la hidratación del estroma corneal . No se aplican inyecciones subconjuntivales

Figura 43-10. Irrigación-aspiración bimanual. La incisión en córnea clara no presenta ninguna quemadura.

EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 mm CON “PHACONIT “ Y “PHAKONIT- LÁSER”

Figura 43-11. Incisión aumentada para implantar una LIO plegable.

Figura 43-12. LIO plegable siendo implantada.

ni se ocluye el ojo. El paciente sale andando de quirófano y se le ve al día siguiente. Al mes se le visita de nuevo y se le prescriben gafas monofocales o anfimetrópicas si fuese necesario.

rante una facoemulsificación ronda los 40 ml/minuto. Si tenemos una cánula de gálibo 20 en nuestra mano izquierda, no entra suficiente fluido en el ojo y la cámara anterior se colapsará porque la cantidad de líquido que entra en el ojo es menor que la succionada. Por ello, utilizamos un cortador irrigante de gálibo 18. Este problema también podría resolverse con la utilización de una bomba de aire. Otro problema se refiere a la LIO plegable. Hoy en día, la más pequeña que puede hacerse es de 1,9 mm. Recordemos que la facoemulsificación apareció antes que la LIO plegable. Obviamente, una vez que Phakonit sea tenido en cuenta, las compañías tendrán que fabricar LIO plegables que pasen por incisiones menores de 1 mm. Una solución para resolver la quemadura térmica podría ser pintar la sonda de faco para aislarla y evitar que caliente los tejidos vecinos. Otra solución a los problemas de phakonit podría ser la extracción del cristalino a 3 puertas, en la que, parecidamente a una vitrectomía a 3 puertas, por la primera puerta se introduciría la cánula de infusión, por la segunda, el cortador irrigante, y por la tercera, la sonda del faco. Otra modificación posible es aplicar la técnica de facoláser al phakonit. En el láser phaconit, la sonda del láser puede pasarse por la sonda de facoemulsificación, de forma que sólo se necesiten 2 puertas.

PHAKONIT EN LA EXTRACCIÓN DE CRISTALINO CLARO Si se realiza una extracción de cristalino claro, el phakonit es una buena alternativa, por necesitar una incisión de sólo 0,9 mm, especialmente en los casos en que no es necesario implantar LIO por tratarse de un alto miope adecuado. Las imágenes topográficas pre y postoperatorias son casi iguales en casos que se han sometido a phakonit, lo que indica la ventaja de realizar una incisión muy pequeña, de 0,9 mm.

Discusión La técnica “Phakonit” puede cambiar algunos conceptos en la cirugía de la catarata. Una de las mayores aspiraciones de la cirugía de la catarata era romper la barrera de 1 mm. Con phakonit se ha roto dicha barrera. Al ser tan reciente esta técnica, tiene algunos interrogantes que podrán responderse con el tiempo. La primera cuestión se refiere a la mano izquierda. La cantidad de fluido que pasa por ojo du-

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Capítulo 43

Facectomía a 3 puertas

Resumen

Otra técnica con la que se puede realizar el phakonit es la d colocar un mantenedor de cámara anterior. Para ello se hace una facectomía a tres puertas, lo que tiene pros y contras. Entre las últimas está que es demasiado engorrosa, por lo que los cirujanos prefieren hacer sólo 2 puertas. No obstante, algunos prefieren 3 puertas, porque así irrigan continuamente y mantienen formada la cámara anterior.

El phaconit, al igual que cualquier técnica nueva, presenta algunos problemas que se resolverán con el tiempo. Lo importante es que ya hemos roto la barrera de 1 mm para la retirada de cataratas. Esto puede hacerse fácilmente quitándole el manguito de infusión a la sonda del faco. Como expresa un dicho: “Tenemos mucho camino que recorrer antes de poder dormir”.

Láser Phakonit El “Láser Phakonit” emplea energía láser (completada con energía por ultrasonidos para núcleos duros) para retirar el núcleo. Esta técnica la empezó a usar por primera vez en el mundo uno de los autores (Sunita Agarwal). La máquina láser empleada es la “Paradigm Laser Photon”. En estos casos, se emplean 2 puertas: una para inyectar BSS a través de un cortador irrigante de gálibo 20, y la otra para la sonda de facoláser sin manguito. El diámetro de la sonda del faco es de 900 micras. La sonda del láser disminuye la apertura del orificio a 550 micras. Así, el núcleo puede retirarse a través de una apertura muy pequeña de 0.9 mm.

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REFERENCIAS 1. Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev, Keiki R Mehta, I Howard Fine, Amar Agarwal: Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery & Foldable IOL’s; Jaypee Brothers; 1998, Delhi, India 2. Laura J Ronge: Clinical Update; Five Ways to avoid Phaco Burns; February 1999

Amar Agarwal, M.D. Consultant Dr. Agarwal’s Eye Hospital Chennai, India; Bangalore, India; Dubai

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Capítulo 44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.

Limitaciones de Lasik para la alta miopía

El importante papel de las LIOs fáquicas

Aunque inicialmente diversos prestigiosos cirujanos refractivos de varios países realizaban y recomendaban LASIK para todos los grados de miopía (leve, moderada, moderadamente alta y muy alta), el consenso general actual es que este procedimiento no se recomienda para la miopía muy alta (mayor de –10 dioptrías). Esto se debe a las importantes limitaciones en la visión nocturna, a la pérdida de agudeza visual mejor corregida con gafas, a ciertas aberraciones visuales y a una calidad de visión disminuída. El objetivo del cirujano es proporcionar a su paciente no sólo una agudeza visual postoperatoria satisfactoria medida con los optotipos de Snellen, sino también mantener una muy buena calidad de la visión. Algunos oftalmólogos han visto pacientes intervenidos con LASIK para miopías mayores de –10,50 D, que alcanzaban una visión postoperatoria de 0,8 (20/25) sin corrección con gafas ni lentes de contacto, pero que sin embargo, tenían que volver a sus casas precipitadamente porque no podían conducir por la noche o realizar actividades normales con poca iluminación.

Con este procedimiento estamos entrando en una nueva era. Nos estamos alejando de una actitud exclusivamente de extracción, en la que se sustituía el cristalino por lentes intraoculares de cámara posterior para la afaquia, hacia la idea de implantar lentes intraoculares preservando intacto el cristalino.

Contribución de las LIOs fáquicas En estos determinados pacientes (-10-50D o más) las lentes intraoculares fáquicas proporcionan las siguientes ventajas: 1) excelente precisión refractiva; 2) conservación de la esfericidad corneal y de la acomodación; 3) reversibilidad o adaptabilidad; 4) cicatrización predecible; y 5) recuperación visual rápida y refracción postquirúrgica estable. Los grandes miopes se quedan generalmente muy satisfechos. Su agudeza visual postoperatoria sin corregir suele ser mejor que la agudeza visual preoperatoria mejor corregida.

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Capítulo 44

Ventajas sobre la cirugía refractiva corneal Las LIOs fáquicas presentan una ventaja fundamental sobre la cirugía corneal refractiva: pueden retirarse; es decir, el procedimiento es reversible. Es fácil retirar la LIO de cámara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizándola hacia afuera por la incisión (Fig. 44-14). La LIO Artisan de Worst puede sacarse abriendo sus pinzas hápticas para liberar el iris (Fig 44-8). Las LIOs de cámara posterior también pueden retirarse con facilidad. (fig. 44-27). La experiencia de Waring con la LIO blanda plegable fabricada por Staar, es que esta lente tan fina puede sacarse a través de la incisión original sin necesidad de seccionarla en fragmentos más pequeños.

Limitaciones de las LIOs fáquicas 1) Hay preocupación sobre su seguridad. Carecemos de datos a largo plazo y de un seguimiento estricto de la lente “Nu-Vita”, y de la lente pleglable de cámara posterior. El procedimiento y las lentes están todavía mejorándose. La experiencia más extensa es la del Dr. Jan Worst con las lentes de cámara anterior Artisan, aunque tanto el diseño de la lente como la técnica de implante han sufrido modificaciones que consideramos positivas. La lente dura precristaliniana de PMMA de Joaquín Barraquer ha tenido un período de seguimiento largo y minucioso. Debido a consideraciones de seguridad y al limitado tiempo de seguimiento de algunas lentes, es importante que el cirujano oftalmológico utilice únicamente aquellas lentes fáquicas que se hayan probado y de las que se tengan datos de seguimiento a medio y largo plazo. Estas lentes incluyen las 4 lentes fáquicas que se presentan en este capítulo y que son las siguientes: (a) Lentes fáquicas de cámara anterior: Lente Artisan” y lente Nu-Vita. (b) Lentes fáquicas de cámara posterior: Lente precristalinianas “tipo plato” de PMMA de Barraquer y lente de colámero de hidrogel de Guimaraes-Zaldívar.

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La experiencia con otras lentes, de varios diseños y fabricadas con diversos materiales químicos, muestra que han empezado a dar complicaciones tardías importantes. Brauweiler et al, de Bonn (Alemania), han informado de una incidencia de cataratas subcapsulares anteriores en el 73% de los implantados con LiO fáquica de silicona de cámara posterior, con un seguimiento mínimo de 2 años. Estas lentes tipo Fyodorov estaban hechas de silicona por la firma Adatomed. Hasta ahora, estas opacidades subcapsulares anteriores no afectan a la agudeza visual, pero desaniman a implantar este tipo específico de lentes fáquicas. Como consecuencia, los cirujanos que emplean lentes fáquicas de cámara posterior deberían ser muy cautos e informar a sus pacientes sobre esta complicación. Otras lentes fáquicas de cámara posterior que se presentan en este capítulo han tenido también esta complicación, pero mínima. Es esencial emplear lentes ya bien probadas y que se hayan seguido a largo plazo. 2). El implante de estas lentes requiere una gran destreza quirúrgica y una gran atención a los detalles. Exige más preparación que operar una catarata por facoemulsificacixon y colocar una LIO de cámara posterior. Algunas partes de la cirugía son parecidas, otras tienen retos difíciles de solucionar. Para tener éxito, es esencial evitar dañar el endotelio corneal, el ángulo de la cámara anterior, el iris y el cristalino.

Tres tipos básicos de LIOs fáquicas Son: 1) la lente de cámara anterior tipo Nu Vita Multiflex, de Baikoff, con fijación en el ángulo, hecha de PMMA (Fig 44-1 A). (2) La lente Artisan, diseñada por Jan Worst, con fijación mecánica al estroma periférico del iris (Fig. 44-1B); y (3) las lentes de cámara posterior “tipo plato”, que se fijan al sulcus ciliar (Fig. 44-1C)- Waring prefiere emplear la última en forma de lente plegable que pueden insertarse a través de una incisión de 3 ó 3,5 mm en córnea clara, y valvulada autosellable sin sutura.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-1: Tres tipos básicos de lentes intraoculares fáquicas (A) La lente intraocular fáquica de cámara anterior Multiflex Nu-Vita tiene el apoyo de sus hápticos (F) en el ángulo iridocorneal (flecha) del ojo. Nótese la relación de la lente (I) con el cristalino (L) y el iris. (B) La lente Artisan (“iris claw”) se coloca también en la cámara anterior, y se fija al estroma periférico del iris (fecha) atrapándolo en la hendidura de sus hápticos. Nótese la relación de la lente Artisan (I) anterior con el cristalino (L) y el iris. (C). Un tercer tipo de LIO fáquica de cámara posterior es la de “tipo plato“, que se fijan al sulcus iridociliar (flecha). Estas lentes (I) quedan por delante del cristalino (L) y por detrás del iris (se muestra con línea de puntos). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

(Nota del editor-en-jefe: este tipo de lentes se conocen también como “lentes de contacto intraoculares implantables) . Este es el tipo de incisión que muchos cirujanos emplean en la cirugía de catarata. Las lentes fáquicas de cámara posterior son de dos importantes subtipos: a) La lente precristaliniana dura “tipo plato”, de PMMA de Joaquín Barraquer y

b) La “Lente de contacto implantable” plegable, que también se coloca en cámara posterior, entre la superficie posterior del iris y la cápsula anterior del cristalino. Esta lente está hecha de un polímero de hidrogel/colágeno. Fueron pioneros en su empleo Ricardo Guimaraes, M.D., de Brasil, y Roberto Zaldívar M.D., de Argentina.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 44

Precauciones especiales durante la cirugía Debido al mínimo espacio disponible, constituye un reto implantar una LIO fáquica sin causar complicaciones tales como lesión corneal endotelial y cataratas secundarias. Waring propone una serie de consejos generales para los cirujanos sobre esta técnica: En primer lugar, al implantar lentes en la cámara anterior, el cirujano debe determinar previamente a la cirugía que la cámara anterior tenga más de 3 mm de profundidad. En segundo lugar, en todos los implantes de cámaras anterior y posterior, la incisión debe hacerse con mucho cuidado, y debe utilizarse sustancia viscoelástica que habrá que retirar totalmente al final de la cirugía. (Las lentes de cámara anterior Nu-Vita y Artisan requieren una incisión corneal valvulada. La lente precristaliniana de Joaquín Barraquer requiere una incisión en el limbo de 7 mm. La anestesia depende de la elección del cirujano. Puede instilarse anestesia tópica, pero

si la incisión es un poco grande, la cámara anterior puede colapsarse incluso si se utiliza un viscoelástico. La anestesia peribulbar o retrobulbar es realmente útil, especialmente si se va a realizar una incisión grande. Cuando hoy en día se insertan las lentes, el cirujano debe prestar una atención especial a los detalles quirúrgicos, de forma que la lente no toque el endotelio corneal ni el cristalino.

Cálculo del poder de las LIOs fáquicas Actualmente, se usan tablas de potencias para la mayoría de las LIOs fáquicas, a fin de determinar cuál es la potencia necesaria para corregir un error refractivo dado. Todavía no hay fórmulas matemáticas, incluyendo las lentes Artisan y Nu-Vita. Van der Heijde, quien es una autoridad mundial en el cálculo y selección de lentes, hizo unas tablas de cálculo para la LIO Artisan. Para las lentes precristalinianas de Barraquer, el fabricante calcula la potencia basándose en datos clínicos suministrados por el cirujano, y cada lente se individualiza.

