Fractures of the Pelvis and Acetabulum

2

Переломы Таз аи верт люжнойвпадины Edited by

Wade R Smith

Denver Health Medical Center University of Colorado School of Medicine Denver, Colorado, USA

Bruce H Ziran St. Elizabeth Health Center Northeastern Ohio Universities College of Medicine Youngstown, Ohio, USA

Steven J Morgan

Denver Health Medical Center University of Colorado School of Medicine Denver, Colorado, USA

3

Fracturesof Thepelvis and acetabulum Informa Healthcare USA, Inc. 52 Vanderbilt Avenue, 7th Floor New York, NY 10017 #2007 by Informa Healthcare USA, Inc. Informa Healthcare is an Informa business No claim to original U.S. Government works Printed in the United States of America on acid-free paper 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 International Standard Book Number-10: 0-8247-2846-7 (Hardcover) International Standard Book Number-13: 978-0-8247-2846 -5 (Hardcover) This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. Reprinted material is quoted with permission, and sources are indicated. A wide variety of references are listed. Reasonable efforts have been made to publish reliable data and information, but the author and the publisher cannot assume responsibility for the validity of all materials or for the consequence of their use. No part of this book may be reprinted, reproduced, transmitted, or utilized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or in any information storage or retrieval system, without written permission from the publishers. For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.copyright.com (http://www.copyright.com/) or contact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC) 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. CCC is a not -for-profit organization that provides licenses and registration for a variety of users. For organizations that have been granted a photocopy license by the CCC, a separate system of payment has been arranged. Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and are used only for identification and explanation without intent to infringe. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Fractures of the pelvis and acetabulum / edited by Wade R. Smith, Bruce H. Ziran, Steven J Morgan. p. ; cm. Includes bibliographical references and index. ISBN-13: 978-0 -8247-2846-5 (hb : alk. paper) ISBN-10: 0-8247 -2846-7 (hb : alk. paper) 1. Pelvic bones-Fractures. 2. Acetabulum (Anatomy)-Fractures. I. Smith, Wade R. II. Ziran, Bruce H. III. Morgan, Steven J. IV. Title. [DNLM: 1. Pelvic Bones-injuries. 2. Fractures, Bone-surgery. 3. Pelvic Bones-surgery. 4. Reconstructive Surgical Procedure. WE 750 S663f 2007] RD549.S59 2007 617.505044-dc22 2007008980 Visit the Informa web site at www.informa.com and the Informa Healthcare Web site at www.informahealthcare.com

4

Предисловие Переломы т аз а и верт люжной впадины стоят в ряду самых спорных повреждений, рассматриваемых в ортопедическ ой хирург ии. Таз овые повреждения приводят к высок ой смерт ностиидлительнойнетрудоспособности. Ог ромныедостижениявобластиреанимациина дог оспитальном эт апе приводят к т ому ,что в больницы пост упает всё больше и больше пациентов, к от орыераньшеумиралинаместепроишествия. Бриг аденеот ложной помощи ст авит сязадачастабилизироватьг емодинамикупут ём ост ановки к ровот еченияиог раничит ьсистемныенарушенияжизненныхфунк ций.Есливозвращениекжиз ни эт ихпациентову спешно, следу ющейзадачейстановится рек онстру кциявысок оэнерг етических повреждений,частосопровождающихсяповрежденияминервныхструкту рису става. Количест во пациентовспереломамит аз а, подверг ающихсяреконст рук ции, вероят но, увеличится,потомучто всё большее их число дробило выживает. Можно ск аз ать, чт о больные с переломами таза ,которые имелиобык новение у миратьт еперьтребуютлечения, инашистандартныеметоды, возможно, не подходят для этих чрезвычайно сложных повреждений .Кактольк о выполнена рек онструкция , следующаязадача- реабилитацияпациента. Хирург ист аливселучшеилучше понимают, что результ атне прост о рентг еновск ая к артинк а, или даже счетпо утвержденной шк але. Результатдляпациентаст азовымиивертлюжнымиповреждениями- сложныйанализ , к оторый сводится к основам жизни для мног их пациентов. Постт равматический артроз , хроническ аяболь, повреждениенерва, ик ишечник а, мочевог опу зыря, исек суальнаядисфункция, переплетенная спсихолог ическ им бедст вием - реальные претенз ии пациента. Нез ависимо от т ог о, наск ольк ог ероическивыполненаначальнаяработ апоспасениюжиз нипациент а, вк онечном счетекачествожизнист ановит сянепременным условием "хорошег о" результата. В товремяк ак мног иецент ры ст арат ельноработают , чтобы улу чшитьпервичныйрезультаттазовых переломов исовершенст ву ютметоды фик сации тазаивертлюжнойвпадины , пришловремяобрат итьтуже самую энерг ию для совершенствования реабилитации . Взаимодействие пациент а, хирург а, специалист а - реабилит олог аи общест вамог утбыт ьследующим эт апом влечении т азовыхи вертлюжныхповреждений. С учетом предыдущихположений, вэтойкниг еавт оры стремят сяохват ыват ьосновытаз овыхи вертлюжных повреждений, а т ак же демонст рируютчитателям дет альный прак тический опыт хирург ов, к от орые имеютдело сэтими сложнымиповреждениями к аждыйдень. Разнообраз ие авторов намеренно, чтобы обеспечить широк ий обзор философий и мет одов Независимо от к онтинент а или страны, существуют хорошие хиру рг иу порно работ ающие, чт обы получить наилучшиерез ультаты, возможныедляихпациентов. Мынадеемся, чт оВы, чит ат ель, найдетена эт ихст раницахнек от орую информациюили, ещелучше, вдохновение, чт обыпомочьВамвваших у силиях. Wade R. Smith Bruce H. Ziran Steven J Morgan

5

Содержание Предисловие.. . соавторы.. .. 1. АнатомияТаз а......................................... 1 Rodrigo Pesantez and Bruce H. Ziran 2. Классификацияповрежденийт аз овог ок ольца.............................. 11 Johannes K. M. Fakler, Philip F. Stahel, , Douglas W. Lundy 3. Лечениеповрежденийтазавост ромпериодеевропейскаяперспек тива....... 27 Axel P. Ga¨nsslen, Christian Krettek, Hans-Christoph Pape, Stefan Machtens 4. Показаниядляоперативног олеченияприпереломахидислок ацияхтаза........... 71 Ian Pallister 5. Хиру рг ическ иедосту пыприповрежденияхтазовог ок ольца.................. 87 Johannes K. M. Fakler, Ian Pallister, Philip F. Stahel 6. Рек онстру кция таза: методыфик сации............. 99 Deniz W. Baysal , Adam J. Starr 7. Диаг ностик аилечениепереломоввертлужнойвпадины: историческийобз ор.... 127 Steven A. Olson 8. Классификацияпереломоввертлюжнойвпадины ............... 141 Scott A. Adams and David J. Hak 9. Начальноеведениеи показаниядляоперативног олечения. рек онструкцияперелома...................................... 159 Steven J Morgan and Patrick M. Osborn 10. Реконст рук циявертлюжнойвпадины: хиру рг ическ иедост упы................... 169 Daniel S. Horwitz and Thomas F. Higgins 11. Вертлюжнаярек онструк ция: мет одыфик сации прост ых переломов................................. 185 Bruce H. Ziran, Daniel R. Schlatterer, Robert M. Harris 12. Вертлюжнаярек онструк ция: мет одыфик сацииприсочетанныхпереломах....................... 225 Bruce H. Ziran, Daniel R. Schlatterer, Robert M. Harris 13. Вертлюжнаярек онструк ция: г ериатрическ ийпациент.................. 263 Dolfi Herscovici 14. Хирург ическ оелечениевертлюжныхпереломов: отсроченнаяотк рыт аярепозиция иревизионнаяотк рыт аярепозиция................................. 293 Steven A. Olson 15. Лечениепериоперационныхосложнений................... 313 Kyle J. Jeray, Enes M. Kanlic, Miguel Pirela-Cruz, and Hector O. Pacheco 16. Псит хосоциальныеосложненият аз овыхповреждений................... 339 Allison E. Williams , Wade R. Smith ог лавление.... 351 Содержан ие

6

Благ одарност и Scott A. Adams Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Deniz W. Baysal Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, U.S.A. Johannes K. M. Fakler Department of Trauma and Reconstructive Surgery, Charite´-University Medical School Berlin, Berlin, Germany Axel P. Ga¨nsslen Department of Trauma, Hannover Medical School, Hannover, Germany David J. Hak Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Robert M. Harris Department of Orthopaedic Trauma, Atlanta Medical Center, Atlanta, Georgia, U.S.A. Dolfi Herscovici Department of Orthopaedic Traumatology, University of South Florida, Tampa, Florida, U.S.A. Thomas F. Higgins University of Utah, Department of Orthopaedics, Salt Lake City, Utah, U.S.A. Daniel S. Horwitz University of Utah, Department of Orthopaedics, Salt Lake City, Utah, U.S.A. Kyle J. Jeray Department of Orthopaedic Surgery, Greenville Hospital System, Greenville, South Carolina, U.S.A. Enes M. Kanlic Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas, U.S.A. Christian Krettek Department of Trauma, Hannover Medical School, Hannover, Germany Douglas W. Lundy Orthopaedic Trauma Surgery, Resurgens Orthopaedics, Atlanta, Georgia, U.S.A. Stefan Machtens Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany Steven J Morgan Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Steven A. Olson Division of Orthopaedic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, U.S.A. Patrick M. Osborn Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Hector O. Pacheco Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas, U.S.A. Ian Pallister Department of Trauma and Orthopaedics, Morriston Hosptial, University of Wales Swansea, Morriston, Swansea, U.K. Hans-Christoph Pape Department of Orthopaedic Surgery, University of Pittsburgh Medical School, Pittsburgh, Pennsylvania, U.S.A. Rodrigo Pesantez Departamento de Ortopedia y Traumatologı ´a, Fundacio´n Santa Fe de Bogota´, Bogota´, Colombia Miguel Pirela-Cruz Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas, U.S.A. Daniel R. Schlatterer Department of Orthopaedic Trauma, Atlanta Medical Center, Atlanta, Georgia, U.S.A. Wade R. Smith Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Philip F. Stahel Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Adam J. Starr Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, U.S.A. Allison E. Williams Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Bruce H. Ziran Department of Orthopaedic Trauma, St. Elizabeth Health Center and Department of Orthopaedic Surgery, Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Youngstown, Ohio, U.S.A.

7

1 Анат омият аз а Rodrigo Pesantez Departamento de Ortopedia y Traumatologı ´a, Fundacio´n Santa Fe de Bogota´, Bogota´, Colombia

Bruce H. Ziran Department of Orthopaedic Trauma, St. Elizabeth Health Center and Department of Orthopaedic Surgery, Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Youngstown, Ohio, U.S.A.

ВВЕДЕНИЕ Хорошее знание т аз овой анатомии очень важно для лечения переломовтаза. С увеличением частоты применения минимально инвазивных методов з нание т азовой анатомии становится жиз ненноважным длябез опаснойрепозицииифик сациисмещённыхт аз овыхпереломов. Целью эт ой г лавы являет ся рассмот рение существенных особенност ей анатомии таза, важных при лечениитазовыхповреждений. Pelvis -лат инский термин ,обоз начающийтаз.Он раз делен тазовым краем на истинныйтаз (г лубок ий) и ложный (поверхност ный) т аз . Ложный таз состоит из к рестцовог о к рыла и подвз дошной ямк и, пок рытой подвздошной мышцей. Таз овый край продолжается к переди переходитвг ребенчатоевоз вышениеисливает сясверхней вет вью лоннойкости. Глубокийтаз ог раничен чет ырехст оронней поверхност ью, запират ельной мембраной, ветвями, и к рест цом. Глубокий таз содержит экст раперит онеальные висцеральные стру кту ры ,т ак ие к ак мочевой пуз ырь, влаг алище, т ерминальныйотдел т олст ог окишечник а, промежность. Днотаз а или т аз овая диафраг ма состоит леватора и к опчиковой мышцы, через которые проходят урет ра, прямаяк ишк аивлаг алище. (рис.1). 1

КОСТНАЯАНАТОМИЯ Таз - к остная структ ура, к от орая передает наг руз ку от верхнег о осевог о скелет а к нижним к онечност ям черезтаз обедренныйсу став. Тазовоекольцосост оитизкрестца ит рёхк остейна к аждойст ороне, к от орыесоединяют сяв юност и, чт обы сформироватьбезымянну юк ост ьтаза вз рослог о. Крестецсоединяетсясподвздошнойкостью черезк рестцово-подвздошноесочленение ,котороеформальноявляет сяапофизарным суставом. Подвздошнаякостьпереходитвлонную спереди и вседалищную сниз у. Спереди, двелонныекостисоединяютсядругсдруг ом через симфизит ак имобраз омз амык аютк ольцо. Вертлюжнаявпадина Соединение трехк остей, подвздошной, седалищнойилонной,центральноформиру етcotyloid или вертлюжную впадину. В этом месте, закладк аверт люжнойвпадины развиваетсявнутриутробно. Вовремяразвитиямог утвозник нут ь измененияилиотк лоненияприводящиекдиспласт ическим состояниям в т азобедренном суставе. Раннее к ровоснабжение г оловки бедренной к ости происходитчерезfossa cotyloidi иligamentum teres. Увзрослыхк ру г лаясвязк а, побольшейчасти являетсяостаточнойст рук турой, удет ейэтасвяз каз анимаетвсю ямк уcotyloid, к от ораяявляется без хрящевой , внутрисуст авной частью вертлюжной впадины. Хрящевая часть вертлюжной впадины- имеющаяформуподк овыповерхность, к от ораяпередаетнаг рузк уотбезымяннойк остик бедруи нижним конечност ям. Её биомеханик а и век торы наг руз ки были хорошо объяснены и описаныврук оводствеOlson иVrahas. Подвздошноекрылоибезымяннаякость Наружнаяподвз дошнаяямк аотмечена двумяполу кру г лымилиниями, делящимиеёнатриз оны: з адняя(gluteus maximus ), середняя(gluteus medius), ипередняя(gluteus minimus). В пределах переднейсек ции, находитсяпит ат ельнаяарт ерия, расположенаяок олозаг нут ойг оловкиm. rectus femoris. Яг одичныйг ребень- первичноеместоприк репленияgluteus maximus. Он расположеныпо г раницезадне-верхнейподвздошнойости(Рис. 2). Формаподвздошног ок рыласверху- s-бразная ононачинает ся спередии ориентировано вслег к ак осомедиальном направлении. Ког да к рыло ст ановит ся з адней подвз дошной остью оно ориент ировано более саг итт ально. (рис. 3). Подвздошноекрыло полно г емопоэтическихи ост еог енныхэлементов и, в сущност и, является первичным источник ом аут ог енног о к остног о трансплант ат а. По г ребню ест ь утолщение, к к оторому прикрепляется множество мышц. По внешней стороне крепят ся мышцы нижней к онечност и, втовремяк акбрюшные(передние) ипараспинальные(задние) мышцы к репятсяна вершине г ребня. К внутренней части подвз дошной к ост и прик репляют ся подвздошная мышца, з апират ельнаямышцаимышцыт аз овог одна.

8

Рис .1 модель т аз а вид inlet Ложный пов ерх нос т ный т аз , ог раниченный област ью выше подвз дошн о-лонног о в оз вышения. Ист инныйилиг лу бок ийт аз- объем в пределах пунк т ирной линии предст авляет обла ст ь передней с тен к и г олов к ойбедравниз у . Эт а област ь опасна для раз мещения винт ов. Х-илеопек т иналь ное воз вышение . NF-обыч но нах одит с явп ередиКПС L5 приблиз ит ель ное мест оположение нап равления к орешк аL5, г деон соединяет с яс пояс ничным сплет ением Сок ращения: GSN, боль шая с едалищная в ырез к а;,IS с едалищная ос т ь; LSS, мала я с едалищная вырез к а; NFпит ающее от в ерст ие, OFз апират ельноеот в ерст ие. .

Иллюст рация 2 Внешняя п оверхнос т ь подвз дошной к ост ии в ерт люжной впадины. Как от мечено в т ек ст е, подвз дошная к ос т ь можетбыт ь раз де лена на т рианат омич еск ихобласт и. з адня я з она, т а, г де juntional п рик ре пля етс якк рес т цу. Средня я з она отн осит ельно т он к ая област ь , к от орая я вляет ся, г лавным образ ом, мес т ом п рик ре пления мышц Передня я з онавк лючаетт олст у ю переднюю к олонну . Эт а к ос т ь т олст ая и п роч ная, мес т о, г депреждевсег о, у ст анав ливают ся с т ержни в нешнег о фик с ат ора. CG: я г одичный г ребень, мес т о п рик ре пленияgluteus maximus. NFп риблиз ит ель ное рас положение foramen nutricium. Тольк ос переди в област и Х прик репляет ся в оз врат ная г олов к а m.rectus. OI и с т релк а: направ ление и мес т оположение с ух ожилия в нут реннейз апират ельноймышцы в пределах малой с едалищной в ырез к и. P ис трелк а: н аправление и мес т оп оложение с ух ожилия г ру шевидноймышцы.

9

Иллюст рация3 видс верх уподв з дошног ог ребня. От мет ьт елёг к уюформу“ S” ,к отораяст анов итс япочт и с аг итт альнойнаиболеез аднихот делахподвз дошног ог ребня. Эт ов ажно з нат ьпри фик сациивинт ов пр и ис польз ованиипереднихиз адн ихдос т упов, к ог да “ дру г аяст орона”к ост иневидима.

Иллюст рация4 Видиз ну т риз апират ель ног оот верс тия . Эт отв идподобенобз ору,от к рывающему сяиз подпах овог оок наподвз дошн о-п аховог одос т упа.

10

Подвздошнаяк остьпочтинавсёмпрот яженииимеетивнутреннийивнешнийкортик альныйслой, к ромесамойцент ральнойчасти, к от ораяистончаетсядоу ник ортикальной, особенновстаршем возрасте. Сзадивнут ренняяповерхност ь, лат еральноиспередиотКПС , содержит крупную питательную арт ерию, которая част о является ист очником к ровотечения при операциях в этой области. Механик ак ост иипередачанаг ру зк иприводитктому, чт оестьучаст окпрочнойопорнойк ости, проходящийотКПСквертлюжнойвпадине. Этуструк туруназ ываютседалищнаяопора. Соседние ст рук туры вк лючают люмбосакральное сплетение и яг одичные сосуды. Эт и сосуды - часто являются источником к ровотечения при т равме и мог ут быть повторно повреждены при хирург ическом лечении. Сзади, з адняяподвз дошнаяостьнаходит сярядом сКПС. Седалищная вырезк а- т очк а, вк оторойнервно-сосу дист ыест рук туры выходятизтазавмест есг рушевидной мышцей.Седалищная ост ь-место,г де прик репляются к рестцово-остистая связк а,верхняя близ нецоваямышцаимышца,поднимающаязаднийпроход. С друг ойст ороны седалищнаяост ь ог раничивает малую седалищную вырезк у,к оторая содержит сухожилие вну тренней з апират ельноймышцы. Половыесосудыинервы проходятчерезэт уобласт ь, сначалавыходяиз т аз аизатем воз вращаясьдист ально.Самаяпередняяг раницабезымяннойк ост иначинает сяот передне-верхней подвздошной к ости(ASIS), которая являет ся мест ом прик репления fascia lata, m.sartorius, ипаховойсвяз ки. НижеASIS находит сяпередне-нижняяподвздошнаяость(AIIS) г де прик репляет сяпрямаяг оловк аm. rectus femoris . МедиальнееAIIS проходитm. iliopsoas , под к от орой расположена подвз дошно-г ребенчат ое воз вышение. Ниже AIIS расположена непрямая г оловк а rectus femoris и верт люжная впадина.Запират ельное отверстие сверху ог раничено лоннойкостью, сниз уседалищной,и передней ст енкой вертлюжнойвпадины сзади. Медиально, седалищнаяилонныеветвисоединяются, чтобы сформироват ьлонныйсимфиз. В ег о верхне-латеральной г ранице,находится запирательный к анал,к оторый содержит з апират ельные сосуды и нервы.Отверстие почти полностью з ак рыто запирательной мембраной,к оторая являет ся толстой фасциальной ст рук турой. Эта мембрана и целост ност ь паховой связ ки предот вращаетразъединение переломов ветвей при проведении репозиции и фиксациисимфиза(рис.4). Крестец Крестец являет ся четыреху г ольник ом , имеющим форму пирамиды,и образующий вместе с последним поясничным поз вонк ом , крест цово-вертебральный у г ол или мыс. Крестец более широкий прок симальночем дист ально и имеетпереднюю вог нутость. Крестец к осо "сидит" в т аз е,чт оз атрудняетинтерпретациюрент г еновск ихснимк ов. Крест ецимеетнеск олькокраниальных большихсег ментов, к оторыемог утиспользоватьсядляфиксацииизатем сужает сявк аудальном направлении,, чт обыстат ьк опчиком. Побок амкаждог отелапозвонк арасположеник рыловидные массы,к от орые сраслись латерально с к рестцом ,содержатк рест цовое отверстие и являются медиальным аспек том КПС. Каждое отверстие косо ориентировано в к рестце в задне-верхнемедиальном направлении. Цент ральнаячастьк рест цасодержиттерминальныйспинно-мозг овой к анал и сзади представлена сливающимися тонк ими пласт инками, к от орые содержат з адние отверстия.В пределахэт ог от ерминальног оканала располаг аются отдельные нервные ст волы filum terminale. Определенная ориентация к ост ных ориентиров крест ца и з адних от делов таза обуславливающаяихрентг еног рафическ оеотображениебылатольконедавноописанаподробно Ziran , Ebraheim идр. КрыловиднаямассаS1 - место, г депроходитнервныйк орешёкL5 иэта область очень важна при установк е илеосак ральных винтов. Верхняя часть к рыла очень дисморфичнаиможетбытьвог нутойиливыпу клой. Можеттакжебыть сак рализация т елаL5, к ог да имеет ся к ост ное слияние крыловидных и поз воночных структ ур,или может быт ь люмбализацият елаS1, ког даестьнек отороераз делениекрыловидныхипоз воночныхст рук тур S1 и S2. В нормальном к рестце важно визу ализ ироват ь верхние от делы крыла и к рестцовоподвз дошноесочленение(КПС) приразмещениичрез кожныхвинт овS1, чтобы уменьшит ь риск повреждениякорешк аL5. Точка входадляфик сацииналатеральнойповерхностиподвз дошной к остидолжналежат ьнижеикз адиверхнег ок рылачтобы минимизироватьшансна"вход-выходвход" винт а. Не проз рачност ь, замеченнаянарентг еног раммечаще всег оявляется слиянием к рест цовог ок рыласкорт ик альным слоемподвз дошнойкости,илижесубхондральной к остью КПС Эт оупоминает сяк акк рыловидныйнаклонилиподвздошнаякортик альаяплот ность. Ориентация передних и верхних аспек тов к рестца важна,т ак как эт ог лавные ориент иры, используемыедлянаправлениячрезк ожных винтоввт елоS1. АНАТОМИЯСВЯЗОК- СУСТАВ Крестцово-подвз дошное сочленение пок рытое фиброз но-хрящевыми волокнами дейст вует к ак двойнойк линвосевомипередне-заднемнаправлениииявляетсяосновнымз веномприпередаче наг руз кикнижнимк онечностям.Самсуставимеетнезначительныйобъёмдвиженийиз -з апрочных

11

связокудерживающихег оспредиисзади. Задняякрест цово-подвз дошнаясвязк асост оитиз поверхностнойчасти, идущейотзаднихот еловподвз дошног ог ребняизаднихподвздошныхост ей кз аднемукрест цовомубуг руисостоитизнеск олькихпучк ов, к оторыевк лючаютсвяз куЗаг алса ик рестцово-остистуюсвяз куьБичат а; и(ii) г лубокойчаст иилимежкостнойсвязк и,

Иллюст рация5 Сос уды "Corona mortise " иду щи еизподв здошнойв еныиарт ериикз апират ельным с осу дам, в ых одящиеизз апират ель ног оот верс т ия .

к отораяявляет сясамойпрочнойсвязк ойвчеловеческомтеле. Передниесвязк ипобольшейчасти к апсульныеиобычнораз рушают сяпервымиприповрежленияхт аз а. Существуюттакжесвязис поясничным от делом поз воночник а через илиолюмбарные связк и, идущие от поперечног о отрост ка L5 к подвздошному г ребню. Они т ак же сост авляют част ь фасции,покрывающей поясничную му ск улатуру . Крестцово-буг орная связ ка идетот задней подвздошной ост и и от к рестца кседалищномубуг ру.Крест цово-остист аясвяз ка идетотг раницы к рестцаикопчикав г лубоком слое к рестцовобуг орной связк и к седалищной ост и. Эта связк а делит седалищную областьнадва от верст ия - большое седалищное от верст иеи малое седалищноеот верст ие. Верхняя область, илибольшое седалищное отверст иесодержитг ру шевидную мышцу, верхние яг одичныенервы, седалищныйнерв, седалищные сосу ды, ивну тренниеполовыесосудыинервы. Нижняобласт ь, илималоеседалищноеот верст ие, содержитвнут реннююзапират ельную мышцуи вну тренние половые сосуды, которые пересек ли крест цово-остист ую связк у (после тог о, к ак выходятизт аза черезбольшое седалищное отверстие), чтобы вернут ься в т азчерезмалое седалищноеотверстие. Нак онец, латеральныек рестцово-поясничные связкиидутотпоперечног о отрост ка L5 вниз ккрест цу. Объединенные вмест е ,эт и связ ки противостоятротационным и поперечным напряжениям и вертик альным смещающим усилиям .Фронт ально лонный симфиз связанмежк ост нымисвязк ами. СОСУДИСТАЯАНАТОМИЯ В нижних от делах брюшной полости располаг ают ся бифу рк ация аорт ы, общие подвздошные арт ерии, с центральной вет вью, которая проходит перед крест цом и становится крестцовой срединнойарт ерией. Общаяподвздошнаяартериядовольнок орот кая, начинаясьвпределахL4 и делитсянауровнеперехода L5-S1 навнешниеивнут ренниеарт ерии. Внутренняяподвз дошная арт ерияи вет виа. hypogastric аформируютверхниеинижниеяг одичныесосуды, з апирательные, половые, и к опчик овые, а такжекрест цовые и и везикулярные сосу ды. Внут ренняя половая арт ерия выходит из таза под г рушевидной мышцей и возвращает ся в т аз через малую седалищную вырезк уизаканчивает сяк акарт ерияспинк ичленаилик лит ора ик акпещерист ая арт ерия. Нару жныеподвз дошные вет ви,переходятнесколькопрок симальнее паховой связ кив бедренную артерию. Бедренная артерия имеет три ветви: нижняя мочеиспускательная , надчревная, и ог ибающая подвз дошная. Надчревная артерия идёт г лубоко и затем анастомоз иру етсз апирательнымисосудами.Ког даэтасвяз ьявляет сяаномальнобольшой, это наз ываюткоронойmortis, иликоронойсмерт и(рис. 5).

12

АНАТОМИЯНЕРВНЫХСТВОЛОВИСПЛЕТЕНИЙ. Естьдваважныхсплет ения: поясничноеик рестцовое.Поясничноесплетениесостоитизпервых т рехпоясничныхпереднихвет вей ичастипередней ветви чет верт ог опоясничног онерва. Они обычнонаходятсяпередпоясничноймышцей.Ест ьтакжек оротк иек оллатеральныевет ви, к от орые вк лючаютn.hypogastricus, n.ilioinguinalis, n. genitofemoralis, илатеральныйбедренныйк ожныйнерв. Терминальныеветвипоясничног осплетения- бедренныйизапирательныйнерв. Запирательный нерв получает волок на от L2, L3, L4, часть отсплетения около к рестцовоподвз дошног о сустава, продолжает ся в таз ниже подвз дошно-буг орной линии, дост иг ает з апират ельног о от верстия , и затем выходит из таза вместе с запират ельными сосудами. Запирательный нерв делит ся на терминальные ветви, ок ружающие коротк ие ротаторы, и иннервирующиеаддук торыинаружную запират ельную мышцы.Бедренныйнервполучаетволок на от L2, L3, L4.Главный ст вол бедренног о нерва продолжается по поясничной мышце (по её внешнейг ранице) изатем проходитчерезбедренную дуг у . Ег от ерминальныеветвивк лючают наружный мышечнок ожный, внут ренний мышечнок ожный, бедренный, и внутренний подкожный нервы .Крест цовоесплетение соединяется пояснично-к рестцовым стволом (передняя вет вьL5 анастомоз иру ет с вет вью L4) и передними вет вями первых чет ырех крестцовых к орешк ов.Сплет ениевконечномсчетестановитсяг лавнымэлементомседалищног онерва(задний большеберцовый и малоберцевый). Есть дру г ие висцеральные ветви, которые вк лючают г еморроидальныйнерв, нервлеваторазаднег опрохода, ивну тренниеполовыенервы. Задние ветви, имеющиезначениеворт опедическ ойхиру рг ии- верхнийяг одичныйнерв, вет викнаружным рот ат орам, и нижний яг одичный нерв.Седалищный нерв выходит из большой седалищной вырезк и, направляясь перед г рушевидной мышцей почт и в 85 % слу чаев (друг ие варианты вк лючаютпенет рацию мышцы и рассыпание вок ру гмышцы), и з ат ем идётпоз адивну тренней з апират ельной, под яг одичной мышцами, переходя на бедро. Седалищный нерв - жиз ненноважнаяструкт ура, котораяпочт ивсег даз амечаетсяприз аднихдост упахквертлюжнойвпадинеи т аз у. Из-занепосредст веннойблизостиседалищног онерваиег ог лавнойвет ви, малоберцевог о нерва , кз адней част и верт люжной впадины, переломы и дислокации в эт ой област и имеют существенноевлияниенанервныеструкту ры. РЕЗЮМЕ Тазоваяанат омиясложнаидолжнабытьпонят автрехиз мерениях. Соседствожизненноважных мяг котк анных структу р , т ипа судов, нервов, и вну тренних орг анов с к ост ной анат омией представляетузк оеок нобезопасностидля хиру рг а.Просчетвсант иметрприпроведениидосту па или размещении отверстий может вызвать серьез ное к ровотечение или персист иру ющее повреждение нерва. Лучшей стратег ией предот вращения повреждений при операции дет ализированноез наниек аждог оаспект атаз овойанат омии. БИБЛИОГРАФИЯ Ebraheim NA, Lin D, Xu R, Stanescu S, Yeasting RA. Computed tomographic evaluation of the internal structure of the lateral sacral mass in the upper sacra. Orthopaedics 1999;22(12):1137-1140. Hoppenfeld S, de Boer P. Surgical Exposures in Orthopaedics, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1993. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy, 3rd ed. Igaku-Shoin, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1993. Tile M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1995. Zinghi GF. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Stuttgart, Germany: Thieme Verlag, 2004. Ziran BH, Wasan AD, Marks DM, Olson SA, Chapman MW. Fluoroscopic imaging guides of the posterior pelvis pertaining to iliosacral screw placement. J Trauma 2007; 62(2):347-356.

13

2 Классифик ацияповрежденийт аз овог ок ольца Classification of Pelvic Ring Injuries Johannes K. M. Fakler Department of Trauma and Reconstructive Surgery, Charite´-University Medical School Berlin, Berlin, Germany

Philip F. Stahel Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A.

Douglas W. Lundy Orthopaedic Trauma Surgery, Resurgens Orthopaedics, Atlanta, Georgia, U.S.A.

АНАТОМИЧЕСКИЕЗАМЕЧАНИЯ Кост ноетазовоекольцо состоитиздвухподвз дошных, седалищных, илонныхк остей и сз ади з амк ну ток рестцом. Вкомбинацииспрочнымисвязк ами, тазпредст авляетсобойанатомическ оеи функциональноесвязующеез веномеждупозвоночником и нижнимиконечност ями. В процессе рост а, подвздошная, седалищная, и лонная кости связ аны У-образным эпифизеальным переходом, к от орый позже сраст ается в к ост ный синост озг емипельвиса у вз рослых. Таз овое к ольцо спереди замк нуто лонным симфиз ом и прочными к рестцово-подвздошными связк ами сз ади. Тазразделенанатомическит ерминальнойлиниейнаверхний“ ложныйтаз”иболеенизк ий “ ист инный т аз ,”последний защищает т аз овые орг аны. Терминальная линия простирает ся от promontorium поlinea arcuata иlinea ileopectinea изак анчиваетсянаверхнем лобк овом г ребнеу к раясимфиза. Симфизсост оитизмежлобк овог одиска, к от орыйудерживает ся вентрокраниально передней лобк овой связ кой и дорзок аудально ду г ообразной лобк овой связ кой, таким образом поз воляят азупротивостоят ьвертикальным сдвиг ающим силам спереди. СзадиКПС (к рестцовоподвз дошноесоленение) удерживаетсяпрочным крстцово-подвздошным связ очным к омплек сом, состоящимизпередних, межк остных, из аднихк рестцово-подвздошныхсвяз ок ,атакже к рестцовобуг орнымиик рестцово-остистымисвязк ами. Биомеханическаястабильност ьтазовог ок ольцапо существу з ависит от целост ност и этог о лиг аментарног о к омплекса. Кроме нейтрализации рот ационныхсмещающихсилисилнапряжениявтазовом к ольце, г лавнойфункциейэт ихзадних связокявляет сяпередачаосевой/верт ик альнойнаг руз ки отпозвоночникак нижнимконечност ям. Кроме этихбиомеханическ ихаспект ов, т аз овоекольцо функционируеткакз ащит а для орг анов у рог енитальног оижелудочнокишечног отрак та идлясосудистыхинервныхст рук тур. Вчаст ност и з адниепресакральные и паравезик альные веноз ные сплетениямог утповреждаться, начинаяс момента т равмы вызывая серьез ный г еморраг ическ ий шок, из - за массивног о венозног о к ровот ечения. Крометог о, близостьлюмбосак ральног оствола икрест цово- к опчик овыхнервных сплетенийкзаднемут аз овомуполукольцуик рестцуотдающихим важные нервные ст рук туры, особенно уязвимые для повреждающих воздейст виях на заднее т аз овое полу кольцо. Соот ветст венно, топог рафическ оесоотношениемочеполовыхорг ановик ост ног отазовог окольца обуславливаетвысок ийрискихуязвимостивслучаеразрушеният азовог окольца. Повреждения влаг алища, матк и, илианорек т альныхот деловк ишечник аврезульт атет упойтравмы являются редк ими и в основном связ аны с отк рытыми тазовыми переломами, например, при т равме промежности. . МЕХАНИЗМЫ ТРАВМЫ Серьез ность разру шения т аз овог о к ольца зависит от механиз ма травмы: высок о- или низ коэнерг етическ ие, прямые или непрямыесилы, ту пое илипроник ающее повреждение, и от направленияилирезультирующег овек торавоздейст вующихсил. Всёдолжнобытьпринятово внимание приоценкестепенит аз овойтравмы. Стабильност ьтравмированног отазовог ок ольца оценивает ся основываясь на рентг еног рафическ их признак ах, физикальных данных, и знании механиз ма травмы. Биомеханическ ая целостност ь основног о, при передаче наг рузк и заднег о т аз овог о к омплек са, предст авляет собой г лавный крит ерий т аз овой стабильности. Так им образ ом, переломы, которыерассматривают сяк акполностью ст абильные(типA), невовлекают з аднеет азовоеполукольцо

14

Иллюст рация1 Классифик ация ст абильныхповреждений т азовог окольца (тип А). Сравнение повреждения имеханизматравмы наоснованиит рёхстандарт ныхклассификацийСок ращения: AO, Arbeitsgemeinschaftfu¨ r Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixation); APC,anteriorposterior compression(пе редне-з а дня як омпрес с ия ) ; LC, lateral compression(ла те раль наякомпре с сия) ; OTA, Orthopedic Trauma Association; Диаг раммы любез но предост авлены г ос пожёй M.

Peters, University Hospital Benjamin Franklin,

Berlin.

15

Иллюстрация2 "Классические" механизмытравмыприводящие к различным типам перелома. Сок ращения: anterior-posterior compression; LC, lateral compression; VS, vertical shear. Диаг раммы любез но, предоставлены г оспожой М. Peters, Университетск ая Больница Бенджамин Фрэнк лин, Берлин. .

16

Такие повреждения обычновыз ываютсятравмойнизк ойэнерг ии вк омбинациислатеральным вект оромсилы, типичнохарак теризующиесяпереломамилобк овыхветвей упациентовстаршег о возрастасостеопороз ом(например, т ипA2; рис. 1). Напрот ив, нест абильныетазовыек ольцевые повреждениятребу ютвысокоэнерг етическ ог омеханиз матравмы, приводякчастичному(типB), или полному (т ип C), разру шению з адних элементов тазовог ок ольца, вк лючая к рестцовые переломы и повреждения к рестцово-подвз дошног о связ очног ок омплекса . Как пок аз ано на иллюстрации2, механиз м травмы приводиткраз личным т ипам повреждений сопределенными т ипами дислокации овреждённог о г емипельвиса. Знание точног о механизма травмы и рез ультирующег овек торасилы даётоснованиедляк лассифик ацийпереломовт аз овог окольца. Поэтомувыделяют , четыре раз личныхтипа повреждений т аз овог о кольца , взависимост и от рез ультирующег овект орасилы,воз действующихнатаз 1. 2. 3. 4.

Поврежденияотпередне-заднегосжатияAPC(Anterior-posterior compression ) ПоврежденияотлатеральнойкомпрессииLC ( Lateral compression ) Поврежденияотвертикальногосдвиг аVS (Vertical shear ) Комбинированныймеханиз м поврежденияСМ (Combined mechanical )

Эт имеханиз мытравмыпредставляютсбойосновныепринципыдлясовременныхк лассифик аций т аз овых переломов. В зависимости отсилы сжат ия, можетпроизойти повреждение типа APC ст абильныйперелом бездиаст аз асимфиз а (< 2.5 cm) илиc раз рушением симфиза(> 2.5 cm ), приводящее к наружной ротации г емипельвиса (Рис. 2 и 3). При этих типах повреждений к раниальное смещение г емипельвиса от су тствует. Патолог ия задних элементов при APC-типе повреждения зависит от воз действующей силы. Marvin Tile (1) демонстрирует , что диаст аз симфиз а'< 2.5 см обычносопровождаетсяразрушением переднихкрест цово-подвздошных(КП), к рестцово-ост ист ых, и к рестцово-буг орных связок .Полная нестабильность не дост иг ает ся до раз рушениявсехсвяз окКПС, тоесть, передних изадних, (повреждениет ипаAPC-III; рис. 4). В отличие от нару жной ротации г емипельвиса при APC-т ипе повреждениях , век торы сил LC вызывают внутреннюю рот ацию поврежденног ог емипельвиса (рис. 2 и 3) г де на передний лиг аментарныйк омплексКПС воз днйствуютсилы сжатия, анерастяжения. Нак онец, высок оск орост ныесмещающиесилы (рис. 2) приводяткполномуразрушению всехз аднихэлемент ов т аз овог о кольца , таким образом вызывая комбинированную ротационную и вертикальную нест абильность(т ипС , рис. 4).Поврежденияотлат еральног оипередне- з аднег осжатиячасто происходят при дорожных происшествиях (т о ест ь,при боковом или лобовом столкновении автомобилейилимот оциклов), номог у ттакже бытьвследствиимеханизма"roll-over " или при к раш-повреждениях. Верт ик альныеповрежденияотсдвиг аобычноявляютсяследствием высок оск орост ной травмы умотоциклистов или паденийс высот ы на нижние к онечност и, г де КПС и к рестец подверг ают ся сдвиг ающим и мощным осевым наг руз кам. Полноелиг амент арное и/или к остноеразрушениез аднихот деловт аз априводитквертикальномусмещению г емипельвиса, в сопровождении с диастазом симфиз а более 2.5 cм, и/или переломами переднег от азовог о полу кольца. Повреждения от сдвиг а являют ся и рот ационно и верт ик ально нест абильными. Наконец, начинаясмомент аповреждениявект оры мог у тневсег дабыт ьк лассифицированы нив один из вышеупомянут ых механических типов (APC, LC, VS), сложные или смешанные типы т равмы мог у т вст ретит ься к ак следствие разнонаправленных,множест венных век торов, дейст ву ющих на таз овое к ольцо одновременно (к омбинированный механический СМ-т ип повреждения). Этимеханизмы травмы даютоснованиедля к лассифик ациипереломовт азовог о к ольца.

