Imagination in der Verhaltenstherapie

Thomas Kirn Liz Echelmeyer Margarita Engberding Imagination in der Verhaltenstherapie

Thomas Kirn Liz Echelmeyer Margarita Engberding

Imagination in der Verhaltenstherapie Mit 27 Abbildungen und 9 Tabellen

K

Dr. Thomas Kirn Theodor-König-Str. 27, 48249 Dülmen E-Mail: [email protected] Dipl.-Psych. Margarita Engberding WWU, Psychotherapie-Ambulanz, FB 07 Fliednerstr. 21, 48149 Münster E-Mail: [email protected] Dipl.-Psych. Liz Echelmeyer Wichernstr. 5, 48147 Münster E-Mail: [email protected]

ISBN-13 978-3-642-01057-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Monika Radecki Projektmanagement: Michael Barton Lektorat: Dr. Marion Sonnenmoser, Landau Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlagseite: imagesource.com Satz: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India SPIN: 12581580 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Die Arbeit auf der Vorstellungsebene ist seit jeher Bestandteil psychotherapeutischer Praxis in fast allen Therapierichtungen. Das Aufgreifen von Imagination und Phantasie erscheint vielen Therapeuten und Patienten reizvoll, weil es zu emotional beeindruckenden Erfahrungen und zu Kreativität im persönlichen Veränderungsprozess anregt. Gerade eine solche Attraktivität verführt aber auch gelegentlich zu wahllosem ‚Herumzaubern‘ mit Vorstellungsübungen und hypnotherapeutischen Induktionen, manchmal nur um ihrer selbst Willen und ohne klare diagnostische oder therapeutische Zielsetzung. Man findet in der klinischen Literatur eine große Bandbreite an Übungsbeschreibungen und Erfahrungsberichten unterschiedlicher Qualität. Systematische Konzepte und empirische Befunde zum Einsatz und zur Wirksamkeit imaginativer Methoden fehlen jedoch noch weitgehend. Das vorliegende Buch stellt ein Konzept vor, das den planvollen Einsatz imaginativer Verfahren in der Psychotherapie, vor allem in der Verhaltenstherapie, ermöglicht. In Orientierung am allgemeinen Problemlösemodell (Bartling et al. 2008) haben wir für die einzelnen Phasen des diagnostisch-therapeutischen Problemlöseprozesses ausgewählte imaginative Methoden und Übungen zusammengestellt, die gezielt als Bausteine neben anderen Verfahren in das Gesamtkonzept einer verhaltenstherapeutisch angelegten Therapie integriert werden können. Dadurch wird für den Therapeuten die störungsspezifische Auswahl und Anwendung geeigneter Imaginationsmethoden jeweils passend zum anstehenden Schritt im Veränderungsprozess erleichtert. Wenn imaginative Arbeit auf der Basis einer klaren psychologischen Konzeption erfolgt, kann auch dem Patienten der Zweck solcher Übungen transparent gemacht werden; damit erhöhen sich bei ihm Motivation und Möglichkeit der aktiven Mitwirkung. Das Buch gliedert sich in drei Teile: In Teil I werden die psychologischen und methodischen Grundlagen der Arbeit mit imaginativen Verfahren vorgestellt. Im ersten Kapitel dieses Teiles wird dargelegt, was unter imaginativer Arbeit im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie verstanden wird, auf welchen theoretischen Grundlagen sie basiert und in welcher Weise sie umgesetzt wird. Im zweiten Kapitel werden Basisfertigkeiten und Voraussetzungen für die Arbeit mit Imaginationen vorgestellt: Hier geht es u.a. um Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren, um Komponenten der Imaginationsfähigkeit und Möglichkeiten ihrer Optimierung sowie um Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen. In Kapitel 3 wird das Problemlösemodell als Grundkonzeption für die praktisch-therapeutische Arbeit mit Vorstellungsinhalten erläutert: Es bildet das integrative Rahmenkonzept für die systematische Einbettung imaginativer Methoden in den Therapieprozess. In Teil II des Buches wird dann im Einzelnen dargelegt, wie der Problemlöseprozess in allen seinen Phasen mit imaginativen Verfahren gestaltet werden kann, indem diese gewissermaßen als Bausteine neben anderen Therapiemethoden eingegliedert und gezielt nutzbar gemacht werden. Dabei geschieht die Arbeit auf der Vorstellungsebene in verschiedenen Formen und Funktionen, beispielsweise in direkter Form als imaginative Problembearbeitung

VI

Vorwort

oder eher indirekt durch die Benutzung von bildhaften Metaphern. Für jede der insgesamt fünf Problemlösephasen werden zahlreiche praktische Übungen ausführlich beschrieben. Während in den ersten beiden Teilen des Buches das Vorgehen mit imaginativen Methoden eher allgemein und störungsübergreifend behandelt wird, geht es in Teil III um die störungsspezifische Anwendung. In mehreren Kapiteln wird der Einsatz imaginativer Verfahren bei häufig vorkommenden psychischen Störungen und Problemen erläutert. Im Einzelnen handelt es sich um Stresssymptome und chronische Spannungszustände, Depression, Angststörungen, Zwänge, Posttraumatische Belastungsstörungen, Schlafstörungen, Schmerz und Essstörungen. Wir hoffen, dass klinische Psychologen und Psychotherapeuten von der Lektüre dieses Buches in ihrer Arbeit profitieren und durch die praktische Umsetzung ihr Repertoire an wirksamen Methoden zum Nutzen ihrer Patienten erweitern können. Wir würden es begrüßen, wenn auch die empirische Überprüfung einzelner vorgestellter Methoden in naher Zukunft zu raschen Fortschritten gelangte. Für Anregungen und Rückmeldungen sind wir unseren Kollegen und auch allen anderen Lesern dankbar. Wir danken Norbert Rath für Anregungen und sorgfältiges Korrekturlesen, Kathrin Entrich, Laura Sumaski und Judith Halmanns für ihre Arbeit an Manuskriptgestaltung und Literaturverzeichnis, Ruth Kirn für ihre persönliche Unterstützung und Ermunterung und nicht zuletzt den zahlreichen Patienten und Kursteilnehmern, mit denen wir viele Übungen wiederholt erprobt haben und die uns in ihren Rückmeldungen wertvolle Hinweise gegeben haben. Thomas Kirn Liz Echelmeyer Margarita Engberding

VII

Inhaltsverzeichnis I

Theoretische und praktische Grundlagen

1

Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1

Imagination in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie: Einsatzformen

1.1.1

Vorstellungen sind relevant für die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

1.1.2

Die Gestaltung des Vorgehens variiert in den einzelnen Schulen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

1.1.3

Die Zielsetzung imaginativer Arbeit variiert in den einzelnen Schulen . . . . . . . . . . . .

6

1.1.4

Die Wirkweise von Vorstellungsverfahren wird unterschiedlich begründet . . . . . . . .

6

1.1.5

Die praktizierten imaginativen Verfahren sind zahlreich und vielgestaltig . . . . . . . . .

7

1.2

Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen

1.2.1

Hypnotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

1.2.2

Neurolinguistisches Programmieren (NLP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

1.2.3

Focusing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.2.4

Katathymes Bilderleben (KB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

1.2.5

Abgrenzung gegenüber unseriösen Deutungsformen von Imaginationen . . . . . . . .

13

1.3

Zugangsweisen zur Analyse des Imaginierens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

1.3.1

Vorstellung als theoretisches Konstrukt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

1.3.2

Vorstellung als operationalisierbare Variable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

1.3.3

Vorstellung als introspektives Phänomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

1.4

Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

2.1

Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

2.1.1

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

2.1.2

Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

2.2

Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

2.2.1

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

2.2.2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . .

35

und Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 5

8

2.3

Komponenten der Imaginationsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

2.3.1

Entspannung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

2.3.2

Lebhaftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

2.3.3

Kontrollierbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

2.4

Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

2.4.1

Die Erfassung imaginativer Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

2.4.2

Optimierung der Imaginationsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

VIII

Inhaltsverzeichnis

2.5

Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

2.5.1

Aufbau von Imaginationsinstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

2.5.2

Sprachliche Gestaltung von Imaginationsinstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

3

Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

3.1

Das Problemlösemodell: Ein integratives Rahmenkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

3.2

Rolle und Funktion imaginativen Vorgehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

3.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten . . . . . . . . . . . . . . .

64

3.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden . . . . .

65

3.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

3.3

Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

II

Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess

4

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1

Ziele und Vorgehensweisen in der Phase der Orientierung und Problemdefinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 72

4.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

4.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten . . . . . . . . . . . . . . .

74

4.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden . . . . .

76

4.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

5

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

5.1

Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

5.1.1

Ziele und Bestimmungsstücke der Bedingungsanalyse auf der Ebene V-i-S . . . . . . . .

88

5.1.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

5.2

Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.2.1

Ziele und Vorgehen bei der Plan- und Systemanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

5.2.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

5.3

Analyse der Genese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

5.3.1

Ziele und Vorgehen bei der Untersuchung problemrelevanter biographischer Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.3.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.4

Abschluss der Phase II: Problemanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6

Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III . . . . . . . . . 119

6.1

Ziele und Vorgehen bei der Motivations- und Zielklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

6.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

6.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten . . . . . . . . . . . . . . . 121

6.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden . . . . . 122

6.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

IX Inhaltsverzeichnis

7

Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

7.1

Vorgehensweisen bei der Suche und Auswahl von Lösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden . . . . . 134

7.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

8

Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

8.1

Ziele und Vorgehen bei der praktischen Erprobung von Lösungsalternativen . . . . . . 152

8.2

Formen imaginativer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

8.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten . . . . . . . . . . . . . . . 153

8.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden . . . . . 153

8.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

III

Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren

9

Stress und chronische Spannungszustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

9.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

9.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

9.3

Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

9.3.1

Ausgewählte Imaginationsübungen zur Bewältigung eines negativen Stressund Spannungszustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

9.3.2

Ausgewählte Imaginationsübungen zur Erzeugung und Ausweitung eines angenehmen Entspannungszustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10

Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

10.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

10.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

10.3

Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

10.3.1 Imaginative Übungen zur Stimmungsaufhellung und Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . 195 10.3.2 Kognitive Umstrukturierung unter Imagination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

11

Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

11.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

11.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

11.3

Imagination in Zielanalyse und Veränderungsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

11.4

Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

11.4.1 Einfache Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 11.4.2 Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 11.4.3 Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 11.4.4 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 11.4.5 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

X

Inhaltsverzeichnis

12

Zwänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

12.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

12.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

12.3

Imagination in der Veränderungsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

13

Posttraumatische Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

13.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

13.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

13.3

Imaginative Veränderungsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

13.3.1 Imaginatives Nacherleben des Traumas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 13.3.2 Ergänzende imaginative Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

14

Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

14.1

Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

14.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

14.3

Imaginative Veränderungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

15

Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

15.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

15.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

15.3

Imaginative Veränderungsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

15.3.1 Aufmerksamkeitsverlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 15.3.2 Direkte Ausrichtung auf Veränderung der Schmerzempfindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 15.3.3 Perspektivenwechsel in Bezug auf den Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

16

Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

16.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

16.2

Imagination in der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

16.3

Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

17

Abschließende Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

17.1

Teil I: Übersicht über imaginative Basisübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

17.2

Teil II: Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess . . . . . . . . . . . . 259

17.3

Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

1

Theoretische und praktische Grundlagen Kapitel 1

Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie – 3

Kapitel 2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen – 25

Kapitel 3

Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie – 59

I

Vorbemerkung

Wie bereits in der Einleitung vorgestellt, sollen im nun folgenden ersten Teil die psychologischen Grundlagen für die Arbeit mit Imaginationen im klinischen Bereich ausführlich dargelegt werden. Zunächst werden im ersten Kapitel die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten und die Wirkweise imaginativer Methoden aufgezeigt. Es folgt in Kapitel 2 die Darstellung der Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für imaginatives Vorgehen beim Therapeuten wie beim Patienten. Angesprochen werden hier Fragen der Indikation und Kontraindikation sowie der sprachlichen Gestaltung von Instruktionen. In diesem Kontext werden die einzelnen Komponenten der Imaginationsfähigkeit in einem Modell zusammengefasst. In Kapitel 3 stellen wir unseren Systematisierungsvorschlag für die Einbeziehung imaginativer Verfahren – gewissermaßen als Bausteine – in den diagnostischtherapeutischen Problemlöseprozess vor.

3

Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie 1.1

Imagination in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie: Einsatzformen und Wirkungen – 5

1.1.1

Vorstellungen sind relevant für die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen – 5 Die Gestaltung des Vorgehens variiert in den einzelnen Schulen – 5 Die Zielsetzung imaginativer Arbeit variiert in den einzelnen Schulen – 6 Die Wirkweise von Vorstellungsverfahren wird unterschiedlich begründet – 6 Die praktizierten imaginativen Verfahren sind zahlreich und vielgestaltig – 7

1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5

1.2

Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen Behandlungsverfahren – 8

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Hypnotherapie – 8 Neurolinguistisches Programmieren (NLP) – 10 Focusing – 11 Katathymes Bilderleben (KB) – 12 Abgrenzung gegenüber unseriösen Deutungsformen von Imaginationen – 13

1.3

Zugangsweisen zur Analyse des Imaginierens – 13

1.3.1 1.3.2 1.3.3

Vorstellung als theoretisches Konstrukt – 13 Vorstellung als operationalisierbare Variable – 15 Vorstellung als introspektives Phänomen – 16

1.4

Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen – 17

1

4

1

Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

» … such stuff, as dreams are made of « (W. Shakespeare, The Tempest)

»Der Stoff, aus dem Vorstellungen zu denken sind« (Wippich 1984, S. 119), ist nicht einfach zu bestimmen. Wir stellen in diesem ersten Kapitel unser Konzept von Imagination dar, um so die theoretischen Grundvoraussetzungen für die klinischpraktische Anwendung imaginativer Verfahren zu klären. Der Begriff ‚Imagination‘ stammt aus dem Lateinischen. ‚Imago‘ bedeutet ursprünglich Bild, Abbild, Vorstellung. Grundlagenforscher im deutschsprachigen Raum verwenden vorrangig den Begriff ‚Vorstellung‘ (vgl. Perrig 1988; Hänggi 1989). Er ist mit dem englischen Ausdruck ‚Imagery‘ gleich zu setzen. In der klinischen Theorie und Praxis ist hauptsächlich der Begriff ‚Imagination‘ im Gebrauch. Da das vorliegende Buch Anregungen für den praktisch tätigen Therapeuten bieten und dabei gleichzeitig Ergebnisse der Grundlagenforschung angemessen berücksichtigen soll, werden wir beide Begriffe, ‚Vorstellung‘ und ‚Imagination‘, synonym benutzen. Unumstritten ist die selbstverständliche Gewissheit, dass es so etwas wie Vorstellungserfahrungen (Pylyshyn 1973) bei jedermann gibt; dies wird heute von keiner psychologischen Richtung mehr ernsthaft in Abrede gestellt. Hier eine kleine Übung zur Verdeutlichung: Übung zur Verdeutlichung von Vorstellungerfahrungen Beantworten Sie vor dem Weiterlesen folgende Fragen: 5 Wie viele Ampeln gibt es auf Ihrem Weg zur Arbeit? 5 Wie viele Fenster hat die Wohnung, in der Sie leben? 5 Wie verlief Ihr letztes Familientreffen? Reflektieren Sie anschließend Ihr Vorgehen mit der Frage: 5 Auf welche Weise habe ich die Antworten auf die einzelnen Fragen gefunden?

Danach befragt, wie sie die oben aufgeführten Aufgaben bewältigt haben, werden die meisten Menschen ähnliche Antworten geben wie: »Ich bin in Gedanken den Weg von zu Hause bis zur Arbeitsstelle entlanggefahren und habe die Ampeln gezählt« oder »Ich habe mir die Hausfront vorgestellt und habe die Fenster gezählt« oder »Ich bin ‚innerlich‘ von Zimmer zu Zimmer gegangen und habe mir die Anzahl der Fenster gemerkt« oder »Ich habe mir die Familienfeier wie einen Film angeschaut«. Die Ubiquität von Vorstellungsphänomenen im menschlichen Alltag ist für die psychologische Forschung seit langem Grund genug, sich damit in zahlreichen Untersuchungen ausführlich zu befassen und deren Ergebnisse für die Praxis nutzbar zu machen. Vorstellungen werden in fast allen klinischen und psychotherapeutischen Ansätzen beachtet, und die therapeutischen Verfahren, die mit Vorstellungen arbeiten, sind ausgesprochen zahlreich. In 7 Kap. 1.1 geben wir zunächst einen Überblick über Einsatz, Vielfalt und Wirkungsweise imaginativer Methoden. Eine solche Darstellung fällt allerdings nicht leicht, da übergeordnete Systematisierungen bislang fehlen. Im zweiten Teil dieses Buches präsentieren wir deshalb einen eigenen Vorschlag zur Systematisierung imaginativer Verfahren anhand des therapeutischen Problemlöseprozesses (Bartling et al. 2008). In 7 Kap. 1.2 wird eine Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen Behandlungsverfahren vorgenommen. In 7 Kap. 1.3 werden wir dann unser Verständnis von ‚Imagination‘ definieren. Hier greifen wir auf verschiedene Analyseebenen des Vorstellens, wie sie von Perrig (1988) und Hänggi (1989) vorgeschlagen werden, zurück. In 7 Kap. 1.4 erläutern wir die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen von Lang (1979, vgl. Vaitl 2000), die ein umfassendes Konzept zur Entstehung, zur Wirkungsweise und zur Veränderung emotionaler Vorstellungen bietet.

5 1.1 • Imagination in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1.1

Imagination in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie: Einsatzformen und Wirkungen

In den folgenden Ausführungen erläutern wir die Relevanz von Imaginationen für die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen und legen die beiden grundsätzlichen Behandlungsformen – Imagination als Baustein bzw. als ausschließliche Therapiemethode – dar. Es geht ferner um die Zielsetzungen und Variationsmöglichkeiten bei der Gestaltung des imaginativen Vorgehens und um die unterschiedlichen Begründungen der Wirkweise von Vorstellungsverfahren. Schließlich wird auf die Vielfalt der praktizierten Vorgehensweisen, die Anwendung in unterschiedlichen Therapieschulen und die Abgrenzung gegenüber trivial-psychologischen oder nicht-wissenschaftlichen Anwendungen von Imagination eingegangen.

1.1.1

Vorstellungen sind relevant für die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen

In fast allen psychotherapeutischen Ansätzen besteht Übereinstimmung darüber, dass »Vorstellungen«, die ganz allgemein bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung von Verhalten und Erleben eine wichtige Rolle spielen, auch für die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen relevant sind. Die Wirksamkeit therapeutischer Veränderungsarbeit mittels imaginativer Methoden konnte in zahlreichen Untersuchungen für eine Vielzahl psychischer Störungsbereiche aufgezeigt werden (vgl. Singer u. Pope 1999): 4 Angst (Wolpe 1958; Lang et al. 1970; Weerts u. Lang 1978) 4 Sexuelle Funktionsstörungen (Kaplan 1974) 4 Essprobleme (Vanderlinden u. Vandereycken 1995) 4 Affektive Störungen (Schultz 1999) 4 Soziale Ängste (Kazdin 1999; Kossak 2004, S. 401ff, 621ff ) 4 Schmerz (Basler et al. 1999) 4 Sprech- und Sprachstörungen, Stottern (Kossak 2004, S. 488ff )

1

4 Krebsbehandlung (Simonton u. Simonton 1975; Simonton et al. 2001) Übersichtliche Darstellungen zu verschiedenen Störungsbildern sind zu finden bei Singer u. Pope (1978, 1999), Kossak (1993, 2004) und Revenstorf (1993, 1996). In Teil III unserer Arbeit gehen wir näher auf Befunde zu imaginativer Arbeit bei ausgewählten Störungsbildern ein. Zwei grundlegende Behandlungsformen können beim therapeutischen Einsatz von Vorstellungen unterschieden werden: 1. Arbeit mit Vorstellungen als ausschließliche Behandlungsmethode. Hier sind unterschiedliche therapeutische Verfahren zu nennen wie beispielsweise die Psychoimagination von Shorr (1981), das Katathyme Bilderleben nach Leuner (1994), die Eidetische Psychotherapie von Ahsen (1965, 1968) und die gelenkte Wachtraumtherapie von Epstein (1985, 1992). Ihnen ist gemeinsam, dass Vorstellungen dazu genutzt werden, psychische Inhalte, seien sie bewusst oder unbewusst, unmittelbar anzusprechen. 2. Arbeit mit Vorstellungen im Sinne von Methodenbausteinen im Rahmen eines umfassenderen Behandlungskonzepts. Beispiele für eine solche Kombination von Vorstellungsverfahren mit anderen Interventionsstrategien sind etwa die Aktive Imagination in der tiefenpsychologischen Behandlung nach Jung (Ammann 1978; Kast 2003), das Stegreifspiel im Psychodrama (Leutz 1975), die Systematische Desensibilisierung in sensu nach Wolpe (1958), das verdeckte Modellernen nach Cautela u. McCullough (1999) sowie in der kognitiven Verhaltenstherapie die Rational-Emotive Imagination nach Ellis (Maultsby 1971) und das Coping-Imagery nach Meichenbaum (2003).

1.1.2

Die Gestaltung des Vorgehens variiert in den einzelnen Schulen

In der Darbietungsform unterscheiden sich die einzelnen Schulen nach dem Grad der Strukturiertheit ihrer Imaginationsvorgaben. Das Spektrum reicht

6

1

Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

von ausführlichen Anleitungen mit fester Vorgabe der Vorstellungsinhalte in allen Details (z.B. Berghüttenszene nach Kroger u. Fezler 1976) über halbstrukturierte Vorgaben (z.B. Bochumer Gesundheitstraining »Ort der Ruhe und Kraft«, Beitel 1999; Ressourcenaktivierung, Flückiger u. Wüsten 2008) bis hin zu minimalen Anregungen durch Themensetzung ohne nähere Ausführungen (z.B. Katathymes Bilderleben »Der Berg«, Leuner 1994). Auch im Hinblick auf den Kontakt während der Imaginationsarbeit kann das Vorgehen unterschiedlich gestaltet werden: Möglich ist hier die Verständigung zwischen Therapeut und Patient durch laufende verbale Kommunikation oder durch nonverbale Signale (z.B. Fingerzeichen). Es kann auch auf den Kontakt während der Übung ganz verzichtet und das Erlebte in der Nachbesprechung aufgegriffen werden.

1.1.3

Die Zielsetzung imaginativer Arbeit variiert in den einzelnen Schulen

Wir beziehen uns im Folgenden zunächst auf die Anwendung von Vorstellungsverfahren im Rahmen systematisch angelegter und empirischer Kontrolle zugänglicher Therapien wie u.a. der Hypnotherapie, der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie oder der problemlöseorientierten Psychotherapie. Obwohl die hier angewendeten Vorstellungsmethoden ausgesprochen zahlreich sind, fehlt bisher eine übergeordnete Systematisierung (Anderson 1980; Singer u. Pope 1999; Kossak 2004). Im Vergleich einschlägiger Publikationen zeigen sich sehr unterschiedliche Zielvorstellungen für den Einsatz solcher Methoden: 4 Probleme erkennen und Konflikte identifizieren (Horowitz 1999; Meichenbaum 2003) 4 Ziele konkretisieren (Sonntag 1989; Kanfer et al. 2006) 4 Verhaltensweisen und Fertigkeiten erproben, einüben oder korrigieren (Cautela 1971, 1977; Cautela u. McCullough 1999; Kazdin 1999; Lazarus 2000; Kirn 2008) 4 Gefühle und körperliche Empfindungen regulieren (Lang 1977, 1979; Schwartz et al. 1976a, 1978; Schultz 1999)

4 Zwischen Vorstellung und Realität differenzieren (de Mille 1978; Beck 1984; Meichenbaum 1999) 4 Negative Vorstellungen kontrollieren (Horowitz 1999; Meichenbaum 1999) 4 Ressourcen finden, aktivieren und generalisieren (Revenstorf 1993; Flückiger u. Wüsten 2008) So wird mit vielen therapeutischen Techniken die Aktivierung imaginativen Erlebens angestrebt mit der Intention, relevante Vorstellungen wahrzunehmen und zu erkennen, Zusammenhänge zwischen Vorstellungen und Emotionen bzw. Handlungsweisen herstellen zu lernen sowie schädigende Effekte von Vorstellungen (z.B. Verzerrungen, Übersteigerungen) auf Erleben und Verhalten zu analysieren und durch angemessene Vorstellungen sukzessiv zu ersetzen. Ein wesentlicher Folgeschritt besteht dann in der Erprobung und Bewertung neuer Verhaltensweisen in sensu und in vivo. Vor einer unreflektierten Beschränkung auf den ausschließlichen Einsatz imaginativer Verfahren ist allerdings eindringlich zu warnen. So kommt z.B. Kazdin (1999) beim Vergleich der Techniken, die auf imaginativem Erleben basieren, mit Übungen zum offenen Verhalten zu der Schlussfolgerung, dass offene Verhaltensübungen zu größerer Verhaltensänderung führen als verdeckte. Nur wo offenes Verhalten nicht unmittelbar übbar ist oder wo beide Techniken sinnvoll miteinander kombiniert werden können, scheinen ihm imaginative Übungen das Mittel der Wahl. Die auf Vorstellung basierende Behandlung ist für ihn ein erster bahnender Schritt für neue Handlungsalternativen in der realen Situation.

1.1.4

Die Wirkweise von Vorstellungsverfahren wird unterschiedlich begründet

Zahlreiche Forschungsergebnisse (s.o.) belegen die Annahme, dass Vorstellungen wie auch Gedanken wichtige Bindeglieder zwischen Stimulus und Reaktion darstellen, so dass vorgestellte Ereignisse in ähnlichem Ausmaß wie tatsächliche Ereignisse das Verhalten beeinflussen und steuern können. Mei-

7 1.1 • Imagination in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

chenbaum (1999) hebt hervor, dass die spezifische Wirkweise von Vorstellungsverfahren im Therapieprozess im Wesentlichen auf folgenden Merkmalen beruht: 4 Erlangung von Kontrollerleben: Indem der Patient lernt, Inhalt und Verlauf der Vorstellungen von problemrelevanten Situationen und eigenen Reaktionen zu steuern, gelingt es ihm zunehmend, Kontrolle über diese Prozesse auch in vivo zu gewinnen. 4 Veränderung des inneren Dialogs: Durch Imaginationsübungen kommt es zu einem Bedeutungswandel des Problems und zum Aufbau neuer Sichtweisen. Dies geschieht in hohem Maß durch die Veränderung des zugehörigen inneren Dialogs, der dem unangemessenen Verhalten vorausgeht, es begleitet und ihm folgt. 4 Mentales Einüben neuer Verhaltensweisen: Die Wiederholung von Verhaltensalternativen in der Vorstellung trägt zur Entwicklung, Erprobung und Festigung gewünschter Bewältigungsfähigkeiten bei. Somit lernen Patienten im Laufe der Therapie, Kontrolle über Inhalte, Dauer und Häufigkeit ihrer Vorstellungen zu erreichen und in der Folge Vorstellungen zu entwickeln, die nützliche CopingStrategien zum Inhalt haben und positiv auf den Veränderungsprozess einwirken. Singer u. Pope (1999) betonen, dass der spezifische Einsatz von Vorstellungsverfahren die Erwartung an die Selbstwirksamkeit steigern kann. Ausgangspunkt ihrer Überlegungen ist die »self-efficacy«-Theorie von Bandura (1977). Sie gehen davon aus, dass wir uns in unseren Vorstellungen mit der Frage auseinandersetzen, ob wir mit unserem Verhalten auch das angestrebte Ziel erreichen können. Die negative Selbsteinschätzung einer Person, die nötige Fertigkeit dazu nicht zu besitzen, kann bei der Imagination der Problemsituation zu emotionaler Erregung führen. Hier ist der Einsatz imaginativer Verfahren nach Singer u. Pope (1999) angezeigt, denn sie können zum einen die emotionale Erregung reduzieren und zum anderen die Erwartung im Patienten fördern, über Coping-Strategien zu verfügen, die eine Bewältigung des Problems ermöglichen.

1

Cautela u. McCullough (1999) und Kazdin (1999) begründen die Wirkung von Vorstellungen mit den klassischen Lernprinzipien. Dies bedeutet, dass verdecktes Verhalten den gleichen Gesetzen unterliegt wie offenes Verhalten. Sie sprechen bei imaginativen Verfahren meist auch vom verdeckten Konditionieren, so z.B. verdeckter Verstärkung, verdecktem Modelllernen oder verdeckter Löschung. Hierbei lernt der Patient, zuvor definierte Szenen zu imaginieren, um unerwünschte Verhaltensweisen abzubauen sowie erwünschtes Zielverhalten aufzubauen. Lang (1979) geht ebenfalls davon aus, dass emotionale Vorstellungen das Verhalten beeinflussen. Zusätzlich betont er, dass die Lebhaftigkeit von Vorstellungen eine wesentliche Voraussetzung zur Verhaltensänderung darstellt. Unter einer ‚lebhaften‘ emotionalen Vorstellung versteht er eine detaillierte, mit vielen Stimulus- und Reaktionselementen angereicherte Imagination. Diese wird dadurch wirksam, dass sie intensive physiologische Reaktionen erzeugt und eine relativ hohe Übereinstimmung zwischen den efferenten Komponenten und der subjektiven Ebene fördert. Personen, die beispielsweise zu Beginn einer Systematischen Desensibilisierung in der Lage waren, durch ihre Imaginationen eine starke autonome Erregung hervorzurufen, und deren physiologische Erregungsänderungen synchron mit der selbstberichteten Angst verliefen, zeigten im Anschluss an die Therapie eine deutliche Angstreduktion (Grossberg u. Wilson 1968; Lang et al. 1970). Lang (1979) erklärt diese positive Veränderung dadurch, dass die emotionale Vorstellung sich auf Struktur und Inhalt des verbalen Berichts wie auch auf die physiologischen Reaktionen auswirkt. Dies wiederum hat förderliche Auswirkungen auf nachfolgende Generierungen emotionaler Vorstellungen, so dass langfristig eine Veränderung des entsprechenden Prototyps zu erwarten ist.

1.1.5

Die praktizierten imaginativen Verfahren sind zahlreich und vielgestaltig

Imaginative Methoden sind zahlreich und vielfältig und lassen sich auf den ersten Blick nicht ohne

8

1

Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

Weiteres mit Hilfe einer einheitlichen Systematisierung ordnen. Eine Übersicht wird zudem durch das unterschiedliche Darstellungsniveau von Verfahren in der einschlägigen Fachliteratur erschwert: Hier reicht die Bandbreite von der allgemeinen Charakterisierung der Vorgehensprinzipien (z.B. verdecktes Modellernen, Zeitprogression, Coping-Imagery oder Refraiming) über die Darstellung methodischer Bausteine für bestimmte Therapieziele (z.B. Schmerzdissoziation oder idealisiertes Selbstbild) bis hin zur konkreten Schilderung von Einzeltechniken und kleinen Übungen, die inhaltlich bereits gefüllt sind (z.B. konkret vorgegebene Entspannungsimaginationen, Metaphern). Durch unsere nachfolgende Aufstellung kann sich der Leser selbst einen Eindruck von der Vielfalt der unterschiedlichen Verfahren machen, wobei wir keineswegs den Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Manche Methoden erscheinen z.B. in leichter Modifikation an anderer Stelle wieder unter anderem Namen, oder einzelne Methoden werden durchaus sinnvoll miteinander kombiniert (. Tab. 1.1). Wir beschränken uns an dieser Stelle zunächst auf eine Kurzübersicht der wichtigsten Verfahren, die wir in Teil II und III des Buches im passenden Kontext jeweils ausführlich erläutern werden. Empfehlenswerte Sammlungen zur Beschreibung, zum praktischen Einsatz von imaginativen Techniken und zum konkreten therapeutischen Vorgehen finden sich bei Lazarus (2000), Kast (2003), Kossak (2004) und Stanton (1994).

1.2

Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen Behandlungsverfahren

Wenn man Imagination als therapeutisches Mittel zur Veränderung unerwünschten Verhaltens und Erlebens systematisch nutzen will, stellt sich die Frage nach der Standortbestimmung gegenüber Behandlungsverfahren, die dies bereits auf unterschiedlicher theoretischer Grundlage praktizieren. Wir beschränken uns im Folgenden auf die Verfahren, die im klinischen Bereich aktuell verbreitet sind: Die Hypnotherapie, das Neurolinguistische

Programmieren (NLP), das Focusing sowie das Katathyme Bilderleben (KB). Allen genannten Verfahren gemeinsam ist die Herbeiführung eines entspannten Zustandes – allerdings in unterschiedlichem Ausmaß – sowie einer nach innen gerichteten selektiven Aufmerksamkeit als Arbeitsbasis. Neben allen weiteren Gemeinsamkeiten interessieren hier die Aspekte, in denen sich die einzelnen Verfahren unterscheiden.

1.2.1

Hypnotherapie

Die Hypnotherapie kann nicht als eine therapeutische Richtung mit einheitlichem Konzept betrachtet werden (s. Revenstorf 1993; Revenstorf u. Peter 2000; Kossak 2004). Die an Erickson orientierten Vertreter dieser Therapierichtung setzen ein sog. Unbewusstes voraus, das, als Summe der gesammelten Lebenserfahrungen, sich in unwillkürlichen Reaktionen ausdrückt, und mit dem im Trancezustand eine Kommunikation mittels ideodynamischer Signale möglich ist. Es verfügt über eine »besondere Art von Intelligenz« und wird als Reservoir für kreative Lösungen betrachtet, während das bewusste Denken nach Erickson eher als Hemmschuh bei der Suche nach effektiven Lösungen gilt (Erickson 1999). »Das Unbewusste besteht aus allem, was Sie im Leben gelernt haben. Das Meiste davon haben Sie völlig vergessen, greifen aber in Ihren Verhaltensautomatismen darauf zurück. Ein großer Teil unseres Verhaltens sind also automatische Wirkungen dieser vergessenen Erinnerungen« (Erickson 1986, S. 61). »Und es ist sehr wichtig für einen Menschen, zu wissen, dass sein Unbewusstes klüger ist als er selbst. Es gibt einen größeren Reichtum an gespeichertem Material im Unbewussten. […] Also bauen Sie Ihre Technik um Instruktionen herum auf, die Ihrem Bewusstsein erlauben, sich von der Aufgabe zurückzuziehen und alles dem Unbewussten zu überlassen« (Erickson et al. 1978, S. 25f). Weiterentwicklungen in diesem Feld verschieben das Gewicht in Richtung einer Gleichgewichtigkeit zwischen bewusstem Denken und unbewussten Vorgängen; so komme eine wirkungsvolle Kommunikation zwischen beiden Instanzen unter Nutzung ihrer jeweiligen Ressourcen zustande. Bei

9 1.2 • Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen Behandlungsverfahren

1

. Tabelle 1.1 Auflistung ausgewählter imaginativer Verfahren Methoden

Autoren (Beispiele)

Kurzangaben

Klassische verhaltenstherapeutische Imaginationsverfahren

Cautela u. McCullough (1999), Kazdin (1999), Kossak (2004)

Verdeckte Konditionierung und Gegenkonditionierung (Sensibilisierung, positive und negative Verstärkung, Verstärkerentzug, Löschung, Bestrafung), verdecktes Modelllernen, Systematische Desensibilisierung, Reizüberflutung (Implosion und Flooding)

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Imaginationsverfahren

Meichenbaum (1999, 2003), Lazarus (2000), Watkins et al. (1988)

Imaginative Problembewältigungstechniken: Mastery und coping imagery, Guided imaginal coping

Rational-Emotive Imagination

Maultsby (1971)

Negative Rational-Emotive Imagination, Skalierte Rational-Emotive Imagination, Positive Rational-Emotive Imagination

Gezielte imaginative Variation von Sinnesmodalitäten

Mohl (1993)

Veränderung von Modalitäten und Submodalitäten im Sinne von Verstärken, Abschwächen, Wechseln und Ergänzen

Methoden zur imaginativen Problemaktualisierung und -klärung

Gendlin (1981, 1998), Lazarus (2000)

Focusing, Assoziative Vorstellungsbilder, Steigerungstechniken

Imaginative Techniken der Zielund Wertklärung

Zusammenstellung bei Kanfer et al. (2006), s. auch Walter u. Peller (1994), Willutzki u. Koban (1996)

Phantasieübungen und Anregungen zur Vorstellung künftiger gewünschter Zustände und Erfahrungen, wohlgeformte Zielbestimmung, Wunderfrage

Imaginative Erprobungen und Mentales Training

Lazarus (2000), Kossak (2004), Christmann (1994), Susskind (1970)

Probehandeln in der Phantasie in gewünschten oder abgelehnten Rollen, imaginative Vorbereitung auf befürchtete Situationen, Idealisiertes Selbstbild

Symbolisierungstechniken

Kossak (2004), Lazarus (2000), Gordon (1985), Leuner (1994), Shorr (1981), Kast (2003), Henning et al. (2007)

Problembearbeitung durch Symbole und Metaphern, Vorgabe von Analogien und Motiven zur geleiteten oder freien Verarbeitung (z.B. Katathymes Bilderleben, Psychoimagination), Aufgreifen von Traum- und Tagtrauminhalten

Imaginative Techniken zur Ressourcenaktivierung und Erleichterung

Vopel (2003a, b), Kossak (2004)

Helfende Personen, Berater, Ort der Ruhe und Kraft, Schutzräume, Imaginative Beseitigung von Problemen und unerwünschten Gefühlen bzw. belastenden Gedanken (z.B. »Abfalltechniken«)

10 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

. Tabelle 1.1 Fortsetzung Methoden

Autoren (Beispiele)

Kurzangaben

Imaginative Techniken aus der Hypnotherapie

Kossak (2004), Revenstorf (1993)

Arbeit mit Assoziation und Dissoziation, Methoden der Zeitprojektion und -veränderung (Zeitregression, Zeitprogression (Future-Pace, Kristallkugel-Technik))

Imaginative Techniken des NLP

Zusammenfassende Darstellung bei Mohl (1993, 1996)

Ankern (Gegenkonditionierung in Trance), Reframing und Verhandlungstechniken (kognitive Umstrukturierung in Trance), change history (‚nachträgliche‘ Ressourcenaktivierung und Problembewältigung in Trance)

Kossak (2004) finden sich zahlreiche Definitionen; zum Gebrauch des Terminus ‚Hypnose‘ merkt er an, dass dieser sowohl für die Erlebnisform als auch für das Verfahren und für die Behandlungsform steht. Als wesentliche Merkmale werden dort genannt: 4 ‚Eingeengter, schlafähnlicher Bewusstseinszustand‘, der durch Suggestion herbeigeführt wird (die sog. Trance) und mit vegetativen Veränderungen verbunden ist (Revenstorf 1993) 4 Erhöhte Empfänglichkeit für innere Signale und Signale des Hypnotiseurs (Kossak 2004) 4 Herabgesetzte Kritikfähigkeit 4 Vorstellung des suggerierten Inhalts (Revenstorf 1993). Was die empirische Absicherung dieser therapeutischen Methode angeht, so kann sie als durchaus seriös und relativ gut untersucht gelten (Grawe et al. 2001). Es gibt dazu eine Vielzahl kontrollierter Studien, vorzugsweise in den Anwendungsgebieten Schmerz, Angst und Phobie, psychosomatische Beschwerden, Asthma und Bluthochdruck sowie Schlafstörungen (s. auch Kossak 2004). Die Wirksamkeit der Hypnosetherapie für die Reduktion der jeweiligen Hauptsymptomatik wurde dort nachgewiesen. Insgesamt kann die Hypnose als spezifische Therapiemethode durchaus mit ebenfalls bewährten Verfahren wie Entspannungstechniken, Verhaltenstherapietechniken oder medikamentöser Behandlung konkurrieren.

Für unser Konzept des Einsatzes imaginativer Verfahren im Rahmen des übergeordneten therapeutischen Problemlöseansatzes sind vor allem Befunde interessant, die belegen, dass die zeitliche und inhaltliche Effizienz von Therapie optimiert wird durch die Kombination von hypnotischen mit verhaltenstherapeutischen und kognitiven Interventionsmethoden (Kossak 2004); eine solche Verknüpfung ist mit nahezu allen Methoden der Verhaltenstherapie möglich. Im Einklang damit empfehlen Grawe et al. (2001) die verstärkte Verwendung hypnotherapeutischer Methoden, zumal diese auch von Therapeuten ganz unterschiedlicher Orientierung in umfassendere Behandlungspläne leicht integriert werden können.

1.2.2

Neurolinguistisches Programmieren (NLP)

Bei der Definition des Begriffs Neurolinguistisches Programmieren »tut man sich selbst in NLP-Kreisen schwer« (Weerth 1992, S. 15). Mit Hilfe von Mikroanalysen von erfolgreichen Therapieprozessen bekannter Therapeutenpersönlichkeiten wie u.a. Satir, Perls und Erickson versuchten die Begründer des NLP, Bandler und Grinder, die darin enthaltenen ‚wirksamen‘ verbalen und nonverbalen Elemente zu identifizieren, mit dem Ziel, sie für ein optimales Programm zur effizienten Kommunikation zu verwerten. Das Resultat dieser Bemühungen sind Annahmen darüber, wie Menschen Modelle der

11 1.2 • Standortbestimmung gegenüber verbreiteten imaginativen Behandlungsverfahren

Wirklichkeit generieren, auf deren Basis sie handeln, und wie solche Modelle, u.a. therapeutisch, verändert werden können (Weerth 1992). Hier wird die spezifische Repräsentationsstruktur der subjektiven Erfahrungen – in verschiedenen Sinnesmodalitäten und entsprechenden sprachlichen Formaten (Bandler 1987) – ins Zentrum der therapeutischen Aufmerksamkeit und Veränderungsarbeit gerückt. Das NLP hat ein umfangreiches Repertoire von Lernstrategien, die auf spezifische Problemstrukturen in ihrer aktuellen Äußerungsform und auf die jeweiligen Lernziele direkt »zugeschnitten« werden. Der NLP-Therapeut passt sich beispielsweise im Therapieprozess zunächst mittels »pacing« oder »Folgen« dem System des Patienten an, um dann im »leading« bzw. »Führen« innerhalb dieser Problemstruktur zu intervenieren. Dabei werden bewusst auch nonverbale und paraverbale Signale aufgegriffen und benutzt. Die Veränderungsprozesse werden in Gang gesetzt und unterstützt u.a. durch Methoden der Ressourcenerschließung, der Dissoziation sowie Assoziation psychischer Befindlichkeiten (z.B. im ‚Ankern‘) und des Reframing zur Veränderung von Gefühlsreaktionen, zur Überwindung negativer Einstellungen und zur Modifikation eingefahrener Verhaltensweisen. Kossak (1993, S. 146ff ) merkt kritisch an, dass das NLP unsystematisch aus einem Pool bekannter Theorien und Therapieprinzipien schöpft, anscheinend ohne dabei die entsprechenden Erkenntnisse und Befunde, z.B. aus Lerntheorie und kognitiven Theorien, immer hinreichend zu berücksichtigen. Was die Arbeit mit Imagination betrifft, so bietet das NLP ausgesprochen interessante Anregungen für die Differenzierung von Sinnesmodalitäten, Submodalitäten und sprachlichen Ausdrucksformen sowie für die Gestaltung kreativer Therapieschritte mit Hilfe subtiler Interventionstechniken (Bandler u. MacDonald 1990; Mohl 1993). Diese zunächst faszinierend erscheinende Arbeit mit Imagination bleibt aber insgesamt ohne Einbettung in einen therapeutischen Gesamtprozess. Nach Kossak verzichten die Begründer und Anhänger des NLP auf ätiologische Konzepte und diagnostische Arbeit und setzen an deren Stelle »einen Funktionalismus inhaltsfreier Prozessinstruktionen« (Kossak 1993, S. 153). Die ungleiche und technische Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung zeugt – so

1

die Kritik – von einem einseitigen Menschenbild sowie von Omnipotenzwünschen auf Therapeutenseite. Abschließend stimmen wir Kossak (2004) und Revenstorf (1983 in Kossak 1993, S. 153f) zu, wenn sie als zentralen Kritikpunkt den Mangel an empirischen Befunden und sogar die Existenz von Gegenbefunden bzgl. der psychologischen Grundannahmen betonen und das Fehlen von Effektivitätsnachweisen für die Methoden unterstreichen.

1.2.3

Focusing

Das Focusing als Methode der Psychotherapie und der Selbsthilfe wurde in den letzten 30 Jahren von Gendlin entwickelt. Er hat als ehemaliger Mitarbeiter und Nachfolger von C. Rogers an der Universität von Chicago die klientenzentrierte Psychotherapie um das Moment des körperlichen und imaginativen Erlebens erweitert. Wie aus der Bezeichnung ‚Focus‘ deutlich wird, geht es in der Methode darum, psychische und körperliche Befindlichkeiten in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stellen, um sie dann genau wahrzunehmen und in ihrer Bedeutung erfassbar zu machen. In dieser erlebnisaktivierenden Vorgehensweise sind drei Grundhaltungen wichtig. 4 Innere Achtsamkeit: Die Sinne werden nach innen gelenkt, in den Körper und auf das Erleben, das sich im Körper abspielt. 4 Absichtsloses Wahrnehmen: Hier geht es darum, offen zu sein für alles, was sich in der Wahrnehmung einstellt, nichts zu erwarten oder erzwingen zu wollen, sondern alles zu nehmen, was kommt, und es anzunehmen, wie es kommt. 4 Passender Abstand: Um die Aspekte dessen, was innerlich auftaucht, in guter Weise wahrnehmen und verstehen zu können, muss der Beobachtende einen für ihn angemessenen Abstand zum Inhalt ‚einstellen‘. Die Schritte des Focusing umfassen: 4 Freiraum gewähren 4 Inhalt wählen 4 »felt sense« (körperliche Resonanz) entstehen lassen

12 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

4 Symbole »aufsteigen« lassen und damit einen Zugriff finden 4 Vergleichen von felt sense und Symbol und deren Übereinstimmung überprüfen 4 Offene Fragen zu Qualität und Bedeutung an den felt sense stellen 4 Annehmen der inneren Antworten 4 Schützen der so gewonnenen Erfahrungen vor dem sog. inneren Kritiker. Bei einem positiven Verlauf stellt sich eine spürbare Bewegung, der sog. »felt shift«, mit einem Gefühl der körperlichen und psychischen Erleichterung ein. Was die Rolle der Imagination im Ansatz des Focusing betrifft, so stellt sie eine der Erlebnisweisen dar, in denen sich der felt sense neben Körperempfindungen, Gefühlen und Gedanken ausdrückt. Der Ansatz des Focusing bietet hilfreiche Anregungen zum imaginativen und weiterführenden Umgang mit persönlich relevanten Erlebnisinhalten, auf deren Nutzung im Problemlöseprozess wir in 7 Kap. 4 (Problemstellung) und 7 Kap. 6 (Zielfindung) näher eingehen werden. Dem Konzept kann aus klinisch-psychologischer Sicht jedoch keine besondere Geltung zugesprochen werden, da es weder über umfassende Störungskonzepte, noch über eine differenzierte Diagnostik oder über empirische Ergebnisse zur therapeutischen Wirksamkeit verfügt. Weiterführende Literatur findet sich bei Gendlin (1981, 1998), Cornell (1997), Bergermann (1995) sowie Köhne u. Wiltschko (1986).

1.2.4

Katathymes Bilderleben (KB)

Das Wort katathym kommt aus dem Griechischen und heißt »der Seele gemäß«. In dieser Therapieform wird mit bildlichen Vorstellungen gearbeitet, die entsprechend der jeweiligen psychischen Befindlichkeit »aus dem Inneren aufsteigen«. Das Katathyme Bilderleben ist eine tiefenpsychologisch orientierte Kurztherapie. Primäre Annahme ist, dass es ein Unbewusstes gibt und unser Leben zu einem großen Teil von unbewussten Neigungen und Motiven gesteuert wird, welche über den Bedeutungsgehalt auftretender Imaginationen symbolisch zugänglich und damit erfassbar sind. Ent-

sprechend dem Therapiestand des Patienten und dem Ausbildungsstand des Therapeuten werden Bildmotive aus der Grundstufe, der Mittelstufe oder der Oberstufe gewählt. Die jeweiligen Motive werden dem Patienten, der zuvor in einen entspannten Zustand versetzt wird, offen zur freien Imagination vorgegeben. Der Therapeut begleitet den Patienten protektiv, ermutigend, später auch konfrontierend, und stellt prozessbegleitend offene Fragen. Die Erlebnisse werden auf tiefenpsychologischer Grundlage interpretiert. In der Grundstufe werden beispielsweise Motive wie ‚Wiese‘, ‚Berg‘ oder ‚Haus‘ vorgegeben; in der Mittelstufe sind es Motive wie ‚Rosenbusch‘ oder ‚Löwe‘ und in der Oberstufe etwa ‚Höhle‘ oder ‚Sumpfloch‘. Die Nutzung von Imaginationen ist im Katathymen Bilderleben der eigentliche methodische Kern der Arbeit. Die Imagination dient zum einen der Verdeutlichung der aktuellen Situation des Patienten und aktiviert zum anderen die Suche nach individuellen Ressourcen und kreativen Lösungen seiner Probleme (Leuner 1994; Kottje-Birnbacher 1997; Hennig et al. 2007). Kontrollierte Wirksamkeitsstudien zum Katathymen Bilderleben liegen allerdings nach Grawe et al. (2001) nur in ganz geringer Zahl vor; entsprechend fordert er mehr und qualitativ bessere, unabhängige Studien mit stichhaltigen Wirksamkeitsnachweisen, ehe im Fall des Katathymen Bilderlebens von einem wissenschaftlich bewährten Therapieverfahren gesprochen werden kann. Allerdings kann das Katathyme Bilderleben für die Praxis – auch ohne theoretisch-tiefenpsychologischen Interpretationshintergrund – als durchaus anregend gelten. Es bietet daher für Therapeuten wie Patienten einen hilfreichen Ausgangspunkt für die problemorientierte wie neuerdings auch für die ressourcenorientierte Arbeit (Kottje-Birnbacher 1997). Die verschiedenen Motive des Katathymen Bilderleben werden auch in unterschiedlichen, erlebnisorientierten, jedoch nicht analytisch geprägten Therapierichtungen aufgegriffen und – oft in modifizierter Form – kreativ genutzt (Vopel 2003 b; Stevens 2006). Abschließend lässt sich feststellen, dass die Vertreter einiger Richtungen (vgl. Neurolinguistisches Programmieren, Verhaltenstherapie, kog-

13 1.3 • Zugangsweisen zur Analyse des Imaginierens

nitive Verhaltenstherapie) ‚Imagination‘ vorrangig pragmatisch als eine Modalität im Verhaltensstrom betrachten, die sie im Sinne eines ‚Vehikels‘ zur Veränderung unerwünschten Verhaltens benutzen. Andere Autoren und Therapeuten (vgl. Hypnotherapie, Focusing, Katathymes Bilderleben) sehen in der Imagination eher den Ausdruck von innerem, intuitiv zugänglichem Wissen, das dem explizit kognitiven Wissen überlegen sein kann und ihm sozusagen »vorauseilt«.

1.2.5

Abgrenzung gegenüber unseriösen Deutungsformen von Imaginationen

Eine Gefahr und eine Versuchung für potenzielle »Gurus« bei der Arbeit mit Imaginationen besteht darin, den Erklärungswert von Imaginationen ungebührlich zu überdehnen und – wie es manche Autoren aus dem populär-psychologischen und esoterischen Feld tun – »verwegene« Überdeutungen vorzunehmen. Dies geschieht beispielsweise, wenn man sprachliche Metaphern nicht mehr als bloße Vergleiche heuristisch nutzt, sondern sie in eindeutiger Realitätsentsprechung für »bare Münze« erklärt, etwa Schnupfen unkritisch gleich setzt mit »die Nase voll haben« oder Rückenschmerzen mit »zu viel auf dem Buckel haben«. Dabei können ernstere physiologisch-organische Ursachen übersehen werden, so dass deren möglicherweise notwendige medizinische Behandlung unterbleibt. Eine Steigerung der halbrichtigen zu unsinnigen Überinterpretationen besteht darin, Imaginationen nicht mehr nur als selbsterzeugte psychische Inhalte zu begreifen, sondern sie zu Botschaften aus »anderen Welten« hochzustilisieren. Als plastisches Beispiel für solche irrationalen Überinterpretationen kann die sog. Reinkarnationstherapie gelten. Der Bedeutungsüberhang von Metaphern kann dazu verleiten, dem menschlichen Bedürfnis nach Sinn und Erklärung illusionär entgegenzukommen und imaginativen Inhalten, die schlicht das Ergebnis psychophysischer Wechselwirkungsprozesse sind, einen »transzendenten Sinn« zu verleihen.

1.3

1

Zugangsweisen zur Analyse des Imaginierens

In der allgemeinpsychologischen Grundlagenforschung gibt es unterschiedliche Positionen zum Verständnis von »Imagination«. Perrig (1988) und Hänggi (1989) schlagen vor, Vorstellungen auf verschiedenen Analyseebenen zu betrachten, nämlich auf 4 der theoretischen 4 der operationalen und 4 der subjektiven Analyseebene. Im Folgenden werden wir auf diese drei Ebenen eingehen.

1.3.1

Vorstellung als theoretisches Konstrukt

Die Betrachtung auf der ersten, der theoretischen Analyseebene, sieht Imagination als theoretisches Konstrukt, das in erster Linie Aussagen darüber erlaubt, welcher Stellenwert Imaginationen in der Informationsverarbeitung zukommt. Strittig ist in diesem Kontext, ob verbale und nonverbale Informationen in unterscheidbaren Repräsentationssystemen oder in einem einheitlichen System abgespeichert werden. Hier wird im Wesentlichen zwischen analogen und strukturell-symbolischen Repräsentationsformen differenziert. Bei den analogen Repräsentationsformen (Paivio 1971, 2007) wird davon ausgegangen, dass gespeicherte, wahrnehmungsbezogene Informationen die Eigenschaften des abzubildenden Objekts oder Umwelteinflusses beibehalten. Im Gegensatz dazu wird in den sog. strukturell-symbolischen Beschreibungstheorien (Phylyshyn 1973, s. Vaitl 2000) postuliert, dass sämtliche Informationen, also auch Imaginationen, einheitlich und abstrakt in sog. Propositionen kodiert werden; man spricht daher hier auch vom propositionalen Ansatz. Diese beiden gegensätzlichen Ansätze sind in ihrer ursprünglich strengen Fassung überwunden und haben sich durch die Berücksichtigung der vielfältigen Forschungsergebnisse einander angenähert (Anderson 1980; Kosslyn 1980).

14 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

Zur analogen Beschreibungstheorie zählen die duale Kodierungshypothese von Paivio (1971, 2007) und die in wesentlichen Aspekten erweiterte Theorie von Kosslyn (1980). Paivio unterscheidet ein »imaginales« von einem verbalen Kodierungssystem. Er geht davon aus, dass Informationen entsprechend anteilig jeweils in einem der beiden Systeme abgespeichert werden. Im bildhaften nonverbalen System werden wahrnehmungsbezogene Sachverhalte über Objekte oder Ereignisse verarbeitet oder repräsentiert. Die Basiseinheiten bilden sog. Imagene. Im verbalen System werden nach seiner Auffassung die Verarbeitung und Repräsentation sprachlicher Informationen ermöglicht. Einheiten des verbalen Kodierungssystems werden Logogene genannt. In diesem Verständnis wäre beispielsweise die bildliche Vorstellung eines Hauses zu unterscheiden von dem Wort bzw. Begriff ‚Haus‘. Kosslyn (1980) erweiterte die oben genannte Theorie dahingehend, dass er bei der Vorstellungsgenerierung zwischen einer Oberflächen- und einer Tiefenrepräsentation unterscheidet. Vorstellungen werden durch perzeptuelle (modale) und propositionale (abstrakte) Repräsentationen im Langzeitgedächtnis konstruiert. Aus diesem Speicher der sog. Tiefenrepräsentationen wird dann jeweils die Datenstruktur für die Generierung visueller Vorstellungen abgerufen, die bezogen auf die äußere Erscheinung von Objekten als ‚literal‘ oder ‚perzeptuell‘ und bezogen auf das Wissen über Objekte als ‚propositional‘ oder ‚konzeptuell‘ charakterisiert werden kann. In der Oberflächenrepräsentation werden nach Kosslyn et al. (1984) die nonverbalen Informationen in Bildform nachgezeichnet. Die so repräsentierten Visualisierungen können dann von der Person genau betrachtet, über längere Zeit aufrechterhalten und auf verschiedene Art und Weise verändert werden. Zusätzlich gehen Kosslyn und Mitarbeiter davon aus, dass Vorstellungsfähigkeit nicht als ein globales Konstrukt zu verstehen ist, sondern sich vielmehr aus relativ unabhängigen Subfähigkeiten wie z.B. mentaler Rotation oder Durchmusterung zusammensetzt. Hänggi (1989) entwickelte ein Kategoriensystem, in dem eine Aufgliederung visueller Vorstellungsfähigkeit in Subkomponenten vorgenommen wird. Hierzu zählen u.a. visuelle Dimensionen (Farbe, Kontrast, Hel-

ligkeit) und räumliche Eigenschaften (Zwei- bzw. Dreidimensionalität). Diese Unterteilung von Sinnes- und Submodalitäten ist für die therapeutische Arbeit mit Imaginationen besonders wichtig (s. Teil II). Im Gegensatz zum oben genannten analogen Ansatz gehen die Vertreter des strukturell-symbolischen Ansatzes (Pylyshyn 1973, 1982; Kieras 1978; Anderson 1981) davon aus, dass verbale und nonverbale Informationen einheitlich gespeichert und semantisch, d.h. nach ihrem subjektiven Bedeutungsgehalt interpretiert werden. Annahme ist hier, dass ein Mensch sein Wissen und somit auch sensorische Erfahrungen in sog. Propositionen speichert; darunter versteht man subjektive Aussagen bzw. Feststellungen über beliebige Gegebenheiten. Das Individuum bedient sich dieser Propositionen, um Wahrnehmungsinhalte zu (re-)konstruieren, wodurch diese ihm dann wie ein inneres Bild erscheinen. Pylyshyn (1973) bezeichnet diese Vorstellungen als »Epiphänomene« im Sinne funktional nachgeordneter Begleiterscheinungen kognitiver Konstruktionsprozesse. Den Vorteil der Propositionen sieht Pylyshyn darin, dass sie ein alles verbindendes einheitliches Format – eine Interlingua – darstellen und dadurch sozusagen ‚Netzwerke‘ bilden können. Mit diesem Ansatz lässt sich allerdings der Forschungsbefund nicht mehr erklären, wonach Probanden gezeigte Bilder normalerweise schneller beurteilen als vorgegebene Sätze (Wippich 1984). Auf dem Hintergrund dieser Widersprüchlichkeit kam es zur Formulierung einer erweiterten Beschreibungstheorie: Ausgehend von der propositionalen Konzeption nimmt Kieras (1978) eine Differenzierung vor, indem er unterschiedliche Arten geistiger Repräsentation charakterisiert, nämlich die strukturelle, auf Faktenwissen bezogene (»Die Katze ist eine Säugetier«) und die funktionale, auf perzeptuellem Wissen beruhende (»Diese Katze hat ein weiches, schwarz glänzendes Fell«). Diese beiden Repräsentationsformen beschreibt er innerhalb eines gemeinsamen konzeptuellen Rahmens. Die Konstruktion von Vorstellungen beruht demnach auf semantischen Beschreibungen und wird als ein Prozess definiert, der aus der Aktualisierung abstrakt repräsentierten Bedeutungswissens resultiert. So werden verbale und non-verbale Informationen

15 1.3 • Zugangsweisen zur Analyse des Imaginierens

in Propositionen abgebildet, die sich jedoch in Form und Inhalt stark unterscheiden. Wahrnehmungsbezogene Informationen über Szenen enthalten mehr Relationen zwischen Begriffen, sind also komplexer als semantische Kodierungen von Faktenwissen in Form von Sätzen. Was die Generierung von Vorstellungen betrifft, so geht Kieras davon aus, dass beispielsweise durch einen verbalen Stimulus eine Vorstellung erzeugt werden kann, wenn im Langzeitgedächtnis ein entsprechender Knoten aktiviert wird, der sowohl mit perzeptuellen als auch mit semantischen Informationen verbunden ist (. Abb. 1.2, 7 Kap. 1.4). Denis (1982) erweitert die Kodierungsmodalitäten um zusätzliche Repräsentationsformen wie die emotionale und motorische. In der Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Diskussion über das theoretische Konstrukt ‚Vorstellung‘ zeichnet sich das Bemühen um zunehmende Konzeptdifferenzierung und empirische Absicherung ab (Gardner 1992); dabei ist eine deutliche Konvergenz der unterschiedlichen Standpunkte zu beobachten. Wippich (1984) verweist in diesem Zusammenhang auf den Vorschlag von Strohsal u. Ascough (1981), Vorstellungen als »multiple representation process« zu konzipieren. Von einem solchen integrativen Konzept verspricht er sich produktive Kontakte der verschiedenen Forschungsperspektiven. Interessierte Leser seien verwiesen auf die Übersichten von Vaitl (2000) und Birbaumer u. Schmidt (2006).

1.3.2

Vorstellung als operationalisierbare Variable

Der methodische Zugang zur Beeinflussung innerer Prozesse wie dem des Vorstellens ist nicht direkt, sondern nur mittelbar durch Auskünfte der Probanden oder Schlussfolgerungen aus beobachtbaren Reaktionen möglich. Für die praktische Arbeit ist es wichtig, die Zugänge zu kennen, die zu einem guten Vorstellungsergebnis führen. Zugang kann nach Perrig (1988) gewonnen werden über 4 verschiedenartiges Material: Gemeint ist die sprachliche Gestaltung der Vorstellungsinhalte, die beispielsweise eher abstrakt oder konkret, eher mit Stimulus- oder auch mit Reaktionskomponenten angesprochen werden können.

1

Trotz der häufig zitierten Dominanz der visuellen Modalität (z.B. White et al. 1977) scheint für die Erzeugung emotional intensiver Vorstellungen die Einbeziehung mehrerer Sinnesmodalitäten förderlich zu sein (Lang 1977). 4 unterschiedliche Instruktionen: Gemeint ist die Aufforderung an den Probanden, in der Vorstellung etwas Bestimmtes zu tun wie beispielsweise die Teilnehmer- bzw. die Beobachterperspektive einzunehmen, auf Empfindungen o.ä. zu achten. In einer Untersuchung von Schwartz et al. (1976b) stellte sich heraus, dass die sog. »feel«-Instruktionen den sog. »think«Instruktionen in der Auslösung emotionalen Antwortverhaltens überlegen sind. Bauer u. Craighead (1979) zeigten, dass Vorstellungsinstruktionen, die eine teilnehmende Rolle nahelegen und gleichzeitig die Aufmerksamkeit auf körperliche Prozesse lenken, intensivere physiologische Reaktionen produzieren als solche, die lediglich zur Beobachterrolle und Szenenwahrnehmung anleiten. 4 die gezielte Wahl der verarbeitenden Sinnesmodalität: Gemeint ist die Modalität der Materialdarbietung beispielsweise durch Vorlesen (akustisch) oder Bild- oder Schriftmaterial (optisch) bzw. Kombinationen. 4 die Berücksichtigung bestimmter Personeigenschaften: Gemeint sind individuelle Differenzen in Bezug auf Eigenschaften und Fähigkeiten in Zusammenhang mit den untersuchten Vorstellungen wie z.B. das Ausmaß spontan erlebter Phantasien, die Bereitschaft zu Tagträumen sowie die Fähigkeit und das Bedürfnis, lebhafte Vorstellungen zu erzeugen und sie zu kontrollieren. In den folgenden Kapiteln werden wir immer wieder die Ergebnisse der Grundlagenforschung aufnehmen, weil sie nützliche Hinweise für die gezielte praktische Arbeit mit Vorstellungen im Psychotherapieprozess bereithalten.

16 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

. Tabelle 1.2 Beispielfragen für die fünf Sinnesmodalitäten Frage

Sinnesmodalität

Bezeichnung

Welche Möbel stehen in Ihrem Wohnzimmer?

Sehen

Visuell

Wie viele Worte hat das Lied »Alle meine Entchen«?

Hören

Auditiv

Wie fühlt sich das an, über das Fell einer Katze zu streicheln?

Spüren, Fühlen

Taktil, Kinästhetisch

Wie riecht Zimt?

Riechen

Olfaktorisch

Wie schmeckt eine Zitrone?

Schmecken

Gustatorisch

1.3.3

Vorstellung als introspektives Phänomen

Vorstellungen als introspektive Phänomene »beziehen sich auf das subjektive Erleben oder die Erfahrung, in der der Mensch glaubt, konkrete Dinge oder Ereignisse ‚innerlich‘ zu ‚sehen‘, zu ‚hören‘ oder zu ‚spüren‘, sobald er sich gedanklich mit ihnen auseinandersetzt, ohne dass die Dinge auch wirklich und real vorhanden sind« (Perrig 1988, S. 12). Für Vorstellungen gilt also, dass die Inhalte im Moment des Vorstellens nicht objektiv gegenwärtig sind. Subjektiv kann der Inhalt jedoch so lebendig sein, dass die Reaktionen denen auf einen tatsächlich vorhandenen Reiz entsprechen (z.B. die Vorstellung, in eine Zitrone zu beißen, vgl. Instruktion 7 Kap. 1.4). Phylyshyn (1973) betont die selbstverständliche Gewissheit, mit der uns Vorstellungserfahrungen unmittelbar zugänglich zu sein scheinen. Die oben stehenden Übungsbeispielfragen mögen dies verdeutlichen (. Tab. 1.2). Inhalte von Vorstellungen – als natürlich vorkommende Phänomene – können also nach einzelnen Sinnesmodalitäten unterschieden werden; diese Modalitäten treten oft in Kombination auf. Allerdings ist – wenn man die empirischen Befunde prüft – noch fraglich, ob von individuellen Unterschieden in der Bevorzugung bestimmter Sinnesmodalitäten ausgegangen werden kann (vgl. Elich et al. 1985; Graunke u. Roberts 1985). Trotzdem scheint nach klinisch-praktischem Erfahrungswissen die gezielte Beobachtung der sprachlichen

Präferenzen von Patienten interessante Zugänge zu ihrer Erlebnisverarbeitung zu eröffnen (Revenstorf 1993). So bleibt die empirische Untersuchung der Nutzung einzelner Sinnesmodalitäten im diagnostisch-therapeutischen Prozess ein wichtiges Anliegen der psychologischen Forschung. Für die Praxis (s. Weerth 1992, S. 36) kann es sinnvoll sein, inhaltlich zu unterscheiden: 4 Erinnerungs- bzw. Gedächtnis-Vorstellungen, die ein relativ realistisches Abbild vergangener, bereits in Wirklichkeit erlebter Ereignisse wiedergeben, wobei der Person in der Regel bewusst ist, dass es sich um eine Vorstellung und nicht um ein aktuell real stattfindendes Ereignis handelt. Beispiel: Erinnerungsvorstellung an den Ausflug vorgestern. 4 Phantasie- bzw. konstruierte Vorstellungen, die eine Neukombination einzelner Bestandteile vergangener Wahrnehmungen sind, wobei ihr Realitätsgehalt schwankt, die betroffene Person sich aber wiederum in der Regel bewusst ist, dass es sich um eine Vorstellung und nicht um ein real stattfindendes Ereignis handelt. Dies kann beispielsweise die mentale Vorwegnahme eines zukünftigen Ereignisses sein oder eine erfundene Phantasie wie »über den Wolken zu schweben«. Beispiel: Ich stelle mir vor, wie es wäre, fliegen zu können, oder was ich gern nach der Prüfung machen würde etc. 4 Halluzinatorische Vorstellungen, die dadurch gekennzeichnet sind, dass die Person sie nicht von der realen Außenwahrnehmung unter-

17 1.4 • Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen

scheiden kann, sie also für externe Ereignisse hält. Beispiel: Die Halluzination, von einer schwarzen Gestalt verfolgt zu werden. Für das klinisch-psychologische Verständnis der subjektiven Seite von Vorstellungen ist die Verwendung introspektiver Methoden als Informationsquelle das Mittel der Wahl. In subjektiven Erfahrungsberichten sollen Probanden wiedergeben, was im Moment in ihnen vorgeht oder was gerade in ihnen vorgegangen ist. Forschungsergebnisse zeigen, dass Vorstellungen der Probanden sich auf den verschiedenen Sinnesmodalitäten sowie zugehörigen Submodalitäten (. Tab. 5.1) bewegen (z.B. Anderson 1981; Hänggi 1989); sie können Gedanken, Gefühle, körperliche Empfindungen sowie Handlungsabläufe beinhalten und sind insofern komplexer als bloß begrifflich-verbale Kognitionen. So ist die Arbeit auf der imaginativen Ebene dem bloßen Gespräch überlegen, wenn es darum geht, das Erleben erfahrungsnah zu gestalten und es nach Bedarf zu verlangsamen und zu intensivieren. Probanden können zusätzlich durch gezielte Fragen unterstützt werden, über ihr Erleben in allen Facetten Auskunft zu geben. In der Forschung wurden verschiedene Varianten introspektiver Methoden eingesetzt wie etwa »thinking out loud«, »thought sampling« oder auch »event recording« (z.B. Klinger 1978), auf die wir im 7 Kap. 2.5 näher eingehen werden. Marks (1985) und Richardson (1982) schlagen vor, für die Erforschung und Analyse von Vorstellungen sowohl subjektive Erfahrungsberichte als auch experimentelle Daten heranzuziehen und deren interaktive Beziehungen zu untersuchen. Mit der Darstellung der drei Analyseebenen in diesem ersten Teilkapitel beabsichtigten wir, für die Fortsetzung unserer Arbeit mit Imagination eine breite theoretische und methodische Basis zu schaffen. Auf der ersten, der theoretischen Ebene, haben wir Ansätze analoger Repräsentation den propositionalen Ansätzen gegenübergestellt und damit Bedingungen und Prozesse zwischen Input und Output aus der Perspektive unterschiedlicher Modelle beschrieben. Auf der zweiten, der operationalen Ebene, wurden die methodischen Zugänge diskutiert, mit denen die Operationalisierung des Vorstellungskonstrukts und die Quantifizierung von

1

Vorstellungsprozessen über ausgewählte Parameter angestrebt werden. Auf der dritten, der subjektiven Ebene, ging es schließlich um die Erfassung der introspektiven Phänomene des Vorstellens.

1.4

Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen

Als Grundlage für unsere weitere Arbeit greifen wir im Folgenden vor allem auf die »klassische« BioInformationstheorie emotionaler Vorstellungen von Lang (1979) zurück; sie weist unseres Erachtens eine gute grundlagentheoretische Fundierung auf, zugleich ist sie vielversprechend für die praktisch-therapeutische Anwendung (vgl. Petermann u. Kusch 2000; Vaitl 2000). Lang spezifiziert in seiner Theorie emotionaler Vorstellungen die Ansätze der Propositionstheoretiker und macht sie für therapeutische Kontexte nutzbar. Er analysiert die Bedingungen, unter denen Imaginations-Instruktionen zu emotionalen Reaktionen führen. Ferner legt er dar, wie Unterschiede in der Fähigkeit, Vorstellungen zu erzeugen, und Unterschiede in der individuellen Vorstellungsstruktur sich bei psychischen Störungen auswirken: Beispielsweise können Phobiker sehr lebhafte Vorstellungen erzeugen, diese aber nur schlecht steuern. Eine weitere Leistung seiner Theorie besteht in der Analyse, wie emotionale Vorstellungen als Vehikel für Veränderungen im Erleben und Verhalten dienen können. Hier ein kurzer Überblick über Langs Theorie: Emotionale Vorstellungen – als innere Vergegenwärtigung bedeutsamer emotionaler Ereignisse – sind nach Lang als geistige Konstrukte zu verstehen, die im Langzeitgedächtnis auf eine propositionale Struktur zurückgreifen. Diese Propositionen bilden die Informationseinheiten emotionaler Vorstellungen und weisen folgende Charakteristika auf: Sie sind logische und nicht linguistische Einheiten. Sie werden einzeln und in abstrakter Weise kodiert. Propositionen – im Sinne von Aussagen – stellen die logischen Beziehungen zwischen Begriffen dar. So würde z.B. in einem propositionalen System die Information über eine Touristin, die einen Zeitungsleser fotografiert, in folgender Form kodiert werden (. Abb. 1.1):

18 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

Touristin -------------- fotografiert ---------------- Zeitungsleser

. Abb. 1.1. Beispiel für eine propositionale Aussageform

Das Konzept »Touristin« wird durch das Wort »fotografieren« mit dem Konzept »Zeitungsleser« verbunden. Die Proposition stellt somit den Bedeutungsgehalt einer Aussage dar und wird durch syntaktische Umstellungen nicht verändert (»Der Zeitungsleser wird von der Touristin fotografiert«). Lang (1979) unterscheidet zwischen Stimulus-, Reaktions- und Bedeutungspropositionen in der Repräsentation von Vorstellungen. Der Begriff »Proposition« wird leichter nachvollziehbar, wenn stattdessen der Ausdruck »Komponente« benutzt wird; man kann also ebenso gut von Reiz-, Reaktions- und Bedeutungskomponenten einer Vorstellung sprechen. 4 Als Stimuluspropositionen bezeichnet Lang jene Informationen, die über die Sinnesorgane aufgenommen werden. Zum Beispiel enthält der Satz »Der Schäferhund mit dem dichten, schwarzen Fell kommt bellend auf mich zu und leckt meine Hand« sowohl visuelle, auditive als auch taktile Propositionen. 4 Die Reaktionspropositionen umfassen Aussagen über das »Verhaltensprogramm«, das durch den vorhergehenden Stimulus ausgelöst wird. Gemeint sind alle Reaktionen auf verbaler, somato-motorischer und viszeraler Ebene sowie die Verlaufscharakteristika der Vorstellungen und die Anpassungsprozesse der Sinnesorgane. Zum Beispiel wie in folgenden Sätzen: »Mit einem Schreckenslaut zucke ich zusammen und ziehe die Hand zurück. Danach bemerke ich, dass mein Herz schneller klopft, und ich spüre den Schweiß auf meiner Stirn.« 4 Unter Bedeutungspropositionen verstehen Lang et al. (1983) alle Aussagen zur subjektiven Qualität und Bedeutung von Reizgegebenheiten und ihnen zugehörige Reaktionen, die in konkreten Situationen aktualisiert werden. Zum Beispiel: »Schäferhunde sind gefährliche Hunde, die wegen Überzüchtung labil und daher bissig sind.« Bedeutungspropositionen

enthalten zusätzlich Aussagen über die Auftretenswahrscheinlichkeit eines bestimmten Ereignisses sowie über die Konsequenzen eigenen Handelns. Zum Beispiel: »Der Schäferhund wird mich angreifen, und ich werde hilflos zu Boden fallen.« Lang (1979) postuliert, dass Propositionen – also Vorstellungskomponenten – nicht isoliert gespeichert, sondern im Langzeitgedächtnis netzartig miteinander verknüpft sind. Ein Netzwerk aus vielen detaillierten Stimulus-, Reaktions- und Bedeutungskomponenten wird von Lang »Vorstellungsnetzwerk« genannt. Vaitl (2000) ergänzt diese drei Propositionsarten um zwei weitere Repräsentationsformen. 4 Die oszillatorische Repräsentationsform bezieht sich auf flüchtige, kleine, kurzfristige Reaktionsschwankungen. Vaitl geht davon aus, dass bei emotionalen Vorstellungen, die z.B. Entspannung induzieren sollen, insbesondere die viszeromotorischen Reaktionen nicht nach dem »Alles-oder-nichts«-Prinzip ablaufen, sondern nach dem Prinzip des »Mehr-oderweniger«. 4 Weiterhin geht er davon aus, dass in einem Vorstellungsnetzwerk auch die Zeitdimension ihre eigene Repräsentation besitzt. Er argumentiert, dass »in einem Vorstellungsnetzwerk auch Aussagen darüber vorkommen, wie sich z.B. ‚Entspannung‘ als Prozess entwickelt, welche respondenten Anteile zuerst aktiviert werden, und welche später folgen, welche körperlichen Sensationen zu welchem Zeitpunkt wieder verschwinden und anderen Platz machen oder wie sich der Übergang aus der Entspannung in den Zustand danach vollzieht« (Vaitl 2000, 88ff ). Emotionale Vorstellungen werden nun durch Aktivierung einzelner Propositionen (z.B. Einkaufsbummel, Urlaub, Frühjahrsputz) auf der Grundlage

19 1.4 • Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen

1

LANGZEITGEDÄCHTNIS

Anzahl kritischer Elemente

Repräsentation von Emotionen in - Stimuluspropositionen - Reaktionspropositionen - Bedeutungspropositionen

löst aus

emotionale Reaktion auf der physiologischen, verhaltensmäßigen, subjektiven Ebene

. Abb. 1.2. Aktivierung eines Gefühlsprototyps (Kirn 1994)

einer differenzierten propositionalen Struktur sozusagen Stück für Stück konstruiert. Als Gefühlsprototyp (z.B. Angstprototyp) bezeichnet Lang jene emotionalen Netzwerke, bei denen durch eine kritische Anzahl von Elementen immer gleiche bzw. ähnliche emotionale Reaktionen ausgelöst werden. Entspricht der aktuelle Input dem gespeicherten Prototyp, werden die subjektiven physiologischen und motorischen Reaktionskomponenten des Gefühls, das Lang als emotionales Antwortverhalten bezeichnet, ausgelöst (. Abb. 1.2). Ein anschauliches Beispiel dazu – das ‚propositonale Netzwerk eines Prototyps der Schlangenphobie‘ – (Lang 1983, S. 197), ist in Birbaumer u. Schmidt (2006) und in Petermann u. Kusch (2000, S. 281) abgebildet. Auch . Abb. 1.3 soll am oben genannten Beispiel des Schäferhundes ein emotionales Vorstellungsnetzwerk veranschaulichen. Der dargestellte Aktivierungsprozess (. Abb. 1.4) lässt sich auf die Generierung emotionaler Vorstellungen – wie sie im therapeutischen Kontext relevant sind – leicht übertragen. Folgende Basisvariablen lassen sich unterscheiden: 4 Verbale Instruktion, 4 cerebrale Verarbeitung, 4 physiologische Prozesse und 4 subjektive Wirkung, erfassbar durch verbalen Bericht über Vorstellungen und Erleben. Hier aktiviert die verbale Aufforderung die cerebrale Verarbeitung. Dadurch werden die im ent-

sprechenden sensumotorischen Programm enthaltenen physiologischen und verbalen Reaktionen ausgelöst. Diese wirken wiederum auf die cerebrale Verarbeitung zurück. Solche Rückkoppelungsprozesse können eine Modifikation von Struktur und Inhalt der Vorstellung bewirken. Dies kann im therapeutischen Gespräch noch unterstützt werden, beispielsweise durch differenzielle Verstärkung relevanter verbaler Inhalte (etwa ausgewählter Reaktionspropositionen, vgl. Lang et al. 1980, 1983). Die Erfahrungen aus einem solchen Prozess können sinnvollerweise in die weitere Gestaltung von Vorstellungsinstruktionen einfließen und so zielführend verwertet werden. Bei der gezielten Arbeit mit emotionalen Vorstellungen zeigen die Ergebnisse von Lang et al. (1980, 1983), dass es bei der Induktion von Imaginationen zur Erzeugung relevanten emotionalen Antwortverhaltens ganz wesentlich darauf ankommt, dass die Szenenbeschreibungen – auch Skripts genannt – ausführliche Informationen über Stimulus- und Reaktionsdetails beinhalten, um intensive emotionale Reaktionen mit allen physiologischen, verhaltensmäßigen und subjektiven Anteilen zu evozieren. Die Ergebnisse verdeutlichen die verbale Kontrollfunktion der Reaktionspropositionen über das somatoviszerale System. Physiologische Prozesse können also als direkter Ausdruck der skriptinduzierten Vorstellung verstanden werden. In den entsprechenden Untersuchungen, wie auch im klinisch-therapeutischen Kontext, ist die Frage

20 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

gefährlich labil ist Fell

schwarz

bissig ist

ist

dicht

wird angreifen

hat

mich

SCHÄFERHUND Anzahl kritischer Elemente löst aus

kommt

ICH

auf mich zu

erschrecke schreie auf

bellt leckt

werde

hilflos falle hin auf den Boden

ziehe zurück meine Hand

STIMULUSPROPOSITION

Subjektiver Bericht motorischer und physiologischer Reaktionen

merke/spüre mein Herz

Schweiß

klopft schneller

auf meiner Stirn

REAKTIONSPROPOSITION

BEDEUTUNGSPROPOSITION

. Abb. 1.3. Emotionales Vorstellungsnetzwerk am Beispiel »Schäferhund«

nach dem Einfluss verbaler Instruktionen auf die Generierung emotionaler Vorstellungen und die damit verbundenen verbalen und physiologischen Reaktionen zentral. Für die Gestaltung verbaler Instruktionen führt Lang (1979) drei wesentliche Elemente auf: Image cue: Die Aufforderung an eine Person, sich etwas Bestimmtes vorzustellen. Beispiel: Image Cue »Stellen Sie sich bitte ganz lebhaft und genau vor …«

Image orthesis: Eine detaillierte Beschreibung der zugehörigen Situation und der entsprechenden Verhaltensweisen in Form eines sog. Skripts. Ein Skript ist ein kurzer Text, der einen Inhalt möglichst detailgetreu darstellt und der dazu dient, eine lebendige Vorstellung der beschriebenen Situation zu erzeugen.

Beispiel: Image orthesis »Stellen Sie sich vor, Sie warten vor einem Geschäft auf einen Menschen, den Sie lieben: Sie bleiben vor dem Schaufenster stehen und schauen sich länger als sonst die Dekoration an. Ein Blick auf die Uhr – die Zeit stimmt. Langsam gehen Sie zur Tür, vielleicht ist die Person ja schon drinnen? Ihre Augen suchen, aber finden sie nicht. Sie gehen zurück zum Ausgangspunkt. Wieder studieren Sie die Auslagen. Die Person könnte heute auch aus einer anderen Richtung kommen. Vergeblich versuchen Sie, ein Ihnen bekanntes Kleidungsstück auszumachen. Ihr Herz klopft, Sie blicken suchend umher, treten unruhig von einem Bein auf das andere, Sie warten auf sie/ihn.«

Action set bedeutet, die Anweisung explizit so zu gestalten, dass der Proband die Szene aus der aktiven Teilnehmerperspektive erlebt.

21 1.4 • Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen

INPUT (preimagery)

VORSTELLUNG (image)

1

OUTPUT (postimagery)

cerebrale Verarbeitung

VERBALE INSTRUKTION

VERBALER BERICHT

A: »IMAGE CUE«: die Aufforderung, sich etwas Bestimmtes vorzustellen

A: Beschreibung des Szeneninhalts

B: »IMAGE ORTHESIS«: Hilfsmaterial, das der mehr oder weniger ausführlichen Beschreibung des Vorstellungsinhalts dient

B: Selbsteinschätzung der Gefühlsintensität und Vorstellungsqualität

C: »ACTION SET«: Instruktionen, die zur aktiven Teilnahme an der imaginierten Situation auffordern

PHYSIOLOGISCHE PROZESSE A: Elektrocorticale Reaktionen B: Somatoviszerale Reaktionen . Abb. 1.4. Prozess der Vorstellungsgenerierung nach Lang (1979; Kirn 1994)

Beispiel: Action set »Stellen Sie sich vor, Sie sind mitten in der Situation: Hier und jetzt sehen, hören und empfinden Sie alles ganz deutlich … Lassen Sie sich Zeit.«

Berücksichtigt die Instruktion die oben genannten Bedingungen und ist somit optimal gestaltet, dann zeigen sich beim Probanden ähnlich intensive Informationsverarbeitungsprozesse und emotionale Reaktionen wie bei oder nach der Konfrontation mit einem realen Stimulus.

Übung »Imagination Zitrone« »Lassen Sie vor Ihrem inneren Auge eine schö ne, reife, gelbe Zitrone entstehen … Nehmen Sie jetzt ein Messer, mit dem Sie die Frucht in zwei Hälften schneiden … Und nun schauen Sie genau hin, sehen Sie Ihre Zitrone an, riechen Sie ihren Duft … Was geschieht, wenn Sie jetzt hineinbeißen – direkt und kräftig in die saure Frucht? … Sie schmecken den Saft auf Lippen und Zunge.«

Zusammenfassend soll das bisher Gesagte über den Generierungsprozess emotionaler Vorstellungen nach der Bio-Informationstheorie anhand des

löst aus

Anzahl kritischer Elemente

ist hell

macht

ist scharf

Surren

bin

sitze

festkrallen

höre

Schmerz

sehe

habe

Nase

macht

Plombe

braucht

Backenzahn

Zahnarztgeruch rieche

herunter kommt Bohrer näher

zieht

ZAHNARZT

hat

Praxis

hat

Behandlungsstuhl

hat

Armlehnen

. Abb. 1.5. Prozess der Vorstellungsgenerierung am Beispiel »Angst beim Zahnarzt«

C: ‘Action Set’: »Sie nehmen das alles ganz deutlich wahr und spüren, wie Ihre Spannungsgefühle steigen.«

B: ‘Image Orthesis’: »Sie sitzen in der Praxis Ihres Zahnarztes auf dem Behandlungsstuhl. Der Arzt steht seitlich vor Ihnen. Ihr Backenzahn links unten soll plombiert werden. Sie sehen, wie Ihr Zahnarzt den Bohrer von oben herunterzieht. Sie hören das helle, scharfe Surren, gleichzeitig steigt Ihnen der typische Zahnarztgeruch in die Nase. Ihre Hände krallen sich an den Armlehnen fest, Ihr Herz rast, der Schweiß tritt Ihnen auf die Stirn. Der Bohrer kommt näher.«

A: ‘Image Cue’: »Stellen Sie sich die Situation beim Zahnarzt ganz lebhaft und realistisch vor!«

VORSTELLUNG cerebrale Verarbeitung

habe Stirn

bin

aufgeregt

ausgeliefert

Schweiß

bekommt rast

Herz

habe

ICH/MICH

habe

Hände

ängstlich

Physiologische Messung während und nach der Vorstellung: z.B. EKG, EMG, PGR, Cortisolgehalt des Speichels

Selbsteinschätzung auf visueller Analogskala (100mm-Skala): z.B. Angstgrad nach der Vorstellung z.B. Spannungsgrad nach der Vorstellung

Verbaler Bericht nach der Vorstellungssequenz: »Durch die Vorstellung ist meine Spannung gestiegen.« »Meine Hände sind noch ganz angespannt, mir ist richtig heiß.«

OUTPUT relevantes Antwortverhalten

1

INPUT Induktion durch verbale Instruktion

22 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

23 1.4 • Die Bio-Informationstheorie emotionaler Vorstellungen

Beispiels in . Abb. 1.5 »Angst beim Zahnarzt« illustriert werden. Wie aus der Abbildung ersichtlich wird, sollte das therapeutische Vorgehen bei der Induktion angsterzeugender Vorstellungen, die in der Spalte ‚Input‘ aufgeführten Aspekte berücksichtigen, so dass es beim Patienten durch entsprechende ‚cerebrale Verarbeitung‘ zu einer Aktivierung der relevanten Vorstellungselemente kommen kann; dies löst – sozusagen als ‚Output‘ – wahrnehmbare Reaktionen auf den verschiedenen Erlebens- und Verhaltensebenen aus. So erkennt der Patient den Zusammenhang zwischen innerer Vorstellung und eigenem Angsterleben. Diese gewonnene Erfahrung dient als Ausgangsmaterial für die therapeutische Veränderungsarbeit, welche dann unterschiedliche Bewältigungsformen zum Inhalt haben kann. Eine förderliche Voraussetzung für effektive imaginative Arbeit scheint dann gegeben zu sein, wenn die drei Elemente subjektives Angsterleben, wahrgenommene Körperempfindung und objektiv gemessene physiologische Reaktion korrespondieren (vgl. Lang et al. 1970) bzw. wenn überhaupt lebhafte problemrelevante Vorstellungen erzeugt werden können, auf die der Patient dann symptomatische Reaktionen zeigt. In Untersuchungen zur Erzeugung und Wirkweise relevanter emotionaler Vorstellungen ist man sich weitgehend darüber einig, dass hier drei Bedingungskomplexe von besonderer Bedeutung sind (vgl. Kirn 1994; 7 Kap. 2.3): 4 Entspannung im Sinne entspannter Aufmerksamkeit für innere Prozesse 4 Lebhaftigkeit im Sinne von Detailgenauigkeit und Intensität von Vorstellungen 4 Kontrollierbarkeit im Sinne der Fähigkeit einer Person, ihre Vorstellungen zu steuern bzw. bewusst zu verändern Im Folgenden werden diese drei Komponenten der emotionalen Vorstellungsfähigkeit kurz umrissen. 4 Entspannte Aufmerksamkeit: Als eine wesentliche Grundvoraussetzung für lebhafte und kontrollierte emotionale Vorstellungen gilt ein Zustand der entspannten Aufmerksamkeit (Mathews 1971; Singer 1978; Lang 1979; Klinger 1982; Kirn 1994); hierbei wird die Aufmerksamkeit für äußere Stimuli reduziert zu

1

Gunsten der Wahrnehmung innerer Prozesse (»innere Achtsamkeit«). Durch die körperliche Entspannung wird physische und psychische Energie für die Konzentration auf die anstehenden Inhalte frei. Zusätzlich führt das mit der Entspannung einhergehende physische und psychische Wohlbehagen zu Gelassenheit und Aufnahmebereitschaft für die Entwicklung lebhafter emotionaler Vorstellungen. 4 Lebhaftigkeit: Die Lebhaftigkeit bezieht sich darauf, wie deutlich, detailgenau und vollständig eine Vorstellung ist (u.a. Richardson 1977a; Anderson 1981). Im selben Zusammenhang spricht Anderson (1981) auch von »sensorischem Reichtum«. Nach Lang (1979) beinhaltet eine lebhafte Vorstellung eine große Anzahl von Stimulus- und Reaktionspropositionen und kann vom Probanden ausführlich und konkret beschrieben werden. 4 Kontrollierbarkeit: Der dritte Aspekt, die Kontrollierbarkeit, bezieht sich auf die Möglichkeit, die gewünschten Vorstellungsinhalte aktiv zu erzeugen, aufrecht zu erhalten, ggf. zu variieren und auch wieder zu beenden. Für Richardson (1972, 1977b) beinhaltet die Kontrollierbarkeit die Leichtigkeit, mit der Vorstellungen »eingeschaltet« und gesteuert werden können. Lane (1977) betont in diesem Zusammenhang die Fähigkeit, sich in der Vorstellung innerhalb verschiedener Sinnesmodalitäten bewegen und einzelne Elemente hinzufügen oder wegnehmen zu können. Eine wesentliche Voraussetzung ist hier nach anderen Autoren (Tower u. Singer 1981; Ritz-Schulte u. Kreft 1982) darüber hinaus die allgemeine Fähigkeit, die Aufmerksamkeit gegenüber mental-internen Repräsentationen aufrechtzuerhalten und zu lenken. Für Lang (1979), der sich mit der Frage beschäftigt, auf welche Weise relevantes emotionales Antwortverhalten erzeugt werden kann, beinhaltet Kontrollierbarkeit eine hohe Übereinstimmung zwischen Vorstellungsinstruktion und produzierter Vorstellung. In der Veränderungsarbeit ist darauf zu achten, dass die beiden Komponenten Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit gut ausgeprägt und in ihrem Ausmaß ausbalanciert sind. Richardson (1969) konnte zei-

24 Kapitel 1 • Imagination im Anwendungsfeld der Klinischen Psychologie und Psychotherapie

1

. Tabelle 1.3 Übersicht zu den drei Bedingungskomplexen der emotionalen Vorstellungsfähigkeit Emotionale Vorstellungsfähigkeit Entspannung

Lebhaftigkeit

Kontrollierbarkeit

Entspannung im Sinne einer entspannten Aufmerksamkeit. Prinzip: Unnötige Spannungen zu lösen, damit mehr Energie und Aufmerksamkeit für eine relevante Aufgabe (hier: emotionale Vorstellungsübung) verwendet werden kann.

Lebhaftigkeit einer Vorstellung wird bestimmt durch die inhaltliche Fülle und damit durch die Fähigkeit, einzelne Details wahrnehmen, voneinander unterscheiden und begrifflich fassen zu können.

Kontrollierbarkeit einer Vorstellung bezieht sich auf die Leichtigkeit, mit der spezifische Inhalte (Form, Farbe, Bewegung, Veränderung) aktualisiert, variiert und gesteuert werden können. Fähigkeit zur Kontrolle begünstigt die Übereinstimmung der Vorstellung mit der Instruktion.

gen, dass für Verhaltensänderungen ein hoher Grad an Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit von Vorstellungen optimal ist, während die Kombination aus hoher Lebendigkeit und geringer Kontrollierbarkeit besonders ungünstig ist. Bei Personen mit geringer Vorstellungsfähigkeit führt auch eine optimal gestaltete Instruktion nicht »automatisch« zu diesen gewünschten Effekten. Hier hat sich ein Vorstellungstraining als notwendig erwiesen, das der eigentlichen Veränderungsarbeit vorausgehen muss (Lang et al. 1980, 1983; Kirn 1994; Petermann u. Kusch 2000). Für sog. »schwache Vorsteller« ist charakteristisch, dass sie detaillierte und lebendige Vorstellungen entweder gar nicht entwickeln können oder nicht in der Lage sind, die erzeugten Vorstellungen zu steuern. Auch die Vorbedingung der entspannten Aufmerksamkeit kann nicht von vornherein vorausgesetzt werden. Praktische Hinweise zur Optimierung dieser persönlichen Voraussetzungen für emotionale Vorstellungen werden in 7 Kap. 2.4 gegeben (. Tab. 1.3). Uns erscheint die Beschäftigung mit Imaginationen im Zusammenhang mit der Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung von psychischen Störungen sehr aufschlussreich. Emotionale Vorstellungen spielen hier eine große Rolle als 4 Prozesse, die Affektivität in positiver und negativer Richtung beeinflussen 4 steuernde Momente im Prozess der Handlungsregulation (Meichenbaum 1999) 4 Bestandteile psychischer Störungen (z.B. Angst- oder Zwangsvorstellungen)

4 automatisiert und unwillkürlich erlebte innere Vorgänge, die Probleme und Störungen – z.B. Grübeln – auslösen oder verschärfen können (Perrig et al. 2002) 4 interne Repräsentationen der Realität, die diese entweder verzerrt und unvollständig oder adäquat wiedergeben (Beck et al. 2001). Die Relevanz imaginativer Anteile im Denken, Erleben und Handeln wird in den meisten grundlegenden Modellen der Kognitionspsychologie betont (Neisser 1988; Anderson 2001). Näher interessierte Leser seien im klinisch-psychologischen Bereich auch verwiesen auf das multimodale Erklärungsmodell mit der sog. BASIC-Formel von Lazarus (1995, 7 Kap. 3.2) sowie auf die kognitiven Modelle von Meichenbaum (1999), Beck (1979) und Ellis (1997), über die man sich in den Büchern von Lückert u. Lückert (1994) sowie von Wittchen u. Hoyer (2006) einen guten Überblick verschaffen kann.

25

2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen 2.1

Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren – 26

2.1.1 2.1.2

Indikation – 26 Kontraindikation – 27

2.2

Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten – 29

2.2.1 2.2.2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Patienten – 30 Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Therapeuten – 35

2.3

Komponenten der Imaginationsfähigkeit – 36

2.3.1 2.3.2 2.3.3

Entspannung – 37 Lebhaftigkeit – 39 Kontrollierbarkeit – 43

2.4

Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten – 45

2.4.1 2.4.2

Die Erfassung imaginativer Fertigkeiten – 45 Optimierung der Imaginationsfähigkeit – 50

2.5

Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen – 53

2.5.1 2.5.2

Aufbau von Imaginationsinstruktionen – 53 Sprachliche Gestaltung von Imaginationsinstruktionen – 56

26 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Im zweiten Kapitel wird auf die wichtigsten Voraussetzungen für die therapeutische Arbeit mit Imaginationen eigegangen; es gliedert sich in fünf Abschnitte mit folgenden Themen: 4 Indikation und Kontraindikation 4 Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten 4 Komponenten der Imaginationsfähigkeit 4 Erfassung und Optimierung von Imaginationsfähigkeit 4 Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen In diesen Teilkapiteln werden die Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für den Einsatz imaginativer Methoden detailliert erläutert. Dem Leser wird zunächst dargelegt, was er in Vorbereitung auf therapeutische Imaginationsarbeit wissen und bedenken sollte. Er bekommt Entscheidungshilfen für die grundsätzliche Frage, ob Imagination indiziert erscheint oder evtl. kontraindiziert sein könnte (7 Kap. 2.1). Danach wird beschrieben, welche Basisfertigkeiten seitens des Therapeuten wie des Patienten Voraussetzung für imaginatives Arbeiten sind, und wie diese Fähigkeiten im Vorfeld der Therapie durch entsprechende Maßnahmen gezielt gefördert werden können (7 Kap. 2.2). Eine Einführung in die spezifischen Merkmale und Fördermöglichkeiten der Imaginationsfähigkeit soll dem Leser anregen, die hier wesentlichen Komponenten abzuprüfen (7 Kap. 2.3), Defizite zu erkennen und die entsprechenden Komponenten dann entsprechend zu optimieren (7 Kap. 2.4). Den Abschluss des Kapitels bilden Hinweise zum Aufbau von Imaginationsinstruktionen und zu deren sprachlicher Gestaltung (7 Kap. 2.5).

2.1

Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren

Im folgenden Abschnitt werden zunächst allgemeine Hinweise zu Indikation und Kontraindikation imaginativer Methoden gegeben. Spezifische Angaben zur Indikation bei einzelnen Störungen finden sich in den entsprechenden Kapiteln von Teil III.

2.1.1

Indikation

Die Arbeit mit imaginativen Verfahren ist in vielen Lebensbereichen verbreitet. Im Sport (Syer u. Connolly 1987), in der Kunst (Arnheim 2001) und in der Architektur (Adams 1984) werden imaginative Übungen – besser bekannt unter dem Begriff ‚Mentales Training‘ – als wichtige Komponenten zur Leistungssteigerung sowie zur Verbesserung gewünschter Fertigkeiten betrachtet (etwa beim Training komplizierter Bewegungsabläufe für Formationstänzer). In der Medizin werden imaginative Verfahren zunehmend zur Unterstützung von Heilungsprozessen genutzt. So werden u. a. imaginative Übungen zur Schmerzkontrolle und -reduktion z. B. bei chronischen Schmerzen (Rehfisch et al. 1989; Basler et al. 1999) und bei operativen Eingriffen, in der Zahnheilkunde sowie im Rahmen der Geburtsvorbereitung (z. B. Achterberg et al. 2001; Kossak 2004, S. 546ff ) erfolgreich angewendet. Für die Förderung und Aktivierung der Gesundung von Krebspatienten ist das Visualisierungsprogramm von Simonton et al. (2001) bekannt geworden. Im deutschen Sprachraum wurde zur Aktivierung der Selbstheilungskräfte bei körperlich erkrankten Menschen das Bochumer Gesundheitstraining von Beitel (1999) entwickelt. Samuels und Bennet (1998) haben schon vor Jahren eine Vielzahl von Körpervisualisierungsübungen beschrieben, mit denen medizinische Behandlungen begleitet und unterstützt werden können. Als Hauptbereich der Anwendung imaginativer Arbeit kann jedoch die Psychotherapie gelten. In den einzelnen Therapierichtungen werden Imaginationsverfahren in unterschiedlichem Ausmaß bei einer Vielzahl von Zielgruppen in verschiedenen Settings zum Einsatz gebracht: 4 Die Bandbreite imaginativer Verfahren zur Lösung psychischer Problemen ist groß. Das Spektrum der so behandelten psychischen Störungen ist ausgesprochen breit (s. Teil III dieses Buches). 4 Für einzelne Störungsbilder stehen spezielle imaginative Verfahren (z. B. für Angst die Systematische Desensibilisierung) als eigenständige Behandlungsformen zur Verfügung. Solche Verfahren mit einem eher eingegrenzten Wirkbereich sind in der Regel gut aus-

27 2.1 • Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren

4 4

4

4

4

gearbeitet, empirisch untersucht und in der therapeutischen Praxis bewährt. Die Anwendung von imaginativen Verfahren ist gleichermaßen im ambulanten wie im stationären Setting möglich. Viele der entwickelten imaginativen Übungen lassen sich sowohl in der Einzel – als auch in der Gruppentherapie nutzen (s. z. B. Lazarus 2000). Speziell für die Arbeit in Gruppen wurden von verschiedenen Autoren Imaginationsanleitungen etwa zur Tiefenentspannung, zu Phantasiereisen oder zur Auseinandersetzung mit spezifischen Themenstellungen zusammengestellt (vgl. z. B. Masters u. Houston 1984; Müller 2000; Vopel 2003b). Manche imaginativen Übungen beziehen sich auf bestimmte Altersgruppen. So wurden beispielsweise spezielle Vorstellungsübungen für Kinder und Jugendliche verfasst (de Mille 1978; Vopel 2000, 2005b; Müller 2003). Auf die imaginativen Anteile einer gegebenen Störung kann sich sowohl die Diagnostik als auch die Behandlung richten. Betrachtet man Imagination im Kontext des Störungsbildes als eine der relevanten Verhaltens- und Erlebensmodalitäten – etwa im Sinne des BASIC-ID der multimodalen Verhaltenstherapie von Lazarus (1995; 7 Kap. 3.2) – so lassen sich wichtige Informationen über auslösende und aufrechterhaltende imaginative Bedingungen des Problems (z. B. Aktualisierung von vergangenen negativ-erlebten Ereignissen) ermitteln und einordnen. Daraus können nützliche Ableitungen für mögliche Veränderungen auf der Ebene der Imagination gemacht werden (z. B. positive Zielvorstellung, konkrete Handlungsvorbereitung durch Imagination). Imagination wird erfolgreich in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt, beispielsweise in Verbindung mit 5 Entspannungstechniken (Vaitl u. Petermann 2000, 2004), 5 Hypnotherapie (Revenstorf 1993; Bongartz u. Bongartz 2000; Revenstorf u. Peter 2000; Kossak 2004), 5 Übungen in der Verhaltenstherapie (Cautela u. McCullough 1999) und

2

5 Methoden kognitiver Therapie (Ellis 1997; Beck 1999; Meichenbaum 1999). Aus dem Gesagten wird deutlich, dass Imagination in der Psychotherapie nahezu universell eingesetzt werden kann. Dabei gilt allerdings in der Regel therapeutische Imaginationsarbeit nicht als eigenständiges Verfahren, sondern vielmehr als ein leicht zu integrierender Bestandteil eines umfassenden Behandlungskonzepts. Entsprechend belegen Erfolgsstudien vorrangig die Wirksamkeit von Imagination in Kombination mit anderen Verfahren.

2.1.2

Kontraindikation

Uns ist keine empirische Studie bekannt, die sich methodisch zufriedenstellend mit Kontraindikationen für die Anwendung imaginativer Verfahren beschäftigt; offenbar sind in der Fachöffentlichkeit keine Befunde zu dieser Thematik vorhanden. Die nachfolgenden Aussagen sind als Erfahrungswerte für Kontraindikationen auf der Basis theoretischer Annahmen und breiten kollegialen Austauschs über klinisch-therapeutische Praxis zu verstehen. Bereits im Vorfeld der Arbeit mit Imagination gilt es, einige Aspekte in Betracht zu ziehen, deren Nichtbeachtung die Therapiearbeit erschweren oder sogar gänzlich blockieren kann: 4 Die große Bandbreite der Einsatzmöglichkeiten von Imagination als Behandlungsmethode darf nicht zu einem leichtfertigen oder ausschließlichen Gebrauch führen; der Einsatz muss vielmehr wohl überlegt sein. Gute Kenntnisse in den verschiedenen Störungsbereichen sind Voraussetzung. Zunächst muss angemerkt werden, dass die Anwendung von Imagination und imaginativen Verfahren gelegentlich zu körperlicher Anspannung und kurzfristigem Unwohlsein führen kann. Diese Phänomene hängen allerdings in der Regel eher mit den zu bearbeitenden Inhalten bzw. mit der Intensität der Auseinandersetzung zusammen. 4 Eine leichtfertige Verwendung von imaginativen Verfahren – ohne diagnostischen Hintergrund, konkrete Zielvorstellung und/oder Behandlungsplan – kann zu einer Stabilisierung, möglicherweise sogar Verschärfung von

28 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Problemen beitragen. Allerdings kann hieraus nicht unbedingt eine Kontraindikation für die Methode überhaupt abgeleitet werden; solche Mängel müssen vielmehr der unzureichenden Sorgfalt des Therapeuten zugerechnet werden. 4 In jedem Fall ist ein erfolgreiches Arbeiten mit Imagination und imaginativen Verfahren abhängig von der Bereitschaft des Patienten, aktiv mitzuarbeiten und sich auf die eigenen inneren Prozesse einzulassen. Falls es an internaler Motivation fehlt, sind imaginative Verfahren nicht indiziert. 4 Eine tragfähige Therapeut-Patient-Beziehung ist die Basis, auf der es erst möglich wird, in der therapeutischen Arbeit einen guten Zugang zu imaginativen Prozessen zu schaffen. Bei problematischer Therapeut-Patient-Beziehung sind imaginative Verfahren nur sehr bedingt anwendbar, da ein vertrauensvolles SichEinlassen des Patienten ein zentrales Moment effizienter Zusammenarbeit darstellt. Bei einer Reihe von Störungsbildern gilt – ab einem bestimmten Schweregrad der Symptomatik – imaginative Arbeit nach dem jetzigen Diskussionsstand als eher kontraindiziert: 4 Starke Angst vor Kontrollverlust: Im therapeutischen Setting mit imaginativen Verfahren entsteht bei solchen Patienten rasch die Angst, dem Therapeuten ausgeliefert zu sein. Hier ist ein therapeutisches Vorgehen angezeigt, das dem Patienten zunächst viel Kontrolle über den Therapieprozess zugesteht und dann sehr behutsam das Abgeben von Kontrolle einleitet. 4 Übermäßig hypchondrisch-ängstliche Selbstwahrnehmung: Da während der Imagination die Aufmerksamkeit stark auf innere Prozesse fokussiert wird, kann dadurch eine vermehrte Beachtung der Symptomatik verstärkt werden. Hier sind imaginative Verfahren nur dann von Nutzen, wenn sie vor allem den Aspekt der Kontrollierbarkeit bzw. der Steuerungsfähigkeit von Aufmerksamkeit und imaginativer Verarbeitung einbeziehen (7 Kap. 2.3, 7 Kap. 2.4). 4 Ausgeprägte histrionische Reaktionsformen: Patienten mit diesen Störungen neigen zu übermäßigem »Aufbauschen« von Vorstel-

lungsinhalten; sie laden diese über Gebühr emotional auf. Sie geraten damit in die Gefahr, vom Wesentlichen abzuschweifen und sich in ihren eigenen Prozess autosuggestiv zu verstricken; letztlich verstärkt dies ihre Tendenz zu selbstbestätigenden »Turbulenzen«, zu denen nicht auch noch die Therapie beitragen sollte (Revenstorf 1996; Kossak 2004, S. 423ff ). 4 Posttraumatische Belastungsstörung: Hier ist – vor allem bei extremer Traumatisierung – Vorsicht geboten vor unbedachter »Aufdeckungsarbeit« (Meichenbaum 1994; Revenstorf 1996; Kossak 2004, S. 412ff ) und insgesamt vor zu schnellem oder massivem Vorgehen. Es kann damit die Gefahr einer erneuten Traumatisierung verbunden sein, in deren Folge Depressionen und Suizidtendenzen auftreten können. Seit Ende der 90er-Jahre mehren sich allerdings Veröffentlichungen, die über positive Erfahrungen mit dem Einsatz imaginativer Methoden bei der oben genannten Störung berichten (Kuntze et al. 1997; Ehlers 1999; Reddemann 2007). 4 Schwere Verhaltensstörungen: Ausgeprägte Zwänge, massive Angstzustände und schwere Depressionen sollten zumindest in der Anfangsphase einer Therapie nicht mit Imaginationsverfahren bearbeitet werden. Hier geht es zunächst darum, Patienten dabei zu unterstützen, sich von der »inneren Verstricktheit« zu lösen und zu einem angemessenen Realitätsbezug zurückzufinden. In der Regel ist dies über aktive Verhaltensübungen einzuleiten. In späteren Phasen der Therapie können Imaginationen jedoch gut genutzt werden, beispielsweise um eine innere Vorstellung der angestrebten positiven Verhaltensmuster und Zielzustände zu entwickeln und zu stärken. 4 Emotional instabile Persönlichkeit (Borderline-Typus): Da bei diesem Personenkreis eine Dissoziationsneigung und gelegentlich psychoseähnliche Symptome wie Halluzinationen und hypnagoge Phänomene zum Störungsbild gehören und damit affektiver Kontrollverlust einhergeht, sollte eine solche emotionale Krisenanfälligkeit hier nicht noch durch Imaginationsarbeit verschärft werden. Es ist vielmehr angezeigt, Methoden anzuwenden, die gerade

29 2.2 • Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten

die im Störungsbild fehlende Realitätsverankerung kompensieren. 4 Psychosen und dissoziative Störungen: Auch hier sind im akuten Zustand imaginativer Kontrollverlust, verbunden mit mangelndem Realitätsbezug, konstitutiv für die Störung (Gefahr der ‚Bildwucherung‘, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Amnesie oder Depersonalisationserfahrungen). Im entspannten Zustand kann es in der Wahrnehmung des Patienten zum Verlust der Abgrenzung von Innen- und Außenwelt kommen, so dass Therapeut und therapeutisches Setting Teil des wahnhaften Erlebens werden können (Kossak 2004). Allerdings werden von einer ganzen Reihe von Autoren seit Jahren auch positive Erfahrungen und Erfolge mit imaginativer und hypnotherapeutischer Arbeit bei dieser Patientengruppe berichtet (zusammenfassend s. Kossak 2004, S. 469ff; Vas 1993). 4 Substanzmissbrauch und -abhängigkeit: Der akute Einfluss von Suchtmitteln führt beim Patienten zu bemerkenswerten kognitiven, verhaltensbezogenen und physiologischen Symptomen, so dass Aufmerksamkeit, Lernund Verarbeitungsfähigkeit stark herabgesetzt bzw. anderweitig gebunden sind und imaginative Arbeit hier wenig aussichtsreich ist. Ferner kann sie dazu verleiten, den störungsbedingten und -bedingenden Rückzug von der Bearbeitung der tatsächlichen Probleme durch Flucht in imaginative Welten noch zu fördern. Nach Entzug und ausreichender Remission kann in der Rückfallprophylaxe jedoch sehr wohl mit imaginativen Verfahren gearbeitet werden, um Alternativen für Entspannung und Bewältigung kritischer Situationen zu entwickeln und zu erproben (Kossak 2004; Lindenmeyer 2005). 4 Intelligenzminderung: Eine gewisse Grenze der Anwendung imaginativer Verfahren bilden auch intellektuelle Defizite, wenn etwa die nötigen Voraussetzungen zur Selbstbeobachtung, zur Schilderung und Differenzierung innerer Vorstellungsprozesse sowie zur verbalen Kommunikation nicht gegeben sind. Leichtere intellektuelle Beeinträchtigungen stellen dagegen kein Problem, sondern vielmehr eine

2

Herausforderung an den Therapeuten dar, weil er sich dann in besonderer Weise sprachlich sehr gezielt dem Auffassungs- und Verarbeitungsvermögen des Patienten anpassen muss, um den Rapport zu gewährleisten. 4 Problematische Persönlichkeitszüge und Verhaltensmuster: Kossak (2004, S. 471ff ) führt einige weitere klinisch bedeutsame Variablen auf, die die imaginative Arbeit erschweren und kontraindiziert erscheinen lassen. Hier sind u. a. Agitiertheit, Masochismus und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung, Realitätsflucht sowie Hang zum Fabulieren zu nennen. Abschließend kann zum Thema Indikation und Kontraindikation imaginativer Verfahren festgestellt werden: Es gibt zum Einsatz dieser Methoden bei bestimmten Störungsbildern durchaus konträre Positionen; die Befürworter imaginativer Ansätze empfehlen dabei allerdings oft nur bestimmte modifizierte Vorgehensweisen unter speziellen Bedingungen. Zu der Frage der Kontraindikation besteht nur insofern ein Konsens, als in diesem Zusammenhang von immer denselben Störungsbildern und Schwierigkeiten (s.o.) die Rede ist.

2.2

Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten

Im nachfolgenden Abschnitt werden die allgemeinen Voraussetzungen und Basisfertigkeiten dargestellt, die für die Arbeit mit Imagination von besonderer Bedeutung sind. Die unten genannten Bedingungen und Merkmale sollten zumindest ansatzweise zu Beginn der therapeutischen Arbeit vorhanden sein. Sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten können sich diese Fähigkeiten im Laufe zunehmender praktischer Erfahrung mit imaginativen Übungen weiterentwickeln; sie können allerdings auch durch spezifische Maßnahmen gezielt gefördert werden. Bevor Sie weiterlesen, können Sie an dieser Stelle zur Reflexion eigener Vorstellungen hierzu an sich selbst die Frage richten, welche persönlichen Voraussetzungen Ihrer Ansicht nach für die imaginative Veränderungsarbeit erfüllt sein sollten.

30 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Persönliche Voraussetzungen imaginativer Veränderungsarbeit 5 Frage 1: »Welche persönlichen Voraussetzungen würden Sie sich als Patient von einem Therapeuten wünschen, der Ihnen das Angebot macht, mit imaginativen Verfahren zu arbeiten?« 5 Frage 2: »Welche persönlichen Bedingungen würden Sie als Therapeut bei einem Patienten voraussetzen, um mit ihm imaginativ arbeiten zu können?«

In Seminaren mit Therapeuten zum Thema »Imagination« wie auch in einer Vielzahl von Therapierückmeldungen wurden nach unserer Erfahrung als Antworten auf die erste Frage immer wieder folgende wünschenswerte Aspekte des Therapeutenverhaltens genannt: 4 Angenehme und ruhige Stimme 4 Ruhe, Zeit und Geduld 4 Sicherheit und Erfahrung 4 Fachliche Kompetenz 4 Verständliche Anleitungen und Erklärungen, Transparenz 4 Flexibilität 4 Akzeptanz und persönliches Eingehen auf die Probleme 4 Vertrauenswürdigkeit 4 Angemessene Balance zwischen Nähe und Distanz 4 Effektive Hilfestellung bei Problemen 4 Einfühlungsvermögen, ohne eigene Interpretationen aufzudrängen Die Antworten auf die zweite Frage betonen meist folgende Aspekte des Patientenverhaltens: 4 Motivation und Bereitschaft 4 Bildliche Vorstellungsfähigkeit und Lust zum Phantasieren 4 Fähigkeit, zwischen Realität und Imagination zu unterscheiden 4 Ausreichende kognitive Fähigkeiten, vor allem Aufmerksamkeit, zum Nachvollziehen der therapeutischen Interventionen 4 Wahrnehmungsfähigkeit für Spannung und Entspannung; sich auf beides einlassen können

4 Ernstnehmen und Akzeptieren der Übungen und Aufbringen der dafür erforderlichen Zeit und Geduld 4 Angemessene Balance zwischen Nähe und Distanz Im Anschluss an diese vorläufige Sammlung sollen nun zentrale, in der Literatur immer wieder genannte Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für imaginative Arbeit, sowohl auf Seiten des Patienten als auch auf Seiten des Therapeuten, inhaltlich systematisiert und ausführlich erläutert werden. An entsprechender Stelle werden Übungen eingefügt, die geeignet sind, die jeweiligen Fertigkeiten zu fördern.

2.2.1

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Patienten

Der Katalog der nachfolgend ausgeführten Bedingungen seitens des Patienten umfasst folgende Kompetenzen: Kooperationsbereitschaft, Aufmerksamkeitssteuerung, Körperwahrnehmung, Selbstbeobachtung innerer Prozesse, Diskrimination, Akzeptanz, kognitive Flexibilität und Desidentifikation. Kooperationsbereitschaft

Eine unabdingbar notwendige, wenn auch nicht hinreichende Voraussetzung für die imaginative Arbeit ist die Bereitschaft des Patienten, sich an imaginativen Übungen aktiv zu beteiligen und dabei innerlich mitzugehen. Dazu ist es förderlich, dem Patienten vorbereitend die Grundlagen der Arbeit mit Imaginationen zu vermitteln. Es erhöht bei ihm die Motivation zur Mitarbeit, wenn ihm die Arbeitsweise plausibel erklärt wird; durch Informationen über Veränderungsmöglichkeiten im Hinblick auf seine eigenen Probleme, Symptome und Schwierigkeiten werden Zuversicht und Compliance erhöht. Da die meisten Patienten nicht gewohnt sein dürften, ihre alltäglich vorkommende Imagination für persönliche Veränderungen zu nutzen, werden sie einige Zeit und Übung brauchen, bis sie mit dieser gezielten Art des Vorgehens vertraut sind (etwa: Augen schließen, mit geschlossenen Augen

31 2.2 • Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten

sprechen, innere Bilder in Worte fassen). In dem in 7 Kap. 2.4 beschriebenen Vorstellungstraining wird die Bereitschaft, sich auf die Arbeit mit Imagination einzulassen, in verschiedener Hinsicht gefördert, beispielsweise durch das Aufzeigen, dass einfache imaginative Übungen zu körperlichen Empfindungen führen, und dass diese sowohl verstärkt als auch abgeschwächt und gezielt verändert werden können (vgl. Bsp. in 7 Kap. 1.4. ‚Zitrone‘). Im Gespräch sollte eruiert werden, ob der Patient bereits Erfahrungen mit Tagträumen oder mit positiven Problemlösungen durch Imagination gemacht hat. Ferner kann es hier hilfreich sein, an konkreten Beispielen das Vorgehen genau zu erklären, dann Übungen mit einfachen, nicht problembezogenen Inhalten anzuschließen, beispielsweise ‚Spaziergang am Strand‘ oder ‚Schönes Urlaubserlebnis‘. Im Anschluss an die jeweilige Übung muss dann genügend Zeit für eine Nachbesprechung zur Verfügung stehen. Aufmerksamkeitssteuerung

Die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit gezielt auf ausgewählte Stimuli zu richten, sie aufrechtzuerhalten und auch wieder abzuziehen, gehört zu einer der wichtigsten mentalen Voraussetzungen. Klinger (1982) führt an, dass bei vielen Verhaltensstörungen die Kontrolle der Aufmerksamkeit beeinträchtigt ist. In der Imaginationsarbeit gilt die gezielte Aufmerksamkeitssteuerung als zentrale Basisfertigkeit, in der es darum geht, während des Imaginierens äußere Reize weitgehend auszublenden und die Aufmerksamkeit auf relevante innere Prozesse gerichtet zu halten. Ist diese Kompetenz vorhanden, ist es im Umgang mit psychischen Störungen leichter, die Aufmerksamkeit bewusst von negativen Kognitionen und Selbstverbalisationen abzuziehen und sie stattdessen aktiv auf die Bewältigung anstehender Probleme zu konzentrieren. Durch sukzessives Ansprechen der einzelnen Sinneskanäle und das Hervorheben bestimmter Aspekte der jeweiligen Modalität wird der Patient angeleitet, seine Aufmerksamkeit bewusst auf die einzelnen Erlebensaspekte zu richten. Die nachfolgende Übung stellt einen der Schritte zum Erlernen gezielter Aufmerksamkeitssteuerung dar.