LIOs FAQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR LENTE ARTISAN La lente Artisan (“Iris Claw”) (Fig 44-2) requiere una técnica de inserción más complicada que las lentes de cámara anterior que se fijan al ángulo como la lente Nu-Vita Multiflex. La técnica de implante de las lentes Artisan requiere una incisión limbal de 5 a 6 mm. Esta lente, diseñada por Jan Worst, de Holanda, tiene las ventajas de que un tamaño único sirve para todos los ojos y de que se ha utilizado con un éxito considerable en los últimos 12 años, tanto en ojos afáquicos como en fáquicos. Figura 44-2: Concepto de la lente intraocular Artisan La LIO Artisan se coloca en la cámara anterior y se sujeta al iris (flechas) atrapándolo en las hendiduras de sus dos hápticos. Nótese la relación de la lente Artisan (I) con el cristalino (L) y el iris.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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SECCION VII

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

En qué se diferencia un soporte de iris periférico de los antiguos diseños de clip del iris Las lentes llamadas “iris clip” como la Binkhorst de 4 asas y la Medallion Worst se sujetaban en el borde pupilar e iris. Pese a su nombre, sus hápticos no se sujetaban como un clip en el iris, sino que se mantenían en posición porque sus asas quedaban por delante y detrás del irisa, sin apretarlo. Estas lentes sólo se usaban en ojos afáquicos. Cuando eran bien insertadas, daban buenos resultados a largo plazo, pero presentaban varias desventajas. La pseudofacodonesis (temblor de la lente al mover el ojo) podía dañar el endotelio corneal. Esto se veía con mayor frecuencia cuando la lente (o el iris) estaba descentrada, y uno de sus hápticos anteriores se desplazaba hacia adelante demasiado cerca de la periferia corneal. Ocasionalmente, la lente podía dislocarse, especialmente en pacientes que se frotan los ojos, y ésta era una posibilidad preocupante si se tenía que dilatar la pupila. La dislocación de la lente podía limitarse a una ligera subluxación si la lente se suturaba al iris o a la iridectomía, pero esto era una dificultad añadida a la cirugía. Incluso la subluxación podía originar un daño endotelial importante si la LIO caía hacia delante y reposaba sobre la córnea. Las erosiones marginales del iris a largo plazo por las asas, originan deslumbramientos y más dislocaciones. Estos problemas disminuían si se hacía extracción extracapsular del cristalino (ECCE) de forma que se mantuviera la estabilidad de la cápsula posterior. Pero para cuando se adoptó ampliamente la ECCE, las lentes de cámara posterior habían sustituido a otros tipos.

En 1978 Worst comenzó a utilizar lentes de diseño completamente nuevo, realmente fijadas a la periferia del iris. Debido a que las pinzas de los hápticos pellizcaban el iris (Figs 44-2, 44-8, 44-9), Worst las llamó “pinzas de langosta” (lobster claw), olvidando su delicadeza. Felizmente, el nombre se ha cambiado a Artisan.

¿Cuáles son sus ventajas? No requiere grandes inversiones en láseres, microqueratomos y material desechable. La inversión en instrumental especial es pequeña y las técnicas quirúrgicas son las que conocen perfectamente los cirujanos del segmento anterior. La periferia del iris constituye una plataforma estable, que se mueve muy poco incluso cuando se dilata la pupila, y proporciona un área privilegiada para la fijación de lentes intraoculares. El modo en que se enclavan las puntas de los hápticos (fig.44-844-1) hace que se forme una funda de iris sobre la mayoría de la parte periférica del háptico, evitando cualquier posibilidad de que el plástico toque el endotelio (fig 44-3). La mayoría (pero no todos) de los estudios no muestran en la angiografía con fluoresceína tardía que haya fugas y rezumes en el iris. Aunque la periferia del iris puede dañarse si la cirugía se complica o se realiza torpemente, la atrofía del iris y/o la subluxación de la lente a largo plazo se ven raramente.

Figura 44-3: Características positivas de la IOL Artisan respecto al endotelio corneal. La LIO Artisan se sujeta atrapando el iris periférico en sus hápticos. El iris atrapado forma un pliegue almohadillado (P) que cubre la mayoría de las partes periféricas de los hápticos. Esto defiende al endotelio de un toque con la LIO (E), como se muestra en este ojo con depresión corneal (flecha). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Capítulo 44

Figura 44-4 Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Incisiones. Se hacen 1 ó 2 incisiones de paracentesis (P). La cámara anterior se rellena de un viscoelástico de alto peso molecular a través de una cánula ( C ) introducida por una de las paracentesis. Después, se hace una incisión de 56 mm (I), por la que se introducirá la LIO. Una iridotomía periférica debe realizarse en ese momento o al final del procedimiento. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

La pupila puede dilatarse ampliamente y puede hacerse indentación escleral sin cuidado. La lente no depende del apoyo en el ángulo de la cámara anterior, evitando la deformación de la pupila, el síndrome UGH y las descompensaciones corneales tardías que producen algunas lentes de cámara anterior. No descansa sobre el cristalino, evitando la posible aparición de cataratas, como la catarata anterior subcapsular que se está viendo en algunos pacientes con lentes fáquicas precristalinianas de cámara posterior. Las teóricas complicaciones, como la iritis crónica, la atrofia del iris, la dislocación de la LIO y la descompensación corneal requieren más estudios prospectivos, pero hasta ahora son poco frecuentes, incluyendo los resultados de un estudio europeo multicéntrico y de ensayos clínicos en fase 1 y 2 en EEUU. El ojo fáquico no tiene iridodonesis y por ello, la pseudofacodonesis es mínima. Esta lente tiene la ventaja de que un tamaño sirve para todos los ojos. Se ha empleado con un éxito considerable a lo largo de los últimos 12 años tanto en ojos fáquicos como en afáquicos. Puede centrarse directamente sobre la pupila (fig 44-7, 44-8, 44-11, 4412), a diferencia de las otras lentes de cámara anterior, que se centran en el ángulo iridocorneal, y de las lentes precristalinianas, que se centran en el sulcus ciliar.

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¿Cuáles son las desventajas? Como la mayoría de las lentes intraoculares, estas lentes dependen de un excelente control de calidad y un magnífico acabado para dar buenos resultados. (Las lentes de cámara anterior colocados en la bolsa capsular podrían ser una excepción). Las lentes utilizadas por Worst las fabrica Ophtec. Copias mal hechas pueden, por supuesto, dar malos resultados. La técnica quirúrgica debe ser suave y delicada. La relajación del paciente y el control son importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia general cuando puede hacerse con una técnica moderna y cualificada. Debe usarse un viscoelástico de alta densidad para asegurar que no habrá contacto con el endotelio durante la inserción y manipulación en la poco profunda cámara anterior fáquica. (fig 44-4). Hasta que haya una versión plegable de la lente, se necesita una incisión de 5-6 mm, que debe cerrarse minuciosamente. Se necesita una iridotomía periférica, como con todas las lentes fáquicas intraoculares (fig 44-11, 44-12). Es mportante que el pinzamientos del iris con los hápticos esté bien hecho, y ello exige hacerlo con las 2 manos. (fig 448, 44-10). La aparición de nuevo y más simple instrumental permitirían que esta parte de la cirugía fuese más fácil.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-5: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Inserción - Estadio 1 Se coloca un deslizador a través de la incisión. Con el viscoelástico llenando la cámara anterior, la lente Artisan (L) se toma con una pinza especial (F) y se inserta en la cámara anterior sobre el deslizador. Con una cánula de irrigación ( C) situada en el asa háptica que aún queda fuera del ojo se empuja la lente (flecha) dentro de la cámara anterior.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Técnica quirúrgica ¿Qué dificultad tiene esta técnica de implantación? La técnica se muestra en las figuras 44-5 a 44-12. El implante de estas lentes se hace con las técnicas que ya conocen bien los cirujanos del segmento anterior. Debido a que la cámara anterior fáquica no es tan profunda como la afáquica y como la lente se manipula por delante del iris, debe tenerse un cuidado extraordinario para mantener la máxima profundidad de la cámara anterior a lo largo de todo el procedimiento.

Enclavado a 2 manos La pupila debe mantenerse moderadamente miótica. Se hacen 1 ó 2 paracentesis de ayuda, según la técnica a emplear, para manipulación dentro de la cámara. (Fig 44-4). Se llena la cámara anterior de viscoelástico de alto peso molecular (Fig 44-4); no debe usarse metilcelulosa. Se hace una incisión de 56 mm (fig 44-4). Debe realizarse una iridotomía periférica, en ese momento o al final del procedimiento. (fig 44-11 44-12). La lente se introduce con cuidado y despacio en el ojo (fig 44-5, 44-6), se rota colocando su eje de 3 a 9 horarias y se centra sobre la pupila (fig 44-7). La herida se sutura parcialmente, dejando una apertura suficiente para introducir unas pinzas.

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Capítulo 44

Figura 44-6: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan Inserción . Estadio 2 Se utiliza un gancho manipulador de enclavado e irrigación (E) para colocar (flecha) la lente Artisan (L) en posición dentro de la cámara anterior. Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-7: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Centrado Se retira el deslizador. Un pinza especial Artisan (F ) agarra la lente ( L) y la rota (flecha) hasta el eje de 3 a 9 horarias. La lente se centra sobre la pupila y se presiona con cuidado sobre el iris con la pinza Artisan. La rama inferior de la pinza Artisan, (B), más larga que la superior, es un elemento importante que asegura la estabilidad de la lente mientras se enclava al iris. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-8: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Enclavado El gancho de irrigación ( E) se introduce a través de una de las paracentesis de ayuda ( P) o a través de la incisión principal, pasándolo por debajo de la LIO Artisan. Con este instrumento se levanta un pliegue de iris (flecha) y se pasa a través de la hendidura de uno de los hápticos de la lente. El instrumento se retira lentamente, con cuidado de no arrastrar iris. La pinza Artisan ( F) estabiliza la lente durante esta maniobra. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

La lente se centra sobre la pupila y se presiona suavemente sobre el iris con una pinza Artisan (fig 44-7)- La rama inferior de estas pinzas es más larga, y esto es fundamental para asegurar la estabilidad de la lente mientras se le enclava el iris (fig 44-7, 44-8). Se introduce un gancho de irrigación Artisan a través de la incisión de ayuda más cercana al extremo de la lente que se va a enclavar. Este instrumento está armado en ambos extremos, configurado para la mano derecha y la izquierda, para que se use dependiendo de en qué pinza de la LIO se está enclavando el iris.

Usando el gancho de enclavado, se levanta un pliegue del iris y se pasa a través de la ranura del háptico de la lente (fig 44-8 y detalle en fig 44-9). El instrumento se retira despacio, con cuidado de que no arrastre iris. La maniobra se repite en el otro extremo de la lente (fig 44-10). Si no se ha realizado todavía una iridotomía periférica, debe hacerse en este momento (fig 44-11) La iridotomía es un parte vital del procedimiento y no debe omitirse. Se inspecciona la posición y la fijación de la lente (fig 44-12). Cuando esté perfecta, se cierra la herida cuidadosamente. Se retira toda la sustancia viscoelástica con

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Figura 44-9: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Enclavado. Detalle Esta porción del háptico de la lente ampliada, muestra como el instrumento de enclavado ( E) encaja un pequeño pliegue de iris (I) por debajo del háptico. El pliegue del iris se empuja hacia delante como un quitanieves, (fecha blanca) y queda capturado en la hendidura del háptico. La LIO se empuja hacia atrás (flecha negra) para ayudar esta maniobra. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-10 Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan. Enclavado La maniobra de enclavado se repite en el otro extremo de la lente Artisan empleando el gancho de irrigación. Para ello se introduce el gancho por la otra paracentesis de ayuda o a través de la incisión principal. La pinza Artisan ( F) estabiliza la lente durante la maniobra. Nótese el iris correctamente capturado por las pinzas del háptico derecho (A). El recuadro muestra una vista magnificada del iris (I) capturado entre las pinzas del háptico (H). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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paciencia mientras que se mantiene la profundidad de la cámara anterior con solución salina balanceadas. Se administran gotas esteroides y antibióticas. Si quedase viscoelástico, debe usarse profilácticamente “Iopine” o “Latanoprost” para controlar cualquier subida de presión.

Enclavado con una mano Se están desarrollando instrumentos y técnicas para hacer más fácil el enclavado del iris en la lente.

Cuidados postoperatorios El curso postoperatorio es benigno, con una rápida recuperación de la visión. Como con cualquier otra cirugía intraocular, se le advierte al paciente que consulte tan pronto como el ojo duela o enrojezca, o si se nubla la visión. Se vigila tonométricamente la presión intraocular y fentobiomicroscópicamente, la reacción celular de la cámara anterior. Se aplican colirios de esteroides y antibióticos hasta que haya remitido toda reacción.

Figura 44-11: Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan Iridotomía Se hace una pequeña iridotomía superior con unas tijeras (S). Se asegura que está atrapado todo el espesor del iris, tanto por el háptico derecho como por el izquierdo. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Figura 44-12 Técnica de implante quirúrgico de la LIO Artisan: Configuración final. Esta ilustración muestra una LIO Artisan correctamente colocada y centrada. La herida se cierra entonces cuidadosamente y todo el viscoelástico se retira meticulosamente mientras se mantiene la profundidad de la cámara anterior. Note el iris correctamente atrapado ( A) dentro de las hendiduras de los hápticos. Iridotomía periférica (I )(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Complicaciones postoperatorias ¿Qué hacer si el implante debe recolocarse, retirarse o cambiarse? Si la lente está descentrada, puede soltarse un háptico y volver a enclavarle el iris con cierta facilidad. El desenclavamiento del iris sólo requiere hundir un brazo del háptico mientras se estabiliza la lente con las pinzas. En el raro caso de que el iris no esté bien prendido por el háptico, puede volverse a enclavarlo repitiendo las maniobras que se muestran en las figs. 44-4 –44-10. Si se necesita retirar una LIO

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(p.ej., para cambiar la potencia) la separación de los hápticos se hace tal y como está descrito arriba, bajo viscoelástico de alta densidad. Para ello, se agranda la herida, se saca la lente y se reemplaza. Debe tenerse cuidado con el iris y con no tocar el endotelio corneal.

Disponibilidad Las lentes pueden obtenerse de Ophtec, Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Se distribuyen para investigación clínica bajo la regulación de la FDA en EEUU por Ophtec USA Inc., 6421 Congress Ave., Suite 112, Boca Ratón, Florida 33487.