17

Иллюст рация3 Классифик ациярот ационнонест абильныхповрежденийтаз овог ок ольца(т ипB). Сравнение типов повреждений и механиз м травмы в соот ветст вии с т ремя стандарт ными к лассифик ациями. Сокращения:AO, Arbeitsgemeinschaft fu¨r Osteosynthesefragen (Association for the Study of InternalFixation); APC, anterior-posterior compression; LC, lateral compression; OTA, Orthopedic Trauma Association Диаг раммы, любезно обеспеченные Госпожой М. Peters, Университетск аяБольницаБенджаминФрэнк лин, Берлин

18

Иллюст рация4 Классификацияполностью нестабильных повреждений т аз ог окольца(С. т ип). Сравнениетипа повреждения и механиз ма т равы в соответ ствии с тремя стандартными к лассифик ациями. Сокращения:AO, Arbeitsgemeinschaft fu¨r Osteosynthesefragen (Association for the Study of InternalFixation); APC, anterior-posterior compression; LC, lateral compression; OTA, Orthopedic Trauma Association Диаг раммы, любезно предоставлены Госпожой М. Peters, Университетск аяБольницаБенджаминФрэнк лин, Берлин

19

КЛАССИФИКАЦИИЗАКРЫТЫХПОВРЕЖДЕНИЙТАЗОВОГО КОЛЬЦА Современныесистемы классификации т аз овыхкольцевыхповрежденийпредст авляютключевой инст рументдляортопедическ ойхиру рг и позволяющийоценит ьстепень травмы исудитьориске пот енциально опасных для жиз ни повреждений. Точные системы к лассифик ации должны поз волить применит ьк онкрет ный мет од лечения для определенных типов повреждений и поэт ому вносят вклад в у меньшение смертности, особенно из-за г еморраг ическ ог о и т равматическ ог ошока. Француз скийхирургJoseph Francois Malgaigne (1806-1865) былпервымкт о описалсист емук лассифик ации т аз овыхпереломовужев19-омстолет ии. Больее50 различных систем классификации таз овыхпереломовбылипредложены иизданы стехпор. Большинст во раннихсистемк лассификацииносило простойописательныйхарак терипоэт омувзначительной ст епени не были у местны клиническ и. Первая к линически значимая систематическ ая к лассифик ация, основаннаянамеханиз мет равмы былавведенаPennal иSutherland в1961 (2). Впервые, к лассифик ациябылаосновананавек т орахсилLC, APC, иVS. Однако, недост атк ом, раннейклассификацииPennal-Sutherland являлосьт о,чт оонанеобеспечивалаоценкук линически важног опарамет растабильност и таз а. В1980, Pennal иTile (3) велипонят иестабильност ивк лассифик ацию 1961 г ода, вк лючив раз личныесост ояниячаст ичнойиполнойнест абильностиосновываясьнамеханизметравмы. С т ех пор, определение т аз овой кольцевой нестабильност и было основано на пост епенном у меньшении степени остеолиг аментарной целостности заднег о т аз овог о к ольца (рис. 2-4). Напрот ив, стабильноетазовоек ольцобылоопределенодлявсеслучаев, к ог даг лавныеосевые, передающие наг рузк уст рук туры заднег отазовог ополук ольцанезатрону ты (рис. 1). Например, делообстоитт акдляниз к оэнерг етическ ихAPC илиLC повреждений, приводящихкпереломам переднег отаз овог ополу кольца. AO/OTA (4) система классификации переломов т азовог о к ольца основана на к лассифик ацииTile (Figs. 1, 3, и4). Последнийсущественныйпересмот рк лассификацииAO/OTA изданнныйв1996 основаннаг лавномвек торесилыинаст абильноститазовог окольца. Классифик ацияYoung and Burgess (5) основананаклассифик ацииPennal- Sutherland (2) с 1961. В этой к лассификации, направление век торов силы (APC и LC) былоопределеноболее т онко, определяя степень силы приложенной ктазовомукольцу(Figs. 3, 4). В дополнение к "классическим" век торам силы (LC, APC, и VS), четвертая к атег ория сложных повреждений, происходящих из-за разнообразных вект оров силы была определена к ак"комбинированный механический”(СМ) типповреждения(рис. 4). КлассификацияMarvin Tile. Классифик ация Tile являетсяалфавитно-цифровой и к атег оризированана т ри г лавныхг руппы соот ветст венновплотьдок ольцевойнест абильности:  т ипA: стабильный  т ипB: Частичнаянестабильност ь(рот ационнонестабильный)  ТипС: Полнаянестабильност ь(рот ационноивертикальнонестабильный) СтабильныеповрежденияАтипа(рис. 1) подразумеваютост еолиг амент арнуюцелостност ь з аднег от аз овог ок ольца.Ониобычновызванытравмойнизк ойэнерг ии.Подг руппыопределены к ак:  ТипA1: Отрывык раяподвздоныхостейилибу г ристостей  ТипA2: Стабильныйпереломподвздошног окрылаилиминимальносмещенныепереломы т аз овог ок ольца  ТипА3 Нижние поперечныепереломык рестцаилик опчик а Ротационно нестабильные повреждения типа B (рис. 3) харак т еризованы полным передним раз рушением тазовог о кольца в сочетании с неполным раз рушением задних элемент ов. Это приводит к частичной нестабильност и относит ельно ротации, в то время к ак вертик альная ст абильностьсохраненаПодг руппыопределеныкак :  ТипB1: Так женазванныйTile "от крытаяк ниг а" (open book). Эт отт ипповреждениявызван механиз мом APC, приводящим кдиаст азусимфиза или кпереломам запират ельног о к ольцаспередисчаст ичным(передним) крест цово-подвздошнымдист аз ом(ТипB1.1) или к рестцовым переломом (Тип B1.2). Этот тип повреждения являет ся нестабильным относительно наружной ротации, но задние КП связк и ост аются частично неповрежденными, так имобраз омобеспечиваяверт ик альнуюстабильность.  Тип B2: “ бок овое сжатие” характ еризован Tile к аквнутренняя ротация г емипельвисас передним переломом лобк овыхветвей и з адним переломом крест ца отст олк новения КПС. Подг руппыB2 поврежденият ипаопределенык ак :  Тип B2.1: Ипсилат еральное повреждение двух различных типов : (1) дислокация и

20

вну тренняя ротация лобк овых ветвей, пот енциально вызывающая повреждения мочеполовой сист емы, особенно у молодых пациенток , названная “tilt fractures "; (2) “ запертыйсимфиз”характ еризованнеподвижнымперекрываниемсмещённог осимфиз а.  ТипB2.2: Контралатеральноеповреждениеспереломом вет вейик раниальнойрот ацией переднег отаз овог ополу кольца, тип“ ручк ак орзины” .  ТипB2.3: Неполныйпереломзаднихот деловподвздошнойк ост и. Недавно, Pol Rommens et al. (6, 7) предложиличт о B1 и B2-типы повреждения должны быт ь к лассифицированы наоборот, т о есть, “ боковоесжат ие”какB1 и “ от крытаяк ниг а”к акB2. Эт от к ритическ ий анализ основан на данных большог о ретроспек тивног о исследования 100 повреждений B-т ипа, г де значит ельно более высок ий процентосложнений и смерт ности был найден у пациент ов с повреждениями т ипа В1 (7). До настоящег о времени, эт а переоценка подг руппB-типаTile ост аетсяспорной.  ТипB3: Комбинированныедвуст оронниеповрежденияB-т ипа  ТипB3.1: Двуст оронниеповрежденияB1-типа  ТипB3.2: Двуст оронняяк омбинацияB1-иповрежденийB2-т ипа  ТипB3.3: Двуст оронниеповрежденияB2-типа С-тип(рис. 4) поврежденияопределенкакполностью нест абильныеразрушениятазовог о к ольца с ротационной и верт ик альной нестабильност ью. Смещающие высокоскоростные силы приводят к механизму "верт ик альног о сдвиг а" с полным разру шением переднег о и заднег о т аз овог ополу кольцаивертик альномусмещениюг емипельвиса.  ТипC1: Одностороннееповреждение  ТипC2:Унилат еральноеповреждениеС-типа, к онтралатеральное- B-типа  ТипC3: БилатеральныеповрежденияС-типа КлассификацияAO/OTA Система к лассифик ации AO/OTA основана на алфавит но-цифровой к лассифик ации Tile. В пересмотренной классифик ации, т аз овое к ольцо и верт люжная впадина были определены к ак к остныйсег мент№ 61 и62, соответ ственно(4). Дет альныетипы переломовстабильных(A-т ип), частично нестабильных (B-тип), и полност ью нест абильных (С-т ип) переломов изображен на иллюстрациях1, 3, и4. КлассификацияYoung иBurgess Классифик ацияYoung иBurgess (5) т ак жеосновананасистеме1961 Pennal , объединяющейроли вект орасилы иег о направленияприповрежденияхтазовог ок ольца. Дополнительно, LC иAPC повреждения были поделены на подг руппы в зависимости от серьезности т равмирующег о воздейст вия (Рис. 3 и 4). Подобно механизму травмы, определеному Tile, повреждения VS представляютотдельныйтипвклассификацииYoung иBurgess .ВдополнениексистемеПеннала, Young и Burgess к лассифицировали четвертую г руппу комплек сных переломов, как СМповреждения(рис.4). Повреждения LC происходят при прямом или непрямом латеральном воздейст вии и приводятквнутреннейрот ацииипсилатеральног ог емипельвиса. Передниепереломы лобк овых ветвей т ипично поперечные и ст епень вовлечения заднег о т аз овог о полукольца дифференциру етсявподг руппы:  . LC I: передниепоперечные переломылобк овыхвет вейсочет ающиесяс переломом от лат еральной компрессии ипсилат еральной стороны к рестца, в к онечном счете свовлечением к рестцовог оотверстия. Этоповреждениерасцениваетсяк акст абильноев большинствеслучаев.  . LC II: Переднийпоперечный перелом свнут реннейротциейг емипельвисаксредней линии. Заднее повреждение обычно представляет собой полулу нный перелом подвз дошног ок рыла, ост авляющий маленьк ий фраг ментзадних отделов подвз дошной к остиприкреплённымкнеповрежденымз аднимк рестцово-подвздошнымсвяз к ам. Наг руз ка на передние sacroiliacus, sacrotuberous, и sacrospinous связ ки ск орее уменьшена , чем у величены. Следовательно, эт от т ип повреждения вертик ально, но не рот ационно ст абилен.  . LC III: КомбинацияLC-I илиLC 2 поврежденияск онтралатеральным повреждениемтипа "от крытаяк ниг а" (APC) . Этоттиппереломасвяз анс высок оэнерг ет ическ ойтравмой, то есть, свысок ойскорост ью или ск раш-повреждениями. Комбинированнаяротационная нест абильность ,сопровождающаяся верт ик альной нестабильност ью приводят к повреждениюназываемому“ незащищённыйответрат аз.” . ПоврежденияAPC являютсярезульт атом воздейст виясилы всаг ит тальномнаправлении. Эт от

21

т ипповрежденийхаракт ериз овандиастазом симфиза иливертик альным переломом черезодин или оба набора лонных ветвей. В зависимости от целост ност из аднег о таз овог о связ очног о к омплекса, подг руппыопределенык ак :  . APC 1: Умеренныйдиастазсимфиз а (менее2.5 см ) иливерт ик альныйтипперелома ветвейивк онечномсчет енебольшоерасширениеКПС. Связк исимфизаразрушены, тог да к акпередниеsacroiliacus,sacrotuberous, иsacrospinous связк ирастянут ы, нонеповреждены. Эт отт ип т овреждениявообще оценивается к акротационно ивертик ально ст абильный перелом.  . APC II: диастаз симфиза (более 2.5см) или передний верт ик альный перелом и расширение КПС внешней рот ацией без ымянной к ости. Передние sacroiliacus, sacrotuberous, и sacrospinous связк и раз рушены, что приводит к ротационной нест абильности. На друг ой стороне, нез ат ронутые, прочные з адние к рестцовоподвз дошныесвязк иобеспечиваютстабильност ьвверт ик альномплане.  . APC III: Диаст азсимфиз аилипереднийверт ик альныйперелом иполноеразделение г емипельвисов. Передниеиз адниек рестцово-подвздошныесвяз киполностью разрушены, чт о приводит к ротационной и вертикальной нест абильности. Однак о, этот т ип поврежденийотличает сяотVS поврежденияот су тствиемвертик альног осмещения. Ктому же, направление вект ора воз действия (передне-задняя сила) отличает ся от соот ветст вующег овек тораприповрежденияхVS (смещающаясила; рис. 2). . VS тип - следст вие повреждений отмассивной осевой наг руз ки. Спереди, VS овреждение проявляет ся диастазом симфиз а или вертикальным переломом одной или обеих лобк овых ветвей. Зднее повреждение харак теризует ся полным разру шением КПС с верт ик альным смещением г емипельвиса. Иног дазаднееповреждениепроисходит верт ик альнот ранссак рально или через подвздошную к ость. В прот ивоположност ьк лассификации Tile, односторонние или двуст оронниеповрежденияVS далеенек лассифицируются. . СМ тип повреждения включает к омбинацию переломов из-за раз личных вект оров повреждающей силы.Передне-лат еральное сжатие с з адним и медиальным смещением г емипельвиса представляет собой воз можную особенность эт ог о специфическ ог о типа повреждений. КлассификацияDenis вертикальных переломовкрестца Вертик альныепереломы к рестца, связ анныеснеоднородностью т азовог окольцаподраз деляются нат риг руппы взависимостиотмест оположенияверт ик альнойлиниипереломапоотношению к к рестцовым отверстиям(рис. 5).  Тип1: линияпереломаидёт латеральноотот верстий. Нервныеструкт урычаст овообщене з ат раг иваются.  Тип II: т ипЭтотвключаетт рансфораминальные переломы к рестца, част о связ анныес повреждениямик рестцовыхнервныхк орешк ов(приблизительно25 % случаев).  Тип III: Центральные переломы крест ца вовлек ают к рестцовый канал и поэтому сочет аютсяв50% ссопут ствующимина невролог ическ иминару шениями.

22

Иллюст рация5 к лас сифик ацияДенисаверт ик альныхпереломовк рест ца. рис унок любез но п редос т авлен г оспожёйМ. Peters, Ун ив ерсит ет ск аяБольницаБенджаминФрэнк лин, Берлин

КЛАССИФИКАЦИИОТКРЫТЫХПЕРЕЛОМОВТАЗА Отк рытыет аз овыепереломы предст авляютсобойредкиеповреждения, сост авляющие 2 - 4 % всехпереломовт азовог ок ольца. Однако, высок ийуровеньсмертност и(25-50 %) исущест венная з аболеваемость отображает сложност ь и серьезность эт их повреждений. Отк рыт ый тазовый перелом определен сочетанием повреждений наружног о покрова или желудочнок ишечног ои мочеполовог от ракт аск ост ными повреждениями. Системы к лассификации, нацеленные на характ ерист ику отк рытых таз овых переломов связаны с прог ностическ ими фак т орами, относительносмерт ностиизаболеваемост и. Крометог о, этиклассификациидолжны обосноват ь методылеченияиведения этихредк их, нооченьсерьезныхповреждений. КлассификацияJones открытыхпереломовт аза Классифик ация(8) Jones от крыт ыхт аз овыхпереломовосновываетсяна стабильност итазовог о к ольца и т ипе рект альной раны. Основываясь на ретроспек тивном анализ е мультицентрвог о исследования, былидифференцированыт ритипаповреждений:  Класс1: Ст абильныеотк рыт ыет азовые переломы(низк аясмертност ь)  Класс 2: нест абильные от крытые т аз овые переломы без рект альной раны (приблиз ит ельно33 % смертность)  Класс3: Несабильныеотк рытыет азовыепереломы вкомбинациисрек тальнойраной(до 50% смертности)

23

Дальнейшаяст ратификацияданныхпок аз аласу щественнуюкорреляциюмеждурект альнойраной исепсисом, ук аз ываянапот ребностьвраннем наложениик олостомы.Позже,всвоейпубликации Bircher иHargrove (9) предложилиболеет онкую идет ализированну юк лассифик ацию от крытых переломовтаз а. КлассификацияBircher иHargrove Открытых переломовтаза В этой новой классифик ации, мяг к ок анное повреждение было разделено на т ри алфавитноцифровых основных к атег ории, к от орые были наложены на классифик ацию Tile таз овых переломов. Подг руппы были раз делены по первичномуповреждению к ожи и сопут ствующему мяг котк анномуповреждению.  ТипA1: Проник нающееранение, например, пулей. ПереломтипаA Tile/AO.  Тип A2:Повреждение “ Снаружи внутрь" подвздошног о г ребня, с минимальным мяг котк аннымповреждением. ПереломтипаA Tile/AO.  ТипА3: Повреждение“ Снаруживнут рь” подвздошног ог ребня, собширным мяг к от канным повреждениемтребу ющеехирург ическ ойобработк и мяг к от каннойраны . ПереломтипаA Tile/AO.  Тип B1:Повреждение "Из нут ри к наружи" , вызванное латеральной компрессией и проявляющееся нез начительными внешними повреждениями, но воз можна т равма мочеполовойсистемы(тоест ь, (., tilt fracture). Переломт ипаB2 Tile/AO (LC).  Тип B2: Повреждение"Из нут ри к наружи" , вызванное латеральной к омпрессией и представленнное умеренным повреждением мяг к от к анных структ ур. Примером был бы рот ационно- нестабильный тазовый перелом в комбинации с обширной отслойк ой (синдромMorel-Lavalle´). Переломт ипаB2 Tile/AO (LC).  Тип B3: “ Раз рыв промежности” после APC-повреждения. Перелом типа B1 Tile/AO “ отк рытаякниг а".  ТипC1: “ Разрывпромежности” и/или“ к рестцовыйсдвиг /разрыв”повреждениесумеренной илиобширнойпот ерейкожи, полнымразру шениемочеполовог оаппарат а, ирек тальными повреждениямиспоследующимфекальнымз аг ряз нением. ТипСTile/AO .  ТипC2:Повреждение"дестабилиз ацииг емипельвиса" ссерьезнымповреждением тк аней, полным повреждением мочеполовог о аппарата и раной к ишечник а в сочетании с обширнымзаг рязнениемвсехслоёвт каней. ТипСTile/AO .  Тип C3: “ Раздавливаниетаз а”сдвусторонней к омплек сной т аз овой нест абильностью и массивнымповреждением мяг к ихт канейивнут ритаз овыхорг анов. ТипСTile/AO . Так как эт а система к лассифик ации нова (9), ее прог ностическ ая ценность должна быт ь подтвержденавпредполаг аемыхбуду щихк линическ ихиспыт аниях. ССЫЛКИ 1. Tile M. Acute pelvic fractures: I. Causation and classification. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:143-151. 2. Pennal GF, Sutherland GO. Fractures of the Pelvis. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1961. 3. Pennal GF, Tile M, Waddell J, et al. Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop Relat Res 1980; 151:12-21. 4. Orthopedic Trauma Association Committee for Coding and Classification. Fracture and Dislocation Compendium. J Orthop Trauma 1996; 10(suppl 1):1-154. 5. Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, et al. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology 1986; 160:445-451. 6. Rommens PM, Hessmann MH. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J Orthop Trauma 2002; 16:92-98. 7. Rommens PM, Gercek E, Hansen M, et al. Mortality, morbidity and functional outcome after open book and lateral compression lesions of the pelvic ring: a retrospective analysis of 100 type B pelvic ring lesions according to Tile’s classification [German]. Unfallchirurg 2003; 106:542-549. 8. Jones AL, Powell JN, Kellam JF, et al. Open pelvic fractures: a multicenter retrospective analysis. Orthop Clin North Am 1997; 28:345-350. 9. Bircher M, Hargrove R. Is it possible to classify open fractures of the pelvis? Eur J Trauma 2004; 30:74-79. 10. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma 1990; 30:848-856. 11. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, et al. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism is key to pattern of organ injury, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma 1989; 29:981-1000. 12. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures-an important problem: retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 1988; 227:67-81. 13. Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, et al. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic

24

decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J Trauma 2002; 53:446-450. 14. Olson SA, Burgess A. Classification and initial management of patients with unstable pelvic ring injuries. Instr Course Lect 2005; 54:383-393. 15. Resnik CS, Stackhouse DJ, Shanmuganathan K, et al. Diagnosis of pelvic fractures in patients with acute pelvic trauma: efficacy of plain radiographs. Am J Roentgenol 1992; 158:109-112. 16. Sarin EL, Moore JB, Moore EE, et al. Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization. J Trauma 2005; 58:973-977. 17. Stahel PF, Ertel W. Pelvic ring injuries [German]. In: Ru¨ter A, Trentz O, Wagner M, eds. Unfallchirurgie, 2nd ed. Munich, Germany: Urban & Fischer/Elsevier, 2004:907-934. 18. Stambaugh LE III, Blackmore CC. Pelvic ring disruptions in emergency radiology. Eur J Radiol 2003; 48:71-87. 19. Tscherne H, Pohlemann T, eds. Pelvis and Acetabulum [German]. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1998. 20. Tscherne H, Pohlemann T, Ga¨nsslen A. Classification, staging, urgency and indications in pelvic injuries [German]. Zentralbl Chir 2000; 125:717-724. 21. Tile M, Helfet DL, Kellam JF, eds. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 22. Young JW, Resnik CS. Fracture of the pelvis: current concepts of classification. Am J Roentgenol 1990; 155:1169-1175. 23. Zwipp H, Dahlen C, Grass R, et al. Injuries of the pelvic girdle-the pathway to exact diagnosis: which imaging methods are indicated [German]? Zentralbl Chir 1986; 160:445-451.

3 Неотложнаяпомощьпритаз овыхпереломахвост ром периоде:европейск аяперспек т ива Axel P. Ga¨nsslen and Christian Krettek Department of Trauma, Hannover Medical School, Hannover, Germany Hans-Christoph Pape Department of Orthopaedic Surgery, University of Pittsburgh Medical School, Pittsburgh, Pennsylvania, U.S.A. Stefan Machtens Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany

ВВЕДЕНИЕ При реанимации пациент ов с полит равмой , вк лючающей повреждения т аз а существует определенная подг ру ппа пациентов харак териз ующаяся наличием нестабильных т аз овых переломов и нестабильной г емодинамики, на фоне эт ихповреждений.Так ие больные т ребуют особог о внимания. У эт их пациентов основная причина смерти кровопот еря или поздние осложнения пролонг ированног о шок а и массивной г емот рансфузии. Для этой группы мы применяем специальный термин “сложнаятазоваятравма,”, которыйопределен как тазовоеповреждениеобъединенноессопутствующими мягкотканнымиповреждениями вобластитаза, такими какповреждениямочеполовойсистемы, полыхвисцеральноых органовинервно-сосудистыхструктур. (1). Этиповрежденияпредставляюттольк ооколо10 % отвсехтазовыхпереломов(2). Однако,эта г руппапациент оввыдвинут анапервыйпланвсвязи с су щественным увеличением смертност и до 33 %, по сравнению с повреждениями без сопу тствующег о мяг к отк анног о повреждения (3). Неотложная помощь прежде всег о сосредот ачивается на последней г руппе пациент ов, тог да как помощь пациентам без дополнит ельной травмы ок олотазовых тк аней обычно сосредот ачивается на к ост ном повреждении. ДОГОСПИТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ Вт ечениепервичнойреанимациинамест епроишест вия, серьез ностьт аз овог опореждениячасто недооценивается. От крыт ое тазовое повреждение т ому яркий пример. Такие повреждения, сопровождающися выраженными клиническ ими проявлениям типа массивных внешних к ровот ечений и/или серьезных тазовых деформаций дост ат очно редк о вст речаются. Однак о, наличиевысоконест абильног о, чрезвычайноопасног одляжизниповреждениятазаещёболее нез аметно,если мяг к от канныепокровы неповреждены.. Только продолжающееся внут рит аз овое к ровот ечениеприводиткраспознаваемым из менениям внешнег ок онту ратаза. Болеечем 80 % механически нестабильных т аз овых переломов, сопровождают ся друг им серьезным повреждениями. Уровень сочет анныхтазовыхповрежденийприполит равесоставляетоколо25 % (4). Степень т яжести т аз овой т равмы част о понимается т ольк о тог да, к ог да дост иг нута к ритическ ая величина потери к рови .Очевидные к линическ ие приз наки т аз овых повреждений вст речают ся редк о. У пациент ов с политравмой,перенесших высок оэнерг етическ ую т равму ,

25

т аз овыеповреждениявсег дадолжны быт ьиск лючены. Типичныемеханизмы несчаст ног ослучая приводящиекповреждениютаз а- следующие:  . Высокоскорост ныенесчастныеслучаи( ДТП)  . Несчаст ныйслучайприбок овому дареавтомобиляспациентомнасторонеу дара.  . Падениесбольшойвысот ы,вкомбинациисбоковыму даром  . Осевыесилы,воз действующиечерезнижниеконечности  . Высококоростнаятравма типамот оциклет ной.  . Roll-over повреждения Если пациент к онтак тен, ег о нужно спросит ь о болях в т аз овой област и. Клиническая оценк а вк лючает общий осмотр т аз а для обнаружения г емат ом, отк рыт ых ран, из менений внешнег о к онтура, идеформацийт аз аи/илинижнихк онечност ей(ук орочение, наружнаяротация) (рис. 1), и г рубу ю оценк у-нервнососудистог остатуса, поск ольк уэт о можетчастобыт ьпоследним шансом пообщат ьсяспациент омпередиск усственнойвентиляцией. Таз оваястабильност ьисследу етсяручным сжатием т аз овог окольцавпередне-з аднем и медио-лат еральном направлениях. Испыт аниестабильност идолжнобытьвыполненот щательно и мяг ко ,т акк акэти манипуляции мог утпривестикдополнит ельномутазовому к ровотечению. Наличиет азовойнестабильностичаст освязывает сясвысокимриск ом кровот ечения. Лечение на мест е проишествия пациент а с подозрением на травму таза следует принципам ATLS (Advanced Trauma Life Support) (5). Приорит етну жно от дат ь обеспечению проходимост и дыхат ельныхпу тейи обеспечению внешнег о дыхания, и г емоцирку ляции (ABC) .Немедленнаяпротивошок овая т ерапияпу тём внутривенног овведенияжидкостей - первичный выборлеченияувсехпациентовстазовымиповреждениями. Пользавнут ривеннойинфузиина дог оспитальном этапе при серьезной травме остаёт ся без док аз ат ельной. Дог оспит альный вну тривенный дост уп можетбытьвыполнен безз адержк и транспорт ировки (6,7), но средний объем жидк ости, введённыйнадог оспитальном этапеостаёт сявсёещёсомнит ельным. (8,9). В последние г оды, возник ла диску ссия чтоаг рессивное возвращение кжизни свнутривенными инфузиями жидкости может ухудшить результ ат у пациент ов с г еморраг ическ им шоком. Так наз ываемое “ г ипот енз ивное возвращение к жизни,” , к оторое является восст ановлением радиальног о пульса, ук азывающег о на систолическое давление 90 mmHg, было проанализированоприпроникающейтравме(10) иможетвероятноуменьшитьпродолжающееся к ровот ечениеиз-з ауменьшенияг радиентадавлениянаучаст кек ровотечения. Внедавнемобзоре Cochrane, не было никаког о рандомизированног о к онтролируемог о исследования, обосновывающег о ранний или большой объем внут ривенной инфуз ии жидк ост ей при неостановленном кровот ечении. Лучшая инфуз ионная страт ег ия при г емодинамическ ой нест абильности упациент овс политравмойвсеещенеизвестна(11).Таким образом, вслучаях к линически доказанной т аз овой нестабильност и без замеченног о массивног о к ровотечения, рек омендует ся внут ривенная инфузия жидк ост и, потому чт о даже з ак рытые нестабильные повреждениятазамог у тпривестикпотере2 - 5 лит ровк рови(1,12-15). Приналичиимассивног о внешнег ок ровотечения, прямое ручное сжатие раны обычно приводит к уменьшению или прек ращению кровот ечения(рис. 2). Последнихпациентовнужнолечитьотшок аинемедленно т ранспортиоватьвближайшийцент р политравмы(“ г рузиивези” ). Репозициявыполняет сяпутём т ракциивну тренней, ротациии, сжатия тазаупациентовсоченьнестабильнымиповреждениями т ипа "от крытая к ниг а"(повреждения от наружной ротации ), к от орые выз ывают очевидную деформацию и нестабильност ь при ручном исследовании. (Рис. 3). репоз иция приводит к у меньшению т аз овог ообъемаивероятнопомог аетприг емост азе. На дог оспитальном эт апе использовалисьармейские противошок овые брюк и MAST для репоз иципереломовт азаиконечност ей, чтобыувеличитьвеноз ныйвозвратксердцу .

26

Иллюст рация1. От к рыт ыйт аз овыйпереломсболь шойраной мошонк иичлена.

27

Иллюст рация 2 Неот ложн ая ст абилиз ацияна дог оспит альном э т ап е можетбыт ьвыполнена: (A) прос т ой пет лёй, (B) т аз овойпетлёй.

28

Иллюст рация 2 (продолжение) (C) т аз овым пояс ом, к от орый может быт ь лат еральнаяк оипресс иябольшой подушк ой.

29

обвяз ан вок руг т аз а; (D)

Анализ двух рандомиз ированных исследований не привёл никаког о док азательства, что применениеMAST уменьшаетсмертность, продолжительностьг оспит ализации, илидлительност ь пребываниявотделенииинтенсивнойт ерапии(ICU) (16). ВЕвропе, они, к ажется, непомог аютизз а чрезвычайно к оротк ог о времени дог оспитальног о этапа. К тому же част о встречаются осложнения т ипа к омпартмент - ик раш-синдрома,а т ак же дефицит элек тролитов. (17-21). Альтернативно, репозиция нестабильных переломов т аза можетбыт ь проведена при помощи больших поду шек , простыней или т аз овой петли, обвязанной вок ругт аз а (22-26) (рис. 2). В отличиеотMAST,этиприспособлениядешевле,прощевприменении, быст реенакладываютсяи к линически эффек тивны. (26-25). Биомеханическ ие исследования обосновывают их использование, поск ольк урепозицияпереломовтипа"отк рыт аякниг а" былоадек ватно. (22). Даже применениепростойпростыни, каксообщают, являет сяэффек т ивным (23).Последог оспитальной ст абилизации, сог ласноруководящим принципам ATLS, транспорт ировкапациент адолжнабыт ь наст ольк оост орожной, наск ольк овозможно, предпочт ит ельновертолетом, вцентрполитравмы. Эт оособенновернодляг емодинамическ инест абильныхпациентов. ПЕРВИЧНАЯПОМОЩЬНАГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Первичный осмот р раздетог о пациент а должен сосредот очит ься на асимметрии таза (Рис. 3), раз личияхвдлиненог , наличиираны вобластитаза, вк лючаяпромежност ь, поискек ровот ечения измочеиспу ск ательног ок анала иливлаг алища (рис. 4), так жеследу етобрат ит ьвниманиена раз личиецветаног , ук аз ывающеенасосу дист ыенарушения(Рис. 5). Помимолокализацииболи, к линическоеобследованиедолжноу становит ь ст епеньтаз овойстабильности. При повреждениях отбоковог о сжатия, тазовое к ольцо можетбытьвесьма у ст ойчивым.При поврежденияхтипа "от крытаяк ниг а", может серьез наярот ационнаянеуст ойчивостьвг оризонтальнойплоскостисили бездополнит ельнойнеуст ойчивостьювк раниок аудальномнаправлении(рис. 6). Самаясерьезная неуст ойчивость - комбинация рот ационной неуст ойчивости в передне-заднем и латеральном направлениях и к раниокаудальной нестабильност и. Повторныхиспытаний ст абильности ну жно избежать, поск ольк уонимог утувеличитьопасност ькровот ечения. Стабильност ьварьиру етсяот к линическиустойчивог одонест абильног отаза. В то время какмеханическ ая нестабильност ь классифицирована,оценк а серьезности сопу тствующег ок ровотечения, к ровопотери , и ст епенм мяг к отк анных повреждений ост аются т рудными.Немедленный анализ первичной к онцентрации г емог лобина выполняет ся в к апиллярной, веноз ной, иарт ериальной к ровимет одомг емог лобиномет рии(фотометрии) (27,28). Резу льтат дост упен в течение 40 секу нд. Наши наблюдения пок азали, что жиз ненноопасное к ровот ечениевозможноприпервичнойконцентрацииг емог лобина8 г /dL (15). Сосудистыйстат усанализируетсяощупыванием пульса нижнихк онечностейиосмот ром повт орног онаполненияк апилляра. Ненормальноеповторноенаполнениек апилляра, определено более чем з а т ри сек унды. Дополнительно, во всех случаях подозрения на сосудист ое повреждениевыполняетсядопплерометрияконечност и. Невролог ическ ое ск риннинг овоеобследование нижнихконечност ейважно исостоитиз оценк и сенсорной функ ции, сследования сг ибания и раз г ибания стопы ,г олени, к оленног ои ахиллова рефлексов у ак тивног о пациента. Необходимо избег ать г ипотермии в т ечение диаг ностическойфазы, припомощисистемыобог ревания(29,30). Первичноерент г енолог ическ оеобследованиесост оитизпокрайнеймерепередне-заднег о снимк а таза (рис. 7). Пок а пациент стабилен, дополнительно выполняется спиральная к омпьютернаят омог рамма(СКТ), состоящаяизКТчерепа, шеи, г руднойк летк и, брюшнойполости, и КТ таз а (“trauma scan” ) с 50 мл йодсодержащег о конт раста, введенног о за 15 минут до исследования . Сканирование должно быт ь выполнено к акможно раньше, в зависимости от общег осост янияпациента. Inlet иoutlet проекциибольшенеиспольз уют ся, поск ольк у проек ции мог утбыт ьвосстановленыизнабораданныхКТ(рис.8).

30

Иллюст рация3 Асиммет рияправог ог емипельвис асвну т реннейрот ационнойдеформациейиук ор оч ением к онеч ност и, ук аз ывающая на перелом в ертлюжн ой впадины с дис лок ацией бедра или нес т абиль ное пов реждение С-т ипаправог ог емипельвис а.

31

Иллюст рация4, Кровот оч ениеизмочеиспу ск ат ельног оот верст ияук аз ывающен аповреждение у рет ры или пу з ыря .

32

Иллюс т раци я 5 от личие в цвет е правой ног и, у к аз ывает на сос удист ое п ов реждение прав ой ног иилит аз овойоблас т и

Иллюс т раци я 6. п роверк а с т абильнос т и т аз а выполняет ся для оценк и рот ацион ной неу ст ойчивос т и вг ориз онт альной плоск ос т ис нару жной рот ационной наг ру з к ой (A) или лат ераль ной к омпресс ией (B). Дополнит ель но,неу ст ойчив ост ь оценивает ся в к ранио-к ау дальн омнаправлении(C).

33

Друг ое преимущество состоит в т ом, чт о обычная цистог рафия далее не требуется для обнару жения и к лассифик ации повреждений мочевог о пу зыря (31,32). При подозрении на повреждения мочеиспускательног ок анала и пу зыря, ретрог радная урог рафия должна быт ь выполненас20 млиодсодержащег оконт раста такрано, наск ольк овоз можнодляклассификации у ролог ическ ог оповреждения(рис. 9). Показаниядляретрограднойурографии: 1. . Кровот ечениеизмочеиспускательног оотверстия 2. . Гематурия 3. . Анурия 4. . Гематомапромежности 5. . Рек тальноеиливлаг алищноек ровотечение 6. . Гипермобильнаяпростатаприрект альномосмот ре 7. . Наличиеэкст равезикальнойжидк ост и (ультрасоног рафия), и 8. . Серьез ныесмещения от ломковлобковыхк ост ейвмалыйтаз Перелом тазовог о кольца затем к лассифицирован сог ласно к лассифик ации AO/OTA т аз овых поврежденийи, вз ависимостиотмест оположения перелома, оценивает сяточныепок аз аниядля оперативног о лечения (33,34). В к лассифик ации AO/OTA выделено три раз личных степени ст абильности/нестабильност и(рис. 10):  . ТипA: Ст абильныепереломы, ссохранениеммеханической ст рук туры тазовог о к ольца ( 50-70 % пациентов).  . ТипB: Частичнонест абильныеповреждения счастичной з адней, ротационной неуст ойчивостьюпослепередне-з аднег оилибок овоесжатия( 20-30 % пациентов).  . Тип С: нест абильные повреждения с к омбинированной передне-з адней и вертикальнойнест абильностью( 10-20 % пациент ов).

Иллюст рация7 Перв ичнаяпередне-з адняярент г еног рамма т аз а: норма.

34

Иллюст рация8 Рез юме" Trauma-Scan" (ч ереп, шея, г ру днаяк лет к а, брюшнаяполос т ь, иКТт аз а) пациент а с рис . 9, пок аз ывает правос т оронний перелом к рес т ца, к он ту з ию п рав ог о лег к ог о сг емат орак с ом и с вободнойжидк ост ь ю все лез ёнк е.

35

Для неот ложной к лассифик ации этихповреждений и облег чения идент ифик ации опасныхдля жиз нитазовыхповреждений, следующиеопределенияпок азалисвою полез ность, реальность, и у мест ност ь, дляпрог нозированиясмерт ности(34) (Таблица1):  . Простые тазовые переломы с небольшой мяг к от канной раной и чист ой остеолиг аментарной нестабильност ью. Эта г руппа охватывает приблизительно 90 % т аз овыхпереломов(2,35).  . Сложная тазовая т равма: Тазовый перелом сочетанный с серьез ной мяг к от канным повреждениемвтаз овойобласт и(1).  . Переломы с т аз овой и г емодинамическ ой нестабильност ью: Механически нест абильныепереломы т аза (тип B или C) в комбинации с г емодинамическ ой нест абильностью связанной стазовой т равмой ссист олическим давлением, 70 mmHg и/илисконцентрациейг емог лобина, 8 г /dL припост уплении (15,36).  . Травмат ическ аяг емипельвэк томия: полнаяилинеполнаядислок ацияодног оилиобеих г емипельвисовсполнымраз рушениемсосу дист ыхинервныхстру кту рт аз а(37,38).

Иллюст рация9 Приподоз рениинау ролог ичес к иеповреждениявыполнен арет рог раднаяу рог рафия, вэ т ом с лучаеимеетмест оэ ст раперит онеальный раз рывпу зыря.

36

Иллюст рация 10 Класс ифик ация т аз овых к ольцевых повреждений сог ласно OTAк лас сифик ации. (A) Ст абиль ныеп оврежден ияAт ипа, не вов лек ающие т аз овое к оль цо, (B) рот ационнонес т абиль ноеповреждениеB-т ипас ч аст ичным раз ру шением з аднег о т аз овог о полу к оль ца, и (C) полно ст ью наст абиль ное пов реждениеС-т ипасполнымраз ру шением з аднихэ лемент ов.

37

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ

ПАЦИЕНТОВ

С

ТАЗОВОЙ

И

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ

И

Повреждениясмеханическойиг емодинамическ ойнест абильностью редк овст речают ся, дажев центрах политравмы в 1-2 % всех тазовых повреждений (34). Лечение т ребует дифференцированног о подходаи з адержк адиаг нозаи адек ват ног о леченияуменьшаетшансы пациентанавыживание. О несколькихвариант ахлечениясообщаетсявлит ерату ре. Доступные протоколы лечениядлянеот ложног ог емост азаварьируютмеждуожиданием самопроизвольной т ампонады,использованием MAST,к олосовидной повязк ой, анг иог рафической эмболиз ацией, и неотложнойвнутреннейст абилиз ацией(Таблица2) (1,4,18,19,21-26,39-59). Самопроизвольнаятампонада У большинст ва пациент ов со стабильной г емодинамикой и стабильном т азе концепция рет роперитонеальной самопроиз вольной тампонады действительно приемлима (13). Напротив, принест абильном повреждениитаз а, особенноприпереломахС-типа, част оразрушениевсех рет роперитонеальныхмышечныхк омпарт ментов(60) (например, gluteus medius-minimus , gluteus maximus, иiliopsoas к омпартмент ов), можетпривестикявлению наз ванному"эффектдымохода" (61), ког датазовоек ровоизлияниераспрост раняетсяк раниальновышеm. psoas илипояг одичным мышцам с риск ом развит ия тазовог о и абдоминальног о компарт мент синдрома (рис. 11). Клиническ и, эти слу чаи част о предст авляются к ак абдоминальные повреждения. Так к ак рет роперитонеальное пространство не закрыто,то давление,вызванное т ампонадой не имеет к лоническог означения. (60). Таблица1 Сме ртн ос т ьВз авис имо ст иотт ипат аз овойтр авмы Харак т ерист ик а с сылк и Типповрежден ия повреждения Повреждения т аз а с мин имальным Прост ыепереломыт аз а мяг к от к анным Ga¨nsslen, 1996 (35) повреждением и ч ист ой Pohlemann, 1998 (2) ост еолиг а мент арной нест абильност ь ю Комплесная т аз овая Повреждения т равма т аз а,к омбинированные с Bosch, 1992 (1) серьёз ным мяг к от к анн ым Pohlemann, 1994 (4) повреждением воблас т и Ga¨nsslen, 1996 (35) т аз а Pohlemann, 1998 (2) Таз овая г емодинамич еск ая нес т абиль ност ь Травмат ическ ая г емипельвэ к т омия

и Мех аничес к и нест абильный перелом т аз а (т ип В или С) с Pohlemann, 1996 (15) г емодинамическ ой нест абильност ь ю Тот альная или су бт от альнаядислок ация одн ог о или обеих Pohlemann, 1996 (37) г емипельви совсполн ым раз рывом с осу дис т онервныхст ру к ту рт аз а

с мерт ност ь

7.9–10.8

21.3–34.8

58

63.6

Армейск ие противошок овые брюк и MAST дают прямое сжат ие т аз овог о кольца и нижних к онечност ей(20).Так имобраз ом, т азстабилизирован, иобеспеченасистемнаяг емодинамик а (19). Напрот ив,доступ к травмированной област и ог раничен, а оценк а и лечение сопу тствующих поврежденийзатруднены (рис. 12). Описаны осложнения, т ипак омпарт мент-синдрома,нарушения перфузии тк аней, приводящие к ампут ациям особенно после длительног о применения (18,19,21,62).

38

Таблица2 Вариант ылеченияпациент овст аз овойи г емодинамичес к ойнес т абильнос т ью в идлеч ения

преимущест ва

Самопроиз воль ная т ампонада

MAST

недост ат к и

Эффек т ивна т оль к о у г емодинамич еск и с т абиль ныхпациент ов при раз рушении к омпарт мент ов Прямаяк омпресс ият аз ов ог о Ог ранич ен ие дост уп а к к ольцаинижнихк онечнос т ей п ов реждённ ой област и Воз можныос ложнения подчревн ой нет Раз в ит ыек оллат ерали

э ффек т ивнос ть

нет

Перевяз к а арт ерии Таз овыйпояс \пет ля

Прямаяк омпресс ият аз абез ог ран ич ения дос т упа к повреждённой облас т и.Биомех аническ и эффек т ивн о Анг иог рафия\эмболиз ация Нет необх одимост и от к рыт ог о дост у па к рат роперит онеаль ному прост ранс т ву.Из олированное к ровот ечение может быт ь ост ановлено без хиру рг ическ ог о вмешат ель ст ва. Временное прижати е Эффек т ив но в ост рой аорт ы сит у ации Внешняяфик сация Лёг к ое и быст рое применение о ст ановк а к ровот ечения прямым дав лением.Предот вращение повт орног ок ровот еч ения Прямая ост ановк а Ост ановк ак ровот ечений из к ров отеч ения к рупн ыхс ос удов С- з ажим Ст абилиз ация з адних от делов осн ов а для т амп он ады Вну т ренняяфик с ация Биомеханич еск и очень эффек т ивн а При ме ч ан иеMAST- а рмей с к иеп р от ив ошок ов ыебр юк и

39

неиз вес т ны Арт ериальнй ис т очник к ров отеч ения в ст речает с ят ольк о в1020% с лу чаев.Занимает мног ов ремени.

Ог ранич ен ововремени Зат руднение дост у па к брюшной п олос т и.Малоэ ффек т ивен п риС-т ипеповреждений т рудоёмк ост ь Специаль ные пок аз ания з наниеанат омии Воз можныос ложнения Специаль ные пок аз ания т ру доёмк ос т ь

да нет нет нет

воз можно

воз можно

да

да да да да

Иллюст рация 11 Таз овая т равма с полным раз рушением в сех рет роперит онеальных мышечн ых к омпарт мент ов, к линическ ипроявляющаяс як акабдо минальныйк омпарт мент -син дром.

Иллюст рация12 пациентпослеп римененияMAST сн еудобнымдос т упом, кт аз уи нижнимк онеч ност ям.

40

Тазоваяпетля Прост аяальт ернативаMAST - т аз оваяпростыня, т аз оваяпет ля, или т аз овый поясповязанный вокругт аза(рис. 2 и 13), к от орыйпозволяетпрямоесжатие т азабез ог раничений доступа к пациенту(22-26,42). Профилакт ическоеприменениеэтог оу стройст ванаместепроишест вияилив отделениинеотложной помощи оправдано,т акк акбиомеханическ ие исследования пок аз али их положительноевлияниенастабилизациюприповрежденияхснару жнойрот ациейтаза(22,42). Эмболизация Арт ериальноекровот ечениесвязаносг емодинамическ и нест абильными т аз овыми переломами т ольк оу10 -20 % пациентов(15,63,64). Поэтому, эффек тивностьанг иог рафическойэмболизации т аз овых сосудов остает ся спорной. Кроме т ог о, сообщалось о серьёзных осложнениях при проведении анг иог рафической эмболизации. Нек оторые авторы даже сообщили о 50 % смерт ности несмот ряна эффек тивную остановк ук ровотечнияв большинстве случаев(65,66). Одновременное лечение дальнейших повреждений ог раничено во время проведения эмболизации, даже при т ом, чт от ехнолог ия процедуры улучшается,а время её проведния у мньшается (15,40,48,67).Неск ольк о авторов сообщили о своём опыте анг иог рафическ ой эмболизацииприт аз овыхкровот ечениях. Данныенек оторыхизнихприводят сяниже. Chaufour и др. (68) Эмболизированы девятьпациентовчерез 8 - 24 часа послетравмы (всреднем 17.8 часов). Все эмболиз ации были эффек тивны, и ник ак ихосложнений не наблюдалось. Среднее к оличест воpacked red blood cells (PRBC) допроцедуры было13,9 PRBC, указываяуровень0.78 PRBC/hr. Одинпациентумериз-задыхательнойнедостаточност и имиок ардиальнойдисфу нк ции спустядвачасапосле эмболизации. Ho¨lting идр. (69) проанализ ировали20 пациентовст аз овым к ровот ечением. Времяоттравмы доэмболиз ацииу меньшиласьот17 до13.5 часов(1-38 часов). Среднее к оличест во PRBC перед эмболизацией было 28 PRBC (2.1 PRBC/hr). Несмотря на немедленную стабилизацию к ровобращения после эмболизации, смерт ност ь была 55 % из-за септ ически- т ок сическ ойполиог аннойнедост ат очности имног офак торныхпричин. Piotin идр. (49) проанализировалишест ьпациентовстазовымипереломами, эмолизаци,через шестьднейпосле т равмы (составляют в среднем 44 часа). До эмболиз ации средний PRBC был 11.3 PRBC, у казывает у ровень 0.25 PRBC/hr.Agolini и др. (39) ретроспек тивно исследовал 15 пациентов, к оторым была проведенатаз оваяанг иог рафия и эмболизация. Все процедуры были успешны, смерт ельных случаев из з а продолжающег ося кровот ечения не было.. эмболизация была выполненамежду50 минут амииспуст я19 часовпослепосту пленияпациент а. Среднеевремя, выполнения анг иог рафии было 90 минут (50-140 мину т). Пациенты, к от орые были эмболизированы вт ечениетрехчасовпослепост упления, имелизначительнобольшийу ровень выживания. Никакие данные не давались о таз овой к ольцевой и г емодинамическ ой нест абильности.. Авт оры заключили, чт о эмболизация эффек тивна, но тольк о малый процент пациентовстазовымипереломами т ребуютеё. Perez и др. (48) рассмотрел всехпациент овс анг иог рафическ ойэмболизациейтаз овыхк ровотеченийза10-летнийпериод. Увосьмипациент ов времядоэмболиз ациибыло5.7 часовисреднеек оличествопреданг иог рафическ ог оPRBC было 10.6 PRBC, указываянауровень 1.8 PRBC/hr. Смертностьбыла25 %. В т ечениек линическог о лечения сепсис был обычным явлением.Авторы пришли к выводу, что ст андартизированные параметры успешног о вмешат ельст ва должны все же быть определены. Hamill и др. (66) рет роспект ивнопроанализировали 76 пациентов сболеечем шест ью единицами переливаний к рови в течение первых 24 часов после пост упления . Двадцат ь изнихподверг лись тазовый эмболизацииспервичным у ровнем успеха90 %. Среднеевремяпослетравмы доанг иог рафии было пят ьчасов (2.3-23 часа). Среднееколичество PRBC перед эмболизацией было14 (2.8 PRBC/hr). Восьмипациентов(40 %),потребоваласьвт ораяанг иог рафияиз -з апродолжающег ося к ровот ечения, ичет вероизэтихпациент овумерли. Эмболизированныепациент ы имелистарший возраст и имели более высок ий тазовый AIS. ISS был сопоставим в обеих г руппах. Типы переломов, харак териз ующиеся увеличениемт аз овог ообъема(преедне-з адняяк омпрессиятипIIIII , латеральнаяк омпрессият ипIII , верт ик альныйсдвиг , ик омбинированныймеханизм сог ласно Burgess (70)] пок аз али су ществено больший у ровень эмболиз аций по сравнению с друг ими механиз мамитравмы.Смертност ьбыла45 %. Velmahos идр. (71) проанализ ировали30 пациент ов с анг иог рафическ ой эмболиз ацией обеих внут ренних подвз дошных арт ерий. Тринадцат ь пациентов сначала перенесли лапаротомии с неудачной остановкой кровот ечения. У оставшихся17 пациентов, была выполнена эмболиз ация к ак первичный метод остановк и к ровот ечения. Уровень успехабыл97 % упациентовсту пойтравмойтаз а. Авторы зак лючили, чт оэтак онцепция, к ажетсяполезнойуотобранныхпациент ов.Соокидр. (65) проанализ ировали 150 пациентов с нест абильными B- иС- повреждениями У 23 из них, анг иог рафическ ая эмболизация была выполнена из -за персистирующей г емодинамической нест абильности (сист олическ ое давление, 90 mmHg). Верт ик альные повреждения от сдвиг а были связаны с самымвысок иму ровнеманг иог рафическ ог овмешательства.Корреляциимежду

41

Иллюст рация 13 Прос тая т аз овая, обв яз анная вок ругт аз а до применения С-з ажима для немедленно й с т абилиз ациит аз а.