2

Übung zur Aufmerksamkeitssteuerung »Wir werden jetzt eine einführende Übung machen. Setzen Sie sich bequem zurecht. Nehmen Sie sich Zeit, sich, so gut es geht, langsam zu entspannen … Konzentrieren Sie sich auf das Sehen: Schauen Sie sich in Ihrer Umgebung um, und betrachten Sie sehr genau, was hier zu sehen ist. Es kann hilfreich sein, wenn Sie gleichzeitig innerlich mitsprechen, was Sie jetzt sehen (z. B. »Vor dem Fenster sehe ich einen belaubten Baum«). Achten Sie jetzt einmal gezielt auf die Entfernung der Dinge … und jetzt einmal auf die verschiedenen Farben … Fällt Ihnen etwas ganz Besonderes ins Auge? Betrachten Sie es einen Moment lang intensiv, und nehmen Sie seine Einzelheiten genau wahr. Um sich nun leichter auf die anderen Sinne konzentrieren zu können, ist es günstig, dass Sie auf einen Punkt am Boden schauen oder die Augen ganz schließen. Es mag sein, dass Ihnen erst alle möglichen Gedanken durch den Kopf gehen und Sie dadurch vorübergehend abgelenkt werden. Lassen Sie solche Gedanken in aller Ruhe kommen und gehen, und wenden Sie dann Ihre Aufmerksamkeit wieder gezielt dem Übungsinhalt zu. Konzentrieren Sie sich jetzt einmal auf das Hören: Achten Sie auf die Geräusche in Ihrer Umgebung, sei es draußen, sei es hier im Raum … Welche Geräusche hören Sie lauter, welche leiser? Gibt es Geräusche, die ständig vorhanden sind, andere, die sporadisch auftreten? Gehen Sie jetzt zur nächsten Sinnesebene, zum Riechen: Ziehen Sie bewusst die Luft durch die Nase ein, und achten Sie darauf, welchen Geruch Sie wahrnehmen können. Nehmen Sie zunächst einen tiefen Atemzug, und achten Sie dabei auf Ihre Geruchsempfindung … Halten Sie dann für kurze Zeit beide Hände vor Mund und Nase, und nehmen Sie diesen eigenen Geruch wahr. Schnuppern Sie noch ein paar Mal bewusst, und achten Sie weiter auf Ihre Geruchsempfindung … Bemerken Sie einen Unterschied? Legen Sie dann die Hände wieder bequem zurück. 6

32 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Gehen Sie jetzt mit Ihrer Aufmerksamkeit in den Mundraum: Welche Geschmacksempfindung stellt sich ein? Möglicherweise können Sie die Geschmacksempfindung dadurch intensivieren, dass Sie ein paar Mal leicht schmatzen oder die Zunge im Mundraum bewegen … und wieder intensiv wahrnehmen, ob bzw. was sich dabei verändert. Achten Sie nun auf Ihre Körperempfindungen: Wie ist Ihre Körperhaltung? … Was von Ihrer Kleidung spüren Sie im Moment? … z. B. an den Armen, den Schultern … im Nacken … auf dem Rücken … Spüren Sie jetzt einmal nach, wie Sie die Raumtemperatur empfinden und wo Sie sie fühlen können … im Gesicht … auf dem Handrücken … am Hals … Wo im Körper nehmen Sie noch Spannung oder Druck wahr? … In welchen Bereichen fühlen Sie sich locker und entspannt? Wir kommen jetzt zum Schluss der Übung. Alles, was Ihnen wichtig ist, wird Ihnen ganz von selbst im Gedächtnis bleiben. Nehmen Sie zunächst ein paar langsame tiefe Atemzüge: Atmen Sie durch die Nase ein, durch den Mund aus. Gehen Sie dann dazu über, sich ausgiebig zu räkeln und zu strecken. Dehnen Sie Beine, Arme und Schulterpartie. Öffnen Sie die Augen, und kommen Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit bewusst hier in diesen Raum zurück.«

Im Anschluss an die eigentliche Übung findet dann – wie immer – eine Nachbesprechung mit gezielten Fragen zum Gelingen der einzelnen Übungsschritte und zu eventuellen Schwierigkeiten statt. Körperwahrnehmung

Das Erkennen und Erleben, dass zwischen Vorstellungsinhalten und Körperempfindungen ein Zusammenhang besteht und entsprechend eine gegenseitige Beeinflussung möglich ist, stellt für Patienten häufig eine wichtige Erfahrung im therapeutischen Prozess dar (Bauer u. Craighead 1979; Lang 1979; Schwartz et al. 1981). Voraussetzung dafür ist die bewusste Wahrnehmung der Empfindungen. Anleitungen zur Beobachtung von Körperempfindun-

gen wie z. B. imaginative Entspannungsübungen oder die »Reise durch den Körper«, sind hilfreich, den Patienten für solche Empfindungen zu sensibilisieren. Auf diese Weise werden Körperwahrnehmungen und deren Veränderungen zu wichtigen Parametern für die Einschätzung der Wirksamkeit von Vorstellungen. Von daher sollte man Patienten in der Anfangsphase imaginativer Arbeit darin schulen, Körperempfindungen differenziert und gelassen wahrzunehmen. Beispielhaft werden hier zwei Übungen zur Körperwahrnehmung aufgeführt; die eine dient der gezielten Atembeobachtung, die andere – »Reise durch den Körper« – der systematischen Wahrnehmung einzelner Körperregionen. Übung zur Atembeobachtung »Setzen Sie sich bequem zurecht, und, wenn Sie mögen, schließen Sie die Augen, um sich besser konzentrieren zu können. … Nehmen Sie einige tiefe Atemzüge – langsam und ruhig durch die Nase ein - und durch den Mund wieder aus – in Ihrem eigenen Rhythmus. Bleiben Sie mit der Aufmerksamkeit weiter bei Ihrem Atem, und beginnen Sie, Ihre Atemzüge jeweils beim Ausatmen innerlich mitzuzählen, bis Sie bei 10 angekommen sind; beginnen Sie dann wieder von vorn bei 1. Lassen Sie den Atem in seinem eigenen Rhythmus ein- und ausströmen, und zählen Sie währenddessen einfach nur die Atemzüge beim Ausatmen mit, von 1 … bis 10, und wieder von vorn. Falls Sie bemerken, dass Ihre Gedanken abschweifen, kehren Sie einfach zurück, und greifen Sie das Zählen erneut wieder auf. 1, 2, usw. bis 10.« Übung bei Anfängern auf 2 Minuten begrenzen, bei Fortgeschrittenen maximal 6 Minuten lang durchführen.

Übung »Reise durch den Körper« »Nehmen Sie eine bequeme Haltung ein (im Sitzen oder Liegen). Wenn Sie möchten, können Sie die Augen schließen. Nehmen Sie ein 6

33 2.2 • Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten

paar tiefe Atemzüge, atmen Sie ruhig ein und aus … Gehen Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit nach innen in Ihren Körper; beginnen Sie mit Ihrem rechten Fuß … Um ihn genauer wahrzunehmen, können Sie ihn etwas bewegen … Dann einfach nur noch diesen Fuß spüren … die Empfindungen im rechten Fuß wahrnehmen: Wie sitzt er im Schuh? Wo berührt er den Schuh? Wo steht der Fuß auf dem Boden bzw. wo liegt er auf der Unterlage? … Gehen Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit einmal dem Umriss der Auflagefläche nach. Welche Form hat sie? Wie ist die Temperatur in Ihrem Fuß? Was spüren Sie von Ihren Zehen? … Versuchen Sie, nacheinander jeden einzelnen Zeh wahrzunehmen. Ist der Knöchel gestreckt, angewinkelt oder gekippt?« Hinweis für den Therapeuten: Gehen Sie bei allen weiteren Körperteilen genauso vor. Lassen Sie den Patienten aufmerksam wahrnehmen, ggf. sich leicht bewegen, um Empfindungen zu verstärken. Das Vorgehen ist »von unten nach oben« und berücksichtigt immer beide Körperseiten, also – rechter/linker Fuß, linke/rechte Wade, entsprechend Knie, Oberschenkel, Gesäß, Rücken, Schultern, Arme, Hände, Hals und Nacken, Gesicht und dann den ganzen Kopf. Lassen Sie dem Patienten zum Schluss etwas Zeit, den Körper in seiner Gesamtheit wahrnehmen.

Selbstbeobachtung innerer Prozesse

Die Schulung der Selbstbeobachtung soll dazu dienen, den Patienten darin zu üben, innere Prozesse differenziert zu beobachten. Dies ist wiederum Voraussetzung dafür, dass er in späteren Schritten in der Lage ist, auch dysfunktionale Kognitionen wahrzunehmen und gezielt zu verändern. Therapeutisch hilfreich für die Verbesserung der Selbstbeobachtung kognitiv-imaginativer Prozesse sind hier u. a. Tagebuchaufzeichnungen, Protokolle von Gedanken und Vorstellungen in speziellen Situationen (s. auch Spaltentechnik für negative automatische Kognitionen von Beck et al. 2001) oder die »thinking out loud«-Technik (Klinger 1982).

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Im Kontext der »thinking out loud«-Technik (Klinger 1978) werden Probanden aufgefordert, fortwährend auszusprechen, was sie gerade denken oder sich vorstellen. So ergeben sich Informationen über die Inhalte von Gedanken bzw. Vorstellungen und vor allem auch über Reihenfolge und Umsprünge in typischen Vorstellungsketten. Neben der »thinking out loud«-Technik führt Klinger noch weitere Techniken der Introspektion an, die ebenfalls zur Verbesserung der Selbstbeobachtung innerer Prozesse geeignet sind: »thought sampling«, »experimental analysis technique« und »event recording« (ausführlich s. Kirn 1994, S. 18). Ähnlich wie bei der »Aufmerksamkeitslenkung« kann der Patient auch hier die Erfahrung machen, dass negative oder irrelevante innere Prozesse die Aufmerksamkeit mit ziemlicher Hartnäckigkeit abziehen können und dass es schwer fallen kann, die Aufmerksamkeit auf das ‚Hier und Jetzt‘ inneren Erlebens zu lenken und dort zu halten. Es kann den Patienten entlasten, vom Therapeuten zu hören, dass imaginative Übungen bzw. Aufmerksamkeitsübungen (wie z. B. die Atembeobachtung s.o.) Geduld, Zeit und Training erfordern, damit eine Verbesserung zustande kommen kann. Eine solche Information wird sicherlich auch die Motivation zu Mitarbeit und Durchhalten erhöhen. Die nachfolgende Übung stellt eine Vorgehensmöglichkeit zum Erlernen gezielter Beobachtung innerer Verarbeitungsprozesse dar. Nach der Durchführung wird sie entsprechend vor allem unter diesem Aspekt ausgewertet. Übung zur Selbstbeobachtung innerer Prozesse »Nehmen Sie eine bequeme Haltung ein, und schauen Sie sich noch eine Weile um; machen Sie sich vertraut mit den Dingen, die Sie umgeben … und verändern Sie Ihre Lage so lange, bis Sie sich wirklich bequem fühlen und bereit sind, sich zu entspannen. Schließen Sie dann Augen, und nehmen Sie die Geräusche aus der Umgebung wahr, achten Sie einen Moment bewusst darauf, lassen Sie sie dann in den Hintergrund treten, und konzentrieren Sie sich in der Folge auf meine Stimme. 6

34 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Lassen Sie Ihre Gedanken kommen und gehen, vielleicht wie Wolken, die irgendwann am Himmel auftauchen, vorüberziehen und wieder verschwinden. Nehmen Sie nun Ihren Körper wahr … seine Lage und Haltung … den Kontakt zur Unterlage (Boden, Sessel, Liege etc.). Durchstreifen Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit Ihren Körper, indem Sie darauf achten, wo Sie sich bereits entspannt fühlen und wo Sie noch Spannung lösen können. Spüren Sie Ihren Atem, und lassen Sie ihn in seinem eigenen Rhythmus ein- und ausströmen, so wie Wellen am Strand kommen und gehen … wie ein Kornfeld sich im Wind wiegt. Beobachten Sie, wie der einströmende Atem Ihre Bauchdecke hebt und langsam senkt, ganz von selbst, leicht und frei, ein und aus. Sie brauchen nichts Besonderes zu entdecken oder zu fühlen. Lassen Sie Ihre Empfindungen kommen und gehen, beobachten Sie nur, was geschieht … Lassen Sie alles zu. Stellen Sie sich nun vor, Sie sitzen ganz allein im Zuschauerraum eines Theaters, und auf der Bühne erscheint langsam eine Situation aus Ihrem Leben, an die Sie eine gute, angenehme Erinnerung haben und die für Sie bedeutsam ist. Lassen Sie sich Zeit … Warten Sie ab, welche Szene auftaucht (Personen, Umfeld)? Was gibt es zu sehen? … Was gibt es zu hören? … Welche Atmosphäre entsteht dort? Lassen Sie alles eingehend auf sich wirken … Achten Sie jetzt darauf, was in Ihnen als Beobachter vorgeht, welche Empfindungen und Veränderungen sich einstellen. Nehmen Sie auch jene Vorgänge zur Kenntnis, die Sie zunächst nicht verstehen können. Und Sie wissen, dass Sie alles im Gedächtnis behalten werden, was Ihnen wichtig ist, und dass Sie jederzeit wieder einen Zugang dazu nehmen können. Lassen Sie im Moment alles auf sich beruhen. Und ziehen Sie sich dann aus dieser Vorstellung zurück. Nehmen Sie sich noch etwas Zeit, die Entspannung angenehm zu erleben, und kommen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit hierher in 6

diese Gegenwart zurück, indem Sie zunächst einige Male tief ein- und ausatmen … langsam Ihre Hände und Füße bewegen … Arme und Beine strecken … recken Sie sich, und öffnen Sie schließlich die Augen.

Diskrimination

Meichenbaum (1999) betont die Bedeutung der Fähigkeit, zwischen aufgabenbezogenen inneren Abläufen (»ob man bei der Sache ist«) und aufgabenirrelevanten Selbstgesprächen zu diskriminieren. Entsprechend sollte mit dem Patienten nach einer Imaginationsübung durch Nachfragen erarbeitet werden, was für den Vorstellungsprozess und für die bearbeiteten Inhalte nützlich war und was nicht. Fragen für eine solche Nachbesprechung können lauten: War diese Erfahrung hilfreich in Bezug auf das Ziel? War diese Vorstellung förderlich für eine Problemlösung? Wenn der Patient erkennen kann, welcher Art seine inneren Verarbeitungsprozesse sind, kann er die angemessene aufgabenbezogene Haltung leichter einnehmen, so dass der therapeutische Prozess einen konstruktiven Verlauf nehmen kann. Akzeptanz

Unter Akzeptanz verstehen wir die Fähigkeit, gelassen und ‚freundlich‘ mit den eigenen Gedanken, Vorstellungen, Gefühlen und Körperempfindungen umzugehen und sich beim Üben Zeit zu lassen. Entsprechend wird der Übende angeleitet, eine entgegenkommende und offene Haltung gegenüber allen auftauchenden Vorstellungsinhalten und Empfindungen einzunehmen. Der Therapeut kann durch Akzeptanz dem Patienten gegenüber diese Haltung bei ihm zusätzlich fördern. Er kann ihn auch unterstützen durch kurze Einschübe in die Instruktion wie z. B.: »Lassen Sie sich Zeit! … Einfach nur neugierig und wohlwollend beobachten, was geschieht … Gedanken kommen und gehen lassen« (vgl. Heidenreich u. Michalak 2006). Kognitive Flexibilität

Nicht nur die Fähigkeit, sich einem bestimmten Inhalt aktiv zuzuwenden, sondern auch die Fähigkeit zum »Loslassen« von Gedanken und Bildern ist

35 2.2 • Allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten bei Therapeuten und Patienten

eine wichtige Voraussetzung dafür, dass Patienten in der Lage sind, flexibel von einem Vorstellungsinhalt zum anderen zu »wandern«. Wünschenswert ist hier – anstelle der Extreme »rigides Festkleben« an Inhalten versus »oszillierende Ideenflucht« – eine ausgewogene Kombination von Stabilität und Flexibilität. Angestrebt werden hiermit folgende Ziele: 4 Aktiver Abbau dysfunktionalen Grübelns 4 Verbesserte Konzentrationsfähigkeit 4 Klarheit der Wahrnehmung 4 Wachheit 4 Gefühl besserer ‚innerer Geordnetheit‘ Desidentifikation

Als ein weiteres bedeutsames Moment in der Imaginationsarbeit gilt, dass Patienten lernen müssen, eine gewisse Distanz zu ihren Reaktionen zu gewinnen (Beck 1984), so dass sie ihr inneres Erleben als ein von ihnen selbst erzeugtes Phänomen betrachten können, statt sich von ihm überwältigen bzw. völlig absorbieren zu lassen. Im Focusing bezeichnet Gendlin (1998) diese Distanzierung als »den richtigen Abstand zum Problem finden«, und umschreibt damit die Fähigkeit, das Problem aus einer Beobachterperspektive zu betrachten, um dadurch für sich selbst zu einer neuen Perspektive zu gelangen. Eine solche Haltung wird auch im sehr verwandten Ansatz der ‚Mindfulness Therapy‘ (Segal et al. 2002) angestrebt. Das Überprüfen bzw. das Einüben dieser Fähigkeit ist in Absetzung zur Identifikation (»Ich bin das Problem«) und zur Spaltung (Leugnen des Problems bzw. einzelner seiner Aspekte) oft ein erster wesentlicher Therapieschritt. Eine ausführliche Übung hierzu findet sich in 7 Kap. 4.1.

2.2.2

Voraussetzungen und Basisfertigkeiten auf Seiten des Therapeuten

Auf Seiten der Therapeuten, die mit imaginativen Methoden arbeiten, sollten die im Folgenden ausgeführten Kompetenzen vorhanden sein: Sicherheit und Ruhe vermitteln, Übungen zeitlich abstimmen, dem Imaginationsprozess mit Interesse und Auf-

2

merksamkeit folgen sowie Klärungs- und Veränderungsprozesse anregen und führen können. Vermittlung von Sicherheit und Ruhe

Der Patient muss sich im therapeutischen Setting sicher fühlen, damit er seine Aufmerksamkeit vollständig nach innen richten kann. Dazu bedarf es einer geschützten und zwischenmenschlich angenehmen Atmosphäre, in der es ihm leicht fällt, Vertrauen zu entwickeln und die Aufmerksamkeit unbefangen auf das Erleben zu konzentrieren. Hierzu kann der Therapeut durch die Schaffung günstiger Rahmenbedingungen beitragen, indem er genügend Zeit für die Sitzung einplant, Störungen von außen unterbindet (z. B. Telefon abstellen, Schild »Bitte nicht eintreten!« an die Tür) und dem Patienten Gelegenheit gibt, sich zuvor in der therapeutischen Situation zu orientieren und einzurichten, beispielsweise ihn anregt, im Zimmer den passenden Platz und den richtigen Abstand zum Therapeuten zu wählen. Außerdem sollte er ihn anleiten, seine Körperhaltung in Ruhe zu überprüfen und so lange zu korrigieren, bis eine wirklich bequeme Position gefunden ist. Auch soll er dem Patienten die Wahl lassen, ob er die Augen schließt oder sie halboffen auf einen Punkt im Raum richtet. Zur Schaffung einer sicheren Atmosphäre wie auch aus therapeutischen Gründen ist es angezeigt, den Patienten von Anfang an darauf hinzuweisen, dass er bei unerwartetem starken Unbehagen jederzeit die Augen öffnen und sich in der realen Situation wieder »verankern« kann. Zeitliche Abstimmung

Um den Erlebensprozess in einen »guten Fluss« zu bringen und ihn sich möglichst vollständig entfalten zu lassen, müssen therapeutische Impulse und Instruktionen auf ein verlangsamtes Tempo beim Patienten eingestellt werden und dieses sogar fördern. Dies geschieht beispielsweise, indem der Patient explizit aufgefordert wird, sich Zeit zu lassen, sein eigenes Tempo zu finden und vor eigenen sprachlichen Mitteilungen innezuhalten und die Erfahrung zunächst einmal auf sich selbst wirken zu lassen. Die Vereinbarung von Signalen (z. B. Fingerheben o.ä.) als Hinweise in der therapeutischen Kommunikation kann dazu beitragen, dass

36 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

der Therapeut sich in der Sitzung fortwährend neu auf das Tempo des Patienten einstellen kann.

2

Folgen mit Interesse und Aufmerksamkeit

Eine sehr wirksame Möglichkeit des Therapeuten, die Aufmerksamkeit des Patienten auf innere Prozesse fokussiert zu halten und ihn gleichermaßen darin zu unterstützen, langsam weiter voranzuschreiten, ist das »aktive Zuhören«. Diese persönlich akzeptierende Haltung von ‚Interesse und Aufmerksamkeit‘ kann von Seiten des Therapeuten verwirklicht werden durch »Zurücksagen oder Spiegeln von zentralen Worten, Gedanken, Gefühlen, zuletzt Gesagtem« (s. auch Hackney u. Cormier 2004). Wichtig ist zu beachten, dass das Paraphrasieren im analysierenden Therapiegespräch – vor allem wenn schematisch und zu oft angewandt – leicht ‚papageienhaft‘ wirken kann, während es im Imaginationsprozess, wenn es das innere Erleben begleitend thematisiert, vom Patienten meist als ausgesprochen unterstützend und verstärkend erlebt wird. Der Therapeut sollte jede Art von Druck, Antreiben etc. vermeiden, denn dies würde den Patienten nur veranlassen, sich anzuspannen und seine Aufmerksamkeit wieder nach außen und auf die Person des Therapeuten zu richten. Blockierung, Widerstand und Behinderung des inneren Verarbeitungsprozesses wären die Folgen. Führen und Anregen zu Klärung und Veränderung

Um den Patienten darin zu unterstützen, immer deutlicher wahrzunehmen, was aktuell innerlich bei ihm geschieht, gilt es, Fragen zu stellen, die das Erleben und den Vorstellungsprozess im Sinne einer Klärung oder einer Veränderung fördern. Hilfreich sind hier Fragen wie z.B: Wird das Ziehen in der Brust stärker oder schwächer? Wie spüren Sie die Angst jetzt? Wo sind Sie im Moment mit Ihrer Aufmerksamkeit? Hinderlich sind dagegen Fragen, die sich auf äußere Sachverhalte richten wie: Wo lebte damals Ihr Freund? Warum hat Ihr Vater das gesagt? Waren Sie damals in der Schule besser als Ihre Schwester? Solche Fragen verlangen eine andere Art und Ausrichtung der kognitiven Leistung und unterbrechen somit den Fluss des aktuellen Erlebens.

Wenn der Anschluss an den inneren Prozess des Patienten gefunden ist bzw. erhalten bleibt, dann kann dies genutzt werden für Hinweise auf bisher unbekannte Sicht- und Erlebensweisen. Auch Anregungen zu veränderten Erlebens- und Verhaltensmöglichkeiten können dann sozusagen nahtlos eingeflochten werden. Eine solche Integration im Hier und Jetzt lässt sich herstellen durch Instruktionen wie beispielsweise die folgenden: Integration im Hier und Jetzt »Beobachten Sie einmal ganz genau, was sich als Erstes innerlich zu verändern beginnt!« »Schauen Sie genau hin!« »Gehen Sie langsam vor!« »Spüren Sie sorgfältig nach, und achten Sie auf Einzelheiten!« »Bleiben Sie einen Moment dabei und beobachten Sie, was geschieht!« »Lassen Sie die Situation sich verändern, indem … (z. B.: sich nähern/sich entfernen, lauter/leiser werden lassen, jemand kommt dazu/jemand geht weg)!« »Achten Sie auf Kleinigkeiten, und verändern Sie sie so lange, bis Sie deutliche Fortschritte erkennen und spüren.«

Willutzki u. Koban (1996, S. 12) umreißen in diesem Sinne die erwünschte Haltung des Therapeuten während der Imagination mit »naiv-neugierige, positiv-unterstützende, empathische, nicht bewertende, selbstverständliche Haltung gegenüber der Thematisierung positiver Inhalte und Ziele in der Therapie«.

2.3

Komponenten der Imaginationsfähigkeit

Im vorausgegangenen Kapitel wurden allgemeine Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen dargelegt. Im anstehenden Kapitel geht es nun um spezifische Merkmale der Imaginationsfähigkeit und um Bedingungen, durch die sie gefördert werden kann. Anderson (1980) hält es für wichtig, zwischen guten und

37 2.3 • Komponenten der Imaginationsfähigkeit

schwachen ‚Vorstellern‘ zu unterscheiden und dies zu berücksichtigen, wenn man mehr über Zusammenhänge zwischen Vorstellungsfähigkeit und Effektivität imaginativ orientierter Behandlungen erfahren und damit zu Indikationskriterien gelangen will. Hierbei belegen die gut kontrollierten Studien von Lang et al. (1980, 1983), dass die individuelle Vorstellungsfähigkeit ein wesentlicher Einflussfaktor für die Verhaltenssteuerung ist. Richardson (1969), Lazarus (1964) und Lang (1979) gehen davon aus, dass die durch die therapeutische Vorstellungsarbeit bewirkte Verhaltensänderung durch den Faktor ‚Lebhaftigkeit‘ und in hohem Maße auch durch den Faktor ‚Kontrollierbarkeit‘ von Vorstellungen bedingt wird (7 Kap. 1.4). Als weitere förderliche Bedingung einer lebhaften und kontrollierten emotionalen Vorstellung wird häufig die Entspannung genannt (Kirn 1994; Vaitl u. Petermann 2000). Im Folgenden werden diese drei Komponenten der emotionalen Vorstellungsfähigkeit beschrieben und für jede einzelne die zugehörigen Subkomponenten und die jeweils förderlichen Bedingungen vorgestellt.

2.3.1

Entspannung

Entspannung ist eine zentrale Voraussetzung für die Entwicklung intensiver Vorstellungen. Einerseits fördert ein entspanntes Körperbefinden eine lebhafte Vorstellung, und umgekehrt vertiefen angenehme, lebhafte Vorstellungen wiederum die Entspannung. Eine Vielzahl von Autoren (u. a. Lang 1979; Lutz 1980; Kirn 1994; Vaitl u. Petermann 2000; Wendlandt 2005) weist darauf hin, dass eine wesentliche Funktion der Entspannung in der Imaginationsarbeit darin besteht, das Auftreten von lebhaften Vorstellungen zu erleichtern. Nach Lutz (1980) soll die Anleitung zur Entspannung zum einen die Fokussierung auf entspannungsfördernde und zum anderen die Ablenkung von entspannungshindernden Bedingungen enthalten. Bei der Betrachtung der förderlichen, für Entspannung hilfreichen Bedingungen fällt auf, dass diese zugleich auch Voraussetzungen für die Entwicklung lebhafter emotionaler Vorstellungen sind. Entspannung lässt sich in unserem Sinne also am besten als eine »entspannte Aufmerksamkeit« umschreiben

2

(7 Kap. 1.4). Das Prinzip ist hier, Spannungen zu lösen, damit mehr Energie und Aufmerksamkeit für die relevante Imagination freigesetzt werden kann. Aspekte, die bei der Herbeiführung von Entspannung beachtet werden sollten, sind: Umgebung und Atmosphäre, Beziehungsqualität, Körperhaltung, Kleidung, innere Einstellung, Aufmerksamkeitskontrolle und Instruktionsform. Der Stellenwert dieser Rahmenbedingungen wird von zahlreichen Autoren ausdrücklich betont (Lutz 1980; Brenner 1982; Klinger 1982; Seer 1986; Peter u. Gerl 1988; Dua 1990; Beitel 1999; Bernstein u. Borkovec 2002; Wendlandt 2005): 4 Schaffen günstiger Umgebungsbedingungen und einer entspannten Atmosphäre: Der Therapeut muss zunächst dafür sorgen, dass für eine intensive Imaginationsarbeit die richtigen Rahmenbedingungen hergestellt werden. Der Raum sollte ruhig gelegen und reizarm in seiner Gestaltung sein und bequemes Mobiliar enthalten wie Entspannungssessel oder – liege. Das Telefon sollte für die Dauer der Sitzung ab- oder umgestellt werden. Schilder – oder Lichtzeichen an der Tür sollten Unterbrechungen von außen verhindern helfen. Der Therapeut selbst sollte in gelassener Haltung interagieren und die Instruktion mit ruhiger Stimme, aber mit mittlerer Lautstärke, vortragen, sie jedoch keinesfalls monoton ablesen. In Fällen, in denen diese Bedingungen nicht hergestellt werden können, hat es sich als sinnvoll erwiesen, sie in den Instruktionstext miteinzubeziehen und dadurch zu neutralisieren, z. B.: »Achten Sie noch einmal auf die Geräusche der Umgebung, nehmen Sie sie ganz bewusst wahr, lassen Sie sie dann in den Hintergrund treten, und achten Sie nur noch auf meine Stimme.« 4 Positive Gestaltung der Beziehung: Dem Einsatz von Entspannungs- und Imaginationsmethoden sollte eine Kennenlernphase vorausgehen, in der sich interpersonelles Vertrauen und ein sachlicher Arbeitsmodus mit klarer Rollenverteilung herausbilden können. Da eine therapeutische Situation besonders im Rahmen der Imaginationsarbeit einen gewissen Intimitätscharakter in sich birgt, ist vom Therapeuten zu verlangen, dass er die damit verbundene

38 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Unsicherheit oder zwischenmenschliche Spannung mit professioneller Souveränität handhabt und die angezeigten Grenzen respektiert und einhält. Der Patient ist andererseits auch auf seine eigenen Kontrollmöglichkeiten hinzuweisen, beispielsweise dass er bei Unbehagen, überstarken Angstgefühlen und Irritationen jederzeit den Prozess unterbrechen kann. In der konkreten Instruktionsgestaltung wird der Entspannungsprozess dadurch begünstigt, dass der Therapeut eine gute Passung findet, was die nonverbalen, paraverbalen und verbalen Aspekte seiner Instruktion betrifft. 4 Angemessene Körperhaltung zur Begünstigung des Entspannungsvorgangs: Wichtig ist eine lockere und bequeme Körperposition; diese kann im Stehen, Sitzen oder Liegen herbeigeführt werden. Das Augenmerk des Patienten sollte darauf gerichtet werden, welche Haltung für ihn persönlich am angenehmsten ist, damit er sich ganz auf die inhaltliche Arbeit einlassen kann. Ein ‚kontrollbedürftiger‘ Patient sollte nicht gleich zu Anfang dazu veranlasst werden, sich im Liegen dieser Situation ‚ausliefern‘ zu müssen. Es kann ferner dem Patienten überlassen werden, an welcher Stelle innerhalb des Raumes und bei welcher Sitzordnung im Verhältnis zum Therapeuten er glaubt, sich am wohlsten zu fühlen. 4 Kleidung: Der Therapeut sollte den Patienten eingangs darauf hinweisen, dass er die nicht notwendigen bzw. unbequemen Teile der Kleidung wie enger Gürtel, Uhr, Brille vor der Übung ablegen kann. Zugleich muss er sensibel darauf achten, den Patienten durch solche Veränderungen nicht zu irritieren. 4 Förderung einer realistischen Einstellung: Die Bereitschaft des Patienten, sich auf die nötigen Schritte mit entsprechender Intensität einzulassen und ggf. auch selbstständig weitere Übungen durchzuführen, ist im Vorfeld abzuklären. Da Sich-Entspannen den Versuch darstellt, ein angenehmes Gefühl der Ruhe, der Gelassenheit und des Wohlbefindens hervorzurufen, gehört dazu die innere Haltung, sich Zeit zu lassen und sich nicht unter Druck zu setzen, etwas Besonderes leisten zu müssen. Auch sollte zu einem gelassenen und freund-

lichen Umgang mit Gedanken, Vorstellungsbildern und Körperempfindungen angeleitet werden. Bei Rückschlägen oder Misserfolgen kann der Therapeut dennoch zur Weiterarbeit ermutigen, indem er deutlich macht, dass Entspannung durchaus Geduld und Ausdauer erfordert. 4 Lenken und Halten der Aufmerksamkeit: Entspannung als Voraussetzung für imaginative Arbeit verstehen wir im Sinne entspannter Aufmerksamkeit, d. h. der Fokus der Aufmerksamkeit wird schrittweise von äußeren Reizen abgezogen und auf innere Prozesse gerichtet, also auf Körperempfindungen, Gefühle und Vorstellungsinhalte. Nicht nur das Lenken der Aufmerksamkeit, sondern auch das Halten der Aufmerksamkeit in einem bestimmten Bereich ist für imaginatives Arbeiten eine wichtige Fertigkeit, die es zu üben gilt. Mit Hilfe dieser Bedingungen kann mit einfachen Entspannungsübungen wie beispielsweise kurzen Instruktionen zur Körperwahrnehmung oder Atembeobachtung (7 Kap. 2.2.1), ein leichter Entspannungszustand erreicht werden, der die Entwicklung lebhafter, emotionaler Vorstellungen erleichtert. Wenn Patienten zu Beginn der Therapie eine erhöhte körperliche Ausgangsspannung aufweisen oder auch, wenn die therapeutische Arbeit zu großen Teilen auf der imaginativen Ebene stattfinden soll, ist die Anwendung eines Trainings wie Progressive Muskelentspannung, Autogenes Training und Meditation zur Vertiefung von Entspannungsreaktionen im Vorfeld zu erwägen. Tipp Achtung, Therapeut! Achten Sie auf den Grad Ihrer eigenen Anspannung bzw. Entspannung. Ein gewisses Ausmaß an Entspannung kann für Sie als Therapeut nützlich einerseits sein, da Sie in einer solchen Befindlichkeit den Prozess des Patienten besser nachempfinden und begleiten können. Gehen Sie jedoch andererseits selber nur so tief in die Entspannung, dass Sie beim Patienten noch dessen Entspannungssignale 6

39 2.3 • Komponenten der Imaginationsfähigkeit

wahrnehmen, entsprechend einbeziehen und Sie ggf. korrigierend intervenieren können (Atemrhythmus, Gesichtsausdruck, Kopf- und Körperhaltung).

Es folgt eine kleine Übung, in der Sie als Leser einmal selbst gezielt die oben genannten Entspannungsbedingungen erproben können. Sie ist auch als Einstiegshausaufgabe für viele Patienten geeignet. Übung »Einstimmung auf Entspannung« Suchen Sie sich einen angenehmen Ort, an dem Sie ungestört Ihre Entspannungsübung für etwa 10 Minuten durchführen können. Stellen Sie Störquellen wie Telefon oder Türklingel ab, und hängen Sie ggf. ein Schild »Bitte nicht stören« vor die Tür. Achten Sie darauf, dass Ihre Kleidung Sie nicht einengt. Lassen Sie sich Zeit, im Sitzen oder Liegen eine bequeme Körperhaltung zu finden. Machen Sie sich zunächst mit Ihrer Umgebung vertraut. Schließen Sie dann Ihre Augen, oder richten Sie sie entspannt auf einen Punkt im Vordergrund. Und spüren Sie nach, an welchen Stellen des Körpers Sie Kontakt zur Unterlage haben. Geben Sie Ihr Gewicht an die Unterlage ab, und entspannen Sie sich mehr und mehr. Lenken Sie anschließend Ihre Aufmerksamkeit auf Ihre Atmung, indem Sie das Heben und Senken Ihrer Bauchdecke beobachten. Danach gehen Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit in Ihren Körper und durchstreifen ihn wie mit einem »inneren Auge« interessiert und ganz entspannt. Wenn Sie an irgendwelchen Stellen noch Spannung wahrnehmen, versuchen Sie, diese zu lösen, und nehmen Sie sich Zeit, den Zustand der Entspannung zu genießen. Schließen Sie die Übung ab, indem Sie langsam von 5 bis 1 rückwärts zählen, sich dehnen und räkeln und sich so wieder in eine »gute Wachspannung« versetzen.

2.3.2

2

Lebhaftigkeit

Die Definitionen der Lebhaftigkeit (»vividness«) einer Vorstellung sind vielfältig. Sie enthalten beispielsweise Angaben zu: 4 Deutlichkeit und Helligkeit von Vorstellungen (Galton 1907) 4 Realitätsnähe (Betts 1909; Marks 1972) 4 Klarheit (Richardson 1977) 4 sensorischem Reichtum (Anderson 1981) Anderson (1981) berücksichtigt bei seiner Definition von Lebhaftigkeit informationstheoretische Annahmen der Kognitionspsychologie. Vorstellungen werden aus einem Netz von Propositionen strukturiert und unterscheiden sich demnach in dem Ausmaß der Differenziertheit ihres propositionalen Netzwerks. Ein wesentliches Kriterium für die Lebhaftigkeit einer Vorstellung stellt die Anzahl der vom Probanden berichteten Details dar. Lebhaftigkeit wird gefördert durch: 4 Stimulus- und Reaktionspropositionen 4 Wahrnehmung von Körperempfindungen und Gefühlen 4 Einnehmen der Teilnehmerperspektive 4 Realitätsnähe und Konkretheit 4 Üben Diese förderlichen Bedingungen sollen nachfolgend genauer beleuchtet werden. Berüksichtigung von Stimulus- und Reaktionspropositionen

Bereits Betts (1909) geht davon aus, dass Vorstellungen beim Menschen über das gesamte Spektrum der Modalitäten hinweg auftreten. ‚Modalität‘ steht für die verschiedenen Sinnesqualitäten, die imaginativ erfahrbar sind: visuell, auditiv, taktil, kinästhetisch, olfaktorisch und gustatorisch. Cautela u. McCullough (1999) gehen davon aus, dass eine lebhafte Vorstellung dann erreicht wird, wenn in der Imagination alle Sinnesmodalitäten berücksichtigt werden. Hierbei wird betont, dass Lebhaftigkeit nicht ausschließlich mit rein visueller Deutlichkeit der Vorstellung gleichzusetzen ist. Zum Beispiel kann man bei der Vorstellung eines Strandbildes die Geräusche der sich brechenden Wellen »hören«, den warmen, nassen Sand an den Füßen und den Wind im Gesicht »spüren« und die ruhige Atmung und

40 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

den gleichmäßigen Herzschlag »empfinden«. White et al. (1977) zitieren Untersuchungen, in denen visuelle und auditive Modalität bei Vorstellungen dominieren. Hänggi (1989) bietet die unseres Wissens differenzierteste Aufgliederung der visuellen Vorstellungsmodalität, die vor allem in Bezug auf wissenschaftliche Forschung von Nutzen ist. Eine weitere Auflistung von visuellen, auditiven und kinästhetischen Modalitäten sowie deren Aufgliederung in Submodalitäten finden sich bei Bandler (1987, S. 183f) und Bandler u. MacDonald (1990). Beispiele für Submodalitäten im visuellen Bereich sind etwa Form oder Farbe, Bewegung und Proportionen, im auditiven Bereich Lautstärke, Klangfarbe und Tempo. Wir verweisen auf die . Tab. 2.1 und . Tab. 5.1 und werden auf das Arbeiten mit verschiedenen Modalitäten und Submodalitäten in 7 Kap. 5.1.2 näher eingehen. Wie bereits ausführlich in 7 Kap. 1.4 ausgeführt, bezieht Lang (1979) in seine umfassende Definition von Vorstellungslebhaftigkeit zusätzlich die Konzeption der propositionalen Struktur einer Imagination mit ein:

»

…vividness is determined by the completeness of the evoked propositional structure (Lang 1977, S. 872).

«

Eine lebhafte Vorstellung beinhaltet seiner Diktion nach eine große Anzahl von Stimulus – wie auch Reaktionspropositionen und äußert sich in der Ausführlichkeit der verbalen Beschreibungen des jeweiligen Vorstellungsinhaltes. Das heißt, Menschen, die eine lebhafte Vorstellungsfähigkeit haben, können eine besonders detaillierte Stimulus- und Reaktionsbeschreibung des Vorstellungsinhaltes abgeben. Als Beispiel für die Vielfalt von Stimulus- und Reaktionspropositionen sei an dieser Stelle der umfassende Katalog von Lang (1977, S. 869) eingefügt, den er vor allem für den Bereich der Angststörungen zusammengestellt hat (. Tab. 2.1). Neben diesem Katalog sind auch Aufstellungen wie von Bandler u. MacDonald (1990, S. 61ff, 64ff ) und Anderson (1981, S. 173f) nützlich für die Ausgestaltung von Instruktionen, die die Probanden zu einer lebhaften, emotionalen Vorstellung hinführen sollen. Weiter können sie dazu dienen, Präferenzen und Defizite bei bestimmten Modali-

täten aufzuspüren oder zu Forschungszwecken die Detailliertheit von Vorstellungen durch Inhaltsanalysen zu erheben. Auch durch Untersuchungen von Lang und Mitarbeitern (1980, 1983) wurde belegt, dass das »emotionale Netzwerk« erst dann aktiviert wird, wenn eine hinreichend große Anzahl von Propositionen angesprochen wurde (7 Kap. 1.4). Je mehr Reaktionspropositionen während der Vorstellung verarbeitet wurden, desto stärker waren die physiologischen Reaktionen, und von umso lebhafteren Vorstellungen berichteten die Versuchspersonen. Daraus kann geschlossen werden, dass Probanden lebhafte emotionale Vorstellungen entwickeln, wenn sie lernen, in ihre Vorstellungen möglichst viele Details bzgl. Stimulus- und Reaktionsbeschreibungen der Ereignisse mit aufzunehmen. Im Folgenden werden hier spezifische Bedingungen aufgeführt, die zur Lebhaftigkeit von Vorstellungen beitragen. 4 Lenkung der Aufmerksamkeit auf Körperempfindungen und Gefühle: Die Lebhaftigkeit von emotionalen Vorstellungen lässt sich nach Untersuchungen von Schwartz et al. (1976b) und Nigro u. Neisser (1983) beeinflussen durch die Fokussierung der Aufmerksamkeit auf eigene Gefühle und Körperreaktionen. Schwartz et al. (1976b) wandten in ihrer Studie über die Wirkweise emotionaler Vorstellungen zwei unterschiedliche Instruktionen an: In der »think«-Bedingung wurden die Versuchspersonen aufgefordert, sich eine frühere Szene aus ihrem Leben wieder ins Gedächtnis zu rufen, während sie sich in der »feel«-Bedingung nicht nur um die Vergegenwärtigung der Szene, sondern auch um das möglichst lebhafte Wiedererleben und -empfinden der Gefühle bemühen sollten. Die Effektivität dieser »feel«-Instruktion für die lebhafte Vorstellung autobiographischer Erinnerungen wurde für unterschiedliche Emotionen in einer weiteren Untersuchung von Schwartz et al. (1981) bestätigt. In dem Experiment von Nigro u. Neisser (1983) erhielt eine Gruppe die Aufgabe, ihre Aufmerksamkeit auf die mit der Erinnerung verbundenen Gefühle zu lenken. Die Autoren stellten fest, dass in dieser Gruppe signifikant häufiger Wahrnehmungen aus der Teil-

41 2.3 • Komponenten der Imaginationsfähigkeit

2

. Tabelle 2.1 Propositionale Einheiten der emotionalen Vorstellung im Zusammenhang mit Angststörungen (nach Lang 1977, S. 869; Übersetzung durch Kirn 1987) I Stimuluspropositionen

II Reaktionspropositionen

A.

Physische Details des Gegenstandes oder der Situation

Verbale Reaktionen 1. offene Äußerungen, hörbare laute Bemerkungen oder Aufschreien 2. versteckter Ausdruck a. gefühlsmäßiger Prägung b. selbstbewertender Feststellungen, z. B. Minderwertigkeitsgefühle c. Übertragung von Verhaltensweisen auf andere

B.

Veränderungen bei der äußeren Gestalt des Objektes

Somato-motorische Ereignisse 1. Muskelanspannung 2. unkontrolliertes, schwerfälliges motorisches Verhalten 3. bewusst vollzogene motorische Handlungen, Erstarren, Annäherung, Vermeidung

C.

Bewegung des Objektes (Annäherung oder Vermeidung)

Viszerale Ereignisse (Vorfälle) 1. Herzschlag pro Minute und Puls 2. Körperschweiß oder schwitzige Hände 3. Gefäßveränderungen, Erbleichen oder Erröten 4. pilomotorische Reaktion (sich Sträuben der Haare, v.a. »Gänsehaut«) 5. Speichelfluss oder Mundtrockenheit 6. Veränderung der Atmung 7. Unregelmäßigkeiten des Verdauungstraktes a. Erbrechen b. Inkontinenz 8. Störung der Urin –, Harnausscheidung

D.

Natürliche Gegebenheiten oder allgemeine Ortsangabe

Verlaufscharakteristika 1. Die Vorstellung ist unklar oder ungewöhnlich lebendig oder verzerrt 2. Verlust der Kontrolle über die Gedanken; man kann nicht klar denken 3. Desorientierung in Zeit oder Raum

E.

Anwesenheit oder Abwesenheit anderer als Beobachter oder Teilnehmer

Anpassung der Sinnesorgane 1. Allgemeine Lageveränderungen 2. Augen- und Kopfbewegungen

F.

Bemerkungen von anderen

G.

Lokalisation der Empfindung im Körper: stechend, dumpf etc.

nehmerperspektive berichtet wurden. Diese »Teilnehmerperspektive« gilt, wie im nächsten Abschnitt ausgeführt wird, ebenfalls als eine förderliche Bedingung für die Vorstellungslebhaftigkeit.

4 Berücksichtigung der Teilnehmerperspektive: Bauer u. Craighead (1979) kamen in ihrer Untersuchung zu dem Ergebnis, dass die Zusammenführung bestimmter Instruktionsmerkmale starke physiologische Reaktionen erzeugt. Hierbei handelt es sich um die Inst-

42 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

ruktion, die innere Aufmerksamkeit während der Vorstellung auf körperliche Reaktionen zu lenken, sowie um die zusätzliche Anweisung, die Vorstellung aus der teilnehmenden Perspektive zu erleben. Sich einen Gedächtnisinhalt in der Teilnehmerrolle vorzustellen, bedeutet, dass man in der Erinnerung zurückgeht und die damalige Szene als beteiligte Person gewissermaßen aus der Innenperspektive noch einmal durchlebt: »Sie lassen die Szene vor Ihrem inneren Auge wiedererstehen … in allen Einzelheiten. Sie selbst befinden sich in dieser Szene und achten darauf, was Sie um sich herum wahrnehmen. Sie empfinden deutlich, wie es Ihnen dabei geht.« Im Gegensatz hierzu bedeutet ‚Beobachterperspektive‘, das Ganze von einem nach außen verlagerten Standpunkt und aus einem beliebigen Blickwinkel zu betrachten. Beispielsweise kann als Standort ‚Kronleuchter unter der Decke‘, ‚Flugzeug‘, ‚Zuschauertribüne‘ oder ‚draußen vor dem Fenster‘ gewählt werden. 4 Herstellen von Realitätsnähe: Das Vorstellen der Szene als unmittelbar erlebte Realität in der aktuellen Gegenwartsform trägt nach Lang et al. (1980) und Bauer u. Craighead (1979) ebenfalls zu einer lebhaften Vorstellung bei. Dies gelingt umso besser, je größer Bekanntheitsgrad und Konkretheit des Vorstellungsinhalts sind und je mehr Bedeutung der Kontext für den Probanden hat. Hieraus ergeben sich Konsequenzen für die Gestaltung von Vorstellungsinstruktionen. Sheehan (1966) und Kosslyn (1975) stellen fest, dass komplexe Stimuli weniger lebhaft vorgestellt werden können als einfache, was auch dafür spricht, mit einfachen Gegenständen zu beginnen. Sheehan (1972) hat herausgefunden, dass durch die Verwendung konkreter Worte lebhaftere Vorstellungen ausgelöst werden (nach Cautela u. McCullough 1999) als durch den Gebrauch abstrakter Begriffe. Lebhafte Vorstellungen werden erleichtert durch Vorgaben, die dem persönlichen Erfahrungsbereich des Probanden entstammen, also einen deutlichen Bekanntheitsgrad für ihn besitzen, und durch Instruktionen, die möglichst konkret, ausführlich und klar sind (Goldfried u. Davison 1979). An dieser Stelle

muss betont werden, dass häufiges und systematisches Üben die Lebhaftigkeit von Vorstellungen fördert (Kosslyn u. Jolicoeur 1980). Bei allem Bemühen um detaillierte und erlebensintensive Vorstellungen muss der Therapeut dennoch darauf achten, Vorgaben inhaltlich nicht zu sehr festzulegen (z. B. nicht: »Sie sehen den grünen kurzgeschorenen Rasen«). Vielmehr sollte sein Angebot Impulse setzen zur individuellen Ausgestaltung der Vorstellungsinhalte durch den Probanden selbst (z. B.: »Achten Sie auf Farbe und Beschaffenheit des Bodens«). Entsprechend sollte die Sprechweise bei der Instruktion nicht suggestiv beschwörend, sondern anregend-unterstützend sein. Um viele Details zu allen Verhaltens- und Sinnesmodalitäten zu evozieren, muss er dem Probanden Zeit geben und sich auf sein Tempo einstellen. Eine Übung zur Induktion einer lebendigen Vorstellung, in die einige der genannten Aspekte eingehen, kann beispielsweise folgendermaßen gestaltet werden. Übung »Ein kürzlich zurückliegendes Treffen mit z. B. Familie, Freunden oder Bekannten« »Nachdem Sie sich entspannt haben … lassen Sie Ihre Gedanken kommen und gehen … und stellen sich jetzt ein kürzlich zurückliegendes Treffen mit Personen aus dem Familien –, Freundes – oder Bekanntenkreis vor. Es kann sich um eine Familienfeier, eine Geburtstagsfeier im Freundeskreis oder ein Zusammensein mit Kollegen handeln. Lassen Sie sich Zeit, diese Szene entstehen zu lassen … Wo befinden Sie sich? … Schauen Sie sich in Ruhe um … Wie sieht der Ort aus, an dem Sie sich befinden? … Welche Personen sind anwesend? … Wer ist in Ihrer Nähe, wer ist weiter entfernt? … Was gibt es zu sehen … zu hören? … Wie ist die Atmosphäre des Ortes (Temperatur, ggf. Geruch)? … Gibt es etwas zu Essen oder zu Trinken? … Wie duftet es, wie schmeckt es? … Nehmen Sie Ihre Körperhaltung wahr? … Wo sitzen oder stehen Sie? … Wie fühlt es sich an? … Was sagen Sie sich innerlich? … Lassen Sie die Szene eingehend auf sich wirken, und 6

43 2.3 • Komponenten der Imaginationsfähigkeit

achten Sie dann einmal betont auf das, was Ihnen besonders auffällt … Vielleicht sehen Sie etwas … oder Sie hören etwas, z. B. irgendwelche Geräusche oder Äußerungen … oder ein besonderer Geruch steigt Ihnen in die Nase … oder vielleicht tun Sie auch etwas … Achten Sie auf Ihre Körperempfindungen und Gefühle … Lassen Sie alles intensiv auf sich wirken, und halten Sie alles Wesentliche für sich fest.« Die Rücknahme erfolgt in gleicher Form wie in den vorhergehenden Übungsinstruktionen.

2.3.3

Kontrollierbarkeit

Definitionen dieser qualitativen Dimension der emotionalen Vorstellungsfähigkeit beziehen sich auf die Möglichkeit, die eigene Vorstellung in die gewünschte Richtung lenken zu können. Jemand, der Kontrolle über seine Vorstellungen besitzt, ist beispielsweise in der Lage, je nach Absicht das Bild eines Freundes zu erzeugen, ihn in der Vorstellung auf einen Stuhl zu setzen oder ihn Auto oder Fahrrad fahren zu lassen. Bereits Galton (1907) beobachtete Personen, die scheinbar mühelos diese Kontrolle über ihre Vorstellungen ausübten. Gordon (1949) unterscheidet in ihrer Untersuchung zwischen einer kontrollierten Vorstellung, die für die intentionale Steuerung zugänglich ist und in die Gesamtheit des psychischen Prozesses gut integriert ist, und einer im Gegensatz dazu autonomen Vorstellung, die dazu tendiert, ganz eigenständig und mehr oder weniger unabhängig von den übrigen mentalen Prozessen abzulaufen. Bei vielen Definitionen der Kontrollierbarkeit von Vorstellungen ist die entsprechende Zielsetzung von Interesse. Das Ziel kann entweder in der absichtsvollen Herstellung einer bestimmten, noch nicht vorhandenen Vorstellung (Switras 1978, S. 379) oder in der Veränderung einer bestehenden Vorstellung in eine andere bestehen (Anderson 1981, S. 154; Tower u. Singer 1981, S. 131). Kontrollierbarkeit heißt dann, dass die Vorstellung in die gewünschte Richtung gesteuert werden kann. Auch für Richardson (1972, 1977a) beinhaltet Kontrollierbarkeit die Leichtigkeit, mit der gewünschte Inhalte

2

oder Aspekte einer Vorstellung eingeschaltet und gelenkt werden können. Nach Lane (1977) zählt dazu auch die Möglichkeit, sich innerhalb verschiedener Sinnesmodalitäten in der Vorstellung zu bewegen, Elemente der Vorstellung hinzuzufügen und wegzunehmen oder sich verschiedene – auch absurde – Inhalte vorzustellen. Wesentlich für die Kontrollierbarkeit von Vorstellungen scheint zudem die generelle Fähigkeit zu sein, die Aufmerksamkeit gegenüber mental-internen Repräsentationen aufrechtzuerhalten (Tower u. Singer 1981; Ritz-Schulte u. Kreft 1982): Ein Patient, der sich beispielsweise eine Berglandschaft als Ruheszene vorstellen soll und dabei ganz schnell immer wieder zu Gedanken an berufliche Inhalte abschweift, muss vor und während der imaginativen Therapiearbeit lernen, seine Aufmerksamkeit besser zu steuern. Fragt man danach, welche Elemente im Einzelnen zu kontrollieren sind, fällt die Beziehung zwischen Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit von Vorstellungen auf. Die Einbeziehung unterschiedlicher Sinnes- und Submodalitäten in eine Vorstellung hat Folgen sowohl für die Lebhaftigkeit als auch die Kontrollierbarkeit. So weisen auch eine Reihe von Untersuchungen signifikante positive Zusammenhänge zwischen beiden Dimensionen auf (Euse u. Haney 1975; Lane 1977; Richardson 1977b). Die meisten Faktorenanalysen von Fragebögen zur Messung von Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit sprechen für eine gegenseitige Abhängigkeit der beiden Dimensionen (McLemore 1976; Richardson 1977b; White et al. 1977; Hiscock 1978). Die Ergebnisse machen deutlich, dass meistens beide Fähigkeiten gleichzeitig von einer Person verlangt werden, d. h. eine Vorstellung kann nur dann verändert werden, wenn sie einen bestimmten Grad an Lebhaftigkeit hat. Umgekehrt kann eine Person eine für die therapeutische Veränderungsarbeit brauchbare lebhafte Vorstellung nur dann hervorrufen, wenn sie ein gewisses Ausmaß an Kontrolle über ihre Vorstellungen hat. Richardson (1969) konnte zeigen, dass Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit der Vorstellung mit Verhaltensänderung korrelieren, wobei die Kombination eines hohen Niveaus an Lebhaftigkeit und eines hohen Niveaus an Kontrollierbarkeit optimal ist für die Effizienz therapeutischer Arbeit mit Imaginationen. Dagegen korreliert dieser Studie zufolge ein hohes Maß an Lebhaftig-

44 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

keit, kombiniert mit schwacher Kontrollierbarkeit, am geringsten mit Verhaltensänderung. Einen anderen, therapeutisch wichtigen Aspekt der Kontrollierbarkeit betont außerdem Lang (1979). Kontrollierbarkeit beinhaltet für ihn die Übereinstimmung zwischen der Vorstellungsinstruktion und der erzeugten Vorstellung. Die Ergebnisse seiner Untersuchung verdeutlichen: Wenn eine Vielfalt an Reaktionen in der Vorstellungsinstruktion angesprochen wird, dann werden die entsprechenden Körperempfindungen im Brust-Bauch-Raum, also im somatoviszeralen System, besonders intensiv erlebt. In diesem Bereich nehmen Personen am ehesten ihre Empfindungen und Gefühle und deren Veränderungen wahr. Wenn ein Skript die Aussage enthält »Dein Herz schlägt schneller«, dann lässt sich per EKG eine Herzfrequenzsteigerung messen; diesen Zusammenhang konnten Lang und Mitarbeiter auch in Folgeuntersuchungen (1980, 1983) nachweisen. Die Kontrollierbarkeit/Steuerbarkeit von Vorstellungen wird gefördert durch: 4 Einhalten einer klaren Übungsstruktur: Es ist zu vermuten, dass das Einhalten einer ritualisierten Übungsstruktur mit regelmäßiger Abfolge von Einstimmung, Entspannung, Vorstellung und Rücknahme der Übung die Kontrollierbarkeit von Vorstellungen erleichtert. 4 Gezieltes Ansprechen einzelner Sinnesmodalitäten: Hier erscheint der Vorschlag von Bandler (1987) sinnvoll, dass bei der Instruktion von Imaginationen die Sinnesmodalitäten einzeln und in geordneter Abfolge angesprochen werden sollen und dass Veränderungen zunächst innerhalb einer einzelnen Sinnessubmodalität vorzunehmen sind (z. B. Helligkeit, Lautstärke). Diese Schritte können auch in kleinen Übungen gelernt werden (s. unten stehende Imaginationsübung »Luftballon«). 4 Systematische Steigerung des Anforderungsgrades: Das Lernen von Kontrolle ist auch über die Variation des Anforderungsgrades möglich, im Sinne sukzessiver Annäherung von leichten zu schwierigen, von einfachen zu komplexen Vorstellungsinhalten, von Gegenständen zu Personen und ihrem Verhalten (Behring u. Eigen 1983).

4 Üben mit Feedback: Cautela u. McCullough (1999) gehen davon aus, dass es hilfreich ist, die imaginative Szene vom Patienten laut beschreiben zu lassen und das imaginative Erleben mit Hilfe des Therapeuten schrittweise zu verändern. 4 Üben, komplexe Vorstellungen zu verändern: Wenn beim Patienten schließlich eine gewisse Erfahrung im Steuern von Vorstellungen vorhanden ist, dann wird es in der Therapie möglich sein, auch komplexe Vorstellungen zu erzeugen und zu verändern. Erst wenn diese Fähigkeit entwickelt wurde, ist es therapeutisch verantwortbar, auch belastende Vorstellungsinhalte imaginativ zu bearbeiten.

Tipp Empfehlung an Therapeuten Im Zusammenhang mit dem Thema Kontrollierbarkeit von Vorstellungen möchten wir zum Verhalten des Therapeuten anmerken, dass die Erhöhung der Kontrollierbarkeit von Vorstellungen beim Patienten sich auch positiv auf die therapeutische Beziehung auswirkt. Therapeuten könnten sich ungünstigerweise durch die Möglichkeit zur Erzeugung emotional intensiver Imaginationen beim Patienten zu »narzisstisch motivierter Zauberei« verführt sehen. Gerade abhängige und selbstunsichere Personen sind allzu leicht bereit, sich durch überraschende Erlebnisse und manipulative Suggestionen beeindrucken zu lassen. In dem Maße, in dem Therapeuten die Kontrollierbarkeit von Vorstellungen fördern, können sie dem Patienten zugleich mehr und mehr Freiraum für die persönliche Ausgestaltung und Nutzung der Imaginationsinhalte für die jeweilige Problemlösung gewähren. Der Therapeut selbst sollte mehr und mehr in den Hintergrund treten und auf diese Weise implizit auch die Autonomie und die Eigenverantwortlichkeit des Patienten im therapeutischen Prozess stärken.

45 2.4 • Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten

Zur persönlichen Verbesserung der Kontrollierbarkeit von Vorstellungen durch das systematische Einbeziehen vom Sinnesmodalitäten und Sinnessubmodalitäten schlagen wir an dieser Stelle die folgende Übung vor:

er hier im Raum hängt … Öffnen Sie einmal ganz kurz die Augen, und vergleichen Sie Ihr inneres Bild mit dem wirklichen Ballon … und schließen Sie dann die Augen gleich wieder … Lassen Sie das innere Abbild noch einmal ganz deutlich werden.« Danach Übung abschließen, indem Rücknahme eingeleitet wird. Auswertung: »Wie ist es Ihnen damit ergangen? Was fiel Ihnen leicht, was schwer? Was war förderlich, was hinderlich an der Instruktion? Was würden Sie sich für eine solche Übung noch wünschen?«

Übung »Imagination Luftballon« Vorbereitung: Benötigt wird ein aufgeblasener Luftballon, der in einem passenden Abstand etwas oberhalb der Augenhöhe an einer Schnur von der Decke hängt. Instruktion: »Lassen Sie sich etwas Zeit, um eine bequeme, entspannte Sitzhaltung einzunehmen. Betrachten Sie nun den Luftballon in Ruhe. Lassen Sie ihn eingehend auf sich wirken: Betrachten Sie seine Form … seine Größe … achten Sie auf seine Farbe … wie wirkt seine Oberfläche (glänzend? matt? meliert? u.ä.) … vielleicht sehen Sie irgendwo Lichtreflexe? Schließen Sie jetzt die Augen, und stellen Sie sich den soeben wahrgenommenen Ballon einmal innerlich vor … Form …Größe … Farbe … Oberfläche … Lichtreflexe. Nehmen Sie ihn innerlich noch einmal ganz bewusst wahr, und verändern Sie nun seine Farbe (Wechsel zu drei verschiedenen Farben vornehmen). Lassen Sie ihn schließlich die Farbe annehmen, die Ihnen besonders angenehm ist … Fassen Sie in Ihrer Vorstellung den Luftballon jetzt einmal an … betasten Sie seine Oberfläche und spüren Sie genau nach, wie er sich anfühlt … Erzeugen Sie jetzt ein Geräusch mit ihm … Riechen Sie einmal an dem Ballon … und stellen Sie sich vor, welchen Geschmack er hätte, wenn Sie daran lecken würden … Nun verändern Sie den Luftballon in seiner Größe … Warten Sie in Ruhe ab, welche Größe und Form er annimmt … machen Sie etwas mit ihm, setzen Sie ihn in Bewegung … Sie können ihn schubsen, stupsen, mit der flachen Hand schlagen, wie immer es Ihnen gefällt … machen Sie sich einen Spaß daraus, mit ihm zu spielen … Genießen Sie es für eine einige Zeit. Lassen Sie nun den Luftballon seine ursprüngliche Form wieder annehmen … seine ursprüngliche Farbe … und seine Position, wie 6

2

In der nachfolgenden Übersicht (. Tab. 2.2) werden die in diesem Kapitel beschriebenen Komponenten der emotionalen Vorstellungsfähigkeit mit den entsprechenden förderlichen Bedingungen noch einmal zusammenfassend dargestellt.

2.4

Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten

In diesem Teilkapitel werden zunächst Möglichkeiten vorgestellt, wie mit Hilfe von Fragebögen die drei wesentlichen Komponenten der Imaginationsfähigkeit – Entspannung, Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit – in ihrer jeweiligen Ausprägung erfasst werden können; einige Anmerkungen für die Anwendung in der Alltagspraxis schließen sich an. Im zweiten Teil dieses Abschnitts werden dann spezifische Hinweise zur Optimierung imaginativer Fähigkeiten gegeben; ferner werden Übungen dargelegt, die eine gezielte Förderung der Vorstellungsfähigkeit und ihrer Subkomponenten ermöglichen.

2.4.1

Die Erfassung imaginativer Fertigkeiten

Die quantitative Erfassung der Vorstellungsfähigkeit (s.u.) geschieht in aller Regel mit standardisierten Fragebögen. Bei der Entspannung jedoch greift man in der Praxis gewöhnlich auf eine offene Be-

46 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

. Tabelle 2.2 Komponenten der emotionalen Vorstellungsfähigkeit (nach Kirn 1994) Emotionale Vorstellungsfähigkeit

2

Entspannung

Lebhaftigkeit

Kontrollierbarkeit

Entspannung im Sinne einer entspannten Aufmerksamkeit. Prinzip: Unnötige Spannungen lösen, damit mehr Energie und Aufmerksamkeit für eine relevante Aufgabe (hier: emotionale Vorstellungsübung) verwendet werden kann.

Lebhaftigkeit einer Vorstellung wird bestimmt durch die inhaltliche Fülle und damit durch die Fähigkeit, einzelne Details wahrnehmen, voneinander unterscheiden und begrifflich fassen zu können.

Kontrollierbarkeit einer Vorstellung bezieht sich auf die Leichtigkeit, mit der spezifische Inhalte (Form, Farbe, Bewegung, Veränderung) aktualisiert, variiert und gesteuert werden können. Fähigkeit zur Kontrolle begünstigt die Übereinstimmung der Vorstellung mit der Instruktion.

Entspannung durch:

Lebhaftigkeit durch:

Kontrollierbarkeit durch:

Relevante Entspannungsbedingungen – Umgebung, Einrichtung und Atmosphäre – Beziehungsqualität – Körperhaltung – Kleidung – Innere Einstellung – Aufmerksamkeitskontrolle

Relevante Bedingungen der Kontrollierbarkeit – Aktualisierung von Stimulus- und Reaktionspropositionen – Wahrnehmung von Körperempfindungen und Gefühlen – Teilnehmerperspektive – Realitätsnähe und Konkretheit – Übung

Relevante Bedingungen der Lebhaftigkeit – Einhalten einer formalen Übungsstruktur – Gezieltes Ansprechen einzelner Sinnesmodalitäten – Systematische Steigerung des Anforderungsgrades – Üben mit Feedback – Üben, komplexe Vorstellungen zu verändern

fragung des Patienten zu seinen Erfahrungen mit Entspannung zurück (Kirn 2004). Offene Exploration »Haben Sie schon einmal ein Entspannungstraining mitgemacht?« »Wenn ja, nach welcher Methode, mit welchem Erfolg?« »Welche Erfahrungen haben Sie ansonsten mit Entspannung?« »Wie entspannen Sie sich im Alltag?« »Wann haben Sie sich zum letzten Mal entspannt?« »Was war dabei hilfreich/hinderlich für Sie?«

In der Forschung waren im Unterschied zur ‚Entspannung‘ die Komponenten ‚Lebhaftigkeit‘ und ‚Kontrollierbarkeit‘ von Vorstellungen häufig Gegenstand von Untersuchungen, und dementsprechend gibt es zahlreiche Fragebögen, die jeweils eine dieser Komponenten messen. Einen Überblick über diese Diagnoseverfahren geben Anderson

(1981), Kirn (1994), Switras (1978), Tower u. Singer (1981) sowie White et al. (1977). Es soll hier eine Auswahl vorgestellt werden, die sich zum einen an der experimentellen Qualität und zum anderen am Bekanntheitsgrad bzw. an der Häufigkeit des Einsatzes orientiert (s. . Tab. 2.3). Bei Durchsicht der Literatur fällt auf, dass sich die Entwicklung solcher Messinstrumente größtenteils ganz besonders in den 60er- und 70er-Jahren vollzogen hat. Drei Fragebögen sollen im Folgenden in ihrem Aufbau näher erläutert werden: 1. »QMI«: Fragebogen zur Messung der Vorstellungslebhaftigkeit

Das am weitesten verbreitete Verfahren zur Erfassung der Lebhaftigkeit von Vorstellungen ist der »Questionnaire upon Mental Imagery« (QMI; Betts 1909; Kurzform: Sheehan 1967). Er wurde von Betts (1909) entwickelt und von Sheehan (1967), durch Kombination der Items mit der höchsten Reliabilität, in eine Kurzversion umgeschrieben. Das Ziel des Fragebogens besteht darin, die Intensität von Vorstellungen,

2

47 2.4 • Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten

. Tabelle 2.3 Überblick Vorstellungsfragebögen Testname

Autor

Jahr

Ziel: Was der Test misst

Itemzahl

Dauer (Min.)

Betts’ Questionnaire Upon Mental Imagery

Betts, G. H.

1909

Lebhaftigkeit der Vorstellungen nach Sinnesmodalitäten unterteilt

150

55–60

Betts’ QMI

Sheehan, P.W. (dt.: Kirn 1994)

1967/1994

Lebhaftigkeit von Vorstellungen nach Sinnesmodalitäten unterteilt

35

10–30

Creative Imagination Scale (CIS)

Barber, T.X. u. Wilson, S.

1978

Hypnotisierbarkeit und Fähigkeit zu geleiteter, aktiver Imagination

10

25–40

Gordon Test of Visual Imagery Control (GTVIC)

Gordon, R.A. (dt.: Kirn 1994)

1949/1994

Kontrollierbarkeit visueller Vorstellungen

12

5–10

Guy Emotive Imagining Scale (GEIS)

Guy, M. u. McCarter, R. (dt.: Kirn 1994)

1978/1994

Lebhaftigkeit von emotionalen Vorstellungen

36

15–25

Imagery Survey Schedule (ISS)

Tondo, T.R. u. Cautela, J.R.

1974

Leichtigkeit, mit der Vorstellungen erzeugt werden können, Lebhaftigkeit der erzeugten Vorstellungen sowie die Erlebnisqualität (angenehm/unangenehm)

51

20–30

Richardson Controllability Questionnaire (RCQ)

Richardson, A. (dt.: Kirn 1994)

1972/1994

Kontrollierbarkeit von Vorstellungen

14

10

Survey of Mental Imagery (Form A und B)

Switras, J.E. (dt.: Behring u. Eigen 1983)

1978/1983

Lebhaftigkeit und Kontrollierbarkeit von Vorstellungen

86

20–40

Vividness of Visual Imagery Questionnaire (VVIQ)

Marks, D.F.

1972

Lebhaftigkeit von visuellen Vorstellungen

16

10

also deren Lebhaftigkeit, zu erfassen. Der Fragebogen berücksichtigt die 7 Vorstellungsmodalitäten ‚Sehen‘, ‚Hören‘, ‚Tasten‘, ‚Wahrnehmen von Körperbewegungen‘, ‚Schmecken‘, ‚Riechen‘ sowie ‚Wahrnehmen von physischen

Empfindungen‘. Auf der Basis von jeweils 5 Items pro Modalität schätzt der Proband sein subjektives Erleben von Lebhaftigkeit auf einer 7-stufigen Skala (s.u.) ein.

48 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Einschätzungsskala (aus dem QMI)

Beispiel aus dem RCQ (dt.: Kirn 1994)

Stellen Sie sich folgende Geräusche vor:

F. Riechen »Sie kommen in einen frisch gestrichenen Raum. Es riecht stark und sehr durchdringend. Können Sie den Farbgeruch wahrnehmen?«

Völlig klar und so lebhaft wie in der Realität

7

Sehr klar und lebhaft, vergleichbar mit der Realität

6

Ziemlich klar und lebhaft

Nein

()

5

Unsicher

()

Nicht klar und lebhaft, aber erkennbar

4

Ja

()

Vage und verschwommen

3

So vage und verschwommen, dass es schwer zu erkennen ist

2

»Können Sie nun in demselben Raum Blumenduft riechen?«

Gar nicht; Sie wissen nur, dass Sie an die Situation denken

1

Itembeispiel aus dem QMI (dt.: Kirn 1994) Den Pfiff einer Lokomotive

()

Die Hupe eines Autos

()

Das Miauen einer Katze

()

Das Geräusch von ausströmendem Dampf

()

Das Händeklatschen beim Applaus

()

2. »RCQ«: Fragebogen zur Messung der Kontrollierbarkeit von Vorstellungen

Der »Richardson Controllability Questionnaire« (RCQ; Richardson 1972; dt.: Kirn 1994) misst mit 14 Items die Kontrollierbarkeit von Vorstellungen. Jeder der 7 unter dem QMI genannten Modalitäten ist ein Itempaar zugeordnet. Im ersten Teil werden die Probanden zu einer bestimmten vorgegebenen Vorstellung aufgefordert, die sie im zweiten Teil dann verändern sollen. Die Kontrollierbarkeit wird auf einer 3-stufigen Skala (nein/unsicher/ja) eingeschätzt.

Nein

()

Unsicher

()

Ja

()

3. »GEIS«: Fragebogen zur Messung der emotionalen Vorstellungsfähigkeit

In den bisher erläuterten Fragebögen QMI und RCQ ist die Vorstellung von emotional neutralen Inhalten gefragt, während im therapeutischen Kontext emotional bedeutsame Vorstellungen interessieren. Eine Ausnahme bildet der Fragebogen zur Erfassung der Lebhaftigkeit emotionaler Vorstellungen von Guy u. McCarter (1978). Dieses Verfahren wurde speziell für die Voraussage von Therapieerfolg mit Vorstellungsmethoden entwickelt. Die »Guy Emotive Imaging Scale« (GEIS) ähnelt im Aufbau dem QMI: Die Versuchspersonen sollen sich 6 verschiedene Situationen jeweils verknüpft mit 6 emotionalen Bedingungen vorstellen. Die Einschätzung der wahrgenommenen Lebhaftigkeit der Gefühle, die mit den Szenen verbunden sind, wird auf einer 7-stufigen Skala vorgenommen.

49 2.4 • Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten

Einschätzungsskala (aus dem GEIS) Das Gefühl erlebe ich … Völlig klar und so lebhaft wie in der Realität

7

Sehr klar und lebhaft, vergleichbar mit der Realität

6

Ziemlich klar und lebhaft

5

Nicht klar und lebhaft, aber erkennbar

4

Vage und verschwommen

3

So vage und verschwommen, dass es schwer zu erkennen ist

2

Gar nicht; ich »weiß« nur, dass ich an das Gefühl denke

1

Beispiel aus dem GEIS (dt.: Kirn 1994) Gefühl »Freude« Situation: auf einer Party

_____

im Klassenraum

_____

bei einem Freund

_____

allein

_____

ein Ballspiel ansehen

_____

bei Ihrer Familie

_____

Die teststatistische Qualität der letztgenannten Fragebögen ist recht gut (zusammenfassend: Kirn 1994). Ihre Auswertung ist relativ einfach: Die Punktwerte der einzelnen Einschätzungen werden für jede Modalität bzw. beim GEIS für jede Emotion addiert. Der Gesamtwert eines Fragebogens errechnet sich dann aus den Summenwerten der Modalitäten bzw. der emotionalen Bedingungen. Untersuchungen, die dem Einfluss der individuellen Vorstellungsfähigkeit auf die Wirksamkeit von Vorstellungsmethoden in der Psychotherapie nachgingen, sind recht widersprüchlich in ihren Aussagen zur prognostischen Qualität von entsprechenden Fragebogenergebnissen. Rehm (1973),

2

Tondo u. Cautela (1974) und McLemore (1976) bestreiten, dass die durch diese Messverfahren erhobenen Werte zur Vorstellungsfähigkeit überhaupt der Erfolg z. B. bei Desensibilisierungen vorausgesagt werden kann. Dagegen wies Beere (s. Guy u. McCarter 1978) einen Zusammenhang zwischen den Werten in Vorstellungsfragebögen (QMI, GTVIC) und der erfolgreichen Behandlung spezifischer Ängste durch imaginative Methoden nach. Dyckman u. Cowan (1978) fanden einen Zusammenhang zwischen der Vorstellungsgüte der konkret verwendeten Vorstellungsszene und Therapieeffekten. In diesen Untersuchungen wurden die oben referierten Fragebögen verwendet, die die emotionale Vorstellungsqualität in ihren Items berücksichtigten. Der Praktiker, der sich aufgrund des vom Patienten vorgetragenen Problems oder der schon erarbeiteter Problem- und Zielanalyse entschlossen hat, in der Therapie dem Patienten imaginative Verfahren anzubieten, wird sich je nach geplantem Ausmaß dieses Angebots fragen, ob sich eine aufwendige Imaginationsdiagnostik per Fragebogen lohnt. Erfahrungsgemäß wird häufig auf zeitintensiven Fragebogeneinsatz zur Erfassung der Imaginationsfähigkeit verzichtet. Daher seien hier einige leicht umsetzbare Anregungen gegeben, wie – sozusagen ‚nebenbei‘ – Voraussetzungen zur Optimierung einzelner Komponenten der Imaginationsfähigkeit abgeklärt werden können. Die aufgeführten Fragebögen bilden zweifellos einen wichtigen Fundus, der dem Praktiker Hinweise liefern kann, in welcher Richtung er selbst Fragen stellen sollte. Die Abklärung, welche Fähigkeiten ein Patient bereits mitbringt und welche im Vorfeld der eigentlichen Therapiearbeit noch gefördert werden müssen, kann je nach therapeutischem Setting unterschiedlich geschehen (. Tab. 2.4). In der Einzeltherapie ist es gut möglich, vor allem in der Anfangsphase gezielt auf individuelle Verarbeitungsformen zu achten, was aber in einer Gruppe die Speicherungskapazität des Therapeuten übersteigen dürfte; in einer Gruppe bietet sich deshalb eine Einstimmung auf die Imaginationsarbeit an durch Vorgabe einer gemeinsamen Übung, die dann auch im Hinblick auf die Bestimmung der individuellen Vorstellungsfähigkeit ausgewertet werden kann.

50 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

. Tabelle 2.4 Abklärung der Imaginationsfähigkeit

2

Komponente

Einzeltherapie

Gruppentherapie

Entspannung, im Sinne von entspannter Aufmerksamkeit

Welche Erfahrungen mit Entspannung, Entspannungsübungen, Entspannungstrainings? Gegenwärtige Anwendung mit welchen Effekten? Vergangene, positiv erlebte Entspannungssituationen genau schildern lassen. Aktuelle Überprüfung s. rechte Spalte

Welche Erfahrungen mit Entspannung, Entspannungsübungen, Entspannungstrainings? Gemeinsame kurze Übung zwecks Beobachtung durch Therapeuten (z. B. Körperhaltung und -tonus, Augenschluss, Atmung) und nachfolgende Besprechung förderlicher und hinderlicher Bedingungen

Lebhaftigkeit

Bei Schilderungen des Patienten auf das Vorkommen/Fehlen einzelner Sinnesmodalitäten achten. Aus dem Bericht in eine individuelle kurze Imaginationsübung übergehen. Wie lebhaft und detailliert berichtet der Patient im Anschluss?

Kurzer Test mit einfachem Vorstellungsbild wie Luftballon, Kerze, alltäglicher Gegenstand. In der Nachbesprechung die Vorstellungsqualität (Sinnesmodalitäten, Detailgenauigkeit und emotionale Beteiligung) abfragen.

Kontrollierbarkeit

Probehalber zu Variationen des individuellen Vorstellungsinhalts anregen: z. B. näher/ferner, heller/dunkler, schwerer/leichter.

Im Zusammenhang mit o.g. Tests 1 bis 2 Variationen einbauen, z. B. lauter, leiser, größer, kleiner werden lassen.

Im Zusammenhang mit einer solchen Abklärung der Imaginationsfähigkeit wird der Patient zugleich in der Wahrnehmung von psychischen und körperlichen Prozessen geschult. Ferner kann ihm die Wirkung von Vorstellungen und Kognitionen auf das eigene Befinden erfahrbar werden. Der Therapeut erkennt auf der Basis dieser kleinen Vorübungen die Stärken und Defizite in der Imaginationsfähigkeit und wird daraus entsprechend Trainingsschritte zur gezielten Verbesserung ableiten. Im folgenden Abschnitt sollen Vorschläge zur Optimierung der Imaginationsfähigkeit dargelegt werden.

2.4.2

Optimierung der Imaginationsfähigkeit

Einer der Autoren des vorliegenden Buchs (Kirn 1994) entwickelte und überprüfte ausgehend von dem oben genannten Modell der Komponenten und Subkomponenten emotionaler Vorstellungsfähigkeit (7 Kap. 2.3, . Tab. 2.2) insgesamt 7 Übungs-

bausteine zu einzelnen thematischen Bereichen der Vorstellungsarbeit. Auf diese kann ein Therapeut zurückgreifen, wenn er sich ein Bild von den individuellen Stärken und Schwächen des Patienten gemacht hat und in der einen oder anderen Komponente eine Optimierung notwendig scheint. Im Folgenden skizzieren wir kurz alle 7 Bausteine, wobei teilweise auch eine Übung hinzugefügt wird. 4 Entspannung fördert Vorstellungen: Unter der Voraussetzung, dass Entspannung eine lebhafte Vorstellung begünstigt (Lang et al. 1970; Mathews 1971), soll der Patient förderliche Bedingungen für einen entspannten Zustand kennenlernen wie Körperhaltung, äußere Rahmenbedingungen und innere Einstellung, und so durch Fokussierung auf Körperprozesse sowie An- und Entspannung von einzelnen Muskelpartien die Entspannung vertiefen (Wendlandt 2005). Im Zustand der körperlichen Entspannung fällt es leichter, die Aufmerksamkeit auf innere Prozesse zu richten und Vorstellungsinhalte frei auftauchen und sich entfalten zu lassen.

51 2.4 • Erfassung und Optimierung imaginativer Fähigkeiten

4 Vorstellungen beeinflussen körperliche Prozesse: Dem Patienten soll vermittelt werden, dass Vorstellungen eine direkte Wirkung auf physische Reaktionen haben, dass sie zwar nicht notwendigerweise gleiche, aber doch ähnliche innere Reaktionen auslösen wie die eigentlichen Stimuli (Lang et al. 1983). Dieser Zusammenhang zwischen Vorstellungsinhalten und physiologischen Reaktionen kann zur Förderung von Entspannung und Wohlbefinden gut genutzt werden. Übung »Rückgriff auf frühere Entspannungserlebnisse« Eine einfache Art der Entspannungsinduktion besteht darin, den Patienten zu fragen, ob er schon einmal wohltuend entspannt war. War dies der Fall, dann lassen Sie ihn kurz erläutern, was sich dabei wann, wo und wie genau bei ihm abgespielt hat. Sobald Sie den Eindruck haben, dass er sich konkret erinnert, leiten Sie ihn an, die entsprechende Vorstellungsszene zu aktualisieren, indem Sie ihn in der Gegenwartsform berichten lassen, z.B: »Wo sind Sie? Wie ist Ihre Körperhaltung? Lassen Sie vor Ihrem inneren Auge die Umgebung entstehen, in der Sie sich so wohltuend entspannt fühlen.« Dadurch, dass der Patient den einzelnen Fragen nachgeht und sich erinnert, wird er quasi wie von selbst den damit verbundenen Entspannungszustand reaktualisieren. Gleichzeitig gewinnt der Therapeut bei diesem Vorgehen nützliche Informationen zu den individuellen Entspannungsvoraussetzungen des Patienten.

Ein 41-jähriger Patient mit Sozialphobie berichtet, dass er während seines Klinikaufenthaltes recht erfolglos an einer Gruppe zum Autogenen Training teilgenommen habe. Nach anderen angenehm entspannenden Erfahrungen befragt, erzählt er, dass er während eines Urlaubs am späten Nachmittag am Strand gesessen habe und sich dort mit einem Mal sehr gut entspannen konnte. Er habe im warmen Sand gesessen, den Rücken an seinen Rucksack angelehnt

2

und mit geschlossenen Augen dem Meeresrauschen zugehört. Als besonders wohltuend habe er die Wärme der Sonne in seinem Gesicht empfunden. An dieser Stelle des Gesprächs bittet der Therapeut den Patienten, sich in eine vergleichbare Sitzhaltung zu begeben, die Augen zu schließen und sich vorzustellen, er säße wieder am Meer. Während der Patient in dieser entspannenden Vorstellung verweilt, exploriert der Therapeut zu aktuellem Körperempfinden und erhält nach und nach folgende Auskünfte: »Immer ruhiger … ganz klar und wach … gelassen … sicher … souverän … Sonnenwärme breitet sich aus … auch Hände und Füße angenehm warm … leicht, beschwingt … Herzschlag ruhig … locker … Kopf nach oben … Unterarme auf Oberschenkel … Hände auseinander … Beine nach außen gekippt … geht ganz von allein … Atem ruhig und gleichmäßig … der Bauch bewegt sich in gleichem Rhythmus … auf und ab … tiefes Atmen … fließend durch den ganzen Körper.«

4 Die Vorstellungsperspektive beeinflusst die Lebhaftigkeit von Vorstellungen: Um eine lebhafte emotionale Vorstellung erzeugen zu können, ist eine aktiv teilnehmende Rolle zu bevorzugen und einzuüben. In dieser Teilnehmerperspektive lernt man bei der Imagination einer Szene durch Instruktion und Aufmerksamkeitslenkung auf innere Prozesse, sich in der vorgestellten Situation als tatsächlich anwesend zu fühlen. Eine andere Perspektive ist die des Beobachters, der eine Situation lediglich von außen betrachtet. Subjektives Erleben und Körperempfinden können durch die jeweilige Vorstellungsperspektive – ‚assoziierter Teilnehmer‘ versus ‚dissoziierter Beobachter‘– verstärkt oder abgeschwächt werden (Bauer u. Craighead 1979). Zur Demonstration des Unterschieds zwischen diesen beiden Perspektiven kann folgende Übung dienen: Übung »Achterbahn« Aus der Beobachterperspektive: »Stellen Sie sich vor, Sie sind auf einem Volksfest und sitzen auf einer Bank. Spüren Sie die Sitzfläche, die Lehne an Ihrem Rücken, den Boden unter Ihren 6

52 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Füßen. Hören Sie die Musik und die typischen Geräusche … In einiger Entfernung sehen Sie eine Achterbahn … Sie sehen sich dort selbst im ersten Wagen sitzen. Sie beobachten, wie die Bahn anfährt, schneller wird, wie dort Ihre Haare im Wind wehen, während die Achterbahn nun steil nach unter fährt … Bedenken Sie, Sie sitzen die ganze Zeit über auf der Parkbank.« Aus der Teilnehmerperspektive: »Stellen Sie sich nun vor, Sie stehen von der Parkbank auf und gehen zur Achterbahn hinüber, spüren Sie Ihre Schritte. Sie kaufen sich einen Chip und steigen in den ersten Wagen vorn ein. Nach einiger Zeit fährt der Wagen langsam an und wird hochgezogen, steigt höher und höher … am höchsten Punkt kommt er fast zum Stillstand, bevor er über den höchsten Punkt rollt. Sie sehen plötzlich den Abgrund vor sich, und schon rasen Sie wie im Sturz abwärts. Sie schreien auf, Ihr Körper reagiert mit einer Welle von heftigen Empfindungen.« In der Nachbesprechung kann herausgearbeitet werden, wie deutlich ein Unterschied in der Intensität und im Spektrum der Wahrnehmungen durch die verschiedenen Perspektiven entstanden ist.

4 Die Einbeziehung aller Sinne begünstigt eine lebhafte Vorstellung: Vorstellungen können alle Sinne einbeziehen, doch ebenso gut auch auf vorwiegend eine Sinnesmodalität abheben; allerdings wird die Vorstellung umso lebhafter, je mehr Modalitäten in ihr angesprochen werden (Cautela u. McCullough 1999). Das bedeutet, dass die Imagination und das damit verbundene Erleben durch eine möglichst vollständige Berücksichtigung der verschiedenen Sinnesmodalitäten intensiviert werden. Diese lassen sich wiederum in zahlreiche Submodalitäten (z. B. hell/dunkel) ausdifferenzieren, so kann noch eine zusätzliche Steigerung der Lebhaftigkeit erreicht werden.

Übung »Der Gebirgsbach« 5 Modalität: Sehen, Submodalitäten: fern/

5

5

5

5

nah, Farbenspiel, Sonnenlicht, Spiegelung, Klarheit bzw. Farbe des Wassers Modalität: Hören, Submodalitäten: laut/ leise, entfernt/nah, murmeln, gluckern, plätschern, rieseln, rauschen, Spritz – oder Strudelgeräusche Modalität: Fühlen, Submodalitäten: Temperatur, Fließgeschwindigkeit, Gewicht auf der hohlen Hand, frisch, kalt, prickeln an der Hand Modalität: Schmecken, Submodalitäten: frisch vs. abgestanden, süß/neutral/säuerlich Modalität: Riechen, Submodalitäten: erdiger Geruch des Bachbettes, moosiger Geruch der Bachränder

4 Zu den Inhalten lebhafter gefühlvoller Vorstellungen gehören Stimulus- und Reaktionselemente: Bei einer lebhaften emo-

tionalen Vorstellung werden auch die eigenen Verhaltensweisen, Gedanken, Körperempfindungen und Gefühle zum Gegenstand der Aufmerksamkeit. Über die Sensibilisierung für Sinnesmodalitäten und Submodalitäten hinaus lernen Probanden hier, eigene Reaktionswahrnehmungen als neue Elemente mit einzubeziehen, ihre Vorstellungen um diese Komponenten zu erweitern und die Imagination dadurch noch lebhafter zu gestalten (Lang et al. 1980, 1983). Das folgende Übungsbeispiel soll das Gesagte verdeutlichen. Übung »Besuch einer Ausstellung« »Ich betrete im Museum einen Saal mit berühmten Gemälden. Ich bleibe erst am Eingang stehen, schaue mich um und erkenne ein Bild meines Lieblingsmalers … Zugleich fällt mir ein, aus welcher Schaffensperiode es stammt, zu welcher Serie seiner Gemälde es gehört. Ich freue mich darüber, dieses Bild im Original hier jetzt vorzufinden. Ich gehe mit raschen Schritten darauf zu und bleibe in der 6

53 2.5 • Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen

passenden Entfernung dazu stehen. Ich beuge mich leicht nach vorne, kneife etwas die Augen zu, um Details besonders genau wahrnehmen zu können. Weil sich eine Schulklasse vor mich drängt, muss ich den Kopf hin- und herwenden, um noch etwas zu sehen. Ich bemerke plötzlich die drückende Luft, das Schweregefühl in den Beinen und verspüre zunehmend Müdigkeit.«

4 Vorstellungen werden kontrollierbar durch Veränderung in kleinen Schritten: Wenn die Aufmerksamkeit während des Vorstellens aktiv und gezielt auf bestimmte Inhalte gelenkt wird, lernt der Patient, sie aufrecht zu erhalten und bei Beenden der Übung die Aufmerksamkeit auch wieder abzuziehen. Der Therapeut kann in seinen Anleitungen vermitteln, wie Variationen von Vorstellungsinhalten im Hinblick auf einzelne Submodalitäten (z. B. Form, Größe, Lautstärke, Entfernung) in kleinen Schritten vorzunehmen sind. Dies ist die Grundlage für die Fähigkeit zur Intensivierung positiver und zur Abschwächung negativer Vorstellungen (Bandler 1987; Cautela u. McCullough 1999; Meichenbaum 1999). Hier ein Übungsbeispiel für die schrittweise Veränderung der Größenwahrnehmung:

von dem Haus ab und kommt auf der langen Straße langsamen Schrittes zurück. Sie wird deutlich größer und größer. Lassen Sie sich Zeit, diese Größenveränderung aufmerksam wahrzunehmen. An der Abzweigung biegt sie wieder in den Seitenweg ein und verschwindet langsam aus Ihrem Blickfeld.«

4 Vorstellungen werden leichter kontrollierbar durch Abbau aktueller Störungen: Der Patient wird angeleitet, mit Störungen wie ablenkenden Gedanken oder Außenreizen gelassen und freundlich umzugehen. Er soll lernen, solche Störfaktoren bewusst wahrzunehmen, ihr Vorhandensein zu akzeptieren und sie nach dem Prinzip der kleinen Schritte in die Vorstellung aufzunehmen oder sie mittels einer ‚abbauenden‘ Vorstellung (z. B. Telefonklingeln leiser werden lassen) gezielt auszublenden. Es empfiehlt sich, den Patienten immer wieder nach bisherigen Störungen im Zusammenhang mit Imaginationsarbeit zu befragen und mit ihm gemeinsam zu überlegen, wie er diese Störelemente zukünftig integrieren oder durch geeignete Vorstellungen abbauen kann.

2.5

Übung »Größenvariationen« »Stellen Sie sich ein Haus vor, in einem freien Gelände etwa 200 Meter von Ihnen entfernt an einer Straße gelegen. In Ihrer Nähe biegt aus einem Seitenweg eine Person auf diese Straße ein. Sie beobachten, wie diese Person sich langsam in Richtung des Hauses bewegt. Während sie sich mit ruhigen Schritten von Ihnen entfernt, wird sie für Ihre Wahrnehmung kleiner und kleiner. Lassen Sie sich Zeit, ihr zuzuschauen, wie sie sich auf das Haus zubewegt; sie wird dabei kleiner und kleiner. Die Person bleibt einen Augenblick vor dem Haus stehen und scheint etwas zu betrachten. Nehmen Sie wahr, wie klein die Person auf diese Entfernung aussieht. Die Person wendet sich jetzt wieder 6

2

Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen

In diesem letzten Teil des Kapitels 2 geht es um den allgemeinen Aufbau imaginativer Übungen. Die Kenntnis darüber ist die Voraussetzung für die eigenständige Erstellung maßgeschneiderter Instruktionen durch den Therapeuten; ihre sprachliche Gestaltung soll dem Patienten zur Erzeugung möglichst lebhafter und kontrollierter Vorstellungen verhelfen.

2.5.1

Aufbau von Imaginationsinstruktionen

Beim Aufbau von Vorstellungsinstruktionen gehen wir davon aus, dass dem Patienten bereits eine erste Einführung in die therapeutische Einbeziehung

54 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

von Imaginationen gegeben wurde, die ihm einen Eindruck von dieser Arbeitsweise im Zusammenhang mit seinem Problem vermittelt hat. Zudem setzen wir voraus, dass sowohl eine Abklärung der Vorstellungsfähigkeit als auch – falls notwendig – gezielte kleine Übungen zur Optimierung der Imaginationsfähigkeit bereits durchgeführt wurden. Zunächst einige allgemeine Bedingungen, die für den Aufbau einer Imaginationsinstruktion wichtig sind: 4 Zeit lassen, langsam vorgehen 4 In Kontakt bleiben und Kontaktmodus vereinbaren, z. B. verbaler Austausch oder nonverbale Signale wie Fingerheben, Kopfnicken (s.u.) 4 Aufmerksamkeit langsam von außen nach innen richten 4 Zum genauen Beobachten in »innerer Achtsamkeit« anleiten, Wahrnehmungsprozesse durch offene Formulierungen fördern 4 Auf Kongruenz von Form und Inhalt achten, z. B. Sprechtempo und Stimmlage dem Inhalt anpassen, bewusst Markierungen setzen 4 Störungen akzeptieren, aufgreifen und integrieren; es kann auch sinnvoll sein, äußere Störungen im Sinne der Entspannungs – oder Vorstellungsinstruktion mit einzubeziehen, gewissermaßen zu ‚inkorporieren‘ Die therapeutische Arbeit mit Imaginationen, d. h. die innere Vergegenwärtigung eines emotional bedeutsamen Ereignisses, hat eine sehr große Bandbreite von Einsatzmöglichkeiten. Dazu gehört es z. B., angenehme Imaginationen zu intensivieren, Imaginationsinhalte zu verändern, zwischen verschiedenen Vorstellungsbildern zu wählen, negative Imaginationen zu bemerken und diese rechtzeitig zu unterbrechen oder zu verwandeln bzw. durch alternative Inhalte zu ersetzen (7 Kap. 1.1). Bei aller Vielfalt in der Verwendung von Imaginationen im therapeutischen Prozess kann doch für das Vorgehen eine allgemeine Struktur empfohlen werden (wobei die Bedeutung und Zielsetzung jedes einzelnen Schrittes natürlich von der Situation des Patienten und dem jeweiligen Stand im Therapieprozess abhängt).

Klären der Zielvorstellungen

Die mit dem Einsatz der Imagination verfolgten diagnostischen oder therapeutischen Ziele müssen zu Beginn für Therapeut und Patient geklärt sein. Auch können Absprachen zur Auswahl und evtl. Eingrenzung der relevanten Szene ggf. eine individuelle Gestaltung der imaginativen Übung erleichtern und die Kooperation begünstigen. Vorbereitung der Imagination

Die Vorbereitung zur Imagination kann je nach Situation ausführlicher oder knapper ausfallen. Sie könnte beispielsweise relativ kurz lauten: »Wenn Sie sich Ihr Erlebnis vorstellen, gehen Sie bitte einmal in diesem Moment davon aus, dass Sie wirklich an dem Ort sind, wo dieses Ereignis stattfindet. Ich werde Sie dazu anleiten, sich die Szene mit Hilfe aller Sinne vorzustellen. Haben Sie dazu noch Fragen?« An dieser Stelle sollte auch der Kontaktmodus vereinbart werden. Gewöhnlich lassen sich zwei Vorgehensweisen unterscheiden: 4 Der Therapeut gibt dem Patienten Anleitungen für die Imagination, indem er Anstöße dazu gibt, sich die Szene und das eigene Verhalten möglichst vollständig und deutlich in den verschiedenen Sinnesmodalitäten zu vergegenwärtigen; der Patient imaginiert dann ohne weitere Anleitung. Bei dieser Variante empfiehlt es sich allerdings, kurze Verständigungssignale für das Äußern von Zustimmung, Ablehnung oder Unsicherheit zu vereinbaren, z. B. etwa in Form eines leichten Nickens oder Kopfschüttelns, eines Hebens der Hand oder eines bestimmten Fingers für »Ja« oder »Nein«. 4 Der Therapeut bleibt mit seinem Patienten auch während der Imagination im verbalen Austausch; der Patient beschreibt in diesem Fall fortwährend seine aktuellen Vorstellungen, und der Therapeut geht darauf ein, indem er passende Fragen stellt und konkrete Hinweise bzw. Anleitungen gibt. So kann er dicht an den Inhalten des Patienten bleiben und ihn bei der Weiterführung, Vervollständigung und Vertiefung unterstützen.

55 2.5 • Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen

Einstieg

Zur Einstimmung folgt meist eine kurze Entspannungsinstruktion; manchmal wird die Ausrichtung auf die Thematik auch direkt durch eine kleine Geschichte oder indirekt durch Einflechten passender Bemerkungen in das laufende Gespräch gefördert. Wie schon verschiedentlich erwähnt, ist hier nicht die Tiefe der Entspannung ausschlaggebend, sondern das Lenken einer »entspannten Aufmerksamkeit« auf innere Prozesse. »Setzen Sie sich aufrecht und bequem hin … Stellen Sie beide Füße fest auf den Boden, und spüren Sie einen Moment nach, wo Sie Kontakt zum Boden und zum Stuhl haben … Wenn Sie mögen, schließen Sie die Augen … und geben Sie Ihrem Körper die Gelegenheit, sich zu entspannen … Genießen Sie das ruhige Fließen Ihres Atems … Spüren Sie, wie Sie sich bei jedem Ausatmen immer tiefer entspannen … Lassen Sie nun Ihre Gedanken wandern.«

Spezifische Instruktionen

Die spezifische Instruktion bezieht sich auf den angestrebten Vorstellungsinhalt und enthält, entsprechend der vorgesehenen individuellen Ausgestaltung, mehr oder weniger genaue Vorgaben. Hier reicht die Bandbreite von völlig offener, sehr breiter Aufmerksamkeitslage (»Alles kann sich einstellen und ist willkommen«) über einen mittleren Ausgestaltungsgrad (»Vergegenwärtigen Sie sich eine Szene in Ihrer Grundschulzeit, in der Sie besonders zufrieden und stolz auf sich waren«) bis hin zur genauen Vorgabe vollständig ausgeführter Vorstellungsinhalte (»Sie hören, wie Ihr Vater Sie laut beschimpft: ‚Du Versager, aus dir wird nie etwas.‘ Sie spüren, wie Sie innerlich zittern und wie Ihnen die Knie weich werden«). Beenden der Imagination

Für die Gewährleistung einer klaren Arbeitsstruktur und zur Einstellung des jeweils passenden Aktivierungsniveaus ist es wichtig, die Imaginationsphase immer explizit zu beenden. Beispielsweise hat sich folgende ‚Beendigungsformel‘ in unserer Arbeit sehr bewährt:

2

»Nun stellen Sie sich allmählich darauf ein, Ihre Vorstellung zu beenden … Stellen Sie die Szene so ein, wie Sie sie im Moment haben möchten … Behalten Sie in Erinnerung, was Ihnen wichtig ist … Nun können Sie alles auf sich beruhen lassen … Sie wissen, dass es gut aufgehoben ist … und dass Sie jederzeit wieder einen Zugang dazu nehmen können … Lassen Sie sich noch etwas Zeit, die Entspannung angenehm zu erleben, und kommen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit hierher in die Gegenwart zurück, indem Sie innerlich von 5 bis 1 rückwärts zählen … und sich etwas recken und strecken … bis Sie wieder eine gute Wachspannung erreicht haben.« Nachbesprechung

Die anschließende Nachbesprechung ist ebenso wichtig wie die Übung selbst. Durch die Erörterung der Vorstellungsinhalte, Schwierigkeiten, Veränderungsmöglichkeiten, Fortschritte etc. werden die Ergebnisse der Übung für den Veränderungsprozess festgehalten, reflektiert und weitergeführt. Die Gestaltungselemente für den Aufbau imaginativer Instruktionen sollen nachfolgend anhand eines Fallbeispiels zusätzlich illustriert werden. Dabei geht es zunächst um die Diagnose einer problemtypischen Situation – noch nicht um eine therapeutische Veränderung. Frau B., Ende 20, Referendarin an einer Gesamtschule, kommt wegen Depressionen und sozialer Ängste zur Therapie. Es stellt sich heraus, dass sie große Disziplinschwierigkeiten im Unterricht hat. Klären der Zielvorstellung: Sie erlebt die »Gesamtsituation« als stressig und bedrohlich. Ihr ist weder bewusst, inwieweit ihr eigenes aktives Verhalten zu diesen Schwierigkeiten beiträgt, noch was sie konkret für ihr Ziel, ‚ruhige Atmosphäre im Unterricht‘ tun kann. Aus diesem Grund wird die problematische Situation in all ihren Anteilen imaginativ herangeholt.

Vorbereitung der Imagination und der Absprache des verbalen Austauschs: Zum Einstieg in die Imaginationsarbeit erläutert der Therapeut: »Wir versuchen jetzt durch eine kleine Vorstellungsübung gemeinsam herauszufinden, wie sich eine solche Problemsituation in ihren Einzelheiten darstellt. Ich werde Sie anleiten, die besprochene Situation Stück für Stück in Zeitlupe wahrzunehmen, damit Sie die

56 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

Details noch deutlicher erkennen können. Zwischendurch werde ich auch die eine oder andere Frage dazu stellen.« Einstimmung: Da die Patientin auf neue, unklare Situationen schnell ängstlich und verunsichert reagiert, wird die Entspannungsinstruktion bewusst in kurzen und sehr klaren Sätzen gegeben: »Setzen Sie sich so entspannt wie möglich zurecht … Schließen Sie die Augen … spüren Sie den Kontakt zu Sessel und Boden … usw.« Spezifische Instruktion (hier nur stichwortartig wiedergegeben): Th: »Im Lehrerzimmer die Unterlagen zusammenlegen … für Biologie … Klasse 8, inhaltliche Vorbereitung erscheint Ihnen zufriedenstellend … sich innerlich auf die Stunde einstellen … achten Sie auf Einzelheiten Ihrer Umgebung … vielleicht hat das Lehrerzimmer eine typische Atmosphäre … einen typischen Geruch … Was sagen Sie zu sich selbst?« (Antwort: »Ich frage mich, was heute wohl wieder schiefgehen wird.«) Th: »Auf dem Weg durch Treppenhaus und Flur zur Klasse, was nehmen Sie wahr?« (Antwort: »Innere Anspannung, frage mich, ob Schüler X und Schülergrüppchen XYZ heute wohl wieder so stören werden wie beim letzten Mal.«) Th: »Kurz vor Betreten der Klasse, was fällt Ihnen auf?« (Antwort: »Ich achte auf den Lärm, der von innen herausdringt … Sage mir: Schon wieder sind die so laut, hoffentlich läuft es nicht so chaotisch wie beim letzten Mal.«) Th: »Stellen Sie sich vor, Sie betreten den Klassenraum … schauen Sie sich um, was nehmen Sie wahr, und was tun Sie?« (Antwort: »Viele Schüler laufen hin und her, nehmen keine Notiz von mir, einige sitzen am Platz und grinsen, ich murmle flüchtig eine Begrüßung und verschwinde im daneben liegenden Präparateraum. Hoffe, dass Schüler sich inzwischen beruhigen, befürchte aber eher das Gegenteil. Sage mir: Das wird heute wieder nichts! Wie soll ich den Stoff bloß in der vorgesehenen Zeit schaffen? Fühle mich angespannt und hilflos.«) Th: »Was geschieht nun, wenn Sie alles vorbereitet haben, wie geht es weiter, was passiert dann?« (Antwort: »Einige Schüler unterhalten sich weiter, beachten mich nicht. Ein Schüler guckt mich provozierend

an, als ob er sagen will, ‚mach doch endlich was‘. Zwei Schülerinnen, in ein Buch vertieft, schreiben irgendwas.«) Th: »Und was machen Sie?« (Antwort: »Halte es nicht mehr aus, will, dass die endlich ruhig sind und anfangen … schreie los, drohe der unruhigen Gruppe mit Hinauswurf, Elternbrief, Direktorgespräch.«) Th: »Und was geschieht dann?« (Antwort: »Die meisten Schüler verstummen, einige wirken belustigt, Dann fangen zwei an, mit mir zu diskutieren über die Ungerechtigkeit, dass ich einigen drohe, anderen wiederum nicht. Ich beginne, mich selbst in Frage zu stellen, der Schweiß bricht mir aus, ich spüre Atemnot und Gefühlswirrwarr; nehme schließlich meine Drohungen zurück, trotz der bestehenden Unruhe versuche ich krampfhaft, doch noch Unterricht zu halten.«) Beenden der Imagination: An dieser Stelle wird die Imaginationsphase vom Therapeuten beendet: »Stellen Sie sich nun darauf ein, die Vorstellung dieser Situation langsam zurücktreten zu lassen … usw.« Nachbesprechung: Im Gespräch wird auf der Basis der vorangegangenen Imaginationsübung herausgearbeitet, wie das Verhalten der Patientin mit dem der Schüler korrespondiert und so zur wechselseitigen Eskalation der Problemsituation beiträgt. Durch das Imaginieren weiterer problemtypischer Situationen konnte die Patientin zunehmend die Eigenanteile im funktionalen Zusammenhang der Problematik erkennen und benennen. In der weiteren Therapiearbeit hat sie, gemeinsam mit dem Therapeuten, dann entsprechende kognitive wie handlungsbezogene Alternativen formuliert, diese wiederum in Imaginationsarbeit erprobt und schließlich in der Realsituation zur Ausführung gebracht.

2.5.2

Sprachliche Gestaltung von Imaginationsinstruktionen

Auf dem Hintergrund der vorangegangenen Erörterungen zur Funktionsweise von Imagination sollen an dieser Stelle praktische Hinweise zur sprachlichen Gestaltung von Imaginationsinstruktionen zusammengefasst werden. Es gilt, mit der Anleitung zu einer Atmosphäre entspannter Aufmerksamkeit beizutragen, ein umfassendes Erleben

57 2.5 • Aufbau und sprachliche Gestaltung imaginativer Instruktionen

zu ermöglichen und dadurch Veränderungen in Richtung der gewünschten Ziele zu erreichen. Formale Gestaltungsmerkmale

4 4 4 4 4 4

4 4

Einfache Sätze Formulierungen in der Gegenwart Pausen, Zeit lassen, langsam vorgehen Wiederholungen, wortwörtlich oder sinngemäß Verben der Wahrnehmung (»Sie achten auf … Sie bemerken …«) Positive Formulierungen, keine Verneinungen (Anstelle von: »Sie achten nicht auf die Geräusche« besser: »Die Geräusche treten mehr und mehr in der Hintergrund«) Offene Fragen, eingeleitet mit: wie, wer, wann, wo, was, inwiefern Gewährende, permissive Sprache (»Sie können sich gestatten …erlauben … vielleicht möchten Sie …«) Weiche Formulierungen zur Erhöhung der Wahlmöglichkeit (»Allmählich … Schritt für Schritt … Ich weiß nicht, ob Sie … Es kann sein …«)

Inhaltliche Gestaltungsmerkmale

4 Mehrere Sinnessysteme ansprechen und Einbeziehung verschiedener Submodalitäten: Das Erleben intensiviert sich, wenn

mehrere Sinnessysteme angesprochen werden. Zur Aktivierung von Erfahrungen ist es sinnvoll, mit dem Sinnessystem zu beginnen, das für den Patienten vorherrschend ist; danach kann leichter zu den anderen Sinnessystemen übergeleitet werden. Wenn die Thematisierung der Geruchs- und Geschmacksmodalität nicht angebracht erscheint, kann der Begriff »Atmosphäre« stellvertretend verwendet werden. 4 Reaktionselemente einbeziehen: Zur Anregung umfassender und intensiver Vorstellungen sollten zusätzlich zu situativen Stimuluselementen auch Reaktionselemente des Patienten zum Gegenstand der Aufmerksamkeit werden: Körperempfindungen, Verhalten, Gedanken und Gefühle. An Stelle von ‚Gedanken‘ fällt es einigen Patienten leichter, sich ‚Selbstverbalisierungen‘ vorzustellen, z. B. »Was sagen Sie sich selbst in diesem Moment?«

2

4 So vage wie nötig, so spezifisch wie möglich: Da der Therapeut oft nicht genau weiß, wie spezifisch der Patient sich gerade einen Inhalt vergegenwärtigt, empfiehlt es sich, sprachlich relativ vage zu bleiben. Falls Therapeut und Patient sich während der Imaginationsübung verbal austauschen, kann die Spezifität erhöht werden, indem dem Patienten seine eigenen Beschreibungen wörtlich widergespiegelt werden. 4 Indirektes Vorgehen: Implizite Vorgaben ermöglichen eine subtile Lenkung der Wahrnehmung auf Inhalte, auf die bei direktem Ansteuern möglicherweise mit Spannung oder Widerstand reagiert würde. Nützliche sprachliche Mittel können hier Allgemeinplätze oder Nominalisierungen sein: »Wir wissen alle, dass … Es kommt vor, dass … Häufig erleben Menschen … der Fluss der Gedanken … der Prozess des Erlebens …« 4 Verknüpfungen: Die Verbindung von Instruktionselementen durch ‚und‘ ‚so‘ ‚da‘ ‚deshalb‘ ‚weil‘ macht die Anleitung flüssiger und eingängiger und erleichtert so dem Patienten das Mitgehen. 4 Verbindung von »pacing« und »leading«: Bei diesem Vorgehen greift der Therapeut aktuelle Befindlichkeiten auf, die offensichtlich und der Wahrnehmung unmittelbar zugänglich sind, und verknüpft sie mit quasi-suggestiven Impulsen, die einen angestrebten Sollzustand vorwegnehmen. Beispiel: »Sie spüren, wie Sie auf Ihrem Sessel sitzen … die Arme auf den Seitenlehnen ruhend … den Rücken angelehnt … die Füße fest auf dem Boden … und so merken Sie, wie Ihr Körper sich zunehmend schwerer und schwerer anfühlt … ein angenehmes Gefühl breitet sich aus.« Zum Abschluss des Kapitels möchten wir noch einige praktische Hinweise zum Aufbau der therapeutischen Kompetenzen für Erstellung und Anwendung von Imaginationsinstruktionen geben: Instruktionen zu Entspannung und Imagination können dadurch optimiert werden, dass man die Rückmeldungen des Patienten gezielt nutzt und von ihm als günstig erlebte Formulierungen beim nächsten Mal aufgreift und einfließen lässt. Auch

58 Kapitel 2 • Voraussetzungen und Basisfertigkeiten für die Arbeit mit Imaginationen

2

die negative Rückmeldung kann hier konstruktiv verwertet werden, wenn ungünstige Formulierungen entsprechend sorgfältig exploriert und in der nächsten Übung durch besser formulierte Alternativen ersetzt werden. Rückmeldungen für die Optimierung von Instruktionen können auch in einer kollegialen Kleingruppe mit folgender Übung gezielt eingeholt und genutzt werden: Übung »Sprachliche Gestaltung von Imaginationsinstruktionen« (ca. 10 Minuten pro Durchgang) Auswahl einer angenehmen Tätigkeit mit grober Situationsangabe wie Lesen auf der Couch, Fahrradfahren durch die Felder, Schwimmen im See, Spazierengehen im Wald, Wandern in den Bergen. Der Teilnehmer, der die Rolle des Patienten übernimmt, wählt eine dieser Tätigkeiten aus, lehnt sich zurück, schließt die Augen und geht innerlich in diese Situation hinein. Die anderen Teilnehmer übernehmen der Reihe nach für einige Sätze die Therapeutenrolle und instruieren den Patienten gezielt zu sinnlichen Wahrnehmungen, die mit dieser Situation und dieser Tätigkeit verknüpft sind. Der Patient lässt bei geschlossenen Augen die Vorgaben auf sich wirken. In der Nachbesprechung wird geklärt, wie er auf die einzelnen Äußerungen reagiert hat, bei welchen er tiefer in die Vorstellung und das damit verbundene Erleben hineingleiten konnte und welche Äußerungen es ihm eher schwer gemacht haben. Ergebnis dieser Arbeit kann eine kleine korrigierte Vorstellungsinstruktion zu dem betreffenden Thema sein, die man in der eigenen Arbeit weiter nutzen kann.

Die persönliche Schwelle zum tatsächlichen Einsatz von Vorstellungsübungen in laufenden Therapien kann erheblich gesenkt werden, wenn der Therapeut zunächst – nach den angegebenen Vorklärungen – gelegentlich passende vorformulierte Übungen aus der Literatur verwendet und diese evtl. nach Bedarf etwas abwandelt. Dann kann er nach und nach individuell auf den Patienten zugeschnittene Instruktionen selber entwickeln, indem

er für konkrete Therapiesitzungen kleine schriftliche Übungsanleitungen vorbereitet. Mit wachsender Sicherheit wird er zunehmend freier in seiner imaginativen Arbeit vorgehen. Besteht die Absicht zur gezielten Entwicklung der angesprochenen methodischen Kompetenzen, empfiehlt sich die regelmäßige Aufzeichnung (Video, Toncassette) und gründliche Auswertung der therapeutischen Interaktion. Pro Durchgang sollten nicht mehr als zwei Punkte aus der oben stehenden Vorschlagsliste als Ziele ausgewählt und bewusst verfolgt werden. Die erprobende und übende Vorbereitung sowie die kritische Nachbereitung imaginativen Vorgehens können nach unserer Erfahrung im Kontext einer kollegialen Supervisionsgruppe besonders anregend gestaltet werden.

59

3

Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie 3.1

Das Problemlösemodell: Ein integratives Rahmenkonzept – 60

3.2

Rolle und Funktion imaginativen Vorgehens – 64

3.2.1 3.2.2 3.2.3

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten – 64 Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden – 65 Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten – 67

3.3

Zusammenfassung und Ausblick – 68

60 Kapitel 3 • Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie

3

Imaginative Verfahren kommen in fast allen psychologischen Therapieansätzen in großer Bandbreite und Formenvielfalt zum Einsatz. Daher ist das Angebot zwar sehr anregend, aber auch recht unübersichtlich und schwer zu systematisieren. Auswahlkriterien für die zielorientierte und effiziente Anwendung im Therapieverlauf fehlen weitgehend. Das Problemlösemodell erscheint in besonderer Weise geeignet, für die systematische Einbeziehung imaginativer Verfahren in den therapeutischen Prozess eine Grundlage abzugeben, denn es bietet strukturierte Anleitungen für die spezifische Gestaltung der jeweiligen Prozessphase und zugleich für ein großes Spektrum an klinischpsychologischen Ausgangsbedingungen. Das Problemlösemodell ist zudem eine gute Basis für kooperative und transparente Beziehungsgestaltung, so dass ggf. beim Patienten einem Hang zu Dependenz und Passivität und beim Therapeuten einem Hang zu »guruhafter« Suggestivität und planlosem Agieren entgegen gesteuert wird. Es bietet somit einen Rahmen für die aktive Mitwirkung des Patienten und für die Übernahme von Eigenverantwortung bei der Lösung seiner Probleme. Der Problemlöseansatz begünstigt eine vorwärts gerichtete, handlungsorientierte Haltung, so dass hier die Imaginationsarbeit konkreten Veränderungszielen dient und sich nicht einfach in einem bloßen Abschweifen in beliebige Phantasiewelten erschöpft. Im ersten hier folgenden Abschnitt soll daher der Problemlöseansatz in seinen wesentlichen Charakteristika erläutert werden (vgl. Bartling et al. 2008; Caspar 2007). Im zweiten Abschnitt wird unser Grundkonzept der Integration imaginativer Verfahren in den therapeutischen Problemlöseprozess vorgestellt.

3.1

Das Problemlösemodell: Ein integratives Rahmenkonzept

Schon zu Beginn der 70er-Jahre wurden in den USA allgemein-psychologische Problemlösemodelle für den klinisch-psychologischen Bereich adaptiert (D’Zurilla u. Goldfried 1971). Sie knüpften an lern- und handlungspsychologische Modelle an, in denen ‚Verhalten‘ instrumentell betrachtet wird:

Mit seinem Verhalten strebt das Individuum bestimmte Wahrnehmungen an und transformiert so innere und äußere Zustände entsprechend seinen Zielen (Miller et al. 1991). Entsprechend dieser Sichtweise definiert Dörner (1976) Probleme: Sie entstehen immer dann, wenn ein unbefriedigender, aktueller IST-Zustand von einer Person nicht mehr mit bekannten Routinen in einen gesuchten oder gewünschten SOLLZustand überführt werden kann. Dieses Verständnis von Problemen ist nicht nur für die Handlungsforschung, sondern auch für das Verständnis therapeutischer Problemlöseprozesse ein Ausgangspunkt und ein passendes Bezugssystem, in dem ganz verschiedene Steuerungskomponenten für Handeln und Erleben – also auch kognitiv-imaginative – berücksichtigt werden können. Da es im klinisch-psychologischen Bereich ganz allgemein um Dysfunktionen und Defizite in der psychischen Verarbeitung geht, die für die Betroffenen langfristig zu unbefriedigenden Ergebnissen und psychischen Störungen führen, kann hier der Problemlöseansatz als handlungstheoretische Konzeption sowohl für die Bedingungsanalyse als auch für die Therapieplanung von großem Nutzen sein (vgl. Bartling et al. 2008). In diesem Konzept werden demnach psychische Störungen als Probleme bzw. als Folgen ungünstiger Lösungsversuche aufgefasst und bearbeitet. Damit kann gleichermaßen an der Symptomatik objektiv diagnostizierter Störungen beispielsweise nach dem ICD-10 wie auch an vom Patienten zusätzlich eingebrachten persönlichen Problemen angesetzt werden. Für die klinische Praxis ist es bei allen Störungen produktiv und interessant, sich in der Arbeit mit den drei Grundkomponenten eines Problems auseinanderzusetzen, nämlich mit 4 dem unerwünschten Ausgangszustand (IST), 4 dem angestrebten Ziel (SOLL) und 4 den Defiziten und den Barrieren gegenüber den für die Transformation des IST- in den SOLL-Zustand nötigen Operationen (MITTEL). Weder der IST- noch der SOLL-Zustand müssen zu Beginn einer Therapie bereits völlig klar sein; auch

3

61 3.1 • Das Problemlösemodell: Ein integratives Rahmenkonzept

mangelnde Klarheit selbst kann Ausgangspunkt für eine vorläufige Problemstellung sein. Problemlösemodelle sind dadurch charakterisiert, dass sie Vorgaben für eine definierte Abfolge von Schritten für effektives Problemlösen enthalten. D’Zurilla u. Goldfried formulierten 1971 als erste ein therapiebezogenes Phasenmodell in 5 Stufen: 1. Allgemeine Orientierung 2. Problemdefinition und Formulierung 3. Bildung von Alternativen 4. Formulierung von Entscheidungen 5. Verifikation In der Folge entstanden zahlreiche Strukturierungsvorschläge für eine problemorientierte Therapieprozessgestaltung (Bartling et al. 1980 / 2008; Kämmerer 1983; Caspar 1989 / 2007; Schulte 1996; Kanfer et al. 2006; Sulz 2006). Sie ähneln einander in Grundstruktur und inhaltlicher Konzeption, unterscheiden sich voneinander jedoch im Hinblick auf die formale Phasenunterteilung und den Umfang einzelner Prozessanteile. Kanfer u. Busemeyer (1982) beispielsweise ergänzen den Problemlöseprozess um einen weiteren Schritt, indem sie zwischen Phase 4 und 5 noch die Phase der Ausführung (»implementation/execution«) einfügen. Manche dieser Modelle unterstützen vorrangig die konkrete Lösungssuche für ein gegebenes Problem, während andere sich auf die Entwicklung allgemeiner Problemlösekompetenzen beim Patienten richten. Unsere Systematik im gesamten weiteren Verlauf der Darstellung imaginativer Verfahren in diesem Buch basiert auf der Struktur des Problemlöseansatzes. Unseren konkreten Referenzrahmen stellt dabei der Münsteraner »Leitfaden zur Problemanalyse im therapeutischen Prozess« dar (Bartling et al. 2008). Er integriert die aus verschiedenen Ansätzen bekannten Prozessschritte in einem 5-stufigen Verlaufsmodell für den diagnostisch-therapeutischen Problemlöseprozess (. Abb. 3.1). Während in der ersten Phase der Problemstellung überblicksartig alle Probleme gesammelt und in allen Komponenten definiert werden, richtet sich der Fokus der Arbeit in den vier folgenden Phasen auf das aktuell zur Veränderung ausgewählte Problem. Im Vordergrund jeder Phase steht dabei

Prozessmodell des Problemlösens nach Bartling, Echelmeyer u. Engberding 2008

1. Problemstellung

nein

abgeschlossen? ja 2. Problemanalyse

3. Zielanalyse

4. Mittelanalyse Lösungsalternativen

5. Erprobung und Bewertung

Arbeit an neuem Problem bzw. an allgemeinen Problemlösefähigkeiten

Ende

. Abb. 3.1. Prozessmodell des Problemlösens: Basismodell

62 Kapitel 3 • Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie

3

jeweils eine Komponente der als IST-SOLL-Diskrepanz gefassten Problematik: 4 IST-Zustand (Phase 2) 4 SOLL-Zustand (Phase 3) 4 MITTEL zur Transformation vom »IST« zum »SOLL« (Phase 4) In der abschließenden fünften Phase werden wieder alle Komponenten betrachtet, wenn die entwickelte Problemlösung praktisch erprobt und in ihrer Effizienz beurteilt wird. Die einzelnen Schritte der Problembearbeitung werden in den folgenden Abschnitten kurz skizziert: 4 Phase 1: Problemstellung. In dieser Prozessphase geht es darum, einen Überblick über die anliegenden Probleme, Symptome und Veränderungswünsche in ihrer Gesamtheit zu gewinnen. Das Augenmerk liegt dabei zunächst auf den Diskrepanzen zwischen dem unerwünschten IST-Zustand – den Symptomen und Beschwerden – und dem angestrebten SOLL-Zustand. Letzterer ist zu Beginn der therapeutischen Arbeit oft noch recht unklar, jedoch immer schon gewissermaßen als Hintergrund der Problemstellung zu erahnen. Ferner interessieren in diesem Abschnitt bisherige Problemlöseversuche und ihre Folgen. Ergebnis der Arbeit in dieser Phase soll eine vorläufige Diagnose, ein vorläufiger ‚grober‘ Plan für den Gesamtprozess sowie die Definition und Auswahl eines ersten, im weiteren Verlauf zu bearbeitenden Problems sein. 4 Phase 2: Problemanalyse. In dieser Prozessphase richtet sich das Bemühen auf die Erfassung der Charakteristika des IST-Zustandes in seinen positiven wie negativen Facetten und auf die Erklärung des problematischen Verhaltens und Erlebens. Hierzu werden die Bedingungen sowohl für die Entstehung der Symptomatik in der Vergangenheit als auch für ihre Aufrechterhaltung in der Gegenwart analysiert. Die Analyse bezieht sich auf die Ebene des Verhaltens in konkreten Situationen, auf die Ebene der Regeln, Pläne und Motive, auf die Ebene der Systemregeln sowie auf die Ebene der Lerngeschichte und Problemgenese.