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LENTE NU-VITA DE CÁMARA ANTERIOR La LIO fáquica de cámara anterior Nu-Vita (MA-20) esta producida por Bausch&Lomb. Se fabrica con PMMA. Se está desarrollando una nueva generación de lentes hechas con un hidrogel biocompatible y pleglable, que se espera que sea más segura que la de PMMA. También la suministrará Bausch&Lomb. La lente Nu-Vita, antes conocida como lente de cámara anterior de Baikoff, está basada en el tipo de Kelman Multiflex. Waring enfatiza que el único tipo de lente afáquica de cámara anterior que ha sobrevivido durante los últimos 15 años es el tipo Kelman Multiflex (fig. 44-13). La literatura clínica publicada documenta que este tipo de lente es segura para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de utilizar una lente fáquica de cámara anterior Multiflex es que es la lente más fácil de insertar y tiene menos

riesgo de daño quirúrgico o complicaciones que cualquier otra LIO fáquica. Esta tecnología aprovecha el hecho de que la mayoría de los cirujanos pueden colocar una lente de cámara anterior con más facilidad que otros tipos de lentes. En la figura 44-13, encontrarán una importante comparación entre las principales características de la LIO fáquica de cámara anterior tipo NuVita con los diseños Kelman Multiflex previos.

Técnica quirúrgica La técnica paso a paso se muestra y se describe en las figs. 44-14 a 14-19. Hay pocas diferencias con el implante habitual de una lente de cámara anterior tipo Kelman excepto por el mayor cuidado que debe tenerse para asegurar una buena profundidad de la cámara anterior para evitar dañar el endotelio corneal, el iris y el cristalino.

Figura 44-13: Comparación de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita con el diseño Kelman Multiflex previo. (A) El primitivo diseño de la lente de cámara anterior Kelman Multiflex tiene los dos hápticos insertados en el mismo lado de la óptica. ( B) La compresión (flechas) de los hápticos (líneas de puntos) se transfiere a un sólo lado de la lente ( E). ( C) En el intento de distribuir las fuerzas de la compresión de forma más regular y prevenir que se descentre la lente, el diseño de la LIO Nu-Vita, la inserción de sus dos hápticos ( H) se hace en lados opuestos de la óptica. ( D) Muestra como la compresión (flechas) de los hápticos (línes de puntos) se distribuye ahora de una manera más uniforme en partes opuestas de un mismo diámetro. Esto anula los desplazamientos laterales de la LIO debidos a la compresión. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Fig. 44-14: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita . Paso 1 Se realiza una incisión corneal autosellable temporal de 5 mm. Una pinza (F) coge la parte óptica de la lente intraocular (L) y la inserta en la cámara anterior, tal y como se muestra. El háptico debe introducirse “serpenteándolo” a través de la incisión.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

La Dra. María Clara Arbeláez considera la lente Nu-Vita como su técnica de elección para corregir la alta miopía de –8.00D ó más, porque los resultados son predecibles y seguros, y porque la lente proporciona una buena calidad de visión y mejora la sensibilidad al contraste. Remarca que debe utilizarse un miótico y que debe hacerse una pequeña iridectomía, tal y como se necesita para implantar cualquier lentes de cámara anterior. Esta lente es muy delicada y sus hápticos pueden romperse fácilmente. Su precio es de unos 700 dólares.

Cálculo del tamaño Esta es una medida muy importante a realizar cuando se emplea la lente Nu-Vita. Es esencial

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hacer un cálculo meticuloso del tamaño para evitar insertar una lente que sea demasiado pequeña. La Dra. Arbeláez mide el limbo corneal de blanco a blanco y añade 1 mm. La necesidad de una medida exacta del tamaño contrasta con la lente tipo Artisan que tiene la ventaja de que un único tamaño sirve para todos los ojos, aunque sea más difícil de implantar que la Nu-Vita.

Asociación de alta miopía y astigmatismo En estos pacientes, Arbeláez inserta la lente Nu-Vita primero, y meses después, en un segundo paso, continúa con LASIK para corregir el astigmatismo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Fig. 44-15: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita . Paso 2 Las pinzas sujetan el háptico externo y empujan la óptica al interior de la cámara anterior (flecha). La pinzas (F) se recolocan para coger el codo ( H) del háptico proximal y continuar el empuje de la LIO hacia la cámara anterior (flecha). Esta técnica evita la introducción de un instrumento dentro del ojo fáquico a nivel del área pupilar. El háptico distal se dirige directamente al ángulo. El háptico proximal se coloca entonces en la incisión. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Fig 44-16: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita . Paso 3 Se puede revisar por gonioscopia la posición del háptico introducido. Así se asegura que no ha atrapado la periferia del iris. Nótese que las dos plataformas de de este háptico ( H) están realmente en su posición correcta en el ángulo, sin pliegues en el iris. El háptico proximal (S ) está todavía fuera de la incisión. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Fig. 44-17: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita .Paso 4 Se coloca un manipulador de LIO bífido o abotonado en el puente curvado entre las 2 plataforma del háptico. Todo el háptico es empujado dentro del ojo (flecha) y colocado bajo el borde posterior de la incisión. Las plataformas se colocan en posición. Esta técnica evita la introducción de pinzas en un ojo fáquico. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Fig. 44-18: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo Nu-Vita .Paso 5 Un espejo gonioscópico se emplea para revisar la posición de las plataformas proximales, y para asegurar que no hay pliegues del iris. Las plataformas distales se revisan otra vez con el gonioscopio para asegurar que no se han desplazado durante la colocación del háptico proximal. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Fig. 44-19: Técnica de inserción de la lente intraocular fáquica de cámara anterior tipo NuVita .Paso 6 Si alguna de las dos plataformas de cada hápticos no está bien colocada, se posiciona correctamente con un gancho de Sinskey o con un cistitomo ( H). Cada una de las 4 plataformas puede manipularse de forma individual (flechas). Se realiza una iridotomía. Se extrae el viscoelástico y se cierra la incisión con 2 ó 3 suturas (no se muestran). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR “TIPO PLATO” LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS DE BARRAQUER En la búsqueda de corregir la alta miopía de entre –10 y –30 D con métodos distintos al LASIK, el catedrático Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S., desarrolló en 1995 una técnica de implantación de una ingeniosa lente intraocular (LIO) fáquica de PMMA, que se coloca entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino (Fig. 44-27). Así, corrige miopías de entre –10 y –30 D. Las razones para evitar el LASIK en la alta miopía han sido descritas con anterioridad: menor calidad de visión y sensibilidad al contraste que con las LIOs fáquicas, y los problemas ocasionales inherentes a la técnica del LASIK.

El Prof. Barraquer ha implantado estas lentes en 281 ojos desde 1995 con la valiosa colaboración de la Dra. Mercedes Uxó. Ha realizado un seguimiento y análisis continuo y meticuloso de cada caso. La Figura 44-20 muestra cómo esta lente ocupa el espacio precristaliniano y corrige la alta miopía.

SIGNIFICADO HISTÓRICO Históricamente, debemos tener presente que Joaquín Barraquer, Director del Centro de Oftalmología Barraquer, en Barcelona, y Catedrático de Cirugía Ocular en la Universidad Autónoma de Barcelona (España), tras llegar a ser reconocido mundialmente como líder en el implante de lentes de cámara anterior hace más de 30 años, fue el primero en presentar, a través de múltiples conferencias y publicaciones internacionales, las complicaciones que estaba observando como consecuencia de la implantación de esas lentes, aún habiendo sido ini-

Figura 44-20: Sistema refractivo de un paciente con alta miopía con LIO precristaliniana de cámara posterior versus cristalino humano. (A) La figura superior muestra la refracción en alta miopía con el punto focal de la imagen (F) por delante de la retina. La imagen retiniana está desenfocada y borrosa. (B) La figura inferior muestra la refracción postoperatoria con una lente precristaliniana, con la imagen enfocada (F´) sobre la retina. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Figura 44-21: Las lentes precristalinianas de cámara posterior de Barraquer. En la parte superior, se muestra la lente de segunda generación y en la parte inferior, la de tercera generación, que es la elección actual de Barraquer. Hay poca diferencia entre las dos lentes. La de tercera generación tiene una longitud de 9 mm, en vez de los 8 mm de la lente de segunda generación. La lente de tercera generación tienen dos platos de 1,5 mm cada uno colocados uno arriba y otro abajo, lo que previene la captura de la lente por la pupila. El resto de las características son iguales para ambos tipos de lentes: óptica de 6 mm de diámetro y hápticos flexibles de 14 mm de diámetro. En ambas lentes los canales de circulación del humor acuoso, entre la cara posterior de la LIO y la cara anterior del cristalino, aseguran un buen flujo acuoso previniendo el efecto de succión de la LIO que se presentaba en las lentes de primera generación.

cialmente un éxito. El hecho de que después de un estudio cuidadoso, el Prof. Barraquer haya creado ahora una nueva LIO de cámara posterior es importante debido a su reputación y credibilidad, ambas ampliamente respetadas.

DESCRIPCIÓN DE LA LENTE DE BARRAQUER El Prof. Barraquer ha desarrollado sucesivamente tres generaciones de lentes. Las de tercera generación han permitido solucionar los problemas presentados por las lentes de las dos generaciones anteriores. La mayoría de la casuística de Barraquer se ha llevado a cabo con las lentes de la tercera generación, que se empezaron a utilizar en junio de 1997 (218 ojos de un total de 281). Las lentes son fabricadas en Francia por Corneal W.K. Se apoyan en el sulcus iridociliar (Fig. 44-28). Los hápticos de la lente son dos asas flexibles, cuyos extremos están separados 14 mm (Fig. 44-21) para permitir el adecuado apoyo en el sulcus (Figs.44-27 – 44-28). El cuerpo de la lente mide 9 mm de diámetro, de los que los 6 mm centrales tienen función óptica, y a cada lado se prolonga en dos placas, de 1,5 mm cada una, necesarias para evitar la captura de la lente por el iris cuando la pupila se dilata y se contrae. El iris se desliza de forma uniforme sobre las placas y la parte óptica de

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la lente. La LIO queda situada delante del cristalino y detrás del iris (Figs. 44-27 – 44-28). Dos canales laterales aseguran la comunicación con la cámara posterior y la adecuada circulación del humor acuoso en el espacio entre la LIO y la cara anterior del cristalino. Esto evita un efecto ventosa que podría producir contacto entre la cara posterior cóncava de la LIO miópica y la cara anterior convexa del cristalino. La cara anterior de la LIO es ligeramente convexa. La corrección óptica se produce por la diferencia de curvaturas entre las dos caras de la LIO (Figs. 44-21 - 44-28). Este diseño no interfiere el movimiento normal del iris y hace que se mantenga una separación suficiente entre el implante y la cara anterior del cristalino.

VENTAJAS DE LA LENTE DE BARRAQUER La lente precristaliniana de Barraquer, con su óptica de 6 mm, previene que el paciente vea imágenes confusas cuando la pupila se dilata por la noche. La midriasis espontánea de la pupila por la noche es particularmente frecuente en pacientes jóvenes con alta miopía. Las lentes blandas plegables utilizadas para la alta miopía tienen un área óptica central más pequeña y algunos pacientes tienen con ellas problemas de visión nocturna.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-22: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Paso 1 Con un bisturí de diamante se hace una incisión no penetrante a 1 mm por detrás del limbo (K). La incisión se inicia en esta figura a las 2 horarias mientras que el bisturí (K) se desplazó ya a las 10 horarias. Esta incisión se extiende una longitud de 8 mm (flecha). Este es el primer plano de la incisión en dos planos. Pinza de fijación (F). Se realiza una parecentesis temporal en el limbo con un cuchillete (S). Nota: las iridiotomías periféricas (B) ya se realizaron con el láser YAG 15 días antes de la operación para facilitar la circulación del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativo y el posible glaucoma por cierre angular. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-23: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Paso 2 Se inyecta una sustancia viscoelástica con una cánula a través de la paracentesis (C) para llenar la cámara anterior. Esto mantendrá la profundidad de la cámara y aumentará la dilatación de la pupila. En un extremo de la incisión limbal no penetrante, se realiza una incisión horizontal biselada con un queratotomo (D), mostrada en la figura a las 2 horarias. Esto inicia el segundo plano de la incisión en dos planos. Pinza de fijación (F). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Figura 44-24: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Paso 3 (A) Se completa con las tijeras de José Barraquer (S) la incisión horizontal biselada en dos planos (flecha roja). (B) Con una cánula se introduce el viscoelástico detrás del iris, delante del cristalino, hacia el sulcus ciliar a las 6 horarias (flecha azul 1) y finalmente (flecha azul 2) a las 2 horarias. Esto facilitará la introducción de los hápticos flexibles en el sulcus. (Tomado de Boyd, B: “Atlas of Refractive Surgery”)(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA Insertar un cuerpo extraño entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino puede producir lesiones de estos delicados tejidos, por lo que se requiere la experiencia de un cirujano altamente cualificado. Quizás, con el tiempo, más experiencia, preparación y entrenamiento de otros cirujanos, esta técnica llegue a ser un avance importante, mucho menos costoso que las actuales técnicas con láser y que esté al alcance de más cirujanos y pacientes. Por lo demás, las desventajas de la técnica son las propias de una cirugía que abre la cámara anterior.

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TECNICA QUIRÚRGICA PASO A PASO 1) Dos semanas antes del implante de la lente se realizan dos iridotomías con láser YAG (Fig. 44-29 A) 2) Anestesia general. Este ha sido el método preferido por el Profesor Barraquer durante muchos años. 3) Manitol intravenoso, con el propósito de obtener una hipotonía máxima. 4) Colgajo conjuntival de base en fórnix.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-25: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Paso 4

5) La técnica paso a paso se ilustra en las Figs. 44-22 a 44-28 y se describe en sus respectivas leyendas. 6) Viscoelástico en la cámara anterior (Figs. 44-23 - 44-24) y detrás del iris a las 6 y a las 2 horarias. Sirve como un lubricante protector y antitrauma. 7) Cuando la lente está “in situ” (Fig. 44-28), se sutura la incisión con 7 ó más puntos de nylon 10-0. Los nudos se entierran en el lado corneal de la incisión. 8) Se contrae la pupila inyectando en cámara anterior acetilcolina al 1%. En este paso es importante presionar suavemente con la cánula la superficie anterior de la LIO, para facilitar la miosis y comprobar el centrado de la lente. 9) Se sustituye la sustancia viscoelástica por solución salina balanceada. 10) Se sutura sobre la herida el colgajo conjuntival de base en fórnix.