морфолог иейпереломаиартериальнымповреждениемнебыло. Среднеевремядо эмболизации было равно 3.7 часам и среднее время выполнения анг иог рафии было равно 102 минут ами. Среднее к оличество PRBC в т ечение первых 24 часов было 25 PRBC. Были описаны два осложнения: один инфарктяг одичных мышц и одна ложная аневриз ма внешнейподвз дошной арт ерии. Вцелом, 10 пациентовумерли(43 %); шест иизнихбылапроизведенаанг иог рафияк ак первичноетерапевт ическ оевмешательство. Пятьизнихимелиперелом, к оторый, воз можно, был ст абилизирован внешним фик сат ором. Авторы рек омендовали выполнит ь внешнюю фик сацию т аз адоанг иог рафии. Принимаявовнимание, чтовоз можност ьпроведения анг иог рафииобычно имеетсяв цент рахполитравмы 1 уровня, среднеевремядовмешательст варавняется 17 часам (48,49,68,69,72), но уменьшается до пят и часов з а последние несколько лет (48). В рез юме (Таблица3), среднеевремямеждупосту плением ивыполнениеманг иог рафическойэмболизации было равно10.7 часами. В этовремя, PRBC равнялся17,7 всреднем, у казываяуровень1.65 PRBC/hr. Перевязкаподчревнойартерии Из -з а замечат ельног ок оллатеральног ок ровообращения в пределах в малог о таза, перевяз ка подчревной артерии не приводит к удовлетворительному уменьшению артериальног о к ровот ечения(73-77). Временноепережатиеаорты Пережат иеаорты - временнаямера, направленнаянаост ановкумассивног ок ровотечения,или прямым наложением зажима, иличрез к ожным, илиотк рыт ойустановк ойразду ваемог окатетера, к оторыйпомог аетприпроведениидоступавовремяоперациикист ек ающемук ровьюучастк у(78). Внешняяфиксация Тазоваястабилизациянастадиинеотложнойпомощиприпомощивнешнег офик сат оранаиболее широкоиспользуемыймет од(45,47,50,51,55,57,59,79,80) из -з аотносит ельнолег ког оприменения и ег о наличия в от деленияхтравмы. С механическ ой т очки з рения, стабильност ь прост ых к онструк ций приповрежденияхтипаС являет сякрит ическ ой, новнешняяфик сациянепомог ает остановк етазовыхк ровотеченийпутём т ампонады(60).

42

Таблица3 Анализраз личныхисс ледованийэмболиз ации авт ор Количес т во Время до PRBC до PRBC пациент ов эмболиз ации эмболиз ации Вч ас Chaufour 1986 Grabenwo¨ger 1989 (72) Ho¨lting 1992 (69) Piotin 1995 (49) Perez 1998 (48) Соок2002(65) в сег о

Смерт нос т ь%

9 6

17,8 --

13,9 24

0,78 --

11,1 50

20

13,5

28

2,1

55

6 8 23 92

44 5,7 3,7 10,6

11,3 10,6 -18,3

0,25 1,8 -1,65

0 25 43 39,1

Сок ра ще ни е: PRBC, packed red blood cells Ис т оч н ик : ОтRefs. 48, 49, 65, 66, 68, 69, 72

Применениевнешнег о фик сат ораможетт ольк о ост ановит ьк ровот ечение изучаст каперелома прямым давлениемнакровот очащиесосуды илипредотвращениемповт орныхповрежденийуже т ромбированныхсосудов. Ктомуже, доступкпациент у, особеннодлялапаротомий,затру днёнпри применении почт и любой внешней к онстру кции. В недавнем анализ е, внешняя фик сация пок азываласебяполез ной востройфаз енеотложнойпомощи, тог дак акиспользование т ак ой фиксациивк ачест веок ончат ельнойпринест абильных поврежденияхС-типаиВ-т ипа"отк рыт ая к ниг а" сразрушениемсимфиз апоказаливысок ийуровеньвт оричног осмещения(81). ТазовыйС-зажим Применениетаз овог оС-з ажимаимеетбиомеханическоепреимуществоприст абилиз ациизаднег о т аз овог о полукольца по сравнению с внешним фик сат ором, приводиткэффект ивной т аз овой т ампонаде (15,82,83). Клиническ иеиследованияподт верждаютэтирез ультаты (15,44,46,52,58). Неудобства- специальныепок аз ания(неприменяетсяприпереломахподвз дошнойк остиипри чрез подвз дошных спещённых переломах ), пот енциальная возможность ранения смежных орг ановияг одичныхнервно-сосу дист ыхст рук тур, сверхсжат иесриск омвторичног оповреждения нерваприк рестцовыхпереломах,атакже инфекциямест авходаг воздя(вслучаяхдлит ельног о применения), иперфорациявмалыйтазсриск омдополнит ельног оповрежденияорг анов. Внутренняяфиксация Окончат ельнаярепозиция ивнутренняя фик сация - процедура выборапри фик сации тазовог о к ольца, поск ольк у различные биомеханическ ие исследования пок аз али её более высокую ст абильностьпосравнению свнешним фик сатором (84-86). Качестворепоз ицииобычновышеи обычно нет необходимост и в дальнейших мероприят иях. При неотложном лечении раз рывов симфиз а использ уют сяпластины спереди и передниепластины КПС итрансилеосак ральные винт ысзади, какт ольк осостояниепациентастабилизируется. (4,87-89). Прямаяостановкакровот ечения Прямойхирург ическ ийг емост аз возможенприпомощисосудистойлиг атуры, сосу дист ыхклипс (зажимов), и,иног дареконструк циейг лавныхсосудов. Основнаяцелькаждог ометодаг емостазв т аз овой област и (46,54,74,83,90-92).Более обычные веноз ные к ровот ечения из -з а раз рывов к ру пныхвенозныхсплетений от нимаютмног о времени дляостановк ик ровотечения иног дас дополнит ельной пот ерей к рови. Нек онтролируемое прошивание периферическ их сосудови/или применение клипс при недост ат очной визу ализации, особенно в области сплетений, может привести к ят рог енным повреждениям нерва. Поэт ому,при обескровливающем диффуз ном т аз овомкровот ечении, особенноизмаг истральныхвеноз ныхсосудов,предложенатампонадат аз а приусловии ст абилизациизаднег ополукольца (46,54,74,83,91,92).Немедленная стабилизация з аднег от азовог о полукольца т аз овым С-зажимом или внешним фик сат ором обеспечивает необходимую механическу ю ст абильность для выполнения т аз овой тампонады, поск ольку репоз ицияпереломаприводиткуменьшениюкровот еченияизперелома (60,90). Предк рестцовая и паравез ик альная области тамонируют ся сзади наперёд, с использованием стандартной хирург ическойт ампонады. Так имобраз ом, таз овымк ровотечениемможноуправлятьфак тическив т ечение первичной неот ложной помощи (46,54). Мы предварительно проанализ ировали 15 пациентов"втерминальном сост оянии" стазовойнест абильностью (С-т ип) иг емодинамическ ой нест абильностью спервичнойк онцентрациейг емог лобинаменьшечем 8 г /dL (54). СреднийISS был равен 37.4 пункт ами (диапазон: 20-66). Параметрами, ук аз ывающими на серьез ный г еморраг ическ ий шок были среднее сист олическ ое давление 63 mmHg (диапазон: 10-100) и средний первичный уровень г емог лобина 5.6 г /dL. Травмат ическ ий шок был дополнительно обозначен средним дефицитом оснований 210.1 mmol/L. В течение первог о часа после пост упления , среднее к оличество перелитых единицкрови было 7.9 (диапазон: 2-12),что

43

эк вивалент но1970 мл к рови. У шестипациентов,былавыполнена ст абилиз ацияС-з ажимом в отделениинеот ложнойпомощивтечении30 минутпослепосту пления. Первичноеоперативное лечениебылопоказано13 пациент ам, всег о, включаят ампонадут аза. Оставшиесядвапациента былипервичнопомещеннывICU. Двенадцат ьизэт их13 пациентовну ждалисьвдополнительной лапаротомии из-за сопутст ву ющег о внут рибрюшног о повреждения в11 случаяхи серьезног о рет роперитонеальног ок ровотечениявчет ырехслучаях. В концелапарот омиибылавыполнена, внешняя фик сация переднег о тазовог о кольца у дву х пациентов. У одног о пациент а без вну трибрюшног о повреждения был произведен первичный передний остеосинтез КПС через передне-латеральныйдоступ. Дляэтих12 пациентов, впервыешест ьчасовпослепост упления, среднееколичест вовосполненияк ровопотерисPRBC было37.4 единицы (диапазон: 11-89),что эк вивалент но9340 мл к рови, ук аз ываяуровень 3.1 PRBC/час. Анг иог рафическ аяэмболизацияне выполнялась. Смерт ност ьсост авила66.6 %. Сог ласно методуTRISS (93,94), среднийуровень выживаниясоставил17.5 % . Наблюдаемыйуровень выживанияэт ихпациентовбылудвоендо 33.3 %. Ertel и др. (46) проспек тивно проанализировал 20 пациентовсраз рушением тазовог о к ольцаиг еморраг ическ имшок ом. Всемпациентам немедленнобылналожен тазовыйС-зажим, произ ведена лапаротомия и таз овая тампонада персистирующег о массивног ок ровотечения. Смерт ностьсост авила25 %. Геморраг ическийшокбылобоз наченког дауровеньлак тат ак ровипри пост уплении сост авил 5.1 mmol/L; 33.2 единицы переливаний крови требовались в среднем в т ечениепервых12 часов, ук азываяуровень 2.8 PRBC/hr. Вдальнейшеманализе, Ertel идр. (95) проанализировал 41 пациент а“ втерминальном состоянии,”определенныхк акпациент ы илис отсут ствующимижиз неннымиприз наками илиссерьезнымшок омиз -з аобильног ок ровот ечения к оторые нуждались в механическ ом возвращении к жизни или неоднократ ном введении к атехоламиновнесмотрянаполноевосполнение объемак ровивпределах120 минут(больше чем 12 переливаний к рови з а два часа) (96). Средний ISS был равен 40 пункт ами, среднее к оличест во перелитых единиц крови было 33.9. Десять пациентов имели устойчивый A-т ип перелома, 12 рот ационно нест абильные повреждения B-т ипа, и 19 повреждения С-типа. Сопут ствующие повреждения были обычны с дополнит ельными 66% черепными т равмами, повреждениями г рудной к летк и в 73.2 %, 61% брюшными повреждениями, и 88% ск елетно мышечными повреждениями.Неот ложное лечение состояло из девят и т орак от омий , 23 лапаротомий,наложения девят и аорт альных з ажимов, чтобы остановить кровот ечение и дву х применениях тазовог оС-з ажима. Эффек тивнаяанг иог рафическ аяэмболизациябылвыполнену одног опациент а. Вцелом, смерт ностьуэтихпациент ов"втерминальномсостоянии" была90.2 %. Большинст во пациент ов (56 %) умерло в пределах 24 часов из -з а персистирующег о г еморраг ическ ог ошока. АЛГОРИТМЫ НЕОТЛОЖНОЙПОМОЩИ Сущест ву ютраз личныеалг оритмы, упрощающиепринят иерешенияопповоду лечениявслучаях переломовтазасг емодинамическ ойнест абильностью (40,54,70,96,97-104). Из -з авариабельности повреждений непосредственнои количества возможных вариант ов лечения, алг оритмы часто сложны и поэт омучасто не применимы в обычной прак тике Поэтому, алг оритм для таз овых поврежденийдолженвыполнит ьследу ющиекрит ерии:  . Точност ь(критериивк лючения)  . Простота(немног овариантоврешений)  . Гибк ость(рассмот рениедруг ихповрежденийинтег рациейвобщийалг оритмполитравмы) Основываясь на этих крит ериях, принятие решения для механически нестабильных т аз овых поврежденийсг емодинамическ ойнеустойчивост ьюбылоуменьшенодотрехрешенийвпределах начальных30 минутпослепоступления (34,54). Самыеважныецели: 1. . Лок ализацияист очник ак ровоиз лияния 2. . Идентифик ациямеханическойт аз овой нестабильност и Предложенный прот окол неотложнойпомощи Ст андартиз ированный проток ол для дог оспит альног о и первичног о к линическог о лечения используется у всех пациентов с полит равмой (105-108). Для пациентов с подоз реваемыми серьезнымит аз овымиповреждениями, общийпрот ок олполит равмы расширенсложным модулем т аз овог о перелома, основанном на трёх решениях , применяемый в т ечение 30 минутпосле пост упления (34,54) (рис. 14). Первыйвзгляд Вт ечение “ первог о взг ляда”алг оритма т равмы, жиз ненные функ ции пациента оцениваются (спу стяпервыепят ьминутпослепосту пления), анализирует ся ухудшениевент иляции(одышкаи цианоз), центральной нервной системы (бессоз нательное состояние), и г емоцирк уляции (к ровотечение). Резу льтат ы первог овзг лядаиспольз уют сядлярешениявопросаобинт убации и для решения относит ельно остановк ит аз овог о или друг ог о внешнег о кровот ечения ру чным

44

сжат ием, и/или немедленным аг рессивным восполнением к ровопот ери. В случаях массивног о т аз овог ок ровотечения или т аз овог о rollover\ краш повреждения, произ водит ся немедленная т ранспортировк авоперационну ю дляостановк и к ровотечения. Еслипациентневк рит ическ ом состоянии(, 3 PRBC/1 час), помощьоказываетсясог ласнообщемуалг оритмуполит равмы. Лечениешока Вовторойпериод(спустяприблизит ельно5-15 минутпослепоступления), произ водит ся лечение шок а с миниму м дву мя доступами к к рупным венам . В случае массивног ок ровотечения, немедленновводитсяу ниверсальнаяк ровь(г руппа, O отрицательныйрезу с).Образцык ровивзяты избедреннойартерииипроанализированынаг азык ровииосновныелабораторныеск рининг овые т ест ы. Уст анавливаетсямочевойкатет ер, центральныйвенозныйк ат ет ер, арт ериальныйдоступи к онтрольное оборудования. Если общее сост ояние пациента стабильно, дальнейшее лечение проводится соответ ственно общему алг оритму полит равмы. Одновременно, основные диаг ностические мероприятиявк лючаютк линическ ую оценку, рентг еног раммы г ру днойклетк ии т аз а, иУЗИ брюшнойполости, чтобы опредилит сяс источником массивног о к ровотечения.При сохранении г емодинамическ ой нест абильности (PRBC),продолжается массивное восполнение к ровопот ери подобраннойизог рупнойк ровью . Таз овоек ольцопоз жерепониру етсятрак цией и ручным сжатием, анеот ложную ст абилизацию таз овог ок ольцарассмат риваютвз ависимост иот т ипаперелома. ПриповреждениитипаС , т аз овыйС-з ажим (82) доказаннополезен (54). В редк ихслу чаях, таз оваяпетляобвяз ываетсявок ругт аза. Приперсистированииг емодинамическ ой нест абильности, длящейся больше чем 15 минут после применения С- зажима, требуется хирург ическаяревизият азовог оретроперит онеальног опространст ва. ТехникапримененияС-зажима(82) Показ ания Использ ование таз овог оС-з ажимавнеот ложном порядк епок аз ано пациент амснест абильными переломами т аз а, к лассифицированные к ак т ип B или С. (классификация AO/OTA) (33) в к омбинацииссохраняющейсянестабильнойг емодинамик ойнесмот ряна переливание к рови, и к онцент рацией г емог лобина, 8 г /dL,к оторая является к ритичной для первичной от крыт ой репоз ицииивнут реннейфиксации(ORIF) (15,54). Применение ТазовыйС-зажим состоитиздвухбоковыхпланок , которыепроходятcrossrail. Свободныйконец к аждойбок овойпланкиимеетот верст ие,вкотороевст авляет ся трубк асвну треннимот верст ием, поз воляющаяг воздю Steinmann сминимальной длиной250 мм, пройт и черезт рубку(рис. 15). Гвоз дьSteinmann поз воляету стройст вубытьз ак реплённым нак осоориентированнойповерхност и з аднихотделовподвз дошнойк ости. В положениинаспине т аз оваяобласт ьобработанарастворомйода. Сог ласнорент г еног рамме, смещенный участокрепонируется, ручной т яг ой и внут ренней ротацией нижней к онечности. Раз рез приблизительно1.5 - 2 мм длинойвыполненсобеихст оронврекомендованнойточк е (пересечениедвухлиний, однапараллельна продольнойосибедра, вторая- вертикальнаялиния отпереднейподвздошнойости кз ади) (рис. 16). Внешняяповерхност ьподвздошнойк ост иг отова. Иног да пальпация г воз дём Steinmann или ножницами полезна для ориентации. Из менение ориентации к ост ной поверхности, позволяетидент ифицировать уг лу бление непосредственно напротив тела первог о крест цовог о позвонк а (рис. 17). Бок овые планк ит азовог оз ажима у ст анавливают ся вподвздошную к остьификсируютсяударамимолот каподфлюороск опическ им к онтролем, и связ ывают ся междусобойперекладиной(рис. 18). Ручноесжат ие изат яг ивание рез ьбы ведет к исправлению положения зажима , к от орое проверено передне-з адней (AP) рентг еног раммой. Возможные ошибки - перфорация подвздошной к ости и возможное повреждения висцеральныхорг анов,ат ак жеслишк омпереднеерасположениебоковыхпланоку величивающее рискзаднег осмещениявбольшую седалищную вырез ку.Слишк ом з аднееразмещением бок овых планок приводитк повреждению яг одичных нервно-сосудистых ст рук тур, рискусверхсжат ия з аднег от аз овог ок ольца, особеннопри к рестцовыхпереломахи возможностият рог енной раны нерва. Техникатазовойтампонады Пациентпомещенлежанаспиненаст андартном операционном ст оле. Должнобытьприменено сог ревающее одеяло . Конечности и, если воз можно, г рудная клетк а также ук рыты одеялами, чт обыизбежат ьг ипот ермии. Температ урныйконт рольоченьважен, поск олькуг ипот ермиясвязана су худшениямиг емостаза.

45

Травматаз а Вре мяпосле пос ту пле ния 0-5 мин

ма сс ив ноенаружноек ровоте че ние к раш-повре жде ние

обще реа нимационныемероприя т ия ба з исна ядиаг нос тикаR-г ра фия г ру днойклет кит аз а ,УЗИбрюшной полос ти

т а з овоеколь цоне ст а биль но г е модинамиканес т абильна

ла па ротомия г е мос т а з с та билиз а ция т аз овог околь ца

не т

да

10-15 мин

т а з овыйС-з а жим Мас с ив на ят ра нс фуз ия

Цирку ляция Ст а билиз ирова на 20-30 мин

срочное опе рат ивное ле че ние

да

да

да льне йша я диа г нос т ик а с ог ла с но прот околу полит рав мы

Да льне йша я диа г нос т ика с ог ла с но проток олу полит ра вмы

не т Хирург иче ск ийг емост а з Та мпона да ,ст а билиз а ция т а з а цирку ляцияс та билиз ирова на

да

ICU

не т а нг иог ра фия,э мболиз а ция

Иллюст рация14 алг орит мнеотложнойпомощиприт аз овойтрав мест ремярешениямивпределахпервых30 мину тпос лепост у пления.

46

Иллюст рация15 Таз овыйС-з ажим

Иллюст рация16 т очк авходадляг в оздей С-з ажима- напересеч ениилиниип аралельнойпродоль ной ос ибедраиверт ик альнойлинииотпереднев ерхнейподвз дошнойост и.

47

Иллюст рация17, При подг от овк енаружнойповерх ост иподвз дошнойк ос т исиз мененойориент ациейк ос т ной пов ерхнос т иидент ифициру ет сяуг лублениенепос редст венн онапрот ивт елаS1.

48

Иллюст рация18 Соединениебок овыхпланокпопереч нойрейк ойсру чнымсжатиемпланокдляст абилиз ации С-з ажима.

Дооперационное рет рог радное з аполнение пуз ыря, минимиз иру ет риск повреждение у ролог ическ ихст рук турприпроведенииподг от овки. Дополнит ельно, С-дуг а должнабыт ьг отова для помощиприпроведении т аз овойфик сации. Раз рез Живот у крыт от лобк овог о симфиза до мечевидног о от ростк а. В слу чаях с подозреваемым вну триг руднымк ровотечениемоперационноеполерасширенонаг рудную к лет ку,чт обы поз волить произ вестипереднюю илибок овую т орак от омию. Выборразрез азависитотполученныхданных УЗИ.При наличии большог о объема или быстро у величивающег ося объема внутрибрюшинной жидк ост и производитсясрединная лапарот омия . Дляосмотра повреждений орг анов брюшной полостиприменяют ся общие хирург ические правила . Приналичиимножест венныхмассивных к ровоиз лияний,произ водит ся т ампонада област и или даже аортальное сжатие . Может исольз оват ьсявременныйаортальныйзажим . Сложныхвосстановительныхпроцедурвбрюшной полостиприналичиитазовог окровот еченияследуетизбег ать. Приналичииразрываселез ёнки обычно т ребуется спленэк томия.При повреждениях печени внимание обращает ся тольк о на г лавные сосуды, а печень тампонирует ся . Повреждения кишечника пережаты и ук рыт ы а ок ончательноелечениепроизводитсяпослест абилиз ацииг еодинамики(damage control surgery) (109-116). Ког да происхождение к ровотечения ясно ог раничено тазовой областью, разрезпо средней линии делается в нижнем отделе живота, ост авляя неповрежденной брюшину . В большинствеслу чаев, ок олотазовыефасцииу жеразорваны. Дост упнаправляет сячерезправое илилевоепаравезикальноепространство внизкпредкрест цовой област и,к от ораяможетбыт ь дост иг нута бездальнейшег о рассечениямяг кихтк аней. Первичная цельсостоитв том, чтобы иск лючит ь или ост ановит ь арт ериальное к ровотечение, з ажимом, лиг ату рой, или сосудист ым швом. Примассивномкровот ечении, можетбытьполез нымвременоепережатиеинфраренальной части аорты . В большинстве случаев определенный источник к ровотечения не может быт ь идентифицирован. Источник икровот ечениявосновном происходятили извенозныхсплет ений, илиизучастк аперелома.

49

Иллюст рация19 Лок ализ ацият аз овойт ампонвды. Тампонадав ыполненавп редк рес т цовой област ипослепередн ейпаравез ик альнойт амп онады.

Приповрежденияхтипанаружнойротации, ист очниккровот ечения вообщерасположенблиз кок переднимотделамтазовог окольца. Вэтойобласт и, остановк а к ровотеченияхирург ическим пут ём, зак рыт иетазовог ок ольца, ипаравез ик альнаятампонадаот носительнолег ки. Приналичии большей степени т аз овой нест абильности, особенно при повреждениях С-типа,ист очник к ровот ечения обычно расположен в прекрест цовой област и. При разру шении г раниц всех к омпартментов,эт о пространст во может быть лег к о достиг нуто Предкрест цовые и паравезик альные област и тампонируют ся сз ади наперёд путём использ ования техники ст андартной хирург ическ ой тампонады.(рис. 19). Приблизит ельно четыре - восемь тампонад необходимо для дост ижения достат очной к омпрессии в малом тазу (Рис. 20). Ког да острое к ровот ечение остановлено ,оценивается целост ность пуз ыря и уретры . Уролог ическ ое вмешат ельство должно быт ь адек ват но состоянию пациента и вообще ог раничиваться эпицистостомией,уст ановкой трансуретральног ок атет ера и ушиванием пуз ыря. Эффек тивност ь г емостаза повторно оцененивается, и все опознанные ист очники к ровотечения уст раняют прямым хирург ическ им пу тём. Если к ачест во репозиции з аднег о полукольца неудовлет ворительно, онодолжнот еперьбыт ьу лучшено, чтобыминимизироватькровот ечениеиз у частк аперелома. Этоманёвроснованнак орот компериоде ослабленияз ажима, ручнойтрак ции с вну тренней рот ацией ног и. Рез ультат репозиции проверяетя рентг еноскопическ и,и должен пок азат ь надлежащу ю репозицию заднег о тазовог о полу кольца. Поэт ому должны быт ь проанализированы определенные ориент иры (рис. 21). После повторног о сжатия тазовог о Сз ажима выполняется окончат ельная тампонада.. Из-за от ёк а мяг к их тк аней и пот ребности в ревиз ии, брюшнаяполостьчаст о оставляет сяотк рыт ой. Экст раперитонеальная фасцияможет быт ь частично ушита, чт обы улучшит ь эффек т тампонады. Пациент перемещен в ICU для дальнейшей стабилизации. При продолжающемся кровот ечением и наличии пот ребности в переливаниик рови, сначалак акможноск орее должнабыт ьнормализованат емперат урат ела для ст абилиз ации системы г емостаза. Ког да т емперат ура тела нормализована,производится вт орая попыт ка остановк и к ровотечения,путём изменения и улу чшения тампонады. Ког да г емодинамическ аяситуацияст абилизирована, т ампоны оставляютнамест ена24 - 48 часов. При проведенииз апланированнйоперации"вт орог овзг ляда”, естьобычнолучшийобзор иполностью остановленное к ровотечение или незначит ельное к ровотечение,с которым можно справится простым местным хирург ическим г емостазом. При продолжающемся к ровот ечении, у ст анавливают сяновыет ампоны, и“ третийвзг ляд”планируетсяспуст я 24- 48 часов.

50

Иллюст рация 20 с х емат ичес к оеиз ображение(A) ивидвовремяоперации(B) т аз овойт ампонады. Обычно, ч ет ыре- вос емьтампонад необх одимодлядос т ат очнойк омпрес сиивмаломт аз у .

51

Иллюст рация 21 Репоз иция рент г еног рафич еск ий к онт роль, анализ ируют ся определенные ориент иры: (A) к рест цовоек рыло, (B) подвз дошно-г ребенч ат ая линия к в т орой к рест цовой ду г ообразн ой линии, (C) параллелиз м и ширин а КПС.

52

Вз ависимост иотобщег осостоянияпациента, стабилизирует сяпереднееповреждениетаз а.При раз рушениях симфиза выполняется от крыт ая репозиция и внут ренняя фик сация пласт иной, изолированая транслобк овая нестабильност ь уст раняет ся прост ым передним супраацет абулярнымвнешнимфик сатором. Повреждениямочеогопузыря Нетпок аеще сог ласияповопросу, должны лиэкст раперитонеальныераз рывы пузырялечится хирург ическим пут ем. Из всех эк страперит онеальных раз рывов пуз ыря, 90-100% связаны с т аз овыми переломами (рис. 9), тог да к акт ольк о 5- 10 % всехтазовых переломов связаны с раз рывами пуз ыря (117-119). Принимая во внимание, что нек оторые авторы поддерживаются к онсервативной так тики при лечении отдельных, маленьк их повреждений к ат ет еризацией в т ечение по к райней мере 10 дней, друг ие продвиг ают хирург ическ ое лечение (117 120). Мы используем хиру рг ию, с формальным восст ановлением пуз ыря у всех пациент ов кроме находящихсявк ритическом состоянии, ког даневоз можновыполнитьхирург ическу ю процедуру . Эт отпракт ическ ийподходоснованнанаблюдениичт остепеньэкст равазациинадооперационной цист ог рамме не к оррелирует с размером раз рыва, и диаг ност ик а больших и меньших поврежденийпуз ыря ненадежна(117,119). Из нижне-срединног о лапаратомног о раз реза, отк рыт к упол пу зыря и повреждение у шивает ся инт равезик ально 3/0 рассасывающимися швами. Для предотвращения вторичных осложнений, т ипа недержания мочи или эрек тильной дисфунк ции , повреждения шейки пуз ыря,прок симальной уретры, прост ат ы, или влаг алища должны быть исключены. Эти повреждения должны быт ь тщат ельно восст ановлены интравезик ально через разрез к упола пуз ыря. Еслизатрону товлаг алище,необходимо т рансваг инальное у шивание. Вну трибрюшинный раз рыв, которыйсоставляет35 -40 % всехповрежденийпузыря, требу етхирург ическог олечения. После срединной лапарот омии, прозводит ся полный осмот р всег о вну трибрюшинног о пространства, чтобы исключить повреждениявнут ренихорг анов. Любаяранавку полепуз ыря должнаиспользоваться, чтобыосмотрет ьвесьпросветпуз ыря, ит ак имобразомушит ьвозможные раз рывы интравез ик ально. Позже, эта обычно большая рана ушивает ся дву хрядным швом. В слу чаяхобширныхраз рывовстенк ипу зыряспоследу ющейэкст равазациеймочи, дополнительно, в направлении отпуз ыря куретре вводится к ат ет ер, установленный в области отверстий и проведенныйчерезбрюшную ст енкукуростоме. Какразпередудалением у рет ральног окатетерв на 10 - 12 день, производится цист ог рафия, чтобы исключит ь ут ечку к онтраст ной жидкости. Комбинированные эк стра-и внут рибрюшинные раз рывы пуз ыря присутст вуют в 5 -10 %; проникнающихповрежденийидолжны лечит сяхирург ическ импу тем. Всетакиепациент ы должны подверг нуться оперативному лечению с к омбинацией соответ ствующих процедур к ак дет ализировановыше. Поврежденияурет ры Част ота разрывов мочеиспуск ат ельног о канала при сложных т азовых повреждениях, кажется, оченьподобначастотеразрывовпуз ыря. Приподоз рениинаповрежденияурет ры (особеннопри к ровот ечениях из мочеиспуск ательног о от верст ия), должна быть произ ведена ретрог радная у рог рафия. Вбольшинствеслучаев, имеет сяповреждениеотсдвиг аперепончатойчастиуретры. Тазовыепереломыприсут ствуюту90 % пациент овс раз рывамиуретры, ибольшевсег оразрывы у рет ры связаны с задними к остными или лиг аментарными повреждениями в области КПС,порождающими нестабильност ь в дополнение к переднему перелому .Наличие опыта в лечениипациентовсосложнымитаз овымипереломамииполными разрывамиуретры, илечение последующихосложнений, пок аз аличтонеобходиммеждисциплинарный подходклечению. Эта к онцепция рассмат риваетжиз ненные функции пациента, объединяя костные и мяг к отк анные повреждения , ст епень выраженности поз адилобковой и паравез ик альной г емат омы, и неоходимост ьоперат ивног оисследованияпридру г ихприз накахз ак рытыхповрежденийуретры. Если есть полный разрыв у нестабильног о пациента, с обширной позадилобк овой или паравезик альнойг ематомой, устанавливаетсяэпицист остомаиуретраповторносшиваетсяпосле, покрайней мерет рехмесяцев мочевог одренажа, илик ог дак ост ныеповрежденияз ажили, а возможные инфекционные процессы к упированы. Эта к онцепция отсроченног о луковичнопростатног о анастомоз а через промежност ный доступ предст авляет собой "золот ой ст андарт" лечения (121 122). Частота урет ральных стрик тур и эрект ильной дисфу нк ции по сообщениям нижечем прилюбойдру г ойт ак тик е лечения(123-125). Первичноехирург ическ ое лечениеещерек омендуется, еслиестьраз рывшейк ипу зыря, серьезнаяпрост ат омембранозная дислокация, и сопутст вующее сосудистое или рек тальное повреждение (118,126,127). Если хирург ическое вмешательство вблизи уретральног о повеждения необходимо из-за друг их хирург ическихилит равматическ ихпок азаний, мыпробу емдост ичьантег раднойилиретрог радной к атет ериз ации. Мы избег аем пролонг ированных манипуляций , чт обы риск к ровотечения, инфекции, эрек тильнойдисфунк ции, инедежаниямочибылминимален.

53

Гинеколог ическиеповреждения Гинек олог ическ иеповреждениявбольшинст веслучаеввызваны прямымисиламиприложенными кпромежности спрямой травмой влаг алища. Повреждения небеременной матк и чрез вычайно редк и. Дополнит ельно, т аз овыеповреждениявт ечениебеременност иредки, носвысокимриск ом материнск ой и особенно эмбриональной смерти из-з а общей серьез ност и травмы (128 129). Дет альная первичная оценк а пациентк и обяз ат ельна, чт обы не пропустить ск рытые г инек олог ические повреждения. Поэтому, влаг алищное исследование рек оменду ется у к аждой пациентк исподоз рением натазовуютравму . Объёмвлаг алищнойиливульварнойреконструк ции з ависитотобщег остатусапациента. Всодружест весг инек олог ом, лечениесосредот ачиваетсяна остановк е кровот ечения и местном дебридмент е. При массивных повреждениях промежности, нак ладыватся колост ома и выполняется антег радное дренирование .Вт оричная рек онструкция мяг кихтк анейвыполняетсявзависимостиотобщег остатусапациента. У беременныхженщин, междисциплинарный подход (г инек олог , неонатолог ) имеет фу ндаментальное з начение при вероятных пок азаниях к неот ложному кесареву сечению для оптимиз ации помощи новорожденному Разрывбрюшнойаорты В случаях полног о разрыва брюшной аорт ы, неотложная лапаротомия для ост ановки к ровот ечения, имеет первичный приоритет (130-132). При неполных разрывах, сначала выполняется ст абилиз ация (С-зажим) и тазовая тампонада. Сист олическ ое давление должно быт ь меньше чем 120 mmHg. В последних случаях, реконст рук ция аорты выполняется после ст абилизациипациент а. Разрывпечени В случаях разрывапечени, этоповреждениеимеетприорит ет. Таз овый С-зажим должен быт ь применен в отделении неотложной помощи в т ечение расширенной терапии шок а. До ок ончательног о лечения раны печени, должна быт ь выполненатазовая т ампонада. Временное сжат иеаорт ы, околопечёночнаят ампонада, илиманеврPringle помог аетполучит ьлучший обз ор длялок ализациипечёночног ок ровотечения(111 133). Массивнаятравманижнихконечност ей Пациент ы ссопутст вующимимассивнымиповрежденияминижнихк онечностей, частопослеrollover повреждений или раздавливания, имеют серьезные мяг котк анные повреждения с высвобождением множества медиаторов, приводя к высок ому риск у развит ия полиорг анной недостаточност и (105). Если к ровотечение являет ся не поддающимся конт ролю, т азвременно ст абилизирует ся тазовым С-з ажимом и выполняется тазовая тампонада . Кровотечение из к онечност ейост анавливаютсятурникетом. Частовэтихслучаяхнеобходимаампу тация. Открытыепереломы таза Отк рытые тазовые переломы (рис. 1) характ еризуются высок ой смертностью (134-142). Смерт ностьпреобладающесвяз анасмассивным к ровот ечением исепт ическ имиосложнениями (143). Концепция лечения сопоставима с лечением закрыт ых сложных повреждений. После начальнойостановк ик ровотечения, поискиоптимальнаяобработк асопутст ву ющихрект альных, влаг алищных, илимочеполовыхповрежденийсущест венны длят ог о, чтобы избежатьсептических осложнений. Пок аз ана колост омияидренированиевслучаесерьезныхрек тальныхраз рывовили обширных повреждений промежност и (рис. 22). Основной принцип лечения -расширенный дебридмент т равмированныхмяг к ихтк аней, отк рытое ведение раны, и адекват ные операции "второг овз г ляда", чт обыизбежатьраз витиянекроз амышц, особеннояг одичныхиподвздошных. Раннее обнаружение и лечение т аз овог ок омпартмент синдрома (gluteal/psoas компарт мент) обязательно. Травматическаягемипельвэкт омия Травмат ическая г емипельвэк томияопределенакакполнаядислок ация г емипельвиса сполным раз рушением сосудист ых и нервных ст рук ту р т аза (например, подчревные сосуды и люмбосак ральныесплетения) (37).

54

Иллюст рация 22 При от к рыт ых т азов ых переломах, ос обенно к омбиниров анных с рек т альными пов реждениями, выполняет сядренированиек ишеч ник а

Ст епень вовлечения тк аней изменяется от полной к неполной (Рис. 23). Эти т равмы часто сочет аются с повреждениями внут ренних орг анов (т олст ог ок ишечника, прямой кишки, или мочеполовой системы). Эт и повреждения редк и с частотой, между 0.19 и 0.6 % (37,38). Немедленное з авершение г емипельвэк томии необходимо (рис. 24). Попыт ки т аз овой рек онструкции пок аз али увеличение смерт ност и.Вопрос з ак рытия раны конечно спорен. Некоторые авт оры з ак рываютранупервично для лу чшег о бу дущег опротезирования , дру г ие находят тру дным определить зону раны первично и предпочит ают частые дебридмент ы, сопровождаемые соз данием «от кидной створк и». Во всех случаях, нужно сохранить кожу от ампу тированнойк онечност идлябу дущег оз ак рытияраны. Тазовыйкомпартментсиндром Тазовыйк омпартментсиндром - редк оеосложнениепослесерьезнойт азовойт равмы (144-146). Сама т азовая травма - редкая причина для раз вития к омпартмент синдрома, т ак как при нест абильныхтазовыхпереломахрет роперит онеальныеияг одичныефасции частораз рушенны. Однако,при обширных раз рывах мяг к их тк аней, у величивающаяся г емат ома можетпривести к серьезномуотёку т аз овойобласт и(рис. 25). Мышечныекомпарт менты вокругтаз а- iliopsoas , glutaeus medius и minimus иglutaeus maximus к омпартменты . Значениетазовыхк омпартмент синдромов состоит в т ом,что к омпрессия инду циру ет ишемическое повреждение нервов (седалищног о, бедренног о, запират ельног о) и ведёт к вт оричной орг анной недост аточности, подобнойнедост ат очностиприкраш-синдромебольшихмассмышц икожи. Лечениесост оитв ранней фасциотомии с у далением г ематомы, идентифик ации и остановк е к ровотечения с обширнымдебридментомнекрот изированыхмышц.

55

Иллюст рация 23 Клин ич еск аяпрез ент ацияпациент асправ ост ороннейт равмат ичес к ойг емипельвэ к томиейи большойп аховойраной.

Иллюст рация 24 Ге мипельв эк т омияз ак онч енанемедленно,т акк акпопыт к ит аз овойрек онст ру к ции пок аз алиувеличениесмерт нос ти.

56

Иллюст рация 25 расширяющаяс я г емат ома в п ределах малог от аз а приводит к серь ез ному от ёк у промежнос т исриск омперфорациик ожи.

Яг одичног ок омпартмент адост иг аютчерезразрезKocher-Langenbeck ,аподвздошно-поясничног о к омпартментачерезпереднелат еральныйдступктазу. В з ависимост иотрет ракциик ожи, рана временноз ак рываетсячасто свакуу мнымдренажём. ПоврежденияMorel Lavalle´ Обширныеот слойкипередне-лат еральнойфасции бедра ит аза редкосочетают ся стазовыми повреждениями (рис. 26). Из-за лимфатическ ог о жидког о от деляемог о, воз можны длительно существующиесеромы. О вторичныхинфек цияхсообщаютнесмот ряназак рыт ые мяг к ие т кани (147). Спонт анноезаживлениеэт ихповрежденийредк овстречается, т ог дакакобширныенек роз ы к ожисвт оричнымиинфекционнымиосложнениямивесьмачаст ы. Отк рыт оеведениераны после расширенног одебридмента эт ихповрежденияхрекомендуется. Тазовая ст абилизациядолжна быт ьвыполненак акможноскорееиз-заопасност ипот енциальнойинфек ции. Дренаждолженбыт ь выполнен вак уумнымиметодами.

57

Иллюст рация 26 Morel-Levalle´ повр еждениеп ереднелат еральной фас циибедра(A) продлевающиесян а т аз ову юоблас т ь(B)

58

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Damage control orthopedics в настоящее время, к ажет ся, методом выбора для пациента с полит равмойпринестабильныхтазовыхпереломахснестабильнойг емодинамикой, привысок ом риск еразвит иясистемныхосложнений, типаполиорг аннойнедостат очности. Авторы счит ают, что у мест ны следующие принципы: процедура может быт ь задумана как часть мероприятий по возвращению кжиз ни, воз мещая объем к рови и к ислородонасыщение тк ани, таким образом минимизируяповреждение, вызванноепроцедурой, вт овремяк акиспользованиехирург ических вариант ов лечения полез но при ст абилиз ации тазовог о перелома. Немедленная внешняя фиксациянест абильног от аз астампонадойтазовог окровот ечения, к ажется, полезнымподходому пациентоввт ерминальномсост ояниииупог раничныхпациент ов. Анг иог рафическаяэмболизация рек омендует сят ольк оуболеестабильныхпациент ов ССЫЛКИ 1. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne H. Klassifikation und management des komplexen beckentraumas. Unfallchirurg 1992; 95:189-196. 2. Pohlemann T, Ga¨nsslen A, Hartung S. Fu¨ r die arbeitsgruppe becken: beckenverletzungen/ pelvic injuries. Hefte zu “Der Unfallchirurg” 1998; Heft 266. 3. Pohlemann T, Tscherne H, Baumga¨rtel F, et al. Beckenverletzungen: epidemiologie, therapie und langzeitverlauf. U¨ bersicht u¨ber die multizentrische studie der arbeitsgruppe becken. Unfallchirurg 1996; 99:160-167. 4. Pohlemann T, Bosch U, Ga¨nsslen A, et al. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin Orthop 1994; 305:69-80. 5. Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS, Instructor Course Manual. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 6. O’Gorman M, Trabulsy P, Pilcher D. Zero time prehospital IV. J Trauma 1989; 29:84-86. 7. Pons P, Moore E, Cusick J. Prehospital venous access in an urban paramedic system: a prospective on-scene analysis. J Trauma 1988; 28:1460-1463. 8. Dalton A. Prehospital intravenous fluid replacement in trauma: an outmoded concept. J R Soc Med 1995; 88:213-216. 9. Kaweski S, Size M, Virgilio R. The effect of prehospital fluids on survival in trauma patients. J Trauma 1990; 30:1215-1219. 10. Bickell W, Wall M, Pepe P. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl Med J 1994; 331: 105-1109. 11. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Committee obot WP -HTCS: Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2003. 12. Brotman S, Soderstrom C, Oster-Granite M, et al. Management of severe bleeding in fractures of the pelvis. Surg Gynec Obstet 1981; 153:823-826. 13. Downs AR, Dhalla S. Hemorrhage and pelvic fractures. Can J Surg 1988; 31:89-90. 14. Moreno C, Moore EE, Rosenberger A, et al. Hemorrhage associated with major pelvic fracture: a multispecialty challenge. J Trauma 1986; 26:987-994. 15. Pohlemann T, Culemann U, Ga¨nsslen A, et al. Die schwere Beckenverletzung mit pelviner massenblutung: ermittlung der blutungsschwere und klinische erfahrung mit der notfallstabilisierung. Unfallchirurg 1996; 99:734-743. 16. Dickinson K, Roberts I. Medical anti-shock trousers (pneumatic anti-shock garments) for circulatory support in patients with trauma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2003. 17. Ali J, Qi W. Fluid and electrolyte deficit with prolonged pneumatic antishock garment application. J Trauma 1995; 38:612615. 18. Christensen KS. Pneumatic antishock garments (PASG): Do they precipitate lowerextremity compartment syndromes? J Trauma 1986; 26:1102-1105. 19. Clarke G, Mardel S. Use of MAST to control massive bleeding from pelvic injuries. Injury 1993; 24:628-629. 20. Frank LR. Is MAST in the past? The pros and cons of MAST usage in the field. J EmergMed Serv JEMS 2000; 25:38-41,4445. 21. Vahedi M, Ayuyao A, Parsa M, Freeman H. Pneumatic antishock garment-associated compartment syndrome in injured lower extremities. J Trauma 1995; 38:616-618. 22. Bottlang M, Simpson T, Sigg J, et al. Noninvasive reduction of open-book pelvic fractures by circumferential compression. J Orthop Trauma 2002; 16:367-373. 23. Duxbury M, Rossiter N, Lambert A. Cable ties for pelvic stabilisation. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85:130.. 24. Routt M, Falicov A, Woodhouse E, Schildhauer T. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma 2002; 16:45-48. 25. Simpson T, Krieg JC, Heuer F, Bottlang M. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferential sheet. J Trauma 2002; 52:158-161. 26. Vermeulen B, Peter R, Hoffmeyer P, Unger PF. Prehospital stabilization of pelvic dislocations: a new strap belt to provide temporary hemodynamic stabilization. Swiss Surg 1999; 5:43-46. 27. Morris LD, Pont A, Lewis SM. Use of a new HemoCue system for measuring haemoglobin at low concentrations. Clin Lab Haematol 2001; 23:91-96. 28. Rippmann CE, Nett PC, Popovic D, et al. Hemocue, an accurate bedside method of hemoglobin measurement? J Clin Monit 1997; 13:373-377. 29. Schroeder F, Horn EP, Redmann G, Standl T. Intraoperative normothermia with partial warming of patients undergoing orthopedic procedures. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999; 34:475-479. 30. Smith CE, Desai R, Glorioso V, et al. Preventing hypothermia: convective and intravenous fluid warming versus convective warming alone. J Clin Anesth 1998; 10: 380-385. 31. Lis L, Cohen A. CT cystography in the evaluation of bladder trauma. J Comput Assist Tomogr 1990; 14:386-389.

