Enjeux éthiques en réanimation

Enjeux éthiques en réanimation

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Enjeux éthiques en réanimation

Sous la direction de Louis Puybasset Préface de Emmanuel Hirsch Postface de Régis Aubry

Louis Puybasset Unité de neuroréanimation chirurgicale Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie – Paris 6 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

ISBN-13 : 978-2-287-99071-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2010 Imprimé en France

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Illustration de couverture : Alexis Puybasset Maquette de couverture : Jean-François Montmarché Mise en page : DESK – 53940 Saint-Berthevin

Sommaire Liste des auteurs ............................................................................................................................ Préface – Réanimation : une pensée exigeante E. Hirsch ...................................................................................................................

xvii

Partie I. Fondements philosophiques, éthiques et juridiques .................

1

1.

xi

Penser l’autonomie en réanimation C. Pelluchon..............................................................................................................

3

Incertitude et précaution en médecine Aspects épistémiques et prolongements éthiques A.-C. Masquelett .......................................................................................................

13

Réanimation et conflit fl de valeurs entre la norme et les moyens Des contraintes réglementaires à l’indépendance professionnelle F. Fourrier, P. Barincou .............................................................................................

25

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques C. Guibet Lafaye ......................................................................................................

35

Apports de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Y.-M. Doublett ...........................................................................................................

45

Avancées du rapport Leonetti de 2008 S. Van Pradelles........................................................................................................

51

Modification fi de 2009 de l’article 37 du Code de déontologie médicale B. Devalois ...............................................................................................................

63

Partie II. Le patient et ses proches en réanimation ......................................

69

Autonomie, vulnérabilité et dignité de la personne en réanimation ..............

71

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Directives anticipées R. Mislawski ............................................................................................................

73

La personne de confiance fi A. Renault, J.-M. Boles.............................................................................................

79

10. Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation D. Dreyfuss ..............................................................................................................

85

11. Respect du secret médical en réanimation A. Lienhart, D. Ganem-Chabenet............................................................................. t

103

12. Quelles attitudes médicales et éthiques adopter envers le patient en locked-in syndrome ? M. Thonnard, C. Chatelle, O. Gosseries, A. Vanhaudenhuyse, S. Laureys, M.-A. Bruno .............................................................................................................

111

13. État végétatif et état de conscience minimale : un devenir pire que la mort ? M.-A. Bruno, O. Gosseries, A. Vanhaudenhuyse, C. Chatelle, S. Laureys ..................

119

L’implication des proches auprès de la personne malade.....................................

129

14. Implication des familles des patients de réanimation dans le processus décisionnel : nuances et contextualité E. Azoulay, F. Pochardd ..............................................................................................

131

9.

vi

Enjeux éthiques en réanimation 15. Place des familles dans la réflexion collégiale : l’exemple des soins palliatifs B. Devalois, A. Burnodd .............................................................................................

139

16. Quelle place pour le proche mineur en réanimation ? F. Blot, D. Madec ......................................................................................................

147

17. État de stress post-traumatique et réanimation C. Gauthier, M. Lejoyeux.......................................................................................... x

153

Partie III. Les professionnels de santé en réanimation ..............................

165

Leur rôle ...................................................................................................................................

167

18. Déterminants de la décision médicale D. Devictorr ...............................................................................................................

169

19. Infl fluences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches E. Gisquet ................................................................................................................

177

20. Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation Francine Bonnet .......................................................................................................

187

L’impact de la réanimation sur les soignants ...........................................................

199

21. Burn out en anesthésie-réanimation G. Mion, N. Libert, F. Petitjeans, D. Journois ...........................................................

201

22. Conduites addictives chez les professionnels de santé Francis Bonnet .........................................................................................................

209

23. Processus intimes mis en œuvre par les médecins pour lutter contre l’envahissement de la maladie et de la mort dans leur vie quotidienne A.-L. Boch ................................................................................................................

215

24. Comportements médicaux perturbateurs L. Beydon, S. Gergaudd ..............................................................................................

221

25. Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en réanimation adulte N. Mourey ................................................................................................................

227

26. Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en neuroréanimation M. Ikène-Thiers, Th J.-M. Thiers ....................................................................................

231

27. Impact psychologique de la prise en charge des patients récupérant du coma sur les familles et l’équipe soignante C. Schnakers, O. Gosseries, D. Ledoux, S. Laureys ....................................................

237

Partie IV. Les décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation ..........................................

243

Les bases fondamentales ...................................................................................................

245

28. Le refus d’admission en réanimation, première limitation des thérapeutiques actives F. Philippart, M. Garrouste-Orgeas ..........................................................................

247

29. Refus de traitement J.-M. Boles ...............................................................................................................

257

Sommaire 30. Fin de vie et cultures de service Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation N. Kentish-Barnes....................................................................................................

265

31. Fonctionnement de la collégialité L. Haddadd ................................................................................................................

275

32. Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé M. Lévy-Soussan ......................................................................................................

287

33. Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation J.-G. Hentz, M. Hasselmann ....................................................................................

297

Aux différents ff âges de la vie .............................................................................................

307

34. Néonatalogie P. Bétrémieuxx ...........................................................................................................

309

35. Néonatalogie : un regard de terrain D. Mitanchez............................................................................................................

319

36. Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal D. Héron...................................................................................................................

325

37. Pédiatrie P. Hubert, R. Cremerr ................................................................................................

335

38. Soins des patients âgés en réanimation B. Guidet, D. Pateron, A. Boumendil.........................................................................

349

Selon la pathologie...............................................................................................................

357

39. Patient cérébrolésé adulte à la phase aiguë La loi du 22 avril 2005 à l’épreuve de la neuroéthique L. Puybasset............................................................................................................. t

359

40. Coma post-anoxique A. Cariou, N. Kentish-Barnes ...................................................................................

367

41. Limitations et arrêts de traitements à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux graves S. Crozierr .................................................................................................................

377

42. Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale F. Goldwasserr ...........................................................................................................

391

43. Aspects éthiques de la réanimation en oncologie B. Raynardd ...............................................................................................................

403

44. Soins palliatifs dans l’insuffi ffisance respiratoire de la sclérose latérale amyotrophique J. Gonzalez-Bermejo ................................................................................................

409

45. Limitation de la suppléance nutritionnelle et respiratoire au cours de la sclérose latérale amyotrophique. Point de vue du neurologue référent F. Salachas ...............................................................................................................

417

46. Hématologie R. Zittoun ................................................................................................................

421

47. Décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation chez les patients infectés par le VIH C. Joly, J.-C. M. Richard, F. Borsa-Lebas ..................................................................

431

vii

viii Enjeux éthiques en réanimation

Aspects éthiques ...................................................................................................................

439

48. Responsabilité du médecin dans la décision de limitation ou d’arrêt de traitement en réanimation J.-M. Boles, A. Renault ...........................................................................................

441

49. Questions éthiques liées à la pratique de la médecine d’urgence préhospitalière au SAMU et au SMUR F. Dolveck .................................................................................................................

447

50. Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat P. Bizouarn ...............................................................................................................

455

Partie V. La réanimation et le don d’organes ....................................................

467

Notions juridiques et éthiques ........................................................................................

469

51. La mort objectivée E. Lepresle ................................................................................................................

471

52. Notion de consentement présumé en France S. Cazalot, J. Charpentierr ........................................................................................

481

L’état de mort encéphalique .............................................................................................

491

53. État de mort encéphalique. Existe-t-il encore des problèmes éthiques ? F. Gruat, R. Gruat, F. Roussin ..................................................................................

493

54. Nouveaux prélèvements de tissus composites J.-P. Meningaudd .......................................................................................................

499

55. De la neuroréanimation à la réanimation d’organes A. Nicolas-Robin ......................................................................................................

509

Prélèvements sur donneurs morts après arrêt cardiaque....................................

521

56. Révision des lois de bioéthique et dons d’organes sur personnes décédées Y.-M. Doublett ...........................................................................................................

523

57. Étude critique des critères de Maastricht R. Gruat................................................................................................................... t

527

Maastricht 1 et 2 .......................................................................................................................

537

58. Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français B. Riou .....................................................................................................................

539

59. Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols M. Manyalich, J. Carazo...........................................................................................

549

Maastricht 3...............................................................................................................................

563

60. Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? C. Guibet Lafaye, L. Puybasset.................................................................................

565

61. Controlled Donation after Cardiac Death F.L. Delmonico, J. Bradley ........................................................................................

579

62. Aspects éthiques du NHBD : position des réanimateurs belges J.-L. Vincent, M. Van Nuff ffelen, J. Berré ...................................................................

587

Sommaire

Partie VI. Aspects médico-économiques en réanimation ...........................

591

63. Quelle éthique pour la distribution des ressources : place des réanimations dans l’offre ff de soin S. Beloucif, B. Régnierr ..............................................................................................

593

64. La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ? A. Giraud-Roufast.................................................................................................... t

601

65. Application of QALYs in the UK S. Ridley...................................................................................................................

611

66. Limites de la prise en charge en réanimation – La position suisse J.-C. Chevrolet, B. Ricou...........................................................................................

623

Postface – Comment aff ffronter les défi fis de l’avenir ? R. Aubry...................................................................................................................

633

ix

Liste des auteurs Régis Aubry Département soins palliatifs – douleurs Hôpital Jean Minjoz – CHU 3, boulevard d’Alexandre Fleming 25030 Besançon Cedex

Anne-Laure Boch Service de neurochirurgie Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

Elie Azoulay Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris

Jean-Michel Boles Service de réanimation médicale et surveillance continue Hôpital de la Cavale Blanche – CHU Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex

Paul Barincou Directeur délégué aux affaires ff juridiques Direction Générale CHRU de Lille Sadek Beloucif Service d’anesthésie-réanimation CHU Avicenne 125, rue de Stalingrad 93000 Bobigny Jacques Berré Université Libre de Bruxelles Service de réanimation polyvalente Hôpital universitaire Erasme Route de Lennik, 808 1070 Bruxelles Belgique Pierre Bétrémieux Service de réanimation pédiatrique CHU de Rennes Hôpital Sud 16, boulevard de Bulgarie 35203 Rennes Cedex 2 Laurent Beydon Pôle d’anesthésie-réanimation CHU d’Angers 4, rue Larrey 49933 Angers Cedex 9 Philippe Bizouarn Service d’anesthésie-réanimation Hôpital G. et R. Laënnec 44035 Nantes Cedex 01 François Blot Service de réanimation médico-chirurgicale – USCM Institut de cancérologie g Gustave Roussy 114, rue Édouard Vaillant 94805 Villejuif Cedex

Francine Bonnet Service de réanimation Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Francis Bonnet Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Tenon 4, rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20 Françoise Borsa-Lebas Service de maladies infectieuses CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76000 Rouen Ariane Boumendil Faculté de médecine Saint-Antoine INSERM, UMRS U707 27, rue de Chaligny 75012 Paris James Bradley Information Services New England Organ Bank 60 First Avenue Waltham, MA 02451-1106 USA Marie-Aurélie Bruno Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique

xii

Enjeux éthiques en réanimation

Alexis Burnod Unité de soins palliatifs Centre hospitalier de Puteaux 1, boulevard Richard Wallace 92800 Puteaux

Francis L. Delmonico New England Organ Bank 60 First Avenue Waltham, MA 02451-1106 USA

Alain Cariou PU-PH Service de réanimation médicale Hôpital Cochin – Saint-Vincent-de-Paul La Roche Guyon 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris Cedex 14

Bernard Devalois Unité de soins palliatifs Centre hospitalier de Puteaux 1, boulevard Richard Wallace 92800 Puteaux

Jesús Carazo Anestesiología y Reaminación Hospital del Mar. IMAS Passeig Marítim 25-29 08003 Barcelona Espagne Sylvie Cazalot Agence de la biomédecine Hôpital Larrey 24, Chemin de Pouvourville TSA 30030 31059 Toulouse Cedex 9 Julien Charpentier Service de Réanimation Médicale Hôpital Cochin – Saint-Vincent-de-Paul La Roche Guyon 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris Cedex 14 Camille Chatelle Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique Jean-Claude Chevrolet Service des Soins Intensifs (pour adultes) Hôpitaux Universitaires de Genève 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH 1211 Genève 14 Suisse

Denis Devictor Service de réanimation pédiatrique et néonatale Hôpital de Bicêtre 78, rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin-Bicêtre François Dolveck Département d’anesthésie réanimation Hôpital Raymond Poincaré 104, boulevard Raymond Poincaré 92380 Garches Yves-Marie Doublet Département de recherche en éthique Université Paris-Sud II 63, rue Gabriel Péri 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Didier Dreyfuss Service de réanimation médico-chirurgicale Hôpital Louis Mourier AP-HP – Unité Inserm U722 172, rue des Renouillers 92701 Colombes Cedex François Fourrier Service de Réanimation Polyvalente Hôpital p Roger g Salengro – CHRU Rue Émile Laine 59037 Lille Cedex Danièle Ganem-Chabenet Barreau de Paris 11 B, rue Farraday 75017 Paris

Robin Cremer Service de réanimation pédiatrique Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille Avenue Eugène Avinée 59037 Lille Cedex

Maité Garrouste-Orgeas Service de réanimation médico-chirurgicale Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph 185, rue Raymond Losserand 75014 Paris

Sophie Crozier Service des Urgences cérébro-vasculaires Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

Claire Gauthier Service sectorisé et universitaire de psychiatrie Hôpital Maison Blanche et Bichat 46, rue Henri Huchard 75018 Paris

Liste des auteurs xiii

Soizic Gergaud Pôle d’anesthésie-réanimation CHU d’Angers 4, rue Larrey 49933 Angers Cedex 9

Bertrand Guidet Hôpital Saint-Antoine – AP-HP Service de réanimation médicale 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75571 Paris Cedex 12

Alexandra Giraud-Roufast Service d’épidémiologie CHU de Clermont-Ferrand 58, rue Montalembert 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1

Lise Haddad Service d’anesthésie-réanimation Unité d’évaluation et de traitement de la douleur Hôpital Saint-Louis 19, rue Claude Vellefaux 75010 Paris

Elsa Gisquet Sociologie Coordination observatoire national de la fin fi de vie 6, avenue du professeur André Lemierre 75980 Paris Cedex 20 François Goldwasser Unité fonctionnelle : cancérologie Groupe hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris Cedex 14 Jésus Gonzalez-Bermejo Service de pneumologie et réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Olivia Gosseries Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique Florence Gruat Coordination de don d’organes et de tissus Centre hospitalier p René Dubos 6, avenue de l’Île-de-France 95301 Pontoise

Michel Hasselmann Service de réanimation médicale Nouvel Hôpital Civil Hôpitaux universitaires de Strasbourg 1, place de l’Hôpital 67091 Strasbourg Cedex Jean-Gustave Hentz Département d’anesthésie Hôpitaux universitaires de Strasbourg 1, place de l’Hôpital 67091 Strasbourg Cedex Delphine Héron Département de génétique médicale Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Emmanuel Hirsch Département de recherche en éthique Faculté de médecine Paris-Sud 11 63, rue Gabriel Péri 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Philippe Hubert Service de réanimation pédiatrique Hôpital Necker-Enfants malades 149, rue de Sèvres 75015 Paris

Renaud Gruat Service d’anesthésie-réanimation Centre hospitalier p René Dubos 6, avenue de l’Île-de-France 95303 Cergy-Pontoise Cedex

Marie Ikène-Th Thiers Service réanimation adulte polyvalente Hôpital Nord – Assistance publique des hôpitaux de Marseille Chemin des Beaumillons 13015 Marseille

Caroline Guibet Lafaye Philosophie Chargée de recherches Centre Maurice Halbwachs – CNRS 48, boulevard Jourdan 75014 Paris

Clémence Joly Unités de soins palliatifs et service de maladies infectieuses CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76000 Rouen

xiv

Enjeux éthiques en réanimation

Didier Journois Service d’anesthésie-réanimation Hôpital européen Georges Pompidou 20, rue Leblanc 75980 Paris

Delphine Madec Service de réanimation médico-chirurgicale – USCM Institut de cancérologie g Gustave Roussy 114, rue Édouard Vaillant 94805 Villejuif Cedex

Nancy Kentish-Barnes Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris

Martí Manyalich Servicio de coordinación de trasplantes Hospital clínic de Barcelona C/Villaroel 170 08036 Barcelona

Steven Laureys Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique

Alain-Charles Masquelet Service de chirurgie orthopédique Hôpital Avicenne – AP-HP 125, rue de Stalingrad 93000 Bobigny

Didier Ledoux Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique Michel Lejoyeux Service de psychiatrie et d’addictologie Hôpital Bichat 46, rue Henri Huchard 75018 Paris Élisabeth Lepresle Agence de la biomédecine 1, avenue du Stade de France 93212 Saint-Denis La Plaine Cedex Michèle Lévy-Soussan Unité mobile d’accompagnement et de soins palliatifs Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

Jean-Paul Meningaud Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Hôpital Henri Mondor – AP-HP 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny 94010 Créteil Georges Mion CIIADE-CFGSU-CITERA École du Val-de-Grâce 1, place Alphonse Laveran 75230 Paris Cedex 05 Roger Mislawski Saint-Louis réseau sein Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau 26, avenue du Dr Arnold Netter 75012 Paris Nicole Mourey Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris

Nicolas Libert CIIADE-CFGSU-CITERA École du Val-de-Grâce 1, place Alphonse Laveran 75230 Paris Cedex 05

Armelle Nicolas-Robin Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

André Lienhart Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Saint-Antoine 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75507 Paris Cedex 12

Dominique Pateron Services des Urgences Hôpital Saint-Antoine – AP-HP 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75012 Paris

Liste des auteurs

Corine Pelluchon Département de philosophie Université de Poitiers 8, rue Descartes 86022 Poitiers Cedex Fabrice Petitjeans Service d’anesthésie-réanimation Hôpital d’instruction des Armées Desgenettes 108, boulevard Pinel 69003 Lyon François Philippart Service de réanimation médico-chirurgicale Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph 185, rue Raymond Losserand 75014 Paris Frédéric Pochard Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Louis Puybasset Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie – Paris 6 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Bruno Raynard Service de réanimation médico-chirurgicale Institut Gustave Roussy 39, rue Camille Desmoulins 94805 Villejuif Cedex. Bernard Régnier Service de réanimation médicale et infectieuse Bichat – Claude Bernard Groupement hospitalier universitaire Nord 46, rue Henri-Huchard 75877 Paris Cedex 18 Anne Renault Service de réanimation médicale et surveillance continue Hôpital de la Cavale Blanche – CHU Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Jean-Christophe M. Richard Service de réanimation médicale UPRES EA 38 30 CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76000 Rouen

Bara Ricou Service des soins intensifs (pour adultes) Hôpitaux Universitaires de Genève 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH 1211 Genève 14 Suisse Bruno Riou Coordination des prélèvements d’organes et de tissus Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75651 Paris Cedex 13 France Roussin Coordination de don d’organes et de tissus CHU Saint-Louis-Lariboisière Hôpital Saint-Louis 1, Avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Saxon Ridley Department of Anaesthesia and Intensive Care Glan Clwyd Hospital Rhyl, Denbighshire LL18 5UJ UK François Salachas Centre de référence National pour la SLA Département des maladies du système nerveux Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Caroline Schnakers Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique Jean-Marie Th Thiers Ancien magistrat-Magistrat honoraire Institut supérieur des techniques du spectacle 20, rue Portail Boquier 84000 Avignon Marie Thonnard Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique

xv

xvi Enjeux éthiques en réanimation

Audrey Vanhaudenhuyse Coma Science Group Centre de recherches du Cyclotron Université de Liège Sart Tilman B30 4000 Liège Belgique

Jean-Louis Vincent Université Libre de Bruxelles Service des Soins Intensifs Hôpital Universitaire Erasme Route de Lennik, 808 1070 Bruxelles Belgique

Marc Van Nuff ffelen Université Libre de Bruxelles Service de réanimation polyvalente Hôpital Universitaire Erasme Route de Lennik, 808 1070 Bruxelles Belgique

Robert Zittoun Centre de diagnostic Hôtel-Dieu de Paris 1, rue de la Cité 75004 Paris

Sophie Van Pradelles Service de gériatrie Groupe hospitalier Sainte-Périne/ Chardon-Lagache/Rossini 11, rue Chardon Lagache 75016 Paris

Louis Puybasset remercie chaleureusement Mme Sylvie Pech pour l’aide qu’elle a apportée à la publication de cet ouvrage.

Préface Réanimation : une pensée exigeante

Responsabilité assumée

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a mémoire d’une personnalité marquante de l’aventure si récente de la réanimation s’est imposée à moi au fi fil des pages de cet ouvrage. Maurice Rapin a marqué, parmi les premiers, la pensée de cette discipline en sollicitant la profondeur d’un questionnement humain et philosophique susceptible d’accompagner les évolutions de cette autre médecine qui défiait fi les savoirs, les certitudes, les limites. Son irruption dans les années 1970 a parfois aussi généré des controverses touchant à l’humanité même des pratiques. Les représentations de dispositifs techniques impressionnants, de nouvelles conceptions des frontières entre vie et mort, le sentiment abrupt de capacités d’interventions au-delà du concevable, y compris dans ce qui apparaissait comme un « acharnement thérapeutique » justifiaient fi la détermination de conduites d’action. Cette élaboration a été progressive, portée par des professionnels conscients des responsabilités spécifi fiques que leur conféraient ces nouvelles facultés d’intervention sur la vie. Ce livre en témoigne et semble ainsi prolonger l’investigation initiée par Maurice Rapin, notamment dans une publication au titre évocateur : Retrouver la vie – histoire, pouvoirs et limites de la réanimation1 ? J’ai eu le privilège de partager des instants si singuliers et intenses du quotidien de son service de réanimation médicale à l’hôpital Henri Mondor (Créteil), pour comprendre avec quelle humilité il convient de traiter de situations toujours singulières, parfois situées aux extrêmes des logiques et du concevable. Là même où les repères vacillent face au cumul de dilemmes que seul l’apprentissage, un exercice professionnel rigoureux, concerté, en équipe, collégial, une faculté de discernement, de retenue, de prudence, permettent d’affronter ff et de surmonter sans dériver vers des positions qui s’avéreraient moralement inacceptables. Tout est mis en œuvre pour éviter une mort possible, voire imminente, parfois en déployant des dispositifs sophistiqués, intrusifs et dispendieux dont on pourrait considérer, a posteriori, qu’ils auront été vains, désastreux, voire disproportionnés s’ils ne parviennent pas à restaurer l’intégrité d’une personne dépendante pour un temps donné de ces techniques de l’extrême. Comment penser alors la limite à ne pas transgresser, quand la responsabilité de vie, l’urgence vitale, les circonstances d’exception, l’expression d’attentes voire d’espérances irrépressibles, pourraient inciter à tout justifier fi ? S’engager dans un processus de réanimation sollicite une compétence, une rigueur, une cohérence, une capacité d’engagement et de résolution, une lucidité qui n’évitent pas la confrontation à l’incertitude, à l’ambivalence de prises de décisions complexes, évolutives, contextuelles, dont les conséquences ellesmêmes ne sont que rarement évaluables, du moins a priori, dans les premiers temps. Alors que la scientifi ficité des dispositifs et la haute technicité des moyens sollicités contribueraient à maîtriser les circonstances les plus exposées à l’imminence de la mort ou aux menaces d’un handicap profond, les réalités humaines de la réanimation sont révélatrices du doute, de la fragilité, de vulnérabilités cumulées, de défaites, de déceptions partiellement compensées par de remarquables succès. De quelle manière concilier technicité et humanité du soin alors que la survie d’une personne peut constituer un enjeu supérieur ? Comment arbitrer des choix aux conséquences déterminantes lorsque la personne réanimée se trouve dans l’incapacité de formuler un consentement et que ses proches eux-mêmes ne parviennent que diffi fficilement à se représenter les termes d’une décision bien souvent urgente ? Selon quels critères réanimer ou renoncer à s’y engager, poursuivre ou interrompre un traitement, informer, expliquer, dialoguer, soutenir, conseiller, annoncer ? Que dire, confronté à l’impuissance d’aller plus avant ou au constat d’un handicap qui bouleversera le devenir d’une existence qui suivait jusqu’alors un parcours sans entrave ? Comment solliciter la famille dans l’éventualité d’un don d’organes et donner du sens à ce qui a perdu toute 1. Rapin M (1980) Retrouver la vie – histoire, pouvoirs et limites de la réanimation, Robert Laffont, ff Paris.

xviii Enjeux éthiques en réanimation consistance sans tromper et trahir une confiance fi plus précieuse que jamais ? Jusqu’où accompagner l’autre dans ses sentiments de saccage, d’accablement, d’injustice, dans cette souffrance ff qui envahit tout et qui est si présente, si prégnante, si partagée dans les services de réanimation ? Comment en fait assumer une responsabilité aussi diverse et redoutable dans ses expressions, ses enjeux et ses conséquences ?

Des limites aux possibles Rien ne permet d’être assuré que l’intelligence et la richesse des contributions réunies dans ce recueil façonné avec la subtilité et la rigueur qu’imposait une démarche universitaire, sont aujourd’hui partafin qu’ils puissent s’en approprier, des gées par l’ensemble des réanimateurs. Mettre à leur disposition, afi réflexions fl passionnantes et subtiles inspirées de leurs pratiques, constitue donc en soi un acte fort, un pari sur l’avenir. Cette communauté de professionnels est à ce point diverse dans ses domaines de compétence, ses investissements (de la néonatalogie aux circonstances médico-chirurgicales les plus complexes), ses modes d’intervention et même dans l’appréciation du sens et des finalités de ses missions, qu’il semble assez naturel que la préoccupation éthique y soit considérée de manière bien contrastée. À cet égard, la notion de relativisme éthique semble restituer une opinion significative fi parmi les réanimateurs. D’autant plus que les procédures, les protocoles, les consensus, l’idéologie de la précaution ou du risque zéro, les pesanteurs médico-légales, les mentalités gestionnaires, les options économiques, les pressions de toute nature ainsi que toutes sortes d’enjeux promus au rang des priorités, peuvent inciter le professionnel à s’exonérer du devoir d’investiguer ses pratiques. D’y discerner des principes inconditionnels – ceux auxquels on ne renonce jamais, pour autant que persiste le souci d’honorer et de défendre une fonction à tant d’égards extraordinaire. La publication de ce livre peut donc être considérée comme une contribution au nécessaire exercice d’une pédagogie de la responsabilité partagée. Il se situe peut-être à contre-courant d’une idéologie du renoncement ou d’une certaine déviance que l’on observe parfois dans la transposition en acte de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fi fin de vie. Certains réanimateurs n’y ont-ils pas trouvé justifi fication et prétexte à des pratiques auxquelles précisément le législateur et la déontologie médicale sont opposés ? D’évidence, ceux qui osent l’interpellation éthique, se dotant des savoirs qui affûtent ff l’esprit critique et permettent d’adosser l’argumentation à des conceptions infiniment fi plus convaincantes que les opinions immédiates ou les décisions improvisées peu justifiables, fi implantent au cœur des pratiques trop souvent routinières une conscience et une vigilance susceptibles de nous prémunir des excès ou des renoncements qui toujours menacent. Si la réanimation nous a parfois contraints à repenser certains critères d’ordre éthique, favorisant de la sorte le registre très novateur d’une réflexion fl instillée aux extrêmes du soin, il semble plus que nécessaire que les réanimateurs acceptent de se doter d’une compétence éthique universitaire à hauteur des défis fi qu’ils s’estiment en capacité d’assumer. Certains contributeurs à cet ouvrage nous permettent d’aborder les questions essentielles en déployant une argumentation qui impressionne, précisément parce qu’ils ont acquis un savoir dans un domaine qui, comme la réanimation, a ses propres exigences, règles et méthodes. Là également, l’improvisation n’est pas de mise. Les pratiques de réanimation posent en des termes exigeants les enjeux parmi les plus redoutables d’une réflexion fl éthique poussée dans ses ultimes retranchements. Dans ses dernières facultés d’exprimer et d’affi ffirmer la considération, la sollicitude, la solidarité et la compassion face aux drames d’une existence qui, on le sait, peut devenir barbare. Ne pas abandonner la personne et mettre en œuvre des stratégies dans le contexte souvent hasardeux et incertain de cet exercice médical, c’est assumer une vocation et un courage dont il conviendrait certainement de mieux cerner les composantes et plus encore les valeurs morales qu’ils incarnent. Car « repousser les limites » et tenter de maintenir une existence en dépit de ce qui la menace ou ce qui s’y oppose, c’est adopter une posture de résistance qui inspire une authentique philosophie de la sollicitude. Si ce « devoir d’ingérence » s’exprime sur d’autres territoires de la fragilité humaine, de la précarité, de la violence indifférente, ff c’est pour beaucoup parce que l’idée même de réanimation a bouleversé nos conceptions de la responsabilité humaine. Il me paraît donc essentiel que ce recueil de recherches et d’analyses éthiques appliquées à la réanimation se soit ainsi autorisé certaines approches dissonantes, celles par exemple qui nous permettent de mieux saisir l’intimité et les paradoxes d’une médecine des limites ne pouvant se satisfaire de concessions et d’approximations, là où la personne est à ce point vulnérable qu’on lui conteste parfois même son humanité. À cet égard, l’avis du Comité consultatif national d’éthique consacré aux expérimentations sur des malades en état végétatif chronique trouve une réelle portée : « Ce sont des êtres humains, qui ont d’autant plus droit au respect dû à la personne humaine qu’ils se trouvent en état de grande fragilité.2 » 2. Comité consultatif national d’éthique, Avis sur les expérimentations sur des malades en état végétatif chronique, n° 7, 24 février 1986.

Préface – Réanimation : une pensée exigeante xix On en comprend que mieux le devoir de responsabilité auquel sont assignés des professionnels qui acceptent d’exercer aux confi fins de nos évidences. Dans les zones imprécises, explorées ou plutôt éveillées par les capacités, jusqu’alors inconcevables, conférées à l’homme de permettre une survie de manière apparemment indéterminée, l’idée d’une indistinction entre vie et mort provoque des dilemmes et des ruptures dans nos représentations anthropologiques et nos conceptions de civilisation. De telles ruptures défient fi parfois nos facultés de jugement et peuvent alors inciter à des pratiques irrecevables – celles que conteste par exemple l’un des auteurs associés à cet ouvrage. Sans remettre en cause le bien-fondé des prélèvements d’organes que rendent précisément possibles les techniques de réanimation, à propos des personnes relevant de la désignation dite de Maastricht III, il estime opportun de poser la question des limites : « Est-on en droit de débuter un prélèvement chez une personne non décédée ? » « Au-delà, écrit Bruno Riou, plus de limites ! »

Devoir de discernement Le processus de réanimation ne saurait être ramené à un modèle en soi qui expliciterait, résumerait et résoudrait, dans la globalité d’analyses définitives, fi la complexité d’histoires individuelles et de stratégies thérapeutiques singulières. Il convient de le comprendre dans un contexte donné, évolutif, avec des déterminants particuliers. De même, ce dispositif provoque la rencontre, dans un partenariat délicat, de personnes évoluant aux marges du monde familier, durant ces périodes équivoques, instables, déstabilisantes, insupportables marquées de la conscience du péril, de la menace vitale – elle laisse souvent démuni, dans la crainte d’un pire incernable mais pressenti imminent. L’espace de la réanimation lui-même impose son dispositif déroutant, ses règles si étranges, la continuité d’actes de soin qui apparaissent intrusifs, parfois violents ou excessifs sur une personne souvent d’apparence inerte, incapable de communiquer, dépendante de technologies sophistiquées. La sédation, l’intubation, la contention et tant d’autres aspects perceptibles des figures de la réanimation, perturbent la lisibilité de circonstances qui échappent donc à la compréhension des non-spécialistes, contribuant aux sentiments d’insécurité, voire d’eff ffroi et de défi fiance. Un tel paradoxe émerge de cette confrontation entre la technicité, la froideur apparente des logiques « cliniques », l’indifférence ff ressentie dans une communication qui se doit de préserver une certaine distance et de prémunir des promesses qui seraient déçues, et cette oppressante sensation de fragilité, d’impuissance, de dépendance. Soumission contrainte à des événements dont on ne maîtrise pas le cours, à des pratiques dont le sens immédiat fait défaut. Cette expérience humaine de la vulnérabilité radicale marque la relation de soin, les rapports interindividuels. Elle sollicite une disponibilité à l’autre, une attention, une écoute, l’expression d’une empathie rarement portées à ce niveau d’exigence et à cette complexité dans d’autres exercices de la médecine. À cet égard également, la réflexion fl qui nous est présentée dans ce livre témoigne du souci accordé certes à la personne malade, mais aussi à ses proches en demande d’une hospitalité, d’une réceptivité, d’informations que l’on sait délicates à exprimer et nécessairement évolutives. Comment concilier les incertitudes, les inquiétudes avec le besoin d’espérance et de réassurance que sollicite une famille ? De quelle manière dire la gravité, évoquer une mort prochaine, prémunir des parents en situation d’extrême faiblesse d’un deuil pathologique ? Est-il décent d’aborder sans autre forme l’éventualité d’une prolongation de la réanimation en vue d’un prélèvement d’organes, voire la nécessité d’une autopsie ? Ainsi cet ensemble de contributions tient-il compte de la multiplicité de circonstances – elles en appellent à la maturité d’une réfl flexion qui se développe et s’amplifi fie à travers les chapitres. Cette vocation que portent les réanimateurs s’exerçant à tout tenter pour préserver une existence humaine, leur impose, plus que d’autres professionnels de santé, un devoir de discernement. Il ne peut se concevoir qu’en amont ou en aval de l’intervention, dans les replis d’un activisme parfois rétif à la pause éthique, à l’évaluation pondérée de la justesse d’une procédure ou d’un processus décisionnel. À lire certains des auteurs impliqués au plus près des activités de réanimation, on saisit la haute valeur de l’exigence d’estimer les conséquences possibles d’une décision qui pourrait s’avérer déraisonnable, disproportionnée, en fait injustifi fiable et réfractaire aux principes mêmes de respect et de dignité. Il s’agit alors d’être en capacité de discuter et d’arbitrer la justesse d’une position qui s’impose parfois dans un contexte instable, de favoriser au sein d’une équipe médicale et soignante l’émergence d’une culture de la reconnaissance réciproque, de la concertation respectueuse, de la décision collégiale, susceptible de renforcer et de rassembler autour de valeurs pratiques consensuelles, effectivement ff partagées. C’est ainsi que peut être sauvegardé l’esprit même d’une vocation médicale qui ne devrait être préoccupée que du bien de l’autre, que de cette bienveillance à lui consacrer dans ce soin assumé jusqu’à ses limites. Avec le constant souci de distinguer entre le possible et l’humainement acceptable, entre la fascination scientifique fi et la lucidité responsable.

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Enjeux éthiques en réanimation Dans la richesse de ses apports, de ses restitutions d’expériences, de ses approfondissements et des éclairages qui nous impliquent au cœur de l’univers humain, scientifique fi et technique de la réanimation, ce livre de fond exprime la possibilité de redonner âme et vie, y compris aux confins fi de l’humainement concevable, lorsque la biomédecine porte une promesse d’ordre quasiment métaphysique. Une telle préoccupation éthique, jamais dogmatique et toujours pondérée, peut contribuer à sa façon à préserver l’âme d’une mission et d’une fonction qui, parce que rares et exceptionnelles, sont tenues à des obligations qui ne peuvent exonérer d’une pensée exigeante. Pour autant que la communauté professionnelle en responsabilité du devenir de la réanimation se l’approprie, et y descelle ses propres lignes de conduite.

Emmanuel Hirsch Professeur à la faculté de médecine, université Paris-Sud 11, directeur de l’Espace éthique AP-HP

Fondements philosophiques, éthiques et juridiques I

Chapitre

Penser l’autonomie en réanimation

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C. Pelluchon

Autonomie : droits du patient, responsabilité des soignants

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’autonomie est un des principes majeurs de l’éthique médicale en Occident. Inséparable du vaste mouvement qui a fondé, dès le xviie siècle (1), la philosophie politique moderne en faisant du sujet la source de l’autorité, la reconnaissance de la valeur de la décision personnelle se traduit en médecine par une modification des relations entre patient et soignant et par la naissance de la bioéthique comme discipline. D’abord exigé pour légitimer une expérimentation (Code de Nuremberg, 1947), le respect du consentement libre et éclairé de la personne, requis pour toute décision thérapeutique, deviendra le pilier de la bioéthique. Celle-ci naît comme discipline en 1970, dans un contexte caractérisé par la dénonciation des abus du corps médical. Il s’agissait d’éviter que les individus, que leur état physique et mental et leur statut social ont rendu vulnérables, deviennent des cobayes ou subissent les conséquences d’une technicisation croissante de la médecine qui en ferait les victimes de l’acharnement thérapeutique, fi figure contemporaine de la malfaisance (2). Cette importance accordée à l’autonomie du malade se traduit par les législations nationales des pays occidentaux qui garantissent les droits du malade, comme on le voit avec les lois françaises du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005. Elle est également manifeste dans le travail de réfl flexion mené par les diff fférentes sociétés savantes. Celles-ci émettent des recommandations permettant une bonne application de la loi et veillent à son suivi. Elles insistent sur le type d’informations nécessaires au malade accueilli dans un service et sur les conditions qui permettent l’obtention de son consentement libre et éclairé. Ce travail suppose que soient mis au jour les traits moraux et les qualités de communication qui sont requis de la part des soignants soucieux L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

de prodiguer au patient ces informations, d’en vérifi fier la compréhension et d’impliquer le malade dans la prise de décision. Cependant, le respect du principe d’autonomie est-il encore valable lorsque la personne est inconsciente ou qu’elle est incapable de décider par elle-même et de donner son consentement libre et éclairé ? Cette situation, à laquelle la loi du 22 avril 2005 répond en précisant le rôle respectif des directives anticipées – dont le médecin tient compte, mais qui n’ont pas de valeur contraignante –, de la personne de confi fiance et des proches, pourrait faire accroire que l’autonomie n’a pas de sens dans le cas d’un malade dans le coma, d’un traumatisé crânien ou d’un patient victime d’un accident vasculaire cérébral entraînant de graves séquelles neurologiques. En effet, ff la décision d’arrêt ou de poursuite des traitements curatifs est prise par le médecin référent après concertation de l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’un autre médecin appelé en qualité de consultant. On pourrait donc penser que, même si le médecin suit une procédure collégiale et prend sa décision avec les familles, cette décision qui doit découler d’une évaluation compétente des soins proportionnés à l’état du malade abolit l’autonomie de ce dernier. Pourtant, ce n’est pas parce l’on est dans l’impossibilité de recueillir le consentement libre et éclairé du malade ou même l’accord d’un proche – dans le cas où la personne est isolée – que son autonomie n’est pas respectée. Une telle affi ffirmation, qui implique un dépassement de l’opposition entre le respect de l’autonomie du patient et la bienfaisance médicale, exige que l’on définisse fi plus clairement ce que l’autonomie signifie fi dans la situation clinique. Cela est particulièrement important dans les services de réanimation, où les malades sont sédatés, dans le coma ou présentent des troubles cognitifs qui les rendent inassimilables aux sujets pouvant décider par eux-mêmes, être à eux-mêmes leur propre loi (auto nomos). Cette défi finition classique du terme

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Enjeux éthiques en réanimation « autonomie » est-elle utilisable en réanimation et, de manière générale, en médecine, c’est-à-dire à chaque fois qu’un individu est confronté à cette dislocation de l’unité psychophysique que signifie fi la maladie dont l’épreuve, par-delà la douleur, est d’être une atteinte à l’identité ? La réduction de l’autonomie à l’autodétermination épuise-t-elle le sens de ce terme ou bien ne désigne-t-elle qu’une des capacités impliquées par cette notion ? Loin de perdre toute validité en réanimation, la notion d’autonomie doit être reconfigurée fi à la lumière des cas-limites que représentent certains malades. Ce travail est l’occasion de préciser les valeurs qui sous-tendent la prise en charge d’une personne vulnérable dont les soignants répondent en témoignant de sa dignité. Une telle précision suppose que le rapport entre l’autonomie et la dignité, que la philosophie du sujet rend indissociables l’une de l’autre, soit examiné à nouveaux frais. En eff ffet, la dignité du patient et son humanité ne sont pas forcément relatives aux capacités cognitives qui conditionnent le gouvernement de soi et elles ne suppriment pas la part de mystère lié à chaque individu, le fait que tout homme est aussi un sujet d’inconnaissance. Cette réflexion, fl qui conduit à s’interroger sur les conditions d’une prise en charge respectueuse des personnes dépendantes, exige que l’on analyse le sens de la responsabilité médicale. Celle-ci renvoie à la décision collégiale, mais aussi à l’exercice par chacun des soignants de son autonomie, c’est-à-dire à la manière dont l’aide-soignant, l’infirmière fi et les membres du personnel médical accompagnent le malade, le soignent et gèrent les incertitudes auxquelles l’évolution de la situation les confronte. Le temps que chacun se donne pour évaluer un cas particulier est un élément essentiel de la prise en charge respectueuse d’un malade avec lequel la communication est limitée, voire impossible, et qui est tout entier confié fi au corps médical, à sa compétence et à sa technicité. Cette insistance sur l’autonomie de chaque soignant ne supprime pas la cohésion d’une équipe, mais elle souligne l’importance de l’éthique de la discussion et fl à la manière dont une équipe invite à réfléchir peut formuler les valeurs communes dont elle se porte garante. Ces valeurs, qui intègrent les règles permettant à ses membres de travailler ensemble dans l’intérêt du malade présent et sans préjudice pour les malades à venir, ne sont pas la somme des valeurs de chacun ni le simple reflet fl des recommandations édictées par les sociétés savantes. Elles illustrent l’appropriation par les soignants de ces recommandations et de la loi et constituent l’identité ou l’ipséité d’une équipe médicale, dernière occurrence du terme « autonomie » en réanimation.

Autonomie du malade Autonomie : une double capacité Ce n’est pas seulement parce que l’assimilation de l’autonomie à la capacité à s’autodéterminer ne peut s’appliquer au cérébrolésé ou au patient sédaté que cette définition fi est étroite. Une telle manière de penser suppose l’omission d’un élément essentiel à la compréhension de l’autonomie, y compris lorsqu’il s’agit de la liberté d’un agent moral conscient et responsable de ses actes, à savoir le fait que l’autonomie comporte des degrés. Nous sommes toujours plus ou moins autonomes, c’est-à-dire plus ou moins affranchis ff des contraintes externes et internes, comme la colère, l’angoisse, le déni, la souffrance ff morale ou la douleur. Ainsi, nous sommes plus ou moins aptes à prendre une décision qui soit vraiment personnelle et corresponde à notre volonté. Bien plus, l’autonomie désigne une double capacité (3) : elle est d’abord la capacité à avoir des désirs, qui peuvent être contradictoires et exiger, de la part du sujet, une évaluation de ses priorités. Parmi ces désirs, certains sont élevés au rang de valeurs, dans la mesure où le sujet éprouve un sentiment d’estime de soi à la réalisation d’activités qui lui procurent de la joie et lui donnent l’impression de se réaliser, d’être en accord avec lui-même, avec la manière dont il existe aujourd’hui. Cette capacité à éprouver des désirs et des valeurs n’est pas subordonnée à la possession de facultés intellectuelles ni même à la maîtrise du langage articulé qui permet néanmoins de les communiquer aux autres en ayant des chances d’être compris et accepté. La mémoire, qui constitue l’identité narrative, le fait qu’un individu saisit sa vie comme un tout et peut mettre de l’ordre dans les événements de sa biographie, est nécessaire à la morale et permet, par exemple, de tenir ses promesses, mais elle n’est pas indispensable au sens de l’autonomie dont il est question ici (4). Ce sens de l’autonomie est solidaire d’une nouvelle conception de l’identité personnelle ou ipséité. Celle-ci n’est plus essentiellement liée aux capacités entrant en considération dans l’évaluation des compétences d’un sujet et elle suppose la prévalence du présent sur ce que la personne a pu exprimer dans le passé. Cette manière de reconfigurer fi l’autonomie, en substituant à la représentation classique du sujet une conception moins intellectualiste, permet de penser l’accompagnement d’un malade lourdement handicapé sur le plan physique et mental. En effet, ff les handicaps n’aff ffectent pas le premier sens de l’autonomie, mais seulement le deuxième qui renvoie à la capacité à traduire dans

Penser l’autonomie en réanimation les paroles et dans les actes ses désirs et ses valeurs. De même, cette distinction signifie fi que le malade peut être – et rester – autonome, même s’il n’agit pas par lui-même et qu’il délègue son autonomie à un autre (5). Ainsi, le problème posé par la prise en charge de ce type de malade ne renvoie plus à l’alternative entre le respect de son autonomie et la bienfaisance médicale, comme s’il fallait choisir entre l’abandon d’une personne incapable de décider par elle-même et le paternalisme ou le fait que le médecin ou les proches décident systématiquement à sa place. Il y a une troisième voie. Celle-ci suppose que les soignants réfléchissent fl à la manière dont ils peuvent prendre l’initiative et proposer au patient des choix ou des activités susceptibles de lui correspondre. Il s’agit de soutenir l’autonomie du patient (au sens de la première capacité) et de lui rendre une estime de lui-même ou un sentiment de bienêtre que la maladie et les handicaps ont entamés. Cette démarche implique que l’on s’interroge sur l’équilibre entre la confiance fi en soi et la rationalité qui défi finit la prudence (6) et conduit le soignant à faire le bon choix en situation d’incertitude. Elle exige aussi une réfl flexion sur les qualités morales et herméneutiques et sur les composants affectifs ff du jugement médical qui permettent de déchiffrer ff la volonté et les désirs d’une personne atteinte de déficits fi graves, de répondre à cette personne et de répondre d’elle. Le dialogue avec les proches qui peuvent indiquer aux soignants quelles étaient les valeurs et les conceptions de la vie du malade aide à déterminer le type de traitement le plus approprié. De même, les indications données par le patient dans les directives anticipées, si elles existent, sont des outils éclairant la décision de l’équipe médicale. Cependant, elles ne sauraient complètement la déterminer : la décision d’un arrêt de traitement curatif incombe au fi final au médecin, qui est responsable parce qu’il dispose de la compétence lui permettant de juger du traitement proportionné à l’état du patient et à l’évolution de sa pathologie. Les directives anticipées ne peuvent se substituer à l’exercice par le médecin de sa responsabilité. Ce dernier est le médiateur entre le bien du malade, l’avis des proches et la société devant laquelle il témoigne de son engagement à agir dans l’intérêt des patients. Il existe aussi une raison plus philosophique qui explique que les directives anticipées n’aient pas de valeur contraignante en France. En effet, ff l’identité est à penser au présent, en particulier quand la personne souff ffre de troubles cognitifs ou même de handicaps physiques qui font qu’elle n’a plus le même univers ni les mêmes repères qu’avant. Déterminer ce qui serait le mieux pour cette personne en se référant à ce qu’elle disait quand elle était en bonne santé, c’est accorder plus de foi

à un jugement relatif à la qualité de vie qu’à une réfl flexion sur ce que peut être une vie de qualité. Dans le premier cas, le raisonnement est abstrait ou général et il en dit plus long sur nous que sur le patient tel qu’il est aujourd’hui. Dans le second ffort pour comprendre ce cas, nous faisons un eff que l’autre voudrait en nous appuyant sur ce que nous pouvons observer de ses réactions, en l’auscultant, en lui parlant, en le touchant, en étant attentifs à son mode d’être spécifi fique et à ce qu’il peut exprimer. Cet aspect souligne l’importance des examens cliniques et des contacts que le personnel soignant établit avec le malade, notamment lorsque celui-ci est inconscient et que personne ne sait comment son état évoluera. La manière de gérer l’incertitude et de rester à l’écoute du patient sans statuer trop rapidement sur son compte lorsque les éléments pour établir un pronostic fiable ne sont pas encore réunis fait partie de la prise en charge respectueuse du patient. Celui-ci a peut-être encore des choses à dire et il peut surprendre le personnel médical, en particulier pendant cette période délicate qui se situe entre l’accueil dans un service de réanimation après les premiers examens au scanner et l’IRM. Bien plus, les outils d’imagerie cérébrale permettant, comme l’IRM multimodale, de déterminer, avec une quasi-certitude, le pronostic de récupération par un traumatisé crânien de ses fonctions neurologiques ne dispensent pas, au moins dans un premier temps, de faire des examens cliniques fin de tester les réactions du patient et de déterafi miner, dans le cas où les traitements sont poursuivis, quels services et quels soins sont les plus adaptés pour accueillir un malade handicapé et l’aider à recouvrer ses facultés dans les meilleures conditions. Ainsi, le respect de l’autonomie du malade suppose la capacité des soignants à l’écouter, à écouter ce que E. Levinas appelle le Dire, qui renvoie, par-delà les mots ou « le dit », à ce que le corps signifie fi par sa passivité et « son s’offrir ff » (7). Cette écoute est même la première étape du cheminement complexe que désigne la prise en charge d’une personne, notamment dans les services de réanimation qui se caractérisent par l’utilisation d’une technique invasive. Cette technique ferait disparaître le malade si la prise en charge de ce dernier n’était pas le résultat d’un travail d’équipe faisant appel à des soignants aux compétences et aux qualités diverses. Le rôle des infi firmières, des aides-soignants et de tous ceux et celles qui prodiguent des soins de bouche, font des massages, « nursent » le malade et le veillent à différentes ff heures du jour et de la nuit, est à cet égard irremplaçable. La prise en considération ces dernières années de l’apport de ces soignants et de ces soignantes n’a pas seulement permis aux éthiciens de rappeler, en s’inspirant des travaux

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Enjeux éthiques en réanimation des féministes, que la médecine n’avait pas uniquement pour but de guérir (to cure), mais qu’il s’agissait aussi et surtout de soigner ou de prendre soin (to care) des malades considérés dans leur globalité et en essayant de répondre de manière particularisée à leurs besoins spécifiques fi (8). Elle a également encouragé ou même initié un changement de culture médicale qui était rendu nécessaire par la technicisation croissante de la médecine. Désormais capable de sauver la vie de la plupart des traumatisés et cérébrolésés, mais susceptible, en raison même de ses prouesses, de maintenir en vie pendant des années des personnes souffrant ff de handicaps majeurs et irréversibles, la médecine a été confrontée, aussitôt après l’apparition du premier respirateur artifi ficiel et tout au long des quatre dernières décennies, à des demandes d’euthanasie ou de suicide assisté. Ces dernières étaient, la plupart du temps, la conséquence directe de cette situation auparavant inédite où la médecine crée pour ainsi dire un type de malade. La loi du 22 avril 2005 a été votée en France dans ce contexte lié à une réflexion fl sur le sens du soin. Parce que la médecine aujourd’hui, en particulier dans les services de réanimation et dès l’accueil de la personne accidentée, peut générer de l’acharnement thérapeutique, donc de la malfaisance, il est essentiel que les médecins conduisent avec leur équipe une réflexion fl au cas par cas sur les soins qui sont proportionnés à l’état du malade et à l’évolution de sa maladie. Cette réflexion fl peut les amener à décider en amont ou au décours de la réanimation d’interrompre les traitements de support qui n’ont pour but que le maintien artificiel fi de la vie. Cette médecine consciente de ses atouts techniques, de sa puissance prédictive et de la précision de ses pronostics, mais aussi de ses limites, de l’impuissance où nous sommes de guérir tous les malades et d’éliminer la mort, n’est pas possible sans la répartition rigoureuse et harmonieuse des compétences et des responsabilités. C’est paradoxalement parce qu’ils travaillent dans le cadre d’une médecine devenue plus technicisée et, en ce sens, plus froide, que les médecins ne peuvent respecter l’autonomie du malade, c’est-àdire ici sa dignité, qu’en comptant sur la liberté de chaque soignant, sur sa disponibilité et sur sa capacité à faire entendre sa voix, à faire part aux autres membres de l’équipe de son ressenti. L’autonomie du malade au sens indiqué ci-dessus, la liberté du soignant qui implique qu’il soit à l’écoute du malade et qu’il s’exprime, et la cohésion de l’équipe sont solidaires. Cette remarque ne vise pas seulement à introduire une autre occurrence de la notion d’autonomie en réanimation, à savoir celle qui concerne les soignants et dont il s’agit de savoir si elle est compatible avec la définition fi de valeurs communes propres à une équipe. Elle permet également de déterminer quelles sont les valeurs qui sont celles

des réanimateurs dans leur ensemble. En effet, ff si l’on tire les conséquences de cette manière de concevoir l’autonomie du malade, on peut dégager quelques idées fortes qui sont au cœur de l’engagement des soignants en réanimation. Ces idées leur sont communes, en dépit des divergences existant non seulement entre les équipes qui peuvent avoir une culture de soin et une histoire diff fférentes, mais aussi à l’intérieur d’une même équipe.

Altérité, dignité et dépendance. Le sens du soin En affi ffirmant que le coma et les incapacités caractérisant les personnes qui arrivent, après un grave accident, dans les services de réanimation n’abolissent pas leur autonomie (au premier sens du terme) et que cette dernière doit être reconnue par les soignants qui peuvent, en outre, la soutenir en écoutant les malades, mais aussi en voyant quels gestes et quels traitements correspondent à leur volonté (autonomie au deuxième sens du terme), nous affi ffirmons par là même que ces patients ne sont pas des choses. Le malade handicapé est particulièrement vulnérable : le fait d’être assisté dans ses fonctions les plus élémentaires, la perte de contrôle de son corps et l’incapacité à exprimer verbalement ses désirs font qu’il est totalement dépendant des autres, y compris dans le sentiment qu’il a de valoir quelque chose et de ne pas être simplement un corps que l’on déplace, une chose en présence de laquelle il est inutile de soigner son langage et à laquelle on ne dit pas « bonjour ». Cependant, la dépendance ne devient un prétexte à l’objectivation d’un malade que dans la maltraitance qui s’explique par la peur qu’inspire au bien-portant la confrontation à sa propre vulnérabilité, dont la personne handicapée est une figure extrême. La prise en charge d’une personne dépendante, loin d’être une raison suffi ffisante pour lui dénier toute humanité et toute dignité, est l’occasion pour le soignant de se frayer un chemin entre l’indifféff rence, qui consisterait à borner le soin à des gestes techniques, et une forme de violence qui consiste à combler systématiquement la vacance de celui ou celle qui ne parle pas. Dans les deux cas, la maltraitance vient du non-respect de l’autonomie du patient au sens développé ci-dessus et elle renvoie à une conception étroite de l’humanité. L’individu dans le coma et celui qui est gravement handicapé n’ont rien perdu de leur altérité, c’est-àdire de leur transcendance. Le respect de l’humanité d’une personne suppose l’acceptation de sa part de mystère et de sa capacité à dépasser tout ce que je peux en dire ou en connaître. Cependant, cela ne signifie fi pas qu’il faille laisser un malade dans un coma végétatif persistant et refuser d’interrompre

Penser l’autonomie en réanimation des traitements qui n’ont pour but que de le maintenir artifi ficiellement en vie. On peut penser que la dignité est donnée, qu’elle n’est pas subordonnée à la personnalité au sens kantien du terme – c’est-àdire à la capacité à être un agent conscient et responsable –, déclarer que l’humanité subsiste même quand les conditions permettant à un être de s’épanouir comme homme et d’avoir une vie de qualité sont détruites et, en même temps, proposer l’arrêt ou la limitation des traitements curatifs. Il est légitime d’interrompre les traitements de support quand ils sont considérés comme déraisonnables et que leur poursuite relèverait de l’acharnement thérapeutique. Ce dernier renvoie au refus désespéré de la mort, à l’aveuglement de la famille ou à la toute-puissance des médecins. Au contraire, ce qui doit motiver la décision est de savoir si les soins sont bénéfi fiques au malade. La décision d’arrêt ou de limitation des traitements curatifs n’est pas un droit de vie ou de mort que les médecins auraient sur un être humain, comme les jurés dans les cours d’assise, en France, avant la dépénalisation de la peine de mort. La mort de l’autre est aussi sa transcendance. Elle ne nous appartient pas. La provoquer, comme dans le meurtre ou l’euthanasie, est, en même temps qu’une tentation, une impossibilité, écrit Levinas (9). Si je peux ôter la vie à un autre homme, par un coup de pistolet chimique qui interrompt ses fonctions vitales, je ne peux abolir sa transcendance, le fait que l’autre comme autre, comme altérité, me « dépossède de mon pouvoir de pouvoir ». Aussi, lors d’une décision de limitation ou d’arrêt des traitements curatifs, le malade meurt de sa maladie et cette décision est prise en fonction de l’état de la personne et du caractère proportionné ou non des traitements. Ces derniers ont été mis en œuvre pour la sauver, mais s’il apparaît rétrospectivement qu’ils ont abouti au contraire de ce que les médecins et la famille souhaitaient, au contraire de la bienfaisance, il est légitime de les interrompre. Le malade et sa famille ne sont pas abandonnés, dans la mesure où le personnel médical et paramédical continue de prodiguer à la personne des soins palliatifs qui lui assurent une fi fin de vie digne et sans douleur et permettent à ses proches de pouvoir se recueillir auprès d’elle. Ainsi, ce sont les vivants, les soignants, la famille, les bénévoles, qui témoignent de la dignité de la personne dans le coma, même et surtout au moment où elle meurt. La dignité de l’autre n’est pas relative à ce que je pense de l’autre, qui me transcende. Elle est d’emblée donnée, mais, en même temps, je m’en porte garant. Tel est le sens, chez Levinas, de la dimension éthique du rapport à l’autre. Cette dimension éclaire les valeurs profondes qui sont au cœur de l’engagement des réanimateurs. Elles se reflètent fl dans le dispositif juridique mis en place dans la loi du 22 avril 2005. Comme nous l’avons

vu, le respect de la personne que sa maladie ou son état a placée dans une situation de vulnérabilité et de dépendance ne signifie fi pas que la notion d’autonomie n’ait aucun sens en réanimation. Au contraire, cette situation de dépendance souligne l’interdépendance entre le respect de l’autonomie propre au malade et la reconnaissance de la capacité de chaque soignant à témoigner de son engagement à défendre la dignité du patient. Pourtant, cette autonomie des soignants qui garantit une décision véritablement collégiale et permet de donner toutes ses chances à un individu est aussi la source de tensions. Sur le plan des valeurs fondamentales qui donnent un sens au soin, mais aussi aux obligations professionnelles, à l’interdiction de tuer et de nuire, les soignants en réanimation semblent s’accorder. Cependant, quand on passe de la théorie à la pratique et au cas par cas, du niveau déontologique des normes et des obligations à celui de l’application dans un service donné de la loi et des recommandations des sociétés savantes, on rencontre un autre problème qui est de savoir comment concilier l’autonomie des soignants et la cohésion d’une équipe. Les soignants vivent différemment ff leur rapport au malade et à sa famille. Leur ressenti est relatif à leur personnalité, à leur origine sociale et religieuse et à leur appartenance à un service ou à un corps professionnel. S’il est capital que chacun s’exprime et participe d’une manière ou d’une autre à la prise de décision, non seulement parce que c’est dans l’intérêt des malades, mais aussi parce que la médecine n’est pas comparable à un régime autocratique, on doit cependant se demander comment il est possible d’organiser la discussion de telle sorte que les différends ff et même les diff fférences ne bloquent pas les décisions et ne condamnent pas tout travail d’équipe. Ce problème suppose que l’on approfondisse le sens de la notion d’autonomie. En ff celle-ci renvoie au vécu, mais elle comporte effet, aussi une dimension d’universalité : le sujet pratique n’est pas identique au sujet psychologique, bien que la psychologie, les affects ff et les intérêts ne soient pas exclus du processus permettant à des individus de dégager des normes valides pour une équipe et de formuler les valeurs qui garantissent la cohérence et la transparence de son action ainsi que la cohésion du groupe.

Autonomie des soignants et identité d’une équipe Éthique de la discussion ou exercice public de l’autonomie Loin d’être des obstacles à l’élaboration d’un socle de valeurs communes constituant l’identité d’un

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Enjeux éthiques en réanimation service de réanimation, les tensions qui apparaissent à l’occasion de cas diffi fficiles sont le point de départ de l’éthique de la discussion. Celle-ci ne consiste pas à dégager un consensus qui serait la synthèse des points de vue de chacun. Une telle manière de procéder suppose que les individus sont les mêmes avant et après la discussion. Elle aboutit la plupart du temps à un accord sur le plus petit dénominateur commun qui permet une entente provisoire, liée à l’oubli des différends, ff mais elle ne résout en rien les diffi fficultés que la situation de crise a le mérite de mettre au jour. Celle-ci ne sera pas non plus résolue par le diktat d’un chef, mais elle est l’occasion de mener une véritable réflexion fl qui concerne les règles rendant possible le travail collectif. Cette réfl flexion passe par une redéfi finition du rôle et de la contribution de chacun et elle est surtout liée à la question des limites du soin et à la temporalité de la décision (10). Les doutes et les conflits fl engendrés par un malade à propos duquel on se demande s’il faut interrompre les traitements confrontent les soignants à la question de savoir jusqu’où ils sont prêts à aller dans le soin et dans l’accompagnement du malade. Cette question comporte un aspect technique et économique, mais aussi un aspect philosophique, voire spirituel. Un homme a-t-il encore une vie de qualité quand il ne peut plus communiquer avec l’entourage ou que sa manière de communiquer se borne à des râles et à des mouvements de reptation ? Est-il injuste de laisser mourir un malade végétatif et même un patient dans un état paucirelationnel ou bien le devoir de solidarité que nous avons envers les plus fragiles exige-t-il que nous leur consacrions des ressources importantes ? Ces questions sont indécidables, c’est-à-dire que la réponse que l’on donnera dépend de positions qui ne sont pas totalement justifiables fi par la seule raison, mais renvoient à des conceptions religieuses et morales. Ces dernières ne sont pas non plus simplement subjectives. Elles ne sont ni dénuées de fondement ni exclues de la philosophie, même si elles ne sauraient constituer les bases d’une morale universelle. Il s’agit de conceptions substantielles du bien qui dérivent de sources de la moralité, de traditions religieuses et philosophiques. L’idée que le maintien en vie des malades végétatifs ou de ceux qui sont dans un état paucirelationnel relève de la responsabilité des soignants et de la société peut être défendue au nom du sacré de la vie. Elle peut aussi découler de la manière dont on conçoit les devoirs de la société envers ses membres les plus fragiles dont ces patients, qui ont été des personnes comme vous et moi, ne seraient pas exclus. Dans le premier cas, l’argument, qui est religieux, est celui auquel se réfèrent les partisans du pro-life, mais, dans le second, il s’agit d’une conception de l’humanité qui n’interdit pas forcément l’avortement,

bien qu’elle se distingue de la position consistant à dire qu’une vie humaine de qualité suppose la personnalité et la capacité à s’exprimer. Cette dernière position, dont la philosophie pragmatique rend bien compte (11), conduit à opter pour l’interruption des traitements chez les malades dans un état paucirelationnel. Elle fait elle aussi intervenir une conception substantielle du bien liée à une certaine valorisation du langage, des fonctions cognitives et de la liberté ou de l’autonomie. En théorie et dans l’absolu, aucune de ces positions n’est donc plus vraie que l’autre, même si, sur le plan de la pratique, leur légitimité respective peut être évaluée en fonction d’autres critères. Ces derniers font référence aux valeurs qui servent de fondement à la pratique médicale dans un pays et commandent, par exemple, une juste répartition des ressources de santé qui sont limitées et impliquent des priorités. Ils s’appuient également sur les institutions d’un pays, sur l’existence de centres pouvant accueillir les malades lourdement handicapés et sur un certain nombre de réalités sociales, comme celles qui sont liées à l’organisation de la famille et à la prise en charge des proches en situation de dépendance. Dans la pratique, les valeurs qui orientent les décisions médicales à propos des cas diffi fficiles auxquels les soignants sont confrontés dépendent des choix de société et du contexte propre à chaque communauté politique. Ainsi, le problème qui se pose aux soignants d’un service de réanimation qui doivent décider des soins à prodiguer à un malade dans un état végétatif ou paucirelationnel n’est pas lié au fait qu’aucune réponse aux questions indiquées ci-dessus n’est démontrable de manière infaillible et universelle. Certes, aucune position ne peut être considérée comme la vérité, acceptable par tout le monde, sauf si l’on pense qu’une conception religieuse et morale du bien doit fonder, à l’exclusion des autres, la politique, ce qui est contraire au pluralisme démocratique. Aussi, la solution ne consiste pas à décider de ce qu’est la vérité pour l’imposer à tous les services de réanimation, mais il s’agit, pour chaque équipe médicale, de dégager la conception de la vie de qualité qu’elle juge valide. Les réanimateurs qui exercent leur pratique dans un même pays s’appuient dans leur décision sur des critères et même sur des réalités propres à leur communauté politique, ce qui explique qu’il puisse y avoir une certaine homogénéité entre eux à l’échelle nationale ou même à l’échelle d’un continent. Cependant, cet accord, qui peut être exprimé dans les recommandations rédigées par les sociétés savantes, n’exclut pas un travail de réflexion fl que chaque service doit mener afi fin que ses membres parviennent à gérer les conflits fl suscités par certaines situations et que la pluralité des points de vue exprimés ne soit pas un obstacle au travail

Penser l’autonomie en réanimation et au bien communs. Au contraire, l’effort ff pour expliciter et formuler les valeurs propres à une équipe doit servir à créer un climat de confiance fi encourageant la transparence des décisions et la capacité des soignants à participer à la prise de décision et favorisant l’acceptation par les familles de la situation. La vérité n’étant pas absolue et le ciel des idées étant vide, dans la mesure où la raison ne permet pas de fonder une philosophie unique et universelle, chaque équipe dégagera les normes qui éclaireront sa pratique. Ces normes doivent lui permettre d’agir au mieux dans l’intérêt du malade présent, sans préjudice pour les malades à venir et en conformité avec ce qu’elle considère comme étant au cœur de son engagement vis-à-vis de la société. Comme on le voit, la réponse à la question métaphysique concernant ce qu’est une vie humaine de qualité n’est pas dissociable en médecine de la réflexion fl sur les priorités dans l’allocation des ressources de santé. Les services de réanimation ne sont pas des forums de discussion sur la métaphysique, mais le lieu d’articulation de la plupart des problèmes qui ressortissent au champ de l’éthique médicale, laquelle renvoie aux engagements des soignants vis-à-vis des patients présents et futurs, des familles et de la société. Or, si l’éthique de la discussion a un sens et une pertinence, c’est parce que la morale, la métaphysique, l’économie sont présentes dans les questions posées par un arrêt de traitement et que la réponse aux interrogations des médecins et les valeurs qui conditionnent leur décision ne peuvent être le résultat d’une réflexion fl solitaire ni la synthèse des points de vue de chaque sujet, mais le produit d’un sujet collectif ou de l’intersubjectivité. Ce point permet de distinguer le consensus par recoupement dont parle J. Rawls (12) de l’éthique de la discussion, qui suppose, comme l’écrit J. Habermas, « un changement de paradigme ». En eff ffet, la source des normes n’est pas l’agent moral isolé, mais l’intersubjectivité. De plus, les normes considérées comme valides ne préexistent pas à la discussion, mais elles sont pour ainsi dire produites par elle, tout comme le bien commun et le « nous ». Celui-ci n’est pas la juxtaposition des « je » ni le simple accord entre des individualités désireuses de régler leurs différends ff de manière pacifi fique et de trouver un compromis entre leurs intérêts et leurs visions du monde divergents. Bien plus, l’impuissance à laquelle conduit la plupart du temps la recherche du compromis (qui n’est pas assimilable au consensus par recoupement de Rawls, mais renvoie à la manière dont il est souvent appliqué) ne devrait pas être reprochée à l’éthique de la discussion qui, en principe, aboutit à des résultats plus concrets. Celle-ci sert à dégager des normes qui ne sont pas universelles, absolues, mais

universalisables. Autrement dit, les participants à la discussion reconnaissent la validité de certaines règles présidant aux choix médicaux, même si, dans leur vie personnelle et avant la discussion, ils avaient une autre conception des choses. Cette insistance sur le caractère a posteriori de la norme jugée valide par l’équipe et sur sa rationalité ne signifie fi pas qu’il faille faire abstraction de son vécu et de la manière dont chacun ressent une situation. Il s’agit cependant d’adopter « un point de vue faillibiliste et critique » (13) qui suppose une certaine prise de distance par rapport à ses croyances et convictions premières et même par rapport aux affects ff qui ne comportent pas de dimension universalisable, du moins avant ce dédoublement de soi que représente la réflexion. fl Mis en présence des autres et invité à préciser son point de vue, à le confronter à celui des autres et à revenir sur les termes qu’il emploie, chaque participant fait un usage de sa raison qui modifie fi la qualité dialogique de sa pensée. L’éthique de la discussion, écrit Habermas, fonctionne comme une « machine à laver » qui purifie fi ou soumet à la critique les opinions de chacun et permet une analyse du langage utilisé par les diff fférents protagonistes. Ce processus ne permet pas seulement de séparer les opinions qui ont une validité du point de vue discursif de celles qui n’en ont pas. Il conduit également chacun à se situer à deux points de vue et à faire un usage public de son autonomie (14). En effet, ff ceux qui participent à la discussion ne doivent pas seulement faire preuve de tolérance afi fin d’être capables d’écouter le point de vue des autres. La procédure discursive leur permet aussi d’élargir leur point de vue, en pensant à ce qui est bon pour l’équipe et pour les malades, au-delà de ce qui est bon pour soi et en fonction de la place que l’on occupe au sein du groupe. Cet élargissement de la perspective qui se produit quand on écoute les avis des uns et des autres et acquiert une approche multidimensionnelle d’une même réalité n’implique pas que l’on mette de côté sa psychologie. La rationalité des normes reconnues comme valides n’équivaut pas à l’abstraction. Elle suppose toutefois que les individus ne se laissent pas envahir par leurs émotions et qu’ils ne déduisent pas leur prise de position ou leur avis de leurs réactions affectives. ff Habermas, dans son éthique de la discussion, se focalise davantage sur le jeu des intérêts et des principes et sur l’élargissement du moi que le passage du « je » au « nous » est censé opérer que sur le rôle et la place des émotions dans l’élaboration des normes qui seront considérées comme pouvant souder une équipe. Cela ne veut pas dire que les participants doivent faire abstraction de leur individualité. Au contraire, le bien commun qu’ils visent ne peut être dégagé ou reformulé que dans

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Enjeux éthiques en réanimation la mesure où chacun fait entendre sa voix, ce qui est particulièrement important dans une situation de crise où les conflits fl prouvent que le vécu et le rôle de certains membres de l’équipe n’ont pas été suffi ffisamment pris en considération.

Tensions au sein du groupe, rôle et sens du vécu Les tensions qui existent au sein d’un service de réanimation entre certains membres qui ne sont pas d’accord sur le temps qu’il faut se donner avant de décider d’un arrêt ou d’une limitation de traitement apparaissent à l’occasion d’un cas difficile ffi ou lorsqu’un fait nouveau vient jeter le doute sur le bien-fondé d’une décision et sur la manière dont le médecin référent a pris la décision. Si la position que le chef du service défend quand il est confronté à une décision de limitation ou d’arrêt de traitement n’a pas été clairement expliquée aux membres de l’équipe, si les valeurs philosophiques qui la sous-tendent ne sont pas connues, il est probable que le malaise ressenti dans cette situation de crise génère un doute insupportable. Même si la ligne de conduite choisie par une équipe et dont le chef de service est responsable n’est pas la vérité absolue, elle est la clef de voûte de ce service. Il est donc important que les conceptions sous-jacentes à cette position ne restent pas tacites et que la philosophie du soin qui est, en l’occurrence, une philosophie du sens et des limites du soin, soit explicitée et discutée au cours de réunions où les diffi fficultés qu’elle laisse en suspens ne sont pas passées sous silence. La conscience que l’on a des incertitudes propres à sa position philosophique conditionne la pertinence et l’acceptabilité de cette position et elle garantit la transparence de la décision. Les autres diffi fficultés qui surgissent dans une situation de crise concernent les rapports des soignants entre eux. Il ne s’agit pas seulement des règles hiérarchiques. Certes, il importe de préciser les règles concrètes qui permettent à chacun de trouver sa place au sein de l’équipe. Ces règles fonctionnelles font partie des normes universalisables qui doivent figurer fi dans la liste limitée des règles fondamentales qui sont le socle à partir duquel un travail en commun est possible. Elles renvoient également à des valeurs. Il est donc nécessaire d’expliciter ces valeurs qui sont présupposées par les règles établies en vue du fonctionnement de l’équipe. On peut insister, par exemple, sur l’égalité morale de chaque personne, laquelle égalité exige de la part de chacun le respect et l’écoute, mais n’abolit pas les diff fférences ou inégalités fonctionnelles et hiérarchiques. La non-discrimination est une règle, mais les valeurs auxquelles le respect des différences ff de race, de genre, de religion et de culture fait référence supposent la valorisation de

ce que les personnes apportent de spécifi fique dans les limites impliquées par le respect des autres, du groupe, de l’institution et de la société à laquelle on appartient et qui apporte, par l’intermédiaire des soignants, son aide et son soutien au malade. Ces valeurs explicitées invitent à préciser les règles qui seront celles des équipes dans le contexte qui est le leur. Cependant, les tensions que les crises mettent au jour concernent principalement la différence ff de vécu des soignants et le sentiment qu’ils ont de ne pas être entendus. Ce problème, dont la résolution est essentielle à la qualité et à la continuité des soins, est l’un de ceux à débattre lors des réunions. L’esprit et les règles procédurales caractéristiques de l’éthique de la discussion sont d’autant plus précieux si l’on veut sortir de la crise que le nœud de l’affaire ff réside dans la capacité de chacun à utiliser sa subjectivité et son vécu en évitant deux écueils. Le premier consiste à se laisser coloniser par ses affects, ff le deuxième à les refouler par timidité ou par peur du conflit. fl La voie moyenne entre ces deux écueils permet à chacun de faire un usage public de son autonomie et conditionne le fonctionnement harmonieux de l’équipe. Cet exercice public de l’autonomie suppose que chaque soignant s’eff fforce de dégager le sens intentionnel de son vécu aff ffectif. Comme l’écrit Levinas, cette « visée intentionnelle n’est pas un savoir », mais elle est, « dans des sentiments ou des aspiraff ou activement qualifi fiée » (15). tions, affectivement Sans refouler son émotion, mais sans non plus croire que l’émotion à elle seule suffit ffi à défi finir un état de choses, le sujet fait un retour sur lui-même qui est un retour aux actes de conscience. Car les événements et les choses, que les phénoménologues appellent après Husserl « les choses mêmes », ne sont véritablement saisis que par et pour une conscience, dans un acte qui est, à chaque fois, une donation de sens (Sinngebung). La vérité sur un malade ou une situation n’est pas déchiffrable ff à partir d’une idée purement abstraite qui l’expliquerait en le subsumant sous une généralité, mais le sens naît de la rencontre entre une conscience et le monde, il est compris par la manière dont quelque chose ou quelqu’un apparaît. Telle est la leçon de la phénoménologie. Elle permet aussi de distinguer entre le vécu et la psychologie. La psychologie constitue l’histoire d’un individu et éclaire la manière dont il réagit dans une situation particulière, mais elle peut brouiller aussi sa compréhension de la chose même, de l’événement. Il existe une troisième voie entre le dogmatisme et le subjectivisme où le moi ne vit qu’en lui-même et s’interdit de se frayer un chemin vers la chose même. La présence des autres, comme on l’a vu, invite à ce dédoublement du moi qui permet, par un retour réfl flexif aux actes de conscience, d’accéder

Penser l’autonomie en réanimation à une compréhension des situations et des êtres. Il s’agit aussi pour les soignants de se penser à deux niveaux : au premier niveau, chacun a le regard tourné vers le groupe. Il ne fait référence à son vécu que pour enrichir le travail commun et contribuer à la formulation des valeurs et règles qui constitueront la charte de l’équipe. Celle-ci par définifi tion n’aura pas de valeur juridique contraignante, mais, dans les moments diffi fficiles ou pour faciliter la communication avec les familles, l’écriture et l’affi ffichage de ces valeurs communes peuvent être très utiles. Ce travail consistant à élaborer les normes de l’équipe doit être refait par chaque soignant qui aura, dans un second temps, le regard tourné vers lui et vers des questions plus spécifi fiques et plus intimes liées à son expérience, à son rôle et à sa subjectivité. Le retour à soi à ce niveau-là peut être l’occasion pour chacun de défi finir plus clairement ses propres limites, d’expliciter les qualités spécifiques qu’il peut mettre en valeur ou renforcer afin fi de remplir ses devoirs envers les autres avec conscience et dignité tout en étant en accord avec lui-même et sans se sentir blessé. Ce travail peut aussi être l’occasion pour un soignant de comprendre que ses valeurs sont en tension, voir en contradiction, avec les normes défi finies par l’équipe. Il peut éventuellement l’amener à envisager une évolution de sa situation professionnelle. Ainsi, loin d’être un obstacle à la cohésion du groupe, le renforcement de l’autonomie des soignants est la condition de possibilité d’un véritable travail d’équipe qui garantisse le respect des personnes accueillies dans les services de réanimation. L’autonomie des soignants qui a une dimension publique et exige que chacun fasse le tri entre ses croyances et impressions subjectives afin fi de mieux se connaître, l’autonomie d’une équipe qui constitue son identité, sa manière de définir fi une ligne de conduite en

s’appropriant la loi et les recommandations édictées par les sociétés savantes, et l’autonomie du malade dont la dignité n’est pas relative à ce que je sais de lui sont étroitement liée.

Références 1. Hobbes T (1651/2000), Le Léviathan, chap. XIV. Gallimard/ Folio, Paris 2. Pelluchon C (2009) L’autonomie brisée. Bioéthique et philosophie. PUF, Paris, p. 25-26. Voir l’aff ffaire Tuskegee et l’évolution de la réfl flexion de la déclaration d’Helsinki (1964) au rapport Belmont (1978/2000 et 2004) 3. Jaworska A (1999), Respecting the margins of agency: Alzheimer’s patients and the capacity to value. Philosophy and Public Affairs ff 28/2: 105-38 4. Cela implique une critique de Dworkin R (1993) Life’s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom. Albert Knopf, New York, mais aussi de Ricœur P (1990) Soi-même comme un autre. Le Seuil, Paris 5. Frankfurt H (1971), Freedom of the will and the concept of a person. Journal of Philosophy 68: 5-20 6. Aristote, Éthique à Nicomaque, livre II, 2, 1107 a. Vrin, Paris 7. Levinas E (1974/1996) Autrement qu’être ou au-delà de l’essence. Le livre de Poche, Biblio Essais, Paris, p. 92 8. Gilligan C (1982/ tr. fr. 2008) Une voix différente ff : pour une éthique du care. Flammarion, Paris 9. Levinas E (1961/1994) Totalité et infini fi : essai sur l’extériorité. Le Livre de Poche, Biblio Essais, Paris, p. 216-7 10. Pelluchon C (2009) La raison du sensible. Entretiens autour de la bioéthique. Tempora/Artège, Perpignan, p. 12 ; 58 11. Benjamin M (2003) Pragmatism and the determination of death. In: Glenn McGee (ed) Pragmatic Bioethics. Th The MIT Press, Cambridge, 193-206. Voir aussi Pelluchon C, L’autonomie brisée, op. cit., p. 66-7 12. Rawls J (1993/tr. fr. 2006) Libéralisme politique. PUF, Paris 13. Habermas J (2003) L’éthique de la discussion et la question de la vérité. Grasset, Paris 14. Pelluchon C La raison du sensible. op. cit., p. 15-16 15. Levinas E (1982/19 96) Éthique et infini. fi Le Livre de Poche, Biblio-Essais, Paris, p. 19-21

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Chapitre

Incertitude et précaution en médecine Aspects épistémiques et prolongements éthiques

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A.-C. Masquelet

Introduction

L

’objet de ce chapitre est d’éclairer la notion d’incertitude qu’il est nécessaire, désormais, d’intégrer dans toute démarche médicale et de montrer que le principe de précaution mérite d’être réhabilité en tant que corollaire de l’incertitude. Cette nouvelle dimension de la médecine clinique justifie fi le recours fréquent à la délibération éthique qui, en retour, implique une position épistémologique préalable.

Aspects épistémiques Médecine et incertitude Q uand Cabanis, philosophe et médecin, chef de file des Idéologues, rédigeait son ouvrage Du degré de certitude de la médecine (1), il ne doutait pas que la médecine serait un jour l’égale de la science laplacienne, héritière de Newton, dans laquelle l’état présent d’un système permet d’inférer rigoureusement ce qu’il a été dans le passé et ce qu’il adviendra dans le futur. La réponse de Laplace à la question de Napoléon « que faites-vous de Dieu dans tout cela ? : Sire, je n’ai pas eu besoin de cette hypothèse » résumait l’extravagante illusion que la mathématisation de la Nature engagée depuis Galilée parviendrait à résoudre tous les mystères du monde. C’est dire qu’en ce début de xixe siècle, science et médecine avançaient de conserve, ancrées dans la même conviction que le démembrement complet du réel n’était qu’une aff ffaire de temps, et que l’accumulation des connaissances devait mener à toujours plus de certitudes. Nos deux grandes gloires nationales, Claude Bernard et Pasteur auront largement contribué à asseoir durablement cet état d’esprit, l’un, en introduisant le déterminisme L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

dans les sciences biologiques, et l’autre, en ouvrant la perspective d’un modèle causal simple de la maladie « un germe, une maladie ». Les premières failles de l’édifice fi se produisirent au sein même de la discipline qui avait, depuis le xviie siècle, porté l’espoir d’une approche inéluctable vers une vérité ultime du monde : la physique. En effet, ff le renouvellement radical des problématiques, induit par les théories de la relativité et de la mécanique quantique, aboutit à jeter le doute sur le caractère temporaire des limites de la connaissance. La seconde moitié du xxe siècle a été marquée par la prise de conscience que l’avancée des connaissances ne débouchait pas sur une explication simplifiée fi des phénomènes mais que, au contraire, elle laissait entrevoir une limite essentielle, balisée par la contingence, la complexité, les interactions, et la relativité temporelle et contextuelle. À ce titre, les espoirs déçus de la biologie moléculaire illustrent la douloureuse prise de conscience de l’incomplétude des connaissances. Ce qui pourrait s’énoncer trivialement de la façon suivante : « plus on progresse, plus on se rend compte que les choses sont de plus en plus complexes dans tous les domaines », ce qui s’inscrit à l’encontre du credo proclamé depuis trois siècles. C’est dire que la seconde moitié du xxe siècle a été le théâtre d’un changement de paradigme au sens khunien du terme. On peut esquisser les traits massifs de cette révolution scientifi fique en cours : – au modèle de certitude, qui reflétait fl l’établissement, que l’on croyait définitif, fi d’un savoir assuré, s’est substitué un modèle fondé sur l’incertitude et l’instabilité, qui témoigne d’un univers complexe, régi par une causalité systémique ; – le modèle cumulatif des connaissances, dans lequel l’inconnu est en permanence refoulé au profi fit d’une plus grande calculabilité du monde, a cédé la place à une conception plus nuancée où les

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Enjeux éthiques en réanimation zones de non-savoir progressent parallèlement aux avancées. Il s’ensuit que si l’un des buts de la connaissance était, jadis, d’éliminer l’ignorance, cette dernière se révèle en réalité irréductible et que, loin de la nier, il faut désormais la comprendre, la tolérer et, au besoin, dans certains cas, savoir en tirer parti. De même, l’idée de théorie prévisionnelle, fondée sur un déterminisme linéaire s’eff fface désormais devant l’idée de théorie établie sur des vraisemblances, tant il apparaît qu’il faut désormais prendre en compte non seulement les faits indiscutables, mais aussi les indices, les hypothèses et même les impressions qui relèvent de la subjectivité comme les pressentiments. En raccourci, on pourrait dire que le xixe siècle a été le siècle de la certitude, le xxe siècle, le siècle du doute, tandis que notre siècle s’annonce comme celui de l’incertitude qui récuse l’affirmation ffi positiviste de Comte « Science d’où prévoyance ; prévoyance d’où action » (2e Cours de philosophie positive). L’incertitude peut être défi finie, en première approche, comme l’incapacité de prévoir, au sens littéral du terme, en raison d’un nombre considérable de paramètres. Il est étrange que l’univers médical n’ait que très récemment porté son attention sur une dimension qui lui est, en réalité, consubstantielle. Il faut voir dans ce retard de prise de conscience l’héritage de pensée du xixe siècle, le triomphalisme des formidables avancées du xxe siècle, le souci obsessionnel d’une objectivation d’un phénomène qui demeure dans le registre humain, c’est-à-dire à la fois total et inépuisable, et sans doute aussi, pour des raisons multiples, le refus de partager l’incertitude avec l’homme souffrant. ff

Risque et incertitude Les notions de risque et d’incertitude ne sont pas faciles à cerner en raison d’un usage courant dans lequel chacun peut y puiser un contenu différent. ff Le risque est, avant tout, l’évaluation d’un aléa susceptible de porter dommage par exposition à un danger (2). La première difficulté ffi consiste à distinguer risque et danger, qui sont souvent confondus. Un exemple imagé permettra de mieux appréhender la différence ff entre ces deux notions. Ainsi, une mer démontée est un danger mais le risque d’être englouti est différent ff selon qu’on se trouve sur la plage ou bien au large sur un fragile esquif. Bien sûr, en cas de violente tempête, une soudaine et énorme vague peut m’emporter alors que je me trouve sur la plage. Mais ce risque, même s’il n’est pas probabilisable, est très faible.

En revanche, le risque subjectif de chavirer au large est très important. Ces considérations relèvent du bon sens et elles sont appliquées en permanence dans la vie quotidienne. Autrement dit, l’évaluation d’un risque n’est pas nécessairement exprimée par une probabilité objective. Quant à l’incertitude, elle relève d’un jugement porté sur l’évaluation de l’aléa. Risque et incertitude sont des notions complémentaires et des opérations mentales irréductibles l’une à l’autre. Devant un danger, on prend la mesure du risque et on porte un jugement sur cette mesure. Pour reprendre l’exemple maritime, « lorsque je me trouve sur la plage en face d’une mer en furie, je peux très bien ne pas penser à l’éventualité d’une lame de fond, et j’éprouve donc la certitude d’être en totale sécurité. En revanche, au large, même si je ne suis pas absolument certain d’arriver à bon port, je suis cependant confi fiant car j’ai l’expérience de ce genre de situation ». On concevra donc l’incertitude, comme jugement de vérité porté sur la mesure du risque ; cette mesure peut être prédéfinie fi par une probabilité objective ou fréquentielle, qui relève de l’expérience : « je me suis retrouvé de nombreuses fois dans la même situation », avec la réserve majeure qu’il n’est pas établi que ces situations étaient rigoureusement identiques, ce qui pose le problème de l’homogénéité des faits. À défaut d’une fréquence quantifiée, fi la mesure du risque peut être appréciée par une probabilité subjective qui découle de la compétence « j’ai connu des situations similaires, et je m’en suis toujours tiré parce que je suis bon marin ». La notion même de probabilité indique que le registre est de l’ordre normatif ou prescriptif. Mais il est des situations dans lesquelles aucun jugement ne peut être émis. Pour continuer à filer la métaphore, je peux énoncer que « je ne me suis jamais retrouvé dans cette situation, au large, sur un petit bateau, dans une mer démontée et en outre je ne suis pas un bon marin ». Je n’ai donc ni expérience, ni compétence. Je suis donc dans l’incertitude de mon sort, incertitude totale, pure ou radicale car je ne peux émettre aucun jugement sur la mesure du risque.

Incertitude et statut épistémologique de la médecine En règle générale, la problématique en médecine n’est plus d’accroître les certitudes par l’accumulation des connaissances comme le pensait Cabanis. Quel que soit le domaine concerné, la tâche des praticiens est bien à l’heure actuelle de cerner la complexité de l’incertitude et d’opérer des réductions au sens mathématique par une quantificafi tion, afin fi de transformer l’incertitude radicale en

Incertitude et précaution en médecine – Aspects épistémiques et prolongements éthiques incertitude probabilisable, objectivement sinon subjectivement. À ce propos, deux concepts de probabilité coexistent : – la version épistémique qui découle des travaux originels de Laplace, dans laquelle l’outil probabiliste est compatible avec le présupposé du déterminisme des phénomènes. Les probabilités ne sont alors utiles qu’en situation d’ignorance ou d’insuffi ffisance des connaissances ; – la seconde version, d’ordre ontologique, consiste à penser les phénomènes de la nature comme intrinsèquement indéterminés, la relation causale n’étant alors que le fruit de l’habitude selon l’analyse de Hume (3). La connaissance ne peut être alors qu’une connaissance approchée et l’outil probabiliste est l’outil par excellence pour circonscrire les relations entre les phénomènes. En médecine, nous oscillons entre les deux versions suivant les domaines concernés mais aussi selon les cultures scientifi fiques (anglo-saxonne versus « continentale »). La tendance lourde à l’heure actuelle est à la version ontologique car une diffi fficulté de taille surgit en médecine clinique : celle de la confrontation entre un fait médicalement construit, la maladie, que l’on peut rapporter, en règle générale, à un déterminisme plurifactoriel, et une donnée globale, le patient, qui échappe à toute détermination quantitative. Les groupes homogènes de malades ne sont homogènes que par la construction du fait médical. Une deuxième diffi fficulté provient de ce que la probabilité issue d’un groupe (série, cohorte…), c’est-à-dire la mesure du risque quelle que soit la manière dont on l’a obtenue, ne peut s’appliquer stricto sensu à un individu particulier. Cette notion est bien connue. C’est là qu’intervient le jugement sur la mesure invoquée précédemment et qui est la définition fi même de l’incertitude. Renée Fox, dans un ouvrage stimulant (4), distingue deux types d’incertitudes médicales : la première découle des limites propres à la science médicale actuelle tandis que la seconde est liée à une maîtrise incomplète ou imparfaite de la connaissance médicale à son stade actuel. Cette typologie est incomplète, dans la mesure où l’incertitude dont il est question est l’incertitude liée aux limites de la connaissance, incertitude biomédicale d’une part, et incertitude personnelle du médecin d’autre part. Il faut y ajouter l’incertitude liée au passage du savoir à l’action, point crucial dans certaines spécialités, comme la chirurgie ou l’anesthésie-réanimation. Nous avons déjà évoqué l’incertitude d’ordre médical. Elle couvre un large registre qu’on peut dénommer « l’incomplétude des états de la nature » : maladies inconnues, trajectoire aléatoire d’une

affection ff connue, ignorance des eff ffets secondaires des thérapies et des « effets ff cocktails » etc. L’incertitude personnelle du médecin est un phénomène plus délicat : elle résulte de l’incomplétude ou de l’imperfection du savoir du médecin liée à sa formation initiale ou par défaut de formation permanente. Le problème majeur, en quoi réside la source des contentieux, est la difficulté ffi de savoir ce qui relève de l’incertitude personnelle et ce qui ressortit de l’incertitude médicale. Notons à ce propos que ce qu’on appelle le principe d’incertitude concerne les limites de la science médicale et non la part faillible du médecin. La confrontation au savoir incertain se double d’une incertitude liée au passage de la connaissance à l’action, en tant que le savoir est général et l’acte particulier, et que la multiplication actuelle des possibilités techniques étend encore le domaine de l’incertain. Le recours à l’EBM (evidence based medecine) fournit une aide non négligeable, mais ne saurait effacer ff l’irréductibilité du jugement clinique à un savoir procédural, ce qui revient à admettre que la médecine n’est pas une science appliquée. Elle relève d’une scientifi ficité particulière : fondée sur un raisonnement probabiliste adapté à la complexité, elle combine à la fois savoir et action, recèle une tension essentielle en ce que son objectif ultime est le particulier. L’incertitude en médecine dit clairement une limite qu’il faut s’efforcer ff de réduire, en évacuant les aspects liés à l’imperfection personnelle et qui ne relève pas du principe d’incertitude, mais d’un manquement éthique : ignorance, négligence, inconscience. Dans sa pratique, le médecin est confronté à la justesse du diagnostic, à l’efficacité ffi de la thérapie et à l’évaluation pronostique. Mais là où le patient espère une certitude, les notions générales répondent au risque par une mesure d’incertitude. Il est notable à ce propos que, lorsque les soins curatifs sont effi fficaces, l’incertitude se déplace vers la qualité des soins ; le patient, et c’est légitime, veut être guéri dans les meilleures conditions. Au demeurant, il importe donc de souligner l’importance d’une conscience de l’incertitude et son acceptation dans un nouveau pacte de soins. J’y reviendrai dans la dernière partie de ce chapitre.

Incertitude et prise de décision À chaque étape du processus de soin, le clinicien doit prendre une décision. Il ressort de ce qui a été vu précédemment que cette décision est formulée dans un environnement caractérisé par une information incomplète

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Enjeux éthiques en réanimation et imparfaite. L’objet même du soin, le malade, et non la maladie, fait de l’incertitude une incertitude radicale que l’utilisation du raisonnement probabiliste va s’efforcer ff de rendre quantifi fiable. On doit fortement souligner que, dans l’étape diagnostique, l’analyse probabiliste de type bayésien occulte la diffi fficulté au lieu de s’y confronter (5). Le théorème de Bayes qui est une élégante solution permettant d’exprimer le degré quantitatif de confirmation fi d’une croyance donne la formule générale de la probabilité conditionnelle d’une hypothèse H en présence de la donnée empirique E. La question pratique que pose le raisonnement diagnostique est de savoir comment étayer l’hypothèse qu’un patient est porteur de la maladie M lorsqu’il manifeste le signe S. On sait, sans entrer dans les détails, que le théorème de Bayes peut être appliqué sous réserve de connaître la sensibilité et la spécifi ficité du signe S. Pour cela, il faut connaître parfaitement, au sein d’une population, les prévalences et les probabilités des maladies. De lourdes études épidémiologiques préalables sont donc nécessaires pour disposer de mesures précises de la sensibilité et de la spécificité fi de chaque signe ou de chaque test obéissant à une logique binaire. Or ces données sont rarement établies, ce qui rend le calcul des probabilités impossible ou grevé d’une grande incertitude. Le raisonnement bayésien conçu pour juger a posteriori n’est donc pas utilisé en pratique médicale quotidienne. En règle générale, les conditions d’application du raisonnement probabiliste sont rarement réalisées en médecine clinique et, en pratique, le raisonnement probabiliste est principalement utilisé pour démasquer ou confirmer fi une corrélation entre deux événements ou deux variables. L’expérience montre, en eff ffet, que les praticiens expérimentés mobilisent des ressources cognitives non calculatoires permettant de combler la béance de savoir et d’information. Il est notoire que les cliniciens avertis émettent précocement au cours de leur démarche une ou plusieurs hypothèses diagnostiques alors même qu’ils savent très peu de chose du patient (6) ce qui signifie, fi contrairement à l’opinion commune, que le clinicien n’a pas besoin de collecter l’ensemble des données disponibles. L’opération mentale consiste à sélectionner la bonne information a priori et, à ce propos, on peut parler de véritables stratégies diagnostiques en situation d’incertitude. Ainsi, dans la méthode dite du pari, la détermination du diagnostic se porte sur l’hypothèse d’une aff ffection que l’on sait traiter et dont on connaît les conséquences néfastes de l’évolution spontanée pour le patient. La stratégie du pari répond donc à des urgences à la fois diagnostiques et surtout

thérapeutiques. Les exemples abondent de ce genre de situation en réanimation, en traumatologie et en pathologie infectieuse. L’exemple type est celui de l’enfant chez qui on constate une douleur du genou et un syndrome fébrile dans les suites d’un traumatisme. On agit comme s’il s’agissait d’une ostéomyélite en instaurant, après ponction, un traitement antibiotique à large spectre dans l’attente des examens complémentaires destinés à confirmer fi ou à infi firmer le diagnostic. Ce genre de décision qui consiste à agir en situation d’incertitude radicale en misant sur la pire des hypothèses est à rapprocher de l’application du principe de précaution que nous aborderons amplement ci-après. Pour résoudre un problème clinique, le médecin expérimenté est celui qui, soit à partir de son expérience, soit à partir de sa capacité d’anticipation, sélectionne le trajet minimum approprié pour atteindre un objectif. À ce titre, le processus diagnostique par la reconnaissance des formes répond à une situation particulière : c’est le diagnostic quasi instantané dont la démarche est diffi fficile à analyser en ce qu’elle est toujours le résultat d’un apprentissage prolongé qui aboutit à franchir rapidement ou même à occulter des étapes intermédiaires des raisonnements formalisables. Le mécanisme en cause n’est pas d’ordre logique ou probabiliste mais analogique. Dans le coup d’œil du praticien expérimenté, l’esprit procède par analogie, par repérage d’une similitude entre les cas particuliers et l’idée du cas. Au travers de ce qui vient d’être évoqué, on conçoit aisément que le raisonnement diagnostique en situation d’incertitude fait appel à diverses opérations mentales dont certaines s’effectuent ff à l’insu même du praticien (7) : – utilisation de données fréquentielles bien établies ; – reconnaissance des formes par analogie ; – application du principe de précaution dans la stratégie du pari. L’ensemble de ces opérations mentales s’ordonne dans un processus qui comporte trois étapes : – une première étape de construction où se côtoient raison probabiliste et raison analogique ; – une seconde étape, qui permet au praticien de sélectionner l’information pertinente par l’élaboration d’une échelle de valeur de l’information ; – la dernière étape qui est celle de la décision proprement dite ; on aborde là un domaine très controversé, en constante évolution, qui est celui des tentatives de modélisation de la décision en situation d’incertitude. Les modèles issus de la théorie des jeux, jeux à automates ou jeux évolutionnistes, excluent la majeure partie des capacités cognitives humaines et reflètent fl des comportements mécaniques. Leur application en médecine est actuellement délaissée.

Incertitude et précaution en médecine – Aspects épistémiques et prolongements éthiques En revanche, les travaux récents portant sur la théorie de la décision fondés sur les cas passés laissent penser que celle-ci est bien adaptée à la décision médicale, notamment, en ce qui concerne le choix thérapeutique (9). Le mécanisme d’élaboration du diagnostic ne relève pas de l’exploration de la mémoire des cas passés, dans la mesure où l’information recueillie lors de l’étape diagnostique n’est pas structurée. La théorie décisionnelle fondée sur les cas passés fait explicitement référence à Hume pour qui un individu, dans une situation incertaine, sélectionne une action en fonction de son effi fficacité dans le passé. Le raisonnement dès lors mis en œuvre n’est ni optimisateur, car ce n’est pas la meilleure action dans l’absolu qui est recherchée, ni bayésien puisque l’information ne sert qu’à identifier fi une situation et non à conforter une croyance. La théorie des cas passés fait appel à la mémoire, et donc à l’expérience et trois situations peuvent alors être envisagées : – l’absence de cas passés : on est en situation d’ignorance totale ; – l’existence de cas passés similaires ; le praticien mobilise sa mémoire constituée de son savoir et de son expérience ; – l’existence de cas identiques ; le résultat de chaque action est alors donné par des fréquences observées. Quelle que soit la situation, le praticien peut procéder à l’élargissement de la mémoire, en faisant appel à la mémoire externe d’autres cas passés (études épidémiologiques, conseil d’un confrère, historique du patient, staffs, ff conférences de consensus, etc.). La capacité à stocker de la mémoire accroît les capacités cognitives du praticien et sa capacité de jugement. Si aucune réponse n’est véritablement satisfaisante, la décision s’arrêtera sur le moins mauvais des choix. L’intérêt de la théorie de la décision sur les cas passés est que le décideur n’est jamais dans un univers certain même dans une situation éprouvée. Toute solution est sous-optimale, y compris quand on doit faire face à une maladie incurable. C’est là que prend sens l’adage qui guide l’action médicale « guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours ». Autrement dit, si le traitement est inopérant ou à effet ff partiel, le soin sera centré sur la fonction d’accompagnement et le soutien moral. La prise de décision sur les cas passés justifierait fi un processus de nettoyage de la mémoire afin fi d’éliminer les informations non pertinentes, les fonds inutilisables et surtout les cas erronés utilisés antérieurement. Un tel processus existe naturellement car la mémoire est ordonnée dans le temps et on se remémore les cas les plus récents, tandis que les

cas similaires n’ayant pas donné lieu à une évaluation satisfaisante sont progressivement éliminés. Il est permis de voir dans ces processus un effet ff de pression sélective dans un cadre évolutionniste. Cependant, même si elle conforte l’intuition que peuvent avoir les praticiens chevronnés de leur prise de décision basée sur l’expérience, la théorie de la décision sur les cas passés comporte des insuffi ffisances qu’il importe de souligner. Il s’agit, en effet, ff d’une forme isolée de mobilisation des capacités cognitives qui conduit à rejeter toute information non structurée a priori, ce qui explique que cette théorie est inapplicable au traitement de la phase diagnostique au cours de laquelle des éléments sont rassemblés pour structurer les hypothèses. La théorie apparaît donc comme un comportement par défaut dans des situations d’incertitude qui interdisent une décision optimale. En réalité, sur l’échelle de l’incertitude qui s’étale de la certitude quasi absolue (jamais toutefois absolue) jusqu’à l’ignorance totale, plusieurs modèles de prise de décisions coexistent. En situation de quasi-certitude par exemple, la décision converge vers l’espérance d’une utilité optimale. En situation d’ignorance qui traduit une incertitude radicale, c’est le raisonnement hypothétique in abstracto caractéristique de l’application du principe de précaution qui prévaut. En réalité, le décideur est confronté à une métadécision qui implique une sélection du modèle ad hoc sans que la démarche soit à l’évidence formalisable de façon continue. C’est, d’une certaine façon, ce qu’avait déjà exprimé Kant, dans la première et la troisième Critiques (Critique de la raison pure et Critique de la faculté de juger), r en distinguant jugement déterminant et jugement réfl fléchissant (10). Le jugement déterminant consiste à subsumer un cas sous une règle connue. La règle est connue, soit comme étant une loi qui concerne les phénomènes physiques de la nature, soit comme une règle élaborée par inférence inductive à partir de probabilités objectives. On se trouve alors dans une situation proche de la certitude à ceci près que la règle générale ne s’applique pas nécessairement parfaitement au cas particulier. Le deuxième type de jugement est le jugement réfléfl chissant ; on connaît bien le cas, mais la règle est inconnue. Il faut alors élaborer une règle spécifique fi pour le cas particulier qui vaudra sans doute pour d’autres cas similaires à venir. La prise de décision pour un malade individuel off ffre une palette de coexistence de jugements déterminants et de jugements réfléchissants. fl Une approche de la prise de décision fondée sur la distinction kantienne du jugement a l’intérêt d’inclure l’étape diagnostique, qui, lorsqu’elle s’adresse à une affection ff s’inscrivant dans un cadre

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Enjeux éthiques en réanimation nosologique identifié, fi off ffre les caractéristiques d’un jugement déterminant. En revanche, l’étape thérapeutique comporte ou devrait comporter une très large part de jugement réfléchissant. fl En poussant plus loin l’analyse, on pourrait dire que le traitement connu d’une affection ff connue relève d’un jugement déterminant, tandis que le soin prodigué au patient est toujours un jugement réfléchissant. fl

Médecine et principe de précaution Le but de ce chapitre est de montrer que le principe de précaution est nécessairement corrélé à l’incertitude et que la méfiance fi générale qui entoure la précaution provient d’une interprétation erronée du principe. En eff ffet deux obstacles s’opposent à une compréhension immédiate du principe de précaution : – le premier obstacle est une tension qu’on pourrait qualifier fi d’essentielle entre deux interprétations concurrentes du principe de précaution qui en font, soit un principe de responsabilité, une catégorie morale, soit un principe juridicopolitique (11) ; – le deuxième obstacle est l’extraordinaire diversité de l’univers médical qui regroupe trois composantes : les actions de santé publique, la recherche biomédicale et la médecine clinique. Ces trois domaines sont régis par des logiques propres et obéissent à des impératifs différents. ff À titre d’exemple, l’action de santé publique est soumise à une obligation de résultats, tandis que l’acte médical individuel est soumis à une obligation de moyens. De grandes aff ffaires médiatiques ont largement contribué dans le passé à défi figurer le principe de précaution et à en off ffrir une caricature sous la forme d’un principe d’abstention. En témoigne dans les années quatre-vingt du siècle dernier la campagne de vaccination contre l’hépatite B à laquelle le ministre de la Santé dut mettre un terme, au nom du principe de précaution, en raison de la rumeur persistante d’un lien possible entre la vaccination et l’apparition d’affections ff démyélinisantes. La conséquence fâcheuse et non anticipée de cette décision politique est que la France, jadis pays leader de la vaccination contre l’hépatite B, est aujourd’hui à la traîne en Europe. Une étude récente a montré que 87 % des parents étaient réticents à l’idée de faire vacciner leurs enfants (12). Un historique rapide permet de constater que l’émergence du principe de précaution est contemporaine de la prise de conscience du changement de paradigme dans les années quatre-vingt, faisant de l’incertitude une donnée irréductible du monde.

Les grandes étapes d’élaboration et d’introduction du principe de précaution ont été : – les milieux écologiques allemands des années soixante-dix, fortement stimulés par la réflexion fl de Hans Jonas sur le principe responsabilité (13) ; – la conférence de la mer du Nord en 1987, où l’on vit apparaître le cadre conceptuel du principe de précaution : incertitude scientifique, fi dommages de grande ampleur et actions précoces nécessaires. – la conférence de Rio, qui consacra la diffusion ff médiatique du principe de précaution ; – le traité de Maastricht en 1992 et la loi Barnier en France en 1995 ; – l’inscription du principe de précaution dans la Chartre de l’Environnement introduit dans le Préambule de la Constitution française en 2005. L’article 5, en particulier, stipule que le principe de précaution concerne la sauvegarde de l’environnement, laquelle engage la responsabilité de l’Autorité publique. Retenons de ce bref rappel historique que le principe de précaution s’appliquait originellement à l’environnement et qu’il a subi des extensions progressives vers les domaines de la santé et de l’alimentation, à l’occasion, en particulier, de l’affaire ff du sang contaminé (1984). On a pu ainsi observer de la fin des années quatre-vingt jusqu’au début des années 2000 ce qu’on pourrait appeler un syndrome de glissement du principe de précaution : considération de dommages graves et irréversibles évoluant vers la preuve de l’absence de risques, obligation initialement circonscrite à l’administration publique étendue aux décideurs privés et « last but not least », extension du domaine d’application du principe de précaution au champ sanitaire et à la médecine individuelle. De vives oppositions et des débats sans fi fin ont agité les esprits pendant plus de deux décennies : journalistes, essayistes, scientifiques fi de renom, médecins, personnalités de tous bords ont émis des opinions négatives sur le principe de précaution ; jusqu’à la commission Attali qui, en octobre 2007, a proposé de revenir sur l’inscription du principe dans la Constitution arguant que cela constituait un frein à la croissance économique. Pour se faire une idée de la violence de la critique, il suffit ffi de rappeler les propos d’un haut responsable qui fustigeait « un principe d’atermoiement, de procrastination » refl flétant philosophiquement « l’expression d’une sorte de maladie de la volonté… l’expérience un peu dérisoire du refus de la condition humaine » (Le Monde 25/10/2007). Dans ce contexte hautement polémique, le camp des défenseurs du principe de précaution avait des difficultés ffi à se faire entendre : le scientifi fique Jacques Testard, le sociologue Bruno Latour (« Vive l’audacieux principe de précaution », Le Monde 6/11/2007) et deux courageuses ministres de l’Environnement…

Incertitude et précaution en médecine – Aspects épistémiques et prolongements éthiques Il est vrai que le principe de précaution est une source de confusion et cela pour plusieurs raisons : – la résonance péjorative du mot précaution qui suggère une attitude de crainte et de repli. Le terme précaution est une mauvaise traduction qui a transité par l’expression véhiculaire anglaise « Precautionnary approach », elle-même issue du « Vorsorgeprinzip » allemand originel. – l’ambiguïté originelle du principe de précaution que nous avons déjà soulignée ; – la pluralité des versions philosophiques qui n’ont pas éclairé le débat (14, 15) ; – l’absence de discernement entre des notions telles que principe de précaution, mesure de précaution, prudence, prévention, risque et danger. La séance de l’Académie de Médecine consacrée au principe de précaution, en 2000, est révélatrice de cette absence de discernement par défaut d’analyse conceptuelle (16). Le fil fi conducteur de la contestation du principe de précaution en médecine était son prétendu caractère irrationnel où l’émotion l’emporterait sur le raisonnement et sur le manque de courage face au risque, en relation avec l’émergence d’un mythe du risque zéro. On a pu alors observer, en pratique clinique, des dérives qui prenaient leur source dans une interprétation erronée du principe de précaution : – mésusage du principe de précaution sous la forme de mesures de précaution aveugles, inutiles et dispendieuses (multiplication des examens complémentaires) ; – invocation conjointe du devoir d’information, du principe de précaution et du respect de l’autonomie du patient pour déléguer à ce dernier la décision thérapeutique ; – tendance à préconiser les solutions thérapeutiques radicales pour réduire les risques inhérents aux opérations conservatrices et éviter de la sorte, « par précaution », une longue chaîne de tourments au patient. L’assimilation du principe de précaution au « primum non nocere » hipppocratique est dénuée de fondement, en ce que la maxime antique ne résume pas l’acte médical et que le principe de précaution ne vise pas le bien mais la réduction des risques. En médecine clinique, le problème n’est pas de comparer un risque à l’absence de risque mais deux risques : celui de l’évolution naturelle de la maladie et le risque thérapeutique. Une formule heureuse du CCNE, dans son avis n° 79 de septembre 2003, avait remis de l’ordre dans les esprits, en rappelant qu’il y a certes « un primat du principe de non-malfaisance, mais une primauté du principe de bienfaisance ». L’objectif du soin, en médecine clinique, n’est pas de subordonner le souci de faire le bien à celui de ne pas nuire, sous peine de paralyser toute initiative

thérapeutique au seul motif qu’elle est susceptible d’entraîner des conséquences néfastes. De cette première partie, je retiendrai les enseignements suivants : – l’interprétation erronée du principe de précaution a entraîné une telle confusion qu’il est apparu nécessaire de rappeler ce qui constituait jadis des évidences de bon sens dans la pratique médicale ; – le débat semble à l’heure actuelle apaisé ; chacun dans son domaine propre a intégré le principe de précaution mais sans doute pas de la meilleure façon qui soit ; – il faut sans doute voir, dans l’extinction de la polémique, la prise de conscience progressive et retardée, grâce au principe de précaution, que nous vivons dans un monde d’incertitude et que nous devons désormais agir en situation d’incertitude. Le principe de précaution aurait agi, en quelque sorte, comme un révélateur du changement de paradigme alors que logiquement la prise de conscience de l’incertitude aurait dû précéder l’élaboration du principe de précaution. Autrement dit, ce n’est pas le principe de précaution qui a créé l’incertitude, c’est l’incertitude qui rend nécessaire le principe de précaution. On peut considérer le refus initial du principe de précaution comme un déni de l’incertitude.

Pour une approche positive du principe de précaution Si l’on reprend la formule selon laquelle un risque est une probabilité de dommage par exposition à un danger, il convient de distinguer cinq univers dans lesquels peut se produire un événement dit indésirable. À chaque situation est rapporté un comportement particulier susceptible de réduire le risque. – L’univers déterminé est caractérisé par des phénomènes obéissant à un déterminisme rigoureux du type Laplacien. Ces univers sont des « poches d’ordre » limitées dans le temps, régies par la certitude. La relation de causalité directe et nécessaire entre deux événements renvoie de facto à une attitude de prévoyance. Les bulletins météorologiques et les pronostics à très court terme sont de l’ordre de cet univers déterminé. – Dans un univers dominé par le risque, on sait quel événement indésirable peut survenir et on connaît sa probabilité objective d’apparition. Il n’y a pas d’enchaînement de causalité mécanique entre les conditions initiales et l’événement redouté. L’attitude adéquate est alors une attitude de prévention. – Dans l’univers incertain, on ne connaît pas la probabilité objective de l’événement indésirable tout en sachant qu’il peut survenir. Il faut alors prendre appui sur une probabilité subjective qui, lorsqu’elle prend la forme d’une hypothèse cohérente et

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Enjeux éthiques en réanimation argumentée, prend le nom de plausibilité. Les complications d’une intervention chirurgicale chez un patient particulier s’inscrivent dans ce cadre d’incertitude. C’est dans l’univers incertain, où un certain nombre d’hypothèses peuvent quand même être formulées en dépit de l’incertitude, que doit s’exercer le principe de précaution, lequel n’est pas synonyme de mesure de précaution. – L’univers indéterminé, lui, nous est par définition fi même, parfaitement inconnu. C’est ce que nous avons appelé en début de chapitre l’incertitude radicale. On ne connaît pas l’événement indésirable et aucune hypothèse cohérente n’est formulable. Mais la possibilité même d’un danger donc d’un risque est une forte incitation à maintenir une permanente attitude de vigilance. – Le cinquième univers est celui de l’ignorance. Il faut le distinguer de l’univers indéterminé dans la mesure où, dans ce dernier, on a conscience de l’incertitude radicale. Dans l’univers d’ignorance, l’attitude est une attitude d’insouciance : pas de danger formulable, donc pas de danger du tout. On n’est pas loin d’un comportement autistique. Dans ce cadre conceptuel, on peut dire que les « Trente Glorieuses » d’après-guerre ont été une période d’insouciance, notamment vis-à-vis de l’environnement. On voit donc que précaution et incertitude sont intimement liées, à la fois au plan théorique et pratique, et que la précaution est à distinguer formellement de la prévention. Penser le principe de précaution en fi filiation avec l’incertitude implique deux conditions préalables : la première, c’est d’échapper au normatif en affirffi mant qu’il ne s’agit pas seulement d’un principe juridico-politique, la seconde est de rompre avec l’affect ff en ce que le principe de précaution n’est pas un principe moral.

Principe de précaution : un principe de raisonnement logique Le principe de précaution ressortit d’une logique particulière (17). En eff ffet, la logique scientifi fique traditionnelle, celle qui nous est familière, est explicative et prédictive. Il s’agit en général d’expliquer un fait ou un événement, et de remonter du conséquent à l’antécédent. C’est ce processus que le logicien Peirce a nommé « abduction » ou « rétroduction », opération de l’esprit distincte de l’induction et de la déduction (18). La formulation des hypothèses explicatives obéit au principe d’uniformité de Newton, selon lequel les mêmes causes sont censées produire les mêmes eff ffets et au principe d’économie, connu sous le nom de rasoir d’Ockam qui est une mise en garde contre

la multiplication inutile des hypothèses (« entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem »). En revanche, dans un univers d’incertitude sur les événements à venir, la démarche de précaution s’eff ffectue en sens inverse de la logique scientifi fique explicative. Le point de départ est une situation, un événement ou un projet d’action à partir duquel on élabore des hypothèses sur les conséquences de l’état de fait ou de l’action envisagée. La démarche de pensée se fait donc de l’antécédent vers le conséquent. Dans ces conditions, le rasoir d’Ockam ne peut pas s’appliquer en ce sens que l’on doit multiplier les hypothèses, même les plus absurdes en apparence. En médecine clinique, les deux démarches sont présentes : la logique scientifique fi explicative est au cœur du diagnostic, tandis que le pronostic et la thérapeutique sont fondés en partie sur une logique hypothétique. Le principe de précaution n’est ni un principe d’action ni un principe d’abstention. C’est un principe logique, une manière de raisonner, une forme d’anticipation (19) qui permettra, le cas échéant, d’évaluer les mesures de précaution qui seront ou non appliquées. Le principe de précaution fait appel au raisonnement hypothétique, et c’est sur la nature des hypothèses et non pas sur des risques encourus que le principe de précaution peut être fondé logiquement. Toutes les hypothèses, à l’évidence, ne se valent pas. Il existe toujours une vaste palette d’hypothèses qui s’étend de la quasi-certitude à l’absence d’hypothèse, en passant par l’hypothèse probable caractérisée par une fréquence à long terme et l’hypothèse plausible fondée en général sur un raisonnement causal. La nature de l’hypothèse détermine le comportement : l’hypothèse certaine justifie fi une attitude de prévoyance, l’hypothèse probable, un comportement de prévention, l’hypothèse plausible, une attitude de précaution et l’absence d’hypothèse, une attitude de vigilance armée assurée par les cellules de veille. Le raisonnement hypothétique qui est le ressort du principe de précaution est une opération mentale complexe. Entre prémices (l’action envisagée) et conclusion (édiction d’une règle), s’interpose toute une série d’opérations dont les plus marquantes sont la formulation des hypothèses, l’évaluation de leur plausibilité, l’identifi fication des conséquences possibles de ces hypothèses et à nouveau l’évaluation de la plausibilité des conséquences, l’évaluation également de la désidérabilité des événements hypothétiques, etc. On conçoit donc que ce raisonnement hypothétique caractéristique de la précaution, et plus généralement de l’anticipation, est un processus itératif à embranchements multiples. Une de ses principales caractéristiques est son aspect évolutif,

Incertitude et précaution en médecine – Aspects épistémiques et prolongements éthiques opérant par correction permanente ou par ajustements successifs au fur et à mesure des évaluations et du surgissement d’hypothèses nouvelles. Contrairement à l’opinion commune, le principe de précaution est, en réalité, un formidable moteur de recherche et d’innovations, dans la mesure où l’incitation à formuler des hypothèses est susceptible de faire surgir des solutions inédites. Le principe de précaution est donc révélateur d’une nouvelle conception de notre approche du réel caractérisée par la complexité et l’incertitude. Le changement brutal de paradigme est attesté par l’inversion de sens des expressions populaires qui résonnaient, naguère, comme autant de préceptes d’action : « savoir c’est pouvoir », « dans le doute abstiens-toi », « il faut prendre une décision en toute connaissance de cause ». Désormais, la nouvelle perspective nous impose d’inverser les propositions en proclamant : il faut pouvoir avant savoir, dans le doute ne t’abstiens pas, il faut souvent décider en méconnaissance de cause… Ainsi se dessine une nouvelle confi figuration des relations entre savoir et pouvoir, qui fait apparaître notamment que la science biomédicale n’est plus en mesure de libérer le médecin de la responsabilité de décider en l’absence de certitude. Science biomédicale et médecine clinique partagent la même incertitude, perplexité théorique pour l’une, vertige de la contingence de la décision pour l’autre. Mais ne s’agit-il pas de la définition fi même de la liberté ?

Prolongements éthiques La question qui se pose est de savoir comment articuler épistémologie et éthique au regard de cette donnée fondamentale qu’est devenue l’incertitude. Le point nodal de cette relation est situé au sein du processus de prise de décision qui relève, en médecine, d’une intrication de savoirs et de valeurs. Une théorie de la connaissance intervient dans la décision en ce sens qu’elle implique une réflexion fl sur le savoir, sur ses modes d’acquisition et surtout sur ses modes d’utilisation. Sur l’autre versant, toute décision, s’agissant d’un patient, reflète fl un attachement à des valeurs fondamentales qu’on a appelé les invariants éthiques : respect de l’autonomie, principe de bienfaisance, principe de nonmalfaisance, principe d’équité. La délibération éthique naît de la contingence d’un conflit fl entre ces valeurs et du souci d’harmonisation dans la recherche du moins mauvais des compromis possibles. Ainsi, incertitude cognitive et conflit fl de valeurs peuvent se conjuguer pour faire émerger

le doute, générateur d’angoisse chez le praticien. C’est ce sentiment d’angoisse qui incite le médecin à trouver refuge derrière un principe de précaution mal intégré, sous forme d’une abstention d’action ou d’une décision qui ne respecterait pas la primauté du principe de bienfaisance. Or l’angoisse, si elle a un versant sombre, possède également une vertu : celle de nous obliger, au contraire, à nous tourner vers les autres et à trouver conseil dans une discussion argumentée. Dans un excellent ouvrage, Pierre Le Coz (20) met l’accent sur une instance particulière de la délibération éthique qu’il appelle la « révision émotionnelle » qui vise à une harmonisation des émotions, lorsque celles-ci « tirent la décision dans des directions opposées ». Le grand mérite de l’auteur est de réaffi ffirmer l’importance des sentiments et des émotions dans la prise de décision, ce que les formations de soignants avaient tendance à nier sinon à réprimer jusqu’à une époque récente. J’émettrai ici une réserve majeure destinée à conjurer la tentation inverse de celle qui a prévalu jusqu’ici ; car, s’il est vrai que toute décision issue d’un compromis n’est pas purement rationnelle, il n’en reste pas moins que la « mobilisation des ressources de la sensibilité » ne doit pas occulter le mode d’utilisation du savoir. Autrement dit, il y a un lien direct entre épistémologie et éthique et plus précisément il ne saurait exister de délibération éthique sans position épistémologique assurée. Le confl flit de valeurs précédemment évoqué n’est-il pas lié, dans de nombreuses situations cliniques, à la prise de conscience que la règle générale ne peut s’appliquer au cas singulier sans porter atteinte au principe de bienfaisance ? Pour le dire d’un trait, il n’y a pas d’éthique sans théorie de la connaissance explicite, ce qui rend vaine par avance toute éthique normative présentée isolément. C’est le lieu, dans cet ouvrage, de redire avec force qu’il ne peut y avoir d’éthique générale mais seulement une éthique relative à une situation singulière, ce qui conduit à réaffi ffirmer l’exigence clinique comme seule référence. L’éthique est un devoir de responsabilité au sein même de l’événement ; elle ne s’écrit ni ne se décrète, elle se vit dans l’urgence et la contingence. Revenons une fois de plus à Kant en examinant rapidement la diversité de son legs ; ce qu’on retient habituellement de Kant (21), c’est l’existence d’exigences impératives (« les impératifs catégoriques ») qui n’ont pas à être subordonnées à des examens de situation. Ce sont ces impératifs que l’on brandit dès que surgit une discussion à vocation éthique et qui ont pour nom des abstractions telles que respect, dignité… comme si l’homme conçu comme sujet était une évidence intemporelle susceptible de fonder une éthique universelle. L’éthique de situation, libérée de toute contrainte, impose comme préalable la distinction kantienne

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Enjeux éthiques en réanimation entre jugement déterminant et jugement réfléchisfl sant, ce dernier étant appliqué par Kant au seul jugement d’ordre esthétique. Le fondement d’une éthique de situation est d’appliquer à la décision médicale la notion de jugement réfléchissant. fl Si le raisonnement diagnostique relève bien d’un jugement déterminant (faire passer un cas sous une règle), la prise de décision thérapeutique au sens large de sa dimension soignante doit être fondée sur un jugement réfl fléchissant qui garantit l’ajustement de la décision à un contexte à la fois singulier et globalisé. Le jugement déterminant est issu d’un mode de pensée analytique qui remonte des conséquents aux antécédents, tandis que le jugefléchissant est associé à un mode de pensée ment réfl holistique qui se projette au-delà du strict savoir médical. La faiblesse de la médecine contemporaine, qui résulte de cela même qui fait son efficaffi cité dans un modèle biologique de la maladie, est de tracer un lien d’inférence déductive entre le diagnostic et la prise de décision thérapeutique, ce qui ressortit d’un jugement déterminant mal ajusté à une situation singulière en ce qu’il subsume un cas sous une règle préexistante. On conçoit qu’une mauvaise attitude en matière de prise de décision thérapeutique soit celle qui associerait un jugement déterminant, assorti d’un sentiment de compassion au nom d’une éthique générale, et encadré par des règles déontologiques : ce qui est la négation même de l’éthique. Face à une situation clinique singulière, l’exercice du jugement réfléchissant fl implique d’examiner tous les possibles, l’ensemble des possibles incluant également les impossibles décrétés a priori et les possibles imaginaires, de soumettre cet ensemble à la catégorie du réalisable, ce qui signifie fi de retenir les possibles accessibles à un raisonnement argumenté et, enfin, fi d’arrêter la décision sur ce qui est préférable pour ce patient particulier. Le passage du possible au réalisable est une opération de la raison instrumentale qui emprunte une démarche rationnelle ; le transit du réalisable au préférable se fait selon une démarche raisonnable qui suppose l’implication de la raison et de la sensibilité. Le jugement réfl fléchissant renvoie au jeu des facultés représentatives que sont l’entendement comme fonction de mise en ordre et l’imagination comme fonction d’invention et de créativité. Les outils de la fonction de mise en ordre sont l’argumentation et l’interprétation et non la validation d’une théorie scientifi fique ou une évaluation dite objective. Dès que la situation d’une personne malade apparaît complexe, il s’agit bien d’interpréter, d’argumenter et de faire preuve de créativité car « l’imagination ce n’est pas seulement se représenter une chose absente mais c’est aussi se mettre à la place d’un autre être humain » (Kant, § 40 de la Critique de la faculté de juger). L’imagination est une faculté

qui permet la compréhension d’une situation sans pour autant verser dans la compassion. En opérant par réductions successives du possible au réalisable et du réalisable au préférable – autre nom pour le juste – le jugement réfléchissant fl contribue à la construction du sujet de la maladie et à définir fi une nouvelle allure de vie, au sens où l’entendait Canguilhem (22), qui requiert la participation du patient. On objectera l’absence d’objectivité d’une telle démarche qui ne s’inscrit pas dans le courant actuel d’une médecine obsédée par le mesurable comme critère de l’universel. À cela je répondrai que le jugement réfléchissant fl peut prétendre à une forme originale d’universalité qui est la communicabilité i.e. un sens commun partagé par tous, autre formulation pour désigner le consensus obtenu après délibération. Il s’agit, par la décision la plus appropriée à la situation, la plus juste pour le patient, de parvenir à l’universel à travers le singulier, à voir dans le singulier une manifestation de l’universel.

Conclusion : de l’épistémologie à l’éthique, un pacte de soins renouvelé La prise de conscience de l’incertitude qui entoure désormais le patient, le médecin, la maladie et la connaissance biomédicale, et l’exigence d’anticipation sous forme du principe de précaution renouvellent en profondeur la relation patient médecin (23). Informer, c’est-à-dire mettre le patient en confiance, fi ne relève pas d’un principe fixé une fois pour toutes ; informer s’inscrit dans un processus complexe qui tient compte à la fois des progrès scientifiques fi et médicaux et de la trajectoire de la maladie. Dans ce processus, la place prise par le pronostic gagne en importance en ce que le pronostic relève de l’anticipation. La question du temps et de l’avenir est fi finalement mieux abordée par l’énoncé incertain du pronostic que par l’évocation de la durée du traitement. Le pronostic, qui condense à lui seul les problématiques du principe d’incertitude et du principe de précaution, permet d’exprimer l’incertitude et de la donner en partage, de préparer une longue durée de prise en charge, d’exposer les risques et les bénéfices, fi et d’obtenir finalement l’adhésion et l’engagement du patient. S’il apparaît que l’incertitude doit désormais être partagée, il n’en est pas de même du doute qui doit rester de l’ordre du sentiment intime du praticien et qui ne peut filtrer fi sans déstabiliser le lien de confiance. fi Dire l’incertain se substitue désormais au « nondire » et réorganise la communication médicale

Incertitude et précaution en médecine – Aspects épistémiques et prolongements éthiques et l’expérience de la maladie, en introduisant la notion d’expectative : rien n’est jamais achevé, notamment la guérison. Le principe d’expectative, corollaire de l’incertitude et du principe de précaution, rend recevable l’incertitude sur les conséquences lointaines d’une aff ffection et de son traitement. On peut voir dans le principe d’expectative une forme moderne de la suspension du jugement, l’épochè des philosophes sceptiques de la Grèce Antique, qui compléterait la trilogie du jugement médical, déterminant pour le diagnostic, réfléchissant fl pour la décision thérapeutique et suspensif pour le pronostic. Tout le problème actuel est centré sur la façon de rendre l’incertitude fondamentale, humainement acceptable. Au lieu de se focaliser sur un retour illusoire à la normalité, toute relation médicale doit désormais s’attacher à la recherche d’une nouvelle normativité au terme d’une délibération partagée, associant les soignants, le patient et ses proches.

Références 1. Cabanis PJG (1956) Du degré de certitude de la médecine. In : Œuvres philosophiques de Cabanis. PUF, Paris 2. Schmidt C 1996) Risque, incertitude : une nouvelle interprétation. Risques 25 : 163-74 3. Hume D (1983) Enquête sur l’entendement humain. Flammarion 4. Fox R (1988) L’incertitude en médecine. L’Harmattan, Paris 5. Masquelet AC (2006) Le raisonnement médical. PUF, Paris

6. Hampton JP (1975) Relative contribution of historytaking, physical examination and laboratory investigation to diagnosis and management of medical out patients. British Medical Journal 31th May: 486-89 7. Cicourel AV (2002) Le raisonnement médical : une approche socio-cognitive. Le Seuil, Paris 8. Kassirer JP (1987) Decision analysis: a progress report. Annals of Internal Medicine 106: 275-91 9. Gilboa I, Schmeidler D (1997) Act similarity in case-based décision theory. Economic Theory 9: 47-61 10. Kant E (1993) Critique de la faculté de juger. PUF, Paris 11. Ewald F (2004) Principe de précaution. In : Dictionnaire de la Pensée médicale. PUF, Paris 12. Bulletin de l’Ordre des Médecins (2007) 6 : 12 13. Jonas H (1990) Le principe responsabilité, une éthique pour la civilisation technologique. Cerf, Paris 14. Kourilsky Ph, Vilney G (2000) Le principe de précaution. Odile Jacob, Paris 15. Dupuy JP (2002) Pour un catastrophisme éclairé. Le Seuil, Paris 16. Bulletin de l’Académie de Médecine (2000) 184(5) : 869993 17. Hunyadi M (2003) Pourquoi avons-nous besoin du raisonnement de précaution ? Esprit (août-septembre) : 139162 18. Peirce CS (1995) Le raisonnement et la logique des choses. Cerf, Paris 19. Tubiana M, David G, Sureau C (2003) Du principe de précaution au principe d’anticipation. Bulletin de l’Académie de Médecine 187: 443-49 20. Le Coz P (2007) Petit traité de la décision médicale. Le Seuil, Paris 21. Kant I (1994) Fondements de la métaphysique des mœurs, Flammarion, Paris 22. Canguilhem G (1966) Le normal et le pathologique. PUF, Paris 23. Ménoret M (2007) Informer mais convaincre : incertitude médicale et rhétorique statistique en cancérologie. Sciences Sociales et Santé 25: 34-54

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Chapitre

Réanimation et conflit de valeurs entre la norme et les moyens Des contraintes réglementaires à l’indépendance professionnelle

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F. Fourrier, P. Barincou

Introduction

L

a norme est la règle, l’équerre et le droit puisque tout jugement peut s’y référer. Normatif contient la contrainte, l’appréciatif et l’impératif, et les principes de régularité et de conformité. Le normal est qualitatif, la norme est quantitative. Le normal est l’instituteur de la norme (1, 2). Dans le domaine de l’organisation des soins, la norme est perçue comme un outil ; elle est utilisée pour imposer des règles de fonctionnement et contraindre à mettre en place des moyens. La norme est indissociable de la contrainte et les médecins comme les tutelles le savent bien qui, tantôt s’en servent pour obtenir des moyens, tantôt les utilisent pour réguler les organisations. La démarche ne repose pas sur le concept d’une normalisation qualitative des objectifs (de quoi ai-je besoin dans mon service pour obtenir des résultats ?) mais sur le concept d’une normation quantifiée fi (ces moyens-là doivent être mobilisés pour mon service quelle que soit sa performance). Dans le domaine réglementaire qui régit les rapports des tutelles avec les administrations hospitalières et les médecins, le concept de norme légale de moyens diffère ff ainsi de la détermination d’une situation normale, c’est-à-dire d’une moyenne et d’écarts acceptés. Il n’y a pas de paramètre statistique, de médiane autour desquels pourraient « objectivement » être défi finis les moyens. La loi va édicter la norme et la norme sera toujours considérée à la fois comme un minimum contraint, comme un plancher en dessous duquel il ne faudra pas se glisser et, en même temps et exactement au même niveau, parce que l’obligation n’est que minimale, comme un plafond qu’il serait stupide et futile de franchir. La norme n’est pas faite pour la variabilité entre plancher et plafond, elle n’a pas d’espace. Dans une telle situation, le conflit fl est inévitable entre les contraintes induites par la norme organisationnelle et celles dépendant de normes « comportementales » ou professionnelles qui reposent L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

presque uniquement sur des principes moraux ou éthiques, ou sur un bon usage ou sur le consensus social. Rien n’y sera simplifié fi par l’intervention du Juge, dont les avis sont à la fois contraints par les normes quantitatives et en même temps libres d’interpréter les normes comportementales. C’est au milieu de ces écueils que les médecins réanimateurs doivent naviguer, à l’estime, parfois inconsciemment, parfois très au fait des risques qu’ils encourent mais, finalement, fi toujours seuls dans un confl flit éthique qui, malheureusement, est insoluble.

De la genèse des normes en réanimation Le 7 avril 2002 paraît, au Journal Officiel ffi de la République, le décret 2002-465 relatif aux établissements de santé pratiquant la réanimation (3). Beaucoup de réanimateurs crient victoire. C’est l’aboutissement d’un long parcours juridique et d’années de « lobbying » intensif, commencées en 1996 par la publication par les sociétés savantes, collèges et syndicats intéressés, du Manifeste pour la Réanimation, plaidoyer professionnel argumenté visant à obtenir la reconnaissance des spécificités fi et des moyens nécessaires à sa pratique. « Les réanimateurs (…) estiment indispensable de proposer une organisation hospitalière claire et précise de la réanimation afin fi de garantir la plus haute qualité des soins, tout en se pliant aux critères de rationalisation des coûts et d’optimisation des moyens ». Par organisation claire et précise, les professionnels entendaient la défi finition d’une gradation en niveaux de soins et la création de normes minimales de fonctionnement. Il faut remarquer que, dès le départ, la demande de création de normes est argumentée par les deux principes éthiques habituels : le bien (la meilleure qualité des soins) et le juste consenti (la rationalisation et l’optimisation des moyens).

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Enjeux éthiques en réanimation En réalité, les demandes formulées dans le Manifeste découlaient directement de la non-application quasi généralisée des recommandations publiées par le ministère de la Santé en 1989 (circulaire publiée au JO du 7 décembre) qui définissaient fi cinq ordres de critères auxquels devaient répondre les unités de réanimation : locaux spécialement aménagés ; matériel spécialisé ; plateau technique complet adapté ; permanence médicale continue, qualifiée fi et spécifi fique ; permanence soignante assurée par du personnel expérimenté, exclusivement aff ffecté à l’unité et en nombre suffi ffisant. Ces recommandations étaient restées lettre morte. Dans l’arsenal réglementaire français, la circulaire ne contraint pas : elle précise, par une note et sans coercition, les modalités d’organisation interne d’un service public. De fait, pendant treize ans et pratiquement partout, les tutelles locales ou régionales ne retiendront de la circulaire que l’absence de normes et une application facultative. Dans cette situation – et au contraire du monde industriel qui n’est jamais demandeur et subit toujours les normes édictées par la puissance publique – les professionnels furent les premiers à solliciter l’établissement de normes parce qu’ils les concevaient d’emblée comme le seul moyen d’imposer (enfin fi !) une qualité de soins minimale et d’éliminer les structures de soins à risque. La demande pressante de création de normes par les sociétés savantes et les collèges professionnels découlait directement de la non-application de recommandations que le sens commun, les évidences scientifi fiques et éthiques auraient dû faire appliquer par tous et partout, sans pression ni menace de rétorsion réglementaire. Malheureusement, ce ne fut pas le cas et, à défaut de normalisation, on voulut des outils pour obtenir une « normation » opposable. « La norme porte le sceau de la contrainte » (G. ZuéNguéma) (4) ; ou encore dans la perspective positiviste « le concept de normes exprime l’idée que quelque chose doit être » (H. Kelsen) (5) ; et « la norme crée le droitt » (id). Comme souvent dans notre pays si peu pragmatique, le processus de création des normes va s’éterniser. Six ans vont passer entre la rédaction du manifeste et la publication du décret concernant la réanimation au JO du 7 avril 2002, signé par le ministre de la Santé, quelques jours seulement avant son départ du gouvernement. Au bout du processus, sociétés savantes, collèges et syndicats de réanimateurs avaient réussi à remonter d’un cran dans la hiérarchie des normes et de leurs dispositifs d’application. La circulaire émettait des recommandations. Le décret allait édicter des normes quantitatives. Si la dimension éthique des normes était bien présente dans cette affaire, ff elle y était associée à une dimension utilitariste et de pouvoir disciplinaire,

au sens où Foucault l’entendait. Bien sûr, l’obtention des normes visait à améliorer la prise en charge des patients ; bien sûr elle voulait introduire des obligations de qualité et de sécurité. Mais elle représentait aussi un moyen de pression et de régulation. En effet, ff les normes conditionnent (on le verra, très théoriquement) les autorisations délivrées aux établissements de santé pour pratiquer la réanimation : leur non-application permet aux tutelles d’envisager l’interdiction temporaire ou définitive fi de sa pratique. Il est intéressant de se souvenir que, tant lors de la publication du Manifeste qu’au moment de la signature des décrets, ni les tutelles, ni les sociétés savantes, ni le législateur ne disposaient de données fi fiables sur le nombre exact, les modalités d’organisation ou les ressources humaines médico-soignantes des unités de réanimation. Les sociétés, collèges et syndicats médicaux proposeront des normes fondées sur quelques études scientifi fiques étrangères, des données comparatives historiques et des professions de foi. Les tutelles et le législateur en apprécieront l’intérêt et le coût en simulant très approximativement leurs conséquences. Le décret aurait dû s’appuyer sur des données scientifiques fi irréfutables puisque la circulaire avait été basée sur le seul bon sens professionnel. Le passage obligé par la normalisation, même non soutenue par des données indiscutables, conduisait implicitement dans l’esprit des médecins et des tutelles vers un processus d’exclusion des structures de soins défi finies comme déviantes. « La nécessité de la norme résulte de l’intransigeance de son application » (4). Certaines de ces « déviances » sont évidentes et justifient fi totalement ce processus ; mais d’autres sont peut-être plus discutables ou, en tout cas, n’ont pas été évaluées dans leur performance comparée. Ainsi les normes du décret vont définir fi une organisation en trois niveaux : réanimation, soins intensifs et surveillance continue. Les normes de fonctionnement retenues pour chacun des niveaux vont plus découler de négociations avec les tutelles et entre disciplines concurrentes que de la logique d’organisation. La distinction réanimation - soins intensifs entérine ainsi l’idée d’une réanimation « mono-organe » alors que tout porte à considérer qu’une défaillance vitale, même isolée, nécessite presque toujours une compétence multiple. Cette défi finition sera retenue en fait pour ne pas empiéter sur le territoire (et les pouvoirs) des disciplines médicales spécialisées et finit fi par conduire à des absurdités : – pour être cohérent avec la gradation en niveaux, il a fallu introduire une clause « normée » obligeant au transfert en réanimation des patients « mono défaillants » admis en soins intensifs lorsqu’apparaît une deuxième défaillance vitale, au demeurant non défi finie ;

Réanimation et conflit de valeurs entre la norme et les moyens – alors qu’un niveau de gravité et des actes spécifiquement marqueurs sont exigés pour valoriser fi les activités des réanimations, les structures de soins intensifs sont dispensées de toute évaluation de la gravité et des charges en soins. La présence du patient y suffit ffi à justifi fier la structure ; – ce flou va être utilisé sans vergogne par l’exécutif pour fi financer directement des structures qui n’exercent ni la réanimation ni les soins intensifs ; ainsi des unités de greffes ff de moelle en hématologie ou des unités neuro-vasculaires dont la qualification fi « soins intensifs » ne vise qu’à obtenir les moyens nécessaires à leur onéreux fonctionnement. La tutelle a préféré dévoyer la logique normative pour l’utiliser comme un instrument de valorisation financière, quitte à obscurcir la lisibilité et l’évaluation des moyens consacrés aux vrais soins intensifs ; – dans une optique uniquement économique, les obligations réglementaires vont, en effet, ff utiliser les niveaux de gravité et le recours à des techniques de suppléance comme instruments d’une régulation financière individuelle. Ainsi, l’index de gravité simplifié, fi outil de mesure épidémiologique adapté à des groupes de patients, va devenir une norme conditionnant une valorisation per capita. De plus, ce seront des actes marqueurs de réanimation – pour la plupart très invasifs et nullement « intellectuels » – qui permettront la meilleure prise en charge budgétaire de chaque patient. Autrement dit, sachant que la valeur opérationnelle de l’index est nulle à l’échelle d’un individu, les médecins – et c’est parfaitement éthique – se refusent à en faire dépendre l’admission ou le niveau de soins. Mais ils voient les ressources et les moyens de leur service abondés en fonction de la somme des valorisations individuelles dépendant du même index. Ils acceptent ainsi de conditionner leurs moyens à des normes « qualifiantes fi » sans réelle valeur opérationnelle (et à la réalisation d’actes techniques invasifs, dont on présuppose qu’ils sont justifiés fi par l’état du patient) ; – de même, pour se démarquer d’autres disciplines, des normes de durée d’application des techniques vont être définies, fi et entraîner un eff ffet de taquet potentiellement délétère. Par exemple, la ventilation non invasive est un acte marqueur de réanimation lorsque sa durée est supérieure à 48 heures En l’absence d’autres actes, l’arrêt de la procédure avant cette durée se solde de l’absence de supplément forfaitaire « Réanimation ». Les moyens dévolus aux structures n’ayant pas été indexés en tenant compte des conséquences des normes, toutes les structures de réanimation sont défi ficitaires. La tentation est grande d’augmenter la durée de ventilation pour obtenir une valorisation supérieure et améliorer les « recettes » du service, dans le but ultime de disposer de plus de

moyens pour l’ensemble de ses patients. Ce n’est évidemment pas éthique pour le patient concerné mais, dans ce contexte de ressources contraintes, le risque existe bel et bien d’une inconsciente ou d’une insensible dérive. La genèse des normes va être aussi l’occasion pour les sociétés savantes, collèges et syndicats de consolider des territoires disciplinaires. Les personnes ressources, sollicitées dans l’élaboration des normes et leur « négociation », auront pu y voir aussi le moyen d’assurer la prééminence de leurs propres modalités d’organisation, dans un raisonnement quelque peu circulaire. « Ce que je juge bon pour moi devrait être la norme pour les autres ». Enfin, fi les négociations conduisant à la rédaction des normes vont faire l’objet d’une rude bataille soumise aux aléas de l’arrière-pensée, du bras de levier et… du doigt mouillé levé dans la brise ! Les quotas de personnels soignants vont être défifi nis d’abord par le nombre de lits, puis ramenés au nombre de patients, enfi fin à celui des patients présents, l’évolution du dénominateur résultant, chaque fois, d’une appréciation approximative du résultat et de son incidence financière. Qu’importe alors la contradiction évidente entre d’un côté les obligations réglementaires d’un coefficient ffi d’occupation permettant d’accueillir un patient à tout moment et de former les personnels, ce qui nécessite d’en disposer en nombre suffisant, ffi et de l’autre côté un calcul des postes uniquement fondé sur le coeffi fficient d’occupation réel, c’est-à-dire sans lit laissé vide pour l’accueil et sans personnel absent pour cause de formation. En bonne gouvernance, les normes de 2 IDE pour 5 patients et 1 AS pour 4 auraient dû être accompagnées des modalités de calcul adéquates. On fi fit exactement l’inverse et les tutelles, pour d’évidentes raisons fi financières, ne retinrent des décrets qu’une lecture négative, avec un calcul de quota ne tenant compte ni de l’accueil ni de la formation. Les normes devenaient restrictives et leurs conséquences potentiellement délétères ; on faisait semblant d’imposer un uniforme en laissant dans le vêtement des trous impossibles à rapiécer.

Des conséquences inéquitables de la normalisation Donc, le décret devait faire force de loi ; il ouvrait de fait la porte aux recours juridiques et à la condamnation en cas de manquement. « La loi fait le droit ». La circulaire de 1989 n’avait eu aucun eff ffet, mais le décret de 2002, pavé de tant de bonnes intentions, allait conduire à d’autres distorsions. La preuve va en être apportée a posteriori par l’enquête parcellaire réalisée par la DHOS en 2006 dans le contexte

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Enjeux éthiques en réanimation de la pandémie de grippe aviaire. Celle-ci va révéler, entre les régions, de considérables différences ff de dotations en lits de réanimation, dans les ressources humaines et les types de patients pris en charge. Vingt ans de régulation par les tutelles nationales et régionales n’avaient en effet ff rien solutionné des inégalités et de l’absence d’équité dans l’accès aux soins. La contrainte des décrets normatifs va souvent aggraver les inégalités. En effet, ff dans les régions déjà richement dotées en lits et en ressources, le volant de régulation constitué par les nombreuses petites structures « déviantes » – dont les autorisations ne seront pas renouvelées – va permettre très rapidement quand ce n’était pas déjà fait, de satisfaire aux normes du décret, même à niveau d’occupation faible. À l’inverse, dans les régions défavorisées, l’absence complète de volant d’ajustement va figer fi les structures hospitalières dans le manque de moyens, puisque par force elles sélectionnent des patients plus graves avec des ressources faibles alors que les régions « riches » accueillent des patients moins graves dans des structures mieux dotées. Ces comparaisons structurelles entre régions riches et pauvres démontrent une fl flagrante inégalité d’accès aux soins, tout à fait contradictoire avec les principes éthiques de la juste répartition des moyens. L’eff ffet de masse financière induit par le degré d’insuffi ffisance des dotations dans les régions « hors la loi » va encore aggraver les inégalités. Plus la région est loin des normes, plus la masse de financements fi à trouver pour lui permettre de rattraper son retard est grande et plus la mise aux normes paraît hors d’atteinte. On trouve ainsi, au fil fi de la lecture de certains schémas d’organisation sanitaire (SROS), des conclusions extraordinaires écartant toute hypothèse de mise à niveau au prétexte d’un écart irrattrapable. Dans cette situation, les réanimateurs dont le devoir est d’off ffrir aux patients des structures d’accueil et des ressources humaines « normales » vont apprendre à cheminer sur le difficile ffi chemin des défausses et des spirales sans fi fin. Dans un premier temps, la non-application de la circulaire de 1989 est la règle ; à partir de la parution du décret de 2002, cinq ans étant donnés aux établissements pour se mettre aux normes, beaucoup d’entre eux jugent plus urgent d’attendre 2007 en espérant des moyens ou une « rallonge ». À partir de cette date, les normes deviennent opposables mais l’importance des besoins et des ressources à mobiliser va ajouter à l’inégalité interrégionale un déséquilibre entre petits et grands hôpitaux. Dans les premiers, une unité de huit lits à laquelle manque 20 % de personnel n’aura que quelques postes à obtenir pour atteindre le quota normal ; dans les gros CHR, pour combler le même manque en pourcentage, les masses financières fi à mobiliser sont considérées comme capables de mettre en péril

le budget de l’établissement. À l’échelon régional, les agences, appliquant les mêmes règles de calcul, vont en déduire des budgets de mise aux normes résultant de la sommation des postes manquants parfois qualifi fiés de « pharaoniques ». Alors, à la demande de mise aux normes émanant d’un chef de service soucieux de qualité des soins et de sécurité, les responsables et les tutelles vont s’adonner au jeu du Mistigri. Le chef d’établissement dit qu’il n’a pas les moyens ; l’agence interpellée convient qu’elle ne peut rien faire puisqu’elle ne dispose ellemême d’aucun budget spécifique fi ; elle se tourne alors vers le ministère, qui la renvoie aux établissements, qui retournent le problème à la région : pas de fi financement local, pas de financement régional, pas de plan national de mise aux normes. La loi existe, elle est inapplicable, puisque rien n’a été prévu pour le permettre. Retour fi final au médecin demandeur, qui n’y peut mais. En désespoir de cause, les tutelles vont même parfois proposer aux sociétés savantes et aux collèges de se substituer à elles et de s’adresser directement à l’État. Que les médecins eux-mêmes stimulent leurs composantes professionnelles pour exiger les fi financements correspondants ! Et retour à la case départ, où l’on demande aux lobbys qui ont tant demandé la norme d’en obtenir l’application. Dans cette défausse générale, il n’y a bien sûr qu’un seul perdant. On pourrait aussi s’interroger sur le silence quasi complet des syndicats de soignants qui n’ont habituellement rien exigé des tutelles. À ce stade ultime, la situation paraît gelée et profondément inéquitable. Les régions, départements, villes ou établissements les mieux dotés satisfont aux obligations réglementaires et accueillent sans grandes diffi fficultés des patients de gravité normale et avec des moyens normaux. Les autres qui, par l’histoire, l’absence de volonté, la négligence ou la faiblesse de leurs ressources, sont les plus éloignés de la norme, sont condamnés à y rester, sélectionnant les patients les plus graves, avec les moyens les plus faibles. La normalisation recèle un autre piège, mathématique. La réglementation elle-même prive les structures défavorisées des possibilités d’adaptation. En situation de pénurie de lits, les coeffi fficients d’occupation sont plus élevés. L’application des règles de calcul imposées, prenant le coeffi fficient comme opérande des quotas de personnels, induit mathématiquement des besoins en personnels plus importants. Et dès lors les moyens fi financiers à mobiliser sont encore plus élevés. La norme a fi fini par tuer la norme, par sa logique propre et ses insuffisances. ffi Parasitée par ses modalités d’application, elle n’a pas changé le sort des plus démunis en leur laissant en supplément le goût amer d’un objectif inatteignable. Un exemple ? En 1987, le déficit fi d’accueil et de ressources humaines en réanimation est évalué

Réanimation et conflit de valeurs entre la norme et les moyens pour le Nord-Pas-de-Calais à 174 ans de retard (sic) sur la moyenne nationale en supposant que la région consacre chaque année les mêmes ressources à ses établissements. Le SROS 1 convient alors de l’impossibilité définitive fi d’une mise à niveau. En 2001, le SROS 2 constate une dotation inférieure de 30 lits/million d’habitants par rapport aux moyennes nationales et la tutelle propose, comme parade, de rédiger des critères d’admission « objectifs » pour empêcher l’accueil des patients les plus graves à faible espoir de survie. En 2006, date de l’enquête de la DHOS, et donc quatre ans après la parution du décret, le même retard est constaté et 20 services de réanimation sur les 22 que compte la région ne sont pas aux normes. En 2009, les quotas de personnels soignants ne sont appliqués que dans sept services ; les structures les plus éloignées des requis réglementaires étant les services du CHR et des grands hôpitaux. Enfi fin, et c’est ce qui va nous faire aller de l’éthique au juridique, dans de nombreuses régions, il est décidé par les agences de ne réaliser aucune visite de contrôle dans les établissements en situation non réglementaire. Ces visites étaient pourtant obligatoires pour autoriser de nouvelles unités ou pérenniser l’autorisation des unités existantes. C’est dans un souci de protection des personnels que cette attitude est préconisée. Elle a pour but affi ffiché de ne pas mettre les médecins en situation de risque médico-légal. Aucune visite n’étant faite, la non-conformité et la réalité des manquements ne sont pas prouvées et aucun recours ne peut donc en découler. Vulgairement dit, la tête dans le sable, comme l’autruche, la tutelle fait semblant de ne pas voir la réalité pour ne pas avoir à la reconnaître. Le but est aussi d’écarter toute responsabilité des agences et des directeurs d’établissements qui savent parfaitement les manquements à la loi mais ne pourraient être accusés en l’absence de preuve. Dans cette situation, la position médicale est inextricable. Elle va créer un conflit fl éthique profond entre responsabilité médicale, indépendance professionnelle et obligation de secours aux patients. Nous allons voir comment.

Du conflflit éthique à l’analyse juridique, entre déontologie et responsabilité professionnelle Au total, quelles sont les solutions pratiques et les alternatives pour les médecins réanimateurs responsables de service en situation non réglementaire ? On peut les schématiser ainsi : fficiellementt les faits et la situa– faire reconnaître offi tion non réglementaire par les directeurs et les conseils d’administration d’établissements et les tutelles ;

– ou au contraire… ne rien déclarer officiellement ffi pour ne pas risquer le retrait d’autorisation ; – fermer le nombre de lits nécessaire pour que l’encadrement soit aux normes au risque de refuser l’admission de patients en situation de détresse vitale (risque de non-assistance) ; – ou bien ne pas fermer de lits et accepter le risque de plainte pour mise en danger de la vie d’autrui en raison du non-respect des normes de sécurité légales. L’exposé de ce conflit fl requiert la citation directe du président du Conseil national de l’ordre des médecins auquel nous avions écrit en tant que responsable du Comité technique de la réanimation pour la région Nord-Pas-de-Calais, pour présenter la situation d’impasse dans laquelle nous étions. La réponse du président du CNOM fut éclairante : 1. La carence en personnel paramédical est une situation illégale justifi fiant un retrait d’autorisation (Conseil d’État du 26 juillet 2006). 2. Sur le plan professionnel, les normes ont été prises pour assurer la sécurité sanitaire des patients et elles concernent aussi bien les établissements que les médecins qui y exercent. Pour ces derniers elles rejoignent l’obligation déontologique de l’article 71 du Code de déontologie médicale : « le médecin ne peut exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins ou la sécurité des personnes examinées ». On pourrait reprocher, sur le plan déontologique et disciplinaire, à un praticien d’avoir accepté d’exercer dans des conditions incompatibles avec la sécurité des patients. 3. Sur le plan pénal, la situation créée pourrait caractériser le délit de mise en danger délibérée de la vie d’autrui, dès lors que la réglementation, en fi fixant des normes d’encadrement, a créé une situation particulière de sécurité, qui est ici manifestement violée et peut conduire à exposer des patients à un risque pour leur santé. On peut relever que la Cour de cassation a, sur ce fondement, pénalement sanctionné des praticiens faisant fonctionner un établissement de santé sans autorisation. 4. Vous évoquez la possibilité de ne pas admettre dans votre service de nouveaux patients afin fi que les taux d’encadrement soient respectés… Vous pourriez dans ce cas-là être poursuivi pénalement pour omission de porter secours. 5. (…) À notre sens, il vous appartient d’apporter aux patients et aux familles toutes les informations utiles sur le fonctionnement de votre service dès lors qu’il ne répond pas aux exigences légales. Les patients ou leur famille sont en droit de disposer de ces informations et d’en tirer les conséquences. Le point 1 fait référence aux obligations des tutelles décrites plus haut. Il confi firme l’illégalité de la situation des services de réanimation qui n’appliquent

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Enjeux éthiques en réanimation pas les normes des décrets. Le point 2 s’appuie sur le code de déontologie et fait référence au devoir d’indépendance professionnelle (6-8). Une affaire ff récente en a confirmé fi la validité avec la condamnation de praticiens ayant continué d’exercer dans un établissement alors qu’ils étaient parfaitement informés de ses manquements aux obligations réglementaires ; le fait qu’ils n’en ignoraient rien a été considéré comme circonstance aggravante, alors même qu’ils apportaient les preuves des démarches qu’ils avaient entreprises pour obtenir l’application des normes de sécurité. La très récente loi HPST n’a d’ailleurs pas remis en cause le principe de cette indépendance professionnelle dans le nouvel article L.6143-7 du Code de la santé publique : « Le directeur exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art. ». Les points 3 et 4 font référence d’une part aux risques de mise en danger de la vie d’autrui et à la sanction pénale encourue par les réanimateurs continuant à exercer dans des conditions non réglementaires, et d’autre part à l’obligation de porter secours à laquelle le réanimateur doit satisfaire. Enfin, fi dans le point 5, l’obligation d’information aux patients sous-tend une autre difficulté ffi : celle de la perte de confi fiance possible, de l’anticipation de recours médico-légaux une fois l’information donfi des diffi fficultés prévisibles de transfert née et, enfin, vers une unité au niveau réglementaire dans les régions où ces unités sont rares. À la solution « fermeture de lits » s’oppose donc le risque de plainte pour non-assistance ; à la solution « accueil de tous les patients » s’oppose le risque de plainte pour mise en danger. Juridiquement, c’est le directeur d’établissement qui détient le pouvoir et doit assumer la responsabilité de prononcer l’admission d’un patient dans un service. Médicalement, au bout de la chaîne, le médecin doit assumer ses responsabilités individuelles auprès du patient et exercer son métier en toute indépendance professionnelle. Éthiquement, et à titre personnel, s’il est convaincu de la valeur des normes qui lui sont imposées, il devrait refuser d’exercer et de faire travailler le personnel en conditions d’insécurité et de remise en cause de la qualité des soins. Mais, à l’inverse, le refus d’admission pour une raison « réglementaire » pourrait être retenu comme faute lourde dans une situation d’urgence ou d’impossibilité de transfert du patient dans une autre structure de soins (9-12). C’est apparemment un confl flit sans solution satisfaisante autre que celle du « moindre mal ». À ce stade, le conflit fl entre normes et moyens est aussi une saisissante illustration des superpositions

entre droit et déontologie. Le manquement déontologique relève en effet ff des juridictions ordinales (juridiction disciplinaire du Conseil régional de l’ordre des médecins, voire du Conseil national en cas d’appel) et s’appuie sur les articles spécifiques fi du Code de déontologie (6-8). Fondamentalement, celui-ci est un Code d’obligation morale visant à vérifi fier la probité des praticiens et l’honnêteté des relations interprofessionnelles. L’indépendance professionnelle fait partie des obligations déontologiques pressantes. De l’autre coté, l’analyse juridique, présentée en détail dans l’annexe I, montre clairement que la position du CNOM peut être discutée et souligne heureusement la grande liberté laissée au juge pour interpréter les manquements aux obligations légales des médecins réanimateurs et la situation dans laquelle ils sont placés. Le conflit fl n’est finalement pas réductible à l’objectif du moindre risque. C’est le choix éthique qui doit primer, avec une très grande vigilance et une analyse individuelle de la situation du patient. C’est bien sûr le devoir d’assistance à personne en péril qui doit être privilégié. Cependant ce peut être une solution de facilité que de considérer le péril toujours imminent et la situation toujours urgente pour accepter l’admission en réanimation, quelles que soient les conditions d’encadrement et de sécurité (13-15). Le risque pris par le refus d’admission et/ou le transfert dans une autre structure doit être mis en balance avec la mise en danger induite par le maintien en hospitalisation dans une unité « à risque ». Le choix doit reposer sur l’analyse de la situation médicale et organisationnelle et ne peut être facilement schématisé. Le praticien refusant l’admission doit s’assurer des possibilités d’hospitalisation du patient dans une autre unité ; il doit s’assurer de la traçabilité de sa décision ; le praticien acceptant des patients dans une unité non réglementaire devrait avertir le directeur d’établissement de leur mise en danger potentielle. Enfin, fi la recommandation du CNOM d’informer les patients et leurs familles doit être discutée. C’est peut-être la meilleure prévention contre les plaintes. Même si l’information des patients et des proches est évidemment diffiffi cile et à risques dans les situations de détresse où ils sont placés, elle pourrait pourtant avoir plus d’avantages que d’inconvénients parce qu’elle est fidèle aux recommandations d’honnêteté et de transparence. Nous manquons ici cruellement de recommandations claires venant des sociétés savantes.

Conclusion Le bilan fait ici de la « normation » des structures de réanimation paraîtra certainement subjectif et

Réanimation et conflit de valeurs entre la norme et les moyens pessimiste à qui croit à la rationalisation égalitaire des soins, à l’État régulateur et à la force des leviers réglementaires. Nous avons pu constater les conflits fl professionnels et éthiques générés. Nous avons la certitude que, à l’origine, ces normes étaient motivées par la volonté d’établir une égalité d’accès aux soins, mais ce fut une politique de Procuste mal menée et insuffi ffisante à compenser les défi ficits liés à l’histoire des régions ou à leur géographie. Bien sûr, nous ne savons pas où nous en serions si ces normes n’avaient pas été édictées. Ont-elles eu du poids auprès des tutelles ? Ont-elles représenté des boulets à traîner ou des moyens de refonte du paysage de la réanimation française ? À entendre les responsables de la DHOS, répétant à l’envi qu’ils ont été abusés et ne veulent plus entendre parler de normes, et à moins qu’il ne s’agisse là simplement de postures, le bras de levier représenté par ces obligations réglementaires semble avoir été réel. Mais au prix de quelles iniquités ! L’État tutélaire garant de la distribution égale des ressources a clairement failli. Il a accepté des normes mais n’a pas mobilisé les moyens nécessaires. Il a, plus récemment, encore aggravé cette politique avec la tarification fi à l’activité qui précipite les structures de réanimation dans le déficit fi chronique et les difficultés. Pis encore, il n’a pas été capable d’en évafi luer correctement les applications. Près de huit ans après la parution des décrets, on ne sait toujours pas combien de structures fonctionnent encore en situation illégale, ni combien d’années il faudra compter pour voir les recommandations professionnelles enfin fi satisfaites. Enfi fin, lorsqu’elles le seront, ce sera sur des critères élaborés en 1995 et il est presque certain que tout devra être revu, dans les structures comme dans les quotas. On ne pourra réanimer en 2015 ou 2020, avec les mêmes moyens, une population plus vieille, plus porteuse de comorbidités, mais aussi plus exigeante d’une meilleure sécurité des soins. Faudra-t-il réviser les normes et en édicter de nouvelles pour repartir dans une autre guerre des lobbys ? Ne pourraiton rêver d’un peu de bon sens et de pragmatisme,

qui ne fassent pas défi finir par les uns des exigences invraisemblables et émettre par les autres des refus systématiques ? Simplement du bon sens et un peu de confiance. fi Cela devrait être possible…

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Enjeux éthiques en réanimation

Annexe – Analyse juridique

Non-assistance à personne en péril et mise en danger délibérée Article 121-3 du Code pénal : Il n’y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre. Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d’autrui. Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait. Dans le cas prévu par l’alinéa qui précède, les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter, sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer. Le risque d’une condamnation pénale du seul fait qu’un service ne serait pas aux normes, évoqué notamment par le président du Conseil national de l’ordre des médecins, ne paraît finalement fi correspondre ni aux textes applicables ni à la pratique judiciaire française. L’article 121-3 du Code pénal rappelle le principe fondamental selon lequel « il n’y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre ». Conformément à cette règle, l’article 223-6 du Code pénal, prévoyant le délit de non-assistance à personne en danger, vient sanctionner une infraction intentionnelle : il ne réprime pas une simple négligence mais bien la volonté délibérée de ne pas porter assistance à une personne en péril alors qu’il était possible de le faire sans risque pour personne. Par principe, quiconque se trouve face à une personne en péril doit faire son possible pour lui apporter l’aide dont elle a alors besoin. La jurisprudence ne tient pas compte de l’efficacité ffi de l’aide qui aurait pu être apportée mais sanctionne, en revanche, l’indiff fférence à l’égard d’autrui dont témoigne la volonté de s’abstenir de toute réaction face à une situation de danger. Ce devoir d’assistance s’impose plus spécialement encore à tout médecin se trouvant face à un patient en danger pour lequel il est tenu de mobiliser tous les moyens dont il dispose afi fin de lui apporter les soins que son état requiert. Le respect de normes réglementaires ne peut pas être mis en balance avec l’impérieux devoir de secours confirmé fi par la loi pénale. Il est vrai que l’assistance due à une personne en péril doit pouvoir lui être apportée sans risque pour les tiers ; il ne saurait donc être question de mettre en danger les patients déjà admis dans un service de réanimation pour tenter de venir en aide à un autre patient. Toutefois, pour que le délit de non-assistance à personne en danger ne soit pas constitué, il faudrait que le danger causé aux patients déjà admis soit au moins équivalent à celui auquel est confronté le malade dont l’admission serait refusée pour ce motif. La simple volonté de se conformer à une norme, même au caractère obligatoire, ne permettra pas au médecin de s’exonérer de sa responsabilité s’il refuse, pour ce seul motif, l’admission d’un patient nécessitant des soins de réanimation : il lui appartiendra encore de démontrer que son refus d’admettre un patient en surnombre lui était imposé par le risque de mort, réel et immédiat, qu’aurait fait courir une telle admission aux autres patients. En cas de litige, les tribunaux rechercheront si les choix opérés ont bien été faits dans l’intérêt du patient en péril et avec la volonté de lui apporter les soins dont il avait alors besoin. Ils tiendront bien évidemment compte des capacités du service et de la nécessité de continuer à apporter des soins consciencieux et diligents aux patients déjà pris en charge. L’existence de normes sera un des éléments d’appréciation pris en compte mais cet aspect théorique restera secondaire par rapport à l’analyse de la situation concrète du patient en péril et de celle du service que pourra eff ffectuer l’expert médical désigné. À l’extrême, une réduction volontaire de la capacité d’accueil du service, pour mettre ce dernier aux normes, pourrait être analysée comme une indiff fférence à l’égard des patients qui n’y sont pas admis, sauf, bien sûr, si le

Annexe – Analyse juridique médecin parvient à orienter le patient vers une autre structure en capacité de le prendre en charge sans être confrontée à cette même diffi fficulté de respect des normes. Cette obligation impérative de soigner les patients en danger correspond à l’un des premiers devoirs déontologiques de tout médecin. La sanction qui y est en outre attachée par la loi pénale doit conduire à envisager avec beaucoup de circonspection le risque de condamnation qu’encourrait le professionnel acceptant de travailler dans un service hors normes pour apporter les meilleurs soins possibles, compte tenu des moyens disponibles, aux patients en péril.

Responsabilité médicale et normes La responsabilité médicale en matière pénale tourne essentiellement autour des infractions de nonassistance à personne en danger et d’homicide involontaire alors que celle relative à la mise en danger de la vie d’autrui demeure peu utilisée en la matière. Ces deux dernières infractions font exception au principe selon lequel « il n’y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre ». L’article 121-3 du Code pénal qui énonce cette règle se poursuit d’ailleurs en indiquant : « Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d’autrui ». Conformément à ce qui est annoncé par ce texte, le délit spécifi fique de mise en danger de la vie d’autrui est prévu par l’article 223-1 qui incrimine « le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infi firmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement. » Il doit eff ffectivement être retenu que les normes relatives aux services de réanimation ont été édictées pour garantir la sécurité des patients et qu’elles constituent donc à ce titre une obligation particulière de sécurité imposée par un règlement au sens de l’article 223-1 du Code pénal. Toutefois, le seul non-respect de ces normes ne saurait suffi ffire à caractériser le délit de mise en danger de la vie d’autrui lequel suppose encore, d’une part, l’existence d’un risque réel et concret de mort et, d’autre part, la volonté de violer, de manière délibérée, cette obligation de sécurité. Le délit de mise en danger de la vie d’autrui demeure une infraction intentionnelle en ce que, si son auteur n’a pas spécialement cherché à mettre en danger qui que ce soit, il a cependant accepté de faire courir ce risque à autrui en choisissant délibérément de violer une règle lui imposant une obligation de sécurité ou de prudence. Cela pourrait eff ffectivement être reproché à un médecin qui dispenserait des soins en se moquant totalement des conditions de sécurité ou d’hygiène dans lesquelles il interviendrait, que ce soit par indifférence ff ou par volonté de s’abstraire de contraintes qu’il jugerait trop pesantes. Ce reproche sera plus difficile ffi à faire à un médecin qui choisit, dans l’intérêt des patients, de poursuivre son activité après avoir fait tout ce qui est en son pouvoir pour offrir ff à ces derniers les meilleures conditions de prise en charge même si les moyens dont il dispose ne lui permettent pas d’exercer dans un service respectant parfaitement les normes. Il importe à cet égard que le médecin puisse démontrer, d’une part, que cette situation ne résulte pas d’une indifféff rence de sa part vis-à-vis des règles de sécurité ou des normes mais d’une impossibilité de les respecter et, d’autre part, qu’il a tout fait, compte tenu des moyens dont il dispose, pour garantir la meilleure prise en charge possible. Par ailleurs, une poursuite sur le fondement de ce texte ne pourra être envisagée que si une expertise médicale permet de démontrer qu’au moins un patient a été directement et concrètement mis en danger, de mort ou d’infirmité fi permanente, lors de sa prise en charge par un service de réanimation, du fait même que ce dernier n’était pas aux normes. L’existence d’un tel danger ne sera sans doute pas facile à établir pour celui qui entendrait établir la commission de l’infraction mais la preuve du lien de causalité entre ce danger et le non-respect des normes risque d’être encore plus difficile ffi à rapporter. Il convient de conserver à l’esprit que l’infraction de mise en danger de la vie d’autrui stigmatise le omportement de quelqu’un qui s’affranchit ff volontairement des contraintes s’imposant à lui et manifeste ainsi le mépris qu’il porte à la vie des personnes se trouvant autour de lui. C’est précisément parce qu’il s’agit d’un mépris d’une particulière gravité que le Code pénal réprime ce comportement sans même attendre qu’il ait fait une victime. Un tel comportement demeure fort heureusement très exceptionnel chez les médecins. À l’inverse, la médecine demeure un art diffi fficile et, même si cela reste dans une mesure raisonnable, les poursuites pour homicide involontaire ne sont pas rares dans ce domaine. Il s’agit vraisemblablement du fondement légal qui pourrait permettre le plus aisément d’engager des poursuites à l’encontre d’un médecin, notamment dans l’hypothèse où ce dernier exercerait dans un service ne respectant pas les normes réglementaires.

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Enjeux éthiques en réanimation Cette infraction, très particulière, est régie par les deux derniers paragraphes de l’article 121-3, déjà cité. L’homicide involontaire est plus spécialement prévu et réprimé par l’article 221-6 du Code pénal rédigé en ces termes : « Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l’article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation i de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire r puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. En cas de violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, les peines encourues sont portées à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende. » Cette infraction suppose, par défi finition, le décès du patient et, dans cette hypothèse, l’éventuelle faute de mise en danger devient une circonstance aggravante de l’atteinte involontairement portée à la vie humaine. Là encore, la preuve la plus diffi fficile à rapporter est celle d’un lien de causalité entre ce décès et la faute commise, sachant que la loi établit désormais une distinction selon que cette faute a directement causé le décès ou simplement contribué à créer la situation permettant qu’il survienne. Il ne semble pas possible de retenir que la prise en charge d’un patient dans un service de réanimation ne respectant pas les normes pourrait être directement à l’origine de son décès. Celui-ci résultera le plus souvent de la pathologie du patient qui l’avait conduit dans ce service et il conviendra éventuellement de s’interroger pour savoir si les conditions de sa prise en charge n’ont pas favorisé son décès. Le non-respect des normes correspondrait donc plus exactement à l’hypothèse, prévue par le Code pénal, dans laquelle l’auteur de la faute n’est pas directement à l’origine du décès mais a contribué à créer la situation ayant permis la survenue de ce dernier. L’infraction d’homicide involontaire est alors constituée s’il est démontré que le médecin a « violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ». Il convient tout d’abord de souligner que, dans une telle hypothèse, la responsabilité du directeur de l’établissement sera très vraisemblablement recherchée avant celle du médecin dans la mesure où c’est bien à lui qu’il appartient de veiller au respect de la réglementation. Il pourrait donc lui être reproché d’avoir, en ne mettant pas le service aux normes, créé la situation ayant permis la réalisation du décès. Il restera à démontrer qu’il aurait ainsi violé de façon manifestement délibérée cette obligation particulière de sécurité que constituent les normes en matière de réanimation. Le même reproche pourra plus diffi fficilement être adressé au médecin alors que l’article 121-3 du Code pénal rappelle qu’il faudra alors tenir compte, pour l’appréciation de la faute, « de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ». Il est certain que le fait d’exercer dans un service qui ne respecte pas les normes réglementaires accroît le risque, pour le médecin, de poursuites pénales, voire même de condamnation, en cas de décès d’un patient consécutif à une faute commise durant sa prise en charge. Il faut cependant garder à l’esprit que les principes applicables à l’infraction de la mise en danger de la vie d’autrui sont transposables à celle d’homicide involontaire et retenir que la loi entend incriminer, là encore, l’indifférence ff vis-à-vis des normes et le mépris de la vie d’autrui ayant abouti, en l’espèce, à la mort d’une personne.

Chapitre

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques

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C. Guibet Lafaye

Introduction

L

es débats actuels sur certaines questions d’éthique médicale et sur des pratiques médicales controversées (la limitation thérapeutique, le prélèvement d’organes après arrêt cardiaque réfractaire, l’inclusion des patients de la classe III de Maastricht – il s’agit, par exemple, de personnes pour lesquelles une décision d’arrêt de soins en réanimation est prise en raison dans ce dernier cas de leur pronostic (awaiting cardiac arrest), nous faisons ici référence aux quatre catégories de patients qui ont été établies lors de la Conférence internationale de consensus à Maastricht en 1995 – dans le prélèvement d’organes) montrent que l’accord moral sur des valeurs communes est très diffi fficile à obtenir, y compris s’agissant d’aspects essentiels de la vie et de l’organisation sociales, pourtant jugés fondamentaux, comme la réanimation et le prélèvement d’organes. Tel est le fait et le sens du pluralisme radical des sociétés occidentales contemporaines. Ces divergences morales ne s’expliquent pas seulement par le fait que les partisans et les opposants à ces pratiques convoquent des références axiologiques diverses (souci de sauver des vies versus respect de la règle du donneur mort) mais aussi en raison du rôle fonctionnell des normes et des références axiologiques. Selon les contextes, les valeurs et les normes – la valeur de l’autonomie, le principe de compassion – sont plus ou moins pertinentes et voient leurs interprétations varier. Cette indéterminabilité fondamentale est accrue, lorsqu’il est fait référence aux valeurs telles que le respect de la vie, le principe de bienfaisance, le principe de nonnuisance, dans les institutions, notamment parce que ces valeurs s’y concrétisent d’une manière très différente ff suivant les institutions considérées, suivant les services ou suivant les pays. Ces divergences ont enfin fi des raisons matérielles lorsque les décisions qui mettent en jeu la vie et la mort adviennent dans des situations d’incertitude importante et que l’on ne peut, de surcroît, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

en référer à la volonté du patient. Ces pratiques controversées, qu’elles concernent la réanimation, associée ou non au prélèvement d’organes, ou l’arrêt de la nutrition ou de l’hydratation dans les services de réanimation néonatale, pour des enfants à l’égard desquels on a décidé la limitation des soins de support vital, appellent un questionnement. Les décisions médicales, en réanimation, dont l’issue sera la vie ou la mort du patient sont d’autant plus complexes qu’elles ne convoquent pas seulement des jugements médicaux mais aussi des jugements moraux, éthiques et juridiques. Elles le sont également car elles articulent trois niveaux de la réflexion fl et de la discussion. Elles s’appuient, pour une part, sur l’universalité de principes et de normes morales unanimement reconnus, tels que l’interdit de donner la mort. Une dimension particulière et socio-historiquement contextualisée intervient également : à un niveau, qui peut être décrit comme celui du « particulier », se rencontrent les normes et les valeurs promues par une société donnée – on en trouve un exemple dans l’attitude de pays occidentaux comme la France et orientaux, comme le Japon, face au don d’organes sur patients décédés (1). Ces normes et valeurs refl flètent des particularités socioculturelles et historiques. Leur spécifi ficité se saisit dans la diversité d’interprétations socioculturelles que suscitent des notions comme la « vie digne » ou une qualité de vie acceptable. En outre, les dilemmes moraux se posent toujours dans le cadre d’une situation singulière. Chaque patient, chaque enfant, en néonatologie, est unique en raison de la singularité de sa situation médicale et familiale, qui est à la fois celle de son dossier médical et de la capacité de la famille d’assumer la réalité à laquelle elle est confrontée. Enfi fin le jugement peut être rendu diffi fficile pour des raisons cognitives et pour des raisons relevant proprement de l’organisation au sein de laquelle, et en relation avec laquelle, il est formulé. Ces deux catégories de facteurs jouent d’une manière amplifiée, fi lorsque les organisations

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Enjeux éthiques en réanimation doivent définir fi des stratégies face à des situations dont on se doute qu’elles présenteront des caractéristiques radicalement nouvelles et fort peu anticipées, mais eu égard auxquelles on souhaite éviter les comportements stratégiques, ainsi qu’on l’observe aujourd’hui dans les efforts ff pour augmenter le nombre de donneurs pouvant entrer dans le champ du prélèvement d’organes en France. Nous proposerons ici une approche des dilemmes moraux en médecine et en réanimation – notamment posés par le prélèvement d’organes – mais dont la validité et la portée dépassent largement ces domaines. Chacun trouvera certainement, à la lecture du texte, dans sa pratique et du fait des dilemmes moraux auxquels il se voit confronté, des exemples signifiants fi et pertinents, illustrant un discours qui pourrait sembler à certains trop théorique. Notre propos consistera, dans un premier temps, à dégager les bénéfices fi de l’éthique de la discussion en matière de légitimation procédurale face à des décisions éthiquement problématiques. Nous identifierons fi ensuite les raisons fondamentales et indépassables de l’irréductibilité des divergences éthiques pour montrer qu’elles rendent préférable la recherche d’un compromis plutôt que du consensus, lorsque persiste le désaccord sur des questions et des pratiques moralement controversées. Nous justifierons fi donc une institutionnalisation des confl flits et des désaccords éthiques et expliciterons, dans cette perspective, les moyens d’organiser la coexistence et l’expression séparée des convictions, dans les institutions, d’une manière qui ne mène pas au conflit. fl

Légitimation procédurale La légitimité éthique de pratiques controversées peut être, pour une part, éclairée par une réflexion fl sur les modalités de prise de décision et sur les modalités d’application de la décision. Dans ce cas, on s’accorde à suspendre la question de la légitimité des pratiques pour laisser place à une question plus pragmatique sur les conditions éthiques de la décision. Cette orientation repose sur l’idée que la légitimité éthique d’un acte est conquise dans un processus de justification fi qui articule normes, histoire individuelle et sens. L’une des modalités renforçant la validité morale d’une décision coïncide avec la mise en œuvre d’un processus délibératif. Le cadre délibératif garantit, en effet, ff le respect de principes éthiques et contribue à leur hiérarchisation. Ainsi, l’adoption d’une démarche de soins palliatifs en néonatalogie ou les décisions de « not to be ressucitate » (NTBR) off ffrent, dans la pratique, un exemple d’éthique de

la discussion et de recherche du consensus dans le dialogue. La discussion joue alors le rôle de critère de validation et de légitimation de la décision. Dans la plupart des pays, dont la France, la décision de limitation ou d’arrêt de traitement, susceptible de mettre en danger la vie du patient, se prend le plus souvent à l’issue d’une discussion et d’une procédure collégiales. La France est le seul pays à avoir légiféré sur la question du patient qui n’est pas en état d’exprimer sa volonté. La loi française n° 2005-370 du 22 avril 2005 souligne cette exigence (art. 5). Un consentement informé et réel de la part du patient et/ou de la famille doit être obtenu. L’élaboration collective de la décision, dans ce cadre d’éthique procédurale, a pour vocation de fournir au patient et à sa famille des garanties. La discussion et la délibération collectives visent à identifier fi le « raisonnable » et le « déraisonnable », en l’occurrence l’obstination déraisonnable, dans un contexte où les limites de l’acharnement thérapeutique ne peuvent malheureusement pas être défi finies et identifi fiées à partir d’un ou de plusieurs critères absolus et incontestables mais seulement à partir de plusieurs indicateurs de nature diff fférente. Dans cette perspective, le respect de « l’éthique de la discussion » offre ff une garantie supplémentaire concernant la validité morale du résultat de la discussion (2, 3). Il n’est alors plus seulement question de collégialité de la décision car celle-ci ne suffit ffi pas à garantir le caractère éthique de la décision. En effet, ff l’éthique de la discussion fournit une procédure par laquelle on peut tester des normes d’action conflicfl tuelles. Elle impose que les jugements convoqués respectent les propriétés suivantes : (i) la complète réversibilité des points de vue à partir desquels les participants proposent leurs arguments ; (ii) l’universalité, au sens où l’on inclut toutes les personnes concernées, et enfi fin (iii) la réciprocité qui apparaît dans le fait que les exigences de chacun des participants sont équitablement reconnues par tous les autres. En d’autres termes, l’éthique de la discussion contribue à dégager et à expliciter le « point de vue morall », en ce sens que « le raisonnement véritablement moral implique des caractéristiques telles que l’impartialité, la capacité d’universaliser, la réversibilité et la reconnaissance des normes en usage » (4). L’éthique de la discussion permet ainsi l’émergence d’une rationalité morale intersubjective, le respect des conditions d’impartialité et d’universalisation des points de vue. Elle contribue, de ce fait, à l’identification fi de ce qui est souhaitable ou préférable dans une situation donnée. Le respect des conditions de l’éthique de la discussion, en l’occurrence de la communication et du dialogue, présuppose que le charisme personnel et la position hiérarchique, dont les études sociologiques montrent l’importance dans le milieu hospitalier,

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques doivent être contenus par une distribution équitable de la parole et une incitation faite à chacun de s’exprimer. Or il apparaît que dans certains services de soins palliatifs où il a mené son travail les décisions, ayant un enjeu vital immédiat, ne sont jamais prises ou discutées de manière collective avec l’équipe soignante mais relèvent systématiquement de « l’exclusivité médicale » (5). Ce cadre délibératif doit permettre d’écarter la prédominance de logiques individuelles, où chacun prendrait position, spontanément, en fonction de ses appartenances culturelles, de ses convictions, de son état psychologique et de ses propres capacités à faire face aux situations. Les convictions personnelles ou collectives méritent d’être reconnues mais elles doivent être, corrélativement, mises à distance de façon critique. La délibération doit permettre aux parties prenantes d’éliminer, de leurs raisons d’agir, des motifs inconscients ou conscients qui ne seraient pas centrés sur l’intérêt du patient. Cette exigence incarne le principe de publicité kantien selon lequel : « ce dont on ne peut pas dire qu’on le fait, on ne doit pas le faire » (6). En d’autres termes, les raisons et les arguments que les individus mobilisent pour justifier fi leurs positions sur une décision d’arrêt de traitements, doivent pouvoir être universalisés. Les partenaires de la décision doivent pouvoir répondre affirmativement ffi à la question : peut-on penser que tout le monde ferait ce que l’on décide de faire, et peut-on vouloir que tout le monde, dans la même situation, fasse ce que l’on décide de faire ? Si l’intention – qui désigne les raisons que nous donnons pour expliquer notre agir – et le mobile qui nous pousse à agir permettent de répondre affirmatiffi vement à ces questions, alors ils sont moralement acceptables et la délibération collective consiste dans la mise en œuvre de l’exigence kantienne d’universalisation de la maxime. Ce type de procédure doit pouvoir être étendu à toute prise de décision médicale mettant en jeu la vie et la mort du patient. L’acceptabilité de pratiques moralement controversées a partie liée avec le respect de ce type de démarches. La réglementation qui encadrerait, en France, des pratiques innovantes en réanimation, associée ou non au prélèvement d’organes, accorderait incontestablement une attention centrale à la procédure suivie, dans la perspective d’en garantir, notamment, le caractère éthique. Le respect des conditions d’une éthique procédurale a figure fi de garant, pour le patient, la famille et la société, de la validité des décisions engagées et des choix eff ffectués. Bien que la légitimité des décisions dépende du respect d’un cadre formel, il importe néanmoins de ne pas s’enfermer dans une logique procédurale :

même une procédure jugée acceptable par tous ne confère pas, a priori, de légitimité morale aux décisions prises. La procédure délibérative suppose que les participants (équipe soignante, familles, patients lorsque cela est possible) soient parvenus à un accord, à un « consensus », fondé sur la convergence – et certainement la hiérarchisation – de principes qui auraient pu, dans un premier temps, entrer en confl flit. Pourtant, dans certains cas, aucun consensus ne se dégage de la discussion entre les personnes concernées. Le dissensus recouvre alors souvent des divergences éthiques. Nous nous saisirons ici – et telle sera la spécificité fi de notre contribution – des cas où aucun consensus ne peut être trouvé ni n’est possible, pour tenter de leur off ffrir une issue. En particulier, les arbitrages et les confl flits que suscite la référence, répétée dans le cas de dilemmes moraux, à des principes éthiques diffi fficilement hiérarchisables (tels que le respect de la vie et le principe de non-malfaisance) appellent la mise en place de protocoles et de dispositions permettant une institutionnalisation de ces désaccords.

Raisons structurelles des divergences morales Rôle des principes dans la coordination des agents Les divergences éthiques ont d’abord un fondement structurel. Il est inévitable, voire nécessaire, que des divergences d’interprétation de principes moraux (tels que le principe de bienfaisance, celui du respect de la vie et de l’évitement de l’obstination déraisonnable) demeurent, dans la mesure où ils sont au cœur de l’interaction et de la coordination des agents. L’existence de principes reconnus en commun (comme le respect de la volonté du patient ou l’exigence de sauver des vies) joue un rôle dans la coordination des agents institutionnels ou des institutions, en l’occurrence des services hospitaliers, des services de réanimation ou de soins palliatifs. fficacité de ce rôle dépend de la reconnaissance L’effi conjointe, par les acteurs, d’interprétations compatibles de ces principes et aussi, bien sûr, de la teneur de ces interprétations. Néanmoins la pluralité des interprétations de principes ou de valeurs retenues comme pertinentes se trouve restreinte, en raison des impératifs d’une délibération commune. On l’a vu à l’occasion des débats autour de l’acceptation du principe de l’« obstination déraisonnable » (i.e. du refus de l’acharnement thérapeutique) qui ont donné lieu à des aménagements législatifs, encadrant la pratique de limitation des soins thérapeutiques

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Enjeux éthiques en réanimation (loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie). Émergent alors des interprétations dites dominantes mais entre lesquelles subsistent souvent des diff fférences notables et qui ne peuvent se réduire à l’unicité. Bien qu’un consensus verbal puisse parfaitement régner à propos de certaines formulations des valeurs de référence, des ambiguïtés, autorisées par la généralité de ces formulations, demeurent. L’interprétation des principes – notamment éthiques – fondamentaux fait intervenir plusieurs dimensions : des aspects purement cognitifs ; le processus historique par lequel on passe et qui voit émerger des changements qualitatifs dans les valeurs ; la nouveauté dans les situations qui se succèdent ; des éléments stratégiques – tels que les anticipations des reconfi figurations et réallocations de pouvoir, induites mais non désirées, par l’évolution des interprétations. Le cas du prélèvement d’organes sur patients décédés illustre parfaitement la variété de ces dimensions. Interviennent aussi – d’une manière toutefois délicate à cerner avec précision –, des aspects fonctionnels qui concernent le bon « fonctionnement » des institutions ou des organisations, c’est-à-dire la limitation des conflits fl (tels que ceux existant dans les services hospitaliers ou avec les laboratoires de recherche médicale dont les activités sont, aux yeux de certains, associées à des pratiques controversées, l’expérimentation sur les cellules souches embryonnaires étant aujourd’hui un exemple souvent brandi). La variété des interprétations possibles de principes généraux abrite des variations et des écarts possibles dans les valeurs concrètement mises en œuvre et dans les pratiques. De façon générale, l’évolution interprétative des principes (ceux guidant la pratique médicale ou le prélèvement d’organes, en l’occurrence la règle du donneur mort) est soumise à l’influence fl de facteurs sociaux ou culturels ainsi qu’à des évolutions sociales et culturelles parfois imprévisibles. Cette évolution se trouve également induite par le rôle attribué à certains principes généraux dans des situations nouvelles. Le rôle structurant, dans les interactions sociales et poli–tiques, d’évolutions interprétatives a été mis en évidence par la théorie politique (7). Il abrite et donne souvent lieu à des évolutions dans les valeurs de référence (qui, s’agissant des lois de bioéthique mais également concernant d’autres questions actuelles d’éthique médicale, seraient par exemple celles du rejet de l’instrumentalisation ou de l’exploitation de l’être humain). Néanmoins le recours à ces principes, dans de telles situations, n’a d’effi fficience qu’à condition qu’il coïncide avec l’émergence d’interprétations dominantes, en l’occurrence de celles qui servent aux agents à se coordonner. L’évolution interprétative

des principes n’est pas seulement à craindre : elle peut avoir un effet ff positif notamment en termes de coordination des agents. Un exemple en est offert ff par la clause, présente dans la loi française de bioéthique de 2004, instituant des dérogations exceptionnelles à la recherche sur l’embryon sous condition de deux critères : ces recherches doivent « permettre des progrès thérapeutiques majeurs » et ne sont autorisées qu’en l’absence de « méthode alternative d’effi fficacité comparable ». L’extension précise de la zone dérogatoire dépend de l’interprétation retenue pour ces deux critères de jugement, d’une manière qui peut abriter des compromis sociaux sur les valeurs de référence.

Irréductibilité des divergences morales Lorsque l’on se porte au-delà de l’interprétation des principes qui permet aux agents de se coordonner, on observe que la diversité des interprétations et des convictions morales peut donner lieu à des confl flits entre tenants de positions éthiques également légitimes mais irréductiblement antagonistes. En effet, ff lorsque les arguments qui s’opposent sont fondés sur de bonnes raisons compréhensibles par tous, aucun consensus moral ne peut surgir des discussions, comme les débats autour de la révision des lois de bioéthique en 2009, sur des sujets comme la procréation médicalement assistée ou le diagnostic préimplantatoire, l’ont encore montré. Quelle que soit l’issue juridique et institutionnelle, voire politique, de ces débats, il est douteux que l’ensemble des interrogations et des dilemmes moraux s’en trouve par là même dissout. Certains philosophes, comme Rawls ou Habermas, voudraient le croire. Pourtant on peut, à juste titre, douter que l’argumentation proprement politique parvienne à faire disparaître les confl flits moraux et les confl flits de valeurs, comme le rappellent, aujourd’hui encore, les oppositions et les confl flits que continuent de susciter le droit à l’avortement ainsi que l’utilisation des cellules embryonnaires pour la recherche génétique, et que suscitera la question de l’élargissement du groupe des donneurs potentiels d’organes, toutes catégories confondues. En somme, quand bien même des lois encadreraient les attitudes et décisions souhaitables en réanimation, dont l’issue pourrait être le prélèvement d’organes, les décisions à prendre in situ et les actes à réaliser sur les patients continueront de susciter des dilemmes moraux pour les acteurs et pour les équipes. Ces conflits fl de valeurs tiennent notamment à des interprétations divergentes voire irréconciliables de principes (respect de la vie, principe de compassion, etc.), pourtant également admis par l’ensemble des parties concernées. La variabilité des interprétations et

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques le désaccord moral profond sont attestés par la sociologie (8, 9). Du fait de cette irréductibilité, il importe, d’une part, de faire droit au compromis – et pas seulement au consensus – et, d’autre part, d’organiser le désaccord. Nous montrerons qu’il est préférable de ne pas vouloir systématiquement régler les conflits fl éthiques, dans le champ médical, définitivement fi sous la forme d’un consensus morall – largement inatteignable – mais qu’il est en revanche souhaitable et nécessaire d’organiser un modus vivendi responsable – plutôt que de vouloir le dépasser comme le souhaiterait Rawls dans un consensus par recoupement (10). En eff ffet, il n’y a pas de raison d’admettre que certaines valeurs morales, pour des raisons contingentes, trouvent moins à s’exprimer dans les institutions publiques que d’autres types de valeurs. Notre objectif sera donc d’identifi fier les moyens d’organiser la coexistence et l’expression séparée des convictions dans les institutions, d’une manière qui ne mène pas au conflit. fl Nous préciserons les conditions de la confrontation et du compromis entre les conceptions morales, dans l’organisation hospitalière et les services de réanimation. Pour ce faire, nous placerons au centre de la réfl flexion le modèle de la discussion menant à un compromis, qui n’annule pas les divergences de vue – fondées sur des raisons compréhensibles par tous – et laisse ouverte la possibilité de remises en cause ultérieures. Cette « organisation du désaccord » présente au moins deux volets concernant, d’une part, les conditions de l’expression du désaccord et, d’autre part, les pratiques institutionnalisées.

Du consensus au compromis Conditions de l’expression des désaccords éthiques Dans le modèle de la discussion menant à un compromis, la prééminence est accordée aux arguments moraux, en particulier parce que les critères médicaux ne suffi ffisent pas à emporter l’accord ni à susciter le consensus. Or, les valeurs morales ont un rôle à jouer dans les institutions publiques et les organisations sociales. Il n’y a pas de raison pour que ces valeurs y aient moins de poids que d’autres types de valeurs, de nature pragmatique ou utilitariste par exemple. D’un point de vue formel et général, la volonté de privilégier le compromis sur le consensus appelle l’institutionnalisation de lieux d’expression et de caractérisation claire des désaccords (tels que les réunions « assises » d’équipe, les staff ffs d’équipe qu’ils soient décisionnels ou non, les temps de réflexion fl

a posteriori sur les cas qui ont suscité des dissensus irréductibles dont la désirabilité est rappelée par le Manuel de Certifi fication des Établissements de Santé dans sa version 2007). Cependant, il faut encore, dans ces lieux, envisager et consolider les conditions permettant que divers types de raisons interviennent et s’expriment dans l’élaboration des décisions. Nous avons précédemment exposé les vertus de l’éthique de la discussion. Cependant les conditions concrètes de la discussion présentent leurs contraintes propres. En particulier, les partenaires sont, dans les rapports sociaux – ainsi qu’en témoigne en dernière analyse la sociologie (8, 9) –, installés dans des positions inévitablement asymétriques, du fait, notamment, des rapports hiérarchiques au sein des établissements et des institutions de santé. Tel est le cas également, en réanimation, au sein de l’équipe médicale ellemême (11) notamment entre personnel médical et paramédical, entre les soignants et les familles, ou enfin fi dans les prises de positions lors de débats publics sur ces questions controversées. Or il est décisif que le compromis auquel on parvient fi finalement, à quelque niveau que ce soit, ne dépende pas exclusivement des positions initiales de force ou de faiblesse des partenaires de la discussion. Un climat de confi fiance doit autoriser chacun à exprimer son assentiment ou à émettre des réserves. Lorsqu’un avis diff fférent est formulé, une attention particulière doit lui être portée afin de préciser les éléments qui en sont à l’origine. Un désaccord profond de l’un des participants à partir d’arguments solides et éprouvés doit entraîner une prise de décision diff fférée et conduire, lorsque les circonstances le permettent, à reporter la décision. Ce souci constitue l’un des éléments d’une institutionnalisation du désaccord et l’une des voies de l’implémentation du dialogue argumenté entre les participants à la décision et, plus largement, entre les personnes concernées par la décision. Des précédents existent. On pourrait considérer que toute personne impliquée dans la décision, si elle a le sentiment qu’une autre partie n’a pas comme principal objectif l’intérêt du patient ou le respect de sa volonté, a une obligation d’objection conformément aux initiatives de partage de la décision en néonatalogie prises aux États-Unis à partir de la fin des années 1990. fi Il importe également d’être attentif au fait que : (i) toutes les personnes concernées par la décision – soignants et non-soignants dans les ser vices de santé, parties concernées par la législation d’une pratique médicale ou thérapeutique innovante mais moralement controversée – aient une même chance de contribuer à la constitution d’un compromis équitable ainsi que (ii) des chances équitables de contestation des pratiques et des

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Enjeux éthiques en réanimation droits controversés, des pratiques sociales dominantes ou des principes publiquement reconnus. Des chances de contestation efficace ffi des « opposants » doivent être ménagées et préservées. On doit encore se soucier de ce que (iii) certaines règles pragmatiques de l’argumentation soient respectées comme le fait que chaque personne concernée – et pas seulement les personnes responsables de la décision (12) ait eu les possibilités de donner son adhésion de plein gré et qu’aucun des participants n’impose aux autres l’issue des dilemmes envisagés, comme ce pourrait être le cas dans des rapports hiérarchiques figés entre membres des équipes soignantes (i.e. entre soignants et non-soignants), ou bien concernant des positions idéologiques minoritaires dans une société majoritairement libérale (13). S’ajoutent à ces conditions (iv) le souci de faire barrage aux objections ad hominem – écartant par exemple, au nom de leur déraisonnabilité, les arguments rapidement qualifiés fi de magiques ou d’« ethniques », dont on juge qu’ils sont non universalisables ou qu’ils ne manifestent pas une distance réflexive fl suffi ffisante, notamment lorsqu’ils sont formulés par des groupes désavantagés par les normes sociales dominantes ; (v) la volonté d’éviter que les controverses ne donnent lieu à des formes de « délibération enclavée » (14) fondée notamment sur des disparités d’appartenance professionnelle. (vi) On pourrait enfin fi proposer des mécanismes, tels que ceux dont les arguments l’ont emporté, soient en mesure d’intérioriser, dans leurs décisions, les frustrations et l’indignation éthique de ceux dont les arguments n’ont pas été retenus, en évitant par exemple aux opposants de pratiquer des gestes avec lesquels ils se sont montrés en désaccord. Par là on tiendrait compte des limites de ce qui est acceptable pour chacun. Ces conditions permettraient que les discussions satisfassent le principe d’impartialité et offrent ff une issue aux demandes de reconnaissance concurrentes. L’intérêt d’un modèle privilégiant le dialogue sur le consensus tient notamment à sa capacité d’atténuer l’inégalité de traitement des individus, dont les valeurs personnelles resteront sans incidence sur l’issue des situations considérées. Plus généralement, la reconnaissance de l’irréductibilité de l’antagonisme des valeurs, des critères de jugement ou des préférences – fondés sur de bonnes raisons – revient à prendre en compte le pluralisme dans sa radicalité et à lui conférer une expression institutionnelle réelle. Ces précautions, définissant fi les conditions d’une discussion éthique, n’ayant pas pour but de convertir le désaccord en consensus, demeureront, au terme de l’échange, des divergences sans rapport avec la validité de la décision ni avec le respect des conditions dans lesquelles la discussion s’est

déroulée. Le dissensus doit être accepté, toléré et reconnu comme l’une des possibilités intrinsèques des procédures de dialogue identifiées, fi par ailleurs, comme les garants de la valeur éthique des décifinalement prises. Le désaccord surviendra sions fi d’autant plus que l’expression équitable des convictions de chacun sera respectée. Une strate supplémentaire d’institutionnalisation du désaccord doit donc être élaborée car certains acteurs peuvent éprouver un sentiment de transgression, suscité aussi bien par des convictions éthiques que par des expériences personnelles antérieures difficiles. ffi Nous verrons qu’elle ne concerne plus seulement les conditions de l’expression des désaccords mais les incidences de ces derniers sur les pratiques. Il s’agira, dans cette perspective, d’organiser le « vivre ensemble » et le « travailler ensemble » de personnes ne partageant pas les mêmes convictions éthiques sur ces questions.

Conditions de la légalisation de pratiques controversées La question de l’institutionnalisation du désaccord, autour de pratiques controversées, revient à s’interroger sur l’insertion des valeurs morales – respect de la vie, souci de la fi fin de vie, souci de sauver des vies, etc. – dans les institutions et sur la manière d’y concrétiser des exigences morales précises. S’agissant de valeurs très générales comme les droits fondamentaux (ou par exemple l’obligation de soins), un large accord se dégage le plus souvent. Néanmoins cet accord n’exclut pas que certains aspects, certaines interprétations ou détails du système juridique considéré paraissent radicalement inacceptables à certaines personnes. Quand bien même, d’un point de vue politique et dans une perspective instrumentale, on attendrait des citoyens qu’ils admettent que leurs différends ff sur l’interprétation des droits généraux proclamés sont secondaires, cette perspective instrumentale ne constitue en rien une exigence morale légitime ni ne signifi fie que cette convergence soit une direction souhaitable du remaniement des valeurs personnelles des individus. Dès lors, des mesures respectant les valeurs lésées doivent être recherchées. Dans la mesure où dans bien des situations concrètes de la vie collective plusieurs types de « bonnes raisons » peuvent coexister et, par conséquent, conduire à adopter ou à rejeter telle ou telle norme fondamentale (comme le respect de la fi fin de vie ou la non-instrumentalisation du corps humain), il serait préférable de retenir certaines de ces normes à titre provisoire. Le statut du provisoire serait alors valorisé comme une solution intrinsèquement satisfaisante à certains types de problèmes éthiques plutôt que tenu pour un défaut

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques ou une insuffi ffisance du système. Ce statut s’incarne aussi bien dans des dispositifs de révisabilité des lois, associés à une temporalité déterminée, que dans des autorisations de pratiques controversées fondées sur des conditions strictement et spécifiquement défi fi finies, elles-mêmes éventuellement révisables (ce qui correspond à un régime d’autorisation encadrée), ou dans l’instauration de régimes d’interdiction juridique avec dérogation. Ce faisant, on prendrait en considération les convictions éthiques des parties en présence sans privilégier l’expression de certaines valeurs morales plutôt que d’autres, exclusivement celles de l’éthique de la vie ou celles de l’éthique de la qualité de vie par exemple. Les bénéfi fices de ce type de dispositions ne sont pas négligeables, s’agissant de l’adoption de pratiques controversées qui, dans un premier temps, peuvent susciter des oppositions fortes comme l’inclusion des patients de la classe III de Maastricht dans les donneurs potentiels pour le prélèvement d’organes. L’adoption de ce type de dispositif législatif a connu un précédent, souvent plébiscité sur la scène publique en France, avec la révisabilité des lois de bioéthique. Il s’agissait d’élaborer, dans le dialogue et le compromis, des solutions acceptables en matière de bioéthique institutionnelle parce qu’elles témoignaient des critiques, des doutes et des refus existant entre les parties en présence. Les premières lois de bioéthique ont été adoptées en France en 1994. Une première révision en a été faite avec la loi n° 2004-800 du 6 août 2004. La préparation de la dernière révision de la loi de bioéthique a eu lieu dans le cadre d’« États généraux de la bioéthique » auxquels le grand public a pris part. En somme, jusqu’en 2009, les lois de bioéthique étaient soumises à un réexamen graduel et périodique. Ce type de dispositif trouve également un écho à l’échelon européen avec la « révision à mi-parcours » de la Stratégie européenne sur les sciences de la vie et la biotechnologie, ou avec l’Agenda de Lisbonne sur la recherche. Il peut également s’incarner dans l’institutionnalisation d’une évaluation régulière de l’application de lois, suscitant des divergences morales irréductibles, par le Parlement par exemple ou tout autre instance appropriée, dans des ajustements réguliers et programmés de la loi, s’agissant d’évolutions technologiques prévisibles et de situations innovantes induites. Ces dispositions permettent ainsi de préserver des chances équitables de contestation de droits controversés, de principes publiquement reconnus ou de pratiques médicales innovantes mais controversées. Autrement formulée, cette exigence en matière législative revient à ne rien institutionnaliser qui soit inacceptable pour les parties en présence. Cette préoccupation incarne, en particulier, la

volonté de ne pas élaborer des dispositions juridiques qui soient le refl flet d’un système de pensée à la fois particulier et englobant (15) d’une part et qui, d’autre part, ne comportent rien d’absolument inacceptable pour chacune des parties en présence. En eff ffet, il importe que les principes mobilisés dans les organisations soient capables de respecter l’aspect multidimensionnel des références axiologiques pertinentes à propos d’un problème donné et soient le refl flet du pluralisme éthique indéniable de nos sociétés. Dans le contexte français actuel de concurrence idéologique autour des valeurs morales, l’équilibre entre des revendications divergentes n’est pas toujours garanti. Or on pourrait attendre d’une législation en matière de bioéthique – ou ayant à encadrer des pratiques médicales éthiquement controversées – qu’elle établisse des garanties et des protections pour ceux qui jugent inacceptable ce qui fait l’objet même des revendications et des attentes des autres. Ces garanties permettraient de ne pas heurter certaines convictions morales par l’autorisation d’actes dont les finalités sont mal identifi fi fiées et dont l’interdiction ne pénalise ni la recherche ni la pratique médicales mais qui paraissent inacceptables à une partie des citoyens – songeons au clonage dit thérapeutique, à la création de chimères [homme-animal] à l’occasion d’expériences ou à l’expérimentation sur l’embryon humain avec destruction. On ne peut en effet ff omettre que, dans le contexte actuel, les laborantins, les membres des équipes hospitalières, les étudiants de médecine, les membres des familles concernées subissent des pressions éthiques. Ces dispositifs éviteraient des configurations fi où des dispositions légales sont injustes aux yeux de certains et des dispositions illégales justes. Tel sera très certainement le cas si, dans l’état actuel de la législation, le prélèvement d’organes sur patients pour lesquels une décision d’arrêt de soins a été prise, était comme tel et sans médiation autorisé en France. On tiendrait ainsi compte des frustrations et de l’indignation éthique de ceux dont les valeurs n’ont pas été retenues, sans imposer à aucune des parties des valeurs qui lui sont étrangères. Ce type de précaution pourrait également contribuer à une limitation de la discrimination éthique – en l’occurrence, à l’encontre de certains profils fi éthiques légitimes (i.e. raisonnables et ouverts au dialogue) – dans les professions de la recherche et de la santé, notamment à l’entrée de certaines filières d’études et sur les lieux où sont mises en fi œuvre les pratiques en débat. L’évolution de nos sociétés dans une direction qui peut être qualifiée fi de « libérale » risque en effet ff de donner lieu à une aggravation prévisible des tensions éthiques dans les professions médicales, entre patients et soignants ainsi qu’à un accroissement de possibles

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Enjeux éthiques en réanimation pressions familiales en faveur de soins contraires à l’éthique individuelle, à l’association arbitraire d’un certain « profi fil » éthique à un ensemble de professions médicales ou de recherche, en violation de la neutralité, jugée souhaitable en particulier dans le secteur public, à l’égard des convictions individuelles.

Organiser les pratiques Cette institutionnalisation du désaccord éthique appelle une organisation spécifique fi de la confrontation des conceptions morales, dans la sphère publique comme dans les organisations sociales, de telle sorte que les convictions puissent s’exprimer et coexister sans conduire au confl flit. La prévalence de certaines valeurs plutôt que d’autres impose un préjudice réel à une partie des acteurs, saisissable aussi bien dans le déploiement de l’existence ordinaire que sur les lieux de travail. Lorsque les oppositions et les divisions ont une base éthique, les individus peuvent éprouver une réelle diffiffi culté à vivre et à travailler ensemble, i.e. à coexister pacifi fiquement et à coopérer, en particulier lorsque l’on songe aux situations évoquées. L’« organisation du désaccord », dont la pertinence et l’utilité se vérifi fient dans toutes les pratiques suscitant des dilemmes moraux ou propices à en engendrer, présente plusieurs dimensions. Elle concerne aussi bien le dialogue entre convictions divergentes, comme nous l’avons vu, que l’organisation des services ayant à mettre en œuvre des pratiques controversées. L’attention à la manière dont des exigences morales précises sont concrétisées dans les institutions exige d’identifier, fi de la façon la plus exhaustive possible, les procédures respectant les valeurs lésées et les convictions morales des individus.

Du côté des soignants Le respect des convictions individuelles trouve déjà, dans l’exercice médical, son expression pratique dans la clause de conscience (art. R.412747 al. 2 et 3 du Code de la santé publique) mais le dispositif doit être complexifié. fi Dans la mesure où certains acteurs peuvent éprouver un sentiment de transgression, il est requis de ne pas demander aux personnes qui l’éprouvent (médecins ou paramédicaux) d’exécuter des gestes contraires à leurs convictions, fondamentales, dans des situations spécifi fiques, en particulier s’agissant des arrêts de traitements. Or on observe, aux États-Unis par exemple, concernant l’euthanasie, que seuls 43 % des praticiens décidant une injection létale la pratiquent eux-mêmes (16). Dans les autres cas,

l’infirmière fi (57 %) ou un collègue (32 %) eff ffectue l’acte ou une prescription simple d’augmenter les doses de médicaments type opioïdes ou barbituriques (11 %). Pourquoi le responsable de la décision n’en est-il pas son exécutant comme le suggérait jadis le CCNE dans son Avis n° 65 s’agissant de la réanimation néonatale ? Afi fin de limiter les préjudices subis par certains acteurs, des « parois » éthiques – dont l’instauration est à la fois désirable et dangereuse – offriff raient une issue qui n’aurait pas le caractère exceptionnel du recours à la clause de conscience. Elles constitueraient une solution pour les soignants qui ont des appréciations divergentes du moralement licite et de l’illicite, en particulier pour ceux qui préfèrent ne pas intervenir dans la limitation des actes thérapeutiques, dans des contextes qui leur paraissent moralement problématiques et, dans un autre domaine, pour ceux qui ne souhaitent pas pratiquer d’interruptions médicales de grossesse au troisième trimestre de la gestation. Ce type de dispositif assurerait aux individus des garanties minimales les préservant des effets ff néfastes, dans leur propre vie et sur leur lieu de travail, de la prévalence de conceptions éthiques qui ne sont pas les leurs mais qui motivent des pratiques ne leur semblant pas éthiquement acceptables. Il contribuerait également à assurer une certaine égalité de traitement des individus, au regard de leurs convictions morales et favoriserait une meilleure collaboration des équipes médicales. Il a déjà des précédents, en France, avec l’inclusion de l’objection de conscience dans les formes d’accomplissement du service national. Les équipes médicales pourraient également être constituées, lorsque la démographie le permet, sur la base d’affi ffinités éthiques partagées. Cette solution exige corrélativement que l’orientation éthique des équipes soit clairement identifiable, fi pour les soignants comme pour les patients susceptibles de bénéficier fi de leurs services. La segmentation institutionnelle sur une base éthique des pratiques présente plusieurs bénéfices fi puisqu’elle permettrait aux individus de choisir les institutions qui leur conviennent, sans cautionner par leur présence ce qu’ils jugent inacceptable, particulièrement dans un système de santé, de recherche ou d’enseignement supérieur. Elle contribuerait à garantir aux usagers du système de soins – mais aussi aux chercheurs et aux étudiants – la possibilité d’opérer des choix d’appartenance conformes à leurs convictions.

Du côté des patients et des familles On peut imaginer que les patients puissent avoir à faire – lorsque cela est possible – à des services

Dilemmes moraux en réanimation : pour une institutionnalisation des désaccords éthiques de santé, clairement identifiables fi et spécifi fiquement désignés comme tels, avec lesquels ils partagent des convictions éthiques fondamentales concernant la vie et la mort. Il ne s’agit pas, par ce biais, de justifier fi l’instauration d’options éthiques relatives à toutes les modalités selon lesquelles sont dispensés des soins, dans des établissements de santé, mais concernant spécifiquement fi t celles qui convoquent des enjeux vitaux et à laquelle échappe, par exemple, le souhait d’être soigné par une personne de son sexe. De la même façon, la clause de conscience, qui permettrait aux personnes de choisir leur propre définition fi de la mort parmi un éventail d’options socialement acceptables, constitue un dispositif éthiquement pertinent. Les dispositions législatives prises au Japon et respectant la pluralité des convictions morales, concernant l’état de mort encéphalique, en sont l’illustration et sont exemplaires en termes d’acceptation et de reconnaissance institutionnelles d’une diversité éthique légitime. Le Japon est en eff ffet le seul pays au monde – si l’on excepte, dans une certaine mesure, l’État du New Jersey aux États-Unis – qui autorise les individus à choisir leur définition fi de la mort, cardiaque ou cérébrale, lorsque se pose la question du prélèvement d’organes. La reconnaissance légale de la mort encéphalique au Japon, à la fi fin des années 1990, a en eff ffet été suivie de l’adoption d’une disposition particulière, prise en 1997, qui stipule qu’en matière de prélèvement d’organes le donneur potentiel doit, d’une part, avoir mentionné par écrit qu’il agréait à la définition fi de la mort encéphalique comme critère de la mort, et d’autre part qu’il se soit positionné en faveur du don d’organes et que sa famille accepte ce choix. Ce type d’institutionnalisation des divergences éthiques constitue un exemple paradigmatique auquel une attention spécifique fi doit être portée.

Conclusion Dans ce qui précède, nous avons voulu montrer que l’institutionnalisation du désaccord – de ce fait, organisé –, assortie d’options individuelles ouvertes au choix, peut être une réponse satisfaisante au pluralisme moral et à l’expression des convictions éthiques profondes des individus, s’agissant de questions médicales ayant pour issue la vie ou la mort. Elle n’est en aucun cas synonyme

d’un « communautarisme éthique » mais vise à la fois à assurer la coexistence et la coopération d’individus, entretenant des opinions éthiques radicalement divergentes. Elle contribue à apporter une solution au pluralisme éthique radical qui caractérise nos sociétés, et permet de prendre en considération les torts subis par les individus, du fait de ces divergences et de la consécration sélective de certains principes, dans des sociétés libérales et technologiquement avancées. L’organisation du désaccord ainsi construite répondrait mieux à la réalité de l’interaction sociale qu’un improbable et introuvable consensus moral ou que la justification fi – y compris morale – de la transgression de la loi, inévitablement source de confusion.

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Chapitre

Apports de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

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Y.-M. Doublet

Introduction

P

arce que le destin de chaque individu est singulier et que les enjeux d’une décision de limitation et d’arrêt de traitement des malades dépassent les seules considérations médicales, légiférer sur la fi fin de vie peut sembler bien présomptueux. D’ailleurs, au départ, lorsque la mission parlementaire sur l’accompagnement de la fin fi de vie fut créée en 2003 à la suite d’une aff ffaire dans laquelle un médecin avait procédé à une injection létale sur un jeune patient en état paucirelationnel suite à un polytraumatisme avec traumatisme crânien à la demande de sa mère, les parlementaires n’avaient sans doute pas l’ambition de légiférer sur cette question. Ils avaient seulement l’intention de soumettre à la représentation nationale des propositions nourries par la consultation de professionnels de santé, de philosophes, de sociologues, de juristes, d’historiens ainsi que de représentants des religions et des courants de pensée. Cependant, il est apparu au cours de cet exercice, que tant les patients que les professionnels de santé aspiraient à une clarification fi de la terminologie et des pratiques professionnelles. Les patients et leurs familles répugnaient à l’acharnement thérapeutique et redoutaient, en même temps, des décisions pouvant être clandestines. Conscients que les termes employés en la matière étaient le plus souvent source d’une grande confusion, les professionnels de santé, quant à eux, revendiquaient un encadrement juridique de leurs actes. Dès lors, le législateur se devait de prendre en considération cette nécessité de protéger à la fois les malades et les médecins : les premiers contre toute dérive de la part des professionnels de santé et les seconds contre toute tentation de détournement des arrêts de traitement de leur propre chef ou à la demande du patient ou de ses proches. Ce résultat a été atteint à l’issue d’auditions ayant favorisé l’émergence d’un consensus. Or celui-ci n’était nullement acquis au départ, compte tenu de la diversité des L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

opinions sur le sujet, qui, d’ailleurs, transcendaient les clivages politiques traditionnels. Pour ces raisons, la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie a mis en place cette double protection et celle-ci a été renforcée en 2009 à la suite des travaux de la mission parlementaire d’évaluation de cette même loi, conduite par le député Jean Leonetti.

Loi du 22 avril 2005 et protection des malades et des professionnels de santé Le choix du législateur en 2005 a été le résultat d’une longue maturation, alimentée par 81 auditions. Celles-ci l’ont amené à écarter les autres options qui s’off ffraient à lui, à savoir le maintien du statu quo, la légalisation de l’euthanasie et l’exception d’euthanasie suggérée par le Comité consultatif national d’éthique.

Solutions écartées Statu quo La formule du statu quo présentait plusieurs inconvénients : elle ignorait les appréhensions des malades et des professionnels de santé et elle continuait à faire arbitrer les contentieux autour de la fin de vie par des institutions judiciaires peu familiarisées avec les dispositions tant sanitaires que déontologiques du Code de la santé publique. S’en remettre au statu quo, c’était par ailleurs récuser à ce débat toute dimension collective en admettant implicitement que le choix de la mort relevait en quelque sorte exclusivement de la sphère individuelle.

Légalisation de l’euthanasie La mission ne s’est pas davantage ralliée à la légalisation de l’euthanasie adoptée en 2001 par les

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Enjeux éthiques en réanimation Pays-Bas puis en 2002 par la Belgique. S’inscrivant dans un contexte culturel et religieux fortement attaché à la liberté de la personne, la législation hollandaise dépénalise l’homicide commis par un médecin sur demande orale ou écrite du patient. Les médecins sont astreints à respecter des critères dits de minutie, le contrôle exercé sur la régularité de cette procédure étant un contrôle a posteriori. Alors qu’elle est présentée comme la reconnaissance de l’expression de la volonté du malade, cette législation confère en réalité une responsabilité écrasante au médecin. Mais, en même temps, celui-ci est, de fait, à l’abri des poursuites, le contrôle a posteriori confi fié à des commissions régionales et au parquet étant peu dissuasif pour sanctionner d’éventuelles méconnaissances de la loi. Par ailleurs, s’il était limité initialement aux souff ffrances insupportables et sans perspectives d’amélioration du patient, pour certains le champ d’application de la loi avait vocation à s’appliquer à l’avenir aux patients atteints de maladies psychiatriques, de la maladie d’Alzheimer et aux personnes âgées dépressives. En analysant la législation belge inspirée de celle de son voisin du nord, la mission parlementaire a retrouvé cette même tentation de l’élargissement de la loi, certains courants de l’opinion belge plaidant pour une extension de la légalisation de l’euthanasie aux mineurs avec immanquablement, à terme, des eff ffets sur les mineurs handicapés. L’autre très gros défaut de ces législations est qu’elles omettent complètement de traiter des réalités médicales les plus fréquemment rencontrées, à savoir des décisions de limitation ou d’arrêt thérapeutique relevant du juste soin ou du soin proportionné chez les patients hors d’état d’exprimer leur volonté, le plus souvent alors qu’ils sont en réanimation.

Exception d’euthanasie Si le législateur français s’est refusé à faire de tels choix propres à créer une profonde confusion sur le rôle des professionnels de santé dans notre société, il a également écarté l’idée avancée en 2002 par le Comité consultatif national d’éthique d’introduire une exception d’euthanasie. Celui-ci, rappelons-le, avait suggéré, à cette époque, de réserver un examen « judiciaire » particulier à des circonstances exceptionnelles ayant pu conduire à un arrêt de vie, l’examen de ces circonstances étant dévolu à une commission interdisciplinaire. Il est apparu toutefois aux parlementaires que ce qui était présenté comme une exception de procédure était en réalité une exception de fond instituant une irresponsabilité pénale peu compatible avec notre procédure pénale.

Objectifs de la loi Récusant ces pistes et sans prétendre appréhender toutes les situations individuelles et tous les problèmes posés par la fin de vie, la loi de 2005 poursuit, pour l’essentiel, deux objectifs complémentaires : elle reconnaît un droit au malade à s’opposer à l’obstination déraisonnable et elle encadre les bonnes pratiques médicales.

Proscription de l’obstination déraisonnable L’article L.1110-5 du Code de la santé publique pose le principe que les actes médicaux ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable réprouvée au demeurant depuis le xvie siècle. Il définit fi cette obstination déraisonnable en recourant aux critères d’inutilité et de disproportion. Sont, par exemple, inutiles, des examens comme une énième chimiothérapie, alors que l’on sait pertinemment qu’aucun traitement n’améliorera l’état de santé du malade. Cette logique de renonciation à l’obstination déraisonnable doit encourager le passage d’une logique curative à une logique palliative.

Encadrement des bonnes pratiques médicales L’encadrement des bonnes pratiques médicales renvoie à trois situations protégeant tant les patients que les professionnels de santé. – Lorsque le malade est conscient mais n’est pas en fin de vie, il peut refuser le traitement mais aux termes de l’article L.1111-4 du Code de la santé publique, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables. C’était au juge que revenait jusque-là la mission d’arbitrer entre le respect de la volonté du patient et l’obligation de soigner. Pour mettre fi fin aux ambiguïtés possibles que peut provoquer une telle situation, le législateur a apporté en 2005 trois précisions inspirées par un double souci de protection du malade et du médecin et de transparence procédurale : le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical ; le malade doit réitérer sa décision de limitation ou d’arrêt de traitement après un délai raisonnable et la décision du malade est inscrite dans le dossier médical. Ce serait par exemple le cas d’un patient refusant que l’on continue à le dialyser. Par ailleurs, en autorisant le malade conscient à refuser tout traitement, le droit au refus de l’alimentation artificielle fi est admis. Tant des considérations médicales qu’éthiques ont été mises en avant pour justifi fier ce choix. La limitation et l’arrêt de l’alimentation qui conduisent à un décès progressif ne sauraient être assimilés à la brutalité d’une injection létale. Cet arrêt de l’alimentation, accepté au demeurant tant par la jurisprudence britannique,

Apports de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie le 12 décembre 2006, que par la Cour de cassation italienne dans un arrêt du 13 novembre 2008, a fait l’objet de critiques dépassant le seul champ des malades conscients, qui méritent une analyse approfondie. Il faut considérer que la mise en place d’une sonde d’alimentation constitue une technique invasive qui requiert l’autorisation du patient lorsqu’il est conscient et doit pouvoir faire l’objet d’une évaluation au cas par cas. Lorsque le malade est inconscient, ses souhaits ou ceux de ses proches doivent être pris en compte. L’image de ces sondes arrachées par des malades séniles ou déments, la difficulté à améliorer l’état nutritionnel de certains fi malades amènent à avoir une approche proportionnée de ces techniques. Cependant on peut se demander en réalité si ce débat sur la légitimité de l’arrêt des suppléances vitales n’est pas lié inconsciemment aux représentations de la fonction de l’alimentation. Si, symboliquement, cet arrêt de l’alimentation revêt d’évidence une portée particulière, les arrêts de suppléance vitale quels qu’ils soient, n’ont-ils pas médicalement la même fonction, comme le rappelle le Conseil d’État dans la partie de son rapport sur la révision des lois de bioéthique, consacrée à la fin fi de vie ? Dès lors pourquoi admettrait-on que l’on puisse arrêter une ventilation et qu’à l’inverse on s’interdise d’arrêter l’alimentation artificielle fi ? – Lorsque le malade est conscient et est en fi fin de vie, le médecin est soumis à deux obligations : d’une part, respecter la volonté du patient après l’avoir informé des conséquences de son choix, la décision du malade figurant fi dans le dossier médical et le rapport entre le médecin et le malade s’inscrivant dans le cadre du colloque singulier ; d’autre part, sauvegarder la qualité de la fin fi de vie du malade en dispensant des soins palliatifs. – Lorsque le malade est inconscient, qu’il soit ou non en fi fin de vie, la procédure de limitation ou d’arrêt de traitement doit satisfaire trois exigences : le respect de la volonté individuelle du malade, la concertation et la collégialité médicale. Le respect de la volonté individuelle du malade est pris en compte de deux manières. D’abord si le malade a désigné une personne de confiance, fi son avis, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. Par ailleurs, le malade peut rédiger des directives anticipées pour le cas où il serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Cellesci, inspirées des « advanced directives » ou « living will » américaines, indiquent ses souhaits relatifs à sa fin de vie. Elles sont révocables à tout moment et n’obéissent à aucun formalisme particulier. Elles doivent avoir été rédigées depuis moins de trois ans. Elles ont d’autant plus de valeur qu’elles

sont précises et prennent en compte la situation à laquelle le patient et les médecins sont confrontés, à l’instar des directives du « Mental capacity act » britannique du 7 avril 2005 et de la législation allemande sur les « Patientenverfügungen » en vigueur depuis le 1er septembre 2009. Toutefois, à la difféff rence de la législation allemande qui a consacré en la matière une jurisprudence de la cour de cassation allemande, les directives anticipées françaises n’ont pas force contraignante. Il est permis de penser que la solution française est peut-être la plus adaptée à la réalité. Le Conseil national des soins palliatifs britannique relève en eff ffet qu’une directive, qui par exemple ferait valoir que la personne refuse par avance tout traitement de support vital pour le cas où elle serait mourante, n’obligerait pas le médecin. Le législateur n’a pas conféré de valeur hiérarchique entre les directives anticipées et la personne de confiance. fi Dans la mesure où elles ne sont pas contraignantes pour le médecin, il n’y avait pas lieu, en effet, ff d’attribuer à l’une de ces deux procédures une portée supérieure à l’autre, sachant qu’elles reflètent fl toutes deux des opinions émises à des moments diff fférents. Comme le rappelle le rapport d’évaluation de la loi de 2005 : « Il revient au médecin de prendre en compte ce qui constitue en fait un faisceau d’informations, sans ordre de priorité stricte de l’une sur l’autre, et d’intégrer ce faisceau à l’ensemble des renseignements médicaux dont par ailleurs il dispose, pour, à l’issue d’une délibération collégiale, évaluer au mieux le juste soin à prodiguerr ». La décision médicale s’inscrit dans le cadre d’une procédure collégiale. L’article R.4127-37 du Code de la santé publique, issu du décret 2006-120 du 6 février 2006 pris pour l’application de la loi de 2005, prévoit en eff ffet que la décision est prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l’équipe de soins, si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin consultant. Si l’un de ces médecins l’estime utile, l’avis d’un deuxième consultant peut être requis. La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations ayant eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. Le terme « motivé » a une portée juridique, signifi fiant que l’argumentaire complet ainsi que les examens complémentaires ayant permis d’aboutir à une conclusion doivent tous être inscrits au dossier médical. Il convient de souligner que, pour éviter à la famille de prendre une décision lourde de sens et parfois susceptible de conflits fl d’intérêts, la décision d’arrêt de traitement est exclusivement médicale, même si, bien sûr, aucune décision ne saurait être prise sans concertation avec la famille. Enfin, fi si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souff ffrance d’un malade en fin de vie que grâce

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Enjeux éthiques en réanimation à des substances le plus souvent morphiniques ou hypnotiques susceptibles d’abréger sa vie, il est autorisé à le faire en vertu du dernier alinéa de l’article L.1110-5. Ce dispositif est une application de la théorie du double eff ffet présentée dans la Somme théologique de Saint Th Thomas d’Aquin. Elle traduit la diff fférence entre le bien d’une intention et le mal d’une conséquence non voulue. Elle permet de distinguer ce qui relève du juste moyen de lutter contre la douleur et ce qui relève de l’euthanasie. La loi du 22 avril 2005 présente au total trois mérites. En s’inscrivant dans le sillage de la loi du 4 mars 2002, elle renforce sensiblement les droits des malades. Elle introduit des procédures de limitation ou d’arrêt de traitement fondées sur la transparence, le dialogue et la collégialité médicale. Notons que la législation française concernant cet aspect particulier est unique au monde. Elle développe enfi fin les soins palliatifs, non seulement en obligeant les médecins à y recourir dans les situations auxquelles elle renvoie, mais en les étendant également aux établissements médico-sociaux. Mais cette législation a eu des prolongements que l’on ne saurait ignorer.

Suites de la loi du 22 avril 2005 C’est à la suite d’une aff ffaire où une femme atteinte d’une tumeur très rare des sinus avait demandé à la société une assistance au suicide, que le Premier ministre et le président de l’Assemblée nationale ont confié fi en mars 2008, à nouveau à Jean Leonetti, une mission d’évaluation de la loi qui porte son nom. En dehors de propositions destinées à mieux faire connaître la loi et à mieux adapter l’organisation du système de soins aux problèmes de la fin fi de vie, le rapport de cette mission d’évaluation confirme fi les choix opérés trois ans auparavant et précise les modalités d’application des arrêts de traitement de survie. Le Conseil d’État dans son étude précitée de 2009 sur la révision des lois de bioéthique reprend d’ailleurs largement à son compte les conclusions de ce rapport parlementaire de 2008.

Confifirmation des choix de la loi du 22 avril 2005 Ce dernier récuse très clairement la légalisation d’un droit à la mort. Celle-ci serait contraire au questionnement éthique fondé sur l’interdit de tuer. Elle ébranlerait la confiance fi qui doit prévaloir entre le malade et le médecin, le premier remettant sa vie et non sa mort entre les mains du second. Incompatible avec l’acte et l’éthique du soin, le pouvoir homicide du médecin devenant, dans ce cadre,

son seul savoir. Le geste létal ne requerrait pas, d’ailleurs, une compétence médicale particulière. Au-delà de ces motivations éthiques, les conclusions de la mission parlementaire écartent également l’idée d’un droit conçu comme une « créance » opposable qui, immanquablement, engagerait l’État si un médecin, en invoquant sa clause de ff le geste létal. conscience, se refusait à effectuer Sur un plan juridique, la mission a estimé que l’intervention a priori d’experts n’empêcherait pas des poursuites et qu’un contrôle a posteriori n’apporte aucune garantie, si par définition, fi la personne est décédée. Les enseignements des expériences étrangères ont également conforté le législateur dans ses orientations présentées quatre ans plus tôt. L’existence en Suisse d’un tiers de suicides assistés réalisés chez des patients ne souffrant ff pas d’une affection ff incurable, selon une étude réalisée par des chercheurs, a révélé l’existence de profondes dérives dans ce pays, où la définition fi des critères du suicide assisté est, de fait, déléguée à des associations de droit privé. On observe toutefois que le contexte libéral dans lequel le suicide assisté est toléré, et qu’avait analysé la mission parlementaire, pourrait être appelé à évoluer dans un sens plus restrictif. Le Conseil fédéral suisse, le 28 octobre 2009, a soumis en eff ffet pendant cinq mois, à la consultation des citoyens suisses, deux projets visant à modifier fi le droit pénal local, afi fin de réglementer explicitement l’assistance organisée au suicide. La première option encadrerait le suicide assisté. Elle consisterait à faire appel obligatoirement à l’expertise minimale de deux médecins extérieurs à l’association ; elle introduirait un délai de réfl flexion pour le demandeur et exigerait du médecin qu’il établisse le diagnostic et prescrive le médicament provoquant la mort. Enfin fi l’association ne serait plus rémunérée pour ses prestations et ses membres seraient tenus d’insister auprès du patient sur les alternatives au suicide, comme celle des soins palliatifs. L’autre option consisterait à interdire ces associations. Parallèlement, un programme de développement de soins palliatifs a été lancé. Le flou des critères d’évaluation de la souff ffrance du malade, à savoir présenter un caractère insupportable et ne pas avoir de perspective d’amélioration, la persistance d’un taux élevé d’euthanasies clandestines (estimé à 20 %), l’absence de sanction des médecins dans la pratique en cas de méconnaissance de la loi, l’émigration de personnes âgées en Allemagne pour échapper au risque d’une euthanasie possible, sont autant d’éléments rappelés dans le rapport parlementaire pour appréhender complètement la réalité des pratiques hollandaises. Lors de sa 96e session, qui s’est tenue à Genève du 13 au 31 juillet 2009, le

Apports de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Comité des droits de l’homme de l’ONU a d’ailleurs mis en garde les Pays-Bas pour son « taux élevé de cas d’euthanasie et de suicides assistés ». Les membres du Comité se sont notamment inquiétés que « la loi permette à un médecin d’autoriser de mettre fin fi à la vie d’un patient sans recourir à l’avis d’un juge » et que « le deuxième avis médical requis puisse être obtenu au travers d’une ligne téléphonique d’urgence ». Les interrogations et les doutes sur les pratiques belges à l’occasion de la première mission parlementaire n’ont pas été levés. C’est ainsi que le rapport parlementaire relève l’absence totale de saisie judiciaire de la part de la Commission fédérale de contrôle, alors que près de 2 000 euthanasies ont été enregistrées, la procédure belge étant par ailleurs déroutante pour sa rapidité et ne s’appliquant pas systématiquement à des situations irréversibles. La première application de la nouvelle loi luxembourgeoise dépénalisant l’euthanasie illustre aussi les diffi fficultés que celle-ci peut générer. Un hôpital qui avait refusé d’accéder à une demande d’euthanasie se l’est vu reprocher par les promoteurs de la loi du 16 mars 2009 légalisant l’euthanasie. Les enseignements de la première mission parlementaire ont été ainsi confirmés fi mais l’audition de 74 témoignages de terrain en 2008 a ouvert de nouvelles pistes de réflexion. fl

Encadrement des modalités d’arrêt de traitement de survie Si, après la mise en œuvre de la procédure collégiale, le médecin décide d’arrêter des techniques médicales parce que celles-ci apparaissent, à l’évidence, inutiles et disproportionnées, la question de l’opportunité et des modalités d’un traitement à visée sédative se pose. Cette situation n’avait pas été envisagée sous tous ses aspects par la loi de 2005. Elle a été révélée à propos d’un jeune homme plongé dans un état de coma végétatif persistant, auquel on avait arrêté la sonde gastrique et stoppé l’alimentation et l’hydratation entérale. Ce jeune homme a souffert ff de convulsions après ce retrait pendant six jours faute de lui avoir administré des calmants et des anticonvulsivants. Le fait qu’il soit très difficile ffi d’évaluer la souff ffrance de ces malades hors d’état d’exprimer leur volonté justifie fi la mise en œuvre d’une sédation d’accompagnement lors de l’arrêt de traitement « au bénéfice fi du doute ». Réserver cette sédation d’accompagnement à ces malades en leur dispensant en même temps des soins palliatifs, c’est se démarquer des pratiques belges et hollandaises qui ont recours à la sédation pour des malades conscients,

en dehors de toute limitation ou de tout arrêt de traitement. Au surplus, dans ce contexte, l’intentionnalité est de préserver la dignité du mourant et non d’accélérer sa fi fin. Convaincue de la nécessité de préciser la réglementation sans pour autant avoir à remettre en cause les dispositions législatives existantes, la mission d’évaluation de la loi de 2008 a, dès lors, proposé de limiter le champ de cette sédation d’accompagnement à deux types d’arrêt de traitement : ceux applicables à la réanimation adulte après un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral ou une anoxie cérébrale ou tout autre accident responsable d’une lésion cérébrale majeure ; ceux applicables à la réanimation néonatale pour anoxie cérébrale périnatale ou grande prématurité ou tout autre accident responsable d’une lésion cérébrale majeure. À cet effet ff l’article R.4127-37 du Code de la santé publique a été complété par un décret en Conseil d’État adopté le 27 octobre 2009. Le dispositif retenu présente plusieurs caractéristiques. Il a d’abord un ancrage législatif très large. Il fait référence à l’article L.1110-5 qui proscrit l’obstination déraisonnable et aux articles L.1111-4 sur l’arrêt de traitement des patients pouvant ou ne pouvant pas exprimer leur volonté ainsi qu’à l’article L.1111-13 renvoyant aux patients en phase avancée ou terminale. Une fois cette base législative défi finie, le troisième alinéa inséré à l’article R.4127-37 par le décret en Conseil d’État précité fixe les conditions de l’emploi de la sédation d’acfi compagnement. Elles sont au nombre de trois : l’absence d’obstination déraisonnable, rappelée au I de cet article ; la mise en œuvre de la procédure collégiale consacrée dans le II et applicable aux articles L.1111-4 et L.1111-13. Y est ajouté le critère médical de l’impossibilité d’évaluer la souffrance du patient du fait de son état cérébral. Si ces conditions sont réunies, le médecin est autorisé à recourir aux traitements notamment antalgiques et sédatifs pour accompagner le malade dans la dignité, ce que laisse entendre la référence faite à l’article R.4127-38. La mention du soutien nécessaire à apporter à l’entourage est un rappel de cette obligation qui s’impose déjà au médecin à l’article R.4127-38. En dehors de cette modifi fication, l’article R.4127-37 précise les modalités de la mise en œuvre de la procédure collégiale. Jusqu’à maintenant, celle-ci était exclusivement initiée par le médecin en charge du patient. La nouvelle rédaction de l’article R.422737 élargit le déclenchement de cette procédure au vu des directives anticipées ou à la demande de la personne de confiance, fi de la famille ou un de ses proches. Ceux-ci sont informés de la décision d’engager cette procédure collégiale et de la décision d’arrêt de traitement.

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Enjeux éthiques en réanimation

Conclusion Le rappel des dispositions de la loi de 2005 et de ses règlements d’application successifs met en valeur la spécifi ficité du choix fait par notre pays pour traiter des questions de fi fin de vie. En imposant la transparence, la collégialité médicale et en précisant les modalités d’accompagnement des arrêts de traitement de survie, la réglementation élaborée depuis 2005 a rendu légales les bonnes pratiques médicales et voulu protéger tant les malades que les professionnels de santé. Les pays qui ont pris le parti de la dépénalisation de l’euthanasie ont, quant à eux, protégé les médecins en les mettant de facto à l’abri de poursuites pénales et disciplinaires en cas de violation de la loi. En revanche, l’expérience montre qu’ils n’ont pas protégé les malades. Mais une législation qui défend l’euthanasie a-t-elle par nature vocation à protéger les malades ou à défendre leur autonomie ? La question mérite d’être posée.

Références 1. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, site Internet legifrance. gouv.fr 2. Respecter la vie, accepter la mort, Rapport Assemblée nationale n° 1708, Jean Leonetti, XIIe législature 3. Droits des malades et fi fin de vie, Rapport Assemblée nationale n° 1929, Jean Leonetti, XIIe législature 4. Solidaires devant la fi fin de vie, Rapport Assemblée nationale n° 1287, Jean Leonetti, XIIIe législature 5. Conseil d’État, la révision des lois de bioéthique, 6 mai 2009 6. Aumonier N, Beignier B, Letellier P (2008) l’euthanasie, Presses universitaires de France, 4e édit. 7. Doublet YM (2005) La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, Petites affi ffiches, Quotidien juridique, 23 juin, 124: 6 -11 8. Hirsch E (2008) Apprendre à mourir, Grasset 9. Hirsch (sous la direction de) (2006) Face aux fi fins de vie et à la mort, Espace éthique, Vuibert 10. Leonetti J (2005) Vivre ou laisser mourir, Edit. Michalon 11. Ricot J (2003) Philosophie et fi fin de vie, Edit. Ensp 12. Ricot J (2010) Ethique du soin ultime, Presses de l’Ehesp

Chapitre

Avancées du rapport Leonetti de 2008

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S. Van Pradelles

Introduction

É

clairer les enjeux éthiques en réanimation en France nous inscrit dans un cadre de réflexion fl et un cadre législatif qu’il convient d’expliciter. La révision de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, votée le 22 avril 2005, dite loi Leonetti, qui a eu lieu à l’été 2008, a constitué une nouvelle occasion de réfléchir fl à ces enjeux de société, enjeux professionnels en éthique médicosoignante, dans le domaine de l’accompagnement de la fin de vie et les droits des malades. Nous rappellerons brièvement le contexte historique dans lequel s’inscrivent la loi Leonetti et le travail de révision qui en a été mené, entre le 16 avril et le 14 octobre 2008 à l’Assemblée nationale. Nous travaillerons ensuite, à partir du rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin fi de vie, rapport présenté par Jean Leonetti le 28 novembre 20081, à mettre en valeur les éléments clefs ayant trait à la réfl flexion partagée. Enfi fin, nous essayerons de préciser certains enjeux éthiques particulièrement aigus en réanimation qui ont été explicités au cours de ce travail de révision.