Las lente precristaliniana (L) se introduce en el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como sea posible al iris para evitar dañar la cápsula anterior del cristalino. Se sujeta la lente intraocular por su plataforma proximal (P) con unas pinzas (F), y se guía con un gancho de Sinsky (H) introducido en el agujero de manipulación (M) de la plataforma. El háptico distal es empujado hacia el sulcus ciliar (flecha). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva"). Figura 44-26: Técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Paso 5 Una vez que la lente precristaliniana se encuentran dentro del ojo, el gancho de Sinsky (H) se coloca en el agujero de manipulación de la plataforma y empuja la lente lejos de la incisión (flecha roja). Al mismo tiempo, las pinzas de punta roma (F) sujetan el háptico superior por su agujero de manipulación. El háptico es comprimido y dirigido detrás del iris hacia el sulcus ciliar (flecha azul). Durante esta maniobra, se utiliza el gancho de Sinsky para presionar ligeramente la óptica de la LIO, ayudando así a colocar el háptico detrás del iris.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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CÓMO ENCARGAR UNA LENTE PERSONALIZADA PARA CADA PACIENTE Barraquer y Uxó envían al fabricante (Corneal, W. K.) la siguiente información clínica para poder obtener una lente de valor dióptrico adecuado a cada paciente. 1. Agudeza visual sin corrección. 2. Agudeza visual con corrección de gafas o de lentes de contacto. 3. Corrección con gafas y distancia al vértice-córnea. 4. Refracción con el autorrefractómetro. 5. Longitud axial del ojo. 6. Profundidad de la cámara anterior. 7. Lecturas queratométricas. 8. Topografía corneal.

DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE LA LENTE DE BARRAQUER Esta lente está disponible a través de la siguiente compañía: CORNEAL, Groupe W. K. *.; Parc d’Activities Pré Mairie; B.P. 13; F-74371 PRINGY Cedex, Francia – FAX N: 33-04 50 27 26 89.

Figura 44-27: Vista lateral de la maniobra de implante de la lente precristaliniana de Barraquer. La técnica de implante se muestra en las figuras 44-25 y 44-26 como la vería el cirujano. En esta figura se muestra en una visión lateral. De este modo se obtiene una demostración gráfica de cómo la lente se desliza dentro del estrecho espacio existente entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. (1) Representa la óptica de la lente. (H) El háptico distal está siendo introducido en el sulcus iridociliar (flecha roja). (2) Las dos flechas azules muestran la posición definitiva de la lente. (L) Muestra el cristalino del paciente. La flecha verde indica donde el otro háptico va a colocarse en el sulcus. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-28: Técnica de implante de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana de cámara posterior. Configuración final Esta vista transversal oblicua muestra la configuración final tridimensional de la LIO precristaliniana ya colocada. Nótese que la incisión se sutura con 9 ó 10 puntos corneoesclerales interrumpidos. Se ofrece esta sección transversal de la LIO para revelar su relación con la cápsula anterior (A) del cristalino. La LIO no contacta con el cristalino excepto en dos pequeñas áreas cerca de la periferia (ver flechas). Los hápticos, de 14mm de diámetro, son debidamente colocados en el sulcus ciliar (S). Nótese las iridotomías periféricas con láser YAG (B). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

COMPLICACIONES Opacidades postoperatorias del cristalino Con las lentes de tercera generación, se han observado opacidades subcapsulares del cristalino en un 10% de los 218 ojos operados. Estas opacidades han aparecido entre los 11 y los 36 meses postoperatorios. El tratamiento de estos casos consistió en extraer la LIO, efectuar una extracción extracapsular de la catarata e implantar una LIO afáquica dentro de la cápsula. Con ello, se restauró una excelente agudeza visual.

Astigmatismo postoperatorio La incisión en el limbo corneoescleral superior entre las 10 y las 2 se cierra con una sutura con la tensión adecuada para sellarla herméticamente. En las etapas iniciales del postoperatorio se observa un astigmatismo de –4 o más D según la regla (Fig. 44-29 A). Al cicatrizar la incisión, este astigmatismo se reduce espontáneamente a –0,75 ó –1 D según la regla (Fig. 44 – 29 B). Si el astigmatismo persiste, las suturas responsables pueden cortarse con láser YAG a los 2 meses de la operación. Joaquín Barraquer cree que el bajo astigmatismo postoperatorio (Fig. 44 – 29 B) es el resultado de la correcta cicatrización de una incisión realizada en dos planos en el limbo quirúrgico (córneo-escleral), suturada de forma precisa y en la que a los 2 meses de la operación, si es necesario, se corta algún punto de sutura responsable del astigmatismo por tracción.

Figura 44-29 A-B: Resultado postoperatorio con pupila intacta y leve astigmatismo después de la técnica de Barraquer de implante de la LIO precristaliniana. La figura 44-29-A (arriba) muestra un ojo derecho con alta miopía en el estado preoperatorio. El paciente tiene 39 años, su agudeza visual es de 0,5 (20/40) J1 con una corrección de – 23.00 –1.00 x35º. Se realizó una iridotomía a las 10 horarias y otra a las 7, con láser YAG, 15 días antes de la operación. La figura de la derecha muestra ese mismo ojo 9 meses después de la operación, con una agudeza visual de 0,9 (20/22) J1 y con una buena acomodación para leer sin gafas. Obsérvese cómo no existen precipitados queráticos ni sobre la superficie de la lente precristaliniana ni en la cápsula anterior del cristalino. La cámara anterior es normal y la reacción pupilar fotomotora es buena. Tonometría de aplanación de 11 mm Hg. En la parte inferior de esta figura se muestra una topografía corneal del mismo ojo a los 40 días de la operación con un astigmatismo de –0,66 D según la regla. El astigmatismo según la regla 7 días después de la operación era de –4 D. (Fotografías por cortesía del Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.).

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Capítulo 44

LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR PLEGABLES “TIPO PLATO” (Lentes de contacto implantables) Figura 44-30: Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 1 Una semana antes del implante de la LIO, se hace una doble iridotomía periférica con láser YAG ( A) para evitar el bloqueo del iris. Las iridotomías serían muy difíciles de realizar intraoperatoriamente debido a la gran midriasis. Primero, se realiza una incisión temporal en córnea clara de 3 mm ( C) , así como 2 paracentesis de ayuda (S) separadas 90 grados de la incisión principal y 180 grados entre sí. La cámara acuosa se llena con material viscoelástico (no mostrado). La lente plegable de cámara posterior se colocará entre el iris y el cristalino. La lente plegada (L) se inserta dentro del ojo por medio de un inyector especial (I) que se ha introducido a través de la incisión corneal. Un émbolo (P) empuja el háptico distal dentro de la cámara anterior (flecha) mientras la LIO se despliega, según se muestra. Los hápticos se situarán más tarde en la cámara posterior. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").(Tomado de Boyd, B: “Atlas of Refractive Surgery”)

Se trata de un ingeniosa lente, originalmente conocida como “lente de contacto implantable” (ICL, Implantable Contact Lens) “lente blanda plegable precristaliniana”, de la que fueron pioneros Ricardo Guimaraes M. D., en Brasil, y Roberto Zaldívar M.D. en Argentina. Está fabricada por la compañía suiza “Staar Surgical”. El nombre original de ICL se escogió para distinguir esta lente de las lentes intraoculares de cámara posterior. Muchos cirujanos se refieren esta lente como lente fáquica plegable de cámara posterior, para evitar confusiones con el término de “lente de contacto implantable”. La característica principal de esta lente es el nuevo material con el que se fabrica: una mezcla de hidrogel y polímero de colágeno, llamado “collamer”. Es blanda, muy permeable e hidrofílica. Su espesor es muy fino, de sólo 100 micras, lo que contrasta con el milímetro que tiene una lente de silicona de 30 dioptrías. La ICL se coloca en cámara posterior, entre el iris y el cristalino. La nueva ICL no contacta con la

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superficie del cristalino, de la que queda separada de 100 a 150 micras (fig 44-31B ). Este espacio permite la circulación acuosa entre ambas estructuras. Esta nueva lente es tan fina e inocua que casi no moviliza pigmento en el ojo.

Indicaciones Guimaraes recomienda esta lente para los pacientes adultos jóvenes con miopía mayor de –10 dioptrías como primera opción y para todo caso con hipermetropía mayor de +3 D. Zaldivar, que ha limitado su práctica a la cirugía refractiva y que tiene una amplia experiencia con todos los procedimientos refractivos, prefiere su uso para pacientes con más de 10 dioptrías de miopía o más de 4 de hipermetropía. Con estas lentes, Zaldívar ha corregido hasta 20 dioptrías de miopía y 12 de hipermetropía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-31-A Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 2 La lente (L) se muestra desplegándose a medida que el émbolo del inyector la empuja (flecha) más dentro de la cámara anterior. Esta ilustración se muestra desde la perspectiva del cirujano cuando está operando. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo, como se muestra en la figura 44-31-B y C. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

ICL vs LASIK Tanto Guimaraes como Zaldívar consideran que los pacientes con miopía de menos de –9 D son mejores candidatos para LASIK. Los pacientes con más de 10 D padecen deslumbramientos y presentan una pobre sensibilidad al contraste después de someterse a LASIK. Por ello, prefieren emplear la lente ICL en lugar de LASIK en el grupo de pacientes con ametropías elevadas.

Desventajas de la ICL Hay dos desventajas principales: 1) Es un procedimiento algo arriesgado, que debe ser realizado por un cirujano muy experimentado para evitar

dañar tejidos vitales circundantes, especialmente el cristalino (figs. 44-31B y C; 44-32B y 44-33) y 2). Tiene un elevado coste. La lente, que se fabrica en Suiza, cuesta aproximadamente 700 dólares. El coste final de envío y mensajería sin incluir las tasas de importación es de unos 800 dólares. Obtener las lentes del fabricante tarda aproximadamente 1 mes.

Descripción de la lente Staar Surgical la identifica como la IC 2020. Tiene una ópticade 5 mm de diámetro, plana, delicada, tipo plato, y una háptica muy fina (Figs 44-31 BC). Es plegable (figs 44-31 A-C). Se inserta a través de una incisión corneal temporal, en córnea clara, valvulada, de 3 mm de anchura.

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Capítulo 44

Figura 44-31-B Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL)- Sección del paso 2 Con las cámaras acuosas llenas de viscoelástico, se inyecta una lente fáquica (cplegable de cámara posterior (C) mediante un inyector especial introducido a través de una pequeña incisión corneal. El émbolo (P ) del inyector empuja la LIO dentro de la cámara anterior llevando el háptico distal directamente hacia el ángulo iridocorneal ( A). Nótese la posición de la LIO (C) , cuando se desdobla, en relación con el cristalino ( L). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-31 C Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL)- Sección del paso 2 El émbolo ( P) continúa empujando (flecha) la LIO ( C) fuera del inyector hasta que la lente completamente desdoblada queda descansando en la cámara anterior sobre el iris. El inyector se retira. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Técnica de implante. Una semana antes de la intervención, se realizan 2 iridectomías periféricas con láser YAG, para evitar el bloqueo pupilar (fig 44-30). Se hacen 1 semana antes de la cirugía porque son difíciles de hacer durante la intervención cuando la pupila está dilatada. La iridectomía se sitúa muy cerca de las 12 horarias. Implantar la lente requiere una incisión temporal en córnea clara de 3 mm. La lente es tan fina que puede plegarse e introducirse a través de esta pequeña incisión (fig 44-31ª). La técnica quirúrgica debe ser muy suave. La incisión temporal corneal se sigue de

dos paracentesis de ayuda. Después, la cámara se llena de viscoelástico. La pupila debe estar muy dilatada. La lente debe acomodarse doblada en el cartucho de un inyector ad hoc, y empujarse y desplegase muy despacio dentro del ojo (fig. 44-30, 44-31 A-C). El inyector de lentes recientemente rediseñado tiene una esponja unida al émbolo que facilita la inserción, previene las burbujas de aire y permite una mejor colocación de la lente. Se empuja el émbolo y se expulsa la lente en la cámara acuosa. Se coloca el háptico distal debajo del iris con una espátula, sin presionar sobre el disco óptico de la LIO (figs. 44-32, 44-33).

Figura 44-32 A. Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 3 El háptico distal de la ICL se coloca detrás del iris antes que el proximal. Con una espátula (S) introducida por una de las paracentesis de ayuda, se empuja con delicadeza la extremidad distal de la ICL (flecha) a la cámara posterior, hacia el sulcus ciliar. Se repite la misma maniobra con el háptico superior. Esta ilustración muestra la perspectiva vista por el cirujano mientras está operando. La lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en la figura 44-32 B.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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Capítulo 44

A medida que la lente se va inyectando, se desliza sobre la superficie anterior del cristalin. La lente se abre o desdobla (fig. 44-31ª). Cuando la lente está flotando en el viscoelástico en la superficie del cristalino, el cirujano debe introcucir las dos plataformas de cada háptico detrás del iris, en el sulcus (fig 44-32 A-B). Cuando los hápticos están situados detrás del iris (fig 44-33), se deja la lente en la cámara posterior. Se retira el viscoelástico (fig 44-34), y se miotiza la pupila con acetilcolina. Zaldívar emplea Miochol.

Figura 44-32 B. Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 3 Se introduce una espátula de gancho a través de una de las paracentesis de ayuda y se acopla a la plataforma distal de la LIO. La espátula empuja el háptico distal hacia detrás del iris (flecha verde) y dentro del sulcus ciliar. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Figura 44-33. Técnica de inserción de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL). Paso 4 La espátula (S) engancha el háptico proximal de la LIO y lo empuja (flecha blanca) detrás del iris (flecha verde) hacia el sulcus ciliar.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIOs FÁQUICAS

Figura 44-34: Sección conceptual de todos los estadios del implante de la LIO plegable fáquica de cámara posterior (ICL)Esta sección del globo ocular muestra la inserción y desdoblamiento de la ICL comparado con su posición final por detrás del iris y delante del cristalino (1 ). El émbolo (P ) del inyectorr empuja el háptico distal hacia la cámara anterior (flecha azul) mientras la LIO se va desplegando. (2 ). En una maniobra más tardía, los hápticos se colocan (flechas rojas) en la cámara posterior, detrás del iris y dentro del sulcus ciliar. Después se miotiza el iris con un colirio. En el recuadro se muestra la visión del cirujano del estado final. La ilustración es una sección del ojo tomada a lo largo del meridiano de 3 a 9 horarias, ya que la lente se introduce desde el lado temporal.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").

Complicaciones En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes) intervenidos por Guimaraes no ha habido complicaciones por la ICL. Este autor ha observado que este grupo de pacientes ha sido el que ha quedado más satisfechos de todos los grupos sometidos a cirugía refractiva que ha tenido. Tiene pacientes a los que se les ha implantado una ICL en un ojo y en el otro se ha tratado con LASIK. Los pacientes pueden comparar los resultados por sí mismos. Incluso aunque la corrección empleando ICL era mucho mayor, los pacientes decían que en el ojo con la ICL tenían una visión mejor que en el que se había realizado un

procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera que la ICL es segura porque es reversible, ofrece predictibilidad y da alta calidad de visión. Zaldivar empezó a trabajar con esta lente en 1993. Después de 4 años de seguimiento, ningún paciente del grupo inicial ha desarrollado cataratas. Al principio, Zaldívar estaba preocupado por el ocasional desarrollo de glaucoma de dispersión pigmentaria debido al contacto del iris con la lente, pero las primeras lentes de este tipo fueron rediseñadas y mejoradas. Esta nueva lente es tan fina que prácticamente no produce daño ni movilización de pigmento en el ojo.