59

32. Sandler C, Hall J, Rodriguez M, Corriere J. Bladder injury in blunt pelvic trauma. Radiology 1986; 158:633-638. 33. OTA. Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996; 10:71-75. 34. Tscherne H, Pohlemann T. Tscherne Unfallchirurgie: Becken und Acetabulum. Berlin, Heidelberg, New York: SpringerVerlag, 1998. 35. Ga¨nsslen A, Pohlemann T, Paul C, et al. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996; (suppl 1):13-20. 36. Bone L. Emergency treatment of the injured patient. In: Browner B, Jupiter J, Levine A, Trafton P, eds. Skeletal Trauma. Vol. I. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Saunders, 1992. 37. Pohlemann T, Paul C, Ga¨nsslen A, et al. Die traumatische hemipelvektomie. Erfahrungen aus 11 fa¨llen. Unfallchirurg 1996; 99:304-312. 38. Rieger H, Dietl KH. Traumatic hemipelvectomy: an update. J Trauma 1998; 45:422-426. 39. Agolini S, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997; 43:395-399. 40. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, et al. A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures. Am Surg 1998; 64:862-867. 41. Batalden D, Wickstorm P, Ruiz E, Gustilo R. Value of the G suit in patients with severe pelvic fracture. Arch Surg 1974; 109:326-328. 42. Baumgaertel F, Wilke M, Gotzen L. Experimentelle Erprobung eines pneumatischen Gu¨rtels zur a¨ußeren Beckenkompression. Swiss Surgery 1996; (suppl 2): 42. 43. Ben-Menachem Y. Exploratory angiography and transcatheter embolization for control of arterial hemorrhage in patients with pelvic ring disruptions. Tech Orthop 1995; 9:271-274. 44. Buckle R, Browner B, Morandi M. Emergency reduction for pelvic ring disruptions and controll of associated hemorrhage using the pelvic stabilizer. Techniques in Orthopaedics 1995; 9:258-266. 45. Bu¨hren V, Marzi I, Trentz O. Indikation und technik des fixateur externe in der akutversorgung von polytraumen. Zentbl Cir 1990; 115:581-591. 46. Ertel W, Keel M, Eid K, et al. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption. J Orthop Trauma 2001; 15:468-474. 47. Kellam J. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop 1989; 241:66-82. 48. Perez JV, Hughes TM, Bowers K. Angiographic embolisation in pelvic fracture. Injury 1998; 29:187-191. 49. Piotin M, Herbreteau D, Guichard J, et al. Percutaneous transcatheter embolization in multiply injured patients with pelvic ring disruption associated with severe haemorrhage and coagulopathy. Injury 1995; 26:677-680. 50. Poka A, Libby E. Indications and techniques for external fixation of the pelvis. Clin Orthop 1996; 329:54-59. 51. Riska E, von Bonsdorf H, Hakkinen S, et al. External fixation of unstable pelvic fractures. Intern Orthop 1997; 3:183-188. 52. Schu¨tz M, Sto¨ckle U, Hoffmann R, Su¨dkamp N, Haas N. Clinical experience with two types of pelvic C-clamps for unstable pelvic ring injuries. Injury 1996, (suppl 1):46-50. 53. Stock J, Harris W, Athanasoulis A. The role of diagnostic and therapeutic angiography in trauma to the pelvis. Clin Orthop 1980; 151:31-40. 54. Tscherne H, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Crush injuries of the pelvis. Eur J Surg 2000; 166:276-282. 55. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma 2000; 49:989-994. 56. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002; 53: 303-308; discussion 308. 57. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, Paul EM. Comparison of fixation methods for preventing pelvic ring expansion. Orthopedics 1998; 21:285-289. 58. Witschger P, Heini P, Ganz R. Beckenzwinge zur Schockbeka¨mpfung bei hinteren Beckenringverletzungen. Orthopa¨de 1992; 21:393-399. 59. Yang A, Iannacone W. External fixation for pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am 1997; 28:331-344. 60. Grimm M, Vrahas M, Thomas K. Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum. J Trauma 1998; 44:454-459. 61. Trentz O, Bu¨hren V, Friedl H. Beckenverletzungen. Chirurg 1989; 60:639-648. 62. Williams T, Knopp R, Ellyson J. Compartment syndrome after anti-shock trouser use without lower-extremity trauma. J Trauma 1982; 22:595-597. 63. Huittinen V, Sla¨tis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures. Surgery 1973; 73:454-462. 64. Kadish L, Stein J, Kotler S. Angiographic diagnosis and treatment of bleeding due to pelvic trauma. J Trauma 1973; 13:1083. 65. Cook RE, Keating JF, Gillespie I. The role of angiography in the management of haemorrhage from major fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:178-182. 66. Hamill J, Holden A, Paice R, Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage. Aust N Z J Surg 2000; 70:338-343. 67. Stephen DJ, Kreder HJ, Day AC, et al. Early detection of arterial bleeding in acute pelvic trauma. J Trauma 1999; 47:638642. 68. Chaufour J, Melki JP, Riche MC, et al. Complications vasculaires he´morragiques des fractures du bassin. Presse Med 1986; 15:2097-2100. 69. Ho¨lting T, Buhr H, Richter G, et al. Diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in multiple trauma patients. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111:323-326. 70. Burgess A, Eastridge B, Young J, et al. Pelvic ring disruption: effective classification systems and treatment protocols. J Trauma 1990; 30:848-856. 71. Velmahos GC, Chahwan S, Hanks SE, et al. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control lifethreatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis. Am Surg 2000; 66:858-862. 72. Grabenwo¨ger F, Dock W, Ittner G. Perkutane embolisation von retroperitonealen blutungen bei beckenfrakturen. RO¨ FO 1989; 150:335-338.

60

73. Hauser C, Perry J. Control of massive hemorrhage from pelvic fractures by hypogastric artery ligation. Surg Gynec Obstet 1964; 121:313. 74. Platz A, Friedl H, Kohler A, et al. Chirurgisches management bei schweren beckenquetschverletzungen. Helv Chir Acta 1992; 58:925-929. 75. Ravdin I, Ellison E. Hypogastric artery ligation in acute pelvic trauma. Surgery 1964; 56:601-602. 76. Saueracker AJ, McCroskey BL, Moore EE, Moore FA. Intraoperative hypogastric artery embolization for life-threatening pelvic hemorrhage: a preliminary report. J Trauma 1987; 27:1127-1129. 77. Seavers F, Robinson R. Hypogastric artery ligation for uncontrollable hemorrhage in acute pelvic trauma. Surgery 1964; 55:516. 78. Bu¨hren V, Trentz O. Intralumina¨re ballonblockade der aorta bei traumatischer massivblutung. Unfallchirurg 1989; 92:309313. 79. Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures. J Orthop Trauma 2000; 14:475-482. 80. Bircher M. Indications and techniques of external fixation of the injured pelvis. Injury 1996; 27:3-19. 81. Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, et al. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:955-962. 82. Ganz R, Krushell R, Jakob R, et al. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 1991; 267:71-78. 83. Pohlemann T, Ga¨nsslen A, Bosch U, et al. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures. Techniques in Orthopaedics 1995; 9:267-270. 84. Pohlemann T, Angst M, Schneider E, et al. Fixation of transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma 1993; 7:107 -117. 85. Stocks G, Gablel D, Noble P, et al. Anterior and posterior internal fixation of vertical shear fractures of the pelvis. J Orthop Research 1991; 9:237-245. 86. Tile M, Helfet D, Kellam J. Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2003. 87. Barei DP, Bellabarba C, Mills WJ, Routt ML Jr. Percutaneous management of unstable pelvic ring disruptions. Injury 2001; 32:SA33-SA44. 88. Kregor PJ, Routt ML Jr. Unstable pelvic ring disruptions in unstable patients. Injury 1999; 30:B19-B28. 89. Routt ML Jr, Nork SE, Mills WJ. High-energy pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am 2002; 33:59-72, viii. 90. Beard J, Davidson C. Pelvic injuries associated with traumatic abduction of the leg. Injury 1988; 19:353-356. 91. Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: “pack and go back.” Gynecol Oncol 1996; 62:390-395. 92. Flory P, Trentz O, Bu¨hren V, et al. Management der komplexen beckenverletzung. Akt Traumatol 1985; 15:139-144. 93. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 1987; 27:370-378. 94. Osterwalder JJ, Riederer M. Quality assessment of multiple trauma management bu ISS, TRISS or ASCOT? Schweiz Med Wochenschr 2000; 130:499-504. 95. Ertel W, Eid K, Keel M, et al. Therapeutical strategies and outcome of polytraumatized patients with pelvic injuries-a sixyear experience. Eur J Trauma 2000; 26(6):278-286. 96. McMurtry R, Walton D, Dickinson D, et al. Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol. Clin Orthop 1980; 151:22-30. 97. Agnew S. Hemodynamically unstable pelvic fractures. Orthop Clin North Am 1994; 25:715-721. 98. Allen CF, Goslar PW, Barry M, Christiansen T. Management guidelines for hypotensive pelvic fracture patients. Am Surg 2000; 66:735-738. 99. Coppola PT, Coppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fractures. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:1-27, v. 100. Evers BM, Cryer HM, Miller FB. Pelvic fracture hemorrhage: priorities in management. Arch Surg 1989; 124:422-424. 101. Failinger M, McGanity P. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg 1992; 74-A:781-791. 102. Gruen G, Leit M, Gruen R, et al. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma 1994; 36:706-711. 103. Malangoni MA, Miller FB, Cryer HM, et al. The management of penetrating pelvic trauma. Am Surg 1990; 56:61-65. 104. Nerlich M, Maghsudi M. Algorithms for early management of pelvic fractures. Injury 1996; (suppl 1):29-37. 105. Krettek C, Simon R, Tscherne H. Management priorities in patients with polytrauma. Langenbecks Arch Surg 1998; 383(34):220-227. 106. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg 2002; 183:622-629. 107. Pape HC, Krettek C. Management of fractures in the severely injured-influence of the principle of “damage control orthopaedic surgery.” Unfallchirurg 2003; 106:87-96. 108. Tscherne H, Regel G. Tscherne Unfallchirurgie: Trauma-Management. Springer-Verlag, 1997:257-297. 109. Bowley DM, Barker P, Boffard KD. Damage control surgery-concepts and practice. J R Army Med Corps 2000; 146:176 182. 110. Kouraklis G, Spirakos S, Glinavou A. Damage control surgery: an alternative approach for the management of critically injured patients. Surg Today 2002; 32:195-202. 111. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma. Br J Surg 1992; 79:43-46. 112. Little JM, Fernandes A, Tait N. Liver trauma. Aust N Z J Surg 1986; 56:613-619. 113. Parreira JG, Solda S, Rasslan S. Damage control: a tactical alternative for the management of exanguinating trauma patients. Arq Gastroenterol 2002; 39:188-197. 114. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage control: collective review. J Trauma 2000; 49:969-978. 115. Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, et al. Damage control surgery: the technique. G Chir 2002; 23:18-21.

61

116. Zacharias SR, Offner P, Moore EE, Burch J. Damage control surgery. AACN Clin Issues 1999; 10:95-103; quiz 141-142. 117. Carroll P, McAninch J. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol 1984; 132:254-257. 118. Corriere J. Trauma to the lower urinary tract. In: Gillenwater J, Grayhack J, Howards S, et al., eds. Adult and Pediatric Urology. St. Louis, Baltimore, Boston: Mosby, 1991:499-521. 119. Corriere JJ, Sandler CM. Mechanisms of injury, patterns of extravasation and management of extraperitoneal bladder rupture due to blunt trauma. J Urol 1988; 139:43-44. 120. Kotkin L, Koch M. Morbidity associated with nonoperative management of extraperitoneal bladder ruptures. J Trauma 1995; 38:895-898. 121. Morey A, MacAninch J. Reconstruction of posterior urethral disruption injuries: outcome analysis in 82 patients. J Urol 1997; 157:506-510. 122. Webster G, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol 1991; 145:744-748. 123. Carr L, Webster G. Genitourinary trauma. Current Opinion in Urology 1996; 6:140-143. 124. Mundy A. The role of delayed primary repair in the management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br J Urol 1991; 68:273-276. 125. Mundy A. Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999; 17:90-95. 126. Devine C, Jordan G, Schlossberg S. Surgery of the penis and urethra. In: Walsh P, Retik AB, Stamey TA, et al., eds. Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:2957-3032. 127. Herschorn S, Thijssen A, Radomski S. The value immediate or early catheterisation of the posterior urethra. J Urol 1992; 148:1428-1431. 128. Drost T, Rosemurgy A, Sherman H, et al. Major trauma in pregant women: maternal/fetal outcome. J Trauma 1990; 30:574578. 129. Pape HC, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Pelvic fractures in pregnant multiple trauma patients. J Orthop Trauma 2000; 14:238-244. 130. Brathwaite CE, Rodriguez A. Injuries of the abdominal aorta from blunt trauma. Am Surg 1992; 58:350-352. 131. Reisman JD, Morgan AS. Analysis of 46 intra-abdominal aortic injuries from blunt trauma: case reports and literature review. J Trauma 1990; 30:1294-1297. 132. Roth SM, Wheeler JR, Gregory RT, et al. Blunt injury of the abdominal aorta: a review. J Trauma 1997; 42:748-755. 133. Pachter H, Feliciano D. Complex hepatic injuries. Surg Clin North Am 1996; 76: 763-782. 134. Faringer P, Mullins R, Feliciano P, et al. Selective fecal diversion in complex open pelvic fractures from blunt trauma. Arch Surg 1994; 129:958-964. 135. Govender S, Sham A, Singh B. Open pelvic fractures. Injury 1990; 21:373-376. 136. Jones A, Powell J, Kellam J, et al. Open pelvic fractures. A multicenter retrospective analysis. Orthop Clin North Am 1997; 28:345-350. 137. Perry J. Pelvic open fractures. Clin Orthop 1980; 151:41-45. 138. Richardson JD, Harty J, Amin M, et al. Open pelvic fractures. J Trauma 1982; 22: 533-538. 139. Rieger H, Winde G, Brug E, et al. Open pelvic fracture-an indication for laparotomy? Chirurg 1998; 69:278-283. 140. Rothenberger D, Velasco R, Strate R, et al. Open pelvic fractures: a lethal injury. J Trauma 1978; 18:184-187. 141. Sinnott R, Rhodes M, Brader A. Open pelvic fractures: an injury for trauma centers. Am J Surg 1992; 163:283-287. 142. Woods RK, O’Keefe G, Rhee P, et al. Open pelvic fracture and fecal diversion. Arch Surg 1998; 133:281-286. 143. Michel JM, Peter RE, Roche B, et al. Primary surgical care of pelvic fractures associated with perineal laceration. Swiss Surg 1999; 5:33-37. 144. Bosch U, Tscherne H. The pelvic compartment syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111:314-317. 145. Hessmann M, Rommens P. Bilateral ureteral obstruction and renal failure caused by massive retroperitoneal hematoma: is there a pelvic compartment syndrome analogous to abdominal compartment syndrome? J Orthop Trauma 1998; 12:553 -557. 146. Hessmann M, Rommens P. Does the intrapelvic compartment syndrome exist? Acta Chir Belg 1998; 98:18-22. 147. Kottmeier S, Wilson S, Born C, et al. Surgical management of soft tissue lesions associated with pelvic ring injury. Clin Orthop 1996; 329:46-53. 148. Orthopaedic Trauma Association/committee for Coding and Classification. Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996; 10(1):66.

62

4 Пок азания для дислок ацияхт аз а

операций

при

переломах

и

Ian Pallister Department of Trauma and Orthopaedics, Morriston Hospital, University of Wales Swansea, Morriston , Swansea, U.K.

ВВЕДЕНИЕ Обсуждение показаний к операт ивномулечению при тазовых повреждениях часто з ависит от биомеханическог от иптаз овойтравмы. Ясноепониманиетипаповрежденияявляетсяк лючевым при планировании и выполнении рек онструк ции тазовых повреждений (1). Однак о, хирург ок азывая помощь пациент у в остром периоде должен, сначала ясно понят ь пок азания для неотложног охирург ическог овмешат ельства. В эт ой ранней стадии, ясност ь мысли ихорошее вз аимопонимание очень важны,так как планирование последу ющей "полуиз бират ельной" рек онструкции может начаться с момент а поступления пациент а в отделение неотложной помощи. Кроме т ог о, опасные для жиз ни осложнения серьезные местные или множест венные повреждениямог утозначатьчт охирург ическ иидеальнаяреконструк циянеможетбытьвыполнена вост ром периоде.С подобнымипроблемамимог уттак жестолк нут ьсяжертвы военныхдействий иливраз вивающихсяст ранахг денетдосту пакпередовомумедицинскомуобслуживанию. Таким образ ом, пок аз ания для операт ивног о лечения при таз овых повреждениях мог ут быт ь распределены в т рехширок ихг руппах. Во-первых, неот ложные вмешательства, или damagecontrol surgery, являющиесяхиру рг ическимивмешательствамипожиз неннымпок азаниям (2). Ко второй г руппе от носятся пациенты со свежими повреждениями таза (1,3,4). Эта плановая рек онструкцияформируетбольшу ю частьрабочейнаг рузк ивспециализированныхвэтойобласти орт опедическ их к линик ах. Нак онец, стретьей г руппой ст алкивают ся ког да, из-за местныхили системныхпроблем должнаярек онст рук циянебылавыполнена. Донекоторойстепениэт уг руппу формируютпациентысзамедленнымисращениямииснесращениями (5-8). НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ Неотложнаяхирург ическаяпомощьпациент амисмеханическинест абильнымповреждениемтаза иг иповолемическ им шок ом начинаетсявот делении неотложнойпомощи. В настоящее время широкоприменяетсяпродвинутоеобучениежизнеобеспечению притравме(9). Выявлениешока сопровождаетсяпоиск ом ист очникак ровотечения , втовремя к акначат о восполнение объема к рови. Ключикхарак терутазовойтравмыполучены изисторииповреждения(например, падение свысот ы или мот оциклист, перенесший падение смотоцик ла) и физик альног о исследования. Сомнительно,чт о пациенты в соз нании с инт ак тной чувствительност ью имеют нестабильное повреждение таза. Наг ру зка на тазнег уманна и ненужна. A рентг еног рамма таз а в прямой проек ции - быст рое и надежное средство диаг ностик и нестабильных повреждений таза. Повреждения, приводящие к увеличению внут ритазовог о объема мог ут вест и к массивному к ровот ечению. Уменьшениевну тритазовог ообъемапоходитназажатиеоткрытойвнешнейраны. Эт о должно быт ь сделано немедленно. Однако, применение внешнег офиксаторав отделении неотложной помощи имеетнесколько пот енциальныхловушек . Во-первыхони не мог утбыт ь применены упациентоввсоз нании. Вовторых, оборудованиедолжнобытьполностью г отовым и находит сяподру кой.. Наконец, долженбытьнаместек валифицированный,хирургдлявыполнения эт ой манипу ляции. Если любоеизэтихтребований невыполнено, задержк и мог утз ак ончится печально. Опыт показывает, что применение т аз овог о переплет а (импровиз ированног о или к оммерческидост упног о ортеза), лег к о иэффект ивно(10-12). Наложение орт ез а упациент ав сознании производится в следующей манере (рис. 1). Уст ановив пот ребность в переплете, поду шкадолжнабытьсвернутавдвое, чтобы получилсяваликиобмотанак лейк ойлентой. Бинт продвиг аютподяг одицамипациентакуровню большог овертелаизавязывают от дельным у злом спереди. Триверёвкидолжны пройтиподэтойпет лёй. Валикпомещенподк оленямипациента, и двапомощника наклоняют сядругкдруг у, нажимая напрот ивоположные верт елы. Отдельный витокможно натянут ь исвязатьсверёвк ами,ашест идюймовыебинты обматываются вок руг нижнихотделовбедер(неколеней) илодыжек , (13).Должнабыт ьвыполненапередне-з адняя, inlet иoutlet рентг еног раммы,чт обыподт вердитьрепоз ицию. Должнымобразомпримененныйпереплёт немешаетпроведению лапаротомии, переднейвнешнейфик сации, илидажезаднейфик сации к рестцово-подвздошным винт ом. Переплет должен быть з аменен внешней или вну тренней фиксациейнез амедлительнодляуменьшениядавлениянамяг к иет кани.

63

Иллюст рация1 Примен ен ие импровиз ированног о т аз овог опер еп лет а. Рент г еног раммав передне-з аднейпроек ции припост у плении(A) демонст риру ющая к омбин ациюперелома т аз овог ок ольцаи переломав ерт лу жной вп адины, получ ен ныепри лобовомс т олк н овениив авт омашине.

Пациентпост у пилв с ост оянииг ипот онии. Переплетбылпримен ен немедлен носх орошим э ффек т ом, (B)

КТпослеприменения переплёт а демонст рирует прево сх одну юрепоз ицию сналчиемполн ог о раз рывапу з ыря(C). Задняяфик сация к рес т цов о-подвз дошным вин том былавып олненас переплет омна мест е,соп ров ождая сь передним ост еос инт езом иушиваниемп уз ыря . Из з авыс ок ог о вн ут ричерепног о давленияпослек онт у з ии моз г а, верт люжный переломбыл с т абилиз ированчерез з аднийдост у пнес к ольк о днейс пу ст я

64

Суммируя вышеск азанное, наличие г иповолемическ ог о шока у пациента с тазовыми повреждениями, приводящимикувеличению внутритазовог ообъема- пок азаниядлянемедленной репоз иции т аз а, используятазовыйпереплет. Переплётявляетсясредством выиг ратьвремяи долженбытьзамененвнешнимфик сат оромилиС-зажимомприпервойвозможности. Дальнейшее лечение длит ельной г емодинамической нестабильност и может к аз аться спорным. Дополнит ельные торак оабдоминальные источник и к ровотечения должны быт ь идентифицированны и т ребуют хирург ической остановк и кровот ечения. Внут рибрюшные повреждения не мог ут лечится к онсервативным пут ём при наличии г иповолемическ ой нест абильности. Длительноек ровотечение изсамог от аз овог оповреждения останавливает сяили т ампонадой или анг иог рафией. То, чему отдатьпредпочт ение, определяется на основании ответа пациент а, необходимости дальнейшег о хирург ическог о вмешат ельст ва и знак омст ва радиолог овстехникойанг иог рафии(10,14). ЗАПЛАНИРОВАННАЯРЕКОНСТРУКЦИЯ Окончат ельнаяхирург ическаярек онст рук циятазовыхкольцевыхповрежденийз ависитотясног о понимания типа повреждения. Поскольку таз покрыт т олст ыми, очень хорошо васкуляризированнымимышцами,тоеслипациентвыживает, переломытаза, вероятно, сраст уться вт ом положении в котором они находятся. С дру г ой стороны, лиг амент арные повреждения, особенно вовлек ающие з адние отделы т аз а, срастают ся плохо, и анатомическ ая отк рыт ая репоз ициянаправленанадостижениесращения(15-17). Какприпереломах вообще, оперативное лечениепок азаноприт ехповреждениях, к от орыет ребуютрепозициичтобыпредоставитьлучший шансдлядост иженияоптимальног офунк циональног орезультата. Сущест вуютопу блик ованные работ ы определяющие рациональные пок азания для отк рытой репозиции и стабилизации определенныхт иповтазовыхповреждений. Отк рытыепереломы, плюспереломы, связанныес сосудист ыми и висцеральными повреждениями, т ребуют аг рессивног о лечения (18,19). Окончат ельная репоз иция и ст абилизация ск елетног о к омпонента т ак ог о повреждения единственный рациональный к урс действий, к от орый способст ву ет з ащит е мяг к от анных повреждений и предоставляетсамый большой шанс на неосложнённое восст ановление. Тип т аз овой травмы, степень смещения, и ассоциированные повреждения являют ся факт орами, определяющими потребност ь и метод репоз иции\ст абилизации. Рот ационое смещение может частобытьрепонировано зак рыт ыминепрямымиметодами, однак о, дальнейшееведениет ак ой репоз иции с внешней фик сацией может быт ь проблематичным особенно у т учног о или непослу шног о пациент а. Наоборот отк рытая репозиция и ст абилизация вероят но будут проблемат ичнымупациентовсобширными, закрыт ымиотслаивающимиповреждениями(19). При т ак их обст оятельст вах непрямя репозиция и минимально аг рессивная стабилиз ация мог ут обеспечитьуспех. Вз аимосвяз ьмеждуостат очнымсмещениемиисходомт рудноопределитьк оличественнов абсолют ныхцифрах. Болеесерьез ные т ипы повреждений(С- типповреждения) действительно несутхудший прог ноз ; однако, необходимоотметить,чт оонитак жеассоциированы сбольшим шансом невролог ическог оповреждения,раненияпуз ыря, эрек тильнойдисфункцией, иdyspareunia (17,20,21). Так имобразом, несмот рянадостижениехорошейрепозиции, качест вожиз нипациента можетбытьг лубоко нарушено сопу тствующими повреждениями.Полез ную информацию можно почерпнут ь из исследований поздней хирург ической реконст рук ции таз овых деформаций. Долг осрочные проблемы происходят из -з а ост ат очног о смещения по ширине и ротационног о смещения повреждённог ог емипельвиса (4,6-8,16). Оба вида задних смещения (при типе С повреждения), ивнут ренняярот ация(поврежденият ипаB) приводятквыстоянию з аднихот делов подвз дошной к ости. Импиджменттаз обедренног о су ст ава с потерей наружной ротации может т ак же вст ретит ься при ротационном смещении т ип B. Вертикальное смещение приводит к неравенству длины ноги проблемам с мышечным балансом в положении сидя. Переднее смещение в симфизе может быть связанно с местными проблемами, типа висцеральног о у щемления, г рыжевог овыпячиванияиболей. Степеньпереднег одиастазаот ражаетсерьез ност ь связочног о повреждения и остат очной задней нест абильности. Остаточная т аз овая нест абильность связ ана с выраженной болью,независимо от тог о является ли деформация з аметнойилинет(5-8). Большаячасть болейисходитиззаднихот деловтазовог ок ольца, иможет быт ьуменьшенапослест абилизацииик ост ног осращения. ЧистыедислокацииКПСнесу тплохой прог нозеслирепозициянеанатомическаяинестабильная. Точнот акжесмещенныек рест цовые переломы связаны с плохим прог ноз ом, но этим повреждениям свойст венна высокая частота сопу тствующихневролог ическихповреждений. Уст ойчивыетазовыеповреждения(типA) обычно не требу ютоперат ивног о лечения .Частично устойчивые тазовые повреждения (тип B) мог ут т ребовать операт ивног о лечения для репозиции и ст абилиз ации в з ависимост и от степени смещения (1,3,4)."Оpen book" повреждения типа B1, с диастазом симфиза до 2.5 cм , мог ут лечит ься к онсервативно. Хороший результатможетне всег да быть достиг нут . Анатомическ ие исследованияпок азали, чтосимфизможетразойт исьдо2.5 см сразрушением толькосвяз ок

65

симфиз а, ссохранением неповреждённыхсвяз окsacroiliacus, sacrospinosus, и sacrotuberosus. . Если дело обстоит так, прог ноз бу дет хорошим. Однако, мог ут встретиться случаи,ког да оперативная стабилизация требуется позже из -з а передних болей и болей в КПС (рис. 2). Передний ост еосинтеззакроет диастаз и предот врат ит висцеральные выпячивания (г рыжи). Воз можно более важным эффект ом является зак рыт ие заднег о т аз овог о кольца по т ипу лиг аментотаксиса . Вбольшинствеслу чаевэтог одостаточно, чтобы восстановитьк онг руэнт ност ь и ст абильность КПС. Однак о, з адняя больможетсохранятся , локализуясь в КПС ,и для её у ст ранениявозможнобудетнеобходимарт родезвболеепоздниесроки. ТипB2 (поврежденияотлатеральнойк омпрессии) можетпривест икипсилатеральному раз рушению переднег оизаднег отазовог ополук олец(ТипB2-1) илик онтрлат еральному(B2-2). Тазовоедноостаёт сяцелым,еслинепроисходитег опенетрация однимизфраг мент овлобк овых ветвей. Требуется ост орожная оценка заднег о полук ольца, поск ольк у возможно полное раз рушениеКПС.Поврежденият ипаСмог утмаскироватьсяподповреждениятипаB инесутпохой прог нозесли вовремя нераспознаны. Это возможно к ог да лобк овыекости сдвиг ают ся друг относительнодруг ак передииз амык аются (рис. 3). Эт иповреждениямог утбытьсвязаны с серьёзнымиповрежденияминижних мочевыхпутей, новлюбом случае нарушенноепереднее сочленение, вероят но, останется симптомат ическ им если не будет репонировано и ст абилизировано. Вну тренняя ротационная деформация может привест и к потере наружной рот ациивт аз обедренном суст авеиз -з авертлюжног оимпиджмента. Двуст оронниеповреждения, г руппы B3 ну жнолечитьпочтитаким жеспособом к акповрежденияB1, но обязательнону жно у достоверится, чт о нет фак тическ и полной дислокации КПС на одном или обеих ст оронах.Полностью нестабильныет азовыеповреждения, типС г руппа, имеющаяхудшийпрог ноз и самый высок ий риск комбинаци с массивным к ровотечением, невролог ическ ими, и висцеральными повреждениями. Даже при наличии анатомическ ой репозиции и стабильной фиксации, сохраняющаяся боль и связ анная с ней неопороспособность можетбыть г лавной проблемой. Выстояние заднег о от дела подвз дошной к ости может привести к диск омфортув положениисидяиболям восне.Нак лон т аз апри вертикальном смещениинет ольк о изменяет длинук онечности, номожетт ак жезатру днитьравновесиевположениисидя(8). Компенсаторный поясничныйсколиоз- дальнейшийист очник длит ельнойболи. Рет роспек тивныеисследования пок азали,чтобольшинст вопроблемвозник аютприсмещенияхболее1,4 см (22). Специфическ ие, редк ие вариант ы вк лючаютдвусторонние повреждения C3 с неповрежденной передней ду г ой (Рис. 4). Этиповреждения- взначительнойст епенилиг аментарные- требуютточнойрепозициии хирург ическойстабилизациивцеляхдостиженияартродезаКПС . Разрушениятазовог окольца связанныесверт люжнымипереломамипредставляютдальнейшую г руппупациент овукоторых т ребует ся очень осторожное страт ег ическ ое планирование . В зависимости от состояния пациента, можетвозник нутьнеобходимость сначалавосстановит ьцелостностьтазовог окольца, аз ат ем восстановитьверт люжную впадину.При ранении нервовестьтенденция кулучшению рез ультата , если достиг нут а анат омическая репоз иция и ст абилиз ация к ост ног ок омпонента повреждения, хот я полноеневролог ическое восст ановлениенебыло з арег истрировано (17,23). Повреждениянервов, связанные с травмой т аз а - по существуповрежденияпериферических нервов. Дек омпрессияэтихнервов, прямой или непрямой репозицией фраг мент ов перелома, можетвполнеоблег читьнек от ороевосстановление. Это, однак о, неможетбыт ьг арантировано. Друг ие общие арг у менты, выдвинут ые, в поддержкуоперативног олечения тазовыхпереломов вк лючаютболеебыстроеуменьшениеболи, облег чениеуходаиреабилит ации. Однако, отаких су бъек тивныхкритерияхнесообщалосьвлит ературе.

66

Иллюст рация2 Поз дниепроблемы при "ус тойч ивых " рот ационныхповрежденияхт ипаB1. Передне-з адн яя рент г еног рамма(A) и inlet проек ция (B) т аз а му жчины, к оторый пе рен ёс очев иднопереднез аднюю ( AP) к омпрес сию (т ипB1) т равмаприпадениисвыс от ы.Больотс опут с т вующихп ереломовребермас к ировала к арт инут аз овог оповрежения, онбылмобилиз ован нак ост ыляхибылв ыпис ан. Впос леду ющем, онощу т ил у силивающу юсяпередн юю из аднюю больвобласт ит аз а . От к рытаярепоз ициядиаст аз асприменением г рафт аКПСиметалоос т ео синт ез омпривелакнормальномусращениюКПСику мень ию болей

67

Иллюст рация 3 повреждениет ипаB2 . Рент г еног раммаприпост плении, иллюст рирующаябок овоес жати е (т ипB2) т аз овог о перелома, у велос ип едис т а, послеДТП (у дарслевойс т ороны). Несмот ряназ аперт ый с имфизс переди, эт ом с лу чаенебылоранениянижнихмочевыхпут ей.Ст епеньвну т реннейрот ациилевог о г емипельвис аможетбыт ьоценена, срав ниваялиниюз аднейст енк иверт люжнойвпадинынат рав мирован ной инеповрежденнойст оронах . Линияз аднейс т енк и делитп ополам г олов к убедрас права, нонах одит с яна с убк апит альному ровнеслева. Повреждениет аз овог ок олцак омбинированноес юк с т ат ек аль ным переломом в ертлюжн ойвпадиныбылорепонированоист абилиз ированоч ерезилиоинг в иналь ныйдос т уп.

68

Иллюс т раци я4 Дву ст ороннееповреждения C3 снеповрежденной переднейарк ой. Рент г еног раммап ри пос т уплениип роек цияinlet (A) outlet (B), иллюст риру ющие дву ст оронююдислок ацию КПС, уводит еля ,п осле лобовог ос толк нов ен ия авт омашин. КПСбыло репонированочерез дву ст оронниебок ов ыео к на ис т абилиз ировано к рес тцов о-подв з дошными винт амип ослеот к рыт ой к ос тн ойпласт ик и(C). Сращение их орошая функ циябылидост иг нут ы.

69

Иллюст рация5 НелеченоеповреждениеС т ипа. Передне-з адняярент г еног раммат аз априпо ст уп лении(A) КТ з адних э лемент ов (B) пациент к и получ ившей т рав мут ремя месяцами ранее в авт обус ной ав арии в раз вив ающейс яст ране. Нес мот ряна2 см неравенс т водлины ног , широк ийдиаст аз , нарушениефу нк ции с едалищног онервас лева, несращениек рест цаилобк ов ых вет в ей, онавоз обнов илафиз ичес к ую работу , применяяжест к ийк орсет . Невролог ич еск аясимпт омат ик арег рес сировала, ион аот к аз аласьотоперации.

70

Иллюс т рация6 (A)Хиру рг ич еск ая рек онст ру к цияприсерь ез ной инфек ции.АРРент г еног рамма прип ост у плении (a), inlet (b) иoutlet (c) т рех мерные рек онст ру к цииКТт уч ног о мот оцик лис т а, к ото рыйп еренёс серь ез ныйг ипов олемичес к ий шок ,к ровопот ерючерезрану промежност и. Былналожен переплётз амененныйна внешнийфик с ат ор, с т ампонадо йраныпромежност и иилеос т омией. Прост ые рент г еног раммыподт верждали серь ез ноеос тат оч ное смещениес передиисз ади.

71

Иллюст рация6 (Продолжение)

72

Иллюс т рация6 (B) Эт ап х иру рг ическ ой рек онст ру к циипри серь ез нойинфек ции. Неадек ват ныйот т ок фек алий привёлкмас сивн ому вну т рит азов омус епсис у, с абсцес сом, прост ирающимсяот промежност ивп одк ожной т к ани, впередидиас таз а. Пос ленаправ лениядля ок ончат ельног олечен ия , внешнийфик с ат ор былз аменённа переднюю мет аллок онс т рук цию, к олост омаисв ищ выполн илис ь. Былопроведено аг ресс ивноемес тн ое лечениер ан ы. Какт ольк о инфек циябыла к у пирована, з адн яя фик сацияк р ест цовоподвз дошнымв ин том былавыполненас з ак рыт ойнепрямой репоз ицией. Ок ончат ельнаяфик с ация былавыполненас пу ст я т римес яцапос ле пост у пления, без инфек ционн ых осложнений. Эт обыло последнимииз15 операт ивных вмешат ель ст в.

73

Иллюст рация6 (продолжен ие)

74

. СИТУАЦИИ, КОГДАРАННЯЯПЛАНОВАЯРЕКОНСТРУКЦИЯНЕВЫПОЛНИМА Серьез ные местные проблемы, т ипа инфек ции при от крытых таз овых переломах, от крыт ых отслаивающихповреждения, или от су тствие доступа ксовременному з дравоохранению, мог ут пост авит ьхирург ав чрезвычайно т рудныеусловия. Против ожиданий, пациенты мог утвыжит ь после серьезных т аз овых т равм при наличии к ачественног оз дравоохранения. Со временем, несмотря на несраст ание и заднюю нест абильность, воз можно выполнит ь функциональное восстановление (рис. 5).Сложныетаз овые переломы, вкомбинации срек тальной раной мог ут привестикпотенциально смерт ельномусепсису. Однажды у ст ановленная втазе, ст андартная оперативная ст абилизация перелома ст ановит ся невыполнимой (рис. 6). При таких обст оятельст вах, приверженност ь приведенным выше принципам репоз иции и стабилизации з аднихэлементовприводиткзаживлению, сращению, илианк илозу, даёт лучшиевозможности дляфункциональног овосст ановления. Этог онеобходимодостиг ат ь впоследовательнойманерес минимальноаг рессивнымиметодами, к акпок аз ановыше. РЕЗЮМЕ В ост рой фаз е, при наличии нест абильног о перелома т аз а сг иповолемическим шок ом, использованиеконцепции" damage -control management ", применениетазовог опереплет а ,по пок азаниям, междисциплинарное взаимодейст вие являют ся основными факт орами успеха. Оперативная ст абилизациясмещенныхтазовыхпереломовдолжнавосстанавливатьне только т аз овую симмет рию, ноконг руэнт ностьистабильност ьКПС . Вертикальноеилипередне-з аднее смещение, больше чем 1 см , диаст азболее чем 2.5 см , или внут ренняя рот ация более 15 г радусов, вероятно, будут симпт оматическими (7). Ког да воз можност ь начальног о лечения пост авленаподуг роз умолниеноснойместнойинфекциейилидруг имисопоставимымифак т орами, вышеупомяну тыепринципы, возможно, должны быт ьприменены сизмененнымиметодами.Цели, однак о, ост аются т ем же самым: з адняя т аз овая ст абильность, предотвращение повреждения нерваивосстановлениевмак симальновозможнойстепенитазовойсиммет рии. ССЫЛКИ 1. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br 1988; 70(1):1-12. 2. Henry SM, Tornetta P, 3rd, Scalea, TM. Damage control for devastating pelvic and extremity injuries. Surg Clin North Am 1997; 77(4):879-895. 3. Rommens PM, Hessmann MH. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J Orthop Trauma 2002; 16(2):92-98. 4. Tornetta PrD, Matta JM. Outcome of rotationally unstable pelvic ring injuries treated operatively. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:147-151. 5. Gautier ER, Matta JM. Late reconstruction after pelvic ring injuries. Injury 1996; 27(suppl 2):B39-B46. 6. Matta JMD, Markovich GD. Surgical treatment of pelvic nonunions and malunions. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:199-206. 7. Mears DCV. Surgical reconstruction of late pelvic post-traumatic nonunion and malalignment. J Bone Joint Surg Br 2003; 85(1):21-30. 8. Vanderschot PD, Broos P. Surgical treatment of post-traumatic pelvic deformities. Injury 1998; 29(1):19-22. 9. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 7th edition. American College of Surgeons. Chicago, 2005. 10. Biffl WLS, Moore WR, Gonzalez EE, et al. Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg 2001; 233(6):843-850. 11. Routt MLJF, Woodhouse A, Schildhauer E. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma 2002; 16(1):45-48. 12. Simpson TK, Heuer JC, Bottlang F. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferential sheet. J Trauma 2002; 52(1):158-161. 13. Shank JRM, Smith SJ, Meyer WR. Bilateral peroneal nerve palsy following emergent stabilization of a pelvic ring injury. J Orthop Trauma 2003; 17(1):67-70. 14. Ertel WK, Eid M, Platz K, Trentz A. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption. J Orthop Trauma 2001; 15(7):468-474. 15. Dujardin FHH, Duparc M, Biga F, Thomine N. Long-term functional prognosis of posterior injuries in high-energy pelvic disruption. J Orthop Trauma 1998; 12(3):145-150. 16. Lindahl JH, Bostman E, Santavirta O. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(6):955-962. 17. Majeed SA. Neurologic deficits in major pelvic injuries. Clin Orthop Relat Res 1992; 282:222-228. 18. Hanson PBM, Chapman JC. Open fractures of the pelvis. Review of 43 cases. J Bone Joint Surg Br 1991; 73(2):325-329. 19. Kottmeier SAW, Born SC, Hanks CT, Iannacone GA, DeLong WM. Surgical management of soft tissue lesions associated with pelvic ring injury. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:46-53. 20. Copeland CEB, McCarthy MJ, MacKenzie ML, Guzinski EJ, Hash GM, Burgess CS. Effect of trauma and pelvic fracture on female genitourinary, sexual, and reproductive function. J Orthop Trauma 1997; 11(2):73-81. 21. Watnik NFC, Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:37-45. 22. Keating JFW, Blachut J, Broekhuyse P, Meek H, O’Brien RN. Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J Orthop Trauma 1999; 13(2):107-113. 23. Reilly MCZ, Matta DM. Neurologic injuries in pelvic ring fractures. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:28-36.

75

5 Хирург ическ ие дост упы при повреждениях т аз овог о к ольца Johannes K. M. Fakler Department of Trauma and Reconstructive Surgery, Charite´-University Medical School Berlin, Berlin, Germany Ian Pallister Department of Trauma and Orthopaedics, Morriston Hosptial, University of Wales Swansea, Morriston, Swansea, U.K. Philip F. Stahel Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A.