Auch die Therapeut-Patient-Beziehung wird in die Betrachtung einbezogen. 4 Phase 3: Zielanalyse. In dieser Prozessphase wird der angestrebte SOLL-Zustand geklärt und ausdifferenziert, wobei auch Therapiemotivation und Voraussetzungen für eine Veränderung geprüft werden. Ferner sind die erwarteten Auswirkungen einer angestrebten Veränderung im Sinn einer Kosten-NutzenAnalyse zu berücksichtigen und zu gewichten. 4 Phase 4: Mittelanalyse. In dieser Prozessphase werden die Ergebnisse aus den vorangegangenen Phasen ausgewertet; auf ihrer Basis werden neue Lösungsstrategien entwickelt, bewertet und ausgewählt. Vor allem die in der Problemanalyse gewonnenen Erkenntnisse über relevante, aufrechterhaltende Steuerungsmechanismen können hier produktiv verwertet werden. 4 Phase 5: Erprobung und Bewertung. In dieser Prozessphase werden die ausgewählten Veränderungsschritte erprobt und bewertet und die gefundenen Problemlösungen in der Therapie und im Alltag praktisch ausprobiert und dahingehend überprüft, ob sie sich als probate Wege zum angestrebten Ziel erweisen. Das dargestellte Prozessmodell ermöglicht damit ein geordnetes, gleichzeitig pragmatisch angelegtes therapeutisches Vorgehen mit plausiblen inhaltlichen Schwerpunktsetzungen. Die Gliederung in Schritte bedeutet nicht etwa eine scharf abgegrenzte und in sich völlig geschlossene Durchführung der einzelnen Teilphasen, vielmehr soll sie auf ein sukzessives Vorgehen mit Rückkopplungscharakter verweisen, in dem Revisionen und ‚Sprünge‘ explizit vorgesehen sind; die jeweilige Entscheidung dafür wird allerdings bewusst vollzogen. Dies wird aus der folgenden . Abb. 3.2 ersichtlich, in der die Kerninhalte der einzelnen Phasen des Problemlöseprozesses noch einmal stichpunktartig angegeben sind. Über die Indikation einer individuellen, problemorientierten Therapieplanung wurde in den 90er-Jahren im Zusammenhang mit der Debatte um ‚Individualisierung‘ versus ‚Standardisierung‘ ausgiebig diskutiert. Angesichts der Entwicklung klinisch-psychologischer Forschung zum Einsatz

63 3.1 • Das Problemlösemodell: Ein integratives Rahmenkonzept

3

Prozessmodell des Problemlösens nach Bartling, Echelmeyer u. Engberding 2008

1. Problemstellung

nein

Pt ist unzufrieden damit, dass er/sie ... Pt möchte erreichten, dass er/sie ... Auswahl eines Problems

abgeschlossen? ja 2. Problemanalyse

3. Zielanalyse

4. Mittelanalyse Lösungsalternativen

5. Erprobung und Bewertung

Verhalten-in-Situationen (V-i-S) Regeln, Pläne, Motive Systemregeln Entstehung und Ausformung des Problems Therapeut-Patient-Beziehung

Pt strebt konkret an, dass er/sie ... (Global-/Teil-/Nahziele) Pt hält Ziel(e) für erreicht, wenn er/sie ...

Suche nach konkreten Schritten zur Zielerreichung Auswahl erfolgversprechender Mittel Entscheidung für 1. Schritt

Bewertung der Erfahrungen für Zielerreichung Verallgemeinerung, Stabilisierung, Transfer Rückfallprävention

Arbeit an neuem Problem bzw. an allgemeinen Problemlösefähigkeiten

Ende

. Abb. 3.2. Prozessmodell des Problemlösens: Ausführung

von Standardprogrammen und Manualen bei verschiedenen psychischen Störungen erscheint eine völlig individuelle Neukonstruktion von Therapie-

planungen natürlich ‚naiv‘ und unökonomisch (vgl. Caspar u. Grawe 1996; Schulte 1996).

64 Kapitel 3 • Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie

3

In dem beschriebenen Konflikt »Individualisierung versus Standardisierung« kann es nicht darum gehen, eine ‚Entweder-oder-Lösung‘ anzustreben. Für viele psychische Störungen existieren bewährte therapeutische Standardbehandlungskonzepte, und diese sollte man im gegebenen Fall möglichst weitgehend nutzen. Jedoch muss dabei immer gewährleistet sein, dass zuvor in der Problemanalyse individuelle Symptome, Besonderheiten und Umfeldbedingungen für die Problematik hinreichend diagnostiziert wurden und eine klare Indikation für den Einsatz eines Standardprogramms vorliegt. Auch für die technische Ausgestaltung der Arbeit sind individuelle Informationen in der Regel notwendig. Im Behandlungsverlauf mit solchen Programmen empfiehlt sich – wenn nicht ohnehin im Manual schon vorgesehen – die Ausrichtung am Problemlöseprozess, da auf diese Weise für alle Beteiligten eine hilfreiche Struktur zur Ordnung von Informationen und Vorgehensweisen gegeben ist. Gerade auch bei komplexen Störungsbildern und bei Vorliegen von Komorbidität bietet der Problemlöseprozess für Therapeuten und Patienten einen grundlegenden Orientierungsrahmen für die Nutzung störungsspezifischen Wissens in der Therapieplanung und -durchführung. Unsere Ausführungen zum Problemlösevorgehen richten sich – wie erwähnt – in ihrer Abfolge am ‚Münsteraner Konzept‘ nach Bartling et al. (2008) aus. Die ausführliche inhaltliche Darstellung der fünf Prozessphasen erfolgt in den 7 Kap. 4 bis 7 Kap. 8; dort wird die Arbeit mit Imaginationen im jeweiligen Kontext ausführlich erläutert. Imaginative Verfahren sind in diesem Therapiekonzept als Bausteine neben anderen Methoden im Gesamtprozess vorgesehen. In 7 Kap. 3.2 soll zunächst vorbereitend die therapeutische Einbeziehung von Imagination anhand einer grundsätzlichen Unterscheidung von drei Varianten imaginativer Arbeit vorgestellt werden.

3.2

Rolle und Funktion imaginativen Vorgehens

Therapie ist nach unserem Verständnis ein systematisch angelegter Lernprozess, in dem imaginative Arbeit eine Komponente neben anderen dar-

stellt. In den folgenden Ausführungen werden – je nach Rolle und Funktion von Imaginationen – drei Varianten imaginativer Arbeit unterschieden: 4 Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten 4 Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden 4 Probleme im imaginativen Modus bearbeiten Diese drei Varianten werden in den folgenden Abschnitten erläutert.

3.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

In der ersten Variante imaginativen Arbeitens wird berücksichtigt, dass Probleme von Patienten fast immer bedeutsame imaginative Anteile haben, die entsprechend in alle Phasen des Problemlöseprozesses gezielt einbezogen werden müssen. Im Herangehen an psychische Störungen nach einem multimodalen Therapiekonzept werden alle Facetten (sog. Modalitäten) des Verhaltens und Erlebens berücksichtigt: 4 die behaviorale Modalität der Motorik und Verhaltensäußerung 4 die affektive Modalität des Erlebens 4 die physiologische Modalität der körperlichen Veränderungen und Empfindungen 4 die Modalität der Kognitionen, der problemrelevanten Gedanken, Einstellungen Selbstverbalisationen und (eben auch) der Imaginationen Imaginationen bzw. interne Repräsentationen der Realität können als kognitive Bestandteile von Problemen eben diese Realität unvollständig oder selektiv verzerrt abbilden und so ein gegebenes Problem entsprechend verschärfen. Insofern können Imaginationsinhalte dysfunktionale Faktoren der Erlebensqualität und der Handlungsregulation darstellen; sie haben daher seit langem einen hohen Stellenwert im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte. In der populären Formel des BASIC-ID von Lazarus (1995) wird die imaginative Modalität sogar mit eigener Position genannt.

65 3.2 • Rolle und Funktion imaginativen Vorgehens

3

BASIC-ID

S

Spannung, Kribbeln, innere Unruhe

Lazarus (1995) unterscheidet fünf Modalitäten des Verhaltens und Erlebens, die er in der Abkürzung BASIC zusammenfasst und um eine interaktive und eine biologische Komponente ergänzt. Diese Formel stellt eine brauchbare ‚Eselsbrücke‘ für die Exploration problematischen Verhaltens dar.

I

Wiederholte, lebhafte visuelle Vergegenwärtigung unangenehmer, sozialer Begegnungen; Vorstellung, dass Bakterien wie kleine Krabbeltiere in Haut und Körperöffnungen eindringen, den Körper verseuchen, sich vermehren; Erinnerung an Fernsehbilder von AIDS-Kranken, Seuchenopfer, etc.

C

Sorge, infiziert zu sein und unheilbar krank zu werden; Grübeln und Zweifel, ob alle Gefahren beseitigt sind; »diesmal ist es passiert«; »kann es nicht ertragen«; »das Leben ist schrecklich«

I

Lebt noch bei Eltern, ohne soziale Außenkontakte, kontrolliert mit seinen Symptomen Verhalten der Eltern, macht keine Ausbildung, nicht berufstätig

D

Nimmt aus Angst vor Nebenwirkungen keinerlei Medikamente; vegetative Dystonie, unsportlich; eingeschränkte Bewegungs- und Ernährungsgewohnheiten

B

Behavior/Verhalten

A

Affect/Gefühle

S

Sensation/Körperempfindungen

I

Imagery/Vorstellungen

C

Cognition/Gedanken

I

Interaction/Interaktion

D

Drug/Medikamente, biologische Faktoren

Am Beispiel von Ängsten oder Phobien oder am Beispiel von Zwängen lässt sich die Rolle imaginativer Anteile eindrucksvoll verdeutlichen: Hier ist es angezeigt, neben Verhaltensäußerungen, affektiven sowie körperlichen Reaktionen und neben verbal-kognitiven Inhalten oder Selbstverbalisationen unbedingt auch die bildlichen Vorstellungsinhalte, beispielsweise über befürchtete Katastrophen sowie über eigene und fremde Handlungsweisen, differenziert zu erheben und diese später zum Gegenstand der Veränderungsarbeit zu machen.

Zur Illustration der imaginativen Anteile im Kontext der Gesamtproblematik soll hier das ‚BASIC-ID-Beispiel‘ eines Zwangspatienten dienen: B

Vermeidung von sozialen Kontakten, Berührungen und Schmutz, ritualisiertes An- und Auskleiden beim Betreten und Verlassen der Wohnung, exzessives Waschen, wiederholte Rückversicherungsfragen

A

Ekel, Angst, Unsicherheit

6

Die imaginativen Anteile des Problems tragen zum Verständnis der übrigen Phänomene bei und sind in allen Phasen der Problembearbeitung zu berücksichtigen. Der Therapeut sollte von Anfang an auf passende Ansätze und Ideen achten und diese festhalten. In dem oben genannten Fall des Zwangspatienten würde dies bei der Entwicklung von Zielen und Lösungen beispielsweise die Arbeit an den Zwangsvorstellungen durch konfrontative Vorstellungsübungen oder ihr Ersetzen durch alternative positive Vorstellungsbilder im Zusammenhang mit Berührungen bedeuten. Imaginatives Vorgehen in diesem praktischen Verwendungszusammenhang kann sich also sowohl auf unerwünschte, problemrelevante als auch auf erwünschte, lösungsrelevante Anteile richten.

3.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

Bei dieser zweiten Variante imaginativer Arbeit geschieht die Bearbeitung des vorgestellten Problems durch Transformation in Metaphern oder bildliche Symbole. Hier wird das Problem als Ganzes in einen

66 Kapitel 3 • Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie

3

bildlichen Vergleich übersetzt und dann innerhalb dieser Metapher bearbeitet. Der Begriff ‚Metapher‘ bedeutet ‚Übertragung‘. Die Übertragung eines Problems in ein anderes Feld des Erlebens oder in einen anderen Realitätsbereich ist seit dem Altertum ein bewährtes Mittel der Pädagogik und psychischen Beeinflussung, beispielsweise in Form von Fabeln und Parabeln. Es handelt sich dabei um einen besonders kreativen und anregenden Weg. Durch die Distanz zum real gegebenen Problem kann unbefangener und angstfreier an einer Veränderung gearbeitet werden. Die Aufnahmebereitschaft ist erhöht, und der Aufmerksamkeitsfokus wird erweitert. So können bisher übersehene Teilaspekte ins Blickfeld treten und für die diagnostische wie die therapeutische Arbeit genutzt werden. Hier handelt es sich um die Form, die von vielen Therapeuten als »imaginative Arbeit im eigentlichen Sinn« betrachtet wird. Therapeut und Patient können dabei ihrer Begabung zur bildhaften Assoziation und zum Spiel mit der Phantasie freien Lauf lassen und diese umfassend nutzen. So kommt es nicht selten zu überraschenden Lösungen. Vielen Personen macht es Spaß, mit diesem Mittel zu arbeiten, weil es die Neugier anspricht und Experimentierfreude fördert. Das metaphorische Vorgehen bietet auch eine gute Möglichkeit, eher unbestimmte Erfahrungen oder Erwartungen, diffuse Beschwerden, Gefühle oder Wünsche (Beispiel: »Sehnsucht«, »Unbehagen«) durch Symbolisierung in eine konkrete Form zu bringen. Die Medien einer solchen Arbeit auf Symbolebene können selbst- oder fremderzeugte Phantasiebilder, Geschichten oder Szenarien sein. Bekannt sind die sog. Phantasiereisen, in denen eine Thematik so offen vorgegeben wird, dass sie vom Patienten mit eigenen Inhalten frei weiterentwickelt werden kann. Auch die gestalterische Arbeit mit verschiedensten Materialien (Schreiben, Malen, Werken) auf dem Hintergrund eigenen Erlebens kann im weitesten Sinne als metaphorische Transformation psychischer Prozesse und Probleme und somit als imaginatives Vorgehen betrachtet werden. Zur Illustration der Verwendung von Metaphern bei der Problembearbeitung mag folgendes Therapiebeispiel dienen.

Frau F. C., 45 Jahre, Hausfrau und Halbtagsangestellte, kommt wegen einer Vielzahl von Stresssymptomen in die Therapie. Sie lebt mit Mann und zwei Kindern im Haus der Schwiegereltern. Sie glaubt, dass es in diesem Familiengefüge und im beruflichen Umfeld notwendig ist, eine Vielzahl von Aufgaben zu übernehmen, äußerste Anstrengung aufzubringen und es allen recht zu machen; außerdem bemüht sie sich hochgradig aktionistisch, allen möglichen oder mutmaßlichen Konflikten vorbeugend Einhalt zu gebieten. Um das zugrunde liegende Reaktionsmuster plastisch herauszuarbeiten, wurde am Ende einer Therapiesitzung ihr Problemverhalten metaphorisch in folgender bekannter Geschichte angesprochen: »Stellen Sie sich vor, eine Frau steht in einer belebten Bahnhofshalle. Die ankommenden und abreisenden Menschen strömen an ihr vorbei. Sie selbst steht mitten in dieser Menschenmenge und klatscht alle zwei Minuten in die Hände. Ein Passant fragt neugierig: ‚Was machen sie denn da?‘ Darauf antwortet die Frau: ‚Das ist wegen der Elefanten.‘ Der Passant sagt erstaunt: ‚Hier sind doch gar keine Elefanten!?‘, woraufhin die Frau erwidert: ‚Eben, deswegen ja!‘« Die Patientin reagierte mit einem verstehenden Lachen und berichtet in der folgenden Sitzung, dass sie in der Zwischenzeit häufig an die Geschichte gedacht hat und durch die Erinnerung an das »Klatschen« es bereits mehrfach geschafft hat, dem Impuls zu einer ihrer ‚vorbeugenden‘ Anstrengungen entgegenzusteuern. Sie berichtete, dass sie stolz auf sich ist, dies rechtzeitig gemerkt zu haben und dann zu einer solchen gelassenen, abwartenden Haltung fähig zu sein.

So wertvoll und persönlich bereichernd diese Form imaginativer Auseinandersetzung mit Veränderungsanliegen auch sein kann, gilt es doch zu bedenken, dass immer eine Differenz zwischen dem Ursprungsinhalt und der Vergleichsmetapher besteht. Diese muss im Verlauf der Arbeit zu gegebener Zeit ins Bewusstsein gerufen werden. Nicht nur nach dem Volksmund, sondern auch nach therapeutischer Erfahrung können »Vergleiche hinken«. Auch wenn ein Vergleich passend erscheint – er deckt sich immer nur mit einzelnen Aspekten des ursprünglichen, realen Inhalts. Therapeut und Patient sollten sich also von treffenden Phantasieprodukten nicht zu sehr beeindrucken und ‚davon-

67 3.2 • Rolle und Funktion imaginativen Vorgehens

tragen‘ lassen, sondern immer wieder den Realitätsbezug herstellen, sozusagen als Nagelprobe für die Tauglichkeit des durch metaphorische Transformation Erarbeiteten. Das problemorientierte Konzept kann hier als Zielorientierung und Strukturierungsprinzip im Hintergrund nützlich sein.

3.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

In der dritten Variante imaginativer Arbeit geschieht die Bearbeitung des vorgestellten Problems in der imaginativen Modalität. An Stelle einer Problembearbeitung auf verbal-kognitiver Ebene (in Form von Gesprächen) oder auf der Ebene des Handelns (etwa in Form von Rollenspielen) wird in dieser Variante der jeweils anstehende Schritt auf der Ebene bildlicher Vorstellungen vollzogen. In den einzelnen Phasen des Problemlöseprozesses kann das in folgender Weise geschehen. 4 Phase 1: Problemstellung. Um sich einen Überblick über die Gesamtproblematik zu verschaffen, kann man Patienten anleiten, sich die aktuellen Probleme und Veränderungswünsche maginativ zu vergegenwärtigen und sie somit erlebensnah spürbar werden zu lassen. 4 Phase 2: Problemanalyse. Anstelle der verbalen Exploration eines Problembeispiels wird der Patient zu einer Vorstellungsübung angeregt, in der er die entsprechende Szene imaginativ in all ihren Einzelheiten heranholt; das Auswertungsgespräch darüber wird erst im Anschluss daran geführt. 4 Phase 3: Zielanalyse. Ziele können besonders gut mit Hilfe imaginativer Methoden entwickelt, geklärt und konkretisiert werden. Gerade in dieser Prozessphase werden durch die Nutzung kreativer Fähigkeiten ergiebige Ressourcen erschlossen. Vor allem unter Entspannung können Patienten in aller Ruhe motivierende Zielvisionen entwickeln. 4 Phase 4: Mittelanalyse und Phase 5: Erprobung und Bewertung. Bei der Suche, Erprobung und Bewertung von Lösungsalternativen wird der Patient im Modus der Imagination angeleitet, ein Spektrum von Lösungsmöglichkeiten für sein Problem zu finden und diese

3

auch in der Vorstellung zu erproben, um herauszufinden, wie praktikabel der entsprechende Schritt in der Realität sein mag. Viele Methoden therapeutischer Veränderung beziehen explizit eine Arbeit auf der Vorstellungsebene mit ein. Eine der bekanntesten imaginativen Techniken in der traditionellen Verhaltenstherapie stellt die Systematische Desensibilisierung in sensu dar; in ihr findet vorbereitend die gestufte Konfrontation mit angstbesetzten Situationen – im Gegensatz zum ‚In-vivo-Vorgehen‘ – auf der Vorstellungsebene statt. Zur Illustration dieser Variante des imaginativen Vorgehens sei das Beispiel eines selbstunsicheren Patienten dargestellt. Herr K., 41 Jahre, Diagnose selbstunsichere Persönlichkeitsstörung, unternimmt mit therapeutischer Unterstützung seit einigen Wochen zahlreiche Versuche, Kontakte zu Frauen aufzubauen. Unter anderem hat er Kontaktanzeigen aufgegeben, es steht ein Treffen mit einer Frau bevor, die er bisher einmal telefonisch gesprochen hat. Herr K. hat große Sorge, bei diesem Treffen zu versagen, denn aufgrund früherer Erfahrungen befürchtet er, dass er vorher schon sehr aufgeregt und unruhig sein wird, dass ihm im Gespräch nichts einfallen wird und dass die unbekannte Frau gelangweilt und schließlich abweisend reagieren wird. Nach Exploration der Bedingungen »Kurz vor dem Treffen«, für die er das erste Auftreten der Angst erwartet, wird Herr K. entsprechend zu einer Vorstellungsübung angeleitet; er soll sich lebhaft ausmalen, was er im Vorfeld zu Hause tut. Dabei wird deutlich, wie passiv er sich einerseits verhält und wie sehr er andererseits vorweg seine Aufmerksamkeit auf negative Aspekte des Treffens und seines eigenen Körperempfindens richtet. Im Rahmen der Vorstellungsübung fragt der Therapeut nach einem ersten möglichen Schritt, mit dem er in dieser Situation aktiv und mit mehr Zuversicht handeln könnte. Der Patient äußert, dass es ihm gut täte, das Grübeln abzubrechen, sich stattdessen Schuhe und Mantel anzuziehen und etwas spazieren zu gehen. Dabei will er sich erfrischen und etwas in Schwung bringen und gezielt frühere positive Interaktionen mit Frauen ins Gedächtnis ru-

68 Kapitel 3 • Integration imaginativer Arbeit in die Psychotherapie

3

fen. Er wird instruiert, sich dies in allen Einzelheiten vorzustellen, und es zeigt sich, dass die anfängliche Aufregung nun deutlich zurückgeht. In der beschriebenen Art werden Schritt für Schritt schwierige Situationen vor und während des Treffens auf der Vorstellungsebene bearbeitet. Die gefundenen Alternativen werden in der Auswertung schriftlich zusammengestellt und als Hilfestellung für die mentale Vorbereitung auf die ‚Ernstsituation‘ dem Patienten mitgegeben.

Das beschriebene Fallbeispiel soll illustrieren, dass die in diesem Abschnitt interessierende dritte Variante imaginativen Vorgehens dadurch charakterisiert ist, dass diagnostische und therapeutische Interventionen im Modus der Imagination erfolgen, statt im Modus des einfachen Gesprächs oder der Verhaltensübung. Man hätte sich im Fall von Herrn K. sicherlich auch auf eine bloße Besprechung seines Umgehens mit den befürchteten Schwierigkeiten beschränken können; allerdings bot die gewählte imaginative Form den Vorteil, dass der Patient an der Veränderung seiner körperlichen und emotionalen Spannung unmittelbar die Wirksamkeit des jeweiligen alternativen Schritts erleben und überprüfen konnte. Das Rollenspiel als Interventionsalternative bietet sicherlich noch mehr Realitätsnähe; jedoch hat das imaginative Vorgehen den Vorteil, in selbstgesteuerten mentalen Übungen beliebig häufig vorbereitend genutzt werden zu können.

3.3

Zusammenfassung und Ausblick

Die beschriebenen drei Varianten imaginativer Arbeit können alle so angelegt werden, dass sie sich in ein systematisches, problemlöseorientiertes Vorgehen einfügen lassen. In der ersten und dritten Form der imaginativen Arbeit bleibt das ‚Format‘ des Problems zunächst unverändert; die Einbeziehung der Vorstellung betrifft lediglich einen Teilaspekt oder aber die Modalität, in der es bearbeitet wird. In der zweiten Variante – sicherlich der kreativsten – entfernt man sich von der ursprünglichen Fassung des Problems am weitesten: Hier bedarf es eines sorgfältigen Rückbezugs auf die realen Elemente von Problem und Lösung.

Die drei Formen imaginativen Vorgehens sind allerdings nicht als völlig disparat voneinander zu verstehen, d. h., sie schließen sich gegenseitig nicht aus. So kann etwa die Bearbeitung des Problems durch Transformation in Metaphern in verschiedenen Formen erfolgen: im Gespräch, in Aktion oder aber in Form einer Phantasiereise auf der imaginativen Ebene. Dies würde also eine Verknüpfung der oben genannten Varianten 2 und 3 bedeuten. Für die vielfältigen Möglichkeiten imaginativer Therapie finden sich zahlreiche Quellen, Materialsammlungen und methodische Anregungen unterschiedlicher Qualität in psychologischer Fachliteratur wie auch in populärwissenschaftlichen Publikationen, die wir in den folgenden Teilen II und III wiederholt heranziehen und erörtern werden. Nun soll das aber nicht bedeuten, dass das vorgestellte Konzept als schlichtes Aufgreifen und Sammeln beliebiger mehr oder weniger »faszinierender« Techniken und Übungen verstanden werden darf; derartige Sammlungen gibt es zur Genüge. Die Einbindung in ein systematisch als Problemlöseprozess angelegtes Therapievorgehen sorgt für Stringenz und Zielklarheit und stellt überhaupt erst eine Basis für vielfach noch ausstehende empirische Indikations- und Effizienzüberprüfungen dar. In der Kombination mit anderen bewährten Verfahren hat hier die imaginative Arbeit einen ausgesprochenen Bausteincharakter mit eindeutiger Funktion und klar umrissenem Geltungsbereich. Übungen werden immer konzentriert auf die in der jeweiligen Prozessphase angestrebte Zielsetzung hin konzipiert, eingesetzt und ausgewertet. Dies unterscheidet unser Vorgehen von vielen anderen in diesem Feld und macht es dem Nutzer leicht, dieses Vorgehen in die eigene praktische psychotherapeutische Arbeit einzubauen. Mit dem ersten Teil dieses Buches, vor allem mit der vorgestellten Zusammenfassung des Problemlösemodells sowie mit den Ausführungen zur Unterscheidung der drei Varianten imaginativer Arbeit ist nunmehr ein Systematisierungsvorschlag für die Praxis abgesteckt. Auf dieser Basis werden im folgenden Teil II praktische Anleitungen zum gezielten Einsatz imaginativer Bausteine für jede Phase des therapeutischen Problemlöseprozesses gegeben, bevor im Teil III auf spezifische Störungsbilder eingegangen wird.

69

II

Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess Kapitel 4

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I – 71

Kapitel 5

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II – 87

Kapitel 6

Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III – 119

Kapitel 7

Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV – 131

Kapitel 8

Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V – 151

Vorbemerkung

In den 7 Kap. 4 bis 7 Kap. 8 wird ausgeführt, wie die imaginative Arbeit in den diagnostisch-therapeutischen Problemlöseprozess der Verhaltenstherapie (Bartling et al. 2008) integriert werden kann. Zu Beginn wird jeweils die anstehende Problemlösephase in Zielsetzung und Methodik kurz erläutert. Im Anschluss daran wird das imaginative Arbeiten in den drei zuvor geschilderten Varianten (7 Kap. 3) vorgestellt.

71

4

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I 4.1

Ziele und Vorgehensweisen in der Phase der Orientierung und Problemdefinition – 72

4.2

Formen imaginativer Arbeit – 74

4.2.1 4.2.2

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten – 74 Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden – 76 Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten – 80

4.2.3

72 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4

Um den phasenspezifischen Einsatz imaginativer Verfahren zu Beginn des diagnostisch therapeutischen Problemlösungsprozesses zu beschreiben, wollen wir zunächst die mit dieser ersten Phase der Problemstellung verknüpften Ziele und Aufgaben erläutern (vgl. . Abb. 3.2 Problemlöseprozess). Hier und auch in der Erläuterung der folgenden Problemlösephasen in den 7 Kap. 5 bis 7 Kap. 8 gehen wir – was die üblicherweise verfügbare Zeit angeht – von einer diagnostisch-therapeutischen ‚Normalsituation‘ aus: Das bedeutet, dass bei einer ambulanten Verhaltenstherapie in der Regel 25 bis 45, in Ausnahmefällen bis zu 80 Sitzungen zur Verfügung stehen. Bei einer stationären Therapie ist dagegen entsprechend der jeweiligen Verweildauer oft ein viel geringerer zeitlicher Einsatz für individuelle Therapie möglich. Ähnlich wie in Krisensituationen ist dann meist in Beschränkung auf einen eng umschriebenen Teilaspekt der Problematik ein schnelleres Durchlaufen des gesamten Prozesses für einen Teilaspekt der Problematik in wenigen Sitzungen oder die Konzentration auf nur eine oder zwei Prozessphasen nötig. Die Phasenstruktur hat sich aber auch gerade in dieser Ausnahmeform als ausgesprochen hilfreich für ein transparentes und stringentes Vorgehen erwiesen.

4.1

Ziele und Vorgehensweisen in der Phase der Orientierung und Problemdefinition

Wie bereits in 7 Kap. 3 erwähnt, geht es in der ersten Prozessphase der Problemstellung darum, einen ersten Überblick über die anliegenden Probleme und Symptome in ihrer Gesamtheit zu gewinnen und eine konstruktive therapeutische Beziehung aufzubauen (Bartling et al. 2008). Das Augenmerk liegt dabei zunächst auf der Erfassung der Gesamtproblematik in Form von Diskrepanzen zwischen dem unerwünschten IST-Zustand und dem angestrebten SOLL-Zustand und ihrer Bedeutung für das Erleben der Betroffenen. Es interessieren deshalb sowohl Beschwerden und Symptome als auch bereits vorhandene Veränderungsziele mit bisherigen Bewältigungsversuchen und ihren Ergebnissen. Diese Komponenten sind zu Beginn der therapeutischen Arbeit häufig noch recht unklar.

Sie sollen jedoch in diesem Stadium ohnehin noch nicht im Detail betrachtet werden, da dies ja kurz darauf mit den jeweils ausgewählten Teilproblemen in den folgenden Prozessphasen geschieht. Nachdem im Anmeldegespräch in der Regel eine grobe Abklärung von Art, Schweregrad und Dauer der Probleme erfolgt ist, wird sich der Therapeut in den ersten Sitzungen in einer Bestandsaufnahme darum bemühen, eine allgemeine Orientierung über Symptomatik und Anliegen des Patienten sowohl aus dessen eigener Perspektive als auch aus klinisch-psychologischem Blickwinkel heraus zu erhalten. Natürlich sind auch die Sichtweisen anderer beteiligter Personen von Interesse, wie auch ggf. Befunde und Berichte vorangegangener oder paralleler Behandler. Zum Verständnis der Problematik ist es außerdem notwendig, bereits an dieser Stelle einen allgemeinen Überblick über die Lebenssituation und die persönliche Entwicklung des Patienten zu erhalten. Nach der Orientierung über die aktuellen Beschwerden und Anliegen sowie über den persönlichen Hintergrund des Patienten liegt die weitere inhaltliche Schwerpunktsetzung in dieser ersten Prozessphase in folgenden Aufgaben: 4 Benennung, Abgrenzung und Ordnung der Probleme, Bestimmung ihres wechselseitigen Verhältnisses 4 Gewichtung der Probleme nach Dringlichkeit, Belastungsgrad und Veränderungsmotivation bzw. Erfolgsaussicht 4 Klärung der Einstellung des Patienten zu der Tatsache, »solche Probleme« zu haben, eine Therapie anzufangen sowie seiner Erwartungen an die Therapie Als Ergebnisse dieser Arbeit sollten nach etwa zwei bis fünf Sitzungen vorliegen: 4 eine vorläufige klinische Diagnose nach der aktuellen Version von DSM oder ICD 4 eine Indikationsstellung im Sinn einer vorläufigen Einschätzung der Art und des voraussichtlichen Umfangs der benötigten therapeutischen Unterstützung sowie mit der Entscheidung, ob Weiterverweisung des Patienten oder Fortsetzung der Zusammenarbeit angemessen ist

73 4.1 • Ziele und Vorgehensweisen in der Phase der Orientierung und Problemdefinition

4 für den Fall der Therapieaufnahme Auswahl eines ersten zunächst zu bearbeitenden Problems Therapeutische Beziehungsgestaltung und methodisches Vorgehen sind entsprechend dieser Zielsetzungen darauf ausgerichtet, die Beschwerden sowohl in ihrer subjektiven Bedeutung zu verstehen als auch objektivierend zu erfassen. Die Explorationsgespräche sollten sich deshalb vernünftigerweise zwischen den Polen »offene Aufmerksamkeit für alle vom Patienten angesprochenen Inhalte« versus »strukturiertes, standardisiertes diagnostisches Interview« (vgl. z.B. Wittchen et al. 1997; Schneider u. Margraf 2005) in einer Weise hin und her bewegen, dass entweder beide Formen – mit entsprechenden Einführungen für den Patienten – nacheinander realisiert werden oder dass von Anfang an eine »halbstrukturierte« Gesprächsform gewählt wird, die im Ergebnis ein Abchecken diagnostischer Kriterien erlaubt. In diesem Zusammenhang können allgemeine klinische und biographische sowie störungsspezifische Fragebögen (vgl. u.a. Westhoff 1993; Fydrich et al. 1996; Brähler et al. 2003; Bartling et al. 2008) neben der individuellen Problemexploration und dem mehr oder weniger strukturierten klinischen Standardinterview eine wertvolle Ergänzung und eine Grundlage für die weitere Arbeit darstellen. Für die Klärung der individuellen Ausgangsbedingungen und Anliegen und deren möglichst rasche ‚Umformatierung‘ in Veränderungswünsche empfiehlt sich in diesem Zusammenhang die vorgeschlagene Sammlung der Probleme in Form einer gemeinsam in der Sitzung erhobenen oder vom Patienten als Hausaufgabe durchgeführten Auflistung anhand der Satzergänzungsformeln: 4 »Ich bin unzufrieden damit, dass ich …« 4 »Ich möchte erreichen, dass ich …« Für Patienten, die vor allem das Leiden an negativen Zuständen beklagen und sich noch wenig in der Lage sehen, positive, aktiv anzustrebende Veränderungsziele anzugeben, erscheint die etwas »passiver« klingende Formulierung im zweiten

4

Halbsatz: »… und ich wäre zufriedener, wenn ich …« zunächst angemessener (Bartling et al. 2008). So werden Probleme auf das eigene Verhalten bezogen und gewissermaßen als ‚subjektive ISTSOLL-Diskrepanzen‘ abgebildet. Die schriftliche Notierung solcher einzelnen Problemstellungen beispielsweise auf unterschiedlichen Karteikarten wirkt häufig entlastend, da durch die Abgrenzung und die Verlagerung der Probleme ‚nach außen‘ eine gewisse Distanzierung und damit ein neuer Zugriff möglich werden. Die zusätzliche Möglichkeit, diese Kärtchen auf einem Tisch oder an einer Flipchart-Tafel unterschiedlich zu gruppieren und wechselseitig zuzuordnen, erleichtert die Veranschaulichung von Bezügen und Hierarchien etwa hinsichtlich Belastungsgrad, Bedeutsamkeit oder Prioritätensetzungen. Auch die Auswahl eines Problems bei gleichzeitigem ‚Wegpacken‘ der anderen kann mit diesem Material konkret greifbar vollzogen werden. Solchermaßen entstandene persönliche »ISTSOLL-Sammlungen« können im Verlauf der Therapie für Zwischenbilanzen immer wieder herangezogen und ggf. ergänzt und operationalisiert werden. Dies alles setzt voraus, dass Therapeut und Patient in der Anfangsphase zu einer zumindest vorläufigen Verständigung darüber gelangen, ob eine gemeinsame Problembearbeitung stattfinden soll, und – wenn dies der Fall ist – in welcher Form und unter welchen Rahmenbedingungen. Insofern ist es sinnvoll, von Anfang an für Transparenz des therapeutischen Vorgehens zu sorgen und den Patienten frühzeitig über das Konzept und den aktuellen Stand im Prozess aufzuklären. Beispielsweise kann zu Beginn der Zusammenarbeit die Zielsetzung der fünf Prozessphasen mit folgenden Arbeitsfragen skizziert werden, die – am besten in schriftlicher Form festgehalten und wiederholt aufgegriffen – Patienten und Therapeuten immer wieder zur Reflexion der gerade anstehenden Aufgabe und zur Konzentration darauf anregen können:

74 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

1.

Was sind meine Probleme und Veränderungswünsche? Mit welchem Anliegen fange ich an? 2. Wie sieht das ‘Problem-Verhalten’ genau aus? Wie kommt es dazu? Welche Ausnahmen gibt es, und wie kommt es dazu? 3. Welche Ziele will ich erreichen? Was will ich lernen? Welche Stärken kann ich nutzen? 4. Mit welchen Mitteln kann ich das gewählte Ziel erreichen? Welchen konkreten Schritt mache ich zuerst? 5. Wie nützlich war der erprobte Schritt im Hinblick auf mein Ziel? Was folgt aus der Erfahrung damit?

4

Solche Standortbestimmungen ermöglichen die aktive Mitwirkung des Patienten nicht nur bei der anfänglichen Problemstellung, sondern auch in den anstehenden Prozessphasen der Problemklärung und -lösung. Der Übergang in die nächste Phase der Problemanalyse kann erfolgen, wenn die Arbeit in der ersten Phase der Problemstellung abgeschlossen ist, d.h., wenn ein befriedigendes Ergebnis sowohl in Form einer vorläufigen kategorialen Diagnose als auch in Form einer Definition der Probleme und einer Auswahl eines ersten, in dem betreffenden Setting weiter zu bearbeitenden Problems erreicht ist.

4.2

Formen imaginativer Arbeit

Im Folgenden werden nun die geschilderten drei Varianten imaginativer Arbeit im therapeutischen Kontext (7 Kap. 3.2) für diese Phase der Problemstellung mit praktisch-methodischen Hinweisen und anhand von Fallbeispielen erläutert.

4.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Oft wird schon in der Phase der Problemstellung, also der allgemeinen Orientierung über die Problematik, vom Patienten spontan über imaginative

Anteile seiner Schwierigkeiten berichtet. Dadurch und auch durch entsprechende Fragen (s.u.) kann der Therapeut ein deutlicheres Bild des subjektiven Problemerlebens gewinnen. Gleichzeitig schafft die frühzeitige offene Mitteilung persönlicher Vorstellungsinhalte eine gute Basis für die therapeutische Beziehungsgestaltung im Sinne vertrauensvoller intensiver Zusammenarbeit. Mehrere Fallbeispiele sollen die Bedeutung der imaginativen Modalität bei der Problemstellung illustrieren; die zentralen Passagen sind im Folgenden kursiv kenntlich gemacht. Die depressive und sozial-ängstliche Patientin Frau G., 26 Jahre, berichtet: »Unter Menschen fühle ich mich meist beobachtet. Ich bin mir sicher, dass ich von vielen negativ bewertet werde. Ich bin viel zu groß und zu dick. Ich gehe nicht allein nach draußen zu irgendwelchen Orten wie Cafés. Seit ich arbeitslos geworden bin, isoliere ich mich noch mehr. Sogar das Müll-Herausbringen fällt mir schwer. Ich glaube, dass meine Nachbarn mich dann sehen und darüber reden, dass ich so faul bin, dass ich zuviel esse und mit meinem Aussehen keinen Mann abgekriegt habe. Ich male mir buchstäblich aus, wie sie über mich herziehen und lachen und wie sie sich von mir abwenden. Ich leide sehr darunter, keine intime Beziehung zu einem Mann zu haben und fühle mich sehr einsam. Allerdings fürchte ich mich auch vor Männern …« Soziale Situationen vermeidet die Patientin bisher weitgehend. Wenn sie sich vorstellt, doch das Haus zu verlassen, dann führt dies zu Magenschmerzen, Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Herzklopfen, Atembeschwerden und Schwindel. Problemschilderung eines 32-jährigen, sozial-ängstlichen Patienten, von Beruf Sänger: »Ich leide unter einem total übersteigerten Lampenfieber vor Auftritten mit unangenehmen körperlichen Symptomen wie Durchfall, Atemnot, riesigem Herzklopfen. Das nimmt mir jedes Gefühl von Kontrolle für die bevorstehende Aufgabe. Allein bei der Vorstellung ‚Ich stehe auf der Bühne, ich soll jetzt singen, alle starren mich an und hören es, wenn ich den Einsatz verpatze‘ wird mir ganz elend zumute. Obwohl es bisher bis auf eine einzige blamable Ausnahme, an die ich auch immer denken muss, beim Auftritt selbst immer noch gut gegangen

75 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

ist, habe ich wegen des hohen seelischen Drucks schon daran gedacht, den Beruf aufzugeben und nur noch zu unterrichten.« Als Folge dieser starken Angstgefühle treten beim Patienten depressive Verstimmungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Verdauungsstörungen, Alpträume und Schlaflosigkeit auf. Die 36-jährige Patientin, die anfangs sehr ruhig und kontrolliert wirkt, berichtet von Angstzuständen, Gereiztheit, Hoffnungslosigkeit und Apathie. Sie habe oft Angst, die Kontrolle zu verlieren und bezüglich ihrer familiären Aufgaben zu versagen. »Ich stehe mir im Weg!« Meist fühle sie sich gezwungen, anderen die Rolle vorzuspielen: ‚Ich bin stark und gut drauf!‘ Innerlich fühle sie sich aber als Versagerin und schlecht. Sie berichtet über unvorhersehbar wiederkehrende quälende Erinnerungen an Missbrauchserfahrungen: »Das Geschehen läuft dann automatisch wie im Film ab. Manchmal bin ich so gefangen in diesen Erinnerungen, dass ich das Gefühl habe, ich erlebe sie noch einmal.« Frau R., eine 24-jährige Mathematikstudentin in der Abschlussphase ihres Studiums, hat seit ihrer Schulzeit Essstörungen. Bei einer Größe von 1,65 m wiegt sie 44 kg, und sie verwendet viel Mühe darauf, dieses Gewicht nicht nur zu halten, sondern es auch noch zu reduzieren. Nach dem morgendlichen Wiegen kreisen ihre Gedanken und Vorstellungen hauptsächlich um alle möglichen Nahrungsmittel, die sie sich im Laufe des Tages in minimalen Mengen gestatten darf oder die sie sich ganz verbietet. Bei den erlaubten Speisen malt sie sich Zubereitung und Aussehen der Portionen bis in alle Einzelheiten aus. Diese Vorstellungen absorbieren ihre Aufmerksamkeit in einem derartigen Umfang, dass sie sich in ihrem Studium stark beeinträchtigt fühlt.

Oft kommen Patienten nicht von sich aus auf Vorstellungsinhalte zu sprechen, die mit ihrer Problematik verbunden sind. Folgende Fragen können es ihnen bereits in der Anfangsphase erleichtern, imaginative Problemanteile zu benennen und damit sensibel zu werden für innere Denkmuster und -abläufe:

4

5 Ich würde gern etwas über Ihre Vorstellungen im Zusammenhang mit Ihrem Problem erfahren. 5 Was stellen Sie sich vor, wenn Sie sich mit Ihrem Problem befassen? 5 Welche Bilder gehen Ihnen durch den Kopf, wenn es Ihnen schlecht geht? 5 Welche unangenehmen Phantasievorstellungen sind für Sie mit dem Problem verbunden? 5 Welche inneren Bilder belasten Sie im Zusammenhang mit Ihrem Problem? 5 Welche angenehmen Vorstellungen und Phantasien sind für Sie mit einer Veränderung des Problems verknüpft? 5 Welche angenehmen Vorstellungen würden Sie gern entwickeln?

Etwas unspezifischer und nicht mehr nur auf das vorgestellte Problem bezogen, kann zu Beginn auch allgemein nach angenehmen und unangenehmen Vorstellungen gefragt werden, wie es im Fragebogen zur Person und Lebensgeschichte nach Lazarus (Bartling et al. 2008) geschieht: 4 Beschreiben Sie eine für Sie sehr angenehme Phantasievorstellung! 4 Beschreiben Sie eine für Sie sehr unangenehme Phantasievorstellung! 4 Was halten Sie für Ihre unvernünftigste Idee? Der Therapeut sollte es sich zur Regel machen, entsprechende Aussagen in dieser Phase aufmerksam zu registrieren und sie sich für die spätere Arbeit zu notieren. Aus einer solchen Beschreibung imaginativer Problemanteile, die vom Patienten spontan erzählt oder durch den Therapeuten erfragt werden, resultiert ein umfassenderes Bild der Gesamtproblematik; zugleich wird oft bereits die Steuerungsfunktion der Imaginationen für das Problemerleben deutlich, und gelegentlich lassen sich schon erste Ansatzpunkte für eine spätere Intervention auf dieser Ebene bestimmen.

76 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4.2.2

4

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

Der Gebrauch von Metaphern kann – wie bereits erwähnt – sowohl zur bildhaften Umschreibung der vom Patienten zu Beginn geschilderten Probleme als auch zur Erläuterung des allgemeinen Therapieverständnisses und des in dieser Phase anstehenden Vorgehens dienen. Nutzung von Metaphern für eine erste Umschreibung der Problematik

Manche Patienten äußern sich bereits bei der ersten Darstellung ihrer Beschwerden in Form von Metaphern und bildlichen Symbolen. Beispielsweise erscheint ihnen die Problematik wie »eine schwere Last«, »eine einschnürende Zwangsjacke«, »ein unüberwindlicher Berg«, »ein Sich-im-Kreise-Drehen«, »eine Zerreißprobe«, oder wie »ein Damoklesschwert«. Patienten fühlen sich wie »in einer Sackgasse«, »in einen Käfig eingesperrt« oder so, als würde ihnen »der Boden zu heiß« bzw. »der Boden unter den Füßen weggezogen«; sie sehen sich »im Nebel ohne Orientierung herumirren« oder »von der Wirklichkeit abgeschieden wie unter einer Glasglocke«. Zur Illustration hier wieder einige Beispiele aus der Praxis: Herr H., 43 Jahre, Sachbearbeiter, depressiv mit passiv-aggressiver Persönlichkeit: »Ich bin doch nur ein Mülleimer für die anderen … Deckel auf, Müll rein, und ich kann dann sehen, wie ich mit dem Dreck zurechtkomme. Und dann rümpfen sie noch die Nase. Für die bin ich doch nur der letzte Dreck.« Frau L., eine 53-jährige übergewichtige, histrionische Patientin schleppt sich mühevoll und ächzend ins Therapiezimmer. Sie beklagt, dass sie unter einer »tiefen Depression« leide. Nachdem ihr Mann vor Kurzem ein Verhältnis zu einer anderen Frau begonnen hatte, entwickelte sie starke Verlustängste: »Ich habe keine Aufgaben mehr, habe total den Boden unter den Füßen verloren, das schöne warme Nest aus Geborgenheit und Liebe ist zerstört, und jetzt stehe ich in der Kälte. Ich stehe ganz alleine da und bin der feindlichen Welt ausgeliefert.«

Frau F., 46 Jahre, Krankenschwester, leidet unter Zwangsgedanken und schildert ihr Erleben: »Meine Welt besteht aus Schranken, Warnleuchten, Stoppschildern und erhobenen Zeigefingern. Nichts ist erlaubt, alles ist geregelt. Ich muss alles unter Kontrolle haben. … Ich muss oft an früher denken. Wenn ich einsam und unter Druck war, vermisste ich jemanden, zu dem ich hingehen konnte, der mich verstand. Immer nur Verbote. Alles war verboten …« Wenn Frau R., die oben erwähnte Mathematikstudentin mit Essstörungen, gelegentlich in einer Essattacke die Kontrolle verliert, hat sie danach sofort die Vorstellung, körperlich aufzugehen wie ein Hefekloß und völlig aus der Form zu geraten.

In manchen Fällen muten metaphorische Ausführungen von Patienten den Therapeuten aus gutem Grund eigentümlich an, wenn etwa die Beschreibungen wahnhafte Inhalte, Depersonalisationssymptome oder Halluzinationen wiedergeben. Sie sind möglicherweise Indikatoren für gestörte Wahrnehmungen und Empfindungen im Rahmen von Substanzmissbrauch, von psychotischen Erkrankungen oder von Persönlichkeitsstörungen. Die Person verliert die Gewissheit, die »Quelle« der eigenen Vorstellungen zu sein: Selbst erzeugten subjektiven Phänomenen wird objektiver Realitätsgehalt zugeschrieben, und die Unterscheidung zwischen Wahrnehmung und Vorstellung geht verloren. Ein 28-jähriger, angespannt wirkender Philosophiedoktorand berichtet, dass er seit längerem unter »komischen Angstzuständen« leide, verbunden mit Schwindel und dem Gefühl zu fallen, und dass er dann als aus der Bahn geworfene Erdkugel durch das Weltall rase. Obwohl er diese Gedanken nachher für unrealistisch hält, reizen und erschrecken sie ihn zugleich. Er glaubt an eine besondere persönliche Begabung, fürchtet aber, dass dieses Dahinrasen irgendwann mal nicht mehr asufhören könnte. Durch die Beschreibung dieser und weiterer bizarrer Phantasien und ungewöhnlicher Wahrnehmungserfahrungen kommt der Therapeut in diesem Fall in Abstimmung mit dem hinzugezogenen Psychiater zur Diagnose einer schizotypen Störung (ICD-10 F21).

77 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

In der Phase der Problemstellung, in der es um die Sammlung, Ordnung und Gewichtung der Probleme und um die Auswahl eines zunächst zu bearbeitenden Problems geht, sind die vom Patienten bereits eingebrachten oder vom Therapeuten vorgeschlagenen Metaphern zur ganzheitlich-bildhaften Fassung des Problems nützlich. Dadurch sind oft bereits in der diagnostischen Phase hoffnungsvolle Vorstellungen und Lösungsmodalitäten impliziert. Die im Einzelnen jeweils anstehenden Schritte des Problemlöseprozesses lassen sich in der Folge wiederholt mit den gewählten Metaphern umschreiben. Beispiele für Metaphern für das subjektive Problemempfinden »Eine schwere Last«: Einzelne Gewichtsanteile betrachten; unnötigen Ballast an einem geeigneten Ort ablegen; prüfen, wie viel man zu bestimmten Zeiten auf einmal tragen kann und will, mögliche Mitträger suchen; bei einem »Rucksack voller Backsteine« jeden einzelnen auspacken und benennen, usw. »Eine Zerreißprobe«: Wer oder was reißt an mir? Zu welchem Zeitpunkt, in welchem Ausmaß? Wo im Körper spüre ich den Zug am meisten? Wo möchte ich nachgeben? Wo sperre ich mich? Hier kann z.B. eine Zeichnung verdeutlichen, wie viele und welche ‚Widerhaken‘ an der Person reißen, sie verletzten oder ihr Schmerzen zufügen.

»Ein einschnürender Ring um die Brust«: Wer oder was macht mir Druck? Wie elastisch bzw. starr ist der Ring? Gibt es mehrere einzelne Ringe, die sich panzerartig zusammenfügen? Woran hindert der Ring? Welche Art Schmerzen verursacht er? Wovor bietet er Schutz? »Ein unüberwindlicher Berg«: Die Entfernung, Höhe und Steilheit abschätzen lassen. Soll er abgetragen, umgangen oder überwunden werden? Wie viel Zeit- und Energieaufwand wird nötig sein? Was wartet oben oder jenseits? In welche Etappen kann der Berg eingeteilt werden? Wie steht es mit Ausrüstung, Verpflegung und Begleitung? 6

4

»Sich im Kreise drehen«: Wie kommt es zu diesem Bild? Gibt es einen Ausgangs- und Endpunkt? Ist es ein eher großer oder ein kleiner Kreis? Wie ist die Geschwindigkeit? Wo lande ich immer wieder? Welche Gefühle resultieren aus der wiederholten Bewegung? »Ein Damoklesschwert«: Wie groß ist das Schwert? Wie oder von wem und wie lange noch wird es gehalten? Wie dünn ist der Faden bereits? Kann man der Situation entrinnen? Sich z.B. wegbewegen? Diese Metapher erfasst besonders gut krisenhaft zugespitzte Probleme und katastrophisierende Gedanken z.B. im Zusammenhang mit Prüfungen, Trennungen, befürchteten Entlarvungen oder Konflikteskalationen. Deshalb ist es angezeigt, schon frühzeitig die Frage zu klären, was wirklich passiert, wenn »das Schwert herabfällt«. »In einer Sackgasse«: An welcher Stelle bin ich hineingeraten? Wo geht es nicht mehr weiter? Was befindet sich am Ende der Sackgasse und versperrt den weiteren Weg? Was habe ich versucht, um einen Ausweg zu finden? »Durch einen Tunnel hindurch müssen«: Wie weit ist die Strecke ‚unter Tage‘? Ist sie gefährlich? Was kann passieren? Was liegt hinter mir? Was liegt vor mir? Bin ich allein oder in Begleitung? Was tue ich gegen Dunkelheit und Angst? Gibt es ein Licht am Ende des Tunnels? Worin besteht es und wie weit ist es entfernt? »In einem Käfig eingesperrt sein«: Was ist drinnen? Was ist draußen? Wer hat zugesperrt? Wer hat den Schlüssel in Verwahrung? Wie massiv ist das Gitter? Wie viel Beengung bzw. Freiraum ist im Käfig? Was mache ich in dem Käfig? Warten, dass etwas passiert, von der Freiheit träumen, am Gitter rütteln, um Hilfe bitten? »Im Nebel umherirren«: Woraus besteht der Nebel? Wie dicht ist er? Was ist nicht zu sehen? Wovor schützt er bzw. wovon isoliert er? Ist er immer und überall in gleicher Weise da?

78 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

Nutzung von Metaphern zur Erläuterung des Therapieverständnisses und des therapeutischen Vorgehens in der Phase der Problemstellung

4

Auch die zunächst abstrakt erscheinende Beschreibung der Diskrepanz zwischen IST- und SOLL-Zustand lässt sich anschaulich in bildhafte Analogien fassen: So lässt etwa die Vorstellung eines Weges vom aktuellen Ausgangszustand bis zum angestrebten Ziel erfahrbar werden, wie weit die zurückzulegende Strecke ist, wie viel Anstrengung und Zeit sie in Anspruch nehmen mag, welche Hindernisse auftauchen können und bis wohin eine therapeutische Begleitung erforderlich ist. Es konnte gezeigt werden (Groschinski u. Pioch 1995, s. Anleitung 7 Kap. 7.2), dass bereits nach kurzer Imagination einer Problemlösung im Bild eines zurückgelegten Weges, ohne dass eine weitere Bearbeitung stattfand, die erwartete Anstrengung eher optimistisch eingeschätzt wurde und die Zuversicht wuchs. Über das Bild des Weges bzw. einer Reise lässt sich auch die therapeutische Beziehung charakterisieren: Ist ein Wegbereiter oder lediglich eine Begleitung gefragt? Möchte ein Patient den Weg gezeigt bekommen oder nur zum Gehen ermutigt werden? Um im Bilde zu bleiben: Der Therapeut sollte sich allerdings davor hüten, für längere Strecken sich als »Zugesel vor den Karren spannen« zu lassen. In ähnlicher Weise können die auch in der lösungsorientierten Kurztherapie (de Shazer 2008) beliebten Skalenfragen zur Darstellung des Abstandes zwischen IST- und SOLL-Zustand eingesetzt werden. Hier wird auf einer imaginären oder auf einer graphisch dargestellten sog. Visuellen Analogskala von -10 bis 0 oder von 0 bis +10 zunächst das negative extreme Skalenende so definiert, dass es den bisher schlimmsten Problemstand anzeigt. Dann folgt die Definition des positiven Endpunktes der Skala als Zustand, der mit der völlig zufriedenstellenden Lösung des betreffenden Problems erreicht ist. Auf der Grundlage dieses Bezugssystems wird der Patient zu Beginn der Therapie gebeten, den aktuellen Stand mit einer passenden Ziffer zu markieren und zusätzlich anzugeben, an welchem Punkt der Skala er mit Ende der Therapie angelangt sein möchte.

Sie können für jeden Problembereich eine Skala zur Standortbestimmung bilden, indem Sie sich fragen: 5 Wie ging es Ihnen, als das Problem am schlimmsten war? (Wählen Sie für diesen Stand den Wert 0.) 5 Wie wird es Ihnen gehen, wenn das Problem vollkommen gelöst ist? (Wählen Sie für diesen Stand den Wert 10.) Zur Standortbestimmung benutzen Sie nun diese Skala von 0 bis 10: 5 Wo standen Sie, als Sie in der Therapie begannen, sich mit dem Problem zu befassen? 5 Wo stehen Sie im Moment? Was genau ist jetzt anders? 5 Was war zwischenzeitlich Ihr bester Wert? 5 Wodurch kam es zu Fortschritten? Wodurch zu Rückschritten? 5 Wieweit möchten Sie im Rahmen der Therapie/in den nächsten fünf Wochen auf der Skala kommen? Der meist schon zu Beginn der Therapie bestehende positive Abstand des Wertes für das derzeitige Befinden zum negativen Extremwert kann zur ersten Aktivierung von Ressourcen benutzt werden, mit typischen lösungsorientierten Fragen wie: 5 Wie kommt es, dass Sie inzwischen bei 3 und nicht mehr bei 0 sind? 5 Was ist der Unterschied zwischen 0 und 3? 5 Wie sind Sie dahin gekommen? Was haben Sie selbst dazu beigetragen? 5 Was müsste geschehen, damit Sie von 3 nach 4 kommen?

Solche Skalen kann man – über die Charakterisierung des jeweiligen Problem- bzw. Lösungsstandes hinaus – auch zur Einstufung der psychischen Befindlichkeit, z.B. Angstgrad, Schmerzausmaß, Belastungsgrad, oder zur Einschätzung von Potenzialen und Ressourcen wie Energieaufwand, Motivation und Zuversicht verwenden. Alle in diesem Abschnitt aufgeführten Metaphern bzw. Bilder lassen sich im gesamten Therapieprozess beibehalten, und es kann im Verlauf immer wieder auf sie zurückgegriffen werden; vor

79 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

Überstrapazierung und inflationärem Gebrauch von Metaphern wird jedoch gewarnt! Im Zusammenhang mit der Erläuterung des Therapiekonzeptes ist es ferner sinnvoll abzuklären, welche Vorstellungen der Patient selbst in Bezug auf Therapie und Therapiearbeit hat. Welche Vorstellungen, Bilder, Metaphern o.ä. nennt er etwa im Zusammenhang mit der Therapeut-Patient-Beziehung (z.B. Meister-Lehrling), in Bezug auf Zielvorstellungen (z.B. »Luftschloss bauen« oder »auf dem Teppich bleiben«) oder Lösungsideen (z.B. Wunder oder Arbeit) und seine Rolle im Therapieprozess (Zuschauer oder Akteur, passives Objekt oder aktiver Mitgestalter). Auch das vorherrschende Arbeitsprinzip für die jeweils anstehende Therapiephase lässt sich anschaulich durch Metaphern verdeutlichen. Das Knäuel entwirren Das Problemlösekonzept als Therapierationale lässt sich in der Anfangsphase gut mit dem Bild »das Knäuel entwirren« (s. . Abb. 4.1) fassen. Dies kann beispielsweise in folgender Form geschehen: »Stellen Sie sich vor, die Gesamtheit Ihrer Probleme ist ein verschlungenes Knäuel vieler Fäden. Unser erster Schritt wird darin bestehen, die einzelnen Fadenenden zu suchen, das Garn zu entwirren und die Arten voneinander zu unterscheiden. Dann werden wir zunächst alles in kleine Knäuel aufgewickelt ordnen und fürs Erste verwahren, bevor wir ein erstes Knäuel auswählen und »aufdröseln«, uns einem einzelnen Faden zuwenden und ihn als ein eigenständiges Problem bearbeiten. Dieses ausgewählte Problem werden wir genau betrachten, Mittel und Wege zur Veränderung erwägen und schließlich eine Lösungsmöglichkeit auswählen. Diese werden Sie dann – mit therapeutischer Hilfe – erproben, um zu sehen, ob die Lösung Ihren Zielvorstellungen entspricht. Auf diese Weise werden wir das Problemknäuel in der Therapie Schritt für Schritt auflösen.«

4

Auch durch Geschichten kann dem Patienten das jeweilige Therapieverständnis vermittelt werden. Mit dem Beispiel von Peseschkian (2006) »Vom Mut, eine Probe zu wagen« kann gezeigt werden, dass gedankliches Erwägen allein meist nicht hinreicht, um Probleme zu lösen, sondern dass erst die Bereitschaft zu konkretem Erproben und Handeln zur Zielerreichung führt. Vom Mut, eine Probe zu wagen (nach Peseschkian 2006, S. 19) Ein König stellte für einen wichtigen Posten den Hofstaat auf die Probe. Kräftige und weise Männer umstanden ihn in großer Menge. »Ihr weisen Männer«, sprach der König, »ich habe ein Problem, und ich möchte sehen, wer von euch in der Lage ist, dieses Problem zu lösen.« Er führte die Anwesenden zu einem riesengroßen Türschloss, so groß, wie es keiner je gesehen hatte. Der König erklärte: »Hier seht ihr das größte und schwerste Schloss, das es in meinem Reich je gab. Wer von euch ist in der Lage, das Schloss zu öffnen?« Ein Teil der Höflinge schüttelte nur verneinend den Kopf. Einige, die zu den Weisen zählten, schauten sich das Schloss näher an, gaben aber zu, sie könnten es nicht schaffen. Als die Weisen dies gesagt hatten, war sich auch der Rest des Hofstaates einig, dieses Problem sei zu schwer, als dass sie es lösen könnten. Nur ein Wesir ging an das Schloss heran. Er untersuchte es mit Blicken und Fingern, versuchte, es auf die verschiedensten Weisen zu bewegen und zog schließlich mit einem Ruck daran. Und siehe, das Schloss öffnete sich. Das Schloss war nur angelehnt gewesen, nicht ganz zugeschnappt, und es bedurfte nichts weiter als des Mutes und der Bereitschaft, dies wahrzunehmen und beherzt zu handeln. Der König sprach: »Du wirst die Stelle am Hof erhalten, denn du verlässt dich nicht nur auf das, was du siehst oder was du hörst, sondern setzt selber deine eigenen Kräfte ein und wagst eine Probe.« (Mit freundlicher Genehmigung der S. Fischer Verlag GmbH.)

80 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4

. Abb. 4.1. Das Problemknäuel entwirren (Bartling et al. 1998, S. 24, 28). (Mit freundlicher Genehmigung der W. Kohlhammer GmbH.)

Auch Geschichten oder Märchen, die Themen beinhalten wie »sich auf eine Suche begeben«, »eine Aufgabe lösen«, »eine Wanderschaft machen«, »für ein wichtiges Ziel etwas auf sich nehmen« etc., können eine geeignete imaginative Einstimmungsund Bearbeitungsbasis abgeben. Hier sei auf entsprechende Literatur verwiesen: de Mello (1997), Peseschkian (2002, 2006), Shah (1986) und Trenkle (1997).

4.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

In der Regel wird man zu Beginn einer Therapie sicherlich das Gespräch als Hauptmedium der gemeinsamen Arbeit wählen. In vielen Fällen ergeben sich jedoch schon frühzeitig Gelegenheiten zur Förderung vorerst ungesteuerter Suchprozesse (Kossak 1993, S. 324), indem vereinzelt imaginative Angebote zur Verdeutlichung und zur Strukturie-

rung der aktuellen Problematik vom Therapeuten eingebracht werden. In dieser Phase sollten die imaginativen Vorschläge allerdings noch eher beiläufig in das diagnostisch-therapeutische Vorgehen einfließen, um Patienten nicht unnötig zu befremden, und auch, um auf diese Weise abzuklären, ob der imaginative Modus für sie überhaupt passend und fruchtbar ist. Auch können in diesem Zeitraum schon erste Ideen zur allgemeinen Erfassung der Imaginationsfähigkeit entwickelt werden (7 Kap. 2.4). Wir stellen im Folgenden in drei Abschnitten Techniken der Problembearbeitung im imaginativen Modus vor. Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung und Klärung der aktuellen Problematik

Die folgenden Angebote dienen dazu, Probleme auftauchen und deutlich werden zu lassen und sie wieder abzuschließen oder zu verpacken. Außerdem sind sie förderlich beim Sortieren, Gewichten

81 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

und Auswählen der einzelnen Probleme und Problemanteile. Übung »Das Bild der Schachtel« Dem Patienten sollte zu Beginn dieser Übung klar sein, dass es um die Vergegenwärtigung seiner aktuellen Problemlage geht. »Lassen Sie vor Ihrem inneren Auge das Bild einer Schachtel erscheinen … einer Schachtel, die mit einem Deckel verschlossen ist … Lassen Sie sich Zeit, bis das Bild deutlich wird … Betrachten Sie Form und Größe … das Material … Nun öffnen Sie den Deckel und schauen nach, was sich in der Schachtel befindet …Was immer es auch sein mag, lassen Sie sich Zeit, alles eingehend und in Ruhe auf sich wirken zu lassen … (Dauer: ca. 2 Minuten bzw. bei verbalem oder nonverbalem Kontakt entsprechend der gezeigten Signale). Stellen Sie sich nun darauf ein, die Schachtel zu verschließen.« (Danach Abschlussformel.)

In Fällen, in denen es zu Beginn um recht unscharfe Beschwerden und Klagen geht, können imaginative »Projektionsflächen« dabei helfen, die subjektive Problemstellung deutlicher zu entwickeln. So können Patienten angeleitet werden, sich eine Schultafel, eine Plakatfläche oder eine Projektionswand vorzustellen, auf der eine Zeit lang Texte oder Bilder erscheinen, die mit der aktuellen Problematik zu tun haben (vgl. Lazarus 2000; Kossak 2004, S. 369). Die Übung »Assoziative Vorstellungsbilder« (Lazarus 2000, S. 16ff ) beruht auf ähnlichen Prinzipien: Der Problemkontext für ein diffuses Unbehagen wird näher bestimmt, indem man sich auf ein vorhandenes negatives Gefühl konzentriert und auftauchende Vorstellungen aufmerksam wahrnimmt und beobachtet. Es folgen hier in knapper Form die entsprechenden Instruktionen.

4

Übung »Assoziative Vorstellungsbilder« (nach Lazarus 2000, S. 20) 5 Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf innere Vorgänge; achten Sie vor allem auf Körperempfindungen im Brust-Bauch-Raum (Zentrieren auf den viszeralen Bereich). 5 Wenden Sie sich nun Ihrem aktuellen Unbehagen zu und lassen Sie sich Zeit, es einmal intensiv wahrzunehmen. 5 Warten Sie ab, ob sich ein oder mehrere Vorstellungsbilder dazu einstellen. 5 Achten Sie auf das erste Bild, das vor Ihrem geistigen Auge erscheint. Versuchen Sie, dieses Bild – was auch immer es darstellen mag – so lebhaft wie möglich zu sehen. 5 Während Sie Ihre Aufmerksamkeit weiter auf das Bild richten, werden sich vielleicht noch andere Bilder in den Vordergrund schieben. Betrachten Sie jedes auftretende Bild eingehend und in Ruhe. 5 So wie Sie zu jedem Bild weitergehen, können Sie auch zu einem der vorausgegangenen Bilder oder zu einem Bildteil zurückkehren. Versuchen Sie nur weiterhin, alles so klar wie möglich wahrzunehmen. 5 Nehmen Sie sich dann abschließend noch einmal Zeit, das ursprüngliche (oder das wichtigste) Bild genauer, wie mit einer Lupe, anzusehen. Lassen Sie es so nah herankommen, wie es passend ist … Vielleicht zeigt sich irgendetwas noch deutlicher … Vielleicht ergibt sich noch etwas … Abschlussinstruktion

Gerade in der Anfangszeit von Therapien, in der Patienten meist noch ungeübt in imaginativen Verfahren sind, muss der Therapeut besondere Sorgfalt auf einen guten Abschluss von Vorstellungsübungen legen, zumal in dieser Prozessphase wahrscheinlich eher negative Affekte durch solche Übungen belebt werden. Ein solcher Abschluss wird zum einen erleichtert durch sog. Verpackungstechniken, in denen ein fester Platz bzw. ein Behälter für das Problem oder einzelne erinnerte Szenen gewählt werden, zum anderen durch »beruhigende Versicherungen«, dass man zunächst »alles auf sich beruhen lassen« und diese Stelle jederzeit

82 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4

wieder aufsuchen kann, um das Problem weiter zu bearbeiten. Auf diese Weise wird es dem Patienten nahegelegt, in der Phase der Problemstellung den jeweils passenden Abstand einzustellen und einen aktiven, zeitlich selbstbestimmten und begrenzten Zugang zur Problematik zu nehmen. Die genannten Abschlussformen erscheinen kombiniert auch in der nachfolgenden »Übung zur Problemfokussierung«. Die Idee zu dieser Übung – als offenes Angebot zur Problemklärung – baut auf den Vorgaben für die ersten beiden Schritte im Focusingprozess auf (vgl. Köhne u. Wiltschko 1986; Gendlin 1998) und stützt sich auf die in 7 Kap. 1 und 7 Kap. 2 erwähnten Befunde zur erlebensaktivierenden Wirkung der Wahrnehmung viszeraler Empfindungen (s. Schwartz et al. 1976, 1981; Bauer u. Craighead 1979; Lang et al. 1980, 1983). Die Übung zur Problemfokussierung kann zu einer intensiven Imaginationsarbeit führen und setzt von daher bereits einen guten therapeutischen Kontakt voraus. In ihr werden alle für die Phase der Problemstellung psychologisch wichtigen Elemente aufgegriffen: Der Patient lässt alle aktuellen Probleme vor seinem inneren Auge erscheinen und erreicht so eine Übersicht; er stellt die angemessene Distanz aktiv her; er wählt ein Problem bzw. einen Aspekt gezielt aus und »verpackt« zunächst die anderen; er befasst sich nur mit dem ausgewählten Problem; dies wird allerdings noch undifferenziert in seiner Gesamtheit betrachtet; vorläufig interessiert vor allem die gefühlsmäßige Bedeutung. Das Vorgehen umfasst folgende Schritte: 4 Freiraum gewähren: Ruhiger Platz, Zeit, innere Ruhe und Entspannung, Zentrierung auf innere Prozesse 4 Einzelne persönliche Angelegenheiten oder Probleme der Reihe nach vor dem inneren Auge auftauchen lassen 4 Dabei jedes Problem zunächst als Ganzes empfindungsmäßig auf sich wirken lassen und dann den derzeit angemessenen Abstand herstellen 4 Aus der Gesamtheit dieser Probleme eines auswählen, das emotional ‚nahe‘ ist und mit dem man sich im Moment näher beschäftigen möchte

4 Alle anderen Probleme in irgendeiner passenden Form verpacken und an einem passenden Ort aufbewahren 4 Zurückkehren zum ausgewählten Problem und dieses in seiner Gesamtheit eingehend auf sich wirken lassen durch Betrachten, Nachspüren etc.; darauf achten, welche Gefühle, welche körperlichen Empfindungen und welche Vorstellungsbilder zu diesem Problem entstehen 4 Alles, was entsteht, mit einer wohlwollenden Haltung annehmen, verweilen und zum Abschluss das Bild der Angelegenheit bzw. des Problems verblassen und kleiner werden lassen, sich entfernen lassen, langsam ausklingen lassen 4 Übung beenden mit Abschlussinstruktion In der folgenden ‚Imaginativen Übung zur Problemfokussierung‘ stellen wir eine ausführlich formulierte Instruktion vor, die sich in unserer Praxis vielfach bewährt hat. Imaginative Übung zur Problemfokussierung »Nehmen Sie eine bequeme körperliche Haltung ein, in der Sie sich wohl fühlen … in der Sie wach und entspannt zugleich sein können … Lassen Sie sich Zeit, innerlich zur Ruhe zu kommen … und die Aufmerksamkeit auf den Körper zu lenken … Fühlen Sie sich frei, alle Empfindungen wahrzunehmen … Spannung und Entspannung … und achten Sie dann auf Ihre Atmung … atmen Sie ein paar Mal tief und langsam durch die Nase ein und durch den Mund wieder aus … mit jedem Ausatmen wird die Entspannung tiefer. Lassen Sie nun den Atem seinen eigenen Rhythmus finden, ganz von selbst, ein und aus. Lassen Sie nun Ihre Gedanken frei wandern … lassen Sie auftauchen, was Sie in Ihrem gegenwärtigen Leben beschäftigt … nehmen Sie sich Zeit, auch Probleme wahrzunehmen … so wie sie Ihnen in den Sinn kommen … Lassen Sie alles innerlich an sich vorüberziehen, indem Sie jede Sache kurz betrachten und sie 6

83 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

dann im passenden Abstand vor sich hinstellen (ca. 2 Minuten). Lassen Sie nun alle Angelegenheiten und Schwierigkeiten in ihrer Gesamtheit auf sich wirken … und warten Sie einfach ab, welches der Probleme schließlich in den Vordergrund Ihrer Aufmerksamkeit tritt … welches Problem Ihnen besonders deutlich oder nahe ist. Bevor Sie sich gleich näher damit beschäftigen, sorgen Sie zunächst dafür, dass die anderen Angelegenheiten und Schwierigkeiten zurücktreten … Stellen Sie sich vor, dass Sie alles für eine gewisse Zeit wegpacken und an einem passenden Ort aufbewahren … Manchmal kann man Dinge in einem Koffer oder in irgendeinem Behälter verstauen … und an passender Stelle ablegen … man kann sie irgendwo hinbringen oder sich selbst von ihnen entfernen … Lassen Sie sich Zeit, dies in Ihrer eigenen Weise vorzunehmen (ca. 1–2 Minuten). Wenn Sie sich auf diese Art einen inneren Freiraum geschaffen haben, können Sie sich nun ganz dem eben ausgewählten Problem zuwenden … Lassen Sie also das ausgewählte Problem wieder näher herantreten … lassen Sie es in seiner Gesamtheit auf sich wirken … gehen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit zu Ihrer Körpermitte … da, wo Sie im Brust- und Bauchraum Ihren Atem spüren. … Welche körperliche Empfindung entsteht dort, wenn Sie das Problem auf sich wirken lassen? … Was fühlen Sie in Ihrem Körper, wenn Sie sich alles vergegenwärtigen, was mit diesem Problem zusammenhängt? (ca. 2 Minuten). Nehmen Sie alles, was kommt, wohlwollend an und halten Sie das Wesentliche für sich fest (ca. 30 Sekunden). Lassen Sie schließlich die Gefühle zu dem ausgewählten Problem abklingen … die zugehörigen Vorstellungen verblassen, sich entfernen … Vielleicht wollen Sie dieses Problem auch zu den anderen, bereits weggelegten Dingen tun … so dass Sie wissen, wo es ist und dass es dort gut aufgehoben ist … dass Sie es im Moment auf sich beruhen lassen können … und dass Sie jederzeit, wenn 6

4

Sie es wünschen, wieder einen Zugang dazu nehmen können.« Abschlussinstruktion zur Entspannungsrücknahme hier anschließen.

Zu dieser Übung ist noch anzumerken, dass die Zeitangaben als Hilfestellung für die Durchführung in Gruppen gedacht sind. In der Einzelsitzung empfiehlt es sich, nonverbale Signale zu vereinbaren oder im verbalen Kontakt mit dem Patienten zu bleiben, so dass man sich mit der Anleitung seinem individuellen Tempo anpassen kann. Frau G., 42 Jahre, Bürokauffrau, leidet schon länger unter anhaltenden Depressionen und Stressgefühlen, die sehr stark mit diffusen, subjektiven beruflichen und privaten Überforderungen einhergehen. Mit dem Ziel, sowohl eine Übersicht als auch einen passenden Abstand zu den vielfältigen Beschwerden zu erlangen, um schließlich eine Problemauswahl vornehmen zu können, wurde das oben geschilderte Vorgehen (Problemfokussierung) gewählt. Bei der Vergegenwärtigung ihrer aktuellen Problematik stellten sich für die Patientin viele einzelne Problembereiche »vor ihrem inneren Auge« ein, die sie in vorgestellte, überall im Raum verteilte Körbe verpackte und so in einen für sie stimmigen Abstand brachte. Alle Körbe wurden mit einem Deckel verschlossen und mit einem Etikett versehen. Zum Ende der Imaginationsübung suchte sich die Patientin den Korb aus, mit dessen Inhalt sie sich in den kommenden Therapiestunden näher auseinandersetzen wollte.

Diese hier vorgestellten imaginativen Übungen lassen sich nicht nur in der Anfangsphase der Therapie einsetzen, sondern vor allem auch im weiteren Therapieverlauf immer dann, wenn es nach dem Abschluss der Bearbeitung eines Problembereichs um die Auswahl des nächsten anstehenden Problems geht, wenn also eine neue Bestimmung des aktuellen IST-Zustands ansteht. Angebote zur Visualisierung der aktuellen Problematik durch imaginative Vorgaben

Zur Visualisierung und zur genaueren Bestimmung von IST-SOLL-Diskrepanzen können die im zweiten Abschnitt bereits angeführten Metaphern

84 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4

des Weges, die Skalen z.B. im Bild einer Linie oder eines Barometers, auch in graphischer Form eingesetzt werden. Eine weitere Möglichkeit stellt die Übung »Zeichnen eines Problemkuchens« (ursprünglich nach Schwäbisch u. Siems 1974; Kirn 2003) dar, die unten detailliert ausgeführt wird. Sie dient dem Patienten in der Phase der Problemstellung dazu, dass er sich seine aktuellen Probleme in ihrem Ausmaß und in ihrer Relation zueinander bildlich ‚vor Augen führen‘ kann. Durch diese Externalisierung wird sozusagen durch ‚Zuschaltung einer weiteren Sinnesmodalität‘ sowohl ein neuer Zugang für die Präzisierung der bisherigen Problemauffassung eröffnet als auch – durch die veränderte Sichtweise – eine gewisse Distanzierung vom aktuellen Problemdruck ermöglicht. Übung »Problemkuchen« 5 Ziele der Übung: 5 Überblick und Differenzierung der Gesamtheit der aktuellen Probleme durch gegenseitige Abgrenzung 5 Veranschaulichung der Problemgewichtung und Klärung des Verhältnisses der Problembereiche zueinander 5 Praktisch-anschauliche Erleichterung der Auswahl eines konkreten Problems für die erste Phase der diagnostischtherapeutischen Arbeit 5 Vorgehen: Der Patient wird gebeten, auf ein Blatt Papier einen Kreis zu zeichnen, der die Gesamtheit seiner persönlichen Probleme darstellen soll, die ihm in verschiedenen Bereichen aktuell zu schaffen machen. Diesen Kreis soll er dann – so wie man einen Kuchen in Stücke schneidet – in verschiedene Segmente aufteilen, wobei die Größe jedes Segments dem Ausmaß seiner Belastung durch das jeweilige Problem entsprechen soll. 5 Auswertung: Die – entsprechend ihrem Belastungsgrad – unterschiedlich groß eingezeichneten Problembereiche können anschließend nach weiteren Gesichtspunkten eingeschätzt und verglichen werden, z.B. 6

5 nach der persönlichen Wichtigkeit, 5 nach der subjektiven und objektiven (zeitlichen) Dringlichkeit, 5 nach den Erfolgsaussichten einer Problembearbeitung, 5 nach der Angst bzw. Bereitschaft, die jeweilige Thematik offen zu legen. 5 So lässt sich eine Rangordnung der Bereiche bilden, die die Entscheidung für eine bestimmte Problemstellung erleichtert.

Die Übung ist in vielerlei Variationen einsetzbar, beispielsweise als »Energie-, Stress-, Angst- oder Zeitverteilungs-Kuchen«. Sie ist als Grundlage für die Selbstdarstellung unter einem ausgewählten Aspekt auch in Gruppentherapien in der Anfangsphase sehr nützlich zum gegenseitigen Kennenlernen, weil sie schnell übersichtliche Informationen über persönliche Problemstellungen oder Interessenschwerpunkte bietet. Wir haben gute Erfahrungen mit dieser Übung als Hausaufgabe in der TherapieAnfangsphase gemacht, auf die im weiteren Verlauf z.B. bei Bilanzierungen immer wieder zurückgegriffen werden kann. Frau L., eine BWL-Studentin auf dem zweiten Bildungsweg, die sich ihr Studium durch einen Halbtagsjob verdient, bemüht sich wegen großer Schwierigkeiten mit der Arbeitsbelastung und mit Prüfungsängsten um eine Verhaltenstherapie. Dieser Problembereich scheint im Erstgespräch vorherrschend. Der Problemverteilungskuchen, den sie zwischen der ersten und der zweiten Sitzung nach intensiver Reflexion als Hausaufgabe erstellt, ergibt zu ihrer und der Therapeutin Überraschung ein völlig anderes Bild (. Abb. 4.2). Unter anderem aufgrund der ausführlichen Besprechung des Problemkuchens entscheidet sich die Patientin für die Kontaktschwierigkeiten als ersten, zu bearbeitenden Problembereich.

Freie gestalterische Problemdarstellung

Eine weitere Möglichkeit der Visualisierung ist die bildnerische Darstellung der aktuellen Problematik mit Papier und Malwerkzeug oder mit anderen gestalterischen Mitteln. Das nachfolgende Beispiel verdeutlicht, in welchen Phasen dies vorbereitet und ausgeführt werden kann.

4

85 4.2 • Formen imaginativer Arbeit

Problemkuchen

1

1

6

2 2

3 4 5

3

5

6

4

1 unzufrieden mit meinem Äußeren 2 Langeweile, Passivität, keine Freizeitinteressen, bin inaktiv 3 Konflikte mit Partner (Eifersucht, Einengung) 4 unzufrieden mit meiner Art, Aufgaben und Arbeiten außerhalb des Berufs zu handhaben (z.B. Putzen, »Behördenkram«, Zeiteinteilung) 5 arbeite zu wenig bzw. nicht effektiv genug 6 unzufrieden mit Kontakten: zu oberflächlich, zu wenig Bekannte, Gefühl der Unsicherheit

. Abb. 4.2. Problemkuchen am Beispiel Frau L.

Imaginationsinstruktion: Gestalterische Problemdarstellung 5 Entspannung: »Nehmen Sie eine be-

Ihren Bauch … danach auf den Rücken … auf die Schultern … auf die Arme … und zum Schluss auf die Haltung Ihres Kopfes … Achten Sie auch auf Entspannung im Oberkörper … Überprüfen Sie noch einmal Ihre Haltung und, wenn Sie Ihnen unbequem erscheint, verändern Sie sie in Ruhe so lange, bis Sie sich ganz bequem fühlen und Sie eine Weile so sitzen/liegen bleiben können … wenn Gedanken auftauchen, halten Sie diese nicht fest … lassen Sie sie wie Wolken am Himmel vorüberziehen … Lassen Sie sich Zeit« (ca. 30 Sekunden).

queme Haltung ein … Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit mehr und mehr nach innen … in Ihren Körper … Spüren Sie Ihre Füße … Ihre Knie … Ihre Oberschenkel und Hüften … Vielleicht nehmen Sie noch irgendwo Verspannungen wahr … Nehmen Sie sich Zeit, eine bequeme Haltung einzunehmen, und versuchen Sie, alle Spannungen im Körper zu lösen … Nun lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit auf 6

6

86 Kapitel 4 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemstellung: Phase I

4

5 Imagination: »Vergegenwärtigen Sie sich nun Ihre aktuelle Problematik und die damit verbundenen Gefühle … Achten Sie auf die Vorstellungsbilder, die dabei hochkommen … Es können auch unbestimmte Eindrücke sein … Farben … Formen … Klänge … Lassen Sie sich Zeit, das, was auftaucht, auf sich wirken zu lassen« (ca. 1 Minute). 5 Gestaltung (ohne explizite Rücknahme der Entspannung): »Öffnen Sie jetzt die Augen und bleiben Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit noch bei dem, was Ihnen eben bewusst war … Sie haben nun die Gelegenheit, Ihr Problem auf Ihre eigene Art und Weise zu malen, zu zeichnen oder zu skizzieren … Dies kann völlig frei in einer konkreten oder abstrakten Weise geschehen … so, wie es im Moment passend ist.« 5 Abschluss: Wenn der Patient seine Zeichnung beendet hat, legt man das Bild in einigem Abstand vor ihn hin (a Distanz schaffen) … lässt ihn einige Zeit das Bild betrachten (a Abschluss finden) … und der Therapeut leitet ihn danach an, durch Dehnen und Strecken wieder in eine gute ‚Wachspannung‘ zu kommen (a Rücknahme). 5 Auswertung: In dieser Phase unterstützt der Therapeut den Patienten mittels offener Fragen darin, sein Erleben und seine bildhaften Eindrücke in Worte zu fassen, soweit es möglich ist. Es sei aber vor der Gefahr gewarnt, sein Erleben hier nun zu »zerreden«.

Eine 17-jährige depressive Schülerin zeichnet im Zusammenhang mit dieser Übung ein kaulquappenförmiges, rötlich-bläuliches Gebilde, das sie im Gespräch als »schmerzhaft zusammengequetschtes Etwas« bezeichnet. Die Farbe gebe die Schmerzempfindung wieder, mit der Form verbindet sie zunächst nichts. In Zeichnungen späterer Sitzungen entwickelt die erst abstrakt erscheinende Form sich nach und nach zu einer immer differenzierter ausgeführten Gestalt, in der sich die Patientin selbst als 10-jähriges Kind erkennt. Über den Verlauf der gesamten Therapie bringt

sie spontan von sich aus in wechselnden Abständen immer wieder Bilder mit, die daran anschließen und diese – sich weiter entwickelnde – Person in verschiedenen belastenden Szenen enthalten, mit denen Therapeutin und Patientin sich dann – entsprechend dem Stand im Therapieprozess – mal kürzer und mal länger befassen. In der Abschlussauswertung der Therapie bezeichnet die Patientin die Beschäftigung mit den Bildern als zentral für das Verständnis und die Überwindung ihrer depressiven Problematik.

Ähnlich wie Metaphern können auch anfangs hergestellte Bilder oder Problemdarstellungen in anderen Materialien (vgl. auch das folgende 7 Kap. 5) im Verlauf der Therapie wiederholt aufgegriffen und ggf. modifiziert werden und so den gesamten Prozess begleiten. Abschließend sei bemerkt, dass auch der Therapeut von Anfang an seine eigenen imaginativen Fähigkeiten für die Vor- und Nachbereitung der Sitzungen kreativn

87

Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II 5.1

Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen – 88

5.1.1 5.1.2

Ziele und Bestimmungsstücke der Bedingungsanalyse auf der Ebene V-i-S – 88 Formen imaginativer Arbeit – 90

5.2

Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen – 101

5.2.1 5.2.2

Ziele und Vorgehen bei der Plan- und Systemanalyse – 102 Formen imaginativer Arbeit – 104

5.3

Analyse der Genese – 110

5.3.1 5.3.2

Ziele und Vorgehen bei der Untersuchung problemrelevanter biographischer Entwicklungen – 111 Formen imaginativer Arbeit – 111

5.4

Abschluss der Phase II: Problemanalyse – 115

5

88 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

5

In der zweiten Phase, der Problemanalyse, geht es um die Merkmale und Voraussetzungen des IST-Zustandes in seinen positiven wie negativen Facetten, also um die Bedingungen für die Entwicklung der Problematik und für ihre Aufrechterhaltung in der Gegenwart. Dies umfasst die Analyse auf der Ebene des Verhaltens in konkreten Situationen (7 Kap. 5.1), auf der Ebene der Regeln, Pläne und Motive und auf der Ebene der Systemregeln (7 Kap. 5.2) sowie auf der Ebene der Genese (7 Kap. 5.3). Die Therapeut-Patient-Beziehung ist als wichtige Informationsquelle immer in die Analyse mit einzubeziehen (7 Kap. 5.4).

externe Situation Se

interne Situation Si

Wahrnehmungsprozess WP innere Verarbeitung iV Verhalten V

5.1

Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

Zum Einstieg in die Frage, welche imaginativen Verfahren auf dieser Analyse-Ebene zum Einsatz kommen können, umreißen wir vorab kurz die Charakteristika dieser Teilphase der Problemanalyse (vgl. Bartling et al. 2008).

5.1.1

Ziele und Bestimmungsstücke der Bedingungsanalyse auf der Ebene V-i-S

Zu Beginn jeder Problemanalyse gilt es, den bisher breit angelegten Gesamtüberblick über die Problemlage nun im Einzelnen zu vertiefen durch Exploration ganz konkreter Beispiele für Verhaltens- und Erlebensverläufe in typischen problemrelevanten Situationen. Für die Erstellung eines funktionalen Bedingungsmodells der aktuellen Verhaltenssteuerung bedarf es der präzisen Erhebung aller Komponenten einer solchen kritischen Situation (. Abb. 5.1). Ausgangspunkt der Analyse muss immer das interessierende unerwünschte Verhalten sein, das in allen seinen Modalitäten – motorisch/verbal, emotional, kognitiv/imaginativ und physiologisch – detailliert erfasst wird. Erst danach sollte mit dem Patienten zusammen der Kontext dieses Verhaltens betrachtet werden, und zwar im Hinblick auf die vorausgehenden und die nachfolgenden Bedingungen. Hier sind neben den externen Faktoren auch

externe Konsequenzen Ke

interne Konsequenzen Ki

. Abb. 5.1. Modell zur Bedingungsanalyse von Verhaltenssequenzen: Überblick (aus: Bartling et al. 2008, S. 41). (Mit freundlicher Genehmigung des Verlags W. Kohlhammer.)

die internen Voraussetzungen und Verarbeitungsmomente von Bedeutung. Ebenso wichtig wie die Analyse problemtypischer, negativer Sequenzen ist die Auswertung von Beispielsituationen, in denen das Problemverhalten nicht auftritt bzw. das erwünschte Alternativverhalten schon praktiziert wird. Dies eröffnet zum einen den Blick auf Stärken und positive Persönlichkeitsaspekte – der Patient ist nicht sein Problem, sondern hat ein Problem; zum anderen werden hier schon früh Ansätze für mögliche Problemlösungen sichtbar (. Abb. 5.2). Bevor der Therapeut Schlussfolgerungen für das hypothetische Bedingungsmodell zieht, sollte er mehrere – als Faustregel kann gelten: mindestens drei – konkrete Beispiele aus verschiedenen Kontexten erhoben und analysiert haben. Ferner sollte er Informationen über die Charakteristika des kritischen Verhaltens bzgl. Intensität, Dauer, Verlauf und Frequenz mit einbeziehen. Als Informationsquellen dienen in dieser Phase neben Gesprächen, Fragebögen, Selbst- und Fremd-

89 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

S

5

Situation Überdauernde bzw. akute interne oder externe Vorbedingungen, Ereignisse - Problemrelevante kritische Situationen, Anforderungen, Auslöser - Räumliche, zeitliche, materielle Bedingungen - Verhalten anderer Personen - Eigenes Verhalten, Stimmung, Bedürfnislage - Vorstellungen, Gedanken und Vorhaben - Überdauernde und aktuelle Bedingungen des körperlichen Befindens

WP

Wahrnehmungsprozess Orientierung Aufnehmen und Kodieren von Informationen

iV

Innere Verarbeitung Interpretation der Situation Kausalattribuierung, Bedeutungszuschreibung Erwartungen, Schlussfolgerungen Bewertung der Situation in Bezug auf eigene Bedürfnisse, Ziele, Ansprüche Vergleich zwischen IST und SOLL Handlungsvorbereitung - Wünsche, eigene und fremde Standards, Ziele, Konflikte - Strategien, Handlungstendenzen, Handlungspläne - Selbstwirksamkeitseinschätzungen: Einschätzungen der eigenen Kompetenz und möglicher Konsequenzen (Effizienz) - Entscheidungen und Selbstmotivierung (z.B. durch Selbstinstruktionen)

V

Verhalten im Sinne von Handeln und Erleben Vm motorische Modalität, Tun, beobachtbare Verhaltensäußerung Ve emotionale Modalität, subjektives Erleben und Fühlen Vk kognitive Modalität, Gedanken und bildhafte Vorstellungen Vph physiologische Modalität, körperliche Reaktionen und Körperempfindungen

K

Konsequenzen -

Zeitpunkt: kurzfristig/langfristig (Kk/Kl) Quelle: extern/intern (Ke/Ki) Qualität: Entstehen bzw. Wegfall positiver oder negativer Konsequenzen (K+, K-, K+, K-)

. Abb. 5.2. Modell zur Bedingungsanalyse von Verhaltenssequenzen: Ausführung der Bestimmungsstücke (aus: Bartling et al. 2008, S. 46). (Mit freundlicher Genehmigung des Verlags W. Kohlhammer.)

90 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

beobachtungen mit entsprechenden Aufzeichnungen auch imaginative Vorgehensweisen, die einen besonders lebendigen Zugang zu konkreten Details einzelner Situationen bieten.

5.1.2

5

Formen imaginativer Arbeit

Im Folgenden beschreiben wir für die Phase der Problemanalyse den Einsatz von Imagination in ihren verschiedenen Funktionen. Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Die Berücksichtigung imaginativer Problemanteile bei der Analyse konkreter Beispiele der Verhaltenssteuerung führt dazu, dass – wie durch die Erläuterung des BASIC-ID schon in Kapitel 3 angesprochen – vor allem die Modalität der Vorstellung bei der Exploration des Verhaltens mit erhoben wird. Patienten werden also nicht nur gefragt: Was denken Sie in der betreffenden Situation? Was denken Sie, während Sie das problematische Verhalten ausführen? sondern auch: Welche Vorstellungen haben Sie in diesem Zusammenhang? Was geht Ihnen da bildhaft durch den Kopf? Ferner sollten die vorausgehenden und nachfolgenden inneren und äußeren Bedingungen ebenfalls in ihren imaginativen Anteilen exploriert werden. Im Folgenden werden für jeden Teil der »Verhaltenskette« Beispielfragen kursiv hervorgehoben, die sich auf imaginative Prozessanteile beziehen. Fragenliste zur Beschreibung einer konkreten Situation Situation:

Wahrnehmungsprozess: 5 Worauf haben Sie Ihre Aufmerksamkeit ganz besonders gerichtet? 5 Auf welche Vorstellungsinhalte war Ihre innere Aufmerksamkeit spontan gerichtet? 5 Was tauchte vor Ihrem inneren Auge auf?

Innere Verarbeitung: 5 Wie haben Sie die Situation eingeschätzt und bewertet: wie bedrohlich, belastend, inwiefern bedeutsam? 5 Was haben Sie sich innerlich gesagt: über die Situation, über sich selbst, über Ihre Möglichkeiten? 5 Was war Ihr erstes spontanes Bedürfnis? 5 Was, haben Sie sich vorgestellt, könnte passieren? 5 Hatten Sie ein Bild davon, worauf die Situation letzten Endes hinauslaufen würde? 5 Wie haben Sie sich in der Situation gesehen? 5 Welche Vorstellungen hatten Sie vorher über Ihr eigenes Verhalten? 5 Welche Konsequenzen haben Sie sich vorgestellt?

Verhalten: 5 5 5 5 5

Was haben Sie konkret getan bzw. gesagt? Wie haben Sie sich dabei gefühlt? Was haben Sie körperlich empfunden? Was ist gedanklich bei Ihnen abgelaufen? Was haben Sie sich während Ihres Handelns vorgestellt? 5 Welche Vorstellungen liefen bei Ihnen ab, während Sie …? 5 Gingen Ihnen dabei irgendwelche Bilder durch den Kopf?

Konsequenzen:

5 Was war kennzeichnend für die vorhergehende äußere Situation? 5 Was war wichtig an der eigenen inneren Situation (Stimmung, aktuelles Befinden, Vorhaben)? 5 Was ging Ihnen an Bildern vorher durch den Kopf? 5 Welche Phantasie hatten Sie darüber, wie sich die Situation entwickeln könnte?

5 Was haben Sie durch Ihr Verhalten bewirkt? Was ist dabei herausgekommen? 5 Was war nachher anders? Wodurch wurde die Situation beendet? 5 Was haben andere gesagt oder getan? Was haben andere vermutlich gedacht? 5 Was haben Sie selbst nachher über sich gedacht? 5 Wie haben Sie die Situation in Ihrer Vorstellung behalten?

6

6

91 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

5 Wie haben Sie sich selbst hinterher gesehen? 5 Was haben Sie sich später über sich selbst gesagt? 5 Welche Vorstellungen haben Sie danach noch zu der Situation entwickelt? 5 Als die Folgen X eintraten, was haben Sie sich vorgestellt, was weiter passieren könnte?

Im Verhaltensfluss spielen Imaginationen – im Zusammenwirken mit anderen steuernden Bedingungen – eine zentrale Rolle für das Zustandekommen von angemessenem bzw. unangemessenem Erleben und Verhalten. Einige Beispiele sollen dies verdeutlichen. Herr P., 30 Jahre, sehr selbstunsicher, nimmt sich vor, seinen Chef um eine Gehaltserhöhung zu bitten. Die Angst, die sich bei ihm daraufhin einstellt, bewirkt, dass er sein Vorhaben vor sich herschiebt und es dann plötzlich für eine »verrückte« Idee erklärt. Durch Befragung wird deutlich, dass er bereits vorab die Gesprächssituation in seiner Vorstellung auftauchen lässt: Er sieht den Chef vor sich, wie er mit Stirnrunzeln reagiert und in scharfem Ton die Arbeitsleistungen des Patienten kritisch zu diskutieren beginnt. Bei dieser Imagination fühlt der Patient sich unbehaglich und bloßgestellt. Daraufhin bricht er die Vorstellung ab und lässt seinen ursprünglichen Plan als »verrückt« fallen. Frau S., 33 Jahre, belastet von Panikattacken, hat in der Stadt Bekannte getroffen, steht mit ihnen in der Fußgängerzone und unterhält sich. In der Therapie schildert sie, dass sie »plötzlich und grundlos« eine Panikattacke bekam und nach Hause flüchten musste. In Rekonstruktion dieser Situation stellt sich im Therapiegespräch heraus: Frau S. hatte während der Unterhaltung in der Ferne ein Martinshorn gehört, daraufhin habe sich bei ihr blitzartig die Vorstellung eingestellt, sie selbst könne einen Kreislaufkollaps haben, und müsste dann – elend im Notarztwagen liegend – ins Krankenhaus abtransportiert werden. Im Gespräch wird ihr ganz deutlich, dass diese Vorstellung die heftigen Empfindungen der genannten Panikattacke ausgelöst hat.

5

Dadurch, dass Frau S. in der Situation selbst innerlich ganz von den autonom ablaufenden körperlichen Symptomen gefangen war, konnte sie nicht erkennen, dass es sehr wohl einen Auslöser gegeben hatte und die Symptomatik sie eben nicht »plötzlich und grundlos« überfallen hatte. Erst durch die Rekonstruktion aller Verhaltensmodalitäten und Vorbedingungen wird ihr die Rolle der Vorstellungen für die Symptomatik deutlich.

Als Therapeut muss man bedenken, dass sich im Kontext einer Verhaltensanalyse bei manchen Patienten störungsbedingt eine andere zeitliche Perspektive einstellen kann. So lässt sich etwa bei Angstpatienten eine besondere Bereitschaft beobachten, schon auf Vorstellungen möglicher negativer Ereignisse bis hin zu Katastrophen, die in der Zukunft eintreten könnten, unmittelbar mit Angst und entsprechenden Verhaltensmustern zu reagieren. Eine Mutter, die auf dem Spielplatz ihrem Kind beim Schaukeln zuschaut, hat plötzlich das innere Bild, ihr Kind stürze aus der Schaukel und verletze sich schwer. Allein aufgrund dieser Katastrophenvorstellung eilt sie angstvoll zu ihm hin und hält die Schaukel fest.

Bei depressiven Patienten ist neben sorgenvollen negativen Zukunftsimaginationen auch eine Tendenz zu beobachten, Aspekte negativer Erfahrungen aus der Vergangenheit in der Vorstellung zu aktualisieren, so dass diese das Erleben in der Gegenwart mitbestimmen. Ein junger Geschäftsmann, in Therapie wegen depressiver Verstimmungen und sozialer Ängste, bereitet sich auf einen Vortrag vor Firmengästen vor. Bei seiner Arbeit am Schreibtisch tauchen »Erinnerungsfetzen« alter Szenen aus der Schulzeit auf. Er stellt sich vor, wie er vor der Klasse stehend, etwas vortrug und die Klasse zunehmend mit Unruhe und schließlich mit Spott reagierte. Dabei fühlt er sich erneut – wie damals – hilflos und unzulänglich. Er unterbricht die Vortragsvorbereitung, grübelt lange über vergangene und mögliche zukünftige Versagenssituationen nach und überlegt, wie er dem Vortrag eventuell aus dem Wege gehen könnte.

92 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

Nach diesen Erörterungen zur Berücksichtigung imaginativer Anteile symptomatischen Erlebens und Verhaltens in der konkreten Bedingungsanalyse soll nun auf die Verwendung von bildhaften Vergleichen in dieser Teilphase der Problembearbeitung eingegangen werden. Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

5

In der Analyse einer konkreten Problemsituation kann es sehr erhellend sein, wenn der Patient für die Beschreibung des Geschehens Metaphern oder Symbole heranzieht. Er kann damit Merkmale seines problematischen Verhaltens verdeutlichen oder auch sein Erleben, den Situationsablauf oder die Folgen bildlich ausdrücken. Der Therapeut kann seinerseits Impulse für eine metaphorische Beschreibung setzen durch Leitfragen wie:

5 Wie kommt Ihnen eine solche Situation vor? 5 Wie sehen Sie sich bei dieser Handlung? Was erleben Sie dabei? 5 Womit vergleichen Sie sich in diesem Moment? 5 Womit könnte man das Ganze/die Situation/die Reaktion vergleichen? 5 Fällt Ihnen zu dieser Szene ein passender Buch- oder Filmtitel ein?

Die Antwort eines Patienten mit Arbeitsstörungen lautet beispielsweise auf die erste Frage: »Ich stehe wie vor einem dicken Felsklotz, den ich in irgendeine Form bringen muss, und ich habe weder eine Idee noch ein Werkzeug.« Eine Zwangspatientin antwortete auf die zweite Frage: »Wie ein innerer Sog ist das, er zieht mich in dieses ewige Grübeln hinein.« Essgestörte Patienten beschreiben den Kontrollverlust zu Beginn einer Essattacke häufig so: »Damit war ein Staudamm gebrochen« oder: »Als ob eine Schleuse geöffnet würde.« Eine depressive Patientin äußerte auf die dritte Frage: »Ich fühlte mich in diesem Moment wie eine Marionette, der man die Fäden durchgeschnitten hatte und

die allen Halt verloren hatte.« Auf die vierte Frage kennzeichnet eine PTSD-Patientin ihre Flash-backSymptome: »Das Ganze kommt mir immer wieder vor wie ein böser Traum.« Ein emotional-instabiler Patient nennt als Einfall zu Frage 5 den Titel: »Dr. Jekyll und Mr. Hyde.« Eine solche Metapher kann bei aller Vieldeutigkeit durchaus zeitweise zur detaillierteren Exploration der Problemsituation benutzt werden. Man kann beispielsweise den oben genannten Patienten mit Arbeitsstörungen nach seinem Verhalten gegenüber dem Felsblock fragen sowie nach den vorausgehenden und nachfolgenden Situationsbedingungen: »Wie sind Sie denn an den Felsblock geraten? Wie groß erscheint er Ihnen? Sind Sie allein, oder sind andere Menschen da? Wie lange stehen Sie da so? Was ist denn Ihre erste Vision? Was machen Sie nun? Wie fühlen Sie sich dabei? Was sagen Sie über sich selbst? Was hoffen oder fürchten Sie, wie es weitergehen wird? Wie endet die Situation?« Die Umwandlung des Problems in eine Metapher gibt dem Patienten häufig einen gewissen Abstand zum unmittelbaren Problemerleben (Kummer, Versagensgefühle) und einen entlasteten Zugang zu einer detaillierten Beschreibung. Durch die Verbildlichung ist es ihm möglich, das Problem sozusagen ‚ich-fern‘ ohne kritische kognitive Kontrolle mit entsprechend geringerer Einbuße des Selbstwertgefühls zu erörtern. Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung und Klärung des problematischen Verhaltens-inSituationen Zur differenzierten Analyse prob-

lemrelevanter Situationen mit imaginativen Techniken bieten sich zwei generelle Vorgehensweisen an: 4 Assoziierte Form: Bei dieser Form des Vorgehens ist der Patient Teilnehmer in der imaginierten Situation. 4 Dissoziierte Form: Bei dieser Form des Vorgehens ist der Patient Beobachter in der imaginierten Situation (7 Kap. 2.3, 7 Kap. 2.4).

93 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

Indem der Patient sich imaginativ wieder in die Situation hineinversetzt, die ihm Probleme bereitet hat, werden die relevanten Faktoren – auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen im Vorfeld des problematischen Verhaltens und seine Folgen – leichter ins Bewusstsein treten; es werden eventuell auch Merkmale erinnert, die auf der rein verbalen Ebene der Exploration gar nicht zutage treten würden. Der Vorteil des assoziierten Imaginierens liegt in einem dichteren, gefühlsmäßigen Erleben auf Seiten des Patienten. Die dissoziierte Imaginationsform ist dann angezeigt, wenn ein Patient gefährdet ist, von seinem Problemerleben und begleitenden Gefühlen überschwemmt und überwältigt zu werden. Für Patienten, denen das Produzieren innerer Vorstellungen eher fremd ist oder die sich schwer tun, sich verbal zu äußern, ist ebenfalls zunächst das dissoziierte Vorgehen zu empfehlen. Imagination einer problemtypischen Situation (assoziierte Variante) Abfolge im Vorgehen: 5 Auswahl einer problemtypischen Situation 5 Vorbereitung der Imagination dieser konkreten Situation 5 Vereinbarung des Kontaktmodus 5 Einstieg in die Imagination 5 Imagination der Szene:

5 Ansprechen aller Sinnesmodalitäten 5 Einbeziehung der Selbstverbalisierungen 5 Beteiligtsein des Patienten in der ablaufenden Situation

5 Beendigung der Imagination 5 Nachbesprechung

Beschreibung des konkreten therapeutischen Vorgehens 5 Auswahl einer problemtypischen Situation: Es wird vorausgesetzt, dass Therapeut und Patient bereits verschiedene, problemtypische Situationen angesprochen haben; daraus wird eine Situation zur näheren Betrachtung ausgewählt. Der Therapeut fragt etwa: »Wann haben Sie zuletzt eine Situation erlebt, in der Sie sich auf diese unerwünschte Weise verhalten haben?« Wenn eine Situa6

5

tion gefunden ist, erläutert der Therapeut dem Patienten, was mit der Übung erreicht werden soll, und wie das Vorgehen aussieht, z.B.: »Ich schlage vor, dass wir an dieser Stelle einmal eine kleine Vorstellungsübung machen, um die Situation in all ihren Anteilen näher heranzuholen.« 5 Vorbereitung der Imagination dieser konkreten Situation: Daraufhin skizzieren beide noch einmal den Inhalt der ausgewählten Szene stichwortartig, so dass sie Einigkeit darüber herstellen, was jetzt Gegenstand der Imagination sein wird: »Was sind Anfang und Ende der Szene/Ort/ Beteiligte/Hauptinhalt?« 5 Vereinbarung des Kontaktmodus: Da es angezeigt ist, dass Therapeut und Patient auch während der Imaginationsarbeit in Kontakt bleiben, vereinbaren beide vorab, in welcher Weise – verbal oder durch Körpersignale wie z.B. Fingerzeichen – das geschehen soll. 5 Einstieg in die Imagination: Der Therapeut gibt dem Patienten eine kurze Entspannungshilfe. Er leitet ihn dann an, sich die Inhalte der Szene nun innerlich deutlich heranzuholen, indem er ihn z.B. fragt: »Wenn Sie sich die Situation jetzt einmal vergegenwärtigen, was taucht als Erstes in Ihrer Wahrnehmung auf? Wo sind Sie? Wer ist anwesend? Was tun Sie selbst?« Der Therapeut sollte dabei in etwa die vom Patienten zuvor verwendeten Worte und Beschreibungsweisen benutzen, so dass die betreffende Situation deutlich und lebhaft imaginiert werden kann. 5 Imagination der Szene: Der Therapeut leitet den Patienten in offener Angebotsform an, sich die vorhergehenden situativen Bedingungen, die eigenen inneren und äußeren Reaktionen sowie die inneren und äußeren Konsequenzen seines Verhaltens in allen Einzelheiten vorzustellen. Hier ist die Beachtung folgender Punkte hilfreich: 5 Ansprechen aller Sinnesmodalitäten: Dadurch gibt der Therapeut 6

94 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

weitere Impulse, die Situation noch plastischer heranzuholen. Über die Benennung der visuellen, auditiven, kinästhetischen, gustatorischen und olfaktorischen Modalitäten und Submodalitäten soll die Vorstellung der betreffenden Szene intensiviert und differenziert werden (. Tab. 5.1).

5

5 Einbeziehung der Selbstverbalisierungen: Es ist manchmal schwierig, den Patienten dahin zu führen, seine Gedanken und mentalen Prozesse in der ablaufenden Problemsituation wahrzunehmen. Dies geschieht am besten mit Hilfe von Impulsfragen wie »Was sagen Sie zu sich selbst? Was sagen Sie sich über sich selbst?« 5 Beteiligtsein des Patienten in der ablaufenden Situation: Im Verlauf der Imagination wird der Patient auch dazu angeleitet, sich sein eigenes Verhalten und Erleben innerhalb der Szene zu vergegenwärtigen, etwa seine Körperhaltung, seine Körperempfindungen, Form und Inhalt seiner Äußerungen… 5 Beenden der Imagination: In solchen – problemnahen – Imaginationsübungen kommt es leicht zu negativen Affekten. Die Übungen sind deshalb sorgfältig zu beenden, z.B. mit einer Abschlussformel wie dieser: »Stellen Sie nun diese Szene wieder so ein, wie Sie es im Moment für passend halten … nun können Sie alles auf sich beruhen lassen … und Sie wissen, dass Sie jederzeit – wenn Sie möchten – dazu wieder einen Zugang nehmen können … lassen Sie sich noch etwas Zeit, die Entspannung angenehm auszukosten … Kommen Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit hierher in diesen Raum zurück, indem Sie innerlich von 5 bis 1 rückwärts zählen!« 5 Nachbesprechung: Die Auswertung der Imaginationsübung kann unter folgenden Gesichtspunkten vorgenommen werden: 5 Wie gut ist es Ihnen gelungen, sich die Situation zu vergegenwärtigen? 6

5 Was stand im Vordergrund: welche Elemente der Szene?; welche Sinnesmodalitäten, Gedanken, Handlungsweisen? 5 Welche neuen Aspekte zum Verständnis des Verhaltens und Erlebens in dieser Situation haben sich ergeben? 5 Eventuell Rückmeldung zum Therapeutenverhalten: 5 Welche Impulse erwiesen sich als günstig für die Verdeutlichung und Intensivierung der Vorstellungen? 5 Ist es gelungen, die Vorstellungen zu steuern? Wenn ja, wodurch?

Wer sich an dieser Stelle in der sprachlichen Gestaltung der imaginativen Anleitung unsicher fühlt, kann die Hinweise aus 7 Kap. 2.5 als Übungsanregung nutzen. Auch das dort ausgeführte Fallbeispiel (7 Kap. 2.5.1) kann zusätzlich zu dem untenstehenden zur Veranschaulichung dienen. Frau F., Anfang 40, eine selbstunsichere und depressive Patientin, die sich nach einer Krebsoperation mehr und mehr zurückgezogen hat, vermeidet Situationen, in denen sie Kritik von Seiten anderer Personen aufgrund eigener Fehler erwartet. Sie beschreibt als typisches Beispiel eine Situation, in der sie ein Formular für das Arbeitsamt ausfüllen soll. In der verbalen Beschreibung bleibt unklar, was sie – außer einem unspezifischen Unbehagen und starker körperlicher Spannung – eigentlich daran hindert. Erst in der imaginativen Vergegenwärtigung im assoziativen Modus werden Inhalte ihres Erlebens deutlicher: Die Selbstverbalisierungen und Misserfolgserwartungen der Patientin sind allesamt durch die Vorstellung gekennzeichnet, dass sie Rechtschreibfehler machen wird und sofort Angst vor Zurechtweisung und Spott des Sachbearbeiters spürt.

Die oben a0usgeführte assoziierte Form der Imagination problemtypischer Szenen unterscheidet sich im Vorgehen kaum von der nachfolgend beschriebenen dissoziierten Form, in der der Patient die entsprechende Szene in der Beobachterrolle gewissermaßen von außen betrachtet. Genau wie bei der assoziierten Form geht man hier so vor, dass nach Auswahl einer problemtypischen Situation die Imagination zunächst kurz vorbereitet und ein Kon-

95 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

5

. Tabelle 5.1 Ausgewählte Anleitungen zu einzelnen Sinnes- und Submodalitäten Sinnesmodalität

Submodalität

Instruktionsbeispiele

Visuell

Größe, Formen, Helligkeit, Farben (Schwarzweiß), Tönung, Position, Entfernung, Blickrichtung (Selbst/Umgebung; Vordergrund/Hintergrund), Klarheit, Bewegung, Geschwindigkeit

Schauen Sie sich da, wo Sie jetzt sind, in Ruhe um. Nehmen Sie Ihre Umgebung in allen Einzelheiten wahr. Wie hell oder dunkel ist es? Wie gut können Sie alles erkennen? Achten Sie auf die Dinge, die sich in Ihrer Nähe befinden … auf Formen … Farben … besondere Eigenarten … Wenn Personen anwesend sind: Lassen Sie sich Zeit, die Person(en) zu betrachten … auch auf Nähe bzw. Abstand zu Ihrer eigenen Person achten … Größe und Haltung … Gesichtsausdruck …

Auditiv

Lautstärke, Tonhöhe/Klang, Klarheit, Tempo/Rhythmus, Richtung/Entfernung, Vordergrund/Hintergrund

Achten Sie auch auf typische Geräusche in dieser Situation. Sind sie laut oder leise? Wenn jemand etwas sagt, nehmen Sie die Stimme deutlich wahr. Was gibt es zu hören? Vielleicht gibt es auch mehrere Stimmen? Hohe – tiefe Stimme? Aus welcher Richtung kommt das Geräusch/die Stimme?

Kinästhetisch bezogen auf – taktile – propriozeptive/ körperinterne – viszerale Empfindungen

Druck, Spannung, Position, Stelle im Körper, Umfang, Temperatur, Bewegung/Ruhe/Rhythmus, Dauer/Verlauf, Intensität

Achten Sie darauf, was Sie in dieser Situation körperlich wahrnehmen, z.B. Berührungsempfindungen … die Temperatur der Umgebung … Ihre eigene Körperhaltung … Ihre Bewegungen … Welche körperlichen Empfindungen stehen im Vordergrund? An welcher Stelle beginnt die Empfindung? Wie stark ist sie? Wo spüren Sie diese am deutlichsten in Ihrem Körper? Was daran ist angenehm, was eher unangenehm? Können Sie das Gefühl noch intensiver werden lassen? Lässt es sich abschwächen?

Olfaktorisch/gustatorisch

süß, sauer, salzig, bitter Duft(note)/Aroma Intensität Dauer

Verbindet sich mit dieser Situation/Umgebung/Person irgendein typischer Geruch oder Geschmack? Achten Sie auf seine besondere Eigenart. Lassen Sie die Atmosphäre der Szene auf sich wirken. Hinterlässt die Szene bei Ihnen irgendeinen Nachgeschmack?

96 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

5

taktmodus vereinbart wird. Dann wird der Patient aufgefordert, die Szene von außen als Beobachter zu verfolgen, wobei vorweg kleine imaginative Hilfestellungen zum Einnehmen einer günstigen Perspektive gegeben werden können, z.B. die Vorstellung der Situation als Film im Fernsehen oder im Kino auf einer Leinwand, der Blick von draußen durch ein Fenster in den Raum, in dem sich das Ganze abspielt, oder die Vogelperspektive aus näherer oder weiterer Entfernung. Dadurch besteht die Möglichkeit, die eigenen Verhaltensäußerungen im jeweiligen Kontext umfassend und differenziert wahrzunehmen und die eigene Beteiligung an der Situation aus diesem Abstand heraus wahrzunehmen. Die dissoziierte Vorgehensweise kann für den Patienten folgendermaßen angeleitet werden: Imagination einer problemtypischen Situation (dissoziierte Variante) »Stellen Sie sich nun vor, Sie sitzen ganz allein in einem Raum vor einem Fernseher mit Videogerät, in dem sich eine Aufzeichnung der … (vorab vereinbarten) Problemsituation befindet. Sie schalten die Geräte ein. Auf dem Bildschirm erscheint zunächst ein Flimmern, bis die Szene klar erscheint … Lassen Sie den Film ablaufen, vom Beginn bis zum Ende … und achten Sie auf alle Einzelheiten … Wenn Sie sich das Ganze noch einmal in Ruhe anschauen wollen, können Sie auch zum Beginn zurückspulen und den Ablauf langsam, Stück für Stück wiederholen.«

Hilfsfragen: »Was sehen Sie? … Wie ist die Umgebung? … Wer ist anwesend? … Welche Atmosphäre herrscht dort? … Wie verhalten sich die Beteiligten? … Was gibt es zu hören? … Wo sehen Sie sich selbst in der Szene, und was tun Sie? … Was passiert weiter? … Lassen Sie alles eingehend auf sich wirken … Nehmen Sie auch Vorgänge zur Kenntnis, die Sie zunächst nicht verstehen können … Schauen Sie sich alles bis zum Ende der Situation an, und schalten Sie dann die Geräte aus. Lassen Sie sich einen Moment Zeit, um das Wesentliche festzuhalten.« Anschließend Rücknahme anleiten

Für beide Formen der »imaginativen« Verhaltensanalyse gilt auch das in »verbalen« Verhaltensanalysen empfehlenswerte Prinzip, neben problemtypischen Situationen ebenfalls bereits existierende positive Ausnahme- oder Alternativsituationen einzubeziehen. Indem Patienten dazu angeregt werden, auch gewünschte Möglichkeiten imaginativ zu aktualisieren und sich ausgiebig ‚auszumalen‘, wird eine konstruktive und zuversichtliche Einstellung zum Problem gefördert. Einige Zusatztechniken können die Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung von Problemsituationen in dieser Arbeitsphase bereichern: 4 Kameratechniken: In der Rational-Emotiven Therapie nach Ellis (s. Wilken 2008) werden Kameratechniken empfohlen, um Patienten zu einer objektiven Beobachtung äußerer Gegebenheiten – im Unterschied zu eigenen subjektiven Interpretationen und Bewertungen – anzuleiten. Die Benutzung der ‘Kamera’-Metapher kann darüber hinaus gute Dienste leisten, wenn es darum geht, räumliche und zeitliche Variationen in die Betrachtung der Szene einzuführen (s. z.B. Kossak 2004, S. 354ff ): 5 Zooming: Wie durch die Zoom-Linse einer Kamera kann der Betrachter die Entfernung zu Gegenständen, Personen, einzelnen Verhaltensweisen stufenlos variieren von ganz nah bis zu sehr weit entfernt. Im gleichen Zuge kann die Schärfeneinstellung von ‚sehr klar und detailgenau‘ bis ‚völlig verschwommen‘ verändert werden. 5 Zeitlupen- und Zeitraffertechnik: Hier lässt sich die Geschwindigkeit nach Bedarf einstellen; durch das Abspielen in der Zeitlupe werden bisher unbemerkte Einzelaspekte wahrnehmbar; die Zeitraffertechnik erlaubt zum einen das ökonomische Überspringen unwesentlicher Abschnitte, zum anderen durch die entstehende Verfremdung eine emotionale Distanzierung; sie ist von daher nicht nur in der Problemanalyse, sondern auch in der Veränderungsarbeit nützlich. Unter anderem aus diesem Grund werden in 7 Kap. 7 und 7 Kap. 8 »Kamera- und Regietechniken« noch näher beschrieben.

97 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

4 Steigerungstechnik: Um funktionale Bedingungen problematischer Verhaltens- und Erlebensweisen deutlicher herauszuarbeiten, kann es gelegentlich hilfreich sein, in der Vorstellung einer Komponente, die man für relevant erachtet, einige Schritte über die wirkliche Situation hinauszugehen (s. auch Lazarus 2000, S. 22ff ). Beispielsweise kann der Therapeut einen selbstunsicheren Patienten auffordern, eine Situation, in der er sich nicht getraut hat, Forderungen abzulehnen, so zu imaginieren, dass die Stimme des Gegenübers lauter wird oder der Patient sich selbst in der Körperhaltung noch kleiner macht. Hierdurch kann eine größere Sensibilität für spezifische Vorbedingungen und Folgen seiner Reaktionen geschaffen werden. Visualisierung des problematischen Verhaltensin-Situationen durch imaginative Vorgaben In der Phase der Problemanalyse auf der Verhaltensebene ist es – vor allem zum Abschluss hin – günstig, für den Patienten oder mit ihm zusammen zur Verdeutlichung seiner Problemdynamik eine zeichnerische Darstellung im Sinne eines vereinfachten Störungsmodells auf Papier zu bringen. Solche Darstellungen werden durch die Zuschneidung auf die spezifischen Symptome des Patienten und durch die bildhafte Verdichtung besonders eindrücklich.