Contexte historique de la loi Leonetti Le rapport Leonetti de décembre 2008 s’inscrit dans un contexte historique de réfl flexion prolongée. La prise de conscience, dans les années 1980, de l’insuffi ffisance de l’accompagnement de l’approche de la mort – en milieu hospitalier comme à domicile – a amené la France à se doter progressivement d’une législation affirmant ffi les droits des malades et les obligations des soignants à l’égard de leurs 1. Intitulé « Solidaires devant la fin de vie » (http///www.assembleenationale.fr).

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

patients, particulièrement au moment de leur fi fin de vie. Ces lois s’inscrivent dans une dynamique de réflexion, fl menée simultanément par le législateur, par certains professionnels de santé, des professionnels des sciences humaines, mais aussi par des acteurs de terrains : proches ou associations. Parallèlement à cette dynamique est régulièrement mise en débat sur la place publique par la médiatisation de situations particulièrement complexes. La consultation qui a mené à la loi du 22 avril 2005, dite loi Leonetti, a été initiée à la suite de la mort de Vincent Humbert. Le retentissement de cette affaire ff a été majeur, fortement relayé par les médias. Un travail législatif de consultation approfondi (essentiellement de professionnels de santé) sur les conditions de la fin de vie, sur la mort, sur le rôle de la médecine dans l’accompagnement de ces situations, a alors été entrepris, à la demande du président de l’Assemblée nationale, Jean-Louis Debré, sur l’interpellation de Nadine Morano, député de l’Union pour un mouvement populaire, et de Gaëtan Gorce, député du Parti socialiste. Trente députés se sont réunis en commission pour travailler sur le sujet, sous la présidence de Jean Leonetti. Ils ont présenté une proposition de loi fin fi octobre 2004. Cette proposition a été retravaillée par une commission spéciale réunissant cinquante six députés dont Gaëtan Gorce était le président, et Jean Leonetti, le rapporteur. La démarche, prolongée dans le temps, a permis de s’abstraire de la pression émotionnelle de l’immédiateté. La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin fi de vie, a été adoptée à l’unanimité par l’Assemblée nationale en novembre 2004, puis par le Sénat en avril 2005. Rappelant que l’interdit de tuer est une donnée fondamentale, constitutive de notre société, la loi a pour objectif de permettre l’accompagnement des situations de fin de vie au plus près de la réalité clinique. Les questions de société impliquées sont multiples. Les députés ont choisi de réunir dans la

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Enjeux éthiques en réanimation loi, en un seul sujet de travail, les solutions apportées à deux questions distinctes : les droits des malades d’une part, et la fin de vie d’autre part. Les maître-mots de la loi du 22 avril 2005 étaient : pas d’abandon, pas de souff ffrance, transparence, dialogue. C’est dans ce sens qu’ont été introduits, dans la loi, les concepts d’obstination déraisonnable, de double effet ff et d’obligation à la collégialité. Il s’agissait également d’ouvrir un cadre juridique à des pratiques médicales et soignantes jusque-là hors-cadre – c’est le sens de la possibilité légale donnée de suspendre « tout traitement ayant pour but le seul maintien artificiel fi de la vie ». Il s’agissait enfin fi d’inscrire dans la loi certains éléments constitutifs d’une réforme de la relation médecin malade, déjà annoncés en 2002. En effet, ff la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, se voulait réformatrice de cette relation, favorisant une plus grande autonomie du patient ; elle s’est traduite par l’institution du statut de personne de confiance fi et par l’inscription des directives anticipées dans le processus de décision pour un malade hors d’état d’exprimer sa volonté. La loi du 22 avril 2005 autorise désormais le patient en fin fi de vie à refuser les soins qui lui sont proposés par le médecin, au regard de la pathologie diagnostiquée. Le législateur avait, par ailleurs, conscience qu’aucune loi ne pourrait graver dans le marbre ce qui relève de l’éthique et de la déontologie personnelle des soignants, et qu’une appropriation par le corps médical et soignant était nécessaire. La définifi tion de la procédure collégiale a été laissée à l’initiative du Conseil national de l’ordre des médecins pour cette raison2. Pour favoriser l’éthique et la 2. Le code de déontologie médicale a été retravaillé en 2005 dans ses articles 37 et 38 par le Conseil national de l’Ordre des médecins : Article 37 (article R.4127-37 du Code de la santé publique) I. - En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer ff de soulager les souff ffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet ff que le maintien artifi ficiel de la vie. « II. - Dans les cas prévus aux articles L.1111-4 et L.1111-13, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. « La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confiance fi qu’il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches. « Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation. « La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

déontologie médicale, un travail d’information et de formation était à faire. Cependant, l’évolution attendue des pratiques médicales et soignantes en fin de vie requérait du temps – le temps de l’inscripfi tion dans le réel des principes d’un accompagnement adéquat. Cette loi devait donc être évaluée ultérieurement dans son application. La loi du 22 avril 2005 à peine votée, les parents d’un jeune homme en état végétatif depuis près de huit ans à la suite d’une tentative de suicide, et hospitalisé en service de soins de longue durée, demandent l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation artifi ficielles de leur fils. L’équipe médicale, heurtée, refuse et appelle des consultants extérieurs pour éclairer la situation. L’affaire ff s’envenime ; l’accompagnement des protagonistes du débat semble faire cruellement défaut. Le jeune homme meurt en novembre 2006. Ses parents, Monsieur et Madame Pierra, adhèrent à une association qui médiatise leur combat, l’Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD). En mars 2008, une femme de cinquante-deux ans, atteinte d’un esthésioneuroblastome depuis huit ans, demande offi fficiellement que son médecin puisse être autorisé par la loi à l’assister dans son suicide. Cette demande est d’emblée fortement médiatisée, puis adressée au tribunal de grande instance de Dijon par l’intermédiaire de son avocat, alors viceprésident de l’ADMD. L’« affaire ff Chantal Sébire » débute. Madame Sébire avait refusé tout traitement chirurgical au stade initial de sa maladie, au regard d’un possible risque vital encouru, lié notamment à une anesthésie générale3. Par la suite, à un stade devenu incurable, Madame Sébire avait refusé une prise en charge palliative appropriée de ses souffrances. ff Sa demande de mars 2008 est conjointement adressée au président de la République. Celui-ci lui propose alors une expertise professionnelle de la prise en charge de ses symptômes, que Madame Sébire refuse. Elle meurt le 19 mars 2008 d’une ingestion massive de barbituriques, dont la provenance n’a pas été élucidée. Moins de trois ans après sa promulgation, la loi du 22 avril 2005 est alors accusée par certains médias et groupes de pression de ne pas permettre de guider l’aide apportée aux personnes malades, ni la Article 38 (article R.4127-38 du Code de la santé publique) Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort. 3. L’esthésioneuroblastome est une tumeur rare dont les traitements sont très bien codifi fiés. Au stade initial, un traitement chirurgical, assorti si besoin d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie aurait eu de très bonnes chances de permettre une guérison.

Avancées du rapport Leonetti de 2008 réponse à la détresse des personnes en situation de handicap, ou en phase terminale d’une maladie. Le Premier ministre et le président de l’Assemblée nationale, conscients de l’importance des enjeux qui sont associés à cette réfl flexion, à l’accompagnement de la fin fi de vie, et à l’utilisation médiatique qui est faite de situations dramatiques, ont demandé à Jean Leonetti, dont la loi porte le nom, de mener – dès 2008 – une mission d’évaluation de la loi du 22 avril 2005. La mission confi fiée à Jean Leonetti était de répondre aux questions suivantes : – La loi est-elle connue ? – La loi est-elle appliquée ? – Quelles sont les insuffisances ffi éventuelles de la loi ? Le cas échéant, il revenait à la mission parlementaire d’en faire des propositions d’amélioration. Jean Leonetti s’est saisi de cette opportunité pour mener un travail de réflexion fl collective, ouvert au grand public par le biais du réseau Internet, éclairant dans un temps approprié à la réflexion fl l’ensemble des enjeux à prendre en compte. La mission d’évaluation, menée entre avril et octobre 2008, a voulu faire place à des témoignages « issus de la réalité du vécu de la mort », en entendant les familles de patients récemment décédés. Des personnes en situation de grande vulnérabilité ont également été entendues. L’accent a été mis, en eff ffet, sur l’audition de personnes malades, de leurs proches, de représentants d’associations de malades. Certains d’entre eux étaient reçus sur leur propre demande, d’autres étaient invités à témoigner sur recommandation. Des responsables d’associations de patients ont été reçus. Des professionnels de santé, des philosophes, des sociologues, des économistes en santé, des représentants politiques et de l’administration hospitalière ont également contribué à la réflexion fl par l’exposé de points de vue riches. Un panel de médecins et de soignants, justifi fiant d’une expérience sur les sujets d’intérêt de la commission, a été entendu ; d’autres intervenants étaient issus du monde associatif, ou reconnus pour leur expertise dans un domaine ayant trait au monde de la santé et à la fi fin de vie, ou aux notions juridiques, économiques et organisationnelles impliquées dans le domaine de la fi fin de vie. Par ailleurs, la commission s’est déplacée à l’étranger pour rencontrer nos voisins européens, aux Pays-Bas, en Belgique et en Suisse. Ces déplacements ont permis d’éclairer et de comprendre les démarches qui ont soutenu l’établissement de leurs législations respectives, la teneur des débats ayant encore cours aujourd’hui dans ces pays. Un déplacement à Londres, au Royaume-Uni, a permis de profi fiter de l’expérience de ce pays qui a développé un accompagnement adéquat en réponse

aux problématiques de fi fin de vie. Le déplacement devait aussi permettre de travailler sur les réalités économiques de l’accompagnement de la fi fin de vie. La commission, par la voix de son rapporteur, a élaboré, à partir de ce matériau, une synthèse qui met en perspective les éléments de la réflexion fl partagée par les acteurs de terrain. Le rapport, présenté en décembre 2008, intitulé « Solidaires devant la fin fi de vie » est constitué d’un volume de présentation in extenso des interventions des personnes auditionnées, ainsi que d’un volume présentant une réflexion fl élaborée à partir du matériau collecté en audition. Ce rapport, ainsi que les enregistrements vidéo des auditions, est disponible à l’Assemblée nationale en édition papier, et sur le site Internet de l’Assemblée nationale4.

Travail de révision de la loi Leonetti Le rapport d’information (fait au nom de la mission d’évaluation de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie) analyse, selon trois axes principaux, la réflexion fl partagée par les personnes consultées. Ces trois axes sont intitulés de la façon suivante : – Une législation mal appliquée – Un droit à la mort peut-il être légalisé ? – Mieux prendre en compte les intérêts et les droits des malades en fi fin de vie. C’est selon ces axes que nous allons développer notre propos.

Dans un premier temps, le rapport prend acte de ce que la loi a été mal appliquée depuis sa promulgation en avril 2005, et en apprécie certaines raisons. Il semble nécessaire de distinguer les accusations précédemment exposées5, portées par certains médias et associations, des insuffisances ffi réellement constatées par la mission parlementaire. En eff ffet, l’accusation portée par certains médias et associations d’une incapacité de la loi Leonetti à répondre aux situations réelles de la fi fin de vie prend systématiquement appui sur des situations exceptionnelles et dramatiques. Or, la réalité de la très grande majorité des situations de fi fin de vie, et 4. http://www.assemblee-nationale.fr/13/dossiers/mission_fi fin_vie.asp 5. Ces accusations tendent à montrer, à partir de situations particulièrement complexes, que la loi du 22 avril 2005 ne permet pas d’encadrer les pratiques soignantes et médicales pour une amélioration de l’accompagnement des situations de fi fin de vie. L’euthanasie et le droit au suicide médicalement assisté constitueraient alors les seules réponses compassionnelles possibles.

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Enjeux éthiques en réanimation donc les besoins d’accompagnement et d’évolution des pratiques médicales et soignantes, ne sont pas bien pris en compte par ce travail médiatique et de lobbying. Le rapporteur prend d’emblée la mesure de la nécessité d’une portée plus générale de la loi Leonetti, plus adaptée à la réalité de la fin fi de vie de la très grande majorité des français. Il apparaît que ces réalités ne sont bien mesurées ni par les professionnels, ni par les tenants d’un débat prenant appui sur des situations dramatiques. L’accompagnement des personnes vulnérables, particulièrement des personnes âgées qui sont les plus nombreuses à affronter ff leur fin de vie, apparaît en eff ffet négligé tant dans le débat médiatique que dans les pratiques professionnelles et dans les priorités des politiques publiques. C’est dans cette perspective que le rapporteur souligne l’urgence d’un développement de structures d’accompagnement de la fin fi de vie pour ces personnes. Le travail de diff ffusion de la loi, qui devait être réalisé dès 2005, est resté insuffi ffisant, les actions d’information sur le sujet étant restées peu nombreuses, et la promotion de la loi tardive. Les professionnels de santé ne se sont pas appropriés les notions qui y sont développées, et cela a constitué l’obstacle majeur à l’amélioration des conditions de l’accompagnement de la fin fi de vie en France. La loi du 22 avril 2005 est ainsi restée diversement appliquée sur le territoire et, en un même lieu, selon les équipes médico-soignantes. Pour Jean Leonetti, des interrogations persistent au terme du travail d’évaluation, portant précisément sur certaines notions introduites dans la loi du 22 avril 2005 : – les décisions de limitation ou d’arrêt de traitementt : comment sont-elles prises et mises en œuvre ? – l’obstination déraisonnable : comment est-elle évaluée ? Ces interrogations marquent des enjeux éthiques forts, insuffi ffisamment travaillés par les professionnels de santé jusqu’en 2008. Un nouveau travail de réflexion fl approfondi sur ces notions a été réalisé par la commission Leonetti en 2008, que les professionnels pourraient s’approprier à leur profit. fi Parmi les raisons permettant d’expliquer la mauvaise application de la loi Leonetti depuis sa promulgation, le rapporteur souligne que la formation des professionnels, tant aux soins palliatifs qu’à l’éthique, présente des lacunes importantes (carence de formation initiale, de formation continue, développement trop partiel des activités de recherche) auxquelles il conviendrait de remédier. La diffusion ff de la culture palliative et sa mise en place structurée sur le territoire français est, note le rapport, en voie d’amélioration, mais encore insuffi ffisante. Cela vient en contradiction

avec l’ambition marquée par les programmes de développement des soins palliatifs, déployés en plans successifs depuis 1999 en France. Il persiste en eff ffet des inégalités géographiques d’accès à une prise en charge de soins palliatifs quand elle est nécessaire, qui frappent en premier lieu les personnes âgées, constate le rapporteur. Certains éléments d’ordre médico-économique sont supposés permettre d’expliquer le développement encore insuffi ffisant et épars des structures de soins palliatifs, et les diffi fficultés propres à ce développement : le financement de l’activité palliative est remis en question. Permet-il la diffusion ff de la culture palliative ? Le mode de financement par la tarifi fication à l’activité (T2A) en constitue-t-il un obstacle ? Pour répondre à ces questions, le rapporteur souligne que la définition fi des actes médicaux en soins palliatifs (pour la T2A) ne permet de refléter fl ni l’activité, ni la charge de travail réelle, et devrait donc être revue à cette fi fin. Il souligne aussi que la T2A peut inciter à l’obstination déraisonnable, ou créer des effets ff de seuil pervers liés à la durée de séjour. Ces eff ffets de seuil pourraient inciter les praticiens à sélectionner, à retarder l’admission ou à fractionner les séjours des patients en fin fi de vie, de façon artifi ficielle (n’ayant de justifi fication que comptable : assurer de rendre le séjour « rentable » d’un point de vue économique). Constatant ces obstacles, le rapport s’inspire de l’exemple britannique pour proposer des solutions permettant de limiter les eff ffets négatifs de la tarification à l’activité. Parmi ces solutions, on retient la généralisation des contrôles de codage, la rédaction de codes de conduite, et la contractualisation entre hôpitaux et organismes de sécurité sociale des volumes d’actes réalisés sur une période de temps donnée. Enfin, fi pour conclure ce premier axe de synthèse, le rapport Leonetti reprend ce qui, dans les rapports entre le monde de la santé et celui de la justice favorise les incompréhensions réciproques. La crainte d’une mise en cause judiciaire est en effet ff l’argument utilisé par certains professionnels pour retarder l’effort ff d’application de la loi Leonetti. Cependant, des spécialistes du droit sont venus mettre en valeur le travail réalisé par le monde de la justice pour permettre une meilleure collaboration. D’après le garde des sceaux, les magistrats disposent, dans leur analyse des situations où devrait s’appliquer la loi telle qu’elle existe aujourd’hui, de certains protocoles structurant leur appréciation. C’est l’application de ces protocoles qui permet au magistrat d’éclairer les situations sur lesquelles il a à se prononcer. Il s’agit par exemple, dans la compréhension de la notion de « double effet ff », d’apprécier : « – que le devoir d’information du patient a été mis en œuvre : il porte sur les effets ff seconds de

Avancées du rapport Leonetti de 2008 certains traitements qui soulagent la douleur, mais peuvent abréger la vie ; – que la volonté exprimée par le malade conscient de limiter ou d’arrêter le traitement est inscrite au dossier médical ; – que la procédure collégiale pour l’arrêt des traitements, si le malade est inconscient, a bien été mise en œuvre. Cette procédure prévoit qu’un tiers de confi fiance ou un membre de la famille soit informé. Grâce à ces protocoles, le magistrat est en mesure de connaître la volonté du malade et de s’assurer qu’elle a été exprimée clairement. » La loi Leonetti peut ainsi être vue comme une facilitation des rapports entre santé et justice, dans certaines situations diffi fficiles. Cela semble être le point de vue de la grande majorité des professionnels qui ont fait l’eff ffort de s’approprier la loi, parmi lesquels on retrouve souvent les cancérologues et les réanimateurs.

Dans un second temps, le rapport Leonetti affronte ff la question de la possibilité de légaliser un « droit à la mort ». Dans le travail d’évaluation de la loi du 22 avril 2005, la question d’un droit à la mort et de l’euthanasie semble être une question parmi d’autres. L’article R.4127-38 du Code de la santé publique, article 38 du Code de déontologie médicale, statue : « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, fi sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le doit de provoquer délibérément la mort ». Pourtant, la loi du 22 avril 2005 a été révisée à la suite d’une aff ffaire dramatique hautement médiatisée dans le sens d’une demande de suicide assisté. Nombreux sont donc les intervenants qui ont abordé, de front, les problématiques du désir de mort, de la demande de mort, la question de l’exception d’euthanasie, que la commission voulait retravailler, et celle de l’euthanasie. La commission a synthétisé, ensuite, la réflexion fl proposée en s’arrêtant avec rigueur sur les questions posées et les réponses proposées. La richesse et la profondeur des arguments proposés méritent qu’on en relaye les éléments principaux. Analysant les éventuels fondements d’un droit à mourir, le rapport Leonetti souligne ce qui a été rappelé par des professionnels de santé comme par des philosophes : que la « liberté stoïcienne » revendiquée par les tenants d’un droit au suicide – entendue comme une autodétermination froide et paisible – est une construction de l’esprit et n’existe jamais telle quelle quand une personne

malade demande la mort. Le rapport Leonetti reprend l’alerte lancée par les professionnels de santé et les bénévoles d’accompagnement : il est extrêmement diffi fficile d’évaluer la volonté réelle de mourir de celui qui exprime une demande de mort au moment où il est plongé par sa maladie et l’épreuve existentielle qu’il affronte ff en un profond désarroi. Le rapporteur souligne les conséquences sociales d’un éventuel établissement d’un droit à la mort. Établir un droit à mourir, pour un individu, implique l’ensemble de la société à laquelle il appartient. Il apparaît, ainsi, qu’« en se formulant comme un droit-créance, le droit à mourir fait peser sur tous le devoir de rendre effectifs ff les moyens nécessaires à sa réalisation. Le droit à mourir ferait ainsi partie de ces dettes que chacun contracte avec chaque tiers aux termes du contrat social […] Il reviendrait alors à l’État de désigner et de former des individus compétents pour ce faire […] La revendication de la légalisation de l’euthanasie paraît pourtant ignorer singulièrement les thématiques contemporaines de la responsabilité collective […] Il est en eff ffet de la responsabilité de l’individu de ne pas faire abstraction de la vulnérabilité de la société qu’il veut quitter ni de l’avenir, ainsi fragilisé, des êtres dont il se sépare ». Si un droit à la mort venait à être légalisé, ce serait, souligne le rapporteur après les philosophes et les professionnels de santé interrogés, au détriment de l’éthique médicale. En effet, ff plus qu’un élément nouveau à rattacher à un arsenal thérapeutique neutre en lui-même, le recours à l’euthanasie traduirait, sur le plan professionnel, une incompétence médicale dans le traitement de la douleur. Il découlerait de la simplification fi excessive de ce problème médico-soignant. S’il était légalisé, il pourrait faire peser certaines menaces sur le corps médical, parmi lesquelles la « déresponsabilisation de son devoir de tout mettre en œuvre pour procurer à son patient le meilleur soin […], une fragilisation de ses exigences morales, […] un possible ébranlement de la confi fiance qui prédomine au rapport entre le médecin et son patient. » Explorant avec rigueur les questions soulevées par la notion de droit à la mort, sous les diverses formes évoquées par les tenants de cette solution (euthanasie ou aide médicale au suicide), le rapporteur tire parti et leçon des enseignements de nos voisins européens. Après en avoir analysé les dispositifs juridiques, il souligne certaines inquiétudes que suscite la réalité de la pratique telle qu’elle lui a été exposée lors de ses déplacements sur place. Les pratiques issues de l’encadrement de l’euthanasie aux Pays-Bas depuis 2001 montrent une stabilisation des euthanasies au cours des dernières années, « imputable au développement des soins palliatifs, et à un recours plus fréquent aux sédations terminales ». L’analyse montre que « l’application de

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Enjeux éthiques en réanimation la loi présente plusieurs caractéristiques : les critères d’évaluation du degré de souffrance ff du patient sont flous, l’existence même d’un contrôle a posteriori faisant porter la vérification fi plus sur le respect de la procédure que sur la réalité des motifs médicaux ; l’appréciation du médecin est subjective et la méconnaissance de la loi n’est pas sanctionnée. » En Belgique, où l’euthanasie est dépénalisée depuis 2002, la pratique montre une application géographique de la loi très inégale, des fondements très fragiles des décisions d’euthanasie, des soins palliatifs négligés, un contrôle qui suscite des interrogations, pour une loi qui n’apparaît pas satisfaisante telle quelle, puisqu’il existe des revendications en faveur d’un élargissement du champ d’application. La Suisse, qui interdit l’euthanasie (définie fi par le fait que la personne qui tue n’est pas la même personne que celle qui meurt), permet une aide au suicide par l’exploitation d’un vide juridique. En pratique, 0,43 % des décès en Suisse sont des suicides assistés. La pratique suisse suscite des interrogations : les médecins sont mis dans une situation contradictoire par les recommandations de l’Académie suisse des sciences médicales. Ces dernières lui font le devoir de soulager les souffrances ff des personnes en fin de vie, considèrent que le médecin doit refuser de mettre fin à la vie d’un patient, même sur demande sérieuse et insistante mais, dans des situations exceptionnelles, peut aider la personne à se suicider. D’autres difficultés ffi émergent à l’analyse de la situation suisse : à l’échelle de la population, il devient en effet ff diffi fficile de mener des actions de prévention du suicide en tolérant les suicides assistés ; la pratique montre également que l’utilisation des critères de suicide assisté est très large, et que l’expertise des dossiers médicaux est souvent négligée. Le rapporteur tire également des enseignements de l’analyse des voies suivies par l’Allemagne et le Royaume-Uni, qui « renforcent les droits des malades (en lui reconnaissant un droit au refus de traitement) sans pour autant franchir le pas de l’interdit de l’euthanasie. La loi française de 2005 participe de ce mouvement en faveur d’un accroissement des droits des malades ». Ces exemples européens viennent contrebalancer un « discours ambiant (qui) tendrait à accréditer l’idée que l’Europe serait en train de suivre les législations belges et hollandaises qui s’inscriraient dans le sens de l’histoire. […], Les législations allemande, britannique et française montrent qu’il y a des alternatives au débat entre un droit à mourir et le statut quo. » Enfi fin, une analyse est proposée, sur le plan juridique, des dispositifs mis en avant par certaines associations militantes en faveur de l’euthanasie, ou évoqués par le Comité consultatif national d’éthique dans son avis n° 63 « Fin de vie, arrêt de

vie, euthanasie » : procédure pénale d’exception dans des situations exceptionnelles, dépénali– sation, aide au suicide. Si l’aide au suicide n’est actuellement pas incriminée en droit français, la notion de provocation au suicide, de non-assistance à personne en danger et d’abus frauduleux de l’état d’ignorance ou de faiblesse, constituent des garde-fous des situations d’accompagnement des personnes désirant la mort eu égard aux conditions dans lesquelles elles vivent ou terminent leur vie. De même, la notion d’exception d’euthanasie ne tient pas devant la diffi fficulté de défi finir les exceptions, voire l’imposture de définir fi des exceptions qui pourraient concerner alors un nombre toujours croissant de personnes, en vertu du principe selon lequel chacun se reconnaîtrait relever de l’exception. Dans le débat concernant une demande de dépénalisation de l’euthanasie, la commission Leonetti souligne l’instrumentalisation de la notion ambiguë de dignité et le risque d’instrumentalisation de l’État déjà évoqué ci-dessus. Cette réflexion fl riche et structurée ne fait pas l’économie d’aff ffronter les diffi fficultés liées à l’émergence d’un désir de mort, pour soi ou pour l’autre, quand l’accompagnement des conditions de la fin fi de vie devient très ou trop diffi fficile aux yeux du patient, des soignants ou des proches. Il nous semble qu’elle présente des points d’appui essentiels pour l’élaboration d’une pensée personnelle et collective nécessaires à l’approfondissement de l’expérience professionnelle des médecins et soignants. Elle soutient avec des arguments issus de la réfl flexion collective qu’un droit à la mort ne saurait se justifi fier en tant qu’arsenal thérapeutique de l’accompagnement médical et soignant de la fin de vie.

La commission parlementaire ouvre enfin fi la réflflexion recueillie en une perspective d’amélioration des dispositifs existants, dans le but de mieux prendre en compte les intérêts et les droits des malades en fi fin de vie. Répondant presque point à point aux difficultés ffi constatées à l’issue de la mission d’évaluation de la loi, le rapporteur présente, en dernière partie du rapport d’information, des perspectives d’amélioration qui ouvrent sur les vingt propositions concrètes listées en fi fin de chapitre. Ces propositions concrètes sont réparties en quatre secteurs d’application : – mieux faire connaître la loi ; – renforcer les droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et 2005 ;

Avancées du rapport Leonetti de 2008 – aider les médecins à mieux répondre aux enjeux éthiques du soin ; – adapter l’organisation du système de soins aux problèmes de la fi fin de vie. Ces propositions peuvent apparaître comme un ensemble d’objectifs à atteindre pour l’acculturation de la loi Leonetti et l’amélioration de l’accompagnement de la fin fi de vie. Il s’agit, pour mieux faire connaître la loi, de créer un observatoire des pratiques médicales de la fin fi de vie dont la mission serait double : d’information et d’évaluation. L’information du public médical, du monde judiciaire, comme du grand public leur permettrait de s’approprier les notions d’obstination déraisonnable, de procédures de limitations ou d’arrêt de traitement, de directives anticipées, de personne de confi fiance, développées par la loi de 2005 et encore insuffi ffisamment connues. La mission d’évaluation dévolue à l’observatoire consiste à suivre l’application de la loi en France, à en rapporter des éléments précis au Parlement. Pour renforcer les droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et 2005, le rapporteur propose d’élargir à la personne de confiance, fi ou au patient lui-même, le droit au recours à la procédure collégiale, et de contraindre l’équipe médicale à motiver les éventuels refus de limitation ou d’arrêt de traitement opposés aux directives anticipées et à la personne de confiance. fi Dans le même but, le rapporteur recommande de faire appel à des médecins référents en soins palliatifs dans les cas litigieux les plus complexes pour faire offi ffice de tiers dans le but de résoudre des situations de conflit fl d’orientation des soins, particulièrement concernant ceux administrés à une personne hors d’état d’exprimer sa volonté. Sans leur conférer un rôle d’expert qui, du dehors, pourrait « autoriser » ou non telle orientation de prise en charge, le recours aux équipes mobiles et aux unités de soins palliatifs semble pouvoir accompagner la prise de recul et la responsabilité soignante dans ces situations diffiffi ciles. Elles satisfont à des critères de proximité, de compétence en matière de soins palliatifs, et peuvent permettre de trouver une issue en cas de persistance du litige. Un congé d’accompagnement en fin fi de vie, rémunéré, est évoqué (à titre expérimental) pour favoriser l’accompagnement de la personne en fin fi de vie par un proche, facilitant sans doute également le travail de deuil de l’accompagnant à l’issue de la mort. Ce congé permettrait de reconnaître ce temps essentiel. Pour aider les médecins à mieux répondre aux enjeux éthiques du soin, le rapporteur suggère de mieux former les médecins à l’éthique et aux soins palliatifs, en développant l’enseignement et la recherche dans ces disciplines.

Enfin, fi pour adapter l’organisation du système de soins aux problèmes de la fin de vie, le rapport Leonetti insiste sur la nécessité de poursuivre le développement des soins palliatifs dans tous les secteurs du soin, de rendre plus exigeants les indicateurs qualitatifs de soin, et d’aménager le financement de la tarifi fi fication à l’activité. Le rapport proposé par Jean Leonetti au nom de la mission parlementaire constituée à l’été 2008 apporte un matériau riche de réflexion fl qui vient soutenir la loi du 22 avril 2005. Conscient du travail qui reste à faire, il prend le parti de ne pas tout régler dans la loi, mais d’inciter à la formation des professionnels de santé, partant que « une liberté plus grande requiert et affirme ffi une responsabilité plus grande des professionnels ». Le travail du Conseil national de l’ordre des médecins, par la rédaction des articles du Code de déontologie et de ses commentaires (article 37 et article 38), est un relais et une confiance fi mise en la profession médicale. C’est une forme de collaboration avec la profession médicale permise par ce positionnement clair de la commission Leonetti.

Enjeux éthiques explicités au cours du travail de révision Nous aimerions concentrer notre réfl flexion, dans un troisième temps, sur certaines situations relevées comme des apories éthiques persistantes à l’issue de la réflexion fl partagée, et qui peuvent permettre de situer des enjeux éthiques pour la réanimation aujourd’hui. Si la loi, bien appliquée, doit permettre d’encadrer l’accompagnement médico-soignant pour répondre à la quasi-totalité des situations des patients en fin de vie et de leurs proches, certaines situations fi restent cependant diffi fficiles et ont justifi fié un travail plus approfondi des membres de la commission et des personnes invitées à partager leur réflexion fl sur le sujet. La réflexion fl synthétisée dans le rapport Leonetti est riche, mais ces situations restent des points de diffi fficultés, soulignés comme tels par le rapporteur. Il s’est agi des questions relevées en première partie du rapport d’information comme soulevant des interrogations persistantes : Comment les décisions de limitation ou d’arrêt de traitement sont-elles prises ? Comment sont-elles mises en œuvre ? Comment l’obstination déraisonnable est-elle évaluée ? Ces questions des limitations de traitement et de l’obstination déraisonnable, très intriquées en pratique clinique, nous semblent s’appliquer tout particulièrement en réanimation des situations neurologiques aiguës, tant adulte que néonatale.

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Enjeux éthiques en réanimation Elles sont aussi posées lors de la prise en charge de certains patients en état végétatif ou paucirelationnel. C’est sur ces points que la poursuite d’un travail de conceptualisation rigoureux permettra d’éclairer, nous semble-t-il, la pratique clinique. L’évaluation de l’obstination déraisonnable apparaît particulièrement délicate dans les services de réanimation adulte et néonatale, lorsqu’ils prennent en charge des patients ayant une lésion cérébrale aiguë. Ces services pratiquent par essence, à la phase aiguë, un « acharnement thérapeutique » au bénéfice du doute pour le patient, avec parfois une fi probabilité de succès faible. L’évaluation de l’obstination déraisonnable et la mise en œuvre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement a posteriori, après cette phase initiale, soulève des questions particulièrement complexes pour qui cherche à établir le meilleur soin pour son patient, en tenant compte de l’entourage de ce dernier. Ces questions se posent de façon d’autant plus diffi fficile qu’avec le temps, la survie du patient dépend de moins en moins de techniques lourdes de réanimation. La question de la temporalité intervient ici de façon majeure. Dans la situation telle qu’elle est considérée, si le pronostic est disponible alors que le patient : – est encore dépendant de traitements vitaux au sens classique du terme, on peut considérer que la médecine, en l’occurrence les techniques de réanimation, soutiennent sa survie. Si l’on sait, alors, de manière certaine, que l’évolution neurologique du patient se fera vers un état végétatif, il peut sembler légitime de considérer que l’arrêt de ces traitements vitaux, à ce stade, permettra d’éviter de créer pour le patient une situation de survie en état végétatif ; – n’est plus dépendant de traitements vitaux au sens classique du terme, le même raisonnement ne peut pas s’appliquer. Le patient dépend de son entourage pour l’administration des traitements, et pour l’administration de sa nutrition, et son hydratation qui peuvent devoir être « artifi ficielles », c’est-à-dire requérir l’usage d’une sonde de nutrition et de nutriments appropriés, ainsi que d’un abord de perfusion. La nutrition et l’hydratation sont aujourd’hui, dans certaines situations, considérées comme des traitements. Les questions de l’obstination déraisonnable et de la limitation ou l’arrêt des traitements se posent souvent dans un contexte de grande souffrance, ff tant en réanimation qu’à plus longue échéance, lorsque le patient est en état végétatif ou paucirelationnel. Les décisions sont alors prises au bénéfice fi du patient, en tenant compte de l’entourage. Les professionnels de santé soulignent alors leur sens

de la responsabilité qu’ils se reconnaissent, non de l’état pathologique initial, mais de la survie du patient dans un état végétatif ou paucirelationnel, et de ce qu’il advient de l’entourage. Souvent, ils se sentent très concernés par des situations de souffrance « collatérale » prolongée. Si cette grande conscience professionnelle nous paraît essentielle et nécessaire à cette pratique clinique hautement investie, nous entendons aussi, par la voix des professionnels de santé travaillant auprès des personnes cérébrolésées à une phase chronique qu’un accompagnement adéquat des patients et de l’entourage peut être mis en place sur le long terme. Le rapporteur précise certaines modalités de mise en œuvre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement, notamment la pratique de sédation. Il nous a paru intéressant de reprendre les éléments clés de la réflexion fl proposée, qui peuvent permettre d’éclairer certaines interrogations. Le rapporteur rappelle en effet ff la distinction fondamentale à faire entre sédation palliative et euthanasie en phase terminale dans leurs objectifs, leurs indications, les moyens qui sont mis en œuvre pour y parvenir. Il rappelle notamment « que la sédation doit être réservée aux situations de fin fi de vie, lorsque la mort est attendue dans les heures ou jours à venir, qu’elle ne doit pas être pratiquée à la demande du malade pour provoquer la mort, qu’il doit s’agir d’une décision médicale assumée collectivement dans un cadre pluridisciplinaire ». Pour les personnes en état végétatif, le rapporteur propose de ne réserver une pratique de traitement sédatif qu’aux seuls malades dont on ne peut évaluer la souffrance. ff La poursuite ou l’arrêt des traitements, et de la nutrition et l’hydratation dans ces situations particulières constituent des points d’achoppement sur lesquels il n’est pas de consensus. Le rapporteur fait le point de ces difficultés, ffi et des espoirs mis, pour les patients développant un état végétatif ou paucirelationnel à la suite d’une lésion cérébrale, dans le développement de stratégies devant permettre de préciser un pronostic au moment où le patient est encore dépendant de traitements pour sa survie. Cette proposition a été prise en compte dans la nouvelle rédaction de l’article 37 du Code de déontologie.

Conclusion S’il semble que l’accompagnement de la fi fin de vie en France et les droits des malades sont encadrés dans la loi par un ensemble de textes, dont la loi Leonetti, encore insuffisamment ffi connus

Avancées du rapport Leonetti de 2008 et appliqués, s’il semble que cette insuffisance ffi fait obstacle à un accompagnement adéquat aux besoins identifiés fi des patients, et que cette indigence de l’accompagnement fait le lit d’une revendication militante d’un droit à la mort ; il apparaît au terme de la réfl flexion structurée dans le rapport Leonetti, que la loi du 22 avril 2005, bien appliquée, permet d’encadrer la quasi-totalité des situations cliniques encore douloureuses aujourd’hui en France. Il apparaît également, au terme d’un travail d’analyse approfondi, qu’un droit à la mort ne se justifie fi

pas sous l’une ou l’autre forme que ce soit : euthanasie ou aide médicale au suicide, et n’apparaît pas comme une réponse adéquate à la souffrance ff des patients en fin de vie, même quand cette souff ffrance s’exprime sous la forme d’une demande insistante et répétée de mort. Il apparaît enfi fin que la législation française, dans le contexte européen, s’inscrit dans une ligne partagée avec d’autres pays qui travaillent à reconnaître des droits aux patients en fi fin de vie sans remettre en cause l’interdit de tuer qui s’applique au médecin comme à tout autre citoyen.

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Enjeux éthiques en réanimation

Annexe – Propositions : conclusions du rapport « solidaires devant la fin de vie » enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale le 28 novembre 2008

Mieux faire connaître la loi Étudier et améliorer l’application de la loi en créant un Observatoire des pratiques médicales de la fin de vie Proposition n° 1 Créer par voie réglementaire un Observatoire des pratiques médicales de la fi fin de vie, chargé d’une double mission : faire connaître la législation sur les droits des malades et la fin de vie ainsi que la législation sur les soins palliatifs ; mener des études sur la réalité des situations médicales de la fi fin de vie.

Proposition n° 2 Charger l’Observatoire de fournir à la Haute Autorité de Santé des éléments d’information sur les pratiques médicales de la fi fin de vie, afi fin d’alimenter les indicateurs qualitatifs élaborés par la Haute Autorité de Santé.

Proposition n° 3 Demander à l’Observatoire de remettre chaque année un rapport au Parlement faisant état des problèmes liés à la fin de vie en France et comportant des études thématiques.

Favoriser les échanges entre juges et médecins Proposition n° 4 Instituer entre les parquets généraux, les espaces éthiques régionaux et interrégionaux et les CHU des conventions destinées à mettre en place des échanges entre praticiens, personnels de santé, juristes et magistrats sur les questions soulevées par la fi fin de vie.

Proposition n° 5 Adresser une circulaire de politique pénale à l’attention de l’ensemble des parquets rappelant les dispositions de la loi du 22 avril 2005 et la nécessité de choisir avec discernement les outils procéduraux et juridiques à leur disposition.

Renforcer les droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et de 2005 Élargir le droit au recours à la procédure collégiale et motiver les éventuels refus opposés aux directives anticipées et à la personne de confiance Proposition n° 6 Élargir le recours à la procédure collégiale aux patients, par l’intermédiaire des directives anticipées, et à la personne de confiance. fi

Proposition n° 7 Motiver les éventuels refus médicaux opposés aux directives anticipées et à la personne de confiance. fi

Faire appel à des médecins référents en soins palliatifs dans les cas litigieux ou les plus complexes Proposition n° 8 Désigner, dans chaque région, un médecin référent d’unité ou d’équipe mobile de soins palliatifs, pour apporter sa compétence dans des situations complexes ou confl flictuelles entre une équipe soignante,

Annexe – Propositions : conclusions du rapport « solidaires devant la fin de vie » d’une part, et le patient et ses proches, d’autre part. Charger le service de la ligne Azur de communiquer les coordonnées du médecin référent. Celui-ci pourra être saisi par le patient, par ses proches ou par les soignants. – Mettre à l’étude l’institution d’un congé d’accompagnement à titre expérimental.

Proposition n° 9 Engager une étude portant sur l’institution à titre expérimental sur un territoire donné d’un congé d’accompagnement. Ce congé d’une durée de quinze jours serait attribué à un parent accompagnant à domicile un patient en fin fi de vie.

Aider les médecins à mieux répondre aux enjeux éthiques du soin Mieux former les médecins à l’éthique et aux soins palliatifs Proposition n° 10 Développer l’enseignement de l’éthique en le diffusant ff dans les études médicales, en développant la réflexion fl éthique pendant les stages et en imposant des questions d’éthique lors de l’examen classant national.

Proposition n° 11 Créer, pour enseigner et diffuser ff la culture palliative, des chaires de soins palliatifs, pour disposer, à moyen terme, d’une dizaine de chaires autonomes et à plus long terme, d’une chaire par faculté de médecine.

Préciser les modalités d’application des arrêts de traitement de survie Proposition n° 12 Préciser dans le code de déontologie médicale les modalités des traitements à visée sédative qui doivent accompagner les arrêts de traitement de survie lorsque la douleur du patient n’est pas évaluable.

Adapter l’organisation du système de soins aux problèmes de la fifin de vie Poursuivre le développement de l’offre de soins palliatifs Proposition n° 13 Créer des unités de soins palliatifs avec pour objectif une unité dans chaque région à compter du 1er janvier 2010 et une unité dans chaque département au 1er janvier 2013.

Proposition n° 14 Développer les lits identifiés fi de soins palliatifs (LISP) dans les secteurs de moyen et de long séjours, afi fin que le taux de couverture des LISP soit le même dans les différents ff secteurs.

Proposition n° 15 Publier le décret d’application de l’article L.162-1-10 du Code de la santé publique relatif à la rémunération des soins palliatifs à domicile.

Proposition n° 16 Développer les structures d’hospitalisation de répit, afin fi de soulager les proches qui prennent en charge un malade en fin de vie à domicile.

Rendre plus exigeants les indicateurs qualitatifs de soins Proposition n° 17 Développer des indicateurs prenant en compte la qualité des soins dispensés dans les établissements de santé et évaluant les pratiques médicales au regard de la proscription de l’obstination déraisonnable sur la base par exemple des éléments suivants : codage et justification fi des actes médicaux ; durée de séjour en unité de soins palliatifs ; prise en compte des situations de précarité et de comorbidité.

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Enjeux éthiques en réanimation

Proposition n° 18 Aff ffecter une partie signifi ficative des tarifs versés au titre des lits identifi fiés de soins palliatifs, au développement des soins palliatifs.

Aménager le financement de la tarification à l’activité Proposition n° 19 Mieux prendre en compte la durée des séjours dans le fi financement par la tarifi fication à l’activité (T2A).

Proposition n° 20 Généraliser en 2011 la tarifi fication à l’activité, sous la forme recommandée par la mission, aux secteurs de long et moyen séjours.

Chapitre

Modification de 2009 de l’article 37 du Code de déontologie médicale

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B. Devalois

Introduction

D

ans son rapport de novembre 2008, la mission d’évaluation de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fi fin de vie (1) préconisait différentes ff modifi fications du Code de déontologie, et particulièrement de son article 37. Les propositions 6 et 7 suggéraient d’une part « d’élargir le recours à la procédure collégiale aux patients, par l’intermédiaire des directives anticipées, et à la personne de confiance fi » (proposition 6) et d’autre part de « motiver les éventuels refus médicaux opposés aux directives anticipées et à la personne de confiance fi » (proposition 7). La proposition n° 12 demandait de « préciser les modalités des traitements à visée sédative qui doivent accompagner les arrêts de traitement de survie lorsque la douleur du patient n’est pas évaluable ». Une nouvelle rédaction de l’article 37 a donc été proposée par le Conseil national de l’ordre des médecins afi fin qu’après avis conforme du Conseil d’État, le Code de déontologie médicale (CDM) puisse être modifié fi en ce sens (2).

L’entourage peut déclencher la procédure de questionnement sur le caractère déraisonnable ou non des traitements et doit être informé de la motivation de la décision collégiale La nouvelle rédaction modifi fie le deuxième paragraphe de l’article 37 en application des propositions 6 et 7 du rapport parlementaire. Ces modifications fi apparaissent ci-dessous en italique gras. « Dans les cas prévus aux articles L.1111-4 et L.111113, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans qu’ait été préalablement mise en œuvre une procédure collégiale dans les conditions précisées ci-après. Cette procédure peut également être initiée au vu des directives L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

anticipées du patient, présentées par tout détenteur de celles-ci, ou à la demande de la personne de confi fiance, de la famille ou à défaut des proches. Dans tous les cas, ces personnes sont informées, dès qu’elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. La décision de limitation ou d’arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confiance fi qu’il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches. Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation. La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. Les personnes mentionnées au troisième alinéa du II sont informées des motifs de la décision. » Cette nouvelle rédaction ouvre donc la possibilité à d’autres que le médecin en charge du patient de déclencher le processus d’examen du caractère déraisonnable ou non des traitements entrepris. Dans la rédaction précédente, seul le médecin pouvait (et devait) mettre en œuvre le dispositif s’il souhaitait décider de limiter ou d’arrêter un traitement potentiellement déraisonnable. Mais la non-mise en œuvre de la procédure collégiale, du fait du refus du médecin, revenait de fait pour

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Enjeux éthiques en réanimation celui-ci à prendre seul la décision de poursuivre les traitements. Désormais, l’ouverture de ce dispositif est de droit si le patient l’a souhaité dans ses directives anticipées, ou si la personne de confi fiance qu’il a désignée, un membre de la famille ou même un proche, le réclament. Cette possibilité nouvelle ne préjuge évidemment en rien la décision qui sera prise à l’issue du processus, mais permet d’ouvrir une discussion claire sur le caractère déraisonnable ou non des traitements. Cette nouvelle rédaction devrait générer un nombre plus important de mise en œuvre du processus collégial de décision. Elle devrait aussi désamorcer un certain nombre de confl flits avec un entourage craignant de ne pas être associé aux décisions de limitation ou d’arrêts de traitements de maintien artifi ficiel en vie. Cette procédure dite « collégiale » consiste donc, après la prise en compte d’éventuelles directives anticipées, et des avis de la personne de confiance fi si elle existe, de la famille ou à défaut des proches, et après la tenue d’une réunion de concertation avec l’ensemble de l’équipe soignante concernée, à réunir un collège d’au moins deux médecins (le médecin en charge du patient et un autre médecin) afin fi de déterminer le caractère déraisonnable ou non des traitements en cours. Un point important de la nouvelle rédaction est l’information qui doit être donnée à l’entourage (la personne de confiance, fi la famille ou à défaut un proche). La notion de motivation de la décision, déjà présente dans la précédente rédaction, est renforcée puisque non seulement la décision, mais ses motifs doivent être désormais explicités à l’entourage.

patients à ne pas subir d’obstination déraisonnable1. Il s’agit des situations potentielles de maintien artificiel en vie (paragraphe 4 de l’article L.1111-4)2 ou des phases avancées ou terminales d’une affection ff grave et incurable (article L.1111-13)3 alors que le patient est incapable de choisir pour lui-même. Il s’applique spécifi fiquement aux situations où une décision de limitation ou d’arrêt de traitements de maintien artifi ficiel en vie est prise et pour lesquelles, du fait d’altérations cérébrales majeures, l’évaluation de la souffrance ff du patient ne peut être effectuée. ff Sont ainsi concernés par exemple l’extubation, la décanulation, ou l’arrêt d’une nutritionhydratation artificielles. fi Il invite le médecin à recourir aux traitements antalgiques et sédatifs appropriés (et à tous autres permettant un accompagnement de fi fin de vie de qualité). Il se réfère aux préconisations très claires de l’article suivant du CDM (article 38 : Soins aux mourants – euthanasie). « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort. » Il confirme fi l’obligation faite aux médecins, d’accompagner et de soutenir les proches qui sont dans l’attente d’une mort annoncée, en lien avec une limitation ou un arrêt de traitement. Ce soutien est une part essentielle de la prise en charge de ces situations, souvent vécues comme tragiques.

Une approche novatrice, mais complexe Les leçons de l’affaire ff Pierra

Un dispositif spécifique fi permettant de s’assurer d’une prise en charge adaptée de la souffrance ff et de la douleur éventuelles dans tous les cas de figure, même lorsqu’une évaluation n’est pas possible La nouvelle rédaction introduit également un troisième paragraphe qui porte spécifiquement fi sur la situation particulière des cérébrolésés. Lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l’article L.1110-5, dans les conditions prévues au I et au II du présent article, et lorsque la souff ffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, le médecin a recours aux traitements appropriés notamment antalgiques et sédatifs permettant d’accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncées à l’article R.4127-38 ci-après. Il veille également à ce que l’entourage du patient reçoive le soutien nécessaire. Cet article porte donc sur les situations dans lesquelles la loi de 2005 a introduit le droit pour les

Pour bien comprendre l’enjeu de la rédaction de ce 3e alinéa, il faut rappeler que la proposition du 1. « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit r de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéfi ficier des thérapeutiques dont l’effi fficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice fi escompté. Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet ff que le seul maintien artifi ficiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. » 2. « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie fi par le Code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance fi ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. » 3. « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une aff ffection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle fi de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie fi par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance, fi la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. »

Modification de 2009 de l’article 37 du Code de déontologie médicale rapport parlementaire est directement inspirée par le témoignage des époux Pierra devant la commission d’évaluation. Parents d’un jeune homme gravement cérébrolésé suite à une anoxie cérébrale consécutive à une pendaison, ils avaient décrit les diffi fficultés rencontrées durant les années de coma végétatif de leur fils fi et les conditions, qu’ils jugeaient inacceptables, dans lesquelles s’était déroulé l’arrêt du maintien artifi ficiel en vie par une nutrition entérale. Paraissant, d’après le récit qu’ils en ont fait, insuffisamment accompagnés durant les six jours suivants l’arrêt de la nutrition/hydratation artificielle fi et avant la survenue du décès, ils ont ressenti durant cette période une prise en charge non satisfaisante des symptômes que présentait leur fils. fi Ils ont notamment eu (à tort ou à raison) le sentiment que la douleur de leur fils fi n’était pas suffi ffisamment soulagée durant cette période. Soulignons que ce sentiment résulte probablement avant tout du confl flit avec une équipe opposée à l’arrêt des traitements de maintien artificiel fi en vie. Ils se sont interrogés sur les assurances qui leur avaient été données sur l’impossibilité pour un patient dans la situation de leur fils de ressentir une douleur, alors qu’il présentait par ailleurs des manifestations impressionnantes (myoclonies, opistotonos, etc.).

La question très spécifique des cérébrolésés Il s’agit de patients dont le cerveau a subi des dommages graves (traumatisme crânien, lésions hémorragiques ou conséquences d’une anoxie cérébrale). Le caractère irréversible ou non de ces lésions ne peut pas être affirmé ffi avec certitude lors des premiers jours de la réanimation. Celle-ci a donc pour objectif d’assurer la survie du patient en attendant de pouvoir évaluer le pronostic cérébral. Grâce à la mise en œuvre de ces techniques lourdes de substitution des fonctions vitales initialement défaillantes, il est possible de sauver environ 70 à 80 % de ces patients avec peu ou pas de séquelles (3). Sans cette réanimation initiale, ces malades ne survivraient pas. Le recours systématique à un coma thérapeutique, par des produits sédatifs et antalgiques, vise à obtenir une mise au repos du cerveau. Mais cette mise au repos rend d’autant plus impossible l’évaluation initiale des lésions cérébrales. Il n’existe pas de critères initiaux fiables fi permettant de prédire un retour à des conditions normales de vie. Ce n’est que beaucoup plus tard que l’on peut évaluer correctement la situation neurologique et l’état des fonctions relationnelles du patient. L’état végétatif se définit fi par l’absence de toute relation avec l’environnement et un retour aux cycles veille-sommeil. L’état paucirelationnel, (« minimally conscious state » pour les anglophones) est plus

fréquent. Il fait souvent suite à l’état végétatif. Il se caractérise par des réponses fl fluctuantes aux ordres simples, la localisation de la douleur, la poursuite visuelle, l’expression de pleurs et de sourires. Il y a une dépendance totale vis-à-vis de l’entourage et la nutrition est nécessairement artifi ficielle. Jusqu’il y a peu, un consensus existait pour ne porter un tel diagnostic qu’au bout de plusieurs mois d’évolution, imposant donc le maintien artificiel fi en vie durant cette longue période, dans l’espoir d’une amélioration significative. fi Des techniques sont en cours de développement pour tenter de prédire précocement un risque majeur de non-retour à une conscience normale (4). Elles pourraient permettre de limiter ce délai afin fi de réduire la souff ffrance de l’entourage durant cette période d’incertitude tragique. Ces patients cérébrolésés posent des problèmes complexes de décisions de limitation ou d’arrêt des traitements de maintien artifi ficiel en vie. Ils répondent très exactement aux problématiques visées par le paragraphe 4 de l’article L.1111-4 (voir plus haut). La question qui doit être posée, mais dont la réponse dépend de chaque situation particulière est bien : « Sommes-nous ou non dans une situation d’obstination déraisonnable ? ». Autrement dit « Faut-il poursuivre ou stopper les moyens permettant un maintien artifi ficiel en vie ? ». Pour répondre à ce questionnement complexe, la loi d’avril 2005 fixe un cadre réfl flexif et décisionnel clair. Le troisième aliéna de l’article 37 du CDM permet, lui, de préciser davantage encore les obligations qui incombent à l’équipe soignante si la situation est jugée correspondre à une obstination déraisonnable.

Un pari pascalien et un compromis entre le souhaitable et le possible Dans ces situations rares mais particulièrement complexes à gérer des limitations ou arrêts de traitements chez un patient cérébrolésé, il s’agit bien d’envisager l’arrêt de la ventilation artificielle fi ou de la nutrition/hydratation artificielle fi par exemple. L’absence de cadre législatif suffisamment ffi clair à propos de l’utilisation de sédatifs durant la phase d’arrêt des traitements de maintien artifi ficiels en vie a conduit à des situations discutables, tant pour le patient que pour son entourage, dont l’exemple de la famille Pierra est apparu emblématique. En eff ffet, le principe fondamental de l’utilisation des traitements à visée sédative en fin de vie est la recherche du niveau minimum nécessaire au soulagement du patient, imposant ainsi une adaptation fine en fonction de la situation. Or, dans le cas de fi ces patients cérébrolésés, il est très diffi fficile (voire impossible) d’apprécier le niveau d’inconfort. Il n’est pas possible d’affirmer ffi avec une certitude

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Enjeux éthiques en réanimation absolue (qui dépend probablement de chaque personne en fonction de son bilan lésionnel réel) qu’étant donné la destruction des tissus cérébraux, il n’existe plus de perception de la douleur, ni des autres symptômes. Il s’agit donc ici de mettre en œuvre une sorte de pari pascalien : – s’il persiste une forme de perception de la douleur ou des autres symptômes liés à l’approche de la fin de vie et qu’une antalgie et une sédation systématiques sont pratiquées, cela évite l’inconfort y afférant. ff En revanche, si on ne la pratique pas, cet inconfort peut, peut-être, survenir ; – s’il n’existe pas de forme de perception de la douleur ou des autres symptômes, que l’on pratique ou non une antalgie ou une sédation systématique, cela ne change rien, étant bien posé qu’en aucun cas les doses utilisées pour assurer l’antalgie ou la sédation ne sont des moyens déguisés d’accélérer la survenue du décès. Dans le doute entre les deux hypothèses, il apparaît donc très souhaitable – il y a tout à gagner et rien à perdre pour reprendre la métaphore pascalienne (5) – de pratiquer une antalgie et une sédation systématique chez le patient cérébrolésé, lors de la mise en œuvre d’une procédure de limitation ou d’arrêt de traitement de maintien artifi ficiel en vie.

La contrepartie de l’engagement maximal au bénéfice du doute Toute la réanimation actuelle est basée sur le principe d’un engagement maximal des moyens disponibles, en situation aiguë, au bénéfice fi du doute sur la possible survie de qualité pour le patient. Il est donc logique que la contrepartie de cette approche soit, lorsque le bénéfice fi du doute se transforme en un « maléfice fi » de l’action médicale pour le patient (la survenue d’une situation de maintien artificiel fi en vie), d’assurer la meilleure qualité possible de fin de vie s’il est décidé de « laisser mourir ». C’est le prix à payer pour la mise en œuvre de ses techniques qui permettent aussi bien de sauver des patients que de maintenir en vie dans des conditions particulièrement diffi fficiles, des patients qui seraient décédés sinon. Lors d’une désescalade thérapeutique, le patient cérébrolésé doit pouvoir bénéfi ficier, au nom du principe éthique d’équité, des mêmes droits au soulagement et à une fi fin de vie digne, que tout autre patient (voir article L.1110-10 du CSP). Ses proches doivent pouvoir obtenir l’assurance de ce soulagement et de la sauvegarde de sa dignité.

La souff ffrance n’est pas la douleur Une lecture attentive des alinéas 4 et 5 de l’article L.1110-5 du Code de santé publique démontre

bien la différence ff pour le législateur entre le terme douleur et le terme souffrance. ff $4. Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. $5. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance ff d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection ff grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour eff ffet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, la personne de confiance, fi la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. Il existe donc bien une différence ff entre la douleur (question traitée à l’alinéa 4), et la souffrance ff (traitée à l’alinéa 5). Déjà, l’article 1-3 de la loi de 1999 sur les soins palliatifs faisait bien la différence, ff puisqu’en définissant fi le champ d’action des soins palliatifs (actuel article L 1110-10 du Code de santé publique), il précisait qu’ils visent notamment « à soulager la douleur » et « à apaiser la souffrance ff psychique » qui ne sont donc à l’évidence pas équivalentes. Cette diff fférence existe pour le clinicien qui fait la différence ff entre avoir mal et être mal. Elle existe aussi pour le philosophe comme l’a magnififi quement rappelé Paul Ricoeur dans son texte « La souffrance ff n’est pas la douleur » (6). La nouvelle rédaction de l’article 37 incite donc fortement le médecin, lorsqu’il ne peut évaluer avec certitude le niveau de douleur et de souffrance, ff à recourir aux traitements appropriés notamment antalgiques et sédatifs. Les traitements antalgiques reposent évidemment sur la morphine et ses dérivées, tandis que les traitements sédatifs reposent eux sur une benzodiazépine hydrosoluble d’action rapide et courte comme le midazolam. Les doses utilisées doivent permettre d’obtenir avec un bon niveau de certitude le contrôle de la douleur et de la souffrance ff éventuelles. L’impératif de recourir à des traitements antalgiques et sédatifs n’est ni un droit à la sédation, ni un droit à la mort. Cette disposition doit faire l’objet d’une grande attention. Il ne s’agit évidemment pas, bien au contraire, d’instaurer un « droit à la mort », comme certains le souhaitaient. Il ne s’agit pas non plus d’un devoir de « faire mourir dans des délais réglementaires » après une décision de limitation ou d’arrêt de traitements (7). Si, dans le cas d’un arrêt d’un procédé d’assistance respiratoire, chez un patient ne respirant pas suffi ffisamment pour se maintenir en vie, la survenue de la mort est en général rapide, il en est différemment ff dans le cas d’un arrêt d’une nutrition/hydratation artificielle fi chez un patient incapable de boire et de manger

Modification de 2009 de l’article 37 du Code de déontologie médicale suffi ffisamment pour se maintenir en vie. La période comprise entre l’arrêt et la survenue de la mort peut alors atteindre jusqu’à une dizaine de jours. Il est essentiel durant cette période d’assurer un haut niveau de prise en charge du patient lui-même (douleur, souffrance, ff et tous les autres symptômes possibles d’inconfort) mais aussi (et surtout ?) de ses proches confrontés à une agonie qu’ils jugent d’autant plus insupportable qu’ils ne sont pas suffi ffisamment accompagnés, et/ou que le patient présente des symptômes pouvant être interprétés comme inconfortables. Ils peuvent alors en venir à revendiquer une accélération de la survenue de la mort par une injection létale (8). Cette prise en charge peut être améliorée par le recours à des structures spécialisées en soins palliatifs, comme les USP par exemple (9). Mais il ne s’agit pas non plus d’instaurer une sorte de « droit à la sédation » créant pour les professionnels de santé un « devoir de sédation ». Ce ne sont pas les proches qui peuvent exiger une sédation « dans le doute ». C’est bien au médecin en charge du patient et confronté à une situation singulière qu’il appartient d’analyser, de décider du recours aux traitements à visée sédative et antalgique nécessaires pour assurer à son patient une qualité de fin de vie semblable à celle que la loi exige par ailleurs pour ceux qui sont en capacité d’exprimer (ou pour qui il est possible d’évaluer) douleurs et souff ffrances. C’est la responsabilité du médecin qui est ainsi engagée, tant vis-à-vis du patient et de ses proches, que vis-à-vis de l’autorité ordinale ou judiciaire.

Un dispositif propre à la France qui méritera d’être évalué La France est ainsi le premier pays à s’être doté d’un tel dispositif, permettant d’aller au bout de la logique d’un droit à laisser mourir dans la dignité, sans franchir le rubicon d’un droit à la mort (autorisant alors soit un droit au suicide, soit un droit à une injection létale décidée par les médecins). Ce dispositif audacieux n’est pas exempt de risques potentiels. Ainsi, il serait dangereux d’avoir recours à des traitements sédatifs systématiques, sans consacrer le temps et l’attention nécessaires à un accompagnement de qualité et sans une approche réellement pluridisciplinaire. Mais il serait aussi dangereux de laisser dans le doute d’éventuelles douleurs ou d’éventuelles souff ffrances un patient cérébrolésé ou ses proches lors de la limitation ou l’arrêt d’un traitement de maintien artifi ficiel en vie. La rédaction vise à renforcer la nécessité posée par la loi de soulager les patients en respectant les bonnes pratiques consistant à assurer à chaque patient un soulagement adapté et personnalisé

de sa douleur et de sa souff ffrance (10, 11). Elle ne saurait servir à en justifi fier de mauvaises comme pratiquer des sédations profondes systématiques pour un patient ne répondant pas à la définition fi d’un cérébrolésé comme une alternative à une euthanasie active (12). Une bonne pédagogie explicative est donc nécessaire pour tous les professionnels de santé potentiellement confrontés à ces situations. Il sera également souhaitable d’en faire une évaluation dans quelques années afin fi de vérifi fier que les objectifs fi fixés ont bien été respectés.

Conclusion Cette nouvelle rédaction de l’article 37, impose d’impliquer davantage l’entourage dans le déclenchement de la procédure collégiale et de mieux l’informer des décisions prises à l’issue de celle-ci. De plus, le recours à des traitements sédatifs et antalgiques doit permettre d’assurer aux cérébrolésés comme à tous les autres patients un soulagement adapté à leur état, mais en aucun cas de déguiser des pratiques illégales visant à provoquer la mort ou à en raccourcir la survenue.

Références 1. Leonetti J (2008) Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, n° 1287, novembre 2. Journal Offi fficiel de la République Française (2010) Décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 relatif aux conditions de mise en œuvre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement, JORF n° 0025 (30 janvier) : 1869 3. Puybasset (2008) Droits des malades en fi fin de vie et neuroéthique. Espace Éthique de l’APHP, octobre, 3/4 4. Puybasset L (2010) Le cérébrolésé à la phase aiguë. In : Puybasset L. (ed) Enjeux éthiques en réanimation, Springer-Verlag, Paris 5. Pascal B (1669) Pensées, Section III, 184-241 6. Ricœur P (1994) La souffrance ff n’est pas la douleur. Autrement, 142 : 58-69 7. Hirsch E, Puybasset L, Devalois B (2009) Faire mourir dans des délais réglementaires ? Espace Éthique de l’APHP, mars, 1/6 8. Prieur C (2009) La fin fi de vie d’un père de famille repose la question des limites de la loi Leonetti, Le Monde, 14 mars 9. Devalois B et al. (2009) Les USP ont-elles un rôle à jouer dans les arrêts et limitations de traitement pour les personnes maintenues artificiellement fi en vie. XV Ve Congrès de la SFAP, Paris, 18-20 juin 10. SFAP (2009) La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifi fiques et complexes. 11. SRLF (2009) Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte. Actualisation des Recommandations de la SRLF 12. Seale C (2010) Continuous Deep Sedation in Medical Practice: A Descriptive Study. Journal of Pain and Symptoms Management 1: 44-53

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II Le patient et ses proches

en réanimation

Chapitre

Directives anticipées

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R. Mislawski

Introduction

D

ans l’exposé des motifs de la proposition de loi relative « aux droits des malades et à la fin de vie », les députés soulignent que « nos fi contemporains associent l’exercice de leur liberté à la maîtrise de leur propre mortt » (1), ce qui revient à dire que leur fi fin de vie doit être soumise au principe d’autonomie de la personne, déjà consacré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 dans le domaine du soin. L’extension du respect de l’autonomie aux situations de fin fi de vie s’est concrétisée pour le législateur par la condamnation de l’obstination thérapeutique déraisonnable et l’édiction de droits spécifiques, notamment pour le moment où la personne fi n’est plus apte à prendre les décisions la concernant. Vouloir associer inaptitude et autonomie pourrait passer pour contradictoire dans les faits, mais pas pour le droit qui dispose de moyens permettant de faire survivre la volonté de la personne au-delà de son propre anéantissement. Si le droit civil recourt au testament à cette fin, le droit de la santé possède des instruments qui lui sont propres, adaptés aux situations qu’il régit. La loi du 4 mars 2002 a innové en confi fiant la tâche de faire perdurer la volonté du patient hors d’état de l’exprimer à différents ff personnes qui en sont autant de témoins et qui doivent de ce fait être consultées avant toute décision de traitement ou d’investigation, ainsi qu’en créant le statut de personne de confiance. fi Ces innovations ont été reprises par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 (2) qui ne s’est pas toutefois limitée à ces emprunts. Le respect de l’autonomie de la personne y a été accru en accordant à cette dernière les moyens de faire entendre sa propre parole grâce à un nouvel instrument, les directives anticipées, dont les éléments principaux ont été précisés par les décrets n° 2006-119 et n° 2006-120 du 6 février 2006 (3). Innovation pour notre droit, mais non création puisqu’il existait déjà dans bien des législations étrangères un moyen équivalent, le testament de vie (4) dont l’usage s’était répandu en pratique chez nous L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

malgré le vide juridique. Toutefois, transcrire dans le droit interne ce qui se faisait ailleurs obligeait à choisir entre au moins deux modèles très diff fférents selon le degré de liberté accordé au professionnel dans la décision de fin fi de vie par rapport à la volonté exprimée dans les directives (5). Le législateur, sans le dire ouvertement, n’a pas fait le choix du modèle le plus autonomiste comme on peut le voir en étudiant la défi finition, les conditions de rédaction, de conservation et d’usage des directives anticipées. La portée limitée des directives, conséquence de cette option législative, pose la question de leur utilité pratique dans la décision de fin fi de vie.

Défifinition des directives anticipées La loi dispose que toute personne majeure a la possibilité de « rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin fi de vie concernant les conditions de la limitation ou de l’arrêt de traitement » (6). Ce premier article défi finissant l’objet des directives anticipées révèle d’emblée le choix relativiste de la loi. Les directives expriment les souhaits de la personne pour sa fin de vie, non sa volonté. Souhaiter c’est seulement espérer que quelque chose advienne, c’est faire un vœu qui se réalisera ou non. Le souhait est marqué du sceau du possible. Son résultat échappe à la volonté de son auteur ; il est soumis au hasard des faits ou de l’action des tiers, et rien ne garantit qu’il soit exaucé. Un vœu n’a pas la fermeté nécessaire à signifier fi un consentement qui suppose une rencontre de volontés qui est à la base de la codécision médicale. En conséquence de quoi, les directives anticipées ne sont pas des actes juridiques, mais de simples éléments de fait (7). En effet, ff un acte est juridique dans la mesure où il est accompli par une personne pour produire des eff ffets que sa volonté

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Enjeux éthiques en réanimation a déterminés dans les limites du cadre donné par le droit objectif. La loi d’avril 2005 refuse de faire produire de tels effets ff aux directives anticipées qui sont réduites à n’être qu’un élément de preuve faisant présumer de la volonté de la personne, au même titre que le témoignage des proches. La factualité des directives anticipées explique qu’elles puissent être rédigées par tout majeur, y compris par un incapable, ce qui serait impossible s’il s’agissait d’un acte juridique pour lequel la capacité est une condition de sa validité (8). À la capacité du droit civil, qui obéit à la loi du tout ou rien, le droit de la santé substitue la compétence (9), concept plus nuancé, plus ouvert sur une appréciation concrète de l’autonomie de la personne au-delà de son statut juridique lequel recouvre en fait des situations dissemblables. On devrait se féliciter de cette promotion de la compétence de la personne en incapacité si le législateur en faisait un principe directeur ce qui n’est pas le cas dans la mesure où il refuse sa prise en compte dans le cas mineur mais aussi dans celui du majeur lors de la désignation de la personne de confiance. fi Si l’autonomie se mesure à la compétence de la personne, on ne voit pas pourquoi les directives anticipées ne seraient pas ouvertes aux mineurs alors que dans le domaine du soin la loi leur accorde une forme de prémajorité (10) et qu’ils peuvent dès l’âge de 16 ans rédiger un testament jusqu’à hauteur de la moitié de leurs biens selon l’article 904 du Code civil. Le mineur, sans raison apparente, est réduit à son statut juridique sans même l’atténuer par la considération de son discernement. Une telle discrimination à son égard est d’autant plus paradoxale que le droit de l’enfant à être entendu dans toute procédure qui le concerne lui est reconnu par la Convention de New York ainsi que par la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne (11). Les directives devraient pourtant être considérées comme un moyen légitime pour l’enfant de faire entendre sa voix dans la procédure de fi fin de vie. Si la compétence du majeur en incapacité est admise, elle devrait avoir une application uniforme pour toutes les situations de même nature. Or, la désignation de la personne de confiance, fi qui a le même objet que les directives anticipées, n’est pas systématiquement valide comme ces dernières. Si elle a été faite avant la mise sous tutelle, elle est soumise à l’appréciation du juge qui peut la confirmer fi ou la déclarer caduque ; si elle était faite après la décision de protection juridique, elle serait sans valeur.

Rédaction des directives Selon l’article R.1111-17 du CSP, les directives anticipées sont « un document écrit, signé et daté

par leur auteur dûment identifi fié par l’indication de ses nom et prénom ainsi que par sa date et son lieu de naissance ». Toutefois, lorsque l’auteur des directives, bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans l’incapacité d’écrire et de signer lui-même le document du fait d’un handicap physique, il peut les faire rédiger par un tiers et demander à deux témoins, dont la personne de confi fiance lorsqu’elle est désignée, d’attester que ce document, bien que n’étant pas de sa main, est bien l’expression de sa volonté libre et éclairée. Les témoins qui ont été sollicités doivent s’identifi fier en indiquant leur nom et qualité et cette attestation est jointe aux directives anticipées. Afin fi de lever tout doute pour le jour où le document sera utilisé, un médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe, au moment de l’insertion des directives dans le dossier de ce dernier, une autre attestation, constatant qu’il est bien en état d’exprimer librement sa volonté et que toutes les informations appropriées aux circonstances lui ont été délivrées. Les directives sont donc un écrit sous seing privé dont le formalisme rédactionnel est assez réduit et s’apparente pour beaucoup à celui en vigueur en matière de testament sans en avoir la portée. Le terme d’écrit doit être pris au sens du nouvel article 1316 du Code civil issu de la loi n° 2000-230 du 13 mars 2000 sur la preuve électronique : les directives peuvent être de la main même de leur auteur (directives olographes), mais elles peuvent aussi être rédigées au moyen d’un ordinateur sous réserve de la possibilité d’identifier fi la personne par sa signature ou par apposition de celles des témoins en cas de handicap. Une photocopie de ce document n’a pas a priori valeur de directives anticipées. Curieusement, alors que la personne dépourvue de handicap physique est laissée seule pour rédiger ses directives, il n’en est plus de même lorsqu’il est présent. La notion de volonté libre et éclairée refait surface ce qui suppose que la personne a bénéficié fi d’un minimum d’information avant de dicter ses volontés. Si ces éléments sont précisés dans la loi, ils devraient être pris en compte comme éléments de validité des directives. On se retrouverait alors dans le droit commun des actes juridiques dont il semblait que la loi s’était écartée, ce qui oblige à considérer que la loi emprunte des notions au droit civil sans leur donner la valeur qu’elles y ont, ce qui est diffi fficile à justifi fier (12). On peut s’étonner d’une telle diff fférence de traitement entre deux catégories de patients. On peut aussi regretter qu’en dehors du handicap l’élaboration des directives se fasse sans secours ni conseil alors que leur rédaction n’est pas aisée si l’on veut qu’elles puissent être une aide utile à la prise de décision médicale, ce qui suppose qu’elles aient été rédigées de façon suffisamment ffi précise (13).

Directives anticipées La volonté du patient peut évoluer avec le temps, aussi les directives ne sont pas immuables. Selon l’article R.1111-18, « les directives anticipées, à tout moment, peuvent être soit modifiées, fi partiellement ou totalement, dans les conditions prévues à l’article R.1111-17, soit révoquées, sans formalité ». Aussi leur validité est-elle limitée à trois ans, mais elle est renouvelable par simple confirmation fi qui se fait par l’apposition de la signature de leur auteur et de la date sur le document initial, ou en cas d’impossibilité d’écrire selon la procédure de l’article R.1111-17. Toute modifi fication intervenue dans le respect des conditions de forme vaut confirmation fi et fait courir une nouvelle période de trois ans. Dès lors qu’elles ont été établies dans le délai de trois ans précédant soit l’état d’inconscience soit le jour où la personne s’est avérée hors d’état d’en effecff tuer le renouvellement, les directives demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte. Autrement dit, la perte d’autonomie de la personne donne une validité perpétuelle aux directives si elle survient dans un délai inférieur ou égal à trois ans après la dernière modification fi du document ou après sa rédaction. Une telle règle contredit le souhait logique de ne donner valeur qu’à une volonté exprimée à un moment qui n’est pas trop éloigné des événements menant à la situation de fi fin de vie. De plus, la détermination des dates de la rédaction comme celle du moment où la personne va être hors d’état d’exprimer sa volonté, quoique cruciale pour affi ffirmer qu’une directive est valable ou non, peut être problématique. En ce qui concerne la date de création du document ou de son renouvellement, il faut rappeler qu’un écrit sous seing privé n’a de date certaine que s’il est enregistré ou que son contenu est constaté dans un acte dressé par un offi fficier public, selon l’article 1328 du Code civil, conditions qui ne sont pas prévues par la loi. Il pourrait donc y avoir contestation sur le point de départ du délai à partir duquel la caducité du document va être appréciée sans compter la possibilité d’altération du document liée à sa conservation. La date à laquelle la personne va être considérée comme étant hors d’état de manifester sa volonté n’est pas plus assurée dans certaines maladies où la perte des fonctions supérieures est progressive ; tel est souvent le cas de la maladie d’Alzheimer. La question ne pourra peut-être pas être tranchée sans le recours à une expertise.

Conservation des directives Selon l’article R.1111-19, « les directives doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément

accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement ». Plusieurs modes de conservation sont envisagés. Les directives peuvent être insérées dans le dosser constitué par le médecin de ville ou, en cas d’hospitalisation, dans le dossier médical que doit établir tout établissement de santé qu’il soit public ou privé (14). Elles peuvent aussi être gardées par leur auteur ou confi fiées par celui-ci à la personne de confi fiance s’il en a désignée une, à défaut à un membre de sa famille ou à un de ses proches. Dans tous les cas, leur existence et les coordonnées de la personne détentrice doivent être mentionnées dans le dossier du médecin de ville ou de l’établissement hospitalier ou médico-social. Le médecin ne doit pas rester passif et attendre qu’on lui fasse part de l’existence des directives. L’article R.1111-20 précise que, « lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement […] et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin doit s’enquérir de l’existence éventuelle de celles-ci, auprès de la personne de confi fiance si elle est désignée, de la famille ou à défaut des proches, ou le cas échéant auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée ». La diversité des modes de conservation des directives ne simplifie fi pas leur accessibilité, et ce n’est pas l’obligation de recherche imposée au médecin qui va tout régler tout en étant, en cas de défaillance de sa part, une source possible de responsabilité civile (15). On peut comprendre le souci du législateur de ne rien imposer au patient afin fi de lui laisser sa liberté de choix, mais il aurait été plus simple et plus effi fficace probablement de prévoir un registre des directives anticipées comme il en existe un pour le refus de prélèvement d’organe ou pour les testaments.

Usage des directives anticipées Les directives anticipées ne sont utilisées que dans le cas où la personne qui les a rédigées est hors d’état d’exprimer sa volonté. Elles sont un élément d’une procédure définie fi par l’article L.1111-13 qui dispose que, dans cette circonstance, « le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle fi de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie fi par le Code de déontologie médicale et consulté la personne de confi fiance visée à l’article L.1111-6, la famille ou à défaut un proche, et le cas échéant les directives anticipées de la personne ». L’article L.1111-12 précise que l’avis de la personne de confi fiance prévaut sur tout autre avis non médical à l’exclusion des directives

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Enjeux éthiques en réanimation anticipées, en dehors de l’urgence ou de l’impossibilité de la joindre. Ainsi se dessine une hiérarchie des modes de survie de la volonté de la personne ; en premier viennent les directives, puis l’avis de la personne de confiance fi et, en leur absence, vient la famille et en dernière ligne les proches (16). La hiérarchisation des témoignages est toutefois assez peu compréhensible dans la mesure où aucun n’a de valeur contraignante. ff si les directives doivent obligatoirement En effet, être recherchées et consultées, le médecin en tient simplement compte après avoir cependant vérifié fi que les conditions de leur validité sont bien remplies. Il n’est plus question de codécision comme dans la loi du 4 mars 2002, mais bien de décision médicale éclairée par les directives. Mais que veut dire « tenir compte des directives » ? Négativement, cela signifie fi que leur contenu n’oblige pas comme on l’a déjà souligné. Faut-il en déduire que le médecin est libre de ses choix ? Cela paraîtrait peu admissible : cela reviendrait à affi ffirmer que la prise en compte des directives ne serait qu’une simple formalité et qu’en fi fin de vie le médecin retrouverait toute latitude pour décider de ce qui est bien pour le patient (17). Dans ces conditions, les directives anticipées n’auraient plus aucune utilité. La seule solution, qui n’est pas explicitée dans la loi, où la seule obligation du médecin se réduit à contrôler les conditions de validité des directives, serait de considérer que « tenir compte » du document c’est l’interpréter comme le ferait éventuellement un magistrat pour un testament (18). Le médecin devrait distinguer les directives claires, c’est-à-dire suffi ffisamment précises, en rapport avec les circonstances de fait, et celles qui ne remplissent pas ces conditions. Les premières devraient être exécutées, les secondes ne le pourraient pas sans que la volonté du patient ne soit reconstruite ou suppléée au préalable par le médecin aidé des témoignages des proches ou de la personne de confi fiance. Comme le souligne le Conseil de l’ordre des médecins, « leur valeur peut apparaître relative dans certains cas, car nul ne peut préjuger de son attitude dans telle ou telle situation tant qu’elle ne s’est pas effectivement ff présentée » (19). Toutefois, cette façon de prendre au sérieux l’expression « tenir compte des directives », pour justifi fiée qu’elle soit, ne permet pas de sauver systématiquement les directives et d’essayer de leur donner un minimum de force. La décision de fin fi de vie n’est pas soumise au seul contenu subjectif des directives, mais aussi à un principe objectif opposable au médecin comme au patient : les soins déraisonnables ne doivent pas être entrepris ou peuvent être arrêtés. Le législateur a donné deux fondements à la décision d’arrêt de traitement sans avoir nettement pris position sur le concept ambivalent d’autonomie (20). Si l’on se situe dans

une approche kantienne, l’autonomie renvoie à la notion de loi rationnelle à laquelle toute personne doit adhérer. Dans ce cas, l’auteur des directives ne peut avoir comme souhait que le refus de l’acharnement thérapeutique et il partage cette rationalité avec le médecin. Il n’y a donc pas de contradiction entre les deux principes directeurs de la loi d’avril 2005, mais les directives n’ont plus guère d’intérêt puisqu’elles se contentent d’affirmer ffi la rationalité de la personne malade. Le législateur ne semble pas avoir suivi cette voie, et on peut penser que l’autonomie a pour lui un contenu subjectif et irrationnel, témoignant d’une conception individualiste de la personne. Dans ce cas, les directives sont nécessaires puisqu’il n’y a pas de loi commune pour guider la décision de fi fin de vie, mais le principe de refus de l’acharnement thérapeutique est en trop, dans la mesure où il suffi ffit à emporter la décision. Quoi qu’il en soit, les directives ne sont qu’un élément de la procédure décrite par l’article R.412437 du CSP qui dispose que lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre la procédure collégiale dont il détaille les modalités. La décision est prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l’équipe soignante, si elle existe, et sur l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant peut être demandé si l’un des deux médecins l’estime utile. La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés dans les directives anticipées, l’avis de la personne de confi fiance ainsi que celui de la famille ou à défaut celui d’un de ses proches. La nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ce qui assure la traçabilité de la décision. Si toute la procédure est écrite, c’est afin fi de permettre le contrôle a posteriori des décisions de fin de vie par le juge en cas de contentieux dans la mesure où la loi du 22 avril 2005 n’a pas dépénalisé l’arrêt de traitement létal, mais a seulement introduit un nouveau cas d’irresponsabilité pénale. Cette dernière n’est acquise que si tous les éléments de fond et de forme imposés par la loi sont respectés. La procédure collégiale est un processus délibératif obligeant chacun à développer une argumentation dans un espace public. C’est un moyen essentiel d’éviter l’arbitraire des décisions solitaires ou imposées par un rapport de forces hiérarchiques. La recherche du consensus entre les proches, la famille, les médecins et les autres professionnels de

Directives anticipées santé est probablement la meilleure garantie pour la personne hors d’état d’exprimer sa volonté. Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre selon le cas l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend cette consultation impossible. Cette disposition est dérogatoire au droit commun des incapacités. Le tuteur est normalement investi d’une fonction de représentation, c’est-à-dire que sa parole vaut celle du majeur en incapacité et devrait donc lier le médecin, ce qui n’est pourtant pas le cas ici où le tuteur est assimilé à un proche quelconque. Cette disposition est d’autant plus étrange que l’arrêt de traitement étant une décision d’une particulière gravité, il n’est pas certain que le tuteur seul puisse se prononcer sans que le juge des tutelles n’ait été saisi.

Apport pratique limité L’analyse juridique des directives anticipées oblige à considérer qu’elles ne peuvent avoir qu’un rôle limité pour la pratique soignante dans la mesure où elles ne sont pas impératives. Toutefois une analyse strictement juridique ne peut refléter fl la diversité des situations de fait. La prise de décision concernant la fin de vie d’une personne atteinte d’une maladie chronique qui en connaît bien l’évolution et qui a rédigé des directives dont elle a pu discuter les dispositions avec l’équipe qui la prend en charge se fera très certainement dans le respect de ses choix. La mise en œuvre de directives découvertes sur un patient amené en réanimation pour un accident aigu de santé a moins de chance de se faire de façon aussi fidèle, et cela se comprend : la rédaction des directives dans ce cas est habituellement trop générale faute d’information sur la situation présente et elle manque aussi de fermeté (21). Ce sont donc les circonstances qui donnent aux directives leur valeur plus que le droit. Pour autant, la valeur des directives n’est peut-être pas si illusoire qu’il pourrait paraître si on renonce à faire de l’autonomie le fondement de la loi de 2005 et si on ne limite pas le droit à sa dimension instrumentale. Si l’on revient sur la procédure collégiale qui institue une véritable gouvernance de la fin de vie, on voit bien, s’il en était besoin, que cette dernière n’engage pas le seul patient, mais, si ce n’est toute la société, du moins un cercle

élargi de personnes. Et dans ce cercle, les directives rappellent la présence de la personne hors d’état d’exprimer sa volonté. Dans sa singularité, au moment où elle est la plus vulnérable, elle est encore cet autre qui nous sollicite, et, à cet égard, les directives sont d’une grande valeur symbolique. La fi fin de vie est une situation trop complexe pour pourvoir se régler uniquement par la loi. Cette complexité a semble-t-il été perçue par le législateur qui a tenté de ne pas s’enfermer dans un texte trop rigide, trop fi fidèle aux catégories du droit civil, ce qui peut expliquer certaines ambiguïtés de la loi du 22 avril 2005.

Références 1. Proposition de loi n° 1882, enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 26 octobre 2004 ; www.assembleenationale.fr 2. JO du 23 avril 2005, p. 7089 3. JO du 7 février 2006, p. 1973 4. San Julian Puig V (2007) Les directives anticipées en France et en Espagne, RDSS, p. 86 5. CCNE, avis n° 87 du 14 avril 2005 : refus de traitement et autonomie de la personne 6. Article L.1111-11 du CSP 7. Putman E (2005) Le « testament de vie » est désormais réglementé…, RJPF, mai 2005, p. 10 8. Articles 489 et 1108 du Code civil 9. Fournier V, Enselme J (2006) La notion de compétence en éthique clinique, centre de documentation multimédia en droit médical, sur le site www.droit.univ-paris5.fr 10. Flauss-Diem J (2007) Le mineur et l’accès à son dossier médical, Médecine et droit, p. 116 11. Pitcho B, Depadt-Sebag V (2008) Médecine et droits de l’homme, textes fondamentaux depuis 1948, Vuibert, Paris 12. Dreifuss-Netter F (2006) Les directives anticipées : de l’autonomie de la volonté à l’autonomie de la personne, LPA 10 juin 2006, p. 23 13. Mission d’évaluation de la loi du 22 avril 2005, rapport d’information n° 1287, Assemblée nationale, T.1, décembre 2008, p. 25 14. Article R.1112-2, 1°, q 15. Khoury L (2007) La responsabilité médicale et hospitalière pour le non-respect des volontés de fi fin de vie en droit civil québécois, Médecine et droit, p. 119 16. Interprétation fidèle au texte mais que ne fait pas l’unanimité. Rapport AN n° 1287, précit., p. 28 17. Lienhart A (2005) Fins de vie ; que prévoit la proposition de loi ?, Médecine et droit, p. 10 18. Malaurie Ph (2008) Les successions, les libéralités, Defrénois, n° 504 et s 19. Conseil national de l’ordre des médecins, commentaire de l’article 37 du Code de déontologie médicale, juin 2006 20. Hottois G (2004) Qu’est-ce que la bioéthique ? Vrin, « Chemins philosophiques », p. 49 21. Cimar L (2006) La situation juridique du patient inconscient en fi fin de vie, RDSS, p. 470

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Chapitre

La personne de confiance

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A. Renault, J.-M. Boles

Introduction

L

a relation patient-médecin suit en France, dans la plupart des cas, un modèle « paternaliste » : le médecin sait, informe le patient du diagnostic, du pronostic et des traitements qu’il a choisis pour lui. Le patient, de son côté, consent aux soins. Cependant, la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, affi ffirme les droits de la personne malade, accentue la portée du devoir d’information du patient, confirme fi la nécessité de recueillir l’expression de sa volonté (1). Dans ce but, l’article L.1111-6 du Code de santé publique a introduit la notion de « personne de confiance fi », dont le rôle a été confirmé fi et renforcé par la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie (2). Cet article a pour objectif de décrire les modalités de désignation et les missions de la personne de confi fiance puis de discuter les limites présentes et les perspectives de cette désignation.

Modalité de désignation et durée du mandat Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance fi pouvant être un membre de la famille, un proche ou le médecin traitant. Elle est nommément et expressément désignée par le malade lui-même. Cette désignation se fait par écrit et elle est révocable à tout instant. Cette désignation peut se faire à tout moment par chacun. Au moment d’une hospitalisation, chaque établissement de santé doit informer le patient de la possibilité de la désigner en lui précisant les intérêts et les missions de la personne de confiance. fi Au cours de l’hospitalisation, le patient est libre de changer de personne de confiance. fi Dans ce cas, un nouveau mandat est rédigé et signé par le patient. La loi du 4 mars 2002 précise que la désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

patient n’en dispose autrement. Lors de pathologie chronique, il peut être conseillé au patient de prévoir un mandat dont la durée va au-delà de la durée de l’hospitalisation pour éviter toute lourdeur administrative. À chaque nouvelle hospitalisation, il faudra vérifier fi si le patient maintient la même personne. Cette désignation ressort de la seule décision du patient, elle n’est absolument pas obligatoire.

Missions de la personne de confiance fi Au cas où le patient n’est plus en état de s’exprimer, la personne de confiance fi rapporte la volonté du patient (articles L.1111-4 et L.1111-6 du CSP). Elle porte témoignage de la parole du patient et de ses choix. Son avis prévaut sur tout autre avis non médical lors de décision de limitation ou d’arrêt de traitement (2). Il est important de noter que la personne de confi fiance est consultée pour avis. Les professionnels de santé sont tenus de la consulter mais l’avis émis ne les oblige pas. Il ne pourrait être reproché à ceux-ci de ne pas avoir respecté l’avis de la personne de confiance fi dès lors que l’équipe a pris une décision dans l’intérêt du patient. Pour éviter fl entre l’équipe soignante et la personne tout conflit de confi fiance, il peut être judicieux d’insister sur les limites au mandat de celle-ci. La personne de confiance fi peut accompagner le patient à tout moment de son parcours médical si celui-ci le décide, aussi bien lors de consultations qu’en cas d’hospitalisations, lors d’entretiens médicaux. Le médecin ne peut pas refuser sa présence, ce qui contribue donc à une dérogation au secret professionnel (article L.1110-4 du CSP). Le patient reste le destinataire de l’information et c’est lui qui consent ou non aux soins, la personne de confiance fi étant là pour l’aider à prendre des décisions. Les informations confi fidentielles, que le patient aurait pu dire au médecin, ne doivent pas

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Enjeux éthiques en réanimation être communiquées à la personne de confiance. fi Elle n’a pas accès au dossier médical (1). Lors d’une recherche biomédicale, le consentement libre, éclairé et exprès du patient doit être recueilli préalablement à sa réalisation. Cependant, l’article L.1122-1-2 du CSP dispose qu’en cas de recherches biomédicales à mettre en œuvre dans des situations d’urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable de la personne qui y est soumise, un membre de la famille ou la personne de confiance fi peut donner son autorisation à cette recherche (loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique et la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique). Il ne s’agit donc plus d’une simple consultation même si le consentement du patient devra être recherché dès que celui-ci sera en état de le donner. La personne de confiance fi est à diff fférencier de la personne à prévenir. Celle-ci sera contactée en cas d’aggravation de l’état de santé du patient ou pour tout autre nécessité, alors que la personne de confiance fi est amenée à jouer un rôle dans la relation de soin. Les deux rôles peuvent être tenus par la personne de confiance. fi L’objectif principal de cette désignation est, avant tout, d’introduire une personne en qui le patient a une entière confi fiance et qui pourra donc exprimer ses volontés alors qu’il n’est plus en état de le faire. Dans les autres cas, la personne de confiance fi sera dans une mission d’accompagnement : l’intérêt pour le patient est d’introduire une personne qui pourra être aidante et rassurante dans la démarche de soins. L’intérêt pour le médecin, confronté dans certains cas pour un même patient, à des interlocuteurs multiples ayant parfois des points de vue difféff rents voire opposés, est de s’adresser avant tout à une personne privilégiée, car elle a la confiance fi du patient. La personne de confiance fi devient alors le relais d’information auprès de l’entourage, sauf si le patient s’y est opposé. Ce dispositif existe dans la plupart des pays de l’Ouest de l’Europe. Cependant les modes de nomination et l’étendue de la fonction diffèrent ff entre ces pays. La France est le pays qui confère le moins de pouvoir à la personne de confi fiance (3).

Limites de la désignation de la personne de confiance fi Le groupe de recherche « FAMIREA » a conduit une étude de sondage (entretien téléphonique) auprès de 8 000 personnes représentatives de la population générale résidant en France, pour connaître leur intérêt quant à la désignation d’un représentant. Plus de 90 % des personnes interrogées se

sont déclarées favorables à la désignation d’un représentant si elles devaient être hospitalisées en réanimation et 85 % souhaitaient que leur représentant participe aux discussions et aux décisions avec les réanimateurs. À la question « qui désignerait-elle comme représentant ? » venait en premier lieu le conjoint (61 %), les parents (15 %), les enfants (13 %), un autre membre de la famille (6 %), les amis (5 %), le médecin traitant (1 %) (4). Cependant dans la réalité quotidienne, cette désignation ne se fait pas de fait. La méconnaissance de la loi par les futurs patients et donc la possibilité de désigner une personne de confiance fi semble être une des diffi fficultés (5, 6). Dans une enquête menée dans des services aigus et de soins de suite du CHU de Nantes, près d’un patient sur deux ne savait pas ce qu’était la personne de confiance fi (7). Deux études françaises tendent à démontrer qu’attendre l’admission aux urgences ou en réanimation ne permet pas à tous les patients de désigner un représentant, une partie des patients étant déjà inconscients ou incompétents (8, 9). Lautrette et al. montrent qu’en réanimation, plus d’un tiers des patients n’est pas en capacité à désigner une personne de confiance. fi Lorsqu’un proche est nommé par l’équipe médicale comme interlocuteur privilégié, le patient ne confirme fi ce choix a posteriori que dans deux tiers des cas (10). Les soignants eux-mêmes ne se sont pas pleinement appropriés la loi : une enquête intitulée « Loi du 4 mars 2002 : quelles influences fl sur les activités de soins à l’hôpital ? » a été menée par l’AP-HP de Paris un an après la promulgation de la loi (été 2003) auprès de professionnels de santé (60 % de médecins, 40 % de paramédicaux). Le contenu de la loi du 4 mars 2002 était méconnu par 3 % des enquêtés, 38,5 % disaient la connaître mais sans en avoir lu précisément son contenu. Enfin, fi la moitié des soignants (56 %) mentionnait avoir lu le texte de la loi (11). Cela traduit-il une insuffisance ffi d’information ? Un oubli ? Les modalités de désignation, le rôle de la personne de confiance fi sontils défi finis dans les structures de soins ? Lors du débat parlementaire, il avait été proposé que cette désignation se fasse lors des formalités d’admisff soc. www. sion (débat Sénat, 1re lecture, Comm. aff. senat.fr). La plupart des établissements de santé ont mis ce dispositif en place mais l’appropriation de cette tâche est variable. Existe-t-il un réel temps d’explication de la mission de cette personne de confi fiance lors de ce temps administratif ? Il nous semble préférable que ce temps d’explication soit dévolu à l’équipe soignante mais il n’est pas sans diffi fficulté. Les soignants peuvent omettre d’aborder ce sujet surtout par crainte de mettre en difficulté ffi le patient ou sa famille. Dans l’étude de Ferrand et al. sur la désignation de la personne de confiance fi en réanimation, les infirmières fi signalaient qu’elles ne

La personne de confiance demandaient pas à un patient compétent s’il avait désigné une personne de confiance. fi Il leur semblait diffi fficile de parler de son rôle et elles avaient le sentiment de « projeter » le patient dans une situation pouvant être source de stress et d’angoisse (9). Une autre limite vient de la capacité de la personne de confi fiance à exprimer la volonté réelle du patient. Le médecin cherche le témoignage des volontés du patient mais il n’est pas sans risque de recueillir l’avis de cette personne plutôt que les volontés du patient. Cela nécessite réflexion fl et vigilance de la part du médecin. Des études ont été menées aux États-Unis sur la valeur des décisions du « surrogate » mandataire du patient. Plus des deux tiers des « surrogates » interrogés avouaient n’avoir aucune certitude de donner l’expression de la volonté du patient. Lors de construction de scénarios, afin fi de comparer les décisions que prendraient les patients et leur personne de confiance, fi les réponses étaient différentes ff dans plus d’un tiers des cas. La diff fférence dans les réponses n’était pas améliorée par des échanges préalables entre le patient et sa personne de confiance fi (12, 13). La personne de confiance, fi dans une telle situation, doit être en capacité de requérir et de maîtriser les informations nécessaires à la prise de décisions, de faire valoir les volontés du patient. Cependant, la personne de confiance fi tout comme la famille doit elle-même s’adapter à ce qui se passe dans une telle situation. Régis Aubry dit que la famille « souffre ff des ruptures qui s’opèrent, des peurs qui se réveillent, des représentations de la maladie, de la fi fin de vie, de la souffrance et de la mort de l’autre ; de la fatigue d’être soi, d’être proche, seule avec ses doutes, ses ambivalences, son sentiment d’impuissance » (14). Des symptômes d’anxiété et de dépression ont été trouvés chez plus de 70 % des proches de patients en réanimation, plus particulièrement chez les conjoints (15). Dans une autre étude, 60 % des membres de la famille dont le proche était décédé après une décision de limitation ou d’arrêt de traitements actifs et 80 % de ceux qui avaient été impliqués dans la décision présentaient, six mois plus tard, un syndrome de stress post-traumatique (16). Dans ces conditions, la personne de confiance fi ou la famille ont-elles alors toute la faculté de donner un avis, de prendre des décisions ? Y aura-t-il un retentissement psychologique sur la personne de confiance fi qui aura seule donné son avis ? Une autre question concerne la responsabilité de la personne de confiance, fi qui, si l’on examine les écrits de différents ff juristes, peut être engagée. En eff ffet, leur raisonnement repose sur le fait que celui qui accepte d’être personne de confiance fi assume une obligation juridique, proche de celle du mandataire. Elle ne saurait accepter d’être le porte-parole du patient sans avoir un minimum de connaissances sur sa volonté quant aux traitements

et soins futurs. À supposer que la personne de confi fiance soit défaillante ou en contradiction avec les instructions laissées, sa responsabilité pourrait être mise en cause soit par l’intéressé lui-même, soit par la famille ou les ayants droit (17, 18). Rien n’a été prévu non plus concernant l’information de la personne de confiance fi à savoir sa fonction et la portée du geste de désignation. À aucun moment il n’est précisé que la personne de confiance fi doit être avertie de cette nouvelle qualité qui lui est attribuée ni qu’elle est censée donner son accord à cette désignation. Comment la personne de confiance fi peutelle être avertie de cette désignation quand celle-ci se fait au moment de l’admission ? Cependant, cela ne veut pas pour autant dire que la personne de confi fiance sera tenue par cette désignation unilatérale si elle n’y consent pas. À un niveau moral et psychologique, il ne faut pas non plus négliger le poids de la responsabilité pour cette personne de confi fiance alors qu’elle n’aura parfois ni la compétence ni peut-être la volonté d’éclairer des choix diffi fficiles. Quand la personne de confi fiance acceptera un soin et que cet avis vaudra de fait « consentement », cela fera peser sur elle une lourde charge, surtout en cas de survenue de complications voire d’un décès. La dernière limite, à notre avis, porte sur ce que représente la personne de confiance. fi En eff ffet, choisir une personne de confi fiance revient à parler de la maladie, du handicap, de la fi fin de vie, de la mort et personne n’est enclin à parler de cet intime (6)… Notre société frappe d’interdit, de tabou et de silence toute discussion de l’événement thanatique, ne fournissant pas de moyens pour comprendre sa mort, pour combattre et gérer l’angoisse qu’elle engendre. La fi finitude impensable, le refus de la mort, la quête d’immortalité, la mise en science de la mort et combien d’autres illustrations démontrent à quel point la peur de mourir est vive (19). Si la mort est évoquée, c’est dans l’esprit de beaucoup, une mort idéale empreinte de paix, d’amour et de dignité. C’est ce que Philippe Ariès appelle la bonne mort, la belle mort : « cliché idéal qui permet d’éloigner toutes sortes d’émotions puissantes et de réactions en mettant en jeu crainte, désarroi, angoisse insurmontable » (20). Il n’est pas possible pour l’Homme d’appréhender sa propre mort et toute démarche en ce sens se confronte au vide et à l’indicible. La mort de l’autre nous confronte aussi à ce même constat. Philippe Ariès constata à la mort de sa femme que « trente ans de réflexion fl et d’étude sur l’histoire de la mort le laissaient aussi démuni face à elle que s’il n’avait songé qu’une seconde à sa possibilité » (20). La mort est à la fois un moment absolument singulier, incomparable et solitaire – elle est par excellence ce qui ne se délègue pas, ce qui se vit en première personne et une fois pour toutes. C’est également quelque

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Enjeux éthiques en réanimation chose d’irreprésentable et qui, par là même, ne saurait faire l’objet d’une réflexion. fl On ne réfl fléchit pas sur le néant car on ne saurait penser le rien et tout passage se pense par ses limites. Alors comment penser ce passage entre ce que l’on connaît et ce dont on ignore tout ? Comment alors désigner une personne de confi fiance qui sera le porte-parole de ses désirs, de ses pensées alors même que le sujet n’a pas été abordé ? Même s’il y a eu réflexion, fl les volontés peuvent être diff fférentes selon que la situation est hypothétique ou présente : penser ne pas vouloir vivre ou vouloir a priori vivre dans certaines conditions ou subir certains traitements peut changer lorsqu’on est confronté à ces situations. Certains ont pu penser que faire ce choix « à tête reposée » pouvait contribuer à minorer, si ce n’est à gommer totalement, l’aspect angoissant ou traumatisant du choix : le déconnecter du contexte, souvent chargé d’émotion, pourrait alors favoriser un dialogue ou une prise de décision sereine.

Perspectives L’information doit toujours être délivrée en premier au patient lorsque celui-ci est en capacité de la recevoir. Cependant la personne de confiance fi peut devenir une personne ressource, étant alors un appui et un soutien pédagogique, relationnel et psychologique. L’intérêt est, aussi, dans ce face à face avec une personne que l’on peut consulter, en dehors d’un régime de protection légale, ce qui est bien moins excluant et stigmatisant pour le patient. Elle peut être, en ce sens, une alternative intelligente pour bien des patients, en particulier les personnes âgées. Celles-ci peuvent se sentir rassurées de savoir qu’une personne, choisie par elles, est prioritairement consultée si elles étaient dans l’incapacité d’exprimer leur volonté. Pour le médecin, l’intérêt est d’avoir un interlocuteur privilégié parmi les proches du patient. Parfois, de nombreuses personnes demandent à être informées avec, souvent, des demandes ou des discours contradictoires. La désignation d’une personne de confiance fi présente alors un intérêt majeur pour le médecin : il sera en mesure de dire qu’il s’adresse en priorité à celle-ci. Elle apporte la légitimité de la désignation officielle ffi pour être le relais d’information auprès de l’entourage. Cette désignation peut alors permettre de prévenir les malentendus, voire les confl flits entre patient-soignants ou famillesoignants. La personne de confiance fi choisie par le patient peut être remarquable par sa connaissance du patient et être d’une aide importante notamment lors de l’annonce d’une maladie. Chaque établissement de santé doit mener une réflexion fl sur les modalités d’information du public

sur cette possibilité de nomination sans que cela devienne un processus administratif supplémentaire. Au cours de l’accueil du patient, on pourrait envisager que le médecin ou l’infirmière fi l’informe de cette disposition, donnant alors un sens à la place de la personne de confiance fi dans la démarche de soins.

Conclusion Les lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 permettent à chaque patient de nommer une personne de confi fiance. Répondant à la demande sociale, la création juridique de celle-ci apparaît comme un nouvel outil de la relation médecin patient qui doit être intégré à la pratique quotidienne. Entre démarche clinique, éthique et droit, ce nouvel outil de la relation soignant-soigné doit amener à s’interroger en permanence sur l’abord de la personne et sur le distinguo entre approche administrative et approche médicale d’une question qui touche avant tout à l’humain et à l’intime. Si la notion de personne de confiance fi semble critiquable, elle a éventuellement pour effet ff de mettre en communication et en relation l’ensemble des intervenants dans la relation de soins.

Références 1. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. JORF du 5 mars 2002. Décret n° 2002-437 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et établissement de santé, en application des articles L1111-7 et L1112-1 CSP, JO n° 101 du 30 avril 2003, http://www.legifrance.gouv.fr 2. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. JORF du 23 avril 2005. http://www.legifrance.gouv.fr 3. Lautrette A, Peigne V, Watts J, et al. (2008). Surrogate decision makers for incompetent ICU patients: A European perspective. Cur Opin Crit Care 14: 714-19 4. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. (2003) Opinions about surrogate designation: a population survey in France. Crit Care Med 31: 1711-4 5. Th Thirion M, Pajot O, Hellmann R, et al. (2007) Le réfèrent familial et la personne de confiance fi en réanimation : choisit-on la bonne personne ? Réanimation 17: S 214 6. Renault A, Lefèvre M, Prat G, et al. (2008) La personne de confiance fi ; une simple ligne à remplir ? Réanimation 17 : S 53 7. Clement R, Guille R, Rodat O, Lombrail P (2009) Rôles et missions de la personne de confiance fi : insuffi ffisamment connus par les malades. Enquête semi-directive chez 95 patients du CHU de Nantes. Presse Med 38 : 534-40 8. Roupie E, Santin A, Boulme R, et al. (2000) Patients preferences concerning medical information and surrogacy: results of a prospective study in a French emergency department. Intensive Care Med 26: 52-6

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Chapitre

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation

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D. Dreyfuss

« Le principe de moralité médicale et chirurgicale consiste donc à ne jamais pratiquer sur un homme une expérience qui ne pourrait que lui être nuisible à un degré quelconque, bien que le résultat pût intéresser beaucoup la science, c’est-à-dire la santé des autres ». (Claude Bernard. Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, 1865) “Let us not forget that progress is an optional goal, not an unconditional commitment, and that its tempo in particular, compulsive as it may become, has nothing sacred about it. Let us also remember that a slower progress in the conquest of disease would not threaten society… but that society would be indeed threatened by the erosion of those moral values whose loss, possibly caused by too ruthless a pursuit fi progress, would make its most dazzling of scientific triumphs not worth having.” (Hans Jonas in “Philosophical reflections fl on experimenting with human subjects”, Daedalus : Journal of the American Society of Arts and Sciences, 1969, 98 : 219-47)

Introduction

L

a réanimation ne se distingue pas des autres spécialités médicales quant à l’importance que la recherche y tient. Initialement très orientée vers la physiopathologie et l’individualisation du traitement pour chaque patient, la recherche clinique en réanimation s’est progressivement tournée vers les grandes études à vocation thérapeutique. Ce faisant, il a fallu que les médecins cliniciens se familiarisent avec la méthodologie des essais cliniques et, en particulier, celle de l’essai contrôlé randomisé. Les problèmes éthiques que soulevait la recherche physiopathologique, souvent très invasive, n’étaient évidemment pas les mêmes que ceux que posent les grandes études actuelles, moins vulnérantes en théorie. Il est probable que L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

bien des études conduites jusque dans les années 1980 ne pourraient pas l’être aujourd’hui car elles ne recevraient pas l’approbation d’un comité d’éthique indépendant. Cela ne signifie fi pas que les études menées actuellement sur les grands syndromes fréquemment rencontrés en réanimation (choc septique, syndrome de détresse respiratoire aiguë…) ne posent aucun problème éthique, comme on le verra ci-après. Une constante, en revanche, de la problématique de la recherche en réanimation, lorsqu’on la compare à celle menée dans la plupart des autres disciplines, est la question du consentement. L’étude physiopathologique ou randomisée contrôlée nécessite le consentement éclairé du patient ou de son représentant, dans les pays où la loi autorise le consentement pour autrui, qui, en France, est qualifié fi dans ce cas d’« autorisation ». Le patient de réanimation est quasi constamment dans l’impossibilité de consentir par lui-même ; ses proches sont souvent très angoissés, ce qui ne facilite sûrement pas l’approche nécessairement sereine qui devrait prévaloir lors du processus de consentement éclairé. Il en résulte une tension entre certains principes éthiques tels que bienfaisance ou non-malfaisance d’une part, et le respect de l’autonomie des personnes d’autre part. Ce chapitre n’a pas pour vocation d’examiner en détail l’éthique de la recherche en réanimation depuis ses débuts, mais d’envisager les problèmes éthiques qui s’y posent aujourd’hui. En revanche, un rappel historique de l’évolution des idées en matière d’éthique et une description des structures nationales ou internationales qui ont édicté les codes et règles en vigueur ainsi qu’une analyse de ces textes sont indispensables à la compréhension des enjeux éthiques de la recherche en réanimation. L’histoire de l’éthique médicale peut se résumer en grande partie dans une phrase écrite par Carol Levine (1) et fréquemment reprise depuis : « La façon fondamentale d’aborder l’éthique de la recherche et l’homologation des nouveaux médicaments est née dans le scandale et a été élevée dans

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Enjeux éthiques en réanimation le protectionnisme ». En eff ffet, comme on le verra, les premières recommandations internationales en matière d’éthique ont fait suite à la découverte de l’horreur des expérimentations nazies, mais n’ont commencé à s’imposer aux États-Unis puis en Europe qu’à la suite de la révélation de recherches scandaleuses. Le désir du législateur, aux États-Unis comme en Europe, a été essentiellement la protection des personnes. Cela explique l’exclusion des protocoles de recherche des femmes enceintes et des personnes vulnérables qui ont pu (ou leurs représentants) faire valoir que cette exclusion, partant d’un bon sentiment, pouvait néanmoins priver ces populations des bienfaits issus de la recherche. La montée en puissance des organisations de patients, notamment au moment de l’épidémie de SIDA, a amené l’émergence d’une contradiction entre protectionnisme et autonomie des patients, ces derniers souhaitant parfois qu’on ne leur dicte pas leur conduite mais qu’on les laisse juges des risques qu’ils étaient prêts à assumer au cours de la recherche (1). L’analyse historique de l’évolution des idées en matière d’éthique n’a pas pour but unique la description de pratiques qui nous choquent aujourd’hui mais de faire réaliser qu’elles ne choquaient pas la plupart de leurs contemporains et que c’est le mérite d’un certain nombre (dénommés « whistleblowers » dans la littérature anglo-saxonne) d’avoir dénoncé ces pratiques, au risque parfois de leur réputation et en tout cas sans l’approbation de la vaste majorité de leurs collègues. L’autre but de ce type d’analyse est de rappeler que les mœurs évoluent et que de même que nous semblent indéfendables certaines pratiques du passé, de même ce qui semble aujourd’hui normal à la plupart en matière de recherche clinique pourra être jugé autrement dans le futur. L’apport du regard extérieur de la société civile sur la recherche médicale est, à cet égard, fondamental (2). La tentation a toujours existé, et existe probablement encore, de s’en aff ffranchir au nom d’un prétendu intérêt supérieur de la recherche. Le caractère particulièrement vulnérable des patients de réanimation donne toute son importance à l’intervention d’un tiers dans le processus de recherche.

Perspective historique : de Nuremberg à nos jours Avant et juste après Nuremberg La révélation des atrocités médicales perpétrées par les nazis a été à l’origine du premier texte exhaustif édictant les règles éthiques de base en

matière de recherche médicale. Sans minimiser le caractère unique dans l’abomination de la barbarie nazie et le rôle fondateur du procès de Nuremberg et du Code qui en est issu, un certain nombre de précisions historiques sont importantes si l’on souhaite comprendre l’évolution des idées en matière d’éthique de la recherche. C’est au xxe siècle que l’on a assisté au développement exponentiel de la recherche et donc de la réfl flexion éthique à son sujet. Auparavant, le seul commandement que l’on pouvait invoquer était le principe hippocratique de ne pas nuire. En fait, des recherches non éthiques et dangereuses ont été pratiquées dès le début du xxe siècle (et avant également). De façon étonnante, le premier texte offi fficiel protégeant les patients sujets d’expérimentation médicale a été publié en Allemagne par la République de Weimar, en 1931. Il stipulait le caractère indispensable du consentement du patient ou de son représentant juridique et faisait suite au scandale déclenché par la mort d’enfants soumis à une tentative de vaccination contre la tuberculose. Il ne s’agissait d’ailleurs pas d’une expérimentation proprement dite, on parlerait plutôt aujourd’hui d’une innovation thérapeutique, le vaccin ayant été validé en France avant son introduction en Allemagne. De fait, la tentation de l’expérimentation incontrôlée a toujours existé et il n’est que de se souvenir de la demande, restée sans réponse, faite par Louis Pasteur à l’Empereur du Brésil de pouvoir expérimenter sur des condamnés à mort des inoculations « préventives » de la rage (3). Des expériences d’inoculation du choléra ont été conduites par des médecins américains sur des prisonniers philippins, ainsi que des expériences de pellagre expérimentale ou des inoculations du paludisme chez des prisonniers de droit commun (4-5). La très bonne connaissance qu’avaient de ces expériences les avocats des médecins nazis a mis l’accusation américaine momentanément en danger lors du procès de Nuremberg. Le relativisme était déjà en action car rien n’a pu être comparable à ce qui s’est produit à ce moment-là. Néanmoins, force est de reconnaître que la tentation politicoéconomique est toujours de plier la règle éthique à ce qui lui semble être le bien de la société de l’époque. Ainsi, le procès des médecins nazis, contrairement à celui des responsables politiques nazis, ne fut pas, guerre froide débutante oblige, un procès international mais un procès intenté par les seuls États-Unis. À l’inverse, les horreurs (essais d’armes chimiques, bactériologiques, vivisections pratiquées, certes sur une échelle plus faible, pendant toute la guerre par la tristement célèbre Unité 731 de l’armée impériale japonaise sur des civils chinois et des prisonniers de guerre alliés), ne donnèrent pas lieu à procès : en pleine guerre froide, les États-Unis récupérèrent les

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation données de ces expériences contre la garantie de l’immunité judiciaire aux officiers ffi supérieurs qui les avaient perpétrées. Le Code de Nuremberg comprend dix principes, parmi lesquels : la protection des sujets, leur consentement à la recherche entreprise, la nécessité de l’expérimentation animale préalable. Malheureusement, ce code ne fut pas accepté, loin s’en faut, par une profession médicale nordaméricaine qui voyait toujours l’intervention de la loi comme une limitation de ses prérogatives et un obstacle à « l’avancement de la science ». Ainsi, dans la bouche même de Leo Alexander, expert médical pour l’accusation au procès : « devrions-nous nous soumettre aux caprices des lois politiques, ou adhérer à nos immuables lois de l’éthique médicale… De telles lois temporelles… ne sont rien que des mots écrits sur du sable » (6). De fait, comme la dénonçait de façon lapidaire Jay Katz (un des plus grands spécialistes de l’éthique de la recherche et du consentement éclairé, professeur à l’Université de droit de Yale), la réaction des médecins américains investis dans la recherche fut de considérer que « C’était un code bon pour les barbares, mais complètement inutile pour des médecins ordinaires » (7). Cette non-adhésion aux principes du Code de Nuremberg a permis la poursuite de dérives eff ffrayantes, dont le présent article n’a pas pour objet de dresser la liste devenue depuis tristement célèbre (on mentionnera néanmoins l’injection de cellules cancéreuses à des prisonniers et à des vieillards, des expositions à la dioxine, des expériences d’arrachages d’ongles, des expositions aux radiations ionisantes [dans le contexte de la guerre froide]) (8), et qui ont culminé avec l’étude de la syphilis non traitée chez des Noirs du Sud des États-Unis (connue sous le nom de Tuskegee syphilis experiment) qui a commencé en 1932 et s’est poursuivie jusqu’à ce que le scandale éclate après que la grande presse en eût révélé l’existence en 1972 (9) !

Dénonciation de la recherche non éthique, « whistleblowers », historique du Rapport Belmont Pourtant, avant même la révélation du scandale de Tuskegee, deux médecins avaient publié des articles dénonçant la recherche non éthique. Ainsi, dans un article retentissant intitulé « Éthique et recherche clinique » publié dans le New England Journal of Medicine de 1966 (10), Henry K. Beecher, le fondateur de l’anesthésie moderne à Harvard, dénonçait, sans nommer les auteurs ni les journaux dans lesquels ils avaient été publiés, 22 cas de recherche non éthique (dont l’arrêt de la prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu par la pénicilline, le cathétérisme cardiaque par voie transbronchique chez des patients indemnes de

cardiopathie, l’induction d’acidose respiratoire majeure au cours d’anesthésie au cyclopropane chez des patients subissant une procédure chirurgicale mineure, etc.). De même, en Angleterre, Maurice Pappworth, médecin de renom, publia en 1967 un livre (après avoir essuyé le refus réitéré de publier son rapport de la part du Lancett depuis 1962) intitulé « Cobayes humains : l’expérimentation chez l’homme » (11) dans lequel il décrivait, nommément par contre, plus de 200 études non éthiques (certaines étaient les mêmes que celles citées par Beecher, d’autres encore tout aussi inquiétantes). La réaction de leurs collègues fut en général outrée et les auteurs (en particulier Pappworth, car il semble que Beecher ait été protégé par son statut exceptionnel au sein de « l’establishment ») reçurent des commentaires peu aimables d’une bonne partie de la presse médicale. L’ouvrage de Pappworth revêt aujourd’hui une bien plus grande actualité que l’article de Beecher, pourtant beaucoup plus souvent cité. En effet, ff « Cobayes humains » décrit des recherches physiopathologiques menées sur des patients hospitalisés, dans un contexte beaucoup plus familier aux réanimateurs que les prisons ou les institutions pour handicapés mentaux. Ces expérimentations ne sont en outre pas différentes ff de celles qui étaient menées en France dans les années soixante et soixante-dix, si ce n’est que ces dernières étaient plus rarement publiées. Outre sa valeur pédagogique, ce rappel historique permettra de mieux comprendre les enjeux éthiques actuels de la recherche en réanimation, au travers de l’examen de la polémique soulevée par un « whistleblower » contemporain à propos de la célèbre étude du NIH sur la ventilation mécanique du syndrome de détresse respiratoire aiguë par des petits volumes courants (voir plus loin). Après la révélation du scandale Tuskegee, le congrès des États-Unis décida d’établir une Commission nationale pour la protection des personnes humaines dans la recherche biomédicale et comportementale en 1974. Son mandat était d’identifier fi les principes éthiques et de développer des règles gouvernant la recherche sur l’homme. Le rapport issu des travaux de cette commission est connu sous le nom de Rapport Belmont (du nom du centre de conférences, situé dans le Maryland, où se réunit la Commission chargée d’établir ce rapport) : Principes éthiques et règles pour la protection des personnes humaines dans la recherche. Finalisé en 1978, il fut publié dans le Federal Registerr (équivalent américain du Journal Officiel ffi ) en 1979. Il constitue le canevas de base à partir duquel la réflexion fl et la réglementation éthique concernant la recherche médicale se sont construites tant aux États-Unis que dans le reste du monde.

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Enjeux éthiques en réanimation

Grands textes définissant fi et régissant la recherche sur la personne humaine Ainsi qu’on l’a dit, le Code de Nuremberg fut le premier texte à vocation internationale, mais il ne reçut pas immédiatement l’attention méritée. Les autres grands textes internationaux qui furent produits par la suite sont essentiellement la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale, la Convention d’Oviedo du Conseil de l’Europe, les recommandations du Council for International Organisation of Medical Sciences (CIOMS), sans oublier le Guide des bonnes pratiques publié par l’industrie pharmaceutique et les agences du médicament des États-Unis, de l’Europe et du Japon en 1996. Enfin, fi la Directive Européenne de 2001. Néanmoins, pour la continuité de l’exposé, ces textes seront présentés après l’analyse du Rapport Belmont dont il était question au paragraphe précédent ainsi que de la Loi fédérale américaine qui en est issue.

Rapport Belmont, formulation des principes de l’éthique de la recherche, et loi américaine Parmi les nombreux mérites de ce rapport fi figurent une des premières définitions fi claires de la recherche et sa séparation d’avec l’activité de soins, la formulation de trois grands principes éthiques de la recherche, l’insistance sur l’évaluation des risques et des bénéfices fi de la recherche et sur la nécessité du consentement informé. Selon le Rapport Belmont (consultable à http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/ belmont.html), « …le terme “pratique” (de soins) se réfère aux interventions dont le seul but est l’accroissement du bien-être individuel d’un patient et qui ont des chances raisonnables d’être couronnées de succès », tandis que le terme « recherche » désigne une activité destinée à tester une hypothèse, pour permettre de tirer des conclusions, et donc à produire de la connaissance généralisable (d’où l’importance de la publication scientifi fique). Les trois grands principes définis fi dans le Rapport Belmont sont le respect pour les personnes (le respect de l’autonomie et la protection de ceux dont l’autonomie est diminuée), la bienfaisance (maximiser les bienfaits potentiels et minimiser les méfaits potentiels de la recherche), et la justice (équité dans la distribution tant des contraintes et des coûts que des bénéfices fi de la recherche). Par la suite, un quatrième principe fut rajouté par deux éminents éthiciens, Tom Beauchamp et James Childress, qui continuaient l’œuvre du Rapport Belmont : le principe de nonmalfaisance afin fi de pas réunir dans le même exposé ce qui relève du fait de maximiser le bien de la personne et ce qui relève du fait d’éviter ou de minimiser toute

nuisance ou y contribuer (12). Ces trois (ou quatre principes) forment encore la base de toute la pensée de l’éthique de la recherche et servent de guide aux comités d’éthique, ou de protection des personnes, ou encore aux Institutional Review Boards (IRB). Il fallut encore attendre quelques années pour que les conclusions du Rapport Belmont soient transcrites dans la loi. Cela fut fait en 1981 par la promulgation de ce qui est appelé la Common Rule (car s’appliquant à la recherche effectuée ff ou supervisée par toute agence ou département fédéral), connue aussi sous le nom de 45CFR46 (Code of Federal Regulations, Titre 45 : Santé publique ; Partie 46 : Protection des personnes humaines). Certaines de ses dispositions se retrouveront dans la loi Huriet-Sérusclat, sept ans plus tard, d’autres en diffèrent ff notablement. La Common Rule reprend à son compte la définition fi de la recherche telle qu’élaborée dans le Rapport Belmont, elle définit fi le rôle et le fonctionnement des Institutional Review Boards, autorise le consentement par un tiers dans certaines conditions, prévoit (depuis une révision de 1996 intitulée 21CFR50.24) l’exemption du consentement dans certaines situations d’urgence. Il s’agit de situations particulièrement appropriées à certaines recherches menées en réanimation, mais pas à toutes. Ainsi, pour que l’exemption de consentement soit possible, il faut que la recherche porte sur une urgence vitale pour laquelle il n’y a pas de traitement satisfaisant, qu’il y ait impossibilité de recueillir un consentement, qu’un bénéfice fi direct de la recherche soit attendu et qu’elle ne s’accompagne que de risques « raisonnables » (on verra plus loin la diffi fficulté de cette notion), qu’il soit impossible de faire cette recherche sans l’exemption de consentement et qu’enfin fi cette procédure d’exemption ait reçu l’approbation de l’IRB. Une des dispositions les plus difficiles ffi à mettre en œuvre est l’obligation d’informer la communauté au sein de laquelle la recherche est prévue de se dérouler (13). On verra que la situation européenne en général et française en particulier est plus complexe. De façon intéressante, la régulation américaine ne fait pas de distinction entre recherche à visée thérapeutique et recherche sans visée thérapeutique mais demande que l’IRB analyse le protocole de façon à évaluer le rapport risque/bénéfice. fi Enfi fin, une procédure accélérée (« expedited review » (14)) est possible, notamment lorsque les risques de la recherche ne sont « pas plus que minimes », une notion toute aussi délicate à manier que celle de « risque raisonnable ». On verra plus loin les divergences et concordances avec la législation française, notamment quant au problème de la distinction recherche thérapeutique ou non thérapeutique qui a disparu lors de la révision de la loi Huriet en 2004 et à ceux de l’exemption de consentement et des procédures accélérées.

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation

Grands textes internationaux Au moment du procès de Nuremberg, fut créée l’Association médicale mondiale qui promulgua la Déclaration de Genève sur l’éthique médicale en 1948, puis une résolution sur l’expérimentation humaine en 1954. Ce n’est qu’en 1964 que la Déclaration d’Helsinki fut publiée. Elle a, depuis, bénéficié de huit révisions, dont la dernière en 2008. Il fi n’est pas dans l’objet de ce chapitre de présenter une analyse exhaustive de ce document, néanmoins deux aspects méritent présentation car ils conditionnent la compréhension de l’évolution des idées en matière de recherche et notamment en réanimation : les ambiguïtés des versions initiales et le contenu actuel. Plusieurs commentateurs ont fait remarquer qu’il s’agissait d’un document écrit pour et par des médecins et ont dénoncé le caractère régressif en matière d’éthique par rapport au Code de Nuremberg (5, 6, 15). De fait, l’élection en 1992 (temporaire vu le scandale provoqué) d’un ancien médecin SS à la tête de l’Association n’était pas faite pour dissiper l’ambiguïté (5, 6, 15). Les reproches qui étaient faits aux versions initiales de la déclaration étaient essentiellement de ne pas suffi ffisamment faire la distinction entre soins et recherche, du fait de la distinction entre recherche dite thérapeutique et recherche dite non thérapeutique, et de favoriser l’absence de consentement de la part de la personne soumise au protocole. C’est eff ffectivement la déclaration d’Helsinki qui a permis de rechercher un consentement « délégué » lorsque la personne elle-même était incapable de le donner. De façon intéressante, la distinction entre recherche thérapeutique et non thérapeutique a persisté dans la déclaration jusqu’à la révision de 2000. Cette distinction, présente dans la loi Huriet de 1988, quoiqu’avec un intitulé un peu différent ff : la recherche « avec et sans bénéfice fi individuel direct », disparaît également lors de la révision de la loi française au moment de la transposition de la directive européenne 2001/20/CE en 2004. La suppression de la mention de « bénéfice fi individuel direct de la recherche » revêt une importance particulière car cette notion perpétuait la confusion entre soins et recherche (voir plus bas). Quoi qu’il en soit, dans sa forme actuelle, la déclaration insiste sur la prééminence de l’intérêt de la personne par rapport à celui de la science ou de la société, sur la validité scientifi fique du protocole, l’évaluation du rapport bénéfi fice-risque, la nécessité de l’approbation par un comité d’éthique et du consentement éclairé. D’autres textes internationaux sont également venus donner leur éclairage et leurs recommandations sur la recherche médicale. Au premier rang de ceux-ci, il convient de citer les « Règles éthiques pour la recherche biomédicale » élaborées par le

Council for International Organization of Medical Sciences, Organisation non gouvernementale créée par l’OMS et l’UNESCO. Ses recommandations sont très proches de la déclaration d’Helsinki qu’elle a, en fait, notablement influencée. fl La spécificité fi de ces recommandations tient à l’attention portée à la protection dans la recherche des personnes vulnérables et en particulier des minorités et des femmes, ainsi que celle des citoyens des pays en voie de développement, enjeu éthique majeur de notre monde globalisé, mais hors du sujet de ce chapitre. Enfin, fi la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine, dite Convention d’Oviedo, élaborée par le Conseil de l’Europe (à ne pas confondre avec l’Union européenne) et complétée par un « protocole additionnel relatif à la recherche biomédicale » reprend globalement les attendus des documents précités. À noter que la France l’a signée mais pas encore ratifiée. fi La transposition de la directive européenne 2001/20/CE dans la loi de santé publique en 2004 a été l’occasion de réviser la loi Huriet. Elle sera discutée plus tard avec cette dernière. À côté de ces textes, dont la motivation première a été la protection des personnes qui se prêtent à la recherche, s’est élaboré tout un corpus réglementaire visant à l’organisation et au contrôle de la recherche, dont l’origine est toujours la recherche sur le médicament. Nous avons déjà mentionné le Guide des bonnes pratiques de l’International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH), publié en 1996 (http://www. ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf).

Enjeux éthiques de la recherche Avant d’envisager le caractère spécifique fi de la recherche en réanimation, il convient d’examiner la déclinaison pratique des principes généraux d’éthique de la recherche exposés dans la première partie de ce texte. En particulier, les prérequis pour qu’une recherche soit éthique, la validité du consentement éclairé, l’éthique des essais randomisés, le risque de ce que les Anglo-Saxons ont appelé « therapeutic misconception ». Par ailleurs, on ne peut ignorer l’importance croissante des confl flits d’intérêt.

Notions générales sur l’éthique de la recherche Dans un article intitulé « Qu’est ce qui fait que la recherche clinique est éthique ? » (16), Ezekiel Emanuel (directeur du département de bioéthique du NIH et éditeur du remarquable et récent Oxford

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Enjeux éthiques en réanimation Textbook of Clinical Research Ethics, fréquemment cité dans ce chapitre) et ses collaborateurs énumèrent, par ordre chronologique de la conception et de la réalisation d’une recherche, sept conditions qui font qu’une recherche est éthique : – la recherche doit avoir une valeur sociale ou scientifique fi ; – sa méthodologie doit être scientifiquement fi valide ; – la sélection des sujets doit être juste (pour éviter l’exploitation de prisonniers ou de populations de pays en voie de développement par exemple : les sujets doivent pouvoir bénéficier fi des résultats de la recherche) ; – le rapport bénéfice/risque fi doit être favorable ; – l’évaluation du protocole doit être faite par un comité indépendant (qui s’assurera notamment du respect des six autres conditions) ; – le consentement éclairé doit être obtenu, avec l’exception (pertinente un certain nombre de fois en réanimation) pour la recherche en urgence dans les pathologies vitales ; – le respect pour les sujets inclus (qualité de l’information pendant et après l’étude, nondiscrimination des personnes qui n’ont pas souhaité participer, maximisation du confort pendant l’étude, possibilité de retrait de l’étude) qui souligne le fait que le respect ne s’arrête pas au moment où le consentement est obtenu ou refusé.

Consentement éclairé Bien qu’il ne suffi ffise pas à lui seul à juger du caractère éthique d’une recherche, le consentement éclairé est néanmoins un élément capital de l’éthique de la recherche. Les quatre grands principes de l’éthique (bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et justice) sont concernés par le concept de consentement éclairé (ou informé pour traduire le mot anglais), mais au premier chef celui du respect de l’autonomie des personnes. Beauchamp et Childress (12) définissent fi le consentement comme « l’autorisation autonome qu’un individu donne pour une intervention médicale ou la participation à une recherche ». Les mêmes auteurs identifi fient cinq éléments dans le consentement éclairé : – la compétence du patient (capacité à prendre une décision) ; – la divulgation (disclosure) (des raisons et buts de la recherche, de ses risques, des droits du patient, etc.) ; – la compréhension (de l’information reçue) ; – le caractère volontaire (et donc non influencé fl voire imposé) du consentement ; – enfin fi le consentement formel aux soins ou à la recherche proposés.

Importance de l’évaluation du protocole par un comité indépendant On a vu le rôle déterminant des comités indépendants de revue des protocoles de recherche (quelle que soit leur dénomination, et notamment Institutional Review Boards tels que les définissent fi les Anglo-Saxons) dans l’éthique de la recherche. Il peut être intéressant, avant d’examiner les spécififi cités françaises et notamment en réanimation, de rappeler les rôles que la Common Rule américaine (45CFR46 déjà cité) leur assigne. Les IRB doivent s’assurer, entre autres : – que les risques pour les participants à la recherche sont minimisés ; – qu’ils sont raisonnables par rapport au bénéfice fi espéré ; – que la sélection des participants est équitable ; – de la qualité du consentement éclairé ; – qu’existe une surveillance adéquate de la recherche ; – que l’intimité des sujets est respectée ainsi que la confi fidentialité des données.

Problème de l’illusion thérapeutique Cet aspect fondamental de l’éthique de la recherche (au demeurant particulièrement pertinent quant aux spécifi ficités de la recherche en réanimation) mérite une attention particulière. C’est sous le nom de « therapeutic misconception » (traduit ici par l’illusion thérapeutique) que fut décrit un obstacle majeur à l’obtention d’un consentement éthiquement valide de participation à une recherche clinique (17). Cette illusion thérapeutique peut se défi finir comme la croyance fausse que les décisions thérapeutiques seront fondées sur la base de considérations individuelles au cours d’un protocole de recherche (en particulier randomisé). En d’autres termes, le sujet ne sait pas ou ne comprend pas qu’il est traité dans le cadre d’un protocole de recherche et que, par définition, fi le médecin qui le traite ne sait pas si le traitement qu’il lui administre est le meilleur ou non (sous les conditions normales de l’equipoise dont il sera question juste après). Le sujet du protocole de recherche ne perçoit pas la différence ff entre le soin, caractérisé par la convergence de ses intérêts et de ceux de son médecin et la recherche dans laquelle ces intérêts peuvent diverger, le patient espérant un bienfait de sa participation et le chercheur une réponse à la question qu’il se pose (18). Cette illusion thérapeutique peut devenir caricaturale dans les phases II de cancérologie, c’est-à-dire la recherche des seuils toxiques de nouvelles molécules chez des patients en échec thérapeutique, lorsque les risques pour les patients sont maximaux et les bénéfi fices pratiquement nuls.

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation La fréquence de cette illusion thérapeutique a été estimée à 70 % des personnes dans une étude sur la compréhension de protocoles de recherche en France (19). Cette erreur peut provenir du patient lui-même mais elle est souvent le résultat d’un choix politique de l’institution ou de l’investigateur qui ne dissipe pas l’ambiguïté entre activité de soins et de recherche (20). On peut noter à cet égard que dans son avis de 1998 intitulé « Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soins ou de recherche » (21), le Comité consultatif national d’éthique écrivait : « L’intrication des actes de soin et des actes de recherche est devenue une des caractéristiques majeures de la médecine “scientifi fique”. Elle devrait être revendiquée avec fierté… fi Une bonne recherche ne suffi ffit pas à faire des soins de qualité mais elle y contribue ». Cette phrase entraîne indéniablement une confusion entre soins et recherche et contribue au maintien de l’illusion thérapeutique. Elle prend toute sa valeur dans le contexte de l’époque : ainsi qu’on l’a vu plus haut, la déclaration d’Helsinki admettait encore la distinction entre recherche thérapeutique et non thérapeutique et la loi Huriet faisait également la distinction entre recherche avec et sans bénéfi fice individuel indirect. Les arguments en défense de cette intrication entre soins et recherche ne manquent certainement pas de pertinence, ni de validité morale. Il suffit ffi de voir le débat entre ses partisans (22) et ses opposants (18) dans un numéro relativement récent du New England Journal of Medicine. De même, la distinction entre soins et recherche peut être particulièrement malaisée en réanimation dès qu’il s’agit d’évaluation de soins courants ou de processus d’amélioration de la qualité (ces aspects seront envisagés plus bas). Il n’en demeure pas moins que le consentement informé ne peut être valide qu’avec la compréhension entière du caractère expérimental du protocole proposé et que le risque adjacent de l’illusion thérapeutique est de méconnaître la dimension altruiste de l’investissement d’un patient dans un protocole de recherche (18). Pour résumer, les personnes surestiment fréquemment les bénéfices fi de la participation à une étude, en sous-estiment les risques, ne comprennent pas bien les modalités d’assignement du traitement et, en général, ont tendance à confondre recherche et traitement usuel (20). Le processus de consentement informé devrait être amélioré pour éviter cette dérive. Cet aspect sera envisagé dans le paragraphe traitant spécifi fiquement des problèmes de la recherche en réanimation. Une question éthique majeure est celle du risque moral de l’une ou l’autre attitude (refuser toute illusion thérapeutique ou reconnaître l’intrication entre soins et recherche dans certains cas) ou encore des conséquences émotionnelles de la compréhension objective par rapport à l’illusion

porteuse d’espoir : le but est-il, dans des situations extrêmes telles que la cancérologie ou la réanimation, d’assurer l’intégrité morale du chercheur par un consentement totalement éclairé, ou le bienêtre du patient, même au prix du maintien d’une certaine ambiguïté (23, 24) ? La réponse est très diffi fficile car elle fait entrer en confl flit les principes d’autonomie et de bienfaisance, sans compter les intérêts propres de l’investigateur. Il est clair qu’une supervision attentive de la recherche, voire le recours à des alternatives méthodologiques (25), peuvent aider à résoudre ces dilemmes qui seront envisagés en détail plus bas. Le maintien de la confusion entre le soin et la recherche est en outre moralement condamnable en ce qu’il exonère le médecin-chercheur des précautions et des contraintes de la recherche. L’affirffi mation pieuse selon laquelle « la recherche, c’est de la bonne médecine » a certainement contribué à retarder la réglementation de la recherche. C’est la notion qui était au cœur de la controverse en France sur la suppression dans la loi de la notion de « recherche avec bénéfice fi individuel direct ».

Notion d’equipoise Cette notion est également particulièrement pertinente pour la recherche en réanimation. Un prérequis éthique fondamental pour comparer deux stratégies diagnostiques ou thérapeutiques, notamment au cours d’une étude randomisée, consiste en l’equipoise (26). Ce terme de la littérature scientifique fi anglo-saxonne pourrait se traduire par le mot « indifférence ff ». Il s’agit d’une situation dans laquelle il n’y a pas de raison objective de préférer l’une ou l’autre de deux options. Appliqué à la recherche, le terme d’equipoise indique que le médecin chercheur qui a l’intention de proposer à un patient de participer à une étude comparative (randomisée la plupart du temps) ne doit pas, sous peine de conflit fl éthique, considérer qu’un traitement est supérieur à un autre. Néanmoins, cette situation d’opinion individuelle ne prend pas en compte le fait que la médecine est de moins en moins une activité individuelle. Le débat, le partage de points de vue, les désaccords sont la norme de fonctionnement d’une communauté scientifi fique. La motivation scientifi fique qui soustend l’initiation d’un essai clinique est le conflit fl d’opinions dans la communauté médicale au regard des mérites d’un traitement par rapport à un autre, voire à son effi fficacité par rapport à un placebo. Ces situations ont été décrites par Benjamin Freedman qui a fait remarquer que ce qui compte dans ces conditions n’est pas l’opinion personnelle de tel ou tel investigateur mais celle de la communauté des investigateurs (26). Ainsi, lorsqu’il existe un débat

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Enjeux éthiques en réanimation dans la communauté médicale, certains cliniciens préférant tel traitement et d’autres tel autre traitement, et que chacun admet la possibilité que ce soit en fait l’autre qui ait raison, une autre situation d’equipoise est présente que Freedmann a dénommée « equipoise clinique », une incertitude sincère au sein de la communauté d’experts, et pas nécessairement de la part de tel ou tel investigateur, quant au traitement préféré (26). Dans de tels cas, bien que pensant que son opinion est la meilleure, le médecin accepte de participer à un essai comparatif. Il suffi ffit de voir la chaleur des controverses scientifiques fi dans les congrès de réanimation pour comprendre toute la validité scientifique fi et éthique de ce concept.

Conflflits d’intérêts académiques et financiers C’est peut-être là que réside un des problèmes les plus épineux de la recherche et c’est probablement également l’origine des dérives éthiques les plus célèbres et les plus affl ffligeantes. Comme on l’a vu, les intérêts des patients et ceux des médecins peuvent diverger dans la recherche. Ce n’est pas en soi éthiquement condamnable tant que l’intérêt personnel de l’investigateur se limite à ce que le protocole, conforme aux règles éthiques préalablement énoncées, se déroule dans de bonnes conditions. Les problèmes surgissent lorsque d’autres motivations animent l’investigateur : promotion académique ou intérêt financier. fi

Conflits académiques Dans sa dénonciation de la recherche non éthique, Henry Beecher (10) soulignait dès 1966 les dérives que peut générer la pression académique. Il écrivait ainsi « Tout jeune homme [notons au passage que le fait qu’une jeune femme puisse faire de la recherche ne semblait pas évident à l’époque…] sait qu’il ne sera jamais titularisé, ou professeur dans une faculté de médecine de premier plan, tant qu’il n’aura pas prouvé qu’il est un investigateurr ». La pression académique ne fit que croître par la suite et l’adage « publish or perish » n’a probablement jamais été autant d’actualité. Développer les conséquences des confl flits d’intérêts académiques pourrait faire l’objet d’un chapitre entier et le lecteur intéressé peut se reporter utilement à un ouvrage sur la question (27). Néanmoins, il est clair qu’il existe une pente glissante qui va du désir naturel de notoriété, aux déviations éthiques pour inclure un malade dans un protocole en minimisant la description des risques ou en exagérant la description des bénéfi fices. Ce faisant c’est le consentement informé qui s’en trouve biaisé. De même, il est extrêmement facile de favoriser l’illusion

thérapeutique, voire de s’abstenir de l’accord d’un comité d’éthique, cette dernière possibilité devenant plus diffi fficile compte-tenu de la politique éditoriale de la plupart des journaux médicaux (28). Cette pente glissante peut aller jusqu’à la fraude. Il n’est pas rare de voir apparaître dans les journaux les plus prestigieux des notices de rétraction, soit pour non-compliance avec les règles éthiques, soit pour fraude caractérisée. Il suffi ffit de penser à la récente affaire ff du prétendu clonage humain par un scientifique fi qui était devenu une star nationale dans son pays pour comprendre dans quel contexte sociologique se produisent ces déviations.

Conflits financiers Ils font régulièrement l’objet de signaux d’alarme dans les plus prestigieux journaux médicaux anglosaxons. Ils concernent essentiellement la recherche organisée ou subventionnée par l’industrie pharmaceutique. Les décrire en détail nécessiterait un chapitre à soi seul et le lecteur intéressé tirera profi fit de l’examen de la bibliographie citée dans ce chapitre. La liste des conflits fl d’intérêt financiers est longue, allant du plus (apparemment…) banal, tel que l’acceptation d’une invitation à déjeuner, ou de la prise en charge pendant un congrès jusqu’à la possession d’intérêts fi financiers (sous forme d’action ou autres), parfois considérables, dans une firme produisant le médicament ou dispositif à promouvoir, en passant par les activités de consultant rémunéré pour ces fi firmes. Même le premier exemple n’est pas anodin car il induit un sentiment de reconnaissance ou de dette envers le « donateur » (29) qui peut influencer fl les choix thérapeutiques. Un degré de gravité supplémentaire est franchi par les publications sélectives qui ne rapportent que les résultats d’études favorables et passent sous silence les études non concluantes ou négatives. C’est, entre autres, pour lutter contre ce problème que les éditeurs de la plupart des grands périodiques médicaux ont adopté la règle de demander que toutes les études soient enregistrées sur un site gouvernemental officiel ffi dès leur début, faute de quoi elles ne peuvent être publiées ultérieurement. Cet aspect, qui constitue un indéniable progrès, sera discuté ci-après. Enfi fin, le degré le plus grave est atteint par la publication de données tronquées ou inexactes signées par des noms prestigieux de la recherche médicale (qui parfois n’ont eu ni accès aux données brutes du fait de clauses de confidentialité, fi ni écrit eux-mêmes l’article). On peut mentionner l’affaire ff du rofécoxib pour lequel le laboratoire a tardé à admettre l’augmentation de mortalité cardiovasculaire due à ce nouvel anti-infl flammatoire non stéroïdien, ou celle de l’aprotinine en chirurgie cardiaque (augmentation des insuffi ffisances rénales, accidents vasculaires

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation ischémiques, etc.) ou des nouvelles thérapeutiques de la dépression (29-31). Des signaux d’alarme ont été émis par les éditeurs de prestigieuses revues de langue anglaise (29-32) ; ainsi Marcia Angell éditrice pendant vingt ans du New England Journal of Medicine écrivait-elle récemment dans le JAMA (33) un éditorial dans lequel elle constatait que « Les médecins ne peuvent plus compter sur la littérature médicale pour une information valide et fi fiable ». La recherche en réanimation est probablement également concernée, si l’on tient compte des enjeux financiers énormes autour des nouveaux traitements du sepsis par exemple. Ainsi, Eichacker et Natanson (les mêmes « whistleblowers » dont il sera question à propos des études de l’ARDSnet et des études avec risque), ont-ils souligné que, dans le but d’augmenter les ventes de son médicament, une firme fi avait financé une compagnie de « public relations » pour développer sa stratégie de « marketing » (34). Un des éléments de cette stratégie fut le soutien (plus de 90 % du financement) fi à la Surviving Sepsis Campaign de la Société européenne de réanimation (ESICM) qui réunissait des experts internationaux de réanimation et de maladies infectieuses. Ce groupe publia des recommandations, théoriquement fondées sur l’« evidence-based medicine », sur la prise en charge des sepsis sévères (35). Sur une échelle de recommandations allant de A à E par ordre de force, la prescription de protéine C activée était gratifiée fi d’une recommandation de grade B tandis que l’antibiothérapie précoce ne recevait qu’une recommandation de grade D !

Particularités de la recherche en réanimation Problème du consentement éclairé Plusieurs particularités de la recherche en réanimation doivent être présentes à l’esprit : – la vulnérabilité du malade de réanimation et de son entourage qui est particulièrement angoissé dans la plupart des cas ; – l’impossibilité, le plus souvent, du patient à consentir que ce soit aux soins ou à la recherche, sans être pour autant considéré comme incapable au plan juridique ; dans ce cas, la loi française dit que la personne est hors d’état de consentir ; – la généralisation des grandes études randomisées multicentriques qui nécessitent soit le consentement des proches, soit la possibilité, dans le cadre de l’urgence, d’être réalisées en l’absence de consentement. De ce point de vue, la loi française a, pendant longtemps, été à la fois, plus ambiguë et plus permissive, à certains égards, que la loi des États-Unis, par exemple. Nous reverrons le

point spécifique fi de la loi dans une section suivante. Disons simplement ici que tant que la loi française maintenait le principe du bénéfice fi individuel de la recherche (principe encore renforcé lors de la révision de la loi Huriet de 1994, qui réservait cette dérogation au consentement pour les recherches présentant un intérêt majeur pour le patient), celui-ci prenait nécessairement le pas sur le consentement, puisque cette recherche était entreprise pour le bien de la personne ; – la sauvegarde des patients dans des protocoles de recherche comportant par nature des risques non négligeables ; – enfi fin, on ne peut passer sous silence le problème des confl flits d’intérêts financiers ou autres, évoqués plus haut, qui sont potentiellement présents dans toute forme de recherche médicale, mais qui peuvent générer une tension éthique particulière dans le cadre de la réanimation. De la liste précédente, on déduit aisément qu’un des problèmes spécifi fiques que pose la recherche clinique en réanimation est celui du consentement. ffet, les autres étapes, envisagées plus haut, En eff qui font qu’une recherche peut être considérée comme éthique ne diffèrent ff pas substantiellement du contexte général. Dans la plupart des cas, l’incapacité du patient à consentir pour lui-même fait que ce consentement est recherché auprès des proches. Sans revenir sur ce qui fait l’objet d’autres chapitres de cet ouvrage, les proches d’un patient hospitalisé en réanimation ne sont certainement pas dans les conditions de sérénité que sous-entend le processus de consentement éclairé. Il a été montré, indépendamment de la recherche en réanimation, que les formulaires de consentement sont de compréhension très malaisée dans bon nombre de cas (36). De même, peut-on questionner la validité du consentement par un tiers, dans la mesure où il n’est pas certain que le patient aurait été du même avis que son proche (37). Néanmoins, il est généralement admis que les proches peuvent être considérés comme la meilleure garantie des intérêts des patients (37). Le désir naturel de l’investigateur est l’inclusion d’un nouveau malade dans un protocole. Le but essentiel du formulaire de consentement est la divulgation de tous les risques de la recherche. Il y a donc nécessairement conflit fl potentiel entre les deux. Les investigateurs de l’ARDSnet ont proposé des recommandations très claires sur la façon dont devraient être rédigés ces formulaires, notamment sur le fait qu’ils ne doivent pas cacher le risque de décès, notamment lorsque l’objectif primaire de la recherche est l’eff ffet du produit ou de la stratégie évalué sur le taux de mortalité (38). Il est évident que de telles initiatives vont dans le bon sens, mais on peut se demander quel impact elles peuvent avoir sur le taux de participation au protocole. Pour

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Enjeux éthiques en réanimation mémoire, et alors que certains patients avaient été inclus sans consentement, la fameuse étude sur la ventilation du SDRA avec des petits volumes courants (dont il sera spécifiquement fi discuté plus bas) n’avait pu inclure que dix pour cent des patients présentant un SDRA (du fait des exclusions, refus, ou erreurs d’inclusion). En bref, soit le formulaire de consentement est rassurant et il n’est pas objectif, soit il est objectif et peut dissuader de consentir (25, 39), voire être inutilement cruel, selon les ffrey Tobias (24). À ce sujet, un aspect mots de Jeff du problème du consentement, rarement envisagé, est celui de la référence aux études antérieures analogues mais pas identiques. Convient-il de dire dans un formulaire de consentement à une étude sur un produit qui influence, fl dans un sens ou l’autre, la cascade des médiateurs de l’inflammation fl au cours du sepsis, que la plupart des études antérieures ont été négatives, voire ont conclu au caractère délétère de la nouvelle molécule (25) ? On pourrait argumenter d’une part que chaque étude n’a rien à voir avec la précédente, mais de l’autre que l’information consiste également à donner un panorama général de la question à celui qui doit consentir.

Recherche en urgence Elle est bien souvent distincte de la recherche en réanimation où, dans la plupart des cas, l’intervention thérapeutique objet du protocole permet de disposer d’une fenêtre d’inclusion laissant le temps de recueillir le consentement (rarement) de la personne et le plus souvent de son entourage (37). Néanmoins, il existe d’authentiques situations dans lesquelles il n’est pas possible d’attendre un consentement pour démarrer les soins et dans ce cas le protocole de recherche. Si, ainsi qu’on l’a vu, la situation est assez claire dans ce cas aux ÉtatsUnis avec la possibilité d’une dispense de consentement (en fait un consentement retardé, « deferred consent ») dans des cas bien précis, ce n’est pas forcément le cas en Europe du fait de la directive européenne 2001/20CE (40) qui, bien qu’initialement prévue pour le médicament seulement, a entraîné en France la révision de la loi Huriet (qui sera envisagée plus bas). La directive interdit explicitement toute recherche sans consentement, même lorsqu’il s’agit de situations d’urgence. Elle a entraîné des levées de bouclier un peu partout en Europe et l’on a vu fleurir fl les éditoriaux aux titres apocalyptiques (coup fatal porté à la recherche ; arrêt de la recherche, etc.) (41, 42). En fait, tant dans la loi française qu’anglaise (43), des dispositions spécifiques sont prévues qui permettent l’inclusion en fi urgence des patients incapables de consentir. Quoi qu’il en soit, ce débat illustre de façon magistrale la tension qui a toujours existé entre le prin-

cipe de bienfaisance (qui peut se confondre dans ce cas avec un certain « paternalisme » ou plutôt autoritarisme médical (44) si ce n’est avec le conflit fl d’intérêt) et l’autonomie des patients au prix de laquelle il faut réfl fléchir. Il a été avancé que compte tenu du déroulement très lent aux États-Unis de l’étude ISIS-2 (streptokinase et aspirine dans l’infarctus du myocarde) du fait des contraintes du consentement informé, les résultats favorables ont été connus tardivement et que des milliers de vie auraient pu être sauvées si une procédure de consentement plus laxiste avait permis une conclusion plus rapide (24). C’est l’argument du prix de l’autonomie qui n’est pas anodin. Il est effectivement ff délicat de trancher entre les deux types d’argument. On mesure l’importance d’une surveillance attentive de la recherche tant par l’IRB que par un comité de suivi sur le mode des Data Safety Monitoring Board (il en sera question plus loin). Néanmoins, dans l’analyse de ces situations, il convient de se rappeler les mots de Henry Beecher dans son fameux article sur la recherche non éthique (10) : « Il y a la croyance dans certains cercles sophistiqués que l’attention à ces problèmes [consentement informé] bloquera le progrès » et ceux, assez inquiétants et cités précédemment dans ce chapitre, de Léo Alexander sur la validité de la loi par rapport aux conceptions morales de l’investigateur. Souvent, une contradiction apparemment insoluble ne trouve sa solution que dans le dépassement du contexte dans lequel elle se pose : le problème du consentement se pose essentiellement dans le cadre de l’étude randomisée. Renoncer dans certains cas à l’étude randomisée ne ferait-il pas partie des solutions, ainsi qu’exposé au paragraphe suivant (25) ?

Solutions envisageables S’aff ffranchir du consentement dans certains cas ? La constatation de cette diffi fficulté matérielle et éthique à obtenir le consentement à certaines études, indépendamment même du problème de l’urgence évoqué au paragraphe précédent, a fait proposer à certains de supprimer cette nécessité de consentement dans certains cas. Ainsi, Robert Truog (45) a suggéré que le consentement à la recherche puisse n’être pas requis (après accord d’un IRB), au bénéfi fice du consentement général aux soins, à condition que : – chacun des traitements proposés dans l’étude puisse être utilisé en routine, indépendamment de toute recherche (exemple : comparaison de deux antibiotiques ou de deux voies d’abord vasculaire) ;

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation – les traitements ne comportent pas plus qu’un risque additionnel minime avec quelque autre alternative que ce soit ; – une réelle « equipoise clinique » (ce terme a été défini fi plus haut) existe entre les traitements ; – une personne raisonnable n’aurait aucune raison de préférer une intervention par rapport à l’autre. Comme on l’a vu, ces propositions privilégient le principe de bienfaisance au détriment de celui d’autonomie, avec tous les risques de dérives inhérentes, surtout dans le contexte des conflits fl d’intérêts potentiels évoqués plus haut (37).

Renforcer la surveillance de la recherche ? C’est ce que propose John Luce (37) en réponse à la suggestion de Truog, plutôt que de diminuer le recours au consentement éclairé. Pour cela, l’avis d’un comité d’éthique ou d’un IRB n’est pas suffisant, il faut également un suivi de la recherche. C’est le rôle dévolu aux Data Safety Monitoring Boards. Néanmoins, même ce dispositif de surveillance n’est pas infaillible (46, 47). Ainsi l’équipe de Charles Natanson a-t-elle pu montrer, à propos de plusieurs études chez des patients à haut risque de décès en réanimation, qu’ils n’avaient pas bénéficié d’un suivi optimal par le DSMB (48). En eff fi ffet, celui-ci n’était pas tenu au courant de la mortalité dans chaque bras de l’étude, mais simplement de la mortalité globale qui paraissait rester dans le pourcentage attendu. L’étude fut donc menée à son terme, mais il s’avéra en fait que la mortalité du groupe témoin était beaucoup plus faible que prévue tandis que la mortalité du groupe nouveau traitement était très élevée. Si le DSMB avait eu ces éléments en continu, l’étude aurait été arrêtée prématurément et des vies auraient été sauvées. Rappelons ici que la mission de contrôle de la recherche incombe au promoteur de cette recherche, et non à l’investigateur. Cette obligation essentielle pour le promoteur est inscrite dans toutes les réglementations sur la recherche, nationales et internationales, en particulier les BPC-ICH, la directive européenne, la loi de santé publique en France ainsi que dans les BPC publiées par l’AFSSAPS en 2006. Ce rôle accru du promoteur (la firme pharmaceutique pour les essais « industriels » et les Directions de la recherche clinique [DRC et URC à l’AP-HP] pour la recherche institutionnelle fi financée par le PHRC) depuis la révision de 2004 est, d’ailleurs, régulièrement à l’origine de tensions avec les investigateurs, qui se sentent dépossédés. Quoi qu’il en soit, un pouvoir accru de surveillance de la recherche ne peut être que bénéficiable fi aux patients. La crainte, malheureusement parfois justifiée, fi de la part du public d’eff ffets secondaires graves de la recherche, est responsable de l’appa-

rition d’une démarche inédite aux États-Unis : la plainte en justice déposée contre des institutions académiques, des chercheurs et des IRB dont le nombre augmente (et qui a notamment concerné le cas terrible du jeune homme décédé au cours d’un essai de thérapie génique pour une maladie bien tolérée chez lui) (49).

Changer la méthodologie ? Le problème du consentement informé, avec toutes les tensions éthiques que nous avons vues, se pose par essence au cours des études randomisées (51, 52). À partir du moment où le médecin tire au sort, même en condition d’equipoise, le traitement qu’il va administrer à son malade, on ne saurait concevoir de raison théorique totalement valide au plan éthique pour s’affranchir ff du principe de respect de l’autonomie. Sans vouloir remettre en cause le principe de ce type d’études et leur caractère évidemment indispensable dans un certain nombre de cas, on ne peut passer sous silence le fait que, parfois, des études observationnelles ou de cohorte ont apporté les mêmes résultats que des études randomisées (51, 52). De même, la randomisation par « cluster » (comparant deux pratiques de soins dans deux services différents, ff deux hôpitaux ou dans deux secteurs SAMU diff fférents, à « case-mix » comparable) n’est pas nécessairement invalide. On ne peut exclure que la sacralisation dont bénéfifi cie l’essai randomisé contrôlé depuis son origine ne fasse un peu oublier que d’autres possibilités existent et qu’elles peuvent avoir l’avantage d’éviter le dilemme entre consentement en situation d’urgence ou d’angoisse majeure et abstention de demande de consentement (25, 50). Cela nécessitera peut-être de repenser la fameuse gradation de l’« evidence-based medicine ». Recourir à d’autres méthodes que l’essai randomisé contrôlé, lorsque cela est possible, aurait bien d’autres avantages, ne serait-ce qu’une réduction appréciable du coût de la recherche. En outre, dans certains domaines, comme la chirurgie ou l’évaluation des dispositifs médicaux, où les essais se font souvent en ouvert, l’obtention du consentement est souvent problématique, rendant certaines recherches infaisables.

Controverse sur l’ARDS En mai 2000, le New England Journal of Medicine publiait avec un maximum de publicité les résultats d’une étude sur l’ARDS, l’ARMA trial, qu’avait menée un réseau d’investigateurs nord-américains réputés, l’ARDS Network, réseau financé par le NIH. Cet essai randomisé rapportait une meilleure survie des patients ventilés avec un « petit » volume courant (Vt), réglé à 6 mL/kg de poids

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Enjeux éthiques en réanimation théorique des malades, par rapport à ceux qui recevaient un « grand » Vt, de 12 mL/kg (53). L’essai avait même été interrompu avant le terme prévu pour cause d’effi fficacité statistiquement démontrée. Ainsi se trouvait achevée et transférée dans le champ clinique la démonstration du rôle délétère de la ventilation mécanique à grande pression et hauts volumes, qualifi fiée de baro- (ou volo-) traumatique (54). La publication de résultats aussi spectaculaires (l’ARDS est un domaine où les essais négatifs sont notoirement et de très loin les plus fréquents…) devait néanmoins rapidement déclencher une controverse planétaire (55, 56). En effet, ff d’autres investigateurs, américains eux aussi, mais indépendants de l’ARDS Network, P. Eichacker et C. Natanson (57), contestaient le choix du comparateur, insistant sur le côté artificiel fi et excessif du Vt dans le groupe contrôle. Ils montraient de façon convaincante que les cliniciens avaient déjà commencé à réduire les volumes courants, qu’ils n’utilisaient plus les Vt de 12 mL/kg usuels dans les années 1970 et 1980 ; que les Vt utilisés dans le groupe contrôle ne correspondaient donc plus au « standard of care » au moment où l’essai avait été mené (1996-1999) et que celui-ci n’avait été positif qu’en raison de cette exagération. De fait, deux autres essais contemporains, l’un conduit par Laurent Brochard (58) et l’autre par Tom Stewart, au Canada (59), n’avaient pas montré de supériorité du bras « petit volume » sur le bras contrôle, dans lequel le volume courant était nettement inférieur aux 12 mL/kg de l’ARMA trial (8-10 mL/ kg). Eichacker et Natanson avaient alerté le bureau fédéral de surveillance des essais (OHRP). Celui-ci était d’ailleurs dans le même temps saisi d’une autre dénonciation portant sur le même essai, émanant d’un groupe d’observateurs, un « watchdog », qui critiquait les conditions dans lesquelles le consentement des patients avait été obtenu. Ce que tous dénonçaient, de façon plus ou moins explicite, était que, pour obtenir des résultats positifs, les chercheurs du network avaient sacrifié fi les malades randomisés dans le groupe contrôle, dont la mortalité était effectivement ff bien supérieure à celle de malades contemporains ventilés avec des Vt « intermédiaires », ceux utilisés par les cliniciens à la fi fin des années 1990 (60, 61). L’OHRP avait suspendu pendant plus d’un an les deux essais que menait en 2001-2002 l’ARDS Network, et qui utilisaient les résultats de l’ARMA trial, devenus suspects entre temps. Les IRB qui avaient autorisé ces essais avaient dû revoir leur décision après que les notices d’information et les formulaires de consentement aient été réécrits. Cette controverse, éteinte aujourd’hui, reste cependant importante à connaître pour plusieurs raisons :

– L’attention portée aux caractéristiques du groupe contrôle, lors de la rédaction du protocole, doit être extrême tant les résultats et la fiabilité de l’essai en dépendent ; dans des publications ultérieures (62), Natanson et Eichacker ont montré que ce problème est particulièrement crucial en réanimation, domaine dans lequel nombre de traitements ne sont pas administrés avec des doses fi fixes, mais selon une titration, en fonction d’échelles variables, comme par exemple les catécholamines, la transfusion sanguine, l’intensité de la ventilation mécanique ou du remplissage vasculaire. C’est dans ces conditions que le traitement du groupe contrôle doit correspondre au « standard of care » (63). – L’importance pratique, opérationnelle du concept d’equipoise : dans ce cas précis, l’equipoise n’était pas respectée, les Vt de 12 mL/kg n’étaient plus utilisés en pratique clinique : Natanson, en regardant les caractéristiques ventilatoires des patients du groupe contrôle, a pu montrer que les Vt prescrits avant la randomisation étaient inférieurs aux 12 mL/kg du protocole et qu’il avait fallu les augmenter lorsque les patients étaient randomisés dans le groupe contrôle. Cela avait néanmoins été reconnu d’emblée par les investigateurs (61). – La dénonciation du groupe de pression concernant les consentements était légitime, et a révélé que dans la majorité des États américains, la législation n’avait pas prévu de délégation pour les personnes incapables de le donner dans le cas de recherches, à l’inverse de ce qui existe pour le soin (64). Le rôle courageux de « whistleblower » joué par Eichacker et Natanson, est également remarquable ; comme Pappworth en son temps, la communauté des réanimateurs américains ne les a pas épargnés, au moins pendant un temps. L’importance du rôle indispensable joué par une fi indépendante mérite aussi presse scientifique d’être relevée ; les problèmes de fond révélés par la controverse seraient restés ignorés et donc sans solution si l’éditeur de l’AJRCCM de l’époque n’avait pas lui aussi choisi de la porter sur la place publique et de résister aux pressions qui s’exerçaient sur lui (65). Recherche, évaluation, amélioration de la qualité des soins : quelles équivoques ? Ainsi qu’on l’a évoqué peu avant, une part croissante de la recherche en réanimation consiste en l’évaluation de pratiques ou d’amélioration de la qualité des soins. Récemment, un article publié dans le New England Journal of Medicine (66) évaluait les taux d’infections sur cathéter depuis que les centres participants avaient adhéré aux bonnes pratiques de pose et de soins de ces cathéters. Il s’agissait aux yeux des auteurs non d’un travail de recherche

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation mais d’une évaluation de l’effi fficacité de procédures d’amélioration de la qualité des soins, chacune de ces procédures (exemples : se laver les mains ; retirer les cathéters inutiles…) étant d’ores et déjà recommandée par les Centers for Disease Control. De fait, sous l’effet ff du protocole, les infections ont quasiment disparu… et l’office ffi de protection dans la recherche humaine (OHRP dont il a été question au paragraphe précédent à propos de l’ARDSnet) a reçu une plainte alléguant d’une violation de la loi fédérale en matière de recherche. L’OHRP a reproché à l’institution qui menait cette recherche et à son IRB de n’avoir pas demandé le consentement informé pour la participation à l’étude (67) ! À la décharge de l’OHRP, on peut expliquer sa méfiance fi du fait d’un problème dont il avait récemment eu à traiter avec l’IRB de l’institution en cause (Johns Hopkins de Baltimore) : il s’agissait du décès d’une jeune femme volontaire saine dans une étude sur la physiopathologie de l’asthme ; son enquête avait révélé des faiblesses dans la revue du protocole par l’IRB (68). Quoi qu’il en soit, dans le cas de l’étude sur l’infection des cathéters, des éditoriaux écrits par les plus grands noms de l’éthique de la recherche (69, 70) sont venus à l’aide de l’institution en question et surtout de l’idée que la démarche d’amélioration de la qualité ne pouvait pas être régulée de la même façon qu’une recherche formelle et notamment en ce qui concerne le consentement. On verra en conclusion les leçons que l’on peut tirer de cet épisode quant à certains aspects de la recherche en réanimation.

Législation de la recherche en France

Huriet avait fait voter la loi sur la recherche qui porte son nom. Entre-temps, la proposition de loi qui ne traitait à l’origine que des phases 1, avait vu son champ d’application s’étendre à toute la recherche interventionnelle. La loi de décembre 1988 a donc mis en place l’encadrement réglementaire de la recherche sur l’homme, en reprenant d’ailleurs les principes déjà contenus dans un Guide des bonnes pratiques cliniques publié l’année précédente par la Direction de la pharmacie et du médicament (DPhM) du ministère de la Santé, et donc toujours dans une optique très « médicament ». Ses grandes lignes en étaient : – la séparation des rôles de l’investigateur et du promoteur ; – l’identification fi de deux types de recherche, avec et sans « bénéfice fi individuel direct » et l’autre sans (ABID et SBID) ; – avis obligatoire mais consultatif d’un comité indépendant, le Comité consultatif de protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales (CCPPRB) ; – déclaration à une « autorité compétente », l’agence du médicament, devenue secondairement l’AFSSAPS ; – des règles contraignantes pour l’information et le consentement ; – une protection accrue pour certaines populations de patients dits « vulnérables » ; enfants, femmes enceintes, incapables, prisonniers, malades en situation d’urgence ; – assurance du promoteur obligatoire, affiliation ffi à la sécurité sociale des personnes qui se prêtent à la recherche ; – sanctions pénales en cas de non-respect de la loi.

Avant 1988, il n’y avait en France aucune réglementation de la recherche sur l’homme. La confusion totale à l’époque entre le soin et la recherche la rendait inutile pour la majorité des médecins investigateurs. Mais, pour que ceux-ci soient autorisés légalement à inclure leurs patients dans des protocoles de recherche, encore fallait-il que la recherche leur confère, au moins potentiellement, un « bénéfi fice direct ». Le Code civil précise que le médecin n’est autorisé à porter atteinte au corps d’une personne que dans son intérêt, dans une visée thérapeutique. Mais cette disposition ne pouvait évidemment pas s’appliquer aux essais de phase 1 portant sur le médicament et réalisés sur des volontaires sains, faisant courir un risque pénal (coups et blessures) à ceux qui les réalisaient. C’est bien pour écarter ce risque qu’un groupe de pharmacologues déterminés avait créé une association visant à doter cette recherche sur des volontaires d’un cadre légal (71). Après plusieurs échecs, c’est finalement en décembre 1988 que le sénateur

En 2001, la Direction générale « Entreprise » de l’Union européenne produisait une directive visant à harmoniser les réglementations de la recherche sur le médicament de tous les états membres de l’Union (2001/20/CE). La transposition de cette directive dans notre droit national a été effecff tuée en août 2004, à l’occasion du vote de la loi de santé publique. Un certain nombre de modificafi tions importantes ont alors été apportées à la loi Huriet-Sérusclat, tout en respectant les principes qui la sous-tendent. On peut dire que, dans l’ensemble, la sécurité des essais et la protection des patients s’en est trouvée renforcée, au prix cependant d’un accroissement notable de la contrainte administrative. Plusieurs évolutions importantes méritent d’être commentées : – la suppression de la distinction entre les recherches avec et sans bénéfice fi individuel direct. La disparition de cette spécificité fi exclusivement française, après que l’Association médicale

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Enjeux éthiques en réanimation mondiale eût abandonné en 2000 la distinction entre les recherches thérapeutiques et non thérapeutiques, avait été justifiée fi par l’alignement sur la directive européenne, qui ne la retenait pas, mentionnant seulement l’évaluation par les comités éthiques de la recherche du rapport bénéfi fice/risque. De façon indirecte, la nouvelle formulation visait aussi à séparer encore plus nettement le soin de la recherche, l’ancien intitulé contribuant à maintenir la confusion (72) ; – le renforcement du rôle du promoteur de la recherche, qui en est désormais à la fois le gestionnaire, l’organisateur, le contrôleur et le responsable. Si ce rôle était plus ou moins déjà celui du promoteur industriel, c’est-à-dire de la firme fi pharmaceutique qui avait initié le projet, il n’en va pas de même en ce qui concerne la recherche dite académique. Dans ce cas, l’essentiel de ces missions était rempli par les investigateurs. Cette évolution réglementaire a correspondu au développement des structures hospitalières de promotion (les DRC et URC à l’AP-HP), financées fi sur l’enveloppe MERRI-MIGAC, ce que nombre d’investigateurs n’ont pas encore réalisé et encore moins accepté ; – le renforcement du rôle des Comités de protection des personnes (CPP), dont l’avis favorable est maintenant nécessaire pour que la recherche puisse débuter, et dont la composition a été élargie ; de même, les missions de l’autorité compétente, c’est-à-dire uniquement l’AFSSAPS, depuis l’abandon par la DGS de l’examen des projets hors produits de santé qu’elle eff ffectuait jusqu’ici, ont été élargies et renforcées : l’Agence, qui avant 2004 ne recevait qu’une lettre d’intention, doit maintenant autoriser les essais qui lui sont soumis ; – la création d’une procédure simplifi fiée pour des recherches sans risque, « portant sur les soins courants ». La simplification fi visée était que seul l’avis du CPP était requis, et non celui de l’AFSSAPS, et que le consentement écrit des patients n’était pas obligatoire. Malheureusement, d’autres facteurs de blocage ont été laissés en place, rendant cette nouvelle procédure moins effi fficiente qu’elle aurait dû l’être ; – la procédure de déclaration (au ministère de la Recherche) et d’autorisation (par les CPP) des collections biologiques a été refondue et complétée. Malheureusement, cette procédure – complexe a été portée par deux lois distinctes, la loi de bioéthique et la loi de santé publique, aboutissant à des textes incohérents et qui se sont révélés en pratique inapplicables. Pour toutes ces raisons, il est devenu nécessaire de reprendre encore une fois l’encadrement réglementaire de la recherche sur la personne. C’est l’objet d’une proposition parlementaire de loi, portée

par le Pr Olivier Jardé, votée en janvier 2009 à l’Assemblée nationale et qui devrait être examinée en seconde lecture par le Sénat à l’automne 2010.

Conclusions et perspectives La phrase de Carol Levine (1), citée en introduction, indiquant que l’éthique de la recherche était née dans le scandale et avait été élevée dans le protectionnisme, garde toute son actualité. En effet, ff il convient d’éviter ces deux écueils. Les scandales qui menacent actuellement le plus l’intégrité de la recherche sont probablement ceux liés aux conflits fl d’intérêts académiques ou financiers, qui seront probablement jugés avec beaucoup de sévérité par les générations futures. Ils culminent avec les recherches ayant entraîné la mort de volontaires sains ou peu malades dans de prestigieuses institutions nord-américaines (ainsi l’essai physiopathologique sur l’asthme au Johns Hopkins de Baltimore cité plus haut, l’essai de thérapie génique à l’université de Pennsylvanie). La commission d’enquête chargée, en 2001, d’examiner ce qui n’allait pas après l’un de ces décès avait été frappée par le fait que « beaucoup de gens au Johns Hopkins pensent que la surveillance et les processus de régulation font barrière à la recherche et doivent être réduits au minimum plutôt qu’ils ne constituent de sauvegarde importante » (73). Ces confl flits sont également présents lorsque certaines recherches dans les pays en voie de développement confinent fi à l’exploitation de populations vulnérables (74). D’un autre côté, les excès de régulation tatillonne (il a ainsi pu être écrit dans le British Medical Journal : « L’augmentation de la bureaucratie est devenue la principale menace sur la recherche clinique au Royaume-Uni » (75)) freinent certaines recherches qui ne feraient courir aucun risque réel supplémentaire (il n’est que voir l’exemple cité plus haut de l’amélioration de la qualité des soins des cathéters (66) ou les difficulffi tés de mise en pratique de dispositions régissant la recherche sur les soins courants (76). On est, à cet égard, probablement plus dans le protectionnisme que dans la protection des personnes. Les solutions proposées devraient prendre en compte l’évolution historique de la recherche clinique et de sa supervision, comme l’explique Ezekiel Emanuel, directeur du département de bioéthique au NIH en décrivant quatre paradigmes (77) sous-tendus par une interaction croissante des personnes sujets de la recherche : – le paternalisme du chercheur, aux stades initiaux où la recherche n’était pas contrôlée (on pourrait en fait préférer le terme d’autoritarisme médical proposé par Jay Katz (44) car il rend mieux compte de la réalité) ;

Enjeux éthiques de la recherche clinique en réanimation – le protectionnisme régulateur, tel qu’il s’est développé suite aux scandales décrits dans ce chapitre ; – l’accès des participants, qui a commencé dans les années quatre-vingt avec notamment l’émergence des associations de patients VIH ; – le partenariat collaboratif, plus récent, favorisé notamment par l’émergence des études génétiques. L’exigence croissante de transparence a conduit au développement de registres publics électroniques (tels que clinicaltrials.org) dont il a été question plus haut, dans lesquels doivent être déclarés dès leur conception les protocoles de recherche, faute de ne pas être acceptables pour publication par la suite (78). Cette pratique pourrait permettre de diminuer le phénomène de publication sélective (des résultats favorables) et de manipulation des données (par la comparaison du protocole initial et de celui qui est in fine fi publié). Néanmoins, une analyse récente montre que ce n’est pas encore la panacée, car les objectifs primaires des études diffèrent ff notablement entre ce qui avait été enregistré et ce qui est publié (79). De même a-t-il été proposé que les investigateurs révèlent leurs conflits fl d’intérêts financiers aux participants à la recherche qu’ils leurs proposent (80). On peut, en revanche, rester plus dubitatif sinon inquiet quant aux conséquences possibles d’un concept récemment développé par l’équipe d’Ezekiel Emanuel, celui de l’obligation morale de participer à la recherche au prétexte que si l’on veut les bénéfices, on doit également contribuer aux charges (81). Une visée aussi utilitariste de l’éthique de la recherche pourrait aisément la ramener à son premier paradigme. Pour ce qui est de l’avenir de la recherche en réanimation, il convient de garder à l’esprit que nombre de progrès ont été et continuent d’être le fait d’une amélioration continue de la qualité des soins, de son évaluation et des études physiopathologiques. Le rôle des études randomisées contrôlées devrait sans doute y être plus limité. La protection de personnes aussi vulnérables que les patients de réanimation et leur entourage implique une surveillance stricte de la recherche mais aussi l’adaptation non dogmatique des modalités de la recherche pour trouver le meilleur compromis entre qualité scientifi fique, lourdeur des procédures et respect des patients et de leurs proches, au premier rang leur angoisse et leur désir d’être traités par un clinicien et non par un chercheur (25).

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Chapitre

Respect du secret médical en réanimation

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A. Lienhart, D. Ganem-Chabenet

Introduction

S

auf à considérer la fréquence des situations d’urgence vitale et d’inconscience qui caractérise la réanimation, il n’existe a priori pas d’indication, pas de texte, pouvant laisser entendre que le secret médical pourrait s’y appliquer de façon particulière. Toutefois, il arrive qu’en pratique des tensions apparaissent entre diff fférentes valeurs, voire entre diff fférentes formulations réglementaires, ce qui oblige à revenir sur certains de leurs aspects fondamentaux. En eff ffet, pour appliquer convenablement les règles de bonnes pratiques, les lois et règlements, mieux vaut avoir préalablement compris leur bien-fondé. Respect de la personne soignée, respect de son entourage, respect de la loi et de la déontologie convergent généralement vers les mêmes attitudes, mais la complexité du réel peut faire apparaître des situations où la solution n’est pas évidente. La question devient celle de la hiérarchie des valeurs et des textes, pour réduire le risque d’erreurs ou de déficit fi dans les explications à fournir, tant au patient et à son entourage qu’aux autres membres de l’équipe soignante. Les éléments de compréhension seront donc présentés en premier, suivis du rappel des principaux textes, en commençant par les lois et en poursuivant par les décrets, dont le Code de déontologie médicale, désormais codifié dans la partie réglementaire du Code de la santé publique (CSP, article R.4127-1 sqq.). En effet, ff le Code de déontologie, contrairement à une opinion encore trop répandue, n’est pas une sorte de code de bonne conduite dont se seraient dotés les médecins, mais un décret en Conseil d’État, qui fi fixe aux médecins des obligations réglementaires à l’égard des personnes soignées, de leur entourage, des autres médecins, des autres professionnels de santé, de la société.

Champ du secret médical Le secret professionnel figure fi parmi les premières obligations générales des médecins, dès l’article 4 L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

du Code de déontologie (art. R.4127-4 CSP, voir encadré n° 1), ce qui en montre le caractère fondamental. Ce n’est pas un secret partagé par tous les médecins ni par les seuls médecins : d’autres personnes que les médecins y sont soumises, et tous les médecins n’y ont pas accès. Ainsi, ceux qui ne participent pas aux soins d’une personne n’ont pas accès aux informations la concernant, alors que les autres catégories de personnels qui participent à ces soins ou à leur organisation y ont accès. C’est un secret professionnel, institué dans l’intérêt des personnes soignées, qui doivent être assurées que ce qu’a appris le médecin les concernant restera confidenfi tiel, partagé uniquement pas ceux qui concourent à leurs soins. Il est à la fois d’intérêt privé et d’intérêt public, prenant en compte les malades présents et les malades à venir. Cette notion est suffi ffisamment forte pour, par exemple, interdire au médecin ou aux infirmières fi de divulguer la séropositivité d’un patient à son partenaire sexuel sans l’accord du patient. Ce type d’interdit heurte un désir de précaution et de prévention de la part des soignants, mais vise à éviter que des personnes ayant besoin de soins s’abstiennent d’y recourir par crainte que ne soit divulguée une information qu’ils veulent garder secrète. Cela ne libère pas le médecin de l’obligation qu’il a de tenter de convaincre le patient de révéler lui-même cette information à son partenaire (« le médecin ne s’incline pas facilement »), mais fi fixe une limite très claire. Encadré n° 1 • L’article L.1110-4 CSP dispose : « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, …/…

104 Enjeux éthiques en réanimation …/… avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe. » • L’article L.1111-7 CSP dispose : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. » • L’article 226-13 du Code pénal dispose : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. » • L’article 4 du Code de déontologie médicale, article R.4127-4 CSP dispose : « Le secret professionnel institué dans l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. » • L’article 72 du même Code, article R.4127-72 CSP dispose : « Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment. Il doit veiller à ce qu’aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s’attache à sa correspondance professionnelle. » • L’article 73 du même Code, article R.4127-73 CSP dispose : « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur. Le médecin doit faire en sorte, lorsqu’il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d’enseignement, que l’identification des personnes ne soit pas possible. À défaut, leur accord doit être obtenu. » Par ailleurs, l’existence d’un secret partagé n’implique pas que des éléments de la vie privée qui n’auraient pas d’impact potentiel sur les soins pourraient être communiqués à ceux qui partagent ce secret médical.

La distinction peut apparaître subtile, car nombre d’éléments extrêmement intimes de la vie privée, tels le nombre et le type de partenaires sexuels ou l’usage de produits illicites, peuvent avoir des incidences pratiques sur la démarche médicale, et sont donc au nombre des informations utiles soumises au secret professionnel. La profession, des activités extraprofessionnelles, les voyages, les habitudes alimentaires, sont également des indices précieux d’un point de vue médical, et font donc partie du dossier partagé par les soignants directs, transmis à une autre équipe en cas de transfert. Mais d’autres éléments n’auront d’intérêt qu’en fonction du contexte. Par exemple, une sanction pénale ne méritera de figurer dans le dossier médical que si elle a un impact, notamment sur la santé psychique du patient ou sur son observance du traitement. Le médecin ne collige pas toutes les informations et doit pouvoir expliquer en quoi celles qu’il a colligées peuvent être utiles à la prise en charge du patient : ne sont partageables que les informations strictement nécessaires aux soins de la personne malade. La personne malade doit recevoir une information et, si elle est en état de recevoir celle-ci et de donner son consentement aux soins, c’est à elle et à elle seule que cet accord est demandé, ainsi que l’a rappelé un arrêt de la Cour de cassation (Civ. 1re, 6 décembre 2007 n° 06-19301), et non pas à sa famille ou ses proches, qui ne sauraient dès lors reprocher au médecin un défaut d’information à leur égard. Le secret concernant ces informations médicales appartient in fine fi à la personne malade, qui a accès à l’ensemble des informations de son dossier (art. L.1111-7 CSP, voir encadré n° 1). Elle peut souhaiter renforcer ce secret, en interdisant que tout ou partie de ces informations soient révélées, y compris après sa mort (voir ci-après « Le secret au-delà du décès ») ; elle peut au contraire accepter par avance la divulgation de certains éléments (voir ci-après « Secret médical et assurances »). Il n’est licite de déroger au secret médical que dans les cas expressément prévus par la loi, tel par exemple celui des certificats fi médicaux d’accident du travail et de maladie professionnelle (art. L.441-6 et L.461-5 du Code de la sécurité sociale), ou celui du certificat fi de décès nécessaire pour autoriser la fermeture du cercueil (art. R.1112-70 CSP). En cas de sévices permettant de présumer des violences physiques, sexuelles ou psychiques, le signalement au procureur de la République n’est possible qu’avec l’accord de la victime. Un tel accord n’est pas nécessaire dans les cas de mineurs ou de personnes incapables de se protéger.

Réanimation Ces diff fférentes considérations ne sont en rien spécifiques fi de la réanimation : elles sont au contraire

Respect du secret médical en réanimation 105 très générales. La particularité de celle-ci est la fréquence des situations dans lesquelles le patient est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, et en particulier d’indiquer s’il fixe une limite au partage de certaines informations qu’il juge sensibles. La raison de cette impossibilité peut être la maladie elle-même, ou les traitements mis en œuvre, telle une sédation. Sous une autre forme, cette même problématique peut se rencontrer en psychiatrie, en neurologie, en gériatrie, par exemple chez les patients atteints de démence. Pour autant, le médecin, comme toutes les personnes qui participent aux soins, est interrogé par les familles et l’entourage, et se doit de leur apporter certaines réponses, de les informer, les réconforter. Pour ce faire, il n’a pas à se réfugier derrière le « secret médical », sauf décision contraire qu’aurait fait connaître le patient (voir encadré n° 2). Encadré n° 2 • L’article L.1110-4 CSP alinéa 6 dispose : « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L.1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. » • L’article 35 du Code de déontologie médicale, article R.4127-35 CSP dispose : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, sous réserve des dispositions de l’article L.1111-7, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. » La question devient celle des informations qu’il est possible de partager et avec qui. Elle se pose avec d’autant plus d’acuité que, pour le patient, un proche tel un ami, peut être plus important que sa famille, que les familles ne sont pas toujours unies, et que, même lorsqu’elles le sont, elles peuvent comporter une grande diversité de points de vue. Il apparaît donc nécessaire de disposer de repères, suffi ffisamment généraux pour pouvoir englober la diversité et la complexité des situations réelles, mais suffi ffisamment clairs et simples pour pouvoir être utilisables.

Plusieurs distinctions apparaissent utiles. Tout d’abord celle à établir entre, d’une part, les informations concernant l’état du patient, son pronostic, et, d’autre part, celles concernant sa vie privée dont le médecin ou autres soignants auraient connaissance. Autant le secret est de mise pour ces dernières, autant il y a lieu de faciliter la communication des premières, pour que l’entourage puisse apporter tout son soutien au malade (voir ci-dessus) ou, si celui-ci est hors d’état d’exprimer sa volonté, pour permettre aux personnes consultées de donner un avis éclairé sur les investigations ou interventions envisagées (voir ci-après). La maladie causant le séjour en réanimation pourra être éventuellement révélée aux proches, mais en aucun cas les éventuels facteurs favorisants relevant de la vie privée. La seconde concerne les destinataires de l’information. La famille est souvent un repère simple, en particulier le conjoint, les parents immédiats, s’il y en a, avec idéalement la désignation d’un référent qui puisse répercuter l’information auprès de l’entourage plus lointain. Toutefois, la situation familiale n’est pas toujours simple, et il ne faut pas perdre de vue que le secret médical est « institué dans l’intérêt des patients » (art. R.4127-4 CSP, voir encadré n° 1). Le médecin tient donc compte de l’éventuelle complexité des situations, de façon à agir dans l’intérêt supposé du patient. Le plus simple est incontestablement que celui-ci ait préalablement désigné « la personne de confiance fi » prévue par la loi (art. L.1111-6 CSP, voir encadré n° 3). Encadré n° 3 • L’article L.1111-4 alinéa 4 CSP dispose : « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » • L’article L.1111-6 CSP dispose : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. »

106 Enjeux éthiques en réanimation L’introduction de la personne de confiance fi en 20021 concernait principalement le recueil des informations fournies par le médecin sur l’état de santé du malade (art. L.1110-4 CSP, voir encadré n° 2). L’obligation, lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, de consulter cette personne de confiance, fi ou la famille ou à défaut les proches, avant toute intervention ou investigation (art. L.1111-4 CSP, voir encadré n° 3), implique que les informations délivrées soient suffi ffisantes pour permettre à l’avis sollicité d’être éclairé. Le rôle de la personne de confiance fi a ensuite été étendu, pour certaines circonstances, en 20042 aux recherches biomédicales (voir encadré n° 4), en 20053 aux discussions sur les décisions de limitation ou d’arrêt de traitements, où son avis « prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées » (voir encadré n° 5). Mais il est vrai que, lors de l’admission en réanimation, il est souvent trop tard pour procéder à une telle désignation : c’est une raison supplémentaire, vue son importance, pour faciliter la généralisation de cette désignation, notamment lors de toute hospitalisation. Les établissements de santé ont d’ailleurs l’obligation légale de favoriser cette désignation (art. L.1111-6 alinéa 2 CSP, voir encadré n° 3), dont la possibilité doit être rappelée dans le livret d’accueil4. Encadré n° 4 • L’article L.1122-1-2 CSP dispose : « En cas de recherches biomédicales à mettre en œuvre dans des situations d’urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable de la personne qui y sera soumise, le protocole présenté à l’avis du comité mentionné à l’article L.1123-1 peut prévoir que le consentement de cette personne n’est pas recherché et que seul est sollicité celui des membres de sa famille ou celui de la personne de confiance mentionnée à l’article L.1111-6 dans les conditions prévues à l’article L.1122-1-1, s’ils sont présents. L’intéressé est informé dès que possible et son consentement lui est demandé pour la poursuite éventuelle de cette recherche. Il peut également s’opposer à l’utilisation des données le concernant dans le cadre de cette recherche. » • L’article L.1122-2 II alinéa 8 CSP dispose : « Lorsqu’une recherche biomédicale satisfaisant aux conditions édictées par l’article L.1121-8 est envisagée sur une personne majeure hors d’état d’exprimer son consentement et ne faisant pas l’objet d’une mesure de protection juridique, l’autorisation est …/…

…/… donnée par la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, à défaut de celle-ci, par la famille, ou, à défaut, par une personne entretenant avec l’intéressé des liens étroits et stables. Toutefois, si le comité mentionné à l’article L.1123-1 considère que la recherche comporte, par l’importance des contraintes ou par la spécificité des interventions auxquelles elle conduit, un risque sérieux d’atteinte à la vie privée ou à l’intégrité du corps humain, l’autorisation est donnée par le juge des tutelles. » Ces distinctions, selon le contenu des informations et selon leurs destinataires, sont cumulatives. Autrement dit, la personne à laquelle l’information sur la situation de l’état de santé du patient est délivrée, telle la personne de confiance, fi n’est pas destinataire de toutes les informations contenues dans le dossier médical. Cela peut paraître évident si ce dossier contient des informations « sensibles » (par exemple sur la sexualité du patient ou l’usage de produits illicites). Mais, pour éviter qu’un refus de communication ne puisse être interprété comme l’aveu par le médecin que ce dossier contient de tels éléments, mieux vaut faire une règle générale de l’absence de communication de l’intégralité des informations. Ceci afi fin de prendre en compte ce qui a été précédemment indiqué de l’intérêt à la fois privé et public du secret médical, de son intérêt non seulement pour les malades présents, mais aussi pour les malades à venir. En tout état de cause, le dossier médical appartient au patient et à lui seul : de son vivant, il n’est consultable que par lui-même – exclusion faite des éventuels éléments recueillis auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge ou concernant de tels tiers – (ou par son représentant légal ou toute personne mandatée par le patient ou son représentant légal dès lors que cette personne peut justifier fi de son identité et dispose d’un mandat exprès5), et par l’équipe concourant à ses soins. Ceci s’entend hors exceptions inscrites dans la loi, telles celles prévues notamment par les articles L.1112-1 et L.1414-4 CSP, L.315-1 du Code de la sécurité sociale (médecins membres de l’inspection générale des affaires ff sociales, médecins inspecteurs de santé publique, médecins conseils des organismes d’assurance maladie, médecins experts de la Haute Autorité de Santé), étant précisé que ces médecins ne peuvent avoir accès qu’aux éléments strictement nécessaires à l’accomplissement de leurs missions et sont eux-mêmes soumis au secret professionnel (art. R.4127-104 CSP).

1. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 sur les droits des patients et sur la qualité du système de santé. 2. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique. 3. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. 4. Arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d’accueil des établissements de santé.

5. Conseil d’État, 1re et 6e sous-sections réunies, 26 septembre 2005, n° 270234.

Respect du secret médical en réanimation 107 Encadré n° 5 • L’article L.1110-5 CSP alinéa 5 dispose : « Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l’article L.1111-2, la personne de confiance visée à l’article L.1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. » • L’article L.1111-4 alinéa 5 CSP dispose : « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le Code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. » • L’article L.1111-12 CSP dispose : « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l’article L.1111-6, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. » • L’article L.1111-13 CSP dispose : « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le Code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l’article L.1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. » • L’article 37 du Code de déontologie médicale, article R.4127-37 CSP, dispose depuis le décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 : – II : « Dans les cas prévus au cinquième alinéa de l’article L.1111-4 et au premier alinéa de l’article L.1111-13, la décision de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés ne peut être prise sans qu’ait été préalablement mise en œuvre une procédure collégiale. Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire au vu des directives anticipées du patient présentées par l’un des détenteurs de celles-ci mentionnés à l’article R.1111-19 ou à la demande de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l’un des proches. Les détenteurs des directives anticipées du patient, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l’un des proches sont informés, dès qu’elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. » …/…

…/… – Alinéa 5 : « […] La personne de confiance, si elle a été désignée, la famille ou, à défaut, l’un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d’arrêt de traitement. » – III : « Lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l’article L.1110-5 et des articles L.1111-4 ou L.1111-13, dans les conditions prévues aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d’accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l’article R.4127-38. Il veille également à ce que l’entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire. »

Le secret au-delà du décès « Le respect dû à la personne ne cesse pas de s’imposer après la mortt » (art. R.4127-2 alinéa 2 CSP) et, par conséquent, le secret médical demeure une obligation après le décès du patient. Il n’est cependant pas opposable à ses ayants droit, c’est-à-dire schématiquement ses héritiers, sous réserve que certaines conditions légales et réglementaires soient remplies (voir encadré n° 6). Il en résulte qu’en cas de demande d’informations médicales sur une personne décédée, il y a lieu de vérifi fier, 1°) que les demandeurs justifient fi valablement de leur qualité d’ayants droit (ce qui est généralement du ressort de l’administration de l’établissement de santé), 2°) qu’ils invoquent l’un au moins des trois objectifs prévus par la loi (la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt, la protection de leurs droits), et 3°) que la personne décédée n’avait pas manifesté d’opposition à cet égard. Si ces différentes ff conditions sont remplies, le médecin a l’obligation légale de transmettre, non pas l’intégralité du dossier médical, mais les « seules informations nécessaires à la réalisation de ff l’objectif poursuivi par les ayants droit »5. En effet, saisi par le Conseil national de l’ordre des médecins, le Conseil d’État a précisé que le législateur n’avait entendu autoriser l’accès des ayants droit qu’aux seules informations du dossier médical nécessaires pour atteindre celui ou ceux des trois objectifs prévus par l’article L.1110-4 CSP qu’ils poursuivent. Le Conseil d’État a annulé en conséquence les dispositions d’un arrêté ministériel de 2004, homologuant des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), en ce qu’elles prévoyaient la transmission de l’intégralité du dossier médical aux ayants droit. Depuis lors, les recommandations de la HAS et l’arrêté gouvernemental ont été réécrits ; il est à noter, qu’à cette occasion, l’arrêté ministériel a précisé que la portée de la

108 Enjeux éthiques en réanimation qualité d’ayant droit était identique dans le secteur public et dans le secteur privé6. La Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) a clairement indiqué que « l’appréciation portée sur la question de savoir si un document contenu dans le dossier médical est susceptible de présenter une utilité dans la poursuite de l’un de ces trois objectifs relève de la seule appréciation de l’équipe médicale (CADA, 26 octobre 2006, n° 20064554) ». On peut ajouter que, non seulement le tri à opérer est d’ordre exclusivement médical, mais qu’il requiert un regard expérimenté. Il importe enfin fi de vérifi fier que les documents transmis aux ayants droit ne contiennent pas d’informations dont la communication n’est pas autorisée par la loi, par exemple parce qu’elles apparaîtraient contraires à la défense de « la mémoire du défunt », auraient été communiquées par un tiers ou concerneraient une autre personne. Encadré n° 6 • L’article L.1110-4 alinéa 7 CSP dispose : « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. » • L’article R.1111-7 CSP dispose : « L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L.1110-4, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d’avoir connaissance de ces informations. Le refus d’une demande opposé à cet ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical. » Il est généralement utile de proposer de remettre les documents lors d’une réunion, au cours de laquelle des explications orales pourront être fournies, ce qui est par ailleurs susceptible de prévenir ou d’apaiser d’éventuels confl flits. Concrètement, le caractère souvent très volumineux des dossiers de réanimation est un motif supplémentaire d’interrogation sur la transmission de l’intégralité du dossier, ou seulement de ses éléments les plus significatifs, fi étant par ailleurs entendu qu’il s’agit de photocopies, les originaux devant être conservés par l’établissement de santé et/ou le médecin. Sauf demande particulière, il peut être recommandé de fournir dans un premier temps ce que prévoient les exemples mentionnés à l’article L.1111-7 CSP (voir encadré n° 1), 6. Arrêté du 3 janvier 2007 portant modification fi de l’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès.

en particulier les comptes rendus d’hospitalisation, comptes rendus opératoires, courriers explicatifs, permettant de comprendre ce qui s’est passé, et de répondre à une éventuelle demande complémentaire sans anticiper celle-ci. L’ayant droit peut désigner un mandataire, qui doit disposer d’un document écrit et justifier fi de son identité.

Secret médical et assurances Une demande fréquente, notamment en cas de décès, est celle des bénéfi ficiaires d’une police d’assurance (assurance-décès, prêt immobilier ou autre), qui souhaitent que soient transmises à la compagnie d’assurance les informations médicales demandées par celle-ci, généralement sous la forme d’un formulaire à remplir. Or, d’un côté, il n’existe pas de secret médical partageable entre un médecin traitant (entendu au sens large et non pas dans sa dimension conventionnelle) et le médecin d’une compagnie d’assurance (puisqu’il ne participe pas aux soins) et, si le patient n’avait pas déclaré au moment de la souscription un état pathologique qu’il connaissait, contrairement à ce qu’exigeait le contrat d’assurance, il ne revient certainement pas au médecin traitant de le révéler : il s’agirait d’une faute déontologique susceptible d’entraîner une sanction disciplinaire ; ce serait également une infraction pénale lourdement sanctionnable (voir encadré n° 1), bien que rarement poursuivie ; enfin fi le médecin engagerait sa responsabilité civile ou celle de l’hôpital public, obligeant à réparer le préjudice, qui peut être le montant de ce qu’aurait versé la compagnie d’assurance si le secret médical avait été respecté, la fausse déclaration intentionnelle de l’assuré n’étant pas une cause exonératoire (Cass. civ. 1re, 13 novembre 2002 n° 01-01362). D’un autre côté, la somme prévue par le contrat ne peut généralement être versée qu’après réception de certains documents médicaux et, comme précédemment indiqué, le médecin a l’obligation de fournir à l’ayant droit les informations qui lui sont nécessaires pour faire valoir ses droits (art. L.1110-4 alinéa 7 CSP). Les contrats d’assurance comportent souvent des clauses particulières, énonçant des causes de décès majorant le versement garanti (comme l’accident), ou au contraire l’excluant (comme le suicide, du moins dans un délai d’un an suivant la souscription du contrat). Face à cet apparent dilemme, la solution est double. Elle consiste, d’une part à n’adresser le formulaire rempli ou le certificat fi qu’au bénéfi ficiaire potentiel ayant justifié fi sa demande, avec la mention « remis en main propre (ou adressé) à…, à sa demande » (avec copie dans le dossier), et non pas à la compagnie d’assurance ni à son médecin-conseil, et l’inviter à l’adresser sous pli cacheté à l’attention

Respect du secret médical en réanimation 109 du médecin-conseil de la compagnie d’assurance : le destinataire pourra ainsi déterminer lui-même quel est son intérêt ; d’autre part, il est possible de délivrer un certificat fi médical indiquant, sans préciser quelle fut la maladie qui a provoqué la mort, que les constations faites évoquent une cause naturelle, c’est-à-dire, ni violente, ni suspecte. Du moins si c’est le cas. Dans les cas complexes, il peut être utile de connaître précisément les clauses d’exclusion de la police de l’assuré, pour pouvoir juger s’il est possible d’indiquer que la cause du décès est étrangère à celles-ci, quitte à s’aider d’un avis compétent. L’idée générale est de permettre aux personnes de bénéfi ficier de leurs droits, conformément à l’article L.1110-4 alinéa 7 CSP, sans révéler à l’assureur un quelconque diagnostic, conformément à l’article R.4127-4 CSP, ni rédiger de certificat fi de complaisance, conformément à l’article R.4127-28 CSP, ce qui est susceptible d’entraîner une sanction disciplinaire et/ou civile et/ou pénale (voir encadré n° 7). Encadré n° 7 • L’article 441-7 du Code pénal dispose : « Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende, le fait : 1°) d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts… » • L’article 441-8 du même Code dispose : « Est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende le fait, par une personne agissant dans l’exercice de sa profession, de solliciter ou d’agréer, directement ou indirectement, des offres, promesses, dons, présents ou avantages quelconques pour établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. …/… La peine est portée à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende lorsque la personne visée aux deux premiers alinéas exerce une profession médicale ou de santé et que l’attestation faisant état de faits inexacts dissimule ou certifie faussement l’existence d’une maladie, d’une infirmité ou d’un état de grossesse, ou fournit des indications mensongères sur l’origine d’une maladie ou d’une infirmité ou sur la cause d’un décès. » • L’article 28 du Code de déontologie médicale, article R.412728 CSP dispose : « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite. » • L’article 76 du même Code, article R.4127-76 CSP dispose : « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. »

Secret médical et procès Ce sont là les situations les plus courantes, mais des litiges peuvent survenir, soit que les ayants droit

contestent la demande par l’assureur d’un certificat fi médical concernant le défunt, soit que l’assureur exige du médecin ou de l’établissement de santé la transmission d’un dossier médical malgré le refus des ayants droit. La jurisprudence a apporté sur ces points des réponses claires. Dans le premier cas, la Cour de cassation (Civ. 1re, 29 octobre 2002 n° 9917187) a jugé que « ayant constaté que l’assureur avait subordonné sa garantie à la production d’un certificat fi médical indiquant “si possible” la nature de la maladie ayant entraîné le décès et que l’assuré avait, en acceptant la divulgation de certains éléments le concernant, renoncé lui-même et par avance au secret médical, la cour d’appel en a exactement déduit que ses ayants droit faisaient échec à l’exécution du contrat en refusant de communiquer les éléments nécessaires à l’exercice des droits qu’ils revendiquaient et, notamment, pour établir leur allégation d’un décès en dehors d’une maladie par l’avis du seul professionnel qualifié, fi qu’est le médecin… » Autrement dit, lorsque le contrat le prévoit, l’assureur est en droit de réclamer au bénéficiaire fi (mais pas au médecin traitant) un certificat fi médical concernant le défunt, ce qui ne constitue pas dans ce cas une violation du secret professionnel. Cette notion est importante, car ce bénéficiaire fi n’est pas toujours un successeur légal du défunt, alors qu’il est le seul à avoir intérêt à obtenir et à transmettre à l’assureur un tel certifi ficat. Elle s’ajoute au fait que l’obtention d’un certificat fi médical n’est pas soumise à des règles aussi restrictives que l’accès aux informations médicales concernant un défunt (art. R.1111-7 CSP, voir encadré n° 6). Dans le second cas, qui ne concerne pas un tel certificat fi mais le dossier médical, la Cour de cassation (Civ. 1re, 15 juin 2004 n° 01-02338, 7 décembre 2004 n° 02-12539) a précisé « que si le juge civil a le pouvoir d’ordonner à un tiers de communiquer à l’expert les documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission, il ne peut, en l’absence de disposition législative spécifique, fi contraindre [un médecin ou] un établissement de santé à lui transmettre des informations couvertes par le secret sans l’accord de la personne concernée ou de ses ayants droit, le secret médical constituant un empêchement légitime que [le médecin ou] l’établissement de santé a la faculté d’invoquer », tout en rappelant le pouvoir souverain du juge civil quant à l’issue du litige. En d’autres termes, si les ayants droit refusent que les informations médicales soient transmises par le médecin ou l’établissement de santé à l’expert judiciaire désigné dans le cadre d’un litige les opposant à un assureur, le juge civil ne peut exiger cette transmission. Mais il a toute liberté pour considérer que ce refus est un argument en faveur de la thèse de l’assureur dénonçant une déclaration mensongère de l’assuré. Il reste que, pour justifier fi son refus de transmission du dossier médical à l’expert qui le lui demande, le médecin ou l’établissement de santé

110 Enjeux éthiques en réanimation n’a pas à fournir d’autre argument que le respect du secret professionnel, argument que l’ayant droit ne peut pas utiliser. Il s’agit dans tous ces cas de procès civils, dont la direction appartient donc aux parties. Dans les procédures pénales, la recherche de la manifestation de la vérité est au contraire entre les mains du magistrat instructeur, qui peut ordonner à cette fin la saisie du dossier médical. Mais celui-ci est transmis, scellé, à des experts, médecins également soumis au secret professionnel. Les experts médicaux, quel que soit d’ailleurs le cadre de la procédure, doivent limiter les informations portées à la connaissance du magistrat à ce qui est strictement nécessaire à l’accomplissement de leur mission (art. R.4127-108 CSP). C’est l’adage : « toute la mission, rien que la mission ». Les médecins qui assistent à la saisie du dossier médical dans l’établissement de santé, qu’ils exercent au sein de cet établissement ou représentent le Conseil de l’ordre, doivent veiller à ce que, d’une part, ce dossier ne contienne pas de document concernant un autre patient et, d’autre part, les scellés soient bien clos (« scellés fermés ») et non pas lisibles de l’extérieur. En revanche, en dehors du cadre de cette transmission du dossier scellé à un expert médical, le médecin doit refuser de déférer à la réquisition d’un officier ffi de police judiciaire – qu’il agisse sur commission rogatoire d’un juge d’instruction ou sous le contrôle du procureur de la République –, demandant la communication de documents susceptibles d’intéresser une enquête en cours (tel le dossier médical du patient par exemple). Il doit dans ce cas opposer le secret professionnel. En vertu des articles 60-1 et 77-1-1 du Code de procédure pénale, un tel refus ne peut être sanctionné. Il reste enfi fin à envisager le cas du médecin mis en cause dans une procédure de responsabilité médicale. Le droit à la défense prévalant sur le droit au secret, le médecin est autorisé à révéler les informations nécessaires à sa défense. Il doit cependant limiter ses révélations à ce qui est strictement nécessaire à la compréhension de sa démarche médicale. En revanche, hors le cas de mise en cause de sa responsabilité, le médecin convoqué pour être entendu par un offi fficier de police judiciaire ou par un juge d’instruction ou encore appelé à témoigner devant un tribunal ou une Cour d’assises a le devoir de s’y rendre, le cas échéant, prêter serment mais, afin fi de préserver le secret médical, il est en droit de refuser de témoigner, même à la demande ou en faveur de son patient. Comme l’a rappelé à plusieurs reprises la Chambre criminelle de la Cour de cassation, « l’obligation du secret professionnel, établie parr [l’article 226-13 du Code pénal], pour assurer la

confiance fi nécessaire à l’exercice de certaines professions ou de certaines fonctions, s’impose aux médecins, hormis les cas où la loi en dispose autrement, comme un devoir de leur état. […] Sous cette seule réserve, elle est générale et absolue et il n’appartient à personne de les en affranchir ff r » (Cass. Crim. 8 mai 1947 (Decraene), 22 décembre 1966 (Bordier), 5 juin 1985, n° 8590322 et 8 avril 1998 n° 97-83656)

Conclusion Le secret médical est un droit institué par la loi dans l’intérêt des personnes requérant des soins, une obligation déontologique fondamentale pour le médecin. Il ne fait pas obstacle à la délivrance d’informations orales sur un pronostic grave ou fatal et les raisons de celui-ci, à la personne de confi fiance, à la famille ou aux proches, dès lors que l’information délivrée est limitée à ce qui est strictement nécessaire à la compréhension de la situation, au soutien que l’entourage peut apporter au malade ou, si celui-ci est hors d’état d’exprimer sa volonté, pour permettre aux personnes consultées de donner un avis éclairé sur les décisions médicales envisagées. La désignation de la personne de confi fiance lors de toute hospitalisation est hautement souhaitable ; les établissements de santé ont l’obligation de la proposer. En cas de décès de la personne soignée, la transmission d’informations médicales à ses ayants droit (ses héritiers) qui en font la demande est soumise à certaines conditions. Si celles-ci sont remplies, le médecin a l’obligation de transmettre à ces seuls ayants droit les informations nécessaires à la réalisation de l’objectif qu’ils invoquent, prévu par la loi, et non pas l’intégralité du dossier. Il est recommandé, s’agissant d’un certificat, fi de préciser l’identité du destinataire et sa qualité d’ayant droit dans le document ainsi délivré, et d’en conserver un double. Lorsqu’il s’agit de copies d’éléments du dossier, la recommandation est d’indiquer dans celui-ci la liste des éléments fournis et l’identité de l’ayant droit à qui ils ont été remis (ou, le cas échéant, celle de son mandataire, en conservant le document désignant celui-ci). Il importe donc de bien distinguer la délivrance orale d’informations sur un pronostic grave ou fatal à la personne de confiance fi ou à la famille et, en cas de décès, la délivrance de copies de documents demandés par les ayants droit. Les seuls cas de dérogation au secret médical sont ceux expressément prévus par la loi, ou ceux consacrés par la jurisprudence, tel le droit pour le médecin de se défendre.

Chapitre

Quelles attitudes médicales et éthiques adopter envers le patient en locked-in syndrome ?

12

M. Thonnard, C. Chatelle, O. Gosseries, A. Vanhaudenhuyse, S. Laureys, M.-A. Bruno

Introduction

L

es questions concernant la rééducation ainsi que l’évaluation de la qualité de vie des patients présentant un locked-in syndrome (LIS) restent délicates. En eff ffet, il n’existe pas de recommandation sur l’organisation de la prise en charge de ces patients littéralement « verrouillés de l’intérieur » ne pouvant communiquer que par mouvements oculaires. De plus, il existe de nombreux a priori sur la qualité de vie de ces derniers. Les individus sains et les équipes médicales supposent parfois que la vie des patients LIS ne vaut pas la peine d’être vécue (1). Ces préjugés peuvent orienter les discussions qui traitent de la gestion du quotidien, des coûts d’hospitalisation, de l’arrêt ou de la poursuite des traitements, des décisions de fin fi de vie et d’euthanasie lorsque celleci est légale, voire du prélèvement d’organes après euthanasie. Cependant, les études s’intéressant à la qualité de vie des patients LIS ont mis en évidence que la majorité des patients affirment ffi que leur vie a réellement un sens et que les demandes d’euthanasie, bien qu’existantes, sont étonnamment peu fréquentes. Les médecins qui prennent en charge des patients LIS en phase aiguë sont souvent surpris de constater que ceux-ci, avec l’aide de leur famille et de leurs amis, recouvrent une véritable vie sociale et familiale. Nombreux sont ceux qui rentrent au domicile et commencent une nouvelle vie, différente ff mais dotée de sens. Le chapitre qui suit est une revue des études réalisées sur le LIS, traitant de ses causes, de ses symptômes, de ses conséquences fonctionnelles et de la qualité de vie des patients. Pour ce faire, nous nous sommes basés sur la littérature scientifique fi disponible et sur la base de données de l’Association française du locked-in syndrome (ALIS).

des yeux ou des paupières, telle est la réalité expérimentée par les patients atteints d’un « locked-in syndrome ». Plum et Posner ont introduit ce terme en 1966 (2) afi fin de décrire ces patients prisonniers dans leur corps. Cliniquement, le patient LIS montre une ouverture spontanée et continue des yeux, des fonctions supérieures relativement préservées, une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), une quadriplégie ou quadriparésie et un mode de communication principalement basé sur les mouvements oculo-palpébraux (3). Cette paralysie supranucléaire bilatérale est causée par l’interruption respective des voies corticospinales et corticobulbaires, interdisant le contrôle moteur volontaire des quatre membres, et par une paralysie des nerfs mixtes, empêchant la communication par la parole ou le geste. La seule communication possible implique des mouvements de verticalité ou de clignement des yeux grâce à la préservation des noyaux moteurs du nerf III (noyau oculomoteur commun). Selon les cas, l’étendue du handicap physique et verbal peut varier. Bauer et al. (1979) (4) ont classifi fié ce syndrome en trois catégories : (1) le LIS « classique » caractérisé par une immobilité totale à l’exception des mouvements de verticalité du regard et les mouvements palpébraux, (2) le LIS « incomplet » s’accompagnant de reliquats de motricité volontaire (mouvements de la tête, des membres supérieurs ou inférieurs), (3) le LIS « complet » impliquant une immobilité totale, y compris des yeux et des paupières, malgré une conscience toujours préservée. Les patients « LIS plus » présentent, en plus du tableau clinique classique de LIS, des lésions cérébrales additionnelles à la lésion ventro-pontine typique (5).

Locked-in syndrome classique, incomplet et complet

Étiologie et diagnostic

Être partiellement ou totalement paralysé et ne pouvoir communiquer que par des mouvements

Chez l’adulte, l’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire, soit une occlusion

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

112 Enjeux éthiques en réanimation de l’artère basilaire, soit un hématome pontique. Chez l’enfant et l’adolescent, une récente revue de la littérature a permis de mettre en évidence que la cause la plus fréquente, comme chez l’adulte, est une lésion de la face ventrale du pont (61 % des cas rapportés dans la littérature scientifi fique, N = 33) (6). On notera, par ailleurs, que de nombreux cas de LIS d’origine traumatique ont également été documentés tant chez l’adulte que chez l’enfant et l’adolescent (7-12). Dans de tels cas, des lésions directes du tronc cérébral, une atteinte ischémique dans le territoire vertébrobasilaire ou encore une hernie tentorielle avec compression des pédoncules cérébraux peuvent être à l’origine du LIS (9). Le LIS peut également être la conséquence d’une hémorragie subarachnoïdienne avec spasme du tronc basilaire, d’une tumeur du tronc cérébral, d’une myélinolyse centropontine, d’une encéphalite, d’un abcès de la protubérance, d’une intoxication médicamenteuse avec répercussions sur les fonctions du tronc cérébral, d’une réaction à un vaccin ou d’une hypoglycémie prolongée (1). En outre, des cas de LIS ont également été documentés dans le contexte de neuropathie périphérique suite à une paralysie totale de la musculature bulbaire, oculaire et des membres, de polyradiculoneuropathie (ou syndrome de Guillain-Barré ; (1315) ou encore de polyneuropathie post-infectieuse sévère (16, 17), ces deux dernières conditions provoquant un LIS de nature temporaire. Il est à noter que, dans ces cas de syndrome de déconnexion périphérique, les mouvements des yeux ne sont pas épargnés. Une sclérose latérale amyotrophique peut également engendrer un LIS complet (18-20). Enfi fin, des cas de LIS temporaires ont également été décrits dans le contexte d’anesthésie générale (21), lorsque les patients reçoivent des relaxants musculaires accompagnés d’une dose inadéquate d’anesthésiants. Un état de stress post-traumatique peut alors faire suite à cette expérience (22). La pratique clinique nous prouve combien il est diffi fficile de détecter les signes comportementaux de perception consciente chez les patients sévèrement cérébrolésés (23, 24). En eff ffet, si le clinicien n’est pas en mesure de détecter les signes et les symptômes qui caractérisent le tableau clinique du LIS, le diagnostic initial posé peut être erroné et le patient considéré comme étant en coma, en état végétatif, en état de conscience minimale ou encore en état de mutisme akinétique (25). Une étude récente menée auprès de 84 patients LIS (enquête menée en collaboration avec l’ALIS-2007) nous montre que, dans 62 % des cas, c’est le corps médical qui réalise que le patient est conscient et qu’il peut communiquer avec des mouvements oculaires ; a contrario cela signifie fi que dans 38 % des cas, le diagnostic initial posé par les médecins est erroné (26). En outre, le diagnostic de LIS est

établi en moyenne deux mois et demi (78 jours) (1) après l’atteinte cérébrale, et, dans certains cas, cela peut même prendre jusqu’à quatre ans (6, 27). Un état d’éveil fluctuant en phase aiguë (6), des défi ficits cognitifs (28), sensoriels (29, 30), ou une pathologie psychiatrique sont autant de facteurs pouvant affecter ff l’exactitude du diagnostic en masquant un état de conscience préservée. Ces données soulignent l’importance d’approfondir les examens cliniques. Avec les avancées actuelles, l’intégrité de certaines fonctions cérébrales et cognitives peut être mise en évidence par des techniques telles que la neuro-imagerie et l’électrophysiologie. Ces techniques nous permettent d’évaluer de manière objective l’activité cérébrale et, donc, de détecter la présence d’une activité consciente chez les patients non communicants.

Apports des examens complémentaires Neuro-imagerie L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour détecter des lésions isolées, telles qu’un infarctus bilatéral, une hémorragie ou une tumeur, de la portion ventrale de la protubérance inférieure ou du mésencéphale (27). Par ailleurs, la tomographie par émission de positons (TEP) a déjà permis de mettre en évidence un métabolisme cérébral plus élevé chez les patients LIS par rapport aux patients en état végétatif (31). De plus, le métabolisme cérébral des zones corticales supratentorielles n’était pas significativement fi diff fférent chez les patients en phase chronique ou aiguë du LIS que chez des sujets sains contrôles du même âge. Une hyperactivité au niveau de l’amygdale a aussi pu être observée bilatéralement chez des patients LIS en phase aiguë. Les patients LIS chroniques, au contraire, ne présentaient pas cette caractéristique (32, 33). L’absence d’une réduction du métabolisme cérébral chez les patients LIS indique et confirme fi qu’ils souff ffrent d’une pure désaff fférentation motrice et qu’ils sont en mesure de récupérer complètement leurs capacités intellectuelles. L’hyperactivation de l’amygdale laisse penser que cette augmentation en phase initiale du syndrome est liée à l’idée angoissante d’être conscient mais enfermé dans son propre corps sans possibilité de communiquer avec l’environnement extérieur. En effet, ff des études ont montré que la peur et l’anxiété engendrent une augmentation de l’activité de l’amygdale chez des sujets sains (34). Ces résultats soulignent, d’une part, l’importance d’établir un diagnostic rapide, nécessitant la formation du personnel, et, d’autre part, la nécessité d’adapter la

Quelles attitudes médicales et éthiques adopter envers le patient en locked-in syndrome ? 113 prise en charge médicale de l’état émotionnel des patients en envisageant, par exemple, une prise en charge pharmacologique de l’anxiété.

Électrophysiologie La présence d’un tracé électroencéphalographique (EEG) relativement normal et réactif aux stimuli externes chez un patient ne présentant a priori pas de signe de conscience pourrait potentiellement indiquer un LIS. Néanmoins, cette méthode n’est pas suffisamment ffi fiable pour être utilisée à des fins diagnostiques. En eff ffet, alors que certaines études montrent des tracés EEG normaux et alpharéactifs aux stimuli externes chez les patients LIS (35, 36), d’autres études n’ont pas obtenu de tels résultats. Notamment, seuls 45 % des patients LIS de l’étude de Patterson et Grabois (1986) (37) présentaient des rythmes EEG normaux, contre 55 % présentant un tracé anormal (ralentissement temporal et frontal ou ralentissement diff ffus). Jacome et Morilla-Pastor (1990) (38) ont également montré des tracés EEG anormaux caractérisés par un rythme alpha non réactif aux stimuli multimodaux chez trois patients LIS avec étiologie vasculaire. Ainsi, l’absence de réactivité alpha ne permettrait pas d’exclure un diagnostic de LIS. De plus, les potentiels évoqués somatosensoriels, reflétant fl l’activation des circuits somatosensoriels sous-corticaux et du cortex somatosensoriel primaire, ne sont pas des indicateurs fiables fi pour le diagnostic (36, 39). À l’inverse, les potentiels évoqués moteurs semblent être indiqués pour l’évaluation d’une récupération motrice potentielle (36). Les potentiels évoqués cognitifs enregistrés chez des patients atteints du LIS peuvent avoir un rôle dans l’établissement de diff fférents diagnostics (40). Cette méthode a également montré son utilité dans l’évaluation de l’état de conscience chez des patients atteints du LIS complet causé par une sclérose latérale amyotrophique (20) et un syndrome de Guillain-Barré fulminant (15). Perrin et al. (41) ont enregistré des potentiels évoqués chez un patient LIS. Une composante « P300 » (culminant à 700 ms) a été observée uniquement lorsque le patient entendait son propre prénom et non en réponse à d’autres prénoms. Cependant, il est à noter que de telles réponses peuvent également être suscitées chez des patients en état végétatif (42) et qu’elles peuvent même persister pendant le sommeil (43) ou lors d’une anesthésie chez des sujets sains. Ainsi, ces derniers résultats observés dans des conditions d’audition passive ne seraient pas suffi ffisants pour suggérer une activité volontaire et consciente. Afin fi de distinguer les patients conscients des patients inconscients, un paradigme potentiels évoqués « propre prénom » dit « actif »

a été développé. Schnakers et al. (2008) (44) ont montré que les patients post-comateux conscients présentaient une composante P300 lorsqu’il leur était demandé de compter combien de fois apparaissait leur propre prénom, contrairement aux patients inconscients. Une composante P300 dans des conditions d’écoute active a également pu être observée chez une patiente atteinte d’un LIS complet, et ce, 14 jours avant que la patiente ne présente les premiers signes comportementaux de conscience (45).

Espérance de vie et pronostic En phase aiguë, le taux de mortalité chez les patients LIS s’élève à 76 % dans le cas d’une étiologie de type vasculaire et à 41 % si l’étiologie est non vasculaire, 87 % des décès survenant dans les quatre premiers mois (37). Cependant, l’espérance de vie peut être plus longue dans certains cas. Dans une étude menée sur 29 patients atteints de LIS depuis un an, certains patients ont survécu de 5 (46) à 10 ans (47). Les informations de la base de données d’ALIS (n = 320) indiquent que les patients qui survivent sont plus jeunes, lors de l’atteinte, que les patients qui décèdent (survivants : 43 ± 14 ans, patients décédés : 52 ± 14 ans, p < 0,05). Néanmoins, aucune corrélation significative fi entre l’âge initial et la durée de vie n’a pu être mise en évidence sur la base de ces informations (1). La durée de vie moyenne était de 7 ± 5 ans (intervalle entre 3 jours et 27 ans) (1). Bien que certains cas rares d’évolution spectaculaire aient été documentés (48, 49), la récupération motrice dans les cas de LIS d’étiologie vasculaire est généralement très limitée (37, 47). Dans une étude de Patterson et Grabois (37), il a été rapporté que les patients avec étiologie non vasculaire récupéraient significativement fi plus vite que les patients dont l’étiologie était vasculaire. Les résultats obtenus chez 95 patients issus de la base de données d’ALIS montrent une récupération modérée à significative fi des mouvements de la tête pour 92 % des patients, 65 % présentant un léger mouvement d’un des membres supérieurs, et 74 % dans les membres inférieurs (1). En ce qui concerne les enfants et les adolescents (N = 31), plus d’un tiers des patients ont montré une récupération des mouvements (35 %), 26 % ont présenté une récupération fonctionnelle significative fi (absence de handicap, retour à un mode de vie indépendant), 16 % sont restés quadriplégiques et anarthriques et 23 % sont décédés (6). Une rééducation précoce et intensive permettrait une amélioration fonctionnelle et une réduction du taux de mortalité (50).

114 Enjeux éthiques en réanimation

Fonctions cognitives et communication L’évaluation des fonctions cognitives ne se réalise pas de façon systématique chez les patients atteints de LIS et ce, en raison des diffi fficultés de prise en charge liées à d’autres atteintes telles qu’une flucfl tuation de l’attention, des difficultés ffi motrices et de communication. Des études ont montré que les patients LIS ne présentent généralement pas de déficits fi cognitifs majeurs que ce soit au niveau du langage, mnésique, ou intellectuel (51, 52). Bien que New et Thomas Th (53) aient pu observer des troubles modérés de l’attention, de la vitesse de traitement, de l’organisation perceptive, de la concentration et des fonctions exécutives chez un patient LIS à six mois, ces auteurs ont également rapporté une amélioration progressive des fonctions cognitives jusqu’à deux ans après l’incident initial. Schnakers et al. (28) ont récemment adapté une batterie de tests neuropsychologiques (batterie de tests permettant d’évaluer la concentration et l’attention sélective, la mémoire épisodique et de travail, les capacités phonologiques et lexicosémantiques, et la connaissance du vocabulaire) avec un mode de réponse oculaire permettant ainsi son utilisation avec les patients LIS. Globalement, les performances cognitives des patients évalués 3 à 6 ans après leur accident vasculaire cérébral, ne se distinguaient pas de manière significative fi des dix sujets contrôles sains qui, tout comme les patients LIS, ont été amenés à répondre uniquement par des mouvements oculaires. Ces données mettent à nouveau en évidence une récupération cognitive globalement intacte chez les patients LIS dont le syndrome est purement causé par des lésions pontines. Afin fi de permettre le prolongement d’une vie sociale active, l’établissement d’un système de comunication est nécessaire, et ce, dès la prise en charge en phase initiale dans les services de soins intensifs. Le premier contact avec les patients se fait au travers d’un code utilisant les clignements des paupières ou les mouvements oculaires verticaux (par exemple, un clignement pour oui, deux pour non, ou regarder vers le haut pour oui et vers le bas pour non). Dans les cas de ptôse bilatérale, les paupières doivent être ouvertes manuellement pour vérifi fier l’existence de mouvements volontaires des yeux à la commande. En pratique, il faut choisir le meilleur mouvement oculaire du patient et le même code de communication doit être utilisé par tous les interlocuteurs. Par la suite, le patient pourra, avec de la pratique, communiquer des messages plus élaborés. Un des systèmes pouvant être mis en place consiste à dicter l’alphabet au patient et à lui demander de signaler la lettre voulue par un mouvement oculaire/palpébral. Différentes ff variantes de ce système existent. Certains patients

utilisent l’alphabet par ordre de fréquence d’emploi des lettres (E-S-A-R-I-N-T-U-L-O-M-P-C-F-B-V-HG-J-Q-Z-Y-X-K-W). Le code « voyelles-consonnes » peut également être utilisé. L’alphabet est alors subdivisé en quatre groupes : voyelles, consonnes 1 (B à F), consonnes 2 (G à K), consonnes 3 (L à P), consonnes 4 (Q à T), consonnes 5 (V-Y). Le patient doit alors indiquer le groupe de lettres voulu lorsque l’utilisateur lui propose les différents ff groupes. Les lettres du groupe sont alors lues à voix haute jusqu’à ce que le patient indique la lettre correcte. Pour les jeunes patients ainsi que pour les patients qui présentent des difficultés ffi lors de l’utilisation du langage écrit, un code de communication « pictographique » peut également être mis en place. Ce code présente diff fférents pictogrammes illustrant les soins de bases, les diverses émotions, les positions favorites (couché, assis), les besoins les plus fréquents, etc. L’ensemble des systèmes de communication précités nécessitent, bien entendu, l’aide d’une tierce personne. Par ailleurs, des techniques d’aide à la communication (interface informatique) sont également disponibles (54). Grâce à ces techniques et avec de la pratique, le patient peut gagner en autonomie et communiquer de façon libre sans aide extérieure majeure. Différentes ff interfaces homme-ordinateur, tels que les senseurs infrarouges, capables de détecter des mouvements des yeux auxquels sont joints des claviers virtuels, permettent aux patients d’utiliser un traitement de texte qui peut être associé à un système de synthèse vocale. Des contacteurs et des appareils de contrôle de l’environnement sont également disponibles et permettent aux patients d’avoir accès à des commandes diverses telles que les lumières, les appareils électroniques, la télévision, etc.

Qualité de vie Une étude réalisée par l’ALIS a évalué la qualité de vie des patients atteints du LIS grâce au questionnaire Short-Form 36 (SF-36 ; (55)). Les résultats ont montré, sans surprise, des limitations maximales pour les activités physiques (score de 0 chez tous les patients). Par ailleurs, les scores évaluant la santé mentale (bien-être mental et détresse psychologique) et la santé générale personnelle n’étaient pas significativement fi diff fférents des scores obtenus chez les sujets contrôles sains (5). La perception de la santé mentale et la présence de souffrance ff physique étaient significativement fi corrélées à la fréquence des idées suicidaires. De façon similaire, une étude montre que 48 % des patients considèrent être de bonne humeur contre 5 % de mauvaise humeur ; 13 % déclarent être déprimés, 73 % aiment sortir et 81 % voient leurs amis au moins

Quelles attitudes médicales et éthiques adopter envers le patient en locked-in syndrome ? 115 deux fois par mois (56). Une étude pilote a récemment été réalisée sur la qualité de vie des patients atteints de LIS grâce à l’échelle Anamnestic Comparative Self Assessment (ACSA) (57). Cette échelle permet d’exprimer le degré de bien-être d’une personne en se basant sur sa propre expérience de vie. Dans un premier temps, il a été demandé aux patients LIS interrogés de s’imaginer le moment le plus heureux de leur vie avant l’atteinte, celuici correspondant à un score de +5. Le moment le moins heureux de leur vie correspondait à un score de –5. Il leur était ensuite demandé de situer sur cette échelle leur degré de bien-être actuel. Cette échelle a été soumise à 11 patients LIS et 22 sujets contrôles appariés en âge. Les résultats n’ont pas indiqué de différences ff signifi ficatives entre le degré de bien-être relevé chez les patients par rapport aux contrôles (score moyen chez les LIS : 2,6 ± 2,7; score moyen chez les contrôles : 2,4 ± 1,4) (26). Ces diff fférents résultats vont à l’encontre des a priori par rapport à cet état. En 2007, nous avons interrogé plus de 850 personnes, de professions médicales, paramédicales et autres. Lorsque l’on demandait aux participants si être LIS était pire qu’être en état végétatif ou en état de conscience minimale, plus de 60 % des personnes interrogées ont répondu « oui » (26). Les préjugés négatifs sont susceptibles de conditionner les discussions quant à la prise en charge du patient. En eff ffet, le personnel médical pourrait penser que ces patients choisiraient eux-mêmes de mourir s’ils prenaient conscience de ce que vivre en tant que LIS suppose. Celui-ci doit alors être informé du fait que la qualité de vie des patients LIS peut être améliorée par des rapports sociaux et familiaux satisfaisants. En outre, la prise en compte des desiderata des patients s’avère plus que nécessaire pour une prise en charge et un traitement médical favorisant l’autonomie et améliorant la qualité de vie du patient. L’absence de prise de décision commune marque la fréquente perturbation de la relation médecin-malade en présence de handicaps majeurs (58) corrompue par les a priori du médecin. Ce dernier, sans l’exprimer ouvertement, pourrait suggérer l’euthanasie. Le médecin pourrait également adopter une prise en charge moins agressive et influencer fl l’opinion des familles vers un pronostic plus sombre. Les conseils médicaux concernant les options thérapeuthiques pourraient alors s’en trouver insuffi ffisants ou inadéquats (59). En outre, la souffrance ff physique et morale telle qu’elle est perçue pourrait corrompre tout jugement aux yeux du médecin. Le patient est alors considéré comme n’étant plus capable de jugements raisonnés. Certains patients se trouvent alors dans une position où leurs droits de décider pour eux-mêmes leur sont retirés, notamment parce qu’une personne (médecin, membre de la famille, juge) refuse de

les considérer comme étant conscients et capables de jugement raisonné. Au contraire, lorsque, plus rarement, ils souhaitent quitter la vie, certains s’abstiennent d’en faire part à leurs soignants de peur de les off ffenser en paraissant ingrats. Les décès liés à la volonté du patient de mourir ne semblent pas si fréquents. L’étude de Doble et al. (47) a mis en évidence qu’aucun des décès signalés ne pouvait être attribué à une euthanasie ; aucun des patients survivants n’avait exprimé le désir de ne pas être réanimé ; sept patients n’avaient jamais considéré ou même discuté de l’euthanasie ; six patients l’avaient envisagée par le passé ; et seul un d’entre eux désirait mourir. Une étude récente d’ALIS indique que sur 53 patients atteints du LIS, 34 ne présentaient jamais d’idées suicidaires, 18 occasionnellement, et un seul patient en présentait souvent (60). Les études précédemment citées nous montrent qu’il existe une marge importante entre imaginer vivre une vie de LIS et la vivre réellement. Ainsi, afi fin de minimiser l’impact des préjugés sur la prise en charge, il semble nécessaire de fournir des données objectives qui devraient permettre une prise de conscience du personnel médical quant aux besoins réels des patients atteints de LIS.

Environnement social et familial L’ALIS, Leon-Carrion et al. (25) ont mis en évidence que les trois quarts des patients LIS chroniques aimaient sortir et rencontrer des amis au moins deux fois par mois. Une récente étude confirme fi ces résultats et indique que la majorité des patients LIS participent aux activités récréatives de manière satisfaisante (lecture, télévision, jeux, ordinateur, etc.) et que 68 % d’entre eux maintiennent un rôle qui répond à leurs besoins et aux besoins de leur famille (N = 53) (26). Bien que le retour au domicile requiert, pour le patient et sa famille, une préparation complexe et une réelle modifi fication de l’organisation familiale, 60 % des patients parviennent à réaliser ce projet (N = 157 – Base de données de l’ALIS 2008). L’attitude des familles face au LIS dépend des membres qui la composent, mais également, des périodes de vie – annonce du diagnostic, prise de conscience du handicap, décision du lieu de vie du patient, etc. Impliquées dès le stade aigu, elles adoptent des attitudes différentes ff : famille surprotectrice, famille anéantie, famille avide de comprendre et d’aider, famille vivant dans le déni et l’espoir, famille passive, etc. En phase aiguë, parents, conjoint, enfants, fratrie sont désorientés, partagés entre espoir et angoisse. À ce stade, ils pensent souvent qu’eux seuls sont aptes à aider leur proche, ils n’entendent et ne

116 Enjeux éthiques en réanimation comprennent pas toujours le discours des équipes médicales. Après la pose du diagnostic, vient l’appréciation des conséquences pratiques et des choix qu’il convient de faire. Les familles sont alors tiraillées entre, d’une part, l’espoir que leur proche récupère petit à petit, qu’il puisse mener une vie relativement satisfaisante, et d’autre part, la peur de la souffrance ff du proche, du pronostic établi par le médecin, de l’angoisse de ne pas être capable de le prendre en charge ou de gérer la situation d’un point de vue émotionnel. De plus, les familles doivent également gérer les émotions du patient et les questionnements qui en découlent : « Est-il/elle heureux(se)? », « sa vie le/la satisfait-il/elle ? », « de quels moyens dispose-t-on pour améliorer sa qualité de vie ? ». Dans de rares cas, lorsque le patient émet le désir d’arrêter les traitements ou d’être euthanasié, c’est un autre dilemme qui se pose alors : l’espoir et la peur de perdre un être aimé se heurtent à la volonté de respecter les décisions du proche. Les familles sont sans cesse confrontées à un grand nombre de décisions à chaque moment de la prise en charge de leur proche. Une réorganisation de la sphère familiale s’impose rapidement, impliquant une redistribution des rôles familiaux. L’amélioration de la situation des familles passe par un dialogue réel avec les professionnels, une relation de confi fiance, une formation du personnel, et le dialogue ouvert et serein entre le patient, les médecins, et la famille (61).

Conclusion Les données et réflexions fl présentées dans ce chapitre montrent à quel point il est important, pour les thérapeutes confrontés au LIS, de faire connaissance avec ce type de tableau clinique afin fi de pouvoir adapter leurs comportements si cela s’avère nécessaire. La représentation objective du vécu des patients LIS que nous venons de brosser a pour but d’encourager le clinicien à entrer dans une relation plus ouverte et sereine avec les patients LIS. Beaucoup de ces patients ont une forte volonté de vivre, ils rentrent souvent à domicile pour s’ouvrir à une vie nouvelle, différente ff mais dotée de sens et de bonheur. Les médecins qui prennent en charge des patients LIS en phase aiguë ont besoin d’une meilleure compréhension de l’issue sur le long terme. Il est également nécessaire que les thérapeutes prennent conscience que vivre en tant que LIS n’engendre pas nécessairement des idées suicidaires et un désir d’euthanasie. Bien que les cas de récupération importantes au niveau moteur et langagier soient rares, une rééducation intensive et précoce est susceptible d’améliorer la motricité et la communication de ces patients.

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Chapitre

État végétatif et état de conscience minimale : un devenir pire que la mort ?

13

M.-A. Bruno, O. Gosseries, A. Vanhaudenhuyse, C. Chatelle, S. Laureys

Introduction

C

es dernières années, grâce au perfectionnement des techniques de réanimation, le nombre de patients survivant à de sévères lésions cérébrales a fortement augmenté. Tandis que certains se rétablissent rapidement, d’autres traversent différents ff états de conscience altérée (tels que le coma, l’état végétatif ou l’état de conscience minimale) avant de récupérer ou non un état de conscience normal. La conscience est caractérisée par deux composantes : l’éveil, qui se manifeste par l’ouverture des yeux et la conscience de soi et de l’environnement. L’éveil est une condition nécessaire à la conscience. Le coma se définit fi par une absence d’éveil (absence d’ouverture des yeux spontanée ou en réponse à une stimulation) et dès lors par l’absence de signe de conscience (1). Le patient en coma peut évoluer de différentes ff manières. L’évolution la plus défavorable est la mort cérébrale qui est définie fi comme la perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales. Lorsque l’évolution n’est pas fatale, le patient peut, soit se rétablir rapidement, soit progresser vers diff fférentes entités cliniques caractérisées par un niveau de conscience plus ou moins altéré. L’état végétatif (EV) se définit fi par une récupération de l’état d’éveil, le patient ouvre les yeux (spontanément ou lors de stimulation), reflétant fl la récupération du cycle veille-sommeil. Le patient en EV n’est cependant ni conscient de son environnement, ni de lui-même, et ne présente dès lors pas d’activité motrice volontaire adaptée au contexte (seuls les comportements réfl flexes persistent) (2). Certains patients émergeront de l’EV, montrant des signes de conscience, fluctuants fl mais reproductibles, tels qu’une poursuite visuelle, une localisation de stimulations nociceptives ou une réponse à la commande ; le diagnostic posé sera alors celui d’état de conscience minimale (ECM) (3). Cependant, si ces patients présentent une récupération claire de la conscience, ils sont, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

par défi finition, incapables de communiquer de manière fonctionnelle avec leur environnement. L’émergence de l’ECM est caractérisée par la récupération d’une communication fonctionnelle et/ou une utilisation adéquate d’objets (3) (fig. fi 1). L’évolution des patients sévèrement cérébrolésés revêt une importance capitale tant pour le patient et la famille, le personnel médical et paramédical que pour la communauté. Les patients et la famille doivent gérer les défi ficits cognitifs, moteurs, le manque de communication ainsi que les émotions associées aux événements. Le personnel médical et paramédical est impliqué dans la prise en charge quotidienne des patients, dans l’évaluation de l’efficacité des diff fférents traitements qui leur sont administrés ainsi que lors des décisions de limitation des traitements actifs. La communauté prend en charge l’ensemble des questions administratives et monétaires : coût et remboursement de l’hospitalisation, de la rééducation, de la médication et des éventuels frais de compensation. Il est actuellement diffi fficile de prédire avec certitude le degré de récupération des patients sévèrement cérébrolésés présentant une altération prolongée de la conscience. Bien qu’un certain nombre d’études se soit penché sur la survie et les facteurs pronostiques des patients en EV, relativement peu de recherches se sont intéressées aux patients en ECM, notamment parce que cette entité clinique n’a été établie qu’en 2002 (3). Une récente initiative fédérale belge nous a permis de mettre au point un projet pour les patients en EV et en ECM dans lequel des données médicales, cliniques et épidémiologiques ont été rassemblées (4). Ces données ont permis de mieux cerner les taux de survie ainsi que les facteurs pronostiques de ces patients. Une meilleure connaissance de ces éléments améliorera l’orientation des décisions telles que l’admission dans des centres spécialisés (centre de réadaptation ou maison de repos), la rééducation ainsi que les éventuelles décisions de limitation des traitements actifs. Ces décisions, prises quotidiennement au

120 Enjeux éthiques en réanimation

Émergence de l’état de conscience minimale Récupération d’une communication fonctionnelle

Communication fonctionnelle et/ou utilisation fonctionnelle d’objets

État de conscience minimale Mouvements non-réflexes, adaptés au contexte mais fluctuants dans le temps

Récupération de la conscience

État végétatif Ouverture des yeux, mouvements réflexes inadaptés au contexte

Récupération de l’éveil

Coma Absence d’éveil et des réflexes du tronc cérébral

Mort cérébrale Fig. 1 – Différents états de conscience altérée. (Adapté de Noirhomme Schnakers et Laureys. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, y 2009.)

sein des services médicaux, cohabitent souvent difficilement avec les principes éthiques des équipes fi médicales ou des familles. L’absence de démarche éthique clairement définie fi au sein des équipes soignantes engendre des situations dans lesquelles la pratique médicale, les principes éthiques, ainsi que le ressenti de l’équipe pluridisciplinaire, ne permettent pas d’aboutir à des décisions objectives concernant les démarches à suivre. Dans ce chapitre, nous proposons tout d’abord de présenter les résultats obtenus concernant l’évolution clinique des patients en état de conscience altérée et de les comparer aux résultats déjà rapportés dans la littérature scientifi fique. Nous discuterons ensuite des aspects éthiques et des décisions de fin fi de vie de ces patients.