ВВЕДЕНИЕ Хорошийрезультатпослеоперативног олеченияповрежденийт азовог ок ольца зависитотточной репоз иции, стабильнойвну треннейфик сации, иминимизациириска осложнений.Типповреждения должен быт ь полност ью понятперед планированием любой хирург ическ ой ст ратег ии . Только понимая вид повреждения можно спланироват ь дост уп, техник у репозиции и фик сации и дост иг нутьу спеха. Тазовоек ольцосвязываетосевойскелетснижнимик онечностями, является местом прик репления г лавных г рупп мышц передней брюшной ст енки, поясничног о от дела поз воночникаинижнихконечностей, з ащищаетлюмбосак ральноесплет ение, инак онец, кт аз у прик репляюдся орг аны промежности.Поэтому едва ли выз ываетудивление что хирург ическ ие дост пы ктаз утехническисложны т ребуютост орожност и, инесу трискят рог енног оповреждения. Повреждения важных нервно-сосудистых стру кт ур мог ут произойт и интраоперационно ( при выделениик ост ныхст рук тур, репоз иции, илификсации) иливмоментт равмы. Последниег оды з аметнобыстрое развитиеимассовоеприменениеминимальноаг рессивных мет одовфик сации, чреск ожных мет одов в надежде уйт и от проблем связанных с большими хирург ическ ими досту пами. Успехэт ихметодов, з ависитотт ехже причин, чтои вдруг ом месте. Репозиция (обычнодостиг аемаянепрямымиметодами), должнабыт ьт очной,а фиксацияпрочной. Конт роль при помощи у силителя рентг еновског о из ображения - основное требование, г арант иру ющее т очну ю репоз ицию ибезопаснуюфик сацию. Выборсоот ветствующег охирург ическ ог одоступадаёт предпосылк идляадек ватног о рез ультатапослехирург ическ ойфик сациинестабильныхт аз овых повреждений. Эт о особенноважно из-занеизбежног о риск а ятрог енныхповрежденийво время операции нервно-сосудистых струк тур или пу зыря при передних дост упах, и повреждений к рестцовог осплетенияилипроблемсзаживлениемраны приз аднихдосту пахиз -затонк ог ослоя мяг ких тк анейпокрывающихкрест ец и КПС. Успехоперативног о лечения переломов т азовог о к ольца з ависитотправильног одооперационног орасположенияпациент анаоперационномстоле. Использ ованиеподдерживающихприспособлений, у поров, уст ановленныхнаоперационномст оле облег чает доступ и выделение участк а перелома. Рек омендует ся использ ование рентг енпрозрачног ооперационног остола чт опозволяетвыполнятьмног омерную флюороск опию во время операции вк лючая inlet и outlet проек ции. Перед разрезом к ожи должны быт ь идентифицированы и от мечены анатомическ ие ориент иры. Строг ая су бпериост альная техника выделения помог ает предот врат ит ь повреждение нервно-сосу дист ых ст рук тур. Кроме тог о, осторожноетупоеот делениемышцотк ост ипомог аетсохранит ь целост ностьмышциз ащищает нервно-сосу дист ые ст рук туры. Соот ветст вующий хирург ическ ий досту п вносит свой вклад в минимальную травму т каней и хороший обз ор во время операции, позволяющий уменьшить времяоперации, иминимиз ируетрискятрог енног оповрежденияанат омическихструкт ур. ПЕРЕДНИЙДОСТУПКСИМФИЗУИЛОННОЙКОСТИ Передние элементы тазовог о кольца состоятиз лонног о симфиза и верхних лонных ветвей. Из менения простог одоступакэтим передним ст рук турам мог утпозволитьбольшийобзордля репоз иции и фик сации верт люжных и задних повреждений т аз овог ок ольца. Для прост ог о переднег о доступа, лобок выбривается после к ат етеризации мочевог о пуз ыря. Эт о часто выполнялось заранее в течение реанимационной фазы. В случаях полног о поперечног о пересечения уретры можетпот ребоват ься установк а эпицист ост омы . Так тик а лечения таких у ролог ическ их повреждений ост аёт ся спорной (1). Размещение т очк и входа катетера через переднюю брюшную стенку , вдали от участ ка разрез а, уменьшает риск инфекции. Доступ Pfannenstiel кпереднемутазовомукольцупредставляетсобойстандартдляотк рыт ойрепозициии вну треннейфиксациираз орванног олонног осимфиза(рис. 1). Этотдосту пможетбыт ьпродлен лат ерально, чт обы обнажит ь верхнюю вет вь лонной кости и передней к олонны вертлюжной

76

впадины, если т ребу ет ся. Ретроперитонеальная тампонада для срочной остановк и массивных к ровот ечений, связанныхсразрушениемтазовог ок ольцаможетт ак жебытьвыполненачерезэт от досту п. В случаях к омбинации перелома переднег о тазовог о полукольца и вну трибрюшног о повреждения,

Иллюст рация 1 Передний дос т уп Pfannenstiel для фик с ации раз орванног ос имфиз а. Дооперационное рас положениеслёг к ойфлек сиейивну т рен нейрот ациейбедерик олен ейпоз воляетоблег ч ит ьрепоз ицию в о в ремяоперации. Пальп ация п рос т ранст в а Рет з иу сапоз воляетт очнок онт ролиров ат ьрепоз ициюиз ащищат ь пу з ырь .Нижнесрединная лапарот омия может быт ь выбрана альт ернат ивно в с лучаях с опут с тв ующег о в нут рибрюшног оповрежденя (пу нк т ирнаялиния). нижнес редин наялапарот омияпредпочт ит ельнеедо ст уп а “Pfannenstiel”дляодновременног одос т упакбрюшнойполост и.

Раз резсделанприблиз ительнона 3 см прок симальнеесимфиз а . Досту п уг лублен кпередней ст енке влаг алища прямой мышцы. Проксимально раздвиг ается и поднимает ся к ожа и все подкожные тк ани на половине расст ояния к пупку. Эт от раз резпродлен дистально на 2 см дист альнее верхней г раницы симфиза . Белая линия идентифицирована, и сиспольз ованием диат ермии рассечена точно по средней линии. Два брюшк а m. rectus abdominis от делены. Толщиназаднейст енк ивлаг алищапрямоймышцы является вариабельной, ноонадолжна быт ь осторожно рассечена на всю длину влаг алища, эк страперитонеально. Множество больших марлевыхсалфетокуст анавливает сяв позадилобк овоепрост ранст во, чтобы от одвинут ь пу ст ой пуз ырьк задиотоперационног ополя. В нек оторыхслучаях, разрыводног оилиобеихвлаг алищ прямоймышцыможет,произойтивмоменттравмы. Приэтихобстоят ельствах,обнажениеверхней г раницы тела лонной к ости уже выполнено. Чрезк ост ное восст ановление отрывов влаг алищ прямых мышц часто к ажется незначительным, но обычно заживает очень хорошо. При большинстве повреждений, разрез может быт ь продолжен, поднятием прямой мышцы от переднег окраят елалоннойк остисдву хсторон, иост рог оот делениянаверхнейповерхности лобк а, разделяяг ребенчат ую и лаку нарную связки. Эт отразрезраздвинут, использ уяэлеват ор Cobb, впереднем, заднем, илат еральном направлениях. Какт ольк олобк овыйбуг орокобнажён, отк рыт аяанатомическ аярепозициялег к одостижимасприменением репоз иционног оз ажима. Там г денеобходиморасположит ьпластину болеелатерально, чтобысинтезироват ьпереломы ветвей, должнабытьпроявлена осторожность придоступе чтобы не повредит ьсосуды соrona mortis (2,3). Эт исосуды являющиесяанастомоз ом междуз апират ельнымиивнешнимиподвздошными

77

сосудами, лежатобычновдовольнолатеральномположении, хот яихположениехарак теризуются з начительной из менчивостью. Иног да они мог ут быт ь найдены более медиально, рядом с лак унарнойсвяз кой. Приповрежденииартериииливены, происходитобильное к ровот ечение. Из -з аместоположениясосудов, послеихраз рыва, чрез вычайнотрудноопределитьлок ализацию к ровот ечения и остановить ег о. С осторожностью, они мог ут быт ь идентифицированы и перевязаны, доразделения, безпроблем. В нек от орыхслучаяхдиастазилиз ахождениек ост ей симфиз а, вк омплек сеспереломомлобк овых ветвеймог утт ребоват ьстабилизации. Бок овоеок но илиоинг винальног одоступаможетиспольз оват ься, чт обы репонироват ьперелом иобеспечить з ащиту седалищной опоры прок симально (см. ниже) (4,5). Альт ернат ивно мог ут т ак же использоваться , антег радный или рет рог радный передние винт ы (см. ниже). Этот основной досту п может быть расширен далее, чт обы поз волит ь осмот р т аз овог о к рая, к вадратной поверхности, идажеКПС собеихст орон. МодифицированныйдоступStoppa описанболееполно относительно репоз иции и фик сации перелома вертлюжной впадины (6). Эт отдосту п подобен досту пу, описанномуGoris иBiert при нестабильныхповрежденияхтипа С (7). Производится раз резпо средней линии отт очк и расположенной внескольких сант иметрах, прок симальнее пупкакт очк е, немног одистальнеесимфиз а. Белаялиниярассечена к акописановышеизатем прямая мышца отделена отзадней стенк и влаг алища. Разрезпродлён латерально, насколько возможно, чтобы остаться эк страперитонеально. Брюшинный мешок отводится вверх и в медиально, поз воляя осмотрет ь вну треннюю поверхность т аза. Идентификация бедренных сосудов,поясничноймышцы, бедренног онерва, исемнног оканатик апозволяетмобилизоватьэти ст рук турыиз ащит ит ьихприменяясосудистуюпетлювманере, подобнойиспользуемойприболее з накомом илиоинг винальном дост упе. Оба к рестцово-подвздошных сочленения мог у т быть обнажены ирек онст руированы начинаясзадиипродолжаяк переди. Важнопринят ьвовнимание раз личие вориентациипластины, используемой пристабилизациитазовог ок ольца черезэт от досту п. Прямаяпластина, имеющая формуримск ой арк и позволяетустановк увинтачерезее прок симальное отверстие. Ст андартная пластина изог нут ая «на мест е» имеетпрок симальные отверстия, к оторые являются почти недост упными при этом доступе . Если используется эта ст андартная ориент ация, то чрезвычайно тру дно будет просверлит ь от верст ие для винта в областиседалищнойопоры (присверленииможетсломатьсясверло или произ ойт ислучайное ранение сосуда). Перед закрытием, позадилобк овое пространство должно быть осушено, а влаг алищепрямоймышцы необходимовосст ановитьпрочныминерассасывающимесяшвами.. В з ависимост иот ст роенияпациента можетпот ребоват ьсяустановитьдренажпередзашиванием подкожнойклетчатк иикожи. ПЕРЕДНЕ-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУПКПОДВЗДОШНОМУКРЫЛУ Передне-латеральныйдосту пOlerud , соответствующийпервомуокнуилиоинг винальног одост упа Letournel (рис. 2), позволяетпроизвест иобзорподвздошног окрылаипрямойдоступкпередним отделам КПС. Этотдост уп использ ует ся для репоз иции и фик сации переломов подвздошног о к рыла, трансилеосак ральных переломов "полу месяца" и разрушений КПС. При эт ом дост упе возможен прямой визу альный к онтроль этих анат омическ их ст рук тур и выбор оптимальног о направления сверлениявблиз и КПС. Кроме тог о, репозиция переломовниже linea terminalis в пределах "ист инног о" таза может быть выполнена под мануальным к онтролем. Напротив, к рестцовыепереломынемог утбытьсоответственнообнаженыирепонированычерезэтотдоступ. Пациент уложен на спину на рентг енпроз рачном операционном столе.Сложенные простыни помещаются под яг одицами, чт обы приподнят ь ипсилатеральную сторону т аз а. Свободное обк ладывание ипсилат еральной ног и поз воляет произвест и репозицию во время операции осевой тяг ой.Противоположная сторона таза должна удерживаться упором на операционном столе, позволяя безопасный нак лон во время операции к к онтралатеральной ст ороне. Косой раз рез кожи делается параллельно подвздошному г ребню, начиная приблизительнона5 см дорзальнеепередне-верхнейподвздошнойост иипродолжает сяна5см вент ромедиально по линии паховой связк и (рис. 2). После уг лу бления разрез ак ожи через подкожныйжир,обнажаетсяапоневрознару жной к осой мышцы иотделяет ся отподвздошног о г ребня субпериостально .Латеральный к ожный нерв бедра, направляющийся вентрально к передне- верхней подвз дошной ост и, будет з ащищён (рис. 2). От внутренней поверности подвз дошной к ости субпериостально отделяетя и поднимается подвздошная мышца. Кровотечениеизпитающихсосудовоторванныхотвнут реннейст енкиподвздошнойк остиможно остановить воск ом . От деляя подвздошну ю и поясничную мышцы медиально,обнажают КПС.Необходимо осторожно пользоваться ретрак торами Хомана,чтобы не повредит ь люмбосак ральноесплетение.

78

Иллюст рация 2 Передне-лат еральный доступ к подвз дошному крылу и передним отделам КПС.Досту пOlerud, соот ветст вующийпервомуокнуилиоинг винальног одоступаLetournel, может быт ь расширен . См. т ек ст. (1) arcus iliopectineus; (2) латеральный кожный бедренный нерв;(3) бедренныйнерв(напоясничноймышце); (4) наружнаяподвздошнаяартерия(серая) ивена; (5) семеннойканатик

79

Передне-латеральныйдост упOlerud можетбытьрасширенк передиимедиальноипревращёнв "классические" т риок наилиоинг винальног одост упаLetournel (рис. 2). Разрезк ожик осопродлен к ау дальноимедиальноксреднейлинии приблизит ельнона1 - 2 см вышелобковойбу г ристости. После уг лубления разрез а через подкожну ю к летчат ку, апоневроз наружной к осой мышцы рассечёндист альнокповерхност номупаховомукольцуполинииег оволок он. Семеннойк анат ик выделениотведендренажём Пенроз а(рис. 2). Задняястенк апаховог оканалапредставленная поперечноймышцейивнут реннейк осоймышцей ифасциейобнаженаирассечена. Латеральнее г лубоког опаховог окольца, г лубок иебрюшныемышцы отделяютсяотпаховойсвяз ки. Бедренные сосуды, бедренный нерв, и подвздошно-поясничная мышца выделены и от тянут ы дренажём Пенроз а (рис. 2). Подвздошно-г ребенчатая дуг а част ично рассечена ножницами в вентродорзальном направлении, чтобы поз волит ьболеелег ку ю мобилиз ацию подвздошно-поясничной мышцы (рис. 2). Длядост упаксимфизуилик онт ралат еральнойлобк овойкостипрямаямышца рассечена поперек на 1 - 2 см прок симальнее мест а её прик репления. Ту по раз деляется пространство Рет зиуса от деляется пуз ырь от симфиза, к ак описано выше для дост упа “Pfannenstiel”. ЗАДНИЙДОСТУПККРЕСТЦУИКРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМУСОЧЛЕНЕНИЮ. Задний доступпоз воляетпроиз вестиот крытую репоз ицию ивнут реннюю фиксацию переломов к рестца, з аднихот деловподвз дошног окрыла, разрывовКПС, ифик сациит рансилеосак ральных переломов "полумесяца" (рис. 3). Доступ без опасен от носит ельно нервно-сосудист ых ст рук тур,потому чт о межневральное проникновение отсутст ву ет. Это должно быт ь принят о во внимание, однак о, положение на животе, может быть не адек ват ным в острыхслучаях для пациентовссопут ству ющим повреждениямиг руднойк летк и, брюшнойполостииприЧМТ. Риск призаднихдоступахобусловленопасностьюмяг котк анныхосложненийиятрог енныхповреждений к рестцовых нервовпринеправильнойрепоз ицииилификсацииКПС. Тонк ийслоймяг кихтк аней несётрискосложнённог оз аживленияраны. Пациентпомещаетсяна живот е наоперационном ст оле. Использованиеусилит еляиз ображенияобязательно. Доподг от овкик ожииобкладывания необходимо выполнит ь передне-заднюю,inlet и outlet проек ции, чтобы г арантировать, что все проек циивовремяоперациимог утбыт ьполу чены. Валикдолженбыт ьпомещенподбоковыми аспек тамиг ру днойк лет киит аза. От крыт ыйзаднийдоступкк рестцуиКПС используется, чтобы произ вести адек ватну ю репоз ицию заднег о отдела тазовог о кольца при повреждениях с существенной нест абильностью,а т ак жепри переломах, вовлек ающихк рестцовые отверстияи к анал(8). Серьезныемяг к отк анныеповреждения вполнемог у тсопровождатьэт ит равмыт азовог о к ольца. При этих обст оятельствах, если воз никает необходимость в использовании заднег о досту па, вмешат ельт во должно быть отсрочено до заживления мяг к их т каней.Применение ск елет ной т яг и может быть полезным для предот вращения дальнейшег о прок симальног о смещения повреждённог о г емипельвиса. Прямой разрез к ожи сделан, начиная на 1 - 2 см прок симальнее и латеральнее от з адне-верхней подвздошной ости и продолжающийся вертикальновниздистальнееуровня седалищнойвырез ки. Отслойк ик раевкожинужноиз бежат ь. Большая яг одичная мышцаидент ифицируется иот деляет ся отмест а своег о прикрепленияна подвз дошном г ребне, Крст цово-буг орная связк а и волокна мышц, к от орые являются продолжением выпрямляющей ибольшойяг одичноймышцы субпериостально от деляютсяот подвз дошной к ости, вместе сосредней и малой яг одичными, до подвздошног обуг ра. Разрез продлен дистально, чт обы обнажить задне-нижнюю подвздошную ост ь и нижний аспект КПС.Сущест ву етопасностьповрежденияверхнейяг одичнойартерии, посколькуонавыходитиз большойседалищнойвырезк и. Большаяост орожност ьдолжнабыт ьпроявлена приэтомдоступе, чт обыпредот врат ит ьранениеартерииисопровождающег оеенерва. Точнотакженужноизбежат ь чрез мерной рет рак ции яг одичной мышцы. Грушевидная мышца з ат ем идентифицируется в большой седалищной вырез ке и мобилизует ся поз воляя вст авит ь палец в вырезк у и пропальпировать передний маспек т КПС. Может понадобит ься отделение части к рестцовобуг орной связк и для лучшег о доступа. Дальнейшее приподнятие выпрямляющей мышцы и мног ораз дельных мышц к средней линии позволяют в случае необходимости обнажить дорзальную поверхность к рестца. Обнажат ь перелом следует с учёт ом применения репоз иционных зажимов и уст ановки временных винтов. Как только выполнена репоз иция, дальнейшаявизуализ ацияпереломаилидислок ацииневозможна.

80

Иллюст рация 3 Задний с т андарт ный дост у п кк ре ст цу и КПС . Продольный разрез к ожи выполнен медиальнееиз адн е- верхнейподвз дошнойост и дляфик с ацииКПС . Серыет очк иот мечаютмест о вх ода педик у ля рныхвинт ов длядис т рак ции спондилодез апринест абильныхп оврежденияхС-т ипа“ верт ик альный с двиг ”(ножк аL5 кз адняяподвз дошн аяос т ь). Дляз аднейфик сацииподвз дошног ок рыла, из ог ну т ыйраз рез в ыполненп араллельноз аднемуподвз дошномуг ребню. См. т ек ст .

Эт оважно дляочистк илиниипереломаилик рестцово-подвздошног осочлененияпередпопытк ой репоз иции. Особенноезначениеэтоимеетприпереломах, вовлекающихк рестцовыйк аналили отверстиенервног ок орешк а. Поспешныепопытк ирепозицииэтихпереломовмог у тз ак ончиться персист иру ющим повреждением нерва к остнымиот ломками. Раз двину тьот ломкиможнотонк ой пластинк ой, вставленной в линию перелома, и произвести дебридмент . Эт отдоступособенно полез енчт обы выполнитьдист рак цию спондилодезасполиак сиальным вну тренним фиксатором отножк и L5 кз аднемуподвз дошномуг ребню (Рис. 3), например, для непрямойстабилизации повреждения"вертик альног о сдвиг а" С-типа. ЧРЕЗКОЖНАЯФИКСАЦИЯТРАНСИЛЕОСАКРАЛЬНЫМИВИНТАМИ. Чрезк ост наят рансилеосак ральнаяфик сациявинт амихарак териз ует ся, бережным отношением к мяг ким тк аням из -з аминимальнойтравмат из ациит каней. Неудобствомявляет сянеобходимост ь т очног о флюороск опическ ог ок онтроля впередне-з аднем, inlet и outlet проекциях. Эт а техника можетбытьиспольз ованаупациенталежащег оинаживотеина наспиненарентг енпрозрачном ст оле. Втовремяк аквертикальнонесмещённыепереломыотпередне-заднейкомпрессии(APC) II ипереломы III-типа APC мог утбыт ь синт ез ированы безрепоз иии КПС, при переломах С-типа "верт ик альный сдвиг " ипсилат еральная ног а должна быт ь свободно обложена стерильным бельём, чт обы поз волитьрепозицию вовремя операцииосевойтяг ой. Небольшойразрезкожи выполнен дорз олатерально в проек ции первог ок рестцовог опозвонкапод флюороск опическим к онтролем. Точный к оридор для сверления отверст ия и уст ановки винта требует т очног о флюороск опическ ог оконтролявовсехпроекциях(передне-задней, inlet иoutlet ), чт обыкизбежат ь ятрог еннойраны нервног ок орешк а или к рест цовог о сплетения. Альт ернат ивно, этапроцедура можеттакже быт ь выполнена под конт ролем КТ , а в некоторых слу чаях, даже под местной анастезией. Техническ иедеталиописаныниже.

81

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙДОСТУППРИРАЗРЫВЕКПС. В случаях серьезной т равмы заднег от аз овог о полук ольца, сочетающейся с внутрибрюшным повреждением, трансперитонеальный досту п даётвоз можность стабилизировать КПС . После выделения основания сиг моидальной брыжейки,идентифицируют ся подвздошные сосуды и мочет очник.Эт и ст рук туры тщательно отводят медиально. Люмбосакральное сплет ение т ак же идентифицируется и ак куратно отводится, чт обы обнажить КПС для выполнения вну тренней фиксации. Однак о, этаотнимающаямног овременипроцедуранедолжна выполнятсяу очень нест абильныхпациент овсполитравмой, которыеявляют сякандидат амина “ damage control” с раннимпереводомвинтенсивнуютерапию. СООБРАЖЕНИЯПРИИСПОЛЬЗОВАНИИОДНОВРЕМЕННООТКРЫТЫХ ИЧРЕЗКОЖНЫХМЕТОДОВ Чрезк ожные мет оды имеюттопреимущест во, чтообширныхдоступовможноизбежать. Важно принятьвовнимание, однак о, чтодоступможетпредставитьединственныйэффект ивныйпут ь, к оторым может быть дост иг нут а у довлетворительная репозиция. Если непрямая репозиция возможна, т ог да чрезк ожная ст абилизация может быть эффект ивной. Ст абилиз ация КПС,с использованием чрезк ожных винтов - требовательная т ехник а, к ак ск азано выше (10). При рот ационнонест абильныхповрежденияхкрестцово-подвздошные винты мог утиспользоваться для достижения окончат ельной репоз иции и стабилизации. Пациент уложен на спину на рентг енпрозрачном столе. Рез иноваяг релк аслит ром жидкости, обмотаннаятк анью можетбыт ь помещенапод поясницей,чтобы яг одицы немног освисали, облег чая установкунаправляющей спицы.Предварительно необходимо проверить рентг енаппарат , г арант иру я чт о мог у т быт ь полу чены всепроек циит аза. Полез ноотметитьнаполуоперационнойположениеаппарата для полу чения оптимальных проек ций , поскольку это уск оряет исследование во время операции.После подг отовк ик ожи, простыни должны быть почт и подвернуты под яг одицы пациента, чтобыпоз волит ь досту пкт очкевхода. Истинаябок оваяпроекциякрест цадолжна быть полу ченаи точкавхода для винта, идент ифицированна сиспольз ованием наконечник а спицы, у казыващейцентр к рыловидног оот ростк ак рестца,прок симальнееуровняS1. Кожавэтойточке надсек ается и спица вводится вру чную до кости зажимом Kocher. Правильное раз мещение нак онечник аспицы подт вержденонапрямой, inlet иoutlet проек циях. Спицамедленновводитсяв к ость. Кактольк о достиг нутпрочный субхондральный массив подвздошной к ост ивк рестцовоподвз дошном сочленении, т раек ториявведениядолжнабытьповт орнопроверенавовсехт рех проек циях. Если траек тория спицы неудовлет ворительна, полез но ост авить её на месте, что поз воляетхиру рг уориентироват ьсяпонейи препятст вуетновойспицеследоватьвтомжесамом направлении.СпицадолжнапересечьКПС, направитьсякцентрут елак рестцанаinlet проекции, и находит ься наполпут ивк оридоре проксимальнее от верст ия нервног о корешка S1 на outlet проек ции. С плотнойкостью сталкиваютсянак рест цовойст оронеКПС. Хирургдолжензнат ь, что плотная к ост ь мог ла от клонитьспицу, выходящую изкрест ца или к переди ( проникновение в отверстие нервног о корешк а) , или кз ади (проник новение в к рестцовый к анал).Направляющая спицадолжнадостиг нутьсередины к рестцовог отела. Длинаспицыиз меряется, вычит ается5 мм, чт обы учестьсжат ие КПС.В нек от орыхслучаях применяется шайба. Второй винтможет быт ь у ст ановленвтужесамойманере. Есливыбранк оридормеждуS1 иS2 , эт онужнопомнит ь, чтоон являетсяз начительноболееу зк им, илюбой дефицитрепоз ицииделаетег оещёуже. Передние элемент ы т азовог о кольца, при нек от орых обстоят ельст вах, мог ут быт ь ст абилизированы с использованием т ехник и, описаннойдлячрез кожнойфиксации переднейколонны вертлюжной впадины. И опять, эт о метод стабилиз ации перелома, репонированног о, непрямымимет одами. Можно установить антег радный или ретрог радный винт ы (11-13).При проверк е возможности полу чения рент г еновск их изображений перед операцией необходимо выполнить перпендику лярную проек цию верхней ветви лонной к ост и. Чтобы избежать пенетрации, вну треннег о к ортик альног о слоя необходима выполнит ь строг ую inlet-iliac к осую проекцию. Соот ветст венно, чтобы избежатьпенет рациисуст ава, нижнег оиливерхнег ок ортик ала вобласти бедренных сосудов,необходимо выполнить outlet-obturator к осую проекцию Для уст ановки ант ег радног о винта при передней стабилизации, пациент г отовится и ук рывается к ак для чрез кожной фик сациивинтами КПС. Проводитсялинияотверхушк и вертела ксамой т олст ой частиподвздошног ог ребня. Онанаходит сяна4 - 5 см к з адиотпередне- верхнейподвз дошной ости . Небольшой разрез сделан немног о прок симальнее середины линии и вводится направляющая спица.Траек тория продвижения спицы проверяет ся мультиплоск остной рентг еноск опией. И опят ь, ст олк новение с плотной к ортик альной к ост ью наст ораживает относительно пенет рации сустава, внут ренней или верхней к ортик альной кости. Ост авление неудовлет ворительнопроведённойспицы намест еобычнополезнок аки прифик сации КПС. Рет рог раднаяустановк авинтавыполненачерез3 смпередний"mini-Pfannenstiel" раз резиточк ой входа располаг ается чу ть ниже к лобк овог о буг орка. Уст ановк а направляющей спицы произ водит сякакописановыше, первоначальнонацеливаясьнижеик наружиотпередне-нижней

82

подвз дошной ости. Каксовсемичрезк ожнымиметодами, факт , чтобольшог одоступаизбег ают неоз начает,чтотехникалег ка. Напротив, необходимаабсолют наят очностьиак ку рат ность. РЕЗЮМЕ Успех хирург ическог о лечения повреждений тазовог о к ольца з ависит от адек ватности хирург ическог одоступаприменит ельнокиндивидуальномут ипуповреждения. Крометог о, общее состояниепациентаиналичиесопу тствующих внетаз овыхповрежденийдолжны учит ыватьсяв протоколе относительно выбора времени, метода фиксации, и расположения дост упа для ст абилизациитазовыхкольцевыхповреждений. Точноепредоперационноерасположение, знание анатомическ их ст рук ту р и ориентиров, хирург ическая т ехник а представляет дальнейшие предпосылк идляу спешног олечениятазовыхповреждений. БЛАГОДАРНОСТИ Иллюст рациибылилюбезно нарисованыг оспожойМэрианнПет ерс,Charite´ University Medical Center, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Germany. ССЫЛКИ 1. Watnik NFC, Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop 1996;я 329:37-45.t2. Karakurt L, et al. Corona mortis: incidence and location. Arch Orthop Trauma Surg 2002;р122(3):163-164.03. Tornetta P 3rd, Hochwald N, Levine R. Corona mortis. Incidence and location. Clin Orthopо1996; 329:97-101.h4. Hirvensalo E, Lindahl L, Bostman O. A new approach to the internal fixation of unstableфpelvic fractures. Clin Orthop 1993; 297:28-32.t5. Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. ClinоOrthop 1993; 292:62-76.t6. Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvicаapproach. Description of operative technique and preliminary treatment results. ClinаOrthop 1994; 305:112-123.o7. Goris RJ, Biert J. A single, midline, extraperitoneal incision for internal fixation of type Cйunstable pelvic ring fractures. J Am Coll Surg, 1995; 181(1):81-82. 8. Moed BR, Karges DE. Techniques for reduction and fixation of pelvic ring disruptions through the posterior approach. Clin Orthop 1996; 329:102-114.o9. Leighton RK, Waddell JP. Techniques for reduction and posterior fixation through theдanterior approach. Clin Orthop 1996; 329:115120.o10. Routt ML, Jr. et al. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient inмthe supine position. J Orthop Trauma 1995; 9(3):207-214. 11. Routt ML Jr, Simonian PT, Grujic L. The retrograde medullary superior pubic ramus screwйfor the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. J Orthop Traumaн1995; 9(1):35-44.м12. Starr AJ, Reinert CM, Jones AL. Percutaneous fixation of the columns of the acetabulum: aвnew technique. J Orthop Trauma 1998; 12(1):51-58.а13. Simonian PT, et al. Internal fixation of the unstable anterior pelvic ring: a biomechanicalлcomparison of standard plating techniques and the retrograde medullary superior pubic ramus screw. J Orthop Trauma 1994; 8(6):476-482. 14. Stahel PF, Ertel W. Pelvic ring injuries. In: Ru¨ter A, Trentz O, Wagner M, eds. Unfallchirurgie,о2nd ed. Munich: Urban & Fischer, 2004:907-934.ischer, 2004:907-934. .

6 Рек онструк ция фик сации

травмированног о

таз а.

Мет оды

Deniz W. Baysal and Adam J. Starry. Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, U.S.A.,

ВВЕДЕНИЕ Минимальноинвазивныеметоды ст абилиз ациипереломов– теперьболеепопу лярны чем к ог далибо. Сег одня, хиру рг и понимают чт о вмешат ельство в среду ок ру жающу ю перелом, т равматизациямяг кихтк аней, иудалениепериостальныхтк анейз амедляетсращениепереломаи у величиваетрискинфек ции. Поэт омубылираз работ аны новые, минимальноаг рессивныедоступы иметоды репоз иции костныхфраг ментов. Орт опедическ аяпромышленностьт ак жесовершила ск ачёкв развитии . Лу чшие инструменты для репозиции и фик сационные устройст ва теперь поз воляютнам репонировать переломы и у держиват ь от ломк и в правильном положении до сращения, с т ак им небольшим повреждением ок ружающих т каней наск ольк о эт о воз можно. «Тольк о достаточный доступи ст абилизация» являютсяпринципом этойреволюциивлечении переломов. Та же самая революция имеет место в лечении тазовых переломов. Отк рыт ая ст абилизация тазовыхпереломовпреобладала неск ольк олетназ ад. Сег одня, отк рытыеметоды у ст упают мест о более новым мет одам закрыт ой или ог раниченно отк рытой репозиции, с чрез кожной стабилизацией.Чрезк ожные илеосак ральные винт ы больше не спорная новинк а;чреск ожнаяфик сацияверхнейветви лоннойк остистановитсяболееобычнойпрак тикой,а чрез кожная фик сацияпереломов подвздошног окрыла описанав литературе. Эндоскопическ ая фиксацияпластины при разрывахсимфиза применяется в неск ольк их цент рах. Ясно,чтодан т олчоккст абилиз ациит аз асиспользоаниемминимальноаг рессивныхмет одов. От крытыеметоды будут всег да иметь мест о в арсенале орт опедов. В нек от орых слу чаях, от крыт ые доступы

83

приведутклучшим результатам чем чрезк ожные методы. Но, вситу ациях, к ог да минимально аг рессивныетехнолог иимог утпривест икадек ватнойрепозиции, этиметоды продолжаютрастив популярност и; по тем же самым причинам ихпопулярност ь повышаетсяпри переломахдруг ой лок ализации. Менееаг рессивнаяхирург иядействительноведёткменьшемуповреждению мяг ких т к аней, уменьшает рискинфек ции, уменьшаетрискдевитализ ацииот ломк ов, иможетускорить сращение. Этаг лаварассматриваетмет оды ст абилизациитазовог оперелома. Методы от крыт ой репоз иции и стабилизации предст авлены наряду с более новыми минимально аг рессивными методам ПОВРЕЖДЕНИЯЗАДНИХОТДЕЛОВТАЗОВОГО КОЛЬЦА поврежденияКПС КПС - одно из самог о сложных сочленений,с к от орым приходит ся иметь дело ортопедам. Анатомияк рестцаиближайшихст рук турделаетдиаг ност ик уификсацию трудной. Распознавание эт ихповреждений былозатруднено до появления рентг еног рамм. До последнег овремени, эти повреждениялечилиськонсервативно, безхирург ическог овмешат ельст ва. Большинствот аз овых поврежденийстабильно,чтоозначаетотсут свиезначит ельног осмещения при физиолог ических наг руз ках (1). При нестабильных повреждениях, к онсервативное лечение приводит к деформациям, несоответ ствию длины ног , хроническ ой боли, и иног да к несращениям (2). Попыт ки зак рыт ой репоз иции тракциейи манипуляциями част о неудачны из -з а мощных деформирующихсилдейст вующихназ аднееполукольцо. Прежниесообщенияопостояннойболи в пояснице и диск омфорт е при опоре после к онсервативног о лечения з аставили хирург ов применять более аг рессивную т ак тику при крестцовых повреждениях (3,4). Ранние попыт ки ст абилизациипредполаг алииспольз ованиевнешнег офиксатора. Хот явнешниеметоды фиксации часто у спешны при лечении передних тазовых повреждений, з адние повреждения тру дно восстановит ь применяя внеочаг овыеметоды, и потеря репозиции заднег о повреждения была обычной, к ог да использовалисьтолькопередние рамы (2). Чтобы избежатьпот ерирепозиции, хирург иобратилиськоткрытойстабилизации. Ранниепопытк ификсациитребовалиприменения отк рыт ог о з аднег о доступа. Начальные сообщения обнадёживали.Однак о, более поздние исследованияпок аз али, чт оуровеньмяг к отк анныхосложненийбылвысок Kellam исоавторы сообщили о 25% осложнений при от крыт ой репозиции и фиксации з адних повреждений (5).Goldstein исоавторысообщилиоподобныхрез ультатах, суровнеминфекционныхосложнений в27 % послеотк рыт ойрепозицииивнутренней фик сации. ORIF поврежденийз аднег от азовог о полу кольца

84

Иллюст рация1 Переднезадняярент г еног рамма пациент асправос то рон ней дис лок ациейКПС. (В) КТ КПС, де монст рирующая разрушениепереднихи заднихк рес т цов оподв здошныхсвяз ок . Артериальноек ровот ечение "з ат емнение" видимое спередиправ ог ок рыла. (C) Послеоперационная переднез адняя рен тг еног рамма демонст риру ет зак рыт иеКПС сфик сацией чрез к ожными илеос ак раль нымивинт амии ост еосинт езсимфиз а предиз ог ну т ой симфез иальнойпласт иной.

85

Иллюст рация 1 (Продолжение) (D) пос т операционнаяinlet рент г еног рамма. От мет ьт е передн юю к лип су э мболиз ации спр ава. (E) пос леоперационная outlet рент г еног рамма

86

является часто пролонг ированной операцией с су щественной к ровопотерей . К тому же, большинствотак ихпациент овявляют ся пациентамисполит равмой иост аютсяприк ованным к пост ели. Постоянныйпост ельныйрежим можетувеличит ьрискраневыхосложнений вобласти з адних раз резов.Хот яотк рыт ыемет оды леченияулу чшаютк ачест ворепоз ицииифик сации, нои риск при этих осложнениях сущест венно повышается. В начале 1990-ых, Routt и соавт оры сообщили об использ овании чрезк ожной фиксации для стабилизации з адних повреждений, вовлекающих КПС (7,8). Роут т сообщил о низ ком у ровне осложнений (8), о незначительных проблемахсвяз анныхсвинтом, онебольшом времениоперации, иминимальнойк ровопотере. Самое важное- снижение у ровня мяг к от канных осложнений. Несмотря на низк ий у ровень осложнений, хиру рг инеспешилиприниматьэтутехнику. Но, сусовершенствованиямиметодов рентг еновског оконт роля во времяоперации иулучшения знанийо чрезк ожныхметодах, эт от метод- т еперьст алобычнымприлечении заднихповрежденийт аза (Рис. 1A-E). Открытыйзаднийдоступ Отк рытыйподходкз аднемутазовомук ольцут ребует , чтобыпациентбылпомещенв положении наживот енавалик е (9). Эт о можетз ат реднитьмониторинг, ноположениенаживот е обычно хорошо переносится пациентами и можетфак тически быт ь полез ным для лег очной функции. После идентификации з адне верхней подвз дошной ости, сделан продольный раз рез или медиальноилилатеральноотэтог оориентиравзависимостиоттог о, вовлечёнливповреждение к рестец или КПС. При переломах, вовлекающих подвз дошное к рыло, прок симальная част ь раз реза может быт ь изог нут а лат ерально по подвздошному г ребню. Из-за к ост ног о выст упа к рестцовойости, разрезнепосредст венно по средней линии чреватраневыми осложнениями, особенно ут ехпациент ов, к от орыедолжны ост атьсялежатьна спине винтенсивнойтерапии длит ельное время. Обычно используется раз резк ожи сделаный латеральнее средней линии к рестца, простирающейся отуровнязадне-верхнейподвз дошнойостидист ально на 8 - 10 см. Подкожная тк ань раз делена соот ветст венно с к ожному раз резу. Большая яг одичная мышца отделяет ся отподвздошной к ост и ик рестца и от водится внизи латерально. Выпрямляющая мышца и мног ораздельные мышцы приподнят ы от к рестца. При высок оэнерг етических повреждениях,от делениемышцчастозаканчиваетсяво времят равмы. Всек омпонент ыанатомии должны быт ьидент ифицированы, вк лючаяот верст иенервног окорешка, к рыло, иверхнийаспект первог окрест цовог опозвонк а. КПСдолжнобытьочищеноианатомическ ирепонировано. Вслучае раз рушения КПС используютсярепоз иционные к ост ные з ажимы, чтобы привест и подвздошную к остьвправильноевзаимоотношениеск рестцом. Точнотакже з ажимы мог у тиспользоваться, чт обы репонироват ь переломы крест ца под флюороск опическ им конт ролем и прямой визуализацией. Передний аспекткрест ца пальпирует ся черезбольшую седалищну ю вырезку , поз воляя хирург у оцениват ь репоз ицию КПС. Как только репозиция приемлема, мог ут использоватьсянеск ольк омет одовфик саци. Matta описалиспольз ованиеилеосак ральныхст яжек (10), т ехник а, к отораяпредот вращаетрискповреждениякрестцовыхк орешков, поск ольк уст яжки у ст анавливают ся череззадние отделы подвз дошног ок рыла, дорзальнее к рест ца. Эт а техник а т ребует вт орог о разреза по конт ралат еральной поверхност и подвздошной к ост и чтобы фиксировать стяжк у, так им образ ом увеличивая риск повреждения мяг к их т каней. Mears и соавторы описывают использ ование пластины "к обра" по з адней поверхност и крест ца, располаг ающейся от одног ок рыла до прот ивоположног о (11). Этот метод требует большег о раз делениямяг кихтк анейи, возможно, неподходитдлятравмированныхпациентов, особенно к ог дамяг к от канныйпок ровск омпроментирован. Недавниеисследованияописалииспольз ование меньших предиз ог нутых пластин или пластин для малых фраг мент ов, чт обы стабилизировать з адниеотделы к рестца. Эт имет оды требуют отк рыт ог одоступа, ноимпланты имеютменьший раз мерприсохранениист абильности(12). Открытыйпереднийдоступ Для обнажения передних отделов КПС, пациент размещен на спине с наклоненной т равмированной ст ороной, с валик ом для облег чения досту па и манипуляции (13). Разрез параллельный подвздошному к рылу, начинается на передне-верхней подвздошной ости и продолжаетсякз ади. Нужноозабот иться, защитойлатеральног обедренног ок ожног онервапотому чт о повреждение этог о нерва может вызват ь болез ненную невриному. Подвздошная мышца приподнимается от внут реннег о к ортикальног о слоя подвздошног о к рыла.Так как доступ направлен медиально,дост иг ает ся выст уп КПС. На один - два сант иметра медиальнее КПС находит сяк орешокL5 . Конечность свободнообложена, так имобраз ом еёможнобылосог нут ь, длярасслабленияподвз дошно-поясничноймышцы. В большинст веслучаев, подвз дошнаяк ост ь смещенак верхуик зади, т ак им образ ом для репозициит ребует сячтобы бедробылосог нутои приложена осевая т яг а. Тазовый репоз иционный зажим можетбыть размещен на участ ке от

87

к рестцовог ок рыладоподвз дошнойкостиповну тренней поверхност и.Чтобыоблег чит ьрепозицию подвз дошной к ост и можно использовать г воздьShanz, введенный в подвздошную к ост ь. КПС можетбыт ьвременнофиксировано спицами Кirshner или ск репк ами. (14).Какт ольк о полу чена адек ват наярепозиция, постояннаяфик сацияобычнодостиг ает сяиспольз ованием однойилидвух пластин. Размещение винт а может быть т рудным из-за напряженных к раёв разреза и особенност ей анат омии к рестца. Рентг еновск ий к онтроль на протяжении фик сации облег чит раз мещениевинт а лег че.Преимущест вом фик сации пласт инойявляет ся т о,чт о пласт инаможет использоватьсяк акпредиз ог нут ыйинст рументрепозиции. Мог утиспольз оват ься3.5 или4.5 мм пластины .Главное неу добст во этой техник и - необходимость г лубоког о выделения и риск повреждения крупных нервно-сосудистых ст рук тур. Авт оры сообщают о хорошей возможности репоз ицииКПС, черезэт отдост уп. Репозиция КПСуспешнав85 - 95% случаевеслипредпринята вт ечение первых двух недель (13). Главное неудобство этог о досту па - необходимост ь раз деления тк аней вблизи г лавных нервно-сосудистых структ ур. Корешок L5 ог раничивает медиальное выделение и может быт ь поврежден при досту пе или репоз иции. Репозиция и визуализациятравмированныхструк турог раниченаг раницамиэтог одоступа. Какотмеченовыше, проблемой переднихдоступовявляетсявысокий уровеньповреждениялатеральног о к ожног о нервабедра. До30 % пациент ов, понаблюдениям, имеютповреждениеэтог онерва, и50 % изних сообщаютоболиилинарушениях чувствит ельностивтеченииг ода. Чрезкожныеилеосакральныевинты. Методы чрез кожной фиксации были разработаны с целью уменьшения заболеваемост и и смерт ностипациентов, путём создания прочнойианатомичнойрепозиции. Вовремяоперации оценк а репозиции перелома и чрезк ожная установк а винтов стала воз можной с у совершенст вованием технолог ииполучениярентг еновског оизображенияихорошег опонимания к рестцовойанат омии. Эт ат ехник абылапопу ляриз ированаRoutt исоавт орами, к от орыесначала сообщили о большом к оличест ве пациентов, оперированных в положении на спине (7). У пациента лежащег о на спине, нижние отделы живот а свободно обложены отлинии соск ов дист ально, включая вовлеченную ног у в слу чае, если т ребует ся т яг а. Используется расположенный по средней линии рентг енпрозрачный упор чт обы поднять яг одицы для дост ижениялучшейточкивхода. Доук рываниястерильным бельём, использует сяфюороск опия, чт обы проверит ь возможность получение адек ватных передне-,задних,inlet и outlet проекций. Дооперационные рент г енснимки оценивают ся, чт обы г арант ироват ь, чт оз атемнение т ела к рестцаилик рестцовог оот верст ияотсут ствуют . Конт раствбрюшнойполост иилиинг аляционная анестезиязакисью азот аможетзат енит ьанатомическ иедет алиизатру днитьпроцедуру. Закись азотахорошопроходитчерезэндот елиальныекапилляры кишечник аивыходитвпроветк ишк и. Получающиесяг аз овые пуз ыримог у тимитироват ьилизатенятьк онтуры к рестцовыхот верст ий; процедура должна будет быт ь от срочена на т ри - пят ь дней пока г аз не рассосётся. Под флюороск опическ имконт ролем, нак онечникнаправляющейспицыпроходитчерезк ожуяг одичной областиипомещаетсяна внешнюю поверхност ь подвз дошнойкостиоколоКПС. Точнаяточк а входаопределяетсяпроверкойместоположениянак онечник анаправляющейспицынаinlet иoutlet проек циях. Приблизительную точкувхода, можноопределить прямоналатеральнойповерхности к рестца, используя марк ер, отмет ит ьдорзальныеивентральныеаспек тык рестцаиверхнийкрай S1 на коже. Этот т реуг ольник ог раничивающий крестец,является местом размещения для направляющейспицы. Канюлированноекостноешилопомог аетуст ановит ь спицувправильную поз ицию наподвздошнойк остиипомочьвыполнит ьрепозицию. Переду становк ойспицы, может понадобитьсярепозицияКПС. Латеральныйфраг ментпереломаобычносмещает сявверхик зади. Лучшийспособрепоз ициисост оитвтом, чт обы применитьу меренную т яг у, вположениифлек сии бедра.. Взависимостиотмеханиз мат равмы(илибок овоесжатиеилипередне-з адняяк омпресия), ног а, возможно, должна быть отведена или ротирована к наружи, прот ивоположно силам деформации, снепрерывнойт рак цией. Еслирепозициятрудна, г воз дьShanz, установленныйв подвз дошнуюкость, можетпомочьманипу ляции. Онможетиспольз оват ьсяк акджойст икдля выведенияг емипельвисавправильное положение. Латеральноесмещениеподвздошнойк ости может быт ь у странено давлением к анюлированног о к ост ног о шила. Обычно репозиция дост иг ает ся закрытыми методам или после от к рытой фик сации передних компонент ов поврежденияКПС ст ановит сянаместо. Кактолькорепоз ицияполучена, спицавставляетсячерез к анюлированноек остное шило. Положение спицы сначала проверено на outlet рент г еног раме, чт обы удостовериться, чтоспицанацеливаетсявышепервог окрестцовог о отверстия. На inlet рентг еног раммеудостоверяют ся, чт оспица, направленат елуS1. Положениеспицы можетт ак же быт ь проверено направлением луча С-дуг и непосредст венно вниз по оси спицы на прямой лат еральнойпроек ции. Спицадолжналежат ькаудальнеплотнойподвздошнойк ортик альнойк ости ивпределахг раниц переднег оиз аднег ок ост ног ок рая к рестца. Вообще, спица должна быт ь проведенана мак симально воз можную без опасну юг лу бину, поск олькуэт о увеличитпрочност ь з ак реплениявинт аи, уменьшитрискнеудачи. Какт ольк о положениеспицы адек ватно, еёдлина