Eine derartige bildhafte Darstellung kann beispielsweise enthalten:

4 4 4 4

Bedingungsmodell: allgemein Bedingungsmodell: Eskalation Bedingungsmodell: Symptomstress Teufelskreis (Angst, Essstörung, Lernstörung, Depression) 4 Bedingungsmodell: wechselseitige Beeinflussung von Faktoren Die einfachste Form der Darstellung besteht in einer groben Skizze, in der die einzelnen Komponenten des individuellen Bedingungsmodells einander zugeordnet werden, so dass die dem Problemverhalten und -erleben vorangehenden und nachfolgenden Bedingungen im Wesentlichen erkennbar werden. Dies kann in Form einer anschaulichen

5

Verhaltenskette (. Abb. 5.3) geschehen, die die

entsprechenden Stichworte enthält. Bedingungsmodelle müssen nicht unbedingt sequenzielle Abfolgen in linearer Form enthalten. So können vielmehr die relevanten Bezüge auch in anderen graphischen Gebilden wie Schleifen, Netze, Balancebilder o.ä. gefasst werden. Eine differenzierte Möglichkeit, länger zurückliegende und aktuelle Störungsfaktoren in einem bildlichen Bedingungsmodell zusammenzubringen, wird in (. Abb. 5.4) dargestellt: Solche Modellgraphiken können eine konkrete Einzelsituation zum Gegenstand haben, aber auch ein zusammenfassendes Basismodell der Problemdynamik darstellen. Prozesse, die eine Steigerung im Sinne einer negativen Eskalation bzw. Aufschaukelung vollziehen, lassen sich gut mit dem Bild einer Spirale fassen. Dadurch kommen sowohl permanentes ‚Sich im Kreise drehen‘ mit Absinken oder Hochschrauben auf ein jeweils nächstes – tieferes bzw. höheres – Niveau als auch Wiederholung und Verkettung von Faktoren und Reaktionen mit der Folge zunehmender Verschärfung zum Ausdruck (Beispiel einer depressiven Grübelspirale, . Abb. 5.5). Auch in anderen Störungsbereichen (vgl. Hautzinger 1992) kann die Steigerungsdynamik eines Problems in ähnlicher Form abgebildet werden, wenn z.B. die Symptome selbst Ausgangspunkt für eine negative Selbstbewertung und entsprechendes Stresserleben sind, so dass sich über situative Verarbeitungs- und Aufschaukelungsprozesse hinaus neue Problemqualitäten in umfassenderem Ausmaß entwickeln können. In der Rational-Emotiven Therapie ist dieser Verlauf unter dem Stichwort ‚Symptomstress‘ (Wilken 2008) bekannt, er kann bildhaft gut in Form von »Schleifen« erfasst werden (. Abb. 5.6). Bei vielen Störungen lässt sich die besondere Dynamik mit dem Bild des »Teufelskreises« veranschaulichen: Er zeigt, wie das Problem selbst durch seine eigenen Auswirkungen immer wieder Bedingungen erzeugt, die es aufrechterhalten oder sogar verschärfen. So stellen z.B. Margraf u. Schneider (2009b, S. 17) eine Teufelskreis-Grafik für Angstanfälle vor, die in der therapeutischen Praxis vielfach eingesetzt wird (. Abb. 5.7). Solche Teufelskreismodelle gibt es inzwischen für unterschiedliche

98 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

Situation

5

Wahrnehmung/ Verarbeitung

Verhalten/ Erleben

Folgen

. Abb. 5.3. Schema einer Verhaltenssequenz

Hintergrund, Vulnerabilitätsfaktoren

Zurückliegende Faktoren

X

Aktuelle Faktoren

Symptomatik

1 Kritische Situationen

Emotionen

Z

Kognitionen Empfindungen Verhalten 2 Y

. Abb. 5.4. Beispielschema für ein Störungsmodell

psychische Störungen. Sie führen die Zwangsläufigkeit der Problematik unter den gegebenen Bedingungen plastisch vor Augen und können so für den Patienten auch eine gewisse Entlastung bringen.

Auf ähnliche Weise lässt sich das Vermeidungsverhalten selbstunsicherer Personen (SUK; Selbstsicherheits- und Kontakttraining in Gruppen von Anneken et al. 1986) oder die ‚Zwangssituation‘ von essgestörten Patienten (Laessle et al. 1996; Margraf

99 5.1 • Analyse des Verhaltens in konkreten Situationen

5

Die Patientin ist Auszubildende im zweiten Lehrjahr. Sie sitzt abends in ihrem angemieteten Zimmer. Sie muss für eine Arbeit am nächsten Tag in der Berufsschule komplizierten Stoff lernen.

Das verstehe ich schon wieder nicht. Das ist zu schwierig für mich. Warum fällt mir das so schwer und den Anderen so leicht? Ich schaffe das alles gar nicht. Ich habe die falsche Ausbildung angefangen. Mein Leben ist überhaupt ziemlich kaputt. Aber das interessiert ja sowieso keinen. Jetzt sitz‘ ich hier alleine in meinem Zimmer. Und es geht mir wieder so schlecht. Das hört überhaupt nicht mehr auf. So kann mich ja auch keiner mögen. Am besten wäre ich gar nicht da.

. Abb. 5.5. Depressive ‘Grübelspirale’

u. Schneider 2008, S. 281ff ) und ebenso die Problematik bei Lernstörungen (Betz u. Breuninger 1987) in Kreismodellen abbilden. Rief u. Hiller (1998) haben für den Bereich der somatoformen Störungen ein Modell zweier ineinandergreifender Kreisabbildungen konzipiert. Die Skizzierung von Weichenstellungen oder Gleisen kann man dann verwenden, wenn einerseits starke Gewohnheiten ausgebildet sind – »ein-

gefahrenes Gleis« –, andererseits aber bestimmte Zeitpunkte identifizierbar sind, an denen sich die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der Symptomatik noch einmal deutlich erhöht, so dass für das Umschalten in erwünschtes Verhalten eine bewusste »Weichenstellung« nötig wird. Bildhafte Darstellungen in den genannten oder in ähnlichen Formen sind in der Verhaltensanalyse als abschließende gemeinsame Problemkonzeptua-

100 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

Situation

Verhalten

Konsequenz

Missgeschick

grübelt über Fehler und eigenes Versagen nach

Selbstvorwürfe, schlechte Stimmung, Rückzug

= Auslöser für

denkt: »In dieser Laune wird mich nie jemand mögen.«

Stimmungsverschlechteru ng, Insuffizienz- und Einsamkeitserleben

= Auslöser für

Symptomstress: »Die Depressionen hören überhaupt mich mehr auf. Mit mir ist gar nichts mehr anzufangen.«

Hoffnungslosigkeit, Selbsthass, Lebensüberdruss

5

. Abb. 5.6. Beispiel für die Entwicklung von ‘Symptomstress’

lisierungen wertvoll, weil im Verlauf der Therapie durch Rückgriff darauf sehr schnell ein Gesamtzusammenhang von Bedingungsfaktoren aktualisiert werden kann. Entsprechend sorgfältig und prägnant sollten solche konkreten Bedingungsmodelle vom Therapeuten unter Einsatz seiner kreativen Fähigkeiten ausgearbeitet werden. Es empfiehlt sich eine Stundenvorbereitung, die das ‚erhellende‘ Ausfüllen der einzelnen Komponenten bzw. eine rasche Entwicklung des Modells während der Sitzung im Gespräch mit dem Patienten ermöglicht. Erklärung zum therapeutischen Vorgehen bei der Analyse problemtypischer Situationen Der

Therapeut kann sein Vorgehen bei der Verhaltens-

analyse in etwa so begründen: »Wenn ein Uhrmacher herausfinden will, warum eine Uhr nicht mehr in gewünschter Weise funktioniert, muss er einen Blick hineinwerfen, um das Zusammenspiel der einzelnen Räder, Zapfen und Lager genau zu betrachten.« Die genutzten Bilder sind besonders eindrücklich, wenn sie aus der Erlebenswelt des Patienten genommen werden. Wenn es darum geht, das Prinzip der objektiven Betrachtung einer räumlich-zeitlich definierten Verhaltenssequenz bildhaft zu erläutern, ist das Beispiel einer Filmaufnahme gut geeignet: »Stellen Sie sich vor, von dieser Szene wäre eine Filmaufnahme gemacht worden. Was würden wir auf diesem Film alles zu sehen bekommen?« Im Rahmen der Rational-

101 5.2 • Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

5

(Äußere Reize)

Körperliche Empfindungen

Wahrnehmung

Physiologische Veränderungen

Gedanken (» Gefahr «)

» Angst «

(Sichtbares Verhalten) . Abb. 5.7. Beispielschema für ein Teufelskreismodell (nach Margraf u. Schneider 2009b, S. 17)

Emotiven Therapie (RET; Wilken 2008) wird ein solcher »Kamera-Check« bei der Erfassung des »aktivierenden Ereignisses« in der sog. ABC-Analyse dazu verwendet, sich zunächst einmal nur den äußeren Ablauf einer Situation vor Augen zu führen, um davon auszugehen, in einem zweiten Schritt auf die inneren Verarbeitungs- und Bewertungsprozesse abzuheben. Dieses Bild lässt sich ferner nutzen, wenn unklare Anteile des Verhaltensbeispiels einer genaueren Analyse zugänglich gemacht werden sollen, indem der »Film« an der entsprechenden Stelle mehrfach in Zeitlupe angeschaut wird. Wenn es darum geht, das »Setting« in einem bestimmten Moment wahrzunehmen, es sozusagen »einzufrieren« oder es zu »fixieren«, kann man die Vorstellung eines Fotos oder Dias anbieten. Ein solches konkretes, intensives Be-

trachten des unerwünschten Verhaltens und Erlebens führt zu besserem Verstehen und lässt uns zu den relevanten Ansatzpunkten einer Veränderung gelangen.

5.2

Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

Im Anschluss an die sog. ‚horizontale‘ Analyse von Verhaltenssequenzen in konkreten Situationen (Vi-S) betrachten wir nun die Verhaltenssteuerung in der sog. ‘vertikalen’ Analyse, indem der Blick auf situationsübergreifende Verhaltensmuster und ihren Stellenwert für allgemeine persönliche Zielhierarchien gerichtet wird. Auch die Bedingungen der sozialen Systeme und Gruppen, in denen das

102 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

Individuum lebt und die das Problem mit bestimmen, werden als ‚Systemregeln‘ in die Analyse einbezogen.

5.2.1

5

Ziele und Vorgehen bei der Planund Systemanalyse

Unter Regeln und Plänen verstehen wir typische Ziel-Mittel-Verknüpfungen, die – mehr oder weniger bewusst – sich im Handeln eines jeden Menschen erkennen lassen. Die Plan-Konzeption wurde ursprünglich von Grawe u. Dziewas (1978) vorgeschlagen, in der Folgezeit vor allem von Caspar (2007) theoretisch und praktisch ausgearbeitet und von Grawe et al. (1996) in Richtung Schematheorie erweitert. In dem entsprechenden Analyseschritt wird eine hypothetische ‚Planstruktur‘ herausgearbeitet, die zusammenfasst, was einer Person im Zusammenhang mit der Problematik wichtig ist, welche Erfahrungen sie aufrecht erhalten will, welche sie anstrebt und vermeidet, welche Motive bzw. Imperative ihr Handeln und Erleben bestimmen. In der Skizze einer solchen Planhierarchie (vgl. . Abb. 5.8) wird also die instrumentelle Funktion abgebildet, die das problematische Handeln der Person für ihre individuellen Bedürfnisse und übergeordneten Ziele besitzt. Die gefundenen Pläne, die zumeist auch Bestandteil des Selbstkonzepts sind, lassen sich im Hinblick auf Geltungsbereich, Bewusstheit, Rationalität bzw. Realitätsangemessenheit, Effizienz und Widerspruchsfreiheit beurteilen. In der abgebildeten Planstruktur wird die Dynamik verschiedener psychischer Tendenzen erkennbar und damit häufig auch der »Sinn« einer Symptomatik für den Patienten. Das Problem kann beispielsweise erscheinen als ungünstiger Kompromiss oder Konfliktlösung zwischen widersprüchlichen Plänen oder als erfolgloser Lösungsversuch, dem Absolutheitsanspruch rigider Pläne gerecht zu werden. Auch das Auftreten heftiger negativer Emotionen als Folge der Bedrohung zentraler Pläne oder die innere Blockade eines gewünschten Alternativverhaltens durch einen übergeordneten Plan werden in der Plananalyse gut nachvollziehbar.

Zur Erschließung von impliziten und expliziten Regeln und Plänen können unterschiedliche Informationsquellen herangezogen werden: 5 Der Therapeut kann Beobachtungen zum verbalen und nonverbalen Ausdrucksverhalten des Patienten machen und vorläufige Annahmen über dessen Ziele entwickeln. 5 Der Therapeut wertet die eigenen Eindrücke und Reaktionen im Interaktionsgeschehen aus, indem er sich folgende Fragen stellt (vgl. Caspar 2007; Bartling et al. 2008): 5 Welche Gefühle und Vorstellungen löst der Patient bei mir aus? 5 Welche Impulse und Reaktionstendenzen nehme ich bei mir wahr? Was scheint der Patient bei mir erreichen zu wollen? 5 Welches Bild von sich scheint der Patient bei mir erwecken oder aufrecht erhalten zu wollen? Welche Strategien fallen mir hier ins Auge? 5 Welches Verhalten dem Patienten gegenüber würde mir schwer fallen oder unpassend erscheinen? Was scheint er bei mir verhindern zu wollen? 5 Die gesammelten Verhaltensbeispiele aus konkreten Situationen werden vergleichend betrachtet und auf ihren »gemeinsamen Nenner« hin untersucht. So treten Regelhaftigkeiten in Form wiederkehrender, typischer Merkmale der Situationen, der inneren Verarbeitung, des Verhaltens und der Konsequenzen zutage. 5 Inhaltliche Selbstaussagen des Patienten zu persönlichen Einstellungen, Zielen, Motiven, Normen, bevorzugten Strategien aus Gesprächen, Fragebögen, Aufzeichnungen oder Übungen stellen eine weitere Informationsquelle dar.

Die praktische Erarbeitung und Einbeziehung von Regeln und Plänen in die Therapie kann in unterschiedlicher Form geschehen: Sie kann entweder durch den Therapeuten allein vorgenommen

5

103 5.2 • Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

übergeordnete Bedürfnisse

P L Ä N E

Verhalten in Situationen

. Abb. 5.8. Schema einer hierarchischen Planstruktur (aus: Bartling et al. 2008, S. 66). (Mit freundlicher Genehmigung des Verlags W. Kohlhammer.)

und nur implizit verwertet werden, oder die hypothetische Planstruktur wird explizit dem Patienten im Therapiekontakt als ein diagnostisches Ergebnis vorgestellt. Die Plananalyse kann aber auch von vorneherein transparent unter aktiver Beteiligung des Patienten in gemeinsamen Arbeitsschritten vollzogen werden. Die Erstellung der Planstruktur ist im Problemlöseprozess vorrangig in der Phase II angesiedelt; eine Einbeziehung von Regeln und Plänen ist aber auch an anderen Stellen vorher und im weiteren Verlauf der Therapie erhellend. Der Therapeut kann mit einer frühzeitigen Orientierung an den vermuteten Zielen des Patienten vermeiden, gegen dessen zentrale persönliche Pläne zu verstoßen. Eine solche bewusste Respektierung stärkt die Vertrauensbasis der Therapeut-Patient-Beziehung. Erst im späteren Verlauf der Therapie ist es angezeigt und nötig, problemaufrechterhaltende Pläne des Patienten in Frage zustellen und ggf. eine Differenzierung und Modifizierung gezielt einzuleiten. Auch auf aktuelle Interaktionsvorgänge innerhalb des therapeutischen Problemlöseprozesses kann die Methode der Plananalyse produktiv angewendet werden, ganz besonders dann, wenn es zu Stagnationen oder Blockaden kommt. Von daher ist sie auch ein wertvolles Instrumentarium in der Supervision,

wenn beispielsweise durch Gegenüberstellung der Planstrukturen von Patienten und Therapeuten hemmende Interaktionskonflikte in einem neuen Licht erscheinen (Kirn 2003). Die »Analyse der Systemregeln« erweitert die Perspektive durch Betrachtung des Patienten als Mitglied unterschiedlicher sozialer Teilsysteme, wie etwa Familie, Paarbeziehung, Berufsfeld, Kollegenschaft, Freunde, Freizeitgruppierungen oder Bekanntenkreis. Dieser Analyseschritt soll den Stellenwert des Problems im Rahmen seines alltäglichen Sozialgefüges klären. Von Interesse ist beispielsweise, welche problemrelevanten Regeln und Pläne des Patienten von Einzelpersonen oder Gruppen in seinem Umfeld geteilt werden und so möglicherweise das Problem stabilisieren. Entsprechend können auch konstruktive, problemabschwächende Regeln der Umwelt gesucht werden. In diesem Zusammenhang ist es lohnend, Beziehungen im sozialen Umfeld des Patienten auf ihre Bedeutung für das Problem zu untersuchen und deren Einfluss in beide Richtungen mit folgenden Fragen zu prüfen:

104 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

5

5 Welche typischen wiederkehrenden Beziehungsmuster zeigen sich im sozialen Umfeld des Patienten? 5 Welche problemrelevanten Regeln und Pläne des Patienten werden von wichtigen Personen in seiner Umgebung explizit oder implizit vertreten? 5 Welchen Stellenwert haben Teilsysteme mit ihren Regeln für die Stabilisierung des Problems bzw. für typische ‚Auf- und AbBewegungen‘? 5 Welche Bedeutung hat umgekehrt das Problem für das betreffende Teilsystem bzw. einzelne seiner Mitglieder? Wer profitiert bzw. wer hat Nachteile von dem Problem? Wer hat Nutzen oder Nachteile von seiner Veränderung? 5 Welche Ressourcen und welche Formen sozialer Unterstützung stellen die einzelnen Teilsysteme dem Patienten zur Verfügung?

Die Beurteilung der Systemregeln erfolgt anhand derselben Kriterien wie die der Pläne, nämlich: Bewusstheit, Transparenz, Rationalität, Stringenz und Effizienz (s. Bartling et al. 2008). Die durch die Plan- und Systemanalyse hinzugewonnenen Erkenntnisse lassen sich für die Ausdifferenzierung des aktuellen Bedingungsmodells nutzen, auf dessen Grundlage realistische Einschätzungen zu ‚passenden‘ Interventionen sowie zu Veränderungschancen und Veränderungsadressaten entwickelt werden.

5.2.2

in ihrer Wirkung auf die emotionale Befindlichkeit wie auch auf das problematische Verhalten selbst. Generell bestimmen die bildlichen Anteile, die sich bei der Problemanalyse von Einzelbeispielen bereits gezeigt haben, auch situationsübergreifend das symptomatische Verhalten. So verhilft der weitere Schritt der Plananalyse häufig dazu, eine generalisierte Form – sozusagen ein »zentrales Bild« – in seiner steuernden Funktion zu identifizieren; dies lässt die Neigung des Patienten verständlich werden, immer wieder im gleichen unerwünschten Muster zu handeln (. Abb. 5.9) Folgende Fragen sind beispielsweise zur Erhebung imaginativer Anteile in den Regeln und Plänen eines Patienten unter Beachtung der verschiedenen Sinnesmodalitäten hilfreich und können auch gut als schriftliche ‚Hausaufgabe‘ vorgeschlagen werden: 4 Welchen Tagträumen hängen Sie häufiger nach? 4 Welche Phantasien tauchen wiederholt auf? Inhalte? Abläufe? 4 Wer sind Sie selbst in diesen Phantasien? In welcher Rolle erleben Sie sich? 4 Welche Familiensprüche können Sie sich vergegenwärtigen? 4 Welche Stimme (männlich, weiblich, fremd, vertraut) hören Sie dabei innerlich? 4 Welche Empfindungen entstehen beim »Zuhören«? 4 Woher kommt Ihnen das Gehörte bekannt vor? 4 Was davon beeinflusst heute noch Ihr Verhalten? 4 Wo orientieren Sie Ihr Verhalten bereits an anderen Regeln und Werthaltungen?

Formen imaginativer Arbeit

In den folgenden Abschnitten folgen wieder Ausführungen zum imaginativen Vorgehen in der Phase der Plan- und Motivationsanalyse. Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Bei der Analyse von Regeln und Plänen ist es für die therapeutische Veränderungsarbeit unbedingt angezeigt, die bildhaften Anteile der Planstruktur zu erfassen, denn sie besitzen hohen Steuerungsgrad

Aus den gewonnenen »Bild-Informationen« kann der Therapeut Pläne ableiten, die verbal als Imperative zu formulieren sind und häufig auch bereits Ziel-Strategie-Verbindungen darstellen. Beispiele für situationsübergreifende Pläne bei bestimmten Störungen Affektive Störung: »Geh davon aus, dass Du nicht liebenswert bist!« »Stell Dich darauf ein, dass andere dich minderwertig und unattrak6

105 5.2 • Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

Imaginative Anteile

vervollständigen

erhellen Plananalyse

5

Stereotype Verhaltensmuster

. Abb. 5.9. Verhältnis von Imagination und Plananalyse

tiv finden!« »Werte dich ab, ehe es ein anderer tut!« »Staple tief genug, damit niemand dich noch schärfer verurteilen kann!« »Vermeide Gefühle der Unfähigkeit und solche Situationen, in denen sie auftreten könnten!« Zwangsstörung: »Vermeide aggressive Handlungen!« »Vermeide es, anderen auch nur den geringsten Schaden zuzufügen!« »Sorge dafür, dass du keine Schuldgefühle bekommst!« »Achte darauf, dass alles perfekt ist!« »Überprüfe deine Handlungen auf vollkommene Fehlerfreiheit!« Angststörung: »Rechne mit bedrohlichen Situationen, in denen du auf die Probe gestellt wirst und denen du nicht entrinnen kannst!« »Geh davon aus, dass du in diesen Situationen hilflos bist und dass du nicht allein mit ihnen fertig wirst!« »Bereite dich auf alle Möglichkeiten in solchen Situationen vor, indem du dir immer wieder alles genau vorstellst und indem du dir Gedanken über Ausweichmöglichkeiten machst!« »Suche dir Beistand für Situationen, in denen du Panikzustände bekommen kannst!«

Eine essgestörte Patientin handelt bei Essanfällen nach dem Motto: »Wenn du jetzt schon die Grenze, die du dir gesetzt hast, überschritten hast, dann ist es sowieso egal, wie viel du noch isst.« Das verrät den Plan: »Sei perfekt in deiner Selbstkontrolle oder gib alle Versuche auf!« Nach Kontrollverlust in Form von Essattacken wird sie regelmäßig von der Vorstellung gequält, ihr Körper blähe sich auf und wäre bald genauso aufgedunsen und formlos wie der einer extrem adipösen Tante. Dieses Bild ist immer dermaßen aversiv, dass sie sich sofort das Ziel setzt, die in Gefahr geratene Figur übermäßig zu sichern. In den

folgenden Tagen handelt sie meist strikt nach dem ersten Teil ihres Plans: »Sei absolut konsequent und hungere, bis deine Körpergrenzen wieder stimmen.« Ihr festes imaginatives Ziel ist dann, der schon verloren geglaubten körperlichen Form durch Hungern wieder Konturen zu verleihen. Bei einer depressiven Patientin ergibt ein Vergleich mehrerer Situationsbeispiele, dass ihre Verstimmungen immer wieder durch Eifersuchtsphantasien ausgelöst werden. Sie ‚sieht‘ ihren Partner darin mit anderen Frauen ihres Bekanntenkreises in zunehmend intimeren Situationen. Sie malt sich solche Szenen jeweils so weit aus, dass sie sich selbst schließlich allein und verlassen ‚sieht‘; diese Vorstellung lässt sie in tiefe Deprimiertheit geraten. Sie glaubt dann zunehmend, dass sie in einer solchen Verfassung für ihren Partner erst recht nicht attraktiv ist und er sie auf Dauer sicherlich verlassen wird. In der Planstruktur dieser Patientin spielt das Vermeiden von Verlassenwerden eine zentrale Rolle, und entsprechend versucht sie, ihr inneres Gleichgewicht durch den Plan zu sichern: »Suche Stabilität in der Partnerschaft herzustellen, indem du für Harmonie alles tust!« Auf dem Hintergrund dieser Pläne reagiert sie mit dem weiteren Plan: »Achte höchst aufmerksam auf alle Anzeichen möglicher Distanzierung des Partners wie etwa divergierende Bedürfnisse in Bezug auf Außenkontakte, Unternehmungen und Interessen.«

Auch die Auswertung des eigenen interaktionellen Erlebens verhilft dem Therapeuten zu weiteren Informationen für die Erstellung einer Plananalyse. Durch folgende Fragen (7 Kap. 5.2.1) kann er sich den eigenen Eindruck vom Patienten bildhaft vergegenwärtigen: 4 Welches Bild ist beim Zuhören in mir aufgestiegen?

106 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

4 Welches Bild von sich scheint der Patient mir vermitteln zu wollen? 4 Welches Bild von sich versucht er aufrecht zu erhalten? 4 Welches Bild von sich möchte er auf keinen Fall entstehen lassen?

5

Speziell in der Arbeit mit Imaginationen gibt die Analyse von Regeln und Plänen wichtige Hinweise auch für die Gestaltung der therapeutischen Interaktion im Sinne eines komplementären Musters (Caspar, 2007). Signalisiert beispielsweise ein Patient, dass es ihm wichtig ist, die Kontrolle über die Situation zu behalten, sollte der Therapeut mit kleinen Interventionen dafür sorgen, dass der Patient immer weiß, um was es gerade geht und welche Schritte als nächste anstehen, und sollte ihn möglichst oft eine Wahl selbst treffen lassen. Während einer Imaginationsübung sollte ein solcher Patient nicht unvorbereitet in den Diskurs geholt werden, sondern man sollte ihn gerade dazu auffordern, seinen Vorstellungen erst einmal in Ruhe persönlich nachzugehen und erst nach der Übung zu entscheiden, was er davon für sich behalten will und was er mitteilen möchte. Die Auswertung bildhafter Problemanteile steht in enger Verbindung zur gezielten Verwendung von Metaphern für die Erhebung und Bearbeitung problemrelevanter Pläne, wie sie im nachfolgenden Abschnitt erläutert wird. Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

In diesem Arbeitsschritt bieten sich viele aus der Literatur bereits bekannte Themen für Phantasiereisen an, die es dem Patienten erlauben, in freier Weise Aussagen über seine Person, seine Befindlichkeit, sein Selbstbild und seine Umweltbezüge zu machen (z.B. de Mille 1978; Masters u. Houston 1984; Epstein 1992; Kast 2003; Stevens 2006). Bei Vopel (2002, 2004, 2005a) finden sich neben Phantasiereisen auch vielfältige Anregungen zu kreativen Interaktionsspielen, die sich für imaginative Übungen in Gruppen wie auch in der Einzeltherapie gut verwenden bzw. modifizieren lassen. Sie sind besonders geeignet für die Erschließung von Systemregeln. Als Beispiele seien genannt: Mutters Kaffeekränzchen/Vaters Herrenrunde,

Schiffsmannschaft, Gestrandete auf einsamer Insel, Orchester (Vopel 2004). Hier seien für metaphorische Imaginationsarbeit einige störungsübergreifende Beispiele genannt. Eine anregende Phantasieübung zum Selbstbild stellt das klassische Beispiel »Der Rosenbusch« dar (Stevens, 2006). Mit ganz anderer Schwerpunktsetzung findet dieses Motiv auch Verwendung in der Mittelstufe des Katathymen Bilderlebens (Leuner 1985). Diese Übung wird hier in leicht überarbeiteter Form wiedergeben. Übung »Rosenbusch« (nach Stevens 2006) Entspannungsinstruktion Anleitung: »Stellen Sie sich vor, Sie seien ein Rosenbusch. Werden Sie ein Rosenbusch und entdecken Sie, wie das ist, ein solcher zu sein … Lassen Sie Ihre Phantasie sich einfach entwickeln … Was für eine Art Rosenbusch sind Sie? … Wo wachsen Sie? … Wie sind Ihre Wurzeln? … In was für einem Boden stecken Sie? … Versuchen Sie nachzufühlen, wie Ihre Wurzeln in den Boden hinunterreichen … Wie ist Ihr Stamm, wie sind Ihre Zweige? … Entdecken Sie alle Einzelheiten darüber, ein Rosenbusch zu sein … Wie fühlen Sie sich als ein solcher? … Wie ist Ihre Umgebung? … Wie ist Ihr Leben als Rosenbusch? … Was erleben Sie, und was geschieht, wenn die Jahreszeiten wechseln? … Versuchen Sie, immer mehr von Ihrer Existenz als Rosenbusch zu entdecken, wie Sie Ihr Leben empfinden und was Ihnen zustößt … Lassen Sie die Phantasie hierbei verweilen.« Reorientierung (Nach John O. Stevens (2006, S. 48f ). © by Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh, in der Verlagsgruppe Random House GmbH, München. Mit freundlicher Genehmigung.)

Das anschließende Erzählen des Erlebten im Präsens und in assoziierter Form, also weiterhin in Identifikation mit dem Rosenbusch, führt in der Regel zu einer intensiven, emotionalen Bearbeitung. Vielfältige Beispiele für Erfahrungen mit die-

107 5.2 • Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

ser Übung und weitere Hinweise zu ihrer Auswertung finden sich bei Stevens (2006). Durch die metaphorische Imagination der eigenen Person in verschiedenen Kontexten lässt sich der Patient sozusagen auf einen ‚symbolischen Zugang‘ ein und damit auf eine unverfängliche Selbstbetrachtung aus neuen und unterschiedlichen Perspektiven. So ergeben sich problemrelevante Erweiterungen im Hinblick auf die überdauernde Planstruktur und auf Systemregeln. Zur Erschließung von Regeln und Plänen bieten sich auch die im Katathymen Bilderleben vorgeschlagenen offenen Themen an wie: die Wiese, der Bachlauf, das Haus, der Berg und der Waldrand (Leuner 1985, 1994). Im anschließenden Abschnitt 3 werden wir auf die Übung »Berg« ausführlich eingehen und beschreiben, wie man sie für die Plananalyse im imaginativen Modus nutzen kann. Abschließend sei noch erwähnt, dass es bei den Vorgaben für die Verwendung imaginativer Metaphern in der Plananalyse verschiedene Grade der Lenkung gibt: 4 Offene Fragen nach Bildern, die nach Meinung des Patienten seine Situation umfassend verdeutlichen bzw. häufig bei ihm auftauchen 4 Vorgabe eines Stichwortes oder einer Leitvorstellung für größere Handlungskomplexe oder Selbstkonzept, z.B.: Lieblingsschauspieler, Lieblingsauto, Lieblingsmärchen 4 Anbieten von gezielten Übungen und Phantasiereisen: Haus, Rosenbusch, Statue im Museum, Familie in Tieren, Orchester, Insel/ Schiffbruch

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung und Klärung von Plänen und Systemregeln Das

Arbeiten im imaginativen Modus ist auf der Ebene von Plänen und Systemregeln – die für sich gesehen ja auf einer recht hohen Abstraktionsstufe formuliert werden – ziemlich deckungsgleich mit der metaphorischen Arbeit (s. Variante 2). Hier benutzt man dieselben, dort aufgeführten Übungen und Phantasiereisen. Daher sei hier einmal das grundsätzliche Vorgehen erläutert; der Thera-

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peut kann auf dieser Basis dann eigene Übungen konzipieren, die dem Erleben des jeweiligen Patienten ganz individuell Rechnung tragen. Das Vorgehen sollte folgende Schritte umfassen:

4 Vorbereitung des Patienten, Erläutern des Vorgehens 4 Kurze Entspannungsinduktion, Zentrierung der Aufmerksamkeit nach innen 4 Einstimmung auf den betreffenden Kontext: an einen bestimmten Ort gehen (z.B. Museum, Wald, Zimmer), etwas Bestimmtes tun (z.B. Bootsfahrt, Spaziergang, Bergtour) oder erleben (z.B. Wetter, Weihnachten, Konzert) 4 Begegnung mit einer Person, Konfrontation mit einem Objekt oder einer Aufgabe; Aufforderung zur Beschäftigung damit durch offene Fragen oder Impulse, z.B. betrachten, anhören, fühlen, interpretieren oder bewerten lassen, ggf. in einem zweiten Schritt auch Identifikation mit dieser Person oder diesem Objekt, Aufgabe wahrnehmen, angehen 4 Abschluss: das Imaginierte umfassend auf sich wirken lassen, das Wesentliche festhalten, ggf. Abschied nehmen bzw. die Situation verlassen 4 Reorientierung 4 Auswertung: zunächst spontaner Bericht des Patienten, danach gezieltes Fragen zu Regeln, Plänen und Systemregeln (s. auch Stevens 2006)

Mit der Auswertung solcher Übungen sollte man allerdings die imaginative Ebene verlassen; die handlungsleitenden Regeln und Pläne werden in Imperativform ‚verbal kondensiert‘ wie »Sorge dafür, dass …!« oder »Geh davon aus, dass du …, indem du …!« oder »Vermeide unter allen Umständen, dass du …, um zu …!« »Bemühe Dich um …!« (7 Kap. 5.2.1). So werden die handlungsleitenden Regeln und Plänen einer rationalen Überprüfung zugänglich. Im folgenden Übungsvorschlag wollen wir zeigen, wie man – »without buying the whole package« – Motive aus dem Katathymen Bilderleben (KB) in relativ direktiver Form für die Plananalyse verwenden kann.

108 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

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Das Motiv »Berg« steht im KB für den Umgang mit Anstrengung und Leistungsanforderungen und lässt sich in der Plananalyse zur Hypothesenbildung darüber nutzen, wie ein Patient sich bzgl. seines Leistungsanspruches selbst steuert. Selbst wenn der Anleiter sich in seinem Vorgehen an den tiefenpsychologisch begründeten Richtlinien des KB orientiert, kann er sich in der Auswertung doch systematisch auf die kognitiv orientierte Plananalyse ausrichten. Es folgt nun die Beschreibung des Vorgehens in einer für unsere Ziele modifizierten Fassung. Die Rolle und Aufgabe des Anleiters im KB besteht darin, dass er das Motiv vorgibt, die Imagination begleitet, beschreiben lässt, klärt und unterstützt, mit den Phantasieerlebnissen »versöhnt«, und sich schließlich um das sog. »Nähren« bzw. »Anreichern« bemüht. Unter der Technik des Versöhnens ist die Anregung zum Suchen nach positiven Komponenten und zum Annehmen bestimmter Elemente zu verstehen; die Technik des Nährens bzw. Anreicherns beinhaltet Anregungen und Angebote für den Patienten, bei auftretenden Schwierigkeiten nach Hilfen zur Bewältigung Ausschau zu halten. Im folgenden Abschnitt wird das vorgeschlagene Vorgehen im Einzelnen beschrieben. Vorstellungsübung »Berg« 5 Vorbereitung: Der Therapeut erklärt zunächst dem Patienten, dass beide während der Übung im Dialog bleiben werden. Daran schließt sich eine kurze Anleitung zur Entspannung an, die den Patienten in einen nach innen zentrierten, aufmerksamen Zustand versetzen soll. 5 Instruktion und Begleitung: Zum Einstieg wird der Patient aufgefordert, sich einen Berg vorzustellen. Der Therapeut gibt ihm weitere Impulse in folgender Weise: 5 den Berg aus der Ferne sehen und betrachten: genau anschauen; auf Aussehen, Größe, Form, Breite, Steilheit und Steigung achten; die Umgebung betrachten; zum Vergleich mit anderen 6

Bergen in der Umgebung anregen; Vegetation, Oberfläche, Besiedlung und emotionale »Ausstrahlung« berücksichtigen 5 der Aufstieg auf den Berg: Zielsetzung, Tempo, Einteilung und Bewältigung von Aufgaben, Ehrgeiz, Umgehen mit Schwierigkeiten und Gefahren, Anstrengungserleben und Frustrationstoleranz; auf Bedürfnisse und Grenzen achten (Bezüge zu persönlicher Entwicklung oder Karriere) 5 der Rundblick vom Berggipfel: Gefühle bei der Zielerreichung, Weite oder Behinderung des Blicks, Beschreiben des Panoramas (Vordergrund und Hintergrund), des Wetters und der Landschaft; auf die Jahreszeit; vorherrschende Zeitorientierung: Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft (z.B. Rückschau: auf den Aufstieg achten, Genießen des Angekommenseins oder Vorwegnahme des anstehenden Abstiegs) 5 der Abstieg vom Berg: alter oder neuer Weg, Beschreibung der Strecke, Veränderungen im Vergleich zum Aufstieg, Konnotationen und deren emotionale Färbung (absteigen, absinken, herunterkommen), sich wieder in die »alltäglichen Niederungen« begeben, Bewertung der zurückliegenden Leistungen, Zufriedenheit/Unzufriedenheit 5 Reorientierung und Beenden der Imagination 5 Plananalytische Auswertung: Der Patient fasst kurz Hauptempfindungen für den Gesamtprozess und für die einzelnen Schritte zusammen. In gemeinsamer Arbeit formulieren Therapeut und Patient die deutlich gewordenen Regeln, Pläne und Motive des Patienten zu: 5 Erwartungen, Anspruchsniveau und Erreichbarkeit des Ziels (Höhe, Material, Steilheit) 6

109 5.2 • Analyse von Regeln, Plänen und Systembedingungen

5 Erleben der Herausforderung und der Schwierigkeiten, Anstrengungsbereitschaft 5 Vergegenwärtigung des Ziels während des imaginierten Weges 5 Bewerten von Erfolg und Erreichtem

Auf weitere Übungen, in denen Regeln und Pläne mit Hilfe von Metaphern und im imaginativen Modus erarbeitet werden, gehen wir im Zusammenhang mit der Darstellung der spezifischen Imaginationsarbeit bei den ausgewählten Störungen näher ein (s. Teil III). Angebote zur Visualisierung von Plänen und Systemregeln durch imaginative Vorgaben Bei

dieser Art der Visualisierung wird mit konkreten Materialien gearbeitet; durch die Vergegenständlichung wird die Dynamik des Regel- und Plänesystems noch »augenfälliger« herausgestellt. Zur Illustration seien hier einige der gängigsten Vorgehensweisen aufgeführt: 4 Familie als Skulptur: Mit Figuren aus Holz oder Knetgummi, Klötzchen oder kleinen Puppen wird die Familie aufgestellt und so in ihrer Beziehungsstruktur und Dynamik abgebildet. Dieses Vorgehen bietet – in freier oder standardisierter Form sowohl im Einzelals auch im Familien- oder Gruppensetting durchgeführt – einen plastischen Eindruck von den dargestellten Beziehungen. Dieser ist Grundlage für die Erschließung von Plänen und Systemregeln zu Problemen mit Nähe, Distanz, Rückzug, Abgrenzung, Bindung, Zurückweisung, Dependenz oder Dominanz (vgl. auch Gehring 1998: Familiensystemtest FAST). Ergänzt werden kann diese Übung durch Kärtchen mit charakteristischen Sprüchen und bevorzugten Tätigkeiten, die einzelnen Familienmitgliedern zugeordnet werden. Durch Satzergänzungen (z.B. »schmust am liebsten mit …«, »streitet am liebsten mit …«) sollen die Beziehungen des Patienten zu den einzelnen Mitgliedern der Familie oder auch einer anderen Gruppe verdeutlicht werden. 4 »Male einen Menschen deines Geschlechts«: Nach einer kleinen Entspannungsübung, in

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der der Patient in der Vorstellung zu einer Umrundung der Außenlinien seines eigenen Körpers angeleitet wird, malt der Patient – auf die ihm mögliche Weise – einen Menschen seines Geschlechts. Diesem Menschen wird ein positiver Name (z.B. die fröhliche Emma) und ein negativer Name (z.B. die nörgelige Xanthippe) zugeordnet, und jedem Namen wird ein »typischer« Ausspruch hinzugefügt. Im gemeinsamen Gespräch wird geklärt, inwieweit diese Bezeichnungen und Aussagen in einer übergeordneten persönlichen Regel- und Planstruktur sowie in sozialen Rollenzuweisungen und -übernahmen verankert sind und somit eine handlungssteuernde Funktion besitzen. 4 Familienbilder (Vopel 2004): Diese Übung soll dazu dienen, mit Hilfe der Imagination Dynamik und Konstellation der Kindheitsfamilie ins Bewusstsein zu heben. Der Patient wird offen instruiert, zunächst alle aktuellen Gedanken und Vorstellungen »wegzupacken« und dann frühere Bilder der Familie z.B. als Erinnerungsbilder oder -fotos auftauchen zu lassen. Die weitere Instruktion zur Imagination sollte in jedem Fall auf die individuellen Bedingungen hin formuliert werden. Anschließend wird ein ausgewähltes Bild in einer Zeichnung festgehalten. In Gruppen können nach dem Vorstellen der einzelnen Familienbilder die Zeichnungen herumgegeben und von jedem kurz kommentiert werden. Die Auswertung richtet sich auf Fragen nach der Position des Patienten in der jeweiligen Konstellation, nach Koalitionen, Konflikten und auf den Zusammenhang zum aktuellen Verhalten. Ziel der Übung sollte immer das bessere Verstehen der Problematik sowie der problembezogenen Stärken und Schwächen der Person auf dem Hintergrund ihrer Beziehungserfahrungen in der Ursprungsfamilie sein. 4 Familie in Tieren (Brem-Gräser 1995; Brickenkamp et al. 2002): Dieser, aus der Schul- und Erziehungsberatung bekannte, projektive Zeichentest enthält die Aufgabe für den Patienten, sich die eigene Familie als Tiere vorzustellen und jedes Familienmitglied, einschließlich der eigenen Person, als Tier zu zeichnen. Nach der

110 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

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Fertigstellung der Zeichnung – jedes Tier ist benannt und wurde einem Familienmitglied zugeordnet – soll der Patient berichten, welche Vorstellungen bei ihm mit den einzelnen Tieren verknüpft sind. In der Interpretation werden beispielsweise Größenverhältnisse und Abstände, Eigenschaften und Ausdrucksverhalten sowie Gruppierungen und Beziehungen der Tiere zueinander betrachtet. Diese Übung erscheint auf den ersten Blick vor allem für die Kinder- und Familientherapie geeignet, sie kann aber auch in der Erwachsenentherapie im Einzel-, Paar- und Gruppensetting sehr aufschlussreich sein. 4 Familiensprüche: Der Patient wird angeleitet, sich imaginativ in typische Familiensituationen zu versetzen und auf das zu hören, was einzelne Familienmitglieder immer wieder äußern. Anschließend notiert er die gesammelten gängigen Sprüche und Redensarten auf großflächigem Papier (Tapete, Packpapier) mit dickem Filzstift (vgl. Vopel 2004). In gemeinsamer Arbeit werden die Aussagen dann thematisch geordnet, zu zentralen Oberplänen und Systemregeln »kondensiert« und im Hinblick auf ihren Erklärungswert für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Problematik ausgewertet. Zur Illustration der letztgenannten Methode seien hier abschließend Familiensprüche einer Patientin mit psychogenem Asthma angeführt. Familiensprüche einer Patientin mit psychogenem Asthma »Das Leben ist kein Spiel. Man muss es ertragen. Der Tod ist die Erlösung, Gerechtigkeit im Tod. Zufrieden sein mit dem, was man hat. Was man hat, das hat man, was man bekommt, weiß man nicht. Man kann sich nicht alles aussuchen. Spaß und Lust ist kein Kriterium. Stelle zuerst immer dich in Frage. Verständnis für alles und jeden. Der eigene Wert zählt nicht. Nimmt dich nicht zu wichtig. Fordere dein Glück nicht heraus. Man kann sich die Arbeit nicht aussuchen. Sich aufgeben für andere ist höchste Pflichterfüllung. Private Interessen sind zweitrangig. Halte Ordnung, hüte sie. Reiß dich zusammen, sonst wirst du noch wie dein Vater.

Geschenke und Komplimente verpflichten. Dankbar sein! Männer sind Täter, Frauen sind Opfer. Männlichkeit ist Bedrohung.«

Solche Familiensprüche kann man vom Patienten auch selbstständig offen sammeln und dann nach Themenschwerpunkten gruppieren lassen, oder man kann im Zusammenhang mit bestimmten problemrelevanten Themen direkt nach den entsprechenden Familienregeln und -normen fragen, z.B. Umgang mit Geld, Vergnügen, Risiko, Schmerz, Leistung, Pflicht, Ordnung, Sauberkeit, Lob, Anstand, Offenheit, Konflikten, Beziehungen, Sexualität, Eigenständigkeit und vieles mehr. Erklärung zum therapeutischen Vorgehen bei der Analyse von Plänen und Systemregeln Auch

wenn dem Patienten – wie oben erwähnt – das Vorgehen bei der Erschließung von Plänen aus guten therapeutischen Gründen meistens nicht im Vorhinein erläutert wird, so kann es im weiteren Verlauf doch sinnvoll sein, ihn selbst auch zur Analyse eigener Pläne anzuregen, indem man ihm das zugrunde liegende Konzept bildhaft nahe bringt. Solche bildhaften Umschreibungen für Regeln, Pläne und Systemregeln können sein: »Wie ein Programm, nach dem ich funktioniere«, »wir suchen den inneren Marschbefehl«, »Pläne sind wie ein Grundmuster, das sich immer gleich bleibt«, »wie ein Drehbuch, nach dem die Beteiligten agieren«, »wie Spielregeln, nach denen sich alle richten«, »wir versuchen, uns einen Reim auf immer wiederkehrende Verhaltensweisen zu machen«. Weiterführende kreative Hinweise finden sich bei Caspar (2007), Satir (1978) und Goulding (1988). Eine empirisch fundierte und befriedigend systematische Heuristik für die Analyse von Regeln, Plänen, Motiven und Systemregeln steht allerdings noch aus (vgl. Caspar 2007; Bartling et al. 2008).

5.3

Analyse der Genese

Der inhaltliche Schwerpunkt der Genese-Erhebung liegt auf der Entstehung und Ausformung des Problems. Als Verhaltenstherapeuten konzentrieren wir uns dabei auf die problembezogene Entwicklung

111 5.3 • Analyse der Genese

und Lerngeschichte. Auf die biographischen Gegebenheiten gehen wir nur so weit ein, wie sie als Hintergrund für die Problementstehung relevant sind (vgl. Bartling et al. 2008).

5.3.1

Ziele und Vorgehen bei der Untersuchung problemrelevanter biographischer Entwicklungen

Man erhebt in diesem Zusammenhang zunächst das erste Auftreten symptomatischer Verhaltensweisen. Wenn Patienten sich nicht an ein konkretes auslösendes Ereignis erinnern können oder die Problematik sich langsam »eingeschlichen« hat, ist es hilfreich zu fragen: »Wann wurde Ihnen oder anderen Personen zum ersten Mal deutlich, dass …?« Sodann betrachten Therapeut und Patient die näheren Umstände der Symptomentstehung, und es wird in gleicher Weise wie für gegenwärtige Beispielsituationen auch für ursprüngliche, frühere Szenen eine Bedingungsanalyse erstellt. In diesem Zusammenhang sind auch Reaktionen, Erklärungsversuche und Einschätzungen der Problematik durch den Patienten und sein Umfeld einzubeziehen. Dann werden Weiterentwicklung des Problems und Dynamik der darauf folgenden Veränderungen erhoben. Hier interessieren neben dem Weiterbestehen des Problems auch Verbesserungen und Verschlechterungen im Laufe der Zeit mit ihren jeweiligen Voraussetzungen und Konsequenzen. Nicht selten stellt sich bei der Genese-Erhebung heraus, dass ein aktuelles Problem lediglich als Folge unzureichender Lösungsversuche für vorangegangene andere Probleme entstanden ist, also gewissermaßen das letzte Glied in einer ganzen Kette von Schwierigkeiten darstellt (vgl. Hoffmann 1978). Auf diese Weise wird der sog. ‚gute Grund‘ oder die ‚Sinnhaftigkeit‘ der früheren Reaktionsweise und die Ausformung der gegenwärtigen Problematik – für den Patienten häufig entlastend – nachvollziehbar. Eine solche Sichtweise der Symptomentwicklung lässt die konstruktive Qualität der Bewältigungsversuche des Patienten und die darin zum Ausdruck kommenden Stärken und Ressourcen

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zum Vorschein kommen. Die Berücksichtigung von damit verbundenen Veränderungen lässt Lernprozesse und Schwankungen von Einsatzbereitschaft, Leidensdruck und Veränderungsmotivation im Laufe der Zeit deutlich werden. Eine zu ausgiebige Betrachtung der Genese birgt die Gefahr, dass zum einen die in der Gegenwart anstehenden Anforderungen und notwendigen praktischen Veränderungen zu sehr in den Hintergrund geraten, und dass zum anderen die Illusion gefördert wird, das »Finden des Schlüssels in der Vergangenheit« hebe das Problem an sich bereits auf. Das Ergebnis dieses Arbeitsschrittes muss in der Antwort auf die Frage liegen: Was trägt die Betrachtung der Genese zusätzlich zu den vorangegangenen Analyseschritten zum Verständnis des Problems und des Veränderungswunsches bei?

5.3.2

Formen imaginativer Arbeit

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Bei der Betrachtung der Entstehung und Ausformung von Problemen und Symptomen sollen ähnlich wie bei der Bedingungsanalyse des Verhaltens-in-Situationen die imaginativen Anteile jeweils erhoben und in ihrem Stellenwert für die Genese einbezogen werden. Das Vorgehen kann sich in diesem Zusammenhang weitgehend an dem in dem entsprechenden 7 Kap. 5.1.2 beschriebenen ausrichten. Ein 44-jähriger Patient mit einer passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörung berichtet, dass er als Kind auf die hohen Leistungsansprüche seines Vaters, eines Hochschullehrers, mit äußerer Anpassung, aber innerer Rebellion in Form aggressiver Sabotagephantasien (z.B. Erfüllung von Aufgaben in unwichtigen Details auf Kosten der Gesamteffizienz) reagiert hat. Die Analyse der Entwicklung imaginativer Problemanteile lässt die Ambivalenz in seinem aktuellen Beziehungsverhalten verständlich werden. Eine 26-jährige, streng erzogene Zwangspatientin äußert über die Entstehung ihrer exzessiven Waschungen, dass sie sich nach dem Verlassenwerden durch

112 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

ihren Freund von häufigen, intrusiven Erinnerungsbildern an intime Kontakte mit ihm gequält fühlte. Den dabei entstehenden Ekel konnte sie etwas abbauen durch ausgiebiges Duschen und Waschen, das sich rasch als Zwangsverhalten verselbstständigte.

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Eine 34-jährige Patientin bekommt jedes Mal einen ihr zunächst unverständlichen Wutanfall, wenn der Ehemann von einem Fernsehprogramm zum anderen schaltet. Gefragt, was in einem solchen Moment in ihr vorgeht, sagt sie: »Ich denke nicht, ich sehe direkt vor mir das Bild, wie wir Kinder vor dem Fernseher sitzen, und mein Vater kommt herein, streckt die Hand aus und schaltet einfach den Apparat aus.«

Ferner ist es in diesem Analyseschritt häufig aufschlussreich, frühere Erfahrungen möglichst konkret beschreiben zu lassen, um ein besseres Verständnis aktueller imaginativer Problemanteile zu gewinnen. So kann ein Patient mit traumatischen Erfahrungen den konkreten, schmerzhaften Wahrnehmungen durch Flucht in Phantasiewelten ausgewichen sein; diese, ehemals durchaus als »sinnvoll« erscheinende, dissoziative Bewältigungsstrategie kann sich Jahre später als imaginative Strategie erweisen, die für eine konstruktive Problemlösung aktuell sehr hinderlich ist. Frau W., die ihren 18-jährigen Sohn bei einem von ihr selbst verschuldeten Verkehrsunfall verloren hat, flüchtet sich über die Jahre hin immer wieder in Phantasien darüber, wie es wäre, wenn ihr Sohn jetzt noch am Leben wäre und mit seiner Familie bei ihr wohnen würde. Sie malt sich diese fiktive Familie in allen Einzelheiten aus und vernachlässigt ihre realen sozialen Kontakte.

Das Ausmaß imaginativer Arbeit zur Erhebung belastender früher biographischer Erfahrungen sollte sehr ökonomisch und mit Bedacht gewählt werden. Es muss sich keinesfalls immer als sinnvoll erweisen, belastende Erfahrungen um ihrer selbst Willen und unvorbereitet im therapeutischen Prozess »hochzuholen«, aufzugreifen und ausgiebig auszumalen, da es dabei zu unnötigen und schädlichen Retraumatisierungen kommen kann (7 Kap. 13; Ehlers 1999).

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

In der Analyse der Genese kann es dazu kommen, dass der Patient von sich aus für die bildhafte Beschreibung der Problementstehung und -entwicklung Metaphern oder Symbole heranzieht. Der Therapeut kann seinerseits – wie bereits in früheren Problemlösephasen – Impulse für eine metaphorische Beschreibung setzen durch Leitfragen wie: 4 Welches Bild, Symbol, Bühnenstück, Musikstück, welche Geschichte, welcher Titel oder Film usw. stellt sich zu dieser damaligen Erfahrung ein? 4 Welche Vergleiche kommen Ihnen in den Sinn, wenn Sie sich noch einmal die damalige Situation vergegenwärtigen? Die Antworten von Patienten auf solche Fragen lauten beispielsweise: »Dieses Ereignis kommt mir vor wie ein böser Traum.« »Es war wie eine Reise durch die Wüste.« »Die Mühen der letzten drei Jahre erlebte ich wie eine Sisyphusarbeit ohne Ende: Je mehr ich mich anstrengte, umso mehr Aufgaben kamen hinzu.« »Ich lebte früher abgeschottet, wie in einer Festung.« »Die damalige Atmosphäre entsprach dem Stück ‚Warten auf Godot‘.« »Wie eine Prinzessin wartete ich auf meinen Prinzen.« Solche Metaphern kann man im weiteren Verlauf zur detaillierten Exploration der Problemgenese nutzen (7 Kap. 5.1.2). Zudem ist die Arbeit mit Metaphern, die ganz allgemein für Entwicklungsprozesse stehen können, auch gut geeignet, die Bearbeitung von Problemen im imaginativen Modus einzuleiten, wie es im nächsten Abschnitt gezeigt wird. Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung der Problementstehung und -aufrechterhaltung Um einen Zugang zu problemrelevanten frü-

heren Szenen zu schaffen und sie in der Vorstellung wieder lebendig werden zu lassen, kann man sich der Methode der Affektbrücke bedienen.

113 5.3 • Analyse der Genese

Übung »Affektbrücke« Kurze Entspannungsinduktion 5 »Suchen Sie sich in der Vorstellung nun einen Ort, an dem Sie sich ruhig und aufgehoben fühlen. Dies kann ein konkreter Ort in der persönlichen Umgebung oder auch eine Stelle in Ihrem Körper sein, irgendetwas, womit sich für Sie gute Empfindungen verknüpfen.« 5 »Vergegenwärtigen Sie sich nun … (hier wird vom Therapeuten zunächst die gegenwärtige problemrelevante Szene ausgeführt) … nehmen Sie alles in Ruhe wahr, was auftaucht (Therapeut spricht kurz Sinneskanäle an) … Lassen Sie alles eingehend auf sich wirken … Achten Sie darauf, welche Empfindungen und Gefühle sich einstellen … spüren Sie deutlich nach.« 5 »Was ist das vorherrschende Gefühl? … Woran erinnert mich das? … Woran erinnert mich das noch?« 5 »Achten Sie auf alles, was sich mit der Erinnerung einstellt … Bleiben Sie gelassen, was immer auch kommt … Lassen Sie alles eingehend auf sich wirken, und achten Sie auf Ihre Körperempfindungen … nehmen Sie Ihre Gefühle wahr … und lassen Sie sie zunehmend deutlicher werden.« 5 »Halten Sie nun fest, was für Sie bedeutsam ist … Stellen Sie den Abstand zum Geschehen dann so ein, wie es für Sie im Moment passend ist … Lassen Sie alles auf sich beruhen … Kehren Sie wieder an Ihren Ort der Ruhe und Kraft oder zur guten Stelle im Körper zurück.« Zum Abschluss sorgfältige Rücknahme machen! Auswertung anhand folgender Fragen: 5 Wie ist es Ihnen mit der Übung ergangen? 5 Gibt es Inhalte bzw. Erlebnisse aus der Übung, die Sie mir mitteilen möchten? 5 Was hat die Übung zusätzlich noch zum Verständnis Ihres Problems beigetragen? 5 Was können Sie daraus ableiten für die weitere Therapiearbeit?

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Eine Patientin, verheiratet mit einem wesentlich älteren Mann, litt darunter, dass ihr Mann hin und wieder für jeweils mehrere Wochen von zu Hause wegblieb. Es war klar, dass er während dieser Zeit außereheliche Beziehungen hatte. Jedes Mal in den Zeiten seiner Abwesenheit schwor sich die Patientin, ihn nicht wieder aufzunehmen. Sobald er aber vor der Tür stand, nahm sie ihn wieder auf. Sie konnte sich nicht erklären, weshalb sie jedes Mal erneut gegen ihre Vorsätze handelte. Sie kam in die Therapie, um die Trennung von ihrem Mann zu schaffen und nicht immer wieder in alte Muster zu fallen. Zum Zweck der Klärung wurde eine solche real erlebte Situation (»er steht wieder vor der Tür«) imaginativ herangeholt, und die Patientin wurde angeleitet, sich die Situation in allen Facetten zu vergegenwärtigen. Dieses Vorgehen brachte zunächst keine weiteren Detailinformationen, jedoch ein intensives und zugleich diffuses Gefühlsgemisch aus Angst, Erleichterung und anderen unbestimmten Emotionsanteilen. Dem Therapeuten fiel während der Übung auf, dass die Stimme der Patientin sich zum »Kleinmädchenhaften« hin veränderte. Aus dieser Wahrnehmung heraus setzte der Therapeut die Affektbrücke ein: »Ihre Stimme klingt so anders, dass ich Sie fragen möchte, wie alt fühlen Sie sich im Moment?« Die Patientin gab prompt darauf die Antwort »fünf Jahre«. Die nächste Frage des Therapeuten lautete: »Was geschieht gerade Besonderes?« Ihre Mutter hatte sich in jener Zeitspanne endgültig von ihrem Vater getrennt, und die Patientin hatte sich damals als Kind geschworen: »So etwas werde ich niemals tun!« Durch diese Affektbrücke konnte die Patientin nun die lang verschüttete Trauer aus ihrer Kindheit durchleben und verarbeiten und damit den ‚Schwur‘ auflösen. Sie verstand nun ihr gegenwärtiges, ambivalentes Verhalten und Erleben und konnte zu einer eindeutigen Haltung gegenüber dem Ehemann gelangen.

Als weitere Möglichkeiten – neben der Übung ‚Affektbrücke‘ – können beispielsweise folgende Vorstellungsbilder zur Rückführung in die Genese des Problems verwendet werden: Zeitmaschine, Phantasiefähre, Zeitstrahl, flussaufwärts gehen oder fahren, fliegender Teppich, Umgebungselemente und Erinnerungsstücke aus der Kindheit wie Haustür, Küche, Schlafzimmer oder Dachboden des Elternhauses, Schule, frühere Lehrer, Schulfreunde, Lieb-

114 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

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lingsspielzeug oder -kleidung, alte Fotos (z.B. Vopel 2003b). Aus der Vielfalt möglicher kreativer imaginativer Übungen zur Klärung und Aufarbeitung lange zurückliegender Ereignisse und Erlebnisse wollen wir an dieser Stelle eine Imaginationsübung aus dem Kontext der Transaktionsanalyse »Dieses Kind wird …« ausführlich beschreiben. Diese inhaltlich recht offene Übung dient dazu, bei Vorliegen komplexer Störungsbilder frühkindliche Erfahrungen und elterliche Botschaften (sog. »Skripts«) zu aktualisieren und in ihrer Bedeutung für die Entwicklung der Problematik auszuwerten.

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Übung »Dieses Kind wird …« Entspannungsinduktion 5 Sie sehen sich in einem dämmerigen Raum, in dem Sie noch nichts sonst erkennen können. 5 Sie begeben sich in diesem Raum an eine Stelle, wo Sie sich wohlfühlen und wo Sie wissen, dass Sie von dort alles gut überblicken können, was gleich geschieht. 5 Der Raum, in dem Sie sich befinden, wird langsam heller, und noch etwas heller, so dass Sie feststellen können: Es ist ein Kinderzimmer … da ist auch ein Bett … in dem Sie im Dämmerlicht ein kleines Kind sehen. 5 Und Sie fühlen sich gut an Ihrem Platz im Schatten, wo Sie selbst nicht gesehen werden. 5 Und jetzt geht eine Tür des Zimmers auf, und zwei Menschen kommen herein … die treten an das Bett heran. 5 Und Sie können das alles deutlich beobachten, und wissen dabei, dass niemand Sie sieht. 5 Beide Personen stehen nun am Bett des Kindes, und Sie hören, wie die eine Person sagt: »Dieses Kind wird niemals … « (und Sie hören auch alles Weitere). 5 Nun bemerken Sie, wie sich die andere Person zu dem Kind wendet, und Sie hören sie sagen: »Dieses Kind wird immer …« 6

(und wieder hören Sie die ganze Äußerung deutlich mit). Und dann nehmen Sie wahr, dass beide Personen – ohne Sie an Ihrem Platz gesehen zu haben – den Raum wieder verlassen, die Türe schließen. So haben Sie jetzt die Gelegenheit, näher an das Bett heranzutreten … Sie wenden sich dem Kind auf Ihre Weise zu, und Sie beschäftigen sich eine Weile mit ihm, so wie es Ihnen passend erscheint. Nun sagen Sie dem Kind etwas, das Ihnen besonders wichtig ist! Dann nehmen Sie sich noch etwas Zeit, alles, was geschieht, in Ruhe wahrzunehmen … bis Sie sich schließlich verabschieden … den Raum verlassen … die Türe hinter sich schließen und sich von diesem Ort entfernen, und Sie behalten von dieser Erfahrung in Erinnerung, was immer Sie davon mitnehmen und behalten möchten.

Und nun beenden Sie diese Übung, indem Sie auf Ihre Weise in Ihrem eigenen Tempo mit Ihrer Aufmerksamkeit Schritt für Schritt in diesen Raum hier und jetzt zurückkehren!

Im Zuge der imaginativen Klärung vergangener Problemereignisse ist natürlich die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten belastender Affekte erhöht. Von daher ist vor der Durchführung entsprechender Übungen eine besonders sorgfältige Vorbereitung angezeigt, etwa in folgender Form: »Während der Übung können Sie jederzeit, falls Sie es für nötig halten, aussteigen und unterbrechen, indem Sie tief einatmen, die Augen öffnen und sich hier in diesem Raum umschauen und orientieren.« Dies erleichtert es dem Patienten, auch unbekannte Übungen für sich zu erproben. Angebote zur Visualisierung von Geneseaspekten durch imaginative Vorgaben Es gibt viele

anregende Möglichkeiten zur Veranschaulichung von Veränderungen und ihren Bedingungen in der Betrachtung der Problemgeschichte, beispielsweise Tabellen, Diagramme, Kurven, gemalter ‚Zeitstrahl‘, Lebenspanorama. Mit ihrer Hilfe wird

115 5.4 • Abschluss der Phase II: Problemanalyse

Gebrüder Grimm: Der goldene Schlüssel

deutlich, wie sich die Entstehung und Ausformung der Problematik von ihrem Beginn an über längere zeitliche Verläufe darstellt und welche Ereignisse sich verschärfend oder abmildernd auf sie ausgewirkt haben.

»Zur Winterszeit, als einmal ein tiefer Schnee lag, musste ein armer Junge hinausgehen und Holz auf einem Schlitten holen. Wie er es nun zusammengesucht und aufgeladen hatte, wollte er, weil er so erfroren war, noch nicht nach Hause gehen, sondern erst Feuer machen und sich ein bisschen wärmen. Da scharrte er den Schnee weg, und wie er so den Erdboden aufräumte, fand er einen kleinen goldenen Schlüssel. Nun glaubte er, wo der Schlüssel sei, müsse auch das Schloss dazu sein, grub in der Erde und fand ein eisernes Kästchen. Wenn der Schlüssel nur passt! dachte er, es sind gewiss … Sachen in dem Kästchen. Er suchte; aber es war kein Schlüsselloch da. Endlich entdeckte er eins; aber so klein, dass man es kaum sehen konnte. Da drehte er den Schlüssel einmal herum, und nun müssen wir warten, bis er vollends aufgeschlossen und den Deckel aufgemacht hat; dann werden wir erfahren, was für … Sachen in dem Kästchen lagen.«

Die Stimmungsschwankungen von Frau B. über einen Zeitraum von ca. zwei Jahren vor Therapiebeginn wurden in einem Diagramm so eingetragen, dass der Therapeut auf dieser Grundlage nicht nur eine exakte Diagnose (Berücksichtigung des Verlaufs) stellen konnte, sondern gleichzeitig den Zusammenhang zwischen Ereignissen und Stimmungswechseln erkennen konnte (s. . Abb. 5.10).

Die beschriebene Art der zeitlich längerfristigen Aufstellung von Stimmungsveränderungen ist auch die Grundlage der kognitiv-behavioralen Analyse nach McCullough (2007). Ähnliche Aufstellungen ermöglichen es, bei essgestörten Patientinnen den Verlauf des Gewichts über viele Jahre hinweg nachzuvollziehen. Bei Suchtpatienten ergibt sich auf diese Weise ein deutliches Bild zur Entwicklung des Substanzkonsums. Nicht nur für den Patienten ist ein solcher verdichteter Überblick oft noch aufschlussreich; auch für den Therapeuten ergibt sich mit solchen Darstellungen der Problemdynamik ein besseres Verständnis für die individuelle Entwicklungsgeschichte und ihre Einflussfaktoren. Darüber hinaus dient eine solche Visualisierung dem Therapeuten als Ordnungs- und Strukturierungshilfe für die Vorbereitung komplexer Daten; zudem lassen sich innerhalb der bildlichen Übersicht direkt Ansatzpunkte und Chancen für zukünftige therapeutische Veränderungsarbeit lokalisieren. Erklärung des therapeutischen Vorgehens bei der Geneseerhebung Zur Einleitung der Genese-

arbeit und zur Einstimmung des Patienten auf die imaginative Vorgehensweise kann man kurze Geschichten benutzen, wie etwa dieses »projektive« Märchen der Gebrüder Grimm (1812).

5

Die meisten Patienten verstehen intuitiv, dass die Erhebung der Problemgeschichte für das Verständnis ihres Problems wichtig ist; sie sind von daher ohnehin mitteilsam und leicht anzuleiten, sich imaginativ damit zu befassen. Die Auswertungen sämtlicher Informationen zur Störungsgenese erfolgen auf der Basis von entwicklungspsychologischem und klinischem Störungswissen. Sie münden in Hypothesen zum funktionalen Bedingungsmodell der Problementstehung und -aufrechterhaltung über die Zeit. Diese Hypothesen können – in ähnlicher Weise, wie oben für die Bedingungsanalyse der aktuellen Symptomatik ausgeführt – in Metaphern oder Geschichten gefasst ins therapeutische Gespräch eingebracht werden.

5.4

Abschluss der Phase II: Problemanalyse

In einem abschließenden Schritt überprüft der Therapeut die eingangs formulierte, vorläufige

116 Kapitel 5 • Imaginative Verfahren in der Phase der Problemanalyse: Phase II

Ute. B. Übersicht über Stimmungslage in den letzten zwei Jahren

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Jan 99 Feb 99

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Mär 99 Apr 99 Mai 99 Jun 99 Jul 99 Aug 99 Sep 99 Okt 99 Nov 99 Dez 99 Jan 00 Feb 00 Mär 00 Apr 00 Mai 00 Jun 00 Jul 00 Aug 00 Sep 00 Okt 00

. Abb. 5.10. Beispiel für die graphische Erhebung der Störungsgenese bei einer depressiven Patientin

Diagnose und führt die Hypothesen aus den verschiedenen Ebenen der bisherigen Problemanalyse zu einem situationsübergreifenden, funktionalen Bedingungsmodell zusammen. Im »Leitfaden zur Problemanalyse« (Bartling et al. 2008) wird empfohlen, an dieser Stelle im Prozess – wenn nicht schon vorher geschehen – auch die aktuelle Therapeut-Patient-Beziehung auf dia-

gnostische Hinweise zu untersuchen und zugleich abzuklären, ob sie eine tragfähige Basis für die weitere Problembearbeitung darstellt. Problemtypisches Verhalten kommt in der Regel auch im Therapiesetting vor, manchmal zeigen sich auch zusätzliche Auffälligkeiten. Der Therapeut sollte prüfen, welche Funktion die Sitzungen bisher hatten und ob er sich in problematische Interaktions-

117 5.4 • Abschluss der Phase II: Problemanalyse

muster hineinziehen ließ. Falls die Beziehung Störungen aufweisen sollte, ist zu deren Beseitigung u.E. allerdings eine imaginative Bearbeitung nicht angezeigt, da hier mit der Anleitung auch die Kontrolle der Situation einseitig beim Therapeuten liegt und der Patient sich zu Recht ‚überfahren‘ fühlen könnte. Vielmehr sollte zur kritischen Betrachtung und Veränderung der Beziehung eine offene Klärung im direkten, gleichberechtigten Gespräch vorgenommen werden. Eine weitere Möglichkeit zur Reflexion einer problematischen Therapeut-Patient-Beziehung besteht in der kollegialen Supervision. In diesem Setting können ebenfalls imaginative Übungen benutzt werden, um Lösungen für verfahrene Interaktionssituationen zu entwickeln. Hierzu beispielhaft folgende Übungsanleitung: Übung »Transformation von Therapeut-Patient-Problemen in Metaphern« 1.

2.

3.

6

Der Therapeut umreißt das Beziehungsproblem mit dem Patienten. Die Supervisionskollegen schließen die Augen und hören mit »schwebender Aufmerksamkeit« zu, lassen das Gesagte auf sich wirken und dabei assoziativ Bilder oder typische Szenen, die zu der Schilderung passen, auftauchen und sich verdichten (ca. 5–10 Minuten). Anschließend teilen alle Zuhörer der Reihe nach ihren ersten Eindruck in Form eines bildlichen oder szenischen Vergleichs mit, nach dem Motto: »Das kommt mir vor wie …« »Das erinnert mich an …« Der Therapeut wählt die seiner Ansicht nach für sich bzw. für den Patienten am besten passende Metapher aus. Sie wird noch einmal explizit benannt, und alle Teilnehmer imaginieren nun in einem zweiten Durchgang (ca. 5 Minuten) für sich diese ausgewählte Metapher/Szene und lassen sie ganzheitlich auf sich wirken. Sie überlassen sich ihrem eigenen Erleben und warten ab, ob das Bild oder die Szene sich verändert, entwickelt oder verwandelt, ob sich irgendetwas Neues auftut, etwas geschieht, das eine andere Perspektive oder Gewichtung ermöglicht.

5

4. Alle Gruppenmitglieder tauschen sich zu den Veränderungsimaginationen aus und stellen Überlegungen zu den Konsequenzen für die therapeutische Arbeit mit dem Patienten an.

Di0ese Übung ist nicht nur zur Klärung von Beziehungsproblemen gut geeignet. Sie kann auch auf die Bearbeitung individueller Probleme des Patienten oder des Therapeuten in der Supervision angewendet werden. Zum Ende der Phase II des Problemlöseprozesses werden die aktuellen Hypothesen aus der bisherigen Problemanalyse gewichtet und in einem individuellen ätiologischen Bedingungs- bzw. Störungsmodell zusammengefasst. An dieser Stelle wird die Kernfrage der Problemanalyse gestellt: »Wie kam und wie kommt es dazu, dass der Patient sich immer wieder so und nicht anders – wie eigentlich gewünscht – verhält?« Die Erstellung des individuellen ätiologischen Bedingungsmodells, manchmal auch »Makroanalyse« genannt, geschieht im Rückgriff auf klinisch-psychologische, empirisch abgesicherte Störungsmodelle mit allgemeinem Erklärungswert, die für zahlreiche Störungen auch in graphisch anschaulicher Form existieren (s. Teil III). Wie solche Modelle in bildhafter Weise – ggf. auch mit dem Patienten gemeinsam – erarbeitet bzw. ihm vermittelt werden können, haben wir im 7 Kap. 5.1.2 bereits ansatzweise dargestellt. Aus den Erkenntnissen eines solchen allgemeinen Bedingungsmodells werden Schlussfolgerungen zu Ansatzpunkten, Zielen und Veränderungsprinzipien für den weiteren Therapieprozess abgeleitet.

119

Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III 6.1

Ziele und Vorgehen bei der Motivations- und Zielklärung – 120

6.2

Formen imaginativer Arbeit – 121

6.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten – 121 Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden – 122 Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten – 125

6.2.2 6.2.3

6

120 Kapitel 6 • Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III

6.1

6

Ziele und Vorgehen bei der Motivations- und Zielklärung

Die Arbeit in dieser Prozessphase schließt an die Erfassung der oben beschriebenen IST-SOLL-Diskrepanzen und an die in der Problemanalyse geleistete, umfassende Betrachtung des IST-Zustandes an. Sie konzentriert sich nun auf die Ausdifferenzierung des erwünschten SOLL-Zustandes mit seinen Voraussetzungen und Konsequenzen. Die bereits implizit eingegangenen Zielvorstellungen werden explizit gemacht. Ressourcen und Rahmenbedingungen für die angestrebten Veränderungen werden in die Überlegungen mit einbezogen. Unter Berücksichtigung der Sichtweise aller Beteiligten ergeben sich daraus folgerichtig für das Vorgehen drei Teilschritte: 4 Klärung der Veränderungsvoraussetzungen 5 Positive und negative Seiten des aktuellen Zustandes 5 Motivation und Erwartungen bzgl. der Veränderung 5 Förderliche und hemmende Faktoren des sozialen Umfeldes 4 Zielklärung 5 Eruierung von Ziel- und Lösungsvorstellungen 5 Entscheidung für Ziele und Zwischenziele (Kriterien s.u.) 5 Festlegung einer zeitlichen Abfolge für den Gesamtprozess 5 Vereinbarung einer ersten, mittelfristigen Zielsetzung 4 Reflexion der Therapeut-Patient-Beziehung 5 Formale Voraussetzungen und Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit 5 Personenspezifische Voraussetzungen (z. B. Geschlecht, persönliche Präferenzen, Kompetenzen, Werthaltungen) 5 Zielförderliche und zielhinderliche Aspekte in Kommunikation und Interaktion Für die imaginative Arbeit mit Zielen, vor allem bei der Erhebung eines konkreten Zielzustandes, ist es sehr anregend und produktiv, die Kriterien für »wohlgestaltete Ziele« zu beachten (Walter u. Peller 1994, Willutzki u. Koban 1996). Dabei interessieren

zunächst die Vorstellungen, die der Patient sich bereits selber dazu gemacht hat. Kriterien ‚wohlgestalteter‘ Prozess- und Zielformulierung Merke: Ziele sind dann realistisch, wenn sie eher kleinschrittig als großdimensioniert definiert sind und wenn sie kurz- und mittelfristig angelegt sind. Auch die individuelle Bedeutung für den Patienten und die situative Angemessenheit der Ziele sind zu berücksichtigen. 1. Positive Darstellung: Der Patient soll umschreiben, was er positiv machen und denken will, und sich nicht – wenn es um den Abbau einer Symptomatik geht – auf das beschränken, was er nicht will. Die Betonung liegt auf der Anwesenheit von etwas; ein Ziel ist etwas positiv zu Bestimmendes. 5 Kriterium: positiv 5 Schlüsselworte: »stattdessen«, »sondern« 5 Musterfragen: »Was werden Sie stattdessen tun?« »Sie wollen also nicht …, sondern …?« 2. Prozesshafte Darstellung: fließender Ablauf, Verben benutzen 5 Kriterium: prozesshaft 5 Schlüsselworte: »wie«, »auf welche Art und Weise« (mit entsprechendem Verb) 5 Musterfrage: »Wie werden Sie das tun?« 3. Darstellung im Hier und Jetzt: Patient beginnt bereits mit der Arbeit an seiner Lösung. 5 Kriterium: Hier und Jetzt 5 Schlüsselworte: »auf dem Weg sein« oder »bereits dabei sein« 5 Musterfragen: »Wenn Sie auf dem Weg sind, jetzt eine Entscheidung zu fällen, was würden Sie machen oder was würden Sie anders machen?« »Wenn diese Sitzung vorbei ist und Sie dabei sind, ihr Problem zu lösen, was werden Sie anders machen? Was werden Sie dann zu sich selbst anders sagen?« 6

121 6.2 • Formen imaginativer Arbeit

4. So (sinnes-)spezifisch wie möglich: größerer Aufforderungscharakter für den Patienten 5 Kriterium: so spezifisch wie möglich 5 Schlüsselworte: »konkret«, »präzise«, »genau«, »im Einzelnen« 5 Musterfragen: »Können Sie mir ausführlicher schildern, wie …« »Was genau werden Sie anders machen?« »Und was noch?« »Wie werden Sie das im Einzelnen tun?« 5. Von der Person selbst initiierbar: Das Zielverhalten sollte in der Macht des Patienten liegen, d. h., von ihm selbst ausgeführt und »kontrolliert« und dann auch beibehalten werden können. 5 Kriterium: im Kontrollbereich des Patienten 5 Schlüsselwort: »Sie selbst« 5 Musterfrage: »Was wollen Sie selbst lernen, damit das gewünschte Ergebnis wahrscheinlicher wird?« »Was werden Sie selbst tun, wenn es so weit ist?« 6. In der Sprache des Patienten: Um sicher zu stellen, dass man das Ziel des Patienten wirklich verstanden hat, sollte man in seinen Worte aufschreiben, was er will, und auch im Gespräch oder in Instruktionen seine Ausdrücke verwenden. 5 Kriterium: in eigener Sprache 5 Schlüsselwort: »In Ihren Worten« 5 Musterfrage: »Wie Sie es selbst ausgedrückt haben, wollen Sie also …« 7. Geltungsbereich: In welchem Kontext soll das Zielverhalten gezeigt werden? In welchem erscheint es unangebracht? 5 Kriterium: kontextspezifisch 5 Schlüsselworte: »Wo?« »Wann?« »Wem gegenüber?« 5 Musterfrage: »In welchen Situationen möchten Sie sich so verhalten und in welchen nicht?« 8. Die positive Funktion des Problemverhaltens berücksichtigen: Das Zielverhalten sollte den Plänen, denen bisher das Problemverhalten gedient hat, weiter 6

6

Rechnung tragen, also dessen positive Funktionen zumindest teilweise übernehmen. Es sollte mit zentralen Motiven/Plänen des Patienten in Übereinstimmung stehen. 5 Kriterium: plankongruent 5 Schlüsselwort: »zufriedenstellender Kompromiss« 5 Musterfrage: »Wenn Sie sich an die ‚guten Gründe‘ für ihr Verhalten erinnern, also an die Ziele denken, für die es bisher sinnvoll war – wie ist mit der neuen Lösung für diese Ziele?«

Die Erfüllung der genannten Kriterien steht in engem Zusammenhang zur Veränderungsplanung: Je konkreter die Zielformulierungen, um so eher ergeben sich hieraus bereits praktische Veränderungsschritte. Nachdem ein Ziel auf diese Weise geklärt worden ist, kann die Entscheidung mit folgenden Überprüfungsfragen voran gebracht werden: 4 Welche Konsequenzen werden sich ergeben, wenn der Patient sein Ziel erreicht hat? 4 Welche Folgen ergeben sich, wenn der Patient alles so lässt, wie es ist? 4 Wie könnte der Patient sich selbst blockieren, das zu tun, was er sich vorgenommen hat?

6.2

Formen imaginativer Arbeit

6.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Wenn in der Problemanalyse imaginative Problemanteile gefunden wurden, geht es bei der Zielbestimmung darum, nun alternative Vorstellungsbestandteile des gewünschten Zielverhaltens zu suchen. Folgende Beispielfragen sollen dies veranschaulichen: »Was glauben Sie, ist im Vergleich zu dieser Zwangsvorstellung eine angemessenere oder angenehmere Vorstellung?« »Was würden Sie sich lieber ausmalen?« »Wo würden Sie sich innerlich lieber aufhalten?« »Welche Vorstellung sollte an die Stelle

122 Kapitel 6 • Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III

6

dieses Angstbildes oder dieser sorgenvollen Phantasie treten?« Vielfach besteht die Alternative zu problematischen Imaginationen bei Patienten in dem Wunsch, in solchen Situationen überhaupt keine bildhaften Vorstellungen mehr zu haben. So äußern häufig sozial-ängstliche Patienten: »Ich möchte mir gar nicht mehr ausmalen müssen, dass meine Hände zittern und dass ich rot werde; am liebsten möchte ich es einfach vergessen.« Das Verblassen problematischer Imaginationen kann aber therapeutisch nicht direkt angestrebt werden – es sei an die Paradoxie des Denkverbots im bekannten Beispiel der ‚rosa Elefanten‘ erinnert – vielmehr ist hier der Zwischenschritt einer positiven Coping-Imagination einzufügen. In diesem Fall könnte der imaginative Aspekt der Zieldefinition eines sozial-ängstlichen Patienten darin bestehen, sich auszumalen, wie er während eines Essens aus dienstlichem Anlass die Suppe in mittlerem Tempo unbefangen löffelt und auch im Fall des Händezitterns die Unterhaltung mit seinen Kollegen bewusst fortführt. Ein Patient mit Prüfungsängsten, der sich während des Lernens immer wieder mit negativen Vorstellungen bzgl. seiner bevorstehenden mündlichen Prüfung ängstigte und demotivierte, entwickelte alternative Zielvorstellungen zur Bewältigung kritischer Prüfungssituationen. Zum Beispiel stellte er sich wiederholt vor, wie er in der mündlichen Prüfung trotz skeptischer Mimik des Prüfers sein gelerntes Wissen souverän äußern würde. Eine Patientin, die sich mit Katastrophenvorstellungen plagt, befürchtet, wenn der Ehemann auch nur 10 Minuten zu spät kommt, dass er in einen schweren Unfall verwickelt sein könnte. Diese Unfallszene ‚sieht‘ sie im Geist ganz lebhaft. In der Therapie entwickelt sie Alternativvorstellungen darüber, was – realistisch gesehen – wahrscheinlicher ist. Sie stellt sich nun vor, dass er sich verspätet hat, weil er in einem Verkehrsstau steckt oder noch Einkäufe erledigt. Anschließend schätzt sie für die einzelnen Alternativen die Eintrittswahrscheinlichkeit ein z. B. Unfall 5%, Stau 75%, Einkaufen 40%. Bei dieser Patientin war dies ein erster, vorbereitender Schritt für die spätere Konfrontationstherapie (Sorgenkonfrontation), in dem ihr klar

wurde, wie schnell sie in recht unwahrscheinliche Katastrophenvorstellungen hineinglitt, ohne wahrscheinlichere Möglichkeiten zu bedenken (7 Kap. 11).

6.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

Die zweite Form des Arbeitens mit Imaginationen, also die Arbeit mit Metaphern, spielt gerade in dieser Therapiephase eine produktive Rolle: Die Metaphern, die anfangs für die Problemdarstellung bzw. Zusammenfassung der Problemanalyse benutzt wurden, können in diesem Schritt aufgegriffen und zur Zielfindung imaginativ weiterverarbeitet werden. Man leitet den Patienten an, sich die metaphorische Problembeschreibung noch einmal intensiv vorzustellen und sich dann zu fragen: »Was will ich erreichen?« Der arbeitsgestörte Patient, der sich fühlte wie einer, »der vor einem dicken Felsklotz steht und kein Werkzeug hat«, wurde weiter befragt: »Was ist Ihr Ziel in Bezug auf diesen Felsklotz? Was möchten Sie erreichen?« In ähnlicher Weise wurde die Zwangspatientin (»Etwas wie ein Sog zieht mich da hinein«) angeleitet, sich zu fragen: »Wenn ich das Bild mit diesem Sog weiterführe – was ist mein Wunsch?« »Wie wird es sein? Wird der Sog schwächer werden, oder werde ich ihm besser widerstehen?« »Was bedeutet jede der beiden Alternativen für mein Verhalten?« Die essgestörte Patientin (»Dann war eine Schleuse geöffnet«) wurde angeleitet, imaginativ Antworten zu finden auf die Fragen: »Was möchte ich erreichen in Bezug auf die ‚Schleuse‘?« »Was soll innerhalb dieses Bildes geschehen bzw. aufhören oder anders sein?« »Wo und wann will ich mich entsprechend anders verhalten?« »Woran werde ich erkennen, dass ich mein Ziel erreicht habe und einen neuen Umgang mit der Schleuse gefunden habe?« Der depressive Patient, der sich »wie eine Marionette mit durchgeschnittenen Fäden fühlt«, soll sich bildlich vorstellen, wie es sein wird, wenn er diesen Zustand in eine positive Richtung verändert haben wird. In welcher Weise wird er sich dann in künftigen Situationen anders verhalten?

123 6.2 • Formen imaginativer Arbeit

Im Rückgriff auf allgemeine Metaphern, die bereits in vorausgehenden Prozessphasen nützlich gewesen sind, kann der Therapeut den Patienten zu seiner individuellen Zielimagination anregen: 4 Im Bild des Weges: »Wo führt der Weg hin?« »Was machen Sie dort anders als bisher?« »Wann ist das Ziel erreicht?« 4 Im Bild des Berges: »Was befindet sich auf dem Berg?« bzw. »Was ist von dort aus zu hören, zu sehen, zu erkennen?« 4 Im Bild der schweren Last: »Woran werden Sie merken, dass Sie die Last los sind?« »Was wird anders sein in Ihrem Denken, Fühlen und Verhalten?« 4 Im Bild der engen Reifen um die Brust: »Wie werden Sie wahrnehmen, dass Sie einen neuen, freieren Zustand erreicht haben?« »Wem gegenüber und wie werden Sie sich dann anders verhalten?« Vergleiche hierzu auch das Ende des Märchens vom Froschkönig: Dem eisernen Heinrich springen angesichts des glücklichen Endes die drei eisernen Bänder, die er um sein Herz gelegt hatte, wieder auf. Ebenso kann der Therapeut – wie schon bei Problemstellung und Geneseerhebung – prozesshafte Vorstellungsbilder von Flusslauf, Treppe, Stufen, Leiter, Knäuel und rotem Faden kreativ für die Formulierung von Impulsfragen verwenden und so auch durch ein ganz allgemeingültiges Bild den Patienten zu seiner persönlichen Zielfindung hinführen. Auch Bilder, die sich auf schöpferisches Handeln beziehen, sind hier anregend: ein Künstler, Bildhauer, Handwerker, der ein Werkstück entwirft, ein Drehbuch wird geschrieben, ein Theaterstück wird verfasst, usw. Um den Patienten von konventionellen Einschränkungen und festgefahrenen Mustern einmal Abstand gewinnen zu lassen, kann man ihn imaginativ beispielsweise auf eine »Schafsfarm in Australien« versetzen. Durch diese extreme geographische Entfernung soll ein emotionaler Freiraum geschaffen werden, um neue Handlungsideen und alternative Möglichkeiten der Lebens- und Beziehungsgestaltung auftauchen lassen zu können. Die imaginative Annäherung an gewünschte Zustände wird immer auch verdeutlichen, dass es keinen problemfreien Endzustand geben wird, und

6

dass es eigentlich gar keinen festen, sicher absehbaren Endpunkt gibt. Vielmehr sollen im Veränderungsprozess fortlaufend neue Fähigkeiten und neue Umgangsweisen in ganz unterschiedlichen Kontexten entwickelt werden. Bei Zielunsicherheit können Metaphern hilfreich sein, die entweder alternative Möglichkeiten eröffnen, wie »Scheideweg«, »Weichenstellung«, »Flur mit mehreren Türen«, oder die einen Vorstellungshintergrund für ‚Abwägen‘ abgeben wie z. B. das Bild einer »Waage« oder die Vorstellung »unterschiedlicher Gewichte in beiden Händen«. Zu einigen solcher Möglichkeiten finden sich bei Kossak (2004, S. 367f) weitere Angaben. Für den Fall, dass Patienten noch recht undeutliche, verschwommene oder auch überhaupt keine Zielvorstellungen haben, kann die folgende gestalttherapeutische Imaginationsübung ‚Die Suche‘ (nach Stevens 2006, S. 168f; vgl. Vopel 2003b) als Klärungshilfe dienen. Übung »Die Suche« (nach Stevens 2006) Entspannungsanweisung vorweg Vorstellungsinstruktion: »Stellen Sie sich vor, Sie suchen etwas, das für Sie sehr wichtig ist. Vielleicht haben Sie eine Idee davon, was es sein mag, vielleicht aber auch nicht. In jedem Fall aber wissen Sie, dass das, was Sie suchen, von großer Wichtigkeit für Sie ist, und dass Ihr Leben irgendwie unvollständig bleiben wird, bis Sie das Gesuchte gefunden haben. Wo sind Sie, wenn Sie nun zu suchen anfangen? … Wohin gehen Sie? … Wie suchen Sie? … Was begegnet Ihnen? … Achten Sie auf Hindernisse und Verzögerungen auf Ihrem Weg! … Nehmen Sie wahr, wie Sie den Hindernissen entgegentreten und wie Sie damit umgehen! … Was für Alternativen probieren Sie aus? Setzen Sie die Suche eine Zeitlang fort. Was für Möglichkeiten finden Sie, dem Ziel näher zu kommen? Während des Suchens verändert sich vielleicht die Art und Weise Ihres Suchens. Was finden Sie, wenn Sie nicht nachlassen? Auch, wenn Sie Ihr Ziel noch nicht erreicht haben, entdecken Sie vielleicht mehr über das, 6

124 Kapitel 6 • Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III

6

was Sie suchen. Vielleicht sehen Sie es sogar schon in der Ferne – auch, wenn noch irgendetwas Sie hindert, es zu erreichen … Wie auch immer Ihre Situation sein mag, versuchen Sie, Gegenstand und Inhalt Ihres Suchens näher zu ermitteln! Ob Sie nun das Gesuchte schon gefunden haben oder es nur sehen oder sich nur vorstellen, was es ist, erforschen Sie es jetzt sorgfältig … und nehmen Sie Ihre Gefühle dabei wahr. Was ist im Moment Ihr Ziel? Was würden Sie gewinnen oder erhalten, wenn Sie es erreichen? … Ist es das Ziel selbst, das Sie haben wollen, oder ist es ein Mittel, um etwas Anderes zu bekommen, das Sie gern hätten? Wenn das Gesuchte sich äußern könnte, was würde es zu Ihnen sagen? … Und was würden Sie antworten? Welche Bedeutung hat das Ziel nun für Sie?« Abschluss: »Nehmen Sie sich noch etwas Zeit, um das Wesentliche für sich festzuhalten! … Kehren Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit hierher in diesen Raum zurück … und lassen Sie das Erlebte abschließend noch einige Augenblicke auf sich wirken.« (Nach John O. Stevens (2006, S. 48f ). © by Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh, in der Verlagsgruppe Random House GmbH, München. Mit freundlicher Genehmigung.)

Bei stark konflikthaften Zielen sind komplexere Metaphern oder Geschichten geeignet, unterschiedliche Tendenzen und Motive – inklusive der Möglichkeit, alles so zu lassen wie es ist – zu verdeutlichen. Schöne Beispiele für ein solches Arbeiten stellen die Übungen »Verlassener Laden und Tauschgeschäft« (Stevens 2006) oder »Vogel und Käfig« (nach Vopel 2003) dar. Übung »Vogel und Käfig« (nach Vopel 2003c) Einleitung: Entspannung Instruktion: »Stellen Sie sich nun vor, dass Sie in irgendeinem Raum sind … Können Sie Einzelheiten des Raumes erkennen? … Wenn 6

Sie genauer hinsehen, werden Sie in einer Ecke einen Käfig entdecken, in dem ein Vogel sitzt … Betrachten Sie den Vogel in seinem Käfig eine Weile. Sie bemerken jetzt, wie der Vogel aufgeregt hin- und herhüpft. Dabei sagt der Vogel etwas zu seinem Käfig. Versuchen Sie herauszufinden, was der Vogel zu seinem Käfig sagt. Jetzt antwortet der Käfig dem Vogel. Was sagt er? Daraus entsteht eine Unterhaltung. Hören Sie genau zu, was die beiden einander mitteilen. Jetzt bemerken Sie, dass der Vogel energisch versucht, aus dem Käfig hinauszukommen … Bald gelingt es ihm, und er fliegt in den Raum … Schauen Sie ihm zu und beobachten Sie, was er tut. Nun sagt der Käfig etwas zu dem Vogel im Raum. Hören Sie, was der Käfig zu dem Vogel sagt. Jetzt passiert etwas Merkwürdiges: Der Vogel fliegt zurück in den Käfig … Hören Sie sich selbst zu dem Vogel sagen: »Wie dumm von dir! Was machst du? Du bist doch gerade erst herausgekommen?« Der Vogel, der wieder im Käfig ist, schaut Ihnen daraufhin in die Augen und antwortet Ihnen in einem Satz … Hören Sie gut zu, was er Ihnen sagt. Behalten Sie die Antwort des Vogels gut im Gedächtnis, und verabschieden Sie sich von dem Vogel, von dem Käfig und von dem Raum … Kehren Sie langsam mit Ihrem Bewusstsein in die Gegenwart zurück, und öffnen Sie dann Ihre Augen.« Abschließende Auswertung

Diese Übung eignet sich gut für dependente Patienten, die in ihrer Selbstständigkeitsentwicklung nur sehr zögerlich voranschreiten, in Ablösungskonflikten stecken und klare Entscheidungen aufschieben. Auch bei Partnerschaftsproblemen im Zusammenhang mit Trennungskonflikten können durch das Motiv »Vogel und Käfig« überraschende und weiterführende Einsichten zu den ‚eigentlichen‘ persönlichen Zielen evoziert werden.

125 6.2 • Formen imaginativer Arbeit

Aus den Ausführungen geht hervor, dass sich Geschichten und Metaphern in dieser Prozessphase hervorragend für eine kreative Zielfindung einsetzen lassen. Aus der Fülle der in der Literatur angeführten Ideen sei hier abschließend noch ein markantes Beispiel aus der Zusammenstellung von Kanfer et al. (2006, S. 388) erwähnt: die »RucksackMetapher«. In dieser Übung stellt man sich eine Bergtour mit einem problemgefüllten Rucksack

vor, aus dem nach und nach die Probleme entnommen und am Wegrand abgelegt werden. Diese Übung ermöglicht die Erhebung von Zielvorstellungen in zeitlicher Abfolge und hilft aus unserer Sicht besonders Personen mit starkem Belastungserleben, erste Zielklärungen vorzunehmen.

6.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Das Heranholen des Zielverhaltens ins ‚Hier und Jetzt‘ erleichtert sowohl eine produktive Zielentwicklung als auch eine konkrete Überprüfung für Patienten und Therapeuten, ob das vorgestellte Ziel realistisch ist. Schon in der genauen Befragung zu Zielimaginationen des Patienten ergeben sich oft wichtige Hinweise auf Lücken – im Sinne nicht vorstellbarer Aspekte –, die relativ unmittelbar zu Unbehagen oder Schwierigkeiten führen. Durch ihre Bearbeitung und durch entsprechende Korrekturen können Umwege und Misserfolge in der Therapie frühzeitig vermieden werden. An dieser Stelle möchten wir nochmals betonen, dass in der therapeutischen Zielbestimmung keine ‚ein für allemal gültigen‘, statischen Festlegungen getroffen werden; vielmehr werden in der Regel »prozesshafte Ziele« angepeilt, etwa Ergebnisse, die in einem bestimmten, vorhersehbaren Zeitraum erreicht werden sollen oder auch Kompetenzen für bestimmte Kontexte, die entsprechend der gemachten Erfahrungen laufend weiter zu entwickeln und zu modifizieren sind. Angebote zur imaginativen Vergegenwärtigung und Klärung der aktuellen Ziele

Wir wenden uns zunächst wieder der einfachsten Form der Arbeit im imaginativen Modus in dieser Phase der Zielanalyse zu, und zwar der schlichten

6

Übertragung der Zielklärung – wie sie sonst im Gespräch verläuft – auf die imaginative Ebene. Der Patient wird aufgefordert, sich zu entspannen und zu imaginieren, wie der gewünschte Zustand sein wird. Die folgende Übung soll dies illustrieren (vgl. auch Stahl 1995). Übung »Intensivierung der Zielfindung durch Imagination« Vorbereitung: Die Arbeit in dieser Phase basiert auf den in der Problemstellung formulierten IST-SOLL-Diskrepanzen von »Ich bin unzufrieden damit, dass ich …« und »Ich möchte erreichen, dass ich …« Man überprüft diese Konzeptualisierungen noch einmal auf dem Hintergrund der inzwischen geleisteten Problemanalyse, um sicher zu gehen, dass diese erste Zieldefinition weiterhin Gegenstand der Therapiearbeit ist. Eine solche Abstimmung und ggf. eine Modifikation der ursprünglichen Zielformulierung muss zwischen Therapeut und Patient geleistet sein, bevor an die imaginative Zielarbeit gegangen werden kann. Vereinbarung des Kontaktmodus: Wie schon verschiedentlich erwähnt, ist vor dem Einstieg in die Übung die Form des Kontaktes zwischen Patient und Therapeut – verbal oder über Körpersignal – abzusprechen. Einstieg in die Imagination: Der Therapeut gibt eine kurze Instruktion zur Entspannung und leitet den Patienten an, innere Achtsamkeit zu entwickeln.

Imagination des Zielzustands: 5 Der Therapeut instruiert den Patienten, sich den gewünschten Zielzustand in einer ganz konkreten Situation vorzustellen und sich selbst darin in der Teilnehmerrolle (= assoziiert) zu erleben. Hier soll der Patient insbesondere sein eigenes Zielverhalten intensiv imaginieren: »Und wenn Sie Ihr Ziel … (möglichst den genauen Wortlaut des Patienten zitieren) erreicht haben, wo und wann, in welcher Situation verhalten Sie sich neu und anders? Wie anders und wem gegenüber?« 5 Während dieser Übung gilt es, das Zielverhalten und -erleben deutlich auf allen 6

126 Kapitel 6 • Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III

6

Sinnesmodalitäten heranzuholen: »Woran erkennen Sie, dass Sie das Ziel … erreicht haben? Was nehmen Sie wahr (visuell, auditiv, kinästhetisch, olfaktorisch, gustatorisch)? Wie ist die Atmosphäre? Wie ist Ihr Erleben, wenn Sie so handeln? Welche Stärke oder Fähigkeit spüren Sie jetzt besonders deutlich?« 5 Auch die Selbstverbalisationen des Patienten sind mit einzubeziehen, etwa mit Fragen wie: »Was sagen Sie zu sich selbst? Was sagen Sie über sich selbst? Wie kommentieren Sie die gesamte Situation?« Beenden der Imagination: Zum Abschluss wird der Patient gebeten, die wichtigsten Punkte innerlich für sich festzuhalten und sich dann Schritt für Schritt wieder in der Gegenwart zu orientieren. Nachbesprechung: Die Nachbesprechung dient dazu, gemeinsam auszuwerten, was der Patient in der Imagination erlebt hat, was für ihn im Vordergrund stand, welche neuen Aspekte sich ergeben haben, wie sein gewünschtes Zielverhalten genau aussieht und ob dieses für ihn weiter wünschenswert ist. Hier können beispielsweise noch folgende Fragen eingebettet werden: »Was ergibt sich für Sie, wenn Sie dieses Ziel erreichen?« »Was verändert sich im Kontakt zu anderen?« »Was verändert sich damit sonst noch?«

Je nach Stand im Prozess kann bereits an dieser Stelle zur Mittelanalyse übergegangen werden, indem erste Schritte auf dem Weg zum Ziel formuliert werden, beispielsweise mit Hilfe der Frage: »Was wäre ein wichtiger erster Schritt hin zu diesem … (Zielzustand benennen)?« In 7 Kap. 7.2 werden weitere Übungen zur Imagination von Ressourcen und zur Zukunftsorientierung aufgeführt, die direkt an die Zielimagination angeschlossen werden können. Im folgenden Abschnitt seien einige Möglichkeiten für bildhafte Vorgaben erwähnt, die einen hilfreichen Anstoß für die Zielfindung im imaginativen Modus bieten. 4 Kristallkugel-Übung von Erickson (s. Stanton 1994; Grinder u. Bandler 2007): »Stellen Sie

sich vor, Sie sitzen bequem vor einer großen Kristallkugel … Konzentrieren Sie sich nun auf diese Kugel, und blicken Sie tief in sie hinein. Bald werden Sie sehen, wie Bilder über Ihre Zukunft darin erscheinen … Ihr jetziges Problem ist dort gelöst! … Lassen Sie es zu, dass sich die Bilder entwickeln … ihre Bedeutung wird sich ergeben.« Die sich entwickelnden Vorstellungsbilder werden nun imaginativ eingehend vertieft und entfaltet. Im Anschluss an die Übung werden die Zukunftsbilder sorgfältig registriert und ausgewertet. 4 Gute Fee/guter Zauberer (nach Kanfer et al. 2006, S. 389; s. auch Willutzki u. Koban 1996): Patienten werden aufgefordert, sich für drei ausgewählte Probleme vorzustellen, dass diese von einer guten Fee oder einem guten Zauberer so »hingezaubert« werden können, dass sie gelöst sind. Die einzige Bedingung, unter der diese einmalige Chance genutzt werden kann, ist eine klare und genaue Beschreibung des jeweils angestrebten Ideal – oder Zielzustandes, denn Fee oder Zauberer müssen schließlich wissen, was sie herbeizaubern sollen. 4 Wunderfrage (nach de Shazer 2008, S. 24): »Angenommen, eines Nachts, während Sie schlafen, geschieht ein Wunder, und Ihr Problem ist vollständig gelöst … Am anderen Morgen wachen Sie auf und wissen nicht, was geschehen ist, denn Sie haben ja geschlafen. 5 Woran merken Sie, dass das Wunder geschehen ist? Was ist anders? 5 Wie erfährt eine Ihnen nahestehende Person davon, ohne dass Sie ein Wort darüber zu ihr sagen? 5 Was tun Sie selbst am Tag nach dem Wunder? Vergegenwärtigen Sie sich noch einmal die wesentlichen Eindrücke und halten Sie eine deutliche Vorstellung davon fest, wie alle diese Möglichkeiten aussehen.« (Mit freundlicher Genehmigung vom CarlAuer Verlag.)

4 ‚Verdichten‘: Ähnlich kann man den Patienten auch anregen, in seiner Vorstellung ein Wort, einen Begriff entstehen zu lassen, in dem seine

127 6.2 • Formen imaginativer Arbeit

Wünsche und Ziele sich verdichten und dieses Wort dann auf eine Tafel, auf ein Plakat oder in den Sand zu schreiben – in dem Bewusstsein, damit etwas Wichtiges für die eigene Zukunft zu bekunden. 4 Bilder, die Zeitprojektionen anregen: Mit einem Fesselballon oder als Vogel über die »Lebenslandschaft« von der Gegenwart in die Zukunft fliegen. Dabei die Landschaft betrachten, Ressourcen erkennen. In der ‚Zukunft‘ aussteigen, sich umschauen, wie es dort ist (vgl. Kossak 2004). 4 3-oder 5-Jahres-Frage: »Stellen Sie sich vor, dass in den nächsten 3 (oder 5) Jahren alles ideal nach Ihren Wünschen und Hoffnungen verläuft. Wenn ich Sie nach Ablauf dieser Zeit besuchen würde – wo würde ich Sie finden? Wie leben Sie jetzt? Mit wem sind Sie zusammen? Was tun Sie?« (vgl. Lakein 1974; zit. nach Kanfer et al. 2006, S. 389). Für Patienten, die ihre Möglichkeiten erst einmal aus einer sicheren Distanz betrachten möchten, bevor sie sich entscheiden, kann auch die dissoziative Vorstellung, sie säßen im Kino und sähen einen Film über sich selbst in einer positiven Zukunft, recht produktiv sein. 4 ‚Weichenstellung‘: Patienten, die sich vorwerfen, in ihrem Leben schon viel falsch gemacht oder versäumt zu haben, können mit diesem Bild angeregt werden, alternative Möglichkeiten zu entwerfen. Sie werden aufgefordert, sich in ihrer Phantasie bedeutsame Entscheidungen ihrer bisherigen Lebensgeschichte zu vergegenwärtigen und sich vorzustellen, die »Chance« zu haben, eine »Lebens-Weiche« aus heutiger Sicht anders zu stellen als damals. So können verpasste Gelegenheiten analysiert und konstruktiv für Zukunftsüberlegungen genutzt werden (vgl. Kanfer et al. 2006, S. 392). Über diese Beispiele hinausgehend gibt es in der Literatur eine große Vielfalt von Übungen zur kreativen Imagination von Zukunftswünschen und -phantasien, beispielsweise bei Vopel (2003b), Kanfer et al. (2006, S. 387ff ) und Kossak (2004). Die mit solchen Übungen erzeugten, emotional oft sehr nachhaltigen Erfahrungen bieten eine gute Grund-

6

lage für eine anschließend wieder stärker strukturierte Zieldifferenzierung. Auch für die Überprüfung, Korrektur und Auswahl von Zielen, die zuvor im therapeutischen Gespräch entwickelt wurden, bietet sich der imaginative Arbeitsmodus an (vgl. Christmann 1994; Sonntag 1989). Man lässt den Patienten die erarbeiteten persönlichen Veränderungsziele der Reihe nach imaginieren, um ihn die Wirkung einer möglichen Zielrealisierung erleben zu lassen. Damit wird das jeweilige Ziel in seinen Komponenten überprüft; es kann ggf. im Nachgang noch korrigiert werden. Die Prioritätensetzung zur Auswahlentscheidung zwischen einzelnen Zielen wird erfahrungsgemäß durch eine Rangbildung nach den Kriterien »persönlich wichtig«, »zeitlich dringlich« und »machbar/erfolgversprechend« erleichtert. Angebote zur Visualisierung der Ziele durch imaginative Vorgaben

Im Folgenden stellen wir fünf Möglichkeiten der Zielkonkretisierung vor, die aufzeigen, wie auf kreative Weise die Zielfindung festgehalten werden kann, damit man sie sich motivierend immer wieder »vor Augen führt«. Eine-Minute-Zielfestlegung (nach Blanchard u. Spencer 2002) Die Autoren gehen in fünf Stufen

vor. Das Wirkprinzip besteht in einer sehr kurzen (1 Minute), aber häufig wiederholten Vergegenwärtigung des gewünschten Zielverhaltens, um es sich auf diese Weise immer wieder ins Gedächtnis zu holen und die Umsetzung zu stabilisieren: 5 Wissen: Welches Ziel will ich erreichen? 5 Feststellen: Mit welchem Verhalten erreiche ich dieses Ziel? 5 Notieren: Ziel und entsprechendes Verhalten differenziert niederschreiben! 5 Lesen: Mehrmals am Tag diese Notiz durchlesen, »es dauert ja nur jeweils 1 Minute«. 5 Vergegenwärtigen: täglich mehrmals 1 Minute lang überprüfen, inwieweit mein aktuelles Verhalten heute meinem definierten Zielverhalten nahe kommt.

128 Kapitel 6 • Imaginative Verfahren in der Phase der Zielanalyse: Phase III

. Tabelle 6.1 »SPEZI« -Formel

6

S

Sinneswahrnehmung

Schaffen Sie sich auf allen Sinnesmodalitäten eine differenzierte Zielwahrnehmung!

P

Positive Formulierung

Beschreiben Sie Ihr Ziel als konkrete Handlungsanweisung, nicht als ein Verbot!

E

Eigenständige Erreichbarkeit

Formulieren Sie Ihr Ziel so, dass Sie es aus eigener Kraft, ohne fremde Hilfe erreichen können. Handeln Sie eigenverantwortlich!

Z

Zusammenhang definieren

Legen Sie fest, in welchem Kontext das Zielverhalten von Ihnen praktiziert werden soll!

I

Intention einbetten

Denken Sie daran, dass jedes Ziel, das Sie sich neu setzen, die guten Absichten/Intentionen Ihres bisherigen Verhaltens mit einschließt!

Visualisierung des Ziels (nach Buchner 1994) Dieser Autor hebt darauf ab, dass bei der Zielkonkretisierung bestimmte Kriterien zu beachten sind, die er hier in der Form der Eselsbrücke »SPEZI« einprägsam formuliert hat (. Tab. 6.1). Ziel-Mindmapping (nach Wycoff 1997) Diese Autorin nähert sich der Zielfindung über eine graphische Ausdifferenzierung an. Das Vorgehen sei hier stichwortartig beschrieben: Ziele – als Schlagworte – ggf. mit passenden Symbolen in die Mitte eines Blattes oder auf einzelne Karteikarten schreiben. Ziele und Teilziele differenziert nach kurz –, mittel- und langfristig farbig markieren. Danach kennzeichnen, ob es sich um eigene Wünsche, eigene Absichten oder um eher durch äußere Erwartungen bestimmte »Pflichten« handelt. Das zentrale Ziel herausgreifen und sich vergewissern, dass es so formuliert wird, dass es wirklich dem eigenen Interesse entspricht. Ein Beispiel für Zieldifferenzierung mit Hilfe der Mindmapping-Methode nach Wycoff ist in . Abb. 6.1 am Fall eines Patienten mit Arbeitsproblemen und Prüfungsstress dargestellt. Ein Bild vom Ziel bzw. Zielzustand malen lassen

Bei diesem Vorgehen wird der Patient gebeten, ein Bild oder eine Grafik seines erlebten IST-Zustandes anzufertigen und im Anschluss eine Zeichnung des angestrebten SOLL-Zustandes im Sinne des erwünschten Zieles hinzuzufügen. Zielskalenfragen (nach de Shazer 1993; Michalak et al. 2005) Wie bereits in 7 Kap. 4.2.3 beschrieben,

dienen Skalenfragen zur Einschätzung des aktuellen oder gewünschten Standes bzw. erreichter Fortschritte. Skalenfragen in der Zielanalyse setzen zunächst die Konstruktion einer Skala etwa von 0 bis 10, d. h. »schlimmster Zustand« bis »Problem vollkommen gelöst« voraus. Sie können folgendermaßen lauten: 5 An welchen Punkt möchten Sie im Lauf der Therapie gelangen, so dass Sie den Rest des Weges selbstständig zurücklegen können? 5 Was glauben Sie, in welchem Zeitraum das für Sie zu schaffen ist? 5 Wo möchten Sie nach sechs Wochen auf dieser Skala stehen? 5 Was wäre für Sie in der nächsten Woche ein deutlicher Fortschritt?

Eine solche Form der Vergegenwärtigung gibt dem Patienten die Chance, seine Ziele eindrücklich im Bewusstsein präsent zu halten und sie auf diese Weise auch zur Umsetzung zu bringen. Bildhafte Erklärung des Vorgehens bei der Zielanalyse

Wenn Patienten dazu neigen, ihre Ziele ausschließlich vage und negativ zu formulieren, kann es überzeugend wirken, die Notwendigkeit einer konstruktiven, positiven Zieldefinition mit dem Beispiel eines Reisebürokunden zu erläutern: »Stellen Sie

129 6.2 • Formen imaginativer Arbeit

Stoff für vier Klausuren gezielt lernen und rechtzeitig wiederholen Einüben von Entspannungstechniken

Information über verschiedene Methoden und Auswahl

Entspannungsmethoden lernen

Strategien entwickeln, um mit Stress während der Prüfung fertig zu werden

Bei der Arbeit ruhig und gelassen sein

Das Umgehen mit meinen Aufgaben und meiner Zeit

Realistische Einteilung der Arbeit in Einzelaufgaben

Kennenlernen des eigenen Tagesrhythmus

Meine Aufgaben nacheinander erledigen

Lieber kurz und konzentriert als lange und zerstreut arbeiten

. Abb. 6.1. Zieldifferenzierung mittels Mindmapping

sich vor, ein Kunde kommt ins Reisebüro. Auf die Frage, wohin er reisen möchte, antwortet er nichts weiter als: »Ich möchte weg von hier!« Wie schätzen Sie die Aussicht ein, ihm allein aufgrund dieser Auskunft einen Vorschlag zu machen, mit dem er zufrieden sein wird? Kürzer kann man es auch unter das Motto fassen: »Wer nicht weiß, wo er hin will, braucht sich nicht zu wundern, wenn er irgendwo ankommt, wo es ihm nicht gefällt.« In den meisten Fällen ist es allerdings kaum erforderlich, die Notwendigkeit einer Zielbestimmung Patienten gegenüber gesondert zu begründen. Eher ergeben sich Missverständnisse bei der Konkretisierung und Operationalisierung von Zielen. Die Notwendigkeit der Zieldifferenzierung und -hierarchisierung kann beispielsweise mit den oben erwähnten Bildern der Treppe oder der Wegetappen plausibel gemacht werden. Weitere Vorgehensweisen werden in 7 Kap. 7 unter ‚Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung‘ beschrieben.

Interessen und angenehme Tätigkeiten überlegen

Für Pausen und Freizeitausgleich sorgen

Arbeitsphasen und Pausen darauf abstimmen

6

131

Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV 7.1

Vorgehensweisen bei der Suche und Auswahl von Lösungen – 132

7.2

Formen imaginativer Arbeit – 132

7.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten – 132 Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden – 134 Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten – 140

7.2.2 7.2.3

7

132 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

Nach der Phase der Zielbestimmung stellt sich die Frage, auf welche Weise die gewählten Ziele erreicht werden können. Da bereits Hypothesen zu Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen der Störung bestehen, können nun Überlegungen angestellt werden, wie diese Bedingungen durch genau entgegengesetzte Maßnahmen außer Kraft gesetzt und gewissermaßen ins Gegenteil verkehrt werden können. In stringenter Ableitung werden entsprechende Ansatzpunkte und Veränderungsprinzipien für die Zielerreichung ausgewählt.

7.1

7

Vorgehensweisen bei der Suche und Auswahl von Lösungen

folge und deren konkrete Umsetzung beschlossen werden.

7.2

In diesem Kapitel werden alle Formen imaginativer Arbeit in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung wiederum zunächst störungsübergreifend dargestellt; störungsspezifische Beispiele sind hier als vereinzelte Illustrationen des Gemeinten zu verstehen. Eine ausführliche Darstellung der Veränderungsarbeit erfolgt in den störungsspezifischen Kapiteln.

7.2.1

Auf der Grundlage dieser Vorarbeit wird der Gesamtbehandlungsplan entwickelt, indem man die Veränderungsprinzipien über konkrete Therapietechniken und spezifische Interventionen in ein neu strukturiertes Handlungskonzept überführt. Auch die zeitliche Abfolge der Veränderungsschritte ist in dieser Phase zu bedenken. Diese Arbeit baut inhaltlich auf den Ergebnissen der Zielanalyse auf, die ja bereits Differenzierungen in Grob- und Feinziele bzw. Fern- und Nahziele geleistet hat. Eine solche zunehmende »Top-down«-Operationalisierung führt schließlich fast automatisch zu konkret umsetzbaren Handlungen. Die Lösungssuche kann auch in umgekehrter Richtung, also »bottom-up«, vom aktuellen Startpunkt aus erfolgen. Zunächst wird hier der erste denkbare Fortschritt in Richtung auf das Ziel ins Auge gefasst, darauf folgt die Planung der folgenden Schritte. Wenn Veränderungsziel und -prinzip bekannt sind, stehen in der Regel bewährte Techniken für die praktische Umsetzung zur Verfügung, wie sie vielfach in Therapiemanualen detailliert dargelegt sind. Darüber hinaus können mit der Methode des Brainstormings (s.u.) sehr kreativ und zugleich effizient Lösungsalternativen gefunden werden. Ein besonderes Qualitätsmerkmal der problemorientierten Verhaltenstherapie liegt darin, dass sie nicht kurzschlüssig auf das bloße Erteilen von »guten Ratschlägen« setzt. Vielmehr wird sehr darauf geachtet, dass unter nachdrücklicher Einbeziehung des Patienten ganz stringent eine klare Schrittab-

Formen imaginativer Arbeit

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Imaginationen als Bestandteile von Problemen können hinsichtlich ihres Stellenwerts Unterschiede aufweisen, woraus sich dann auch unterschiedliche Verfahrensweisen für die Veränderung ergeben: a. Die Imagination erscheint inhaltlich unangemessen oder in Teilen übertrieben. In solchen Fällen ist die Suche nach neuen Imaginationen mit alternativen, angemessenen Inhalten sinnvoll. Im Falle von Schlafstörungen würde dies beispielsweise bedeuten, dass negativ verzerrte Vorstellungen – etwa darüber, welche Situationen bisher schiefgelaufen sind und welche Fehler morgen passieren werden – mit Hilfe kognitiver Methoden überprüft und die Inhalte zielentsprechend verändert werden, etwa im Sinne von Ruhebildern und positiven Erwartungsphantasien. Auch die Konfrontation mit negativen Inhalten – etwa beim lauten Aussprechen oder beim Zu-Ende-Führen sich immer wieder aufdrängender Zwangsvorstellungen – kann zur Veränderung im Sinne einer Habituation oder Distanzierung beitragen. Ein Patient mit sozialen Ängsten, die in kritischen Situationen auf der quälenden Vorstellung beruhten, die gesamte Tischrunde würde ihn scharf beobachten, sobald bei ihm Händezittern aufträte, wurde zunächst

133 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

zu einer Realitätsprüfung angeleitet. Seine Beobachtungen ergaben, dass niemand aus der Runde von seinem Zittern Notiz nahm, dass es lediglich zu ganz üblichen Gesprächskontakten mit einzelnen Tischnachbarn kam. Auf der Basis dieser Realitätsüberprüfung wurde mit ihm eine neue, wirklichkeitsnahe Imagination aufgebaut: Niemand beobachtet ihn, sein Zittern bleibt für die Anderen völlig unbedeutend (sog. Nullreaktion, s. Lazarus 2000, S. 139f ). Zur Stabilisierung wurde mit ihm verabredet, dass er in den nächsten Wochen diese neue Imagination wiederholt übt und sie in konkreten Situationen einer Tischrunde immer wieder an der Realität überprüft. Auf diese Weise bekam das Zittern einen ganz anderen Stellenwert: Da es in der Tischrunde nicht die befürchtete Wirkung hatte, wurde es auch für ihn eher nebensächlich und er konnte sich – trotz weiteren gelegentlichen Zitterns – wieder aktiv an den Gesprächen in der Gesamtrunde beteiligen.

b. Die Imagination erscheint inhaltlich realistisch, aber in Bezug auf Häufigkeit und situativen Kontext des Auftretens unangemessen. Hier bleibt der Imaginations-

inhalt im Kern erhalten, Einzelelemente oder die Art des Umgangs damit werden jedoch verändert. So können bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung wiederkehrende negative Erinnerungen z. B. durch schriftliches Ausführen mit anschließendem Verbrennen, in einen Fluss werfen o.ä. bzw. durch kognitive Bewältigung in ihrem Auftreten reduziert werden. Auch ‚Verfremdungstechniken‘ haben hier ihre Stärke, dadurch dass sie Vorstellungen durch Verzerrung zu überraschenden Auflösungen führen und damit deren negative affektive Qualität verändern. So konnte z. B. eine Patientin mit vermeidend-selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung das sie zuvor bedrängende Bild ihrer Mutter, die sie vorwurfsvoll mit erhobenem Zeigefinger zum Aufräumen ermahnte, ins Komische abwandeln. Dies erreichte sie durch die Vorstellung, dass aus dem Zeigefinger plötzlich Blümchen sprossen und sich der mit strenger, scharfer Stimme geäußerte Befehl »Kind, räum‘ auf!« in ein ‚chinesisch-deut-

7

sches‘ Säuseln »Kind, läum‘ auf!« in hohem Tonfall verwandelte. Andere imaginative Verfremdungen wie etwa »die Schwiegermutter als Kaktus auf den Schrank stellen« oder solche Übungen wie ‚imaginärer Rollentausch‘ oder die ‚Einführung eines amüsierten, imaginären Publikums‘ – alles natürlich im Rahmen der Akzeptanz durch den Patienten – sind sicherlich ebenfalls in diesem Fall denkbar. c. Das Problem hat zwar wesentliche imaginative Anteile, die imaginative Modalität scheint jedoch nicht nützlich für die Veränderungsarbeit wie etwa bei Krankheits-

ängsten, akuten Panikanfällen, depressivem Grübeln oder Substanzmissbrauch. Hier soll der Patient lernen, anstelle der Beschäftigung mit negativem Grübeln und Sorgen vermehrt die aktuelle Realität klar und deutlich wahrzunehmen und im Sinne selbstgesetzter, konkreter Ziele zunehmend wieder aktiv zu handeln. Eine Schwerpunktlegung auf die imaginative Modalität bringt hier selbst bei positiver Gestaltung die Gefahr des Verharrens in passiven Wunschphantasien und Tagträumereien mit sich; wahrscheinlich würde sich aufgrund mangelnder kognitiver Kontrolle ohnehin der Hang zu negativem Denken und Erleben schnell wieder durchsetzen. Deshalb sind in diesen Fällen nur inhaltlich klar strukturierte, angeleitete Imaginationsübungen von kurzer Dauer sinnvoll, um gelegentlich kurzfristig eine positive Tönung des Affekts zu erzielen. Eher sind hier verhaltenstherapeutische Techniken zur Unterbrechung von kognitiv-imaginativen Automatismen indiziert wie Gedankenstopp, Reizkontrolle, Reaktionskontrolle des Grübelns und Lenkung der Aufmerksamkeit auf Außenreize, etwa durch lautes Beschreiben der visuellen und auditiven Merkmale (vgl. Linden u. Hautzinger 2008). Eine 33-jährige, arbeitslose alleinerziehende Patientin litt an massivem zirkulärem Grübeln; sie kam nach einem Klinikaufenthalt zur weiteren Unterstützung in die ambulante Therapie. Zur Gegensteuerung gegen die sorgenvollen, realitätsfernen Imaginationen über ihr Versagen in der Erziehung, über ihre mangelnde

134 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

Erfüllung der Ansprüche anderer sowie der eigenen Wertvorstellungen wurde mit ihr gezielt auf der Handlungsebene gearbeitet: Setzung einer klaren Tagesstruktur, Planung und Umsetzung von konkreten Aktivitäten in zunächst kleinen Verhaltensschritten und erst später in umfassenderen »Aktionen« sowie Vermittlung konkreter Problemlösestrategien zur aktiven Selbststeuerung und spezifischen Selbstbewertung in subjektiv schwierigen Situationen.