Évolution clinique Survie/mortalité La survie des patients en état de conscience altérée est conditionnée par plusieurs facteurs : le score moteur de Glasgow inférieur ou égal à 2, l’absence de réflexe fl pupillaire ou cornéen, l’état de mal épileptique, le tracé EEG plat ou de type « burst suppression », l’absence de potentiels évoqués sensoriels (N20) ou encore un dosage

sérique d’enolase neurospécifi fique (NSE) supérieur à 33 μg/L (5-7). Les complications médicales telles que l’hypotension, l’hyperthermie, l’hyperglycémie, les infections ou la prolongation de la ventilation mécanique (7-9) diminuent également les chances de survie. Les causes de décès le plus souvent rapportées sont les infections pulmonaires et urinaires, la défaillance cardiaque et cachexie, la mort subite, les infections respiratoires ainsi que la défaillance systémique (10, 11). Une fois ces facteurs et complications médicales maîtrisés et stabilisés, il est important de pouvoir établir un pronostic vital et fonctionnel chez les patients. Évaluer de manière adéquate le pronostic des patients souffrant ff d’une atteinte cérébrale constitue un aspect fondamental de leur prise en charge, de l’hôpital (en) aigu jusqu’au lieu de vie à long terme. De cette information dépendront les décisions thérapeutiques, qu’elles soient chirurgicales, médicales, ou éthiques, impliquant le choix de prolongation ou d’arrêt des traitements. À ce jour, beaucoup d’études scientifi fiques se sont intéressées au taux de mortalité chez les patients en EV (tableau I). Cependant, elles rapportent des résultats très controversés et contradictoires, pouvant probablement être expliqués par les différents ff critères d’inclusion des patients étudiés. Dans les années 1980, Hygashi et al. (11, 12) ont étudié 38 patients en EV (issus d’un groupe hétérogène de 110 patients) d’origine traumatique durant dix ans et ont rapporté un

État végétatif et état de conscience minimale : un devenir pire que la mort ? 121 Tableau I – Études scientifiques s’étant intéressées à la durée de vie moyenne et aux taux de mortalité chez les patients en état végétatif.

Auteurs

Higashi et al. (11, 12) Bricolo et al. (16) Braakman et al. (22) Minderhoud Braakman (50) Sazbon et al. (8) Tresch et al. (18) The MultiSociety Task Force (13)

Nombre de patients (étiologie)

Durée de vie moyenne en mois (déviation standard)

110 (mixte)

3 mois

1 an

2 ans

3 ans

5 ans

33 (258)

26 %

42 %

55 %

66 %

135 (traumatique)

NA

30 %

140 (mixte)

NA

53 (mixte)

50

47 %

76 %

134 (traumatique)

15,5 (22)

40,3 %

43,3 %

51 (mixte)

39 (5)

434 traumatique non traumatique

24-60

30 %

6 mois

9 mois

40 %

46 %

6,7 %

18,6 %

15 % 24 %

24 % 40 %

taux de mortalité moyen de 26 % à un an, de 42 % à la fin fi de la deuxième année, et de 55 % lors de la troisième année. Le taux de mortalité cumulé du début de la première année jusqu’à la cinquième étant de 66 %. Ils ont également noté un taux plus important de mortalité chez les patients en EV d’origine non traumatique (arrêt cardiaque, accident vasculaire cérébral, hypoxie, etc.) (11, 12). En 1994, un travail récapitulatif de la Multi Society Task Force sur les patients en EV permanent a rapporté une mortalité moyenne de 33 % à 1 an pour les causes traumatiques et de 53 % pour les non traumatiques (13). Strauss et al. ont étudié plus de 1 021 patients en EV et ont montré que durant les dix années suivant l’accident, le taux de mortalité diminuait de 8 % par an, la mortalité n’était pas corrélée avec le sexe des patients, ni avec leur lieu de résidence ou leurs conditions médicales (14). Ces auteurs ont également rapporté un taux de mortalité plus important pour les patients sous assistance respiratoire ou nourris par gastrostomie, et plus particulièrement chez les enfants et les personnes âgées. Plusieurs autres études indiquent que la durée de vie moyenne des patients en EV varie entre 15 et 39 mois, avec des extrêmes allant de 10 à plus de 30 ans (11, 15-17). En 2002, une nouvelle entité clinique a été défifi nie – l’ECM – mais, jusqu’à présent, aucune étude scientifique fi n’a pu mettre en évidence le taux de survie de ces patients. Grâce à l’initiative fédérale belge, nous avons pu estimer les courbes de survie

10 ans

27,6 %

32,1 %

39,5 %

46,3 %

33 % 53 %

chez 200 patients en état de conscience altérée. De cet échantillon, 116 patients en EV (traumatique N = 52, non traumatique N = 64) et 84 en ECM (traumatique N = 35, non traumatique N = 49) ont été intégrés dans l’étude. En utilisant un modèle de Cox (18), les courbes de survie, calculées grâce au modèle statistique de risques proportionnels et corrigées pour l’âge, montrent que la durée de survie est significativement fi supérieure pour les patients en ECM comparée aux patients en EV. Grâce à ce même modèle (19), les courbes de survie des patients ont pu être mesurées en fonction de l’étiologie de la lésion cérébrale (traumatisme, anoxie cérébrale ou autres causes non traumatiques). Ces courbes ont montré que la possibilité de survie était significativement fi diff fférente selon l’étiologie, avec un taux de décès plus élevé pour les patients ayant subi une anoxie cérébrale. Les patients traumatisés et ceux dont l’étiologie du dommage cérébral était d’origine non traumatique non anoxique présentaient un taux de survie similaire. Ainsi, pour les patients qui demeurent en EV un mois après une lésion cérébrale traumatique, le taux de mortalité est de 42 % à 1 an. Pour les patients en EV d’origine non traumatique, nous avons observé un taux de mortalité de 70 % à 1 an. Les patients en ECM, 1 mois après une lésion cérébrale d’origine traumatique, ont en revanche, un plus faible taux de mortalité moyen (de 23 % à 1 an). Pour les patients en ECM d’origine non traumatique, le taux de mortalité s’élève à 33 %.

122 Enjeux éthiques en réanimation

Pronostic La récupération des patients en état de conscience altérée peut être envisagée selon deux dimensions : la récupération de la conscience et la récupération de fonction. La récupération de la conscience peut être traduite par la récupération de comportements traduisant des signes de conscience de soi et de l’environnement (réponses volontaires mais fluctuantes conséquentes à une demande verbale fl ou écrite, poursuite visuelle, réponses émotionnelles adaptées au contexte – ECM) (3). La récupération de fonction est caractérisée par une récupération de la communication fonctionnelle, la capacité à apprendre et à exécuter de nouvelles tâches, et une participation dans les activités personnelles, récréatives ou professionnelles (13). La récupéra-

tion de la conscience peut se produire sans récupération fonctionnelle alors que la récupération fonctionnelle ne peut pas se produire sans la récupération de la conscience. Un patient en EV généralement récupérera la conscience et évoluera vers un ECM, pour ensuite présenter une récupération fonctionnelle, reflétant fl l’émergence de l’ECM. Les 200 patients inclus dans le projet fédéral belge (décrit ci-dessus) (4) nous ont permis d’étudier le degré de récupération sur une période d’au moins 12 mois. Ces patients ont été évalués grâce à l’échelle de récupération du coma (CRS-R) (20) 12 mois après leur accident cérébral afin fi de déterminer leur état de conscience – EV, ECM, émergence de l’ECM. Nous présenterons ici les résultats de cette étude en classifi fiant les patients selon l’évaluation faite 1 mois après l’accident (fig. fi 2).

État végétatif (n = 116)

État de conscience minimale (n = 84) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Traumatique

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

n = 52 1

Non traumatique

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

3

6

12

1 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

n = 64 1

n = 35

3

6

12

3

6

12

6

12

n = 49 1

Patients ayant récupéré une communication fonctionnelle Patients en état de conscience minimale

3

Patients décédés Patients en état végétatif

Fig. 2 – Évolution clinique à 3, 6 et 12 mois (en abscisse) après l’atteinte cérébrale pour les patients en état végétatif (EV) et en état de conscience minimale (ECM) (en pourcentage).

Chez les patients en EV d’origine traumatique, 13 % ont évolué vers un ECM un an après l’accident. Notons que pour les patients en EV d’origine non traumatique, le taux de récupération de la conscience est inférieur à celui observé chez les patients dont l’étiologie est traumatique, soit 8 % après un an. Concernant le taux de récupération fonctionnelle chez les patients en EV d’origine traumatique, 23 % des patients sortent de l’ECM après 1 an. Ce taux diminue sensiblement pour les patients en EV d’origine non traumatique. De

fait, seulement 2 % des patients ont montré une récupération fonctionnelle après 1 an. Pour les patients en ECM, les chances de récupération d’une communication fonctionnelle sont nettement plus importantes que pour le patient végétatif, et ce, quelle que soit la cause – traumatique ou non traumatique. Pour les cas d’origine traumatique, nous notons que 1 an après la lésion cérébrale, 48 % des patients en ECM ont récupéré une communication fonctionnelle contre 23 % seulement des patients en EV. Lorsque l’étiologie

État végétatif et état de conscience minimale : un devenir pire que la mort ? 123 est non traumatique, 27 % des patients en ECM ont récupéré pour seulement 2 % des patients en EV. En général, quand l’étiologie est traumatique, les patients ont plus de chance de récupérer une communication fonctionnelle que dans le cas d’une étiologie non traumatique. En effet, ff nous observons que 71 % des patients traumatiques (23 % de patients en EV et 48 % de patients en ECM) ont émergé de l’ECM contre 29 % des patients non traumatiques (2 % des patients en EV et 27 % des patients en ECM). Les résultats obtenus concernant le taux de mortalité ainsi que les facteurs pronostiques chez les patients en EV confirment fi les données de la « Multi-Society Task Force for PVS » basées sur 754 cas publiés dans la littérature internationale (1994) (13). D’autre part, nos données complètent les études préliminaires sur un plus petit échantillon de patients, suggérant un meilleur pronostic chez les patients en ECM par rapport aux patients en EV. En 2004, Giacino (21) a évalué 55 patients en EV et 49 en ECM pendant 12 mois avec la Disability Rating Scale (22). Il a rapporté que 73 % des patients initialement diagnostiqués en EV présentent un niveau d’infirmité fi sévère après un an, contre 17 % des patients initialement diagnostiqués en ECM. Sazbon et Groswasser (1990) (8) ont étudié 72 patients dont l’étiologie était non traumatique en stade aigu jusqu’à 12 mois après leur accident cérébral. Ces auteurs ont remarqué que la durée d’inconscience en stade aigu influence fl le pronostic des patients. Les patients qui n’émergent pas de l’EV dans les 6 mois présentent un niveau d’incapacité plus important que ceux ayant présenté des signes de conscience endéans les 6 mois. D’autres études ont également mis en évidence l’importance de l’âge au moment de l’accident pour les patients en EV. Les enfants âgés entre 5 et 6 ans ont plus de chance d’évoluer favorablement que les adultes (11, 13, 23-27). D’autres recherches ont également pu mettre en évidence que les patients âgés de plus de 40 ans ont moins de chance d’évoluer favorablement que les patients étant plus jeunes lors de l’accident (13, 28). Ces résultats nécessitent cependant d’être confi firmés par de nouvelles études comportant à la fois un plus grand nombre de patients, des critères d’inclusion clairement défi finis, et une distinction concernant le type de récupération des patients. L’imagerie par résonance magnétique semble également indiquée afi fin de mieux cerner l’état clinique du patient. Plusieurs études ont, en effet, ff démontré le rôle important de la résonance magnétique dans l’évaluation de la sévérité des lésions, de leur retentissement sur l’état de conscience du patient ainsi que sur leur évolution pronostique. Yanagawa et al. (29) ont montré que le nombre des lésions mises en évidence par les séquences T2*

(permettant de détecter les microsaignements dus aux lésions axonales diff ffuses hémorragiques sous forme des lésions hypo-intenses) était inversement corrélé au score de l’échelle de récupération de Glasgow (30) qui est une valeur prédictive du pronostic clinique. Des résultats similaires ont été mis en évidence avec la séquence « FLuid Attenuated Inversion Recovery » (FLAIR) (31). Par ailleurs, le caractère bilatéral des lésions détectées par ces séquences est lié à une mortalité élevée (32) notamment lorsqu’elles touchent le tronc cérébral (33). D’autres séquences, telle que la spectroscopie-CSI (Chemical Shift Imaging) réalisée au niveau des noyaux gris centraux, permettent de calculer le ratio N-acétyl-aspartate/Créatine (NAA/Cr) dans plusieurs tissus, à savoir la substance grise (insula, noyau lenticulaire et thalamus) et la substance blanche périventriculaire occipitale (34). Plusieurs études ont mis en évidence une corrélation significative entre le NAA/Cr et l’évolution clinique des patients (34-36). Une chute de la valeur de ce ratio est un argument de mauvais pronostic. Quant à l’imagerie par tenseur de diffusion ff (DTI), Tollard et al. (37) ont observé une diminution de la fraction d’anisotropie à tous les sites de mesure chez les patients qui ont présenté une mauvaise évolution un an après leur accident. De plus, l’utilisation combinée de la spectroscopie (ratio NAA/Cr) et de la DTI permettait de prédire une évolution défavorable à un an avec une spécificité fi de 97 % contre 75 % pour la spectroscopie seule et 85 % pour la diffusion ff seule. Dans les trois cas de figure, la sensibilité est respectivement de 86 %, 75 % et 79 %. Perlbarg et al. (38) ont observé une diminution de la fraction d’anisotropie mesurée au niveau du faisceau longitudinal inférieur, du pédoncule cérébral, du bras postérieur de la capsule interne et du splénium du corps calleux dans le groupe de traumatisés crâniens ayant une évolution défavorable comparativement à ceux ayant une évolution favorable. Enfin, fi l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) semblerait également avoir une valeur pronostique. En effet, ff grâce à l’utilisation d’un paradigme actif en IRMf (par exemple, demander au patient de s’imaginer jouer au tennis), Owen et al. (39) ont pu détecter la présence d’une conscience résiduelle chez une patiente ayant survécu à un traumatisme crânien sévère, alors que celle-ci était comportementalement incapable d’exprimer cette conscience. Dans les jours suivant cette étude, la patiente a évolué vers un état de conscience minimale, suggérant qu’elle était déjà dans un état transitoire durant l’examen. Toujours en IRMf, Di et al. (40) ont rapporté le cas de deux patients considérés comme étant en état végétatif suite à un traumatisme et qui ont présenté une activation du cortex auditif primaire et des aires associatives temporales identique à celle des

124 Enjeux éthiques en réanimation patients en état de conscience minimale lorsque leur nom était prononcé par une voix familière. À nouveau, ces deux patients ont évolué vers un état de conscience minimale quelques jours après l’étude. Ces deux études suggèrent que des activations cérébrales atypiques observées chez des patients en état végétatif pourraient être un signe avant-coureur de récupération.

Aspects éthiques et fin fi de vie Bien que les questionnements sur la poursuite ou l’arrêt des traitements et l’accompagnement de fin fi de vie soient habituels dans les services de soins intensifs et dans les centres prenant en charge des patients en état de conscience altérée, il n’existe actuellement pas de pratique médicale clairement définie. fi En eff ffet, la législation actuelle belge (ce qui n’est pas le cas en France) ne nous permet pas d’apporter de réponses défi finies aux questions relatives à la poursuite ou à l’arrêt des traitements, la réanimation en cas d’arrêt cardiaque ainsi que la poursuite des actes thérapeutiques en cas d’infection. Cette absence de directives engendre souvent des situations de souff ffrance chez les patients, leur entourage mais également au niveau de l’équipe médicale et paramédicale. Afi fin de faciliter les prises des décisions lors de l’orientation de fi fin de vie, des directives éthiques devraient être mises en place afin fi de conditionner l’approche, les soins et la prise en charge des patients en EV et en ECM. Il est donc important de connaître l’avis du personnel médical, paramédical ainsi que de la société concernant les décisions de fin de vie chez ces patients. Lors de congrès européens, les participants ont été invités à répondre à une enquête reprenant huit questions sur l’arrêt des traitements chez les patients en état de conscience altérée. 2 969 Européens (53 % de femmes, âge moyen 35 ± 15) dont 51 % étaient médecins et 17 % faisaient partie du personnel paramédical ont participé à l’enquête, les résultats sont résumés dans le tableau II. Notre enquête a mis en évidence que 54 % des personnes interrogées considèrent qu’être en EV est pire que la mort du point de vue du patient. Ce pourcentage augmente radicalement – 78 % – si les répondants considèrent la question du point de vue de la famille. Comparativement aux résultats de Dierickx et ses collaborateurs (1998) (46), nous avons observé qu’un pourcentage plus important (67 %) d’Européens (cliniciens, paracliniciens et autres) est d’accord avec la décision d’arrêter le traitement (nutrition et hydratation) des patients en EV chronique. En outre, ce pourcentage augmente (81 %) lorsque les personnes doivent s’imaginer ellesmêmes dans cette situation (« Si vous étiez en état

Tableau II – Résultats de l’enquête menée auprès de 2 969 citoyens européens (53 % de femmes, âge moyen 35 ± 15). Questions Être en état végétatif chronique (plus d’un an) est pire que la mort : du point de vue du patient du point de vue de la famille Être en état de conscience minimale chronique (plus d’un an) est pire qu’être en état végétatif : du point de vue du patient du point de vue de la famille Peut-on arrêter le traitement (nutrition et hydratation) des patients en état végétatif chronique ? en état de conscience minimale chronique ? Souhaiteriez-vous continuer de vivre si vous étiez en état végétatif chronique ? si vous étiez en état de conscience minimale chronique ?

Oui (%)

Non (%)

Pas de réponse (%)

54 78

44 20

2 2

50 40

47 57

3 3

67

31

2

30

69

1

17

81

2

33

65

2

végétatif chronique (plus d’un an), souhaiteriezvous un arrêt du traitement (hydratation et nutrition) ? »). Ces résultats corroborent les résultats d’études internationales. Une enquête de Frankl et al. a montré que, sur 200 personnes, 6 % seulement désirent être traitées si elles se trouvent en état végétatif (41). Parmi un autre échantillon de 507 personnes, 80 % déclarent ne pas vouloir être traitées si elles sont en EV permanent (42) tandis que, parmi 345 médecins, 92 % refuseraient une alimentation parentérale. 90 % des personnes travaillant en milieu hospitalier (médecins et infirfi mières) souhaiteraient un arrêt de traitement si elles étaient elles-mêmes en EV (43). Enfi fin, une enquête menée en Angleterre chez 1 027 médecins a révélé que 73 % pensent que le retrait de la nutrition et de l’hydratation est approprié chez les patients en EV, et 90 % se disent d’accord si cet état est considéré comme permanent (44). Jusqu’à présent, aucune étude n’a intégré les patients en ECM. C’est pourquoi nous avons consacré plusieurs items du questionnaire aux décisions de fi fin de vie chez ces patients. Ainsi, nos résultats ont montré qu’il est beaucoup plus difficile ffi de se prononcer pour les patients en ECM. En effet, ff même si 50 % des participants déclarent qu’être dans cet état depuis plus d’un an est pire qu’être en EV du point de vue du patient, seulement 30 % pensent qu’arrêter le traitement (nutrition et hydratation) est envisageable. Ce pourcentage est bien moindre que pour l’EV mais n’est cependant

État végétatif et état de conscience minimale : un devenir pire que la mort ? 125 pas insignifiant. fi Enfi fin, les opinions sont encore plus divisées lorsqu’il est demandé aux personnes de s’imaginer elles-mêmes dans cette situation. En effet, ff 65 % des personnes interrogées ne souhaitent pas continuer de vivre s’ils étaient en ECM depuis plus d’un an. Une réflexion fl éthique européenne avec toutes les personnes concernées (le personnel médical, paramédical, les familles ainsi que l’avis de la société) nous semble justifiée fi afi fin d’améliorer la prise en charge et les décisions de fin fi de vie chez les patients en EV et en ECM. Comme cité dans le rapport publié par l’Académie américaine de neurologie (45), les patients conscients, légalement capables de prendre des décisions, et atteints d’une paralysie profonde et permanente ont le droit de prendre des décisions concernant leurs soins, et ceci inclut l’acceptation ou le refus des traitements vitaux – soit de ne pas y être soumis, soit de les interrompre une fois qu’ils ont débuté. La législation belge relative à l’euthanasie n’est donc pas d’application pour les patients en EV et en ECM, excepté pour le patient en EV permanent ayant formulé une déclaration anticipée. La majorité des patients n’est pas capable de prendre des décisions puisque ces patients ne peuvent communiquer de manière fonctionnelle avec leur entourage. La famille, le personnel médical et les prestataires d’aide sont alors confrontés à diverses questions concernant le sens de la vie, la dignité de la vie et le sens des actes médicaux ayant pour but de maintenir ces patients en vie. Néanmoins, l’arrêt d’un traitement est possible et « relève de la responsabilité du médecin, en concertation avec la famille, la personne de confiance, fi et d’autres membres de l’équipe multidisciplinaire de soins ». Une étude antérieure a démontré que 88 % des médecins belges avouent ne pas traiter les infections chez ces patients dans certains cas et 56 % pensent que le retrait de la nutrition et de l’hydratation serait approprié chez les patients en EV (46). La relation soignants-soignés est souvent difficile ffi à établir avec les patients non communicants. Cette absence de communication, parfois difficilement ffi acceptable, amène les équipes médicales à décrypter et interpréter les manifestations physiques réflexes fl et/ou volontaires des patients (grimaces, pleurs, sourires, gémissements) afin fi d’adapter leurs traitements et/ou d’ajuster leur prise en charge. L’absence d’évolution, la notion de chronicité de l’état, la perte des repères professionnels sont autant de facteurs favorisant la démotivation et la culpabilité des équipes. De même, la prise en charge rééducative des orthophonistes, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes est souvent mise en échec par le polyhandicap des patients. Ces échecs conduisent à une angoisse générée par la perte des repères professionnels ainsi que

par l’utilisation vaine des techniques spécifiques fi inadaptées à la spécificité fi des patients (47). Les équipes médicales étant impliquées émotionnellement dans la prise en charge des patients peinent parfois à statuer sur le caractère « raisonnable » ou non de l’alimentation entérale et de l’hydratation artifi ficielle, de l’assistance respiratoire ainsi que des traitements de complications infectieuses. Afin fi de diminuer la culpabilité lors de ces prises de décisions, il est important que la réfl flexion éthique réponde à des critères communs tels que la collégialité dans la réflexion, fl la présence d’experts extérieurs au secteur de soin et le respect des demandes des proches (48). Chaque famille présente des besoins et des attentes spécifiques fi quant à la prise en charge de leur proche. Alors que certaines ont besoin d’informations précises sur l’état clinique et le devenir de leur enfant, mari, frère, sœur, etc., d’autres resteront passives, contemplatives. Les réactions face à l’accident, la prise de conscience du handicap, la gestion du quotidien, la capacité de gestion des émotions varient en fonction des familles, des membres qui la composent et du temps. Il est toutefois nécessaire de proposer une prise en charge psychologique dès le stade aigu afin fi de recadrer les émotions, de réexpliquer les informations délivrées par les équipes médicales et souvent, de déculpabiliser les familles à propos des décisions qui s’imposent à elles telles que le placement dans des unités de long séjour, le retour à domicile, la décision de la poursuite ou de l’arrêt des traitements, le traitement en cas d’infections. Des efforts ff restent cependant à faire pour que les familles soient réellement encadrées et assistées.

Conclusion Bien que les avancées scientifi fiques permettent de mieux cerner le taux de mortalité ainsi que les facteurs pronostiques pour les patients en EV et en ECM, une grande prudence s’impose aux cliniciens questionnés sur le devenir des patients sévèrement cérébrolésés. Nous avons pu mettre en évidence que le devenir des patients qui sont en ECM un mois après la lésion cérébrale est significativement fi meilleur que celui des patients en EV. De plus, nous savons que la cause de l’accident influence fl le pronostic des patients. Les patients d’étiologie traumatique ont plus de chance de récupérer une communication fonctionnelle que les patients dont la cause est anoxique. Des études doivent encore être entreprises concernant la récupération fonctionnelle des patients qui ont émergé de l’ECM afi fin de mieux caractériser les troubles cognitifs associés et les séquelles observées sur leur

126 Enjeux éthiques en réanimation intégration psychosociale. Notons que des études préliminaires sur un nombre limité de patients en ECM ont mis en évidence une évolution favorable dans seulement 23 % des cas (absence ou handicap léger). 50 % des patients présentaient un handicap modéré et 27 % un handicap sévère à très sévère ayant un retentissement fonctionnel et psychosocial (21, 49). La gestion de fin fi de vie est encadrée par la législation mais des questions subsistent dans la pratique clinique quotidienne. Ces questionnements nécessitent la mise en place d’une méthodologie de réflexions fl commune pour l’ensemble des équipes médicales. Il est nécessaire de mettre au point des lignes de conduite à suivre dans les hôpitaux, les centres de réadaptation ainsi que dans les maisons de soins afin fi de faciliter les prises de décisions. Il est aussi important de créer des directives en accord avec les différents ff principes éthiques, la pratique médicale et la législation en vigueur dans les pays concernés. Ces directives permettraient une formalisation des démarches éthiques au sein des secteurs de soins qui accompagneraient chaque praticien dans ses décisions médicales.

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Chapitre

Implication des familles des patients de réanimation dans le processus décisionnel : nuances et contextualité

14

E. Azoulay, F. Pochard

Introduction

L

es avancées médicales permettent un accroissement de l’espérance de vie. Néanmoins, certains patients survivant à des pathologies graves nécessitant des traitements intensifs vont présenter un certain niveau de handicap physique, fonctionnel ou cognitif. Les familles présentes auprès du malade sont alors souvent sollicitées pour participer aux décisions de non-acharnement thérapeutique où sont en opposition la vie et la fin fi de vie, mais aussi la durée de vie et la qualité de vie. Il est tout à fait évident que, dans certains pays, les patients qui souhaitent prendre une part active dans les décisions qui concernent leur santé y sont instamment invités. En Réanimation cependant, comme dans la plupart des secteurs de médecine aiguë, la majorité des patients ne peut plus consentir pour elle-même ou partager une décision (1, 2). Le sanctuaire de la relation médecin-patient est alors déplacé avec, d’une part, l’existence d’une équipe médicale-paramédicale et, d’autre part, une famille le plus souvent plurielle. Pour autant, l’implication des familles dans le processus décisionnel pose des problèmes complexes. En effet, ff les patients n’ont peut-être jamais fait part de leurs volontés à leurs proches, les proches pourraient confondre l’objet du processus décisionnel et penser que les décisions les concernent plus qu’elles ne concernent les patients, enfin, fi certaines familles pourraient consciemment ou inconsciemment prendre des décisions sans vraiment en comprendre les enjeux (3), voire, parfois, défendre leurs intérêts propres avant de défendre ceux du patient (4-7). Le débat sur le partage des décisions avec les familles des patients de réanimation a été malheureusement longtemps confondu avec le débat entre paternalisme et autonomie (8). Pourtant, ces deux derniers modèles de la relation médecinmalade sont, à notre sens, eux-mêmes caduques, tout comme le sont les raisons avancées pour L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

expliquer les différences ff en matière de décision médicale observées entre pays latins et pays anglosaxons (9). Dans ce chapitre, nous souhaitons défendre l’implication active des familles des malades dans le processus décisionnel en réanimation. Nous n’utiliserons que des éléments factuels issus d’études épidémiologiques et d’enquêtes d’évaluation des pratiques en réanimation réalisées en France et ailleurs. Quant aux concepts avancés, nous verrons qu’ils sont eux-mêmes basés sur l’expérience clinique et l’analyse de situations complexes.

Relation médecin-malade : diff fférents modèles théoriques Il va sans dire que les modèles décrits ci-après n’ont jamais vraiment existé en tant que modèles uniques ou exclusifs. Y compris dans les temps anciens, la relation médecin-malade a pu être empreinte d’autonomie ou encore, plutôt, prôner la décision médicale partagée. La présentation qui est faite ici est chronologique pour des raisons didactiques et peut-être par militantisme. En effet, ff l’auteur a comme conviction que les trois modèles présentés sont caduques et inadaptés à la vraie vie. À quel médecin viendrait l’idée de ne pas adapter le modèle de la relation qu’il a avec son patient aux valeurs et aux préférences de celui-ci ? Quel médecin appliquerait à l’ensemble de ses patients un modèle unique de relation médecin-malade ? Le modèle paternaliste est celui qui a gouverné la relation médecin-malade d’Hippocrate aux années 1970 (10). Dans ce modèle, le malade est passif et considéré comme incapable de faire un choix, le médecin est celui qui sait, qui protège (le gardien) le malade pour que ce dernier ne prenne pas de mauvaise décision (11). Le médecin fait figure d’autorité et engage la confiance fi du malade. Il prend toutes les décisions et établit lui-même les priorités

132 Enjeux éthiques en réanimation dans l’organisation des soins, le plus souvent en appliquant la médecine basée sur les preuves. Le modèle où l’autonomie gouverne la relation médecin-malade a pris le dessus sur le modèle paternaliste dans les années 1980 en Amérique du Nord et dans la majorité des pays anglo-saxons. Dans ce modèle, les médecins sont des consultants. Ils informent les patients et les familles du diagnostic et des alternatives thérapeutiques, des risques et des avantages de chaque alternative, et écoutent les patients afin fi d’identifi fier leurs préférences. La décision ultime sur le choix thérapeutique reviendra essentiellement aux patients ou à leur famille. La décision médicale partagée est aujourd’hui le modèle qui semble emporter le consensus (12). La conférence de consensus internationale de 2003 sur la prise en charge de la fin fi de vie en réanimation a plébiscité ce modèle comme un modèle dynamique, adaptatif et nécessitant une amélioration des stratégies de communication (13). Dans le cadre de la réanimation, les patients sont sévèrement malades, les familles débordées sur le plan émotionnel et les décisions se font dans un contexte diffi fficile. Les familles rapportent qu’elles ne sont pas en mesure de faire les bons choix. Alors, les médecins vont essayer de donner aux familles du « pouvoir » pour les rendre capables de comprendre les enjeux de la décision et de participer au processus décisionnel, si elles le souhaitent.

Rôle des patients de réanimation dans la prise des décisions les concernant : limites du modèle « autonomie » Les obstacles au bon déroulement du processus décisionnel incluent l’inaptitude du patient à prendre part aux décisions et aux discussions (1), le manque de compréhension de l’information par les familles (14, 15), les contradictions apportées par les équipes (16), les faux espoirs liés à des diffi fficultés d’adaptation à la situation aiguë mais aussi aux messages ambigus passés par les équipes de réanimation (17). Nous faisons la promotion du principe qui met en avant, et en premier, l’intérêt du malade et son avis. Cependant, l’avis du malade est peu souvent connu, y compris de ceux qui partagent la vie du patient. De plus, ce modèle dit « autonomiste » présume que nous, médecins et infirmiers, fi savons traduire nos connaissances en des mots simples et compréhensibles qui permettraient aux patients ou à leurs familles de vraiment saisir les nuances et les implications de chaque décision. Pourtant, nous savons parfaitement que la façon avec laquelle l’information est apportée aux patients influence fl singulièrement la nature de

la décision prise (18). Ainsi, dans une étude chez des patients atteints d’un cancer du poumon, les patients devaient choisir entre un traitement par chirurgie ou par radiothérapie, deux stratégies jugées équivalentes dans cette étude. Deux façons d’apporter l’information étaient testées : l’une en annonçant les résultats en termes de « survie » et l’autre en termes de « mortalité ». Le nombre de patients choisissant la radiothérapie allait de 18 % quand les résultats étaient présentés en termes de survie à 44 % quand ceux-ci étaient présentés en termes de « mortalité » (18). Ainsi, il apparaît évident que consciemment ou inconsciemment les médecins infl fluencent les choix de leurs patients. Cet exemple permet d’illustrer combien la notion d’autonomie apparaît intimement liée à la qualité et à l’objectivité de l’information apportée. Nous le redirons plus loin : au-delà de l’information, tout est dans la communication, l’écoute des familles et le dialogue avec elles.

Les familles souhaitent-elles participer aux décisions concernant leur proche en réanimation ? La plupart des échelles de satisfaction des familles des patients de réanimation comportent plusieurs items montrant que parmi leurs souhaits, participer aux soins, aux discussions et aux décisions, sont des déterminants majeurs de leur satisfaction (19-21). Au Canada ou les surrogates prennent des décisions pour leurs proches, leur satisfaction avec le processus décisionnel est d’autant mieux perçue que la qualité de l’information est satisfaisante (19). En France cependant, plus de la moitié des familles ne souhaite pas participer aux décisions médicales (6) et les familles satisfaites de la qualité de l’information le souhaitent encore moins que les autres. Pourtant, 8 000 personnes résidant en France ont été interrogées et 90 % d’entre elles souhaitent que leurs proches puissent prendre part à leurs décisions si elles étaient hospitalisées en réanimation (22). Dans le contexte de la fin de vie, les familles des patients impliquées dans les décisions médicales ont un stress post-traumatique accru trois mois après le décès (23). Globalement ces études semblent démontrer les cinq éléments suivants : – en France comme en Amérique du Nord, un certain nombre de familles ne souhaite pas prendre une part active dans le processus décisionnel. Cette réticence à partager les décisions doit être bien sûr à respecter ; – de part et d’autre de l’Atlantique, un nombre de familles considérable partage effectivement ff les décisions et ceci est associé à une plus grande satisfaction chez elles ;

Implication des familles des patients de réanimation dans le processus décisionnel : nuances et contextualité 133 – le partage vrai des décisions avec les familles est très rarement réalisé. Dans une étude réalisée à Seattle, les décisions ne respectaient que deux des dix critères de partage des décisions (12) ; – le prérequis à l’implication des familles est l’amélioration de la communication avec elles ; – en France, les soignants sont, dans leur grande majorité, disposés à laisser les familles partager les décisions. La non-participation des familles dans les décisions pourrait alors venir de leurs réticences, leurs symptômes anxio-dépressifs ou encore de la mauvaise compréhension des informations apportées. De façon intéressante, et en marge du partage des décisions, la présence des familles à la ressuscitation après arrêt cardiaque a montré un bénéfice fi par le biais d’une réduction de la pénibilité du deuil (24). Néanmoins, cette démarche n’est, à ce jour, pas rentrée dans les pratiques.

Les situations de fifin de vie en réanimation constituent-elles un cas particulier de la relation médecin-malade ? Il est clair que les familles des patients qui décèdent en réanimation présentent plus de symptômes anxio-dépressifs (25, 26), voire développent des syndromes psychiatriques (attaques de panique, anxiété généralisée, deuil pathologique…) (27), ont un risque accru de stress post-traumatique (23), décrivent une culpabilité importante ainsi que des regrets sur les conditions de la mort en réanimation (5, 28-31), et nécessitent vraiment une intensification fi de la communication dans un moment de grande fragilité (32). Dans une large étude de cohorte, Christakis et al. ont montré que le décès d’un époux plongeait celui du couple qui survivait dans une situation de vulnérabilité intense lui conférant un risque accru de décès de près de 20 % (33). Ces études viennent souligner combien les familles entrant dans un processus de deuil ont besoin que soient développées des stratégies de communication associant empathie, compassion, accompagnement, écoute et palliation. Dans le même sens, médecins et infirmières fi de réanimation éprouvent de plus en plus de difficultés ffi à accompagner les situations de fi fin de vie. Ainsi, la prise en charge des patients qui décèdent, et de leurs familles, sont des déterminants majeurs des situations de confl flits en réanimation (34), mais aussi du syndrome d’épuisement professionnel (burn out syndrome) (36). Dans ce contexte, il paraît évident que l’ensemble des protagonistes a besoin de soutien et d’aide. Prévenir l’épuisement des soignants et les conflits fl

avec les familles ou entre soignants n’est fi finalement qu’un gage pour mieux développer des stratégies de communication permettant d’accompagner les familles avec comme objectif premier de rendre le deuil moins pénible, voire de diminuer l’incidence de deuil pathologique.

Application contextuelle du principe d’autonomie : nouveaux modèles conceptuels de la relation médecin-malade (du néopaternalisme à l’autonomie de fait) Pour fi finir, l’auteur voudrait suggérer que les équipes de réanimation pourraient établir une relation soignants-familles proactive, mais aussi adaptative (contextuelle) (37-39). Le modèle de la décision médicale partagée ayant clairement ses limites, d’autres modèles sont nécessaires pour venir contrebalancer la détresse des familles et les aider, aussi, à ne pas partager des décisions qu’elles ne peuvent pas prendre, mais, également, pour les aider à mieux prendre d’autres décisions (40). À ce titre, cinq approches ont été suggérées et évaluées dans la littérature. Ces modèles sont intéressants, aussi, car ils décrivent ce que nous faisons déjà au quotidien en les mettant en forme pour pouvoir mieux les transmettre. Ces modèles sont le paternalisme ajusté (titrated guidance) (41), le néopaternalisme (42), l’autonomie contextuelle (43) et l’autonomie tacite (effective ff autonomy en opposition à l’autonomie formelle) (18). Le paternalisme ajusté (titrated guidance) (41) met en balance la certitude du pronostic avec les chances de revenir à un état de santé identique à celui précédant la réanimation. Pour un pronostic facile à estimer et quand les chances de récupérer des fonctions physiques et cognitives sont très probables, l’information quotidienne suffit ffi et permet vraiment d’améliorer la compréhension des familles et de diminuer leurs symptômes anxiodépressifs. Quand le pronostic est facile à estimer mais que malheureusement les séquelles de la réanimation vont être lourdes et le handicap lourd, les familles doivent comprendre notre aptitude à prodiguer du soin palliatif et une approche soignante basée sur le confort. C’est dans cette situation qu’il faut savoir négocier et déculpabiliser les familles. L’écoute et l’attention de la part des équipes soignantes ont des effets ff apaisants (44, 45). Au milieu de ces deux situations, l’information simple doit faire place à des stratégies de communication permettant aux familles de faire face à l’incertitude du pronostic. C’est dans l’art et la nuance que les équipes devront amener les familles à comprendre qu’il faut à la fois accepter que la mort ou le handicap soient de

134 Enjeux éthiques en réanimation grande probabilité, tout en gardant l’espoir d’une survie avec bonne qualité de vie. C’est dans cette situation qu’il faut savoir créer un partenariat avec les familles et intensifier fi la communication (46). Le néopaternalisme est une forme d’application de la décision médicale partagée où les équipes médicales et paramédicales expriment très clairement leur opinion personnelle basée sur leur expérience, et sur ce qu’elles pensent être bon pour le malade (42). L’autonomie contextuelle (43) est un modèle ressemblant au paternalisme ajusté avec, pour chaque décision, la mise en balance du risque d’une procédure avec le bénéfice fi attendu de la procédure. Ainsi, devant une intervention peu risquée et indispensable (mise d’un cathéter pour nutrition parentérale), l’information peut être sommaire, voire assistée par un support écrit standardisé. Devant une intervention risquée mais indispensable (choc hémorragique sur plaie par arme blanche), l’information ne doit pas retarder la prise en charge du patient. À l’inverse, quand une décision doit être prise à propos d’une intervention à la fois risquée et au bénéfice fi incertain (énième reprise chirurgicale, cure de chimiothérapie supplémentaire…), le processus décisionnel sera guidé par un modèle d’autonomie éclairé où les équipes soignantes assisteront la famille dans la difficile ffi explication du rapport risque/bénéfice. fi Enfi fin, l’autonomie tacite (eff ffective autonomy en opposition à l’autonomie formelle) (18) est un modèle dans lequel l’analyse systémique de l’ensemble des protagonistes permet d’identifier fi les valeurs et les préférences du patient à travers ce qu’il a pu dire et à travers les témoignages de la famille, et de ceux qui l’ont connu. Dans ce modèle, tous les efforts ff sont faits pour apporter une information claire, loyale, et appropriée, mais sans influencer fl directement ou tacitement la décision du patient ou de ses proches.

Dix clés pour améliorer la prise en charge de la fifin de vie en réanimation

Dans le même sens, ce binôme doit, autant que possible, évaluer le confort des patients, en particulier au moment de la fi fin de vie en réanimation. Ainsi, quand médecins et infirmiers fi évaluent conjointement la douleur des patients en fi fin de vie, le nombre de conflits fl associés est moindre (34).

Organisation de séances de discussion régulières entre médecins et infifirmières (staff ffs d’équipe) Ces staffs ff d’équipe sont une opportunité unique pour que médecins et infi firmiers puissent échanger librement sur le cas d’un patient, d’un proche ou encore sur la complexité d’une histoire médicale. Il s’agit surtout d’une occasion privilégiée où chacun peut s’ouvrir à l’autre et partager une histoire perçue parfois différemment. ff Ces staff ffs d’équipe sont associés à plus de satisfaction f des familles et des infi firmiers (16, 36), et, aussi, à moins de confl flits dans les équipes (34). Leur rythme idéal est d’une fois par semaine et par équipe, en tentant de maintenir une vraie discussion au cours des gardes avec les équipes travaillant de nuit.

Partage des décisions avec les infirmiers fi (réunions décisionnelles) Ces staff ffs se produisent avant que le patient ne soit concerné par une mesure de LATA. Au cours de ces réunions, l’histoire du patient est retracée dans sa globalité et l’irréversibilité de la situation médicale est vérifiée. fi Seule la certitude que la situation est irréversible et que le décès est certain amènera les équipes à passer du soin curatif au soin palliatif. Ces réunions stigmatisent la collégialité dans la prise de décisions, situation beaucoup plus fréquente en France par rapport à d’autres pays (47). Ces décisions sont, pour les médecins, plus basées sur des critères statistiques (futilité) et, pour les infirmiers, fi plus basés sur des critères qualitatifs (douleur, anxiété, qualité de vie). Cette divergence de valeur souligne le caractère complémentaire des médecins et des infi firmiers dans le processus décisionnel (48).

Binôme médecin-infifirmier : pilote-copilote Nous recommandons fortement d’inciter médecins et infirmiers fi à informer conjointement les familles des patients, quand cela est possible. Cette information conjointe, outre ses qualités didactiques, permettra de se présenter à la famille comme une équipe unie et d’éviter de lui apporter des informations contradictoires. Cela permettra aussi de valoriser le rôle de l’infi firmier dans le processus de communication et de maintenir une traçabilité écrite de l’information.

Passage de l’information à la communication (et au dialogue) Pour ne citer qu’un élément clé dans la communication, l’écoute des familles a des vertus apaisantes (42, 44, 45, 49, 50). Ainsi, au cours d’une conférence de fin de vie, plus la famille a pris la parole pour exprimer ses craintes, verbaliser ses émotions et ses diffi fficultés, plus sa satisfaction sera grande et moins son deuil pathologique sera fréquent (44, 50, 51). En dehors de l’écoute, le fait de ne pas imposer

Implication des familles des patients de réanimation dans le processus décisionnel : nuances et contextualité 135 le moment de l’entretien et de donner la possibilité aux familles de convenir d’un moment « choisi » qui leur permettrait de s’organiser et d’être plus nombreux (avec leurs enfants et ou leurs parents) sont des atouts majeurs de communication.

Ouverture des horaires de visite en réanimation Très brièvement, car nous pourrions écrire une revue entière sur ce sujet, nous invitons les équipes à avoir une opinion « ouverte » et non « dogmatique » (dans les deux sens) à ce sujet. Il nous semble que les cinq points clé pour explorer cette ouverture des horaires de visite sont : – proposer et discuter plutôt qu’imposer ; ainsi un groupe de travail médecins et infirmiers fi mettant en avant le pour et le contre de chaque situation est une bonne façon d’ouvrir les débats ; – évaluer l’ouverture chez soignants, familles et patients ; – ne pas considérer que 24 h/24 est la panacée ; un service ouvert deux fois deux heures gagnerait déjà à ouvrir de 12 h à 23 h. Une ouverture plus large viendra sûrement ensuite ; – ne pas confondre le temps de visite et le temps d’information. Ainsi, la libéralisation des visites impose une meilleure organisation de l’information (par exemple le tour des familles de 14 h 30…) ; – enfin, fi une meilleure explication des horaires de visite et de l’organisation de l’information doit être ajoutée sur le livret d’accueil (14, 52).

Entretien informel, bref, mais systématique dès l’admission du patient en réanimation (4) Quand le patient arrive, il est le plus fréquent que l’équipe soit plongée dans son installation, la découverte de son dossier, les manœuvres de ressuscitation, etc. Pourtant, un interne ou un senior devrait prendre une petite minute pour aller vers les familles et dire en quelques phrases que le malade est pris en charge, que c’est l’heure où l’on connaît plus les symptômes que les diagnostics, que les antibiotiques/la dialyse/la ventilation/… sont en train d’être débutés et qu’ils auront une information plus complète le lendemain. Une équipe qui sait gagner la confiance fi d’une famille dès la première heure a plus de chances de créer une relation basée sur la confiance fi pour toute la suite du séjour en réanimation.

Entretien organisé et formalisé au troisième jourr (53, 54) C’est là une clé majeure de l’organisation de l’information et une stratégie de communication qui

nous a convaincus au plus haut point. Ainsi, dès le 3e jour, la famille est approchée par les soignants (attitude proactive) pour organiser un entretien formalisé qui peut se produire le lendemain ou, en tout cas, dès que la famille peut s’organiser pour être là à plusieurs. Cet entretien est tout à fait formalisé et nécessite de se dérouler au calme, Bip et téléphones éteints, en prenant la peine de se présenter, de demander à la famille de reformuler ce qui lui a été dit et en corrigeant les erreurs de communication. Ensuite, la famille doit pouvoir comprendre le pronostic et savoir détecter les signes de succès de la réanimation (réveil, reprise de diurèse, arrêt des amines, extubation…). Surtout, les médecins et infirmiers fi doivent dire à la famille qu’ils sont là (ensemble) pour des questions ultérieures et lui donne un rendez-vous pour un entretien dans 48 heures ou dès qu’il le faudra.

Conférences de fin de vie (44, 49-51, 55) Il s’agit de l’application de la stratégie précédente aux situations de fin de vie. Elle a été décrite par Randall Curtis et le groupe de Seattle et validée dans le groupe Famiréa en France (44, 49-51, 55). Les équipes ont pour objectifs majeurs de valoriser ce qui est dit par la famille, de vérifier fi la compréhension de l’information, d’écouterr beaucoup plus que de parler, de clairement signifier fi que tout ce qui est dit est au bénéfice fi du patient (remettre le patient au centre du débat) et de solliciter des questions de la part des familles. À la fi fin de cet entretien, nous remettons aux familles un livret d’accompagnement adapté du livret SPARADRAP créé par un groupe de travail multidisciplinaire pédiatrique (www.sparadrap.fr).

Consultation de fin de réanimation Il s’agit là d’un moment fragile pour les patients et les familles avec une angoisse d’abandon et la crainte du service inconnu avec de nouveaux infirfi miers et une nouvelle politique de prise en charge et d’information. Actuellement évalué dans le groupe Famiréa, cet entretien est l’occasion de rassurer, de donner des informations et de prévenir les patients que certains symptômes qu’ils vivent encore (cauchemars par exemple) sont fréquemment rapportés par les malades et disparaissent au bout de quelques semaines. Aussi, le fait de leur remettre leur compte rendu de réanimation et de leur dire qu’ils peuvent solliciter leur médecin de famille si les symptômes persistent, off ffre une occasion de plus de leur apporter du soutien.

136 Enjeux éthiques en réanimation

Évaluation des pratiques en matière d’information et de communication et enseignement de la communication aux soignants Cette étape doit enfi fin rentrer dans les mœurs. Évaluer nos pratiques en matière de communication est notre façon d’avancer. Enseigner la communication aux infirmiers fi et aux médecins est aussi une clé d’amélioration des pratiques (56). Cette évaluation doit évaluer les changements pour les patients et les familles à court et à moyen terme.

Conclusion Si vous n’êtes pas convaincus que les familles des malades de réanimation doivent être plus que de simples visiteurs, posez-vous les trois questions suivantes (57) :

Qui de vous ou de la famille connaît mieux le patient malade qui n’est plus en mesure de s’exprimer ? Qui pourra permettre que la prise en charge du patient soit la plus adaptée à ses valeurs, ses préférences, et ses choix ? Le plus probable est que la famille est le premier défenseur du meilleur intérêt du malade. Et il est bien évident que toutes ces considérations ne s’appliquent pas au patient qui avait refusé que l’on informe sa famille. De même, si l’équipe soignante plurielle a le sentiment que la famille a un conflit fl d’intérêt quand elle exprime les choix qu’aurait exprimés le patient lui-même, le doute doit bénéfifi cier au malade et un avis extérieur doit être requis et consigné dans le dossier médical.

Qui est le plus concerné, sur le plan personnel, des enjeux de la décision médicale ? Les membres de la famille, qui souffrent ff profondément de l’absence de leur proche brutalement hospitalisé en réanimation, vivent une grande souffrance et un manque qu’ils qualifient fi de « cruel » et de « violent ». S’ils ne sont pas le plus souvent en mesure de prendre eux-mêmes des décisions, si, clairement, ils ne doivent pas porter la responsabilité et la culpabilité des décisions sur leurs épaules, ils doivent être impliqués dans le processus qui les amènera à mieux comprendre pourquoi une décision donnée est la meilleure pour leur proche. Que ce soit en matière de soin curatif ou de soin palliatif en réanimation, seules l’information quotidienne et la communication permettront aux familles d’être convaincues que la décision prise par l’équipe plurielle est la bonne et qu’elles y adhèrent. La décision restant quand même médicale, sauf dans les rares cas où le patient avait exprimé de façon répétée son désir de ne pas devenir dépendant

d’une technique de réanimation ou de ne pas se voir diminué (58). Dans ce cas, la décision revient au patient lui-même, directement ou à travers ses directives prévisionnelles formelles (très rares) ou informelles (exprimées par sa famille, son médecin de famille ou son spécialiste référent).

Si le patient venait malheureusement à décéder, qui souffrirait le plus de cette mort ? C’est, bien sûr, la famille qui a un risque de deuil pathologique (24, 30, 59-61), de syndrome dépressif (27), de PTSD (23, 62), voire même, de surcroît, de décès (33).

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Chapitre

Place des familles dans la réflexion collégiale : l’exemple des soins palliatifs

15

B. Devalois, A. Burnod

Procédure collégiale, réflflexion collégiale, place des familles

L

a loi du 22 avril 2005 a instauré l’obligation d’une procédure collégiale lors de certaines décisions complexes de fin fi de vie. Elle est inscrite dans le Code de santé publique aux articles L.1111-4 et 1111-13 complétés par l’article R.4127-37. Elle est donc devenue une procédure obligatoire lorsque le patient n’est pas en capacité de décider pour lui-même dans les situations où se pose la question d’une limitation ou d’un arrêt de traitement de maintien artificiel fi en vie (LATMAV, terme à notre sens préférable à celui de LATA). La décision de LATMAV ne pourra être prise qu’après que cette procédure collégiale ait eu lieu, et que les éventuelles directives anticipées, la personne de confi fiance si elle existe, la famille ou à défaut les proches, aient été consultés. Ainsi stricto sensu, pour la loi, la consultation de la famille, comme celle de la personne de confiance fi et du contenu des directives anticipées, n’est pas un élément de la procédure collégiale, mais en constitue une action collatérale indispensable. La consultation de la personne de confiance fi et du contenu des directives anticipées (lorsqu’elles existent) prévaut sur le résultat de cette consultation « de la famille ou à défaut d’un de ces proches ». Ce n’est pas l’avis qui est requis mais la consultation. La collégialité de la réflexion fl ne concerne pas seulement la décision médicale, mais plus globalement la défi finition d’un projet de soins et d’accompagnement de fin fi de vie. On essaie d’établir avec le patient son « projet de vie ». C’est une donnée majeure du paradigme des soins palliatifs. Le mouvement des soins palliatifs (1) s’est en eff ffet forgé en réaction à une vision paternaliste et omnipotente du pouvoir médical. Il a mis en avant cette notion d’approche plurielle, aujourd’hui unanimement acceptée. La démarche collégiale incite à associer plusieurs médecins aux réflexions fl et aux décisions et à faire participer d’autres fonctions soignantes à L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

la discussion. Cette interdisciplinarité est parfois complexe à mettre en œuvre au quotidien. Mais c’est un garde-fou important pour garantir la prise en compte du principe éthique de bienveillance, surtout lors de sa mise en tension avec le principe d’autonomie dans certaines situations complexes en fin de vie (2). La place des familles lors de l’accompagnement du patient en fin de vie est une notion importante. Dans la démarche palliative, une prise en charge conjointe du malade et de son entourage familial est proposée. Les pionniers du mouvement des soins palliatifs, en réaction à la réification fi du patient, considéré plus comme un objet de science que comme un sujet, ont fortement insisté sur la nécessité d’une approche resituant le malade (même mourant !) comme un être humain (3, 4). Dans cette vision systémique, les proches, directement aff ffectés par la mort prochaine, doivent également être accompagnés, ils ont toute leur place dans la défi finition même des soins palliatifs.

La famille : une notion parfois complexe La notion de famille est aujourd’hui plus fl floue que dans le passé. Il convient de la concevoir dans une acceptation large incluant la notion de proches référents (qui n’en sont parfois pas membres au sens strict). L’approche de la mort conduit régulièrement à une confrontation à des situations singulières, restant inaperçues dans d’autres circonstances. Elles sont parfois complexes à gérer comme l’explicitent les quelques situations cliniques qui suivent. Lors de la prise en charge d’un jeune homme en récidive foudroyante de son cancer, l’équipe de soins palliatifs est informée de son total isolement social. Sa seule famille semble être constituée par ses parents, domiciliés à plusieurs …/…

140 Enjeux éthiques en réanimation …/… centaines de kilomètres et avec lesquels les liens sont très distendus. Quelques collègues de travail lui rendent également visite lors de ses séjours hospitaliers. Mais, pour la première fois, le patient va confier son homosexualité, permettant ainsi que l’on comprenne que l’un des « collègues de travail » est en fait son compagnon depuis plusieurs années. Il n’a jamais été associé à la prise en charge puisque non considéré comme membre « de la famille ». À la suite de cette découverte, et en accord avec le patient, il a été possible de l’intégrer dans l’accompagnement durant les quelques semaines de vie restantes. Un homme de 70 ans se présente à la consultation de soins palliatifs, accompagné de son épouse qui apparaît rapidement omniprésente, répondant à la place du patient, exprimant des exigences fortes sur ce qu’il convenait de faire ou de ne pas faire, face à un patient résigné et silencieux. On apprendra, qu’en fait, cet homme ne vivait plus avec sa femme depuis vingt ans (sans en être offi fficiellement divorcé) mais avec une autre compagne. Celle-ci était écartée de tout contact avec l’équipe soignante par l’épouse « légitime », ayant repris la direction des opérations. Une femme de 35 ans signale d’emblée à l’équipe de soins palliatifs qui la prend en charge au sein d’un grand hôpital universitaire qu’elle refuse absolument que le père de son enfant, médecin réputé exerçant au sein de l’hôpital mais dont elle refuse de révéler l’identité, soit associé aux décisions concernant sa maladie ni même informé de son état. Elle exige donc que son dossier ne puisse être consulté que par les médecins qu’elle désigne explicitement et que sa présence même ne soit pas divulguée. Elle dit craindre que la garde de l’enfant ne lui soit retirée si le père peut disposer d’informations médicales sur sa situation qu’elle sait par ailleurs désespérée à court terme. Elle souhaite que ce soit sa mère qui obtienne cette garde. C’est aussi sa mère – sa seule famille – qu’elle désire voir associée aux décisions la concernant (situation survenue avant 2002 et la possible désignation officielle ffi d’une personne de confiance). Celle-ci est une voyante astrologue, qui exprime sa totale méfiance vis-à-vis des médecins et pousse sa fille à n’avoir recours qu’à des médecines alternatives, alors qu’elle nécessite de hautes doses de morphine pour contrôler ses douleurs. La famille revêt ici une singulière complexité. Faire préciser, dès l’admission d’un patient, ses liens familiaux et son entourage est donc une donnée précieuse.

Le piège de la délégation implicite d’autonomie vers la famille Il est malheureusement assez classique de considérer que, face à un patient incapable de décider pour lui-même, il existerait une sorte de délégation implicite de l’autonomie de décision de ce patient vers sa famille. Cette attitude erronée peut conduire dans

certaines situations à des décisions prises non pas dans l’intérêt du patient mais en conformité avec d’autres intérêts. Ainsi une situation très classique pour les équipes de soins palliatifs (et de cancérologie) est celle d’une famille qui « exige » qu’on cache au patient son pronostic, voire son diagnostic. Il convient face à ce type d’exigence d’être en capacité de maintenir une position, certes ouverte à l’écoute, mais ferme sur les principes. Le Code de la santé publique prévoit explicitement la possibilité pour un patient de refuser d’être informé de son état (L1111-2, alinea 4). Mais en aucun cas il ne donne le droit à une famille d’exiger qu’un patient ne soit pas informé. Au contraire, la révélation d’information à un tiers sur la santé d’un patient sans son assentiment expose à des sanctions prévues par l’article 226-13 du Code pénal, réprimant sévèrement les infractions au secret professionnel. Le Code de déontologie (article R.4127-35 du Code de la santé publique) envisage que, dans certaines situations, « un malade puisse être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave ». Mais il est précisé que c’est « dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes ». Ne pas révéler à un patient la gravité de sa situation, c’est le priver de son droit à déterminer ce qui est le mieux pour lui-même. C’est aussi risquer de faire porter à un proche intimement lié au malade une information grave qu’il ne peut partager, avec les risques de culpabilité mensongère que cela peut engendrer. Les circonstances pour lesquelles une telle décision est légitime sont exceptionnelles et nécessitent donc une approche collégiale et multidisciplinaire et non une simple injonction familiale.

Déléguer la responsabilité de la décision aux proches risque de favoriser leur sentiment de culpabilité Le choix des mots utilisés lors de la consultation d’une famille n’est pas sans conséquence sur la responsabilité de la décision. « Alors vous décidez quoi ? ». « Est-ce que vous êtes d’accord ? ». « Qu’est-ce que vous en pensez ? ». Ces trois phrases pourraient apparaître comme équivalentes pour conclure l’exposé d’une situation nécessitant une décision complexe. Il n’en est rien et leur poids sémantique est bien différent. ff • La première : « Alors vous décidez quoi ? » renvoie explicitement la décision à la famille. Elle devrait être à tout prix bannie des pratiques médicales. Elle inverse la relation soignant-soigné. Le médecin n’est plus qu’exécutant, déresponsabilisé, démis de ses fonctions.

Place des familles dans la réflexion collégiale : l’exemple des soins palliatifs 141 Le rôle décisionnel est transféré et imposé à la famille, qui en porte alors tout le poids. M. Z est un patient de 80 ans, en phase terminale d’une maladie de Parkinson avec des atteintes cognitives sévères. Il est grabataire depuis un an. Il est hospitalisé pour une pneumopathie d’inhalation sévère, liée à des troubles de déglutition itératifs. Il présente une défaillance polyviscérale et un coma vigile. Le transfert en réanimation est récusé. Un traitement « lourd » est entrepris dans les lits portes des urgences. Puis une décision de LATMAV est envisagée avec proposition de transfert vers une unité de soins palliatifs (USP) pour accompagner la fin de vie du fait d’une situation complexe. Sa femme (de 55 ans) est sollicitée par le médecin : « le cœur et les reins vont mieux, mais il n’y a de toute façon pas de place en réanimation pour lui. Il ne pourra plus manger normalement car il risque de recommencer à faire des fausses routes. Il faudrait lui mettre en place une gastrostomie ou sinon il faut qu’il parte en soins palliatifs. Alors vous décidez quoi ? ». À son arrivée dans l’USP, la femme raconte désespérée cet épisode qu’elle revit avec angoisse : « il me demandait de choisir, mais je ne sais pas moi ce qu’il faut faire, j’ai envie qu’il vive encore longtemps, mais d’un autre côté je ne veux pas le voir souffrir et qu’on s’acharne inutilement. Alors j’ai dit que je préférais les soins palliatifs, mais je ne sais pas si j’ai eu raison. J’y pense tout le temps. Je ne dors plus. Je ne sais pas ce que ça veut dire les soins palliatifs. Est-ce que j’ai pris la bonne décision pour lui ? ».

Dans cet exemple, l’équipe soignante n’a fait qu’augmenter l’inquiétude et le sentiment de culpabilité de la décision. • La seconde : « Est-ce que vous êtes d’accord ? » est plus insidieuse mais probablement aussi délétère. Elle implique de la part de la famille un consentement, semblable à celui que la loi impose d’obtenir d’un malade capable de consentir pour lui-même. Mais il ne s’agit pas ici d’une décision pour soi-même, et elle n’est justifiée fi par aucune disposition juridique. Ici, à nouveau, les rôles sont inversés, puisque l’on fait porter à la famille le poids de la décision fi finale. Comme on l’a vu précédemment, la loi demande que la famille soit consultée, et non qu’elle prenne une décision qui appartient bien au médecin responsable, après qu’il ait suivi l’ensemble de la procédure prévue par les textes. • Ainsi, c’est bien la troisième : « Et vous, qu’en pensez-vous ? » qui doit être privilégiée dans la démarche palliative. Elle est conforme à la lettre et à l’esprit de la loi de 2005 et au référentiel éthique sur la place de l’entourage lors des décisions diffiffi ciles en fi fin de vie. Ouverte, elle permet d’entamer un dialogue en redonnant aux proches leur place authentique, qui n’est pas de se substituer au médecin responsable du patient.

Les proches ne représentent pas toujours le meilleur intérêt du patient L’aff ffaire de Terri Schiavo aux États-Unis est emblématique de la complexité d’une délégation de décision aux proches. Dans cette affaire, ff la famille se déchirait sur la décision à prendre. La patiente était plongée dans un état végétatif chronique depuis 15 ans. Le mari souhaitait l’arrêt du maintien artificiel en vie par une nutrition entérale, au nom de la volonté exprimée antérieurement par son épouse. Toutefois la mort de celle-ci devait entraîner pour cet homme, qui avait refait sa vie, des conséquences financières non négligeables (forte prime d’assurance-vie). Au contraire, les parents souhaitaient, eux, le maintien en vie à tout prix, également au nom de la volonté de leur fille. fi On apprenait, cependant, qu’élevée dans un contexte familial très rigide, Terri Schiavo présentait depuis l’enfance des troubles majeurs de l’alimentation, alternant avec des épisodes boulimiques et des épisodes anorexiques. C’est d’ailleurs au cours d’un tel épisode, qu’une hypokaliémie majeure avait entraîné l’arrêt cardiaque responsable de l’anoxie cérébrale qui l’avait conduite dans son état végétatif. On apprenait aussi que ses parents, avaient décidé de faire du cas de leur fille fi un combat emblématique du puissant lobby pro-life américain. C’est finalement la justice (et ses échelons complexes aux fi États-Unis) qui a dicté aux médecins la conduite à tenir : ablation de la sonde de nutrition entérale en 2001, puis reprise, second arrêt en 2003, puis reprise avant un dernier arrêt en 2005, suivi par la mort de la patiente malgré toutes les manœuvres dilatoires mises en œuvre par les partisans du maintien en vie de la patiente (5). Cette aff ffaire illustre l’impossibilité de confi fier « à la famille » la responsabilité d’une décision en arguant qu’elle prendrait systématiquement celle qu’aurait prise le patient. Au moins un des deux camps de cette « famille » ne représentait pas, contrairement à ce qu’il prétendait, la décision qu’aurait prise la patiente elle-même si elle en avait été capable. Ils défendaient « en son nom » deux positions strictement opposées. À travers cet exemple, il est facile de comprendre qu’une famille (même apparemment unanime) peut, au nom du patient, défendre un choix dicté par des considérations éloignées du meilleur intérêt du patient, mais plus en rapport avec ses propres intérêts (affectifs ff souvent, mais parfois plus complexes…). En France au moins, c’est bien la volonté du législateur, à travers notamment le vote de la loi d’avril 2005, de désigner le médecin responsable du patient comme celui à qui revient la décision, tout en lui imposant le schéma des concertations à entreprendre avant d’en arriver à cette décision.

142 Enjeux éthiques en réanimation On ne peut reprocher au médecin le choix de sa décision. On lui demande, en revanche, de respecter une procédure qui lui permet de décider au mieux des intérêts de son patient. Si la consultation de la famille est un élément important de cette procédure, il ne saurait être question de se défausser vers celle-ci d’une telle responsabilité (6). Comme dans l’aff ffaire Schiavo, l’on est parfois confronté à des réalités insoupçonnées sur ce qui motive une demande familiale. La situation rapportée ci-dessous est un exemple de la nécessité d’une analyse prudente et critique de ce qui est présenté comme l’émanation de la volonté d’un patient, incapable de s’exprimer par lui-même. Mme X est une patiente de 50 ans, à domicile en phase avancée de son cancer. Elle présente d’importants troubles de conscience en lien avec des métastases cérébrales. Son mari intervient d’une manière véhémente pour imposer aux équipes soignantes une accélération de la fin de vie de son épouse, ou au moins une sédation terminale. Il invoque le caractère insupportable de sa souffrance, et affi ffirme être son porte-parole dans ce désir d’une mort rapide en étant endormie. Face à ses menaces de passer lui-même à l’acte, la patiente est hospitalisée et sédatée. Elle meurt quelques jours plus tard. On apprendra par la suite que dès le lendemain de l’hospitalisation de son épouse, une autre femme, avec laquelle il entretenait des relations intimes depuis de nombreux mois, s’était installée chez lui. Les causes de sa demande de sédation et d’hospitalisation « au nom de son épouse » étaient donc pour le moins plurielles.

Modalités pratiques d’implication des familles dans les situations diffi fficiles dans le cadre de la démarche palliative La connaissance du contexte familial est un préalable déterminant à son intégration dans la stratégie de soins et de prises de décisions complexes en fin de vie. L’utilisation systématique d’un outil de type génogramme apparaît indispensable. Il s’agit de représenter graphiquement une famille (prise au sens large) en rassemblant sur un même schéma les membres de celle-ci (le plus souvent sur deux ou trois générations). Y figurent les liens qui les unissent, et les informations biomédicales et psychosociales pertinentes qui s’y rattachent (7). Il permet d’identifier les éléments les plus impliqués qui feront l’objet fi d’une prise en charge spécifique. fi Facilement consultable dans le dossier de soins, le génogramme pourra (et devra) être consulté avant chaque entretien avec un membre de la famille afin fi de se remémorer les éventuelles particularités de la systémique familiale. Sa réalisation, lors du premier entretien avec le patient et/ou les membres de la famille, est en elle-

même riche d’enseignement. Elle permet souvent de mettre au jour des problématiques éclairantes sur des diffi fficultés de prise en charge. Elle conduit à identifier fi clairement les personnes ressources à consulter/informer dans le cadre de l’élaboration du projet d’accompagnement de fi fin de vie. L’entretien initial avec la famille, qu’il soit sollicité ou provoqué, est l’occasion d’aborder de manière anticipée les questions qui peuvent se poser durant la prise en charge et d’apprécier le niveau exact des informations acquises. Elles sont parfois très difféff rentes de ce qui a été transmis par les équipes précédentes. C’est aussi l’occasion d’apprécier les éventuelles tensions (entre membres de la famille, ou vis-à-vis du corps médical par exemple). Cet entretien initial permet d’anticiper les désaccords à venir sur les éventuelles décisions de LATMAV. Il marque fortement la suite des relations entre l’équipe médicale et la famille. Il doit être réalisé par un médecin senior, ayant une bonne connaissance de la situation du patient et de la trajectoire de maladie. Dans l’idéal, celui-ci est accompagné par un autre membre de l’équipe soignante, une infirmière fi par exemple. Il doit se dérouler dans un cadre adapté, jamais dans le couloir. Chacun doit être assis, et probablement pas de part et d’autre d’un bureau. La première bataille à gagner est celle de la confi fiance, qui sera la clef de toute la suite des discussions autour des décisions à venir. Il ne faut pas hésiter à programmer cette rencontre afin fi de s’assurer une bonne disponibilité psychique, plutôt que de répondre dans l’immédiateté, à une sollicitation impromptue. En pratique, il est beaucoup plus recommandable de répondre à la femme du patient qui interpelle la blouse blanche qui passe : « Je suis le Dr X, c’est moi qui m’occupe de votre mari, je vous propose que nous prenions tout le temps nécessaire pour parler de la situation. Pour moi, c’est possible dans 2 heures, à tel endroit », plutôt que de répondre de manière laconique et inadaptée « Écoutez je n’ai que 5 minutes, qu’est ce que vous voulez savoir exactement, je croyais qu’on vous avait déjà tout expliqué ! ». Tout au long de la prise en charge, cette disponibilité devra être maintenue de façon à éviter l’apparition d’une incompréhension ou d’un ressentiment liés à un manque d’informations sur les décisions médicales concernant l’être cher. Un travail d’équipe doit permettre de réévaluer régulièrement (au minimum de manière hebdomadaire) le niveau de compréhension de la situation par les membres de l’entourage identifiés fi comme particulièrement impliqués (8).

Situations particulières Face à un patient capable de décider pour lui-même et qui réclame une LATMAV, la loi impose la mise

Place des familles dans la réflexion collégiale : l’exemple des soins palliatifs 143 en œuvre de la décision du malade, dans le cadre prévu, notamment le respect d’un délai raisonnable laissé au patient pour réitérer sa demande. Il n’y a donc pas de procédure collégiale, ni de consultation de l’entourage familial. Néanmoins l’accompagnement de la famille s’avère déterminant afin fi de limiter au maximum l’impact psychologique de la décision du patient (9). M. S, âgé de 45 ans, est atteint depuis 20 ans d’une SLA. Il est ventilé artificiellement depuis plus de dix ans après une trachéotomie pour détresse respiratoire pratiquée contre sa volonté. En application de la loi d’avril 2005, il demande l’arrêt du respirateur qui le maintient artificiellement en vie. C’est dans cette disposition d’esprit qu’il est transféré dans une USP. En application de la loi, la prise en charge va permettre de s’assurer de la volonté réitérée du patient après un délai raisonnable. Ce délai va aussi permettre d’accompagner la famille (ses parents, son épouse et sa fille de 20 ans notamment) en leur consacrant tout le temps nécessaire à l’acceptation psychologique de la décision du patient. Celle-ci est à la fois comprise et respectée face à la détresse du patient, exprimée quotidiennement mais aussi génératrice d’angoisse, de chagrin et de culpabilité. Dans le cas d’un patient incapable de décider pour lui-même et pour lequel se pose la question d’une éventuelle LATMAV, plusieurs situations peuvent se présenter du côté familial. Parfois la famille refuse l’idée d’une limitation de traitements qui est évoquée par l’équipe médicale. En soins palliatifs, il s’agit d’une situation souvent rencontrée autour des questions de Nutrition-Hydratation Médicalement Assistée (NHMA). Stricto sensu, dans un contexte de fi fin de vie imminente, l’arrêt ou la non mise en œuvre d’une NHMA relève plus de l’obligation faite au médecin de ne pas entreprendre de traitements déraisonnables (CSP L1110-5) que des procédures liées aux LATMAV (alors que ce serait le cas pour la même procédure chez un patient en état végétatif chronique par exemple) (10). De toute façon, si la loi impose de consulter la famille (ainsi que la personne de confiance fi et les directives anticipées) pour les éventuels LATMAV, elle n’impose nullement d’obtenir leur accord. Théoriquement, le médecin responsable peut, en respectant le cadre prévu par la procédure collégiale, prendre une décision de LATMAV contre la volonté de l’entourage familial. Il s’avère en pratique qu’il s’agit d’une attitude à proscrire, non pas tant en raison des éventuelles implications médicolégales (le juge n’apprécie pas la pertinence de la décision prise mais le respect de la procédure fixée par la loi) mais en raison de l’impact psychologique désastreux de ces situations. Celles-ci sont la plupart du temps imputables à un dysfonctionnement dans la prise en charge. Le désaccord sur la décision proposée témoigne d’une rupture de confi fiance entre la famille et l’équipe médicale et soignante. Cette rupture traduit le plus

souvent l’insuffi ffisance d’explications et d’écoute nécessaires à apaiser une famille en souffrance. ff Certaines familles réclament énormément, car elles ont dans le parcours éprouvant et chaotique de leurs proches, pu connaître des déceptions. Elles peuvent donc être méfiantes fi à l’égard d’une nouvelle équipe soignante et perdre confiance fi très rapidement au moindre dysfonctionnement ou la moindre incompréhension. Il est important de réfl fléchir a posteriori aux mécanismes en cause dans la survenue de cette perte de confiance, fi mais, lorsqu’elle est installée, la seule solution raisonnable semble être de « passer la main ». Dans toute la mesure du possible, il convient qu’une autre équipe, ou au moins à un autre médecin s’eff fforce de rétablir un climat plus serein. En aucun cas un passage à l’acte en force ne paraît éthiquement acceptable, même si, de toute évidence, la décision de LATMAV est la bonne (11). La femme d’un patient de 55 ans en phase agonique d’un cancer du poumon hospitalisé dans une USP depuis trois jours, demande un entretien en urgence avec le médecin. Elle est très agressive. Elle ne comprend pas qu’il n’ait plus toutes les perfusions qu’il avait avant, alors qu’il ne mange plus rien. « Comment il pourra aller mieux si vous ne le nourrissez pas ? » interroge-t-elle. Effectivement la décision a été prise d’arrêter la nutrition médicalement assistée. Celle-ci apparaît parfaitement ineffi fficace et délétère chez ce patient présentant des métastases cérébrales et dont l’hyperhydratation aggrave les troubles de conscience. La femme du patient, dont les visites ont lieu tard le soir car elle travaille, n’a pas été informée de cette décision qui semblait parfaitement évidente pour l’équipe. Elle est donc légitimement en colère. « Ma nièce qui est aide-soignante m’a dit que c’était un scandale, vous le laisser mourir de faim et de soif ! ». Alors on s’assoit et on parle durant plus d’une heure. Il lui est patiemment expliqué que tout ce qui était possible de faire pour assurer le confort de fin de vie de son mari serait fait et que les perfusions n’en faisaient pas partie. Il lui est expliqué que la décision de ne pas entreprendre un maintien artificiel en vie semblait la plus sage dans ce contexte, mais que l’on écouterait avec attention son avis (et pas sa décision, qui ne lui incombe pas). Il lui est expliqué la nature des soins de confort pratiqués dans le service. Elle fait part alors de son soulagement de savoir qu’on ferait ce qui était le mieux pour son mari pour l’accompagner dans ses derniers jours. Elle sait bien que la situation est sans issue et elle ne souhaite qu’une chose : que son mari ne souffre pas. Elle se plaint d’un déficit d’information depuis le début de la maladie. Elle remercie du temps important qui lui est accordé pour la première fois. Elle parle de la détresse des enfants, si jeunes pour perdre leur père. Elle a parfois l’impression qu’ils lui reprochent de ne pas en faire assez. C’est pour cela qu’elle était si énervée. Elle s’autorise alors à évoquer un autre sujet d’angoisse pour elle : le devenir du corps et la complexité des démarches qui l’attendent. Jusque-là elle n’a osé en parler avec personne… La confiance est revenue, après une erreur initiale manifeste de la part du service.

144 Enjeux éthiques en réanimation

Quand les proches réclament une fifin de vie accélérée Dans certaines situations, au contraire, c’est l’entourage familial qui demande une LATMAV, alors que l’équipe médicale et soignante considère que l’obstination n’est pas déraisonnable et qu’il faut maintenir les traitements en cause. On touche là, parfois, à des demandes qui sont en fait des demandes d’euthanasie, c’est-à-dire d’accélération de la survenue de la mort considérée comme inéluctable, d’un patient qui, n’étant plus conscient, n’est plus « vraiment lui-même » et dont les proches considèrent « qu’il faudrait faire quelque chose pour que ça arrive vite ». Ici, encore, ces situations doivent être anticipées dans toute la mesure du possible. L’entourage doit être rassuré sur la mise en œuvre de tous les moyens disponibles pour prendre en charge la douleur, la souffrance ff et les autres symptômes. Ces situations nécessitent d’off ffrir du temps d’écoute, permettant, souvent en fait, d’entendre des proches en souffrance ff face à une situation qui les dépasse. Des personnes, mal à l’aise ou ne trouvant pas leur place à côté de leur proche gravement malade ou mourant, réagissent parfois plus fortement en exigeant une fi fin de vie plus rapide qui n’est en fait que la demande de mettre fi fin à leur propre angoisse. L’injonction « docteur, ça ne peut plus durer » révèle souvent leur impatience douloureuse pour euxmêmes. L’accompagnement psychologique de ces proches visant à leur redonner une place dans cette situation et l’explication des décisions de service contribuent à leur apaisement. Aider celui qui accompagne à trouver sa place est probablement la clé du vrai accompagnement des proches. Néanmoins, dans certaines situations, le refus de mise en œuvre d’une LATMAV, pour des patients fin de vie (états végétatifs chroniques), non en fi repose, non pas sur une analyse objective des indices permettant de présumer de ce qu’aurait été la décision du malade s’il en avait été capable, mais sur les convictions personnelles du médecin ou des pressions extérieures aux intérêts du patient. ff Englaro en Italie (12) C’était le cas dans l’affaire mais également probablement en France dans les affaires ff Pierra ou Koeff ffel (13). Dans les trois cas, il s’agissait de patients en état végétatif chronique, ficiellement en vie par une nutrimaintenus artifi tion entérale, et pour lesquels la famille demandait une LATMAV (par arrêt de la nutrition artificielle). fi Cette demande s’est heurtée à une certaine forme d’opposition des équipes médicales. Elle a entraîné une situation confl flictuelle, largement médiatisée, préjudiciable à tous les acteurs impliqués. La mise en œuvre de la proposition n° 8 de la mission d’évaluation de la loi de 2005 de créer des

interlocuteurs régionaux capables d’intervenir comme médiateurs dans des situations de ce type devrait permettre de trouver des solutions plus satisfaisantes que l’exposition médiatique des désaccords. Face à une demande de l’entourage de LATMAV, c’est tout l’enjeu de la réfl flexion collégiale pluridisciplinaire que de discerner ce qui appartient dans cette demande à la défense légitime des intérêts du patient, de ce qui est éventuellement une demande d’euthanasie. Dans le premier cas, la décision doit clairement répondre aux préoccupations exprimées sur une éventuelle obstination déraisonnable. Dans la seconde hypothèse, il faut prendre acte de la souff ffrance psychique dont témoigne la volonté « que cela fi finisse vite ». La réponse n’est sûrement pas primaire (mise en œuvre de la demande ou stigmatisation par l’opprobre lancée sur la famille) mais impose un accompagnement forcément complexe et nécessitant une mobilisation de moyens spécifiques fi pour aider les proches à supporter l’insupportable tragédie qui les frappe. Un cas particulier doit être à nouveau évoqué, c’est celui où, comme dans le cas de Terri Schiavo aux États-Unis, il existe des divergences au sein de la famille sur les décisions à prendre pour une éventuelle LATMAV. Sur le plan légal, il n’existe pas de diffi fficultés particulières. L’avis de la famille – ou les avis – ne s’imposant pas en droit, le médecin reste, dans le cadre de la procédure prévue par la loi, celui qui devra prendre la décision. Il le fait en fonction des éléments apportés par les différents ff témoignages et avis recueillis, même contradictoires. Il est toutefois évident que l’approche purement juridique, si elle a le mérite de fi fixer le cadre, ne répond pas à la détresse dont témoigne ce type de conflits. fl Il convient bien sûr de tout faire, en y consacrant tout le temps nécessaire, pour faire accepter à tous la décision prise. Dans certains cas, cette « réconciliation » ne pourra être obtenue. Ce type d’échec est souvent douloureux pour l’ensemble de l’équipe mais il a au moins le mérite de nous rappeler à l’humilité. Une divergence entre la personne de confiance fi désignée dans les formes et la famille est du même ordre. Le législateur indique que l’avis de la personne de confiance fi prévaut sur tout autre avis non médical, sauf sur le contenu des directives anticipées (L.1111-12). Mais de toute façon, une fois de plus, le médecin responsable, qui doit prendre la décision, n’est tenu (au strict sens juridique) à aucun de ces avis. Il s’agit donc d’une simple indication dans les priorités à accorder en cas d’avis divergents. On comprend bien que certaines situations embarrassantes peuvent survenir si la personne de confi fiance n’est pas antérieurement connue de la famille proche qui en prend subitement connaissance, en même temps que d’une

Place des familles dans la réflexion collégiale : l’exemple des soins palliatifs 145 divergence d’appréciation, et de la prééminence de l’avis de cette dernière. L’obligation éthique du médecin et de toute l’équipe soignante sera à nouveau de tenter de rapprocher les points de vue, tout en acceptant d’y échouer.

Conclusion En s’appuyant sur des textes réglementaires, qui encadrent le rôle de la famille et des proches dans certaines situations, l’intégration de ceux-ci dans la stratégie de soins est aujourd’hui une réalité quotidienne dans les structures spécialisées dans la prise en charge des situations les plus complexes de fin fi de vie que sont les Unités de Soins Palliatifs. Cette préoccupation a fait l’objet de recommandations claires pour la réanimation (14,15). Des collaborations intéressantes peuvent être mises en œuvre entre ces structures et les structures de réanimation (16). D’autre part, de cette expérience des soins palliatifs peut être retenu un certain nombre de préconisations, susceptibles d’inspirer la pratique des services de réanimation. 1) Écouter, expliquer ce que l’on décide et pourquoi. 2) Laisser toute leur place, mais rien que leur place, à ces accompagnateurs naturels que sont la famille et les proches. Mais cela nécessite du temps, denrée rare, qu’il faut savoir se donner, en se préservant du « faire à tout prix ».

Références Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin fi de vie 1. Baszanger I, Salamagne M-H (2004) Soins palliatifs. In: Presses Universitaires de France (ed) Dictionnaire de la pensée médicale. Lecourt, Paris, p. 1058-63

2. Randall (2009) The Th UK mental capacity act – implications for palliative care. European Association for Palliative Care, Vienna, 7-10 mai 3. Richard MS (2007) En milieu hospitalier, respecter et aider la famille du malade comme accompagnant naturel. Med Pal 6: 158-62 4. Castra M (2003) Bien mourir. Presses Universitaires de France, Paris 5. Quill TE (2005) Terri Schiavo - A tragedy Compounded. N Engl J Med 352: 1630-3 6. Rul B (2009) La place des parents dans le processus décisionnel face aux limitations et arrêts des traitements actifs en pédiatrie. Med Pal 8: 22-6 7. McGoldrick M, Gerson R (1995) Génogrammes et entretien familial. Éditions Sociales Françaises, Paris 8. Buckman R (2001) S’asseoir pour parler : l’art de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades. Éditions Masson, Paris 9. Burnod A, Huguet S, Garniet MT, Devalois B (2009) Je veux que vous débranchiez mon respirateur ! Une application complexe de la loi d’avril 2005. Société française d’Accompagnement et de soins Palliatifs, Paris, 13-25 juin 2009 10. Devalois B, Gineston L, Leys A (2008) Peut-on ou non discuter d’un éventuel arrêt de la nutrition/hydratation médicalement assistée ou doit-on les considérer comme des soins de base ? Med Pal 7: 222-8 11. Azoulay É (2006) Limitation des thérapeutiques actives en réanimation. Rev Mal Respir 23: 13S29-13S45 12. Devalois B, Dickele AM, Salamagne M (2009) Les vraies questions posées par la mort d’Eluana en Italie. Med Pal 8: 225-8 13. Devalois B, Puybasset L, Hirsch E (2009) Faire mourir dans des délais réglementaires ? Espace Éthique AP-HP. www.espace-ethique.org 14. Azoulay É, Cattaneo I, Ferrand É, Pochard F (2001). L’information au patient en réanimation et à ses proches : le point de vue de la SRLF. Réanimation 10: 571-81 15. SRLF : Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte : actualisation des Recommandations. Septembre 2009. www.srlf.org 16. Paternostre B (2008). Représentations de la fi fin de vie, de l’arrêt des traitements, de la collaboration avec une équipe mobile de soins palliatifs pour des situations complexes de limitations et arrêts de thérapeutiques actives en réanimation. Med Pal 7: 185-91

Chapitre

Quelle place pour le proche mineur en réanimation ?

16

F. Blot, D. Madec

Introduction

Quelles pratiques à l’aube du XXIe siècle ?

N

La présence des proches en réanimation

ée de la double contrainte des défaillances vitales et des pathologies infectieuses, la réanimation constitue l’archétype d’une discipline fermée, effectuée ff dans un secteur protégé voire perçu comme hostile, qui exclut ou limite la présence des proches. La réanimation est encore considérée comme un sanctuaire qu’illustre un décorum empreint de mystère (appareillages, tenues spécifi fiques pour les soignants et les visiteurs…). Une étude publiée en 2002 montrait que 97 % des ser vices français de réanimation avaient alors une politique restrictive de visites, avec une durée moyenne quotidienne de 168 minutes (1). Cette restriction générale se renforce encore à l’égard des proches mineurs (2, 3). Mais avec quelle justification fi ? Ce chapitre a pour objectif de faire le point des pratiques observées en matière de visites des proches mineurs en réanimation, d’en décrire les obstacles historiques et de mettre en balance les avantages et les inconvénients éventuels de l’ouverture aux jeunes visiteurs. Avec, comme but ultime de convaincre le lecteur de l’utilité d’une telle ouverture, à la lumière de l’expérience acquise en réanimation à l’Institut Gustave Roussy (4). En sachant que les éléments de preuve et les études bien conduites sont denrée rare dans ce domaine et que, en dehors des études observationnelles, une grande partie de l’argumentaire à suivre est fondée sur des opinions d’experts et le fruit de notre expérience. Au terme de visite, nous préférerons ici celui de présence des proches, meilleur reflet fl de la notion de « famille partenaire » et de service de réanimation conçu, dans la mesure du possible, comme une prolongation de la vie normale.

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

« C’est aussi la grande ambiguïté de la visite, de la télé, des journaux. Tous ces rappels du monde extérieur ne peuvent exister que sur le mode de l’hiatus. L’hôpital est un monde à part, avec ses règles, ses modes de fonctionnement, qu’il est vain de vouloir ramener à une normalité sociale. ». Ce constat, fait par un écrivain lui-même hospitalisé à Paris en 1996 (Louis Delusseau, « AP-HP, ou le voyage de l’été »), traduit davantage les barrières opposées par la structure médicale, donc ressenties par les patients, que la vision propre d’un patient, somme toute, fataliste. La place des proches dans ce « monde à part », abordée dans un autre chapitre, ne sera pas détaillée ici. Le chiffre ff cité en introduction est suffi ffisamment éloquent pour décrire la situation sur notre territoire il y a près de dix ans. Une abondante littérature est disponible depuis vingt ans, dans de nombreux pays, confi firmant une attitude longtemps (et parfois encore…) restrictive (1, 5-8). Le plus souvent, la situation s’est heureusement améliorée depuis 2002 : de nombreux ser vices de réanimation ont ouvert leurs portes, de quelques heures par jour à une ouverture continue, 24 heures sur 24. Cet assouplissement a été rendu possible par les études publiées sur le sujet, démontrant l’effet ff positif d’une politique libérale sur les familles, sans répercussion négative majeure sur l’organisation du travail (6).

La présence des mineurs en réanimation La présence des enfants en réanimation est plus limitée encore que celle des autres proches (adultes) (9). Les principales données chiffrées ff concernant l’accueil des enfants dans les services de réanimation sont résumées dans le tableau I.

148 Enjeux éthiques en réanimation Tableau I – Études rapportant le taux d’acceptation sans restriction des enfants visiteurs. Référence 10 1 11 7 8

Pays

Année États-Unis France Suède États-Unis Italie

1984 2002 2004 2007 2008

Une étude conduite il y a vingt ans, dans 78 réanimations nord-américaines, montrait que seuls 11 % des services avaient une politique favorable à l’accueil des enfants (10). Depuis (comme pour l’ensemble des visites), un certain progrès a été observé, mais des disparités subsistent entre les services et les pays (Nord-Sud ?). Dans l’étude française citée plus haut, les enfants étaient accueillis sans limite d’âge dans 46 % des unités (chiffre ff étonnamment élevé, témoignant d’un « biais de sélection » des services « répondants » ?), et interdits dans 11 % d’entre elles (1). Plus récemment, dans une enquête suédoise de 2004, cinquante-six cadres infi firmiers indiquaient que leur service était favorable aux visites des enfants, mais que seuls 50 % d’entre eux les encouragaient activement, alors qu’une seule équipe disposait de recommandations écrites à ce sujet (11). Aux États-Unis, une enquête récente montre une libéralisation de l’accueil des enfants dans 42 % des cas (7). Une enquête eff ffectuée en Belgique néerlandophone, il y a deux ans, montrait, pour sa part, une réticence forte des équipes soignantes (T. Vanacker ; communication personnelle), résultats dans la lignée de ceux publiés par Berti et al. dans la même zone du pays et la même année sur les visites en général (5). Plus au sud, une enquête italienne publiée en 2008 montre que 70 % des services ont une politique restrictive envers les enfants de moins de 12 ans (8). Avant la mise en œuvre de la politique d’ouverture dans notre service, en 2002, un rapide sondage eff ffectué dans 12 services de réanimation franciliens retrouvait la même approche restrictive dans les faits. Pourtant, le principe de la visite des enfants était accueilli favorablement par les équipes, à en croire les cadres infirmiers fi interrogés. L’approche globale est donc souvent positive (2), la mise en application plus délicate et surtout disparate d’un service à un autre, d’un pays à un autre.

Quels sont les arguments opposés à la présence des visiteurs mineurs en réanimation ? Nous réunirons ici dans un même chapitre les arguments opposés aux visites libres en général et à celles des enfants en particulier.

Nombre de services 78 95 56 171 257

Type d’étude Intentionnelle Observationnelle Intentionnelle Observationnelle Observationnelle

Enfants acceptés 11 % 46 % 50 % 42 % 31 %

Avant même de lister ces arguments, citons les sources de l’opposition à la présence des enfants. Au-delà des obstacles historiques sur lesquels nous ne reviendrons pas, les barrières actuelles peuvent tout autant venir du parent accompagnant (4) que des soignants (2). Parmi les soignants, les motifs de réticence peuvent diverger sensiblement entre médecins et infirmiers, fi mais ce niveau de réticence est éminemment variable entre les équipes : ainsi, les infi firmiers verront parfois d’un meilleur œil la visite d’enfants très jeunes, alors que les médecins s’opposent parfois à leur présence en raison des prétendues « nuisances » générées dans le service ou d’un risque sur la santé de l’enfant (2). Quant aux raisons elles-mêmes de cette réticence, elles sont de trois grands ordres. L’argument principalement cité est la volonté de protéger l’enfant du traumatisme de voir son parent hospitalisé, au visage souvent déformé, bardé de tuyaux et entouré d’une machinerie complexe. Nous verrons plus loin (« Comment organiser la visite d’un mineur en réanimation ? ») qu’avant qu’un enfant – ou tout autre membre de la famille – ne soit en situation de visiter un parent hospitalisé, il doit au préalable se familiariser avec les aspects agressifs de l’environnement qu’il va rencontrer (12), et que, pour cela, une préparation soigneuse est nécessaire. Une autre raison évoquée est le souhait de protéger non seulement les enfants, mais aussi le malade (de la fatigue liée aux visites), les accompagnants (d’un stress supplémentaire), ou encore de préserver la tranquillité des soignants lors des soins (13, 14). Ces arguments sont purement théoriques et sans doute erronés. Dans notre expérience, l’opinion des membres de l’équipe sur les conséquences de la libéralisation des visites est très positive, sans retentissement négatif sur l’organisation des soins. Comme cela a été décrit (15), même les soignants initialement réticents, mais qui participèrent activement à la nouvelle politique d’accueil des enfants, ont, en définitive, fi jugé l’expérience positive. Quant aux patients et aux accompagnants, leur satisfaction est née à la fois de l’ouverture du service aux enfants et de la libéralisation des horaires de visite en général. L’argument du risque infectieux est également cité de façon récurrente : risque infectieux pour l’enfant mettant les pieds en un lieu hautement septique

Quelle place pour le proche mineur en réanimation ? 149 d’une part, infection du patient confronté aux maladies infantiles virales du jeune visiteur de l’autre (2, 16, 17). Disons d’emblée qu’il va de soi que la visite d’un enfant porteur d’une pathologie infectieuse en phase de contagion doit être évitée, comme c’est le cas pour… n’importe quel adulte ! Si une phase d’incubation silencieuse ne peut jamais être totalement écartée, cela ne pose finalement fi de réel problème qu’en présence de patients profondément immunodéprimés ; encore les précautions d’hygiène sont-elles appliquées voire renforcées dans ces situations (friction des mains, masque…), limitant donc le risque. Une réponse documentée a été apportée en réanimation cardiologique : en dépit d’une contamination bactérienne supérieure de l’environnement pendant la période de libéralisation des visites, les complications infectieuses n’ont pas augmenté (18). Quant aux patients immunodéprimés, l’analyse des taux d’infections acquises par les patients de notre service de réanimation onco-hématologique n’a révélé aucune variation au cours des six dernières années, que le service soit « ouvert » ou « fermé ». Une surveillance spécifique fi serait néanmoins nécessaire pour prouver l’absence de risque infectieux lié aux visites des enfants dans un tel contexte, en particulier en période épidémique virale. Enfin, fi aucune étude n’a mesuré l’acquisition d’infections d’origine hospitalière par les enfants visiteurs, mais rien dans notre pratique d’ouverture ultra-libérale ne nous a alertés quant à une éventuelle majoration de ce risque. Les obstacles opposés à la présence des proches mineurs en réanimation, souvent mis en exergue avant même d’en évoquer le bénéfice, fi apparaissent donc bien ténus. Voyons maintenant les arguments en faveur de la présence de ces proches mineurs :

ralisation des visites apparaît comme un moyen incontournable de satisfaire ces principes. Ainsi, parmi les principaux facteurs de stress identifiés fi par les patients de cancérologie, la limitation des visites est citée au même titre que l’impossibilité de communiquer ou les troubles du sommeil (19) ; en outre, les patients soulignent que leur anxiété pourrait être atténuée voire supprimée par la présence de leurs proches (20). Une étude prospective randomisée récente suggère même qu’une politique de visites non restrictive dans une unité de réanimation cardiologique réduirait les complications cardiovasculaires, par le biais d’une diminution de l’anxiété et une amélioration du profil fi hormonal (18). Au-delà du patient lui-même, ce sont les familles qui bénéficient fi de la libéralisation des horaires de visite en réanimation.

Le cas particulier des enfants Dès 2001, les recommandations de la SFAR étaient on ne peut plus explicites et pétries de bonnes intentions : « La visite d’enfants mineurs ne doit pas être découragée, dès lors qu’ils le demandent, mais elle mérite d’être encadrée et préparée. Le médecin s’adresse à l’enfant en présence de ses proches et si possible d’un membre de l’équipe soignante. Il lui donne en langage simple l’information que la famille pourrait ne pas connaître, ne pas pouvoir ou vouloir donner. Ici, plus que jamais, la simplicité et la gentillesse sont les clés d’une communication souvent difficile. ffi » (21) Le décor est planté. Le rationnel de l’ouverture aux mineurs affi ffirmé. Mais à qui bénéfi ficie la visite d’un mineur à son parent hospitalisé ?

Premièrement, l’enfant lui-même

Quel rationnel à la libération des visites en réanimation ? La présence des proches en réanimation Nous ne ferons qu’aborder ce point, détaillé dans un autre chapitre. Précisons simplement qu’à l’heure où les principes éthiques s’imposent comme pierre angulaire de la prise en charge des patients, où l’approche autonomiste tend à remplacer une vision paternaliste longtemps dominante, la libé-

Malgré l’absence de démonstration scientifique, fi nombre d’éléments connus des psychologues et pédopsychiatres plaident pour la présence de l’enfant auprès de son parent hospitalisé. Il n’est qu’à mesurer la complexité des mécanismes de défense élaborés par les enfants de parents malades pour s’en convaincre : identification fi à l’agresseur (la maladie), projection sur un autre (un jouet, un nounours, un camarade…), agressivité, colère, angoisse… Dans notre hôpital (un hôpital de cancérologie), l’équipe à l’origine de la création du « groupe enfant », il y a près de quinze ans, a défi fini les trois grands axes autour desquels l’enfant s’organise dans un tel cas (tableau II) (22) ; qu’il

Tableau II – Pourquoi dire la vérité aux enfants de parents hospitalisés. 1 – Le silence amplifie le désarroi de l’enfant, qui perçoit de toute façon la réalité de la maladie. 2 – L’imagination de l’enfant reconstruit un univers au moins aussi traumatisant que la réalité elle-même. 3 – Le devoir de vérité et de transparence garantit la confiance future de l’enfant pour son (ou ses) parent(s).

150 Enjeux éthiques en réanimation s’agisse d’enfants de parents porteurs d’un cancer, ou hospitalisés en réanimation, ne modifi fie pas le raisonnement : – en premier lieu, l’enfant perçoit inévitablement la réalité de la maladie à travers l’absence de son père ou de sa mère, la détresse plus ou moins dissimulée de son autre parent, les conversations à mots couverts… ; loin de protéger l’enfant, le silence ne fait que majorer sa détresse, tout en l’empêchant de la partager ou de la mettre en mots ; – de plus, ce qu’il imagine est souvent au moins aussi traumatisant, si ce n’est davantage, que la réalité elle-même, tant l’enfant d’aujourd’hui est abreuvé d’images et d’informations (3) ; – enfin, fi le devoir de vérité partagée et de transparence s’inscrit comme un gage de confiance fi future de l’enfant pour le monde adulte, en particulier pour son (ou ses) parent(s) qui les premiers lui auront fait confi fiance. Privé de cette confi fiance lors de la période critique de l’hospitalisation de son parent, l’enfant aura toute légitimité pour se défi fier à son tour des adultes, lorsqu’une autre situation de crise se présentera (22). Ces trois arguments très forts tordent le cou à la « politique de l’autruche » souvent opposée aux enfants. Il faut néanmoins garder en mémoire que la volonté de l’enfant prime toujours et que, si la présence auprès de son parent hospitalisé doit être facilitée, elle ne doit en aucun cas être imposée.

Le parent hospitalisé, l’autre parent Pour l’ensemble des raisons qui viennent d’être citées, le parent accompagnant tire lui-même bénéfi fice de la transparence et du rétablissement du dialogue avec l’enfant. Ce bénéfice fi s’exprime alors de façon bilatérale : non seulement le parent « accompagnant » est mieux à même de soutenir l’enfant, par l’écoute et la parole, mais l’enfant lui-même devient, beaucoup plus souvent qu’on n’aurait pu l’imaginer au départ, un soutien puissant pour lui. Quant au parent hospitalisé, il est souvent le premier demandeur. C’est à la seule condition qu’il en fasse la demande que la visite de son enfant sera acceptée. Dans un certain nombre de cas, néanmoins, le patient refuse cette visite, « ne souhaitant

pas être vu dans cet état », selon la formule le plus souvent usitée. Lorsque le patient est « incompétent » (inapte à consentir), l’avis est demandé à l’autre parent, en tentant de faire pencher la balance en faveur de la venue de l’enfant à l’hôpital. En cela, les équipes de réanimation pédiatrique donnent l’exemple depuis longtemps, sur la base du concept des « soins centrés sur la famille ». Lors de la récente conférence de consensus « Mieux vivre la réanimation », le pédiatre J. Sizun rappelait ce concept défini fi comme une « approche innovante pour organiser, réaliser et évaluer les soins, développée pour un partenariat et un bénéfi fice mutuels entre patients, familles et soignants ». La présence de la fratrie d’un jeune patient hospitalisé est encouragée : pourquoi la présence des enfants-visiteurs, possible en réanimation pédiatrique, ne le serait-elle pas en réanimation adulte ?

Comment organiser la visite d’un mineur en réanimation ? Pour chaque enfant, un accueil et une préparation spécifiques fi doivent être assurés par au moins un membre, et au mieux un binôme médecininfi firmier de l’équipe. Dès lors que ces conditions sont remplies, ni les soignants ni les parents accompagnants n’ont observé, dans notre expérience, de réaction négative de l’enfant, tout au contraire (4). Une équipe décidant un accueil large des enfants peut, dans un premier temps, se faire aider et conseiller par un psychologue de l’hôpital. Puis, forte de cet apprentissage, l’équipe médicale et infirmière fi réalisera cet accueil seule, en respectant une procédure toujours menée avec prudence, selon cinq phases importantes détaillées au tableau III. Depuis six ans, dans notre service, les enfants sont reçus uniquement par un médecin et une infirmière, fi initialement stimulés et formés par les psychologues du « groupe enfants ». Après chaque visite, un débriefi fing informel est fait par l’équipe avec, si possible, le parent accompagnant. Lorsqu’un « groupe enfants » existe, à l’instar de celui créé par l’unité de psycho-oncologie de l’hôpital (22), la participation de l’enfant visiteur doit être proposée.

Tableau III – Procédure d’accueil des enfants en réanimation. 1 - Identification des patients ayant des enfants (ou des petits enfants) susceptibles de venir les voir. 2 - Proposition au patient, au parent ou au proche de faire venir l’enfant à l’hôpital. Explication du rationnel. 3 - Premières explications données par le parent à l’enfant, avant la venue à l’hôpital : diagnostic, pronostic, contexte de la réanimation. 4 - Accueil de l’enfant en salle de réunion, en présence du parent accompagnant, par un binôme infirmier(e)-médecin. Nouvelles explications (aspect du parent malade, appareillages…). 5 - Accompagnement dans la chambre. Explications. L’enfant est ensuite laissé progressivement seul avec son parent, dans l’intimité familiale.

Quelle place pour le proche mineur en réanimation ? 151

Retour d’expérience après six ans de pratique Les bénéfices fi retirés de cette politique d’ouverture ont été abordés au long de l’exposé qui précède. Nous nous contentons ici de les résumer.

une large majorité de l’équipe avait participé directement (préparation des enfants par un binôme médecin-soignant, dans une pièce dédiée) ou indirectement (discussion informelle, travail en leur présence) à l’accueil des enfants. L’étude prospective qui a suivi, en 2005, est venue confirmer fi cette vision très positive (4).

Du côté des enfants et des parents accompagnants Avant ouverture, 62 % des patients et 70 % des familles accompagnantes, interrogés en 2002, se sont déclarés favorables à la présence des enfants de patients hospitalisés en réanimation. L’ouverture aux enfants a ensuite été évaluée de façon prospective pendant 12 mois consécutifs (après trois ans de mise en place), au cours desquels 52 enfants ont visité 26 parents (4). Bien qu’une minorité d’enfants ait été préalablement informée de la gravité de la maladie et du risque de décès, l’analyse systématique du comportement de l’enfant en cours de visite et son interrogatoire (ou celui de son parent accompagnant) se sont révélés extrêmement positifs. La proposition de visite venait principalement des parents accompagnants ou des enfants eux-mêmes, comme cela a été rapporté dans une étude suédoise récente (3). Parents accompagnants et patients étaient presque toujours favorables, voire enthousiastes, pour organiser ou recevoir la visite des enfants. Après ces 52 visites, l’opinion de l’enfant et/ou du parent accompagnant était favorable à très favorable 43 fois (neutre, 9 fois), celle de l’équipe favorable à très favorable 48 fois (neutre, 3 fois, négative 1 fois). Là aussi, nos constatations rejoignent celles de l’étude de S. Knutsson (3). Même une évolution ultérieurement fatale du patient ne modifi fiait pas cette conclusion positive : pour les huit cas de patients décédés en réanimation, équipe et accompagnants ont, au final, considéré les visites comme positives (n = 1) ou très positives (n = 6), à l’exception d’un cas (contexte social et familial très diffi fficile, vécu traumatisant de l’enfant de 6 ans, et décès rapide de la patiente) (4). Des cas concrets, publiés par ailleurs, ont permis d’illustrer diverses situations en fonction de l’évolution du patient (23).

Du côté de l’équipe soignante Avant ouverture en 2002, 84 % des soignants étaient favorables à la présence des enfants en réanimation. Après deux ans d’expérience (2004), l’effectif médical et paramédical se déclarait toujours disposé à accueillir les enfants et à leur expliquer les soins. En revanche, comme l’avaient mentionné patients et familles en 2002, il existait une forte réticence de la part de l’équipe à laisser les enfants assister aux soins. À l’exception des aides-soignants,

Limites de notre expérience La généralisation de notre expérience doit tenir compte de plusieurs limites. En premier lieu, celleci implique un nombre limité de cas, dans un seul centre (qui plus est spécialisé dans une pathologie particulière). Ensuite, même si les visites des enfants ont été encouragées aussi souvent que possible, quelques parents accompagnants ont décliné la proposition, et le nombre, les motifs et conséquences de ces refus n’ont pas été analysés prospectivement. Enfin, fi les conséquences psychologiques à long terme de cette approche ne sont ni connues ni réellement évaluables à ce stade ; cette étude est en cours, mais les retours sporadiques obtenus lors des consultations ultérieures de patients sortis de réanimation nous confortent d’ores et déjà dans le bien-fondé de l’accueil des enfants.

Conclusion Imposer une politique restrictive des visites ne s’inscrit pas dans le respect des droits des patients et de leurs familles à être ensemble et à se soutenir mutuellement au cours d’une période de crise. Ceci inclut les enfants, a fortiori lorsque leur parent est hospitalisé en réanimation du fait d’une pathologie hautement menaçante. Les quelques données de la littérature ainsi que nos propres résultats confirfi ment qu’une approche favorable à la présence des mineurs auprès d’un parent malade a des effets ff positifs sur les enfants, les parents accompagnants et les patients.

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Chapitre

État de stress post-traumatique et réanimation

17

C. Gauthier, M. Lejoyeux

Introduction

L

a réanimation est une spécialité médicale récente qui s’est développée grâce aux avancées technologiques en matière de maintien artificiel fi de la vie. Malgré d’importants progrès, la mortalité reste élevée dans ces services et priorité est donnée aux soins somatiques et à l’enjeu vital. Selon les chiff ffres du Case Mix Programme of the Intensive Care National Audit and Research Center, on compte 70 % de survivants à la sortie des ser vices de réanimation. Cette confrontation régulière avec la mort soulève nombre de questions dans les domaines éthique et psychiatrique. Dès les années 1960, l’impact psychologique d’un séjour en réanimation commence à être étudié. En 1969, Kornfeld dans un travail princeps met en évidence quatre problématiques : les réactions psychiatriques aux événements ayant conduit à l’admission en réanimation, les réactions psychiatriques face à l’environnement inhabituel de la réanimation, les réactions psychiatriques après la sortie d’hospitalisation, les réactions psychiatriques des équipes soignantes. En effet, ff un séjour en réanimation peut être vécu de façon traumatique par les patients, mais également leur famille et les membres de l’équipe soignante. Les symptômes psychiatriques peuvent être observés à plus ou moins long terme, pendant ou après l’hospitalisation. En réanimation, les facteurs de stress psychologique sont nombreux : pharmacologiques, métaboliques, environnementaux (bruit, lumière), relationnels (diffi fficultés de communication), physiques (douleur)… La prévalence des symptômes psychiatriques réactionnels est donc élevée. On estime que 25 % des patients de réanimation souffrent ff d’au moins une morbidité psychiatrique un an après leur sortie (1). Malgré l’essor de la psychiatrie de liaison et de l’évaluation des comorbidités psychiatriques, ces symptômes sont souvent peu pris en charge. Ces pathologies – non repérées et non traitées – peuvent avoir un retentissement L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

important sur la qualité de vie, avec des conséquences dans divers domaines : affectif, ff social, professionnel, somatique… Cela s’ajoute aux séquelles physiques, fréquentes après un passage en réanimation et limite le retour à un niveau d’activité antérieur. Il est aussi à noter que ces pathologies psychiatriques entraînent un coût supplémentaire en termes de santé publique. Les principales pathologies mentales rencontrées au décours d’un séjour en réanimation sont le syndrome dépressif, l’état de stress post-traumatique (ESPT, ou PTSD en anglais pour Post-Traumatic Stress Disorder) r et les troubles anxieux. Ce chapitre traitera essentiellement de l’ESPT, les autres pathologies étant souvent mieux connues et davantage dépistées.

Défifinition et description de l’état de stress post-traumatique Historique Dès l’Antiquité, Hippocrate s’intéressait aux traumatismes psychiques dans sa description des rêves traumatiques (Traité des songes, 400 av. J.-C.). Lors des batailles napoléoniennes, les médecins militaires ont décrit le syndrome du « vent du boulet » correspondant à un état de sidération des soldats lors des combats. C’est en 1884 que le psychiatre allemand H. Oppenheim utilise pour la première fois le terme de « névrose traumatique » dans sa description des troubles survenus après des accidents de chemin de fer. En France, J-M. Charcot rattache la névrose traumatique à l’hystérie ou la neurasthénie tandis que Freud individualise le trouble et le classe parmi les névroses actuelles (1898). Freud distingue ces dernières névroses des psychonévroses. Selon lui, l’origine des névroses actuelles est à rechercher dans le présent et non

154 Enjeux éthiques en réanimation dans les confl flits infantiles comme dans les psychonévroses que sont l’hystérie et la névrose obsessionnelle. Le psychiatre allemand du xixe siècle E. Kraepelin utilise quant à lui le terme de névrose d’eff ffroi. En 1980, l’état de stress post-traumatique apparaît en tant que tel dans la classification fi américaine du DSM III (Diagnostic and statistical manual). Sa description découle de l’observation des vétérans du Vietnam rapatriés aux États-Unis après la guerre.

Défifinition de la notion de stress aigu et de stress post-traumatique La notion de stress post-traumatique repose sur trois éléments principaux. Le trouble psychiatrique est déclenché par un événement objectivement traumatisant. Les troubles précoces correspondent aux réactions anxieuses aiguës. Ils peuvent être suivis de symptômes survenant à distance, après un intervalle libre d’une durée variable.

Troubles immédiats brefs Ils durent habituellement une dizaine de minutes, parfois plus mais toujours moins de 48 heures. On rencontre ces troubles chez environ un tiers des personnes exposées à un événement traumatique. Les principales manifestations sont une réaction de sidération (sujet figé, fi hébété, « sans voix »), une hyperréactivité (agitation improductive, cris, déambulation), une fuite panique, des actions automatiques (gestes stéréotypés ; certains patients retrouvent alors les gestes de leur vie professionnelle, ils construisent des maisons imaginaires, manipulent la télécommande de leur télévision comme un clavier d’ordinateur, tentent de nettoyer leur chambre comme ils le feraient à leur domicile). Le syndrome dissociatif entraîne une diminution du champ de conscience, d’où une diffi fficulté à intégrer les éléments environnementaux. Le sujet peut présenter une amnésie dissociative (perte de mémoire et désorganisation de la pensée), un sentiment d’irréalité (déréalisation et impression que les choses ne sont pas réelles, que les soignants sont des comédiens, qu’il vit dans un film.), de détachement, d’émoussement aff ffectif. On retrouve aussi des signes de dépersonnalisation (impression de ne plus être soi-même, doute sur son identité et celle de sa famille). La perception du temps et de l’espace est modifiée. fi Dans certains cas, les journées semblent interminables, dans d’autres cas, les patients sont persuadés de n’être entrés en réanimation que depuis quelques heures alors qu’ils sont hospitalisés depuis plusieurs jours ou semaines.

État de stress aigu Les troubles persistent plus de 48 heures et moins d’un mois. Les symptômes se rapprochent de ceux de l’ESPT. L’état de stress aigu a été décrit en détail dans la classification fi américaine du DSM. Il peut survenir chez un patient ayant des antécédents anxieux ou être directement provoqué par la situation traumatique. Il se caractérise par l’association d’au moins trois des symptômes « dissociatifs » suivants (torpeur, détachement, disparition de la réactivité émotionnelle, diminution de l’état de conscience de l’environnement : impression de brouillard, déréalisation, dépersonnalisation, amnésie dissociative : oubli d’un épisode important de l’événement traumatique), une reviviscence du traumatisme (rêves, pensées, images), des conduites d’évitement vis-à-vis de situations rappelant le traumatisme, une anxiété persistante ou des réactions neurovégétatives. Les troubles entraînent une souffrance ff ou une altération du fonctionnement social, professionnel. Ils ne sont pas dus à l’effet ff d’une substance, d’une aff ffection médicale générale et ne sont pas expliqués par ce que le DSM appelle un trouble psychotique bref ou encore une bouff ffée délirante aiguë. La nature de ces manifestations reste d’ordre anxieux.

Critères de l’état de stress post-traumatique L’état de stress post-traumatique correspond aux états anxieux apparus de manière secondaire après une situation anxiogène. Parmi les situations anxiogènes retrouvées chez les patients de réanimation peuvent fi figurer les complications médicales ou chirurgicales ou encore les traumatismes ou accidents à l’origine du séjour en réanimation. Pathologie initialement en lien avec une exposition aux combats, le concept s’est donc progressivement étendu à toutes sortes de traumatismes. Des études récentes s’intéressent à l’ESPT au décours d’un séjour en réanimation chez les patients (événement ayant mis en jeu leur propre survie) mais également au sein des familles (crainte pour la survie de leur proche). Il n’existe pas de sémiologie spécifique fi à l’ESPT rencontré après un séjour en réanimation et les critères à rechercher sont ceux décrits dans le DSM IV. Dans tous les cas se retrouve la même séquence : stress aigu, phase de latence, réaction retardée. Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM IV), publié par l’American Psychiatric Association, six critères permettent de poser un diagnostic d’ESPT. Tout d’abord, le sujet a été exposé à un événement traumatique au cours duquel sa vie, son intégrité physique ou bien celle d’autrui ont pu être menacées. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance

État de stress post-traumatique et réanimation 155 ou d’horreur. Par la suite, l’événement traumatique est constamment revécu : ceci constitue le syndrome de répétition ou de reviviscence (rêves, souvenirs répétitifs et envahissants). Ces symptômes sont soit spontanés soit réactionnels à des indices rappelant la situation traumatique. Le patient fait de nombreux eff fforts pour éviter les situations ou pensées lui rappelant le traumatisme (syndrome d’évitement) et il présente un émoussement de sa réactivité générale avec une réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien une réduction de la participation à ces mêmes activités, un sentiment de détachement d’autrui, une restriction des aff ffects, un sentiment d’avenir « bouché » (sur le plan professionnel, sentimental). Certains symptômes témoignent d’une activation neurovégétative (difficultés ffi à s’endormir ou sommeil interrompu, irritabilité ou accès de colère, diffi fficultés de concentration, hypervigilance, état d’alerte permanent, sursauts). L’ensemble de ces symptômes dure plus d’un mois et entraîne une souff ffrance cliniquement signifi ficative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Ces critères sont « généralistes ». Ils portent sur tous les types de traumatismes et peuvent, selon les cas, s’adapter aux patients ou à leurs familles. Les mêmes études cliniques envisagent l’évolution du stress post-traumatique. 30 % des cas d’ESPT guérissent en moins de trois mois, 50 % en moins d’un an. 25 % persistent au-delà de cinq ans. À long terme, l’évolution est souvent flucfl tuante. La durée d’évolution est plus longue chez les femmes que chez les hommes. Les éléments prédictifs d’une évolution favorable sont un bon support social, l’absence de troubles antérieurs et l’absence de séquelles physiques. Chez les patients de réanimation, la persistance de troubles physiques peut contribuer à la chronicisation du stress post-traumatique.

Épidémiologie Face à une situation exceptionnellement menaçante, le stress est une réaction biologique, physiologique et psychologique naturelle visant à mobiliser les ressources de l’individu. Il permet de déclencher une réponse adaptée à la menace : éveil, tension anxieuse, attention focalisée, préparation à l’action. L’ensemble des patients exposés à un danger vital présente donc une réaction de stress aigu « défensive » ou réactionnelle. La réaction devient pathologique en cas de stress dépassé ou quand il réapparaît sous forme de stress post-traumatique. En matière de prévalence de l’ESPT, les résultats des études épidémiologiques conduites en population générale divergent. Aux États-Unis, l’étude

princeps retrouve une prévalence sur la vie entière de 1 %. Un autre travail aboutit à une prévalence de 7,8 % (National Comorbidity Survey). La prévalence en population générale varie selon le sexe : 5 % pour les hommes et 10,4 % pour les femmes. En Europe, la prévalence est plus faible : 1,9 % dans l’étude ESEMeD (à noter que parmi les pays européens, la France a une prévalence plus élevée, de 3,9 %). La National Vietnam Veterans Readjustment Study retrouve 15 % d’ESPT lors de l’entretien (19 ans après les combats) et 11 % d’ESPT dit subsyndromique, soit 31 % d’ESPT sur la vie entière. La prévalence est en rapport avec le niveau d’exposition aux combats (38 % chez les vétérans très exposés, 8,5 % chez les moins exposés). La prévalence de l’ESPT a été également étudiée chez les réfugiés (cambodgiens ou bosniaques : 40 %), les prisonniers soumis à des sévices extrêmes (50 à 70 % 30 ans après), ou bien lors des attentats (30 à 35 %). Chez les malades hospitalisés en réanimation, dans les mois suivant leur sortie, la prévalence de l’état de stress post-traumatique s’échelonne entre 14 et 41 %. Les traumatismes impliqués chez les malades de réanimation peuvent être : cauchemars, épisodes délirants avec hallucinations, anxiété aiguë, douleur, impossibilité de communiquer… Ceux-ci déclenchent parfois un ESPT ou des symptômes dépressifs qui retentissent par la suite sur la qualité de vie. Une littérature observationnelle récente (2007) atteste que la prise en charge préventive et curative est souvent insuffi ffisante (2) principalement du fait d’une sousreconnaissance du trouble. Selon les études et les populations spécifi fiques qu’elles ciblent, la prévalence de l’ESPT peut varier en fonction du diagnostic médical des patients : 16 % après un infarctus du myocarde, 17 % après une intervention de chirurgie cardiaque, 28 % dans les suites d’un SDRA ou de plaie aiguë pulmonaire (2). Il est aussi à noter que selon la méthode diagnostique employée, les chiff ffres peuvent varier. Quand l’évaluation est pratiquée par auto-questionnaire, la prévalence est plus importante que lors d’un diagnostic clinique au cours d’une consultation psychiatrique [22 % versus 19 % chez Dimitry S. Davydow et al. (3)]. Il existe plusieurs échelles utilisées pour rendre le diagnostic plus fi fiable et plus reproductible (par exemple la PCL PTSD checklist, comportant 17 items, la CAPS, le PTSS 10). L’épidémiologie identifie fi aussi des facteurs de vulnérabilité et de protection vis-à-vis du stress posttraumatique. Ces facteurs pourraient expliquer le fait que certains patients, à traumatisme égal, vont ou non présenter un stress post-traumatique. Moins d’un quart des personnes exposées à un traumatisme développent un ESPT. Parmi les facteurs de risque se retrouvent : le sexe féminin (risque deux fois plus élevé pour une exposition à un

156 Enjeux éthiques en réanimation même traumatisme), un niveau socio-économique faible, les antécédents psychiatriques (dépression, trouble anxieux), un trouble de la personnalité associé (personnalité évitante ou phobique, obsessionnelle, paranoïaque, antisociale), l’expérience de traumatismes antérieurs, un mode d’adaptation aux événements ou de « coping » à type d’autocritique et d’évitement (les patients ayant tendance à se faire des reproches ou à fuir ce qui les angoisse résistent moins aux traumatismes), un facteur génétique (retrouvé par l’étude de jumeaux monozygotes), le contexte social (isolement), les caractéristiques de l’événement traumatique (caractère imprévisible ou incontrôlable, type d’événement : viol, attentat, impact physique associé : blessure grave, brûlure, pertes associées : décès de proche, perte d’habitat). Il n’existe pas de travail épidémiologique comparable portant sur les malades de réanimation.

Comorbidités Le stress post-traumatique n’est qu’exceptionnellement une maladie isolée. Il est habituel qu’il soit associé à d’autres troubles psychiatriques. On retrouve en effet ff des comorbidités chez près de 80 % des patients présentant un ESPT. Elles sont à rechercher avec beaucoup d’attention et de manière systématique. Les troubles anxieux sont très fréquents : anxiété généralisée, crise d’angoisse aiguë, trouble phobique (en rapport avec les lieux ou les situations en lien avec le traumatisme). Les troubles dépressifs sont présents dans près de 50 % des cas : épisode dépressif majeur ou dysthymie, avec des thèmes de culpabilité d’avoir survécu, de honte d’avoir mal agi… Ils ont tendance à évoluer de façon chronique. Ils seront évalués à distance d’un séjour en réanimation chez un patient présentant une fatigue inexpliquée, une altération de l’état général, un désintérêt ou même des idées de suicide. L’alcoolodépendance, l’abus de toxiques ou de médicaments sont des troubles eux aussi fréquents. Les patients ayant reçu de fortes doses d’antalgiques notamment opiacés pourraient développer de manière secondaire une appétence pour ces substances, ce d’autant qu’elles leur permettent de lutter contre les symptômes du stress posttraumatique. La dépendance aux tranquillisants et aux hypnotiques peut elle aussi représenter un eff ffet latéral à long terme des hospitalisations. Ces traitements institués de manière trop systématique risquent de se voir reconduits lors de la sortie de la réanimation. La conversion hystérique, fréquente au début du siècle, tend à devenir plus rare aujourd’hui (tremblements, contractures, parésies). Elle s’observe cependant dans les suites de certaines hospitalisations. Elle pose des questions

de diagnostic différentiel ff complexe avec la confusion mentale et les pathologies cérébrales organiques. Les troubles sexuels peuvent se rencontrer, particulièrement après des situations de viol. Ils peuvent aussi être présents après des interventions chirurgicales perturbant le schéma corporel et l’estime de soi. On peut également citer les affecff tions psychosomatiques : ulcères digestifs, hyperthyroïdie, HTA, psoriasis… Leur lien avec le stress post-traumatique est plus suggéré que prouvé.

État de stress post-traumatique chez les patients de réanimation Certains types de séjour en réanimation semblent plus pourvoyeurs de stress post-traumatique. Ces facteurs de risque incitent à rechercher d’autant plus fréquemment un stress post-traumatique. Dimitry S. Davydow et al. (4) retrouvent comme exposant au stress post-traumatique : le sentiment de détresse ressenti par le patient de façon précoce, l’existence d’un syndrome dépressif avant l’admission en réanimation, les comorbidités médicales préexistantes, la mise en place d’un cathéter pulmonaire. La longueur d’hospitalisation et la trachéotomie sont associées à une diminution du niveau d’activité habituelle du patient une fois retourné à domicile. En revanche, le fait d’être une femme est un facteur de protection pour le retour aux activités habituelles. Ce point est à pondérer au regard des travaux épidémiologiques « généralistes » suggérant que le stress post-traumatique est plus fréquent chez la femme. Il est à noter que la sévérité globale de la maladie ayant motivé le séjour en réanimation n’est pas retenue comme facteur prédictif. Au cours d’une revue de la littérature en 2008 (3), le même auteur cite comme facteurs de risque les antécédents psychiatriques, le souvenir d’avoir éprouvé un sentiment de peur ou des symptômes psychotiques (délire, hallucinations, idées de persécution) au cours du séjour en réanimation et l’administration importante de benzodiazépines. Les épisodes délirants exposant au stress post-traumatique ne sont pas rares au cours d’un séjour en réanimation (7 à 57 % selon les études). Les causes peuvent être nombreuses : arrêt brutal d’alcool chez un patient dépendant, introduction ou diminution rapide de benzodiazépines ou d’hypnotiques, polymédication, cause organique, manque de sommeil, environnement bruyant et inhabituel… Quant au rôle des benzodiazépines dans l’ESPT, l’hypothèse avancée est qu’il s’agit d’un facteur indirect. En effet, ff celles-ci sont administrées aux patients anxieux ou agités en raison de symptômes délirants. Or ces facteurs sont eux-mêmes des facteurs de risque d’ESPT. Par

État de stress post-traumatique et réanimation 157 ailleurs, les benzodiazépines ont un effet ff amnésiant reconnu et l’on pourrait supposer que des patients fortement sédatés garderaient peu de souvenirs de leur séjour en réanimation et seraient ainsi protégés du risque de développer un ESPT. Des études de patients victimes d’accident de la route montrent qu’ils ne développaient pas de symptômes d’ESPT s’ils étaient momentanément inconscients et ne gardaient pas de souvenir traumatique de l’accident. Mais les résultats à ce sujet sont contradictoires. Une sédation trop lourde peut aussi avoir des effets ff nocifs. Une amnésie totale peut amener le patient à avoir des attentes inadaptées et irréalisables, telle qu’une guérison rapide, l’absence de séquelles ou le retour immédiat à son état de santé antérieur. Pour beaucoup de patients, ces périodes d’amnésie sont source d’anxiété et ils cherchent souvent à savoir ce qui s’est passé pendant qu’ils étaient inconscients. Ils s’appuient sur leurs souvenirs, avec l’aide de leurs proches ou du personnel soignant présent pendant cette période, pour reconstruire petit à petit le fil fi de leur histoire. Cette angoisse rétrospective de ne pas savoir ce que l’on a vécu pourrait contribuer au déterminisme du stress post-traumatique en réanimation. Il faut préciser que les benzodiazépines n’ont pas un eff ffet amnésiant total. Elles diminuent l’acquisition et le stockage des nouvelles informations et affectent ff ainsi la mémoire à long terme. Mais l’information émotionnelle et douloureuse semble être plus facile à restituer, possiblement en raison de l’implication de systèmes neuroendocriniens en réponse au stress. Les benzodiazépines n’empêchent donc pas la persistance de souvenirs traumatiques douloureux et ne protègent pas d’un ESPT. Cette observation va dans le sens de la tendance actuelle en réanimation qui fait préférer une sédation légère. La possibilité pour les patients de garder un souvenir, même lointain, de leur expérience en début d’hospitalisation semble être bénéfique sur le long terme. Il est important de reparfi ler de cette phase avec le patient, afi fin de ne pas le laisser seul face à des souvenirs épars, potentiellement traumatisants et anxiogènes. Quant aux traitements anxiolytiques, ils peuvent être employés en cas d’indication justifi fiée (par exemple dans le cadre d’un épisode d’anxiété aiguë). L’utilisation de benzodiazépines en réanimation n’entraîne pas de dépendance à long terme en cas d’utilisation appropriée. La prescription doit être si possible de courte durée et ne pas être systématiquement reconduite à la sortie du patient. En complément de ces données, d’autres auteurs pointent comme facteurs de risque les conditions psychosociales (sentiment de solitude, antécédents d’agression, diffi fficultés dans l’enfance) ainsi que la façon de gérer ses émotions. Une attitude négative face aux événements et un faible niveau

d’expression des émotions augmenteraient le risque de stress post-traumatique (5). Dans le cas précis de l’infarctus du myocarde, les facteurs de risque retrouvés sont : le fait d’avoir éprouvé un sentiment d’impuissance et l’intensité de la douleur. Il n’existe pas de corrélation avec le type d’infarctus, sa gravité ni avec les taux enzymatiques (troponine, CPK MB) (6). Par ailleurs, la relation entre consommation d’alcool et risque d’ESPT a été étudiée par A.C. McFarlane et al. (7). Une consommation modérée d’alcool (avant et après l’accident) pourrait diminuer la détresse psychologique. Ce résultat mérite cependant d’être confi firmé tant il apparaît peu en relation avec les observations quotidiennes. La dépendance à l’alcool est associée à un risque plus élevé d’ESPT. La consommation d’alcool est aussi un facteur de risque d’accident. L’ESPT est lui-même un facteur de risque d’abus d’alcool après sortie d’hospitalisation. D’autre part, Daniela Hauer et al. (8) ont étudié le rôle du cortisol dans l’ESPT. Une étude menée en chirurgie cardiaque indique que l’administration prolongée de glucocorticoïdes pourrait prévenir l’ESPT. D’autres études rapportent la diminution des concentrations de cortisol circulant chez les patients souffrant ff d’ESPT (notamment chez les vétérans du Vietnam). Cependant ce résultat n’est pas observé de façon constante. Chez les patients présentant de multiples souvenirs traumatiques, les taux de cortisol sérique basal sont plus bas que chez les patients avec peu (un seul) ou aucun souvenir traumatique. Or un nombre élevé de souvenirs traumatiques est associé à un risque plus important d’ESPT. L’hypothèse avancée suggère un rétrocontrôle négatif du cortisol dans la restitution des souvenirs. Un taux sérique bas rendrait une restitution des souvenirs traumatiques plus facile par inhibition de l’hippocampe. Le cortisol jouerait donc un rôle dans le processus d’adaptation à un stress majeur : la persistance des souvenirs permettrait d’éviter les agressions ultérieures. Mais d’un point de vue physiopathologique, ce système comporte des « désavantages » : il maintient un niveau de stress chronique plus élevé, avec un risque d’émergence d’ESPT. Pour fi finir, d’un point de vue phénoménologique, l’ESPT est la conséquence d’une situation de vie incontrôlable (9). Par la suite, le traumatisme garde un impact profond sur le patient et reste présent à son esprit. L’événement vécu comme traumatique est souvent très différent ff d’un patient à l’autre. Les points communs retrouvés sont le sentiment de peur et le vécu d’impuissance. Les patients citent comme expériences anxiogènes les diffi fficultés respiratoires, la douleur, les périodes de soins infi firmiers prolongés, les hallucinations et les cauchemars, souvent autour de thèmes de mort

158 Enjeux éthiques en réanimation brutale. Par la suite, les conséquences du traumatisme décrites sont l’impression d’être hanté par le traumatisme (avec des reviviscences, des souvenirs incontrôlables), un besoin d’évasion (évitement de situations similaires), un sentiment de détresse, de tension (peur de s’endormir, de perdre le contrôle, variations d’humeur), l’impression de ne plus être soi-même et la transformation de l’image que l’on a de soi par rapport à la période qui précédait l’accident, une perturbation dans les interactions à autrui (isolement, sentiment d’incompréhension). Si certains patients vivent difficilement ffi la période suivant le traumatisme, d’autres en tirent une impression d’enrichissement, d’expérience constructive, de modifi fication positive de leur vision de la vie. Cette capacité d’adaptation réduit la tendance au stress post-traumatique.

État de stress post-traumatique chez les familles de patients en réanimation Une hospitalisation en réanimation peut également représenter un traumatisme pour les familles (prévalence d’ESPT de 33 % trois mois après la sortie de réanimation). L’ESPT des familles a été peu étudié en tant que tel, mais beaucoup se sont intéressés au stress occasionné et aux symptômes qui pouvaient découler d’une telle expérience. Les familles sont confrontées au choc de l’accident puis de l’hospitalisation dans un service de soins intensifs. De plus, le patient est souvent inconscient et dans l’impossibilité de choisir entre diverses options thérapeutiques proposées. Dans ce contexte, les familles sont souvent sollicitées par l’équipe médicale pour tenir un rôle décisionnel important, rôle auquel elles ne sont pas préparées et qui représente souvent un poids majeur. Il en résulte une peur de faire le mauvais choix, une diffi fficulté à préjuger de ce qu’auraient été les choix de la personne inconsciente et une tendance au regret dès qu’une décision est arrêtée. Wendy G. Anderson et al. (10) se sont intéressés au vécu des familles des patients selon le type de décision qu’elles sont amenées à prendre. Selon leur préférence mais également selon la manière dont l’équipe médicale implique les familles, ces dernières peuvent avoir un rôle plus ou moins actif dans la prise de décision. Les familles au faible niveau d’éducation préfèrent souvent s’en remettre au médecin et jouer un rôle passif dans la prise en charge. Cette attitude passive est associée à un niveau d’anxiété et de dépression significatifi vement plus élevé. Indépendamment du type d’attitude adopté, on retrouve chez les familles 42 % de symptômes anxieux, 16 % de symptômes dépressifs (respectivement 88 % et 50 % en cas d’attitude passive). Il est intéressant de noter que d’autres

études (notamment françaises) ont retrouvé un résultat inverse. Certaines familles vivent la prise active de décision comme un poids excessif, en dehors de leurs compétences. Elles se culpabilisent en cas d’évolution péjorative avec l’impression d’avoir pris « la mauvaise décision ». Il est possible que cette différence ff entre les études soit d’origine culturelle. La médecine aux États-Unis encourage davantage la prise d’autonomie et l’implication dans les soins, tandis qu’en France, il existe une culture plus ancienne de médecine paternaliste, et moins de référence à l’habeas corpus. Si l’implication des familles est essentielle, il faut s’adapter à leurs attentes et au rôle qu’elles veulent tenir. Le médecin doit rendre l’information accessible pour qu’elles puissent participer, si elles le souhaitent, à la prise de décision, tout en conservant son rôle de soignant et de référent afin fi d’éviter que les proches se sentent investis d’un rôle qu’ils ne peuvent tenir seuls. Une bonne gestion des décisions médicales et une transmission adéquate de l’information restent des facteurs essentiels de prévention du stress post-traumatique. Kristin Dahle Olsen (11) identifi fie l’importance de la présence des proches auprès des patients de réanimation. Ces visites diminuent l’angoisse et indirectement le stress post-traumatique. Les visites sont souvent vécues comme un support, pour les familles comme pour les patients. Les familles sont en effet ff rassurées de pouvoir voir leur proche, de ne pas être mises à l’écart, d’être tenues informées. Les patients quant à eux vivent la présence de leurs proches comme une aide à gérer leur anxiété dans un milieu qui leur est étranger. De retour à un état de conscience normal, les témoignages de leurs proches présents alors qu’ils étaient inconscients leur permettent de retrouver des souvenirs de l’hospitalisation, de reprendre contact avec le réel et de se réapproprier leur histoire. Mais ces visites peuvent aussi être vécues comme un stress. Les familles se sentent parfois impuissantes et démunies, supportent mal de voir leur proche inconscient, perfusé, ventilé et vivent difficilement ffi d’assister aux soins. Quant aux patients, ils citent fréquemment le fait d’être intubé comme un facteur de stress, car ils sont alors dans l’incapacité de communiquer. Pour gérer au mieux ces contradictions et prévenir le stress post-traumatique des familles, le rôle de l’équipe soignante est primordial. Les horaires de visite doivent être limités tout en restant fl flexibles selon les disponibilités des familles. Ces horaires (souvent fixes fi dans l’aprèsmidi) posent parfois problème aux familles qui se trouvent dans l’incapacité de les respecter, pour cause professionnelle ou autre. Il est primordial de garder une certaine souplesse, dans la limite des possibilités de l’équipe qui doit aussi faire en fonction des horaires des soins, du rythme des repas…

État de stress post-traumatique et réanimation 159 L’essentiel étant de trouver un compromis et de faire le lien entre le désir du patient et celui de sa famille (qui peuvent être différents). ff La durée des visites est évaluée en fonction de chaque patient, selon son état physique et psychique, mais aussi en fonction des demandes et du ressenti de la famille. Une information du patient et de la famille est une aide utile et un support émotionnel – sorte de psychothérapie qui ne dit pas son nom – est parfois nécessaire. Pour améliorer leur pratique, de nombreux services de réanimation utilisent des questionnaires pour évaluer en fin d’hospitalisation la satisfaction du patient et des familles (12). Parmi les items étudiés fi figure la présence ou non de symptômes anxieux classiques ou post-traumatiques. Dans le cas particulier d’hospitalisation d’enfants en réanimation, les conséquences psychologiques pour les parents sont souvent encore plus importantes. Gillian Colville et al. (13) observent que le risque de développer un ESPT chez les parents est lié au niveau de stress aigu lors de l’admission et à leur crainte que leur enfant soit mort. Il existe deux facteurs de risque d’évolution défavorable : la persistance du sentiment de peur et l’évitement des souvenirs liés au traumatisme, dû à une mauvaise intégration de l’événement traumatique dans la mémoire biographique. Pour les parents, la période du transfert vers l’hôpital est une source de stress majeur et ils vivent l’arrivée en réanimation comme un soulagement dans un premier temps. Au décours de l’hospitalisation, ils parviennent parfois diffi fficilement à trouver leurs repères dans cet environnement nouveau. Les changements réguliers d’équipe peuvent accentuer ce sentiment, créant un vécu d’abandon. Ils manquent d’une personne référente les tenant au courant de l’évolution de la situation clinique. Les mères ont un niveau de stress à l’admission et un risque d’ESPT par la suite plus élevés que les pères. Elles sont souvent plus exposées aux facteurs de stress quotidiens en réanimation car ce sont souvent elles qui restent auprès de l’enfant, assistent aux soins. Ces derniers, parfois traumatisants, peuvent avoir valeur d’images traumatiques et être revus dans des accès de cauchemars. Jennifer E. Wartella et al. (14) s’est justement intéressée au vécu émotionnel des familles et aux stratégies d’adaptation adoptées. Plusieurs études rapportent des données contradictoires : pour certaines, la détresse émotionnelle est maximale pendant l’hospitalisation puis régresse ; pour d’autres, elle plus élevée pendant la période de convalescence, quand la famille doit prodiguer les soins. L’étude de Wartella et al. compare le niveau de stress en fonction des types de coping. Le coping, une fois encore, désigne les stratégies d’adaptation mises en place par un individu pour maîtriser, réduire ou simplement tolérer une situation

aversive, désagréable, menaçante ou angoissante. Dans cette étude, les auteurs différencient ff deux modes de coping : le coping centré sur le problème, avec des eff fforts pour changer la situation provoquant le stress (attitude active, planification, fi recherche de support social pour des raisons matérielles, suppression des situations conflictuelles fl ou de compétition), et le coping centré sur les émotions, avec des efforts ff pour diminuer les émotions suscitées par la situation (recherche de support social pour des raisons émotionnelles, acceptation, réinterprétation positive, recours à la religion). Les études précédentes indiquaient que les stratégies de coping centrées sur les émotions sont plus effiffi caces dans les situations sur lesquelles on a peu de contrôle ; puis à long terme, quand la situation devient « contrôlable », les stratégies centrées sur le problème deviennent plus efficaces. ffi Contrairement à ce qui était attendu, cette étude récente retrouve un niveau de stress plus élevé chez les familles utilisant involontairement un mode de coping émotionnel dans la phase aiguë (forme de coping pourtant reconnue comme étant le moyen d’adaptation le plus effi fficace dans un premier temps).

État de stress post-traumatique au sein de l’équipe soignante Pour une équipe soignante, travailler en réanimation peut aussi comporter des aspects traumatiques. Le personnel est soumis à une pression constante et à des responsabilités importantes. Les patients sont souvent atteints de défaillances multiviscérales et lorsque leur état s’améliore, ils sont rapidement transférés dans des services de médecine conventionnels. Pour une meilleure prise en charge, les unités sont de taille modérée et les infi firmières s’occupent d’un nombre limité de patients. Cette réduction des unités favorise également une implication personnelle importante et une proximité plus grande avec les patients et leur détresse. L’information des familles est primordiale mais parfois vécue de façon diffi fficile par certains soignants, confrontés à une détresse qu’ils ne savent pas toujours gérer. La confrontation régulière à la mort est souvent une source de diffi fficultés pour les équipes, entraînant un sentiment d’échec ou d’impuissance. Les situations de mort cérébrale et la question du don d’organe sont aussi des questions auxquelles les équipes doivent répondre, avec toutes les conséquences éthiques qu’elles impliquent. Ces stress répétés peuvent conduire à un burn out, phénomène décrit en 1980 par un psychiatre américain, Herbert J. Freudenberger. Il s’agit d’un sentiment d’épuisement sur le milieu professionnel,

160 Enjeux éthiques en réanimation avec l’impression d’être vidé, sans vouloir rien laisser paraître. Les symptômes sont nombreux. Le premier, et le plus facilement identifiable, fi est une fatigue continue, accompagnée d’épuisement mental et de démotivation… Une baisse de l’estime de soi, un sentiment d’incompétence, une irritabilité, des plaintes somatiques (céphalées, dorsalgies…). En réanimation, la confrontation quotidienne et répétée à des situations difficiles ffi conduit davantage à ce type de symptômes qu’à un ESPT tel qu’il a pu être décrit précédemment. D’après une étude ciblée sur les infirmières fi des salles d’opération, la capacité à surmonter une épreuve traumatique de façon à retrouver son fonctionnement habituel dépendrait en partie de l’âge et des années d’expérience. Le fait de travailler en équipe peut être un moyen de partager son expérience et son vécu et de dépasser les situations vécues diffi fficilement afi fin de pouvoir poursuivre son travail dans de bonnes conditions psychiques (15).

Moyens de prise en charge Il n’existe pas de consensus pour la prise en charge d’un ESPT consécutif à un séjour en réanimation. On peut néanmoins s’inspirer des principes généraux de traitement de l’ESPT. D’un point de vue préventif, la prise en charge peut être très précoce, sur les lieux même de l’accident. Des professionnels de la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) peuvent intervenir. Il s’agit d’offrir ff un espace d’écoute si la victime en éprouve le besoin, dans un but de soulager la souffrance ff ressentie et d’éviter le sentiment d’abandon et d’impuissance. Dans cette période aiguë, une verbalisation imposée du ressenti émotionnel peut être difficile ffi et délétère pour le patient. Le débriefi fing est une technique spécifique fi de prise en charge du stress posttraumatique. Il peut avoir lieu le 2e ou 3e jour. Tout d’abord utilisée par les secouristes exposés à des situations de crise, cette technique a par la suite été étendue aux victimes d’accident, d’attentat… Elle se déroule en groupe et comporte plusieurs étapes précises guidées par un thérapeute. Il s’agit de reparler de l’événement, des émotions ressenties, des idées reliées à l’accident, des conséquences occasionnées. Une information est ensuite donnée sur les réactions normales précoces et les éventuels symptômes ultérieurs devant amener à consulter. Les résultats de cette méthode en matière de prévention de l’ESPT sont actuellement controversés. La méthode n’a pas, à notre connaissance, été évaluée chez les patients de réanimation ni dans leur entourage familial. Au-delà des techniques spécifiques, les thérapies de soutien et l’application des fi bases de la psychologie appliquée à la médecine

sont indispensables. Au sein de la réanimation, une simple écoute compréhensive est d’une grande aide pour le patient. La démarche ne doit pas être intrusive afi fin de respecter les mécanismes de défense de l’individu. Le patient sera ainsi accompagné durant son séjour, mais également lors de son transfert hors de réanimation, qui est une étape importante et pouvant être source d’angoisse (16). Cet accompagnement peut être pratiqué par des psychologues professionnels. Il relève aussi de la prise en charge habituelle offerte ff par les équipes de soins intensifs. L’accent doit aussi être mis sur le dépistage des troubles anxieux et du stress post-traumatique : dépistage des facteurs de risque (généraux et spécifiques fi à la réanimation), afi fin de cibler les patients à risque. Le suivi doit être organisé de telle sorte qu’après une première évaluation dans le service, une seconde évaluation puisse être faite à distance. En effet, ff l’ESPT se développe souvent plus d’un mois après l’événement traumatique. Il s’agit donc de repérer les éventuels signes d’un état de stress aigu lors du séjour hospitalier. Mais l’absence de symptômes durant l’hospitalisation ne signifie fi pas que le patient ne développera pas a posteriori un ESPT. De plus, la symptomatologie polymorphe de l’ESPT rend son diagnostic peu aisé. Le patient n’évoque pas toujours spontanément le traumatisme, restant dans une certaine banalisation, voire un déni. Il peut se sentir coupable, avoir honte de se sentir mal alors qu’il a survécu, avoir peur de réveiller les souvenirs et les émotions liés au traumatisme. Les motifs de consultation sont souvent autres et les demandes indirectes : comorbidités addictives (alcool, tranquillisants, antalgiques), troubles anxieux, symptômes dépressifs, troubles du comportement (agressivité…). Si les infirmières fi et les médecins ont un rôle important à jouer en matière d’information du patient et des familles, d’écoute et de dépistage, ils peuvent également faire appel à un psychiatre de liaison qui pourra les orienter en matière de prise en charge. Une fois le diagnostic porté, il est capital de rechercher des comorbidités car elles sont très souvent associées (80 % des cas) et doivent être prises en charge. Le traitement curatif de l’ESPT peut faire appel à des antidépresseurs de type IRS (inhibiteurs de recapture de la sérotonine) ou IRSNA (inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) (17). Les IRS ont été les plus étudiés et se sont montrés effi fficaces en agissant sur les diff fférents types de symptômes de l’ESPT (reviviscences du traumatisme, évitement, hyperréactivité). En première intention, on pourra choisir un IRS tel que la paroxétine (Déroxat® 20 mg), ou la sertraline (Zoloft®, 20 mg). En deuxième intention, on peut ® proposer la venlafaxine (Effexor ff ). La place des tricycliques et des IMAO, anciennes molécules moins

État de stress post-traumatique et réanimation 161 bien tolérées, est maintenant très réduite. La durée de traitement est souvent longue (au moins un an), et une réévaluation régulière par un psychiatre est nécessaire. En parallèle des traitements médicamenteux, une psychothérapie est indispensable en cas de stress post-traumatique avéré, de trouble anxieux ou dépressif. Selon le souhait du patient, plusieurs types de thérapies sont envisageables. La thérapie cognitivo-comportementale comporte plusieurs aspects. Lors de l’exposition en imagination, le patient doit se représenter mentalement les éléments qui sont la cause de son angoisse. Lorsqu’il a acquis une certaine maîtrise de son anxiété, il peut lui être proposé une exposition in vivo lors de laquelle le thérapeute l’accompagne sur les lieux de l’accident par exemple ou l’expose à des objets en lien avec l’événement traumatique. La restructuration cognitive travaille sur les cognitions erronées (fausses croyances) associées aux symptômes, la vision négative de soi (honte, culpabilité, sentiment d’incompétence) et l’impression de dangerosité du monde extérieur. Il est possible d’associer à la thérapie cognitive des techniques de relaxation apprenant au patient à contrôler sa respiration et la contraction musculaire. Ces techniques sont particulièrement utiles pour lutter contre les phénomènes d’intrusion (flash-back…). fl La thérapie d’inspiration psychanalytique peut répondre à une demande d’introspection du patient, en particulier si l’accident fait écho à des traumatismes antérieurs qu’il ravive. Au décours de son séjour en réanimation, il peut être tenté de remettre en cause certains des fondamentaux de son existence. D’autres techniques peuvent être proposées comme l’hypnose ou les thérapies de groupe. Elles n’ont pas été validées dans le contexte de la réanimation. Enfi fin, sur le plan médicolégal et judiciaire, les associations sont d’une grande aide pour les patients ayant été victimes d’un accident ou d’une agression. Elles les guident dans leurs démarches éventuelles. En ce qui concerne les techniques utilisées par le patient seul, il est à noter que le fait d’écrire à propos de l’événement traumatique s’est montré insuffi ffisant pour prévenir l’ESPT (18). La technique du journal intime ou du journal de bord aide à passer un cap diffi fficile mais ne peut être reconnue comme une thérapie à part entière. Certains travaux récents proposent des moyens d’intervention via Internet. Les avantages mis en avant par l’étude de A. B. Amstadter et al. (19) sont qu’il s’agit d’un traitement peu coûteux, personnalisé, facile d’accès et évitant la stigmatisation et le regard social. Un premier entretien avec un psychiatre est organisé, durant lequel le patient est informé sur l’ESPT, ses comorbidités et les diff fférentes techniques de restructuration cognitive. Puis durant plusieurs semaines, le patient rédige des « devoirs écrits »

à son thérapeute qui lui répond. Ce type d’intervention a montré une effi fficacité comparable à celle d’un clinicien pour l’anxiété et la dépression. Peu d’études ont étudié ce type de traitement dans l’ESPT. Cette approche pourrait permettre une intervention plus précoce, avant que les troubles ne deviennent chroniques.

Conclusion L’état de stress post-traumatique correspond à une forme particulière de trouble anxieux récemment individualisé. Après un événement authentiquement dangereux ou menaçant (stress aigu), le patient éprouve à distance des réactions anxieuses d’une autre nature. Les principaux symptômes du stress post-traumatique sont les réactions de sursaut, les cauchemars ou rêves de répétition, la tendance à éviter ce qui rappelait le traumatisme. Le stress post-traumatique a initialement été décrit dans le cadre des névroses suivant les actes guerriers ou les accidents. Il est maintenant étendu à de nombreuses situations médicales parmi lesquelles le séjour en réanimation. Il peut se retrouver chez les patients ayant été hospitalisés en réanimation. Il se retrouve parfois aussi dans les familles ou les équipes. Le stress post-traumatique n’est qu’exceptionnellement isolé. Il s’associe en règle à une anxiété, une dépression ou des conduites addictives. Les deux principaux enjeux concernant le stress post-traumatique en réanimation sont le dépistage précoce et la prévention. Le dépistage précoce consiste à repérer ses symptômes, tant chez les patients hospitalisés de manière prolongée qu’à distance du séjour en réanimation. La prévention passe par des procédures d’information, d’écoute et une organisation des visites et des contacts avec la famille. Il est exceptionnel qu’un traitement spécifi fique soit proposé en cas de stress post-traumatique reconnu. Le cas échéant, ce traitement fait aujourd’hui appel à une association entre les antidépresseurs sérotoninergiques (paroxétine, sertraline…) et les thérapies cognitivocomportementales. Le repérage, la prévention et la prise en charge des états de stress post-traumatiques deviennent un élément essentiel de la qualité des soins en réanimation. Ils appellent des mesures « collectives » tout autant qu’un développement de l’écoute individuelle.

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Annexe – PCL-S (PTSD check list symptoms) 163

Annexe – PCL-S (PTSD check list symptoms)

La PCL-S (PTSD check list symptoms) est un autoquestionnaire comportant 1 items. Elle reprend les différents critères diagnostiques du DSM IV. On peut porter le diagnostic d’ESPT lorsqu’il existe au moins un symptôme de reviviscence, trois symptômes d’évitement et deux symptômes d’hypervigilance, chacun coté à 3 ou plus. PTSD Check List Symptoms (PCL-S for DSM IV) (11/1/94 Weathers, Litz, Huskn et Kean-National Center for PTSD Behavioral Science Division. Traduction J. Cottraux) Nom : ……………………… Prénom : ………………… Date : ……/……/…… Instructions : Veuillez trouver ci-dessous une liste de problèmes et de symptômes fréquents à la suite d’un épisode de vie traumatique. Veuillez lire chaque problème avec soin puis entourer un chiffre à droite pour indiquer à quel point vous avez été perturbé par ce problème dans le mois précédent. Date de l’événement : ……/……/…… 1- Être perturbé(e) par des souvenirs, des pensées ou des images en relation avec cet épisode stressant. 2- Être perturbé(e) par des rêves répétés en relation avec cet événement 3- Brusquement agir ou sentir comme si l’épisode stressant se reproduisait (comme si vous étiez en train de le revivre) 4- Se sentir très bouleversé(e) lorsque quelque chose vous rappelle l’épisode stressant 5- Avoir des réactions physiques, par exemple, battements de cœur, diffi fficultés à respirer, sueurs lorsque quelque chose vous a rappelé l’épisode stressant 6- Éviter de penser ou de parler de votre épisode stressant ou éviter des sentiments qui sont en relation avec lui 7- Éviter des activités ou des situations parce qu’elles vous rappellent votre épisode stressant 8- Avoir des diffi fficultés à se souvenir de parties importantes de l’expérience stressante 9- Perte d’intérêt dans des activités qui habituellement vous faisaient plaisir 10- Se sentir distant ou coupé(e) des autres personnes 11- Se sentir émotionnellement anesthésié(e) ou être incapable d’avoir des sentiments d’amour pour ceux qui sont proches de vous 12- Se sentir comme si votre avenir était en quelque sorte raccourci 13- Avoir des diffi fficultés pour vous endormir ou rester endormi(e) 14- Se sentir irritable ou avoir des bouffées de colère 15- Avoir des diffi fficultés à vous concentrer 16- Être en état de super-alarme, sur la défensive, ou sur vos gardes 17- Se sentir énervé(e) ou sursauter facilement SCORE TOTAL

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III Les professionnels

de santé en réanimation

Chapitre

Déterminants de la décision médicale

18

D. Devictor

Introduction

L

es déterminants de la décision médicale sont multiples. Certains sont cliniques et basés sur l’analyse médico-scientifique fi de la situation, analyse qui est de nature essentiellement probabiliste. Il s’agit de prendre en compte l’incertitude du diagnostic, des effets ff du traitement et du pronostic par exemple. Mais la décision médicale ne saurait se résumer à une analyse médicoscientifique fi d’une situation. D’autres facteurs plus contingents interviennent : ils sont d’ordre psychologique, inconscient, social, économique, religieux, culturel par exemple. Tous ces déterminants sont reliés entre eux par le contexte très particulier de la réanimation qui confronte directement les acteurs de la décision aux mystères de la vie et de la mort. On saisit alors tout le tragique de cette situation et l’importance de l’analyse des déterminants, fi ou non, qui ont conduit à prendre scientifiques telle ou telle décision. On comprend également la nécessité d’encadrer la décision médicale par les recommandations des sociétés savantes, par la société ou encore par le législateur tant les enjeux sont d’importance.

Décision médicale Particularités de la décision médicale Une décision est une des étapes composant un acte volontaire. Par acte volontaire, nous entendons l’acte réfléchi fl supposant la conscience d’un but à atteindre. Un tel acte s’oppose à celui accompli par habitude, par réfl flexe ou encore sous l’emprise de la passion. L’acte volontaire se décompose en trois parties : la conception d’un but à atteindre, la recherche des moyens pour y parvenir, que nous appellerons délibération et l’exécution de l’acte. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

La décision conclut la délibération. Décider vient du latin decisio, c’est-à-dire trancher. La délibération, comme l’indique son étymologie (deliberare = faire une pesée dans sa pensée) permet de peser le pour et le contre, de trouver le juste milieu parmi les contraires pour déterminer ce que la raison commande. Délibérer et décider est au cœur de l’acte médical (1). L’étymologie du nom « médecin » est riche de signification. fi Certes le terme vient de « mederi » qui veut dire « soigner, donner des soins », mais il contient également la racine indo-européenne « medd », qui a le sens « de juger, réfl fléchir, méditer ». Ainsi la délibération du médecin représente cette période de méditation avant la décision et l’action, période qui consiste en une pesée des risques et des bénéfices fi que la décision fait encourir au malade. Concernant autrui, la décision médicale revêt un caractère exceptionnel. Délibération et décision portent sur un être singulier, à un moment unique, souff ffrant d’une maladie particulière. De ce fait, la décision devient unique et singulière, jamais reproductible. Mais de plus, cet autre, en étant sujet, a une finalité propre qui échappe au médecin. Autrui reste absolument inaccessible ; il entretient avec l’infini fi une relation que le médecin ne peut connaître. Le médecin soigne, prend soin d’autrui, mais au bout du compte, sa finalité l’emportera. La décision médicale s’inscrit ainsi dans la totalité d’un futur ignoré. En agissant sur l’homme, la vie, le futur, la décision médicale acquiert une dimension de transcendance singulière. Ambroise Paré avait résumé cette dimension en une merveilleuse phrase : « Je le pansais, Dieu le guérit ». Une autre caractéristique de la décision médicale est qu’elle confronte deux systèmes de valeurs : celui du médecin et celui du malade (sans parler de celui de la société). L’acte médical est l’échange entre deux personnes qui parlent de vie et de mort sur un thème d’espérance. Pour le malade, le médecin est l’alpha et l’oméga, la vie ou la mort, le tout ou rien. Le médecin, de son côté, a affaire ff à la vie

170 Enjeux éthiques en réanimation ou à la mort de l’autre. Cette position lui fait toucher l’être et le mystère de la vie. Ainsi la décision médicale est prise dans l’inquiétude métaphysique de l’homme face aux mystères. Elle revêt alors un caractère tragique en confrontant le médecin à, d’un côté, le monde de la contingence (ce qui pourrait être autrement) et, de l’autre, celui de la nécessité (la vie du malade étant emportée par son destin, ce qui ne peut être autrement).

Particularités de la décision en réanimation La décision médicale en réanimation présente des particularités, notamment lorsqu’il s’agit de décisions de fins de vie. Schématiquement, il existe deux modes de décès dans un service de réanimation : soit le cœur ou le cerveau s’arrête de fonctionner malgré les manœuvres de réanimation, soit il est décidé de ne pas poursuivre plus avant les techniques de soins curatifs. Dans le premier cas, c’est du fait des choses ; dans le second, c’est du fait des hommes. Cette dernière situation s’appelle limitation ou l’arrêt de traitement(s) actif(s) de suppléance (LATA). Elle ne résume pas les questions décisionnelles rencontrées en réanimation, mais elle en représente le paradigme. Le réanimateur peut également être amené à devoir refuser l’admission d’un patient ou encore faire face à l’absence de consentement aux soins (ou à l’inverse une demande de poursuite des soins qu’il trouve déraisonnable). La décision en réanimation soulève notamment le problème du consentement aux traitements. Une infime fi partie des patients est en état de participer à une décision les concernant. Cette incapacité a plusieurs origines. Le malade peut être dans le coma du fait de sa maladie, ou recevoir des drogues sédatives et analgésiques qui limitent ses capacités décisionnelles. Chez le petit enfant ou le nouveauné, la capacité de décision pose également un problème éthique évident. Cette perte ou absence d’autonomie conduit à ne pas pouvoir respecter le principe éthique fondamental de traitement fondé sur le consentement « libre et éclairé » du patient, consentement basé sur une information « loyale ».

Déterminants de la décision Acteurs de la décision Le malade est la première personne concernée. Comme nous l’avons vu, dans bien des cas il ne peut participer à une prise de décision qui pourtant le concerne. Ceci pose un problème éthique difficile, ffi

notamment lorsque des décisions irréversibles sont à prendre, comme une décision de LATA. La relation avec la famille devient donc primordiale. Mais cela ne va pas sans poser des problèmes en pratique quotidienne : familles recomposées, diffi fficultés de communication (barrières du langage, ou barrière culturelle). Récemment, la loi a prévu la mise en place de directives anticipées qui seraient l’expression de la volonté du patient, ou l’intervention d’une personne de confiance. fi Mais nous manquons de recul pour connaître l’efficaffi cité de ces mesures. Il est donc nécessaire qu’un débat s’instaure avec la famille. Mais comment faire alors que les conditions sont souvent telles que les différents ff intervenants ne parviennent pas à se comprendre ? Comment échanger alors que les uns sont emmurés dans une indicible angoisse et les autres dans la crainte de prendre une mauvaise décision malgré toute leur bonne volonté ? Certaines études ont clairement montré que les familles étaient dans un état d’anxiété tel qu’elles ne pouvaient participer à la décision. Plusieurs pistes de réfl flexion peuvent être alors proposées (1, 2). Il convient de considérer le patient en tant que sujet principal du débat, c’est-à-dire reconnaître son unicité corporelle et spirituelle, sa place dans sa famille et dans la société. C’est le penser comme une personne, et non pas comme un « il » ou un « elle » impersonnel, rencontrant, un « im-personnel » d’une équipe de réanimation mais comme un « tu » rencontrant un « je ». Replacer le patient en tant que sujet principal du débat impose d’être à l’écoute de ses désirs et de le situer non pas seulement comme présent, mais plutôt comme histoire, avec son vécu et son devenir. Pour ce faire, il faut que famille et soignants associent leurs eff fforts afi fin de faire émerger l’identité du patient derrière sa maladie actuelle qui prend trop souvent le devant de la scène. Une telle démarche exige rigueur, humilité, reconnaissance d’autrui, respect scrupuleux de sa personnalité et de ses convictions. Il faut également aider les proches à réinvestir leur rôle. Le cheminement avec la famille implique un processus parfois long. Cette lenteur est souvent indispensable pour que le patient et sa famille s’approprient la réalité médicale. Le but est que le patient puisse percevoir ses proches non pas comme présences sidérées et muettes d’angoisse mais comme famille toujours aimante et active à son côté. La famille ne peut réinvestir ce rôle que si l’équipe soignante reconnaît que seuls les proches peuvent assumer cette fonction. Il paraît donc nécessaire que chaque intervenant soit conscient des limites de son rôle et que les relations soient basées sur des liens humains et non pas uniquement sur la base du rapport entre « experts-soignants » et couple « patient-proches ». Aller au-devant des questions de la famille, c’est

Déterminants de la décision médicale 171 manifester que l’on a compris le malheur qui les frappe, c’est témoigner d’une volonté d’être à leur écoute. C’est également vouloir lever l’écran que la médecine et la technicité risquent de glisser entre eux, le patient et l’équipe médicale, comme un obstacle au dialogue. Plusieurs études ont montré que les familles avaient des attentes non seulement concernant la maladie, sa sévérité, son devenir, mais également des besoins spirituels : être avec leurs proches, avoir une tentative de réponse au pourquoi de la maladie, attendre des équipes médicales une attitude compassionnelle… La présence d’un tiers peut être utile pour faciliter le dialogue qu’il s’agisse du médecin traitant, d’une figure fi religieuse ou d’un membre reconnu de la famille. C’est donc vers une éthique de la communication qu’il faut résolument tendre. Enfin, fi la relation de confiance fi ne peut s’établir que si un projet thérapeutique cohérent a été défini fi pour le patient. La famille ne peut y adhérer que s’il lui est expliqué, si elle connaît les alternatives possibles, et si elle en perçoit la cohérence. L’équipe soignante doit pouvoir démontrer par le dialogue et dans la transparence qu’elle s’est entourée de toutes les précautions pour être « quasi » certaine que les bons choix (ou les moins pires) ont été faits et seront faits. C’est cette rigueur qui donne un sens aux décisions prises par l’équipe médicale. Ainsi, la décision médicale est un processus complexe où se trouvent confrontés certitudes et incertitudes scientifiques, fi questionnements ontologiques et éthiques. Elle évolue dans le champ des probabilités et de l’intersubjectivité. Elle met en présence un « je » et un « tu », elle confronte les valeurs du médecin à celles de son patient, de sa famille et de la société. Elle ne peut reposer que sur une relation de confiance, fi diffi fficile cependant à établir du fait de différentes ff contraintes liées au contexte de la réanimation même. Elle ne peut donc qu’être unique et singulière. C’est ainsi qu’elle devient quête de sens.

Paramètres de la décision et processus décisionnel La prise de décision est un processus de choix entre diff fférentes possibilités, sélectionnant certaines d’entre elles et rejetant d’autres (3). Les informations nécessaires à ces choix sont traitées par deux approches indépendantes et fonctionnant conjointement : le mode logique qui fonctionne selon des règles rationnelles et le mode heuristique lié à l’expérience individuelle. La prise de décision fait appel à ces deux processus qui interagissent de façon plus ou moins étroite. Le mode logique est essentiellement basé sur l’utilisation de l’Evidence Based Medicine. Il s’agit d’un mode délibéré et analytique. L’évaluation médicale

rigoureuse, objective et complète du cas présent, du pronostic est confrontée aux données de la littérature. La délimitation des alternatives thérapeutiques possibles est étudiée. L’analyse contradictoire de ces alternatives doit prendre en compte le respect de l’autonomie et des choix du patient et de sa famille avec les diffi fficultés que nous avons précédemment envisagées. La prise en compte d’autres principes éthiques tels que bienfaisance, nonmalfaisance doit être soulignée. De même, le respect des recommandations des sociétés savantes et des dispositions législatives représente un impératif. L’appel à des experts extérieurs est souvent nécessaire pour affi ffiner cette analyse médicoscientifi fique. À l’inverse, le mode heuristique privilégie la tradition clinique du jugement individuel basé sur l’expérience individuelle. Ce mode fonctionne de façon intuitive, rapide, holistique. Il est construit sur les expériences passées et possède une grande part de connotation émotionnelle. En dehors des fondements médico-scientifi fiques de la décision, il ne faut pas méconnaître d’autres paramètres contingents, plus ou moins conscients, qui peuvent infl fluencer le débat. Certains sont d’ordre psychologique, tant du côté de la famille que du côté du personnel soignant, qu’il soit médical ou paramédical. Par exemple, on ne peut s’empêcher de décider en projetant son propre vécu dans la situation présente. Les décisions dépendent également des fondements culturels des décideurs ou de leurs croyances religieuses. Cela souligne l’importance de la participation des psychologues dans le débat. Par ailleurs, les services de réanimation sont soumis à des contraintes fi financières qui, même si elles sont rejetées au second plan, interviennent peu ou prou dans la décision. Ainsi les différents ff interlocuteurs sont soumis à ces contraintes à des degrés différents, ff dominées toutefois par la violence de la situation, l’angoisse qu’elle génère, le devoir de décider. C’est en reconnaissant la complexité de cette décision, au niveau de chaque interlocuteur, qu’un dialogue peut s’instaurer, base indispensable à un débat riche, garant d’une prise de décision la meilleure ou du moins la moins pire possible. Par ailleurs, le processus décisionnel répond à des impératifs de lieu et de temps. Il est important que discussions et débats puissent se dérouler dans un espace préservant la confidentialité fi et l’intimité permettant à chacun de s’exprimer. De même la notion de temps est importante. Un service de réanimation est habitué à l’urgence, aux gestes bien réglés pour sauver ou pallier à l’instabilité respiratoire, hémodynamique ou métabolique par exemple du patient. Or la délibération fonctionne sur un rythme inverse : elle doit savoir prendre la lenteur de la méditation. Ici point de décisions hâtives prises par des décideurs harassés par un rythme de travail trop soutenu ou épuisés le lendemain d’une

172 Enjeux éthiques en réanimation garde particulièrement éprouvante. Ce n’est pas dans l’urgence que l’on délibère. Certes, ce temps est celui qu’il faut pour « collecter » les paramètres médico-scientifi fiques précédemment cités, les soumettre à la critique, envisager les différentes ff alternatives qui peuvent être proposées et confronter les opinions. Mais c’est également le temps nécessaire à imaginer la mort. Le service hospitalier doit avoir cette capacité de changer de constante de temps. Ce temps est parfois cruel car c’est un temps d’hésitation, de suspension de l’agir auquel un service de réanimation n’est parfois pas familier.

Éthique et processus décisionnel La prudence, au sens aristotélicien (phronésis), indique au médecin ce qu’il doit absolument et fi que sa décision acquière nécessairement faire afin une dimension éthique. Elle ne peut être un mode d’emploi ou l’observance d’une loi. Elle est, pour chaque médecin, l’expérience intime du devoir. Cette expérience est pleine d’inquiétude dans certaines circonstances extrêmes comme les décisions de LATA. Ces situations génèrent des conflits fl de devoir, des cas de conscience où l’éthique du médecin est mise à l’épreuve. Ces conflits fl se situent sur le terrain des valeurs. On retrouve ici Antigone qui obéit à sa loi morale et non à la loi de la Cité. La mesure du médecin est son âme et conscience. C’est la crainte de se tromper qui donne à la décision sa valeur éthique. De plus le médecin ne saura jamais si la décision qu’il a prise fut la bonne car la finalité fi de son patient lui échappera toujours. La délibération individuelle soulève la question du confl flit de conscience. La mise en commun des délibérations lors du débat démocratique permettra de soulever le conflit fl des consciences, épreuve supplémentaire pour une prise de décision la plus éthique possible. Cette pesée avant d’agir se décline donc à deux niveaux : celui de l’individu et celui du service. La plupart des décisions médicales dans les ser vices hospitaliers sont en effet ff prises lors de confrontations des points de vue au cours de réunions de synthèse pluridisciplinaire. L’importance de ces réunions est capitale. Délibérer dans un service de réanimation est donc un processus complexe. Toutes les personnes concernées doivent pouvoir s’exprimer. Il faut donc que le jour et le lieu de la réunion décisionnel soient annoncés suffi ffisamment à l’avance. On voit donc ici apparaître une sorte de solennité et de rituel qui confère une dimension symbolique à la prise de décision. Le débat associe tous les professionnels qui s’occupent du patient : personnel médical et paramédical, psychologues, personnels sociaux notamment. L’avis de consultants extérieurs (neurologues, radiologues,

collègues d’autres réanimations par exemple) peut être utile pour affi ffiner le pronostic. Cette délibération collective introduit le débat démocratique au sein d’un service et permet au conflit fl des consciences de s’exprimer. C’est un travail dissensuel. La dimension éthique d’un service réside en partie dans cette capacité d’écoute de chacun de ses acteurs. C’est dans la richesse de ce débat et la rigueur de sa construction que s’expriment non seulement la cohérence et la compétence d’une équipe médicale mais également toute sa dimension humaine. La délibération évite que « la raison du plus fort soit toujours la meilleure », et ainsi de répéter la fable « Le loup et l’agneau ». Ainsi, la délibération au sein d’un service est comme un garde-fou à la décision et lui garantit sa dimension éthique. La réanimation vise à reconquérir des conditions d’existence acceptable. Toute la diffi fficulté repose sur le terme acceptable : acceptable ou inacceptable par qui ? Le patient lui-même ne peut souvent pas prendre part à la discussion pour exprimer ce qu’il considérerait comme acceptable ou non. Force est donc de recourir aux tiers. La famille se projette-t-elle dans la prise en charge d’un proche lourdement handicapé ? Peut-elle anticiper l’avenir, compte tenu de l’incertitude pronostique des médecins ? L’équipe de réanimation est-elle à même de prévoir le handicap potentiel, sa tolérance et son acceptabilité ? Ici encore, les réponses aux questions sont nuances, cas particuliers et inquiétude devant l’erreur de jugement. Mais, en dernier recours, ce sont les équipes de réanimation, entourées de spécialistes le cas échéant, et les familles elles-mêmes qui évalueront l’acceptable et l’inacceptable et, au-delà du handicap potentiel, le sens conféré à l’existence du patient. Une fois de plus, l’équipe de réanimation est renvoyée à l’expérience singulière d’une situation donnée, se projetant dans un futur ignoré. C’est donc le sens de cette situation face à un avenir incertain qui doit être trouvé. La réanimation n’a pas pour but l’utilisation de techniques appliquées à un corps. Son objectif consiste à redonner du sens à une vie en péril. Il s’agit donc d’une aventure humaine avant que d’être technique. Par cette prise de position, la réanimation se pose comme l’ouverture vers le sens de l’être.

Responsabilité et décision La responsabilité (du latin respondere, répondre, être digne de) est le fait de répondre totalement de ses actes, de les assumer et de s’en reconnaître l’auteur. Avoir à répondre de ses actes vise un responsable. Mais cette raison n’est pas suffisante, ffi puisqu’il faut que l’autorité par lequel le sujet

Déterminants de la décision médicale 173 se trouve obligé ait un pouvoir légitime. Pour le réanimateur, il s’agit d’une part du patient et de sa famille et d’autre part de la société. Obligé et obligeantt se déterminent mutuellement. Si l’obligé ne reconnaît pas l’autorité, il ne peut se reconnaître responsable devant celle-ci. Il y a donc une dialectique entre obligé et obligeant. C’est pourquoi la responsabilité est l’obligation réfléchie. fl En réanimation, c’est donc une véritable prise de position que prend le médecin en acceptant d’être responsable face à ses obligeants : le patient, sa famille et la société. Cette éthique de responsabilité contient donc en elle-même l’obligation de communication. À la question « qui ? », le responsable répond « moi ! ». Il y a donc devoir de réponse. Par celleci, le responsable reconnaît l’autorité de l’autre et reconnaît autrui. La responsabilité porte sur les actes accomplis, l’engagement sur les actes à venir. S’engager, c’est décider à l’avance d’être responsable de ce que l’on va faire. La responsabilité se conjugue au passé, l’engagement au futur. Cet engagement est celui du médecin lorsqu’il prête serment. C’est également celui pris par l’équipe de réanimation. Son engagement vise à unifier fi la question éthique et la question ontologique. Considérer le patient comme un être donc comme valeur (et non un fait biologique) appelle à l’engagement d’être responsable. La responsabilité implique également de ne pas répondre de façon stéréotypée aux différentes ff situations rencontrées en réanimation mais de prendre en compte toutes leurs singularités. Rien ne peut s’avérer identique dans la prise de décision. C’est pourquoi, si les recommandations sont nécessaires, elles ne peuvent qu’avoir une approche générale qui risque d’être remise en question face au cas particulier. Car ici tout est affaire ff de cas individuel et de finesse d’appréciation d’une situation donnée. La décision dans ce cas présent n’est pas une décision médicale mais la décision la plus appropriée. Ainsi, au cœur de chaque décision, la personne est replacée en tant que sujet et non en tant qu’objet. C’est le refus de la banalisation des situations. Cette position éthique préserve ainsi l’humanité des pratiques de réanimation. Elle ne peut donc s’appuyer sur les lois ou les protocoles qui pourraient neutraliser le caractère unique de chaque dilemme éthique. Chaque situation, par sa singularité, fait surgir un nouveau cas de conscience auquel il faut faire face. La responsabilité repose sur le respect, sentiment provoqué par la reconnaissance d’une valeur morale dans une personne. Le respect permet de conférer à l’Autre sa dimension humaine, de lui reconnaître sa singularité et son altérité, de reconnaître qu’il n’est pas moi. Et ainsi, prenant conscience qu’il est toujours et absolument inaccessible, je le respecte.

Encadrement de la décision La décision médicale au sein d’un service de réanimation, notamment en ce qui concerne les fins fi de vie, est encadrée par des recommandations régulièrement actualisées par les sociétés savantes et par le législateur (4, 5).

Sociétés savantes La plupart des sociétés savantes ont élaboré des recommandations qui servent de guide pratique à la prise de décision. Ces recommandations sont régulièrement revues car elles s’adaptent continuellement à l’avancée de la spécialité. De plus, l’éthique en réanimation est devenue un champ de recherche considérable. De nombreuses études sont régulièrement publiées pour explorer les dimensions pratiques, cultuelles, psychologiques, éthiques, économiques de la décision en réanimation, pour ne citer que les principaux champs d’investigation actuels. Les résultats de ses recherches alimentent les débats au cours des congrès de la spécialité tant au niveau national et qu’international.

Société et législateur L’ouverture du débat sur la société a été favorisée par plusieurs facteurs. Sans doute, il y a eu une maturation des professionnels au regard de pratiques innovantes situées aux limites du soin. Il y a également eu une nécessité de transparence pour les réanimateurs vis-à-vis des patients, de leur famille et au-delà des citoyens. De plus ces professionnels ont ressenti la nécessité d’évaluer leurs pratiques et de confronter leurs expériences pour en tirer des conclusions de bonnes pratiques. Enfin, fi ce mouvement d’ouverture a été accéléré par la mise sur la place publique d’affaires ff hautement médiatiques. C’est dans ce contexte que le législateur s’est emparé du problème alors que quelques années auparavant la question de la nécessité de légiférer ne se posait pas encore. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé représente un tournant considérable dans l’exercice de la médecine. Elle met en effet ff un terme au « paternalisme » dont étaient soupçonnés les médecins français. Renforcée par la loi du 22 avril 2005, elle stipule que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être

174 Enjeux éthiques en réanimation pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confi fiance […], ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ». (Article L.1111-4.) Le problème de la pédiatrie est particulier : le consentement du mineur (ou du majeur sous tutelle) doit systématiquement être recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. « Dans le cas où le refus de traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». Cette loi introduit de nombreuses autres obligations et notamment : l’accès par les patients à l’ensemble des informations concernant sa santé et au dossier médical ; la participation des usagers au fonctionnement du système de santé ; la mise en place dans chaque établissement d’une commission des relations avec les usagers ; l’obligation faite aux établissements de mener une réflexion fl sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale. La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin fi de vie et le décret n° 2006-119 du 6 février 2006 mettent en avant le refus de l’obstination déraisonnable en soulignant que lorsqu’ils [les actes] apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet ff que le seul maintien artificiel fi de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Il s’agit là de la traduction de l’abstention ou la limitation des soins de réanimation actifs. Cette loi souligne aussi la nécessité de la transparence dans les décisions et leur collégialité : « si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance ff d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une aff ffection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet ff secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, […], la personne de confiance fi […] la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. ». (Article 2.) Le décret du 6 février 2006 précise les modalités d’application de cette loi (Article R.4127-37. I) : « Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : – La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un

deuxième consultant est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. – La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confi fiance qu’il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches. – Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation. – La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

Évaluation de la décision Chaque année les sociétés savantes de tous les pays consacrent une partie du programme de leur congrès sur ce thème, qu’il s’agisse des sociétés savantes de médecine d’adulte, de médecine pédiatrique et de néonatologie. Différents ff groupes de travail se constituent au sein des sociétés savantes pour réfl fléchir sur la question et les résultats de leurs travaux sont régulièrement rapportés lors des congrès. La littérature devient considérable avec des articles parus aussi bien dans des revues de la discipline que dans les grandes revues généralistes comme le New England Journal of Medicine ou le Lancet. En réanimation pédiatrique, cette littérature reste encore limitée. Certes, il existe de nombreux articles rapportant des opinions, des enquêtes, des recommandations mais il n’existe que peu d’articles rapportant la réalité des pratiques. Toutefois, une nouvelle génération de chercheurs commence à voir le jour. Ceux-ci tentent d’aborder la question de façon scientifique. fi Aussi commençons-nous à connaître aujourd’hui l’incidence des arrêts ou limitations de traitement dans nos services, leurs modalités, les raisons qui les légitiment. Des domaines cruciaux sont explorés comme le rôle des parents ou de l’équipe soignante dans les prises de décision, la manière dont celle-ci est appliquée, le vécu des parents après le décès. Ces études scientifi fiques ont confi firmé que les pratiques avaient considérablement évolué au fi fil des années. Un autre aspect de l’évaluation de la décision est représenté par les revues de morbidité et mortalité. Celles-ci sont devenues obligatoires dans tous les services de réanimation. Elles permettent d’améliorer en permanence les pratiques en se basant sur les expériences vécues. Nous n’insisterons pas

Déterminants de la décision médicale 175 sur cet aspect car il fait partie d’un chapitre de cet ouvrage. Signalons enfin fi l’importance des associations de familles et de parents endeuillés qui contribuent à la nécessaire remise en question des pratiques médicales.

Conclusion La réanimation, parce qu’elle renvoie au mystère de la vie et de la mort, parce qu’elle est très coûteuse, parce qu’elle s’appuie sur des techniques de plus en plus sophistiquées, fait partie de ces spécialités qui, plus que toute autre, symbolisent le progrès médical. Une telle position fait immédiatement apparaître la dimension philosophique et sociale de cette spécialité. On conçoit aisément que les questions qu’elle soulève ne soient pas uniquement affaire ff de professionnels, mais soient devenues un enjeu de société. Car c’est en fait une vision difféff rente de l’homme qui se fait jour. La réanimation renvoie à la vie et à la mort. S’il était impensable de

réanimer certains patients lorsque la réanimation a été créée (extrêmes prématurités, certaines malformations ou anomalies chromosomique congénitales, certaines personnes âgées par exemple), il serait tout aussi impensable de ne pas les réanimer à l’heure actuelle. Cela montre que le questionnement éthique accompagne l’évolution culturelle, historique, sociale et philosophique d’une société en perpétuelle mutation.

Références 1. Devictor D (2008) Le tragique de la décision médicale. Vuibert, Paris 2. Devictor D, Latour J, Tissieres P (2008) Forgoing Lifesustaining or death prolonging Therapy Th in the Pediatric ICU. Pediatr Clin N Am 55:791-804 3. Grenier D (2004) Décision médicale. In : Lecourt (ed.) Dictionnaire de la pensée médicale. PUF, Paris. p. 307310 4. Boles JM, Lemaire F (2004) Fin de vie en réanimation. Elsevier, Paris 5. Boles JM (2007) Enjeux éthiques en réanimation. In : Hirsch E (ed.) Éthique, médecine et société. Vuibert, Paris, p. 754-61

Chapitre

Influences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches

19

E. Gisquet

Introduction

A

u cours des deux dernières décennies, le développement technologique a permis l’émergence de nouveaux outils thérapeutiques et de diagnostic qui ont conduit à faire reculer les frontières de la mort. Le corps humain, telle une machine biologique, peut être maintenu en vie grâce à une assistance sophistiquée qui permet de coordonner des fonctions telles que la respiration et la circulation. Cette perte partielle d’autonomie traduit le plus souvent des atteintes cérébrales qui peuvent également être perceptibles sur le plan moteur et intellectuel. Alors que le cerveau se caractérise par ses capacités de développement, de plasticité et d’adaptation qui se maintiennent tout au cours de la vie, sa lésion entraîne des pertes défi finitives de fonctions que la technique ne permet jusqu’à présent que de compenser très partiellement et seulement dans ses capacités les plus végétatives. Un certain nombre d’investigations, basées notamment sur les techniques d’imagerie cérébrale permettent de constater l’étendue des lésions et d’envisager la nature des séquelles potentielles. Ainsi grâce à ces avancées technologiques, la médecine peut statuer sur l’état d’un individu, prévoir l’évolution de son cas, le maintenir en vie, sans être cependant encore capable d’assurer une régénérescence cérébrale. Ce décalage entre le pouvoir et le savoir est à l’origine de nouveaux problèmes d’éthique aux quels la société n’était jusqu’à présent pas confrontée. Qu’est-ce qu’une vie qui vaut d’être vécue ? Quels critères employer pour en décider ? Concernant en particulier la réanimation des nouveau-nés, quels intérêts prendre en compte ? Les intérêts de l’enfant exclusivement ? Ceux des parents et de l’entourage ? De la société dans son ensemble ? Aussi n’est-ce pas étonnant de voir que difféff rents travaux sociologiques se sont intéressés aux évolutions sociétales (1), aux valeurs privilégiées par les groupes professionnels ou par les individus L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

susceptibles d’influencer fl les décisions de limitation ou arrêt des traitements (2 et 3). Nous voudrions dans cet article montrer l’importance des organisations ou contextes de travail immédiats dans lesquels ces décisions sur la vie et la mort doivent être prises (4). En effet, ff l’observation du fonctionnement concret de plusieurs services de néonatologie fait apparaître une diversité qui résiste à une explication globale et qui oblige à chercher une interprétation locale. Au-delà d’un noyau dur de valeurs universellement partagées, les modes de fonctionnement concrets de difféff rents services de néo-natalogie expriment de fait des défi finitions très diff fférentes de « ce qu’est une vie acceptable » et de la place des parents à l’intérieur des services. Cela exerce in fine fi une influence fl sur la décision médicale prise et sur le vécu des proches. Deux enquêtes de terrain de 10 mois et 5 mois ont été réalisées dans deux services de réanimation néonatale, l’un situé en région parisienne que nous appellerons le service A et l’autre situé en province que nous appellerons le service B (7). Chaque service présente un niveau de soin équivalent, avec un nombre d’entrées similaire d’environ 400 enfants par an présentant les mêmes pathologies liées essentiellement à la prématurité ainsi qu’à des complications lors de la naissance ou des malformations congénitales. Il s’agissait de suivre les médecins et les infi firmières dans leur activité quotidienne pour comprendre quelles étaient leurs préoccupations et leurs doutes, ainsi que d’analyser les activités développées autour des trajectoires des enfants pour tenter de lever les incertitudes (réalisation d’échographies, IRM…). Une observation des réunions où était entérinée la décision d’arrêt ou de poursuite de la prise en charge a permis de mieux cerner les critères médicaux utilisés et les éléments extra-médicaux justifiant fi du choix retenu. Au total, 30 trajectoires critiques ont été suivies et analysées, se répartissant équitablement

178 Enjeux éthiques en réanimation dans chacun des deux services étudiés. Ces observations ont été complétées par des entretiens individuels auprès des acteurs de la prise en charge, chefs de service, PU/PH, chefs de clinique, internes et infi firmiers (15 dans le service A et 12 dans le service B). Puis 22 entretiens ont été réalisés auprès des familles, onze dans chaque service, pour saisir quels étaient leurs repères et leur degré de compréhension de la situation dans le but de déceler les logiques parentales d’adaptation mises en place à la suite de l’hospitalisation de leur enfant. Enfin, fi 14 parents (7 dans chaque service) qui avaient perdu leur enfant ont pu être interrogés afin fi de cerner leur vécu et leur compréhension des décisions médicales telle qu’elles avaient été annoncées par les médecins. Dans une première partie de cet article, nous voudrions montrer en les décrivant de manière détaillée que les pratiques varient d’un service à un autre, ce qui a pour conséquence d’une part que les décisions sont diff fférentes d’un service à l’autre et que d’autre part le vécu des parents s’en trouve aff ffecté.

Des modes de fonctionnements contrastés entre les services Fonctionnement au quotidien des services hospitaliers Bien que comparables au niveau du nombre d’entrées, de l’off ffre de soins et des pathologies soignées, les deux services développent des règles de pratiques très différentes. ff Le service de néonatalogie A prend place dans un hôpital bénéfi ficiant d’une importante renommée en obstétrique et néonatalogie. Créé au début des années 1970, son agencement et sa décoration témoignent de son passé : alors que les nouvelles constructions prévoient des petits espaces confifi nés pour un meilleur confort, ici les chambres sont en majorité collectives et toutes les parois sont vitrées ; les peintures sont pâles et à certains endroits écaillées. C’est un univers à part. Situé au 4e étage, clos par des portes toujours soigneusement fermées, le service de réanimation vit à son rythme, avec ses propres règles. À l’intérieur du service, tous les professionnels sont vêtus d’un pyjama bleu. Impossible de distinguer les infirfi mières des médecins, si ce n’est d’après leur badge. Et pourtant, la division du travail n’en est pas moins présente. Dans le stress et l’urgence du quotidien, l’organisation des activités n’est pas laissée à la seule initiative des groupes professionnels.

Bon nombre de procédures et règles de pratiques organisent le travail de tous les jours. Lorsque l’équipe médicale se réunit, la présentation de chaque enfant est très normalisée. Le pédiatre qui présente l’enfant doit aborder toujours les mêmes rubriques dans le même ordre. La prise en charge de chaque enfant est standardisée le plus possible, les médecins cherchent toujours à élaborer de nouveaux protocoles. Les infirmières fi doivent résumer chacune de leurs interventions dans le dossier de l’enfant ; elles se voient attribuer un nombre de lits dont elles ont la charge, en fonction de règles formelles et non pas selon les affiffi nités individuelles. Le service A est marqué par une forte volonté de standardisation des activités de travail. La diff fférentiation entre les groupes est très marquée et le stress du quotidien rend la coopération entre les groupes difficile ffi : alors même que les infi firmières défendent leur marge d’expertise, elles regrettent le manque de contact avec les médecins. La formalisation des activités est vue comme permettant d’organiser le travail de manière rationnelle et effi fficace. Le visiteur qui pénètre dans le service B est d’emblée surpris par son accessibilité. L’unité est insérée dans un réseau d’unités de soins tournées vers la périnatalité : gynécologie obstétrique, maternité et pédiatrie. Il apparaît ainsi plus comme un des maillons du système de prise en charge de la mère et de l’enfant que comme un service fermé et isolé. Avant d’entrer dans ce service B, un sas fait le lien avec l’extérieur ; il existe un code pour déverrouiller la porte et un interphone pour appeler le personnel, mais la porte n’est fermée que pendant la nuit. Pendant toute la journée, le matin comme le soir, les parents peuvent entrer et sortir sans avoir besoin de demander une autorisation. La frontière entre les groupes professionnels est peu marquée : les médecins indépendamment de leur expérience et de leur qualification fi discutent et s’écoutent entre eux, ils n’hésitent pas non plus à participer à certaines activités qui normalement incombent à l’infi firmière. Aucune règle formelle ne défi finit strictement les sujets que les médecins doivent aborder pendant les réunions. La présentation quotidienne de chaque enfant n’est pas standardisée, le médecin rapporte les derniers événements ; les infirmières fi reportent rarement leurs interventions par écrit et peuvent choisir les enfants dont elles ont la charge en fonction de leurs affi ffinités. Dans ce fourmillement d’acteurs, la diff fférentiation entre les groupes est relativement faible : les infi firmières, souvent jeunes et avec une faible expérience professionnelle, sont à l’écoute des médecins qui portent attention à leur travail. Loin d’une standardisation des pratiques,

Influences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches 179 les arrangements au jour le jour sont à la base du fonctionnement du service B. La coordination des activités quotidiennes s’obtient par ajustements constants et l’informel permet de faire face aux aléas du quotidien.

La place des parents Dans ce prolongement, l’accueil des familles n’est pas laissé au hasard dans ce service A. Pour leur première visite, les parents sont accompagnés de près par un professionnel qui ne se retire qu’après s’être assuré qu’aucune question ne reste en suspens. Par la suite, les infi firmières continuent de présenter l’environnement de l’enfant aux parents, sans jamais y montrer un signe de lassitude et, dès leur arrivée, leur donnent les dernières informations médicales. Les professionnels cherchent en fait à encadrer le mieux possible les parents. Ils ne veulent en aucun cas les laisser seuls avec leurs inquiétudes et leur tristesse. Ils estiment également que le contact avec l’enfant ne peut réellement s’établir que quand les parents se sont familiarisés à l’univers particulier de la réanimation néonatale, c’est-à-dire quand ils ont repéré, identifié fi les machines, leurs bruits, les tuyaux et les prothèses entourant l’enfant. Un système de communication très formalisé est également mis en place pour entourer le mieux possible les parents. Chaque après-midi, le pédiatre de garde fait inconditionnellement le tour du service pour répondre aux questions et aux interrogations des parents ou leur donner des informations sur l’état de santé de leur enfant. Les médecins sont ainsi disponibles pour répondre aux angoisses présentes des parents. Enfi fin, au bout de 2-3 jours passés dans le service, les parents se voient attribuer un médecin référent qui sera chargé de rencontrer la famille afin fi de faire régulièrement le point sur la situation. L’attribution d’un médecin référent permet de cadrer les interactions entre la famille et les professionnels ; il est l’intermédiaire entre les parents et le corps médical, ce qui limite le nombre d’interlocuteurs et permet de tenir un discours cohérent qui évolue avec le déroulement de l’hospitalisation. De leur côté, le système de communication entre professionnels et parents est donc très fortement structuré : l’information doit être transmise de façon systématique, les interactions ne se produisent jamais au hasard et elles sont organisées selon des règles formelles. Dans ce service B, les professionnels ne se précipitent pas pour encadrer les parents. Ces derniers peuvent rester seuls dans la chambre de leur enfant pendant un certain laps de temps avant que les premières nouvelles ne leur parviennent.

Cette attente n’est en aucun cas le résultat d’une négligence, mais le produit d’une réflexion fl sur la manière la moins traumatisante de faire rentrer les parents : « On essaie de faire en sorte qu’ils rentrent doucement dans le service. En général, on les laisse un temps auprès de leur enfant. On essaie de ne pas les assaillir d’informations, qu’il n’y ait pas tout un défilé fi de personnes. Ce qu’on fait, c’est qu’on les emmène dans la chambre de leur enfant, on les laisse seuls pour qu’ils fassent tranquillement connaissance et puis ensuite on revient, si jamais ils ont des questions ou pas. » (Chef de clinique) Le médecin n’orchestre pas à lui seul cette première arrivée ; il se présente comme un des maillons de la chaîne de la prise en charge de l’enfant, ce qui relativise l’importance de son rôle auprès des parents. Après le premier accueil, les parents se déplacent seuls dans le service. Ils entrent dans le sas pour enfi filer leur blouse, passent devant l’hôtesse dont le guichet est en face la porte d’entrée. Se réduisant à un simple bonjour ou bien à un échange de nouvelles, ce premier contact permet d’introduire les parents de manière personnalisée. À l’intérieur du service, l’ensemble du personnel partage ce même souci de saluer les parents. Tout est fait pour que les parents ne se sentent en aucun cas écartés du service par des barrières médicales ou symboliques, mais qu’ils se pensent comme légitimes dans cet univers qui leur est étranger. La rencontre entre médecins et parents n’est pas régulière et systématique ; elle s’organise au cas par cas, en fonction des derniers événements. Le plus souvent, l’infi firmière est la première qui recueille les inquiétudes et les questions des parents. En fonction, elle peut choisir soit d’y répondre, soit d’aiguiller vers le médecin. Les parents rencontrent le médecin de garde disponible au gré de leurs visites.

Critères médicaux Parmi l’ensemble des complications neurologiques possibles, il existe des « cas clairs », pour lesquels il tend à être reconnu que la réanimation doit être arrêtée. Ainsi, pour une hémorragie cérébrale de grade IV ou une souffrance ff fœtale, la littérature admet clairement que le pronostic neurologique est catastrophique et les réanimateurs trouvent légitime d’arrêter la réanimation. De même quand l’hémorragie cérébrale ne dépasse pas le grade II, tous reconnaissent qu’il faut poursuivre la réanimation. En dehors de ces cas clairs, il existe une zone grise à l’intérieur de laquelle le pronostic neurologique est incertain ; il n’existe pas de normes scientifi fiques reconnues et les bornes qui délimitent la poursuite de la réanimation restent à

180 Enjeux éthiques en réanimation définir fi et sont d’ailleurs fixées diff fféremment selon les services. Dans le service A, la formalisation des pratiques définit fi les éléments limitant strictement la prise en charge. Des critères médicaux à partir de données d’imageries médicales sont identifiés, fi des outils performants permettent de repérer précocement les anomalies et la connaissance qu’ils apportent dans l’élaboration d’un pronostic neurologique est considérée comme certaine. Le doute ne transparaît jamais. La décision est d’abord médicale et la participation des parents est explicitement exclue car « le consentement suppose une décision parentale lucide, définitive fi et prise de façon conjointe. Mais peut-on estimer lucide des parents dans un tel contexte d’émotion et de stress ? Peut-on penser qu’ils aient acquis en quelques instants les connaissances médicales nécessaires ? Ont-ils véritablement une réelle liberté de leur choix ? Prétendre le contraire c’est méconnaître chez les parents l’état de choc et d’incompétence qui en résulte. » (Chef de service) Ici, une réunion est organisée autour d’une petite fille née prématurée qui, après une quinzaine de jours, présente une leucomalacie cavitaire, soit la destruction de certaines zones du cerveau qui entraîne de graves troubles moteurs. Chef de service : Donc l’IRM qui confi firme ce qu’on avait vu à l’échographie cérébrale, des lésions de plus de 2 cm, dont on sait de par la littérature et de par notre expérience que c’est grave. Donc de toute façon, la survie de cet enfant ne pourra se faire qu’au prix d’un handicap très sévère. Donc on va voir si on a des éléments suffi ffisants pour interrompre la vie de cet enfant. PU/PH : Au niveau des images, ce n’est pas bon du tout. Objectivement, c’est une vraie catastrophe. Chef de service : Je suis assez partisan pour qu’on aille jusqu’au bout de notre démarche et des actes médicaux. On va dans le sens d’une grande gravité, donc on doit se poser la question du devenir de cet enfant, si l’on suit l’habitude qu’on a. La survie sera au prix d’un polyhandicap sans possibilité de récupération. Tout le monde est d’accord sur ce résumé ? Chef de clinique : B. avait des questions au sujet de la famille. Chef de service : On n’en est pas à là. On verra ça après. La règle c’est d’établir un pronostic et ensuite on aboutit à une décision. Donc là, on est dans l’établissement d’un pronostic et on a les éléments pour. Moi je dis au nom de tous je pense que l’on est face à un cas gravissime et que donc la sanction, c’est de décider d’un arrêt de vie de cet enfant. Hochement de tête des participants. Chef de Service [en direction de B, le chef de clinique qui reçoit la famille] : Comment tu vas t’organiser ? Le chef de service orchestre la réunion. Après que les différents ff éléments aient été rapportés, il propose la décision à prendre. Le reste des participants acquiesce et n’émet que très rarement des

objections. Les critères médicaux, les imageries cérébrales, la taille des lésions supérieures sont décisives dans la construction de la décision. Dans le service B, les critères limitant la poursuite de la prise en charge sont plus diffus. ff Il est diffi fficile de dégager des critères ou argumentaires sur lesquels les professionnels se fi fixent pour arrêter la réanimation. Eux-mêmes insistent sur l’incertitude liée à tout pronostic neurologique. Contrairement au précédent service, les critères sont considérés comme peu fiables et leur incertitude toujours mise en avant. PU/PH 1 : Au niveau des échographies, on voit qu’il a une hémorragie qui est sûrement bilatérale, mais j’ai du mal à voir le côté droit parce que sa fontanelle est très petite. Et puis aussi au niveau de la substance blanche, on ne peut pas parler de leucomalacie, mais y a quand même des petites anomalies. Chef de service : Cliniquement, elle n’est pas trop mal. Et au niveau du pronostic ? PU/PH 2 : Bah là, c’est pareil, vu l’âge, c’est difficile ffi de savoir ce que ça va donner plus tard. PU/PH 1 : Ce qui est sûr, c’est que déjà pour un prématuré de 24 semaines le pronostic n’est pas bon, mais alors là, avec en plus une atteinte de la substance blanche… Chef de service : En tout cas rien qui montre qu’on est certain que ce sera catastrophique ? Silence des trois chefs de clinique. PU/PH 2 : Oui, mais on pourrait aussi tourner les choses dans l’autre sens et dire qu’on n’est pas certain qu’elle s’en tire bien. Chef de service : Oui, mais c’est ce que j’ai dit, j’ai dit on n’est pas certain que ce sera catastrophique. Bon, mais là en tout cas, le point de vue des parents a été très clair. Chef de clinique : Oui, ils ont dit qu’ils étaient prêts à prendre en charge. En fait, ce qui s’est passé, c’est que je les ai vus et je ne pensais pas aller si loin dans la discussion. Je leur ai dit donc qu’on était très inquiet, qu’elle avait saigné dans sa tête et ils m’ont dit qu’ils étaient prêts à prendre l’enfant quel que soit le type de handicap. Interne : Oui, enfin fi quand même hier ils m’ont demandé quel serait le type de séquelles. Ils sont focalisés sur les lésions. Et cette nuit, pareil, ils ont demandé la même chose à l’infirmière. fi Chef de service : Bon, faut voir ensuite comment ça évolue. PU/PH 1 : Oui et voir jusqu’où vous, vous êtes prêt à aller. Chef de service : C’est sûr qu’il faut d’abord qu’on sache si on continue ou pas pour savoir quel discours tenir aux parents. Je propose qu’on attende 7-10 jours et on se réunit et en attendant, on surveille.

Influences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches 181 Les diff fférents points de vue individuels s’expriment sans qu’aucun argumentaire ne vienne uniformiser les points de vue et par là même justifier fi une éventuelle décision d’arrêt de vie. Dans cette période de doute et d’incertitude, l’opinion des familles est parfois demandée. Dans le doute, la réanimation est le plus souvent poursuivie. C’est essentiellement le chef de service qui assume cette responsabilité, le reste des acteurs ne prend pas fermement position.

Poids des valeurs À défaut de pouvoir guérir, les médecins font des choix sur ce qu’ils souhaitent éviter dans l’entreprise de réanimation. Pour le service A, la réanimation doit être arrêtée dès que des séquelles importantes sont certaines ; le handicap est un drame pour l’enfant et ses parents, qui pour reprendre les mots des infirmières fi et médecins, « fait éclater les couples », « cause des souffrances ff physiques insupportables » et cela d’autant que « la société, l’école, rejettent ces enfants handicapés ». Pour le service A, le risque dans la mission exercée est de poursuivre la réanimation d’un enfant qui présentera un handicap très sévère : « C’est vrai que chez nous, on considère que c’est beaucoup plus risqué pour une famille de vivre avec un enfant gravement handicapé, que de… On préfère la mort à un handicap profond, c’est sûr. » (Chef de service A) En parallèle domine l’idée qu’une décision d’arrêt de vie se doit d’être prise par les experts médicaux. D’abord, seule l’expertise médicale donne les ressources suffi ffisantes pour décider : ce sont les critères médicaux qui servent à trier les trajectoires, c’est le savoir médical qui permet de construire un pronostic neurologique. De plus, les parents sont trop désorientés pour assumer une telle décision et le poids de celle-ci pourrait les plonger dans une forte culpabilité ; les médecins

se doivent donc de protéger les parents du poids de la décision. Le service B défend l’idée que la réanimation doit être continuée jusqu’à ce qu’il soit clairement établi que la qualité de vie de l’enfant sera catastrophique. D’abord parce qu’il existe « des handicapés heureux et des familles qui se transcendent autour du handicap de leur enfantt », ensuite parce que le pronostic neurologique est toujours probabiliste et dans le doute, il vaut mieux poursuivre la réanimation. Pour le service B, le risque le plus grave est d’arrêter la réanimation d’un enfant qui aurait pu avoir une qualité de vie acceptable : « Dans la mesure où nos décisions impliquent une part de probabilité, y a pas de mystère, c’est ou bien on fait survivre des enfants qui ont des séquelles ou bien on envoie au cimetière des enfants qui n’auront pas de séquelles. Moi j’ai choisi la première… » (Chef de service B) Le service B défend l’idée que la réanimation doit être continuée jusqu’à ce qu’il soit clairement établi que la qualité de vie de l’enfant sera catastrophique. D’abord parce qu’il existe « des handicapés heureux et des familles qui se transcendent autour du handicap de leur enfant », ensuite parce que le pronostic neurologique est toujours probabiliste et dans le doute, il vaut mieux poursuivre la réanimation. Cette décision ne doit pas forcément être prise par les médecins. Certes ils sont les seuls capables de déceler les séquelles et de dresser un pronostic neurologique, mais en dernière instance les parents sont estimés comme pouvant se prononcer sur la décision à prendre.

Des décisions diff fférentes face à un même enjeu Le rapide récapitulatif de ces traits organisationnels témoigne que les services ont construit deux cadres décisionnels radicalement diff fférents qui peuvent être résumés dans un tableau.

Tableau I – Éléments constitutifs d’un cadre décisionnel

Règles de fonctionnement

Service A Standardisation Formalisation Stricts Pessimistes

Service B Par ajustement Informel Diffus Espoir Il y a des handicapés heureux C’est un mal inéluctable et inhérent à nos pratiques

Critères médicaux

Critères médicaux Dans le doute face aux images

Valeurs

Le handicap

Est un drame Il faut essayer de l’éviter au maximum

La place des parents dans la décision

Protéger les parents

Inclure les parents

Politique restrictive

Politique permissive

Sens de la mission

182 Enjeux éthiques en réanimation Le service A privilégie une formalisation et une standardisation des activités, en situation de choix, les réunions sont standardisées, les argumentaires préconstruits et le chef de service endosse la responsabilité de la décision. À partir du moment où apparaît un critère justifiant fi de la décision d’arrêt de réanimation, un schéma d’action se met en place qui conduit à une décision d’arrêt de réanimation, sans réelle délibération entre les différents ff acteurs concernés. Le service B fonctionne à partir d’arrangements au quotidien. Tout comme au quotidien, en situation de choix, il n’existe pas non plus de procédure ; les diff fférents points de vue individuels s’expriment, les PU/PH, les internes et les infirmières fi sont plus prompts à vouloir arrêter la réanimation, alors que le chef de service et les chefs de clinique souhaitent le plus souvent la poursuivre. Des tensions apparaissent, sans qu’aucun critère médical ne vienne les départager et ce sont bien souvent des éléments conjoncturels, notamment l’aggravation de la situation ou l’opinion des parents, qui parviennent à dénouer la situation. Des accords stables et profonds structurent les échanges. Au final fi le processus décisionnel n’est pas à chaque fois réinventé, il est incarné dans des cadres décisionnels qui guident les choix de faire vivre ou de faire mourir. Ces diff fférences de cultures de services ont des conséquences, que nous allons maintenant exposer, sur : les décisions prises, les positionnements moraux individuels et sur le vécu des parents. Face au même enjeu de « faire vivre » ou de « faire mourir », deux types de solutions sont ainsi construits – et il est possible que l’étude d’un autre service de réanimation néonatale nous aurait donné à voir un troisième type de solution possible. Le sens de la mission (10) que se donne le service A est non pas d’inciter les médecins et les infir fi mières à mobiliser la technique et le savoir afin fi de tout mettre en œuvre pour sauver un enfant, mais de pondérer les moyens par un système de valeur qui définit fi ce qu’est une vie acceptable pour l’enfant et ses parents. C’est un objectif ambitieux qui place les professionnels de ce service dans un rôle de garde-fou de la société : ils sont chargés d’évaluer et de décider quels enfants il est acceptable de garder dans la société. Pour ce faire, ils défendent une politique restrictive de la réanimation. Dans le service B, on part du principe que les médecins et les infirmières fi sont des professionnels qui doivent mobiliser au mieux les techniques et le savoir scientifique fi pour sauver des vies. Mais ils ne peuvent pas se donner le pouvoir d’influencer fl le cours de la vie : la nature doit pouvoir reprendre

ses droits une fois que l’enfant ne dépend plus des supports de la réanimation (une fois que son état est stable).

Influence fl du fonctionnement des services sur le vécu des proches Dans les deux services, la participation des parents aux décisions médicales est très relative. Le plus souvent, les familles sont informées des décisions prises par l’équipe, mais ne participent aux choix. Suite à une décision de limitation des traitements, les équipes laissent planer le doute autour d’un possible décès de l’enfant, « il n’y a plus rien à faire », puisant ainsi un fort argument de justification fi de la décision d’arrêt de vie car il se traduit chez les parents par « il serait mort de toute façon » – quand bien même c’est le pronostic neurologique et non vital qui pose question. Si les parents montrent certaines réticences suite à l’annonce de la décision, les médecins tentent de les convaincre, en recevant plusieurs fois les parents en entretien, en insistant sur un tableau futur terrible, en cherchant à les orienter vers ce qui leur semble être le mieux pour l’enfant. Il existe cependant des variations entre les deux services étudiés. Nous avons vu plus haut que la place des parents étaient différente ff à l’intérieur des services. Le service A mise sur un accompagnement très fort, voir contrôlant des parents, quand le service B, préfère qu’ils trouvent eux-mêmes leurs repères. Des variations entre les deux services sont également constatées quand la trajectoire médicale d’un enfant se complique et qu’une décision de limitation et arrêt des traitements est envisagée. Dans ce cas, l’encadrement autour des parents se resserre dans le service A, le médecin référent explique les risques et les résultats des différents examens médicaux, il construit un discours qui ferme peu à peu les espoirs pour accepter la fatalité. Dans le service B, les résultats des examens sont donnés au fur et à mesure, sans discours médical préconstruit. Par ailleurs, et cela constitue une différence ff majeure avec le service B, il arrive que l’avis des parents soit parfois demandé en l’absence de consensus quant à la décision à prendre. Autrement dit, le service A cherche à encadrer et contrôler aux mieux les parents vers la décision prise, lorsque le service B ressent moins ce besoin, puisqu’une marge de participation est parfois entrevue. Toujours est-il que cette manière d’encadrer les parents n’est pas neutre et influence fl directement leur vécu en réanimation néonatale.

Influences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches 183

Conséquences sur le vécu des parents Service A : un accompagnement englobant et contrôlant Les premiers pas des parents dans le service A sont des moments particulièrement dramatiques. Racontant ces premiers instants, peu d’entre eux ont réussi à retenir leurs larmes. Ils sont impressionnés par le contexte médico-technique dans lequel ils doivent établir les premiers contacts avec leur enfant et parviennent difficilement ffi à en faire abstraction : « Enfin fi pour moi, c’était pas un bébé, je ne le voyais même pas mon fils. Enfi fin, quand j’y allais, ce que je ressortais de tout ça, c’était les machines, la couveuse, le monde qu’il y avait autour, les bips bips. Mon fi fils, en tant que personne, j’avais du mal à le voir ». (Maman d’un garçon né à 25 semaines, service A) Tout au long de l’hospitalisation, quand ils rencontrent les médecins, les parents sont conduits à discuter sur un registre médical qui renforce parfois l’inquiétude des parents. Cependant, à force d’échanger sur ce registre médical, les parents finissent par être intégrés aux enjeux de la prise en charge et parviennent à mieux superviser son déroulement : « À la fin, c’était presque gênant parce que je connaissais tout, je repérais le taux d’oxygène, je reconnaissais le bruit des alarmes, je savais quand il était entrain de désaturer. Donc des fois j’allais chercher l’infirfi mière. En général, elle faisait le nécessaire et puis elle essayait de me rassurer. » (Maman de jumeaux nés à 27 semaines) Cet encadrement englobant et contrôlant profite fi aux parents qui possèdent les ressources pour décrypter la situation médicale de leur enfant et en comprendre les enjeux.

Service B, des parents qui se superposent au monde médical Les parents sont relativement sereins et entrent facilement en contact avec leur enfant, parfois même dès leur première arrivée : « Je suis arrivé avec mon gamin. Y a eu un passage de relais en fait, puisque je suis arrivé avec le pédiatre de maternité. Et puis bon, c’était plutôt joyeux comme moment. Et puis, c’était plaisant, le fait de l’avoir suivi comme ça, jusque dans le service, je suis arrivée, tout le monde m’a accueilli. Oui, c’était presque joyeux. » (Papa d’un enfant de 25 semaines, service B)

Les médecins et infirmières fi souhaitent d’ailleurs dédramatiser le plus possible l’arrivée de l’enfant dans le service de réanimation néonatale : « On essaie d’être optimiste. C’est normal puisque globalement, l’évolution médicale de l’enfant est plutôt favorable, donc il n’y a pas de raison de les inquiéter encore plus. » (Chef de clinique du service B) Pendant toute la durée de l’hospitalisation, l’information médicale transmise est succincte, les parents ne rencontrent pas de manière systématique les médecins et ne s’en plaignent pas : « Les médecins, ils passent le matin, quand ils regardent le bébé et ils vous expliquent ce qui se passe et puis si vous avez une question, ils vous répondent. En général, c’est succinct, c’est “tout va bien”. » (Maman d’un prématuré de 28 semaines) Les parents préfèrent se couper du monde médical pour mieux entrer en relation avec l’enfant. De ce fait, ils perçoivent avec plus de diffi fficulté les enjeux et les risques dans la trajectoire médicale de leur enfant : « Je posais pas trop de questions, parce que… Comment expliquer… Je ne savais pas trop quelles questions poser. Vous arrivez, vous ne connaissez rien, donc… Et puis on osait pas, parce qu’on savait pas les termes dans lesquels le dire. » (Maman d’une petite fille fi née à 28 semaines) D’une certaine manière, cet encadrement qui se fi à la majorité veut optimiste et rassurant profite des parents dont on a l’impression que l’expérience de la réanimation « glisse » sur eux : ils entrent facilement en contact avec leur enfant et ne se disent pas fortement angoissés. En revanche ces parents sont moins bien préparés pour faire face à une situation médicale qui se complique, notamment lorsqu’une décision de poursuite ou d’arrêt de réanimation doit être prise. Les médecins transmettent les résultats au fur et à mesure qu’ils arrivent, et livrent chacun leur interprétation, ce qui donnent aux parents l’impression d’un manque de cohérence dans le discours et dans l’attitude à tenir : « Ce qui est diffi fficile, c’est qu’un jour c’est noir, un jour c’est blanc. On ne savait plus quoi penser, on ne savait plus à quoi se fier fi .» Les tergiversations au moment de la décision, les parents les ressentent et les interprètent comme une certaine incompétence, mais également comme des lueurs d’espoir. Aussi pour eux, quand arrive le moment du décès, toutes les alternatives ne sont pas fermées. Cela n’empêche pas les parents, dans leur grande majorité d’être satisfaits de l’encadrement dont ils ont bénéficié. fi Ils éprouvent un sentiment de reconnaissance qui repose essentiellement sur la franchise et la disponibilité dont les professionnels ont fait preuve.

184 Enjeux éthiques en réanimation

Impact de l’organisation des services sur le vécu des parents Sur les 14 couples de parents interrogés qui avaient perdu leur enfant pendant l’hospitalisation, seulement 3 couples (1 dans le service A et 2 dans le service B) se sont impliqués dans la décision d’arrêt de vie et ont discuté avec les médecins de la possibilité d’arrêter la réanimation. Or, 7 couples auraient potentiellement pu le faire, puisqu’ils savaient qu’un geste médical allait entraîner le décès (3 dans le service A et 4 dans le service B). En fait, les parents ne sont pas demandeurs d’un pouvoir décisionnel, mais d’un accompagnement qui dépasse la simple transmission d’informations pour les guider tout au long de l’hospitalisation de leur enfant – et cela passe notamment par une traduction en termes profane des pathologies et enjeux médicaux. Ainsi se comprennent les écarts entre le vécu des parents selon les cadres décisionnels. Dans le service A, le discours des parents est très élogieux à l’égard des travailleurs du service. Les qualités professionnelles et humaines des soignants sont largement soulignées. Ils sont vus comme des experts et plus largement des « êtres exceptionnels ». Quand la trajectoire de l’enfant emprunte un tournant dramatique, les parents sont solidement encadrés et accompagnés dans l’inéluctabilité de la mort. Ils acceptent plus sereinement une décision présentée comme certaine. Dans le service B, le jugement des parents est plus neutre. Ils sont reconnaissants du travail développé autour de l’enfant, mais sont moins prompts à souligner leurs qualités humaines. Parmi les parents ayant leurs enfants pendant l’hospitalisation, certains acceptent difficilement ffi une décision parfois présentée en des termes confus, dont la teneur varie selon les intervenants et sans que des éléments forts de justification fi ne soient proposés. Par conséquent, plus le service encadre fortement les parents et les accompagne dans la gestion de l’incertitude, quitte à inhiber toute initiative individuelle, et meilleur est leur vécu. Si aujourd’hui l’ingérence des profanes aux décisions médicales les concernant est souhaitée, nos résultats montrent qu’in fine fi les rôles dévolus aux familles limitent de manière différente ff leur participation : soit en confi finant les parents dans une place la plus confortable possible qui inhibe les initiatives individuelles, comme dans le service A, soit en les maintenant dans une place de profanes, comme dans le service B. Et les parents vivent de manière différente ff cette limitation (14).

Conclusion Nous voudrions pour conclure insister sur la construction locale des processus décisionnels

qui renvoient deux modèles de fonctionnement distinct que nous avons observés, et qui, soulignons-le, n’épuisent probablement pas la réalité. Dans chaque service apparaissent les « bonnes raisons » des acteurs de « faire ce qu’ils font » et « croire ce qu’ils croient ». Il ne peut être question ici de trancher en faveur d’un modèle plutôt que d’un autre. Il y a bien plusieurs manières de régler le problème posé par les progrès technologiques de la néo-natalogie. On laissera ce soin à chaque lecteur qui pourra s’interroger sur les raisons qui font qu’il aurait plutôt tendance à privilégier l’un ou l’autre. Mais analyser fi finement la diversité des deux modèles ne doit pas nous conduire à oublier la convergence de fond. D’un côté comme de l’autre, il s’avère que la délibération n’est pas vraiment de mise. La réalité est trop dure, l’incertitude trop grande, la responsabilité trop lourde pour qu’on envisage ouvertement et collectivement la décision à prendre : cette délibération est remplacée par les routines d’un cadre décisionnel avec sa cohérence. N’est-ce pas là que s’impose la leçon essentielle de cette étude : il y a des réalités que nous ne sommes pas capables d’aff ffronter sans cadres qui soulagent le poids d’un choix impossible ? Et le vécu des proches s’en trouve affecté ff du fait de la nature de ces cadres de décision.

Références 1. Ariès P (1985 [1977]). L’homme devant la mort, t. I : Le temps des gisants, et t. II : La mort ensauvagée, Paris, Point-Le Seuil, p. 589 2. Paillet A (2007) Sauver la vie, donner la mort, Une sociologie de l’éthique en réanimation néonatale. La dispute. Coll Corps, Santé, Société 3. Kentish N (2009). Mourir à l’heure du médecin. Décisions de fin fi de vie en réanimation, Revue française de sociologie 48(3) 4. Gisquet E (2004) Les processus décisionnels en contexte de choix dramatique, le cas des décisions d’arrêt de vie en réanimation néonatale. Paris, thèse de l’Institut national d’études politiques, Gisquet E (2008) Vie et mort en réanimation néonatale, les décisions médicales en contexte de choix dramatique, Paris, l’Harmattan. 5. Le premier volet empirique de l’étude a été réalisé dans le cadre d’une recherche dirigée par Orfali K, Gisquet E (2001). Étude comparative de l’expérience et du rôle de la famille dans la décision médicale en réanimation néonatale en France et aux USA, Paris, DRESS/MiRe et Orfali K, Gisquet E (2004). Le rôle de la famille dans la décision médicale en réanimation néonatale, Cahiers de Recherche de la MIRE, n °17, p. 3-7. 6. Crozier M, Friedberg E (1977) L’acteur et le système, les contraintes de l’action collective, Paris, Seuil, coll. Point 7. Pour reprendre une espression utilisée par R. Bucher et A. Strauss. Leur travail a montré qu’à l’intérieur d’une même profession les membres sont traversés par des valeurs, intérêts, objectifs très différents. ff Ces spécifi ficités peuvent être appréhendées à travers différents ff traits structurels : “sens of mission, work activities, methodology and techniques, clients, colleagueship, interests and associatieons, and public

Influences du fonctionnement des services hospitaliers sur les décisions médicales et le vécu des proches 185 relations”. Aussi le sens de la mission remover la position “politique” de chaque service, dans la mesure où celle-ci permet de rendre compte de l’ensemble des options prises collectivement. Bucher R, Strauss A (1961) Professions in Process. Th The American Journal of Sociology 4: 325-34 8. Mintzberg. H (1982) L’ajustement mutuel réalise la coordination du travail par simple communication informelle. In: Structure et dynamiques des organisations, les Éditions d’organisations 9. Boudon R (1999) Le sens des valeurs, Paris, PUF 10. Hughes EC (1956) Social role and division of labor. Midwest Sociologist 17(1), et traduction en français in : Hughes EC (1996) Le regard sociologique. Essais choisis, textes rassemblés et présentés par Chapoulie JM, Paris, Éditions de l’EHESS

11. Sainsaulieu Y (2006) Les appartenances collectives à l’hôpital, Sociologie du travail 48: 72-87 12. Témoignages de Kracher S, Fuschs D, Calaciura G (1996) « Création d’un groupe de réflexion fl éthique, Point de vue infirmier fi ». In : Quelle qualité après la réanimation ? De l’évaluation à l’éthique, coordinateurs Canaouïe P, Cloup M, Guilibert E, les Dossiers de l’AP-HP, p. 69-72 13. Gisquet E (2006) Vers une réelle ingérence des profanes ? Le mythe de la décision médicale partagée à travers le cas des décisions d’arrêt de vie en réanimation néonatale. Recherches familiales 3 : 61-73. 14. Gisquet E (2009) Accompagner les familles pour promouvoir leur participation aux décisions médicales. Global health policy 16(3)

Chapitre

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation

20

Francine Bonnet

Introduction La véhémence d’une famille qui se dit mal informée, une erreur médicamenteuse, un décès inattendu, un diagnostic porté avec retard, le tragique d’une décision d’arrêt des traitements actifs, la difficulté ffi d’obtenir l’examen complémentaire indispensable à un choix thérapeutique… tous ces exemples de situations critiques peuvent être source de doutes, d’inquiétude, de stress, de découragement pour l’équipe soignante d’un service de réanimation. Mais ils peuvent (doivent) aussi devenir source d’apprentissage et d’amélioration des pratiques. Les revues de mortalité et de morbidité (RMM), par leur méthodologie et l’espace de parole qu’elles off ffrent, peuvent le permettre. L’objectif de ce chapitre est de montrer comment. Historiquement, depuis la publication aux ÉtatsUnis en 1999 du rapport de l’Institut of Medicine (IOM) « To Err is human », la qualité et la sécurité sont devenues une priorité des systèmes de soins dans le monde. En France, la publication par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé et des Sports de l’enquête nationale ENEIS (Enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins) menée en 2004 par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a confirmé fi que, avec la survenue de 6,6 événements indésirables liés aux soins pour 1 000 jours d’hospitalisation dont près de 33 % évitables, la sécurité des soins est une question importante pour le système de santé. La réduction du risque a d’ailleurs été un des objectifs de la loi de santé publique n° 2004806 du 9 août 2004, repris dans la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) :

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

« Art. L.16111-2 – Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les événements indésirables liés à leurs activités. » Les programmes de gestion des risques des établissements s’appuient en particulier sur le déploiement des RMM dans les secteurs d’activité clinique comme l’anesthésie-réanimation, la chirurgie et la cancérologie. Qu’est-ce qu’une RMM ? La RMM est défi finie par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme « une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins » (1). Cette démarche peut-elle avoir un impact sur le processus décisionnel en réanimation ? Autrement dit, quelles sont les composantes de la procédure mentale de décision qui permettent une analyse « collective, rétrospective et systémique » et en quoi sont-elles susceptibles de générer de l’erreur ? Les RMM, outil de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins, permettent-elles de prévenir, d’atténuer ou de récupérer des erreurs décisionnelles ? Des éléments de réponse se trouvent dans les particularités de la décision médicale, dans les théories sur l’erreur en médecine et dans la méthode d’analyse utilisée en RMM qui vont être successivement abordées dans ce chapitre.

188 Enjeux éthiques en réanimation stratégie thérapeutique pertinente, sont recensés par brainstorming et classés en cinq groupes (règlements, méthode, milieu, moyens matériels et moyens humains). L’élaboration du diagramme avec l’identifi fication des facteurs est à la fois un travail de réflexion fl collectif formatif par lui-même et un guide pour la discussion. L’objectif est de permettre l’analyse du processus et la mise en évidence des points de fragilité et des sources d’erreur. Le processus « Décision » peut être est défini fi comme l’ensemble des étapes et des tâches élémentaires qui permettent à un patient qui présente une affecff tion donnée (appelé l’intrant) d’être transformé en un patient chez qui un diagnostic est porté et une stratégie thérapeutique défi finie (appelé l’extrant). L’exécution de la décision thérapeutique, objectif final de la démarche, pourra ensuite être entreprise fi et son résultat considéré comme un indicateur final permettant une évaluation globale de la qualité du processus. La figure 1 schématise le diagramme cause-et-eff ffet du processus décisionnel en réanimation.

Composantes du processus décisionnel Les déterminants de la décision médicale ont fait l’objet d’un précédent chapitre de cet ouvrage (chapitre 18). Dans ce paragraphe-ci, néanmoins, la procédure mentale sous-jacente va être « disséquée » pour en extraire les éléments (étapes et tâches élémentaires) et les facteurs d’influence fl nécessaires à l’évaluation de la décision, et accessibles à l’analyse systémique qui est la base de la discussion en RMM. Le parti pris est de considérer globalement la décision en réanimation de façon indépendante de son domaine d’application : prévention, traitement curatif et limitation ou arrêt d’une thérapeutique active (LATA). Comme cela a été dit, la décision est l’action d’apporter une solution, de trancher une question que l’on a débattue. La décision médicale va être ici considérée comme la somme de deux composantes, la décision diagnostique suivie de la décision thérapeutique qui est la fi finalité de l’acte médical. Ces deux composantes de la décision médicale, décision diagnostique et décision thérapeutique, résultent chacune d’un cheminement du raisonnement particulier et présentent des qualités qui leur sont propres. Néanmoins le processus global peut être analysé par un outil d’amélioration de la qualité importé du monde de l’industrie : le diagramme d’Ishikawa.

Groupe « Règlements » Il s’agit de l’ensemble des textes législatifs qui peuvent avoir un impact sur le processus décisionnel (le contenu de certains de ces textes a été abordé chapitre 18). – Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fi fin de vie avec ses décrets d’application qui permet au malade de refuser des traitements et de fi fixer des directives anticipées sur les conditions de sa fi fin de vie. – Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 sur les directives anticipées prévues par la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie. Ces directives doivent être écrites, datées, signées, et conservées dans le dossier médical. Elles sont valables trois ans et modifiables fi à tout moment.

Analyse du processus décisionnel par la méthode du diagramme cause-et-effet ff 5M d’Ishikawa Le diagramme d’Ishikawa (2), également appelé « diagramme en arêtes de poisson », est un outil d’amélioration de la qualité des processus : les facteurs liés par une relation de cause à eff ffet avec l’objectif d’un processus, c’est-à-dire ici l’élaboration d’une

MOYENS MATÉRIELS

MOYENS HUMAINS MILIEU EXTRANT =

INTRANT = Patient qui présente une affection donnée

PROCESSUS DÉCISIONNEL RÈGLEMENT

Fig. 1 – Diagramme cause-et-effet du processus décisionnel en réanimation.

MÉTHODE

Patient chez qui – un diagnostic est porté – une stratégie thérapeutique est définie

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation 189 – Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale. « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant… (et prend en compte) les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés » ; – Article 37 du Code de déontologie : Soulagement des souffrances ff – Limitation ou arrêt des traitements : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer ff de soulager les souff ffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet ff que le maintien artifi ficiel de la vie. ». – Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé avec l’obligation faite aux établissements d’assurer un égal accès aux soins sans discrimination, la continuité des soins et la meilleure sécurité possible, et l’obligation faite aux praticiens d’assurer à leurs patients une information claire et loyale qui leur permette de donner un consentement libre et éclairé aux traitements proposés. – Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation – Art. R.712-90. Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent, ou sont susceptibles de présenter, plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance. – Décret no 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue. Consentement, refus de soins, directives anticipées, personne de confi fiance, implication des familles sont des thèmes qui ont été développés dans le chapitre 2 de cet ouvrage. Un défaut du processus décisionnel peut être lié au non-respect de l’esprit de l’un de ces textes.

Groupe « Méthode » Dans ce groupe doit être considéré l’ensemble des données acquises de la science (DAS) permettant de prendre les décisions diagnostiques et thérapeutiques les plus consciencieuses, explicites et judicieuses pour le patient. C’est l’approche de la « médecine fondée sur des preuves » ou médecine factuelle, evidence based medicine (EBM) en anglais.

Dans la pratique quotidiennene, ces données sont représentées par les recommandations des sociétés savantes ou de la HAS, les conférences de consensus, les procédures internes, etc.

Groupe « Moyens matériels » Dans ce groupe peuvent être cités comme nécessaires au déroulement optimal du processus : – le dossier des patients (support papier ou dossier informatisé) accessible tous les jours à toute heure ; – l’équipement informatique avec les logiciels nécessaires à l’exploitation de bases de données, l’accès à Internet et par là aux différents ff sites de recherche bibliographique et des sociétés savantes, l’accès intranet, un accès rapide aux résultats d’examens complémentaires ; – l’équipement de la structure en moyens d’investigations et examens complémentaires performants comme l’imagerie médicale, les explorations endoscopiques, la biologie, la médecine nucléaire, etc.

Groupe « Moyens humains » Dans ce groupe, les personnes ayant un rôle dans le processus décisionnel sont multiples : il s’agit du personnel soignant médical et non médical, du personnel médical et non médical des services techniques, des épidémiologistes, des statisticiens mais aussi du patient et de sa famille. Le médecin « traitant » reste le personnage clé de ce processus, comprendre son rôle nécessite de s’interroger sur les mécanismes cognitifs de la décision médicale qui font l’objet du paragraphe suivant.

Groupe « Milieu » Les conditions d’exercice peuvent interférer avec les capacités cognitives des praticiens et donc influer fl sur la décision médicale. Peuvent, dans ce groupe de facteurs, être distingués : – des facteurs propres à la structure, comme les facteurs environnementaux (bruit, lumières…) ou organisationnels (pression de production, casemix, urgence, composition des équipes…) ; – des facteurs propres au clinicien, comme les facteurs physiques (fatigue, problèmes de santé, stress…), culturels (convictions personnelles, croyances religieuses…) ou émotionnels (empathie pour le patient, confl flit avec un collègue, problèmes affectifs ff privés…). Parallèlement à l’identifi fication par le diagramme d’Ishikawa des facteurs pouvant aff ffecter la qualité du processus décisionnel, les facteurs pouvant affecter ff la qualité de la procédure mentale doivent également être considérés.

190 Enjeux éthiques en réanimation

Modèles de raisonnement Des travaux de recherche en sciences humaines émergent deux théories de procédure mentale décisionnelle : le système rationnel déductif et le système par heuristiques.

Système rationnel déductif Une des principales qualités attendue de la décision en médecine est d’être un acte volontaire et raisonné, c’est-à-dire fait d’un enchaînement logique d’opérations mentales en relation avec la saisie d’informations, leur stockage et leur traitement dans un but défi fini, donner des soins appropriés à un patient. De plus, ce traitement de l’information précédant l’action doit reposer sur les données acquises de la science (DAS) représentant la vérité scientifique fi (provisoire) à l’instant donné (3). La décision diagnostique est faite d’une succession d’étapes qui commence par l’observation clinique, c’est-à-dire l’examen du patient avec recueil des signes et symptômes permettant, de façon idéale, les étapes suivantes (4) : – élaboration d’une liste d’hypothèses diagnostiques avec leur probabilité primaire respective (ce sont les données épidémiologiques qui permettent d’évaluer la prévalence des différentes ff hypothèses) ; – à partir de ces probabilités primaires, choix des examens complémentaires nécessaires au diagnostic selon un raisonnement « bayesien ». Ce choix est fonction des qualités intrinsèques de ces tests (sensibilité, spécifi ficité, valeurs prédictives) et du gain diagnostique attendu. Leurs résultats permettent de construire un arbre de probabilité ; – décision de l’expert (le médecin) guidée par cet arbre de probabilité. Ainsi, le diagnostic est un acte décisionnel probabiliste qui comporte donc un degré d’incertitude, mais le degré de fiabilité du diagnostic retenu sera d’autant plus grand que le raisonnement est fondé sur des données factuelles actualisées. La décision diagnostique représente la phase initiale du processus décisionnel global, elle est donc la condition nécessaire mais non suffi ffisante de la phase qui lui succède, la décision thérapeutique.

Examen clinique

Hypothèses diagnostisques Probabilité p

Choix des examens complémentaires sensibilité, spécificité, valeurs prédictives, gain diagnostique

La décision thérapeutique répond, elle aussi, à un processus complexe propre en plusieurs étapes et ne peut donc pas s’imposer comme une conséquence automatique directe du diagnostic. Les étapes du processus décisionnel thérapeutique peuvent être schématisées de la façon suivante : – recherche des référentiels de prise en charge correspondant au diagnostic retenu s’il en existe avec descriptif de la ou des options thérapeutiques possibles ; – identifi fication de leurs résultats attendus (guérison avec ou sans séquelles, stabilisation ou ralentissement de l’évolution naturelle de la maladie), de leurs eff ffets secondaires connus d’après les essais cliniques et évaluation du rapport bénéfice/risque fi de ces diff fférentes options ; – évaluation du pronostic : compte tenu de la variabilité de l’eff ffet escompté de chaque option, c’est un calcul de probabilité complexe avec construction d’un arbre décisionnel prenant en compte les diff fférentes options thérapeutiques et leur rapport bénéfi fice/risque (B/R) potentiel, l’évolution naturelle de la maladie d’après les données épidémiologiques, l’état clinique du patient, ses antécédents, son mode de vie. Cette démarche probabiliste permet au médecin de proposer un projet thérapeutique cohérent basé sur des DAS adaptées au cas particulier du patient. L’ensemble de cette procédure décisionnelle est représenté schématiquement par la fi figure 2. Cependant la décision thérapeutique s’inscrivant dans un « futur ignoré » (voir le chapitre 18 de D. Devictor), ce modèle de raisonnement, bien que scientifi fique, ne permet pas de prédire l’évolution d’un patient avec une certitude de 100 %.

Modèle intuitif et heuristique (du grec heuriskêin, trouver, découvrir) L’algorithme idéal décrit ci-dessus est long, complexe et très consommateur d’énergie sous forme d’attention et de réflexion. fl Le mode de raisonnement intuitif qui répond à une logique inductive s’appuie donc sur l’expérience des cliniciens et l’emploi d’heuristiques. Les heuristiques sont des « courts-circuits » cognitifs, c’est-à-dire des algorithmes liés à l’expérience qui fournissent rapidement une solution réalisable fficace sur l’objectif final même si le mode de effi

DIAGNOSTIC

Recommandations de prise en charge DAS

Évaluation B/R pronostic

Projet thérapeutique

Fig. 2 – Représentation graphique de la procédure décisionnelle de l’examen initial du patient au projet thérapeutique à lui proposer.

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation 191 raisonnement n’est pas optimal. Ces algorithmes se créent avec le temps à partir de nombreux facteurs et en particulier les caractéristiques des patients, les signes pathognomoniques des maladies, des considérations éthiques mais aussi le rythme de travail et l’équipement de la structure. Ce système peut s’avérer performant car rapide, économe en énergie cognitive et effi fficace dans de nombreux cas, en particulier quand le patient se présente avec des signes pathognomoniques d’une aff ffection connue. Mais les heuristiques peuvent au contraire prédisposer à des décisions erronées quand certains raccourcis et maximes comme « être uniciste » ou « il faut traiter le patient, pas les nombres » prévalent ou quand le tableau clinique est atypique. Par exemple, en cas de nécrose myocardique, le risque d’erreur de diagnostic est multiplié par dix en l’absence de douleur thoracique. Les modes logique et heuristique sont, en fait, souvent combinés et le système rationnel déductif est activé quand la symptomatologie du patient n’est pas immédiatement reconnue à partir d’un scénario typique.

Particularités de la décision médicale en réanimation Comme cela a été dit (chapitre 18), la décision médicale revêt le caractère exceptionnel de concerner autrui. Le bénéfi ficiaire des soins étant celui qui assume les risques de la décision, il doit donc bénéficier d’une information claire, loyale et appropriée fi lui permettant de participer au processus décisionnel, mais en réanimation peu de patients sont en état de participer et la décision finalement fi prise par le médecin sera donc une « décision partagée » avec la personne de confiance fi et/ou les proches. De plus, par rapport au schéma général de la décision médicale, le processus en réanimation présente quelques particularités liées à son contexte singulier à la frontière entre la vie et la mort. D’une part, le médecin « ré-animateur » se trouve investi par le patient ou sa famille de la mission miraculeuse de « redonner la vie », source pour lui de tension psychologique, de cas de conscience ou d’inquiétude légitime de ne pas faire les choix décisionnels les plus justes sachant qu’en réanimation, une décision inadéquate peut avoir des conséquences graves immédiates. Ce stress peut être, en lui-même, générateur d’erreurs cognitives. En contrepartie, l’organisation et la culture des services de réanimation, par le travail d’équipe et la délibération collective quotidiens, permettent de limiter ce risque d’erreur décisionnelle ou de décision individuelle arbitraire. La décision de LATA est même réglementée par un décret (décret d’application 2006-120 de la loi n° 2005-370 du 22 avril

2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie) imposant une décision concertée entre médecin en charge du patient, équipe soignante et médecin consultant qui prenne en compte les souhaits du patient ou de sa personne de confiance. fi D’autre part, en ergonomie cognitive, l’anesthésieréanimation est classée, comme le pilotage d’avion, dans la classe des situations de contrôle de processus rapides (5) nécessitant une préparation, un fonctionnement par routines et l’obtention (et prise en compte) de feedbacks rapides.

Place et nature de l’erreur ou « de la diffi fficulté à évaluer une procédure décisionnelle » « To Err is human », par son titre même, le rapport de l’IOM déclencha une onde de choc en affi ffirmant qu’en médecine comme ailleurs, l’erreur existe. Pour la décision, l’analyse du processus par le diagramme d’Ishikawa, avec la collection des cinq familles de facteurs, permet d’identifier fi et de visualiserr clairement la nature des erreurs possibles : non-respect du contexte réglementaire, défaut d’application d’un référentiel de soins, absence des moyens matériels nécessaires au bon déroulement du processus, défaut d’une ou plusieurs des étapes de la procédure mentale de raisonnement médical abordée dans le paragraphe ci-dessus, absence de concertation avec le patient, etc. Néanmoins des diffi fficultés demeurent, en particulier : – dans les cinq familles de facteurs, certains types d’erreur sont plus visibles et faciles à analyser que d’autres. Par exemple, dans le groupe « moyens matériels » l’absence d’IRM, un dossier médical archivé inaccessible, etc. sont plus faciles à déceler qu’un dysfonctionnement cognitif dans le groupe « moyens humains » ; – une erreur d’exécution est également plus facilement identifiable fi qu’une erreur de décision. Exemple des traitements médicamenteux par voie parentérale en réanimation En 2007 une étude prospective multicentrique (113 unités de réanimation) internationale (27 pays) pilotée par l’European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) (6) a mis en évidence une incidence d’erreurs d’administration égale à 74,5 pour 100 jours patients entraînant un décès ou des séquelles pour 0,9 % des patients. Ces erreurs consistent en des oublis ou des erreurs d’horaire, de dose, de molécule ou de voie d’administration. Des facteurs favorisants ont pu être identifiés, fi en particulier gravité et complexité de la situation, soins de routine, charge de travail importante, problèmes de communication.