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Capítulo 44

BIBLIOGRAFIA Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocular Lenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1, Winter, 1991. Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;1624. Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;3942. Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Correction of High Myopia with the Worst Myopia Claw Intraocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995. Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of Refractive Errors", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1999. Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S. Editor in Chief Highlights of Ophthalmology Box 6-3299 -El Dorado Panama, Rep. of Panama Fax= (507) 317-0156 E-mail: [email protected]

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LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Capítulo 45 VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL IMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE 8 A 12 DIOPTRÍAS Paul S. Koch, M.D.

Entre los misterios que todavía deben resolverse respecto al LASIK está cuál es el rango superior de su valor práctico. Hay un nivel alto de miopía -que varía de un paciente a otro, pero que es significativo en una población amplia-, en el que tras una operación de LASIK la córnea puede empezar a presentar complicaciones, deduciéndose de ello que debía haberse empleado otro método de corrección de la miopía. Cuando la técnica LASIK se empezó a emplear, hubo intentos de corregir hasta 25 dioptrías de miopía. Esto resultó bastante insatisfactorio, por lo que el rango a corregir con LASIK se bajó bastante. Existe el consenso general de que LASIK es una técnica bastante buena para corregir hasta 8 dioptrías, y que no lo es para corregir más de 12. Queda en discusión si el LASIK es igual o mejor que otras técnicas para corregir miopías de 8 a 12 dioptrías. Hay pocas alternativas al LASIK en este grupo de ametropías. Una alternativa posible es implantar una LIO fáquica. Otra alternativa menos atractiva sería la lensectomía con implante de LIO. La lensectomía es rápida y eficaz, con una recuperación visual muy rápida, habitualmente en minutos u horas. Sin embargo, el riesgo para el ojo en lo que respecta a complicaciones retinianas en los casos de gran miopía podría ser excesivo, teniendo en cuenta el carácter electivo del procedimiento. Las principales opciones serían LASIK y LIO fáquicas. Una LIO fáquica muy buena es la lente “Ophtec ArtisanTM”, de Holanda. Esta lente está disponible en ensayos clínicos norteamericanos, con potencias de entre –5.00 y –20.00 dioptrías. Fuera de EEUU se dispone de rangos más amplios. Esta LIO

es una lente rígida de polimetilmetacrilato (PMMA), con un diámetro óptico de 6 mm hasta –15.00 dioptrías, y de 5 mm de –16.00 a 20.00 dioptrías. Pueden revisarse series de pacientes para determinar si las lentes Artisan presentan diferentes resultados comparadas con LASIK para grupos determinados de pacientes con refracciones preoperatorias de –8.00 a –12.00 dioptrías. Al compararse las 2 técnicas, es posible determinar si a este nivel de corrección de refracción existe alguna ventaja objetivable de una técnica frente a la otra.

Técnica quirúrgica: Implante para miopía “Ophtec Artisan” Se anestesia el ojo por bloqueo peri o retrobulbar. El procedimiento puede realizarse con anestesia tópica, pero las dificultades de introducción, enclavamiento y manipulación pueden provocar pérdida de viscoelástico, sobre todo si se mueve el ojo, permitiendo así un contacto PMMA-endotelio. El riesgo de contacto endotelial debe evitarse, porque una de las ventajas de estas lentes es que la pérdida de células endoteliales es prácticamente nula cuando la cirugía se realiza cuidadosamente. Se hacen 2 incisiones de manipulación en la córnea periférica, paralelas al eje de la inserción de la LIO. Por ejemplo, si la lente se va a insertar en el ojo derecho en posición horaria de 9 a 3, la incisión se realizará de 10 a 2 y de 8 a 4. Estas incisiones se hacen para permitir la entrada de la aguja de enclavamiento, y deben dirigirse exactamente hacia el LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 45

Figura 45-1. Las 2 incisiones de ayuda no son radiales, sino paralelas a la dirección de inserción del cristalino. Las dos incisiones de ayuda deben dirigirse directamente al punto del iris donde tendrá lugar el enclavamiento.

punto donde tendrá lugar el enclavamiento del iris (Figura 45-1). Una vez que se han realizado las incisiones, se irriga la cámara anterior con “Miochol”. Después se rellena con una substancia viscoelástica cohesiva como “Healon” o “Amvisc Plus”. Estas substancias son muy útiles en los casos de implante de LIO fáquica, porque puede expulsarse fácilmente fuera del

Figura 45-2. Se inyecta un miótico en el ojo. Nótese que la aguja apunta directamente hacia el lugar del futuro enclavamiento.

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ojo por irrigación al final del procedimiento. (Figuras 45-2 , 45-3). La incisión principal para introducir la LIO fáquica debe realizarse de un modo muy específico. Una simple incisión directa plana en la córnea periférica facilitaría la salida de la substancia viscoelástica de la cámara anterior durante el enclavamiento, haciendo el caso más difícil de lo necesario. La mejor incisión presenta un surco de espesor parcial, y después un túnel corneal poco profundo de sólo 1 ó 2 mm hasta la cámara anterior. Esto proporciona un labio de incisión corneal adecuado y a la vez limita cuánto tiene que deformarse la incisión cuando se introducen los instrumentos de enclavamiento (Figuras 45-4 y 45-5). La LIO se introduce en la cámara anterior y se la deja descansar allí. A continuación, se cierra la incisión con 2 ó 3 suturas interrumpidas de nilón de 10-0, a fin de hermetizar la cámara anterior. El contacto entre el iris y la LIO es esencial para enclavarla con facilidad; para ello, se introduce un gancho de manipulación, se coloca en la parte de arriba del implante, y se presiona suavemente la lente hacia abajo contra el iris para apartar la substancia viscoelástica que separa la LIO del iris. Empujar la lente hacia abajo también incrementa la separación del implante al endotelio corneal. El gancho rota la lente hasta

Figura 45-3. Después de miotizarse la pupila, se inyecta una substancia viscoelástica en cámara anterior. Aún a riesgo de ser redundantes, obsérvese otra vez que la dirección de la incisión corneal no es radial, sino que se dirige hacia el punto de enclavamiento.

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Figura 45-4: La incisión principal para insertar la LIO se realiza en 2 planos. El primero es un canal de aproximadamente la mitad del espesor de la córnea.

Figura 45-5. El segundo plano es un túnel corto de aproximadamente 1 a 2 mm. El canal y el túnel se planean de tal forma que el canal externo y el túnel interno están en una línea paralela al iris y un poco por encima de él. Esto minimiza la probabilidad de distorsión de la incisión y escape del viscoelástico.

llevarla a la perpendicular de la incisión inicial. Utilizando de nuevo el ejemplo de una incisión en posición horaria a las 9, la lente se coloca inicialmente en posición de 9 a 3, y después se rota de 6 a 12. (Figuras 45-6 y 45-7). Se introduce en el ojo la aguja de enclavamiento a través de una de las incisiones de manipulación antes de que las pinzas que sostienen la LIO pasen a través de la incisión principal. Si se realizan estos pasos al revés, es frecuente observar fugas de

la substancia viscoelástica por la incisión principal cuando se introducea la aguja de enclavamiento. Por tanto, la aguja siempre se introduce primero. La pinza de introducción de la LIO sostiene la óptica de la lente suavemente hacia abajo, contra el iris, mientras se realiza el primer enclavamiento. La punta de la aguja empuja el iris hacia abajo y delante, arrastrando algo de iris; después, se levanta y pasa entre los dos brazos de la pinza de la LIO, incarcerando el iris en la pinza de la LIO con un solo

Figura 45-6. La lente intraocular se deposita en la cámara anterior y se deja allí hasta que la incisión se ha suturado y se ha controlado la cámara anterior.

Figura 45-7. Se rota la LIO con un gancho manipulador hasta colocarla perpendicularmente a la dirección de la incisión. Por ejemplo, en el caso de una incisión temporal en el ojo derecho, la lente se inserta de 9 a 3 horarias, y después se rota de 12 a 6 horarias.

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Capítulo 45

Figura 45-8. El enclavamiento del iris es difícil de captar en una imágen. La LIO se sujeta con su pinza ad hoc, y la aguja de enclavamiento engancha el iris. En esta imagen, la punta de la aguja empuja hacia abajo y hacia delante, contra el iris, muy parecido a como una máquina quitanieves empuja la nieve.

Figura 45-9. En esta imagen, un segundo después, la aguja se levanta y pasa entre las ramas de la pinza de la LIO, arrastrando el iris entre ellas. Cuando la aguja pasa por completo entre las ramas de la pinza, las ramas se cierran sobre el iris, capturándolo y fijándolo.

y sencillo movimiento. Si la cantidad de iris enclavado en la pinza es insuficiente, el movimiento puede repetirse hasta que se atrape una cantidad suficiente de iris (figuras 45-8 y 45-9). En este momento se inyecta en el ojo un poco más de substancia viscoelástica para profundizar la cámara y empujar la LIO contra el iris. Después, se repite la maniobra en la otra pinza de la LIO,

utilizando la segunda incisión de manipulación para realizar el segundo enclavamiento. La posición de la LIO durante el proceso de enclavamiento es crítica, ya que la LIO debe estar perfectamente centrada sobre la pupila cuando atrapa el iris. Si no queda centrada, debe desincarcerarse el iris, centrarse la LIO y repetirse el enclavamiento.

Figura 45-10. La iridotomía se hace cortando parte del iris con la punta de unas tijeras afiladas, igual que la aguja de enclavamiento toma algo del iris para su incarceración. Las tijeras se giran de manera que el iris se levante separándose del cristalino. Las tijeras se cierran, creando una iridotomía. Las puntas se pueden abrir dentro de la iridotomía para agrandarla si es necesario.

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Figura 45-11. Vista a gran aumento de una enclavamiento, mostrando una cantidad adecuada de iris incarcerado en una de las pinzas de la LIO.

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Finalmente, se retira el viscoelástico del ojo irrigando la cámara anterior y presionando a la vez sobre el borde corneal. La substancia viscoelástica puede sacarse del ojo fácilmente, asegurándose una retirada casi total de la misma. Si fuese preciso, puede hacerse una sutura adicional de nilón 10-0. Al final de la operación, la LIO debe quedar centrada sobre la pupila y fija por medio de los dos enclavamientos de iris en sus pinzas (figuras 45-11 y 45-12).

Técnica quirúrgica: LASIK

Figura 45-12. Un caso terminado, con la LIO centrada, los enclavamientos correctos y una iridotomía.

Es conveniente hacer una pequeña iridectomía o iridotomía periférica. El método más fácil consiste en introducir unas tijeras muy pequeñas y afiladas en la cámara anterior para tomar y levantar un trozo del iris. Cuando se cierran las tijeras, recortan un poco del iris, originando una iridotomía. Si es necesario, las puntas de las tijeras pueden colocarse en la pequeña iridotomía, y abrirlas para aumentar la apertura (figura 45-10).

Figura 45-13. Las pestañas del párpado superior lateral son cubiertas con un esparadrapo porque podrían interferir con los movimientos del microqueratomo.

La técnica LASIK varía dependiendo del láser y del método de fijación empleados. Cuando dirigí este estudio, utilicé un láser “Summit Apex Plus” y un microqueratomo “Moria LSK One”. El colgajo corneal se hizo con bisagra nasal. Inmediatamente después de retirar el microqueratomo, el aspirador de la unidad “Moria” se pasó a posición de baja aspiración, lo que permite al cirujano continuar sujetando el ojo con el anillo de succión mientras que se reestablece una presión intraocular casi normal. De esta forma, el ojo puede fijarse manualmente y sujetarse con firmeza bajo el láser mientras se realiza la ablación. (figuras 45-13 a 45-15). Utilizamos una esponja de celulosa sin hilas con dos finalidades: como esponja para atraer fluido

Figura 45-14. El anillo de succión “Moria” se coloca centrado sobre el ojo, y se activa su vacío para hacer el colgajo.

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Capítulo 45

Figura 45-15. Se talla un colgajo corneal pasando hacia delante el microqueratomo mientras que el anillo está en gran aspiración. Cuando la cabeza alcanza su tope, el motor se inactiva y el aspirador pasa a posición de succión baja. Después, se retira la cabeza del microqueratomo, maneniendo un bajo vacío para disminuir el roce epitelial y la abrasión.

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Figura 45-16. Las zonas superior, inferior y temporal de la superficie del anillo se secan para disminuir la humedad del lecho estromal. El área nasal se deja húmeda para evitar que el colgajo se adhiera al anillo.

y como un instrumento para manipular el colgajo. Una vez que el colgajo está cortado, empleamos la esponja para secar la superficie del anillo, excepto donde el colgajo reposará cuando se le voltea. Antes solía secarlo todo, pero en una ocasión perdí la succión y el anillo se movió. El colgajo estaba pegado al anillo seco y se arrancó de un tirón, resultando un colgajo libre (figura 45-16).

La punta de una segunda esponja se utiliza para levantar el colgajo y darle la vuelta rápidamente. La misma esponja se emplea inmediatamente para secar el líquido del lecho estromal. Si pasa líquido sobre el estroma expuesto durante la ablación, se quita con una esponja, pero si la córnea permanece adecuadamente seca durante la ablación, el láser se dispara hasta que se termina el tratamiento (figuras 4517 a 45-21).

Figura 45-17. Estadio 1 del levantamiento del colgajo con la esponja de celulosa. Debe usarse una esponja nueva y seca para levantar el colgajo desde su borde temporal.

Figura 45-18. Estadio 2 del levantamiento del colgajo con la esponja de celulosa. La punta de la esponja empuja el colgajo y empieza a darle la vuelta.

SECCION VII

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Figura 45-19. Estadio 3 del levantamiento del colgajo con la esponja de celulosa. El colgajo está completamente levantado y girado. La esponja alisa el colgajo para prevenir arrugas.

Figura 45-20. La misma esponja se emplea inmediatamente para secar cualquier acúmulo de fluido que haya podido quedar en el lecho estromal.

Después de la ablación, se irrigan el lecho corneal y la entrecara del colgajo con una solución salina balanceada, y se seca minuciosamente con la esponja de celulosa. Después de estar seguros de que ambas superficies están completamente limpias, se

utiliza la misma esponja para reponer el colgajo. La superficie del colgajo se masajea varias veces con una esponja sin hilas para retirar el fluido sublamelar, absormer el líquido del círculo de corte, y dejar el colgajo bien sellado (figuras 45-22 a 45-25).