7

Die Abgrenzung zwischen den aufgeführten drei Varianten ist allerdings manchmal schwierig; auch fehlen bislang aufgrund mangelnder empirischer Befunde eindeutige Indikationsstellungen, so dass die therapeutischen Empfehlungen an dieser Stelle und auch in den folgenden Abschnitten vorwiegend auf klinischem Erfahrungswissen beruhen. Darüber hinaus sind in der Phase der Mittelanalyse alle Imaginationen von Interesse, die sich zuvor als hinderlich für eine Lösung der Probleme herausgestellt haben und für die nun Alternativen entwickelt werden müssen. Wenn Patienten in der Veränderungsplanung bereits eine konstruktive Vorstellung ihres Zielverhaltens imaginieren können, erleben sie gelegentlich eine Blockierung durch einen inneren Kritiker, der sich gewissermaßen einmischt und sagt: »Dabei wirst du aber blöd aussehen.« »Da wirst du sicherlich stottern und es nicht auf die Reihe kriegen.« »Du wirst bestimmt den Faden verlieren und mittendrin einen Blackout haben.« Beispielsweise könnte ein Patient, der ein ‚Modell‘ beobachtet, das seiner Zielvorstellung nahekommt und das ihn eigentlich zu ähnlichem Handeln ermutigen müsste, allein bei der Vorstellung, eventuell auch so zu handeln, plötzlich eine blockierende Äußerung hören: »Wenn ich mir vorstelle, es genauso zu machen, höre ich förmlich eine innere Stimme, die sagt, ‚das schaffst du nie!‘« Manche Patienten haben bei der Lösungssuche die Vorstellung, mit dem neuen Verhalten zwar einzusetzen, dann aber von anderen entmutigt und gehindert zu werden: »Selbst wenn ich es probieren würde, höre ich jetzt schon, wie die Anderen sich darüber lustig machen.« »Allein bei der Vorstellung, dass ich in der Dienstbesprechung anfange zu reden, höre ich schon, wie jemand mich sofort unterbricht.« »Mein Mann würde bestimmt sofort

scharf Einspruch erheben, wenn ich auf diesem persönlichen Wunsch bestehen würde.« Es ist therapeutisch zweckmäßig, solche imaginativen Anteile der Lösungsverhinderung aufzugreifen, um dann in der patienteneigenen Vorstellungsform auf eine Lösung hinzuarbeiten. Dies geschieht – ähnlich wie bereits in den vorhergehenden Abschnitten dargelegt – durch Umwandlung bzw. Austausch der lösungsblockierenden Imaginationen. So würde man in dem letztgenannten Beispiel der Patientin imaginativ vorgeben, dass ihr Mann zunächst in Ruhe anhört, was sie ihm zu sagen hat. Man kann dann den Schwierigkeitsgrad dahingehend steigern, dass man sie imaginieren lässt, ihr Mann erhebe in angemessener Form Einspruch und sie gehe selbstsicher und ruhig darauf ein. Weitere Methoden der Veränderung von imaginativen Inhalten finden sich im Abschnitt zur therapeutischen Arbeit im imaginativen Modus (Variante 3).

7.2.2

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

Die Verwendung von Metaphern in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung kann sich auf unterschiedliche Aspekte beziehen: 4 Anknüpfung an Metaphern der Problemerzeugung bzw. Lösungsverhinderung und deren Auflösung 4 Metaphern zur Lösungssuche 4 Stärkung der Veränderungsmotivation durch ressourcenaktivierende Metaphern 4 Nutzung von Metaphern zur Verdeutlichung des Veränderungsprozesses Auflösung von Metaphern der Problemerzeugung bzw. Lösungsverhinderung

Die von Patient und Therapeut in den Phasen Problemstellung und -analyse genutzten Metaphern zur Beschreibung der Schwierigkeiten sollten sinnvollerweise in der Veränderungsarbeit aufgegriffen werden. Wenn z. B. ein Patient äußert: »Es ist verflixt, irgendwie laufe ich immer wieder im Kreis« oder »Auch wenn ich versuche, mir vorzustellen, wie es weitergehen soll, lande ich immer wieder

135 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

ganz schnell im Nebel« oder »Es ist wie in einem Irrgarten; jeder Weg, den ich mir vorstelle, führt nirgendwo raus«, dann kann der Therapeut das genannte Bild aufgreifen und imaginativ bearbeiten lassen, beispielsweise in folgender Form: In das Kreisbild einen Kompass einführen oder eine Übersichtskarte gemeinsam anlegen, im Nebelbild den Blick schärfen lassen, »schärfer hinschauen«, oder Nebelscheinwerfer einschalten oder auch den Nebel sich heben lassen, für den »Irrgarten« sich einen Überblick verschaffen durch Einnehmen der Vogelperspektive bzw. durch Markieren des bisher zurückgelegten Weges. In ähnlicher Weise kann mit den in 7 Kap. 5 und 7 Kap. 6 aufgeführten Problemmetaphern (Staudamm, Felsblock, Sog, Marionette etc.) weiter verfahren werden, um imaginative Blockaden aufzuheben. Auch die Metaphern, die ein Patient wählt, um in der Problemanalyse zu beschreiben, wie er sich an der Lösung seines Anliegens hindert, können nun für die Entwicklung von Veränderungsmöglichkeiten konstruktiv genutzt werden. So kann ein Patient sein Erleben von Ausweglosigkeit schildern: »Ich denke hierhin und dahin und dorthin, in ganz verschiedene Richtungen, aber überall stellen sich Hindernisse in den Weg, und ich komme nicht voran.« Ein so geartetes Bild ist typisch für Patienten mit vielfältigem, subjektiven Stresserleben sowie für Patienten, die das sog. ‚Ja-Aber-Spiel‘ als automatisiertes Denkmuster verinnerlicht haben. Durchaus häufig wird in diesem Zusammenhang das Bild einer Schranke, einer Wand, einer Mauer oder eines Abgrunds als ihr Erleben bei der Lösungssuche geschildert: »Wenn ich anfange, über eine Lösung nachzudenken, renne ich immer wieder gegen eine schwarze Wand. Selbst wenn ich versuche, diese Wand aus dem Weg zu schaffen, steht immer wieder eine neue Wand da.« »Also, wenn ich anfange, über eine Lösung nachzudenken, steht mir da plötzlich eine bedrohliche, hohe Mauer im Weg.« »Ich fühle mich wie einen Schritt vor einem dunklen Abgrund; er macht mir Angst, und ich mag gar nicht hineinschauen.« Bei dem Bild der Wand kann der Patient angeleitet werden, sie genauer zu betrachten, nach einem Guckloch zum Durchschauen zu suchen, eine Leiter zum Hinüberschauen oder Hinübersteigen zu holen, um die Wand herumzuschauen oder herumzugehen, sie

7

vielleicht auch zur Seite zu schieben oder sie abzutragen. Die Schranke kann imaginativ geöffnet, umgangen, ausgehängt, durchbrochen, unterlaufen oder übersprungen werden. Der Umgang mit dem Abgrund reicht von Ausleuchten, Umwandern bis hin zum Überbrücken oder Auffüllen. Wenn Probleme nicht in der oben genannten Weise durchgearbeitet werden können, ist es angebracht, zumindest eine Entlastung durch sog. »Abfalltechniken« vorzunehmen. Unangemessene oder belastende Gedanken und Empfindungen werden wie Abfall beseitigt, also z. B. zusammengefegt, verbrannt, vergraben, in einen Schneeball geknetet und weggeworfen (Kossak 2004, S. 365ff ). Bei dieser Technik ist es besonders wichtig, eine individuelle, für den Patienten angemessene Form zu wählen, die keine Abwertung seiner Person enthält. Eine junge Auszubildende, die kurz vor der beginnenden Prüfungsphase stand, suchte die Therapie auf, weil sie sich durch übermäßige Angstvorstellungen vom eigentlichen Lernen abhielt. Sie berichtete, dass sie am Schreibtisch immer wieder von einer Bilderfolge negativer, vergangener Prüfungserlebnisse und erschreckender »Visionen« zukünftiger Fehlschläge überfallen werde und sich diesem »alten Mist« jeweils so wehrlos ausgeliefert fühle, dass sie nicht mehr zum Lernen komme. Ihr Ziel war, sich von diesen Belästigungen zu befreien und sich auf den eigentlichen Lerninhalt konzentrieren zu können. So war es therapeutisch angezeigt, sich nicht inhaltlich auf die Imaginationen einzulassen, sondern eine Strategie zu entwickeln, diesen »Müll« aktiv zu entsorgen. Die Patientin fand für sich die kurze und knappe Vorstellung einer Müllbeseitigung: »Wenn sich das negative Bild ankündigt, lasse ich es in der Vorstellung kurz auftauchen wie ein großes Foto, zerknülle es dann, werfe es in den nächsten Papierkorb. Von dort landet es in der Mülltonne.« Die Patientin stellte sich schließlich vor, wie die Müllabfuhr das Papier auf die Müllhalde abtransportierte. Als besonders erleichternd erlebte sie die Vorstellung, dass damit alles in weiter Ferne entschwand.

Diese Beispiele lassen sich beliebig fortsetzen, und der Kreativität des Therapeuten und der des Patienten sind hier lediglich Grenzen im Hinblick auf Problempassung und Logik gesetzt.

136 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

Metaphern zur Lösungssuche

7

Sowohl bei der Bewältigung bestehender konkreter Hindernisse als auch bei der Suche nach ganz neuen Lösungswegen können u. a. folgende Metaphern anregend sein: Weiser Mann, weise Frau, Tauschladen (Stevens 2006), Ratgeber (Stanton 1994), Zauberer (Kanfer et al. 2006), Wege (Groschinski u. Pioch 1995). Wir zeigen, wie die Anwendung des bereits bekannten Bildes des Weges in dieser Arbeitsphase aussehen kann. Die Übung enthält folgende Schritte: 4 Einleitende Entspannung 4 Vorstellung der unbefriedigenden Situation 4 Vorstellung eines ersten Veränderungsschritts sowie eines Veränderungsweges 4 Rückblick auf den Weg und Abschluss der Imagination Übung »Der Weg vom Problem zum Ziel« (in Anlehnung an Groschinsky u. Pioch 1995) »Nehmen Sie eine bequeme Haltung ein … Richten Sie Ihren Blick auf einen Punkt im Vordergrund oder schließen Sie einfach die Augen … Nehmen Sie sich etwas Zeit, sich in Ruhe zu entspannen. Spüren Sie nach, wo Ihr Körper die Unterlage berührt … Achten Sie darauf, dass Ihre Haltung ganz bequem ist … Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit nun auf Ihre Atmung … Mit jedem Atemzug vertiefen Sie die Entspannung … Lassen Sie den Atem ruhig und regelmäßig fließen, so dass sich alle Spannungen lösen können … Lassen Sie die Dinge in Ihrer Umgebung gleichgültig werden … Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit mehr und mehr nach innen … Sie fühlen sich angenehm ruhig und gelöst. Nun vergegenwärtigen Sie sich Ihr aktuelles Problem … stellen Sie sich bildlich vor, womit Sie besonders unzufrieden sind … betrachten Sie alles und lassen Sie die Angelegenheit auf sich wirken … Was nehmen Sie wahr? … Was empfinden Sie? … Was sagen Sie sich? In Ihrer Vorstellung haben Sie nun die Gelegenheit, nach Ihrem Wunsch etwas daran zu verändern … Was ist Ihr erster Impuls? … Was 6

passiert? … Was ist das Erste, das Sie tun können? … Sie machen nun einen ersten Schritt auf einem Weg, der Sie aus Ihrer Unzufriedenheit hinausführen kann … Beachten Sie, was geschieht. Sie gehen weiter, und mit jedem Schritt können Sie etwas auf Ihre Weise verändern … Stellen Sie sich vor, wie Sie die einzelnen Schritte tun … Was nehmen Sie wahr? … Was empfinden Sie? … Was sagen Sie sich? … Achten Sie darauf, wie Sie vorankommen. Wenn Sie genügend Schritte gemacht haben, bleiben Sie stehen … Schauen Sie sich in Ruhe um … Wo sind Sie angelangt? … Nehmen Sie alles eingehend wahr … Schauen Sie auch zurück an den Anfang Ihres Weges … Wie weit sind Sie davon entfernt? … Betrachten Sie noch einmal den Weg, den Sie zurückgelegt haben. Nehmen Sie sich ruhig noch etwas Zeit, dort zu verweilen … und achten Sie auf Ihre Empfindungen … Halten Sie das Wesentliche für sich fest. Wenn Sie sich bereit fühlen, die Übung zu beenden, kehren Sie langsam mit Ihrer Aufmerksamkeit hierher in die Gegenwart zurück … Atmen Sie ein paar Mal tief ein und aus … recken und strecken Sie sich und öffnen Sie dann die Augen.«

Zur Auswertung der hier aufgeführten imaginativen Übung haben sich in der Praxis folgende Fragen bewährt: 4 Wie gut konnten Sie sich die Problemsituation vergegenwärtigen? 4 Haben Sie einen Veränderungsweg gefunden? (Wenn ja, beschreiben lassen und folgende Fragen weiter behandeln. Falls nein: Wo sind Sie stehengeblieben? Was hat gefehlt?) 4 Worin bestand der erste Impuls? Was war der erste Schritt? Gab es Konflikte? 4 Wie war das Erleben von Anstrengung und Zeit während des Weges? 4 Beschreiben Sie die Stationen und Ihre Befindlichkeit während des Weges (Lust/Unlust, Sicherheit/Unsicherheit, Hoffnung/Furcht etc.).

137 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

4 Wo sind Sie angelangt? Wie zufrieden sind Sie mit dem Erreichten? Eine empirische Untersuchung (Groschinsky u. Pioch 1995) dieser Übung zeigte, dass Probanden nach Vorstellung des Veränderungsweges verbesserte Maße für ihre Befindlichkeit, für ihre Veränderungsmotivation und -zuversicht und für das entsprechende Anstrengungserleben aufwiesen. Stärkung der Veränderungsmotivation durch ressourcenaktivierende Metaphern

In der Phase der Mittelanalyse bemüht man sich nicht nur um die Konstruktion von Lösungen, die den Zielen des Patienten entgegenkommen, sondern interessiert sich auch für Möglichkeiten der Erschließung eigener Energien (Stanton 1994), vor allem zur Stärkung der Motivation und der Risikobereitschaft für den geplanten Veränderungsprozess. Hier sind Metaphern und Geschichten hilfreich, die sich auf Kraft, Mut, Durchhaltevermögen, Gelassenheit, Beweglichkeit, Konzentration oder Aktivierung beziehen. Für Kinder bieten sich positiv besetzte – mutige, pfiffige oder starke – Figuren aus Geschichten, Märchen, Filmen und Fernsehserien an. Metaphern für die Energie- und Ressourcenerschließung sind z. B.: der erfrischende Trunk, sättigende oder stärkende Nahrung, wärmende Sonne, der weite, ruhige Sandstrand, die ‚eiserne Ration‘ im Rucksack, Auftanken, ermutigende Begleiter, Sportarten, die Mut und Ausdauer erfordern, oder auch das geduldige Zusammenfügen von Mosaiksteinen zum gewünschten vollständigen Bild. Wenn ein Patient etwa berichtet, dass die Sonne für ihn den Inbegriff von Kraft und Energie darstellt, ist es sinnvoll, diese Vorstellungsressource durch entsprechende Fragen weiter zu erschließen: 4 Beschreiben Sie ‚Ihre‘ Sonne. 4 Wo und wann spüren Sie die Sonne in Ihrem Umfeld, in Ihrem Lebensraum? 4 Wie fließen Kraft und Wärme der Sonne in Sie über? 4 Welche Körperempfindungen spüren Sie? 4 Wie wirkt die Sonnenenergie auf Ihre Stimmungen … auf Ihr Handeln … auf Ihr Erleben?

7

4 Wie können Sie sich diese Kraft- und Energiequelle für Ihr Innenleben erhalten? 4 Wie können Sie immer wieder Zugang dazu nehmen? Entspannungsübungen mit metaphorischer Ressourcenaktivierung sind u. a. ausformuliert im Bochumer Gesundheitstraining (Beitel 1999, S. 31f). Auch die Übungssammlungen von Vopel (2003a, 2003b) stellen in diesem Zusammenhang einen reichhaltigen Ideenpool dar. Eine besonders vielseitig verwendbare Übung wird in abgewandelter Form hier vorgestellt: Übung »Ort der Ruhe und Kraft« (nach Beitel 1999) »Setzen oder legen Sie sich bequem und locker hin. Machen Sie es sich so bequem wie möglich, und schließen Sie die Augen, wenn Sie mögen, oder richten Sie sie entspannt auf einen Punkt im Vordergrund aus. Verändern Sie Ihre Lage oder Ihre Haltung, bis Sie ganz bequem und ganz entspannt sitzen oder liegen (ca. 15 Sekunden). Alles um Sie herum ist jetzt völlig gleichgültig. Sie müssen jetzt überhaupt nichts leisten (10 Sekunden). Und vielleicht korrigieren Sie noch einmal Ihre Haltung, bis Sie wirklich ganz bequem sitzen oder liegen (15 Sekunden). Sie müssen jetzt überhaupt nichts leisten. Alles um Sie herum ist nun völlig gleichgültig, während Sie weiter auf meine Stimme achten (10 Sekunden). Achten Sie darauf, wo Sie Kontakt zu Ihrer Unterlage haben. An den Füßen … an den Unter- und Oberschenkeln … am Gesäß … am Rücken … und an den Schultern … (vielleicht auch am Kopf … an den Armen und Händen …). Lassen Sie sich Zeit (15 Sekunden). Lassen Sie Ihre Gedanken einfach kommen und gehen … und hängen Sie Ihren Gedanken etwas nach … Lassen Sie alle Gedanken zu, die in Ihnen hochsteigen … und wenden Sie sich 6

138 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

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Ihnen bewusst zu … und heißen Sie sie willkommen so wie gute Bekannte oder Freunde (15 Sekunden). Und wenden Sie dann Ihre Aufmerksamkeit einmal den Geräuschen zu, die Sie hören … Richten Sie Ihre ganze Aufmerksamkeit einmal nur auf die Geräusche und nehmen Sie alles ganz genau wahr … (20 Sekunden). Und lassen Sie die Geräusche wieder in den Hintergrund treten … wieder völlig gleichgültig werden … und während Sie nur noch auf diese Anleitung hören, wenden Sie Ihre Aufmerksamkeit wieder ganz Ihrem Körper zu. Gehen Sie mit Ihrem Bewusstsein, mit Ihrer Aufmerksamkeit zu Ihrem Körper und nehmen ihn als Ganzes wahr. Gehen Sie nun in Ruhe in Gedanken Ihren Körper durch, beginnend mit den Füßen und Beinen und aufsteigend bis zum Oberkörper und den Armen, und nehmen Sie ihn einfach so wahr, wie er jetzt ist (20 Sekunden). Vielleicht spüren Sie Veränderungen in Ihrem Körper. Vielleicht erleben Sie seinen Rhythmus … Ihre Atmung oder Ihren Puls? (10 Sekunden). Nehmen Sie einfach alles bewusst wahr, und lassen Sie sich Zeit beim Erleben Ihres Körpers (30 Sekunden). Und nun, stellen Sie sich einmal einen Ort vor, an dem Sie sich wohl fühlen … an dem Sie sich sehr gut entspannen und erholen können … Es kann ein Ort aus Ihrer Phantasie sein oder aus Ihrer konkreten Erinnerung (15 Sekunden). Achten Sie auf die Besonderheiten dieses Ortes, auf die zugehörigen Geräusche, auf seine typischen Gerüche … die Farben, die Sie dort umgeben … und nehmen Sie die Bilder an, die gerade in Ihnen aufsteigen (20 Sekunden). Lassen Sie einfach alles geschehen … und schauen Sie sich an Ihrem Ort der Ruhe und der Kraft um (15 Sekunden). Lassen Sie seine Einzelheiten, seine Besonderheiten, die Geräusche, die Gerüche, die Farben und Formen immer deutlicher in Ihnen 6 werden (15 Sekunden).

Genießen Sie die Ruhe und die Kraft, die Sie an diesem Ort spüren (15 Sekunden). Sie müssen jetzt überhaupt nichts leisten … Genießen Sie Ihren Ort der Ruhe und Kraft so intensiv wie möglich, und lassen Sie sich Zeit dabei (30 Sekunden). Nehmen Sie von der Ruhe und der Kraft und der Energie Ihres Ortes so viel wie möglich in sich auf (10 Sekunden). Dies ist Ihr Ort der Ruhe und Kraft, an dem Sorgen und Ängste von Ihnen abfallen und an dem Sie neue Lebensenergie und Zuversicht aufnehmen können (25 Sekunden). Vielleicht wechseln zwischendurch die Bilder … vielleicht steigen andere Vorstellungen in Ihnen auf, andere Vorstellungen von Ruhe … von Kraft … von Geborgenheit … Vielleicht sehen Sie sich an anderen Orten … vielleicht allein … vielleicht mit anderen Menschen zusammen? (10 Sekunden). Genießen Sie Ihren Ort der Ruhe und der Kraft so intensiv wie möglich … und lassen Sie sich Zeit (30 Sekunden). Sie wissen, dass Sie jederzeit in Ihrer Vorstellung an Ihren Ort der Ruhe und Kraft zurückkehren können, um neue Ruhe, um neue Energie in sich aufzunehmen (10 Sekunden). Und dann verabschieden Sie sich von Ihrem Ort der Ruhe und der Kraft. Stellen Sie sich allmählich darauf ein, diese Übung bald zu beenden (20 Sekunden). Und nun beenden Sie die Übung in folgender Abfolge: Die Augen bleiben noch geschlossen, beginnen Sie zunächst tief einzuatmen und tief wieder auszuatmen. Stellen Sie sich dabei vor, wie Sie mit jedem Atemzug Kraft und Energie in sich aufnehmen … Und wie Sie beim Ausatmen diese Kraft und Energie in Ihren Körper fließen lassen. Nehmen Sie soviel Energie und Kraft in sich auf, wie es Ihnen möglich ist … und fangen Sie nun an, Ihre Finger zu bewegen und Ihre Hände ein paar Mal zu Fäusten zu ballen und wieder zu öffnen. Und dabei mit geschlossenen Augen kräftig ein- und auszuatmen. 6

139 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

Dann bei geschlossenen Augen die Arme kräftig im Ellenbogen beugen und strecken und auch dabei tief ein- und ausatmen. Recken und dehnen und ganz zum Schluss die Augen weit öffnen. Machen Sie sich bewusst, in welchem Raum Sie sich hier und jetzt befinden, und lassen Sie sich Zeit, in Ihrer Gegenwart richtig anzukommen.« (Nach Beitel 1999, S. 31f. Mit freundlicher Genehmigung vom Verlag Modernes Leben.)

Für die Veränderungsarbeit ist es unabdingbar, Metaphern nicht nur zu finden und auszugestalten, sondern auch Vorbereitungen zu treffen, dass sie bei entsprechender Gelegenheit vom Patienten im angestrebten Sinne mobilisiert werden. Zum Abschluss soll noch an einem Fallbeispiel aufgezeigt werden, wie über die lebhafte Imagination einer ressourcenaktivierenden Szene eine veränderungsförderliche Haltung aufgebaut werden kann. Bei einem Patienten mit Lernstörungen und Prüfungsängsten, der sich wiederholt dadurch entmutigte, dass er intensiv über seine Wissenslücken nachgrübelte, wurde das Bild eines Fischernetzes entwickelt, das als Metapher für den Lern-‚Stoff ‘ zunächst im Ganzen grobmaschig und weiträumig angelegt wird und dann an vielen – aber wohl nicht allen – Stellen zunehmend dichter geknüpft wird. In der Therapiesitzung wurde überlegt, dass er ein Urlaubsfoto mit Fischernetzen auf seinem Schreibtisch als Erinnerungshilfe für den Einsatz dieser Vorstellung benutzen sollte. Dies ermöglichte ihm ein produktiveres Verständnis seiner Arbeit und trug dazu bei, dass er beim Bemerken von Wissenslücken nicht nur gelassener reagierte, sondern auch motivierter war, weiter zu lernen. Nutzung von Metaphern zur Verdeutlichung des Veränderungsprozesses

Auch dem Patienten muss in dieser Phase klar sein, dass ein persönlicher Veränderungsprozess in der Regel neben dem Einsatz erheblicher Zeit und Energie auch viel Geduld erfordert. Dabei ist der

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Ablauf in Phasen oder Schritten inhaltlich bzw. zeitlich so anzulegen, dass nach und nach eine positive Entwicklung systematisch angebahnt und wirksam vollzogen wird, in deren Verlauf die angestrebten neuen Kompetenzen entstehen. Nützliche Metaphern in dieser Phase sind wiederum die »Reise« oder der »Weg« und deren Aufteilung in einzelne Etappen; ggf. auch die Geschichte eines Reisenden, der zunächst weit weg fährt, dann aber überraschend in vertrauter Umgebung sein Ziel entdeckt, wie geschildert in der bekannten Erzählung »Oh, wie schön ist Panama« von Janosch (2007); ähnlich auch »Eine Geschichte auf den Weg« (Peseschkian 2006). Auch Bilder aus der Botanik vom Keimen, Wurzeln, Wachsen und Sich-Entfalten bzw. Aufblühen einer Pflanze oder Vergleiche aus der Mechanik sind anregend: Vor einer Kraftanstrengung kann man etwa überlegen: »Wo soll der Hebel angesetzt werden?« Zudem sind Bilder aus dem Beruf oder Erfahrungsbereich des Patienten sind für diesen Schritt der Veränderungsplanung plausibel, z. B. macht ein Kunstschreiner zunächst einen Entwurf, arbeitet dann Teilstücke aus etc., ein Lehrer plant auf der Grundlage seines halbjährigen Stoffverteilungsplanes eine Unterrichtsreihe und innerhalb dieser wieder eine Einzelstunde, ein Berufskraftfahrer überprüft anhand seiner Auftragsliste, welche Stationen er in welcher Reihenfolge abfahren muss und orientiert sich bei unbekannten Strecken noch einmal an der Straßenkarte oder nimmt den Navigator zu Hilfe, ein Fußballtrainer plant sorgfältig die Aufstellung für das nächste Spiel und stellt sich auf den Gegner ein. Für manche Patienten ist es an dieser Stelle auch beruhigend zu hören, dass sie nicht ihre gesamte Persönlichkeit verändern müssen, so als ob man einen Handschuh oder Pullover von links auf rechts »umkrempelt«, sondern dass sie sich lediglich darauf einstellen sollten, Teile des eigenen Verhaltens in einigen Bezügen zu ändern.

140 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

7.2.3

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Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Zu Beginn sei hier ein grundsätzliches Abgrenzungsproblem imaginativer Arbeit zwischen der vierten Problemlösephase der Mittelanalyse und der fünften Phase der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten angesprochen: Da die imaginative Lösungssuche immer die innere Vergegenwärtigung verschiedener Alternativen impliziert, findet damit quasi auch schon eine erste imaginative Erprobung statt. Die imaginative Arbeit in der Phase 5 ist also nicht ohne Weiteres von der imaginativen Lösungssuche in Phase 4 abzugrenzen. Wir werden diese Schwierigkeit auflösen, indem wir in diesem Kapitel eine Auswahl der u.E. wichtigsten imaginativen Veränderungsmethoden vorstellen und im folgenden 7 Kap. 8 zur Phase V der Erprobung vor allem auf das selbstständige Durchführen imaginativer Übungen außerhalb der Therapiesitzungen eingehen. Verwendung imaginativer Methoden bei der Mittelsuche

An dieser Stelle kommen wir auf die Übersicht imaginativer Verfahren aus 7 Kap. 1 zurück (. Tab. 1.2) und erläutern hier vorrangig die Methoden, die für ein breites Störungsspektrum einsetzbar sind; die eher störungsspezifischen Techniken folgen dann in Teil III des Buches. Zu beachten ist in jedem Fall, dass die Auswahl einer anzuwendenden imaginativen Technik aus dem in der bisherigen Analysearbeit erkannten, individuellen Bedingungsgefüge der Problematik schlüssig abgeleitet werden muss. Einige Vorstellungsverfahren sollen hier in Zielsetzung und Vorgehen dargestellt werden: 4 Regie- und Mischpulttechniken 4 Gegenkonditionierung in der Vorstellung 4 Kognitive Umstrukturierung im imaginativen Modus 4 Verändertes Erleben durch Neukonstruktion vergangener Szenen 4 Focusing 4 Brainstorming ‘à la Walt Disney’

Regie- und Mischpulttechniken Solche Techni-

ken dienen dazu, durch Veränderung von Aspek-

ten der kritischen Szene oder ihrer »Wiedergabequalität« den Patienten das Geschehen mental und emotional andersartig erleben zu lassen. Das Vorgehen zielt darauf ab, neben der Lockerung von Automatismen im Sinne chronischer Aufmerksamkeitsfixierungen und fatalistischer Erwartungen (»Immer läuft es auf die gleiche Weise ab«) eine Verbesserung der mentalen Kontrolle zu erreichen. Durch solche ‚Manipulationen‘ erlebt der Patient, dass er auf eine vorgestellte Situation selbst Einfluss nehmen und sie aktiv verändern kann. Günstige Komponenten der betreffenden Situationen werden imaginativ variiert durch Verstärkung, andere durch Abschwächung, Hinzufügung, Wegnahme bzw. Auswechseln. Diese Variation kann alle Sinnesmodalitäten und -submodalitäten einbeziehen; sie kann vom Therapeuten gezielt angeregt oder auch vom Patienten frei entwickelt werden. Bei den sog. Regietechniken gestalten der Therapeut oder der Patient selbst quasi als Drehbuchautor oder Regisseur eine problemrelevante Szene dahingehend um, dass veränderte Positionen, Abläufe bzw. Handlungsformen der beteiligten Personen möglich werden. Die Veränderungen können sowohl in der Teilnehmer- als auch in der Beobachterrolle vom Patienten wahrgenommen werden (vgl. Kossak 2004, S. 360). Eine selbstunsichere Patientin bemerkt bei der Imagination einer konkreten Konfliktsituation mit ihrem Chef, dass neben seinen verbalen Äußerungen sein ‚massiges‘ Auftreten mit relativ geringem körperlichen Abstand irritierend auf sie wirkt. Sie wird angeleitet, in der Vorstellung so weit von ihm zurückzutreten, dass für sie die räumliche Distanz ‚richtig‘ ist. Danach stellt sie sich dieselbe Szene mit der neuen Distanz vor. In dieser Position wirken die gleichen Worte des Chefs viel weniger bedrohlich auf sie. Diese Erkenntnis kann sie in der nächsten realen Auseinandersetzung unmittelbar für sich nutzen, indem sie aktiv ihren Platz wählt und so von sich aus den Abstand richtig einstellt.

Bei den Mischpulttechniken bleibt die Szene selbst inhaltlich unverändert; es wird lediglich ihre ‚Übertragungsqualität‘ modifiziert. Der Therapeut oder der Patient übernimmt hier gewissermaßen die Aufgabe eines Film- und Tontechnikers. So kann

141 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

etwa die Darbietung auf einer Filmleinwand oder einem Fernsehschirm heller/dunkler oder größer/ kleiner gestaltet werden, Bildschärfe oder Farbgebung können anders eingestellt werden; Bilder können sich überlagern oder überblendet werden. Auch durch die Unterlegung mit Musik oder durch Manipulation von Tonqualität sowie durch Abspulen in Zeitlupen- oder Zeitraffertempo entsteht ein verändertes Erleben. Beispielsweise empfiehlt Bandler (1987, S. 48), die Vorstellung eines unangenehmen, peinlichen Ereignisses zunächst wie einen Film ablaufen zu lassen und diesen im zweiten Durchgang mit einer lauten, schwungvollen Zirkusmusik verfremdend zu unterlegen oder die schlechte Erinnerung wie einen Film mit hohem Tempo rückwärts abzuspulen. Die Variation innerhalb einzelner Sinnesmodalitäten kann auch in knapperer Form verwirklicht werden, wie die folgende Anleitung zeigt (vgl. Weerth 1992): Zunächst wird eine unangenehme, problemtypische Situation ausgewählt. Dann wird der Patient gebeten, sich imaginativ ganz intensiv in diese Situation hineinzuversetzen und sie in allen Sinnesmodalitäten intensiv wahrzunehmen. Nun schließt sich die Veränderung einer Submodalität in erwünschter bzw. angenehmer Richtung an: Es wird beispielsweise ein dunkles Bild heller gestellt, eine intensive Lautstärke wird leiser geschaltet, ein erdrückendes Bild wird in einen erträglichen Abstand geschoben. Dieses Erproben über die Submodalitätenveränderung wird so lange durchgeführt, bis der Patient die optimale »Einstellung« gefunden hat. Ein Patient, der, sobald sein sechs Wochen altes Baby auf seinem Arm zu schreien anfing, unter derart starken Stress geriet, dass er es sofort abgeben »musste«, wurde angeleitet, dieses Schreien in der Vorstellung mit Hilfe eines imaginativen Reglers leiser zu stellen. Durch Übertragung dieser Technik gelang es ihm sehr schnell, auch in der realen Situation das Schreien abgeschwächter wahrzunehmen und es besser ertragen zu können. Von diesem Zeitpunkt an war es ihm möglich, in solchen Situationen auch andere, erfreulichere Aspekte zu beachten, so dass sich sein Gestresstsein weiter reduzierte und er das Baby gut auf dem Arm behalten konnte.

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Gegenkonditionierung in der Vorstellung Die

Gegenkonditionierung in der Vorstellung beruht auf dem Prinzip der reziproken Hemmung eines Verhaltens durch positive Reize. Dieses in der Verhaltenstherapie seit langem bekannte und in der Praxis sehr verbreitete Prinzip wurde in zahlreichen Untersuchungen in Form unterschiedlicher Techniken sowohl ‚in vivo‘ als auch ‚in sensu‘ erfolgreich erprobt. Es ist dadurch charakterisiert, dass auf denselben konditionierten Stimulus, der geeignet ist, das symptomatische (respondente) Verhalten auszulösen, eine mit diesem unvereinbare Reaktion neu konditioniert wird, so dass dieser Stimulus seine aversive Qualität verliert. Meist handelt es sich um Entspannung als antagonistische Reaktion zu Angst oder Stress. Vielfach erfolgt diese neue Koppelung zunächst in kleinen, hierarchisch aufeinander aufbauenden Schritten bzw. Stufen ‚in sensu‘, bevor sie im realen Verhaltensbereich, also ‚in vivo‘, eingeübt wird. Dieses Vorgehen ist als ‚Systematische Desensibilisierung‘ (Wolpe 1958) bekannt und war vor der Verbreitung der Expositionsverfahren in der verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung die Methode der Wahl. An dieser durchaus wirksamen traditionellen Methode der Systematischen Desensibilisierung wurde wiederholt kritisiert, dass durch die strikte Unterbindung der Angstreaktion gewissermaßen Flucht- und Vermeidungsmuster unterstützt werden und keine Bewältigungsmöglichkeiten für bereits aufgetretene Ängste entwickelt werden. Beispiele für das konkrete Vorgehen finden sich beispielsweise bei Reiss (1976) und Florin (1978). Auf die Weiterentwicklung des Verfahrens zum sog. Angstbewältigungstraining wird im 7 Kap. 11 in Teil III näher eingegangen. Eine abgewandelte Form der imaginativen Gegenkonditionierung als reziproke Hemmung durch positive Reize findet sich beim sog. ‚Ankern‘, das im Kontext des Neurolinguistischen Programmierens (NLP) häufig – allerdings ohne Erwähnung der lerntheoretischen Grundlagen – demonstriert wurde (Bandler 1987). Hier werden Imaginationen negativer Gefühlsqualität mit einem spezifischen Reiz, z. B. mit einer Berührung an der Schulter, gekoppelt, während die ‚Gegenvorstellung‘ positiver Valenz in dem Moment, in dem sie deutlich ausge-

142 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

prägt ist, mit einem anderen Reiz, z. B. Berührung an der Hand, verknüpft wird. Wenn die Installation dieser beiden konditionierten Reize (CS1 und CS2) erfolgreich abgeschlossen ist, ruft man durch die erste Berührung (CS1) zunächst die aversive Reaktion hervor, um dann direkt danach mit der zweiten Berührung (CS2) die positive Reaktion auszulösen. So lernt der Patient, das automatisierte Muster zu unterbrechen. Auf eine frühe, interessante Anwendung dieses methodischen Vorgehens bei Stein (1963) weist Kossak (1993, S. 622) hin. Wir geben seine Version hier leicht gekürzt wieder:

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Übung »Faust-Regulierung« Entspannungsinduktion (da unter Entspannung das Auftreten negativer Vorstellungen und Gedanken erschwert wird); hier mit Fokussierung auf den Atem. Es folgt die Anleitung, sich an ein ruhiges, entspannendes Erlebnis zu erinnern, wobei das erlebte, positive Gefühl mit dem Ballen der dominanten Hand zur Faust gekoppelt wird. Gleichzeitig wird suggeriert, dass das Faustballen dieses positive Gefühl nun auslöst. Die Vergegenwärtigung der negativen Situation wird verbunden mit dem Faustballen der nicht-dominanten Hand und der Vorstellung, dass die ausgelösten Gedanken und Gefühle in die Faust fließen und dann dort eingeschlossen sind. Nun erfolgt die eigentliche Gegenkonditionierung. Der Patient wird angeleitet, durch das Ballen der dominanten Hand das positive Gefühl hervorzurufen und durch das gleichzeitige Öffnen der nichtdominanten Hand quasi die negativen Gefühle ‚nach draußen‘ loszulassen. Nach unserer Erfahrung wird die Wirkung noch intensiviert, wenn dieser Schritt mit bewusster Ausatmung einhergeht.

Kognitive Umstrukturierung im imaginativen Modus Zahlreiche Anregungen zur Lösungssu-

che im imaginativen Modus sind in Methoden der kognitiven Umstrukturierung enthalten; eine übersichtliche, aktuelle Darstellung für die psychotherapeutische Praxis liefern Beck (1999), Wilken

(2008) und Leathy (2007). Die Arbeit im imaginativen Modus kann bei der Auseinandersetzung mit bestehenden, automatisierten Gedanken, bei der Etablierung neuer Bezüge sowie alternativer Sichtweisen und bei der Einübung angemessener Gedanken hilfreich sein. Die Ziele der kognitiven Umstrukturierung bestehen darin, 4 die funktionale Bedeutung eines Verhaltens oder Gefühls zu erkennen und dieses innerhalb erweiterter Bezugssysteme neu zu bewerten, 4 der Funktionalität – vor allem im Hinblick auf die zugrunde liegenden, ‚verborgenen‘ Ziele – Rechnung zu tragen durch Konstruktion alternativer Mittel, 4 aufrechterhaltende, dysfunktionale, automatisierte Kognitionen zu identifizieren und in Frage zu stellen und durch realitätsangemessene und zieldienliche Gedanken zu ersetzen, 4 für die Stabilisierung funktionaler Kognitionen zu sorgen (7 Kap. 8.2). Für die ersten drei Zielbereiche der kognitiven Umstrukturierung sollen nun imaginative Methoden dargestellt werden; für den vierten Zielbereich ‚Stabilisierung funktionaler Kognitionen‘ werden in 7 Kap. 8.2 imaginative Methoden ausführlich dargestellt. Neubewertung in einem erweiterten Bezugssystem Die in diesem Verfahren angestrebte Umdeu-

tung setzt voraus, dass die Person zunächst einen gewissen inneren Abstand zum eigenen Verhalten und Erleben gewinnt; es liegt deshalb nahe, problemrelevante Situationen dissoziativ imaginieren zu lassen. Aus der so eingenommenen Außenperspektive ergibt sich häufig schon per se ein neues Verständnis, das zusätzlich durch geeignete Fragen unterstützt werden kann. Eine Patientin leidet unter Schuldgefühlen, weil der Partner sich häufig beklage, dass sie ihm nicht genügend Zugeständnisse mache. Im Verlauf der dissoziativen Imagination einer Streitsituation und der nachfolgenden imaginativen Erprobung verschiedener möglicher Verhaltensvarianten erkennt sie, dass sie es ihrem Partner bei aller Bemühung niemals würde vollkommen recht machen können. Im Nachgespräch

143 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

folgert sie daraus, dass sie dann letztlich auch wirklich nach eigenen Bedürfnissen entscheiden könne, auf welche Weise sie »seiner ‚Kritiksucht entgegenkommen« wolle. Im Zuge der Umsetzung dieser Umdeutung ist die Patientin überrascht, wie gelassen sie plötzlich in Konflikten mit dem Partner bleibt und wie schnell diese neuerdings für sie erledigt sind.

Während der dissoziativen Problemvorstellung können folgende Fragen dazu anregen, die Bedeutung des Verhaltens oder Erlebens (X) neu einzuschätzen und den Bezugsrahmen über die gegebene Situation hinaus zu erweitern. Es wird damit ein Kontext gefunden, in dem das bisher unsinnig erscheinende Gefühl oder Verhalten sinnvoll ist oder war: 4 Könnte X auch anders beschrieben, benannt werden? 4 Welche nützlichen Fähigkeiten liegen X zugrunde? 4 Wofür ist X nützlich, sinnvoll, dienlich? Wovor schützt oder bewahrt X vielleicht? 4 Wenn X in dieser Situation wegfällt oder überhaupt nie mehr möglich ist, was würde dann passieren, fehlen oder folgen? 4 In welchem anderen, früheren Zusammenhang war X notwendig oder sinnvoll? 4 In welchen anderen, gegenwärtigen Situationen ist X angemessen, günstig, wichtig oder zumindest akzeptabel? Auf diese Weise werden Zusammenhänge, Verhaltensweisen, Emotionen oder Probleme in einen neuen Bezugsrahmen gestellt und durch die veränderte Perspektive – oft überraschend – in einer neuen Bedeutung wahrgenommen. So kann beispielsweise eine abgelehnte Verhaltensweise »in einem anderen Licht gesehen« oder durch Änderung des Bezugsrahmens auch als Fähigkeit begriffen werden. Durch neue Bedeutungszuschreibung kann ein- und dasselbe zurückhaltende Kontaktverhalten einmal als langweilig, zögerlich, öde und uninteressant abqualifiziert werden, zum anderen aber auch als ruhig, besonnen, achtsam und interessiert auf den Gesprächspartner gerichtet wertgeschätzt werden. Bei Betrachtung in einem veränderten Bezugsrahmen lässt sich mit einem Mal erkennen, unter welchen spezifischen Situationsanforderun-

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gen zurückhaltendes Verhalten besonders nützlich sein könnte. Viele anregende und kreative Beispiele für solche Umdeutungen finden sich bereits bei Watzlawick et al. (2001) und ebenso in der Literatur zur Hypnotherapie (u. a. Erickson u. Rossi 2004) und zum Neurolinguistischen Programmieren (NLP; u. a. Bandler u. Grinder 1981, 1985). Konstruktion alternativer Mittel Wenn es dar-

um geht, der Funktionalität des Problemverhaltens durch Konstruktion alternativer Lösungswege Rechnung zu tragen, bieten sich im Plananalyseansatz (Grawe u. Dziewas 1978; Casper 2007) auch Methoden der Planveränderung an: sozusagen systematisch »mit neuen Mitteln zum alten Ziel« zu gelangen. Symbolisch-metaphorische Vorgehensweisen sind dabei in besonderer Weise geeignet, die positive Intention, die mit dem unerwünschten Verhalten verfolgt wird, herauszuarbeiten und als ‚guten Grund‘ zu würdigen. Es werden also neue Verhaltensweisen gesucht, mit denen dieselbe positive Intention in konstruktiver Weise realisiert werden kann. Innerhalb des NLP-Konzeptes ist dieses Arbeitsprinzip unter der Bezeichnung ‚Six-StepReframing‘ ausgearbeitet worden (vgl. z. B. Bandler u. Grinder 1985; Mohl 1993). Anleitung zur Planveränderung: 1. 2.

Das Problemverhalten genau identifizieren. Die positive Absicht – den ‚guten Grund‘ – erkennen, die mit diesem Verhalten verfolgt wird. 3. Überprüfen, ob Alternativen zur Erreichung erwünscht sind. 4. Neue Wege – mindestens drei! – suchen zur Verwirklichung der besagten positiven Absicht. 5. Überprüfen dieser neuen Wege auf ‚Begehbarkeit‘, ggf. Korrektur. 6. Verantwortung für die Ausführung der neuen Verhaltensweisen übernehmen.

Dieses Vorgehen erscheint auf den ersten Blick recht kognitiv orientiert; es kann aber sehr wohl als Grundraster für imaginatives Arbeiten dienen: In

144 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

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jedem Falle leitet der Therapeut den Patienten zu einem Suchprozess an, der eine starke Ausrichtung der Aufmerksamkeit nach innen erfordert und der durch Entspannung noch intensiviert werden kann. Außerdem wird diese Übung häufig in einer Variante praktiziert, in der verschiedene Anteile der Person angesprochen werden, die symbolisch für Motive bzw. Fähigkeiten stehen. Diese werden in der Vorstellung miteinander in Kommunikation gebracht. In Schritt 2 wird so nach einem »Teil in der Person« gesucht, der bislang dafür sorgt, dass die gute Absicht – wenn auch mit unerwünschtem Verhalten – verfolgt wird. In Schritt 4 kann dieser durch einen kreativen Teil unterstützt werden, der neue Lösungswege für ihn generiert. Im sechsten Schritt erfolgt zur Sicherstellung der Ausführbarkeit oft eine imaginative Erprobung (7 Kap. 8.2). Veränderung dysfunktionaler Gedanken in der Imagination Die Identifizierung dysfunktionaler,

automatisierter Kognitionen, ihre Infragestellung und ihre Ersetzung durch realitätsangemessene und zieldienliche Gedanken im Modus der Imagination kann auf vielfältige Weise gefördert werden. Ein bekanntes Verfahren aus der Therapieschule der Rational-Emotiven Therapie (RET) stellt die Rational-Emotive Imagination dar (REI; Ellis 1962, 2007; Maultsby 1971; Maultsby u. Ellis 1974; Wilken 2008). Beim Vorgehen der negativen und skalierten REI dient die Imagination der Entwicklung konstruktiver Einstellungen; im Fall der positiven REI dient sie der Disputation irrationaler Gedanken in Form eines inneren Dialogs. Die einzelnen Schritte für alle drei Varianten werden im Kasten dargestellt (nach Keßler u. Hoellen 1982, S. 114–116). Rational-Emotive Imaginationstechniken Schritte 1 und 2 in allen REI-Verfahren: 5 Exploration der problematischen Situation einschließlich auftretender Emotionen 5 Induktion einer Vorstellung der emotionsauslösenden (z. B. angstauslösenden, schamerzeugenden) problematischen Situation

A. Weiterführung negativer REI (nach Ellis u. Harper 1975) 5 Exploration der auftretenden Gefühle: Was empfindet der Patient? 6

5 Erfahren und Einwirkenlassen dieser Gefühle: Aufforderung an den Patienten, das Gefühl (Angst, Scham usw.) kurz, aber intensiv auf sich wirken zu lassen 5 Veränderung der unangemessenen Gefühle in angemessene: Aufforderung an den Patienten, bei unveränderter (!) Vorstellung der Situation das unangemessene Gefühl (z. B. Angst, Scham) in ein angemessenes Gefühl (z. B. leichte Aufregung, Enttäuschung, leichte Verlegenheit) zu verwandeln 5 Nachexploration der Veränderungsstrategien: Was tat der Patient, um seine Gefühle zu verändern?

B. Weiterführung skalierter REI (nach Schwartz 1980) Der Patient wird zusätzlich aufgefordert, die Stärke des unangenehmen Gefühls auf einer Skala von 0 bis 100 einzustufen. 5 Der Patient wird zusätzlich aufgefordert, zunächst das unangenehme Gefühl noch um einige Grade zu intensivieren, also einen höheren Ausprägungsgrad anzustreben. 5 Aufforderung an den Patienten, das vorher intensivierte unangenehme Gefühl wieder abzuschwächen und anschließend in ein angemessenes Gefühl zu verwandeln. Diese Form empfiehlt sich insbesondere für Patienten, die Schwierigkeiten bei der imaginativen Veränderung von Empfindungen haben.

C. Weiterführung positiver REI (nach Ellis u. Harper 1975) 5 Aufforderung an den Patienten, auf seine irrationalen Selbstverbalisationen zu achten. Was sagt der Patient in der Situation zu sich selbst (ggf. auch konkrete Vorgaben)? Mit welchen Gedanken verursacht er seine unangemessenen Gefühle? 5 Disputation der irrationalen Gedanken mit vorher erarbeiteten und eingeübten konstruktiven Überlegungen; Aufforderung an den Patienten, in der vorgestellten Situation rationale Gedanken auf sich einwirken zu lassen und die sich einstellenden positiven Gefühle wahrzunehmen 6

145 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

5 Bildung einer erneuten Vorstellung des Patienten, wie er mit den rationalen Gedanken die problematische Situation erfolgreich bewältigt

Eine Patientin mit sozialen Ängsten in Situationen, in denen sie im Mittelpunkt steht, quält sich mit der Vorstellung: Sie steht vor der Klasse (traumatische Erinnerung an Herabsetzung durch Mitschüler), und alle schauen sie kritisch-amüsiert an … ihr versagt die Stimme … sie reagiert hektisch und verzweifelt … denkt »Ich halte es nicht länger aus« … rennt schließlich aus dem Raum. In der negativen REI wird sie aufgefordert, ihr Gefühl von Verzweiflung in das gewünschte Gefühl von bloßem Unbehagen und leichtem Ärger zu verwandeln. In der Auswertung im Anschluss an die gelungene Imagination wird herausgearbeitet, dass die Veränderung des Gefühls durch alternative Bewertungen gelang wie »Ich fühle mich hier nicht wohl, aber das geht vorbei« und »Auch wenn Leute mich nicht mögen, kann ich das aushalten«.

Bei der Adaptation rational-emotiver Vorstellungsübungen in die alltägliche psychotherapeutische Praxis sind viele Varianten möglich. Beispielsweise lässt sich ein »fraktioniertes« Vorgehen entwickeln, in dem imaginative Schritte mit »normalen« Gesprächsabschnitten im Wechsel erfolgen: Nachdem etwa in einem ersten Schritt durch die Vorstellung einer problemtypischen Situation relevante dysfunktionale Kognitionen ermittelt worden sind, können in einem zweiten Schritt im Dialog die unangemessenen Kognitionen festgehalten und durch alternative Gedankengänge ersetzt werden. Disputationsfragen von Maultsby (1971) Zur Überprüfung von Gedanken und Bewertungen haben sich Fragen bewährt, die sich kritisch auf deren Realitätsgehalt, begriffliche Präzision und Logik, Nutzen bzw. Zieldienlichkeit richten. Eine Vielzahl möglicher Disputationsfragen für unterschiedliche emotionale Probleme findet sich bei Schelp et al. (1997) und Wilken (2008). Auch die folgenden, ursprünglich von Maultsby (1971) angeregten 6

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Fragen sind in der Praxis sehr brauchbar: 5 Basiert dieser Gedanke auf Tatsachen? 5 Hilft mir der Gedanke, das aktuelle Problem zu lösen und mein Ziel zu erreichen? (Hilft er mir generell, Probleme besser zu lösen?) 5 Fühle ich mich gut bei diesem Gedanken? Hilft dieser Gedanke mir, das Gefühl zu entwickeln, das ich für passend halte? 5 Hilft der Gedanke mir, einen unnötigen Konflikt zu vermeiden oder einen notwendigen Konflikt zu bewältigen? Die kognitive Umstrukturierung und Korrektur schreitet so lange fort, bis alle diese Fragen mit »Ja« beantwortet werden können. In einem dritten Schritt wird der Patient angeleitet – wieder in der Vorstellung – sich diese Alternativen angesichts der Problemsituation zu vergegenwärtigen und ihre Wirkung auf Gefühle und Verhalten zu überprüfen, so dass danach entsprechende Korrekturen vorgenommen werden können.

Auf den oben aufgeführten Punkt »Stabilisierung funktionaler Kognitionen« werden wir im nachfolgenden Kapitel eingehen. Verändertes Erleben durch Neukonstruktion vergangener Szenen Statt der üblichen Verände-

rungsarbeit im Sinne einer Lösungssuche in der Zukunft geht man bei dieser Art der imaginativen Arbeit in die vergangene – real nicht mehr existierende und von daher nicht mehr veränderbare – Problemsituation zurück und nimmt innerhalb der betreffenden Szene – sozusagen nachträglich – imaginative Veränderungen vor. Damit wird eine interessante Möglichkeit geschaffen, gegenüber der ‚alten‘ Erfahrung eine veränderte Gefühlslage zu entwickeln. Frau F. machte häufig die Erfahrung, dass sie angesichts schwieriger Aufgaben, denen gegenüber sie sich ohnmächtig und hilflos fühlte, in eine Art innere Erstarrung fiel. Sie sah sich dann auch nicht in der Lage, bei einer anderen Person Unterstützung zu holen. Über die Technik der Affektbrücke erinnerte sie sich an lange Nachmittage in früher Kindheit,

146 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

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an denen sich im heimischen Geschäftshaushalt niemand um sie kümmerte und an denen sie in ihrem Kinderbett allein lag und sich hilflos und blockiert fühlte. Von der Therapeutin wurde sie angeregt, sich auf irgendeine Weise bei den Erwachsenen bemerkbar zu machen. Da niemand in der Nähe war, krabbelte sie aus ihrem Bettchen, und weiter durch eine angelehnte Tür ins leere Nebenzimmer und von dort aus weiter in die Küche. Dort traf sie die Haushaltshilfe an, die sich dann im Weiteren liebevoll mit ihr befasste. Mit der Erfahrung aus dieser Übung fühlte sie sich zu ihrer eigenen Überraschung fähig, auch in der Gegenwart in Situationen erlebter Ohnmacht in neuer Weise zu reagieren durch ‚Sich-selbst-in-Bewegung-Setzen‘ und in der Umgebung um Unterstützung nachsuchen. Hierzu berichtet Kossak (1993, S. 680ff ) den Fall einer generalisierten Sozialangst. Unter tiefer Entspannung lässt er die Patientin ein Kindheitserlebnis berichten, in dem sie nach einem Konflikt ungerechterweise gezwungen wurde, sich bei einer Nachbarin zu entschuldigen, die das Kind daraufhin noch beschimpfte und ihm weissagte, von niemandem jemals gemocht zu werden. In der angeleiteten Imagination erhält sie nun in der gleichen Szene die Unterstützung ihrer Mutter, der Nachbarin klar und deutlich die Meinung zu sagen. Als diese unangemessen reagiert, darf sie ihr den Rücken kehren und gehen. Nach zweimaliger Wiederholung ihrer Vorstellung verspürt die Patientin eine große Erleichterung, und auch der ‚Fluch‘ der Nachbarin löst sich für sie auf; sie fühlt sich viel freier, Kontakte nunmehr aktiv und selbstbestimmt zu gestalten.

Eine solche Art der Arbeit hat sich ganz besonders in der Therapie Posttraumatischer Belastungsstörungen bewährt, in der sie allerdings mit ‚flankierenden Schutzmaßnahmen‘ versehen und gut vorbereitet werden muss (s. 7 Kap. 13). Indiziert ist sie vor allen Dingen dann, wenn ein aus der aktuellen Situation nicht erklärbares, belastendes Gefühl in vergangenen, unaufgelösten Erfahrungen wurzelt.

Übung »Imaginative Neukonstruktion« Allgemeines Vorgehen bei der imaginativen Neukonstruktion einer vergangenen Szene: 5 Belastendes Gefühl der gegenwärtigen Situation aktivieren 5 Mittels Zeitregression (z. B. durch Affektbrücke) zu analoger, vergangener Situation zurückführen 5 Gefundene Szene in allen Verhaltens- und Erlebensaspekten beschreiben lassen 5 Zur Veränderung den Patienten an den »Angelpunkt« seines Erlebens zurückleiten 5 Impulse geben, entweder für eigenes konstruktives und selbstbehauptendes Verhalten, oder für eine kreative bzw. entlastende Umgestaltung der Szene, oder für das Hereinholen hilfreicher, beschützender Personen 5 Die sich damit einstellende Entlastung deutlich wahrnehmen lassen 5 Abschließen der vergangenen Szene, Rückführung in die Gegenwart Im Auswertungsgespräch und in den Sitzungen danach wird die gegenwärtige Situation daraufhin überprüft, ob und wie sich das Erleben auch hier verändert hat. Mit belastenden, wiederkehrenden Trauminhalten kann in ähnlicher Weise imaginativ gearbeitet werden (s. Kossak 2004).

Focusing Wir greifen hier noch einmal – wie

schon in Teil I – das Focusing als einen erlebensorientierten Ansatz auf. Dieser ist dadurch charakterisiert, dass die mit einem bestimmten Problem oder Thema verknüpfte Empfindung in der Körpermitte wahrgenommen und als Ausgangspunkt für den therapeutischen Prozess genommen wird. Es handelt sich hierbei nicht um ein imaginatives Verfahren im engeren Sinne; vielmehr gilt es, das zunächst ganzheitlich vage und implizit Empfundene zu differenzieren und zu symbolisieren, indem der Patient auf alles achtet, was ihm in den

147 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

Sinn kommt, und dabei u. a. auch ‚innere Bilder‘ aufsteigen lässt. Schon zu Beginn des Focusingprozesses tritt durch das Fördern von innerem und äußerem Freiraum und einer Haltung wohlwollender Akzeptanz gegenüber dem inneren Geschehen oft eine erste Erleichterung ein (vgl. Übung zur Problemfokussierung, 7 Kap. 4.2). Auch in den nächsten Schritten werden Klärungsprozesse angestoßen, in denen dazu angeleitet wird, die körperliche Resonanz – ‚felt sense‘ – auf das Problem deutlich zu spüren und darauf zu achten, welche Vorstellungen und Symbole sich einstellen. Das Verständnis des Erlebens wird überprüft und vertieft durch ein inneres Hin- und Herpendeln zwischen aufgetauchten Vorstellungsinhalten (Worte, Bilder, Klänge) und dem körperlichen Empfinden. Anschließend werden Fragen nach Blockaden, nach ‚Kerninhalt‘ und Veränderungsmöglichkeiten an den ‚felt sense‘ gestellt. Gewöhnlich werden daraufhin spontan und körperlich spürbar – ‚felt shift‘ – Einsichten und Lösungen generiert. Im Rahmen dieses Konzeptes (vgl. Bergermann 1995; Cornell 1997; Gendlin 1998) können Veränderungen in jedem Vorgehensschritt geschehen. Die einzelnen Stufen seien hier abschließend noch einmal zusammengefasst: Übung »Focusing« 5 Freiraum schaffen: sich Zeit nehmen, Ruhe gönnen, freundliche Haltung sich selbst gegenüber einnehmen, zu jedem Problem passenden Abstand einstellen 5 Körperliche Resonanz spüren: Problem auswählen, deutlich vergegenwärtigen, Aufmerksamkeit in Brust- und Bauchraum lenken, Körperempfinden sich entfalten lassen 5 Zugriff finden: Eigenart des Körperempfindens erfassen durch Zulassen (‚felt sense‘), beachten auftauchender Symbole (Worte, Redewendung, Bilder, Gefühle, weitere Empfindungen), finden eines genau passenden Bildes oder Ausdrucks »X« 5 Vergleichen: mit der Aufmerksamkeit hin- und herpendeln zwischen Symbol und körperlicher Resonanz, Passung über6

7

prüfen, offen sein für Veränderungen und Erweiterungen, bis Stimmigkeit erlebt wird (‚felt shift‘) 5 Fragen stellen: ‚felt sense‘ vergegenwärtigen und befragen: Was daran ist wirklich so »X«? (s. Punkt 3), Was ist das wirklich Schlimme daran? Was sollte geschehen? Was wäre hilfreich? Dabei jeweils auf die Antwortreaktion des Körpers warten 5 Annehmen und Schützen: alles, was kommt, willkommen heißen und vor überhöhten Veränderungsansprüchen bzw. voreiliger Kritik schützen, die Übung bewusst abschließen

Ein Referendar für das Lehramt kommt zur Therapie und berichtet, dass er sich von den zahlreichen Aufgaben und Anforderungen des Schulalltags überfordert fühle, »alles erdrückt mich«. Er spüre es auch körperlich als Magendruck und zunehmend als Magenschmerzen. Er berichtet ferner, dass er meist am Abend den Tag in der Vorstellung rekapituliere und noch länger darüber nachgrüble. Im Gespräch stellt sich heraus, dass er keinen inneren Abstand zu den Ereignissen des Tages finden kann. Als Überleitung zu der sich an den Bericht anschließende FocusingÜbung fragt der Therapeut ihn zunächst, in welcher Art und Weise er sich am ehesten entspannen kann. Während der Patient über einzelne Merkmale seiner persönlichen Entspannungsformen berichtet, wird er vom Therapeuten gebeten, schon während des Gesprächs die entsprechende Sitzhaltung einzunehmen, dabei das berichtete angenehme Gefühl der Wärme im Körper aufzusuchen und es zu verstärken, ebenso das Gefühl der Leichtigkeit und des »freien« Kopfes. Als er aus dieser Haltung die Aufmerksamkeit auf die Belastungen seines Schultages richtet, spürt er sofort einsetzenden Druckschmerz im Magen. Indem er seine Aufmerksamkeit in den Brust- und Bauchraum lenkt, kann er mit dem Nachlassen des Druckschmerzes deutlich spüren, wann er den richtigen Abstand zu den Belastungen hergestellt hat. Im Anschluss daran wird der Patient gebeten, eine passende ‚Verpackung‘ für die ‚Tagesreste‘ zu finden; er entscheidet sich für einen riesigen alten Tresor in der entferntesten Zimmerecke. Da er seine Probleme als einen »hoch aufge-

148 Kapitel 7 • Imaginative Verfahren in der Phase der Mittelanalyse und Veränderungsplanung: Phase IV

stapelten Haufen aus grauen Einzelteilen« in der Mitte des Zimmers liegen sieht, wird er gebeten, dies alles in den Tresor zu schaffen. Zu seiner eigenen Überraschung bleibt ein einzelnes Teil – eine Mappe zu einem wichtigen Aufgabenbereich – in der Mitte des Zimmers liegen. Er spürt, dass es ihm ein Bedürfnis ist, nicht ‚alles einfach wegzuschließen‘, sondern sich den Angelegenheiten im Einzelnen zuzuwenden, während die anderen jeweils aus dem Blickfeld sind, und sie in dieser Weise anzugehen und zu bearbeiten. Zu diesem verbleibenden Teil stellt er wiederum mit Hilfe der körperlichen Resonanz den stimmigen Abstand her; danach werden mit ihm die weiteren Schritte des Focusing – Zugriff finden, vergleichen, Fragen stellen, annehmen und schützen – durchlaufen.

7 Brainstorming ‘à la Walt Disney’ Diese Methode

des Brainstormings soll den Patienten im imaginativen Modus bei der eigenen Lösungssuche konstruktiv unterstützen. Der bekannte Regisseur Walt Disney benutzte angeblich drei konkrete Räume für seine kreative Ideenfindung und -umsetzung: den Raum des Kreativen, des Kritikers und des Machers. In der Imaginationsarbeit lässt man den Patienten sich diese drei Räume vorstellen und leitet ihn dann an, sie für die eigene Lösungsfindung zu durchwandern. Dieses Vorgehen verhilft dazu, das Grundprinzip des Brainstormings – zunächst viele Ideen kreieren, dann erst bewerten und schließlich auf Machbarkeit überprüfen – sozusagen auf elegante Weise umzusetzen. Der Aufenthalt im jeweils klar definierten Raum und das Explizieren der Raumgestaltung sollen den Patienten in die förderliche Haltung versetzen, sich ganz auf die spezifische Aufgabe einzulassen. Angebote zur Visualisierung von Mitteln und Lösungen

Man kann die Methoden der Visualisierung für eine Lösungsfindung auch zur Reflexion des therapeutischen Problemlöseprozesses selbst einsetzen: Der Patient wird beispielsweise angeleitet, im Therapieprozess immer wieder in freier Form zu malen, zu zeichnen oder graphisch darzustellen, wo er sich, seinem inneren Erleben nach, auf dem Weg zur Lösung befindet. Eine schöne Aufgabenstellung – wie sie auch in der Kunsttherapie eingesetzt wird – ist beispielsweise eine Farbgestaltung »Von blau

. Abb. 7.1. Beispielskizze als Ausgangspunkt zur Lösungssuche

nach gelb«: Mit Wasserfarben auf großformatigen Blättern arbeitet sich der Patient parallel zum Therapieprozess aus einem ‚schweren‘ Dunkelblau zu einem ‚unbeschwerten‘ Goldgelb voran. Im Verlauf der gemeinsamen therapeutischen Arbeit weichen die blauen Flächen einem sich immer weiter ausbreitenden Gelb. Das Gefangensein des Patienten in seinem Problem lässt sich auch zeichnerisch durch einen geschlossenen Kreis abbilden, in dem das Ich sozusagen festsitzt. Im gemeinsamen Therapiegespräch werden ‚Straßen‘ gesucht und dann so eingezeichnet, dass der Kreis sich in verschiedene – inhaltlich definierte – Richtungen öffnet. Die einzelnen Straßen werden auf ihre ‚Befahrbarkeit‘ überprüft, mögliche Hindernisse und deren Überwindung ins Auge gefasst (. Abb. 7.1). Der Patient malt oder zeichnet seinen Lösungsweg so, wie er ihn sich im Verlauf der therapeutischen Arbeit vorstellt und wie sich dieser Weg bei Annäherung an die Lösung verändert, z. B. von schmal, steinig und einsam zu breit, eben und von hilfreichen Personen begleitet. Ausgehend von solchen Zeichnungen kann dann im Gespräch die eigentliche Zielerreichung gemeinsam konzipiert werden. Eine weitere Möglichkeit, die entwickelten inneren Lösungsvorstellungen und -ideen zu bearbeiten, besteht in einer Art Brainstorming-Vorgehen,

149 7.2 • Formen imaginativer Arbeit

beim dem alle Vorstellungen auf einer Flip-Chart notiert, dann gewichtet und einer Entscheidungsfindung zugeführt werden. Das genannte Gewichten erleichtert eine Lösungsfindung dadurch, dass jede einzelne Idee nach Pro und Contra differenziert auf ihre Erfolgswahrscheinlichkeit hin abgeklopft wird. Bildhafte Erklärung des Vorgehens bei der Mittelanalyse

Auch die therapeutische Erklärung der Arbeit in dieser Phase der Mittelsuche und Lösungsfindung kann Verbildlichungen heranziehen, z. B. Tunnel, Labyrinth, gewundener Pfad, Mauer, um daran gemeinsame Überlegungen anzuknüpfen, wie diese Hindernisse und schwierigen Wege bewältigt werden können. Gerade für Patienten, die vom Therapeuten eigentlich nur Tipps zur schnellen Beseitigung komplexer Symptome erwarten, können Bilder eines umfassenden Vorhabens die Notwendigkeit der Therapieplanung verdeutlichen. Solche Bilder können beispielsweise sein: eine Reise oder Expedition, für die man umfangreiche Vorkehrungen treffen muss, ein sportliches Konditionstraining, das man systematisch aufbauen muss, oder eine Ausbildung in einer Fremdsprache, die in ihren Einzelelementen im Vorfeld sorgfältig geplant werden muss. Eine solche bildhafte Erörterung vermittelt zugleich auch implizit, dass es durchaus Lösungswege gibt, die aber ihrerseits den Einsatz von Zeit, Planung

7

151

8

Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V 8.1

Ziele und Vorgehen bei der praktischen Erprobung von Lösungsalternativen – 152

8.2

Formen imaginativer Arbeit – 153

8.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten – 153 Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden – 153 Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten – 154

8.2.2 8.2.3

152 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

8

Therapeuten, die nach dem verhaltensorientierten Problemlöseansatz arbeiten, werden sich nicht damit zufriedengeben, wenn sie im Therapiesetting für und mit ihrem Patienten neue Einsichten zum Problemverständnis und wissenschaftlich fundierte Methoden zur Problemlösung entwickelt haben. Vielmehr werden sie im Verlauf immer wieder selber »empirisch« prüfen, ob die gefundenen Lösungen sich bei der Umsetzung in die Alltagspraxis dieses speziellen Patienten tatsächlich im Hinblick auf seinen individuell definierten SOLL-Zustand als tauglich erweisen. Aus diesem Grund wird die Verwirklichung ausgewählter Lösungsschritte explizit als eigenständig zu beachtende Phase im Problemlöseprozess angesteuert. Im folgenden Abschnitt stellen wir einige praktische Hinweise dazu vor (Engberding 1996; Kanfer et al. 2006; Bartling et al. 2008).

8.1

Ziele und Vorgehen bei der praktischen Erprobung von Lösungsalternativen

Auf den ersten Blick mag im Verlauf der bisherigen Darstellung des Problemlöseprozesses der Eindruck entstanden sein, dass den vorhergehenden Phasen ein wesentlich größeres Gewicht beigemessen würde als der nun anstehenden Phase der praktischen Umsetzung. In Wirklichkeit stellt diese jedoch den eigentlichen Hauptteil der Therapie dar, denn hier werden nun Erfahrungen mit der konkreten Erprobung der gewählten Lösungsstrategien gemacht. Diese Erprobung findet zum einen unter therapeutischer Anleitung in Form von Übungen, Rollenspielen oder Expositionen innerhalb des Therapiesettings statt (7 Kap. 7), zum anderen auch wesentlich in Form von vereinbarten Hausaufgaben im alltäglichen Umfeld des Patienten (Fehm u. Helbig 2008). Therapeutische Hausaufgaben sollten möglichst spezifisch vorbereitet werden, wobei die Gelegenheit zur Durchführung, die Dauer und Häufigkeit, das Festhalten der Ergebnisse sowie Formen der Selbstermutigung und Selbsterinnerung zu besprechen sind. Die Erfahrungen mit der Umsetzung sollten in der Folgesitzung auf jeden Fall aufgegriffen und daraufhin ausgewertet werden, ob das gewählte Vorgehen für die Ziele des Patienten

förderlich war und welche Korrekturen ggf. erforderlich sind. Wenn ein Patient verabredete Aufgaben zwischen den Sitzungen nicht durchgeführt hat, sollten die Gründe dafür unbedingt geklärt werden. Durch das systematische Erproben neuer Strategien gewinnt der Patient gewissermaßen eine experimentierende Rolle seinen Problemen gegenüber und kann so seinen Handlungsspielraum fortlaufend konstruktiv erweitern. Zur Beurteilung der Effizienz des Arbeitens ist es notwendig, kontinuierlich Rückmeldungen über die Wirkung der Veränderungsschritte einzuholen. Dies geschieht in Form von Kontrollmessungen mittels Selbstbeobachtungsprotokollen, Fragebögen zur Stundenbeurteilung, Skalen zur Einschätzung von Veränderungen und Zielerreichung sowie in Form gezielter Rückmeldung im gemeinsamen Gespräch. Auch Standarddiagnose-Instrumente können hier eingesetzt werden. Nach mittelfristigen Therapieabschnitten sind zu diesem Zweck auch regelmäßig Zwischenbilanzen einzuplanen, in denen Therapeut und Patient sich gegenseitig Feedback über den aktuellen »Stand der Dinge«, über Erfolge und Rückschläge sowie über die Qualität der Zusammenarbeit geben. Wenn im Therapieverlauf die wichtigsten Problembereiche diagnostisch und therapeutisch »abgearbeitet« sind, rückt die Vorbereitung auf die Beendigung der Therapie in den Vordergrund. In dieser Abschlussphase richtet sich die Aufmerksamkeit vor allem auf: 4 Stabilisierung erreichter Fortschritte durch Wiederholung und Übung 4 Generalisierung der Erfolge durch Transfer auf verschiedene Kontexte 4 Weiterentwicklung allgemeiner Problemlösekompetenzen beim Patienten und Förderung der selbstständigen Anwendung und Weiterführung der erlernten Methoden 4 Allmähliches Ausblenden der therapeutischen Unterstützung und Vorbereitung auf die »Zeit nach der Therapie« durch Motivierung zum »Weitermachen« und Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe Der Abschluss des Gesamtprozesses ist natürlich nicht deckungsgleich mit der Lösung aller persönlichen Probleme, sondern setzt vor allem die Be-

153 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

seitigung der Störungssymptome und die Lösung der damit verbundenen Probleme voraus. Darüber hinaus ist allerdings ein grundlegender individueller Lernprozess über förderliche und hinderliche Bedingungen für die selbstständige Verwirklichung eigener Ziele und die Entwicklung und Ausdifferenzierung von Kompetenzen zur Bewältigung von dabei auftretenden Schwierigkeiten wünschenswert.

8.2

Formen imaginativer Arbeit

Mit Eintritt in die Phase der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten ist davon auszugehen, dass in den Problemlösephasen III und IV bereits Alternativen zu den problemimmanenten Imaginationen erarbeitet worden sind. Wenn dieser Suchprozess zusätzlich im imaginativen Modus durchgeführt wurde, hat damit bereits eine erste Erprobung der Tauglichkeit stattgefunden. Für den Fall, dass der Suchprozess mehr auf der Gesprächsebene erfolgt ist, kann jetzt in Phase V auf der Imaginationsebene überprüft werden, ob die gefundene Veränderung der Imaginationen zur Lösung beiträgt.

8.2.1

Variante 1: Imaginationen als Bestandteil von Problemen beachten

Dieses Vorgehen gilt für problemlösende Imaginationen, die alternativ zu imaginierten Blockaden und Barrieren zur Lösungsbahnung konstruiert und besprochen wurden, also für Imaginationen, die die Umsetzung des gewünschten Verhaltens erleichtern (7 Kap. 7.2, Variante 1). Ein Patient mit einer affektiven Störung schildert als imaginativen Bestandteil seiner Symptomatik lebhafte Vorstellungen von Szenen früherer beruflicher Misserfolge, die er aktuell mit Sorgen über mögliche Leistungsabnahme mit der Folge sozialen Abstiegs bis hin zur Arbeitslosigkeit und totaler Vereinsamung verbindet. Die imaginative Erprobung erarbeiteter Alternativvorstellungen von sozialen Erfahrungen, in denen er sich bedingungslos akzeptiert und unterstützt fühlte, wirkt unmittelbar entlastend und stimmungsaufhellend auf ihn.

8.2.2

8

Variante 2: Metaphern und Symbole bei der Problembearbeitung verwenden

In der Phase der Erprobung und Bewertung können Bilder, Metaphern und Symbole sowohl zur Motivierung des Patienten als auch zur Veranschaulichung des Vorgehens herangezogen werden. Auf den entscheidenden Punkt der Absichtsrealisierung zwischen Handlungsvorbereitung und -ausführung, zwischen Planen und Tun bezieht sich als Metapher beispielsweise immer wieder der Wunsch nach dem berühmten »Tritt in den Hintern«. Die Umsetzung geplanter Veränderungsschritte ist ja in der Regel mit einigem Energieaufwand verbunden. Therapeut und Patient müssen darauf vorbereitet sein, dass Fortschritte sich nicht plötzlich und umfassend einstellen und dass es zusätzlich einigen Einsatz kostet, sie in Gang zu setzen, auszuweiten und aufrechtzuerhalten. Angesichts dieser Mühen ist bei allen Beteiligten eine optimistische Grundhaltung förderlich, etwa unter dem Motto: »auch Rom wurde nicht an einem Tag erbaut«; »auch der längste Weg beginnt mit dem ersten Schritt«; »einen Berg in Etappen erklimmen«. In jedem Fall gilt es, das jeweils Erreichte mit einer positiven Grundhaltung zu würdigen und im Hinblick auf die zuvor gesetzten Teilziele zu bewerten. Die folgenden Metaphern gehen auf Anreize und Schwierigkeiten bei der Anbahnung, Ausführung und Bewertung des neuen Verhaltens ein: 4 Aufbruch: Nach allen Reisevorbereitungen ist es an der Zeit, sich auf den Weg zu machen, »an den Start zu gehen«, den ersten Schritt zu tun. 4 Sich öffnen und verändern: »Die Rüstung, ablegen, den Panzer verlassen und sich der Sache offen stellen«; »aus Rohmaterial (Rohdiamant, Ton) zunächst eine grobe Form schaffen, die nach und nach verfeinert wird«. 4 Expedition: Die Erprobung ist wie eine Expedition: Ich muss mich auf den unbekannten ‚Lösungsweg’ wagen, um zu erkunden, was mir dort begegnet und wie es mir ergeht. 4 Experiment: Im Experiment erweist sich, ob das, was ich erwarte, wirklich eintritt, ob sich unter Probebedingungen das Vorhaben als erfolgversprechend erweist.

154 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

8

4 Theaterprobe: Im Theater gibt es vor den Aufführungen das individuelle Einstudieren der Rolle, die Hauptproben, schließlich die Generalprobe und dann erst die Aufführung. 4 Spielerisches Probieren: Kinder und Jugendliche loten im Spiel vieles aus, ohne sich zu fragen, ob es sinnvoll und notwendig ist. Sie profitieren daraus mit Spaß, interessanten Entdeckungen und entwickeln vielseitige Kompetenzen. 4 Schnuppern oder Kosten: Während des Kochens und vor allem vor dem Servieren wird gut abgeschmeckt; professionelle Teeschmecker oder in der Parfümindustrie die sog. ‚Nasen’ prüfen, ob die entsprechende Mischung auf den Markt gegeben werden kann; vor einem größeren Weinkauf empfiehlt sich eine Weinprobe verschiedener Sorten. 4 Bilanz ziehen zur Bewertung: Um zu überprüfen, ob sich ein Geschäft lohnt, kann eine Kosten-Nutzen-Rechnung oder ein Rechenschaftsbericht erstellt werden. Auf einem Weg kann man nach hinten blicken, um die bereits zurückgelegte Strecke zu bestimmen und daraufhin entscheiden, ob Schrittgröße und Tempo angemessen sind. Kompass und Karte können Auskunft darüber geben, ob die Richtung noch stimmt. Auch die in früheren Phasen benutzten bildhaften Skalierungen sind zur Erfolgseinschätzung wieder heranzuziehen. Zudem kann der Prozess der Erprobung durch Geschichten wirksam unterstützt werden. Als in dieser Phase besonders passendes Beispiel verweisen wir auf die bereits zitierte Geschichte ‚vom Mut, eine Probe zu wagen‘, in der es um eine verschlossen geglaubte Tür geht, die in Wirklichkeit längst offen war. Nur durch praktische Erprobung konnte das erfahrbar werden (7 Kap. 4.2; Peseschkian 2006, S. 19).

8.2.3

Variante 3: Probleme im imaginativen Modus bearbeiten

Erprobung ausschließlich im imaginativen Modus durchgeführt wird. Aus diesem Grund wurden imaginative Veränderungsmethoden im vorhergehenden Kapitel beschrieben. In diesem Abschnitt werden wir darüber hinaus diejenigen imaginativen Techniken darstellen, die besonders geeignet erscheinen, eine Handlungsbahnung anzuregen, also die ‚wirkliche’ Umsetzung eines Lösungsschrittes im Alltag vorzubereiten. Umsetzungsstrategien in der Imagination

Hier werden nun verbreitete Techniken des Probehandelns in der Vorstellung referiert; in einem zweiten Abschnitt geben wir einen systematischen Überblick mit Therapiebeispiel, der es dem Praktiker ermöglichen soll, sich bei der Planung des eigenen therapeutischen Vorgehens gezielt zu orientieren. Imaginative Techniken zum Erproben und Einüben in der Vorstellung erscheinen uns überall dort angebracht, wo noch wenig Erfahrung mit gefundenen Lösungsschritten besteht oder auf schwierige Situationen vorbereitet werden soll. Auch das Einstudieren komplexer Verhaltensmuster und Bewegungsabläufe kann auf diese Weise ‚energiesparend’ und ökonomisch erfolgen. In der Literatur finden wir diese Techniken unter einer Vielzahl von Bezeichnungen mit erheblichen Überschneidungen im praktischen Vorgehen: 4 Kognitive Probe (Kirn 2008, S. 199ff ) 4 Probehandeln (Kossak 2004, S. 360) 4 Coping and mastery imagery (Meichenbaum 2003) 4 Bewältigen in der Vorstellung (Beck u. Emery 1981; Beck 1999, S. 239f, 245f) 4 Verdecktes Konditionieren/Üben (Cautela u. McCullough 1999; Roth 2008) 4 Mentales Durchspielen (Stanton 1994) bzw. Mentales Training (Christmann 1994) Die einzelnen Techniken unter den von den Autoren jeweils benutzten Begriffen seien hier kurz inhaltlich erläutert: Kognitive Probe (Kirn 2008, S. 199ff ) Hier wird

Wie bereits erwähnt, fallen die Problemlösephasen IV und V »Suche und Auswahl sowie Erprobung von Lösungsalternativen« zusammen, wenn eine

ein noch wenig ausgeformtes bzw. ein durch Angst blockiertes Verhalten auf der imaginativen Ebene so lange eingeübt, bis eine leichte und effektive

155 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

Ausführung möglich wird. Beispiel: Eine Studentin äußert in der Vorstellung ihrem Vater gegenüber den Wunsch, ein eigenes Konto einrichten zu können und übt dabei imaginativ ein selbstsicheres Auftreten ein, um seinem bekannten Jähzorn standzuhalten. Diese Art des Vorgehens ist vor allem dann indiziert, wenn – wie im Fall von Selbstunsicherheit oder sozialer Angst – eine aktive Auseinandersetzung mit der aversiven Situation erlernt werden soll, oder wenn – wie im Fall von depressiven Verstimmungen – Verhaltensdefizite oder Misserfolgserwartungen durch angemessene Reaktionen kompensiert werden sollen oder auch wenn – wie im Fall von Abhängigkeiten, Zwangsverhalten oder fehlender Impulskontrolle – einer stark automatisierten Gewohnheit neues Alternativverhalten entgegengesetzt werden muss. Die Kognitive Probe stellt einen Einzelschritt in einem komplexen Lernvorgang dar: Fast immer empfiehlt es sich, im Anschluss daran Rollenspiele und Trainings in vivo durchzuführen. Probehandeln (Kossak 2004, S. 360) Kossak schildert unter der Bezeichnung »Probehandeln« das im Abschnitt »Kognitive Probe« erläuterte Vorgehen und erweitert es um eine Variante mit Modell-Beobachtung bzw. Modell-Rollenübernahme: Demnach muss es nicht immer nur der Patient selbst sein, der ‚aus sich heraus’ imaginativ agiert. Er kann auch in der Vorstellung eine andere Modellperson beobachten, die das gewünschte Alternativverhalten ausführt, und er kann schließlich selbst in deren Rolle schlüpfen. Ein Beispiel: Eine Sekretärin, die Schwierigkeiten mit der Abgrenzung gegenüber Forderungen ihres Chefs hat, versetzt sich in die Rolle ihrer selbstsicheren Kollegin aus der Nachbarabteilung. In dieser Rolle stehen ihr plötzlich Selbstbehauptungsfertigkeiten zur Verfügung, die für sie selbst bislang völlig ungewohnt waren und die ihr verbales und nonverbales Ausdrucksrepertoire bereichern. Auch die Auseinandersetzung mit befürchteten Misserfolgen, z.B. Prüfungsversagen, kann in der Vorstellung vorweg genommen werden, um den Patienten erleben zu lassen, dass selbst die für den schlimmsten Fall erwarteten Konsequenzen nicht katastrophal sind, sondern von ihm bewältigt werden können.

8

Coping und mastery imagery (Meichenbaum 2003, S. 97ff ) Bei der Methode des ‚coping ima-

gery‘ handelt es sich um das Einüben von Bewältigungsstrategien in der Vorstellung, in der Regel mit sukzessiv ansteigendem Schwierigkeitsgrad. Sobald im Laufe der Vorstellungsübung Anspannung, Stress oder Angst auftreten, wird der Patient angeleitet, der aufkommenden Stressreaktion mit differenziert vorgestelltem Bewältigungsverhalten entgegenzusteuern. Der Patient lernt hierbei, die Wahrnehmung für Stressanzeichen immer weiter ‚vorzuverlagern’, damit er schon bei ersten leichten Warnsignalen mit dem Coping-Verhalten einsetzen kann. Im Gegensatz zur traditionellen Methode der Systematischen Desensibilisierung wird beim Coping die Vorstellung beim Auftreten unguter Gefühle nicht abgebrochen und durch Entspannen ersetzt; der Patient wird vielmehr angehalten, die negativen Empfindungen wahrzunehmen und als ‚Signalreiz’ zu nutzen, um genau an dieser Stelle das zuvor besprochene Bewältigungsverhalten innerhalb der kritischen Situation imaginativ in Gang zu setzen. Beim alternativen Vorgehen nach der »masteryimagery«-Form – vergleichbar auch mit dem unten angeführten mentalen Training – wird eine komplexe Verhaltenssequenz neu gelernt und eingeübt, etwa Bewegungsabläufe im Formationstanz oder beim Skispringen. Im klinischen Bereich dient diese Methode dem Aufbau von Handlungsmustern bei Verhaltenslücken; so wird ein sozial ungeschickter Patient angeleitet, sich kompetente Verhaltensweisen bei der Kontaktaufnahme, bei der Fortführung eines Gesprächs oder einer Verabredung mit dem Gegenüber immer wieder vorzustellen und sie auf diese Weise in sein Verhaltensrepertoire aufzunehmen. Meichenbaum (2003) konnte empirisch nachweisen, dass Vorstellungen, die die Bewältigung von Schwierigkeiten (»coping«) mit einschließen, bei Stress und Angst erfolgreicher sind als Vorstellungen, die von vorneherein perfektes Handeln (»mastery«) zum Inhalt haben. Bewältigen in der Vorstellung (Beck u. Emery 1981; Beck 1999, S. 239ff, 245ff ) Beck u. Emery

(1981) differenzieren die Kombination von »coping« und »mastery imagery« in ihrer Technik der ‚Bewältigungsvorstellung’, indem sie eine Hierarchie

156 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

8

Es können auch in direkter Anknüpfung an die dysfunktionalen Kognitionen des Patienten alternative, konstruktive Selbstinstruktionen entwickelt werden. Innerhalb der Vorstellungsübung werden die zunächst fokussierten negativen Selbstverbalisierungen dann durch diese neuen Selbstinstruktionen ersetzt, die ihrerseits den Anstoß für das gewünschte Verhalten geben (Beck 1999).

angenehme Vorstellung (z.B. Tragen eines schicken Minirocks) folgen lässt. Stellt sich der Patient vor, dass ein unerwünschtes Verhalten (z.B. Drogenkonsum) nicht mehr die verstärkende Wirkung (z.B. überhaupt keine entspannende Wirkung spüren) hat, wird dieses Vorgehen ‚Verdeckte Löschung’ genannt. Bei der ‚Verdeckten Negativverstärkung’ wird das erwünschte Verhalten dadurch angestoßen, dass dessen Beginn mit der Beendigung einer aversiven Vorstellung im Zusammenhang mit dem unerwünschten Verhalten gekoppelt wird. Cautela u. McCullough (1999) nennen das Beispiel eines Patienten, der sich zunächst den Aufenthalt in einer sehr unangenehmen Massenveranstaltung vorstellt und dann imaginativ in die neue Szene des erwünschten Verhaltens (angenehme sexuelle Empfindungen in einer intimen Situation) wechselt. ‚Verdeckter Verstärkerentzug’ bedeutet, dass ein Patient sich vorstellt, dass das unerwünschte Verhalten (z.B. Aufschieben einer Examensarbeit) von dem Verlust eines Verstärkers (z.B. Anerkennung des Betreuers sinkt) begleitet wird. Beim ‚Verdeckten Modellernen’ stellt der Patient sich in allen Einzelheiten vor, wie eine andere Person das erwünschte Verhalten (z.B. sozial kompetentes Verhalten) ausführt. Die Charakterisierung dieser Methoden als ‚covert’ zeigt, dass sie ursprünglich als Fortentwicklung der streng behavioristischen, auf rein beobachtbares (‚overt’) Verhalten beschränkten Techniken verstanden wurden. Leitend war damals die Annahme, dass ‚offenes’ und ‚verdecktes’ Verhalten denselben Lerngesetzen unterliegen.

Verdecktes Konditionieren/Üben (Cautela u. McCullough 1999; Roth 2008) Imaginative Ver-

Mentales Durchspielen (Stanton 1994, S. 144ff ) bzw. Mentales Training (Christmann 1994) Die

änderungstechniken, die sich eng an die klassischen Lernprinzipien anlehnen, werden ‚Verdecktes Konditionieren‘ genannt. Bei diesen Techniken wird dem Patienten vermittelt, sorgfältig geplante Szenen zu imaginieren, um unerwünschtes Verhalten abzubauen und erwünschte Verhaltensweisen aufzubauen. Man unterscheidet die ‚Verdeckte Sensibilisierung’, bei der ein aversiver Reiz zusammen mit der zu reduzierenden Reaktion (z.B. Alkohol, Rauchen) vorgestellt wird. ‚Verdeckte Verstärkung’ heißt, dass die gewünschte Reaktion (z.B. Verzicht auf Schokolade) verstärkt wird, indem man ihr eine

Verfahren des »Mentalen Durchspielens« und des »Mentalen Trainings« finden vorrangig Verwendung in Bereichen, wo es um Aufbau und Ausformung komplexer Bewegungsabläufe geht wie Formationstanz, Skispringen, Üben mit Musikinstrumenten, neurologische Rehabilitation etc. Stanton stellt das »Mentale Durchspielen« u.a. am Beispiel von Bewegungsabläufen folgendermaßen dar: Zunächst muss eine Vorstellung des erfolgreichen Ablaufs entwickelt werden. Während bei der Methode des »Positiven Denkens« die Gefahr besteht, dass das bloße »Sich-Einreden« positiver Aussagen wie

von Szenen nach aufsteigendem Schwierigkeitsgrad einführen, die vom Patienten zunehmende Bewältigungsfertigkeiten verlangt. So schilderten Beck u. Emery das Beispiel eines Patienten mit Angst vor musikalischen Auftritten, der sich zunächst eine Szene mit positiv reagierendem, dann eine Szene mit einem nicht reagierenden Publikum (Null-Reaktions-Methode, s. Lazarus 2000, S. 139ff ) vorstellt. In zwei weiteren Schritten stellt er sich ein gelangweiltes und schließlich ein extrem negativ reagierendes Auditorium vor, wobei er sich sowohl seine ängstlichen Gefühle als auch seine konstruktiven Strategien zur Bewältigung der Angst vergegenwärtigt. Varianten dieser Vorgehensweise bestehen beispielsweise darin, 4 sich eine andere Person als Modell erfolgreicher Problembewältigung vorzustellen, 4 in die Rolle einer Person mit besonderen Fähigkeiten zu schlüpfen (»role-taking«), 4 angstmindernde Verfremdungseffekte einzuführen, die eine erheiternd-ablenkende Komponente enthalten, 4 sich durch eine zweite, hilfreiche Person imaginativ begleiten zu lassen (Singer 1978).

157 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

»Ich werde gewinnen« leicht in die gegenteilige Kognition kippen kann: »Ich könnte auch verlieren«, bindet eine bildhafte Vorstellung der angestrebten Handlungsform den Patienten wesentlich stärker daran, auf der »richtigen Spur« zu bleiben. Wir geben allerdings für den klinischen Anwendungsbereich zu bedenken, dass hier vor allem im Vorfeld der positiven Bewältigungsarbeit die Vorstellung auch des Unangemessenen durchaus zuzulassen und zu integrieren ist. Mentale Kontrolle gelingt hier besser, wenn die Vorstellung des Unerwünschten nicht gemieden und unterdrückt, sondern vielmehr ausgehalten und verwandelt wird. Mentales Durchspielen Das Vorgehen bei dieser Methode teilt Stanton (1994, S. 144ff ) in 5 Schritte ein: 1. Schauen Sie den Ablauf genau an (u.a. auch reale Filme, Photos, Zeichnungen). 2. Stellen Sie sich in Zeitlupe vor, wie Sie diese Sequenzen selbst durchlaufen. 3. Betrachten Sie erneut Film, Photos oder Zeichnungen, vergleichen Sie sie mit Ihrer eigenen Vorstellung, und korrigieren Sie ggf. Fehler. 4. Wiederholen Sie 5-mal diese Sequenzen in der Vorstellung noch detailgetreuer in Zeitlupe. 5. Üben Sie in der Vorstellung dann diese Sequenzen 10-mal in normaler Geschwindigkeit.

Mentales Training Für Vorgehen und Inhalte des Mentalen Trainings formuliert Christmann (1994, S. 53) 4 Stufen: 5 Einleitung (Entspannung, inneres Loslassen) 5 Konfrontation 5 Bewältigung 5 realistischer Erfolg (im Sinne einer wirklichkeitsnahen Ergebniserwartung)

Was die Vorteile der bisher genannten Methoden zum imaginativen Erproben und Einüben angeht,

8

so wird am häufigsten auf Folgendes hingewiesen: 4 Aufbauen und Durchspielen verschiedener Verhaltensalternativen und möglicher Situationsabläufe; komplexe Verhaltensmuster können in einzelne, kleinere Sequenzen eingeteilt werden und in zunehmendem Detailliertheitsund Schwierigkeitsgrad aufgebaut werden; Variation des Tempos, z.B. Üben in Zeitlupe, ist möglich, ebenso das Verdeutlichen einzelner Momente (Kamera-Check); Erhöhung des Verhaltensspielraums. 4 Energie- und zeitsparendes Trainieren von Handlungsabläufen durch Wiederholen auf mentaler Ebene; dadurch innere Stabilisierung der Erfahrungen und Skills. 4 Geplantes und gezieltes Vorbereiten auf schwierige Situationen; Ausformen und Einüben von Bewältigungsverhalten; Eintreten von Desensibilisierungseffekten und Entkatastrophisierungseffekten; allmähliche Gewöhnung. 4 Konstruktives Umgehen mit Misslingen; Provokation negativer Kognitionen und Entschärfung durch vorwegnehmende Auseinandersetzung; Förderung einer inneren Gewissheit, dass neues Verhalten tatsächlich praktiziert werden kann und Schaffen günstiger Voraussetzungen für das neue Verhalten (»Bereitstellungsreaktion«); positive Aspekte der eigenen geistigen Leistung, der eigenen körperlichen Fähigkeiten und die Kunst der richtigen Vorbereitung sind in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stellen (Porter u. Foster 1988, S. 12). Bei den Methoden, die die imaginative Erprobung und Umsetzung von Lösungsschritten zum Inhalt haben, begegnen uns alle klassischen Prinzipien der Verhaltensänderung. Je nach Zielsetzung im Lernprozess werden erwünschte Verhaltensweisen in der Vorstellung ausdifferenziert, erprobt, korrigiert und erweitert oder zum Zweck der Stabilisierung häufig geübt. Das Vorgehen kann sich inhaltlich direkt auf den Aufbau und die Etablierung positiver Fertigkeiten richten (‚mastery imagery‘); es kann aber auch zunächst die Vorstellung von aversiven Empfindungen oder Stressreaktionen beinhalten, denen

158 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

(1) Veränderungsprinzip: – ausdifferenzieren – erproben – korrigieren – einüben

des Zielverhaltens

(2) Vorstellungsperspektive: Modell dissoziativ Selbst Rolle assoziativ Selbst

8

(3) Inhalt und Vorgehen: mastery imagery: neu zu erlernendes Verhalten wird als gelungenes imaginiert

coping imagery: zunächst wird unerwünschtes Verhalten/Erleben imaginiert, dann die Bewältigungsreaktion und das Alternativverhalten 1. Vergegenwärtigen der Situation 2. Hinderliches Verhalten/Erleben tritt auf 3. Aktivieren der Bewältigungsreaktion 4. Vorstellen des Zielverhaltens Vorstellen der Konsequenzen (intern/extern)

1. Vergegenwärtigen der Situation/Auslöser für Zielverhalten 2. Erproben des Zielverhaltens 3. Vorstellen der Konsequenzen (intern/extern)

(4) Zeitpunkt in bezug auf die reale Handlungsausführung: – vorher (lang-, mittel-, kurzfristig): imaginatives Durchspielen – während: imaginative Handlungsunterstützung – nachher: imaginatives Feedback

(5) Unterstützende Variationen: – Stufung des Schwierigkeitsgrads der Situation – Stufung des Qualitätsniveaus der Fertigkeit – hilfreichen Begleiter beigesellen – Verfremdungstechniken

. Abb. 8.1. Varianten der Erprobung von Lösungsschritten im imaginativen Modus

dann im nächsten Schritt mit geeigneten Bewältigungsstrategien begegnet wird (‚coping imagery‘). Diese Unterscheidung geht, wie bereits erwähnt, auf Meichenbaum (2003) zurück, der die Überlegenheit der »coping imagery« gegenüber der »mastery imagery« in der Therapie von Angstpatienten nachweisen konnte.

Weitere Variationen können durch den Wechsel von Vorstellungsperspektive, von Zeitpunkten oder Schwierigkeitsgraden vorgenommen werden. Die obige Zusammenfassung (. Abb. 8.1) soll einen systematischen Überblick über die Merkmale der oben geschilderten Verfahren geben und dem Therapeuten eine methodische Orientierungshilfe

159 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

für die eigenständige Konstruktion ‚maßgeschneiderter’ Übungen in der Einzelfallarbeit bieten.

Beispiel für das Vorgehen bei Prüfungsangst Die Vielseitigkeit der in der Abbildung aufgeführten Vorgehensmöglichkeiten sei illustriert am Fall eines prüfungsängstlichen Studenten, der sich auf das mündliche Examen vor einem Gremium von drei Prüfern einstellen will:

(ad 1) Veränderungsprinzip 5 Ausdifferenzieren sowohl der einzelnen Schritte als auch der Verhaltensmodalitäten: aufmerksam hinhören; sich vergewissern, worin die Frage besteht; allgemeine Übersicht über Antwortinhalt abrufen; nacheinander jeden einzelnen Punkt ausführen; später in der Übung auf Blickkontakt und deutliche, langsame Aussprache achten 5 Erproben des eigenen Reagierens auf verschiedene mögliche Prüfungsfragen 5 Korrigieren des Verhaltens so lange, bis Zufriedenheit des Kandidaten bzw. vermutete Zufriedenheit des Prüfers – soweit überhaupt möglich – erreicht ist 5 Einüben des kompletten Verhaltensmusters für verschiedene Fragesituationen in der Vorstellung

(ad 2) Vorstellungsperspektive 5 Dissoziativ-Modell: Der Student betrachtet die Prüfungssituation aus einer Außenposition und sieht dort einen kompetenten Kommilitonen, dem von einem der drei Prüfer die erste Frage gestellt wird. 5 Dissoziativ-Selbst: Er betrachtet die Prüfungssituation aus einer Position außerhalb der Szene, sieht sich von dort aus in der Prüfung sitzen, während einer der drei Prüfer die erste Frage stellt. 5 Assoziativ-Rolle: Er schlüpft in die Rolle des kompetenten Kommilitonen und er-

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lebt das Gefühl von Kompetenz, während er die erste Frage hört. 5 Assoziativ-Selbst: Er imaginiert sich als Prüfling den drei Prüfern gegenübersitzend und hört die erste Frage.

(ad 3) Inhalt und Vorgehen 5 Mastery-Variante: Der Patient stellt sich vor, wie er in der Prüfung selbstsicher und kompetent auf Fragen antwortet. 5 Coping-Variante: Der Patient stellt sich vor, wie er sich bei einer schwierigen Frage zunächst unsicher und im Denken blockiert fühlt, und wie er dann die aufsteigende Spannung mit der Selbstinstruktion »Durchatmen! Wie lautete die Frage?« löst, und seine Aufmerksamkeit wieder auf die Inhalte der Prüfung richtet.

(ad 4) Zeitpunkt in Bezug auf die reale Handlungsausführung 5 Vorher: Der Patient spielt das für die Prüfung erwünschte Verhalten bereits Wochen vorher in Therapiesitzungen und zuhause imaginativ immer wieder durch, besonders am Abend vorher und in der Stunde direkt vor der Prüfung, und verspürt dabei das Gefühl von Kompetenz und Sicherheit. 5 Währenddessen: Der Prüfling hilft sich bei der Beantwortung einer komplexen Frage damit, dass er eine von ihm in der Vorbereitungsphase angefertigte Karteikarte imaginativ hervorholt und sich auf diese Weise die dort in systematischer Gruppierung aufgeführten Stichworte zur Übersicht über den Prüfstoff vergegenwärtigt. 5 Nachher: Der Patient wertet die erste Prüfung aus, indem er sich gewissermaßen ein imaginatives Feedback gibt; er stellt sich in der Erinnerung noch einmal die gelungenen und weniger gelungenen Passagen vor, um sich in der nächsten Prüfung noch selbstsicherer und kompetenter verhalten zu können. 6

160 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

(ad 5) Unterstützende Variationen

8

5 Stufung des Schwierigkeitsgrads der Situation, z.B. von leichten über schwere bis hin zu nicht beantwortbaren Prüfungsfragen; von einem wohlwollend-freundlichen über einen sachlich-kühlen bis hin zu einem launisch-unberechenbaren Prüfer 5 Stufung des Qualitätsniveaus der Fertigkeit, z.B. von knapper, ausreichender Antwort bis hin zu einem brillanten Kurzreferat, von einer nüchternen Begrüßung zu einer offenen, direkten Kontaktaufnahme 5 Hilfreicher Begleiter: z.B. Vorstellung der Anwesenheit der Freundin, die den Patienten bei der Vorbereitung abgehört hat 5 Verfremdungstechniken: So tun, als ob der Prüfer selbst gleich nach dieser Situation unvorbereitet einen Vortrag halten müsste und der Prüfling ihm netterweise dadurch hilft, dass er ihm wichtige Punkte in möglichst kurzer Zeit beibringt

Hier seien ergänzend noch einige wirkungsvolle Techniken erwähnt, die ebenfalls bei der erprobenden Umsetzung von Lösungsschritten dienlich sind: Ressourcenaktivierung mittels Zeitregression

In Anknüpfung an die Zielfindungsübung aus 7 Kap. 6.2, in der sowohl das Zielverhalten be-

stimmt wurde als auch eine diesem Zielverhalten zugrunde liegende Fähigkeit identifiziert wurde, kann letztere unmittelbar danach oder später in einem weiterführenden Schritt reaktiviert werden. Das geschieht durch die Vorstellung einer vergangenen Szene, in der die entsprechende Kompetenz besonders gut verfügbar war. Im Konzept des NLP sind solche Übungen auch unter der Bezeichnung ‚State of Excellence’ geläufig (Stahl 1995).

Anleitung: »Denken Sie bitte an Situationen in Ihrem Leben, in denen Sie die entsprechende Fähigkeit X (benennen) ganz leicht zur Verfügung hatten. Wählen Sie eine Situation aus, in der Sie sich besonders gut in der Lage fühlten, X zu verwirklichen. Geben Sie mir ein Zeichen, wenn Sie eine Situation ausgewählt haben.« »Gehen Sie nun in Ihrer Vorstellung in diese Szene hinein und achten Sie auf die Besonderheiten der Situation. Vergegenwärtigen Sie sich den Moment, in dem Sie Ihre Fähigkeit X und Ihre Stärke besonders deutlich wahrnehmen. Wie ist Ihre Körperhaltung dabei? Worauf achten Sie in diesem Moment: Was sehen Sie? Was hören Sie? Wie ist die Atmosphäre? Was empfinden Sie?« »Halten Sie alles Wesentliche für sich fest!« Abschluss der Übung durch Rücknahme oder Weiterführung mit nachfolgender Übung zur Handlungsbahnung.

Handlungsbahnung mittels Zeitprogression

Die in der Mittelanalyse (Phase IV) gefundenen Lösungsschritte können an bevorstehende, reale Situationen mit Hilfe kleiner Anregungen schon imaginativ angekoppelt werden. Zunächst eine Übung zur Handlungsbahnung, mit der z.B. auch die eben beschriebene Übung »Ressourcenaktivierung mittels Zeitregression« fortgesetzt werden kann. Übung »Handlungsbahnung mittels Zeitprogression«

Voraussetzung: Klärung eines persönlichen Zielzustandes und Identifizierung einer dafür erforderlichen Fähigkeit

Voraussetzung: Klärung eines persönlichen Zielzustandes, Identifizierung einer dafür erforderlichen Fähigkeit und Reaktualisierung einer zugehörigen beispielhaften Erfahrung mit dieser Fähigkeit Anleitung: »Stellen Sie sich nun eine Situation in der näheren Zukunft vor, in der Sie diese Erfahrung gern zur Verfügung hätten! Geben Sie mir ein Zeichen, wenn Sie eine Situation ausgewählt haben.« »Was kann Sie in dieser Situation daran erinnern, dass Sie die Erfahrung ihrer Kompetenz

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6

Übung »Ressourcenaktivierung mittels Zeitregression«

161 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

X besitzen und diese wiederholen möchten, beispielsweise ein Wort, eine Bewegung, ein Ding, ein anderer Bestandteil der Situation?« »Stellen Sie sich nun vor: Wie verhalten Sie sich, wenn Sie das nächste Mal in diese Situation kommen?« »Machen Sie sich abschließend noch einmal klar, wie es Ihnen gelungen ist.« Beenden der Übung und abschließend Auswertung, evtl. mit Hausaufgabenvereinbarung

Vorweggenommene Lösungsumsetzung Eine weitere Methode, in der eine imaginative Lösungsumsetzung gewissermaßen vorweggenommen wird und der Lösungsweg erst im Nachhinein analysiert wird, soll im Folgenden geschildert werden (7 Kap. 7: Mittelanalyse). Übung »Vorweggenommene Lösungsumsetzung« »Gehen Sie zunächst mit Hilfe Ihrer Vorstellung in die Zukunft zu einem Zeitpunkt, wo das Problem bereits gelöst ist: Ihr Ziel ist erreicht … Sie verhalten sich in der gewünschten Weise … Sie nehmen alles sehr bewusst wahr … Schauen Sie nun zurück … stellen Sie fest, wie Sie dahin gekommen sind … und wie Sie die Lösung entwickelt haben.«

Etablierung der gefundenen Lösung Durch den

im folgenden Kasten beschriebenen Kunstgriff des Perspektivenwechsels wird das angestrebte Verhaltensmuster explizit etabliert und damit für den Patienten noch leichter verfügbar. Übung »Etablierung der gefundenen Lösung« »Nehmen wir einmal an, Sie beherrschten das erwünschte Zielverhalten schon meisterhaft. Mir ist es noch völlig unbekannt, und ich möchte es von Ihnen lernen. Also frage ich Sie 6

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nun: Was muss ich tun, um genau dieses Verhalten auszuführen?« In der Folge genau erklären lassen: »Wie fange ich an? Was mache ich dann im Einzelnen? Geben Sie mir genaue Anweisungen!«

Bekräftigung des gefassten Entschlusses Zur

Bekräftigung des gefassten Entschlusses bietet sich folgende kurze Übung an. Auf imaginative Weise lässt der Patient die gewählte Lösung noch einmal intensiv auf sich wirken und erhärtet damit sein angestrebtes Vorhaben. Übung »Bekräftigung des gefassten Entschlusses« »Stellen Sie sich Ihr Zielverhalten intensiv vor. Sagen Sie sich nun innerlich ein paar Mal: ‚Ich würde X (Zielverhalten benennen) gerne tun’, und spüren Sie nach, wie es Ihnen damit geht. Sagen Sie sich nun mehrfach den Satz: ‚Ich will es … tun’, und lassen Sie dies auf sich wirken. Noch einmal. Jetzt sagen Sie sich ein paar Mal: ‚Ich will es nicht tun’, und gehen Sie diesem Erleben nach. Noch einmal. Schließlich sagen Sie sich mehrere Male: ‚Ich werde es tun!’ Spüren Sie wieder genau nach, wie sich das anfühlt. Noch einmal.« Zum Abschluss ist die Frage an den Patienten nach seiner prozentualen Einschätzung der Ausführungswahrscheinlichkeit noch ein aufschlussreiches Kriterium: »Mit wie viel Prozent Wahrscheinlichkeit werden Sie dieses Verhalten nun tatsächlich ausführen?«

Stabilisierung neuer Verhaltensmuster mittels »Hausaufgaben« Für die Stabilisierung neu ge-

fundener, verhaltenserleichternder Kognitionen (7 Kap. 7) gilt, wie auch für das Lernen sichtbarer, motorischer Muster, das Prinzip der »Übung«. So sind »Hausaufgaben« mit imaginativen Anteilen – genau wie In-vivo-Übungen – zur Festigung neuer Verhaltensweisen und zu ihrer Integration in das

162 Kapitel 8 • Imaginative Verfahren in der Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten: Phase V

8

Alltagshandeln des Patienten absolut zu empfehlen. Imaginativ-kognitives Vorgehen hat per se etwas Flüchtiges, deshalb dienen Hausaufgaben dazu, Erkenntnisse und neu zu etablierende Verhaltensmuster im Alltag greifbar und durchführbar werden zu lassen. Es empfiehlt sich, bei der Planung genau auf folgende Momente zu achten (Shelton u. Ackermann 1978; Fehm u. Helbig 2008): 4 Zeitpunkt, Dauer und Häufigkeit der Übungen sollten klar vereinbart werden. 4 Ein ungestörter Kontext ist wichtig für Konzentration und Entspannung. 4 Der inhaltliche Ablauf muss vorher mit dem Patienten strukturiert werden; die Aufgaben sollten einen mittleren Schwierigkeitsgrad haben. 4 Gegebenenfalls sollte man auf Hilfsmittel zurückzugreifen wie Kassette mit der vom Patienten bzw. Therapeuten gesprochenen Instruktion oder Mitgeben einer schriftlichen Anweisung, E-Mail-Feedback. 4 Ergebnisse sollten möglichst schriftlich festgehalten werden. 4 Hausaufgaben sollten auf jeden Fall in der Folgesitzung aufgegriffen und besonders auch in ihren erfolgreichen Anteilen besprochen werden; bei Nichtausführung sind Gründe und Hindernisse zu erfragen und die Aufgaben ggf. zu modifizieren. Beispiel für imaginativ anregende Hausaufgaben-Formen 5 Rational-Emotive Imagery (REI; nach Ellis) oder Übungen zur imaginativen Problembewältigung, Rollenübernahme, Selbstverstärkung etc. 5 Entspannungsübungen, verknüpft mit individuell entwickelten, positiven Bildern, Szenen oder Bewältigungsvorstellungen 5 Verarbeitung von Inhalten durch eigenes Gestalten in Form von Briefen, Gedichten Geschichten, Zeichnungen, bildnerischem Gestalten in Ton u.ä. 5 Lektüre ausgewählter Geschichten, Märchen etc. mit persönlichem Bedeutungsgehalt, Besuch von Filmen, Theaterstücken etc

Die regelmäßige Durchführung von imaginativen Hausaufgaben trägt nicht nur zu Fortschritten im ausgewählten Problembereich bei; nach unserer Erfahrung erleben Patienten auch eine allgemeine Verbesserung ihrer psychischen Befindlichkeit im Sinne von Entspanntheit und erhöhtem Selbstwertgefühl. Angebote zur Visualisierung von Veränderungsprozessen

Hier können die Bilder, die schon in Phase IV verwendet wurden wie beispielsweise ‚Weg‘ ‚Skala‘ oder ‚Treppe‘ unter dem angesagten Aspekt der Erprobung und Bewertung wieder aufgegriffen werden. Auch eine anfangs geführte Baseline kann mit Aufzeichnungen und graphischen Darstellungen eines späteren Zeitpunkts verglichen werden. So können Aufwärtsentwicklungen bewusst gemacht und Erfolge vergegenwärtigt werden und damit zur weiteren Motivierung beitragen. Auch alle TokenSysteme dienen der deutlichen Vergegenwärtigung jedes kleinen, erzielten Fortschrittes. Mit dem einzelnen Patienten sollte herausgefunden werden, wie er sich das Erreichte besonders nachdrücklich »vor Augen« führen oder es auf andere Weise im Bewusstsein halten kann. An dieser Stelle möchten wir noch auf eine bewährte Form hinweisen, in der ein Patient eine therapeutische Entwicklung prozessbegleitend festhalten kann: In einer individuell gestalteten sog. »Therapiemappe« finden persönliche Aufzeichnungen und Materialien ihren festen Ort. So kann zum Zweck der Erfolgsrückmeldung und Bilanzierung jederzeit konkret auf diese Unterlagen zurückgegriffen werden. Auch für die spätere Rückfallprophylaxe ist eine solche Mappe eine wertvolle Quelle persönlicher Stabilisierung. Erklärung für das Geschehen in dieser Prozessphase

Wenn mit Beginn der Phase V für Patienten imaginatives Vorgehen immer noch nicht selbstverständlich sein sollte, kann es auf folgende Weise plausibel gemacht werden: Absichtliche und gründliche Visualisierung der einzelnen Schritte angestrebter Verhaltensweisen bahnen das betreffende Verhalten tatsächlich an. Hier können Befunde aus neuropsychologischen Untersuchungen erwähnt werden; wir formulieren dem Patienten gegenüber beispielsweise:

163 8.2 • Formen imaginativer Arbeit

»In bildgebenden Verfahren hat sich gezeigt, dass bereits die Beobachtung einer fremden und erst recht die Vorstellung einer eigenen Armbewegung eine zentralnervöse Aktivierung und eine entsprechende Muskelreaktion erzeugt, die der Aktivierung bei einer realen Armbewegung sehr ähnlich ist. Entsprechend wird etwas, das Sie in der Vorstellung häufig üben, auch einen erleichternden Einfluss auf Ihr Verhalten in der tatsächlichen Situation haben. Das gewünschte Verhalten wird Ihnen viel schneller und automatischer zur Verfügung stehen.« Die Notwendigkeit einer aktiven Umsetzung gefundener Lösungen kann durch Metaphern nachvollziehbar gemacht werden: »Wenn Sie eigentlich die Lösung kennen, aber nichts für ihre Umsetzung tun, müssen Sie sich fragen, was passiert wohl, wenn ich eine Pflanze in den Keller stelle und nicht gieße?« Die Ängste eines Patienten vor Veränderung lassen sich gut mit Bildern in Verbindung bringen, in denen eine vertraute Gegend verlassen wird und die Angst vor dem Unbekannten ihn zögern lässt oder in denen der sichere Boden unter den Füßen plötzlich fehlt oder sogar – bei extremen Veränderungen – das Gefühl eines Drahtseilaktes über dem Abgrund entsteht. Wenn man eine Auflösung dieser Metapher nach Miller (1983) anstrebt, genügt vielleicht die einfache Frage: »Was aber, wenn sich während dieses Drahtseilaktes herausstellen sollte, dass der Boden des ‚Abgrunds’ nur ganze 10 Zentimeter unter dem Seil liegt?!« Wenn die letzte Phase des Problemlöseprozesses für jedes Problem durchlaufen ist, steht die allmähliche Beendigung der Therapie an. Zum Abschluss können Metaphern hilfreich sein wie beispielsweise Bilder der Vorbereitung auf eine Reise, die nun alleine fortgesetzt wird, eines Proviantrucksacks oder Notfallkoffers, der in der Therapie noch gepackt wird, Bilder der Ablösung und des Abschieds, bei sehr enger Therapiebeziehung auch des Abnabelns, und schließlich Bilder zur Aufrechterhaltung der erreichten Erfolge wie etwa das Ausdauertraining im Sport. Ferner können einzelne Elemente der Rückfallprophylaxe im imaginativen Modus erfolgen, indem zukünftige kritische Situationen in der Vorstellung vorweggenommen werden und ihre Bewältigung im Sinne des ‚coping-imagery‘ eingeübt wird.

8

Nachdem in Teil II nun anhand der Systematik des therapeutischen Problemlöseprozesses für jede Phase ein Repertoire imaginativer Methoden und Übungen vorgestellt wurde, welches bei einer Vielzahl psychischer Störungen und Probleme brauchbar ist, soll nun im folgenden Teil III gezeigt werden, wie imaginative Techniken gezielt bei einzelnen Störungsbildern eingesetzt werden können.

165

III

Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren Kapitel 9

Stress und chronische Spannungszustände – 167

Kapitel 10

Depression – 193

Kapitel 11

Angststörungen – 201

Kapitel 12

Zwänge – 217

Kapitel 13

Posttraumatische Belastungsstörung – 223

Kapitel 14

Schlafstörungen – 229

Kapitel 15

Schmerz – 233

Kapitel 16

Essstörungen – 249

Kapitel 17

Abschließende Übersicht – 257

Vorbemerkung

Imaginative Methoden finden in einer Vielzahl von Praxisbereichen Verwendung. Der nun folgende dritte Teil unseres Buches beschäftigt sich mit dem Einsatz imaginativer Verfahren im breiten klinischpsychologischen Anwendungsfeld, also bei der Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen und Probleme. Das Grundlagenwissen über einzelne Störungsbilder und zugehörige diagnostische und therapeutische Behandlungsformen setzen wir voraus; es ist in den letzten Jahren enorm angewachsen und in der klinisch-psychologischen Fachliteratur umfassend dargestellt. Zur näheren Information verweisen wir auf gängige Lehrbücher der Klinischen Psychologie (Comer 2001; Baumann u. Perrez 2005; Wittchen u. Hoyer 2006; Davison et al. 2007) sowie auf Lehrbücher der Verhaltenstherapie (Reinecker 2003; Linden u. Hautzinger 2008; Margraf u. Schneider 2008). In einzelnen Kapiteln stellen wir die Arbeit mit Vorstellungen für verschiedene psychische Störungen dar: Stressund chronische Spannungszustände, Depression, Angst- und Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Schlafprobleme, Schmerzund Essstörungen. Aus der Vielzahl bekannter und praktizierter Vorgehensweisen, deren spezifische empirische Absicherung im Einzelnen zumeist noch zu leisten ist, wählen wir Methoden und Übungen aus, die entweder Bestandteil summarisch überprüfter Therapieprogramme sind oder die sich nach unserer Erfahrung bereits vielfach in Therapie, Supervision und kollegialem Austausch bewährt haben. Wir erinnern noch einmal daran, dass ihr Einsatz planvoll und zielorientiert als ‚Baustein‘ in einem umfassenden, problemlöseorientierten Therapiekonzept gedacht ist – wie es in Teil II ausgeführt wurde. Die sich hier anschließenden Teilkapitel zu verschiedenen Störungsbereichen sind unterschiedlich umfangreich. Das 7 Kap. 9 zu Stress und chronischen Spannungszuständen ist am umfassendsten, da diese Beschwerden in Verbindung mit vielen Diagnosen vorkommen und ein Großteil der hier geschilderten Methoden dementsprechend in Therapien mit ganz unterschiedlichen Störungsbildern indiziert und nützlich ist.

167

Stress und chronische Spannungszustände 9.1

Einführung – 168

9.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 169

9.3

Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung – 171

9.3.1

Ausgewählte Imaginationsübungen zur Bewältigung eines negativen Stress- und Spannungszustandes – 173 Ausgewählte Imaginationsübungen zur Erzeugung und Ausweitung eines angenehmen Entspannungszustandes – 178

9.3.2

9

168 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

9.1

9

Einführung

Der ursprünglich aus der Physik stammende Stressbegriff bezeichnet die Beanspruchung eines Objekts oder eines Organismus durch Spannung und Belastungen wie Hitze, Kälte, Druck, körperliche Anstrengung, Enge. In der Übertragung auf psychische Prozesse wird der Begriff sowohl zur Beschreibung von belastenden Ereignissen (Stressoren) verwendet als auch von Verhaltensweisen oder Stressreaktionen, die daraufhin gezeigt werden. Nach dem Stressmodell von Henry (Kaluza 1996, S. 22f) sind Stressreaktionen je nach Situation in ihren psychoneuroendokrinologischen Mustern verschiedenartig. Je nachdem, ob emotional Ärger, Furcht oder Hilflosigkeit vorherrschen, verändern sich diese physiologischen Reaktionsmuster: 4 Bei Ärger wird der Körper auf eine Kampfanstrengung vorbereitet. Der Testosteronspiegel steigt stark, der Adrenalinspiegel nur geringfügig an. Blutdruck und Herzfrequenz werden stark erhöht. 4 Bei Furcht wird körperlich ein Fluchtverhalten durch leichte Erhöhung von Blutdruck und Herzfrequenz sowie durch eine höhere Ausschüttung an Adrenalin ermöglicht. 4 Wenn eine Situation als aussichtslos bewertet und mit Gefühlen von resignativer Hilflosigkeit beantwortet wird, kommt es hingegen im Körper zu einer Herabsetzung der Herzfrequenz und einer starken Erhöhung des Cortisolspiegels. In gewisser Entsprechung zu dieser Unterteilung stehen Merkmale der sog. »Stress-Typen« (vgl. Kaluza 1996, S. 36ff ); sie unterscheiden sich in folgender Weise: 4 Typ A: Dieser Typus zeichnet sich aus durch Konkurrenzhaltung, latente Feindseligkeit, Perfektionsstreben, Zeitdruck, Ungeduld, Hang zur Überarbeitung, Hetze und Hektik mit entsprechend erhöhter Aktivierung der Sympathikus-Nebennierenmark-Achse. Das Typ A-Verhalten wird in der Literatur als eigenständiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen genannt (Vögele 1993). 4 Typ C: Dieser Typus ist nach seiner angeblichen Anfälligkeit für Krebserkrankungen (‚C‘

für ‚cancer‘) benannt. Auch ein Zusammenhang mit Asthma und Magengeschwüren wird behauptet. Typ C gilt als kooperations- und hilfsbereit, als ausgeglichen, nicht fordernd und im Gegensatz zu Typ A entspannter und weniger aggressiv. Er tendiert zur Hilflosigkeit und Resignation; entsprechend erhöhte Aktivierung der Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinde-Achse, dabei vermehrte Cortisolausschüttung, die sich langfristig schwächend auf das Immunsystem auswirkt. Diese Konzepte werden jedoch aufgrund methodenkritischer Überlegungen inzwischen nicht mehr als feststehende, individuumbezogene Persönlichkeitstypen, sondern vielmehr als kategoriale Beschreibungen vorherrschender Dispositionen und Bewältigungsstile verstanden (Kaluza u. Vögele 1999). Bei Stress sind innere oder äußere Anforderungen gegeben, die die subjektive Bewältigungskapazität des Individuums übersteigen. Nach R. S. Lazarus (1991) schätzt die Person in einer ersten Bewertung ein, ob die Situation bedrohlich, schädigend oder herausfordernd ist. In einem zweiten Schritt schätzt sie ein, ob ausreichende Bewältigungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Daraus wird erklärbar, warum objektiv gleichartige Situationen bei dem einen Menschen zu Stressreaktionen führen, bei einem anderen nicht. Ob eine Situation zu einem Stressor wird, hängt entsprechend vom Grad der Bekanntheit und Eindeutigkeit, der emotionalen Wertigkeit, der Kontrollierbarkeit sowie der Vorhersehbarkeit einer Situation seitens des betroffenen Individuums ab. Chronischer Stress führt zur Schwächung des Immunsystems und kann psychosomatische Krankheiten und Organschäden wie Magengeschwüre, Colitis, Muskelschäden, Herzkrankheiten, Schlafstörungen, Spannungskopfschmerzen und Migräne begünstigen. Kommt ein Patient mit Klagen über Stressprobleme zur Therapie, sollte im Rahmen der umfassenden Problemanalyse auch der individuell ausgeprägte Stressverarbeitungsstil erhoben werden. Janke (1985) unterscheidet in seinem Stressverarbeitungsfragebogen SVF sechs unterschiedliche Formen der Stressbeantwortung:

169 9.2 • Imagination in der diagnostischen Phase

9

1. Emotionale Betroffenheit und depressiver Rückzug 2. Aktive Kontrollversuche von Situation und Reaktion 3. Kognitive Bewältigung durch Bewertungsveränderung 4. Ausweichen und Ablenken 5. Suche nach sozialer Unterstützung 6. Reduktion von Stress durch Pharmaka oder Drogengebrauch sowie durch andere Ersatzbefriedigungen (z.B. exzessives Fernsehen)

zu verändern, dass psychisches, physisches und soziales Wohlbefinden auch längerfristig wieder hergestellt oder sogar erhöht wird (Weber 1992). In all diesen Erscheinungsformen der Stressverarbeitung ist der Ebene der Imaginationen sowohl diagnostisch als auch therapeutisch besondere Beachtung zu schenken.