192 Enjeux éthiques en réanimation Pour Park (7), la probabilité de survenue d’une erreur de réalisation comme « erreur de lecture d’une étiquette » est de 3 pour mille en dehors de toute situation de stress. Ces travaux confirment fi donc la fréquence et la gravité des erreurs médicamenteuses en réanimation, mais elles concernent la partie « exécution » de la décision thérapeutique. Peu de données existent sur la partie d’amont « prescription », c’est-à-dire sur la décision elle-même, et en particulier sur les facteurs cognitifs de l’erreur. Question de réfl flexion : peut-on évaluer l’incidence des erreurs cognitives ? Quels en sont les mécanismes ? Malgré les difficultés ffi évoquées, plusieurs études épidémiologiques ont pu être menées : – dans l’enquête ENEIS, pour les EI survenus pendant l’hospitalisation, une erreur de diagnostic est retrouvée dans 11 % des cas et une erreur de décision thérapeutique dans 21 % ; – en Australie, une enquête menée dans les hôpitaux publics met en évidence la participation d’une erreur cognitive à la survenue de 57 % des EI (8) ; Dans les services d’urgence, le processus diagnostique s’est avéré sous-optimal avec une incidence qui varie suivant la méthodologie et la nature du recrutement de 0,6 % (9) à 100 % (10). Une revue récente (11) trouve une prévalence des erreurs de diagnostic de 5 à 14 % pour les patients admis en urgence et de 10 à 20 % pour les patients décédés (résultats d’autopsies). 25 % de ces erreurs décisionnelles sont à l’origine d’un décès ou d’un handicap permanent et près de 75 % sont considérées comme évitables ; près de la moitié des plaintes déposées aux États-Unis concernent des retards ou des défauts de diagnostic. Enfin, fi malgré les progrès technologiques et le développement de l’EBM ces vingt dernières années, le taux d’erreurs de diagnostic mises en évidence à l’autopsie ne s’est pas amélioré. Par ailleurs une étude sur la qualité des soins aux États-Unis (12) a mis en évidence que seulement 55 % des patients bénéficiaient fi de soins conformes aux recommandations nationales. Toutes ces études épidémiologiques confirment fi donc l’importance d’étudier les erreurs cognitives compte tenu de leur prévalence et du risque de morbidité et de mortalité qui leur est associé. Les travaux de psychologie cognitive de Rasmussen (13) sur les procédures mentales impliquées dans tout acte humain lui ont permis d’élaborer le modèle « SRK » (pour Skill, Rules, Knowledge) correspondant à trois modes cognitifs de complexité croissante : actions basées sur des routines (Skill), actions basées sur l’activation de procédures planifi fiées (Rules), résolution de problème en situation nouvelle basée sur le raisonnement à partir des connaissances acquises (Knowledge). En réanima-

tion, les erreurs de décision à dépister concernent essentiellement les niveaux R et K et elles ne doivent pas être considérées comme inéluctables. Un travail récent (14) a collecté et listé les principaux mécanismes de l’erreur décisionnelle en médecine, préalable à toute démarche de diminution du risque comme peut l’être la RMM. Ainsi, à chaque étape du processus décisionnel idéal (voir le premier paragraphe), la liste suivante peut être proposée, il s’agit surtout de biais de raisonnement ou d’heuristiques inappropriées.

Étape « Examen clinique initial du patient » – Une méconnaissance à l’examen clinique de signes pertinents, ou à l’interrogatoire d’un antécédent important car le patient ne percevant pas le lien avec le problème actuel n’y fait pas spontanément allusion, est la cause d’erreur la plus fréquemment rencontrée. – La fixation ou « ancrage » sur un signe remarquable est également un biais de raisonnement important.

Étape « Élaboration de la liste d’hypothèses » – Le nombre d’hypothèses que l’on peut émettre est limité, souvent inférieur à cinq (5). – Le déni des limites de la mémoire. – Des connaissances médicales insuffi ffisantes ou non réactivées en mémoire en cas de maladie à prévalence faible qui n’a pas été rencontrée depuis longtemps. Et, à l’inverse, un diagnostic peut être évoqué à tort simplement parce qu’il a été rencontré récemment. – La probabilité d’une hypothèse peut être faussée par l’histoire antérieure du patient, par exemple méconnaître une cause organique d’encéphalopathie (troubles hydroélectrolytiques, sepsis, etc.) chez un patient aux antécédents psychiatriques connus. – Une tendance à opter pour le diagnostic qui permet le meilleur pronostic, surtout si sa prévalence est supérieure. – Enfin, fi le mécanisme d’erreur le plus fréquent (90 % des erreurs) est l’acceptation prématurée du premier diagnostic évoqué. Un diagnostic qui n’a pas été envisagé initialement, n’a que très peu de chance d’être évoqué ultérieurement et les faits nouveaux sont généralement attribués aux hypothèses déjà émises.

Étape « Prescription des examens complémentaires » – Au lit du patient, les décisions ne peuvent pas répondre à la démarche complète du théorème de Bayes qui nécessite que toutes les hypothèses

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation 193 envisageables soient envisagées avec la connaissance précise de leur prévalence (dont la somme est alors égale à 1) et que chaque diagnostic soit exclusif de tous les autres. Les décisions relèvent d’une démarche plus intuitive, basée sur l’expérience. Ainsi la confrontation récente à une maladie donnée augmente sa probabilité d’être ensuite évoquée et les examens prescrits sont en général plus destinés à confirmer fi un diagnostic évoqué qu’à l’infirmer. fi – Une autre tendance consiste à interrompre l’enquête quand un premier résultat est revenu positif. – Enfi fin les résultats des examens complémentaires peuvent souffrir ff d’un défaut d’interprétation. Aux États-Unis, une enquête récemment publiée (15) trouve une défaillance de l’étape « examens complémentaires » (prescription, réalisation ou interprétation) à l’origine de 44 % des erreurs de diagnostic rapportées. Un cas clinique dans un service de réanimation chirurgicale, récemment publié (16), permet d’illustrer plusieurs de ces écueils et biais de raisonnement (en italique et entre crochets dans le texte) qui, en conduisant à un diagnostic tardif, contribuent à une évolution défavorable. Il s’agit d’une nocardiose disséminée pulmonaire et cérébroméningée diagnostiquée au 27e jour de son admission en réanimation chez un patient de 71 ans, sahélien non drépanocytaire, qui a été transféré en France après une hospitalisation au Mali pour coma diabétique et plaie profonde du pied : « L’examen clinique à l’arrivée notait une gangrène du pied droit associée à une fasciite nécrosante du tiers inférieur de la jambe nécessitant une amputation et une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline - acide clavulanique et ornidazole [antibiothérapie qui ne couvre pas la nocardiose non envisagée du fait de la très faible prévalence de la maladie dans le service concerné]. é L’examen bactériologique des prélèvements peropératoires des tissus mous de la jambe a mis en évidence de nombreux Streptococcus constellatus et de nombreux bacilles gram positif dont la culture sur milieu gélosé usuel étant restée négative au 4e jour a été interrompue [arrêt des investigations, un germe significatif ayant été trouvé]. L’apparition au 18e jour d’un syndrome occlusif associé à une détresse respiratoire dans un contexte septique a justifié le transfert dans le service de réanimation chirurgicale. À son admission dans le service, le patient était confus sans déficit sensitivo-moteur. Il présentait une détresse respiratoire sans encombrement trachéobronchique et sans défaillance hémodynamique. Une tomodensitométrie thoraco-abdominale a montré un épanchement péritonéal modéré, un épanchement pleural bilatéral, et des lésions pulmonaires à type de nodule parenchymateux nodulaire de 2 cm de diamètre et de lésion excavée du lobe supérieur droit évocatrice de tuberculose [ancrage sur le syndrome occlusif avec examen complémentaire destiné à confirmer cette hypothèse et défaut d’interprétation du scanner pulmonaire]. Une laparotomie exploratrice [ancrage sur le signe clinique marquant] a été réalisée et n’a pas trouvé de sepsis intraabdominal expliquant le tableau clinique. Les prélèvements péritonéaux peropératoires sont restés stériles. Par ailleurs, le reste du bilan a permis d’éliminer une surinfection du moignon, une thrombophlébite des membres inférieurs, une endocardite, un paludisme, et une pneumopathie infectieuse à germe banal. Par contre une ponction lombaire (PL) retrouvant une cellularité à 230 leucocytes par microlitres dont 88 % de polynucléaires neutrophiles (PNN) avec hyperprotéinorachie

et hypoglycorachie était en faveur d’une méningite malgré un examen direct bactériologique négatif. Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste alors effectué n’a pas montré de foyer infectieux [manque de sensibilité dans ce contexte de l’examen choisi] et aucun foyer infectieux ORL n’a été trouvé. Une antibiothérapie probabiliste prenant en compte le seul germe isolé chez ce patient (Pseudomonas aeruginosa au niveau d’un abcès fémoral) a néanmoins été débutée. L’évolution a été marquée par l’installation d’un choc septique résolutif en quelques jours permettant l’arrêt de la sédation dès le 5e jour. La recherche d’une étiologie tuberculeuse sur 2 lavages bronchoalvéolaires (LBA) et 2 nouvelles ponctions lombaires est restée négative. L’arrêt de la sédation a démasqué des troubles neurologiques marqués par un coma avec un score de Glasgow (GCS) à 6 puis des crises convulsives généralisées contemporaines de taux de ceftazidime élevés dans le liquide céphalorachidien (LCR) à 110 μg/mL et le plasma (85,1 μg/mL) [choix du diagnostic permettant le meilleur pronostic : surdosage en béta-lactamines]. Un nouveau scanner cérébral avec injection restait normal. Progressivement est apparue une tétraplégie flasque. Une IRM médullaire n’a alors montré ni spondylodiscite ni épidurite [choix de l’examen motivé par l’expérience récente d’une spondylodiscite postopératoire après chirurgie œsophagienne]. Au 16e jour, en l’absence d’amélioration clinique et électroencéphalographique, une nouvelle ponction lombaire (4e) a été réalisée et a ramené un LCR puriforme évoquant une rupture d’abcès mais sans germe à l’examen direct et sans image sur un 3e scanner cérébral. Une IRM cérébrale a alors été effectuée (au vingtième jour) et a mis en évidence de multiples abcès intracérébraux avec dissémination méningée et rupture intraventriculaire. La culture du 4e LCR a mis en évidence 48 heures plus tard des colonies de Nocardia otitidiscaviarum multi résistant (l’antibiothérapie a alors été adaptée par triméthoprimesulfaméthoxazole, imipénème et amikacine). Une recherche spécifique de Nocardia otitidiscaviarum au niveau pulmonaire a ensuite été pratiquée sur un LBA et s’est avérée positive, ce qui a permis de rapporter les lésions initialement constatées sur la tomodensitométrie thoracique à une nocardiose pulmonaire. Il s’agissait donc d’une nocardiose disséminée à partir d’une plaie du membre inférieur avec localisation pulmonaire et cérébroméningée. L’évolution générale a été marquée, malgré l’introduction du traitement antibiotique adapté et le traitement anticomitial, par une aggravation neurologique avec état de mal épileptique puis état de mort encéphalique au 46e jour postopératoire de l’amputation et au 27e jour de son admission en réanimation. »

Étape « Décision thérapeutique » À cette étape du processus décisionnel, des biais de raisonnement ont également été identifiés, fi principalement : – le déni de l’impasse thérapeutique et action à tout prix ; – à l’inverse, la surévaluation d’un risque avec tendance à l’inaction thérapeutique au nom du principe de précaution « primum non nocere » ; – le sentiment erroné d’agir conformément aux recommandations. Exemple (résultats non publiés de l’auteur) d’un audit de pratiques concernant la prise en charge des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) : 100 % des médecins interrogés connaissent l’existence de la procédure du service, 87 % en connaissent le contenu exact, 66 % pensent l’appliquer à la lettre mais

194 Enjeux éthiques en réanimation seulement 45 % des patients bénéficient fi d’une prise en charge conforme ; – le refus d’appliquer une procédure, basé sur la conviction qu’un patient est une exception que les procédures établies ne peuvent pas concerner ; – une décision basée sur des heuristiques faillibles. Lors de la survenue d’un événement indésirable, cette formalisation des prédispositions cognitives à l’erreur décisionnelle donne des pistes de réflexion fl et permet d’orienter l’examen du processus de raisonnement, analyse préalable à toute démarche de diminution du risque comme peut l’être la RMM.

Impact de la RMM sur le processus décisionnel Évaluer cet impact nécessite au préalable de rappeler la méthodologie des RMM en précisant sur quel concept elle s’appuie et quel modèle d’analyse peut être proposé. Le concept est issu des travaux de James Reason qui ont permis de démontrer que les conditions de travail (le système) étaient le facteur de la dissociation entre compétence (représentée par le savoir) et performance (résultats obtenus par l’utilisation de ce savoir). De ce concept est né le modèle dit « modèle de fromage suisse de Reason » (17) à l’origine de l’outil « analyse systémique » utilisé pour les RMM. La tranche centrale de ce modèle (fi fig. 3) représente l’opérateur de première ligne susceptible de produire des erreurs – c’est le facteur actif –, les tranches en amont représentent l’organisation de la structure (plateau technique,

gestion du personnel, politique de gestion des risques, etc.) qui peut favoriser (ou prévenir) la survenue des erreurs actives – ce sont les facteurs latents – et les tranches en aval représentent les défenses qui évitent, qu’une fois survenue, l’erreur soit dommageable. Dans ces conditions, la survenue d’un événement indésirable est l’aboutissement ultime de l’apparition synchrone d’imperfections au niveau de ces différentes ff tranches. L’intérêt de cette approche est d’admettre que l’erreur est humaine et que « nous ne pouvons pas changer la condition humaine, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles l’homme travaille » (James Reason) (17), elle s’attache donc surtout à agir sur les défaillances du système (facteurs latents et défenses) et à le rendre plus sûr. James Reason (17) illustre son concept par l’analogie suivante : « les erreurs actives sont comme les moustiques, on peut les tuer un à un, mais il en reviendra toujours, le meilleur moyen de les éliminer et d’assécher l’étang (facteurs latents) où ils se reproduisent ». Pour appliquer ce modèle au secteur de la santé et permettre l’analyse des événements indésirables ou porteurs de risque, Charles Vincent a élaboré la méthode « ALARM » qui est l’une des méthodes d’investigation les plus utilisées (18). La procédure proposée se déroule en plusieurs étapes : – la première consiste à rédiger le rapport chronologique des événements qui ont abouti à l’accident. Pour cela, chaque membre de l’équipe impliquée consigne les actions et événements dont il a été acteur ou témoin afin fi de reconstituer l’histoire de façon strictement factuelle ;

DÉFENSES É

Facteurs latents Créent les conditions de l'erreur

Facteur actif

EI

Opérateur

Environnement Organisation Institution Fig. 3 – Schéma en tranches de gruyère. Selon James Reason (17) la survenue d’un accident est l’aboutissement ultime de la survenue synchrone d’imperfections du système.

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation 195 – il faut ensuite identifi fier les diff fférents défauts de soins qui ont pu marquer cette chaîne. Pour chacun de ces défauts de soins, la recherche des facteurs favorisants systémiques est facilitée par l’utilisation du questionnaire élaboré par le groupe ALARM qui individualise sept « tranches de gruyère » (tableau I) : les facteurs liés au patient, liés à l’acteur de soins, liés aux procédures opérationnelles, liés au fonctionnement de l’équipe, liés aux conditions de travail, liés à l’organisation, liés au contexte politique. L’équipe de soins, aidée si possible d’un « investigateur » formé à cette technique, recherche alors tous les facteurs qui ont pu favoriser la survenue de l’erreur en utilisant la grille de questions ALARM.

bilité d’un individu ou d’une équipe. L’analyse systémique préalable permet, le jour de la réunion, l’élaboration de mesures consensuelles et adaptées au service afi fin d’améliorer la qualité des soins en agissant sur l’organisation, les moyens techniques et les moyens humains. Dans le cas présenté ci-dessus, les principales mesures retenues ont été de planifier fi une formation des équipes aux gestes d’urgence, de redéfinir fi le programme d’encadrement des nouveaux arrivants, de rédiger un protocole de retour de bloc opératoire permettant d’éviter une solution de continuité des soins, et enfin fi d’optimiser le circuit d’acheminement des prélèvements au laboratoire de microbiologie.

Un exemple est donné à propos d’un cas clinique. Il s’agit d’une patiente de 63 ans présentant une obésité avec un Body Mass Index à 42 et ayant pour antécédents un diabète de type II et une hypertension artérielle. Cette patiente, nécessitant une intervention chirurgicale pour péritonite, est admise en service de réanimation chirurgicale en fin d’intervention. Une heure 20 minutes après son arrivée, elle présente une détresse respiratoire aiguë liée à une autoextubation. La procédure de réintubation immédiatement entreprise dure 23 minutes avec un épisode d’arrêt circulatoire ayant nécessité un massage cardiaque externe et l’administration d’adrénaline. La patiente a finalement récupéré sans séquelles.

Question de réflexion fl : En cas d’erreur décisionnelle, cette démarche peut-elle permettre d’en identifier fi les mécanismes et facteurs favorisants ? Peut-elle permettre la mise en place de mesures correctrices ? La survenue d’un événement qui aurait pu causer un dommage à un patient (comme l’impossibilité d’obtenir un examen complémentaire nécessaire ou une erreur médicamenteuse, etc.) ou d’un événement indésirable (comme un décès inattendu ou la contestation d’une LATA par la famille d’un patient, etc.) peut être le révélateur d’une erreur décisionnelle. L’analyse systémique par le mode de questionnement présenté ci-dessus va permettre de mettre en évidence d’éventuelles défaillances des diff fférents facteurs du processus décisionnel identifiés fi par la

L’analyse systémique de cet événement indésirable grave est résumée dans le tableau II. La fi finalité de la RMM est de comprendre et d’apprendre ensemble à partir de cas réels pour améliorer la qualité des soins, sans rechercher la culpa-

Tableau I – Questionnaire de recherche des facteurs favorisants systémiques élaboré par le groupe ALARM qui individualise sept « tranches de gruyère ». Types de facteurs favorisants ALARM (17) Politiques

Liés à l’organisation

Liés aux conditions de travail

Liés au fonctionnement de l’équipe Liés aux procédures opérationnelles Liés aux individus Liés au patient

Facteurs contributifs Contraintes économiques ; politique de maîtrise des dépenses Contexte politique, social Disponibilités financières et contraintes de la structure Organisation générale, politique de soins de l’établissement, priorités, missions Niveau de priorité donné à la sécurité au niveau des cadres et dirigeants Politique de gestion du personnel Niveau adapté des intervenants, répartition des compétences, charge de travail et mode de relève et/ou de transmissions Ergonomie, disponibilité et adéquation du matériel nécessaire, qualité de l’entretien Qualité des relations entre soignants et administratifs, entre supérieurs et subordonnés Qualité de la communication écrite (dossiers) et orale ; qualité de l’encadrement Fonctionnement de l’équipe en tant qu’unité fonctionnelle : cohésion de l’équipe Pérennité des pratiques, leadership, dynamique d’équipe, interactions entre individus Protocoles de soins : existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle Examens, médicaments : qualité, disponibilité, facilité d’obtention Compétences théoriques et techniques, remises à niveau, adaptation au poste Santé physique et mentale, moral, caractère État de santé : gravité, complexité, urgence Communication, langue, personnalité, problèmes sociaux

196 Enjeux éthiques en réanimation Tableau II – Exemple d’analyse systémique d’un événement indésirable grave (IDE = infirmière diplômée d’état, MAR = médecin anesthésisteréanimateur). Types de facteurs favorisants Facteurs liés au patient Facteurs liés aux acteurs Facteurs liés à l’équipe

Facteurs liés aux tâches

Facteurs liés à l’environnement

Facteurs liés à la structure Facteurs liés au contexte institutionnel

Facteurs contributifs identifiés par le groupe pour le cas clinique cité en exemple – Obésité. – Faim. – Manque de pertinence de la prescription post-opératoire. – Inexpérience de l’équipe pour la gestion de la crise. – Manque de communication IDE/MAR sur l’absence de sédation. – Absence de supervision senior/junior. – Absence de monitorage par EtCO2. – Manque de maîtrise de la procédure d’intubation en urgence. – Défaillance de l’appel d’urgence. – Absence de procédure interne de prise en charge au retour du bloc opératoire. – Diffi fficultés d’accéder à la tête du patient. – Problème du ballon à usage unique. – Organisation simultanée du départ au bloc opératoire d’un autre patient. – Rupture dans la continuité des soins. – Manque d’expérience de l’équipe (rotation importante). – Organisation défaillante de l’acheminement des prélèvements biologiques. – Aucun.

construction du diagramme d’Ishikawa. Certaines de ces défaillances, en particulier celles liées aux moyens matériels, au milieu, à l’application d’un règlement ou d’une recommandation sont assez facilement reconnues. En revanche, les erreurs cognitives ne peuvent être appréhendées qu’à travers l’autodescription que peuvent en faire les acteurs de soins. La première étape de la méthode ALARM est alors primordiale car c’est un moment privilégié qui permet à chacun de s’exprimer individuellement ou en groupe, de s’interroger sur ses pratiques et de « réfléchir fl sur sa procédure de raisonnement ». La participation d’un investigateur neutre, en qui les acteurs ont toute confiance, fi est indispensable. Il permet de guider cette démarche métacognitive par la connaissance des prédispositions cognitives à l’erreur exposées dans le paragraphe précédent. Ainsi, vont être obtenues des réponses comme « ce diagnostic ne m’a jamais traversé l’esprit », « j’avais peur de ne rien faire », « le traitement a bien marché sur un autre patient qui avait un problème équivalent », « les collègues aiment bien cette nouvelle molécule », « je me suis fié fi à ma mémoire », « je pensais avoir correctement appliqué la procédure », etc. Cette prise de recul par rapport aux processus cognitifs va permettre l’élaboration collective de stratégies de prévention des erreurs décisionnelles. Elles peuvent s’exercer à différents ff niveaux, d’une part en créant un environnement qui tend à sécuriser le processus décisionnel, d’autre part en permettant aux acteurs de soins de progresser individuellement.

Sécuriser le processus décisionnel au niveau de la structure Organisation L’organisation du travail et les moyens humains déployés doivent tendre à diminuer le stress, la pression liée au facteur temps et rendre la charge de travail « raisonnable ».

Équipement La stratégie d’équipement doit permettre le développement des systèmes d’information en particulier par : – l’informatisation du dossier médical des patients qui permet de limiter la perte d’information sur l’histoire du patient liée aux difficultés ffi d’accès aux dossiers archivés, au morcellement du dossier entre différents ff secteurs et/ou à la disparition de certaines parties ; – l’informatisation de la récupération des résultats des examens complémentaires dont il est démontré qu’elle améliore significativement fi la qualité des soins (19) ; – la sécurisation du circuit du médicament par l’informatisation de la prescription qui bloque les prescriptions incompatibles, les erreurs de dose et élimine les erreurs liées aux prescriptions illisibles ou aux abréviations. Néanmoins, elle peut en elle-même être également source d’erreur, par exemple une erreur de pointeur sur le menu peut conduire à prescrire le mauvais médicament pour le mauvais patient. L’Agence américaine du médicament a ainsi trouvé que

Impact de la revue de mortalité et de morbidité sur le processus décisionnel en réanimation 197 8,2 % des erreurs médicamenteuses potentiellement dommageables étaient liées à des erreurs de prescription informatisée ; – l’aide à la prescription sous forme de liens électroniques qui peut permettre d’améliorer la conformité des décisions du praticien aux recommandations sous réserve d’être bien ciblés et de ne pas générer de surcharge cognitive. L’acceptation par les équipes de soins de ces systèmes d’information nécessite que leur bénéfice fi soit évident, que leur utilisation soit facilitée par des temps de connexion rapides et qu’elle soit intégrée aux tâches cliniques quotidiennes.

Sécuriser le processus décisionnel au niveau du service – Organiser des audits de pratiques permettant d’objectiver le taux d’observance des recommandations et, si nécessaire, de mettre en place des mesures d’amélioration, démarche pouvant permettre la validation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). – Favoriser l’appropriation des recommandations des sociétés savantes correspondant au recrutement spécifique fi du service par la rédaction de procédures internes. – Soutenir la mémoire des praticiens par l’affi ffichage de quelques « pense-bêtes » essentiels. – Organiser des réunions de formation médicale continue ciblées et régulières. – Organiser des séances d’entraînement à la prise de décision en situation instable sur simulateur avec enregistrement vidéo permettant d’analyser collectivement, pour les améliorer, les conduites de chacun. – Organiser des retours d’information les plus rapides et fiables possibles afi fin de permettre une prise de conscience et une correction rapide des erreurs.

Sécuriser le processus décisionnel au niveau de l’individu – Participer à des formations médicales complémentaires sous diverses formes (diplôme d’université, stages, congrès, etc.) permettant d’augmenter son savoir et/ou son savoir-faire ; – Faire l’apprentissage de la métacognition c’està-dire apprendre avec le recul à analyser sa propre prise de décision, apprendre à réfléchir fl sur les mécanismes de sa propre pensée et apprendre à identifier fi les biais prédisposant à l’erreur décisionnelle tels qu’ils ont été évoqués précédemment. Le bénéfice fi attendu de cette stratégie est de limiter les erreurs de raisonnement et de diminuer les erreurs de diagnostic. Il ne faut ce pendant pas méconnaître le

risque paradoxal de retard décisionnel auquel elle expose par excès anxiogène d’analyse (11). Au total, il apparaît donc que les RMM sont des outils performants de mise en évidence et d’analyse des erreurs décisionnelles. D’une part, les erreurs deviennent, par l’analyse systémique, une source d’apprentissage permettant une réflexion fl collective qui a un rôle fédérateur. D’autre part les mesures correctrices qui en émanent permettent d’agir sur les facteurs prédisposant aux erreurs de décision qui, en réanimation, sont des erreurs associées à une morbi-mortalité élevée alors qu’elles apparaissent souvent évitables. Par son avant-propos, le guide méthodologique de la HAS (1) permet de conclure que la RMM « présente un intérêt pédagogique en favorisant l’accroissement des connaissances grâce au retour d’expérience réalisé et un intérêt éthique en se préoccupant du service rendu au patient grâce à la réflexion fl menée sur les conséquences des actes réalisés. Enfi fin, elle possède une action structurante sur les équipes en mettant en place une organisation réactive et apprenante entre les professionnels de santé qui se l’approprient » La démarche, bien qu’étant un stimulant intellectuel, peut apparaître coûteuse en temps et en énergie, mais comme l’a écrit Émile PapiernikBerkhauer, c’est « par le travail et la volonté de professionnels passionnés que les progrès deviennent réalité. Ils permettent de comprendre ce qu’il faut faire pour continuer d’avoir une médecine accessible à tous, améliorer la qualité des soins, la sécurité et la prévention ».

Références 1. Haute Autorité de Santé (2009) Revue de mortalité et de morbidité. Guide Méthodologique. Téléchargement gratuit sur www.has-sante.fr 2. Ishikawa K (2002) La gestion de la qualité. Dunod, Paris 3. Llorca G (2003) Du raisonnement médical à la décision partagée. Introduction à l’éthique en médecine. MEDLINE Éditions, Paris 4. Grenier B (1999) Évaluation de la décision médicale. Introduction à l’analyse médico-économique. Masson, Paris 5. Amalberti R (2003) Complications : défaillances de l’organisation et dérives des sytèmes humains. In : Marty J (ed) Organisation, qualité, gestion du risque en anesthésie-réanimation. Masson, Paris, p. 239 6. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al. (2009) Errors in administration of parenteral drugs in care units: multinational prospective study. BMJ 338 : b814 7. Park K (1997) Handbook of human factors and ergonomics. Salvendy G, New-York, p. 150-73 8. Neale G, Woloshynowych M, Vincent C (2001) Exploring the causes of adverse events in NHS hospital pratice. J R Soc Med 94: 322-30 9. Chellis M, Olson J, Augustine J, Hamilton G (2001) Evalution of missed diagnoses for patients admitted from the emergency department. Acad Emerg Med 8: 125-30

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Chapitre

Burn out en anesthésie-réanimation

21

G. Mion, N. Libert, F. Petitjeans, D. Journois

Concept de burn out

L

e syndrome d’épuisement professionnel, « burn out syndrome » (BOS) des Anglo-Saxons (1) dont l’avatar ultime serait le karoshi nippon (la mort par le travail), bénéfi ficie depuis quelques années d’une attention croissante de la part des soignants (2). Particulièrement touché, le milieu de l’urgence, de l’anesthésie et de la réanimation a vécu jusqu’à récemment sur le mode du déni, d’autant que l’imaginaire collectif confond volontiers le BOS avec les périodes ponctuelles (nombreuses, certes) de stress aigu qui émaillent nos existences nourries de poussées d’adrénaline. Dans l’atmosphère sociétale actuelle, dont la chronique est défrayée par des suicides en série très médiatisés, les tutelles vivent dans la hantise d’une instrumentalisation de phénomènes considérés comme le fl fléau d’une minorité, potentiellement revendicatrice et volontiers taxée de fragilité. Ceci, en pratique, dédouane le système. Diffi fficile à appréhender, le BOS est contenu dans les limites d’un concept tridimensionnel (voir ci-après), toutefois mesurable par des scores validés (1). Il est fondamental de comprendre qu’il résulte de contraintes chroniques qui dépassent les capacités d’adaptation des individus (3, 4). Même les hommes les plus vaillants ont des limites, et l’eau qui coule finit toujours par éroder la roche. On estime que le BOS met entre un et cinq ans à s’installer. La symptomatologie avérée n’est donc que la partie émergée de l’iceberg. Fréquent dans presque toutes les professions, il s’est littéralement abattu sur les médecins et les infi firmières (5). Les états d’épuisement au travail ont commencé à être décrits en 1959 par Claude Veil, mais l’expression burn out syndrome apparaît dans les années 1970 dans le champ sémantique social américain. Sur la côte Est des États-Unis, la description princeps du psychanalyste Herbert Freudenberger mettait en avant une part de frustration, instillée par L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

un sentiment d’échec professionnel chez des individus particulièrement investis dans leur métier (le vocabulaire courant parle de « flamme fl » ou de « feu sacré »). Il avait déjà remarqué l’état d’épuisement physique sous-jacent qui « consumait » le soignant et écrivait à ce propos que les « gens peuvent être victimes d’incendie, comme les immeubles ». Sur la côte Ouest, c’est Christina Maslach qui élabore à Berkeley un instrument de mesure de référence, discriminant, le Maslach Burn out Inventory. Avec ses 22 items, cotés chacun de 0 à 6, le MBI fait du BOS un paradigme, décrit en trois composantes que l’analyse ne peut réduire à une seule dimension et qu’il n’est pas licite de simplement additionner (1) : – l’épuisement émotionnel ; – la déshumanisation de la relation au patient ; – la perte du sentiment d’accomplissement personnel. L’épuisement n’est pas seulement émotionnel, la sensation physique de fatigue est une caractéristique fondamentale, certainement la plus visible du BOS. Bien que ses déterminants psychiques soient importants, la charge de travail et la demande de productivité forment un soubassement majeur du BOS (1). Critère pratiquement nécessaire, l’épuisement n’est cependant pas suffi ffisant pour défi finir le syndrome. La déshumanisation de la relation au patient, qui fait initialement le sens de nos professions, est un aspect beaucoup plus spécifi fique. On parle d’attitude indiff fférente, voire de cynisme. Pour certains, la déshumanisation surviendrait en réaction à l’épuisement, dans une tentative du soignant de se protéger d’une proximité épuisante avec la souffrance ff du patient en lui déniant sa dimension humaine (réifi fication). Cette opinion est controversée. En tout état de cause, ces deux premières composantes du BOS sont le plus souvent fortement corrélées.

202 Enjeux éthiques en réanimation La perte du sentiment d’accomplissement personnel, qu’on peut attendre d’un métier d’aide, est une dimension plus complexe à analyser. Alors que l’épuisement et la déshumanisation pourraient être en rapport avec la charge de travail et les tensions interpersonnelles, la troisième composante du BOS pourrait être connectée avec le manque de soutien et de ressources, l’absence de « tissu » social : absence de soutien familial, diminution du temps consacré aux rapports sociaux extraprofessionnels (sport par exemple), absence de valorisation de la part de la hiérarchie, moyens humains inadéquats, indifférence ff du milieu du travail, déni, notamment, de la problématique de la santé au travail. Ces travaux pionniers qui ont œuvré pour une défifi nition du concept ont été qualifiés fi par le monde scientifique fi de l’époque de « pop-psychologie ». Si le BOS inspire encore de la méfiance fi en France, contrairement aux pays anglo-saxons, l’Espagne ou la Belgique, qui se sentent concernés depuis longtemps, des équipes françaises reconnues commencent à publier sur le sujet, dans des revues réputées jusqu’à présent pour leur orientation plutôt clinique (6). Mais le déni reste prégnant : deux tiers des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) estiment que les « vrais » professionnels peuvent faire abstraction de leurs problèmes personnels (7). Dans l’héroïsme du sacerdoce, qui est prêt en effet ff à confesser fatigue, addictions ou difficultés ffi relationnelles et familiales ? Cependant, l’inéluctable évolution sociétale, le vieillissement connu de la pyramide des âges, le glissement vers une part plus grande faite à l’individu, l’exigence de sécurité et d’amélioration continue de qualité infléchissent fl désormais cette façon de se taire.

Sommes-nous menacés par le burn out syndrome ? En France, 47 % des médecins libéraux, dont la première cause d’invalidité est psychique (38 % en 2005) et de 10 à 48 % des infirmières fi ont des scores élevés de burn out (5). En Belgique, une enquête de 166 questionnaires détectait un épuisement émotionnel chez 38 % des répondants et une étude écossaise montrait en 2001 des taux comparables (42 %) d’épuisement émotionnel chez les infirmières fi (8). Les 565 questionnaires de l’enquête SESMAT (2007-2008) ont révélé que 42 % des urgentistes avaient un score élevé d’épuisement physique et psychique au Copenhaguen Burn out Inventory et 23 % à la composante épuisement émotionnel du MBI. Près d’un tiers déclarait recourir à des

psychotropes et un quart avoir des troubles de la santé mentale. Dans les spécialités astreintes à la prise de gardes nocturnes, 43 % des praticiens avaient des scores élevés de confl flit entre travail et vie familiale (2). En 2007, Embriaco et al. ont publié l’analyse d’un questionnaire adressé à un millier de réanimateurs français des hôpitaux publics. Avec plus de 80 % de réponses, la population étudiée peut être considérée comme représentative. Or l’étude identifiait fi 46 % d’individus concernés par des scores élevés au MBI. Le sexe féminin (Odds Ratio = 1,6), mais surflit avec un collègue (OR tout l’existence d’un confl = 2,7) ou une infi firmière (OR = 1,7) étaient significativement liés en analyse multivariée à un score élevé au MBI. La charge de travail était significafi tivement impliquée, mais de façon marquée seulement lorsqu’on s’intéressait aux nuits de gardes précédant immédiatement l’évaluation (OR = 1,6). Le questionnaire que nous avons mis en ligne en 2009 sur le site de la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) a permis d’obtenir plus de 1 600 réponses. C’est à la fois beaucoup et peu, si l’on considère qu’il pouvait atteindre tous les médecins anesthésistes-réanimateurs et IADE francophones. La population explorée ne saurait être considérée comme un échantillon représentatif. Il y a proportionnellement peu d’IADE (204, moins de 13 %). Composée de médecins anesthésistes-réanimateurs, essentiellement (plus de 1 000, deux tiers pratiquant dans le secteur public, le reste dans le privé), cette étude incorpore toutefois un contingent de réanimateurs (241 soit 15 %) suffi ffisant pour une mise en perspective avec le travail d’Embriaco et al. (fi fig. 1). Les résultats sont édifi fiants : si l’on ne prend en compte que les scores élevés au MBI (selon la défifi nition de Maslach), 58 % des individus sont concernés. Par ailleurs, 35, 17, et 5 % des répondants ont respectivement une, deux ou trois des composantes du score dans la « zone rouge » (fig. fi 2). Un parallèle avec l’enquête SESMAT permet de redimensionner la prévalence du BOS chez les MAR, mais confirme fi surtout les résultats qualitatifs sur les variables expliquantes (covariables). L’analyse de la distribution des scores individuels d’épuisement émotionnel (coté de 0 à 54) et de déshumanisation de la relation thérapeutique (0 à 30) montre qu’en réalité peu de soignants sont totalement épargnés. Comme Jean de La Fontaine l’aurait constaté : « ils ne mourraient pas tous, mais tous étaient frappés » : moins de 10 % réunissent des scores faibles dans les trois dimensions du MBI. On observe une corrélation significative, fi déjà mentionnée, entre les deux premiers items, mais qui n’explique que 26 % de la distribution globale. Le calcul d’un coeffi fficient alpha de Cronbach

Burn out en anesthésie-réanimation 203

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204 Enjeux éthiques en réanimation (mesure de la consistance interne des échelles subjectives inclues à l’intérieur de scores), trop faible, confi firme que ces trois dimensions ne peuvent être purement additionnées (pour les deux premières) ou soustraites (pour la composante accomplissement personnel). Le BOS reste donc un concept pluridimensionnel qu’il serait vain de réduire à une simple échelle analogique.

Aux racines du mal Relations entre BOS et pression de production En France, la réduction du temps de travail, qui a été diminué par deux depuis 1835, s’est accompagnée d’une multiplication par vingt de la productivité. Bien que fatigue et stress soient pourvoyeurs d’erreurs médicales, la « pression de production », jusqu’alors confinée fi à l’exercice privé, s’étend au service public, où l’obsession du « zéro déficit fi » menace de faire des ravages (9). Plus qu’une situation ou une personne, le stress (« contrainte », « tension », voire « oppression ») met en jeu la transaction entre environnement et individu. La pression de production, qui fait de l’individu une machine et du travail une activité standardisée, est responsable d’un stress chronique (on parle de stresseurs) qui affecte ff les individus et les rapports entre individus. La moitié des internes et plus du quart des seniors estiment dépasser la durée de travail raisonnable pour la sécurité de leurs patients et 63 % et 40 % respectivement, pour leur propre santé. Les gardes sont considérées comme un des aspects les plus stressants du métier (2, 10). Contrairement à un préjugé, ce n’est pas le « stress aigu » qui érode, car la poussée ponctuelle d’adrénaline des situations urgentes est considérée comme du « bon stress » et représente un élément de l’attractivité de notre métier. En revanche, les dettes de sommeil s’accumulent au prorata du nombre de gardes (11, 12). La rupture du rythme circadien (Shift-Work Sleep Disorder) altère les activités sociales et familiales, augmente la fréquence des ulcères digestifs, des accidents liés à la somnolence, l’absentéisme et les syndromes dépressifs (13).

Positions respectives de la fatigue, du stress et de la dépression L’analyse univariée de l’enquête 2009 montre un lien significatif fi entre charge de travail et fatigue (p < 0,02), fatigue et BOS (p < 0,00001). En anesthésie, défaillance humaine et fatigue sont incriminées dans plus de 80 % des accidents (14)

dont le taux croît exponentiellement avec la durée du travail et bondit de 30 % lors du travail nocturne. La vigilance des internes privés de sommeil approche de celle de patients narcoleptiques (15) car les perturbations cognitives sont comparables à une imprégnation alcoolique qui interdirait de conduire (16). Cet effet ff contreproductif de la fatigue est matérialisé par le fait que l’allégement d’« horaires à l’américaine » divise par deux le taux d’erreurs évitables (17). C’est vraisemblablement l’aspect économique de ce problème qui fera évoluer les mentalités et surtout les comportements. Au-delà d’un risque hypothétique pour les patients, le stress, la fatigue et le BOS accroissent les scores d’anxiété, d’irritabilité et de dépression. Les médecins ont un risque doublé de suicide par rapport à la population générale, chez les femmes médecins, le risque est triple (18). On sait que les MAR eux-mêmes ont un risque accru de toxicomanie (11 % d’addiction dont 60 % d’éthylisme) et de suicide (19). C. Maslach avait déjà observé que BOS, anxiété et dépression étaient signifi ficativement liés. L’analyse multivariée de l’enquête SFAR 2009 confirme fi un lien indépendant très significatif fi (p < 0,0002 %) entre BOS et dépression et une corrélation entre score de dépression et nombre d’items dénombrés comme élevés au MBI. Le recouvrement partiel du BOS et de la dépression est une source connue de confusion. Le lien reste relativement lâche (R² = 20 %, mais monte à 40 % si on catégorise le BOS, voir ci-après). Bien que certaines données puissent laisser penser que le BOS est lui-même une forme de pathologie psychique, on admet qu’il reste une entité distincte des pathologies répertoriées dans la classification fi DSM IV. Alors que la dimension dépressive et la fatigue peuvent être parfois l’aspect sous lequel l’état préoccupant du soignant se dévoile à ses collègues, et que l’insatisfaction au travail ne suffit ffi pas à défi finir un BOS, on sait que trois caractéristiques permettent de distinguer le burn out des soignants : la spécificité fi du contexte de travail, la réifi fication du patient (8) et le sentiment d’échec très focalisé sur le métier. Les troubles dépressifs prédisposent au BOS (1). Il n’en demeure pas moins que le BOS peut finir fi par envahir toute la sphère de la vie personnelle et coexister avec des tableaux anxieux, dépressifs, addictifs et de conjugopathies. Si les problèmes familiaux peuvent déteindre sur le milieu de travail, les personnes particulièrement impliquées, perfectionnistes, qui ont une propension à douter d’elles-mêmes, emportent à domicile, le soir et souvent la nuit, les tensions vécues dans leur travail. Cette bijection entre vie personnelle et travail, où nous passons l’essentiel de notre existence, peut,

Burn out en anesthésie-réanimation 205 dans ces conditions, amorcer des cercles vicieux diffi fficiles à rompre. En particulier, on sait que les arrêts de travail de courte durée sont un indicateur fiable de la détérioration des conditions de travail dans les entreprises. Les individus ne sont pas encore en burn fflent, ne savent plus comment out, mais s’essouffl récupérer (9). Si cette alarme n’est pas prise en compte, le retour au travail n’est qu’un prélude à une rechute à plus ou moins court terme, à des arrêts de travail de plus en plus prolongés à moyen terme, parfois au changement d’activité.

Troisième dimension du BOS Le stress psychologique et l’épuisement ne sont pourtant qu’une face de l’aspect ultime du surmenage. Les racines du burn out sont celles d’une mauvaise satisfaction au travail. La cause en est le plus souvent une dévalorisation chronique (8), reflétée fl par la faiblesse des scores d’accomplissement personnel : activité répétitive, faible participation aux décisions, absence de contrôle du temps de travail, horaires abrutissants, confl flits entre travail et vie personnelle, tensions avec les patients, mauvaises relations au sein de l’équipe, harcèlement de la part d’un supérieur hiérarchique. Alors qu’un des motifs de BOS chez les médecins généralistes est la bureaucratie de plus en plus écrasante, les infirmières fi souff ffrent particulièrement du morcellement des tâches et des interruptions incessantes de leur travail. Elles souff ffrent aussi du manque de contrôle et des positions éthiques contradictoires (double contrainte) qu’elles subissent dans leur confrontation avec la mort ou des situations diffi fficilement supportables (8). En ce qui concerne les MAR, l’enquête SFAR 2009 est instructive : alors que l’application du repos de sécurité est en voie de normalisation depuis 2003 (il est désormais appliqué dans deux tiers des cas), c’est la façon dont il est perçu dans l’équipe qui est liée significativement fi au développement d’un burn out en analyse univariée. Ainsi, le fait que le repos de sécurité soit institutionnalisé ou non, qu’il soit appliqué ou non, ou enfi fin qu’il soit consacré au repos ou non, n’est pas une covariable impliquée dans l’apparition du BOS (un mémoire soutenu en région PACA a cependant montré l’inverse). En revanche, quand des reproches accablent le médecin qui applique le repos de sécurité ou si lui-même se sent coupable de le prendre, il a davantage de risques d’avoir un score élevé au MBI. De même, si le sexe joue un rôle, connu (les femmes sont plus à risque parce qu’elles cumulent un deuxième métier fait d’obligations domestiques, mais le sexe féminin est au contraire un facteur

indépendant protecteur dans notre étude : OR = 0,58), l’âge, le lieu d’exercice, le statut et même la charge de travail semblent avoir moins d’influence. fl En revanche, l’analyse univariée confi firme (5) que l’existence de confl flits interpersonnels est très significativement liée aux scores élevés de burn out. La vie en couple a, au contraire, un certain eff ffet protecteur, mais n’est pas un facteur indépendant en analyse multivariée. Une covariable liée de façon indépendante au BOS est, en revanche, dans l’étude SFAR 2009 l’intention de quitter la profession (p < 0,04 en régression logistique), ce qui a été démontré dans l’étude SESMAT (2). Lorsqu’on catégorise les scores de BOS en cinq classes (pas de BOS, scores modérés, score élevé dans 1, 2 ou 3 dimensions du MBI), on est frappé d’observer une liaison très forte entre intensité du BOS et désir de quitter la profession (fig. fi 3).

Causes ou conséquences ? Il est clair que lien ne signifie fi pas rapport de causalité. Les confl flits peuvent être des facteurs de BOS, comme le BOS peut être facteur de conflits. fl Toutefois, les contacts humains et la communication dans une ambiance bienveillante sont un moyen de prévention identifié fi du burn out (20). Le harcèlement moral, par des supérieurs qui sont souvent en burn out eux-mêmes (et on sait que le BOS, comme la fatigue, est perçu par un tiers de ses victimes seulement), est un facteur identifié fi de BOS ; le manque de soutien du milieu social l’est également. En revanche, un certain nombre de nouveaux managers, alarmés par la dimension inquiétante que prend le malaise dans l’entreprise ou dans les structures hospitalières, parlent désormais d’« écologie humaine », de réintroduction de « sens » dans nos vies professionnelles de plus en plus mécanisées, voire de « management par la bonté ». Il est évident que le défi fi est d’envergure, quand on sait le coût croissant de la production des soins dans une société globalement appauvrie, l’inversion du rapport offre-demande ff depuis l’introduction il y a plusieurs dizaines d’années du numerus clausus, la diminution d’attractivité des spécialités dont la charge en gardes ou en horaires nocturnes est de plus en plus lourde. Il est probable que la réorganisation a des limites. Les semaines dureront longtemps encore sept jours (et surtout sept nuits…), le vieillissement de la population et la détérioration de sa santé ne sont pas un phénomène en passe de s’améliorer. Mais force est de convenir que valoriser son équipe, s’enquérir de temps à autre de la vie familiale de ses collaborateurs, prendre la bonne habitude de

206 Enjeux éthiques en réanimation

80 Désir d‘arrêter prématurément d’exercer (%) 70 p < 0,00001

60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

Fig. 3

remercier pour le travail effectué, ff parfois de façon héroïque, souvent de façon transparente au quotidien, font beaucoup pour la prévention de l’épuisement émotionnel et le sentiment d’accomplissement des soignants. Un sourire bienveillant ou un mot gentil ne coûtent pas très cher à la société… Une étude récente confirme fi que 83 % de 380 personnes qui ont été tirées au sort pour répondre à un questionnaire du Service de santé des armées considèrent que la reconnaissance est un élément déterminant de leur moral.

Quelles autres pistes ? En amont, un enseignement spécifique fi du BOS devrait être dispensé au cours des études autant que de la formation continue. Les stratégies de « coping » qui permettent de réduire ou de rendre tolérables les contraintes externes exercées (les stresseurs) sur les individus devraient être enseignées. La formation des chefs d’équipe est cruciale, moins dans un but de productivité que dans une perspective humaniste, fondement de nos valeurs : prévention du suicide et des conduites addictives, réflexion fl sur la place de l’entraide, de la communication, de la bienveillance au sein des équipes. Le chef de service devrait veiller à ce que les personnels sous ses ordres perçoivent une reconnaissance équitable pour le travail quotidien qu’ils effectuent. ff

Il est évidemment fondamental de prévenir mais aussi de détecter les cas de burn out avérés et d’entreprendre les mesures nécessaires à la fois au soutien de la personne concernée, mais aussi à la détection des facteurs d’équipe ou organisationnels qui peuvent expliquer le phénomène. Plusieurs sites nord-américains comme le « Programme d’aide aux médecins du Québec » (http://www.pamq. org/) ou européens, comme le « Programme d’attention intégrale pour le médecin malade » (http:// paimm.fgalatea.org/fra/presentacio.htm) et « Sick Doctors » (http://www.sick-doctors-trust.co.uk/), donnent une idée du chemin qu’il nous reste à parcourir. On pourrait imaginer d’inclure dans les critères de sélection à des métiers soumis à des contraintes physiques, comme la prise de garde, ou psychologiques, comme la confrontation quotidienne à des situations pénibles, parfois insupportables, une capacité physiologique à récupérer et à dormir correctement ou une aptitude à garder la « bonne distance » par rapport au malade (empathique, ni excessive, ni dépersonnalisée). Ces atouts ne seraient pas des armes moins utiles que la maîtrise des mathématiques, mais il semble illusoire de vouloir contrôler des paramètres protecteurs aussi aléatoires que la « hardiesse », un profil fi de personnalité caractérisé par ce qu’on appelle un « locus of control » interne (5). L’analyse, la construction, la verbalisation surtout, autour des écueils de la relation soignants-soignés dans des groupes de type Balint, très peu pratiquée

Burn out en anesthésie-réanimation 207 en France, voire pas du tout, apparaissent pourtant aussi essentielles que des structures de dépistage, d’information, d’accompagnement et de prévention. Enfi fin, si la recherche s’est beaucoup développée dans ce domaine au niveau international, les études publiées sont, pour l’essentiel, de type transversal. De rares études longitudinales, qui devraient être encouragées, montrent comment un épisode de burn out peut influencer fl la vie professionnelle ultérieure d’un soignant, et comment les changements dans les stresseurs professionnels peuvent prédire les fluctuations d’incidence du BOS (1).

Conclusion Dans le domaine de la prise en charge du BOS, nous devons assumer trente ans de retard sur les Anglo-Saxons. Croire que nous le rattraperons facilement serait illusoire. Pouvoir lever un coin du voile, du silence, de « l’omerta » serait certainement un immense progrès, prélude à l’organisation de la prise en charge et surtout de la prévention du BOS, raison pour laquelle la SFAR a organisé en 2009 une session sur ce thème et pour laquelle le CFAR travaille depuis bientôt un an sous l’égide du docteur Max André Doppia (groupe SMART). Si la continuité des soins s’impose à tous, les ajustements aux perturbations des rythmes biologiques et dans la vie familiale ou sociale, induites par le travail, sont plus ou moins efficaces ffi selon les individus. Ignorer que des soignants fatigués, irritables, voire en burn out, ont peu de chance de soigner correctement les malades est contre-productif. Les clichés qui prétendaient, il y a peu, que repos de sécurité, qualité de vie des soignants ou « management par la bonté » riment avec baisse du professionnalisme ou de l’effi fficience, commencent à être battus en brèche, y compris dans le secteur privé. Le « présentéisme », addiction au travail si valorisée, peut recouvrir des diffi fficultés familiales, quand ce n’est un authentique burn out. Mais un milieu de travail qui participe à la qualité de vie des soignants, qui n’exclut pas systématiquement que travailler soit aussi un plaisir, améliore les soins prodigués aux malades, ne serait-ce qu’en diminuant les scores eff ffarants de déshumanisation mesurés au MBI.

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Chapitre

Conduites addictives chez les professionnels de santé

22

Francis Bonnet

Introduction

L

es professionnels de santé exercent des métiers caractérisés par l’existence de contraintes et de stress liés aux conditions de travail. Ces caractéristiques existent également dans d’autres milieux professionnels hors du domaine de la santé et sont intimement liées aux conditions de travail et à son organisation. Un certain nombre de médecins ou d’autres professionnels de santé sont susceptibles de développer des conduites addictives dont l’objet est de pouvoir surmonter leurs diffi fficultés professionnelles. Même si des facteurs personnels ou familiaux peuvent rendre compte de ces conduites, l’environnement professionnel joue un rôle important (1-4). Par ailleurs le milieu de l’anesthésie-réanimation et de médecine d’urgence se caractérise par l’opportunité unique de disposer et d’utiliser des substances psychoactives hautement toxicomanogènes. L’exposition quotidienne aux substances toxicomanogènes fait courir un risque particulier aux professionnels travaillant dans ces milieux et concernés par la toxicomanie, et pose des problèmes pour leur réinsertion professionnelle lorsque la toxicomanie est avérée. La toxicomanie aux drogues illicites est vécue à juste titre comme un problème dramatique mais son évocation a tendance à masquer le fait qu’elle ne représente qu’une proportion très faible des dépendances chimiques qui incluent, bien entendu, les drogues licites que sont le tabac et l’alcool, mais aussi les antidépresseurs ou les sédatifs. Une des caractéristiques importantes de la toxémie en milieu professionnel, outre son lien avec les conditions de travail, est la bonne insertion sociale des sujets qui en sont aff ffectés. De ce fait, le diagnostic est souvent très tardif dans l’évolution de la toxicomanie et la prise en charge n’en est que plus difficile ffi d’autant qu’elle se heurte comme nous le verrons au déni du patient lui-même et souvent à celui de son entourage familial et même professionnel. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Prévalence de la toxicomanie chez les soignants Plusieurs enquêtes eff ffectuées dans les pays anglosaxons ont permis d’apprécier l’importance du phénomène. La littérature anglo-saxonne permet d’estimer que 1 à 3 % des médecins anesthésistes en exercice seraient concernés par l’abus ou la dépendance aux substances psychoactives (5-7). Ce chiff ffre serait plus élevé chez les internes en anesthésie-réanimation pouvant atteindre jusqu’à 5 % (1, 8-11). En France, une enquête nationale menée en 2001 (décembre) a retrouvé 1,5 % de sujets pouvant être considérés en état d’abus ou de dépendance vis-à-vis de substances illicites (12). Ils ne représentaient que 15 % de l’ensemble des sujets touchés en situation d’addiction, mais en revanche près de 60 % des cas concernaient l’alcool. Ce type de résultat n’est d’ailleurs pas une spécififi cité nationale, l’alcool étant la principale substance addictogène, qu’elle soit consommée seule ou en association à d’autres substances (2). Au total, le nombre de sujets concernés par une consommation de substances licites ou illicites sur le lieu de travail représentait près de 11 % du total, un chiffre ff voisin de ceux rapportés dans la littérature anglosaxonne (2, 3). L’addiction n’est cependant pas une spécificité fi du milieu de l’anesthésie réanimation et des urgences à l’inverse de ce qui a pu être suggéré (5) et même si elle revêt certaines caractéristiques spécifi fiques à ce milieu. La particularité toxicologique du milieu anesthésique est probablement l’usage des opiacés par voie intraveineuse et des agents anesthésiques en général lié à la facilité de se procurer ces substances (13, 14). Cet usage répété conduit à une accoutumance de telle sorte que les quantités détournées des patients et autoadministrées augmentent avec le temps. Les utilisateurs, anesthésistes ou réanimateurs, pensent souvent que leur connaissance de la pharmacologie de ces substances les protège contre le risque d’addiction. Les usagers de substances psychoactives consomment régulièrement plusieurs types

210 Enjeux éthiques en réanimation de substances dont l’une d’entre elles est prédominante. Les substances consommées sont, outre les opiacés, les benzodiazépines, les neuroleptiques, le protoxyde d’azote, la kétamine et même le propofol. Toutes ces substances, malgré les effets ff de l’accoutumance, font courir un risque vital aux toxicomanes, notamment en raison du risque d’un surdosage ou d’une erreur médicamenteuse (par exemple, injection de curares). L’usage de substances psychostimulantes existe également chez d’autres spécialistes ayant un mode de fonctionnement bien diff fférent, comme par exemple les médecins généralistes. Le choix des substances est éventuellement diff fférent, encore que l’alcool soit la première substance concernée dans tous les cas de figure. Dans ces cas, c’est l’isolement professionnel qui est mis en avant comme principale source de diffi fficultés pouvant initier l’addiction. La comparaison avec la population générale est encore plus diffi fficile si tant est qu’elle ait un sens. Cependant on retrouve dans certains milieux professionnels la prise de tranquillisants ou à l’inverse de substances psychostimulantes telles que la cocaïne en lien plus ou moins direct avec les conditions de travail (désir de rester performant, de faire face à des échéances ou au contraire de se soustraire à un stress professionnel). Si les milieux de l’anesthésie réanimation et de la médecine d’urgence ont un taux de toxicomanie comparable aux autres, l’usage de substances peuvent avoir des conséquences parfois plus dramatiques. Ainsi le taux de suicide est deux fois plus important au cours de la vie professionnelle chez les médecins anesthésistes qu’il ne l’est chez les internistes nord-américains même si les chiff ffres ne représentent heureusement qu’une minorité (respectivement 1 % et 2 %) des causes de décès dans la population professionnellement active (15). Ces données sont confirmées fi par une enquête portant sur une cohorte de 20 000 spécialistes néozélandais suivis sur une période de 30 ans, qui montre que le taux de suicide est deux fois plus élevé chez les anesthésistes qui ont également un risque de cirrhose plus élevé (16). Au Royaume-Uni, une enquête de prévalence montre que les anesthésistes sont les spécialistes qui ont le taux de suicide le plus élevé avec un risque relatif presque sept fois supérieur à la moyenne (17).

Addiction et modififications comportementales au travail L’usage « abusif » d’une substance (substance abuse) correspond à une consommation qui provoque une modification fi physique, psychologique, émotionnelle ou une nuisance sociale et conduit à une

incapacité pour l’individu concerné mais n’implique pas la recherche compulsive. Il peut constituer une étape préliminaire. L’usage préalable, à visée récréative, de substances psychostimulantes est ainsi plus fréquent dans la population des médecins devenus toxicomanes que dans la population médicale de référence (1-4). La dépendance est caractérisée par une recherche ou une consommation compulsive de la (ou des) substance(s) concernée(s), par un usage croissant et une tolérance aux produits et par l’apparition d’un ensemble de troubles et de symptômes lors de l’arrêt de la consommation. La toxicomanie s’associe à des troubles du comportement dont l’amplification fi au fil du temps conduit un jour ou l’autre au diagnostic mais qui peuvent pendant longtemps être extrêmement discrets et diffi fficiles à détecter. Le déni est pratiquement constant chez les toxicomanes et fait partie intégrante de la symptomatologie, il est donc illusoire d’attendre des aveux pour établir le diagnostic. Des modifi fications progressives du comportement permettent d’évoquer le problème, parmi lesquels les changements d’humeur (dépression, anxiété, euphorie) fréquents, les absences répétées et inexpliquées, des conflits fl avec les autres membres de l’équipe soignante, les sorties fréquentes de salle d’opération en cours d’anesthésie, une préférence marquée pour l’exercice solitaire, la présence nocturne à l’hôpital auprès des patients, en dehors des périodes de garde et, à l’inverse, des absences réitérées aux appels de garde, enfin fi des allégations de problèmes de santé multiples, personnels ou familiaux. Parmi les signes qui doivent attirer l’attention, on doit aussi mentionner les prescriptions de quantités importantes d’opiacés pour des patients ou des pathologies peu douloureuses, l’usage répété d’ordonnances destinées à des membres de la famille sur lesquelles est reporté le même type de prescription. Ces troubles du comportement sont en partie la conséquence de la recherche compulsive et de la consommation des substances concernées mais traduisent également une altération progressive de la personnalité. Cependant aucune de ces manifestations n’est pathognomonique de l’addiction. Les modifi fications de comportement observées chez les sujets toxicomanes sont en partie partagées par les sujets souff ffrant de syndrome d’épuisement au travail (burn out, voir chapitre 21) qui représente probablement l’un des facteurs de risque d’addiction. Les toxicomanes utilisant les agents anesthésiques détournent à leur profit fi les produits normalement administrés aux patients. En témoignent notamment des négligences répétées quant au relevé de l’information normalement reportée sur les feuilles d’anesthésie, le fait que les patients présentent des douleurs excessives ou inhabituelles en postopératoire ou des signes de réveil au cours de l’anesthésie, ou le fait que ces patients aient une

Conduites addictives chez les professionnels de santé 211 prescription d’analgésique sans commune mesure avec la douleur attendue. Malgré la réitération de ces comportements, le délai écoulé entre le début de la toxicomanie et son identifi fication est souvent de plusieurs années et la découverte est souvent fortuite soit à l’occasion de procédures routinières de contrôle des stocks médicamenteux soit, et surtout, du fait de l’arrivée de nouveaux membres au sein d’une équipe anciennement constituée. Il semble même que le comportement et la relation psychosociale d’un soignant toxicomane puisse être profondément altérée dans sa vie personnelle alors qu’elle reste encore préservée dans sa vie professionnelle. Finalement la détérioration des performances professionnelles peut être tardive expliquant également le retard diagnostique. Le risque de décès chez les toxicomanes aux agents intraveineux est estimé à 10 à 15 % sur 5 à 10 ans, ce qui est considérable. Les décès peuvent être liés à une overdose accidentelle ou volontaire (7, 8). Le taux de suicide est en eff ffet plus élevé chez les médecins toxicomanes (18, 19). Il est encore plus élevé en cas de récidive.

Quelle conduite l’entourage d’un professionnel de santé victime d’addiction doit-il adopter ? Un professionnel de santé souffrant ff d’addiction fait courir des risques à lui-même mais aussi aux patients dont il a la charge et, de plus, il peut être amené à interférer avec le bon fonctionnement de l’organisation des soins. Plusieurs problèmes éthiques peuvent être soulevés. Le premier problème est l’identification fi et la révélation de l’addiction. Deux raisonnements erronés retiennent l’entourage professionnel confronté à un cas d’addiction parmi les membres d’une équipe médicale : la crainte de se livrer à un acte de délation, de stigmatiser un collègue, de lui porter préjudice et notamment de nuire à sa carrière et la volonté de prendre sous sa coupe le sujet concerné souvent couplée avec une minimisation des faits. On aboutit ainsi à une « conspiration du silence » qui peut mettre en danger non seulement le sujet concerné mais aussi indirectement les patients dont il a la charge. Faire preuve de responsabilité vis-à-vis des personnes concernées c’est donc, au contraire, révéler l’addiction pour aboutir à une prise en charge médicale par des spécialistes compétents. Cette démarche permet ainsi de sortir les personnes concernées de l’isolement dans lequel elles se trouvent et qui est aussi un obstacle à la prise en charge de leur condition. En aucun cas il ne s’agit d’une démarche accusatoire. Par ailleurs, laisser travailler un soignant qui n’est plus à même d’exercer son métier peut, dans certaines

conditions, porter un lourd préjudice aux patients et engage donc la responsabilité des équipes soignantes. Il importe de protéger le toxicomane lui-même car son addiction met sa vie en danger comme évoqué plus haut et lui porte, d’autre part, un préjudice considérable qui peut compromettre défi finitivement son avenir professionnel. Enfi fin, elle l’expose à un risque judiciaire. Le déni faisant partie de la maladie, il importe de recueillir des preuves formelles de l’addiction avant d’affi ffirmer le diagnostic. La confrontation du toxicomane avec les faits devrait se faire en même temps qu’une proposition thérapeutique de prise en charge en milieu adapté. En d’autres termes, une fois la toxicomanie avérée et les preuves de celle-ci documentées, un entretien peut avoir lieu avec le toxicomane et au moins deux personnes exerçant une responsabilité dans l’institution ou jouant un rôle de référence. Cet entretien a pour objectif d’affirmer ffi la réalité de la toxicomanie sur les lieux du travail, de souligner les préjudices et les risques qu’elle fait courir à la fois au sujet concerné et aux patients ainsi que les perturbations dans le travail d’équipe qu’elle provoque et de proposer un contact avec des médecins psychiatres ou addictologues susceptibles de prendre en charge le toxicomane. Ce type d’intervention ne peut s’improviser et réclame donc un minimum de préparation. Une discussion « dans un couloir » au cours de laquelle le « suspect » serait interrogé par un de ses collègues sur la réalité de son addiction est le prototype de ce qu’il ne faut pas faire. Pour les responsables de l’organisation du travail, des mesures immédiates peuvent s’imposer comme l’interdiction du travail de garde ou l’interdiction du travail en situation isolée. L’existence d’une toxicomanie aux agents intraveineux devrait faire interdire sans réserve le travail posté en réanimation ou au bloc opératoire en l’absence de prise en charge thérapeutique. En France, des réseaux se développent notamment à l’initiative des psychiatres en charge des centres d’addictologie qui sont amenés à prendre en charge ce type de patients. Dans certains pays (Canada, Catalogne), la prise en charge est institutionnalisée grâce aux Plans d’aide au médecins malades dans lesquels sont impliquées les organisations ordinales. En France, on peut citer par exemple la mission FIDES de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris (service d’addictologie de l’hôpital Paul-Brousse). Les programmes de soins qui s’adressent spécifiquement fi aux personnels soignants sont basés sur la confifi dentialité et sur de véritables contrats thérapeutiques ayant pour objectif la réinsertion des sujets concernés dans un milieu professionnel. Ces programmes mettent en avant leurs succès en matière de traitement de la toxicomanie avec des résultats favorables atteignant 80 % des cas. Cependant,

212 Enjeux éthiques en réanimation dans les milieux les plus exposés (anesthésie), la réinsertion professionnelle dans le milieu initial ne concerne, au mieux, que la moitié des sujets traités et ce pourcentage chute à 30 % lorsqu’il s’agit d’usagers d’opiacés par voie intraveineuse. De plus ce qui est qualifié fi de réinsertion professionnelle se traduit souvent en pratique par une éviction du bloc opératoire, du travail en garde ou du travail en réanimation (20). Le taux de rechute est plus élevé encore lorsqu’il existe une maladie psychiatrique sous-jacente. Chez les internes, le taux d’échec est encore plus élevé puisque deux sur trois rechutent après leur réinsertion en anesthésie et que, dans un quart des cas, cette rechute aboutirait au décès par suicide (10). L’intérêt du « dépistage » précoce des internes avant leur entrée défi finitive dans la vie professionnelle est donc évident. On peut estimer que toutes les possibilités de réorientation vers des postes ou des professions moins exposés doivent être explorées au cours ou au décours du traitement des sujets concernés. Les enjeux éthiques et médicaux légaux sont en effet ff importants compte tenu du risque suicidaire précédemment évoqué et du risque d’erreur médicale préjudiciable au patient. Ce risque est tel qu’il a conduit même certains responsables nord-américains à prôner l’éviction définitive fi du bloc opératoire pour les anesthésistes convaincus d’addiction (21).

Prévention des addictions chez les personnels soignants Toutes les politiques coercitives, visant à un contrôle drastique de la délivrance des agents anesthésiques et des substances addictogènes sont parfaitement justifi fiées dans le cadre de procédures d’assurance-qualité mais n’ont probablement que très peu d’impact sur la possibilité pour les toxicomanes de se procurer ces mêmes agents (22, 23). De plus il faut rappeler que les addictions sont plurimédicamenteuses et que l’alcool a une place prépondérante, ce qui rend vaine toute tentative d’éviction des produits toxicomanogènes. Les causes de l’addiction étant multiples, les facteurs liés au parcours personnel de chaque individu sont bien évidemment au-delà des mesures de prévention collective. Le fait que la prévalence soit plus élevée chez les internes et résidents a soulevé la question d’un possible choix de spécialités à risque, déterminé par l’accès facile aux substances psychoactives (2). Cette hypothèse est peu crédible et ne concernerait probablement, si elle était vérifiée, que quelques cas isolés. Il est à l’inverse posfi sible que les conditions de travail et l’environnement favorisent l’évolution vers la toxicomanie de certains internes (24). On pourrait ainsi suggérer

que, dès le début de leur internat, alors qu’une réorientation professionnelle est plus facilement envisageable, les internes en anesthésie, réanimation, médecine d’urgence ou psychiatrie aient un entretien systématique avec leur coordinateur d’enseignement, pour évaluer leur adaptation au milieu et les diffi fficultés qui pourraient éventuellement en découler. D’une façon plus générale, si l’on admet que des facteurs liés aux conditions de travail peuvent favoriser la toxicomanie, toutes les initiatives visant à baisser le niveau des pressions et des contraintes sont bienvenues notamment celles qui visent à réduire les conditions d’exercice dans l’isolement (voir chapitre 21 sur le burn out). Une forte sensibilisation ou mobilisation des professionnels de santé autour du problème de l’addiction chez les soignants est nécessaire car elle pourrait amener à un dépistage plus efficace ffi des sujets concernés et à une prise en charge plus précoce et mieux adaptée (25). Les sujets concernés ne constituent qu’une part des médecins malades souffrant ff notamment d’aff ffections psychiatriques et qui posent des problèmes très voisins notamment en ce qui concerne leurs modalités d’exercice. Le développement de programmes de prise en charge permettant un accès direct confidentiel fi et assurant non seulement le soin des patients mais aussi leur réinsertion sociale devrait se développer.

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Chapitre

Processus intimes mis en œuvre par les médecins pour lutter contre l’envahissement de la maladie et de la mort dans leur vie quotidienne

23

A.-L. Boch

Introduction

S

uicide, burn out, conduites addictives, comportements perturbateurs, prise de retraite anticipée… les réactions des médecins aux pressions qu’ils subissent dans l’exercice de leurs fonctions sont parfois violentes et, à la fois pour eux-mêmes et pour autrui, violemment destructrices. « Craquer » dans l’exercice d’un si noble métier semblait autrefois impossible, ou au moins indicible. Mais le temps n’est plus au déni d’un problème que de nombreuses études ont situé à sa vraie dimension, c’est-à-dire considérable : d’après des publications récentes (1-3), le burnout affecterait ff près de 30 % des médecins, et même 40 % des chirurgiens américains ! S’il a surtout fait l’objet de travaux aux ÉtatsUnis, le stress professionnel n’épargne cependant pas la France : nombreux sont ceux dans la profession qui souff ffriraient de « blues » (4) ou qui seraient « au bord de la crise de nerf » (5). Ce stress peut être lié aux « conditions structurelles », c’est-à-dire provoqué par une mauvaise organisation du travail et par les contraintes qui lui sont associées (éparpillement des tâches, surcharge horaire, harcèlement moral, non-reconnaissance sociale, tensions dans l’équipe, pression administrative, etc.) ; ou, plus profondément, il peut être dû à la fréquentation quotidienne des personnes en détresse physique, morale ou sociale, fréquentation qui induit une douleur morale « par compassion ». Seul nous intéressera pour notre propos ce deuxième type de stress professionnel, auquel les médecins qui travaillent en réanimation semblent particulièrement exposés. La survenue d’un stress « par compassion » semble indiquer que les soignants ne supportent plus le spectacle de la souffrance ff des patients qui leur sont confiés fi et de leurs familles. Dans les spécialités qui prennent en charge des maladies régulièrement mortelles, que ce soit sur un mode chronique (cancérologie, hématologie, soins palliatifs…), ou aigu, comme c’est le cas en réanimation, les médecins sont confrontés en permanence à cette souffrance ff : L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

douleurs physiques et morales, soudaineté d’apparition de la maladie, risque vital très présent voire mort inéluctable, absence d’espoir après le « stade technique », dégradation corporelle, handicap résiduel, situation familiale inextricable… telles sont les agressions que subissent les patients de réanimation, agressions que les médecins ne peuvent ignorer, eux qui, jour après jour, se battent contre des maladies qui dépassent souvent leurs forces. Malgré les efforts ff consentis, le succès n’est pas toujours au rendez-vous et, à la longue, cela peut user les individus. Cette dimension de surinvestissement personnel et émotionnel comme facteur de burn out est connue depuis longtemps. Dès la première description du syndrome, Freudenberger (6) avait remarqué qu’il touchait électivement les professionnels initialement les plus compétents, les plus dynamiques, les plus dévoués. C’est précisément parce que des individus exigeants se sont consacrés de tout cœur à leur tâche qu’ils peuvent tomber dans le burn out. Selon cette conception, le burn out est « la maladie du battant (winner disease) », survenant quand la complète dévotion à une cause échoue à produire les résultats attendus – en l’espèce, la guérison des malades. Détruisant l’image idéalisée d’eux-mêmes que ces médecins ont forgée, les situations d’échec répétitif aboutissent en fi fin de compte à diminuer leur implication dans le travail. ffet, la conséquence finale de ces diffi fficultés En eff semble être une perte d’efficience ffi au travail. Et c’est bien ce que les observateurs redoutent. Non sans un certain cynisme, d’ailleurs ; le problème de la souff ffrance au travail n’en est-il un que parce que les professionnels épuisés cessent, un jour ou l’autre, « d’en faire trop » ? Ou parce qu’ils ont plus de risque de commettre des erreurs ? Mais qu’on se rassure : une étude récente menée chez des médecins généralistes en proie au burn out, montre non seulement qu’ils ne font pas plus d’erreurs diagnostiques que les autres, mais même qu’ils sont plus attentifs aux problèmes psychologiques

216 Enjeux éthiques en réanimation de leurs patients (7) ! De là à conclure que le burn out du médecin peut profiter fi au malade… Mais, en général, on considère que la souffrance ff au travail est susceptible d’aboutir à un effondreff ment préjudiciable pour tous. Cet effondrement ff se manifeste selon trois axes, diversement associés selon les individus : l’épuisement émotionnel et/ ou physique, la diminution de la productivité et la dépersonnalisation (8). L’épuisement émotionnel et/ou physique s’exprime par un manque d’énergie, une lassitude constante, l’impression d’être « vidé nerveusement ». Le travail devient une corvée vécue comme harassante. Les gratifi fications qui lui étaient associées (notamment dans les cas de succès thérapeutiques) ne sont plus ressenties. La personne avoue ne plus éprouver d’accomplissement personnel dans son travail. En même temps que le travail est dévalorisé, l’estime de soi est atteinte. Tout ceci conduit à une diminution de la productivité. Le sujet n’accomplit plus ses tâches que de façon mécanique et contrainte, au prix d’une frustration constante. L’effort ff à fournir semble excéder ses forces et pousse à une diversion de l’intérêt. La dernière dimension du syndrome d’épuisement professionnel, la dépersonnalisation, se manifeste par l’apparition d’attitudes insensibles, détachées, dures, voire cyniques, vis-à-vis des patients. Ils ne sont plus perçus comme des « malades », c’est-à-dire des hommes, mais des « maladies », impersonnelles et indifféff rentes, auxquelles le médecin blasé n’accorde plus qu’une attention distante. Dans les formes les plus poussées, la dépersonnalisation peut déboucher sur une véritable maltraitance, les patients étant vus comme des ennemis à qui on fait payer très cher les soins qu’on est, malgré tout, obligé de leur prodiguer. L’analyse de cette stratégie « catastrophique », nous donne des clés pour comprendre les processus intimes mis en œuvre par les médecins pour se protéger contre l’envahissement de la maladie et de la mort dans la vie quotidienne. En effet, ff le burnout n’est qu’un extrême pathologique sur un chemin qui mène de l’enthousiasme à l’amertume, de l’espérance naïve au désenchantement cynique. Sans aller jusqu’à la dépression nerveuse, beaucoup de médecins ressentent tôt ou tard, cruellement, la perte de leurs illusions, et certains éprouvent la tentation de fuir les relations interpersonnelles dans lesquelles ils identifient fi la source de leur malaise. Pour se protéger eux-mêmes de la souffrance, ff ils fuient le contact avec les êtres en souff ffrance (les malades). Comme s’il fallait, en isolant les êtres les uns des autres, se protéger d’une « contagion » de la souffrance. ff Car bien sûr, reconnaître dans l’autre un autre moimême, ou me reconnaître « moi-même comme un autre » (9), c’est affronter ff le fait que la maladie et

la mort de l’autre renvoient à ma propre maladie et ma propre mort. L’objectivation de l’autre est donc un mécanisme d’autodéfense primaire répandu chez les soignants, surtout dans les spécialités très techniques comme la réanimation et la chirurgie, spécialités où il suffit ffi de « s’abandonner » à la routine technique pour oublier que celui que je soigne est un homme comme moi. Considérer des « cas » plutôt que des personnes permet d’éluder la ressemblance troublante entre cette personne couchée dans son lit et moi-même, qui suis, pour l’instant, debout, en sursis d’un sort comparable. Le médecin qui redoute les relations interpersonnelles se transforme alors en un pur technicien, requis par les seules questions techniques, à l’abri des questions morales. Et les questions techniques, on s’en doute, engagent moins profondément l’être que les questions morales. En ce sens, la dépersonnalisation est ce que les Anglo-Saxons appellent un coping, « ensemble des efforts ff cognitifs et comportementaux permettant de gérer les exigences internes ou externes spécifi fiques à une situation, eff fforts qui entament les ressources d’une personne » (10). Mais ce coping, s’il peut eff ffectivement être protecteur quand il se manifeste à un degré mineur, devient franchement néfaste quand il va jusqu’à son terme. Dépassant son but, il devient alors facteur de détachement professionnel, détruisant les gratifications fi que le sujet recevait de son travail, et aggravant le mal au lieu de le soulager. En effet, ff l’objectivation comme autodéfense contre l’envahissement du psychisme par le spectre de la maladie et de la mort a des effets ff paradoxaux. À première vue, il s’agit d’une stratégie adaptée pour se protéger des affects ff douloureux qui menacent le médecin dans l’exercice de son métier. En réduisant l’autre au statut d’objet, on coupe les ressemblances avec soi-même, ressemblances qui pourraient conduire à de pénibles identifications. fi En quelque sorte, on se rend insensible à la pitié, cette première marche sur l’escalier glissant de l’apitoiement. On se tient ferme à la rampe de la médecine technoscientifi fique, gardienne des attitudes univoques et des décisions définitives. fi Passant de la « médecine soignante » à la « médecine scientifi fique » (selon les catégories établies par Alain Froment (11)), le médecin se met à l’abri des problèmes moraux inhérents à la fréquentation des malades en tant qu’hommes et des soins qu’il faut leur apporter. Mais il est aussi privé des gratifications fi immenses qui sont la récompense de ces soins. Ce n’est pas que les actes purement techniques n’apportent pas de gratification fi à ceux qui s’y consacrent. Mais, du point de vue du patient, ils ne sont que des moyens au service d’une fin, fi la guérison ou l’amélioration. Au contraire des actes techniques qui ne sont bons qu’en tant qu’ils atteignent leur but, les soins qui procèdent de la

Processus intimes mis en œuvre par les médecins 217 sollicitude sont une fin en eux-mêmes. Le simple fait d’être sujet d’une attention bienveillante est un soulagement pour le patient. En retour, il renvoie au médecin des signes indubitables de gratitude. Et ces remerciements, explicites ou implicites, quel soignant peut s’en passer ? Ne sont-ils pas justement ce qui permet « de tenir » dans un univers sans cesse plus technique, plus déshumanisé ? Ils renforcent l’estime de soi, combattant le découragement qui était au cœur du burn out. « Par choc en retour de la sollicitude sur l’estime de soi, le soi s’aperçoit lui-même comme un autre parmi les autres » écrit Paul Ricœur dans un texte magnifique fi qui réhabilite l’autre souff ffrant en tant que justifi fication du moi aidant (9). Appréhendé comme sujet et non comme objet, l’homme malade n’est pas seulement passif mais aussi actif, off ffrant au soigné un sens qui est le plus précieux des cadeaux : le sens de ses propres actes, de sa propre vie. Il est à l’origine de la reconnaissance, mot qui s’entend dans les deux sens d’accepter, d’admettre l’autre et d’éprouver qu’on lui est redevable d’un bienfait. La reconnaissance est une gratitude qui instaure le soignant non seulement en tant que personne mais aussi, mais surtout, en tant que personne moralement justifiée fi (12). En revanche, le malade appréhendé en tant que simple objet de soins techniques perd cette aura qui justifi fiait le service rendu. Les soins se transforment alors en une routine, aussi pénible pour l’un qu’ennuyeuse pour l’autre. La médecine purement technique tend à devenir une corvée obligatoire, une mécanique trop bien rodée, qui est jugée à l’aune de ses seuls succès et dont les limitations sont vécues comme autant d’échecs sans appel. Tout comme le malade est réduit à sa maladie (scientifi fique), le médecin coïncide avec son acte (technique), ce qui l’expose à une chute d’autant plus brutale qu’il n’a plus aucun facteur humain auquel se raccrocher en cas de difficulté ffi matérielle dans son travail. Guéri du burn out « par compassion », le médecin est alors plus durement exposé au burn out « par conditions structurelles », le burn out qui survient quand les êtres sont niés au profit fi des choses (13). Mais les stratégies mises en œuvre par les médecins pour se protéger de l’envahissement par la maladie et la mort ne sont pas toujours vouées à l’échec. Soigner les autres ne débouche pas inéluctablement sur le suicide, la toxicomanie ou le burn out ! On peut aussi sortir du stress professionnel par le haut. Notons d’abord que certaines stratégies d’évitement, ou d’échappement, peuvent permettre de diminuer la pression ressentie à moindre mal pour tous. Il s’agit essentiellement, pour les médecins qui ne supportent plus le contact étroit avec la souff ffrance des patients, d’orienter leur carrière dans une direction moins « exposée ». Nous avons

déjà évoqué la technicisation à outrance du soin, qui est une tentation d’autant plus forte que le médecin exerce une spécialité très technique (réanimation, chirurgie, radiologie interventionnelle…). Cette stratégie, si elle prive le médecin des gratifications morales de la fréquentation de ses semblables, a cependant l’avantage de préserver chez lui un haut degré d’activité, d’action. Et l’action en elle-même a un effet ff antidépresseur, voire euphorisant. Vis-à-vis de la collectivité, cette attitude a aussi l’avantage de fournir un corps de spécialistes hypercompétents, que ne déroute aucune difficulté ffi technique. Si elle est exploitée à bon escient, leur énergie donne au malade le meilleur de la médecine technique. Pensons par exemple à ces chirurgiens qui passent leur temps au bloc opératoire, vécu comme un refuge contre la complexité insoluble du monde extérieur : la fuite devant les rapports humains est souvent évidente ; d’un autre côté, leur stakhanovisme leur permet d’acquérir une grande expérience, facteur d’amélioration du geste chirurgical. Même chose en réanimation, où les actes les plus diffi fficiles peuvent être brillamment réalisés par quelques praticiens, au bénéfice fi de toute l’équipe. Mais pour que l’excellence technique reste un bien, il faut qu’elle soit dirigée de l’extérieur vers des fi fins humaines. En eff ffet, la technique, comme l’a montré Jacques Ellul, est essentiellement autonome. « Technique autonome, cela veut dire qu’elle ne dépend finalement que d’elle-même, elle trace son propre chemin, elle est facteur premier et non second, elle doit être considérée comme “organisme” qui tend à se clore, à s’autodéterminer : elle est un but par elle-même » (14). En l’absence de contre-pouvoir, se produit très facilement une dérive vers « la technique pour la technique ». L’acte technique tend à prendre la place du vrai but, le seul valable : l’amélioration – guérison ou stabilisation – de l’état du malade, en tout cas un état où le malade peut s’affranchir ff de la technique. Ce risque de fuite en avant technique est réel en réanimation. En particulier chez les patients les plus gravement atteints, peut se produire une technicisation à outrance, qui n’a plus rien à voir avec un projet thérapeutique. Fantasme de toute-puissance et déni de la réalité font alors le lit de l’acharnement thérapeutique – dit aussi « obstination déraisonnable ». Quant à l’intérêt bien compris du malade, il a sombré dans la bataille. Soumis à un enchaînement automatique d’actes techniques, le malheureux n’est plus qu’un prisonnierr de la médecine, prisonnier dont on ne se préoccupe plus guère qu’il ait des états d’âmes. Jusqu’au moment où le système emballé se dégonfle fl d’un coup et où surgit, fatale et incontournable, la tentation euthanasique. L’euthanasie, qui n’est que le dernier des actes techniques auxquels le patient aura été soumis tout au long de sa maladie, est

218 Enjeux éthiques en réanimation l’envers eff ffarant de l’obstination déraisonnable, sa caricature, sa conclusion aussi. L’orientation purement technique de certains praticiens est donc à gérer avec prudence : elle n’est un enrichissement que si elle est compensée par un réel investissement personnel d’autres soignants dans le contact avec les malades, et surtout si elle s’exprime au sein d’une collégialité qui fait toute sa place à la relation humaine. Pour préserver l’équilibre entre les deux faces du soin (technique/non technique), il est impératif de tenir compte de la tendance « impérialiste » de la technique à primer sur toute autre considération. Autres voies vers lesquelles peut s’orienter le médecin « malade du contact avec les malades » : le management, la recherche de laboratoire, l’industrie pharmaceutique, la santé publique, l’enseignement, les spécialités non cliniques (biologie médicale, radiologie, biophysique…). Chacune de ces voies est, cela va sans dire, hautement respectable. La possibilité pour les personnalités les plus fragiles de se réorienter vers ces domaines est sans nul doute un des moyens les plus efficaces ffi pour éviter les « accidents de parcours » qui parsèment la médecine soignante. La question même d’une orientation précoce peut se poser pour les spécialités les plus exposées au burn out (chirurgie et réanimation notamment). Si elle ne peut faire l’objet de décisions autoritaires, impossibles à fonder en pratique comme en justice (car qui mieux que l’intéressé peut déterminer la carrière qui lui convient vraiment ?), l’orientation des futurs praticiens gagnerait à une véritable réflexion fl sur ce sujet difficile. Dès le début de leurs études et plus encore fi à leur entrée dans le monde de l’hôpital, les étudiants devraient être encouragés à s’interroger sur le mobile de leur engagement vers telle ou telle discipline, à analyser leurs réactions face à la maladie grave et à la mort de leurs patients, à partager leurs sentiments de détresse et leurs diffi fficultés morales avec leurs aînés. Les expériences traumatisantes devraient faire l’objet de « débriefings fi éthiques », propres à faire passer à un stade supérieur… ou à un repli prudent ! Il convient aussi de laisser ouvertes toutes les voies ; en multipliant les terrains de stages et les options professionnelles (biologie médicale, santé publique, recherche fondamentale…), on évite de pousser des jeunes à s’engager dans des carrières qui ne leur conviennent pas, et dont ils auront les plus grandes difficultés ffi à sortir, parfois après des années d’échecs répétitifs qui risquent de les briser. Mais si l’on veut cependant persister dans la « médecine soignante », lui survivre et même s’y épanouir, y a-t-il des aides auxquelles on peut avoir recours ? Tout médecin traîne à son côté un petit cimetière qui s’agrandit au fil fi des années, et c’est avec ce cimetière qu’il convient d’apprendre à vivre.

Le travail sur soi que suppose cet apprentissage peut s’envisager à un triple niveau : personnel, collectif, institutionnel. Aucun de ces niveaux ne peut sans doute se suffi ffire à lui seul. Selon les individus et les services, selon aussi les moments et les circonstances, l’un ou l’autre de ces niveaux sera au premier plan tandis que les autres s’effaceront. ff Le premier niveau semble parfois se résumer à des conseils de bon sens : le maintien d’une vie extraprofessionnelle riche, la lucidité sur les motivations, l’analyse des peurs, des blocages et des inhibitions, permettent de se dégager d’un premier degré où le métier est exercé « à fl fleur de peau ». Pour être dans l’empathie mais pas dans l’identififi cation avec les patients, il faut eff ffectuer un pas en arrière, prendre du recul par rapport à ce que l’on vit, soumettre ses aff ffects à une analyse raisonnable. La mise en relation de son expérience avec celle d’autrui peut se faire au travers d’une recherche personnelle : œuvres de fiction fi (romans, nouvelles, films…), récits vécus, œuvres théoriques (ouvrages fi de philosophie, psychologie…) sont à disposition de tous ceux qui souhaitent approfondir le rapport à leur métier. L’engouement actuel pour l’éthique narrative (narrative ethics des Anglo-Saxons) est un signe qui témoigne de cette prise de conscience. Le niveau collectif demande moins une organisation rigide qu’un « esprit de service », une « ambiance ». Il s’agit de susciter entre professionnels des échanges interpersonnels autour des problèmes qu’ils rencontrent dans leur exercice. La mise en commun des expériences diffi fficiles permet de créer une communauté de pensée et d’action, qui se révèle un important soutien pour les individus. « Porter sa croix » s’avère moins pénible à plusieurs que tout seul : le partage des souffrances ff est en tant que tel un soulagement. En découvrant chez l’autre des affects ff qui nous émeuvent nousmêmes, nous nous rassurons en quelque sorte sur notre appartenance à un groupe vers lequel est confi fiée la gestion des problèmes les plus brûlants. Cet outingg transfère les traumatismes psychologiques depuis la sphère privée, secrète, chargée de culpabilité et de honte, vers le domaine de l’expérience commune, publique et comme telle moins accablante pour les consciences individuelles. On conçoit donc que les services où la parole circule, où médecins et infirmiers fi travaillent en réseau, où le personnel adhère à un projet commun quant au sens et à la fi finalité des soins, ces services « à visage humain » soient moins dévastés par le burn out que les départements impersonnels où chacun, replié sur soi, effectue ff son travail dans la solitude morale. Établir et entretenir cet esprit de service dépend en partie de l’encadrement, en partie de la personnalité de chaque membre de l’équipe. La première étape est de reconnaître pleinement l’effet bénéfique fi de l’ambiance chaleureuse au travail.

Processus intimes mis en œuvre par les médecins 219 Et cela doit conduire à favoriser voire organiser des événements qui renforcent la convivialité (repas en commun, pots, activités extérieures…). Le partage des émotions est aussi un partage des décisions. La collégialité qui en découle ne prétend pas installer un consensus absolu – consensus de surface qui est souvent le masque d’une volonté unique imposée à tous. Mais elle est, encore une fois, l’occasion d’un échange autour du malade. En confrontant les points de vue et les sensibilités, on arrive à des décisions acceptables par tous, car construites sur le socle de valeurs communes qui se dégage peu à peu. Le troisième niveau, celui de l’institutionnel, est plus formel. Il s’agit de créer des espaces de dialogue, animés par des psychologues, pour permettre l’expression « forcée » de ce qui n’est pas sorti spontanément. Ces réunions qui, dans l’idéal, rassemblent toute l’équipe à intervalle régulier, révèlent les conflits fl cachés et poussent à leur résolution. On peut aussi se faire épauler par un professionnel de façon ponctuelle, devant un cas particulièrement diffi fficile à gérer et manifestement déstructurant pour le groupe. Le psychologue peut également intervenir de façon individuelle vis-àvis d’un membre de l’équipe qui semble en souffrance. Son action sera alors à cheval entre aide à la démarche personnelle de résolution des problèmes et organisation institutionnelle. Toute cette réfl flexion doit aider les soignants à trouver la bonne distance vis-à-vis de leurs patients. En particulier dans les spécialités techniques comme la réanimation, cette bonne distance est un des éléments essentiels pour installer chez le médecin une « inquiétude distante » (15), dosage de compassion pour l’autre et de détachement émotionnel, de sollicitude fondée sur la communauté humaine et d’objectivité professionnelle. Selon la terminologie kantienne, on pourrait dire que cette attitude évite au médecin de sombrer dans le domaine du « pathologique » (le domaine des passions, incontrôlables et incontrôlées) pour maintenir intact son « intérêt pratique » qui est le moteur d’une action qui sait être morale en même temps qu’elle est effi fficace. À la fois savant, prudent et patient, le bon médecin est celui qui sait s’investir de façon prolongée auprès de ses patients, sans craquer un jour ou l’autre sous la pression (16). Associant savoir, savoir-faire et savoir-être, il peut se donner de tout son cœur à ses patients sans craindre de se voir entraîner sur la pente irréversible du burn out par une identififi cation à l’autre qui le bouleverse. Non que sa passion de soigner ne le mette pas, ici et là, en danger de trop grande implication personnelle ; mais les gratifi fications renvoyées par la fréquentation des malades vus comme des hommes et non comme des objets lui permettent de garder cette passion malgré les aléas de sa vie professionnelle. Il évite

ainsi de sombrer dans le cynisme et le nihilisme, ces formes modernes du désenchantement qui nous menacent tous. Atteindre cet équilibre idéal est sans doute une œuvre de longue haleine. Certains essaient de le construire à l’aide de recettes techniques ; le stress des médecins devrait selon eux faire l’objet d’une « gestion » comme celui des contrôleurs aériens, des astronautes et des athlètes de haut niveau (17, 18). D’autres, plus nuancés, constatent que le temps, facteur d’expérience, aide à relativiser les difficultés ffi et assouplit les tensions interhumaines : les médecins seniors sont moins en détresse psychologique que les jeunes, concluent ainsi les auteurs d’une étude sur questionnaire (19). Un autre encore propose non sans humour de consacrer un peu de son temps à écrire un livre (20). Cette voie de la sagesse nous paraît la bonne. Elle nous donne une chance de continuer à être les médecins énergiques et humains dont nos services de haute technicité ont tant besoin.

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Chapitre

Comportements médicaux perturbateurs

24

L. Beydon, S. Gergaud

Introduction

L

’époque actuelle promeut la normalisation des pratiques médicales, sur des bases scientifiquement fi étayées. Cette normalisation est justifiée fi par une recherche accrue d’effi fficacité et de sécurité. Dans ce contexte, les déviances apparaissent plus clairement et sont moins volontiers acceptées. En témoigne une littérature médicale foisonnante sur le sujet, depuis la fin fi des années 1990. Les médecins sont décrits comme ayant exposé des personnalités « compulsives, perfectionnistes, enclins à la culpabilité, avec une expression émotive restreinte, un sens exagéré des responsabilités, et une diffi fficulté à demander de l’assistance face à des diffi fficultés personnelles » (1). Ils sont donc en situation de diffi fficulté naturelle pour gérer les confl flits voire même en situation propice à les créer ! (2). On ne doit pas non plus oublier le positionnement social spécifi fique et particulier du corps médical. Traditionnellement, le médecin est un notable qui est décrit comme « se croyant au-dessus des règles, des lois et des comportements sociaux usuels » (3). Enfi fin, les contraintes institutionnelles et sociétales sont réelles et connues : le médecin peut être « harcelé par la bureaucratie, la perte d’autonomie, un prestige écorné et de profondes frustrations ». Cela peut, en partie, rendre compte du fait que 40 % des médecins interrogés déclarent qu’ils ne s’engageraient pas dans cette carrière de nos jours (4). Fort de cet ensemble de contradictions et de contraintes, on comprend que la déviance comportementale puisse atteindre certains médecins. A contrario, les infirmières fi ont un mode de fonctionnement de type organisationnel, orienté vers la relation. Le travail est organisé autour de processus avec un style d’encadrement plus démocratique et généralement enclin à éviter les conflits. fl Le seul point commun entre cultures médicale et paramédicale, outre la finalité des objectifs, est l’intérêt partagé pour le patient. Ces deux cultures sont, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

à l’évidence, complémentaires, si elles arrivent à communiquer de façon positive (5). Le comportement médical déviant constitue en cela un obstacle majeur. Dans ce qui suit, nous envisagerons le problème des comportements médicaux perturbateurs essentiellement hétéro-agressifs, leur identification fi formelle et les moyens institutionnels pour les gérer. Nous n’envisagerons qu’à la marge leurs causes que sont les personnalités pathologiques, mais aussi les conséquences du stress au travail, du burn out, qui peuvent altérer les comportements. Autant de facteurs qui peuvent induire des comportements anormaux hétéro- ou auto-agressifs chez des personnes fragilisées. Ce versant du problème ne pourra être valablement décrit pour la France que lorsqu’on disposera des résultats de deux études épidémiologiques d’envergure sur la souffrance ff au travail, dont le recueil s’achève actuellement. Le présent chapitre se limite à voir la question sous l’angle institutionnel ; en confrontant les données issues de la culture managériale américaine, avec la vision institutionnelle française.

Le comportement médical perturbateur (déviant), une réalité bien étayée L’American Medical Association a pris position sur cette question, dans un rapport qui décrit le problème et, on le verra, propose des actions (6). Le narratif est intéressant car il décrit bien le problème : « le comportement déviant est un continuum… il se rapporte à un style d’interaction avec les autres médecins, le personnel hospitalier, les patients, les familles. Ces comportements sont verbaux, sous forme de menaces ou de grossièretés ou non verbaux (gestes, attitudes). Cela peut affecter ff toute une institution, ou, plus étroitement, la capacité d’un individu à interagir avec les autres. Cela peut affecter ff le soin au patient mais aussi induire des effets ff négatifs sur

222 Enjeux éthiques en réanimation la pédagogie en offrant ff un exemple déviant aux étudiants. Ces comportements altèrent le sens moral du groupe. Ils affectent ff la productivité et la fuite des personnels. Tout ceci entre dans le champ de définition fi des comportements médicaux déviants. Cependant, les critiques de bonne foi émises dans le but d’améliorer les soins aux patients ne peuvent être considérées comme un comportement déviant ». La prévalence des comportements perturbateurs est connue par une enquête en ligne réalisée sous l’égide du Collège des médecins directeurs d’établissements de santé (ACPE, American College of Physcian Executives) portant sur plus de 1 600 médecins hospitaliers (7). Au dire des sondés, les problèmes de comportement médical « dans mon établissement » surviennent annuellement (17 %), de 3 à 5 fois par an (33 %), mensuellement (18 %), plus fréquemment encore (17 %), jamais (4 %). Les comportements en cause sont : le refus de faire (52 %), les actions violentes (9 %), les insultes (37 %), le non-respect (82 %), les cris (41 %). Le même médecin est en cause dans 70 % des cas. Le confl flit a lieu entre médecin et IDE le plus souvent (54 %), entre médecins (15 %), avec l’administration (14 %), un patient (14 %). Les infirmières fi sont, comme on le voit, particulièrement exposées. Mais aussi, il est acquis que ces comportements médicaux déviants n’échappent pas aux patients (8). Quelles sont les conséquences de tout cela ? En 2002, 0,5 % des médecins américains ont fait l’objet de sanctions disciplinaires et 1 739 ont vu leur licence retirée (9). On sait par ailleurs que le taux de dépression est élevé chez les médecins ; les suicides étant de 40 % supérieur à la population générale (10). Le taux de dépendance alcoolique et toxique est similaire à la population générale, alias 18 % des médecins de Californie ont eu, dans leur carrière, un « passage alcoolique ou toxicomaniaque » (11). Une autre étude sur cinq ans, portant sur les 850 médecins d’établissements participant au NHS, dans une région d’Angleterre, est édifiante fi : 6 % ont été instruits en commission disciplinaire. Les motifs étaient : comportement perturbateur ou irresponsable (33 %), non-respect de ses obligations (22 %), compétences cliniques défifi cientes (20 %), malhonnêteté (11 %), abus sexuel (7 %), « ingérable » (5 %). L’identification fi de ces comportements a conduit à maintenir l’activité de ces médecins, sous supervision avec nécessité de réhabilitation (43 %), ou bien induit une mise à la retraite (33 %). D’autres ont démissionné (18 %) (12). Le taux d’échec à la recertifi fication peut également servir d’indicateur d’aptitude à l’exercice, bien qu’il déborde largement les contours de notre problématique. Ce taux s’échelonne de 1 % à 14 % selon les spécialités (13). La déviance médicale n’est donc

ni exceptionnelle, ni tolérée, dans la culture anglosaxonne, du moins. On ne dispose d’aucune étude venant d’autres cultures, en particulier française. Les causes s’agrègent autour de problèmes mentaux et comportementaux, incluant l’usage de drogues illicites, la maladie somatique, dont le vieillissement, et l’altération des fonctions cognitives, mais aussi l’incapacité à maintenir ses performances et connaissances. Des facteurs extérieurs comme la surcharge de travail, des problèmes personnels extraprofessionnels, un environnement professionnel déstructuré, la pression de productivité y contribuent. Le fait notable est que, comme pour l’addiction, l’environnement familial est touché bien avant le milieu professionnel. La famille est naturellement protectrice, ce qui tend à ne pas favoriser la prise en compte des problèmes par l’individu, qui « explosera » dans le milieu professionnel quand la famille aura, depuis longtemps déjà, été atteinte en profondeur. Dans le contexte professionnel, le médecin déviant altère le travail des subordonnés (IDE, internes). Pour 49 % des IDE interrogé(e)s à propos de cette éventualité, une intimidation de la part d’un médecin a perturbé la façon qu’ils ont eue de préparer ou de gérer une prescription médicale. Plus directement, 40 % ayant une question sur une prescription préfèrent supposer qu’elle est correcte de principe ou demander à un(e) collègue au lieu du prescripteur (14, 15). Ces « crises comportementales » détournent également le médecin déviant du patient et de ses besoins. Une manière d’envisager l’éventualité de comportements déviants et de faciliter leur prise en compte peut être le contrat professionnel, du moins en pratique privée : – sa nature contractuelle est contraignante et opposable sur le plan juridique ; – elle légitime la plainte des « opprimés » et le recours contentieux, le cas échéant ; – le contrat peut formaliser le mode de résolution, déterminer les personnes ou structures ayant la faculté de sanctionner ; voire envisager un premier niveau de sanctions en cas de litige (16). Son inconvénient majeur est de nécessiter un recours formel en justice, pour faire appliquer les clauses du contrat, en cas de conflit. fl Une alternative, plus souple mais moins formellement contraignante, réside dans l’établissement collégial d’un règlement intérieur ou d’une charte. Cette solution semble plus adaptée au service public dont les instances disciplinaires sont, en général, inopérantes. Forgé par les membres d’un groupe ou d’une institution, il peut constituer un préalable à un recrutement. Son mérite est d’être élaboré par le groupe, selon des critères locaux, conformes aux souhaits partagés et aux nécessités

Comportements médicaux perturbateurs 223 locales (service) et institutionnelles. C’est un moyen de pression consenti, partagé mais sans formelle valeur juridique. Nous allons l’envisager en détail.

Des solutions pragmatiques sont à l’œuvre… sauf chez nous ! « Si on continue à considérer les médecins comme des enfants gâtés, certains d’entre eux continueront à se comporter comme des enfants gâtés ! » (17). Ce constat issu de la vision anglo-saxonne incite à l’action ! Les Américains dès 1937 édictaient des recommandations pour leurs internes sur comment faire face (18). On retrouvait, entre autres, ces recommandations de bon sens : « Faites peu de promesses mais tenezles ; louez le travail bien fait. Si la critique est nécessaire, faites-la de façon positive. Discutez mais ne vous disputez pas. Ne prêtez pas attention aux remarques désobligeantes à votre égard, mais comportez-vous de façon à ce que les autres ne les considèrent pas comme crédibles… ». Elles demeurent cependant cantonnées au rang des injonctions et seront peu à même d’impressionner le médecin déviant. La déontologie « générale » a également proposé des positions officielles, ffi comme l’ont fait le Conseil de l’ordre des médecins en France (19), l’American Medical Association (6), aux États-Unis. La française, hippocratique d’inspiration, s’apparente à un vœu pieux de faible portée : « Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Un médecin qui a un différend ff avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l’intermédiaire du conseil départemental de l’ordre. Les médecins se doivent assistance dans l’adversité ». Le point

de vue américain, dans sa partie introductive, est proche de la version française. Mais il ajoute une notion de respect personnel du médecin envers luimême qui dénote une autre culture : « Un médecin se doit d’assumer une responsabilité envers les patients mais aussi envers la société, les autres professionnels de santé, et enfin, fi lui-même ». La déontologie américaine envisage la suite, c’està-dire des solutions institutionnelles clairement formulées (6) : « Que le comportement déviant soit la manifestation d’une pathologie sous-jacente ou non, il est important qu’il soit mis en évidence. Dans certains cas, les processus existants pour répondre à des griefs ou des travailleurs handicapés peuvent être élargis ou servir de modèle pour confondre les médecins déviants. Les règles de bonne conduite (règlements intérieurs institutionnels) doivent inclure une défi finition du comportement déviant qui justifiera fi une intervention. Elles doivent constituer un vecteur pour la déclaration et l’enregistrement des comportements déviants. Un seul incident peut ne pas justifier fi une action, mais chaque déclaration individuelle peut aider à identifier fi un comportement qui justifiera fi une intervention. Ces règlements doivent établir soigneusement les faits et les vérifier. fi Ils doivent formaliser une méthode pour informer le médecin déviant qu’un rapport a été établi et lui permettre de répondre aux éléments évoqués dans ce rapport. Plus encore, ils doivent envisager les moyens pour évaluer si le comportement du médecin en cause s’améliore. Les actions correctrices doivent être proportionnelles avec le comportement tel qu’il est rapporté. Ces règles doivent envisager un changement individuel du médecin mais aussi proposer un programme de réhabilitation structuré ». Une telle charte peut se décliner simplement (tableau I).

Tableau I – Éléments constitutifs d’une charte institutionnelle de gestion des comportements médicaux déviants (6). Définition Constitution Processus

Comportement perturbateur : comportement personnel (verbal ou physique) qui affecte effectivement ou potentiellement le soin au patient. Chaque service développe des règles pour intervenir face à un médecin déviant. Ces règles doivent garantir un processus diligent (due process) conduit par un comité médical ad hoc. Nommer les buts, incluant les enjeux de qualité des soins au patient, de l’environnement médical et des pratiques professionnelles. Décrire les comportements qui vont justifier une action. Créer la structure par laquelle les cas seront analysés et instruits. Formaliser l’analyse et la vérification des éléments constitutifs. Formaliser l’information du médecin de l’ouverture d’une procédure, et lui donner les moyens d’y répondre formellement. Suivre le changement de comportement du médecin. Engager des mesures (sanctions, programme de réhabilitation) proportionnées aux faits. La réduction de l’activité ou l’exclusion étant des recours ultimes. Déterminer nommément quels sont les pairs qui siégeront à cette commission et leur rôle respectif. Établir et garantir les règles de confidentialité qui s’appliqueront. Assurer la protection de ceux qui déclarent un comportement médical déviant.

224 Enjeux éthiques en réanimation Parmi les conseils donnés par des experts en management, on retient : la nécessité de garder des traces écrites sur les faits (qui, quoi, quand, comment, par qui, avec quelles conséquences). En retour, les médecins perturbateurs sont souvent enclins, du fait de leur personnalité, à contreattaquer par un recours contentieux. Pourtant, ces recours sont le plus souvent classés sans suite par les juridictions (aux États-Unis), lorsque le dossier est correctement documenté et instruit (20). Cependant l’effi fficacité de ces codes et règles de conduite semble devoir être relativisée par les données de l’enquête de l’ACPE. Ainsi, on a bien 71 % des directeurs médicaux qui ont mis en place de telles chartes, mais elles ne sont appliquées de façon uniforme que dans 46 % des cas, de façon variable dans la même proportion et heureusement jamais dans seulement 7 % des cas. Les conséquences de mesures coercitives sont toujours une discussion des faits avec l’intéressé (94 %), suivi d’un courrier explicite (68 %) et une injonction à suivre une thérapie comportementale (53 %). Parfois, il se solde par le licenciement (36 %). Le statut libéral et le pouvoir important des directeurs médicaux, outre-Atlantique, peuvent expliquer ce puissant bras de levier. Malgré cela, les problèmes médicaux (par opposition à ceux liés à d’autres corps professionnels de la santé), de par le statut des médecins, sont déclarés comme traités de façon moins systématique (63 %) que pour d’autres corps professionnels. Au fi final, les mesures coercitives sont jugées effi fficaces dans 38 % des cas… Ce chiffre ff peut sembler modeste. Mais au vu de ce qu’on observe en France, il apparaît comme un formidable résultat pour brider les médecins perturbateurs. Le Conseil de l’ordre des médecins, en regard du modèle américain, envisage surtout les problèmes de la cohabitation des médecins libéraux, à travers leurs confl flits de clientèle (19). On parle de « confraternité », de « médiation ordinale en cas de besoin ». La déontologie française, ainsi orientée vers la pratique libérale, apparaît peu adaptée pour résoudre des conflits fl au sein d’institutions ou même d’équipes. Forte de ce constat, et pour tenir compte du milieu hospitalier et de surcroît chirurgical, une déclaration spécifique fi sur les relations entre anesthésistes, chirurgiens, a été ajoutée au code de déontologie (21). Là encore, le médecin perturbateur est envisagé allusivement : « On s’abstiendra, notamment en présence de tiers, de toute injure, insulte ou calomnie. Aucune pression d’ordre matériel ou moral ne doit être faite… (envers un confrère) ». « De la même manière, un refus de collaboration ne peut être manifesté dans des conditions contraires à la confraternité : il suppose une information préalable entre praticiens qui doit être argumentée sur des éléments objectifs ». « … les praticiens qui

prennent en charge un même patient doivent se tenir mutuellement informés. En aucun cas, des dissensions personnelles ne doivent altérer cette obligation ». « Le respect des règles de la déontologie médicale, la signature de contrats soumis préalablement à l’Ordre pour avis, la mise en place de conférences médicales, constituent les meilleures méthodes pour éviter l’apparition de confl flits susceptibles de dégénérer entre confrères ». On laisse le lecteur juger par lui-même du décalage avec la vision nord-américaine. L’institution peut être un facteur causal. De ce fait, constater un comportement médical déviant nécessite une prise en compte du stress ou de l’agressivité du milieu professionnel, le cas échéant (22). En effet, ff les personnalités névrotiques, avec un passif d’événements personnels négatifs, sont des facteurs favorisants mais qui seront d’autant aggravés que l’institution et le management n’offrent ff pas de soutien individuel et que la pression de production est forte (23). On retombe alors dans les classiques problèmes managériaux d’entreprise que nos directeurs d’établissements de santé semblent bien en peine de maîtriser en France, faute de moyens et surtout de culture (24). Là encore, l’Amérique du Nord est plus volontariste et alloue des subsides pour tenter de remédier aux problèmes, selon l’hypothèse qu’un dysfonctionnement coûte plus que les solutions nécessaires à son éradication. Ainsi, sous l’égide des assureurs, de fonds privés mais aussi des États, des programmes d’assistance aux médecins en difficulté ffi ont vu le jour. On en dénombrait une soixantaine aux États-Unis, en 2004. Ils couvrent la prise en charge de l’ensemble des déviances médicales et leur suivi/accompagnement (13). En France, les mentalités évoluent, des études sont en cours. Les diffi fficultés seront, sans doute, similaires : les médecins demeurent in fine fi réticents à déclarer ou accuser leurs collègues (25), du fait d’un tissu relationnel étroit, et d’un exercice médical diffi fficile pour tous. La contrainte crée des solidarités, parfois au détriment de l’institution et des patients. L’administration, quant à elle, est excessivement tolérante envers ceux qui ont une forte activité et génèrent des profits fi pour l’institution. Or, ce sont parfois les mêmes qui posent problème ! En conclusion, cette analyse pourrait apparaître comme un panégyrique de la « méthode anglosaxonne ». Faute de données et de réelle expérience nationale, force est de regarder là-bas ce que l’expérience acquise a produit. Espérons que cette problématique qui émerge tout juste en France, permettra, à travers les études en cours (SMART), de stimuler la réfl flexion pour gérer les comportements perturbateurs, leurs causes et leurs conséquences.

Comportements médicaux perturbateurs 225

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Chapitre

Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en réanimation adulte

25

N. Mourey

Introduction

L

a réanimation adulte génère des satisfactions et des souff ffrances pour les soignants. La confrontation aux situations de fin fi de vie est parfois lourde et diffi fficile à vivre pour tous les acteurs de soin. La loi du 4 mars 2002 (1) relative aux droits du malade et dans son prolongement celle du 22 avril 2005 (2) sont venues préciser les nouvelles règles de la relation médecin-malade lors de tout projet thérapeutique et créer des droits spécifi fiques au patient qu’il soit ou non en fin fi de vie. Arrêter ou suspendre le traitement d’un malade signifie fi toujours, à court ou à moyen terme, un décès avec toute la signification fi personnelle que cela a pour le patient et pour sa famille bientôt endeuillée. Cette décision a aussi des conséquences sur chaque soignant, mais l’impact sur les acteurs paramédicaux diffère ff selon leur niveau d’implication lors de la réflexion fl collégiale et du processus décisionnel. En réanimation, la prise en charge d’un patient intègre des traitements différents ff se référant à une thérapeutique à visée curative ou à une technique de suppléance d’une défaillance d’organe, au moyen de technologies sophistiquées. La mort survient donc statistiquement très vite à l’arrêt de cette suppléance. Elle associe aussi des soins de « confort » et de « support » auxquels les soignants sont très attachés de par leur formation. Le vécu des limitations thérapeutiques peut être très différent ff selon l’organisation et la gestion de la décision.

Implication et ressenti des soignants dans la décision Quel type de dilemme revient de façon récurrente en réanimation ? Dans certaines circonstances, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

l’état du malade ne s’améliore pas malgré le recours à des traitements curatifs conformes aux meilleures données actuelles de la science. Les équipes en viennent à s’interroger sur l’existence d’une éventuelle obstination déraisonnable et, de fait, sur la pertinence de ne pas s’acharner en prenant des décisions de limitation thérapeutique. « Dans cette spécialité basée sur le recours à des supports artifi ficiels d’organes défaillants, le risque d’acharnement thérapeutique est très présent dès lors que le maintien des appareils n’a plus de bénéfice fi attendu en termes de qualité de vie ou de survie et qu’il prolonge l’agonie des patients » (3). L’étude LATAREA (4), réalisée dans 113 centres hospitaliers français, incluait 7 309 patients. Elle met en évidence des éléments essentiels de la réfl flexion, comme le fait, par exemple, que seulement la moitié des décisions avait impliqué les infi firmiers(ères) et les proches. En réanimation, les soignants sont bercés dans une culture de vie et de survie. Quatrevingt pour cent de la population décèdent à l’hôpital, 20 % en réanimation et un(e) infirmier(ère) fi accompagne un décès par semaine (4). C’est un lieu où domine un environnement technique où, pour une majorité des patients, les organes sont assistés. Un décès sur deux résulte d’une interruption de traitement (4). Quand une situation est irréversible, nous nous devons de passer des soins curatifs aux soins palliatifs. L’observation par Nancy Kentish-Barnes, dans quatre services de réanimation, montre la mise flit de plusieurs principes éthiques dans les en confl décisions de fin fi de vie : la préservation de la vie, le respect de l’autonomie du patient, l’évitement de la douleur, principes auxquels les soignants sont fortement attachés (5). L’étude RESSENTI (6) affiche ffi les discordances de perception du processus décisionnel au sein des équipes, en particulier en révélant une très grande insatisfaction des infi firmiers(ères) pouvant être considérés(es) comme le meilleur témoin de l’évolution du patient.

228 Enjeux éthiques en réanimation Cette étude a mis en évidence les divergences de perception entre médecins et infi firmiers(ères) devant des décisions de fin de vie. Trois mille cent cinquante-six infi firmiers(ères) dans 133 centres hospitaliers français ont répondu à un questionnaire. L’application des limitations ou arrêt des thérapeutiques actives est perçue comme satisfaisante pour seulement 33 % des soignants. Trois critères importants pour le groupe paramédical dominent : une détresse émotionnelle, la souff ffrance physique et l’espoir d’une qualité de vie. Pour les médecins prime la notion de futilité. Quatre-vingt dix pour cent des membres de l’équipe paramédicale ont déclaré que les décisions devraient être collégiales alors que seulement 27 % pensent que, dans la pratique, les infi firmiers(ères) ont été impliqués. Pourtant l’infirmier(ère) fi est constamment aux côtés du patient. Être écarté(é) d’une prise de décision de limitation thérapeutique est une souff ffrance supplémentaire, l’impression d’être un simple exécutant. La non-concertation entre soignants médicaux et paramédicaux est source de conflit fl et cultive un climat de contestation des décisions prises unilatéralement, qui sont, de ce fait, moins bien acceptées. C’est aussi se priver de la connaissance qu’ont les infi firmiers(ères) du ressenti et de l’état d’esprit du patient et de son entourage. L’exclusion des infi firmiers(ères) est également le refl flet d’une absence de cohésion entre équipe médicale et paramédicale. Avec la loi du 22 avril 2005 relative aux droits du malade et à la fin de vie (2), l’équipe paramédicale doit être concertée, écoutée, et son avis pris en compte. Sa présence lors d’un staff ff éthique lui apporte une meilleure compréhension du diagnostic et du pronostic. Cette loi a donné aux soignants un rôle participatif lors des décisions de limitation thérapeutique. Leur collaboration aux cours de ces réunions est capitale car elle légitime leur place, renforce la notion d’équipe et est le reflet fl d’une collégialité. Lorsque des décisions difficiles ffi sont prises en équipe, les infi firmiers(ères) risquent bien moins d’en supporter seuls les conséquences psychologiques. Le risque d’épuisement professionnel ou d’incompréhension s’en trouve diminué.

quand les soins n’ont plus de sens. Soigner un mourant suscite de la lassitude et un désinvestissement quand aucune décision n’est prise. En effet, ff les décisions de passage aux soins palliatifs donnent un sens au soin dans son ensemble, comme à l’accompagnement des patients et des familles. Par le toucher, l’infi firmier(ère) a connaissance de la douleur de la personne malade et faire souffrir ff un patient inutilement est intolérable car c’est lui/ elle qui exécute les soins (5). Respecter les valeurs morales du patient, calmer la douleur et l’anxiété répond aux valeurs professionnelles infirmières. fi L’application des limitations thérapeutiques est d’autant plus facilitée car elle est synonyme du respect de la dignité du patient. La perte de dignité pour le soignant est liée à différentes ff notions : la dégradation de l’image corporelle, la négation de la personne et son devenir en termes de qualité de vie. L’étude ETHICATT (7) démontre que la qualité de vie est plus importante aux yeux des médecins et des infirmiers(ères) fi que la valeur de la vie quand il s’agit de prendre une décision de limitation thérapeutique. Dans l’étude multicentrique MAHO (8), seulement 35,1 % des soignants jugent la qualité de fi fin de vie acceptable. Les principaux facteurs associés à cette perception sont l’existence d’un protocole écrit pour la fin de vie, l’anticipation de la mort, l’information de la famille, un contrôle satisfaisant de la douleur, la présence de la famille ou des amis au moment du décès et un staff ff avec la famille avant le décès. Les soignants souffrent ff de « l’obstination déraisonnable » et sont parfois révoltés devant l’absence de respect de la personne mourante. C’est pourquoi ils sont, eux-mêmes, parfois, demandeurs d’une réfl flexion sur des décisions de limitation thérapeutique car des soins « inutiles » ou douloureux sont psychologiquement intolérables pour les infi firmiers(ères). « La pression sociale s’exerce également sur les soignants à propos du sens de leur mission. “À quoi ça sert de prolonger des souffrances ff inutiles ?” fait peser sur les soignants une lourde question. En eff ffet, le soignant s’interroge sur l’utilité sociale de son métier. Il se représente comme répondant à des demandes individuelles de soins, de soulagement, de restauration de santé. “ À quoi ça sert… ?” est une manière de nier le sens que le soignant donne à son métier » (9).

Réponse aux valeurs professionnelles La proximité des soignants avec les patients entraîne un regard diff fférent par rapport au regard strictement médical (5). Poursuivre les soins d’un patient qui devrait déjà être mort devient pénible pour certains soignants et génère un sentiment d’inutilité. Il leur est diffi fficile de rester motivés

Relation avec les familles Les infi firmiers(ères) jouent un rôle important auprès des proches. Ils les accueillent, les accompagnent au lit du patient, leur donnent des explications. Le

Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en réanimation adulte 229 malade étant très souvent dans le coma ou sédaté, ils deviennent rapidement les interlocuteurs privilégiés de l’entourage. Ils échangent beaucoup avec les familles et connaissent parfois la perception du ressenti du patient, des proches, ainsi que leurs souhaits. Les informations connues par les soignants leur permettent souvent de « négocier » les modalités d’application de la décision. Les familles se sentent beaucoup plus proches d’eux et les perçoivent comme une source d’information considérable avec, souvent, un langage plus simple. Ils les considèrent comme plus disponibles et sont très sensibles à la proximité qu’ils ont avec le patient. Quand l’équipe manifeste un consensus fort autour des décisions, les familles le perçoivent et le dialogue avec ces dernières se déroule sur des bases saines. La méconnaissance des décisions prises par nonparticipation à la réflexion fl ou non-adhésion génère un « mal être » vis-à-vis des proches. La peur de mal informer les familles est importante. L’infirmier(ère) fi se sent perdu s’il n’a pas la connaissance de ce qui a été dit préalablement ou s’il n’a pas participé aux décisions. Ces attitudes engendrent une distanciation vis-à-vis du patient et de la famille, de l’indiff fférence, voire de l’abandon.

Valorisation du travail En réanimation, le patient est, le plus souvent, inconscient, artificiellement fi ou non. L’infi firmier(ère) est constamment à ses côtés, lui prodigue des soins, le nurse. Si la relation est centrale dans la défi finition du métier, elle devient ici quasiment inexistante et le travail du soignant est alors empreint de détresse. « “Il existe donc des patients à relation”, souvent ceux qui survivent et des patients “objets de soins”, deux types de patients nécessaires à la reconnaissance de l’infi firmière : reconnaissance par le patient lui-même dans le premier cas, reconnaissance des médecins et collègues dans le second cas » (5). L’absence de concertation des soignants génère chez eux un manque de reconnaissance professionnelle et personnelle. Clarifi fier le projet thérapeutique allège le traumatisme de la décision et ses conséquences, facilite l’exécution des décisions et valorise leur travail. C’est le refl flet d’une prise en compte du rôle des soignants et de leurs opinions.

Conséquences L’étude BOS-REA II (10), qui évalue le burn out syndrome (BOS) chez les soignants, a montré un épuisement professionnel chez 27 % des

infi firmiers(ères) de réanimation sur le territoire français dont 11 % atteints de dépression grave. Réalisée dans 286 centres hospitaliers, 2 392 membres de l’équipe paramédicale ont répondu à cette étude. Le BOS est défini fi selon trois critères : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation à l’autre, la perte de l’accomplissement de soi au travail. Les sources de stress sont liées à la fréquence des décisions, à leur encadrement, aux patients, aux familles et aux équipes. Différents ff facteurs sont associés au BOS, comme le nombre de décisions de limitation thérapeutique au cours de la dernière semaine, le nombre de décès et la prise en charge d’une fi fin de vie. L’existence de confl flits augmente le risque de BOS sévère. Une mauvaise gestion de l’exécution de décisions de limitation thérapeutique apparaît donc comme un facteur favorisant l’épuisement. Les facteurs permettant de limiter les risques de burn out sont (10) : faire un effort ff d’adaptation du nombre d’infi firmiers(ères) aux contraintes, créer des groupes de travail, prévenir les conflits, fl encadrer les décisions de limitations par des procédures décisionnelles optimales. Dans le service de réanimation médicale de l’Hôpital Saint-Louis à Paris où j’exerce, les staffs ff décisionnels de limitation thérapeutique sont une pratique régulière. Ils sont réalisés avec l’équipe qui prend en charge le patient : médecin, infirmier(ère), fi aidesoignant(e), cadre. Chaque membre donne son avis et est écouté. Aucune décision n’est prise et appliquée si un acteur n’est pas d’accord ; un consensus est trouvé ou, les décisions évoquées reportées si elles ne font pas l’unanimité. L’expérience a montré, à diff fférentes reprises, que la participation des soignants paramédicaux est toujours positive et source de satisfaction. Leur présence favorise une vision complète du patient et engendre des décisions adaptées. L’impact des limitations est rarement délétère pour les soignants paramédicaux. Au contraire, ils sont souvent soulagés car ils pensent, bien avant les médecins, que la situation du patient est de l’ordre de l’acharnement thérapeutique, de l’obstination déraisonnable. Guidés par le souhait d’une fin fi de vie digne, ils sont moins sensibles à « l’échec » et l’acceptent plus facilement. C’est pourquoi les soignants sont parfois demandeurs eux-mêmes d’un staff décisionnel. Ils discutent tout d’abord entre eux et avec l’encadrement, échangent leurs sentiments avant de les évoquer avec le réanimateur. Je n’ai jamais été confronté à un soignant en réelle diffi fficulté devant l’application de décisions prises de façon collégiale. Différentes ff raisons en sont à l’origine : l’implication dans la discussion, le respect du patient en soulageant sa douleur et en préservant sa dignité. Dans mon service, ces staffs ff font partie intégrante de l’organisation des soins, de la prise en charge

230 Enjeux éthiques en réanimation des patients. « Le passage aux soins palliatifs » est vécu par les soignants paramédicaux comme une « normalité » quand les soins curatifs deviennent « inutiles ».

Conclusion Mon expérience me donne à penser qu’une meilleure gestion des situations de fi fin de vie en réanimation permet de mieux répondre à la demande des patients et des familles, de respecter la dignité du mourant et des proches bientôt endeuillés, mais aussi de diminuer le sentiment d’épuisement professionnel des soignants. Le processus décisionnel se doit d’être multidisciplinaire et collégial dès son début. Ainsi, médecins et infirmiers(ères) fi doivent apprendre à travailler plus ensemble, se comprendre et s’aider dans le rôle diffi fficile de la prise en charge de la fin de vie en réanimation. Il ne faut pas faire de la collégialité « un quart d’heure » avant la mort du malade. Les soignants doivent discuter en amont, s’asseoir autour d’une table, connaître l’environnement du patient, qui le représente, ce qu’il souhaitait, son histoire. En amorçant le processus très tôt, on arrive à prendre des décisions plus tôt, plus adaptées, et donc à diminuer l’acharnement thérapeutique. L’acceptabilité du projet thérapeutique dans un contexte de fin fi de vie peut être sensiblement améliorée par le respect des bonnes pratiques. Les personnels infirmiers fi risquent moins d’être désemparés quand les procédures écrites existent : recueil des souhaits du patient, traçabilité des décisions et modalités de mise en œuvre de ce qui est décidé (11).

Des réunions régulières de prise de décisions, et de débriefi fing entre médecins et infi firmiers sont nécessaires pour que les deux parties puissent prendre conscience de la complémentarité de leur position mutuelle (12). Les soignants doivent participer à tous les niveaux : décision, mise en place des limitations et entretiens avec les familles. Ainsi, l’impact de la limitation thérapeutique s’en trouve amoindri et les conséquences allégées.

Références 1. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé 2. Loi du 22 avril 2005 relative aux droits du malade et à la fin de vie 3. Ferrand E (2004) La fin de vie en réanimation. Espace éthique, Paris 4. Ferrand E et al. (2001) Étude LATAREA. Lancet 5. Kentish-Barnes N (2008) Mourir à l’hôpital, Seuil 6. Ferrand E, Lemaire F, Régnier B, et al. (2003) Discrepancies between Perceptions by Physicians and Nursing Staff of Intensive Care Unit End-of Life Decisions for the french Ressenti Group 7. Sprung Cl, Carmel Sara, Sjokvist P, et al. (2007) Attitudes of European physicians, nurses, patients, and failies regarding end of life decisions : the ETHICATT study. Inensive Care Med 33: 104-110 8. Ferrand E, Jabre P, Vincent Genod, et al. (2004) Circumstances of Death in Hospitalized Patients and Nurses’Perceptions French Multicenter Mort-a-l’Hôpital Survey 9. Schaerer R (1999/2000) Les soignants face aux demandes réitérées de mort. Jusqu’au bout de la vie. Espace éthique, La lettre 9-10-11, automne-hiver 1999/2000, p. 96-99 10. Poncet MC, Azoulay E (2006) Burnout Syndrome in Critical Care Nursing Staff. ff AJRCCM 11. Ferrand E (2007) Mourir aujourd’hui à l’hôpital. Arrêt de vie, fin de vie, euthanasie, Espace éthique 12. Azoulay E, Sprung CL (2001) Family-physician interactions in the intensive care unit. Critical Care Med 29: N24-25

Chapitre

Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en neuroréanimation

26

M. Ikène-Thiers, J.-M. Thiers

Introduction

L

a réanimation neurochirurgicale à la suite de l’engagement thérapeutique maximal du début de la prise en charge et/ou de la réanimation intensive engendre une très forte incertitude sur l’avenir d’un certain nombre de patients (10 à 15 % par an du total observé). L’équipe soignante ne sait pas d’avance si les patients pourront récupérer leurs facultés de vie antérieures, voire, à des degrés divers, une autonomie. L’évolution du patient est aussi affectée ff par l’éventualité d’un état végétatif chronique (EVC) sans retour à la conscience. De la même façon, peut s’installer un état paucirelationnel, forme anarchique et fl fluctuante du retour à la conscience chez des patients souvent très lourdement séquellaires ne permettant pas de retour à l’autonomie. Cela implique une altération profonde des capacités de communication sans que, pour autant, elles puissent être déclarées disparues. À chaque étape de l’évolution des patients, la question du « juste soin » s’impose à l’entourage. La part d’incertitude qui affecte ff le devenir du patient rend complexes les questions d’éthique comme les choix médicaux qui s’y rattachent. En conséquence, chaque orientation ou réorientation de soins varie en fonction de la détermination de ce que sera l’autonomie réelle, avec ce paramètre supplémentaire de sa perception par les familles. L’orientation des soins apparaît plus clairement lorsque les patients échappent à toute thérapeutique intensive et curative et s’acheminent vers la mort cérébrale. Ces situations de fin fi de vie qui nécessitent l’accompagnement des familles dans la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques actives, la mise en soins de confort, apportent aussi leur part de tension, de douleur, même si le risque a été envisagé dès le début de la prise en charge. Les lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 (1), relatives aux droits des malades et à la fi fin de vie, légitiment les décisions médicales, comme les L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

recommandations des sociétés savantes, ou les pratiques. Elles vont dans le sens du respect des patients, engagent et soutiennent les familles. Plus symboliquement, elles mettent en valeur le dialogue méthodique entre les acteurs du soin sur des sujets traditionnellement tabous, comme la mort ou l’évaluation du niveau « acceptable » du handicap neurologique. Aux incertitudes, correspond l’interrogation des équipes soignantes. À la souffrance, ff répond le ressenti des familles. Il s’agit ainsi de faire face à des mutations d’organisation sociale et de méthodologie professionnelle qui accompagnent les avancées éthiques contenues dans la loi. Comment le personnel paramédical intègre-t-il ces données face à la complexité des situations en neuroréanimation, quel impact, notamment, peut avoir sur lui la prise de décision de limitation thérapeutique. C’est l’objet de cette réflexion. fl À titre liminaire, l’étymologie du mot « impact » confère à ce questionnement une portée dialectique. En latin, « impactum » de « impingere » signifie frapper violemment, l’impact est donc la trace fi d’un choc. Ce terme a fait l’objet d’un emprunt tardif par le français qui en a gardé, d’une part, le sens original dans l’expression « point d’impact », mais en a, d’autre part, affaibli ff le sens en l’assimilant à « influence fl » que son origine, tout aussi latine, ne destinait pas à cette sémiotique. Deux idées, donc, qui, ramenées au champ ontologique de la pratique paramédicale auront vocation à s’appliquer successivement ou conjointement, selon les facteurs décisifs du cours de la réanimation. Le rapport sur la loi Leonetti (2), dans l’emploi de ce terme, penche d’ailleurs tantôt pour une signifi fication, tantôt pour l’autre, l’impact étant qualifi fié de « faible » « mesuré » « symbolique » « majeur » ou « fort » (8 occurrences). La première partie sera consacrée à l’analyse de l’état actuel d’implication des paramédicaux.

232 Enjeux éthiques en réanimation

Degré et nature de l’implication des paramédicaux dans les procédures de décisions Degré A priori, l’assimilation des enseignements théoriques et pratiques telle qu’ils résultent des décrets et référentiels de compétence (2004 et 2007) (3), des infirmiers fi et aides soignants devrait éliminer toute ambiguïté des rôles et actions des soignants paramédicaux : « – respect du patient ; – prise en compte de l’évolution des sciences et techniques ; – mise en place des recueils d’informations utiles ; – mise en œuvre des engagements thérapeutiques associant médecin, personnel infirmier fi et patient. » Malgré cela, on constate de nombreuses réactions du personnel paramédical fondées sur la culture du sentiment de défaut de reconnaissance. Ce phénomène, peut-être transitoire, est vraisemblablement lié au contexte général des mutations professionnelles. On peut comprendre ces réactions mais elles entretiennent un clivage au sein de l’équipe soignante incompatible avec le bénéfi fice attendu du partage d’informations : – respect de la dimension biopsychosociale des patients ; – expression des doutes partagés sur les choix thérapeutiques. À cet égard, l’étude RESSENTI (4) met en évidence de nombreuses divergences entre infirmiers fi et médecins, notamment le peu de sentiment d’implication dans les processus de décisions de limitations thérapeutiques (seulement 31 % des infirmiers fi se disent impliqués par les médecins et 8 % satisfaits des discussions quand elles ont lieu). D’une enquête interne [« Prise en charge par les paramédicaux des patients en LATA en neuroréanimation ». 90 questionnaires distribués à 70 % d’IDE et 30 % d’aides soignants, 65 questionnaires remplis, 25 rendus vierges. Aurélie Lemaire, Marie Jeanne Ikene (2007/2008)], menée en neuroréanimation chez les paramédicaux, il résulte que : – 83 % se sentent peu impliqués dans la prise de décision ; – 86 % sont, cependant, en accord avec les décisions de LATA (forme d’acceptation de l’alliance thérapeutique). Au sein de leur rôle propre dans le cadre des LATA, le personnel infirmier fi : – à 40 %, souhaite une plus forte implication ; – à 30 %, pense cette implication inutile ; – à 13 %, ne se pose aucune question sur ce sujet ; – à 18 %, se dit satisfait de l’état actuel.

L’écart est patent entre le sentiment de faible implication, majoritaire, et la volonté d’implication qui reste mitigée. Cette situation n’est pas rattachable à une insatisfaction vis-à-vis des décisions prises, tant il est vrai que si la question de l’obstination déraisonnable est toujours posée, les limitations thérapeutiques ne sont pas obligatoirement liées à une mort imminente chez les patients en état végétatif chronique ou paucirelationnel et, quand le décès intervient, c’est beaucoup plus tard que dans les autres secteurs de réanimation. Ce délai entre la décision de LATA et le décès n’y excède pas en général 72 heures, alors qu’en neuroréanimation il s’échelonne sur une à trois semaines. Ce temps de latence confère aux décisions d’orientation, non pas l’aspect d’une démarche liée au risque de mort, mais bien celui d’un projet thérapeutique, respect du patient et de son entourage, même à court délai. Il y a donc aussi un lissage de la situation de choc qui en minimise l’effet ff d’impact. Les décisions ne sont donc pas à sens unique. Elles varient, non seulement en fonction de l’état du patient, mais aussi de l’attitude de la famille. On constate, sur ce point, aussi bien une volonté de prise en charge du patient, malgré sa dépendance totale et son impossibilité de communication, qu’un déni, un rejet lors de l’annonce du pronostic définitif. fi Les médecins à qui incombe légalement la protection des droits du patient se sentent totalement responsables de sa prise en charge à raison du choix thérapeutique initial. En revanche, l’équipe soignante n’est destinataire de souhaits du patient, occasionnellement, qu’à travers les témoignages des familles, significatifs, fi même s’ils ne sont jamais neutres, en raison de leur contenu affectif. ff Force est de reconnaître l’existence d’un domaine incertain, ouvert à la décision, qui concerne le degré acceptable d’autonomie ou du handicap comme son corollaire : la pertinence d’une continuation ou d’un arrêt des soins curatifs. Entre éthique de la conviction et éthique de la responsabilité, la recherche du sens ou de l’existence possible de « l’équitable » est au cœur des questionnements. Toute solution radicale est diffi fficile à envisager. La loi ne s’y est pas risquée ; elle aurait figé un état mouvant n’engendrant que plus d’incertitude ; elle a rejoint le principe de Portalis, selon lequel on ne doit légiférer qu’en tremblant, par là, elle invite à la réfl flexion et elle l’accompagne. Les paramédicaux participent à cet accompagnement.

Nature de l’implication Sur le terrain Jusqu’où les soignants doivent-ils élargir leur propre capacité à soigner ? Certains s’investissent

Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en neuroréanimation 233 exclusivement dans les soins de proximité (soins de confort ou reprise des soins curatifs lorsque cette situation se présente), niant parfois même l’utilité du processus décisionnel (forme de protection individuelle ?). D’autres souhaitent participer à toutes les étapes du processus décisionnel. L’effort ff à faire semble donc devoir porter sur l’inclusion de l’approche individuelle vers une approche plus collective et par là même l’obtention d’un certain degré d’homogénéisation des pratiques. D’autre part, dans l’hypothèse de la persistance de la vie, l’observation attentive de la famille et son accompagnement prennent un relief particulier lorsque de l’être-sujet ne demeure que le corps-objet, voire le regard, reflet fl externe de la conscience. La réanimation est toujours transitoire, le soin quotidien une sujétion permanente. La famille a-t-elle la capacité, la vocation à l’assumer ? Sinon, qui ?

D’après le vœu de la loi Au moment de l’enquête citée ci-dessus, 63 % des paramédicaux avaient une connaissance globale des définitions fi consensuelles de l’acharnement thérapeutique et de l’euthanasie, 15 % de la notion de collégialité active, 10 % de la loi dite Leonetti. La théorie du « double effet ff » concernant les rôles simultanés des sédatifs restait une notion inconnue. Les connaissances nécessaires à la réflexion fl partagée et à son inscription dans le processus de décision n’étaient pas encore acquises. C’est à une véritable « acculturation » de l’éthique palliative tant chez les paramédicaux que chez les médicaux à laquelle il faut procéder. Cette première enquête avait pour but de dresser un état des lieux. À distance et suite à la mise en place de groupe de travaux, une autre enquête sera réalisée, portant sur l’avancée des pratiques. La mission d’évaluation de la loi le relate clairement « la loi est mal connue et mal comprise ». Il n’aurait pas été raisonnable d’espérer une irruption mutatis mutandis : l’harmonisation des pratiques autour des limitations thérapeutiques et de la fin fi de vie en réanimation ne peut intervenir que dialectiquement entre résistances catégorielles et volonté d’évoluer. Or, l’engagement moral et professionnel suppose, chez les paramédicaux, des contraintes que leur formation initiale décrit mais qui ne sont pas immédiatement transposables dans la spécialité de la réanimation. Il en est ainsi de la présence régulière aux entretiens avec les familles, la participation au groupe éthique, la recherche d’informations objectives engendrant l’élargissement des connaissances et des compétences qui prennent ici une coloration particulière, en fonction d’une utilité collective qui dépasse la revendication individuelle.

Cet engagement illustre aussi la nature des responsabilités de chacun face à ses propres actes, projetant ainsi, selon la loi, le personnel paramédical vers une défi finition plus large de sa reconnaissance.

Devenir professionnel Démarche participative À ce jour, l’obligation faite aux médecins par la loi de ne pas prendre de décisions exclusives (Art. 5 mod. 111-14 CSP) devrait effacer ff le sentiment d’exclusion des soignants qui entretenait un clivage avec les médecins dans une forme de révolte intime. En même temps, cette nouvelle représentativité eff ffraie en touchant au sujet de la fin de vie. Elle se traduit par une interrogation sur le niveau de responsabilité de la décision de limitation thérapeutique pouvant entraîner le décès du patient. Or, la loi est claire : le ou les médecins prendront la décision fi finale après concertation avec l’équipe, avis de la famille, consultation de la personne de confi fiance, et délibération (Art. 37 du Code de déontologie médicale ou 4127-37 CSP). Les paramédicaux sont donc consultés en tant que professionnels responsables de leur patient, dans la limite de leurs fonctions. L’aff ffrontement entre l’engagement total dans les soins de proximité au patient et la participation à une décision de limitation ou d’arrêt de ces mêmes soins paraît insurmontable à certains, en raison même du caractère « perlé » ou « fragmenté » de cette participation. Ne paraître dans le processus de décision qu’au moment crucial semble une intrusion négative de l’effort ff quotidien. Le manque d’information ou des informations partielles, des incompréhensions face à une certaine conception du soin peuvent entraîner une rupture de la cohésion de ces soins.

Exigences de la participation Au plan technique Dans l’enquête citée ci-dessus, 73 % des paramédicaux expriment leurs besoins et leur attente en estimant que la qualité des transmissions sur les patients en LATA détermine la qualité des soins. Par ailleurs, 70 % sont en demande de formation sur l’entretien avec les familles et les soins palliatifs. Il est donc nécessaire, voire indispensable, que les médecins et l’équipe d’encadrement impulsent et organisent la mise en application de ce processus.

234 Enjeux éthiques en réanimation Sans un projet de service qui tienne compte de la charge de travail, une initiation progressive à l’acquisition des connaissances spécifi fiques et à leur mise en œuvre, la revalorisation des compétences et l’engagement participatif peuvent rester une seule intention. L’infl fluence de la loi, son caractère directeur, ne serait qu’un impact, un choc, une collision entre des éléments irréductibles qui compromettraient les progrès éthiques.

Au plan éthique La réflexion fl sur ce sujet doit se faire en amont. En eff ffet, l’éventualité de l’aggravation ou de l’absence d’évolution de l’état du patient permet de ne pas cultiver « l’espoir de guérison » en tant que seule issue acceptable et, partant, d’accepter naturellement la décision de limitation thérapeutique en intégrant, par avance, les composantes affectives, ff chez les soignants comme chez les familles. Il n’est pas certain que l’affectivité ff soit appréhendée de façon exhaustive. Elle touche à la possibilité de « retarder la mort au-delà d’un point où la vie ainsi prolongée garde son prix », (H. Jonas, Le droit de mourir, p. 84) (5), donc à la fi fixation de la valeur de cette vie dans le monde des vivants. La fin, fi proche, irrémédiable n’enlève rien à la valeur de la vie qui s’achève, la fin retardée par la persistance, ou avancée par l’arrêt des soins, perturbe l’ordre naturel au nom d’une éthique souhaitable qui peine à trouver sa place et inclut, volens nolens, tous ceux qui y assistent pour leur demander des comptes. L’aff ffectivité joue alors le rôle de fixateur du niveau éthique en associant à la raison un « cœur intelligent ». Il est donc normal que les paramédicaux, forts de leurs expériences, de leur ancienneté, sensibilisés à la fréquence et à la prévisibilité des limitations thérapeutiques privilégient à 55 % (voir enquête ci-dessus) la pratique des soins palliatifs qui leur permettent de satisfaire à leur devoir d’accompagnement « jusqu’au bout ». Ils admettent également à 45 % que la création d’un staff ff éthique, pluridisciplinaire, est un lieu d’échange privilégié interprofessionnel permettant d’améliorer la compréhension du patient et, par là, la communication avec les familles, notamment dans l’hypothèse de la fin fi de vie. Ainsi, la communication triangulaire, médecins/ paramédicaux/familles, apparaît comme le support commun qui substitue la complémentarité à la dispersion des approches. En revanche, une opinion contraire, non négligeable, réfute la création de ce même staff ff qui n’aurait, selon elle, pas plus sa place en neuroréanimation que la poursuite des soins palliatifs dans cette unité. Les arguments invoqués reposent essentiellement sur le manque de moyens humains

et matériels et la structure d’organisation des services. Cette opposition a le mérite de faire ressortir la complexité du passage des soins curatifs aux soins palliatifs en neuroréanimation. Les patients ne sont, en eff ffet, pas « en phase avancée ou terminale d’une aff ffection grave, évolutive et incurable » (défi finition de la SFAP – 1996), telle que la décrit aussi la loi de 2005 dans ses diverses dispositions. En revanche, les soins palliatifs sont « complets, donnés aux malades dont l’affection ff ne correspond plus aux soins curatifs… Ils ne hâtent ni ne retardent le décès. Leur but est de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort » (définition fi OMS – 1990). L’incomplétude du cumul des critères ne doit pas dissimuler que le but primordial des soins palliatifs est bien de s’adresser à un être vivant jusqu’au terme de son existence. On peut s’interroger sur la définition fi de la qualité de vie pour un patient en ECV ou EPR, au travers des paramètres de durée (notion de temporalité du handicap « acceptable »), de souff ffrance physique ou morale. Des professionnels sont formés à ces situations mais il n’est effectivement ff pas certain que les paramédicaux de neuroréanimation puissent intégrer cette discipline à leurs pratiques sur une longue durée. Il ne s’agit pas de mettre en cause la volonté de ce personnel mais de répondre à un schéma d’organisation de la disponibilité pour la mise en place de tels soins (notamment de gestion et d’utilisation dans le temps de la charge émotionnelle). Ceux-ci, en s’installant à la marge des impératifs de la neuroréanimation, peuvent susciter un certain trouble dans la perception de la mission de réanimation, nuisant à la synthèse des relations entre le soignant et le soigné.

Relation du soignant avec le patient et son entourage De ce qui précède, on infère que la prise en compte de l’entourage va de pair avec l’état du patient qui guide la réflexion. fl

Relation avec le patient En devenir Cette relation pose immédiatement la question de l’estime qui, par une étymologie heureuse, emporte la notion de poids, ce qui revient à poser la question du poids de la relation entre le soignant et le patient. À l’évidence, l’estime existe, professionnelle, proportionnelle à la disposition des soignants, quel

Impact sur les soignants paramédicaux de la prise de décision des limitations thérapeutiques en neuroréanimation 235 que soit l’état du patient. Touche-t-on pour autant à l’empathie au-delà de l’écoute et du soutien ? La confi figuration toute particulière de la neuroréanimation peut faire redouter « l’appropriation » du patient ; celui-ci, souvent très dépendant des machines, ajoute au droit commun de toute réanimation, son incapacité à communiquer et livre son corps, objet d’une attention exclusive qui confine fi intellectuellement à l’appropriation. L’infirmier fi œuvre pour la vie, la restitution de l’intégrité. Il explore l’individu dans son environnement affecff tif, ses antécédents médicaux, recueille les données en constituant une trame de communication que le patient, dans son incomplétude provisoire, lui abandonne. L’importance de la communication avec la famille, mais surtout avec les médecins, est essentielle dans cette période indéterminée où le soigné est suspendu entre la vie et la mort. Attente terrible pour la famille, latence vigile pour le soignant dans une longue période d’évaluation et d’observation des signes de réveil ou de la pérennité de l’état d’absence. C’est, encore une fois, le moment de grande incertitude sur le terme. Le paramédical est aux aguets, au-delà de la « surveillance standard », de tous les mouvements potentiellement expressifs (grimaces, expressions, faciès, apaisement, ouverture des yeux, larmes, augmentation de la fréquence cardiaque, spontanée ou en rapport avec…, raideur des membres, positions réfl flexes) et doit être réactif dans l’adaptation des soins. Cette réactivité, typiquement professionnelle dans son objectivité clinique, s’augmente du sens même de la relation avec le patient. Le paramédical a besoin de comprendre le patient, au-delà de la technique. Il s’opère chez lui une approche de l’intimité qui va évoluer en raison de l’évolution du patient, en mariant l’optimisation des soins avec la sollicitation des propres ressources du patient pour sa restauration. Cette période est propre à la neuroréanimation et peut être confrontée à une éventuelle stagnation de l’état du patient.

Paramédical et états dégradés Le patient, même en période d’évaluation, dépend intégralement du soignant qui s’en occupe physiquement et moralement comme d’un enfant. Chrysalide enfermée dans le cocon de la réanimation, il est l’objet de toutes les attentions teintées d’aff ffectivité fragile. A contrario, en cas d’absence d’évolution, certains soignants développent une attitude d’évitement du patient. À cet instant, les limitations thérapeutiques peuvent être perçues comme un soulagement qui vise aussi bien le refus de l’obstination déraisonnable ou d’acharnement

thérapeutique que l’abandon de soins. Il est donc de première importance, en réanimation, que les paramédicaux puissent partager leur professionnalisme, mais aussi leur ressenti avec l’ensemble de l’équipe et les médecins. Anne Perrault dit avec beaucoup de pertinence qu’il faut « un travail de maturation et de réflexion fl indispensable à la digestion de la fréquentation mortifère de la misère humaine. » Symboliquement, et c’est là une des grandes fragilités et force à la fois du soignant, il n’échappe pas au sentiment d’inacceptabilité de la mort « car ce qui fait la mort étrange et difficile ffi c’est qu’elle n’est pas la fin qui nous est due mais l’autre, celle qui nous prend avant que notre propre mort soit mûre en nous » (7). Le handicap profond participe également de cette défi finition comme la démonstration inacceptable de la misère humaine. Parfois même, le dégoût peut submerger le soignant et le nursing qu’il revendique comme le soin le plus proche de son patient peut devenir un objet de refus. On paraît, ici, être loin de l’estime, du respect de la dignité du patient ; il n’en est rien, on est toujours dans le poids de la relation. Le but poursuivi n’est rien d’autre que la prise de conscience des freins possibles en neuroréanimation à la mise en place du processus de décision. L’acceptation du contenu émotionnel lié à ces situations de soins est d’autant plus importante qu’elle renvoie aux qualités morales propres à l’exercice de la profession d’infi firmier ou d’aide-soignant et, donc, à leur reconnaissance. Si intense qu’elle paraisse, l’émotion générée, si elle est partagée, analysée, envisagée en amont peut être le catalyseur du questionnement du « juste soin ». Les réunions éthiques, les débriefings, fi peuvent être de précieux temps de parole dont on aura ici compris l’intérêt : cultiver le partage du doute. Rendre eff ffective la collégialité partagée. La réfl flexion éthique des paramédicaux en neuroréanimation doit donc se porter, par essence, sur le sens et la justifi fication des règles de la relation soignant/soigné, telles que les leur enseigne leur profession. Ils doivent aussi intégrer que la législation moderne introduit des règles de portée sociale, culturelle, à plusieurs dimensions et degrés de compréhension puisqu’elles s’adressent à la fois aux malades aux familles et aux professionnels de santé en ouvrant un nouveau champ de recherche et de tâtonnement pour justifier fi les règles appliquées au monde hospitalier.

Relation avec les familles lors du choix de limitation thérapeutique Les familles ont besoin de comprendre, comme les soignants, le sens des règles qui gouvernent

236 Enjeux éthiques en réanimation l’état de leur proche. Chacun, avec sa sensibilité, approche ce moment de fin de vie qui met en jeu la prise de responsabilité de tous les acteurs, et qui est décisive du devenir du patient. Son état oblige l’entourage à décider pour lui, en raison de sa qualité de sujet de droit, revêtu de ses prérogatives d’individu conçu pour la vie. Il ne s’agit plus d’un règlement professionnel mais bien de l’élaboration d’un statut ontologique des moments à venir. Rien, à cet égard, ne peut remplacer l’accompagnement des familles confrontées à l’expression émotionnelle jusque dans leurs convictions, jusque dans leurs outrances. Le choc, face à l’irrémédiable qui dément l’apparence d’une anatomie vivante, le déni de la dissociation, le rejet, les regrets, l’amour déchiré et souvent le doute à l’égard du personnel soignant. Or, ces réactions d’intimité qui aff ffectent, qui pourraient offenser ff les soignants acteurs, doivent être identifiées fi et écoutées, car elles sont le témoin le plus fidèle de leur capacité ou non à induire les comportements, donc à se sentir en accord avec les processus de décision. Sans doute, la présence auprès des familles est-elle le moment culminant de l’épreuve et du savoirfaire. C’est aussi l’intégration de l’expérience et son rapport au reste de l’équipe qui est le véritable porteur du progrès collectif sur le mode d’élaboration des prises de décision. Le confortement ou la révision de certaines attitudes peuvent résulter de la scrutation des rapports qui couvrent depuis le suivi médical/paramédical jusqu’à la présence aux entretiens famille/équipe soignante. Cette méthodologie, assimilable à des rapports d’étape dans la mise en place d’une législation innovante, construit une cohérence qui, face à la famille, devient le signe de la cohésion, génératrice d’une stabilité et d’une certaine sérénité dont les familles ont besoin pour se sentir instruites sur un mode harmonique. L’exercice est particulièrement diffi fficile lorsque le médecin doit protéger le patient de choix irrationnels ou dangereux de sa famille. Il ne l’est pas moins, en cas d’état paucirelationnel lorsque certaines familles décident de prendre en charge leur proche à domicile. L’équipe soignante et en son sein, plus particulièrement, les paramédicaux qui connaissent la charge afférente ff doivent interroger sur les limites de la qualité de vie offerte, ff sa finalité, le sens de sa prolongation, son prix moral. Néanmoins, chacun se doit de respecter un tel choix s’il persiste et permettre à la famille de s’en pénétrer.

Conclusion Les progrès réalisés en neurosciences participent par essence à l’augmentation de la durée de la vie des patients. Il est probable que dans un avenir proche, les pronostics à plus ou moins long terme seront encore affi ffinés. La responsabilité des équipes de neuroréanimation dans la prise en charge des patients cérébrolésés et à distance de la réanimation d’urgence, pose de nombreuses questions éthiques en raison même de leur vocation à décider à la frange de la vie et de la mort. Les paramédicaux qui ont fait le choix de travailler dans ce domaine en acceptent les impératifs, sachant que leur seul dévouement ne résume pas leur profession. Un nouveau champ identitaire reste à préciser qui pourrait aller jusqu’à un degré supérieur de participation à l’élaboration des soins (mise en place effecff tive de la recherche infi firmière que le législateur peut et doit encadrer). Pour cela, il est nécessaire de mobiliser les énergies dans toutes les directions utiles : – approfondir les modes d’implication du personnel infi firmier ; – favoriser la recherche personnelle issue de la réalité et de la profondeur de l’engagement professionnel ; – faire remonter systématiquement les informations acquises et les observations vers la collectivité soignante (culture de la collégialité). L’amélioration de la prise en charge des patients est le but. Les paramédicaux sont des éléments de la recherche sur ce sujet, la loi le suggère, les personnes le souhaitent, la nouvelle culture hospitalière de ce secteur l’exige.

Références 1. Lois des 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé 22 avril 2005 relative aux droits des malades et a la fi fin de vie 2. Mission d’évaluation de la loi du 22 avril 2005. 2008 3. Décret de compétences Infirmiers fi 2004. Référentiel de compétences Aides-soignants 2007 4. Ferrand E, Lemaire F, Regnier B, et al. (2003) Discrepancies between perceptions by Physicans and nursings staff ff of ICU end-of-life decisions. French RESSENTI group 5. Volant E (1996) Hans Jonas, Le droit de mourir, Ed. Payot et Rivages, Paris 6. Perrault Soliveres A (2001) Infirmières, fi le savoir de la nuit, Puf, Paris 7. Rilke Rainer Maria (1940) Le livre de la pauvreté et de la mort, Actes Sud, Arles

Chapitre

Impact psychologique de la prise en charge des patients récupérant du coma sur les familles et l’équipe soignante

27

C. Schnakers, O. Gosseries, D. Ledoux, S. Laureys

Introduction

Besoins des familles

De plus en plus de patients sévèrement cérébrolésés sont réanimés, mais restent dans un état de conscience altérée. Aux États-Unis, la proportion de patients traumatisés crâniens sévères présentant une altération prolongée de la conscience est estimée entre 56 et 170 pour un million d’habitants (1). La proportion de patients en état végétatif serait de 46 pour un million aux États-Unis et de 14 pour un million en Grande-Bretagne (2). En Belgique, depuis 2004, le ministère de la Santé publique a mis au point un programme de prise en charge pour les patients en état végétatif et en état de conscience minimale (3). Selon les données collectées entre 2004 et 2006 de ce projet fédéral, on compterait environ 36 patients pour un million d’individus. Ainsi, même s’ils sortent du coma, beaucoup de patients restent en état de conscience altérée et évoluent vers un état végétatif (4) avant de regagner un niveau de conscience partielle (état de conscience minimale) ou complet (5). Certains patients peuvent également rester en état végétatif ou en état de conscience minimale pendant des années. Les cas les plus connus sont : celui de Terri Shiavo (1963-2005) qui est restée de 1990 à 2005 dans un état de conscience altérée après un arrêt cardiaque, ainsi que celui de Terry Wallis, traumatisé crânien sévère, qui après 19 ans (1984-2003) est sorti de l’état de conscience minimale (6). Ces patients sont souvent hospitalisés en centre de neuro-revalidation puis, plus tard, en maison de repos ou retournent à domicile. La prise en charge de patients sévèrement handicapés a un impact psychologique que ce soit au niveau des familles comme au niveau des équipes soignantes. Ainsi, cette revue visera à résumer les résultats les plus pertinents et les plus récents existant à ce propos dans la littérature.

La famille de patient récupérant du coma doit faire face à une situation particulièrement difficile. ffi En effet, ff au-delà de la gestion des émotions liées à l’accident du proche, elle doit comprendre les informations médicales fournies par l’équipe soignante, gérer le côté financier fi de la prise en charge médicale et prendre des décisions sur la vie du proche. Ainsi, un tiers des familles de patients sévèrement cérébrolésés présente un niveau d’anxiété et de dépression significatif fi (7). Les proches du patient peuvent également ressentir un large panel d’émotions allant du choc à la dépression, en passant par la culpabilité, la dénégation, l’anxiété et l’hostilité envers le personnel soignant (8). Plusieurs facteurs tels que le sentiment de perte du proche, le changement de statut social, le degré du support social et les décisions médicales peuvent contribuer à ces réactions émotionnelles. L’ensemble de ces facteurs peut avoir un impact sur les relations entre les familles et le personnel soignant (9). Un conflit fl entre la famille et les soignants peut exacerber la détresse que ressentent les deux partis. Il est dès lors crucial de prendre en compte les besoins de la famille dans la prise en charge des patients sévèrement cérébrolésés. Dans la littérature, il n’existe que peu d’études s’étant intéressées aux besoins des familles de patients récupérant du coma. Seule une étude italienne a évalué et mis en évidence un niveau d’anxiété et de dépression élevé chez des familles de patients en état végétatif (10). Cette étude n’a néanmoins pas évalué d’autres besoins que les besoins émotionnels chez ces familles. Récemment, Schnakers et al. ont évalué l’importance de besoins variés tels que le besoin d’informations médicales, de soutien émotionnel, social, instrumental ou professionnel ainsi que l’implication dans les soins de familles de patients récupérant du coma (11). Le « Family Needs Questionnaire » (FNQ ; version française ou néerlandaise) (12) a été envoyé aux familles des patients à domicile et/ou

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

238 Enjeux éthiques en réanimation hospitalisés dans les 37 institutions spécialisées (centres de neuro-revalidation et maison de repos) impliquées dans le projet fédéral belge sur la prise en charge des patients en état de conscience altérée (3). Le FNQ (12) est un questionnaire standardisé et validé permettant d’évaluer les besoins des familles de patients ayant subi une lésion cérébrale acquise (12-14). Il évalue des besoins tels que le besoin d’informations médicales, de soutien émotionnel, social, instrumental ou professionnel ainsi que l’implication dans les soins. Ce questionnaire se compose de 40 affi ffirmations (par exemple, « J’ai besoin d’être, quotidiennement, mis au courant de ce qui a été fait auprès du patient ») dont le participant doit estimer l’importance sur une échelle de 1 (pas important) à 4 (très important). Le répondant doit ensuite mentionner si ce besoin a été totalement (O), partiellement (P) ou pas du tout satisfait (N) (tableau I). Une série de données démographiques a également été demandée : l’âge, le niveau de conscience du patient (coma, état végétatif, état de conscience minimale ou émergence de l’état de conscience minimale), le temps écoulé depuis la lésion cérébrale ainsi que l’âge, le sexe du représentant légal et son lien de parenté avec le patient (par exemple, époux/épouse, père/mère, frère/sœur, fils/fi fille ou ami/amie). Le lieu d’hospitalisation (centre de neuro-revalidation, maison de repos ou domicile) a également dû être précisé. Les répondants devaient, enfi fin, évaluer leur niveau d’anxiété (absence, modérée ou extrême) et la fréquence à laquelle ils étaient déprimés (jamais, occasionnellement ou souvent). Les résultats de cette étude ont montré que, sur les 98 questionnaires collectés, une majorité des répondants considèrent les besoins d’informations médicales, de soutien social et émotionnel ainsi que l’implication dans les soins

comme importants à très importants. L’implication dans les soins semble suffi ffisante puisque l’ensemble des participants déclare être entièrement satisfait. Néanmoins, pour le besoin d’informations médicales, moins d’un tiers des répondants déclare être entièrement satisfait. Selon la littérature, le besoin d’informations médicales semble être un des besoins centraux pour les familles (15, 16). La mauvaise compréhension d’informations médicales est ainsi l’une des sources de conflits fl les plus communes entre le personnel soignant et les familles. Une étude de Tresch et al. a montré que la majorité des proches de patients diagnostiqués en état végétatif pense que le patient peut percevoir de manière consciente certaines stimulations sensorielles présentées (17). Une mauvaise communication quant au pronostic du patient peut aussi mener à une hostilité et des plaintes envers le personnel soignant (8). Il est dès lors indispensable de prodiguer des informations médicales complètes et précises mais exprimées dans un langage accessible aux familles (12, 18). En outre, concernant le besoin de soutien social, seulement 23 % des 98 répondants sont entièrement satisfaits. Ce problème semble donc relativement fréquent. En effet, ff plus de 70 % des familles prenant en charge des patients végétatifs déclarent se sentir isolées au niveau social et ne plus s’impliquer autant qu’avant dans les activités récréatives (10). Il semblerait que les familles avec peu de support social soient également plus vulnérables au niveau émotionnel (16). Selon Marsh et al., un tiers des familles de patients sévèrement cérébrolésés rapporte un faible ajustement social ainsi qu’un niveau important d’anxiété et de dépression (19). Parallèlement, selon l’étude de Schnakers et al., le besoin le moins satisfait est le soutien émotionnel (9 %). 22 % des participants

Tableau I – Extrait (10 premières questions) du Family Need Questionnaire. J’ai besoin… de voir que le personnel soignant respecte les besoins et les souhaits du patient d’être, quotidiennement, mis au courant de ce qui a été fait auprès du patient de donner, quotidiennement, mon opinion au personnel soignant d’être mis courant du moindre changement dans l’état médical du patient d’être assuré que les meilleurs soins sont fournis au patient d’avoir des explications de professionnels formulées de manière à ce que je puisse comprendre d’avoir des réponses honnêtes à mes questions de voir que mes opinions sont prises en compte dans la prise en charge du patient d’avoir un professionnel vers qui me tourner quand le patient a besoin d’aide d’avoir plusieurs professionnels en accord sur le meilleur moyen d’aider le patient

Partie 1 À quel point ce besoin est-il important à mes yeux ?

Partie 2 Ce besoin est-il satisfait ?

1234

OPN

1234 1234 1234 1234

OPN OPN OPN OPN

1234

OPN

1234

OPN

1234

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1234

OPN

1234

OPN

Impact psychologique de la prise en charge des patients récupérant du coma sur les familles et l’équipe soignante 239 présentent une anxiété extrême tandis que 16 % se sentent souvent déprimés. Selon plusieurs études, la sévérité des troubles cognitifs et moteurs ainsi que le degré de participation sociale manifesté par le patient peuvent influencer fl l’intensité des troubles émotionnels présentés par les familles (19-20). Ainsi, particulièrement dans le cas de patients récupérant du coma, il est indispensable de proposer une intervention concrète en réponse à ces besoins afin fi de prévenir une détresse émotionnelle importante (13). Bien qu’il existe une volonté de répondre aux besoins des familles, il n’existe actuellement que peu d’informations permettant aux cliniciens d’orienter leur pratique clinique afin fi d’établir une relation de confi fiance avec les familles (support émotionnel adapté, transmission d’informations, etc.) (18). Une intervention psychologique (par exemple la thérapie de groupes) semblerait néanmoins réduire de manière signififi cative le stress subi et permettrait à la famille de gérer les problèmes rencontrés de manière plus effi fficace (10,16).

Burn out chez le personnel soignant Le burn out est un syndrome se caractérisant par un épuisement émotionnel mais également par la présence d’une dépersonnalisation (impression de ne plus se reconnaître soi-même ni la réalité du monde extérieur) et par un faible sentiment d’accomplissement personnel. Ce syndrome se manifeste en réponse au stress rencontré dans le milieu professionnel et est relativement fréquent dans les professions visant à s’occuper d’autrui (21). Il peut mener à un taux d’absentéisme élevé, une moindre productivité, et constitue un coût important au niveau des soins de santé qu’il engendre. À l’opposé, une absence de burn out est corrélée avec une satisfaction professionnelle élevée (22). Ce syndrome a été observé dans des secteurs professionnels très variés, mais plus particulièrement dans les secteurs médicaux où le personnel soignant subit à la fois un stress physique et psychologique (23). Plus exactement, un syndrome de burn out a été constaté dans plusieurs unités médicales telles que les unités de psychiatrie, de gériatrie, de chirurgie, d’oncologie, d’urgence et des soins intensifs (24-27). Peu d’études ont cependant porté sur la présence d’un syndrome de burn out parmi le personnel soignant s’occupant de patients sévèrement cérébrolésés et présentant un trouble de la conscience. Certaines études suggèrent que le stress observé au niveau du personnel soignant travaillant dans des services de revalidation peut être lié à la sévérité des lésions du patient ainsi qu’au diagnostic (28-29). Plus récemment, Chiambrettoet al.ont interrogé 16 personnes

travaillant dans une unité prenant en charge des patients en état végétatif. Ils ont montré qu’un niveau d’anxiété et de dépression élevée peut être corrélé à une relation insatisfaisante entre le personnel soignant et la famille ainsi que la possibilité d’un décès chez le patient (30). Ces études n’ont néanmoins pas investigué la présence d’un syndrome de burn out au sein du personnel soignant dans ces unités. Le nombre de patients présentant un trouble de la conscience est sans cesse croissant et, dès lors, le nombre d’équipes médicales faisant face à cette pathologie l’est également. Vue l’importance des déficits fi moteurs (par exemple, paralysie et/ou spasticité sévère), physiologiques (par exemple, trachéotomie et/ou gastrostomie) et cognitifs présentés par les patients sévèrement cérébrolésés (par exemple, absence de communication adéquate et/ou aphasie), cela implique une prise en charge intensive et constitue, dès lors, un véritable défi fi pour le personnel soignant. D’autre part, cette prise en charge comporte une composante émotionnelle importante (faible chance de récupération du patient, risque de complications médicales et de décès et/ou confl flits avec la famille) pouvant aboutir à une réelle détresse psychologique (21). Récemment, Gosseries et al. ont évalué l’impact psychologique de la prise en charge de patients chroniques sévèrement cérébrolésés présentant un trouble de la conscience, et plus exactement, le syndrome de burn out existant au niveau du personnel soignant (31). Le « Maslach Burn out Inventory » (MBI ; version française ou néerlandaise) (21, 32) a été envoyé aux personnels soignants professant dans les 37 institutions spécialisées (centres de neuro-revalidation et maison de repos) impliquées dans le projet fédéral belge sur la prise en charge des patients en état de conscience altérée (3). Le MBI (21, 32) est un questionnaire standardisé fréquemment utilisé pour évaluer le syndrome de burn out dans les hôpitaux. Le questionnaire se compose de 22 affi ffirmations personnelles (par ex., « Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail ») dont le participant doit estimer la fréquence au niveau professionnel (jamais, tous les jours). Le MBI explore trois versants : l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation et l’accomplissement personnel (tableau II). Les données démographiques suivantes ont été collectées : l’âge, le sexe, le métier (médecin, infirmier/ fi aide soignant, kinésithérapeute/ergothérapeute/ logopède ou psychologue/assistant social), l’expérience dans la prise en charge des patients en état de conscience altérée (moins de 4 ans, entre 4 et 9 ans ou plus de 9 ans), le temps passé (heures par semaine) avec les patients en état de conscience altérée et le lieu de travail du participant (centre de neuro-revalidation et maison de repos). Gosseries et al. ont montré que 18 % des 509 participants

240 Enjeux éthiques en réanimation Tableau II – Questions du Maslach Burnout Inventoryy se rapportant aux trois composantes du syndrome de burn out Épuisement émotionnel 1 - Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail 2 - Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail 3 - Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et que j’ai à affronter une autre journée de travail 6 - Travailler avec des gens tout au long de la journée me demande beaucoup d’effort 8 - Je sens que je craque à cause de mon travail 13 - Je me sens frustré(e) par mon travail 14 - Je sens que je travaille « trop dur » dans mon travail 16 - Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop 20 - Je me sens au bout du rouleau Dépersonnalisation 5 - Je sens que je m’occupe de certains malades de façon impersonnelle comme s’ils étaient des objets 10 - Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis que j’ai ce travail 11 - Je crains que ce travail ne m’endurcisse émotionnellement 15 - Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à certains de mes malades 22 - J’ai l’impression que la famille me rend responsable de certains des problèmes du patient Accomplissement personnel 4 - Je peux comprendre facilement ce que mes malades ressentent 7 - Je m’occupe très effi fficacement des problèmes de mes malades 9 - J’ai l’impression, à travers mon travail, d’avoir une influence positive sur les gens 12 - Je me sens plein(e) d’énergie 17 - J’arrive facilement à créer une atmosphère détendue avec mes malades 18 - Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail j’ai été proche de mes malades

ayant répondu au questionnaire présentaient un syndrome de burn out modéré à sévère (fi fig. 1). Une grande partie de ceux-ci présentaient un épuisement émotionnel (68 %) et une dépersonnalisation (50 %). L’épuisement émotionnel est un état chronique d’épuisement physique et psychologique tandis que la dépersonnalisation se réfère à une forme sévère d’anxiété où le sujet a l’impression de s’observer de l’extérieur sans avoir de contrôle sur l’action en cours (21). Ces deux composantes sont prédominantes dans plusieurs études investiguant le syndrome de burn out dans des services médicaux tels que les unités d’oncologie, de psychiatrie, d’urgences ou de soins intensifs (24, 26, 27). La proportion de participants présentant un syndrome de burn out semble plus importante selon le lieu d’hospitalisation et, plus particulièrement, au niveau des maisons de repos. Cette tendance pourrait s’expliquer par la population en tant que telle ainsi que par la formation de départ du personnel soignant professant en maison de repos. En effet, ff le personnel doit s’occuper d’une population de patients souvent plus jeune, qui se trouve en phase chronique lors de l’admission, et qui évolue lentement et dont le pronostic est souvent réservé. En outre, la formation de l’équipe soignante en maison de repos concerne principalement la prise en charge des patients âgés et non celle de patients sévèrement cérébrolésés. L’équipe médicale se retrouve dès lors impuissante face à une prise en charge

qu’elle ne connaît pas ou très peu. Parallèlement, plusieurs études ont récemment montré l’importance du développement des compétences en milieu gériatrique afi fin d’éviter un épuisement émotionnel (25, 33). La proportion de participants présentant un syndrome de burn out semble également plus importante en fonction du temps passé avec les patients. En effet, ff plus le nombre d’heures est élevé, plus le nombre de participants présentant un syndrome de burn out (mais également une dépersonnalisation ou un accomplissement personnel peu élevé) est important. Parallèlement à ce résultat, le nombre d’heures de travail dans un environnement à risque peut participer à l’accroissement du syndrome de burn out (24). En plus du temps passé avec les patients, les résultats ont montré que le nombre de participants présentant un accomplissement personnel peu élevé était plus important en fonction de l’âge ; les participants plus jeunes ayant un accomplissement personnel plus élevé que les participants plus âgés. Certaines études ont mis en évidence l’âge comme étant l’un des facteurs prédicteurs du syndrome de burn out (34-35). Néanmoins, aucune de ces études ne montre un impact de l’âge sur l’accomplissement personnel. En outre, la relation entre l’âge et le burn out n’est pas claire, les données recueillies dans la littérature étant contradictoires (36-37). Enfin, fi la variable la plus importante, puisqu’elle est la plus associée au syndrome, est la variable « Métier ». Les

Impact psychologique de la prise en charge des patients récupérant du coma sur les familles et l’équipe soignante 241

450 400

Nombre de participants

350 300 250

82 %

200 150 100

3 % sévère

50

15 % modéré

0 Pas de burn out

Burn out

Fig. 1 – Syndrome de burn out au sein du personnel soignant.

infi firmiers(ères) et les aides soignants(es) étaient, en effet, ff plus nombreux à présenter un burn out. De manière consistante, la proportion d’épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et d’accomplissement personnel peu élevé était également signifi ficativement plus importante pour ces professions. L’équipe infi firmière est particulièrement susceptible de développer un syndrome de burn out vu la nature et la demande émotionnelle de la profession (26). Habituellement, le syndrome se développe suite à une détérioration des relations dans l’équipe médicale ou de la relation entre les infirfi miers et les patients ou la famille des patients (26). Récemment, plusieurs études nationales ont également montré qu’en Belgique, malgré une image très positive de la profession, la majorité des infirfi miers rapportent un travail d’équipe, un support organisationnel et une reconnaissance sociale insuffi ffisants (38-39). Enfi fin, une plus grande détresse psychologique est observée chez le personnel soignant s’occupant de patients cérébrolésés avec déficits moteurs et cognitifs sévères (28).

social et émotionnel suffi ffisant sont les besoins les plus importants mais aussi les moins satisfaits chez les familles de patients récupérant du coma. L’évaluation et la satisfaction de ces besoins sont particulièrement importantes afin fi de maintenir une bonne relation entre le personnel soignant et les familles et, dès lors, d’optimiser la prise en charge du patient sévèrement cérébrolésé. En effet, ff il n’est pas rare d’observer un syndrome de burn out parmi le personnel soignant à la suite d’une détérioration des relations avec la famille des patients (26). Au niveau du personnel soignant, la prévalence du syndrome de burn out parmi le personnel soignant prenant en charge des patients sévèrement cérébrolésés, récupérant du coma, est élevée (18 %), particulièrement chez les infirmiers(ères) fi et aides soignants(es). La prévention du syndrome de burn out est cruciale ; celui-ci menant fréquemment vers une prise en charge des patients de mauvaise qualité (26). Plusieurs études mettent également en exergue l’importance d’une stratégie d’ajustement effi fficace, d’un support social suffi ffisant et d’une structure organisationnelle adaptée afin fi de maintenir une certaine satisfaction professionnelle (40).

Conclusion

Remerciements

Au niveau des familles, prodiguer des informations médicales précises et simples ainsi qu’un support

C.S. est Chargé de recherches auprès du FRS-FNRS, S.L. est Maître de recherches auprès du FRS-FNRS,

242 Enjeux éthiques en réanimation S.M. est Chercheur qualifié fi et O.G. est Aspirante FRS-FNRS.

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Chapitre

Le refus d’admission en réanimation, première limitation des thérapeutiques actives

28

F. Philippart, M. Garrouste-Orgeas

Introduction

L

’objectif premier de la réanimation est de « prévenir une souff ffrance inutile ainsi qu’une mort prématurée, par la prise en charge des pathologies réversibles présentes, pendant une durée appropriée ». Ceci doit être associé à un bénéfi fice, tant en termes de morbidité que de mortalité, comparé aux résultats obtenus par des soins d’excellence en hospitalisation traditionnelle (1). Cette amélioration est attribuable à l’intensité des soins, sous-tendue par l’usage de compétences, technologies et interventions thérapeutiques spécifiques, fi qui ne peuvent pas être fournies ailleurs dans l’hôpital. Durant les dernières décennies, le vieillissement progressif de la population et les progrès dans la prise en charge thérapeutique des patients les plus sévères ont participé à une augmentation de la prévalence des candidats potentiels à une admission en réanimation. L’évaluation du bénéfice fi attendu est cruciale, dans la mesure où une prise en charge agressive dans un contexte où le bénéfi fice attendu est nul ou négligeable risque de conduire à des souff ffrances inutiles (1). Si aucune amélioration substantielle de la pathologie du patient ne peut être espérée, l’admission en réanimation doit être évitée. Il convient également de garder en mémoire que les ressources de soins intensifs sont rares et qu’il convient donc d’en faire un usage parcimonieux. La décision d’admission en réanimation doit, par conséquent, prendre en compte ces deux paramètres que sont la relative rareté des ressources et la nécessité d’éviter une hospitalisation dont le bénéfi fice serait négligeable, comme l’ont récemment souligné les recommandations émises par la Canadian Critical Care Society (1). La décision de non-admission du patient dans le service de réanimation n’est cependant pas synonyme d’arrêt de l’implication du réanimateur dans sa prise en charge. Il convient donc au réanimateur d’évaluer la faisabilité d’une hospitalisation dans un service conventionnel. Les raisons de la non-admission doivent également être clairement L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

explicitées, notamment en cas de refus d’un patient considéré comme « trop grave pour bénéficier fi ». Nous traiterons ici de la limitation des thérapeutiques actives que constitue le refus d’admission des patients considérés comme trop graves pour qu’aucun bénéfice fi notable ne puisse être attendu.

Raisons conduisant au refus d’admission en réanimation La décision d’admission en réanimation est basée sur l’évaluation de la sévérité de la pathologie aiguë, du terrain pathologique et des antécédents du patient, ainsi que sur sa qualité de vie avant la survenue de l’épisode aigu. L’appréciation (généralement complexe) des chances d’amélioration et de guérison de la maladie aiguë, et du risque de séquelles pouvant altérer secondairement la qualité de vie, est indispensable dans la démarche décisionnelle (2, 3). Trois situations peuvent être associées à un refus d’admission en soins intensifs ou en réanimation : le patient est considéré comme n’étant « pas assez grave » pour qu’aucun bénéfice fi ne puisse être attendu, le patient est considéré comme « trop grave » pour bénéficier fi d’aucune intervention agressive (la prise en charge thérapeutique en réanimation étant alors considérée comme futile), le patient est considéré comme pouvant bénéficier fi des soins de réanimation, mais son admission est rendue impossible du fait de facteurs organisationnels. L’incidence des refus varie de 7,3 % à 63,1 % des patients proposés en fonction du service considéré (4-9). Les patients considérés comme « pas assez graves » représentent la proportion la plus importante de ces refus, constituant 21 % à 63 % des non-admissions (4-9). Dans ces cas, l’absence d’admission en réanimation n’est pas associée à une limitation des soins. À l’autre extrémité de ce spectre de gravité, les patients considérés comme étant « trop graves »

248 Enjeux éthiques en réanimation représentent 8 % à 36 % des patients refusés (47, 9-11), cette proportion augmentant au-delà de 40 % chez les patients âgés (4).

Facteurs de refus associés au patient Un certain nombre de facteurs ont été mis en évidence dans les diff fférentes études : une admission médicale (4, 8, 9), un état de santé altéré (9), une néoplasie sous-jacente (en cas de localisations secondaires multiples, ou dans les tableaux aigus sévères associés à des défaillances d’organe multiples) (5, 7, 8), des comorbidités (7, 12) et la sévérité de la pathologie aiguë (7, 8). L’admission pour surveillance concernant les pathologies métaboliques, détresses respiratoires, états de choc et comas est également associée à un risque de refus (5, 6, 11, 13), alors qu’à l’opposé, la BPCO, l’admission pour traumatisme ou rémission d’un processus tumoral (5, 6), est associée à une probabilité importante d’admission. Dans toutes les études incluant l’âge dans l’analyse des facteurs de risque, celui-ci est un facteur prédictif de refus (4, 5, 11), et permet de classer ces patients refusés comme « trop graves » pour bénéficier fi de la réanimation.

Facteurs logistiques associés au refus Les ressources de soins sont limitées, ceci souligne implicitement, comme le rappelle la Task Force on Values, Ethics, and Rationing in Critical Care (VERICC), que certains patients ne pourront pas en bénéfi ficier (14). Dans la mesure où le rationnement de ces soins est inévitable, les cliniciens doivent baser leurs décisions sur la nécessité de fournir un accès au plus grand nombre de patients susceptibles d’en bénéficier fi (8), en optimisant la répartition des ressources de santé (12, 15). Les paramètres logistiques, tels que la notion de surcharge de travail dans l’unité (4) ou l’absence de disponibilité de lit (4-11, 13) aff ffectent la probabilité d’admission en réanimation, indépendamment de l’état du patient. Le défaut de lit disponible est responsable de plus de 50 % des refus (6) et l’absence de lit à un moment donné est le meilleur prédicteur de refus d’hospitalisation en réanimation (12). Si la disponibilité éventuelle de lit ne modifi fie pas la proportion de patients refusés du fait d’une gravité trop faible (« pas assez graves ») ou d’une sévérité trop importante (« trop graves »), le nombre absolu de patients dans chacun de ces groupes augmente avec la raréfaction du nombre de lits (un lit ou moins versus plus d’un lit) (4). Environ 80 % des patients proposés sont admis lorsqu’au moins un lit est disponible, à l’inverse, moins de 50 % de ces patients sont adressés dans un service de réanimation lorsque celui de l’hôpital

référent est plein (4, 5, 10). En pratique ceci signifie que si le pourcentage de patients refusés du fait de leur trop grande sévérité n’augmente pas parmi les non-admis, leur nombre absolu croît en revanche lorsqu’il est rapporté au nombre des patients proposés (5-8, 11, 12, 16).

Notion de futilité Au sein des critères justifiant fi la décision de refus d’admission en réanimation, nombreux sont ceux qui sont le reflet fl de la futilité supposée d’une telle hospitalisation, du fait de la gravité de l’épisode aiguë ou du terrain pathologique du patient. Le clinicien responsable de la sélection dans ces situations perçoit la prise en charge réanimatoire comme une obstination thérapeutique déraisonnable. La notion de futilité est cependant difficile ffi à défi finir, tant cliniquement que sémantiquement (8). La notion de futilité correspond à l’absence de bénéfice fi notable prévisible (15, 17). De nombreux paramètres sont pris en compte par les soignants pour tenter de définir fi ce qu’est la futilité en clinique. On retrouve notamment la médiocrité de la qualité de vie, la faible probabilité de survie, la disproportion entre les souffrances ff et le bénéfi fice potentiel. Il faut cependant noter que les comorbidités ou encore la durée prévisible d’hospitalisation en réanimation sont également prises en compte, alors que ces paramètres ont une pertinence limitée dans le cadre de l’urgence que représente le moment de la requête d’admission. Ces notions sont à l’origine de la controverse existante concernant le concept de futilité. Les cliniciens défi finissent la futilité éventuelle d’un traitement à partir de trois critères distincts : 1) la prise en charge thérapeutique ne permettra pas d’obtenir l’effet ff physiologique attendu, 2) elle ne permettra pas d’obtenir un bénéfice fi clinique notable (dont la détermination est laissée à l’évaluation du réanimateur), et, enfi fin, 3) son usage ne s’associera pas à un gain signifi ficatif de survie du patient (défi fini cette fois par le patient ou son entourage (8), mais également par le praticien). Un obstacle majeur à cette définition fi est la détermination du caractère notable du bénéfi fice clinique. Ainsi, les chances de survie considérées comme raisonnables, au-delà desquelles les praticiens considèrent comme licite l’intervention thérapeutique agressive, varient de 0 % à 60 % (18, 19). La valeur la plus souvent retrouvée est cependant de 5 % (18, 19).

Le refus comme décision de limitation thérapeutique En réanimation, les décisions d’abstention ou d’interruption thérapeutiques s’appuient sur une

Le refus d’admission en réanimation, première limitation des thérapeutiques actives 249 littérature abondante, ces pratiques étant encadrées par de nombreuses recommandations parmi lesquelles celles des sociétés de réanimation (20). Les principes éthiques sous-tendant ces choix sont clairement explicités dans le contexte des soins intensifs. La futilité du traitement ou obstination déraisonnable est l’une des plus fréquentes raisons invoquées lors des décisions de limitation thérapeutique, que ce soit en réanimation ou aux urgences (8). Les décisions de limitations thérapeutiques ne se limitent cependant pas, pour les réanimateurs, aux patients de leurs unités. En effet, ff plus de 35 % de leurs décisions concernent les refus d’admission de patients vus à l’extérieur du service de réanimation (17). Cette première limitation thérapeutique, qui est basée sur la probabilité supposée de survie (considérée comme nulle ou marginale), est faite dans les conditions de l’urgence avec un processus décisionnel différent ff de celui mis en œuvre dans les services de réanimation. On sait que, dans ces conditions, la prédiction du caractère futile de la prise en charge thérapeutique est extraordinairement diffi fficile et associée à des conséquences majeures. Parmi ces refus, plus de la moitié est décidée par téléphone (58,8 %), alors qu’aucune limitation n’est décidée de la sorte chez les patients hospitalisés dans les services de réanimation (10). La proposition d’un patient par téléphone est associée au refus (4, 16, 21, 22) ainsi qu’à un risque élevé de non-respect des recommandations (12). La participation des infirmières fi dans ces décisions de limitation thérapeutique n’est eff ffective que pour 37,7 % des patients refusés, contrairement à 70,3 % parmi les patients hospitalisés en réanimation (10). Aux urgences, l’implication des infirmières fi est peu fréquente (23, 24). De manière identique, les patients et leur famille sont moins souvent impliqués dans ces décisions de limitations aux urgences (environ 25 % des cas) qu’en cas de séjour en réanimation (80 % des cas) (4, 5, 9). La fréquence des décisions prises par au moins deux médecins est similaire aux urgences et en réanimation, mais l’intervention d’un médecin extérieur est plus fréquente en réanimation (4, 7, 11, 16, 21). La participation des médecins traitants est rare malgré leur meilleure connaissance des préférences et souhaits du patient et de leur entourage, et leur expertise sur évaluation de la qualité de vie du patient avant l’épisode aigu (10). La nécessité pour le praticien, de prendre la décision finale d’admission ou de refus, peut être à l’origine d’un conflit fl entre l’autonomie du clinicien et celle du patient. De nombreux auteurs soulignent l’importance d’une autonomie du médecin dans cette situation, arguant qu’« offrir ff un traitement futile peut altérer l’autonomie du patient, en lui laissant croire qu’il existe un choix alors qu’il n’y en

a pas » (25). Quoi qu’il en soit, en aucun cas, l’autonomie du médecin ne doit conduire à un abandon du patient. Comme l’indique Robert Truog, « les réanimateurs […] doivent toujours demeurer les avocats des besoins de leurs patients, quelle que puisse être la pénurie ou la dépense » (25).

Mortalité des patients refusés Le problème majeur, rencontré dans les études s’intéressant à la mortalité associée au refus, est leur absence de randomisation. Une telle randomisation dans ce contexte serait bien évidemment non éthique, raison pour laquelle seules des études observationnelles sont disponibles sur ce sujet.

Mortalité parmi les patients qui ne sont jamais admis en réanimation La mortalité des patients refusés est supérieure à celle des patients admis (4, 5, 7, 18). Il est malheureusement impossible de déterminer la différence ff de sévérité des patients dans ces deux groupes. Il convient cependant de noter que le refus d’admission est associé à une surmortalité dans le groupe des patients proposés ayant un score APACHE II dans le tertile moyen (39 % versus 27 % ; P = 0,05, 1,4 [1,00-2,03]) (16). Cette observation tend à démontrer que, s’il existe un réel gain de survie à la prise en charge thérapeutique spécialisée chez les patients de gravité moyenne, ce bénéfice fi semble absent lors de la prise en charge des patients les moins graves (confirmant fi la possibilité acceptable d’une prise en charge en service de médecine), et les plus graves. Un autre élément d’importance est la notion de contrainte logistique. Lorsqu’aucun lit n’est disponible dans l’hôpital considéré, le patient doit être transféré dans une autre unité de réanimation. La mortalité dans ces réanimations annexes semble être plus élevée, allant jusqu’à deux fois celle observée dans la réanimation référente (16). Sprung et al. ont montré que la mortalité des patients adressés dans des services de réanimation autres que le service référent est environ trois fois supérieure à celle observée dans le service initialement sollicité (50 % versus 15.8 %) (5).

Mortalité parmi les patients secondairement admis Environ 9 % des patients proposés et initialement refusés sont secondairement admis en réanimation (9, 26). Les raisons d’une admission d’un patient initialement récusé sont multiples. Il peut s’agir d’une modifi fication de l’état clinique du patient,

250 Enjeux éthiques en réanimation d’une seconde proposition par le clinicien en charge du patient, d’une différence ff entre l’avis du second réanimateur et celui du premier, ou d’une modification fi des contraintes logistiques, tout particulièrement de la disponibilité des lits de réanimation. Dans l’étude faite dans notre hôpital (4), le délai entre les deux requêtes était de 4,4 ± 10,9 jours, ce qui est compatible avec une modification fi de l’état clinique du patient plus qu’avec toute autre explication. Il est cependant important de noter que l’admission secondaire ne semble pas aff ffecter la survie des patients, puisqu’aucune différence de mortalité hospitalière n’est observée entre le groupe de patients hospitalisés immédiatement et ceux qui le seront secondairement. Néanmoins, l’absence d’information concernant la mortalité ajustée sur la gravité initiale, dans ces deux groupes, tend à pondérer ces observations.

Peut-on prédire la mortalité ? L’admission en réanimation est sous-tendue par la notion de probabilité raisonnable de survie associée à cette prise en charge. De cette simple observation, il apparaît fondamental de déterminer le risque de mortalité. Ces notions sont d’autant plus cruciales qu’elles vont également être nécessaires au patient et à son entourage dans leur accord concernant une telle hospitalisation en soins intensifs. Malgré l’intensité de la nécessité, cette évaluation reste extrêmement délicate à établir (2, 6, 7, 9, 11-13, 15, 28). Ainsi, le refus d’admission est implicitement associé à une perception de survie très grande sans réanimation pour les patients considérés peu graves, et faible, malgré le traitement intensif, pour les patients considérés comme trop graves. Ces perceptions sont incertaines, comme l’illustre la présence d’une mortalité de 7 à 24 % parmi les patients refusés pour assez graves (3, 6), alors qu’à l’inverse 10 à 40 % des patients chez lesquels le pronostic est perçu comme trop péjoratif, sortent vivants de l’hôpital (27). D’autre part, cette évaluation du risque de décès n’est pas systématiquement suivie d’un refus. Ainsi, dans une étude italienne, réalisée à Milan, 86 % des 225 réanimateurs interrogés ont reconnu admettre des patients qu’ils considéraient comme étant trop graves et pour lesquels l’admission semblait peu appropriée de prime abord (28). Les principales raisons justifi fiant ce choix étaient la persistance d’un doute clinique (33 %) et le délai insuffisant ffi pour prendre une décision de limitation (32 %) (28). Ces notions soulignent les difficultés ffi inhérentes à la prise de décision de non-admission, et tout particulièrement l’obtention d’une certitude concernant la possibilité ou non d’un bénéfi fice pour le patient. La majorité des cliniciens justifie fi d’ailleurs leurs

admissions considérées comme peu appropriées par cette notion d’incertitude concernant l’absence de bénéfice fi et la nécessité d’off ffrir au patient l’intensité thérapeutique la plus élevée afin fi d’amoindrir les risques d’insuffisance ffi de traitement par erreur d’évaluation de la gravité (5, 7, 13).

Les scores peuvent-ils nous aider ? L’usage d’un score, réalisable au moment de la prise de décision, permettant une prédiction de mortalité et utilisant les données anamnestiques, cliniques et physiologiques d’un patient dans le cadre d’une situation d’urgence, devrait nous permettre d’améliorer la qualité et l’efficacité ffi de la sélection ainsi que la qualité des soins administrés aux patients en fonction de leur réelle sévérité. L’usage précoce d’un tel score permettrait également le recours plus rapide à l’équipe de réanimation en cas d’argument pour une évolution péjorative. Dans la pratique cependant, la mise en place de ce score est malaisée. Les réanimateurs œuvrent depuis plus de 30 ans à sa conception, mais leurs efforts ff ont, à ce jour, été peu récompensés et aucun système ne permet de prédire si un patient doit aller en réanimation, dans une unité de surveillance continue ou s’il peut, sans danger, être pris en charge en hospitalisation traditionnelle (4, 29, 30). La détermination, sur les seules informations cliniques et paracliniques disponibles en urgence, est diffi fficile (10). Les travaux actuels tentent d’intégrer les données de l’épisode aigu et celles de l’état physiopathologique chronique du patient (29). Une autre approche consiste à utiliser des critères d’admission spécifiques fi à chaque institution (9). Des scores de prédiction de la mortalité existent (29). Leurs performances sont décevantes, les performances des cliniciens pouvant être meilleures que celles du score, y compris en limitant l’accès aux données de ces médecins (3). Du fait de ces observations, les recommandations actuelles préconisent de ne pas refuser un patient sur les seuls résultats d’une prédiction par ces scores (18, 19).

Améliorer la sélection des patients L’avis des patients et des cliniciens diverge quant à la pertinence d’une hospitalisation en réanimation. Cette discordance s’explique aisément par les facteurs qui conduisent à leur évaluation. Ainsi, si les cliniciens basent leur choix sur la probabilité d’amélioration des paramètres physiologiques et de survie, il s’agit pour le patient de considérer des paramètres tout à fait subjectifs que sont la qualité de sa vie actuelle, son évolution en cas de survie

Le refus d’admission en réanimation, première limitation des thérapeutiques actives 251 dans ces conditions et sa dégradation potentielle au décours d’un séjour en réanimation.

Information des patients Si la nécessité et la qualité de l’information ne font aucun doute, reste la question du moment adéquat de sa délivrance. Contrairement aux pathologies aiguës, dont la survenue ou l’évolution délétère sont souvent diffi fficiles à déterminer, un certain nombre de propositions d’hospitalisation en réanimation sont le fait de décompensation de pathologies chroniques (défaillance chronique d’organe) ou de complications prévisibles de ces pathologies (cancer, hémopathies, immunodépression). Dans ce contexte, l’information concernant la réanimation et le recueil des souhaits du patient, en présence éventuelle de la famille, pourrait être obtenue à distance d’un épisode aigu. Cette attitude permet de s’amender de l’anxiété inhérente à l’urgence de la situation. Les données fournies au patient doivent être claires, honnêtes, compréhensibles, adaptées à la pathologie, à la survie attendue et prendre en compte les paramètres permettant au patient d’évaluer sa qualité de vie potentielle. L’information doit également être faite au moment de la prise de décision et, en particulier, expliquer les refus d’admission. En eff ffet, les cliniciens ont peu tendance à expliquer aux patients et à leurs familles les raisons sous-tendant leurs décisions, particulièrement dans le cadre des refus d’admission (31). Ce constat devrait conduire à une amélioration des pratiques, l’information concernant la justification fi du choix d’orientation du patient pouvant se faire au même titre que les autres informations fournies au patient et à sa famille concernant sa pathologie. Ce temps d’information est fondamental, notamment chez les patients refusés du fait de la sévérité de leur état, permettant de préciser que l’absence de prise en charge intensive n’est pas synonyme d’interruption des soins curatifs.

Préférences des patients Les préférences des patients concernant l’hospitalisation éventuelle en réanimation sont fonction de ce qu’ils considèrent comme une « survie signifi ficative » (32). Cette notion est tout à fait subjective. Elle variera en fonction de paramètres démographiques (âge, sexe, statut marital), socioéconomiques (les patients les plus démunis ont un rôle plus passif dans le processus décisionnel), ethniques, mais également en fonction de l’état de santé basal, de leur(s) expérience(s) personnelle(s) de problème de santé et enfi fin du type de décision, de la quantité de connaissance acquise sur leurs

pathologies aiguës et chroniques. En pratique, les préférences du patient ne sont disponibles pour le clinicien que dans moins d’un tiers des cas (27, 33). Le recueil des souhaits du patient est plus fréquent si le patient lui-même est capable de communiquer comparé à la famille comme seule source d’information (32). Une amélioration de la communication entre les praticiens et leur patient concernant les possibles complications aiguës de pathologies chroniques pourrait permettre d’améliorer le recueil des préférences du patient concernant la prise en charge de l’épisode aigu. D’autre part, tous les membres des équipes de soins, en participant à la recherche de ces préférences et à leur transmission, pourraient participer à une amélioration de la qualité des décisions prises. L’approche paternaliste qui consistait à prendre la décision seul avant de l’expliquer au patient doit être maintenant remplacée par une approche de responsabilité partagée, où le clinicien doit donner des informations sur les techniques et le pronostic un tant soit peu prévisible et laisser ensuite le patient décider en fonction de l’intégration qu’il en fait à travers ses propres valeurs.

Est-il possible de prédire les souhaits des patients ? Lorsque les médecins et les équipes soignantes sont interrogés sur leurs propres préférences, il apparaît que contrairement à ce qui est obtenu à l’interrogatoire des patients, c’est ici la qualité de vie qui est la plus importante, l’importance de la valeur de la vie en tant que telle étant moindre (27). Les professionnels de santé sont moins nombreux que les patients à souhaiter une hospitalisation en réanimation, des manœuvres de réanimation cardiorespiratoires, une assistance respiratoire. Il faut cependant noter que les souhaits des médecins et soignants ne refl flètent pas nécessairement leur attitude dans la prise en charge de leurs patients. Dans ce cadre, lorsque médecins et infirmières fi sont interrogés à propos de la perception des patients, plus de deux tiers d’entre eux considèrent que, pour le patient, la valeur de la vie est supérieure à la qualité de vie, ce qui est supérieur à la proportion de patients pour laquelle cette assertion est vraie (5-7). La perception de la qualité et de la valeur de la vie est également fonction de l’état de santé de l’individu (34, 35). L’ensemble de ces données met en évidence que le praticien ne doit pas substituer ses propres perceptions à celles du patient et qu’il n’est pas licite que la qualité de vie ou la valeur de la vie pour un patient donné soit déterminée par un clinicien. L’utilité des directives anticipées a été décevante aux États-Unis. En 1990, le Congrès américain votait le Federal Patient Self-Determination Actt qui établissait

252 Enjeux éthiques en réanimation le droit aux directives anticipées concernant l’assistance médicale, dans le but de protéger les droits du patient à recevoir les soins qu’il souhaitait. L’impact de cette loi a été très décevant pour plusieurs raisons. Parmi les patients n’ayant pas de pathologie chronique, très peu ont exprimé des directives anticipées. D’autre part, ces directives n’ont pas amélioré la communication entre les cliniciens décideurs et les patients. Dans la majorité des cas, les directives anticipées n’ont pas eu d’impact sur la décision médicale. De ce fait, l’intérêt s’est progressivement porté sur la notion de représentant du patient ou personne de confi fiance. La désignation d’une personne de confiance fi est souhaitée par la population française. Parmi 8 000 personnes interrogées en 2002, 90 % d’entre elles souhaitaient désigner un représentant qui pourrait exprimer leurs souhaits s’ils nécessitaient une hospitalisation en réanimation (36). Cette personne est considérée comme s’exprimant au nom du patient qui est incapable de donner lui-même son avis du fait de son état pathologique. Une récente méta-analyse incluant 16 études s’intéressait à la pertinence de l’avis du représentant du patient concernant sa prise en charge (37). Dans cette étude, 151 scénarios hypothétiques ont été présentés à 2 595 patients et leurs représentants et 19 526 paires de réponses ont pu être analysées. Il était demandé au patient d’exprimer son choix si une telle situation se présentait et le représentant était sollicité pour connaître ce que, à son avis, serait l’avis du patient. Les réponses des patients et représentants étaient cohérentes dans 68 % des cas et d’autre part, l’agrément entre les deux n’était pas influencé fl par la méthode de désignation de la personne de confiance fi (37). En cas de discordance, les différences ff de perception des paramètres de durée de vie et qualité de vie étaient fréquentes. Les patients étaient plus nombreux que prétendus par leurs représentants à vouloir vivre plus longtemps (38). Un autre élément de désaccord entre le patient et son représentant est la variation des souhaits du patient en fonction du temps (39). Ainsi, une plus grande vulnérabilité du patient est associée à un accroissement du souhait de recevoir des soins agressifs (40, 41). En conclusion, les souhaits des patients à propos de leur prise en charge médicale et l’importance qu’ils donnent à la durée de vie versus qualité de vie sont rarement connus (2, 4, 5, 7, 10, 11, 27). La principale information nécessaire au patient pour l’aider à prendre sa décision est le risque de mortalité associé aux différents ff traitements, cette notion étant malheureusement souvent manquante ou inexacte.

Formation des soignants Parmi les nombreuses propositions faites pour améliorer la qualité de la sélection des patients

proposés à la réanimation, l’éducation et la formation des médecins réanimateurs sont particulièrement prometteuses. Le risque de refus des patients serait plus grand avec les praticiens les moins expérimentés (2, 4, 5, 7, 10, 11, 27), mais ces résultats sont controversés (2, 6, 7, 9, 11-13, 15, 28). Cette éducation doit être structurée par des recommandations offi fficielles pouvant provenir à la fois des sociétés savantes mais également adaptées par les différentes ff structures hospitalières en fonction du recrutement local. L’étude, a posteriori, des décisions de sélection des patients prises, pourrait également permettre une amélioration de la qualité de l’éducation ainsi que de la connaissance et du respect des recommandations. Enfin, fi les simulations semblent être également une voie d’éducation des médecins les plus jeunes à la sélection (42). Le nombre d’admissions inappropriées pourrait diminuer grâce à une amélioration de la qualité de la sélection. Les réunions dans le service de réanimation au cours desquelles chacun peut partager son expérience personnelle, notamment sur les diffi fficultés rencontrées avec les patients, leur entourage, les médecins urgentistes proposant le patient (8) ou encore la gestion de la limitation des ressources (25) et les moyens de les résoudre, participent à une amélioration de l’ensemble de la démarche décisionnelle qui se trouve à nouveau centrée sur l’intérêt du patient.

Utilisation de recommandations La Task Force of the American College of Critical Care Medicine recommande que chaque réanimation possède des critères clairs de sélection rédigés par avance et que les décisions prises le soient explicitement et sans biais (3). De telles recommandations existent, mais leur application est variable (17, 25). Une faiblesse majeure de ces recommandations est inhérente à la grande variabilité des tableaux potentiels, conduisant à un grand nombre de situations pour lesquelles aucune « recommandation basée sur les évidences » n’est disponible (43). Il apparaît clairement que l’absence de données pratiques dans l’aide à la décision clinique rend les choix plus complexes, conduisant certains auteurs à affi ffirmer que les « recommandations doivent être remodelées pour améliorer leur usage dans les conditions de la “vraie vie” », avec une attention particulière concernant la sélection par téléphone ou lorsque l’unité est pleine (8, 31). Cependant aucune recommandation ne pourrait fournir des réponses à toutes les situations auxquelles les cliniciens sont confrontés (44). Enfin fi la notion de respect de telles recommandations est également discutée, du fait de la variabilité d’usage des recommandations actuellement en

Le refus d’admission en réanimation, première limitation des thérapeutiques actives 253 place. Les cliniciens peuvent tout à fait, lorsque la situation l’exige, s’écarter des recommandations offi fficielles, en particulier dans les cas d’absence de consensus sur la conduite à tenir (31). Dans certaines études, les réanimateurs plaident pour un renforcement du cadre législatif pour les aider dans leurs décisions (15), permettant ainsi de prévenir et de participer à la résolution de certains conflits. fl Ces notions mettent en évidence les diffi fficultés de la sélection au quotidien, du fait de la multitude de paramètres médicaux, de la nécessité de les pondérer en fonction de la perception du patient, de respecter son autonomie, tout en s’assurant de l’optimisation de l’équité de l’attribution de ressources limitées.

Réanimation « d’attente » La réanimation d’attente consiste en une politique d’admission large dans les services de réanimation, associée à une réévaluation précoce, après trois jours de soins intensifs sans limitation, de ces patients. Cette approche, en interrompant les soins agressifs chez les patients dont l’évolution n’est pas favorable sous traitement, pourrait permettre à la fois de limiter le nombre de patients refusés à tort mais également d’éviter des souffrances ff inutiles prolongées des patients admis. La réduction de la durée de séjour des patients n’ayant aucun bénéfice d’une prise en charge thérapeutique agressive fi pourrait également permettre une augmentation de l’accessibilité aux structures de réanimation sans qu’il soit nécessaire d’augmenter le nombre de lits disponibles. La pertinence de la réanimation d’attente a été clairement mise en évidence chez les patients d’oncologie nécessitant une ventilation mécanique (45). De plus, ce type d’admission pourrait également présenter un bénéfi fice pour l’entourage des patients, qui interprète souvent le refus d’admission comme une perte de chance pour le patient. Une hospitalisation de trois jours, même si elle se solde par une décision de limitation des thérapeutiques actives au terme de la période des trois jours, permettrait à la famille d’ajuster ses attentes à la réalité du pronostic du patient et de l’aider à se préparer à sa participation éventuelle à une limitation des soins (45, 46). Le délai de trois jours est cependant sujet à discussion. Les personnes âgées vont avoir une récupération physiologique plus lente que celle des populations plus jeunes. Une voie alterne consiste à ne pas limiter la durée de la réanimation à une constante chronologique, mais à un seul épisode pathologique. Ainsi, si le premier épisode motivant l’hospitalisation en réanimation peut raisonnablement bénéficier fi de tous les soins agressifs dont il peut faire l’objet, le bénéfice fi d’une

nouvelle suppléance d’organe ou du traitement d’un nouvel épisode pathologique est souvent beaucoup plus incertain.

Nécessité de lits intermédiaires Les diffi fficultés inhérentes à la sélection des patients sont telles que des erreurs sont inévitables. De nombreux patients qui bénéficieraient fi d’une admission en réanimation sont finalement pris en charge dans une autre structure (4). Ceci est particulièrement vrai pour les patients de gravité intermédiaire, pour lesquels la nécessité d’une surveillance rapprochée rend l’hospitalisation inappropriée, mais qui n’ont pas une gravité clinique suffi ffisante pour indiscutablement justifi fier de la réanimation. Les lits intermédiaires ont été décrits comme « des unités organisées pour fournir des soins aux patients qui nécessitent moins de surveillance que ceux de réanimation mais qui requièrent plus de surveillance que (ce qui est fourni) en salle » (18). Ces lits seraient donc une alternative intéressante chez les patients de sévérité modérée.

Le refus d’admission n’est pas une conclusion Il a été suggéré que les réanimateurs perçoivent le refus d’admission en réanimation comme une limitation des thérapeutiques et qu’une telle décision était intrinsèquement associée à la fi fin de leur implication dans la prise en charge thérapeutique de ces patients (10). La non-admission, quelle que puisse en être la raison ne met pas un terme au rôle du réanimateur et à son implication dans les soins du patient. Tout d’abord, l’absence d’hospitalisation en réanimation peut conduire au décès, et le clinicien doit continuer d’informer le patient et sa famille, en leur délivrant des messages honnêtes et compatissants. D’autre part, les patients initialement considérés comme trop peu sévères ou trop graves pour pouvoir bénéficier fi d’une prise en charge intensive peuvent secondairement modifier leur tableau clinique, l’évolution conduisant à revoir l’absence d’indication de réanimation. Les patients les moins graves, en particulier, doivent bénéficier fi d’une surveillance rapprochée, permettant d’éviter tout retard à la prise en charge spécialisée en cas de détérioration secondaire de leur état clinique. À l’inverse, malgré la faible probabilité d’amélioration des patients refusés du fait d’une gravité trop importante, l’expertise du réanimateur dans la prise en charge de la fin fi de vie, à la fois en termes de prise en charge du patient et de soutien à la famille, peut être utile dans des services où ces situations sont moins fréquentes.

254 Enjeux éthiques en réanimation

Conclusion Le refus d’hospitalisation en réanimation est une décision complexe, impliquant le réanimateur, l’urgentiste, le ou les médecins référents du patient, le patient lui-même et son entourage familial. Quelle que soit la raison de cette décision, le refus ne doit pas être interprété comme une absence de ressource thérapeutique et, pour éviter une telle erreur d’interprétation, les réanimateurs doivent rester impliqués dans la prise en charge de ces patients afi fin de s’assurer qu’ils bénéfi ficient des soins les plus adaptés à leur état clinique et à leurs souhaits.

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Chapitre

Refus de traitement

29

J.-M. Boles

Introduction

P

eu fréquent en réanimation, le refus de traitement pose toujours un problème au médecin qui y est confronté. En effet, ff le médecin doit affronter ff un dilemme éthique né d’un confl flit entre droits du malade et devoirs du médecin (1), auquel sa formation et sa pratique ne l’ont pas habitué : le droit inaliénable du malade à la reconnaissance et au respect de son autonomie se trouve en opposition au devoir irréductible du médecin de préservation de la vie et de traitement adéquat aux problèmes de santé du patient. L’attitude du patient, remettant en cause le projet thérapeutique formulé par le médecin, soulève des enjeux différents ff dans leur nature et leurs conséquences selon la situation. Le Code la santé publique prévoit explicitement le droit de refuser « tout traitement » (2), plaçant le médecin entre deux devoirs contradictoires : respecter l’autonomie du patient libre de décider pour lui-même et porter assistance à personne en danger potentiel de mort compte tenu du contexte. Il importe donc de comprendre et d’analyser les enjeux du refus de traitement pour déterminer la meilleure façon de répondre à la demande du patient. Curieusement assez peu d’écrits ont été consacrés au refus de traitement. Cet article s’appuiera notamment sur l’avis n° 85 du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) (1), publié en avril 2005 en même temps que la publication de la loi du 22 avril 2005 (3) dont l’un des axes était de renforcer le droit au refus de traitement. Nous envisagerons les circonstances dans lesquelles le médecin peut être confronté à un refus de traitement en réanimation adulte, les enjeux éthiques de celui-ci, puis les enjeux interrelationnels au cœur du débat, avant de dégager une typologie des refus de traitement, de préciser les dispositions juridiques en vigueur en France en 2010 (4). Enfin, fi nous envisagerons la réponse du médecin face à ce refus et les conséquences de la position adoptée. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Circonstances dans lesquelles le médecin réanimateur peut être confronté à un refus de traitement S’il s’agit d’une situation peu fréquente, un refus de traitement peut être opposé dans différentes ff circonstances : – lors d’une décision d’admission en réanimation : le patient, conscient, en état de détresse vitale ou susceptible de l’être, refuse le transfert en réanimation proposé par le réanimateur appelé par un autre médecin, aux Urgences ou dans un autre service ; – à l’occasion d’actes médicaux invasifs à visée diagnostique décidés par le médecin en charge du patient ; – lors d’une indication d’intervention chirurgicale, notamment mutilante ou à haut risque : le patient refuse le caractère mutilant ou les conséquences de l’intervention proposée ; – face à la poursuite des traitements engagés, au terme d’un délai plus ou moins long, ou en cas de nécessité d’introduction d’une technique invasive telle que la ventilation artificielle fi invasive ou la pratique d’une trachéotomie. L’expression du refus peut revêtir différentes ff formes : – le refus peut être exprimé directement par le patient lui-même ; – il peut être rapporté par un membre de sa famille, conjoint et/ou enfant, auquel le patient s’est confié fi récemment (nous n’avons aucune expérience de refus exprimé par une personne de confiance) fi ; – le patient peut avoir formalisé son refus d’un acte ou traitement dans ses directives anticipées, prévues par la loi du 22 avril 2005 et précisées par le décret du 6 février 2006 (5), celles-ci étant remises au médecin par un membre de la famille en cas d’incapacité du patient à exprimer sa volonté.

258 Enjeux éthiques en réanimation Dans le contexte de la réanimation et de l’urgence vitale, la capacité cognitive du patient à exprimer valablement sa volonté doit être appréciée au plus juste en premier lieu. En effet, ff seuls 5 à 20 % des patients en réanimation sont réputés capables de comprendre les enjeux et de prendre une décision qui soit « libre et éclairée ». Au-delà d’un coma, la recherche d’une encéphalopathie induite par une hypoxie et/ou une hypercapnie, une anémie majeure par hémorragie ou des troubles de l’hydratation, la recherche de troubles mentaux ou de l’humeur, d’interférences médicamenteuses, fréquentes notamment chez les sujets âgés, sont indispensables. L’altération des capacités cognitives rend caduque la recherche du consentement et le refus exprimé. En revanche, un patient en pleine possession de ses capacités cognitives doit être écouté.

Enjeux éthiques

traitement proposé, se trouve en contradiction avec la forte pression de conformité sociale prônant l’observance des prescriptions médicales et créé un véritable dilemme d’ordre social (9). Le médecin est confronté à un dilemme d’ordre éthique : la nécessité de respecter la volonté du malade, obligation déontologique et réglementaire, vient contredire le devoir d’assistance à la personne en danger, autre obligation déontologique et légale (9, 10). L’article 9 du code de déontologie médicale (11), qui est aussi l’article R 4127-9 du Code de la santé publique (2) précise que « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires ». Face à un risque mortel, le médecin serait ainsi conduit à ne jamais accepter un refus de traitement. Or selon le contexte, un refus de traitement mûrement réfléchi fl ne peut être systématiquement et de principe récusé en cas d’urgence vitale sous ce prétexte (1, 9, 12). Sortir de ce double dilemme est un des enjeux de la réaction du médecin face à un refus de traitement.

Une double problématique éthique et un double dilemme

Diffi fficultés et enjeux

Le refus de traitement met en exergue l’opposition entre deux positions : celle du malade qui veut être reconnu et respecté dans son autonomie à décider pour lui-même et celle du médecin qui agit au nom du principe de bienfaisance (6). Le refus est également le révélateur d’un conflit fl de valeurs fortes : pour le patient, l’exercice de la souveraineté individuelle selon son propre système de valeurs ; pour le médecin, la solidarité, le respect de la vie, l’assistance aux personnes en danger, la fi fidélité aux valeurs de la Médecine, valeurs profondément ancrées dans sa conscience (1). Or la possibilité de refuser « tout » traitement est consubstantielle au consentement éclairé, voire le précède (7) : la nécessité du consentement éclairé suppose d’accepter que le patient puisse ne pas le donner. Consentement et refus constituent les deux faces de l’autonomie (8). Ainsi et au terme d’un processus de validation, le respect d’un refus de traitement témoigne de la reconnaissance de la légitimité des options et des valeurs de la personne pour elle-même, même si ce choix personnel du patient va à l’encontre de la prescription rationnelle proposée par le médecin. Par son refus, le patient témoigne qu’en tant que sujet, il n’est pas réductible à la seule rationalité médicale et que ses valeurs culturelles propres peuvent être différentes ff des valeurs médicales et le conduire à les repousser (9). Ainsi un double dilemme oppose médecin et patient. Pour le malade, l’affirmation ffi de son autonomie, en décidant de ne pas consentir au

Accepter un refus de traitement est toujours diffiffi cile pour un médecin, dont l’action est guidée par le bien du patient, au nom du principe de bienfaisance. La mise en cause de sa responsabilité morale et professionnelle, que traduit le refus de suivre ses prescriptions, lui est diffi fficile à supporter, pouvant générer blocage ou culpabilité de sa part (13). Ainsi que l’écrit BM. Dupont, « la non-compliance du malade traduit l’inconscience du soignant, victime de l’illusion de la toute-puissance et qui se soulève contre la révolte existentielle de l’autre » (14). Le refus de traitement inverse l’asymétrie habituelle de la relation médecin-malade, dans une vision unilatérale au seul bénéfi fice du patient, et génère des enjeux propres à chacun des deux protagonistes. Une contrainte d’ordre familial, professionnel ou fi financier peut peser sur le malade et entraver sa libre détermination. Il est donc indispensable de s’assurer que le refus représente véritablement le libre choix de la personne, reposant sur son système de valeurs propres, arrêté après mûre réflexion, fl et non un choix « contraint » (15). Le médecin se trouve confronté au double risque d’une déresponsabilisation du fait de sa « soumission » à la volonté du malade, d’une part, et d’une dérive consumériste de la part de patients le considérant alors comme un simple prestataire de service qui devrait satisfaire leurs exigences, d’autre part (6, 16). Mais, à l’inverse, l’instrumentalisation de la notion de non-assistance à personne en danger peut conduire le médecin à imposer ses propres choix au malade

Refus de traitement 259 contre son gré en biaisant l’information ou en ne le considérant pas abusivement comme apte à décider pour lui-même, et à passer outre au refus sans autre considération (1, 10). S’ils veulent régler le conflit fl né du refus de traitement, malade et médecin doivent répondre conjointement à une double nécessité : – de reconnaissance mutuelle : celle du malade par le médecin, demandant que son identité et sa complexité de personne malade soit reconnue en même temps que la légitimité de son système de valeurs personnel et de son propre gouvernement ; celle du médecin par le malade, acceptant d’entendre la responsabilité professionnelle du médecin (1, 6) ; – d’analyse et de compréhension de ce refus qui s’inscrit dans l’histoire de vie et le parcours de maladie de ce patient mais aussi dans l’histoire de leur relation médecin-malade. Tenter de répondre adéquatement au refus du malade implique de revenir sur tout ce parcours (17, 18, 19).

arbitre du patient : contrainte familiale, fi financière, professionnelle, psychologique, extérieure ou intérieure, déjà envisagée. Enfin, fi il importe de comprendre la signifi fication du refus, très variable : volonté de garder une certaine maîtrise sur les événements ; revendication d’une liberté absolue, voire rébellion contre l’ordre médical ; expression d’un courage ou d’un trouble ; recherche de la limite des soignants ; espoir de mourir. Ce dernier peut revêtir diff fférentes significations : une perte d’estime de soi, le sentiment d’être une charge pour ses proches ou d’être déjà « mort », reflet fl d’une véritable dépression ; le souhait réel de mettre fin à des traitements qu’on ne supporte plus et dont on ne perçoit plus l’utilité réelle, émis par des patients atteints de pathologies chroniques invalidantes, ayant déjà conduit à de multiples interventions médicales voire à des séjours en réanimation.

La relation médecin-malade est question

Aspects psychologiques et enjeux interrelationnels La réponse adéquate à un refus de traitement exprimé par un malade en pleine possession de ses capacités cognitives implique d’en comprendre les ressorts. Il est indispensable pour cela de se poser diff fférentes questions portant sur la nature exacte de ce qui est refusé, sur les motifs et la signifi fication du refus et sur la réalité de la relation médecinmalade antérieure et actuelle.

La nature de ce qui est refusé et l’analyse des motifs et de la signification fi du refus (1, 4) Il importe de faire préciser exactement ce que le malade refuse : l’admission en réanimation ellemême, des actes d’investigation invasifs, l’introduction ou la poursuite de techniques invasives, le caractère mutilant ou les conséquences d’une intervention chirurgicale proposée, des ou les soins… Il importe de rechercher les motifs qui peuvent être divers et variés : défaut d’information réel ; mauvaise compréhension ou faux raisonnement ; méconnaissance, volontaire ou non, de la situation réelle ; peur des traitements ; refus des contraintes de la maladie ou provoquées par les traitements ; souhait de sortir, même temporairement, d’une hospitalisation prolongée ou de traitements répétitifs particulièrement pénibles. Il importe de chercher d’éventuels enjeux cachés du refus, pouvant infl fluencer négativement le libre

Même si elle ne concerne pas a priori le réanimateur, qui ne connaît pas le malade sauf exception, la question mérite d’être posée : en effet, ff le refus du malade d’être transféré en réanimation, par exemple, peut être la conséquence d’une relation médecin-malade préalable insatisfaisante pour ce dernier. Il sera alors important de comprendre et de s’interroger sur la dynamique de la relation médecin-malade passée ou présente, de chercher une éventuelle modifi fication récente et ses raisons (1, 13). Le refus est-il la conséquence d’un malentendu ou bien la traduction de la difficulté ffi du médecin à être centré sur le patient et ses besoins ? (13) En cas de sentiment d’absence d’écoute, le malade utilisera le refus comme un moyen pour retenir l’attention du médecin et/ou de renouer une relation avec lui. L’expression d’une rupture du projet thérapeutique ne signifie fi pas pour autant un souhait de rupture de la relation thérapeutique (18) mais traduit plus souvent une demande pressante d’être écouté et soigné différemment ff qu’un refus véritable et rare de soins. La recherche d’une diffi fficulté relationnelle ou d’une divergence d’appréciation de la famille interférant avec la relation médecin-malade peut aussi être en cause. Il appartient ainsi au médecin de trouver la bonne distance pour « entendre le sens de l’émotion du malade » en adaptant son langage à celui-ci afin fi d’« éclairer sereinement son patient sur le sens de sa demande » (18). Une situation diffi fficile, confl flictuelle, apparaissant bloquée, peut conduire le médecin à prendre un autre avis médical, prévu par la loi du 22 avril 2005 (3), à chercher une médiation, voire à « passer la main » dans un confl flit qui apparaîtrait insoluble.

260 Enjeux éthiques en réanimation

Cadre juridique et déontologique du refus de traitement en France Le consentement à l’acte médical découle du respect du principe de sauvegarde de la dignité de la personne humaine (1, 7). L’article 16-3 du Code civil stipule que « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou, à titre exceptionnel, dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. » (20). Il s’agit donc d’une liberté fondamentale. Le droit de refuser « tout » traitement a été introduit dans le Code de la santé publique par la loi dès 1999. La loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs stipulait dans son article 1C que « la personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique » (21). Ce droit a été précisé et étendu par les lois du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (22) et du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (3). Ainsi l’article L.1111-4 modifi fié du Code de la santé publique prévoit : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fi fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confi fiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté » (2). Lorsque le refus est exprimé par un patient en phase terminale d’une affection ff grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, l’article L.1111-10 stipule que « le médecin respecte sa volonté après l’avoir informé des conséquences de son choixx » et inscrit la décision du malade dans son dossier médical. Comme tout droit, le droit de refus s’exerce dans les limites que l’ordre public lui assigne (7). En premier

lieu, il est évident que le malade doit être en capacité cognitive et juridique d’exercer son libre arbitre en toute connaissance de cause. Une fois cette réalité établie, l’exercice du libre arbitre suppose que le malade ait bien reçu une information « claire, loyale et appropriée » (11 : article 35 du Code de déontologie médicale) sur son état, les traitements adéquats et leurs alternatives et sur les conséquences de son choix. L’injonction de « tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables », à l’évidence très prégnante dans le contexte de l’urgence ou de la réanimation, reconnaît au médecin une responsabilité professionnelle particulière allant au-delà du simple conseil compte tenu de la nature des enjeux : la préservation de la santé voire de la vie. Le médecin n’est donc pas un simple prestataire de services, fournisseur de soins qui seraient exclusivement déterminés par un malade considéré comme un simple consommateur de soins. En revanche, la décision finale appartient bien au malade qui doit confirmer fi son refus au terme d’un délai lui ayant permis de réfléchir, fl de prendre d’éventuels autres avis. Le caractère raisonnable du délai sera apprécié en fonction de la pathologie, du traitement envisagé et de la gravité de la situation. Une fois le refus confi firmé par un malade en capacité de le faire valablement, le médecin doit le respecter même si celui-ci conduit au décès du patient. On notera que le respect de la décision du patient ne prévoit pas la mise en œuvre de la procédure collégiale prévue par la loi du 22 avril 2005 (3) car il n’a rien à voir avec une décision médicale de limitation ou arrêt de traitement.

Réponse du médecin au respect de la volonté du patient L’application juste des dispositions législatives et réglementaires requiert une analyse en profondeur de l’enjeu réel et de la signification fi du refus du malade dans son contexte. Cette analyse permet de délimiter diff fférents types de refus dont le médecin devra tenir compte pour y répondre.

Différents ff types de refus de traitement (1, 4, 17, 19) Trois grands types de refus peuvent être individualisés : – le refus raisonné traduisant une position existentielle, la personne exprimant ainsi son autonomie selon son propre système de valeurs et son jugement : tel est le cas du refus d’introduction d’une ventilation invasive par un patient atteint d’une insuffi ffisance respiratoire chronique terminale ou du refus d’une chirurgie mutilante ou à

Refus de traitement 261 très haut risque par un patient ayant déjà subi plusieurs interventions sans succès : le patient décide en toute connaissance de cause qu’il « en a assez subi comme cela » et accepte la mort qu’il sait être inéluctable ; – le refus révélant une crise de communication, conséquence d’une absence de reconnaissance du malade par le médecin, traduisant la révolte du premier : on citera la mise en œuvre d’actes ou de traitements sans réelle discussion avec le malade qui a l’impression d’être un « objet » dans les mains de la médecine ; – le refus lié à une position idéologique, culturelle ou religieuse traduisant l’affrontement ff de deux systèmes de valeurs appartenant à des ordres différents et s’opposant l’un à l’autre : le refus de la transfusion sanguine chez les témoins de Jéhovah en est l’archétype mais c’est également le cas de certains patients ayant toujours refusé de consulter au motif que ce n’est pas « aux médecins de décider de ma vie ».

Construction d’une réponse au refus Au terme de l’analyse de l’ensemble de ces difféff rents éléments, trois réponses s’offrent ff au médecin : respecter le refus, l’outrepasser ou négocier une alternative avec le patient. Certes d’un point de vue réglementaire et déontologique, voire éthique, le médecin ne peut pas intervenir contre la volonté du malade. Néanmoins, le respect absolu de la volonté du patient, notamment lorsque la vie est en jeu, pose un véritable problème éthique et juridique (23), le médecin ne pouvant être le simple exécutant d’un contrat de soins unilatéralement décidé par le patient. La décision s’inscrit dans le double cadre d’un véritable questionnement éthique intégrant tous les aspects médicaux et humains de la situation (24) et de la jurisprudence qui renvoie le médecin à sa responsabilité. En eff ffet, le Conseil d’État a clairement établi qu’il appartient au médecin de décider. Il a précisé dans un arrêt du 26 octobre 2001 qu’« Il ne peut y avoir de hiérarchie prédéterminée et intangible entre l’obligation de soigner et celle de respecter la volonté du patient. Le médecin est dans une situation à chaque fois particulière, insolite » (25). De plus, le Conseil d’État a également considéré, dans une ordonnance de référé du 16 août 2002, « que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; que, toutefois, les médecins ne portent pas atteinte à cette liberté fondamentale […], une atteinte grave et manifestement illégale lorsque, après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le

but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état… » (26). Ces deux décisions, qui portaient sur le problème particulier de la transfusion sanguine contre la volonté du patient, fournissent un cadre réflexif fl et opérationnel au médecin confronté à un refus de traitement dans une situation de risque vital immédiat. Certains ont estimé que cette dernière décision constituait « une restriction malvenue des droits du patient » et « un dévoiement de la notion de respect du malade » (12). A contrario, on remarquera que le législateur a seulement prévu que le médecin « tient compte » des directives anticipées comme modalité de l’expression directe de la volonté d’un malade ne pouvant plus l’exprimer directement (5). Il s’agit certes d’un élément très fort mais non unique dans la décision fi finale du médecin, ainsi que les commentaires de l’article 37 du Code de déontologie médicale l’explicitent (11). Il revient donc au médecin de prendre en compte et d’intégrer différents ff éléments pour apprécier la proportionnalité de la volonté du patient : – l’histoire médicale du malade, le caractère chronique ou aigu de la pathologie en cause, la notion d’aggravation récente de la maladie, le moment de l’expression du refus dans l’histoire de la maladie ; – le contexte immédiat d’urgence vitale ; – l’effi fficacité, l’innocuité et la proportionnalité du traitement salvateur ; – l’existence d’une éventuelle alternative à celui-ci ; – le contexte global de vie, les valeurs et références ; – le type de refus, prenant en compte sa signification. fi Le partage de la réflexion, fl le processus décisionnel, la capacité d’écoute et de discernement du jugement engagés par le médecin montrant la démarche de respect de la volonté du patient et conjointement le souci de sauver la vie face à une mort immédiate et évitable sont essentiels dans la façon de considérer la personne, d’une part, et dans l’appréciation du juge en cas de suite médicolégale, d’autre part. La prise en compte du type de refus en est un aspect : – face à une position existentielle mûrement réfl fléchie et répétée, la négociation d’une alternative si elle existe doit être recherchée et en son absence, le refus doit être respecté ; – le refus témoignant d’une crise de communication impose au médecin un changement d’attitude profond et sincère qui seul peut conduire le malade à changer d’avis, pour que son consentement soit autre chose que l’expression d’une souveraineté ou d’une allégeance (27) ; – enfi fin, le refus témoignant de registres de valeurs différentes ff peut recevoir des réponses très diff fférentes en fonction des éléments de la situation.

262 Enjeux éthiques en réanimation Les recommandations formulées par le CCNE en 2005 fournissent un cadre d’analyse opérationnel de la situation (1) : – écouter le refus et analyser ses motifs et sa signification fi ; – apprécier les circonstances et le contexte général dans lequel le refus est prononcé ; – apprécier la capacité de jugement et les contraintes psychologiques pesant sur le malade et sa décision ; – ne pas céder à l’obsession du médicolégal ni au piège de la compassion qui sont sources d’abus d’autorité ; – en cas de conflit, fl chercher un deuxième avis, une médiation ; – faire réitérer le refus après un délai raisonnable ; – savoir, dans des cas d’extrême urgence et selon le contexte, notamment celui de la femme enceinte ou venant d’accoucher, passer outre à un refus ; – savoir accepter un refus de traitement, même s’il doit conduire à la mort, formulé par une personne ayant encore le gouvernement d’ellemême, car « imposer un traitement à une personne contre son gré n’est pas la meilleure façon de lui rendre service ». Le CCNE préconise clairement que le médecin doit « respecter la liberté individuelle tant qu’elle ne s’approprie pas la liberté d’autrui », comme par exemple la femme enceinte ou accouchant. Mais il préconise aussi d’accepter que « le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d’elle-même ne peut être que respecté même s’il doit aboutir à la mort » car « venir en aide à une personne n’est pas nécessairement lui imposer un traitement » (1).

Conséquences du respect du refus de traitementt (4) Il importe de mettre en exergue la signification fi et les conséquences d’un point de vue éthique du respect d’un refus de traitement, notamment lorsque celui-ci risque de ou conduit au décès du patient, ce qui est souvent le cas en réanimation : – l’acceptation de la prééminence de la volonté de la personne et de la légitimité de son système de valeurs propre sur la rationalité médicale. Cette acceptation se situe aussi dans la perspective du refus de l’obstination déraisonnable, décidée ici par le malade lui-même ; – l’engagement de continuer à soigner la personne, à ne pas s’en désintéresser ni à l’abandonner sous prétexte qu’elle a refusé le traitement proposé, se situe dans la perspective du maintien de la continuité des soins, devoir éthique, déontologique et réglementaire. Cette attitude répond à l’objet de la Médecine qui n’est pas de s’opposer à la mort, le temps venu, sauf à transgresser ses propres

limites, mais de prendre soin de la personne, donc de la soigner, dans le respect de sa volonté (28) ; la réorientation de la prise en charge du malade et de sa famille par la mise en œuvre de soins palliatifs, témoigne de cet engagement et constitue un devoir réglementaire rappelé dans l’article L.1111-4 du Code de la santé publique : « le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fi fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10 » (qui définit fi les soins palliatifs) (2) ; – le respect de la personne répondant à la fi finalité de l’action médicale qui est la personne ellemême et non sa seule santé, la sauvegarde de celle-ci ne pouvant justifier fi que l’on fasse subir à la personne des traitements ou des contraintes qu’elle ne souhaite pas ou qui lui porterait une atteinte grave (29).

Conclusion La confrontation à un refus de traitement doit conduire le médecin à chercher à comprendre et à analyser les motifs et la signification fi de ce refus. Le médecin, confronté à un dilemme éthique, se trouve placé dans une situation difficile. ffi Si la loi prévoit le respect du refus de traitement après avoir tout mis en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables, au nom du principe obligatoire du consentement, la jurisprudence du Conseil d’État renvoie le médecin à sa responsabilité contextuelle pour décider s’il respecte la volonté de celui-ci ou non. Dans certains contextes, le caractère d’urgence ne peut justifier fi à lui seul le non-respect d’un refus de traitement qui peut revêtir diff fférents types appelant une réponse adaptée. Il faut en eff ffet tenir compte de la volonté du patient sans tomber dans la compassion ni dans la simple exécution de cette volonté sans analyse critique ni négociation. Hormis des situations engageant d’autres personnes que le seul patient, cette attitude conduit à savoir accepter un refus de traitement même s’il doit conduire au décès du patient, si diffi fficile que cela puisse paraître, au nom du respect de la personne elle-même. Cette attitude répond à la fois à la fi finalité de l’action médicale et à l’objet de la Médecine qui est de prendre soin de la personne.

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Chapitre

Fin de vie et cultures de service Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation

30

N. Kentish-Barnes

Introduction

L

a littérature médicale s’est beaucoup penchée sur les décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques actives, les enjeux éthiques et pratiques, l’organisation et les acteurs du processus, les modalités d’application des décisions et le vécu des soignants. Le travail réflexif fl des réanimateurs est important, plus important que dans de nombreuses autres spécialités. La fi fin de vie en réanimation reste un enjeu majeur, comme en témoignent les chiff ffres : en France, la majorité des décès (80 %) surviennent à l’hôpital ; un décès sur cinq survient en réanimation (20 % de la population décède en réanimation) (1) ; au cours de la dernière semaine de vie, un malade sur cinq a passé au moins trois jours en réanimation (2) ; les services de réanimation sont au premier plan des statistiques de décès : de 20 à 25 % de décès en réanimation. Ces données sont importantes. D’abord, parce que la plupart des citoyens ne savent pas ce qu’est un service de réanimation et ensuite parce que nous ne savons pas comment nous y mourons (alors que nous sommes très nombreux à y mourir). Ainsi, à l’hôpital, les patients meurent plus fréquemment en réanimation que dans n’importe quel autre service et cette prévalence ne cesse d’augmenter. La réanimation et les techniques employées ont bousculé notre rapport à la mort : elles sont de plus en plus performantes pour prolonger la vie et bouleversent le temps, le lieu et le déroulement de la mort. Celle-ci n’est plus désormais le signe d’un passage naturel ni d’une rupture du temps. La frontière entre la vie et la mort s’est estompée, permettant d’autres pratiques, comme celle du prélèvement d’organes à des fi fins de transplantation. La mort en réanimation est le plus souvent le fruit d’une décision médicale. Mais qui dit « décision » dit aussi « discussion », « intervention » et « action » des soignants : la mort est devenue une pratique professionnelle. Cette pratique s’inscrit dans un contexte de travail L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

mais aussi dans un contexte social réclamant une place accrue des profanes – patients, familles et proches : quels rôles ces derniers doivent-ils avoir et comment peuvent-ils participer aux décisions ? L’intrusion du « monde extérieur » n’est pas sans poser de problèmes aux médecins et aux infirmièfi res : comment associer les profanes ? Jusqu’où peut-on les informer ? Jusqu’où peut aller leur responsabilité décisionnelle ? La mort en réanimation est un enjeu moral qui est devenu une question débattue publiquement et la sociologie a pour rôle de faire apparaître la dimension sociale de ce problème éthique. Étudier le contexte dans lequel prend place la fi fin de vie revient à étudier les liens entre les acteurs et la manière dont ils gèrent ensemble des repères normatifs souvent inadaptés à la pratique. Afin fi d’étudier « l’éthique en pratique » et non pas seulement des discours, une immersion totale est nécessaire : j’ai passé huit mois dans quatre services de réanimation, soit deux mois dans chaque service. Ces quatre services appartiennent tous à des centres hospitalo-universitaire (CHU). Le premier, dans un hôpital que j’ai appelé Saint Paul, est un service qui comporte 16 lits. Le deuxième, celui de l’hôpital Saint Vincent, est plus petit puisqu’il ne comporte que 8 lits de réanimation. Le troisième, celui de Saint Jean, est un grand service de 24 lits, tout comme le quatrième service, situé en GrandeBretagne, au sein de l’hôpital que j’ai appelé Saint Luc (22 lits). L’observation directe des pratiques de fin de vie permet d’aller au-delà du discours sur les pratiques et de pénétrer au centre du monde de la réanimation encore peu connu. Cette méthode permet d’appréhender le travail réel, tel qu’il se déroule quotidiennement. Elle permet d’adopter un point de vue sociologique pour suivre le cheminement d’une décision, la coopération entre les acteurs professionnels et profanes, mais aussi d’observer les réactions physiques, les jeux de regard, les conduites dont on ne parle pas mais qui ont tant de conséquences dans un contexte d’incertitude ou

266 Enjeux éthiques en réanimation de drame. J’ai complété cette observation par des entretiens auprès des médecins (45), infirmières fi (52) et familles (38) de patients, ainsi qu’auprès de 3 autres membres d’équipe : 138 entretiens au total, enregistrés et entièrement retranscrits. Cette étude s’est déroulée avant la loi Leonetti de 2005 (3). Ainsi, certains éléments de cette expérience sont aujourd’hui dépassés. Les pratiques ont beaucoup évolué et, pour certains services, parfois radicalement changé. Dans ce texte, je me focaliserai sur la notion de culture de service dans le but de montrer que chaque service développe ses propres « manières » de faire et d’agir qui ont un impact à la fois sur l’organisation du processus décisionnel et la mort elle-même mais aussi sur l’expérience de toutes les personnes concernées, soignants, patients et familles.

Fin de vie et culture de service En réanimation, l’expression « fin fi de vie » recouvre un ensemble de pratiques décisionnelles et de pratiques médicales et techniques. La loi dite « Leonetti » de 2005 cadre légalement, et pour la première fois, ce processus de fi fin de vie en mettant en avant le refus de l’acharnement thérapeutique, le respect de l’autonomie du patient, la reconnaissance des représentants du patient, l’importance de la collégialité, etc. Cette loi était nécessaire puisqu’elle vient protéger à la fois le patient et le médecin. La loi est fondamentale mais elle ne règle pas pour autant tous les problèmes éthiques auxquels sont confrontées les équipes de réanimation : la loi ne peut pas indiquer ce qu’il est bien de faire dans chaque cas particulier… Et, pour reprendre les termes de M. Spranzi (4), « c’est précisément la raison pour laquelle la réflexion fl éthique reste d’une grande actualité et que l’exercice quotidien et réfléchi fl des décisions médicales diffi fficiles reste la façon privilégiée de faire, éventuellement, évoluer la loi dans le long terme ». Cette étude, nous l’avons vu, s’est déroulée avant la loi de 2005 sur la fin de vie. À ce moment-là, chaque équipe de réanimation gère les « cas », les situations, du mieux qu’elle peut en s’appuyant sur des expériences passées, individuelles ou collectives, sur la personnalité des personnes dirigeant le service, leurs priorités techniques et éthiques, sur les contraintes institutionnelles et organisationnelles, sur leurs rapports aux normes, sur la qualité des relations entre diff fférents segments professionnels. Ces façons de faire et de gérer la fin fi de vie constituent ce que j’appelle « la culture de service ». Selon le sociologue québécois Guy Rocher, la culture est « un ensemble lié de manières de penser, de sentir et d’agir plus ou moins formalisées qui, étant

apprises et partagées par une pluralité de personnes, servent, d’une manière à la fois objective et symbolique, à constituer ces personnes en une collectivité particulière et distincte. » (5). Les cultures « locales », de chaque service, sont en premier lieu infl fluencées par une culture de la profession de réanimateur, fondée sur l’autonomie et l’autorégulation (6), sur le maintien des frontières entre monde profane et monde professionnel : si l’institution hospitalière est en déclin aujourd’hui (7), la réanimation reste encore un univers quasi sacré, où l’extrême caractérise l’expérience de tous les acteurs, professionnels, patients et familles. L’autonomie et l’autorégulation renforcent les cultures locales des services qui, à leur tour, influencent fl la manière de mourir : pratiques orales, refus d’une législation, parfois transgression des normes (nous sommes ici avant la loi de 2005). La mort reste une décision médicale, sa construction appartient au corps des experts, à l’élite qu’ils incarnent. Ainsi, si les pratiques de la mort sont plus transparentes qu’elles ne l’étaient avant, elles restent encore entourées d’un certain secret, celui décidé par les professionnels et la culture locale de leur service : ne transparaît que ce qui est souhaité par eux. La mort en réanimation reste entre secret et transparence. Chaque équipe s’approprie la « production » de la mort et maîtrise seule son déroulement.