88

долженбыт ьизмерена. Мог утиспольз оват ьсяканюлированныевинты длябольшихфраг мент ов 6.5, 7.0, 7.3, 7.5 или8.0 мм. Выборраз мерапреждевсег озависитотпредпочтенияхирург а. Винты с полной рез ьбой использу ются, если сжат ие перелома не желат ельно.В нашей прак тике использовались винт ы с частичной нарез к ой в большинстве случаев, со ст епенью сжат ия дозируемойхирург ом. Шайбы использ уют ся, тольк оеслит ребует сябольшаяк омпрессия. Одног о винт адост ат очнодлябольшинства поврежденийКПС. Приоченьнестабильныхповреждениях, мог утбыт ьвставлены двавинт а. Иног датруднораз мест итьдвавинт автелоS1 . Поэтому, в нашейпрак тикемы помещаем второй винтвтелоS2. Исследованияпок аз али, чт о 30 % т аз ов имеютдисморфичный S1 (2). Это делает у становкувинтов опасной и непредск азу емой из-за у меньшенног о прост ранст ва дост упног о спереди и сверху. Винтимеетувеличенный шанс на выходиповреждениеодног оизнервныхкорешк ов. Вт ак ихслу чаяхточк авходавинтаопуск ается поз воляя установитьвинтвтело S2. Некоторые авторы защищаютиспользование выз ванных сомат осенсорныхпотенциаловприпроведениификсациичт обы неповредитьнерв. (15). Однак о, сообщения об установк е чрез кожныхилеосак ральныхвинт овустановленныхсиспольз ованием сомат осенсорног ок онтроля пок азали низк ий процент повреждения нерва, ст авя под вопрос пот ребностьвмонит оринг е(8). С накоплением опыт а, повреждениенерваст ановит сяредк им и мониторингможетстатьненужным. Преимуществачрезк ожныхилеосакральныхвинтоввпрак тике орт опеда являют ся мног очисленными. Уменьшение повреждения мяг к их т каней, пот ери к рови,времени вмешательства, рентабельность, и уменьшение ране осложнений - очевидные выг оды. Сповышениеммаст ерства, хирург ическиериск ипродолжаютуменьшат ься.Современные исследования повреждений заднег о т аз овог о к ольца показывают очень низк ие проценты нерост ат очнойрепоз иции, малоевремявмешат ельст ва, иминимальну ю кровопот ерю. Например, Routt исоавт оры сообщили о 103 пациент ахлеченных чрезк ожнымикрестцово-подвздошными винт ами(7).Среднеевремявмешат ельствабылоравно29 минутами, сосреднимобъёмомпотери к рови 10.2 мл. В этом исследовании было 17 полных дислок аций КПС, т ребующихот крыт ой репоз иции перед уст ановкой винт ов.Пост оперативно, было 12 недост ат очных репозиций, большинствокоторыхот меченопри поврежденияхС-типа. Небыло несраст анийилиинфек ций на прот яжении 12 месяцев. Недавние исследования так же сравнили механическ ие свойст ва чрез кожнойфик сации ит радиционныхмет одовост еосинт ез а. В недавнем исследовании, самая жест каяк онструк циябыласоз дана дву мяилеосак ральнымивинт ами(16). Эт обылоэк вивалент но дву м переднимк рестцово-подвздошнымпластинам, напряженнымверхне- заднимпластинамили даже двум з адним к рестцово-подвз дошным стяжк ам. В руках опыт ног о хирург а, к рестцовоподвз дошные разрушения мог ут быть репонированы и фик сированы, используя методы чрез кожной фик сации. В нашем центре, от крытые методы применяются при хронических несращенияхи невправимом илизапертом крест цово-подвздошном сочленени. Такк акзнание чрез кожныхмет одовразвивается,этат ехник абудетприменятсякдруг им областям т аза, у лучшая исход. Ортопедические хирург итольконедавноприняличрезк ожную техникуприповреждениях з аднихотделовтаза. Этот ольк о вопросвременик ог дабольшинство т иповтазовыхповреждений будутлечит ьсячрезк ожнымимет одами. Переломы крестца. Крестцовые переломы обычно ассоциированы с политравмой и мог у т лег к о пропу скаться. Диаг ностиканачинаетсяв отделениинеотложнойпомощисдет альног оанамнезаифизикальног о исследования(17). Тонкиесимпт омывк лючаютушибнижнепоясничныхот деловпозвоночникаили яг одиц. Важнодет альнодок ументироватьневролог ическу ю симптомат ик унамоментпост упления. Улюбог опациент асраз рушением тазовог ок ольцадолжноподозреват ься вовлечениек рест ца пок анедок аз анообрат ное.Внеск ольк ихбольшихисследованияхсообщеноочаст от екрестцовых переломовв30 % случаевтазовыхповреждений(18). Повреждениепоз воночник адолжнотак же подоз реватьсяприэт ихтравмах, поврежденияосевог оск елет авст речает сядо20 % случаев. (6). Рентг еног рафическоеисследованиедолжновк лючитьст андартныепередне-заднюю, inlet иoutlet проек ции. Нез начительно-выраженные рентг енолог ическ ие приз нак и, вк лючают ассиметрию к рестцовых отверст ий, латеральные переломы поперечног о от рост ка пятог о поясничног о поз вонк а, и к остные от рывы к рестцовых связок . После первичной диаг ностик и, должна быт ь произ веденадальнейшаяоценк астепениинаправлениясмещения. Компьют ернаят омог рафия т аз а со срезами через крест ец поз воляет хирург у определять т ип повреждения к рест ца (ротационный илитансляционный) истепеньсмещения. В настоящеевремянетруководст впо использованию маг нит ног о рез онанса при травмах крест ца. Системы классификации были созданы, чтобы помочь провести оценочный прог ноз и лечение. Обычно используется к лассифик ация Дениса (18). Онделитпереломы к рестцана т ритипа: слиниями перелома, проходящимилат еральноототверст ий(т рансалярные), черезотверстия(трансфораминальные), имедиальноототверстий(цент ральные) . Arbeitsgemeinschaft fu¨r Osteosynthesefragen (AO/OTA) и Ганноверск ая г ру ппа предлаг аютболее сложные сист емы классификации, к оторые вк лючают болеесложныеповреждения, вк лючаяпоперечныеидву сторонниеповреждения. Этидет альные

89

системы являют ся полезнымиприисследованиях. Мы будем использ оват ьсистемуДенисадля дальнейшег о обсуждения в эт ой г лаве. Денис пок аз ал что чем медиальнее расположен перелом,т емвышерискповрежденийнервов(Тип1 6% ,аТипIII до60 %) (18). Так иеповреждения мог утпривест икмоторнымисенсорнымнарушениямвнижнихк онечностяхи\иликмочеполовойи сек су альной дисфу нк ции. Лечение к рестцовыхпереломов базируетсяпрежде всег о на степени смещенияистабильности. Приполныхкрест цовыхпереломахсосмещениемобычнолучшевсег о помог аетхирург ическ аяст абилиз ация. Дру г иепок аз аниякфиксации включаюту порну ю больи полит равму для мобилизации пациент ов. Ст абилиз ация может уменьшит ь боль и увеличит ь подвижность в некоторых случаях. От крыт ая репозиция и внут ренняя фиксация переломов к рестца довольно рискована. Каки при разру шениях КПС , отк рыт ые доступы к к рестцовым переломаммог утбыт ьсвяз анысмяг котк аннымиосложнениями. Мяг к иетк аничастоповреждаются притравме, иот крыт ыепроцедуры ведуткинфекционнымосложнениям(5,6). Этириски, вместес дост ижениямивтехнолог ииполученияизображенийиминимальноаг рессивнымихиру рг ическ ими методами, привели к увеличению частоты использования чрезк ожных мет одов (рис 2A-F.). И отк рыт ыеичрез кожныеметодыбудутобсу жденыздесь. Открытоелечение. Внастоящевремяпок аз аниякот крытойрепозицииивнутреннейфик сациикрест цовыхпереломов вк лючаютпациентов, ук оторыхпереломынемог у тбытьрепонированы сприменениемзакрытых методов, переломы ск лоные к замедленной к онсолидации или к несраст анию и переломы, связанные с т равмами нижнепоясничног о отдела поз воночник а. Операция проводит ся в положении на животе на рентг енпрозрачном ст оле. Перед операцией должны быть оценены передне-з адняяinlet иoutlet рентг еног раммы . Всяспинаобложенаотсередины г руднойк лет ки ниже крест ца со свободной вовлеченной ног ой вслучае, если потребу етсяманипуляция. Для двуст ороннихкрест цовыхпереломов, можетпонадобит ьсяосвободитьобеног и. Дляпереломов т ипаDenis I иII , продольныйок олосрединныйразрезделает сямеждуподвз дошнымиг ребнями. Тораколюмбальнаяфасциярассек аетсяполиниираз рез ак ожи, обнажаявыпрямляющую мышцу. Мышцаподнимаетсяотсреднейлиниииотводит ся лат еральнообнажаяз аднюю поверхность к рестца. Нервные отверст ия визуализируются, и становят ся видны к орешк и нервов . При переломахтипаДенисIII иног даможетиспольз оват ьсясреднелинейныйразрезнепосредственно поост ист ым отростк ам. Втак омслучаеможетпонадобит ьсяот делениевыпрямляющеймышцыс обеих сторон к рестца для обнажения перелома. Костные фраг менты в пределах к анала у даляют ся; малая лямиэк томия может уменьшить давление на нервные к орешки. После обнажения, перелом очищаетсяирепонируетсяприпомощитазовог орепозиционног оз ажима. Можнотакжеиспольз оват ьвнешнюю дистрак ционную рамк у, у становивштифтывз адне- верхние подвз дошныеост и. Дистрак ция переломаможетпомочьприочистк еотломков, нодолжнабыть проявленабольшаяост орожност ь, чтобы избежатьповрежденияпереднихсосудовилик орешк ов нерва.Может потребоваться т ракция за ног у,чтобы уменьшит ь вертик альный компонент смещения.В эт омповрежденияподобны разрушениям к рестцово-подвз дошног осочленения,ког да лат еральныйфраг ментможетбытьсмещён вверхикз ади. Какт ольк ополу ченарепозиция, хирург имеетвыборразмещенияметаллок онструкцийнепосредственноназ аднейповерхностик рест ца илиприменяяфлюороскопию можноразместит ьвинт ы чрезк ожно. Дляпереломовт ипаDenis I , пластина может быт ь помещена по перелому, простираясь отнеповрежденног о мадиальног о к рыла к латеральному к рыловидному фраг менту или даже до подвздошной кости, в случае необходимости. Винтывэтойпластинепомещены медиальновножкуS1 нижелюмбосак ральной области. Флюороск опическ ийк онтрольполез ендляк онтроляраз мещениявинт а. СпециальныеHобраз ные пласт ины мог ут использоваться для эт ог о типа повреждений, вертлюжные рек онструкционныепласт ины должны бытьизог нут ы поперёкперелома. Фик сациядолжна быт ь произ ведена в латерально- медиальном направлении на у ровне S1 и на один уровеньниже, обычноS3 илиS4, сдву мя винтами латерально отперелома ипок райней мере, по одному медиально на к аждом уровне . Для т ипа Denis II, использу ется подобная техника, с рек онструкционнымипластинами, пересек ающими перелом надвухуровняхПовреждениятипа ДенисIII илидвуст оронниек рест цовыепереломыт ребуютиспольз ованиядвухрек онструк ционных пластин на первом и т ретьем крест цовых у ровнях, для достижения фик сации. Они должны простираться латеральнодо прочнойкостив к рыле прот ивоположной ст ороны, такк акканал является средней линией. Особые виды повреждений, типа H-образ ног о перелома, к от орые являются двусторонними крест цовыми переломами с г ориз онтальным к омпонентом, т ребуют специальног овнимания. Рой-Камиллаописал т ритипаH-образныхпереломов, основываясьна раз г ибании или сг ибании проксимальног о фраг аг мента (19). Они связаны с повреждениями к рестцовых сплететений (19). Эти переломы частовст речают ся упациентов, послепаденияс высот ы, которое зак анчивается травмат ическ им спондилолистез ом уровня S1 кпереди с двуст ороннимипереломамик рестца.

90

Иллюст рация2 (A) Переднезадняярент г еног рамма пациент а, пос ле п адения. Ст релк иу к азывают левос т оронний перелом к рес т ца(ДенисI) ип ередние переломывет вей.(B) inlet проек ция, п ок азываетз аднее с мещениелев ог ог емипельв иса. (C) Outlet прок ция, пок аз ывающаяминимальное в ерхнеесмещение.

91

Иллюст рация2 (Продолжение) (D) Послеоперационная передне-з адняя рент г еног рамма демонст риру етдва к рес т цово-подвз дошных в инт а, з ак реплённыев прот ивоп оложном к орт ик аледля с т абиль ност и. Ант ег радныйвинт в ерхнейвет ви ис польз овалсядля у величения с т абиль ност и. (E) Outlet рент г еног рамма пок аз ывает , чт оз аднее с мещениебыло у ст ранено.Ясновиден ос к ольчат ыйперелом переднег оот дела левог оп одв здошног о к рыла. (F) Outlet рент г еног рамма. Винт ы помещеныивт елоS1 и втелоS2, чт обы у величит ьст абильност ь . Виднораздроблениев в ерхнемас пек т елевог о к рыла.

.

92

НачальноелечениеH-образ ныхпереломовначинает сясрепоз ицииперелома.Пациентнаходится в положении на живот е . Производит ся переразг ибание обеих ног . Эт от маневр не всег да приводит к успеху. Необходимость в репозиции спорна. Некоторые авторы рек омендуют чрез кожую фик сацию намест е, дру г иепредлаг аютот к рытую репоз ицию ивнут реннюю фик сацию. Отк рытое лечениепредполаг аетпрямой среднелинейный разрезполинииост ист ыхотрост ков, начинающийся от трет ьег о поясничног о позвонка и продолжающийся дист ально по к рестцу . Параспинальныемышцы от деляютсясубпериостальноиножк ичетвертог оипятог опоясничных поз вонк ов. Педикулярные винты уст анавливаемыевпозвонок , обычноимеютдиамет р5,5 мм. Задниеподвздошныеости так жевыделяются, иустанавливаютсябольшиепедик улярныевинты (6.5 мм), приблизит ельно 80 -90 мм длиной. Они направлены вперёд к передне нижней подвз дошнойости, непосредст венновышевертлюжнойвпадины. Палец, пальпирующийбольшую седалищную вырезк у может помочь направлят ь эти винты кпереди. Положение этих винт ов должно быть проверено на подвз дошной и к осой з апирательной проек циях и на перпендику лярной проек ции подвздошной к ост и, чтобы г арант ировать, чтовинтневыходитиз вну треннег о или внешнег ок ортикальног о слоя. луч флюороск опа можеттак же бытьнацелен непосредст венновнизпоходувинтаиконту рслезы супраацет абулярнойобласт ибудетвиден, с винт ом непосредст венно в середине. Эти винты соединяются с поясничными педику лярными винт амисоединительнымибалкамиподобноиспользуемым приз аднейфиксациидляпоясничной дек омпрессиииспондилодез а. Какобсужденопредварит ельно, помещениеметаллоконст рук ций непосредст веннонакрестецможетсоздатьпроблемы сз аживлением раны, повредить нервные к орешк и, и друг ие нервно-сосудистые структ уры. Костная анат омия к рестца в определенных областях является тонк ой, а положение крестца нак лонным ; размещение винт а может быт ь т рудным. Можнотакжеустановитьилеосакральныест яжки, нок акпредварит ельноуказанопри раз рушенияхКПС, онит ребуютдовольнобольшог одосту па, аконст рук циядост аточномассивна. В недавнем исследовании 11 пациентов с H-образными переломами к рест ца, к от орым проводилась отк рытая репозиция и вну тренняя фик сация,было от мечено три инфек ционных осложнения,в двух случаях раз вились серомы, и каждый имел вторичный невролог ическ ий дефицит (20). От крытое лечение повреждений к рест ца не должно часто предприниматься, особенноу читываяразвит иетехникичрезк ожнойтехникифик сации. Чрезкожнаяфиксация В нашем учреждении, переломы к рестцалечат зак рытойрепоз ициейичрез кожнойфик сацией винт ами. Дажезамет носмещенныепереломымог утбыт ьрано репонированыист абилизированы чрез кожнымивинт ами. Зак рытаярепозициятрудна. Онатребу етмножествапомощников, т ракции, и сжатия подвздошных к ост ей для репозиции перелома. Техник а введения винтов подобна используемой при раз рушениях КПС. Если таз расширен спереди, рек омендуется вначале у ст ранить диастаз симфиз а (см. раздел “ Повреждения переднег о полук ольца” ). Чрез кожные методыфик сациизаднихот деловтаз апозволяютсохранитьвсемяг киет к ани, именееопасныдля к орешк ов нерва, если применены должным образом, под флюороск опическим к онтролем , опыт ным хирург ом. Ест ьнек оторыетонк иеразличияпричрез кожнойфиксации длякрестцовых переломов по сравнению с разрушениями КПС. Дооперационные этапы и репозиция похожи, однак онаправлениеразмещениявинтанемног оот личается. Направляющаяспицадолжнабыт ь помещенанепосредст веннопоперекперелома, сточк ойвходарасположеннойболеекпередина внешней поверхности. Спица направлена перпендикулярно кперелому, а не кКПС, и если возможно должна быть продвинута полност ью поперек тела крест ца в прот ивоположное подвз дошноекрыло, чт обы у лучшитьфик сацию. Должны использ оватьсяк анюлированныевинты длябольшихфраг мент ов. Вопрособиспольз ованиивинт овсполнойилисчастичнойнарезк ой остаёт сяспорным. В нашем цент ре, винт ы счаст ичнойрезьбоймы использу ем фак тическ идля к аждог ослучая. Хиру ргуправляетк омпрессией, и ост орожностьдолжнабыт ьпроявлена, чтобы избежать избыт очной к омпрессии перелома. Нек от орые авт оры защищают использ ование вызванных соматосенсорных потенциалов, чт обы предотвратит ь повреждение нерва при проведении фик сации, но это спорно (15). Уст анавливаются два винта, для предот вращения рот ационнойнеу стойчивост и иобеспечениядост ат очнойфик сации, чтобы осуществит ьраннюю мобилиз ацию пациент а. (рис. 2). Недавнее исследование пок азало что, после чрезк ожной фиксации илеосак ральными винт ами, повреждений, имеющих вертикальные компонент ы смещения имеется более высок ийрискнеудачифик сациис чем при дислок ацииКПС (21). Переломы крестца отличаютсяотдислок ацийКПС илиотпереломовывихак рыла, тем чт о нет прочнойкорт ик альнойк ост и, доступнойдляз ак реплениявинта. С обеихст оронпереломак рестца винт ок ружен раздробленной г у бчат ой костью, в отличие от разрушения КПС, г де винт в фиксируется в кортикале крыла подвз дошно к ост и. Поэтому рек омендуется при переломах к рестца к рест цово-подвз дошные винт ы вводить в максимально воз можной степени поперек переломавпротивоположноекрест цово-подвздошноесочленение, есливозможно, дляпрочног о з ак репленияихвкортик альнойк ости(рис. 2). Приналичиирепозицииистабилизациипациентыс переломамик рестцамог утбытьраномобилизованы.

93

Внашемцентремыпозволяемчаст ичну ю наг ру зк увесомвт ечениет рехмесяцев. Так имобразом у даётсяиз бежатьосложненийпост ельног орежима. Переломы "полумесяца" Ког дазаднеераз рушениетазапроходитчерезнижнюючастьКПСичерезподвздошную к ость, это извест нок ак“переломполу месяца.”Част ьподвз дошног ок рылаост аетсяприк реплённойкк рестцу посредством крест цово-подвздошныхсвязок . Частькости, отломанной отподвздошног ок рыла напоминаетполумесяц, от кудаипроиз ошёл этотт ермин(рис. 3A-H). Самыйобычныймеханиз м т равмы - латеральнаякомпрессия, приложеннаякк рылу, приводящаякстолкновению крылаи плотной к рест цовой кости (22). Эти переломы являются рот ационно нестабильными, и к лассифицированы, к акпереломы отлатеральнойк омпрессиитип2 по к лассифик ацииYoungBurgess (23). Традиционно, этипереломыстабилизировались отк рыт ойрепоз ициейивнутренней фиксацией. К ним можно подойти спереди, черезподвз дошный доступ или сзади, поднимая яг одичную мышцу, чтобы обнажит ь задние отделы подвз дошной к ости Эти.отк рытые доступы являютсяполезнымитакк аконипоз воляютпрямыеманипуляции костнымифраг ментами. Как отмеченоRoutt, заднийдоступпозволяетпроиз вестидебридментнежиз неспособнойразру шенной мышечнойтк ани(11). Посообщениям влитерат уреотк рыт аярепозицияивнутренняяфик сация переломовполумесяцапок аз алиоднороднохорошиерез ультаты. Но, какипридруг ихот крытых процедурах, от крытая репозиция переломов полумесяца несет умеренный риск мяг к отк анных осложнений. Из -з а риск а было предложено использовать чрезк ожные методы для этог о типа повредения. Техникачрезкожнойфиксации. Пациент раз мещен на рент г енпроз рачном ст оле в положении лежа на спине. Весь таз от основаниячленадо линиисосковобработаниобложен, вк лючаяподвздошныйг ребень,ат ак же сз адиилат еральнопобольшойяг одичноймышце. Ипсилатеральнаяног атожеобрабатываетсяи обк ладывается . Воз можность получения изображений интраоперационно проверяет ся перед операцией, чт обы г арант ироват ь, что надлежащие проекции являются дост упными и чт о нет ник ак ихпрег рад кфлюороск опии, типа зак иси аз от а или брюшног о конт раст а. Хирургдолжен иметьвоз можност ьвизуализироват ьinlet , outlet иобтурат орную проекции т аз а. Еслипопыт ки чрез кожной репоз иции без успешны, используется передний досту п; по этой причине, важно обложит ьобласт ь, достаточнобольшу ю, чтобы поз волит ьдоступспереди. Механизм травмы часто лат еральная компрессия, к оторая приводит к внут реннему вращению г емипельвиса. Наружная ротация и отведение бедра част о служат, чтобы исправить деформацию. Иног да, подвз дошное к рыло смещается далеко латерально от фраг мент а полумесяца на участ ке перелома. Этосмещениеможетобычнобыт ьу страненоприпомощикостног ошила, введенног о через прок ол абдукт оров . Стержень Shanz вст авленнный в подвздошный г ребень, прок симальнее передне- верхней подвздошной ости т ак же полезен при полу чении репозиции. Сочетаятрак цию иманипуляциибедром, переломы полумесяцаобычномог утбытьадек ват но репонированы. Как тольк о перелом визуализ ируется и может быт ь репонирован , идентифицируются к ост ные ориентры для установк и направляющей спицы.Направление винта непосредст веннополинииотпередненижнейподвздошнойост и кзадненижнейподвз дошной ости . Это поз воляет винту пройти выше верт люжной впадины через саму ю толстую част ь подвз дошнойк ост ииобеспечиваетхорошеезакреплениевзаднихотделахподвздошног ок рыла. Под флюороскопическ им к онтролем идент ифициру етсяточкавхода длянаправляющейспицы непосредст венно по передне- нижней подвздошной ост и. Малый элеватор использу ется для отделения мяг к их т каней . В этой т очке устанавливается канюлированное к ост ное шило и направляющаяспицавводитсявк ость. Проекциядемонст рирующаяправильну ю старт овуюточк у“ проек цияВиг вама”– полу чает сянацеливаялучнепосредственновнизпоосиотпередне- нижней подвз дошнойости кз адне- нижнейподвздошнойости и, направляярентг енаппараткнаклонной з апират ельной поз иции. Рег улирование флюороскопии пок ажет "форму виг вама" выше вертлюжнойвпадины. Эт аст рук турапредставляетсобойк ортикальныег раницы толстойкостной к олонны, к от ораяпроходитотпередне- нижнейподвздошнойостикз адне- нижнейподвз дошной ости. Еслик анюлированноешилопомещеноправильно, хиру ргдолженвидет ьнепосредственно внизуцентр,сшиломвсередине"формывиг вама". Кактольконаправляющаяспицаустановленав центре"Виг вама", еёнаправлениепроверяетсянак осойподвздошнойпроек ции. Эт ог арант иру ет , чт оспицапроходитвышеседалищнойвырез ки. . Перемещаяфлюороск опвinlet проек цию, катя С-дуг упоповреждённойстороне, получаетсятрет ьяпроек циякниз уподвздошног ок рыла. Эта "нисходящая" проекция подвздошног ок рыла использует ся, чтобы у бедиться, чт о спица не проникаетчерезвну треннийиливнешнийк ортикальныеслоиподвз дошног окрыла, поск ольк уоно смещаетсякз ади. Репозицияоценивает сянепрерывнопок а спицапересек аетпереломивходитв непосредст веннополулунныйфраг мент(рис. 4).Какт ольк о положениеспицы к оррек тно, спица измеряет сяиуст анавливаетсяк анюлированныйвинтдлябольшихфраг ментовнужной длины.

94

Иллюс т раци я3 (A) Переднез адняярент г еног рамма пок аз ываетпереломч ерез правоек рест цово-подвз дошное с очленениеиправ ую подвз дошн уюк ост ь , демонст риру я“ фраг мент полумес яца.”(B) Кру пнымпланом пок аз анаinlet рент г еног рамма фраг ментполу месяца(ст релк и), вс еещеприк р еп лённ ыйк к рес тцу . Подвз дошноек рыло с мещенов верх ик з ади. (C) Outlet рент г еног рамма. S1 пациент а дисморфичен.

95

Иллюст рация3 (Продолжение) (D) Компьютернаят омог рафия демонст риру ет“фраг мент ” полу месяца в сее щеприк ре плённыйкк рест цу . Фраг ментп одвз дошног ок рылаяс но с мещенк з адиилат ерально. (E) Послеоперационнаяпередне-задняя рент г еног рамма. Приложенат рак ция, ч т обыу ст ранит ьсмещениек в ерхуи к з ади, использ у ят у пое шило,у ст ановленноечерезп рок ол, к ак т олк ат ель ус т раняет сялат ераль ное с мещение. Переломподвз дошног о к рылабылст абилиз иров ан, использ у я2 LC в инт а. За тем, раз рушениеКПСбыло с т абилиз ировано, ис польз уя илеос ак раль ныйвинт , помещенныйв т елоS2. Нак онец, переломыобеих в ерхнихвет в ейбылис т абилиз ированы, ч рез к ожнымив инт ами. (F) Послеоперационнаяinlet рент г еног рамма. Эт апроек ция пок аз ываетнебольшу юос т ат очну ю в нут реннююрот ационнуюдеформацию прав ойподвз дошнойк ос т и. Ход винт а LC2 яс нов иден.

96

Иллюс т раци я 3 (Продолжение) (G) к ру пным п ланом outlet п роек ция пок аз ывает репоз ицию подвз дошной к ос ти к фраг мен ту п олу месяца. Репоз иция не являет сяан ат омич еск ой. Рез ьбавинт аLC 2 виднавполулу нном фраг мент е. (H) пос леоп ерационная outlet проек ция пок аз ывает реп озицию лат ераль ног о и верх нег о смещения подвз дошн ойк ос ти.

.

Репоз иционные маневры должны продолжат ься в т ечении размещения винта, чтобы предотвратит ьпот ерю репозиции. Примененияшайбнетребуется, еслит ольк окостьне очень низ ког о к ачества. Положение винт а подтверждено использованием мультиплоск остной флюороск опии. Второйвинтможетбыт ьу становлен выше первог о,так далек о, какдост аточно местаостает сявышенапроек ции "Виг вама". Эт ипереломы мог утбытьсвяз анысраз рушениями КПС. Еслит ак , илеоск ральныйвинтможетбытьустановлен, чт обы ст абилиз ироват ьКПС После операции, пациентуразрешаютвст ават ьсчаст ичнойнаг руз койвесом втечение т рехмесяцев. Чрезк ожная стабилизацияэтихповрежденийприводиткнез начительномуповреждению мяг ких т к аней и к ровопотере, не ставя под уг розу репозицию истабильность перелома (22). Эт ожиз неспособныйметодлечениядляэтихповреждений, еслиимеютсяпоказанияиинстру менты, а хирургуверен в своей способности выполнит ь адекват ную репозицию используя минимально аг рессивныеметоды. ПОВРЕЖДЕНИЯПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА Переломы ветвей Переломы преднег оаспек татаза мог утпроизойтииз -з а боковог оилипередне-заднег о сжатия. Бок овое сжат ие (LC) типично приводит кг ориз онтальным плоскостям перелома, ког да к ост ь раск алываетсяифраг менты ск ольз ятдругмимодруг а. ПовреждениятипаAPC (передне-задняя к омпрессия) приводят к вертикальным плоск ост ям перелома, поскольку к ост ь разделяется обособленно, от деляя эти два фраг мента. Прак тически, истинная г оризонтальная или вертикальноя плоск ости из лома редк и, но изу чение анат омии перелома ветви может дат ь нек оторый к люч от носительно силы, приведшей к перелому. Пок азания для стабилизации переломов лонных вет вей спорны.Большинство переломов ветвей сраст ается без лечения. Консервативноеведениечастоявляетсяприемлемым к урсом лечения . Однак о, хирург ическ ая ст абилизацияветвейможетпривест икнек от оройвыг одедляпациент а. Фик сацияможетпомочь обеспечиватьдополнит ельнуюстабильност ьт азовог ок ольца.

97

Иллюс т раци я 4 (A) Переднез адняя рент г еног рамма 22лет ней жен щины, пос леДТП, сналичиемпереломак рес т ца и дв ус т орон них переломов вет вей. (B) outlet проек ция. (C) inlet проек ция. От мечает с я выраженное раз дробление лат ераль ноймас сык рес т ца.

98

Иллюст рация4 (Продолжение) (D) Послеоперационная рент г еног рамма, пок аз ывает дву ст ороннийост еосинт ез вет в ейрет рог радными вин тами. Эт апациент к ас идела наст у ленас леду ющийдень пос леоперации, с минималь нымдис к омфорт ом. (E) inlet п ро ек ция.(F) outlet проек ция..

99

Репоз ицияистабилизациямог утвосст ановит ьанатомию имог утпредот врат ит ьпроблемы, типа dyspareunia уженщин симпиджментом влаг алища смещенным переломом ветви. К томуже, ст абилизация переломов вет ви облег чает боль, и эт о может принести пользу пациент ам с т аз овыми к ольцевыми переломами. Боль может затру днить мобилизацию пациент ов что у силивает ст епень риска , связанног о с эт ими повреждениями, типа т ромбоэмболии или пролежней (рис. 5). Хирургдолжен взвесить риски, связ анные с операцией прот ив риска к онсервативног о леченияперелома. В прошлом передняястабилизацият ребовала применения внешней фик сации, которая можетбыть неудобной для пациента, или отк рыт ой репозиции и вну тренней фик сации. От крытая репоз иция и внутренняя фиксация вет вей мог у т пот ребовать обширног о доступа и часто необходима мобилизации бедренног о нервно-сосудистог о пучк аи семенног о к анатик а. Появление чрез кожных методов сделало переднюю фик сацию более привлек ат ельной(Рис. 5). Внешняяфиксация Традиционный переднийт аз овый внешнийфиксаторпомещенпоподвздошномук рылустремя ст ержнями, нацеливающимися непосредственно вниз от подвз дошног ог ребня цент рально, к т онкойчастикрыла. Этистержничастовыходятизвнутреннег оиливнешнег ок ортик альныхслоёв, т ак имобраз ом ст авяподуг роз устабильност ьфик сации. Альтернативнаяк онструкцияфик сатора предполаг ает использование одног о стержня в каждой передне-нижней подвздошной ости , направленног окт олст ойк остивышеседалищнойвырезк и.

Иллюст рация5 Дву ст оронние переломыверх нихвет вей после от к рытойрепоз ицииивну т реннейфик с ации сисп оль з ованием3.5 ммрек онс т рук ционной пласт ины.

Раз рез к ожи сделан непосредственно по передне- нижней подвз дошной ост и. Мяг к ие т кани отделяют ся припомощималеньк ог оэлеватора. Флюороск опнацеленнепосредственновниз по осиотпередне- нижней подвз дошнойост и кз адне- верхней подвз дошнойост и . Внутренняяи внешняяповерхностик рылаподвз дошнойк ост и видимы какстороны "формы "виг вама", сдном образ ованным крышей вертлюжнойвпадины.Точкавхода ст ержнядолжна бытьвцентре. Как т ольк остерженьпроник аетчерезк орт ик альныйслой, выполняетсяподвз дошнаяк осаяпроек ция, чт обы удостоверитьсячто ст ерженьнаправлен выше седалищной вырез ки; нетнеобходимости продвиг атьсяквырезк е. Трет ьяпроек цияможетбыт ьполучена, направляялучнепосредственно

100

внизпо к рылу, чтобы удост оверит ся, чтостерженьневыходитизвнут реннег оили внешнег о к ортикальног ослоя. Ког да ст ержни находят сявсоответ ствующем положении, онисоединяются однойпланкоймеждуними. стержнимог у тиспользоваться, дляуправлениятазовым кольцом и мог ут поз волит ь непрямую репозицию переломов вет вей. Репозиция должна быт ь оценена, используя му льт иплоск ост ную флюороск опию. Как тольк о приемлемая репозиция получена, внешние з ажимы ст ержней фик сатора з ат яг иваются, чт обы сохранит ь её. Этоттипфиксатора используетдвавместошест истержнейипозволяетпациентупослеоперациисидетьсрамк ой оставляядоступкживотуитазу. Открытыйпереднийдоступ Клобковым ветвям можноподойт и черезразрезРfannensteil. Эт тдосту п поз воляетсвободный проход ксреднейчаст иобеихверхнихветвей. Кболеелатеральным переломам ветвейможно полу чить доступ, отводя m. rectus abdominus лат ерально. Однак о, латеральных и средних переломов ветвей, тру дно достичь через разрез Pfannensteil, особенно если з апланированы отк рыт аярепоз ицияивнутренняяфик сация(24). Дляполног оотк рыт ог одоступакверхнейветви, илиоинг винальныйдост упявляетсянаиболееподходящим. Илиоинг винальныйдоступпозволяет полный обз ор верхней ветви и подвздошног о крыла, что полез но при отк рытой репоз иции и вну тренней фик сации переломов вет ви, особенно тех, г де вовлек ается "к орень" ветви. После обнаженияпереломапроизводитсяотк рытаярепоз ицияивну тренняяфик сация 3.5 мм т аз овыми рек онструкционнымипластинами, из ог нутыми, всоответствовииск онтуромветви(рис. 6). Чрезкожныеметоды Преимущества чрез кожной фиксации включают предот вращение осложнений связанных с отк рыт ыми процедурами, вк лючая повреждение бедренног о нерва, арт ерии, или вены, повреждение семенног ок анат ик а, инфек цию, г рыжи, лимфатическ ий отёк, и г етеротопическую оссифик ацию (23,25). Чрезк ожная фиксация т ак же позволяет сохранит ьг емат ому перелома, к отораядолжнаускоритьсращение. Чрезк ожнаяфик сациявинт амипереломов верхнихветвей являетсясродственнойвнут реннейфиксациибедраилиг олени; цель- восстановлениедлины и оси, сохраняя потенциалдлясращения. Анатомическ ая репозиция не т ребует ся. Винты мог ут быт ьпомещены илирет рог радноилиантег радновзависимостиотместоположенияпереломаи сопу тствующих фак торов.. Хирург должен убедиться перед операцией, что нет никаког о к онтраст ног о мат ериала в желудочнок ишечном трак те пациента, потому что к онтрастзатенит к остныедет али, прииспользованиифлюороск опии. Операцияпроводит сяподобщейанестезией. Закисьазотанедолжнаиспользоватьсяпот омучтог азможетвыйт ивк ишечныйтрак тизатенить дет али. Два г рамма cefazolin даются за 30 мину т до операции. Пациент размещен на рентг енпрозрачном столе. С рент г енаппаратом,расположенном на стороне прот ивоположной вовлеченной вет ви, хирургдолжен удостоверит ься эт о передне-задняя, inlet , outlet, и к осые проек циит аз аясновидимы. Кожапациент аобработанаи операционноеполеобложенона5 см вышеподвздошног ок рыла, так, чт обы весьповреждённыйг емипельвис, иног абылисвободны. Промежностьобложена также. Важновк лючитьвоперационноеполесимфиз, передне-верхнюю подвз дошнуюость,иседалищныйбуг ор. Антеградныйвинт верхнейветви. Винтвверхнююветвьможетбытьпомещенв ант ег радном илирет рог радном направлении. Ретрог радноераз мещениевинтаможетбытьтрудным уту чных пациентов, пот омучт ок онтралатеральноебедроможетблок ироватьдрельилинаправляющую спицу. Уст ройныхпациентов, однак о, ретрог радноеразмещениевинт аобычнотехническилег че чем антег радное . От правная т очк а для антег радног о раз мещения винт а передней к олоннны находит ся на линии, проведенной между верхушк ой большег о вертела и толстой частью подвз дошног ог ребня(обычно4-5 см кз адиотпередне верхней подвздошной ости). У ху дых пациентов, разрез кожидлянаправляющейспицы сделант ольк овышесередины эт ойлинии. У к ру пныхпациент ов, раз рездолженбыт ьсделанближекподвз дошномуг ребню. Мыпредпочитаем произ водит ьначальныйпрок ол спицей, ане ножом. Послеопределения"оченьприблиз ительной" отправной точки, 1 см, раз рез к ожи можетбыть сделан поз воляя используя дрель улучшить положение инаправлениеспицы. Спица проходитк низуверхней лобк овойвет виксимфизу. Косая запирательная outlet икосаяподвздошная inlet проекции используютсядля к онтроляза раз мещением спицы . После установк и спицы в передней к олонне из меряется её длина, сверлится отверстие , нарезает ся резьба устанавливает ся 7,3 мм к анюлированный винт с частичнойнарез кой. Разрез ы промываютсяинак ладывают сяшвы (Figs. 2, 3F, и3G). Еслиспица не проходитлег ко из-за смещения,можетбыть выполнена минимальная от крытаярепозиция . Раз рез ок оломедиальног окраяверхнейвет випоз воляетустановить"джойстик" дляу правления ветвью, в то время как помощник обеспечивает манипуляции подвздошным к рылом или к онечност ью. БольшойстерженьShanz вподвздошномкрылеможетиспольз оват ьсяк акджойстик , чт обывращат ьг емипельвис, вт овремяк акшиломпроиз водит сядавлениенавет ви.

101

иллюс трация 6 Положение2 LC винт ов. Пунк тирнаяст релк апок аз ыв аетнаправлениеотпередне- н ижней подвз дошнойос т и кз адне- н ижнейподвз дошнойост и.