Figura 45-21. Se dispara el láser y se hace la ablación estromal calculada.

Figura 45-22. Una vez completada la ablación, el ayudante irriga con BSS el lecho y la cara estromal del colgajo, mientras el cirujano frota con la esponja de celulosa.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 45

Figura 45-23. Una vez que todo detrito se ha retirado del lecho, la misma esponja se usa para reponer el colgajo y masajearlo varias veces para retirar el fluido que queda debajo.

Figura 45-24. Una nueva esponja seca se usa para absorber el BSS que ocupa el canal circular del corte periférico del colgajo

Figura 45-25. Después, se seca el borde circular del corte del colgajo con una suave corriente de aire comprimido. Sólo se seca el canal y no el colgajo en sí. Demasiada sequedad podría retraer el colgajo y desplazarlo.

506

SECCION VII

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Estudio del Implante para Miopía “Ophtec Artisan” versus LASIK Para determinar si una técnica es demostrablemente superior a la otra, dirigimos un estudio prospectivo que incluyó 97 ojos que requerían correcciones de entre –8.00 y –12.00 dioptrías. De ellos, 79 ojos se trataron con LASIK, y 18 con LIO ArtisanTM. El periodo de seguimiento de ambos grupos varía de 6 a 24 meses. Ninguno de los dos grupos se aleatorizó minuciosamente. Algunos pacientes recibieron LASIK porque tenían un astigmatismo superior a 2 dioptrías, es decir, más de lo que se aconseja para la LIO Artisan. Otros pacientes presentaban curvaturas corneales demasiado planas o espesores demasiados finos para someterse a LASIK y por esto se les implantó la LIO. Otros pacientes preferían un procedimiento a otro y se aceptó su deseo.

La agudeza visual mejor corregida preoperatoria fue diferente para ambos grupos. Los pacientes del grupo de LASIK veían mejor que los que recibieron LIO Artisan. Esto no formaba parte del diseño del estudio ni reflejaba un sesgo; era simplemente una coincidencia de la distribución de los pacientes. La agudez visual mejor corregida preoperatoria se expone en la Tabla 1 y la Gráfica 1, que muestran claramente que muchos más pacientes del grupo de LASIK tenían una agudeza visual potencial de 1 (20/20), comparado con los de LIO Artisan. Los pacientes con astigmatismo tratados con LASIK, fueron corregidos simultáneamente de su astigmatismo. Sólo los pacientes con 2 dioptrías o menos de astigmatismo se incluyeron en el grupo de LIO Artisan. El único intento de corregir el astigmatismo en este grupo fue a través de la posición horaria de la incisión y de la sutura.

Tabla 1

Gráfica 1

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 45

Resultados Después de la cirugía, las agudezas visuales sin corregir fueron muy similares. Un 43% de los pacientes de LASIK y un 50% de los LIO Artisan, veían 1 ó mejor sin corrección. Un total de 68% del grupo de LASIK y un 66% del Artisan veían 0,8 (20/ 25) o mejor, y un 84% de los pacientes de LASIK y un 94% de los de Artisan veían un 0,5 (20/40) o mejor. La tendencia hacia una mejoría de la visión en los pacientes del grupo de Artisan presentaba una diferencia estadísticamente significativa ligera (p=0,04), pero la diferencia entre ambos grupos era aún menor (Tabla 2, Gráfica 2).

Tabla 2

Gráfica 2

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SECCION VII

Sin embargo, se detectó una gran diferencia en la agudeza visual mejor corregida postoperatoria entre ambos grupos de tratamiento. El 63% del grupo de LASIK y el 94% del grupo de LIO Artisan eran capaces de ver 1 ó mejor con corrección tras la cirugía. Todos los pacientes del grupo de Artisan veían al menos 0,8 ó mejor. Sin embargo, sólo el 84% del grupo de LASIK veía 0,8 y sólo el 97% veía 0,5. Esto representa un cambio espectacular en la agudeza visual mejor corregida antes de la cirugía, en la que los pacientes de LASIK tuvieron una clara ventaja. Postoperatoriamente, la ventaja cambiaba a los pacientes del grupo de LIO Artisan. Esto es estadísticamente significativo a un nivel de p=0,0001 (Tabla 3, Gráfica 3).

Tabla 3

Gráfica 3

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

La agudeza visual media en el grupo de LASIK caía ligeramente de 0,95 (20/21) a 0,83 (20/24), mientras que en el grupo de LIO Artisan mejoraba ligeramente de 0,83 (20/24) a 1,1 (20/18) (Tabla 4). En el grupo de LIO Artisan, había una dramática mejoría en el número de ojos que ganaban agudeza visual mejor corregida. Un 13% de los ojos del grupo LASIK mejoraron en una o más líneas de agudeza visual, y sólo un 2% mejoró en 2 líneas de visión o más. Por otra parte, un 83% de los pacientes del grupo Artisan, mejoraron en 1 ó más líneas y un 22% de los ojos lo hicieron en 2 ó más líneas. (Tabla 5).

Justo lo contrario se encontró al examinar las pérdidas en agudeza visual mejor corregida. Ninguno de los ojos del grupo de LIO Artisan perdió agudeza visual; sin embargo, un 25% de los ojos del grupo LASIK perdió 1 ó más líneas, y un 6% perdió 2 ó más líneas. En muchos casos, la pérdida registrada de una línea ocurrió porque algunos pacientes se examinaron antes de la cirugía llevando lentillas de contacto duras, mientras que postoperatoriamente se examinaron con foróptero. Esta variable se aplicó también a los pacientes de LIO Artisan. No cabe duda de que los ojos del grupo de LIO Artisan ganaban más visión y no perdían nada de visión, mientras que los ojos de LASIK ganaban sólo un poco de visión, y algunos perdían algo. (Tabla 6).

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 45

Gráfica 4

Tabla 7

Tabla 8

Esta distribución puede verse en la Gráfica 4, que muestra claramente la variabilidad de los cambios de la visión en el grupo de LASIK, pero sólo estabilidad o mejoría en el grupo de LIO Artisan. El grupo LASIK presenta una serie de reintervenciones: 8 de los 79 ojos (10,1 %) requirieron un procedimiento de mejora. Ninguno de los ojos del grupo de LIO Artisan requirió más cirugía. En el grupo de LIO Artisan se valoró el recuento de células endoteliales corneales. El recuento medio preoperatorio fue de 2.096 células/mm2. Después de un año, el recuento medio era de 2.191 células/mm2, mostrando una estabilidad de los recuentos celulares sin pérdidas significativas (Tablas 7 y 8).

den niveles similares de agudeza visual sin corregir. Hay una mejoría ligeramente significativa en los resultados obtenidos con la LIO Artisan sobre el LASIK, pero la diferencia no es grande. Por otro lado, hay una gran diferencia en la agudeza visual mejor corregida postoperatoria: los pacientes corregidos con LIO Artisan tuvieron mejorías de la visión con mayor frecuencia, mientras que los pacientes de LASIK sufrieron disminuciones de la visión con más frecuencia. Consecuentemente, mi conclusión es que el implante de una LIO Artisan es más seguro y más beneficioso que el LASIK para miopías de 8 a 12 dioptrías. Sin embargo, esta conclusión debe matizarse, porque el LASIK es una intervención mucho más sencilla tanto para el paciente como para el cirujano, mientras que el implante de LIO requiere mayor esfuerzo de trabajo y conlleva un mayor riesgo de infección intraocular. Por tanto, se necesitan fundamentar bien la selección para uno u otro procedimiento.

Resumen La comparación de los resultados de los tratamientos LASIK versus LIO Artisan en miopes de entre 8 y 12 dioptrías muestra que las 2 técnicas rin-

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SECCION VII

LASIK VS IMPLANTE DE LIO FAQUICO PARA LA CORRECCION DE LA MIOPIA

Recomendaciones Actualmente seleccionamos el procedimiento según la curvatura y el espesor corneal del paciente. Empleamos un umbral arbitrario postoperatorio de curvatura corneal queratométrica de 37 dioptrías. Si estamos seguros de poder realizar el procedimiento lASIK y mantener una curvatura de al menos 37 dioptrías, tendemos a recomendar la técnica LASIK antes que la de implante de LIO. El espesor del colgajo corneal que hacemos habitualmente es de 160 micras. Queremos, en todos los casos dejar un lecho corneal residual intacto después de la ablación de al menos 250 micras. Si el espesor corneal preoperatorio nos permite realizar LASIK bajo un colgajo de 160 micras y todavía mantener al meno 250 micras de lecho corneal, somos

propensos a recomendar LASIK. Si, por el contrario, el colgajo fuera más fino de 160 micras o el lecho residual menor de 250 micras, recomendaremos con más probabilidad el implante de LIO (Tabla 9). No creo que sea acertado decir que una u otra técnica es más apropiada para todos los pacientes en el rango de –8 a –12 dioptrías. Si no fuera por la intensidad del esfuerzo que supone implantar la LIO fáquica, nuestros resultados probablemente aconsejarían la LIO fáquica como la técnica de elección en la mayoría de los pacientes. El LASIK, sin embargo, mantiene varias ventajas, incluyendo la facilidad de realización y la capacidad de llevar a cabo procedimientos bilaterales. Por lo tanto, no debe excluirse su empleo en esta población diana.

Tabla 9

Paul S. Koch, MD Koch Eye Associates 566 Tollgate Road Warwick, RI 02886 USA Fax: 401-738-0174 E-mail: [email protected]

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM TM

Capítulo 46 CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM Terry E. Burris, MD, Debby Holmes-Higgin, MS

Intracorneal La tecnología del anillo intracorneal ha experimentado un rápido desarrollo en los últimos 14 años y los resultados clínicos confirman sus excepcionales resultados en la corrección de miopías leves y moderadas. Los resultados hasta la fecha indican que el procedimiento quirúrgico es seguro y fácil de realizar y que el Intacs da una corrección postoperatoria previsible, estable y de resultados visuales excelentes. Se pueden conseguir mejorías fácilmente cambiando el dispositivo, o retirarse el anillo, retrocediendo su efecto corrector.

Historia El concepto de anillo intraestromal fue introducido por A.E. Reynolds en 1978. El anillo se colocaba en la periferia corneal a través de una sola incisión radial periférica. La curvatura central de la córnea podía aplanarse o aumentarse al constreñir o expandir el anillo respectivamente. Al ser un dispositivo de cirugía refractiva, los beneficios propuestos incluirían preservar la córnea central, eliminar la cicatrización como un determinante del resultado quirúrgico y la capacidad de ajustar o incluso revertir el procedimiento para adaptarse a las necesidades refractivas del paciente. Más tarde, se hicieron estudios teóricos y en animales dedicados a estos dispositivos con ayuda de Kera Vision Inc. (Fremont, California) (1). Los estudios en córneas humanas de banco de ojos de Burris et al (2) mostraron que el grosor del anillo aplanaba la córnea central, lo que eliminaba la

necesidad de constreñir o expandir el dispositivo. El producto actual, el anillo corneal intraestromal en segmentos (ICRS, Intrastromal Corneal Ring Segment) o anillo corneal “Intacs” , está diseñado para corregir la miopía leve o moderada modificando el grosor de los segmentos.

Estudios clínicos iniciales El ICR se colocó por primera vez en 10 ojos humanos con visión en 1991 (5). Los resultados comunicados más recientemente indican que la agudeza visual sin corregir era de 0,5 (20/40) ó mejor en 9 ojos, que el equivalente esférico manifiesto de 8 ojos estaba en +1 D de la corrección buscada y que el efecto refractivo se mantuvo estable en el tiempo. A uno de los pacientes se le retiró el dispositivo 6 meses después de haberlo implantado. Los ensayos clínicos en EEUU comenzaron en 1993 bajo la dirección de David Schanzlin, M.D. (Nota del Editor-en-Jefe: El otro estudio principal fue dirigido en Sao Paulo, Brasil, bajo la dirección del Prof. Rubens Mattos Jr.). Estos estudios, llevados a cabo tanto con incisiones radiales como circunferenciales, confirmaron más adelante que el ICR se toleraba bien en la córnea con una corrección óptica previsible y estable del ojo miope. Resultados comunicados recientemente indican que de 66 pacientes que habían alcanzado un año de postoperatorio, el 85% tenía una agudeza visual sin corregir de 0,5 ó mejor. El ICR original de 360º se modificó, transformándose en 2 segmentos de PMMA de 150º cada uno (ICRS) para facilitar el procedimiento

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 46

quirúrgico y evitar posibles complicaciones relacionadas con la incisión. Cada segmento del dispositivo se inserta en su respectivo canal semicircular intraestromal a través de una única incisión radial localizada en la córnea superior cerca del limbus. En la figura 46-1 se muestra un Intacs in situ. El espesor inicial del segmento en los estudios clínicos era de 0,25, 0,30, 0,35, 0,40 y 0,45 mm.; se añadió un espesor adicional de 0,21 mm.

Procedimiento quirúrgico El procedimiento quirúrgico se ilustra por pasos en la figura 46-2 (6). La preparación del paciente y la colocación del segmento se hacen bajo anestesia tópica, empleando técnicas similares a las utilizadas con LASIK. Se marca el centro geométrico de la córnea, y se mide el espesor corneal periférico mediante paquimetría ultrasónica sobre el punto planificado de incisión, típicamente a las 12 horarias. Se hace una incisión con bisturí de diamante de 1,8 mm de longitud, profundizando el 68% del espesor de la córnea periférica. Por esta incisión se introducirá el instrumento de disección lamelar (KeraVision, Inc., Fremont, CA). Se expande la incisión (extensor modificado de Suárez). Se sujeta el globo ocular con un anillo de vacío y se inicia a través de la incisión la disección lamelar tanto en sentido de las agujas del reloj como en sentido antihorario avanzando de 180º a 190º a cada lado para formar un túnel semicircular medioperiférico. Se usan dos disectores, uno

para cada lado. Se retira el anillo de succión. Uno de los Intacs se irrigan con BSS, y se inserta en el canal de dirección horaria o en el contrario. Finalmente se coloca con un gancho Sinskey. Después se repite el mismo proceder con el otro segmento. Opcionalmente se coloca una única sutura de nilón 10-0 ó 11-0, para asegurar el cierre de los bordes de la incisión. Se aplican gotas tópicas de una combinación de antibiótico y corticoides, y se hace oclusión protectora ocular durante el postoperatorio inmediato. Las molestias postoperatorias se controlan con algún antiinflamatorio no esteroideo tópico como Voltarén. Se instila un colirio antibiótico y esteroide, como Tobradex, quater in die durante una semana, que se va retirando progresivamente durante la semana siguiente. La sutura de nilón, si se ha realizado, se retira cuando se afloje ó 2 semanas tras la cirugía. La retirada de cualquier sutura debe cubrirse con antibióticos ter in die o quater in die. Debe revisarse al paciente aproximadamente una semana después de terminar la antibioterapia para asegurarse de que no se han producido infecciones posteriores.