Quatre services de réanimation, quatre cultures de fin de vie spécififiques Chaque service de réanimation créé ainsi sa propre culture de fin de vie : je vais maintenant donner l’exemple de quatre cultures observées dans le cadre de ma recherche. Dans un souci d’autonomie et d’autorégulation, les quatre services étudiés ont en commun la volonté de mettre les familles à l’écart du processus décisionnel de fi fin de vie – volonté souvent reprise par les familles elles-mêmes. Dans le premier service, celui de l’hôpital Saint Paul, il existe un processus de médicalisation de la décision de fin de vie qui prend place au cœur d’un contexte relationnel et professionnel très tendu. Ici le nombre d’acteurs impliqués dans la décision est réduit au minimum ce qui entraîne une diminution des thèmes abordés : les décisions sont prises au lit du malade, au moment de la visite du matin (les discussions se prolongent bien sûr sur plusieurs jours). Contrairement aux autres services étudiés, l’idée d’une réfl flexion éthique de fin de vie plus poussée ne fait pas partie de l’apfi pareil conceptuel de l’équipe médical du service. Les enjeux qui priment restent professionnels. Du fait de la domination des médecins et de l’absence

Fin de vie et cultures de service – Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation 267 de réunion des différents ff personnels, il n’y a pas d’engagement collectif de l’équipe au moment des décisions de fi fin de vie et donc un manque de cohérence : les décisions de fin de vie manquent en eff ffet de sens pour bon nombre d’acteurs. La culture et l’organisation du service de réanimation de Saint Paul se caractérisent par une tension permanente entre l’équipe médicale et l’équipe paramédicale : ces relations conflictuelles fl ont des conséquences importantes sur le déroulement (souvent éclaté) du processus décisionnel de fin fi de vie et sur la manière de mourir. Les infi firmières ne participent pas aux décisions de fin fi de vie. Ainsi, leur mise en acte est réservée aux médecins qui se méfient fi de l’autonomie que pourraient s’octroyer les infirmièfi res en raison de l’absence d’un consensus d’équipe. Le processus décisionnel ainsi que le processus de mort sont plutôt « rapides » et s’inscrivent dans une autonomie importante des pratiques vis-à-vis des recommandations et des lois. La volonté médicale de maintenir très informelles les discussions et le processus décisionnel permet de s’assurer d’une autonomie professionnelle, justifie fi l’autorégulation et renforce dans ce service la mise à l’écart des infi firmières et des familles. À Saint Vincent, contrairement au service précédemment décrit, la collégialité est au cœur du processus décisionnel et fonctionne comme critère de bon déroulement. Il est possible de mettre en avant une « éthicisation » du processus décisionnel, comportant une réfl flexion plus poussée sur le sens des soins, le sens de la mort et sur le vécu des diff fférents acteurs concernés. Cette collégialité prolonge le processus décisionnel et repousse donc le moment de la mort du patient. L’organisation du service infl fluence l’organisation de la mort des patients : « pas de décès le mardi » disent les membres de l’équipe puisque c’est le jour de la réunion d’équipe, le jour des discussions éthiques et donc, parfois, des décisions de LATA. Les familles ne doivent pas faire un lien direct entre la réunion et, par exemple, le décès du malade. L’expérience et le parcours du praticien en charge du service influencent fl la façon de prendre la décision ainsi que sa mise en acte. Injecter de fortes doses de sédatifs pour entraîner la mort du malade est en eff ffet une technique illégale mais qui a longtemps été pratiquée dans ce service du fait du « confort » qu’elle procurait au soignant (mort rapide et sans heurts). Le nouveau médecin responsable de l’unité de réanimation de Saint Vincent préfère procéder autrement, en cessant les soins actifs, y compris la ventilation mécanique (comme cela est recommandé par les experts des sociétés savantes). Paradoxalement, cette méthode est cependant difficile ffi à réaliser pour les soignants du fait des réactions qu’elle provoque chez le mourant (qui va « gasper », devenir bleu, bref, et donnera l’impression de lut-

ter). Étant pneumologue1 de formation, ce médecin possède l’expertise requise et la conviction pour mettre en œuvre cette technique de retrait et il a donc enseigné à son équipe comment extuber2 un patient en douceur, afin fi de l’emmener vers une mort moins brutale. À l’époque, quoique déjà recommandée, cette méthode est encore peu pratiquée en France où, en général, l’on opte plutôt pour un arrêt progressif ou brutal du respirateur (sans retirer la sonde d’intubation) associé à l’emploi de produits sédatifs. Chaque médecin ayant un parcours différent, ff chaque service aura une culture de la fin de vie diff fférente. De manière à se protéger contre toute mauvaise interprétation des procédés utilisés, en particulier depuis la loi qui facilite l’accès au dossier médical par les patients ou leurs ayants droit, les médecins des quatre services ne consignent pas toujours explicitement les décisions de fin fi de vie dans le dossier du malade (le contexte est ici celui d’avant la loi Leonetti de 2005) : cette attitude encourage clairement une autonomie des pratiques et des mises en acte des décisions. Le troisième service, celui de Saint Jean, se caractérise par une logique « top-down », une hiérarchie forte et un processus décisionnel en plusieurs étapes : discussions sur plusieurs jours à la transmission du matin et au moment de la visite puis organisation quasi systématique d’une réunion pluridisciplinaire pour prendre la décision. « L’éthicisation » du processus va encore plus loin que précédemment dans le sens où sont pris en compte des critères non seulement sociaux mais aussi économiques (il est le seul service étudié à évoquer le coût d’une hospitalisation futile en réanimation) et de type gestionnaire (ce service a la volonté de beaucoup « faire tourner les lits »). Ici aussi, une personne seule a la capacité de faire évoluer les mœurs : l’intervention d’un médecin-psychiatre spécialiste de la fi fin de vie a permis d’approfondir la réflexion fl et de baser la culture du service sur l’idée théorique d’une réduction de la violence. L’organisation quasi militaire du service s’accompagne d’une logique d’efficacité ffi qui n’est pas sans conséquence sur les mises en acte des décisions : au moment de ma présence, ce service se caractérise par des attitudes dites « actives », alors qu’ailleurs va primer un processus plus lent. Au lieu d’extuber certains types de malades et de les laisser mourir « seuls », les médecins préfèrent ici injecter de fortes doses de sédatifs afin fi de 1. La réanimation est une sur-spécialité : avant d’être réanimateur, le médecin est un anesthésiste, un cardiologue ou un pneumologue qui poursuit ses études en présentant un DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires) de réanimation qui l’autorise alors à pratiquer en réanimation. 2. Extuber : action qui correspond au fait de retirer la sonde qui relie les voies respiratoires du patient au respirateur.

268 Enjeux éthiques en réanimation provoquer le décès du patient avant son extubation. Cet acte est justifi fié par les médecins par le fait qu’il écourte la durée de l’attente et de la douleur de la famille. Ce rapport à la technique permet un sentiment de maîtrise et une réduction des zones d’incertitude : par ce geste, le médecin sait exactement quelles seront les réactions du malade, alors qu’avec des techniques plus « lentes », on ne peut jamais prévoir la réaction du malade, du moins de son corps. Enfi fin, le quatrième service, celui de Saint Luc en Grande-Bretagne, se caractérise par un processus décisionnel très long. Les discussions concernant les fins de vie débutent souvent à la réunion de transmission du matin, se prolongent pendant la visite et la décision se prend souvent au moment d’une réunion spécifique. fi Ces discussions durent plusieurs jours voire plusieurs semaines. Il existe de nombreux freins à la prise de décision effective, ff notamment le roulement des consultants (changement du médecin [consultant] en charge de l’unité toutes les semaines) et la peur du problème médico-légal. Ici se dessine une sorte de judiciarisation du processus décisionnel dans le sens où ce qui est « bien » est ce qui est « légal ». Dans ce service, trois types de décisions sont développés : la décision explicite, la décision implicite et souvent la non-décision qui reste une forme de décision dans le sens où tous les acteurs ont conscience de l’aggravation du malade pendant ce laps de temps. Du fait de la peur des poursuites légales et de la présence accrue des familles dans les services, les techniques de fi fin de vie sont plus transparentes ici que dans les trois services français. Le rapport à la technique de fi fin de vie est en eff ffet déterminé par le rapport à la loi ; ici le respect du droit est une priorité : les médecins refusent de prendre un risque, même si ce refus implique un manque de disponibilité en lits, un problème de cohérence et une souff ffrance des personnels et des proches. Il semblerait qu’ici les médecins évitent volontairement une maîtrise totale de la situation, trop dangereuse à long terme3. Le laisser-faire tend à rester la règle et le processus en est considérablement allongé. Mais cette attitude permet aussi une transparence totale vis-à-vis des familles et une absence de culpabilité morale, parfois très présente ailleurs. Chaque service développe ainsi sa propre approche de la fin fi de vie, qui est aussi un moyen de répondre 3. N’ayant pas observé les pratiques d’autres services de réanimation en Grande-Bretagne, il est difficile ffi de dire objectivement que cette attitude est spécifi fique à ce service ou, au contraire, très répandue dans le pays. Seuls les éléments d’entretien viennent confi firmer la première idée : la lenteur du processus décisionnel, la fuite de la mort du patient et la peur judiciaire seraient caractéristiques de la culture locale du service de Saint Luc. Ailleurs en Grande-Bretagne, les équipes agissent plus rapidement et avec plus de sérénité ce qui permet, a priori, d’appuyer l’hypothèse d’un eff ffet-service.

aux malaises de l’équipe : les décisions, la manière et le moment de mourir sont en lien étroit avec le contexte local dans lequel s’inscrivent le patient et les acteurs professionnels.

Qualité du processus de fifin de vie Si chacun souhaite aujourd’hui une « bonne mort », celle qui respecte la personne dans sa dignité et son intégrité, il reste impossible de savoir si notre mort se déroule eff ffectivement selon nos souhaits. En France, il existe peu d’études – et peu d’outils – pour mesurer la qualité du processus de mort et de la mort elle-même. Les Soins Palliatifs ont en partie répondu à cette question en développant une charte du bien-mourir4. Contrôle de la douleur, prise en compte du vécu psychologique et respect de l’autonomie du patient sont des éléments clefs de la défi finition d’un bon processus de mort. Si cette approche attire et rassure, il ne faut pas oublier que peu de Français décèdent effectiveff ment en soins palliatifs : en 2005, il y avait en France 825 lits réels d’USP au sein de 80 services, 1 908 lits identifi fiés de soins palliatifs et 328 équipes mobiles de soins palliatifs (8). Or 80 % de la population française décède à l’hôpital, ce qui fait très peu en unité de soins palliatifs… Quelle est la qualité du processus de mort et de la mort ellemême à l’hôpital ? Et qu’en est-il dans des services extrêmement technicisés mais au premier plan des statistiques de décès telle que la réanimation ? Un premier aperçu de la qualité de la mort à l’hôpital en France nous est donné par E. Ferrand (9) : l’étude MAHO (pour Mort À l’HOpital) met en avant la solitude des mourants (seuls 24,4 % sont accompagnés par un proche au moment de leur mort), la quasi-absence de soins palliatifs (seuls 12 % ont fi de cette approche), le faible taux de direcbénéficié tives anticipées (12,2 %). Enfin, fi elle montre aussi que seuls 35,5 % des infirmières fi décrivent comme acceptables, pour elles-mêmes ou leurs proches, les morts qu’elles ont suivies : l’insatisfaction, la frustration et le sentiment d’une « mauvaise mort » dominent donc dans cette étude. Pour les infirmièfi res, une bonne qualité du processus de fi fin de vie est associée à l’existence de directives anticipées, 4. « L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance ff psychologique, sociale et spirituelle. Qu’il soit en fi fin de vie, ou qu’il soit maintenu en vie artificiellement fi par un artifi fice technique, le malade, capable de décider pour lui-même, peut arrêter tout traitement, y compris ceux qui, le cas échéant, le maintiennent en vie. Les médecins ont l’obligation de se conformer à cette décision. Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant, et la mort comme un processus naturel. Ceux qui dispensent des soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s’eff fforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil ».

Fin de vie et cultures de service – Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation 269 l’anticipation du décès, une bonne information des familles, la désignation d’un représentant légal, le contrôle de la douleur, la présence des proches au moment du décès et une réunion avec la famille après le décès du patient. Cette étude portait sur le regard des soignants mais aucune étude nationale, multicentrique, ne s’est encore penchée sur la qualité du mourir pour le patient lui-même, ou à défaut ses proches. Ceci reste donc à faire… Aux États-Unis, des chercheurs de l’école de médecine de l’université de Washington ont développé et validé un questionnaire pour mesurer la qualité de l’expérience du mourir du point de vue des proches du défunt et de ses soignants (infirmière fi et médecin). Dans ce cadre, les chercheurs ont défini fi la qualité du mourir comme le degré de correspondance entre les souhaits du patient en termes de fi fin de vie et le processus réel, tel qu’il s’est déroulé aux yeux des observateurs (proches et/ou soignants). La qualité du mourir se différencie ff de la qualité de vie en fin fi de vie – qui se focalise sur le statut fonctionnel du patient, et de la qualité de la prise en charge médicale en fi fin de vie – qui se focalise sur les soins et la satisfaction vis-à-vis de ces soins. Les proches répondent à une version du questionnaire (31 questions) et les soignants à une autre. La qualité du processus de mort est significativefi ment corrélée à la gestion de la douleur et à la communication patient-médecin en ce qui concerne les préférences de traitements et la qualité des soins (10). Le QODD s’applique à tous les décès, survenus à l’hôpital ou à domicile. Par la suite, l’équipe a créé un questionnaire spécifique fi au service de réanimation, comportant 23 questions adaptées à un tel service. Six domaines conceptuels ont été retenus : symptômes et soin personnel, préparation au décès, préoccupations des familles, souhaits en termes de traitements, prise en charge de la personne dans son intégralité, moment du décès. Les familles expriment une qualité du processus de fin de vie moyenne, avec un score moyen de 60 sur 100. Les scores les plus élevés sont associés à une bonne gestion de la douleur, à la capacité du patient à maîtriser son environnement et à être prêt pour sa mort, et, enfin, fi à sa capacité à rester une personne « entière » jusqu’au bout (11). Qu’en est-il des réponses faites par les médecins et les infirmières fi en charge des mourants ? Les médecins ont une meilleure perception de la qualité du processus de fi fin de vie en réanimation que les infi firmières. Pour ces dernières, une bonne qualité du processus est associée aux éléments suivants : patient entouré d’un proche au moment du décès, patient dans une démarche d’arrêt des thérapeutiques, patient souffrant d’un diagnostic aigu et patient n’ayant pas reçu de réanimation cardiopulmonaire. La réanimation cardiopulmonaire (RCP) est un acte agressif et potentiellement traumatisant : dans le

cas d’une fin de vie, il relève de l’acharnement thérapeutique. Pratiquer cet acte est en contradiction avec une démarche d’arrêt des thérapeutiques et met en avant l’absence d’anticipation, de préparation de la mort du patient (or une démarche de fin fi de vie et une préparation augmentent les scores de QODD et ces éléments sont associés à une « bonne mort » pour les infi firmières dans l’étude MAHO). Pour l’infirmière, fi la RCP s’oppose donc à une « bonne » mort puisqu’ici aucun consensus n’est trouvé pour le patient : pas de décision de fin de vie donc pas de discussion et de préparation partagée de la mort (médecin, infirmières fi et familles, voire même patient s’il est conscient). De même, l’accompagnement d’un patient par son proche relève d’une situation où le processus est connu de tous, où chacun peut se préparer à la mort. Elle est très prisée dans la démarche palliative. Cet accompagnement enlève aussi à l’infirmière fi la responsabilité morale d’assumer seule la mort du patient et de culpabiliser de ne pas être quelqu’un d’autre, quelqu’un de plus « approprié ». Chacun retrouve ici son rôle propre. L’existence d’un diagnostic aigu rappelle que le patient a été admis suite à un événement soudain ou catastrophique et que ses chances de survie sont minimes. Ainsi, aux yeux des infirmièfi res, la mort semble ici préférable à de l’acharnement thérapeutique : le sens de la mort s’impose davantage. Enfin, fi de par sa fonction, l’infi firmière est constamment auprès du patient : elle est donc à même d’évaluer son état psychologique et physique, en tout cas sa souff ffrance. Ainsi, l’infi firmière prône beaucoup plus rapidement que les médecins des décisions de fin de vie. D’autres études mettent en avant leur frustration et les conflits fl au sein des équipes dus, à leurs yeux, à une mauvaise gestion du bien-être du malade et de son processus de fi fin de vie. Dans une étude, 40 % des infirmières fi indiquent qu’elles ont agi contre leur conscience dans les soins prodigués aux malades (12). Ceci explique en partie les moins bons scores QODD obtenus dans cette catégorie professionnelle. Ces éléments permettent un rapprochement avec les internes qui ont une moins bonne perception de la qualité du processus de fin de vie que leurs supérieurs hiérarchiques : les internes sont eux aussi auprès du malade et peuvent évaluer quotidiennement leur état psychologique et physique. De même, étant plus en phase avec la prise en charge purement médicale et thérapeutique, ils se rendent vite compte des écarts entre ce qui est prévu et ce qui est possible, ce qui est souhaité et ce qui est réellement accompli. Ainsi, leurs scores de satisfaction du processus de mourir sont peu élevés, proches de ceux des infirmières. fi Au contraire, les scores des praticiens hospitaliers sont plus élevés. Ces médecins « regardent » la situation avec plus de distance sans doute mais aussi avec plus de

270 Enjeux éthiques en réanimation responsabilité : étant responsables des décisions médicales et du déroulement du processus de fi fin de vie, il leur est diffi fficile de dire par la suite que la mort ne s’est pas bien déroulée… La remise en cause de soi, à la fois sur le plan professionnel mais aussi personnel, est ici trop difficile. ffi La notion de responsabilité peut aussi être retrouvée chez les proches – qui présentent des scores QODD plus élevés que les infirmières fi et internes, proches de ceux des praticiens hospitaliers. Les proches ont eux aussi la responsabilité du bon déroulement de la fin de vie du patient : la juger mauvaise pourrait les remettre en cause dans leur rôle de proches, ceux qui sont censés veiller aux meilleurs intérêts du patient. De même, répondre positivement aux questions de l’échelle QODD peut leur être « thérapeutique » en ce sens que, pendant leur deuil, ils réussissent à se convaincre que le processus de mort s’est bien déroulé : se retrouver seul avec un sentiment d’harmonie et de paix est plus facile à gérer qu’un sentiment de honte et de colère. Les réponses données au questionnaire QODD varient en fonction du rôle et du statut du répondant, et de la perception subjective de ce rôle, de son identité professionnelle mais aussi des relations entre segments professionnels et des priorités thérapeutiques et éthiques de l’équipe. Dans des cultures de service basées sur la coopération et le partage, tels Saint Vincent ou Saint Jean, les scores QODD seraient sans doute plus élevés et plus en harmonie entre médecins et infirmières. fi Au contraire, dans les services où priment conflits fl et frustration, tel Saint Paul, les scores QODD seraient sans doute plus faibles, notamment chez les infi firmières qui sont dans la revendication. Le contexte de travail, les relations professionnelles auront un impact à la fois sur le processus de mort mais aussi sur son évaluation. La mort du patient se déroule au cœur d’un contexte relationnel, professionnel et émotionnel qui sont parfois difficiles ffi à cerner mais pourtant fondateur pour l’expérience du mourant lui-même et pour l’évaluation que font les acteurs du processus de fi fin de vie.

La question de l’implication des proches dans les décisions de fin de vie Évaluer l’expérience des familles est complexe. Que ce soit pour évaluer leur implication dans les décisions de fin de vie ou dans les soins, leur expérience psychologique et émotionnelle ou encore leur relation avec les soignants, le problème du moment de l’évaluation reste important. En effet, ff les familles n’expriment pas les mêmes choses « à chaud », pendant l’hospitalisation du patient, et « à

froid », trois ou six mois après le décès de leur proche. De même les termes sont complexes parce que leur définition fi relève toujours de la subjectivité : l’observation montre que, pour un proche, simplement hocher de la tête équivaut à une participation alors que pour un autre la participation passe par la prise de parole active et la discussion. Rares sont les études qui évaluent ce que souhaitent et ce que vivent les proches « à chaud ». Dans le cadre de ma recherche, j’ai pu observer de nombreuses situations et m’entretenir avec de nombreuses familles : les résultats sont intéressants puisqu’ils mettent en avant un décalage entre ce qui est dit pendant le drame et ce qui est dit avant ou après. En effet, ff pendant le séjour du patient en réanimation, rares sont les familles qui souhaitent endosser une responsabilité décisionnelle : l’important est d’informer l’équipe des souhaits du malade mais la famille ne perçoit pas de rôle propre en matière décisionnelle. Les discussions et décisions appartiennent ici à la sphère médicale. La séparation des mondes, la dichotomie « eux/nous » est ici centrale : d’une part les médecins, ceux qui savent et ont les compétences, d’autre part les profanes, ceux qui sont ignorants des affaires ff médicales et trop impliqués émotionnellement. Curieusement, les familles utilisent les mêmes arguments que les professionnels pour s’exclure du processus décisionnel. Pour la plupart des familles, la participation à des décisions – telles que celles qui concernent la fin de vie – n’est pas envisageable : « Je ne voudrais pas participer parce que je ne saurais pas réellement ce à quoi je participe, me dit l’épouse d’un patient de 55 ans (Saint Luc). Eux ils savent ce qu’ils font, moi je ne comprends pas tout. Ce qui m’importe c’est qu’ils prennent les meilleures décisions pour mon mari, je leur fais confiance fi ». La volonté du patient est remise entre les mains du proche qui la transfère ensuite entre les mains de l’équipe : « Ça c’est pas mon rôle, moi j’ai dit ce que ma mère voulait, après eux ils décident, je ne peux rien faire de plus. » (fils fi d’une patiente, Saint Jean). La participation est difficileffi ment envisageable parce que la famille est submergée par l’émotion ; ainsi, la fille d’un patient anglais me dit « Moi je n’ai pas le recul, je crois que je voudrais qu’ils arrêtent tout, mais je ne peux pas le dire, j’aurais trop peur de me tromper ». Nombreux sont donc les proches qui fuient la responsabilité décisionnelle, l’implication active dans les décisions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives. S’il est important de réfléchir fl à l’implication des familles en réanimation, il faut aussi pouvoir évaluer son impact sur leur vécu. Une étude canadienne (13) met en avant une grande satisfaction des familles quant à leur implication dans le processus décisionnel. En France, une seule étude répond en partie à cette question alors que ce n’était pas l’objet même de la recherche puisqu’elle cherchait à

Fin de vie et cultures de service – Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation 271 évaluer les symptômes de stress post-traumatique chez les personnes dont un proche a été hospitalisé ou est décédé en réanimation (14). Trois mois après le séjour du patient en réanimation, 33,1 % des familles présentent un risque de PTSD moyen à élevé. Ce chiff ffre s’élève dans les cas suivants : 48,4 % de risque chez les familles pour qui l’information est perçue comme incomplète, 47,8 % chez les familles qui ont participé aux décisions concernant le malade, 50 % chez les familles dont le patient est décédé en réanimation, 60 % chez celles dont le patient est décédé après une décision de fi fin de vie et 81,8 % chez celles qui ont partagé la décision de fin de vie. Les personnes présentant un taux de PTSD élevé présentent aussi des taux élevés d’anxiété et de dépression et une faible qualité de vie. L’étude met ainsi en avant une association forte entre le risque de stress post-traumatique (PTSD) et l’implication dans les décisions de fi fin de vie : plus le proche est impliqué dans la décision de fin de vie et plus il est à risque de présenter des symptômes de stress post-traumatique, d’anxiété et de dépression. Évidemment, ces symptômes se mêlent avec le deuil et la tristesse que ressentent les personnes mais ils ne se confondent pas. Participer à une décision concernant la mort de son proche ne laisse pas indemne. Ceci ne veut pas dire que l’implication est néfaste mais il faut mettre les équipes en garde sur la manière d’impliquer la famille : celle-ci a besoin d’un soutien important lui permettant de se sentir à la fois libre, non coupable et active. Il est surtout important de réfléfl chir à la manière d’impliquer les familles : cette implication doit certes leur être proposée mais elle doit aussi émaner directement des personnes de manière à préserver le sens de cette participation, ceci veut dire laisser la place nécessaire, le temps nécessaire. Une participation de principe ne peut être que néfaste alors qu’une participation active et réfléchie fl permet à l’individu de devenir acteur et de donner un sens autonome à son action. Se sentir entourée et en confi fiance permettra au proche de choisir son implication et ce choix sera le garant du sens de cette participation : choisir de participer, c’est savoir pourquoi l’on souhaite participer et ce que revêt cette participation pour soi et pour son proche. Une implication sensée – qui a un sens réel – pourrait permettre une diminution des impacts douloureux tels que le stress posttraumatique, l’anxiété et la dépression. La participation au processus décisionnel doit être en accord avec l’identité de la personne et ne doit pas conférer un sentiment d’étrangeté ; ainsi l’équipe doit aider à unifier fi l’expérience du proche et à donner un sens à son action. Encourager une meilleure implication du proche du patient est d’autant plus important que la majorité des Français souhaite pouvoir compter sur leur

famille en cas d’incompétence liée à la maladie. En effet, ff dans une étude réalisée par le groupe Famiréa sur 8 000 personnes compétentes et saines (non hospitalisées), les résultats montrent que 90 % d’entre elles souhaitent désigner un représentant légal et être assurée de la participation de celle-ci dans les soins quotidiens (bain, repas, aspiration trachéale) et dans les décisions les concernant (15). Désigner un représentant en amont de la maladie, c’est s’assurer de la compétence de cette personne (connaissance des valeurs du patient) et mettre en avant la confi fiance qu’on lui accorde. Ainsi, en cas de processus décisionnel, le proche se sent investi d’une mission qui revêt un sens à la fois pour le patient et pour lui-même (puisque le patient l’a désigné) et qui permet donc une meilleure implication. Les médecins traitants ont donc pour rôle et devoir d’encourager la désignation d’un représentant légal et de mettre en avant les bénéfices fi d’une telle attitude.

Responsabilité et fuite des émotions Si dans les études américaines utilisant le questionnaire QODD les médecins semblent plutôt satisfaits du déroulement du processus de fi fin de vie en réanimation, l’approche qualitative montre que leur expérience n’est peut-être pas aussi nette et tranchée… Quelle que soit la culture de service, les médecins restent les principaux décideurs. Dans le cadre de la fin fi de vie, le médecin occupe une place centrale en tant qu’« autorité morale ». Sa responsabilité est sans cesse mise sur le devant de la scène, responsabilité qui fait de lui le pivot central autour duquel s’organisent les décisions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives et qui a un retentissement fort sur les médecins : « […] c’est nous qui sommes les docteurs, la responsabilité doit rester médicale, c’est nous qui choisissons ce qu’on fait comme traitement, comme techniques utilisées, les décisions sont les nôtres, toutes… » (Chef de clinique, Saint Paul). La responsabilité décisionnelle est donc au cœur de la définition fi de la profession et de l’identité du réanimateur. Elle fait appel à des valeurs fortement ancrées dans la profession. Traditionnellement, et T. Parsons (16) le montre très bien, le médecin est responsable du bien-être du malade. Dans ce contexte, on attend de lui qu’il utilise des compétences et des techniques appropriées : il doit maîtriser la situation. Il est censé appartenir à un univers de normes et de valeurs rationnelles et universelles qui a longtemps permis à l’institution hospitalière de rester « un monde hors du monde » : chacun adhérait à son rôle, le médecin et le malade, dont l’une des caractéristiques était d’être exempté

272 Enjeux éthiques en réanimation de toute responsabilité. E. Freidson (17) montre à quel point la « responsabilité » définit fi la profession médicale. Pour lui, d’ailleurs, le terme « responsabilité » se réfère essentiellement au trait archétypal de la pratique médicale : un médecin tient entre ses mains le sort de son malade, de lui dépend la vie et la mort de ce dernier. La responsabilité est tenue pour l’acte essentiel et décisif du praticien ; et Freidson de dire qu’un médecin n’est jamais autant médecin que lorsqu’il exerce sa responsabilité… Ce sens de la responsabilité, partagé à la fois par les médecins et par les patients, permet une certaine autonomie et le contrôle quasi exclusif du travail qui leur revient. Ainsi, la responsabilité, caractéristique majeure de toute pratique médicale, est soulignée et intensifiée en réanimation car les décisions portent direcfi tement sur la vie et la mort du patient. La responsabilité est mise en exergue lorsque le personnel médical est confronté à des « cas diffi fficiles » où il doit innover tout en maintenant la cohérence du processus décisionnel : la mort est décidée et produite. Nous sommes dans une situation paradoxale liée au progrès médical. La culture scientifique fi et médicale dans laquelle nous vivons a profondément perturbé nos attitudes et la pratique des médecins. Ceux-ci se retrouvent souvent bien seuls devant la diffi fficulté : on leur demande de gérer à la fois le progrès médical et toutes les perturbations que ce progrès génère. La société a apporté peu de réponses aux problèmes concrets et la responsabilité des médecins est donc fortement engagée dans ces situations diffi fficiles : c’est bien à eux d’inventer la norme et le jugement, de prendre « la » décision. Cette responsabilité est donc « éthique » et elle est liée à un contexte à la fois social (manque de repères, tabou, etc.) et « local » (la réanimation comme lieu spécifi fique). Par cet engagement de la responsabilité, le médecin doit accepter de mobiliser des logiques de plus en plus hétérogènes (18), nécessitant un véritable travail de réflexion fl sur son rôle professionnel, social et individuel : « […] la décision est prise en son âme et conscience. C’est une décision qui fait appel à la responsabilité de médecin senior et tous ceux qui participent à la décision » (professeur, Saint Jean). Les quatre services adhèrent à la règle d’une décision des médecins avant tout, indépendamment des conséquences éventuelles sur leur expérience professionnelle et personnelle. Ainsi, les médecins se retrouvent responsables du type de décès des patients : il y a, dans le langage des soignants, des « bonnes » morts et des « mauvaises » morts. La définition fi d’une « bonne mort » a considérablement évolué ces dix dernières années : l’idéal d’une mort rapide, inconsciente, discrète disparaît peu à peu au profit fi de la conception d’une mort consciente, maîtrisée et anticipée. Dans cette perspective, on demande aux médecins

d’être attentifs aux demandes et de s’adapter aux attentes du mourant : ils doivent tenir compte de l’expérience du malade et de ses volontés. Une mort douce et pacifi fique, une mort centrée sur le patient, est devenue un objectif de société. Cet idéal de la mort est aujourd’hui intégré par chacun d’entre nous, et donc nécessairement par les soignants qui exercent en réanimation. Or, dans ce service, ce n’est pas ce type de mort qui prévaut : la responsabilité d’une « mauvaise » mort peut donc être mise en avant, une mort imposée par les effets ff pervers du contexte médical et technique. L’intervention médicale engendre ici ses propres risques que les médecins doivent pouvoir mesurer et prendre en charge. Cette fi fin est non seulement violente par sa forme (pour schématiser, la vie du patient n’existe que parce qu’elle est médicalisée), mais elle l’est d’autant plus qu’elle se situe dans un contexte social où cette mort est encore partiellement cachée, tabou. Cette violence va de pair avec un sentiment de pouvoir très fort : « C’est jamais facile de prendre une décision d’abstention thérapeutique, c’est une condamnation du patient, mais c’est plus ou moins facile. Y a des cas que j’ai en tête depuis des années parce que ça a été des décisions difficiles, ffi souvent c’est des patients jeunes… […] On a grosso modo le sentiment de vie et de mort… » (PH, Saint Luc). Être contraint de faire ce qui peut paraître « mal » est une source de souff ffrance pour les médecins. Cette idée est tout de même à nuancer. La diffi fficulté est dépendante aussi de la qualité relationnelle entretenue avec les proches du patient : ici aussi, les soignants reprennent les termes « bonne » et « mauvaise » mort. Dans le premier cas, cela signifie que tout le monde est au clair avec la situation, équipe de réanimation et proches du patient : la mort est alors « satisfaisante » pour tout le monde dans le sens où elle est perçue comme étant la moins agressive possible. Dans cette situation, la relation avec les proches est vécue comme une véritable source de satisfaction : le médecin n’a rien à se reprocher et la famille se sent informée et en confi fiance : « Une bonne mort c’est… Parfois j’ai le sentiment que parmi les choses qui récompensent le plus il y a une bonne communication, des bonnes situations où la famille et le patient sont… enfi fin une bonne prise en charge médicale quoi. Quand un patient très grave est admis et que tu le sauves, ça c’est génial. Mais c’est aussi très agréable quand tout va mal et que tu as une bonne mort, et les gens viennent te voir après pour te dire – “merci d’avoir tout fait pour ma mère, je trouve que tout a très bien été pris en main, les médecins ont été supers, et on a apprécié la manière dont vous nous avez annoncé la nouvelle”. Je trouve que ça c’est très important, la façon dont ça se passe a un impact fort sur la manière dont ils perçoivent la situation. C’est une grosse responsabilité qu’on a en fait. Alors quand ça se passe bien c’est très récompensant, des fois c’est ce qui

Fin de vie et cultures de service – Un regard sociologique sur les décisions de LATA en réanimation 273 fait que je peux dire que ma semaine a été bonne : une mort bien gérée. C’est triste à dire mais ça fait partie du boulot » (PH, Saint Luc). Au contraire, les « mauvaises morts » sont celles où règnent l’incertitude, le regret d’avoir tant prolongé la vie, le mensonge, des situations marquées par de nombreuses zones grises. Les réanimateurs pédiatriques sont confrontés à ce même problème et cet extrait d’article, rédigé par S. Auger et six collègues, illustre parfaitement notre propos : « Plus diffi fficiles à vivre encore pour tous les soignants sont les situations où s’installent la dissimulation et/ou le mensonge. Les motivations peuvent être tout à fait recevables et les soignants convaincus que “toute vérité n’est pas bonne à dire” à certains parents. Il n’en reste pas moins que leur situation est tout à fait insupportable lorsque, face à des parents avec lesquels ils ont établi une relation de confiance, fi ils sont contraints de dissimuler et de les laisser croire que le décès de leur enfant est naturel, alors qu’une limitation ou un arrêt des traitements a été institué. Pour les soignants la transparence aide à vivre ces moments difficiles ffi » (19). La culpabilité d’omettre certaines réalités, celle aussi de n’avoir pas permis une « bonne mort », marquent le médecin sur la durée et, des années plus tard, il peut encore repenser à comment il aurait « dû » ou « pu » faire. La pression sociale développée par la conception récente de la « bonne mort » est forte et le décalage entre l’idéal et la réalité de la réanimation reste une diffi fficulté que les médecins assument seuls, individuellement. Si la mort du patient n’est pas sans difficultés ffi sur un plan personnel et relationnel avec les familles, la diffi fficulté existe aussi en amont, pendant le processus de fin de vie : la relation au patient mourant conscient est ici problématique. Il est vrai que le patient de réanimation est souvent sédaté, endormi… mais il ne l’est pas toujours et certains malades en fin fi de vie sont conscients et éveillées. Si les infirmières fi apprécient de travailler surr des patients endormis, elles aiment aussi parfois la relation, se retrouver face à une personne ayant une personnalité, des expériences, des peurs et des besoins. Cependant, si le patient conscient est un patient en fin de vie, infi firmières et médecins se retrouvent dans la fuite. Toute communication ouverte avec le patient au sujet de la mort reste taboue : lorsque le patient évoque une peur, un ressenti par la parole ou tout simplement par les yeux, par un geste, un frisson, la recherche de partage est vouée à l’échec. On limite, on évite les échanges, on ne regarde plus le patient dans les yeux, on évite la chambre : en réanimation, comme dans d’autres services, il n’y a toujours pas de place pour l’expression par le malade de sa tristesse, de sa peur, et ceci souvent parce que les soignants sont eux-mêmes débordés par l’émotion, fatigués. Les jeunes infirfi mières se considèrent comme étant peu matures et

peu préparées à la gestion de ce type de situation. Parler de la mort, c’est avant tout se mettre en danger et faillir à sa mission de réconfort. Elles ont le sentiment que parler de la mort serait en contradiction avec leur mission principale : « Je ne vois pas comment on pourrait parler de tout ça avec eux alors qu’on est là pour les sauver » (Saint Jean). Si la mort est fréquente en réanimation, inévitable, elle reste quand même évitée lorsqu’elle oblige les soignants à faire face aux limites de leur pouvoir d’action, de leurs facultés d’intervention : la « réciprocité » de la relation est diffi fficile. Pour l’instant, il est encore diffi fficile de reconnaître la personne mourante dans sa singularité. Les études sur l’épuisement professionnel confirfi ment la diffi fficulté rencontrée par les infi firmières face aux mourants : pour elles, en effet, ff les facteurs associés à un fort épuisement professionnel sont, entre autres, la prise en charge des mourants (20). Mais le facteur relationnel est aussi fortement lié à un taux d’épuisement professionnel important à la fois chez les infirmières fi et les médecins (21) : relations entre collègues et relations avec les proches des patients. L’absence de formation et l’absence de soutien doivent être mises en avant chez les soignants qui, face aux difficultés ffi émotionnelles et face à la fatigue qui s’accumule, optent pour des stratégies de retrait face aux mourants conscients. Une brèche s’ouvre ici dans ce monde fermé et autorégulé avec une place réelle pour l’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs. La mort englobe un ensemble de pratiques qui varient d’une équipe à une autre, en fonction de nombreux paramètres structurels (taille du service, nombre de lits, relations professionnelles), mais également de la culture de service. En effet, ff malgré les tentatives pour harmoniser et homogénéiser les pratiques, la mort est un processus qui se construit différemment ff selon le service dans lequel se trouve le patient. Il faut retenir que les diffi fficultés, les incertitudes et les flous fl sont encore nombreux et laissent une place importante à des attitudes et des expériences diff fférentes. L’autorégulation reste une donnée forte en réanimation. Chaque service développe ainsi sa propre approche de la fin fi de vie : les décisions, la manière et le moment de mourir sont en lien étroit avec le contexte local dans lequel s’inscrivent les patients et les acteurs professionnels. En somme, notre mort dépend plus aujourd’hui de l’organisation et de la culture de service que de notre propre volonté ou de celle de nos proches. Le « processus de mourir » et la mort elle-même ne sont pas gérés de la même manière partout, entraînant une construction sociale et professionnelle de la mort, de son sens, de son heure ainsi qu’une qualité du processus de fin de vie très variable d’un service à un autre.

274 Enjeux éthiques en réanimation

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Chapitre

Fonctionnement de la collégialité

31

L. Haddad

Mort par arrêt des traitements

L

a maladie pouvait, jusqu’à une période récente, aboutir à la mort ou bien à la guérison. Les progrès techniques de la médecine ont créé une troisième issue : désormais les patients très gravement atteints sont maintenus en survie artifi ficiellement et leur mort ne survient pas au terme d’un processus mais elle dépend d’une décision médicale. Cette situation inédite modifi fie profondément le rôle du médecin qui ne doit plus se contenter de lutter contre la mort. À présent, il peut aussi décider de la laisser advenir par un arrêt ou par une limitation des traitements. Dans ce cas, arrêter devient une façon d’agir : l’interruption a lieu au terme d’une décision qui engage sa responsabilité dans un domaine à la fois médical, moral et existentiel, qui le dépasse largement. De plus, autour de ce malade interviennent des proches, une équipe soignante ; chacun répondant à ses difféff rents besoins. La loi Leonetti et ses décrets (voir Annexe) préconisent la tenue d’une discussion collégiale, réunissant tous les acteurs impliqués dans la fin de vie du patient avant la décision du médecin responsable. Pour garantir son caractère éthique, sans doute faut-il savoir élaborer ensemble le véritable objet de discussion afin fi de s’assurer qu’on parle de la même chose, de savoir dans quelle intention on en parle et d’établir des procédures formelles de discussion, permettant un véritable échange dans la reconnaissance réciproque.

final, à la fois redouté et occulté par chacun, donne sens à tout un parcours. La mort, destin commun à tous, forme une source d’angoisse à partir de laquelle naissent la pensée et le désir de contourner la fi finitude. Cette étape de la fin peut être vécue dans la sérénité, dans l’appréhension ou dans l’angoisse, en tout cas, il s’agit d’un moment unique et solennel. Moment d’adieu aux siens et au monde, moment de séparation de soi-même et de dislocation du sujet. Si l’on peut encore parler d’expérience, il ne peut en exister de plus solitaire, de plus particulière et de plus intime. La mort présente ce paradoxe d’unir par son caractère inexorable, la plus absolue universalité et la singularité la plus radicale. Hermann Broch décrit bien dans son magnifique fi roman, La Mort de Virgile (1), l’impossibilité de trouver un langage qui puisse exprimer à la fois : le présent de l’agonie, le passé qui apparaît à Virgile sous forme hallucinatoire et le futur informe de la mort, impossible à représenter. Ces diff fférentes temporalités qui se court-circuitent chez celui qui va mourir restent inaccessibles au responsable qui va décider du moment de la fi fin. Or, le médecin va intervenir, non pas en simple témoin mais en réel acteur dans cet instant solennel. Il fait intrusion par son geste dans une histoire qui n’est pas la sienne. Les conséquences ne concernent pas le seul patient mais aussi ses proches, pour qui ce moment va faire rupture dans leur propre vie, entre un avant et un après.

Les proches confrontés à l’éventualité d’un deuil

Protagonistes de la discussion Celui qui meurt La mort constitue le terme d’une existence, c’est elle qui transforme une vie en destin. Ce moment L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

La décision d’arrêter ou de limiter les traitements va sans doute mettre un terme à une vie qui s’est déjà réduite à une survie dans un lit d’hôpital, avec la suppléance de toutes sortes d’instrumentations pour assurer les principales fonctions vitales. Les proches peuvent se sentir bouleversés à cette vue, ne reconnaissant plus celui ou celle qu’ils aiment, vivant cette situation comme une absolue

276 Enjeux éthiques en réanimation aliénation. Ils peuvent aussi projeter sur ce corps en souff ffrance toutes les représentations qu’ils en ont, retrouver ce parent, cet enfant, ce conjoint, cet ami, avec son regard si particulier, ses manies, sa voix, sa démarche. Le malade, réduit dans son mouvement, dans son espace, dans toutes les manifestations de sa vie, devient le support à partir duquel les proches peuvent reconstruire mentalement la personne inoubliable qu’il était. Dans ce temps d’attente où le deuil à venir se profi file de plus en plus précisément, ils entrevoient à quel point toute leur existence va se trouver bouleversée et mesurent l’importance capitale de ce moment de transition. Tout ce qui s’est joué dans la relation entre les proches et le patient va alors remonter : vieilles frustrations, attachement, culpabilité et les plonger dans un état d’intense émotion et de détresse. Ils constituent le lien entre l’intérieur de l’espace de soins et le monde extérieur, entre la vie qui semble se condenser au dehors et le monde particulier de l’hôpital associé à la maladie et à la mort, formant un huis clos avec ses structures et sa logique internes dans lequel ils ne se sentent pas toujours à l’aise mais auquel pourtant leur proche appartient en partie. Le médecin est tenu, par déontologie en premier lieu mais aussi plus précisément par la loi Leonetti, de manœuvrer en évitant deux écueils : l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie. Sur quels critères va-t-il se fonder pour prendre sa décision, pour cibler le bon moment : juste avant l’acharnement, juste après la mise en œuvre de tout ce qui était possible ? Lui connaît la maladie, il en a interprété les manifestations pour en faire le diagnostic, il en repère les signes pour en évaluer l’évolution. Il sait qu’il lui faut guetter, au-delà de la spécificité fi de la personne, la généralité de la pathologie dont le patient illustre un cas. Sa décision doit se fonder sur une connaissance théorique de la médecine mais aboutir à une action qui, elle, relève du jugement pratique. Or, comme l’explique le philosophe allemand néokantien du début du xxe siècle Heinrich Rickert dans son article « Validité logique et validité éthique » (2) les deux types de jugements – théorique et éthique – sont radicalement diff fférents bien qu’ils présentent autant de validité objective l’un que l’autre. La décision du médecin relève des deux : du jugement théorique pour le diagnostic et du jugement éthique pour les implications de sa décision. La question de l’acharnement thérapeutique pose implicitement la question de la qualité de la vie du patient, de sa cohérence avec le système de valeurs du patient et avec celui du médecin et là il s’agit d’un jugement éthique. Celui qui prend la responsabilité de l’arrêt des traitements, le fait en adéquation avec sa propre volonté ; de plus son action va produire un eff ffet sur quelqu’un d’autre. C’est cette ambiguïté d’un décisionnaire dont la légitimité repose sur

ses connaissances théoriques et qui va devoir s’engager au plan de l’action et partant au plan éthique, qui crée une sorte de dissension au cœur de sa mission. Le patient en tant que corps atteint de maladie constitue un objet détaché de lui, « asocial » dirait Rickert dans ce même article, dans la mesure où, sous l’angle de la pathologie, il n’est pas considéré comme une personne mais comme un cas. En revanche, dans la mesure où la décision du médecin responsable va avoir des conséquences décisives sur ce même patient, le médecin le considérera comme une personne, comme un autre « je » à l’intérieur d’une sphère sociale. Aussi ne peut-il entretenir l’illusion que sa décision est légitimement fondée sur ses connaissances théoriques. Dans son choix, plusieurs éléments rentrent en jeu : théoriques, pratiques, affectifs, ff donc la décision se fait aussi à partir d’un fondement irrationnel qu’il reste seul à assumer.

L’équipe au cœur de l’hôpital La relation entre le médecin et son patient s’inscrit en outre au cœur d’une institution : l’hôpital avec son propre système normatif. Cette relation n’est pas exclusive puisque toute une équipe médicale à l’intérieur du service – parfois même plusieurs, lorsque d’autres spécialités ont été sollicitées – entoure le malade. Cela complexifie fi encore la situation. Tout d’abord, il y a les soignants : infirmières, fi aides-soignants, parfois kinésithérapeutes, psychologues qui ont passé davantage de temps au lit du patient, qui ont vu s’il souffrait, ff s’il éprouvait des angoisses, s’il dormait, mangeait, marquait des signes de vigilance, qui ont souvent rencontré les familles et tenté de les rassurer. Ceux-là détiennent un savoir sur le malade et sur la façon dont se passent ses derniers jours plus précis que quiconque. Ils prodiguent les gestes qui soulagent et prononcent les mots qui apaisent. D’autre part, les administratifs – cadres, secrétaires – gèrent les relations à l’intérieur de l’équipe, entre les équipes s’il y a lieu et avec les familles. Certains d’entre eux jouent à la fois le rôle de soignants et celui de médiateur.

La collégialité en question Quelle collégialité ? Le mot « collégial » dérive du collège, cette ancienne institution romaine qui consistait à partager le pouvoir entre dignitaires exerçant une même fonction, comme les prêtres ou les magistrats, afin fi d’éviter qu’il tombe entre les mains d’un seul.

Fonctionnement de la collégialité 277 Le médecin par son pouvoir de décision détient un droit de survie ou de mort sur le patient ; sa décision symbolise en quelque sorte toute décision, elle en constitue un archétype. En effet, ff décider consiste à renoncer à d’autres possibles puisque notre fi finitude nous limite dans nos choix comme dans le temps qui nous est imparti pour les mettre en œuvre, cela nous renvoie donc à notre mortalité. Dans le cas de la décision de limitation ou d’arrêt des traitements, la décision signifie fi sans doute le terme d’une vie mais, en même temps qu’elle suggère sa capacité à maintenir quelqu’un de très gravement malade dans un état de survie artififi cielle, elle désigne aussi les limites de la médecine. La puissance immense de cette décision médicale a pour pendant l’infinie fi responsabilité du médecin qu’elle engage. La collégialité de la discussion pourrait donc se concevoir comme une limite à la toute-puissance du médecin et, en même temps, comme un allégement de sa responsabilité. Dans un contexte aussi délicat que celui d’une limitation ou d’un arrêt de traitement qui met la vie de quelqu’un en jeu, une décision partagée par un groupe semblerait plausible.

Diff fférence de fonction des intervenants En réalité, le terme de collégialité s’avère impropre à deux titres. Premièrement, les différents ff intervenants dans la discussion n’exercent pas la même fonction. Ils n’ont pas le même rapport au patient, ils ne se situent pas dans la même temporalité à son égard. Certains sont dans un rapport professionnel donc dissymétrique avec le patient, d’autres pas. Même parmi les professionnels de santé, quelques-uns se situent hiérarchiquement au-dessus d’autres. Ainsi, avant même que la discussion s’amorce, des positions sont établies qui ne prédisposent pas à une parfaite équivalence d’autorité voire de légitimité. Pourtant chacun se sent fondé à donner son avis, chacun estime détenir la vérité et prétend à la validité de son discours. Ce premier obstacle à la collégialité suppose un examen de la signification fi de cette vérité à laquelle chacun des orateurs croit avoir accès et une réfl flexion sur les conditions de la discussion, sur ses procédures pour parvenir à une parfaite égalité de droit à la parole. Mais une autre caractéristique de la collégialité, plus décisive encore, fait ici défaut : le partage du pouvoir et celui de la responsabilité.

Séparation entre la délibération et la décision En eff ffet, une véritable collégialité supposerait que la délibération et la décision soient partagées. Or il

n’en est rien : dans le cas de la collégialité de la discussion, la délibération est coupée de la décision ; le médecin responsable, comme l’indique l’épithète, reste seul à décider. Cela peut avoir deux conséquences aussi graves l’une que l’autre, si la conclusion de la délibération ne s’accorde pas avec celle du médecin. Premièrement, le médecin peut passer outre et par là augmenter encore sa toute-puissance, faisant de la discussion collégiale une formalité sans importance, avec la réserve toutefois qu’impose la loi, en permettant, en cas de désaccord, qu’un nouveau consultant soit appelé par les médecins. Sinon, il peut renoncer à sa position mais en démissionnant également de sa responsabilité, ôtant cette fois tout sens à sa situation de décisionnaire. S’il intervient dans la discussion, la dissymétrie entre sa position de décideur et celle des autres peut totalement fausser le débat. Alors comment restituer de l’effecff tivité à cette procédure de la discussion collégiale, quel avantage tirer de cette dissociation entre la délibération et la décision ?

Différence ff de nature entre la délibération et la décision La discussion collégiale, ainsi déconnectée de la décision, évite l’écueil du rapport de force qu’induirait une décision prise par celui qui aurait le plus d’autorité ou le plus de charisme. Elle évite aussi, dans le cas où la prise de décision tenterait d’être équitable, la nécessité de se réduire au plus petit dénominateur commun entre les participants. Les interlocuteurs, libérés de la charge de devoir décider, peuvent parler librement et construire leur point de vue, sans la pression d’une conséquence immédiate. Ainsi, ce qu’ils perdent en pouvoir de décision, ils le gagnent en liberté de parole. La temporalité de leur discours diffère ff radicalement de celle de la décision car la délibération fonctionne sur le mode de l’infini, fi dans l’idée que l’on peut toujours nuancer et corriger son discours. La décision, elle, doit trancher, elle doit mettre fi fin aux délibérations et elle est d’une autre nature. Carl Schmitt (3) réfl fléchit à ce statut de la décision comme rupture avec l’argumentation qui précède. Il explique que « Dans l’instant, la décision se détache des arguments qui la fondent et prend une valeur autonome » et que « La force juridique de la décision est autre chose que le résultat des arguments qui la fondent ». Cette qualité particulière de la décision qui doit mettre un terme aux atermoiements indéfi finis place le décideur dans une position difficile ffi car il lui faut interrompre le monologue intérieur enrichi des discussions dont il aura eu connaissance, pour trancher. Mais, de ce fait, les autres, libérés de ce poids, auront pu expérimenter une véritable liberté de pensée et d’expression si, bien sûr, les procédures éthiques ont pu être respectées.

278 Enjeux éthiques en réanimation

Une approche philosophique de cette question peut sembler incongrue. Sans connaissance de ces malades qui souff ffrent et qui meurent, sans compétence pour soulager leur douleur et leur angoisse, sans aptitude pour identifi fier et pour traiter leur maladie, sans même pouvoir institutionnel pour organiser le fonctionnement d’une institution telle que l’hôpital, que peut apporter ce regard philosophique ? Certainement pas un point de vue surplombant tous les autres et qui viendrait donner la bonne parole, pas plus qu’une proposition d’amélioration de la loi.

l’hôpital. Tous les acteurs – patient, médecins, soignants, médecin généraliste, proches – sont sollicités. Pourtant le temps de l’urgence fait que celui qui agit reste le seul à décider, car de son geste dépend la suite : délai avec possibilité peut-être de différer ff la décision ou abstention déterminante. L’espace est morcelé car le médecin régulateur, le médecin intervenant, les proches, les éventuelles équipes d’accueil ne se trouvent pas au même endroit. Ces circonstances court-circuitent la procédure collégiale habituelle. Le temps concentré et l’espace éclaté contraignent le médecin décideur à reconstituer mentalement cette discussion en recueillant les éléments disparates de la délibération. Dans ce cas plus encore, la procédure collégiale reste un idéal régulateur, un horizon de pensée à partir duquel le médecin va devoir prendre sa décision.

La possibilité d’une discussion éthique

La philosophie pour introduire la réflexivité fl

La décision du médecin responsable engage la vie du patient, c’est sur cet aspect que va précisément porter la discussion collégiale. L’enjeu appartient donc aux préoccupations de l’éthique mais la possibilité d’une vraie discussion off fferte par cette procédure rejoint aussi l’éthique de la discussion. Le caractère performatif de la décision s’oppose au caractère purement consultatif de la discussion, là, deux temporalités divergent totalement. La discussion qui réunit les protagonistes impliqués dans le devenir du patient n’est pas sous-tendue par la contrainte de l’eff ffectivité. N’étant pas soumise aux faits, elle peut se dérouler dans l’idéal d’une discussion aux procédures éthiques ; dans ce qu’on appelle le « contre-factuel » parce qu’il échappe à la tyrannie de l’ici et du maintenant. Les interlocuteurs vont chercher à s’entendre et à se comprendre entre eux mais aussi à se comprendre eux-mêmes. Ils vont acquérir une connaissance d’eux-mêmes, si la discussion se déroule sur le modèle jamais atteint mais toujours en perspective d’une discussion idéale. C’est cet horizon que le médecin responsable gardera à l’esprit au moment de sa propre délibération. Le cas particulier des prises de décision par les médecins du SAMU ou du SMUR, traité dans le chapitre du docteur Dolveck, illustre bien la tension qui peut exister entre une discussion idéale et la contrainte des situations de fait. Décider d’interrompre un traitement de réanimation ou de ne pas l’initier chez un patient en détresse constitue bien une décision de limitation ou d’arrêt de traitement. Les facteurs à prendre en compte – l’état du patient, son espérance de vie, son degré d’autonomie, son dossier médical, son propre désir, l’état d’esprit de ses proches, les possibilités d’accueil des services idoines – restent les mêmes que ceux d’une discussion collégiale à

La seule pertinence de l’approche philosophique réside dans sa tentative de faciliter la compréhension entre les différents ff interlocuteurs par un effort ff d’interprétation et dans le fait d’aider chacun à eff ffectuer un travail réfl flexif sur sa propre position afin fi d’en vérifi fier les conditions de possibilité. L’échange intersubjectif qui va se produire dans cette discussion risque de créer des espaces d’opacité. Le philosophe Jürgen Habermas (4) évoque la nécessité de l’herméneutique, c’est-à-dire de la théorie de l’interprétation, dans la discussion. La communication suppose que les interlocuteurs aient suffi ffisamment de points communs pour pouvoir se parler mais pas assez, pour être sûrs d’une parfaite compréhension. Un travail de reprise et d’interprétation des différents ff moments de la discussion s’impose, du fait de la nature de la communication elle-même. Chaque intervenant dans le débat prétend dire vrai. Or, comment cette validité peut-elle s’établir ? Qui peut en décider ? Lorsqu’on pense dire vrai, on se fonde sur des principes de validité implicites qu’il faut donc expliciter pour vérifi fier que le discours les respecte. Cette vérifi fication ne peut être eff ffectuée que par soi-même. En effet ff le discours ne doit se conformer qu’aux prétentions de départ du locuteur, toutefois, c’est à l’épreuve de la discussion et confronté aux autres que chacun devra se réapproprier son discours et en éprouver la validité.

Pertinence d’un regard philosophique La philosophie n’est pas une expertise

Subjectivité et intersubjectivité Dans la discussion éthique qui va s’engager, les protagonistes prennent position, donc s’assument en tant que sujets. Ils veulent faire admettre la

Fonctionnement de la collégialité 279 validité de cette position à leurs interlocuteurs qui, eux aussi, s’expriment en tant que sujets. Tous se situent donc dans une perspective à la fois subjective et intersubjective. La subjectivité est ici à prendre dans un sens bien précis. Dieter Henrich (5), un philosophe contemporain, propose un sens de la subjectivité qui ne consiste ni à désigner le simple fait d’être sujet ni, encore moins, à opposer cette subjectivité à l’objectivité d’un monde supposé exister indépendamment de la pensée des sujets. La subjectivité est ici définie fi comme l’origine de processus « dans lesquels le sujet se déploie pour assumer une forme élargie et à partir desquels il prend dorénavant conscience de lui-même. Le plus fondamental de ces processus est l’extension du savoir de soi-même au cours de notre propre vie ». Ainsi, en pensant et en formulant sa pensée, chacun va faire progresser la discussion mais le progrès va se produire en même temps dans l’élucidation de la situation et dans la connaissance de soi-même. Une première diffi fficulté consiste à établir son propre rapport à l’objet. Le statut de ces interlocuteurs par rapport au patient objet de discussion est différent pour chacun. Avant de savoir si l’on dit vrai, encore faut-il savoir si l’on parle de la même chose.

le fait même de douter, c’est-à-dire dans le travail de la pensée. Il précise « Je suis, j’existe : cela est certain ; mais combien de temps ? À savoir, autant de temps que je pense ». Il fonde la vérité à partir de cette certitude première, associant son existence à sa pensée. Le doute généralisé fait donc émerger une certitude, celle de la subjectivité. Cette introduction du sujet dans le problème de la connaissance va entraîner au moins deux conséquences fondamentales. La première c’est que désormais, il faut s’assurer d’une adéquation entre le sujet connaissant et la chose à connaître ; la possibilité d’erreur et d’illusion introduit un soupçon sur la véracité des connaissances humaines. La deuxième conséquence en rapport avec la première, c’est que le sujet connaissant est un sujet fi fini. La subjectivité à l’origine de la certitude s’établit sur une conscience de la fi finitude alors que la totalité à connaître, elle, est infinie. fi L’alternative consiste dès lors, soit à vouloir tout tirer du côté du doute et à tomber dans le scepticisme, soit à vouloir entraîner le sujet fi fini du côté de l’infi fini de la connaissance et là, à risquer le dogmatisme.

Le renversement kantien : la finitude au fondement de la connaissance

L’appréhension de l’objet de discussion Les proches, les soignants, les médecins : de tous ces intervenants qui dit vrai, qui a véritablement accès à celui dont on parle ? Celui qui aime, celui qui soigne ou celui qui traite ? Pour examiner cette question, il faut réfléchir fl à ce que signifi fie une connaissance vraie.

La connaissance et son sujet S’agit-il de se trouver en adéquation avec le réel et si oui comment y parvenir et comment en être sûr ? La question de l’adéquation, entre le sujet connaissant et la réalité de l’objet à connaître, se pose à partir de Descartes (6) qui fonde la philosophie moderne. En effet, ff supposant dans la seconde Méditation qu’un être trompeur pourrait frapper de nullité toutes nos connaissances et nous induire en erreur, Descartes décide de tout remettre en question et d’appliquer le doute à l’ensemble de ses connaissances. Or la seule certitude qui demeure et qui va fonder la vérité, c’est la certitude de ce « je » qui doute : « de sorte qu’après y avoir bien pensé et avoir soigneusement examiné toutes choses, enfin fi il faut conclure, et tenir pour constant que cette proposition : je suis, j’existe, est nécessairement vraie, toutes les fois que je la prononce ou que je la conçois en mon esprit. » Cette certitude d’exister, il la trouve dans

Pour échapper à cette diffi fficulté, Kant (7) va proposer un renversement épistémologique. Revenant à la subjectivité, il va renoncer à connaître l’ensemble de la réalité telle qu’elle est pour se concentrer sur les capacités humaines à se former des représentations du monde. Il prend pour cela modèle sur la révolution copernicienne. Ce ne sont pas sur les choses en soi que vont porter nos connaissances mais sur la façon dont elles nous apparaissent. Comment dès lors s’assurer que nous pouvons former des connaissances communes ? Notre sensibilité est affectée ff par les objets, mais il préexiste en nous tous deux formes qui nous permettent de les recevoir : l’espace et le temps.

L’espace et le temps Kant (8) explique comment nous donnons forme à nos représentations dans « l’esthétique transcendantale » qui, étymologiquement, renvoie à la sensibilité humaine laquelle est soumise aux conditions de l’espace et du temps. L’espace et le temps constituent nos deux limites fondamentales, ce sont elles qui marquent notre fi finitude en opposition à l’infini fi du monde et à l’éternité. Or, cette finitude même va fonder la connaissance et généfi rer ce désir d’illimité à partir duquel l’élan vers la connaissance naîtra. La raison est, du reste, définie fi par Kant comme faculté désirante. C’est dans cette

280 Enjeux éthiques en réanimation tension entre fi finitude et besoin de s’émanciper des limites que se construisent notre désir de connaissance et notre aspiration à la liberté c’est-à-dire à la possibilité d’échapper à un univers déterminé, en devenant nous-mêmes les auteurs de notre volonté. Aucun accès direct au monde n’est possible, seulement des mises en forme, des représentations. La discussion collégiale ne va pas pouvoir porter sur la réalité du patient dont il est question, mais sur la représentation que chacun s’en construit à partir de sa propre subjectivité. Il ne s’agira donc plus de tomber d’accord sur ce qu’est véritablement celui dont on parle mais sur le sens qu’on a donné à l’objet de la discussion en fonction de la représentation qu’on en a construite. La connaissance aspirant toujours à transcender les limites de la finitude mais y étant fondée, va devoir s’orienter en fonction d’intérêts.

Comment se construisent les méthodes de connaissance

alors que les sciences de la culture chercheront l’individuel, la spécificité fi d’une personnalité, ce qui rend un visage unique… Pour illustrer cette difféff rence, Rickert donne deux exemples : celui de la présentation donnée par « K.E. Von Baer du développement du poulet à l’intérieur de l’œuf, et celle donné par Ranke des papes romains des seizièmes et dix-septième siècles. Dans le premier cas, une pluralité incalculable d’objets est soumise à un système de concepts généraux qui a pour but d’être valable pour n’importe quel exemplaire, et de représenter ce qui se reproduit sans cesse à nouveau Dans l’autre cas, au contraire, une série déterminée et unique de réalités est saisie de telle manière que la particularité et l’individualité de chaque réalité singulière y trouvent leur expression et que ce qui doit être repris dans la représentation est justement ce qui ne s’était jamais produit nulle part auparavant. » Dans le cas des sciences de la culture, il s’agit de comprendre le sens de pratiques sociales qui correspondent à des valeurs. Ces valeurs relèvent de choix, de prises de position, ce qui n’est évidemment pas le critère des sciences de la nature qui, elles, sont axiologiquement neutres.

Sciences de la culture, sciences de la nature : deux points de vue sur une même réalité

La construction d’un objet de discussion

Comme nous n’avons pas d’accès direct au tout mais qu’il s’agit toujours d’une sélection d’éléments, nous allons choisir ce qui nous paraît le plus intéressant. Quel que soit le registre de connaissance, le passage par une grille de lecture reste incontournable. En identifi fiant le type d’intérêt qui a donné sa forme à une connaissance, il devient possible de tenter de comprendre le sens que les autres et que soi-même avons donné à l’objet de connaissance et donc, de mieux communiquer. À partir de cette vision kantienne de la connaissance, Heinrich Rickert (9) élabore une distinction entre les sciences de la culture et les sciences de la nature. Les sciences de la nature tendent à généraliser pour obtenir une loi naturelle générale et les sciences de la culture à individualiser, construisant des valeurs culturelles générales autour d’individualités porteuses de sens. Les sciences de la culture vont donc s’intéresser aux valeurs, elles sont axiologiques. Ce qui marque l’intérêt pour un processus culturel, c’est ce qui le différencie ff de tous les autres alors que, dans les sciences de la nature, l’attention se concentre sur ce qui est commun à tous les objets. En prenant comme critère les deux formes kantiennes de l’espace et du temps, l’intérêt pour l’espace se concentrera sur l’homogénéité, sur le principe de continuité alors que l’intérêt pour le temps recherchera ce qui favorise la discontinuité, l’irruption du nouveau. S’il s’agit d’une personne, les sciences de la nature chercheront à étudier le biologique, c’està-dire ce qui fonctionne selon des lois immuables

L’objet du débat est construit par les différents ff points de vue portés sur lui. La discussion s’élaborant au cœur de la subjectivité de chacun, elle amène donc, en même temps qu’une connaissance de l’objet, une connaissance de soi-même. L’accès à l’objet de connaissance passe toujours par une lecture validée par la mise en évidence de ses principes de fonctionnement et par la vérification fi de sa conformité à ces principes. Chaque point de vue ainsi entériné pourra être pris en compte et enrichir l’objet de discussion de déterminations nouvelles. Ces prises de parole, dans un espace libéré pour un temps de la contrainte des faits, vont rendre possible la confrontation d’idées, voire même le confl flit mais un confl flit qui permet d’élucider les argumentations de chacun.

Le conflit fl Le conflflit comme sortie du tragique L’anthropologue et historienne de l’antiquité Nicole Loraux (10) évoquant la guerre civile d’Athènes, en 404 avant notre ère et la restauration de la démocratie qui s’ensuit l’année suivante, explique que le confl flit est consubstantiel à la vie politique. Une analyse sémantique du vocabulaire de la réconciliation lui permet de mettre à jour le « politique

Fonctionnement de la collégialité 281 indissociablement conflictuel fl et commun ». Elle évoque l’étymologie de l’agora, avec le terme « agon » qui signifie fi combat. Elle constate la nécessité de la pluralité et du mouvement conflictuel fl dans la vie politique, allant jusqu’à retrouver dans le nom d’Arès, dieu de la guerre, la racine « ar » du mot harmonie qui prend alors le sens d’une disposition en tension. La démocratie fonctionne en tentant de maintenir une entente politique et l’un de ses éléments fondateurs est l’existence de la justice. Or le procès rappelle sous la forme d’une joute oratoire entre deux adversaires que le politique est conflit. fl A contrario, Nicole Loraux (11) explique dans un autre ouvrage, comment la tragédie devient le seul moyen d’expression des deuils impossibles ou des divisions inconciliables. Dans une passionnante analyse du mot « aei » qui signifi fie « toujours », elle oppose deux acceptions de ce terme. La première désigne une temporalité continue par recommencement, en l’occurence, le renouvellement et la réaffi ffirmation du principe de démocratie par les générations qui se succèdent. La seconde, propre à la tragédie, devient la temporalité d’une passion : le chagrin ou la haine, qui bloque le temps en refusant la progression et qui fi finit dans la lamentation inarticulée du cri de désespoir « aiaîî ». Dans les circonstances tragiques qui donnent lieu à cette discussion collégiale, il s’agit de remettre de la parole articulée, de l’argumentation, de la confrontation d’avis afin fi que, dans la conclusion de la discussion, il ne demeure pas de plaie ouverte, de deuil pathologique. La confrontation des points de vue permet un fonctionnement réellement démocratique dans la mesure où rien n’est déjà joué. Ce ne sont ni une appartenance ni une hiérarchie qui déterminent les conclusions mais un confl flit parlé, conforme à des procédures éthiques, dans lequel chacun a pu faire valoir ses prétentions à la validité et vérifier fi celles des autres.

Éviter le conflflit de personnes Dans cette discussion collégiale, les points de vue sont incarnés dans des personnes Or, parmi les interlocuteurs, certains sont pris dans des relations hiérarchiques. L’habitude d’obéir aux médecins ou au cadre infi firmier peut intimider certains locuteurs et les empêcher de parler librement. Il arrive que le manque d’entraînement à s’exprimer en public, l’absence d’éloquence ou même une mauvaise maîtrise de la langue inhibent les orateurs. Il peut aussi exister des tensions à l’intérieur de l’équipe ou des rivalités entre équipes si la discussion fait intervenir des membres d’équipes difféff rentes, qui persisteront dans la discussion et viendront la parasiter. Dans ce cas, le conflit fl ne naît pas de positions théoriques divergentes mais de

confl flits sociaux, hiérarchiques ou personnels sans lien avec l’objet de la discussion et ce rapport de force entre personnes prend la place de l’échange d’idées. Parfois, sans tension particulière préalable, un des orateurs parvient grâce à son charisme à subjuguer l’auditoire et à emporter la conviction par des moyens totalement étrangers à l’argumentation. Max Weber (12) évoque la figure du chef charismatique qui inspire l’adhésion, non pour ce qu’il fait ou pour ce qu’il dit mais pour ce qu’il est. La discussion peut alors se résoudre, chacun ayant obtenu satisfaction dans le plaisir de soumettre ou d’être soumis. Pourtant, qu’il s’agisse d’une résolution esthétique ou de rapports de force entre les personnes, chacun ressort aliéné faute d’une véritable discussion qui, pour avancer, procède certes par le confl flit mais par le confl flit d’idées.

Le conflflit d’idées : un modèle de pensée Le vrai dialogue nécessite la tension d’un conflit. fl Le philosophe Schleiermacher (13) a réfléchi fl à la construction du confl flit comme dynamique de la pensée et comme moyen d’accès à la connaissance. En eff ffet, la pluralité des positions individuelles sur un même objet théorique nous renvoie à notre fi finitude et, pourtant, notre désir de connaître et de comprendre lui, est infini. fi Il provient de la raison défi finie par Kant comme faculté désirante. Peutêtre alors est-il possible de dépasser ces limites dans l’horizon d’une construction commune de la connaissance. La pensée se mobilise lorsqu’elle rencontre une entrave, c’est ainsi qu’elle peut progresser et en même temps qu’elle effectue ff un mouvement réflexif fl de retour sur soi. Cet obstacle qui la fait douter d’elle-même révèle un confl flit ignoré qui préexistait. La pensée de chacun est mise en doute par celle de l’autre et peut alors se développer. Les différences ff s’extériorisent grâce au langage qui reste totalement lié à la pensée puisque c’est par lui qu’elle s’exprime.

L’herméneutique Dès lors la dialectique se trouve associée à l’herméneutique (14) définie fi par Schleiermacher comme « art de comprendre ». Il faut retrouver le lien entre la pensée et le langage. La pensée individuelle s’exprimant dans un langage, il existe deux niveaux d’interprétation : la compréhension de la langue commune, objective qui appartient à tous, et la compréhension de la part subjective qui révèle l’individu. Au-delà de l’interprétation grammaticale de la langue, il s’agit de retrouver l’expression de la subjectivité de celui qu’on écoute, dans une attitude d’empathie où l’on se mettra à la place de

282 Enjeux éthiques en réanimation l’autre afi fin de pouvoir reconstruire le sens de ce qui est dit. C’est d’abord l’obstacle de l’incompréhension qui génère le désir de comprendre le sens de ce qui a été dit et à travers le langage, de ce qui a été pensé. Mais la dialectique dépasse la visée de l’herméneutique puisqu’elle ne se contente pas de comprendre ce qui est dit mais qu’elle consiste à chercher ensemble à savoir ce qui est vrai.

Le conflit fl ainsi pensé comme méthode de réfl flexion et comme dynamique de connaissance s’inscrit dans des règles très strictes, selon Schleiermacher. Non seulement il est indispensable de vouloir le résoudre mais il faut aussi se mettre d’accord sur l’objet du conflit fl et sur les instruments formels pour y parvenir.

Le désir de reconnaissance

Procédures de l’éthique de la discussion

Chaque position prétend à la validité, la mise en confl flit des interprétations permet d’évaluer la validité de ces prétentions selon un critère établi. Cela suppose une activité, une appropriation de sa propre pensée. Le savoir qui s’élabore ainsi permet à chaque individu de garder son individualité tout en la faisant accéder à l’universalité. Les individus finis, aff ffectés chacun dans leur singularité, rendent compte de leur expérience dans un discours qui exprime leur pensée. Ces différentes ff interprétations produisent des conflits fl qui existaient déjà du fait des différences ff entre les individus mais qui sont ainsi révélés. Chacun est appelé à réfléchir fl à sa propre position et à la valider, en justifiant fi de critères de vérité qui attestent de sa validité. Ces critères, mis en commun, permettent d’élaborer une logique formelle qui aide à résoudre les conflits, fl un accord ayant été acquis par des élaborations successives de procédures de discussion. C’est grâce au langage que les conflits fl se révèlent, c’est donc grâce à des procédures de logique formelle, élaborées dans la discussion que les conflits fl doivent se résoudre.

L’accord comme préalable au désaccord Dans la mesure où le confl flit intervient comme travail de la pensée et qu’il permet de progresser individuellement et de faire progresser la discussion vers la connaissance, il faut supposer un accord préalable au désaccord. Cet a priori de l’accord suppose une reconnaissance mutuelle entre les interlocuteurs, indispensable à la connaissance. L’élan vers le savoir s’accompagne d’une anticipation de la résolution du conflit. fl La compréhension comme la connaissance constituent des tâches infi finies. L’accord qui est visé est perpétuellement différé ff car toutes les résolutions de conflit fl restent provisoires. De nouveaux confl flits demeurent toujours à découvrir puisque le travail de connaissance est inachevable. Les groupes en dialogue peuvent parvenir à des conclusions temporaires à partir desquelles ils dégagent des règles mais chaque conclusion doit pouvoir être contestée puisque le conflit fl constitue le principe dynamique de la connaissance.

Les registres de rationalité et les critères de validité qui leur correspondent. Dans la mesure où il s’agit de langage, il faut partir de la situation communicationnelle dans laquelle un locuteur s’exprime en s’adressant à un destinataire à propos de quelque chose dans le monde. Ce dispositif de communication suppose trois rapports : le rapport avec soi-même de celui qui s’exprime, le rapport avec l’autre à qui on parle et le rapport à la chose dont on parle. Selon que l’importance est donnée à l’un de ces rapports, la pensée construit un registre de rationalité différent. ff L’un insistera sur l’expressivité de celui qui parle, l’autre sur l’intersubjectivité dans la relation avec l’interlocuteur, le troisième sur l’objectivité de la chose dont on parle. À chacun de ces registres correspond selon Schleiermacher, un univers de validité qui vise : la vérité dans la connaissance si l’accent est mis sur la chose, la reconnaissance dans un univers de normes s’il est mis sur celui à qui on parle et l’authenticité dans le génie, dans la pensée artiste si l’on se concentre sur le sujet qui s’exprime. Cette importance du langage et donc de l’herméneutique se confi firme dans l’œuvre de Habermas (15) qui défi finit l’activité communicationnelle comme orientée vers l’intercompréhension. Il s’agit d’intelligibilité mais aussi de reconnaissance puisque, dans la discussion, chacun prétend à la validité et donc accepte de soumettre à la critique ce qu’il énonce. Adhérer à ce que l’autre dit suppose qu’on l’a compris et qu’on a vérifi fié la conformité de ce qui a été dit, à des critères de validité. Chaque interlocuteur doit tour à tour accepter les différents ff rôles communicationnels de locuteur, de destinataire et de témoin. Tous les participants à la discussion partagent un même monde vécu et souvent des valeurs, des croyances communes. Toutefois, chacun a adopté une perspective spécifi fique qui constitue un découpage particulier de ce monde commun. Donc, même si le monde vécu fournit le contexte de précompréhension, il reste l’interprétation à donner sur ce qui se produit. Et là, Habermas retrouve la tripartition qui apparaissait chez Schleiermacher puisqu’il explique que le langage sert : tantôt à rendre

Fonctionnement de la collégialité 283 compte des circonstances de ce qui se produit et qui a pu être observé, se référant ainsi au monde objectif ; tantôt à échanger au sein de relations interpersonnelles, se référant cette fois au monde social et à son système de normes ; tantôt enfin, fi à manifester une expérience vécue, se référant alors au monde subjectif. Ces trois références doivent donc exister dans une expérience communicationnelle et les interlocuteurs, pour s’entendre, sont supposés converger sur un contenu de savoir, sur des normes d’échange et sur une confiance fi réciproque. Chaque référence portera ses propres exigences de validité : la vérité pour ce qui est constaté dans le monde objectif, la justesse normative en regard du contexte normatif existant et la sincérité dans l’expression. Chaque fois, il s’agira de traquer la contradiction qu’elle soit logique dans l’ordre constatif du monde objectif, qu’elle prenne la forme du non-respect des normes dans l’ordre normatif du monde social ou qu’elle se manifeste par l’auto-contradiction performative, c’est-à-dire par la contradiction entre ce qu’on affirme ffi et le comportement qu’on adopte, dans l’ordre expressif du monde subjectif des expériences vécues.

Quel rôle pour chaque interlocuteur dans la discussion collégiale ? Dans le cas de la discussion collégiale, les trois systèmes référentiels existent. Les médecins représentent le monde objectif, avec la description constative d’un cas et d’un diagnostic qui requiert toutefois l’assentiment des autres médecins, faisant intervenir l’intersubjectivité. Les soignants – souvent le cadre infi firmier mais il se peut que quelqu’un d’autre prenne ce rôle – représentent le contexte normatif puisqu’il s’agit à la fois de la relation au malade et à ses proches mais aussi du fonctionnement interne de l’équipe ou parfois des relations entre les équipes et enfin fi du respect des valeurs liées à l’institution hospitalière. Enfin fi le patient quand il est conscient, ou sinon les proches représentent l’ordre expressif, apportant leur expérience vécue et l’authenticité de leur témoignage. Bien sûr, les positions des uns et des autres ne peuvent pas se réduire de façon aussi simple. Chacun arrive dans cet échange chargé de la somme de ses propres expériences vécues, de son système de valeurs, de son idée du fonctionnement du service, de sa relation au patient avec tout ce qu’elle peut contenir de projection et d’identification. fi Toutefois, on ne peut revendiquer sa légitimité qu’en fonction du rôle qu’on s’est imparti, tout ce qui émane d’un autre système référentiel nuit à la validité de sa présentation.

La discussion collégiale : un songe creux ou une initiation à l’éthique ? Les discussions collégiales se produisent dans des circonstances historiquement déterminables, mettant en scène de véritables interlocuteurs qui ont pour motivation préalable de s’entendre et de parvenir ensemble à la vérité dans un idéal de communication. Pourtant, ce sont aussi des sujets de chair et de sang, animés par le désir de leur autoaffi ffirmation. C’est dans cette tension-là qu’ils vont devoir réfléchir fl ensemble, débattre du cas d’un patient, sachant que leur discussion servira de préalable à une décision qui, elle, sera prise par le seul médecin responsable. L’idée que cette discussion peut aider le décisionnaire à prendre une décision éthique est doublement menacée : premièrement par le danger permanent que les interlocuteurs négligent le projet éthique d’une libre communication intersubjective au profi fit de stratégies dans leur propre intérêt, deuxièmement par la rupture entre le processus de délibération et celui de la décision. Ces discussions vont off ffrir l’occasion d’une mise à l’épreuve de la réalisation d’un idéal communicationnel dans le monde vécu. Pour cela, Appel(16) affirme ffi la nécessité des procédures éthiques de discussion qui privilégient des formes de communication autoréflexive. fl Les interlocuteurs appartiennent à la fois à une communauté réelle d’échange, avec sa langue, ses modèles de précompréhension et ses valeurs communes et aussi à une communauté idéale, avec des prétentions à la validité universelle. Appel montre comment certaines normes morales peuvent servir d’aune de validité mais aussi de passerelle entre la situation dans le monde vécu et la communauté idéale de discussion. En eff ffet toutes les normes qui défi finissent une discussion idéale, à savoir : la justice dans l’égalité du droit à la parole, la solidarité dans le désir commun de parvenir à une entente, la coresponsabilité dans l’eff ffort pour résoudre les diffi fficultés, l’autonomie législatrice dans le fait d’établir soimême ses propres critères de validité, lorsqu’elles sont appliquées à la discussion réelle, constituent des procédures éthiques permettant d’échapper à une quelconque stratégie. En outre, on pourrait imaginer la présence d’un médiateur qui renoncerait à exprimer son propre point de vue, et qui ne ferait que s’assurer du caractère réflexif fl et cohérent de chaque intervention, validant ainsi le caractère éthique de la discussion. Sa seule fonction consisterait à s’assurer de l’absence de contradiction entre ce qui est dit par un locuteur et sa prétention à la validité. Il vérifierait fi donc : le respect de la vérité, la justesse normative ou la sincérité, selon la position de parole. Il serait même souhaitable dans ce contexte que le médecin responsable, celui qui décide, ne participe pas en personne aux débats mais qu’il en lise

284 Enjeux éthiques en réanimation le compte rendu fidèle fi afi fin de ne pas faire pression, par sa seule présence, sur les interlocuteurs. Dans ce cas, la lecture des diff fférents partis pris et de leur justifi fication, lui permettrait de reproduire dans sa délibération personnelle, les divers avis en présence. En effet ff peut-être, comme le propose Appel, la pensée est-elle toujours déjà inscrite dans une communauté langagière intersubjective. Elle s’élabore dans des mots et celui qui pense présuppose toujours d’éventuels contradicteurs qu’il devrait convaincre. Ainsi celui qui doit trancher par une décision peut-il être éclairé au sein de son colloque singulier par les arguments qui ont été élaborés dans une discussion ouverte, conforme aux procédures éthiques et libérée de la contrainte de la décision.

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Annexe – Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 285

Annexe – Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires) NOR : SANP0620220D Le Premier ministre, Sur le rapport du Garde des sceaux, ministre de la Justice, et du ministre de la Santé et des Solidarités, Vu le Code de la santé publique, et notamment les articles L.1111-4, L.1111-13 et L.4127-1 ; Sur proposition du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 22 septembre 2005 ; Le Conseil d’État (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 L’article R.4127-37 du Code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes : « Art. R.4127-37. – I. – En toutes circonstances, le médecin doit s’eff fforcer de soulager les souff ffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet ff que le maintien artificiel fi de la vie. « II. - Dans les cas prévus aux articles L.1111-4 et L.1111-13, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. « La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confiance fi qu’il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches. « Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation. « La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

Chapitre

Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé

32

M. Lévy-Soussan

Soins palliatifs et réanimation : deux pôles opposés ?

L

es soins palliatifs, tels qu’ils ont été définis fi par la Société française d’accompagnement et soins palliatifs (SFAP), sont des soins actifs, délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est non seulement de soulager les douleurs et autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souff ffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires, s’adressant tout à la fois au malade, en tant que personne, à sa famille et à ses proches, en institution ou à domicile. Les professionnels de soins palliatifs considèrent la mort comme un processus naturel, en s’eff fforçant de préserver la meilleure qualité de vie jusqu’au décès. Ainsi, réanimation et soins palliatifs forment deux univers très difféff rents bien que tous deux confrontés quotidiennement à la mort (1, 2). On peut les opposer a priori point par point, depuis les patients concernés, les objectifs, les méthodes, les pratiques, les professionnels, jusqu’aux espaces et au temps dans lesquels ils se déploient ainsi qu’à la place du patient et de ses proches dans la relation thérapeutique (tableau I).

Les patients Les patients concernés par l’une ou l’autre pratique ont toujours une aff ffection grave engageant le pronostic vital. Historiquement, la réanimation a pris en charge des malades jeunes, présentant une défaillance aiguë le plus souvent respiratoire (pneumopathie, poliomyélite…), avec espoir de récupération spontanée ou aidée par des traitements médicaux, la survie pendant la phase aiguë étant assurée par une suppléance mécanique. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Tableau I – Différences au départ entre réanimation et soins palliatifs.

Patients Objectifs

Réanimation Curables a priori Guérir, sauver

Soins palliatifs Incurables Soigner, apaiser Approche symptomatique globale : somatique, psychologique, sociale et spirituelle

Méthodes

Suppléances vitales et traitements des causes des défaillances

Pratiques

Monitoring et technologies invasives

Soulagement, accompagnement

Responsabilité professionnelle

Médicale

Multidisciplinaire

Discipline

Hospitalouniversitaire

Temps

Urgence

Lieux

Unités de Soins Intensifs et SAMU

Place du patient Mort

Sédaté le plus souvent Échec thérapeutique

Mouvement mixte : société civile et professionnelle Durée, patience Lieux d’accueil des patients et familles (services hospitaliers, USP, domicile) Centrale dans les soins Événement naturel

L’évolution s’est faite par la suite vers l’admission de patients plus âgés, présentant éventuellement une aff ffection sous-jacente incurable telle que cancer, sida ou BPCO, la réanimation ayant pour objectif de traiter une complication intercurrente avec défaillance aiguë des organes vitaux. Les soins palliatifs étaient proposés, quant à eux, à des patients porteurs d’aff ffections graves, considérés comme incurables (cancer le plus souvent, sida, affections ff neurodégénératives, etc.). Historiquement, les soins palliatifs étaient des soins terminaux, alors qu’aujourd’hui la démarche palliative tend à s’inscrire plus précocement dans le cours de la maladie. Les patients en soins

288 Enjeux éthiques en réanimation palliatifs et présentant une défaillance aiguë des organes vitaux ne relèvent pas le plus souvent d’un traitement intensif de réanimation.

Les objectifs Dans tous les cas, la réanimation a pour but de contrôler et de surmonter une défaillance aiguë, avec comme objectif prioritaire la durée de vie. Les soins palliatifs, pour leur part, ont pour objectif de soulager et d’accompagner un processus naturel jugé inéluctable, en préservant au mieux la qualité de la fin de vie. Le bénéfi fice du traitement d’une défaillance aiguë chez un malade en phase palliative est constamment questionné en termes de durée et de qualité de vie.

Les méthodes La réanimation s’est construite autour de machines d’assistance vitale et reste une discipline de haute technologie, tant pour le monitoring des constantes organiques que pour le contrôle ventilatoire, hémodynamique, rénal, etc. Elle nécessite une maîtrise et une mobilisation, souvent dans l’urgence, d’un grand nombre de gestes techniques et invasifs. Les soins palliatifs ont reposé, au départ, sur une forte présence humaine prenant le pas sur la technique médicale, en se centrant sur le contrôle de la douleur par des analgésiques opioïdes avec une idéologie de « démédicalisation » de la fin de vie. Ils ont admis cependant secondairement un certain degré de technicisation.

Les professionnels et leurs rôles La réanimation est une spécialité hospitalouniversitaire fortement structurée comprenant une diversifi fication selon les pathologies prises en charge (respiratoire, cardiologique, neurologique, pédiatrique…). Les soins palliatifs quant à eux sont historiquement issus d’un mouvement humaniste de la médecine, les médecins qui s’y engagent venant de différentes ff disciplines, l’anesthésie en particulier. Reconnus comme une compétence, ils pourraient prochainement devenir une spécialité comme dans certains pays anglo-saxons, mais tout médecin et tout soignant doit pouvoir prendre en charge une situation relevant de soins palliatifs. Il y a une forte participation de la société civile et de bénévoles. La culture de la pluridisciplinarité est différente ff : répartition stricte des rôles en réanimation versus moindre segmentation en soins palliatifs, l’interdisciplinarité donnant relativement plus de poids aux dimensions psychosociale et spirituelle de la personne malade.

Les lieux Si les lieux des soins intensifs sont défi finis et contraints par la technique (réanimation, SAMU), ceux des soins palliatifs sont multiples : services hospitaliers d’origine, Unités de soins palliatifs avec lits d’hospitalisation (USP), domicile, établissements pour personnes âgées dépendantes (EPAD), etc. Cette multiplicité des lieux et des intervenants a contribué à l’émergence et au développement des réseaux ville-hôpital de soins palliatifs. La démarche palliative s’accompagne d’une flexion sur les lieux d’accueil du patient et de ses réfl proches, et sur l’environnement de la fi fin de vie.

Les pratiques Les soins intensifs de réanimation ne sont concevables que dans le cadre d’unités hospitalières ou de SAMU. Ils reposent sur des pratiques fortement « protocolisées », constamment validées et mises à jour, avec une assignation précise des tâches et une grande capacité à répondre à l’urgence. La pratique des soins palliatifs relève plus d’une démarche multidisciplinaire que de protocoles standardisés, et repose davantage sur l’expérience clinique des soignants que sur un corpus scientififi que. Contrairement aux soins intensifs qui visent à restaurer l’équilibre biologique homéostatique avec un accès veineux permanent, les soins palliatifs cherchent à préserver un mieux-être ou à prévenir un mal-être en questionnant l’automaticité des moyens médicaux mis en œuvre (par exemple, hydratation par perfusion, transfusions sanguines, oxygénothérapie…).

Le temps En réanimation, le temps est contraint par l’urgence, la nécessité d’interventions parfois immédiates impliquant des décisions rapides. Pour les soins palliatifs, le temps passé auprès du patient et de ses proches est une valeur essentielle. L’accompagnement vise à aider patient, proches et équipe soignante dans une recherche du sens accordé au temps de fin de vie. Le temps subjectif ne recouvre pas nécessairement le temps objectif de la maladie, ni celui de l’institution, les soignants inscrivant leur démarche dans la durée, l’incertitude et la patience.

La place du patient et de ses proches L’assistance vitale nécessite le plus souvent de sédater le malade, impliquant des soins à une personne

Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé 289 dénuée de conscience et privée de la possibilité de manifester émotions et volonté. Les soins palliatifs cherchent à soulager la souffrance ff en préservant la vie relationnelle du sujet et considèrent le patient dans son environnement socio-familial. La rareté des rapports entre réanimation et soins palliatifs a été soulignée par une enquête récente réalisée par Édouard Ferrand et ses collaborateurs auprès d’infirmières fi portant sur les circonstances et le vécu du décès de patients hospitalisés dont plus de 30 % en réanimation ou services d’urgences (3). Cette étude a montré la rareté relative d’appels et de consultations des équipes mobiles de soins palliatifs par les services de réanimation. En outre le manque d’anticipation de la mort était statistiquement corrélé avec un taux plus élevé de transferts en réanimation, moins d’ordre de ne pas réanimer, de directives anticipées, de désignation de personne de confi fiance, et de prise en compte des souhaits des patients. Il a été également noté moins de décisions de limitation ou arrêt de traitements actifs (LATA), de soins palliatifs, de prescriptions d’analgésiques et de rencontres avec les familles. Dans ces conditions de non-anticipation, la mort était considérée comme moins acceptable par les infirmières fi interrogées.

Soins palliatifs et réanimation : un rapprochement en cours L’ouverture de la réanimation, conçue au départ comme une prise en charge de malades en danger immédiat mais curables, à des patients atteints d’aff ffections chroniques sévères présentant une défaillance intercurrente avec de faibles chances de survie a modifi fié fondamentalement la relation avec la démarche palliative envers de tels patients (4). En outre, les progrès thérapeutiques dans certaines disciplines ont amélioré la durée de vie de maladies restant incurables, conduisant à une prise en charge plus fréquente de ces malades dans les réanimations en cas de complication intercurrente. L’exemple du myélome en est une bonne illustration (5). Dans l’expérience de notre équipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs (UMASP), les appels provenant de services de réanimation de la Pitié Salpêtrière ne sont pas rares, quoique minoritaires par rapport à des appels d’autres services tout autant concernés par la mort. Il s’agit tantôt du recours à l’UMASP dans des situations critiques d’accompagnement de familles (y compris dans les annonces de prélèvements d’organe), tantôt d’enjeux éthiques autour de décisions complexes (réanimation dans les AVC graves avec forte incertitude pronostique sur la survie

et le handicap), tantôt d’aide à la prise en charge d’un patient pour lequel une décision de LATA a été prise (ex : décision de ne plus dialyser). Dans le cas particulier d’aide à la décision de LATA, les équipes mobiles de soins palliatifs sont sollicitées du fait de leur expérience des patients en situation de grande fragilité, pour tenter d’entendre l’expression de leur préférence concernant la poursuite ou non de la réanimation. C’est également pour notre position « tierce » que nous sommes parfois appelés dans des unités de réanimation ; les dispositifs de soutien aux équipes se dessinent alors sur mesure : réunions de crise, réunions de fin de prise en charge notamment après un décès, groupe de parole, etc. De fait, on assiste progressivement à un rapprochement et une intégration des objectifs des soins palliatifs et des soins intensifs, les objectifs primaires des uns devenant les objectifs secondaires des autres (2) (tableau II). Aussi bien les professionnels de soins intensifs que de soins palliatifs prennent en charge les patients les plus graves du système de santé, avec souvent des défaillances multiviscérales. Les buts de prolongation de vie, de confort et de qualité de vie peuvent parfaitement être compatibles et complémentaires. L’attention accordée, par exemple, à la douleur et la possibilité de la réduire, serait susceptible d’augmenter, en améliorant notamment la mobilité, les chances de récupération fonctionnelle en réanimation, et de réduire les risques de complications telles que atélectasie, thrombo-embolie, etc. (2). Tableau II – Rapprochement des objectifs des soins intensifs et des soins palliatifs. Soins intensifs Objectifs primaires

Sauver ou prolonger la vie

Objectifs secondaires

Réduire la souffrance, améliorer la qualité de vie

Soins palliatifs Réduire la souffrance, améliorer la qualité de vie Prolonger relativement la vie

Aux États-Unis, un groupe de travail constitué de médecins et infirmières fi d’unités de soins intensifs a analysé, dans le cadre d’une étude nationale, les insuffi ffisances de prise en charge palliative dans les réanimations et les obstacles à leur intégration (2). Cette étude a permis d’élaborer un programme national (Promoting Palliative Care Excellence in Intensive Care) en 2002 dont les développements ont fait l’objet d’un numéro spécial de Critical Care Medicine (6), montrant, sur la base de l’expérience de quelques institutions, qu’une telle intégration était faisable et acceptable. Les interventions programmées incluaient une évaluation des

290 Enjeux éthiques en réanimation symptômes et de leur prise en charge, des réunions obligatoires avec les familles, un établissement et une anticipation des objectifs thérapeutiques spécifi fiques du patient, ainsi qu’une prise en compte de la dimension émotionnelle et spirituelle du patient et de ses proches. Ce programme s’adresse en principe à tous les patients de réanimation, et pas seulement à certains d’entre eux en fonction de leur diagnostic ou de leur pronostic (ce qui nous rapproche de l’intégration de la démarche palliative à toutes les étapes du parcours de soins des patients atteints d’affections ff graves et pas seulement en fin de vie). Ces interventions semblent, en outre, avoir amélioré la qualité des soins, et permis une utilisation plus efficace ffi des ressources, une réduction des confl flits, ainsi qu’une plus grande satisfaction des professionnels. En France, quoique moins systématisé, le rapprochement soins intensifs-soins palliatifs s’inscrit dans une démarche parallèle, mais a pris en outre une dimension juridique. Il y eut d’abord une prise de conscience de l’importance de la douleur, et des souff ffrances des patients traités en réanimation et de leurs proches, avec une insuffi ffisance de la prise en charge soignante y compris après le décès (1, 3). La fréquence des décès consécutifs à des décisions de LATA a soulevé la question de la prise en compte des préférences des patients et des préoccupations des familles. Cette concentration de l’attention autour de l’information et de la décision médicale avec une recommandation de délibération collégiale et pluriprofessionnelle, et de prise en compte de l’avis des proches, introduisait une démarche familière pour les professionnels de soins palliatifs. D’importants travaux ont été réalisés pour étudier le retentissement des conditions de soins et de prise de décision en réanimation chez les proches, ainsi que les modalités d’amélioration de la communication entre les soignants et les proches (7). Surtout, la réanimation s’est trouvée confrontée aux problèmes éthiques et juridiques des décisions de LATA, et à la qualité du mourir dans de tels cas (8). Les préoccupations professionnelles et sociétales ont conduit à l’élaboration de la loi du 22 avril 2005 (loi Leonetti) qui intègre dans le même texte les conditions de décisions de LATA, en tenant compte des souhaits et préférences du malade et de ses proches, et l’obligation de moyens en soins palliatifs adaptés. La loi stipule le devoir pour les soignants d’éviter l’obstination déraisonnable, de lutter contre la souff ffrance au risque d’abréger la vie (après information du malade ou de ses proches), et de prendre en compte les directives anticipées du patient et/ou l’avis de la personne de confiance. fi

Besoins et ressources en soins palliatifs dans les unités de réanimation Plusieurs publications ont fait état de la fréquence et de la méconnaissance de la souffrance ff des malades et de leurs proches en soins intensifs (1, 7, 8). Pour le malade, ceci est particulièrement vrai de la douleur iatrogène et des stress liés aux gestes invasifs, et notamment à l’extubation, soit à l’issue d’une réanimation effi fficace, soit à l’occasion de LATA. La prise de conscience de cette souffrance ff a justifi fié des travaux comparant diff fférentes modalités de LATA ventilatoire tels que l’extubation versus le sevrage terminal (terminal weaning), prenant en compte l’inconfort pour le malade et le vécu des familles et des soignants. Ces travaux ont porté également sur les pratiques d’analgésie, de sédation et d’accompagnement avec présence notamment des familles (9). Ces problématiques et ces pratiques recoupent en partie les domaines d’expertise des professionnels de soins palliatifs. Les aides que ceux-ci peuvent apporter sont multiples : qualité d’accueil du patient et accompagnement de la famille, liaison avec les professionnels ayant une connaissance antérieure du malade, évaluation et prise en charge de la douleur et des autres sources de souff ffrance possibles liées notamment aux diffi fficultés de communication et à l’état de grande dépendance. Dans notre expérience, l’association de l’UMASP à de telles prises en charge a fait émerger de nouvelles questions telles que la place de la famille dans la décision médicale portant sur le moment de la limitation ou l’arrêt de la ventilation artificielle, fi ou l’usage de la sédation à visée préventive de la douleur ou de la détresse liée à l’extubation. La sollicitation de la collaboration de l’équipe mobile de soins palliatifs implique concrètement sa présence physique aux côtés de l’équipe de réanimation, avec participation à la démarche d’évaluation des signes d’inconfort et de détresse, à la titration analgésique et sédative le cas échéant, ainsi qu’à la démarche d’information et d’accompagnement des familles dans le processus décisionnel et dans ses conséquences. Cette participation devenue régulière a enrichi les questionnements et le champ de compétence de l’équipe de soins palliatifs. Nous avons été également sollicités dans les suites d’admissions « contestables » pour intervenir auprès de patients et de familles, parfois insistantes pour poursuivre des traitements jugés déraisonnables par les soignants alors que la situation du patient nécessite plutôt une prise en charge palliative. Au même titre, il n’est pas exceptionnel de voir admettre aujourd’hui dans des unités de réanimation des patients très âgés, présentant une démence évoluée ou un état de grande dépendance, adressés par des services de longue durée,

Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé 291 ou présentant une affection ff connue et considérée déjà en phase palliative. De fait, comme souligné par Anne Langlois, il existe un lien obligatoire et une complémentarité entre LATA en réanimation et démarche palliative : dans le cas d’un malade plus ou moins conscient, cela consiste à s’interroger sur ce qui va être mis en œuvre pour sa fin de vie en prévenant la douleur et la souffrance ff (10). D’autre part, et tout particulièrement chez le malade qui reste inconscient, se pose la question de la participation de la famille et du soutien qui lui est apporté (information, anticipation, prise en compte de leurs avis et accompagnement). Toute cette problématique est par essence d’ordre éthique ; de fait, les équipes mobiles de soins palliatifs sont de plus en plus appelées pour participer au questionnement éthique dans les réanimations à propos des décisions de LATA. L’éthique est conçue alors comme une éthique clinique, dans un engagement professionnel vis-à-vis du patient, des proches et de l’équipe d’USI en prenant en compte la dimension subjective de chacun. Marie-Sylvie Richard note à cet égard le rôle important des infirmières fi dans la perception de la souffrance ff ressentie par les malades, et aussi le rôle des soins palliatifs dans leur pluridisciplinarité dans l’aide apportée aux infirmières, fi en suscitant parfois des réunions d’équipes en réanimation à propos d’une situation de crise (1). La démarche palliative est en fait paradigmatique de pratiques cliniques d’équipes pluriprofessionnelles engagées auprès de patients, de leurs familles et leurs soignants, confrontés à une situation critique au pronostic incertain. Cette démarche par essence est mobilisée par la douleur, la souffrance ff et le vécu subjectif, en respectant le temps propre et les priorités des malades et des proches, et la dynamique des relations entre les parties concernées. Elle s’inscrit de fait bien souvent dans les pratiques des équipes de réanimation, mais gagne sans doute à solliciter le concours des équipes mobiles de soins palliatifs dont c’est la fonction prioritaire. Ainsi, les professionnels de soins palliatifs peuvent améliorer directement, ou par leurs modèles, la qualité de fin de vie en réanimation, à condition de développer, par l’expérience acquise au contact des situations de soins intensifs, des méthodes d’évaluation fiables (11). fi

Soins palliatifs en amont et en aval de la réanimation Les soins palliatifs sont de plus en plus souvent concernés par l’amont et l’aval de la réanimation. D’une part, l’élargissement de la population

admissible en réanimation à des patients atteints d’aff ffections chroniques sévères présentant une défaillance intercurrente avec de faibles chances de survie, et, d’autre part, la prise en charge de fin de vie dans des USP à l’issue de séjours en réanimation, ont contribué à faire bouger les lignes. En amont, il s’agit essentiellement de patients porteurs d’une affection ff grave, incurable, présentant une défaillance aiguë actuelle ou prévisible, pour lesquels la discussion quant au bénéfice fi d’un transfert en réanimation est importante. Pour de tels patients, la démarche d’anticipation familière aux soins palliatifs permet de prévoir les situations à risque et d’impliquer dans la discussion médecins référents, équipe de réanimation et équipe de soins palliatifs. Dans le cas où une décision de ne pas réanimer est prise, les équipes de soins palliatifs peuvent être sollicitées pour prévoir et accompagner les conditions de fi fin de vie, que ce soit dans le service d’origine, par transfert en USP ou retour à domicile dans le cadre d’un réseau palliatif. En aval, à la suite d’une admission en réanimation, les soins palliatifs peuvent être également sollicités pour des malades, qu’ils soient encore dans la réanimation ou qu’ils en soient sortis, même lorsqu’ils restent dépendants de techniques et d’un environnement de type réanimation (amines vasopressives, hémodialyse, assistance ventilatoire). Le questionnement partagé est alors centré sur la pertinence de la poursuite de cette assistance et la recherche d’une alternative. Certaines USP acceptent de recevoir des patients sous machine (1), ce qui n’est pas sans poser des problèmes médico-techniques, économiques et d’adhésion des équipes. Enfin, fi dans les suites d’un séjour en réanimation de patients porteurs d’affections sévères incurables et restant dans un état précaire, la décision de ne pas réadmettre en soins intensifs en cas de nouvelle défaillance marque souvent le tournant vers une stratégie palliative exclusive. Cette décision nécessite d’impliquer des équipes de soins palliatifs, d’autant que des traitements palliatifs des défaillances seront également à prévoir. Une étude prospective randomisée a montré que, chez des patients au pronostic vital engagé (espérance de vie estimée à moins d’un an), les équipes mobiles de soins palliatifs, intervenant à l’hôpital, améliorent la communication, augmentent la satisfaction des patients et des proches envers les soins, facilitent l’anticipation (directives prévisionnelles) et, réduisent le taux de réadmission en réanimation, en diminuant par conséquent les coûts hospitaliers (12).

292 Enjeux éthiques en réanimation

Soins palliatifs intensifs : apport des soins intensifs dans la prise en charge des urgences palliatives Si historiquement les soins palliatifs se sont longtemps cantonnés à la fi fin de vie auprès de malades en hospice ou à domicile avec peu de moyens médicaux, leur développement s’est accompagné d’un élargissement de leur champ d’intervention, d’une plus grande présence à l’hôpital et d’une plus forte médicalisation visant à soulager un inconfort prévisible ou à apaiser des symptômes de souffrance ff lorsqu’ils se présentent. Par ailleurs, les pratiques relativement nouvelles de LATA ont fait émerger une nouvelle clinique, correspondant au retour à l’évolution « naturelle » de la maladie. Ces circonstances ont fait apparaître des situations que l’on peut qualifi fier d’urgences palliatives, nécessitant des soins « intensifs » visant à soulager la détresse. Nous pouvons dégager principalement quatre situations d’urgence palliative : – tableau douloureux intense et prolongé malgré l’analgésie ; – dyspnée asphyxiante ; – delirium avec agitation ; – hémorragie aiguë externe. À ces quatre situations critiques dont la prise en charge dépend du contexte et de l’environnement soignant, il faut ajouter une cinquième urgence : le maintien à domicile devenu subitement impossible à assumer. Il est important de noter que, dans la majorité des cas, ces situations d’urgence sont prévisibles en fonction de l’évolution de la pathologie (saignement des tumeurs maxillo-faciales, œdème aigu du poumon après arrêt d’une hémodialyse chronique chez un patient anurique, etc.). La stratégie palliative permet d’anticiper, d’informer, de prévenir ou de prévoir un traitement symptomatique en cas de détresse vitale fortement symptomatique. Les pratiques visant à prévenir ces situations de détresse chez des patients en phase palliative, et qui correspondent à des techniques de réanimation, sont à considérer avec attention et prudence : il en est ainsi pour les décisions de trachéotomie chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique ou de ligature vasculaire en cas de risque hémorragique de tumeurs ORL. Bien entendu ces mesures palliatives intensives sont à prendre en évitant autant que possible une admission ou une réadmission en réanimation ; dans le cas où une telle admission apparaît souhaitable ou nécessaire, la stratégie palliative doit être claire et partagée par tous. Dans le cadre de prises en charge palliatives à domicile, le repérage d’une situation à risque permet par la disponibilité de l’information et des

stratégies retenues, en cas d’urgence et d’appel au SAMU, d’éviter des décisions intempestives d’admission aux urgences et de transfert en réanimation. Les réseaux de soins palliatifs ont permis d’instaurer les collaborations multiples, y compris avec le SAMU, permettant la mise en œuvre des traitements symptomatiques pertinents dans les situations de détresse. Enfi fin la sédation, dans le traitement de situations de détresse de fin de vie, est un champ d’expertise à l’interface entre réanimateurs et professionnels de soins palliatifs. Les conditions techniques et éthiques d’une telle sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifi fiques complexes ont fait l’objet de recommandations récentes de la SFAP (13).

Aspects spécififiques selon les spécialités et les pathologies Les soins palliatifs se sont longtemps adressés essentiellement aux patients atteints de maladie cancéreuse et, à un moindre degré, de sida, dans les années 1990 notamment. C’est plus récemment, qu’ils se sont diversifiés fi et ont été interpellés par les conditions de fi fin de vie de patients atteints d’insuffi ffisance cardiaque, rénale, respiratoire, etc., souff ffrant éventuellement de pathologies multiples liées ou non au grand âge et de maladies neurodégénératives. Après la phase « généraliste » des soins palliatifs, il a donc semblé nécessaire de s’intéresser aux soins spécifi fiques en fonction du contexte pathologique. Les dimensions d’accueil (urgence ou pas), d’information médicale (malade conscient ou pas), de processus décisionnels (importance de l’incertitude du pronostic vital et fonctionnel), ainsi que les implications somatiques (douleurs, dyspnée, delirium), psychiques (image de soi, temps) et sociales (dépendance, place des proches, structures ad hoc) ont des particularités liées à la nature des affections ff en cause et à leurs modalités évolutives. Les progrès médicaux et particulièrement l’utilisation de certaines techniques d’assistance et suppléance modifient fi les conditions de fin de vie, en les déplaçant par exemple des services de maladies neuromusculaires vers les services de pneumologie et réanimation ; ainsi en est-il des techniques de ventilation non invasive qui permettent une survie prolongée aux patients atteints de SLA et une fin de vie conditionnée par la défaillance respiratoire. Les équipes de soins palliatifs, par leur position tierce et leur pratique de la pluridisciplinarité, peuvent aider à éviter le morcellement du patient entre différents ff services de prise en charge. La prise en compte de ces contextes spécifiques fi importe également en cas d’épisode critique et permet de réunir les éléments

Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé 293 nécessaires aux décisions d’admission, de LATA le cas échéant, ou d’orientation à l’issue de la réanimation. L’exercice de la médecine ayant évolué vers une hyperspécialisation et une segmentation des tâches, des expériences ponctuelles de décloisonnement, telles que les visites de professionnels de réanimation neurochirurgicales dans des unités de prise en charge des états végétatifs chroniques, pourraient aider à une amélioration de la prise en charge. De manière schématique, on peut souligner ici quelques conditions spécifiques fi intéressant tout à la fois soins palliatifs et réanimation : la neurologie, la pneumologie, la néonatalogie et la cancérologie. Ceci permet de dégager des besoins de patients en fi fin de vie en fonction de contextes pathologiques spécififi ques et variés, de dépendance envers certaines techniques médicales, et a conduit à imaginer des lieux d’accueil et/ou des environnements adaptés (par exemple : Weaning centers d’outre-Atlantique pour les patients présentant une insuffi ffisance respiratoire chronique insevrable et nécessitant une prise en charge plus globale et une démarche d’accompagnement de fin de vie). Cependant, ce développement souhaitable peut connaître des effets ff indésirables, avec des patients « hors cadre » qui ne trouvent leur place nulle part ; cette dérive, stigmatisée par le titre du livre d’Isabelle Marin, Allez donc mourir ailleurs, risque de pousser à formater les malades afin fi qu’ils s’adaptent aux structures, à l’inverse de ce qui semble approprié et souhaitable (14). En neurologie, compte tenu du risque de handicap jugé inacceptable et/ou de souffrances ff physiques ou morales considérées comme insupportables, la réfl flexion sur la proportionnalité des soins intégrant la démarche palliative est nécessaire et amène à discuter des LATA. L’accompagnement de cette réfl flexion par les équipes de soins palliatifs contribue à une analyse des dimensions subjectives interactives à intégrer dans le processus décisionnel aux côtés des dimensions objectives, en admettant la part d’incertitude médicale dans l’analyse prospective des issues possibles. Rappelons en effet ff le contexte spécifique fi de la neuroréanimation : traitements d’urgence vitale entrepris avec un fort degré d’incertitude sur l’état neurologique, sur l’avenir et la volonté d’un patient inconnu dans le service jusque-là, l’accident aigu ne survenant pas au décours d’une pathologie chronique. En néonatalogie, le développement de la réanimation, notamment à l’égard de la grande prématurité a laissé persister des « zones grises » entachées d’une grande incertitude pronostique pour les naissances à 22-25 semaines d’aménorrhée, interrogeant la pertinence d’initier ou de poursuivre des soins intensifs. Les réanimateurs néonatalogistes ont, dans ces conditions, été parmi les premiers à proposer une « réanimation d’attente » de quelques

jours, permettant de mieux cerner le pronostic à court et long terme, et de prendre après évaluation et délibération une décision de poursuite des traitements, ou de LATA (15), en associant les parents à la décision, tout en évitant d’en faire peser sur eux le poids moral. La démarche palliative, introduite dans ce contexte spécifi fique de néonatologie, a permis simultanément de proposer une alternative ou un complément à la réanimation, y compris dans la dynamique du processus décisionnel, l’accompagnement des parents et la continuité des soins intégrant un traitement à visée sédative. Les situations particulières de fin fi de vie en réanimation cancérologique, en y incluant les hémopathies malignes, illustrent au mieux la tension extrême entre soins palliatifs et soins intensifs. L’aggravation mettant immédiatement en jeu le pronostic vital est un événement aussi prévisible que redouté, mais aussi, parfois, relève d’une complication inattendue, trop tôt survenue (16). La démarche palliative, dans sa visée paradigmatique d’engagement responsable à toutes les étapes du parcours de soins, met en avant le respect de la continuité du sujet malade, et du processus thérapeutique, en évitant les ruptures liées à une prise en charge morcelée et/ou l’abandon du fait de changements de perspective thérapeutique. Il est important de considérer que l’on peut prévoir des situations potentiellement « réanimatoires » en hémato-cancérologie. Ce travail d’identification fi des situations à risque de décompensation devrait réunir équipes de cancérologie et de soins intensifs afi fin de discuter de la pertinence d’une réanimation éventuelle, et de ses limites a priori. Ces staffs ff communs doivent également concerner les patients des services de cancérologie et d’hématologie admis en soins intensifs, afin fi d’évaluer régulièrement la situation et les perspectives, compte tenu de l’évolution et des priorités du patient qui ont pu être exprimées antérieurement. Il est important que l’équipe engagée auprès du patient dans les phases stables, chroniques ou thérapeutiques de la maladie puisse faire entendre la voix du malade, lors d’un séjour en réanimation ; les équipes de soins palliatifs peuvent y contribuer également. Les cancérologues doivent également partager leurs expertises avec celles des réanimateurs dans le temps technique des soins intensifs et dans le lieu de la réanimation.

Aspects éthiques des relations entre soins palliatifs et réanimation Les soins palliatifs confrontés aux limites de la médecine ont concentré une bonne partie de leurs réfl flexions sur les enjeux éthiques de l’an-

294 Enjeux éthiques en réanimation nonce diagnostique et du processus décisionnel. Le rapprochement en cours avec les soins intensifs permet d’espérer un enrichissement mutuel à travers le questionnement éthique et pour toutes les disciplines et situations concernées. Ainsi, côté palliatif, la fréquence des symptômes douloureux et des détresses respiratoires aiguës incite à une réflexion fl sur la nécessité de « soins palliatifs intensifs » ; côté soins intensifs, les techniques anesthésiques de sédation utilisées en fi fin de vie ne peuvent faire l’économie d’un questionnement sur les conditions éthiques de leur utilisation. De même elles soulèvent le problème de certaines représentations qui les rapprochent de l’euthanasie, ou de confusions et de glissements dans les pratiques (4). La question de l’information et du consentement du malade, ainsi que celle de la place et du rôle de la personne de confiance fi et des proches dans les décisions sont au centre de l’éthique des sédations de fin de vie. La démarche palliative aide à ne pas considérer l’autonomie en termes binaires, et la recherche de consentement comme la clef de la décision. Les progrès acquis grâce au travail des réanimateurs (8), relayé au niveau parlementaire par la loi du 22 avril 2005, centrent les efforts ff sur la collégialité, la concertation, la place des familles. La loi de juin 1999 avait instauré un droit d’accès aux soins palliatifs pour tout malade le justifiant fi ; ce droit, renforcé par la loi de 2005, s’étend bien évidemment aux malades de réanimation (10), et la prise en charge palliative se poursuit plus particulièrement en cas de LATA. Les travaux d’Édouard Ferrand et al. montrent notamment que la mort est plus mal ressentie par les infi firmières lorsqu’elle est précédée de douleurs mal soulagées, et que les familles ne sont ni informées ni présentes (3). La vigilance requise devant le développement d’une médecine fortement technicisée passe par l’exigence d’un va-et-vient entre l’objectivation de la maladie et le retour au malade en tant que sujet. Cette tension, fondatrice de l’éthique du soin, présente une spécificité fi en réanimation, le statut du sujet se voyant interrogé par la sédation nécessaire à l’assistance respiratoire. Dans le temps de la réanimation, le patient est hors d’état d’exprimer ce qu’il ressent et ce qu’il souhaite. La place accordée par la loi aux directives anticipées et à la personne de confiance fi contribue à la promotion des « droits du malade », sans toutefois prétendre remplacer l’expression de ses préférences par lui-même en situation, ni minimiser les questionnements d’ordre philosophique (permanence du sujet dans le temps, notamment en cas de directives anticipées) ou d’ordre psychologique (souffrance ff de la personne de confi fiance et des proches consultés dans le processus décisionnel). Les équipes mobiles de soins palliatifs peuvent aider à réunir des éléments permettant une

meilleure connaissance du patient et de la dynamique familiale grâce à la démarche d’accompagnement des proches, ainsi qu’à mobiliser les éléments contre-transférentiels à l’œuvre dans l’équipe référente (processus d’identifi fication) en repérant leur impact dans les attitudes et les préférences des soignants. Par leur mobilité même, ces équipes jouent également un rôle de liaison, de « trait d’union » entre l’équipe de soins intensifs et l’équipe référente investie dans une prise en charge au long cours, dans le contexte d’une défaillance aiguë émaillant l’évolution d’une maladie chronique. Les données démographiques et le coût de la santé soulèvent aussi la question de l’équité, au centre du débat éthique. Ainsi en est-il du risque utilitariste qui peut être le fait de certains développements scientifi fiques et techniques – dont on peut cependant espérer légitimement qu’ils pourraient réduire pour partie l’incertitude dans la décision médicale. Mais d’une part l’illusion technologique pourrait faire oublier les dimensions essentielles du processus décisionnel qui ne tiennent pas au seul savoir, et d’autre part, le risque toujours réel d’arbitrages collectifs qui, sur la base d’indicateurs « validés » écarteraient des devenirs jugés non souhaitables (10). Le questionnement épistémologique sur le rapport au savoir est également essentiel, traversant tant les soins intensifs que palliatifs qui ne sauraient innocemment rêver d’une « belle mort » (7), voire d’une « mort dignifiée fi », ou d’une « mort saine » (healthy death) (4). Si d’une part la seule connaissance pronostique ne pourra réduire le caractère complexe et sensible du processus décisionnel de la fin de vie en réanimation, et si, d’autre part, la démarche palliative bien menée ne peut prétendre faire de l’événement de la fi fin de vie une « belle mort », l’accompagnement et la prise en compte du temps psychologique à côté du temps objectif de la maladie permettent de construire jour après jour une décision ajustée pour et avec le malade et ses proches. Cette démarche reposant sur l’écoute, l’empathie, la concertation au sein de l’équipe soignante peut conduire parfois à prolonger le maintien en vie en réanimation lorsque l’information médicale de l’imminence du décès, quand bien même entendue ou comprise, reste un temps inacceptable pour la famille (7). Un confl flit éthique peut surgir lorsque, en respectant le temps des proches, on est conduit parfois à poursuivre quelque temps une réanimation sans bénéfi fice pour le patient. La démarche palliative, en interrogeant cette tension, en posant le fondement de l’engagement du soignant envers le patient et ses proches dans une perspective réaliste, contribue à rechercher la solution la plus juste et à rendre le deuil à venir acceptable, dans la mesure où il est influencé fl par les conditions techniques et humaines de fi fin de vie (17). Au-delà du sens d’une

Soins palliatifs et réanimation : un antagonisme dépassé 295 fin de vie parfois égarée dans l’engrenage technologique, persiste ainsi l’engagement responsable face à la personne souffrante, ff en fin de vie et en réanimation, se traduisant par une présence, une écoute pas à pas, un questionnement partagé, cherchant à emprunter le chemin du juste soin. Ainsi cette collaboration d’ordre éthique entre soins intensifs et palliatifs peut contribuer à redonner à la mort son caractère « naturel », y compris dans un contexte de haute technicité (18).

Conclusion Il apparaît ainsi que l’intégration de la démarche palliative en réanimation est utile et nécessaire tout en étant conscient des diffi fficultés et des obstacles qu’elle rencontre (1, 4). On ne s’étonnera pas de retrouver la formation en première place des propositions d’amélioration ; ces programmes de formation aux soins palliatifs doivent être conçus « sur mesure » entre cadres soignants de soins palliatifs et de réanimation, déclinant les principales situations médicales de fin de vie auxquelles chaque réanimation est confrontée afi fin d’apporter des éléments pouvant contribuer à une amélioration de la qualité de prise en charge. La recherche, aux côtés de l’enseignement, est essentielle au développement des soins palliatifs dans la spécificité fi des différentes ff disciplines. La recherche en soins palliatifs est complexe par l’étendue des domaines concernés : épidémiologique, éthique, clinique sémiologique et pharmacologique notamment, et par les méthodes, tantôt empruntées aux sciences humaines tantôt conformes aux standards de la recherche bioclinique. Dans les propositions d’amélioration de la coopération entre équipes de soins palliatifs et services de réanimation, certains tiennent à la position « tierce » des équipes mobiles qui proposent des dispositifs variés de soutien aux services, passant par les réunions d’analyse des pratiques dans la prise en charge palliative, jusqu’aux réunions après un décès suite à une prise en charge difficile, ffi en passant par les réunions de « crise » dans des situations complexes. D’autres peuvent s’inspirer de l’organisation « soins de support » en cancérologie, avec des réunions de concertation pour les situations incurables et complexes. Il s’agit notamment, dans un travail commun entre deux équipes, de repérer les situations à risque d’un point de vue somatique, psychologique ou social pour le patient et ses proches, permettant de solliciter les ressources aidantes suffi ffisamment tôt dans un processus de prise en charge complexe. Marie de Hennezel rappelle à ce propos que les soins palliatifs ne se limitent pas aux traitements analgésiques, ni aux

professionnels, mais que les aidants naturels et les bénévoles ont leur place en réanimation (19). L’humanisation des lieux, refl flet d’une pensée du parcours de soins du patient, à tous les temps de la maladie, de l’accueil aux diff fférents devenirs possibles (sortie, LATA, décès, post-réanimation…) en passant par les temps d’attente et d’échange avec les familles se manifeste également par un respect de l’intimité, et une attention portée à la lumière et à l’environnement sonore. L’ouverture de la réanimation aux familles a fait l’objet de nombreux travaux et conduit bien souvent à des modificafi tions sensibles des pratiques vers un élargissement possible des plages horaires des visites des proches dans les unités de soins intensifs. L’amélioration des soins palliatifs en réanimation passe par l’identification fi de stratégies et d’interventions adéquates. Compte tenu de l’important développement des deux disciplines de nos jours, ce domaine reste à investir.

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296 Enjeux éthiques en réanimation 16. Blot F, Raynard B (2004) Fins de vie en réanimation cancérologique. In : Boles JM, Lemaire F (ed). Elsevier, Paris. Fin de vie en réanimation : 303-17 17. Exigences collectives : Quelle place pour la personne ? Exigences particulières : Quelle place pour la société ? Communication orale Dr Michèle Lévy-Soussan et Jean-Pierre Basclet. Congrès SFAP 2006 Montpellier

18. Seymour JE (2000) Negotiating natural death in intensive care. Social Science & Medicine 51: 1241-52 19. De Hennezel M (2004) « Comment promouvoir l’esprit de la démarche palliative » In : Boles JM, Lemaire F (ed). Elsevier, Paris. Fin de vie en réanimation : 351-60

Chapitre

Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation

33

J.-G. Hentz, M. Hasselmann

« Si tu diffères ff de moi, loin de me léser, tu m’enrichis. » (Saint Exupéry)

Introduction

L

a France d’aujourd’hui est une société multiculturelle et multiethnique riche de 4,9 millions de migrants représentant environ 8 % de la population du pays. L’immigration massive de populations du sud de l’Europe de culture catholique après la deuxième guerre mondiale a été suivie par l’arrivée de trois millions d’Africains du Nord, d’un million de Turcs et de contingents importants d’Afrique Noire et d’Asie qui ont implanté en France un islam majoritairement sunnite (Maghrébins et Africains de l’Ouest) mais aussi chiite (Pakistanais et Africains de l’Est). L’immigration asiatique a implanté dans le pays de petits contingents d’adeptes de religions asiatiques encore peu connues en France comme les différents ff courants du bouddhisme, le shintoïsme, le taoïsme, le confucianisme et le sikhisme. Les immigrants africains chrétiens ont souvent amené avec eux un christianisme catholique ou protestant évangélique à l’origine de nombreuses églises ethniques. Les changements politiques en Amérique du Sud et surtout en Europe de l’Est ont poussé des ressortissants de ces pays à venir grossir les rangs des immigrants. Enfin fi les gens du voyage (Manouches, Gitans, Roms ou Yéniches) français ou originaires d’Europe de l’Est, itinérants ou semi-sédentaires souvent catholiques ou protestants pentecôtistes, sont une minorité présente en France depuis le xve siècle qui rassemblerait environ 700 000 à 800 000 personnes. Progressivement le nombre des mariages interethniques augmente et, avec lui, le nombre de personnes revendiquant un double héritage culturel. Dans les hôpitaux, le nombre de soignants originaires des minorités ethniques augmente lui aussi peu à peu. Tous ces immigrants L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

sont arrivés en France avec la culture de leur pays d’origine c’est-à-dire un système de valeurs sociales acquises, les croyances et les règles de conduite en évolution permanente qui délimitaient l’étendue des comportements acceptés dans leur société d’origine. Cette culture détermine, en particulier, la manière dont les patients immigrants vivent la maladie grave, la souffrance, ff la douleur, la fin de vie et la mort ainsi que leurs attentes par rapport au système de soins. Malgré leur intégration progressive dans la société française, les situations de crise existentielle, la fin fi de vie et l’hospitalisation en réanimation sont des moments clés où les patients renouent souvent avec leur culture d’origine. C’est à ce moment que peuvent survenir des malentendus, des difficultés ffi de communication ou des confl flits qui peuvent être autant de défi fis pour le personnel soignant lorsque les attentes, les coutumes et les convictions des immigrants et de leurs familles se révèlent diffi fficilement compatibles avec la prise en charge « classique » des patients en fin fi de vie dans les services de réanimation français. Dans cette contribution, nous nous proposons d’exposer brièvement quelques problèmes que peut rencontrer, en réanimation, une médecine de fin fi de vie soucieuse de respecter la trans-culturalité. Nous étudierons successivement le cadre général de la mort en réanimation en France aujourd’hui, l’annonce de « mauvaises nouvelles » aux patients et aux proches, le processus décisionnel en fi fin de vie avec les variantes présentes dans d’autres cultures, la place de la religion, de la spiritualité et de rites en fin de vie, ainsi que la fin de vie en réanimation pour les gens du voyage. Nous terminerons par quelques suggestions pour améliorer notre pratique de la médecine transculturelle en réanimation.

Mourir en réanimation en France aujourd’hui « Les salles de réanimation sont l’un des lieux les plus fous de la planète. On n’y ressuscite pas toujours, mais

298 Enjeux éthiques en réanimation on y meurt souvent. La pensée même est menacée d’une rigidification fi purement technique qui est une espèce de mort » Joseph Gazengel (1). La fi fin de la vie, la mort et le deuil sont des phénomènes fréquents dans les services de réanimation où environ 40 % des décès hospitaliers se produisent. Que la mort survienne de façon inattendue par arrêt cardiocirculatoire soudain, qu’elle soit l’évolution d’une maladie incurable, ou bien encore qu’elle soit le fait d’une mort encéphalique, elle touche environ 20 % des patients de réanimation (2). L’évolution de la mortalité a été infl fluencée en grande partie par les progrès techniques de la discipline, mais également par la volonté des réanimateurs d’éviter l’obstination déraisonnable, ce qui les a conduits à proposer des procédures de limitation et d’arrêt thérapeutique. Jusqu’à la fi fin des années 1970, devant les succès inespérés que remportait cette discipline, l’idée de ne pas mettre en œuvre ou d’interrompre une technique n’avait pas beaucoup d’adeptes parmi les réanimateurs. Tout devait être entrepris car la frontière des possibilités restait inconnue. Puis, progressivement, au fi fil de l’expérience, les réanimateurs apprirent à reconnaître les limites de leurs techniques. Ils purent, avec plus de discernement, dire ce qu’il était vraisemblablement utile de mettre en œuvre ou de poursuivre et ce qui, au contraire, ne devait pas être entrepris ou qu’il était superflu fl de maintenir. Mais ces décisions restaient diffi fficiles à prendre car, malgré l’expérience, l’évolution finale de la personne soignée en réanimation demeure souvent inconnue. Par ailleurs, les décisions d’arrêt thérapeutique s’opposaient à l’obligation de moyens dictée par la jurisprudence, et aucune loi n’accordait aux médecins le droit de ne pas mettre en œuvre des traitements dès lors que ceux-ci étaient disponibles. La distinction entre laisser mourir et donner la mort n’était pas admise, d’autant plus en réanimation où le faible intervalle de temps existant entre une décision d’arrêt des thérapeutiques actives et le décès impose aux soignants la vision difficilement ffi discutable d’une relation de cause à eff ffet directe génératrice de culpabilité. Mais toute cette démarche a été menée dans le cadre culturel occidental, laissant peu de place à la pensée de celui qui n’y appartient pas. Les différenff ces culturelles, les religions et les coutumes ne furent pas ou peu invitées aux débats, dans un paysage sanitaire français peu enclin à intégrer les diversités. Ainsi tenues à l’écart du débat et ignorées par le législateur dans sa volonté de normalisation, les différences ff culturelles resurgissent au moment de la mort et du deuil, en particulier pour les immigrants et les gens du voyage que chaque service de réanimation français est amené à accueillir, à traiter et à accompagner souvent jusqu’en fin de vie. Dans le milieu clos de la réanimation, régi par des règles et des normes complexes et

fragiles, les différences ff culturelles risquent de perturber les mécanismes patiemment mis en place. La culture hospitalière française attend des proches aux alentours de la mort imminente, un chagrin, une douleur et un deuil calmes et contrôlés associés à une séparation physique rapide du défunt. Cette manière de vivre le deuil et la séparation n’est pas partagée par toutes les cultures non occidentales habituées pour certaines à des manifestations de chagrin et de deuil plus démonstratives pouvant poser problème dans un service de réanimation. Il peut surgir, de plus, une incompréhension dès lors qu’est envisagée une procédure de limitation ou d’arrêt thérapeutique (LATA) qui ne s’inscrit pas dans la culture, les croyances et la tradition de la famille et des proches du patient. Ces procédures, qui privilégient l’autonomie du patient aux dépens de la bienfaisance, la non-malfaisance et la vulnérabilité et qui visent à protéger le patient de l’acharnement thérapeutique, sont fréquentes en France. Elles concernent trois types de situations : celle du patient en échec thérapeutique pour lequel la décision de LATA a pour but de ne pas prolonger l’agonie par la poursuite de traitements de suppléance des défaillances d’organes ; celle du patient dont le pronostic est très défavorable en termes de qualité de vie et pour lequel la poursuite ou l’intensificafi tion de traitements de suppléance des défaillances d’organes apparaît déraisonnable ; celle, enfin, fi destinée au patient conscient, informé, apte à consentir et qui demande lui-même la limitation ou l’arrêt. En réanimation, les décès sont de plus en plus souvent secondaires à une décision médicale. L’étude LATAREA, publiée dans le Lancett en 2001 (3), a révélé qu’en France 53 % des décès en réanimation étaient précédés de LATA. Ces décès négociés apparaissent comme de nouveaux rites bioéthiques annonçant la fi fin de la vie. Leur mise en route obéit à un protocole précis conforme à la loi du 20 avril 2005, dite loi Leonetti. Celle-ci permet à chaque citoyen d’accepter ou de refuser tout traitement, ce qui va dans le sens de la démocratie sanitaire voulue par la loi du 4 mars 2002 (4). Le médecin fournit au patient une information éclairée sur sa maladie et les traitements proposés. Il recherche l’existence d’un éventuel refus de soins. Comme seulement 5 % des patients de réanimation sont suffisamment ffi conscients pour faire part de leurs souhaits, le médecin s’enquerra de l’existence d’éventuelles directives médicales anticipées indiquant les souhaits de la personne concernant une éventuelle limitation voire un arrêt de traitement en fin de vie. Loin de marquer un abandon, les procédures de LATA signent le passage du traitement curatif à un traitement de type palliatif assurant en particulier la prise en charge des symptômes pénibles de la fi fin de vie. Mais, si la loi Leonetti est une réelle avancée, il n’en reste pas moins que son application peut être

Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation 299 diffi fficile face à une famille de culture diff fférente de celle des soignants. Le législateur, voulant redonner au patient et à ses proches une part équivalente à celle du médecin dans la décision thérapeutique, a particulièrement insisté sur le fait que les procédures de LATA devaient être précédées d’explications clairement données à la personne soignée, à la personne de confiance fi ou à ses proches. Cette manière de procéder correspond certes à des pratiques qui sont maintenant habituelles dans les hôpitaux français, mais qui peuvent ne pas correspondre aux convictions des patients originaires de civilisations non occidentales. Par ailleurs, la mise en œuvre de procédures de LATA requiert la compréhension, la capacité de négociation et de consentement du patient ou de son entourage ce qui peut donner lieu à des malentendus voire des conflits. fl L’exemple américain est éclairant à cet égard : les noirs et les hispaniques américains ont moins tendance que les blancs à remplir des directives médicales anticipées et davantage tendance à refuser les LATA, en préférant une réanimation menée jusqu’au bout en raison d’un sentiment de discrimination dans l’accès aux soins et d’un manque de confiance fi dans le système de santé américain. À cette diffi fficulté s’en ajoute une autre qui tient à la culture et à la religion des soignants qui semblent orienter en partie les prises de décisions. Dans une enquête réalisée de 1999 à 2000 (Ethicus) (5) dans 37 services de soins intensifs répartis dans 15 pays du Nord, du centre et du Sud de l’Europe, il a été montré que sur les 4 248 décès enregistrés pendant la période, des procédures de limitation ou d’arrêt thérapeutique étaient mentionnées par les médecins dans respectivement 38 et 33 % des cas et que, dans 2 % des cas, les médecins « avouaient » avoir accéléré le décès de la personne par une procédure nommée par les Anglo-Saxons « active shortening of the dying process ». La culture religieuse du réanimateur avait un impact sur la décision qu’il disait avoir prise. Les protestants décidaient un arrêt de traitement dans 44,4 % des cas, les catholiques dans 41,2 %, et les médecins ne se reconnaissant pas de religion, dans 35,6 %. Les médecins d’autres confessions étaient signifi ficativement moins enclins à procéder à une limitation thérapeutique, 23 % pour les musulmans, 15,7 % pour les juifs et 13 % pour les orthodoxes. Il n’y avait pas de différence ff de traitement en fonction de la religion des patients. Dans 94 cas, les médecins reconnaissaient avoir eu recours à un active shortening of the dying process. Dans aucun de ces cas, il ne s’agissait de médecins juifs, musulmans ou orthodoxes. Dans les situations de fin de vie en réanimation, la souffrance ff et la mort imminente font resurgir, implicitement ou explicitement, les représentations religieuses. La culture judéo-chrétienne qui baigne l’Occident, laisse espérer, au moment final fi

de la vie, que nous ne mourons pas vraiment, que nous retrouverons les êtres chers que nous avons perdus, que la justice et la paix l’emporteront. Un héritage culturel commun entre les familles et les soignants facilitera souvent la mise en œuvre d’une limitation thérapeutique et la compréhension de sa nécessité et du sens qu’elle peut prendre dans l’histoire du patient. Habitué à cette concordance culturelle rassurante, le soignant confronté à une autre culture, à d’autres croyances, peut dénier cette différence en particulier lors de la mise en œuvre de procédures de LATA. Le risque de déni est amplifié fi par le temps toujours compté qu’il a pour effectuer ff les soins, par la diff fférence de langue, par sa sensibilité et par les malentendus face à la signification fi de la maladie et de la mort véhiculée par la culture de l’autre. Le soignant d’un côté, formé à la biomédecine, a la certitude de la justesse scientifique fi de sa démarche guidée par une connaissance rationnelle occidentale garante d’un progrès médical que la morale veut accessible à tous. Il est conforté, en cela, par un corpus de normes, de règlements et de lois démocratiquement élaborés. Il met en avant la notion de solidarité et de partage, fondement de la sécurité sociale qui fi finance équitablement l’action qu’il mène. De l’autre côté, la famille du patient évolue à des degrés divers dans une culture traditionnelle, dans laquelle la maladie et la mort n’ont pas la même signification, fi où la solidarité est d’une autre nature et où la mort est inscrite comme une fatalité. Le patient et son entourage peuvent éprouver des diffi fficultés devant la façon occidentale de concevoir la santé et ne pas comprendre les conséquences de la maladie. Le soignant de son côté, confronté à des références et des réactions qu’il ne comprend pas, peut se sentir déstabilisé dans sa certitude d’une normalité occidentale dominante, éprouver de l’angoisse génératrice d’une défiance fi vis-à-vis de ces autres étranges et différents. ff Dans une procédure de LATA, comment obtenir l’adhésion d’une famille, si la signification fi de la maladie, celle des traitements et de la mort n’est pas celle que lui donne le soignant ? Dans ce contexte, dire à l’autre qu’il faut arrêter les traitements peut relever d’une gageure.

Communiquer de mauvaises nouvelles Le passage du paternalisme compassionnel vers le consentement éclairé, l’autonomie du patient dans les relations médecin-malade ainsi que les obligations médico-légales résultant des lois citées plus haut ont conduit beaucoup de médecins français à vouloir à tout prix « dire la vérité » au patient. Dans certaines communautés d’origine étrangère, mais parfois aussi parmi les Français de souche, la famille

300 Enjeux éthiques en réanimation souhaite protéger le patient atteint d’une maladie au pronostic redoutable en essayant d’éviter qu’il ne réalise la sévérité de son état ; elle demande alors au médecin de ne pas en parler avec le patient, les raisons mises en avant étant variables selon les cultures. Dans les civilisations asiatiques, la discussion concernant une maladie grave ou la mort éventuelle est irrespectueuse, impolie, blessante voire cruelle, en particulier pour des personnes âgées. Chez des patients convaincus que le terme de leur vie est fi fixé par Dieu, cette discussion peut être vécue comme étant irrespectueuse. Dans d’autres cultures, la verbalisation d’un état grave est dangereuse car susceptible de provoquer la mort par le pouvoir de la parole proférée. Il peut également y avoir des prescriptions religieuses, ainsi en Islam il n’est pas moral de dévoiler un diagnostic grave à un patient. La communication avec les immigrants peut être diffi fficile en raison d’une maîtrise insuffi ffisante de la langue française nécessitant le recours à un traducteur. Quand ce sont des proches qui occupent cette fonction, ce qui est souvent le cas, les écueils peuvent être nombreux. En effet ff ils peuvent volontairement ne pas traduire certaines informations f relatives au traitement et au diagnostic de la maladie dans le but d’éviter des épreuves supplémentaires au patient. D’autre part, les réponses de celui-ci peuvent être influencées fl par la présence d’un proche. Le recours à un traducteur offi fficiel formé à la traduction médicale simultanée permet d’éviter cette situation. Des conseils utiles pour les entretiens médicaux avec des traducteurs ont été publiés (6).

peuvent privilégier la famille, le médecin ou encore un partage entre le médecin et la famille, écartant le patient des décisions à prendre. Ces cultures privilégient la bienfaisance et la non-malfaisance sur l’autonomie. Dans ce processus décisionnel, les informations sur le diagnostic et le pronostic sont données aux proches et, souvent, ce sont eux qui négocient les options thérapeutiques sans que la participation du patient ne soit sollicitée. Aux États-Unis, les Américains d’origine coréenne et mexicaine confient fi la prise de décisions de fin de vie aux membres de la famille. Avec l’assimilation progressive, ils acceptent, peu à peu, que le patient soit informé directement. Dans certaines cultures asiatiques, les décisions centrées sur la famille refl flètent une piété filiale, une orientation vers la famille élargie opposée aux intérêts personnels du patient individuel. La maladie est considérée comme un événement touchant la famille plus que l’individu. Beaucoup de sociétés attribuent également un haut degré d’autorité, de respect et de déférence aux médecins. La médecine d’Europe de l’Est a une longue tradition de prise de décision paternaliste, centrée sur le médecin. En Russie et en Bosnie, c’est le médecin, plutôt que le patient ou sa famille, qui prend les décisions en fi fin de vie en raison du savoir d’expert qui lui est reconnu dans le but de diminuer la charge émotionnelle des proches d’un patient en fi fin de vie. Dans les cultures asiatiques, indiennes et pakistanaises, les familles et les médecins choisissent souvent un mode de prise de décision partagé.

Tableau I – Conseils pour des entretiens médicaux avec des traducteurs. • Idéalement le traducteur ne devrait pas être un membre de la famille • Les traducteurs devraient être formés à respecter la confidentialité du patient • Les médecins devraient préparer le traducteur à la rencontre médecinpatient • Les médecins devraient exiger une traduction littérale, mot à mot • Les médecins devraient demander aux traducteurs de ne pas hésiter à leur demander de répéter ou de clarifier des termes non familiers • Après avoir énoncé une information complète, le médecin devrait faire une pause pour permettre la traduction • Le médecin devrait regarder directement le patient plutôt que le traducteur quand le patient ou lui-même parle • Le médecin devrait parler à la deuxième personne. Par exemple il/elle pourra demander : « où avez-vous mal ? » plutôt que « pouvez-vous lui demander où il a mal ? »

La prise de décision en fin fi de vie Dans la prise de décision en fin de vie, la primauté accordée à l’autonomie du patient dans les civilisations occidentales n’est pas partagée par certaines communautés ethniques. À ce stade, celles-ci

Spiritualité, religion et fifin de vie en réanimation Les spécialistes du fait religieux partagent la conviction qu’en France s’opère une distinction entre la spiritualité et la religion expliquée par la séparation plus que centenaire de l’Église et de l’État. La laïcité et la sécularisation ont relégué tout ce qui est religieux à la sphère privée. Parler de spiritualité est toujours un sujet sensible dans la société française. Le terme peut activer des a priori personnels et être l’objet de caricatures. Nombreux sont les médecins qui se demandent s’il est approprié de questionner les patients sur leurs besoins spirituels et/ou religieux. Ils ont le sentiment de devenir intrusifs en s’intéressant à un domaine très intime de la vie de leur patient, tout en estimant qu’ils n’ont pas les compétences requises pour aborder ce domaine de manière appropriée (7). En cas de demande, ils réfèrent le patient à un service d’aumônerie (prêtre, pasteur, rabbin, imam) ou au responsable de la communauté à laquelle appartient le patient. L’hospitalisation en réanimation entraîne chez le patient un état de rupture physiologique et

Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation 301 existentielle, source de multiples questions, que J. Pillot (8) résume ainsi « le patient cherche un fi fil conducteur dans sa vie, réfléchira fl sur ses blessures, ses échecs… et sera peut-être amené à une quête d’un sens plus universel, religieux ou philosophique afin fi de dépasser sa mort comme fin fi individuelle ». Virginia Henderson, l’une des pionnières des soins infirfi miers modernes a décrit, dès la fin fi des années 1950, la spiritualité comme l’un des quatorze besoins de base de tout être humain (9). Un besoin spirituel peut se manifester par le souhait de faire la paix avec d’autres personnes, avec Dieu ou pour trouver un sens à la situation présente. La spiritualité n’est pas forcément synonyme de religion : pour certaines personnes, elle peut se manifester par la connexion avec d’autres ou par les arts (musique, peinture, écriture, etc.). En Europe aujourd’hui, la majorité des croyants se situe dans une démarche de type spirituel. Une prise en charge médicale globale ou holistique reconnaîtra que le patient a une vision personnelle du monde avec une notion de transcendance possible et qu’il a une perception qui lui est propre de sa maladie. Le psychologue joue aussi un rôle dans la démarche spirituelle du patient de réanimation. Il peut initier le travail de deuil en accompagnant les familles, en inscrivant le patient dans son histoire familiale à travers les différentes ff générations et en donnant à la famille les outils pour mettre en place la nécessaire recomposition familiale (10). Chaque religion a développé des rites qui jouent un rôle important dans les moments de transition dans la vie humaine (naissance, adolescence, mariage et aussi fi fin de vie). Au moment de la mort ou de son annonce en milieu hospitalier, certains patients ou certains proches souhaitent que leurs croyances religieuses soient prises en compte pour guider les prises de décisions. Ils espèrent que le sens qu’ils accordent à l’existence humaine et à la mort au travers de leur foi sera respecté. Dans le bouddhisme, où la vie dans chaque existence débute à la conception et se termine à la mort, la compassion et le respect de la vie fondent le discernement éthique. Dans la tradition ancienne, la mort survient quand le corps est privé de trois choses : la vitalité, la chaleur et la sensibilité au monde extérieur c’est-à-dire la capacité de l’appréhender. Pour les bouddhistes contemporains, il est diffi fficile d’exprimer ces trois indicateurs traditionnels de la mort dans le langage médical occidental. Par exemple, il est impossible de faire entrer dans cette tradition, la notion de mort encéphalique où le corps demeure chaud. Dans le bouddhisme japonais, à cette difficulté ffi de reconnaissance de la mort encéphalique, s’ajoute, sous l’infl fluence du shintoïsme et de la tradition, l’impopularité de la transplantation à partir d’un corps cadavérique. En ce qui concerne les états végétatifs persistants, la conception bouddhiste

se rapproche de ce qui en est dit par la médecine occidentale contemporaine. La personne existe dans un état crépusculaire suspendu entre la vie et la mort, mais elle demeure vivante et capable de rester en vie pendant de nombreuses années. Bien que l’atteinte cérébrale empêche la prise de conscience du monde extérieur, les dommages causés au néocortex ne sont pas plus importants pour les bouddhistes que ceux des autres organes. Les patients en état végétatif persistant doivent bénéficier de la même –compassion et de la même prise en charge que tout autre patient. Limiter ou arrêter ce qui permet de soutenir la vie est arbitraire et injuste. Maintenir les traitements est, dans ces situations, l’affi ffirmation du lien social, les arrêter confine fi au déni de la compassion universelle (11). Pour les chrétiens, la fi fin de vie et la mort sont des moments où la dimension religieuse de sa propre existence va pleinement se manifester. Ceci peut avoir des répercussions sur la façon dont les croyants ressentent la nature et la place des pratiques médicales en matière d’hospitalisation, de soins palliatifs, d’accompagnement de fi fin de vie, et sur la façon dont le corps d’une personne morte est traité. Dans cette religion, il n’y a pas d’obligation à repousser la mort. Toutefois, la prolongation de la vie peut permettre l’accès à la repentance. Pour les chrétiens, la mort ne peut être donnée ni intentionnellement ni par omission. Les soins doivent être poursuivis, mais il n’est pas recommandé de vouloir sauver une vie à tout prix. Le christianisme accepte également l’analgésie et la sédation afin fi d’éviter les souff ffrances terminales avec, pour les obédiences traditionnelles, l’obligation que ceci n’altère pas la fin de ne pas perdre une ultime possiconscience afi bilité de repentance et de préparation finale (12). Dans le judaïsme, le corps appartient à Dieu, les êtres humains ont l’obligation de se soigner et, en fin de compte, les êtres humains sont mortels. Le fi juif n’éprouve ni terreur, ni désarroi devant la mort. Son passage sur terre off ffre la possibilité de s’élever spirituellement. Selon le Talmud, mourir d’une maladie est un don du Ciel car elle off ffre au patient le temps du repentir (13). Dans la tradition juive, le médecin a beaucoup plus d’autorité que le patient pour déterminer les traitements à suivre et l’autonomie de la personne peut être au second plan. Les patients n’ont pas le droit d’exiger de leur médecin des traitements qui semblent à celui-ci inutiles ou peu judicieux. Le rabbin peu jouer un rôle de conseil pour le patient, être le dépositaire de directives anticipées et peut être amené à discuter avec le médecin des options possibles dans les situations de fi fin de vie (14). Pour les musulmans, la fin de vie est encore la vie. La perception de la fi finitude de la vie humaine ouvre aux valeurs éthiques telles la dignité, l’humanité, l’humilité, la tolérance. Ces valeurs chez le sujet sont révélées par sa manière

302 Enjeux éthiques en réanimation de se comporter envers la personne malade pour laquelle il manifeste la solidarité humaine (15). Les relations entre la pratique religieuse et la santé des patients ont donné lieu à plus de 900 études depuis une dizaine d’années. Certains travaux estiment avoir observé chez les patients ayant une pratique religieuse une meilleure qualité de vie, un bien-être mental supérieur, une moindre angoisse devant la mort en fin de vie chez les patients atteints de différentes ff formes de cancers ou de dépressions. Ces résultats ont été contestés pour méthodologie insuffisante ffi et conclusions hâtives par d’autres auteurs. Néanmoins, ces études ont eu pour conséquence de faire réaliser aux équipes de réanimation américaines le bénéfi fice pouvant être apporté par la prise en compte de la dimension spirituelle dans la prise en charge des patients. La notion d’évaluation de la spiritualité du patient et/ ou de sa famille sous la forme de questions simples et générales est apparue. En pratique, elle s’adresse plus souvent à la famille qu’au patient qui n’est conscient et capable de coopérer que dans un nombre très restreint de cas. Cette évaluation a suscité, aux États-Unis, l’élaboration de questionnaires tel le FICA (tableau II) proposé par Christina Puchalski (16) suivie de l’instauration de programmes d’initiation à la spiritualité dans la majorité des facultés de médecine et d’un programme pilote pour réanimateurs confirmés fi au Massachusetts General Hospital à Harvard (17). Ces questionnaires américains commencent à être utilisés après adaptation à la culture locale en Allemagne et en Suisse.

Les rites au moment de la mort Les rites fournissent à l’être humain une grille de lecture à travers laquelle nous pouvons explorer le sens de nos vies et reconstruire nos relations familiales et amicales. Ils nous relient à notre passé, à toutes les générations qui nous ont précédés et nous ont transmis ces traditions et une certaine façon d’être ensemble les uns avec les autres qui nous fait vivre. Ils donnent du sens au diffi fficile moment présent vécu en réanimation. Ces rites peuvent être des pratiques religieuses comme par exemple des prières, des cantiques, la lecture de textes sacrés ou des sacrements qui ont été des sources de réconfort à d’autres moments éprouvants de la vie. Les rites font un lien entre le familier et le mystérieux. En Islam, la toilette mortuaire est un rite qui revêt une importance particulière parce qu’elle est assimilée aux ablutions rituelles dont chaque musulman doit s’acquitter pour eff ffectuer ses prières quotidiennes. La tradition musulmane veut que ce geste soit un geste privé, revenant de droit à la famille, aux proches ou, tout au moins, à une personne de confession musulmane.

Les musulmans mettent en avant une exigence identitaire religieuse et un désintéressement total. Ils ont du mal à comprendre la « monétarisation » courante en France de la toilette mortuaire, de la levée du corps et de la mise en terre qui, en Islam, devraient être normalement désintéressées (18). En réanimation, les familles veulent savoir que leur proche est toujours respecté en tant que personne et pas seulement considéré comme un corps humain. En veillant à ce que ces rites puissent avoir lieu pour les mourants en réanimation, les médecins peuvent faire preuve de ce respect. Le soutien du médecin peut prendre différentes ff formes (19). Il peut s’initier au langage symbolique de la religion, de la foi et de la spiritualité, et s’assurer que les besoins spirituels du patient soient satisfaits. Il peut accepter d’être présent au milieu de l’angoisse existentielle et reconnaître que les familles cherchent la guérison en essayant de trouver un sens à ce qui se passe (tableau II). Tableau II – Le questionnaire FICA. F : foi et croyances Ai-je des convictions spirituelles qui m’aident à assumer le stress et la vie que je mène ? Suis-je un être spirituel ? Un être religieux ? Qu’est-ce qui donne but et sens à ma vie ? I : importance Ces convictions sont-elles importantes pour moi ? Ont-elles une influence sur la façon dont je m’occupe de moi-même ? Mes convictions devraient-elles être plus importantes ou moins importantes pour moi ? Quelles sont les priorités importantes dans la vie pour moi ? Ma vie spirituelle est-elle intégrée dans ma vie professionnelle ou personnelle ? Si la réponse est non, pourquoi non ? C : Communauté Est-ce que j’appartiens à une communauté spirituelle ? Quel est mon engagement dans cette communauté ? A-t-il de l’importance pour moi ? Dois-je me trouver une communauté ? Dois-je changer de communauté ? A : action Dois-je faire autre chose pour grandir spirituellement ? Pour grandir au sein de ma communauté ? Ai-je une pratique de la spiritualité ? En ai-je besoin ? Que devrais-je faire dans ma pratique pour grandir spirituellement ? Devrais-je faire quelque chose autrement ? Comment devrais-je faire pour mieux intégrer ma vie spirituelle dans ma vie professionnelle ou personnelle ?

Les gens du voyage et la fin fi de vie en réanimation L’isolement volontaire par rapport à la culture française environnante, les migrations continuelles, la vie en tribus unies par des liens forts caractérisent le style de vie des gens du voyage. Victimes d’expulsions incessantes et de préjugés tenaces à leur égard, cantonnés dans des endroits souvent insalubres, ils ont des représentations culturelles particulières de la maladie qui expliquent que leur espérance de vie

Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation 303 est inférieure de près de 15 ans à la moyenne nationale. La maladie déclenche chez eux une angoisse collective au niveau de tout le groupe se traduisant par une exigence intempestive de guérison aussi rapide que possible. Ils font d’abord appel aux personnes qui dans le groupe ont de petites connaissances en pharmacopée, ensuite, ils s’adressent aux guérisseurs et si ces derniers sont inefficaces, ffi ils consultent parfois, bien tard, un médecin. Ils ne font appel à l’hôpital qu’en dernière extrémité. Ils envahissent alors en nombre les urgences ou les salles d’attente des réanimations provoquant souvent des réactions de rejet de la part du personnel soignant peu habitué à les rencontrer. Cette peur de la maladie provoque immédiatement un rassemblement en famille élargie pour soutenir les proches du malade qui sans leur soutien pourraient avoir « de mauvaises pensées ». En dépit de l’impression de manque d’organisation que peut donner aux soignants cette communauté, on est en présence d’une hiérarchie familiale très structurée et respectée par tous. Les familles tsiganes sont dominées par les hommes et par l’âge (20). Les femmes n’ont pas le droit d’interrompre les conversations des hommes, sont censées donner leur siège aux hommes et généralement ne pas participer à la prise de décisions. La famille est patrilinéaire, l’autorité est exercée par la famille du mari. Les décisions en fin de vie se prennent avec les hommes les plus âgés. Comme la religion joue souvent chez eux un rôle important dans la vie, il leur arrive de prier en groupe pour demander la guérison de leur proche qui est malade et de chanter souvent des cantiques dans les salles d’attente ou devant les portes des réanimations. En fi fin de vie, ils demandent souvent la permission de faire brûler un cierge pour éclairer le chemin du mourant vers le paradis afin fi de ne pas le laisser en aveugle tâtonnant dans les ténèbres éternelles ce qui provoque immanquablement un conflit fl avec le personnel soignant. Ces rites et ces croyances peuvent être, pour eux, une importante source de réconfort. Dans leur culture, l’hôpital est l’endroit où l’on meurt, l’âme des morts est dans les murs et le rôle des vivants est de faire le plus de bruit possible pour repousser ces âmes. Après la mort, le rôle des survivants est de sortir le plus rapidement possible le corps du proche décédé pour lui organiser des funérailles conformes à leur tradition. Il est évident que le personnel soignant, ignorant la signififi cation de ces coutumes, peut se sentir gêné dans son travail et des conflits fl peuvent apparaître.

Comment améliorer la prise en charge des patients culturellement différents ff ? Pour un soignant, n’ayant le plus souvent pas eu de formation spécifi fique en ce domaine, la

confrontation avec ces différentes ff cultures et religions peut être le germe d’incompréhensions et de confl flits avec le patient ou sa famille. Pris par l’obligation d’informer, il est souvent difficile, ffi pour lui, de communiquer avec cet autre de culture ou de croyance diff fférentes, d’autant que les lois en vigueur semblent avoir été faites sans lui. Si l’expérience professionnelle apporte au soignant une certaine distanciation, le moment de la mort en réanimation est un temps où les habitudes, les certitudes, le manque de temps, l’expose néanmoins à une rigidification fi dans des certitudes techniques et légales. L’annonce d’une limitation thérapeutique, de la mort encéphalique ou du prélèvement d’organes, nécessite une interaction des imaginaires des différents ff acteurs en présence, dans une approche transculturelle. Cette approche implique de lutter contre les stéréotypes et les préjugés face à l’autre et d’analyser une situation en se démarquant des schémas d’interprétation habituels. Lors de la prise en charge des fin de vie originaires d’un milieu culturel patients en fi différent ff du leur, il est hautement souhaitable que les soignants fassent preuve de ce que les AngloSaxons appellent la « compétence culturelle » (21) qui consiste à regarder les patients tout à la fois avec leurs yeux de soignants, avec les yeux des patients eux-mêmes et ceux de leurs proches. Ce concept recouvre à la fois des connaissances générales sur les valeurs, les conceptions de la santé, de la vie et de la mort, les convictions religieuses des communautés culturelles représentées dans le bassin de recrutement de l’hôpital considéré mais aussi une attitude personnelle particulière. Cette attitude sera faite d’acceptation de la diversité culturelle concernant la manière d’être traité en fin de vie et de la reconnaissance du principe que la dignité humaine transcende toutes les différences. ff Cette compétence culturelle peut se heurter à des obstacles provenant soit de la conception des services de réanimation dans les hôpitaux, soit des soignants. Les hôpitaux n’ont pas été conçus pour favoriser la diversité culturelle dans la prise en charge des patients. Ils ont plutôt été conçus d’après la philosophie selon laquelle « un seul modèle convient à tous ». Les salles d’attente pour les familles, les pièces de réception quand elles existent et les boxes de réanimation sont froids, impersonnels, délimités par de larges baies vitrées rendant toute intimité diffi fficile, dépourvus de sièges confortables voire encombrés par des machines impressionnantes pour les non-initiés. Il n’y a pas de possibilité d’ouvrir une fenêtre pour permettre à l’âme de s’échapper du corps comme cela est souhaité dans certaines convictions religieuses. Tout ceci décourage les visites des proches. Les soignants se méfi fieront du risque d’ethnocentrisme consistant à présumer la supériorité des convictions de sa propre culture concernant par exemple la prise de décision médicale en fin de vie, la mort ou le deuil ;

304 Enjeux éthiques en réanimation attitude peut-être compréhensible mais menant à une impasse et à des confl flits qui pourraient être évités. Ils veilleront à éviter toute stéréotypie hâtive à propos des patients en raison de leur origine culturelle. Une personne née dans un groupe culturel particulier ne s’y identifiera fi pas nécessairement fortement ou pourra s’identifi fier à plusieurs groupes. Ils se souviendront de la singularité de chaque patient et de chaque famille et s’efforceront ff d’adapter les soins proposés aux besoins uniques de chaque patient et de chaque famille. Il convient néanmoins de rappeler que l’insistance sur la culture d’origine du patient peut aussi servir d’exutoire à des pratiques racistes où la construction de l’Autre s’ancre moins dans le culturel que dans le racial. Il existe aussi des formes détournées de racisme comme l’humour ou le paternalisme qui condamnent la victime à faire « contre mauvaise fortune bon cœur » la conduisant à l’auto-négation de son propre être. Les usagers à risque de racisme identifié fi sont les populations minoritaires du fait de leur sexe, de leur orientation sexuelle, de leur religion ou de la couleur de leur peau. Mais le racisme peut aussi s’exprimer dans l’autre sens à l’encontre des soignants de la part des soignés, surtout lorsque les soignants sont originaires de populations minoritaires (noirs, maghrébins, asiatiques). Les représentations des soignés à l’endroit de certaines origines nationales ou ethniques, les conduisent à craindre de ne pas être soignés comme ils sont en droit de l’attendre. Aucun règlement ni aucune politique d’établissement ne rappellent aux soignés qu’ils sont, eux aussi, des citoyens soumis aux mêmes lois et principes constitutionnels, notamment à l’interdiction de discriminations sur des bases ethniques et raciales. Cette attitude du soigné peut provoquer des tensions dans les équipes soignantes aux prises avec ce problème et à la mise en place de solutions inventées dans l’urgence appartenant à trois catégories : 1. Refuser de plier face à la demande de l’usager, arguant qu’un soignant est un soignant avant tout, que son intervention est réalisée sur la base de son identité professionnelle avant toute autre. Cette première option émane d’une vision hospitalocentriste qui prive l’usager de sa capacité à décider. Des dérives sont possibles comme la contrainte d’un type de traitement ou l’imposition de la perception occidentale de la maladie et de la santé qui n’est pourtant pas universelle. 2. Essayer de négocier l’intransigeance de l’usager sur le mode de « l’accommodement raisonnable » en développant toute une panoplie d’arguments qui n’exclue d’ailleurs pas de faire des emprunts au discours « racisant » et « ethnicisant » pour tenter de fournir des preuves. 3. Accéder purement et simplement à la demande du soigné en dépit du caractère raciste de la demande sous le prétexte qu’il faut bien lui admi-

nistrer les traitements ou qu’après tout ce dernier a le droit au respect de son « choix » ou de ses valeurs. Cette conception établit la relation soignant-soigné dans un rapport marchand entre des prestataires de service et des clients. Si le soigné devient un client, sa position lui confère un statut d’acteur en pleine possession de ses capacités d’action. Il est alors moins dominé par les soignants et par le système de soin que dans la position de « patient » ou de « malade » et peut ainsi imposer ses règles et attendre que l’on accède à ses demandes. Toutes ces situations diffi fficiles ne peuvent se résoudre sans une solide formation des personnels soignants à l’écoute et à l’accompagnement des patients et de leur famille, à la médiation, à la recherche de compromis acceptables pour tous et à la place de la spiritualité en fi fin de vie. En France, ces formations, contrairement à la situation dans les pays anglo-saxons, ne font pas partie du cursus des médecins et des infirmiers. fi Pourtant au regard de l’importance que les coutumes, les croyances et la religion tiennent fréquemment chez les personnes en phase terminale et chez leurs proches, les soins spirituels devraient être intégrés dans la prise en charge globale de la personne. Aux ÉtatsUnis, des auteurs ont montré qu’un programme d’éducation pastorale modifi fié pour les soignants permettait à ceux-ci d’acquérir un langage, des connaissances et un savoir-faire facilitant la prise en charge holistique des patients (22). À défaut de ce type de formation, des compromis sont possibles. Les médiations hôpital-gens du voyage ont été créées dans différentes ff villes de France comme à Toulouse et ont permis une amélioration de la communication entre les équipes soignantes et les membres de cette communauté. Il y a toujours la possibilité de trouver un endroit où l’on peut allumer un cierge, voire une fenêtre que l’on peut ouvrir pour permettre à une âme de s’envoler pour respecter les convictions de chacun. Les familles et les proches des patients en fi fin de vie en réanimation ont besoin d’être soutenus car la mort d’un proche est, pour eux, une expérience à laquelle ils ne sont guère préparés par la culture environnante et ils sont, à ce moment, souvent en crise. Les professionnels de santé peuvent jouer auprès d’eux un rôle de soutien et de réconfort. Ils ne sont pas les substituts de la famille mais des professionnels qui ont pour rôle de permettre à la famille de remplir son rôle d’interlocuteur intime privilégié du fin de vie. Dans le milieu anglo-saxon, le patient en fi personnel soignant a fait œuvre de pionnier pour créer un véritable environnement de soutien pour les visites des familles en réanimation (23). Voici quelques idées qui ont été proposées : mettre à disposition des chaises confortables dont la hauteur permet l’interaction avec le patient, accès à des structures permettant aux visiteurs de satisfaire

Transculturalité, religion, traditions autour de la mort en réanimation 305 les besoins humains naturels : toilettes, accès à une cuisine et à une douche, aire de repos, accès facile à des repas et à des collations saines, mise à disposition gratuite de thé et de café, possibilité pour les familles de disposer d’un bip, accès facilité à un lieu de méditation et de recueillement, ouverture du service à des bénévoles formés qui pourront interagir avec les familles, offre ff de distractions avec magazines de lecture, poste de télévision, aire de jeu pour enfants. Après le décès, les soignants peuvent faciliter la réalisation des rites souhaités par la famille, lui permettre de passer du temps avec le défunt, lui permettre de prendre des photos du défunt, mettre la famille en contact avec un groupe de suivi de deuil si elle le souhaite.

Conclusion Les changements sociétaux, le développement des soins palliatifs, la généralisation des LATA et l’adoption des deux lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 ont profondément changé la prise en charge des patients en fin fi de vie dans les services de réanimation. Parler de succès de la réanimation aujourd’hui, c’est aussi bien parler de la qualité de la vie préservée ou restaurée chez certains patients que de la qualité de l’accompagnement holistique menant à la mort chez d’autres patients. Il est important de reconnaître que l’information des patients et des familles, et les LATA doivent souvent être adaptées à l’arrière-plan culturel et/ou religieux de certains patients et de leurs familles. Il est bon de se souvenir que les individus au sein d’un même groupe ethnique et/ou religieux peuvent être très différents ff les uns des autres, qu’un même individu peut s’identifier fi à plusieurs groupes, que le degré d’affiliation ffi avec une culture peut varier d’une personne à l’autre et que l’appartenance à un groupe ethnique peut ne pas avoir de valeur prédictive quant aux convictions d’un individu donné. Les études anglo-saxonnes nous ont appris quel rôle bénéfi fique les rites et la religion pouvaient jouer dans la fi fin de vie de certains patients. Elles devraient être pour nous des encouragements à nous former dans ce domaine encore largement inexploité dans notre pays très attaché à la laïcité. Par des formations spécifi fiques en communication et en résolution de conflits, fl les soignants peuvent améliorer leurs relations avec les patients et leurs familles de cultures ou de coutumes différentes ff et être mieux à même de les accompagner au moment de la limitation thérapeutique et de la fi fin de vie.

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Chapitre

Néonatalogie

34

P. Bétrémieux

Avertissement : la réfl flexion qui suit s’inspire de nombreux échanges qui ont eu lieu entre néonatalogistes, obstétriciens, psychologues, sages femmes, philosophes dans le cadre des réunions du Groupe de réfl flexion sur les aspects éthiques de la périnatalité (GRAEP) et du Groupe de réflexion fl sur les soins palliatifs en néonatalogie. Ces groupes ont publié l’état de leur réflexion fl dans des revues scientifi fiques de pédiatrie et de gynécologie obstétrique et des ouvrages (1-7).

Introduction

E

n réanimation néonatale, on est parfois confronté à la situation de nouveau-nés qui ont bénéfi ficié d’un projet de soin curatif mais pour lesquels les complications apparues secondairement ne permettent plus de justifier fi la poursuite des thérapeutiques de support vital. Il peut s’agir de grands prématurés dont l’évolution est compliquée par la survenue de pathologies neurologiques (hémorragies intraventriculaires de haut grade, lésions étendues de la substance blanche), digestives (entérocolite ulcéronécrosante grave nécessitant une résection intestinale étendue), respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire majeure) ou autres (insuffi ffisance rénale, troubles hémodynamiques). Rentrent aussi dans ce cadre les nouveaunés à terme ou proches du terme ayant bénéficié fi initialement d’une réanimation et présentant soit une encéphalopathie anoxique dont le bilan neurologique permet d’avoir la quasi-certitude d’un pronostic très péjoratif, soit une défaillance d’organe jugée irréversible.

Démarche Lorsque l’équipe perçoit un risque d’obstination déraisonnable, la confirmation fi des lésions L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

irréversibles acquises précède la proposition de passer des soins curatifs aux soins palliatifs. En effet, ff la loi du 22 avril 2005 et le décret du 6 février 2006 ont précisé à l’ensemble des protagonistes ce que le législateur français considérait comme souhaitable (les soins palliatifs) et comme interdit (explicitement l’obstination déraisonnable et implicitement l’euthanasie) en matière de fi fin de vie et de droit des malades. L’accès aux soins palliatifs est prévu comme une alternative à l’obstination déraisonnable dans la loi du 22 avril 2005, loi relative aux droits des malades et à la fin fi de vie (dite « Loi Leonetti »), et figure fi au Code de la santé publique à l’article L.1110-10. Les soins palliatifs y sont défi finis comme « des soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile qui visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance ff psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ». La loi du 22 avril 2005 se veut de portée « universelle » et, comme cela est rapidement apparu à tous les acteurs de terrain et a été confi firmé par le CCNE dans son avis n° 65 de septembre 2000 (8), il y a eff ffectivement des situations de la période néonatale au cours desquelles il est possible d’identifier fi une obstination déraisonnable, avérée ou potentielle. Dans ces cas, qui seront décrits plus loin, une synthèse documentée comprenant les avis d’experts est consignée dans le dossier médical de l’enfant de même que l’ensemble des étapes du diagnostic, ainsi que la teneur de l’information donnée aux parents et leurs réactions. Des réunions d’équipe abordent la situation de l’enfant en précisant les points de vue respectifs de l’équipe et des parents tels qu’ils auront pu être exprimés lors des rencontres d’information ou de manière plus informelle. Un médecin consultant sans rapport hiérarchique avec les praticiens en charge de l’enfant donne son avis pour répondre au cadre de la loi. Le patient étant hors d’état d’exprimer sa volonté, le décret 2006-120 du 6 février 2006 s’applique pleinement et une réunion collégiale est organisée. Ce décret précise aussi que, pour

310 Enjeux éthiques en réanimation les mineurs, le médecin recueille l’avis des titulaires de l’autorité parentale.

sans pour autant que l’enfant soit en fi fin de vie. Les dilemmes éthiques réapparaissent alors et les équipes, en accord avec les parents, explorent diverses pistes possibles pour faire face à la situation.

La réunion collégiale Même si, en théorie, la décision de limitation ou d’arrêt de traitements est du seul ressort du médecin « après concertation avec l’équipe de soins », le projet de soins palliatifs se discute et se construit progressivement en équipe, pour aboutir à une décision concertée prise au cours de la réunion collégiale. Cette décision sera ensuite partagée entre l’équipe et les parents. Le décret ne précisant pas qui participe à la réunion collégiale, de nombreuses équipes considèrent actuellement qu’elle rassemble les soignants impliqués dans le soin auprès de l’enfant et de sa famille : il s’agit d’un petit groupe de professionnels hautement concernés par l’enfant et connaissant bien son dossier médical. Ils vont s’assurer que la procédure légale a été suivie, que les parents sont informés du diagnostic et de la gravité du pronostic ; le médecin responsable recueille l’avis de chacun sur la proposition d’arrêt ou de limitation des thérapeutiques actives de réanimation et prend ensuite sa décision motivée qui est transcrite dans le dossier du patient. Même s’il n’est pas légalement tenu de suivre l’avis exprimé par la réunion collégiale, on voit mal comment il pourrait en être autrement puisque le décret précise que « les avis recueillis, la nature et le sens des concertations… ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ».

Mise en œuvre de la décision Si l’enfant est totalement dépendant des techniques actives de réanimation, la décision d’arrêt de réanimation conduit au retrait ou à la limitation de ces techniques et va entraîner la mise en œuvre des soins palliatifs ; la mort du patient peut survenir en quelques heures ou quelques jours. Il appartient à l’équipe de lutter contre la douleur et l’inconfort du patient conformément à l’éthique et à la loi. Cette approche a permis à l’ensemble des services de néonatalogie de répondre de manière transparente, humaine et légale à beaucoup de situations, sans rencontrer de réel dilemme éthique. Les tensions autrefois rencontrées au sein des équipes ou avec les parents s’en sont trouvées généralement pacifiées fi et la plupart des équipes adoptent une démarche similaire dans ses grandes lignes. Parfois, l’arrêt des techniques actives de réanimation, en particulier le retrait de la ventilation artificielle fi n’entraîne pas la mort de l’enfant. Dans d’autres cas, les équipes perçoivent le risque d’obstination déraisonnable

Interrogations En situation de réanimation, il y a souvent un décalage temporel dans la récupération des différentes ff fonctions du patient. Il en résulte qu’au moment où le médecin est convaincu de l’extrême gravité du pronostic neurologique, et où se pose donc la question de l’obstination déraisonnable, l’enfant est parfois devenu autonome sur le plan respiratoire. Si le médecin et l’équipe proposent alors aux parents un arrêt des techniques de réanimation, il n’est pas possible de savoir si l’enfant évoluera vers le décès ou vers la survie. Dans cette éventualité, le retrait des thérapeutiques de réanimation ne va-t-il pas entraîner une aggravation des lésions neurologiques (notion de perte de chance) ? De nombreux parents acceptent, parfois avec diffi fficultés, une prise en charge initiale très active, tout en affirmant ffi d’emblée leur crainte de l’obstination déraisonnable, et en refusant la perspective de vivre avec un enfant très lourdement handicapé. La plupart des équipes admettent qu’on ne peut baser la décision de maintenir artifi ficiellement en vie ces enfants sur la récupération de la seule fonction respiratoire, de même qu’il n’est pas concevable que cette fonction puisse conditionner à elle seule l’évolution de l’enfant vers la mort ou la survie après l’arrêt de la réanimation, alors que les fonctions neurologiques sont très défifi citaires. Une décision médicale d’arrêt de réanimation aboutissant à la survie prolongée d’un enfant porteur de lourdes séquelles pose question. Dans ces situations, les conduites restent diverses et discutées : les « soins proportionnés » constitueront-ils une réponse adaptée ? L’arrêt de l’alimenfi est-il une piste envisageable ? tation artificielle Les équipes tentent de trouver avec les parents la moins mauvaise solution. Alors même que la loi du 22 avril 2005 n’a pas repris l’analyse formulée par le CCNE en 2000 (8), les professionnels tentent d’apporter une réponse humaine au problème et n’excluent pas une certaine cohérence avec la flexion de ceux-là même qui ont porté la loi ou réfl qui l’ont récemment évaluée (9).

Quelle est la place des parents dans la démarche décisionnelle ? Peuvent-ils être impliqués dans la décision ? Dès lors qu’un enfant est hospitalisé en réanimation ou en néonatalogie, des entretiens avec les

Néonatalogie 311 psychologues sont proposés aux parents. En effet, ff au regard de ce qui était espéré de l’attente et de la venue au monde de leur bébé, l’admission de celuici dans un service de réanimation néonatale par exemple est pour les parents un véritable séisme qui va violemment secouer les constructions psychiques élaborées pendant la grossesse, et effonff drer les représentations du bébé, d’eux-mêmes et de la naissance. Les unités de soins sont souvent aujourd’hui un espace partagé où chacun, soignant ou parent, va pouvoir exercer pleinement son rôle et sa fonction vis-à-vis de l’enfant. Pour que la parentalité émerge, et que les liens s’établissent avec le bébé, les parents sont aidés à le reconnaître (le nommer, le prénommer, établir la filiation), fi à le connaître (entrer en contact et s’impliquer auprès de lui), à le « mettre au monde » (le présenter aux proches et être reconnus parents par eux). Ces étapes à la fois réelles et hautement symboliques ouvrent la voie à la création des liens d’attachement qui eux-mêmes ouvriront celle des processus de deuil si l’enfant décède. Le corps médical et soignant est toujours très attentif aux émotions des parents, notamment à celles qui sont générées par l’annonce d’un diagnostic et d’un pronostic très péjoratifs. Rappelons que la culpabilité, tout comme l’angoisse, sont des affects ff incontournables et somme toute très adaptés à la situation ; ils signent un fonctionnement psychique plutôt sain et une parentalité déjà en cours. Ces affects ff sont élaborables, l’entretien psychologique invitera les parents à les parler, et la parole médicale sur la grossesse, la naissance et l’évolution de l’enfant va apporter une contribution d’importance, non pas à leur disparition, mais à leur nécessaire organisation. L’expérience de l’écoute des parents permet aux psychologues de dire que leur participation à la décision d’arrêt ou de limitation des traitements actifs ne renforce pas la culpabilité mais paraît au contraire la soulager en leur permettant de restaurer une image d’eux-mêmes très malmenée par la prématurité et la précarité du bébé. Avoir donné explicitement une autorisation d’arrêt ou de limitation des traitements actifs, dans la continuité de l’autorisation de soins donnée au départ, permet le sentiment d’avoir fait au mieux pour le bébé et d’avoir exercé une responsabilité parentale pleine et entière. Ce gain d’estime de soi sera ultérieurement une contribution très précieuse à la prévention des eff ffondrements narcissiques pouvant grever durablement les processus de deuil que les parents auront à développer.

Partage de l’information Dans le processus d’information, les parents sont face à une équipe et non face à un médecin seul.

Coexistent actuellement dans les services le « dialogue singulier » entre les parents et le médecin référent, et aussi un dialogue entre l’équipe et les parents ; la structure et la taille des équipes de réanimation, les contraintes diverses des uns et des autres entraînent que les parents auront des interlocuteurs médicaux et paramédicaux multiples pendant leur parcours hospitalier ; or l’éthique exige une cohérence constante du projet bâti autour de l’enfant. Du côté des soignants, il est le fruit d’une réfl flexion commune des pédiatres, des puéricultrices et des psychologues ou psychiatres ; du côté familial, il est le fruit du dialogue des deux parents s’accordant sur ce qu’il y a lieu ou non d’entreprendre ou de poursuivre. C’est cette rencontre multipartite qui permet aux « désirs fous » à la fois de s’exprimer mais aussi d’être contenus par des réponses pluridisciplinaires. Ce partage de l’information nécessite la transcription des grandes lignes des débats et des décisions dans le dossier qui doit être accessible à tous les membres de l’équipe concernés y compris en urgence, afin fi que les intentions affi ffichées et les conduites réelles soient en cohérence. Pour garder confiance fi sur ce chemin qui les inquiète, les parents doivent sentir l’unité d’action et d’intention qui traverse et fédère les divers professionnels impliqués. Cette collégialité, introduite par la loi du 22 avril 2005 dans les décisions ouvrant la phase de soins palliatifs, gagne à être instaurée le plus tôt possible. Dès les premières phases d’élaboration du projet de soins palliatifs, il y a lieu de souligner auprès des parents que ce projet pourra être rediscuté en fonction de la réalité clinique de l’enfant. La mort reste bien sûr présente en filigrane dans les échanges mais, au fil du temps, on va voir s’élaborer une pensée davantage tournée vers la qualité que l’on peut apporter à la vie. Le projet de soins palliatifs peut permettre aux parents de retrouver une certaine liberté dans le processus de parentalité mis à mal par la pathologie de leur enfant.

« Temps palliatif » L’incertitude du temps de soin palliatif est une donnée fondamentale du problème. Le but est que les équipes et les parents arrivent à appréhender la notion d’un temps de vie de durée indéterminée, permettant la rencontre des parents avec l’enfant dans le confort. Cette notion n’est pas innée en milieu hospitalier : la tradition de l’activité débordante et de l’urgence, la peur des questions et des actions qui vont jalonner ce temps en suspens, l’incertitude sur l’issue éventuelle néanmoins pressentie comme fatale, vont générer des angoisses parentales auxquelles répondent des angoisses

312 Enjeux éthiques en réanimation chez les professionnels concernés. Admettre que ce temps passé est fondamental pour le processus de rencontre permet d’aborder cette étape avec sérénité mais non sans émotions. Cette approche de la durée imprévisible des soins palliatifs est importante car le ressenti du temps qui passe est totalement différent ff d’une équipe à l’autre et d’une famille à l’autre : la même durée objective de soins palliatifs peut être vécue comme « longue » ou « trop longue » par l’équipe tandis que les parents (qui disaient parfois être pressés de « tourner la page ») nous rapportent a posteriori que la durée de rencontre avec leur enfant a été « trop courte ». Ce côté imprévisible et subjectif doit être transmis aux parents. Un autre écueil serait, par crainte de traumatiser les parents, de favoriser plus ou moins consciemment le mythe de la « belle mort », dont les soignants savent combien il est le plus souvent éloigné de la réalité. Si les parents posent des questions sur l’agonie et la fi fin de vie, on tentera de rester au plus près de la réalité sans cacher que certaines fi fins ne sont ni calmes ni sereines (dyspnée, gasps) mais en soulignant qu’ils seront soutenus dans cette période et qu’on mettra tout en œuvre pour soulager les souffrances ff éventuelles de l’enfant.

Sédation En néonatologie, la sédation peut être utilisée après décision d’arrêt de ventilation, chez un enfant en situation d’insuffi ffisance respiratoire, ou chez un patient extrêmement prématuré (24 à 25 semaines d’aménorrhée voire moins) à partir du moment où ce patient a fait l’objet d’un renoncement thérapeutique ou d’une décision de limitation thérapeutique. Bien sûr, l’arrêt d’un éventuel traitement par curares précède toujours l’arrêt de la ventilation. La décision de mise en œuvre d’une sédation a lieu au cours d’une réunion collégiale et doit être inscrite dans le dossier puisque l’on décide pour un patient hors d’état d’exprimer sa volonté. Il existe des recommandations de la SFAP disponibles sur Internet (10). On peut observer deux façons de faire selon les services : certains procèdent à l’arrêt progressif de la ventilation mécanique accompagné éventuellement de la mise sous un traitement antalgique avant l’extubation, afin fi d’éviter tout inconfort de l’enfant (sensation d’étouffement), ff tandis que d’autres préfèrent débuter l’analgésie sans retard après l’extubation, si des signes d’inconfort de l’enfant apparaissent. Ces prises en charge peuvent être discutées en fonction de l’état respiratoire de l’enfant et du souhait des parents. L’analgésie sera réalisée au mieux

par voie veineuse, d’autant plus que l’on pense le décès proche et que l’enfant est en réanimation. Deux situations particulières en fi fin de vie méritent une explication préalable aux familles : – la dyspnée sévère correspond à la perception d’une sensation d’inconfort liée à une respirafficace. Le « manque d’air », la sensation tion ineffi d’une accentuation du travail respiratoire, la constriction pulmonaire sont trois composantes connues chez l’adulte dont on ne sait si elles sont ressenties par le nouveau-né. Des analogies existent entre perception de la douleur et dyspnée. Chez l’enfant plus grand, en fin de vie, la dyspnée sévère est très inconfortable. Chez le nouveau-né, des données suggèrent la présence d’un inconfort ; – les gasps réflexes fl posent surtout la question de l’existence ou non d’une douleur associée. Ils sont perçus comme une source d’inconfort majeure par la majorité des parents qui y assistent. Mais l’existence d’une douleur ressentie apparaît très peu probable au vu de la physiologie (hypercapnie et coma). Devant l’impossibilité d’en apporter la preuve formelle, le débat est autant éthique que médical : beaucoup d’équipes apportent alors des morphiniques pour être certaines d’agir au moins sur l’éventuelle composante douloureuse. La coexistence de la dyspnée sévère et de gasps conduit nombre d’équipes à mettre en route, dans le doute, des antalgiques majeurs.

Arrêt et limitation des traitements de support vital en néonatalogie À côté des décisions d’arrêts de traitement de support vital (« withdrawingg » en anglais), dont on a vu qu’ils pouvaient parfois ne pas aboutir au décès si l’enfant s’autonomise sur le plan respiratoire, il peut exister des décisions de désescalade des soins curatifs. Il s’agit, soit d’une limitation des traitements – c’est-à-dire d’une décision de renoncer à mettre en œuvre, par rapport à ceux déjà en cours, un traitement supplémentaire, tout en poursuivant les soins de confort ; cette décision correspond au refus d’une escalade thérapeutique déraisonnable (« witholdingg » en anglais) soit d’une désescalade thérapeutique. La particularité de cette conduite consiste dans le fait que l’avenir ne pouvant être fixé avec certitude, on pratique un renoncement thérapeutique tempéré. Deux idées essentielles doivent guider la réflexion fl : le confort de vie doit primer sur la durée de vie ; la limitation thérapeutique ne doit pas être décidée dans l’intention de provoquer la mort, mais

Néonatalogie 313 seulement pour assurer le confort de l’enfant et une meilleure qualité de vie. Cas particulier : l’arrêt de la nutrition/hydratation artificielle fi est-il envisageable en néonatalogie ? La question de l’arrêt de la nutrition artificielle fi (entérale ou parentérale) se pose en termes de retrait des moyens artificiels fi permettant à la mort de survenir si elle doit survenir. Il s’agit avant tout de savoir si la nutrition artifi ficielle peut être considérée comme les autres traitements de support vital. Certes, sur le plan théorique, elle peut être considérée comme les autres traitements de suppléance vitale et à ce titre peut être arrêtée (11, 12), mais sur le plan pratique, la dimension symbolique de l’alimentation, en particulier chez le nouveauné (13), rend les choses beaucoup plus complexes… Les constatations faites chez l’adulte ne nous aident pas vraiment car le contexte est très différent ff (1416). Chez le nouveau-né, on ne connaît pas actuellement les conséquences physiologiques d’un arrêt de la nutrition et de l’hydratation. Les équipes qui ont pratiqué cet arrêt d’alimentation-hydratation artificielle fi chez le nouveau-né sont peu nombreuses et n’ont pas encore rapporté leur expérience dans la littérature ; il s’agit d’une pratique exceptionnelle ; par ailleurs cette démarche entre, le plus souvent, dans le cadre d’un arrêt simultané de plusieurs techniques ce qui la rend peut-être plus supportable pour les familles et les équipes. La population de nouveau-nés à laquelle cette approche pourrait être appliquée n’est pas claire : certains estiment en eff ffet que l’intentionnalité de la démarche change selon que l’enfant peut téter ou non et donc s’alimenter partiellement de façon naturelle. Les questions non résolues sont nombreuses et on ne saurait dire actuellement qu’il existe un consensus dans ce domaine. Tout au plus peut-on rapporter que, pour certaines équipes, l’alimentation-hydratation artificielle fi représente une thérapeutique active que l’on peut arrêter, alors que pour d’autres cette attitude est considérée comme trop violente pour être appliquée au nouveau-né, dans l’état actuel des connaissances.

Principales difficultés ffi rencontrées avec les familles Demandes d’euthanasie La prise en charge palliative visant à soulager les symptômes, l’accompagnement des parents et les explications données sur la phase agonique, permettent très souvent un apaisement qui met fi fin à la demande d’euthanasie. En dehors de la réponse

à y apporter, il faut toujours s’interroger sur la signifi fication de ces demandes d’euthanasie : parfois elles sont exprimées par des parents qui ont un passé particulièrement douloureux en matière de deuil et l’accompagnement psychologique est indispensable pour qu’ils arrivent à dissocier la situation actuelle de la situation passée. Parfois ces demandes traduisent l’ambivalence légitime de parents épuisés devant un enfant qui tarde à mourir et les fait souff ffrir. C’est pourquoi les équipes devraient éviter d’être trop précises dans l’évaluation temporelle des possibilités de vie de l’enfant, l’incertitude étant peut-être plus supportable que des échéances finalement inexactes.

Désinvestissement familial Le désinvestissement des parents parfois rencontré au fil du temps lors des hospitalisations prolongées traduit toujours un grand malaise, qu’il s’agisse d’angoisse insupportable, de culpabilité, de honte ou de difficultés ffi relationnelles avec le corps soignant. Il peut succéder à une demande d’euthanasie, qui traduit l’épuisement des parents. Ce désinvestissement est toujours mal vécu par l’équipe soignante, ce qui accentue encore la fuite des parents si ceux-ci se sentent (mal) jugés. La prévention de cette situation est essentielle tout au long du chemin des soins palliatifs. Le respect de l’enfant par l’équipe, perceptible au travers de l’attention apportée à assurer son confort, autorise les parents à se sentir également respectés en tant que parents de cet enfant-là. Ils doivent également trouver un sens à cette vie trop courte, trop douloureuse pour leur enfant comme pour eux. La réassurance des parents dans leur compétence à s’occuper de leur enfant malade est particulièrement importante. Leur écoute, empathique et sans jugement, est primordiale, pour qu’ils puissent exprimer leurs propres diffi fficultés. Leur participation à l’élaboration du projet de soin palliatif constitue un étayage majeur, qui leur permet de s’impliquer en tant que parents, alors même que leur parentalité est ébranlée. Chaque histoire étant unique, ce travail conjoint avec les parents est le gage de sa réussite. Le maintien du lien des parents avec l’enfant passe aussi par l’organisation du lieu d’accueil, par le souci de préserver le contact physique, et par des aides pour s’occuper de leurs autres enfants. L’organisation soigneuse du retour à domicile, en s’aidant des aides matérielles disponibles, permet de le vivre non pas comme un « abandon » mais comme le passage d’un relais à une équipe d’hospitalisation à domicile ou à un réseau de soins palliatifs. Il faut réaffi ffirmer la possibilité d’une hospitalisation de répit si la situation devient intolérable à domicile.

314 Enjeux éthiques en réanimation

Demandes parentales risquant d’aboutir à une obstination déraisonnable À l’opposé des demandes d’euthanasie, se situent les demandes risquant d’aboutir à une obstination déraisonnable ou à des soins disproportionnés, certains couples oscillant d’un extrême à l’autre au cours de leur cheminement. Il s’agit parfois d’un déni de la gravité de la pathologie aboutissant à une totale imperméabilité apparente au discours médical alarmiste. Par ce mécanisme de défense, les parents nient la réalité. Ces situations sont particulièrement diffi fficiles pour les médecins et nécessitent d’être remises en perspective par une approche psychologique ou psychanalytique. Des signes indirects laissent souvent apparaître que les parents ont en fait entendu et saisi la gravité du pronostic mais s’en défendent. On peut proposer aux parents de demander un deuxième avis auprès d’une autre équipe ; cela peut permettre d’apaiser les tensions, mais ne doit pas inciter à un nomadisme médical. Parfois c’est dans le passé des parents, de la famille ou dans leurs croyances, que se trouve l’éclairage qui permettra de les comprendre. Enfin, fi ces demandes apparemment irréalistes ne sont souvent que le symptôme de la détresse et n’ont pas toujours pour objectif de s’inscrire dans la réalité. Elles traduisent le souhait d’une toute puissance de la médecine qui guérirait coûte que coûte l’enfant ; elles témoignent que les parents voudraient pouvoir « tout faire » pour leur enfant (et sont donc de bons parents), et sont parfois l’expression de leur culpabilité ou de leur ambivalence. Il est indispensable alors que les médecins restent sur des positions curatives raisonnables, exposent ce qui est faisable ou non et négocient avec les parents une gamme de soins proportionnés restant dans une « fourchette éthique ». Sans chercher à répondre à la demande d’escalade technique ou thérapeutique, il conviendra de tout faire pour que les parents qui envisagent les soins palliatifs se représentent eux-mêmes et se sentent considérés comme de « bons parents » (par opposition aux « mauvais parents » qu’ils s’imagineraient être en abandonnant la démarche curative). C’est là qu’il faudra évidemment détailler les aspects positifs des soins palliatifs, présentés non pas comme l’arrêt des soins actifs mais comme un virage dans la réalisation des soins, désormais davantage centrés sur le confort et le partage du temps disponible. Le projet de vie régulièrement réévalué en fonction de l’évolution clinique permet aux parents de prendre une vraie place auprès de leur enfant.

Divergences à l’intérieur du couple, pressions familiales L’annonce du pronostic défavorable d’un enfant nouveau-né peut provoquer chez les parents des

réactions différentes ff et des demandes opposées, qui rendent le travail de l’équipe soignante difficile. ffi Cette dissociation peut être clairement exprimée par les parents ou au contraire ne pas être initialement perceptible. Le retrait d’un des parents par rapport à l’enfant ou aux entretiens, son silence, un état dépressif, doivent être repérés, afi fin d’organiser un entretien individuel de chacun des parents, avec le cas échéant un traducteur en cas de problème de langue. Quelle que soit l’expression de la dissension, la position des soignants doit être prudente et doit avoir pour seul guide le meilleur intérêt de l’enfant, en évitant de se trouver entraînés dans le confl flit parental. Certains couples, souvent jeunes, subissent également des pressions de leurs propres familles. Si la rencontre des parents seuls est initialement souhaitable afi fin de renforcer leur rôle de parents, un entretien avec d’autres membres de la famille est parfois nécessaire. Cela peut avoir lieu soit à la demande des parents soit à la demande de l’équipe, mais toujours avec leur accord, voire même en leur présence.

Diffi fficultés rencontrées par les équipes de soins Diffi fficultés liées au contexte général Les évolutions récentes des repères juridiques et éthiques de la néonatologie ont introduit la possibilité de recourir à des stratégies nouvelles dont certaines sont potentiellement en rupture avec les pratiques récentes. En effet, ff les équipes de néonatalogie se référaient aux textes publiés en 2001 sur les dilemmes éthiques et envisageaient notamment de considérer la possibilité des « arrêts de vie », une certaine forme d’euthanasie, mais pas le recours explicite aux soins palliatifs (17). Dès lors qu’elles ont choisi maintenant de rester dans la légalité, les équipes peuvent se trouver en rupture dans leurs pratiques et dans une période de transition vers des pratiques différentes. ff Introduites par la loi du 22 avril 2005, des stratégies nouvelles de limitation des thérapeutiques (comme l’arrêt de la nutrition artificielle) fi sont parfois envisagées par certaines équipes. Des questions non encore résolues reémergent ou apparaissent (appréciation de l’inconfort de l’enfant en situation de gasps, douleur en fin de vie, gestion du temps). L’absence de recommandations clairement établies déstabilise l’équipe dans les choix à faire, les décisions à prendre. L’incertitude que provoque cette perte de repère est la première difficulté ffi rencontrée, elle peut être source de conflit. fl

Néonatalogie 315 Les équipes de soins sont composées majoritairement d’un personnel jeune principalement féminin, donc de femmes en situation d’être ou de devenir mères à court terme, plus rarement d’hommes récemment devenus pères ou en voie de l’être. Cette proximité temporelle de l’émergence de la parentalité expose à une charge émotionnelle accrue et un vécu exacerbé des affects ff parentaux (18). Ces possibles transferts peuvent entraver la recherche d’une juste distance ou entraîner la mise en place de mécanismes de défense (comme le déni). Ces professionnels de la périnatalité (maternité, médecine néonatale, soins intensifs, réanimation néonatale) plus que tout autre professionnel confronté à la mort doivent faire face au diffi fficile problème de la fin de vie d’un enfant survenant au début de sa vie. Même si le décès de l’enfant n’est pas la seule issue possible, cette évolution reste cependant omniprésente tout au long de la démarche de soins palliatifs. Enfi fin, en l’absence d’une formation spécifi fique (19) et d’une réflexion fl sur le sens de la démarche palliative, ces professionnels peuvent construire sur leur histoire personnelle, selon leurs modèles de références, leur propre représentation de ce qu’est une bonne mort. Cette vision singulière peut rendre diffi fficile l’adhésion à un projet collectif qui lui-même se construit autour de repères multiples (médicaux, juridiques, déontologiques et éthiques).

Incertitudes sur le devenir Tout d’abord, les soignants doivent faire face aux incertitudes qui concernent le devenir propre de l’enfant. Les soins palliatifs ouvrent un espace de vie de durée indéterminée. L’absence de recours à une thérapeutique curative ou son retrait n’induisent pas forcément le décès de l’enfant et rendent sa durée de vie imprévisible. En cas d’évolution vers le décès, les conditions de survenue de la mort, qui auparavant donnaient l’impression d’être « maîtrisée » dans les situations d’arrêt de vie, ne le sont plus. Cette incertitude sur le temps rend plus délicat l’accompagnement des derniers instants de vie de l’enfant et de sa famille, aussi bien en cas de décès brutal que d’agonie prolongée. De plus, des interrogations émergent sur les manifestations cliniques ou physiologiques de douleur ou d’inconfort ou sur la représentation du vécu de l’enfant dans la mort (gasp, effets ff liés à l’absence d’alimentation artificielle…) fi pour lesquelles peu de données scientifiques fi sont disponibles. En cas de survie prolongée, la qualité de vie de l’enfant à long terme génère des questionnements et de nouveaux dilemmes éthiques, même si son confort est assuré dans l’immédiat.

Interrogations sur les stratégies à mettre en place Ces incertitudes sur le devenir s’accompagnent d’interrogations complexes sur les choix et la mise en place concrète soit des stratégies de nonescalade thérapeutique soit de retrait des traitements curatifs. Avec les premières peuvent surgir des questions sur la nature des actes qui constitueraient un acharnement. Elles demandent une anticipation qui, même réfléchie fl en dehors de l’urgence, peut ne pas envisager toutes les évolutions possibles. S’il est relativement acceptable pour les équipes, après décision collégiale d’entrée en soin palliatif, d’accepter de ne pas débuter de réanimation cardiorespiratoire (massage cardiaque externe et administration d’adrénaline) en cas de dégradation brutale, il peut être plus problématique de ne pas envisager le recours à d’autres thérapeutiques. S’abstenir de majorer l’oxygénothérapie en cas de désaturation ou ne pas réintuber en cas d’obstruction de sonde ou bien ne pas drainer un pneumothorax peut poser problème, par exemple. Face à toutes situations imprévues, il s’agit de faire preuve de souplesse dans l’adaptation thérapeutique ; de procéder par ajustements tenant compte de l’évolution de l’enfant, des « négociations » avec les parents et des discussions menées en équipe. Finalement, en situation d’urgence, la décision restera à l’appréciation des soignants et du médecin présents autour de l’enfant à ce moment-là. Avec le retrait des thérapeutiques actives, c’est l’adhésion aux stratégies choisies qui peut poser question, du fait du possible vécu de l’enfant, même en cas de prise en charge de toute sensation douloureuse obtenue dans la plupart des cas. Les parents ou l’équipe peuvent avoir aussi des représentations négatives associant arrêt de la ventilation mécanique et sensation d’asphyxie, arrêt de la nutrition artifi ficielle et sensation de faim et dénutrition. Incertitudes et interrogations peuvent mettre à mal la cohésion de l’équipe, remettre en cause son adhésion au projet. Plusieurs autres facteurs y concourent aussi. La taille, la multiplicité et/ou la pluridisciplinarité des équipes peuvent rendre difficile la transmission de l’information. Par ailleurs, la charge émotionnelle de certaines situations, la confusion possible dans les rôles et places de chacun (identification fi aux parents), peuvent altérer le jugement, compliquer le raisonnement collectif et freiner les décisions. De même, le temps qu’il faut pour se concerter, délibérer, décider nécessite de la disponibilité. Or ce temps n’est à ce jour pas reconnu comme partie intégrante du travail des soignants.

Quelles solutions pour tenter d’y remédier ? L’enseignement et la formation sont des enjeux majeurs.

316 Enjeux éthiques en réanimation Les équipes peuvent certes se construire « au cas par cas », au fil fi des diffi fficultés rencontrées, mais il est clair qu’un grand nombre de notions utilisées ici ne sont pas intuitives et gagnent à être exposées clairement de manière didactique en dehors des périodes de bouleversement que créent parfois ces situations dans les services. Des formations abordant les problématiques des soins palliatifs doivent être dispensées régulièrement. Tout changement demande du temps : temps de réflexion, fl de formation spécifi fique au sein de chaque équipe, d’appropriation de cette nouvelle démarche. Les professionnels de la période périnatale devraient en principe avoir abordé dès leur formation initiale le problème de leur identification fi aux parents et aux mères en particulier. Dans les services exposés à ces problèmes, des groupes de parole devraient leur permettre d’identifier fi les causes profondes des tensions rencontrées. Des programmes d’enseignement spécifiques fi aux soins palliatifs existent (DIU de soins palliatifs), cependant ils englobent tout le champ de la médecine ou ne consacrent qu’une petite partie de leur programme à la population pédiatrique. Des enseignements spécifiques fi devraient aborder la période périnatale et être plus largement diffusés ff pour répondre aux fortes attentes des équipes ; « l’enjeu [de cet enseignement] est moins de former au soin palliatif en tant que tel que de former au raisonnement et aux modalités de travail qui fondent la démarche palliative ». Ces problématiques deviennent des enjeux majeurs dans le rapport d’information n° 1287 de J ? Leonetti (9). Au quotidien, la prévention des confl flits requiert une bonne compréhension de la question qui se pose, une analyse claire du cadre médical, juridique, déontologique, éthique. Cela nécessite également que l’on délibère sur les buts et les actions envisagées, que l’on chemine vers une décision avec les parents et finalement que l’on mette en œuvre les choix opérés. L’appropriation par les équipes du concept de soins palliatifs en néonatalogie, l’inscription de cette démarche dans le projet de service et sa déclinaison dans le quotidien des soins sont un préalable à l’implication de chacun. Ainsi, tout nouvel agent qui intègre une unité de néonatalogie devrait être informé des valeurs qui fédèrent l’équipe en général, et du projet de soins palliatifs en néonatalogie en particulier, afin fi de pouvoir décider en connaissance de cause et en toute conscience de son engagement dans un projet de soins palliatifs en néonatalogie. Car « ne pas partager l’ethos du service dans lequel on travaille, c’est se condamner à vivre un confl flit interne toujours douloureux entre sa conscience et ses actes » (20). Ces confl flits sont bien connus pour conduire à l’épuisement professionnel. De même, la cohésion d’équipe

est eff ffective lorsqu’il y a acceptation de la décision même si des diff fférences de sensibilités individuelles se sont exprimées sur les choix opérés. Cette adhésion, voire ce consensus, ne se décrète pas. Il se construit grâce à la démarche d’une équipe qui, dans ce cas, s’apparente toujours à une démarche éthique. Délibérer, argumenter, se confronter, s’engager… cela exige des connaissances, de l’expérience, du temps, un sens critique, c’est aussi s’exposer.

Déplacement des enjeux éthiques et « transformations silencieuses » Tout changement des normes déplace les dilemmes éthiques, c’est pourquoi la loi du 22 avril 2005 a été extrêmement structurante pour notre pratique. En néonatalogie, les dilemmes éthiques se sont déplacés d’une part vers la prise en charge des nouveau-nés à la limite de la viabilité et la discussion est très active pour savoir même s’il faut fi fixer de telles limites de prise en charge intensive ; un nouvel enjeu éthique est constitué par les nouveau-nés cérébrolésés dont la prise en charge pose question lorsqu’ils s’autonomisent sur le plan respiratoire et nutritionnel sans pour autant acquérir une vie relationnelle ; enfin, fi la problématique de l’arrêt éventuel de la nutrition artifi ficielle rendu possible par la loi est un nouveau débat qui n’existait pas récemment. En permanence se développent parallèlement des « transformations silencieuses », chères au philosophe François Jullien, qui apparaissent au grand jour à l’occasion d’un tel événement structurant. Les « transformations silencieuses » qui ont soustendu ces changements en médecine néonatale sont nombreuses : le sentiment de culpabilité des équipes, accumulé au fil fi des ans et inhérent aux pratiques anciennes « d’arrêts de vie », a laissé la place à la conscience de travailler maintenant dans la légalité ; les processus psychiques qui traversent la mère et le père des nouveau-nés en situation de fin de vie sont l’objet d’attentions constantes de fi toutes les équipes au travers des entretiens psychologiques proposés ; la reconnaissance implicite du droit des parents à décider pour une certaine part de ce qu’il adviendra de leur enfant né ou à naître, est progressivement apparue, du fait de l’incertitude du pronostic dans un grand nombre de situations et de la charge éducative qui pèse sur la famille, même si la loi rappelle que c’est le médecin qui décide à l’issue de la réunion collégiale ; il s’est développé aussi une nouvelle approche du temps qui passe en fi fin de vie, dont on accepte mieux l’indétermination inhérente à la pratique des soins palliatifs. S’est transformé également le dialogue

Néonatalogie 317 singulier parents-médecin : le médecin a peu à peu partagé les informations avec ses collègues médecins et avec l’équipe infirmière, fi ce qui fait que c’est maintenant l’équipe soignante qui s’adresse aux parents, cette équipe incluant médecins, infirmièfi res et autres paramédicaux qui contribuent aux soins de l’enfant. Or ceci n’est pas neutre dans le développement des soins palliatifs : d’une part les parents sont en permanence destinataires d’informations données par de nombreuses personnes et non plus le seul médecin référent, d’autre part ces informations doivent avoir une cohérence éthique, y compris avec le discours tenu en période prénatale. Il a donc fallu organiser dans les services et entre les services des moments de rencontre multidisciplinaires pour que la position médicale répondant à une situation donnée soit connue de tous les intervenants et surtout de tous les interlocuteurs des parents. Parallèlement, l’approche globale du nouveau-né s’est développée dans les services ainsi que les soins individualisés, de telle sorte que l’approche palliative n’est plus en rupture avec la pratique curative plus habituelle.

Conclusion Les enjeux éthiques en réanimation néonatale existent depuis des lustres. Toutefois la réponse qu’y apportent les professionnels vient de changer à la faveur de la loi. Après une longue période de clandestinité et de décisions solitaires, le début des années 2000 a été marqué par la revendication de transparence et des décisions assumées allant jusqu’à « l’arrêt de vie » dans les situations les plus dramatiques. Depuis la promulgation de la loi de 2005, nombre d’équipes ont décidé de pratiquer l’arrêt de réanimation en suivant les procédures prescrites par la loi et en restant dans le cadre légal, en prenant en charge l’inconfort et la douleur de l’enfant de manière optimale et en proposant aux parents un accompagnement humain et un soutien psychologique qui ne les laissent pas seuls dans leur désarroi. La pratique des soins palliatifs bien compris, qui exclut les dérives euthanasiques et donne la priorité au confort et à la qualité de vie – fût-ce au prix d’un raccourcissement de sa durée – est en train de se généraliser. De l’avis général et bien qu’aucune enquête ne permette d’objectiver aujourd’hui ces impressions de manière chiff ffrée, il semble que les situations de tension entre les familles et les équipes ou à l’intérieur même des équipes en aient été grandement diminuées. Les familles semblent reconnaissantes du soutien actif prodigué et les équipes sont soulagées d’exercer dans la légalité. Les dilemmes et les tensions éthiques se sont donc déplacés vers

d’autres problématiques non résolues qui seront à l’évidence les enjeux éthiques des prochaines années.

Remerciements Cette réfl flexion a été portée par les échanges répétés et fructueux de l’auteur avec Claire Boithias, Laurence Caeymaex, Jean-Louis Chabernaud, Claude Danan, Pascaline De Dreuzy, Philippe Deruelle, Caroline Farnoux, Francis Gold, Philippe Hubert, Marie-Luce Huillery, Jean-Marie Jouannic, Sylvie Kracher, Pierre Kuhn, Dominique Mahieu-Caputo, Guy Moriette, Philippe Narcy, Sophie Parat, Mandovi Rajguru, Umberto Simeoni, Laurent Storme, Dominique Vernier, Marcel-Louis Viallard.

Références 1. Simeoni U, Dehan M, Jarreau PH, pour le groupe de réfl flexion sur les aspects éthiques de la néonatalogie (2007) Les aspects éthiques de la médecine périnatale : réfl flexions d’un groupe de travail multidisciplinaire. Arch Pédiatr 14 :1171-3 2. Moriette G, Rameix S, Azria E, et al. (2010) Naissances très prématurées : dilemmes et propositions de prise en charge. Arch Pédiatr. 2010 May; 17(5): 518-26. 3. Dageville C, Rameix S, Andrini P, et al. (2007) Fin de vie en médecine néonatale à la lumière de la loi. Arch Pediatr 14: 1219-30 4. Azria E, Bétrémieux P, Caeymaex L, et al. (2007) L’information dans le contexte du soin périnatal : aspects éthiques. Arch Pediatr 14:1231-9 5. Bétrémieux P, Gold F, Parat S, et al. (2010) Réflexions fl et propositions autour des soins palliatifs en période néonatale. Arch Pédiatr. 2010 Apr; 17(4): 407-425. 6. Bétrémieux P (2010) L’Organisation des soins palliatifs aux nouveau-nés en France : état de la réflexion fl en mars 2010. Presses Universitaires de Strasbourg, sous presse 7. Bétrémieux P (2010) L’irruption des soins palliatifs en médecine périnatale. Revue de Médecine Périnatale 2(2): 84-90 8. Avis du CCNE n° 65 du 14 septembre 2000 disponible sur Internet : URL :http://www.ccne-ethique.fr/avis 9. Leonetti J (2008) Rapport d’information n° 1287 Solidaires devant la fi fin de vie ; Assemblée Nationale, Paris ; tome 1 p. 223-33 10. Recommandations de la SFAP. Disponible sur Internet : URL : http://www.sfap.org/pdf/III-O5-pdf.pdf 11. Carter BS, Leuthner SR (2003) Th The ethics of withholding/ withdrawing nutrition in the newborn. Semin Perinatol 6: 480-7 12. Rebagliato M, Cuttini M, Broggin L, et al. (2000) EURONIC Study Group (European Project on Parents’ Information and Ethical Decision Making in Neonatal Intensive Care Units). Neonatal end-of-life decision making: Physicians’ attitudes and relationship with self-reported practices in 10 European countries. JAMA 284: 2451-9 13. Le Grand-Sébille C (2008) « Nourrir un bébé en phase palliative. Regards de soignants et de parents ». In : L’art de nourrir les bébés, sous la dir. de M. Szejer, Albin Michel, Paris, p. 242-53 14. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A (1994) Comfort care for terminally ill patients. Th The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 272: 1263-6

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Chapitre

Néonatalogie : un regard de terrain

35

D. Mitanchez

Évolution des pratiques autour de la fifin de vie et impact de la loi au cours des deux dernières décennies

D

epuis les années 1990, les pratiques autour de la limitation des traitements et de la fi fin de vie en néonatologie ont notablement changé. Cette évolution est en partie liée à la remise en cause des pratiques et en partie influencée fl par la législation puisque, depuis le début des années 2000, deux textes de loi importants sont intervenus dans le domaine, la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1), et la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fi fin de vie (2). Au début des années 1990, l’attitude en salle de naissance était motivée par un a priori de vie et le principe de la réanimation d’attente. Une réanimation était entreprise, quel que soit le terme de naissance au-delà de 22 SA révolues et le poids au-delà de 500 g, au bénéfice fi de l’enfant, mais sous-tendue par l’idée de non-malfaisance. Tous les moyens disponibles étaient mis en œuvre pour réanimer le nouveau-né, l’objectif étant qu’il arrive en réanimation. Dans un deuxième temps, la situation clinique et particulièrement les lésions neurologiques étaient évaluées régulièrement. En cas de pronostic défavorable, on estimait qu’il était envisageable d’interrompre la prise en charge. Un tel pronostic établi lorsque l’enfant était autonome sur le plan des fonctions vitales conduisait à des arrêts de vie avec l’utilisation de substances morphiniques. Cette attitude était préconisée par la Fédération nationale des pédiatres néonatologistes : « Une telle attitude trouve son fondement dans le fait qu’elle privilégie l’intérêt supérieur de l’enfant et le principe de non-malfaisance, dans le fait qu’en l’absence de réanimation initiale ces enfants n’auraient pas survécu, et dans le fait que la réanimation initiale n’aurait probablement pas été poursuivie si les lésions avaient pu être observées plus tôt. » (3). En tout état de cause, cette L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

pratique qui pouvait trouver une légitimité éthique n’en était pas moins illégale. Actuellement, certains enfants prématurés ne sont pas réanimés en salle de naissance. Ce changement d’attitude a été influencé fl par deux éléments. Plusieurs études publiées dans la littérature, basées sur des données de pays différents, ff ont apporté des éléments concordants sur le devenir à moyen terme des nouveau-nés prématurés. Il apparaît que le risque de séquelles neuro-développementales est majeur pour les termes les plus faibles (< 25 SA) (4-6). Le deuxième élément est la loi du 22 avril 2005 qui introduit le principe de ne pas poursuivre les soins par une obstination déraisonnable mais exclut toute pratique d’euthanasie active. Cela a remis en cause le principe de la réanimation d’attente et a conduit à une réfl flexion en amont sur les limites de viabilité. Des recommandations de la Société Française de Néonatologie sont en cours de publication. Elles indiquent entre autres qu’en deçà d’un terme de 24 SA les manœuvres de réanimation ne doivent pas être entreprises à la naissance. Pour les naissances entre 24 SA et 25 SA révolues, une discussion au cas par cas doit être entreprise entre l’équipe médicale et les parents. Elle débouche sur un programme individuel de prise en charge pré- et postnatal en tenant compte, outre l’âge gestationnel, de tous les éléments pronostiques disponibles et de l’opinion des parents. Dans les cas d’abstention initiale ou de cessation secondaire des manœuvres de réanimation, des soins palliatifs doivent toujours être mis en œuvre pour accompagner le nouveau-né au cours de ses quelques instants de vie. La même réflexion fl est menée dans d’autres pays et des recommandations analogues apparaissent dans la littérature internationale (7). La limitation de la réanimation en salle de naissance n’élimine pas toutes les situations où l’arrêt des traitements peut être envisagé. C’est le cas par exemple des nouveau-nés cérébrolésés ou des nouveau-nés porteurs d’une malformation grave. Lorsque l’on intervient en salle de naissance pour prendre en

320 Enjeux éthiques en réanimation charge un nouveau-né en détresse vitale, quel que soit son terme, comme par exemple un nouveau-né à terme né dans le contexte d’une asphyxie périnatale, nous disposons de peu de temps pour conduire la réanimation. Une intervention en urgence suppose que l’on rétablisse en un temps très court (moins de 20 minutes) les fonctions vitales afin fi de limiter les lésions cérébrales. Cela conduit à l’enchaînement d’une suite bien établie de gestes de réanimation, ce qui ne laisse pas le temps à la réflexion fl (8). C’est dans les suites de telles interventions que la réanimation pratiquée peut apparaître quelques jours plus tard comme déraisonnable au regard des lésions neurologiques constituées, tout comme cela peut être le cas après la prise en charge d’un nouveau-né prématuré. Dans ces situations, en accord avec la loi du 22 avril 2005, la décision d’arrêt des traitements est envisageable après une discussion collégiale. Si l’enfant dépend de traitements vitaux comme la ventilation artifi ficielle, leur arrêt conduit au décès à plus ou moins court terme. L’arrêt des traitements implique la mise en route de soins palliatifs comprenant entre autres une sédation et l’accompagnement des familles. Mais, si le constat des lésions neurologiques graves est fait alors que l’enfant ne nécessite plus de traitement de réanimation, la mise en route de soins palliatifs ne conduira pas au décès de l’enfant car ces lésions ne sont pas évolutives et n’entraînent pas le décès. Il persiste dans ces situations particulières un dilemme entre loi et éthique. La responsabilité éthique du médecin pourrait le conduire dans ces situations à transgresser la loi, car la survie est le résultat de la réanimation entreprise au bénéfice fi du doute et va à l’encontre du principe de non-malfaisance. Mais le respect de la loi interdit de provoquer délibérément la mort, ce qui oblige à accepter la survie de ce patient avec les souffrances ff associées, pour lui et sa famille. Une autre attitude envisageable est celle de l’arrêt de la nutrition. En cas de prématurité ou de lésions neurologiques graves qui entravent la capacité à s’alimenter de façon autonome (au sein ou au biberon), l’enfant est dépendant d’une nutrition par sonde gastrique. La nutrition par sonde est dans ce cas considérée comme un traitement dont l’arrêt conduira au décès de l’enfant. Cette attitude diffi fficile à accepter en néonatologie, en particulier en raison de ce que représente l’acte nutritif vis-à-vis d’un nouveau-né, est à l’heure actuelle discutée et commence à être pratiquée par certaines équipes. Elle est envisageable au cas par cas et relève d’une coopération entre les équipes de néonatologie et de soins palliatifs.

Collégialité et place des parents La collégialité pour la prise de décision a toujours été un impératif en néonatologie, avant même

l’élaboration de la loi du 22 avril 2005. La décision d’arrêt des traitements est décidée au cours d’une réunion multidisciplinaire et multiprofessionnelle et n’est appliquée que si elle est acceptée à l’unanimité par l’équipe. La notion de collégialité est largement développée dans la loi du 22 avril 2005 et elle est fondamentale. Le fait de s’asseoir autour d’une table, de poser sereinement l’ensemble des données du dossier est une étape indispensable pour que chacun réfléchisse fl à la gravité de la situation selon sa morale et son éthique. La loi ne pouvant défi finir précisément quelles sont les situations d’obstination déraisonnable, il est important que plusieurs opinions soient confrontées pour éviter les dérives. Cela permet aussi de ne pas banaliser ces situations d’arrêt de soins qui doivent conduire dans tous les cas à une réfl flexion approfondie des diff fférents professionnels impliqués dans la discussion. Dans certaines situations urgentes en salle de naissance, la collégialité est difficile ffi à respecter. C’est tout l’intérêt des recommandations édictées par la Société Française de Néonatologie en ce qui concerne les limites de viabilité pour les prématurés. Dans tous les cas, le pédiatre qui a la responsabilité de la prise en charge doit s’efforcer ff de discuter avec les parents, de les informer de la situation, de consulter les médecins présents (obstétricien, anesthésiste…) et d’échanger avec eux sur le dossier et la conduite à tenir. Une autre situation est celle du nouveau-né malformé, dont la malformation est considérée comme léthale ou de mauvais pronostic, mais pour laquelle une discussion collégiale n’a pu être instaurée avant la naissance. L’attitude doit être identique à la précédente : il faut tenter de recueillir dans l’urgence le plus d’avis possible et de contacter le spécialiste concerné au premier point par la malformation, le plus souvent le chirurgien pédiatre. La place des parents a évolué au cours des dernières années. Les décisions ont toujours été prises avec l’adhésion des parents, bien que dans certaines situations il ait fallu attendre plusieurs jours voire plusieurs semaines pour que cette adhésion ait lieu. Le respect de cette temporalité est important pour laisser chacun cheminer dans sa réfl flexion. Mais, au cours des dernières années, et avec la loi du 4 mars 2002, la relation médecinparents s’est modifiée. fi La loi a permis de formaliser cette évolution en insistant sur l’importance de l’information donnée au patient. Les parents sont mieux informés des enjeux et sont systématiquement consultés avant la réunion collégiale. Lorsqu’une décision d’arrêt des traitements est prise et annoncée aux parents, toute la difficulté ffi consiste à expliquer que leur avis a été pris en considération mais que la décision émane du corps médical et non de leur fait. Toute la subtilité dans la relation

Néonatalogie : un regard de terrain 321 médecin-parents est de faire participer les parents à la décision sans leur en faire porter la responsabilité. Cela souligne l’importance de la relation du médecin en charge du patient avec les parents. La qualité de cette relation est renforcée lorsqu’elle se noue précocement dans l’histoire, dès la période anténatale et par la transparence des informations données tout au long de l’évolution. Aucune question ne doit rester en suspend car c’est source de doute pour les parents et de rupture de confiance. fi Le médecin doit donc anticiper toutes les questions, faire preuve de clarté et donner des informations compréhensibles. Il doit mettre en avant sa responsabilité pleinement assumée, faire preuve d’humanité et d’empathie vis-à-vis de l’ensemble de la famille proche du nouveau-né. Cela implique que l’ensemble de la famille, père, mère et fratrie, soit pris en considération dans la réflexion. fl On ne peut traverser une telle période de la vie de la famille sans s’interroger sur le ressenti des frères et sœurs et s’inquiéter du soutien à leur apporter. Un des aspects importants de la décision est de préserver la vie familiale et d’évaluer les conséquences de la prise en charge d’un nouveau-né sévèrement atteint puis d’un enfant lourdement handicapé sur la cohésion de la famille et la vie des frères et sœurs. Cette prise en charge peut entraîner des difficultés ffi financières car il arrive que des parents ne puissent poursuivre leur activité professionnelle et les allocations complémentaires ne peuvent compenser un salaire. Elle peut être aussi source de carences aff ffectives pour la fratrie en raison de l’indisponibilité des parents absorbés par les soins à l’enfant malade. Le médecin doit donc considérer les conséquences d’une non-décision sur l’ensemble de la famille et la dégradation de la vie de chacun qu’elle pourrait entraîner. La complexité de cette relation et l’enjeu émotionnel qu’elle comporte pour les deux parties nécessitent une conscience morale solide et une grande humanité.

Modalités d’application des arrêts de traitement Il ne s’agit pas ici de détailler les modalités médicamenteuses qui accompagnent les arrêts des traitements et qui sont abordées par les soins palliatifs. Il s’agit de rappeler que le rôle du médecin en charge ne s’arrête pas à la prise de décision et à l’annonce de cette décision aux parents. L’accompagnement des parents dans les derniers instants de leur enfant est un temps d’une valeur extrême car c’est lui qui restera dans la mémoire des familles et qui les aidera à construire leur deuil. Je ne remettrai pas en cause la nécessité absolue d’accompagner ce moment par une sédation pour plusieurs raisons. Il s’agit tout d’abord de soulager les souffrances ff

de l’enfant qui ne sont pas toujours évaluables objectivement par les échelles de douleur actuellement disponibles car elles n’ont pas été établies chez des enfants en situation de fin fi de vie. Mais le point important est de pouvoir faire valoir aux parents que leur enfant ne souffre ff pas. Le moindre signe d’inconfort est insoutenable pour eux. Ce sont ces images des derniers moments qui resteront ancrées dans leur mémoire. Tout doit être entrepris pour laisser une image paisible de leur enfant. Au moment de l’arrêt des traitements de réanimation et notamment de la ventilation artififi cielle, il me semble important que l’un des parents prenne l’enfant dans ses bras et que les prothèses (sonde d’intubation, sonde gastrique), dont la fixafi tion envahit le visage de l’enfant, soient retirées. Il est parfois diffi fficile pour les parents d’envisager le retrait des diff fférentes sondes, notamment de la sonde d’intubation, car c’est en quelque sorte pour eux ce qui retient leur enfant à la vie. Il est donc nécessaire de leur expliquer que notre attitude s’inscrit dans la cohérence de la démarche et que tout cela est devenu maintenant inutile. Il ne faut pas oublier dans ces derniers moments la considération à l’égard des soignants en charge de l’enfant. C’est aussi dans ce sens que la sédation est indispensable. Ceux-ci sont auprès de l’enfant 24 heures sur 24, et ne peuvent l’accompagner sereinement, lui et sa famille, s’ils ont le sentiment de le faire souffrir ff lors des soins de confort.

Nouveau-né malformé : intérêt et limite du diagnostic prénatal En dehors de la prématurité et du nouveau-né cérébrolésé, le néonatologiste est aussi confronté à la situation du nouveau-né malformé. Le programme de dépistage anténatal appliqué en France avec trois échographies réalisées au cours de la grossesse, ainsi que les progrès réalisés dans les techniques d’imagerie conduisent de plus en plus souvent au dépistage des malformations en anténatal. Les discussions et les interrogations sur la prise en charge du fœtus et de sa famille commencent dès cette période pour le néonatologiste, en collaboration avec l’équipe obstétricale et les spécialistes concernés. Lorsqu’une malformation est diagnostiquée, la diffi fficulté est d’établir sa gravité et son pronostic. Si le pronostic est bon, il n’y a pas de discussion éthique ni d’indication à interrompre la grossesse car la malformation n’est pas d’une particulière gravité. Il faut dans ce cas expliquer aux parents, et parfois les convaincre de poursuivre la grossesse. Cela est parfois diffi fficile pour des malformations visuellement impressionnantes comme dans le

322 Enjeux éthiques en réanimation cas du laparoschisis, malformation qui conduit au développement d’une partie des viscères à l’extérieur de la paroi abdominale. Les anses intestinales et parfois l’estomac et les ovaires se développent librement dans le liquide amniotique et se retrouvent à l’extérieur de l’abdomen à la naissance. Cette malformation est visuellement et conceptuellement impressionnante, mais son pronostic est bon avec un taux de survie sans séquelle supérieure à 90 % (9). En revanche, la discussion est plus complexe pour d’autres malformations, comme par exemple la hernie de coupole diaphragmatique. Cette malformation, en rapport avec une anomalie de formation du diaphragme, entraîne le développement des viscères abdominaux dans le thorax. Dans ce cas, rien n’est visible extérieurement et les parents font souvent valoir à la naissance que ce sont de « beaux bébés ». Pourtant, elle entraîne une hypoplasie pulmonaire, c’est-à-dire une insuffisance ffi de développement du poumon, de gravité variable selon les individus. C’est le degré de l’hypoplasie pulmonaire qui conditionne les chances de survie et le risque de séquelles. Dans les formes sévères, la réanimation sera intensive et lourde et exposera à un risque important de séquelles respiratoires, mais aussi de séquelles neurologiques et digestives. Toute la diffi fficulté en période anténatale consiste à déterminer le pronostic à partir des données de l’imagerie, échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Plusieurs publications ont essayé d’établir le lien entre ces données et le taux de survie. Il ne s’agit que de résultats statistiques qui ne sont pas strictement applicables à l’échelle individuelle (10). En effet, ff si l’on détermine que pour une valeur estimée du volume pulmonaire à l’IRM le taux de survie est de 10 %, cela signifie fi que 10 enfants sur 100 survivent dans ces conditions. La certitude du pronostic n’est établie qu’après la naissance, en fonction des capacités respiratoires qui n’interviennent en aucun cas durant la vie fœtale. Les mères, pour lesquelles une malformation est diagnostiquée chez leur fœtus, sont prises en charge dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Cela permet la rencontre avec les médecins et les chirurgiens qui auront la charge de leur enfant après la naissance. La consultation prénatale est un moment important où débute la relation entre le médecin et les parents et où commence à s’établir le contrat moral entre les deux parties. Il est du devoir du médecin à ce moment d’expliquer clairement et en toute objectivité les éléments du diagnostic et du pronostic et les limites de l’évaluation pronostique. De nombreux parents renoncent après ces entretiens à leur projet initial qui était d’interrompre la grossesse si l’on considère que la réanimation néonatale pourra être interrompue en fonction de l’état clinique de

leur enfant. Cela n’est possible que parce que nous pouvons opposer dans les situations difficiles, ffi incompatibles avec une survie de qualité acceptable, l’interdit d’obstination déraisonnable établi par la loi du 22 avril 2005. Ce point est important car le fait de pouvoir décider de la poursuite ou non des traitements après la naissance permet à de nombreux couples de donner une chance de survie à un enfant alors que la grossesse aurait pu être interrompue sur l’argument d’une malformation d’une particulière gravité. Lorsque dans ces situations, l’évolution se fait malgré tout vers le décès de l’enfant, les parents apprécient dans la grande majorité des cas cette démarche. En effet, ff ils ont le sentiment d’avoir tout fait pour donner une chance de survie à leur enfant et n’ont pas la culpabilité d’avoir interrompu une grossesse sur des doutes et des incertitudes. Cette démarche peut être constructive pour le vécu de cet événement diffiffi cile et l’on ne peut que souligner là encore l’importance de la qualité de la relation entre les parents et le médecin en charge, sous-tendue par ses qualités humaines et son empathie à l’égard du futur nouveau-né et de sa famille. Cette relation précoce entre les parents et le médecin qui aura l’enfant en charge influence fl par sa qualité et sa transparence les relations futures lors des moments diffi fficiles. Elle détermine la confiance fi et l’écoute des parents à l’égard des événements postnataux (11).

Organisation du système de soins et fifin de vie Moyens, temps et formation L’accompagnement des situations de limitation des traitements et de fi fin de vie dans des conditions optimales demande beaucoup de temps et de moyens humains. C’est à la fois un accompagnement individuel et une prise en charge pluridisciplinaire. Les entretiens avec les parents doivent être menés par un médecin « référent » afi fin d’assurer une continuité dans les discussions et la progression de la famille vers l’acceptation de la situation. Cette démarche doit être accompagnée par l’intervention des psychologues et des assistantes sociales indispensables à la gestion de ces situations. Elle est aussi soutenue par les soignants qui tentent au quotidien d’apporter du réconfort à la famille. La conscience du médecin et sa volonté de réaliser un accompagnement de qualité et d’éviter des dégâts irréparables dans la vie des personnes concernées impliquent qu’il se consacre pleinement parfois pendant plusieurs jours à ces situations. Il serait maladroit de faire preuve d’impatience vis-à-vis des familles demandeuses d’entretiens répétés. La disponibilité et le temps

Néonatalogie : un regard de terrain 323 consacrés permettent de dérouler une histoire avec la famille, de structurer sa réflexion fl et de la sortir de la phase de sidération initiale. Cette pratique très diffi fficile pour les équipes qui y sont confrontées fait essentiellement appel à des qualités personnelles. La formation des médecins et des soignants en éthique et en soins palliatifs est encore insuffi ffisante. Beaucoup se sont formés « sur le terrain » et tentent de former les plus jeunes. Il serait nécessaire de disposer d’un soutien psychologique pour les équipes soignantes, c’est-à-dire de pouvoir discuter rétrospectivement de ces situations en réunions pluridisciplinaires avec la présence de psychologues ou de psychiatres dédiés au soutien des équipes. Malheureusement, cela n’est pas toujours possible.

Handicap et société L’évaluation de la qualité de vie qui sous-tend les décisions d’arrêt des traitements est largement infl fluencée par le projet de vie qui pourra être associé au handicap attendu et la possibilité d’accéder à une vie sociale acceptable. Au-delà de ces difficulffi tés matérielles et organisationnelles, la question de fond est la capacité de notre société à accepter le handicap et le regard qui sera porté sur cet enfant. Les pédiatres pensent en premier lieu à l’accès à l’éducation et notamment à la prise en charge possible dans un établissement spécialisé ou non permettant d’assurer une éducation adaptée. Malgré une prise de conscience et des progrès réalisés au cours des dernières années (12), les moyens disponibles dans notre société sont encore insuffisants. ffi Outre le faible nombre de structures d’accueil spécialisées, l’intégration des enfants infirmes fi moteurs dans les circuits scolaires habituels est source de diffi fficultés pour les familles. Les facultés intellectuelles d’un certain nombre de ces enfants sont préservées et compatibles avec une scolarisation en milieu habituel moyennant quelques aménagements. Les difficultés ffi motrices nécessitent par exemple de mettre à leur disposition des ordinateurs pour pallier les difficultés ffi d’écriture et leur permettre d’utiliser correctement leurs capacités. Il est certain que cela représente pour les enseignants une activité diffi fficile à intégrer dans leur pratique habituelle qui nécessiterait d’être reconnue et valorisée.

Conclusion Les situations de fi fin de vie sont mieux encadrées depuis l’élaboration des lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005. La collégialité est un des aspects

fondamentaux et apporte un cadre solennel à la démarche. Cela évite qu’elle soit banalisée par l’équipe soignante et la famille. Chaque situation reste particulière et toutes ne peuvent être prévues par la loi. Après l’application des démarches énoncées par la loi, et notamment les discussions collégiales, il n’en demeure pas moins que le médecin référent est responsable de la décision finale. fi Il est confronté à des mouvements émotionnels complexes qui dépendent de son vécu personnel. Le sens de la responsabilité vis-à-vis de l’ensemble de la famille qu’il accompagne, son éthique personnelle, son empathie et son humanité aident à la prise de décision et à trouver les mots justes pour l’annoncer aux parents. Quel peut être le ressenti du médecin qui prend ces décisions finales fi de vie ou de mort ? A-t-il un sentiment de toute puissance ou est-il rongé par la culpabilité ? Ce ressenti est probablement très personnel. Mais, même si la décision finale fi lui revient, il n’est pas dans la solitude décisionnelle. En dehors des échanges avec l’équipe au côté de laquelle il travaille quotidiennement, l’histoire se déroule avec la famille. C’est l’accompagnement mutuel du médecin et des parents, le « fi filet relationnel » qui se tisse, qui est structurant pour les deux parties lorsqu’elles sont en phase. Il est possible aussi de vivre ces événements sans culpabilité en partie grâce à la démarche collégiale et au temps qui est pris pour résoudre ces situations. Ce temps est important pour les parents mais aussi pour le médecin qui mène une réflexion fl sur lui-même. Il se forge alors la conviction que sa décision est la bonne parce qu’il a confronté toutes les éventualités avec empathie et humanité.

Références 1. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Journal Offi fficiel du 5 mars 2002. http://www.legifrance.gouv.fr 2. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits du patient et à la fi fin de vie. Journal Offi fficiel du 23 avril 2005. http://www.legifrance.gouv.fr 3. Dehan M, Gold F, Grassin M, et al. (2001) [Ethical dilemmas in the perinatal period: guidelines for end-of-life decisions]. Arch Pediatr 8: 407-19 4. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, et al. (2000) Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. EPICure Study Group. N Engl J Med 343: 378-84 5. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M (2005) Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 352: 9-19 6. Larroque B, Ancel PY, Marret S, et al. (2008) Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 371: 813-20 7. Wilkinson AR, Ahluwalia J, Cole A, et al. (2009) Management of babies born extremely preterm at less than 26 weeks of gestation: a framework for clinical practice at the time of birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94: F2-5

324 Enjeux éthiques en réanimation 8. (2006) Th The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics 117: e978-88 9. Drewett M, Michailidis GD, Burge D (2006) The perinatal management of gastroschisis. Early Hum Dev 82:30512

10. Mitanchez D (2008) [Antenatal treatment of congenital diaphragmatic hernia: an update]. Arch Pediatr 15: 1320-25 11. Seguret S, Mitanchez D (2005) Comment va-t-il être? Après l’annonce prénatale d’une malformation curable. Spirale 36:71-7 12. Marchand G (2005) Le handicap, enjeu de société. Sciences Humaines 48: 102

Chapitre

Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal

36

D. Héron

Introduction

D

’après les lois de bioéthique de 1994, le diagnostic prénatal (DPN) s’entend « des pratiques médicales ayant pour but de dépister in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection ff d’une particulière gravité » (art. 12 de la loi 94-654 du 29 juillet 1994). Ces dernières années les progrès techniques considérables de l’accès au fœtus, par le développement de l’imagerie fœtale (en particulier l’échographie), de la biologie, de la génétique et des prélèvements fœtaux, ont permis le développement de la médecine fœtale comme une spécialité à part entière. Lorsqu’il existe des possibilités thérapeutiques, le fœtus devenu patient peut ainsi bénéficier fi d’une meilleure prise en charge médicale ou chirurgicale. Celle-ci est quelquefois possible in utero, ou le plus souvent à la naissance, qui peut être alors programmée dans un lieu adapté, avec des parents préparés aux diverses interventions. Mais les progrès thérapeutiques n’ont pas du tout suivi la même évolution que les techniques diagnostiques, ce qui soulève des questions éthiques considérables. En eff ffet, une des conséquences possibles du DPN est l’interruption volontaire d’une grossesse qui peut, « à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, […], qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une aff ffection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » (Code de la santé Publique - Art. L.2213-1). Ces termes de « forte probabilité » (rendant la certitude non obligatoire) et de « particulière gravité » (posant la question de savoir ce qu’est une pathologie grave et qui la détermine) prêtent volontairement à discussion. De même, la notion de curabilité, une aff ffection pouvant être curable au prix de traitements douloureux ou contraignants, ou incurable et néanmoins acceptable. Alors, que se passe-t-il lorsqu’il existe une anomalie fœtale, en particulier lorsque celle-ci est L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

possiblement grave ? Ou lorsqu’il existe simplement un doute ? Ou encore lorsqu’il existe un risque pour le fœtus d’une maladie génétique, dont le diagnostic biologique est facilement réalisable ?

Organisation du diagnostic prénatal en France aujourd’hui Notions de dépistage et de diagnostic Le diagnostic prénatal ne doit pas être confondu avec le dépistage prénatal, même si le terme générique de diagnostic prénatal (DPN) recouvre souvent ces deux aspects. Il est très important de les différencier, car la confusion de ces termes peut être à l’origine d’erreur d’interprétation des résultats qui peuvent alors avoir un retentissement délétère sur la suite de la grossesse et sur l’enfant à naître. En effet, ff le dépistage va concerner une population (ciblée ou non), à laquelle on va proposer des examens systématiques, a priori non invasifs, permettant de dire s’il existe un risque accru de pathologie fœtale. Il s’agit donc seulement d’évaluer un risque pour une pathologie donnée, mais pas d’une certitude. Si les résultats des examens de dépistage mettent la patiente dans un groupe à risque accru (dont le seuil est préalablement défini), fi un diagnostic par des techniques plus invasives sera alors proposé. Le dépistage n’indique pas si le bébé à naître présente réellement une pathologie (c’est l’étape du diagnostic). En fonction de sa sensibilité et de sa spécificité, fi le dépistage peut inquiéter à tort (faux positifs), ou être pris en défaut (faux négatifs). À l’inverse, le diagnostic, qui concerne un plus petit nombre de fœtus ou d’embryons, pourra donner une certitude : soit après l’étape du dépistage (groupe « à risque accru »), soit lorsqu’il existe un risque de pathologie du fait d’antécédents familiaux.

326 Enjeux éthiques en réanimation

Dépistage des anomalies fœtales En France aujourd’hui, le dépistage prénatal concerne toutes les femmes enceintes auxquelles on propose des examens systématiques non invasifs. Il existe deux types de dépistage, peu difféff renciés dans la pratique de routine : le dépistage des malformations par le biais des échographies fœtales et le dépistage ciblé de la trisomie 21.

Dépistage des malformations par l’échographie fœtale L’échographie donne des informations capitales pour le suivi de la grossesse et pour l’accouchement (nombre de fœtus, localisation du placenta, âge gestationnel, croissance…). Trois échographies systématiques sont actuellement proposées pour le suivi d’une grossesse normale, à 12, 22 et 32 semaines d’aménorrhée (soit aux 1er, 2e et 3e trimestres), chacune ayant une fonction particulière. Ces échographies de dépistage recherchent des malformations majeures ou mineures. S’il existe une anomalie, une échographie dite « de référence » sera proposée, permettant d’envisager une conduite à tenir pour l’étape du diagnostic, puis de la prise en charge. Mais l’échographie, par sa sensibilité, peut également mettre en évidence des images dont l’interprétation est diffi fficile, et la gestion très délicate.