Der individuelle Verarbeitungsstil in Bezug auf Stress muss in die nachfolgende therapeutische Veränderungsarbeit einbezogen werden; die persönliche Reaktionsform ist dabei auf ihre kurz- und langfristige Effizienz zu überprüfen und entsprechend zu modifizieren, also ggf. zu differenzieren oder durch eine alternative Reaktionsform zu ersetzen. In den letzten Jahren sind mehrere Programme zur Stressbewältigung erschienen, die zum Teil in Form von strukturierten Manualen aufgebaut sind. Einige dieser Manuale wurden inzwischen empirisch mit positivem Ergebnis auf ihre Wirksamkeit überprüft (s. z.B. Kaluza 1998; Klein-Heßling u. Lohaus 2000). In der Regel bestehen diese Programme – in jeweils unterschiedlicher Gewichtung – aus folgenden Bausteinen (Schelp et al. 1997; WagnerLink 1998; Kaluza 2007): 4 Informationen über Stressreaktionen, Auslöser, Ursachen und Bewältigung 4 Problemlösetraining: systematische Beschäftigung mit persönlichen Stressfaktoren und individueller Belastungsverarbeitung; Suche nach alternativen Einstellungen und Verhaltensweisen 4 Entspannungstraining, oft kombiniert mit Phantasiereisen 4 Genusstraining zur Ressourcenerschließung 4 Kommunikationstechniken zur Stressbewältigung in sozialen Beziehungen und Konfliktsituationen

Gerade stressgeplagte Patienten sind wenig bereit, eine gründliche Diagnostik mitzutragen, da der starke Handlungsdruck Teil des Problems ist und an dieser Stelle in die therapeutische Interaktion einfließt. Die Verhaltensanalyse von Stressreaktionen ist typischerweise dadurch erschwert, dass die Patienten die erlebte, ungeordnete Vielzahl von Anforderungen und Aktivitäten kaum für sich strukturieren können. So es ist für den Therapeuten oft nicht einfach, hier problemtypische einzelne Beispielsequenzen zu isolieren. In der Problemanalyse empfiehlt sich die Erhebung von Aufgabenbereichen und ganzen Tagesabläufen, um auf diesem Wege kritische Zuspitzungen zu identifizieren; auch lohnt es sich, das ‚Schicksal’ konkreter Absichten zu verfolgen. Werden solche relevanten Verhaltensbeispiele herausgearbeitet, sollten – wie immer – alle Modalitäten erfragt und ein besonderes Augenmerk auf die imaginativen Anteile gerichtet werden. Insbesondere interessiert dabei die stressverschärfende Funktion der individuellen Imaginationen.

Die Effektivität von Stressbewältigung muss allerdings daran bemessen werden, inwieweit es gelingt, die stresserzeugenden konkreten Probleme zu lösen und die damit verbundenen Emotionen so weit

9.2

Imagination in der diagnostischen Phase

Ein Student leidet an Lern- und Leistungsstörungen mit der Neigung zum Aufschieben unangenehmer Aufgaben. Er gerät ca. vier Wochen vor einer wichtigen Examensprüfung wiederholt in Panik, wenn er sich den noch zu lernenden Stoff vergegenwärtigt. Immer wieder blitzt die Vorstellung auf, dass er in der Prüfung auf viele gestellte Fragen keine Antwort finden und sich blamieren wird. Dies führt zu Versagensgefühlen und Hilflosigkeitsängsten, die er mit planlosem und hektischem Durchblättern seiner schriftlichen Unterlagen zu kompensieren versucht. Dadurch werden wiederum die Vorstellung des Versagens und das resultierende Angstgefühl im Sinne

170 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

eines Teufelskreises verschärft. Dieses Stresserleben hindert ihn völlig daran, ruhig und systematisch für die Prüfung zu lernen.

9

Patienten benutzten schon bei der Schilderung ihrer Stressprobleme häufig von sich aus bildhafte Vergleiche wie beispielsweise »gehetzt, gejagt, eingeschnürt sein, unter Druck stehen, verwirrendes Dickicht, nicht mehr hinterherkommen, überrollt werden«. Häufig haben Patienten auch sehr dynamische Bilder (»Ich muss meinen Terminen hinterherjagen«, »Ich muss mit dem Wust von Aufgaben kämpfen«), die sich auf das konkrete Handeln eher desorganisierend auswirken. Andere Patienten wiederum entwickeln Bilder, die ein Erleben von Blockade und Lähmung auslösen (»Ich bin wie erschlagen«, »Es wird bald alles über mir zusammenbrechen«). Wieder andere Bilder führen zu einer Einengung oder Diffusion der Wahrnehmung (»Ich steh auf verlorenem Posten«, »Ich sehe den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr«), dem sog. Scheuklappeneffekt und schließlich zu dem Gefühl, buchstäblich »ausgebrannt« zu sein (s. auch Wagner-Link 2005). In der diagnostischen Phase geht es darum, zunächst diese individuellen Imaginationen herauszufinden und den Patienten ihre Wirkung auf sein Erleben und Bewältigungsverhalten erkennen zu lassen. In der therapeutischen Veränderungsarbeit wird auf diese Bilder zurückgegriffen; sie können dann in konstruktive Richtung modifiziert oder direkt durch zieldienliche Gegenbilder ersetzt werden. Oft sind solche inneren Bilder Teil stark verwurzelter Werthaltungen; sie bestimmen oft Selbstwertkonzept und Weltbild in erheblichem Maße mit. Von daher muss man bei der Veränderung solcher Bilder damit rechnen, dass der Patient sich von seinen inneren Vorstellungen, seinem bisherigen Selbstbild (»der einsame Kämpfer«) und seinen handlungsbestimmenden Überzeugungen (»Ein Indianer kennt keinen Schmerz«) nicht ohne Weiteres verabschieden kann. Einige Autoren haben konkrete Methoden formuliert, die auf anschauliche Weise das subjektive Stresserleben erheben: 4 Das Stresstagebuch (z.B. Juli u. Schulz 1998, S. 25): In diesem Tagebuch werden stressauslösende Beispielsituationen notiert. Eine Eintra-

gung erfolgt immer dann, wenn Stresssignale aufgetreten sind. Aufgezeichnet wird in drei Spalten: 1. Stresssignale, 2. aktuelle Situation, 3. vorangegangene Ereignisse. Aus diesen Aufzeichnungen über einen längeren Zeitraum hinweg lassen sich individuell Stressoren und Stressverlauf ablesen. Auf der Basis dieses Materials wird dann die Rolle stresserzeugender Vorstellungen herausgearbeitet. 4 Das Barometer als Druckmesser ist eine griffige Metapher zur Abbildung von psychischem Druck- und Spannungserleben eines Patienten. Bewährte Skalierungen laufen von 0 bis 10 oder von 0 bis 100. Dies entspricht auch umgangssprachlichen Redewendungen wie: »Ich bin auf 180!« oder »er war auf 100«. Solche Einschätzungen können auf visuellen Analogskalen abgebildet und zur therapiebegleitenden Evaluation genutzt werden. 4 Die Schrecklichkeitstreppe (Schelp 1997, S. 138, 143, 167) soll abbilden, wie schwierig dem Patienten die Bewältigung einzelner Aufgaben erscheint: In einem gewünschten Verhaltensbereich werden einzelne Verhaltensschritte nach ihrem Schwierigkeitsgrad in eine Hierarchie gebracht, wobei der am leichtesten verwirklichbare neue Schritt (nur zu 20% schwierig) auf die unterste Stufe und der schwierigste Schritt (zu 100% schwierig) auf die oberste Stufe gesetzt werden. Eine Patientin mit Überforderungserleben in Bezug auf Ordnung in ihrem Studentenzimmer, wo sie auch systematisch auf das Examen hin arbeiten muss, definiert als erwünschtes Verhalten, »sich unmittelbar an einen aufgeräumten Schreibtisch setzen und direkt mit dem Lernen beginnen zu können«. Sie formuliert als aktuell 20% schwierigen Schritt, den Schreibtisch frei zu räumen, und als 100%igen Schwierigkeitsgrad stuft sie das Ordnen aller examensrelevanten Unterlagen in übersichtliche und rasch greifbare Hefter ein.

4 Der Steckbrief Stress im Stresspräventionsprogramm für Kinder (Klein-Heßling u. Lohaus 1998, Anhang C 4) ist ein einfach auszufüllendes Arbeitsblatt mit der Überschrift: »Gesucht wird: ‚Stress‘!« mit »Steckbrief-Portrait« und folgenden Suchfragen: »Wann hast

171 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

du ihn das letzte Mal bemerkt? Woran hast du ihn erkannt? Was ist passiert? Was hast du gemacht, um ihn wieder loszuwerden?« 4 Die Stresswaage ist ein Modell, das in der Arbeit mit Kindern sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht genutzt werden kann: In der linken Waagschale wird gefragt: »Wann kann man Stress haben? Was macht mir Stress von außen? Wie mache ich mir selbst Stress?«; in der rechten Waagschale: »Was hilft mir nicht bei Stress? Was denke oder mache ich da wohl falsch?« Beim Einsatz der Waage in der therapeutischen Veränderungsarbeit wird die linke Waagschale auf Dauer vergleichsweise leichter, denn die rechte wird nach und nach mit »Stresskillern« gefüllt: »Wie fühle ich mich wohler? Was kann ich also gegen Stress tun?« (Klein-Heßling u. Lohaus 1998, S. 15, 25f; Hampel u. Petermann 2002). Wie eingangs erwähnt, stehen stressgeplagte Patienten unter hohem Leidensdruck und wünschen sich eine rasche Entlastung. So ist es ratsam, diagnostisch in sehr überschaubaren, »kleinen« Einheiten zu arbeiten, um dem Patienten zügig eine erste Entlastung zu verschaffen und seine Motivation für die weitere Mitarbeit in der Therapie zu erhöhen.

9.3

Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

Imaginative Methoden können auch innerhalb eines Gesamtkonzepts im Problembereich Stress als zusätzliche Bausteine verwendet werden. Hierfür sind zunächst die typischen Stressbewältigungsbemühungen des Patienten daraufhin auszuwerten, wie weit sie schon konstruktiv und hilfreich für ihn sind, und wie weit sie aufgestockt oder modifiziert werden sollten. Weiterhin kann – wie in der Einleitung zu diesem Kapitel erwähnt – auf allgemein bewährte Methoden von Stressbewältigung zurückgegriffen werden. Es ist darauf zu achten, dass für imaginative Übungen die Bereitschaft des Patienten und Gelegenheit zu einer gewissen Muße (Zeit, Ruhe

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und Konzentration) gegeben sein müssen. Das Vernachlässigen dieser Voraussetzungen kann zu Komplikationen beim Einsatz von Entspannung und Imaginationen bei Stresspatienten führen. Menschen, die sich unter Druck fühlen, neigen dazu, zu viel auf einmal machen zu wollen und sind bei jeder Sache in Gedanken schon bei der nächsten. Viele von uns kennen dieses Phänomen: Beim Arbeiten denken wir an notwendige Besorgungen nach Feierabend, und während der Freizeit wiederum – oft mit „schlechtem Gewissen“ – an die Arbeit. Frau L. berichtet: „Ich bin eigentlich nie bei dem, was ich gerade mache. Mir gehen immer tausend Dinge durch den Kopf. Ich bin ständig in Aktion und fühle mich dabei unruhig und gehetzt.“ Die Folge ist, dass Frau L. völlig unkonzentriert ist, ihre Gedanken nicht auf das Wesentliche richten kann, sich körperlich angespannt und innerlich hochgradig reizbar fühlt. Sie gerät dadurch mit den Menschen in ihrem Umfeld immer wieder unnötig in Konflikt. Für eine Unterbrechung dieses Teufelskreises sind Übungen zur Achtsamkeit und Konzentration auf die Gegenwart hilfreich und bewährt. Eine kleine Zen-Geschichte, die dem Patienten unter Entspannung vorgelesen wird, kann hier einmal den Punkt die Beschränkung auf das ‚Hier und Jetzt‘ illustrieren.

Ein in der Meditation erfahrener Mann wurde einmal gefragt, warum er trotz seiner vielen Beschäftigungen immer so gelassen sein könne. Dieser erwiderte darauf: »Wenn ich stehe, dann stehe ich, wenn ich gehe, dann gehe ich, wenn ich sitze, dann sitze ich, wenn ich esse, dann esse ich, und wenn ich spreche, dann spreche ich.« Da fielen ihm die Fragesteller ins Wort und sagten: »Das tun wir auch, aber was machst du noch darüber hinaus?« Er sagte wiederum: »Wenn ich stehe, dann stehe ich, wenn ich gehe, dann gehe ich, wenn ich sitze, dann sitze ich, wenn ich esse, dann esse ich, wenn ich spreche, dann spreche ich.« Wieder sagten die Leute: »Das tun wir doch auch.« Er aber sagte zu ihnen: »Nein, wenn ihr 6

172 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

sitzt, dann steht ihr schon, wenn ihr steht, dann lauft ihr schon, wenn ihr lauft, dann seid ihr schon am Ziel.«

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Die Negativbilder des Patienten, die seinem Stresserleben zugeordnet sind, sollten sinnvollerweise dazu genutzt werden, entgegengesetzte Metaphern der Stressbewältigung aus ihnen abzuleiten. Solche Gegensatzpaare können beispielsweise sein: 4 »gejagt und gehetzt«; »erschöpft vom ständigen Kämpfen« → »Loslassen!« »stehen bleiben, die Glieder ausschütteln«, »Schultern runter! Atem rauslassen!« 4 »eingeschnürt; in Druck sein« → Wo eingeschnürt; wo lastet der Druck? → entsprechend Verschnürung lösen, durchatmen und sich dabei innerlich weiten, Druck lockern oder abschütteln 4 »verwirrendes Chaos«; »nicht mehr hinterherkommen«; »überrollt werden«; »alles bricht über mir zusammen« → aus der Vogelperspektive bzw. ‘Kronleuchterperspektive‘ zunächst Distanz und Überblick gewinnen, dann die Dinge nach Zeit oder Priorität ordnen, Bilder des Sortierens, z.B. in einem Regal, in Gefäßen, Kisten o.ä. geordnet verstauen, einen roten Faden suchen und verfolgen 4 »Ich steh auf verlorenem Posten« »sehe kein Land mehr«, auch »Scheuklappeneffekt« oder »Ich bin ausgebrannt« → mich umschauen nach Hilfe, um wieder Boden unter die Füße zu bekommen; ausschauen nach Begleitung, erwägen von Delegationsmöglichkeiten; wieder auffüllen, tanken von Energie, Motive der Ressourcenaktivierung und Erholung Generell unterscheidet man auch in der Stresstherapie zwischen kurzfristigen und langfristigen Bewältigungsstrategien. Kurzfristige imaginative Entlastungsübungen sind z.B. beim Ausatmen sich vorstellen, wie die Stressspannung als einengende Umhüllung mit weggeblasen und der ganze Körper von der Belastung befreit wird, oder bei der Übung »Schultern fallen lassen«, sich vorstellen, wie die Stresslast wie ein schwerer Lastballen oder Rucksack vom Rücken gleitet, oder während einer kurzen,

gesamtmuskulären Anspannungsübung sich vorstellen, dass man mit dem Loslassen der körperlichen Angespanntheit für einige Zeit in ein entspannendes Schaumbad sinkt. Langfristige Strategien zielen darauf ab, Stressbewältigung im alltäglichen Lebenskontext in Form regelmäßiger Übungen zu etablieren. Ein umfassendes Konzept dazu hat Meichenbaum in seinem ‚Stress-Impfungs-Training’ (2003) vorgestellt. Es vermittelt Methoden eines alternativen konstruktiven Umgangs mit Stress, Angst oder Schmerz in vier Stufen: 4 Vorbereitung auf einen Stressor 4 Konfrontation mit dem Stressor 4 Konfrontation mit dem begleitenden Gefühl, überwältigt zu werden 4 Phase der Selbstverstärkung Die Methoden werden mit dem Patienten zusammen in der sog. Unterrichtsphase erarbeitet, in der folgenden Übungsphase für zunächst leichte Stresssituationen eintrainiert und in der Anwendungsphase vom Patienten im Alltag umgesetzt. Mit Imagination wird vor allem in der zweiten Phase, der Übungsphase, gearbeitet, indem der Patient angeleitet wird, sich belastende Stresssituationen, eigenes Versagen, erwartete Misserfolge in sozialen Situationen oder öffentliche Blamagen vorzustellen und die zuvor vereinbarten Selbstinstruktionen zur Bewältigung einzusetzen. Den Vorstellungsübungen folgen dann Verhaltensübungen mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad. Imaginationsübungen im Zusammenhang mit Stressbewältigung und Entspannung lassen sich grob in zwei Gruppen unterteilen: 4 Übungen, die sich vorwiegend auf die Verarbeitung und Überwindung eines negativen Spannungszustandes richten und 4 Übungen, die sich vorwiegend auf die Erzeugung und Ausweitung eines positiven, entspannten Befindens richten. In vielen Übungen kommen zwar beide Aspekte vor; wir unterscheiden dennoch die im Folgenden dargestellten, konkreten Imaginationsübungen nach ihrem Schwerpunkt in dieser Hinsicht.

173 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

9.3.1

Ausgewählte Imaginationsübungen zur Bewältigung eines negativen Stress- und Spannungszustandes

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»Nehmen Sie eine bequeme Haltung ein, und lassen Sie sich Zeit, innerlich zur Ruhe zu kommen. Richten Sie die Augen entspannt auf einen Punkt im Vordergrund, und schließen Sie sie, wenn es für Sie in Ordnung ist. Und Sie müssen im Moment nichts Anderes tun, als einfach wahrzunehmen, was da ist: Sie können anfangen mit Ihrem Körper … Ihr Körper hat Kontakt zur Unterlage (oder zum Stuhl oder zum Sessel), und tun Sie jetzt nichts Anderes, als in Ruhe nachzuspüren, überall dort, wo der Körper Kontakt zur Unterlage hat. Sie können die Füße auf dem Boden oder auf der Unterlage spüren und wahrnehmen, wie sich das anfühlt, wenn man einen festen Untergrund unter den Füßen hat. Und vielleicht finden Sie es angenehm, dass Ihr Körper gut gestützt ist (ca. 5 Sekunden).

Und wandern Sie nun mit Ihrer Wahrnehmung in Ihrem Körper die Beine hinauf … weiter zum Rücken … zu den Schultern … und zum Kopf. Überall können Sie die Abgrenzung des Körpers spüren, entweder durch den Kontakt zu Unterlage oder Stuhl … oder auch einfach die Begrenzung des Körpers, dort wo Sie die Kleidung spüren … oder schon einfach durch die Haut … die Wahrnehmung der Umgebungsluft mit ihrer aktuellen Temperatur. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, die Grenzen Ihres Körpers deutlich wahrzunehmen (ca. 10 Sekunden). Sie können feststellen, dass Sie bei aller Abgrenzung doch mit der Außenwelt verbunden sind, durch Ihre Sinne, indem Sie zum Beispiel alle Geräusche hören können, die im Moment da sind … achten Sie auf alle Geräusche, und lassen Sie diese schließlich mehr und mehr in den Hintergrund treten, so dass Sie nur noch auf meine Stimme achten … und gehen Sie dann mit Ihrer Wahrnehmung in das Innere Ihres Körpers … Sie können wahrnehmen, wie der Körper von ganz allein atmet, und Sie können dieser Atmung etwas Aufmerksamkeit schenken … und dabei verfolgen, was der Körper tut, wenn er rhythmisch den Atem begleitet, wenn sich Brust und Bauch mit der Atmung heben und senken …, und Sie können sogar an den Nasenflügeln spüren, wie der Atem mit unterschiedlicher Temperatur ein- und ausströmt und dabei ein leises Geräusch verursacht (ca. 5 Sekunden). Und wenn Sie das alles beobachten können, was der Körper tut, dann können Sie gleichzeitig wissen: ‚Ich bin mein Körper, und ich bin mehr als mein Körper, denn da ist etwas, das meinen Körper und sein Tun beobachten kann. Im Körper ist einiges wahrzunehmen, und ich kann es wahrnehmen: Ich bin mehr als mein Körper!‘ (ca. 10 Sekunden). Wenn Sie eine Weile Ihrem Atem folgen, können Sie wahrnehmen, dass da noch mehr ist … dass Gedanken auftauchen, die Sie beobachten können … und dass diese Gedanken aus Ihrem Inneren aufsteigen und wieder weggehen … sie entstehen und breiten sich etwas

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Hilfreiche Imaginationen zum Abbau negativer Empfindungen beziehen sich auf verschiedene Möglichkeiten: a. Abstand gewinnen b. »Stopp-Technik«: Stoppen negativer Vorstellungen c. Vorstellungen des Sich-Entlastens und Abladens (»Abfalltechniken«) d. Gegenbilder aufbauen e. Aktiver Umgang mit Stresssituationen

Übungen zum Gewinnen von Abstand

In Anlehnung an eine ‚Wahrnehmungsübung zur emotionalen Regulation‘ von Reddemann, die in ihrer Publikation von 2007 mit dem Titel »Den inneren Beobachter kennen lernen« in Kurzfassung abgedruckt ist und die ihrerseits an Übungen zur inneren Achtsamkeit von John Kabat-Zinn (1991) anschließt, haben wir die folgende, modifizierte Instruktion entwickelt. Übung »Abstand nehmen von überwältigenden Empfindungen und Gedanken«

174 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

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aus, ein Gedanke zieht oft ganz von alleine einen anderen nach sich, es geschieht wie von selbst, und Sie können es beobachten, wie es geschieht … ein Gedanke befasst sich vielleicht mit der Gegenwart, ein anderer richtet sich mehr auf die Vergangenheit oder auf die Zukunft … und Sie können diese Gedanken ziehen lassen wie Wolken am Himmel, die vorbeiziehen, ohne sie festzuhalten, aber auch ohne gegen sie anzugehen, einfach geschehen lassen (ca. 10 Sekunden). Und in diesem Moment, wenn Sie die Gedanken beobachten, können Sie feststellen, diese Gedanken gehören zu Ihnen, und gleichzeitig sind Sie mehr als diese Gedanken, denn Sie können sie beobachten, Sie können wahrnehmen, was da abläuft und einen passenden Abstand dazu einnehmen (ca. 10 Sekunden). Und wenn Sie auch das eine Weile getan haben, können Sie weitergehen und vielleicht feststellen, dass mit den Gedanken auch oft Gefühle verbunden sind, die mit aufsteigen und die Sie wahrnehmen und spüren können. Es können negative Gefühle sein, es können positive Gefühle sein, die in Ihrem Inneren aufsteigen und die Sie beobachten können, angenehme oder unangenehme Gefühle, und während Sie das wieder in Ruhe wahrnehmen, können Sie wieder feststellen: Diese Gefühle sind in Ihrem Inneren, und sie gehören zu Ihnen, und Sie wissen, Sie sind mehr als Ihre Gefühle, denn Sie können sie beobachten, Sie können Abstand dazu nehmen und sie wohlwollend wahrnehmen; zulassen und geschehen lassen … jetzt steigt dieses Gefühl hoch und jetzt ein anderes (ca. 10 Sekunden). Und es ist gut zu wissen, dass Ihre Empfindungen, Ihre Gedanken und Ihre Gefühle zu Ihnen gehören und dass da doch noch etwas Anderes ist, dass Sie noch etwas anderes sind, mehr sind und all das beobachten können. Sie können sogar beobachten, wie Sie das alles beobachten, und dabei können Sie begreifen, dass das alles nur Teile von Ihnen sind, die in ständiger Bewegung sind. Mal sind sie da, mal nicht, und mal stärker, mal schwächer, und während sich das in Ihrem Inneren ereignet, ist 6

es nicht identisch mit Ihnen; und es kann gut sein, ein bisschen zu üben, sich wohlwollend zu betrachten und wahrzunehmen, was sich alles in Ihnen abspielt, denn das, was man sorgfältig beobachtet, kann man so gut kennen lernen, dass man es auch steuern kann, und allein indem Sie es beobachten, können Sie schon so viel Abstand nehmen, dass es Ihnen immer leichter fällt, diese Dinge sich ereignen zu lassen und sie nicht in dem Maße wichtig zu nehmen, dass sie Ihnen Probleme machen und Leid verursachen (ca. 10 Sekunden). Nehmen Sie sich zum Abschluss noch eine Weile Zeit zu beobachten, was im Moment in Ihrem Inneren da ist, und kommen Sie dann mit der vollen Aufmerksamkeit zurück in diesen Raum, in diese Gegenwart.« Übung abschließen: Zum Beispiel tief atmen, sich recken und strecken, Augen öffnen, kurz aufstehen.

Diese Übung zur Distanzierung von intensiven Emotionen kann Personen, die durch Stress und negative Affekte innerlich völlig blockiert sind, dazu verhelfen, durch das Einnehmen der Beobachterhaltung davon Abstand zu nehmen und sich wieder handlungsfähig zu fühlen. Ähnliche Übungen zur Förderung der inneren Achtsamkeit findet man im Focusing-Ansatz (Gendlin 1998; 7 Kap. 1.3). Stopp-Technik

Um chronischem Stress, der sich im Verlauf des Tages unbemerkt aufbaut, entgegenzuwirken, sei nachfolgend in Anlehnung an Kaluza (1996, S. 146) der Einsatz der sog. Ampelübung erläutert. Übung »Stopp-Technik/Ampelübung« Um sich immer wieder daran zu erinnern, gewohnheitsmäßige stresshafte Verhaltensmuster wie z.B. Anspannung oder hektische Unruhe, bewusst zu unterbrechen, soll der Patient bestimmte Gegenstände, denen er im Alltag täglich, aber nicht allzu oft begegnet, mit einem roten Punkt versehen und sich bei des6

175 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

sen Anblick eine Ampel vorstellen, die auf Rot steht. Dies soll ihm als Erinnerungshilfe dienen, einen Moment innezuhalten und seinen Stresspegel mit einer kurzen Entspannungsübung zu vermindern: Der Patient soll seine Aufmerksamkeit nach innen richten und alle Muskeln gleichzeitig kurz anspannen. Beim Ausatmen soll er innerlich sein Ruhewort sprechen und die Körperanspannung loslassen.

Vorstellungsübung des Sich-Entlastens und Abladens (»Abfalltechniken«)

An dieser Stelle möchten wir noch einmal auf die im 7 Kap. 6 (Zielanalyse) beschriebene RucksackMetapher (vgl. auch Kanfer et al. 2006, S. 388) verweisen, die hier mit einer anderen Akzentuierung nützlich sein kann: Die Vorstellung einer Bergtour, auf der nacheinander Belastungspakete aus einem Rucksack am Wegesrand abgelegt werden, wirkt bereits als solche entlastend und erleichternd. Stanton (1994, S. 13 f) weist darauf hin, dass es bei Stress vor allem darum gehen muss, eine für den Patienten »geeignete und plausible Müllbeseitigungsmethode« zu finden. Er betont, dass die Arbeit mit Imaginationen, besonders wenn sie unter Entspannung stattfindet, wirksamer sei als die mit rein verbaler Suggestion, und merkt zusätzlich an, dass es oft erforderlich ist, eine Müllbeseitigungsübung mehrfach durchzuführen, bevor der Patient sich endgültig entlastet fühlt. In Fallbeispielen erläutert Stanton (1994) verschiedene »Müllentsorgungsmethoden«: 4 Schwarze Gedanken durchs Waschbecken abfließen lassen 4 Korb an Ballon binden und entschweben lassen 4 Vergraben an »passendem« Ort 4 Verbrennen und dem Rauch nachschauen 4 In einen Korridor der eigenen Vorstellungswelt gehen, dort ein Stoppschild mit einem Zeiger sehen, der auf eine Müllschluckerklappe zeigt mit der Aufschrift: »Hier den ganzen Müll abladen!« Kossak (2004, S. 365ff ) empfiehlt die Abfalltechniken besonders auch dann, wenn bei einem Patien-

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ten Gefühle wie Hass-, Schmerz- und Schulderleben besonders schwer zu bearbeiten sind. Auch mit belastenden Gedanken kann in ähnlicher Weise verfahren werden. Er nennt Beispiele wie ‚eine Kiste mit Migräneschmerzen im Meer versenken’, ‚mit dem Ausatmen ein Segelschiff voller Sorgen wegblasen’, ‚sich von Problemen befreien, indem sie in einem Kaminfeuer langsam verbrennen’ oder auch ‚einen Behälter mit problematischen Gefühlen mit Hilfe eines Heißluftballons davonschweben lassen’. Hilfreich für die Diagnostik wie für die Therapie erscheint auch sein Vorschlag, komplexe Probleme bildhaft in einer Waschmaschine durchzuspülen und dabei zu beobachten, wie kleinere Teilprobleme dabei weggespült werden, während größere ihr Aussehen verändern und sich deutlich voneinander zu unterscheiden beginnen. Es besteht natürlich auch die Möglichkeit, aversive Inhalte einfach imaginativ in den Abfalleimer oder in die Mülltonne zu werfen. Wir raten jedoch bei dieser Vorgehensweise zur Zurückhaltung, da häufig selbst sehr negative Probleme vom Patienten doch als seiner Person zugehörig erlebt werden und er sich damit möglicherweise ebenfalls abgewertet fühlt. Manche Probleme wollen und können Patienten eben nicht sofort und endgültig beseitigen, sondern sie können sich nur zeitweise davon distanzieren, um sie sich bei passender Gelegenheit wieder vorzunehmen. Hier verweisen wir auf die schon im Kapitel »Problemstellung« beschriebenen Verpackungstechniken. Eine gute Möglichkeit besteht auch darin, die Abfalltechniken so zu modifizieren, dass eine Verbindung oder Zugriffmöglichkeit zu den Problemen erhalten bleibt: Der Patient kann sich beispielsweise vorstellen, dass er über eine Schnur am Handgelenk lose mit dem davonschwebenden ‚Problem-Luftballon’ verbunden bleibt, so dass er ihn je nach Wunsch wieder heranholen kann. Angemerkt sei hier kurz: Im Wort »Entsorgung« kann übrigens bereits darauf angespielt werden, dass man sich über das Entsorgte keine Sorgen mehr machen muss. Vorstellungsübung »Gegenbilder aufbauen«

Eine Verbindung der Stopp-Technik mit dem Einsatz von angenehmen Gegenbildern schildert Lazarus (2000, S. 96f): Er regte eine deprimierte und besorgte Patientin, die sehr negative Zukunfts-

176 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

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szenarien für sich entwickelt hatte, dazu an, 2-mal täglich mindestens 15 Minuten lang in erfreulichen Gegenbildern mit angenehm erlebten Szenen und Aktivitäten gewissermaßen zu »baden«. Jedes Mal, wenn sich irgendein negatives Bild einstellen würde, sollte sie sich sofort ein riesiges Stoppschild vergegenwärtigen und innerlich wieder zu einer angenehmen Szene umschalten. Das »Null-Reaktion«-Bild (Lazarus 2000, S. 139f) ist eine Vorstellungsübung, die vor allem zur Reduktion sozialer Ängste eingesetzt wird. Wenn ein Patient Sorge hat, sich vor anderen beispielsweise durch Versprecher oder fehlerhafte Äußerungen zu blamieren, wird ein Bild eingeübt, in dem er das eigene kritische Verhalten in übertriebener Weise zeigt. Es folgt dann in der Vorstellung nicht die befürchtete Reaktion der Anderen – etwa Auslachen, Kritik, Spott, Verachtung –, sondern stattdessen gar nichts: Niemand passt auf, niemand reagiert, eben eine »Null-Reaktion«. Lazarus schildert den Einsatz dieser Übung bei einem jungen Mann mit Sprachfehler und bei einer Frau, die Angst vor Konfliktgesprächen mit ihrem Mann hatte. Er betont in diesem Zusammenhang, dass die Wirksamkeit solcher Übungen davon abhängt, ob sie sorgfältig aufgebaut und regelmäßig geübt werden. Eine berufstätige Patientin, die sich immer wieder durch Hausarbeiten und familiäre Pflichten überfordert sieht, reagiert in der Regel beim Nach-HauseKommen mit Ärger und Magenschmerzen auf Unordnung in der Wohnung. Sie übt in der Vorstellung, das von Ehemann und Kindern entgegen der Vereinbarung stehengelassene Geschirr nicht wegzuräumen, um kochen zu können, sondern stattdessen alles so zu lassen, wie es ist, und auf das Kochen in der unaufgeräumten Küche zu verzichten. Auf den erwarteten Protest der Familie reagiert sie in der Vorstellung ruhig und gelassen.

Aktiver Umgang mit Stresssituationen

Im Zusammenhang mit Stressbewältigungsprogrammen findet fast immer ein Problemlösetraining zur problemorientierten Auseinandersetzung mit alltäglichen Belastungen der Teilnehmer statt, um die chronische, gesundheitsschädliche Überaktivierung langfristig zu reduzieren. Eine effiziente Problembewältigung ist nach Kaluza (1996, S. 94f)

jedoch nur sinnvoll, wenn auf Dauer auch die Quellen der Belastung aufgehoben bzw. unter Kontrolle gebracht werden. Bei Stress infolge von Zeitmanagementproblemen spielen Imaginationen gelegentlich eine fatale Rolle: Durch die imaginative Antizipation von anstehenden Aufgaben und Anliegen türmen sich diese auf, die eigene Bewältigungsfähigkeit und Kraft scheinen demgegenüber zu schwach. Hier ist es ratsam, das Gedankenkarussell zu stoppen durch eine pragmatische Niederschrift von Termin- und Zeitplan; dadurch wird ein wohltuender Abstand hergestellt, der Arbeitsspeicher wird entlastet, und die Vorstellungskraft wird nur durch jeweils aktuell anstehende Aufgaben beansprucht.« Als imaginative Vorbereitung auf den Umgang mit einer entsprechenden Stresssituation schlägt Lazarus (2000, S. 127f) eine ‚Emotionale Feuerwehrübung’ vor: Sie dient dazu, im akuten Fall – sprich Feuer – sich rational und logisch zu verhalten. Man übt den Handlungsablauf der Bewältigung in der Vorstellung ein, damit man von einem Stressereignis nicht einfach überrollt wird, sondern im Notfall eine angemessene Reaktion zeigen kann. Zu viele Menschen versäumen es offensichtlich, mit ausreichender Klarheit und notwendigem Realitätsbezug darüber nachzudenken, was die Zukunft bringen könnte oder welchen Lebensplan sie selbst eigentlich haben – und sind deshalb zu wenig auf stressvolle Situationen und Ereignisse vorbereitet. Psychische Kontexte, in denen eine aktive Auseinandersetzung mit stresserzeugenden Problemen besonders gefordert ist, sind beispielsweise: 4 Überlastungserleben: Dies entsteht, wenn der Patient – zumeist unter ungünstigen Vorbedingungen – zu viel auf einmal schaffen zu müssen glaubt. Er empfindet entsprechend starken Druck, wird fahrig und im Handeln ineffizient. Hier kann durch Prioritätensetzung und Abschirmung vor nicht akuten Aufgaben imaginativ gegengesteuert werden, beispielsweise in Form von 5 der Vorstellung eines festen, durchsichtigen Plexiglasschildes wie es bei Polizeieinsätzen gegen Angriffe genutzt wird nach dem Motto »Ich überblicke die Situation und habe genügend Schutz, um gezielt vorzugehen«,

177 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

5 Verpackungstechniken und Herausgreifen nur eines ausgewählten Päckchens zur sofortigen Bearbeitung (7 Kap. 4.2, Abschnitt zur Problemfokussierung) und 5 einer Unterteilung großer Aufgaben durch Markierung von Teiletappen in Form von Kilometersteinen, Treppenstufen oder einzelnen beschrifteten Pflastersteinen auf einem längeren Weg. 4 Prokrastination/’Aufschieberitis’: Der beschriebene Handlungsdruck wird hier sehr stark empfunden und entsteht dadurch, dass ein rechtzeitiges und konkretes Anpacken und Erledigen von Aufgaben vermieden wird, so dass sich viel Unerledigtes ‚auftürmt‘. Wie im vorhergehenden Abschnitt beschrieben, kann Imagination hilfreich sein, um sich erst einmal kleinste machbare Einheiten zu vergegenwärtigen, sich der Aufgabe gestuft anzunähern bzw. sich heranzuwagen und sich selbst zu motivieren: 5 Vorstellung des kleinsten denkbaren, ersten Schrittes. Ein Prüfungskandidat kann durch die schlichte Vorstellung, dass er zunächst nichts Anderes tun wird, als ein Buch aus dem Regal zu nehmen und es aufgeschlagen auf den Schreibtisch zu legen, aus seiner passiven Starrheit in Bewegung kommen. 5 Imaginative Vergegenwärtigung der letzten, produktiven Einzelleistungen aus der letzten Arbeitsphase kurz vor Beginn des neuen Schritts. 5 Imaginative Vorwegnahme von Verstärkung für erbrachte Leistungen: Wie wird es sein, wenn ich das Ziel erreicht haben werde? Wie werde ich mich fühlen, wenn ich etwa einem Kollegen über ein bestimmtes Ergebnis berichten kann oder in einer Diskussion über ein Thema etwas beitrage, oder wenn ich das Ergebnis meiner Arbeit betrachte oder mich für ein bestimmtes Pensum belohne? 4 Hilflosigkeit: Hier steigert sich das Erleben zu Gefühlen von Ohnmacht und Ausweglosigkeit; nicht selten erfolgt depressiver Rückzug. Auch hier kann es aktivierend wirken, sich vorzustellen, wie der nächste, kleinste, konkrete Schritt in Richtung Problemlösung aussieht

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(vgl. Meichenbaum 2000). Die Empfindung der Handlungslähmung kann man imaginativ angehen, indem der Patient sich, sozusagen als Anschub für diesen ersten Schritt, Bilder eigener körperlicher Aktivität und Bewegung vergegenwärtigt. Durch die Realisierung solcher Vorstellungen gelingt zunächst eine unspezifische körperliche Aktivierung, aus der heraus die gewünschten Leistungen leichter in Gang kommen. Auch Erinnerungsbilder des erfolgreichen Meisterns anderer Aufgaben (»Wo/ wann war ich besonders froh und stolz auf mein Handeln und sein Ergebnis?«) können positive Affekte und eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung begünstigen und damit zu stärkerer Handlungsorientierung führen. 4 Anhaltende Hektik: Wenn der Stress sich eher in eine Daueranspannung steigert, reagieren Patienten häufig hyperaktiv mit dem ineffektiven Bewältigungsversuch hektischen Agierens. Hier schafft schon allein die Unterbrechung des Agierens durch Umschalten auf die Ebene der Imagination, z.B. durch Aufsuchen vorbereiteter Entspannungs- oder Sortierungsbilder, kurzfristig einen veränderten psychophysiologischen Zustand und ermöglicht somit einen inneren Abstand zur verwirrenden Aufgabenvielfalt. Auf Dauer sollten Patienten mit hoher Stressneigung sich die Gewohnheit zulegen, rechtzeitig und regelmäßig Pausen mit imaginativen Ruhe- und Erholungsbildern einzuschalten. 4 Langeweile, innere Leere: Hier handelt es sich um einen besonderen, im Vergleich zu den vorher genannten Befindlichkeiten sehr andersartigen Typ von Stress. Patienten, die durch körperliche Krankheit, soziale Isolation, Antriebsarmut oder materielle Probleme in ihrer Mobilität und ihrem Erfahrungsspektrum eingeschränkt sind, können durch Phantasiereisen etwas Abwechslung und Vergnügen in ihren Alltag bringen und evtl. Anreize zur Aktivierung nach ihren eigenen Möglichkeiten schaffen (Stanton 1994, S. 131ff ). Letzten Endes ist ja auch das Lesen von Erzählungen, Romanen oder Reiseberichten als eine Art gelenkte Phantasiereise zu verstehen. Auch untätige Momente des Wartens lassen sich durch be-

178 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

wusstes ‚Abtauchen’ in angenehme Phantasiewelten von stressigen ‚Blockaden’ in erholsame ‚Zeit-Oasen’ verwandeln. In allen genannten Problemsituationen kommt es darauf an, mit Hilfe von Imagination einen günstigen emotional-motivationalen Ausgangszustand für zielorientiertes Handeln und Problemlösen zu schaffen. Hier kann erwogen werden, ob zu diesem Zweck auch Übungen herangezogen werden sollten wie ‚mastery imagery’, ‚coping imagery’, ‚Rollenspiel in der Phantasie’ oder ‚der Weg vom Problem zur Lösung’, die in den 7 Kap. 7.2 und 7 Kap. 8.2 ausführlich beschrieben werden.

9.3.2

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Ausgewählte Imaginationsübungen zur Erzeugung und Ausweitung eines angenehmen Entspannungszustandes

Der Mensch bewegt sich, wie alle Lebewesen, ständig zwischen den Polen ‚Anspannung’ und ‚Entspannung’, zwischen Zuständen ‚erhöhter’ und ‚verminderter’ Aktivierung. Es gilt, auf Dauer ein gesundes Mischverhältnis im Sinne einer inneren Balance zwischen diesen beiden Befindlichkeiten herzustellen. Man kann sich diesen Vorgang mit der Metapher des Pendels verdeutlichen, das von einem Extrem über die Mitte zum anderen Extrem schwingt. Entspannungsübungen sind bei vielen psychischen Störungen als zentrale oder auch als flankierende Maßnahme indiziert. Sie gehören zum Standard-Gruppenangebot in psychosomatischen Fachkliniken und Rehabilitationseinrichtungen. Als Hauptmethoden gelten Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Meditation, Biofeedback, Yoga sowie hypnotische und imaginative Verfahren. Allerdings ist nach Vaitl (2000, S. 77) allen Entspannungsmethoden die imaginative Komponente gemeinsam: »Jede Entspannungsmethode regt Vorstellungen entweder direkt oder indirekt an.« Auf eben diese Komponente und ihre praktische Umsetzung zur Induktion, Vertiefung und Ausweitung von Entspannung kommt es uns in der folgenden Darstellung an; hinsichtlich des allgemei-

nen Vorgehens bei der Einübung und beim Einsatz von Entspannungsmethoden in der Psychotherapie verweisen wir auf die einschlägige Literatur (Vaitl u. Petermann 2000; Bernstein u. Borkovec 2002; Hofmann 2002; Kirn 2004; Schultz 2004). Nachdem im letzten Abschnitt bereits Wege erläutert wurden, die aus einem Extremzustand der negativen Aktivierung – dem Stress – in einen gemäßigten und ausgewogenen psychophysischen Zustand führen, sollen nun Möglichkeiten vorgestellt werden, mit Hilfe von Imagination in eine vertiefte positive Entspannung zu gelangen (vgl. Vaitl u. Petermann 2000): 4 Varianten möglicher Induktionsvorgaben 4 Entspannung durch Imagination von Körperprozessen 4 Entspannung durch Imagination von Ruhebildern 4 Entspannung durch Imagination Ruhe induzierender Szenen 4 Hinweise zur Entspannungsvertiefung 4 Entspannungsarbeit mit Kindern

Varianten möglicher Induktionsvorgaben

Vor der Anwendung von Entspannungstechniken ist beim jeweiligen Patienten sorgfältig zu explorieren, welche Vorerfahrungen er bereits mit Entspannung als Methode hat. Für die imaginative Entspannungsinstruktion sollte mit dem Patienten besprochen werden, was für ihn das Gefühl der Entspanntheit charakterisiert und mit welchen Vorstellungen, Szenen und Erinnerungen es verknüpft ist (7 Kap. 2.3). Der Übergang vom aktiven Wachzustand in die Entspannung kann dadurch eingeleitet werden, dass der Patient in die Lage versetzt wird, seine Aufmerksamkeit zu zentrieren, indem er zunächst seine psychische Aktivität eingrenzt auf die Wahrnehmung aktueller Gegebenheiten in allen Sinnesmodalitäten: »Was sehe – höre – rieche – schmecke – empfinde/spüre – ich hier und jetzt?« Dann wird die Aufmerksamkeit schrittweise von außen nach innen gelenkt, indem die Körperempfindungen in besonderer Weise ausdifferenziert werden: »Spüren Sie nach, wo und wie Ihre Füße auf dem Boden stehen, und empfinden Sie deutlich die Stellen, an denen Ihr Körper fest auf der Unterlage ruht bzw.

179 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

von dem Sitz abgestützt wird … Achten Sie darauf, wie Ihr Atem ganz von selbst ein- und ausströmt … wie Brust und Bauch sich dabei heben und senken … und wie sich mit jedem Atemzug mehr und mehr Entspannung ausbreitet.« Im letzten Satz der Instruktion wird deutlich, wie Anleitungen zur Wahrnehmung langsam abgelöst werden von Suggestionen zur Entspannung. Diese werden im nächsten Schritt verknüpft mit Instruktionen zu bildhaften Vorstellungen. »Und während sich die Entspannung in Ihrem Körper weiter ausbreitet, wandern Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit weiter und weiter … und Sie gelangen zu einem Ort oder auch einer Landschaft …« Die näheren Vorgaben können sich hinsichtlich des Strukturierungsgrades orientieren an Standardbildern, vorformulierten, aber offenen Instruktionen oder individuell bewährten früheren Entspannungserlebnissen; sie können dem Patienten unterschiedlich großen Spielraum zur persönlichen Ausgestaltung lassen. Unterschiedliche Strukturierungsgrade bei der Anleitung zur Imagination 5 Hoher Strukturierungsgrad: »… und damit befinden Sie sich an einem großen See. Die tiefblaue Wasseroberfläche ist ruhig und glatt, so dass Sie die kleinen, weißen Wolken erblicken können, die sich darin spiegeln … ein friedliches Bild … Sie lassen sich auf einer sonnenwarmen Holzbank in der Nähe nieder, lehnen sich bequem zurück und genießen den schönen Blick. Das Schilf raschelt leise im leichten Wind … hier und da hören Sie das Schnattern von Enten und in der Ferne den Schrei einer Möwe…« 5 Mittlerer Strukturierungsgrad: »… und Sie befinden sich in einer Umgebung, die Ihnen ein entspanntes, angenehmes Gefühl vermittelt. Sie schauen sich um und nehmen gelassen und aufmerksam wahr, was es um Sie herum zu sehen gibt. Nehmen Sie bewusst alle Eindrücke in sich auf, Aussehen und Formen der Umgebung, das Licht, die Farben und die Helligkeit … Sie lassen sich in Ruhe nieder und spüren die 6

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angenehme Temperatur … und wie sich Ihr Körper in einer bequemen Haltung entspannt … Achten Sie auf typische Geräusche, Gerüche, auf die ganze Atmosphäre, und genießen Sie mit allen Sinnen diese Situation …« 5 Niedriger Strukturierungsgrad: »… und Sie befinden sich an Ihrem persönlichen Ort der Entspannung (wie vorher besprochen), der Ihnen von früher her sehr vertraut ist … und Sie genießen wieder das angenehme Gefühl, das für Sie mit diesem Ort verbunden ist. Sie schauen sich um und freuen sich an den Dingen, die für Sie so typisch für diesen Ort sind … Sie suchen sich Ihren ganz eigenen Platz und machen es sich dort bequem … Hier können Sie ganz ruhig und entspannt verweilen … und Sie können die vertrauten Geräusche hören … die typischen Gerüche wahrnehmen … und auch der Geschmack, der sich für Sie mit diesem Ort verbindet, ist plötzlich da … Sie lassen sich viel Zeit, sich jetzt wieder einmal in dieser Atmosphäre in Ruhe zu entspannen …«

Die Reorientierung und Rücknahme der Entspannung, die in jedem Fall erfolgen muss, kann – ähnlich wie die oben aufgeführten Instruktionen – einen unterschiedlichen Strukturierungsgrad aufweisen. Unterschiedliche Strukturierungsgrade bei der Reorientierung und Rücknahme 5 Hoher Strukturierungsgrad: »… stellen Sie sich darauf ein, die Übung jetzt zu beenden. Halten Sie die Augen noch geschlossen, lassen Sie Ihre Vorstellung langsam verblassen, kleiner werden und sich entfernen, während ich langsam von 5 rückwärts zähle, 5: Atmen Sie jetzt tief ein und aus. 4: Ballen Sie die Fäuste und spannen Sie die Füße an. 3: Beugen Sie die Ellenbogen. 6

180 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

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2: Räkeln und strecken Sie sich ausgiebig. 1: Öffnen Sie die Augen, und orientieren Sie sich wieder hier im Raum.« 5 Mittlerer Strukturierungsgrad: »… stellen Sie sich darauf ein, die Übung jetzt zu beenden. Halten Sie die Augen noch geschlossen, lassen Sie Ihre Vorstellung langsam verblassen, sich entfernen oder auf andere Weise zurücktreten … Zählen Sie innerlich langsam von 5 bis 1 rückwärts, und sorgen Sie mit jeder Zahl mehr und mehr dafür, dass Sie den Körper wieder etwas anspannen, aktivieren und so zu einer guten ‚Wachspannung‘ gelangen … Kommen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit in diesen Raum zurück.« 5 Niederiger Strukturierungsgrad: »… stellen Sie sich jetzt darauf ein, die Übung auf Ihre eigene Weise zu beenden, und nehmen Sie Abschied von Ihrer Vorstellung, indem Sie dafür sorgen, dass sie irgendwie in den Hintergrund tritt … Nehmen Sie die Entspannung in Ihrem eigenen Tempo zurück, und bauen Sie auf Ihre eigene Art wieder eine angenehme Körperspannung auf … Kehren Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit in diesen Raum zurück.«

Entspannung durch Imagination von Körperprozessen

Die Beachtung von nicht-willkürlichen, rhythmischen Körperprozessen ist zur Vertiefung von Entspannung sehr geeignet, da der Patient durch inneres Mitschwingen automatisch den natürlichen Wechsel von Anspannung und Entspannung nachvollzieht. So können einzelne körperliche Bereiche oder Funktionen in der jeweiligen Anleitung differenziert auszugestalten sein. Allerdings ist zu beachten, dass bei Problemen in bestimmten Funktionsbereichen die bewusste Aufmerksamkeit auch zu Störungen des natürlichen Rhythmus der autonomen Reaktionen und dadurch zu Irritationen des Patienten führen kann.

Atmung Epstein (1992, S. 246) verwendet in einer Entspannungsinduktion die Vorstellung eines blaugoldenen Lichts, das sich im Körper ausbreitet. Nach einer kurzen Entspannungseinleitung soll der Patient sich vorstellen, dass ein blau-goldenes Licht – eine Mischung aus dem Blau eines wolkenlosen, blauen Himmels und leuchtend goldenem Sonnenschein – mit dem Atem in seinen Körper einströmt. Beim Ausatmen soll der Patient sich vorstellen, wie unangenehme schädliche Stoffe als grauer Dunst von ihm ausgeatmet werden und wie dieser graue Rauch sich auflöst und verschwindet. Wenn er nun das blau-goldene Licht einatmet, strömt es durch den ganzen Körper, fließt durch das Herz, verteilt sich in alle Adern. Der Patient lässt sich von dem Licht ganz durchdringen und entspannt sich dabei mehr und mehr. Kabat-Zinn (1998) empfiehlt, mit der Atmung die Spannung gewissermaßen herausweichen zu lassen und den Atem zur Entwicklung der Achtsamkeit zu nutzen. Der Patient wird angeleitet, seine Aufmerksamkeit ausschließlich darauf zu richten, wie die Luft ein- und ausströmt. Übung »Spannung ausatmen« »Und nun richten Sie allmählich Ihre Aufmerksamkeit auf die Tatsache, dass Sie atmen. Versuchen Sie nicht, Ihren Atem irgendwie zu beeinflussen, sondern nehmen Sie ganz einfach nur wahr, wie der Atem in Ihren Körper einströmt und aus dem Körper wieder herausströmt. Richten Sie dabei Ihre Aufmerksamkeit besonders auf die Empfindung auf der Bauchdecke, und beobachten Sie, wie der einströmende Atem die Bauchdecke sanft ausdehnt und wie die Bauchdecke sich mit dem ausströmenden Atem wieder sanft senkt … Einfach nur die Empfindungen betrachten, die durch die rhythmischen Bewegungen des Bauches mit jedem Atemzug entstehen: Das Heben und Ausdehnen der Bauchdecke beim Einatmen und das Zurücksenken der Bauchdecke beim Ausatmen … Spüren Sie nun auch den Kontakt des Körpers mit dem Boden, und lassen Sie das Körpergewicht mit jeder kommenden Ausatmung etwas tiefer in die Matte oder in 6

181 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

den Boden sinken … Geben Sie mit jeder Ausatmung der Schwerkraft etwas mehr nach, und lassen Sie den Körper immer tiefer … sinken« (Aus Kabat-Zinn, J. (1999) Stressbewältigung durch die Praxis der Achtsamkeit. Arbor-Verlag: GmbH. Mit freundl. Genehmigung der Arbor Verlag GmbH.).

Als ausgesprochen geeignete Imaginationsinhalte haben sich auch Bilder erwiesen, die einerseits Ruhe ausstrahlen und in denen andererseits regelmäßige leichte Bewegungen automatisch oder von außen erzeugt stattfinden und die auf diese Weise ein passives »Sich-Überlassen« begünstigen. 4 Kornfeld: Die Ähren wiegen sich sanft im Wind. 4 Baumkronen: Birken oder Pappeln bewegen sich leicht im lauen Wind. 4 Fluss oder Bach: Kühles Wasser fließt in natürlichem Lauf rhythmisch dahin. 4 Blasebalg: Der Balg hebt und senkt sich rhythmisch und kräftig mit der ein- und ausströmenden Luft. 4 Meer: Wellen laufen in rhythmischer Bewegung auf den Strand zu und ziehen sich in beruhigendem Gleichklang wieder zurück. 4 Boot auf dem See: Das Boot schwingt auf den Wellen sanft und gleichförmig auf und ab. 4 Imaginative Unterstützung kognitiver Entspannung: »… beobachten Sie einfach das Ein- und Ausströmen Ihres Atems … dies geschieht von ganz allein … Sie lassen es geschehen … beobachten einfach das Ein … und Aus Ihres Atems … Ein … und … Aus … Ein … und … Aus …«, »Wenn Gedanken Sie ablenken, dann lassen Sie sie vorüberziehen wie Wolken am Himmel und kehren mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder zu Ihrem Atem zurück. Beobachten Sie einfach das Ein … und Aus Ihres Atems …« (vgl. Kaluza 2007). In vielen Entspannungsübungen wird die Instruktion, den Gedanken freien Lauf zu lassen und an nichts Bestimmtes zu denken, mit dem sehr span-

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nungslösenden Bild dahinziehender Wolken verknüpft. Herzschlag Die Aufmerksamkeitslenkung auf den

Herzschlag wird aus den oben genannten Gründen in der Literatur durchaus kritisch gesehen. Beispielsweise wird in Anleitungen zum Autogenen Training betont, dass im Zweifelsfall auf die Herzsuggestion auch verzichtet werden kann, da es in diesem Zusammenhang häufig zu Störungen und unangenehmen Empfindungen kommen kann (Vaitl 2000, S. 225ff ). Auf jeden Fall ist davor zu warnen, eine Übung in diesem Bereich durchzuführen, wenn die Beobachtung des Herzschlags Teil der Symptomatik des Patienten ist. Es geht auch hier, wie bei der Konzentration auf die Atmung, nicht primär um eine Veränderung der autonomen physiologischen Reaktion, sondern um die gelassene Beobachtung dieses Funktionsablaufes und um die Wahrnehmung eines gleichmäßigen Pulsierens im Körper. Damit wird das Ziel verfolgt, »sich diesem automatischen Geschehen passiv zu überlassen, um dadurch das Gefühl der Entspannung noch weiter zu verstärken« (Vaitl 2000, S. 225). Wenn keine Kontraindikation für das Ansprechen des Herzschlags in einer Entspannungsanleitung besteht, kann dies imaginativ mit Bildern wie den folgenden unterstützt werden: Das Herz schlägt ruhig und gleichmäßig wie ein Uhrenpendel, wie der regelmäßige Ruderschlag, wie ein Metronom. Muskulatur Im Zusammenhang mit der Entspan-

nung der Muskulatur sind Bilder angebracht, die sich auf Eindrücke von Schwere oder auch von Leichtigkeit beziehen. 4 Schwere: wie eine schwere Masse, die entspannt auf der Unterlage ruht, wie ein Kuchenteig, der Körper sinkt ins Moos, in den warmen Sand ein 4 Leichtigkeit: leicht und gelöst wie ein Ballon, der am Himmel schwebt, wie ein Vogel, der sich in der Luft wiegt und vom Wind getragen wird, die weißen Wolken am blauen Himmel, Feder, Wattebausch, Pusteblumen Solarplexus Die bekannteste Übung zur Entspan-

nung der Solarplexusregion (Sonnengeflecht) ist im

182 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

Autogenen Training enthalten. Ziel ist, ein Wärmegefühl im Bereich zwischen unterem Brustbein und Nabel, also in der Magengrube oder im Oberbauch, zu erzeugen, und damit den entsprechenden Nervenknoten des Sympathikus anzusprechen (Vaitl 2000, S. 228ff ). Bereits die traditionelle Formel im Autogenen Training »Sonnengeflecht strömend warm« ruft Imaginationen hervor von warmem, hellem Sonnenlicht, das von der Mitte nach allen Seiten ausstrahlt. Die gewünschte Empfindung eines warmen Strömens wird durch ähnliche Bilder begünstigt, z.B. eine leuchtende, warme Flüssigkeit breitet sich aus. Bewegung Die Imagination von Bewegung als

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Einleitung zu einer Entspannungsreaktion ist geeignet für Patienten, 4 die aufgrund ihres hohen Leistungsanspruches Widerstand zeigen gegen den mit der Entspannung verbundenen passiven Zustand und ihn als ‚Faulheit’ verkennen, 4 mit einem hohen Kontrollbedürfnis: Aktivsein als subjektives Erleben von Kontrolle, 4 mit hohem anfänglichen Erregungsniveau, 4 die dispositionell oder kompensatorisch hyperaktiv sind (z.B. ADHD-Patienten, Essgestörte). In derartigen Fällen empfiehlt es sich, an die motivationale Grundhaltung anzuknüpfen und die Imagination mit einer »Leistung« beginnen lassen, z.B. durch Sich-Bewegen körperliche Spannung lockern und müde werden, oder erst schnell, dann immer langsamer Joggen und sich zum Ausruhen auf eine Bank setzen. Vanderlinden u. Vandereycken (1995, S. 45f) merken an, dass es beispielsweise bei Anorektikerinnen sinnvoll ist, statt des ihnen unangenehmen Erlebens von Schwere und Schwererwerden in der Suggestion mit Aufwärtsbewegungen und Leichterwerden zu arbeiten (Fahrstuhl fährt nach oben, Vogel schwebt leichter und leichter durch die Lüfte). Sie empfehlen ferner, die Grundübung auf Tonband aufzunehmen und sie von den Patientinnen vor und nach jeder Mahlzeit durchführen und in einem Tagebuch notieren zu lassen, welchen Grad der Entspannungstiefe sie dabei erlebt haben. Zusätzlich weisen die Autoren darauf

hin, dass es nützlich sein kann, der Patientin in der Trance zu vermitteln, »dass es den Leistungen in Ihrer Lieblingsaktivität sehr zuträglich sein kann, wenn Sie mehr essen«. Zum ‚allgemeinen Wohlbefinden’ hat Epstein (1992, S. 241f) eine Übung formuliert, die seiner Aussage nach über die Visualisierung von Bewegung zu konkreten physiologischen Veränderungen führt und somit den Patienten in einen angenehmen körperlichen Zustand versetzt. Seine Übung nennt sich ‚Der rote Jogginganzug’. Übung »Der rote Jogginganzug« (Epstein 1992, S. 242) »Schließen Sie die Augen, und atmen Sie 3mal aus. Sie ziehen einen roten Jogginganzug und rote Turnschuhe an. Nun verlassen Sie Ihre Wohnung oder Ihr Haus und gehen zum Park, wo Sie beginnen, im Uhrzeigersinn zu laufen. Während Sie Ihre Runden drehen, achten Sie auf alles, was Sie sehen. Sie achten auf alles, was Sie fühlen und spüren, auch darauf, wie der Wind über Ihren Körper streicht. Sie beobachten Ihren Atem und Ihre Schritte. Achten Sie auf die Bäume, das Gras und den Himmel. Schließlich kehren Sie zu Ihrem Ausgangspunkt zurück, verlassen den Park und gehen wieder nach Hause. Sie ziehen den roten Jogginganzug und die roten Turnschuhe aus, nehmen eine Dusche, trocknen sich ab und ziehen sich an. Dann öffnen Sie die Augen.« (From the book HEALING VISUALIZATION. Copyright © 1989 by Gerald Epstein. Mit freundlicher Genehmigung der Agence Hoffman. Verwendung der deutschen Übersetzung mit freundlicher Genehmmigung des Kösel-Verlags.) Erspüren von Körperregionen Die Konzentrative

Bewegungstherapie von Gindler (s. Zeitler 1991) ist eine Methode zur Schärfung der Körperwahrnehmung. Auch bei dieser Vorgehensweise werden bildliche Vorstellungen benutzt; sie dienen dazu, die einzelnen Körperbereiche durch Imagination

183 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

deutlicher ins Bewusstsein zu holen und damit das Gefühl für Spannung und Entspannung zu schärfen: Während der Instruktion wandert der Patient den gegebenen Stichworten entsprechend durch die verschiedenen Körperregionen – Füße, Waden, Kniekehlen, Oberschenkel, Gesäß, Rücken, Schultern, Hinterkopf – und nimmt die jeweilige Auflagefläche des Körpers auf der Unterlage wahr. Er wird zusätzlich angeleitet, auch die Umrisse des Körpers oder einzelner Körperteile (z.B. Hände) deutlich zu erspüren und sie dann imaginativ nachzuzeichnen. Bei einer Hand können die einzelnen Finger durchgegangen werden: Zunächst den Daumen suchen und wie mit einem Bleistift die Umrisse nachzeichnen, vom Handgelenk hoch ganz herum, und dann versuchen, eine Abgrenzung zu finden; dann weitergehen vom Zeigefinger bis zum kleinen Finger. Es ist nicht Ziel dieser Übung, ein bestimmtes Gefühl wie etwa Entspannung zu produzieren. Der Patient soll einfach nur erspüren, was aktuell körperlich empfunden wird. Es gibt dabei kein ‚richtig’ oder ‚falsch’. Die Übung wird mit der Anweisung abgeschlossen, der Patient möge zunächst imaginieren, welche Stellung er einnehmen würde, wenn er jetzt noch längere Zeit liegen bleiben wolle. Abschließend erhält er die Aufforderung, eben diese Stellung eine Weile lang einzunehmen und abschließend Lockerungsund Dehnungsübungen, z.B. sich räkeln, schütteln, ein paar tiefe Atemzüge etc. durchzuführen. Einbeziehung des gesamten Körpers Im Anschluss an die Beispiele zur imaginativen Entspannung einzelner Körperregionen folgen hier ausgewählte Übungsanleitungen, die mehrere oder alle Körperbereiche ansprechen. Weitzmann-Entspannung (nach Lazarus 2000, S. 142f ) »Setzen Sie sich bequem in einen Sessel, so dass Rücken und Hals ausreichend gestützt sind. 6

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Ich werde jetzt mit Ihnen eine Reihe von Experimenten durchführen.Jedes Experiment besteht aus einer Frage. Obwohl Sie jede Frage entweder mit »Ja« oder mit »Nein« beantworten können, ist es aber gar nicht erforderlich, dass Sie »Ja« oder »Nein« aussprechen oder auch nur in Gedanken bejahen oder verneinen, denn Ihre eigene, spezielle Reaktion auf die Frage stellt bereits die Antwort auf die Frage dar. Das wird im Verlaufe der Übung ganz deutlich werden. Denken Sie nur daran, auf meine Fragen zu hören, und wundern Sie sich nicht darüber, wenn Ihnen einige davon etwas ungewöhnlich vorkommen. Lassen Sie nur einfach auf jede Frage die entsprechende Reaktion zu. Dabei spielt es überhaupt keine Rolle, wie Sie reagieren – es ist immer recht, so wie es ist. Es gibt keine falsche oder richtige Antwort. (Ab jetzt nach jedem Satz 5 Sekunden Pause) 5 Ist es Ihnen möglich, Ihre Augen zu schließen? 5 Können Sie sich den Zwischenraum zwischen Ihren Augen vorstellen? 5 Können Sie sich den Zwischenraum zwischen Ihren Ohren vorstellen? 5 Können Sie sich bewusst machen, wie nahe Ihr Atem an den Augenhintergrund gelangt, wenn Sie Luft holen? 5 Können Sie sich vorstellen, dass Sie etwas anschauen, das sehr weit entfernt ist? 5 Können Sie bewusst spüren, wo Ihre Arme den Sessel berühren? 5 … und an welchen Punkten Ihre Arme den Kontakt mit dem Sessel verlieren? 5 Berühren Sie mit dem linken oder mit dem rechten Fuß den Fußboden? Und falls Sie mit einem Fuß oder beiden Füßen den Boden berühren, können Sie den Boden unter Ihren Füßen fühlen? 5 Können Sie sich im Geiste eine schöne Blume vorstellen, die vor Ihnen schwebt? 5 Können Sie sich Ihr Mundinneres bewusst machen? 6

184 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

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5 Und ist es Ihnen möglich, sich die Lage Ihrer Zunge im Mund deutlich zu machen? 5 Können Sie auch den leisesten Hauch gegen Ihre Wange fühlen? 5 Ist es Ihnen möglich, wahrzunehmen, dass ein Arm entspannter ist als der andere? 5 Können Sie irgendeine Veränderung in Ihrer Körpertemperatur feststellen? 5 Können Sie sich wie eine Stoffpuppe fühlen? 5 Können Sie sich vorstellen, dass Sie wie auf einer Wolke schweben? 5 Oder fühlen Sie sich dafür viel zu schwer? 5 Können Sie sich noch einmal vorstellen, dass Sie etwas weit Entferntes anschauen? 5 Können Sie fühlen, wie Ihr Gesicht ganz weich wird? 5 Können Sie irgendwo in Ihrem Körper ein warmes Gefühl spüren? 5 Können Sie ein warmes und sicheres Gefühl spüren? (10 Sekunden) 5 Ist es Ihnen möglich, Ihre Augen zu öffnen? 5 Falls Ihre Augen noch nicht geöffnet sind, dann sollten Sie sie jetzt bitte öffnen und sich erlauben, sich wach und sehr behaglich zu fühlen.« Auswertung: »Wie entspannt fühlen Sie sich jetzt?« (Nach Lazarus 2000. © 1977 by Arnold Lazarus. Mit freundlicher Genehmigung vom Verlag Klett Cotta.)

In sog. »Körperreisen« wandert der Patient gewissermaßen mit seiner Aufmerksamkeit durch die verschiedenen Bereiche seines Körpers, um die Empfindungen in einzelnen Bereichen differenziert wahrzunehmen, bestehende Spannungen aufzuspüren und ggf. zu lösen. Hierbei tragen bildliche Vorstellungen von ‚Reisemitteln‘ (z.B. MiniU-Boot, Minisonde mit Kamera) oder gerichteten körperlichen Prozessen (z.B. Atmung als Licht oder Fluss) zur Intensivierung des Erlebens bei. Im Folgenden stellen wir eine Körperwahrnehmungsübung nach Phyllis Krystal (1989; abgewan-

delt zitiert nach Reddemann 2007, S. 38) vor, die von uns noch einmal weiter modifiziert wurde. Körperreise »Stellen Sie sich bitte einen breiten Lichtstrahl der Sonne oder des Mondes vor, je nachdem, ob Sie zur Entspannung ein wärmendes oder kühlendes Licht bevorzugen. Gehen Sie dann mit Ihrer Aufmerksamkeit zu Ihren Füßen, und stellen Sie sich vor, dass Sie von dort aus einen Lichtstrahl nach und nach über und dann durch Ihren ganzen Körper wandern lassen … Beginnen Sie also bei den Füßen, und wandern Sie dann mit dem Licht die Beine hoch … und bemerken Sie, wie sich durch dieses Licht Ihre Füße und Beine auf angenehme Weise entspannen. Geben Sie dann Ihrem Becken und Bauch Licht … In der Gegend oberhalb des Bauchnabels, wo sich die Rippenbögen treffen, stellen Sie sich eine Blüte vor, die das Licht aufnimmt und sich dadurch öffnet … bis sie ganz von dem Licht erfüllt ist … Lassen Sie das Licht weiter wandern und von der Blüte aus in den Rücken fließen … so dass der ganze Rücken von dem Licht durchströmt ist … Überall, wo das Licht hinströmt, löst sich die Spannung mehr und mehr, und eine angenehme Entspannung breitet sich aus … tiefer und tiefer … Das Licht wandert von dort weiter in den gesamten Brustraum und Halsbereich … Nun stellen Sie sich im Bereich Ihres Halses vor, dass auch dort eine Blüte sich im Licht öffnet und ganz entfaltet … Genießen Sie die angenehme Empfindung von Ruhe und Entspanntheit … Nun wandert der Lichtstrahl von den Schultern die Arme entlang bis zu den Fingerspitzen … Und auch hier breitet sich die Entspannung weiter und weiter aus … Und zum Schluss lassen Sie den Lichtstrahl über Ihr Gesicht wandern und dann durch den Kopf … lassen Sie ein mildes Licht in den Kopf strömen … Stellen Sie sich vor, dass Sie mehrere Male durch den Scheitel ein- und durch die Füße ausatmen … Halten Sie einen Widerschein dieser angenehmen Lichtentspannung fest … und beenden Sie dann die Übung auf Ihre Weise und kom6

185 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

men Sie allmählich mit Ihrer vollen Aufmerksamkeit zurück in diese Situation.«

Entspannung durch Imagination von Ruhebildern

Im folgenden Abschnitt werden Ruhebilder zur Verbesserung der Entspannung beschrieben. Hierbei handelt es sich um ruhige, unbelebte Szenarien – meistens angenehme Urlaubslandschaften, in denen die Person sich besonders wohl fühlt. Diese werden nach einer ausführlichen Exploration für den Patienten so plastisch wie möglich konzipiert (vgl. Kossak 2004, S. 241ff; Wendlandt 2005, S. 72ff ). Der Patient nimmt dabei die Beobachterperspektive ein und bleibt in der gleichen Betrachterposition; entsprechend werden vorwiegend Stimuluskomponenten verwendet. Ruhe vermitteln vor allem Induktionen von Bildern, wie sie hier aufgeführt sind: 4 Weite: ferner Horizont, Hügelketten, eine Wüstenlandschaft, deren Dünen in der Sonne leuchten und sich unendlich weit erstrecken, ein weiter Blick von einer Berghöhe auf schneebedeckte Gipfel, ein Blick in den klaren sternenübersäten Himmel, auf einer Wiese im grünen Gras liegen und am blauen Himmel die ziehenden Wolken betrachten 4 Sanfte, rhythmische Bewegung: Kornfeld mit wogendem Getreide im leichten Wind, Meereswellen, die an den Strand rollen und wieder zurück fließen und sich mit der Ebbe immer weiter entfernen, ein Baum, dessen Blätter sich leicht im Wind bewegen 4 Angenehme Klänge: Auf der auditiven Ebene kann das Ruhebild entweder durch die Vorstellung angenehmer Klänge ergänzt werden, die dem visuellen Inhalt entsprechen, oder man kann alternativ dazu die Entspannungserfahrung durch Unterlegung mit realer Musik im Sinne eines ‚Klangteppichs’ bereichern; Beispiele für Vorstellungsinhalte: ein kleiner Bachlauf, der murmelnd dahin plätschert, Vogelgezwitscher, Meeresrauschen, Glockengeläut in der Ferne 4 Vorstellung eines Ruhewortes: Das innere Vergegenwärtigen eines Ruhewortes kann ebenfalls in Kopplung mit Entspannung diese

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vertiefen. Beispiele: »Ruhe«, »Frieden«, »Gelassenheit«, »Loslassen«, »tiefe Entspannung« 4 Geborgenheit: ein sicherer Raum, ein selbst gewählter Ort des Rückzugs und der Sicherheit (7 Kap. 8 »Ort der Ruhe und Kraft«), eine Baumhütte, ein Bett, eine kleine Insel 4 Meditative Bilder: Diese sollten sich auf eine nicht zu komplexe ‚Ganzheit‘ beziehen, z.B. Blume, Blüte, Baum, Frucht, Kerze, Landschaft, Ballon, Wiese, Berg, Licht, stilles Wasser; ein Blatt, das auf der Wasseroberfläche treibt; beobachten; eine Feder, die leicht im Wind schwebt Ruhebild »Blick auf ein Tal mit Bergen im Hintergrund: Nach einer längeren Wanderung sind Sie an einen geschützten Ruheplatz gelangt. Sie breiten eine Decke auf dem sonnenwarmen Grasboden aus und setzen sich bequem hin. Tief atmen Sie die frische Bergluft ein und riechen den Geruch der Erde und des Grüns und der Kräuter in der Nähe. Sie genießen die große Stille hier oben; nur gelegentlich hören Sie ein leises Summen oder Zirpen. Ein leichter Wind streicht Ihnen wohltuend über Gesicht und Haare. Von Ihrem Platz aus haben Sie eine wunderbare Aussicht über das weite Tal und die Berge im Hintergrund. Alles liegt vor Ihnen, von der Sonne beschienen: leuchtend grüne Wiesen und dunkle Wälder, sanfte Hügel, in der Ferne schneebedeckte Gipfel. Sie lassen diese schöne, friedliche Berglandschaft und den weiten, blauen Himmel auf sich wirken und kommen mehr und mehr zur Ruhe … Sie spüren die angenehme Schwere Ihres Körpers, wie er ganz gelöst und entspannt auf der Decke ruht … Während Sie sehen, wie einige helle Wolken langsam vorbeiziehen, überlassen Sie sich ganz Ihren Gedanken und Träumen.«

Entspannung durch die Imagination Ruhe induzierender Szenen

Im Unterschied zum vorhergehenden Abschnitt werden nun Entspannungsmöglichkeiten beschrieben, in denen der Proband in die Teilnehmerpers-

186 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

pektive einer ruhigen, angenehmen Szene versetzt wird. Entsprechend werden in den nachfolgenden Szenen zusätzlich zu den Stimulus- auch vermehrt Reaktionskomponenten angesprochen. Bekannt sind hier die Phantasiereisen von Kroger u. Fezler (1976): Es handelt sich um ausformulierte Vorstellungsbilder, in denen der Proband angeleitet wird, Szenen zu imaginieren, in denen alle Sinnes- und Submodalitäten in unterschiedlichen Kombinationen angesprochen werden. Als Ruheszene scheint uns die folgende, von uns leicht variierte ‚Strandszene’ besonders geeignet. Übung »Strandszene« (Kroger u. Fezler 1976; Übersetzer unbekannt)

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»Sie gehen den Strand entlang; es ist Mitte Juli. Sie spüren die angenehme sommerliche Wärme. Die Sonne steht leuchtend gelb, fast golden am tiefblauen Himmel; der feuchte Sand glitzert im Sonnenlicht. Beim Gehen fühlen Sie den festen, warmen Sandgrund unter Ihren Füßen … Sie schmecken und riechen das Salz in der Luft. Da ist ein Rest Salz auf Ihren Lippen, der vom Meer her dorthin geweht ist. Hören Sie das Rauschen der Wellen, das rhythmische Schlagen des Wassers gegen den Strand, vor und zurück … das entfernte Schreien einer Möwe, während Sie weitergehen … Nun kommen Sie an eine Sanddüne, einen Hügel mit reinem, hellem Sand … einen Hügel bewachsen mit Gräsern und einigen Blumen. Sie setzen sich auf seiner Kuppe nieder und schauen auf das weite Meer. Es liegt da wie ein Spiegel von Silber, auf dem die Sonnenstrahlen tanzen. Sie beobachten die hüpfenden Funken dieses Lichts, und während Sie weiter die Reflexionen des Sonnenlichtes im Wasser anschauen, beginnen Sie, Sprenkel von Violett, fliegende, purpurne Flecken, vermischt mit Silber zu sehen. Überall ist Silber, Purpur und Violett. Am Horizont entlang zieht sich eine violette Linie … Die Sonne hat sich inzwischen dem Horizont genähert und beginnt allmählich unterzugehen. Mit jeder Veränderung, jeder Bewegung der Sonne in das Meer werden Sie tiefer und tiefer entspannt. 6

Der Himmel färbt sich beim Sonnenuntergang in leuchtenden Farben: purpurn, scharlachrot, rosa, bernsteinfarben, gold, orange … Sie fühlen sich eingehüllt in diese Farben, in tiefrotes Zwielicht, in einen samtigen, blauvioletten Schleier … Sie schauen in den Abendhimmel, der sich mehr und mehr verdunkelt … Erste Sterne erscheinen am Himmel … Es wird eine strahlende Sternennacht: der Himmel, das Meer, das Anschlagen der Wellen, der typische Geruch des Meeres, der leichte Geschmack des Salzes. Sie fühlen sich wie herausgehoben in den Raum, gleichzeitig auch geborgen in der wunderbaren Natur.« Rücknahme: »Ich werde jetzt bis 3 zählen. Bei 3 werden Sie die Augen öffnen, Sie werden sich völlig erfrischt fühlen, ganz entspannt. 1 – 2 – 3.«

Nicht immer sind explizite Vorstellungsübungen zur Entspannung nötig. Auf eine ‚natürliche’ Form der Entspannung durch Imagination wurde im Zusammenhang mit Phantasiereisen bereits hingewiesen. Viele Personen finden in spannender und entspannender Lektüre eine Möglichkeit, sich in der Vorstellung in andere Welten führen zu lassen, und sich durch eine solche imaginative Entfernung vom Alltagsstress zu erholen (weitere Anregungen für Imaginationsübungen zur Entspannung finden sich bei Juli u. Schulz 1998, S. 102; Kossak 2004; Wagner-Link 2005). Hinweise zur Entspannungsvertiefung

Die Intensität der Imagination kann durch zusätzliche Vertiefungstechniken gesteigert werden. Es muss nicht ein bestimmter »richtiger Tiefegrad« erzeugt werden, sondern es geht vielmehr darum, das subjektive Entspanntheitserleben noch angenehm zu verstärken. Kossak (2004, S. 111ff ) nennt in diesem Zusammenhang vier verschiedene Techniken zur Vertiefung der subjektiven Entspanntheit: 4 Fraktionierung nach Vogt (1895): Bei dieser vor allem in der Hypnose angewendeten Technik wird die Entspannung zwischendurch immer wieder zu einem gewissen Grad auf-

187 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

gehoben, so dass die aktuellen Gedanken und Gefühle der Entspannung besprochen werden können; diese Wiederholung von Aufheben und erneuter Induktion kann zu einem vertieften Trancezustand führen. 4 Anhäufungstechnik nach Teitelbaum (1969): Hier werden durch eine Anhäufung von leicht zu befolgenden Suggestionen erwünschte Entspannungssuggestionen unterstützt und positiv verstärkt. 4 Atmungs- und Zähltechnik nach Kroger (1977): Die Vertiefung wird erreicht, indem innerhalb einer allgemeinen Entspannungsinstruktion mit jedem Atemzug fortlaufend die nächste gerade Zahl genannt wird (»Immer wenn ich zähle, werden Sie weiter tiefer und tiefer entspannt … 2 … immer tiefer … 4 … und merken deutlich … 6 … die Tiefe der Entspannung … 8 … etc«). 4 Das Bild einer Rolltreppe: Diese Übung soll hier ausführlich vorstellt werden: Übung »Rolltreppe« (nach Kossak 2004, S. 112ff) Nach Einstimmung des Patienten und Einleitung der Übung führt der Therapeut zwecks Vertiefung der Entspannung bzw. der Trance das Bild der Rolltreppe für die Imagination ein: »Es ist ein schöner Tag, an dem Sie frei haben, an dem Sie tun und lassen können, was Sie wollen, an dem Sie z.B. spazieren gehen, auch mal genug Zeit haben, in der Stadt einen Bummel zu machen und dann in ein Kaufhaus zu gehen, sich in Ruhe Sachen anzuschauen. Dazu werden Sie nachher mit der Rolltreppe in verschiedene Etagen fahren und sich ganz in Ruhe umsehen. Hypnose ist auch ein Entspannungsverfahren und hat etwas damit zu tun, sich zu konzentrieren. Dazu schauen Sie bitte einen Punkt vor sich an. Das kann ein Punkt auf dem Teppichboden, an der Wand oder auf dem eigenen Knie sein. Sie sehen einfach ganz in Ruhe diesen Punkt an – vielleicht sogar, ohne zu blinzeln … Dadurch erreichen Sie eine Konzentration, durch die die Dinge ringsum uninteressanter werden. 6

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Sie nehmen nun stärker Ihren Körper wahr, wie Ihre Arme und der Brustkorb angenehm entspannt sind und mit jedem Atemzug immer entspannter … und entspannter werden. Dann werden Sie am Anfang vielleicht mehr Geräusche wahrnehmen, das Rauschen des Windes draußen, oder entfernt fahrende Autos oder Personen, die vorbeigehen. … Geräusche draußen, im Haus oder auch hier im Raum. Mit der Zeit werden Sie merken, dass diese Geräusche immer mehr und mehr in den Hintergrund treten und immer gleichgültiger, immer uninteressanter werden. Sie werden nachher über die ganze Zeit hin zwar meine Stimme hören, aber andere Geräusche werden vollkommen gleichgültig werden. Sie genießen es, Ihre Atmung zu spüren, die Entspannung, das deutliche Auf und Ab Ihrer Atmung. Nun ändert sich das Bild. Sie haben Ihren freien Tag, von dem ich vorhin sprach. Sie gehen spazieren, kommen in die Geschäftsstraße und gehen nun in dieses große Kaufhaus … gehen durch die Menschenmenge hindurch, hören die typischen Geräusche des Kaufhauses und begeben sich auf die Rolltreppe, die nach oben geht. Die Rolltreppe fängt langsam an zu fahren … Sie merken das leise Rütteln, hören deutlich die Musik über den Kaufhauslautsprecher und fahren langsam nach oben zur ersten Etage. Dort sehen Sie die Gegenstände, vielleicht die Sportartikel und die Leute, die die Trainingsanzüge anprobieren … Nun fahren Sie weiter auf der Rolltreppe, kommen zur zweiten Etage, vielleicht sind da Spielsachen … wo einige Kinder stehen und sich die Sachen anschauen. Sie beobachten diese Personen ganz deutlich. Wenn Sie auf der Rolltreppe weiterfahren, langsam immer weiterfahren, spüren Sie deutlich in Ihrem Körper das leichte Vibrieren der Rolltreppe. Es geht nun weiter zur dritten Etage. Dort sind vielleicht Lebensmittel … Sie spüren deutlich die Gerüche dieser Lebensmittel, eventuell haben Sie auch den Geschmack 6

188 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

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von der einen oder anderen Sache im Mund, angeleitet durch den Geruch … Sie gleiten nun weiter auf der Rolltreppe zur nächsten Etage, zur vierten Etage … Sie merken, es sind weniger Leute, es wird etwas ruhiger im Kaufhaus, die Musik ist gedämpfter. Sie gleiten weiter und weiter … Und kommen dann zur nächsten Etage, es ist die fünfte Etage. Sie merken, dass Sie inzwischen fast die einzige Person auf dieser Rolltreppe sind … die Musik wird immer gedämpfter und gedämpfter. Sie fahren weiter bis zur sechsten Etage, und dann merken Sie, dass die Rolltreppe gleich enden wird. Sie hört langsam auf, bleibt stehen. Sie gehen weiter. Sie befinden sich in einem mittelgroßen Raum, der angenehm beleuchtet ist … Sie schauen sich darin um, haben viel Zeit und Ruhe mitgebracht, schauen sich um … Da ist ein Sofa oder ein bequemer Sessel, … und Sie nehmen darauf Platz, ganz angenehm. Es ist hier sehr schön bequem für Sie. Sie genießen diese angenehme Entspannung … … hängen noch etwas Ihren Gedanken nach … strecken sich und begeben sich wieder langsam und gemütlich zurück zur Rolltreppe, stellen sich darauf, und sie beginnt langsam wieder zu fahren. Ganz langsam und locker gleitet die Rolltreppe nach unten zur fünften Etage. Sie sehen wieder Besucher dieses Kaufhauses, fahren weiter zur vierten Etage, sehen dort die typischen Gegenstände und mehr Menschen und Geräusche und gleiten weiter und weiter zur dritten Etage, dort waren es Lebensmittel. Sie gleiten vorbei an der zweiten Etage mit Spielsachen, kommen zur ersten Etage mit den Sportartikeln. Die Rolltreppe wird immer langsamer und bleibt stehen, sie hält unten an, und Sie gehen gemütlich weiter, bummeln durch das Kaufhaus, durch die Menschenmenge hindurch, gehen langsam zum Ausgang, und wenn Sie nun draußen sind, öffnen Sie die Augen.« 6

(Nach Kossak 2004, S. 112ff. Mit freundlicher Genehmigung der Julius Beltz GmbH & Co. KG.)

Zur Intensivierung der Entspannung findet man in vielen Induktionsanleitungen eine Verknüpfung von Bildern der Treppe mit der Technik des eingestreuten Zählens. Es kann sich dabei um die Vorstellung einer bekannten oder einer unbekannten Treppe, Rolltreppe oder eines Aufzugs nach unten bzw. nach oben handeln. Bei Svoboda (1984) finden sich hierzu – neben weiteren Vertiefungshilfen – ausführliche, wörtlich ausformulierte, direkte und indirekte Instruktionen. Als weiteres Beispiel für eine Vertiefungsmöglichkeit, in der die Zähltechnik in das Bild einer Uhr eingekleidet wird, zitieren wir nun die Uhrenszene von Kroger u. Fezler (1976); mit jedem ihrer Schläge soll die Entspannung intensiviert werden. Übung »Uhrenszene« (nach Kroger u. Fezler 1976; Übersetzer unbekannt) »Zehn Minuten wirklicher Zeit werden Ihnen wie eine Minute erscheinen. Zeit kann sehr schnell vergehen. Sie wird Ihnen wie ein Moment vorkommen. In weniger als einer Stunde können Sie die Arbeit eines Tages bewältigen und effektiver arbeiten als Sie das normalerweise tun. Sie befinden sich in einem Raum im zweiten Stock eines Hauses. Es ist kurz vor Mitternacht. Sie schauen auf ein großes Erkerfenster mit wehenden, weißen Gardinen. Mondlicht fließt in das Zimmer hinein, beleuchtet den Raum, badet ihn geradezu in Silber. Sie können eine Spielzeugkiste erkennen, hölzerne Spielzeugsoldaten, ein Püppchen, ein großes Bett mit einem Baldachin. Es ist das Schlafzimmer eines Kindes. Draußen ist eine Stadt mit einem hohen Glockenturm. 6

189 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

Ein Fluss windet sich wie ein silbernes Band im Mondlicht. Eine Brücke und eine hügelige Landschaft können Sie auch noch erkennen. Und nun beginnt die Turmuhr die Mitternachtsstunde zu schlagen. Sie schlägt zum ersten Mal. Sie sehen, wie die Wolken vor dem Mond hertreiben, transparent im Mondlicht. Die Uhr schlägt zum zweiten Mal. Eine Brise weht ins Fenster herein, bewegt die Vorhänge. Es riecht nach Frühling. Beim dritten Schlag der Turmuhr riechen Sie den süßen, schweren Duft von Lilien. Die Uhr schlägt zum vierten Mal. Sie hören einen Hund unter dem Fenster bellen. Beim fünften Schlag der Uhr spüren sie noch den Nachgeschmack vom Abendbrot vorhin. Beim sechsten Schlag der Glocke schauen Sie nach draußen und sehen etwas, das Ihnen wie ein Fallen von Sternschnuppen erscheint. Die Uhr schlägt zum siebten Mal. Eine Sternschnuppe fliegt vorüber und wirft ein goldenes Licht in den Raum. Beim achten Glockenschlag haben Sie die Empfindung von Schwerelosigkeit. Nun schlägt die Uhr zum neunten Mal, und Sie fühlen, wie Ihr Körper hoch aus dem Fenster getragen wird. Der zehnte Schlag der Uhr hört sich schon weit entfernt an. Beim elften Schlag hören Sie einen Hund in der Ferne bellen. Wenn die Glocke Mitternacht schlägt, kommen Ihnen alle glücklichen Kindheitserinnerungen wieder in den Sinn … Schlitten fahren, Bonbons, Weihnachtsbäume, Riesenräder, Zirkus, Ostereier und vieles mehr. Und Sie fliegen über die Stadt, über den Fluss, über das Land und dann direkt zu den Sternen.«

Zur Beendigung dieser Übung, in der mit dem großen Abstand zur aktuellen räumlich-zeitlichen

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Gegenwart eine tiefe Entspannung erreicht werden kann, empfehlen wir eine sorgfältige Rücknahme etwa folgendermaßen: »Und Sie wissen nicht, wie viel Zeit im Verlauf dieser Übung wirklich vergangen ist, und es spielt auch keine Rolle für diese Erfahrung von Zeitdauer und Schwerelosigkeit. Sie fühlen sich angenehm entspannt … Auf Ihre Weise finden Sie sich langsam wieder in dem Raum ein, wo die Reise ihren Anfang nahm … Verweilen Sie dort noch eine kurze Zeit … und alles, was Ihnen wichtig ist, bleibt Ihnen im Gedächtnis … Atmen Sie nun langsam tief ein und aus … und kehren Sie mit Ihrer bewussten Wahrnehmung ins Hier und Jetzt zurück.« Wie auch Svoboda ausführt (1984, S. 94), ist die Einteilung der Anleitung in eine induktive versus eine vertiefende Phase mitunter »recht künstlich«. Leicht modifiziert kann man die üblichen Entspannungsvorgaben durchaus auch zur Entspannungsvertiefung benutzen. Das Vorgehen soll dem Patienten ein umfassendes und angenehmes Entspannungserleben ermöglichen. In der Regel ist eine individuelle Maßschneiderung sinnvoll; es gilt, die beim Patienten am stärksten ausgeprägte Modalität (7 Kap. 5.1.2) anzusprechen. Auf dieser Basis sind dann die Vorstellungsinhalte vom Therapeuten zu formulieren. Auch das bekannte Autogene Training (Schultz 1973) bietet entspannungsvertiefende Übungen in der sog. Oberstufe an, in der meditative Versenkungszustände angestrebt werden. Schultz gibt Anregungen zur Erreichung eines solchen vertieften Entspannungszustandes z.B. durch Fixationsübungen, wie sie auch aus der Hypnose bekannt sind. Ist der Versenkungszustand erreicht, sollen die Patienten sich beispielsweise eine »gleichförmige« Farbe vorstellen und diese intensiv und deutlich wahrnehmen. In der Folge wird darauf geachtet, dass die Bindung solcher Vorstellungen an irgendwelche Objekte mehr und mehr aufgelöst wird, so dass die Farbeindrücke zunehmend abstrakter werden, wovon man sich eine mentale Beruhigung verspricht. Nähere, teils auch kritische Angaben zu dieser Technik und ihrer Weiterführung in speziellen Meditationsübungen finden sich in der Darstellung von Vaitl (2000, S. 234ff ).

190 Kapitel 9 • Stress und chronische Spannungszustände

Entspannungsarbeit mit Kindern

9

Viele der aufgeführten Übungen lassen sich auch für die Verwendung in der Kindertherapie modifizieren. Entspannungsübungen, die eigens für Kinder konzipiert sind, finden sich u.a. bei Hampel u. Petermann (2002), Klein-Heßling u. Lohaus (2000), Vopel (2000, 2005b) und Petermann (1999). Die üblichen Entspannungsinstruktionen werden hier aufbereitet durch Einbettung in märchenhafte, abenteuerliche oder alltägliche Geschichten, durch bildliche Anreicherung mit kindgemäßen Motiven und damit gekoppelten kleinen Verhaltensübungen. Bekannt sind in diesem Zusammenhang die ‚Kapitän-Nemo-Geschichten’ (Petermann 1999), in denen die Kinder zu Unterwasserausflügen mit dem U-Boot Nautilus eingeladen werden. Der bewusste Einstieg in den Taucheranzug wird mit Entspannungsinstruktionen für die einzelnen Gliedmaßen gekoppelt. Dann folgt jeweils ein Erlebnisablauf – beispielsweise Schatzsuche – in den wiederum ganz gezielt wiederholte Entspannungsanweisungen eingeflochten werden. Klein-Heßling u. Lohaus (2000, S. 41ff ) haben für die Entspannungsarbeit mit Kindern die Progressive Muskelrelaxation mit anregenden Bildern angereichert; Wir zitieren einige besonders ansprechende Beispiele: Die Übung beginnt bei den Händen: »Mach‘ als erstes deine rechte Hand zu einer Faust, und stell‘ dir vor, du hast eine dicke, gelbe Zitrone in deiner rechten Hand. Drück‘ sie ganz fest zusammen: Versuch‘ den ganzen Saft der Zitrone herauszuquetschen. Achte auf die Anspannung in deiner Hand und in deinem Arm. Und nun lass‘ die Zitrone einfach fallen. Achte darauf, wie sich die Hand jetzt, wenn sie entspannt ist, anfühlt.« Bei der Entspannung des Schulter- und Nackenbereiches wird das Bild einer Schildkröte verwendet: »Stell‘ dir vor, du wärst eine Schildkröte. Du sitzt draußen im Sand an deinem Lieblingsteich und entspannst dich in der wohligen, warmen Sonne. Hier fühlst du dich richtig sicher. Aber plötzlich witterst du Gefahr! Zieh schnell deinen Kopf in deinen Panzer ein. Versuch‘ deine Schultern weit hinaufzuziehen bis hin zu deinen Ohren, und schiebe deinen Kopf zwischen deine Schultern. Bleib‘ einen Moment so, und spüre die Anspannung in deinen

Schultern und im Nacken. Und endlich: Die Gefahr ist vorüber. Du kannst deinen Kopf wieder aus deinem Panzer hinausstrecken und zurückkommen in die wärmende Sonne. Du kannst dich wieder entspannen und so richtig wohlfühlen.« Für den Bauchbereich lautet die Anweisung: »Stell‘ dir vor, du liegst auf einer Wiese im Gras, und von Weitem kommt ein kleiner Elefant herangetrottet. Aber er scheint gar nicht darauf zu achten, wo er hinläuft. Gleich läuft er über deinen Bauch. Beweg‘ dich nicht. Du hast keine Zeit mehr, dich zu verdrücken. Bereite dich auf den unangemeldeten Besuch vor. Mach deinen Bauch ganz hart und fest. Spanne deine Bauchmuskeln ganz fest an. Oh, es sieht so aus, als ob der Elefant nun doch eine andere Richtung einschlägt. Glück gehabt. Du kannst wieder entspannen und deinen Bauch ganz locker werden lassen. Lass deinen Bauch so entspannt wie möglich werden. Das fühlt sich so viel besser an.« (Klein-Heßling u. Lohaus 2000, S. 41ff ). (Beispiele aus Klein-Heßling u. Lohaus 2000, S. 41ff. Mit freundlicher Genehmigung der Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG.)

Zum Spannungsabbau finden sich bei Klein-Heßling u. Lohaus (2000) zahlreiche phantasievolle und spielerische Verhaltensübungen, u.a. der »lautlose Indianerschrei« als kurze Atementspannung oder der »Sprung in die Wachheit« zur kurzfristigen körperlichen Lockerung. Im letztgenannten Stressbewältigungstraining und auch in dem von Hampel u. Petermann (1998) finden sich darüber hinaus zahlreiche gegenständliche Anregungen zum imaginativ-kognitiven Umgang mit Stress: Beispielsweise wird die in 7 Kap. 9.2 bereits erwähnte Stresswaage wirklich gebastelt und im Raum aufgehängt, Den Kindern wird spielerisch verdeutlicht, wie ihre Zufriedenheit durch stressinduzierende Ereignisse beeinträchtigt wird und durch stressbewältigende Schritte wieder erhöht werden kann, indem diese Elemente auf Karteikärtchen geschrieben und an die eine oder andere Seite einer dafür gebastelten Stresswaage gehängt werden. Anhand von auszufüllenden Comic-Sprechblasen werden Selbstinstruktionen für kritische Stresssituationen erhoben und korrigiert. Oder es werden Stressgeschichten vorgelesen und disku-

191 9.3 • Imaginative Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung

tiert, in denen die Protagonisten, z.B. Harald Hetzig oder Petra Plan, sich typisch ungünstig oder günstig verhalten (vgl. Klein-Heßling u. Lohaus 2000). Eine gut nutzbare Sammlung von Phantasiereisen in fünf Bausteinen speziell für Kinder hat Vopel (2004b) zusammengestellt; sie enthält Übungen zur Stressbewältigung wie beispielsweise »die Reise mit dem Atem« oder »Bewegung im Schneckentempo«. Die zentrale Botschaft lautet hier: »Du darfst dir immer wieder die Zeit nehmen, um dich in Balance zu bringen, und du hast alle Voraussetzungen in dir, um dich konzentriert und zuversichtlich zu fühlen« (Vopel 2004b, S. 9). Dies ist sicherlich auch Erwachsenen mit Stressproblemen als Grundhaltung zur Stressbewältigung sehr zu empfehlen.

9

193

10

Depression 10.1

Einführung – 194

10.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 194

10.3

Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit – 195

10.3.1 10.3.2

Imaginative Übungen zur Stimmungsaufhellung und Aktivierung – 195 Kognitive Umstrukturierung unter Imagination – 197

194

Kapitel 10 • Depression

10.1

10

Einführung

Depressive Störungen sind gekennzeichnet durch negative Stimmungsveränderungen. Die Betroffenen erleben Niedergeschlagenheit bis hin zu Hoffnungslosigkeit und innerer Leere, fühlen sich gequält durch Interessenverlust und Antriebslosigkeit, klagen häufig über verminderte Konzentrationsfähigkeit, Unentschlossenheit und somatische Beschwerden. Der Einsatz imaginativer Verfahren in der Depressionstherapie gilt als problematisch, da Patienten mit mittelschwerer bzw. schwerer Symptomatik kaum in der Lage sind, innere Wahrnehmungsund Verarbeitungsprozesse über längere Zeit zu steuern. Zudem lähmen die übermäßige kognitive Hinwendung zu niederdrückenden Inhalten, Kommentaren und die Vorwegnahme von Misserfolgen und persönlichem Scheitern jegliche Aktivität zur Veränderung der eigenen Lage. Dies nennt Kanfer in seinem Selbstregulationsmodell den »antizipatorischen Zyklus«, in dem eine Person Entscheidungen über zukünftiges Verhalten lediglich aufgrund vorgestellten (antizipierten) Verhaltens und möglicher Konsequenzen trifft. Wenn diese Form des Selbstfeedbacks – wie in der Depression – ein zu großes Ausmaß bekommt, stellt dies eine Quelle für viele Verzerrungen und damit verbundene Beurteilungsfehler dar. Realen Aktivitäten ist also der Vorzug zu geben, da sie verstärkende und korrigierende Erfahrungen – wie Erfolge, Selbstwirksamkeit, positives Feedback durch andere – ermöglichen (Kanfer et al. 2006, S. 33f). Eine bekannte Geschichte aus der Zen-Tradition illustriert dieses Problem: Zwei Mönche waren spät am Abend auf dem Heimweg ins Kloster. Am Flussufer trafen sie eine schöne junge Frau, welche verzweifelt nach einem Weg zum anderen Ufer suchte. Ohne zu zögern ging einer der Mönche auf sie zu, hob sie auf seine Schultern und watete mit ihr durch das Wasser. Auf der anderen Flussseite setzte er sie trocken ab. Auf dem weiteren Weg grübelte sein Gefährte unablässig über das Verhalten seines Freundes nach, bis er sich schließlich nach einer Stunde an 6

ihn wandte und sagte: »Du weiß doch, dass uns die Mönchsregeln den Kontakt zu Frauen streng verbieten. Wie konntest du nur gegen diese Regeln verstoßen?!« »Oh ja«, sagte der erste Mönch. »Es stimmt, ich habe die Frau über den Fluss getragen und sie am anderen Ufer abgesetzt. Aber mir scheint, du trägst sie jetzt immer noch mit dir herum.«

Bei guter kognitiver Kontrolle, bei leichterer Symptomatik oder in einer späteren Therapiephase können jedoch Imaginationen auch bei depressiven Patienten sehr wirksam eingesetzt werden.

10.2

Imagination in der diagnostischen Phase

Der Einsatz von Verpackungstechniken (7 Kap. 4.2) kann schon in der Phase der Problemstellung Abstand zum Problem schaffen, eine Aufteilung in Einzelprobleme ermöglichen, zum Sortieren und vorläufigen Verpacken und Zur-Seite-Stellen anregen und somit entlastend wirken. Direkt von Beginn an sollte auf bildhafte Beschreibungen des Problemerlebens geachtet werden, um in der späteren Therapiearbeit die Modalität der imaginativen Problemanteile gezielt zu berücksichtigen. Es macht einen Unterschied für die Befindlichkeit des Patienten, ob er seine Stimmung als »Sturz in ein tiefes Loch« beschreibt oder als »am Ende des Tunnels kein Licht sehen« oder als »innerlich verstummt« zu sein. Auch die Bedeutung des Begriffes »depressiv« – nämlich »heruntergedrückt«, »niedergeschlagen« – kann genutzt werden, um den Patienten besser zu verstehen. Beispielsweise stellte eine Patientin im Gespräch fest, dass sie seit acht Jahren mit dem Beginn einer neuen Beziehung ihre »fröhlichen und freien Anteile« bei sich unterdrückt. Mit diesem Bild lässt sich weiterarbeiten: Wer oder was drückt sie herunter? Was genau wird unterdrückt? Wie kann der Druck gemildert oder gelöst werden? Auch in der Abklärung der Suizidalität sind Vorstellungsinhalte diagnostisch aufschlussreich und deshalb gezielt zu erfragen: Haben Suizidgedanken bereits die Form einer festen Absicht angenommen

195 10.3 • Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit

und sich mit konkreten Vorstellungen über die zu wählende Methode verknüpft? Die bildlichen Vorstellungen des Patienten über den Zustand nach dem Suizid und über die Reaktionen der Umwelt können zudem Hinweise auf die besonderen individuellen Motive geben. In der Verhaltensanalyse kann es während der Schilderung problemtypischer Situationen geschehen, dass der Patient in die entsprechende negative Stimmung gerät. In einem solchen Fall kann dem entgegengewirkt werden, indem direkt im Anschluss das gewünschte Alternativverhalten imaginativ vergegenwärtigt wird. So kann die Stimmung wieder verbessert und insgesamt für einen guten Abschluss gesorgt werden. In der Geneseerhebung kann es – bei stark belastenden Vorerfahrungen – ebenfalls zu aktuellen depressiven Verstimmungen kommen. Hier ist es angezeigt, die in der Biographie vorhandenen Ressourcen zu fokussieren und das damit verbundene Erleben von Kraft und Stärke zu aktualisieren (s. Smith u. Grawe 2003). Nach Grawe wird bei der Thematisierung von Belastungen durch die gleichzeitige Aktivierung und positiven Ressourcen des Patienten ein neuer Kontext für die Probleme geschaffen, der eine konstruktive Hinwendung und aktive Auseinandersetzung mit ihnen anregt.

10.3

Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit

Auf ähnliche Weise kann durch die Imagination des Zielzustandes der Affekt in eine positive Richtung gelenkt und so eine Verhaltensänderung erleichtert werden. Auch die »Vorstellung kleinster denkbarer Schritte« kann die Umsetzung von Teilzielen voranbringen. Für den Fall, dass durch depressive Grundstimmung und Denkblockaden der Zugang zu gewünschten Lösungen versperrt ist, kann die imaginative Vorwegnahme der bereits erfolgten Lösungsumsetzung eine Brücke bilden. Aus der Vorstellung der zukünftigen Situation heraus, in der das Problem bereits gelöst ist, wird dann im Anschluss der Blick zurückgerichtet auf den kreativen Prozess der Lösungsfindung.

10

Lazarus (2000) führt ein Beispiel aus, in dem ein Architekt, der mit einem Entwurf eines Hauses nicht vorankam, dazu angeleitet wurde, sich vorzustellen, wie er seine Auftraggeber durch das fertige Haus führt. Dadurch kam der kreative Planungsprozess wieder in Fluss. Zusätzlich zur geschilderten imaginativen Arbeitsweise in den verschiedenen Phasen des therapeutischen Problemlöseprozesses gibt es eine Reihe spezifischer Imaginationsübungen, die im Laufe einer Depressionstherapie aufbauend wirken können. In den folgenden beiden Abschnitten werden Methoden mit zwei verschiedenen Zielrichtungen vorgestellt: 1. Imaginative Übungen zur Stimmungsaufhellung und Aktivierung 2. Kognitive Umstrukturierung unter Imagination

10.3.1

Imaginative Übungen zur Stimmungsaufhellung und Aktivierung

Stanton (1994, S. 124) schlägt zur Veränderung der Stimmung vor, die Gedanken auf schöne Erinnerungen »aus der Schatzkiste« im persönlichen Gedächtnis umzulenken und dabei angenehme Empfindungen aufsteigen zu lassen. Das kann zwar nicht unmittelbar aktuelle Probleme lösen, aber es kann helfen, zeitweise über depressives, zermürbendes Grübeln hinwegzukommen. So kann man auch Patienten, die unter zu frühem morgendlichen Erwachen leiden und in dieser schlaflosen Phase in destruktives Grübeln geraten, empfehlen, sich bereits am Tag zuvor zu überlegen, auf welche angenehmen Vorstellungsinhalte (z. B. frühere Urlaubsreisen, positive zwischenmenschliche Erfahrungen, möglicher Lottogewinn) sie in dieser Situation aktiv zurückgreifen wollen. Entsprechend der Theorie der erlernten Hilflosigkeit, in der die besondere Rolle eines generalisierten Gefühls von Frustration und Resignation betont wird, muss ein Patient in der Depressionstherapie erkennen lernen, dass er bei aktivem Einsatz seiner Fähigkeiten in Maßen durchaus persönlich effizient sein kann, dass ihm jedoch momentan

196

10

Kapitel 10 • Depression

Antrieb und Energie dazu fehlen. Lazarus (2000, S. 105f) empfiehlt hier ‚Vorstellungen des Beherrschens und Meisterns‘ und nennt eine Übung, in der der Patient nach einer kurzen Entspannungsinstruktion aufgefordert wird, sich eine Tätigkeit vorzustellen, die er gut beherrscht. Diese Szene wird möglichst lebendig gestaltet, so dass bei der imaginativen Ausführung dieser Tätigkeit ein Gefühl des Könnens und der persönlichen Leistung entsteht, auf das der Patient sich intensiv konzentrieren soll. Lazarus betont, dass es hier um das Beherrschen oder Meistern von persönlich attraktiven Anforderungen geht, die aus geringfügigen Aktivitäten wie beispielsweise Stricken, ein Lied auswendig lernen, eine kleine Reparatur ausführen, den Lieblingspudding kochen oder einen Spiegel polieren, bestehen können, und er zitiert Benjamin Franklin mit der Äußerung: »Menschliches Glück entsteht nicht so sehr durch die großen Glücksereignisse, die nur selten eintreten, sondern durch kleine Vorteile, die man täglich erlebt.« In dem Maße, in dem Patienten sich wieder auf die eigenen positiven Fähigkeiten konzentrieren, lassen die depressiven und trüben Gedanken und Gefühle nach. Durch das Training geschieht auch eine imaginative Zielvorwegnahme, die erwünschte, reale Veränderungen erleichtert. Das Charakteristische an Techniken der ‚Zeitprojektion‘ besteht im imaginativen Verstellen der ‚Zeituhr‘ nach vorn in die Zukunft. Dieses Versetzen in die Zukunft erleichtert es, vorübergehende, unangenehme Aspekte der Gegenwart zu relativieren und sie damit besser zu ertragen. Auch wenn jemand von negativen und düsteren Vorstellungsbildern aus der Vergangenheit belastet wird und dabei immer wieder Gefühle der Entwertung, des Versagens und des Unglücks erlebt, ist es therapeutisch angezeigt, ihn imaginativ in die Zukunft zu versetzen. Dabei kann das Bewusstsein dafür geschärft werden, dass man einen aktiven Part bei der Gestaltung der Zukunft spielen kann; die bedrückte Stimmung dürfte sich durch die positiven Erwartungen aufhellen. Vorstellungsinhalte sind geplante, konstruktive Schritte, die in der imaginativen Vorwegnahme als angenehm erlebt werden. Sobald negative Inhalte sich wieder einschleichen, kann der Patient sich durch Gedankenstopp wieder auf die gewünschte Ebene bringen.

Dieses Vorgehen verlangt allerdings ein hohes Maß an Selbstkontrolle, denn für eine erfolgreiche ‚positive Selbstprogrammierung‘ ist tägliches Üben unabdingbar. Nach demselben Prinzip kann man sich auch auf wahrscheinliche aversive Ereignisse in der näheren Zukunft vorbereiten und so einem ‚Zukunftsschock‘ vorbeugen. Lazarus (2000, S. 227) spricht in diesem Zusammenhang von ‚emotionalen Feuerwehrübungen‘, durch die der Patient angeleitet wird, sich in einem möglichen Notfall adaptiv und rational zu verhalten. Statt sich zukünftigen Bedrohungen (z. B. Arbeitslosigkeit, Prüfungsversagen, Krankheit, Trennung) gegenüber depressiv grüblerisch und ohnmächtig zu verhalten, werden frühzeitig in der Vorstellung Bewältigungsalternativen entwickelt und durchgespielt. Die ‚Vorstellung der schönsten Konsequenz‘ kann immer dann angewandt werden, wenn jemand schwierige Situationen und ‚harte Zeiten‘ vor sich hat. Indem er sich mit dem positiven Ausgang eines Ablaufs beschäftigt, können Handeln und Erleben in gewünschter Weise begünstigt werden. Wenn sich in einem depressiven Verstimmungszustand eine notwendige Tätigkeit als besonders mühsam und anstrengend darstellt, kann die resultierende Handlungsblockade durch die Vorstellung des maximalen Erfolgs abgebaut werden. Lazarus (2000, S. 49ff ) betont: »Wenn Sie sich wiederholt und gewissenhaft vorstellen, dass Sie ein bestimmtes Ziel erreichen, dann werden Ihre Chancen für den tatsächlichen Erfolg wesentlich erhöht.« Er konstatiert aus seiner therapeutischen Erfahrung: »Das Kraftpotenzial des Handelns in der Phantasie kann nicht hoch genug angesetzt werden. Wenn Menschen sich sehen, wie sie Dinge erreichen, die sie erreichen möchten, und wenn sie diese Bilder Woche für Woche über Monate hinweg immer wieder einüben, so wird die Wahrscheinlichkeit, dass sie ihr angestrebtes Ziel auch erreichen, immer größer.« Hier zeigt sich, dass das Phänomen der sich selbst erfüllenden Prophezeiung auch in erwünschter Weise zur Wirkung gebracht werden kann. Die Antizipation angenehmer Szenen und Ereignisse in der Vorstellung ist eine Möglichkeit, das Erleben bereits in der Gegenwart in eine positive Richtung zu lenken und eine optimistische Erwar-

197 10.3 • Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit

tungshaltung zu etablieren. Dies kann sowohl im Hinblick auf die Veränderung von Zukunftsängsten und pessimistischen Einstellungen hilfreich sein als auch in Bezug auf die Handlungsbahnung angenehmer Tätigkeiten. Lazarus empfiehlt: »Baden Sie in diesen erfreulichen Bildern … Und tun Sie das 2-mal täglich mindestens 15 Minuten lang, lassen Sie Ihre Gedanken ruhig wandern, aber sobald Sie auf irgendein negatives Bild stoßen, sollten Sie sofort ein riesiges Stopp-Schild sehen und zu einer angenehmen Szene umschalten« (Lazarus 2000, S. 96). Neben der Zeitprojektion sind auch die Techniken der Zeitverzerrung (»time distortion«) interessant für die Therapie von Depressionen. Bei vielen psychischen Störungen sind persönliches Tempo und subjektives Zeiterleben betroffen. In depressiven Episoden kommt es häufig zur Verlangsamung in kognitiven und motorischen Aktivitäten und zum Erleben, dass die Zeit kriecht und sich endlos dahinschleppt. Kossak (2004, S. 162ff ) erwähnt als Techniken, die sich auf das Erleben der Zeit beziehen, die ‚Zeitdehnung’, in der die subjektiv erlebte Zeit langsamer als die objektive, physikalische Zeit abläuft, und die ‚Zeitschrumpfung‘, in der es genau umgekehrt ist und ein langer Zeitraum als deutlich kürzer erlebt wird. Diese Methoden der imaginativen Zeitverzerrung können in der Depressionsbehandlung genutzt werden, um einerseits das belastende Gefühl der verlangsamten Lebensabläufe zu modifizieren und andererseits positive Phasen deutlicher und ausgedehnter in das Erleben treten zu lassen. Die beschriebenen imaginativen Methoden zur Stimmungsaufhellung und Aktivierung lassen sich sehr gut vorbereitend in ein umfassenderes verhaltenstherapeutisches Programm zum Aufbau positiver Aktivitäten (vgl. Hautzinger 2000) integrieren.

10.3.2

Kognitive Umstrukturierung unter Imagination

Wenn in der Depressionstherapie Methoden der Kognitiven Umstrukturierung (Beck et al. 2001, S. 189) eingesetzt werden, können Beispiele und kleine Geschichten dazu dienen, die Interdependenz zwischen Denken, Fühlen und Verhalten und somit

10

das Therapierationale zu verdeutlichen. Beck schildert die Anwendung folgender Beispielgeschichte bei einem depressiven Patienten. Beispiel nach Beck et al. (2001) Der Therapeut erläutert seinem Patienten zunächst den Zusammenhang zwischen Erleben und dessen Interpretation und den daraus resultierenden Gefühlen und Verhaltensweisen und bittet ihn danach, sich vorzustellen, er höre in der Nacht ungewohnte Geräusche im Haus und fürchte, es sei ein Einbrecher am Werk. Therapeut: »Wie würden Sie sich fühlen?« Patient: »Panisch vor Angst und Schrecken.« Therapeut: »Was glauben Sie, würden Sie dann tun?« Patient: »Ich würde wild überlegen: Polizei rufen oder mich verstecken oder …?« Therapeut: »Und wenn Sie dächten, es ist stürmisch draußen, und das große Rollo wird vom Wind gerüttelt?« Patient: »Ich wäre etwas besorgt und ärgerlich, es könnte beschädigt werden, und das würde teuer.« Therapeut: »Und wie würden Sie im Vergleich zum vorigen Verhalten nun handeln?« Patient: »Ich wäre viel ruhiger und würde ganz schnell nachsehen, ob ich das Rollo besser hochziehe oder zum Schutz etwas dagegen lehne, damit der Sturm es nicht mehr so packen kann.« Therapeut: »Wir erkennen damit, dass jeder von uns eine Situation auf mehrere Arten interpretieren kann und dass genau dieses Interpretieren unsere Gefühle und das daraus resultierende Verhalten deutlich beeinflusst.« (Nach Beck et al. 2001, S. 189. Mit freundlicher Genehmigung der Julius Beltz GmbH & Co. KG).

Auch bei der Disputation der dysfunktionalen Kognitionen sind Metaphern und Vorstellungsübungen anregend: So leitet Beck in einem bekannten, eindrucksvollen Therapiegespräch eine Patientin, die gerade von ihrem Mann verlassen wurde und auf das Fehlen des Partners sehr verzweifelt reagiert, dazu an, sich eindrücklich vorzustellen, er sei nicht weggegangen, sondern vielmehr im Krieg gefallen. Die Patientin äußert spontan, diese Art von Verlust sei doch etwas

198

Kapitel 10 • Depression

völlig Anderes. Auf seine Nachfrage hin erläutert sie, dass ihr Selbstwertgefühl in diesem Fall davon nicht tangiert werden würde. Im eigenen Fall habe sie aus der Entscheidung des Partners, sie zu verlassen, geschlussfolgert, sie selbst sei nicht liebenswert. Durch die Vorstellungsübung erkennt sie, dass ihre persönliche zugrundeliegende Bewertung desselben Resultats »Partner ist nicht mehr da!« den Ausschlag für ihr eigenes Befinden gibt. Weitere Beispiele zur Arbeit mit Imagination in der Kognitiven Umstrukturierung finden sich bei Schelp et al. (1997).

10

Beck (1999, S. 231ff ) beschreibt sieben Techniken zur Belastungsreduzierung bei negativen, automatisierten Vorstellungen: 4 Vorstellung bis zu Ende verfolgen: Der Patient wird angeleitet, eine spontane visuelle Vorstellung so lange weiter zu verfolgen, bis er entweder zur Überwindung der befürchteten Krise oder bis zum Bild der völligen Katastrophe gelangt. Im letzteren Fall wird die Bedeutung der Katastrophe durch vorsichtiges Erfragen herausgearbeitet und das Problemverständnis entsprechend erweitert. Daran anknüpfend wird ein neues Bild der Problembewältigung erzeugt. Wenn beispielsweise die Befürchtung darin besteht, plötzlich durch einen Unfall zu Tode zu kommen, könnte die Bedeutung darin bestehen, dass die Patientin befürchtet, ihre Kinder hilflos zurücklassen zu müssen. Nach Beck besteht eine mögliche entlastende Lösungsvorstellung darin, die Kinder »einige Jahre« später zu sehen, wie sie wieder besser mit dem Leben zurechtkommen. 4 Sprung in die Zukunft: Diese Methode kann hilfreich sein, wenn ein Patient bei der Vorstellung von Aufgaben immer wieder neue Hindernisse auf sich zukommen sieht. Wenn die Bewältigung der Aufgabe vom Patienten grundsätzlich als realistisch eingeschätzt wird, leitet der Therapeut ihn an, sich vorzustellen, wie er in absehbarer Zukunft die Aufgabe gelöst haben und sich gut fühlen wird. Beispielsweise kann ein Patient mit einer Schreibblockade damit bestärkt werden, dass er sich dabei sieht, wie er die fertige Arbeit kopiert, binden lässt und abgibt.

4 Bewältigung in der Vorstellung: Diese Methode wurde ausführlich in 7 Kap. 8.2 dargestellt. Eine im Gespräch entwickelte Problemlösung wird in der Vorstellung eingeübt. 4 Veränderung der Vorstellung: Die Wunschvorstellung für den erfolgreichen Ablauf einer Problemsituation wird imaginiert. Dieses mit der »Wunderfrage« (7 Kap. 6.2) vergleichbare Vorgehen führt in der Regel zu einer Verringerung der subjektiven Belastung und zu einer produktiven Diskussion über realistische, aktive Problemlösungsmöglichkeiten. 4 Vorstellung auf Wahrheitsgehalt überprüfen: Hier instruiert der Therapeut den Patienten, die bildliche Vorstellung wie einen verbalen automatischen Gedanken mit sokratischen Fragen zu überprüfen. 4 Wiederholung der Vorstellung: Diese Methode wird von Beck (1999, S. 242) für den Fall empfohlen, dass der Patient eine eindeutig übertriebene, aber nicht katastrophisierende Vorstellung hat. Der Patient soll sich das entsprechende Bild wiederholt vorstellen und darauf achten, ob sich an der Vorstellung oder an seiner aktuellen Stimmung etwas verändert. Hier wird die Neigung von Patienten zu einer »automatischen Realitätsüberprüfung« genutzt, die zu einer Abschwächung übertriebener negativer Erwartungen führt. 4 Vorstellungen ersetzen, stoppen und sich ablenken: Diese direkten Interventionen beziehen sich auf ‚das Vorstellen als Verhalten‘ und führen zu einer schnellen Entlastung, jedoch kaum zu einer kognitiven Umstrukturierung. Mit der bekannten Technik des Gedanken-Stopps wird eine unerwünschte Vorstellung durch innere oder äußere Reize abgebrochen, etwa durch Kneifen, laut auf den Tisch Schlagen oder vorgestelltes Stopp-Schild. Im Anschluss soll eine alternative, angenehmere Vorstellung erzeugt werden, oder der Patient soll sich durch Konzentration auf andere Inhalte oder Tätigkeiten ablenken. Beck (1999) weist darauf hin, dass das Vorgehen nur bei niedrigem bis mittlerem Stressniveau wirksam ist und zudem regelmäßig geübt werden muss.