RESULTADOS CLÍNICOS Resultados visuales La corrección prevista era de –1,30 dioptrías en el caso del Intacs de 0,25 mm y de –2,70 dioptrías

Figura 46-1: Dispositivo refractivo Intacs in situ.

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SECCION VII

CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM

Procedimiento quirúrgico para la colocación de Intacs.

2-A Marcado de la Incisión y colocación de los SACI

2-B Realización de Incisión radial (~1.8 mm)

2-C Bolsa creada como requisito para la separación estromal en la colocación de los SACI

2-D Guía de centrado con succión para facilitar la separación estromal

2-E Separación estromal en dirección de las manecillas del reloj

2-F Inserción de un segmento del SACI

2-G Cierre de la incisión

Figura 46-2

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 46

para el Intacs de 0,35 mm. La agudeza visual sin corregir en el 97% de los pacientes (un total de n= 410) fue de 0,5 (20/40) o mejor (Figura 46-3). Un 99% de los pacientes (409/410) conservaban al año su agudeza visual mejor corregida con gafas (Figura 46-4). Un ojo perdió unas 2 líneas al año de la operación, pero su agudeza visual (tanto sin corregir como la mejor corregida con gafas) era de 1 (20/20).

Observaciones postoperatorias

Hemorragias subconjuntivales leves pueden aparecer durante la cirugía por la manipulación de la conjuntiva con el instrumental quirúrgico. Las complicaciones adversas intraoperatorias en la cohorte de este estudio clínico incluían una perforación corneal posterior a la cámara anterior, debido a una desviación quirúrgico, 3 perforaciones de la superficie anterior de la córnea, debidas a disecciones superficiales del canal intraestromal, y un caso de quemosis conjuntival, causada por una reacción alérgica al lavado quirúrgico. En ninguno de los 5 casos los Intacts estaban colocados cuando ocurrió la complicación, aunque a 2 de esos pacientes se les implantó posteriormente con éxito en el ojo contralateral. La agudeza visual mejor corregida con

El cierre de la herida epitelial en la incisión tuvo lugar en el 96% de los pacientes sobre el día 7 después de recibir los Intacts. Todas las heridas aparecían cicatrizadas sobre el día 14. Pequeños quistes de inclusión epitelial postoperatorios se apreciaron en el 37,6% de los pacientes; aparecían incluidos en el estroma y no se teñían con fluoresceína; al año de la cirugía perduraban sólo en el 7% de los ojos. En el tercer mes, otros hallazgos clínicamente irrelevantes incluían leve nubosidad de estroma de los túneles y pequeños depósitos grisáceos en la herida de introducción de los segmentos y/o al final de los segmentos en la mayoría de los pacientes. La localización de las nubéculas se correlaciona con la zona de la disección estromal lamelar roma, que es ligeramente mayor que el ancho del Intacs. En muchos pacient4s, se formaron pequeños depósitos blanquecinos adyacentes al ICRS; aumentaron durante varios meses y tendieron a desaparecer unos 2 años tras la cirugía. Nunca se ha observado en ningún

Figura 46-3: Agudeza visual sin corregir al año de postoperatorio con Intacs.

Figura 46-4: Agudeza visual mejor corregida con gafas al año de postoperatorio con Intacs.

Observaciones perioperativas y complicaciones

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gafas en los pacientes que sufrieron complicaciones intraoperatorias volvió a su nivel basal o mejoró, comparada con sus valores preoperatorios.

SECCION VII

CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM

paciente que los neféliones y los depósitos se extendieran fuera del canal, ni periféricamente ni hacia el eje visual. En el tercer mes, 8 pacientes (8%) tenían pérdida de sensibilidad corneal de 20 mm o mayor con el estesiómetro de Cochet-Bonnet, y ningún paciente presentó una pérdida total de sensibilidad corneal. Este efecto parece ser transitorio y limitado principalmente a los 3 mm centrales de la córnea. Ningún paciente mostró signos de queratitis neurotrófica, como queratitis punctata, filamentos epiteliales, rotura epitelial o ulceración trófica. Posteriores estudios mostraron la recuperación de la sensibilidad corneal en todos los pacientes. Las complicaciones postoperatorias incluyeron un caso de queratitis infecciosa, un caso de colocación superficial del segmento y 2 incidentes de perforación de la cámara anterior durante la cirugía. Todos los pacientes cuyos ojos sufrieron efectos adversos tenían en la última revisión una agudeza visual mejor corregida con gafas de 1 ó mejor y ninguno de ellos ha sufrido una pérdida permanente. Al tercer mes, 20 pacientes tenían un astigmatismo inducido mayor o igual a 1 D, diagnosticado en la refracción manifiesta. Se cree que esto está relacionado con la cicatrización de la incisión y posiblemente con el azocado de la sutura. La topografía corneal en estos casos mostró un astigmatismo con la regla producido por la incisión a las 12 horarias. A pesar del cilindro inducido, 19 de 20 pacientes mantuvieron una agudeza visual sin corregir de 0,5 (20/40) o mejor. Al año, 15 de 410 pacientes (3,7%) tenían más de una dioptría de astigmatismo refractivo inducido, y 3 pacientes (0,7%) tenían más de 1,5 dioptrías de astigmatismo inducido; estos tres pacientes tenían una agudeza visual sin corregir de 0,8 (20/25) y una agudeza visual mejor corregida con gafas de 1,25 (20/16) o mejor.

Topografía corneal La topografía corneal confirmó que el aplanamiento de la córnea central aumenta al aumentar el espesor del Intacs (2) . Además, la forma de la córnea permanece prolata y asférica, lo que parece ser una característica óptica única del Intacs comparada con otros procedimientos cirugía refractiva (2, 9-12). En la figura 46-5 se presentan mapas

Figura 46-5: Mapas topográficos axiales en color mostrando una topografía corneal normal antes y después del procedimiento refractivo Intacs.

axiales de color mostrando una típica topografía de la superficie corneal anterior preoperatoria y con Intacs de 0,35 mm. Estos mapas cualitativos ilustran el aplanamiento topográfico que ocurre con Intacs. La asfericidad prolata se acentúa con Intacs, pero no parece estar relacionada con los procedimientos de medida visual estándar en clínica incluyendo la agudeza visual mejor corregida con gafas y la sensibilidad al contraste (10-12). Se emplearon perfiles del radio de curvatura del aplanamiento, adaptados de metodologías comunicadas para investigaciones previas sobre la topografía corneal (13) para cuantificar el aplanamiento corneal inducido para cada espesor de Intacs. Se encontraron aplanamientos de 0 a 6 mm de diámetro de zonas ópticas restando los valores medios del eje radial de curvatura postoperatorio de LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 46

cada zona a los valores respectivos preoperatorios. Se han diseñado perfiles para simular visualmente los cambios medios de la curvatura corneal en los ejes simétricos; la zona de 0 mm de valor medio se sitúa en el centro del perfil y cada lado aparecen sucesivamente zonas de valor medio. Estos perfiles muestran gráficamente el aplanamiento corneal medio central y pericentral, así como las tendencias de cambio topográfico entre las zonas de diámetro corneal. Los perfiles de diferencia de los radios de curvatura indican que el aplanamiento con Intacs era prolatamente asférico; relativamente aparece un mayor aplanamiento pericentral que centralmente (figura 456-6). Los intervalos de confianza (95%) sugieren que los cambios de la media del radio de curvatura son significativamente diferentes entre los espesores de Intacs para la mayoría de los milímetros de diámetros de zonas ópticas. La topografía de la superficie anterior de la córnea con Intacs se ha tipificado. Los mapas de topografía axial a color de ojos en ensayos clínicos en fase III de la FDA se clasificaron, según el patrón cualitativo predominante, por 2 observadores según clasificaciones y directrices topográficas previamente especificadas (14). El esquema de clasificación se desarrolló ante todo a partir de trabajos previamente publicados (15-21) e incluyen los siguientes patrones

6

Figura 46-6: Radio medio (con un intervalo de confianza del 95%) de curvatura de los perfiles de aplanamiento para 3 espesores distintos de Intacs.

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SECCION VII

prolatos: esférico (SPH), asférico prolato no tórico (PAS), tórico simétrico (STO), tórico asimétrico (ATO), multizonal (MZA) o asférico prolato no central e inclasificable (UNC). Los patrones corneales preoperatorios y a los 6 meses de poner Intacs se parecían a los publicados de ojos normales, con pocas excepciones (15).

Reversibilidad del efecto refractivo tras la retirada de Intacs Una característica única de la cirugía refractiva con Intacs es su posible reversión. Resultados recientemente comunicados de 449 ojos indican que se han retirado Intacs de 31 ojos (6,9%) sin efecto refractivo residual aparente (8,22). Las razones para la retirada de Intacs incluían la insatisfacción con la corrección alcanzada (12 ojos), insatisfacción relacionada con deslumbramientos y/ o halos (16 ojos), infecciones bacterianas (1 ojo), y motivos personales (2 ojos). A los 3 meses de retirar los segmentos, el equivalente esférico manifiesto volvió en la mayoría de los ojos a los valores preoperatorios +1 D (figura 46-7). Los análisis por topografía corneal apoyan estos resultados refractivos (23) .

7

Figura 46-7: Equivalente esférico manifiesto preoperatorio y después de la retirada (mes 3) de Intacs en un ojo.

CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM

Figura 46-8: Mapa topográfico axial corneal a color en un caso preoperatorio y después de la retirada de Intacs.

Los mapas axiales a color muestran claramente la vuelta de la curvatura corneal a aproximadamente los niveles de base después de retirar Intacs. (Figura 46-8)

Mejora del efecto refractivo con el cambio de Intacs Varios pacientes se han sometido a un cambio de Intacs para corregir sobre o infracorrecciones. Las intervenciones fueron fáciles de realizar y las comunicaciones preliminares indican una buena respuesta (8).

Afianzar la seguridad e indicaciones posteriores La tecnología del anillo corneal es una prometedora nueva técnica para conseguir una corrección visual rápida y previsible sin retirar tejido corneal ni dañar quirúrgicamente la zona central de la córnea. Al año postquirúrgico, la agudeza visual sin corregir permanece estable y la agudeza visual mejor corregida con gafas se mantiene. Los datos

preliminares de cambios de Intacs muestras que las mejorías pueden realizarse fácilmente y de forma eficaz. Finalmente, los segmentos pueden retirarse y el efecto óptico es reversible, haciendo esta técnica especialmente atractiva para pacientes que desean preservar futuras opciones correctivas. El rango de tratamiento efectivo con los diseños Intacs actuales serán posiblemente aplicables a miopías hasta 5 dioptrías, aunque nuevas modificaciones podrían tener otras aplicaciones refractivas (p. ej., astigmatismo concurrente con miopía, hipermetropía). Hasta la fecha, las complicaciones de los procedimientos Intacs en EEUU han sido pocas y de fácil manejo. Es importante el hecho de que no haya habido complicaciones que causen pérdidas permanentes de agudeza visual sin corregir y corregidas. La pérdida de sensibilidad corneal transitoria es superponible a la que se observa en la cirugía de la catarata, cirugía corneal incisional y procedimientos de ablación (29-32). En todos los casos en los que se retiraron los Intacs, el efecto refractivo fue reversible. La topografía de córneas con Intacs muestra un mantenimiento de la asfericidad corneal prolata,

LASIK PRESENTE Y FUTURO

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Capítulo 46

lo que puede tener ventajas ópticas teóricas que deberán estudiarse en el futuro (9) . Uno de los objetivos de la cirugía refractiva sería minimizar las anomalías ópticas inducidas como las aberraciones esféricas, que pueden degradar la sensibilidad de contraste y la calidad de la imagen. Futuros estudios de la tecnología de implantes intracorneales aplicados a cirugía refractiva y su correlación con los resultados clínicos ayudarán a mejorar nuestro conocimiento de los principios de óptica ocular.

REFERENCIAS 1. Fleming JR, Reynolds AI, Kilmer L, Burris TE, Abbott RL and Schanzlin DJ. The intrastromal corneal ring: Two cases in rabbits. J Refract Surg 1987; 3:227-232. 2. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, Loomas BE, Mathis ML, Silvestrini TA: Flattening of central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eye-bank eye study. J Cataract Refract Surg 1993;19(suppl):182-187. 3. Nosé W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R: Intrastromal corneal ring — one-year results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study. Refract & Corneal Surg 1993;9:452-458. 4. Assil KK, Barrett AM Fouraker BD, Schanzlin DJ for the Intrastromal Corneal Ring Study Group. One-year result of the intrastromal corneal ring in nonfunctional human eyes. Arch Ophthalmol 1995;113:159-167. 5. Nosé W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort R, Jr. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refract Surg 1996; 12(1):20-28. 6. Schanzlin DJ, Asbell, PA, Burris TE and Durrie DS. The ICRS: Phase II results for the correction of myopia. Ophthalmology 1997; 104(7):1067-1078. 7. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK, Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL, McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. In American Academy of Ophthalmology Meeting, New Orleans, LA, 1998.

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SECCION VII

8. Waring, GO III, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK, Burris, TE, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL, McDonald, JE II, Verity, SM, Schanzlin, DJ. One-year outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segments for the correction of -1.0 to -3.5 diopters of myopia. Submitted for publication, Ophthalmology, 1998. 9. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl JA, Proudfoot RA, Baker PC. Corneal asphericity in eye bank eye implanted with the intrastromal corneal ring. J Refract Surg 1997;13(6):556-567. 10. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini, TA. Characterization of the aspheric corneal surface in ICRS“ (Intrastromal Corneal Ring Segments) Patients. IOVS 1998;39(4):S74. 11. Holmes-Higgin, DK, Baker, PC, Burris, TE, Silvestrini, TA. Characterization of the aspheric corneal surface with the ICRS“ (Intrastromal Corneal Ring Segments). Accepted for publication, J Refract Surg 1999. 12. Holmes-Higgin, DK, Burris, TE, Silvestrini, TA, Baker, PC, Torres, AR and the Phase III ICRS Study Group. Topographic corneal asphericity and visual outcome with the ICRS“ (Intrastromal Corneal Ring Segments). In PreAAO International Society of Refractive Surgery Meeting. New Orleans, LA, 1998. 13. Waring GO, Hannush SB, Bogan SJ, Maloney RK. Classification of corneal topography with videokeratography. In: Schanzlin DS, Rubins B (eds.). Corneal Topography. New York, NY:Springer Verlag; 1992:47-73. 14. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Asbell, PA, Durrie, DS, Schanzlin, DJ. Month 3 corneal topography analysis of patients with the ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments). In American Academy of Ophthalmology Meeting, Atlanta, GE, 1996. 15. Bogan, SJ, Waring, GO, Ibrahim, O, Drews, C, Curtis, L. Classification of normal corneal topography based on computer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol 1990; 108:945-949. 16. Lin, DTC, Sutton, HF, Berman, M. Corneal topography following excimer photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 1993; 19(Suppl):149154.