Dépistage ciblé de la trisomie 21 Il se fait par l’intermédiaire de l’échographie et du dosage des « marqueurs sériques » dans le sang maternel : – l’échographie du 1er trimestre (12 semaines d’aménorrhée) mesure l’épaisseur de la nuque fœtale selon des critères très rigoureux, interprétés en fonction de la longueur crânio-caudale. Les deux échographies suivantes (2e et 3e trimestres) recherchent d’autres signes morphologiques évocateurs majeurs (cardiopathie…), ou mineurs (fémur court, hypoplasie des os du nez, raccourcissement d’une phalange…) ; – le dosage des marqueurs sériques (BHCG et alphafœtoprotéine) se fait au 2e trimestre (15 semaines d’aménorrhée), et sera bientôt généralisé au 1er trimestre. Ces deux critères (épaisseur de la nuque fœtale et marqueurs sériques), combinés à l’âge maternel, permettent d’identifi fier un groupe de femmes à risque accru de donner naissance à un enfant porteur d’une trisomie 21. Le seuil de risque a été établi à 1/250. Au-dessus de ce seuil, un prélèvement fœtal (amniocentèse) pour caryotype à visée diagnostique est proposé.

Diagnostic des anomalies fœtales Le diagnostic de certitude est fait soit simplement par l’échographie de référence, soit le plus souvent par l’intermédiaire des prélèvements fœtaux réalisables à partir de 12 SA jusqu’à la fin fi de la

grossesse : amniocentèse (à partir de 14 SA) ou biopsie de trophoblaste (à partir de 11 SA), exceptionnellement ponction de sang fœtal. Ces examens invasifs ne sont pas dénués de risque même s’ils sont réalisés par des équipes entraînées (risque de perte fœtale lié au geste technique de 0,5 à 1 %). Ils permettent un accès à la biologie du fœtus pour des recherches infectieuses, biochimiques (maladies métaboliques), cytogénétiques (caryotype), ou géniques (étude directe ou indirecte des gènes), bientôt génomiques (puces à ADN). Les techniques d’analyse biologique et surtout les progrès fantastiques en génétique permettent l’étude de nombreux gènes responsables de maladies d’origine génétique. Parmi les autres moyens du diagnostic, on citera les autres techniques d’imagerie fœtale, dont l’IRM ou le scanner hélicoïdal. Ce diagnostic est proposé dans plusieurs situations : soit après une étape de dépistage mettant la femme enceinte dans un groupe à risque accru, soit lorsqu’il existe un risque connu de maladie familiale. Cette démarche induite par l’existence d’antécédents familiaux ne concerne qu’un nombre faible de cas (alors qu’il motive toutes les indications du diagnostic pré-implantatoire (DPI)). Il s’agit de couples à risque de transmettre une anomalie génétique connue dans la famille, soit parce que l’un des deux parents est lui-même porteur ou atteint (maladies dominantes), soit parce que les deux parents sont porteurs d’un même gène délétère lorsqu’il est transmis en double exemplaire (maladies récessives), soit parce que la mère est conductrice d’une aff ffection qui touche préférentiellement les garçons (maladies liées à l’X). Les progrès en génétique moléculaire ont permis l’identification fi de très nombreux gènes, dont tous ne sont pas responsables de pathologies graves ou létales. Le plus souvent, il s’agit de pathologies non curables. Le diagnostic prénatal dans ces situations est donc techniquement réalisable, mais pose des questions éthiques complexes, en particulier pour les maladies à révélation tardive ou peu invalidantes, ou lorsqu’il existe une grande variabilité d’expression intrafamiliale (ce qui est souvent le cas des maladies dominantes), ou pour des affections ff curables, mais dont le traitement est contraignant.

Historique L’historique du diagnostic prénatal (DPN) éclaire le passage d’un diagnostic individualisé à un dépistage de masse. C’est dans les années 1970 que se sont développées des techniques permettant un accès au fœtus : le caryotype par amniocentèse et l’échographie. Les premiers médecins concernés par le DPN ont été les pédiatres qui suivaient des enfants atteints de trisomie 21. Lorsqu’il s’agit

Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal 327 d’une trisomie 21 libre c’est-à-dire dans plus de 90 % des cas, le risque de récidive est d’environ 1 %. Même si ce risque est faible, ces parents déjà éprouvés par la naissance d’un enfant porteur d’un handicap n’étaient pas toujours prêts à le prendre. Une amniocentèse avec étude du caryotype fœtal pouvait donc les rassurer dans 99 % des cas, et pouvait entraîner une interruption de grossesse une fois sur 100 (ce risque était également celui de perte fœtale liée à l’amniocentèse). Ce DPN était une réponse compassionnelle à la souffrance ff d’un couple. La démarche était individuelle, volontariste et ne concernait donc qu’une petite population à risque supérieur à la normale (1/800 tous âges confondus). L’idée fut alors acceptée de proposer aux parents d’un enfant porteur de trisomie 21 un caryotype fœtal dans le but de leur permettre d’envisager sereinement une nouvelle naissance avec un enfant normal dans 99 % des cas. La décision de l’examen était prise dans le cadre d’une consultation de conseil génétique. Or ce risque de 1 % d’avoir un enfant porteur d’une trisomie 21 est identique à celui des femmes qui ont dépassé 38 ans. De ce fait, un même risque a progressivement entraîné une même attitude. Le caryotype fœtal a alors été proposé à une population de femmes dont le risque est augmenté, mais qui n’a pas de demande individuelle vis-à-vis de l’examen. Une information est nécessaire et c’est alors une démarche de santé publique qui s’approche du dépistage. Les eff fforts ont ensuite porté sur l’identification fi d’autres critères que l’âge maternel pour dépister les femmes à risque. Ceux-ci ont d’abord été, à la fin des années 1980, le dosage de marqueurs sériques dans le sang maternel. Malgré leur fi fiabilité incertaine, cet examen sanguin, anodin dans sa réalisation, fut alors présenté comme sanitairement justifié fi puisqu’indépendant de l’âge, même si l’ajout du dosage des marqueurs sériques aux autres examens de la grossesse risquait de ne pas laisser le libre choix à une femme sans inquiétude particulière, laquelle pouvait, par ailleurs, confondre facteur de risque et diagnostic. Les réticences existaient donc. Un avis du Comité national d’éthique (n° 37) rejetait le principe du dépistage de masse proposé par certains, en acceptant l’idée d’une démarche volontaire de la femme. Après une période de presque deux ans où l’intérêt des marqueurs sériques est reconnu (décret du 6 mai 1995), mais le caryotype fœtal non remboursé (!), un Arrêté reconnaît le 23 janvier 1997 les modififi cations des marqueurs sériques comme la 6e indication du caryotype fœtal1. À cette époque, le coût 1. Les cinq premières étant alors (1) l’antécédent de grossesse à caryotype anormal, (2) les couples dont l’un des membres a été reconnu porteur d’un remaniement chromosomique, (3) les femmes de plus de 38 ans, (4) le diagnostic de sexe fœtal en cas de maladie grave liée au sexe et (5) les signes d’appel échographiques au nombre de trois : (i) retard de croissance intra-utérin, (ii) modifi fications de la quantité de liquide amniotique, et (iii) anomalies malformatives fœtales.

social de la trisomie 21 est évalué par un expert de santé publique et le seuil de risque retenu pour proposer un prélèvement fœtal passe alors à 1/250 (au lieu de 1/100) acceptant donc l’idée de perte de fœtus non atteints, du fait du geste technique de prélèvement fœtal (amniocentèse). Par ailleurs, dès 1994, les échographistes attirent l’attention sur l’épaississement de la nuque fœtale à l’échographie du 1er trimestre comme une augmentation du risque de trisomie 21. Le calcul de risque est maintenant intégré pour ces trois paramètres (âge maternel, clarté nucale et marqueurs), séquentiellement pour l’instant puisque trois semaines séparent la mesure de la nuque (12 SA) et la réalisation des marqueurs sériques (15 SA), mais bientôt en un seul temps au premier trimestre. En dehors de la trisomie 21, les possibilités de diagnostic qu’offre ff le liquide amniotique permettent rapidement une extension des indications vers les maladies génétiques dès 1983, du fait de l’avènement de la biologie moléculaire qui élargit progressivement les indications et les prises en charge.

Législation Le diagnostic prénatal est donc encadré par les lois de Bioéthique de 1994 (loi du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain), révisées en 2004 (loi 2004-800 du 6 août 2004). Celles-ci stipulent que le diagnostic prénatal s’entend « des pratiques médicales ayant pour but de dépister in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection ff d’une particulière gravité » et que « l’interruption volontaire d’une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, […], qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une aff ffection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » (articles 162-12 et 16). Ce dernier article est un complément de la loi sur l’Interruption volontaire de grossesse de 1975 stipulant que « la loi garantit le respect de tout être humain dès le commencement de la vie […] » Les termes « à toute époque » la différencient des lois d’autres pays. Dans tous les cas, une « consultation médicale adaptée à l’affection ff recherchée » (art. L.2131-1) doit être préalable à tout DPN. La loi prévoit pour tout cela la création de Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), seuls habilités à valider les indications à partir des demandes et à accepter ou non les interruptions de grossesse éventuelles. Préconisés par le Conseil consultatif national d’éthique dès 1985 dans son avis relatif « aux problèmes posés par le diagnostic prénatal et périnatal », un décret du

328 Enjeux éthiques en réanimation 28 mai 1997 définit fi les CPDPN, leur composition, leurs conditions d’agrément, leur fonctionnement. La femme peut les consulter directement ou par l’intermédiaire de son médecin. Les CPDPN sont donc des instances d’expertise créées dans des établissements de santé à but non lucratif et agréées par l’Agence de Biomédecine. Ils réunissent obstétriciens, échographistes, pédiatres, chirurgiens, généticiens, fœtopathologistes, conseillers en génétique et psychologues. Cette procédure vise à vérifier fi le bien-fondé de la demande des couples et à prendre une décision collégiale. Aujourd’hui en France, 11 % des grossesses donnent lieu à une amniocentèse (alors que 5 % seulement avaient été prévues lors de la mise en route du diagnostic des marqueurs sériques) et 6 000 IMG sont réalisées chaque année (pour 800 000 naissances).

Interrogations éthiques soulevées par le dépistage/diagnostic prénatal S’il est indéniable que la médecine fœtale est un progrès, lorsqu’elle améliore la prise en charge des fœtus ou des enfants présentant des anomalies curables (médicalement ou chirurgicalement), ou même lorsqu’elle permet aux parents qui le souhaitent de se préparer à accueillir un enfant présentant un handicap, la médecine fœtale est également une médecine particulière par la nature de la solution à laquelle elle risque d’aboutir : l’interruption de grossesse. En eff ffet, en France, l’interruption de grossesse pour raison médicale est autorisée jusqu’au terme « lorsqu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection ff d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Alors, la médecine fœtale ne risquet-elle pas de favoriser la sélection des enfants à naître ? La multiplication des moyens d’accès aux informations sur le fœtus s’accompagne d’une plus grande difficulté ffi à en maîtriser les résultats. Alors que faire lorsque la prise en charge du fœtus est compromise par la gravité de son affection ff ? Plus largement, que faire devant une anomalie qu’on ne sait pas interpréter, ou dont le pronostic est incertain ? À qui doit profi fiter le diagnostic prénatal ?

Questions posées par le dépistage ciblé de la trisomie 21 Dérive eugénique ? La trisomie 21 fait l’objet depuis 1995 d’un dépistage de masse sans condition d’âge, généralisé et remboursé par la Sécurité sociale, alors qu’il n’y a pas de traitement curatif, ni de prévention. Sauf à considérer l’IMG comme une prévention… Et

dans ce cas, ce dépistage est « efficace ffi » puisque 90 % des patientes à qui on annonce ce diagnostic interrompent la grossesse. En proposant ce dépistage, a-t-on progressivement dérivé vers un eugénisme larvé, visant à supprimer une catégorie de la population dont le handicap mental est facilement détectable ? A priori, le critère excluant une politique eugénique est qu’il ne s’agit que d’une proposition et non d’une obligation. Dans l’esprit de la loi, rien n’est imposé aux couples. Le médecin est dans l’obligation d’informer, mais pas d’inciter. Mais ce choix est-il vraiment libre ? Les femmes sont-elles réellement informées des conséquences du dépistage ? Une information est ensuite donnée sur la trisomie 21 ; laquelle ? La liberté de choix n’estelle pas menacée par le climat sociétal et culturel, rejetant toute idée de différence, ff dans un contexte de risque médico-légal ? N’est-elle pas menacée par l’existence du dépistage lui-même ? On parle maintenant quelquefois de « taux d’échappement » à propos des fœtus trisomiques 21 qui n’ont pas été dépistés. Dans la réalité, il est très difficile ffi aujourd’hui à une femme de refuser le dosage de marqueurs sériques et, en cas de risque augmenté, de refuser le DPN. D’autre part, les résultats des tests sériques mènent à l’amniocentèse une majorité de femmes dont les fœtus se révéleront normaux (faux positifs) suscitant quelques semaines d’angoisse. Et que dire des faux négatifs qui ont rassuré, alors que l’anomalie est présente à la naissance ? Par ailleurs, en dehors de toute pathologie avérée, le prélèvement fœtal entraîne un risque de fausse couche de 0,5 à 1 %, ce qui signifie, fi dans le cadre de ce dépistage, l’acceptation implicite de la perte d’un fœtus non trisomiques du simple fait du geste du prélèvement. Enfi fin ce dépistage est très coûteux, sans qu’aucun fond public ne soit en parallèle alloué à la recherche sur la trisomie 21, ce qui n’est pas, non plus, un signe en faveur de l’accueil d’un enfant atteint…

Dérive normative ? Un des problèmes – et non des moindres – de ce dépistage organisé de façon systématique est qu’il établit implicitement un critère de normalité. Il peut rendre diffi fficile le choix de poursuivre la grossesse pour les couples qui le souhaitent, et diffi fficilement acceptable la naissance d’un enfant atteint, qui aurait ainsi « échappé » au dépistage, et qui risque d’être alors considéré comme une erreur médicale. Dans un avis sur le diagnostic prénatal, le Comité consultatif national d’éthique remarquait que « l’écart existant entre les méthodes de diagnostic et les moyens thérapeutiques peut faire craindre que le recours fréquent au diagnostic prénatal ne renforce le phénomène social de rejet des sujets considérés comme anormaux et ne rende encore plus

Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal 329 intolérable la moindre anomalie du fœtus ou de l’enfant. » (1985). Ces inquiétudes ont été avivées en 2000 par l’« Arrêt Perruche » prononcé par la Cour de cassation, qui établissait pour l’enfant le préjudice d’être né, le fondant à demander réparation.

Dépistage /diagnostic échographique L’échographie fait actuellement partie du suivi d’une grossesse pour toutes les femmes. Une des ambiguïtés de cet examen est qu’il n’est pas perçu comme un examen de dépistage, et il est d’abord vécu par les futurs parents comme un premier contact avec l’enfant à naître et non comme un examen médical. La découverte d’une image anormale ou même douteuse est alors particulièrement dramatique. L’échographie a bien une fonction de diagnostic prénatal, non perçu comme telle par les parents. De plus, les techniques de plus en plus performantes permettent de visualiser le fœtus avec une précision remarquable, mettant parfois en évidence des images difficiles ffi à interpréter (anomalie ou non ?) dont l’histoire naturelle n’est pas encore connue, mais dont on peut imaginer le retentissement sur les patientes, les couples, les grossesses et les enfants qui vont naître. Enfin, fi les objectifs de dépistage de ces examens, dont la qualité dépend essentiellement de l’opérateur, ne sont pas clairement défi finis par les praticiens ou par la législation. En d’autres termes, l’échographiste doit-il tout regarder, ou seulement rechercher des malformations majeures ? Doit-il faire part de tout ce qu’il voit ? Faut-il informer du moindre doute sur une image ? Les progrès dans ce domaine ont fait croire aux patientes et aux médias qu’il s’agissait d’un examen infaillible et on peut se demander si l’échographie est devenue une assurance antimalformation avec obligation de résultat pour le médecin. Pourtant, l’échographie ne peut tout voir. Pour certaines anomalies, elle permet d’établir un diagnostic de façon sûre mais, pour d’autres, elle laisse dans l’incertitude diagnostique ou pronostique le médecin et les parents.

Diagnostic par prélèvement fœtal À la suite du dépistage (ciblé ou échographique), un caryotype fœtal sur liquide amniotique (amniocentèse) est le plus souvent réalisé, à partir de 14 SA. Le phénotype et le pronostic de la grande majorité des anomalies chromosomiques recherchées sont bien connus (trisomies 13, 18, 21, délétions 4p, 5p…). Mais les conséquences d’autres anomalies chromosomiques peuvent être moins graves (chromosomes sexuels) ou plus incertaines, et la gestion de ces anomalies, très complexe. Faut-il informer

d’une anomalie du caryotype dont on sait qu’elle est le plus souvent sans conséquence pour l’enfant ? Au risque de mettre le fœtus en danger de mort, ou de changer le regard des parents sur leur enfant ? Lorsqu’il existe un risque connu de maladie génétique du fait d’antécédents familiaux, c’est le plus souvent une biopsie de trophoblaste qui est réalisée car plus précoce (12 SA) et de résultat plus rapide (l’étude génétique est directe sans attendre la culture cellulaire). Cela nécessite que l’anomalie génétique soit préalablement identifiée fi dans la famille, et le DPN envisagé et discuté préalablement à la grossesse. Des problèmes éthiques complexes se posent lorsque le diagnostic prénatal est techniquement réalisable, mais le pronostic de ffection très variable (même à l’intérieur d’une l’aff famille), peu invalidant, ou pour des maladies à révélation tardive. Le problème de l’interprétation des termes de « forte probabilité » et « particulière gravité » (et de qui l’évalue) se pose alors avec une grande acuité, dans la mesure où le plus souvent ces patients connaissent bien la maladie en cause et la côtoient au quotidien. Il existe encore plus dans ces situations une grande tension entre « pouvoir » et « savoir » : ce que nous pouvons diagnostiquer n’est pas souvent corrélé à un savoir pronostique et encore plus rarement thérapeutique. Ces demandes peuvent être sous-tendues par une certaine culpabilité de la part des patients à risque, qui peuvent se sentir responsables de la transmission de l’affection et manifestent le désir de ne pas imposer celle-ci à leur enfant, alors même qu’un diagnostic prénatal est techniquement réalisable. Il y a, parfois clairement exprimée, une volonté de briser la chaîne de la transmission, même si l’affection ff est considérée comme peu sévère ou curable. Mais ces couples à risque ne mesurent pas toujours à l’avance les conséquences du DPN que sont les IMG, parfois à répétition puisque le risque de récurrence à chaque grossesse peut être de 25 ou 50 %. On peut se poser également la question du regard des parents sur un enfant non atteint après plusieurs échecs de DPN ? Sera-t-il le compensateur des espoirs déçus par les IMG ? Finalement, tout ce qui est faisable est-il nécessairement souhaitable ? D’ailleurs, de nombreux couples ne veulent plus en passer par là et mettent tout leur espoir dans le DPI, qui est souvent loin de répondre à leurs attentes… Mais à l’opposé on perçoit également, parfois, dans ces consultations de génétique, un souhait d’entendre une « permission » médicale d’accueillir un enfant avec un risque connu de handicap… Le Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) a exprimé dans son avis « handicaps congénitaux et préjudice » du 29 mai 2001, les deux principales dérives du dépistage prénatal, à savoir : – qu’il jette un discrédit sur les parents qui choisissent de ne pas interrompre la grossesse. « Ils

330 Enjeux éthiques en réanimation risquent d’être critiqués, considérés comme irresponsables et pourraient faire l’objet de discrimination. » – qu’on peut craindre une réaction de parents et de médecins se sentant menacés de poursuites judiciaires. « Cela risque d’aboutir à l’euthanasie de fœtus parfaitement viables et de déboucher sur une éradication progressive des handicapés : on ne serait pas loin de l’eugénisme ». C’est à cette occasion qu’Henri Caillavet, en tant que membre du CCNE, a rajouté en contribution à l’avis : « permettre à un enfant handicapé de venir au monde est une faute parentale et peut-être même le témoignage d’un égoïsme démesuré ».

Question de l’information préalable au dépistage/diagnostic Le diagnostic prénatal est donc devenu, en trente ans, un élément banal de la surveillance obstétricale. Il est évoqué souvent dès le début de toute grossesse comme une éventualité, sans que l’information qu’il nécessite ne soit forcément donnée ou comprise. Les femmes parlent souvent d’un engrenage qu’elles n’avaient pas compris, qui les dépasse, et qui ne leur laisse aucune liberté de décision. Pourtant, une information n’a une réelle valeur éthique que lorsqu’elle éclaire sans imposer un choix qui reste ouvert sur plusieurs options.

Pour le dépistage ciblé de la trisomie 21 Comme nous l’avons déjà signalé, ce dépistage s’adresse à une population qui n’a pas de demande particulière, et qui n’a pas de facteur de risque a priori. Pour garantir la liberté de choix, se pose donc la question de l’information « éclairée » qui doit être donnée et celle du consentement qui en découle. Car accepter ce dépistage signifie fi prendre le risque de rentrer dans une démarche de diagnostic par des examens plus invasifs. Ni l’échographie ni les marqueurs sériques ne sont des examens obligatoires, mais les patientes doivent être informées de leur existence et des enjeux. L’information de la possibilité du dépistage de la trisomie 21 est obligatoire, mais se doit d’être non incitative. Cette information peut ne pas être souhaitée, au nom du droit de ne pas savoir (Code de déontologie médicale et recommandations du Comité consultatif national d’éthique sur la médecine prédictive). Or il est implicitement établi que toute femme préférerait savoir ce qu’il est possible de détecter sur le fœtus, puisque le simple fait de poser la question implique qu’on suppose légitime de savoir. Il y a là déjà un conflit fl éthique. Par ailleurs, l’information peut être en elle-même génératrice d’anxiété, surtout lorsqu’elle n’est que statistique (ce qui est le cas du dépistage ciblé de la trisomie 21), car plus diffi fficile à appréhender. Dans tous les cas, cette

information nécessite du temps, et des précautions oratoires. Une enquête faite en Côte-d’Or sur le temps estimé nécessaire par les gynécologues-obstétriciens du département pour délivrer une information correcte sur l’intérêt, les limites, la fi fiabilité, les conséquences, est estimé à 20 minutes, ce qui est impossible à assurer disent ces praticiens.

Pour le dépistage /diagnostic échographique Comme indiqué plus haut, la portée du dépistage par l’échographie n’est souvent pas perçue. C’est un examen très performant, mais qui peut de ce fait mettre en évidence des anomalies diffi fficiles à interpréter. Dans un certain nombre de situations, l’anomalie est suffi ffisamment claire pour qu’il n’y ait pas de doute sur la nécessité d’informer les parents et d’envisager avec eux la conduite à tenir. D’autres situations sont plus délicates, car ne permettent pas de conclure immédiatement sur le caractère pathogène d’une image. À partir de quand doit-on informer le couple de la détection d’un signe d’appel ? Comment préparer les parents à un mauvais pronostic possible tout en évitant de les alarmer de façon excessive ? Que doit dire le médecin, qui a obligation d’informer ? D’un côté, il risque d’inquiéter pour rien, ou de poser un arrêt de mort sur le fœtus (la parole qui tue). D’un autre côté, il risque de se retrouver devant les tribunaux parce que les parents n’auraient pas pu exercer leur droit d’accéder à une IMG. Car c’est la conséquence de l’arrêt Perruche. Si la responsabilité des CPDPN peut être engagée pour avoir refusé une demande d’IMG au prétexte qu’ils sont responsables du handicap de l’enfant, ont-ils encore une raison d’exister ? Quel médecin souhaite prendre le risque d’être traîné devant les tribunaux ? Comme l’écrit J.F. Mattei, « la médecine prénatale est la seule médecine où le médecin ait clairement intérêt à tuer, car jamais un médecin n’a été conduit devant les tribunaux lorsque, dans le doute, il a avorté un enfant dont les examens se sont secondairement révélés parfaitement normaux ». L’inverse est de plus en plus fréquent. On pourrait s’interroger sur ce que doit évaluer l’échographie de dépistage, et qui doit en décider ? Pour aller plus loin, ne faudrait-il pas prendre en compte préalablement les souhaits des femmes enceintes en fonction du degré de dépistage souhaité ? Mais il faudrait alors accepter que les femmes n’agissent pas toujours selon les dispositifs en place et les normes en vigueur. Enfin, fi le simple fait d’informer et d’évoquer l’IMG peut produire un eff ffet incitatif.

Autonomie et consentement éclairé Le choix individuel autonome est une garantie du caractère éthique du DPN, mais n’y a-t-il pas contradiction entre celui-ci et la forte adhésion

Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal 331 au dépistage prénatal, dans la société pluriculturelle dans laquelle nous vivons ? Autrement dit, n’y a-t-il pas de multiples conditionnements empêchant la libre autonomie individuelle, qui expliquent que la grande majorité des femmes enceintes ont recours au dépistage ? Plusieurs travaux mettent en évidence l’influence fl de l’organisation des services dans lesquels sont suivies les femmes, l’attitude de leur médecin envers le diagnostic prénatal et l’asymétrie des connaissances entre médecins et patientes, de même que les pressions sociales, dont certaines sont générées par le dépistage lui-même. En effet, ff quelle liberté de faire le choix d’accueillir un enfant porteur d’une trisomie 21, alors que la société a décidé une politique de dépistage pour éviter leur naissance ? Comme on pouvait le craindre, les conditions de la proposition des marqueurs sériques, dans le suivi normal d’une grossesse, ne laissent pas beaucoup de liberté aux patientes pour réfl fléchir à ses implications. Comment refuser un examen de routine ? De plus, il persiste une confusion entre facteurs de risque et diagnostic qui peut inquiéter inutilement des femmes mal informées. Le plus souvent, les couples interrogés ne qualifient fi pas le diagnostic prénatal comme un choix actif, mais comme un enchaînement de circonstances. Tous ces éléments soulignent la fragilité de la notion de « consentement éclairé » dans ces conditions. Mais on a vu précédemment que l’information elle-même peut être anxiogène, alors que le nombre de fœtus atteints ne va concerner qu’un petit nombre de femmes enceintes… Ceci complique cette information au quotidien pour des soignants confrontés à la fois au caractère routinier des tests animés par un sentiment de bienveillance, et souhaitant ne pas inquiéter pour rien des patientes dont le risque est très faible. On peut alors se poser la question du nombre de femmes enceintes entrant ainsi à leur insu dans le dépistage…

Risque de dérive eugénique et normative Même lorsque la qualité de l’information et la garantie de l’autonomie sont assurées dans de bonnes conditions, les examens de dépistage/ diagnostic prénatal mènent parfois à des situations de tension où l’alternative est la suivante : décider de garder un enfant au risque qu’il soit porteur d’un handicap dont la gravité peut être impossible à prévoir, ou bien interrompre la grossesse d’un fœtus qui aurait pu avoir une vie acceptable, voire normale. Le risque d’interrompre une grossesse dans le doute est donc augmenté par ces examens de dépistage. Alors, les notions de « forte probabilité », de « gravité », « d’incurabilité », et « de terme », présentes dans la loi qui encadre le DPN se

sont-elles notablement distendues, glissant inexorablement dans une dérive à la fois eugénique et normative ? Comment donc s’assurer que les pratiques du DPN ne débouchent pas sur une sélection avant la naissance au moindre doute, et l’élimination de certaines catégories de personnes dont la « normalité » n’est pas certaine ? La notion de forte probabilité est vague, et la loi n’oblige pas à un diagnostic de certitude, même si celui-ci est souhaitable. Il est donc possible d’être incertain sur le diagnostic et/ou sur le pronostic, et de prendre une décision d’IMG. L’incertitude peut porter sur l’interprétation d’une image échographique (hygroma kystique, intestin hyperéchogène, agénésie du corps calleux…) ou sur le pronostic alors même que le diagnostic biologique est certain (séroconversion CMV ou toxoplasmose, maladies génétiques du fait de la mauvaise corrélation entre le génotype et le phénotype…). Alors comment les couples peuvent-ils appréhender cette notion ? Certains ne supporteront pas un risque de 1 % (pourtant inférieur au risque inhérent à toute grossesse d’avoir un enfant présentant une malformation ou un handicap, qui est de 3 %), alors même que d’autres vont considérer qu’un risque de 25 % laisse trois bonnes chances contre une ! Mais aujourd’hui le doute lui-même peut être intolérable et la question se pose de plus en plus en termes d’assurance d’enfant sans défaut (de « un enfant si je veux et quand je veux » à « un enfant comme je veux »). En effet, ff la situation de doute est intolérable pour le couple, et est rarement au bénéfi fice du fœtus. Elle peut induire une demande d’interruption de grossesse (IMG ou IVG si c’est encore possible, ce d’autant que l’augmentation du délai d’IVG à 14 SA rend celle-ci possible après la première échographie. Sur ce point, il existe une certaine contradiction à exiger d’une part un avis médical d’expert pour une IMG et à autoriser l’IVG après la 1re échographie et bientôt les marqueurs… À 12 SA, la certitude est difficile ffi à obtenir. Certains couples préfèrent maintenant nettement qu’on leur annonce un diagnostic de certitude et un pronostic sombre (« on interrompt et on recommence ») plutôt que l’attente d’une évolution imprévisible. Le risque n’est plus accepté dès lors qu’il y a moyen de faire autrement. Mais la situation de doute est également difficilement ffi tolérable pour le médecin, dont le risque d’être conduit devant les tribunaux pour avoir laissé naître un enfant pour lequel il y avait une incertitude pendant la grossesse est de plus en plus important. Pourtant, que ce soit sur une image échographique ou sur une analyse biologique, le diagnostic et/ou le pronostic ne peuvent pas toujours être établis avec certitude alors que c’est bien la seule question qui intéresse les parents (« comment va être mon enfant ? »). Par ailleurs, l’obligation d’information qu’a le médecin peut fausser

332 Enjeux éthiques en réanimation le dialogue. En effet, ff la parole médicale peut rendre une grossesse désirée indésirable. Les échographistes savent bien que les premiers mots prononcés peuvent condamner un fœtus. Les patientes ne se rendent pas forcément compte de la performance et de la pertinence des moyens utilisés, et n’ont pas forcément envie de tout savoir des incertitudes médicales ! Et pourtant le médecin doit maintenant faire la preuve qu’il a correctement informé. Doit-on tout dire alors qu’on sait que le doute est souvent un arrêt de mort pour le fœtus ? Et comment le dire, en sachant que la médecine fœtale est également une spécialité pluridisciplinaire avec un dialogue à plusieurs voix qui ne doivent pas être contradictoires. Quant à la « particulière gravité », elle ne peut être déterminée de façon générale pour une maladie donnée et nécessite une approche au cas par cas. La notion de « particulière gravité » est une notion variable d’un individu à l’autre, d’une culture à l’autre, d’une religion à l’autre. La question est de savoir qui la détermine ? Pas le fœtus. Ses parents ? Le(s) médecin(s) réunis en Centres pluridisciplinaires de DPN ? La société ? La perception de la gravité est probablement également liée aux conditions d’accueil et à la qualité de prise en charge dont l’enfant atteint va pouvoir bénéficier. fi

Décision de poursuivre ou non la grossesse Une des conséquences du DPN risque d’être l’interruption de grossesse, dont la loi stipule qu’elle est volontaire, et non imposée par le médecin ou par la famille, la société… La latitude laissée aux médecins via les CPDPN est assez importante, l’interruption de grossesse pouvant avoir lieu quel que soit le terme de celle-ci, et les indications sur ce qui constitue une « aff ffection d’une particulière gravité reconnue comme incurable » étant volontairement floues. fl Mais même lorsque ces notions de gravité et d’incurabilité auront été établies par le CPDPN, la difficulté ffi consiste à donner au couple des parents les éléments permettant une décision libre, qui sera celle de vie ou de mort du fœtus. Comment prendre une décision si lourde de conséquences quand on ne dispose pas d’un diagnostic et d’un pronostic précis (ce qui correspond à plus de 5 % des situations en médecine fœtale) ? Le CCNE distingue deux ordres de décision, incombant à la patiente et au médecin. D’une part « Il convient de laisser au médecin le choix de son attitude en fonction de la personnalité de la femme à qui appartient en dernière analyse la décision », et d’autre part « La décision d’interruption de grossesse appartient aux parents dûment informés sur le résultat des examens. Il convient de prendre garde que l’information ne puisse être prise

comme une pression exercée sur eux. Il ne saurait être fait grief aux parents de s’opposer au diagnostic prénatal ou à l’interruption de grossesse ». Et lorsqu’il a existé un doute et que le diagnostic est infirmé, fi quel réinvestissement de l’enfant, alors que le temps s’est arrêté ? Que va-t-il rester de cette suspicion, quelle image de l’enfant ? Et dans une société qui a décidé d’une politique de santé publique de dépistage systématique d’une affection ff (la trisomie 21), et dont les médias font croire que le dépistage prénatal est infaillible, quel accueil pour un enfant porteur d’une anomalie non détectée ?

Conclusion Au total, le développement de la médecine fœtale a permis de grands progrès dans la prise en charge des fœtus présentant des affections ff curables. Mais l’annonce d’une anomalie, même mineure, plonge toujours les parents dans un grand désarroi et peut mettre le fœtus en danger de mort. La découverte d’une anomalie fœtale entraîne les parents et les médecins dans un dialogue pluridisciplinaire extrêmement délicat. Une information respectueuse à toutes les étapes du dépistage et du diagnostic est indispensable, de même qu’une certaine temporalité, qui aide à une réflexion fl plus libre, pouvant s’orienter parfois vers le choix du « moindre mal ». Chacun sait qu’on ne peut pas faire une évaluation de la qualité de la vie dès la grossesse. Un enfant handicapé ne se résume pas à son handicap ou à son gène altéré : sa capacité de communication et de relation n’est pas mesurable par nos tests prénataux. L’IMG autorisée jusqu’au terme en cas de « forte probabilité d’une aff ffection d’une particulière gravité » peut engendrer une souff ffrance plus grande que celle de vivre avec un enfant différent. ff Alors, est-ce un dévoiement de la médecine que d’accepter l’élimination des malades qu’elle est incapable de guérir ? La réflexion fl éthique est requise de la part de tous. Il ne s’agit plus seulement d’une affaire ff de spécialistes, ce d’autant que, du fait du développement des techniques (en particulier les progrès de la génétique moléculaire et l’identification fi des cellules fœtales dans le sang), il est vraisemblable que cette tendance au dépistage devrait concerner de plus nombreuses situations dans l’avenir, avec un risque grandissant de sélectionner les enfants à naître.

Remerciements Au Dr Annie Nivelon pour l’historique du diagnostic prénatal et son aide précieuse dans cette réfl flexion.

Questions éthiques posées par le diagnostic prénatal 333

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Chapitre

Pédiatrie

37

P. Hubert, R. Cremer

Introduction

G

râce aux progrès de la médecine, la mort d’un enfant est devenue un événement suffi ffisamment exceptionnel pour être progressivement effacé ff de la vie quotidienne. Le lieu du décès s’est déplacé du foyer familial vers l’univers hospitalier et, actuellement, la majorité des enfants meurt à l’hôpital (les chiff ffres généralement avancés sont de 75 à 85 %) et le plus souvent en réanimation. Ainsi, dans les pays développés, on admet généralement que deux enfants sur trois décèdent en réanimation, alors que c’est le cas pour un adulte sur cinq (1, 2). Les modalités de décès en réanimation ont également changé : la mort est souvent devenue la conséquence d’une décision de limiter ou d’arrêter des traitements (LAT), lorsqu’ils ne font que retarder le décès ou prolonger une vie diffi fficilement supportable et conduisent à poser la question d’une obstination déraisonnable. Au cours de ces dix dernières années, les questions d’ordre clinique, légal et éthique soulevées par les fins de vie en réanimation ont donné lieu à de nombreuses publications. Depuis 2005, les réanimateurs pédiatres disposent à la fois de recommandations de bonnes pratiques (3) et d’un texte législatif qui en a fi fixé le cadre juridique en modifi fiant le Code de santé publique. Les principaux objectifs visés par ces textes sont les suivants : – affi ffirmer le droit pour les malades, quel que soit leur âge, à ne pas subir une obstination déraisonnable et le devoir pour les professionnels de santé de ne pas la leur imposer ; – rassurer les réanimateurs, en définissant fi un cadre légal à des décisions de LAT, restées jusquelà potentiellement condamnables ; – encadrer le processus décisionnel, en posant plusieurs conditions : respect d’une procédure collégiale, imposant la concertation avec l’équipe de soins médicale et paramédicale, avis motivé d’un consultant extérieur au service et notificafi tion dans le dossier médical des différents ff avis L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

exprimés, y compris celui du consultant et des motivations de la décision prise ; – renforcer l’autonomie des parents des malades, en leur reconnaissant le droit d’être loyalement et complètement informés et en leur donnant la possibilité de refuser le projet de soins proposé ; ffirmer le droit aux soins palliatifs et favori– réaffi ser l’introduction en réanimation des concepts et des pratiques visant à améliorer l’humanité des fins de vie ; – atténuer la souff ffrance des familles et des soignants et prévenir les deuils pathologiques. Ce chapitre a pour ambition de faire le point sur diff fférents aspects des LAT en pédiatrie en 2010, abordant successivement les données épidémiologiques, les procédures utilisées pour prendre des décisions puis les communiquer aux parents et éventuellement à l’enfant malade, mais aussi les modalités d’application de ces décisions. Beaucoup de recommandations et de principes qui guident l’action étant communs avec la réanimation d’adultes, seuls les aspects spécifiques fi à l’enfant seront développés. Les données dont nous disposons concernant ces différents ff thèmes sont d’importance inégale et reposent beaucoup plus sur des « recommandations d’experts » que sur des données issues de la recherche clinique. La majorité des réflexions fl et des recommandations s’est concentrée sur les problèmes éthiques posés par les décisions de LAT, leurs déterminants, les procédures permettant de prendre les moins mauvaises décisions, la place relative de l’autonomie accordée aux enfants malades et à leurs parents et celle de l’autorité médicale. En revanche, les champs de la communication avec les parents et les proches de l’enfant malade, des modalités d’arrêt des traitements, de la qualité de l’accompagnement et du soutien des malades en fi fin de vie et de leurs familles restent beaucoup moins explorés. Quant à la description et à l’évaluation des pratiques professionnelles, on dispose de si peu d’informations en réanimation pédiatrique qu’en

336 Enjeux éthiques en réanimation 2003 l’Institut de Médecine des États-Unis avait invité à mener d’urgence des études permettant de combler ce déficit fi de connaissances, soulignant que cela constituait un préalable indispensable à l’élaboration d’un programme visant à améliorer la prise en charge des fi fins de vie.

Épidémiologie Dans les deux études multicentriques françaises menées en 1999 et en 2006-2007 par le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP), la population admise en réanimation pédiatrique avait des caractéristiques assez semblables : une majorité de jeunes enfants (âge médian de 13 mois), plus de 45 % de maladies chroniques, un taux médian de mortalité autour de 7 % et une prédominance des décès dans la tranche 0-12 mois (plus de la moitié de l’ensemble des décès) (10, 16). La proportion de décès après LAT varie de 30 à 65 % de l’ensemble des décès, selon les centres et les pays, si l’on se limite à l’Europe et à l’Amérique du Nord (tableau I). En France, la proportion médiane de décès après LAT était en 2006-2007 de 42 % (16), comparable à ce qu’elle était en 1999 (10), démontrant que ni la publication des recommandations ni la promulgation de la loi dite Léonetti n’a entraîné une augmentation significative fi des décisions de LAT. Ce chiff ffre de 42 % sous-estime-t-il l’importance du phénomène, puisqu’aucune étude ne prend en compte les refus d’admission en réanimation ? Les partages d’expériences suggèrent que les refus

d’admission sont peu fréquents en réanimation pédiatrique, contrairement à ce qui est observé en réanimation d’adultes. Un argument indirect dans ce sens est la constatation que les réanimations sont l’endroit où meurent 80 à 90 % des enfants hospitalisés, au moins dans les hôpitaux universitaires (2, 15). La proportion médiane de 42 % de décès après LAT masque une importante hétérogénéité, puisque cette proportion variait selon les unités de 4 à 63 %. Une telle variabilité peut diffiffi cilement être expliquée uniquement par des difféff rences de recrutement et suggère que les éléments qui conduisent à se questionner sur le bien-fondé de poursuivre des traitements sont très différemff ment appréciés selon les équipes. Ceci reviendrait à dire que le risque pour un enfant d’être soumis à une obstination déraisonnable dépend en partie de l’unité de réanimation dans laquelle il est pris en charge. Si cette hypothèse était exacte, homogénéiser les pratiques et parvenir à un accord sur les déterminants du questionnement serait un axe prioritaire d’amélioration des fi fins de vie en réanimation pédiatrique.

Processus décisionnel Les principes éthiques sur lesquels s’appuie la réfl flexion en pédiatrie sont identiques à ceux qui figurent dans d’autres documents de ce type. Les trois principes retenus, que sont la prise en compte de chacun des acteurs (circularité), la prise en compte des facteurs médicaux (contextualité), mais aussi des facteurs socioculturels et familiaux

Tableau I – Modalités de décès en réanimation pédiatrique (4-16). Auteur Vernon [1993] Ryan [1993] Balfour-Lynn [1996] Martinot [1998] Van der Wal [1999] Burns [2000] Devictor [2001] Garros [2003] Althabe [2003] Devictor [2004]

Zawistowski [2004] Stark [2008] Cremer [2009]

Origine Salt Lake City Edmtonton Londres France Utrech Boston France Toronto Argentine Europe Europe du Nord Europe du Sud Pittsburgh Melbourne France

Type d’étude retrospect retrospect retrospect prospect retrospect prospect prospect retrospect prospect prospect

retrospect retrospect prospect

Effectif 1 USI 1 USI 1 USI 9 USI 1 USI 3 USI 33 USI 1 USI 16 USI 39 USI

1 USI 1 USI 15 USI

AT 300 73 89 92 190 97 264 99 457

LT/DNR 32 % 34 % 50 % 27 % 39 % – 40 % 43 % 36 %

68 282 125 50 410

– – 40 % 66 % 21 %

LAT 26 % 15 % 15 % 27 % 14 % 53 %

Total 58 % 49 % 65 % 54 % 53 %

16 %

59 %

– – 25 % 18 % 21 %

47 % 30 % 65 % 84 % 42 %

AT : arrêt d’un ou plusieurs traitements ; LT : limitation d’un ou plusieurs traitements ; DNR : décision de ne pas entreprendre de réanimation cardiorespiratoire en cas d’arrêt cardio-circulatoire ; Total LAT : somme des arrêts ou limitations des traitements, y compris l’absence de réanimation cardio-respiratoire en cas d’arrêt cardiaque.

Pédiatrie 337 (non-systématicité) renvoient tous à la collégialité, reconnue comme « la condition nécessaire au processus décisionnel pour permettre à celui qui a la charge de l’enfant de décider au mieux » (17). On peut toutefois relever quelques particularités.

Particularités pédiatriques « L’intérêt supérieur de l’enfant est reconnu comme un principe essentiel, mais non exclusif, les grands principes éthiques de non-malfaisance, de bienfaisance et d’autonomie devant être déclinés non seulement visà-vis de l’enfant malade, mais aussi de sa famille, de l’équipe soignante et de la société » (17).

Une autre particularité pédiatrique concerne l’interprétation qui est faite du principe d’autonomie. Si l’information loyale de l’enfant et de ses parents est une exigence morale et légale non contestée, l’attitude recommandée envers les parents s’écarte de toute approche systématique pour privilégier une approche personnalisée, leur laissant le libre choix de leur niveau d’implication vis-à-vis de la décision de l’équipe soignante. Schématiquement, six étapes peuvent être distinguées dans le processus décisionnel, dont les principaux éléments apparaissent dans le tableau II. La seconde étape, qui concerne le caractère anticipé, dédié et formalisé d’une réunion décisionnelle,

Tableau II – Les étapes du processus décisionnel, d’après les recommandations du Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (3). 1) Questionnement sur l’utilité des traitements Le questionnement sur l’utilité des traitements pour la personne soignée fait partie du rôle de tous les acteurs de soin. Le questionnement des parents et de l’enfant doit pouvoir s’exprimer lors des entretiens médicaux, mais aussi auprès du personnel paramédical, qui en est parfois le seul dépositaire. Les médecins qui prennent l’enfant en charge doivent informer les parents et le personnel paramédical. Ils ont aussi un devoir d’écoute et de réponses à leurs questions. 2) Décision d’organiser une réunion Il est de la responsabilité des médecins d’y répondre en organisant une réunion de synthèse, de manière à prendre en compte des facteurs non médicaux. Il est recommandé d’en fixer et d’en affi fficher la date suffi ffisamment à l’avance pour que le personnel concerné puisse se rendre disponible. 3) Élaboration de la décision Lorsqu’il existe un questionnement sur l’utilité des traitements, il est recommandé qu’une réunion soit consacrée exclusivement à l’examen de ce problème particulier. Une analyse minutieuse du dossier médical doit toujours constituer le premier temps de la réunion. À l’issue de cet examen approfondi et de cette discussion, il peut apparaître qu’il s’agisse d’un faux problème d’éthique, la réunion ayant apporté les éclaircissements nécessaires à tous. Il peut aussi manquer des éléments nécessaires à la discussion et il sera alors nécessaire de programmer une nouvelle réunion. Si le questionnement sur l’utilité des traitements est jugé pertinent, une discussion argumentative est nécessaire, prenant en compte les facteurs non médicaux que sont les facteurs humains (acceptation des traitements par l’enfant et sa famille, les chances d’intégration, les conditions de vie), et les facteurs socioculturels (facteurs éthiques, déontologiques, et juridiques). Toutes les options envisageables doivent être considérées, depuis un engagement thérapeutique maximum jusqu’à une approche palliative, avec les avantages et les inconvénients de chacune. Les principes d’une éthique de la communication doivent être respectés, tous les arguments doivent être considérés et les obstacles à une authentique fluidité de la discussion doivent être régulés. 4) Prise de décision S’il existe un consensus pour décider de limiter ou d’arrêter un ou des traitements, il peut s’agir d’une décision de ne pas entreprendre de réanimation en cas d’arrêt circulatoire, d’une décision de ne pas instaurer de nouveaux traitements jugés disproportionnés ou d’une décision d’arrêter certains traitements déjà entrepris. En cas d’opposition marquée d’un ou plusieurs membres de l’équipe, la décision doit pouvoir être différée afin de se donner le temps de répondre aux questions posées. 5) Élaboration d’un nouveau projet de soins Un nouveau projet de soins doit être défini, orienté vers la primauté du confort physique et psychique de l’enfant plutôt que sur la guérison de sa maladie. Ce nouveau projet de soins intègre non seulement les différentes composantes du confort de l’enfant, mais aussi ses souhaits, chaque fois que son âge et son état lui permettent de les exprimer, ainsi que les souhaits de son entourage. 6) Notification dans le dossier La décision prise et les principaux arguments qui la justifient doivent être écrits dans le dossier du malade et dans le compte-rendu d’hospitalisation.

338 Enjeux éthiques en réanimation est une recommandation spécifi fiquement pédiatrique. Cette exigence, qui n’est pas précisée dans les recommandations de la SRLF, a pu être jugée diffi fficilement compatible avec l’exercice quotidien car trop consommatrice de temps. Il serait intéressant de comparer les pratiques pour voir si la plus grande fréquence de ces discussions en réanimation d’adultes est réellement un frein à la tenue de réunions décisionnelles spécifi fiques. La cinquième étape souligne l’importance d’élaborer un nouveau projet de soins, lorsque la décision consensuelle est de limiter ou d’arrêter un ou des traitements. Consacrer la dernière partie de la réunion à redéfinir fi les objectifs thérapeutiques et orienter toute la prise en charge vers la primauté du confort physique et psychique de l’enfant permet de prévenir des situations conflictuelles fl avec les soignants et les familles, lorsque des interventions génératrices de douleurs ou d’inconfort sont maintenues contre toute nécessité. Pour éviter ce type de diffi fficulté, il a été proposé de réécrire complètement les prescriptions, comme si le patient était nouvellement admis en réanimation. C’est alors l’occasion d’examiner point par point la justificafi tion des pratiques de surveillance de routine (prise de tension au brassard, contrôles de glycémies et gaz du sang capillaires, radiographies de thorax par exemple), de discuter le bien-fondé de la contention et de supprimer tous les traitements et soins qui ne contribuent pas au confort de l’enfant.

Analyse des pratiques Une analyse des pratiques menée en 2006-2007 par le GFRUP a montré que la question du caractère éventuellement déraisonnable des traitements entrepris était rarement abordée par l’adolescent ou par ses parents en France (7,5 % dans l’étude du GFRUP) (16). En Amérique du Nord, malgré la prévalence du principe d’autonomie, la proportion de parents qui posaient la question en premier n’était pas plus élevée (< 5 %) (18, 19). À noter qu’à Boston, si les parents étaient très peu nombreux à poser les premiers la question, 45 % disaient l’avoir envisagé avant qu’elle ne soit exprimée par le réanimateur ou l’infi firmière (19). Cette même étude a montré que, dans 80 % des cas, la réunion décisionnelle était une réunion dédiée, mais qu’elle était peu anticipée, puisque le délai médian entre sa programmation et sa tenue n’était que d’une journée (16). Une procédure décisionnelle collégiale et formalisée était respectée dans 60 % des cas et regroupait en moyenne dix personnes pendant unedurée médiane de 45 minutes (16). Y participaient notamment le chef de service (60 %), le cadre supérieur de santé (61 %), le médecin référent

(89 %) et l’infirmière fi référente de l’enfant (80 %). Ces chiffres ff témoignent d’une amélioration de la collégialité puisque, dans l’étude multicentrique de 1999, les infirmières fi et les cadres infi firmiers n’y participaient que dans un peu moins de 50 % (10). Dans 70 % des cas, au moins un médecin extérieur au service de réanimation participait à la réunion décisionnelle ou avait été consulté avant, mais il ne remplissait les conditions pour être considéré comme consultant au sens de la loi que dans la moitié des cas (16).

Limites de l’approche procédurale Des progrès importants dans la façon dont les décisions sont prises lorsque la poursuite des traitements paraît déraisonnable ont été mis en évidence. Toutefois, le respect des procédures est une condition nécessaire mais non suffi ffisante pour garantir le caractère éthique d’une décision. La qualité d’une décision dépend de la manière dont est conduite la discussion ; la compétence éthique du praticien qui anime ce type de réunion, sa capacité à obtenir la contribution de tous les participants, à clarifier fi certains arguments ou encore à surmonter les désaccords sont autant d’éléments qui sont diffi fficiles à évaluer mais certainement importants. Plusieurs équipes de réanimation ont témoigné de l’intérêt d’une collaboration avec un médecin d’Unité mobile de soins palliatifs pour les aider à discuter des situations diffi fficiles. La qualité d’une décision dépend aussi de la connaissance que les professionnels soignants (médecins et paramédicaux) ont de la loi et des grands principes éthiques, sur lesquels s’appuient leur réfl flexion et leurs arguments. Or, le rapport de la commission parlementaire rendu public en décembre 2008 insistait sur la méconnaissance de la loi d’avril 2005, y compris dans des services qui, comme les réanimations, sont très régulièrement amenés à prendre des décisions de LAT. Dans une large enquête pédiatrique aux États-Unis, plus de 40 % des infirmières fi et 8 % des médecins considéraient qu’il était illégal d’administrer des antalgiques à des doses telles qu’elles puissent entraîner un risque de dépression respiratoire mortelle ; 16 % des réanimateurs et 14 % des infirmières fi répondaient qu’il était approprié d’administrer des curares associés à une analgésie avant le retrait du ventilateur chez un enfant dont la mort était inévitable (20). À l’inverse, une équipe qui sait discuter et débattre de questions éthiques, acquiert, au fi fil des discussions, une expérience et une compétence. Elle se protège aussi probablement mieux de l’épuisement lié aux conflits fl moraux. La qualité de la procédure et de la décision prise est diffi fficile à évaluer et nous ne disposons pas actuellement en réanimation pédiatrique d’indicateur de

Pédiatrie 339 ce type mais la satisfaction des infirmières fi et des aides-soignantes semble une voie de recherche prometteuse, puisqu’il est généralement admis que ce puisse être un indicateur pertinent de la qualité des décisions prises (21).

Communication avec l’enfant et sa famille Une fois qu’une décision de LAT est prise, en informer l’ensemble de l’équipe soignante est une étape aussi diffi fficile que nécessaire. La notifi fication dans le dossier, consultable par tous, est importante mais n’est pas suffi ffisante et des espaces de réunions formelles (par exemple réunions régulières médecins-paramédicaux) ou informelles (ex : café, salle de détente) sont des moyens à ne pas négliger. La décision doit être communiquée à l’équipe soignante, mais aussi aux parents et éventuellement à l’enfant, qui, dans la grande majorité des cas, n’assistent pas à la réunion multidisciplinaire.

Autonomie de l’enfant Le principe d’autonomie, issu de la morale anglosaxonne, impose que, dans toute la mesure du possible, l’avis du malade soit au centre du processus décisionnel. Cela suppose un malade conscient et en pleine possession de ses facultés. En France, l’âge requis pour consentir est celui de la majorité légale : 18 ans. Mais il est impossible de se baser simplement sur l’âge chronologique comme le voudrait la loi pour décider si un enfant ou un adolescent possède réellement les capacités de décision voulues pour agir de façon éclairée, surtout s’il est atteint d’une maladie chronique grave. Il a été montré que les capacités de raisonnement et de compréhension des informations concernant diff fférentes options thérapeutiques étaient identiques chez des adolescents de 14 ans et chez des sujets de 18 et 21 ans, tous considérés comme normaux et en bonne santé (22). Ces capacités étaient moindres chez des enfants de 9 ans, mais ceuxci étaient parfaitement capables d’exprimer des préférences motivées. Toutefois, en réanimation pédiatrique, plusieurs obstacles font qu’il est rare de pouvoir recueillir l’avis de l’enfant ou de l’adolescent. Le premier obstacle est le très jeune âge des malades, puisque plus des trois quarts des enfants traités en réanimation sont âgés de moins de 6 ans (16). Le second obstacle est l’altération de l’état de conscience de la majorité des malades, le plus souvent secondaire à une sédation ou à une aff ffection neurologique. Bien qu’à notre connaissance la compétence des adolescents traités en réanimation n’ait pas été évaluée, tout porte à croire qu’elle

est aussi rare qu’en réanimation d’adultes, c’està-dire qu’elle ne dépasse pas 10 à 20 % des malades âgés de 14 à 18 ans. Il existe encore un autre obstacle. Les données concernant la capacité de raisonnement et de compréhension des différents ff choix thérapeutiques qu’ont les enfants et les adolescents doivent être utilisées avec circonspection ; elles ne signifi fient pas qu’un adolescent gravement malade, aff ffaibli, anxieux, confronté à une possible ou probable mort prochaine, soit capable d’entendre ce verdict et de prendre une décision éclairée. Dès lors, que proposer ? Le GFRUP a suggéré de fonder le respect de l’autonomie de l’enfant sur les quatre considérations suivantes (3) : – la « présomption de capacité d’écoute de l’enfant » : l’information de l’enfant est souvent possible, si l’on admet que l’enfant peut conserver une capacité à entendre ce qui lui est dit quel que soit son état de conscience ; – l’écoute des souhaits de l’enfant, qu’il peut parfois encore exprimer en réanimation ou qu’il a pu exprimer avant ; – la prise en compte de ses opinions, qui suppose une capacité de discussion et d’échange avec lui ; – enfi fin, lorsque l’adolescent est jugé capable de décider des choix thérapeutiques qui le concernent, le médecin devra se concerter étroitement avec les parents afin fi de déterminer si une décision de limitation ou d’arrêt de traitements peut être partagée avec lui (23). Ainsi, l’autonomie de l’enfant trouve le plus souvent son expression dans la prise en compte de l’avis de son représentant légal, en règle ses parents.

Autonomie des parents Le poids relatif de l’autonomie des parents et de l’autorité médicale dépend du contexte culturel. En Amérique du Nord, en adéquation avec la tradition juridique anglo-saxonne, une autorité quasi absolue est reconnue aux parents (ou à la personne titulaire de l’autorité parentale) pour défi finir quel est le meilleur intérêt de l’enfant, en concertation avec l’équipe médicale. En France, les réanimateurs pédiatres ont longtemps défendu une position « paternaliste » qui estimait préférable de tenir les parents à l’écart. Les arguments avancés pour justifi fier une telle attitude étaient : – que les parents devaient être préservés de décisions trop culpabilisantes ; – qu’ils étaient trop fragiles émotionnellement pour prendre la meilleure (ou la moins mauvaise) décision pour leur enfant ; – qu’ils n’avaient ni les connaissances requises pour la prendre ni la réelle liberté de leur choix. Une troisième voie, consensuelle, est celle d’une décision partagée entre l’équipe de réanimation, les

340 Enjeux éthiques en réanimation proches ou les parents du malade et le malade luimême dans les rares cas où il est peut participer à la discussion (24). En 2005, la législation française a pris une position conforme à la tradition du droit romain, à savoir que la décision de limitation ou d’arrêt des traitements devait être assumée par l’équipe médicale « afin fi d’éviter de faire porter aux parents une responsabilité jugée trop lourde pour euxx ». Sur cette question de la place des parents lorsqu’une décision de limitation ou d’arrêt de traitements est prise par l’ensemble de l’équipe soignante, le GFRUP affirme, ffi comme d’autres sociétés savantes, comme le Comité consultatif national d’éthique ou le Code de déontologie, l’exigence éthique d’informer et d’obtenir l’assentiment des parents de l’enfant malade (et l’assentiment de l’enfant, dans les rares cas où il s’agit d’un adolescent compétent). En revanche, le GFRUP a adopté une position originale en refusant de défi finir de façon arbitraire et systématique le niveau d’implication offert ff aux parents : « Il est souhaitable que le médecin référent laisse aux parents le choix de leur niveau d’implication : certains peuvent souhaiter des échanges d’informations sans vouloir prendre de décision, d’autres préfèrent à la fois être informés et impliqués dans des prises de décision, d’autres enfi fin ne désirent pas d’informations trop précises. Si les parents veulent avoir le sentiment de partager cette décision, le médecin référent doit savoir s’eff ffacer pour les laisser prendre de l’autonomie et délivrer l’information de telle manière qu’ils puissent la recevoir comme une question. Si les parents ne souhaitent pas ou ne peuvent pas assumer cette décision, il faut leur permettre de se retrancher derrière la décision médicale, dont le médecin référent endossera la responsabilité ». La question de la place faite aux parents dans des décisions de fin de vie reste l’objet de débats, soustendus par l’idée de culpabilité que l’implication des parents dans les décisions pourrait induire. Carnevale et al. ont comparé l’expérience morale des parents de deux services de réanimation pédiatrique français avec celles de deux services québécois (25). Ils confirmaient fi les diff fférences de pratique : les médecins étant unanimement ressentis comme les responsables de la décision en France, alors qu’au Québec les parents l’étaient beaucoup plus fréquemment. Toutefois, certains parents québécois ne revendiquaient pas d’être impliqués dans la prise de décision de LAT et auraient préféré éviter d’avoir à porter ce fardeau. Les parents attachaient plus d’importance à la qualité de la communication avec l’équipe soignante qu’à l’exercice de leur droit de prendre une décision. Ce travail montrait également que l’opposition entre l’attitude paternaliste française et l’attitude autonomiste nord-américaine n’était qu’apparente, puisqu’il existait un degré de paternalisme sous-jacent

dans les prises de décisions dans les services québécois. D’ailleurs, il n’existait pas de relation entre une éventuelle culpabilité parentale et leur degré de participation aux décisions.

Information et communication Les insuffi ffisances de communication avec les équipes de réanimation sont le motif d’insatisfaction le plus fréquent et le plus important des proches ou des parents des malades. On dispose d’un corpus important de données sur les besoins des parents dont l’enfant est atteint d’une maladie grave, ou hospitalisé en réanimation, et de recommandations formulées par la SRLF concernant l’information des proches. Informer les parents de la décision de l’équipe soignante de limiter ou d’arrêter certains traitements est une des tâches les plus diffi fficiles qui soient. On ne peut pas leur demander d’approuver totalement un choix qui leur est impossible d’accepter, tout au plus peut-on leur demander d’y consentir. Procéder ainsi, c’est accepter la possibilité que les options préconisées par l’équipe soignante ne leur conviennent pas et qu’apparaisse un désaccord ou un réel conflit fl d’opinion. Il est recommandé de tout mettre en œuvre pour que les deux parents soient ensemble et que l’entretien ait lieu dans un lieu privé et calme. Toutefois, les structures des familles séparées et recomposées peuvent rendre diffi fficile, voire impossible, l’application de cette recommandation. Afin fi de donner aux familles le sentiment rassurant d’une équipe homogène et d’éviter des informations divergentes ou contradictoires, toujours très déstabilisantes pour les parents, il est souhaitable que cette information soit délivrée par le même médecin (médecin référent) ou, mieux, par un binôme médecininfi firmier(ère) et que le médecin traitant habituel du patient (par exemple, son oncologue référent si le patient souffre ff d’un cancer) participe à l’entretien. L’accent doit être mis sur les considérations qui sont les plus importantes pour la famille. Celles-ci varient d’une famille à l’autre, mais certains éléments ressortent plus souvent que d’autres : la qualité de vie que pourrait – ou ne pourrait pas – retrouver l’enfant était le facteur déterminant pour 82 % des parents dans l’enquête de Meyer et al., les chances que son état s’améliore pour 78 %, son inconfort et sa souffrance ff pour 76 %, la possibilité qu’il survive à l’hospitalisation pour 70 % et ce que l’enfant aurait voulu selon ses parents pour 54 % d’entre eux (26). Il est également important de leur faire savoir et de leur répéter que cette décision résulte de la réflexion fl de toute une équipe et qu’elle ne dépend pas d’un seul individu. La façon dont les parents réagissent à une telle information est largement déterminée par la

Pédiatrie 341 qualité de la communication établie en amont avec l’équipe soignante ; lorsqu’un climat de confiance fi a pu s’établir, la connaissance des forces et des faiblesses de la famille, de ses incertitudes et la source de ses anxiétés sont autant d’informations utiles pour délivrer ces messages avec le moins de violence possible. Dans leur majorité, les parents souhaitent être des interlocuteurs concernés et respectés et l’attitude du médecin, sa manière d’être, son empathie, sa capacité à écouter leurs préoccupations et à fournir des réponses honnêtes à leurs questions sont autant d’éléments perçus très positivement. Le taux de satisfaction des familles dont un proche meurt en réanimation est proportionnel au temps d’écoute qui leur est accordé lors des entretiens (27). Impliquer leur médecin de famille dans ce processus de communication témoigne également du respect qu’on leur porte. Si l’on prend soin de laisser aux parents le temps de cheminer vis-à-vis de la décision de LAT qui leur est soumise et si l’on prend soin de les accompagner et de les soutenir durant cette épreuve, ils finissent fi le plus souvent par l’accepter. Ainsi, dans une étude canadienne (11), l’impossibilité de parvenir à un consensus avec la famille n’a été observée qu’une seule fois parmi 68 cas. En revanche, leur assentiment n’a été obtenu dès le premier entretien que dans 51 % des cas. Il le fut lors d’une deuxième discussion dans 17 % des cas et trois entretiens ou plus ont été nécessaires dans 28 % des cas, soulignant l’importance de la dynamique de communication. Une bonne entente des soignants entre eux est aussi indispensable, car une forte proportion des confl flits entre soignants et famille provient d’une mésentente entre les soignants à propos du plan de soins d’un patient (28).

Prévention des conflits fl Chacun convient qu’il est préférable de prévenir des confl flits et de réfl fléchir aux diff fférents moyens qui peuvent, dans la mesure du possible, les éviter. Des contextes à risque peuvent être identifiés, fi notamment les familles d’origine culturelle différente, ff ayant des interdits religieux ou avec lesquelles la communication est diffi fficile, en particulier lorsqu’il s’agit de familles étrangères ou recomposées. Dans ces situations, il apparaît préférable de ne pas précipiter la réunion décisionnelle, mais de commencer par identifi fier les facteurs, souvent intriqués, qui contribuent à ces conflits. fl L’aide d’un(e) psychologue est souvent utile pour démêler ces situations complexes. Il convient de tenir compte du fait que la famille peut donner des significations fi très diff fférentes à la maladie et à la médecine en fonction de ses croyances, de ses traditions, et de sa culture. La

manière de concevoir le moment du mourir peut avoir une influence fl très importante sur la façon de faire partager la fin fi de vie d’un enfant en service de réanimation. Aussi, un médecin doit-il s’efforcer ff d’écouter la diversité des positions et de répondre de la façon la plus sensible possible aux valeurs culturelles des familles. Pour cela, il peut être utile de demander conseil auprès d’un professionnel du service de même origine que la famille ou de s’en ouvrir clairement auprès d’un membre de la famille ou de la communauté culturelle ou religieuse choisi par les parents. Dans certaines situations, identifier au sein de la famille ou de la communauté le membre qui sera le plus apte à recevoir l’information mais aussi capable de la faire circuler au sein du groupe peut être très aidant. Cet interlocuteur privilégié maîtrisant souvent mal la langue française, la durée des entretiens devra être plus longue et l’évaluation de la compréhension vérifiée fi par reformulation. L’aide d’un interprète ou d’une personne de même origine culturelle ou ethnique doit être recherchée. Une fois que ces temps préalables d’exploration ont permis de préciser clairement et d’expliciter les positions des différents ff intervenants impliqués dans les soins de l’enfant, il faut s’eff fforcer de parvenir à des solutions qui soient acceptables par les différents ff participants.

Résolution des conflits fl Lorsque ces différentes ff démarches ne permettent pas de prévenir un conflit, fl diff fférentes propositions ont été suggérées pour le résoudre (29) : – rediscuter du problème après un temps de maturation et saisir toutes les occasions pour bien faire comprendre aux parents la réalité de la situation ; – proposer l’aide d’un médiateur, qui peut être un médecin extérieur au débat (un médecin de soins palliatifs par exemple), un autre membre de la famille ou une autre personne ayant la confiance fi des proches ; – proposer de prendre un autre avis médical pour confirmer fi aux parents que les informations données sur l’état de leur enfant sont adéquates ; – opter pour une stratégie de négociation proposant d’instaurer pour une période courte un traitement plus agressif, assorti d’une réévaluation de la situation au bout de quelques jours ; – lorsque les parents ne sont pas d’accord avec les propositions du médecin référent, Shumway et al. (30) suggèrent que ce dernier les modifie fi en vue d’harmoniser les points de vue des deux parties, afin fi que les parents ne portent pas l’entière responsabilité de la décision. Il n’est pas toujours possible de procéder ainsi, car l’équipe soignante

342 Enjeux éthiques en réanimation peut juger inacceptable d’abandonner un traitement qu’elle juge nécessaire ou au contraire de poursuivre un traitement qu’elle juge inutile. Reste la solution de dernier recours, qui est de proposer le transfert du patient dans un autre service de réanimation.

de la possibilité d’un décès rapide après l’arrêt de l’assistance ventilatoire. Le retrait de la ventilation mécanique doit être conçu comme tout autre acte de réanimation et doit suivre une procédure rigoureuse, qui, faute de recommandations disponibles, doit tenir compte des acquis de la littérature scientifi fique et des expériences, afi fin d’être régulièrement améliorée.

Modalités d’application de la décision d’arrêt des traitements

Préalables au retrait de la ventilation mécanique

Les problèmes éthiques en réanimation ont donné lieu à des réfl flexions et à des recommandations qui se sont longtemps centrées sur la question : « qu’avons-nous le droit de faire ? » En revanche, pour répondre à la question : « comment allons-nous faire ? » et choisir les modalités d’un arrêt de traitement, on reste extrêmement démuni en pédiatrie et la majorité des réflexions fl développées dans cette partie proviennent d’études ou d’expériences colligées en réanimation d’adultes. Nous n’envisagerons ici que les problèmes soulevés par l’arrêt de la ventilation mécanique, car c’est à la fois la décision la plus fréquente et celle qui concentre les questions les plus diffi fficiles, en raison du risque de survenue de symptômes intolérables et en raison

Respecter un délai avant d’appliquer la décision permet aux parents de mûrir leur assentiment à la décision qui leur est soumise et permet aux difféff rents acteurs de soins de prendre connaissance du nouveau projet de soins. Ce délai peut être mis à profi fit pour optimiser les soins palliatifs (soulagement de l’inconfort et de la douleur), pour humaniser l’environnement, pour réassurer les parents en leur expliquant ce qui va se passer et leur redonner un rôle actif, afi fin qu’ils aient le sentiment d’être aidants. Ce délai peut aussi permettre une dernière visite de la fratrie et des proches (tableau III). Le GFRUP recommande de respecter un délai « suffiffi samment long » entre le moment où l’équipe soignante décide collégialement de ne pas poursuivre

Tableau III – Préalables au retrait de la ventilation mécanique. Respecter un délai entre la prise de décision et sa mise en œuvre

Permet : – de laisser aux parents le temps d’assimiler l’information et d’en rediscuter, afin que leur assentiment à la décision qui leur est proposée soit mûrement réfléchi ; – aux parents de profiter des derniers moments avec leur enfant et de se forger des souvenirs positifs (ex : le prendre dans leurs bras) ; – de leur proposer un soutien spirituel ; – une meilleure circulation des informations entre les différentes équipes soignantes de jour et de nuit sur le nouveau projet de soins, dont la finalité est palliative. Évaluer la douleur et l’inconfort

Évaluation cruciale mais symptômes plus difficiles ffi à repérer ou à interpréter en fin de vie, en raison : – d’un coma ou de troubles de la conscience ; – d’une hétéro-évaluation ; – d’une défaillance multiviscérale fréquente. Redonner un rôle aux parents

Les parents ont besoin d’être réassurés et d’avoir le sentiment d’être aidants. – les inviter à participer à des soins simples, à apporter musique ou objets appréciés par l’enfant (« doudou ») ; – les encourager à participer à l’évaluation de l’inconfort et de la douleur de leur enfant. Adapter l’environnement autant que possible – aménager la chambre pour assurer une intimité à l’enfant et à ses proches ; – supprimer les appareils non indispensables. Élargir la politique des visites – encourager la présence de la famille élargie (grands-parents, frères et sœurs et proches) – possibilité d’accompagnement de la fratrie par un(e) psychologue ou pédo-psychiatre S’assurer de la disponibilité des parents et des soignants – offrir aux parents la possibilité d’être présent au moment de l’arrêt des traitements – mais présence de la famille non imposée – vérifier la disponibilité d’une infirmière et d’un médecin pour assurer une présence prolongée dans la chambre.

Pédiatrie 343 un traitement et le moment de son arrêt effectif ff (3). Ce délai entre les prises de décisions et leurs mises en œuvre était en France d’un à deux jours selon les études (médiane de 15 à 48 heures) (10, 13, 16) contrastant avec ce qui était observé dans les pays d’Europe du Nord ou d’Amérique du Nord, où ce délai était en moyenne de 3 à 4 heures (11, 13). Il s’agit là d’une position originale que justifient fi plusieurs arguments rappelés dans le tableau III. Toutefois, un tel délai n’est acceptable que si le patient n’en souffre ff pas. D’autre part, si la durée de ce délai varie d’une situation et d’une famille à l’autre, elle doit rester « raisonnable » et ne pas être utilisée pour repousser sine die une échéance trop diffi fficile à aff ffronter. Lorsqu’est prise une décision d’arrêter un ou plusieurs traitements, les émotions qui dominent chez le patient ou chez ses proches sont la peur et la méconnaissance de ce qui va se produire. Aussi, les parents doivent-ils être informés pour adhérer au nouveau projet de soins, mais ils ont aussi besoin d’être rassurés. Il convient donc de les inviter à participer à des gestes simples qui soulagent l’inconfort tels que les soins de bouche ou le repositionnement dans le lit, de les impliquer dans les soins d’hygiène tels que changer les couches, participer à la toilette ou encore de leur suggérer d’apporter des objets (son « doudou » ou certains jouets) ou des musiques que l’enfant apprécie. De même, les parents peuvent être encouragés à participer à l’évaluation de l’inconfort et de la douleur de leur enfant. L’environnement peut jouer un rôle important dans le confort de l’enfant et de ses proches. Il faut s’eff fforcer d’aménager la chambre pour assurer une certaine intimité. Certaines unités disposent d’une chambre spécifi fique un peu isolée, à l’écart des autres malades et des autres familles, permettant aux familles de circuler plus librement. Il convient de supprimer les appareils non indispensables pour off ffrir de l’espace aux personnes qui entourent l’enfant. Ces préalables étant acquis, il convient encore de prendre en compte la disponibilité des parents et des soignants dans la programmation d’un arrêt de traitement. Dans l’enquête 2006-2007 du GFRUP, la possibilité d’être présent au moment de l’arrêt des traitements était off fferte à 88 % des parents et leur présence était eff ffective dans 77 % des cas (16). Meert et al. rapportent qu’aucun des 51 parents qui avaient pu être présents au moment du décès de leur enfant ne l’a regretté, alors que 17 parents qui n’avaient pas pu être présents l’auraient souhaité a posteriori (31). Toutefois, la présence de la famille ne doit pas être imposée ; si les parents ne veulent ou ne peuvent être présents, il convient de ne pas les culpabiliser et de leur dire que l’on comprend et respecte leur choix. Il est alors important de leur

faire savoir que leur enfant ne sera pas seul mais accompagné par les soignants. Il est également important de vérifi fier la disponibilité d’une infi firmière et d’un médecin, avec lesquels les parents ont souvent tissé des liens très forts, afi fin de permettre leur présence prolongée dans la chambre au moment de l’arrêt des traitements. C’était presque toujours le cas dans l’enquête 2006-2007 du GFRUP (> 98 % des cas) (16).

Procédure de retrait de la ventilation mécanique Les parents doivent être clairement informés sur ce qui va se passer. Lorsque la situation le justifie, fi il faut insister sur l’incertitude d’une évolution fatale immédiatement ou même rapidement après l’arrêt du respirateur et parler de ce qu’on fera et ne fera pas si l’enfant y survit. Les parents doivent également être informés de ce qu’ils vont voir et entendre : le changement de couleur de leur enfant qui devient cyanosé, la possibilité de râles ou d’un stridor si l’enfant a été extubé d’emblée, la survenue de gasps et ce qu’ils signifient fi doivent leur être expliqués. Il est souhaitable de parler de mouvements respiratoires réflexes, fl qui ne traduisent pas un inconfort ou une souff ffrance de l’enfant et il est recommandé d’éviter l’emploi de mots tels que « respiration de type agonique », car l’agonie renvoie à une situation redoutée, de grande souffrance. ff Il est préférable d’éliminer tout ce qui peut distraire l’attention de la famille. Il est suggéré d’éteindre les moniteurs, de retirer les électrodes et les câbles du patient ; certaines prothèses comme la sonde nasogastrique, la sonde urinaire ou un cathéter artériel peuvent être retirées, mais ceci doit être discuté au cas par cas, leur ablation pouvant se révéler plus délétère qu’utile. Les appareils qui sont encombrants et non indispensables doivent être retirés de la pièce, de façon à ménager un espace permettant à la famille d’accéder au lit de l’enfant. Les barreaux du lit seront abaissés et les mains détachées, pour permettre aux parents de prendre leur enfant dans les bras ou un contact plus intime s’il est plus grand. Si l’enfant était ventilé par oscillateur, on se posera la question de l’intérêt de le remplacer par un respirateur conventionnel, moins bruyant.

Modalités d’arrêt de la ventilation mécanique La littérature médicale reconnaît aujourd’hui deux approches pour arrêter la ventilation mécanique : la première est décrite sous le terme de terminal extubation, qui peut être traduit par retrait premier de la prothèse endo-trachéale (ou extubation première) et l’autre de terminal weaning, qui peut être traduit par diminution rapide de la ventilation

344 Enjeux éthiques en réanimation artificielle. fi Dans une enquête publiée en 1994, 72 % des pédiatres nord-américains interrogés affi ffirmaient se servir des deux modalités d’arrêt de la ventilation mécanique selon les cas, 15 % n’utilisaient que l’extubation première et 12 % que la diminution rapide de la ventilation artificielle fi (33). Pourtant, dans les quelques unités anglosaxonnes qui ont rapporté leurs pratiques, l’extubation première était largement utilisée (dans 39 à 89 % des cas) (9, 14, 34). En France, l’extubation première était beaucoup plus rarement retrouvée (11 % dans l’étude 2006-2007) (16). Faut-il y voir l’expression d’une autre différence ff Nord-Sud, puisqu’en Argentine, elle ne concernait que 4 % des arrêts de ventilation mécanique (12) ? S’il est admis que l’arrêt des traitements doit se faire avec humanité, la façon de procéder pose problème, car on dispose de très peu de données scientifi fiques sur la sédation optimale à administrer lors d’un retrait de la ventilation mécanique. Au cours d’un arrêt de la ventilation mécanique, la sédation peut difficilement ffi être dissociée de l’analgésie, aussi parlera-t-on plutôt de sédationanalgésie. Tous les experts s’entendent pour préconiser l’association d’un morphinique (sulfate de morphine ou morphinique de synthèse) et d’une benzodiazépine (midazolam) par voie veineuse, habituellement plus effi fficace que l’utilisation d’une seule classe de médicament (35). L’objectif est d’obtenir une fin de vie aussi paisible que possible, c’est-à-dire : de prévenir l’angoisse de souffrir ff et de mourir d’asphyxie qui oppresse tout adulte ou adolescent conscient, à l’idée même d’arrêter l’assistance ventilatoire ; de soulager la douleur et la sensation de dyspnée ; d’assurer un sommeil profond supprimant des signes d’inconfort (grimaces, pleurs, grognements, agitation) ou encore des signes physiologiques tels qu’une tachycardie ou une hypertension inexpliquée (35-37). Il est impossible de recommander des posologies optimales pour y parvenir, car celles-ci doivent tenir compte de nombreux paramètres : – les traitements antérieurement reçus : chez les patients qui n’ont pas reçu préalablement de morphinique ou de benzodiazépine, les doses initiales seront les doses usuelles et elles seront ensuite adaptées rapidement jusqu’à obtenir l’effet souhaité (titration). Mais les patients traités en réanimation ont presque toujours déjà reçu une sédation-analgésie plus ou moins prolongée. Un phénomène de tolérance se développant rapidement, il peut être nécessaire de recourir à des posologies très élevées ; c’est pourquoi les posologies ne doivent jamais être limitées sur la seule base de doses maxima recommandées ou suggérées ; – le niveau de vigilance du malade : chez les malades vigiles, une sédation-analgésie avant l’arrêt

de la ventilation mécanique est indispensable et sera d’autant plus élevée que le malade est conscient. Chez les malades en coma profond ou en état végétatif, le bien-fondé d’une sédationanalgésie systématique est débattu. Certains recommandent d’utiliser une sédation-analgésie chez tous les patients comateux au bénéfice fi du doute, en raison de la difficulté ffi d’évaluer exactement le niveau de perception de douleur ou d’inconfort chez ces patients (36) ; d’autres n’ont pas détecté d’inconfort chez les malades en coma profond qui n’avaient reçu ni anxiolytique ni analgésique lors d’un arrêt ventilation mécanique. C’était le cas pour 11 % des enfants dans la série de Boston (9) ; – la sévérité de l’insuffi ffisance respiratoire : l’importance de l’asphyxie attendue est fonction du degré de dépendance de la ventilation mécanique ; – le métabolisme des médicaments, qui est fonction de l’âge et d’une défaillance hépatique et/ou rénale ; – les souhaits, sinon de l’enfant, du moins de ses parents, vis-à-vis du niveau de communication maintenu ou au contraire d’une sédation profonde. Si la posologie doit tenir compte de ces nombreux facteurs, la stratégie de sédation-analgésie découle du mode d’arrêt de la ventilation mécanique qui est choisi. En cas d’extubation première, la sédation-analgésie vise à prévenir la survenue de symptômes asphyxiques. C’est ce concept de traitement anticipé qui va guider le réanimateur. La sédation-analgésie sera débutée ou majorée avant de procéder à l’ablation de la sonde et la possibilité d’un surdosage sera privilégiée par rapport au risque de sous-dosage, surtout si le malade n’est pas dans le coma, dès lors que le but visé est d’éliminer toute possibilité d’inconfort pour le malade. Si cet objectif n’était pas atteint, le médecin devrait réagir très vite pour pallier les symptômes, ce qui veut dire qu’il doit impérativement être dans la chambre et que des médicaments doivent avoir été préparés pour pouvoir les injecter rapidement si besoin. C’est l’approche qui a été utilisée dans les unités de Boston et de Pittsburg (tableau IV), dans lesquelles la quasi-totalité des malades était extubée d’emblée (9, 14). Dans la série de Boston, le confort des patients était jugé adéquat par l’infirmière fi et le médecin dans 87 % des cas. Dans les sept cas où il y avait désaccord, c’était toujours les infirmières fi qui étaient insatisfaites, avec des doses jugées insuffisantes ffi 6/7 et trop élevées 1/7, alors que les doses moyennes de sédatifs et d’analgésiques avaient été augmentées respectivement de 34 % et 58 %. L’appréciation des parents était moins bonne, puisqu’ils étaient 55 % à juger leur enfant confortable dans ses derniers jours de vie et 20 % à juger qu’il ne l’était

Pédiatrie 345 Tableau IVV – Posologies d’analgésie-sédation utilisées lors de l’arrêt de ventilation mécanique en réanimation pédiatrique (38). Posologies morphine Auteur

Type d’étude

Avant retrait

Après retrait

Partridge (1997) San Francisco

1 USI – 120 NN

–

bolus : 100 à 200 μg/kg (64 %) bolus > 200 μg/kg (36%)

Burns (2000) Boston

3 USI – 53 enfants

moyenne : 550 μg/kg /h

moyenne: 1000 μg/kg/h

Zawistowski (2004) Pittsburgh

1 USI – 50 enfants

médiane : 140 μg/kg /h

médiane bolus : 420 μg/kg

Auteur

Type d’étude

Avant retrait

Après retrait

Burns (2000) Boston

3 USI – 53 enfants

moyenne : 590 μg/kg /h

moyenne: 980 μg/kg /h > H 24 : 1400 mg/kg /h

Zawistowski (2004) Pittsburgh

1 USI – 50 enfants

médiane : 62 à 125 μg/kg /h

médiane bolus : 450 μg/kg à 700 μg/kg

Posologies midazolam

Équivalences selon Wilson : 1 mg de fentanyl = 70 à 100 mg de morphine ; 10 mg de diazépam = 5 mg de midazolam = 2 mg de lorazépam.

pas (26). Presque autant (17 %) jugeaient que la quantité d’antalgiques était inconstamment suffisante et 2 % trouvaient qu’elle ne l’était jamais. fi Les raisons de l’augmentation des doses n’étaient précisées dans aucune des deux publications et aucune titration n’était mentionnée. À Pittsburg, 86 % des enfants décédaient dans l’heure qui suivait le retrait du respirateur et dans les trois unités de Boston, 85 % décédaient dans les quatre premières heures (9, 14). Lorsque l’option retenue est une diminution rapide de la ventilation artificielle, fi la possibilité d’agir par paliers permet de vérifi fier à chacune des étapes que le patient est calme et confortable, surtout si celui-ci n’était pas initialement profondément comateux. Elle permet aussi de prendre le temps d’expliquer à la famille ce qui se passe et ce qui est fait, d’où

une perception qui peut être moins brutale que l’extubation première. Comment choisir entre ces différentes ff modalités d’arrêt de la ventilation mécanique ? Le tableau V résume avantages et inconvénients de chacune d’entre elles. L’extubation première pourra être privilégiée chez le sujet comateux qui garde des mouvements respiratoires alors que la diminution rapide de la ventilation mécanique sera plus appropriée chez un sujet conscient, mais in fine fi il est souhaitable de définir fi collégialement ces modalités, en tenant compte de la situation du patient mais aussi des souhaits de la famille et de l’équipe soignante. La perception que les infirmières fi et les familles au chevet de l’enfant peuvent avoir de ces situations reste très mal connue (34) et justifie fi des travaux de recherche clinique qualitative dans ce domaine.

Tableau V – Critères de choix entre les deux modalités d’arrêt de la ventilation mécanique. Extubation première

Déventilation rapide Importance de la sédation – analgésie Surdosage de la sédation-analgésie privilégié par rapport au risque de Adaptation des doses de sédation-analgésie au plus près des besoins du patient par bolus successifs (titration) sous-dosage, surtout si le malade n’est pas dans le coma Symptômes En cas de sous dosage de la sédation-analgésie, nécessité pour le médecin de réagir très vite pour pallier les symptômes L’ablation de la sonde d’intubation entraîne un risque : Le maintien de la sonde d’intubation évite le risque : – de dyspnée laryngée bruyante ; – de dyspnée laryngée bruyante ; – de râles d’encombrement. – de râles d’encombrement. Nécessité de prévention par traitement anticipé (corticoïdes, restriction hydrique, scopolamine) Perception par l’entourage Risque de confusion d’intention avec un sevrage « thérapeutique » en cas de déventilation lente Clarté de la procédure Visage altéré par la prothèse trachéale Restitue une situation « naturelle », sans prothèse Procédure perçue comme moins radicale que l’extubation première Procédure pouvant être perçue comme brutale Possibilité de prendre le temps d’expliquer à la famille ce qui se passe et ce qui est fait

346 Enjeux éthiques en réanimation

Communication avec les services d’aval Il n’est pas rare que l’enfant survive après une décision de limitation des thérapeutiques, notamment s’il s’agit d’une décision de ne pas entreprendre de manœuvre de réanimation en cas d’arrêt cardiaque. Ainsi, dans l’étude du GFRUP, plus de 25 % des enfants survivaient après une décision de LAT (16). Le devenir de ces survivants a été étudié dans deux études monocentriques. La première, menée chez 37 enfants sortis vivants de réanimation après un questionnement au sujet d’éventuelles LAT, a montré que les éléments de la discussion n’étaient pas transmis au service destinataire de l’enfant et que les décisions étaient rejugées en fonction de l’évolution de l’état clinique (39). La deuxième, menée au moyen d’entretiens semi-dirigés, a montré que la modélisation du raisonnement médical utilisée par les recommandations du GFRUP était adaptée à la réanimation, mais pouvait être source de tensions lorsqu’elle était confrontée avec les modélisations d’autres disciplines (40). Si le transfert du patient est envisagé dans un autre service, il faut favoriser l’association de l’équipe soignante du service destinataire du malade à la conception et à la mise en œuvre du nouveau projet de soins à visée palliative. Pour améliorer la continuité des soins, on peut proposer la participation de membres de la nouvelle équipe soignante à la réflexion fl sur la mise en œuvre des décisions de LAT en réanimation ou, avant le transfert du patient, la présentation de son dossier à la nouvelle équipe soignante par le réanimateur. Dans tous les cas, il est indispensable que les éléments pris en compte pour la décision de LAT et les conclusions de la réflexion fl sur la pertinence d’une éventuelle réadmission en réanimation fi figurent dans le courrier de sortie du patient.

Conclusion La prise en charge des fi fins de vie en réanimation a été marquée par des améliorations importantes au cours des dix dernières années. Les recommandations professionnelles et les exigences légales y ont très vraisemblablement contribué en reconnaissant les LAT comme la seule alternative à une obstination déraisonnable et en formalisant des procédures. Toutefois, ces mesures seraient restées très insuffi ffisantes si elles n’avaient pas été enrichies par la réflexion fl et par l’investissement personnel de très nombreux soignants (médecins et paramédicaux). La convergence de ces différents ff éléments a créé une dynamique qui a modifié fi la culture de nombreux services et, en empruntant beaucoup aux concepts des soins palliatifs, a réintroduit plus d’humanité dans des unités très techniques.

À ce stade, plusieurs axes peuvent être proposés pour poursuivre cette démarche d’amélioration : – préserver les acquis par la promotion et l’éducation des futurs soignants ; – vérifi fier régulièrement la qualité des pratiques, grâce à des outils d’évaluation mis à la disposition de chacun (EPP) ; – poursuivre l’amélioration de la communication avec les familles, notamment lors de l’annonce de mauvaises nouvelles comme les décisions de LAT ; – entreprendre des travaux de recherche sur des thèmes nouveaux, comme la survie à une décision de limitation des traitements. En effet, ff longtemps les décisions de LAT sont restées assimilées au décès du malade et cantonnées aux services de réanimation. Pourtant, les malades qui survivent à une décision de limitation des thérapeutiques sont nombreux et posent des problèmes qui sont encore peu étudiés et qui exigent de la part des réanimateurs une réfl flexion partagée avec d’autres disciplines.

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Chapitre

Soins des patients âgés en réanimation

38

B. Guidet, D. Pateron, A. Boumendil

Introduction

L

’objectif de la réanimation est la prise en charge de patients qui ont une défaillance d’organe potentielle ou avérée et qui nécessitent la mise en œuvre de techniques de suppléance. La réanimation est une discipline relativement onéreuse. Il est admis qu’aux États-Unis les coûts de réanimation représentent environ 1 % du produit intérieur brut. Il est intéressant de constater que l’offre ff de réanimation dans les diff fférents pays occidentaux est assez variable (1), le nombre de lits de réanimation adulte pour 100 000 habitants est de 3,5 en Angleterre alors qu’il est de 24 en Allemagne. Pour la France, le chiff ffre est intermédiaire avec 9,3 lits pour 100 000 habitants. Il est évident que l’offre ff de lits de réanimation a un impact majeur sur les critères d’admission et la politique de limitations et arrêt de traitements (LAT). Il est donc indispensable de revoir les recommandations d’admission afi fin d’éviter le double écueil d’admettre par excès certains patients (attitude que l’on peut assimiler à de l’acharnement thérapeutique) ou, à l’inverse, de refuser l’admission pour des patients qui pourraient bénéficier fi de soins de réanimation (perte de chance). Dans le doute sur le bénéfice fi de la réanimation, il est courant de proposer une admission. Ce concept de réanimation d’attente permet de recueillir en quelques jours des éléments majeurs d’aide à la décision de poursuite de la réanimation : antécédents, anamnèse, réserve physiologique, autonomie, souhait du patient et de sa famille, avis du médecin traitant, réponse au traitement. Dans ce contexte, il est très important d’analyser les pratiques d’admission et de soins pour les personnes âgées. On peut imaginer que dans une période de diffi fficultés budgétaires avec réduction du nombre de lits, les personnes âgées risquent d’être discriminées. En revanche, il faut tenter d’identifi fier les patients qui vont bénéfi ficier le plus des soins de réanimation. Dans l’introduction des recommandations nord-américaines d’admissions L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

en réanimation (2), il est écrit « du fait du coût des soins de réanimation, les services de réanimation doivent être, en général, réservés aux patients qui ont des pathologies réversibles et pour lesquels il y a une perspective raisonnable de récupération ». Ce chapitre se propose d’aborder les soins de réanimation pour les personnes âgées en abordant successivement les points suivants : – épidémiologie des personnes âgées en réanimation ; – tri à l’admission ; – soins en cours de séjour de réanimation ; – évaluation des résultats.

Épidémiologie des personnes âgées en réanimation Épidémiologie générale Le nombre de personnes âgées augmente considérablement dans les pays occidentaux (3). Ceci résulte d’un double phénomène : génération du baby-boom et progrès de la médecine avec allongement de l’espérance de vie. Ainsi, en France par exemple, la proportion des personnes âgées de plus de 80 ans va augmenter d’un facteur trois dans les cinquante prochaines années (fi fig. 1). La défi finition des personnes âgées doit être revue. Les AngloSaxons parlent de young oldd pour les personnes de 65 à 80 ans ; de old oldd de 80 à 85 ans et de oldest old au-dessus de 85 ans. Actuellement, la communauté gériatrique tend à considérer que le grand âge se définit fi à partir de 80 ans mais cette notion d’âgeseuil doit être relativisée et doit intégrer d’autres variables spécifiques fi des personnes âgées ce qui introduit le concept de fragilité ou de vulnérabilité et de polypathologie. Cette fragilité explique que les personnes âgées sont particulièrement exposées à une évolution défavorable suite à une agression. Ces patients sont habituellement identifiés fi

350 Enjeux éthiques en réanimation

26 24 22 20 18 % 16 14 12 10 8 6 2000

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2025

2030

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2040

2045

2050

Année Population

Mortalité haute, mortalité basse

Moins de 20 ans

Mortalité haute, mortalité basse

Plus de 75 ans

Mortalité haute, mortalité basse

Fig. 1 – Estimation INSEE de l’évolution de la population jusqu’en 2050. La ligne continue indique le résultat pour le scénario intermédiaire (intégrant la mortalité, la natalité et les flux migratoires)

par l’existence de chutes fréquentes, d’une perte d’autonomie et d’une vie en institution. L’exemple récent de cette catégorie de personnes particulièrement vulnérables a été donné par le surcroît de mortalité observé lors de la canicule de 2003 (4). Fried et al. (5) ont défi fini la fragilité comme la présence d’au moins trois des signes suivants : diminution de la force de la main du côté dominant, faiblesse généralisée, marche à pas lents, perte de poids non intentionnelle et faible activité physique.

Impact sur les services de réanimation Le vieillissement de la population se traduit par une augmentation du pourcentage de personnes âgées admises dans les services de réanimation, ainsi, dans la base de données CUB-Réa regroupant plus de 30 services de réanimation, le pourcentage de personnes âgées de plus de 80 ans est de plus de 14,9 % en 2008 alors que ce pourcentage était de 9,3 % en 1997. La médiane d’âge est passée de 56 ans en 1997 à 61 ans en 2008. Il faut noter que le pourcentage de personnes âgées admises varie considérablement d’une réanimation à une autre, ce qui peut être dû à des variabilités de recrutement mais aussi très probablement à des politiques variables d’admission.

Les motifs d’admissions en réanimation des personnes âgées sont différents ff des personnes plus jeunes avec plus de décompensations de pathologies chroniques sous-jacentes, en particulier cardiaques et pulmonaires, et moins d’asthmes aigus graves, d’acidocétoses, d’intoxications volontaires. Il est à noter que dans la population âgée les femmes sont les plus nombreuses alors que chez des patients plus jeunes il y a une nette prédominance masculine.

Tri à l’admission Considérations générales Refuser l’admission en réanimation d’un patient au seul prétexte de l’âge est inacceptable. Rivlin a même considéré que « cette pratique pouvait être d’une part illégale et d’autre part assimilée à du “racisme”” » (6). À l’inverse, d’autres auteurs, comme Callahan (7), considéraient, dans les années 1990 que proposer pour une admission en réanimation une personne en fin de vie c’est-à-dire de plus de 80 ans (!!) n’était pas raisonnable. Il s’agit essentiellement de décider quelles sont les personnes

Soins des patients âgés en réanimation 351 qui peuvent le plus bénéficier fi de la réanimation et appliquer le principe de justice redistributive. Il faut cependant reconnaître qu’il est souvent diffiffi cile de prendre une décision en l’absence de données complètes et que, dans ces circonstances, il apparaît licite, dans le doute, d’admettre une personne âgée en réanimation, d’évaluer sa réponse au traitement, de récupérer des informations sur son curriculum médical antérieur, de recueillir son avis ainsi que celui de la famille et, ainsi, de décider collectivement et collégialement de la poursuite ou non des soins de réanimation. Cette politique d’admission relativement libérale, parfois appelée réanimation d’attente, permet d’admettre plus de personnes âgées en réanimation et d’éviter des pertes de chance.

Critères d’admission La décision de tri doit être basée sur des critères objectifs et doit intégrer les souhaits du patient. Dans l’étude Support (8), 85 % des patients avaient exprimé un souhait vis-à-vis de la réanimation cardiopulmonaire. Seuls 23 % en avaient parlé avec leur médecin traitant et, dans la moitié des cas, les patients ne souhaitaient pas avoir ce type de réanimation. En France, les médecins disposent extrêmement rarement de directives anticipées, ils doivent donc fonder leur décision sur des éléments d’interrogatoire et d’anamnèse dont certains sont spécifi fiques de la population gériatrique. La décision d’admettre ou de ne pas admettre une personne en réanimation est connue sous le terme de triage ou tri. Cette décision est une première limitation thérapeutique si le choix fait est de ne pas admettre une personne âgée en réanimation. Le triage est influencé fl par de multiples facteurs qui peuvent être globalement classés en trois catégories : demande d’admission par les médecins en amont de la réanimation (phase de pré-tri), évaluation par le médecin réanimateur (tri proprement dit) et enfin fi les problèmes logistiques incluant la disponibilité de lits libres et des techniques (phase de posttri) (9). Ainsi le processus de tri ne concerne pas seulement les médecins réanimateurs mais tous les médecins exerçant à l’hôpital ou en pré-hospitalier et qui peuvent solliciter une admission en réanimation. Dans ce contexte, une réflexion fl commune doit être menée avec toutes les autres composantes du système de soin (médecine de ville, centre 15, spécialistes hospitaliers, médecins urgentistes). Il est particulièrement important de travailler à des recommandations communes avec les médecins urgentistes car, globalement, les personnes âgées dans les services de réanimation proviennent, pour environ 50 %, des services d’urgence pour les patients médicaux. La décision de tri à l’admission

doit reposer sur des critères relativement objectifs ce qui, pour les personnes âgées, nécessite d’avoir des informations complémentaires spécifiques fi de cette population. Enfi fin la pertinence de la prise en charge des personnes âgées, que ce soit l’admission ou la poursuite de traitements actifs pendant le séjour en réanimation, doit être évaluée à partir de critères objectifs, si possible à distance de l’hospitalisation (3 mois, 6 mois, 1 an) et en intégrant d’autres variables de résultats que la mortalité, en particulier l’autonomie de vie et la qualité de vie. Dans notre étude prospective multicentrique sur un an (ICE-CUB) incluant 2 646 patients âgés de plus de 80 ans et se présentant aux urgences pour un motif potentiel d’admission en réanimation, les familles étaient présentes dans 41,3 % des cas mais leurs avis n’étaient demandés que dans moins de 10 % des cas. Il est aussi remarquable de noter que le patient ou la famille ont refusé l’admission en réanimation seulement dans 35 cas (1,3 %). Les admissions en réanimation exigées par la famille et jugées inappropriées par les médecins urgentistes et réanimateurs étaient exceptionnelles.

Spécifificités gériatriques L’âge est constamment retrouvé comme facteur pris en considération par les médecins pour décider d’une admission en réanimation. Dans un cas hypothétique, il était demandé à des médecins de choisir entre deux patients, l’un âgé de 56 ans et l’autre de 82 ans alors qu’il n’existe plus qu’un seul lit disponible en réanimation. Lorsque seul l’âge est « disponible », les médecins réanimateurs acceptent le patient le plus jeune dans 80 % des cas, mais lorsque l’on apprend que le patient plus jeune est alcoolique, fume, et ne fait pas de sport alors que le patient plus âgé est professeur à la retraite, les médecins admettent à peu près autant le patient âgé que le patient jeune (10). Dans une autre étude, 300 médecins suisses ont répondu à un questionnaire demandant de classer les facteurs par ordre d’importance qui sont utilisés pour prendre une décision d’admission (11). La liste est la suivante : pronostic de la maladie sous-jacente, pronostic de la maladie aiguë, souhait du patient, disponibilité des lits, charge en soins infirmiers, fi politique d’admission de la réanimation, considération légale, état fonctionnel du patient, souhait de la famille, âge du patient, coût estimé en fonction de la survie, respect pour le patient des recommandations médicales. Les autres facteurs paraissent moins importants (alcoolisme chronique, maladie psychiatrique, état émotionnel, religion, caractéristiques socio-économiques). Lorsque l’on analyse les études sur le tri et que l’on compare les caractéristiques des patients admis ou

352 Enjeux éthiques en réanimation refusés, on note, d’une part, que le taux de refus varie considérablement d’une étude à l’autre allant de 23 à 72 % (12-20). Les facteurs associés au refus incluent l’âge élevé, l’existence d’une maladie sousjacente, la perte d’autonomie, le statut médical, le motif d’admission en réanimation mais également des facteurs organisationnels comme l’existence d’une réanimation pleine, la localisation du patient avant transfert, l’expérience du médecin réanimateur et le moment de l’appel. Très peu d’études se sont intéressées aux spécificifi tés des personnes âgées. Une seule étude monocentrique (20) s’est penchée sur des patients âgés de plus de 80 ans. Dans cette étude française incluant 180 patients, le taux de refus était de 72 % et les facteurs indépendamment associés aux refus d’admission étaient l’âge supérieur à 85 ans, le statut médical et le fait que la réanimation soit pleine. À l’inverse, une bonne autonomie était associée à un taux élevé d’admission. Dans une étude récente (ICE-CUB), nous avons, dans un premier temps, établi par méthode Delphi une liste de diagnostics ou de situations qui nécessitent de proposer le malade pour une admission en réanimation. Parmi les 74 critères retenus, 44 ont été considérés comme des critères absolus nécessitant une proposition en réanimation alors que pour 30 d’entre eux, la décision était équivoque. La liste des critères fi figure dans le tableau I. À partir de ces critères a été réalisée une étude prospective multicentrique sur un an, incluant les patients de plus de 80 ans se présentant aux urgences avec, au minimum, un des critères de la liste. Parmi les 1 426 patients avec des critères absolus, seuls 441 (30,9 %) ont été proposés pour une admission en réanimation et parmi ceux-ci 231 (52,4 %) ont été fi finalement admis en réanimation. Parmi les 1 041 patients avec un critère équivoque, seuls 180 (17,3 %) ont été proposés pour une admission en réanimation dont 79 (43,6 %) finalement admis en réanimation (21). Dans cette étude, les facteurs indépendants associés à la nonproposition pour une admission en réanimation étaient l’âge, la présence d’un cancer actif, l’absence d’information sur des hospitalisations antérieures, l’absence de connaissance des conditions de vie, la prise de traitement à visée psychiatrique, et la sévérité du patient à l’arrivée. À l’inverse, le maintien d’un bon état fonctionnel conduisait à proposer plus fréquemment les malades en réanimation.

Caractéristiques des séjours des patients admis en réanimation Nous avons analysé les données de la littérature dans un éditorial et une revue générale récente

sur le sujet (22-23). Nous ne reprenons ici que les éléments principaux. Globalement les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital des personnes âgées de plus de 80 ans sont identiques ou plus courtes que pour les séjours de patients plus jeunes. La charge en soins globale est habituellement inférieure et certaines thérapeutiques lourdes de réanimation comme la ventilation mécanique ou l’hémodialyse sont moins fréquemment réalisées chez les patients âgés (24). Ces éléments suggèrent fortement que des décisions de limitation de traitements sont prises de manière plus précoce chez les personnes âgées d’autant que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible que les patients plus jeunes et donc devraient, a priori, nécessiter des traitements plus prolongés.

Devenir des personnes âgées Mortalité en réanimation La mortalité des patients de plus de 65 ans est légèrement augmentée par rapport à la tranche d’âge inférieure. Dans les analyses multivariées des diff fférentes études, la contribution de l’âge à la mortalité en réanimation est généralement bien inférieure à celles des dysfonctions d’organes ou des maladies sous-jacentes. Cependant lorsque la barre est mise à 80 ans, il existe, dans toutes les études, une surmortalité liée à l’âge. Plusieurs études ont montré que la nécessité de ventilation artificielle fi chez des patients âgés était associée à un mauvais pronostic, par exemple dans l’étude de Cheng (25), la mortalité du SDRA est de 72 % pour les patients de plus de 60 ans alors qu’elle est de 37 % pour les patients plus jeunes. Dans l’étude de Ely et al., la mortalité à J28 était de 50,3 % chez les patients âgés de plus de 70 ans alors qu’elle n’était que de 25,5 % chez les patients plus jeunes (26). Le taux de réintubation était deux fois plus important chez les personnes âgées (27).

Mortalité hospitalière La mortalité hospitalière est plus élevée pour les personnes âgées. Lorsqu’on analyse la mortalité pour les patients sortis vivants de réanimation, elle est environ deux fois plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes (23). Cela suggère soit que des patients âgés sont sortis trop prématurément de la réanimation, soit que les services d’aval de la réanimation ne permettent pas d’assurer des soins de qualité suffisante ffi pour des patients ayant nécessité une prise en charge

Soins des patients âgés en réanimation 353 Tableau I – Résultats du Delphi. Les lignes grisées représentent les accords obtenus au second tour.

Cardiovasculaires Infarctus du myocarde compliqué Infarctus aigu du myocarde Choc cardiogénique Arythmies nécessitant une surveillance électrocardiographique Insuffi ffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation artificielle ou un support inotrope Insuffi ffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation non invasive Urgences hypertensives Angor instable avec troubles du rythme, instabilité hémodynamique ou douleur thoracique persistante Arrêt cardiaque Tamponnade aiguë Dissection de l’aorte Troubles de conduction aigus Endocardite aiguë Choc hémorragique Toxique Tentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence de protection des voies aériennes Intoxication volontaire ou involontaire avec complications immédiates ou potentielles Convulsions d’origine toxique Endocrinologie Acidocétose Hyperthyroïdie ou coma myxœdémateux avec instabilité hémodynamique État hyperosmolaire Hypercalcémie aiguë avec troubles de la conscience nécessitant une surveillance continue Hypo- ou hypernatrémie avec troubles de la conscience ou convulsions Hypo- ou hypermagnésémie avec instabilité hémodynamique ou troubles du rythme Hypo- ou hyperkaliémie avec troubles du rythme ou paralysies Hypophosphorémie avec un déficit musculaire Acidose lactique Insuffi ffisance surrénale aiguë Chirurgie Patient en péri-opératoire nécessitant un support hémodynamique, respiratoire ou nursing important Neurologie Accident vasculaire avec troubles de la conscience Coma métabolique Coma toxique Coma anoxique Hémorragie intra-crânienne avec engagement Hémorragie méningée Méningite avec troubles de la conscience ou encombrement respiratoire Méningite purulente Atteinte du système nerveux central ou périphérique avec troubles de la conscience ou respiratoires État de mal convulsif

Med (min-max) ou med (10 %-90 %) au 3e tour

Indication

Agrément

8,5 (5 – 9) 7 (5 – 9) 7 (1 – 9) 5 (3 – 7) 9 (6 – 9) 8 (2 – 9) 5 (2,4 – 5)

Indication Indication Indication Indécision Indication Indication Indécision

relatif relatif relatif désaccord fort relatif relatif

7 (5 – 9)

Indication

relatif

7 (5 – 9) 9 (6 – 9) 7 (1 – 9) 8 (3 – 9) 5 (3 – 5) 8 (4 – 9)

Indication Indication Indication Indication Indécision Indication

relatif fort relatif relatif relatif relatif

8 (7,4 – 9) 7 (1 – 9) 7 (5 – 9)

Indication Indication Indication

fort relatif relatif

6 (2,8 – 7,6) 7.5 (2 – 9) 6 (5 – 7) 7 (3 – 9) 7 (2 – 9) 6 (5 – 7) 8 (2 – 9) 5 (3.4 – 5) 6 (5 – 7,2) 6 (3.8 – 7)

Indécision Indication Indécision Indication Indication Indécision Indication Indécision Indécision Indécision

désaccord relatif relatif relatif relatif relatif relatif fort relatif relatif

9 (7 – 9)

Indication

fort

5 (2.4 – 6,6) 8 (2 – 9) 8 (2 – 9) 3 (2 – 7,4) 1 (1 – 9) 5 (3 – 6) 8 (2 – 9) 7 (2 – 7)

Indécision Indication Indication Contre-indication Contre-indication Indécision Indication Indication

relatif relatif relatif désaccord relatif relatif relatif désaccord

6 (5 – 7)

Indécision

relatif

8 (5 – 9)

Indication

relatif

354 Enjeux éthiques en réanimation

Prélèvement d’organes Traumatismes crâniens sévères Gastro-intestinal Hémorragie digestive avec collapsus circulatoire ou associée à plusieurs comorbidités Hémorragie digestive abondante Hépatite fulminante Pancréatite aiguë avec signes de gravite hémodynamiques ou respiratoires Pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique Perforation œsophagienne avec ou sans médiastinite Colite grave Pulmonaire Insuffi ffisance respiratoire nécessitant la ventilation artificielle Embolie pulmonaire Insuffi ffisance respiratoire nécessitant une kinésithérapie importante ou une ventilation non invasive Hémoptysie massive Insuffi ffisance respiratoire avec une intubation imminente Décompensation d’une insuffi ffisance respiratoire chronique Fractures multiples de côtes Pneumopathie bilatérale hypoxémiante Autres Choc septique Syndrome de Lyell Polytraumatisme Insuffi ffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse Aplasie fébrile PTT et SHU Signes cliniques Asymétrie pupillaire chez un patient inconscient Brûlures > 10 % de surface corporelle Anurie Obstruction des voies aériennes supérieures Coma État de mal convulsif Cyanose Tamponnade cardiaque Signes cliniques ou biologiques Fréquence cardiaque > 150 ou < 40 cpm Pression artérielle < 80 mm Hg Pression diastolique > 120 mm Hg Fréquence respiratoire > 35/mn Anurie Natrémie < 110 ou > 170 meq/L Kaliémie > 7 ou < 2 meq/L PaO2 < 50 mmHg Ph < 7,10 ou > 7,70 Anémie aiguë

Med (min-max) ou med (10 %-90 %) au 3e tour 7 (5 – 9) 7 (5 – 8,6)

Indication

Agrément

Indication Indication

relatif relatif

6 (5 – 8) 7 (2 – 9) 5 (2,3 – 6,7) 7 (6 – 9) 6.5 (2 – 9) 7 (2 – 9) 5 (5 – 6)

Indécision Indication Indécision Indication Indication Indication Indécision

relatif relatif relatif relatif relatif relatif fort

9 (6 – 9) 5 (3,4 – 6,6)

Indication Indécision

fort fort

7 (3 – 9)

Indication

relatif

7 (5,3 – 8,7) 9 (7 – 9) 6 (5 – 7) 6 (5 – 7) 7 (5 – 9)

Indication Indication Indécision Indécision Indication

relatif fort relatif relatif relatif

8 (4 – 9) 7.5 (4 – 9) 8.5 (5 – 9) 7 (3 – 9) 5 (2,4 – 6) 5 (2,8 – 6)

Indication Indication Indication Indication Indécision Indécision

relatif relatif relatif relatif relatif relatif

5 (2 – 6,6) 7 (5 – 8) 4 (2 – 5) 5 (5 – 7,2) 6 (5 – 7) 8 (5 – 9) 5 (3 – 5) 8 (5 – 9)

Indécision Indication Indécision Indécision Indécision Indication Indécision Indication

relatif relatif relatif relatif relatif relatif relatif relatif

5 (3.4 – 5,6) 5 (4,4 – 6) 5 (2,4 – 5) 6 (3,8 – 7) 5 (2,4 – 5) 7 (2 – 9) 7 (2 – 9) 7 (5 – 7,6) 7 (6 – 8) 5 (3,4 – 6)

Indécision Indécision Indécision Indécision Indécision Indication Indication Indication Indication Indécision

fort fort relatif relatif relatif relatif relatif relatif relatif fort

Soins des patients âgés en réanimation 355 lourde en réanimation, soit que la réanimation n’a fait que décaler un pronostic inéluctable. On peut espérer que la généralisation des unités de surveillance continue puisse améliorer le pronostic de ces patients particulièrement fragiles. Il faut rappeler que les scores de gravité généralistes incluent tous l’âge mais que, pour les scores anciens, la population âgée était assez rarement représentée dans l’échantillon de validation des scores. Les scores les plus récents comme l’IGS II revisité (28) ou l’IGS III donnent une pondération diff fférente à l’âge. Dans l’étude de Rosenthal et al. (29), le risque de décès pour des patients âgés de 80 à 84 ans était 3,86 fois plus important que chez des sujets de moins de 35 ans et ce risque passait à 4,74 pour les patients de plus de 90 ans.

remarquable de noter que 40,8 % des personnes interrogées ne voulaient aucune réduction d’espérance de vie et 27,8 % acceptent de perdre un mois d’espérance de vie pour avoir une excellente qualité de vie (30). Il est donc important de considérer l’avis des patients et non l’avis de l’entourage. Lorsqu’on analyse les résultats des questionnaires de qualité de vie chez les personnes âgées, globalement la qualité de vie est estimée aussi bonne que chez les patients les plus jeunes et considérée comme inchangée voire améliorée après un séjour en réanimation. Les éléments altérés sont le sentiment d’isolement, l’état émotionnel et la réduction de mobilité.

Conclusion Mortalité à long terme Dans l’étude HELP (30), les facteurs indépendants de survie étaient : la sévérité évaluée par le score Apache III, l’état de conscience, l’autonomie, la perte de poids, la qualité de vie et le diagnostic principal. Dans l’étude de Somme et al. (31), les facteurs associés à la mortalité à 3 ans après admission en réanimation étaient l’âge avec un odds ratio à 2,17 pour les patients âgés de 80 à 84 ans et une limitation fonctionnelle. Dans une précédente étude réalisée dans notre service, nous avons retrouvé que les patients avaient un taux de survie à deux mois de 59 %, à deux ans de 33 %, et à trois ans de 29 %. L’analyse multivariée avait identifié fi deux facteurs associés avec le décès après sortie de la réanimation : l’existence d’une maladie sous-jacente et une limitation fonctionnelle majeure (32). Il est important de noter que les facteurs prédictifs du décès en réanimation comme le score IGS II n’étaient pas associés avec la mortalité à long terme chez des patients survivant au séjour de réanimation. Dans cette étude, la médiane de survie en l’absence de facteur de mauvais pronostic était de 851 jours, ce qui correspond grossièrement à l’espérance de vie d’une population non admise en réanimation, mais aux mêmes caractéristiques d’âge et de sexe.

Qualité de vie Les données générales sur la qualité de vie des personnes âgées sont reprises de manière tabulée dans notre précédente revue générale (23). Il faut noter que les échelles de qualité de vie sont probablement non adaptées pour la population âgée. Dans l’étude de Tsevat et al., 1 266 patients de plus de 80 ans ont été interrogés pour savoir s’ils préféraient une vie plus longue avec des limitations ou une vie plus courte. Parmi les 414 patients ayant répondu, il est

Le vieillissement général de la population a un impact majeur sur le recrutement des services de réanimation. Il n’existe actuellement aucune recommandation pour l’admission en réanimation des personnes âgées, ce qui se traduit par une très grande hétérogénéité des pratiques d’un centre par rapport à un autre et d’un pays par rapport à un autre. Clairement, l’âge seul ne doit pas être pris en considération pour prendre sa décision d’orientation. Des éléments d’évaluation gériatrique doivent être intégrés à l’évaluation du patient. En l’absence d’information spécifi fique et dans le doute, il est recommandé d’admettre une personne âgée en réanimation. Il est remarquable de noter que la charge en soins et la durée de séjour des personnes âgées sont globalement plus faibles que pour des patients plus jeunes ce qui suggère que des décisions de limitation de traitements sont prises plus précocement dans cette catégorie d’âge. Les facteurs pronostiques à long terme sont liés à l’état sous-jacent du patient, en particulier son état nutritionnel et sa limitation fonctionnelle. Les patients survivant à un séjour en réanimation, globalement, ont très peu d’altération de leur état fonctionnel et conservent une qualité de vie similaire à ce qu’elle était avant l’admission en réanimation. La décision finale d’admission en réanimation, puis de poursuite des soins doit être partagée avec l’équipe, avec le patient et sa famille. Il est remarquable de noter que les médecins déclarent prendre en compte l’avis du patient et de sa famille, mais, qu’en réalité, la décision ne les implique que très rarement. Seule une étude prospective, centrée sur des patients âgés à bon pronostic général mais avec une défaillance aiguë potentiellement réversible permettrait de démontrer le bien-fondé de l’admission en réanimation de cette catégorie spécifique fi de patients. Le critère de jugement de cette étude doit inclure un point à distance évaluant la mortalité mais aussi la qualité de vie et l’autonomie.

356 Enjeux éthiques en réanimation

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Chapitre

Patient cérébrolésé adulte à la phase aiguë La loi du 22 avril 2005 à l’épreuve de la neuroéthique

39

L. Puybasset

Thématique spécififique du cérébrolésé

I

l s’agit de patients pris en charge en neuroréanimation à la suite d’un traumatisme crânien, d’une hémorragie méningée anévrismale, ou d’une anoxie cérébrale. Les premiers secours, l’acte neurochirurgical éventuel sont entrepris avec un très haut degré d’incertitude quant au devenir neurologique du patient. Une réanimation lourde permettant d’assurer la survie du patient est entreprise. Il s’agit de ce que l’on pourrait qualifier fi d’une « réanimation d’attente ». Ces soins permettent de sauver environ 70 à 80 % des patients avec peu ou pas de séquelles. Ces personnes seraient décédées sans ces soins. Cependant, il n’y a pas de critères initiaux fiables permettant de savoir si ces traitements très lourds doivent ou ne doivent pas être entrepris. Ils sont donc mis en œuvre au « bénéfice fi du doute ». En réanimation, le traitement du patient requiert la mise au repos de son cerveau par l’administration de morphiniques et d’hypnotiques à très fortes doses sous couvert d’un contrôle artificiel fi des grandes fonctions de l’organisme, essentiellement les fonctions respiratoire et hémodynamique. Ceci est nécessaire pour faire baisser la pression intracrânienne, souvent très élevée du fait de la maladie initiale (sauf dans le cas de l’anoxie). En l’absence de ces traitements, le patient décéderait. À ce moment-là, le patient présente, par conséquent, un coma de double origine : l’une endogène qui résulte des lésions cérébrales et l’autre pharmacologique qui résulte de l’administration de ces médicaments. C’est lorsque cette sédation est arrêtée, après que la phase d’hypertension intracrânienne soit résolue, que l’on peut évaluer la part endogène du coma et constater que certains patients n’ont pas de relation avec leur entourage malgré l’arrêt de la sédation. On réalise alors diff fférents examens complémentaires d’imagerie cérébrale qui vont rapidement devenir disponibles en routine dont principalement une IRM dite « multimodale » (T1, T2, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

T2*, FLAIR, Tenseur de diff ffusion, spectroscopie) mais aussi parfois un EEG « cognitif ». Ces examens permettront soit de dire qu’il s’agit d’un retard de réveil pour lequel il faut attendre, soit de mettre en évidence des lésions des voies de la vigilance ou des deux hémisphères cérébraux incompatibles avec un retour à la conscience. Parfois, ces examens ne permettent pas de conclure. Dans ce cas, on attend souvent une quinzaine de jours et on recommence cette batterie d’examens. On peut donc prévoir pour un certain nombre de patients, 3 à 5 semaines après l’accident initial, avec un haut degré de certitude que le pronostic à long terme sera un handicap très sévère affectant ff la conscience, c’est-à-dire que tel malade sera dans un état végétatif chronique (EVC) ou dans un état paucirelationnel (EPR) associé à différentes ff autres atteintes des fonctions supérieures. L’état végétatif se défi finit par l’absence de relation avec l’environnement et un retour aux cycles veille-sommeil. Il est très rare à long terme. L’état paucirelationnel, appelé « minimally conscious state » en anglais, est plus fréquent. Il fait souvent suite à l’état végétatif dont il est un mode de sortie courant. Il se caractérise par des réponses fl fluctuantes aux ordres simples, la localisation de la douleur, la poursuite visuelle, l’expression de pleurs et de sourires. Il y a une dépendance totale vis-à-vis de l’entourage et la nutrition est nécessairement artificielle. fi Le patient a une vie relationnelle extrêmement limitée. Ce sont les situations qui posent réellement des problèmes redoutables dans la prise des décisions de limitation thérapeutique car, dans le cas des patients cérébrolésés, la mort n’est pas « inéluctable » à court terme. Il ne s’agit pas de patients en fin de vie. La mort est une éventualité, une option qui est en balance avec la survie dans un état neurologique catastrophique. Dans notre unité, cette situation se présente chez 40 à 50 patients par an (sur 450 patients pris en charge), soit un peu moins d’une fois par semaine. La question morale à laquelle nous sommes

360 Enjeux éthiques en réanimation confrontés est de savoir comment agir à ce stade. Ceci est très nouveau car, jusqu’à très récemment, il n’était pas possible de porter un pronostic d’état végétatif ou paucirelationnel alors que le patient était encore en réanimation. Il ne pouvait être affi ffirmé qu’à un an, une fois établi cliniquement, durant la phase de consolidation. Ainsi, dans le cas du patient cérébrolésé, le développement de la technique est responsable par deux fois de l’émergence de dilemmes : il rend possible le maintien en vie de personnes qui autrefois seraient décédées, et il permet de diagnostiquer des anomalies neurologiques qui autrefois étaient ignorées.

Dilemme éthique : le non-retour à un état de conscience après une réanimation d’attente Si la médecine n’est pas responsable de la maladie initiale (l’accident), elle est responsable de la survie du patient. Ce sont les multiples actes médicaux et chirurgicaux réalisés au départ qui ont permis la survie du patient dans cet état végétatif ou paucirelationnel. Tous les patients pour qui ces questions se posent seraient décédés très rapidement si l’on n’était pas intervenu médicalement, c’est-à-dire si l’on avait laissé la nature suivre son cours. La volonté antérieure du patient relative à ce qu’il aurait accepté ou refusé en matière de traitement, à ce qu’il aurait jugé raisonnable ou déraisonnable, n’est pas connue des équipes d’urgence et des réanimateurs. Le plus souvent, les traitements sont entrepris chez un patient comateux. Ceci est une réalité dont on ne peut s’abstraire même si l’intervention des soignants en urgence fait partie du contrat « moral » de l’activité médicale et que l’urgence est spécifi fiquement envisagée dans la loi française comme exception au recueil du consentement éclairé du patient. La réanimation a été initiée au bénéfi fice du doute, car il y avait un espoir, même ténu, de survie et de récupération avec une vie relationnelle possible, mais les informations devenues disponibles montrent, qu’en réalité, elle l’a été au « détriment » du patient. Eu égard au concept de proportionnalité des soins, cette réanimation peut être jugée « après coup » comme un acharnement thérapeutique. Cependant, ce constat ne peut être fait qu’a posteriori. Ces patients nous renvoient à la définition fi même de la vie. Pour eux, le principe d’autonomie est mis à mal. Mais ce principe ne résume pas l’éthique médicale. La survie en état végétatif ou paucirelationnel pose aussi la question de l’application du

principe de bienfaisance vis-à-vis du patient que l’on soigne : – Faisons-nous le bien pour ce patient en poursuivant l’utilisation de techniques de suppléance artifi ficielle alors que nous savons que le retour à une vie relationnelle est impossible ? – Agissons-nous dans l’intérêt du patient ? Mettons-nous notre savoir et nos techniques à son service ? Que connaissons-nous de ses souhaits ? – Sans étendre le principe de bienfaisance à sa famille, car en démocratie toute personne vaut pour ce qu’elle est, la question de savoir si le patient aurait souhaité imposer à sa famille les conséquences d’une survie en état végétatif et paucirelationnel se pose. En effet, ff les conséquences de ces états sur les proches sont absolument considérables, même si les unités dédiées à la prise en charge des patients EVC/EPR peuvent les atténuer. Lorsqu’il s’agit d’un enfant, d’un adolescent ou d’un jeune adulte, les parents n’ont fréquemment plus que le choix déchirant entre l’occupation quasi exclusive de leur enfant avec arrêt complet de toute activité professionnelle ou l’abandon progressif à des structures sanitaires plus ou moins adaptées. Ceci est particulièrement vrai des mamans qui, le plus souvent, retrouvent instinctivement les comportements qu’elles avaient avec leur enfant nouveau-né. Des situations de carence aff ffective des enfants restants de la fratrie peuvent apparaître. Divorce et séparation parentale sont fréquents. Lorsqu’il s’agit d’un parent, les conséquences en termes de développement psychoaffectif ff de ses jeunes enfants ou adolescents sont importantes. Il est très diffiffi cile de vivre une adolescence et de construire sa vie d’adulte lorsque l’on est confronté à ce genre de situation. La parentalité future de ces enfants est engagée. Seuls les enfants les plus forts psychologiquement échapperont aux pathologies affectives ff lourdes. La vie aff ffective et matérielle du conjoint restant est profondément bouleversée. C’est notre devoir de bienveillance qu’il faut peut-être étendre à l’entourage. Pour équilibrer ces propos pessimistes, il faut aussi dire que certaines familles font preuve de capacités de résilience insoupçonnables. Cependant, la mise en jeu de cette résilience passe très certainement par des étapes que toutes les familles ne sont pas aptes à franchir.

Application pratique de la loi dans ce contexte Comment la loi du 22 avril 2005 (1) passe-t-elle l’épreuve de la neuroéthique ? Est-elle adaptée ? Répond-elle aux questions posées ?

Patient cérébrolésé adulte à la phase aiguë – La loi du 22 avril 2005 à l’épreuve de la neuroéthique 361

Critères de la prise de décision C’est le degré de l’atteinte cérébrale qui sera déterminant ainsi que la position de la famille. L’évaluation de ce degré d’atteinte va nécessiter l’expertise répétée, durant de nombreux jours, d’une triple équipe médicale composée de neuro-réanimateurs, de neuro-chirurgiens et de neuro-radiologues. Le personnel paramédical doit aussi être impliqué à ce stade. Il est en particulier très important que les infirmier(e)s fi et aides-soignant(e)s participent aux entretiens avec les familles. C’est là que commence concrètement la collégialité partagée avec l’équipe soignante paramédicale. La question qui se pose est de peser l’intérêt respectif du patient, de sa famille et de ses proches, de la société, mais aussi de l’équipe soignante et du « malade suivant » qu’elle doit prendre en charge. Notre devoir est de prendre une décision « juste » en évitant de rentrer dans une logique de conflits fl d’intérêts. Une réfl flexion sur la personne la plus vulnérable est aussi nécessaire. La personne la plus vulnérable est-elle toujours le malade comateux chez lequel on pronostique un état végétatif ou paucirelationnel ? Son fi fils de 10 ans qui aborde son adolescence, sa femme en charge d’enfants en bas âge, peuvent être encore plus vulnérables que lui. Où est le bien si, pour sauver un malade de la mort, on fragilise de façon dramatique sa famille et ses enfants ? Où est le bien si on pousse l’entourage, une fois le patient à domicile, à envisager une euthanasie dite « familiale », probablement plus fréquente qu’on ne le pense ? La difficulté ffi pour les soignants que nous sommes serait de trop projeter nos propres angoisses sur les situations, les patients et leurs familles. Je dis « trop » car il est quasiment impossible d’éviter totalement ces projections, ou nous perdrions une certaine part de ce qui fait l’humanité en médecine. Il faut connaître ce risque inhérent aux soins et en tenir compte. Une des réalités médicales d’aujourd’hui, qui est de plus en plus forte à mesure de l’information par les médias des proches, est aussi que l’obligation de moyens (que nous avons au plan légal et déontologique) évolue vers une sorte « d’obligation de résultat » au sens d’un « bon » résultat neurologique. Il nous faut tenir compte de cette demande. C’est la qualité de la vie à venir qui est prise en compte par l’entourage et c’est bien normal. Dans ce contexte, il s’agit de proposer un projet thérapeutique réel au patient et non de se contenter de traiter les unes après les autres les complications qui vont émailler le parcours en réanimation.

Limitation et arrêt des traitements actifs Il s’agira toujours de commencer par limiter ou arrêter des thérapeutiques. Dans l’ordre décroissant

dans le temps mais aussi en termes d’invasivité, on peut décider d’arrêter ou de ne pas introduire certains médicaments, on peut réduire l’enrichissement en oxygène du mélange gazeux apporté au patient, ventiler le patient avec la concentration en oxygène présente dans l’air ambiant, arrêter la ventilation mécanique, extuber ou enlever la canule de trachéotomie, stopper l’anticoagulation préventive. Lorsque toutes ces thérapeutiques sont déjà retirées, peut se poser la délicate question de la limitation ou de l’arrêt de la nutrition artifi ficielle et de l’hydratation artificielle. fi Il y a là une continuité dans ce retrait thérapeutique. Il faut bien comprendre qu’en pratique, le choix du traitement à arrêter, et donc l’intensité de cette désescalade, n’est que la conséquence du temps qui passe. Le même patient peut être concerné, au cours de son évolution, par les difféff rentes phases décrites ici en fonction du moment auquel ces décisions seront envisagées ; moment qui, lui-même, dépendra d’éléments contingents, comme le délai de rendez-vous pour réaliser l’IRM multimodale par exemple.

Cas particulier de la limitation ou de l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation Concernant la possibilité de limitation ou d’arrêt de la nutrition artifi ficielle et de l’hydratation artificielle, la situation est complexe. Le débat tourne autour de la qualification fi de soin ou de traitement : on ne pourrait pas l’arrêter dans le premier cas car les soins ne sont jamais arrêtés et l’on en aurait le droit dans le second car il s’agirait de traitements. Pour nous réanimateurs, la nutrition artificielle fi administrée par sonde est un traitement car il a pour objectif de suppléer une fonction vitale défaillante, ce qui est consubstantiel à notre activité. Une partie de la recherche biomédicale se consacre aux modifi fications à apporter à la nutrition entérale pour améliorer le pronostic des pathologies de réanimation indiquant la part « médicamenteuse » de la nutrition. Le statut de la nutrition n’est d’ailleurs jamais questionné lorsqu’il s’agit d’une nutrition parentérale, c’est-à-dire d’une nutrition administrée par voie intraveineuse. Il s’agit dans les deux cas de nutrition, mais administrée par deux voies différentes. ff Cette qualifi fication de traitement ne change cependant rien à la question morale posée qui est celle de la possibilité ou non d’arrêter ce traitement chez un patient donné, même si la loi nous indique que « tout » traitement peut être arrêté. La temporalité intervient certainement dans cette question. Stopper la nutrition entérale d’un patient présent depuis cinq ans dans une unité EVC/EPR, dont la raison d’être est justement de prendre en charge au mieux ces patients, est certainement beaucoup plus

362 Enjeux éthiques en réanimation problématique que de suspendre la nutrition d’un patient en réanimation dont la survie dépend de multiples moyens de suppléance dont la nutrition fait partie mais qu’elle ne résume pas. Il faut aussi comprendre que c’est en partie du fait des progrès de la réanimation que cette question se pose aujourd’hui alors qu’elle ne se posait pas hier. Nos techniques permettent de faire survivre des patients ayant des lésions neurologiques qui étaient incompatibles avec la vie, même après une réanimation bien conduite, il y a quelques années. Ces patients décédaient avant que cette question ne se pose. En fait, on a déplacé, par les progrès que nous avons accomplis, la question du caractère parfois futile de la ventilation artifi ficielle qui s’est posée dès les années soixante, à la question de la futilité de la nutrition et de l’hydratation artificielfi les. La question de la double intentionnalité, posée dès cette époque, reste la même. Pour ma part, je considère qu’aujourd’hui il y a une continuité morale dans les actes de réanimation que nous pratiquons, qui peuvent se définir fi par le recours à des procédures artificielles. fi Quelle diff fférence peut-on faire entre la ventilation, une canule de trachéotomie et la nutrition artificielle fi quand c’est, en réalité, la question du devenir neurologique du patient qui est posée ? Pourquoi l’un serait-il plus naturel que l’autre ? Pourquoi pourrait-on arrêter l’un mais pas l’autre si ce n’est du fait des représentations que nous avons de l’alimentation ? Mais ne s’agit-il pas là que de projection ? Car pour l’individu inconscient, cela revient au même. Je comprends bien sûr, cependant, tout à fait la valeur symbolique de l’alimentation pour des parents, même si je pense qu’une discussion bien conduite peut les mener audelà de cet aspect. Il s’agit de faire comprendre la distinction entre des projections de bien portants et une réalité médicale qui est très différente. ff La question n’est peut-être d’ailleurs pas tant ce que l’on peut limiter ou arrêter que de réfléchir fl à ce que l’on peut faire. En d’autres termes, sommes-nous en droit d’appliquer ces techniques de suppléance, quelles qu’elles soient, lorsque l’on sait que le patient ne retrouvera pas de vie relationnelle et n’aurait pas souhaité survivre dans cet état. Pour ma part, la limitation (ou l’arrêt) de la nutrition et de l’hydratation artificielles, fi si elle est vue comme une possibilité supplémentaire donnée aux soignants et aux familles dans l’alliance thérapeutique qui les unit au patient, est envisageable. Audelà des modalités pratiques de la fi fin de vie, ce qui compte, c’est cette notion d’alliance thérapeutique et l’accompagnement. L’enjeu pour les familles, c’est de ne pas créer du deuil pathologique en particulier chez les enfants qui sont les plus vulnérables dans ces cas dramatiques, car ils n’ont pas les mécanismes de défense des adultes. L’enjeu pour nous, c’est de garder notre pleine capacité à nous

occuper du patient qui viendra « après », c’està-dire de pouvoir vivre avec ces décisions, de les comprendre et de pouvoir les défendre. En effet, ff notre devoir de justice inclut le soin du malade « d’après » que l’on doit traiter avec autant de sollicitude que celui que l’on a en charge maintenant. C’est aussi de maintenir la cohérence de nos actes et la cohésion de l’équipe sans lesquelles plus aucun soin n’est possible. Une autre façon de penser le problème de la nutrition/hydratation est de penser à ce qu’est la reprise de la ventilation spontanée. La reprise d’une ventilation spontanée, d’une autonomie respiratoire défi finit-elle une vie présentant une intégration corticale ? En réalité, la reprise de la ventilation spontanée est elle-même la conséquence d’une option thérapeutique, c’est-à-dire qu’elle est liée à la possibilité d’arrêter les sédatifs chez le patient lorsque l’œdème cérébral régresse. Ce n’est pas la pathologie elle-même qui empêche le patient de respirer et le rend dépendant d’une machine, ce sont les soins engagés pour lui faire passer la phase aiguë. La respiration peut se faire sans conscience aucune. Si on supprimait le cerveau d’une personne au-dessus du bulbe, toute conscience serait absente, mais il continuerait quand même à respirer. En effet, ff les premiers éléments anatomiques des voies de la conscience commencent au niveau de la protubérance, donc au-dessus des structures respiratoires flexes localisées dans le bulbe. À cet égard, on réfl pourrait considérer le bulbe comme une structure médullaire, régulateur automatique de la pression artérielle et de la ventilation spontanée. La limitation ou l’arrêt de la nutrition/hydratation est une solution qui peut faire partie assez facilement du socle de valeurs communes d’une équipe de réanimation si elle n’est pas vécue comme une obligation mais comme une possibilité, comme l’est l’ajout d’une sédation. En revanche, l’acte d’euthanasie, voire l’utilisation de ces patients au vu d’un prélèvement d’organes (patients de la catégorie III de la classifi fication de Maastricht), sortirait certainement de ce socle de valeurs communes. Dans un cas, il s’agit d’arrêter ce qui n’a plus de sens et de laisser la mort survenir, dans l’autre, il s’agit de provoquer délibérément la mort, voire de l’anticiper pour récupérer les organes.

Diffi fficultés et obstacles dans la pratique Le travail d’une réanimation repose sur un fonctionnement d’équipe qui suppose que les valeurs du groupe et le souci du bien commun l’emportent sur les valeurs individuelles. La clause de conscience n’est pas applicable dans cet état d’esprit. Une équipe soignante, dans une réanimation, est une

Patient cérébrolésé adulte à la phase aiguë – La loi du 22 avril 2005 à l’épreuve de la neuroéthique 363 petite communauté de vie qui requiert le partage et l’acceptation d’un socle de valeurs communes au premier rang desquelles se situe la gestion de la fin de vie. Le dispositif du 22 avril 2005 est assurément un des piliers essentiels de ce socle de valeurs que j’évoquais plus haut. Cependant, il persiste bien évidemment des questions d’ordre moral ou médical auxquelles aucune loi ne saurait répondre.

Quel est le handicap acceptable ? La qualification fi de « bon résultat » neurologique nous interroge. Elle pose celle du « handicap acceptable ». Bien que l’on puisse tenir pour acquis qu’en médecine, tout handicap est acceptable et que c’est très exactement le rôle et la place des soignants que de prendre en charge les plus faibles et les plus vulnérables d’entre nous, la question se pose, à mon sens, différemment ff quand c’est l’action médicale qui a permis ce handicap alors que l’évolution naturelle de la maladie se serait faite vers le décès. Dans notre équipe, il nous semble que l’absence de retour à un état de conscience permettant une vie relationnelle doit nous interroger sur le sens de notre action. Pour certains proches ou certaines familles, cette « barre » est trop basse. Il ne faudrait accepter de continuer les traitements que si le handicap prévisible est modeste. Ceci nous met parfois en position de devoir protéger le patient contre sa famille. D’un autre côté, n’est-ce pas à la famille, qui va finalement assumer matériellement les conséquences du handicap, de prendre en partie les décisions et de fixer ce qu’elle défi finit comme un handicap « acceptable » ? C’est une question complexe, dont on ne fera pas l’économie au fur et à mesure que les techniques permettant de prédire le handicap vont se développer. Pour d’autres, cette « barre » est trop haute. Ils pensent que c’est leur devoir de récupérer leur proche à tout prix, quel que soit son état. Changer d’approche requiert du temps. C’est en reprenant les arguments « éthiques » cités plus haut qu’un dialogue lent, progressif et respectant cette position, peut s’engager. Il s’agira là d’en verbaliser la complexité.

Problème de la temporalité de la décision On se retrouve confronté à un problème majeur de temporalité : la logique légale et humaine voudrait que, si l’on est certain du très mauvais pronostic, on arrête les traitements considérés comme disproportionnés à la phase la plus précoce possible. Les traitements sont très actifs et leur caractère futile est facile à démontrer eu égard à la puissance de leurs eff ffets. Il y a aussi des complications que

l’on peut choisir de ne pas traiter. Mais la logique médicale et éthique, qui veut que ces décisions soient prises avec un très haut degré de certitude, exige un examen clinique après l’arrêt complet de toute sédation. Se pose aussi le problème du délai de l’IRM, irréalisable précocement car dangereuse en cas d’hypertension intracrânienne. Ces décisions d’une extrême gravité requièrent avec certitude la conjonction d’éléments cliniques et IRM, voire biologiques (S100β) et électro-encéphalographiques (« Evoqued potential related » – EEG dit cognitif). Une seule modalité d’analyse ne saurait suffi ffire. Ce sont des décisions qu’il faut savoir prendre ni trop tôt, ni trop tard. C’est la question essentielle du « moment opportun » qui dépend de chaque malade et qui fait partie de ce que l’on peut qualifier fi de « rectitude » du jugement médical. Le problème est que plus le temps passe et plus le pronostic se précise, moins le patient reste dépendant de techniques de soutien artificiel. fi Le patient respire sans machine et la question d’arrêter jusqu’à la nutrition et l’hydratation artificielles fi peut alors se poser. Il y a donc discordance entre le temps médical pour le diagnostic (phase subaiguë) et le temps qui permettrait un arrêt des traitements les plus actifs (phase aiguë). C’est cette discordance qui génère de grandes difficultés ffi dans la prise de décision et ses modalités pratiques. C’est elle qui impose parfois aux équipes soignantes, dans la situation d’arrêt thérapeutique, d’utiliser des sédatifs à fortes doses.

Effets ff d’évitement d’amont Pour fi finir, il existe aussi un problème diffi fficile à évoquer. Un service de neurochirurgie qui aura dans ses lits plusieurs patients végétatifs pendant des mois, voire des années, aura une tendance, que l’on peut comprendre, à tout faire pour ne pas renouveler la même situation. Pour cela, les chirurgiens et les médecins responsables de l’admission des patients en urgence vont diminuer leur prise de risque en refusant de faire rentrer dans les fi filières de soins spécialisées des patients ayant un risque élevé, mais non certain, d’évolution neurologique de mauvaise qualité. Ceci se traduit par des refus d’admission dès le stade initial chez les patients les plus gravement atteints que l’on aurait peutêtre pu sortir d’aff ffaire avec peu de séquelles. Ceci implique une prise en charge dans des structures moins spécialisées avec le risque d’aggraver un pronostic qui aurait pu être bon, voire parfois de générer des états végétatifs ou paucirelationnels chez des patients qui auraient dû, s’ils avaient bénéfifi cié d’une intensité thérapeutique maximale, évoluer avec peu de séquelles. Cet eff ffet que l’on peut nommer « eff ffet d’évitement d’amont » est connu

364 Enjeux éthiques en réanimation des seuls médecins responsables des admissions en urgence. Bien que l’on n’en parle jamais et qu’il n’est pas évalué, cela n’en reste pas moins une réalité. C’est une des conséquences les plus perverses d’une mauvaise prise en charge de la fin fi de vie en neuroréanimation.

Quelles réponses apporter ? De manière à rester dans l’esprit de la loi, tout en adaptant nos décisions aux cas particuliers, en fonction de la singularité de chaque situation, un certain nombre de repères doit orienter nos pratiques. À mon avis, les principaux sont les suivants :

Tout faire pour gérer au mieux la situation en amont La première chose est bien sûr de tout mettre en œuvre pour éviter de créer artificiellement fi ce genre de situations en agissant en amont, et cela de deux façons : la première est évidente. Il faut tout faire pour améliorer la qualité des soins apportés à ces patients dans les premiers jours qui suivent leur accident. Dans la dernière enquête réalisée en Île de France, seulement 50 % des patients ont été pris en charge selon les recommandations des sociétés savantes. Ce chiff ffre n’est pas admissible. Ceci passe par la mise en place de fi filières de soins spécifi fiques, par l’accréditation annuelle de ces filières après de strictes procédures d’audit et par un effort ff considérable de formation continue. Des systèmes de suivi à long terme de ces patients sont indispensables au moins pour des sous-populations bien ciblées. La seconde en est complémentaire. Elle consiste à reconnaître que ces situations sont parfois générées par des thérapeutiques inappropriées au début de la pathologie du patient : réanimation ou chirurgie qu’il eût mieux valu ne pas mettre en route pour de multiples raisons : méconnaissance, inexpérience des soignants, urgence du contexte s’accommodant mal avec une réflexion fl collégiale, fragmentation de la décision médicale avec prises de décisions successives de plusieurs intervenants médicaux, mais aussi difficulté à aff fi ffronter les limites du soin ou peur par le médecin de sa propre fi finitude. On voit encore trop d’actes effectués ff dans l’urgence, conduisant de façon certaine à des désastres humains qui auraient pu être évités par une réflexion fl préalable. On voit beaucoup de médecins fuir leurs responsabilités en technicisant leur métier. En médecine, la réfl flexion éthique est indissociable de l’acte technique et cela encore plus dans le contexte de l’urgence neurochirurgicale.

Une responsabilité médicale partagée dans l’appréciation de la situation médicale Ma position est que les médecins sont collectivement responsables non seulement de la qualité des soins initiaux et de la réanimation, mais aussi des conséquences de cette décision et de ces soins. Cette responsabilité est due à l’intensité de notre intervention sur la nature. À mon sens, la responsabilité de la médecine dans la genèse de ces états est irréfragable puisque tous les patients dont nous parlons seraient morts en l’absence d’action médicale. La haute technicité actuelle de cette médecine que nous pratiquons nous impose de nouveaux devoirs et une responsabilité longitudinale qui s’élargit aux proches et au « patient suivant ». Ce sont ces nouveaux devoirs avec tout ce qu’ils signifient d’implication intime des soignants, qui sont si diffi fficiles à porter. Il s’agit d’une responsabilité partagée qui implique une chaîne de soins. Il faut, pour pouvoir l’assumer, un dialogue constant entre les acteurs de la chaîne, comme il faut lutter, encore et toujours, contre la fragmentation de la responsabilité médicale qui est un des travers de l’hyperspécialisation, néanmoins nécessaire, de la médecine aujourd’hui. C’est aussi cette notion de responsabilité partagée qui fait que la décision prise par le groupe doit être suivie par chaque acteur de soin si elle est conforme au socle de valeurs institué en commun.

La discussion doit ensuite, dans un deuxième temps, s’ouvrir aux familles Il faut que la famille ait, sans faire l’objet de la moindre manipulation, l’intime conviction que tous les traitements raisonnables ont été tentés à la phase aiguë et que l’information qui lui a été donnée a été loyale. Se pose de façon majeure la question du degré d’implication de la famille et des proches. Il s’agit de trouver un juste équilibre au cas par cas. La famille ne peut ni porter la responsabilité de la décision ni en en être exclue. Trop d’implication créerait une culpabilité et un risque de deuil pathologique, pas assez serait une tromperie. La seule façon de s’en sortir le moins mal possible est de s’adapter à chaque famille et de réinventer, pour chacune, la meilleure procédure à appliquer tout en ayant un cadre de réflexion fl commun à toutes qui permet de justifi fier nos choix. Les approches systémique et casuistique sont complémentaires sur ce point. Il semble aussi que l’essentiel, en termes de gestion du deuil, est que la phase de l’agonie ne soit pas évacuée. C’est dans ce temps d’adversité qu’une reconstruction de la famille, de la fratrie, de la relation parentale, peut se faire. C’est aussi

Patient cérébrolésé adulte à la phase aiguë – La loi du 22 avril 2005 à l’épreuve de la neuroéthique 365 celui où l’on peut essayer de revenir sur les sentiments de culpabilité dans la genèse des accidents, qui souvent tourmentent les familles. L’accompagnement de l’agonie est un engagement fort de la relation soignante. C’est cela que l’on peut qualifier fi d’éthique palliative.

Dans le respect d’une éthique palliative et d’un accompagnement des familles Dès la prise en charge du patient, mais de façon particulièrement marquée quand la décision de limitation thérapeutique est prise, l’accompagnement de la famille est crucial. Cela devient notre préoccupation essentielle par une sorte de déplacement des enjeux. La place d’un thérapeute dans l’équipe est ici irremplaçable, en particulier pour la prise en charge des enfants, qu’il s’agisse des enfants du malade, ou de sa fratrie. Il s’agit de passer de soins curatifs à des soins palliatifs sans changer de repères ni d’équipe. Il s’agit de faire en sorte que la famille passe de la peur panique d’un abandon de son proche à l’acceptation d’un décès que la médecine n’a fait que décaler dans le temps. Il s’agit d’accompagner la famille dans cette séparation. Aller jusqu’au bout du soin, c’est aussi la prise en charge de la famille après le décès. L’analyste avec qui nous travaillons a pour habitude de toujours se rendre à la chambre mortuaire pour la levée du corps. Le temps de l’accompagnement ne s’arrête pas avec la mort du patient. La proposition de prise en charge psychologique des parents et des enfants après le décès est aussi essentielle. On peut proposer à ces personnes de prendre contact avec des associations du type : « Jonathan Pierre vivante » ou « Vivre son deuil ».

En y associant de manière étroite le personnel infirmier, fi son adhésion est inconditionnelle L’adhésion de l’ensemble de l’équipe à cette notion d’accompagnement est fondamentale. La solidité de cette équipe est essentielle pour remplir nos devoirs envers le patient et sa famille. Les notions de sollicitude, de disponibilité, d’empathie, d’attention, de confi fidentialité sont indispensables face à ces situations. C’est le travail d’amont sur les composants affectifs ff de la relation soignant-soigné mais aussi soignant-soignant qui va donner à cette équipe la sérénité qui lui permettra de faire face à ces situations extrêmes. C’est cela qui est si difficile. ffi Je pense à ces infirmier(e)s, fi à ces aides-soignant(e)s qui prodiguent tous leurs soins pendant des semaines pour traiter un patient et lui éviter des lésions supplémentaires liées à l’hypertension

intracrânienne, qui acceptent avec le même dévouement de « nurser » ce malade pendant encore des jours, voire des semaines, alors que l’on s’interroge sur son avenir neurologique, puis qui accompagnent cette famille pour le temps de l’agonie lorsque la décision de limitation des thérapeutiques actives est prise. Il y a là une notion d’attention à l’autre, d’humilité dans la pratique professionnelle, d’empathie et de solidarité à laquelle je voudrais rendre solennellement hommage ici car ces valeurs sont opposées au modèle comportemental que la société nous propose aujourd’hui. Dans notre unité, nous avons gardé la symbolique du changement d’horaires de visite. Lorsque le temps de la séparation est venu, les familles sont invitées à rester auprès de leur proche le temps qu’elles souhaitent. Elles peuvent rester la nuit dans une démarche d’accompagnement de celui qui part. C’est un temps très important qui est souvent un temps de vérité durant lequel une partie cruciale de l’histoire familiale s’écrit. C’est lors de ce temps que l’empathie de l’équipe soignante sera vraiment sollicitée, voire testée.

La sédation accompagnant l’arrêt des traitements La question de la gestion de la sédation qui accompagnera ces gestes est elle aussi cruciale. Comment évaluer le degré de souffrance ff d’un malade dans le coma ? Doit-on tenir compte de la souffrance ff des proches ? Doit-on attendre d’avoir des symptômes objectifs ou doit-on être plus actif dans une optique de prévention de symptômes qui pourraient survenir ? La première demande de la famille est le plus souvent : « Docteur, pouvez-vous nous garantir qu’il ou elle ne souff ffre pas ? ». Or, on sait depuis les travaux de Steven Laureys en IRM fonctionnelle (2) que la sensation de douleur est respectée dans les états paucirelationnels et amoindrie, mais non abolie, chez les patients en état végétatif. La quantité, la nature et la dose des sédatifs administrés peuvent être problématiques, liées à la difficulté ffi d’évaluer cliniquement de façon fi fiable le confort du patient. Dès lors, soit on se contente de traiter des symptômes lorsqu’ils apparaissent en appliquant des sédatifs à doses minimales, et on prend le risque de passer à côté d’une souffrance ff méconnue, soit on administre des doses plus importantes, donc moins titrées à un symptôme dans une optique plus préventive. À mon sens, les travaux de Steven Laureys justifi fient cette deuxième option dans l’idée de l’incertitude quant à ce que pourrait percevoir le patient du fait de l’arrêt des traitements en appliquant une sorte de « principe de précaution ». Dans ce cas, on prévient en quelque sorte une souffrance ff qui pourrait se manifester mais

366 Enjeux éthiques en réanimation que l’on ignorerait. Cette option a souvent la préférence des familles qui ne doivent pas cependant la vivre de façon mortifère. C’est aussi une façon de prendre en charge leur souffrance ff qui peut parfois s’exprimer par la peur de la douleur chez leur proche. Cette approche a été rendue explicite par la modification fi du Code de la santé publique (article 37 du Code de déontologie1) dans le cas précis des cérébrolésés, nouveau-nés ou adultes, incapables d’exprimer leur douleur et leur souffrance. ff C’est, à notre sens, une avancée très importante.

Conclusion La fi fin de vie du patient cérébrolésé pose des problèmes éthiques spécifi fiques et redoutables : il s’agit de patients qui seraient morts sans intervention médicale lourde ; cette intervention se fait sans le consentement du patient ; elle implique de multiples équipes, conduisant à une fragmentation de la 1. L’article R 4127-37 est complété par un III ainsi rédigé : « III. – Lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l’article L.1110-5 et des articles L.1111-4 ou L.1111-13, dans les conditions prévues aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance ff du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d’accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l’article R.4127-38. Il veille également à ce que l’entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire. »

responsabilité médicale ; elle est réalisée sans qu’il soit possible de déterminer ses chances de succès ; l’échec thérapeutique signifie fi la survie en état végétatif ou paucirelationnel aux conséquences délétères considérables sur l’entourage du patient ; ce n’est qu’après la phase aiguë, au moment où la plupart des traitements lourds sont arrêtés, que l’on peut réellement déterminer le pronostic du patient ; il existe toujours un doute sur une souffrance possible du patient lors de l’arrêt des traitements menant souvent à une diffi fficulté réelle dans la titration de l’administration des sédatifs et antalgiques ; l’alternative à l’arrêt des traitements n’est pas une mort inéluctable comme c’est, le plus souvent, le cas en réanimation ; enfin, fi ce sont ces patients qui rentrent dans les procédures de prélèvement d’organes dans les pays qui ont autorisé le prélèvement des patients de la classe III de Maastricht, ce qui pose des problèmes évidents de confl flits d’intérêts et de robustesse de la prédiction médicale à la phase aiguë.

Références 1. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie 2. Boly M, Faymonville ME, Schnakers C, et al. (2008) Perception of pain in the minimally conscious state with PET activation: an observational study. Lancet Neurol: 101320 7: 1013-20

Chapitre

Coma post-anoxique

40

A. Cariou, N. Kentish-Barnes

Introduction

C

haque année, environ 30 000 à 50 000 nouveaux cas de morts subites, le plus souvent extra-hospitalières, surviennent en France. Devant l’ampleur du phénomène, des efforts ff importants de santé publique ont été réalisés ces dernières années en matière d’amélioration de la prise en charge de l’arrêt cardiaque, l’exemple le plus visible concernant le déploiement de la défi fibrillation automatisée précoce. Ces progrès concernent également l’éducation du grand public en matière de reconnaissance de l’arrêt cardiaque, d’alerte rapide des secours et de pratique du massage cardiaque externe par les premiers témoins. Les conséquences de ces efforts ff sont, à ce jour, diffi fficiles à quantifi fier ; cependant, même si l’on considère stable l’incidence de la mort subite, une augmentation régulière du nombre de victimes hospitalisées devrait être la conséquence première de la bonne application de ces différentes ff mesures. D’ores et déjà, l’arrêt cardiaque représenterait, dans les pays économiquement développés, la troisième cause d’hospitalisation pour coma après le traumatisme crânien et les intoxications par psychotropes. Cette situation, qui pourrait se développer dans l’avenir, soulève à l’évidence un grand nombre de questions, notamment d’ordre médical, économique et éthique.

généralement entre la 4e et la 24e heure sous la forme d’un tableau stéréotypé dont la forme extrême comporte un état de choc, un syndrome inflammatoire fl systémique et des désordres biologiques sévères. En l’absence de traitement rapide et adapté, cette « maladie post-arrêt cardiaque » (ou post-resuscitation disease) aboutit, en règle générale, à un syndrome de défaillance multiviscérale et au décès rapide ; – un pronostic neurologique sombre : deux tiers environ des patients qui survivent au syndrome de reperfusion précoce présentent par la suite des séquelles neurofonctionnelles évoluant soit vers un décès, soit vers un état végétatif persistant puis permanent. La fréquence et l’intensité de ces complications sont grossièrement proportionnelles aux délais de prise en charge initiale, à l’efficacité ffi des manœuvres de réanimation et au temps écoulé avant la restauration d’une hémodynamique spontanée effi fficace (4). L’arrêt cardiaque réanimé constitue ainsi la situation clinique la plus proche du phénomène d’« ischémie-reperfusion » bien connu grâce aux modèles expérimentaux. C’est, de plus, la seule circonstance qui permet de mesurer avec acuité les conséquences cliniques d’une interruption circulatoire globale, intéressant simultanément l’ensemble des tissus et organes. La physiopathologie de ce syndrome explique les manifestations observées et justifie fi les moyens thérapeutiques, parfois très lourds, qui doivent être mis en œuvre pour parvenir à une évaluation neurologique satisfaisante.

Conséquences de l’arrêt cardiaque Parmi les patients dont l’arrêt cardiaque a été initialement réanimé avec succès, 10 à 30 % sortent de l’hôpital avec peu ou pas de séquelles (1, 2). Chez les patients qui survivent à la phase initiale de leur prise en charge pré-hospitalière, l’évolution est en eff ffet marquée par deux types d’événements : – un syndrome de reperfusion précoce initialement décrit par Negovsky (3) et qui apparaît L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Le cerveau est la cible principale Les lésions neurologiques anoxo-ischémiques entraînent la majorité des décès observés chez les patients initialement réanimés d’un arrêt cardiaque (5). Ces lésions neurologiques peuvent habituellement être décelées à partir du troisième

368 Enjeux éthiques en réanimation jour post-arrêt cardiaque. Ainsi, en l’absence de sédation, l’examen clinique pratiqué entre le 3e et le 7e jour est très performant en termes de pronostic neurologique (6). Au-delà de ce délai, la persistance d’anomalies neurologiques sévères (décrites ci-après) aboutit à un décès plus ou moins rapide selon leur gravité. Dans certains cas, le décès ne survient que tardivement et succède à une longue phase marquée par l’installation et la chronicisation d’un état neurologique déficitaire fi qualifi fié d’état végétatif. Une évaluation précise du pronostic est donc nécessaire afin fi d’identifi fier les patients qui vont réellement bénéficier fi de soins intensifs, et d’éviter de prolonger des traitements inutiles chez ceux qui n’ont aucune chance raisonnable de récupération. A contrario, il est important de considérer qu’en dehors des lésions cérébrales, toutes les autres défaillances d’organes sont susceptibles de récupérer totalement. Le pronostic est donc essentiellement et intimement lié à la profondeur des lésions cérébrales anoxo-ischémiques. À ce jour, aucun médicament n’a malheureusement montré la moindre effi fficacité en matière de neuroprotection post-arrêt cardiaque. Seule l’hypothermie modérée, induite précocement, permet de diminuer les conséquences cérébrales de l’arrêt cardiaque. Ce traitement s’est progressivement généralisé au cours des dernières années, conformément aux recommandations internationales dans le domaine (7). Parce qu’il est systématiquement associé à une sédation médicamenteuse, ainsi parfois qu’à une curarisation temporaire, son emploi peut parfois être la cause d’une difficulté ffi d’évaluation neurologique, notamment pendant les premiers jours.

Comment apprécier l’état neurologique et fonctionnel ? La très grande majorité des patients victimes d’un arrêt cardiaque chez lesquels la réanimation initiale a permis une reprise d’activité circulatoire est comateuse au cours des premières heures, et va nécessiter des soins de réanimation. Pour un grand nombre d’entre eux, il est impossible de prédire qu’un réveil surviendra, et encore plus diffiffi cile de pronostiquer que cet éveil s’accompagnera ou non de séquelles neurologiques. La question se pose alors de fi fixer la limite entre ce qui peut être considéré comme correspondant à des conditions de survie acceptables, que ce soit pour le patient, pour la famille et les proches, mais également pour la société. Cette question demeure bien entendu imparfaitement résolue à ce jour, et les réponses possibles peuvent d’une part diverger entre ces

différentes ff parties, et d’autre part évoluer au cours du temps pour chacune d’entre elles. Compte tenu de l’impact fonctionnel des séquelles des patients victimes d’arrêt cardiaque, l’appréciation des performances cérébrales à distance de l’événement représente un enjeu majeur. À distance de l’événement, il est possible d’employer des échelles complexes permettant de mesurer avec précision l’ampleur des séquelles neurologiques. En revanche, au stade initial du séjour en réanimation, une appréciation plus grossière, mais également plus simple, est le plus souvent utilisée. Les deux échelles les plus communément utilisées pour évaluer l’état neurologique et fonctionnel de ces patients sont l’échelle PittsburghCerebral Performance Categories (CPC) et la Glasgow Outcome Scale (GOS). Même si leurs systèmes de cotation sont inversés, ces deux échelles sont remarquablement similaires dans leur approche (tableaux I et II). Traditionnellement, les patients survivants sont répartis en deux classes, selon que leurs scores atteignent ou pas les deux meilleurs niveaux de chacune de ces échelles (c’est-à-dire un niveau CPC 1-2 et/ou un niveau GOS 4 et 5). Lorsque c’est le cas, leur évolution est alors qualifiée fi de « favorable » ; dans le cas inverse (CPC 3 à 5 et/ou GOS 1 à 3), leur évolution est qualifiée fi de « défavorable ». Très utilisée comme critère de jugement dans les études cliniques, cette classification fi est guidée par une logique qui sépare d’un côté les patients susceptibles de retrouver une vie « normale » ou quasi « normale » et d’un autre côté ceux décédés ou institutionnalisés pour dépendance et défi ficits majeurs. Il faut souligner qu’à distance de l’épisode, une grande partie des CPC 3-GOS 3 et la quasi-totalité des CPC 4-GOS 2 décèdent sans que la moindre amélioration objective ait pu être observée. Dans le même temps, au-delà des premières semaines, très peu de patients CPC 2GOS 4 évoluent ensuite vers une récupération complète (CPC 1-GOS 5). Tableau I – Glasgow Outcome Scale (GOS). Niveau 1 Niveau 2

Niveau 3

Niveau 4 Niveau 5

Décédé État végétatif ; éveillé mais inconscient ; absence d’interaction consciente avec l’environnement ; ne fixe pas et ne suit pas des yeux ; persistance des fonctions végétatives Séquelles sévères ; peut exécuter des ordres simples mais est totalement incapable de vivre seul ; doit être aidé dans tous les actes de la vie courante Séquelles modérées ; capable d’activités de la vie courante, mais travail et vie sociale compromis en raison des séquelles mentales et physiques Bonne récupération ; capable de reprendre ses activités antérieures

Coma post-anoxique 369 Tableau II – Échelle Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC). Niveau 1. Bonne performance cérébrale Niveau 2. Séquelles cérébrales modérées Niveau 3. Séquelles cérébrales sévères Niveau 4. Coma, état végétatif Niveau 5. Décès

Bonne performance cérébrale. Conscient. Alerte, capable de travailler et de mener une vie normale. Peut avoir des difficultés psychologiques ou neurologiques mineures (par exemple, dysphasie mineure, hémiparésie non invalidante, ou anomalie mineure d’un nerf crânien). Déficit cérébral modéré. Conscient. Fonctions cérébrales suffi ffisantes pour travailler à temps partiel en environnement protégé ou indépendant pour les activités de la vie quotidienne (s’habiller, prendre les transports en commun, préparer à manger). Peut avoir une hémiplégie, des convulsions, une ataxie, une dysarthrie, une dysphasie ou encore des séquelles mnésiques ou mentales. Déficit cérébral sévère. Conscient. Dépendant pour les actes de la vie quotidienne en raison de l’atteinte cérébrale (en institution ou à domicile avec aide importante de l’entourage familial). Capacités cognitives limitées. État incluant une large gamme de d’anomalies cérébrales, allant du patient ambulatoire avec séquelles mnésiques sévères ou démence empêchant toute autonomie jusqu’au patient paralysé, ne communiquant qu’avec les yeux (« locked-in syndrome »). Coma. État végétatif. Inconscient. Sans perception de l’environnement. Pas d’activité cognitive. Aucune interaction verbale ou psychologique avec l’entourage. Décédé ou état de mort encéphalique.

Pourquoi stopper les traitements au cours du coma post-anoxique ? Habituellement, il est classique de considérer acceptable une survie s’accompagnant de peu ou pas de séquelles neurologiques, c’est-à-dire correspondant aux deux meilleurs niveaux des classifications fi CPC et/ou GOS. A contrario, l’absence d’évolution vers ces deux meilleurs niveaux est considérée comme défavorable par la plupart des experts, comme en témoigne la dichotomie des critères de jugement des études cliniques portant sur le devenir de ces patients. Les raisons qui soustendent cette délimitation sont cependant sujettes à caution. Concernant la famille et les proches, la prise de conscience que la survie s’accompagnera de séquelles neurologiques lourdes, comportant des conséquences médicales, sociales et économiques importantes, est souvent associée, chronologiquement, au souhait de voir s’engager un processus de réfl flexion sur la poursuite ou l’abandon des traitements. Il est cependant hautement probable que cette perception puisse différer ff en fonction des individus concernés. Les variables susceptibles d’infl fluencer le processus décisionnel sont diffi fficiles à identifi fier et probablement multiples. Deux facteurs sont cependant très importants : d’une part l’importance des séquelles attendues et d’autre part l’existence d’un projet acceptable, qui englobe les aspects médicaux et sociaux. À ce titre, il faut malheureusement souligner la quasi-absence de structures de soins capables d’assumer la prise en charge chronique des patients porteurs de séquelles en aval du séjour en réanimation. Cette carence crée une inadéquation croissante entre le nombre de patients en coma post-anoxique, mais ne nécessitant plus de soins spécifi fiquement réanimatoires, et le nombre de places disponibles dans

des structures d’aval adaptées. La perception par la famille et les proches de l’inexistence d’un projet proposable contribue potentiellement à proposer un abandon des traitements. Il faut donc craindre que cette inadéquation ne constitue parfois une incitation pour les diff fférents acteurs à engager un processus d’arrêt des traitements, susceptible de limiter la durée de la situation d’attente. Comme pour tout autre situation de limitation des traitements, quatre principes fondamentaux doivent être respectés : – le principe de bienveillance des traitements, qui doit prévaloir, mais qui doit également faire envisager que leur arrêt puisse aussi être bénéfique fi ; – le principe de non-malfaisance qui implique que les traitements ne soient pas mis en œuvre de manière inutile, ou chez un patient qui a exprimé son désaccord ; – le principe de justice implique que des moyens similaires puissent être mis en œuvre pour tout patient qui serait dans une situation équivalente ; – le principe d’autonomie qui implique que les différents acteurs de la décision soient informés de façon adéquate, compétents, libres de toute pression morale et en accord avec les souhaits exprimés par le patient. Dans le domaine du coma post-anoxique, plus encore que pour tout autre pathologie, le risque est important, pour les acteurs, d’être infl fluencés par une tendance à sous-estimer le potentiel de récupération de ces patients, engendrant la crainte de séquelles neurologiques inacceptables. Cette situation est génératrice d’un risque accru de « prophétie auto-réalisée », phénomène qui peut aboutir à cesser les traitements de support vital de manière éventuellement inappropriée (par sous-évaluation des capacités de récupération), mais permettant de

370 Enjeux éthiques en réanimation mettre en accord le pronostic estimé défavorable et l’évolution elle-même. À l’inverse de ce raisonnement circulaire, la prolongation d’une situation d’attente dans l’espoir d’une amélioration supplémentaire expose certes à la création de situations chronicisées (états végétatifs), mais demeure conceptuellement la seule possibilité d’observer une amélioration. Ces concepts doivent être correctement pris en considération lors de l’analyse de données descriptives portant sur des cohortes de patients post-anoxiques car ils peuvent, à l’évidence, expliquer un certain nombre de discordances. Ainsi, l’existence de critères mesurables, autorisant une appréciation juste et précise du pronostic neurologique, demeure l’interrogation majeure du clinicien.

Quelles sont les périodes clés du processus ? La prise en charge thérapeutique de ces patients est très lourde, et les traitements peuvent être longs et très coûteux. L’engagement de moyens et l’investissement thérapeutique des équipes soignantes sont souvent majeurs, et aboutissent malheureusement à entretenir, chez les proches, un espoir finalement fi déçu dans environ deux tiers des cas. Schématiquement, il est possible de distinguer trois fenêtres temporelles pendant lesquelles un arrêt des traitements est envisageable chez ce type de patients. La première fenêtre prend place au cours des eff fforts initiaux de réanimation, dans les premières minutes. Il faut en eff ffet se souvenir que la très grande majorité des tentatives se soldera par un échec aboutissant à l’abandon des traitements et au décès sur le terrain même de la réanimation initiale. Si l’on excepte les situations pouvant donner lieu à un prélèvement d’organes chez un donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC), une poursuite irraisonnée des traitements, à ce stade, aboutit en eff ffet à transporter vers les unités de réanimation un grand nombre de patients dont l’espoir de survie est nulle ou trop faible. La seconde fenêtre temporelle, au cours de laquelle une interruption des traitements prend place lors de l’admission à l’hôpital, est, le plus souvent, à l’arrivée en unité de réanimation. À ce stade, une proportion importante de ces patients est en situation très instable, notamment sur les plans circulatoire et métabolique. Chez ces patients, une limitation de l’engagement thérapeutique aboutit en règle à une aggravation et à un décès précoce, avant même qu’une évaluation neurologique satisfaisante n’ait pu être réalisée. Ce type de décisions est habituellement fondé sur une perception négative du pronostic par l’équipe en charge, perception

elle-même fondée sur un ensemble d’éléments pronostiques issus de l’anamnèse et de l’état clinique post-arrêt cardiaque. La troisième opportunité est plus tardive, et se situe au cours des premiers jours et des premières semaines. Elle ne concerne que la petite fraction de patients chez lesquels il a été possible d’obtenir initialement une reprise d’activité circulatoire, qui ont survécu au choc des premières heures et qui ont pu, ensuite, être pris en charge en réanimation. Malheureusement, en dépit du succès initial, une faible proportion de ces patients seulement récupérera une autonomie suffi ffisante et compatible avec une survie prolongée. Les données épidémiologiques françaises sont peu précises sur ce point, mais il est raisonnable de considérer qu’environ un tiers des patients, réanimés avec succès d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier, survivront à la phase hospitalière des soins et quitteront l’hôpital avec peu ou pas de séquelles neurologiques. Chez les autres, l’évolution se fera vers la constitution de séquelles neurologiques définitives, fi aboutissant à un état d’éveil malheureusement associé à un état végétatif persistant (au-delà du premier mois) puis permanent (au-delà du troisième mois) (8). Récemment, l’existence d’un état clinique intermédiaire a été évoquée (9). Très éloigné d’un état de conscience normal et sans capacité relationnelle évoluée, cet état dit « de conscience minimale » correspond à un état clinique paucirelationnel, dénué d’autonomie, mais compatible avec une survie prolongée moyennant une prise en charge médicale et sociale lourde.

Le pronostic peut-il être apprécié sur le terrain ? En cas d’arrêt cardiaque réfractaire, l’amélioration des techniques permet désormais d’envisager de poursuivre la réanimation, dès lors que les circonstances de prise en charge laissent espérer une « neuro-préservation ». Les deux techniques qui permettent de prolonger les efforts ff de réanimation sont, d’une part l’automatisation du massage cardiaque externe à l’aide d’appareils dédiés à cet usage, et d’autre part la mise en place d’une assistance circulatoire mécanique. L’association de ces deux principes permet, dans certains cas, le rétablissement tardif d’une activité cardiaque et circulatoire spontanée, associée à une évolution neurologique favorable. Ces situations sont cependant très rares et, dans la pratique, la prolongation des eff fforts de réanimation correspond plus souvent à un engagement thérapeutique inutile. Une généralisation irraisonnée du processus ci-dessus aboutirait à mettre en jeu une logistique et des moyens excessifs au regard des résultats attendus.

Coma post-anoxique 371 À ce titre, des recommandations ont été récemment émises visant à clarifi fier, en les limitant, les indications de ce type de prise en charge (10). Sur le terrain, il apparaît donc nécessaire dans de nombreux cas de proposer un arrêt des manœuvres de réanimation. La recherche de critères simples a conduit à de nombreux travaux d’évaluation, firment que la réunion de certains critères qui confi permet d’éviter de poursuivre inutilement une réanimation et d’accepter le caractère inéluctable du décès. Les critères habituellement retenus sont l’absence de prise en charge précoce, l’absence de reprise d’activité circulatoire spontanée, l’absence de rythme susceptible de se prêter à une défibrillafi tion. Leur réunion permet l’abandon des efforts ff de réanimation avec un risque quasi nul d’erreur, comme en attestent les travaux cliniques réalisés dans ce domaine (11). Dans certains cas, lorsque le décès est constaté, il est parfois possible de reprendre le massage cardiaque et la ventilation artififi cielle afi fin d’engager un processus de prélèvements d’organes dit « à cœur arrêté » (DDAC) (12).

Le pronostic peut-il être apprécié dès l’admission en réanimation ? Lorsqu’ils sont rendus nécessaires par l’intensité du syndrome post-arrêt cardiaque, des moyens thérapeutiques très lourds sont habituellement mis en œuvre au cours des premières heures. Afin fi d’éviter un engagement de moyens inappropriés, des facteurs pronostiques fiables et appréciables dès l’admission en réanimation pourraient être très utiles. À ce stade très précoce de la prise en charge, les éléments à disposition sont, cependant, peu nombreux, et leur exactitude est parfois sujette à caution. Ces éléments peuvent être regroupés schématiquement en quatre grandes catégories : des caractéristiques intrinsèques du patient (âge et comorbidités), des indices refl flétant la qualité de la prise en charge préhospitalière (délais dits de « no flow fl » et de « low flow fl »), l’étiologie de l’arrêt cardiaque, et enfin, fi certaines caractéristiques cliniques du patient. La plupart des travaux cliniques portant sur l’évolution des patients en post-arrêt cardiaque ne mettent pas en évidence d’infl fluence signifi ficative des caractéristiques intrinsèques (comorbidités) et en particulier de l’âge sur le pronostic hospitalier (13). Il serait certainement déraisonnable de considérer qu’un âge élevé constitue, à lui seul, une raison de ne pas poursuivre les traitements. Les autres facteurs pronostiques et, en particulier, l’existence de comorbidités et les délais de prise en charge et de reprise d’activité circulatoire, possèdent une infl fluence beaucoup plus forte sur le pronostic. Ainsi, le processus décisionnel d’interruption des

traitements chez le sujet âgé doit être similaire à celui employé chez les autres patients. La rapidité et la qualité de la prise en charge préhospitalière ont, de manière logique, une incidence sur le pronostic évolutif ultérieur des patients. De multiples études ont déjà mis en évidence cette notion (13-17) en montrant que le délai jusqu’à la mise en route des manœuvres de réanimation et la durée de la réanimation déterminaient l’évolution immédiate, intermédiaire et globale des arrêts cardiaques. Ces deux délais sont intimement liés, car si certaines études considèrent un « low flow fl » long comme un facteur pronostique d’évolution défavorable plus marqué qu’un « no-flow fl » long, toutes ces études se rejoignent pour confirmer fi que le déterminant le plus puissant pour une reprise d’une activité cardiaque reste un « no flow fl » le plus court possible. En pratique, un « no flow fl » long, qui s’accompagne souvent de l’absence de témoins lors de l’effondrement, ff est le plus souvent associé à un pronostic défavorable. Dans l’étude d’Adrie et al., la proportion de patients avec « no flow fl » supérieur à 5 minutes récupérant un niveau CPC 1 ou 2 atteignait cependant 9 % (contre 38 % lorsque le « no fl flow » était inférieur à 5 minutes) (13). Ainsi, la durée de la réanimation initiale constitue un élément pronostique appréciable, mais ne constitue pas un élément décisionnel définitif. fi De plus, l’exactitude des informations recueillies est souvent sujette à caution dans ce contexte, ce qui limite d’autant leur portée pronostique. Concernant la cause de l’arrêt cardiaque, l’étiologie asphyxique et, à un degré moindre, l’ensemble des étiologies extra-cardiaques, sont des facteurs prédictifs de mauvais pronostic. À l’inverse, la mort subite d’origine cardiaque, survenant sur un organisme correctement oxygéné, est habituellement associée à un meilleur pronostic. L’explication principale réside dans la préservation des réserves énergétiques tissulaires, qui s’accompagne d’un meilleur rendement et d’une plus grande efficacité ffi des manœuvres de circulation artifi ficielle (massage cardiaque externe). À l’opposé, la circulation artififi cielle, même pratiquée précocement, est réputée peu effi fficace en cas d’asphyxie ayant conduit à un arrêt cardiaque, car cette circulation artifi ficielle engendre au mieux un débit circulatoire de sang faiblement oxygéné. Cependant, même si les causes asphyxiques sont incontestablement associées à un pronostic défavorable, il est parfois possible d’observer une récupération neurologique complète. Au cours des toutes premières heures post-arrêt cardiaque, aucun signe clinique ne possède une valeur prédictive acceptable. L’absence de réponse pupillaire à la lumière manque de spécificité fi pour prédire une évolution défavorable lorsqu’elle est recherchée trop tôt après l’arrêt cardiaque. L’analyse des résultats regroupant plusieurs études montre que

372 Enjeux éthiques en réanimation l’absence de réflexe fl photomoteur à l’admission n’est pas suffi ffisamment prédictif car il comporte un taux de faux positifs (correspondant à un devenir favorable malgré une absence de réflexe fl photomoteur à J1) élevé, qui peut atteindre 30 % (6). Au total, les données habituellement disponibles à l’admission en réanimation ne suffi ffisent pas pour prédire de façon formelle le pronostic à titre individuel, mais permettent simplement l’identification fi des patients les plus à risque d’évoluer défavorablement. Sauf exception, la plus grande prudence s’impose lorsqu’il s’agit de limiter l’engagement thérapeutique à ce stade.

Nécessité d’une période d’attente Ainsi, chez un patient qui vient d’être réanimé d’un arrêt cardiaque, il n’est pas encore possible de prédire avec fiabilité fi le devenir neurologique, sauf de pouvoir affi ffirmer d’emblée la mort encéphalique. Il est nécessaire de laisser s’écouler un délai minimum avant de pouvoir considérer comme fiables fi les données enregistrables. Ce délai est variable mais il est habituel d’attendre au moins 72 heures après la cessation de tout phénomène susceptible d’interagir avec l’état neurologique. Ce dernier point est capital, en particulier lorsqu’une sédation et/ou une curarisation ont été initialement

employées, traitements fréquents depuis l’avènement de l’hypothermie thérapeutique. Lorsque l’agression cérébrale est limitée, l’éveil survient au cours de cette période, et son absence doit toujours faire évoquer l’existence de lésions cérébrales. Ces lésions cérébrales donneront lieu à différents ff tableaux cliniques, allant d’un état de conscience minimale (dont l’existence est controversée) à un état végétatif plus ou moins sévère (fig. fi 1). Au cours des premières heures et des premiers jours, la moitié de ces patients présente un syndrome de postarrêt cardiaque qui comporte dans les formes les plus sévères un état de choc associé à des défaillances d’organes multiples. Ce choc post-arrêt cardiaque et les défaillances qui l’accompagnent doivent être traités énergiquement, car cette situation n’est pas synonyme de mauvais pronostic neurologique. Son contrôle est capital afin fi de parvenir à la réalisation d’une évaluation neurologique fiable. fi L’absence d’amélioration de l’état neurologique au cours de la période d’attente est un élément utile en matière de déclenchement du processus décisionnel. Le constat fait conjointement par les soignants et les proches de l’absence de récupération, voire d’une détérioration de l’état neurologique, constitue le plus souvent l’élément déclenchant d’un débat sur l’opportunité de la poursuite des traitements de réanimation. Cette période d’attente permet souvent l’institution d’un dialogue. Enfin, fi il ne faut pas oublier qu’environ 10 %

Niveau d’éveil et de conscience

Conscient Éveillé

Absence de séquelles

Arrêt cardiaque Séquelles sévères

Coma

ECM

ECM permanent

EV persistant

EV permanent

Mort encéphalique

Décès Temps

Fig. 1 – Spectre des troubles de la conscience en post-arrêt cardiaque. Abréviations : ECM = état de conscience minimale ; EV = état végétatif.

Coma post-anoxique 373 des patients qui demeurent comateux après un arrêt cardiaque vont finalement fi évoluer vers une mort encéphalique, décelable et affirmable ffi avec les outils habituels (examen clinique, neuro-électrophysiologie et neuro-imagerie) (18). Un processus de don d’organes peut alors être envisagé, dans les conditions habituelles de ce type de procédure, car les organes prélevés chez ce type de donneurs constituent des greffons ff de qualité comparable à celle des greffons ff obtenus dans d’autres situations de mort encéphalique.

Au-delà de la phase d’attente, quelles données cliniques utiliser ? L’estimation du pronostic doit toujours être basée sur une évaluation clinique rigoureuse, comportant en particulier un examen neurologique détaillé. Toutes les précautions doivent être prises pour s’assurer que cette évaluation clinique ne peut pas être perturbée par des éléments gênants, en particulier par les effets ff rémanents de thérapeutiques psychotropes ou neurotropes susceptibles de masquer l’existence de modifications fi de l’état neurologique. Au-delà de la 72e heure et en l’absence de facteurs confondants, plusieurs paramètres cliniques permettent de prédire le non-éveil : – contrairement à son manque de spécificité fi au cours des premières heures, l’absence de réflexe fl pupillaire au-delà du 3e jour est presque constamment associée à une évolution défavorable (6) ; – la qualité de la réponse motrice lors des stimulations douloureuses constitue un excellent critère d’évaluation. Plusieurs études cliniques prospectives ont montré que, lorsque cette réponse motrice n’était pas meilleure qu’une réponse en extension (voire n’engendrait aucune réaction), l’évolution était également défavorable dans la totalité des cas étudiés. Dans les études publiées, ce type de réponses motrices péjoratives est observé au troisième jour chez environ 35 % des patients non traités par hypothermie (6, 19) ; – le pronostic est invariablement défavorable chez les patients qui demeurent comateux au-delà du 3e jour, et chez lesquels on note une absence de réfl flexe pupillaire ou cornéen, une réponse motrice absente ou en extension ; – d’autres signes cliniques péjoratifs peuvent venir s’ajouter, tel qu’un état de mal épileptique ou myoclonique. En revanche, un épisode isolé de convulsions et/ou de myoclonies ne possède pas la même valeur pronostique. De plus, bien que l’état de mal épileptique ou myoclonique soit associé à un très mauvais pronostic, des cas exceptionnels d’évolution favorable ont été rapportés.

La prudence s’impose lorsqu’une hypothermie a été employée. En effet, ff dans une étude portant sur 37 patients traités par hypothermie, un éveil a été observé à J6 chez 2 des 14 patients qui présentaient une réponse motrice en extension ou une absence de réponse motrice à J3 (20). Ce traitement, désormais couramment employé en post-arrêt cardiaque, complique l’évaluation neurologique précoce car il nécessite le plus souvent l’emploi de médicaments sédatifs et/ou curarisants. Les drogues possédant les durées d’action les plus courtes doivent être préférées chaque fois que cela est possible afin fi de faciliter le processus d’évaluation. Toutes les autres précautions doivent être prises pour s’assurer que cette évaluation est réalisée dans des conditions rigoureuses en termes d’interprétation (traitements concomitants, température, autres défaillances d’organe persistantes).

Quels sont les examens complémentaires utiles ? Outre l’examen clinique, diff fférentes investigations complémentaires peuvent être pratiquées pour faciliter l’évaluation du pronostic. Il s’agit essentiellement des techniques de neuro-électrophysiologie, de neuro-imagerie et du dosage de certains marqueurs biochimiques.

Examens électrophysiologiques Actuellement, les examens électrophysiologiques utilisables sont l’électroencéphalogramme (EEG) et l’enregistrement des potentiels évoqués auditifs (PEA), visuels (PEV) et somesthésiques (PES).

Électroencéphalogramme (EEG) L’EEG pratiqué dans des conditions standardisées est le plus souvent pathologique au cours du coma post-anoxique. Il est possible d’observer un tracé ralenti et dégradé, dont la réactivité est altérée ou absente. Lorsqu’il révèle un tel aspect, la valeur pronostique de l’EEG est faible. Certains aspects sont plus péjoratifs, et sont fréquemment associés à une mauvaise évolution (périodes d’aplatissement du tracé, aspect de « burst suppression », activité critique épileptiforme ou encore complexes périodiques survenant sur un fond d’activité très pauvre), même si leur valeur prédictive n’est pas parfaite (19, 21). En revanche, l’EEG possède une bonne valeur pour prédire une évolution défavorable lorsqu’il permet de révéler un état de mal convulsif infraclinique permanent, ou, encore, lorsqu’il confi firme un état de mort encéphalique.

374 Enjeux éthiques en réanimation En dehors de ces deux aspects, il n’est pas raisonnable d’utiliser les résultats de l’EEG pour prédire le devenir neurologique. L’apparition récente de techniques permettant un enregistrement continu de l’EEG pourrait permettre d’obtenir des données supplémentaires. Cependant, l’évaluation clinique de systèmes continus est encore insuffisante. ffi

Enregistrement des potentiels évoqués auditifs (PEA) L’enregistrement des PEA et des PEV au niveau du tronc cérébral n’est pas suffisamment ffi contributif pour prédire le pronostic. Leur présence ne permet pas de prédire une évolution positive, et leur absence ne permet pas de prédire une évolution défavorable.

un œdème cérébral ou d’autres lésions, mais sa valeur pronostique est faible, sauf lorsqu’il révèle ou confi firme des lésions d’une autre nature (traumatiques, vasculaires, tumorales…). Sa réalisation est rarement utile pour affi ffirmer le pronostic. Il existe des arguments expérimentaux et des résultats cliniques préliminaires très intéressants concernant l’emploi de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en matière d’appréciation des facultés d’éveil après une agression cérébrale (22). Une atteinte des noyaux gris centraux et du striatum en FLAIR, un ruban cortical en diffusion ff sont des éléments de mauvais pronostic. Cependant, les données disponibles à ce jour sont trop peu nombreuses pour recommander l’emploi de ces techniques en dehors du champ de la recherche clinique.

Enregistrement des PES Les données publiées montrent que, chez le patient en coma post-anoxique, l’enregistrement des PES constitue l’examen le plus utile pour prédire une évolution défavorable. L’absence complète et bilatérale de la composante corticale des PES (réponse N20), au cours des trois premiers jours, permet de prédire avec une excellente précision l’absence d’évolution neurologique favorable (21). En revanche, la présence de cette réponse N20 n’est pas contributive pour l’établissement du pronostic ; leur présence ne permet pas de prédire que l’évolution sera favorable. Ils peuvent être détectés et avoir un aspect normal chez certains patients dont l’évolution sera fi finalement défavorable.

Examens biochimiques L’anoxo-ischémie cérébrale entraîne un relargage plasmatique de diff fférents marqueurs biochimiques provenant du tissu cérébral lésé. Le pic de concentration atteint est souvent positivement corrélé avec l’importance des lésions cérébrales. Parmi ces biomarqueurs de la lésion cérébrale, un pic plasmatique important de neuron-specific fi enolase (NSE) et/ou de protéine S-100 permet de prédire une évolution neurologique défavorable avec une très bonne spécificité fi mais au prix d’une mauvaise sensibilité (21). La recherche d’un biomarqueur de la lésion cérébrale plus précis et plus facilement utilisable constitue, à l’évidence, un challenge particulièrement intéressant. À ce jour, il n’est pas conseillé de fonder une décision d’interruption ou de poursuite des traitements sur les dosages des biomarqueurs disponibles.

Neuro-imagerie Le scanner cérébral est de peu d’utilité au cours du coma post-anoxique. Il peut être normal, révéler

Quels sont les outils d’aide à la prédiction de l’éveil ? Si le non-éveil est relativement aisé à pronostiquer, notamment en cas d’abolition bilatérale des N20, l’éveil est beaucoup plus diffi fficile à prédire au cours du coma post-anoxique. Les potentiels évoqués cognitifs (PEC) sont des réponses de latence longue (70-500 millisecondes après le stimulus) générée par les réseaux cortico-sous-corticaux et intracorticaux et constituent un élément d’appréciation de la fonction corticale. Encore réservé à des unités spécialisées, leur enregistrement n’est pas encore généralisé mais peut être réalisé au lit du malade. La recherche d’une « mismatch negativity », lors de l’enregistrement des potentiels évoqués cognitifs, pourrait constituer une avancée intéressante (23). Son absence permet de prédire une mauvaise évolution avec une très haute spécificité. fi Leur présence semble pouvoir prédire l’éveil ultérieur, mais les données cliniques disponibles sont, à ce jour, trop peu nombreuses pour recommander leur emploi systématique.

Comment conduire l’arrêt des thérapeutiques ? La question se pose lorsque, au-delà de la période d’attente, l’ensemble des éléments sont cohérents et ne laissent pas espérer une autre issue qu’une évolution inéluctable vers un état végétatif, qui sera qualifié fi de persistant au terme du premier mois, puis de permanent au-delà du troisième mois. Ce constat, lorsqu’il est partagé par l’équipe et les proches, conduit le plus souvent à entamer une démarche de limitation et/ou d’arrêt des thérapeutiques (LATA) visant à laisser survenir un processus de décès inéluctablement engagé. Les

Coma post-anoxique 375 LATA concernent tous les traitements dits « de réanimation » (ventilation mécanique, épuration extra-rénale, vasopresseurs). Lorsque la démarche est débutée tôt, chez un patient encore dépendant de ces traitements, leur retrait (ou leur nonutilisation) aboutit, en règle générale, à laisser survenir le décès. Dans la plupart des cas, en dépit de la très grande douleur morale qui s’associe à ce contexte, les proches et l’équipe parviennent à s’accorder sur le principe d’une LATA, et négocient ensemble les modalités pratiques de sa mise en œuvre. Dans ces situations, qui sont de loin les plus fréquentes, l’intervention de médiateurs extérieurs n’est pas requise. Les diffi fficultés ne surviennent que lorsqu’un désaccord ou un conflit fl s’installe entre l’équipe en charge et les proches, voire parfois entre les proches eux-mêmes. La qualité du processus de fin de vie étant très dépendante de la qualité de la relation entre l’équipe et les proches du patient, l’information fournie doit être claire et complète dès l’admission, notamment sur le plan du pronostic neurologique. Ces informations doivent comporter le fait que le patient peut survivre avec des séquelles neurologiques lourdes, voire dans un état végétatif, et qu’il nécessitera alors des soins lourds, constants et rapprochés, rarement réalisables à domicile. Dans la mesure où la très grande majorité de ces patients en coma post-anoxique sont encore sous ventilation mécanique lorsque le processus s’engage, la poursuite ou l’arrêt du support ventilatoire constitue le plus souvent la pierre angulaire de la réfl flexion. Lorsque toutes les conditions sont réunies, la solution la plus raisonnable consiste souvent à proposer une extubation et un arrêt définitif fi de la ventilation assistée, en ayant soin d’entourer cette phase par tous les soins de confort nécessaires. Dans ces conditions, le décès survient dans des délais variables, qui peuvent aller de quelques minutes à quelques jours. Le plus souvent, ce décès survient en quelques heures. Des cas exceptionnels de survie prolongée ont cependant été rapportés, chez des patients qui ont alors pu quitter l’unité de réanimation vers un autre service d’hospitalisation. La décision de cesser les traitements de support vital et les modalités de ce retrait doivent être des décisions assumées par l’équipe. Les proches ou d’autres personnes peuvent être invités à participer aux discussions, mais tout au long de ces discussions, il doit rester clair que la décision ultime sera prise par l’équipe et ne sera pas de la responsabilité des proches. Les modalités de l’arrêt des traitements supportifs (extubation, arrêt de la ventilation mécanique ou de l’hémodialyse, etc.) doivent être clairement expliquées aux proches. Ces modalités doivent être explicitement indiquées dans le dossier de soins et dans le dossier

médical du patient. Après l’arrêt des traitements supportifs, tout doit être fait pour que des soins palliatifs appropriés soient fournis (antalgiques, anxiolytiques, oxygène, etc.). Comme prévu dans les textes législatifs, les proches doivent être autorisés à rester avec le patient sans aucune limitation de durée ou d’horaire (24).

Conclusion L’évaluation du pronostic nécessite une phase d’attente, pendant laquelle tous les efforts ff doivent être faits pour parvenir à une évaluation neurologique satisfaisante. Les données cliniques et leur évolution au cours des premiers jours sont en effet ff les éléments les plus importants de l’appréciation du pronostic neurologique. L’absence de réponse pupillaire à la lumière, une réponse motrice aux stimulations absente ou en extension, la présence d’un état de mal myoclonique ou convulsif, et l’absence bilatérale des composants N20 des potentiels évoqués somesthésiques permettent, en les associant, de prédire une évolution défavorable avec une excellente précision. En revanche, prédire une évolution favorable demeure beaucoup plus hasardeux. Des investigations complémentaires neurophysiologiques (potentiels évoqués cognitifs) et radiologiques (IRM multimodale) pourraient, dans un avenir proche, améliorer nos capacités à prédire une évolution favorable en autorisant une évaluation fonctionnelle de certaines zones cérébrales. Cependant, ces investigations souffrent ff encore à ce jour de leur manque d’évaluation. L’essor récent de l’hypothermie thérapeutique est un élément à prendre en considération, car sa pratique peut conduire à allonger la phase d’observation. L’évaluation du pronostic et l’interruption des traitements de réanimation constituent une pratique très répandue dans les unités de réanimation. Paradoxalement, les données scientifi fiques analysant la qualité de ce processus décisionnel sont peu nombreuses et de qualité souvent médiocre. Il est recommandé de faire intervenir la famille et les proches dans toutes les discussions pouvant aboutir à une décision de poursuite ou d’interruption des traitements. Cette implication de la famille et des proches demeure peu évaluée dans cette situation.

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Chapitre

Limitations et arrêts de traitements à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux graves

41

S. Crozier

Introduction

L

es accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent un véritable enjeu de santé publique. Avec 130 000 nouveaux cas par an en France, ils sont en effet ff la première cause de handicap acquis chez l’adulte, la deuxième cause de démence et la troisième cause de mortalité (1). Ils sont le plus souvent la conséquence d’une occlusion artérielle (80 % sont des infarctus cérébraux) ; les hémorragies cérébrales représentant 15 % des AVC et les hémorragies méningées 5 %. La prise en charge de ces dernières, très spécifique fi (habituellement en milieu neurochirurgical), est en général traitée à part dans les ouvrages médicaux et fait l’objet d’une littérature spécifique. fi Le terme d’AVC est donc le plus souvent réservé aux infarctus cérébraux (IC) et aux hémorragies cérébrales (HC), dont il sera question dans ce chapitre. Le pronostic des AVC est très variable et principalement lié à la sévérité du déficit fi neurologique initial (lui-même dépendant de la taille et de la localisation de l’accident), à l’âge et à l’existence de comorbidités lourdes associées. Le terme d’« AVC grave » n’est pas clairement défini fi mais il est le plus souvent utilisé quand l’évolution est supposée très défavorable (handicap sévère ou mort). Ces situations conduisent parfois à discuter de limitations et/ou d’arrêt de traitements (LAT) quand la survie peut ne pas être souhaitée ou souhaitable. Ces décisions peuvent être précoces (abstention ou arrêt de réanimation) ou plus tardives (arrêt de certains traitements et/ou de la nutrition et de l’hydratation artificielles) fi selon l’évolution du patient. Bien que probablement fréquentes du fait de la prévalence et de la gravité des AVC, elles restent actuellement très peu discutées dans la littérature. Ces décisions de LAT sont complexes car elles s’appuient sur une prédiction du handicap et de la qualité de vie par essence incertaine. Cette situation d’incertitude irréductible suscite de nombreuses questions éthiques : peut-on et comment définir fi L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

un handicap inacceptable ou une « vie pire que la mort » ? Quels sont les enjeux éthiques individuels et collectifs de telles questions ?

Gravité et pronostic des AVC Déterminer le pronostic des AVC est une étape indispensable à toute décision médicale de LAT. Il dépend principalement de la gravité neurologique initiale, de l’âge et du volume de la lésion cérébrale. D’une façon générale, les hémorragies cérébrales ont une évolution plus défavorable que les infarctus cérébraux (IC) : leur mortalité à 1 mois est de 27,5 % versus 11,5 % pour les IC, et moins de 30 % des patients sont indépendants à 1 an versus 50 % (1). La plupart des décès survenant au cours des premiers jours sont la conséquence de l’atteinte neurologique ou de complications neurologiques dont l’œdème cérébral et l’augmentation de la pression intracrânienne. Les décès ultérieurs sont essentiellement dus à des complications générales (infections, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, etc.).

Principaux facteurs de gravité L’objectif principal de la prise en charge initiale des AVC est de réduire le handicap et la mortalité en contrôlant un certain nombre de facteurs aggravants qui sont pour les IC : la baisse de la perfusion cérébrale via une chute de la pression artérielle, l’hyperglycémie, l’hyperthermie, et l’hypoxie. En effet, ff plusieurs études ont montré une relation entre l’hyperglycémie à l’admission et la mortalité à court et moyen terme, et la sévérité du handicap séquellaire (2). De même, une élévation de la température de 1 °C à l’admission augment de 30 % le risque relatif de décès (3). L’aggravation des patients, victimes d’une HC les premiers jours,

378 Enjeux éthiques en réanimation est principalement liée à l’augmentation de volume de l’hématome, lui-même dépendant de la pression artérielle (4). Les complications générales, notamment infectieuses et thromboemboliques sont également des facteurs aggravants, à la fois pour les IC et pour les HC. Les deux principaux facteurs pronostiques des AVC sont l’âge et le score NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale Score) (annexe I). Ce score, compris entre 0 (aucun déficit) fi et 42 (score maximal) est en eff ffet un facteur prédictif très important du handicap et du décès à 3 mois. Ainsi un score entre 16 et 20 correspond à un accident très sévère (5) : trois quarts environ des patients avec un score NIHSS > 17 sont morts ou grabataires à 3 mois (un score de Rankin entre 4 et 6) (annexe II), alors que pour un score NIHSS < 17 ils ne sont plus qu’un tiers. Ce score actuellement très utilisé à la phase aiguë des AVC dans les Unités neuro-vasculaires (UNV), reste peu ou pas connu des services de réanimation. Son intérêt dans la prise en charge des AVC graves pourrait cependant s’avérer utile pour l’évaluation pronostique en réanimation ou aux urgences.

« L’AVC grave » reste une entité difficile ffi à défifinir L’« AVC grave » ou sévère n’est pas une entité précise. La sévérité peut dépendre, de l’étendue de l’accident vasculaire, de l’importance des pathologies associées, de la présence de troubles de conscience ou de complications médicales secondaires. Pour le Stroke Unit Trialists’ Collaboration, un AVC est retenu comme sévère si le patient a des troubles de conscience ou n’a pas d’équilibre assis la première semaine ou si l’indice de Barthel (annexe I) est inférieur ou égal à 20 (6). L’AVC sévère est également associé, dans la littérature, aux AVC nécessitant une ventilation mécanique (VM). Leur pronostic est en effet ff souvent très sombre : environ 60 % de décès à 1 mois, 70 % à 1 an, et un taux important, mais variable, de patients avec un handicap très sévère (25 à 100 %) à 1 an (7). Ces estimations issues d’études pour la majorité rétrospectives et inhomogènes du fait d’indications variées de la VM et d’outils diff fférents de mesure du pronostic fonctionnel, entretiennent une controverse importante sur le bénéfice fi d’une réanimation pour les AVC graves (8-10). En effet, ff la VM serait discutée dans 20 à 30 % des AVC mais ne serait entreprise que dans 5 à 8 % des cas (11). Cette différence ff entre la discussion initiale d’une réanimation et la décision finale de VM suggère un certain pessimisme dans la prise en charge des AVC graves qui amène à limiter l’engagement thérapeutique. Ces décisions s’appuient sur des facteurs pronostiques, principalement issus d’études réalisées en réanimation.

Dans une revue de littérature les principaux facteurs de mortalité identifiés fi sont pour les IC ; les IC sylviens malins, les IC cérébelleux avec troubles de la vigilance et/ou hydrocéphalie et les IC par occlusion du tronc basilaire avec coma et pour les HC : un score de Glasgow inférieur à 8, un âge supérieur à 80 ans, la localisation pontique ou mésencéphalique et l’absence de réflexe fl cornéen, et l’hydrocéphalie dans les HC cérébelleuses (12). La principale limite de cette revue est de n’avoir évalué que le pronostic vital et non pas fonctionnel. Les auteurs concluent ainsi que ces éléments sont insuffi ffisants pour décider de la futilité d’un traitement et que les décisions de LAT nécessitent une certaine prudence. Dans une autre revue portant sur le pronostic des AVC sous ventilation mécanique, les facteurs associés à une augmentation de la mortalité étaient les suivants : l’engagement cérébral, l’hémorragie pontique avec hyperthermie, l’occlusion du tronc basilaire avec coma et apnée, la persistance d’un coma et l’absence de réflexe fl pupillaire ou cornéen à J2 ou J3 (7). Par ailleurs, les facteurs associés à une plus lourde morbidité étaient : les IC sylviens étendus, les AVC pontiques responsables de « locked-in syndrom », la présence de comorbidités (comme une cardiomyopathie ou une démence), d’une fièvre, et d’une déviation de la ligne médiane au scanner cérébral. Enfin, fi d’autres facteurs étaient plutôt associés à un meilleur pronostic, comme une intubation pour crises d’épilepsie ou pour détresse respiratoire plutôt que neurologique, le jeune âge, la présence d’un conjoint, une récupération initiale rapide et une température basse. Une synthèse de toutes ces études est difficile ffi car les critères de jugement sont différents, ff le mauvais pronostic pouvant être défini fi par la mort ou par des critères combinés avec un handicap de sévérité variable. Ainsi, si certains critères de gravité permettent une estimation du pronostic vital avec plus ou moins de fiabilité, la prédiction du handicap, et plus encore celle de la qualité de vie, reste particulièrement diffi fficile à la phase aiguë des AVC graves. Une autre forme de gravité, rarement explicite mais pouvant intervenir dans les décisions de limitations thérapeutiques, est celle liée à l’âge et/ ou des comorbidités associées et/ou d’une situation psycho-sociale précaire.

Limitations thérapeutiques à la phase aiguë des AVC graves Le pronostic parfois très sombre des AVC graves amène à discuter l’absence d’initiation, la

Limitations et arrêts de traitements à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux graves 379 limitation ou l’arrêt de certains traitements, considérés comme « futiles ». Le concept de futilité ou « futility » anglo-saxon, est ainsi évoqué lorsque la synthèse des éléments anamnestiques, cliniques et paracliniques ne permet pas d’espérer fi « global » pour le patient (13). Dans la de bénéfice littérature, les décisions de « non-réanimation » ou « do-not-resuscitate orders » (DNR orders) prises à la phase aiguë des AVC sont le plus souvent abordées séparément des décisions de LAT (principalement les extubations en réanimation), même si les critères sur lesquels reposent ces décisions sont probablement les mêmes.

Décisions de « non-réanimation » à la phase aiguë des AVC Les consignes de « DNR orders » concernent principalement l’absence de réanimation en cas de défaillance cardiorespiratoire et sont le plus souvent l’expression de la volonté du patient ou le fruit d’une décision partagée. Elles sont prises dans les situations où la mise en route d’une technique invasive apparaît disproportionnée au regard d’un pronostic vital ou fonctionnel particulièrement sévère. Ces décisions ne sont pas rares. Selon les études, on retrouve en effet ff 12 à 34 % de « DNR orders » parmi les patients admis pour un AVC aux urgences (14-16). Il est intéressant de noter que 53 % de ces décisions sont prises dans les 24 premières heures, suggérant une évaluation pronostique très précoce et une absence d’admission en réanimation (14). Les facteurs associés aux « DNR orders » sont principalement la gravité neurologique, en particulier le coma initial, mais aussi l’âge, les comorbidités associées graves et l’autonomie antérieure (17). Par ailleurs, une étude multicentrique a montré que la mortalité des patients victimes d’une hémorragie cérébrale (HC) était principalement liée aux pratiques et aux habitudes médicales de certains hôpitaux, comme la fréquence des « DNR orders », fréquence inversement proportionnelle à celle des gestes « invasifs » comme l’hémi-craniectomie ou la dérivation ventriculaire (15). Dans une autre étude, la mortalité à 1 mois des patients victimes d’une HC était multipliée par 2 en cas de « DNR », indépendamment des facteurs classiquement associés à la mortalité en cas d’HC (16). Ainsi, la plupart des études évaluant les facteurs pronostiques des HC sont biaisées par l’existence fréquente de ces « DNR orders », facteur confondant extrêmement difficile ffi à contrôler (18, 19). Le pronostic très sombre des HC (notamment la mortalité élevée) est donc à la fois la cause et la conséquence de décisions de nonréanimation.

Décisions de limitation et arrêt des thérapeutiques (LAT) à la phase aiguë des AVC graves Dans la littérature, les données sur les LAT des AVC graves sont rares et concernent principalement les patients en réanimation (7). Des « extubations terminales » seraient pratiquées chez 5 à 10 % des AVC ischémiques ventilés et 25 à 30 % des hémorragies cérébrales, conduisant à 40 000 à 60 000 morts par AVC aigus par an aux États-Unis (7). Il semblerait qu’aux États-Unis ces décisions résultent le plus souvent d’une « prise de décision partagée », c’est-à-dire basée sur l’évaluation pronostique, les bénéfices fi et risques des traitements en cours, et sur les préférences du patient (7). La fréquence et les facteurs associés à ces décisions de LAT, ou d’extubation « terminale » à la phase aiguë des AVC graves, restent inconnus à ce jour. Il existe en revanche quelques données concernant l’ensemble de patients admis en neuroréanimation aux États-Unis. Ainsi, une étude a montré qu’une décision d’arrêt de VM fut prise chez 13 % des patients admis en neuroréanimation. Les facteurs associés à ce retrait étaient la gravité neurologique, l’âge et un score APACHE II plus élevé. Par ailleurs, l’arrêt de VM était moins fréquent chez les AfroAméricains et chez les patients ayant bénéficié fi d’une chirurgie. Enfin, fi il est à noter que le statut marital, l’autonomie antérieure, l’origine « clinique » du patient (service de neurologie ou de neurochirurgie), le statut privé ou public de l’assistant et le type d’assurance médicale maladie n’étaient pas associés aux décisions de retrait de la VM (20). Une autre étude rétrospective concernant les extubations « terminales » et s’intéressant plus spécififi quement aux conditions de la fi fin de vie et au vécu des proches a montré que 43 % des décès en neuroréanimation (en excluant les patients en mort cérébrale) survenaient après une extubation « terminale », et a confirmé fi que ces décisions étaient plus fréquentes chez les blancs et les hispaniques que chez les Afro-Américains (21). Les LAT peuvent aussi se discuter indépendamment des situations de réanimation, dans un contexte d’AVC sévère chez un patient ayant de lourdes comorbidités associées. Ces situations non documentées dans la littérature sont probablement fréquentes, en particulier chez les sujets âgés et posent des questions difficiles ffi de proportionnalité des soins, notamment celle de la mise en route ou de l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation artificielles. fi La prise en charge dans ce contexte est complexe et nécessite une approche palliative encore peu développée.

Prise en charge palliative des AVC graves Bien que les AVC soient à l’origine d’une lourde morbi-mortalité, nécessitant une prise en charge

380 Enjeux éthiques en réanimation globale de la personne et la prise en compte de la souff ffrance physique, psychologique, sociale et spirituelle (défi finissant les soins palliatifs), la démarche palliative reste à l’heure actuelle, peu ou pas évaluée en neurologie vasculaire. Une revue récente de la littérature, publiée par des médecins d’unités de soins palliatifs (USP), souligne l’accès diffi fficile et inégal en Grande-Bretagne aux USP pour les patients victimes d’AVC graves, alors même qu’apparaissent, d’une part, l’importance d’une prise en charge centrée sur le patient et, d’autre part, la reconnaissance de la démarche palliative comme une composante essentielle de la prise en charge du patient, qu’il soit en fin fi de vie ou non. Dans cette revue, la proportion de patients victimes d’un AVC hospitalisés dans des unités de soins palliatifs variait de 5 à 10 % selon les études. Mais les besoins réels ne sont pas connus car non étudiés, notamment les besoins spécifiques fi pour les patients qui meurent dans la phase aiguë (le premier mois) et pour ceux qui meurent plus tardivement. Les auteurs concluent à la nécessité de recherche dans ce domaine afi fin d’optimiser la prise en charge de ces patients (22).

Enjeux éthiques des décisions des LAT à la phase aiguë des AVC « graves » Peut-on décider du « handicap inacceptable » ? Si les critères sur lesquels reposent les décisions de LAT à la phase aiguë des AVC graves sont aujourd’hui peu ou pas connus, il semble que l’argument, plus ou moins explicitement retrouvé dans la littérature pour décider d’une LAT ou d’une « non-réanimation », est celui de la « futilité », c’està-dire de l’absence de bénéfice fi à attendre de certains traitements au regard d’un pronostic neurologique jugé « catastrophique » ou sans espoir (12). Derrière cette notion de pronostic catastrophique se profile fi souvent celle d’un handicap qui pourrait être inacceptable ou d’une « vie qui ne vaudrait pas la peine d’être vécue » et qui pose deux questions essentielles : d’une part celle de la définition fi même du handicap « inacceptable » et des moyens utilisés pour l’évaluation pronostique (dont nous avons évoqué les limites), et d’autre part celle de savoir pour qui ce handicap est inacceptable. La prédiction du handicap et plus encore celle de la qualité de vie, reste difficile ffi à établir, en particulier du fait de l’incertitude du pronostic neurologique, mais aussi de notre représentation du handicap. Par ailleurs, la définition fi même du caractère « inacceptable » pose d’importantes questions éthiques :

Comment décider, au-delà de l’incertitude pronostique, si la qualité de vie prédite pourrait être compatible avec les valeurs et les souhaits éventuels du patient ? Et à quels critères (normes) se référer pour le définir fi ? Existe-t-il des vies qui ne valent pas « la peine d’être vécues » ? Quelles sont les conséquences de tels choix au niveau sociétal ?

Incertitude du pronostic neurologique et de la qualité de vie future L’évaluation du pronostic nécessite avant tout des connaissances théoriques mais aussi pratiques, c’est-à-dire basées sur l’expérience, qui guideront les investigations complémentaires. Ces deux types de savoirs, théorique et pratique, sont indispensables et se complètent. Comme le dit le philosophe allemand Hans Georg Gadamer : « Le savoir général que l’homme acquiert par l’expérience, et qui intervient de façon déterminante dans les décisions pratiques, est absolument inséparable des connaissances transmises par un savoir spécialisé. Plus encore, savoir dans la mesure du possible, est un devoir absolu au sens éthique du terme, et aujourd’hui cela signifi fie être informé par la “science” ». (23) Ainsi, outre la nécessité de se tenir informé des progrès scientifi fiques et techniques, l’expérience du médecin garde une place dans ces décisions médicales complexes et, par définition, fi toutes uniques. Le suivi des patients par exemple apporte des notions à la fois sur les possibilités d’adaptation mais aussi sur les diffi fficultés rencontrées dans le vécu de handicaps sévères. Ces connaissances pourront utilement éclairer d’éventuelles discussions sur la prédiction de qualité de vie, dans lesquelles les croyances, représentations et projections sont nombreuses. Si nous disposons aujourd’hui d’un certain nombre de critères de gravité cliniques et radiologiques particulièrement utiles, la prédiction du handicap neurologique reste encore difficile ffi à préciser principalement du fait du manque de fiabilité fi et de reproductibilité de ces critères (13). Néanmoins, l’amélioration des connaissances pronostiques ne permettra pas de déterminer avec certitude un pronostic individuel qui reste par essence incertain. En effet, ff si l’incertitude est populationnelle pour les scores pronostiques, elle est radicale et irréductible pour le patient. De plus, à cette incertitude du handicap « séquellaire » s’ajoute celle, encore plus grande, de la qualité de vie future. En effet, ff le lien entre handicap et qualité de vie est complexe : d’une part à handicap « égal », la qualité de vie peut être très diff fférente selon les patients, et d’autre part la qualité de vie perçue (ou imaginée) par des observateurs extérieurs d’un handicap sévère est le plus souvent bien moins bonne que celle que le

Limitations et arrêts de traitements à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux graves 381 patient rapporte. Cette diff fférence entre handicap perçu et handicap vécu, ou « Disability paradox » est utile à connaître quand il s’agit d’imaginer la qualité de vie future du patient (24). Elle souligne à la fois les capacités d’adaptation des patients à des handicaps même très sévères, mais aussi les diffi fficultés pour des personnes extérieures de se représenter la qualité de vie d’autrui. Ces représentations dépendent en particulier de l’âge, de la religion, de l’expérience, de l’éventuel surmenage et de la personnalité pessimiste ou optimiste du médecin (7). Il existe ainsi, même chez des médecins bien informés des progrès de la science, des croyances et projections qui peuvent déterminer les décisions médicales et qui méritent d’être discutées. En eff ffet, la prédiction régulière de décès dans certaines situations amène à ne pas entreprendre de réanimation (traitement jugé futile), ce qui conduit au décès du patient confirmant fi ainsi la croyance initiale. Ces prophéties autoréalisatrices, bien démontrées en réanimation (25), sont également avérées en cas d’HC (16, 18, 19), et amènent à une certaine prudence car elles peuvent être à l’origine de décès injustifiés. fi Cette précaution évoquée ne doit pas non plus conduire à de l’acharnement thérapeutique et de préserver la dignité du patient jusqu’à sa mort (18). La prise en compte de ces croyances, représentations et biais permet de garantir une certaine éthique des décisions médicales. Il propose ainsi une approche de « décision partagée » pour ces discussions de LAT, qui prend en compte de ces différents biais et sur la fixation fi d’objectifs simples dans le cadre d’un projet de soins établi avec les proches (7). La collégialité des discussions de LAT, qu’elle soit au sein de l’équipe avec les soignants et/ou avec d’autres équipes, peut être un moyen d’éviter certaines prophéties autoréalisatrices. De plus, la procédure collégiale est maintenant une obligation légale (loi du 22 avril 2005), lorsque le patient n’est pas en capacité de décider pour lui-même (26). Ce dispositif législatif permet ainsi de susciter une discussion autour des diffi fficultés liées à l’incertitude pronostique et aux croyances qui en découlent, et d’éviter des décisions qui pourraient être arbitraires et dangereuses.

Représentation et prise en charge du handicap dans la société La représentation du handicap dans la société et les moyens mis en œuvre pour la prise en charge et la réinsertion des personnes handicapées jouent probablement un rôle dans les discussions de LAT, où la qualité de vie future et le caractère

« supportable » du handicap sont interrogés. Or, les résultats d’enquêtes réalisées auprès de la population américaine ont montré que 50 % des personnes interrogées considéraient les conséquences d’un AVC grave comme « pires que la mort », et dans une autre étude que 77 % des personnes refuseraient une ventilation mécanique, 67 % une sonde nasogastrique, 63 % une dialyse, 65 % une réanimation cardiorespiratoire, 41 % une ventilation courte et 28 % des antibiotiques en cas d’AVC sévère (7). Cette représentation très négative de l’AVC grave est complexe à analyser mais l’insuffisance des moyens pour la prise en charge des fi patients lourdement handicapés et le coût de cette prise en charge, en particulier aux États-Unis (où il est principalement à la charge des familles) sont probablement des éléments explicatifs importants. Ainsi, la crainte d’être un « poids » pour ses proches peut expliquer la rédaction de directives anticipées pour éviter toute mise en œuvre de réanimation qui pourrait conduire à la survie avec un handicap très lourd. Si en France ce problème financier fi est moins évident, le manque de structures d’accueil spécialisées, le développement encore insuffisant ffi de la domotique, et les diffi fficultés majeures d’organisation du retour à domicile, peuvent constituer des freins à la mise en œuvre et/ou à la poursuite de certains traitements. Ce pessimisme dans la prise en charge des AVC graves amène souvent à considérer la réanimation et la ventilation mécanique avec fatalisme chez ces patients (9). De plus, la rareté des places en réanimation conduit à faire des choix qui sont complexes et ne sont sans doute pas de la seule responsabilité du médecin. En effet, ff ces choix reposent non seulement sur le bénéfice fi individuel pour le patient, mais aussi sur des critères d’utilité collective avec des enjeux économiques qui concernent la société tout entière.

Peut-on défifinir un handicap inacceptable ? Si prédire le handicap repose sur des critères plutôt objectifs, cliniques et radiologiques, définir fi le caractère « inacceptable » du handicap nécessite au contraire de se référer à des valeurs subjectives. L’enjeu est essentiel car de cette définition fi suivront des décisions qui conditionneront l’avenir du patient et de ses proches. La recherche des valeurs, souhaits ou éventuelles directives anticipées du patient est indispensable pour respecter au mieux sa volonté. Si cette démarche est souvent diffi fficile et peu contributive, elle doit être systématique, notamment quand le patient est dans la capacité de donner son avis (en particulier dans les situations de « Locked-in syndrom »). Trop souvent ces patients, dits « non communicants » sont considérés comme « incompétents »

382 Enjeux éthiques en réanimation pour exprimer d’éventuels souhaits alors qu’ils en sont tout à fait capables avec l’utilisation d’un code de communication. Dans ces situations, la qualité, le contenu et la forme de l’information donnée au patient et/ou aux proches sont essentiels. Adaptée, claire et loyale, elle doit comprendre aussi bien les données pronostiques mais aussi, comme le souligne bien Holloway (7), les possibilités d’adaptation et les projets de soins envisageables. Il s’agit donc d’une démarche au cas par cas, toujours centrée sur la situation et les valeurs particulières du patient car, comme nous l’avons vu plus haut, à handicap « égal » la qualité de vie peut être très différente ff selon les personnes (24). Néanmoins, s’il apparaît le plus souvent évident que l’argument avancé pour une LAT est celui d’un handicap qui pourrait être inacceptable pour le patient, il est probable qu’en réalité l’avis des proches ou celui des médecins et des équipes détermine aussi la qualification fi « d’inacceptable ». Ainsi, les critères psychosociaux comme la présence d’un entourage ou la situation sociale, et les contraintes institutionnelles (rareté et coût des places en réanimation ou en soins de suite) interviennent dans ces décisions complexes de LAT. Enfi fin, l’utilisation de ce terme de « handicap inacceptable » comporte un risque normatif : peut-on en eff ffet déterminer ce que pourrait être « une vie qui ne vaut pas la peine d’être vécue » ? Vouloir établir une hiérarchie parmi les vies humaines conduit à ne plus en respecter la dignité même, comme le souligne le philosophe Lucien Sève (27). Ce dernier critique ainsi les propos du professeur de bioéthique Peter Singer pour qui : « l’idée que la vie de tous les êtres a la même valeur semble reposer sur des fondements très fragiles », et qui considère que l’on peut « hiérarchiser les valeurs des différentes ff vies », pour en déduire qu’il n’est pas raisonnable d’« alourdir encore la ponction sur des ressources limitées en accroissant le nombre d’enfants gravement handicapés ». Cet avis est également partagé par le philosophe utilitariste Tristan Engelhardt, qui défend le point de vue selon lequel bien des êtres humains – du nouveau-né au handicapé mental sévère en passant par le comateux profond – sont des « human non person ». Ces conceptions remettent en question la définition fi même de la personne humaine, qui, à l’inverse de la maxime kantienne, n’est plus considérée comme une fin fi en soi mais comme un moyen. Pour citer encore Lucien Sève : « Non seulement le champ du respect humain tend à se réduire de façon drastique dans la mesure où le décalage est énorme entre appartenance au genre humain et conscience de soi, mais l’inconditionnalité même de l’obligation y perd son fondement. À l’absolu de l’impératif commandant le respect de “l’humanitas” en tout humain se substitue une arithmétique des avantages et des risques où le pire choix est possible ». (27)

Ces réflexions fl amènent ainsi à une certaine prudence lorsque l’on cherche à défi finir ce que pourrait être un handicap inacceptable car les enjeux dépassent le cas particulier et touchent à la définition fi même de la personne humaine.

Conclusion Les décisions de LAT dans les situations d’AVC grave sont particulièrement difficiles ffi car elles reposent sur une estimation pronostique incertaine et font appel à des concepts délicats comme celui de « vie valant la peine d’être vécue ». Elles nécessitent une grande prudence et une évaluation au cas par cas qui engage la responsabilité médicale. Une réfl flexion éthique dans cette prise en charge est indispensable car il ne s’agit ni de poursuivre des traitements devenus futiles, et de s’engager alors dans l’acharnement thérapeutique, ni de limiter des traitements sur des « croyances pronostiques » pouvant conduire alors à des prophéties autoréalisatrices. L’amélioration des connaissances pronostiques des AVC graves, la recherche des valeurs et souhaits des patients, une prise de conscience des différents ff biais intervenant dans ces décisions de LAT, ainsi qu’une application des recommandations inscrites dans la loi du 22 avril 2005 devraient permettre de guider la prise en charge complexe de ces patients.

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Limitations et arrêts de traitements à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux graves 383 9. El-Ad B, Bornstein NM, Fuchs P, et al. (1995) Mechanical ventilation in stroke patients- Is it worthwhile ? Neurology 45: 640-4 10. Gujjar AR, et al. (1998) Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indication, timing and outcome. Neurology 51: 447-51 11. Leker RR, Ben-Hur T (2000) Prognostic factors in artififi cially ventilated stroke patients. J Neurol Sci 176: 83-7 12. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR (1990) Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 112: 949-54 13. Wijdicks EF, Rabinstein AA (2004) Absolutely no hope ? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke. Crit Care Med 32: 2332-42 14. Alexandrov AV, Bladin CF, Meslin EM, Norris JW (1995) Do-not-resuscitate orders in acute stroke. Neurology 45: 634-40 15. Hemphill JC 3rd, Newman J, Zhao S, Johnston SC (2004) Hospital usage of early do-not-resuscitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke 35:1130-4 16. Zahuranec DB, Brown DL, Lisabeth LD, et al. (2007) Early care limitations independently predict mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 8: 1651-7 17. Shepardson LB, Youngner SJ, Speroff ff T, et al. (1997) Variation in the use of do-not-resuscitate orders in patients with stroke. Arch Intern Med 157: 1841-7

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384 Enjeux éthiques en réanimation

Annexe I – Score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) Mesure le déficit fi neurologique à partir de 11 catégories : degré de conscience, mouvement de l’œil, champ visuel, faiblesse faciale, force motrice etc. ; 0 = fonction normale, 42 = atteinte maximale Instructions 1a. Niveau de conscience (LOC) L’investigateur doit choisir une réponse, même si une évaluation complète est impossible du fait d’une intubation, d’une barrière linguistique, d’un traumatisme oro-trachéal ou d’une autre raison. Le score 3 n’est attribué que si le patient ne réagit par aucun mouvement (en dehors de réflexes de posture) aux stimulations douloureuses. 1b. Niveau de conscience Questions Demander au patient le mois de l’année en cours, ainsi que son âge. La réponse doit être correcte : les réponses approximatives ne sont pas acceptées. Le score 2 sera attribué aux patients aphasiques ou stuporeux qui ne comprennent pas les questions. Le score 1 sera attribué aux patients qui ne peuvent répondre du fait d’une intubation, d’un traumatisme oro-trachéal, d’une dysarthrie sévère quelle qu’en soit la cause, d’une barrière linguistique, ou de toute autre raison non liée à une aphasie. Il est important de ne prendre en compte que la première réponse du patient et de ne pas aider le patient. 1c. Niveau de conscience Commandes Demander au patient d’ouvrir et de fermer les yeux, puis de fermer le poing et d’ouvrir la main non parétique. Utiliser un autre ordre simple, si les mains ne peuvent être utilisées. L’épreuve est considérée comme bonne si le patient fait une tentative non équivoque mais ne peut terminer du fait d’une faiblesse. Si le patient ne répond pas à la commande, l’épreuve sera effectuée sur imitation. En cas de traumatisme, d’amputation ou d’une autre incapacité physique, utiliser d’autres ordres simples. Seule la première tentative est prise en compte. 2. Oculomotricité Seuls les mouvements horizontaux seront testés. Les mouvements volontaires et réflexes (oculo-céphaliques) seront testés, sans épreuve calorique. En cas de déviation conjuguée des yeux pouvant être réduite par une activité volontaire ou réflexe, le score 1 sera attribué. En cas de paralysie isolée d’un nerf oculomoteur (III, IV ou VI), le score 1 sera attribué. L’oculomotricité peut et doit être testée chez tous les patients aphasiques. En cas de traumatisme oculaire, de pansements, de cécité préexistante ou d’autre anomalie de l’acuité visuelle ou du champ visuel, l’examinateur doit utiliser les mouvements réflexes et attribuer un score. L’existence d’une paralysie partielle de l’oculomotricité pourra être détectée par un déplacement de l’examinateur de part et d’autre du patient, en établissant un contact visuel.

Définition de l’échelle 0 = Vigilant; réagit vivement. 1 = Non vigilant (somnolent); mais éveillable par une stimulation mineure pour répondre et exécuter les consignes 2 = Non vigilant; ne réagit qu’à des stimulations répétées, ou est inconscient et une stimulation intense ou douloureuse est nécessaire pour obtenir des mouvements autres que stéréotypés 3 = Réagit uniquement par des réflexes moteurs ou végétatifs, ou totalement aréactif, flasque ou aréflexique

Score

____

0 = Répond aux 2 questions correctement. 1 = Ne répond correctement qu’à une seule question. 2 = Ne répond correctement à aucune des deux questions.

____

0 = Exécute les 2 ordres correctement. 1 = Exécute un seul ordre sur les deux. 2 = N’exécute aucun des deux ordres.

____

0 = Normal. 1 = Paralysie partielle. Ce score est attribué quand l’oculomotricité est anormale pour 1 ou 2 yeux, mais sans déviation forcée, ni paralysie complète. 2 = Déviation forcée ou paralysie complète non vaincue par les manœuvres oculo-céphaliques.

____

Annexe I – Score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 385 Instructions 3. Champ visuel Le champ visuel sera testé par confrontation (quadrants supérieurs et quadrants inférieurs), en utilisant le comptage des doigts ou, si nécessaire le clignement à la menace. Les patients peuvent être encouragés. Le champ visuel pourra être considéré comme normal si le patient regarde du côté du doigt en mouvement. En cas de cécité unilatérale ou d’énucléation, le champ visuel sera testé sur l’œil indemne. Le score 1 ne sera attribué que s’il existe une asymétrie nette ou une quadranopsie. Le score 3 sera attribué en cas de cécité complète quelle qu’en soit la raison. Une stimulation bilatérale et simultanée sera effectuée : le score 1 sera attribué en cas d’extinction visuelle et les résultats de cette épreuve seront utilisés pour coter l’item 11. 4. Paralysie faciale Sur commande ou sur imitation, obtenir du patient de montrer les dents, de lever les sourcils et de fermer les yeux. En cas de faible réactivité ou de troubles de la compréhension, utiliser une stimulation douloureuse (manœuvre de Pierre Marie et Foix) et tester la symétrie de la grimace. Dans la mesure du possible, ôter les pansements, et tout obstacle physique pouvant gêner l’examen. 5. Motricité du membre supérieur Le membre examiné est placé dans la position appropriée : membre supérieur en extension (paumes vers le bas) à 90° (en position assise) ou 45° (en position allongée). Une chute du membre est prise en compte si elle intervient en moins de 10 secondes au membre supérieur. Le patient aphasique peut être encouragé par stimulation vocale forte ou imitation, mais non par un stimulus nociceptif. Chaque membre est testé successivement, en commençant par le bras non paralysé. Seulement en cas d’amputation ou de blocage articulaire de l’épaule, le score NE (non évaluable) sera attribué et l’examinateur devra fournir en clair l’explication de ce score.

6. Motricité du membre inférieur Le membre examiné est placé dans la position appropriée : membre inférieur en extension à 30° (toujours examiné en position allongée). Une chute du membre est prise en compte si elle intervient en moins de 5 secondes au membre inférieur. Le patient aphasique peut être encouragé par stimulation vocale forte ou imitation, mais non par un stimulus nociceptif. Chaque membre est testé successivement, en commençant par le bras non paralysé. Seulement en cas d’amputation ou de blocage articulaire de l’épaule ou de la hanche, le score NE (non évaluable) sera attribué et l’examinateur devra fournir en clair l’explication de ce score.

Définition de l’échelle

Score

0 = Aucun trouble du champ visuel. 1 = Hémianopsie partielle (ou extinction visuelle). 2 = Hémianopsie complète. 3 = Hémianopsie bilatérale (incluant cécité corticale).

____

0 = Mobilité normale, symétrique. 1 = Paralysie mineure (effacement du sillon nasogénien, asymétrie du sourire). 2 = Paralysie partielle (paralysie de la partie inférieure de la face, totale ou subtotale). 3 = Paralysie complète (facial supérieur et inférieur).

____

0 = Pas de chute ; maintien du membre supérieur à 90° (ou 45°) pendant 10 secondes. 1 = Chute ; le membre supérieur chute en moins de 10 secondes, mais sans atteindre le plan du lit ou un autre support. 2 = Le membre supérieur ne peut pas atteindre ou maintenir 90° (ou 45°), tombe sur le lit, mais le patient peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 = Aucun mouvement contre la pesanteur ; le membre supérieur tombe. 4 = Absence de mouvement. NE = Amputation, blocage articulaire, expliquer : __________ ______________________________ • 5a. bras gauche : • 5b. bras droit : 0 = Absence de chute ; le membre inférieur garde la position à 30° pendant 5 secondes. 1 = Chute ; la position ne peut être maintenue pendant 5 secondes, mais le membre inférieur ne retombe pas sur le lit. 2 = Le membre inférieur retombe sur le lit dans les 5 secondes, mais le patient peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 = Absence de mouvement contre la pesanteur ; le membre inférieur tombe instantanément. 4 = Absence de mouvement. NE = Amputation, blocage articulaire, expliquer : __________ ______________________________ 6a. Membre inférieur gauche : 6b. Membre inférieur droit :

____

____

386 Enjeux éthiques en réanimation Instructions 7. Ataxie des membres Le but de cet item est de rechercher une atteinte cérébelleuse unilatérale. L’examen est réalisé les yeux ouverts. En cas de déficit visuel, s’assurer que l’épreuve est effectuée dans le champ visuel intact. Les épreuves doigt-nez et talon-genou seront réalisées des deux côtés : une ataxie ne sera prise en compte que si elle ne peut pas être expliquée par un déficit moteur. L’ataxie sera considérée comme absente chez un patient qui ne peut comprendre ou est paralysé. Seulement en cas d’amputation ou de blocage articulaire, le score NE sera attribué et l’examinateur devra fournir l’explication de ce score. En cas de cécité, le test sera effectué en demandant au patient de toucher le nez à partir de la position bras en extension. 8. Sensibilité Étudier la sensation ou la grimace à la piqûre ou le retrait après stimulation nociceptive chez le patient confus ou aphasique. Seuls les troubles sensitifs liés à l’accident vasculaire cérébral sont pris en compte. L’examen doit porter sur les différentes parties du corps [bras (et non les mains), jambes, tronc et face] pour rechercher un déficit sensitif hémicorporel. Le score 2, « sévère ou total », ne doit être attribué que lorsqu’un déficit sensitif sévère ou total peut être clairement identifié. En conséquence, le score 1 ou 0 sera probablement attribué aux patients stuporeux ou aphasiques. Le score 2 sera attribué au patient atteint d’un accident vertébrobasilaire ayant un déficit sensitif bilatéral. Le score 2 sera attribué, en l’absence de réponse, aux patients quadriplégiques. Le score 2 est attribué aux patients dans le coma (item 1a = 3). 9. Meilleur langage De nombreuses informations seront obtenues sur le niveau de compréhension lors de la passation des épreuves précédentes. On demandera au patient de décrire la scène se déroulant sur la figure qui lui sera présentée, de nommer les items représentés sur une autre figure et de lire une liste de phrases (voir plus loin les figures). Le niveau de compréhension est évalué à partir de ces épreuves spécifiques, ainsi qu’à partir de la réponse aux consignes données lors des phases précédentes de l’examen. En cas de troubles visuels, on demandera au patient d’identifier des objets placés dans sa main et on évaluera sa production verbale et la répétition. Chez le patient intubé, l’écriture sera évaluée. Le score 3 sera attribué au patient dans le coma (item 1a = 3). L’examinateur doit attribuer un score chez le patient stuporeux ou dont la coopération est limitée ; le score 3 ne doit être attribué que si le patient est mutique et n’exécute aucun ordre simple. 10. Dysarthrie Même si l’articulation semble normale, l’expression verbale doit être testée en demandant au patient de lire ou de répéter les mots de la liste. L’articulation du langage lors du discours spontané sera testée même chez le patient ayant une aphasie sévère. Le score NE ne sera attribué qu’en cas d’intubation ou d’autre empêchement « mécanique » ; l’examinateur doit alors fournir la raison de cet empêchement. Le patient ne doit pas être averti que l’examinateur est en train de tester son articulation.

Définition de l’échelle

Score

0 = Absente. 1 = Présente pour un membre. 2 = Présente pour deux membres. NE = Amputation, blocage articulaire, expliquer : __________ ____________________________

____

0 = Normale. 1 = Déficit sensitif discret à modéré ; du côté atteint, la piqûre est perçue comme moins pointue ou douce ; ou bien il y a une perte de la sensibilité superficielle douloureuse, mais le patient est conscient d’être touché. 2 = Déficit sévère à total ; le patient n’a pas conscience d’être touché au niveau de la face, du bras et de la jambe.

____

0 = Normal, pas d’aphasie. 1 = Aphasie discrète à modérée. Il existe une perte indiscutable de la fluence ou des capacités de compréhension, mais sans limitation significative des idées exprimées, ni de la forme de l’expression. Toutefois, la réduction du discours et/ou de la compréhension, rend la conversation à partir des documents fournis difficile, ffi voire impossible. L’examinateur peut identifier l’image à partir de la réponse du patient. 2 = Aphasie sévère. L’expression est fragmentaire. L’examinateur doit faire des efforts et interroger pour déduire et deviner. L’étendue des informations échangées est limitée. L’examinateur supporte tout le poids de la conversation. Il ne peut identifier les objets à partir des réponses du patient. 3 = Mutisme; aphasie globale ; pas de langage utile, ni de compréhension du langage oral.

____

0 = Normal. 1 = Discrète à modérée ; le patient n’articule pas bien au moins quelques mots et, au pire, peut être compris avec quelques diffi fficultés. 2 = Sévère : le discours du patient est tellement mal articulé qu’il devient inintelligible en l’absence ou hors de proportion avec toute éventuelle aphasie, ou est mutique, anarthrique. NE = Intubation, autre obstacle mécanique, expliquer : ______ _________________________

____

Annexe I – Score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 387 Instructions 11. Extinction ou négligence Des informations suffi ffisantes peuvent être obtenues lors des épreuves précédentes. Le score 0 est attribué si le patient a un déficit visuel sévère empêchant la recherche d’une extinction visuelle, à condition que l’épreuve à la recherche d’une extinction sensitive soit normale. Le score est 0, si le patient est aphasique, mais donne l’impression de percevoir le stimulus des deux côtés. La présence d’une négligence visuo-spatiale ou d’une anosognosie doit aussi être prise en compte. Dans la mesure où cette anomalie n’est scorée que si elle est présente, cet item n’est jamais intestable.

Définition de l’échelle

Score

0 = Normal. 1 = Extinction ou négligence visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle à la stimulation bilatérale simultanée dans une des modalités. 2 = Héminégligence sévère ou portant sur plus d’une modalité sensorielle. Ne reconnaît pas sa propre main ou ne s’oriente que vers un côté de l’espace.

____

Texte 1 VOUS SAVEZ BIEN IL TOMBE PAR TERRE JE VAIS AU TRAVAIL LE VASE EST DANS LA SALLE À MANGER JE L’AI ENTENDU HIER SOIR À LA RADIO

Texte 2 MAMAN MOITIÉ-MOITIÉ ÉCLABOUSSER BÉBÉ PLEUREUR CATÉGORIQUE

Fig. 1

Fig. 2

D’après Brott T. et coll. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989 Jul; 20(7): 864-70.

TIC TAC CINQ

388 Enjeux éthiques en réanimation

Annexe II – Échelle de Rankin modifiée Modified fi Rankin Scale (mRS) – mesure simplifi fiée de l’aspect fonctionnel ; 0 = absence de symptômes, 5 = incapacité sévère ; un résultat favorable est obtenu lorsque le score est ≤ 1 ou ≤ 2 suivant les études. 0 - Aucun symptôme 1 - Symptômes sans handicap résiduel significatif ; capable de reprendre toutes ses activités et fonctions 2 - Handicap faible : incapable de reprendre toutes ses activités antérieures mais capable de prendre soin de lui sans assistance 3 - Handicap notable demandant de l’aide mais capable de marcher sans aide 4 - Handicap notable-sévère ; incapable de marcher sans aide et incapable de faire face à ses besoins corporels sans assistance 5 - Handicap sévère ; grabataire, incontinent et nécessitant un nursing et une surveillance permanente D’après : Rankin J. Cerebral (1957) vascular accidents in patients over the age of 60. Scott Med J; 2: 200-15. Bonita R, Beaglehole R. (1988) Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke Dec; 19(12): 1497-1500.