199 10.3 • Imagination in Zielbestimmung und Veränderungsarbeit

Neben der Arbeit mit spontanen Vorstellungen listet Beck (1999, S. 245ff ) drei Methoden zur therapeutischen Arbeit mit induzierten Vorstellungen auf. 4 Mentales Training von Bewältigungsstrategien: Der Therapeut gibt eine Vorstellung vor, um gezielt daran Methoden der kognitiven Therapie einzuüben. Der Patient wird angeleitet, sich vorzustellen, wie er in einer kritischen Situation die vorbereiteten Coping-Strategien und Hilfsmittel einsetzt (7 Kap. 8.2). 4 Distanzierung: Diese Form der induzierten Vorstellung lässt den Patienten die Problemsituation in einem größeren zeitlichen Zusammenhang sehen und ermöglicht ihm, Hoffnung zu schöpfen, dass seine Schwierigkeiten im Lauf der Zeit vorbeigehen werden. Die Übung verhilft zur Gewinnung von Abstand und zu entsprechender Relativierung des aktuellen Geschehens. 4 Verringerung der wahrgenommenen Bedrohung: Bei dieser Art der Vorstellung lernt der Patient, möglichst viele Details der beunruhigenden Situation einzubeziehen und durch eine solche Differenzierung die Bedrohlichkeit der Situation realitätsnah einzuschätzen. Viele Patienten erleben ihre ‚automatischen Gedanken‘ in Form visueller Vorstellungen; gerade solche Personen profitieren nach Beck (1999, S. 249) von der regelmäßigen Übung mit den beschriebenen Imaginationstechniken. Abschließend sei auf zahlreiche imaginative Übungen verwiesen, die bereits in den 7 Kap. 7.2 und 7 Kap. 8.2 vorgestellt wurden und die speziell in der Behandlung der Depression gut eingesetzt werden können, beispielsweise »vorweggenommene Lösungsumsetzung«, »Etablierung der gefundenen Lösung« und »Bekräftigung des gefassten Beschlusses«. Auf die in 7 Kap. 7.2 ausführlich beschriebenen Rational-Emotiven Imaginationstechniken (REI) nach Maultsby u. Ellis (Wilken 2008, S. 171ff ) sei an dieser Stelle ebenfalls verwiesen. Sie eignen sich besonders gut für die Veränderung negativer Einstellungen und Selbstbewertungen bei depressiven Patienten.

10

Abschließend wollen wir noch einige Hinweise zu Übungen aus dem Bereich der Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al. 2002) zur Rückfallprophylaxe bei Depressionen geben. Dieser Behandlungsansatz wurde im deutschen Sprachraum als ‚Achtsamkeitsbasierte Therapie‘ (s. Heidenreich u. Michalak 2006) bekannt. In einem strukturierten Gruppenprogramm mit insgesamt acht Sitzungen und einem sog. ‚Tag der Achtsamkeit‘ werden eine aktive Aufmerksamkeitslenkung und ein neuer Umgang mit Stimmungsschwankungen gelernt. Durch akzeptierende, konzentrierte Beobachtung der aktuellen Erfahrung von Gedanken, Gefühlen und Körperempfindungen wird eine alternative kognitive Haltung angestrebt: Nicht die Änderung der Gedanken selbst steht im Vordergrund, sondern vielmehr die Abstandgewinnung oder ‚Disidentifikation‘ (7 Kap. 2.2.1). Eine grundlegende Übung ist der »Body-Scan«, in dem man den Körper mehr und mehr erforscht, indem man auf seine gegenwärtigen Signale achtet (vgl. Übung zur inneren Achtsamkeit nach Kabat-Zinn in 7 Kap. 9.2.1). Neben diesen Wahrnehmungsübungen mit hoher Aufmerksamkeitsausrichtung auf innere Prozesse werden in diesem Programm auch Visualisierungs- und Imaginationsübungen im eigentlichen Sinn durchgeführt, beispielsweise eine Berg – oder Seemeditation (Segal et al. 2002). Die empirische Evaluation (Teasdale et al. 2000) ergab, dass die Rückfallwahrscheinlichkeit in eine erneute depressive Episode durch das MBCT-Programm um ca. 50% reduziert werden konnte.

201

11

Angststörungen 11.1

Einführung – 202

11.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 202

11.3

Imagination in Zielanalyse und Veränderungsarbeit – 203

11.4

Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen – 205

11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5

Einfache Phobien – 205 Agoraphobie – 208 Panikstörung – 209 Soziale Phobie – 211 Generalisierte Angststörung – 213

202 Kapitel 11 • Angststörungen

11.1

Einführung

Die klinisch-psychologischen Forschungsergebnisse zur Entstehung und Behandlung von Angststörungen haben sich in den letzten Jahrzehnten auf beeindruckende Weise vervielfacht; inzwischen steht für diese Störungen eine Vielzahl von empirisch überprüften, wirksamen Therapiemethoden – teils auch in Form praktikabler Manuale – zur Verfügung. Störungsspezifische Informationen zur Angstdiagnostik und -behandlung finden sich z.B. bei Margraf u. Schneider (2009a) für Panikstörung, bei Becker u. Margraf (2002) für Generalisierte Angststörung, bei Hamm (2006) für spezifische Phobien und bei Stangier u. Fydrich (2002) sowie Stangier et al. (2003) für soziale Ängste. Bevor wir auf einzelne Angststörungen speziell eingehen, möchten wir auf einige Punkte hinweisen, die in der imaginativen Arbeit mit Ängsten generell hilfreich sind.

11.2

11

Imagination in der diagnostischen Phase

Für die diagnostische Erhebung imaginativer Angstkomponenten des vom Patienten vorgebrachten Problems und für die Exploration typischer Angstsituationen empfiehlt es sich, gezielt nach den Vorstellungen zu fragen, die der Angstreaktion vorausgehen bzw. sie begleiten oder ihr nachfolgen. Eine Vielzahl von angstbezogenen Vorstellungsinhalten und Phantasien findet sich bereits bei Beck u. Emery (1981, S. 7ff ). Sie beziehen sich beispielsweise auf die Furcht, einen Herzanfall zu bekommen, hilflos und allein zu sterben, in einer Menschenmenge ohnmächtig zu werden und dafür auf demütigende Weise ausgelacht zu werden, in eine Nervenklinik eingewiesen zu werden, in der Gosse zu enden, bei einem Angriff unfähig zu jeglicher Bewegung zu sein, Opfer eines blutigen Unfalls zu sein oder einen Nervenzusammenbruch mit unkontrolliertem Tobsuchts- oder Schreianfall zu erleiden. 90% der Patienten mit Angststörungen berichten, unmittelbar vor und während ihrer Angst Vorstellungsbilder zu haben (Beck u. Emery 1981, S. 60).

Patienten legen extreme angstbezogene Vorstellungsbilder selten von sich aus offen. Bei der Exploration geschieht es recht häufig, dass nur stockende, unvollständige Angaben gemacht werden, wenn es um konkrete Details des angstbesetzten Geschehens geht. Der Therapeut sollte sich nicht zu früh mit der Schilderung des Patienten zufriedengeben, da es in der Natur seiner Angst liegt, dass er den bedrohlichen Inhalten gerade am entscheidenden Punkt ausweichen möchte, anstatt wirklich ‚hinzuschauen‘. Hier ist therapeutisches Fingerspitzengefühl angesagt, um an die zentralen, psychisch brisanten Details heranzukommen, ohne gleichzeitig den Patienten und auch die therapeutische Beziehung frühzeitig zu sehr zu belasten. In diesem Zusammenhang ist etwa die in 7 Kap. 5.1.2 beschriebene Methode »Vorstellung problemtypischer Szenen« von Nutzen. Im Verlauf der Situationsbeschreibung verwenden Patienten an solchen brisanten Stellen, an denen die Vorstellung vermieden wird und entsprechend die verbale Schilderung versagt, häufig von sich aus bildliche Umschreibungen, wie ‚dunkle Wand‘ oder ‚schwarzes Loch‘, ‚Nebel‘, ‚Abgrund‘ oder ‚undurchdringliche Mauer‘, die die Angst vor der Angst symbolisieren. Hiermit sollte man sich allerdings diagnostisch nicht begnügen, sondern die Metapher vorsichtig zur weiteren Erkundung der eigentlichen Angstinhalte nutzen. Qualität sowie Beginn und Verlauf von Angstempfindungen werden häufig in allgemein gebräuchlichen Metaphern veranschaulicht, beispielsweise: ‚wie von einer Welle überrollt‘, ‚als ob plötzlich der Boden unter den Füßen wegrutscht‘, ‚eine Klammer um den Brustkorb‘, ‚wie eine Explosion‘, ‚kalte Hand im Nacken‘, ‚Herz rutscht in die Hose‘, ‚Angst schießt jäh hoch wie eine Stichflamme‘, ‚Furcht kriecht oder schraubt sich langsam immer weiter hoch‘, ‚vor Angst gelähmt‘, ‚gefesselt‘, ‚wie angewurzelt‘, ‚wie ein gehetztes Tier‘, ‚wie ein Kaninchen vor der Schlange‘. An diese Bilder kann in der Exploration und in der späteren Veränderungsarbeit angeknüpft werden. Zur Beschreibung und Einschätzung von Angstintensität und -verlauf sowie zur Darstellung der gemeinsam erarbeiteten Bedingungsanalyse ist die Verwendung von bildlichen Vergleichen in der Praxis bereits so zur Gewohnheit geworden, dass

203 11.3 • Imagination in Zielanalyse und Veränderungsarbeit

deren imaginativer Charakter dem Therapeuten meist nicht mehr auffällt: 4 Angstbarometer oder Angsttreppe zur Messung der Angstintensität mit einer Skalierung von 1 bis 10 bzw. 0 bis 100 4 Angstkurven, die den realen zeitlichen Angstverlauf abbilden und die zur Realitätsüberprüfung mit Kurven verglichen werden können, die den vom Patienten erwarteten katastrophalen Verlauf darstellen 4 Teufelskreis oder Angstspirale als Modelle für den ‚Aufschaukelungsprozess‘ der Angst Mit dem letztgenannten Modell (s. Margraf u. Schneider 2009, S. 16f) wird einprägsam veranschaulicht, wie die Aufmerksamkeitsfokussierung auf die beginnende Angstreaktion eine Sensibilisierung für bedrohliche Signale zur Folge hat. Ferner zeigt es, wie die Wahrnehmung und Bewertung der ersten Angstsymptome als Bestätigung der Erwartung einer katastrophalen Ausweitung der Angst erlebt wird und wie damit eine selbsterzeugte, unausweichlich erscheinende Angststeigerung in Gang kommt.

11.3

Imagination in Zielanalyse und Veränderungsarbeit

Wie in der diagnostischen Phase kann auch in der therapeutischen Zielbestimmung auf die imaginativen Anteile des kritischen Verhaltens eingegangen werden, indem das Alternativverhalten auf eben dieser Ebene näher bestimmt wird. Aber Patienten sind häufig nicht mehr in der Lage, sich das angestrebte Zielverhalten im bisherigen angsterzeugenden Kontext positiv vorzustellen, weil sich starke Flucht- und Vermeidungstendenzen herausgebildet haben. Hier ist es angezeigt, für das erwünschte Handeln und Erleben in den individuellen Angstsituationen nach und nach eine konkrete, positive Vorstellung entwickeln zu lassen. Dabei ist von Interesse, welche positiven Gegenvorstellungen den bedrohlichen Bildern entsprechen. Eine ausführliche Anleitung findet sich in 7 Kap. 6.2 im Abschnitt ‚Vorstellungsintensive Zielfindung‘: Die Patienten werden angeregt, sich die entspannte, gelassene oder sogar mutige Variante ihres Umgehens mit

11

der Situation – möglichst in allen Einzelheiten – auszumalen. Bereitschaft und Fähigkeit zu diesem Schritt geben recht deutlich Aufschluss darüber, wo ein Patient im Hinblick auf seine Therapieziele aktuell steht. Bei der Vermittlung des Therapiekonzeptes ist es unabdingbar, zu betonen, dass es vorrangig um ein angemessenes Umgehen mit Angst und um Angstreduktion geht und keinesfalls um garantierte gänzliche Angstbeseitigung. Was die metaphorische Fassung von Zielen und Bewältigungsformen angeht, so bieten sich in der Einführung zur Angsttherapie bildhafte Umschreibungen an wie ‚dem Sturm standhalten‘, ‚das Gewitter vorüberziehen lassen‘, ‚die Flutwelle abklingen lassen‘, ‚den Nebel durchdringen oder aufklaren lassen‘, ‚der Gefahr ins Auge schauen‘, ‚das Herz in beide Hände nehmen‘, ‚feststellen, dass der vermeintliche Abgrund nur wenige Zentimeter tief ist oder dass der Grund und Boden nicht schwankt, sondern fest ist und trägt‘. Ein Vorteil der imaginativen Veränderungsarbeit besteht darin, dass nicht sofort die gesamte reale Angstsituation gegeben sein muss; man kann leicht parzellieren, kritische Elemente herausnehmen und getrennt üben. Dies ist günstig für folgende Situationstypen, die sich auch überschneiden können: 4 selten vorkommende und – für Rollenspiele bzw. In-vivo-Übungen – technisch schwer herstellbare Situationen, z.B. großes Publikum, Gala-Essen 4 sog. ‚Ernstfallsituationen‘, in denen es im Unterschied zu bloßen Übungssituationen ‚darauf ankommt‘, komplexe Fertigkeiten unter Beweis zu stellen wie z.B. Bewerbungsgespräch, spezielle feinmotorische Anforderung bei schwieriger Operation, Auftritt bei Solokonzert 4 Situationen, die für eine Habituation zeitlich zu begrenzt sind, z.B. Prüfungen, sportliche Wettkampfsituationen Die Arbeit in Form einer graduierten Konfrontation in sensu kann beispielsweise bei Redeangst folgendermaßen aussehen: »vor der großen Zuhörerschaft stehen und erst mal dies aushalten … in dieser Situation die Angst kommen lassen und dabei merken, dass das Zulassen der Angst sie auch

204 Kapitel 11 • Angststörungen

11

schwinden lässt … trotz unsicherer, zittriger Stimme weiteratmen und weitersprechen … zwischendurch Pausen machen und ins Publikum schauen … dem Publikum eine Pause zumuten und falsch geordnete Manuskriptseiten vor dem Weitersprechen ordnen … eine fehlerhafte Äußerung machen und erst später korrigieren«. Eine imaginative Angstbewältigung vor einer mündlichen Prüfung kann so geschehen, dass der Weg dorthin und dann die Prüfungssituation selbst in zu bewältigende Einzelschritte unterteilt wird: »Ich sitze im Bus und fahre durch die Stadt zum Prüfungsamt … ich komme vor dem Gebäude an und betrete es … ich erreiche den Flur des Prüfungszimmers und warte dort … die Tür öffnet sich, ich werde hereingerufen, Prüfer und Beisitzer begrüßen mich … ich höre die erste Frage … ich beginne mit der Darstellung meines Spezialgebiets … der Prüfer hört mit neutralem Gesichtsausdruck zu …« etc. Diese exemplarischen Hinweise sollten allerdings nicht als Empfehlung zum Verzicht auf praktische Übungen in realen Situationen missverstanden werden, sondern gerade gegenteilig zumeist als Vorbereitung oder ergänzende Übung dazu und nur selten als einziger therapeutischer Schritt vor der ‚Ernstsituation‘. In der imaginativen Übung muss wie in der Invivo-Exposition darauf hingewirkt werden, dass der Patient nicht in Phantasien über mögliche Gefahren abgleitet, sondern realistisch-gegenwartsbezogen die kritische Situation und seine eigenen Empfindungen wahrnimmt und darin so lange ausharrt, bis die Angst abgeklungen ist. Nur wenn der Verdacht besteht, dass die auftretende Angst zu schwach für die angestrebte Habituationserfahrung ist, sollten zusätzliche Vorstellungselemente zur Angststeigerung eingeführt werden. In der Regel jedoch ist eher darauf zu achten, dass der Patient sich an den konkreten Gegebenheiten orientiert (»eine mündliche Prüfung steht mir bevor, nicht der Sprung ins existenzielle Nichts«) und vom Therapeuten im jeweiligen Hier und Jetzt gehalten wird (»ich sitze in dem Bus und bin zunächst auf dem Weg … meine Angst liegt momentan bei 60«). Neben dem gerade angesprochenen Prinzip der Habituation kommt in der Angsttherapie nach wie vor auch das Veränderungsprinzip der Gegenkonditionierung zum Zuge, das aus der Systematischen

Desensibilisierung – übrigens einer klassischen imaginativen Methode – bekannt ist, und für das wir in 7 Kap. 7.2 bereits weitere imaginative Varianten wie z.B. die »Faustregulierung« beschrieben haben. Eine dritte Veränderungsmethode des aktiven Umgehens mit Situation und Reaktion ist die imaginative Angstbewältigung, auch ‚coping-imagery‘ genannt (7 Kap. 8.2). Übungen mit Bewältigungsvorstellungen können für die unterschiedlichsten Angstinhalte auf das jeweils individuelle Problem eines Patienten hin konzipiert werden; sie haben außerdem die Funktion, an die Stelle übersteigerter Erwartungsängste zu treten und sie damit aufzulösen (s. auch Beck u. Emery 1981). Als Beispiel für eine komplexe Anleitung zur Angstbewältigung führen wir untenstehend die umfassende Suggestionsübung zur Angstkontrolle nach Christmann (1994, S. 99ff ) auf. Diese kombiniert in besonderer Weise Erläuterungen zur allgemeinen Angstbewältigung mit Instruktionen zur direkten Anwendung auf eine konkrete, persönliche Problemsituation des Patienten. Die Übung bedarf einer gründlichen Vorarbeit, die dem Patienten die anzuwendenden Angstbewältigungsschritte (Entspannung, Situationsvorstellung, Ruhebild etc.) vermittelt. Auf eine erläuternde Vorgabe des Therapeuten folgt jeweils die direkte Anwendung seitens des Patienten auf seine eigene Problemsituation. Übung zur Angstkontrolle (nach Christmann 1994, S. 99ff) 1. »Ganzheitliche« Entspannungsinduktion 2. Vermittlung einer akzeptierenden Haltung; Angstkontrolle statt Angstunterdrückung 3. Imagination des Beginns der Angstsituation mit gleichzeitig akzeptierenden Selbstverbalisationen 4. Würdigung der Angst als ‚Energiequelle‘ 5. Anwendung dieser Einstellungen auf die eigene Situation 6. Hinweis, dass Angstüberwindung Mut erfordert, sich den Schwierigkeiten zu stellen 7. Stärkung des Vertrauens in die eigene Selbstwirksamkeit; Zuversicht, mit der Angst umgehen zu können 6

205 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

8. Vergegenwärtigung der drei Möglichkeiten zur Angstkontrolle: 5 Entspannung 5 realitätsorientiertes Vorgehen in einzelnen Schritten 5 Selbstbestätigung 9. Einsatz von Ruhebildern in Wartezeiten innerhalb der kritischen Situation 10. Gezielte Unterbrechung negativer Gedankenkreisläufe durch Gedanken-Stopp 11. Allgemeine Ermutigung 12. Rücknahme der Entspannung, Beenden der Übung

Christmann (1994, S. 85ff ) stellt eine ausführliche Instruktion vor und empfiehlt, diesen Text auf Kassette zu sprechen und während der ‚PausenPhasen‘, in denen der Patient das Gehörte auf die eigene Problemsituation anwendet, Musik im Hintergrund erklingen zu lassen. In den folgenden Abschnitten wird die imaginative Arbeit in der Therapie verschiedener Angststörungen dargestellt, wobei die gängigen Methoden ‚Desensibilisierung, Konfrontation und Angstbewältigung‘ zu Beginn im Kontext der einfachen Phobien erläutert werden. Techniken der Dissoziation finden sich im Abschnitt zur Panikstörung, Übungen zum imaginativen Rollenspiel im Abschnitt über soziale Phobien.

11.4

Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

11.4.1

Einfache Phobien

Bei dieser Störungsart der spezifischen oder isolierten Phobien handelt es sich um eine starke Furcht vor und Vermeidung von 4 eng umschriebenen Situationen wie etwa große Höhen, Dunkelheit, Gewitter, Zahnarztbesuch oder 4 bestimmten Objekten wie z.B. Spinnen, Hunden, Blut, Spritzen.

11

Für einen Teil dieser Stimuli besteht eine evolutionär angelegte, hochautomatisierte psychobiologische Angstbereitschaft. Oft ist die Angst aber auch imaginativ vermittelt oder gesteigert, weil Szenarien aus Horrorfilmen oder Romanen oder selbsterzeugte Phantasien nicht selten groteske Angstvorstellungen anregen. Auch können negative Einzelerfahrungen, ‚Angstmodelle‘ sowie falsche bzw. fehlende Informationen zur Überschätzung der Gefährlichkeit solcher Stimuli führen, z.B. »Wenn ein Hund schnell auf mich zukommt, will er mich angreifen« oder »In großer Höhe kann ich mich gegen die innere Tendenz, mich hinabzustürzen, nicht wehren« oder »Große Spinnen sind giftig«. In der Therapie wird die imaginative Arbeit meist als Vorstufe zur realen Auseinandersetzung mit den kritischen Situationen genutzt. Zunächst werden durch gesicherte Informationen und kognitive Überprüfungen die fehlerhaften Vorstellungen korrigiert. Wichtig ist, zu verdeutlichen, dass durch diese übertriebenen Vorstellungen eines katastrophalen Verlaufs an sich harmlose Reize in äußerst bedrohliche verändert werden: Bei einer Spinnenphobie etwa verwandelt sich die Spinne in der Vorstellung zu einem vielbeinigen, unberechenbaren Ungeheuer, das nachts während des Schlafens in den Mund krabbeln könnte. Bei einer anstehenden Schiffsreise stellt sich sofort Erinnerung an den Titanic-Film ein, und es entwickelt sich die lebhafte Vorstellung von unruhigem Seegang, Schiffsuntergang und vom entsetzlichen Ertrinken im eiskalten Wasser. Dagegen kann in Vorstellungsexperimenten die Erfahrung induziert werden, dass die Vergegenwärtigung alternativer neutraler oder positiver Stimulus- und Situationskomponenten zu ganz anderen Empfindungen führt. In der eigentlichen Veränderungsphase wird dann geübt, sich dem Stimulus auf imaginativer Ebene – meist schrittweise – auszusetzen, bis die Bereitschaft da ist, es mit dieser Situation in Verhaltensübungen in der Alltagsrealität aufzunehmen. Zur Orientierung und Unterscheidung stellen wir in der folgenden Tabellenübersicht (. Tab. 11.1) die gängigen Verfahren der Angsttherapie vor. Zum Einsatz der Verfahren gilt allgemein, dass Konfrontationsübungen in vivo, die direkt auf hoher Schwierigkeitsstufe einsetzen, in der Regel der

206 Kapitel 11 • Angststörungen

. Tabelle 11.1 Verfahren der Angsttherapie

11

Modus der Auseinandersetzung

Vorstellung (in sensu)

Verhalten in Realität (in vivo)

Graduiert (in Stufenfolge)

Systematische Desensibilisierung in sensu

Systematische Desensibilisierung in vivo

Massiert (auf höchster Stufe bzw. übertrieben)

Implosion

Flooding

Vorzug zu geben ist (Bartling et al. 1980; Fiegenbaum u. Tuschen-Caffier 2000). Graduiertes und imaginatives Vorgehen ist jedoch immer dann angezeigt, wenn Patienten gesundheitlich nicht ausreichend belastbar sind, wenn sie ein massiertes Vorgehen für sich kategorisch ausschließen und wenn die Angstsituationen in der Zukunft liegen bzw. schwer herzustellen sind (s.o.). Die erste Variante dieses Vorgehens stellt die bekannte und vielfach untersuchte Methode der Systematischen Desensibilisierung dar, die als klassische imaginative Angstbehandlungstechnik gelten kann. Sie sei im Folgenden kurz zusammengefasst: Die Systematische Desensibilisierung (SD) wurde von Wolpe (1958, 1972) entwickelt. Entsprechend der Bezeichnung soll die Sensibilität für kritische Stimuli systematisch, d.h. durch sukzessiv, hierarchisch gestaffelte Darbietung herabgesetzt werden. Es soll also eine schrittweise Gewöhnung herbeigeführt werden. Zu Beginn wird zeitgleich mit dem Erlernen der Entspannung – meist PMR (Progressive Muskelrelaxation) nach Jacobson (s. z.B. Wendlandt 2005) – eine Hierarchie angstbesetzter Situationen von zunehmendem Schwierigkeitsgrad erstellt. Bei der Desensibilisierung in sensu werden diese Situationen in entspanntem Zustand unter Anleitung imaginiert. 4 In der klassischen Vorgehensweise (Wolpe 1958) beruft man sich auf das Prinzip der Gegenkonditionierung: Entspannung wird als eine mit Angst unvereinbare Reaktion auf den angstbesetzten Reiz konditioniert und tritt an die Stelle des Angstsymptoms. Die Vorgabe der Hierarchie-Items geschieht in kleinen Abstufungen; beim ersten Auftreten von Angst oder Spannung wird die Vorstellung abgebrochen und durch die Imagination eines individuellen

»Ruhebildes« ersetzt; danach wird ggf. auf einer leichteren Hierarchiestufe erneut eingesetzt. 4 Das Vorgehen kann aber auch an dem Prinzip der Angstbewältigung ausgerichtet werden, wobei während der Vorstellung eines Hierarchie-Items durchaus etwas Angst auftreten soll, die dann aktiv durch konstruktive Selbstinstruktionen und den imaginativen Einsatz von Techniken zur Angstbewältigung vermindert wird (Meichenbaum 2003). 4 Wenn bei der Angstbehandlung allerdings stärker auf das Prinzip der einfachen Habituation gesetzt wird, werden in der Hierarchie größere Abstufungen vorgenommen, da in diesem Fall bei der Vorstellung stärkere Angst entstehen soll. Die Imagination wird so lange aufrecht erhalten, bis Angst und Spannung durch bloßes Abwarten abgeklungen sind (Hamm 2006; Schmidt-Traub 2008). Der Therapeut sollte sich vor Beginn der Systematischen Desensibilisierung eindeutig für ein Vorgehensprinzip entscheiden. Er kann hierbei die ‚Empfehlungen für die Auswahl von Interventionen‘ von Kanfer et al. (2006, S. 263ff ) berücksichtigen, nach denen die ökonomischste, effizienteste, relativ angenehmste und vom Patienten am besten akzeptierte Vorgehensweise zu wählen ist. Die jeweils gewählte Prozedur wird so lange wiederholt, bis bei der Vorstellung der entsprechenden Szene keine Angst mehr auftritt. Varianten der Systematischen Desensibilisierung wurden in der Entwicklung der Verhaltenstherapie vielfach ausdifferenziert. Ein Überblick über klinische Befunde zum Erfolg und zur differenziellen Indikation der Systematischen Desensibilisierung findet sich bei Grawe et al. (2001), der dieser Methode im Rahmen

207 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

der Behandlung spezifischer Ängste eine besonders gute und stabile Wirksamkeit bei der Symptomreduktion zuerkennt. Was die Interdependenz von Vorstellung und psychophysiologischer Reaktion während der Systematischen Desensibilisierung angeht, so konnten Lang et al. (1970) und Grossberg u. Wilson (1968) nachweisen, dass Personen, die zum einen in der Lage sind, durch ihre Vorstellungen eine starke autonome Erregung hervorzurufen, und bei denen zum anderen physiologische Erregungsänderungen synchron mit der selbstberichteten subjektiven Angst verlaufen, im Anschluss an die Systematische Desensibilisierung eine deutliche Verbesserung des psychischen und physischen Befindens aufweisen. Dieser Effekt war vor allem bei den Probanden festzustellen, die den Zusammenhang zwischen diesen Komponenten erkannt hatten. Lang zieht aus diesen Ergebnissen die Schlussfolgerung, dass die beeindruckende Erfahrung einer engen Koppelung zwischen Angstimagination und Angsterleben in der Therapie genutzt werden kann, um dem Patienten die Wirksamkeit einer imaginativen Methode plausibel zu vermitteln. Je nach therapeutischer Intention kann das emotionale Erleben von Angst oder Entspannung durch Einführung bzw. Auslassen von Reaktionspropositionen in der Instruktion verstärkt oder abgeschwächt werden. Die Ausgestaltung imaginativer Entspannungsinstruktionen wurde in 7 Kap. 9.2 näher erläutert. Die Erstellung einer Angsthierarchie sei am Beispiel der Flugangst illustriert (vgl. Hennenhofer u. Heil 1980, S. 110): 10 25 30 35 40 55 60 70 70 80

Flugticket buchen Koffer packen Koffer am Flughafenschalter aufgeben Sperre passieren Im Bus zur Warteposition des Flugzeugs fahren Die Gangway hinaufgehen Sitz einnehmen, Sicherheitsgurt anlegen Die Türen werden geschlossen Die Motoren fangen an zu brummen Sicherheitsmaßnahmen werden von Flugbegleitung vorgeführt 80 Maschine rollt an 85 Tempo steigt, Motoren werden lauter 90 Flugzeug hebt ab, in den Sitz gedrückt werden

11

90 Blick aus dem Fenster schräg nach unten 100 Kapitän meldet Schlecht-Wetter-Lage, Turbulenzen

Weitere Ideen imaginativer Arbeit bei der Phobiebehandlung gibt auch das 7 Kap. 7.2 bzgl. der »Gegenkonditionierung in der Vorstellung«. Hier sei vor allem wieder an die dargestellte Methode der »Faustregulierung« von Stein erinnert. Die Alternative zum schrittweisen Vorgehen der Systematischen Desensibilisierung in sensu stellt die – ebenfalls klassisch-verhaltenstherapeutische – imaginative Implosionstechnik (Stampfl u. Levis 1967; Hogan 1968) dar, bei der die Konfrontation mit den zuvor herausgearbeiteten und hoch eingeschätzten Angststimuli in sensu in voller Intensität direkt auf der höchsten Stufe erfolgt. Diese werden vom Therapeuten in ein grotesk übertriebenes Szenario eingebettet, welches dem Patienten in der betreffenden Sitzung in imaginativer Form ca. 10–20 Minuten lang pausenlos dargeboten wird. Die Übertreibung soll sich dabei zunächst spannungssteigernd und in einer Art »Umkipp-Effekt« dann spannungslösend und befreiend auswirken. Vor der Konfrontation wird der Patient darauf hingewiesen, dass er sich seinen Ängsten mit vollem Einsatz stellen soll. Der Therapeut kontrolliert, ob der Patient sich das Bild lebhaft vorstellt, indem er ihn zwischenzeitlich auffordert, seine momentanen Gedanken zu verbalisieren. Gleichzeitig werden Verlauf und Ausmaß der Angst über Selbstbeobachtung und Angsteinschätzung sowie nach Möglichkeit über physiologische Messungen registriert. Beendet wird die Konfrontation, wenn der Angstgrad auf ein vorher verabredetes Minimum zurückgegangen ist. Reinecker et al. (1999) kritisiert die Implosionstechnik aufgrund theoretischer Ungereimtheiten und praktischer Ungenauigkeiten und stellt fest, dass sie in der klinischen Praxis inzwischen an Bedeutung verloren hat. Erwähnt sei an dieser Stelle auch die EMDRMethode (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro u. Forrest 1998), die in den letzten Jahren bei der Behandlung von Angststörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen mehr und mehr zum Einsatz gekommen ist und auch mit Vorstellungsinhalten arbeitet. Eine befriedigende empirische Überprüfung der Wirksamkeit in ver-

208 Kapitel 11 • Angststörungen

gleichenden Therapiestudien steht jedoch aktuell noch aus.

11.4.2

11

Agoraphobie

In dieser Gruppe von Phobien kommt es zu überstarkem Unbehagen in Situationen, in denen keine unmittelbare Hilfe zur Verfügung steht oder aus denen die Flucht an einen sicheren Ort erschwert ist wie beispielsweise ‚sich weiter von zu Hause entfernen‘, ‚sich in Menschenmengen, vollen Räumen, Veranstaltungen, auf öffentlichen Plätzen bzw. in Geschäften aufhalten‘, oder ‚allein mit Auto, Bahn, Bus und Flugzeug reisen‘. Patienten vermeiden solche Situationen, suchen sie nur unter bestimmten Sicherheitsvorkehrungen (Medikamente, Begleitung, Rückzugsmöglichkeiten) auf, verlassen sie vorsorglich beim Auftreten erster Symptome und beschäftigen sich damit gedanklich-imaginativ oft schon im Vorfeld. Bei der Agoraphobie und der entsprechenden Erwartungsangst wird – wie auch schon bei den anderen geschilderten Angststörungen – die symptomatische Reaktion in hohem Maße durch imaginative Prozesse bestimmt, die an die Stelle realistischer Wahrnehmung treten: Komponenten der Situation bzw. der eigenen Reaktion werden selektiv und verzerrt herausgegriffen. Sie bilden den Stoff für Phantasien, dass man in der gefürchteten Situation etwas ‚Schreckliches‘ erleben werde wie ‚unerträgliche‘ Spannung und Kontrollverlust, Weinen, Ohnmacht, irrationale Ausbrüche (z.B. Schreien oder Um-sich-Schlagen), bis hin zur Angst, in diesen Situationen zu sterben. Selbst wenn das therapeutische Vorgehen schwerpunktmäßig auf In-vivo-Exposition angelegt ist, ist die imaginative Arbeit in der Vermittlung von Störungsmodell und Therapiekonzept zentral: Der Patient muss erfahren, welchen Stellenwert seine Vorstellungen im Teufelskreis der Angstentstehung und -steigerung besitzen. In Gedankenexperimenten kann er erfahren, dass es vorstellbar ist, in der realen kritischen Situation zu verbleiben, bis die Angst zurückgegangenen ist. Für die Exposition selbst gelten die oben angesprochenen Indikationskriterien und methodischen Hinweise; dabei sind ähnliche Übungen angebracht, wie sie in den Ab-

schnitten zu den einfachen Phobien und zur Panikstörung dargestellt werden. Ergänzend sei in diesem Zusammenhang auf imaginative Übungen hingewiesen, in denen die situative Distanzierung zum Angstgeschehen und damit eine Dissoziierung (7 Kap. 15.3) angeregt wird. Eine solche, aus dem NLP bekannte, »KinoÜbung« (Bandler 1987, S. 57f), die gute Imaginationsfähigkeiten voraussetzt und zu einer mehrfachen Distanzierung anleitet, soll im Folgenden kurz skizziert werden. Übung »Kinobesuch« (Bandler 1987) 5 Entspannen, Aufmerksamkeit nach innen lenken 5 Sich vorstellen, in der Mitte eines Kinos zu sitzen 5 Von dort aus auf der Leinwand ein Schwarz-Weiß-Foto erkennen: von sich selbst unmittelbar vor Eintreten der gefürchteten/schmerzhaften Situation 5 In der Vorstellung aus sich heraustreten und zum Projektionsraum hinaufschweben 5 Von dort aus sich selbst beobachten, wie man – in der Mitte des Saales sitzend – sich das Schwarz-Weiß-Foto auf der Leinwand anschaut (doppelte Dissoziation) 5 Photo auf der Leinwand in Schwarz-WeißFilm verwandeln 5 Diesen Film anschauen vom Anfang bis kurz nach dem Ende der unangenehmen Erfahrung 5 Das Ende wieder als »Standbild-Dia« festhalten 5 In das Bild »hineinspringen« 5 Film nun in Farbe – wie beim Zurückspulen – in wenigen Sekunden rückwärts ablaufen lassen, den gesamten Vorgang und die eigene Person dabei schnell und in umgekehrter Reihenfolge sehen 5 Abschluss und Auswertung im Nachgespräch

So groß auch die Vielzahl der interessanten, imaginativen Techniken sein mag, so ist inzwischen doch unbestritten, dass in der Agoraphobie-Behandlung imaginative Techniken deutlich zweitrangig sind

209 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

und letztlich die Expositionstherapie die Methode der Wahl ist. Dies gilt auch für die im Folgenden vorgestellte Behandlung der Panikstörung.

11.4.3

Panikstörung

Wesentliches Kennzeichen einer Panikstörung sind wiederkehrende, starke Angstattacken. Sie haben zur Folge, dass Patienten sich beständig Sorgen über weitere mögliche Panikanfälle machen, über die Bedeutung der Anfälle oder deren Konsequenzen nachgrübeln und aufgrund der erlebten Panikepisoden deutliche Verhaltensänderungen wie Vermeidung und Schonhaltung zeigen. Während einer Panikattacke werden eigene Verhaltens- und Erlebenskomponenten extrem ‚assoziiert‘ wahrgenommen, d.h. die Patienten fühlen sich in der Regel in ihrer Angst gefangen und total überwältigt. Insbesondere die sich steigernden, körperlichen Symptome wie Herzklopfen, Atemnot, Schwindel, Schwitzen, Brustschmerzen werden als äußerst unangenehm und bedrohlich empfunden. Deswegen können zu Beginn der Behandlung dissoziierende Übungen hilfreich sein, wie sie häufig in der Hypnosetherapie (Janouch 1990) verwendet werden. Dabei kann die Erfahrung gemacht werden, dass man in die Angst hineingehen und wieder aus ihr heraustreten kann. Zur Erläuterung des Angstverlaufs können Bilder herangezogen werden wie Achterbahn oder steigende und sinkende Welle, vorüberrollender Zug. Auch wenn Margraf u. Schneider (1990) auf die Gefahr der kognitiven Vermeidung beim dissoziierenden Vorgehen hinweisen, dient aus unserer Sicht die Dissoziationstechnik – therapeutisch sinnvoll auf den Patienten abgestimmt – dem schrittweisen Erlernen einer adäquaten Angstkontrolle; dies kann für die in jedem Fall notwendigen Konfrontationsübungen in vivo durchaus eine gute Basis darstellen, wenn nur das jeweils vorherrschende Wirkprinzip transparent gemacht wird. Die Fähigkeit zur Dissoziation (Distanzierung, Loslösung) muss den Patienten vermittelt und mit ihnen zunächst gezielt eingeübt werden. Hierbei ist es wichtig, in der Erklärung darauf hinzuweisen, dass wir dazu neigen, von den Dingen dominiert zu werden, mit denen wir uns identifizieren, und

11

dass ein erster Schritt der Angstbewältigung darin besteht, uns von den Angstkomponenten zu distanzieren, um sie im Einzelnen zu betrachten. Dies kann dazu beitragen, schrittweise zu einer zunehmenden Angstkontrolle zu kommen. Um die Distanzierung von körperlichen Empfindungen, Gedanken und Emotionen zu üben, schlägt Stanton (1994, S. 60) folgende Übung vor: Dissoziationsübung nach Stanton (1994) »Setzen oder legen Sie sich hin, schließen Sie die Augen, und konzentrieren Sie sich passiv auf alles, was in Ihrem Körper vor sich geht. Versuchen Sie nicht, die Vorgänge zu analysieren … Gehen Sie einfach im Geiste durch Ihren Körper, und achten Sie auf alles. Sprechen Sie laut und deutlich aus, was geschieht. Sagen Sie z.B.: ‚Druck auf der Brust, Augenlider zittern, Kitzeln am rechten Ohr, unangenehmes Gefühl im rechten Fuß.‘ Vermeiden Sie alle unnötigen Worte, und beziehen Sie sich nicht auf sich selbst. Es heißt: ‚ein unangenehmes Gefühl im rechten Fuß‘ und nicht: ‚mein rechter Fuß fühlt sich unangenehm an.‘ Während Sie alles ganz nüchtern beobachten und kommentieren, werden Ihr Körper und Ihr Geist nach und nach immer ruhiger. Nach einigen Minuten verspüren Sie weniger Körperempfindungen, größere Ruhe, und vielleicht schlafen Sie ein. Wenn Sie sich in dieser Art der Loslösung trainieren, können Sie sich häufig von Zuständen höchster Erregung distanzieren, ohne dass es nötig ist, sich hinzusetzen und die Augen zu schließen.« (Übung nach Stanton 1994, S. 60. Mit freundlicher Genehmigung von Urban & Vogel Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH.)

Dissoziative Übungen sind besonders angesagt bei sog. »Kopf-durch-die-Wand-Patienten«. Diese versuchen, ihre Ängste dadurch zu bewältigen, dass sie die angstbesetzten Situationen mit dem scheinbar ‚mutigen‘ Motto »Augen zu und durch!« schnell hinter sich bringen wollen, sich damit aber nicht wirklich der Situation und der Angst aussetzen. Bei Patienten dieser Art kann die dissoziative Technik

210 Kapitel 11 • Angststörungen

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dafür verwendet werden, relevante Szenenausschnitte verlangsamt zu betrachten, dabei entstehende Angstgefühle zuzulassen und zu erleben, dass Angst von allein nachlässt und gerade durch bewusstes Zulassen kontrollierbar und regulierbar ist. Folgende Formulierungshilfen können den dissoziativen Prozess fördern: »Beobachten Sie, was geschieht«, »Aus sich herausgehen, sich beobachten und sehen, was passiert«, »Es ist wichtig, die richtige Distanz einzunehmen, die stimmig ist«, »Die Aufregung und Angst aus der Ferne betrachten, einen kühlen Kopf bewahren«. Auf diese Weise wächst die Bereitschaft, aus der distanzierten wieder in eine beteiligte Rolle einzutauchen und in der Situation bewusst und mit einer offenen Aufmerksamkeit »ohne Scheuklappen« zu verweilen. Im Gegensatz zu dieser Patientengruppe versuchen die »Vermeider«, der Panik zu entgehen, indem sie diese bei ersten Anzeichen versuchen zu unterdrücken bzw. sich von vorneherein gar nicht in die problematische Situation begeben oder im kritischen Moment innerlich oder äußerlich aussteigen. Bei diesen Patienten ist ein konfrontatives Vorgehen in sensu angezeigt. Sie werden angeleitet, sich imaginativ der Angstsituation auszusetzen, darin zu verweilen, die Angst auszuhalten und sich darin zu üben, die Angst kommen und auch wieder gehen zu lassen. In folgender Metapher kann das Kommen-und-Gehen-Lassen bildhaft formuliert werden: »Die Angst ist wie ein Zug, der vorüber rauscht, der Fahrlärm schwillt an und wieder ab, Sie würden nie auf die Idee kommen, ihn aufhalten zu wollen.« Imaginatives Heranholen eigener Situationsbeispiele sorgt dafür, dass ein Patient daran den jeweiligen funktionalen Zusammenhang zwischen seinem Erleben, seiner Verarbeitungsweise und den resultierenden Körpersensationen erkennen lernt. Dies wirkt somit der Tendenz von Panik-Gefährdeten entgegen, ihre Aufmerksamkeit ausschließlich auf körperliche Symptome und deren vermutete Gefährlichkeit zu richten (7 Kap. 5.1.2, Fallbeispiel »Martinshorn«). Eine Patientin, die mit ihrer 4-jährigen Tochter allein in Urlaub war, bekam mehrmals unvermittelt Panikanfälle. In der Exploration berichtet sie, dass sie in Abwesenheit ihres Mannes eine ausschließliche, hohe

Verantwortung für das Kind verspürte, und macht den verstärkten Stress für die Panikattacken verantwortlich. Die imaginative Weiterführung der Exploration mit Hilfe der »Vorstellung problemtypischer Szenen« lässt deutlich werden, dass die Patientin sich in einer entsprechenden Angstszene nach einem Herzanfall hilflos und verlassen im Wald liegen sah, während das Kind schutzlos und verängstigt umherirrte. Auf diese Weise wurde verständlich, weshalb sich die Patientin im Urlaub nur an belebten Orten aufhalten mochte und bei ersten Anzeichen von Spannung ärztliche Hilfe aufsuchte.

Die Technik des ‚imaginativen Entkatastrophisierens‘ zielt darauf ab, den mit der Angst implizit oder explizit verknüpften Erwartungen ihre Katastrophenbedeutung zu nehmen. Die entsprechenden Vorstellungsbilder werden dabei gründlich eruiert und dann zu Ende geführt. Dies geschieht mit Fragen wie: »Was wäre, wenn die schlimmste Befürchtung (z.B. die Kontrolle zu verlieren) eintreten würde?« »Stellen Sie sich das einmal vor: Was passiert konkret? Was spüren Sie? Wie reagieren die Anderen? Wie lange dauert das Ganze?« Danach kann durch die Frage »Wie oft ist es auf diese Weise schon geschehen?« die zeitliche Begrenztheit der befürchteten Vorgänge bewusst gemacht und damit ihre Bedeutung relativiert werden. So können die Patienten erkennen, dass sie mit möglichen Konsequenzen durchaus fertig werden können. Margraf u. Schneider (1990, S. 140–145) betonen, dass die Wirksamkeit der Vorstellungsübung davon abhängt, dass der Patient während der Imagination sowohl einen Angstanstieg als auch ein darauf folgendes Absinken der Angst erleben kann. Hier seien die von den Autoren genannten sechs Schritte kurz umrissen: 4 Einführen in das Entkatastrophisieren als Konzept 4 Explorieren der befürchteten Vorstellung: »Was könnte schlimmstenfalls geschehen?« 4 Explorieren der konkreten Situation, detaillierte Beschreibung 4 Probelauf: Die gewonnenen Informationen werden zusammengefasst und noch einmal präzisiert. 4 Durchführung der Vorstellungsübung: Der Patient soll sich die Situation und das eigene

211 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

Angsterleben detailgetreu vergegenwärtigen (einschließlich des Absinkens der Angst). 4 Besprechung der Vorstellungsübung: Welche Schlussfolgerungen zieht der Patient aus den soeben gemachten Erfahrungen? Nach der Durchführung und Auswertung entkatastrophisierender Vorstellungsübungen in der Therapiesitzung sollten die Patienten diese Form der Auseinandersetzung auch zuhause üben, indem sie Situationen mit typischen Katastrophenvorstellungen dort in Gedanken durchspielen und anschließend auswerten. In der Auswertung können die Vorstellungen dann auch jeweils mit realen Erfahrungen verglichen werden. Margraf u. Schneider (1990, S. 140) weisen darauf hin, dass diese Methode nicht indiziert ist, wenn Patienten befürchten, zu sterben, z.B. durch Herzinfarkt oder Atemnot. Hier sollte besser der Realitätsgehalt der Überzeugung überprüft werden. Ebenso sollte dies bei der Angst, verrückt zu werden, als erstes geschehen, wenngleich bei dieser Angst danach durchaus auch imaginativ entkatastrophisierend gearbeitet werden kann.

11.4.4

Soziale Phobie

Kernsymptom der Sozialen Phobie ist die ausgeprägte und anhaltende Angst vor negativer Bewertung durch andere. Sie tritt in einer Vielzahl von Alltagssituationen auf, in denen die Aufmerksamkeit anderer Menschen sich auf den Patienten richten kann: Gespräche mit anderen Menschen, Auftritte und Aufführungen, Unterricht, Bewerbungsgespräche, Prüfungen, Begegnungen mit Personen des anderen Geschlechts, gemeinsames Essen, sich in Gruppen bewegen. Charakteristisch ist dabei die Furcht vor Versagen und Peinlichkeit. Als diagnostisches Kriterium für die Soziale Phobie gilt nach ICD-10 zwar die Einsicht der Person, dass die Angst übertrieben oder unbegründet ist, in der klinischen Praxis zeigt sich jedoch häufig eine ambivalente Einstellung der Patienten zur Problematik: Sie sehen zumeist nicht ihre Angst vor negativer Bewertung als zentrales, zu beseitigendes Symptom an, sondern finden diese berechtigt angesichts der befürchteten peinlichen »Entgleisungen«

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wie Erröten, Schwitzen, Händezittern oder ‚BeimReden-ins-Stocken-Geraten‘. Entsprechend richten sich ihre Zielvorstellungen offen oder insgeheim auf deren Vermeidung bzw. Beseitigung: Genau dies verschärft jedoch letztendlich wiederum die Angst. Für die therapeutische Vermittlung des Störungskonzepts und die anschließende Zielbestimmung folgt daraus, dass die Bedingungszusammenhänge zwischen den verschiedenen symptomatischen Komponenten sorgfältig und differenziert – etwa in Form eines Circulus vitiosus – herausgearbeitet werden. Dazu kann es sinnvoll sein, in der diagnostischen Phase kritische Situationen daraufhin zu betrachten, wie der eigentliche Auslöser aussieht. Beispielsweise spielt es in der Angstvorstellung häufig eine Rolle, wie viele Personen anwesend sind, welche Personen einschüchternd wirken, etwa solche mit besonderer Autorität und Macht, oder solche, die persönlich besonders nahestehend oder besonders fremd sind. In der Übung ‚diagnostic imagery‘, der Vorstellung problemtypischer Szenen (7 Kap. 5.1.2) kann die Bedeutung dieser Aspekte durch entsprechende Variationen, etwa der Anzahl der anwesenden Personen oder des räumlichen Abstandes zu ihnen, festgestellt werden. Es ist dabei sehr aufschlussreich, welche Wirkung es hat, wenn Patienten in dieser Übung die erwarteten Reaktionen ihres Umfeldes imaginieren und diese in der Vorstellung variieren (z.B. freundlich, gleichgültig, feindselig; laut/neutral/leise, anerkennend, verächtlich). Aus diesen diagnostischen Hinweisen können für die therapeutische Intervention entsprechende Vorstellungsübungen zur graduierten imaginativen Konfrontation oder zum Einsatz von Angstkontrolltechniken abgeleitet werden. Ganz typisch für Sozialphobiker ist eine besondere Form der imaginativen Verarbeitung sozialer Situationen: Sie strukturieren häufig in ihrer Vorstellung angsterzeugende soziale Situationen in einer Weise, dass sie sich selbst dissoziiert, also aus der Beobachterperspektive »mit den Augen der Anderen« betrachten (Hackmann et al. 1998), während eigene Körperempfindungen sowie Verhaltens- und Erlebenskomponenten assoziiert wahrgenommen werden. Aus der Forschung zu den affektiven Auswirkungen dieser sog. »öffentlichen Selbstaufmerksamkeit« (Wicklund 1975) ist bekannt, dass diese zu

212 Kapitel 11 • Angststörungen

11

erhöhter Erwartungsangst und Unsicherheit führt. In einer weiteren Studie konnten Hackmann et al. (2000) aufzeigen, dass Sozialphobiker wiederholt negative bildliche Vorstellungen in verschiedenen Sinnesmodalitäten erzeugen, die mit früheren aversiven sozialen Erfahrungen in enger Verbindung stehen. Diese früheren Erfahrungen führen schließlich zu einem extrem negativen sozialen Selbstbild, das – über die Zeit stabil bleibend – in unerfreulichen sozialen Situationen wieder reaktiviert und auch durch positive Erfahrungen nicht ohne Weiteres revidiert wird. Als therapeutische Konsequenz schlagen sie eine Korrektur – sozusagen ein Update – der dysfunktionalen Imaginationen durch Videofeedback vor. Die Patienten bekommen ihr eigenes Verhalten in realen Szenen vorgespielt und müssen ihre Einschätzung des Beobachteten mit ihren vorher angestellten, negativen Prognosen oder spontan gewonnenen Eindrücken vergleichen. Als weitere Form der therapeutischen Bearbeitung schlagen sie eine imaginative Wiedererinnerung kritischer, früherer Situationen vor, in denen negative Verzerrungen durch Vervollständigen des Bildes korrigiert werden (7 Kap. 13 Posttraumatische Belastungsstörung). Ein sozial ängstlicher Betriebswirt soll bei einer bevorstehenden Versammlung von ca. 50 Geschäftskollegen einen kurzen Bericht abgeben. In seiner Phantasie sieht er sich schwitzend und stotternd am Rednerpult stehen und malt sich abschätzige, nonverbale Reaktionen des Publikums aus bis hin zum ‚Gedankenlesen‘, dass man aus seiner schlechten Präsentation negative Schlussfolgerungen über seine kaufmännischen Fähigkeiten ziehen werde. Imaginatives Vorgehen in diesem Fall vergegenwärtigt zunächst Komponenten des eigenen und des fremden Verhaltens in der vorgestellten Situation: 4 in locker entspannter Körperhaltung vor dem Publikum stehen 4 ins Publikum schauen und Blickkontakt mit einzelnen Personen aufnehmen 4 vor Beginn der Rede zur Entspannung ein paar Mal bewusst ausatmen 4 sich dem Redeskript zuwenden und die ersten zwei Sätze laut und deutlich sprechen Im Anschluss daran werden Vorgaben variiert:

4 Sprechen vor einem wohlwollend aufmerksamen Publikum 4 Sprechen vor einem unruhigen, abgelenkten Publikum 4 weiter Sprechen vor einem gelangweilt-negativistischen Publikum 4 weiter Sprechen vor einem spöttisch-verächtlichem Publikum Auf der letzten Stufe dieser Übungen soll der Patient in seine Vorstellung eigene Fehler und Stockungen einbauen, diese Störungen ertragen und dennoch weiter fortfahren. Durch eine solche gründliche imaginative Vorbereitung kann die In-vivo-Arbeit, die ja in diesem Fall organisatorisch recht aufwändig ist, auf einer relativ hohen Schwierigkeitsstufe (z.B. Konfrontation mit fremdem Seminar) beginnen und auf wenige Durchgänge beschränkt werden.

Ebenso kann die in 7 Kap. 5.1.2 unter diagnostischen Aspekten beschriebene Steigerungstechnik therapeutisch eingesetzt werden: Das dysfunktionale Katastrophendenken wird hier – wie in der beschriebenen Implosionstechnik – durch betonte Übertreibung kritischer Situationselemente ad absurdum geführt. Dadurch kann eine rationale Neubewertung in Gang gesetzt werden. Eine Patientin mit Angst vor öffentlicher Blamage hatte die Vorstellung, dass sie aufgrund ihrer äußeren Erscheinung und Kleidung von Fremden ausgelacht werden könnte. Nach einigen vergeblichen Versuchen der Realitätsüberprüfung mit kognitiven und konfrontativen Methoden wurde die Steigerungstechnik eingesetzt. Mit ihrer Hilfe wurde die ursprünglich angenommene Zahl der hämischen Zuschauer – es waren fünf – zunächst verdoppelt und immer weiter erhöht, bis schließlich die ganze Stadt schallend über sie lachte. An diesem Punkt der Imaginationsübung musste die Patientin selbst lachen und der ‚Bann‘ ihrer Katastrophisierung war gebrochen.

Die Technik des ‚Imaginativen Lernens am Modell‘ wird angeregt durch die Vorstellung und »Beobachtung« von Modellpersonen, die das gewünschte Verhalten von vorneherein erfolgreich ausführen (»mastery model«) oder anfängliche Schwierigkeiten schrittweise bewältigen (»coping model«). Kazdin (1999) beschreibt das Beispiel eines unsicheren jungen Mannes, der sich imaginativ mit

213 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

einem Freund im Kino sitzen sieht. Zwei Kinobesucher hinter ihnen unterhalten sich während des Films laut und störend. Nun beobachtet der Patient in der Imagination sehr genau, wie sein selbstsicherer Freund sich umdreht und kurz und knapp die beiden um Ruhe bittet. Bei der Fixed-role-therapy (Kelly 1955) wird nach dem gleichen Prinzip vorgegangen, allerdings in assoziierter und konstruierter Form: Der Patient versetzt sich hier in der Vorstellung in die zuvor drehbuchartig schriftlich formulierte Rolle einer realen oder fiktiven Person. Deren Verhalten wird in der Therapiesituation einstudiert und später auf Alltagssituationen übertragen, die der Patient in der inneren Haltung der Rollenübernahme seines Modells aufsucht. Zur Orientierung über Variationen des imaginativen Modelllernens kann die . Abb. 8.1 in 7 Kap. 8.2 mit dem Titel »Erprobung und Umsetzung von Lösungsschritten im imaginativen Modus« herangezogen werden. In einer drastischen Filmdemonstration liefert Ellis ein Beispiel für die Anwendung der Rational-Emotiven Imaginationstechnik (negative REI; 7 Kap. 7.2) bei Sozialphobikern: Ein Patient mit Angst vor der Peinlichkeit, bei der Benutzung öffentlicher Toiletten nicht zügig urinieren zu können, wird zum Abschluss einer längeren, kognitiven Disputation aufgefordert, die Augen zu schließen und sich vorzustellen, wie er in einer öffentlichen Toilette steht und mehrere Minuten braucht, bis er urinieren kann, während andere Toilettenbenutzer ihn kritisch und verwundert betrachten. Der Therapeut instruiert ihn während der Imagination, das laufende Gefühl von Bedeutungslosigkeit und Minderwertigkeit intensiv zu empfinden und es dann zu verwandeln in ein Gefühl des bloßen Bedauerns und Enttäuschtseins. Im Anschluss an die Vorstellungsübung exploriert er das kognitive Vorgehen, das der Patient selbst spontan zur Veränderung seiner negativen Gefühle benutzt hat. Auf diese Weise kommt der Patient ganz von selbst zu rationaleren Bewertungsmöglichkeiten. Der gleiche Patient erhält im Anschluss die therapeutische Hausaufgabe, diese Rational-Emotive Imaginationsübung täglich direkt vor einer attraktiven gewohnheitsmäßigen Tätigkeit durchzuführen. Die Anwendung von Mischpult- und Regietechniken (7 Kap. 7.2) soll am Beispiel des oben

11

zitierten Betriebswirts mit Redeängsten kurz erläutert werden. »Mischpulttechnisch« würde dieser Patient beispielsweise in der Instruktion die Vorgabe erhalten, die Situation wie einen Film von außen zu betrachten und die Szenenfolge zu beeinflussen. Zunächst könnte er Teile der Situation als Dias auf der imaginären Leinwand erscheinen lassen, dann solche einzelnen Bilder in einen Film überführen und sich selbst und seinem Publikum bei dieser Rede zuschauen, erst danach könnte er den Ton hinzuschalten. »Regietechnisch« könnte der Patient angeleitet werden, in seiner Vorstellung ans Rednerpult zu treten, das Publikum zu betrachten, es dann zunächst immer kleiner werden und in die Ferne rücken zu lassen und schrittweise wieder näher heranzuholen. Er könnte das Publikum als Ganzes oder auch nur einzelne Gesichter in den Blick nehmen und sich zwischendurch immer wieder auf sein Manuskript konzentrieren; seine Stimme könnte er in Lautstärke und Modulation variieren; er könnte sich, fest auf beiden Füßen stehend, auf das Rednerpult stützen oder beim Vortragen hin- und hergehen. In solchen Übungen kann er lernen, sich mit der angstauslösenden Situation aus verschiedenen Perspektiven zu konfrontieren und dadurch flexibel und aktiv damit umzugehen. Dies stellt eine gute Vorbereitung für In-vivo-Rollenspielübungen und das Bewältigen der Realsituation dar.

11.4.5

Generalisierte Angststörung

Patienten mit diesem Störungsbild neigen zu exzessivem Grübeln und machen sich Sorgen in Bezug auf verschiedene Lebensbereiche über alle möglichen Schwierigkeiten und negativen Entwicklungen mit katastrophalen Ergebnissen. Patienten mit einer Generalisierten Angststörung fühlen sich subjektiv ungünstigen, schicksalhaften Bedingungen ohnmächtig ausgeliefert, die sie gedanklich-imaginativ immer wieder durchspielen – allerdings meist nur bis zu den entscheidenden kritischen Momenten, bei denen sie abbrechen, um wieder von vorn zu beginnen: Dies stellt einen hilflosen und von vorneherein zum Scheitern verurteilten Versuch dar, Gewissheit und Kontrolle zu erlangen, mit dem Resultat noch größerer Besorgnis und Hilflosigkeit.

214 Kapitel 11 • Angststörungen

11

Ziel ist es zum einen, die kognitiven Inhalte zu verändern und von Zukünftigem auf eher Gegenwärtiges zu lenken, die destruktiv-negativen Komponenten auf Dauer durch konstruktiv-positive zu ersetzen, und zum anderen, überhaupt die Schwerpunktsetzung vom phantasiegeleiteten Grübeln auf realitätsorientiertes, pragmatisches Problemlösen zu verlagern. Häufig ist eine umfassende Umorientierung erforderlich, in deren Verlauf die Funktion des Sich-Sorgens sozusagen als Ersatz-Lebensinhalt für den Betroffenen aufzuspüren ist, damit an diese Stelle neue, sinnvollere Perspektiven treten können. In diesem Aufdeckungsprozess kann die bereits im 7 Kap. 6.2 ausgeführte »Wunderfrage« – speziell die Teilfrage: »Was werden Sie am Tag nach dem Wunder tun?« – nützlich sein. Bei deren Beantwortung kann sich für Patienten mit generalisierten Ängsten eindrücklich zeigen, dass sie zunächst keine oder nur dürftige Vorstellungen von ihrem Leben nach dem Wegfall der Sorgen entwickeln können und nur ein Gefühl von allgemeiner Leere spüren. Bevor man sich den Inhalten des katastrophisierenden Grübelns zuwendet, sollte man das Verhalten als solches angehen, indem man für eine zeitliche und situative Begrenzung des Grübelns sorgt. Dadurch soll der mit dem Grübelverhalten verbundene Stress reduziert und die Inhalte –gewissermaßen ‚kondensiert‘ – greifbar gemacht werden. Die Unterbrechung dieser automatischen, destruktiven Gewohnheit geschieht über die Prinzipien der Reiz- und Reaktionskontrolle. Der Patient soll in einer besonderen ‚Grübelübung‘, die mit Sorgen und Erwartungsängsten verbrachte Zeit auf eine konkrete Spanne von beispielsweise 20 Minuten festschreiben. Während dieses ‚Grübeltermins‘ soll er sich den Grübelinhalten aktiv und gezielt zuwenden, anstatt sie über Tag immerzu unterschwellig mitlaufen zu lassen. Sobald er Ansätze zum Grübeln außerhalb dieser festgelegten Zeit bemerkt, soll er die Beschäftigung damit sofort auf diese Gelegenheit »vertagen«. Wir empfehlen eine genaue Absprache über Grübelzeit, Grübelort – ein eher unbequemer, nicht positiv besetzter Platz in der Wohnung, z.B. ein Hocker im Flur oder eine Kiste in der Wäschekammer – und über weitere Übungsbedingungen wie schriftliche Notizen, anschließende Fokussierung der Aufmerksamkeit auf gänzlich

andere Inhalte und Aktivitäten. Dieses Vorgehen bringt Patienten neben der Reduktion des Grübelns die oft überraschende Einsicht, dass ihr Grübeln nicht etwas ist, das sie einfach überfällt, sondern vielmehr ein aktives Verhalten ist, das sie selber in Gang setzen und wieder beenden und auch mehr oder weniger produktiv gestalten können. Wenn Patienten nächtliches Grübeln im Bett nicht abstellen können, hilft die Vereinbarung eines Limits von beispielsweise 7 Minuten. Dann hat der Patient aufzustehen, sich an seinen ‚Grübelort‘ zu begeben und beispielsweise dort 40 Minuten zu verbringen und alles aufzuschreiben, was ihm an Grübelinhalten durch den Kopf geht. Auch wenn ihm nichts mehr einfällt, soll er dort für die abgesprochene Zeitspanne ausharren. Unserer Erfahrung nach sind solche Übungen relativ rasch erfolgreich in der Unterbindung fruchtlosen Grübelns und auch in der Aufhebung resultierender Schlafprobleme. Die oben genannten Übungen richten sich ausschließlich auf die Veränderung des Grübelns als Verhalten, ohne dass die Inhalte therapeutisch eine Rolle spielen. In der Sorgenkonfrontation werden nun die Inhalte des Grübelns Gegenstand der Veränderungsarbeit. Becker u. Hoyer (2005) begründen ihr Konfrontationskonzept u.a. mit den Befunden von Borkovec (2002), dass Patienten in den Sorgenketten stärker die kognitiven Anteile der Furcht aktivieren, wohingegen die imaginativen, emotionalen und physiologischen Anteile geringer ausgebildet werden und deshalb keine Habituation erfolgt. In diesem Konzept tritt an die Stelle der Vermeidung des inneren, intensiven Angsterlebens durch das exzessive Sorgenverhalten die detailgenaue Beschäftigung mit jeweils nur einer aus dem Sorgenpaket herausgelösten, konkreten Sorge in der Imagination bzw. in vivo. Ziel einer solchen Konfrontation in Form eines Vorstellungsbildes ist es, eine möglichst hohe Angstintensität zu erzeugen, um eine Habituation zu ermöglichen. Folgende Schritte sind nach Becker u. Margraf (2002, S. 90ff ) zu durchlaufen, nachdem das Therapierationale sorgfältig vermittelt worden ist: 4 Sorgenbereiche sammeln (z.B. Krankheiten, Finanzen, beruflicher Abstieg, Beziehungskrise) 4 Einen Sorgenbereich auswählen

215 11.4 • Imaginatives Vorgehen bei verschiedenen Angstformen

4 Eine Hierarchie der Sorgen in diesem Bereich aufstellen und anschließend eine konkrete Sorge auswählen 4 Exploration und ‚Übersetzung‘ in Vorstellungsbilder 4 Ein konkretes Vorstellungsszenario in Form eines Sorgendrehbuchs entwickeln Becker u. Margraf (2002) sehen an dieser Stelle die Überprüfung der Vorstellungsfähigkeit vor und führen ggf. ein vorbereitendes Vorstellungstraining des Patienten durch. Wir empfehlen, diese Überprüfung und evtl. Einübung bereits an früherer Stelle in der diagnostischen Phase vorzunehmen. Bei der Durchführung der Sorgenkonfrontation in sensu ist darauf zu achten, dass der Patient ermutigt wird, sich die Szenen in der Teilnehmerperspektive lebendig und detailgenau vorzustellen, die auftretende Angst nicht zu unterdrücken, sich nicht abzulenken und nicht die Vorstellung im Sinne einer Vermeidung zu verändern. Wenn etwa die Sorge einer Patientin darin besteht, dass der langjährige Partner ihr untreu werden und sie verlassen könnte, enthält die Vorstellungsinstruktion die Situationen des Fremdgehens, des Auszugs und anschließend des Alleinseins. Es gilt, so lange in der vorgestellten Szene zu bleiben, bis die Angst deutlich zurückgegangenen ist; ggf. muss die Szene mehrfach wiederholt werden. Im Anschluss wird die Sorgenkonfrontation in ihrem Verlauf ausführlich nachbesprochen, indem aufgetretene Ängste und Habituationserfahrungen eingestuft werden und indem auf eventuelles Vermeidungsverhalten eingegangen wird. Manchmal treten Ängste erst nach mehrfacher Wiederholung auf; für die erwünschte Habituation ist auf jeden Fall ein höherer Angstgrad erforderlich. Es kann sinnvoll sein, das ‚Drehbuch‘ den Erfahrungen entsprechend zu korrigieren. Der Patient sollte dann die Sorgenkonfrontation in sensu als regelmäßige Hausaufgabe selbstständig weiter trainieren; Kassettenaufnahmen können diese Arbeit erleichtern. Auf Dauer soll der Patient in die Lage versetzt werden, eigenständig solche Sorgenszenarien zu entwickeln und sich zuhause selbst damit zu konfrontieren. An die erfolgreiche Konfrontation in sensu sollte sich die Konfrontation in vivo anschließen,

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wenn die Sorgeninhalte dies erlauben. Beispielsweise könnte dies bei übertriebener Sorge um die Sicherheit der eigenen Kinder darin bestehen, diese bewusst bei sportlichen oder spielerischen Aktivitäten zu begleiten, zu beobachten und auf jedes Eingreifen zu verzichten. Sorgenexpositionen in der Behandlung der Generalisierten Angststörung sind nach Hoyer u. Becker (2004, S. 116) allerdings kontraindiziert, wenn der Patient seine Aufmerksamkeit stark auf körperliche Begleitsymptome zentriert, wenn er suizidal ist oder wenn ein Verdacht auf psychotische Störungen bzw. Störungen des Realitätsbezugs besteht, weil in diesen Fällen beim Vorgehen in sensu problematische Vorstellungen mit dem Risiko der Auslösung pathologischer Reaktionen aktiviert werden können. Die persönliche Funktion der Ängste und Sorgen wird gelegentlich in der Interaktion deutlich, wenn Patienten ihre Standpunkte zäh gegenüber dem Therapeuten vertreten und in der kognitiven Arbeit hartnäckigen Widerstand (»Ja, aber …«) gegen alternative Sichtweisen aufwenden. Dieser ‚Falle‘ kann mit einer kleinen Imaginationsübung, der bereits öfter genannten »Kronleuchterperspektive«, begegnet werden. Diese regt durch Dissoziation automatisch dazu an, die therapeutische Interaktion von der Meta-Ebene aus zu betrachten: »Stellen Sie sich vor, Sie hätten in der letzten Viertelstunde die Gelegenheit gehabt, sich an einem Platz dort oben, wo die Lampe hängt (o.ä.), aufzuhalten und unser Gespräch von dort aus zu beobachten. Gehen Sie in Ihrer Vorstellung einmal kurz in diese Position, und spulen Sie das Geschehen wie einen Film noch einmal zurück, bis an die Stelle, wo die Person X (Name des Patienten) dort unten sagt: ‚…‘ und Y (Name des Therapeuten) darauf antwortet: ‚…‘. Achten Sie auf alles, was in der Folge passiert … hören Sie aufmerksam zu … lassen Sie das Ganze auf sich wirken! … Was machen die beiden Personen dort unten? … Was geht zwischen ihnen vor? … Wohin kann das wohl führen? …Verlassen Sie nun Ihre Position, und kehren Sie innerlich wieder auf Ihren Platz hier unten zurück! Lassen Sie uns ein paar Minuten über Ihre Eindrücke sprechen!« Imaginative Methoden können erheblich zur Verbesserung der Symptomatik Generalisierter Angststörungen beitragen; sie sind allerdings nur

216 Kapitel 11 • Angststörungen

als Bausteine innerhalb eines störungsspezifischen Gesamtkonzepts zur Behandlung anzusehen. Auf die derzeit bekanntesten empirisch überprüften Therapieprogramme im deutschen Sprachraum von Becker u. Margraf (2002) bzw. von Hoyer u. Becker (2004) soll deshalb am Ende dieses Kapitels noch einmal abschließend verwiesen werden.

11

217

Zwänge 12.1

Einführung – 218

12.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 218

12.3

Imagination in der Veränderungsarbeit – 219

12

218

12.1

Kapitel 12 • Zwänge

Einführung

Unter Zwängen versteht man sich aufdrängende und ständig wiederholende Gedanken oder Verhaltensimpulse, die von Betroffenen als quälend und unsinnig erlebt werden. Versuche zur Unterdrückung sind mit starkem Unbehagen verbunden und bleiben deshalb häufig erfolglos. Zwänge beziehen sich beispielsweise auf Waschen, Reinigen, Kontrollieren, Zählen oder auf die Beschäftigung mit der Möglichkeit, Anderen Schaden zufügen zu können oder dies bereits getan zu haben. Zur allgemeinen Information über ätiologische Modelle, diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen in der Behandlung von Zwangsstörungen verweisen wir auf Lakatos u. Reinecker (2007) und auf Emmelkamp u. van Oppen (2000).

12.2

12

Imagination in der diagnostischen Phase

Schon in der diagnostischen Phase ist die imaginative Ebene aufschlussreich, denn häufig ist der am Beginn stehende ‚aufdringliche Gedanke‘, der in der Folge dann durch Zwangsgedanken und -handlungen neutralisiert wird, eine bildliche Vorstellung. Zwangspatienten haben plötzlich auftretende, nicht kontrollierbare und extrem negative, furchterregende Vorstellungen, z. B. unabsichtlich einen Unfall verursacht zu haben und dadurch Menschen schwer verletzt zu haben; häufig handelt es sich auch um Vorstellungen wie: die Kontrolle über sich zu verlieren und mit einem in der Nähe liegenden Messer einen kaltblütigen Mord zu begehen oder auch aus Unachtsamkeit beim Kochen andere vergiftet zu haben, »unbewusst« sich mit dem Trinken von Reinigungsmitteln umzubringen, oder auch, sich mit einer unheilbaren Krankheit zu infizieren (z. B. AIDS). Das verstärkte Auftreten unerwünschter (Zwangs-)Gedanken als paradoxer Effekt des Versuchs, diese Gedanken zu unterdrücken, kann dem Patienten bei der Vermittlung des Bedingungsmodells illustriert werden, indem man das klassische Experiment von Wegner et al. (1987) erläutert oder sogar mit ihm durchführt. Die Instruktion: »Den-

ken Sie innerhalb der nächsten fünf Minuten nicht an einen Eisbären!« führt in der Folge erst recht zu vermehrtem Denken an den Eisbären, vor allem, wenn keine andere Aufmerksamkeitsausrichtung vorgegeben wird. Baer (2007) schlägt in Anlehnung daran folgende Übung vor: Der Patient wird zunächst angeleitet, »eine volle Minute lang ununterbrochen an eine Giraffe zu denken«. Sobald ihm diese Vorstellung entgleitet, soll er die Hand heben. Als nächstes wird er angeleitet »genau das Gegenteil zu tun und eine Minute lang nicht an eine Giraffe zu denken«. Auch hier soll er ein Handzeichen geben, und zwar immer dann, wenn die Giraffe gedanklich auftaucht. So erkennt der Patient, dass Gedanken und Vorstellungen bei der Bemühung, sie wegzudrängen, sich umso hartnäckiger aufdrängen und ihre Unterdrückung folglich nicht das Mittel der Wahl sein kann. Diese Einsicht kann zur Erläuterung des Bedingungsmodells und zur Vermittlung der Bedeutung katastrophisierender Bewertungen bei der Abwehr von Gedanken dienen. Der Patient kann somit feststellen, dass es die von ihm angestrebte, absolute Kontrolle über Gedanken nicht gibt, dass Versuche dazu vielmehr in das genaue Gegenteil umschlagen. Der beschriebene paradoxe Effekt der Gedankenunterdrückung lässt sich auch gut über den bildlichen Vergleich mit einem Wasserball veranschaulichen: Der Versuch, ihn unter Wasser zu drücken, führt dazu, dass man seinen Auftrieb umso heftiger spürt. Deshalb ist das Bemühen, ihn tief unten zu halten, mit dauernder Kraftanstrengung zur Ausübung von Gegendruck verbunden. Viel leichter ist es dagegen, den Ball einfach auf der Wasseroberfläche schwimmen zu lassen; man kommt zwar gelegentlich flüchtig mit ihm in Berührung, aber er kann dort keinen heftigen Druck erzeugen. Wesentliche aufrechterhaltende Bedingungen der Zwangsgedanken sind – neben der Vermeidung möglicher Orte, Situationen und Verhaltensweisen, die nach Ansicht der Patienten zu einem schrecklichen Ausgang führen könnten – die Neutralisierungsversuche des Patienten, z. B. in Form von Vergewisserungen bei anderen, häufigen Kontrollen, wiederholten detaillierten Planungen bzw. Rekonstruktionen problematischer Abläufe. Ein weiterer langfristig wenig erfolgversprechender Versuch seitens des Patienten besteht da-

219 12.3 • Imagination in der Veränderungsarbeit

rin, durch Gegenbilder die Zwangsvorstellungen kontrollieren zu wollen. Frau L »musste« z. B. immer dann, wenn unsittliche Gedanken auftauchten, das Bild eines Heiligen heranholen, um die »böse Vorstellung« zu bannen. Es folgt ein Fallbeispiel zu einer anderen Art Absicherung auf der Vorstellungsebene: Eine Patientin versucht durch die genaue Rekonstruktion des Ablaufs einer vergangenen Situation Sicherheit zu gewinnen. Dieser Vergewisserungsversuch verkehrt sich in das Gegenteil, da bei den kleinsten Zweifeln Unsicherheit und Angst entstehen und der Prozess wieder von vorne beginnen »muss«. Frau N., 32 Jahre, alleinerziehende Mutter von zwei Kindern, leidet seit ca. fünf Jahren unter dem Zwangsgedanken, unabsichtlich Reinigungsmittel getrunken zu haben: »Brennen meine Lippen, denke ich sofort, ich habe Reinigungsmittel getrunken. Ich bin mir zwar sicher, dass ich gar kein Reinigungsmittel gekauft habe, aber ich muss dann in Gedanken immer wieder noch mal den Vormittag durchgehen. Ich war einkaufen, bei Rewe … ich bin durch den ersten Gang gelaufen … bin ich dann auch wirklich nicht links abgebogen zum Mittelgang, wo rechts die Paletten mit den Reinigungsmitteln stehen?« Diese Vorstellung »muss« Frau N. immer wieder durchgehen, bis sie ganz sicher ist, dass sie nicht unabsichtlich doch Reinigungsmittel gekauft hat. Gelingt ihr diese Beruhigung nicht, bleibt ihr nur noch der Ruf nach dem Arzt bzw. Notarzt, um sich zu vergewissern, dass sie wirklich kein Reinigungsmittel getrunken hat.

12.3

Imagination in der Veränderungsarbeit

Zwangspatienten sind davon überzeugt, dass sie ihre intrusiven Gedanken und Vorstellungen hundertprozentig kontrollieren müssen, um zu verhindern, dass diese unwillkürlich und plötzlich in Verhalten ‚umschlagen‘. Ziel der Veränderungsarbeit ist es, ihnen zu vermitteln, dass solche Zwangsgedanken nicht handlungsleitend, andererseits aber auch nicht kontrollierbar sind, dass man sich jedoch durchaus von ihnen distanzieren kann. Um das Ziel der Distanzierung zu verdeutlichen, schlagen Lakatos u. Reinecker (2007, S. 99)

12

das Bild eines Verkehrsflusses vor, der metaphorisch für den Gedankenstrom des Patienten steht: »Da gibt es Gedanken, die Ihnen nicht weiter auffallen, die wie normale PKWs sind. Daneben gibt es aber auch LKWs, die Sie je nach Größe und Gewicht sicherlich registrieren werden. Wenn Sie sich nun auf die Straße stellen und versuchen, so einen LKW zu stoppen, dann werden Sie höchstwahrscheinlich überfahren.« Die Autoren schlagen vor, dass der Patient sich gedanklich an den Straßenrand stellt und sich auf das bloße Registrieren beschränkt, indem er sich z. B. sagt: »Aha, da war mal wieder ein LKW.« Auf diese Weise distanziert er sich von den Gedanken, anstatt sich ihnen entgegenzustellen. Kossak (2004, S. 407) zitiert eine Arbeit von Kroger u. Fezler (1976), in der die Autoren über die hypnotherapeutische Behandlung eines zwangsgestörten Patienten berichten, der von dem Gedanken besessen war, immer wieder auf die Hosenreißverschlüsse von Männern blicken zu müssen und sich aufgrund der Vermeidung von Begegnungen sozial isoliert hatte. Zunächst wurde eine Hierarchie von Erlebnissen, die zu diesem Zwang geführt hatten, erstellt. Unter Hypnose wurden dann im Sinne einer Desensibilisierung die einzelnen Erlebnisse chronologisch abgearbeitet; immer wenn hierbei Angst auftrat, wurden Entspannungsbilder entgegengesetzt. Der Patient musste intensiv mitarbeiten und täglich 5-mal für jeweils ca. 5 Minuten Selbsthypnose zum Abbau des Problems betreiben. Epstein (1992, S. 236) bietet Bilder an, wie »Gedanken verfüttern« oder »Lichtschalter betätigen«, um damit dem Patienten die Möglichkeit an die Hand zu geben, seine Zwangsvorstellungen aktiv kurzfristig zu beseitigen bzw. abzustellen. Die Gedanken werden »verfüttert«, indem der Patient sich vorstellt, jeden Gedanken als Wurm einem Vogel zu geben, der dann davonfliegt und ihn so von dem Gedanken befreit. Beim zweiten Bild wird ein in der linken Hirnhälfte vorzustellender, roter Lichtschalter betätigt, der den Gedankenstrom abschaltet. Die erfolgreiche imaginative Ausgestaltung solcher Bilder, die ja eine Visualisierung von Gedanken ohne vorhergehende Symbolisierung voraussetzen, erscheint uns recht schwierig und nur für geübte und kreative Patienten machbar. In der Behandlung des Zwangsgedanken »Reinigungsmittel trinken« von Frau N. (7 Kap. 12.2)

220

Kapitel 12 • Zwänge

wurde ihr zunächst vermittelt, dass nicht die Gefahr, Reinigungsmittel zu trinken im Vordergrund steht, sondern ihre Angst davor, es unabsichtlich zu tun. Nach dieser Verschiebung der Problemdefinition konnte dann abgeleitet werden, dass Angstbewältigung ganz anderer Schritte bedarf, als der von ihr gewählten Versuche der Risikominderung durch Absicherung und Kontrolle und durch Flucht- und Vermeidungsverhalten in kritischen Situationen. Dieses einfache Erklärungsmodell – immer wieder an konkreten Situationen besprochen – führte dazu, dass es der Patientin möglich war, zunehmend auf den Beruhigungsversuch zu verzichten, also sich nicht mehr genau vorzustellen, welche Wege sie im Geschäft durchlaufen und was sie genau aus den Regalen genommen hat. Sie lernte bei aufkommenden Zwangsgedanken gegenzusteuern, indem sie sich verdeutlichte: 4 Dies ist jetzt ein Angstgedanke bzw. eine Angstvorstellung! 4 Wie oft hatte ich schon diese Vorstellung? 4 Wie oft hat sich dieser Gedanke als wahr erwiesen? Wie oft habe ich tatsächlich schon Reinigungsmittel getrunken?

12

Diese Punkte verhalfen der Patientin dazu, bei aufkommender Unruhe nicht sofort Beruhigungs- und Absicherungsverhalten in Gang zu setzen. Die Erfolge dieser kognitiven und imaginativen Arbeit ermutigten sie sehr zu den nachfolgenden Konfrontationsübungen in vivo. Eine weitere Möglichkeit, mit Zwangsgedanken besser umgehen zu lernen, besteht darin, dem Patienten an Alltagsbeispielen zu verdeutlichen, dass Gedanken nicht ‚zwangsläufig’ zu den gefürchteten Handlungen führen, dass also Verhaltensweisen nicht automatisch dadurch wahrscheinlicher werden, dass man – auch wiederholt – daran denkt (Sonst würde die Mehrheit von uns wohl eifrig Frühsport betreiben!). Baer (2003, S. 127f) berichtet beispielsweise über einen Patienten, den er aufforderte, im Wartezimmer zu sitzen und mit dem Gedanken zu spielen, alle Zeitschriften in den Papierkorb zu werfen oder sich lebhaft vorzustellen, nackt dort herumzutanzen, um schließlich festzustellen, dass diese Gedanken keinerlei Effekt auf das tatsächliche Verhalten hatten.

Die Methode, durch Übertreibung in der Vorstellung Zwangsgedanken auch inhaltlich ad absurdum zu führen, wird auch von Hoffmann in seinem Selbsthilfebuch »Wenn Zwänge das Leben einengen« (2004, S. 107f) in verschiedenen Beispielen anschaulich geschildert. Als ein Beispiel für diese sog. Implosionstechnik beschreibt er eine Übung für einen Patienten, der an der Befürchtung leidet »Ich könnte im Supermarkt etwas umstoßen, und jemand könnte dadurch Schaden erleiden«: »Ich ziehe eine Dose Ananas heraus, und alle Dosen fangen an zu purzeln. Das ganze Regal gerät aus dem Gleichgewicht und bricht zusammen. Eine Verkäuferin eilt herbei, stolpert über eine Dose und bricht sich sämtliche Knochen. Im Fallen fliegt das Wurstmesser, das sie in der Hand hatte, und trifft den Filialleiter in die Schulter. Schreiend stürzt er auf die Straße, um sich in der nächsten Apotheke verbinden zu lassen. Das Auto des Bürgermeisters, das gerade vorbeifährt, muss eine Notbremsung machen. Die Sicherheitsbeamten vermuten einen Terroranschlag auf sein Leben. Der Flughafen wird gesperrt, alle Zufahrtswege werden dichtgemacht. Die Stadt ist im Belagerungszustand, die Bevölkerung fängt zu hungern an. So etwas kann passieren, wenn ich Ananas kaufe, sagen Sie sich zum Schluss.« Für die Behandlung eines »Sammelzwangs« schlägt derselbe Autor (Hoffmann 2004, S. 70f) folgende Übung zur Stärkung der Veränderungsmotivation vor: Übung nach Hoffmann (2004, S. 70f) »Sie gehen durch Ihre Wohnung, besonders an die Stellen, wo Sie viele, unnütze Sachen aufbewahren, und sehen sie sich genau an. Dann setzen Sie sich in einen bequemen Stuhl, schließen die Augen und versetzen sich in der Vorstellung in die Zukunft. Zwei Jahre sind vergangen. Sie haben während der ganzen Zeit weiter Gegenstände gestapelt und gehortet. Sie stellen sich Ihre Schränke vor, die sich nicht mehr schließen lassen. Sachen liegen überall auf dem Fußboden herum. Auf den Tischen, auf den Stühlen, vor dem Fenster, so dass kaum mehr Licht in die Wohnung dringt. Ihnen ist übel, Sie können 6

221 12.3 • Imagination in der Veränderungsarbeit

kaum noch atmen. Überall Staub in der Luft, Sie können kaum noch sehen. Sie wollen raus, stolpern über Berge von alten Lumpen und rostigen Töpfen. Die Tür ist verstellt, Sie versuchen sie aufzureißen. Endlich gelingt es Ihnen. Sie kommen in eine Wohnung, die genauso aussieht wie die Ihre. Es ist Ihre Wohnung, aber alles ist hell, die Luft ist frisch. Sie atmen tief durch. Ihre Möbel stehen da, aber es ist Platz. Sie fühlen sich frei, können sich bewegen. Alles ist hell und weit. Sie setzen sich hin und genießen das neue Gefühl.« (Nach Hoffmann 2004, S. 70f. Mit freundlicher Genehmigung der PAL Verlagsgesellschaft mbH.)

Der Autor empfiehlt, diese Übung mehrmals am Tag und auch an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen durchzuführen. Eine zweite Übung regt Patienten mit zwanghaftem Horten von Gegenständen dazu an, sich in Form eines Gedankenexperiments mit den Schwierigkeiten und positiven Folgen des »Entsorgens und Wegwerfens« auseinanderzusetzen. Weitere Übungsvorschläge, die Patienten dabei unterstützen sollen, sich von überflüssigem Ballast zu befreien, finden sich bei Hoffmann (2004). Bei der In-sensu-Konfrontation, der Exposition in der Vorstellung, soll der Patient zunächst unter Anleitung des Therapeuten mit der spannungsauslösenden Zwangsvorstellung so lange konfrontiert werden, bis er einen deutlichen Rückgang der psychophysiologischen Angst- oder Ekelreaktionen verspürt, er sich also daran habituiert hat. In Folge dieser Erfahrung kommt es zu einer Neubewertung des zugrundeliegenden Zwangsgedankens und der damit verbundenen Vorstellungen sowie zu einer realistischen Einschätzung von Gefahren und eigenen Handlungskompetenzen (ausführlich in 7 Kap. 11.4.1). Als Beispiel für eine massierte Konfrontation in sensu kann die Behandlung von Frau G. gelten, die unter dem Zwangsgedanken litt, ihre 2-jährige Tochter töten zu können. Die Vorstellungsinstruktion hatte zum Inhalt, wie die Patientin mit dem

12

Kinderwagen über eine langgezogene Brücke geht, unter der ein eiskalter tiefer Fluss fließt. Plötzlich überfällt sie die Idee, sie könnte ihre Tochter packen und in den Fluss hineinwerfen. In der Konfrontationsübung soll sie die Vorstellung zulassen, wie sie diese Idee in die Tat umsetzt, wie sie ihre Tochter aus dem Kinderwagen reißt und über das Geländer in den Fluss wirft, wo diese schreiend untergeht. Solch eine massierte Konfrontation in sensu (!) mag auf den ersten Blick brutal erscheinen, führt aber in der Regel zu zwei Effekten. Zu einen kann dem Patienten deutlich werden, dass er in Wirklichkeit große Hemmungen hat, seine Zwangsvorstellungen in die Tat umzusetzen und dies bereits bei der imaginativ-gedanklichen Auseinandersetzung mit dieser Möglichkeit heftig spürt. Zum anderen lässt sich an dieser Vorstellungstechnik zeigen, dass in Gedanken alles möglich ist, dass es sich aber nur um bloße Gedanken handelt. Wenn es um die Bewältigung der Angst in der Vorstellung geht, wird die Vorstellung dahingehend abgewandelt, dass Frau R. sich beim ersten Zwangsgedanken sagt, dass dies jetzt ein Angstgedanke ist, der nichts über ihrer wirklichen Beziehung zu ihrer Tochter aussagt. Sie stellt sich vor, dass sie auf der Brücke bleibt – diese also nicht verlässt, wie sie es zuvor in der Wirklichkeit getan hatte – und dass sie Schritt für Schritt auf dem Bürgersteig dicht am Geländer langsam weiter über die Brücke geht. Diese Art der Bewältigungsvorstellung kann auch als ein sehr überzeugendes Gedankenexperiment innerhalb der kognitiven Vorbereitung zur Konfrontationstherapie in vivo eingebracht werden. Ein Vorteil des Vorgehens besteht auch darin, kritische Situationen, die im Alltag nur schwer in vivo herzustellen sind, vorzubereiten. Allerdings ist die Gefahr der gedanklichen Vermeidung – wie in jeglicher kognitiver Exposition – hier recht hoch. Zur empirischen Absicherung der Effekte einer In-sensu-Konfrontation im Vergleich zur In-vivoKonfrontation stellen Emmelkamp u. van Oppen (2000) fest, dass letztere in der Regel vorzuziehen sei; es sei denn, man behandelt Zwangsgedanken, die nicht zu offenem Vermeidungsverhalten führen. Sie berufen sich dabei auf eine Studie von De Arauja et al. (1995), die keinen zusätzlichen Effekt nachweisen konnten, wenn die In-vivo-Konfrontation durch eine In-sensu-Konfrontation ergänzt wurde.

223

Posttraumatische Belastungsstörung 13.1

Einführung – 224

13.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 224

13.3

Imaginative Veränderungsarbeit – 224

13.3.1 13.3.2

Imaginatives Nacherleben des Traumas – 226 Ergänzende imaginative Methoden – 227

13

224

13.1

Kapitel 13 • Posttraumatische Belastungsstörung

Einführung

Unter Posttraumatischer Belastungsstörung versteht man einen Symptomkomplex nach einem psychisch traumatischen und nicht selten auch lebensbedrohlichen Ereignis, der u. a. gekennzeichnet ist durch Wiedererleben des Traumas in Form stark belastender Träume und sich aufdrängender Erinnerungen (‚flashbacks‘) und nicht selten auch durch dissoziative Zustände unterschiedlicher Dauer und Intensität. In dieser Befindlichkeit wird das vergangene Ereignis wieder durchlebt, und es kommt häufig zu einem Erstarren der Reagibilität, zu einengender Fixierung auf Körper- und Gefühlswahrnehmung und zu massiven Symptomen auf den verschiedenen Modalitäten (s. Kossak 2004, S. 412ff ). Dieses unkontrollierte Abgleiten in die Erinnerung hat meist stark bildhafte Anteile. In der Gesamtbehandlung traumatisierter Patienten muss daher als Teilziel ein veränderter Umgang mit den bildhaften Erinnerungsinhalten angestrebt werden. Zur Information über Symptomatik, Ätiologie, Diagnostik und Therapie Posttraumatischer Belastungsstörungen empfehlen wir die Veröffentlichungen von Ehlers (1999), Boos (2005) und Reddemann (2007, 2008).

13.2

13

Imagination in der diagnostischen Phase

Bevor bei Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstörung überhaupt mit Vorstellungsinhalten gearbeitet werden kann, ist die imaginative Kontrollfähigkeit des Patienten unbedingt abzuprüfen und ggf. mit entsprechenden Übungen zu erhöhen. Indem ihm so eine Hilfe zur aktiven Selbststeuerung gegen die Überflutung durch intrusive Bilder gegeben wird, kann dies schon zu Beginn der Therapie eine Entlastung mit sich bringen. Die diagnostische Untersuchung im Hinblick auf imaginative Arbeit sollte dann zum einen die individuelle Dissoziationsneigung und zum anderen überblickshaft die traumabezogenen Vorstellungsinhalte erfassen. Um die bildhaft gespeicherten Traumaanteile heranzuholen, ist zunächst eine behutsame Befragung im Gespräch angebracht; später kann Imagination als zusätzliches diagnostisches

‚Instrument‘ genutzt werden. Verständlicherweise wird das Sich-Einlassen auf imaginative Arbeit mit traumatischen Erfahrungen häufig zunächst durch starke Angst, durch Schuld- und Schamgefühle (»Ich bin selbst dran schuld, ich hab ja mitgemacht, das ist mir so peinlich, kann da nicht ‚hinsehen‘«) und auch durch vermeidende Meta-Kognitionen (»Wenn ich mich mit dem Trauma beschäftige, werde ich verrückt«) behindert. Zur Vermeidung einer Retraumatisierung ist deshalb in der diagnostischen Phase sorgfältig darauf zu achten, den Patienten zunächst in einer dissoziativen Weise an die traumatische Erfahrung heranzuführen; d. h. er soll sich die Episode mit deutlichem Abstand von außen ansehen und sie als vergangenes Ereignis aus einer Perspektive des Hier und Heute betrachten. Dies kann durch einfache Dissoziierung geschehen, indem der Patient angeleitet wird, aus einer sicheren Distanz – beispielsweise in einem Sessel in einiger Entfernung zunächst durch eine beschlagene Glaswand – das Ereignis an sich vorüberziehen und dabei in seinen verschiedenen Modalitäten langsam deutlicher werden zu lassen. Bei fragmentierter Erinnerung kann die Vorstellung herangezogen werden, beim Blättern in einer noch unsortierten Fotosammlung Momentaufnahmen von Teilen des Vorgangs zu begegnen. Bei besonders schwerer Traumatisierung verwendet man besser die Methode der doppelten Dissoziierung: Dabei lässt man den Patienten beispielsweise in der Mitte eines großen leeren Kinosaals Platz nehmen und auf die leere Leinwand schauen; dann soll er sich in der Vorstellung in den Projektorraum begeben und sich von dort oben sehen, wie er unten sitzt und einen Film über das Geschehen betrachtet (vgl. Bandler 1987, S. 57f; s. ausführlich 7 Kap. 11.4). Die so ermittelten Bilder sind dann Material für die spätere therapeutische Veränderungsarbeit.

13.3

Imaginative Veränderungsarbeit

Der eigentlichen Veränderungsarbeit geht in der Regel eine Phase der Stabilisierung und der Symptomkontrolle voraus. Hier lernt der Patient, das unkontrollierte und spontane Erinnern der trau-

225 13.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

matischen Erfahrung und das exzessive Grübeln zu stoppen bzw. zu begrenzen und sich durch konkretes wahrnehmen – sehen, hören, fühlen, riechen, schmecken – im ‚Hier und Jetzt‘ zu verankern. Hier werden Techniken der Reiz- und Reaktionskontrolle, der Aufmerksamkeitslenkung und des Gedankenstopps angewendet. Kognitive und imaginative Kontrollstrategien werden ebenfalls eingeübt. Durch Imagination von Ressourcen wie beispielsweise ‚Ort der Ruhe und Kraft‘ (7 Kap. 7.2; Beitel 1999; ‚innerer Tresor‘ n. Reddemann 2007) und euthyme Verfahren wird das Gefühl von Sicherheit, Eigenkontrolle und Autonomie beim Patienten gestärkt. Hier sei als imaginative Kontrollstrategie die Tresorübung nach Reddemann (2007, S. 51) beschrieben, bei der es darum geht, belastende Erinnerungen erst einmal wegzuschließen und an dem gewählten Ort aufzubewahren. Zu einem späteren Zeitpunkt können sie dann aus dem Tresor hervorgeholt und gezielt bearbeitet werden. Übung »innerer Tresor« (nach Reddemann 2007, S. 51) Einstimmung: Die Tresorübung ermöglicht es, sich aufdrängende Gedanken oder Bilder, die als belastend erlebt werden, zunächst einmal wegzuschließen. Die intrusiven Gedanken und Bilder werden also nicht mit Gewalt weggeschoben, was ja eher dazu führen würde, dass sie sich uns mit Macht wieder aufdrängen; sie werden vielmehr für einige Zeit weggeschlossen und gut verwahrt. Kurze Entspannungsinduktion: »Setzen Sie sich bequem zurecht, und wenn Sie mögen, schließen Sie die Augen, um sich besser konzentrieren zu können … Nehmen Sie einige tiefe Atemzüge … langsam und ruhig durch die Nase ein … und durch den Mund wieder aus … in Ihrem eigenen Rhythmus.« Vorstellung: »Stellen Sie sich einen Tresor vor, in den Sie alles, was Sie belastet und womit Sie im Moment nicht fertig werden, hineinlegen können. Dort können Sie dann belastende, sich aufdrängende innere Bilder und Filme sowie unangenehme Erinnerungen verschließen, bis zu dem Zeitpunkt, an dem man das 6

13

Unangenehme wieder herausholen möchte, um sich damit gezielt auseinanderzusetzen … Wie sieht Ihr Tresor aus? … Wie groß ist er? … Aus welchem Material besteht er? … Wie dick sind die Wände? … Welchen Verschlussmechanismus hat er? … Hat er ein Schloss, ein Drehzahlenschloss oder eine Codetastatur? … Wie sieht der Tresor von innen aus? … Ist der Tresor sicher genug, um das belastende Material dort erst mal zu hinterlegen?« Beenden der Vorstellung: »Manchmal gelingt es nicht sofort und natürlich auch nicht dauerhaft, die unangenehmen Dinge in den Tresor zu packen. Dann sollte man die Übung wiederholen. Es kann eine große Entlastung sein, wenn man das Belastende für eine Weile wegschließen kann. Deshalb lohnt es sich, diese Übung häufiger durchzuführen. Die Möglichkeit, uns für einige Zeit von den quälenden Erinnerungen zu befreien, gibt uns auch das Gefühl, dass wir etwas dagegen tun können. Wir selbst übernehmen die Kontrolle.«

Als Alternativen zum Tresor können auch Schließfächer einer Bank, verschließbare Truhen und Behälter, Geldkassetten oder ein Geheimfach in einem Schrank gewählt werden. Die Notwendigkeit einer solchen Stabilisierungsphase wurde kürzlich in Frage gestellt (Neuner 2008). Neuner führt Befunde auf, in denen auch ohne eine solche Einstimmung erfolgreich mit direkter Konfrontation begonnen wurde. Vor der konfrontativen Auseinandersetzung mit den traumatischen Erfahrungen muss auf jeden Fall eine bewusste Entscheidung für das beste Behandlungssetting getroffen werden. Bei besonders schwerer, vielfach wiederholter oder über lange Zeit andauernder Traumatisierung ist wegen des erhöhten Dekompensations- und Suizidrisikos in dieser Veränderungsphase ein Klinikaufenthalt zu erwägen. Entscheidet man sich für die ambulante Behandlung, sind im Umfeld des Patienten entsprechende Schutzvorkehrungen zu treffen.

226

Kapitel 13 • Posttraumatische Belastungsstörung

13.3.1

13

Imaginatives Nacherleben des Traumas

Zur Bearbeitung und Auflösung des Traumas empfehlen Ehlers u. Clark (Ehlers 1999) die Methode des imaginativen Nacherlebens. Die Hauptfunktion dieses Vorgehens sehen sie »in der Elaboration des Trauma-Gedächtnisses und in der Identifikation der individuell verschiedenen, negativen Interpretationen des Traumas« (Ehlers 1999, S. 43). Die Autoren gehen davon aus, dass es in ca. 3 Blocksitzungen – mit 2–3 Durchgängen des Nacherlebens pro Sitzung – möglich ist, ein Trauma durch imaginatives Wiedererleben zu verarbeiten. In den nachfolgenden Durchgängen konzentrieren sie die therapeutische Arbeit auf die schlimmsten Momente und lassen sie in Zeitlupentempo nacherleben. Die Zuschreibungen von Schuld und ‚Mittäterschaft‘ auf die eigene Person werden dann direkt durch kognitive Methoden aufgearbeitet. Das Vorgehen des imaginativen Nacherlebens wird bei Ehlers (1999) in drei Schritte unterteilt: Vorbereitungsphase, Nacherleben in der Vorstellung und Nachbesprechung. In der Vorbereitungsphase wird dem Patienten eine Erläuterung gegeben über die Besonderheiten des Traumagedächtnisses und deren Rolle für das ungewollte Wiedererleben des Traumas. Außerdem wird ihm ein Störungsmodell vermittelt, in dem die Symptome in ihrer Abhängigkeit von Gedankenund Gefühlsunterdrückung sowie von eingefahrenen Triggern verständlich gemacht werden und das Therapierational abgeleitet wird: Die starken, negativen Gefühle in Verbindung mit dem Trauma sind durch die Konfrontationsmethode abzubauen. Das Gedächtnis für das Erlebte muss durch gezielte Aktivierung der Inhalte elaboriert und neu sortiert werden. Der Patient sollte sorgfältig über Struktur und Ablauf der Therapie, insbesondere der Sitzungen der Traumabearbeitung aufgeklärt werden. In der eigentlichen imaginativen Exposition soll der Patient das traumatische Erlebnis wiederholt in der Vorstellung durchlaufen, indem er es sich innerlich einschließlich aller damit verbundenen Gedanken und Gefühle vergegenwärtigt. Er beschreibt den Vorgang vollständig in der ursprünglichen Reihenfolge und in allen Einzelheiten und bestimmt dabei das Tempo selbst. Die Imaginations-

arbeit beginnt mit dem Zeitpunkt, kurz bevor dem Patienten bewusst wurde, dass etwas Schlimmes geschehen würde, und endet an dem Punkt, an dem er sich wieder sicher fühlt. Der Therapeut hält ihn währenddessen mit unterstützenden Bemerkungen dazu an, in der Ich-Form und im Präsens zu berichten; zwischendurch lässt er den aktuellen Belastungsgrad einschätzen. Er begleitet ihn verlässlich und intensiv bei den extrem quälenden Momenten und stellt auch besonders hier kurze Fragen zu sensorischen Eindrücken, Gefühlen und Gedanken. Beim Abschluss solcher Übungen muss besonderer Wert auf die Rückführung und Reorientierung in der gegenwärtigen Situation gelegt werden. In der Regel wird die gesamte Schilderung für die spätere Hausaufgabe auf Tonträger aufgenommen. Als erstes wird in der Nachbesprechung erfragt, inwiefern es dem Patienten gelang, eine lebhafte Vorstellung zu erzeugen. Neben der Lebhaftigkeit wird auch der Belastungsgrad auf einer Skala zwischen 0 und 100 eingeschätzt, wobei anfangs trotz starker Beeinträchtigung des Patienten wegen der angestrebten Habituation hohe Werte wünschenswert sind. Erst wenn im Sitzungsverlauf die Belastung auf 15–20 gesunken ist, kann man von einer erfolgreichen Veränderungsarbeit ausgehen. Nach Ehlers (1999) können hier folgende Schwierigkeiten auftreten: 4 Wenn zu Beginn Belastungsgrad und Vorstellungslebendigkeit sehr niedrig eingestuft werden, ist zu vermuten, dass der Patient versucht, sich übermäßig zu kontrollieren. Zweifel am Vorgehen oder hinderliche Befürchtungen können Ursache dafür sein und sind in diesem Fall vorher zu bearbeiten. 4 Wenn das Nacherleben so intensiv geschieht, dass der Patient in einen dissoziativen Zustand gerät, muss für besonders starke Realitätsverankerung gesorgt werden. Der Therapeut muss dann dafür sorgen, dass der Kontakt nicht abreißt, sondern eher verdichtet wird durch häufigeres Nachfragen und ggf. durch deutliche unterbrechende Signale. Hier empfiehlt sich auch, in weniger belastenden Teilschritten vorzugehen oder zunächst das Erleben schriftlich fassen zu lassen. Es kann für den Patienten auch hilfreich sein, mit geöffneten Augen zu imaginieren oder währenddessen einen

227 13.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

Gegenstand, beispielsweise einen Stein o.ä., als Sicherheitsobjekt festzuhalten. Auch gelegentlich eingestreute Äußerungen des Therapeuten wie »Es ist schon lange her« oder »Es ist vorbei. Du bist jetzt sicher« erleichtern das ‚Dranbleiben‘ und die anschließende Verarbeitung des traumatischen Nacherlebens. In der Auswertung der Trauma-Konfrontation befasst man sich sorgfältig mit der emotionalen und kognitiven Verarbeitung des Geschehens und mit den eingetretenen Veränderungen. Vor allen Dingen werden die belastendsten Momente – die sog. ‚hot spots‘ –, die oft erst nach mehreren Wiederholungen erkannt werden, auf ihre individuelle Bedeutung hin betrachtet. Diese Interpretationen und die damit verbundenen Emotionen werden in nachfolgenden Sitzungen auch kognitiv weiter behandelt. Als Hausaufgabe soll der Patient laut Ehlers u. a. etwa 2–3 Wochen lang täglich 1-mal die Tonbandaufnahme mit der Traumaschilderung anhören und die dabei entstehende subjektive Belastung auf einem Protokollbogen einschätzen. Er soll dies allein und ungestört tun und sich dabei mit ungeteilter Aufmerksamkeit konzentrieren. Im Anschluss soll er eine aktive Erholungsphase einplanen.

13.3.2

Ergänzende imaginative Methoden

Eine Fülle von Vorschlägen zur imaginativen Behandlung von Traumafolgen – zum Teil leicht verändert aus der Therapieliteratur unterschiedlicher Ausrichtungen zusammengestellt – findet sich in dem Buch ‚Imagination als heilsame Kraft‘ von Reddemann (2007), das in der Praxis große Resonanz gefunden hat. Erwähnt seien hier bekannte Beispiele wie: Achtsamkeitsübungen (vgl. Heidenreich u. Michalak 2006), innerer Beobachter, Baumimagination, Tresorübung (7 Kap. 13.3), innerer sicherer Ort, Traumakonfrontation mit Bildschirm- bzw. Beobachtertechnik. Von derselben Autorin stammt auch ein Manual zur Traumatherapie (Reddemann 2008). Im Handbuch von Meichenbaum zur PTSDTherapie (1994, S. 390ff ) werden Publikationen anglo-amerikanischer Autoren referiert: Ihre Vor-

13

gehensweise bei der ‚Trauma Desensitization‘ wird darin näher geschildert. Im Folgenden sollen noch einige Techniken genannt werden, die von anderen Autoren für die Arbeit mit belastenden Inhalten aus der Vergangenheit zusätzlich empfohlen werden: 4 Affektbrücke (7 Kap. 5.3.2): Wenn der Verdacht auf eine PTSD besteht und gegenwärtig Symptome der affektiven Modalität vorherrschen, z. B. starke, unerklärliche Ängste, können mittels der Affektbrücke zugrunde liegende traumatische Erfahrungen aufgedeckt und reaktiviert werden. 4 Imaginative Begleitung: Nicht nur, aber besonders in der Arbeit mit traumatisierten Kindern kann die Konfrontation mit der traumatischen Erfahrung dadurch erleichtert werden, dass vertrauenswürdige, starke Bezugspersonen als unterstützende Begleiter mitgenommen werden, die im kritischen Moment für Schutz sorgen. Dies können reale Personen aus dem Leben des Kindes sein oder auch Phantasiegestalten (wie Batman oder Superman oder das Einhorn, das Harry Potter in Not als »Protektor« heraufbeschwören kann). 4 Change History (Stahl 1995, S. 157ff ): Die Auseinandersetzung mit der traumatischen Situation wird mit Hilfe dieser Methode dadurch erleichtert, dass der Patient anstelle eines imaginativen, starken Begleiters eine von ihm aus einer positiven Situation passend ausgewählte eigene Fähigkeit als Ressource in der Vorstellung mitnimmt. Der Rückgriff auf diese Fähigkeit gibt ihm die Chance, die vergangene Problemsituation in der Vorstellung aktiv zu bewältigen und somit in entlasteter Weise neu zu erleben. Neben der angestrebten, subjektiven »Veränderung der persönlichen Geschichte« wird in einem nächsten Schritt auch die Stärkung des Patienten für zukünftige bedrohliche Situationen gebahnt. Teil der Therapie sind neben den imaginativen Vorgehensweisen natürlich auch kognitive und verhaltensbezogene Methoden. So wird beispielsweise bei der Verarbeitung von Schuld- und Schamgefühlen ein großer Teil der Veränderungsarbeit auf der kognitiven Ebene geschehen (Boos 2005), und beim

228

Kapitel 13 • Posttraumatische Belastungsstörung

Ansetzen an situativen Traumabedingungen wird nach Möglichkeit mit Konfrontation in vivo gearbeitet. Geht es um die Wiederaufnahme früherer Aktivitäten und Beziehungen, werden die nötigen Verhaltensschritte konkret geplant. Ehlers (1999) spricht in diesem Zusammenhang von der Notwendigkeit, nach dem traumabedingten Rückzug aus persönlichen Bezügen das alte Leben wieder schrittweise zurückzuerobern.

13

229

Schlafstörungen 14.1

Einführung – 230

14.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 230

14.3

Imaginative Veränderungsmethoden – 231

14

230

14.1

14

Kapitel 14 • Schlafstörungen

Einführung

Unter den Begriff Schlafstörungen bzw. Insomnie fallen verschiedene Beschwerdebilder, die mit der Beeinträchtigung des Nachtschlafs durch subjektiven oder objektiven Schlafmangel oder durch unzureichende Schlafqualität einhergehen. Patienten leiden unter quälenden Wachzeiten zu Beginn, während oder am Ende der Nacht, oder sie klagen über oberflächlichen, unruhigen und nicht erholsamen Schlaf. Damit verbunden sind häufig Tagesmüdigkeit, Erschöpfungszustände und entsprechende Konzentrations- und Leistungseinbußen. Schlafstörungen können sowohl organische Ursachen haben als auch nicht-organisch bedingt sein, beispielsweise durch psychische Faktoren oder Substanzmissbrauch. Backhaus u. Riemann (1999, S. 5 f), weisen darauf hin, dass eine Reihe psychischer bzw. neurologischer Störungen wie Depression, dementielle Störungen und Schizophrenie mit starken Beeinträchtigungen des Schlafs einhergehen können. Eine Übersicht zum Störungsbild, zu Ätiologie, Diagnostik, Interventionsmethoden und -effekten findet sich in dem Artikel von Hermann et al. (2009). Für Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen gibt es einige nützliche, gut ausgearbeitete und überprüfte Psychotherapiemanuale wie beispielsweise das Gruppenprogramm von Riemann u. Backhaus (1996) oder das Schlaftraining von Müller u. Paterok (1999). Auf der Basis der dort formulierten methodischen Schritte stellen wir in den folgenden Abschnitten Zusatzbausteine für imaginatives Vorgehen vor. Ganz allgemein kommt in der Behandlung von Schlafstörungen der ‚Schlafhygiene‘ im Sinne von Maßnahmen zugunsten eines regulierten, relativ gleichbleibenden ‚Schlaf-Wach-Rhythmus‘ eine besondere Bedeutung zu. Günstig wirken sich hier angemessene Umgebungsbedingungen aus wie: eher kühle Raumtemperatur, frische Luft, Dunkelheit, Stille, bequemes Bett. Auch persönliche ‚ZuBett-geh-Rituale‘ sind im Sinne einer Konditionierung förderlich für das Einschlafen. Ungünstig sind Bedingungen wie unzureichende Schlafzeiten, Nikotin-, Alkohol-, Kaffeegenuß, zu voller bzw. zu leerer Magen, anstrengende körperliche Tätigkeiten wie Sport kurz vor dem Schlafengehen oder

Fernsehen im Bett. Auch die dauerhafte Einnahme von Schlaftabletten macht nicht nur langfristig substanzabhängig; sie wirkt sich erwiesenermaßen auch nachteilig auf die Schlafqualität aus. Neben ungünstigen normativen Einstellungen über den Schlaf – wie etwa der Auffassung, der Mensch brauche für seine Leistungsfähigkeit täglich unbedingt mindestens acht Stunden Schlaf – spielen bildliche Vorstellungen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Schlafstörungen eine besondere Rolle: Die Patienten liegen schlaflos im Bett, starren pausenlos auf den Wecker und malen sich beispielsweise aus, wie sie sich am anderen Tag zerschlagen fühlen und den Anforderungen (Prüfung, harter Arbeitstag) nicht gewachsen sein werden, und wie sich diese Probleme in der Folge negativ auf ihr Leben auswirken werden. Aus diesem Grunde kommt es zum krampfhaften und kontraproduktiven Bemühen einzuschlafen. In der Therapie gilt es, an dieser paradoxen Haltung zu arbeiten: Oft ist die Einsicht hilfreich, dass die bloße Entspannung und eine längere Ruhepause für den Organismus und die Psyche vergleichsweise fast ebenso erholsam sind wie tatsächlicher Schlaf. So können Patienten sich von der vergeblichen Anstrengung lösen und wieder lernen, sich den automatischen körperlichen Prozessen zu überlassen. Mit der bildhaften Skizzierung der Bedingungszusammenhänge – beispielsweise der Wechselwirkung zwischen verschiedenen Einflussfaktoren oder der Dynamik des immer wieder anschaulich wirkenden Teufelskreismodells – kann dem Patienten die ‚zwangsläufige‘ Dysfunktionalität seiner Bemühungen eindrücklich vor Augen geführt werden. Zugleich erlaubt das Modell, Ansatzpunkte für die individuelle Veränderung im Hinblick auf grübeln, sich ärgern oder sich sorgen zu finden (Riemann u. Backhaus 1996, S. 21; s. auch Müller u. Paterok 1999, S. 103).

14.2

Imagination in der diagnostischen Phase

In der Diagnostik von Schlafstörungen werden gezielt auch imaginative Aspekte durch Fragen zu schlafhinderlichen und schlafförderlichen Vorstellungen berücksichtigt. Dies kann zum Teil im

231 14.3 • Imaginative Veränderungsmethoden

Rahmen einer allgemeinen Befragung zu Schlafgewohnheiten und schlafbezogenen Kognitionen vorgenommen werden. Zu letzteren kann auch der Anmeldungsfragebogen bei Schlafstörungen von Müller u. Paterok (1999, S. 52 ff; vgl. auch Scharfenstein 1995) Aufschluss geben. Beispiele für ungünstige, imaginative Problemanteile: 4 Wiedererleben von aktionsreichen Szenen, wenn man kurz vor dem Schlafengehen noch spannende Filme oder solche mit Horrorszenen gesehen hat 4 Wiedererinnern von Vorkommnissen mit traurigem, ärgerlichem oder ängstlichem Gehalt 4 sorgenvolle Vorstellungen, die sich auf den nächsten Tag bzw. auf die nähere oder fernere Zukunft beziehen 4 Beschäftigung mit unabgeschlossenen Themen und unerledigten Aufgaben, die an sich gelegentlich durchaus produktiv sein kann, allerdings in der Einschlafsituation zu sehr aktiviert Störend wirken sich also jeweils solche Imaginationen aus, die durch Lebendigkeit und entsprechend hohe, emotionale Beteiligung zu Unruhe und Aktivierung – sowohl im negativen als auch im positiven Sinn – führen. Als besonders quälend werden allerdings Vorstellungen mit negativen und sich wiederholenden Inhalten erlebt. Auch die Erfahrung, dass alle krampfhaften Versuche, das zirkuläre Grübeln zu unterdrücken und an alternative Inhalte zu denken, vergeblich sind, führt zu Hilflosigkeit und zusätzlichem Druck. Wenn der Patient sich darüber hinaus noch mit dem so erzeugten Nicht-Einschlafen-Können weiteren Stress und Sorgen im Hinblick auf den nächsten Tag bereitet, kommt es zu einem Teufelskreis, den er selbst kaum noch auflösen kann.

14.3

Imaginative Veränderungsmethoden

Grübeln und negative Phantasien im Bett regen die kortikale Aktivierung an und sind damit schlaferschwerend. Daher sollte man sie ersetzen durch

14

kortikal beruhigende Vorstellungsinhalte im Sinne von Ruhebildern mit gleichförmigen und harmonischen Inhalten (vgl. auch den vorangegangenen Abschnitt zu Stress und chronischer Anspannung, 7 Kap. 9). Populäre und in der Praxis durchaus wirksame Beispiele für solche beruhigenden Vorstellungen sind: Schäfchen zählen, einsame Insel, Strandspaziergang, Fische im Aquarium betrachten, ungestörtes »Abtauchen« z. B. im U-Boot, Weltraumflüge, Wiedererinnern von früheren, angenehmen Erlebnissen oder Ausmalen von Wunschträumen, von Aktivität mit einem langsam Zur-Ruhe-Kommen (vom Wandern zum Ausruhen, Hinlegen), auf einem Berggipfel sitzen und in die friedliche weite Landschaft schauen, Ruhebilder allgemein. Persönliche Ruhebilder müssen – genau wie im Entspannungstraining – sorgfältig exploriert und entwickelt werden; nicht selten ist Entspannungstraining zur Erholung ebenso gut geeignet wie ein kurzer Schlaf. Gegebenenfalls muss mit dem Patienten vorbereitend auf diese Imaginationsübungen ein Entspannungstraining vorangestellt werden (Backhaus u. Riemann 1999, S. 39 ff ). Störende Gedanken können imaginativ und formelhaft verabschiedet werden, beispielsweise: »Gut‘ Nacht ihr lieben Sorgen, gehabt euch wohl bis morgen«, und man kann sie imaginativ vor der Schlafzimmertür an die Garderobe hängen oder sie auf dem Bettvorleger ablegen, sie in eine Decke wickeln und auch schlafen lassen. Auf der Basis des Prinzips der negativen Verstärkung können sogar aversive Aktivitätsimaginationen schlaffördernd wirken. Lazarus (2000, S. 118 f) schlägt beispielsweise vor, dass man in der Vorstellung eine verhasste Arbeit verrichtet oder sich mit langweiligen Problemen abmüht. Auch die Imagination einer endlosen, mühsamen Wanderung durch eine öde Gegend kann psychisch erschöpfend und ermüdend wirken. Zur Erhöhung der Schlafattraktivität kann beispielsweise als Kontrast folgendes ‚aversives‘ Bild mit anschließend negativ verstärkender Vorstellung der aktuellen ‚Bettliege-Situation‘ angeboten und eingeübt werden: »Stellen Sie sich vor, Sie sind Fernfahrer und müssen jetzt gleich, mitten in der Nacht, aufstehen und mit Ihrem LKW auf die dunkle, regnerische Autobahn fahren.… An der

232

14

Kapitel 14 • Schlafstörungen

Wohnungstür steht bereits Ihre Provianttasche mit Broten und mit dem Regenzeug.… Spüren Sie nach, welche Empfindungen mit der ungemütlichen Vorstellung verbunden sind, jetzt in die stürmische, kalte Nacht gehen zu müssen.… dem eisigen Wind und der alles durchdringenden Nässe ausgesetzt zu sein.… Geben Sie sich jetzt der angenehm-gegenteiligen Vorstellung hin, wie schön es ist, stattdessen noch eine ganze Weile behaglich im weichen, warmen Bett liegen bleiben zu können, wohlig zu dösen.… und vor der unangenehmen ‚Außenwelt‘ geschützt zu sein.« Epstein (1992) beschreibt in seinem Buch »Gesund durch die Kraft der Vorstellung« drei imaginative Übungen, die den Schlaf fördern sollen. In der Vorstellungsübung »Tagesrückblick« (Epstein 1992, S. 190 f) wird der Patient aufgefordert, sich noch einmal die Ereignisse des Tages in umgekehrter Abfolge zu vergegenwärtigen und sie noch einmal zu durchleben. Dabei soll er jene Verhaltensweisen und Einstellungen korrigieren, die in einzelnen Situationen zu Schwierigkeiten geführt hatten. Zusätzlich soll er sich imaginativ einen Wunsch erfüllen, den der Tag ihm versagte. Aus unserer Sicht ist diese Übung gut geeignet, die Beschäftigung mit dem vergangenen Tag zu einem entlastenden Abschluss zu bringen. Allerdings besteht die Gefahr, dass Personen mit starker Grübelneigung sich in ihrem ‚Gedankennetz‘ verfangen und so erst recht nicht zur Ruhe kommen. Wir halten diese Übung eher dann für angemessen, wenn sie dem ‚abschließenden inneren Aufräumen des Tages‘ dient und möglichst einige Zeit vor dem Schlafengehen außerhalb des Bettes praktiziert wird. Die zweite Übung »Blumen schwimmen im Fluss mit Sorgen« leitet den im Bett liegenden Patienten dazu an, sich mit geschlossenen Augen vorzustellen, von Blumen umgeben am Ufer eines rasch dahinfließenden Flusses zu liegen und den Blütenduft einzuatmen. Dann soll er die Sorgen und Gedanken, die ihn so stark beschäftigen, einzeln in gepflückte Blumen legen und diese dann nacheinander auf das Wasser setzen. Im Anschluss kann er dann beobachten und hören, wie die Blume vom Fluss schnell fortgetragen wird. Der Patient soll mit dieser Übung so lange fortfahren, bis er eingeschlafen ist (Epstein 1992, S. 191).