CORRECCIóN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACS TM 17. Lin, DTC. Corneal topographic analysis after excimer photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1994;101(8):1432-1439. 18. Young, JA and Siegel, IM. Three dimensional digital subtraction modeling of corneal topography. J Refract Surg 1995; 11:188-193. 19. Hersh, PS, Schwartz-Goldstein, BH, and the PRK study group. Corneal topography of Phase III excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1995; 102:963-978.

25. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl JA, Proudfoot, RA. Preliminary eye bank eye topography studies with toric ICR prototypes developed to reduce astigmatism. IOVS 1996;37(3):S66. 28. Belfort, R Jr, Nose, W, Neves, R, Burris, TE, Silvestrini, TA, Schanzlin, DJ. Intra Corneal Implants. In World Congress on the Cornea IV Meeting, Orlando, FL, 1996. 29. Shivitz IA, Arrowsmith PN. Corneal sensitivity after radial keratotomy. Ophthalmology 1988;95:827-832.

21. Levin, S, Carson, CA, Garrett, SK, Taylor, HR. Prevalence of central islands after excimer laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1995; 21:21-26.

30. Campos M, Hertzog L, Garbus JJ, McDonnell PJ. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1992;114:51-54.

22. Burris, TE, Holmes-Higgin, DK, Abbot, RL, Asbell, PA, Durrie, DS, Verity, SM and Schanzlin, DJ. Corneal topography after removal of the ICRS. IOVS 39(4):S74.

31. John T. Corneal sensation after small incision, sutureless, one-handed phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1995;21:425-428.

23. Burris, TE, Abbott, RL, Asbell, PA, Assil, KK, Durrie, DS, Fouraker, BD, Lindstrom, RL, McDonald, JE II, Schanzlin, DJ, Verity, SM, Waring, GO III. Reversibility of refractive effect after removal of the ICRS. In PreAAO International Society of Refractive Surgery Meeting. New Orleans, LA, 1998.

32. Mathers WD, Jester JV, Lemp MA. Return of human corneal sensitivity after penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1988;106:210-211.

24. Holmes-Higgin DK, Burris TE, Silvestrini TA, Scholl JA, Proudfoot RA. Evaluation of topographic corneal astigmatism change in eye bank eyes with variable thickness ICR“ prototypes. IOVS 1996;37(3):S66.

Terry E. Burris, MD Debby Holmes-Higgin, MS Northwest Corneal Services 6950 SW Hampton, Suite 150 Portland, OR 97223 Phone: (503) 624-4814 Fax: (503) 624-4904

• Parte del texto y algunas figuras de los Capítulos 43 y 46 se presentan con la autorización de Agarwal y colegas del libro REFRACTIVE SURGERY publicado por Jaypee, India , 1999.

LASIK PRESENTE Y FUTURO

521

INDICE

INDICE DE MATERIAS

CATARATA / CRISTALINO CLARO EXTRACCIÓN DE NO ANESTESIA Blurhex (azul tripán) Desventajas Facodinamia Remoción del núcleo Kárate chop Bipartición Ventajas

Tardías Astigmatismo irregular Complicaciones vitreo-retinales Deslumbramiento Ectasia corneal Halos Invasión epitelial sublamelar Regresión Sensibilidad al contraste baja Sobrecorrección Subcorrección

451-462 459 459 458 451 452 454 458

COMPLICACIONES 247-266 Clasificación 247 Intraoperatorias 247 Colgajo descentrado 249 Colgajo incompleo 249 Colgajo irregular 250 Hemorragia subconjuntival 247 Hendidura palpebral pequeña 248 Neovasos limbales 248 Colgajo libre 249 Perforación corneal 250 Quemosis 248 Postoperatorias 250 Tempranas 250 Queratitis lamelar difusa 251 (Arenas del Sahara) Colgajo desplazado 251 Defectos epiteliales 252 Detritos en la interfase 251 Estrías del colgajo 252 Queratitis infecciosa 252

xv

252 255 256 254 256 254 255 253 254 253 253

TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Fundamentos Curvatura corneal por Fotoqueratoscopia Queratometría Queratoscopia Topografía Videoqueratoscopia Óptica humana Topógrafos

09-59 09 10 10 10 10 20 11 09 43

MICROSCOPÍA CONFOCAL EN LASIK Arenas del Sáhara Contribuciones Procedimiento técnico Resultados Valoración del colgajo

061 063 064 062 062 061

INDICE

FRENTE DE ONDA Y TOPOGRAFÍA Estado actual Información útil Variabilidad de los mapas

333-35 334 333 334

PERSONALIZACIÓN POR FRENTE DE ONDA Nueva tecnología

337-38

PERSONALIZACIÓN DE LA ABLACIÓN Papel actual Topolink Ejemplos Resultados Técnica

401-12 401 402 402 409 402

PLIEGUES Y ESTRÍAS Definición Tratamiento de estrías Tratamieto de pliegues

277-82 277 278 280

DOWN UP. TÉCNICA Microqueratomo Hansatome Anillo de succión Cuidado y mantenimiento Desventajas Esterilización Técnica quirúrgica Unidad de potencia Ventajas

109-18 109 109 112 117 113 114 109 117

COLGAJO. COMPLICACIONES Clases Intraoperatorias Extraoperatorias Tardías Tempranas Tratamiento Arena del Sáhara Colgajo libre Corte incompleto Cuerpos extraños Delgado Descentrado Dislocado Infección Invasión epitelial sublamelar Microestrías Ojo seco Perforado Queratitis

267-76 267 267 267 267 267 267 272 267 271 272 268 268 272 273 273 273 273 270 272

337

xvi

ESTRIAS DEL COLGAJO Tratamiento Hidratando el colgajo Masageando el colgajo

283-86 284 284 284

HIPERMETROPÍA Astigmatismo y Barrido o escaneo Consideraciones preoperatorias Corrección Secundaria Selección de pacientes Técnica quirúrgica

161-67 165 162 163 162 165 163 164

INFECCIÓN E INFLAMACIÓN Queratitis lamelar difusa (Arenas del Sáhara) Causas Clínica Estadios Prevención Tratamiento Consideraciones generales Queratitis Diagnóstico Hallazgos clínicos Laboratorio Organismos causantes Tratamiento ANILLOS O SEGMENTOS INTRACORNEALES (INTACS) Complicaciones Estudios clínicos Resultados clínicos Reversibilidad Técnica quirúrgica Topografía corneal ASTIGMATISMO IRREGULAR Clasificación Diagnóstico Etiología Primaria Secundaria Evaluación Topografía Tratamiento Otros procedimientos Anillos segmentales intracorneales Lentes de contacto Queratoplasia anterior lamelar automatizada

293-306 293 293 294 296 296 296 293 297 300 297 299 299 301 513-21 516 513 514 518 514 517 169-83 170 170 169 169 169 171 170 173 181 182 182 181

INDICE Láser excímer ligado a topografía Resultados QUERATECTASIA Cambios estromales Introducción Riesgos Topografía Orbscan LENTES FÁQUICAS Y LASIK Alta miopía Resultados Técnica quirúrgica Ventajas LASIK. COMPLICACIONES PREVENCION Y MANEJO DE Intraoperatorias Ablación Descentramiento Islas centrales Colgajo Colgajo delgado Colgajo incompleto Colgajo libre Defectos epiteliales Ojales Perforación a cámara anterior Sangrado Postoperatorias Aberraciones visuales Arenas del Sáhara Desplazamiento del colgajo Detritos en la interfase Ectasia Estrías del colgajo Invasión epitelial sublamelar Nefelion, nubécula o haze Queratitis infecciosa Queratopatía punctata epitelial Sobrecorrección Subcorrección LASIK-PALM Desarrollo Generalidades Introducción Técnica quirúrgica LIMITACIONES Alternativas Lensectomía LIOs fáquicas

179 179 287-92 287 287 291 288 499-511 499 508 499 499

307-16 307 309 310 309 307 307 308 307 308 308 308 308 311 315 312 311 311 315 314 313 314 312 312 313 313 395-400 399 395 395 398 127-38 135 135 136

xvii

PRK 135 QR 134 Termoqueratoplastia (LTK) 136 Fórmula de Munnerlyn. Espesor del lecho 130 LIO tras LASIK 134 Presbicia 134 Queratotomía radial (QR) 134 Zona óptica 132 MICROQUERATOMOS Lentes de aplanación Moldeador corneal automático Esterilización Paquete instrumental Preparación prequirúrgica Problemas con el Cabezal/cuchilla Motor Anillo de succión Técnica quirúrgica Barraquer Cables Carriazo-Barraquer Hansatome Chiron Colgajo corneal Corte irregular Desplazamiento Levantamiento Perforación Pliegues Desechable Automático Flapmaker Bisagra Cabezal Colgajo libre Draeger Generalidades Ínnovatome Krumeich-Barraquer Summit Moria Motor Nidek Otros Pendular Pérdida de succión Phoenix Universal Schwind SCMD TonómetroDesechable automático

077-108 080 80,101 107 101 101 105 105 105 106 104 087 080 088 091 085 083 085 085 083 085 096 097 096 086 078 087 087 078 097 094 090 079 094 098 096 083 093 092 093 080

INDICE ASTGMATISMO MIXTO Clasificación Tratamiento Ablación bitórica Ablación cilíndrica negativa Ablación cilíndrica positiva Resultados

185-91 185 187 188 187 188 190

PERLAS Ablación apropiada Adhesión del colgajo Alineación del colgajo Colgajo completo Consejos al paciente Exposición adecuada Hidratación Succión adecuada

151-58 154 157 156 153 151 151 153 152

PEDIATRÍA Selección de pacientes Técnica quirúrgica Parámetros de ablación

233-40 234 234 234

LIO FÁQUICA EN ALTA MIOPÍA Cámara anterior LIO Artisan Complicaciones postop Desventajas Técnica quirúrgica Ventajas LIO Nu-Vita Técnica quirúrgica Cámara posterior LIO Barraquer precristaliniana Complicaciones Descripción Desventajas Técnica quirúrgica Ventajas LIO plegable “tipo plato” Complicaciones Desventajas Indicaciones LASIK Técnica quirúrgica Contribuciones Limitaciones Tipos de LIO Ventajas

469-98 472 472 480 474 475 473 481 481 485 485 491 486 488 488 486 492 497 493 492 493 495 469 470 471 470

PHAKONIT Errores refractivos Extracción de cristalino claro Introducción

463-68 463 467 463

Láser Principios Técnica quirúrgica

468 463 464

FÓRMULAS PREDICTIVAS Cicatrización corneal Componentes principales Individualización Límites de corrección Nomograma de Kritzinger Nomogramas de ablación Technolas 116 de Chiron VISX Star VISX S2

65-73 65 65 65 67 70 66 69 67 68

PRESBICIA Cambios relacionados con la edad Definición Introducción Lentes de contacto Signos y síntomas Técnicas quirúrgicas Intracorneales Con láser Esclerales Intraoculares Teorías de la acomodación Tratamiento

435-47 436 435 435 438 437 438 441 444 439 441 436 437

PRESBICIA. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA Esclerotomía ciliar anterior Expansión escleral Hipermetropía. Combinación con Láser LADARVision Modificando el cristalino Monovisión Técnica de Schachar Técnicas esclerales

427-33

PREVIA CIRUGÍA CORNEAL Queratectomía fotorrefractiva (PRK) Queratoplastia lamelar anterior (ALK) Queratoplastia penetrante Complicaciones Pacientes elegibles Técnica quirúrgica Tiempo quirúrgico Queratotomía astigmática Queratotomía radial (QR) En hipermetropía En miopía Termoqueratoplastia lamelar (LTK) Trauma corneal

xviii

433 429 427 427 433 427 428 433 215-232 201,221 227 207,223 210 208 209 209 217 201,215 216 215 223 228

INDICE

LASER DE PULSIÓN FS Ablación Preparación preoperatoria Selección de pacientes Técnica quirúrgica

119-26 123 119 119 121

FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIÓN Análisis Beneficios Desarrollo Métodos Mecanismo Nomograma personalizado para LASIK Topografía corneal Tratamiento guiado por láser

325-32 325 329 325 328 328 331 331 329

LÁSERES PARA CIRUGÍA REFRACTIVA Principio Tecnología Sistema de rastreo

1-8 1 2 6

RETRATAMIENTO Procedimientos Selección de pacientes

195-200 195 195

ABERRACIONES Y FRENTE DE ONDA Considerciones generales Principios Significado del análisis Sistema óptico humano

341-45 341 344 341 341

INVASIÓN EPITELIAL SUBLAMELAR Secuencia de eventos Técnicas actuales de tratamiento Tratamiento no invasivo

343-46 343 343 343

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Cuidados postoperatorios Cuidados preoperatorios Cirujano Instrumento Láser Microqueratomo Paciente Preparación quirúrgica Procedimientio Ablación con láser Sangrado intraoperatorio Selección de pacientes

139-50 150 140 142 140 140 141 140 142 143 145 148 139

xix

VITREORRETINALES. COMPLICACIONES Daño a capa de fibras ópticas 321 Desprendimiento de retina y PRK 318-19 Dislocación de LIO 321 Endoftalmitis 321 Examen preoperatorio 317 Hemorragia macular 320 Profilaxis 317 Roturas retininas 318 FRENTE DE ONDA. ANÁLISIS Definición Ejemplos clínicos Información general Interpretación Método de Hartmann

437-72 348 357 347 348 355

FRENTE DE ONDA. PERSONALIZACIÓN LIO personalizada Logros prometedores Principios

339-40 340 339 339

FRENTE DE ONDA. MEDIDAS Introducción Sensor de Hartmann-Schak Efectividad Principios

413-19 413 413 413 413

ZYOPTIX Aberrómetro Zywave Aberraciones ópticas Técnica Desventajas Preparación del láser Proceso preoperatorio Ventajas

379-94 380 380 384 391 389 379 391

ZYOPTIX. PERSONALIZACIÓN Aberrómetro Zywave Caso clínico Desarrollo Orbscan

373-78 374 377 373 374