Annexe III – Index de Barthel 389

Annexe III – Index de Barthel Barthel index – capacité à eff ffectuer les activités de la vie quotidienne ; l’étendue est de 100 points ; un résultat favorable est obtenu lorsqu’on se situe au-delà de 95. D’après : Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State Medical Journal 1965; 14: 56-61. ANO-RECTAL Incontinence = 0 Fuites occasionnelles = 5 Continence = 10 VESICO-SPHINCTERIEN Incontinence ou sonde urinaire avec prise en charge impossible = 0 Fuites occasionnelles = 5 Continence = 10 TOILETTE Dépendance complète = 0 Indépendance pour laver la face = 5 (dents/rasage/coiffure) BAIN Impossible sans aide = 0 Possible sans aide = 5 W.-C. Dépendance = 0 Intervention d’une tierce personne = 5 Indépendance = 10 ALIMENTATION Dépendance = 0 Aide pour couper, tartiner = 5 Indépendance = 10 TRANSFERTS Incapacité = 0 Peut s’asseoir mais doit être installé = 5 Aide minime ou surveillance = 10 Indépendance = 15 DÉPLACEMENTS Incapable = 0 Indépendance au fauteuil roulant = 5 Marche avec aide pour au moins 50 m = 10 Marche plus de 50 m = 15 HABILLAGE Dépendance totale = 0 Aide mais fait au moins la moitié de la tâche en un temps correct = 5 Indépendance (bouton, fermeture éclair, laçage, bretelle) = 10 ESCALIERS Incapable = 0 Avec aide = 5 Indépendant = 10

Chapitre

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale

42

F. Goldwasser

Introduction

L

a cancérologie est une discipline principalement thérapeutique. Elle repose sur un socle comprenant la connaissance comparée de l’histoire naturelle, biologique et clinique, des pathologies malignes, un savoir-faire technique dans l’utilisation des médicaments anti-tumoraux, d’index thérapeutique étroit. La pratique de la cancérologie s’appuie sur ce socle et se développe au quotidien sur deux piliers (1-3) : – la compétence relationnelle, essentielle pour accompagner une personne en situation de détresse, l’aider, être en mesure d’énoncer des mauvaises nouvelles tout en restant aidant, soignant, thérapeutique ; – la compétence dans la prise de décision. Un cancérologue est, pour une grande partie de son activité, un décideur, dans le contexte particulier de l’enjeu vital : décision de la stratégie thérapeutique, décision de mise en œuvre et des conditions de mise en œuvre d’un acte, décision de dire et jusqu’où dire une information diagnostique ou pronostique, décision de poursuivre ou de cesser les traitements anti-tumoraux, décision d’entreprendre un projet de soins palliatifs exclusifs, décision de proposer un essai thérapeutique, et, c’est ce qui nous occupe ici, décision de réanimer ou de ne pas réanimer ou d’arrêter une réanimation entreprise. Malheureusement, la Faculté de médecine propose actuellement un enseignement très inadapté : – le socle de connaissance comparée des pathologies malignes est menacé par une tendance « historique » à privilégier un découpage par organe, conduisant à une vision réductrice de la cancérologie ; – les anti-tumoraux, initialement essentiellement des cytotoxiques de toxicité hématologique, deviennent des médicaments d’action systémique microvasculaire à utiliser sur des personnes complexes (vieillissement, diabète, pathologies L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

vasculaires), imposant une intégration de la thérapeutique et du terrain de plus en plus subtile, mal appréhendée par une discipline seule et nécessitant souvent de rapprocher des expertises et des enseignants éloignés (cancérologue, cardiologue, diabétologue, gériatre) ; – la relation médecin-malade a longtemps été considérée comme une question simple d’engagement soignant et de bonne éducation (« être gentil ») tandis qu’il existe un savoir-faire théorique et pratique à acquérir avant d’aller à la rencontre de l’autre. L’épuisement professionnel et les comportements de poursuite inopinée de traitements anti-tumoraux ou d’engagement de réanimation ne sont pas étrangers à cette diffi fficulté : gérer l’angoisse de mort ; – la décision, qui intègre certes des connaissances liées à la maladie, enseignées à la Faculté puis sur le terrain, nécessite également une réflexion fl éthique, délicate, qui elle-même requiert un minimum de formation théorique mais surtout un exercice régulier de mise en pratique : savoir énoncer la question, hiérarchiser les problèmes, gérer les contradictions, les risques, faire émerger une solution en argumentant et en faisant vivre une réflexion fl collective. Elle suppose, enfi fin, de toujours mettre en écho le savoir faire technique (évaluation du rapport bénéfi fice/risque, recherche de l’action la plus performante vis-à-vis du problème posé) et le sens que cela a pour la personne concernée. Malheureusement, les questions posées aux étudiants de DCEM, portent exclusivement sur la connaissance nécessaire pour mobiliser des moyens diagnostiques ou thérapeutiques face à une pathologie, tandis que l’éthique est traitée, non au cœur du cas clinique mais dans des enseignements séparés, hors contexte. Ces lacunes de formation témoignent d’une représentation inappropriée du médecin, négligente visà-vis de la réalité de sa responsabilité, immense, et insuffi ffisamment attentive à la gestion pratique du pouvoir médical et de ses dérives potentielles. Ceci,

392 Enjeux éthiques en réanimation parfois, débouche sur des erreurs qui pourraient être limitées ou prévenues pour une large part. L’insuffi ffisance de compétence sur les quatre expertises mentionnées plus haut va peser lourd dans la prévention et l’analyse des situations cliniques rencontrées. Car la défaillance vitale du patient atteint de cancer doit nécessairement interroger le cancérologue : était-ce prévisible ? évitable ? Comment mieux faire la prochaine fois ?

Défaillance vitale chez un patient atteint de cancer La décision de réanimer doit être pesée. Le séjour en réanimation est toujours pénible. Cette décision, idéalement, a été anticipée et discutée. Dans l’urgence, il convient de conserver le sang-froid nécessaire pour décider jusqu’où aller. Ceci suppose d’avoir les idées claires sur les causes de défaillance vitale chez le patient atteint de cancer, et de pouvoir hiérarchiser très vite des éléments objectifs pour la décision. Il est indispensable d’identifier fi la cause de la défaillance vitale pour évaluer le bénéfice fi prévisible de la réanimation. La défaillance vitale s’inscrit dans quatre situations distinctes : – la progression tumorale ; – la complication iatrogène, médicale ou chirurgicale ; – la décompensation d’une co-morbidité ; – la complication aiguë de cause inconnue.

Défaillance vitale par progression de la maladie cancéreuse Le patient peut décéder de la maladie cancéreuse selon quatre modalités (4) : la défaillance d’un organe vital envahi (méninges, cerveau, poumons, foie, péritoine…), la cachexie, la maladie veineuse thromboembolique et, très exceptionnellement, des suites d’un syndrome paranéoplasique.

Défaillance d’un organe vital envahi Les bénéfi fices en survie induits par les traitements systémiques, l’augmentation des moyens pour surmonter le retentissement des métastases osseuses et prévenir la grabatisation, les possibilités d’action locale (chirurgie et destruction par radiofréquence) sur les métastases pulmonaires et hépatiques, font évoluer les causes de décès par progression tumorale. À titre d’exemple, l’allongement de la durée de vie des patients atteints de cancer de la prostate en phase d’hormono-résistance aboutit à l’émergence de décès par envahissement méningé ou hépatique, inconnus dans cette population lorsqu’elle décédait,

plus précocement, dès la perte d’hormonosensibilité, par envahissement médullaire. Les métastases cérébro-méningées deviennent une cause majeure de décès dans les cancers du sein. Les carcinoses péritonéales sont une grande cause de décès pour les cancers sous-diaphragmatiques. Lorsque la défaillance vitale est directement consécutive à l’envahissement tumoral métastatique, les indications de réanimation sont rarissimes. Deux exceptions notables : – la défaillance vitale par envahissement métastatique, révélatrice d’un cancer très chimiosensible. Le traitement anti-tumoral est, dans ce cas, une urgence et peut permettre une survie prolongée voire une guérison (exemple : tumeurs germinales) ; – la défaillance vitale par envahissement, au cours d’un cancer incurable, mais dont la défaillance d’organe peut être surmontée de manière définifi tive ou prolongée. Dans ce cas, il faut s’assurer que la qualité de vie durant le temps de vie gagné et le mode de décès qui en découlera demeurent un gain appréciable pour le patient par rapport à l’abstention et à la mise en œuvre alternative de soins palliatifs. L’exemple typique est l’insuffisance rénale aiguë obstructive compliquant un fi cancer du col utérin ou de la prostate, métastatique. Une séance de dialyse, en attendant un geste urgent de dérivation urologique, peut permettre de passer le cap mais souvent au prix d’une néphrostomie définitive fi et en supprimant une cause de décès, « douce ». Il faut donc évaluer l’espérance de vie (voir ci-après) et la cause ultérieure de décès la plus probable (par exemple : insuffi ffisance respiratoire aiguë sur métastases pulmonaires) en cas de levée de l’obstacle pour apprécier la réalité du rapport bénéfi fice/risque.

Cachexie La cachexie est une cause majeure de décès, en particulier dans les tumeurs gastro-intestinales, pulmonaires, rénales, et les sarcomes (4, 5). Pour ces derniers, des masses tumorales majeures peuvent être compatibles avec la conservation de la fonction de l’organe envahi mais la cachexie progressive, en partie liée au volume tumoral, provoque le décès. La présence d’une dénutrition sévère rend souvent illusoire le bénéfi fice d’une réanimation, même si la cause est potentiellement réversible. La cachexie s’associe avec une morbi-mortalité très élevée en cas de réanimation ou de chimiothérapie ultérieure. Elle les rend également moins performantes et corrèle avec une survie très courte.

Maladie veineuse thromboembolique La maladie veineuse thromboembolique est une cause de décès fréquente. Sa prise en charge ne

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale 393 pose généralement pas de question de transfert en réanimation mais de proportionnalité des soins, par exemple pour poser ou non l’indication d’un filtre cave.

Syndromes paranéoplasiques Les syndromes paranéoplasiques par hypersécrétion suivent généralement l’évolution de la masse tumorale. Si celle-ci est inaccessible à un contrôle par le traitement anti-tumoral systémique, la réanimation du syndrome paranéoplasique pose le même problème que la dérivation des voies urinaires. Un traitement manquant symptomatique devient plus logique en cas de maladie tumorale en progression non contrôlable. Ceux par atteinte immunologique peuvent s’autonomiser et provoquer le décès en dépit du contrôle du syndrome tumoral.

Défaillance vitale de cause iatrogène, médicale ou chirurgicale La complication iatrogène fait partie intégrante de la pratique cancérologique mais, en cas de complication grave avec défaillance vitale, elle témoigne d’un échec des processus d’évaluation des risques, et doit aboutir à un enseignement. L’exigence éthique qui doit accompagner l’audace thérapeutique est d’assumer les conséquences et de tirer l’expérience des erreurs pour ne pas les reproduire. La tendance naturelle est de ne retenir que les succès thérapeutiques éclatants et les catastrophes dramatiques et d’avoir une vue très floue fl de la réalité de la grande majorité des effets ff induits. Il est donc indispensable de consacrer des temps collectifs à mesurer les conséquences des décisions prises (RCP « de retour sur décision ») et à des analyses de morbi-mortalité. Les traitements sont associés à des toxicités aiguës et cumulatives pouvant menacer la vie. L’objectif des essais thérapeutiques de phase I l’illustre puisqu’ils visent à identifier fi les toxicités limitantes dans l’utilisation et donc les conditions d’utilisation optimale du futur médicament (6). En conséquence, une grande partie du savoir-faire thérapeutique consiste à juger de la faisabilité du traitement donc à évaluer objectivement ses risques. Ce savoir-faire repose sur des données de pharmacologie clinique mais également des caractéristiques du terrain. L’état nutritionnel et l’état inflammatoire fl (7, 8), les co-morbidités (9) modifient le risque toxique et les procédures de soins fi sont à adapter. L’augmentation de la durée de vie des patients métastatiques et le vieillissement de la population conduisent à revoir de fond en comble le risque toxique sur des populations très fragiles. Le centre d’études et de recours sur les inhibiteurs de l’angiogenèse (CERIA) de Cochin a permis de

souligner que la toxicité aiguë peut être une condition associée à l’effet ff thérapeutique (10) mais également décompenser une co-morbidité sans que les études cliniques n’aient identifié fi ce risque (11). Il est, de ce point de vue, regrettable que les patients atteints de cancer et de co-morbidités soient qualifi fiés « unfit fi » pour un traitement anti-tumoral dans la littérature anglo-saxonne, du fait de l’écart de leurs caractéristiques cliniques avec celles des patients étudiés dans les études cliniques. Il s’agit, au contraire, de veiller à ce que le traitement antitumoral « fit fi » avec le patient, tel qu’il est. Mettre en place des traitements adaptés pour les patients non incluables dans les études cliniques est une exigence clinique évidente (9). En effet, ff la logique de l’industriel de la pharmacie est de démontrer l’effet ff du médicament, quitte à s’éloigner des caractéristiques communes des populations traitées, tandis que la logique médicale impose de s’y adapter. Le cancérologue est donc assez largement amené à prescrire des traitements à haut risque de toxicité aiguë, et ceci dans l’intérêt du patient qui souhaite légitimement avoir accès aux plus récentes innovations, même si elles ont été validées chez des patients ni diabétiques ni coronariens, etc. Observer des toxicités aiguës inattendues est donc prévisible et fait partie du métier, cette expérience est nécessaire à partager. Cette situation clinique, d’utilisation de médicaments d’index thérapeutique très étroit, sur des populations de fragilité croissante, dans des situations cliniques que l’on découvre empiriquement, laisse présager d’une augmentation de l’incidence des complications aiguës toxiques graves. Beaucoup de cliniciens justifient fi la prescription d’une chimiothérapie, dont ils n’attendent objectivement plus d’effet ff clinique, par la nécessité de ne pas désespérer le patient qui la réclame (« il est demandeur »). Il s’agit d’une demande de préserver un espoir, une action et un lien thérapeutiques, mais le soin investi de cette espérance peut être déplacé vers des traitements moins toxiques. Le cancérologue doit montrer clairement qu’arrêter la chimiothérapie, ce n’est ni renoncer à tout espoir d’amélioration, ni arrêter le soin, ni rompre la relation thérapeutique. Car cette chimiothérapie « de trop » va volontiers être mal tolérée chez un patient dont la maladie est avancée, et risque donc de provoquer une défaillance vitale ou un surcroît d’intensité des toxicités aiguës habituelles (mucite, asthénie). Lorsque la toxicité du médicament est directement responsable de la défaillance vitale et du transfert en réanimation, la culpabilité du médecin prescripteur est forte. Il est important de tenir compte de cette culpabilité : le médecin prescripteur devra être mis à l’aise, accompagné, non jugé, pour qu’il puisse participer à la décision sur la poursuite ou l’arrêt de

394 Enjeux éthiques en réanimation la réanimation le cas échéant. La tendance naturelle du prescripteur qui voit son acte se compliquer ainsi va être de pousser à la réanimation, à la fois parce que cette complication peut être réversible (aplasie fébrile), mais pas toujours (fibrose fi pulmonaire) et pour gommer ce résultat. Il faut, néanmoins, replacer cette complication aiguë dans son contexte avant éventuellement d’ajouter une nouvelle erreur d’appréciation (sur le bénéfice fi de la réanimation) sur une précédente erreur d’appréciation (chimiothérapie chez un patient très dénutri). Ce type d’événement est l’occasion de proposer des staffs ff de morbi-mortalité permettant de revoir, à tête reposée, les dossiers des patients ayant une complication aiguë, non pas pour juger le médecin, mais pour tirer un enseignement utile à tous, pour prévenir de nouveaux accidents analogues : caractéristiques initiales du patient, etc.

Défaillance d’une co-morbidité Elle est susceptible d’être rapidement réversible et interroge donc le bénéfice fi d’une réanimation, au cas par cas, en fonction de l’évolution prévisible de cette co-morbidité et du risque vital compétitif avec le cancer concomitant. Le bénéfice fi sera souvent réel en cas de décompensation aiguë d’un diabète chez un patient atteint de cancer et sous corticothérapie, mais beaucoup moins plausible en cas de décompensation d’une BPCO chez un patient dénutri et métastatique. Notons que la prise en charge en urgence de la co-morbidité, pour juger de la proportionnalité des soins, pose le même problème au cancérologue qu’au réanimateur ou au cardiologue qui devant un infarctus du myocarde chez un patient atteint de cancer métastatique va avoir besoin d’être rapidement informé des risques compétitifs de décès pour juger jusqu’où aller (coronarographie ? stent ? stent actif ?).

Cause inconnue Lorsque le contexte clinique n’est pas évident, que le tableau clinique prête à discussion, et que le praticien n’a pas accès aux informations médicales, l’absence de donnée formelle va conduire le plus souvent à initier une réanimation en attendant de disposer d’éléments de décision suffisants ffi qu’il convient de réunir au plus vite.

Faut-il réanimer ? Critères décisionnels On peut distinguer des critères en rapport avec la maladie tumorale et ses traitements et des critères liés à la défaillance vitale elle-même. Ceux-ci font

permettre l’évaluation du rapport bénéfi fice/risque. D’autre part, des critères liés à la mobilisation du principe d’autonomie, et donc liés à la personne souffrante, et à l’alliance formée avec le médecin au travers de ce qu’elle aura indiqué pour défi finir un objectif thérapeutique et les limites éventuellement fi fixées. Au total, il s’agit de répondre à trois questions simples en apparence : – Cet événement est-il réversible ? – Qu’est et que devient l’espérance de vie, sachant cet événement ? – Que veut-on privilégier dans cette situation ?

Première question : cet événement est-il réversible ? La réponse à cette question suppose de faire le diagnostic de la cause de la défaillance vitale, d’évaluer sa gravité et de connaître l’efficacité ffi et les limites des ressources thérapeutiques potentielles utilisables pour la surmonter. Le caractère potentiellement réversible de la situation clinique peut être évident (ex : choc hypovolémique sur déshydration aiguë post-chimiothérapie), exclu (ex : méningite carcinomateuse) ou incertain (ex : choc septique). La question aboutit à trois réponses possibles : « oui » , « non », ou « je ne sais pas ». Les réponses « Oui » ou « je ne sais pas » conduisent à passer à la seconde question. En revanche, en cas de réponse négative, on entre nécessairement dans un projet alternatif palliatif sans transfert en réanimation.

Deuxième question : quelle est l’espérance de vie du patient ? Évaluer l’espérance de vie a longtemps été considéré comme un exercice hasardeux, sans intérêt, de médecin immodeste et « apprenti sorcier ». Cette évaluation, lorsqu’elle a lieu, est souvent entachée de grossières erreurs. D’une part, les médecins tendent à surestimer l’espérance de vie de leur patient. D’autre part, ils ignorent et intègrent peu, dans leur pratique clinique, les critères validés. Il ressort des études cliniques que les médecins surestiment la survie de leur patient (12, 13). L’espérance de vie, avant la complication aiguë, est essentielle à appréhender et donne lieu aux écarts d’analyse les plus lourds de conséquences. L’âge n’est pas un critère sans passer au fi filtre de l’espérance de vie dans l’état antérieur. Ainsi, un patient de 24 ans, atteint d’un cancer du pancréas métastatique, a une espérance de vie médiane de 6 mois au diagnostic. Son âge n’y change rien et n’est pas un argument pour le transfert en réanimation mais est un facteur de souffrance ff soignante et de confusion dans la décision. De même, le fait que le patient allait très bien avant d’aller très mal n’est pas un argument pour penser qu’il tirera un bénéfice fi de

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale 395 la réanimation si l’on n’estime pas l’espérance de vie avec l’accident aigu. « Elle a deux enfants en bas âge ! », « Il n’a que 28 ans ! ». Le fait d’être jeune n’est pas un argument en soi pour penser que la réanimation sera profitafi ble. L’âge du patient est une allusion à ce qu’eut été son espérance de vie sans maladie mais c’est l’espérance de vie avec maladie qu’il convient d’évaluer. De plus, on peut opposer qu’une personne âgée, peut, elle aussi, attendre du médecin qu’il donne la même valeur à sa vie : 6 mois de plus durent 6 mois, que l’on ait 25 ans ou 85 ans. C’est donc un rappel à l’ordre permanent que de souligner que ce n’est pas l’âge mais son espérance de vie avec la maladie et les possibilités de réversibilité de sa situation clinique, qui doivent guider une proposition de transfert en réanimation : il ne faut transférer le patient en réanimation, et faire subir l’extrême pénibilité que cela représente, que s’il existe de réelles chances pour lui d’en sortir ! Et d’en profiter fi ! Il est important de forcer le médecin à réfléchir fl en permanence à cette question, à la verbaliser (lors des transmissions entre collègues pour la garde), et à l’écrire dans le dossier médical. Il existe actuellement une recherche clinique active sur la prédiction de la survie, car elle conditionne l’accès à l’innovation, l’accès aux unités de soins palliatifs, et la proportionnalité des soins. L’accès à une étude de phase I comprend systématiquement dans les critères d’inclusion en cancérologie une espérance de vie supérieure à 3 mois. En France, l’accès aux unités de soins palliatifs est prévue pour des patients dont l’espérance de vie est le plus souvent inférieure à 1 mois, voire autour de 2 semaines. Faute de critère adapté, des erreurs lourdes de conséquences sont commises. Les équipes de phase I et de soins palliatifs ont chacune étudié séparément les critères les plus performants pour évaluer l’espérance de vie d’un patient atteint d’un cancer incurable. L’espérance de vie est très probablement supérieure à 3 mois s’il a une activité correspondant à un « performance status » inférieur à 2, moins de 2 sites métastatiques, un taux de LDH plasmatiques normal, et une albuminémie supérieure à 35 g/L (14, 15). Symétriquement, les équipes d’oncologie et de soins palliatifs observent que la survie est d’autant plus courte que le performance status est de 3 ou plus, qu’il existe plus de deux symptômes en rapport avec le syndrome tumoral, que l’albuminémie est basse, la C-réactive protéine (CRP), et les LDH élevées, qu’il existe une lymphocytopénie (16, 17). En association aux scores validés dont on vient d’évoquer les paramètres retrouvés de manière reproductible, et qu’il est indispensable d’intégrer objectivement dans le raisonnement, on peut également évoquer l’évaluation de l’espérance de vie au travers de trois interrogations successives.

Quelle est l’espérance de vie liée au status de la pathologie maligne du patient ? Répondre à cette question suppose de connaître : – la survie habituelle de la pathologie maligne du patient, au stade considéré ; – l’impact pronostique de chaque localisation métastatique, sachant qu’il varie d’une tumeur primitive à l’autre. En effet, ff une atteinte métastatique, par exemple hépatique, peut être un événement précoce ou tardif, et peut être associée avec une chimiosensibilité commune ou rare. Ainsi, des métastases hépatiques de cancer de vessie ont un pronostic inférieur à 1 an tandis que des métastases hépatiques de cancer colique s’accompagnent, sous traitement, d’une survie médiane supérieure à 2 ans ; – le status actuel du syndrome tumoral chez ce patient : maladie en régression, stable plus de trois mois, ou en progression ; – l’impact pronostique de l’effet ff des traitements antérieurs. La probabilité d’effet ff ultérieur d’un traitement est d’autant plus faible que le traitement précédent s’est accompagné d’un effet ff peu intense sur le syndrome tumoral, et qu’il a été de courte durée ; – l’arsenal thérapeutique résiduel et sa validité dans le contexte clinique du patient. Ainsi, on peut dire qu’il reste des moyens de contrôler la maladie si, non seulement il reste des médicaments actifs non préalablement utilisés, mais également qu’ils ont une efficacité ffi avérée au stade de la maladie actuelle.

Quelle est l’espérance de vie liée à l’état nutritionnel et inflammatoire constaté ? Un syndrome inflammatoire fl et une dénutrition témoignent constamment d’une rupture d’équilibre entre la croissance tumorale et la survie de l’hôte. C’est un élément de grande gravité et de grande valeur pronostique. Les stigmates biologiques (élévation de la CRP et chute de l’albuminémie) précèdent les conséquences cliniques (amaigrissement, amyotrophie, cachexie). Souvent négligés au point d’être absents du dossier médical, ils permettent d’évaluer objectivement la survie. Notre équipe et d’autres ont développé des scores pronostiques qui s’appuient sur les mêmes paramètres : PS, albuminémie, CRP, LDH, leucocytose, lymphocytose (15-17).

Intègre-t-on l’impact, sur ces deux facteurs, de la réanimation elle-même, pendant laquelle la pathologie maligne va poursuivre sa progression et l’état nutritionnel se dégrader ? L’entrée en réanimation n’est, bien entendu, pas une fi fin en soi, même si elle soulage le stress

396 Enjeux éthiques en réanimation momentanément. La question essentielle est de savoir ce que sera, plausiblement, la vie après la réanimation, en termes quantitatif et qualitatif. L’exercice est délicat mais il faut au moins garder en perspective que le patient sortira de réanimation avec un état clinique et biologique plus altéré. Le cancérologue surestime volontiers la survie du patient (12, 13), le réanimateur surestime les chances de succès de la réanimation sur ce terrain, et les deux perdent souvent de vue l’impact du séjour en réanimation sur la survie restante. Ainsi, la question de la poursuite de la réanimation d’un patient intubé-ventilé, qui a, par ailleurs, un cancer métastatique, une amyotrophie quadricipitale franche, une albuminémie à 15 g/L et une lymphocytopénie inférieure à 800/mm3, est pensée différemment ff si le staff ff a bien à l’esprit que la survie du patient, au sortir de la réanimation, est inférieure à deux semaines !

Troisième question : que ou qui veut-on privilégier dans cette situation ? Cette question en contient deux : quel est l’objectif accessible médicalement, et quel sens a-t-il pour le patient ?

Quel est l’objectif du traitement ? Trois réponses et seulement trois sont possibles : guérison ou gain en survie, ou confort exclusif. Le progrès médical se traduit par une augmentation des situations compatibles avec un impact sur la survie tandis que le nombre de patients guéris varie peu. Il est indispensable que le cancérologue s’impose un effort ff continu de clarté envers lui-même et envers le patient, sur l’objectif thérapeutique, tout au long de la prise en charge du patient. L’objectif thérapeutique est souvent confus. Le cancérologue confond souvent un projet dont l’objectif est curatif, la possibilité d’un gain en survie, et le bénéfi fice potentiel de poursuivre un traitement anti-tumoral. Il va souvent réduire la réflexion fl à une « phase curative » qui comprendrait un traitement anti-tumoral et une « phase palliative » qui n’en comprendrait pas. Ceci est parfaitement incohérent car, en médecine, la notion de « phase curative » n’a pas de sens. Si une maladie est curable, il n’existe pas d’autre phase que la période de soins qui s’achève avec la guérison, le soin est borné dans le temps. A contrario, s’il n’est pas possible d’emblée de définir, fi calendrier en main, la fin de la période de traitement et le début de la surveillance postthérapeutique, il ne s’agit pas d’un traitement curatif. Ce point est essentiel à clarifier fi au moment de discuter le bénéfice fi à attendre d’une réanimation. Ci-dessous, est proposé un dialogue imaginaire mais réaliste concernant un patient qui arrive

aux urgences, suivi pour un cancer pulmonaire métastatique avec, d’emblée, atteinte hépatique et cérébrale, et qui présente un choc septique. – Le cancérologue : « Il faut réanimer ce patient car il est en phase curative. » – Le réanimateur : « Tu veux dire que tu peux le guérir ? » – Le cancérologue : « Non, mais le patient n’a pas reçu de taxanes ni de platines, deux médicaments majeurs dans sa maladie et on peut donc envisager de contrôler encore sa maladie. » – Le réanimateur : « Tu veux dire que les taxanes et les platines augmentent, dans des essais cliniques, la survie de patients atteints de ce cancer en présence de métastases hépatiques et cérébrales ? » – Le cancérologue : « Non, les patients étaient très sélectionnés, mais on ne sait jamais, et le patient est demandeur. » – Le réanimateur : « Tu veux dire que le patient, informé que la situation est palliative, préfère explicitement des soins lourds et contraignants plutôt que l’on se concentre sur son confort ? » – Le cancérologue : « Non, pas explicitement. » On passe donc, au début du dialogue, d’une situation qui eut imposé une réanimation (maladie curable) à une situation en réalité palliative avec défaillance du dialogue médecin-malade comme racine entretenant une demande médicale unilatérale de soins disproportionnés. En effet, ff les médecins en France accordent encore une place insuffi ffisante au principe d’autonomie. Le principe d’informer du diagnostic de maladie grave vient tout juste d’entrer dans les mœurs. Le principe d’évoquer le pronostic ou l’objectif thérapeutique accessible et de discuter avec le patient, ce qui compte le plus pour lui dans cette situation, n’est pas encore acquis… D’où le point suivant.

Quel est le sens du projet médical pour le patient ? Ou, à défaut, pour sa personne de confiance fi ? Le patient peut fixer des limites très en deçà des possibilités médicales. Dans ce cas, imposer une réanimation devient de l’obstination déraisonnable. Ainsi, le fait qu’il reste des médicaments antitumoraux non reçus par le patient ou des manœuvres de réanimation ou de support faisables, ne signifie fi pas qu’il faut les prescrire. Encore faut-il s’assurer qu’elles sont ressenties comme une aide, et qu’elles vont tendre vers un mieux-être. Peut-on défi finir la futilité ou l’obstination déraisonnable dans ce contexte et décider de ne pas réanimer ? Il est diffi fficile de trouver une défi finition générale de la futilité mais quelques situations ont été distinguées (18-20) : – la futilité quantitative lorsque l’intervention médicale ne peut pas atteindre l’objectif fi fixé ;

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale 397 – la futilité qualitative lorsque la qualité de vie est trop mauvaise pour que l’action envisagée s’accompagne d’un bénéfice fi ; – la futilité liée au pronostic : l’imminence du décès rend la démarche inappropriée ; – la futilité liée à une condition létale : la maladie sous-jacente est incompatible avec une survie prolongée. En France, la loi Leonetti a permis de définir fi la futilité, ou obstination déraisonnable (anciennement dénommée acharnement thérapeutique), par rapport au sens que la prestation médicale a pour le patient. Autrement dit, tout acte médical améliorant un processus morbide n’est pas un soin, il ne le devient que s’il est vécu comme une aide. Dans le cas contraire, il s’agit d’obstination déraisonnable. Notons, qu’alors, l’expression « refus de soins » est un oxymore… qui traduit le refus du médecin à envisager qu’un acte qu’il juge bon puisse ne pas avoir de sens pour le patient. Cependant, le principe d’autonomie a également des limites. Il est précieux de connaître l’avis du patient quant à son désir de vivre à tout prix ou son acceptation d’une mort prochaine. Il n’est cependant pas adapté de ne tenir compte que de son avis : si tout le monde, angoissé par sa mort prochaine, veut être réanimé, mais sans aucune chance de bénéfice fi objectif, aucune capacité de service de réanimation ne pourra y faire face, tandis que des patients seraient en réanimation sans bénéfi fice pour eux, et que ces services ne seraient pas en mesure de prendre en charge des personnes ayant une bonne indication d’hospitalisation en réanimation. L’avis du patient ne peut donc avoir un intérêt que dans son refus, indiquant alors que le médecin, par définition, fi s’obstine, en allant au-delà de la volonté du malade, créant un écart insupportable entre le projet de vie du malade et l’action médicale. Mais, il n’est pas rare que « l’obstiné » ne soit pas le médecin mais le malade ou un membre de son entourage. Ce n’en est pas moins inapproprié, et la même attitude de refus s’impose (19-20). Ainsi, l’obstination déraisonnable est un écart entre la perception de la réalité qu’a l’un des acteurs (le médecin, le malade ou l’entourage) par rapport à la réalité. Le médecin doit s’efforcer ff de réduire cet écart, en écoutant le patient… et réciproquement. Rappelons que la décision d’absence de réanimation n’est pas autorisation d’absence de soins : elle implique la mise en place immédiate de soins palliatifs.

Faut-il réanimer ? La prévention du dilemme Il n’est pas possible d’éviter toutes les situations de défaillance vitale et de les prévenir. Une partie

d’entre elles sont de survenue aléatoire, du fait de la maladie ou des limites de nos moyens de prédire la faisabilité des traitements. Cependant, dans beaucoup de cas, il est possible d’éprouver de la colère en raison de l’absence totale de réflexion fl d’amont rendant une situation, qui eut pu être simple, devenir artifi ficiellement compliquée. C’est pourquoi, trois démarches doivent tenir le médecin en alerte et refonder l’action médicale : – appréhender la complexité ; – penser la trajectoire ; – envisager l’imprévisible. Ces points sont illustrés dans le tableau I, ci-après. La responsabilité médicale est de faire pour le mieux, non seulement ici et maintenant, mais surtout dans la pensée projective du parcours de soin, de la trajectoire. Il s’agit de ne pas penser l’instantané mais le scénario dans son déroulement possible, en anticipant ou cadrant ce qui peut l’être pour que ce parcours se passe au mieux. Cela suppose de passer d’une culture de la réaction (« Appelez en cas de fi fièvre ») à une culture de la prévention (existet-il des risques élevés de neutropénie fébrile et des moyens de les réduire ?) et de l’anticipation (faut-il prévoir pour ce patient une organisation, un suivi, un lieu particulier, étant donné le risque élevé de neutropénie fébrile ?) Cela suppose donc de penser a priori le pire et d’envisager comment y faire face. Une illustration du propos se rencontre tous les soirs dans tous les services : le médecin de contrevisite fait une transmission au médecin de garde au cours de laquelle on entendra volontiers des détails sur un patient grave puis, pour un patient dont l’état clinique ne justifie fi aucune inquiétude particulière, stable, dont le motif de venue est un soin programmé « va bien, RAS » alors que bien entendu, c’est si celui-là fait une complication aiguë, imprévue, que le médecin de garde sera démuni, faute d’information et de réfl flexion d’amont sur cette situation qui n’a pas été envisagée. Le médecin de garde ne doit donc pas demander seulement quels patients posent problème en prévision de la nuit, mais également quelle est la conduite à tenir pour ceux qui ne posent pas problème, s’ils viennent à en poser un. En pratique, le contenu du dossier médical doit comporter trois informations écrites, essentielles, les trois absents de la transmission médicale au médecin de garde du patient atteint de cancer « qui va bien » : – l’objectif thérapeutique ; – le status réanimatoire (qui lui-même, on l’a vu, intègre l’espérance de vie) ; – l’information donnée au patient et à sa famille. Ces éléments de connaissance de la situation sont essentiels pour pouvoir décider dans l’urgence (fig. fi 1). Initier un traitement, ce n’est pas seulement prescrire un traitement anti-tumoral, mais

398 Enjeux éthiques en réanimation Tableau I – Appréhension par le cancérologue et le réanimateur de la complexité, de la trajectoire et de l’imprévisibilité du parcours de soin du patient atteint de cancer.

Appréhender la complexité

Penser la trajectoire

Envisager l’imprévisible

Le cancérologue – Penser le patient dans sa globalité, associer à l’évaluation du syndrome tumoral ; l’évaluation et le suivi attentif de l’état psychosocial, de l’état nutritionnel, l’évaluation gériatrique et des co-morbidités. – Réduire les risques : consacrer un temps à l’évaluation pluri-professionnelle du risque thérapeutique. – Mieux appréhender l’ambivalence des patients par la discussion collégiale des patients incurables (« au-delà de la médecine fondée sur les preuves »), en intégrant des expertises oncologiques, palliatives, de psychologie et les paramédicaux qui connaissent le patient. – Mettre en place les conditions d’une détection précoce des complications (réseau, suivi à domicile, appels téléphoniques, consultations d’inter-cure, etc.) – Proportionner la médicalisation du lieu d’inter-cure et de vie en fonction du risque. – Définir avec le patient un contrat d’objectif. Évoquer avec le patient les conduites à tenir en cas de complication. – Ne pas hyper-investir la chimiothérapie pour éviter la chimiothérapie de trop sans désespérer. – Introduire précocement auprès des patients incurables sous anti-tumoraux l’équipe de soins palliatifs pour qu’elle soit intégrée de manière dédramatisée, sans rupture de prise en charge. Réinterroger régulièrement dans le dossier médical l’objectif thérapeutique actuel, le status réanimatoire, mentionner l’information transmise au patient et à la famille.

répondre à ces trois questions et le mentionner dans le dossier médical. Chaque changement de traitement, chaque consultation doit réinterroger ces trois données et les renseigner à l’intention de tous les intervenants potentiels. L’absence de clarté sur ces trois points suggère une absence de clarté de réfl flexion du médecin référent, qui va se transformer en manque de transparence dans le dossier médical (faute d’arguments) puis en confusion et impréparation dans l’action urgente. Ne pas renseigner ces éléments, c’est aussi laisser un jeune médecin, interne souvent, répondre à ces points, seul, la nuit. L’enjeu est tel qu’il ne saurait reposer sur l’impression d’un médecin et une expression orale mais doit être validé par le médecin référent, figurer dans le dossier médical, de manière argufi mentée (possibilité d’interrogation rétrospective sur la pertinence de cette position). Par exemple : « En cas de choc septique, étant donné que l’espérance de vie est estimée à moins d’un mois en raison du PS et des critères biologiques, on recommande des soins sur place sans transfert en réanimation. » Tout patient hospitalisé ou non doit voir figurer dans son dossier médical la conduite à tenir en cas de complication aiguë inopinée.

L’urgentiste ou le réanimateur

Discussion avec le médecin référent, le patient, la famille, sur l’objectif thérapeutique, les limites

– S’interroger sur la qualité et la quantité de vie pendant et au sortir de réanimation et non pas uniquement sur la réversibilité éventuelle de la défaillance observée. – Prévoir la structure d’aval adaptée dès l’admission

– Disposer du téléphone cellulaire du cancérologue référent de l’établissement pour pouvoir dialoguer en urgence pour une décision difficile ffi

Aspects cybernétiques : la nécessité de points de contrôle dans le parcours de soins Actuellement, et tout particulièrement en situation de cancer incurable, la pratique médicale solitaire est commune, conduisant le cancérologue à s’interroger seul, en consultation, sur l’intérêt de la poursuite de la chimiothérapie, ou de l’arrêt, sur le bon moment, sur les alternatives à envisager. Dans un contexte émotionnel fort, le patient est alors exposé à quatre dangers : une poursuite déraisonnable de la chimiothérapie, toxique mais sans bénéfice, fi conduisant à une obstination déraisonnable, un arrêt prématuré des chimiothérapies, le non-accès à l’innovation thérapeutique, le nonaccès aux soins palliatifs (1, 21). On pourrait ajouter un cinquième risque, indépendant de la proposition de soins, l’absence de réfl flexion anticipée pour accompagner l’aggravation clinique et limiter les situations de gestion de crise. Cependant, il est possible de réduire la fréquence de survenue de ces complications en mettant en place des « points de contrôle » (« checkpoints »), réguliers, au cours du

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale 399

Défaillance vitale

OUI

NON Objectif palliatif

Soins symptomatiques

NON

Épisode clinique réversible ?

OUI NON

Une survie de qualité est accessible après la réanimation OUI

NON

Démarche cohérente avec les volontés exprimées par le patient OUI

Réanimation Fig. 1

parcours de soins, pour s’interroger sur les risques et anticiper les procédures adéquates. Nous avons créé à Cochin deux réunions hebdomadaires qui ont une fonction de point de contrôle dans le parcours de soins : – la réunion de concertation pluridisciplinaire d’évaluation du risque toxique : discussion avant la réalisation d’une chimiothérapie des risques de surexposition au médicament ou d’hypersensibilité en raison de facteurs de vulnérabilité. Elle aboutit à valider la procédure proposée en RCP de cancérologie spécialisée sous une forme inchangée, ou de modifi fier les posologies standards, ou de faire une substitution de médicament, ou de renforcer les conditions habituelles de suivi, ou d’infl fluencer le lieu d’inter-cure, voire de renoncer au traitement et de proposer l’abstention de chimiothérapie. Ce temps d’évaluation

pluriprofessionnelle de la complexité clinique du patient est un temps essentiel car la RCP de cancérologie spécialisée (spécialiste d’organe, chirurgien, cancérologue) raisonne sur des critères liés à la maladie sans que tous les éléments de jugement de la faisabilité du traitement soient réunis, ni que toutes les expertises pour en juger puissent être présentes pour participer à la discussion (cardiologue, gériatre…) ; – la réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée à la maladie cancéreuse chronique. La pratique médicale solitaire et l’ambivalence du patient et de son entourage favorisent des erreurs d’appréciation et de décision. La collégialité ne dispense pas le médecin d’une décision personnellement assumée, mais s’avère une condition pour améliorer la vision globale du patient et réduire les erreurs de décision. Évoquer la situation des

400 Enjeux éthiques en réanimation patients incurables, tandis qu’ils ont encore une chimiothérapie, introduire précocement l’équipe de soins palliatifs, permettre des double-regards sur la situation clinique, permet de décider, à meilleur escient, du bien-fondé d’une chimiothérapie en phase avancée, de pouvoir proposer des alternatives structurées, d’anticiper les situations de crise.

Impact du discours médical : une responsabilité du cancérologue dans le déroulement du parcours de soins (1, 19) L’équipe mobile de soins palliatifs peut difficileffi ment intervenir effi fficacement si le patient pense que le traitement est curatif, d’autre part l’arrêt des chimiothérapies n’est possible que si leur positionnement dans le discours et la relation le permettent sans désespérer. Ces deux aspects, possibilité d’organiser un accompagnement clinique palliatif, anticiper les crises, et interrompre la chimiothérapie à bon escient, dépendent de la relation médecin-malade. Deux points paraissent essentiels à souligner : – s’engager sur un contrat d’objectifs, et n’initier les soins que lorsque les points de vue du médecin et du malade se sont rejoints : guérison ? contrôle de l’évolutivité de la maladie et survie ? amélioration de la condition présente, maîtrise des conséquences cliniques, traitement exclusivement palliatif ? Ceci impose au patient des deuils difficiles ffi mais le médecin honnête se distingue du charlatan par le souci d’aider au travers d’une relation qui permet d’appréhender la réalité au plus juste, non de faire rêver et de donner des illusions. Ne pas donner d’illusions n’est pas contradictoire avec le souci de préserver un espoir d’amélioration mais celui-ci doit être réaliste. La première consultation comporte donc une part de pédagogie : le médecin apprend au patient ce qu’est un cancer incurable et l’objectif du soin dans ce contexte n’est ni curatif, ni exclusivement palliatif, lorsqu’un traitement anti-tumoral peut être proposé avec un impact sur la survie, mais un compromis, à la recherche d’une survie de qualité ; – prendre le temps de positionner les limites de chaque action médicale en prenant soin de ne pas créer de dépendance entre un type de soin et l’espoir du malade. Justifi fier l’utilisation de la chimiothérapie par la gravité de la maladie ou restreindre l’action médicale sur la maladie au traitement anti-tumoral est la source principale de l’obstination déraisonnable : une fois que le patient est convaincu (à tort) que

la chimiothérapie est toutt le traitement et le seul traitement, en cas d’aggravation, il est très difficile ffi au praticien de justifi fier de ne plus y avoir recours sans créer un sentiment d’abandon ou de résignation, et un désespoir. La chimiothérapie agit sur le syndrome tumoral. Avoir une action sur les autres syndromes de la maladie est tout aussi essentiel y compris pour la survie (cachexie, syndrome veineux thromboembolique, préservation des fonctions essentielles…). Pour prévenir ce malentendu fréquent, il est essentiel que le cancérologue prenne le temps, au début de la prise en charge thérapeutique, d’élargir le champ d’action des soins d’emblée, au-delà des seuls anti-tumoraux, afin fi que leur interruption ne soit pas ressentie comme un abandon. Lors des consultations nombreuses au cours du parcours du patient, il est commun que l’échange médecin-malade se réduise à parler de l’effi fficacité et de la tolérance de la chimiothérapie. Or, il est essentiel de ne pas donner le sentiment que la chimiothérapie est le seul trait d’union entre le médecin et le malade.

Conclusion : comment progresser ? Améliorer la compétence relationnelle La relation médecin-malade est complexe et l’améliorer doit être un objectif du clinicien pour poursuivre son effort ff continu d’amélioration des pratiques. Elle passe par les discussions partagées avec psychologue et équipe de soins palliatifs, une facilité à évoquer dans l’équipe les situations difficiles, ffi y compris de manière informelle, un apprentissage des enjeux et des effets. ff C’est ce qui nous a conduits à introduire des séances pratiques dans le cadre du DES d’oncologie médicale d’Île-de-France au cours desquelles des internes doivent faire des consultations face à des comédiens, sous le contrôle de l’enseignant cancérologue et d’un psychologue. Ces formations mettent en avant la diffi fficulté de l’exercice, la souff ffrance qu’elle génère, le besoin de repères et d’un apprentissage continu, sans jugement. Ce travail pratique a conduit à proposer également un ouvrage permettant aux cliniciens de trouver des repères théoriques et pratiques sur ce sujet (22).

Travailler en équipe Travailler en équipe en facilitant l’intégration au lit du malade d’acteurs de soins de compétence diff fférente et en créant des moments de réfl flexion collégiale.

Processus décisionnel chez le patient atteint de cancer en défaillance vitale 401 Les deux points précédents font ressortir la nécessité de développer la modestie et l’humilité, conditions pour évoquer ses propres difficultés ffi et travailler en équipe et non en solitaire, de quitter le modèle encore très présent du médecin toutpuissant pour tendre vers celui d’un être humain, soignant, ouvert à la souffrance ff de l’autre, et qui l’aide dans une relation personnalisée qui l’engage individuellement, mais conscient de ses limites, et prenant appui sur le groupe. Améliorer les processus de prises de décision passe par des allers-retours entre l’évaluation clinique au lit du malade et la discussion en groupe : réunion pluridisciplinaire de cancérologie spécialisée, à laquelle nous avons ajouté les RCP dédiées au risque toxique et au suivi du patient incurable, pour introduire des temps d’évaluation de la complexité et de vision projective sur ce qui peut advenir dans un souci permanent d’anticipation. Elle est facilitée par l’introduction d’outils simples dans l’observation médicale visant à aider le praticien à s’interroger au bon moment et à faciliter ses décisions. Dans cette optique, la logique du tableau de bord est intéressante. Elle permet au clinicien de voir facilement la variation dans le temps de paramètres clés, que l’analyse rapide dans le temps contraint de la consultation, pourrait dissimuler. Par exemple, nous conseillons de joindre au suivi des cibles tumorales un tableau tel que celui proposé ci-dessous, pour alerter le clinicien. Elle lui permet de se réinterroger sur l’objectif du projet médical, l’espérance de vie, et le besoin déclencher des actions anticipées. Date

Poids (kg)

Amaigrissement (%/temps)

Albumine (g/L)

Préalbumine (g/L)

Améliorer les prises de décision passe également par la poursuite d’une recherche clinique active sur l’évaluation de la gravité et de l’espérance de vie, afin fi de mieux poser les indications de poursuite ou d’arrêt d’un traitement anti-tumoral, inclusion ou non dans un essai de phase I, mise en place ou non d’un projet de soins palliatifs exclusif. Les passages en réanimation sont un sujet logique d’études pour les réunions de morbi-mortalité au sein d’un service de cancérologie. Faire le constat des causes et des résultats est également intéressant pour faire un staff ff entre services de cancérologie et services de réanimation. L’objectif est d’apprendre, par l’expérience, ce que la médecine fondée sur les preuves ne peut offrir, ff et d’améliorer ses pratiques. Chaque médecin devrait savoir combien de patients sont passés en réanimation cette année, en conséquence directe de ses prescriptions, si cela

était évitable rétrospectivement par l’analyse de l’état clinique et biologique au moment de la mise en route du traitement, et quelle fut la conséquence du passage en réanimation (bénéfice fi ou non). Tous ces outils ne dispenseront cependant jamais de l’exigence éthique, mobilisée dans la rencontre avec le patient et dans l’animation des réunions de concertation (23).

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Chapitre

Aspects éthiques de la réanimation en oncologie

43

B. Raynard

Introduction

P

rès de 300 000 cancers sont diagnostiqués chaque année en France. Et environ 150 000 décès par an sont attribuables aux cancers. Alors que le taux d’incidence des cancers évolue en France de + 1,35 % par an, le taux de mortalité par cancer diminue de 0,35 % par an. Mais ces résultats, plutôt favorables et encourageants, sont variables en fonction de la localisation tumorale. Il existe une grande disparité pronostique entre les diff fférents types de cancer. La survie à cinq ans d’un cancer du testicule est actuellement de 95 % alors que celle du cancer bronchique ne dépasse pas 12 %. Tous les progrès de la cancérologie auxquels nous assistons conduisent à une modification fi majeure de l’histoire évolutive de ces maladies. Avant 1980, le cancer était systématiquement mortel à plus ou moins brève échéance. Dans les années 1980 et 1990, de nombreux cancers ont pu être guéris grâce à la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie. Depuis la fin des années 1990, certains cancers pour lesquels il n’existe pas de guérison possible sont devenus des maladies chroniques au même titre que l’infection VIH, les maladies inflammatoires fl chroniques de l’intestin ou la BPCO. Dans le même temps, le pronostic des patients cancéreux admis en réanimation s’est considérablement amélioré. Hawari et al. montraient que la mortalité en réanimation des patients cancéreux admis passait de 35 % en 2004 à 23 % en 2007, après avoir mis en place une politique d’admission concertée (1). La mortalité en réanimation peut être raisonnablement située entre 20 et 60 % en fonction des défaillances initiales (2, 3). Ces chiff ffres peuvent être améliorés par une meilleure anticipation des situations à risque par les cancérologues, par l’établissement d’une politique d’admission concertée, entre cancérologues et réanimateurs, et par l’organisation de la collégialité des décisions de LATA en cancérologie. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Avant la réanimation : réconcilier science et humanité Un constat Les progrès diagnostiques et thérapeutiques de la cancérologie continuent à faire progresser le pronostic des patients, surtout en augmentant les situations chroniques plutôt qu’en augmentant les situations de curabilité. Il sera cependant nécessaire de tenir compte de ces évolutions thérapeutiques et pronostiques pour établir nos décisions d’admission en réanimation. De la même façon, le pronostic des malades d’oncologie admis en réanimation semble s’améliorer. Les progrès de la réanimation, en particulier la meilleure maîtrise des techniques lourdes, et une meilleure connaissance du pronostic de ces patients, ont permis d’admettre en réanimation de plus en plus de patients cancéreux. En vingt ans, les patients atteints de cancer sont devenus plus nombreux à être proposés et admis en réanimation, mais ils restent « anecdotiques » dans certains établissements alors qu’ils représentent près de 100 % des patients recrutés dans un centre comme le nôtre. L’existence d’un cancer métastatique reste un facteur de risque indépendant de refus par les réanimateurs. Ainsi, en 2005, le groupe français ADMISSIONREA montrait que le niveau de dépendance et le caractère métastatique du cancer étaient les deux seuls facteurs infl fluençant la décision des réanimateurs en analyse multivariée (4). Les patients atteints d’un cancer métastatique avaient près de six fois plus de risque d’être refusés. Cette appréhension, ou cet a priori négatif, des réanimateurs vis-à-vis de certains patients de cancérologie est inversement proportionnelle à l’énergie que développent les cancérologues et leurs équipes à vouloir transférer les malades en réanimation. En eff ffet, l’investissement des soignants de

404 Enjeux éthiques en réanimation cancérologie est particulièrement élevé, probablement au moins autant que celui des soignés et de leurs proches. Ainsi dans un travail réalisé en Corée du Sud en 2004, 20 % des cancérologues imposeraient une nouvelle chimiothérapie dont le taux de succès pouvait être estimé à 15 %, malgré l’opposition des patients et de leurs proches (5). Nos collègues cancérologues sont en permanence confrontés au dilemme entre le devoir de ne pas donner d’illusion et le devoir de ne pas désespérer (6-8). Il existe donc un « décalage » entre les besoins déclarés des patients et les nécessités curatrices des médecins, entre « la douleur vécue par les uns » et « l’espoir théorique des autres ». Ils s’en sortent parfois, comme le dit le Pr François Goldwasser lors de son audition devant la mission d’évaluation de la loi Leonetti en juin 2008, par une dernière chimiothérapie, une chimiothérapie de trop. Face à une dégradation rapide de l’état du patient, ils n’ont d’autre solution que de proposer son admission en réanimation pour « passer un cap ». Cette subjectivité est d’autant plus marquée que le patient se trouve en situation avancée. Ce caractère « hyperprotecteur » du cancérologue visà-vis de son patient n’est souvent que le reflet fl du manque d’informations claires données au patient lui-même. Plus le patient va mal, moins il est correctement informé sur la gravité de son état (9). Il n’est évidemment pas question d’asséner au patient la brutalité d’une espérance de vie très limitée mais plutôt de clarifi fier, avec ses proches, la situation thérapeutique, ses objectifs, ses risques et ses limites. Il s’agit là d’une première étape vers l’établissement, en accord avec le patient, de limitations thérapeutiques en amont d’une proposition d’admission en réanimation. Il est possible d’améliorer la continuité des soins et de réduire les situations de crise même dans le contexte actuel d’obligation de rentabilité, de développement de l’hospitalisation de jour, et d’augmentation des inclusions dans des essais thérapeutiques de phase II. Il est possible de réduire les traumatismes ressentis par le patient face à une aggravation, soit disant imprévue, et de limiter le gâchis de temps et de moyens lié aux hospitalisations indues. Certains plaident pour la mise en place d’indicateurs de qualité de la prise en charge des cancérologues tenant compte justement du taux de ré-hospitalisation ou du délai entre la dernière chimiothérapie et le décès. Ces critères permettraient de distinguer l’obstination déraisonnable, encore pratiquée par certains, et la conduite d’un projet thérapeutique argumenté, établi en accord avec un patient clairement informé, même s’il ne suit pas la médecine basée sur l’évidence. Cette identification fi a pour enjeux la liberté de prescription des médecins, l’équilibre fi financier des établissements de soins et la confi fiance que les patients nous accordent.

Enfin, fi il est nécessaire de faire le constat qu’en oncologie, comme dans de nombreuses spécialités médicales, les unités d’hospitalisation sont gérées au quotidien par de jeunes médecins en formation ou d’origine étrangère. Ils se trouvent dans l’obligation de prendre des décisions complexes avec une expérience limitée, et parfois des conflits fl de valeurs culturelles ou cultuelles. On demande donc aux médecins les moins « compétents » de prendre des décisions essentielles pour la vie et la qualité de vie des patients, tout en participant à l’augmentation d’activité de leur unité, aux dépens de la quantité et de la qualité du temps consacré à la discussion avec le patient.

Information et formation à tous les niveaux Il existe de nombreuses solutions pour limiter les situations de crise en amont de l’admission du patient en réanimation. La formation des médecins, l’information des patients et la mise en application de la loi d’avril 2005 sont les trois axes à développer. La formation des cancérologues est une des clés pour améliorer la qualité de prise en charge des patients en situation « palliative ». Peu de cancérologues, juniors et seniors, sont formés aux soins palliatifs, et trop peu connaissent la loi du 22 avril 2005. Le DES d’oncologie, les DESC associés, mais aussi tous les DES ayant à prendre en charge des patients cancéreux doivent intégrer une formation concernant l’éthique, l’obstination déraisonnable et les soins palliatifs. Cette formation doit être aussi proposée durant les études médicales et devrait faire l’objet d’épreuves à l’examen classant national. La formation médicale continue, les évaluations de pratique professionnelle, pourraient être axées sur l’information du patient et sur la qualité de sa prise en charge en situation palliative. L’information des patients est une priorité absolue. Elle doit être précise, défi finissant les objectifs des traitements et présentant les différentes ff options. Cette information doit être ouverte, tenant compte de l’avis du patient. Elle doit au mieux être réalisée par le médecin référent comme le déclarent clairement les patients eux-mêmes. Les patients en situation palliative ou terminale comprennent parfaitement que soient prises des décisions de limitations thérapeutiques, à partir du moment où elles sont prises par le médecin qu’ils connaissent le mieux, qu’ils apprécient et qu’ils reconnaissent comme compétent (7, 10, 11). De plus ces patients, lorsqu’ils sont psychologiquement « préparés », refusent plus fréquemment les gestes invasifs et le transfert en réanimation lorsqu’ils sont proposés (6). La création d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) consacrée aux maladies cancéreuses

Aspects éthiques de la réanimation en oncologie 405 chroniques, pourrait permettre d’intégrer très tôt la notion de soins palliatifs dans l’évolution de ces patients et donc, anticiper les situations à risque. Ce type de RCP a été mis en place par le Pr Goldwasser, à l’hôpital Cochin. Elle a permis une réduction signifi ficative des réhospitalisations imprévues, du coût des trois derniers mois de vie, du recours à la réanimation, et une augmentation du nombre de décès à domicile. La désignation d’une personne de confiance fi et la rédaction de directives anticipées doivent être proposées aux patients de cancérologie par leur cancérologue référent. Nous devons évidemment éviter que ces directives soient signées la veille ou le jour même du décès comme cela est encore trop souvent le cas dans de nombreuses publications (12). Ces directives doivent porter sur les thérapeutiques invasives de réanimation, mais aussi sur les traitements spécifiques fi du cancer, et en particulier la chimiothérapie.

Au moment de la réanimation : réaliser anticipation et collégialité Quels critères pour une décision juste en réanimation oncologique ? Il est diffi fficile de défi finir des règles permettant de décider, sans risque de se tromper, quel patient doit aller ou ne doit pas aller en réanimation. Comme face à tout autre patient atteint d’une pathologie chronique, la décision d’admission en réanimation d’un patient atteint de cancer doit être prise en fonction de l’état général, de l’état nutritionnel, de l’état fonctionnel antérieur, de l’espérance de vie estimée, et de la réversibilité de l’épisode aigu. L’état fonctionnel et général antérieur est une donnée essentielle car il est fréquent que cet état général soit encore plus altéré à la sortie de réanimation (13). Et cette altération de l’état général va retentir sur la qualité de vie du patient, au moins transitoirement, voire définitivement fi si son espérance de vie était inférieure à six mois. Ceci peut aussi entraîner le retard ou l’arrêt du projet anticancéreux initialement prévu. L’espérance de vie n’est pas facilement quantifiable fi mais peut être estimée au mieux par une dénutrition sévère (perte de poids supérieure à 10 % en un mois ou supérieure à 15 % en 6 mois) et par un statut fonctionnel très altéré (performance status de l’OMS grade 3 ou 4, indice de Karnofsky inférieur à 50 %, ou score fonctionnel de Knaus grade D). L’espérance de vie estimée par le cancérologue référent est une donnée diffi fficile à obtenir car, comme nous

l’avons vu plus haut, il la surestime fréquemment par crainte de l’angoisse du patient et par crainte de devoir assumer seul la fin fi de vie du patient. Dans la grande majorité des études sur le sujet, les médecins surestimaient, de façon importante, l’espérance de vie des malades en situation palliative (14-16). Llobera et al. montraient que les infirfi miers d’oncologie, les médecins généralistes, et les oncologues n’évaluaient correctement la survie des patients que dans, respectivement 21,5 %, 21,7 % et 25,7 % des cas (14). Le caractère iatrogène de l’épisode aigu, l’âge ou l’inclusion dans une phase II ne sont pas des arguments systématiquement recevables dans ce contexte. L’oncologie fait fréquemment « de la mort un accident biologique réparable », un événement indésirable grave susceptible de modifier fi les données d’un protocole thérapeutique. L’échec thérapeutique et l’incident iatrogène, même s’ils sont évitables, doivent être assumés par tous, dès la décision de mise en route du traitement. Et comme l’a écrit Isabelle Marin, « Ce n’est donc pas le pronostic énoncé par la science qui fait loi, mais bien l’idée qu’en a le médecin, bien plus proche d’une représentation médicale que d’une connaissance strictement médicale ». De plus, ni la neutropénie, ni le caractère métastatique du cancer ne semblent avoir d’infl fluence pronostique à court terme en réanimation (2, 17-19). Par ailleurs, certains ont établi une liste des situations carcinologiques pour lesquelles la proposition de transfert en réanimation devrait être fortement argumentée. Sur ces bases, une politique d’admission sélective a pu être mise en place dans certaines équipes. Cependant, les constantes évolutions de la cancérologie et de la réanimation, et l’imprécision de cette politique ont poussé à explorer d’autres méthodes. Les scores de gravité ou de défaillances habituellement utilisés en réanimation sont peu performants pour déterminer le pronostic individuel des malades d’onco-hématologie (3, 20, 21). Pour Berghmans et al., l’ICM (ICU Cancer Mortality model), score établi spécifiquement fi pour les malades d’oncologie, apportait la meilleure prédiction individuelle, dans 79 % des cas (3). Alors que Soares et al. montraient que quatre scores sous-estimaient la mortalité hospitalière des malades d’oncologie proposés en réanimation de 15 à 50 % (IGS II, MPM II, APACHE II et APACHE III) et un score surestimait de 95 % la mortalité (CMM) (20). En revanche, leur évolution dans le temps pourrait être une aide à la décision plus intéressante. La mortalité est signififi cativement corrélée à l’absence d’amélioration de ces scores au troisième ou au cinquième jour d’une réanimation maximale adaptée (22, 23). Une des stratégies qu’ont donc proposée certaines équipes est la réanimation d’attente. Tous les patients, non moribonds, proposés, sont admis en réanimation

406 Enjeux éthiques en réanimation et réévalués systématiquement de façon séquentielle à l’aide des scores de défaillance (24). Cette stratégie est justifi fiée par l’amélioration constante du pronostic des malades d’oncologie admis en réanimation, mais ne tient pas compte des effets ff délétères éventuels du passage en réanimation.

Quelle collégialité en réanimation oncohématologique ? Les décisions d’admission ou de refus sont, le plus souvent, bien accueillies par les patients et leur famille. Malgré une connaissance limitée de leur état clinique, les patients comprennent et acceptent la décision du réanimateur (25). Les familles ne sont pas plus réticentes à l’annonce de la décision, que le patient soit admis ou refusé. Mais cette acceptation doit avoir pour préalable indispensable une information claire et précise sur l’évolution réelle de la pathologie. Au moment où il intervient, c’est-à-dire le plus souvent en situation de détresse vitale, le réanimateur se trouve en grandes difficulffi tés pour faire cette information puis argumenter sa décision d’admission ou de refus. Il doit pouvoir, dans ce contexte, être appuyé par un autre médecin réanimateur senior, le cancérologue référent ou d’astreinte, et par l’équipe soignante en charge du patient. Les réanimateurs et les oncologues sont, d’ailleurs, rarement en désaccord, comme l’illustre le travail de Thiéry Th et al. où le taux de désaccord était estimé entre 10 et 15 % (26). On voit cependant là toutes les limites de la collégialité lorsqu’elle n’est pas anticipée, surtout en situation de crise, aux heures non ouvrables, la nuit et le weekend. Les décisions prises par téléphone, sans voir le patient ou ses proches, devraient être l’exception plutôt que la règle. D’autant plus que ces décisions doivent être argumentées par écrit dans le dossier du patient. La collégialité doit aussi être respectée lors des décisions de LATA au cours du séjour en réanimation, en particulier au terme d’une période de réanimation d’attente. Ces décisions sont évidemment plus facilement anticipées. Elles doivent donc être des moments privilégiés de nouvelles discussions, de mise au point, avec le patient et ses proches, mais aussi avec les médecins référents du patient, et l’équipe soignante de réanimation. Là encore, la traçabilité des informations transmises au patient et à ses proches, de la décision de LATA et son argumentaire sont essentiels à la circularité de l’information et à la cohérence de cette démarche. Finalement, quelle place prend le patient dans ces décisions ? Souvent mal informé de son état, épuisé physiquement et psychologiquement, en situation de détresse vitale, comment peut-il participer à cette prise de décision ? La désignation d’une personne de confiance fi et la rédaction de

directives anticipées semblent essentielles dans ce contexte. Même si elles ne sont que trop rarement appliquées, ces deux recommandations de la loi d’avril 2005 paraissent être parfaitement adaptées à la cancérologie. À condition de respecter les directives anticipées et les souhaits du patient. En effet, ff plusieurs publications ont montré que, malgré la présence de directives anticipées limitant le recours aux techniques invasives, celles-ci étaient entreprises soit par méconnaissance du réanimateur de l’existence des directives, soit par refus de les appliquer, soit du fait d’un désaccord entre ces directives et la demande de la personne de confiance fi (27, 28). Mais sommes-nous prêts à appliquer ces directives ? Comme l’a montré récemment une équipe nord-américaine, une décision de ce type prise seule, même confortée par les directives du patient, peut générer une anxiété qui peut aboutir à une décision opposée à celle souhaitée par le patient (29). Ces décisions doivent donc être anticipées par les équipes de cancérologie. La désignation d’une personne de confiance fi et la rédaction de directives anticipées doivent être proposées au patient après le diagnostic de cancer, en particulier lorsqu’il s’agit d’une maladie d’évolution potentiellement « chronique ».

Quelles autres solutions ? En réanimation oncologique, 20 à 40 % des patients refusés en réanimation le sont parce qu’ils ne sont « pas assez graves », ne relevant pas directement de la réanimation, mais plutôt d’une expertise de médecine interne ou d’infectiologie, parfois absente des services d’oncologie. La mortalité hospitalière de cette population de malades refusés n’est pas négligeable car elle se situe entre 6 et 18 %. Il s’agit cependant de patients sans défaillance, pouvant bénéficier fi d’une prise en charge en soins continus ou en réanimation de façon préventive. Il est donc nécessaire d’établir des critères d’appel précoce du réanimateur, comme nous les avons mis en place dans notre hôpital. Ces recommandations pourraient avoir deux avantages, d’abord proposer un traitement rapidement effi fficace et peu invasif à des patients à risque, ensuite proposer, à l’occasion du passage en réanimation, une discussion collégiale et une mise au point avec le patient et ses proches sur les risques d’une dégradation rapide de son état clinique. Par ailleurs, lorsque le patient sort vivant de réanimation, et qu’il a fait l’objet d’une LATA, le compte rendu de sortie doit mentionner la possibilité ou non d’une réadmission du patient. Encore une fois, la traçabilité est garante de la transmission de l’information et de la réduction des situations de crise.

Aspects éthiques de la réanimation en oncologie 407 Enfi fin, tout comme il est nécessaire de former les cancérologues au pronostic des patients en réanimation, il est essentiel de former les réanimateurs au pronostic des patients de cancérologie. Malheureusement, aucune preuve du bénéfice fi d’une formation de ce type n’existe dans la littérature.

Conclusion Devant une maladie cancéreuse devenue une maladie chronique, nous devons « profiter fi » du temps qui nous est donné pour informer précisément le patient et ses proches, établir une stratégie de prise en charge des complications graves, voire les prévenir en proposant son admission précoce dans une unité de soins intensifs. Il n’est pas là question de transformer les unités de réanimation qui accueillent des malades atteints de cancer, en unités de soins palliatifs mais plutôt en unités de médecine aiguë polyvalente, capables de répondre rapidement à une question simple sans nuire à la qualité de vie du patient. Ceci doit être mis en place dans le contexte actuel de réduction des effectifs ff médicaux et paramédicaux. Nous devons aussi tenir compte de l’obligation de rentabilité ou d’effi fficacité, peu importe comment nous appelons cette nouvelle valeur « éthique », qui impose aux cancérologues d’augmenter leurs actes de chimiothérapie et qui oblige à admettre de plus en plus de patients. Mieux gérer le risque de crise en amont de la réanimation doit nous permettre d’améliorer la qualité des soins prodigués aux patients et de faire face aux obligations médico-économiques. Dans tous les cas, nous devons garder notre bon sens face au malade, ainsi que l’écrivait Paul Ricœur : « […], la sagesse pratique, sagesse liée au jugement moral en situation pour laquelle la conviction est plus décisive que la règle elle-même. »

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Chapitre

Soins palliatifs dans l’insuffisance respiratoire de la sclérose latérale amyotrophique1

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J. Gonzalez-Bermejo

Histoire naturelle de la sclérose latérale amyotrophique, mortalité et fifin de vie Épidémiologie

L

a sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie dégénérative du groupe des maladies du motoneurone. Son incidence annuelle est de 1,5 à 2,5 cas/100 000 avec une prévalence de 6 à 8/100 000, notamment après 40 ans. La médiane de survie est de 30 mois à partir du diagnostic, et moins de 6 mois après la découverte de l’atteinte diaphragmatique en l’absence de traitement (1). Les causes de décès dans la SLA sont quasiment toujours respiratoires. On retrouve pour 60 % des cas une insuffi ffisance respiratoire chronique progressive avec dysfonction des muscles respiratoires et dans 35 % des cas une insuffi ffisance respiratoire aiguë secondaire à une suppuration bronchique avec encombrement. Corcia et al. retrouvent sur des données autopsiques de 100 malades 74 % de décès de causes respiratoires, auxquelles s’ajoutent 6 % d’embolies pulmonaires (2).

Symptômes de fin fi de vie La période de la fi fin de vie est accompagnée de nombreux symptômes : dyspnée, asthénie, fatigue physique, réduction de l’activité, fatigue psychologique, manque de motivation (3). Souff ffrance et douleurs sont très présentes dans le dernier mois de vie et sous-traitées dans une étude de Ganzini et al. en 2002 (4). Chez 50 malades atteints de SLA, une enquête sur le dernier mois de vie a montré que 62 % des malades se sont plaints

1. Ce chapitre est issu d’un article accepté pour publication dans la revue Médecine palliative, Elzevier Masson.

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

de diffi fficultés de communication, 48 % de douleurs et surtout 56 % et 42 % se plaignaient respectivement de dyspnée et de troubles du sommeil. Une majorité des malades étaient insatisfaits de la prise en charge de leur dyspnée. L’importance des symptômes respiratoires en fin fi de vie et le poids de l’atteinte respiratoire dans la mortalité ont conduit, à partir des constats effecff tués au début des années 2000, à faire de l’assistance ventilatoire un traitement symptomatique de référence (5).

Critères d’indication de mise en route d’une assistance respiratoire chez un malade atteint de sclérose latérale amyotrophique Selon les recommandations de 1999 (6), reprises par une conférence de consensus en France (7), les critères de mise en route d’une assistance respiratoire sont la présence de symptômes liés à l’insuffi ffisance respiratoire associés à un critère objectif (hypercapnie et/ou, chute de la capacité vitale et/ou chute de la mesure des pression inspiratoire et/ou désaturations nocturnes).

L’assistance ventilatoire dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA) est-elle un soin palliatif ou un soin de maintien de la vie ? Définition fi des soins palliatifs et des soins de soutien La Société française d’accompagnement et de soins palliatifs défi finit les soins palliatifs de la façon suivante : « Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et

410 Enjeux éthiques en réanimation les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souff ffrance psychologique, sociale et spirituelle. » « Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires. » « Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution […] Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. » « Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. » « Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. » « Ils s’efforcent ff de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. » Des « soins de soutien » sont des soins médicaux, non invasifs, non déraisonnables, destinés à soulager les signes d’inconfort chez les patients pris en charge pour des soins palliatifs. Tous ces éléments ne sont pas contradictoires, au contraire, avec la mise en place de traitements destinés, au-delà de la prise en charge des symptômes, à prolonger la vie. L’approche palliative n’annule pas non plus tout espoir. Il ne s’agit pas alors d’espoir de survie, mais d’espoir de trouver un sens à sa vie et de réaliser un certain nombre de projets et de désirs.

Défifinition et résultats de l’assistance ventilatoire dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA) La ventilation non invasive (VNI) dans la SLA répond à plusieurs critères de définition fi de soins palliatifs. En effet, ff elle améliore les symptômes respiratoires, la fatigue, les troubles du sommeil et le nombre des séjours hospitaliers. À ce titre, elle soulage les douleurs physiques et les autres symptômes de la SLA (8), elle se réalise aux seins d’équipes multidisciplinaires (9) et les soins proposés par l’assistance ventilatoire « s’eff fforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès ». Enfin, fi jusqu’à un certain point, la VNI peut être considérée comme un traitement de support car elle consiste en « des soins médicaux, non invasifs ». La VNI dans la SLA est à la fois un soin palliatif et un soin de maintien de la vie. Il a été montré, avec un niveau de preuve élevé, une prolongation de la vie par la ventilation non invasive (8). Des survies prolongées de plus de cinq ans sont retrouvées chez certains de nos malades sous VNI, et de plus de dix ans sous trachéotomie. L’assistance ventilatoire par trachéotomie améliore aussi tous ces symptômes et permet, en plus, d’évacuer les sécrétions pulmonaires plus facilement et d’éviter les inhalations répétées en

cas d’hypersalivation ou de syndrome bulbaire. La trachéotomie est considérée comme invasive et dans ce sens ne rentrerait pas dans la définifi tion d’un soin de support. Malgré tout, une trachéotomie amène parfois un soulagement important. Par exemple pour un malade qui nécessite un masque de VNI posé sur le visage 24 h/24, la trachéotomie évite les escarres de visage, les inhalations, elle libère le visage, elle permet de remettre des lunettes, etc. La trachéotomie peut donc être parfois considérée comme moins agressive qu’une ventilation dite non invasive et, à ce titre, être considérée aussi comme un soin palliatif dans certains cas. L’assistance ventilatoire au cours de la SLA peut donc être vue positivement comme une mesure capable de prolonger la vie et comme un élément d’une démarche palliative. Néanmoins, dans certaines situations, elle peut être à double tranchant si elle entraîne des effets ff pervers comme, avant tout, la prolongation d’une vie non désirée, mais aussi comme la suppression de la phonation et de la communication, l’impossibilité de s’alimenter (à cause d’un masque sur le visage), la survenue de complications (escarres) ou l’induction de désagréments ou de douleurs. Trop souvent oublié, cela peut entraîner une augmentation de la dépendance à des tiers et une diminution considérable de la qualité de vie des proches. Une vision globale du malade dans son entourage est ainsi nécessaire. L’amélioration amenée au patient (en termes de qualité de vie) peut être contrebalancée par la dégradation de la qualité de vie des proches (10). Comment présenter alors l’assistance ventilatoire à un malade atteint de SLA ?

Comment annoncer la nécessité d’une assistance ventilatoire à un malade atteint de sclérose latérale amyotrophique ? Il est recommandé d’axer la proposition de VNI sur le thème de l’amélioration du confort de vie. Mitsumoto et Rabkin (11) proposent par exemple « Il existe plusieurs solutions, comme des appareillages respiratoires qui peuvent vous aider à respirer. L’atteinte ff vous enlever beaucoup respiratoire peut effectivement d’énergie la journée et dégrader fortement votre sommeil. Une de ces aides respiratoires s’appelle la ventilation non invasive, et s’applique à l’aide d’un masque sur le visage. Elle améliorera votre état physique et votre sommeil. » On rajoutera « cela soulagera aussi votre essouffleffl ment, certes quand vous serez sous assistance ventilatoire, mais probablement aussi quand vous respirerez seul ».

Soins palliatifs dans l’insuffisance respiratoire de la sclérose latérale amyotrophique 411

Doit-on parler de l’assistance ventilatoire comme un « soin palliatif » à un malade souffrant ff d’une sclérose latérale amyotrophique ? L’expérience clinique montre que le terme « soins palliatifs » peut être parfois difficilement ffi entendu par le patient. Celui-ci peut le vivre comme un abandon de tout espoir pour lui : « le médecin ou l’équipe soignante ne croit plus en moi… je symbolise son échec… je le déçois » mais aussi comme un rejet : « on ne veut plus me voir dans le service, dans cette réanimation… on m’envoie dans un mouroir » voire une injonction à mourir : « le médecin m’a parlé de soins palliatifs… c’est terminé pour moi… Il n’y a plus rien à faire. » Quelques recommandations peuvent être faites afin fi de limiter ce sentiment d’abandon : Les termes « soins palliatifs » ne doivent pas être mentionnés de façon obligatoire au patient et à ses proches. L’accent peut être porté sur la notion de soins de confort et d’accompagnement. Si ce terme est évoqué par le patient ou son entourage, il est important de le reprendre en demandant au patient ce que ce terme évoque pour lui. Dans ce contexte, la formulation suivante peut être proposée : « – Patient : Vous êtes en train de me parler de soins palliatifs docteur ? – Médecin : Oui, ils peuvent être nommés comme tels. Ce terme peut être entendu de diff fférentes façons. J’aimerais que vous me disiez ce que ce mot évoque pour vous… ». Le médecin pourra alors repréciser par la suite ce que sont les soins palliatifs et ce qu’ils ne sont pas. Il est aussi important de garder en mémoire que le neurologue doit rester le médecin référent du malade et qu’il faut privilégier le maintien des entrevues de neurologie même si la situation respiratoire les rend diffi fficiles (malade dépendant d’un ventilateur, malade en réanimation, malade en soins de suites, etc.). Enfi fin et surtout, l’hétérogénéité des malades fait que la notion de « palliatif », pour l’assistance ventilatoire, ne doit pas être mise en avant dans certaines situations, notamment quand l’assistance ventilatoire est proposée après une longue période de surveillance respiratoire systématique, où le malade a été informé des risques respiratoires et des thérapeutiques disponibles très en amont.

Comment et quand parler de l’assistance ventilatoire au malade ? La question de l’assistance ventilatoire doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche décisionnelle collégiale car le médecin ne dispose pas de tous les éléments pour prendre cette décision et il ne doit pas porter seul cette décision. Avant de proposer une assistance ventilatoire, l’équipe doit d’abord s’enquérir des informations incontournables dans

la décision (12). Avec le neurologue, il y aura une consultation du dossier partagé et une recherche des orientations thérapeutiques dont une éventuelle notification fi d’abstention de certaines thérapeutiques (appelées « directives anticipées »). Une appréciation du handicap occasionné par la SLA et de la rapidité de l’évolution devra être renouvelée. Il faudra aussi interroger l’entourage, la famille, la personne de confiance, fi en étant particulièrement attentif à sa vulnérabilité psychique. Il faudra apprécier le confort du patient en lien avec son entourage et dans son lieu de vie, rechercher dans le passé des souhaits, de décision ou d’éléments psychiques de la part du patient qui pourraient traduire son vécu de maladie. Il ne faudra pas hésiter à consulter les intervenants et soignants au domicile, le médecin traitant, le médecin référent, le psychologue clinicien, etc. Bien évidemment, il faudra (ré)évaluer les souhaits du malade dans sa situation présente, après information complète et anticipation des éventuelles complications, notamment de la survenue d’une éventuelle insuffi ffisance respiratoire aiguë. Dans certains pays, se posera en plus la vérification fi de la faisabilité technique et financière fi avec une appréciation de la possibilité de retour sur le lieu de vie après mise en place. À titre d’exemple, une trachéotomie avec assistance ventilatoire est prise en charge complètement au Japon, où il existe un taux de trachéotomie de 27 %, partiellement en France, avec un taux de malades trachéotomisés de 5 %, et pratiquement pas aux États-Unis avec un taux de 3 % et pas du tout au Royaume-Uni car il n’y existe pas de remboursement (11). Si un des points précédents pose problème, la mise sous assistance ventilatoire doit être rediscutée et exposée à l’équipe et peut parfois ne pas être proposée du tout au malade. Les éléments de cette démarche collégiale devront être notés dans le dossier du patient. La famille du patient doit être consultée mais ne doit pas avoir à porter le poids de la décision. Toutefois, dans cette démarche collégiale très « rigide », le médecin et les autres soignants ne savent pas ce qui est « bon » ou « bien » pour le malade. C’est une incertitude fondamentale. Dans une posture d’accompagnants, ils cherchent à aider dans un processus de délibération et de discernement où le patient pourrait parvenir à énoncer ce qu’il jugerait bon, bien ou moins mauvais pour lui. Ce choix n’est pas un impératif. Cette posture n’est pas l’exercice d’un pouvoir sur l’autre. Elle n’est pas non plus indifférence ff envers autrui.

Quand parler de la nécessité d’une ventilation, voire d’une trachéotomie ? Une information anticipée, aussi en amont que possible, serait idéale, en pratique elle s’avère

412 Enjeux éthiques en réanimation parfois non réalisable. Un nombre non négligeable de malades refusent l’information sur les complications vitales de leur maladie, restent indécis ou ne donnent aucune directive anticipée sur le traitement de la phase terminale de leur maladie. Il existe donc des personnes conscientes et non démentes mais qui sont, du fait de la maladie ou de ses conséquences psychiques ou de convictions personnelles, dans l’incapacité ou le refus de donner des directives anticipées. Par ailleurs, il est souvent diffi fficile, voire impossible pour le patient et son entourage, de se représenter la vie avec une assistance respiratoire et a fortiori avec une trachéotomie. Les mécanismes de défense du patient peuvent entraver la communication entre lui et le médecin, sur cette question source d’angoisse. Ainsi, lorsque le patient nie la réalité ou exprime le refus de ce qui est annoncé, il signifie fi qu’il est dans l’impossibilité d’anticiper la situation et de donner son point de vue sur la façon dont il souhaite être soigné. Le niveau de réflexion fl nécessaire pour eff ffectuer des choix thérapeutiques et adhérer à ceux-ci une fois décidés, peut être alors compromis. Ainsi la mise en place des thérapeutiques de suppléance ne peut être anticipée avec le patient que si ses mécanismes d’adaptation à la maladie le lui permettent. Le suivi psychologique peut y contribuer et offrir ff au médecin des éléments d’évaluation concernant la capacité du patient à intégrer ces prises de décisions. Cependant, quelle que soit la façon de l’aborder, certaines questions, comme la décision d’une trachéotomie, placent le patient devant un choix très complexe. Toutefois, depuis les recommandations internationales d’utilisation de la VNI dans la SLA (5) et la réalisation systématique trimestrielle d’examens respiratoires de surveillance (7), il est plus simple de parler de l’assistance respiratoire très en amont et les patients sont déjà informés, au moins de l’intérêt de l’assistance ventilatoire. Si la discussion n’a pas été anticipée, l’assistance ventilatoire peut être présentée lors de la découverte d’une insuffi ffisance respiratoire débutante. Cette situation est de plus en plus fréquente en raison des examens de suivi systématiques. Cet entretien doit être précédé de la démarche collégiale explicitée ci-dessus. Celle-ci pourra notamment permettre de prendre en compte les conditions de vie actuelles et futures du patient avant de lui parler aussi de l’évolution de l’assistance respiratoire (VNI nocturne, puis diurne intermittente, puis quasi permanente) et de la trachéotomie. Il semble important que cet entretien soit mené par, ou avec, le médecin référent du malade. Cette discussion ne doit pas être menée exclusivement par le pneumologue ou le réanimateur qui va installer l’assistance ventilatoire. Elle nécessite donc une concertation ou un partage de l’information

entre les intervenants pour ne pas avoir de discours différents. ff Des malades peuvent présenter une insuffisance ffi respiratoire aiguë sans que le sujet ait été discuté et anticipé (refus par le malade de discuter de l’avenir, entrée dans la maladie par une insuffisance ffi respiratoire aiguë, évolution très rapide de la maladie n’ayant pas laissé le temps de discuter du sujet ou tout simplement impossibilité pour le médecin urgentiste ou réanimateur d’accéder aux données anticipées). Dans cette situation, un malade atteint de SLA peut se retrouver dépendant d’une assistance respiratoire invasive sans préparation, au sein d’une structure d’urgence non expérimentée. Cette situation, diffi fficile, ne doit pas être systématiquement considérée comme catastrophique. Il faut alors récupérer les informations anticipées dont la liste a été exposée plus haut puis discuter systématiquement une tentative de VNI précoce impliquant souvent l’extubation du patient alors que les critères classiques (SRLF 2001) de cette décision ne sont pas réunis (en sachant qu’ils peuvent ne jamais l’être). Cela implique une expérience et une logistique particulières (13). Si cette démarche débouche sur une impasse, c’està-dire que le patient ne souhaite pas le recours à la VNI ou à une trachéotomie au décours de l’épisode aigu ayant conduit à l’intubation, ou si une tentative de relais par VNI échoue, la situation devient complexe. Doit alors se discuter de façon collégiale et avec l’entourage une extubation non suivie de ventilation mais de traitements médicamenteux de la dyspnée et de l’hypersécrétion, en sachant que cette attitude peut conduire au décès. L’encadrement d’une extubation suivie de traitement symptomatique est très différent ff selon les situations ou les coutumes locales, les pays concernés, l’expérience de l’équipe. Cet encadrement peut se faire au sein de l’unité de soins intensifs, mais des diffi fficultés peuvent alors survenir au sein d’un milieu dont la culture est d’une nature diff fférente. Il peut aussi avoir lieu dans des structures d’aval (soins palliatifs, salles de pneumologie ou de neurologie), mais alors les problèmes tiennent au manque de formation à la gestion de l’insuffisance respiratoire avec la possibilité d’un phénofi mène de rejet possible ressenti par le malade et qui peut entraîner des souff ffrances importantes de ce malade, de la famille et du personnel soignant de l’équipe quittant le malade ou le recevant. L’arrêt des soins est faisable en réanimation même de façon programmée. S’il peut être avancé que les conditions de fin de vie n’y sont pas optimales (bruit, permanence des soins, etc.), d’autres arguments peuvent être avancés pour penser qu’il s’agit du lieu idéal pour l’arrêt des traitements d’un insuffi ffisant respiratoire sous ventilation mécanique

Soins palliatifs dans l’insuffisance respiratoire de la sclérose latérale amyotrophique 413 (présence médicale ou infirmière fi permanente pour la famille, présence d’une équipe maîtrisant le matériel de ventilation, avec gestion notamment des alarmes, ajustement rapide des drogues).

Comment ne pas proposer l’assistance ventilatoire dans la SLA ? En cas d’impossibilité évidente de mettre en place une assistance ventilatoire, celle-ci ne doit pas être rediscutée avec le malade. Cela risque d’entraîner une angoisse supplémentaire inutile. Dans ce cas, les traitements médicamenteux des symptômes respiratoires seront utilisés. L’oxygène n’est pas d’un grand apport, il n’a jamais démontré pouvoir améliorer la dyspnée dans la SLA et peut, en revanche, aggraver l’hypoventilation alvéolaire, l’hypercapnie et les symptômes l’accompagnant. Toutefois la prescription d’oxygène peut rassurer le malade, sa famille et les soignants. Elle peut, par ailleurs, participer à l’instauration d’une diminution de la vigilance. Cet effet ff n’est pas prévisible et l’O2 ne peut donc pas être recommandé systématiquement.

Outils d’arrêt de la ventilation Si l’assistance ventilatoire maintient la vie d’une manière qui est perçue comme déraisonnable, il est licite d’en envisager l’interruption. Il faut avoir conscience que celle-ci s’accompagnera inévitablement de symptômes intenses, voire d’une véritable détresse respiratoire aiguë. Il est crucial d’anticiper cette situation, ce qui impose une gestion rigoureuse et évaluée du traitement médicamenteux approprié. Comme au cours de toute dyspnée de fi fin de vie (14), les morphiniques et les benzodiazépines, associés ou non à l’administration d’oxygène, sont effi fficaces pour soulager les symptômes provoqués par l’arrêt de l’assistance respiratoire. Le bon sens indique que leur administration doit être entamée avant l’arrêt de cette assistance, qu’il peut être licite de réintroduire temporairement si les doses administrées s’avèrent insuffi ffisantes pour obtenir calme et confort. Il est important de maintenir une présence médicale ou infirmière fi continue dans la chambre du patient au moment de l’arrêt de l’assistance respiratoire, à la fois pour permettre une réaction rapide en cas de nécessité d’augmentation des doses, et à la fois parce que le décès est alors souvent imminent. Cela permet en particulier de rassurer la famille sur la signification fi d’éventuelles pauses respiratoires ou de « gasps » agoniques, qui ne doivent pas, malgré leur caractère spectaculaire, être interprétés comme des signes de souffrance. ff Si le décès ne survient pas à très court terme, il est

important d’assurer des passages fréquents dans la chambre du patient, et parfois un relais pour une présence permanente.

Désencombrement en fin de vie Un malade peut présenter un encombrement bronchique en fin fi de vie. Cet encombrement bronchique est très inconfortable en l’absence de toux effiffi cace. Les techniques d’aide à la toux, notamment par appareillages type Cough assist™ n’ont jamais montré leur intérêt en fin de vie. Il ne semble donc pas raisonnable d’en prôner l’utilisation systématique dans cette situation. Les aspirations transglottiques et les fibroscopies fi endobronchiques sont invasives, douloureuses et effi fficaces très temporairement. Elles ne doivent pas être utilisées en toute fin de vie. Des solutions médicamenteuses peufi vent être utilisées pour diminuer les sécrétions : atropiniques, scopolamine en gouttes, patchs ou injections.

Soins palliatifs de l’insuffi ffisance respiratoire de la SLA hors ventilation et médicaments L’effi fficacité de la ventilation mécanique dans le cadre de soins palliatifs respiratoires doit s’accompagner d’un soutien social et psychologique.

Soutien social Toutes les aides humaines, matérielles et fi financières doivent être mises en place pour soulager la famille dans son rôle de soignant, et lui permettre de reprendre son rôle initial. Devant l’évolutivité rapide la SLA, ces aides doivent être mises en place en urgence parfois dès la réanimation.

Soutien psychologique Il semble important de privilégier, dès le début, la disponibilité de l’ensemble des professionnels pour le patient et sa famille. Concrètement, il s’agit d’évaluer régulièrement l’état physique et psychologique du patient et de ses proches afi fin de pouvoir cerner rapidement les diffi fficultés naissantes et de proposer des solutions appropriées, dans une limite de temps raisonnable. La clarté de l’information délivrée et la cohérence des soins proposés au patient vont dépendre, en grande partie, de la qualité de la communication entre les différents ff professionnels intervenant dans la prise en charge.

414 Enjeux éthiques en réanimation

Prise en charge psychologique du patient et de son entourage au cours de la maladie Le patient Selon les recommandations de l’HAS (12), « Plusieurs aspects de la dynamique interne du patient justifient fi un suivi psychologique, dont le principal reste l’expression d’une souffrance ff psychique tout au long de la maladie et de son évolution, dont l’intensité est plus ou moins soulignée selon les études. Néanmoins lorsque la souff ffrance est peu exprimée par les patients, il est plutôt supposé qu’elle est masquée par des mécanismes de défense tels que le déni, plutôt qu’absente ». La prise en charge de cette souffrance ff s’inscrit tout à fait dans le champ d’intervention du psychologue clinicien. Il peut également aider le patient à faciliter son travail d’adaptation à la maladie et lui permettre de se reconstruire psychiquement.

La famille Les mécanismes de défense du patient, nécessaires à la protection psychique de celui-ci, peuvent être diffi fficiles à gérer pour l’entourage. Réduit à une dépendance physique qui évolue de façon extrême, le patient peut, par exemple, manifester un comportement de maîtrise tant vis-à-vis de luimême que de son entourage. Le soutien psychologique pour les proches du patient prend alors ici tout son sens.

Les modalités Lorsque le patient et ses proches bénéficient fi d’un suivi psychologique, celui-ci doit être bien distinct. Il est préférable que le soutien psychologique du patient et celui des proches ne soient pas effecff tués par le même psychologue. Le patient, comme ses proches, pourra alors s’exprimer, en toute confiance, fi dans un espace de parole qui leur est propre. L’écoute neutre et bienveillante du psychologue vis-à-vis de son patient sera ainsi préservée.

Prise en charge psychologique du patient en fin de vie et de ses proches La prise en charge psychologique du patient et de ses proches se trouve facilitée lorsque celle-ci est instaurée au préalable, en amont de cette difficile ffi et ultime étape. Elle peut néanmoins être entreprise lors des dernières semaines, voire derniers jours de fin de vie, à la condition que le patient et/ou ses proches y trouvent un sens.

Angoisse du patient Souvent, on perçoit le moment de la mort comme dénué de sens, en particulier lorsqu’elle est consécutive à une maladie telle que la SLA pour laquelle il n’y a pas d’espoir de guérison. Pourtant, l’approche de la mort correspond à un temps fort, unique, où la dynamique relationnelle est essentielle pour

celui qui va mourir et pour ceux qui restent et qui auront à faire le travail de deuil. Ce moment permet les derniers échanges et de mettre les choses en ordre avant le décès. L’angoisse des personnes en fin fi de vie semble en lien avec le déni de la mort dans leur entourage. Celui qui va mourir attend de la part de l’équipe soignante un engagement à ne pas être abandonné seul face à la mort. La peur de souffrir, ff les fantasmes autour d’une terrible agonie, d’un étouffement, traduisent cette demande d’engagement du patient envers le médecin. La question de la mort évoque la souff ffrance, l’angoisse et la douleur. Nous retrouvons ici des éléments cliniques du sujet réanimé soulignés par J.-C. Colombel : « Vivre l’eff ffondrement de ses fonctions vitales équivaut à se voir basculé dans l’évidence du mourir […] et projette le sujet devant l’effondrement ff de ses illusions d’en réchapper […] Le sujet n’a plus d’écart entre lui et sa douleur, il est douleurr » (15). L’anticipation de cet eff ffondrement est particulièrement angoissante pour le patient atteint de cette maladie évolutive. À l’impuissance motrice et à l’incapacité de parler, vient s’ajouter l’impossibilité de respirer. On ne se représente pas la fin fi de vie comme un temps fort de l’existence d’un être humain, un temps précieux que l’on peut enrichir de paroles, de gestes ou tout simplement d’écoute, « être là » pour l’Autre. La mort aussi est un processus de séparation que l’on peut accompagner et qui comporte sa part de mystère. En eff ffet, qu’y a-t-il après ? Ainsi, les personnes croyantes, quelle que soit leur religion, affi ffirment que leurs convictions religieuses les aident à accepter l’idée de la mort. La charge émotionnelle et la souff ffrance psychique qui peuvent caractériser certaines fi fins de vie nécessitent l’intervention d’un psychologue clinicien formé à l’accompagnement et aux soins palliatifs.

Angoisse des proches L’angoisse est aussi présente chez l’entourage du patient : Par des mécanismes de projection et d’identifi fication complexes, l’angoisse du patient est souvent corrélée à celle de ses proches. Hélène Brocq écrit à ce sujet : « Propulsé dans le vide et dans l’angoisse, le malade peut y entraîner sa famille, car la maladie de l’un renvoie à la maladie de l’autre, mais aussi et surtout à la peur de le perdre. Le malade sait qu’il risque de perdre la vie, sa famille un être cher, autant de facteurs qui engendrent une souffrance ff singulière qu’il convient d’écouter et prendre en charge de manière précoce et adaptée » (16). Il est alors particulièrement important de reconnaître et d’identifier fi les besoins psychoaff ffectifs de la famille (phases d’épuisement, phase de rupture, phase de prédeuil et de deuil, repérage de sentiments ambivalents, souvent accompagnés de culpabilité) en proposant un soutien psychologique.

Soins palliatifs dans l’insuffisance respiratoire de la sclérose latérale amyotrophique 415

Soutien des proches après le décès du patient Avec la perte de l’être cher commence le temps du deuil. Le deuil représente le cheminement que connaît la personne exposée à cette perte jusqu’à ce qu’elle réapprenne à vivre en l’absence de « l’objet perdu ». Le deuil est un processus normal et universel auquel chacun sera confronté un jour. D’après E. Kübler-Ross, la résolution du deuil se fait par étapes successives : le déni, la colère, le marchandage, la dépression, puis enfi fin l’acceptation. Cependant, chaque personne a son propre rythme et possède des ressources personnelles différentes ff sur lesquelles elle peut s’appuyer. Le psychologue clinicien peut faciliter ce travail de deuil. Il peut proposer son soutien par le biais d’entretiens, mais il est fréquent que la personne endeuillée préfère dans un premier temps faire le chemin seule. Dans ce cas, il est important de signifier fi qu’il sera toujours possible d’organiser une rencontre ultérieurement et éventuellement de mettre en place un suivi à l’hôpital ou par l’intermédiaire d’un psychologue en ville vers lequel nous pourrons orienter le patient. Le psychologue peut, bien sûr, prendre l’initiative de recontacter la personne quelques mois plus tard pour prendre des nouvelles ; cette démarche est souvent très bien accueillie. Le travail de deuil chez l’enfant qui vient de perdre ses parents est bien particulier. Son avenir dépendra en grande partie de la capacité du parent survivant à faire son propre deuil et à accompagner celui de son enfant. C’est donc avant tout en soutenant le parent restant, en lui permettant de trouver les mots pour communiquer avec son enfant au sujet de cette perte douloureuse, que l’on pourra aider l’enfant. Le recours à une aide psychologique professionnelle auprès de l’enfant peut cependant s’avérer nécessaire, notamment en cas de changements inhabituels dans le comportement de celuici : repli sur soi, désinvestissement de ses activités favorites, troubles scolaires, manifestations anxieuses importantes, troubles de l’alimentation ou du sommeil, plaintes de douleur physique…

Souff ffrance des équipes qui prennent en charge des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) en insuffi ffisance respiratoire Face à l’extrême dépendance physique et la souffrance psychologique des patients atteints de cette pathologie, les professionnels de santé sont aussi confrontés à leurs propres questionnements et diffi fficultés, notamment par rapport à la mort. La conscience de ne pas pouvoir guérir et de voir

souff ffrir peut être source de culpabilité, de désarroi et d’angoisse. La dépendance à une ventilation mécanique rajoute de l’angoisse à l’équipe soignante qui maîtrise peu ces outils. Entre l’indifférence ff et le surinvestissement affectif ff (qui n’aide ni le patient ni le soignant), la position thérapeutique idéale est alors diffi fficile à trouver. Le groupe de parole ou de réflexion fl sur la pratique clinique peut permettre aux professionnels de mieux comprendre et de mieux accompagner le patient et sa famille à partir de l’analyse et de la mise en mots de leur relation avec ces derniers et de partager des expériences professionnelles au cours d’un temps propre à la réfl flexion, propre à rétablir la communication, souvent mise à mal lorsque l’on est confronté à une telle souffrance. ff D’après H. Brocq, il s’agit ainsi d’offrir ff la possibilité aux équipes de continuer à « travailler dans la difficulté quotidienne, dans la mouvance de l’angoisse et fi du désespoir des malades et de leurs familles, tout en conservant, autant que faire se peut, une dynamique de groupe positive » (16).

Conclusion L’assistance ventilatoire au cours de la SLA est une modalité thérapeutique dont le statut est hybride et varie au cours de l’évolution de la maladie. Elle peut prolonger la vie, mais elle a aussi et peut-être surtout pour effet ff de soulager la dyspnée. Elle doit ainsi être inscrite dans un projet palliatif qui ne saurait s’y limiter. Comme pour de nombreuses pathologies chroniques de pronostic fatal, la prise en charge palliative de la SLA ne peut qu’être le fait de la réflexion fl commune et de l’action concertée d’intervenants multiples, dont le médecin et le patient ne sont que deux des représentants.

Remerciements Nos remerciements vont au Groupe SLA de la SPLF et aux professeurs Similowski et Meininger, Christophe Coupé et Amélie Hurbault pour leur relecture et conseils.

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Chapitre

Limitation de la suppléance nutritionnelle et respiratoire au cours de la sclérose latérale amyotrophique. Point de vue du neurologue référent

45

F. Salachas

Introduction

L

a sclérose latérale amyotrophique (SLA) occupe, au sein des maladies dégénératives du système nerveux, une place particulière en raison de son pronostic habituellement sévère (médiane de survie trois ans), de l’installation d’une dépendance motrice, nutritionnelle et respiratoire et d’une atteinte de la communication qui interfère avec la qualité de la relation du patient avec son entourage et l’équipe soignante. La variabilité évolutive de la SLA demeure néanmoins une donnée essentielle qui pèse sur les discussions concernant la mise en place d’une suppléance nutritionnelle ou respiratoire. Cette variabilité fait référence à la vitesse d’aggravation des défi ficits moteurs mais également à la dynamique de la séquence d’apparition de ces défi ficits. Il n’y a, en eff ffet, pas de marche défi ficitaire stéréotypée sur laquelle on puisse s’appuyer pour défi finir l’ordre régissant la mise en place des discussions. On peut cependant distinguer la discussion portant sur la mise en place d’une sonde de gastrostomie ou d’une chambre implantable à visée de nutrition parentérale et celle concernant la ventilation assistée non invasive ou invasive.

Instauration et pérénisation de la relation médecin/malade Avant de détailler chacune de ces problématiques, il apparaît indispensable de décrire les modalités de prise en charge des patients atteints de SLA en France et d’une façon plus générale au sein des centres SLA dans le monde. La relation médecin/ malade ou soignant/soigné se construit à partir de l’acte fondateur que constitue l’annonce diagnostique. Cette annonce, eff ffectuée par le neurologue référent, qui s’engage, de ce fait, dans un suivi personnalisé du patient pendant le cours de sa L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

maladie, est dominée par le caractère irréversible du handicap et la variabilité évolutive. L’objectif de la relation médecin/malade est que le patient accepte de transférer une partie de l’angoisse d’aggravation (et de l’angoisse de mort) sur son neurologue référent et l’équipe qui l’entoure. Le suivi régulier, en général trimestriel, contribue à contenir cette angoisse et fournit les indicateurs d’aggravation permettant de défi finir le moment le plus opportun à la mise en place des discussions. Idéalement, on évite ainsi d’angoisser de façon inappropriée un patient sans risque nutritionnel ou respiratoire ou de se trouver dans une situation de discussion d’urgence qui n’est pas sans poser de problème. Il faut, par ailleurs, se donner les moyens de jauger, sur la durée, le caractère plus ou moins asymétrique de la relation soignant/soigné, le degré d’intervention et d’implication de l’entourage et la possibilité ou non de mettre en place une véritable participation collégiale de l’équipe soignante aux discussions de mise en place des appareillages lourds. Tous ces éléments participeront à terme au processus décisionnel et doivent donc être, autant que faire se peut, contrôlés.

Mise en place ou limitation de la suppléance nutritionnelle La question de la suppléance nutritionnelle se pose rapidement après le diagnostic lorsque la maladie touche initialement les muscles d’innervation bulbaire dont l’intégrité conditionne la persistance d’une déglutition efficace. ffi Elle est d’autant plus urgente que la perte de poids est rapide et s’inscrit dans le cadre d’une cachexie comportant également une composante métabolique qui n’est actuellement plus contestée. L’incidence pronostique de l’amaigrissement incite à un certain degré de pro activité qui implique l’ensemble de l’équipe soignante. Qu’il s’agisse de la pose d’une sonde de gastrostomie

418 Enjeux éthiques en réanimation ou (plus rarement) d’une chambre implantable à visée de nutrition parentérale, ce geste peut être vécu comme le début d’une escalade thérapeutique attentatoire à l’image du corps ; privant le patient d’un moment privilégié de soin (repas donné par l’aidant, familial ou non), et de l’alimentation plaisir qui restent parfois les derniers moyens d’activer un circuit de la récompense sérieusement mis à mal par la maladie. Le rôle de l’équipe soignante consiste alors à expliquer que cette suppléance optimisera le statut nutritionnel sans se substituer totalement à l’alimentation plaisir qui peut souvent être maintenue grâce à une rééducation orthophonique centrée sur la déglutition et à une adaptation de la texture des aliments. Si ces appareillages nutritionnels sont proposés et acceptés tôt au cours de la maladie, ils s’accompagnent d’une très faible morbidité et mortalité. Il n’en va pas de même lorsqu’ils sont mis en place à un stade évolutif de la SLA ou le statut nutritionnel, moteur et respiratoire s’est considérablement dégradé. Dans ce cas de figure, fi le risque vital lié au geste impose, dans la mesure du possible, de disposer des directives anticipées du patient en cas de nécessité de mettre en place une assistance ventilatoire. Cette vision dichotomique discernant appareillage nutritionnel précoce et tardif s’est cependant complexifiée fi récemment en raison du recours de plus en plus fréquent à la ventilation non invasive (VNI) qui bouleverse la séquence de mise en place de la suppléance nutritionnelle souvent décidée plus tardivement, chez des patients au statut respiratoire plus précaire, que pallie (mais pour combien de temps ?) le ventilateur. En repoussant ainsi les indications de la suppléance nutritionnelle, on se trouve confronté à des situations de plus en plus instables nécessitant un personnel et une surveillance proche de celle que l’on rencontre au sein d’une unité de soins continus voire de réanimation, alors même que les directives anticipées indiquent qu’il ne sera pas recouru à une intubation en cas de défaillance respiratoire malgré la VNI. Dans ces conditions quand faut-il envisager de ne pas recourir à une suppléance nutritionnelle ? En premier lieu, quand le patient la refuse (comme l’autorise la loi Leonetti) mais également quand le risque iatrogène apparaît tel, en l’absence de ventilation assistée, que le geste semble déraisonnable. On peut alors se limiter à une hydratation sous-cutanée et à un accompagnement médicalisé de fi fin de vie souvent conduit au sein d’une unité de soins palliatifs.

Suppléance respiratoire : ventilation non invasive Longtemps, la question du recours à la ventilation assistée ne s’est posée que dans un contexte de

défaillance respiratoire aiguë sans que des directives anticipées n’aient été discutées. Cette absence d’anticipation était d’autant plus fréquente que la surveillance de la fonction respiratoire n’était que ffectuée par le neurologue du patient. rarement eff La mise en place de centres de référence pour la prise en charge de la SLA et les progrès technologiques survenus dans la VNI sont venus considérablement modifier fi les pratiques et les modalités d’information du patient et de sa famille. La VNI, en permettant un moratoire, à permis d’échapper à la violence de la discussion sur la trachéotomie souvent effectuée ff trop tôt, trop tard ou… pas du tout. Mise en place avant le stade de la dépendance respiratoire dans le but d’optimiser la respiration nocturne, toujours la première à s’altérer, la VNI peut devenir, avec la survenue de l’incompétence diaphragmatique complète et la défaillance des muscles respirateurs accessoires, indispensable à la survie du patient. C’est dans ce contexte que la discussion sur la ventilation invasive par trachéotomie doit être menée. À ce stade, le patient est exposé à un risque d’inefficacité ffi brutale de la VNI et à des épisodes asphyxiques subintrants pour lesquels les techniques manuelles et instrumentales de désencombrement risquent d’être rapidement dépassées. La gestion des épisodes de désaturation, survenant en général au domicile, repose beaucoup sur les aidants familiaux et peut nécessiter de recourir aux services médicalisés d’urgence à domicile. Il est donc souhaitable que les directives anticipées concernant la limitation des soins en cas de détresse respiratoire soient disponibles et accessibles. Le plus souvent, la progression soutenue du handicap moteur, la dépendance qui en découle et l’altération des possibilités de communication entre l’institution de la VNI nocturne et le stade de dépendance ventilateur ont pour conséquence un refus clair de recours à l’intubation et à la trachéotomie qui est souvent proposée dans un contexte de réanimation.

Suppléance respiratoire : ventilation invasive La place de la ventilation invasive par trachéotomie s’est considérablement modifiée fi au cours des cinq dernières années. Avant l’avènement de la VNI, seule la trachéotomie permettait de prolonger la vie du patient au-delà du stade de l’insuffisance ffi respiratoire terminale. En l’absence de discussion préalable et de directives anticipées disponibles, la trachéotomie découlait mécaniquement d’un état de fait chez un patient intubé en urgence par une équipe médicale intervenant à domicile ou à l’hôpital. La VNI a permis de diminuer le nombre de ces situations d’urgence et d’éclairer la décision d’un

Limitation de la suppléance nutritionnelle et respiratoire au cours de la sclérose latérale amyotrophique 419 patient par ailleurs mieux suivi. Il serait cependant illusoire de considérer que l’aléa thérapeutique a totalement disparu et que l’on peut toujours anticiper la survenue d’une défaillance respiratoire aiguë. La loi Leonetti permet au patient d’exercer un « droit au remord » et de demander qu’on ne prolonge pas une ventilation assistée non désirée ou devenue intolérable. Il ne faudrait cependant pas que ce droit, légitime, soit utilisé comme une échappatoire permettant à l’équipe soignante, au patient et à son entourage de ne pas aborder la discussion, souvent éprouvante, des directives anticipées de fin de vie. Beaucoup plus rarement, et en dehors du contexte d’urgence, peut se poser la question d’une trachéotomie programmée. Les discussions menées en amont insistant sur les contraintes liées à la ventilation assistée chez un patient tétraplégique, sur l’altération de la communication qui s’y associe et sur la nécessité de l’engagement familial sur le long terme demeurent bien évidemment indispensables. Quel que soit le cas de fi figure, la prise en charge à domicile d’un patient SLA dépendant de la ventilation invasive requiert une motivation sans faille du patient et de son entourage.

Délégation de la discussion : dernier renoncement ou empathie lucide ? La SLA constitue un exemple de maladie chronique responsable d’un handicap fonctionnel qui peut comporter des paliers mais qui, dans l’état des thérapeutiques disponibles, ne connaît pas de véritable rémission et jamais de guérison. La prise en charge du patient s’appuie sur la consultation d’annonce qui revêt une importance particulière dans la mesure où elle a valeur d’engagement (implicite et explicite) de la part du neurologue du centre de référence vis-à-vis du patient. Cet engagement porte sur la surveillance médicale, la transmission des informations concernant l’aggravation de la maladie tout particulièrement quand le bilan effecff tué nécessite de discuter de la suppléance nutritionnelle et de la suppléance respiratoire. Dans ce type de relation médecin-malade, le neurologue référent est donc investi d’un rôle technique (celui qui sait) mais il lui revient également de prendre l’initiative du moment de la discussion. On comprend bien que l’asymétrie de la relation, s’inscrivant dans une conception néopaternaliste, comporte un certain nombre d’avantages pour le patient et sa famille notamment par l’eff ffet de médiation de l’angoisse d’aggravation et de l’angoisse de mort qu’elle permet. Elle place également le neurologue dans une situation privilégiée qui montre les limites de la collégialité dans le domaine des directives anticipées. Deux écueils méritent d’être signalés : (i) le risque

de pallier l’impuissance thérapeutique (curative) à laquelle nous confronte la SLA par une volonté de toute puissance décisionnelle dans ce fameux souci de maîtrise qu’on a longtemps reproché aux neurologues, champions de la toute-puissance diagnostique et mauvais élèves de l’action thérapeutique ; (ii) le risque, à l’opposé, de repousser sine die la discussion sur la suppléance respiratoire chez un patient pour des raisons complexes (sincère souci du médecin de protection psychologique du patient ou manque d’insight vis-à-vis des mécanismes d’identifi fication projective). Dans cette dernière situation, la discussion, bien que plus difficile ffi à mener, n’en est pas, pour autant, moins nécessaire. Il est donc important que les soignants et en particulier ceux qui sont amenés à prendre l’initiative de ces discussions difficiles ffi (« breaking bad news » des Anglo-Saxons) soient conscients des limites de la prise en charge idéale et qu’ils identifient fi suffi ffisamment tôt les situations humaines qu’ils auront du mal à accompagner. Cette prise de conscience doit permettre de recourir soit à un autre membre de l’équipe médicale soit à une autre équipe médicale qui pourra apporter un éclairage différent ff et introduire une distance plus appropriée à la conduite sereine d’une discussion diffi fficile. Il ne s’agit pas, en l’occurrence, d’opter pour un simulacre de collégialité mais bien de détecter à temps (avant la défaillance respiratoire) les situations, de fait assez rares, où la délégation de la discussion est souhaitable dans l’intérêt supérieur du patient et de son entourage.

Troubles de la compétence et obstacles liés à la situation sociale Bien qu’il soit licite d’affi ffirmer que la grande majorité des patients atteints de SLA ne souffrent ff d’aucun trouble cognitif, il ne faut pas pour autant méconnaître l’existence de troubles cognitivocomportementaux de type frontal qui altèrent la capacité du patient à effectuer ff un choix éclairé. La diffi fficulté réside dans l’absence d’outil d’évaluation de la compétence du patient dans la mesure où, en dehors des cas de démence fronto-temporale avérée, on observe des troubles comportementaux variables à type d’apathie, de désinhibition, d’euphorie et, du point de vue cognitif, des diffiffi cultés de programmation motrice et des troubles dyséxécutifs qui interfèrent notablement avec l’appréhension que peut avoir le patient des conséquences d’une ventilation assistée. Par ailleurs, cette altération comportementale modifie fi souvent considérablement la qualité des relations familiales avec un risque majeur de désinvestissement des aidants d’autant plus net que le patient perd

420 Enjeux éthiques en réanimation sa capacité d’entraîner son entourage dans la poursuite d’un combat de plus en plus difficile. ffi Dans le même ordre d’idée, il apparaît déraisonnable d’envisager une ventilation assistée chez un patient dépourvu d’entourage en dehors d’un véritable projet de vie, anticipé de longue date et nécessitant la mise en œuvre préalable de tous les moyens disponibles pour financer les aides humaines (prestation de compensation du handicap dispensé par les maisons départementales du handicap).

Conclusion La prise en charge de la SLA s’inscrit dès l’annonce diagnostique dans une perspective palliative. Elle poursuit en permanence le double objectif du contrôle évolutif de la maladie et du maintien de la qualité de vie. La mise en place des appareillages

lourds dictée par la défaillance des capacités nutritionnelles et respiratoires fait l’objet de discussions dont le rythme s’appuie sur la surveillance régulière eff ffectuée par l’équipe neurologique du centre de référence et sur la connaissance du patient depuis la consultation d’annonce diagnostique qui scelle l’alliance thérapeutique. La prise en charge médicale et psychologique du patient suppose un engagement sur la durée qui ne peut se limiter à une simple intervention technique dans le cadre d’une activité de recours comme on peut le voir pour d’autres pathologies. Si tout doit être mis en place pour que le patient puisse décider, avec le maximum d’autonomie, d’accepter ou de refuser ces appareillages lourds qui ont pour conséquence la prolongation de la vie, il faut également qu’il soit assuré, qu’en cas de limitation de soins, décidée collégialement, l’équipe soignante garantira sa dignité et contrôlera sa souffrance ff par l’utilisation de traitements sédatifs appropriés.

Chapitre

Hématologie

46

R. Zittoun

Introduction

Soins intensifs en hématologie

L

Contexte clinique

es hématologues se sont préoccupés de longue date des problèmes éthiques soulevés par les soins intensifs et la réanimation de leurs patients. Compte tenu de leur sensibilité aux cytotoxiques, les hémopathies malignes sont traitées par une chimiothérapie intensive suivie d’aplasie transitoire avant la rémission espérée. Une défaillance cardiorespiratoire, liée dans la majorité des cas à un choc septique ou à une pneumopathie infectieuse au cours de l’aplasie, justifie fi un transfert en réanimation en vue de son contrôle, en attendant la restauration hématologique. Dans les deux cas, soins intensifs en hématologie ou en réanimation, l’objectif est la prévention de la mort à court terme, ce qui ne préjuge pas, bien entendu, du pronostic à plus long terme. Les problèmes d’ordre éthique sont donc doubles : (i) chez quels malades des traitements hématologiques intensifs sont indiqués et, a contrario, dans quels cas il est plus raisonnable d’y renoncer, du fait d’une fficacité prévisible et/ou d’un pronostic inévitaineffi blement compromis à court terme ; (ii) quels sont les malades qui, en cas de défaillance cardiorespiratoire, doivent être transférés en réanimation, et, dans quels cas est-il préférable au contraire de ne pas y recourir ou, après transfert, de la limiter ou de l’arrêter, afi fin d’éviter une « obstination déraisonnable » ? Ces deux questions sont liées, avec une grande similitude dans les modalités des prises de décision et des problèmes éthiques qu’elles soulèvent. Dans le point de vue développé ici, je m’appuierai sur les travaux de la Commission d’éthique de la Société française d’hématologie (SFH), concrétisés par deux publications sur les limitations et les arrêts des traitements hématologiques (1) et sur les transferts en réanimation (2). J’y joindrai quelques réflexions fl personnelles sur les aspects propres à l’hématologie – plus précisément l’hémato-oncologie –, ce qui pourra conduire à des considérations générales dépassant le cadre disciplinaire. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Les patients atteints de leucémie aiguë sont d’emblée hospitalisés dans les unités d’hématologie. Les lymphomes et les myélomes sont pris en charge à la phase active du traitement en hôpital de jour pour des chimiothérapies cycliques. Dans ces diverses affections, ff une fois la rémission obtenue, une greffe ff de moelle ou plutôt actuellement de cellules souches circulantes allogéniques ou autologues est souvent proposée. Les malades recevant des chimiothérapies intensives ou des greffes ff sont traités en secteur stérile ou protégé pour réduire le risque de complications infectieuses. La mort par anémie ou hémorragie n’est plus guère observée, grâce aux traitements supplétifs transfusionnels, mais le risque de défaillance cardiorespiratoire, d’origine infectieuse le plus souvent, est permanent. La « réanimation hématologique » inclut toutes les mesures prises dans les services d’hématologie visant à maintenir en vie des patients malgré la défaillance de leurs fonctions médullaire et immunitaire, ce qui implique une surveillance pluriquotidienne et des traitements de support transfusionnels et antibiotiques, étant entendu que dans la grande majorité des cas, cette défaillance est transitoire, durant une à quelques semaines. Après mise en rémission par chimiothérapie d’induction, consolidations intensives et éventuellement greffe, ff on observe un taux croissant de guérisons ou de longues rémissions. Sont de mauvais pronostic avec une mauvaise réponse à la chimiothérapie et une faible espérance de survie : d’une part, le terrain, à savoir un âge avancé, un mauvais index de performance et une comorbidité ; d’autre part, des critères propres à la pathologie maligne elle-même : principalement certaines anomalies chromosomiques corrélant avec le potentiel malin et une résistance à la chimio-

422 Enjeux éthiques en réanimation thérapie, le taux de leucocytes dans les leucémies ou l’extension de la maladie dans les lymphomes et myélomes, des paramètres biologiques tels que la LDH traduisant la masse tumorale et son activité proliférative, ou encore l’éventualité de leucémies aiguës secondaires au traitement d’un premier cancer. Le cours de la maladie intervient également dans les critères de pronostic, les malades résistant à une première chimiothérapie, en première rechute précoce après mise en rémission, ou subissant des rechutes itératives avec échec de différentes chimiothérapies alternes, ayant une forte probabilité de résister à une nouvelle tentative et de décéder à court terme. La survenue d’une défaillance aiguë, essentiellement cardiorespiratoire et principalement pendant les phases d’aplasie, a conduit les hématologues à recourir régulièrement à la compétence des réanimateurs. L’amélioration des techniques a encouragé au transfert précoce en réanimation d’un nombre croissant de malades. Les pratiques hématologiques ont elles-même évolué : à mesure que les traitements devenaient plus efficaces, ffi la tendance a été de les intensifier, fi quitte à recourir plus souvent au transfert en réanimation en cas de défaillance aiguë. Mais les échecs restent fréquents et, en conséquence, le taux de décès chez les malades atteints d’hémopathies malignes tend à diminuer dans les unités d’hématologie et à augmenter dans celles de réanimation, chez des patients intubés, ventilés, et sédatés dans des conditions d’hypertechnicité rendant encore plus difficiles ffi les soins palliatifs et l’accompagnement de fi fin de vie. Chez les malades de mauvais pronostic s’est reposée encore plus fortement la question de la limitation ou de l’arrêt des traitements de maintien en vie, que ce soit dans les unités d’hématologie ou dans celles de réanimation, avec comme problème spécifi fique celui de l’abstention de transfert en réanimation en cas de défaillance aiguë. Cette problématique est d’ordre à la fois clinique, scientifi fique, psychologique et éthique. Le contexte incitait d’ailleurs à la repenser, compte tenu de l’évolution des mentalités, d’une plus grande délivrance d’informations aux malades et à leurs familles, de leur participation éventuelle aux prises de décision, et d’une plus grande attention aux conditions des fins fi de vie à l’hôpital. Le développement des soins palliatifs apportait à cet égard une aide plus adaptée, conduisant à introduire la démarche qu’ils soustendent dans les unités de soins intensifs et de réanimation.

Contexte psychologique Même si le pronostic létal ne lui est pas énoncé clairement, le malade hospitalisé en hématologie

perçoit, à l’énoncé des mesures thérapeutiques préconisées, la gravité de la situation. La tendance au cours des années récentes a été de communiquer dans la plupart des cas le diagnostic précis. L’angoisse de mort est donc présente dès le début. Elle est partagée par les proches, qui reçoivent souvent directement des médecins les informations, et les transmettent au malade en les édulcorant, comme le font aussi bien les soignants. L’existence de ressources thérapeutiques laissant espérer une rémission ou même une guérison mobilise cependant psychologiquement tout à la fois les médecins et les malades. La prise en charge dans les services spécialisés, l’application de protocoles et l’inclusion fréquente dans un essai clinique sont plutôt rassurantes. Aussi bien le malade que ses soignants en viennent à ignorer le risque de mort à court ou long terme. Il s’agit en fait d’une mise de côté, la réalité la plus dure et l’incertitude du devenir étant enfouies dans le subconscient. Une certaine tendance au déni, retrouvé chez les malades et leurs proches, et plus encore chez les médecins, y contribue notablement (3). Les malades sont plus souvent demandeurs de poursuite de traitements, que de limitation et d’abstention. Les complications, en particulier infectieuses, quand elles surviennent, font partie généralement des événements attendus et sont traitées de façon quasi routinière. L’inquiétude grandit lorsque les traitements ne parviennent pas à les contrôler et a fortiori lorsque survient brutalement une détresse cardiorespiratoire. Si la rémission est obtenue et qu’une greffe ff est proposée, elle est généralement acceptée malgré les risques de toxicité et de complications mortelles iatrogènes, notamment après greff ffe allogénique. La survenue d’une décompensation cardiorespiratoire après greff ffe incite encore plus, compte tenu de l’investissement médical et psychologique, à recourir à la réanimation, une mort iatrogène étant plus diffi fficile à accepter par ceux qui ont mis en œuvre ce traitement qu’une mort naturelle. On peut ainsi décrire parfois un véritable « engrenage iatrogène » conduisant insensiblement de l’acharnement légitime à l’obstination déraisonnable. Une des particularités des hémopathies malignes tient dans la persistance d’une conscience normale jusqu’à un stade avancé de l’évolution. Elle est cependant parfois altérée par une fièvre fi élevée, des troubles métaboliques, ou encore par des administrations d’opioïdes. On constate chez le patient une moindre résistance, une diminution de ses capacités d’autonomie physique, psychologique et sociale. Ainsi, dans le cas précis de décisions concernant la mise en œuvre ou, a contrario, l’abstention ou l’arrêt de traitements intensifs, sa participation est entravée au début par l’angoisse générée par son entrée dans la maladie grave et la confrontation à un univers hypertechnicisé, et plus

Hématologie 423 tard par une altération de ses facultés physiques et psychologiques.

Contexte déontologique et juridique Le code de déontologie et la loi se sont adaptés au changement des mentalités, reconnaissant les droits des malades à l’information et à la participation aux décisions médicales, même et surtout dans les phases critiques. L’obstination déraisonnable est stigmatisée. La législation récente portant sur les droits des malades, y compris en fin fi de vie, est appelée à modifier fi les pratiques de soins, obligeant à la concertation entre les soignants, et à la prise en compte des préférences du malade. Le malade est incité à désigner une personne de confiance fi qui participerait à la délibération pour le cas où des décisions graves devraient être prises alors qu’il ne serait plus en état d’exprimer sa volonté (loi du 4 mars 2002), et à formuler des directives anticipées (loi Leonetti du 22 avril 2005). On lui reconnaît même le droit de refuser des traitements pourtant jugés nécessaires et vitaux par le médecin. Son avis devient donc prioritaire dans les décisions les plus lourdes, celles qui engagent son maintien en vie ou, a contrario, peuvent conduire à accepter une issue plus rapide. Les soins palliatifs sont reconnus et la loi du 22 avril 2005 stipule d’identifier les ressources dans ce domaine, tant au niveau fi de l’hôpital que des services. Bien que ces dispositions restent insuffi ffisamment connues et appliquées, la question se pose dès à présent de savoir comment et à quel point elles peuvent modifier fi les pratiques, en général et dans le cas particulier du traitement des hémopathies malignes. En France, la situation reste incertaine quatre ans après la promulgation de la loi Leonetti. La désignation par le malade d’une personne de confiance fi est proposée par l’administration lors de chaque admission, avec une présentation de bonne qualité de cette procédure et de sa signification, fi et s’accompagne d’une allusion à la possibilité d’exprimer des directives anticipées. Une courte enquête un jour donné dans le service d’hématologie de l’Hôtel-Dieu montre que sur 16 patients hospitalisés, 12 ont désigné une personne de confiance, fi pratiquement toujours des proches et les mêmes sauf exception (10 sur 12) que les personnes à prévenir en cas d’aggravation (Olivier Legrand, communication personnelle). Il est diffi fficile cependant, faute d’une étude plus précise, de savoir à quoi correspondait cette désignation dans l’esprit des patients et de la personne ainsi investie – si même elle en est informée –, et de présumer ce qu’elle peut représenter pour les médecins comme perspectives et difficultés ffi éventuelles. La formalisation de directives anticipées reste apparemment rare.

Transferts en réanimation La tendance des services de réanimation a été pendant longtemps de refuser les malades d’hématologie ou de ne les accepter que de façon très sélective (4). Les statistiques indiquaient en effet ff une mortalité élevée, en tout cas supérieure à la mortalité moyenne en réanimation, pouvant atteindre 90 % en cas de nécessité de ventilation assistée et après greffe ff de cellules souches. Les critères de pronostic défavorable, chez l’enfant comme chez l’adulte, incluaient en analyse multivariée la greffe ff allogénique, l’intubation, un mauvais état hémodynamique, le moment tardif de l’intubation par rapport à la greff ffe (souvent en rapport avec une réaction du greffon ff contre l’hôte), et une éventuelle intubation antérieure de moins de six mois, alors que ni l’âge ni la malade hématologique sous-jacente n’interféraient avec le pronostic de la réanimation (5, 6). Cette tendance s’est cependant considérablement modifi fiée au cours des dernières années : les traitements hématologiques sont maintenant plus gradués, tenant compte de l’état général et de l’âge. C’est ainsi que chez le sujet âgé ou à risque élevé de complications, on a recours en cas d’indication de greffe ff à des conditionnements dits « atténués », non myélo-ablatifs. D’autre part, les traitements de support sont devenus plus efficaces, ffi notamment le diagnostic et le contrôle des complications infectieuses. Enfi fin et surtout, les techniques mises en œuvre en réanimation ont connu également de grands progrès, avec une mortalité des malades d’hématologie inférieure à 50 %, y compris chez ceux nécessitant une ventilation mécanique, une hémodialyse, ou le traitement d’un choc (5-7). Dans ces conditions, la Commission d’éthique de la Société française d’hématologie, la Société de réanimation de langue française (SRLF) et les réanimateurs pédiatres (GFRUP) ont été conduits à recommander un transfert plus précoce des malades hématologiques présentant une décompensation cardiorespiratoire (2). Ce transfert devrait être proposé non seulement aux malades de bon pronostic, pour lesquels il ne se discutait déjà pas (malades en première phase active de chimiothérapie, ou en première rémission), mais aussi aux malades en rechute et ayant déjà reçu deux à plusieurs lignes de traitement, et même aux malades à plus haut risque de morbidité et mortalité iatrogène tels que les patients ayant reçu une greffe ff allogénique. De fait, le transfert ne serait récusé que pour les seuls malades considérés comme ne pouvant plus bénéfi ficier d’aucune thérapeutique active et relevant uniquement de soins palliatifs. Cette proposition d’attitude moins sélective repose en outre sur le constat que les scores pronostiques évalués à l’entrée en réanimation ne permettent pas de déterminer de façon fi fiable quels sont les

424 Enjeux éthiques en réanimation patients qui ont le plus de chances d’en bénéfifi cier et quels sont ceux qui ont le plus de risques de mourir malgré les soins intensifs mis en œuvre. Aussi, cette recommandation d’un transfert moins sélectif s’est assortie de la proposition d’utiliser plus largement la « réanimation d’attente » pendant trois à cinq jours, telle qu’elle se pratiquait déjà en réanimation néonatale (8) et dans certains services de réanimation adulte (9). Ainsi, pour tous les patients transférés, une prise en charge sans limitation thérapeutique préalable serait proposée pendant un minimum de trois jours, encore que dans certains cas on puisse commencer par une ventilation non invasive plutôt que par une intubation endotrachéale. Passé ce délai, la situation serait réévaluée, avec poursuite jusqu’au succès de la réanimation puis retour dans le service d’hématologie et, au contraire, reconsidération de la décision en cas d’aggravation et par exemple atteinte d’un autre organe vital. Dans ce cas, pourraient être envisagés une limitation ou un arrêt des traitements actifs, le patient, selon les cas restant hospitalisé dans l’unité de réanimation jusqu’au décès ou repassant dans le service d’hématologie pour sa fin de vie. En outre, la plus grande collaboration entre hématologues et réanimateurs est préconisée, avant et après un éventuel transfert, à la fois pour apprécier la situation hématologique, analyser en commun les causes de la défaillance viscérale, et procéder à une réévaluation au terme de la réanimation d’attente. L’expérience montre en effet ff que seule une telle collaboration permet d’apprécier l’intérêt d’un transfert, d’évaluer le résultat des traitements hématologiques (y compris par étude du sang et, si besoin, de la moelle osseuse pendant le séjour en réanimation) et éventuellement de les poursuivre si nécessaire pendant la phase de réanimation active. De même, les soins de support doivent être maintenus de façon optimale pendant le séjour en réanimation. Les recommandations conjointes des hématologues et des réanimateurs portent également sur la nécessité d’anticiper la décision éventuelle de nontransfert, d’en discuter avec les intéressés, de la fi clairement aux équipes, aux familles et dans notifier le dossier. Elles stipulent que le refus d’un malade qui ne serait pas en phase palliative peut conduire à renoncer au transfert en réanimation. Elles prévoient même, en cas de conflit fl entre les médecins et le malade ou ses proches concernant des décisions de transfert en réanimation ou de limitation ou arrêt de traitement, avec des divergences dans un sens ou dans l’autre – le malade ou ses proches demandant un traitement jugé déraisonnable par les médecins, ou refusant un transfert ou un traitement jugé par eux vital et nécessaire –, d’analyser et de corriger les raisons d’une telle divergence, en

premier lieu un défaut de communication, et de recourir au besoin à une médiation.

Limitation et arrêt des traitements intensifs Que ce soit dans le cadre de la réanimation ou du service d’hématologie, la même problématique sous-tend une éventuelle décision de limitation ou d’arrêt des traitements : dans le premier cas – dont le non-transfert en réanimation considéré ci-dessus n’est qu’un aspect particulier – il s’agit de la non-mise en œuvre ou de l’arrêt de la ventilation assistée, ou encore de l’abstention ou arrêt des traitements de soutien cardiovasculaire, rénal, etc. Dans le second cas, de l’abstention d’une nouvelle, voire d’une première tentative de chimiothérapie, lorsqu’elle n’apporterait que de la toxicité, avec des chances minimes ou quasi nulles de rémission, et au total une absence de bénéfices fi en termes de durée et de qualité de survie. Entrent aussi dans ce cadre, d’une part l’abstention ou le renoncement à un projet de greff ffe allogénique ou autologue, d’autre part la limitation ou l’arrêt des traitements de support, notamment transfusionnels. Ce dernier cas correspond à des décisions toujours difficiles ffi à prendre chez des patients atteints d’hémopathies malignes à des stades avancés ou terminaux. Elles font courir en effet ff le risque d’aggraver l’état clinique de faiblesse et d’anoxie si l’on renonce aux transfusions régulières de globules rouges devant une anémie, ou de mort par hémorragie si une thrombopénie grave n’est pas contrôlée par transfusions de plaquettes. Le principe d’éthique qui a conduit la réflexion fl de la Commission d’éthique de la SFH (1) est celui de la proportionnalité. Il permet théoriquement de proposer dans chaque cas les traitements indiqués, et d’écarter les traitements déraisonnables (« futiles »). Le texte insiste sur le fait qu’un arrêt ou une abstention de thérapeutique active n’équivaut en aucun cas à un arrêt des soins ; ceux-ci sont toujours dus et doivent être poursuivis jusqu’en fi fin de vie, avec l’aide des professionnels et référents en soins palliatifs. Les conditions psychologiques et contextuelles des prises de décision sont analysées, en insistant sur la persistance fréquente jusqu’à une phase avancée, chez les malades atteints d’hémopathies, de la conscience et du désir de vivre, avec comme corollaire la diffi fficulté de se résigner à « ne plus rien faire » et à accepter l’arrêt des soins de support actifs, notamment transfusionnels. La Commission d’éthique a tenté de classer les hémopathies selon leur caractère évolutif, en distinguant en particulier les variétés aiguës à risque létal immédiat et les formes incurables mais chroniques ou lentement évolutives. Par ailleurs,

Hématologie 425 en fonction des thérapeutiques actuelles, ont été appréciées les chances de curabilité et pesés les risques d’effets ff secondaires y compris de mortalité iatrogène. Une telle classification fi ne peut être qu’indicative et doit être révisée périodiquement en fonction des progrès thérapeutiques. Ceux-ci sont en effet ff considérables en hématologie, et peuvent rendre obsolètes certains critères de pronostic jusque-là déterminants, rendant plus incertaine la frontière entre les situations dépassant toute ressource thérapeutique et les cas pour lesquelles des traitements actifs peuvent être encore envisagés. Il appartient en premier chef aux hématologues de définir fi dans chaque cas la limite du déraisonnable en fonction des possibilités thérapeutiques. Se surajoutent cependant deux types de facteurs qui viennent rendre les décisions plus difficiles, ffi ne répondant plus à la seule logique médicale : d’une part, les malades, mieux informés, sont souvent demandeurs de nouveaux traitements, en tout cas de la poursuite des soins de support, ne se résignant pas à un arrêt total des traitements actifs équivalents pour eux à une attente de la mort dans l’inaction ; d’autre part, ces nouveaux traitements sont particulièrement coûteux, et conduisent les médecins responsabilisés à la gestion à ne les mettre en œuvre que de façon parcimonieuse, ou en tout cas à aff ffronter avec diffi fficulté les dilemmes éthiques nés d’indications thérapeutiques limites chez des malades à des phases avancées. La commission d’éthique de la SFH a émis, compte tenu de ces diff fférents facteurs, des recommandations sur les conditions de délibération et de communication souhaitables avant une décision de limitation ou d’arrêt des traitements actifs. En particulier, elle a souligné les facteurs psychologiques à prendre en compte chez les soignants, notamment les infi firmières, et chez les malades et leurs proches, et a recommandé la tenue de réunions d’éthique à l’intérieur des services afi fin d’obtenir si possible un consensus des soignants avant de telles décisions, sans poser pour autant qu’un consensus absolu soit nécessaire, ni qu’il soit une garantie du caractère éthique d’une décision d’arrêt de traitement.

Soins intensifs, soins de support et soins palliatifs Les considérations évoquées ci-dessus montrent que les diffi fficultés surgissent lorsque l’on se trouve confronté à des dilemmes : devant tel(le) malade, est-il légitime de mettre en œuvre ou de poursuivre des traitements intensifs et une éventuelle réanimation, compte tenu d’un pronostic sévère et incertain ? Peut-on, ou même doit-on au contraire renoncer à de tels traitements, en

acceptant une évolution « naturelle » qui aura pour effet ff de conduire plus vite à la mort jusque-là prévisible mais refusée ou repoussée ? Une telle décision signifi fie en clair qu’en cas de décompensation, seuls seraient mis en œuvre des soins palliatifs de phase terminale. Enfin, fi quand et dans quel type de situation peut-on décider de retirer des soins de support faisant partie jusque-là de la « routine » hématologique ? On peut, à propos de cette dernière question, établir un parallèle entre les soins de support hématologiques et d’autres soins qui ont soulevé des problèmes éthiques particulièrement débattus à propos de la loi Leonetti, à savoir l’hydratation et ficielle (on pourrait également l’alimentation artifi en rapprocher la poursuite ou l’arrêt de la ventilation assistée chronique chez des malades dépendants de l’assistance respiratoire). Chez ces malades vulnérables, incapables de boire, de s’alimenter ou de respirer par eux-mêmes, la question soulevée a été celle de la limite entre traitements de maintien en vie, que l’on peut toujours discuter, et soins, toujours dus chez tout malade et jusqu’à l’extrême limite de la vie. On pourrait dire que l’obligation sociale de tels soins relève du droit fondamental à l’eau, à l’alimentation et à l’air, les soignants ayant le devoir d’y pourvoir lorsque les malades ne sont plus en état de le faire par eux-mêmes. N’en estil pas de même des soins de support transfusionnels ? Il s’agit de fait de traitements supplétifs, destinés à compenser une insuffi ffisance de production de cellules vitales, et la société est en mesure d’y pourvoir (malgré leur coût relatif) pendant longtemps, voire indéfiniment, fi indépendamment des autres critères du pronostic de survie. La loi de 2005 a admis que la décision de limitation ou d’arrêt des traitements, lorsqu’elle est prise dans des conditions éthiques, portait de fait sur « tout » traitement, ce « tout » incluant implicitement l’hydratation et l’alimentation. Les derniers faits divers qui ont défrayé la chronique, portant sur des états végétatifs, montrent cependant qu’il s’agit là de décisions extrêmement sensibles, qui, si elles ne sont pas accompagnées de soins palliatifs adaptés à des situations de fi fins de vie proches et prévisibles, suscitent un sentiment de révolte en cas d’excès de souff ffrance non ou mal pris en charge par les médecins et les soignants. En hématologie, la situation est bien différente ff : les malades sont conscients et ne demandent pratiquement jamais l’arrêt des soins de support transfusionnels qui les maintiennent en vie au jour le jour, quand bien même il n’y a plus aucune chance de rémission ni d’indication de chimiothérapie. Les supports transfusionnels se trouvent donc intégrés dans les soins palliatifs. Il faut donc poser ici que, bien au-delà de ce qui est stipulé dans les textes, seule une véritable démarche palliative permet de rendre acceptable une

426 Enjeux éthiques en réanimation limitation ou un arrêt des traitements de maintien en vie, et aussi bien des soins de support. À ce titre, ces derniers mériteraient plutôt d’être dénommés « traitements de support », tant ils s’adressent le plus souvent à la technologie médicale. Leur dénomination de soins plutôt que de traitements provient sans doute de l’opposition en anglais entre « cure » et « care », les « supportive care » n’ayant qu’un but de maintien en vie sans plus aucune ambition curative. Mais, dans les cas qui nous préoccupent, il y a bien longtemps qu’on a quitté le domaine curatif. Pour bien comprendre ce que peut apporter en positif la démarche palliative, il suffi ffit de souligner que la médecine technoscientifi fique peut très bien ambitionner d’apporter tous les moyens pharmacologiques nécessaires pour que la fin fi de vie prévue dans une situation d’arrêt des traitements se fasse « dans la douceur », sans douleur ni même apparemment sans souffrance. ff C’est ce que sous-entendent bien des spécialistes, dont des hématologues et des réanimateurs, lorsqu’ils se disent en mesure d’assumer ces fins de vie et ne recourent aux équipes de soins palliatifs que dans des cas de douleur réfractaire. Il convient donc ici de souligner que les soins palliatifs ne se résument pas à des traitements médicaux analgésiques et à une technicité supplémentaire, pourtant nécessaire, mais apportent une démarche originale, une autre façon d’aborder la souffrance ff du malade et de ses proches à l’approche de la mort. Je n’en dirai pas plus ici, car ce point est abordé spécifiquement fi dans une autre contribution de cet ouvrage. Je me contenterai donc de souligner que toute décision d’arrêt de traitement intensif, y compris de réanimation, ou aussi bien de traitement de support, implique la mise en œuvre de la démarche palliative, ou, si elle avait déjà été entreprise chez ce malade précis, une adaptation particulière avec une attention redoublée sur le plan de la douleur, des souff ffrances, du confort, de l’accompagnement psychosocial et spirituel, et de l’éthique de l’ensemble de la prise en charge soignante.

Enjeux éthiques des soins intensifs et de la réanimation en hématologie Le principe dominant de la décision médicale est et reste la bienfaisance médicale Les médecins, sur la base des critères d’une bonne pratique clinique, de leur expertise et de leur connaissance des données objectives du malade sont – et pensent être – les mieux à même de définir fi les limites des traitements raisonnables, et d’apprécier la proportionnalité des différentes ff indications

thérapeutiques envisageables. La logique médicale de la mise en œuvre, poursuite, limitation ou arrêt des traitements reste dominante. Les décisions sont prises par les médecins au cas par cas, quasi intuitivement, sur la base d’une appréciation de la situation et du pronostic, sans méconnaître les éléments subjectifs et le contexte familial. Le principe de non-malfaisance est corrélatif de celui de bienfaisance. Une décision médicale de non-transfert répond en effet ff au principe de non-malfaisance si l’on admet que, dans les cas de mauvais pronostic, un décès en réanimation se ferait avec moins de confort et d’accompagnement, le plus souvent chez un patient sédaté et sous machine, soit des conditions perçues comme moins humaines que dans le service d’hématologie où il a été soigné jusque-là. Le principe de justice distributive est aussi inhérent à ce type de décision, la réanimation, plus coûteuse devant être réservée aux patients chez qui elle a le plus de chances d’être effi fficace. Les hématologues et les réanimateurs, pourtant enclins à un certain « activisme » médical, sont les plus qualifiés fi pour prendre des décisions difficiles ffi de non-transfert, de limitation, ou d’arrêt des traitements intensifs, voire des traitements de support. C’est ainsi que la prévision d’une évolution de toute façon défavorable, avec ou sans réanimation, peut conduire les hématologues, au besoin après consultation des réanimateurs, à formuler un « ordre de ne pas réanimer » (Do Not Resuscitate Order, DNR), authentique prescription qui doit être consignée dans le dossier, afi fin de prévenir tout transfert en réanimation si une décompensation survient par exemple la nuit, risquant d’aboutir à des décisions inopportunes de la part d’un médecin de garde ne connaissant ni le malade ni son pronostic. La pratique du DNR, institutionnalisée dans de nombreux pays, tend à se répandre en France. Si cette prescription est souvent de bon sens dans le cas de patients en phase évolutive et avancée de leur maladie, les études montrent cependant sa variabilité selon les institutions, les médecins, les spécialités (plus fréquente en hémato-oncologie que chez les internistes et généralistes (10)), et les facteurs liés au malade dont certains (âge ethnie, troubles psychiatriques, etc.) sont très discutables sur le plan éthique (11, 12). Aussi, malgré les critiques encourues par le concept de « futilité » utilisé dans les pays anglo-saxons, certains auteurs ont défendu sa validité, en ajoutant au critère quantitatif (moins de 1 % de chance de succès) un critère qualitatif (le patient pouvant juger lui-même du fi apporté par ce traitement) (13). Surtout bénéfice l’examen des conditions éthiques du DNR conduit à admettre qu’il ne peut être le fait d’un médecin isolé, qu’il doit résulter d’une concertation avec l’ensemble des soignants, médecins et paramédicaux, et faire l’objet d’une information et d’un

Hématologie 427 consentement du malade et de ses proches. Elle devrait représenter un encouragement à explorer les souhaits du malade. Encore que, comme montré dans certaines études (14), les malades ne comprennent pas toujours le sens exact de ce qui leur est présenté à cet égard, leurs préférences ne corrélant pas avec un éventuel DNR, ou au contraire une décision de transfert en réanimation. Ainsi le consentement recherché risque d’être souvent formel, tant l’emporte l’autorité du médecin et son expertise. Cela ne le dispense pas, bien entendu, de prendre en compte la subjectivité du malade et de ses proches. D’un autre côté, si un transfert est décidé et une réanimation entreprise, celle-ci ne peut se limiter à ses performances techniques. La recherche du confort encore relatif mais en voie d’amélioration, la prévention et le traitement des douleurs notamment iatrogènes, l’attention portée à la communication avec les proches (15) ont permis d’humaniser au maximum les soins dans les services de réanimation. Les voici cependant confrontés à l’autonomie des malades, autre grand principe d’éthique mis en avant par les lois de 2002 et 2005.

Développement et limites de l’autonomie du malade On pourrait penser que, dans la majorité des cas, l’autonomie du malade, à propos des décisions majeures de mise en œuvre ou arrêt des traitements intensifs et de réanimation, est plus de l’ordre d’un principe théorique à respecter que d’une pratique concrète interférant avec les décisions médicales : le malade reçoit des médecins une certaine information sur son état et sur les dispositions qu’ils envisagent de prendre. La présentation dans les meilleurs cas respecte un temps de réflexion fl – sauf urgence absolue –, et la possibilité au moins théorique pour le malade d’exprimer son angoisse, ses préférences, éventuellement son refus, mais dans la plupart des cas et surtout aux moments les plus critiques, comme indiqué plus haut, il n’est plus en capacité d’autonomie et accepte ce qui lui est proposé. La détresse vitale lorsqu’on envisage un transfert s’accompagne d’un état de détresse psychologique, et il devient bien difficile ffi pour lui, dans une telle situation, de peser ses chances de survie, et de refuser un traitement qu’il jugerait « déraisonnable » ou « inutile » de son point de vue. Les cas de refus de transfert en réanimation semblent rares et se rencontrent principalement chez des patients qui ont déjà fait des séjours en réanimation, ou sont en phase avancée de leur maladie. Bien souvent d’ailleurs, les patients exprimant une réticence ou un refus perçoivent l’incertitude du médecin quant à l’efficacité ffi attendue et ses réserves sur le pronostic. Généralement, c’est

avec la force de l’absence d’alternative qu’une décision de transfert en réanimation est signifiée. fi En sens inverse, c’est à mi-mots, en ménageant des non-dits, voire en évitant d’exprimer l’irrévocable, que des décisions de limitation ou d’arrêt de traitements intensifs ou de support sont signifiées, fi en recherchant l’agrément du malade. Le paradigme autonomiste est cependant valorisé de nos jours et, pour les décisions concernant la réanimation, repose en grande partie sur les directives anticipées et la désignation d’une personne de confiance. fi Les directives anticipées ont l’avantage théorique d’être émises suffi ffisamment à l’avance, en dehors d’un contexte dramatique d’urgence. Mais, en hématologie, il est particulièrement délicat d’évoquer une éventuelle limitation de la réanimation au moment où l’on engage un projet thérapeutique à haut risque mais tendu vers la guérison telle qu’une greffe ff de cellules souches. Il semble cependant, et sous réserve de confirmation fi par des études prospectives, que la désignation d’une personne de fiance et sa consultation en cas de transfert en confi réanimation soit plus fréquente chez les malades d’hémato-oncologie que dans d’autres pathologies (Antoine Rabbat, communication personnelle). Les directives anticipées seraient en revanche moins souvent formulées que dans certaines pathologies chroniques, respiratoires notamment. La meilleure adaptation des patients d’hématologie et de leurs proches aux décisions médicales en cas de transfert en réanimation pourrait être expliquée par le fait qu’ils sont plus souvent que dans d’autres disciplines traités pour leur pathologie initiale de façon intensive et dans le cadre de protocoles, qu’ils bénéficient fi plus régulièrement d’une prise en charge psychologique, qu’il existe une plus grande pratique de la concertation dans les services entre les soignants (rôle des groupes de parole), et de collaboration régulière entre les médecins hématologues et réanimateurs. Aux États-Unis, où elles ont été institutionnalisées de longue date, l’analyse de la pratique des directives des malades et de leurs conséquences a donné cependant des résultats plutôt décevants : moins de la moitié des patients atteints de cancers avaient formulé une directive, et même alors les médecins en ignoraient souvent l’existence (16). D’autre part, une analyse qualitative, phénoménologique de la désignation de la personne de confiance, fi met en évidence les diffi fficultés psychologiques qu’elle peut induire chez les malades et leurs soignants – et aussi probablement chez la personne ainsi désignée (17). Bien plus, l’étude SUPPORT a montré que même une amélioration de la communication entre malades et médecins, visant à améliorer pour les premiers la connaissance du pronostic et pour les seconds celle des préférences des malades, ne parvenait pas à réduire la fréquence et la durée

428 Enjeux éthiques en réanimation des « états indésirables » i.e. des séjours inutiles en réanimation (18). Le constat d’échec de cette étude ambitieuse ne s’est pas traduit cependant par un sentiment négatif chez les participants, qui ont considéré qu’il était important de favoriser ou de maintenir un bon niveau de communication. Au total, on a été amené à constater que le paradigme autonomiste n’est pas opérationnel aux États-Unis, pays où il a été le plus engagé, les malades restant réticents au planning prévisionnel concernant la réanimation et ayant d’autres types de préoccupations par rapport à leur possible fi fin de vie que le seul débat sur les décisions médicales à prendre (19).

et d’écouter. En cas de confl flit et de refus de traitement, le respect de la personnalité et de la position du patient doit primer, les médecins maintenant néanmoins leur liberté de jugement et gardant une capacité de négociation, en donnant au besoin « du temps au temps ». C’est dans la prise de conscience de l’incertitude du combat contre la mort, et dans la perception de la souffrance ff du malade en danger de mort ou en fin fi de vie, de celle de ses proches et de ses soignants, par l’attention, la disponibilité et la circulation de la parole, que la technologie peut garder ou retrouver un sens.

Références Redonner un statut au sujet Les constats faits ici pourraient mener à la conclusion que, par-delà les nouvelles dispositions françaises assez formelles respectant l’autonomie du malade et lui donnant la possibilité de refuser un traitement intensif ou de demander son arrêt, les médecins restent les principaux décideurs, charge à eux d’informer et de veiller à limiter douleurs et souffrances. ff On pourrait à l’extrême dire qu’une analgésie totale, avec sédation terminale dans une unité de réanimation, en cas d’échec thérapeutique, représente une fi fin de vie acceptable, pour peu qu’on autorise la présence des proches. L’expérience montre que cette vision optimiste est contredite non rarement, par les proches qui éprouvent un sentiment d’incompréhension et de révolte, et aussi par les soignants, notamment les infirmières, fi chez qui un certain nombre de décisions médicales mal expliquées et mal ressenties, et une série de décès malgré des traitements intensifs sont cause de « burn out ». Des études anthropologiques ont montré cependant que la dialectique ne se situe pas entre plus ou moins de technique, mais dans la capacité d’assurer, même dans un environnement de soins intensifs, des conditions de communication, d’accompagnement et d’empathie permettant de maintenir un statut au sujet et de redonner à la mort, si et quand elle survient, son caractère « naturel » (20). Le plus souvent, une bonne communication avec le patient et ses proches permet de s’assurer de leur compréhension de la situation et des indications médicales, et de percevoir leurs préoccupations, souvent à des niveaux autres que ceux de la sphère purement médicale. La communication ne doit pas être entendue ici au sens réducteur, voire manipulateur, où on l’entend trop souvent de nos jours, mais plutôt comme une mise en commun entre soignants et soignés des soucis face à l’incertitude du devenir, ce qui implique de la part des soignants sollicitude, engagement, capacité de parler

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Chapitre

Décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation chez les patients infectés par le VIH

47

C. Joly, J.-C. M. Richard, F. Borsa-Lebas

Introduction

L

a prise en charge et le pronostic de l’infection par le virus de l’immunodéficience fi humaine (VIH) ont considérablement changé depuis le début de l’épidémie, en particulier depuis l’arrivée des traitements antirétroviraux hautement actifs dans les années 1996. La mortalité a diminué de façon majeure et l’infection à VIH est devenue une maladie chronique, avec ses exacerbations et ses rémissions, des comorbidités médicales et psychiatriques, et une iatrogénie importante. La population infectée, globalement plus âgée, est, de plus, soumise à un vieillissement plus rapide du fait de la maladie. Par ailleurs, l’épidémie reste active et la recrudescence des infections sexuellement transmissibles depuis 2001 témoigne d’un relâchement des mesures de prévention de la transmission sexuelle du VIH (1). Ainsi, la population vivant avec le VIH (avec ou sans SIDA) est importante (estimation 113 000 à 141 000 en France) et les patients peuvent développer des pathologies les conduisant en réanimation, liées ou non à l’infection. Les enjeux de la limitation et de l’arrêt des traitements actifs de survie (LATA) chez le patient infecté par le VIH en réanimation sont multiples et complexes. Ils ne peuvent se réduire à la seule évaluation des critères pronostiques et comportent des aspects éthiques, psychologiques et sociaux. Ces décisions de LATA en réanimation nécessitent une bonne connaissance de l’infection à VIH, de son épidémiologie, de ses traitements et des pathologies associées, mais impose aussi de comprendre ce que signifie fi vivre avec le VIH en 2009. Nous verrons d’abord quelles pathologies amènent ces patients en réanimation et quel en est le pronostic. Nous verrons ensuite quels sont les enjeux éthiques des décisions de LATA en réanimation chez ces patients.

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Épidémiologie Depuis quelques années, 6 500 à 7 500 personnes en France découvrent leur séropositivité chaque année, principalement des hommes (65 %). Quarante pour cent des patients sont d’origine étrangère (majoritairement d’Afrique subsaharienne) (2). La moyenne d’âge au diagnostic est de 38 ans. Si le nombre de cas de SIDA nouvellement diagnostiqués continue à diminuer, la meilleure prise en charge thérapeutique fait que près de 30 000 personnes vivaient en France avec le SIDA en 2007 (2). Quatre-vingt pour cent d’entre eux reçoivent des combinaisons antirétrovirales mais, en 2006, un tiers des patients n’accédait à une prise en charge à l’hôpital qu’à un stade avancé (SIDA ou lymphocytes T-CD4 < 200/mm3) (2).

Mortalité La mortalité liée au VIH (taux standardisé de décès dus au VIH dans la population générale) a diminué considérablement à partir de 1996, et plus modérément depuis les années 2000, passant de 8,3 pour 100 000 habitants en 1994 à 1,24 pour 100 000 en 2005 (3). En 2005, 809 décès ont été déclarés comme étant directement liés au VIH (cause initiale de décès) et 330 décès ont été rapportés avec une mention d’infection par le VIH sur le certificat fi de décès, sans que le décès soit considéré comme directement dû à l’infection (3). Il existe une diversifi fication des causes de décès chez les personnes infectées par le VIH (4). Selon l’enquête MORTAVIC qui analyse 979 patients VIH décédés en France en 2005, la première cause de décès reste le SIDA lui-même (37 %), suivi des cancers non classant SIDA et non liés aux hépatites (17 %), des atteintes hépatiques virales ou non (15 %), des affections ff cardiovasculaires (9 %, principalement cardiopathies ischémiques ou accidents

432 Enjeux éthiques en réanimation vasculaires cérébraux), des infections non classant SIDA (5 %) et des suicides (4).

Prise en charge thérapeutique L’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le SIDA en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3. Pour atteindre cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/mL) ce qui permet la meilleure restauration immunitaire et limite au maximum le risque de sélection de virus résistants. Une fois le traitement initié, il doit être poursuivi indéfiniment. fi Les recommandations actuelles sont de débuter un traitement chez tout patient symptomatique et chez les sujets asymptomatiques ayant un taux de lymphocytes CD 4 inférieur à 350/mm3. Chez les patients asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD 4 supérieur à 350/mm3, le traitement est aussi souvent institué si la charge virale est supérieure à 100 000 copies/mL, lorsque la baisse des lymphocytes CD4 est rapide ou leur taux inférieur à 15 %, en cas de co-infection par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C, chez les patients de plus de 50 ans ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaires (1). Il existe en 2009 plus de vingt molécules antirétrovirales actives sur le VIH, réparties en six classes thérapeutiques diff fférentes. On associe toujours trois molécules diff fférentes : deux inhibiteurs nucléosidiques (ou nucléotidiques) de la transcriptase inverse avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), un inhibiteur de protéase (IP) ou un antiintégrase. En cas de résistance virale ou d’échec, plus de trois molécules peuvent être associées. Une observance supérieure à 95 % est nécessaire pour assurer une diminution prolongée de la réplication virale. Cependant, comme dans toutes les maladies chroniques, l’observance thérapeutique au long cours est difficile ffi et les patients doivent être aidés, en particulier par des consultations d’éducation thérapeutique (1). Même si leur tolérance s’est améliorée, les effets ff secondaires des traitements antirétroviraux restent importants. Certains peuvent être sévères et conduire les patients en réanimation. Les antirétroviraux sont responsables de nombreuses interactions médicamenteuses, entre eux ou avec d’autres molécules. Les interactions les plus fréquemment rencontrées concernent les INNTI ou les IP, métabolisés par les cytochromes P450 (4). La prévision des interactions médicamenteuses chez les malades recevant un traitement antirétroviral est complexe et des dosages médicamenteux peuvent être nécessaires (5).

Pronostic En l’absence de traitement, la progression vers le stade SIDA se fait en moyenne entre 7 à 11 ans. fluençant l’évolution vers le stade Les facteurs infl SIDA sont l’âge plus élevé, la sévérité de la primoinfection, la survenue d’infections systémiques, opportunistes ou non, les manifestations tumorales, la profondeur du déficit fi immunitaire indiqué par le taux de lymphocytes CD4. L’apparition des traitements antirétroviraux comportant des antiprotéases a réduit de façon considérable la mortalité de tous les patients, y compris des patients au stade de SIDA. Sur le plan clinique, la survie est influencée fl par l’âge avancé. Dans une étude de cohorte, Pallela et al. montrent qu’un âge supérieur à 40 ans, au moment de la contamination, est associé à une survie plus courte (OR = 1,85 [1,4-2,4]) par rapport à la population générale. Dans une étude chez 760 patients, l’âge au moment du diagnostic est un facteur de risque indépendant de mortalité (risque relatif par décade = 1,43 [1,3-1,6]) (6). L’apparition d’un événement classant SIDA est un facteur de risque, variable selon le type de complication [risque plus élevé en cas de lymphome non hodgkinien qu’en cas de tuberculose ou pneumocystose (7)]. La malnutrition est étroitement associée à une réduction de la survie indépendamment du taux de lymphocytes CD4, des complications associées et des traitements suivis. Biologiquement, les deux principaux marqueurs prédictifs de progression sont la numération des lymphocytes T CD4+ et la virémie plasmatique quantitative, et ce, de façon indépendante. Plusieurs études, en particulier celles du groupe SMART, montrent que les décès sont moindres dans les groupes où le traitement antirétroviral était débuté chez des patients avec plus de 350 lymphocytes T CD4+/mm3 en comparaison avec les patients ayant moins de 250 lymphocytes T CD4+/mm3 (8). La virémie plasmatique (utile pour le suivi des patients), particulièrement élevée lors de la phase de primo-infection, est également plus élevée si la maladie est plus évoluée. La combinaison des deux marqueurs (taux de lymphocytes T CD4+ bas et virémie élevée) est un facteur de progression vers le SIDA ou le décès. Dans une analyse de plus de 12 000 patients issus d’études prospectives, le risque de décès à trois ans était de 43 % pour les patients ayant moins de 50 lymphocytes T CD 4+ /mm3 et une charge virale supérieure à 100 000 copies/mL à l’introduction d’une multithérapie antirétrovirale, et de 0,8 % chez les patients ayant plus de 350 lymphocytes T CD 4+ par mm3 et une charge virale inférieure à 100 000 copies/mL (9).

Décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation chez les patients infectés par le VIH 433 S’il existe des marqueurs pronostiques fiables, fi lors de l’instauration du traitement, les marqueurs sont moins fi fiables dans les phases avancées. Le pronostic estimé par les marqueurs immunovirologiques traditionnels peut être dépassé par l’impact potentiel des antirétroviraux qui peuvent être encore bénéfi fiques. En dehors des phases très avancées, la progression de l’infection à VIH n’est pas linéaire et le pronostic reste toujours difficile ffi à évaluer à court terme.

Comorbidités Les comorbidités induites par le VIH, ou par les traitements, peuvent modifi fier le pronostic de la maladie. Les complications cardiovasculaires sont la 4e cause de décès dans les pays industrialisés. Les causes infectieuses (cardiomyopathies, péricardites), de pronostic eff ffroyable, ont beaucoup diminué. En revanche, plusieurs études ont montré un sur-risque cardiovasculaire avec une incidence de l’infarctus du myocarde plus élevée dans la population infectée par le VIH par rapport à la population générale (10). Les facteurs de risques sont multiples : tabagisme, troubles métaboliques induit par les antirétroviraux, vieillissement de la population, durée d’infection et de traitement supérieur à huit ans, traitement par les IP, traitement antirétroviral discontinu. La population infectée par le VIH vieillit : il existe de plus en plus de contaminations tardives, et les traitements antirétroviraux entraînent une survie prolongée. Par ailleurs, l’infection à VIH entraîne un vieillissement prématuré d’origine multifactorielle (état d’immuno-sénescence, activation fi liée au VIH, état infl flamimmunitaire spécifique matoire à bas grade, effets ff secondaires des traitements). La survenue des comorbidités et la fragilité des patients âgés sont donc accélérées. On retrouve la même prévalence de fragilité entre des hommes de 55 ans infectés depuis moins de quatre ans non traités et des hommes de plus de 65 ans non infectés (11). D’autres comorbidités doivent être prises en compte : fréquence du diabète, insuffisance ffi rénale, complications métaboliques. La prévalence de formes mineures de troubles neurocognitifs associés au VIH pourrait dépasser 25 % dès lors que les fonctions cognitives sont évaluées de façon prospective. Ces troubles peuvent avoir un impact négatif sur la réalisation des activités les plus exigeantes de la vie courante et sur l’observance des traitements. L’existence de ces troubles doit parfois être prise en compte pour évaluer la compétence des patients. La forme démentielle sévère est en revanche devenue plus rare.

Vivre avec le VIH en 2009 Apprendre qu’on est infecté par le VIH est souvent un traumatisme et peut entraîner diverses réactions : angoisse, dépression, voire sidération. Selon les études, 22 à 56 % des patients présentent une dépression, qui est inconstamment traitée. Comme après toute annonce d’un diagnostic de pathologie grave, voire mortelle, pour se protéger, « assoupir l’angoisse », le patient met en place divers mécanismes de défense, adaptés ou non. Ces mécanismes sont imprévisibles, complexes, évolutifs. Il faut les connaître et les repérer pour une meilleure prise en charge des patients. Il peut s’agir d’un déni ou d’une dénégation de la maladie, d’un isolement dans la maladie, d’un déplacement de l’angoisse sur un problème anodin, d’un désir de maîtrise excessif, d’une régression du patient, d’une projection agressive (sur les soignants), d’une sublimation (qui est un mécanisme constructif) (12). Le plus souvent, le patient se réorganise et s’adapte à une « nouvelle vie ». Certaines circonstances peuvent réactiver l’angoisse, comme par exemple l’instauration du traitement antirétroviral qui, souvent, marque une étape pour les patients. Comme dans toute maladie chronique, les patients infectés par le VIH doivent, peu à peu, apprendre à vivre avec cette maladie et le virus. Les facteurs influençant fl cette adaptation sont un bon équilibre émotionnel, l’absence de désordre psychologique grave, la présence d’affects ff positifs, des relations sociales saines, un bon statut fonctionnel (travail) et le sentiment de bien-être dans différents ff domaines de la vie. L’adaptation à une maladie chronique est un phénomène actif pour le patient. Les patients mettent en place des stratégies dites « d’ajustement ». Ils peuvent trouver des bénéfices fi positifs à la situation (ajustement des valeurs et des priorités, recalibrage des standards de qualité de vie) (13). Cependant, le taux de suicide est plus important chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. L’observance thérapeutique est un point essentiel pour l’effi fficacité à long terme du traitement antirétroviral, et ce à vie. C’est un phénomène dynamique, fl fluctuant au cours des années. Elle n’est pas prévisible a priori. La non-observance n’est pas nécessairement synonyme de désir de mort. Elle peut être le signe d’un refus de la maladie. Cependant, on peut se poser la question du désir de vivre chez des patients en échec refusant tous les traitements, n’en supportant aucun, et dont le virus développe des résistances entraînant un échec thérapeutique.

Infection à VIH et société L’infection par le VIH et le SIDA génèrent, depuis leur apparition, des productions imaginaires très

434 Enjeux éthiques en réanimation fortes, qui s’expliquent par leurs liens avec la sexualité et la mort. L’atteinte préférentielle, dans un premier temps du moins, des homosexuels, des toxicomanes et des populations africaines, a nourri l’idée qu’il s’agissait de personnes différentes, ff dont l’altérité permettait de nourrir des fantasmes agressifs ou plutôt de les rejeter dans un coin de notre esprit comme « étrangers ». Dans une équipe soignante, chacun peut avoir sa représentation individuelle de la maladie et partage, même inconsciemment, diff fférentes représentations sociales. Ces représentations peuvent être d’autant plus prégnantes que les modifications fi de l’évolution de la maladie sont à l’origine d’une méconnaissance générale de l’infection par le VIH. Il faut en avoir conscience afin fi d’éviter que ces représentations n’envahissent le champ des discussions et des décisions. Sur le plan social, l’infection par le VIH entraîne souvent une précarité, d’autant plus quand elle touche des femmes ou des populations étrangères.

Infection à VIH et réanimation Les traitements antirétroviraux hautement actifs ont modifi fié également l’épidémiologie et l’évolution des patients en réanimation. Les taux d’admission en réanimation ont augmenté depuis 1996, dans plusieurs séries (14, 15). La mortalité a diminué : moins 29 % au San Francisco General Hospital entre 1996 et 1999 (14), 29 % de mortalité en 2001 au Beth Israel Medical Center de New York contre 51 % dix ans plus tôt (15). Certains auteurs rapportent, également, une augmentation de la survie à long terme (15). Les facteurs prédictifs de mortalité, chez les patients infectés par le VIH et hospitalisés en réanimation, ne semblent pas avoir changé. L’analyse multivariée de la cohorte de San Francisco (période 1996-1999) montre que la ventilation mécanique et le diagnostic de pneumocystose sont des facteurs de risque de mortalité, alors qu’à l’admission, pour un diagnostic non-SIDA, un taux d’albumine > 26 g/L et un score APACHE II < 13, sont associées à une augmentation de la survie (14). Dans cette étude, la survie à la sortie était supérieure chez les patients recevant une multithérapie antirétrovirale, par rapport à ceux n’en recevant pas (14). L’effet ff de l’infection à VIH est variable selon les études. Une étude prospective a étudié l’infl fluence des antécédents d’alcoolisme, de toxicomanie et de l’infection à VIH sur la mortalité hospitalière pour 7 015 patients admis en réanimation. En analyse multivariée, l’infection à VIH (ainsi que l’âge et le score APACHE II) est un facteur de mauvais pronostic. Les résultats sont les mêmes dans le sous-groupe de patients admis pour pneumopathie ou sepsis (hors pneumocystose

pulmonaire). La mortalité brute des patients infectés par le VIH était de 39 %. Cependant, le statut immunovirologique des patients n’était pas précisé dans cette étude (16). Une étude sud-africaine de 1997 sur 402 patients (dont 52 infectés par le VIH) ne retrouve pas de surmortalité dans le groupe VIH. Il convient cependant de distinguer, au plan du pronostic, les patients ayant une infection opportuniste inaugurale, même sévère, des patients ayant la même infection opportuniste, mais dans le contexte d’une infection à VIH évoluée associant une immunodépression profonde, de multiples comorbidités, un échec ou une impossibilité de tolérer les antirétroviraux et c’est sans doute le problème de ces études qui mélangent les deux. La première cause d’admission en réanimation est la détresse respiratoire (22-41 %). Les patients sont actuellement moins admis pour des infections opportunistes, mais plutôt pour des sepsis bactériens, des pathologies neurologiques, des complications liées aux hépatites virales, aux traitements antirétroviraux, ou à des pathologies non liées au VIH (14, 15). Toutefois, on note une augmentation des découvertes tardives au stade d’infections opportunistes sévères révélatrices. La pneumocystose pulmonaire reste une cause importante d’hospitalisation en réanimation, essentiellement chez des patients non suivis. Elle provoque un syndrome de détresse respiratoire avec hypoxémie, pouvant conduire à la ventilation mécanique. Le développement d’un pneumothorax est un facteur de risque important de mortalité (15). Diverses pathologies neurologiques conduisant en réanimation peuvent être responsables de séquelles motrices, cognitives ou relationnelles : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque, leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP), etc. Les traitements antirétroviraux peuvent être à l’origine de complications mettant en jeu le pronostic vital. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse peuvent entraîner une acidose lactique par toxicité mitochondriale. La présentation clinique est protéiforme : chronique avec une pathologie spécifique fi d’un ou plusieurs organes (neuropathie, myopathie), torpide, avec diminution des capacités globales de l’organisme (fatigabilité musculaire, sexuelle, aspect de vieillissement accéléré). Elle peut aussi avoir une présentation aiguë très sévère. Le tableau est celui d’une défaillance multiviscérale avec altération majeure de l’état général, vomissements, douleurs abdominales, hyperventilation, insuffi ffisance rénale, hépatique, avec acidose métabolique. La mortalité est d’environ 50 %. L’abacavir est associé dans 3 à 5 % des cas à un syndrome d’hypersensibilité qui peut conduire en

Décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation chez les patients infectés par le VIH 435 réanimation. Les symptômes les plus fréquents sont : fièvre, éruption cutanée, signes digestifs, signes généraux à type de sensation de malaise et d’asthénie intense. Des manifestations respiratoires peuvent survenir (dyspnée, toux, pharyngite). La réintroduction entraîne un choc anaphylactique le plus souvent mortel. L’inhibition par les traitements antirétroviraux de la réplication virale permet une reconstitution lymphocytaire T mémoire et naïve, une augmentation des réponses lymphoprolifératives, et, parfois, une réponse infl flammatoire pathologique à des antigènes de pathogènes opportunistes. Si ces eff ffets pro-infl flammatoires sont trop importants, un syndrome de restauration immunitaire (IRIS) peut survenir. Ce syndrome peut être difficile ffi à distinguer d’une infection opportuniste. Il se manifeste par une exacerbation et/ou une évolution atypique d’une infection opportuniste avec aggravation d’une maladie préexistante ou infraclinique à l’introduction des antirétroviraux. L’IRIS survient principalement chez des patients ayant une infection à Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, Pneumocystis jiroveci, cytomégalovirus, ou une infection fongique. L’immunodépression profonde (lymphocytes T CD4+ < 50/mm3), la virémie plasmatique élevée, l’infection sévère ou disséminée, la réponse virologique rapide sous antirétroviraux sont des facteurs de risques de la survenue d’IRIS. On distingue des formes précoces et des formes tardives pouvant survenir au-delà de douze mois. Ainsi, on peut observer chez des patients ayant une tuberculose clinique ou infraclinique, des infi filtrats pulmonaires granulomateux, des méningites, des adénopathies compressives. Chez les patients traités pour une pneumocystose, on peut voir un syndrome de détresse respiratoire aiguë malgré une infection contrôlée. Le traitement de l’IRIS n’est pas codifi fié. Une corticothérapie peut être proposée. Chez les patients ayant un traitement antirétroviral à l’entrée en réanimation, ce dernier doit être poursuivi, ou adapté s’il est responsable d’effets ff secondaires. Cependant, les trois quarts des patients séropositifs hospitalisés en réanimation n’ont pas de traitement antirétroviral (14). La question d’initier ce traitement en réanimation se pose lors de séjours prolongés, en sachant toutefois qu’à l’exception des cas de LEMP ou d’encéphalite à VIH, l’introduction des antirétroviraux est difféff rée par rapport au traitement curatif de l’infection opportuniste. Les bénéfices fi attendus sont une reconstitution immune et une suppression virale qui peuvent améliorer le pronostic, ainsi qu’une diminution du risque d’occurrence d’une nouvelle infection opportuniste. Les diffi fficultés potentielles et les risques sont les risques d’IRIS, les multiples interactions médicamenteuses, les toxicités

médicamenteuses et contre-indications chez des patients ayant une défaillance viscérale, les difficultés de voie d’abord pouvant entraîner une absorption insuffi ffisante et des taux infrathérapeutiques. L’avis d’un infectiologue prend ici toute son importance. La mise en route d’un traitement pose la question de l’annonce du diagnostic en réanimation, d’autant plus diffi fficile que la survie du patient est engagée.

Enjeux éthiques de la limitation et de l’arrêt des traitements actifs de survie Les conditions de décisions de LATA en réanimation sont plus sereines depuis les travaux d’Édouard Ferrand, de Frédéric Pochard, et la loi sur la fi fin de la vie et les droits des patients (dite loi Leonetti). Mais, les enjeux éthiques chez les patients infectés par le VIH dépassent les seuls critères objectifs. Nous examinerons ainsi successivement le rôle de ces critères objectifs dans la décision, la relation médecin-malade, le critère « qualité de vie », la place de la famille, les aspects sociétaux et fi financiers, la place de l’équipe, pour finir fi par la place de la subjectivité dans la décision. Le contexte de l’information et du secret médical sera également abordé.

Critères objectifs La tentative de « rationalisation » des critères de décision a amené à défi finir des critères essentiellement techniques. Ainsi, la Société américaine de réanimation (Society of Critical Care Medicine, SCCM) évoque quatre critères médicaux à prendre en compte lors d’une décision de LATA en réanimation : qualité de vie, chances de survie, maladie chronique sous-jacente, réversibilité du processus pathologique. La maladie sous-jacente, l’infection à VIH, est effectivement ff devenue une maladie chronique. Les facteurs pronostiques qui y sont liés ont été largement étudiés plus haut. Se fi fier uniquement aux marqueurs immunovirologiques (lymphocytes T CD4+, virémie VIH plasmatique) masque une diffi fficulté importante dans l’évaluation du pronostic. En effet, ff le pronostic n’est pas le même chez un patient très immunodéprimé faisant une infection opportuniste inaugurale et chez un patient ayant les mêmes marqueurs, mais plusieurs années d’évolution, et de multiples résistances aux antirétroviraux. Les chances de survie à long terme sont probablement plus importantes pour le premier. Le second risque d’évoluer vers un SIDA d’autant plus

436 Enjeux éthiques en réanimation rapidement mortel que son virus est plus résistant aux antirétroviraux. Cependant, une des difficulffi tés, pour l’appréciation pronostique, réside dans le fait que depuis 1996, de nouvelles molécules contre le virus sont régulièrement développées, et qu’il existe toujours un espoir que les patients, dont le virus est le plus résistant, puissent en bénéficier. fi Ceci rend le pronostic plus difficilement ffi évaluable. Les patients vivent actuellement cette incertitude et décrivent la diffi fficulté à vivre avec une maladie chronique dont la trajectoire (et l’occurrence du décès) est imprévisible : des périodes de relatif bien-être alternent avec des périodes de mal-être et sont interrompues par un autre événement (infection, comorbidité) (17). Ainsi, à l’heure actuelle, l’infection à VIH intervient dans la réversibilité du processus pathologique aigu conduisant en réanimation, principalement par l’intermédiaire des comorbidités et complications détaillées plus haut. Cependant, la première décision de LATA est celle de décider ou non d’admettre le patient en réanimation. Dans la mesure du possible, cette question doit être anticipée avec le patient ; l’intérêt d’un transfert doit être évalué avec l’infectiologue référent. Dans un certain nombre de situations (pathologies inaugurales), ce n’est pas possible.

Relation médecin-malade L’éthique de la relation médecin-malade est au cœur de toute réfl flexion sur les pratiques. Le modèle de la relation médecin-malade en France a évolué du mode paternaliste vers une valorisation plus importante de l’autonomie du patient et du modèle contractuel à l’anglo-saxonne. L’épidémie de SIDA y a certainement contribué, entre autres par l’intermédiaire des associations de patients. Ces associations ont été très actives dans l’incitation au développement des soins palliatifs, dans la réfl flexion sur le secret médical, sur l’information aux patients, sur la place des proches. S’il doit toujours être recherché, le consentement des patients en réanimation est difficile ffi à évaluer. L’analyse de la littérature, sur les conséquences psychologiques et les symptômes psychiatriques, montre la fragilité des patients hospitalisés en réanimation, et le contexte de stress aigu dans lequel ils sont pris en charge. À ce titre, il semble raisonnable de considérer que pour nombre d’entre eux, les capacités à élaborer une décision sont abrasées et l’approche contractuelle pure est illusoire. Pour participer à la décision, le patient doit être informé et donner un consentement éclairé. Il faut tenir compte également de l’ambivalence des patients. Mais la plupart des patients adressés en

réanimation ne peuvent donner un consentement éclairé. Ils sont le plus souvent « incompétents » du fait de leur pathologie ou des soins (coma, sédation). On doit tenir compte également d’éventuels troubles cognitifs liés à l’infection à VIH. Le contexte de précarité sociale, l’absence de maîtrise de la langue française de certains patients, peuvent rendre l’information et la recherche d’un consentement encore plus difficiles. ffi En cas d’infection opportuniste inaugurale, le patient n’est pas toujours au courant de sa séropositivité, et l’annonce de cette dernière n’est pas toujours opportune dans un contexte très aigu en réanimation. Cette situation rend la capacité de décisions du patient encore plus diffi fficile. Malgré tout, il importe le plus possible, de recueillir son avis par une écoute attentive et empathique. Une évaluation, par un psychologue ou un psychiatre, peut être utile pour apprécier la compétence du patient. Du fait de l’incompétence des patients, la recherche de leurs souhaits, par l’intermédiaire de leur personne de confiance fi ou d’éventuelles directives anticipées, prend toute sa valeur. Il est probable que peu de patients rédigent (comme le leur permet la loi Leonetti) des directives anticipées actuellement en France, bien qu’il n’y en ait aucune évaluation. Ces directives ont été introduites en 1991 aux États-Unis (Self Determination Act). Une étude faite en 1996-1997 chez 2 864 patients séropositifs montre que 50 % d’entre eux avaient parlé de certains aspects de la fin fi de vie avec leur médecin, et 38 % avaient rédigé des directives anticipées. Les patients noirs ou latino-américains, les femmes et les patients moins éduqués communiquaient moins avec leur médecin (18). L’avis du médecin infectiologue référent, qui suit parfois le patient depuis plusieurs années et finit par le « connaître » au fur et à mesure, prend, dans ces cas, toute son importance. Il convient de rester conscient de l’ambivalence des patients face à la mort. Dans une étude européenne de 1996-1997 chez 1 371 patients séropositifs, 78 % agréaient à la légalisation de l’euthanasie en cas de souff ffrance physique sévère, 47 % en cas de souffrance ff psychologique et 24 % à la simple demande du patient (19). Cependant, le terme « euthanasie » utilisé dans le questionnaire regroupait plusieurs types de pratiques différentes ff : soulagement des symptômes avec un traitement entraînant un risque de double effet, ff euthanasie (mort donnée intentionnellement), suicide assisté. Les résultats de cette étude sont donc à prendre avec précaution. Les raisons du désir d’euthanasie ont été étudiées à la même époque par des entretiens individuels approfondis chez 32 patients : le désir d’euthanasie ou de suicide assisté trouvait son origine dans deux principaux facteurs : la crainte ou l’impression d’une désintégration, due

Décisions de limitation ou d’arrêt des traitements actifs en réanimation chez les patients infectés par le VIH 437 aux symptômes de la maladie et aux handicaps fonctionnels, et la perte de la communauté définie fi par une diminution progressive des opportunités d’initier et de maintenir des relations personnelles de proximité. Ces deux facteurs résultent en une perception de perte du soi (20). Ces raisons sont importantes à connaître, non pour accéder à ce désir de mort, mais bien pour accompagner et soigner le patient au plus près de ses besoins réels.

Qualité de vie La qualité de vie est un critère ambigu et subjectif. Il repose sur le paradoxe d’une évaluation quantitative d’une valeur qualitative. Elle est constituée (sans valeur limitative) par la somme de valeurs elles-mêmes diffi fficiles à évaluer, comme les capacités cognitives, aff ffectives et spirituelles d’un patient. Elle est soumise à des facteurs sociaux, psychologiques, physiques, individuels, culturels. Les échelles proposées ne peuvent rendre compte d’une situation contextuelle et singulière. Certes, la question des séquelles en particulier neurologiques (handicaps prévisibles) doit être posée, mais le risque est que les médecins imposent leur décision en fonction de leur propre conception de la qualité de vie. Or, la qualité de vie perçue par le malade qui vit depuis plusieurs années la maladie et son cortège de pertes peut être différente ff de celle estimée par le médecin. La qualité de vie n’est fi finalement une valeur pertinente que si elle est considérée du point de vue du patient. Le réanimateur ne dispose donc que rarement de cet élément fondamental.

Rôle des proches Au cours de l’infection à VIH, la position des proches peut être particulière du fait de la nonconnaissance de l’infection. Certains proches peuvent être informés, et pas d’autres. Le refus des patients séropositifs d’informer leur entourage (souvent dû à une peur de l’abandon et de la discrimination ou à une impossibilité de révéler le mode de contamination) entraîne une diffi fficulté supplémentaire pour les réanimateurs. L’information délivrée aux proches par les réanimateurs risque d’être incomplète ou biaisée, ne permettant pas un échange authentique avec la famille. Le médecin est porteur d’un « savoir » encombrant et est empêché, donc, de recueillir leur témoignage « vrai » sur les désirs du patient. La compréhension des décisions LATA par les familles peut en être affectée. ff Quand l’annonce de la séropositivité aux proches est permise, les réactions qu’elle entraîne

s’ajoutent au stress engendré par l’hospitalisation en réanimation (21). Chez le partenaire, l’annonce entraîne une incrédulité et un choc, la crainte d’être soi-même contaminé. La découverte d’une séropositivité chez son proche peut révéler un mode de vie inconnu, une infidélité, fi ce qui rajoute un stress supplémentaire. En cas de pathologie inaugurale, si le patient n’est pas en état d’informer lui-même ses proches (coma, troubles des fonctions supérieures, méconnaissance du diagnostic), les réanimateurs n’ont en théorie pas le droit de lever le secret médical, même après la mort du patient (article 4 du Code de déontologie médicale). Les praticiens sont alors devant un dilemme éthique : faut-il respecter le secret médical ou protéger les partenaires et les enfants éventuels d’un risque de contamination ou d’infection ? La loi du 4 mars 2002 sur les droits du patient lève en partie ce dilemme en stipulant que le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire-valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès (16). Ce moyen peut être très utile pour faire en sorte que les partenaires puissent eux-mêmes être testés. Du fait de la population touchée par l’infection à VIH, certaines familles (venant d’Afrique subsaharienne par exemple) ont un contexte culturel diff fférent du contexte occidental, et ceci doit être pris en compte dans les modalités d’information. La loi du 22 avril 205, dite loi Leonetti a permis aux réanimateurs de prendre des décisions de fi fin de vie dans des conditions plus sereines (car elles ne sont plus juridiquement assimilées à un homicide volontaire), plus transparentes et plus collégiales. Cependant, les lois ne règlent pas les cas particuliers.

Aspects sociétaux Le contexte sociétal dans lequel la décision est prise doit-il avoir une influence fl sur la décision ? Plusieurs éléments sont à prendre en considération. Le contexte économique actuel, avec des ressources limitées et le défi ficit comptable des hôpitaux publics français, entraîne des contraintes financières inévitables qui peuvent rejaillir, même fi inconsciemment, sur un « choix » des patients admis en réanimation, puis dans les décisions de LATA. L’infection à VIH véhicule un cortège de représentations individuelles et collectives, conscientes ou non, pouvant être contradictoires : stigmatisation de certaines populations, maladie

438 Enjeux éthiques en réanimation vécue comme la punition d’un comportement « déviant », patient perçu comme marginal, voire anormal ou « de trop », crainte de la contamination, poids d’un militantisme, etc. Il convient d’en prendre conscience, individuellement et en équipe, afi fin d’en limiter l’impact dans les décisions où ces patients risquent d’être en mauvaise position en cas de choix de moyens sous pression économique. Inévitablement, les décisions prises pour un patient donné ont un impact moral et social dépassant l’individu, et ce, malgré l’individualisme triomphant de notre société postmoderne. On voit ainsi l’importance de s’appuyer sur des critères objectifs dans les décisions de LATA chez les patients VIH. Cependant, ces critères objectifs sont insuffi ffisants : chaque patient est unique, et la singularité de sa situation doit également être prise en compte. Outre les critères pronostiques de l’infection à VIH, il s’agit d’en tenir compte pour un individu particulier, avec ses caractéristiques, son histoire, ses convictions, sa famille. De même, l’expérience clinique des médecins et d’une équipe, leur habitude de prendre en charge des patients séropositifs entrent inévitablement en ligne de compte. Ainsi, la collaboration avec les infectiologues est importante non seulement pour la prise en charge médicale, mais également pour l’évaluation du pronostic, les décisions éthiques, dans le cadre d’une procédure collégiale. Il n’existe pas d’absolu permettant d’éliminer l’incertitude d’une décision médicale. L’incertitude est un élément fondamental de la décision.

Conclusion En réanimation, la plupart des patients ne sont pas compétents. Le modèle contractuel, basé uniquement sur le principe d’autonomie est donc insuffiffi sant dans l’aide aux décisions éthiques de fi fin de vie. Il convient de rechercher quel est le bien du malade, en intégrant différents ff critères : critères pronostiques objectifs, singularité du patient, désirs du patient s’il a pu les rapporter (ou rapportés par sa personne de confi fiance), avis des proches et de l’équipe. Dans le cas particulier de l’infection à VIH, l’évolution rapide des connaissances et l’amélioration de la prise en charge, la prolongation de l’espérance de vie sont à prendre en compte en priorité. La frontière entre l’objectivation indispensable et la nécessaire subjectivité est rendue particulièrement diffi fficile par les représentations, fantasmes et peurs encore véhiculés par cette pathologie.

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Chapitre

Responsabilité du médecin dans la décision de limitation ou d’arrêt de traitement en réanimation1

48

J.-M. Boles, A. Renault

Introduction

M

algré l’extension des possibilités techniques et thérapeutiques, les situations, soit d’échec thérapeutique, soit d’impasse thérapeutique sont fréquentes et confrontent le réanimateur à des problèmes éthiques parfois complexes (1). Une décision de limitation ou d’arrêt de traitement (LAT) dans ces situations est légitime, la poursuite ou l’intensification fi sans limite de traitements souvent invasifs pour prolonger artificiellement fi la vie ne pouvant se faire sans tenir compte des conditions de la survie prévisible (2). Dans une enquête multicentrique française, le taux de mortalité globale en réanimation était de 17 % et 52 % des décès survenaient chez des patients chez lesquels une décision de LAT avait été prise (3). Ces décisions, ainsi que leurs modalités d’application, soulèvent la place de la responsabilité des médecins dans la mort de ces malades. Leur perception de cette responsabilité est liée à leurs valeurs professionnelles et personnelles, incluant leurs références culturelles et religieuses ainsi que leur propre expérience de vie. Ainsi de nombreuses questions se posent : la décision chez « ce » malade est-elle « la » bonne ? Le médecin est-il responsable de la mort du patient ? Quelle est son intention réelle ? Son geste est-il assimilable à une « euthanasie passive » ? Est-ce « bien » ? Chercher à interpréter cette responsabilité conduit à envisager diverses questions, en se fondant sur l’expérience du terrain et la réflexion fl éthique : – Existe-t-il des critères de légitimité au plan éthique pour limiter ou interrompre des traitements ? – Quelle est la cause de la mort du malade ? – Comment peut-on qualifier fi l’action médicale ?

1. Avertissement : ce texte est tiré d’une conférence prononcée par J.-M. Boles au colloque international « Interprétation(s) » organisé par l’Institut des Sciences de l’Homme et de la Société (ISHS) de l’université de Bretagne Occidentale à Brest du 14 au 16 février 2008, dont les actes sont en cours de publication aux Presses Universitaires de Rennes.

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

– Quelle est la responsabilité du médecin dans la mort du malade ?

Existe-t-il des critères de légitimité sur le plan éthique pour limiter ou interrompre des traitements ? Malgré tous les progrès de la médecine, l’évolution de certaines pathologies conduit à une situation où il n’est plus possible ni de guérir ni d’assurer une existence acceptable à un certain nombre de patients. Dès lors, la décision de LAT devient une nécessité afin fi d’éviter une obstination déraisonnable qui n’a plus aucun sens, tant médical qu’humain, dans une telle situation. S’interroger sur la légitimité de la poursuite ou de l’intensifi fication de traitements curatifs et/ou de suppléance invasifs relève bien du devoir du médecin. En effet, ff la prolongation artifi ficielle de la vie ne répond pas à la finalité fi de l’action médicale. Cette dernière est la personne et non sa seule santé, postulant que la lutte contre la mort sans tenir compte des conditions de la vie sauvegardée n’est pas une fi fin en soi et outrepasse les missions de la médecine (4). La définition fi de critères de légitimité au plan éthique sur lesquels fonder une telle décision est indispensable. À la suite de P. Verspieren, on peut délimiter trois critères (2). Le premier critère est l’inutilité médicale des traitements (« futility » en américain). Son analyse repose sur des critères objectifs, mesurables et reproductibles. Mais l’utilité doit être mesurée à l’échelle de la personne dans sa globalité et non de l’amélioration temporaire ou factuelle d’une fonction. On ne traite ni une pression partielle d’oxygène, ni le taux sanguin d’une valeur biologique, ni une anomalie sur une imagerie médicale, mais une personne dans toute son histoire de vie. Apprécier

442 Enjeux éthiques en réanimation dans cet esprit l’utilité effective ff de traitements de suppléance peut être difficile. ffi Le deuxième critère est la disproportion importante entre les bénéfi fices attendus et les charges ou contraintes imposées au malade. La médecine ne peut délibérément créer des situations de dépendance plus catastrophiques que la maladie ou l’accident eux-mêmes, imposées au malade mais aussi à sa famille. Ne pouvant relever d’une appréciation uniquement médico-scientifique, fi la proportionnalité des traitements engagés ou envisagés va largement au-delà de la seule balance bénéficesfi risques et s’apprécie au cas par cas dans l’analyse de la situation globale du patient, du projet d’avenir prévisible, et doit intégrer, aussi, ses valeurs personnelles. Il faut souligner la difficulté ffi de cette analyse, compte tenu des enjeux pour la personne, l’appréciation de la qualité de vie prévisible étant très diffi fficile à juger pour autrui sans projeter son propre système de valeurs. La réflexion fl sur les enjeux des conditions de vie prévisibles pour la famille du patient n’est pas illégitime. Le troisième critère est d’ordre philosophique : il s’agit de la notion de dépassement des missions de la médecine, qui revient à poser la question même de l’objet de la médecine. Celui-ci n’est pas de lutter contre la mort elle-même, le temps venu, sauf à outrepasser ses limites, mais de s’occuper et de prendre soin de l’homme (5). Ainsi que le résume P. Verspieren, « La médecine n’a pas à créer délibérément des situations de souffrance ff extrême » (6). Cette transgression des limites de la médecine a été dénoncée par le Conseil de l’Europe dans sa recommandation n° 1418 portant sur la protection des droits de l’homme et de la dignité des malades incurables et des mourants en date du 25 juin 1999 : « Le prolongement artificiel fi de l’existence des incurables et des mourants par l’utilisation de moyens médicaux hors de proportion avec l’état du malade » fait « aujourd’hui peser une menace sur les droits fondamentaux que confère à tout malade incurable et à tout mourant sa dignité d’être humain » (7). Il est intéressant de noter que la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie a repris intégralement ces critères afin, fi justement, de refuser toute obstination déraisonnable : ainsi le médecin peut-il suspendre ou ne pas entreprendre « des actes apparaissant inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet ff que le seul maintien artifi ficiel de la vie » (art. 1), ou chez le malade inconscient en phase terminale d’une affection ff incurable, « limiter ou arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artififi cielle de la vie » (art. 9) (8). Le passage du constat de « n’ayant d’autre effet ff que le seul maintien artifi ficiel de la vie » à l’intention du « n’ayant d’autre objet que la prolongation artificielle fi de la vie » traduit bien la transgression de l’objet de la médecine.

Quelle est la cause de la mort du malade ? Dans les situations où elle se justifie, fi la limitation ou l’arrêt de traitement(s) de suppléance notamment technique palliant les défaillances d’organes vitaux peut avancer le moment de la mort puisque celle-ci n’est plus empêchée ni retardée. Il est alors essentiel d’envisager la causalité de la mort et la qualification fi de l’action médicale. S’il est vrai que la mort risque d’être avancée par l’interruption ou la limitation des traitements, la cause réelle de la mort n’est ni leur limitation, ni leur interruption. La mort est la conséquence directe de la pathologie ayant motivé l’admission en réanimation et nécessité l’utilisation de traitements de suppléance vitale, ainsi que, le cas échéant, du terrain particulier du patient. L’absence d’efficacité ffi des traitements entrepris en est une confirmation. fi L’absence de perspective de vie « acceptable » en est une justification. fi

Comment peut-on qualifier fi l’action médicale ? Dans une telle situation, la limitation ou l’arrêt de traitements ne peut être qualifiée fi d’euthanasie dite passive. Laisser mourir, c’est-à-dire ne plus empêcher artificiellement fi la mort, répond au refus de l’obstination déraisonnable que sous-tendent les critères de légitimité éthique décrits plus haut, les préconisations de l’article 37 du Code de déontologie médicale qui prévoit qu’« en toutes circonstances, le médecin doit s’eff fforcer de soulager les souff ffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique » (9) et les dispositions de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie indiquant que « ces actes ne doivent pas être fi poursuivis par une obstination déraisonnable » (8). Même si le moment de survenue de la mort peut s’en trouver hâté, l’intention de l’acte est fondamentalement différente ff : laisser la mort survenir en cessant de l’empêcher par des moyens artificiels fi « extraordinaires » ou disproportionnés relève, dans ces circonstances, d’un devoir d’humanité. Le respect dû à la personne commande de ne pas l’empêcher de mourir, le devoir du médecin est alors de la laisser mourir, ce qui ne peut en aucun cas être assimilé à une euthanasie dite passive, terme d’ailleurs totalement impropre en lui-même (10). L’intervalle de temps court parfois constaté entre l’application d’une décision d’arrêt de traitement(s) et le décès peut laisser à penser que c’est la limitation ou l’arrêt du traitement qui en est responsable. Ce laps de temps court souligne en fait que la mort n’était que retardée par la poursuite de ce(s) traitement(s). A contrario, le fait qu’un certain

Responsabilité du médecin dans la décision de limitation ou d’arrêt de traitement en réanimation 443 nombre de malades survivent plus longtemps, voire meurent plus tard, 22 % des malades dans l’étude citée plus haut (3), montre bien que l’intention de la décision n’est pas de provoquer la mort mais de laisser les processus physiopathologiques se dérouler sans être contrecarrés par des intermédiaires médicamenteux ou technologiques. Cette constatation justifie fi d’autant plus l’instauration d’une réflexion fl d’amont au sein de l’équipe et un accompagnement précoce du patient et de ses proches, afin fi d’expliciter cette éventualité aux uns et aux autres et d’éviter des contresens d’interprétation. Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) l’a clairement exprimé dans son avis n° 63 sur « Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie » : « On ne cachera pas que, dans ces divers cas, la décision médicale de ne pas entreprendre une réanimation, de ne pas la prolonger ou de mettre en œuvre une sédation profonde – que certains qualifi fient parfois d’euthanasie passive – peut avancer le moment de la mort. Il ne s’agit pas d’un arrêt délibéré de la vie mais d’admettre que la mort qui survient est la conséquence de la maladie ou de certaines décisions thérapeutiques qu’elle a pu imposer. En fait, ces situations de limitation des soins s’inscrivent dans le cadre du refus de l’acharnement thérapeutique et ne sauraient être condamnées au plan de l’éthique. » (11)

Quelle est la responsabilité du médecin ? Envisager la responsabilité du médecin conduit d’abord à préciser que, sauf décision erronée ou intention inavouée, celui-ci n’est pas responsable de la mort du malade dans de telles circonstances. Mais il est et demeure totalement responsable, à la fois sur le plan professionnel et sur le plan moral, de la décision prise, de ses modalités de mise en œuvre et de la continuité des soins qu’il doit au malade. On peut ainsi décliner : – sa responsabilité professionnelle dans le déroulement du processus décisionnel qui doit être le garant du caractère éthique de la décision (1). Celui-ci repose sur : l’objectivité de l’analyse de la situation médicale réelle et la justesse de l’appréciation de cette réalité et des perspectives de vie sur lesquelles elle débouche ; le caractère authentiquement collégial du débat avec « les membres de l’équipe de soins », respectant les nouvelles dispositions réglementaires (8, 12) et permettant un véritable questionnement éthique s’appuyant sur le respect de la personne et des grands principes éthiques, et le respect de la parole des difféff rents membres de l’équipe (13) ; – sa responsabilité professionnelle mais aussi morale vis-à-vis du malade, en acceptant de décider que l’abstention ou le retrait thérapeutique représente la moins mauvaise solution pour lui, bien que cette décision puisse rapprocher la

mort (14). C’est accepter qu’au double terme du constat d’une situation malheureusement dépassée ou déraisonnable et d’une réflexion fl médico-éthique correctement conduite, où une part d’incertitude a nécessairement sa place, son devoir de médecin est bien de ne pas empêcher la survenue « naturelle » d’une mort devenue inéluctable (15). Le malade a le « droit de mourir », reconnaissance, si douloureuse soit-elle, de la finifi tude de la vie et destin ultime de toute personne. Il ne s’agit pas d’un « droit créance », subjectif, se déclinant en droit « à » mais du droit inaliénable d’être respecté en tant que personne et non en tant qu’objet soumis à une obstination déraisonnable imposée au nom de la seule prolongation artifi ficielle de la vie à quelqu’un qui n’est plus en état de consentir au traitement ; – sa responsabilité humaine dans sa capacité de cheminer et de parler en vérité avec le malade, s’il est en état de le faire, et/ou le plus souvent en réanimation avec sa famille, en respectant la capacité de chacun à assumer la situation, pour envisager avec lui/elle la réalité de celle-ci sans faux espoir, les réfl flexions menées puis la décision médicale. Ce dialogue, que l’article 37 du Code de déontologie médicale impose (9), dépasse largement la notion d’information (15). On ne cachera pas toute la diffi fficulté humaine de ce dialogue, auquel les médecins sont si peu formés ; – sa responsabilité professionnelle dans le choix et la mise en œuvre des modalités d’application de la décision d’arrêt de traitement, dans le respect de la personne malade et de sa famille et de leurs croyances, valeurs et choix personnels, selon les recommandations actualisées de la Société de réanimation de langue française par exemple (16) ; – sa responsabilité professionnelle et morale dans la mise en œuvre de la continuité des soins et de la prise en charge du malade et de sa famille : décider de « ne pas entreprendre ou d’interrompre » un traitement implique de ne pas abandonner l’un et l’autre, mais de les assurer qu’ils seront accompagnés dans l’épreuve et que les soins respectant la personne, son confort, seront poursuivis jusqu’au bout. Ainsi que le répète la loi du 22 avril 2005 à quatre reprises, « Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fi fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10 » (8), cet article définissant fi les soins palliatifs dans le Code de la santé publique (17). La loi du 9 juin 1999 relative aux soins palliatifs stipule que « Toute personne malade, dont l’état le requiert, a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement » (18). La mise en œuvre d’une véritable démarche de soins palliatifs relève bien de la responsabilité de toute l’équipe médico-infirmière fi du service, en réanimation comme dans tout autre service (16, 19) ;

444 Enjeux éthiques en réanimation – sa responsabilité professionnelle mais aussi morale dans la prescription des drogues antalgiques et/ou sédatives utilisées pour répondre à la souff ffrance du malade. La loi du 22 avril 2005 stipule que le médecin doit informer le malade que le traitement nécessaire pour soulager sa souff ffrance « peut avoir pour effet ff secondaire d’abréger la vie » (8), disposition adoptée au nom du principe du double effet. ff Son utilisation peut revêtir un aspect de commodité qui n’est pas sans arrière-pensée (20), la vraie question étant celle de l’intention réelle du médecin : effi fficacité du soulagement ou accélération plus ou moins consciente du processus mortifère ? (21) La stricte adéquation de la posologie de ces médicaments au contrôle effi fficace de la souff ffrance réelle, douleur physique ou souff ffrance psychologique, qui la justifi fie est le seul élément qui doive guider le médecin. Les doses utilisées doivent donc être en rapport, « mises en place de la manière la plus honnête possible » (15), avec l’évaluation objective de cette souff ffrance. Il faut reconnaître la finesse de la frontière, rendant parfois difficile ffi d’exclure une éventuelle prescription excessive inconsciemment non maîtrisée. Il est indispensable d’être vigilant à l’égard d’une prescription excessive de sédatif ou d’antalgiques morphiniques, notamment chez des personnes ayant perdu durablement toute conscience, par exemple à la suite d’un arrêt cardiaque ou d’un traumatisme, ou les personnes âgées démentes. Il appartient au médecin de s’interroger avec l’équipe soignante en conscience, sur la nécessité effective ff des doses utilisées, ce qui peut amener parfois à modifier fi la prescription (21) ; – enfin fi sa responsabilité morale vis-à-vis de luimême (15). On ne peut mésestimer le poids que représente la répétition de ces prises de décisions et de leur mise en application. Il est utile de rappeler ici que s’il n’y a pas de différence ff éthique intrinsèque entre limiter un traitement et l’interrompre, la représentation et la symbolique dans l’esprit des soignants ne sont pas les mêmes, l’interruption générant souvent plus de réticences. La répétition de ces situations interroge nécessairement le médecin, d’une part sur son pouvoir sur le malade et la façon dont il l’exerce, d’autre part sur le retentissement sur sa façon ou sa propension à prendre ces décisions et à les mettre en œuvre (22, p. V-X et 1-30). La procédure collégiale et le caractère consensuel de la décision ne le dédouanent pas de sa participation personnelle et de la décision qui est la sienne in fi . Des questions diffi fine fficiles, d’autant plus qu’elles sont souvent refoulées dans l’univers hautement technique et professionnel de la réanimation, ne peuvent manquer de venir à l’esprit : de quel droit puis-je faire ce que je fais ? Quel est mon

ressenti face à cet exercice de ce pouvoir ? Estce que je ne cherche pas à me protéger en prenant ou en refusant de prendre certaines décisions ? Ces questions fondamentales justifient fi la collaboration de philosophes, psychologues et anthropologues pour analyser et comprendre ce qui se passe dans ces circonstances. Affronter ff ces diffi fficultés implique le développement d’une véritable « sagesse pratique », la phronesis d’Aristote, pour que ces décisions soient les moins mauvaises possibles, dans le respect de la singularité de chaque malade (15).

Conclusion Si le médecin n’est pas responsable de la mort du malade lorsque la situation médicale le conduit à prendre une telle décision, il est pleinement responsable du processus décisionnel et de la décision qu’il prend. Le poids moral de cette responsabilité ne peut être évacué sous le couvert des arguments de rationalité scientifi fique justifi fiant la décision. L’objet de la médecine étant de s’occuper, de prendre soin de l’homme et non de s’opposer à la mort elle-même, le temps venu, laisser la mort survenir en cessant de l’empêcher par des moyens artificiels fi disproportionnés relève, dans ces circonstances, du devoir d’humanité au cœur de la pratique médicale. Le médecin engage ensuite sa responsabilité professionnelle et personnelle dans sa manière d’être face à « la mort de l’autre » (22) et dans sa façon de mettre en œuvre une véritable éthique du soin et de l’accompagnement au service de celui dont la vie s’achève et de sa famille (23). C’est à ce prix que la médecine technicienne, dont la réanimation est l’archétype, peut rester profondément humaine.

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Chapitre

Questions éthiques liées à la pratique de la médecine d’urgence préhospitalière au SAMU et au SMUR

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F. Dolveck

Contexte de la médecine d’urgence préhospitalière

E

n France, la médecine d’urgence préhospitalière est organisée de la façon suivante : chaque département est pourvu d’un Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) téléphoniques d’urgence : les SAMU-Centre 15 joignables par un numéro de téléphone national unique et gratuit : le 15. L’autre principale tâche des SAMU est la coordination des moyens de secours médicalisés du département : les Unités mobiles hospitalières (UMH). Ces UMH sont regroupées au sein des Services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR). Leur nombre est variable. Ils sont répartis de façon à avoir une couverture la plus homogène possible du territoire. En médecine d’urgence préhospitalière, au cours des interventions SMUR, environ 60 % des patients nécessitent une surveillance ou une prise en charge réanimatoire. Ces chiffres ff sont identiques quelle que soit la région de France. Dans les autres cas, les patients peuvent bénéficier fi de traitements spécialisés ou de haute technicité : traitement aigu de la douleur, traction… Des études récentes publiées dans de grandes revues scientififi ques médicales anglo-saxonnes font état d’environ 0,2 % de patients qui décèdent aux urgences. Il est intéressant de constater que ce chiffre ff est assez constant depuis une dizaine d’années en France. Il est identique aux États-Unis ainsi que dans d’autres pays d’Europe, tels que l’Espagne, l’Angleterre… Dans la pratique, en SMUR, la mortalité au cours d’une intervention est de 5 %. En revanche, on ne connaît pas la proportion de patients décédant dans les premières heures suivant leur arrivée en service hospitalier (1-3). Il est également important de noter que 75 % des patients qui décèdent aux urgences arrivent directement de leur domicile. Dans la moitié des cas, le transport est assuré par des ambulances simples ou par la famille. L’arrivée à l’hôpital des L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

patients en fi fin de vie reste donc, pour le moment, insuffi ffisamment organisée (2-4). La médecine d’urgence préhospitalière fait appel entre autres à des techniques de télémédecine pour répondre au besoin des patients. En pratique quotidienne, la conversation à trois ainsi que la transmission d’électrocardiogramme sont fréquemment utilisées. En revanche, d’autres techniques se développent, notamment à travers les accès Internet, mais ne sont pas encore utilisées en pratique quotidienne : transmission de bilans biologiques, réalisation d’examens cliniques fi filmés et visionnés en direct par un spécialiste, transmission continue des paramètres de surveillance scopique des patients, transmission du dossier médical. Dans un avenir proche, le développement de ces outils apportera un bénéfi fice important à l’équipe projetée sur le terrain et aux patients. La loi Leonetti n° 2005-310 du 22 avril 2005 permet d’avoir un dispositif juridique relatif aux droits des malades et à la fi fin de vie. Cette loi, entre autres, défi finit des garanties procédurales particulières qui s’imposent lorsqu’il s’agit de « limiter ou d’arrêter des traitements dispensés » ; notamment la procédure collégiale de décision. La Commission de l’ordre national des médecins a modifi fié le Code de déontologie pour l’adapter à la loi. Il apparaît dans les commentaires adoptés en juin 2006 : « … dans l’urgence… L’absence d’indication d’un traitement dans ces conditions ne relève pas de la procédure collégiale ». La connaissance de ces aspects réglementaires conditionne les éléments de discussion qui suivent. Le processus d’organisation de la prise en charge des patients peut être résumé de la façon suivante : la réception des appels au SAMU-Centre15 se fait par des Permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM). Leur objectif est de récupérer les informations « logistiques » permettant d’identifi fier l’appelant, le patient, le lieu éventuel d’intervention puis la cause et le degré d’urgence de l’appel. Le cas échéant, face à une situation de

448 Enjeux éthiques en réanimation grande urgence, ils peuvent missionner des équipes de secours de façon réfl flexe, selon des procédures de service préétablies, avant de transmettre l’appel au médecin régulateur (5). Celui-ci réalise alors un examen médical téléphonique qui permet la prise de décision d’envoi de moyens auprès du patient. On comprend bien l’importance de cet acte médical de télémédecine, celui-ci devant respecter des règles aussi rigoureuses qu’un examen clinique auprès du patient. Nous reviendrons ultérieurement sur ces aspects. Les moyens et vecteurs dont les SAMU-Centre 15 disposent pour répondre aux besoins des patients sont : le conseil téléphonique, les ambulances privées, les secours rapides (pompiers, Croix rouge, protection civile, ou autre, ambulances), les médecins traitants, les médecins correspondants de SAMU (notamment dans les zones géographiques isolées), les médecins de la permanence des soins et enfin fi les unités mobiles hospitalières UMH (équipe médicalisée de réanimation se composant d’un médecin urgentiste ou réanimateur, d’un fi anesthésiste et d’un ambulancier). Une infirmier fois sur place, l’équipe, qu’elle soit médicalisée ou non, passera un bilan au SAMU-Centre 15 afin fi de s’assurer de l’adéquation du moyen envoyé et d’optimiser l’orientation du patient. Si le moyen envoyé auprès du patient est une UMH, le médecin transporteur (médecin présent sur l’intervention) transmet le bilan médical du patient au médecin régulateur du SAMU. Cette transmission de bilan médical est souvent l’occasion d’une discussion médicale permettant au transporteur de prendre l’avis du médecin régulateur. Parfois le régulateur appellera un médecin hospitalier de spécialité pour compléter cet avis. Ce dernier recherche alors, une place disponible la plus adaptée possible à la pathologie du patient. L’orientation du patient vers un service spécialisé est une décision prise en accord entre le médecin régulateur et le médecin du service receveur. Le médecin régulateur réalise ce travail pendant que le transporteur « met en condition » le patient et lui apporte les premiers soins médicaux (6). L’idéal, afi fin de ne pas allonger inutilement la durée de l’intervention, serait que la destination soit trouvée lorsque l’équipe SMUR est prête à quitter les lieux. Le patient peut aussi être évacué en ambulance privée si son état de santé ne nécessite pas de médicalisation ou laissé sur place s’il n’y a pas d’indication pour une évacuation vers l’hôpital. Les patients décédés restent sur le lieu de l’intervention, les UMH n’assurant pas le transport de corps qui seront alors transportés dans un deuxième temps par des véhicules spécialisés. La connaissance du fonctionnement des urgences préhospitalières est importante car elle conditionne les processus décisionnels liés à la poursuite ou à l’arrêt des traitements.

Différentes ff situations au SAMU et au SMUR Les processus décisionnels liés à la mise en place ou à l’arrêt des traitements de survie en médecine d’urgence sont une question permanente dans notre pratique. Cette question est fréquente et s’applique lors de nombreuses situations de médecine préhospitalière. Cela débute dès la prise en charge des appels téléphoniques, puis sur les lieux de l’intervention. Ce qui caractérise les interventions SMUR dans ce contexte est l’absence d’information et la limitation des moyens dont disposent les équipes sur place. Les interventions sont souvent réalisées dans un contexte d’urgence, de crise aiguë pour les proches et les familles. La première étape est la réception de l’appel au SAMU-Centre 15. Chaque appel fait l’objet de l’ouverture d’une fiche informatique dans un logiciel de régulation. Cette fi fiche est le dossier médical du patient en régulation. Une fois les informations « logistiques » notées, l’objectif est d’évaluer la gravité de l’appel. Cette évaluation est réalisée à partir d’éléments objectifs. Le régulateur formule ses questions de façon simple et intelligible. Le patient doit pouvoir comprendre simplement les questions qui lui sont posées. Si ces conditions ne sont pas réunies, l’examen téléphonique n’aura pas de valeur. La première diffi fficulté rencontrée pour le bon déroulement de l’examen est la gestion du stress de l’appelant pendant la conversation téléphonique, ce qui représente souvent la tâche la plus difficile. ffi Ensuite les éléments de barrière de langage compliquent fréquemment cet examen médical téléphonique. L’enjeu de cette phase est majeur car il conditionne la suite de l’intervention. L’objectif du médecin régulateur est d’envoyer le juste moyen pour que le patient profite fi du juste soin. L’acte médical prend là toute sa dimension et la responsabilité du médecin est complètement engagée. Si un doute persiste pour le médecin, le doute doit bénéfi ficier au patient (7). Voici une illustration de ce qui est décrit précédemment : un jeune enfant présente de la fi fièvre. Un médecin est alors envoyé à son domicile, avec un délai d’envoi de 4 heures. Nous sommes en hiver, en pleine période épidémique. Ne voyant arriver personne, le père rappelle. Puis il rappelle de nouveau le SAMU car son enfant va moins bien. Il rappelle une quatrième fois. Son enfant est en arrêt cardiorespiratoire, un SMUR est alors envoyé. Tous ces événements se déroulent en quelques heures. Ce type de situation est rare, heureusement. Il n’est pas possible d’envoyer sur chaque cas de fi fièvre d’enfant un SMUR. Cela n’aurait pas de sens et nous n’en avons pas les moyens matériels, humains ou fi financiers. Y avait-il d’autres éléments cliniques non dépistés lors de l’interrogatoire ? Une chose est sûre : la multiplication des appels est un facteur

Questions éthiques liées à la pratique de la médecine d’urgence préhospitalière au SAMU et au SMUR 449 de gravité. On comprend bien les difficultés ffi et les enjeux liés à la régulation et la décision d’envoi de moyens. Lors d’interventions auprès de patients en arrêt cardiaque pour lesquels les manœuvres de réanimation ont été ineffi fficaces, la décision est assez simple puisqu’elle repose sur des critères médicaux et scientifiques fi établis, bien que cette situation se soit complexifiée fi avec les nouvelles recommandations pour la prise en charge des arrêts cardiaques réfractaires et les prélèvements d’organes sur cœur arrêté. En revanche, dans certaines situations, le problème est moins simple. Par exemple, pour un patient de soixante-quinze ans souffrant ff d’un cancer évolué, ou une patiente du même âge ayant une pathologie neurologique évoluée, avec perte d’autonomie qui présente une détresse vitale et qui est adressée aux urgences. C’est la famille, le médecin traitant ou une maison de retraite qui, dépassés, ne parvenant plus à gérer la situation, appellent. Parfois, il s’agit même d’établissements de soins qui pensent qu’une décision médicale (acte médical ou traitement) peut encore être apportée. La situation est beaucoup moins simple. Mais ces patients pourront bénéfi ficier d’une prise en charge multidisciplinaire permettant d’élaborer la prise de décision. Pour ces patients, lorsqu’un moyen médical est dépêché au domicile, comment apprécier, en arrivant sur les lieux, la réalité de la situation ? Existet-il un décalage entre les faits réels et la perception de l’entourage ? La famille, les proches ressentent la détresse immédiate du patient alors que, pour le médecin, parfois, la situation peut paraître plus claire : il s’agit d’une pathologie évolutive au terme de laquelle la mort doit intervenir. Seulement, la famille ne le vit pas de cette façon-là. Bien souvent, il y a une confusion entre la réalité d’une urgence médicale et l’intensité de l’émotion. Pourquoi la famille ne peut-elle pas accepter cette mort qui s’annonce ? Plusieurs éléments de réponse sont possibles. Probablement parce qu’aujourd’hui, la mort ne se vit plus au domicile. Par ailleurs, et c’est de plus en plus fréquent, la mort (à domicile et à l’hôpital) est considérée comme un échec de la médecine. La demande de médicalisation des décès est de plus en plus importante (6, 8-10). Mourir n’est plus un événement familial douloureux ou traumatisant, mais un événement médical qui requiert une connaissance, une technicité. Il est probable que ce mécanisme soit à l’origine d’une forme de déresponsabilisation pour les proches du patient. Enfin, fi l’idée même de la mort d’un proche n’est sans doute pas imaginable pour un certain nombre de personnes. Quoi qu’il en soit, cette phase de la démarche est importante. En effet, ff elle signifi fie l’expression de la douleur de la famille ou des proches, une douleur qui ne peut plus être gérée

dans le contexte de vie du patient. Cette démarche doit faire partie du processus décisionnel du médecin. L’ambivalence des réactions liée à la douleur provoquée par ces sentiments peut s’illustrer à travers cette situation : une famille appelle pour un homme hospitalisé à domicile dans un contexte de fin de vie. La situation est connue de tous, le patient présente une altération importante et récente de son état. La demande de la famille est la suivante : tout faire pour que le patient reste au domicile jusqu’au « bout » mais le patient décède finalement à l’hôpital, le décès au domicile étant fi envisagé comme trop douloureux. À l’inverse, la demande de non-traitement est à considérer avec la même importance, que cette demande provienne du patient, d’un proche ou d’une personne de confiance. fi Dans ce cas, il faudra apprécier la qualité et les fondements de l’information fournie. La question posée au médecin sur place est fondamentale : vais-je vers un défaut de traitement, un défaut de soins ou suis-je à l’inverse dans l’obstination déraisonnable ? La justesse de la décision est le point central, c’est l’art de la médecine qui va se pratiquer à ce moment-là. Avant de prendre une décision éthique dans ce type de situation, quels sont les préalables ? Il faut tout d’abord confirfi mer la situation médicale. La première démarche sera donc de reconstituer le dossier médical du patient. Les éléments anamnestiques, cliniques et paracliniques doivent bien évidemment être connus, ce qui permettra de poser correctement le problème actuel. Mais qui détient l’information donnée au médecin ? Cette information est-elle écrite ou orale ? Digne de confiance fi ou travestie ? Par ailleurs, y a-t-il conflits fl d’intérêt ? L’analyse de l’information devra tenir compte de ces éléments. Le contexte de vie du patient et son entourage sont aussi des éléments déterminants : quelles sont ses ressources ? Y a-t-il une famille qui l’accompagne ? Une personne de confiance fi (au sens de l’article 1111-6 du Code de santé public datant d’avril 2005), un médecin traitant, une infi firmière ? Compte tenu de toutes ces données, le soin à domicile est-il possible (11-13) ? Comme mentionné auparavant, l’absence ou le peu d’informations à la disposition de l’équipe médicale et la situation de crise dans laquelle débutent ces interventions, caractérisent les conditions d’exercice de la médecine d’urgence préhospitalière. Après avoir évalué la situation médicale, il s’agit de reconnaître et d’identifier fi le problème moral qui se joue pour l’entourage placé dans une perspective de soins, alors que l’équipe, elle, interprète la situation comme une fin de vie. Se renseigner au préalable sur le contexte social, la culture, ainsi que la profession des proches est préférable pour pouvoir entamer la discussion. La fi fin de vie est, comme la

450 Enjeux éthiques en réanimation naissance, un événement majeur chargé de symboles liés au contexte culturel et religieux de chacun. Le détachement ou l’exubérance, parfois mal ressentis par des équipes médicales, ne sont en fait que des manifestations normales de la douleur relative à la perte d’un être cher (4). L’approche de la médecine telle que nous la pratiquons est très « protocolisée », suivant des recommandations de pratiques cliniques, avec une évaluation des pratiques professionnelles, ce qui permet de toujours améliorer nos pratiques (4,13,8). Mais ces protocoles apportent parfois une réponse systématisée qui ne tient pas assez compte du contexte. Ces éléments culturels, fondés sur l’expérience propre, sont souvent en confl flit avec cet aspect formalisé des professionnels et techniciens de la santé que nous sommes. Parfois cet appel aux équipes médicales correspond à une demande d’accompagnement ou de dernière confi firmation : « je n’étais pas sûr ».

Médecine d’urgence préhospitalière : de la décision à l’accompagnement La gestion de l’urgence (vraie ou ressentie) constitue le quotidien des équipes SMUR contrairement à d’autres professions médicales ou l’urgence est l’exception. Pour notre part, nous ne faisons que répondre à l’urgence. Il n’y a donc pas de place pour l’improvisation : tout doit être préparé et travaillé. Dans ce type de situation, quelles réponses le médecin et l’équipe médicale peuvent-ils apporter à la question de l’arrêt ou de la poursuite des traitements ? Dans la mesure du possible, la discussion avec la famille, les proches et le patient devra être privilégiée. Une étude récente, menée en France, montrait que le patient était associé à la discussion dans 31 % des cas alors que la famille, elle, l’était dans 64 % des cas. Les horaires d’intervention ne le permettent pas toujours mais le recours (téléphonique au moins) au médecin traitant peut être d’un grand secours car il permet d’avoir un bilan de la situation. L’étude citée précédemment montre que ce recours est possible et utilisé dans un peu plus de 56 % des cas (14). Le recours au médecin régulateur est important. Cela lui permettra de demander des informations aux services dans lesquels serait suivi le patient. Dans tous les cas, cette discussion favorise, voire confirme fi une orientation. Les actes thérapeutiques médicaux gardent une place fondamentale. Tout d’abord, les réponses médicales de type réanimation utilisent tout l’arsenal technique, thérapeutique et psychologique pour le patient et son entourage. Les gestes de sauvetage réanimatoire sont entrepris si l’indication est claire, c’est une évidence. Les gestes techniques de sauvetage en médecine préhospitalière

sont souvent exceptionnels et leur apprentissage est essentiellement théorique ou sur mannequin. Dans ce contexte, le médecin urgentiste qui est projeté dans un contexte non médicalisé préhospitalier est seul, démuni. Si l’indication est claire, ce geste doit être réalisé. Par ailleurs, il faut probablement diff fférencier et hiérarchiser les gestes de sauvetage. Il semble que le contrôle des voies aériennes avec une ventilation artificielle fi soit souvent identifi fié comme une étape décisive dans la hiérarchie des soins invasifs. Il est également important de définir fi les bons critères de choix d’entrée en service de réanimation afi fin que le patient bénéfi ficie d’une réponse adaptée à la situation. Selon les cas et en fonction des doutes que l’on peut avoir, une réanimation d’attente est une éventualité pour un patient sur le point de décéder, la famille étant à proximité ou se rendant au chevet du patient. Parfois, lors d’événements brutaux ou d’évolution très rapide, il est possible d’entamer une réanimation compassionnelle, mais de courte durée. Il est tout à fait envisageable, également, de maintenir vivant par des soins de réanimation un patient quelques heures avant de décider d’un arrêt ou de l’orientation de la prise en charge à donner. À ce jour, il n’existe pas de score prévisionnel permettant de prédire « l’intérêt » d’une admission en réanimation. En revanche, plusieurs études ont montré l’impact de la décision de refus de soins en réanimation sur le devenir du patient. Cet impact est significatif fi car la mortalité est alors de 70 % dans un délai de quelques jours (15). Ce choix d’acceptation est sous-tendu par une logique d’efficience. ffi Dans ce cadre s’opposent deux notions : le besoin de réanimation et la chance de bénéficier fi d’une réanimation. D’autres réponses structurelles sont possibles. Le Service d’accueil des urgences (SAU) et l’Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ont probablement un rôle à jouer dans un certain nombre de cas. Ces unités peuvent permettre « de prendre le temps » lorsque cela n’a pas été possible, de préparer l’entourage ou d’étayer la réflexion, fl mais surtout de rompre la solitude du décideur en extrahospitalier. Dans la démarche éthique de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives, la décision est, le plus souvent possible, collégiale. Elle doit aussi impliquer le patient, la famille et les médecins traitants du patient. En médecine d’urgence, cette situation, comme nous l’avons vue, n’est possible qu’une fois sur deux. Il faut savoir qu’aux urgences, les soignants ne sont consultés que dans 40 % des cas ! Le mode de fonctionnement des urgences et les fl flux de patients pénalisent la mise en place de réunions structurées permettant ces mécanismes. La pratique des urgences préhospitalières exacerbe la solitude du décideur. Il est important qu’un médecin puisse avoir la possibilité de faire le choix

Questions éthiques liées à la pratique de la médecine d’urgence préhospitalière au SAMU et au SMUR 451 de ne pas décider sur le lieu de l’intervention s’il pense ne pas disposer de tous les éléments, le SAU ou l’UHCD représentant probablement une bonne alternative. Une étude américaine récente a montré récemment la nécessité d’associer les responsables médicaux, administratifs et financiers fi pour établir les procédures locales pouvant être acceptées par l’ensemble des acteurs et en cohérence avec les recommandations nationales (16). Cette initiative d’association des diff fférents responsables serait probablement très profitable fi à instaurer dans nos pratiques. Comme pour la réanimation, il est nécessaire que l’utilisation des structures d’urgence soit adaptée. Des études récentes, dont l’une est parue dans le Journal européen des urgences, montrent que 33 % des patients morts aux urgences ont reçu des traitements intensifs considérés comme inadaptés par les médecins ayant relu les dossiers (2). Cet exemple illustre l’importance que peut avoir un passage aux urgences pour prendre le temps de décider : dans une banlieue difficile ffi comme il en existe beaucoup en France… Un jeune homme de 16 ans ne portait pas de casque et conduisait une moto qui n’était pas la sienne. Après un accident de la voie publique, il présentait un traumatisme crânien grave ainsi que des lésions thoraciques et orthopédiques périphériques. Le jeune homme avait déjà fait un arrêt cardiorespiratoire, son pronostic vital était en jeu. Au bout de dix minutes, nous étions entourés par 400 personnes munies de battes de base-ball… Comment se fait la mise en condition, le choix des traitements et des soins dans une telle situation ? Il faut savoir admettre qu’en certaines circonstances, le choix n’est pas possible. Il convient alors d’envisager d’autres modes d’approche dont la sécurité de l’équipe médicale réalisant l’intervention, les soins médicaux urgents à donner sans oublier la sécurité du site afi fin d’éviter une dérive violente. Bien entendu, les soins médicaux semblent prioritaires mais les autres aspects ne sont pas secondaires. Les grands centres de traumatologie étant très éloignés, on peut se tourner vers le SAU le plus proche, c’està-dire le service des urgences possédant un plateau technique adapté, de façon à rassembler les éléments nécessaires à une décision argumentée et à réaliser les gestes techniques dans de bonnes conditions de sécurité. Parfois la décision est prise aux urgences. Cela peut aider à préparer l’entourage psychologiquement et, également, à étayer la réfl flexion. Cette démarche permet de rompre la solitude du médecin urgentiste en extra-hospitalier, d’autant que dans ce type de situation, la prise en charge est multidisciplinaire. Le retour en institution est envisageable, mais uniquement lorsque les conditions humaines de soins sont présentes avec des personnels normalement formés à la gestion de ces situations.

Après les possibilités institutionnelles, le maintien à domicile est-il possible lorsque les conditions sont favorables ? Tout dépend de la qualité de l’entourage, de l’implication et de la présence du médecin traitant ainsi que de la possibilité de prodiguer des soins à domicile. Cette possibilité a-t-elle déjà été envisagée ou préparée ? Le retour au domicile est-il une situation réellement envisageable ? Cette décision ne doit pas seulement être motivée par l’engorgement de la capacité d’accueil de l’hôpital. « Ce patient va mourir, il n’a sa place ni à l’hôpital ni aux urgences, autant qu’il meurt à la maison… ». Je ne suis pas certain que ce discours soit acceptable. Des phrases comme celles-là accentuent de façon dramatique le vécu des familles car elles peuvent être assimilées à un refus de soin de leur proche. D’autres solutions doivent être envisagées. Il se dégage de ces fl la notion qu’un accompagnement de fin réflexions de vie est une off ffre de soin.

Accompagnement Continue-t-on, diminue-t-on l’intensité ou arrêtet-on les traitements ? Faut-il réaliser une réanimation de confirmation fi (du diagnostic) ? Pourquoi pas… Elle peut faciliter la démarche de deuil tout comme une réanimation d’attente. Comme décrit précédemment, les gestes de sauvetage réanimatoire sont entrepris si l’indication est claire. D’autres mesures médicales peuvent être mises en place. Certaines relèvent probablement de dispositifs de confort. Là se trouve la diff fférence entre le traitement et le soin. Le problème posé est de continuer ou d’arrêter les traitements mais en aucun cas les soins, bien au contraire. Même lors de la prise de décision de l’arrêt des traitements, les soins devront être poursuivis et adaptés. L’objectif est que le patient bénéficie fi du meilleur confort possible. Dans le cadre de nos nouvelles démarches d’évaluation des pratiques professionnelles, cette question est centrale et il semble que nos services d’urgence intra- et extra-hospitaliers peuvent encore largement évoluer sur ce sujet. Mais, dans tous les cas, la décision doit être accompagnée. Cela implique la mise en place d’actions et d’explications pour le patient et ses proches. Si le médecin n’a pu prendre de décision, il faut également l’expliquer. La fi finalité des traitements et des soins prodigués nécessite une explication claire et franche. Le praticien s’assure de la bonne compréhension de ce qu’il entreprend quitte à reprendre l’explication à plusieurs reprises. Il doit également tenter d’obtenir l’adhésion des proches. Le rôle de l’ensemble de l’équipe soignante est fondamental. Le comportement de l’équipe, nous le savons tous, doit être synonyme d’écoute, d’empathie, de savoir-

452 Enjeux éthiques en réanimation vivre, de décence… Les explications sont indispensables et la réponse personnalisée doit être claire, loyale et adaptée. L’annonce de la mort requiert d’employer des mots justes. Les métaphores ou autres explications alambiquées n’ont pas leur place. Je pense qu’il est intéressant, dans le cadre de notre exercice, de disposer de ces procédures écrites, non pas pour recourir à des formules toutes faites, mais pour ne pas oublier de passer d’une étape à l’autre et permettre au médecin de faire face aux diff fférentes phases de cette situation (3). Enfi fin nous pouvons dire qu’il est souhaitable que la réponse soit personnalisée. Le médecin urgentiste est maître et responsable de ses décisions, même s’il faut privilégier la décision collégiale. Seulement, quand le médecin se trouve confronté à la famille d’un homme de quarante ans en arrêt cardiorespiratoire causé par un infarctus, que l’on réanime depuis une heure, il est seul à décider sur place. Les procédures qui encadrent le déroulement de l’intervention et permettent à l’équipe soignante d’adhérer à la décision sont bien évidemment indispensables. Les soins prodigués au cours des dernières minutes de vie sont autant de soins que partage l’équipe médicale. Il n’en reste pas moins que le médecin urgentiste reste seul responsable de sa décision. L’accompagnement des proches tout au long du processus de décision, en médecine d’urgence préhospitalière, rencontre des limites. La limite principale est celle du temps. Dans un temps très limité, le praticien analyse des paramètres médicaux, réalise l’examen médical, analyse le contexte…, se positionne comme celui qui va gérer la crise. L’accompagnement d’une décision d’arrêt ou de poursuite de traitement nécessite du temps. Un accompagnement prolongé en préhospitalier est difficilement ffi envisageable par l’équipe qui se trouve sur place. Néanmoins, l’équipe a un rôle de préparation et doit avoir un minimum de disponibilité. Ces premières minutes d’accompagnement ont la même valeur qu’un soin dans notre approche des patients. Il peut être fait appel à des intervenants extérieurs notamment les médecins traitants et les services spécialisés (HAD…) pour soutenir la famille et les proches. En effet, ff le médecin traitant a bien souvent une connaissance et une « intimité » avec la famille que les équipes hospitalières ne possèdent pas. Aux urgences, prévoir un accompagnement serait possible mais compliqué car ce serait accabler les urgentistes, pour qui la surcharge de travail est déjà très importante. La gestion du temps est souvent liée à l’état de préparation de la famille et des proches. Les explications aux proches quant à l’importance de leur rôle sur l’avenir du patient sont trop souvent négligées. Quel que soit le lieu d’exercice en médecine d’urgence, la disponibilité est une des principales limites à l’accompagnement.

La formation en question Abordons enfin fi la question de la formation « à la mort ». La demande est forte, les personnels motivés, mais beaucoup de choses restent à faire… Notre formation, aujourd’hui, en médecine d’urgence est très faible sur ce thème. Cette question n’est abordée à aucun moment au cours de notre cursus universitaire. C’est une vraie remise en cause de nos pratiques. Cette formation doit être large et ne pas seulement aborder les aspects médicaux. Enfi fin des connaissances socioculturelles sont importantes pour pouvoir off ffrir une réponse adaptée aux différentes ff cultures composant notre société. Nous espérons tous que cela va évoluer. Pour la première fois, les journées scientifiques fi de Samu de France ont abordé cette question en 2005, suivies par la publication d’un recueil de textes avec recommandations : s« L’urgence et la mort » (8).

Conclusion Les conditions d’exercice de la médecine d’urgence, surtout préhospitalière, rendent la prise de décision d’arrêt des traitements souvent très diffi fficile voire impossible. La méconnaissance du dossier médical du patient, l’isolement du médecin et le manque de formation en sont les raisons principales. L’évaluation de ces situations reste insuffi ffisante et nécessiterait d’être développée. La formation des équipes à la gestion de ces situations est très importante. Cet ensemble évaluation et formation pourrait être développé dans le cadre d’EPP.

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Chapitre

Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat

50

P. Bizouarn

« Le public des malades réels ou possibles souhaite et redoute à la fois l’audace thérapeutique. D’une part, on estime que tout ce qui peut être fait pour procurer la guérison doit l’être, et on approuve toute tentative pour reculer les limites du possible. D’autre part, on craint de devoir reconnaître dans ces tentatives l’esprit antiphysique qui anime la technique, l’extension d’un phénomène universel de dénaturation qui atteint maintenant le corps humain. » (G. Canguilhem, 1959)

partage d’expérience est d’autant plus important que les études cliniques manquent encore, voire s’avèrent souvent impossibles à mener. C’est dans ce contexte d’urgence vitale que la question éthique se pose : que signifie fi sauver cette vie à tout prix ? Pour y répondre, nous décrirons dans un premier temps les parcours typiques – certes caricaturaux au regard des situations toujours complexes et singulières rencontrées – des patients chez qui une ECMO est implantée. Nous analyserons ensuite, en nous aidant des principes « classiques » de l’éthique, les problèmes posés par la mise en place d’une ECMO chez les patients adultes en état de choc cardiogénique réfractaire.

Introduction

L

’amélioration des techniques d’assistance circulatoire depuis une dizaine d’années a permis son utilisation de plus en plus large dans le traitement du choc cardiogénique réfractaire aux traitements conventionnels. Parmi ces techniques d’assistance, l’ECMO/ECLS (Extracorporeal Membrane Oxygenation/Extracorporeal Life Support) a contribué à améliorer le pronostic d’un certain nombre d’atteintes myocardiques sévères d’étiologies variées, en permettant de restaurer rapidement une circulation satisfaisante et d’éviter une dégradation irréversible d’organes. Sa relative facilité d’utilisation a permis son développement en dehors de la chirurgie cardiaque, où les patients pourront être à nouveau dirigés en cas de non-récupération de la fonction myocardique, afin fi de bénéficier fi de l’implantation d’une technique d’assistance plus lourde (cœurs artificiels) fi et/ou d’une greffe ff cardiaque. La rapide diff ffusion de cette technique de sauvetage lourde et coûteuse a mené les utilisateurs à s’interroger sur ses indications, notamment au cours de l’arrêt cardiaque, en centrant les discussions sur la sélection des patients, le timingg d’implantation, les critères d’arrêt, et l’organisation qu’il est nécessaire de mettre en place pour améliorer encore le devenir des patients. Ce L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Technique de mise en place L’ECMO est une circulation extracorporelle artérioveineuse permettant d’obtenir rapidement une suppléance cardiorespiratoire efficace, ffi si nécessaire au lit du malade. Le circuit de l’ECMO comprend une canule veineuse, une pompe centrifuge électrique générant un débit continu de 3 à 5 L/min, un oxygénateur à membrane et une ligne artérielle de réinjection du sang oxygéné (1). L’ensemble du circuit est pré-hépariné afin fi de diminuer la dose d’héparine nécessaire pour éviter la coagulation du circuit. Un bloc thermique associé peut permettre de faire varier la température du sang. En postopératoire immédiat d’une chirurgie cardiaque, les canules sont habituellement posées par voie thoracique, dans l’oreillette droite et l’aorte ascendante. En dehors de cette situation, les canules sont posées par voie périphérique, le plus souvent par voie fémorale (canule veineuse de 19-25 French montée jusqu’à l’oreillette droite ; canule artérielle de 15-19 French montée jusqu’à l’aorte descendante). Dans ce cas, une canule de reperfusion est placée en dérivation dans l’artère fémorale superficielle fi afi fin d’éviter la survenue d’une ischémie de jambe.

456 Enjeux éthiques en réanimation En cas de décharge insuffi ffisante du ventricule gauche pouvant être responsable d’un œdème pulmonaire parfois massif, il peut être envisagé soit une septotomie atriale par voie percutanée, soit une centralisation de l’ECMO par voie thoracique, en plaçant par exemple une canule de décharge dans une veine pulmonaire. L’amélioration de la technique (canules, pompes et oxygénateurs) permet ainsi d’implanter ce type de matériel dans des lieux variés (bloc opératoire, USI de chirurgie cardiaque, salle de cathétérisme, urgence médicale, réanimation médicale et chirurgicale), en allant vers le patientt (concept de l’Unité mobile d’assistance circulatoire).

Parcours type et stratégie décisionnelle La décision d’implanter une ECMO repose sur un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques, et souvent sur l’expérience individuelle et collective des membres de l’équipe médico-chirurgicale (1). La présence d’un choc cardiogénique réfractaire défini fi par des critères hémodynamiques et l’existence de signes d’hypoperfusion tissulaire persistants malgré un traitement inotrope positif maximal et parfois un ballon de contre-pulsion intra-aortique doit conduire à la discussion d’assistance si par ailleurs les chances d’une récupération de la fonction ventriculaire sont raisonnables ou s’il n’existe pas de contre-indication à la greffe ff ou à l’implantation d’une assistance plus lourde (2). Les principales indications sont (1) : – impossibilité de sevrage de la circulation extracorporelle en postopératoire immédiat d’une chirurgie cardiaque conventionnelle ou d’une transplantation cardiaque ; – choc cardiogénique réfractaire d’étiologie « médicale » : infarctus du myocarde à la phase aiguë avec nécrose étendue (par exemple en salle d’hémodynamique après coronarographie et contre-pulsion par ballonnet intra-aortique), myocardite infectieuse (virale le plus souvent) ou toxique (agents stabilisants de membrane), ffisance cardiaque terminale (cardiomyopainsuffi thie dilatée ou ischémique), ou plus rarement hypothermie profonde ou embolie pulmonaire massive. L’ECMO peut également être discuté en cas d’arrêt cardiaque réfractaire (ACR) survenant en présence de témoins, après réanimation cardiopulmonaire (RCP) instaurée sans retard, à condition de pouvoir disposer de la technique dans des délais satisfaisants (voir ci-après). Plusieurs scénarios peuvent être décrits (voir cas cliniques en annexe I) : – scénario 1 (bridge to recovery) : une récupération totale ou partielle de la fonction myocardique

permet le sevrage de l’ECMO en moins d’une semaine (exemple : myocardites) ; – scénario 2 (bridge to bridge ou bridge to transplantation) : une absence de récupération de la fonction myocardique au bout de 7 à 15 jours conduit à discuter, soit la greff ffe (super-urgence), soit l’implantation d’une assistance bi-ventriculaire (de type Th Thoratec® ou Cardiowest®) en attente plus « sereine » d’un greff ffon (qui peut prendre plusieurs mois) ; – scénario 3 (destination therapy) : une absence de récupération de la fonction myocardique associée ff (âge par exemà une contre-indication à la greffe ple) conduit à discuter l’implantation d’un cœur artifi ficiel permanent de type gauche (de type Heartmate® II, Jarvick® 2000 ou Heartware®) ; – scénario 4 : une absence de récupération de la fonction myocardique, associée à une contreindication à l’assistance ventriculaire plus lourde ou à la greffe ff (découverte d’une comorbidité sévère, complication majeure : accident vasculaire cérébral, anoxie cérébrale après arrêt cardiaque, atteinte multi-organe [MOF], refus du patient ou de la famille, etc.) conduit à un arrêt de la machine et au décès « programmé » (in anticipation to death).

Problèmes éthiques posés par l’ECMO Ils seront abordés à la lumière des principes « classiques » de l’éthique médicale (bienfaisance, non-malfaisance, autonomie, justice), en restant conscient que cette catégorisation formelle n’exclut pas les chevauchements inévitables entre les principes, dans ces situations si complexes et incertaines de l’urgence vitale.

Bienfaisance et non-malfaisance Il s’agit de peser le rapport bénéfice-risque fi de cette technique invasive, lourde et coûteuse, à laquelle tous les patients en état de choc cardiogénique réfractaire ne peuvent accéder.

Complications Un grand nombre de complications peuvent survenir, du fait même de la technique (2) : saignement massif, aggravé par les troubles de coagulation souvent associés (scarpa, intracérébral, pulmonaire, digestif), nécessitant une reprise opératoire ; caillotage du circuit ; hémolyse ; atteinte rénale ou hépato-digestive, en particulier à cause du caractère non pulsatile de la circulation ; embolie

Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat 457 gazeuse ou thrombo-embolie (pulmonaire ou cérébrale en particulier) ; thrombose intracardiaque en cas de fermeture permanente des valves auriculoventriculaires si le cœur ne se contracte pas ; sepsis ; complications mécaniques (rupture de l’oxygénateur, de plus en plus rare cependant ; rupture du circuit, défaillance de la pompe). Ainsi, une étude allemande, réalisée chez des patients de chirurgie cardiaque ayant été implantés pour choc cardiogénique, a rapporté une incidence de saignement ayant nécessité une reprise opératoire de 62 %, tandis qu’une insuffisance ffi rénale, une infection, une complication neurologique (hémorragies cérébrales ou infarctus), une ischémie de jambe survenaient chez 58 %, 24 %, 16 % et 13 % des patients respectivement (3).