In der Übung »Sonnenuntergang« empfiehlt Epstein (1992), alle Lichter im Raum einzuschalten, sich irgendwo im Zimmer hinzusetzen, die Augen zu schließen und sich vorzustellen, sich auf einer Wiese ins Gras zu legen, in den Himmel zu schauen und zu betrachten, wie die Sonne, die zunächst hoch am Himmel steht, langsam untergeht. Wenn die Sonne schließlich untergegangen und der Himmel dunkel geworden ist, soll man – noch in der Vorstellung – die Wiese verlassen, nach Hause zu Bett gehen und einschlafen. Im Anschluss an diese Übung soll man die Augen öffnen, sich erheben, das Licht ausmachen und sich tatsächlich ins Bett legen. In der autosuggestiven Übung von Bauer u. McCanne (Kossak 2004, S. 460) soll ein Patient mit Einschlafschwierigkeiten sich vorstellen, dass er auf einer Tafel mit Kreide zunächst einen Kreis zeichnet, in den er die Zahl 100 schreibt. Diese Zahl soll er dann langsam und vorsichtig mit Wischbewegungen gegen den Uhrzeigersinn auswischen und dabei darauf achten, dass er die Kreislinie nicht berührt. Neben den nun leeren Kreis schreibt er dann »tiefer Schlaf«. Als nächstes schreibt er in den Kreis die Zahl 99, die ebenfalls wieder ausgewischt wird. Danach wird wieder »tiefer Schlaf« so über die bereits bestehende Schrift geschrieben, dass keine doppelten Linien entstehen. Das ganze wiederholt sich mit der dann folgenden, niedrigeren Zahl. In dem vorangegangenen Kapitel haben wir uns vorrangig auf den Einsatz von Imagination im Zusammenhang mit Einschlaf- und Durchschlafstörungen konzentriert. Für die Behandlung spezifischer Schlafstörungen wie Hypersomnie, Pavor nocturnus und Albträume und auch für die Behandlung von Schlafstörungen bei Kindern verweisen wir auf weiterführende Literatur (Steinhausen 2000; Kast-Zahn u. Morgenroth 2002; Kossak 2004, S. 458 ff; Pitzer u. Schmidt 2008). Die genannten Autoren geben in unterschiedlicher Ausführlichkeit anregende Hinweise für den differenzierten Umgang mit solchen Schlafstörungen in der therapeutischen Praxis.

233

Schmerz 15.1

Einführung – 234

15.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 235

15.3

Imaginative Veränderungsarbeit – 236

15.3.1 15.3.2 15.3.3

Aufmerksamkeitsverlagerung – 236 Direkte Ausrichtung auf Veränderung der Schmerzempfindung – 240 Perspektivenwechsel in Bezug auf den Schmerz – 246

15

234

15.1

15

Kapitel 15 • Schmerz

Einführung

Das chronische Schmerzerleben ist für die psychotherapeutische Arbeit eine besondere Herausforderung, denn Schmerzpatienten fühlen sich oft völlig von ihrem Schmerz bestimmt und erleben ihn als anhaltend, schwer und quälend. Somatoforme Schmerzstörungen gelten laut ICD-10 als psychische Störungen, weil der Schmerz in diesen Fällen physiologisch-organisch nicht hinreichend erklärbar erscheint. Vielmehr spielen in diesem Kontext Prozesse ganz anderer Natur – emotionale Konflikte, psychosoziale Belastungen wie Beziehungsprobleme, Arbeitsunzufriedenheit oder Sich-nichternst-genommen-Fühlen durch die Umwelt – eine schmerzverstärkende Rolle. Verhaltensorientierte und psycho-biologische Modelle chronischen Schmerzes berücksichtigen, dass eine deutliche Wechselwirkung zwischen Schmerz, Verspannungen, Verhalten und emotionalem Befinden besteht (Flor u. Hermann 1999). Hier wird oft das Bild vom Teufelskreis herangezogen (vgl. z.B. Chronifizierungsmodell von Waddell 1993, zit. bei Kröner-Herwig 2000, S. 22; s. auch Kröner-Herwig 2009): Es verdeutlicht die langfristig schädliche Interdependenz von Schmerzerleben, Muskelverspannungen (»Abwehrspannung«), erhöhter Aufmerksamkeit, Schonverhalten, Verstärkerverlust und schlechtem Befinden. Mit Hilfe eines solchen Teufelskreises kann dem Patienten gezeigt werden, wie sich aus einer akuten Schmerzphase eine chronische Schmerzstörung entwickelt. Ferner gilt auch Stress als ein erheblich schmerzverschärfender Faktor. Stressfaktoren körperlicher, kognitiver und emotionaler Provenienz intensivieren den Schmerz und lassen ihn vermehrt auftreten; langfristig kommt es dann zu einer Verringerung der körpereigenen Opiate (Endorphinspiegel) im Blut. Die Schmerzerhöhung innerhalb des Teufelskreises führt wiederum zu einer verschlechterten Befindlichkeit, zu vermehrter Muskelanspannung, verstärkter Aufmerksamkeit auf den Schmerz und steigendem psychischen Stress beispielsweise durch Sorgen und Zukunftsängste. Rehfisch u. Basler (1999, S. 619f) führen zahlreiche Studien auf, in denen die Wirksamkeit imaginativer Verfahren zur Schmerzreduktion belegt wird. In diesen Untersuchungen hat sich der Ein-

satz angenehmer Vorstellungen, meist in Kombination mit Entspannung, als schmerzmindernd erwiesen; die Autoren sehen deshalb auch den Vorteil imaginativer Methoden u.a. in der Möglichkeit, die Entspannung zu vertiefen, die Ablenkung vom Schmerzreiz zu forcieren, positive Emotionen auszulösen und die Transformation des Schmerzerlebens zu fördern. Hoppe (1993, S. 300) stellt in seiner Analyse empirischer Studien und Laborexperimente zur hypnotischen Schmerzlinderung fest, dass eine hohe, hypnotische Suggestibilität sowie die »Evozierbarkeit innerer Bilder und speziell bildhafter Schmerzbewältigungskognitionen« Prädiktoren für einen günstigen Behandlungsverlauf sind. Wenn man sich mit dem Einsatz von Imagination in der psychologischen Schmerzbehandlung befasst, sollte man sich vorab notwendige, allgemeine Schritte zur Erfassung und Beeinflussung des Schmerzgeschehens vergegenwärtigen: 4 Problemorientierte Exploration des Lebenskontextes, Analyse des funktionalen Bedingungszusammenhangs der vorausgehenden und nachfolgenden Reizbedingungen; Art der schmerzbezogenen Selbstverbalisierungen 4 Kognitive Vorbereitung auf die Schmerztherapie durch Information zur psychophysiologischen Schmerzentstehung und -aufrechterhaltung (Teufelskreismodell) und durch Erörterung der Ziele »Akzeptanz«, »aktive Bewältigung« und »optimale Medikation« 4 Minderung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen sowie des Erlebens von Hilflosigkeit durch Aufbau von Kontrollfähigkeit auf dem Hintergrund der vorangegangenen Problemund Zielanalyse, Erwerb schmerzlindernder und schmerzsteuernder Strategien, die den Patienten erleben lassen, dass er aktiv mit seinem Schmerz umgehen kann 4 Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität: Abbau des sozialen Rückzugs, des Schonverhaltens, aber auch des übersteigerten Durchhaltenwollens, Erhöhung des Wohlbefindens durch Förderung der Genussfähigkeit und durch Aufbau verstärkender Aktivitäten Umfassende Ausführungen zur psychologischen Schmerztherapie finden sich u.a. in dem erwähnten Grundlagenwerk von Basler et al. (1999) und bei

235 15.2 • Imagination in der diagnostischen Phase

Kröner-Herwig (2009). An dieser Stelle möchten wir noch einmal betonen, dass imaginatives Vorgehen nur einen einzelnen Baustein darstellt neben anderen psychologisch-medizinischen, verhaltenstherapeutischen und kognitiven Techniken wie beispielsweise Biofeedback, Entspannungsverfahren oder Selbstkontrolltechniken. Im Folgenden werden die Formen imaginativen Arbeitens mit Schmerzproblemen – unterteilt nach Diagnostik und therapeutischer Veränderung – dargestellt.

15.2

Imagination in der diagnostischen Phase

Die Schmerzexploration mit Schwerpunkt auf imaginativen Anteilen baut auf der allgemein-verhaltenstherapeutischen und medizinischen Informationserhebung (Basler et al. 1999) auf; damit stehen dann Informationen über Qualität, Lokalisation, Bedingungen, Entstehung, Verlauf und Dauer der Schmerzen sowie über bisherige Behandlungen und eigene Bewältigungsversuche zur Verfügung. Beispielfragen zur imaginativen Schmerzerfassung und –bearbeitung 5 Was nehmen Sie im Moment (bzw. wenn Sie Schmerzen haben) körperlich wahr? 5 Wo genau empfinden Sie Unbehagen und Schmerzen? 5 Stellen Sie sich einen Stift vor, und umfahren Sie mit ihm in der Vorstellung die schmerzende(n) Stelle(n)! Welches Umrissbild ergibt sich? 5 Wenn man den Schmerz sehen könnte: Was sieht man dann? 5 Welche Farbe/Form/Gestalt hat er? 5 Wenn man den Schmerz hören könnte: Wie hört er sich an? 5 Wenn man den Schmerz berühren könnte: Wie fühlt er sich an? 5 Welche Temperatur hat der Schmerz? 5 Wenn man den Schmerz riechen/schmecken könnte: Was würde man riechen/ schmecken? 6

15

5 Wenn der Schmerz sich verändert: Welche Form(en) nimmt er an? 5 Zeigt der Schmerz eine Bewegung (in sich, z.B. »brodelnder Krater«, oder Ortsverlagerung, z.B. »Wandern des Schmerzes im Körper«)? 5 Wenn man dem Schmerz einen Namen geben würde: Wie nennen Sie ihn? 5 Wenn Ihr Schmerz ein Symbol wäre, wie würde es aussehen? 5 Wenn Sie sich einen Moment Zeit nehmen und sich diese Merkmale ihres Schmerzes … (wörtlich alle benennen) … vergegenwärtigen … stellt sich dazu irgendetwas ein? … Kennen Sie etwas in der Art? … Erinnert Sie das an irgendetwas? Die folgenden Fragen lassen den Patienten den Schmerz aus etwas mehr Distanz betrachten: 5 Welche Bilder begleiten Ihr Schmerzerleben? 5 Welche zurückliegenden Erfahrungen verbinden sich mit Ihrem Schmerzerleben? 5 Welche Angstvorstellungen für die Zukunft stellen sich mit den Schmerzen ein? 5 Was täte jetzt gut? Was sollte geschehen? Abschluss: »Beobachten Sie in Ruhe, was geschieht! Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit nach innen und spüren Sie nach, ob es so ausreicht! … Halten Sie im Gedächtnis fest, was davon für Sie wesentlich ist … Sie können so immer wieder Zugang zu diesem Umgang mit den Schmerzen nehmen und sich so Erleichterung verschaffen.« Achtung: Diese Übung sollte mit einer sorgfältigen Rücknahme klar beendet werden.

Die Anregung zur Metaphernbildung durch die aufgeführten Fragen ermöglicht es, die Lösungsimagination in ganz individueller Weise auf die Vorstellungswelt des jeweiligen Patienten hin zu gestalten. Auch die bei der Beschreibung des Schmerzerlebens verwendeten Verben und Adjektive wie »brennen, stechen, bohren, pochen« bzw. »dumpf, scharf, heiß, wellenartig, aufschießend«

236

Kapitel 15 • Schmerz

. Abb. 15.1. Körperumrisszeichnung zur Visualisierung von Schmerzen

. Abb. 15.2. Beispiel einer Patientin mit Schulter- und Rückenschmerzen

bieten Ansatzpunkte für die Ableitung von Bildern, die später in der Veränderungsarbeit wieder aufgegriffen werden sollten.

15.3

Ergänzende bildliche Schmerzerfassung

15

Zur ergänzenden bildlichen Schmerzerfassung hat sich folgende Anleitung zur Visualisierung bewährt: »Markieren Sie in der vorgegebenen Körperumrisszeichnung ihre persönlichen Schmerzbereiche mit den Farben, die Ihnen passend erscheinen.« (. Abb. 15.1)

Diese Art der Visualisierung ist gut geeignet, die vorgenommene Schmerzerhebung zu verdichten. Sie kann auch in Form einer Hausaufgabe mitgegeben werden; in der nächsten Sitzung ist sie dann mit dem Patienten gemeinsam durchzusprechen (. Abb. 15.2). Diese Herangehensweise wird in Abwandlungen auch in der Diagnostik von Essstörungen und von Stressproblemen verwendet (z.B. Klein-Heßling u. Lohaus 2000).

Imaginative Veränderungsarbeit

Um die Vielfalt der zum Einsatz kommenden imaginativen Techniken zur Schmerzbewältigung zu ordnen, schlagen wir eine Einteilung in drei Bereiche vor, wobei anzumerken ist, dass diese Einteilung keine strenge Trennung zwischen einzelnen, imaginativen Schmerztechniken darstellt; sie soll lediglich verdeutlichen, wo bei den einzelnen Techniken der Schwerpunkt liegt: 4 Aufmerksamkeitsverlagerung 4 Direkte Ausrichtung auf Veränderung der Schmerzempfindung 4 Veränderung der Bedeutungszuschreibung

15.3.1

Aufmerksamkeitsverlagerung

Da die Aufmerksamkeitsausrichtung für Schmerzwahrnehmung und Schmerzerleben eine zentrale Rolle spielt, sind Methoden der Aufmerksamkeitssteuerung in der Therapie chronischer Schmerzen von besonderer Bedeutung. Die Konzentration

237 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

des Patienten auf den Schmerz wird durch Defokussierung und Verlagerung der Aufmerksamkeit aufgehoben. Dies geschieht entweder durch gezielte Ablenkung oder mit Hilfe von Dissoziation und Perspektivenwechsel. Für beide Alternativen stellen wir in folgenden Abschnitten imaginative Verfahren vor. Imaginative Ablenkungstechniken

Ziel dieser Form der Aufmerksamkeitslenkung ist es, mit dem Patienten ‘packende’ Ablenkungen zu finden, die es ihm ermöglichen, eine Zeitlang andere Reize (Objekte, Empfindungen) zu fokussieren und somit die Schmerzempfindung in den Hintergrund treten zu lassen. Durch die eintretende Aufmerksamkeitsverschiebung wird die erlebte Schmerzintensität reduziert. Ein sehr einprägsames Beispiel liefert die Behandlung einer 52-jährigen Patientin, die aufgrund ihres Krebsleidens unter starken Dauerschmerzen litt. Milton Erickson (als ihr Therapeut) instruierte sie, sich vorzustellen, dass ein schlanker, hungriger Tiger langsam ins Zimmer kommt, sie gefräßig beäugt und sich die Schnauze leckt. Diese alarmierende Vorstellung half der Patientin in der Folge immer wieder, in akuten Schmerzphasen die Schmerzintensität zu reduzieren und zumindest kurzfristig die Einnahme von Schmerzmitteln herabzusetzen (O’Hanlon u. Hexum 1994, S. 94 f). Rehfisch et al. (1989, S. 254) veranschaulichen dem Patienten die Wirkung der Aufmerksamkeitslenkung durch die Metapher des Scheinwerfers: Die Aufmerksamkeit könne wie ein Scheinwerfer gesteuert werden, der seinen Strahl gewissermaßen umgrenzt auf bestimmte Bewusstseinsinhalte oder Sinneswahrnehmungen richte; dadurch könnten andere Bewusstseinsinhalte, also auch Schmerzen, »ausgeblendet« werden. Die Wirkung wird erhöht durch schmerzinkompatible Vorstellungen, die schon per se eine dem Schmerz entgegengesetzte sensorische und emotionale Empfindung auslösen. Folgende weitere Vorgehensweisen sind denkbar und sollen hier kurz aufgeführt werden: 4 Phantasiereisen: Durch Angebote wie »Erinnerung an einen Strandspaziergang«, »Vergegenwärtigung eines schönen Festes«, »Vorstellung einer Bergbesteigung« sollen die Gedanken des Patienten auf etwas Inte-

15

ressantes und Angenehmes hingelenkt und die Aufmerksamkeit dort gehalten werden. Andersartige Imaginationen dienen hier dazu, Emotionen hervorrufen, die mit den Schmerzen unvereinbar sind. Phantasiereisen mit vorgestellter Aktivität erhöhen zusätzlich den Grad der Ablenkung. Rehfisch et al. (1989) nehmen als zentrale Bestandteile in ihr Schmerzbewältigungsprogramm bekannte Phantasieübungen auf wie »Baum in den vier Jahreszeiten« (Rehfisch et al. 1989, S. 129ff ) oder »Boot« (Rehfisch et al. 1989, S. 137ff, nach Masters u. Houston 1984), die geeignet sind, vom Schmerz abzulenken und die Entspannung zu vertiefen. Anhand dieser Phantasieübungen und in anschließenden Auswertungsgesprächen wird den Patienten unmittelbar vermittelt, wie sie ihr Schmerzerleben durch Vorstellungen verändern können. Beispiele zu Phantasiereisen, die zur Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens beitragen, finden sich auch in 7 Kap. 9. Übung »Baum in den vier Jahreszeiten« (nach Rehfisch et al. 1989, S. 129ff ) »Schauen Sie auf Ihren Atem, ohne ihn zu verändern … Schauen Sie einfach nur zu, wie Sie ein- und ausatmen, ohne etwas dafür zu tun … Dies geht ganz von allein, dieses Ein- und Ausatmen … Schauen Sie einfach nur Ihrem Atem zu. Betonen Sie nun das Ausatmen, geben Sie mit jedem Ausatmen noch etwas von Ihrer Anspannung ab, so dass Sie mit jedem Ausatmen noch etwas tiefer in die Entspannung gelangen. Mit jedem Ausatmen gehen Sie tiefer in die Entspannung, immer weiter … immer tiefer … so weit, wie Sie mögen, wie es für Sie angenehm ist, nur so weit … Stellen Sie sich nun einen Baum vor … irgendeinen Baum, der gerade in Ihrer Vorstellung erscheint. Sehen Sie sich den Baum an. Was ist dies für ein Baum? Wie sieht er aus? Wie groß ist er? In welcher Umgebung steht er? 6

238

15

Kapitel 15 • Schmerz

Schauen Sie sich die Umgebung näher an … Was sehen Sie dort alles? Schauen Sie wieder den Baum an … seine Äste … die Blätter … die Rinde … Nehmen Sie den Stamm wahr … die Rinde … Stellen Sie sich die Wurzeln vor … wie weit sie in die Erde ragen … sich immer mehr verzweigen. Spüren Sie den Halt, den diese Wurzeln dem Baum geben … wie er mit ihnen fest in der Erde verwurzelt ist … Stellen Sie sich vor, wie der Baum mit diesen Wurzeln das Wasser aus dem Boden aufnimmt und es in eine Nährflüssigkeit umwandelt … Spüren Sie die Kraft, die durch die Nährflüssigkeit im Baum aufsteigt … wie sie durch die Wurzeln fließt … durch den Stamm … durch die Äste … bis hin zu den Blättern. Stellen Sie sich nun vor, es ist Frühjahr … Erleben Sie den Frühling … wie der letzte Schnee schmilzt … die Knospen sprießen … die Sonne etwas wärmer wird … das Leben um den Baum herum erwacht … Nehmen Sie die Vögel wahr … die Frühlingslandschaft … Stellen Sie sich den Baum im Frühling vor, seinen Stamm … die Äste … die frischen Blätter … die neuen, taufrischen Blüten … ihre Farben, ihren Geruch … nehmen Sie alles intensiv wahr … Verabschieden Sie sich nun vom Frühling. Gehen Sie nun weiter durch die Jahreszeit, und stellen Sie sich den Sommer vor … Die Wärme wird größer, die Sonne steht hoch über dem Horizont … Es ist ein heißer Sonnentag, schauen Sie sich um … Wie sieht die Landschaft um den Baum herum aus? … Wie ist das Wetter? … Wie sieht der Himmel aus? Wie sieht der Baum aus? … Stellen Sie sich den Baum im Sommer vor, seinen Stamm … die Äste … die Blätter … Ist es vielleicht ein Obstbaum, der Früchte trägt? … Nehmen Sie alles intensiv wahr. Verabschieden Sie sich langsam vom Sommer … Stellen Sie sich den Herbst vor … Es wird langsam etwas kühler. Es gibt heftige Winde … die die Blätter durchwehen, die den Baum seine festen Wurzeln spüren lassen, die ihm sicheren Halt geben … Die Blätter fangen 6

an zu welken, sie werden langsam gelb und dann braun. Der Wind weht jetzt langsam Blätter ab … Schauen Sie, wie sie vom Baum herunterfallen … Wie sie rings um den Baum herumliegen … Wie sieht dieser Baum aus? … Sein Stamm … die Äste … die Blätter. Wie ist das Wetter? … Schauen Sie sich die Landschaft um den Baum herum an. Verabschieden Sie sich nun langsam vom Herbst … Stellen Sie sich nun den Winter vor … Den Schnee … die Kälte … den Baum im Winter … seinen Stamm … die Rinde … die Äste … den kalten Wind … den Schnee … das Eis. Sehen Sie zum Himmel, wie sieht er aus? Wie ist die Landschaft um den Baum herum? … Nehmen Sie alles intensiv wahr. Verabschieden Sie sich nun langsam vom Winter. Durchlaufen Sie diese Jahreszeiten noch einmal in Ihrem eigenen Tempo, allein für sich. Fangen Sie wieder beim Frühling an, und verweilen Sie bei der Jahreszeit, die für Sie besonders angenehm war (1–3 Minuten Pause). Kommen Sie jetzt langsam zum Ende … Spüren Sie Ihren Atem … Atmen Sie einige Male tief ein … Nehmen Sie den Raum hier in Ihrer Vorstellung wahr … Lassen Sie die Augen weiterhin zu, und bewegen Sie sich … Strecken Sie die Beine … Strecken Sie die Arme … Räkeln und strecken Sie sich … Kommen Sie jetzt hier in den Raum zurück, und öffnen Sie langsam die Augen.«

4 Wahrnehmungsveränderung: Hier wird der Patient angeleitet, sich dem Schmerz zunächst zuzuwenden, dann seine Konzentration auf etwas in der Umgebung zu lenken und danach diese Wahrnehmung imaginativ zu verändern. Diese intensive Beschäftigung mit einem Außenreiz soll die mentalen Kapazitäten binden und damit den Schmerz aus dem Bewusstsein ausblenden: So kann der Patient etwa den Ausdruck einer anwesenden Person (z.B. während einer schmerzhaften Zahnbehandlung die

239 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

Mimik des Zahnarztes) genau beobachten und sich dann vorstellen, wie das Gesicht aussehen mag, wenn die Person lacht oder überrascht schaut etc. Der Wirkungsgrad von Ablenkungsstrategien hängt davon ab, ob sie vom Patienten als solche akzeptiert und ernst genommen werden und ob sie seine Aufmerksamkeit auch fesseln. Es ist förderlich, solche imaginativen Ablenkungen mit dem Patienten individuell »maßzuschneidern«, sie möglichst einfallsreich zu gestalten und ihm auch Angebote zu machen, die sowohl gedankliche Ablenkungen (z.B. Reise planen, dichten, Kopfrechnen) als auch Konzentration auf die Umwelt (z.B. konzentriert horchen, detailliert betrachten) beinhalten. Ferner ist darauf zu achten, dass die Ablenkung nicht als krampfhafte Unterdrückung der Beachtung von Schmerzempfindungen praktiziert wird – dies führt, wie auch zwanghafte Unterdrückung von störenden Gedanken, nur zu einem Anwachsen im Sinne eines »Rebound«-Effektes. Hier muss dem Patienten verdeutlicht werden, dass es nicht darum geht, den Schmerz zu verdrängen, sondern ihn gewissermaßen auf einem ‚Nebenschauplatz’ ruhig weiter existieren zu lassen. Selbst wenn sich der Schmerz gelegentlich in den Vordergrund des Bewusstseins schieben sollte, kann er gelassen – wie auch das Focusing oder Meditationsansätze es nahelegen – »wie ein alter Bekannter begrüßt und dann wieder verabschiedet werden«. Imaginative Dissoziation/Perspektivwechsel

Bei dieser Methode der imaginativen Ablösung geht es darum, den Schmerz vom Körper »abzutrennen« bzw. vom nicht-schmerzenden Teil des Körpers zu isolieren. Folgende Varianten der Dissoziation sind hier denkbar: 4 Örtliche Dissoziation: In der Vorstellung lässt man seinen schmerzenden Körper in der aktuellen Situation zurück und entfernt sich auf seine eigene Art und Weise zu einem angenehmen Ort, an dem man etwas Wohltuendes und Interessantes unternimmt. Durch diese Anleitung erscheint der schmerzende Körper nur noch von Ferne aus der Beobachterperspektive, und der Patient befindet sich mit seinem Erleben in einem anderen Kontext. Eine solche »Ganzkör-

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perdissoziation« ermöglicht es ihm, einen entlastenden Abstand zum Schmerz zu gewinnen. So kann er beispielsweise, real im Zahnarztstuhl sitzend, in der Phantasie mit einem Heißluftballon davon schweben und – im Anschluss an die Landung auf einer großen Wiese – einen Spaziergang am nahe gelegenen Seeufer machen. Der Patient kann in seiner Vorstellung auch andere, von ihm bevorzugte Orte aufsuchen: etwa durch den Wald wandern, ein Schloss oder Museum besichtigen, ein Fußballspiel im Stadion besuchen oder ins Kino gehen. Das erwähnte Bild eines Heißluftballons kann übrigens auch im Sinne einer Verpackungstechnik für den Schmerz genutzt werden, wobei gleichzeitig durch die Vorstellung des Wegschweben-Lassens sowohl Gefühle von Erleichterung als auch eine große, innere Distanz erzeugt werden. Zur Veranschaulichung sei hier aus der Imaginationsübung »Ballon« von Rehfisch et al. (1989, S. 166) der Ausschnitt zitiert, in dem die Verpackungstechnik beschrieben wird. Übung »Ballon« (nach Rehfisch et al. 1989, S. 167f ) »… dort steht eine große, stabile Holzkiste mit einem Deckel. Sie beugen sich vor, und Sie wissen, dass Sie nun in die Kiste alles hineinpacken können, was Sie im Moment bedrückt … was Ihnen Sorgen bereitet … Sie können all dies dort hineintun … Ihre Beschwerden … Ihre Gedanken … Ihre Probleme … alles und jedes, was Sie belastet. Und in der Kiste ist ganz viel Platz, und Sie können noch mehr hineinpacken … und immer noch mehr und mehr … so dass Sie alles Wichtige, was Sie im Moment belastet, dort hineinpacken, und alles hat genau die richtige Größe, um dort in die Kiste hineinzupassen. Und fühlen Sie nun, ob wirklich alles in der Kiste ist, was Sie dort hineinpacken möchten, lassen Sie nichts aus. Und wenn Sie nun sicher sind, alles Wichtige ist nun in der Kiste … dann klappen Sie den Deckel zu, ganz fest zu und nehmen das große 6

240

Kapitel 15 • Schmerz

Vorhängeschloss, das an der Kiste hängt … und schließen damit die Kiste fest zu. Befestigen Sie dann die Kiste an einem Heißluftballon … dieser hebt dann langsam ab und entschwebt in die Ferne … wird kleiner und kleiner, bis er schließlich ganz verschwunden ist.«

Geht es bei diesen vorgestellten Aktivitäten um Ablenkung vom Schmerzerleben durch Zuwendung zu anderen Inhalten, so wird der Kinobesuch bei Besser-Sigmund (Rehfisch et al. 1989, S. 187f) als Dissoziationsübung aufgegriffen, in der das Schmerzerleben selbst als Inhalt erhalten bleibt. Die Autorin variiert die Übung (ursprgl. Bandler 1987, S. 57ff; 7 Kap. 11) in folgender Form, die wir zusammengefasst wiedergeben. Dissoziationsübung

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5 Der Patient sieht auf der Kinoleinwand einen ihm ähnlich sehenden Menschen, der seinerseits die Person betrachtet, die Schmerzen hat. 5 Nun lässt der Patient den Film zu einem Schwarz-Weiß-Film werden, dann zu einem Dia, das immer mehr schrumpft, bis er kaum noch Einzelheiten erkennen kann. An diesem Punkt verlässt er den Kinosaal. 5 Draußen findet er ein Programmheft, in dem das zuletzt gesehene Bild als Foto abgedruckt ist. 5 Nun soll er das Programmheft zuklappen und damit verfahren, wie er möchte. 5 Abschließend geht er wieder in das Kino hinein, nimmt Platz und sieht auf der Leinwand in Großaufnahme und Farbe ein Bild von sich, wie er mit der Situation nun auf neue Weise positiv umgeht. Er soll dabei für eine gute Bildqualität sorgen, bis er mit dem Bild wirklich zufrieden ist. Zum Abschluss erfolgt eine Reassoziation: Der Patient steigt in den Film und in den eigenen Körper wieder ein, und er wird angeleitet, zu sehen, zu hören, zu fühlen, zu riechen und zu schmecken, wie es ihm mit dieser neuen Art und Weise der Situationsbewältigung geht.

4 Zeitliche Dissoziation (Zeitregression, Zeitprogression): Der Patient wird bei dieser Variante imaginativ in einen früheren, weniger schmerzhaften Krankheitsabschnitt zurückversetzt oder nach vorne in eine ‚gesunde‘ Zukunft geführt. 4 Dialog mit dem Schmerz bzw. der schmerzenden Körperregion: Diese Variante ist vor allem aus der Gestalttherapie bekannt. Sie verfolgt das Ziel, den Schmerz akzeptieren zu lernen, nach dem Motto »trotz Schmerz geht es weiter«. Rehfisch et al. (1989) machen folgende Vorschläge, wie ein solcher Dialog geführt werden kann: »Den Schmerz erzählen lassen«, »Was will der Schmerz mir mitteilen?«, »Der Schmerz als beständiger (treuer) Begleiter?«, »Ich will mich nicht vom Schmerz unterkriegen lassen«, »Was brauche ich nach Ansicht des Schmerzes?«, »Habe ich etwas falsch gemacht?«, »Der Stressor ‚Schmerz‘ als Energiequelle«. Rehfisch et al. merken allerdings an, dass nur wenige Patienten diese Methode als Schmerzbewältigung nutzen können. Sie führen an, dass sie jedoch gut im Gruppensetting als Einstieg in das Gespräch über Schmerz genutzt werden könne. Allerdings ist darauf zu achten, dass durch solche Fragen die Schmerzen nicht psychologisch-suggestiv mit überhöhter Bedeutung versehen werden. 4 Partielle Dissoziation: Bei dieser Variante wird der Patient angeleitet, imaginativ den schmerzenden Körperteil als »losgelöst«, d.h. als nicht zum Körper zugehörig, zu empfinden. Handelt es sich z.B. um einen schmerzenden Arm, dann schlägt Hoppe (1993, S. 307) vor, während einer Armlevitationsübung dem Patienten zu suggerieren, »dass der Arm, während er steigt, sich zunehmend fremd oder wie losgelöst anfühlen werde«.

15.3.2

Direkte Ausrichtung auf Veränderung der Schmerzempfindung

Unter die schmerzfokussierenden Methoden fallen imaginative Techniken der symbolischen Transfor-

241 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

mation, Linderung, Umlenkung und Substitution des Schmerzes und der »Schmerzzeit«-Verkürzung. Solche Vorgehensweisen, die auf die direkte Veränderung des Schmerzerlebens abzielen, fokussieren in der Regel 4 in einem ersten Schritt die unangenehme, schmerzhafte Empfindung, 4 im zweiten Schritt wird dann das Schmerzerleben verändert, 4 in einem dritten Schritt konzentriert sich der Patient abschließend nur noch auf angenehme und entspannende Körperwahrnehmung. Der Vorteil dieser Art der Schmerzreduktion wird vielfach darin gesehen, dass der Patient erlebt, dass er selbst aktiv mit dem Schmerz umgehen, also Einfluss darauf nehmen kann. In diesem Bereich gibt es einige experimentelle Untersuchungen, die die Überlegenheit der imaginativen Transformation gegenüber dem Einsatz von ausschließlich angenehmen Vorstellungen und von Ablenkungsstrategien belegen (stellvertretend s. Peters et al. 1998). Diese Autoren resümieren, dass für den Behandlungserfolg das konkrete Erleben einer imaginativen Transformation unangenehmer Befindlichkeit zu Wohlbefinden hin entscheidend ist. Unter Einbeziehung aller Ebenen des Schmerzgeschehens lernen die Patienten einen neuen, konstruktiven Bewältigungsstil, der konträr zu dem alten, negativen Umgang mit dem Schmerz ist. Die Autoren betonen, dass sich als Folge dieses Erlebens auch die negativen Schmerzbewertungen des Patienten verändern. Eine grundlegende Übung zur Schmerzfokussierung, in der auch bereits Elemente der Schmerztransformation enthalten sind, wird bei Rehfisch et al. (1989, S. 146ff ) beschrieben. Die Übung nutzt die Tatsache, dass der Patient von vorneherein stark auf seinen Schmerz hin orientiert ist. Mit Hilfe der Phantasie wird das Schmerzerleben aktiv verändert; die Wirkung wird zusätzlich verstärkt durch das Einflechten suggestiver Elemente in die Instruktion.

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Übung zur Schmerzfokussierung 5 Nach einer kurzen Entspannungsinduktion leitet der Therapeut den Patienten an, seine Aufmerksamkeit auf die schmerzende Stelle zu lenken und den Schmerz deutlich wahrzunehmen. 5 Nun wird der Patient aufgefordert, wie ein ‚Wissenschaftler‘, seinen Schmerz in allen Einzelheiten zu betrachten, seine Besonderheiten zu entdecken und sich die Details zu merken, als müsse er einen Bericht darüber schreiben. 5 In einem nächsten Schritt soll der Patient die Schmerzstelle genau lokalisieren und ihren Rand innerlich mit einem imaginären Stift markieren. 5 Danach soll der Patient um seinen markierten Schmerzbereich einen hohen Zaun, eine starke Mauer oder einen tiefen Graben ziehen und den Schmerz somit ‚gefangen‘ halten. 5 In dieser umgrenzten Fläche beschreibt der Patient nun den Schmerz in seinen einzelnen Qualitäten so genau wie möglich: Farbe, Form, Temperatur, Gewicht, Bewegung, Oberfläche. 5 Im folgenden Schritt wird der Patient angeleitet, aus dieser Umrandung herauszutreten und den Schmerz in seinem sicheren Gewahrsam nun von außen zu betrachten, die Fläche dann langsam kleiner werden zu lassen, also die Umrandung immer enger zu ziehen, bis schließlich der Schmerz nur noch als ein Punkt übrig bleibt. 5 Jetzt folgt eine intensive Instruktion, diesen Punkt kleiner und kleiner werden zu lassen und ihn ganz verschwinden zu lassen: »Er ist einfach weg.« 5 Abschließend erfolgt die Rücknahme der Entspannung und Reorientierung des Patienten in Raum und Zeit.

Im Folgenden werden die oben genannten Techniken der aktiven Schmerzverwandlung näher erläutert und weitere Übungen hierzu vorgestellt.

242

Kapitel 15 • Schmerz

Symbolische Schmerztransformation

5 Schmerzskala (vgl. Schütz u. Freigang 1998, S. 74): Mit dem Patienten zusammen wird eine Schmerzskala entworfen oder auch aufgezeichnet, auf der der Schmerz zwischen den Werten 0 (= schmerzfrei) und 10 oder 100 (= extremer Schmerz) eingeschätzt werden kann. Im Anschluss daran wird er aufgefordert, seinen Schmerz in verschiedenen Situationen so differenziert wie möglich zu beschreiben und jeweils die Schmerzstärke auf der Skala einzustufen. Hierbei kann er auch angeregt werden, sich vorzustellen, durch welche Faktoren seine Schmerzen intensiver werden und wodurch sie sich abschwächen. Die Skala hilft dabei, das jeweilige Ausmaß der Veränderung anzugeben. 5 Schmerzgestalt (nach Svoboda 1991, S. 121f ): a) Konzentration auf den Schmerz in allen seinen Modalitäten: »Schauen Sie sich seine Farbe, Größe und Form an; erspüren Sie seine Beschaffenheit, Oberfläche und Temperatur; vielleicht hören, schmecken und riechen Sie ihn auch noch!« Beispiel: die Vorstellung eines blauen, harten Golfballs hinter dem Brustbein b) Herausnehmen des Schmerzes in dieser ‚Gestalt‘ aus dem Körper und Betrachten aus passendem Abstand c) Variation innerhalb einer gewählten Modalität, z.B. von Golfball auf die Größe eines Ballons und wieder zurück auf die Größe

einer Erbse; dann die aktuell passende Größe zulassen d) Verändern der anderen Eigenschaften, z.B. von tiefblau bis blassgrau oder von steinhart zu weich und elastisch; abschließend nach jeder Variation die Vorstellung wieder verblassen lassen e) Zurückbringen der aktuellen »Schmerzgestalt« – in diesem Beispiel also des Balls – in die entsprechende Körperstelle; auf die aktuelle Beschaffenheit achten und feststellen, wo wünschenswerte Veränderungen eingetreten sind Variante: Die »Schmerzgestalt« wird abschließend außerhalb des Körpers reduziert, z.B. bis auf eine kleine, unscheinbare, leichte Kugel, die schließlich weggeworfen wird f ) Beenden der Übung mit einer positiven Vorstellung für die anstehende Tätigkeit bzw. für die spätere Wiederholung dieser Übung 5 Schaltzentrale (Svoboda 1991, S. 122 ff ): Bei dieser Vorstellungsübung wird der Patient angeleitet, die Schmerzempfindung zu steuern, und zwar über eine zentrale Regel- und Überwachungseinheit. Diese Übung kann entsprechend der Phantasie des Therapeuten oder des Patienten unterschiedlich gestaltet werden. Beispielsweise kann der Patient selbst an einer Schalttafel durch Verschieben von Reglern, Drehen von Knöpfen oder Unterbrechen von Kontakten direkt auf den Schmerz einwirken, wie man etwa die Stärke elektrischen Stroms durch einen Transformator beeinflusst. Er kann über eine Fernbedienung verschiedene Programme abrufen, innerhalb derer wiederum die Schmerzintensität variiert wird – ähnlich wie beim Fernseher die Bildschärfe oder die Lautstärke. Im Rahmen einer solchen Übung kann auch die »Gate Control Theory« für die Imagination genutzt werden, in dem Sinn, dass Informationen – bildhaft gesehen – aus der Peripherie erst ein Tor passieren müssen, bevor sie als Schmerz wahrgenommen werden. Hier kann über die Schaltzentrale dafür gesorgt werden, dass durch Öffnen

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Hier wird die kinästhetische Schmerzempfindung auf allen Sinnesmodalitäten – also auch visuell, auditiv, olfaktorisch, gustatorisch – symbolisiert und durch angenehm erlebte Submodalitäten der jeweiligen Sinnesmodalität ersetzt. Der Schmerz wird bei dieser Vorgehensweise in eine bestimmte Gestalt, Farbe, Klang-/Geruchs-/Geschmacksqualität oder Körperempfindung übersetzt (7 Kap. 5.1.2); in der gewählten Modalität wird er dann in den einzelnen Submodalitäten variiert, bis er schließlich erträglich wird oder sogar ganz verschwunden ist. Beispiele für Schmerztransformation

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243 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

und Schließen von Türen, Schleusen oder Schranken der Durchlass des Schmerzflusses reguliert wird. Es erfordert einiges Experimentieren im Hervorrufen, Steigern sowie im Reduzieren der Schmerzempfindung und auch einige Übung, bis der Patient schließlich in der Lage ist, auf diese Weise Kontrolle über die eigenen Empfindungen auszuüben (vgl. auch Schütz u. Freigang 1998). 5 Schmerzableitung: Mit Hilfe dieser Methode lernt der Patient, sich von Beschwerden zu befreien, indem er sie auf unterschiedliche Weise imaginativ aus dem Körper abfließen lässt. Bei Spannungskopfschmerz und ähnlich gearteten Druckempfindungen im Kopf- oder Nackenbereich hat sich folgende Übung bewährt: Der Patient richtet seine Aufmerksamkeit zunächst auf das Druckgefühl. Beim Ausatmen stellt er sich vor, dass sich im unteren Hinterkopf (»Pyramidendreieck«) eine Schleuse öffnet. Durch diese Schleuse ‚fließt‘ der Schmerz gewissermaßen mit dem Atem aus dem Kopf heraus, gleitet als Kribbeln durch Schultern und Arme und tritt durch die Fingerspitzen aus dem Körper heraus. Diese Übung muss mehrmals wiederholt werden, damit sie die gewünschte Entlastung bringt. 5 Eine ähnliche Übung empfiehlt Epstein (1992, S. 18) bei beginnender Erkältung. Der Patient imaginiert unter Entspannung, dass die Augäpfel unter geschlossenen Lidern sich in goldene leuchtende Kugeln verwandeln, die zu einer goldenen Flüssigkeit werden. Dieses Gold fließt beim Ausatmen durch die Nasennebenhöhlen und den Rachenraum hinunter, nimmt dabei alle schädlichen und verstopfenden Stoffe in sich auf und verfärbt sich dabei dunkel. Dieses nachgedunkelte Gold fließt als sanfter Strom über Schultern und Arme durch die Fingerspitzen aus dem Körper hinaus. 5 Reise ins Zentrum des Schmerzes (Schütz u. Freigang 1998, S. 75): Der Patient soll sich im Trancezustand vorstellen, wie 6

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er immer kleiner und kleiner wird, bis er sich schließlich durch eine Pore seiner Haut in sein Körperinneres begeben kann. Die Instruktion suggeriert ihm, dass er sich dem Zentrum seines Schmerzes nach und nach annähert. Wenn er dort angelangt ist, soll er sich wie ein kleiner Junge oder ein kleines Mädchen unvoreingenommen umschauen und darauf achten, was dort stattfindet. Innerhalb der sich einstellenden Bilder oder Szenen können Möglichkeiten der Auseinandersetzung und Bewältigung gefunden und weiterentwickelt werden.

Imaginative Schmerzlinderung

Hier wird beim Patienten die Vorstellung erzeugt, dass durch den Einsatz von heilenden Maßnahmen eine schmerzlindernde Wirkung eintritt. So kann imaginiert werden, dass z.B. die Hand in heilendes Wasser getaucht wird und der Schmerz auf diese Weise nachlässt. Ähnlich kann die Vorstellung einer heilsamen Creme genutzt werden. Durch ihr Auftragen wird der Schmerz an der entsprechenden Körperstelle gelindert. Auch die Vorstellung, den ganzen Körper in einer heilenden, heißen Quelle zu baden, kann vor allem bei Gelenkschmerzen oder Rückenproblemen hilfreich eingesetzt werden. Der Patient stellt sich dabei vor, wie das warme Wasser über seine Haut fließt, die Wärme in den Körper einströmt und so den Schmerz in den Gelenken mildert (Rehfisch et al. 1989, S. 152). Eine andere Übung beinhaltet die Vorstellung, dass der Körper innen von einer warmen, klaren Flüssigkeit durchströmt wird; in ihrer belebenden, erfrischenden Kraft umspült sie langsam jeden Wirbel, der dann »wie befreit in dieser Flüssigkeit schwimmt« (Rehfisch et al. 1989, S. 183f). Die Schmerzen können sich auf diese Weise langsam auflösen. Eine weitere Imaginationsübung, die sich besonders bei Gelenkschmerzen gut anwenden lässt, nutzt das Bild einer Kompanie weißer Blutkörperchen, die »heranmarschiert« und die schmerzerzeugenden »Ablagerungen« abtransportiert (Rehfisch et al. 1989, S. 185; Bongartz in Revenstorf 1993, S. 127ff ).

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Kapitel 15 • Schmerz

Auch die Vorstellung, dass in einem schmerzenden Arm durch eine betäubende Spritze die Schmerzempfindung gemildert und so leichter ertragbar wird, kann für manche Patienten hilfreich sein; andererseits ist das Imaginieren einer Injektion für andere Patienten angstbesetzt; in diesen Fällen sollten andere Formen ‚imaginativer Anästhesie‘ (s.u.) gewählt werden. Eine weitere Variante stellt die folgende Atemübung dar: Der Patient wird angeleitet, sich in die Vorstellung zu vertiefen, dass er beim Einatmen die Luft zu der schmerzenden Körperstelle hinlenkt. Nun soll er ausschließlich durch diese Körperstelle selbst ein- und ausatmen (Rehfisch et al. 1989, S. 195). Es sei angemerkt, dass diese Übung wohl durch die Lösung von Spannungen wirksam ist. Für den Fall, dass sich durch die Aufmerksamkeitsfokussierung die vorhandenen Schmerzen in dieser Körperregion zunächst verstärken, empfehlen Rehfisch et al. eine kleine Modifikation: Der Patient soll in diesem Fall deutlich über die Schmerzstelle hinausatmen, z.B. bei Schmerzen im Schultergelenk durch die Fingerspitzen atmen. Die Fokussierung auf die Schmerzstelle soll damit übersprungen werden. Achterberg (1990, Anhang E, s. auch Rehfisch et al. 1989, S. 193ff ) schlägt im Zusammenhang mit schweren Brandverletzungen noch folgende Variante vor, die der Angstreduktion, Spannungslösung und Ablenkung vom Schmerz dienen soll: Der Patient wird detailliert angeleitet, während der Vorstellung, wie seine Verbände abgenommen, seine Haut gebadet und danach die Verbände neu angelegt werden, durch intensives Ein- und Ausatmen zu entspannen. Bei erneut auftretenden, unangenehmen Gefühlen soll er tief durchatmen und sie »vorübergehen lassen«. Auch die Vorstellung, wie die Haut sich, von Wasser umspült, »richtig wohlfühlt« und anschließend mit schmerzlindernder Salbe versorgt wird, soll im Sinne einer Systematischen Desensibilisierung vorbereitend dem leichteren Durchstehen der tatsächlichen Behandlung dienen. Imaginative Schmerzumlenkung

Der Patient imaginiert, dass der Schmerz an eine andere, weniger kritische, weniger empfindliche Körperstelle wandert, z.B. ein Zahnschmerz wird zum vorgestellten »kleinen Stich im Fuß«. Gelingt

es, den Schmerz dorthin zu verschieben, sind weitere, schmerzkontrollierende Maßnahmen oder Strategien möglich, wie bereits oben erwähnt, dass der Schmerz aus dem Körper hinausfließt durch Fuß- oder Fingerspitzen oder dass er ausgeatmet wird. Imaginative Schmerzsubstitution

Mit dieser Variante wird der Patient angeleitet, mittels visueller und kinästhetischer Vorstellungen die Schmerzempfindung durch eine neutrale oder angenehme Empfindung zu ersetzen. Zunächst wird an einer anderen, nicht schmerzenden Stelle im Körper eine mit dem Schmerz unvereinbare Empfindung (z.B. Taubheit) erzeugt und dann diese auf den schmerzenden Körperteil übertragen. Die Schmerzwahrnehmung, z.B. ziehend, drückend, spitz, wird etwa in ein Gefühl der Schwere, der völligen Trägheit und schließlich der Entspannung umgewandelt. Eine der bekanntesten Übungen in diesem Bereich ist die sog. Handschuhanästhesie. Sie stammt ursprünglich aus der klinischen Hypnose und wird inzwischen in vielen Varianten praktiziert. Die Vorstellung suggeriert das langsame Überstreifen eines Handschuhs und eine damit einhergehende Taubheit der Hand. In einem nächsten Schritt wird die taube Hand imaginativ oder sogar konkret an die schmerzende Körperstelle (z.B. Gesichtsschmerz/ Neuralgie) geführt und dort aufgelegt, so dass die Taubheit sich dorthin überträgt. Als Übung stellen wir die Form der direkteren »Handanästhesie« vor, in der Taubheit und Schmerzunempfindlichkeit nicht durch einen imaginierten Handschuh, sondern durch vorgestellte Kälte erzeugt werden. Übung »Handanästhesie« (nach Kossak 2004) Individuelle Entspannungsinduktion Instruktion: »Konzentrieren Sie sich auf Ihre (dominante) Hand … Gleich werden Sie darin ein Gefühl entdecken, das Ihnen sehr bekannt vorkommt … Es ist ein Gefühl eines Schneeballes oder eines Eiswürfels, den man länger in der Hand hält – und die Hand wird kalt … ganz kalt … eisig kalt. 6

245 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

Denken Sie fest an das Eis in der Hand, es ist pures Eis, unendlich weiß oder kristallklar … Denken und spüren Sie nichts Anderes als das Eis in Ihrer Hand … Die Kälte nimmt noch zu, sie ist längst jenseits aller Gefühle, einfach eisig kalt, und sie löscht jede andere Empfindung in der Hand aus … sie löscht wirklich jede Empfindung aus … auch sich selbst … Sie ist selbst verschwunden – und die Hand fühlt plötzlich nichts mehr, sie hat keine Empfindung mehr. Die Hand ist jetzt völlig taub – als wäre sie eingeschlafen … als wäre sie aus Holz … die gleiche Taubheit, wie nach einer Spritze beim Zahnarzt – ganz taub, die Hand ist vollständig taub … Von den Fingerspitzen bis zum Handgelenk fehlt Ihnen so jegliches Gefühl … Als wäre die Hand nicht mehr da. Ganz taub. Und nun können Sie lernen, mit der Taubheit eine völlig neue, angenehme Erfahrung zu machen … Führen Sie den Arm so, dass das Ende, wo Sie wissen, dort ist die Hand – obwohl Sie sie nicht spüren können – genau die Hautstelle berührt, die den Schmerzen am nächsten ist … Und im selben Augenblick, wenn die Hand auf der Haut liegt, fließt die Taubheit aus der Hand in den Körper über, dahin, wo Sie sie wirklich brauchen. Meist ist es möglich, die Hand genau auf die Schmerzen oder direkt darüber zu legen. Sollte es bei Ihren Schmerzen jedoch nicht gehen, so legen Sie die Hand auf eine Stelle, die als Zwischenstation funktionieren und die Taubheit auf den richtigen Ort weiterleiten wird … Es ist auch möglich, dass nicht die Handfläche, sondern der Handrücken oder nur die Fingerspitzen die andere Körperstelle berühren. Das ist ganz gleichgültig … Im Augenblick der Verbindung ist die gesamte Taubheit sofort aus der Hand in den Körper geflossen, und dort füllt sie genau den richtigen Ort aus … alles ganz taub, angenehm taub, kein Schmerz mehr, keine Empfindung mehr, alles von Taubheit durchdrungen und erfüllt. Sobald die Taubheit aus der Hand in den Körper gewechselt hat, fühlt sich die Hand wie6

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der normal, ganz normal an, voller Leben, und Sie nehmen sie weg. Die Taubheit ist jetzt dort und nur dort, wo die Schmerzen waren, und sie verbleibt noch eine weitere Weile da. Mit jeder Übung wird diese wohltuende Taubheit in Ihrem Körper länger und länger verbleiben … Doch egal, wie weit und wie tief diese wohlige, heilsame Taubheit auch geht, Sie werden deswegen in der Realität keine Schwierigkeiten erleben – die Taubheit wird sich immer als hilfreich und angenehm erweisen.« Reorientierung des Patienten in Raum und Zeit (Nach Kossak 2004, S. 152f. Mit freundlicher Genehmigung der Julius Beltz GmbH & Co. KG.)

Andere Variationen von Schmerzsubstitution können sich auf das Erleben von ‚kalt‘ oder ‚warm‘, ‚glatt‘ oder ‚rau‘, ‚weich‘ oder ‚fest‘, ‚feucht‘ oder ‚trocken‘ beziehen. Kroger u. Fezler (1976) haben 25 standardisierte und strukturierte Vorstellungsszenen konzipiert, in denen sowohl die Sinnesmodalitäten als auch die Erlebnisqualitäten systematisch kombiniert und detailliert vorgegeben werden. Hierbei verwenden sie komplexe Vorstellungsbilder wie beispielsweise ‚Berghütte‘, ‚Wüste‘, ‚Dschungel‘, ‚Gewitter‘ oder ‚Heuboden‘. Bei einer anderen Vorgehensweise wird der Schmerz metaphorisch gefasst. Dadurch wird dem Patienten ein aktiver Umgang ermöglicht, z.B. Magenschmerz wird zu einem geleeartigen, weichen Klumpengebilde umgewandelt, das entweder erbrochen oder verdaut werden kann. Hier ist darauf zu achten, dass mit dem Patienten im Vorfeld abgeklärt wird, welche Metapher ihm stimmig erscheint. Es darf kein zusätzliches, aversives Erleben evoziert werden. Imaginative »Schmerzzeit«-Verkürzung

In der Hypnotherapie werden Methoden der Zeitverzerrung beschrieben, deren klinische Anwendung gerade in der Schmerzbehandlung sehr aussichtsreich erscheint. Kossak (2004, S. 162 ff ) unterscheidet zwei entgegengesetzte Formen: Die

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Kapitel 15 • Schmerz

Zeitdehnung lässt die subjektiv erlebte Zeit langsamer ablaufen, während die Zeitschrumpfung die subjektive Zeit schneller verstreichen lässt als die objektive, physikalische Zeit. Für die Schmerzbehandlung ergibt sich hier die Möglichkeit, zum einen schmerzfreie Zeiten imaginativ auszudehnen und zu genießen, und zum anderen Zeiten, in denen die Schmerzen besonders stark sind, imaginativ zu verkürzen. Ähnlich wie beispielsweise für Schlafstörungen oder Depressionen bereits ausgeführt, enthält auch das Schmerzerleben bereits in vielen Fällen insofern eine subjektive Zeitkomponente, als von vornherein eine Verzerrung im Sinne einer Zeitdehnung vorliegt: Schmerzen erscheinen oft endlos, unverändert oder sogar sich verschlimmernd anzudauern. Eine Veränderung der Zeitwahrnehmung in Bezug auf das eigene Schmerzerleben kann durch die Vorgabe rhythmischer Vorstellungen leicht induziert werden: Kossak (2004, S. 163) beschreibt eine Technik »Wassertropfen«, in der der Patient imaginieren soll, regelmäßig fallende Wassertropfen zu sehen und zu hören, für die dann Tempoveränderungen suggeriert werden. Mit dem Bild eines ganz spärlich, immer langsamer tropfenden Wasserhahns und immer langsamer fallender Tropfen können allmählich angenehme Bilder schmerzfrei verbrachter Zeiten und Aktivitäten in der Weise verbunden werden, dass diese ebenfalls in zeitlich ausgedehnter Form wahrgenommen und genossen werden können. Umgekehrt können Bilder der Beschleunigung (z.B. kurzer, heftiger Monsunregen) als Mittel zur Zeitverkürzung herangezogen werden. Auch die Vorstellung direkter Zeitgeber kann zur Zeitverzerrung dienen: So kann die Beobachtung eines verlangsamten Sekundenzeigers bzw. Metronomschlages oder die eines beschleunigten, kleinen Stundenzeigers im Zeitraffertempo die entsprechenden Zeitempfindungen erzeugen (s. Kossak 2004; Kroger u. Fezler 1976). Zur Verdeutlichung soll hier noch einmal als Beispiel für Zeitverzerrung ein Ausschnitt aus der Vorstellungsübung »Uhrenszene« von Kroger u. Fezler (1976, 7 Kap. 9.2.2) zitiert werden: »Zehn Minuten wirklicher Zeit werden Ihnen wie eine Minute erscheinen. Zeit wird sehr schnell vergehen. Es wird Ihnen

wie ein Moment vorkommen. In weniger als einer Stunde können Sie die Arbeit eines Tages bewältigen und sie effektiver bewältigen, als Sie es normalerweise tun würden.«

15.3.3

Perspektivenwechsel in Bezug auf den Schmerz

Die Veränderung von Sichtweisen über den Schmerz oder über seine Rahmenbedingungen hat erfahrungsgemäß einen schmerzreduzierenden Effekt (Flor u. Turk 1999). So kann beispielsweise die Idee, dass dieser Schmerz den Heilungsprozess signalisiert, den vorhandenen Schmerz erträglicher machen als die Einstellung, der Schmerz sei nur ein lästiges Übel. Hier sei auch die Redensart erwähnt: »Wenn die Wunde juckt, heilt sie!« Ein imaginativer Perspektivenwechsel in Bezug auf die eigene Rolle, u.a. durch Modifizierung des Kontextes, ermöglicht die Verwandlung von einem dem Schmerz ausgelieferten Opfer zum tapferen Helden oder zum unerschrockenen Spion; nach dem Motto: »Ein Indianer kennt keinen Schmerz!« Einen Bedeutungswandel erfährt das Schmerzerleben auch durch die veränderte Zuschreibung, dass der Schmerz beispielsweise ein wachsamer Verbündeter oder wohlinformierter Verhandlungspartner sei, der hilfreich Auskunft geben könne. In dieser neuen Rolle kann man mit ihm imaginativ in einen Dialog treten, der auf Fragen antwortet wie: Wozu habe ich dich nötig? Was fehlt mir? Wie kann ich dich beschwichtigen? Für solche Prozesse der Umdeutung verwenden Autoren aus dem Bereich des Neurolinguistischen Programmierens (NLP) auch den Begriff des ‚Reframing‘ (Bandler u. Grinder 1985), was soviel bedeutet wie Veränderung des Bezugssystems für die Bewertung eines Verhaltens bzw. seines Kontextes (Mohl 1996). Weitere Anregungen zur Ausgestaltung des Vorgehens finden sich auch in 7 Kap. 7.2 (Mittelanalyse). In den vorausgegangenen Abschnitten wurde deutlich, welche Vielzahl von imaginativen Interventionsmöglichkeiten bei Schmerzproblemen existiert. Die Entscheidung für das jeweils passende Vorgehen sollte durch praktisches Erproben und Auswerten verschiedener Varianten mit dem

247 15.3 • Imaginative Veränderungsarbeit

Patienten individuell erarbeitet und in Zwischenbilanzen regelmäßig überprüft werden. Eine solche experimentierende Herangehensweise ist auch förderlich, wenn es darum geht, unterscheiden zu lernen zwischen der aktiven Kontrollmöglichkeit veränderbarer Schmerzen und der Notwendigkeit des »passiven« Erduldens unvermeidlicher Schmerzen. Eine unwirksame, innere Abwehr bei unvermeidlichen Schmerzen kann nämlich leicht zu Verkrampfung und Schmerzanstieg führen, während die innere Einstellung des akzeptierenden Zulassens mit der Entwicklung von Gelassenheit und Entspannung einhergeht und damit eher eine Schmerzlinderung begünstigt. Die in den Therapiesitzungen praktizierten Übungen zur Schmerzbewältigung sollten dem Patienten als Hausaufgaben nahegelegt werden. Die richtige Ausgestaltung seitens des Patienten muss durch gründliche Vor- und Nachbesprechung abgesichert werden, damit es beim Transfer auf den Alltag zu einer Generalisierung und Stabilisierung der angebahnten Fortschritte kommt. Wesentlich ist hierbei, dem Patienten zu vermitteln, dass diese Übungen nur zum gewünschten Effekt führen können, wenn er sie regelmäßig auch vorbeugend, und nicht nur in akuten Schmerzsituationen, einübt. Ein Protokoll zu Durchführung und Effekten abgesprochener Entspannungs- und Imaginationsübungen kann hier hilfreich sein. Auch wiederholte Bilanzierungen und eine Katamnese nach der Therapie geben Therapeuten und Patienten Aufschluss über die erreichten Ziele und die besten Lösungsstrategien zum individuellen Umgang des Patienten mit seinem Schmerz. Auf der Grundlage einer Analyse empirischer Studien zur Wirksamkeit strukturierter Programme zur Schmerzbewältigung bei rheumatischen Beschwerden zeigen sich laut Rehfisch et al. (1989, S. 63) vier Punkte als wesentlich für den Erfolg einer Behandlung: 4 Psychoedukative Maßnahmen zum Krankheitsverständnis 4 Einüben einer Entspannungstechnik 4 Erlernen von Copingstrategien 4 Anwendung von imaginativen Techniken Diesen Forderungen entspricht beispielsweise das von Jacobs u. Bosse-Düker (2005) entwickelte ma-

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nualisierte Therapieprogramm ‚Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz‘, das sich sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting als wirksam erwiesen hat (vgl. Juhnke et al. 2007). Dieses Programm kombiniert verhaltenstherapeutische Elemente (z.B. Schmerztagebuch, Arbeit an relevanten Kognitionen und Verhaltensweisen) mit einer aus der Hypnotherapie abgeleiteten Ganzkörperdissoziation. Diese Dissoziationsinstruktion (s. Jacobs u. Bosse-Düker 2005, S. 96ff ) enthält u.a. Imaginationen von Strandaufenthalt, Sonne, Wärme und Meer und von damit verbundenen wohltuenden, entspannenden Empfindungen. Das Programm erbrachte bei Schmerzpatienten hochsignifikante und stabile Effekte für alle erhobenen Variablen wie etwa die Verringerung der Werte für die durchschnittliche und die höchste Schmerzstärke und für Depressivität. Dabei zeigte sich die Fremdhypnose der Selbsthypnose als überlegen; jedoch erwies sich auch das autosuggestive Vorgehen als sehr effiziente Methode der Schmerzreduktion. Aufgrund der bisherigen ermutigenden klinischen Erfahrungen und empirischen Befunde ist im Hinblick auf imaginative Techniken in der Schmerztherapie in näherer Zukunft mit einer Fülle von Erweiterungen, Differenzierungen und Forschungsarbeiten zu rechnen.

249

Essstörungen 16.1

Einführung – 250

16.2

Imagination in der diagnostischen Phase – 250

16.3

Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess – 251

16

250

16.1

16

Kapitel 16 • Essstörungen

Einführung

Unter die Bezeichnung Essstörungen fallen nach ICD-10 F50 die bekannten Störungsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. Sie sind u.a. dadurch gekennzeichnet, dass Figur und Gewicht einen hohen Stellenwert für das Selbstwertgefühl haben und dass aus Angst vor dem Dickwerden restriktive Diätmaßnahmen ergriffen werden, die entweder zu gefährlichem Untergewicht oder zu einer Störung der natürlichen Hunger-Sättigungsregulation führen. Die rigide Kontrolle führt im Alltag zu einer übermäßigen kognitiv-imaginativen Beschäftigung mit Essen und Nahrung. In Stresssituationen kommt es bei Bulimikerinnen zu Kontrollverlust mit extremen Essattacken, die wiederum mit kompensatorischen Gegenmaßnahmen wie Erbrechen, exzessivem Sport oder Abführmittelabusus beantwortet werden, so dass ein ausweglos erscheinender Teufelskreis entsteht. Zusätzlich zu den beiden genannten Störungen existieren noch atypische Formen, bei denen nicht alle Kriterien erfüllt sein müssen. Im ICD-10 werden neben der »atypischen Bulimie« und »sonstigen und nicht näher bezeichneten Essstörungen« noch »Essattacken bei anderen psychischen Störungen« aufgeführt. Bei letzteren handelt es sich um »übermäßiges Essen als Reaktion auf belastende Ereignisse«. In der Therapiepraxis begegnet man nicht selten Patienten, auf die die Diagnose einer Adipositas (E66.x) oder ungeeigneter Ernährungs- oder Essgewohnheiten (Z72.4) zutrifft. Dieses Gewichtsproblem haben sie sich allzu oft aufgrund eines langjährigen Diätkampfes um eine gute Figur mit häufigem Wechsel zwischen Mangelernährung und ‚Entgleisungen‘ mit dem sich daraus ergebenden Jojo-Effekt zugelegt. Therapieziel ist in jedem Fall die Entwicklung einer ausgewogenen Ernährung, eines angemessenen Essverhaltens, einer differenzierten Körperwahrnehmung und einer positiven, figur-unabhängigen Wertschätzung der eigenen Person. Ausführliche Informationen zu Ätiologie, Diagnostik und Therapie finden sich u.a. bei Jacobi et al. (2004), Legenbauer u. Vocks (2005), TuschenCaffier u. Florin (2002) und Pudel (2003).

16.2

Imagination in der diagnostischen Phase

In den diagnostischen Phasen der Problemstellung und Problemanalyse können als imaginative Problemanteile u.a. Wahrnehmungsverzerrungen und vor allem bei Anorektikerinnen u.a. Störungen des Körperschemas identifiziert werden. Die betroffenen Patientinnen verschätzen sich bei Angaben über die Ausmaße ihres Körpers, indem sie diese überdimensioniert einstufen. Anorektikerinnen neigen zum übermäßigen Überprüfen von Gewicht und Aussehen, um sicher zu gehen, dass sie keinesfalls zunehmen, während Übergewichtige – wohl zur Schonung ihres Selbstwertgefühls – eher vermeiden, über Spiegel und Waage allzu genau zu erfahren, wie es um Aussehen und Gewicht steht (Jacobi et al. 2004). Auch falsche Vorstellungen und fehlende Kenntnisse über Nahrungsmittelmengen, Nährstoffgehalt, Kalorienaufnahme und -verwertung sind auf der Verhaltensebene bei Patientinnen relevant, die meinen, durch Reduktion von Ballaststoffen, Erbrechen oder Laxantienmissbrauch dem Verwertungsprozess der Nahrung völlig entgehen und dadurch eine Gewichtszunahme vermeiden zu können. Bei der Verhaltensregulation ist auffällig, wie sehr an die Stelle des realen hunger- und sättigungsorientierten Essverhaltens die Beschäftigung mit Essen in der Phantasie oder in der stellvertretenden Versorgung anderer Personen (»Bekochen«) tritt. Auch das Sammeln von Rezepten und Kochbüchern sowie das heimliche Horten von »verbotenen Vorräten« sind typisch für dieses kompensatorische Verhalten. Entsprechend gehört zu den symptomatischen Merkmalen bei restriktivem Essverhalten häufig in der Vorstellung die wiederholte und detailliert-zwanghafte Planung von sich selbst zugestandenen Mahlzeiten. Auch ‚schlimme‘ Konsequenzen des Essens werden oft bildlich vorgestellt, bevor es zu Kompensationsmaßnahmen kommt: Patientinnen berichten beispielsweise, dass die Vorstellung, der Körper werde nach dem Essen aufgehen wie ein Hefekloß oder wie ein Ballon und unförmig aufgebläht bleiben, sie zu Erbrechen oder exzessiven Sportaktivitäten treibe. Die bei solchen kompensa-

251 16.3 • Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess

torischen Maßnahmen erzeugten Gefühle werden metaphorisch mit Bildern von Reinigung (»purging«), Läutern, Auslöschen oder Ausmerzen in Verbindung gebracht. Bei der Analyse der Regeln und Pläne zeigen sich bei Essgestörten spezifische überdauernde Einstellungen mit imaginativen Anteilen, wie: »Wenn ich das Tortenstück nur anschaue, nehme ich schon zu.« »Wenn andere mir beim Essen zuschauen, halten sie mich für zügellos.« »Ich bin eben ein guter Futterverwerter.« »Das Übergewicht liegt bei uns in der Familie.« »Wenn ich mich beim Essen nicht kontrolliere, gerät mir alles aus dem Ruder.« »Wenn ich normal esse, muss ich auch erbrechen.« »Wenn ich einen Rock tragen will, darf ich höchstens 47 Kilogramm wiegen.«

Bei der Exploration der Störungsgenese kann die Erstellung von Gewichtskurven, die Sichtung realer Fotografien oder ersatzweise das Imaginieren markanter Fotos dazu dienen, den Zusammenhang von Gewichtsveränderungen in verschiedenen Lebensphasen mit einschneidenden Ereignissen und psychischen Belastungen herauszuarbeiten. Nicht selten stellt sich bei dieser Erhebung heraus, dass die Pubertätsphase bei der Entwicklung von Essstörungen besonders anfällig ist, wenn beispielsweise körperliche Veränderungen von nahestehenden Personen abfällig kommentiert werden oder wenn Abnehmen mit Lob für gutes Aussehen oder sogar mit Geld belohnt wird. Es ist zu beobachten, dass Schülerinnen nach einem mehrmonatigen Auslandsaufenthalt, wie das häufig in Klasse 11 praktiziert wird, nicht selten mit starkem Untergewicht oder aber erheblichem Übergewicht nach Hause zurückkehren, und dass sie danach die bereits begonnene Essstörung auf oben beschriebene Weise ‚ausbauen‘. Zur bildlichen Veranschaulichung der Entstehung und Aufrechterhaltung der Bulimia nervosa wird wie beim Bedingungsmodell für Angststörungen in der Regel das Teufelskreismodell herangezogen (vgl. Tuschen-Caffier u. Florin 2002 und . Abb. 16.1). Hier werden relevante Faktoren wie die Orientierung an einem extremen Schlankheits-

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ideal, Angst vor Gewichtszunahme, ein gezügelter Essstil bis hin zur Mangelernährung, Essanfälle, korrigierende Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wie Erbrechen und Laxantienabusus in ihrer wechselseitigen Beeinflussung und Aufschaukelung bildlich veranschaulicht. Als Wirkfaktoren, die den Teufelskreis mit in Gang halten, werden im Modell auch psychische Belastungen wie Krisen und Verluste aufgeführt; sie können zu gesteigertem Bedürfnis nach Essen und zu regelrechten Essattacken führen.

16.3

Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess

Die Studie von Oettingen (1996) zur Auswirkung von Erwartungen und Phantasien auf die Problembewältigung in verschiedenen Bereichen ergab für das Anwendungsfeld Gewichtsreduktion, dass positive Zukunftsphantasien die Zielerreichung begünstigen. Die Versuchspersonen, die nach der Instruktion vorgingen, sich ein positives Zukunftsbild vom eigenen Schlankheitserfolg regelmäßig auszumalen, schnitten allerdings nur dann deutlich besser ab, wenn sie gleichzeitig die Erwartung hatten, das Ziel wirklich erreichen zu können. Bei der Zielabsprache mit Anorektikerinnen stellt sich häufig das Problem, dass sie anfangs zu einer eigenständigen Gewichtszunahme kaum zu motivieren sind. Hier kann gerade bei Jugendlichen der Hinweis auf die aktuellen psychischen und physischen Folgen des körperlichen Mangelzustands (wie rasche Erschöpfbarkeit, Konzentrationsabfall, intellektuelle Leistungsminderung) oft überzeugender wirken als die mahnende Ankündigung späterer gesundheitlicher Folgen. Entsprechend kann die Vorstellung der wiedergewonnenen eigenen Leistungsfähigkeit in persönlich wichtigen Situationen ein guter Ausgangspunkt für die Veränderungsarbeit sein. Dabei ist zunächst in Kauf zu nehmen, dass man die eigentlich problematische, leistungsorientierte Instrumentalisierung des eigenen Körpers argumentativ nutzt. Dies geschieht beispielsweise auch in der speziellen imaginativen Entspannungsinstruktion für Anorektikerinnen, wie Vanderlinden u. Vandereycken (1995, S. 46) sie vorschlagen: Zunächst wird die Vorstellung einer

252

Kapitel 16 • Essstörungen

Schlankheitsideal Zunehmen = Bedrohung

Restriktives Essen/ Kompensationsmaßnahmen: Diät, Erbrechen Angstreduktion, Körperlicher Mangelzustand

Angst vor Gewichtszunahme Stressabbau

Heißhunger Essanfälle

Stress/Verminderte Kontrollfähigkeit

. Abb. 16.1. Teufelskreismodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen

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sportlichen Anstrengung mit anschließender Erschöpfung erzeugt; darauf folgt die Anregung, sich imaginativ einen Ruheplatz zu suchen, um sich zu entspannen und zu erholen, die Entspannung zu genießen und neue Kräfte zu sammeln. Auch schließt man an die vorhandene motivationale Orientierung essgestörter Patientinnen an, wenn man in Entspannungsinstruktionen die Vorstellung von »Schwere« oder »Herabsinken« vermeidet und stattdessen den Aspekt von »Leichtigkeit«, »Unbeschwertheit« und »Gelöstheit« hereinbringt. So wird ganz subtil eine Veränderung angebahnt, ohne dass die Patientin Reaktanz aufbauen muss, vielmehr kann sie sich mit neuen Zielen anfreunden. Zwischen der Zielbestimmung und dem Beginn der eigentlichen Veränderungsarbeit in vivo können imaginative Gedankenexperimente konstruktive Zwischenschritte darstellen, um die Patientin mit alternativen Verhaltensmöglichkeiten vertraut zu machen. So kann eine bulimische Patientin

mit großer Angst vor Gewichtszunahme und vor »unerträglichen« Völlegefühlen nach dem Essen in einem Gedankenexperiment zur Reaktionsverhinderung erfahren, dass es auch für sie durchaus »vorstellbar« ist, nach dem Essen auf kompensierende Maßnahmen wie Erbrechen oder Laxantieneinsatz zu verzichten. So kann sie beispielsweise bei der Vorstellung, direkt nach der Mahlzeit draußen spazieren zu gehen, erleben, dass das befürchtete Gefühl nur abgeschwächt entsteht und bald darauf auch weitgehend verschwindet. Christmann (1994) erwähnt die Möglichkeit, durch die Vorstellung körperlicher Verdauungs- und Ausscheidungsprozesse das Vertrauen in die natürlichen organischen Abläufe wieder herzustellen. Auch die Idee, regelmäßige Mahlzeiten zu sich zu nehmen, kann sich auf dem Weg vorwegnehmender Imaginationsübungen von einer abwegigen Horrorvorstellung zu einer praktizierbaren, realistischen Erwartung wandeln.

253 16.3 • Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess

Imaginative Übungen zum Körperbild können auch als Vorbereitung auf Spiegelkonfrontationen dienen und vor allem in Gruppentherapien eine ökonomische Vorwegnahme des In-vivo-Vorgehens darstellen. Vorlagen dafür finden sich schon früh bei Orbach (1986, S. 173ff ) und Waadt et al. (1992); inzwischen steht ein differenziertes und gleichzeitig sehr praktikables Manual zur Körperbildtherapie zur Verfügung (Vocks u. Legenbauer 2005). Bei einer imaginativen Spiegelkonfrontation werden Patientinnen angeleitet, sich in der Vorstellung mit und ohne Bekleidung in unterschiedlichen Ausgangshaltungen mit ihrem Spiegelbild zu befassen und einzelne Körperpartien differenziert zu betrachten. In manchen Instruktionen wird explizit darauf hingewiesen, dass auf jede Wertung verzichtet werden soll, in anderen sollen dagegen auch unangenehme und angenehme Empfindungen zugelassen werden. Bei erlebnisaktivierender Gestaltung enthalten Übungen gelegentlich auch Dialoge mit dem Spiegelbild, in denen das Verhältnis zum eigenen Körper ausgedrückt und bearbeitet wird. Die imaginative Form empfiehlt sich vor allem bei starken Schamgefühlen und extremer Körperunzufriedenheit. In den meisten Fällen ist es sicher gut möglich, ohne imaginative Vorbereitung direkt mit Spiegelexpositionen in vivo zu beginnen, zumal solche Konfrontationsübungen meist in einer späteren Phase der Therapie durchgeführt werden, in der bereits eine vertrauensvolle Beziehung besteht. Aus der Vielfalt der einschlägigen Imaginationsübungen zur Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper wollen wir hier eine klassische Phantasieübung vor allem für bulimisch essgestörte oder adipöse Personen darstellen, nämlich »Dick und Dünn auf einer Party« nach Orbach (1986, S. 170ff ). Die Patientin wird zu der Vorstellung angeleitet, sich als Gast auf eine Party zu begeben und sich dort aufzuhalten. Zunächst soll sie sich in der Phantasie »in ihrer aktuellen Figur« betrachten und sich ihr übliches Verhalten vor, während und nach der Party deutlich machen. Dann soll sie umschalten auf die Vorstellung, dicker und dicker zu werden. Sie soll sich nun innerlich in diesen Zustand hineinversetzen und erleben, wie sie sich jetzt auf der Party gibt, wie sie sich in ihrer Kleidung fühlt, mit anderen spricht oder tanzt, dort etwas isst und trinkt, sich einen Platz sucht, wie sie dies alles

16

erlebt und wie andere auf sie reagieren. In einem dritten Durchgang soll sie sich vorstellen, dass das Fett sich abschält oder schmilzt und dass sie nun in ihre Idealfigur schlüpft und so an derselben Party teilnimmt: Wie erlebt sie jetzt die oben angeführten Aspekte, wie fühlt sie sich jetzt? Wie verhält sie sich den Leuten gegenüber? Und wie gehen andere auf sie ein? Die Übung kann zum Abschluss noch ein neuerliches Dickwerden oder das imaginative Wieder-Einnehmen der aktuellen eigenen Figur enthalten, wobei die Patientin dazu angehalten wird, vergleichend darauf zu achten, wie sich das Erleben der genannten Aspekte parallel mit dem Wechsel der Figur-Vorstellungen verändern. In der Auswertung wird betrachtet, welche bisher nicht wahrgenommenen, positiven Aspekte mit dem Dicksein verbunden sind – beispielsweise Schutz vor sexuell getönten Annäherungen, Rückzugsmöglichkeit – und welche Anteile des Selbstausdrucks – beispielsweise spontane Kontaktaufnahme, unbefangenes Tanzen, im Mittelpunkt sein – dabei unterdrückt werden. Die letztgenannten Punkte können umgekehrt im Kontext des Schlankseins wiederum als überraschend angstauslösend erlebt werden. Eine weitere Imaginationsübung, »Statue im Museum« zur Wahrnehmung von zentralen Anteilen des körperlichen Selbstbilds und zur Auseinandersetzung damit findet sich bei Stevens (2006). Übung »Statue im Museum« (nach Stevens, 2006, S. 158f ) »Stellen Sie sich vor, Sie sind in einem sehr dunklen Gebäude, Sie können noch gar nichts sehen, aber Sie wissen, es ist eine Art Museum oder Galerie für Skulpturen. Unmittelbar vor Ihnen steht eine Skulptur, die Ihnen genau nachgebildet ist. Sie kann realistisch oder abstrakt sein, in jedem Falle drückt sie Ihr eigentliches Wesen aus. Schauen Sie in die Dunkelheit hinein, und wenn es nun langsam heller wird, können Sie erkennen, wie die Statue aussieht. Es wird immer heller, und Sie sehen immer mehr … Wie sind Gestalt und Form? … Wie groß ist die Skulptur, und aus welchem Material? … Sie sehen sie immer deutlicher und entdecken Einzelheiten … Gehen Sie um die 6

254

16

Kapitel 16 • Essstörungen

Skulptur herum, und schauen Sie sie aus verschiedenen Blickwinkeln an. Gehen Sie nahe heran und berühren Sie sie mit den Händen … Wie fühlt sie sich an? … Bitte werden Sie jetzt in Ihrer Vorstellung diese Statue. Stellen Sie sich vor, wie Sie die entsprechende Körperhaltung und Position einnehmen, um diese Statue zu sein … Wie ist Ihnen zumute? … Wie erleben Sie sich als diese Skulptur? … Wer oder was sind Sie? … Beschreiben Sie sich selbst als Statue: »Ich bin …« Bringen Sie nun die Statue in Ihrer Vorstellung zum Leben … Was tun Sie als lebendige Skulptur? … Was erleben Sie jetzt? … Lassen Sie sich Zeit, mehr darüber zu erfahren. Nehmen Sie jetzt wieder die ursprüngliche Position und Haltung als Skulptur ein. Nun wechseln Sie noch einmal, und werden Sie wieder zum Betrachter der Skulptur. Schauen Sie genau hin … Erscheint sie Ihnen jetzt irgendwie verändert? … Hat sich etwas gewandelt? … Was empfinden Sie gegenüber der Skulptur? Bereiten Sie sich langsam auf den Abschied von ihr vor … Halten Sie in Ruhe für sich fest, was Ihnen wichtig erscheint. Verabschieden Sie sich nun, und kommen Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit in diesen Raum zurück.« Nach der Rücknahme wird diese Übung im Gespräch ausgewertet; in einer Gruppe kann auch darstellerisch gearbeitet werden, indem jeder seine Statue durch eine »Nachstellung« zu verkörpern versucht und die Teilnehmer ihre Erfahrungen in nur einem kurzen Statement verdichten: »Als Statue bin ich … Und wenn ich lebendig werde, dann …« Diese Übung ist nicht nur bei Essgestörten geeignet, um die Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper zu vertiefen, dort aber in besonderer Weise indiziert. (Nach John O. Stevens (2006, S. 48f ). © by Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh, in der Verlagsgruppe Random House GmbH, München. Mit freundlicher Genehmigung.)

Wenn im Fall von Übergewicht eine Gewichtsreduktion angestrebt wird, können auch hier imaginative Instruktionen eingesetzt werden wie etwa Stanton (1994) sie vorschlägt; wir stellen einige Beispiele in abgewandelter, verkürzter Form vor. Übung »Unterstützende Imagination bei Übergewicht« (nach Stanton 1994) »Sehen Sie sich in Ihrer Vorstellung so, wie Sie gern aussähen … Besonders in Momenten der Entspannung, z.B. abends bevor Sie einschlafen … Stellen Sie sich vor, wie Sie das unerwünschte Gewicht ablegen … Stellen Sie sich danach in der Vorstellung auf die Waage, und erkennen Sie, dass Ihr Gewicht Ihren Wünschen vollkommen entspricht. In Momenten der Entspannung sollten Sie sich selbst so Ihre gewünschte Figur, möglichst in verschiedenen Bildern, vor Augen führen. Immer wenn Sie in Gefahr kommen, übermäßig zu essen, stellen Sie sich vor, dass Sie auf der Waage stehen oder dass Sie Ihr Wunschgewicht in Leuchtschrift vor Ihrem geistigen Auge sehen.« (Übung nach Stanton 1994, S. 109. Mit freundlicher Genehmigung von Urban & Vogel Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH.)

Zur Anregung der Phantasie empfiehlt Stanton (1994) darüber hinaus das Betrachten von Fotografien, auf denen die Patientin mit ihrem Wunschgewicht zu sehen ist. Ferner soll sie diese Fotos auch konkret in der Wohnung verteilen und entsprechende Kleidungsstücke aufhängen. In Momenten der Versuchung soll sie sich dann vorstellen, sie würde diese Kleider tragen und so aussehen, wie sie es ersehnt. Sie kann sich auch auf maßvolleres Essen einstellen, indem sie imaginativ übt, einen Teil des Essens auf dem Teller zurückzulassen oder von vorneherein mit kleinen Portionen auszukommen. Wenn es solche eigenen Fotos nicht gibt, können auch ersatzweise Fotos von anderen, »vernünftig schlanken« Modell-Personen gewählt werden. Nicht nur positive, sondern auch negative Vorstellungen können eine Verhaltensänderung unterstützen. Erwähnt seien hier Übungen zur verdeckten Sensibilisierung mit dem Ziel, eine Vermeidungsre-

255 16.3 • Imaginative Methoden bei Zielbestimmung und Veränderungsprozess

aktion aufzubauen (‚covert sensitization‘; Cautela u. McCullough 1999). Vorab ist das Einverständnis des Patienten zur Anwendung einer Aversionsmethode einzuholen. Gemeinsam werden dann die persönlich aversiven Reize gesammelt, indem der Patient sich vorstellt, welche übertrieben negativen Begleiterscheinungen und Folgen unkontrolliertes Essen hat. So wirkt etwa die Imagination abschreckend, dass während eines Einkaufs von Süßigkeiten im Bäckerladen starke Übelkeit entsteht und der Patient sich übergeben muss, oder dass kurz nach Schokoladengenuss eine Patientin immer dicker wird und ihr mitten auf dem Marktplatz der Rock platzt. Eine solche Vorstellung wäre natürlich in der Therapie einer anorektischen Person völlig fehl am Platz. Es folgen in der Therapie dann Übungen zur verdeckten Sensibilisierung, in denen die zuvor gewählten Szenen wiederholt imaginiert werden. Roth (2008, S. 308ff ) weist in seinem Kapitel zur verdeckten Konditionierung ausdrücklich darauf hin, dass zwischen den einzelnen Übungsdurchgängen unbedingt kurze Pausen gemacht werden müssen: »Wenn die Reaktion des zweiten Trials zu dicht auf die aversive Konsequenz des ersten Trials folgt, besteht die Gefahr einer nicht intendierten, negativen Verstärkung« (Roth 2008, S. 313). Mit anderen Worten: Auf den Wespenschwarm, der den Kuchen verleiden soll, folgt dann zu schnell ein neuer, leckerer Kuchen. Eine neuropsychologisch interessante Studie von McClelland et al. (2006) hat gezeigt, dass der Einsatz von Aufgaben, die solche Gehirnbereiche beanspruchen, die mit dem Vorstellungsvermögen assoziiert sind, eine einfache, aber wirkungsvolle Methode zur Behandlung von Essstörungen unterstützt. Bei dieser Vorgehensweise werden visuellräumliche Bereiche des Gehirns durch spezifische Aufgabenstellungen so überlagert, dass das innere Bild der appetiterzeugenden Lieblingsspeise sich abschwächt und das Verlangen nach ihr zurückgeht. Wir möchten an dieser Stelle auch auf die Bearbeitung der problemimmanenten imaginativen Anteile von Essstörungen zu sprechen kommen; gemeint ist damit das Gefangensein in einem gesellschaftlich vermittelten, überhöhten Schlankheitsideal, das fast immer wesentlich zur Störung beiträgt. Vor allem Mädchen und junge Frauen

16

orientieren sich an Model-Figuren und sind nur schwer davon abzubringen, dass Schlanksein identisch ist mit Beliebtsein, Attraktivsein und letztendlich mit Glücklichsein. Das Risiko gesundheitlicher Folgeschäden liegt für sie subjektiv in weiter Ferne und ist nicht so zu vermitteln, dass eine nachhaltige, verhaltenswirksame Veränderungsmotivation entsteht. Die Auseinandersetzung mit dieser Normverhaftetheit lässt sich durch Einbeziehung bildlicher Elemente und Darstellungen vertiefen: Jugendliche lassen sich beispielsweise über das Malen ihrer Idealfigur, die Erstellung von Collagen aus entsprechenden Illustrierten und Katalogen oder die Diskussion populärer Model-Sendungen oder Internetseiten ansprechen und zum Hinterfragen anregen. Abschließend sei noch erwähnt, dass Befunde zur erhöhten Suggestibilität und Dissoziationsneigung bei Bulimikerinnen in der imaginativen Arbeit berücksichtigt und genutzt werden sollten (Vanderlinden u. Vandereycken 1995). Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe wiesen Patientinnen mit Essstörungen signifikant höhere Werte in einem Dissoziationsfragebogen und in der Häufigkeit traumatischer Erfahrungen auf. Die Autoren bringen diese Ergebnisse mit der klinischen Erfahrung in Verbindung, dass eine Essstörung bei traumatisierten Patientinnen häufig »als eine Art Überlebensmechanismus begann, um dem psychischen Druck überwältigender traumatischer Ereignisse zu entfliehen« (Vanderlinden u. Vandereycken 1995, S. 70). Zur Charakterisierung dieser Funktion ist die Metapher vom »Ventil« übrigens sehr plausibel; wir sprechen in der Therapie dann von der »Ventilfunktion« der Symptomatik. Für die therapeutische Arbeit leiten Vanderlinden u. Vandereycken aus diesem Verständnis ab, dass Methoden der Hypnotherapie mit ihren imaginativen Anteilen in Verbindung mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden bei der Exploration und Bearbeitung traumatischer Erinnerungen besonders erfolgversprechend sind. Sie nennen folgende Vorteile: 4 Die Funktion der Essstörung lässt sich schneller und gründlicher explorieren. 4 Imaginativ kann schnell und effektiv eine ruhige und sichere Umgebung gefunden werden, die bei konfrontativer Arbeit notwendig ist.

256

Kapitel 16 • Essstörungen

4 Mit Hilfe der Imagination kann die Patientin Kontakt aufnehmen zu dem dissoziierten Teil ihrer Persönlichkeit, der die Essanfälle und/ oder das Fasten »benötigt und hervorruft«, und ihn auf diese Weise in die Gesamtpersönlichkeit integrieren. Im vorliegenden Kapitel konnte gezeigt werden, dass imaginative Verfahren in der Behandlung von Essstörungen einen festen Platz haben sollten. Abschließend verweisen wir darauf, dass zusätzlich zu den hier genannten Techniken auch viele Übungen aus dem Teil II, besonders aus 7 Kap. 4 und 7 Kap. 5 – ggf. passend modifiziert – zum Einsatz gebracht werden können.

16

257

17

Abschließende Übersicht Teil I: Übersicht über imaginative Basisübungen – 259 Teil II: Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess – 260 Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren – 265

Wir möchten dieses Buch mit dem Hinweis abschließen, dass die vorgestellten imaginativen Methoden in Teilen durchaus auf empirisch gesicherten Befunden beruhen, ein großer Teil bisher vor allem der klinischen Erfahrung entspringt und weiterer Überprüfung der spezifischen Wirksamkeit bedarf. Wir sehen unseren Beitrag darin, die in der Literatur vereinzelt dargestellten bzw. vielfach unsortiert berichteten, ab und zu auch exotisch anmutenden Anregungen zur Arbeit mit bildlichen Vorstellungen gesichtet und dabei bewährte oder vielversprechende Techniken gezielt ausgewählt zu haben. Unser Wunsch ist hierbei, dass die Leser dieses Buchs theoretisch und praktisch von unserem Bemühen profitieren können, auf dem Hintergrund des Problemlösemodells imaginatives Vorgehen als Baustein systematisch in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Praxis nutzbar zu machen. Abschließend fassen wir noch einmal die wichtigsten Übungen und Methoden geordnet nach den einzelnen Kapiteln in einer Übersicht zusammen (. Tab. 17.1). Dies kann dem Therapeuten im Verlauf einer problemorientierten Therapie praktische Anregungen für die jeweils aktuelle Problemlösephase geben und ihm einen raschen Zugriff auf imaginative Basisübungen und störungsspezifische Übungen ermöglichen.

17

Einsatz/Ziel

Verdeutlichung, dass Imaginationen ähnliche emotionale und physiologische Reaktionen hervorrufen wie die Konfrontation mit einem realen Stimulus

Gezieltes Lenken der Aufmerksamkeit auf einzelne Sinnesmodalitäten, Submodalitäten und die mit ihnen verbundenen Körperempfindungen

Verbesserung der Körperwahrnehmung durch gezieltes Verfolgen der Atmung

Verbesserung der Körperwahrnehmung durch Hinwendung zu einzelnen Körperpartien und dort vorhandenen Empfindungen

Erlernen der Wahrnehmung und der gezielten Beobachtung innerer Verarbeitungsprozesse

Gestalten günstiger Rahmenbedingungen für Sich-Entspannen; Aufmerksamkeitslenkung von »außen nach innen«

Hinführen zum lebhaften Imaginieren einer sozialen Situation

Testen der Imaginationsfähigkeit; Verbesserung der Kontrollierbarkeit von Imaginationen

Reaktivieren der Entspannungsfähigkeit über Exploration und Vorstellung früherer Entspannungserlebnisse

Differenzieren zwischen Teilnehmer- und Beobachterperspektive und Erkennen der unterschiedlichen Auswirkungen auf Erleben und Körperprozesse

Einbeziehung aller Sinnes- und Submodalitäten zur Erzeugung detailreicher Lebhaftigkeit

Beachtung eigener Reaktionen (Verhalten, Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen) zusätzlich zu Situationskomponenten zur Steigerung der Lebhaftigkeit

Erhöhen der Kontrollierbarkeit von Imagination durch Veränderung der Vorstellung in kleinen Schritten

Anleitung für Kleingruppenübung mit dem Ziel, Rückmeldung für die Optimierung der sprachlichen Gestaltung von Instruktionen einzuholen

Bild/Übung/Methode

Imagination Zitrone

Aufmerksamkeitssteuerung

Atembeobachtung

Reise durch den Körper

Selbstbeobachtung innerer Prozesse

Gute Entspannungsbedingungen

Imagination eines Treffens mit Freunden

Imagination Luftballon

Rückgriff auf Entspannungserfahrung

Imagination Achterbahn

Imagination Gebirgsbach

Besuch einer Ausstellung

Größenvariationen

Übung zur sprachlichen Gestaltung von Imaginationsinstruktionen

Teil I: Übersicht über imaginative Basisübungen

2.4.2

2.4.2

2.4.2

2.4.2

2.4.2

2.4.2

2.3.3

2.3.2

2.3.1

2.2.1

2.2.1

2.2.1

2.2.1

1.3

Kapitel

258 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

Ermutigung zu neuem Handeln beim Einstieg in die Problembearbeitung mit Hilfe eines Märchens

Imaginative Vergegenwärtigung: »Auspacken« der aktuellen Problematik

Imaginative Vergegenwärtigung aktueller Probleme durch »Erscheinen« auf einer imaginierten Projektionsfläche

Klären und Definieren eines diffusen Unbehagens durch Konzentrieren auf das vorhandene negative Gefühl und Registrieren der dabei auftauchenden Vorstellungen

Fokussieren auf ein Problem aus dem Gesamt-»Knäuel« nach vorläufigem Verpacken der anderen Probleme

Graphische Visualisierung der aktuellen Probleme, gegenseitige Abgrenzung und Gewichtung in Anlehnung an die Zerteilung eines Kuchens in einzelne Stücke

Malen, zeichnen oder skizzieren des inneren Vorstellungsbildes; Distanz schaffen durch Betrachten aus einigem Abstand, dann Erleben und Eindrücke in Worte fassen lassen

Neues wagen

Bild der Schachtel

Schultafel, Plakatfläche Projektionswand

Assoziative Vorstellungsbilder

Imaginative Problemfokussierung

Problemkuchen

Gestalterische Problemdarstellung

5.1.2 5.1.2

5.1.2

5.2.2

Erhebung imaginativer Problemanteile und der ihnen vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen im Gespräch

Imaginatives Hineinversetzen in eine konkrete Situation, Einnehmen der Teilnehmerperspektive: Erleichterung der Wahrnehmung von konkreten Facetten und Details und Förderung intensiven, gefühlsmäßigen Erlebens

Herausarbeiten von Problemdetails mittels sog. »Kameratechniken«: Übungen zur verschärften bzw. übersteigerten Erfassung von Stimulus- oder Reaktionselementen typischer Problemsituationen

Imaginatives Betrachten einer belastenden Situation aus der Beobachterperspektive; Schaffung emotionaler Distanz durch dissoziiertes Vorgehen

Imagination einer problemtypischen Situation (assoziierte Variante)

Zooming, Zeitlupen- und Zeitraffertechnik, Steigerungstechnik

Imagination einer problemtypischen Situation (dissoziierte Variante)

4.2

4.2

4.2

4.2

4.2

4.2

4.2

4.2

verbale Exploration

Phase II: Problemanalyse

Erläuterung des Problemlösekonzepts zu Therapiebeginn anhand eines bildlichen Vergleichs

Problemknäuel entwirren

Phase I: Problemstellung

Teil II: Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess

Teil II: Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess

259

17

5.2.2

Übungen zur Visualisierung von Beziehungen durch gestalterische oder räumlich-szenische Darstellungen und durch metaphorische Vergleiche mit dem Ziel, Pläne und Systemregeln zu erkennen

Methode zur Gewinnung eines Zugangs zu früheren Szenen, die für das aktuelle Problem bedeutsam sind

Vorstellungsübung zur Aktualisierung elterlicher Botschaften und bedeutsamer Erfahrungen in der frühen Kindheit

Imaginative Einstimmung des Patienten auf die Bearbeitung der Problemgenese

Transformation von Therapeut-Patient-Problemen in Metaphern: Reflexionsmöglichkeit einer problematischen Therapeut-Patient-Beziehung durch eine Imaginationsübung in kollegialer Supervision

Familie als Skulptur, Male einen Menschen Familienbilder, Familie in Tieren, Familiensprüche

Affektbrücke

Dieses Kind wird …

Der goldene Schlüssel

Das kommt mir vor wie …

6.2 6.2

Vorstellungsmotiv zur metaphorischen Arbeit bei Entscheidungsproblemen mit widersprüchlichen Tendenzen und stark konflikthaften Zielen

Übung zur Imagination des Zielzustandes durch Heranholen des Zielverhaltens und -erlebens auf allen Modalitäten

Vorstellungsübungen zur Klärung und Präzisierung des SOLL-Zustandes; imaginative Vergegenwärtigung aktueller Ziele mit Hilfe erleichternder märchenhafter bzw. »magischer« Bilder und Figuren

Stabilisierung der Zielbindung und Förderung der Zielverwirklichung durch sehr kurze (1-minütige) aber häufige Vergegenwärtigungen des gewünschten Zielverhaltens

Imagination: Vogel und Käfig

Intensivierung der Zielfindung

Kristallkugel, gute Fee, Zauberer, Wunderfrage, Lebenslandschaft, Weichenstellung

Eine-Minute-Zielfestlegung

6.2

6.2

Imaginationsübung zur Herausarbeitung von Zielvorstellungen (aus der gestalttherapeutischen Tradition)

6.2

5.4

5.3.2

5.3.2

5.3.2

Imagination: Die Suche

Phase III: Zielanalyse

5.2.2

Übung zur Plananalyse des individuellen Umgangs mit Leistungsanforderungen, eigenen Anspruchsetzungen, Anstrengungen, Erfolgs- und Misserfolgserwartungen in Anlehnung an das Katathyme Bilderleben

Imagination Berg

5.2.2

Phantasieübung zum hypothetischen Erschließen von situationsübergreifenden Selbstkonzeptanteilen, Plänen, Motiven und Systemregeln unter besonderer Beachtung ihrer problemrelevanten Anteile

Imagination Rosenbusch

Kapitel

Einsatz/Ziel

17

Bild/Übung/Methode

260 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

Zielfindung mit Hilfe graphischer Skizzen zur Visualisierung und Ausdifferenzierung von Teilzielen

Variante einer Zugangsweise zur Zielfindung mit Hilfe graphischer Gestaltung

Nutzung des Bildes einer Skala zur Visualisierung von Ausgangspunkt, Ziel und zu bewältigender Distanz

Ziel-Mindmapping

Bild von IST und SOLL

Zielskalierung

7.2 7.2

Imaginatives Abschreiten eines Weges vom Ausgangspunkt aus: schrittweises Vorwärtsgehen, Bewältigung von Hindernissen, Suche nach neuen Lösungen

Imaginative Entspannungsübung; Aufsuchen eines Ruhe- und Erholungsortes zur Ressourcenaktivierung (nach dem Bochumer Gesundheitstraining)

Anweisung für Therapeuten zur gezielten Veränderung von Aspekten einer kritischen Szene und zur Lockerung automatisierter Aufmerksamkeitsfixierung

Gegenkonditionierung in der Vorstellung, in der auf den konditionierten Stimulus, der das symptomatische Verhalten auslöst, eine mit diesem unvereinbare Reaktion neu konditioniert wird

Neubewertung des Problemverhaltens in einem erweiterten Bezugssystem und Konstruktion alternativer Mittel

Übungen zur kognitiven Umstrukturierung im imaginativen Modus nach dem Konzept der REI, Veränderung dysfunktionaler Gedanken in der Imagination innerhalb des ABC-Modells

Vorstellungsübung zur Neukonstruktion einer vergangenen Szene im Sinne des angestrebten Ziels

Symbolisierung der »körperlichen Resonanz«, d.h. der mit dem Problem unmittelbar verknüpften Empfindungen in der Körpermitte (»felt sense«), Ausdifferenzierung und Veränderung des Erlebens

Der Weg vom Problem zum Ziel

Ort der Ruhe und Kraft

Regie- und Mischpulttechniken

Faust-Regulierung

Anleitung zur Planveränderung

Rational-Emotive Imaginationstechniken (REI, negative REI, skalierte REI)

Imaginative Neukonstruktion

Anleitung zum Focusing

7.2

7.2

7.2

7.2

7.2

7.2

Imaginatives Entsorgen unangemessener Gedanken und Empfindungen

7.2

6.2

6.2

6.2

6.2

Abfalltechniken

Phase IV: Mittelanalyse

konkret imaginatives Einprägen des Ziels

Eselsbrücke »SPEZI«

Teil II: Imaginative Verfahren im therapeutischen Problemlöseprozess

261

17

17

Vorstellungsübungen, in denen eine Koppelung angenehmer oder aversiver Inhalte mit dem Verhalten im Sinne eines imaginativen Kontingenzmanagements vorgenommen wird

Bestärkung des Wunschverhaltens durch Reaktivierung von Fähigkeiten aus vorgestellten früheren Erfahrungen

Handlungsbahnung gefundener Lösungsschritte durch imaginative Ankoppelung der gefundenen Stärken an reale Situationen (Fortsetzung der Ressourcenaktivierung mittels Zeitregression)

Kreative Imagination der Lösungsumsetzung mit nachfolgender Analyse des Lösungswegs

Festigung des angestrebten Verhaltensmusters durch Perspektivenwechsel und Fremdanleitung

Bekräftigung der gewählten Lösung in mehreren Schritten durch imaginative Prüfung der Zielbindung: »Ich würde … ich will … ich will nicht … ich werde …«

Verdecktes Konditionieren

Ressourcenaktivierung mittels Zeitregression

Handlungsbahnung mittels Zeitregression

Vorweggenommene Lösungsumsetzung

Etablierung einer gefundenen Lösung

Bekräftigung des gefassten Entschlusses

Übungen und Metaphern zum Einschätzen und Charakterisieren des subjektiven Spannungserlebens und des individuellen Stressausmaßes

Wahrnehmungsübung zur emotionalen Regulation und zur Distanzierung von intensiven negativen Affekten

Aktives »Herunterfahren« des im Tagesverlauf sich aufbauenden Stresses mit Hilfe von Hinweisreizen: imaginative Kennzeichnung mit einem roten Punkt, der die Funktion eine roten Stopp-Ampel hat

Spannungsbarometer, Stresswaage, Schrecklichkeitstreppe, Steckbrief Stress

Abstand nehmen von überwältigenden Gefühlen und Gedanken

Stopp-Technik/Ampelübung

Stress und chronische Spannungszustände

Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren

8.2

Imaginative Strategien zur Vorbereitung und Erleichterung der realen Umsetzung des angestrebten Verhaltens; mentales Durchspielen zur Erprobung und zum Üben von Bewältigungshandeln bzw. von komplexen Verhaltensoder Bewegungsabläufen in der Vorstellung

Kognitive Probe, Probehandeln, «coping and mastery imagery«, mentales Training

9.2.1

9.2.1

9.1

8.2

8.2

8.2

8.2

8.2

8.2

Kapitel

Einsatz/Ziel

Bild/Übung/Methode

Phase V: Erprobung und Bewertung von Veränderungsschritten

262 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

9.2.2

Vorbereitung auf eine erwartete Stresssituation durch Imagination einer rationalen und angemessenen Bewältigungsreaktion

Spannungsreduktion durch Beobachtung bzw. Imagination von Körperprozessen oder Bewegungsabläufen

Beispiel für eine Ruheszene; Entspannungsverstärkung durch die Betrachtung von angenehmen, ruhigen Vorstellungsbildern

Entspannungsinduktion durch die Vorstellung einer erholsamen Wanderung am Strand, Ruheszene, in der der Patient sich aktiv bewegt

Sukzessives Vertiefen der Entspannung durch die Vorstellung des Hinauffahrens auf einer Rolltreppe und der zunehmenden Stille über die einzelnen Etagen hin

Techniken zur Vertiefung und Intensivierung der Entspannung, Erzeugung von Trance/Entspannung

Tiefenentspannungsinstruktion: Intensivierung der Entspannung durch Vorstellung der Abfolge von Uhrenschlägen gekoppelt mit Bildern, die zur Entfernung aus der räumlich-zeitlichen Gegenwart führen

Emotionale Feuerwehr

Spannung ausatmen, der rote Jogginganzug, Weitzmann-Entspannung, Körperreise

Imagination: Blick auf ein Tal (Ruhebilder)

Strandszene

Rolltreppe

Fraktionierung, Anhäufungstechnik, Atmungs- und Zähltechnik

Imagination Uhrenszene

10.3.1

10.3.2

Imagination des positiven Ausgangs einer schwierigen Situation: Handeln und Erleben werden in die gewünschte Richtung gebahnt

Imaginative Bewältigungshilfen und Techniken zur Belastungsreduzierung (nach A.T. Beck) bei spontan auftretenden negativen, automatischen Gedanken und unangenehmen Vorstellungen

Vorstellung bis zum Ende verfolgen, Sprung in die Zukunft, Wiederholung der Vorstellung, Gedanken-Stopp und Ablenkung

9.2.2

9.2.2

9.2.2

9.2.2

9.2.2

9.2.1

Vorstellung der schönsten Konsequenz

Depression

9.2.1

Vorstellung des Ausbleibens jeglicher Reaktion der Umgebung auf eigenes Verhalten, z.B. zur Entlastung bei sozialer Angst

Null-Reaktion-Bild

9.2.1

Verbindung der Stopp-Technik mit dem Einsatz angenehmer Gegenbilder

Gegenbilder aufbauen

9.2.1

Herausfinden der für den Patienten passenden »Müllbeseitigungsmethode« mit deren Hilfe er sich imaginativ von Lasten befreit

Abfalltechniken (z.B. Rucksack auf Bergtour)

Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren

263

17

Therapeutische Arbeit mit induzierten problemrelevanten Vorstellungen: Distanzierung, Entlastung und Affektveränderung durch differenzierte und relativierende Betrachtung von schwierigen, beunruhigenden Situationen

Einübung vorbereiteter aktiver Copingstrategien in der Vorstellung

Distanzierung, Verringerung der wahrgenommenen Bedrohung

Mentales Training von Bewältigungsvorstellungen

11.3

11.4.1

Verdeutlichung des Angstverlaufs, der Funktion von Fluchtverhalten und des Habituationsprinzips

Modelle für den Aufschaukelungsprozess der Angst

Schrittweises imaginatives Durchspielen von Angstsituationen mit aufsteigendem Schwierigkeitsgrad, meist verbunden mit »coping imagery« oder mit Habituation in der Vorstellung

Instruktion für den Therapeuten: Anleitung zur Angstbewältigung kombiniert mit Hinweisen zur direkten Anwendung auf eine konkrete, persönliche Problemsituation des Patienten

Klassisch-verhaltenstherapeutisches Vorgehen (Gegenkonditionierung), bei dem über die Vorstellung angstbesetzter Situationen gekoppelt mit gleichzeitiger Entspannung eine Angstreduktion erreicht werden soll (s. auch Kap. 7.2 Übung »Faustregulierung«)

Imaginative, stark übertriebene Konfrontation mit Stimuli, die starke Angst auslösen bis zum angestrebten »Zusammenbruch« der Angstreaktion

Imagination zur situativen Dissoziierung durch Einnehmen der Beobachterperspektive und der »Meta-Beobachterperspektive«; Distanzierung vom Angstgeschehen und Abschwächung des Angsterlebens

Anleitung zur Abschwächung von unangenehmen Körperempfindungen durch deren distanzierte Benennung auf der Sachebene

Exploration und Vorstellungsübung zur »schlimmsten Befürchtung« mit dem Ziel, deren zeitliche Begrenztheit und relative Bedeutung herauszustellen und damit zu entkatastrophisieren

Angstkurven

Teufelskreis der Angst, Angstspirale

Graduierte Konfrontation insensu

Suggestionsübung zur Angstkontrolle

Systematische Desensibilisierung, Gegenkonditionierung in der Vorstellung

Implosionstechnik

Imagination Kinobesuch

Übung zur Dissoziation von Körperempfindungen

Technik des imaginativen Entkatastrophierens

11.4.3

11.4.3

11.4.2

11.4.1

11.3

11.2

11.2

Einschätzung der jeweiligen individuellen Angstintensität; Treppenbild zusätzlich auch zur Begründung der Bildung von Angsthierarchien des graduierten Vorgehens

11.2

10.3.2

10.3.2

Kapitel

Angstbarometer, Angsttreppe

Angststörungen

Einsatz/Ziel

17

Bild/Übung/Methode

264 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

Imaginatives Hineinversetzen in die zuvor drehbuchartig schriftlich formulierte Rolle einer realen oder fiktiven Person, Einstudieren ihres Verhaltens und späteres Aufsuchen von Alltagssituationen in der innerlich eingenommenen Rolle des Modells

Detailgenaue Beschäftigung und Konfrontation mit jeweils einer aus dem Sorgenpaket herausgelösten, konkreten Sorge in der Imagination mit dem Ziel der Erzeugung einer möglichst hohen Angstintensität, um eine Habituation zu ermöglichen

Fixed Role Therapy

Sorgenkonfrontation in-sensu

Abbau »abergläubischer« Überzeugungen und Reduktion der Bedrohlichkeit von Kognitionen; Vermittlung der Erfahrung, dass bloße Gedanken keine Auswirkung auf andere Personen oder äußere Abläufe haben und auch nicht automatisch zur Handlungsausführung beim Patienten selbst führen

Übungen mit Entlastungbildern zur Reduktion von Zwangsgedanken

Einsichtsgewinnung durch Übertreibung; Herstellung eines scharfen Kontrasts zwischen den Befürchtungen des Patienten und seinem erwünschten Zustand; Stärkung der Veränderungsmotivation

Gedanken-Experimente

Imagination Gedanken »verfüttern«, Lichtschalter betätigen

imaginative Übersteigerung

Erhöhung des Gefühls von Sicherheit, Eigenkontrolle und Autonomie beim Patienten

Imagination in drei Schritten: Vorbereitung, Nacherleben und Nachbesprechung; imaginative Trauma-Exposition mit dem Ziel der Habituation und des Abbaus von intrusivem Wiedererleben

Übungen zur Reduktion der Traumatisierung und zur Behandlung der Traumafolgen (in vorhergehenden Kapiteln ausgeführt)

Innerer Tresor

Imaginatives Nacherleben

Affektbrücke, imaginative Begleitung, »Change History«

Posttraumatische Belastungsstörungen

Experimente und bildliche Metaphern zur anschaulichen Vermittlung des paradoxen ‚Gedanken- Unterdrückungseffekts’

Eisbär, rosa Elefant, Wasserball, Beispiel Händeklatschen

Zwänge

Imaginatives Lernen am Modell: Beobachtung von Modellpersonen in der Vorstellung, die das gewünschte Verhalten von vorneherein erfolgreich ausführen oder anfängliche Schwierigkeiten schrittweise bewältigen

Imagination eines »Mastery« oder »Coping«-Modells

13.3.2

13.3.1

13.2

12.3

12.3

12.2

12.2

11.4.5

11.4.4

11.4.4

Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren

265

17

Rückläufige Betrachtung des Tagesverlaufs, Korrektur von Einstellungen und Verhaltensweisen, die situativ zu Schwierigkeiten geführt haben

Entspannung und Entlastung durch die Vorstellung, dass die Tagessorgen in Blüten gelegt, auf das Wasser gesetzt und vom Fluss davongetragen werden

Imaginative Entspannung mit dem Ziel, Einschlafstörungen zu beheben

Autosuggestion mit Imagination einer eintönigen, langen Abfolge von Aufzeichnungen und deren Auswischen zur Überwindung von Einschlafstörungen

Tagesrückblick

Imagination Blumen im Fluss

Imagination Sonnenuntergang

Imagination Kreidezeichnung

15.2

15.3.1

15.3.1

Bildlich-anschauliche Schmerzerfassung durch farbiges Markieren der Schmerzgebiete in einer vorgegebenen Körperumrisszeichnung, Verdeutlichung der quantitativen wie auch der qualitativen Ausmaße der Schmerzempfindungen

Imaginative Phantasieübung zur Ablenkung vom Schmerz, Vermitteln der Erfahrung, dass das Schmerzerleben durch Naturvorstellungen abgeschwächt werden kann

Imaginative räumlich- bzw. zeitliche Dissoziation vom aktuellen Schmerzgeschehen bzw. der schmerzenden Körperregion, Ganzkörper- oder partielle Dissoziation

Imaginative Distanzierungshilfe des Verpackens und Entschwebens von Schmerz und Leidenszuständen

Einübung der Fähigkeit zur doppelten Dissoziation, bei der ein dem Patienten ähnlicher Beobachter, der ihn als leidende Person betrachtet, auf einer Kino-Leinwand imaginiert wird

Veränderung des Schmerzerlebens durch differenziertes Fokussieren sowie aktiv-bildliches »Einkreisen und Eingrenzen« des Schmerzes bis zu einem schließlich verschwindenden Punkt

Bildliche Schmerzerfassung: Schmerzvisualisierung im Körperschema

Imagination Baum in den vier Jahreszeiten

Aufsuchen entfernter Orte oder Zeiten, Dialog mit dem Schmerz

Imagination Ballon

Imagination Kinobesuch

Schmerzfokussierung

15.3.2

15.3.1

15.3.1

15.2

Katalog von Explorationsfragen zur imaginativen Diagnostik und Bearbeitung von Schmerzqualität und Schmerzanteilen

14.3

14.3

14.3

14.3

Kapitel

Imaginative Schmerzerfassung

Schmerz

Einsatz/Ziel

17

Bild/Übung/Methode

Schlafstörungen

266 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

15.3.2

15.3.3

Imaginative Verschiebung von Schmerzen an eine weniger empfindliche Körperstelle

Ersetzen des Schmerzes durch eine alternative entgegengesetzte Empfindung wie Taubheit oder Kälte

Suggestive Erzeugung von Taubheit und Schmerzunempfindlichkeit in der Hand, Verlagerung dieser Empfindung von dort auf die schmerzende Körperstelle durch Berührung und imaginative Weiterleitung

Veränderung von Bewegungsgeschwindigkeit und -rhythmus, imaginative Schmerzzeit-Verkürzung durch imaginative Ausdehnung und Genießen schmerzfreier Zeiten oder durch imaginative Verkürzung von Zeiten, in denen die Schmerzen besonders stark sind

Perspektivenwechsel: Bedeutungsveränderung und symbolische Zuschreibungen für Schmerz bzw. Aufwertung des Leidenden durch positive Rolle

Schmerzumlenkung

Schmerzsubstitution

Anleitung: Handanästhesie

Zeitverzerrung: Bilder mit Bewegungsinhalt, Zeitdehnungs- und Zeitschrumpfungstechniken

Schmerz als Wächter oder Anzeichen der Heilung, Imagination tapferer Modelle: Held, Indianer

Graphische Darstellung der Gewichtsveränderungen über die Zeit mit Kennzeichnung kritischer Ereignisse

Graphische Veranschaulichung relevanter ätiologischer Faktoren wie Angst vor Gewichtszunahme, restriktives Essverhalten, Kontrollverlust und kompensierende Maßnahmen in ihrer wechselseitigen Beeinflussung und Aufschaukelung.

Imaginative Exposition zur Vorbereitung auf eine Spiegelkonfrontation in-vivo

Gewichtskurve

Teufelskreismodell der Bulimie

Imaginative Spiegelkonfrontation

Essstörungen

15.3.2

Imagination real möglicher oder »wundersamer«, lindernder, pflegender und heilender Maßnahmen und Prozesse

Schmerzlinderung

16.3

16.2

16.2

15.3.2

15.3.2

15.3.2

15.3.2

Vorstellung, sich innerhalb des Körpers dem Schmerzzentrum anzunähern und sich dort damit auseinanderzusetzen

Reise ins Zentrum des Schmerzes

15.3.2

Übungen zur symbolischen Schmerztransformation und zur aktiven Schmerzverwandlung: - Skalieren verschiedener Schmerzsituationen zur Identifizierung von Veränderungsfaktoren - Symbolisierung des Schmerzes als Gestalt, die in der Imagination qualitativ verändert wird - Steuerung der Schmerzempfindung über eine zentrale Regel- und Überwachungseinheit - Symbolisierung des Schmerzes, Vorstellungen des Abfließens oder Ausatmens

Schmerzimaginationen: - Schmerzskala - Schmerzgestalt - Schaltzentrale - Schmerzableitung

Teil III: Störungsspezifische Anwendung imaginativer Verfahren

267

17

Einsatz/Ziel

Emotional intensive Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper bei konflikthafter oder negativer Körpereinstellung, vor allem bei starken Schamgefühlen und extremer Körperunzufriedenheit, als imaginative Vorbereitung auf Dialog in-vivo

Übung für bulimisch essgestörte oder adipöse Patienten: Kontrastierung von Selbstvorstellungen in überschlanker, übergewichtiger und angemessener Figur zur Motivations- und Zielklärung

Übung mit Selbstbild-Metapher zur Beachtung relevanter Anteile des körperlichen Selbstkonzepts

Positive Zukunftsvorstellungen vom eigenen gewünschten Aussehen und Körpergewicht in Verbindung mit ausgewogenem Essverhalten

Verdeckte Sensibilisierung für Folgen unangemessenen, übermäßigen Essverhaltens in Versuchungssituationen

Dialog mit dem Spiegelbild

Imagination Dick und Dünn auf der Party

Anleitung Statue im Museum

Unterstützende Imagination bei Übergewicht

Übertriebene Negativ- Imaginationen wie Übelkeit oder Fettsein

17

Bild/Übung/Methode

16.3

16.3

16.3

16.3

16.3

Kapitel

268 Kapitel 17 • Abschließende Übersicht

269

Anhang Literaturverzeichnis – 271 Stichwortverzeichnis – 281

271

Literaturverzeichnis

272 Literaturverzeichnis

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281

Stichwortverzeichnis

3

282

Stichwortverzeichnis

A Abfalltechnik 135, 173, 175 Achtsamkeit 11, 54, 125, 172, 173, 175, 181, 199, 227 Affektbrücke 112, 113, 146, 227 Aktivierung 55, 57 Anästhesie 244 Angst 7, 23, 28, 67, 75, 91, 105, 135, 141, 154, 156, 163, 202, 203, 205, 208, 209, 211, 213, 219–221, 250, 251 – Agoraphobie 208 – Generalisierte 213 – Panikattacken 209 – Soziale Phobie 211 – Spezifische Phobie 205 Angstkontrolle 204, 209 Anspannung 27, 155, 175, 178 Atmung 39, 181, 182, 188 Aufmerksamkeit 11, 23, 24, 28–31, 33, 73, 152, 175, 179, 180, 184, 227 – entspannte 23

D Depression 28, 55, 194 Desensibilisierung 49, 67, 141, 155, 206, 207, 219, 244 – Systematische 206 Desidentifikation 35 Dissoziation 209, 215, 237, 239, 240 Distanzierung 35, 73, 84, 96, 132, 175, 199, 208, 219

E Entspannung 18, 38, 55, 183, 187, 190 – Vertiefung 187 – Weitzmann-Entspannung 183 Erinnerung 34, 40, 66, 109, 133, 145, 195, 224 Essstörungen 250 Exploration 46, 65, 67, 185, 202, 235 – Schmerz 235

F Faust-Regulierung 142 Focusing 11, 35, 82, 146, 147, 239 Fragebogen 46, 48, 49, 75 Fraktionierung 187

G Gedankenstopp 133, 196, 198, 225

C Change History 227 coping imagery 155, 158

Habituation 204, 206, 214, 226 Handanästhesie 244 Handlungsbahnung 154, 160, 197 Hausaufgaben 39, 104, 152, 161, 162, 215, 227, 247 Hypnose 10, 187, 190, 219, 244, 247

I

B BASIC-ID 27, 64, 90 Begleiter 137, 160, 227 – imaginativer 227 Beobachterperspektive 15, 185, 211, 239 Bewältigung 31, 133, 136, 163, 198, 221 Bio-Informationstheorie 17, 21 Body-Scan 199 Brainstorming 132, 148

H

Indikation 26, 29, 37, 62 Instruktion 20, 24, 213

K Kameratechniken 96 Katathymes Bilderleben 106, 107 Kognitive Probe 154 Kognitive Umstrukturierung 142, 145, 197 Konditionierung 7, 141, 156, 255 – verdeckte 7 Konfrontation 67, 203, 207, 215, 221, 226 – in sensu 203, 221 – in vivo 215 Kontaktmodus 54, 93, 94, 125 Kontraindikation 26, 27, 29 Körper 30, 37, 38, 183, 184, 224 Körperwahrnehmung 224 Körperreise 184 Körperschema 250 Kristallkugel-Übung 126 Kurztherapie 78

283

A–Z

Stichwortverzeichnis

L Lösungssuche 132, 135, 140, 142, 145, 148

M mastery imagery 155, 157 Mentales Training 26, 157 Metaphern 65, 68, 76, 77, 79, 83, 92, 107, 109, 112, 117, 122–125, 134–137, 139, 153, 163, 172, 197, 202 Mischpulttechniken 140, 213

R Rational-Emotive Imagination 144 Rational-Emotive Therapie 100 Regietechniken 140, 213 Ressourcen 6, 67, 78, 111, 120, 126, 137, 160, 169, 172, 195, 225, 227 Ressourcenaktivierung 6 Rollenübernahme 155, 213 Rolltreppe 187 Rücknahme 44, 180, 190 – Reorientierung 180 Ruhebilder 43, 185, 186, 206, 231 Ruheszene 43

S N Nachbesprechung 34, 55, 94, 126, 226, 247 Neurolinguistisches Programmieren 10

P Perspektivwechsel 239 Plananalyse 102–105, 107, 108, 143 Posttraumatische Belastungsstörung 28 Probehandeln 154, 155 – imaginatives 154 Problem 60–62, 64, 67, 68, 79, 80, 99, 103, 117, 148, 163, 195 Problemkonzeptualisierung 99 Problemlöseansatz 60, 79 Problemlöseprozess 62, 195 Progressive Muskelrelaxation 190, 206 Prokrastination 177 Propositionen 18, 19, 39, 40

Schlaf 230 Schmerz 234, 235, 237, 241–244 Schmerzfokussierung 241 Schmerzlinderung 243 Schmerzsubstitution 244 Schmerztransformation 242 Schmerzumlenkung 244 Selbstbeobachtung 29, 33, 207 Selbstverbalisierung 57, 93, 94, 156 Selbstwirksamkeit 7, 177, 204 Sinnesmodalitäten 15, 16, 39, 40, 42–45, 52, 54, 93, 94, 104, 179, 242, 245 – submodalitäten 40 Skalenfragen 78, 128 Steigerungstechnik 97, 212 Stimmungsaufhellung 195, 197 Stopp-Technik 175 Störungsmodell 97, 117, 208 Stress 84, 141, 169

T Teilnehmerperspektive 39, 41, 51, 52, 186, 215 Tresorübung 225

U Übertreibung 207, 212, 220

V Verhaltensanalyse 91, 96, 99, 170, 195 Visualisierung 83, 84, 109, 115, 128, 148, 162, 183, 236 Vorstellung 37, 43, 45, 49, 50, 53, 54 – emotionale 17 Vorstellungsbilder 81 Vorstellungsfähigkeit 37

W Wunderfrage 126, 214

Z Zähltechnik 187, 189 Zeitprogression 240 Zeitprojektion 127 Zeitverzerrung 197, 246 Zen-Geschichten 194 Zwang 65, 92, 105, 111, 122, 218