Хирургдолжензнатьорискеповреждениясеменног ок анатикаумужчин или к ру г лойсвяз киу женщин, нарядусповреждением внешнейподвздошнойартерии, ког даонипроходятподпаховой связк ой. Для случаев серьезног о вк олачивания ветви, может быть применён бедренный дист рак тор, у становленный поперек переднег о от дела таза. Это поможет при репоз иции и сохранитдист рак цию приустановкевинт а. Ретроградныйвинт верхнейветви. Этат ехник аиспользуетсяк ог дапереломявляет сяболее медиальным, ирасположенближексимфизу. Эт атехникат ак жеработаеточеньхорошоухудых людей. Онастановитсяоченьтрудной и относит ельно противопоказана уоченьтучныхили у му жчин с большой основой члена. Для рет рог радног о размещения, направит ель помещен напротивипсилатеральног олобковог обуг оркачерез3 см minipfannensteil разрез. Направитель нацелен чутьк зади и ниже передне- нижнейподвз дошнойости. Спица т ог да направляет ся к верхней лобк овой ветви, используя к осую подвз дошную inlet и к осую запирательную outlet проек ции чтобы убедиться в отсут ствии перфорации направляющей спицей внутреннег о к ортикала лобковой ветви подвздошног о к рыла или таз обедренног о су става .Используется к анюлированныйвинтдлябольшихфраг мент ов, подобноантег раднойт ехник е. Длясмещённых переломов мог ут использ оват ься предварительно описанные мет оды репоз иции (рис. 5). Постоперат ивно, пациентамвводится подкожноheparin, 5000 единицт рираз авдень, проводится эластичноебинтованиеног . Физ ическ аятерапияначатак акможноск орее, обычнокпервомудню послеоперации. Пациент ы проинст рук тированы очаст ичнйнаг руз кевходунк ах.. Им з апрещают переносить полный вес в т ечение трех месяцев. пациенты выписываются домой, ког да они используют ходу нк и независимо. Никакая антикоаг у ляция и ник ак ая формальная терапия не используетсяпослеразг рузк и. Повреждениясимфиза Большинст во расхождений симфиза является результ атом передне-заднег о сжатия. Сист ема к лассифик ацииYoung-Burgess обеспечиваетизящныймеханистическийподходкописанию этих повреждений (23). Система продвиг ает пат олог оанатомическое понимание и являет ся нашим пут еводителемприлечении. Классифик ацияописываеттрит ипапередне-з аднейк омпрессии.При

102

поврежденииТип1 диастазсимфиз а меньшечем2.5 см, безраз рушениязаднихтазовыхст рук тур (APC I). Тип1 - ротационноиверт ик альност абильный. Приповреждениитип2 происходитраз рыв переднихк рестцово-подвздошныхсвяз оксрасхождениемсимфиза более 2.5 см(APC II). Тип2 рот ационнонестабильный. Гемипельвисвращает сякнару жи, втовремяк акзадние к рестцовоподвз дошные связк и дейст ву юткакосьвращения.ДляТипа3 характ еренразрывипереднихи з адних к рест цово-подвз дошных связ ок и расширение симфиза (APC III). Тип 3 приводит к рот ационной и верт ик альной неу стойчивост и повреждённых г емипельвисов. Лечение этих поврежденийоснованонатипет равмы. ПоврежденияТипа1 можнолечит ьсимптомат ическ и, так к акзадниесвязк иинтакт ны, иротационнаянеустойчивостьминимальна.Эт им пациент ам можно раз решат ьнаг руз ку; однак о, мудробудетвыполнитьпосленаг рузочныерентг еног раммы(переднез аднюю, inlet иoutlet), чтобы г арантировать, что эт и повреждениядействит ельно - т ип1. При поврежденияхт ипаII обычноможновыполнить тольк о переднюю фик сацию.Послефик сации, передниеот делы КПС репонируются; рот ационнаястабильностьицелостностьт аз овог окольца восстанавливает ся. Репоз иция должна быт ь проверенавовремяоперации на рентг еног рамах. ПовреждениятипаIII APC нест абильны испередиисз адиидолжныбытьфик сированы в КПСив областисимфиза. Мет оды фиксации Естьнезначит ельныепротиворечияотносит ельномет одов леченияповрежденийсимфиза. Чаще всег охиру рг и используютотк рытуюрепозициюивнутреннюю фиксацию пласт инами. нек от орые повреждения, т ипа з аг ряз ненных, отк рыт ых переломов или у г емодинамическ и нестабильных пациентов, мог ут лечит ся с применением переднег о внешнег о фик сатора. Эт о не идеальный метод пот омучтозадниеэлементы нефик сируютсясоответ ственно, этаконст рук циятяжелаи частонепоз воляет, чтостольжепрекрасну ю репоз ицию к ак аяможетбытьполучена отк рытыми методами. Большинст во раз рушений симфиз аоперируютсприменением пласт ин. Большинство орт опедовсог ласны сэт иммет одом лечения; противоречиесост оитвт ипеираз мере пласт ины. Некоторые авт оры рек омендуютоднуверхнюю пластинудля повреждений типаII APC, и две пластины дляболеенестабильног оповрежденият ипаAPC III (23). Исследованияпок аз ываютчто самойпрочной конст рук цией является бипланарнаяфик сация или одной пласт иной сверхуи однойспереди, или специальноразработаннойбипланарнойпластинойbox plate (26). Однак о, наш опытпок аз ывает , чтопередниеструк ту ры нет ребуютбипланарнойфик сации. Единст венная пластина, к ажет ся, обеспечиваетадекватну ю стабильность. Внашемучреждении, мы используем специально разработанную пласт инудля больших фраг ментов на четыре отверстия, к от орая предизог нут а, чтобы соответ ствовать верхнему к онтуру симфиза. Отверстия пластине перепроек тированы, чтобы позволит ьустановитьподуг лом 6.5 мм спонг иозныевинты (Smith & Nephew, Memphis, Tennessee) (рис. 1C-E). Поэтомувсег дажелат ельносог ласовыват ьдействияс хирург ом или уролог ом до любых разрез ов или чрезк ожног о раз мещения мочевых к ат ет еров непосредст венновобласт иразрез а. Верт ик альныйразрез,обычносделанныйвтечениеceliotomy расположен достаточно далек о вверху, и не будетмешат ь, илиможетлег к о быт ь вк лючен в орт опедическ ий доступ. Уростома или к олостома должны располаг аться далеко от раз реза. Пациентпомещеннарентг енпрозрачномстоленаспину. Животобрабатываетсяиобк ладывается ст ерильным бельём отлиниисосковвнизкоснованию члена. Уст анавливаетсякатетерFoley и наз ог астральный зонд, чтобы уменьшат ь внут рибрюшное давление. Под общей анаст езией произ водит ся раз рез Рfannensteil , чт обы обнажить симфиз. После раз реза через подк ожную к летчат ку, идент ифициру етсяфасция, лежащаянадm. reсtus abdominus иочищает сясалфетк ой. Волок на белой линии идентифицированы,около пупка и в эт ом мест е произ водит ся разрез . Необходимо проявить осторожность,чтобы не повредить пузырь. Палец хиру рг а используется, чт обы раздвинутьпрост ранство междупрямой мышцей и пуз ырем. Гематома эвакуирована. Прост ранство Retzius от крывается, отводяm. rectus abdominus влюбу ю ст орону . Мышцаиног да отрывает ся отверхнег о аспек талобк а привысокоэнерг етическихповреждениях. Верхний к рай лобк а обнажает ся. Использ уя элеватор Сobb, защищаем пуз ырь. Осторожност ь должна быт ь проявленаприпроведениилат еральног овыделения, чтобыиз бежат ьранениясеменног оканатика умужчинилик руг лойсвязк иуженщин. Какт ольк ообнаженыверхние ветви, диастазк страняет ся, большимрепозиционнымзажимом. Зубцы з ажимамог у тбытьпомещеныналобк овомбуг орк е, или взапирательном отверстии. После, репоз ициистояниефраг мент овпроверяетсянаinlet иoutlet рентг еног раммах. Хирург должен стремиться к идеальной репоз иции ротационног о смещения,к оторое можетпривест и кнесоответствию длины ногиболям. После анатомическ ой репоз иции, пластинапомещенанаверхнийк райветвейиу ст ановлены винт ы, чтобы прик репит ь пластину. Если репозиция т рудна, пласт ина может быт ь прикреплена кодной ст ороне одним винт ом. Затем одинзубецрепозиционног оз ажимапомещен напротивпласт ины, ивторойз убец помещаетсяв отверстие пластины. Эт о обеспечиваетлу чшее з ак репление и уменьшаетриск смещения з ажима. Как тольк о репозиция полу чена, вт орой винт вставляется в от верст ие, наиболее прок симальное к симфизу на противоположной ст ороне. Репоз иция проверяется флюороск опическ и. После получения у довлет ворительной репоз иции у ст анавливают ся два

103

последующихвинт а. (рис. 1C-E). Послетог о, к акз ак лючительные рент г еног раммы получены , поврежденияпрямоймышцы восстановливаются. Раз резбелойлиниивосстановлениподкожные т к аниик ожаушиты. Дренаж ненужен. Пациентдолженчастично наг ру жат ьк онечностьвесом в т ечениет рехмесяцев.Былиописаныдру г иеметодыимелист абилиз ациисимфиз а. Былаописана эндоск опическая фик сация при разрушениях симфиза (27,28). Эндоскопические мет оды были у спешныприг инеколог ическ их, у ролог ическ их, иобщехиру рг ическ ихпроцедурахвэтойобласт и, и эт отмет одфик сациибу детнесомненноиметьуспехвбу дущем. ССЫЛКИ 1. Bucholz R, Heckman J. Rockwood and Greens: Fractures in Adults, 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 2. Tile M, Helfet DL, Kellam J. Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 3. Raf L. Double vertical fractures of the pelvis. Acta Care Scand 1965; 131:298–305. 4. Semba R, Yasukawa K, Gustilo R. Critical analysis of results of fifty-three Malgaigne fractures of the pelvis. J Trauma 1983; 23:535–537. 5. Kellam J, McMurtry R, Paley D, Tile M. The unstable pelvic fracture: operative treatment. Orthop Clin North Am 1987; 18:25–41. 6. Goldstein A, Phillips T, Sclafani SJ, et al. Early open reduction and internal fixation of the disrupted pelvic ring. J Trauma 1986; 26:325–333. 7. Routt M, Kregor P, Simonian P, Mayo K. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma 1995; 5:207–214. 8. Routt M, Simonian P, Mills WJ. Iliosacral screw fixation: early complications of the percutaneous technique. J Orthop Trauma 1997; 11:584–589. 9. Ruedi T, von Hoechstetter A, Schlumpf R. Surgical Approaches for Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1984. 10. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop 1989; 242:83–97. 11. Mears DC, Capito CP, Deleeuw H. Posterior pelvic disruptions managed by the use of the double cobra plate. In: Bassett FH III, ed. Instructional Course Lectures XXXVII. Park Ridge IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1988:143–150. 12. Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of sacral fractures. Tech Orthop 1995; 9:315. 13. Leighton R, Waddell J. Techniques for reduction and posterior fixation through the anterior approach. Clin Orthop 1996; 329:115–120. 14. Leighton R, Waddell J. Open reduction and internal fixation of vertical fractures of the pelvis using the sacroiliac joint plate. J Orthop Trauma 1991; 5:225. 15. Helfet DL, Koval KJ, Hissa EA, et al. Intraoperative somatosensory evoked potential monitoring during acute pelvic fracture surgery. J Orthop Trauma 1995; 9:28–34. 16. Yinger K, Scalise J, Olson SA, et al. Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation. J Orthop Trauma 2003; 7:481–487. 17. McCormick JP, Morgan SJ, Smith WR. Clinical effectiveness of physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries. J Orthop Trauma 2003; 4:257–261. 18. Denis F, Steven D, Comfort T. Sacral fractures: an important problem, retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop 1988; 227:67–81. 19. Roy-Camille R, et al. Transverse fracture of the upper sacrum: suicidal jumper’s fracture. Spine 1985; 10(9):838– 845. 20. Gansslen A, et al. Suicidal Jumper’s Fractures. Analysis of Treatment in 17 cases. Louisville, KY: Orthopaedic Trauma Association, 1999. 21. Griffin DR, Starr AJ, Reinert CM, Jones AL, Whitlock S. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure? J Orthop Trauma 2003; 17:399– 405. 22. Starr AJ, Walker JC, Harris RW, et al. Percutaneous screw fixation of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacro-iliac joint (OTA types 61-B2.2 and 61-B2.3, or Young– Burgess lateral compression type II pelvic fractures). J Orthop Trauma 2002; 2:116–123. 23. Young JWR, Burgess AR. Radiologic Management of Pelvic Ring Fractures. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1987:45. 24. Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1993. Reconstruction of the Injured Pelvis: Fixation Techniques 125 25. Routt M, Meier M, Kregor P. Percutaneous iliosacral screws with the patient supine technique. Oper Tech Orthop 1993; 3:35–45. 26. Simonian PT, Schwappach JR, Routt ML Jr, et al. Evaluation of new plate designs for symphysis pubis internal fixation. J Trauma 1996; 41(3):498–502. 27. Rubel IF, Seligson D, Mudd L, et al. Technical tricks: endoscopy for anterior pelvis fixation. J Orhop Trauma 2002; 16(7):507–514. 28. Zobrist R, Messmer P, Levin LS, et al. Endoscopic-assisted, minimally invasive anterior pelvic ring stabilization: a new technique and case report. J Orthop Trauma 2002; 16(7): 515–519. 126 Baysal and Starr

104

7 Диаг ностик аилечениеверт люжных переломов: ист орическ ийобз ор Steven A. Olson Division of Orthopaedic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, U.S.A.

Введение В2007, переломы вертлужнойвпадины сосмещением счит аютсяпок азаниемдляхирург ическ ой репоз иции и фик сации,а к онсервативно лечатся только если имеются строг ие пок аз ания для т ак ог о лечения или сущест ву ютпротивопоказаниякоперат ивному лечению. Оставленный без лечения,смещенный вертлюжный перелом может быть источник ом серьёзных от даленных проблем. Техника и мет оды, использ уемые для диаг ностик и, к лассифик ации, хиру рг ическ ог о выделения, иоперат ивнойрепозицииифик сации были раз виты запоследние 50 лет . Однак о, т ольк овпоследниедвадесят илетияэт из нания широк ораспространилисьсредиортопедов. ЭРАКОНСЕРВАТИВНОГОЛЕЧЕНИЯ Переломы верт лужной впадины со смещением - резу льтат мощной ск елет ной травмы. Ист орическ и, эт и травмы были от носительно редк ими . Анатомическ ое мест оположение вертлужной впадины и т рехмерная стру кту ра к ост ных элементов, делает лечение этих повреждений, чрез вычайно сложным. Серьезност ь эт их повреждений демонстрируется тем факт ом, чторанниеописанияверт люжныхпереломовявляютсярезульт ат ом аутопсиипациент ов послезначит ельнойт равмы(1). Callisen в1788 сообщилослучаеверт люжног оперелома, нобез дет альног оег оописания(1). В 1821, Куперпервымдет альноописалверт люжныйперелом. Эт от слу чайотражалрезультатыаут опсииупациентас центральнымвывихомг оловк ибедравтаз(2). В 1909, Шрёдер сообщил первое в лит ерату ре детальное резюме 49 случаев переломоув вертлюжнойвпадины(1). Большинст воизнихявлялисьрез ультатом аутопсии больных, умерших от осложнений, связанных с г еморраг ическим шок ом или позже после начала инт раабдоминальног о сепсиса. Ранняя диаг ностик а повреждений проводилась на основании рез ультатов осмотра выявляющих отсут ствие выстояния большег о верт ела, ог раничение диапазонадвиженийбедра, у корочениек онечност и, иналичиямедиальнойк ост нойвыпу клостив полостит азаприрект альномосмот ре.(1,3,4). Ранняя терминолог ия в описаниях этихповреждений вк лючаетцентральный вывих бедра, stove-in hip, и fractura acetabuli perforans. В 1911 г оду, Ск айллерн сообщил о чет ырехслучаях перелома"дна" вертлужнойвпадины (5). Ранняялит ерату раописывает переломы черезобласт ь к отилоида или верт люжной ямки ниже к рыши, или спереди или сз ади, как переломы дна вертлужнойвпадины. Напротяжениибольшейчаст и20-ог ост олетия, быломалооднородностив т ерминолог ии, к лассификации, описании, илеченииэтихповреждений. Whitman в1920 признал, чт омедиализацияпрок симальныхот деловбедреннойкостиведёткпот ереабдук циивт оричному импиджментубольшег оверт ела\подвздошнойк остииверхнег ок раяверт люжнойвпадины(4). Он предлаг ал манипу ляцию нижней конечност ью, чтобы восстановить нормальную абдук цию к ак к омплексный метод лечения. В 1921г оду, Палмер, в сообщении относит ельно центральног о вывихабедра, отметил, чтобольшинствомедицинскихучебников неупоминалодиаг ностикуили лечениевертлюжныхпереломов(3). В 1926, MacGuire описаллат еральну ют рак цию заг воз дь, у ст ановленныйвпроксимальном от делебедреннойк ост и (6). Требовалосьприблизит ельно т ри месяца иммобилизации. Bergmann в 1931 и Dyes, в 1932 были первыми, к т о сообщил об аваску лярном некрозег оловк ибедрапритравматическ ом вывихебедра(7,8). В 1934, Phemister сообщил о четырех случаев аваскулярног о нек роз а при т равматическ ом вывихе бедра и рек омендовал длительное ог раничение наг ру зк и в период реабилит ации, чтобы предотвратить к оллапсг оловк ибедра(9). Кампбеллсообщилолечениизаднег овывихабедрасвертлюжными переломамив1936 г оду(10). Онотметил, чтоперелом вертлужнойвпадины былот носительно схож с вывихом бедра. Эт а работа также ук аз ывала необходимость улучшения качест ва диаг ностикиирепозициибедра, чтобыпредотвратит ьнепоправимоеповреждениетазобедренног о су става. НАЧАЛО ОПЕРАТИВНОГОЛЕЧЕНИЯ В начале 1940 г ода, Левин сообщил о ранних успешных результатах отк рыт ой репоз иции и вну тренней фик сации центральног о перелома вертлужной впадины (11). Обз ор ег о истории болезнидемонстрировалдвухк олонныйпереломвертлюжнойвпадины, к от орый былрепонирован

105

черездоступSmith-Peterson и фиксирован пласт инойповнутренней поверхностиподвз дошной ямк и. Хотяег осообщениеимелоотносительнок орот коепродолжение, онобылооднимизпервых з ащищающим более аг рессивное лечение подобныхповреждений. До 1940 г ода, вертлюжные переломы былиотносительноредкимиповреждениями. Вт ораямироваявойна, однак о, принесла у величениеколичест ваэтихповреждений. Молодыеслужащиеперемещавшиесянаот носительно высок ихск оростяхвлег кихвоенныхджипахидруг ихтранспорт ныхсредствахчастополу чалиэти повреждения. . Двасообщенияособенноизвест ны ст ойпоры. Армстронгисоавт оры. сообщилио слу чаяхв Королевск ихВВС (12). Классифик ация, используемая вихсообщениисостояла из четырехтиповповреждений: 1. Закрытыйвывих 2. Вывихспереломомк раяверт лужнойвпадины 3. Вывихспереломомвертлюжног одна 4. Вывихспереломомг оловкибедра Авторы рек омендовали, лечитьцентральныеизадниевывихипутём арт родез атазобедренног о су става. Они так же замет или, чт о параличи седалищног о нерва были связаны со смещением к остныхфраг мент ов. Онирек омендовалиисследованиеэт ихслучаевирепозицию фраг ментов. Urist идруг ие. сообщилиолеченииамерик ансихвоенных(13). В 27 случаяхзаднихпереломовывиховбедраонсообщилобуспешномот крытомлечениисмещённог оперелома заднейстенк и. Он заявил что “ в от обранных случаях, переломы, лечившиеся к онсервативно и от крыт ой репоз ицией, хорошаяфункцияиотсут ствиенеопороспособност иот мечалась, ког даповерхности т аз обедренног осуст авабыливосст ановленынастолькосовершеннонаск ольк овозможно, ноэт о мог лобыт ьдостиг нутотольк оотк рыт ойрепозицией.” В1950-ых, ТомпсониЭпштейнотпбликовали свою к лассифик ацию вывиха и переломо- вывихов бедра, расширяя первоначальную к лассифик ацию Армстронг адопят икатег орий(14). Ониразделиливывихспереломом заднег о к раянадвекатег ории- содним большимзаднимфраг ментом и сраздроблениемзаднег ок рая. Ониот метиличт овывихснебольшим переломом к рая(Тип1) илиодним большим фраг ментом (Тип2) приводилкменьшемунарушениюфунк циичемоскольчатыйпереломомкрая, переломдна вертлюжнойвпадины, илиперелом впадины всочетанииспереломом г оловкибедра(ТипIII-V). Онипропаг андировалиотк рыт ую репозицию, удаляясвободныйостеохондральныйфраг менк ак рутинную практ ик у. Стюарт и Майлфорд сообщили о лечении более 100 пациентов с вертлюжными переломами (15). Они сообщили о 52% хороших\превосходных к линических рез ультатов при к онсервативном лечении з аднег о переломо- вывиха по сравнению с 30 % у дачныхрезу льтатов, полученныхприотк рыт ойрепозицииификсациивот личиеотрезульт ат ов Urist (13,15). Точно т ак же они сообщили о 100%-ом хорошем\превосходном резу льтате при к онсервативном лечении вентральных переломо-вывихов по сравнению с 25% хороших\превосходныхрез ультатовприоперат ивном лечении. Эт осообщениеукрепилообычный вз г лядналечение вертлюжныхпереломов, поддерживаемоемног имихирург амитог овремени, к ог даконсерват ивное лечениебылопредпочт ительным методом лечения. Eichenholtz повторил эт и результ ат ы и защищал попыт ки от крытой репозиции и внутренней фик сации только у пациентов безсопу тствующей патолог ии (16). Несмот ря на эти пессимист ическ ие взг ляды на хирург ическоелечение, неск олькоавторовпродолжили попыт киу лучшитьметодик иоперативног о леченияэтихповреждений. Эллиот тбылоднимизтех,к топервым сообщилопопытк ахотк рыт ой репоз иции в четырех случаях и фик сации штифт ами (17). Knight и Smith описали отк рытую репоз ицию “ цент ральног о вывиха вертлу жной впадины” (18). Эти авторы предложили использование щипцов(репозиционных з ажимов) для манипуляций фраг мент ами к ост и, чтобы полу чить репозицию. Они з ащищали использование рент г еног рамм для лучшег о понимания ст рук туры перелома. Эти авторы описали переломы к ак вертик альные (то есть, переломы к олонны) т акиг ориз онтальный(т оест ь, поперечныйтипперелома). Knight иSmith защищали восстановление“ наг ружаемог оучаст ка”вертлу жнойвпадины. Онит ак жепредлаг алииспольз оват ь передний (илеофеморальный) доступ для г оризонт альных переломов и з адний досту п для вертикальных переломов, которые, в их исследовании, представляли собой в значит ельной ст епени повреждения з адней к олонны (18).Было даже описано применение арт ропластик ик ак методалеченияприсмещенных верт люжныхпереломах. Эт отметодт ипичноиспользовалсяпри переломах сцентральным смещением бедренной г оловк и исост оялизхирург ическог овывиха бедра с размещением виталиновой чашки на нат ивной г оловк е бедра. Теорет ическим обоснованием этог омет одабыло т о, чт о вит алиумовоепокрытие набедренной г оловк ебудет "формировать" верт лужную впадину соответ ственно форме у г лубления при заживлении в, смещённомположении.Этодемонст рирует, чтомног охирург овнебылиудовлетворенныфункцией т аз обедренног о суст ава пациентов, у которых эти повреждения ост авлялись нелеченными. В начале1960 г одов, Pearson идруг ие. (19) воспроизвелимеханизмытравмы, к оторыеприводилик переломувертлужной впадины. Использовалсямаятник , к от орыйударялпобольшомувертелу т рупа, воспроизводя переломы дна верт люжной впадины.Обз ор статей предполаг ает ,в т ерминолог ии переломов Letournel, что они фак тически вк лючили перелом передней стенк ис

106

з адним полупоперечным к омпонентом, поперечный перелом, и низк ие повреждения передней к олонны (20). В 1962, Brav опубликовал исследование 523 пациентов с вывихами бедра и с переломо-вывихамиу264 пациент оввтечениидвухлет . Ондал рек омендацииполечению(21): 1. Раннеераспоз наваниеизакрытаярепозициябезчрез мернойсилы, к ог да возможно. 2. Передне-з адняя ибоковыерент г еног раммыпослерепозиции. 3. Отк рытаярепозиция, еслиз ак рытаябыланеу дачнаилик ог да фраг ментк ост иу щемлен. 4. Он рек омендовал чт о все передниевывихии з ак рыт ыевывихи безпереломовдолжны лечит ся на вытяжении в т ечение т рех недель и затем мобилизоваться с " не перенесением веса " на повреждённое бедро. Он рек омендовал начало наг ру зк и в 12 недель после т равмы. Для всех дру г их задних переломо-вывихов он рек омендовали ск елет нуютяг унашестьнедель,аперенесениевесараз решалинеранеечемчерез12 - 16 недель. В1961, Rowe иЛоуэллиздалик лассическ уюработу“ Прог нозприпереломахвертлужнойвпадины” (22). Это- ретроспек тивноеисследование93 вертлюжныхпереломову90 пациентов, сминиму м однолетнимнаблюдением. Этобылопервойпопытк ойизучениясвязанныхстравмойфакт орови к оррелляции их с от даленным клиническим результ атом. Нек от орые из пациентов лечились, оперативно, но большинст во было лечено к онсерват ивно. Авт оры сообщили от носительно четырех аспек тов анат омии перелома и/или харак терист иктаз обедренног о сустава, которые, к азалось, иг ралирольвотдаленномрез ультате. Факт оры, влияющиенаотдаленныйрезульт ат : 1. Интакт ныеверхниеот делывертлу жнойвпадины,нак от орыеприходитсянаг ру зк а 2. Обеспечение нормальных соотношений между г оловк ой бедра и верхними отделами вертлужнойвпадины. 3. Интакт ностьг оловк ибедра; переломы,свдавлениемилипереломы г оловк ибедравели к прог рессирующемуартрозу . 4. Обеспечение стабильност и тазобедренног о су става, так к акпереломы, г де длительно сохранялась неу стойчивость или подвывих г оловк и бедра неизменно зак анчивались пост травматическ имартрозом. Крометог о, Rowe иЛоу элл первымиописаликосую проекцию таза. Ониописалипроек цию с пациентом, уложеннымнаживот, снеповрежденнымбедром, ротированомна60 г радусов, чтобы оценить з аднийпереломвертлюжнойвпадины. ВКЛАД LETOURNEL В1964, Judet. издалтеперьк лассическу ю работу“ Переломывертлужнойвпадины, классифик ация ихирург ические доступы дляот крыт ой рапоз иции”(23). Эт а работа описываетиспольз ование передне-з аднейидву х45-г радусныхк осыхпроек цийтазадляоценкивертлюжныхпереломов. Эти рентг еног рафические проек ции , теперь извест ны как“Judet” проек ции наз ывающиеся т акпо имени автора, вк лючаюттазпередне-заднюю, обт ураторную, иподвздошную к осыепроекции. Теперьэтостандарт ныерент г еног рафическ иепроек ции, используемыедляоценкивертлюжных переломов. Эт астатьяпредст авляласобойсу щественныйшагвпередвпониманиивертлюжной анатомииик лассифик ациипереломов. Принципы, выдвинутыевэтойст ат ье, предст авляющие основныедост ижения, вк лючают(23): 1. . Рек омендацию т щательног оиз учениярент г еног рафическ ихлинийверт лужнойвпадины навсехтрехпростыхрентг еног рафическихпроекциях (Figs. 1 и2). 2. . Введениевпракт ик уосновныхтерминовхирург ическ ойанатомиивертлужнойвпадины, вк лючаяпереднюю из аднююколонны. 3. . Понимание морфолог ии или ст рук туры перелома до операции, чтобы выбрат ь адек ват ныйхиру рг ическ ийдосту пивыполнить хирург ическуюрепозицию. 4. Началоиспольз ованиявпрак тикеанат омическ ойк лассифик ацииверт люжныхпереломов. 5. Подобно рекомендациям Ерист а, авторы наст оятельно рек омендовали анатомическ ое восстановление суст авной поверхности (они з аявили “ в нашей прак тик е, неудовлет ворительные результ аты консерват ивног о лечения переломов вертлужной впадины сосмещением- обычнонеследствиенеудачног овправлениявывихабедренной г оловки, но, ск орее, неумениелечит ьверт люжныепереломы” ). 6. Первоеописаниеимпак циисуставнойповерхност иявляетсяк раевойимпак цией.

107

Эт а работа1964 г одачастоуказываетсякакист очниксовременной классификациипереломов Judet иLetournel. Однако, изучениеверт люжныхпереломовобнаруживаетсущест венныеразличия в част ит ерминолог ии и классификации, использу емой в ст ат ье 1964 г ода по сравнению с современной версией сист емы Letournel (рис. 3). В ориг инальной работ е 1964 г ода, т ермин “ верхний канал”использовался для рент г еног рафическ ног о ориент ира, к от орыйтеперь обычно у поминает ся как илеопек тинальная линия. Ориг инальное описание расположения передней к олонны простиралосьотлонног осимфизат ольк одообластиилеопек тинальног овоз вышенияна переднейст енк еверт лужнойвпадины (рис. 1). Схемак лассификациипереломастатьи1964 г ода вк лючала терминолог ию тог о времени: (i) переломы задней г убы, (ii) переломы подвздошноседалищной к олонны (з адней к олонны), поперечные переломы, поперечные переломы с переломом заднейг у бы, T-образныепереломы, перелом подвздошно-лоннойк олонны (передней к олонны), переднийпереломг ребня(передняястенк а), исочетанныйперелом обоихк олонн(23). Современная версия к лассифик ации переломов Letournel была первоначально из дана пофранцузск и (24). Она не была широк о распространена в Североамерик анск ой литературе до ок ончания 1981,к ог да появился анг лийский перевод работы Letournel (20). Эт о док азано литературойвобластивертлюжныхпереломов

Рис унок1 Расп оз нав ание важныхориент ировверт люжной вп адины на к ос ой обт урат орнойпроек ции. (1) рас положениепереднейк олонн ынаилеопек т иналь нойлинии (2) з адняяст енк аверт лужнойвпадины.

в Северной Америке в 1970-ых. Большинство этих авт оров использ овало для классификации переломовсхемыитерминолог ию изработKnight иSmith , Rowe иLowell (25-29). Напротяжении 70 г одов , Североамерик анская литерат ура отражала скепт ицизм по отношению котк рыт ой репоз иции ивнут ренней фиксациивертлюжныхпереломов. В 1973 г оду, Neurubay исоавт оры. сообщилиорезу льтат ахлечения111 вертлюжныхпереломов(28). Ониповт орноподт верждали рез ультаты Rowe иLowell иподчеркнулихарак теристик ипереломанеобходимыедляхорошег о рез ультата к ак первоначально указано в 1961 г оду. Barnes и Stewart рек омендовали к онсервативное лечение центральныхпереломов вертлу жной впадины зак рыт ойрепозицией и т ракцией в т ечение трех месяцев (25). Carnesale с соавт орами продолжали рекомендоват ь

108

к онсервативноелечение. Ониотмет или“ так имобразом, лечениепереломо- вывиховс, инт ак тной к рышей верт лужной впадины вероят но должно бытьконсерват ивным , в товремякакпольза оперативног олеченияраз рушеннойвертлюжнойвпадины остаетсясомнит ельной” (26). Rogers и соавторы включилииспользование определенийLetournel передней изадней колонн всвою работу(29). Онитакженезависимопроверилипотребностьвк осых

Рис унок2 Определен иеверт люжныхориент ировнак ос ойподвз дошнойпроек ции. (1) учас т окподвз дошн ос едалищной линии, к от ораяпредст авляетс обой к р ай з аднейк олонны, (2) п ере дняяст енк ав ерт лу жной в падины.

проек цияхтаза;в исследовании о к от ором они сообщили, было чет ыре пациента, у к от орых перелом не был з амечен на передне-з адней проек ции. Эпштейн представил отдаленные последст вия заднег о переломо-вывиха бедра в 1974 г оду (30). Он продолжал з ащищат ь отк рыту ю репозицию переломо- вывихов бедра. Однак о, тольк о вслучаях, г де единственный большойзаднийфраг ментмогбыт ьрепонированифик сирован, результатбыллучше.В 80-ые г оды от мечались сущест венные события в лечении вертлюжных переломов. Продвижению лечения переломов вСевернойАмерик е способствовали вклады нескольк ихисследователей. Без условносамоебольшоевлияниебылоок аз аноЭмилемЛетурнэлем. В1980, Letournel прибыл вуниверситетЮ жнойКалифорниик акпрофессор (J.M. Matta, личноесообщение, 2002). С тех пор, неск ольк оСевероамерик анск иххирург оввпоследст вииобу чалисьуLetournel ипринеслиег о у чение вСеверную Америку. В 1984, Letournel проводилсвой первыймеждународныйкурспо лечению переломов т аза и вертлужной впадины в Париже. В 1988, первый т ак ой курс был проведенвСевернойАмерикевЛос-Анджелесе, Калифорния. В 1986, Matta издал двестатьи, к оторыепомог лиотрабатыват ьсовременноеобоснованиек онсервативног олечениявертлюжных переломов (31,32). Матта использовал работуRowe и Лоуэлл и Neurobay какоснование для исследования. Оба эт их авт ора считали что наличие инт ак тной "несущей наг руз ку”к рыши вертлужнойвпадины быловажно. Однак о, ник т оизнихнепопыталсяопределитьк оличественно к акаячастьверхнихот деловверт лужнойвпадины былафакт ическ и крит ическ ойчаст ью.

109

Рис унок 3 Сх емат ич ес к ое из ображение к ласс ифик ации Judet верт люжных переломов Judet (A-E) элемен тн ые ст ру к т уры. (F-J) с вяз анныест ру к т уры

110

Использ уя передне-заднюю и 45-г радусные косые проек ции таз а Judet , Матт а развивал к онцепцию “ из мерениякомплек са к рыши. ”Используя измерения к омплек са к рыши, он был способен оценить раз мер верхних отделов верт лужной впадины,сохранившихся интак тными после перелома (рис. 4). Он так им образом придумал крит ерии «к омплекса к рыши» для к онсервативног о лечения . Относит ельно нихдалеераз ъясняетсяв публикации1988 г одаг де описаноеизмерениек омплексакрышина45-г радуснойили навсехт рехрент г еног рафическ ных проек циях, обнаруживалок онг руэнт ност ьсоот ношениймеждубедреннойг оловк ойиверт лужной впадиной при трак ции, и без перелома з адней стенк и, веду щее кнеустойчивост и, счит ается к ритериемдляконсервативног олечения. (33). СОВРЕМЕННАЯЭРА 1980-ыег одывиделисущественноеу величение базовыхз нанийорт опедическойхирург иивовсем мирепо отношению клечению верт люжныхпереломов.Большинствоэт ихсобытий можетбыт ь связаноспубликацииямиLetournel. Анг лийск ийпереводег о работы был в1981 г оду(20). Эти продвижения вк лючают: (i) формальное описание простой рент г еног рафии т азаи вертлужной впадины; (ii) ок ончательная сег одняшняя система к лассификации Letournel вертлюжных переломов; (iii) распространение работLetournel способствовало раз витию илиоинг винальног о досту па, расширенног оилеофеморальног о дост упа, иобработк и Letournel вт очк ахрассечения досту па Kocher-Langenbeck; (iv) современная концепция передней к олонны, которая теперь определяет сяк акпродолжниеотпереднейчастиподвздошног ог ребняклонномусимфиз у, также к акик онцепциявертлужнойвпадины, к от ораянаходитсявоснованиилучейперевернутойбу квы “ Y” , сформированнойсоединением переднейизаднейк олонн(рис. 2) (самик олонны связанные су ставной поверхностью к рест цово-подвз ошног о соединения Letournel наз вал “ седалищной опорой” ); (v) необходимост ьсг ибанияк оленаиразг ибаниябедраприпроведениизаднихдост упов, чт обы з ащит итьседалищныйнерв; (vi) использованиеперелома, дляоблег ченияхирург ическ ог о досту паирепозициипереломов; и(vii) первоевсестороннеенакоплениеот даленныхк линических рез ультатов после отк рыт ой репоз иции и вну тренней фиксации верт люжных переломов. Компьютернаятомог рафия введеннаявпрак тикув80-ыхг одахибылаширокоиспольз овалана Mears идруг ими(34-36). Tile основывалсянаработесвоег онаставник аДжордж Пеннала(37). Он сделалзначит ельныйвкладвобластитазовойивертлюжнойхирург ии(38). Запрошедшие20 лет, множест воавтороввнесли свойвкладвхиру рг ию вертлюжныхпереломов. Авт оры описалиэти процедуры к аквертельную ост еотомию илиразновидност ирасширенныххирург ическихдост упов длявертлюжныхпереломов(39-41). Профилак тик асвязанныхслечениемосложнений, neuropalsy, лег очной эмболии, г етеротопической оссифик ации, и т акдалее, была так же описана (42-44). Осложнения полно охвачены в следу ющих г лавах в эт ой к ниг е и не буду т описаны здесь подробно. Из мерения к омплекса к рыши были далее определены с раз витием к омпьютерной т омог рафииподхрящевог ок омплекса(45). Эт оизмерениеописываетиспользованиенормальной к остной анат омии верхних отделов вертлужной впадины которая визуализируется при к омпьютерной томог рафии, обеспечивая эквивалентное измерение комплек са крыши. Так же изучено, чтоверхние10 ммвертлу жнойвпадиныпредставляютэк вивалентнуюобластьк омплекса к рышина45 г радуснойпроекции(рис. 5). Текущиерек омендациидляк онсервативног олечения вк лючают : (i), чтоверхние10 ммнаКТсу бхондральног ок омплексаинтакт ны; (ii) т о, чтобедренная г оловкаост аетсяконг руэнт наверт лужнойвпадиненапередне-заднейидвух45-г радусныхкосых проек циях т аз а, без трак ции; (iii) нет низ ких сопутст вующих переломов задней ст енки существенног оразмера(большечем 40-50 % стенк и); и(iv) инт раоперационныестресс- проек ции не демонстриру ют явлений подвывиха г оловки бедра. Letournel защищал проток ол лечения вертлюжныхпереломов, к оторый включаеттщательноеизучениерент г еног рамм, чтобы понять анатомию переломат ипипоследующу ю правильную к лассифик ацию, сопровождаясьадек ватным операционнымрасположениемпациентавсякийраз, к ог давозможно, чтобыоперироватьперелом через отдельный хирург ический досту п. Акцент был смещен на получение анатомическ ой репоз иции суст авныхповерхностей. Отдаленные к линические рез ультат ы предлаг аютчто чем т очнее репозиция суставной поверхности,тем больше вероятност ь лучшег о клиническ ог о рез ультата (47-50). Друг ие авт оры з ащищали проток олы с множест венными доступами, или одновременно или последовательно, к ак обычный дост уп для нек оторых т ипов вертлюжных переломов(51-53), втовремякакдруг иезащищалииспользование з ак рытыхманипуляцийдля репоз иции с чрезк ожными методами фик сации при некоторых типах вертлюжных переломов. Опублик ованныеданныеклиническ ихрезу льтат ов хирург овк от орыеследуютпроток олуLetournel ост аютсянаиболее успешными.

111

Рис унок4 Концепция«к омп лек с ак рыши» вк лючаетпередн юю, с реднюю из аднюю к рышу.

.

112

Рис унок5 Репрез ент ация понят ия к омплек с ак рыши в к лючаетв с ебя из мерение КТ, чт обы определит ь с убх ондраль ноек оль цо.

.

113

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Schroeder WE. Fracture of the acetabulum with displacement of the femoral head into the pelvic cavity (Central Dislocation of Femur). Bulletin of the Northwestern Medical School 1909; 9–42. 2. Cooper SA. Surgical essays 1818; Part I(Second Ed.):51. 3. Palmer DW. Central dislocation of the hip—with report of three cases. Am J Surg 1921; 35(5):118–121. 4. Whitman R. The treatment of central luxation of the femur. Ann Surg 1920; 71:62–65. 5. Skillern PG, Pancoast HK. Fracture of the floor of the acetabulum. In Philadelphia Academy of Surgery. Edited, Philadelphia, October 2, 1911. 6. MacGuire CJ. Fracture of the acetabulum. Ann Surg 1926; 83(718–1926). 7. Bergmann E. Uber kielherde im huftkopf. Deutsche Zeitschr Chir 1931; 233:252–261. 8. Dyes O. Huft kopfnekrosen nach traumatise huftgelenk sluxccrium. Arch f Klin Chirg 1932; 172:339–359. 9. Phemister DB. Fractures of neck of femur, dislocations of hip and obscure vascular disturbances producing aseptic necrosis of head of femur. Surg Gyn and Obstet 1934; 59:415–440. 10. Campbell WC. Posterior dislocation of the hip with fracture of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1936; 18(4):842–850. 11. Levine MA. A treatment of central fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1943; 25(4):902–906. 12. Armstrong JR. Traumatic dislocation of the hip joint. JBUS 30B:430–445. 13. Urist MR. Fracture dislocation of the hip joint. J Bone Joint Surg 1948; 30A:699–727. 14. Thompson VP, Epstein HC. Traumatic dislocation of the hip. JBJS 1951; 33A:746–777. 15. Stewart MJ, Milford LW. Fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1954; 36A:315–342. 16. Eichenholtz SN, Stark RM. Central acetabular fracture. J Bone Joint Surg 1964; 46A: 695–713. 17. Elliott RB. Central Fracture of the Acetabulum—Described 4 cases of central dislocation, open reduction, pin fixation. Clin Orthop and Related Res 1956; 7:189–201. 18. Knight RA, Smith H. Central fracture of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1958; 40A: 1–16. 19. Pearson JR, Hergaden EJ. Fractures of the pelvis involving the floor of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1962; 44B:550561. 20. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum, 1st ed. Berlin: Springer-Verlag, 1981. 21. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1962; 44-A(6):1115–1134. 22. Rowe CR, Lowell JD. Prognosis of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 1961; 43-A:30–59. 23. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg 1964; 46A(8):1615–1646. 24. Letournel E, Judet R. Les fractures du cotyle masson et cie. 1974. 25. Barnes SN, Stewart MJ. Central fracture of the acetabulum. Clin Orthop 1976; 114: 276–281. 26. Carnesale PG, Stewart MJ, Barnes SN. Acetabular disruption and central fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1975; 57-A:1054–1059. 27. Guthlin G, Hindmarsh J. Central dislocation of the hip. Acta Orthop Scandinav 1970; 41:476–487. 28. Nerubay J, Glancz G, Katznelson A. Fractures of the acetabulum. J Trauma 1973; 13(12):1050–1062. 29. Rogers CF, Novy SB, Harnis NF. Occult central fracture of the acetabulum. Am J Roentgenol 1975; 124:96–101. 30. Epstein HC. Posterior fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1974; 56A(1103– 1127). 31. Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. Fractures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin Orthop and Related Res 1986; 205:230–240. 32. Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop and Related Res 1986; 205(241–250). 33. Matta JM, Merritt PO. Displaced acetabular fractures. Clin Orthop and Related Res 1988; 230:83–97. 34. Burk DL, Mears DC, Cooperstein LA, Herman GT, Udupa JK. Actabular fractures: threedimensional computer tomographic imaging and interactive surgical planning. Journal of Computed Tomography 1986; 10(1):1–10. 35. Harley JD, Mack LA, Winquist RA. CT of acetabular fractures: comparison with conventional radiography. Am J Roentgenol 1982; 138(3):413–417. 36. Mears DC, Rubash HE. Pelvic and acetabular fractures. Edited, Thorofare, NJ, Slack, 1988. 37. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Edited by Tile M. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995. 38. Olson SA, Tile M. Acute management. In Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Edited. 39. Bray TJ, Esser M, Fulkerson L. Osteotomy of the trochanter in open reduction and internal fixation of acetabular fractures. J Bone Joint Surg 1987; 69(5):711–717. 40. Reinert CM, Bosse MJ, Poka A, Schacherer T, Brumback RJ, Burgess AR. A modified extensile exposure for the treatment of complex or malunited acetabular fractures. J Bone Joint Surg Am 1988; 70(3):329–337. 41. Senegas J, Liorzou G, Yates M. Complex acetabular fractures: a transtrochanteric lateral surgical approach. Clin Orthop 1980; 151:107–114. 42. Bosse MJ, Poka A, Reinert CM, Ellwanger F, Slawson R, McDevitt ER. Heterotopic ossification as a complication of acetabular fracture. Prophylaxis with low-dose irradiation. J Bone Joint Surg Am 1988; 70(8):1231–1237. 43. Fishmann AJ, Greeno RA, Brooks LR, Matta JM. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in acetabular and pelvic fracture surgery. Clin Orthop 1994; 305:133–137. 44. Helfet DL, Hissa EA, Sergay S, Mast JW. Somatosensory evoked potential monitoring in the surgical management of acute acetabular fractures. J Orthop Trauma 1991; 5(2): 161–166. 45. Olson SA, Matta JM. The computerized tomography subchondral arc: a new method of assessing acetabular articular continuity after fracture (a preliminary report). J Orthop Trauma 1993; 7(5):402–413. 46. Tornetta P, III: Non-operative management of acetabular fractures. The use of dynamic stress views. J Bone Joint Surg Br 1999; 8(1):67–70. 47. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. Springer-Verlag, Berlin, 2nd ed. 1992. 48. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg 1996; 78-A(11): 1632–1645. 49. Mayo KA. Open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum, Results in

114

163 fractures. Clin Orthop 1994; 305:31–37. 50. Ruesch PD, Holdener H, Ciaramitaro M, Mast JW. A prospective study of surgically treated acetabular fractures. Clin Orthopand Related Res 1994; 305:38–46. 51. Routt ML, Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures during the same procedure. J Bone Joint Surg 1990; 72A:897–904. 52. Wright R, Barrett K, Christie MJ, Johnson KD. Acetabular fractures: long-term followup of open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma 1994; 8(5):397–403. 53. Ylinen P, Santavirta S, Slatis P. Outcome of acetabular fractures: a 7-year follow-up. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1989; 29(1):19–24.

115

8 Классифик ацияпереломоввертлюжнойвпадины Scott A. Adams and David J. Hak Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. "Леч ениенедолжнобыт ьначат опок ане дост иг ну тополноепониманиеперелома" Emile Letournel

Введение Классифик ациявертлюжныхпереломов- к лючевойэлементвпониманииповрежденияи первая ст адия хиру рг ическ ог о планирования. Решения, определяющиеся выбор доступа и альтернат ивные методы фик сации требу ют полной оценки анатомии перелома. Комплек с т рехмернойстру кту ры верт лужнойвпадины сеёподдерживающимик олоннами, вк омбинациис мног очисленнымитипамипереломов делаютк лассифик ацию эт ихповрежденийсложнойз адачей. Две, наиболеечастоиспользуемыеи взаимосвязанныесист емы к лассификации базируютсяна анатомии перелома. Анатомическ ая к лассифик ация Letournel и Judet (1) разделена на две г руппы: элементарные и комплек сные переломы, с пят ью типами в к аждой г руппе. Эта между народнаяк лассифик ациянаиболееширок оиспользуемаясистемасредихирург овсег одня. Tile (2) модифицировалк лассифик ацию Letournel. Этамодифик ацияпоз воляетк омплексныетипы переломов катег ориз ироват ь на A, B и C т ипы всеобщей к лассифик ации переломов раз витой Arbeitsgemeinschaft Fu¨r Osteosynthesefragen (AO) / ассоциацияпоизучению внутреннейфиксации (ASIF) ипринят ойОрт опедо- Травматолог ическ ойАссоциацией(OTA) (3). Цельэтоймодификации “ поз волят ь хиру рг ам г оворить на одном язык е”и помог ать в определении прог ноза. Важный дополнит ельныйаспектк лассифик ацииTile - корреляциямеждут ипом переломахирург ическим досту пом и так тикой репозиции перелома.Как дополнение всестороннег о анамнеза и физикальног о исслдования,т ребует ся адек ват ноерент г еног рафическ оеобследование пациента, чт обы классифицироватьверт люжныеповреждения. В дополнение кпередне-задней проек ции т аз а, Judet проекции(подвздошнаяиобт ураторнаяк осые) должны быт ьвыполнены, кактолько ст абилизирует сясостояние пациента. Inlet иoutlet проекциитазанетребу ютсядлядиаг ностики изолированных вертлюжных переломов, но пок аз аны при сочет анных верт люжных и т аз овых к ольцевыхповреждениях. Компьют ернаятомог рафия (КТ) т аз а обеспечиваетдополнительную информацию относит ельно ст епени смещения и импак ции верт люжног о перелома,а т акк ак идентифицирует любые внут рису ст авные фраг мент ы. Золотым стандарт ом в точной к лассифик ации вертлюжных переломов остается, однако, передне-з адняя и к осые рентг еног рафическиепроек ции. КЛАССИФИКАЦИЯLETOURNEL ИJUDET Системак лассификацииLetournel иJudet выдержалаиспытаниевременемиосталасьфак тически неизменной с 1965 г ода. Эт а система - анатомическ ая классифик ация, с переломами раз деленными на две г руппы (рис. 1) с пятью подт ипами в каждой г руппе.Первая г руппа, элементарные переломы, сост оит из повреждений с одной г лавной линией перелома. Комплек снаяг руппапереломовтак жесоставленаизпят итиповперелома, каждыйсдвумяили более г лавными линиями перелома. Важност ь этих отличных и от дельных типов – хорошо иллюстрированавработе, опублик ованной Letournel иJudet (1). Ониобращаютвниманиенато, чт охирург ическийдоступк оррелиру етсклассификациейперелома. Элемент арныеПереломы Переломы з аднейстенк и(рис. 2) част освяз аны свывихом бедра, вовлекаютраз личныеучаст ки з аднейсуст авнойповерхност и. Размерфраг мента, ст епеньсмещенияст енк и, иимпак циямог ут быт ь замечены на передне-задней и обтурат орной к осой проек ции ; подвз дошно-седалищная линия, однако, ост анетсяинт ак тной. Признак крылачайк и(4) былописанког дафраг ментз адней ст енкиперемещаетсяверхне-медиально, даваяизображение крыланапередне-заднейпроекции. Ст абильностьбедраприэт их поврежденияхз ависитотраз мерафраг ментов иотихположения относительноз оны наг рузк и.Фраг мент ы мог утбыт ьописаны к акчист озадние- наиболеечаст ыев исследовани Letournel, задне-верхние, или з адне-нижние. Задне-верхние фраг мент ы особенно важнывследст виевовлечениянесущейнаг руз кукрышивертлюжнойвпадины. Раз мерфраг мента, раз дроблениеи к раеваяимпакция влияютнастабильност ьбедраист епеньпотенциальног о.

116

Рису нок1 к ласс ифик ацияверт люжныхпереломов Le tournel иJudet . Элемент арные переломы; (A)перелом з адней ст енк и, (B) перелом з адней к олонны, (C) перелом переднейст енк и, (D) перело мпереднейк олонны, (E) поперечныйперелом. Комплексные переломы; (F)Перелом з адней ст енк и с переломом з адней к олонны, (G) поперечный перелом спереломом з адней ст енк и, (H) T-образ ный перелом, (I) пе ре л ом передней к олонны сз адним полуп оперечным переломом, (J) переломобеихк олонн.

117

Рис унок 2 (A) Передне-з адня я рент г еног раммапереломаз аднейст енк и, (B) к ос ая обт у рат орная проек ция перелома з адней с т ен к и, пок аз ыв ает приз нак к рыла чайк и (ст релк а), (C) подвз дошная к ос ая проек ция перелома з адней ст енк и, (D) к омпьютерная т омог рафияпереломаз аднейст енк и.

118

дег енеративног оарт ритаипоэт ому воздействуетнапринятиерешенияобоперации.Чембольше вовлечениенаг руз очнойобластиивышестепеньк раевойимпак цииилираз дробления, тем хуже прог ноз .Переломы задней колонны приводят кнарушению подвздошно-седалищной линии на передне-з аднейрентг еног рамме инаподвздошнойк осойпроек ции. Переломы задней к олонны вст речают сяредк о, чутьболее 3 % вертлюжныхпереломоввисследованииLetournel. Ихважно распоз нать.Типичнаястру кту рапереломаполност ью разделяетз аднюю колонну, простираясьот большойседалищнойвырезк и, черезвертлужнуювпадину , книжнейлоннойвет ви. Вариантыэт ог о т ипаповреждениявключают, расширенныйпереломзаднейк олонны, прик от оромтазоваяфиг ура слез ы (отображающая дно ямк и котилоида) прикрепляется к част и колонны, создавая один большой общий фраг мент, и минимально смещённые переломы со сразличными ст епенями вовлечения су ст авныхповерхностей . Повреждения передней ст енкидемонст рируютперерыв илеопек тинальнойлинииилиниипереднейстенк и, нонепрост ираютсянаверхнюю лонную ветвь, и поэтому вовлекаюттолько цент ральную часть передней к олонны. Эти редк ие повреждения обычносвязываютсяспередним вывихом бедра, выз ванног оабдукциейивнешним вращением. Поврежденияпереднейколонны (рис3) вовлек аютразличныесег менты к остиидутотсередины подвз дошног ог ребнячерезпередниеотделы верт лужнойвпадины кверхним инижним лонным ветвям. Были описаны четыре основных типа переломов; (i) очень низ кие или дист альные переломы вовлекаюттолькопереднийрогсуставнойповерхност иимог утбытьсочт ены высоким повреждениемветвит аз овог ок ольца, (ii) низ киепереломы выходящиевышежелобапоясничной мышцы; бедренная г оловк а имеет тенденцию оставаться в подвывихе к переди с от дельным фраг мент ом, (iii) промежуточный тип начинающийсясверху междупередними подвздошными остями. Расположение г оловк и бедра подобно низ кой разновидност и, и (iv), перелом может проходитьчерезподвз дошныйг ребень, приводякобразованию массивног опереднег осег мента. Эт а большаячастьк олонны част оминимальносмещает ся подлинеиширинеиз-заобширных мяг котк анныхприк реплений. Поперечные переломы (рис. 4) раск алываютверт лужну ю впадину г ориз онтально и поэтому перелом проходит через передний к рай, илеопект инальную, и подвз дошно-седалищную линии и часто з аднюю стенк у. Хотя эти переломы и вовлек аютобе к олонны, сущест вуетодналинияперелома,ак олоннынепосредст веннонеотделеныдру готдруг а. Поэтому поперечные переломы – не от несенны к двухк олонным, а определены в г ру ппу элементарныхпереломов. Линияпереломаможетпересечьвертлужную впадинунаразличных у ровнях; т ранстект ально,на уровне крыши; юк статект ально, на соединении к рыши и ямки к отилоида; иинфратект ально, нижек уполанесущег онаг рузк у.Запирательноеот верст иеинтакт но при поперечныхпереломах. Малот ог о, чт окосоенаправлениепереломаможетизменит ьсяот г ориз онтальног о до почтиверт ик альног о, нои линияпереломаможетидтиотз адне-нижнег о аспек та верт лужной впадины переходя выше в передней колонне или наоборот. Степень смещения г оловк и бедра может значит ельно варьировать от минимальног о, и зак анчиваясь центральным вывихом. В остеопоротичной к ости поперечные переломы част о приводят к центральным вывихам из-за раздробления четырехуг ольной пласт ины. Увеличение смещения имеет значительное прог ностическ ое з начение, особенно при высок оэнерг итических повреждениях. Комплексныепереломы При ассоциации перелома задней к олонны спереломами задней стенк и, анатомия перелома ст енкиипереломазаднейк олонныдолжнырассматриватьсяраздельно. Подобноизолированному перелому задней ст енки , размер, к оличест во фраг ментов, ст епень к раевой импак ции, и расположение фраг ментастенк иопределяютнестабильностьбедраипотенциалдля развит ия пост травматическ ог о арт рита. Перелом к олонны часто можетминимально смещат ься и быт ь неполным. В некоторыхслучаях, однак о, можетбытьзначительноераздроблениеи смещение. Поэтому , т щательныйанализипереломовст енк иипереломовк олонны требу етсядопринят ия решенияотносительнометодарепозициифик сацииперелома. Поперечныйпереломспереломом з аднейст енки- частаяк омбинация(рис. 5). Приэт ихповрежденияхимеетместосег ментарное раз рушение заднег о края верт лужной впадины, с вовлечением подвздошно-г ребенчатой и подвз дошно-седалищной линий, и обычно инт ак тным з апирательным отверстием. Эти повреждениявыз ваны механиз мамивысок ойэнерг ии, и высок ийуровеньосложнений является обычным. Повреждение седалищног о нерва и аваск улярный некрозг оловк и бедрамог утбыть раз рушительнымии вызватьнеобратимыепоследст вия. Поперечныйкомпонентпереломаможет к азат ься несмещённым на первичных рент г еног раммах. Существует з начит ельный риск вт оричног осмещения, еслиэт отперелом нефик сированвместеспереломом з аднейстенки. Tобраз ныйперелом (рис. 6) - поперечныйперелом, вк омплексесвертикальным раск алыванием, к отороепроходитвзапират ельное отверстие. Поперечный к омпонентперелома можетделит ь вертлужную впадину на любом уровне и в разнообразном направлении, возможно с изолированнымфраг ментом.

119

Рису нок 3 (A) Передне-за дняя рент г ен ог рамма перелома передней к олонны, (B) к осая обт урат орная рент г еног рамма перелома передней к олон ны, (C) подвз дошная к осая рент г ен ог рамма перелома переднейк олонны.

120

Рису нок3 (продолжен ие) (D)-F Компь ют ернаятомог рафи я рек онст ру к ция перелома переднейк олонны,

121

Рис унок4 (A) передне-з адня ярент г еног рамма поперечног оперелома, (B) к ос аяобт у рат орн ая рент г еног рамма поп ереч ног оперелома, (C) подвз дошнаяк ос аярент г еног рамма поперечног о перелома, (D) КТпопер еч ног оперелома. Сок ращение: КТ, к омпьют ернаят омог рафия.

.

122

Вертик альный перелом делит переднюю и заднюю к олонны и идётк нижней лонной ветви. Переломобычнопроходитчерезцентральную частьвертлужнойвпадины номожетвыйтиболее к осоилиспередиилисз ади. Letournel вк лючаеткомплек сныйпереломзаднейк олонныипередний полу поперечный перелом в этуг ру ппу,такк акрент г енолог ическии хирург ическ и они т ребуют сходног оподхода. Эт ик омбинированныепереломы мог утбытьсвяз аны сцентральнымвывихом г оловки бедра, особенно при травмах высок ой энерг ии или в остеопорозной кости. Перелом переднейк олонныилистенк исзаднимполупоперечнымпереломом(рис.7) описанкаквариантTобраз ног о перелома Tile. Letournel заявляетчтораз личия являются т онкими и част о требу ют , чт обыпросмот рКТопределилк лассифик ацию. ПриT-образ номпереломе, передняялинияиз лома идётна КТ вертикально, раз рушаяпередний край вертлужной впадины. В то время к акпри к омбинации перелома передней к олонны или стенки с задним полупоперечным переломом переднее разрушение проходит выше с г оризонт альной (перелом к олонны) или 45-г радусной к осой плоскостью перелома (перелом стенк и). Перелом з адней колонны ведетсебя подобно поперечномупереломуиможетвыйт инат ехжесамыхуровняхк акописановыше. Дву хколонные переломы (рис. 8) уник альны среди друг их комбинированных т ипов переломовони вовлекают переднюю из аднюю к олонны. Придвухколонныхпереломах, суст авнаяповерхност ьполностью отделенаотз аднейчастиподвздошнойкости, котораяостаетсяприк реплённойкосевомуск елету . Именно эт отинтакт ный задний сег ментбезымянной к ости образует признакшпоры на косой обту рат орнойпроек ции,такк аксуставныеэлементысмещены медиально. Двухк олонныйперелом может быт ь расценен к ак флот ирующая вертлу жная впадина или полное артик улярное раз общение. В некоторыхслу чаях, переднюю из аднюю колонны репонируютпог оловк ебедра, добиваясь вторичной конг руэнтности. Есть неск ольк о вариантов двухколонных переломов, характ еризу ющихсяуровнемходапереломаподвздошнойкости; низк о, высоко, илисвовлечением к рестцово-подвзошног осу става. АОКЛАССИФИКАЦИЯ AO модифик ацияTile классификацииLetournel пытает сявключит ьраз личныет ипы переломовв номенк латуруклассификацииАО. Тритипа, типA, переломыоднойк олонны илистенк ипереломы т ипа, B, вовлекающиеобек олоны, ноост авляющиечастьсуст авнойповерхности, прик реплённойк осевому ск елету, и переломы типа C, вовлек ающие обе к олонны с полным суставным раз общением, мог уткаждый бытьподразделены на г руппы 1, 2 и 3 (Таблица 1) и далее на подг руппы и к атег ории (3). В системе классификации AO, переломам наз начен алфавитночисловойк одвзависимостиотанат омическ ог оположенияпереломаиег оморфолог ии. Числовой к од перелома вертлу жной впадины - 62. Каждому перелому поэтому может быт ь назначен у ник альный идентифик ат ор, к оторый поз воляет лег к ий ввод данных и запоминание к лассифик ации. Например, переломзаднейк олонны черезз апират ельноек ольцосвовлечением фиг урыслез ы62-A2.22. МЕХАНИЗМ ИМОДИФИКАТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В дополнениеканатомическ омутипуперелома, сущест вуетнесколькофакт оровк от орыет ак же влияютнат ипповреждения. Уровеньивек торпередачиэнерг ии травмы, положение бедренной к ости относит ельно вертлужной впадины в момент травмы всё имеет воз действие на т ип переломаисопутст вующиеповреждения. Хиру рг ическ ийдоступ, репозицияит ехник афик сации, а т акже прог ноз, на всё будут влиять эти переменные. При к лассифик ации индивиду альног о повреждения, необходимо оценит ь к оличест во и направление раздробления фраг мента и смещения, находит сялисуставвподвывихеилинет, имеетсялисопу тствующийпереломбедра или к олена.Сост ояние суст авной поверхности должно быт ьоценено илюбые внут рису ст авные фраг мент ы идентифицированы. Степеник раевойимпак циииост еохондральног опереломаимеют з начительноевлияниенапрог ноз . Сочетанныез ак рыт ыеск альпированныеповреждениямяг к ой т к ани такие к акповреждения Morel Lavallee (5) мог у т влиять на выбор доступа; у величение к апсульног о повреждения бу дет влиять на риск аваскулярног о некроз а г оловк и бедра; вовлечениеседалищног о нерва требу етнеот ложнойрепоз ициилюбог овывиха. Модифик ация всестороннейк лассифик ацииTile пыт аетсяописатьнек от орыеизэтихмодифик аторов(Таблица 2).Tile также подчерк ивает з начение направления смещения помог ающег о в дальнейшей к лассифик ации повреждений и принятиихиру рг ическ ог о решения. Онобращаетвнимание что з адниевертлюжные повреждения-переломы ст енки, з аднейк олонны, поперечный, иT-образный переломы сосмещением- частовозник аютоту дарак оленом оприборну ю панельпридорожном несчастном случае. . Приэт ом механизме травмы, повреждения к оленног о суст ава обычны и з адняя нест абильностьбедрасвяз анная сопереломамистенк и, требуетотк рытой репоз иции и ст абилизации череззадний доступ. Передняя ротация поперечног о перелома с минимальным смещениемк задит ребуетальт ернат ивног одост упа.

123

Рис унок 5 (A) Обт урат орная к осая рент г еног рамма поп ереч ног о перелома с переломом з адней с тен к и,(B) подвз дошная к осая рент г еног рамма поп ереч ног о перелома с переломом з адней с тен к и, (C) КТпоперечног оперелома сп ер еломомз аднейс т енк и, (с т релк а) пок аз ываетпопереч ныйэлемент .

124

Рису нок 6 (A) Передне-з адняя рент г еног рамма Tобраз ног о перелома, (B) обту рат орная к оса я рент г еног рамма T-образ ног о перелома,(C) подвз дошная к осая рент г еног рамма T-образ ног о перелома, (D) к омпьют ерная т омог рафия Tобраз ног о перело ма, с т релк а у к аз ывает на верт ик альныйрас к ол.

125

Рису нок 7 (A) Передне-з адняя рент г еног рамма перелома передн ей к олон ны с з адним полу поперечн ым переломом, (B) обт у рат орная к оса я рент г еног рамма перелома передн ей к олон ны с з адним полу поперечн ым переломом, (C) подв з дошная к оса я рент г еног рамма перелома передн ей к олон ны с з адним полу поперечн ымпереломом

126

Рису нок 7 (Пердолжение) (D) Компьют ернаят омог рафияперелома передней к олонн ы с з адним полу поперечным перело мом, пок аз ываетлинию из лома передней к олонны, (E) КТ переломапередней к олонны с з адним полу поперечным переломом, (F) КТ перелома передней к олонн ы с з адним полу поперечнымпереломом(ст релк а) пок аз ываетз аднийраск ол.

127

Рису нок 8 (A) Передне-з адня я рент г ен ог рамма дву хк олонног о перелома , (B) к ос ая обт у рат орная рент г ен ог рамма дву хк олонног о перелома, де монс т рирующаяприз нак шпоры (ст релк а), (C) подвз дошная к осая рент г ен ог рамма дву хк олонног о перелома.

128

Таблица1 АОклассифик ация: переломы верт лужнойвпадины ТипA: Час т ичныес ус тав ныепереломы, однак олонна A1 Переломз аднейс т енк и A2 Переломз аднейк олонны A3 Переломпер еднейст енк иилипереднейк олонны ТипB: Час т ичныес ус тав ныепереломы, поперечн ые B1 Попереч ныйперелом B2 T-образ ныйперелом B3 Переломпер еднейк олон ныиз аднийполу поперечныйперелом ТипC: Полныес ус т авныепереломы, обоихк олонн C1 Высок ие C2 Низ к ие C3 Свовлечениемк рест цово-подвз ошног ос очленения Таблица2 АОклассифик ация: изменениясуст авнойповерхност и a: Подвыв ихг оловк ибедра a1 Подв ывихг оловк ибедра, передний a2 Подв ывихг оловк ибедра, медиаль ный a3 Подв ывихг оловк ибедра, з адний §: Выв ихг оловк ибедра §1 Вывихг олов к ибедра, передн ий §2 Вывихг олов к ибедра, медиальный §3 Вывихг олов к ибедра, задний x: Верт люжнаяпов ерхнос т ь x1 Верт люжнаяповерх нос ть ,повреждениехряща x2 Верт люжнаяповерх нос ть , имп ак ция d: Поверх ност ьг олов к ибедра d1 Поверхн ос т ьг оловк ибедра, пов реждениехря ща d2 Поверхн ос т ьг оловк ибедра, импак ция d3 Поверхн ос т ьг оловк ибедра, ос т еохондральный перелом e1 Вну т рису ст авнойфраг мент ,т ребу ющийх ирург ичес к ог оудаления ø1 Несмещенн ыйпереломверт лу жнойвпадины

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение пациентов с т равмой вертлюжной впадины начинает ся с лечения сопут ству ющей г емодинамическ ойнестабильност иилиповрежденияуг рожающег ожизнеспособностик онечности. После ст абилиз ации сост ояния пациента, дальнейшее к линическое и рент г енолог ическ ое обследование,включая КТ обеспечат дополнительную информацию,поз воляющую хиру рг у , понять ст рук туру повреждения вертлюжной впадины. Классифик ация типа перелома и ег о воспроиз водст во на моделях позволит, индивиду ализ ироват ь хирург ическ ое планирование. Точноепониманиек лассифик ациипереломовивозможныхвариантов- первыйшагкуспешному лечению. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Letournel E, ed. Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1993. 2. Tile M, ed. Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 3. Fracture and Dislocation Compendium. Orthopaedic Trauma Association Committee fo Coding and Classification. J Orthop Trauma 1996; 10(suppl 1):v-ix, 1-154. 4. Berkebile RD, Fischer DL, Albrecht LF. The full wing sign value of the lateral view of the pelvis in fracture-dislocation of the acetabular and posterior dislocation of the femoral head. Radiology 1965; 84:937-939. 5. Morel-Lavallee. Decollements traumatiques de la peau et des couches sous-jacentes. Arch Gen Med 1863; 1:20-38, 172-200, 300-332

129

9 Первая помощь и пок азания для хирург ическ ой рек онст рук циипереломоввертлюжнойвпадины. Steven J Morgan and Patrick M. Osborn Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado, U.S.A. Введение Вертлюжные переломы, возник ающие при высокоэнерг етичной т равме часто встречают ся у пациентовмолодог овоз раста(1).От даленныепоследствияэт ог овнутрисуставног оповреждения Тяжелые,если надлежащим образ ом не диаг ностированы или неправильно лечат ься. Поз дно рек онструированныеповрежденияуэтог оконт инг ента- вообщеведуткнарушению функ ции и док аз ывают необходимост ь острой реконст рук ции таз обедренног о сустава. Ранний диаг ноз и адек ват ный выбор лечения или направление к хирург у, специализ ирующемуся на лечении вертлюжных переломов является необходимым для достижения приемлемог о отдаленног о функциональног орезу льтат а. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Дорожно-транспорт ный травмат изм - первичная причина большинст ва вертлюжных переломов (2,3).Тип перелома, вызванног о травмой з ависитотнаправления силы и ориентации г оловки бедравверт лужнойвпадиневовремятравмы. Силатребуемаядляобраз ованиявертлюжног о перелома может быть приложена к чет ырем участ к ам: большой вертел, к олено с бедром в сог нутом положении, ног аск оленом ибедром враз ог нутом положении, икзаднемуаспектутаза (2). Уровеньприложеннойнаг ру зкиимышечнаяреак циявовремят равмыиг раютрольввеличине ст епениначальног осмещенияот ломков. НАЧАЛЬНЫЙДИАГНОЗИОЦЕНКА Перваяпомощьлюбомут равмированномупациентудолжнаследоватьрук оводящим принципам Advanced Trauma Life Support (ATLS) (4). Наличиеверт люжног о перелома обычнопроявляется больювбедреилиобласт ипаха.Повреждённаяконечностьможетнаходитсявположенииподобно возник ающемупривывихебедра.Конечностьу короченаирот ированакнаружи. Упациент овбез очевидной к линической деформации, большинство верт люжных переломов будут визуализироваться на передне-задней рентг еног рамме таз а, полученной в при начальном рентг еног рафическом исследовании. Хотя опасное для жиз ни к ровотечение редко при вертлюжных переломах без одновременног о повреждения тазовог о кольца, любая г емодинамическ аянест абильность должнабытьисследованаилечениедолжнопроводитсяпо рук оводящими принципами ATLS. Пок аз аний для механическ ой стабилизации вертлюжног о перелома пут ём накостног о ост еосинтеза с целью остановк ик ровотечения или обеспечения репоз ициипереломауэт ихпациентов наначальнойстадиинет. В т овремяк акартериальные поврежденияредк и, былиописаны случаи, поврежденияартериальныхструкт ур. О повреждении подчревной арт ерии сообщили при смещенным, комплек сном дву хк олонном переломе (5). Повреждение бедренной вены (6) и илеофеморальной артерии (7) может быть результатом т ракционной травмы, вызванной переломом передней к олонны. Переломы, пересек ающие большую седалищную вырез ку несутболее высок ий риск повреждения арт ерий (8-10).Было пок азанно по к райней мере в одном исследовании, что явления эк стравазации к онтраста на к омпьютерной т омог рафии (КТ) являются высоко информат ивными и ук аз ывают на необходимость вазог рафии (11). В случаях продолжающейся к ровопотери без друг ог о идентифицируемог о источник а к ровот ечения, артериог рафия должна быть рассмотрена к ак методик а лечения, для идентификации и селек тивной эмболизации ист очников артериальног о к ровот ечения. Неселек тивнойэмболиз ациинужноизбежатьт акк ак окк люзиянек от орыхартерий можетст авит ьподу г розук ровоснабжениемяг к ихтк анейпринек оторыххирург ическ ихдоступах. Верхняя яг одичная арт ерия(ВЯА) - основная арт ерия отводящихмышц бедра. Расширенные досту пы при наличии поражений ВЯА мог утзак ончиться нару шением к ровоснабжениялоск ута отводящей мышцы. Коллатеральный к ровоток к массе отводящих мышц осущест вляется посредством восходящейветвилатеральнойартерииог ибающейбедроиг лубок ихподвздошных ог ибающихарт ерий. Еслиимеет сяподозрениенаповреждениеартерии, илиеслибыласделана неселек тивная эмболиз ация, нек от орые авторы предлаг ают выполнят ь предоперационную вазог рафию до проведения расширенных доступов к верт лужной впадине (9,12). Полное невролог ическоеиследованиедолжнобытьвыполнено,такк акчастот апараличанервовубольных свертлюжнымипереломаминаходит сямежду12 и25 %. Седалищныйнерв- наиболееобычно

130

повреждающийсянервсчастотой, от3 до12.2 % (2,13,14). Повреждениевызванофраг мент ами переломасо смещением иливывихнутой г оловк ойбедра. Промежност ная вет вьобычноболее часто повреждается чем большеберцовая часть седалищног о нерва. Функ ция т ыльног о и подошвенног осг ибанияг оленостопног осустава, эверсияиинверсия, разг баниепальцастопы и сг ибание должны быт ь т щательно зарег ист рированы ког да пациент способен выполнит ь к оманды.Ущемление бедренног о нерва т ак же возможно, хот я менее вероятно, поскольку он з ащищен подвздошно-поясничной мышцей. Снова полное невролог ическ ое обследование, г арантирующее функ цию к вадрицепса должно быт ь выполнено (15). Паралич запират ельног о нерва - редк ое осложнение с част отой 1 - 2 % (16,17). Теоретически запирательный нерв подверг ается большемурискупри переломе передней ст енки или к олонны . Если воз можно, функцияаддук торовдолжнабытьоцененавовремяпоступления, чтобы определит ьсостояние з апират ельног онерва. Осмотркожиприотк рыт ыхранахилиналичиеподк ожныхск альпированных повреждениях(поражениеMorel-Lavalle ) можетизменитьт ак тикулечениявертлюжног оперелома. Повреждение Morel-Lavalle представляетсобой травматическое от деление к ожи и подк ожной т к аниотфасции. Letournel иJudet сообщилиочастот евозник новенияск альпированныхранв8.3% слу чаевубольныхпослеу дарапобольшемуверт елу(2). Этоповреждениеможетбыт ьвыявлено пут ём обнару женияфлюк ту ации вэт ойобласт и (18); областьфлюкт уацииявляет ся большойи часто хорошо видна на КТ (19). Может также отмечаться снижение чу вст вительност и или г иперподвижност ькожи (20,21). Очевидныесимпт омы т равмы такиекаккровоподт ёк иилиследы шин даютвоз можност ьз аподозрит ь этоповреждение. Этоповреждениеможетт ак жеобъяснять з начительную потерю крови приотсут ствиисочет анныхповреждени. Описана высок аячастота бак териальног о мик робног о обсеменения с последующей инфекцией, если не был выполнен ранний дебридмент. Бак териальное микробное обсеменение эт их поражений вст речает ся в подавляющем большинст ве случаев (18). Тек ущие рек омендации предлаг ают, что, если повреждение Morel-Lavalle находится в области операционног о поля, оно должно быт ь обработано или перед операциейили во время вмешательства наверт люжном переломе. В любом случае, вовремя хирург ическ ог оз ак рыт ия раны должна бытьушита т ольк о фасция, а поражениеMorel-Lavalle ну жнооставитьот крыт ым, чт обы ушит ьотсроченным швом к актолько рана мяг к ихтк аней ст абилизирует ся (18,22,23). Повреждение Morel-Lavalle , невовлеченное в хирург ический досту п может наблюдат ься и част о разрешается спонтанно; однак о,vigilance должны быт ь обслужена{поддержана} дляинфекции. Аспирацияэк судат аиоценкажидкости к акисточник алихорадки обяз ат ельнавпослеоперационномпериоде, еслиподоз реваетсясепсис. Поражениямочеполовойсистемы встречают сяв6 -16 % прит аз овыхиверт люжныхпереломах (3,24,25). Этипоражениямог утбыт ьобнаруженыприрек тальном иливаг инальном осмот реипри обычноманализемочи. Урет ральнаяранахарак териз ует сяперинеальнымкровоподтек ом, от ек ом, высок им положением или баллот ированием простаты при рект альном осмотре, или з ат руднениями, возник ающими при у становк е мочевог о катетера. Должна быт ь произведена рет рог радная уретрог рамма или цист ог рамма КТ. Ану рия у пациента т ак же должена быт ь наст ойчиво исследована. Хотя она вероятно выз вана недост ат очностью г емодинамическ ой реанимации , были сообщения о т азовом к омпартмент- синдроме, вызывающем анурию у нек оторых пациентов(26). Этот феномен походит на абдоминальный к омпарт мент-синдром и вызываетинфраренальную недостат очностьиз -з ак омпрессии мочеточник ов. Этислучаи были з амечены убольныхссопут ствующимиверт люжнымиист яжелымитазовымиповреждениями. В к онечномсчетесила, т ребу емаядляпереломаверт лужнойвпадины частопередаетсяотк олена или ст опы к бедренной кости и прок симально к вертлужной впадине. Сочетанные ипсилатеральные повреждения конечност и обычны и часто включают бедренную к ост ь, надколенник, и большеберцовую к ост ь. Поэт ому поиск сопут ствующих переломов ипсилатеральнойконечност и являет сяобязат ельным, ирент г еног раммыдолжныбыт ьназначены, еслиимеют сяк линическиепризнак и(3). ПЕРВИЧНОЕЛЕЧЕНИЕ. Перваяпомощьпациент ам спереломом верт люжнойвпадины в отделениинеот ложнойпомощи вк лючаетрепозицию вывихнутой г оловк ибедраи применениеск елет нойтяг и. Letournel иJudet отрицаютпользуиспольз ованияск елетнойтяг и, утверждаячто первым шаг ом “ лечениядолжно быт ьудалениетрак ционнойспицы”(2); однако, этоостает сяспорным. В слу чаезаднег овывиха бедрасвязанног освертлюжнымпереломом, напервичнойст адиирепозицияобязат ельна, чтобы у меньшитьпотенциальную опасностьповрежденияседалищног онерва(27-29). Репозицияобычно остает ся стабильной, к ог да из бег ают сг ибания бедра и к оленног о суст ава, применяя иммобилизацию к оленног о су става. Ког да отсутст ву етзначит ельная инк онг руэнтностьсу става, т яг а не ну жна. Значительное смещение перелома в сочет ании с подвывихом г оловк и бедра вероятно требу етск елетной тяг и через бедренну ю или большеберцовую трак ционную спицу, чт обы у меньшить давление на су ставную поверхность г оловк и бедра. Решение от носительно ок ончательног о лечения перелома вертлужной впадины должно быть принято на основании

131

рентг еног раммполученныхбезтракции(2,30,31). Впредоперационномпериоде, пациент ыбудутв з начительной степени иммобилиз ированы,а наг руз ка на поврежденную конечност ь запрещена. Первичное и неустранённое смещение отломков т ак же являет ся причиной эндот елиальног о повреждения сосудов и веноз ног о застоя, соответ ственно, далее у величивая риск г лубок ог о венозног отромбоза(ТГВ). РискТГВ сост авляет60 %, вт овремяк акчастоталег очнойэмболии (ЛЭ), к аксообщают , является относительно низк ой,около 2 % случаев (32-40). Док аз ат ельный у ровень, поддерживающийдооперационну ю профилакт ик уТГВслаб,норазу мнобудетпроводить дооперационну ю профилак тику пу тёмэластичног обинт ованияконечност ейифармаколог ическ ую профилакт ик у(г епаринилиг епариннизк ог омолек улярног овеса), иликомбинациюмеханическойи фармаколог ическ ойпрофилак тик и. Наиболееэффект ивный пред-и послеоперационный режим профилакт ик и в лит ерату ре не описан. Предварит ельное исследование пок азало что преиму щества низк омолек улярных г епаринов незначительны по сравнению снизк ими доз ами г епарина , но эт о продолжаетост ават ьсяспорным(40-42). Риску ст ановк и фильт ра внижнюю полу ю вену(НПВ) инеизвестнаяпродолжительност ьег о дейст вия, иск лючаетиспольз ование фильтрак акрутинног опрофилакт ическ ог осредства. Временные фильтры НПВ, к от орые мог ут быт ь позже удалены, ну жно применят ь у пациента с высок ой ст епенью риск а и при противопок азанияхкт радиционнойхимическ ойимеханическойпрофилакт ик е(43). Вслу чае, ког да лечение было от срочено или дооперационнаяпрофилак тик а не проводилась , должен быт ь проведен ск риннингна наличие ТГВ. Самые общие методы проведения дооперационног о ТГВ ск риннинг а - двойная ультраэхог рафия и маг нитно- резонансная веног рафия (МРВ) (44-49). Ультраз ву к, однак о,к акпечальноизвест но, слабприобнаруженииг лубоког обедренног оит азовог о т ромбоза, в т о время к ак МРВ является очень чу вст вительным методом при ТГВ,но ег о специфичность была подверг нута сомнению. Нетникаког о“ з олотог о ст андарта”в пок аз аниях к ог даик акделат ьдооперационныйск риннингТГВ. ПОКАЗАНИЯДЛЯКОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Консервативное лечение вертлюжных переломов можно рассмот реть для несмещенных переломовилидляпереломовсминимальным смещением(, смещениена2 мм), переломовне вовлекающихнаг рузочную зонук уполавертлужнойвпадины поданным КТилиуг ламик омплекса к рыши, и в случаях " вт оричног о соответ ствия" (31). Бедро должно остаться конг руэнт но репонировано без признак ов подвывиха на рент г еног раммах и КТ полученных со снят ым вытяжением. Припереломахсосмещением, сохранностьнаг рузочног ок уполаявляетсяредкостью (5 %), и наличие вт оричног о соответ ст вия - более обычное показание для к онсервативног о лечения(31). Ст абильност ьнесмещенныхпереломовипереломовниженаг рузочнойзоны к упола была подверг ну та сомнению. Хотя , некоторые сообщения ук азывают воз можную ценност ь ст рессовых рент г еног рамм , полу ченных интраоперационно , для определения ст абильности перелома. Оперативное лечение рекомендует ся дляпереломов, не вовлек ающих наг руз очную з онук уполаилинесмещённыхпереломов, к от орыедемонстриру ютнестабильност ьот ломк овили подвывихприфлуороск опическомисследовании(50-53). Противоречиепродолжаетсу ществоват ь ввопросеадек ват ног олеченияпереломовз аднейстенк ивертлюжнойвпадины сналичием или без вывихабедра. Консервативноелечениеможнорассмотретьдляconcentrically, вправления су стававот сутствиимарг инальнойимпак ции илиущемлениясу ставныхфраг мент ов. Сторонники к онсервативнойт ерапииутверждают , чтобедроостаетсяст абильнымсохраняяполныйдиапаз он движений к ог да степень вовлечения су става меньше одной трети суст авной поверхности (основываясь на оценк е КТ) (51,52,54). Сторонник и оперативног о вмешательст ва предлаг ают даже маленькие переломы з адней ст енки, вовлекающие менее одной т рети суставной поверхностилечитьотк рыто,таккаконииз меняютсилы суставног ок онтакт а,чт оведёткраннему арт розу, и з ащищаютанат омическ ую репоз ицию всех сег мент ов ст енк и (3,55,56). Есть общее сог лашениечтооперативноевмешательст водолжнобытьпредпринят овслу чаяхнест абильности, при ущемлении фраг мент ов, к раевой импак ции и при вовлечении больших суставных поверхностей(56,57). Упожилыхпациентовст яжелымнарушениемост еог енез аилиупациентов, ст радающих метаболическими болезнямикостейснеадекват ным объёмом костнойтк анидля вну тренней фиксации нужно рассмотрет ь воз можность начальной к онсервативной терапии (30).Один т ольк о воз раст - не пок аз ание для к онсервативног о лечения. Несколько работ пок азывают , что вертлюжные переломы в пожилом возрасте демонстрировали хорошие функциональные результаты после отк рытой репозиции и внутренней фик сации (2,3,56,57). Репоз иция и фиксация верт люжных переломов через малоинваз ивные доступы, особенно переломы з аднейст енк и, з ак анчивают сяболеелег к ой реконст рук циейсустававотсроченном периоде. Решениелечит ьпациент ак онсервативновообщетребуетчтобыпациентперенёспериод пост ельног о режима и, иног да, использования скелетног о вытяжения. Ск елет ная тяг а не используется, длярепозицииперелома, но поз воляетосторожныедвижения всуст аве, мяг кую дист рак цию, особеннов слу чаяхпереломов сосмещением ивторичным соответ ствием (30). В нек оторыхслучаях, ранняямобилиз ацияск остылямиилиперемещениевк ресле-каталкемог ут

132

быт ьпоз волены (58). В любом случае, т ребует сярентг еног рафическийк онт роль. Еслиперелом смещён или вторичное соот ветст вие пот еряно,нужно рассмотреть вопрос о хирург ическ ом вмешат ельстве. Хиру рг ическ оевмешательстводолжнобытьвыполненовт ечение21 дняпосле т равмы,придальнейшейзадержк есрек онструкциейрезультаты мог у тбытьск омпрометированы (2). ПОКАЗАНИЯДЛЯОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Оперативноелечениену жнорассмотретьдлявсехпереломовсосмещениемверт лужнойвпадины не соответ ствующим к рит ериям консервативной т ерапии ук азанным предварительно. Подавляющеебольшинствоверт люжныхпереломов, описанныхвлит ературенесоответ ствуют к ритериям к онсервативног олечения итребуютхирург ическ ог о вмешат ельст ва, предлаг ая что чаще верт люжные переломы т ребуют оперативног о лечения (31). Оперативное лечение вертлюжных переломов – технически требовательная процедура. Операт ивная рек онструкция должна проводися только т еми хирург ами,которые имеютопытотк рыт ог о лечения переломов вертлужнойвпадины ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение вертлюжных переломов предст авляет собой сложную з адачу для ортопедических хирург ов. Последствия нет очног о диаг ноз а и неэффек тивное или неправильное начальное лечениеможетпривест и ктяжелым последствиям. Принятие решениядолжноосновыват ьсяна эффек тивном ит очном физик альномисследованиииоперирующийхирургдолженбытьопыт ен. Начальное рент г еног рафическ ое исследование должно быть назначено и соответ ственно инт ерпрет ировано,а пок аз ания и методы дальнейшег о исследования должны быть из вестны. Симпт омысочетанног оповреждениядолжны быт ьраспоз наны,амульт идисциплинарныйподходк эт им т рудным пациентам должен использоваться всяк ий раз, к ог да возможно. Нак онец, адек ват ноезнаниек лассифицииперелома, планированиеначальног оиок ончательног олечения у величиваетвероят ност ьудовлетворит ельног орезульт ат а. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Jimenez, ML, Tile M, Schenk RS. Total hip replacement after acetabular fracture. Orthop Clin North Am 1997; 28:435-446. 2. Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum. New York: Springer-Verlag, 1993. 3. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:1632-1645. 4. Advanced Trauma Life Support For Doctors Student Course Manual, 7th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2004. 5. Chen AL, Wolinsky PR, Tejwani NC. Hypogastric artery disruption associated with acetabular fracture. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:333-338. 6. Roise O, Pillgram-Larsen J. Fracture of the acetabulum complicated by a tear of the femoral vein-a case report after 5 years. Acta Orthop Scand 2000; 71:206-209. 7. Frank JL, Reimer BL, Raves JJ. Traumatic iliofemoral artery injury: an association with high anterior acetabular fractures. J Vasc Surg 1989; 10:198-201. 8. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, et al. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis and emergent management. Am J Radiol 1991; 157:1005-1014. 9. Bosse MJ, Poka A, Reinert CM, et al. Preoperative angiographic assessment of the superior gluteal artery in aetabular fractures requiring extensile surgical approaches. J Orthop Trauma 1988; 2:303-307. 10. Patel NH, Hunter J, Weber TG, et al. Rotational imaging of complex acetabular fractures. J Orthop Trauma 1998; 12:59-63. 11. Stephen DJ, Kreder HJ, Day AC, et al. Early detection of arterial bleeding in acute pelvic trauma. J Trauma 1999; 47:638-642. 12. Tabor OB, Bosse MJ, Greene KG, et al. Effects of surgical approaches for acetabular fractures with associated gluteal vascular inury. J Orthop Trauma 1998; 12:78-84. 13. Helfet DL, Anand N, Malkani AL, et al. Intraoperative monitoring of motor pathways during operative fixation of acute acetabular fractures. J Orthop Trauma 1997; 11:2-6. 14. Routt ML, Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:897-904. 15. Gruson KI, Moed BR. Injury of the femoral nerve associated with acetabular fracture. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:428-431. 16. Helfet DL, Shmeling GJ. Management of complex acetabular fractures through single nonextensile exposures. Clin Orthop 1994; 305:58-68. 17. Mayo KA. Open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum: results in 163 fractures. Clin Orthop 1994; 305:31-37. 18. Hak DJ, Olson SA, Matta JM. Diagnosis and management of closed internal degloving injuries

133

associated with pelvic and acetabular fractures: the Morel-Lavallee lesion. J Trauma 1997; 42:1046-1051. 19. Parra JA, Fernandez MA, Encinas B, et al. Morel-Lavallee effusions in the thigh. Skeletal Radiol 1997; 26:239-41. 20. Hudson DA, Knottenbelt JD, Krige JE. Closed degloving injuries: results following conservative surgery. Plast Reconstr Surg 1992; 89:853-855. 21. Letts RM. Degloving injuries in children. J Pediatr Orthop 1986; 6:93-97. 22. Kottmeier SA, Wilson SC, Born CT, et al. Surgical management of soft tissue lesions associated with pelvic ring injury. Clin Orthop Relat Res 1996; 329:46-53. 23. Routt ML Jr, Simonian PT, Ballmer F. A rational approach to pelvic trauma. Resuscitation and early definitive stabilization. Clin Orthop Relat Res 1995; 318:61-74. Initial Management of Acetabular Fractures 165 24. Rommens PM. Pelvic ring injuries: a challenge for the trauma surgeon. Acta Chir Belg 1996; 96:784. 25. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br 1988; 70:12. 26. Hessman M, Rommens PM. Bilateral ureteral obstruction and renal failure caused by massive retroperitoneal hematoma: is there a pelvic compartment syndrome analogous toabdominal compartment syndrome? J Trauma 1998; 12:553-557. 27. Rowe CR, Lowell JD. Prognosis of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am 1961; 43:3059. 28. Epstein HC. Posterior fracture-dislocations of the hip. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1103-1126. 29. Roffi RP, Matta JM. Unrecognized posterior dislocation of the hip associated with transverse and ttype fractures of the acetabulum. J Orthop Trauma 1993; 7:23-27. 30. Matta JM. Operative indications and choice of surgical approach for fractures of the acetabulum. Techniques Orthop 1986; 1:13-22. 31. Matta JM, Mehne DK, Roff R. Fractures of the acetabulum: early results of a prospective study. Clin Orthop 1986; 205:241-250. 32. Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach: a 10-year perspective. Clin Ortho 1994; 305:10-19. 33. Collins DN, Barnes CL, McCowan TC, et al. Vena caval filter use in orthopaedic trauma patients with recognized preoperative venous thromboembolic disease. J Orthop Trauma 1992; 6:135-138. 34. Fisher CG, Blachut PA, Salvain AJ, et al. Effectiveness of pneumatic leg compression devices for the prevention of thromboembolic disease in the orthopaedic trauma patients: a prospective, randomized study of compression alone versus no prophylaxis. J Orthop Trauma 1995; 9:1-7. 35. Geerts WH, Code KI, Jay RM, et al. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994; 331:1601-1606. 36. Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop 1996; 329: 88-96. 37. National Institute of Health Consensus Development. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986; 256:744-749. 38. White RH, Goulet JA, Bray TJ, et al. Deep-vein thrombosis after fracture of the pelvis: assessment with serial duplex-ultrasound screening. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 495-500. 39. Fishmann AJ, Greeno RA, Brooks LR, et al. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in acetabular and pelvic fracture surgery. Clin Orthop 1994; 305: 133-137. 40. Salzman EW, Harris WH. Prevention of venous thromboembolism in orthopaedic patients. J Bone Joint Surg 1976; 58A(7):903-913. 41. Evarts CM, Alfidi RJ. Thromboembolism after total hip reconstruction. Failure of low doses of heparin in prevention. JAMA 1973; 225:515-516. 42. Evarts CM, Feil EJ. Prevention of thromboembolic disease after elective surgery of the hip. J Bone Joint Surg Am 1971; 53:1271-1280. 43. Webb LX, Rush PT, Fuller SB, et al. Greenfield filter prophylaxis of pulmonary embolism in patients undergoing surgery for acetabular fracture. J Orthop Trauma 1992; 6:139-145. 44. Burns GA, Cohn SM, Frumento RJ, et al. Prospective ultrasound evaluation of venous thrombosis in high-risk trauma patients. J Trauma 1993; 35:405-408. 45. Davidson BL, Elliot CG, Lensing AW. Low accuracy of color Doppler ultrasound in the detection of proximal leg vein thrombosis in asymptomatic high-risk patient. The RD Heparin Arthroplasty Group. Ann Intern Med 1992; 117:735-738. 46. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med 1994; 154:67-72. 47. Montgomery KD, Potter HG, Helftet DL. Magnetic resonance venography to evaluate the deep venous system of the pelvis in patients who have an acetabular fracture. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:1639-1649. 48. Stover MD, Morgan SJ, Bosse MJ, et al. Prospective comparison of contrast-enhanced computed tomography versus magnetic resonance venography in the detection of occult deep pelvic vein thrombosis in patients with pelvic and acetabular fractures. J Orthop Trauma 2002; 16:613-621. 49. Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL. The detection and management of proximal deep

134

venous thrombosis in patients with acute acetabular fractures: a follow-up report. J Orthop Trauma 1997; 11:330-336. 50. Olson SA, Bay BK, Pollak AN, et al. The effect of variable size posterior wall acetabular fractures on contact characteristics of the hip joint. J Orthop Trauma 1996; 10:395-402. 51. Keith JE Jr, Brashear HR Jr, Guilford WB. Stability of posterior fracture-dislocations of the hip: quantitative assessment using computed tomography. J Bone Joint Surg Am 1988; 70:711-714. 52. Vailas JC, Hurwitz S, Wiesel SW. Posterior acetabular fracture-dislocations: fragment size, joint capsule, and stability. J Trauma 1989; 29:1494-1496. 53. Tornetta P III. Nonoperative management of acetabular fractures: the use of dynamic stress views. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:67-70. 54. Calkins MS, Zych G, Latta L, et al. Computed tomography evaluation of stability in posterior fracture dislocation of the hip. Clin Orthop 1988; 227:152-163. 55. Moed BR, WillsonCarr SE, Watson JT. Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:752-758. 56. Kreder HJ, Rozen N, Borkhoff CM, et al. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:776-782. 57. Wolinsky PR, Davison BL, Shyr Y, et al. Predictors of total hip arthroplasty in patients following open reduction and internal fixation of acetabular fractures. Procs 12th annual Orthopaedic Trauma Association Meeting 1996; 9:29. 58. Helfet DL, Borrelli J Jr, DiPasquale T, et al. Stabilization of acetabular fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:753. Initial Management of Acetabular Fractures 167

135