Évolution Les résultats de l’ECMO dépendent largement de ses indications (2, 4). Les études rapportées ne permettent pas de conclure de manière formelle, en particulier du fait de l’absence d’étude clinique randomisée, souvent impossible à mener d’ailleurs. Une revue systématique de 84 études comprenant 1 494 patients implantés pour choc cardiogénique et/ou pour arrêt cardiaque a montré : – dans le groupe « choc cardiogénique », un taux de sevrage médian de 64,6 % (intervalle interquartile 50 %, 100 %), un taux de survie hospitalière médian de 38,5 % (intervalle interquartile 23,4 %, 76,3 %) ; – dans le groupe « arrêt cardiaque », un taux de sevrage médian de 70 % (intervalle interquartile 50 %, 100 %), un taux de survie hospitalière médian de 42,3 % (intervalle interquartile 15,4 %, 75 %) (5). L’auteur reconnaît un certain nombre de faiblesses à cette revue : – les méthodes de mise en place de l’assistance variaient d’une étude à l’autre ; – l’évaluation des complications n’était pas toujours satisfaisante ; – les biais de publication étaient nombreux, du fait, en particulier, du manque d’étude portant sur une population très large de patients, majorant probablement l’eff ffet réel de la technique ; – la variabilité des eff ffets était importante, du fait, en particulier, des populations très hétérogènes des patients évalués ou du design de l’étude ; – les traitements alternatifs n’étaient pas toujours bien appliqués (par exemple : revascularisation coronaire précoce en cas d’infarctus ou hypothermie en cas d’arrêt cardiaque) (5). Ainsi, si la mortalité globale reste élevée aux alentours de 40 à 50 %, elle semble toutefois diminuer

depuis quelques années après chirurgie cardiaque (en particulier après greffe ff cardiaque) ou après infarctus du myocarde (6), sans doute en sélectionnant mieux les patients ou en implantant « juste à temps » l’ECMO, ni trop tard (en cas de choc très sévère avec défaillance d’organe), ni trop tôt (traitement du choc non optimal) (7). Clairement, l’ECMO a permis une amélioration de la survie des patients en état de choc cardiogénique qui seraient décédés sans ECMO. Cet argument du sauvetage ne vaut pas uniquement pour l’ECMO, mais s’avère ici fondamental pour justifier fi la lourdeur de la technique mise en place, coûteuse à la fois sur le plan humain et économique. De plus, l’absence de certitude quant à l’efficacité ffi de la technique entraîne le plus souvent les équipes à tenter le tout pour le tout là où la mort est certaine si rien n’est fait dans ce contexte d’urgence inattendue. À la question posée souvent par les proches : « pourquoi lui, elle ? », les médecins apportent une réponse technique, à condition de disposer de cette technique salvatrice. Tout est apparemment gagné en cas de récupération myocardique permettant le sevrage de la machine (scénario 1). Apparemment en eff ffet, puisqu’une étude a montré, chez 28 patients médicaux ou chirurgicaux sortis vivants de l’hôpital (sur les 34/81 patients sortis vivants de la réanimation, dont 12 transplantés cardiaques), que leur qualité de vie à 11 mois (médiane de suivi) était diminuée par rapport aux patients en bonne santé du même âge, en particulier pour les scores physiques et de fonction sociale du questionnaire SF-36 utilisé, mais meilleure toutefois que chez les patients en insuffi ffisance cardiaque ou hémodialysés chroniques (6). D’autres questions vont se poser en absence de récupération : greffe ff ou assistance ? (scénario 2 et 3). Tout est perdu en cas de nonrécupération et de contre-indication à la greffe ff ou à l’assistance plus lourde (scénario 4). Dans les cas des scénarios 2 à 4, le temps joue un rôle majeur : temps du diagnostic de non-récupération, de la préparation du patient en cas d’indication de greffe ff ou d’assistance (temps de la négociation parfois, en cas de refus par le patient s’il est réveillé, par la famille dans le cas contraire, d’aller vers l’autre vie d’un greffé ff ou assisté chronique), temps enfi fin du deuil si une décision d’arrêter l’ECMO est prise (scénario 4). L’arrêt de la machine est souvent vécu par l’équipe et les proches comme particulièrement anxiogène dans ces situations où la notion de maintien artificiel de la vie prend tout son sens. Nous avons réalisé à ce sujet une enquête nationale auprès de dix centres français pratiquant l’ECMO (communication personnelle, European Society of Intensive Care Medicine, 22nd Annual Congress, Vienna, Austria, 2009). Cette enquête a montré : qu’un grand

458 Enjeux éthiques en réanimation nombre de patients sous ECMO pour choc cardiogénique, non sevrables et contre-indiqués pour une greff ffe ou assistance plus lourde, sont décédés à la suite de l’arrêt de la machine ; que la participation de l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge (équipe médico-chirurgicale, infirmières, fi familles) a été très variable d’un centre à l’autre, tant au niveau du processus décisionnel qu’au moment de l’arrêt programmé de la machine. Dans ce contexte de décès immédiat à l’arrêt de la machine, une étude qualitative menée par une équipe anglaise auprès du personnel soignant a permis d’avancer plusieurs types d’arguments justifiant l’arrêt de la machine (8) : incompatibilité avec fi la vie, sans espoir de récupération (« It got to the point where no matter what we did nothing was changing. His X-ray was getting worse, cardiovascularly he was unstable and we saw the deterioration ») ; détérioration physique du patient (« their hands and feet were black, they looked as though they were dead and could drop off ff… I mean what hope »), source d’anxiété (corporeal anxiety) ; sentiment d’avoir tout tenté pour sauver le patient (« lucky to get ECMO, well luckier than those that never get that chance »), rationalisation permettant de supporter la mort. L’argument de la détérioration physique semble justifier fi à lui seul la particularité de cette situation, proche par ailleurs de toute situation de limitation et d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) en réanimation, où la tenue de réunions multidisciplinaires, toujours avec les soignants, le plus souvent avec la famille, demeure indispensable. En considérant le principe de bienfaisance comme principe supérieur guidant la décision d’implanter une ECMO pour sauver le patient, pour son fl survient meilleur intérêt (best interest), un conflit entre deux positions : la préservation de toute vie (sanctity-of-life), et la recherche de la meilleure qualité de vie. Le point de vue vitaliste et déontologique du maintien de la vie à tout prix présuppose une détermination de l’intérêt du patient indépendante des circonstances. L’approche adoptée est celle de la stratégie maximin (maximisation du gain minimum), où le traitement est instauré et poursuivi jusqu’à la certitude du résultat, en évitant de laisser mourir des patients qui auraient pu être sauvés (9). C’est ce qui se passe en réanimation pédiatrique (réanimation dite d’attente), mais la mise en place par certains centres d’une ECMO dans l’arrêt cardiaque relève certainement de cette attitude. Cette option réduit dès lors toute incertitude éthique, en évitant de tenir compte de la souffrance potentielle, présente ou à venir. D’un autre côté, le point de vue téléologique de la recherche de la meilleure qualité de la vie risque de réduire le patient à son rôle social, en s’appuyant sur des mesures de qualité normatives par construction. La stratégie adoptée est basée sur un calcul

pronostique diminuant alors le nombre de patients qui mourront lentement ou survivront avec un profond handicap, mais en sacrifi fiant quelques « bons » survivants (9). On pourrait supposer que la recherche de facteurs de risque d’échec s’inscrit dans cette perspective, ce qui paraît louable vu la lourdeur de cette technique quand en plus le principe de justice est convoqué. Malheureusement, les données à l’origine de ces calculs sont souvent éparses et biaisées. Une approche plus compréhensive consisterait à débuter le traitement et à le réévaluer périodiquement. Elle permet d’individualiser la décision et d’accepter une certaine confusion et erreur sur le pronostic (récupération ou non, avec séquelles ou non), évitant par là de minimiser ou de simplifi fier la complexité éthique liée à l’incertitude (9).

Autonomie Le consentement libre et éclairé est difficilement ffi obtenu dans ce contexte d’urgence vitale, où le patient, en état de choc, souvent intubé, ventilé et sédaté, ne peut être informé des choix thérapeutiques. De la même façon, il n’est pas toujours possible d’informer les proches de la décision ou non de mettre en place l’ECMO, ni des risques inhérents à cette technique. Ceci est d’autant plus difficile ffi que le patient est parfois transféré dans un centre éloigné où l’ECMO est couramment pratiqué, et disposant d’un mode d’assistance plus lourd ou d’un programme de greffe. ff Dans ce contexte, le consentement présumé est la règle. Ce type de consentement suppose de manière empirique que le patient aurait accepté la mise en place de l’ECMO s’il avait pu s’exprimer. Idéalement, il est nécessaire de fonder la décision sur les choix passés faits dans des circonstances semblables par ce patient, ce qui est évidemment loin d’être le cas. En effet, ff il est possible que certaines personnes refusent un traitement aussi lourd se prolongeant, en cas de non-récupération, par une assistance encore plus lourde (parfois définitive) fi ou par une greff ffe cardiaque. C’est pourquoi l’arrêt de la sédation permettrait à l’équipe d’informer le patient des choix possibles en l’absence de récupération, quitte à se confronter à un refus du patient d’aller plus loin. Il semble qu’il y ait une différence ff d’un point de vue moral entre l’attitude qui consiste à permettre un arrêt de l’ECMO et l’attitude qui consiste à poursuivre l’escalade thérapeutique et à implanter, par exemple, une assistance ventriculaire définitive fi dont l’arrêt s’avérerait beaucoup plus difficile, ffi à la fois pour l’équipe et le patient ou ses proches (10). En cas de décision d’implanter une assistance ventriculaire défi finitive (scénario 3 : destination therapy), l’information doit porter sur les risques, en

Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat 459 particulier neurologiques, et la lourdeur de la prise en charge par l’entourage d’un patient sous assistance prolongée. De plus, certains recommandent que les équipes de soins palliatifs soient impliquées dès le début du processus d’implantation, pour préparer à la fois l’entourage proche et le patient à la possibilité d’un arrêt de la machine (10).

Justice Comme pour les autres avancées thérapeutiques contemporaines, le développement de l’ECMO sera conditionné par la définition fi de critères de sélection stricts, par la solution de problèmes technologiques difficiles, ffi mais aussi par les contraintes économiques auxquelles est confrontée la médecine actuelle, toujours plus performante mais aussi plus coûteuse. Il est clair que le séjour en réanimation d’un patient sous ECMO est souvent prolongé, du fait des complications fréquentes, et de la possibilité de maintenir en vie un patient ne récupérant pas de sa fonction myocardique (scénarios 2 à 4).

Coût de l’ECMO : économique et humain L’ECMO est une technique coûteuse et une analyse médico-économique serait nécessaire pour pouvoir justifier fi son coût au regard de son utilité selon des critères sur lesquels s’accorderait l’ensemble des acteurs du système de santé. Elle permettrait ainsi de répondre à la question de savoir si l’ECMO est coût-effi fficace du point de vue des administrations de santé et de la société. En d’autres termes, il faudrait se demander ce que nous accepterions de payer pour sauver une vie ou ce que nous accepterions de payer pour maintenir une vie dont la qualité future serait diminuée. Mais suffi ffirait-il de montrer qu’il est coût-effi fficace de poser une ECMO chez des patients cardiaques pour accepter, d’un point de vue médico-économique, un tel investissement si, par exemple, l’ECMO pour raison cardiaque est moins coût-effi fficace que l’ECMO pour cause non cardiaque, du fait en particulier du coût considérable pour les patients qui décèdent, des séquelles plus grandes et de la durée de vie moins longue pour les patients cardiaques qui survivent, même s’ils sont greff ffés (11) ? Ironsnous jusqu’à refuser de mettre en place une ECMO pour choc cardiogénique, si, par ailleurs, il est plus coût-effi fficace de « choisir » des patients en détresse respiratoire (12) (voir annexe II pour ECMO et insuffi ffisance respiratoire aiguë) ? Est-il bien rentable (coût-effi fficace) de poser une ECMO chez les patients en ACR ? Est-il bien rentable de mettre en

place, dans les petits centres ne disposant pas de chirurgie cardiaque, un programme d’ECMO ? La question de la « rentabilité » des actions de santé coûteuses a été posée en d’autres termes, dans ces contextes de l’urgence vitale : pourquoi réanimer des patients au pronostic catastrophique ? Pourquoi greffer ff une seconde fois un patient quand on sait que le pronostic est moins bon que chez les patients recevant un greffon ff pour la première fois ? Pourquoi alors ne pas donner la priorité à ces patients dans un contexte de ressources rares ? Ces pratiques relèvent alors d’un impératif psychologique difficile ffi à rejeter : l’impératif de sauver des individus particuliers, identifiables, fi en train de mourir, quel que soit le coût d’une telle action (comme de sauver un marin au milieu de la mer, malgré le peu de chance de le retrouver). Cette règle impérative (« the rule of rescue » ou « règle du sauvetage ») semble entrer en conflit fl avec la logique économique de l’analyse coût-efficacité, ffi où seules importent la durée de vie et la qualité de vie pour le calcul des QALYs (années de vie sauvées ajustées sur la qualité, voir chapitre correspondant). Les QALYs fournissent ainsi une méthode simple pour évaluer les priorités dans une politique de santé. Toutes choses égales par ailleurs, plus le coût d’un QALY est bas, plus un traitement ou un programme est rentable, et plus il sera prioritaire sur un autre traitement ou programme. La « rule of rescue » (RR) contredit cette logique pour au moins une raison : les décisions basées sur cette règle ne prennent pas en compte le rapport coût/ utilité quand un individu identifiable fi est en danger (13). Cette règle peut certes être coût-efficace ffi (en cas d’ACR par exemple). L’état de l’Oregon aux États-Unis l’a bien compris quand il a révisé sa liste de services prioritaires basés sur le calcul des QALYs, en plaçant les traitements urgents dans une catégorie particulière. Mais le calcul n’est pas au premier plan quand la RR est utilisée : les personnes ne peuvent rester indiff fférentes quand il s’agit de sauver cette personne-là, ils agissent d’abord et réfl fléchissent ensuite. Cette règle psychologique, dépendante du contexte émotionnel de l’urgence vitale, de l’horreur de la mort imminente et non mesurée par le calcul des QALYs temps-dépendant par construction (la prédiction de la vie future), où compassion, pitié, sympathie se mêlent, peut alors prendre la forme d’une obligation morale : sauver les vies en danger quand cela est possible, même quand l’argent disponible pourrait être utilisé pour prévenir la mort dans une population plus large. La règle RR rejette apparemment tout calcul de maximisation de l’utilité. Mais la règle RR peut-elle tout de même se justifier fi d’un point de vue utilitariste ? Pour répondre par l’affirmative, ffi il suffi ffirait d’admettre que l’utilité puisse se comprendre de plusieurs manières :

460 Enjeux éthiques en réanimation (1) L’utilité dérivant d’une amélioration de l’état de santé chez un individu (mesurée par la méthode des QALYs). (2) L’utilité dérivant de la connaissance, par un individu, que quelque chose a été fait pour l’aider. (3) L’utilité sociale d’une amélioration de la santé. Ainsi, un individu sauvé contribue au bonheur des autres, par son retour au travail par exemple. (4) L’utilité sociale dérivant de la connaissance que quelque chose a été fait pour aider un individu particulier (13). Les utilités (1) et (3) entrent dans le calcul classique des rapports coûts/utilités, tandis que les utilités (2) et (4) concernent la règle RR. Ainsi, l’utilité (4) s’apparente au sentiment de sécurité dérivant du fait que nous vivons dans une société humaine, où les individus en danger ne sont pas ignorés. Intégrer dans un calcul d’utilité des principes a priori non utilitaristes (pouvoir être sauvé, vivre dans une société solidaire) n’empêche pas, d’un point de vue empirique, et non plus normatif, ces principes dans une approche utilitariste : si nous pouvons mesurer l’utilité dérivant de la connaissance qu’un eff ffort a été fait pour sauver un individu en danger, ou la désutilité dérivant de la connaissance qu’aucun effort ff pour le sauver n’a été fait, alors nous pourrons inférer une certaine utilité sociale de la non-connaissance qu’aucun effort ff n’a été fait (« if we can measure the utility derive from knowing that an attempt to rescue has been made, or the disutility they derive from knowing that an attempt has not been made, we may infer the utility derived from not knowing that rescue attempts are not being made ») (13). Ici, la double négation prend alors tout son sens. Croire que nous vivons dans une société qui prend soin de ses sujets entraîne sans conteste un certain bénéfi fice social, dont la valeur économique ne serait recherchée que de manière incidente. La règle RR peut toutefois être critiquée d’un point de vue non utilitariste, si elle conduit à discriminer des individus « inconnus » au profit fi d’individus « identifiables fi ». Il s’agirait alors d’identifi fier des victimes et de les traiter en priorité, en particulier si les médias s’emparent de l’événement où ces personnes en danger apparaissent comme victimes. Être identifiable fi – apparaître dans les journaux ou à la télévision – ne suffi ffit pourtant pas à justifi fier, d’un point de vue moral, cette attitude résolument discriminatoire. Après tout, tous les individus anonymes victimes d’accidents de la route, ou d’arrêt cardiaque, ne sont pas moins réels que ces marins solitaires perdus en mer, ce patient victime sauvé par une machine coûteuse ou par une première greff ffe de visage. Comme l’ECMO reste une technique coûteuse, à la fois sur le plan monétaire et humain, sa mise en place dans des circonstances parfois

exceptionnelles (l’ACR par exemple) nécessite de s’interroger sur ce qu’une société est prête à sacrifier pour sauver ses sujets d’une mort certaine. Il fi est certain que cette règle RR pose à l’économiste orthodoxe un vrai dilemme. Elle rappelle que l’évaluation économique d’une politique de santé ne doit pas se contenter de donner une réponse technique à ces questions éthiques fondamentales qu’une rationalité purement utilitariste ne peut résoudre simplement par une analyse de coût-effi fficacité (14).

Organisation. Quels centres ? Quelle chance pour les patients ? L’aspect organisationnel est fondamental pour mettre en place un programme d’assistance. En effet, ff l’engouement récent pour cette technique a multiplié les centres pratiquant l’ECMO. De plus en plus d’équipes de réanimation, outre les réanimations de chirurgie cardiaque, peuvent prendre en charge des patients sous ECMO. Quelques centres éloignés des services de chirurgie cardiaque ont également débuté un programme d’ECMO. Cela n’est pas sans poser de problèmes en cas de nécessité de transférer les patients ne récupérant pas leur fonction cardiaque et pouvant bénéficier fi d’une assistance plus lourde ou d’une greffe, ff du fait en particulier du manque de place dans les réanimations de chirurgie cardiaque. L’organisation américaine ELSO (Extracorporeal Life Support Organisation) a édicté des règles pour les centres pratiquant l’ECMO : nombre minimum attendu d’implantations (plus de six par an), proximité avec un centre de chirurgie cardiaque, formation des personnels, médecins et non médecins, choix institutionnel des indications et contre-indications, procédures de maintenance, évaluation, création d’un registre, etc. (4). Aucune règle de ce type n’est en cours de construction en France. Comme le souligne le CEDIT (Comité d’évaluation et de diffusion ff des innovations technologiques de l’AP-HP) en 2004, « l’assistance mécanique, en raison même de sa technologie, mais aussi de sa lourdeur et de son coût, amène à des questions nouvelles qui nécessitent des orientations collectives ». Pourtant, il manque encore une véritable réflexion fl sur les conditions, les critères et les limites éventuelles d’accès à ces techniques, malgré la tenue de quelques réunions éparses réunissant les différents ff centres ou l’élaboration de recommandations comme celles concernant la pratique de l’ECMO dans l’ACR (voir ci-après). De même, comme notre enquête multicentrique portant sur les conditions d’arrêt de l’ECMO dans le choc cardiogénique l’a mis en évidence, peu de centres disposent de registres,

Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat 461 pourtant indispensables pour permettre une véritable évaluation et comparaison des résultats (15).

ECMO et greff ffe cardiaque en super-urgence L’allocation la plus équitable et la plus efficace ffi des greff ffons cardiaques est un problème délicat dans un contexte de pénurie. La situation de l’urgence rend ce problème encore plus délicat. En 2004, l’Agence de Biomédecine a donc travaillé à l’élaboration de critères d’urgence et à l’instauration d’une priorité nationale avec avis d’experts sous le vocable « super-urgence cœur ». Deux catégories de malades ont été incluses dans ce protocole d’attribution nationale en super-urgence (SU) (arrêté du 6 novembre 1996 modifi fié par les arrêtés du 30 août 2002 et du 2 juin 2004) : – SU1 : les malades inscrits en liste d’attente de greff ffe cardiaque : a) dont l’état clinique s’est progressivement dégradé et présentant une indication formelle d’assistance cardiaque mécanique pour une raison autre qu’une complication aiguë ; b) hospitalisés en réanimation ou soins intensifs cardiologiques ; c) sous inotropes ; d) dont l’état clinique reste compatible avec une greff ffe cardiaque ; – SU2 : les malades sous assistance cardiaque mécanique ayant présenté une complication thromboembolique à type d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral régressif sans séquelles graves, avec des signes objectifs de risque de récidive (thrombus visible en échographie, etc.) et dont l’état clinique reste compatible avec une greffe ff cardiaque. Un bilan après deux ans a été dressé en 2007 (16). Du 1er juillet au 30 juin 2006, 24 équipes sur 26 ont eu recours à la SU dans des proportions par rapport à leur liste d’attente allant de 10 à 35 %. La majorité des patients en SU1 ont été inscrits en liste nationale d’attente (LNA) de manière quasi contemporaine de l’inscription en SU, signifiant fi qu’un nombre important de patients « entre dans la maladie » par un choc cardiogénique ou bien n’a jamais été évalué par une équipe de transplantation alors que 47 % des demandes de SU1 concernaient des cardiomyopathies dilatées (supposées connues ou suivies). Parmi ces patients, 25 % des SU1 et 20 % des SU2 étaient sous ECMO à l’inscription. Dans la période considérée, 50 % des patients ont ainsi été transplantés dans le cadre de l’urgence, laissant supposer une évolution des profi fils de patients en attente dont certains n’étaient jusqu’alors pas considérés pour la greffe. ff Les patients sous ECMO constituent, du fait de leur nombre et des situations cliniques très hétérogènes rencontrées, un groupe de patients à part

suscitant des questionnements quant à la place de la greffe ff dans ce contexte. Certes, les résultats demeuraient en 2007 très encourageants, puisque 82 % des patients sous ECMO en SU1 ont été greffés ff alors que 71 % d’entre eux survivaient. Les moins bons résultats des SU2 ont, en revanche, conduit les experts à en restreindre l’attribution. Mais, même sous ECMO, il semble préférable d’éviter la mise sous assistance plus lourde en pont vers la transplantation (bridge-to-bridge to transplantation) chez les patients en choc cardiogénique, mais cela reste à démontrer (16). De même, l’argument d’une perte de greffon ff au détriment des patients non urgents dont les résultats attendus de la transplantation seraient supérieurs, ne semble pas tenir car les données ne montrent pas qu’il y ait pour ces patients une attente plus longue, une mortalité sur liste accrue ou un taux plus important d’assistance ou de déstabilisation. Ainsi, le débat porte sur l’utilisation de la ressource de greffons ff en période de pénurie pour ceux dont l’espérance de vie sur liste est plus élevée plutôt que pour les patients dont le risque de décéder sans greffe ff est le plus élevé. Ce débat n’est actuellement pas clos. En eff ffet, si le nombre d’ECMO augmente, cela risque fort d’augmenter le nombre de patients en SU du fait, en particulier, des complications inhérentes à cette technique (accidents thromboemboliques par exemple) et à celle de l’assistance ventriculaire plus lourde implantée chez ces patients qui ne peuvent récupérer. Cela pourrait conduire les équipes à implanter de plus en plus d’ECMO chez des patients jusque-là inconnus, et peut-être mal évalués pour une greffe. ff

Cas de l’ACR : ECMO (pour sauver cette vie) ou prélèvement à cœur arrêté (pour sauver une vie) L’ECMO pourrait trouver sa place dans l’ACR : c’est le concept de l’E-CPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation). En eff ffet, certaines études ont montré que la survie pouvait atteindre 30 % (17, 18), à condition que certaines conditions soient réunies. Devant le risque d’un développement anarchique de l’ECMO dans l’ACR, un groupe d’experts a élaboré des recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des ACR réfractaires intra- ou préhospitaliers (19). En effet, ff la crainte est grande de réanimer des patients qui jusque-là mouraient, et de favoriser alors la survie de patients avec des séquelles neurologiques considérables. Un algorithme, utilisable en urgence, a été proposé par le groupe, afin fi d’homogénéiser les indications potentielles d’assistance, « ce qui constitue une réponse appropriée pour nos

462 Enjeux éthiques en réanimation concitoyens […] aux questions d’accès et de pertinence de soins de qualité ». Les experts sont toutefois restés très prudents dans leurs recommandations, basées sur des résultats obtenus à partir de cohortes de patients très sélectionnés souvent hospitalisés dans des centres très spécialisés, comme celui de Taïwan justement (17). En analysant pourtant le timing de mise en place de l’ECMO, il apparaît qu’à l’heure où se développent les prélèvements d’organes sur donneurs à cœur arrêté, une ambiguïté survient : est-ce possible que certains patients en ACR puissent à la fois bénéfi ficier d’une assistance et survivre, ou entrer dans une procédure de prélèvement d’organe de donneur à cœur arrêté ? Une aff ffaire récente, rendue publique dans la presse, a en eff ffet suscité de nombreux débats. Il s’agissait d’un homme de 45 ans, coronarien connu, ayant présenté un ACR a priori consécutif à un infarctus. Après 1 h 30 de non-reprise d’une activité cardiaque, et impossibilité de pratiquer une coronarographie du fait de la planche à masser utilisée par l’équipe du SAMU, le patient est considéré comme donneur potentiel à cœur arrêté et les chirurgiens mettent en place une ECMO (sans obstruction de la circulation sus-diaphragmatique par ballonnet, indisponible à ce moment-là). On constate à ce moment des signes de réveil et une reprise de l’activité cardiaque et, après plusieurs semaines de réanimation, le patient marche et parle. La coordinatrice impliquée témoigne cependant du fait qu’un prélèvement n’aurait pas été possible puisque le protocole strict validé par l’Agence de Biomédecine oblige de constater le décès après arrêt pendant cinq minutes des manœuvres de réanimation, avant de mettre en place les techniques destinées à la préservation des organes, dont l’ECMO pourrait faire partie (à condition de bloquer la circulation sus-diaphragmatique). C’est donc le statut de la personne, « qui peut être sauvée » ou « qui peut donner », dont il est question ici, comme le soulignent les intervenants du groupe de réflexion fl « Enjeux éthiques des prélèvements sur donneurs à cœur arrêté » de l’Espace Éthique de l’AP-HP (compte rendu de la réunion du 19 février 2008) (20). Le groupe est tout à fait conscient qu’il s’agit d’histoires exceptionnelles, mais qui posent pourtant des questions au sujet des critères permettant ou non de conclure à l’échec d’une réanimation : « quand dois-je (ou quand puisje) légitimement arrêter de poursuivre un espoir thérapeutique vis-à-vis de la personne sur qui je suis en train d’intervenir ? » (20). Dans le cas décrit, il est clair que si les recommandations concernant l’arrêt de la RCP et celles du constat de décès par observation d’un silence électrique cardiaque de cinq minutes sans manœuvres avaient été suivies à la lettre, la personne aurait été considérée comme décédée, et que l’absence de disponibilité de l’ECMO n’aurait

pas permis de la sauver. Ainsi, malgré l’existence de protocoles stricts évitant justement ces recouvrements possibles entre deux choix contradictoires, il n’en demeure pas moins que les contextes singuliers de la décision ne permettent pas de tracer cette frontière étanche que les experts ont tracée entre ces deux options. Dans les centres disposant de l’ECMO, peut-être suffi ffira-t-il de s’accorder, au niveau même de l’institution, sur ce qu’il faut faire dans ces rares cas : choisir l’option « sauvetage à tout prix » en salle de cathétérisme par exemple où la chance de survie sans séquelle est considérée comme raisonnable après ECMO, et l’option « prélèvement » quand l’ACR survient par exemple en dehors de l’hôpital, où la « chance » de survie devient alors infime, fi même sous ECMO ? La mise en place d’une ECMO, comme dans la première option, ne permet plus, pour des raisons réglementaires, le prélèvement sur cœur arrêté. Le patient peut tout de même passer en mort encéphalique [28 % des 295 patients sous ECMO pour arrêt cardiaque du registre ELSO, in (18)] où une discussion de prélèvement devient alors possible. Il est également possible d’imaginer deux autres scénarios pour les patients en ACR en dehors d’une salle de cathétérisme (même si un ACR en salle de cathétérisme ne constitue pas forcément une situation de sauvetage à tout prix) ou qui arrivent à l’hôpital en ACR : soit le décès est constaté après arrêt de la réanimation pendant cinq minutes ; soit le tracé électrique n’est pas compatible avec le décès. Dans ce cas, deux hypothèses : soit la réanimation est tout de même stoppée car sa poursuite serait jugée déraisonnable, et le décès surviendra de toute façon, au risque que les délais pour un prélèvement soient dépassés ; soit la réanimation va être poursuivie mais après cinq minutes d’arrêt, ce qui paraît à première vue déraisonnable étant donné les risques neurologiques par exemple, mais est émise à titre théorique par les membres du groupe de travail de l’Espace Éthique de l’AP-HP (20). Du coup, qu’entraîne le manque de disponibilité de l’ECMO en cas d’ACR ? Dans le cas où un patient aurait pu bénéfi ficier de l’ECMO, comme dans la première option, un sentiment de regret ou d’impuissance par insuffi ffisance de moyen pourrait naître. Dans le cas où mettre en place une ECMO prend la forme d’un acharnement inutile, comme dans la deuxième option, le fait qu’elle ne soit pas disponible paraît indifférent ff d’un point de vue moral ou psychologique.

ECMO et recherche L’étude contrôlée randomisée (ECR) est considérée comme le gold stantardd pour démontrer l’effi fficacité

Enjeux éthiques des techniques d’assistance circulatoire à la phase aiguë, pratiques innovantes en situation d’enjeu vital immédiat 463 d’une thérapeutique. Elle implique que deux groupes soient constitués, de nombre égal, afin fi de pouvoir conclure à la supériorité d’un traitement par rapport à un autre. L’ECR pose cependant de nombreux problèmes éthiques, quand il s’avère notamment qu’une thérapeutique effi fficace en pratique est comparée à un traitement d’efficacité ffi inférieure. Les débats sur l’ECMO dans l’hypertension pulmonaire du nouveau-né menés dans les années 1980 ont souligné le caractère non éthique de randomiser les patients entre un groupe ECMO, où les patients survivent, et un groupe conventionnel, où la mortalité avoisinait les 80 % (voir les articles parus en 1989 dans Statistical Science) (21). C’est pourquoi une équipe a proposé un plan expérimental difféff rent de l’ECR habituel (randomized play the winner) (22). L’auteur a inclu douze patients présentant une hypertension pulmonaire sévère. Le plan choisi consistait à mettre en place l’ECMO pour le premier patient après randomisation. Celui-ci survécut. Le deuxième patient traité de manière conventionnelle mourut. Du coup, les huit prochains patients furent traités par ECMO et survécurent. L’ECMO fut alors déclaré gagnant. Deux autres patients, offi fficiellement hors essai, furent également traités par ECMO et survécurent également. Une autre étude fut menée selon une méthode séquentielle (21). Celle-ci consista à randomiser dans un premier temps 19 patients. Quatre patients sur 10 recevant le traitement conventionnel moururent, tandis que les 9 patients sous ECMO survécurent. Cette première phase de randomisation fut interrompue comme prévu (décès de 4 patients). Les 20 patients suivants, hors randomisation, furent traités par ECMO et 19 survécurent. L’application de tests statistiques standards ne permit pas de conclure définitivement fi à la supériorité de l’ECMO au cours de la phase de randomisation, mais l’analyse bayésienne sur l’ensemble des données a permis de montrer que l’ECMO était supérieur au traitement conventionnel (21). Les nombreux commentaires qui ont suivi se sont attachés à déclarer que la randomisation avait entraîné le décès de patients qui ne seraient probablement pas décédés. Dès lors se pose la question des types de plans d’expérience à appliquer lors des essais portant sur des thérapeutiques de sauvetage, malgré le risque de biais inhérent à la non-randomisation (23). Ainsi, la comparaison à un groupe historique bien formé, le contrôle le plus strict possible des covariables, l’analyse compréhensive des données pourraient permettre de diminuer les biais et de conclure sans trop de difficultés. ffi Comme conclut John Worrall : « la bonne science est une question d’éthique ; nous pouvons – évidemment de manière non intentionnelle et sans le savoir – prendre des décisions non éthiques si nos idées sur ce que nous comprenons comme une bonne science ne vont

pas droit » (« Good science is an ethical issue ; we may – of course unintentionally and unwittingly – make unethical decisions if our ideas of what counts as good science are awry ») (23). De telles études d’observation bien conduites devraient continuer à être menées dans ce domaine de l’assistance circulatoire à la phase aiguë, en se mettant d’accord sur les critères d’inclusion et d’évaluation, et en inscrivant chaque cas traité dans un registre local ou national, comme évoqué plus haut.

Conclusion L’ECMO, comme moyen extraordinaire, s’inscrit bien – à la manière de Kant quand il évoque la vaccination jennérienne, qu’il refuse fi finalement – sous la rubrique des heroica. Mais l’ECMO, plus que toute autre technique de sauvetage, a également conduit à dépasser certaines limites vitales, insoupçonnées jusque-là, déplaçant la frontière de l’utile et du futile. Sa facilité d’utilisation (et des progrès sont encore attendus dans ce sens) permettra sans doute d’augmenter encore le nombre des implantations de ce « cœur-machine » dont les succès et les échecs devront être évalués comme toute expérimentation médicale. En guise de conclusion, nous pourrions suivre Georges Canguilhem qui s’interroge justement sur le caractère expérimental de la médecine : « soigner, c’est expérimenter ». Il cite Claude Bernard qui distingue, dans toute expérience médicale, celles qui ne peuvent que nuire, et qui ne peuvent être défendues, celles qui sont innocentes, et qui sont permises, et celles qui peuvent faire du bien, et qui sont commandées. Mais, souligne Canguilhem, comme on « ne peut dire à l’avance où passe la limite entre le nocif, l’innocent et le bien faisant, comme cette limite peut varier d’un malade à l’autre, que tout médecin ne dise et fasse savoir qu’en médecine on n’expérimente, c’est-à-dire on ne soigne, qu’en tremblant. Mieux, une médecine soucieuse de l’homme dans sa singularité de vivant ne peut être qu’une médecine qui expérimente ». Dès lors, « revendiquer le devoir d’expérimentation clinique c’est en accepter toutes les exigences intellectuelles et morales. Or, selon nous, elles sont écrasantes » (26).

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Annexe I – Cas cliniques 465

Annexe I – Cas cliniques

Cas clinique n° 1 Un patient de 28 ans, originaire d’un pays de l’Europe de l’Est, s’exprimant très peu en français et vivant avec sa famille dans une ville de la région, présente un infarctus myocardique responsable d’un choc cardiogénique. Le patient est transféré au CHU sédaté, intubé et ventilé, sous amines et ballon de contrepulsion. Devant l’instabilité hémodynamique persistante et la gravité de l’atteinte myocardique, une ECMO est posée par voie fémorale, compliquée à la 24e heure d’une ischémie de jambe. Devant l’absence de récupération au 3e jour et l’absence de contre-indication à la greffe, ff et après accord de la famille (avec l’aide d’une traductrice), une inscription sur liste d’urgence nationale est réalisée, permettant de greffer ff le patient au 4e jour. L’évolution après greffe ff est relativement satisfaisante, marquée par une infection pulmonaire et des troubles du rythme, et le patient est réveillé puis extubé trois semaines après son entrée dans le service. Le patient sort de l’hôpital au bout de trois mois, en ayant bien compris la nécessité d’une compliance parfaite vis-à-vis des traitements. Il lui est conseillé de prendre des cours de français. Problème posé : impossibilité de consentement chez un patient sédaté ; rôle de la famille ; impact psychologique d’une greff ffe non programmée.

Cas clinique n° 2 Un patient de 33 ans, éthylique chronique, traité pour un syndrome dépressif, est découvert inconscient chez lui. Il est transporté aux urgences dans un tableau d’obnubilation et de désorientation. Devant l’apparition de douleurs thoraciques, il est adressé en cardiologie où une coronarographie est pratiquée et s’avère normale. La persistance de troubles neurologiques pouvant être liés à l’hyponatrémie initiale fait pratiquer une IRM compatible avec un diagnostic de Marchiafava-Bignami (lésions neurologiques pouvant être dues à l’alcoolisme, de pronostic très sombre). Devant l’aggravation de son état hémodynamique malgré les amines, une décision d’ECMO est prise dans ce contexte évocateur de myocardite aiguë, et ce malgré les lésions neurologiques. À J24 de l’entrée à l’hôpital et à J10 de l’implantation de l’ECMO, la fonction myocardique reste très altérée. Plusieurs réunions sont organisées avec les cardiologues, chirurgiens, réanimateurs, psychiatres et équipe soignante pour discuter la possibilité d’inscrire le patient sur une liste de greffe ff malgré l’incertitude neurologique. La famille est vue à de nombreuses reprises et s’oppose à la greff ffe ou l’assistance lourde, en raison de l’état sociopsychologique de ce patient ayant fait plusieurs tentatives de suicide, actuellement au chômage, et risquant de ne pas suivre son traitement. Il est décidé au 22e jour de la pose de l’ECMO d’arrêter la machine. Le patient décède le lendemain. Problème posé : arrêt de l’ECMO chez un patient sédaté, sans chance de récupération myocardique, et contre-indiqué pour des raisons neurologiques et psychosociales.

466 Enjeux éthiques en réanimation

Annexe II – ECMO et Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte (SDRA) La mortalité particulièrement élevée des patients atteints de SDRA et présentant une hypoxémie sévère malgré l’optimisation de la ventilation mécanique et l’instauration de traitements comme le monoxyde d’azote et le décubitus ventral, pourrait justifi fier le recours à l’ECMO. Les résultats mitigés des études conduites chez l’adulte n’ont pas encore permis de conclure définitivement fi à son intérêt dans cette indication (24), même si l’étude randomisée CESAR semble avoir montré une certaine efficacité ffi de l’ECMO sur les traitements conventionnels (12). D’autres études, à la méthodologie plus rigoureuse, doivent encore être conduites, malgré les diffi fficultés prévisibles liées en particulier à la grande hétérogénéité des patients présentant un SDRA. Pourtant, l’ECMO semble recommandée dans les formes respiratoires sévères de grippe A (H1N1). Les premiers résultats ont en effet ff montré une certaine effi fficacité de cette technique chez les patients implantés (25). L’éthique collective est ici convoquée, face à cette pandémie mondiale galopante touchant une population de jeunes patients qu’il faut sauver à tout prix. Il faudrait également s’interroger sur l’inégalité d’accès à cette technique lourde dont les pays les plus pauvres ne pourront pas disposer.

V La réanimation et le don d’organes

Chapitre

La mort objectivée

51

E. Lepresle

Introduction on’t send to know for whom the bell tolls, it tolls for thee », « N’envoie jamais demander « pour qui sonne le glas, il sonne pour toi », prêche J. Donne, doyen de la cathédrale Saint-Paul à Londres. Nous savons tous que nous sommes mortels, mais aujourd’hui nous évitons soigneusement d’y penser et d’en parler. Ceci n’est sans doute que le reflet fl de notre inadaptation fondamentale à la mort, cette mort qui met en tension une triple donnée anthropologique : le traumatisme de la mort, la conscience de l’événement mort et la croyance en l’immortalité (1). La mort angoisse l’homme et il recherche une réponse à sa finitude. De tout temps, les philosophes ont disserté sur le sujet, chacun proposant sa solution. Ainsi, Épicure nous recommande, dans la Lettre à Ménécée, de ne pas craindre la mort puisque nous ne pouvons jamais la rencontrer. Platon, à la fin de la République, nous promène dans la plaine de l’Oubli, et nous décrit des morts bien vivants qui échangent des nouvelles entre ce qui se passe dans les Champs-Élysées et ce qui se passe sur Terre. Si nous nous tournons vers nos philosophes contemporains, le sujet fait toujours débat et si la certitude de la fi finitude de l’homme et le rapport qu’il entretient avec son mourir est constitutif de l’être pour Heidegger, la mort est ce qui enlève tout sens à la vie pour Sartre. Le sujet philosophique de la mort est inépuisable. La psychologie n’est pas en reste, la conscience de la mort, c’est la perception de son moi individuel, et l’homme est révolté par sa mort à laquelle il ne peut échapper (1). Il se rêve dans son inconscient immortel (2) et cherche à réaliser cette utopie, hier par exemple, à travers le mythe de la mort renaissance de l’Antiquité égyptienne, aujourd’hui à travers la recherche d’une santé parfaite. De plus, en tout temps et en tout lieu, s’exprime la croyance en un double, en un fantôme qui ne manque pas

D

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

de surgir à chaque fois que les rites mortuaires de séparation ne peuvent se dérouler. L’homme crée un au-delà qui compense la disparition de l’être aimé ou haï par la persistance d’une vie après la mort apparente : métempsychose et réincarnation règlent alors le problème de la mort du corps qui devient de peu d’importance (2). Les religions trouvent ici une place en affi ffirmant leur dogme sur la mort, le devenir du corps, le respect dû au cadavre, la vie dans l’au-delà. Mais quelles connaissances de la mort l’homme peut-il donc avoir ? Assurément aucune expérience personnelle, car les expériences de mort imminente ne sont pas la mort. Pour la doxa, la mort est tantôt accident, châtiment, erreur, irréalité, résultat d’un maléfice, fi ou de l’évolution d’une maladie, en bref, l’homme se concentre sur la cause de sa mort. Longtemps la mort n’a été visible qu’à travers toutes les déclinaisons du cadavre, y compris dans le domaine de l’art, visions diff fférentes selon les époques et les cultures. La mort ne s’objective qu’à travers la personne morte qu’il nous est donné de voir. Aujourd’hui c’est par la technique que l’homme cherche à traiter son inadaptation à la mort. La mort, devenue conséquence de l’impuissance de la médecine est paradoxalement une exclusivité du domaine médical, elle doit être médicalement prouvée et constatée. C’est alors un réel débat qui doit s’imposer : pouvons-nous persévérer dans l’économie de la réfl flexion sur nos modes d’objectivation de la mort ? Une certaine forme de notre humanité n’est-elle pas ici en jeu ? Quand le médecin porte le diagnostic de mort, et en fait l’annonce, il se joue en eff ffet toute une relation avec les proches des défunts, avec les équipes soignantes qui n’est pas sans poser de nombreuses questions.

La mort de l’homme Hippocrate, dans le De morbis, décrit le faciès du mort : « Front ridé et aride, yeux caves, nez pointu

472 Enjeux éthiques en réanimation bordé d’une couleur noirâtre, tempes affaissées, ff creuses et ridées, oreilles rétives en haut, lèvres pendantes, pommettes enfoncées, menton ridé et raccourci, peau sèche, livide et plombée, poils des narines et des cils parsemés d’une espèce de poussière d’un blanc terne, visage d’ailleurs fortement contourné et méconnaissable ». Dans les récits de la passion de JésusChrist, il est écrit qu’« on lui mit selon la coutume une plume de duvet sous le nez qu’on laissa le temps légal, c’est-à-dire quinze minutes ». Le mort ne respire plus : on pose un verre d’eau sur la partie inférieure de son sternum, on place un miroir, ou la flamme fl d’une bougie devant son visage. Les testaments du Moyen Âge rapportent la demande de l’excitation de la plante des pieds, par fl flagellation, scarification, chatouillement. Tout le monde connaît fi l’usage et l’origine du terme de croque-mort. La nécessité d’objectiver la mort apparaît comme un phénomène ancien, utilisant les facultés d’observation dont dispose l’œil humain. Il s’agit alors de relier l’aspect du corps mort au concept même de la mort. Mais il n’est pas possible de réduire la mort à ces seules descriptions. Elle s’annonce aussi comme un événement complexe dont l’affirmation ffi de la réalité n’est pas constamment la préoccupation majeure de l’homme.

Quand la mort était un état passager Dans la mythologie, comme l’écrit Homère, Hypnos, le sommeil, est le frère jumeau de Th Thanatos, la mort, tous deux enfants de la nuit. Les critères de mort importent peu, puisque la mort n’est alors qu’un phénomène passager et réversible. Il y a une continuation après la mort, dès avant l’eschatologie chrétienne, comme elle est décrite dans les enfers d’Homère ou de Virgile. « Heureux, désormais les morts qui s’endorment dans le Seigneur », peut-on lire dans l’Apocalypse ’ ( . 14,13). Dans la religion chrétienne, les morts (Ap dorment en attendant la résurrection de la chair. La liturgie médiévale prie pour les âmes des dormants, pro spiritus pausantium, elle n’hésite pas à les réveiller, tels les sept dormants d’Éphèse pour réfuter l’hérésie de la non-résurrection. Les textes à notre disposition ne s’attardent pas réellement sur les critères de la mort du corps. Jusqu’à la Renaissance, l’affi ffirmation de la mort physique et son moment semblent moins importants que la préparation de l’après mort (3). Alors la mort sera annoncée à l’homme, en général par des signes surnaturels, il lui importera de procéder à un bilan de sa vie, de prendre une assurance pour l’au-delà par sa confession, son repentir, la commande de messes, de se préoccuper de son rituel funéraire et de son lieu de sépulture. La mort est métaphysique,

séparation de l’âme et du corps comme en attestent les tombeaux d’âmes, elle est voyage vers un au-delà chrétien comme en témoigne le terme de trépas. Les signes de mort du corps restent les mêmes que ceux déjà cités, mais la mort apparaît aussi comme signe de guérison : ne voit-on pas le corps des saintes personnes guérir de leurs plaies et leur cadavre devenir beau, bien odorant, en odeur de sainteté pour reprendre l’expression consacrée. La pureté de l’âme est toute-puissante sur le corps du défunt. La mort est belle et l’angoisse de la mort physique apparaît peu au xvie et xviie siècle.

Quand il y a de la vie dans le cadavre L’importance de la mort du corps s’exprime avec une intensité croissante au cours des xviie et xviiie siècle. Le médecin jusqu’alors absent va apparaître, notamment quand il sera chargé de statuer dans certaines aff ffaires criminelles et, à cette fin, d’examiner les cadavres. Dans un ouvrage de fi Garman (1640-1708), intitulé de Miraculis mortuorum (3), on y retrouve l’idée que la mort ressemble au sommeil, et l’exposé des difficultés ffi autour de la séparation du corps et de l’esprit. On peut y lire que la vie persiste jusqu’à ce qu’apparaisse la corruption, ce que retardent les pratiques d’embaumement. Mais le cadavre décrit n’est pas dépourvu de toute vie résiduelle, il conserve une vis vegetans. Les spéculations sur cette vie végétative sont multiples, phénomènes naturels ou miraculeux, le cadavre conserve une sensibilité et connaît l’avenir. Quand il est mis en présence de son assassin, il se met à saigner, c’est le phénomène de la cruentatio. Il est capable d’émettre des sons semblables au grognement du cochon ce qui est présage de peste. Il conserve une vie individuelle et une vie sociale, il garde un lien avec le monde des vivants. De plus il est pourvu de vertu thérapeutique, ainsi la décoction de crâne desséché traite l’épilepsie. La littérature sur les actions et les pouvoirs des cadavres est abondante, et ces cadavres-là ne nous semblent pas encore tout à fait morts !

Quand la mort est incertaine Hérodote raconte qu’on ne mettait les cadavres en terre chez les Perses que lorsque les oiseaux de proie étaient attirés par les odeurs pestilentielles. Des délais s’imposent avant l’enterrement, 11 jours pour les Spartiates selon Lycurgue, 7 jours pour les Romains, en France le Code Napoléon impose un délai de 24 heures toujours en vigueur. Les délais

La mort objectivée 473 varient selon les cultures et les époques, faute de signes indubitables de mort (4). Ailleurs et en même temps, on cherche à stimuler le mort. C’est la conclamatio encore en vigueur lors de la mort du pape appelé trois fois par son prénom de baptême. C’est le corps du défunt qui est secoué. C’est le bruit fait, autour du cadavre, et du cercueil, dont les pleureuses sont les acteurs professionnels. C’est l’exposition du corps à visage découvert. Tout ceci demeure insuffi ffisant et Calvin, en Suisse, créera le corps des inspecteurs des morts, Bruhier en proposera l’institution en France en 1743. Les inquiétudes sur la réalité de la mort débutent vers le milieu du xviie siècle, ce qui se conçoit facilement après les inhumations massives sans doute parfois un peu rapides lors des épidémies. Elles demeureront exprimées jusqu’au milieu du xixe siècle. On y trouve associée une exaspération de la crainte d’être enterré vivant et les histoires de ressuscitation avant enterrement foisonnent à partir de 1750 (3). Alors dans les testaments réapparaissent les signes requis, estimés nécessaires à l’affi ffirmation de la mort : demandes de scarifi fications, coups de rasoir sur la plante des pieds, coups de lancette sur les talons. En 1771, la comtesse de Savigny exprime ses dernières volontés et demande à être ouverte 48 heures après son décès et que pendant ce laps de temps elle reste dans son lit. Madame Necker, épouse du ministre de Louis XVI, publie le Traité des inhumations précipitées, et se fait plonger à sa mort dans un bassin rempli d’esprit-de-vin dans la crainte d’être enterrée trop tôt. Elle prévoit que son mari l’y rejoigne après son décès. En 1792, le décès doit être vérifié fi par deux témoins. Les médecins ne sont pas présents pour affirmer ffi la mort, et comme on peut le lire dans le dictionnaire de Deschambre, de 1818, leur présence serait de la dernière inconvenance au chevet d’un mort. En fait, la littérature du xviiie siècle foisonne de firmer le décès. Dans l’Église moyens visant à confi catholique, les évêques demandent un délai de 24 heures avant l’inhumation. En Allemagne, sont créés des lieux de dépôt des morts, les obituaires, où les bras reliés par des sonnettes, ils seraient surveillés jusqu’à putréfaction. L’Académie des sciences de Paris crée le prix Manni en 1837 récompensant celui qui rendra le diagnostic de la mort sûr, prompt et facile (5). Les attitudes à l’égard du corps des défunts varient selon la conception de la vie, et l’ouverture fait débat, souhaitée par les uns, rejetée par les autres. Viendra s’y ajouter l’autopsie, et l’on se souvient de Molière raillant Diafoirus qui invite sa fianfi cée Angélique à une galante séance de dissection. Les cadavres des pauvres sont, en grand nombre, enlevés des cimetières pour fournir les cabinets de dissection présents dans les châteaux. Le thème

est repris dans les romans, Sade s’en inspire dans La marquise de Gange qui frissonne d’effroi ff face à ces cadavres ouverts. La justice sera saisie par le peuple et interdira ces pratiques, exigeant le respect envers les cadavres, interdisant ces exhumations secrètes non consenties dont les corps des pauvres gens paient le tribut. Le problème de la mort apparente est posé et, au fil des siècles, les réponses seront apportées en fi parallèle aux découvertes de la technique. Ainsi, en 1882, Krichbaum conçoit des systèmes permettant de regarder dans les tombes. En 1901, KarniceKarnicky invente tout un mécanisme de signalement en cas d’enterrement d’une personne vivante et permettant sa survie. On trouve aux États-Unis un cercueil où l’on peut se tenir assis et pourvu de bouteilles d’oxygène, d’eau et d’un appareil radio émetteur (4). Le xixe siècle ne croit plus aux miracles réalisés par les cadavres, et tous ces phénomènes sont considérés par les médecins comme des mystifications. fi Il n’y a plus de chevauchement de la vie dans la mort et avec Bichat il devient clair que les phénomènes de mort sont présents lors de la vie. L’homme verra fleurir le spiritisme, et si le mort est désormais bien fl mort, son esprit, son âme, ont encore un pouvoir, celui de venir rendre visite aux vivants. Mort ou vivant, la zone de l’entre-deux est décidément problématique.

Quand la mort est certaine Comment donc, face à une personne dite morte, être certain de la réalité de sa mort ? Il importe avant tout de tenir compte de la cause du décès car l’apparition des signes de mort en dépend. Immobilité, hypotonie, aréflexie fl totale, absence de réponse aux stimulations caractérisent le cadavre, la mâchoire inférieure s’aff ffaisse, la bouche est ouverte, tout comme les yeux au regard terne et vide, les sphincters se relâchent avec émission d’urine et de matières fécales. Puis apparaîtront les signes semi-tardifs de la mort : le refroidissement du corps perceptible deux à trois heures après le décès en tenant compte de la température ambiante, la rigidité cadavérique présente 3 à 4 heures après le décès, les lividités qui apparaissent à la 5e heure, la déshydratation attestée par un liséré brun rougeâtre autour des lèvres, la cornée se voile, la pupille devient ovalaire. D’autres signes biologiques sont connus, importants en médecine légale : l’hypoglycémie, l’albuminurie et l’acidose, le sang devenu incoagulable 1 à 8 heures après le décès (4). En fait, LV. Thomas nous montre que l’accord sur la réalité de la mort se fait autour du pourrissement

474 Enjeux éthiques en réanimation du cadavre. Progressif, il débute en 5 à 10 minutes dans le cerveau anoxique. Le corps alors subit des transformations bien connues qui débutent 24 heures après le décès : tâche verte au niveau du caecum, tâche noire à l’angle interne de la conjonctive, phlyctènes, issues de sérosités. La putréfaction de la chair est reconnue comme le signe indiscutable de la mort. Puis, il faut trois à six ans pour atteindre l’état de squelette et dans certaines cultures seront alors réalisées de nouvelles funérailles, témoignant d’une séparation définitive. fi

Quand la mort est représentée dans l’art L’ange de la mort, la grande faucheuse ont inspiré les artistes. Mais ce sont des corps putréfiés, fi des squelettes que l’art retiendra quand il voudra objectiver la mort, dans les récits, les poésies, les arts macabres. L’artiste laissera libre cours à son imaginaire et exprimera les croyances de son époque : son œuvre est autre qu’une simple objectivation, elle est représentation. Quand il est plus important de préparer sa mort que de s’assurer de la réalité de cette dernière, on trouve les manuels du bien mourir, les livres de piétés : ce sont les artes moriendi. La mort est représentée dans les danses macabres comme un squelette desséché qui entraîne les vivants dans une ronde inexorable. Les danses macabres du xive et du xve siècle sont chastes, celles du xvie siècle deviennent violentes et érotiques, Th Thanatos se rapproche d’Éros. Il suffi ffit pour s’en persuader de lire le Decameron de Boccace et le rôle qu’il fait tenir au cadavre dans la perpétuation du souvenir charnel. Des sculptures, comme celles de la cathédrale d’Assise (1320) représentent des transis, morts en état de décomposition. Les vanités du xvie et xviie siècle reprendront ces représentations symboliques de la mort tout d’abord dans les églises avec le thème macabre de la décomposition du cadavre associé à la présence d’allégories comme le temps fi figuré par un vieillard, puis dans les demeures avec des représentations du squelette jugées moins traumatisantes (3). Dans les églises, sur les tombeaux, on peut voir les gisants, défunts parés de leurs atours, chien à leurs pieds, seul ou en couple, morts nobles semblant dormir. Puis ce seront des orants intercédant pour leur vie dans l’au-delà. Retables, tableaux représentent le paradis, les enfers, et les défunts parés des teintes de la mort y ont des attitudes de vivants. Au xviiie siècle, quand la réalité de la mort devient sujet d’inquiétude, et le corps mort objet de désir, le théâtre baroque fourmille de morts non morts, de femmes qui se réveillent de mort apparente après l’acte sexuel. L’objectivation de la mort est

croyance, il subsiste quelque chose de l’humain dans le cadavre. Aujourd’hui, Van Hagen tente d’exposer ses corps plastinés à Paris, la justice est saisie au nom du non-respect de l’éthique, et l’histoire des cabinets d’anatomie se reproduit.

Le médecin et la mort En 1800, Bichat publie ses recherches physiologiques sur la vie et la mort (6). Sa philosophie vitaliste s’appuie sur l’empirisme et le sensualisme du xviiie siècle. Il définit fi la vie comme l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort et distingue la vie organique de la vie animale, cette dernière comprenant la vie de relation, les anima des anciens. Quant à la vie organique, elle ne relève que des propriétés vitales, facultés de sentir et de se contracter sous l’eff ffet d’un stimulus. Pour lui, la mort clinique c’est la cessation de l’activité cardiaque, « primum movens, ultimum morens ». Lamarck, Magendie et C. Bernard mettront fin fi au vitalisme. La caractéristique de la vie se définira fi par la constance du milieu intérieur, sans toutefois nier que la coordination des processus physico-chimiques locaux est sous la dépendance d’une force métaphysique propre aux êtres vivants. Ainsi, les recherches sur la mort intéressent les biologistes, mais les critères qu’ils décrivent ne sont pas jugés suffisants ffi pour affi ffirmer la mort de la personne. On peut grossièrement estimer que la mort se médicalise à partir de 1945. Dès lors, en contrepoint des découvertes médicales du xxe siècle, textes médicaux et textes juridiques ne vont cesser d’être publiés en nombre progressivement croissant jusqu’à aboutir à la description précise des signes de la mort dans un texte réglementaire, fait unique en médecine suscitant bien des interrogations.

La mort : arrêt de l’activité du cœur et de la circulation sanguine Dans le décret n° 47-2057, du 20 octobre 1947 relatif aux autopsies, puis dans la circulaire du 3 février 1948, la mort est défi finie par la cessation de toute activité cardiaque et circulatoire. Ainsi, avant de procéder à toute autopsie, la réalité de la mort doit être constatée par deux médecins après la réalisation d’une triple artériotomie, ou d’une épreuve d’Icard. Sections vasculaires ou injection intraveineuse de 20 mL de fluorescéine ammoniacale qui colore en jaune en 30 minutes les muqueuses et les conjonctives permettront d’authentifier fi l’absence de circulation sanguine. Sur le procès-verbal du

La mort objectivée 475 constat de décès doivent fi figurer l’heure, la date et le procédé retenu. Par la circulaire du 19 septembre 1958, ces tests sont complétés par l’injection souscutanée d’une boule d’éther qui ne se résorbe plus puisqu’un corps décédé ne dégage plus de chaleur. Le contrôle médical du décès est confié fi au médecin par le décret interministériel du 28 mars 1960, abolissant l’article 77 du Code civil. Dès lors, « aucune inhumation ne sera faite sans autorisation de l’officier ffi de l’état civil, celui-ci ne pourra la délivrer que sur production d’un certifi ficat établi par le médecin qu’il aura chargé de constater le décès ». À partir de cette période, la mort s’affichera ffi de plus en plus comme un pur phénomène biologique escorté d’un monceau de textes juridiques.

La mort du cerveau et de l’encéphale Sous l’influence fl des techniques de réanimation qui se développent dans la deuxième moitié du xxe siècle, la définition fi de la mort va devoir être repensée. En eff ffet, les médecins savent désormais masser un cœur qui a cessé de battre, ventiler artificiellement fi un patient qui ne peut plus assurer cette fonction, puis avec les progrès de la chirurgie cardiaque installer une circulation extracorporelle. Les capacités de la réanimation sont venues bouleverser l’heure de la mort, qui ne pourra plus être prononcée que lorsque toutes les thérapeutiques auront été tenues en échec. L’emploi de ces nouveaux moyens techniques permet en 1959, aux professeurs Mollaret et Goulon de découvrir un nouvel état qu’ils vont nommer le coma dépassé (7). Ils décrivent l’abolition des fonctions de la vie de relation avec une perte de conscience et de toute activité spontanée associée à une disparition des fonctions végétatives avec apnée et abolition de tous les réflexes fl du tronc cérébral. Il s’y associe un tracé plat lors de l’enregistrement électroencéphalographique. Ces signes persistent dans le temps et précèdent inéluctablement de quelques heures l’arrêt de la fonction cardiaque et circulatoire. Mais, dès 1960, il est montré que ces signes peuvent être trompeurs et qu’il faut s’assurer qu’il n’y a ni hypothermie, ni prise médicamenteuse sédative qui feraient croire indûment à la mort. C’est alors l’arrêté du 15 octobre 1961, modifiant fi un arrêté du 2 avril 1954, qui réglemente le constat de décès chez le malade de réanimation : il fait intervenir le caractère artificiel fi de la respiration, l’abolition de tous les réflexes, fl l’hypotonie, la mydriase, la disparition de tout signal électroencéphalographique en dehors d’hypothermie ou de prise de sédatifs. Il précise que « l’irréversibilité des fonctions ne peut être établie que sur la concordance de

ces divers signes cliniques et électroencéphalographiques ; l’absence d’un seul de ces signes ne permet pas de déclarer le sujet mortt ». Ici va intervenir un autre progrès médical, une avancée technique : la capacité de réaliser des greffes d’organes et de tissus à partir d’un prélèvement sur ces personnes en état de coma dépassé, terme qui sera abandonné au profit fi de celui de mort cérébrale et de mort encéphalique. En effet ff deux tendances se développent selon les pays. Globalement, les pays latins retiendront comme critères de mort de la personne la mort de tout l’encéphale, hémisphères et tronc cérébral, les pays anglo-saxons retiendront la mort du seul tronc cérébral. On peut ainsi être déclaré mort dans un pays tandis qu’on ne l’est pas encore dans un autre ((tableau I). Tableau I – Le diagnostic de mort dans différentes législations (état des lieux en 2005). Pays

Définition Diagnostic Examens légale clinique complémentaires de l’EME

RoyaumeUni

non

oui

Suisse

non

oui

Belgique

oui

oui

Espagne

oui

oui

Portugal

oui

oui

Italie

oui

oui

États-Unis

oui

oui

Allemagne

oui

oui

Aucun Selon décision du médecin cantonal Selon l’état de la science EEG dans le texte législatif, artériographie et scintigraphie possibles Facultatifs Non, mais l’avis doit être donné par 3 médecins Le doppler est aussi reconnu EEG et Doppler

Tous les débats sur l’affirmation ffi de l’état de mort encéphalique deviendront dès lors inséparables de la possibilité de prélever des organes. Il importe donc, d’une part, de pouvoir affirmer ffi la réalité de la mort et, d’autre part, de ne pas perdre de temps pour ne pas altérer la qualité des organes greff ffables. En 1966, un symposium au Royaume-Uni va préciser les critères de mort cérébrale et le consensus se fait autour de l’association d’une mydriase bilatérale complète, d’une absence de réfl flexes spontanés et à la stimulation, de l’absence de ventilation spontanée, d’une baisse de la pression artérielle imposant l’usage de médicaments vasopresseurs, d’un électroencéphalogramme plat (8). En France, une circulaire du 4 décembre 1966 réglemente le constat de mort préalable au prélèvement d’organes. Elle n’est qu’un jalon dans une longue série de textes réglementaires. Ainsi, la circulaire du 24 avril 1968, dite circulaire Jeannenay, précise : « le constat de décès d’un sujet

476 Enjeux éthiques en réanimation soumis à une réanimation prolongée sera établi après consultation de deux médecins dont l’un sera obligatoirement chef de service hospitalier ou son remplaçant dûment autorisé, secondé chaque fois qu’il apparaît désirable par un spécialiste d’électroencéphalographie. Ce constat sera basé sur l’existence de preuves concordantes de l’irréversibilité de lésions incompatibles avec la vie. Il s’appuiera notamment sur le caractère destructeur et irrémédiable des altérations du système nerveux central dans son ensemble. Cette affirmation ffi sera spécialement fondée sur : 1° l’analyse méthodique des circonstances dans lesquelles les accidents se sont produits ; 2° sur le caractère entièrement artificiel fi de la respiration entretenue par le seul usage des respirateurs ; 3° sur l’abolition de tout réfl flexe, l’hypotonie complète et la mydrias ; 4° sur la disparition de tout signal EEG spontané ou provoqué par toute stimulation artifi ficielle pendant une durée jugée suffi ffisante chez un patient n’ayant pas été induit en hypothermie et n’ayant reçu aucune drogue sédative. L’irréversibilité des fonctions ne peut être établie que sur la concordance de ces divers signes cliniques et électroencéphalographiques ; l’absence d’un seul de ces signes ne permet pas de déclarer le sujet mort. » Les publications médicales ne sont pas en reste (9). En 1968, l’école d’Harvard défi finit le coma dépassé comme l’association d’un coma avec absence de réactivité à tout stimulus, l’absence de ventilation spontanée après arrêt du respirateur pendant au moins trois minutes, la PaCO2 étant préalablement normale, l’absence de réflexes fl céphaliques, pupilles fixes, dilatées, aréactives, l’absence de réfl flexes médullaires, un EEG plat avec un gain d’au moins 5 microvolts par mm, aucune réponse à une stimulation sonore ou douloureuse et 10 minutes d’enregistrement sont requises. Tous ces examens doivent être répétés 24 heures plus tard et ne doivent pas être modifiés. fi Sont exclues les hypothermies inférieures à 32 °C et les intoxications médicamenteuses. Les critères d’Harvard introduisent la notion d’irréversibilité et d’abolition des réfl flexes du tronc cérébral. Chacun veut publier ses propres critères qui deviennent de plus en plus précis : critères du Minnessota (1971) insistant sur l’absence de mouvements et de réflexes, fl critères suédois (1972) ajoutant l’absence d’opacififi cation des vaisseaux cérébraux par deux injections aortiques à 25 minutes d’intervalle, critères britanniques (1976) qui introduisent la notion de cause connue des lésions cérébrales. Pour les critères du New York Hospital, le diagnostic de mort cérébrale repose sur deux éléments essentiels : la connaissance de la cause de l’abolition de la fonction cérébrale qui doit être connue et irréversible, et l’irréversibilité des lésions des structures cérébrales jouant un rôle dans le maintien de la conscience et dans la vie végétative autonome. Ces conclusions découlent d’études cliniques portant sur des milliers de patients : aucun

sujet présentant les critères précédemment décrits n’a maintenu d’activité cardiaque pendant plus de quelques jours, et n’a survécu. Toutes les garanties évoquées dans les critères visent à ne pas porter le diagnostic de décès par erreur. De plus, l’US collaborative study (1977) introduit la nécessité préalable de mise en œuvre de toutes les thérapeutiques. Toutefois, si tout le monde s’accorde sur la nécessité d’une persistance dans le temps des signes qui traduisent l’absence de fonction cérébrale, cette dernière est diffi fficile à quantifi fier et fait l’objet de nombreuses études allant de quelques minutes à plusieurs heures. Il s’agit bien de la difficulté ffi à quantifi fier le temps pendant lequel l’absence de signe d’activité cérébrale doit persister. En France, la loi n° 76-1181du 22 décembre 1976, dite loi Caillavet, reprend les critères de la circulaire Jeanneney et lie pour la première fois le constat de la mort au prélèvement d’organes. Elle ajoute à la circulaire Jeanneney les modalités du prélèvement d’organes et l’expression du refus. L’usage de la dénomination de coma dépassé disparaît au profit de celui de mort encéphalique pour éviter toute fi confusion avec les états végétatifs persistants encore appelés à cette époque comas chroniques. Mais de nouvelles critiques se font jour, au fur et à mesure que sont observées les personnes décédées en état de mort cérébrale ; en effet ff des réfl flexes médullaires sont compatibles avec cette forme de mort, et quelques survies prolongées sont même rapportées. La circulaire DGS n° 96-733 du 4 décembre 1996 relative au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fi fins thérapeutiques ou scientifiques fi précise le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996. Elle affi ffirme que le constat de la mort repose sur le caractère irréversible de la destruction de l’encéphale : c’est la mort du cerveau et du tronc cérébral qu’elle définit fi en reprenant tous les critères précédemment décrits. Le modèle de rédaction du procès-verbal de mort figure à l’article R 671-7-3 du Code de la santé publique. Il consigne la constatation de la réalité de la mort, en tenant compte des circonstances de survenue, et impose la liste des signes qui doivent être recherchés et chacun d’eux est suivi d’une case qu’il convient de cocher. À l’examen clinique déjà largement décrit, il ajoute des examens complémentaires autorisés et obligatoires. La loi se porte garante de la réalité de la mort de la personne.

Le débat autour des examens complémentaires Il est donc est jugé bon d’adjoindre des examens de laboratoire qui constituent un approfondissement

La mort objectivée 477 de l’objectivité que n’a pas la clinique, observateur dépendant. Dans la littérature médicale, la nécessité des examens complémentaires, leur type, leur fréquence, fait l’objet de débats animés, n’emporte pas l’unanimité et les divergences ne cesseront de s’exprimer (9).

L’électroencéphalogramme Cet examen est capable de montrer la persistance ou l’arrêt de l’activité électrique des cellules nerveuses des hémisphères cérébraux. Mais si sa valeur est reconnue, elle n’apporte néanmoins pas la certitude absolue de la mort cérébrale. En eff ffet, les différents ff auteurs relèvent les diffi fficultés de réalisation et d’interprétation. Il faut que les conditions d’enregistrement soient standardisées et précises, en termes d’amplitude du signal, de durée de l’observation. Le nombre d’électroencéphalogrammes et le laps de temps qui doit les séparer sont encore plus problématiques. Si l’accord est unanime autour de la nécessité de l’absence d’hypothermie et de la prise de médicaments sédatifs, le délai entre chaque électroencéphalogramme varie selon les années et les publications entre 6 et 12 heures. De plus, certaines personnes cliniquement en état de mort cérébrale ont encore des zones cérébrales électriquement actives (10, 11). Le législateur tranche, en 1974 le délai réglementaire entre les deux électroencéphalogrammes passe de 48 heures à 24 heures, mais cette période est rapidement estimée trop longue. Elle est réduite à 6 heures par la circulaire n° 3 du 21 janvier 1991. Chez l’enfant, le délai entre les deux électroencéphalogrammes dépendra de l’âge, et de l’étiologie du décès (12).

L’opacification fi des vaisseaux cérébraux Face aux diffi fficultés liées à l’électroencéphalogramme, dès 1969, il est proposé de montrer l’absence de toute circulation dans les vaisseaux cérébraux du système carotidien et du système vertébrobasilaire. Ici encore on constate des divergences sur les modalités de réalisation de cette artériographie des quatre axes vasculaires. Un seul examen est nécessaire, ce qui élimine le problème du délai lié aux électroencéphalogrammes. Il reste toutefois ici encore à standardiser la technique et à tenir compte des diffi fficultés d’interprétation. Artériographie cérébrale, angiographie isotopique, Doppler transcrânien s’aff ffrontent, puis viendra le temps de l’angioscanner. L’appréciation de l’absence de circulation cérébrale par examen tomodensitométrique fera alors à son tour l’objet de débat. Le

texte médical précisant les modalités d’interprétation de l’angioscanner sera fi finalement publié en 2006 (13). D’autres examens, comme les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEA) ou les potentiels évoqués somesthésiques à latence courte (PES) ont fait l’objet d’études et ont montré des résultats contradictoires. La loi en France ne les a pas retenus, mais ici encore les comportements entre les différents ff pays divergent.

Retour sur la mort par arrêt de l’activité cardiocirculatoire La persistance d’un manque de greffon ff relatif à une demande accrue impose de rechercher d’autres conditions permettant d’affi ffirmer la mort et la possibilité d’un prélèvement de rein ou de foie. Un nouveau texte réglementaire est publié, le décret n° 2005-949 du 2 août 2005, relatif aux conditions de prélèvement d’organes. Il complète le Code de la santé publique en précisant : « toutefois les prélèvements des organes figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant. » Ce sont donc, à leur tour, les signes de la mort par arrêt cardiaque et respiratoire qu’il va falloir préciser. Les sociétés savantes se penchent sur les critères de mort par arrêt de la fonction cardiaque, car une technique, qui est l’assistance circulatoire, peut venir se substituer au cœur défaillant le temps d’instaurer une thérapeutique en milieu hospitalier. Il s’agit de préciser les caractéristiques de l’arrêt cardiaque réfractaire classiquement défini fi par l’absence de reprise d’une activité circulatoire spontanée après 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisée en normothermie. Cette réanimation bien codifi fiée a fait l’objet de nombreux travaux (14). De fait, le problème de la réversibilité de l’atteinte cardiaque est plus complexe à affirmer ffi en cas d’intoxication, de myocardite, d’hypothermie profonde. De plus, il est devenu possible de réaliser en urgence des examens radiologiques des artères coronaires couplés à un geste thérapeutique comme l’angioplastie et, si celle-ci ne suffit ffi pas, une chirurgie des coronaires. Les techniques d’assistance circulatoire permettent même de proposer une transplantation cardiaque en urgence. Ainsi, il faudra prendre en compte la durée estimée de l’arrêt cardiaque avant toute réanimation, la durée du massage cardiaque, période pendant laquelle il faudra considérer l’éventuelle présence de signes de vie comme des mouvements spontanés,

478 Enjeux éthiques en réanimation l’absence de mydriase ou une réactivité pupillaire, des gasps inspiratoires. De même, il faudra prendre en compte la survenue de troubles du rythme cardiaque pendant la période de réanimation. Ainsi un algorithme est défini fi qui permet de préciser les personnes décédées et celles qui relèvent d’une assistance circulatoire. Il doit être clair que toutes les thérapeutiques possibles pour sauver la vie du patient doivent être mises en œuvre avant de pouvoir affirmer ffi son décès. Dans ce cadre, la législation française a donc décidé de ne retenir que les prélèvements à partir de donneurs en stade I, II et IV de Maastricht. Le stade III correspondant à un arrêt cardiorespiratoire au cours d’un processus d’arrêt de soins a été exclu. Le législateur a ainsi voulu exprimer sa crainte de voir des arrêts de soins abusifs, guidés par le besoin d’obtenir des organes à greffer. ff

La mort de la personne C’est ici que l’éthique peut se déployer car tout se passe comme si notre corps mort était réduit à une utilité ; nous ne sommes plus « défunts », au sens étymologique du terme puisque le mort conserve une fonction et que ses organes et tissus peuvent sauver d’autres vies humaines. Quel est donc le problème éthique ? Il est sans aucun doute complexe, mais l’un de ses aspects repose sur l’affirmation ffi de la réalité de la mort. Quelle qu’en soit la finalité, fi aider son prochain par-delà la mort, se sentir responsable de la santé d’autrui, donner des éléments d’un corps devenu inutile car voué à la putréfaction ou à l’incinération, force est de constater qu’aujourd’hui la mort est ancrée dans une théorie scientifique fi inscrite dans la loi.

La mort phénomène biologique Une brève histoire de la mort suffit ffi à nous montrer que la mort ne s’épuise pas dans une série de signes objectifs constatés par un ou plusieurs médecins. Sans doute exprimons-nous les mêmes craintes que nos ancêtres mais ce qui a changé c’est notre façon de les dire ou de les suggérer. Pouvons-nous nous satisfaire de la certitude de la mort apportée par la mort encéphalique ? Sommes-nous convaincus que cette personne en mort encéphalique est bien morte ? Certains philosophes comme H. Jonas refusent de considérer cette mort comme étant la mort car le fonctionnement des organes et des cellules perdure (17). Nous savons affi ffirmer la mort encéphalique sur les signes cliniques que nous avons appris à rechercher. Cha-

que spécialiste dans son domaine sait interpréter les examens complémentaires qui confirment fi cette mort. Au total, c’est le médecin qui décide que la personne est morte sur un ensemble de signes qu’il sait observer. Il ne la constate pas à proprement parler. C’est entre la décision et le constat que le doute peut s’insinuer. Mais alors comment celui qui n’a pas appris la médecine peut-il appréhender cette mort-là ? Savons-nous dire la mort d’une personne à ses proches, savons-nous leur inspirer assez de confiance fi pour qu’ils nous croient ? En eff ffet, la mort est depuis toujours une aff ffaire de croyance. Croyance en un au-delà justicier, croyance en une mort qui s’affi ffirme dans la putréfaction, croyance en une persistance de la vie tant que bat le cœur. Alors nous devons garder à l’esprit que ce que le médecin annonce c’est la fi fin d’une vie biologique, non visible par ses proches. Ici, tout se passe comme si la fin de la vie du cerveau signifi fiait la mort de la personne. Comment ces personnes, dont l’inconscient refuse la mort, vont-elles pouvoir croire ce qu’elles ne voient pas, face à leur proche en état de mort encéphalique qui présente tous les signes visibles de la vie ? Ont-elles confiance fi dans la médecine en général, dans cet hôpital, dans cette équipe de soignants de réanimation, dans ce médecin en particulier qui les fait entrer dans la tragédie de la mort ? La crainte de ne pas être réellement mort continue de s’exprimer et nous devons l’entendre et l’accepter. La temporalité de la mort s’est aussi modifiée fi : quand le souffl ffle s’arrête après une agonie plus ou moins longue, la mort ne fait pas de doute, c’est un instant visible par tous ceux qui entourent la personne. Avec la mort encéphalique, le temps de la mort est devenu une période, un temps suspendu, vide pour les proches, le plus souvent absents. Il faut du temps à l’homme pour qu’il soit certain de la mort. La possibilité de prélever des organes n’a fait que réduire ce temps en affirmant ffi de plus en plus vite la mort encéphalique et en incluant le prélèvement sur personne décédée après arrêt cardiaque persistant. Ne pouvons-nous pas entendre une suspicion des familles, qui nous reprochent d’aller trop vite dans notre affirmation ffi de la mort à la seule fin d’utiliser le corps de leur défunt ?

La mort phénomène social et métaphysique C’est en effet ff une personne qui est morte, c’est une histoire qui s’arrête, ce sont d’autres vies qui sont bouleversées et si, comme l’écrit V. Jankélévitch, le phénomène létal est du ressort de la science, le mystère surnaturel de la mort appelle le secours de la religion (15). Pendant des siècles,

La mort objectivée 479 la mort fut l’affaire ff des religions. Elles-mêmes ont apporté leur contribution à fi fixer les critères de la mort (16). Ainsi, il existe des critères rabbiniques de mort : l’abolition prolongée de 300 minutes de toute activité nerveuse, circulatoire et respiratoire. Dans l’islam, la mort est soit un arrêt total et irréversible des fonctions cardiaques et respiratoires, soit des fonctions vitales cérébrales selon les tendances. Dans l’orthodoxie chrétienne, l’âme ne quitte le corps que le troisième jour et seulement alors la mort est certaine. La religion a aussi son mot à dire sur le constat de la mort, sur le rituel dû au cadavre, mais sa prise en compte dépendra de la croyance de chacun et de son degré d’adhésion au dogme. Cette mort sera inscrite conformément à la loi dans les registres de l’état civil et le permis d’inhumer sera donné dans le respect des textes réglementaires qui régissent les funérailles. Si le Moyen Âge criait sa détresse devant la mort, notre siècle la veut discrète, mais nous restons en difficulté ffi avec la dichotomie vie-mort. Sommes-nous prêts à affirffi mer qu’il n’existe pas entre les deux une zone incertaine ? La rationalité scientifique fi nous y pousserait, mais la mort n’est pas que celle du « il », mort en troisième personne, mort de l’Autre que je ne connais pas (15). Pour les proches, c’est la mort du « tu », une mort qui s’objective dans la vue du corps du défunt. Le cadavre ne suscite pas notre indifféff rence, « le statut du cadavre commande la légitimité de ce qui peut en être fait » (18). La littérature sur le traitement du cadavre est abondante et montre la complexité de nos relations, faites de respect et de crainte, avec nos morts et avec leur corps (4). Nous nous comportons comme si le cadavre était doué d’une faculté de contrôler nos actions, nous veillons scrupuleusement au respect de ses dernières volontés. Et que se passerait-il donc si nous transgressions ? N’est-ce pas une mort, objectivée dans le double du défunt, qui viendrait nous demander des comptes ? Ce double, c’est l’ombre dans le Purgatoire de Dante, c’est l’écho, le vent dans l’Antiquité grecque. Le double dans les sociétés primitives a tous les attributs du vivant. Le double doit pouvoir se séparer du cadavre, faute de quoi il devient vampire, fantôme, « il est l’œil qui poursuit Caïn » (1). Ne pouvons-nous ici comprendre la crainte de ces familles face à la mort de leur proche ? Que se passerait-il donc si la médecine se trompait, si ses critères lui permettaient de déclarer mort quelqu’un qui pour ses proches ne le serait pas ? N’entendons-nous pas aussi que peut-être cette mort était utile pour obtenir des greffons ff capables de soigner des gens « importants » et qu’à cette fin tous les traitements requis n’ont pas été prodigués ? C’est sans doute ce que redoute le législateur quand il ne prévoit pas de prélèvement possible sur les patients décédés à la

suite d’un arrêt de soins, mais le problème n’est pas résolu pour autant, car de nombreux pays ont déjà reconnu cette pratique. Par ailleurs, l’information relative au don d’organes est de mieux en mieux diffusée ff dans la population, et nous risquons de nous voir interpeller par des proches des défunts favorables au prélèvement d’organes qui ne comprendront pas ce refus de prélever inscrit dans la loi, face à un discours de pénurie véhiculé à juste titre dans les médias.

Conclusion La médecine constate les phénomènes physiques de la mort, le plus souvent perception négative, ensemble de signes absents inscrits dans la loi. Elle obéit à une décision collective, appuyée sur les valeurs que la société a reconnues comme bonnes, au titre desquelles fi figure le don d’organes et de tissus. M. Merleau-Ponty dénonce le comportement de la science de traiter tout être comme objet en général. Il lui demande de se replacer dans un « il y a » préalable, dans un corps vécu associé aux autres corps, un corps en parole et en acte. « Un corps humain est là quand, entre voyant et visible, entre touchant et touché, entre un œil et l’autre, entre la main et la main, se fait une sorte de recroisement, quand s’allume l’étincelle du sentant sensible, quand prend ce feu qui ne cessera pas de brûler, jusqu’à ce que tel accident du corps défasse ce que nul accident n’aurait suffi ffià faire » (19). La médecine laisse tout entier le problème de la mort métaphysique, échappant étymologiquement aux phénomènes physiques visibles, et donc par nature invérifi fiables (20). N’y a-t-il pas alors de l’arbitraire à décider de la mort de la personne sur de seuls critères biologiques et communicationnels. Peut-on reprocher aux familles de ne pas pleinement adhérer à cette mort-là ? Le questionnement éthique surgit à chaque fois que sont remis en cause la dignité et le respect de la personne humaine, fût-elle à l’état de cadavre. L’histoire a montré que l’ouverture du cadavre pouvait se concevoir pour affi ffirmer la mort, à la demande testamentaire de la personne défunte ou lorsqu’il s’agissait de prendre en compte l’aspect métaphysique de la mort et le devenir du défunt dans l’au-delà. Nous sommes bien renvoyés au débat développé par G. Marcel, notre corps est à la fois dans le domaine de l’avoir et dans le domaine de l’être. Il est possible d’accepter la mort biologique du corps « avoir », même si ici déjà nos critères sont hétérogènes, mais il est indispensable de considérer que la mort d’une personne est la disparition de son corps « être ». La mort d’une

480 Enjeux éthiques en réanimation personne ne peut pas « être constatée » par la seule disparition de réfl flexes et autres signes physiques, la mort d’une personne est dans l’ordre de la métaphysique car le corps n’est qu’un intermédiaire témoignant de la présence au monde. Ici la médecine reste sans voix. On peut ainsi dire que les définitions fi biologiques de la mort sont une condition nécessaire et non suffi ffisante à son affi ffirmation. Pour cela il nous faut savoir redonner du temps à l’incertitude et au doute, car la mort métaphysique c’est l’acceptation de la mort de l’Autre avec qui il n’y aura plus aucun futur possible. C’est un moment de révolte.

Références 1. Morin E (1970) L’homme et la mort. Seuil, Paris 2. Freud S (2002) Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort, édition électronique Chicontimi, Québec 3. Ariès P (1977) L’homme devant la mort. Seuil, Paris 4. Th Thomas LV (1980) Le cadavre, de la biologie à l’anthropologie, Complexe, Bruxelles 5. Thomas LV (2006) Le cadavre, Étude sur la mort, 129 : 11-22 6. Bichat X (1994) Recherches physiologiques sur la vie et la mort, GF Flammarion, Paris

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Chapitre

Notion de consentement présumé en France

52

S. Cazalot, J. Charpentier

Introduction

Principe du consentement

D

Consentement et don d’organe

epuis une trentaine d’années, les greffes ff d’organes sauvent des vies humaines. Le don d’organe et la greffe ff sont une vraie démarche de santé publique mais également une forme éloquente de solidarité dans nos sociétés. En France, depuis plus de vingt ans, les transplantations sont réalisées à partir de greffons ff issus de personnes décédées. Parmi les sources potentielles d’organes, le prélèvement chez un donneur vivant comporte des risques vitaux et fonctionnels, une charge psychologique lourde et des limites en type et en nombre de greffons. ff La réalisation d’un prélèvement chez une personne décédée après arrêt cardiaque est une activité difficile ffi à mettre en place et en cours de développement en France. Actuellement, le prélèvement d’organes sur personne décédée de mort encéphalique reste donc la source principale de greffons ff pour la transplantation. La législation française a accordé une grande importance à cette thérapie de pointe et plusieurs lois sont venues soutenir et contrôler le prélèvement et la greff ffe d’organes. Le développement de ces pratiques entraînant des problèmes de santé publique et éthiques, le législateur a dû s’adapter afi fin de mieux les encadrer et éviter toutes dérives en posant des principes notamment de gratuité et d’anonymat. Nombreuses sont les personnes qui attendent une transplantation mais elles n’ont pas pour autant un droit sur le corps d’autrui. Même après la mort, le corps humain n’est pas un objet à disposition de la société et, afi fin de respecter à la fois l’esprit du don et l’intégrité du corps humain, le législateur a émis un principe incontournable du consentement permettant l’organisation des prélèvements d’organes et de tissus. Après avoir évoqué le principe du consentement, nous reviendrons sur l’historique de la loi actuelle puis nous évoquerons les problèmes pratiques que pose son application. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

L’obtention d’un consentement aux soins est une pratique de plus en plus courante dans le registre de la Santé. Les chartes des droits des patients, la déontologie, la législation, ne cessent d’étendre les situations dans lesquels un consentement doit être obtenu. Des pratiques comme celle du don d’organes viennent reposer la problématique. Le terme consentement ne paraît dans aucun texte législatif français. Dans le domaine juridique, le consentement est, normalement, « expresse », exprimé. Le recours à la présomption de consentement est une situation exceptionnelle, dérogatoire. Le consentement s’appuie sur un devoir moral fondamental, celui du respect de l’autonomie de la personne humaine et repose sur 2 principes humains juridiques plus généraux qui sont : – l’inviolabilité du corps humain ; – le respect de l’intégrité physique. Mais que signifie fi réellement le consentement si l’on sort du contexte législatif ? Selon le Petit Robert, consentir est « accepter qu’une chose se fasse », situation que l’on rencontre fréquemment dans les actes de la vie quotidienne. Le consentement du patient se défi finit comme l’acte autorisant le médecin à mettre en œuvre un traitement qu’il a, au préalable, expliqué au patient. Donner son consentement, c’est faire le choix en connaissance de cause et autoriser la mise en œuvre d’un traitement sur son propre corps. Le consentement est d’abord, fondamentalement, une opération mentale, une disposition intérieure. Le consentement est toujours précédé d’une réflexion, fl il est à la fois quelque chose qui se pense (c’est la volonté interne) et quelque chose qui s’exprime (c’est la volonté déclarée). Dans le cadre du don d’organes, le consentement est exigé de manière expresse lorsqu’il s’agit d’un donneur vivant, mais aussi par les parents lorsqu’il

482 Enjeux éthiques en réanimation s’agit d’un donneur mineur. De son vivant, consentir à un don d’organes ou de tissus oblige à préciser la destination d’une partie de son corps et de lui donner, de ce fait, un autre sens. Le don d’organes est un choix délicat, important, qui suscite des interrogations diverses. Il apparaît comme un sacrifice fi d’autant plus grand qu’il concerne le corps même du sujet : si je donne un de mes organes, j’accepte d’être privé d’une partie de ce qui me constitue, mais suisje pour autant privé d’une partie de moi-même ? Cette question pose d’emblée le problème du lien entre l’identité personnelle et l’intégrité corporelle. L’image d’un don d’organes est bien souvent synonyme d’un symbolique « don de soi-même », et est l’objet d’une véritable réflexion fl : choix mûrement pensé mais aussi tentative de se représenter une partie de soi-même dans quelqu’un d’autre. C’est la parole qui va permettre le positionnement, le nonverbal sera toujours plus difficile ffi à déchiff ffrer. En ce qui concerne le destin du corps, c’est la parole du sujet qui « fait loi » et c’est bien cela, qu’implicitement, reconnaît la législation. La singularité de chaque être comme personne humaine doit être affi ffirmée, respectée et protégée. Son consentement et sa liberté doivent être préservés. Ainsi s’exprime la conviction largement partagée de nos jours qu’aucun prélèvement d’organes et/ou de tissus ne peut être réalisé sans qu’il n’y ait eu acte de donation ou consentement antérieur du défunt ou de ceux qui ont la charge de le représenter. Le consentement est un acte affi ffirmatif de la volonté, en fait, c’est un choix de la personne de son vivant. Jean-Claude Ameisen nous donne une belle définition fi du consentement « Consentir, c’est avoir considéré la possibilité du refus, puis avoir refusé de refuser. C’est donner au oui l’épaisseur du non qu’il a nié […]. Tout véritable oui contient la négation de son contraire. Un véritable oui n’est pas une alternative au non : c’est un oui qui fait retour sur le non, qui le submerge, qui le prend en compte et le dépasse. La noblesse du consentement, c’est l’affi ffirmation implicite de la négation d’une négation, du refus d’un refus. » (1). Schématiquement, le consentement au don d’organe peut s’appliquer de deux manières différentes ff : le consentement présumé et le consentement explicite.

Consentement présumé Sachant qu’il est impossible de consentir à un soin « alors qu’on est mort », le consentement est dans ce cas exigé sous la forme d’un « consentement présumé » (en anglais opt-out). Le consentement présumé peut être appliqué, théoriquement, de deux manières différentes. ff Une variante « dure » selon laquelle l’absence d’opposition claire (inscription sur un registre des refus

par exemple) de la personne décédée implique une démarche en vue de prélèvement. Une variante plus « douce » ou « faible » dans laquelle les proches sont impliqués dans cette démarche. Il est évident que le principe du consentement présumé, a fortiori s’il est appliqué dans sa forme « dure », doit être expliqué et connu du grand public et qu’il ne peut être « facilement » applicable qu’associé à une diffusion ff large de la loi. Un des arguments majeurs pour choisir ce type de consentementt est la possibilité d’accroître sensiblement le pool des donneurs. Considérant que nous sommes tous donneurs potentiels, le législateur a mis en place le principe du consentement présumé pour ne pas obliger chaque personne à se positionner. Un article récemment publié fait une analyse de l’eff ffet du consentement présumé sur l’activité de prélèvement à partir des données disponibles dans la littérature (2). Ainsi cinq études ont comparé les taux de prélèvement avant et après modification fi de la loi en faveur du consentement présumé. Pour trois pays (Belgique, Autriche, Singapour), la modification de la loi a permis une augmentation du taux de prélèvement (environ 30 %). Les auteurs précisent, toutefois, que les informations manquent sur les autres actions réalisées entre les deux périodes pour augmenter le prélèvement (formations, organisations, sensibilisations). Le même type de résultat est retrouvé avec une comparaison entre différents ff pays ayant des législations diff fférentes. Le principe du consentement présumé permet à chacun d’exprimer sa volonté et de changer d’avis facilement sans avoir à faire de démarche complexe, notamment en faveur du don d’organe. Le consentement apparaît donc comme la véritable clé de voûte des lois de bioéthique. Le professeur Didier Houssin en dressait un constat positif en 2001 « […] la procédure, mise en place, du consentement sous la forme d’un régime de consentement présumé avec la mise en place d’un registre national des refus et du recueil du témoignage de la famille sur la position du défunt, est un dispositif nuancé, subtil, de mon point de vue, de très bonne qualité, mais difficile à expliquer et sans doute assez mal compris par fi la population. Il n’en reste pas moins qu’aucun dysfonctionnement n’a été noté dans cette procédure de consentement » (3). De plus, l’application « douce » de consentement présumé permet à tout moment à un individu d’exprimer un refus auprès de ses proches sans avoir de démarche administrative à réaliser (refaire un document offi fficiel par exemple), les proches étant en mesure d’exprimer la position du défunt. Pour certains, le consentement présumé est donc « bon pour les personnes favorables (il est facile de faire connaître sa position), bon pour les personnes opposées (il suffi ffit de la dire à ses proches), bon pour les familles (libérées du poids de la décision) et bon

Notion de consentement présumé en France 483 pour les personnes en attente » (plus d’organes disponibles) (4). Le principe du consentement présumé peut donc sembler acceptable quand on sait, de plus, que 88 % (sondage réalisé par l’Institut Global Net Survey (GNS) du 9 au 15 juillet 2009) des Français sont favorables au don d’organe surtout lorsqu’il existe, comme en France, des campagnes d’informations nationales et un registre national des refus (75 000 personnes inscrites en France). Les arguments contre : parmi les opposants au consentement présumé, certains mettent en avant l’absence d’eff ffet réel sur le taux de prélèvements, arguant que, seule, la modification fi de la loi n’aurait aucun eff ffet. Ils mettent aussi en avant le risque de réaliser un prélèvement d’organe sur une personne qui aurait été opposée, ce qui n’est moralement pas acceptable car contre le respect de l’autonomie de l’individu, même si l’existence du registre des refus et l’approche des familles en sont les « garde-fous ». La manifestation principale de cette volonté réside évidemment dans la place donnée au consentement : tout prélèvement est soumis au consentement présumé et la liberté de l’individu de refuser ce don est garantie par la création du registre national des refus. C’est donc la reconnaissance que cet acte de prélèvement se fonde sur la libre volonté de chacun. Certains auteurs pensent « qu’une violation du principe d’autonomie peut se justifier, fi au nom du bien commun, si le bénéfice fi du plus grand nombre est plus important que le préjudice porté à l’individu ». Le principe du consentement présumé est critiqué car il repose sur une vision utilitariste et une instrumentalisation du corps (5). Enfi fin, dans certains pays, la mise en place du principe de consentement présumé a mis à jour des craintes dans la population générale sur l’activité de prélèvement (voir l’exemple brésilien).

Consentement explicite Suivant ce principe, une personne décédée n’est pas donneuse d’organes sauf si elle a clairement exprimé sa position en faveur du don. La famille peut, toutefois, s’opposer au don d’organe, dans certains pays, où la loi est appliquée dans une version « douce ». La loi peut aussi être appliquée sur un mode « dur » où la famille n’est pas impliquée dans la démarche. Certains pays ont fait ce choix pour le don d’organe (Danemark, PaysBas, Royaume-Uni et Allemagne) et ont donc un registre du « Oui ». L’avantage principal de ce type de consentement est le respect de l’autonomie. Il diminuerait l’anxiété des familles lors de l’évocation du don d’organe mais aucun travail n’a permis de démontrer, à

l’échelle d’un pays, que cette attitude (et notamment une application « dure » de la loi) était plus facile à vivre pour les proches. La plus grande diffi fficulté de ce type d’approche est liée au faible nombre de personnes inscrites sur le registre du « Oui », proportionnellement au pourcentage de personnes favorables au don d’organe dans les pays cités ; s’inscrire sur un fi fichier reste une démarche administrative très engageante : c’est l’exercice décisif de la volonté que nous avons seul le droit de prendre. Cette démarche donne le sentiment aux personnes inscrites de prendre un engagement irrévocable difficilement ffi compatible avec les hésitations et la volonté de pouvoir changer d’avis. D’autres auteurs mettent en avant le risque de discrimination à partir du moment où la volonté de la personne est inscrite sur un document officiel ffi (permis de conduire, carte d’identité…). Enfin, fi quel que soit le type de consentement nécessaire, dans de nombreux pays, lorsque les proches d’une personne décédée s’opposent « fortement » au don, celui-ci ne sera pas réalisé pour ne pas s’exposer à une perte de confiance fi autour de cette activité.

Consentement et don d’organe en France et à l’étranger Vues les données publiées, il semble qu’une politique globale en faveur du don d’organe comprenant le principe du consentement présumé ait de bons résultats (fi fig. 1).

En France La loi française met en avant le consentement présumé version « douce » dans sa rédaction et dans son application. Ainsi, l’opposition au don doit être recherchée auprès des proches (voir ci-après).

En Espagne Ce pays a la meilleure activité de prélèvement dans le monde. Une des différences ff majeures entre le modèle espagnol et les autres pays est l’existence d’une infrastructure, d’une logistique, de formations et d’un financement adapté dans un pays où le consentement est présumé et où le don d’organe est vécu comme une action très positive. Il n’existe pas de registre national de refus. Une grande place est faite à la famille et à son accompagnement.

Au Brésil Roza et al. décrivent l’eff ffet de la modifi fication de la loi en 1997 pour, notamment, mettre en avant le consentement présumé, avec l’expression de son opposition sur une carte ou sur le permis de conduire (application « dure » du consentement

484 Enjeux éthiques en réanimation

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Fig. 1 – Activité de prélèvement d’organe par million d’habitants en 2008 dans différents pays en fonction du type de consentement nécessaire : présumé (barres grises), explicite (barres blanches) ou *dépendant des états ou cantons.

présumé) (6). Cette modification fi de la loi a eu un eff ffet négatif sur l’opinion. Une enquête menée sur les professionnels de santé montre que le taux d’opposition déclarée passe de 14 à 36 % lors de la mise en place de la nouvelle loi autorisant le prélèvement d’organe sans l’accord de la famille. En eff ffet, des craintes envers le système de santé sont apparues suite à cette modification fi de la loi. Malgré une adaptation rapide de la loi transformant le consentement présumé de « dur » à « faible » (impliquant la famille), la loi a été modifiée fi pour remettre en place le consentement explicite.

À Singapour Un travail récemment publié décrit l’expérience de Singapour (7). En 1972, le Parlement rend possible le don d’organe par la création d’un registre du « Oui ». Malgré une communication importante, le nombre d’inscrits est faible (45 000 personnes pour une population de 3,5 millions d’habitants – 1,3 %). En 1987, le principe du consentement présumé avec un registre du refus est mis en place uniquement pour les accidents de la route de personnes résidentes de 21 à 60 ans et non musulmanes. Finalement, en 2004, puis en 2008, cette disposition est élargie à tous les donneurs potentiels. La mise en place du consentement présumé n’a pas permis une augmentation importante du prélèvement d’organe, en grande partie à cause du faible nombre de donneurs potentiels recensés et de grandes différences ff interhôpitaux. Il est donc évident que seul un changement de type de

consentement ne suffi ffit pas à améliorer l’activité de prélèvement et de greffe. ff

En Grande-Bretagne En 2004, la Grande-Bretagne a débuté une réflexion fl pour augmenter le don d’organe (8). Parmi les pistes mises en avant, le choix du consentement présumé a été débattu au vu des résultats des autres pays du monde. Alors que 90 % des Anglais se disent favorables au don d’organe, seulement 24 % sont inscrits sur le registre du « Oui » (9). De façon non étonnante, lorsque le défunt n’avait pas pris position et que la question est posée aux proches, dans 40 % des cas le prélèvement ne se réalise pas (4). Un des problèmes mis en avant, par les opposants anglais à une évolution vers le consentement présumé, est la perte par l’individu du contrôle de son corps après sa mort. C’est pourquoi il a été proposé, avant cette modifi fication, une grande campagne d’information, les proches restant garants de la volonté du défunt. Pour l’instant, après la réalisation d’un débat public, c’est toujours le consentement explicite qui prévaut dans ce pays. La Chambre des Lords a considéré qu’un changement de la loi pour le consentement présumé est prématuré.

Aux États-Unis Même dans un pays utilisant le consentement explicite (certains états), il persiste un débat, dans la littérature, avec certains auteurs qui pensent que la démarche vers les familles en vue d’un

Notion de consentement présumé en France 485 prélèvement d’organe va trop loin : « familles brusquées » (10). D’autres démontrent, au contraire, que le choix des familles est respecté. D’autres rappellent ainsi que 95 % de la population américaine sont en faveur du don d’organe mais qu’il n’est réalisé que dans 65 à 70 % des cas (11).

Cadre réglementaire : évolutions juridiques Le prélèvement d’organe est encadré par une réglementation dont le contexte juridique a évolué.

De 1941 à 1968 En France, dès 1941, le droit a cherché à organiser les activités de prélèvement et de greffes ff d’organes et de tissus. Un décret du 31 décembre (relatif à la loi hospitalière de 1941) fait dépendre tout prélèvement anatomique de l’autorisation de la famille du défunt et après un délai d’attente de 24 heures après la mort. En 1947, un décret du 20 octobre, relatif à cette loi, supprime ce délai et prévoit dès le décès de réaliser un prélèvement. Mais ce texte dit également que, si la famille manifeste son opposition, le prélèvement ne peut avoir lieu. En 1949, la loi Lafay du 7 juillet, relative à la greffe ff de cornée, va autoriser le prélèvement des globes oculaires. La législation subordonne un prélèvement d’organes exclusivement à la volonté de la personne elle-même. Mais ce régime dérogatoire reste limité aux globes oculaires. En 1968, la circulaire Jeanneney du 24 avril définit fi les modalités de constatation de la mort cérébrale. Jusqu’à la fin fi des années soixante, ce contexte juridique restrictif n’aura cependant que peu d’incidence sur le développement des prélèvements et greff ffes d’organes.

En 1976 : la loi n° 76-1181 du 22 décembre, dite loi Caillavet Suites aux premières transplantations cardiaques et à l’amélioration des chances de survie pour de nombreux malades, le besoin de greff ffons va augmenter mais, parallèlement, la notion de mort cérébrale, peu connue du public, est un des obstacles majeurs à l’obtention de l’autorisation des familles des donneurs potentiels. Avant 1976, il n’existait aucune réglementation concernant les prélèvements d’organes si bien que lorsqu’une situation se présentait, les médecins demandaient l’avis de la famille. La consultation de la famille était posée comme un principe fondamental. Il n’était pas

mentionné, avant 1976, s’il s’agissait d’une autorisation ou d’une consultation sur l’avis du défunt. À cette époque, un vide juridique important posait un vrai dilemme : d’un côté la science offrait ff la possibilité de sauver des vies, de l’autre la loi et la société n’étaient pas préparées à cela. Face à ces diffi fficultés et ces oppositions, le droit intervient par la création de la loi du 22 décembre 1976 qui précise : – toute personne majeure est un donneur d’organes potentiel, à moins qu’elle n’en manifeste le refus de son vivant ; – le prélèvement d’organes est subordonné aux seules volontés du défunt et non plus à celles de sa famille ; – la primauté de la notion de consentement présumé quand la volonté du défunt n’est pas connue. La loi a précisé des dispositions qui étaient déjà appliquées dans la période antérieure. Elle se fondait sur la notion très simple du consentement présumé : si un individu n’a pas fait connaître de son vivant son opposition à des prélèvements sur son corps après sa mort, de tels prélèvements peuvent ff Le point important n’est pas dans le être effectués. texte de loi mais dans le décret d’application n° 78501 du 31 mars 1978. Ce dernier ne contraignait pas le médecin à rechercher auprès de la famille, après la mort, la volonté du défunt. Il fallait que la personne ait explicitement fait état de son vivant de son opposition à de tels prélèvements ou que la famille exprime cette opposition sans que le médecin ait à rechercher cette volonté. La notion de consentement présumé fut montrée du doigt par certains (juristes, religieux) en tant que clause permissive, comme atteinte à la liberté individuelle ou au droit moral des familles. Pour d’autres, ce consentement était une nécessité morale pour épargner à la famille la lourde décision du prélèvement. La réflexion fl éthique était déjà au centre des préoccupations des différents ff interlocuteurs. Une autre diffi fficulté fut qu’une partie de l’opinion et des professionnels se sont émus de certaines dérives ou rumeurs dans le domaine des prélèvements et transplantations (transactions fi financières, trafi fic d’organes, prélèvements sans informer la famille). Elles jetteront la suspicion sur cette activité et plaideront en faveur d’un resserrement de la législation.

Lois de bioéthiques de 1994 Les lois de 1994 ont été adoptées dans un contexte défavorable à l’activité de transplantation. « … Il y avait incontestablement, à cette époque, une rupture

486 Enjeux éthiques en réanimation de confiance fi entre la société et le monde médical quant à la transplantation », professeur Durand (3). Plusieurs événements peuvent expliquer la crise qui sévissait avant l’intervention des lois de 1994. On peut parler « d’une confi fiance entamée » par des affaires ff médiatisées comme l’Aff ffaire d’Amiens de 1992, où, les parents d’un jeune homme sur lequel ont été effectués ff des prélèvements portent plainte pour viol et violation de sépulture bien que militant pour le don d’organes. Ces affaires ff touchaient à plusieurs principes éthiques, aux fondements anthropologiques : respect du mort et de sa dépouille, importance accordée, par la famille qui vient de perdre un être cher, à l’observation de cette prescription. Après la publication d’un nombre important d’études relatives à la bioéthique, le Gouvernement dépose en 1992 trois projets de loi, en vue de « reconnaître un statut au corps humain tout en autorisant certaines interventions aussi bien pour autrui que dans l’intérêt de la recherche ». Le 29 juillet 1994, deux lois de bioéthique prévoient des modifi fications pour clarifi fier et assainir, au besoin, certains aspects de ces activités. Les lois de 1994 qui s’appliquent, entre autres, aux prélèvements d’organes sur personnes décédées, ont des particularités fondamentales et nouvelles : – la première loi de bioéthique relative « au respect finit les grands principes de du corps humain » défi la bioéthique et constitue un chapitre du Code civil ; – la deuxième loi relative « au don et à l’utilisation des éléments et des produits du corps humain, à l’assistance médicale, à la procréation et au diagnostic prénatal » fixe les règles concrètes d’organisation du prélèvement et de l’utilisation des produits humains. Ces lois reposent sur un principe majeur : la sauvegarde de la dignité de la personne humaine. En eff ffet, dès son 1er article, la loi reconnaît la primauté de la personne humaine. Elle rappelle ou instaure d’autres principes en matière de prélèvements d’organes : l’anonymat (article L.1211-5), la gratuité (L.1211-4), l’interdiction de la publicité du don (L.1211-3), les règles de sécurité sanitaire et de vigilance, (L.1211-6 et L.1211-7) et prévoit également des sanctions. Par ailleurs, les lois précitées de 1949 (dite loi Lafay), relative à la greffe ff de cornée, et de 1976 (dite loi Caillavet), relative aux prélèvements d’organes, ont été abrogées. Le Parlement a maintenu le respect de la volonté du défunt, notamment par la création du Registre national des refus, permettant aux individus de pouvoir faire connaître leur refus pour ceux qui le désirent. Son instauration constitue un progrès considérable pour le respect de la personne ; c’est un des points forts des lois de bioéthiques de

1994. Son fonctionnement est régi par le décret de 1997 qui prévoit que toute personne majeure ou mineure âgée de 13 ans au moins, peut s’inscrire sur le registre, afin fi de faire connaître son opposition aux prélèvements d’organes après son décès, soit à des fins thérapeutiques, soit pour rechercher les causes du décès, soit à des fi fins scientifi fiques, soit dans plusieurs de ces cas. Il faut enfin fi souligner que la notion de consentement présumé est relativisée. En l’absence de volontés exprimées du défunt, le témoignage de la famille est inscrit dans la loi de 1994. Il ne s’agit pas de l’avis de la famille mais de son témoignage. Le texte de loi précise : Section 3 : « Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’eff fforcer de recueillir le témoignage de sa famille » (12). Le mot témoignage correspond effectivement ff à ce que le législateur a voulu, mais les personnes comprendront-elles qu’il s’agit seulement de témoigner de la volonté du défunt, et non pas de celle de la famille ? Les médecins doivent s’efforff cer de recueillir le témoignage de celle-ci lorsque la personne n’aura pas fait connaître de son vivant son absence d’opposition. Il apparaît qu’en pratique les équipes médicales ne passent pas outre le veto de la famille. Concilier le droit du patient à accéder au traitement qui le sauve avec le droit de la personne sur laquelle on procède au prélèvement était bien le but du législateur de 1994.

Révisions des lois de bioéthiques de 2004 Le principe du consentement présumé pour le don d’organes est renforcé, la nouvelle formulation est la suivante : « Le prélèvement d’organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué ff qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques fi .» Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet eff ffet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’eff fforcer de recueillir, auprès des proches, l’opposition au don d’organes, éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la fi finalité des prélèvements envisagés. Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués. ff Les nouvelles dispositions, comme les anciennes, prévoient que si les médecins n’ont pas directement la connaissance des volontés du défunt, ils

Notion de consentement présumé en France 487 doivent s’eff fforcer de recueillir le témoignage des proches. Cependant, la nouvelle loi substitue le terme de famille à celui de proches, pour élargir le cercle familial, et essayer de prendre en compte, par exemple, le témoignage du concubin. L’objectif du législateur étant de ne pas considérer uniquement les liens de sang, mais de prendre en compte les personnes vivant au plus près du défunt pour avoir une meilleure perception, voire connaissance, de l’opposition éventuelle de ce dernier. Cette nouvelle disposition a sensiblement modifi fié l’approche des entretiens : il ne sera pas demandé aux proches de se substituer au défunt, mais plutôt de faire part d’une opposition déclarée dont ils auraient eu connaissance. En 2009, les lois de bioéthique vont être révisées après les états généraux comportant notamment des jurys citoyens. Les États généraux de la bioéthique ont été lancés en février 2009 par le gouvernement qui souhaitait se donner les moyens d’une réflexion fl rigoureuse dans des domaines d’une importante portée éthique. C’était l’occasion d’une « réfl flexion collective et citoyenne » selon les propos de la ministre de la Santé, Mme Bachelot, sur d’éventuelles modifi fications à apporter à la réglementation. L’objectif étant d’adapter la loi aux évolutions de la science et des mentalités, de favoriser et d’organiser un débat citoyen au cours duquel les Français s’expriment sur des questions engageant des valeurs humaines fondamentales de notre société, comme l’assistance à la procréation et dans le domaine du don d’organe : – Faut-il faire évoluer le consentement présumé ? – Comment faire connaître sa position sur le don d’organes ? Ces états généraux à vocation pédagogique ont donné lieu à la rédaction d’un rapport final fi soumis aux parlementaires pour la promulgation des lois de 2010.

En pratique, quels problèmes éthiques sous-jacents au consentement présumé ? Avant d’évoquer les problèmes éthiques, il convient de décrire les modalités pratiques de l’entretien avec les proches.

Modalités de l’entretien Ces modalités ont été redéfi finies en avril 2007 dans des recommandations pour l’abord des proches (13). L’entretien a pour objectif d’annoncer le décès aux proches, d’informer sur la mort encéphalique,

le don et sa finalité, fi de rechercher l’opposition au prélèvement du défunt, exprimée de son vivant. Il est recommandé de mener l’entretien au mieux à deux : le réanimateur et un membre de l’équipe de la coordination hospitalière. La coordination peut être représentée par un médecin mais plus souvent par un infirmier fi formé à ce métier et, notamment, aux particularités de l’entretien avec les proches. L’entretien doit avoir lieu en deux temps. La première étape, celle de l’annonce de la mort, est primordiale. Il est impossible d’évoquer le don d’organe si les proches n’ont pas « admis » le décès. Pendant cet entretien, les éléments permettant la compréhension du décès doivent être exposés à la famille par le médecin réanimateur : pathologie initiale, traitement entrepris, évolution défavorable, éléments légaux déterminant la mort encéphalique. Les proches ne doivent pas avoir de doute sur la qualité de la prise en charge ni sur la réalité du décès avant d’envisager la suite de l’entretien. Une des diffi fficultés est la reconnaissance du décès. L’annonce du diagnostic est un moment important de l’entretien car aucun élément physique ne va venir conforter les proches face à la réalité du décès. En eff ffet, un sujet en état de mort encéphalique conserve des battements cardiaques (affichés ffi sur le monitorage), son thorax se soulève, grâce au respirateur, et son corps est réchauffé. ff Extérieurement, son aspect est inchangé par rapport à celui qu’il avait avant que le diagnostic de mort encéphalique ne soit porté. Son aspect n’est pas celui d’une personne décédée. L’évocation du don d’organe doit avoir lieu dans un second temps, délai qui doit permettre à la famille d’admettre le décès. La deuxième partie de l’entretien aura donc lieu dans un délai variable : parfois très court (les proches ayant bien compris, ils demandent ce qui va se passer maintenant) parfois plus long (quand la mort n’est pas entendue). Au cours de cette deuxième partie de l’entretien, l’évocation du don d’organe a pour but de rechercher la non-opposition au don d’organe de la personne décédée, auprès des proches, selon le principe du consentement présumé.

Les proches Le premier problème inhérent au consentement présumé et à l’application de la loi est la recherche de la volonté du défunt auprès des proches. Les proches n’ont pas à décider à la place du défunt mais sont le relais d’une opposition manifestée. Les proches sont les détenteurs de l’opposition, détiennent la clef du consentement. Le terme de « proches » dans l’esprit de la population n’est pas plus clair que celui de « familles » : un ami intime peut être perçu comme un membre

488 Enjeux éthiques en réanimation de la famille et a contrario dans d’autres cas peut-il être considéré comme un proche ? Mais qui sont ces proches ? – Faut-il parler de famille ou de proches et quelle diff fférence faire ? – Existe-t-il une définition fi de la famille ? – Comment la famille et/ou les proches trouventils un consensus ? – Une personne est-elle plus autorisée qu’une autre pour évoquer la volonté du défunt ? Comment les soignants peuvent-ils accompagner la décision de la famille tout en tenant compte de la complexité de la prise de décision et de la responsabilité qu’elle implique ? Concernant la personne de confi fiance, sa place n’est pas mentionnée dans les lois de bioéthique. D’après l’article L.1111-4 CSP, la personne de confiance fi est désignée par le patient. « Si le patient est hors d’état de s’exprimer, le praticien consultera obligatoirement la personne de confiance, fi la famille, ou, à défaut, les proches (art. L.1111-4 CSP). Cette consultation est fi est seulement obligatoire. » « La personne de confiance consultée. » « Il semble donc important lorsqu’une personne de confiance fi a été désignée (processus de désignation particulier), qu’elle soit consultée lors de la recherche de la non-opposition du défunt. » Les proches sont un ensemble de protagonistes et chacun doit composer avec sa position personnelle, celle des autres membres et celle supposée du défunt. Il arrive parfois qu’il existe une divergence d’opinion au sein des proches sur le don d’organe en général et/ou sur la position du défunt face au don d’organe. Dans cette situation, la coordination doit permettre aux proches de rapporter la position du défunt (et notamment la non-opposition dans le contexte du consentement présumé). Il est évident que, dans ce cas, seul le fait que le défunt ait pris clairement position sera une aide pour les proches. On conçoit combien le chemin vers la décision peut être controversé et problématique.

La personne décédée s’était positionnée en faveur du don d’organe et elle a communiqué sa position à ses proches. Au cours de l’entretien, la position du défunt est annoncée par les proches. La conduite de l’entretien est plus aisée car il n’y a pas de difficulté ffi entre la volonté interne et la volonté exprimée : le fait d’avoir parlé en famille du don d’organes et l’acceptation du prélèvement par la personne elle-même, est très facilitateur, dans ce moment diffi fficile, d’annonce de la mort. Il reste toutefois à accompagner cette famille endeuillée qui peut « accepter » le prélèvement d’organe comme « ses dernières volontés » mais être néanmoins gênée par cette démarche car elle véhicule des images autour du « mort ». Dans cette situation, le dialogue avec les proches reste indispensable, la relation médecin-patient et ici médecin-proches étant basée sur la confiance. fi La coordination doit donc informer les proches des modalités pratiques de la suite de la démarche : organes et tissus envisagés pour le prélèvement, possibilités d’arrêt de la démarche à tout moment (problème de maintien du donneur, découverte d’une contre-indication au prélèvement), l’obligation des soignants à une restauration tégumentaire, démarches funéraires… Il est possible que le défunt ait émis des restrictions au prélèvement de certains organes ou tissus. Dans ce cas, la coordination doit rassurer les proches sur les respects de ces volontés. Enfin, fi tout en « acceptant » le prélèvement, les proches peuvent émettre des réticences fortes au prélèvement de certains organes ou tissus. Dans ce cas, et après discussion, ces restrictions peuvent être respectées.

Lors de l’entretien avec les proches, il apparaît clairement que le défunt était opposé au don d’organe. Le discours tenu par les proches est cohérent et les conditions dans lesquelles le refus a été annoncé apparaissent de façon évidente. Là encore, l’entretien est plus aisé. La coordination doit confi firmer l’arrêt immédiat de toute démarche en vue du prélèvement. L’accompagnement de la famille endeuillée doit se poursuivre avec empathie et compréhension.

Plusieurs possibilités pendant l’entretien Les problèmes éthiques soulevés par le consentement présumé vont être abordés grâce à quelques situations pratiques.

Le défunt a pris clairement position de son vivant Cette situation, encore trop rare aujourd’hui, facilite grandement la position de l’équipe médicale et de la famille. En effet, ff respecter les dernières volontés d’une personne décédée fait partie des grands principes qui guident nos choix au moment du décès d’un proche.

Le défunt porte une carte de don C’est le cas où les professionnels de santé trouvent, dans les papiers du défunt, une carte témoignant de sa volonté de donner. Cette carte donne une information essentielle même si elle n’a aucune valeur légale : le défunt avait réfléchi fl au don d’organe et avait extériorisé sa volonté par le port de cette carte, témoignant de sa volonté de faire don de ses organes après sa mort. La loi nous oblige cependant à rechercher la non-opposition auprès des proches. Dans cette situation, les professionnels de santé peuvent rencontrer deux scénarios.

Notion de consentement présumé en France 489 Le plus simple est celui dans lequel les proches actent cette position en précisant, par exemple, qu’ils étaient informés de ses volontés et que cela fait partie de la philosophie de la famille. C’est pour eux une forme de solidarité, de générosité essentielle dans nos sociétés, une forme de fraternité humaine. Le déroulement de cet entretien est donc assez simple car cela revient à une expression claire de la volonté du défunt. Les informations concernant la suite de la démarche doivent alors être données. Ces informations sont capitales à donner à la famille même si le défunt était favorable au prélèvement. Il serait extrêmement néfaste pour l’image du don d’organe si une famille découvrait (en chambre mortuaire…) la réalisation d’un prélèvement d’organe et de tissu sur un proche sans en avoir été informée même s’il s’agissait de ses dernières volontés. Il arrive très rarement que les proches n’aient pas connaissance de l’existence de cette carte. Ils peuvent alors « accepter et comprendre » son existence (cohérence avec le discours de la personne décédée) mais aussi, cas heureusement plus rares, être étonnés par cette démarche. L’entretien revient alors à mettre en avant les volontés de la personne décédée.

Le défunt n’avait jamais clairement exprimé sa position C’est une véritable dualité entre ce que le défunt aurait mentalement choisi et le défaut de son mode d’extériorisation. Aucune parole, aucun écrit, aucun geste n’a été transmis et l’interrogation récurrente est de respecter, à tout prix, la volonté de ce dernier. En effet, ff les proches ne peuvent connaître de la volonté de l’autre que ce que celui-ci en a déclaré. Un dialogue s’instaure donc entre les proches, le médecin réanimateur en charge du donneur, et le coordinateur ; les questions aux proches tentent de lever toute ambiguïté. C’est rarement une personne seule qui témoigne. Le problème de l’intégrité et de l’apparence du corps est toujours évoqué. Parfois le don d’organes est perçu comme un geste ultime qui sublime la mort ou répare une erreur. Cette situation, la plus fréquente, est aussi la plus diffi fficile pour les proches. En eff ffet, la loi oblige le médecin en charge du défunt à rechercher la nonopposition de celui-ci au don d’organe auprès des proches. Ainsi, ne pas transmettre sa position, c’est mettre sa famille en diffi fficulté lors de l’entretien. Suite à l’entretien, les proches essaient de répondre à la question qui a été posée : « est-ce qu’il aurait été opposé ? ». Les proches vont parfois rapidement verbaliser une raison pour l’opposition : il est trop âgé, vous ne pouvez rien greff ffer, notre religion l’interdit, qui va recevoir… Les proches peuvent aussi verbaliser le fait « qu’il n’aurait sûrement pas été d’accord » ; « il

était généreux et croyant, mais le don ne va pas être possible car c’est interdit par notre religion ». Trouver une raison qui empêche le prélèvement évite à la famille d’avoir à se questionner plus avant et d’imaginer ce qui va se passer ensuite (don d’organe, acte chirurgical…). Cette raison semble alors une issue « plus simple » sur le moment. Lorsque la question n’a jamais été évoquée au sein du groupe familial, le recueil de l’opposition est diffi fficile car les proches ne savent pas ce qu’aurait souhaité la personne décédée. L’étape clé du prélèvement est le dialogue avec la famille rendue légalement dépositaire de la volonté du défunt présumé consentant. Le problème éthique lié à la question du consentement fait souvent l’objet d’échanges, de débat entre professionnels. La question récurrente est de savoir si la volonté du défunt est toujours respectée ; comment percevoir lors de l’entretien avec les proches si la volonté exprimée est celle du défunt ou celle de sa famille ? Il revient à l’équipe de comprendre les raisons pour lesquelles les proches « supposent » une opposition. Pendant l’entretien, les éléments concernant la position des religions, la possibilité de réaliser des rites funéraires, l’évaluation de la « prélèvabilité » des greffons ff sont détaillés. D’autres informations peuvent être données pour « rassurer » les proches sur les modalités pratiques de la démarche. Cependant, comme l’indique la loi, la recherche de la non-opposition exprimée par le défunt de son vivant est au centre du dialogue avec les proches. Jusqu’où faut-il aller dans la recherche de la nonopposition ? Il est évident que cet entretien a des conséquences sur les proches et sur le vécu du deuil. Certaines familles mettent en avant l’aide dans le deuil procuré par le don, qui « évite que cette mort soit inutile ». D’autres verbalisent à distance qu’elles ont ressenti une certaine insistance lors de cet entretien mais estiment que l’équipe a rempli sa « mission », recentrer sur la volonté du proche et parvenir à sauver des vies. La recherche de la non-opposition ne doit pas se résumer à la simple réponse à la question. Il est important de pouvoir accompagner cette famille endeuillée, que le prélèvement aboutisse ou pas, quelle que soit l’issue de l’entretien. Il faut respecter l’autonomie de la personne et celle des proches. La libre volonté est-elle respectée ? On attend une réponse de la famille. Il est démontré que des personnes endeuillées « n’entendent » pas les informations qui leur sont données. Les médecins attendent une réponse à la question de la non-opposition du défunt. Le plus souvent, les proches ont le sentiment de donner leur accord au prélèvement d’organes. L’application du consentement présumé en France, dans sa version « douce », nécessite donc, de la part de la population, de connaître la loi et, par

490 Enjeux éthiques en réanimation conséquent, de prendre position de son vivant pour permettre aux proches d’avoir une réponse à donner dans un moment diffi fficile.

Perspectives La loi française a de l’avance sur les mentalités mais, surtout, sur la connaissance par le grand public du principe du consentement présumé. Trente pour cent des prélèvements ne sont pas effectués ff suite à une opposition qui, dans 40 % des cas, est une opposition de la famille, situation qui n’est pas prévue par la loi (14). Ainsi, la non-connaissance de cette loi et le faible nombre de personnes ayant fait connaître leur position à leurs proches engendrent des diffi fficultés pour la famille lorsque le don est abordé. C’est effectivement ff ce qui ressort des débats citoyens lors des États généraux de la bioéthique. Lors du forum de Strasbourg portant sur la greffe ff et le prélèvement, les citoyens posent la nécessité de faire évoluer le système actuel, donc le régime du consentement présumé. Leur souci premier étant de respecter la volonté de la personne décédée et ce groupe de citoyens s’est inquiété du non-respect de la volonté du donneur potentiel sous le régime du consentement présumé. Cette inquiétude a été exprimée clairement par un citoyen : « Y a-t-il une possibilité, si je veux absolument que mes organes soient donnés, de le faire savoir. Est-il possible que, justement, personne ne puisse se mettre en travers de ma décision…?? » (15). Malheureusement, il reste des diffi fficultés pour les proches, même si la position du défunt est connue car le don d’organes renvoie au respect de la volonté mais également à des représentations autour du corps après la mort, particulièrement difficiles ffi sur le plan de la représentation symbolique. Il est néanmoins évident qu’il faut inciter le plus de personnes possible à prendre position de leur vivant et à la faire connaître. En effet, ff ne pas prendre position et ne pas la transmettre à ses proches, c’est prendre le risque de les mettre en diffi fficulté si la question du don était abordée. La loi doit donc être connue par le plus grand nombre. On peut s’inquiéter de savoir

si notre volonté est respectée mais dans 60 % des cas les proches témoignent d’une position favorable au don d’organes. Il est évident que ce type de consentement nécessite une information de grande ampleur auprès du grand public pour que celui-ci prenne position et la transmette à ses proches. Cette information n’est pas encore assez diffusée ff en France et il arrive encore trop souvent que les proches n’aient pas connaissance de la position du défunt.

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Chapitre

État de mort encéphalique. Existe-t-il encore des problèmes éthiques ?

53

F. Gruat, R. Gruat, F. Roussin

Introduction

S

e poser la question de savoir s’il existe encore des questions éthiques concernant l’état de mort encéphalique (EME), c’est d’avance donner la réponse. Se demander s’il en existe encore, c’est admettre a priori qu’il en existait auparavant et que, si ces questions continuent de se poser, c’est faire le pari qu’elles subsisteront encore et sans doute pour longtemps.

De la science aux concepts. Divergences au niveau international Les termes mêmes de « mort cérébrale » ou d’« état de mort encéphalique » posent problème. Après que Goulon et Mollaret aient décrit en 1959 le concept de coma dépassé, il aura fallu un peu moins de dix ans pour que, à quelques mois d’intervalle, la circulaire Jeanneney du 24 avril 1968 en France, d’un point de vue réglementaire, face référence à l’EME, et qu’un comité ad hoc d’un point de vue médical, décrive aux États-Unis la mort cérébrale. D’emblée, on parlera de mort encéphalique dans notre pays et de mort cérébrale ou brain death outre-Atlantique. Ainsi deux conceptions s’affronff teront, celle de concept de mort de tout l’encéphale (whole brain death ou EME) et celle, anglo-saxonne de mort du tronc cérébral (brainstem death).

« Brain stem death », mort du tronc cérébral Admettre la mort comme mort du tronc cérébral revient à postuler que la mise en évidence de la disparition de l’activité du tronc cérébral est nécessaire et suffi ffisante pour affi ffirmer la mort (coma, absence de ventilation spontanée et abolition de tous les réfl flexes du tronc cérébral). Cette acceptation n’intègre donc pas la mort de toutes les cellules L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

cérébrales, notamment de celles des structures situées au-dessus du tronc et admet la persistance de l’activité de certaines fonctions cérébrales comme la fonction antéhypophysaire. Le diagnostic, de ce fait, est essentiellement basé sur l’examen clinique et ne fait pas appel aux examens complémentaires, ce qui est le cas par exemple au Royaume-Uni.

« Whole brain death », mort de tout l’encéphale Le concept d’EME nécessite le recours à des examens paracliniques. Même si depuis les années soixante, la grande majorité des pays ayant légiféré dans ce domaine ont adopté le concept d’EME, des divergences ont existé et subsistent encore concernant les examens complémentaires nécessaires à effectuer ff pour confi firmer le diagnostic : électroencéphalogramme, artériographie, angioscannographie qui sont les examens prévus par la loi française. Le Doppler transcrânien peut apporter une aide importante au diagnostic mais reste encore considéré comme un examen « opérateur dépendant » et n’a pas de valeur légale aujourd’hui en France. Les deux approches possibles de la mort cérébrale interrogent. Si des preuves scientifiques fi indiscutables existaient, il est probable qu’elles pourraient être adoptées par l’ensemble de la communauté médicale internationale. Ce n’est pas le cas. Aujourd’hui, une même personne dans le coma peut, au même moment, être considérée comme décédée à Londres et encore « vivante » à Paris.

Du concept au droit Beaucoup de questions éthiques sont nées et persistent encore du fait même que la mort encéphalique

494 Enjeux éthiques en réanimation est appréhendée davantage comme un concept que comme une évidence scientifi fique. Remettant en cause une vision ancestrale de la mort comme cessation des activités cardiorespiratoires, ce concept sans preuve probante faisant référence à une mort invisible et non palpable pour le grand public comme pour encore de très nombreux soignants, a nécessité une intervention exceptionnelle du droit, pour tenter de mettre en partie fi fin à ces interrogations, en légalisant les critères de cette nouvelle mort. Mais l’émergence d’un biodroit dans le questionnement éthique ne peut pas, à elle seule, tout régler. Il resterait au droit à dire si, quand et dans quelles limites il est acceptable de prélever les organes sur des personnes décédées en EME. Mais, même dans ce cas, le problème ne serait pas pour autant complètement résolu car vouloir donner une définition fi aussi scientifique fi soit-elle de la mort, ne peut se faire aussi simplement, en faisant l’économie d’un débat où peuvent s’opposer et s’entrechoquer difféff rentes conceptions de la science, de la médecine, des croyances, des religions, de la spiritualité, des représentations, de la philosophie, et des perspectives culturelles, sociales et sociétales.

Du choix des mots Les mots et les termes choisis pour parler de cette nouvelle façon de mourir ont-ils été suffisamment ffi et judicieusement pensés et choisis ? Ils ont évolué au cours des cinquante dernières années passant du coma dépassé au stade IV, puis à la mort cérébrale pour enfi fin aboutir à la mort encéphalique. Tous ces termes utilisés sans explicitation ne peuvent en aucun cas être appréhendés facilement par une famille en grande détresse lors de la perte d’un être cher. Si un état est défini fi comme une manière d’être, l’EME fait donc référence à une façon d’être mort. Mort du fait que l’encéphale est mort ? L’EME équivaut à faire référence non pas directement à la mort de l’homme mais à la mort de son encéphale, à la mort des cellules qui le constituent. Dit-on d’un homme qu’il est vivant parce que son cerveau est vivant ? Il aurait été plus logique de dire qu’une personne est décédée et qu’il existe des critères neurologiques pour l’affirffi mer, de la même façon que l’on parle de personnes décédées après arrêt cardiaque et qu’il existe des critères d’ordre cardiovasculaires pour le déterminer. C’est la raison pour laquelle on parle aux ÉtatsUnis de heart beating donorr (HBD), c’est-à-dire de donneur à cœur battant ou en mort cérébrale, et de non heart beating donors (NHBD) pour parler des personnes décédées après arrêt cardiaque, c’est-àdire à cœur non battant. De même que l’on parle de donneur décédé en état de mort encéphalique,

les termes utilisés pour parler des donneurs à cœur arrêté ont été modifiés. fi On utilise aujourd’hui la terminologie de « donneurs décédés après arrêt cardiaque » afin fi de rendre plus accessible « cette mort » auprès du public. Il n’est pas pertinent de parler de la mort d’organes ou de cellules, pas plus que de parler de viabilité des organes et des greffons. ff Cette sémantique, pour utile qu’elle soit en pratique, n’en est pas moins métaphorique et est en partie génératrice d’une grande confusion. Peut-être qu’il importe peu que toutes les cellules cérébrales soient « mortes ». Ce qui est essentiel, nécessaire et sans doute suffi ffisant, est que la nonfonctionnalité du tissu cérébral soit démontrée et soit irréversible. On peut donc concevoir que le terme d’état de mort encéphalique étant, comme la mort, d’ordre conceptuel, soit à l’origine de flexions et d’interminables discussions et rende réfl diffi fficile sa compréhension par la communauté soignante et davantage encore l’information exhaustive du grand public. On comprend mieux dès lors que l’indispensable communication faite autour de cette mort, nécessaire à la prise de position de chaque individu concernant le don d’organes, soit diffi fficile voire impossible pour certains.

Questions éthiques posées par l’EME aux médecins réanimateurs : Soigner un malade ou « soigner » un mort ? Pour les réanimateurs, la prise en charge de patients en EME en vue d’un don d’organes est une situation particulière qui s’écarte des missions premières de cette spécialité. Il s’agit pour le médecin d’un exercice diffi fficile qui consiste tout d’abord à soigner une personne pour essayer de lui rendre un état de santé acceptable. Si la personne passe en EME, le médecin aura alors à se préoccuper uniquement de la perfusion des différents ff organes en vue d’un éventuel prélèvement. Cette situation est problématique pour le réanimateur pour qui le passage en état de mort encéphalique de son malade, c’est-à-dire la mort, peut apparaître comme un échec et qu’il lui soit ensuite difficile ffi d’annoncer cette mort aux familles. Pourtant, rapidement compte tenu des contraintes de temporalité, le médecin réanimateur sera amené, avec la coordinatrice hospitalière de dons d’organes à rencontrer les proches, pour s’efforcer ff de recueillir les volontés du défunt de son vivant et plus spécifi fiquement son opposition éventuelle au don d’organes. Une personne admise dans un service de réanimation pour une anoxie post-arrêt cardiorespiratoire, un traumatisme crânien grave, un accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique, l’y est pour y être traitée et soignée. Les techniques de réanimation

État de mort encéphalique. Existe-t-il encore des problèmes éthiques ? 495 mises en place comme les traitements institués n’ont et ne peuvent avoir comme finalité que le bien du patient. Il est aussi médico-légal dans notre pays, une fois le « diagnostic » de mort encéphalique posé, de modifier fi éventuellement, les « constantes de la réanimation », la finalité fi n’étant plus alors la recherche du bien pour un patient dès lors décédé, mais la meilleure préservation possible de son homéostasie permettant l’optimisation de la fonctionnalité des organes prélevables, en attendant d’avoir rencontré les proches. Cette réanimation spécifi fique a pour objectif de prioriser la perfusion des organes potentiellement prélevables en vue de greffes. ff

Question de l’anticipation Dans le cadre des bonnes pratiques, il est possible de rencontrer les proches avant un passage pressenti du patient en EME, pour aborder délicatement avec eux toutes les évolutions possibles malgré un traitement optimal. L’éventuel passage en EME peut alors être évoqué. Dans tous les cas, l’information médicale doit être la plus claire, complète et transparente possible mais surtout adaptée au degré de compréhension et à la fragilité des différentes ff personnes présentes. L’entretien mené avec tact, discernement et loyauté explorera les volontés du patient mais également sa possible opposition au don d’organes. Même en cas de recueil d’un avis favorable à ce sujet, la législation ne permet pas pour autant de modifier fi la réanimation, dans le but poursuivi de s’orienter vers une prise en charge ayant comme seule finafi lité le prélèvement d’organes et de tissus. Une des problématiques éthiques apparaît du seul fait que la mort encéphalique n’intervient qu’exceptionnellement de façon très brutale et inopinée. Il est assez rare en effet ff de devoir annoncer un décès et d’aborder concomitamment le don d’organes avec une famille dans les heures qui suivent un accident vasculaire cérébral ou une anoxie cérébrale. Il s’agit le plus souvent d’une aggravation clinique évoluant depuis plusieurs heures ou plusieurs jours, en fonction de l’hypertension intracrânienne du sujet. Cela revient à dire que l’EME est l’aboutissement d’un processus et que les signes et symptômes permettant le diagnostic clinique de mort encéphalique n’apparaissent pas tous simultanément. Il sera alors fondamental que l’information donnée aux proches soit réitérée et progressivement complétée, afin fi qu’il n’y ait aucun doute sur la gravité de la situation.

Médecin du malade et médecin du donneur Quand et à quel moment un patient va devenir, devient ou est devenu un donneur potentiel d’organes et de tissus, alors que toutes les personnes

sont considérées comme des donneurs potentiels au regard de la loi ? Un donneur d’organes en EME est une personne décédée. Qu’est-ce alors qu’un donneur potentiel d’organes, terme fréquemment employé dans la littérature médicale ? Si potentiel signifie fi « exister en puissance » et exprime une possibilité, est-ce que donneur potentiel signifie fi mort potentielle ? Dans le discours médical, ce patient, une fois le diagnostic de mort encéphalique posé, devient « un sujet en EME ». Ce terme n’a aucune connotation péjorative. Il fait référence à une modifi fication de statut qui ne modifi fie en rien le respect dû par la communauté soignante à son égard. L’arrêté portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement d’organes à finalité thérapeutique sur personne décédée défi fi finit le « médecin du donneur » comme le médecin qui prend en charge la personne en EME, depuis le diagnostic de la mort encéphalique jusqu’au prélèvement d’organes. Comment et quand le médecin réanimateur passe-t-il lui-même du statut de médecin du malade à celui de médecin du donneur ? Faut-il faire appel à un autre médecin ? La loi impose que le procès-verbal de la mort de ces personnes soit signé par deux médecins. Pourquoi dans ce cadre faut-il deux médecins pour déclarer la mort d’une personne ?

Réanimer ou ne pas réanimer ? Devant un patient présentant un coma profond, victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique massif, confi firmé par le scanner cérébral et au-delà de tout espoir thérapeutique, le médecin réanimateur peut-il ou doit-il intuber et ventiler ce patient du simple fait qu’il peut ou pourra alors devenir donneur d’organes ? Que signifie fi aborder les proches très précocement dans ce type de situation ? En réanimation, chez un patient, victime d’un traumatisme crânien gravissime, chez qui persistent uniquement des mouvements respiratoires spontanés mais bien souvent incompatibles avec la vie, que doit faire le médecin réanimateur ? Le médecin réanimateur doit-il continuer de réanimer un patient dont il estime raisonnablement qu’il n’y a plus aucun espoir de survie ou avec un espoir de survie risquant de s’accompagner de séquelles neurologiques ou organiques majeures, et ainsi accepter de rentrer dans une escalade d’acharnement thérapeutique ? Le réanimateur peut-il ou doit-il raisonnablement décider après une réfl flexion collégiale auprès des confrères et des équipes soignantes, comme l’impose la loi, d’interrompre les thérapeutiques actives au profit fi de soins de confort en attendant la mort de son patient ? Le réanimateur peut-il, doit-il, acceptant le pronostic

496 Enjeux éthiques en réanimation sombre de son patient, mettre en œuvre des techniques n’ayant pas comme fi finalité de soigner mais de préserver au mieux l’état fonctionnel des organes au cas où ce dernier passerait en EME ? Le médecin doit-il, même en cas de pronostic désespéré, continuer à réanimer son patient jusqu’à ce que l’ensemble des signes cliniques et les examens paracliniques lui permettent de porter le diagnostic d’EME et, alors et alors seulement, d’envisager la question des prélèvements d’organes ? N’a-t-il pas la possibilité d’anticiper avec les proches la question du don ? Tout individu peut avoir émis des volontés précises quant à sa fi fin de vie. Le médecin doit en avoir connaissance ou avoir abordé ce sujet avec la personne de confi fiance, les proches et rechercher la possible existence de directives anticipées. De la même manière, toute personne peut être fondamentalement attachée à la « symbolique du don » et souhaiter, si la situation se présente, faire don de ses organes. Ainsi, concernant la question du don d’organes, les réunions de concertation, de délibération pluridisciplinaires, de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives en réanimation (LATA) revêtent une importance extrême, empreints d’enjeux considérables. Devant un patient dans un état désespéré susceptible de passer en EME, faut-il raisonnablement limiter ou arrêter les thérapeutiques actives pouvant entraîner le décès du patient ou faut-il continuer la réanimation, ce qui peut s’apparenter à une obstination déraisonnable, dans l’attente d’un passage de ce dernier en EME dans un délai plus ou moins long et incertain ? Ce processus de délibération doit avoir lieu. Mais quand, comment et selon quelle axiologie ? Si la réanimation est poursuivie, si des thérapeutiques actives sont instaurées en attendant le passage en EME, aucune prise en charge d’accompagnement de fin fi de vie, palliative, ne sera de fait jamais proposée et mise en œuvre. Se pose alors le problème de l’intentionnalité et de la question du sens des choix et des décisions.

Questions éthiques posées par l’EME à la coordinatrice hospitalière. Entre science, concept et confiance fi Les coordinations hospitalières sont constituées d’infirmières fi et de médecins chargés d’assurer l’accueil des familles et des proches et de participer au bon déroulement des activités de prélèvement. Le rôle de la coordination hospitalière est fondamental et diffi fficile. Une fois la mort annoncée et expliquée par le médecin, il est question de recueillir avec ce dernier l’opposition éventuelle au don d’organes de la personne de son vivant.

Pour l’infi firmière coordinatrice, il s’agit d’expliciter avant tout la mort dans le cadre de l’état de mort encéphalique, à des proches en état de sidération, anéantis par la perte d’un être cher. La disponibilité, la qualité de l’écoute, le choix des mots, la tonalité de la voix, l’attitude, la nature du lieu réservé à cet entretien, la prise en compte des étapes de l’annonce de la mort, déterminent avant tout l’accompagnement d’une situation singulière et tragique. Il s’agit à la fois de permettre aux proches d’accepter une mort inéluctable, d’exprimer leur souff ffrance, de leur faciliter l’amorce d’un travail de deuil, mais aussi de créer des conditions favorables au dialogue et à l’expression de ces familles. Ces circonstances particulières génèrent un impact traumatique certain, que les coordinatrices ne peuvent qu’imparfaitement percevoir. Pour l’entourage, l’annonce du décès d’un proche dont le thorax se soulève, dont le corps est chaud, qui élimine des urines, qui est entouré de matériels sophistiqués, auprès duquel les soignants s’affaiff rent, entouré d’écrans de monitoring, devant lesquels la plupart des profanes savent reconnaître l’image de l’électrocardiogramme, génère de véritables questionnements. « Est-il vraiment mort ? Eston sûr qu’il ne souff ffre pas ? » verbalisent certains proches. Cette annonce est d’autant plus perturbante que la veille ou quelques heures plus tôt, l’image du patient était la même en réanimation. Le plus souvent si les proches qui, dans un premier temps doutent, submergés par la douleur, acceptent ou finissent par accepter la mort, ce n’est que rarefi ment grâce à des explications médico-scientifiques fi plus ou moins complexes pour les familles, mais parce que ces dernières font confiance fi à leurs interlocuteurs.

Le témoignage des familles n’est pas un consentement Il s’agit pour les coordinatrices d’être profondément respectueuses de la douleur des personnes dans un contexte émotionnel de désarroi parfois indicible, et de faire preuve d’une juste empathie vis-à-vis d’une famille endeuillée. Cet accompagnement humaniste, en dehors de tout contexte de don, devrait être instauré et systématisé pour toute personne décédée à l’hôpital. La coordinatrice dialogue avec les proches afin fi de recueillir un témoignage qu’elle espère favorable. Malgré toutes les campagnes d’informations organisées par l’Agence de la Biomédecine, l’expérience des coordinatrices montre que beaucoup trop de proches affi ffirment ne pas connaître clairement la position du défunt en ce qui concerne le don d’organes. À la question posée explorant les volon-

État de mort encéphalique. Existe-t-il encore des problèmes éthiques ? 497 tés du défunt, les proches émettent spontanément leur avis personnel. Détenir un « oui » de la part des familles peut être synonyme de réussite. Recueillir l’expression d’un refus peut être ressenti comme un échec. Il s’agit pour la coordinatrice de respecter ces interlocuteurs mais, avant tout, les volontés du défunt. Il peut arriver qu’elle ait la conviction que les proches ne disent pas authentiquement la vérité. Elle est pourtant tenue d’accepter, aussi diffi fficile que ce soit, ce témoignage avec toutes les conséquences qu’il comporte en termes de nonprélèvement. La carte de donneur a-t-elle un intérêt réel ? Elle n’a aucune valeur juridique. Elle peut être découverte fortuitement lors de l’hospitalisation d’un patient. Lors de l’entretien avec les proches, la coordinatrice se doit de faire référence à cette carte qui reste une expression forte des souhaits du défunt. Cet engagement écrit de la part de la personne décédée peut provoquer chez les proches des sentiments plus ou moins confus, de surprise, de douleur, de colère, voire d’agressivité. Il arrive parfois qu’apparaisse chez les proches une véritable souffrance ff psychique née de l’incompréhension inhérente à la singularité de cette situation. Ce dilemme peut aboutir à un réel confl flit de valeur tout particulièrement quand les positions des proches diffèrent ff de celles du défunt. Il s’agit dès lors de ne pas générer de souff ffrance supplémentaire et de sentiments de culpabilité chez ces familles confrontées à la perte de l’être aimé. Ce douloureux vécu peut aussi avoir une répercussion délétère sur tout le processus de deuil déjà suffisamment ffi complexe. Toute attitude maladroite envers l’entourage peut également avoir des répercussions à type de défiance, fi d’incompréhension voire de jugements de valeur, altérant le professionnalisme des soignants et l’image de l’activité de prélèvements d’organes et de transplantations.

Entre humanisme et utilitarisme Pour les coordinations, il est ainsi question de faire preuve de tact et de prudence. La coordinatrice peut être prise en tenaille entre une attitude utilitariste qui consisterait à tout mettre en œuvre par tous les moyens possibles afin fi de recueillir un témoignage favorable des proches et une vision individualiste, consistant à respecter avant tout l’autonomie et le respect de la dignité de la personne décédée et de ses proches. Cette délicate mission nécessite souvent la mise en place de techniques de communication, d’habiletés stratégiques dont l’utilisation chez des personnes particulièrement vulnérables peut heurter les valeurs soignantes auxquelles sont attachées les coordinatrices. Ces dernières

peuvent même être psychologiquement malmenées, tiraillées entre technicité, instrumentalisation vécue du corps et compassion. Tout ceci peut leur poser un véritable cas de conscience morale et être une source de stress, voire de « burn out ». La « détection » elle-même des personnes en état de mort encéphalique soulève des problèmes d’ordre éthique. La pénurie de greffon, ff la rareté de cette situation, les contre-indications médicales, les impossibilités de prélèvements dues à des oppositions d’ordre médico-légal et le témoignage encore trop souvent négatif des proches aboutissant au fait que seuls à peu près 50 % des personnes en état de mort encéphalique sont prélevées, incitent certains à prôner un véritable « dépistage » des patients non pas seulement en EME mais susceptibles de le devenir. C’est ainsi que, progressivement en France, un nombre de plus en plus élevé de coordinateurs hospitaliers bénéficient d’une formation intitulée « TPM » (Transplant Procurement Management). Lors de cette formation et dans le manuel d’accompagnement, un paragraphe particulier s’intitule : « Détection » des donneurs. Les coordinateurs hospitaliers sont fortement incités à « détecter les donneurs » par tous les moyens mis à leur disposition. On distingue alors trois voies. La voie administrative où il est proposé de « consulter les listes des patients hospitalisés dans des unités de réanimation et d’identifier fi ceux atteints de pathologies neurologiques graves qu’il faudra surveiller cliniquement ». La voie médicale qui comporte « une visite quotidienne du coordinateur dans les différentes ff zones et unités spécifi fiques (unités qui disposent de système de ventilation artifi ficielle) et où pourrait être hospitalisé un éventuel donneur ». Et enfi fin, il est recommandé « une implication directe du coordinateur quand il travaille lui-même dans une unité de soins intensifs ». On voit bien qu’il ne s’agit plus dès lors pour les coordinateurs hospitaliers d’être appelés lorsqu’une personne se trouve en EME dans un service de réanimation, mais de se préoccuper des personnes non pas seulement en EME mais pouvant possiblement le devenir. De la même façon, l’injonction faite aux coordinateurs travaillant par ailleurs en réanimation de « s’impliquer directement » nécessite une prise de position claire. On peut comprendre qu’il soit demandé à ces coordinateurs de tout faire pour que, au sein de leur service, toutes les personnes passant en EME soient bien détectées et dès lors parfaitement prises en charge jusqu’à l’éventuel don d’organes. Il serait bien évidemment inconcevable car contraire aux bonnes pratiques, au code de déontologie, à la loi et à l’éthique médicale que des mesures de réanimation particulières soient prises par le médecin réanimateur en vue d’accélérer le passage possible en EME ou de préservation des organes alors que le patient n’est pas décédé. Un

498 Enjeux éthiques en réanimation point particulier doit être mis en exergue concernant les services de neurochirurgie. Il est normal que ces services dont la mission est d’accueillir des patients cérébraux lésés, souvent gravement, soit un lieu où le recensement des personnes en EME est élevé. Il ne serait pas pour autant éthiquement acceptable et recevable que ces services acceptent un certain nombre de ces patients dans le seul but de pouvoir pratiquer des prélèvements d’organes et de tissus.

« Le soleil ni la mort ne peuvent se regarder en face » B. Pascal Au-delà de la pratique quotidienne, la question des prélèvements d’organes et de tissus sur des personnes en état de mort encéphalique nous force à nous réinterroger sur la mort ; la mort de l’autre certes mais aussi sur notre propre mort. Finalement, ne faudrait-il pas avant tout commencer par parler de la mort ? Pendant des siècles, l’absence de conscience, de mouvement, de respiration étaient les signes certains de la mort de l’homme. Il y a une rançon à payer au progrès de la réanimation qui nous incite à nous interroger sur nos responsabilités. Pendant des années, il a fallu convaincre et faire admettre que la mort de l’homme était assimilable à la « mort » de son cerveau. Alors que des discussions existaient et existent encore au sujet de l’EME, la mise en place dans plusieurs centres en France de prélèvements d’organes sur des personnes décédées après arrêt cardiaque n’a fait qu’augmenter nos interrogations sur le moment et la réalité de la mort. Toutes ces discussions ont cependant mis quelque peu de côté le concept de mort encéphalique au profit fi de la réanimation des personnes en arrêt cardiorespiratoire dont l’échec conduit au décès de l’individu. Des équipes de médecins urgentistes et des réanimateurs ont été amenées à débattre et à s’interroger sur des questions qu’ils ne se posaient plus ou qu’ils ne s’étaient jamais posées. Dans un moment d’égarement, certains ont parlé de deux morts possibles : la mort cardiaque et la mort cérébrale, pour fort heureusement réaffi ffirmer qu’il n’existait qu’une seule mort, qui pouvait être certifiée fi soit par des critères d’ordre cardiovasculaires soit par des critères d’ordre neurologiques. La greff ffe d’organes à partir de donneurs décédés transgresse l’irréductible barrière entre la vie et la mort, crée un espace de transition et remet en cause la défi finition même de la personne. La mort est la question métaphysique fondamentale interrogeant la question ontologique de l’homme et le sens même de la vie. Les problèmes éthiques touchant à la transplantation

d’organes et de tissus touchent fi finalement à la mort de l’un pour obtenir la survie de l’autre, c’està-dire la non-mort de l’autre. C’est la préservation de la vie à tout prix qui guide la conduite et la logique du don. Ces problématiques resteront toujours une préoccupation d’importance et une source intarissable de questionnements éthiques. Entre rationalisme scientifi fique et concept, entre médecine et aff ffects au sens philosophique, l’état de mort encéphalique continue et continuera probablement encore longtemps à questionner la dimension complexe de l’éthique. Les soignants ont dès lors obligation d’agir au mieux entre impératifs éthiques catégoriques et impératifs conditionnels régissant leurs pratiques, tant il est clair que la fi fin ne justifie fi peut-être pas toujours tous les moyens.

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Chapitre

Nouveaux prélèvements de tissus composites

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J.-P. Meningaud

Qu’est qu’un tissu composite ?

J

e donnais une conférence à un public relativement important de coordinateurs de prélèvements. Ma prestation avait duré environ 1 h 30. Puis vint la séance des questions. La première question fut « qu’est ce qu’un tissu composite ? ». Aujourd’hui, je ne manquerai pas de commencer par là. Une greffe ff de rein, de foi ou de cœur, consiste à transplanter essentiellement du tissu rénal, hépatique ou cardiaque. En revanche, une greff ffe composite associe des tissus d’origine ectodermique et mésodermique, peau, muscle, os, nerf, moelle, ganglion, etc.

Historique La légende attribue à Saint Côme et Saint Damien la première greffe ff de tissus composites. Jumeaux, nés en Arabie, ils exercent gratuitement la médecine dans la ville portuaire d’Égée. Ils atteignent une grande réputation. Ils sont dits « anargyres » ou « gratuits secoureurs » car ils n’acceptent aucune rétribution. Ils diffusent ff la foi chrétienne parmi leurs patients. Après leur mort, une légende rapporte la greffe ff miraculeuse d’une jambe empruntée à un Noir défunt au profi fit du sacristain de l’église Saint-Côme-et-Saint-Damien à Rome, atteint de gangrène gazeuse : il a donc une jambe noire et l’autre blanche. Les problèmes éthiques commencent… Au xvie siècle, le chirurgien de Bologne, Gaspare Tagliacozzi Trigambe, un des pères de la chirurgie plastique, se rend célèbre par ses reconstructions nasales par lambeau pédiculé de la face interne du bras. Il aurait reconstruit le nez d’un homme mutilé par un coup de sabre grâce à une allogreffe ff de lambeau brachial interne prélevé sur un esclave en échange de sa liberté. La reconstruction aurait survécu jusqu’au décès de l’esclave aff ffranchi. L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

La première greff ffe de main est réalisée en 1964, par un chirurgien équatorien, Roberto Gilbert. Il s’agit d’un marin mutilé par une explosion. La main est amputée, quinze jours plus tard, du fait de la mauvaise qualité de l’immunosuppression de l’époque. C’est la cyclosporine qui changera le paradigme de l’allotransplantation. En 1988 et 1989, une équipe française dirigée par J.-C. Guimberteau réalise deux allotransplantations d’appareils fl fléchisseurs digitaux prélevés sur un donneur vivant non apparenté (dont l’auriculaire devait être amputé) et sur un donneur en état de mort encéphalique (1). Les greffons ff sont revascularisés par les vaisseaux des receveurs. Il s’agit donc d’une véritable greffe ff de tissus composites vascularisés dont le rejet est prévenu par de la ciclosporine à une dose non toxique de 7 mg/j, pour une durée limitée à six mois du fait de la faible antigénicité du tissu tendineux. Les greffons ff sont acceptés sans rejet par les deux receveurs, les anastomoses restent perméables et la mobilité active de ces deux doigts, nulle avant l’intervention, retrouve une amplitude satisfaisante. À partir de 1988, l’équipe dirigée par S. Mackinnon (St-Louis, États-Unis) réalise avec succès des allotransplantations de nerfs périphériques (2). En 1990, P. Chiron, un chirurgien français, publie la première allogreff ffe de diaphyse fémorale vascularisée. Il s’agit d’une allogreffe ff fraîche vascularisée de diaphyse fémorale (27 cm) sur un homme jeune présentant un important écrasement de cuisse par un wagon (3). En 1996, les chirurgiens allemands G.O. Hofmann et M.H. Kirschner réalisent la première allogreffe ff de genou. Il s’agit d’un jeune homme de 17 ans, victime d’un accident de voiture. L’immunosuppression est réalisée avec de la cyclosporine et de l’azathioprine (4). La première allogreffe ff de larynx est réalisée en janvier 1998 par M. Strome à la Cleveland Clinic (Cleveland, OH, États-Unis). Il s’agit d’un homme de 40 ans, aphone depuis l’âge de 20 ans après

500 Enjeux éthiques en réanimation l’avulsion traumatique du larynx. La greffe ff associe cinq anneaux trachéaux, la glande thyroïde et les parathyroïdes (5). La même année, T.R. Jones rapporte une reconstruction du scalp chez un greffé ff rénal par une allogreff ffe vascularisée du muscle rectu sabdominis. Le patient est déjà sous traitement immunosuppresseur, il n’y a pas eu de traitement complémentaire et il n’y a pas eu de complication (6). Toujours en 1998, les Français J.M. Dubernard et G. Herzberg réalisent une greffe ff de main. La main est malheureusement amputée en février 2001, par manque de compliance au traitement (7). Le 13 janvier 2000, J.M. Dubernard réalise la première double greffe ff bilatérale des mains et des avant-bras à Lyon sur Denis Chatelier, âgé à l’époque de 33 ans. Peintre en bâtiment, originaire de Charente-Maritime, Denis Chatelier avait perdu ses deux mains en 1996 en manipulant une fusée artisanale fabriquée par ses neveux. Depuis lors, il portait des prothèses myoélectriques ne lui permettant de réaliser que des gestes simples. En 2003, D.M. Levi rapporte une série de neuf allotransplantations de paroi abdominale (8). En 2005, J.M. Dubernard et B. Devauchelle réalisent à Amiens la première greffe ff partielle de visage (triangle formé par le nez et la bouche) sur une femme de 38 ans défigurée fi par son chien, Isabelle Dinoire (9). En 2009, L. Lantieri, C. Dumontier et J.P. Meningaud réalisent la première greffe ff simultanée de face et des deux mains chez un patient victime de brûlure. La greffe ff est un succès, malheureusement le patient décède deux mois plus tard de complications infectieuses.

Justification fi des allotransplants de tissus composites La justifi fication de transplants d’organes tels le foie ou le cœur est relativement simple puisqu’elle est guidée par le pronostic vital. Pour faire simple : au risque certain d’une mort à brève échéance, on oppose des complications éventuelles. Le calcul du rapport bénéfi fice/risque n’a plus besoin d’être très précis. La justification fi d’allotransplants de tissus composites est plus délicate. Le bon sens exclut d’emblée de leur champ d’application tous les dommages qui peuvent être réparés par des interventions de chirurgie réparatrice classiques ou des prothèses de qualité. À titre d’exemple, la perte de substance isolée du nez peut être reconstruite dans tous les cas par des lambeaux locaux et/ou des épithèses. Elle ne peut donc constituer une indication aujourd’hui compte tenu des risques des traitements immuno-

supresseurs mis en œuvre actuellement. Dans le cas de la perte isolée d’une seule main, il y a débat et, pour l’instant en France, l’agence de la biomédecine et les comités de protection des personnes ne donnent leur aval que pour les cas où la victime est amputée des deux mains. Dans le futur, il faudra tenir compte des progrès qui seront effectués ff dans la réalisation des prothèses myoélectriques. S’il plaît au ciel qu’ils se mesurent à l’aune des progrès de l’informatique de ces dix dernières années, les jours de l’allogreffe ff de mains sont comptés. On me pose souvent la question de la greffe ff de pieds. Je réponds en donnant l’exemple d’Oscar Pistorius aux Jeux Olympiques de Pékin. Selon une étude, les prothèses utilisées par le Sud-Africain lui procuraient un « avantage mécanique évident » sur des athlètes valides. Dans le cadre de la greffe ff de face, les structures que nous ne savons pas reconstruire (par lambeaux ou par prothèses) sont les destructions totales de muscles orbiculaires (de la bouche ou de l’œil) et bien entendu, la destruction totale de la face. Les bénéfi fices potentiels sont fonctionnels et sociaux. Ce sont ces derniers qui ont été le plus mis en avant au cours des débats qui ont entouré la greffe ff : l’acceptation sociale permettant de fonder une famille ou de retrouver du travail. Le bénéfice fi esthétique des greffés ff de la face est certes fantastique, mais il a peut-être été légèrement surestimé. En revanche, le bénéfice fi fonctionnel potentiel a été clairement sous-estimé. À titre d’exemple, dans le cas de notre deuxième patient, la greffe ff a permis la phonation grâce à l’apport d’un maxillaire, l’alimentation orale (l’ablation définitive fi de la sonde de gastrostomie) et la fermeture de la trachéotomie.

Nature du progrès en chirurgie Le progrès se fait de façon très différente ff en médecine et en chirurgie. En médecine, il fait le plus souvent appel à de nouvelles molécules tandis qu’en chirurgie il fait majoritairement appel à des techniques nouvelles. Cette différence ff a naturellement une incidence sur l’encadrement de la recherche. En médecine, la structure moléculaire d’un nouveau médicament peut être extrêmement proche de celle d’un médicament connu et pourtant provoquer des effets ff secondaires radicalement diff fférents. Il peut suffi ffire de rajouter un radical à une molécule pour obtenir des effets ff dramatiques. On comprend dès lors que la diffusion ff d’une nouvelle molécule soit subordonnée à la réalisation d’essais thérapeutiques très encadrés. En chirurgie, le progrès découle le plus souvent d’un continuum de petits raffi ffinements techniques. Un chirurgien adapte une technique à un patient particulier ou à une complication imprévue. Un

Nouveaux prélèvements de tissus composites 501 second chirurgien reprend à son compte cette modification fi et l’adapte à son exercice chirurgical. Bien souvent, aucun n’a conscience de participer à la recherche chirurgicale mais, d’adaptation en adaptation, une technique radicalement différente ff finit par émerger. Un troisième chirurgien prend conscience de l’importance de l’innovation et en assume la paternité en la publiant. Enfin, fi d’autres se chargent d’expliquer que cette technique n’est pas une révolution puisque X ou Y avait déjà décrit certains aspects, au mieux dans une publication scientifique fi référencée, au pire dans une communication scientifique. fi Puis, vient le temps de l’évaluation de cette technique. Mais comme elle s’est fondue dans la pratique courante, elle ne constitue plus une innovation radicale. C’est pourquoi une part très importante du progrès en chirurgie ne passe pas par la soumission de protocoles à des Comités de protection des personnes (CPP). Ce progrès chirurgical, non spectaculaire, presque insidieux, est très majoritaire car il concerne tous les jours, tous les blocs opératoires du monde, faisant de chaque opérateur un mini-expérimentateur. À cette lame de fond, s’ajoutent des recherches faisant appel à la biologie et des avancées en rupture totale avec l’art chirurgical conventionnel. Aujourd’hui, nombre de recherches chirurgicales font appel aux cellules souches, à des molécules telles les facteurs de croissance, ou à l’immunologie de telle sorte que ces recherches reviennent de facto dans le giron de la recherche médicale classique citée plus haut. Un protocole chirurgical peut aussi d’emblée trancher avec tout ce qui s’est fait auparavant. Il apparaît alors évident pour tout le monde qu’il rentre dans le cadre d’une véritable expérimentation et qu’il doit être soumis à un Comité de protection des personnes. Enfin, fi un protocole chirurgical peut à la fois être une rupture sur le plan technique et faire appel à la biologie telle l’expérimentation sur l’allogreffe ff de face. C’est précisément cette recherche telle qu’elle est en cours au CHU Henri Mondor qui sera choisie, plus loin dans ce chapitre, pour illustrer les contraintes éthiques actuelles de l’expérimentation humaine en chirurgie en France. Concernant la greffe ff de mains, si l’on prend en compte le nombre de succès dans le monde depuis celle réalisée en 1998 par l’équipe de J-M. Dubernard, on peut considérer que cette technique est entrée dans le domaine du soin, certes pas à la portée de toutes les équipes. La loi (article L1121-1 du Code de santé publique, arrêté du 9 mars 2007) permet aujourd’hui un encadrement des recherches portant sur des soins courants lorsque tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle mais que des modalités particulières de surveillance sont prévues par un protocole. Ce sont des recherches dont l’objectif est

d’évaluer des actes, combinaisons d’actes ou stratégies médicales de prévention, de diagnostic ou de traitement qui sont de pratique courante, c’est-àdire faisant l’objet d’un consensus professionnel, dans le respect de leurs indications. Le médicament est exclu de ce dispositif. Cette disposition de la loi permet une sorte de sas pour les recherches qui viennent de sortir du champ des stratégies strictement innovantes.

Comment les recherches sur les tissus composites ont-elles été rendues possibles ? Avant d’envisager l’environnement éthique et juridique qui préside à la recherche sur les tissus composites, il paraît utile de revenir sur les prérequis scientifiques fi qui ont rendu ces recherches possibles. On conçoit aisément que les découvertes en immunologie aient été déterminantes, la découverte des groupes sanguins, des groupes HLA, la cyclosporine puis des protocoles d’immunosuppression moderne, le traitement des complications notamment infectieuses, etc. Le profane connaît moins les avancées nécessaires dans le domaine de la chirurgie. Ainsi les travaux d’Alexis Carrel sur les anastomoses vasculaires ont été essentiels. Il démontra qu’une veine pouvait être substituée à une artère et rapporta la première transplantation d’organe expérimentale en 1905. En 1908, il réalisa la première auto-transplantation rénale réalisée sur une chienne, puis reproduit l’exploit avec la plupart des organes. Il fut ainsi un pionnier de la transplantation d’organes. Ses travaux furent couronnés par le prix Nobel de médecine en 1912. C’est le Californien Harry Buncke qui fut le pionnier de la microchirurgie. Il réalisa en 1964 la réimplantation d’une oreille de lapin sur des vaisseaux qui mesuraient 1 mm de diamètre. Les travaux de Michel Salmon sur la vascularisation de la peau, publiés en 1934 sous le titre Les artères de la peau furent également essentiels. Salmon nous a appris que, pour les différents ff territoires de la peau, il existe des pédicules vasculaires tout comme il en existe pour les membres et les viscères et que pour l’avoir ignoré un lambeau réalisé correctement en apparence pouvait nécroser plus ou moins partiellement. Les lambeaux cutanés étaient réalisés depuis des siècles, comme le lambeau frontal pour la reconstruction de nez décrit par Susrutas au ve siècle av. J.-C. ou le lambeau de face interne de bras, toujours pour la reconstruction de nez, décrit par Gaspare Tagliacozzi au xvie siècle. Mais la connaissance anatomique qui sous-tendait leur vascularisation manquait. Les techniques d’autonomisation progressive sur lambeaux tubulés mises au point par Harold Gillies à l’issue de la première

502 Enjeux éthiques en réanimation guerre mondiale permirent de contourner un peu les diffi fficultés et de réaliser des lambeaux de taille plus importante. Mais, en définitive, fi ce sont les techniques de micro-anatomoses vasculaires et les progrès dans la compréhension de l’anatomie qui permirent la réparation des grandes pertes de substance dans leur forme moderne. Aujourd’hui, les chirurgiens plasticiens et maxillo-faciaux réalisent en routine des reconstructions mandibulaires (os, eau et muscle) par transfert libre du péroné. Les techniques d’ostéosynthèse par miniplaques et d’ostéotomies apportées par la chirurgie maxillo-faciale apportent leur concours. Ainsi la transplantation de tissus composites est née de la rencontre inéluctable d’une chirurgie et d’une immunologie arrivées à maturité. Mais n’oublions pas que pour réaliser une transplantation, il faut des donneurs et des receveurs dont les intérêts doivent être défendus.

Environnement éthique et juridique, exemple de la greffe ff de face Rupture En 2001, conscient qu’un certain nombre de malades victimes de traumatismes balistiques ou de brûlures de la face sont opérés vingt, trente, voire cinquante fois et continuent à se présenter à nos consultations pleins de gratitude mais toujours avec une bavette ou une écharpe pour cacher leur visage, Laurent Lantieri souhaite engager ses recherches vers une solution radicale, l’allotransplantation de la face. Dès lors, il ne s’agit plus d’un raffi ffinement technique ou de la énième variante d’un lambeau de la face. Il s’agit d’une véritable rupture dans l’histoire de la chirurgie réparatrice de la face. Certes, les ingrédients sont là : des allogreff ffes de tissus composites ont déjà été réalisées notamment dans le domaine de la main, les progrès de l’immunosuppression ont permis de franchir ce « mur du son » que constitue la peau et les techniques microchirurgicales ne posent plus de problèmes majeurs pour les équipes pratiquant en routine des autogreffes ff revascularisées. Les enjeux éthiques se présentent pourtant de façon très différente ff par rapport à tout ce qui a pu être fait dans le domaine de l’allogreffe ff (10). En eff ffet, lorsque suite à une hépatite fulminante, une greff ffe est proposée, le bénéfi fice est forcément supérieur au risque car il est impossible à ce jour de vivre sans foie. Il en va de même lorsque l’indication d’une greffe ff cardiaque est posée. Concernant la greffe ff de rein, le débat éthique est déjà un

peu moins tranché, car la dialyse rénale a fait ses preuves. Le risque de la greff ffe rénale (2 à 3 % de décès au cours de la première année) est à mettre en balance avec l’amélioration de la qualité et de la durée vie au-delà de la première année et non avec une issue fatale à court terme. Cependant, en cas d’échec du transplant, il ne s’agit que d’un simple retour à l’état antérieur. Lorsqu’un organe non vital est greffé ff telle une main, le rapport bénéfi fice/ risque nécessite une évaluation plus fine fi encore. Mais de même, dans le cas de la greffe ff de main, en cas d’échec, la conséquence n’est qu’un simple retour à l’état antérieur après amputation. Dans le cas de la greffe ff de face, hormis les cas faisant suite à l’avulsion majeure de tissus de la face sans reconstruction, tout à fait exceptionnels dans la pratique, l’équipe chirurgicale doit pratiquer, préalablement à la greffe, ff l’ablation des tissus existants. Il peut s’agir de tissus cicatriciels comme dans le cas des brûlures, de tissus malades comme dans le cas de certaines formes de neurofi fibromatoses, ou encore d’étapes de reconstruction par des techniques conventionnelles (lambeaux de couverture). Ces tissus posent toutes sortes de problèmes, mais leur rôle n’est pas nul. Malgré leur caractère franchement inesthétique, ils assurent une certaine protection du massif facial. Bien qu’ils soient peu fonctionnels, ils peuvent, par exemple, assurer un certain degré de continence buccale compatible avec une alimentation orale. De ce fait, l’échec de l’allogreffe ff de face n’est plus synonyme d’un retour à l’état antérieur mais à un état aggravé. La méthode thérapeutique proposée constituant un changement de paradigme, il apparaissait naturel que le Comité national consultatif d’éthique (CCNE) soit saisi.

Avis n° 82 sur l’allogreffe ff de face1 Fin novembre 2001, Laurent Lantieri de l’Hôpital Henri Mondor (AH-HP) adresse à une quinzaine de membres du CCNE un rapport intitulé « Allotransplantations cutanées –Problèmes éthiques et médicaux » par lequel il souhaite « initier une discussion sur les problèmes que peuvent poser les reconstructions de l’image du corps ». Le 19 février 2002, le CCNE se saisit de la question éthique 1. Le CCNE est un organisme strictement consultatif, créé par décret du Président de la République française le 23 février 1983 faisant de lui, le premier Comité national d’éthique au monde. Il relevait à l’époque de l’article 23 de la loi du 29 juillet 1994 (dite de bioéthique) : « Le comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé a pour mission de donner des avis sur les problèmes éthiques soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé et de publier des recommandations sur ces sujets. » Le CCNE est désormais inscrit dans la loi du 6 août 2004 (art. 1). Sa mission est de « donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ».

Nouveaux prélèvements de tissus composites 503 posée par Laurent Lantieri. Le CCNE rend son avis le 6 février 2004 dans un rapport intitulé « l’allotransplantation de tissu composite au niveau de la face ». Dans sa conclusion, le CCNE ne ferme pas la porte à la greffe ff partielle de face : « La possibilité d’une allogreffe ff de tissus composites partielle reconstituant le triangle bouche-nez qui redonne une certaine identité morphologique au visage relève encore du domaine de la recherche et de l’expérimentation à haut risque. Elle ne saurait être présentée comme une solution prochaine accessible et idéale pour les douloureux problèmes des altérations du visage. Et si celles-ci devaient être envisagées, elles ne devraient l’être que dans le cadre d’un protocole précis multidisciplinaire et multicentrique, soumis pour accord à l’Établissement français des greff ffes ou à d’autres instances ayant les mêmes attributions. » Ainsi, le CCNE tout en exprimant de très fortes réserves y compris pour des dommages impossibles à reconstruire, inscrit l’allogreffe ff de face dans le domaine de la recherche et de l’expérimentation strictement encadrées. On remarquera aussi que cette conclusion évoque des bénéfices fi potentiels en termes d’identité et de morphologie et finalement pas en termes de fonctions. Faites l’expérience d’avaler sans serrer les lèvres… de parler sans bouger les lèvres…

Quand bien même cet avis n’aurait pas été donné, l’allotransplantation de face tranchant radicalement avec tout ce qui a pu être fait jusqu’à présent dans l’histoire de la chirurgie réparatrice faciale, il apparaissait naturel qu’a ce titre, elle s’inscrive dans le cadre d’une recherche biomédicale au sens de l’article L.1121-1 du Code de la santé publique qui définit fi les recherches biomédicales comme « les recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales ». Le CCPPRB (les CPP ont été agréés pendant l’été 2006) de Créteil-Henri Mondor donne le 18 octobre 2005 un avis favorable à la recherche proposée par Laurent Lantieri, portant sur la greffe ff de tissus composites du tiers médian de la face. Cet avis sollicité le 15 août 2005 avait mobilisé trois fiques (chirurgien plastique, rapporteurs scientifi dermato-immunologiste et médecin spécialiste de transplantation) et trois rapporteurs éthiques (philosophe, médecin-éthicien et juriste). De nombreux compléments de réponse avaient été demandés lors de la séance du 17 septembre 2005 concernant tant le respect des mesures de protection et d’information des personnes que la pertinence scientifi fique du projet.

Accord préalable de l’agence de biomédecine3 La greff ffe de face exigeait-elle l’avis d’un CCP2 ? L’avis du CCNE n’est certes que consultatif mais sa composition très large et la façon dont sont instruits les dossiers par section technique donne une grande légitimité à ses recommandations. Difficile, ffi dans ces conditions, de soutenir que les premières allogreffes ff de face ne rentrent pas dans le champ de la recherche biomédicale.

2. Les Comités de protection des personnes (CPP) remplacent désormais les Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB). Ce sont les acteurs essentiels du nouveau dispositif d’encadrement de la recherche biomédicale. Sept arrêtés ministériels publiés en juin et juillet 2006 ont agréé un total de 40 CPP, répartis entre les sept inter-régions de recherche clinique. La loi du 9 août 2004 leur confie fi en eff ffet, de facto, un rôle de co-décideur dans l’autorisation des recherches biomédicales. L’article L.1123-6 du Code de la santé publique (introduit par la loi du 9 août 2004) précise ainsi qu’« avant de réaliser une recherche biomédicale sur l’être humain, le promoteur est tenu d’en soumettre le projet à l’avis de l’un des comités de protection des personnes compétents pour le lieu où l’investigateur ou, le cas échéant, l’investigateur coordonnateur, exerce son activité ». La loi du 9 août 2004 apporte également d’importants aménagements à la composition et au fonctionnement de ces instances. L’un des principaux changements concerne la création de deux collèges au sein des CPP, le second rassemblant des représentants des associations de malades et d’usagers du système de santé, un psychologue, un travailleur social et des personnes qualifiées fi choisies en fonction de leurs compétences en matière juridiques ou en matière d’éthique. Les comités de protection des personnes sont attachés au respect pour toute recherche, de règles méthodologiques qui permettent à terme de tirer des conclusions valides, c’està-dire étendre à tous les malades potentiellement concernés la méthode thérapeutique proposée ou au contraire la contre-indiquer.

Conformément à l’avis du CCNE, l’accord préalable de l’Agence de la biomédecine a été sollicité. Lorsque l’inscription d’un malade n’entre pas dans le cadre des règles communes, l’Agence de la biomédecine a recours à l’avis de collèges d’experts constitués et fonctionnant selon des modalités définies fi après avis de son conseil médical et scientifi fique. Dans le cas de l’allogreffe ff de face, des membres de l’Agence de la biomédecine sont détachés pour faire partie des comités d’experts organisés par l’Agence

3. L’agence de la biomédecine est une agence sanitaire de l’État qui se substitue à l’Établissement français des greffes ff pour l’ensemble des missions dévolues à cet établissement public administratif, mais assure également des missions d’évaluation, de suivi et de contrôle dans les domaines de la procréation, l’embryologie et la génétique humaines. Cette agence a été instituée par l’article 2 de la loi du 6 août 2004, nouvelle loi de bioéthique, qui modifi fie le Code de la santé publique en matière de greff ffe, notamment en associant tous les établissements de santé à l’activité de recensement et de prélèvement, par l’intermédiaire des réseaux. En matière de prélèvement et de greff ffe d’organe ou de tissus, ses missions sont : – gérer la liste nationale des malades en attente de greffe ff ; – gérer le registre national des refus au prélèvement ; – élaborer des règles de répartition des organes ; – coordonner les prélèvements d’organes, répartir et attribuer les greffons ff en France et à l’international ; – évaluer les activités ; – organiser les comités d’experts autorisant le prélèvement sur donneur vivant ; – développer l’information sur le don d’organes et de tissus.

504 Enjeux éthiques en réanimation française de sécurité sanitaire des produits de santé. Parmi les règles les plus importantes que se fixe fi l’Agence de la biomédecine fi figure le caractère anonyme et gratuit du don (11, 12). La question de l’identifi fication du donneur par la face greff ffée relève naturellement du fantasme. Chacun sait que le centre de l’expression du visage se situe dans le cerveau. Cependant, la face étant extrêmement investie au plan symbolique, l’Agence de la biomédecine se montre plus que jamais attentive à ce qu’un suivi psychologique des receveurs et des proches du donneur soit prévu par les équipes. Le principe de gratuité du don est un rempart contre des dérives sordides. Sur un plan strictement éthique, son corollaire serait la non-rémunération directe ou indirecte du receveur. Il serait indécent qu’un patient transplanté commercialise son image alors qu’il a reçu gratuitement un greffon ff et que son intervention a été financée par des fonds publics très conséquents. Une autre demande importante de l’Agence est qu’un prélèvement n’empêche pas le prélèvement multi-organes. Le prélèvement de face est long sur un donneur en instabilité hémodynamique de telle sorte qu’il peut diminuer les chances de prélever les organes tels les reins le foie et le cœur. C’est pourquoi le protocole chirurgical de prélèvement doit privilégier les options rapides. Ceux que j’ai eu l’honneur de réaliser ont duré 4 heures pour une face basse élargie, 7 heures pour deux faces basses avec une partie des maxillaires et 11 heures pour une face totale avec le scalp et le pavillon des oreilles. Récemment, sur les conseils de l’équipe d’anesthésie-réanimation, j’ai renoncé à poursuivre un prélèvement pour lequel j’avais déjà réalisé la trachéotomie et le moulage du visage, précisément pour ne pas hypothéquer les chances de prélèvement des autres organes. Par ailleurs, l’Agence de la biomédecine et, avant elle, l’Établissement français des greffes ff ont toujours veillé à ce que le dispositif prévu garantisse le respect du corps du défunt et s’acquitte de l’obligation de restauration du corps telle que l’exige la loi. Dans le cas des allotransplantations de face, le respect de cette obligation passe par des prothèses faciales dont le moule a été réalisé juste avant le prélèvement. Des progrès ont été réalisés en termes de rapidité, de prise en compte de la pâleur post-mortem, de jointure avec les tissus non prélevés. Les masques réalisés actuellement sont particulièrement réalistes. Sinon, de façon générale, l’Agence veille à ce que l’inscription d’un malade faisant partie d’un protocole de recherche clinique ne puisse contredire les principes et les règles communes de répartition. Ces règles de répartition sont rédigées par des groupes d’experts puis homologuées par le ministre chargé de la Santé et enfin fi publiées au

Journal Officiel ffi sous forme d’arrêté ministériel. L’objectif de ces règles est d’assurer une répartition la plus équitable possible et de rechercher le meilleur receveur. Elles tiennent compte des contraintes techniques liées au prélèvement, au transport et au maintien de la qualité du greffon. ff

Coordinations hospitalières de prélèvements La complexité des activités de greffe ff dont les dimensions éthiques et psychologiques s’ajoutent à la dimension technique dans un contexte d’urgence par nature, a conduit à la mise en place de structures hospitalières de coordination des prélèvements et des greffes. ff Ses principales missions sont : – d’assurer l’accueil des familles des donneurs dans les meilleures conditions matérielles et psychologiques possibles. L’interrogation préalable du registre national des refus est également de leur compétence ; – de faciliter le travail des équipes qui ont la charge de réaliser les prélèvements (je peux confirmer fi à quel point leur soutien est important y compris au plan psychologique, tant nos spécialités sont peu habituées à l’activité d’allogreff ffe) ; – de participer de façon active à l’organisation locale et régionale des activités de transplantation ; – d’améliorer la qualité générale des prélèvements ; – de veiller à la sécurité sanitaire ; – d’augmenter le nombre de greffons ff disponibles grâce à des campagnes d’information ; – de relayer les informations disponibles aux différents ff acteurs. Alors que la loi prévoit que le don d’organes repose sur le consentement présumé du défunt, l’Agence de la biomédecine a pris des dispositions particulières pour que les coordinations hospitalières de prélèvements obtiennent le consentement explicite de la famille dans le cadre du prélèvement des tissus composites. Elle a souhaité qu’au cours de l’entretien légal avec la famille, soit posée la question des prélèvements de certains tissus de la face. Elle a également souhaité que les coordinations hospitalières de prélèvements s’assurent de la parfaite exécution de l’obligation légale de restauration du corps du défunt. En tant que chirurgien préleveur, je peux témoigner que l’utilité de la coordination hospitalière de prélèvements s’est avérée flagrante dans le cadre la recherche sur l’allogreffe ff de face. Mais le taux de dons reste insuffi ffisant.

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Avis de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) (11-13)4 Jusqu’à présent, en cohérence avec l’avis du CCNE, tous les projets d’allogreffe ff de face en France ont fait l’objet d’un protocole formalisé et ont été présentés par l’Afssaps pour évaluation à un groupe multidisciplinaire associant certains de ses membres, des cliniciens (neurologues, immunologistes, chirurgiens) et des membres de l’Agence de la biomédecine. Chaque cas potentiel pose des problèmes si particuliers que l’Afssaps semble avoir choisi, au cours de cette phase d’expérimentation, d’organiser des réunions d’experts intuitu personae. L’Afssaps est sollicitée pour la première fois au printemps 2005 pour donner un avis sur les protocoles de Laurent Lantieri et Bernard Devauchelle. Un groupe se réunit début juillet et rend un avis favorable mais comprenant de nombreuses observations (cinq pages de précisions à apporter) pour chacun des deux protocoles le 18 juillet 2005. L’information aux patients sur les risques chirurgicaux, psychologiques, les contraintes liées au protocole immunosuppresseur et à la médiatisation inéluctable de ces événements constituent un volet important de ces avis. Concernant le protocole de Laurent Lantieri, d’autres réunions auront lieu qui impliqueront aussi des membres de l’Agence de la biomédecine permettant d’entériner un amendement pour aboutir à la mise sur liste d’attente du premier malade en juin 2006.

Contrôle éthique par le fifinancement5 Depuis 1993, chaque année, par circulaire, le ministère en charge de la santé lance un appel à projets de recherche selon des thématiques renvoyant à de grandes priorités de santé publique permettant 4. L’Afssaps a été créée par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme. L’Afssaps a été mise en place en mars 1999 en héritant des compétences de l’Agence du médicament élargies à tous les produits de santé. La mise en place de cet organisme public de police sanitaire, sous l’autorité directe du Premier ministre, a fait suite au scandale du sang contaminé. L’Afssaps garantit, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l’effi fficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l’homme (article L 5311-1 du Code de la santé publique), c’est-à-dire les médicaments, les matières premières à usage pharmaceutique, les dispositifs médicaux et les dispositifs de diagnostic in vitro, les produits cosmétiques, les produits biologiques et issus des biotechnologies dont notamment les organes et les tissus d’origine humaine. En vertu de l’article L.1243-6 du Code de la santé publique, les greff ffes composites de tissus vascularisés, telle que l’allogreff ffe partielle de la face, sont assimilées à des greffes ff d’organes. 5. Les objectifs du PHRC sont les suivants : – dynamiser la recherche clinique hospitalière en vue de promouvoir le progrès médical ; – participer à l’amélioration de la qualité des soins par l’évaluation de nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques ; – valider scientifi fiquement les nouvelles connaissances médicales en vue d’un repérage des innovations thérapeutiques et de la mise en œuvre de stratégies de diffusion ff dans le système de santé.

aux équipes hospitalières de déposer des dossiers en vue d’obtenir leur financement fi dans le cadre de l’enveloppe annuelle disponible. Sont exclus systématiquement les projets de recherche dans les domaines du cancer. En eff ffet, l’Institut national du cancer est chargé d’assurer l’orientation et la coordination de l’effort ff de recherche sur cette thématique prioritaire. Le financement de la recherche sur l’allotransplantation de face par un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) ne fait pas partie de l’environnement réglementaire obligatoire. La première greffe ff réalisée par JeanMichel Dubernard et Bernard Devauchelle s’est faite sans ce financement. Cependant, il s’agit d’un financement naturel pour des recherches aussi fi coûteuses. Les deux équipes françaises les plus en pointe ont depuis obtenu ce fi financement, que ce soit celle de Bernard Devauchelle et Jean-Michel Dubernard ou celle de Laurent Lantieri. De plus, le PHRC contribue à faire avancer la recherche clinique précisément dans le respect de l’éthique et de la réglementation, assurant de cette façon, elle aussi, une mission de contrôle. L’obtention de ce PHRC a donc permis à chacune des deux équipes de s’engager dans une étude de faisabilité et d’analyse des risques et des bénéfi fices des allogreff ffes de tissus composites au niveau de la face. Il s’agit d’études ouvertes sur un eff ffectif de cinq patients, chaque indication étant posée par des comités d’experts indépendants. La nécessité de tous ces accords préalables a pu apparaître comme un frein à l’innovation. Au contraire, elle a permis au débat éthique de s’enrichir et de s’encrer progressivement dans notre société. Le mouvement des idées a suscité de nouvelles questions puis de nouvelles réponses permettant d’offrir ff le meilleur équilibre possible entre l’intérêt collectif et la nécessaire protection des malades qui participent à cette recherche.

Problèmes éthiques liés à l’anesthésie/réanimation Cette somme est entièrement dédiée aux enjeux éthiques de la réanimation. Au cours d’une allotransplantation de tissus composites, nombre de problèmes éthiques soulevés par ce livre se poseront à l’anesthésiste/réanimateur. Il y en a trois sur Après dépôt au niveau national, la sélection des dossiers est organisée. À cette fin, a été mis en place un Comité national de recherche clinique (CNRC) placé auprès du directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, il réalise l’expertise des projets, afin fi d’éclairer la décision du ministre. Pour chaque dossier, l’avis de deux à trois experts indépendants est recueilli, un rapporteur auprès du comité présentant la synthèse de ces expertises. Cette procédure permet d’offrir ff des conditions optimales de transparence et d’impartialité du choix. Le rôle des Délégations régionales à la recherche clinique (DRCC) consiste à veiller à la mise en forme des projets ainsi qu’à l’adéquation des moyens et à donner un avis au Comité national de recherche clinique sur chaque dossier.

506 Enjeux éthiques en réanimation lesquels je voudrais insister car le chirurgien en est peu conscient du fait de paradigmes différents. ff On l’a bien compris, l’anesthésiste/réanimateur est un intervenant central dans ce type de procédure puisqu’il intervient avant, pendant et après. En eff ffet, pour le réanimateur, tout commence avec un malade pour lequel il se bat et qui n’a jamais été envisagé comme un donneur. Or, celui qui a lutté pour maintenir en vie un patient doit faire le diagnostic de mort cérébrale puis songer à la possibilité d’un don. Ce changement de posture est quelquefois diffi fficile sur le plan psychologique. Il peut avoir l’impression « de changer de camps ». Après avoir espéré pour son malade et fait espérer à sa famille, il doit sur un temps relativement court repenser toute sa stratégie thérapeutique et sa communication. Le chirurgien appréhende mal cette diffi fficulté, car pour lui le donneur est déjà en état de mort encéphalique quand il le découvre. Une autre diffi fficulté paradigmatique est liée à l’allocation des ressources. Plus qu’un autre, l’anesthésiste/réanimateur est dépositaire d’un certain nombre de moyens qui sont nécessairement rares (transfusion, personnel). Il va devoir les allouer massivement pour le bénéfi fice d’une seule personne, alors que l’hôpital « continue à tourner ». Il est alors confronté au problème éthique du meilleur dosage entre l’intérêt général et le bénéfice individuel du malade qui est devant lui. Bien fi entendu, il n’y a pas de recettes. Depuis Aristote, on sait que les désirs sont infi finis et que les moyens sont finis. Enfi fin, l’anesthésiste/réanimateur subit un problème d’éthique de la communication, tant les malades et le grand public ont tendance à oublier son rôle déterminant. Au cours du rappel historique de ce chapitre, j’ai évoqué les noms de nombreux chirurgiens, ils n’avaient pas endormi et réanimé eux-mêmes leurs malades…

Où en est-on ? (14-16) Une somme consacrée à l’éthique n’offre ff pas le formalisme des grandes revues scientifiques fi pour énoncer des résultats scientifiques. fi Néanmoins, le lecteur aura certainement à cœur de connaître les tendances qui se dessinent. Concernant les greffes ff de main, il y a eu depuis 1998 une cinquantaine de greff ffes. À une exception près, une injection accidentelle dans l’artère, l’ensemble des échecs a été lié à un arrêt des traitements immunosupresseurs. Ces échecs se sont concentrés en Chine. Hormis un patient pris en charge par notre équipe et ayant reçu une greff ffe simultanée des deux mains et de la face, il n’y a pas eu de décès. En revanche, ces patients ont connu les complications classiques : CMV,

diabète, HTA, nécrose de hanche, etc. Concernant les greff ffes de face, au moment où j’écris ces lignes, il y a eu 12 greffes ff au total, 6 en France, 1 en Chine et 2 aux États-Unis et 3 en Espagne. Un patient est décédé en Chine sans qu’il soit possible de donner beaucoup de précisions sur les causes du décès. Un second est décédé en France de complications infectieuses, il s’agit du patient cité plus haut. L’impression qui se dégage mais qui devra être confirmée fi par les expérimentations cliniques en cours et le principal danger qui guette le transplanté n’est pas tant le rejet que l’infection. Les quatre patients que nous avons traités au CHU Henri Mondor ont tous fait une complication infectieuse grave, fatale dans un cas. La deuxième impression est que le bénéfice fi esthétique est certes fantastique mais a peut-être été légèrement surestimé. Certes, la souplesse, la trophicité, la motricité, la morphologie des tissus apportés n’auraient pas pu être obtenues par les techniques conventionnelles. Néanmoins, compte tenu des indications retenues et sous réserve des progrès que nous ferons, la greffe ff de face n’a pas permis au malade de passer totalement inaperçu. En revanche, l’aspect fonctionnel semble avoir été sous-estimé. Dans les débats qui ont précédé la greffe ff de face, on s’est un peu trop polarisé sur l’aspect social, esthétique et identitaire du visage et l’on a perdu de vue ses rôles éminemment fonctionnels. Sans continence labiale, il est difficile ffi d’avaler et de s’exprimer. Sans palais, l’élocution devient problématique. Les paupières permettent la protection oculaire. Les lèvres protègent les organes dentaires. La pyramide nasale a un rôle important de filtre et de réchauff ffement de l’air. À titre d’exemple, notre premier cas a pu bénéficier fi d’une réhabilitation dentaire totale sur implants, irréaliste sans greffe ff de face préalable. Notre deuxième patient a pu se passer définitivement fi de sa sonde de gastrostomie, de sa trachéotomie et devenir intelligible grâce à un palais. Mais le principal critère est la réhabilitation sociale car en définitive fi il les résume tous. Si un patient est capable de refaire sa vie et de travailler, on peut estimer qu’il a atteint un niveau minimum dans chacun des différents ff critères évoqués ci-dessus. Il nous faudra beaucoup de recul pour répondre à cette question d’autant que certains patients ont une histoire antérieure complexe. Nous avons néanmoins pu constater que notre premier patient avait trouvé un emploi correspondant à ses qualifications. fi Il est trop tôt pour proposer une statistique, mais un seul cas suffi ffit à affi ffirmer que c’est possible.

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Chapitre

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes

55

A. Nicolas-Robin

Introduction

A

ujourd’hui, en France, trois circonstances peuvent donner lieu à un prélèvement d’organes : le prélèvement sur donneur vivant ; le prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque et le prélèvement sur donneur décédé en mort encéphalique. Les donneurs d’organes issus de cette dernière catégorie représentaient 85 % des donneurs d’organes en 2008. Nous ne nous intéresserons ici qu’à ce dernier type de prélèvements. Par ailleurs, la loi autorise, voire encourage, les réanimateurs à ne pas poursuivre une réanimation qui apparaît comme déraisonnable car dénuée de tout espoir de rendre au patient réanimé une vie « acceptable » (loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 fin de vie). relative aux droits des malades et à la fi Pour exemple, il n’est pas rare pour une équipe de réanimation d’être confrontée à la situation d’un patient cérébrolésé grave qu’elle a décidé de ne pas neuroréanimer du fait de la probabilité de séquelles neurologiques incompatibles avec une vie consciente. Ce patient, en l’absence de neuroréanimation active, est condamné à mourir, le plus souvent en quelques jours. Ce patient est donc, de par la décision médicale de limitation des thérapeutiques actives, devenu un mourant. Néanmoins, il existe une incertitude quant au type de mort qui attend ce patient cérébrolésé grave : estce son cerveau qui va mourir (on parlera alors de « mort encéphalique ») ou bien est-ce son cœur qui va s’arrêter (on parle alors de « mort cardiaque »). Cette différence ff est fondamentale en matière de prélèvements d’organes car, légalement, en France et à ce jour, seuls les patients décédés en mort encéphalique seront des donneurs d’organes potentiels. Un patient cérébrolésé, pour lequel une décision d’arrêt des thérapeutiques actives a été prise, et décédé en mort cardiaque [classe III de Maastricht : personnes pour lesquelles une décision d’un arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic (awaiting cardiac arrest)], L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

ne peut pas en France, contrairement à d’autres pays (États-Unis, Grande-Bretagne, Belgique, PaysBas) être donneur d’organes. Les soignants qui ont décidé d’arrêter la neuroréanimation n’ont alors pas d’autre choix que d’attendre l’évolution « naturelle » du patient vers une mort inéluctable, cardiaque ou encéphalique. Pourtant, il est théoriquement possible de faciliter le passage en état de mort encéphalique de ce patient, aux dépens de la mort cardiaque, et ainsi de favoriser les conditions légales qui autorisent le prélèvement d’organes. Il faut néanmoins mentionner à cet endroit que les procédés qui viseraient à favoriser la mort encéphalique ne sont pas autorisés par la loi telle qu’écrite aujourd’hui car ils impliqueraient des soins au patient qui ne sont pas justifiables fi vis-à-vis de lui : en aucun cas ils ne pourraient être pratiqués au bénéfice fi du patient qui les recevrait. Ils ne pourraient être envisagés que dans l’optique d’un bénéfice fi pour d’éventuels autres patients, en attente de greffe. ff Mais ce bénéfi fice potentiel au profi fit d’un tiers n’est pas aujourd’hui pris en considération par la loi. De fait, ces procédés pourraient être assimilés à des actes d’euthanasie car ils consisteraient en des « soins » actifs dont l’unique fi finalité pour ce patient serait la mort. Néanmoins, ce patient, comme chacun de nous, sauf à s’être explicitement déclaré contre le prélèvement de ses organes, aux yeux de cette même loi française, est un potentiel donneur d’organes. Cette présomption justifi fie-t-elle que l’équipe de réanimation favorise la mort encéphalique aux dépens de la mort cardiaque chez un patient dont la mort est quoi qu’il en soit inéluctable (décision d’arrêt de la neuroréanimation) ? Nous n’avons pas ici la prétention de répondre à cette question, mais seulement d’amener des éléments de réflexion fl que chacun pourra s’approprier. Pour cela, nous allons envisager successivement un certain nombre d’obstacles qui séparent la situation du patient neuroréanimé de celle qui peut conduire à un prélèvement d’organes.

510 Enjeux éthiques en réanimation

Premier obstacle : décision d’arrêt de la neuroréanimation de ce patient Les prises de décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives sont légalement encadrées par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et de recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant son application de la part des sociétés savantes de réanimation. Le texte inscrit la loi dans un refus de l’obstination déraisonnable définie fi par les critères d’inutilité et de disproportion. Ceci est une garantie pour le patient, qui se voit prémuni contre toute forme d’activisme médical qui irait contre son intérêt. Un chapitre de ce livre est entièrement dédié à cette question, et précisément dans le cas des patients cérébrolésés : nous renvoyons le lecteur vers ces pages.

Deuxième obstacle : décision de poursuivre la réanimation d’organes Nous considérons la situation d’un patient cérébrolésé grave pour lequel une décision d’arrêt de la neuroréanimation a été prise en raison du pronostic effroyable ff de ce patient. Il est primordial de préciser à cet endroit que cette décision implique inéluctablement le décès de ce patient dans les heures ou les jours qui suivent cette décision, que ce décès prenne la forme d’une mort cardiaque ou d’une mort encéphalique. En conséquence, cette décision définit fi un point de non-retour : le patient est devenu un « mourant-non-encore-mort » dont la mort est inéluctable. Désormais, nous sommes confrontés à la seconde décision qu’il nous incombe de prendre, quant à la poursuite ou non d’une réanimation partielle, celle de ses organes, à l’exclusion de celle de son cerveau. En d’autres termes, il nous faut ici décider d’arrêter toute réanimation versus limiter la réanimation en poursuivant notamment la réanimation cardiopulmonaire dans l’unique intention de maintenir les organes viables et donc éligibles pour une transplantation éventuelle : nous définissons fi ainsi la réanimation d’organes.

Arguments contre la poursuite de la réanimation d’organes Les arguments contre la poursuite de la réanimation d’organes, concernent : – les conflits fl d’intérêt potentiel entre la personne mourante (donneur potentiel) et/ou les proches

qui l’accompagnent dans cette fin fi de vie ett les patients en attente de transplantation ; – le respect de l’autonomie du patient.

Conflits d’intérêt potentiel Il est évident, aussi eff ffroyable que puisse être cette hypothèse, qu’une équipe de réanimation pourrait faire le choix de sacrifi fier un patient cérébrolésé grave dont le pronostic serait très incertain au bénéfice fi d’autres patients pour lesquels le bénéfi fice d’une transplantation d’organe serait avéré. C’est la raison pour laquelle il est généralement acté par les professionnels de santé, voire par la loi en vigueur comme c’est le cas en France, qu’il doit exister une séparation catégorique entre l’équipe de réanimation et l’équipe de transplantation. Pour autant, cette précaution n’est pas une garantie contre tout flit d’intérêt. Ainsi, si l’équipe de réanimation confl prend une décision d’arrêt des thérapeutiques actives, alors le mode d’arrêt et le délai d’arrêt de ces thérapeutiques ne peuvent être qu’influencés fl par la perspective d’un prélèvement d’organes et par l’intérêt du patient en attente de greffe. ff Dans le cas d’un arrêt des thérapeutiques, après en avoir informé les proches du mourant et possiblement s’être enquis de leurs préférences quant aux difféff rentes modalités envisageables, l’équipe de réanimation pourrait procéder soit au débranchement immédiat du ventilateur, soit à la diminution progressive du soutien ventilatoire et circulatoire procuré au mourant. Cette action impliquerait la survenue de la mort cardiaque en quelques minutes ou heures selon la capacité respiratoire et circulatoire résiduelle du mourant. Dans le cas d’une poursuite de la réanimation d’organes, le support ventilatoire et circulatoire ne peut pas être restreint, au risque de léser les organes. La réanimation est donc poursuivie pour un temps difficile ffi à déterminer, dans l’attente hypothétique de la survenue de la mort encéphalique. Sachant que l’œdème cérébral est maximal au deuxième jour qui suit l’agression cérébrale, il n’y a néanmoins pas lieu de poursuivre cette réanimation d’organes plus de trois jours. Quelle information est alors délivrée aux proches ? Leur est-il clairement expliqué que le maintien de la réanimation n’a d’autre fi finalité que celle du prélèvement des organes ? L’Agence de Biomédecine recommande au réanimateur, en collaboration avec la coordination de prélèvements d’organes, « d’évoquer les hypothèses pronostiques, y compris la plus probable vers la mort encéphalique […] et si le climat de l’entretien le permet, d’évoquer l’hypothèse du don d’organes si l’évolution vers la mort encéphalique venait à se confirmer fi » (1). Le but premier de cette information est évidemment de sensibiliser précocement les proches à l’éventualité du don, qui peuvent parfois alors apporter leur témoignage de

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes 511 la volonté du mourant quant au prélèvement de ses organes. Cela permet d’arrêter la réanimation d’organes que n’aurait pas souhaitée le patient ou au contraire de la légitimer. Néanmoins, certains remettent en question cette information précoce, arguant du fait qu’elle ne peut que susciter des interrogations possiblement pénibles, en particulier dans le cas fréquent où le mourant ne s’était pas explicitement exprimé quant à sa position, surtout dans l’hypothèse où la mort encéphalique ne surviendrait fi finalement pas…

Respect de l’autonomie du patient De fait, peut-on s’octroyer le droit de poursuivre une réanimation dont la finalité fi exclusive est le prélèvement des organes, sans s’être assuré au préalable que le mourant ne s’était pas opposé à ce prélèvement ?

Arguments pour la poursuite de la réanimation d’organes Respect de l’autonomie du patient A contrario, l’argument du respect de l’autonomie de la personne peut aussi bien être utilisé en faveur de la poursuite de la réanimation d’organes. En effet, ff il semble, en France, d’après une enquête d’opinion menée par l’Agence de Biomédecine auprès d’un échantillon représentatif de citoyens, que 80 % d’entre nous sont favorables au don d’organes… Caricaturons même le cas avec celui d’un patient qui se serait explicitement déclaré en faveur du prélèvement de ses organes comme en témoigne la carte de donneur retrouvée dans son portefeuille. Ne seraitce pas une atteinte évidente à son autonomie que de lui refuser la possibilité d’être un donneur d’organes, conformément à son souhait, après que la Médecine ait constaté son impuissance à le guérir et l’inutilité de la poursuite de son traitement ? En eff ffet, T. Beauchamp et J. Childress défi finissent le principe fondamental d’autonomie par « le droit de cette personne à avoir des opinions, à faire des choix et à agir en fonction de ses valeurs et de ses croyances » (2). Ainsi, dans le domaine appliqué qui nous concerne, le médecin doit respecter la liberté du patient, ses croyances, ses choix, même s’il les juge irrationnels : se droguer, refuser une transfusion sanguine, refuser un traitement bénin, prendre des risques disproportionnés, être prélevé de ses organes après une décision d’arrêt de la neuroréanimation… Pour l’heure, en France, l’autonomie du mourant n’est pas opposable aux soignants : il n’existe pas de « droit au don d’organes » mais seulement un « principe de permission implicite au prélèvement d’organes ».

Conception conséquentialiste Un autre argument favorable à la poursuite de la réanimation d’organes est dicté par la théorie

philosophique conséquentialiste. De fait, qui pourrait aujourd’hui reprocher à un soignant de se préoccuper de la finalité de ses actes alors que tout et tous le poussent à un calcul rationnel du quotient bénéfice/coût fi ? Si ce calcul semble nécessaire pour assurer une juste distribution des ressources de soins entre le plus grand nombre d’individus sans laisser de côté les plus vulnérables, ne peut-il pas être moralement pris en compte la donnée irréfutable que le patient mourant peut théoriquement permettre à d’autres de gagner en qualité de vie ? Le conséquentialisme est le point de vue moral qui prend les conséquences pour seul critère normatif. Il nous demande d’œuvrer directement ou indirectement à la promotion du meilleur état de choses possible, meilleur non pas pour l’individu actant lui-même, mais pour tous ceux qui sont concernés, c’est-à-dire meilleur d’un point de vue impartial ou impersonnel (3). Le conséquentialisme est souvent mis en opposition avec l’autre théorie morale majeure qu’est la déontologie, ou morale du devoir. Conséquentialisme et déontologie se distinguent du fait que l’une, le conséquentialisme, est de type téléologique (téléos : fi fin) alors que l’autre, l’éthique déontologique est une éthique de la convenance. Le conséquentialisme repose sur l’idée que de toute action doit résulter plus de bien que de mal. Cette possibilité a été fortement contestée, souvent à partir du fameux exemple discuté par Kant, qui est supposé justifi fier l’interdit absolu de mentir (4). Pour échapper aux assassins qui le poursuivent, un ami innocent se réfugie chez moi. Les bourreaux se présentent à ma porte et me demandent : « Ton ami est-il chez toi ? » Si j’agis conformément à la règle qui prescrit de ne mentir en aucune circonstance, mon ami innocent sera probablement assassiné. Pour ne pas aboutir à ce résultat peu attrayant, le conséquentialiste aura tendance à se ménager la possibilité de réviser son adhésion aux règles lorsqu’il est évident qu’elle conduit à des catastrophes. Certes, conséquentialisme et déontologie s’accorderont probablement pour reconnaître qu’un état de choses dans lequel la vie d’un innocent est sauvée est préférable à un autre dans lequel cette personne est assassinée. Mais ils s’opposeront relativement à ce qu’il faut faire dans ces circonstances. L’éthique déontologique affirme ffi que, même dans ces situations, ces règles de devoirs ou d’obligations doivent être respectées. Autrement dit, pour l’éthique déontologique, certaines actions sont à faire ou à ne pas faire, quelles que soient les conséquences. Ce qui caractérise le mieux le conséquentialisme, du point de vue de l’éthique normative, c’est le refus d’endosser ce principe jugé « superstitieux » ou « irrationnel ». C’est une doctrine qui nous appelle à ne pas respecter certaines règles, lorsqu’il est suffisamment ffi évident que l’état de choses qui résulterait du fait que ces règles ont

512 Enjeux éthiques en réanimation été respectées serait pire que l’état de choses qui résulterait du fait qu’elles ne l’ont pas été. Du point de vue méta-éthique, ce que le conséquentialiste reproche au déontologiste, c’est son incapacité à nous dire pourquoi exactement telle ou telle règle est ou devient morale. Pour le conséquentialiste, des règles morales, telles que « il ne faut pas mentir » ou « il ne faut pas tuer des civils innocents », sont justifiées fi par des valeurs : la vérité, le respect de l’autonomie et de l’intégrité physique, la dignité humaine. C’est en cela que sa conception de la justification morale des règles est téléologique : ce sont fi les valeurs visées qui leur donnent leur caractère moral. Le conséquentialiste estime qu’en rejetant toute justifi fication téléologique des règles, le déontologiste exclut la possibilité d’expliquer leur caractère moral. A contrario, le déontologiste affirme ffi que la moralité d’une règle ne peut venir exclusivement de son utilité, c’est-à-dire de sa contribution à la promotion du bien. Le fait qu’un moyen détestable (la torture) contribue à la réalisation d’une fin bonne (sauver des civils innocents) ne suffi ffit pas à rendre ce moyen moral. Dans le cas qui nous préoccupe, la question est de savoir si la poursuite de la réanimation des organes d’un mourant, non plus pour lui-même mais dans l’unique but de prélever ses organes pour d’autres, est morale ou non. En réalité, si la volonté du mourant était que ses organes soient prélevés après sa mort, alors l’acte utilitariste se confond idéalement avec l’acte altruiste parfait, puisque le souhait de cet individu se confond avec le plus grand bonheur total : celui d’améliorer la qualité de vie de plusieurs patients. Il n’y a alors aucun contexte de confl flit potentiel, puisqu’il y a fusion des intérêts de l’un et des autres. Ce faisant, on fait disparaître la question même de justice qui suppose des intérêts en confl flit. Il en est évidemment théoriquement tout autrement si la volonté du patient n’est pas connue. Pourtant, la législation française en vigueur fait que ce patient, sauf à s’être clairement exprimé de son vivant contre le prélèvement de ses organes, est présumé consentant à ce prélèvement. On pourrait donc considérer qu’implicitement il n’est pas injuste de poursuivre la réanimation des organes de ce mourant dans l’unique but de les transplanter et d’améliorer la qualité de vie de patients en attente de greffe. ff Cette pratique ne serait pas juste non plus car, comme nous l’avons mentionné ci-dessus, la question de la justice ne se poserait même plus : cette pratique s’imposerait d’elle-même, tout simplement, comme évidemment morale. Encore faudrait-il que les principes sur lesquels cette pratique reposerait, en l’occurrence le consentement présumé du patient au prélèvement de ses organes, soit également un acquis moral… Il ne nous appartient pas ici de débattre des avantages et des inconvénients respectifs des

consentements présumés versus explicites au prélèvement d’organes, même si, comme chacun l’aura compris, la problématique de la décision de la poursuite ou non de la réanimation d’organes serait de facto rendue caduque par la règle du consentement explicite.

Troisième obstacle : concept de mort encéphalique Si nous avons franchi les deux premiers obstacles, alors nous avons décidé collégialement, primo de limiter la réanimation d’un patient cérébrolésé grave en raison de son pronostic effroyable ff et secundo de poursuivre la réanimation de ses organes dans l’attente de sa mort encéphalique, circonstance autorisant l’éventualité d’un prélèvement d’organes. Mais qu’est-ce que la mort encéphalique ?

Définition fi de la mort encéphalique L’idée de « mort encéphalique » est née vers la fi fin des années cinquante, suite au progrès des techniques de réanimation cardiopulmonaire. En effet, ff cette période a vu naître des machines qui pouvaient « respirer » à la place des patients. Ces respirateurs ont ainsi pu maintenir en vie des patients dont le cerveau avait été sévèrement lésé par un traumatisme ou un accident cérébral. Sans cette notion nouvelle, le concept de mort encéphalique n’aurait jamais vu le jour. C’est cette révolution technologique qui a conduit à la redéfinition fi de la mort. En 1959, les docteurs P. Mollaret et M. Goulon, neurologues, ont publié un article qui définissait fi le « coma dépassé » ainsi : « patient présentant un tableau neurologique associant sous ventilation mécanique une abolition totale de la conscience, la suppression de tous les réflexes fl du tronc cérébral, l’absence de ventilation spontanée à l’arrêt du ventilateur et la platitude de l’électroencéphalogramme… » (5). À partir de cette observation médicale, certains cliniciens ont distingué deux catégories de patients cérébrolésés : ceux qui étaient dans un coma dont ils pourraient revenir et ceux qui étaient dans un « coma dépassé », irréversible. Ces derniers n’étaient pas maintenus en vie par le ventilateur : ils étaient déjà morts. De fait, la machine ventilait un cadavre, bien que le corps ventilé en l’occurrence ne ressemblait aucunement à ce que l’on avait coutume jusque-là de nommer « cadavre » : le cœur du défunt battait encore, sa peau était chaude et bien colorée ; il s’apparentait d’avantage à un « dormant ». La distinction entre ces deux catégories de patients

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes 513 cérébrolésés graves a été adoptée par la majorité des pays du monde. Aux États-Unis le ad hoc Committee of the Harvard medical school to examine the definifi tion of brain death fut mis en place. Il était présidé par Henry Beecher et constitué par dix cliniciens, un historien, un avocat et un théologien. En 1968, ils publièrent un article qui fait depuis référence en la matière et qui conclut que les personnes qui remplissaient les critères de « coma dépassé » pouvaient être légalement déclarées décédées et de ce fait légalement débranchées du respirateur artififi ciel (6). Désormais, la constatation du décès d’une personne pouvait se faire dans deux circonstances physiopathologiques différentes ff : la cessation irréversible des fonctions cardiaque et respiratoire ; la cessation irréversible de l’ensemble des fonctions encéphaliques (7). Pour illustrer cette dernière situation qui pouvait porter à confusion (le patient était-il vraiment mort alors que son cœur battait encore ?), la commission présidentielle illustra son propos d’une métaphore : reconnaître la mort encéphalique, c’est comme regarder dans une pièce pour vérifier fi la présence de quelqu’un : si vous regardez par une fenêtre dont le rideau est tiré, il vous faudra trouver une autre fenêtre pour atteindre le but de la vérification. fi En l’occurrence, le ventilateur est le rideau qui maintient artififi ciellement les fonctions cardiorespiratoires. Le diagnostic de mort encéphalique est la deuxième fenêtre. Cette deuxième fenêtre (les critères de coma dépassé) n’est nécessaire que dans les cas où le rideau est tiré sur la première fenêtre (critères de mort cardiorespiratoire). Les auteurs de ce rapport reconnaissaient que l’assimilation du coma dépassé à la mort répondait à deux objectifs : permettre de débrancher le respirateur des patients irréversiblement inconscients et faciliter les transplantations d’organes. Très rapidement cette première définition fi de la mort en état de « coma dépassé » a évolué vers le concept de mort encéphalique (whole brain death pour les Anglo-Saxons) impliquant la destruction irréversible de l’ensemble des structures cérébrales infra- et supra-tentorielles (hémisphères cérébraux et tronc cérébral), conséquence d’un arrêt circulatoire encéphalique complet (8). Cette définition fi médicale de la mort a été adoptée en France comme défi finition légale de la mort par décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fi fins thérapeutiques ou scientifi fiques (9), afi fin de permettre aux médecins de pratiquer en toute légalité des prélèvements d’organes de bonne qualité. En effet, ff jusqu’alors, les organes qui avaient été utilisés pour les premières greffes ff provenaient de donneurs dont le cœur venait de cesser de battre. En pratique, il s’agissait le plus souvent de « donneurs »

condamnés à mort, dont les organes étaient prélevés immédiatement après qu’ils aient été guillotinés, dans la cour de la maison d’arrêt… de la Santé ! Par ailleurs, cette nouvelle défi finition légale de la mort pouvait laisser envisager un plus grand nombre de donneurs potentiels. La mort a donc été donc légalement caractérisée par la démonstration de l’absence irréversible d’activité cérébrale. Les termes de cette démonstration sont détaillés dans le décret, ne laissant aucune place à une quelconque improvisation : après le constat de la mort clinique (définie fi par la perte de conscience et de motricité, l’absence de réflexes fl du tronc cérébral et l’absence de ventilation spontanée démontrée par une épreuve d’apnée codifiée), fi il convient au médecin de le confi firmer par la réalisation de deux électroencéphalogrammes d’une durée minimale de trente minutes chacun, enregistrés en amplification maximale à au moins quatre heures d’intervalle, et après avoir vérifié fi l’absence de facteurs confondants tels qu’une hypothermie ou une narcose résiduelle qui pourrait annihiler transitoirement toute activité électrique cérébrale. Dans de telles circonstances, la mort cérébrale doit être obligatoirement confi firmée par une angiographie cérébrale objectivant l’absence de toute perfusion sanguine cérébrale : en l’absence d’apport sanguin et donc d’oxygène, le cerveau ne peut être que mort. Tous ces éléments sont parfaitement détaillés dans le décret suscité. Mais dès lors, le moment de la mort a perdu son instantanéité : alors que l’on peut déterminer l’heure exacte du dernier souffl ffle ou de la disparition d’un pouls ou de l’apparition du chiffre ff zéro sur un écran d’électrocardioscope, il est impossible de savoir à quel moment le cerveau s’est effectivement ff arrêté de fonctionner. Ainsi que l’analyse BM. Dupont, « La mort n’est plus synonyme de rupture du temps, car la technique permet de la remplacer par la durée » (10). Alors quand faut-il considérer que quelqu’un a cessé de vivre ? L’heure légale de décès n’est de fait plus que l’heure de réalisation de l’examen qui va authentifier fi cette mort cérébrale, électroencéphalogramme ou angiographie. Par ailleurs, en dépit de sa précision, cette définition fi médico-légale de la mort pose deux problèmes majeurs que nous aborderons dans la suite : d’une part celui de la non-acceptation universelle de ce concept de mort cérébrale, et d’autre part celui du paradoxe de la déclaration de mort d’un sujet dont les organes et les cellules, par définition fi vivants car fonctionnels, vont pouvoir être utilisés pour prolonger la vie d’un autre. La mort source de vie… Bichat disait « les organes vivent ensemble et meurent séparément ». C’est pourquoi certains distinguent plusieurs « niveaux de mort » : la mort de l’organisme, telle que définie fi ci-dessus, la mort de l’organe et la mort cellulaire.

514 Enjeux éthiques en réanimation

Concept non consensuel. Défifinition individuelle de la mort Il est certain qu’aujourd’hui il existe de nombreux doutes, de nombreuses controverses et finalement fi une absence de consensus autour de la définition fi de la mort, que ce soit en raison de divergences culturelles, religieuses ou éthiques (11). Car si la Médecine peut démontrer la mort du cerveau, elle est bien incapable de prouver si un patient en état de mort encéphalique est vivant ou mort, car il s’agit là d’un concept bien plus métaphysique que scientifique. fi Il est d’ailleurs incontestable que les patients en état de mort encéphalique ont bien plus l’aspect d’êtres vivants que celui de cadavres. Pour un observateur non averti, ils ressemblent à s’y méprendre aux patients comateux sous ventilation artifi ficielle. Ainsi la question cruciale à laquelle il nous faudrait répondre est la suivante : un être humain en état de mort encéphalique est-il mort ? C’est à cette question qu’a tenté de répondre le President’s Council on Bioethics qui a rendu son rapport en décembre 2008 (12). Deux conceptions philosophiques s’opposent sur cette question. La première rejette les critères encéphaliques communément admis que nous avons détaillés plus haut comme éthiquement valides pour définir fi la mort d’un individu ; la seconde les adopte. L’argument fondamental qui justifie fi la deuxième position est que la mort peut être cachée dernière le rideau tiré d’une première fenêtre comme nous l’avons expliqué précédemment. Mais les défenseurs de la première position, dont H. Jonas (13), arguent qu’il n’existe pas de deuxième fenêtre fiable fi dans ce domaine. Si les critères cardiorespiratoires usuellement employés pour définir fi la mort sont absents, alors il n’est pas d’autres circonstances où l’on puisse affirmer ffi cette mort. C’est seulement quand il existe un consensus pour procéder aux funérailles d’un être qu’il peut être défi fini comme mort. Si la circulation sanguine est encore fonctionnelle, et si les nutriments et l’oxygène sont encore utilisés par certaines cellules pour le fonctionnement de certains organes voire pour se reproduire, alors le corps au sein duquel se produisent ces phénomènes ne peut être assimilé avec certitude à un cadavre. De fait, comment admettre qu’un être est mort et déclaré comme tel alors que son foie poursuit son œuvre de synthèse protéique, ses reins assurent leur rôle d’excrétion, ses poumons leur travail d’oxygénation et que son cœur garantit encore l’alimentation sanguine de tous ces organes excepté le cerveau ? En vertu du principe de précaution, ce doute existant suffi ffit pour certains à ne pas confondre mort encéphalique et mort. Cette assimilation ne serait que métonymie. En réalité, comme l’explique MG. Pinsart (14), H. Jonas a reproché au ad hoc Committee

d’Harvard d’avoir nié par le coup de force d’une défi finition notre incapacité à tracer une ligne de partage entre la vie et la mort. H. Jonas considère la mort comme un processus et non comme un événement. S’il est possible de cerner précisément un événement, il n’en va pas de même pour un processus : « reconnaître une telle situation est plus adéquat qu’une défi finition précise qui lui fait violence » (13). Il souligne que le rapport ne propose pas une définifi tion de l’état de mort cérébrale pour éviter l’acharnement thérapeutique et permettre au corps de mourir complètement mais qu’il définit fi la mort en fonction de ce critère (la mort cérébrale). Le corps du patient change alors de statut et entre dans la catégorie des choses mortes, que ses fonctions vitales soient artificiellement fi maintenues ou non. Cette « redéfi finition revient à antidater le fait accompli de la mort (par rapport aux signes conventionnels qui pourraient se manifester par la suite) ». La détermination précise de la mort est indispensable pour ff un prélèvement d’organes qu’on puisse effectuer mais le problème est que cette connaissance n’est justement pas disponible. La définition fi de Harvard « qui est absolue et non graduelle » (6), ne permet pas de tracer une ligne entre les usages licites et illicites du corps de la personne. La deuxième position est motivée par des convictions morales tout aussi fortes : le corps des patients en mort encéphalique et donc décédés ne doit pas être ventilé et maintenu dans un état de vie apparente ; les techniques de réanimation précédemment utilisées doivent être retirées par respect pour le patient décédé et ses proches, qui pourraient conserver un espoir déchu. Seule l’idée généreuse d’un don d’organes peu moralement justifier fi la poursuite de la ventilation mécanique de ce corps. La pensée sous-jacente à cette conception de la vie réside dans l’idée qu’un organisme animal, humain ou non, doit être un tout, une entité : avec un cerveau détruit dans sa totalité, la personne n’est plus… L’activité biologique de telle ou telle cellule, tel ou tel organe, n’est pas suffisante ffi pour rendre cet organisme vivant en tant qu’une telle entité. De fait, certaines fonctions, comme la pousse des phanères, sont maintenues au sein d’un corps mort reconnu comme tel par tous. Ainsi, nous devons déterminer le moment où cette « désintégration » est survenue, c’est-à-dire quand l’organisme a cessé de fonctionner comme un tout, ce qui signifie fi reconnaître la disparition du travail vital fondamental d’un organisme vivant, travail d’auto-préservation, exercé par un organisme en relation avec son environnement. De fait, les défenseurs de cette position affi ffirment que ce travail vital fondamental ne peut plus être exercé lorsque le cerveau est détruit dans sa totalité ce qui n’est pas contradictoire avec un fonctionnement autonome momentanément persistant de certains organes.

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes 515 C’est néanmoins cette capacité de commerce avec l’extérieur, notamment pour pouvoir se nourrir, qui diff fférencie l’organisme d’un patient en état de mort encéphalique d’un patient neurovégétatif dont le cerveau est très lésé mais pas totalement détruit, lui permettant encore de respirer et donc d’alimenter ses cellules en oxygène, de suivre des yeux la lumière ou les mouvements, d’avaler des aliments placés dans sa bouche, de dormir et de s’éveiller (sans conscience)… Ainsi donc, s’il n’existe aucun signe de conscience ni aucun mouvement respiratoire spontané (non artificiel), fi et si cet état est médicalement jugé irréversible, alors cet organisme n’est plus capable de fournir le travail vital fondamental d’auto-préservation et le patient ne peut plus être considéré comme un être vivant. Encore aujourd’hui ce débat fait rage et le consensus est loin d’être obtenu. De fait, la législation concernant les critères de mort cérébrale est très variable d’un pays à l’autre, y compris au sein de l’Europe, ce qui peut conduire à des situations tout simplement aberrantes. Ainsi, comme le rappelle D. Rodríguez-Arias (15), le Royaume-Uni constitue une exception au niveau international concernant les critères requis pour déclarer la mort. Au lieu d’exiger l’arrêt irréversible des fonctions de tout l’encéphale (cortex ett tronc cérébral), la perte des fonctions du tronc cérébral (partie archaïque du cerveau, centre de contrôle des fonctions fondamentales vitales de l’organisme) y est considérée comme suffi ffisante (lower brain death). Ce critère permet de confirmer fi la mort à partir de tests cliniques indiquant l’incapacité de respirer spontanément et l’absence de conscience, sans qu’il soit nécessaire d’effectuer ff des tests instrumentaux, tels que le Doppler, l’angiographie ou l’électroencéphalographie. Les partisans du critère de lower brain death, moins exigeants que ceux employés dans la plupart des autres pays, s’appuient sur l’idée que la perte d’activité du tronc cérébral entraîne celle du reste du corps. Il est considéré inacceptable dans beaucoup d’autres pays où la mort cérébrale implique la perte totale du fonctionnement du cerveau dans son ensemble. Les critiques formulées à l’encontre du critère de brain-stem death ont signalé la possibilité de ne pas identifier fi correctement certains cas de patients locked-in, chez qui les dommages du tronc cérébral (qui n’est pas entièrement détruit) ne s’accompagnent pas systématiquement de la perte des fonctions corticales. Ce scénario conduirait à la terrible éventualité de considérer comme mort un individu doté de perceptions conscientes. En réalité, les tests requis au Royaume-Uni pour confi firmer la mort excluent partiellement ce risque dans la mesure où ils doivent apporter une preuve clinique de la perte de conscience. Malgré tout, la conscience est une question sujette à débats et à propos de laquelle notre ignorance est presque aussi

vaste que nos connaissances, de sorte que certains restent sceptiques quant à la possibilité d’en vérifier l’absence sur la seule foi des tests cliniques. Dans la plupart des pays où l’on pratique le prélèvement d’organes sur les sujets en état de mort encéphalique, il est certes demandé si le dit sujet s’était exprimé de son vivant, implicitement (opt-in) ou explicitement (opt-out), en faveur du don de ses organes après sa mort. Mais, à l’exception du modèle japonais et de ce qui se pratique dans l’état nordaméricain du New Jersey, il n’est jamais demandé à laquelle des deux conceptions présentées ci-dessus il adhérait, autrement dit s’il reconnaissait l’état de mort encéphalique comme synonyme de mort ou non. Pourtant, certaines minorités culturelles refusent d’admettre le critère de mort cérébrale : les juifs orthodoxes, certains bouddhistes, les Indiens d’Amérique, et quelques chrétiens fondamentalistes. Si l’on accepte que le principe d’autonomie se réfère à l’auto-gouvernance, alors il faut accepter, comme l’ont suggéré T. Beauchamp et JF. Childress que, devant cette absence de consensus, les individus soient en droit de choisir leur propre définition fi de leur propre mort (2). Ainsi, deux options sont envisageables dans la détermination de qui détient le pouvoir de déclarer la mort. La première option, et la plus répandue dans les pays qui ont légalement autorisé la pratique du prélèvement d’organes à partir de donneurs en état de mort encéphalique, est que la loi présume que la mort cérébrale est équivalente à la mort globale. Il n’y a alors aucune place pour les considérations individuelles. Conséquemment, il est simplement demandé aux citoyens s’ils sont volontaires ou non pour un prélèvement d’organes le cas échéant. L’autre option est évidemment de prendre en compte ces croyances individuelles. En effet, ff en dehors du cas particulier des donneurs vivants, il est communément admis qu’il est assurément éthique de créer les opportunités de sauver des vies en prélevant des organes sur des sujets décédés consentants. Mais est-il éthique de prélever les organes d’un individu qui ne reconnaissait pas la mort encéphalique comme un état de mort avérée ? N’est-il pas porté ici atteinte à l’autonomie et à l’auto-gouvernance de l’individu ? La loi de nombre de pays, dont la France depuis peu, permet aux individus de choisir les critères de vie qu’ils ne désirent pas connaître : ainsi, un insuffisant ffi rénal chronique peut refuser la mise sous dialyse, considérant que cette contrainte ne lui offre ff pas une qualité de vie suffi ffisante pour être compatible avec ses propres critères de vie. Il considère alors que l’insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse est, selon lui, un critère de mort. Et, autorisé à ce refus de soins, il va eff ffectivement décéder. Bien entendu, il pourrait être objecté que si chaque individu a le pouvoir de déterminer ses propres critères de mort, le chaos sociétal pourrait ne pas tarder à surgir !

516 Enjeux éthiques en réanimation En d’autres termes, la société ne saurait laisser à chaque individu le choix de définition fi et de critères qui concernent l’ensemble des acteurs de cette société. On pourrait alors répondre, comme l’a fait A. Bagheri en proposant de permettre aux individus de choisir leurs propres critères de mort parmi une liste de critères préétablis, qui respecteraient les croyances du plus grand nombre d’individus, en éliminant seulement les plus marginaux (16). De fait, c’est cette deuxième option qui a été retenue par l’état du New Jersey qui autorise le rejet légal de la défi finition de la mort cérébrale sous couvert d’arguments religieux (17). Par ailleurs, le Japon est le seul pays qui autorise les individus à choisir leur définition fi de la mort, cardiaque ou cérébrale, en matière de prélèvement d’organes, en accord avec les membres de leur famille. Jusqu’à la fi fin des années 1990, la mort encéphalique n’était pas légalement reconnue dans ce pays. Depuis 1997, la loi japonaise concernant les prélèvements d’organes stipule que d’une part le donneur potentiel doit avoir mentionné par écrit qu’il agréait à la définifi tion de la mort encéphalique comme critère de mort et d’autre part qu’il se soit positionné en faveur du don d’organes et que sa famille cautionne ce choix. Ainsi, les citoyens japonais peuvent disposer d’une carte qui témoigne de leur choix exprimé vis-à-vis du don d’organes parmi les trois options suivantes : (i) je souhaite donner mes organes sur la base de la défi finition de la mort encéphalique ; (ii) je souhaite donner mes organes sur la base de la définition fi de la mort cardiovasculaire ; (iii) je refuse de donner mes organes. Dans tous les cas de fi figures présentés ci-dessus, la règle du donneur mort (dead donor rule) est une constante : il n’est jamais question de prélever les organes d’un être vivant non encore déclaré mort. Les diff fférentes défi finitions légales de la mort défi finissent les conditions qui ouvrent la voie d’un potentiel prélèvement. Mais que dire de cette règle universelle quand les définitions fi de la mort ellemême ne le sont pas ? Ainsi, malgré l’observance inaliénable de la règle du donneur mort, le même patient qui souff ffre d’un locked-in syndrome peut être réanimé en Italie, mort aux États-Unis en raison d’un jugement de futilité des soins et prélevé de ses organes au Royaume-Uni… Nous reviendrons sur cette règle ci-après.

Existe-t-il des alternatives à ces pratiques ? Facilitation du passage en état de mort encéphalique Généralement, si la mort encéphalique n’est pas survenue après quatre ou cinq jours, il est peu

probable qu’elle ne survienne jamais car l’œdème cérébral qui provoque l’arrêt de la circulation sanguine au sein du cerveau est maximal au deuxième ou troisième jour de l’agression cérébrale. Les soignants devront alors avoir recours à l’arrêt de toute réanimation selon les modalités que nous avons déjà évoquées. Si l’on pousse la théorie conséquentialiste à son paroxysme dans le domaine du prélèvement d’organes, il est théoriquement possible d’envisager la facilitation du passage en état de mort encéphalique, afi fin que cette situation d’arrêt de toute réanimation ne survienne pas. De fait, nous avons vu qu’il était tout à fait moralement accepté et légal de laisser survenir la mort cardiaque d’un patient cérébrolésé grave du simple fait du jugement du caractère déraisonnable de la poursuite de la neuroréanimation. Alors quel argument pourrait être opposé à la pratique de faciliter la mort encéphalique du même patient ? Plus concrètement, en quoi cette facilitation consisterait-elle effectivement ff ? Plusieurs procédés peuvent majorer l’œdème cérébral. Le but de la neuroréanimation est précisément de lutter contre la survenue ou la majoration de cet œdème cérébral car c’est lui qui est à l’origine de la souff ffrance du cerveau voire de sa mort. Favoriser l’œdème cérébral, c’est arrêter de faire ce que la Médecine recommande pour traiter les patients cérébrolésés graves. Ainsi, il est préconisé de maintenir les patients en hypothermie et sous anesthésie profonde afin fi de diminuer au maximum les besoins énergétiques du cerveau (équivalent d’hibernation des animaux qui vivent en conditions hivernales hostiles). Il s’agirait donc là d’arrêter le refroidissement artifi ficiel des patients voire de les réchauff ffer avec une couverture chauff ffante et d’arrêter l’anesthésie (en maintenant l’analgésie) pour augmenter le métabolisme cérébral. Dans le même ordre d’idée, il est usuellement proscrit d’administrer des solutés de perfusion glucosés. On administre donc des solutés salés, d’autant plus que ceux-ci ont par ailleurs des capacités de résorption de l’œdème cérébral. Là encore, il s’agirait de suspendre leur administration et de les remplacer par des solutés sucrés, voire des solutés qui favorisent non plus la résorption mais au contraire l’inflation fl des cellules cérébrales. On peut également influer fl sur la circulation cérébrale : la présence de taux élevés de gaz carbonique dans le sang favorise la dilatation des vaisseaux cérébraux et donc l’œdème cérébral. La neuroréanimation vise donc à contrôler ce taux, et même à le maintenir dans la limite basse de la normale. Or ce taux est contrôlé par la ventilation, et donc en l’occurrence par la ventilation artificielle fi et les réglages du ventilateur. La diminution de cette ventilation augmente le taux de gaz carbonique sanguin et favorise donc l’œdème cérébral. Il faut noter à cet endroit que cette pratique qui consiste

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes 517 à diminuer la ventilation artifi ficielle est la même, en moindres proportions et pour des raisons différentes qui sont la diminution de l’apport en oxygène, que celle qui est utilisée pour suspendre une réanimation et pour permettre la survenue d’un arrêt cardiaque… Enfi fin, pour faciliter le drainage mécanique de l’œdème cérébral, il peut être utile de maintenir les patients en position demi-assise. L’arrêt de ce traitement consisterait à allonger les patients pour les mettre dans une position horizontale voire déclive, la tête en bas. Certains réanimateurs distinguent les arrêts de traitement et les mesures délétères pour le patient, à l’instar de la philosophie de la loi Leonetti et du double effet ff de la morphine : il est licite d’administrer des morphiniques pour soulager le patient même si ces morphiniques ont pour effet ff secondaire d’abréger la vie du patient de part la dépression respiratoire qu’ils induisent en plus du soulagement des douleurs du patient. L’intention est, ici, l’élément moral fondamental. Si l’intention est de soulager le patient de sa douleur, alors l’action qui consiste à administrer ces drogues est morale. En revanche, si l’intention première consiste à provoquer la mort du patient, alors il s’agit clairement d’euthanasie et l’action porte alors suffisamment ffi à caution morale pour que la loi française ait choisi de ne pas retenir cette possibilité. Mais l’intention du réanimateur qui abaisse la tête du lit du patient pour la mettre à l’horizontale et celle de celui qui positionne le patient tête en bas sont-elles différentes ff ? Différentes ou non, il est certain que la première ne porte pas à caution morale (qui pourrait s’offusff quer de voir un patient « normalement » allongé, ce qui en l’occurrence correspond à un simple arrêt d’une thérapeutique de lutte contre l’œdème cérébral ?) ; alors que l’autre nécessiterait une justificafi tion auprès des proches et de la société, ne seraitce que du fait de son caractère « anormal ». Or cette justification fi ne peut pas être aujourd’hui entendue par une société qui, dans son ensemble, est peu éclairée sur la question des prélèvements d’organes et qui en conséquence ne pourrait qu’être choquée par un tel procédé assimilable à une euthanasie. Au demeurant, l’accélération du processus de passage en état de mort encéphalique peut être justifiée d’une part dans l’intérêt des proches et d’autre fi part dans l’intérêt des patients en attente de greffe. ff De fait, si les soignants ont informé clairement les proches de la situation du patient, tout espoir leur a été retiré quant à sa survie potentielle. Ils sont donc inévitablement dans l’attente de ce décès, attente qui peut être mise à profit fi pour accompagner le mourant (accompagnement en sens unique du fait de l’inconscience du patient…) ; mais néanmoins cette attente est le plus souvent douloureuse car elle se produit dans l’environnement pour le moins agressif de la réanimation. Il est d’ailleurs

malheureusement rare que les unités de réanimation autorisent la présence permanente et en nombre non limité des proches auprès du patient. Par ailleurs, plus la réanimation est prolongée, plus la survenue de complications, notamment infectieuses, est inéluctable et peut altérer la qualité des organes. Ne pas accélérer le processus de passage en mort encéphalique, c’est donc aussi ne pas se donner les moyens de proposer aux patients en attente de greff ffe des greff ffons de la meilleure qualité possible. Ainsi, deux solutions peuvent être proposées pour s’amender du problème moral de la facilitation du passage en état de mort encéphalique. Nous avons préalablement détaillé la première qui consiste à fournir une information claire et exhaustive aux proches et à recueillir leur témoignage quant aux souhaits exprimés ou non du futur défunt et ce le plus tôt possible, y compris par anticipation à la constatation du décès. Nous restaurerions alors l’autonomie des personnes à qui on offrirait ff la possibilité de choisir entre ces différentes ff options de prise en charge. La seconde consiste à remettre en question la fameuse règle du donneur mort. C’est à cette dernière question que nous allons maintenant tacher de réfléchir. fl

Remise en cause de la règle du donneur mort Nous avons vu précédemment que le concept de mort encéphalique avait été très clairement adopté pour, d’une part autoriser le débranchement du respirateur des patients décédés à cœur battant, et d’autre part permettre la réalisation des prélèvements d’organes le cas échéant. Définir fi un terme signifi fie lui donner un sens en utilisant d’autres mots. Ainsi nous pouvons définir fi un triangle comme étant une fi figure plane à trois côtés. Mais si nous défi finissons désormais un triangle par « une figure plane à quatre côtés », nous ne parlons plus d’un triangle mais d’un quadrilatère. Ainsi, durant des siècles, la mort a été définie fi par l’arrêt du cœur et de la respiration. Si nous définissons fi désormais la mort par l’arrêt du cerveau, définissons-nous fi toujours le même phénomène physiologique ? Sans revenir sur la polémique de l’acceptation de la défi finition de la mort par l’état de mort encéphalique, nous pouvons néanmoins affi ffirmer que cette défi finition n’a pour objet que de satisfaire la règle du donneur mort : tout donneur d’organes, qu’il se trouve en état de mort encéphalique ou en arrêt cardiorespiratoire persistant (ce dernier état permettant les prélèvements sur patients décédés à cœur arrêté), doit être irrévocablement mort au préalable du prélèvement de ses organes. La mort de ce donneur avant le prélèvement de ses organes doit être établie selon des critères univoques et

518 Enjeux éthiques en réanimation irrévocables, autour desquels il y a consensus, de la part des usagers de la santé et du corps médical. Par là même, un débat sur la différence ff entre donneur d’organes mort et donneur d’organes mourant ne peut avoir lieu en France, du moins officiellement. ffi Le donneur d’organes est mort, c’est inscrit dans la loi. S’il était mourant, donc non encore mort, le prélèvement de ses organes constituerait un délit susceptible d’entraîner la comparution des chirurgiens préleveurs en justice, accusés d’homicide volontaire avec préméditation. Pourtant, cette règle a été très sévèrement remise en question en août 2008 par la publication dans le plus grand journal médical international, The New England Journal of Medicine, de trois cas de greffes ff cardiaques réalisées à partir de donneurs déclarés décédés à cœur arrêté : comment accepter l’idée que l’arrêt du cœur de ces trois patients a ett conduit à la déclaration de leur mort, et permis, grâce à la transplantation de ces cœurs « morts », la survie de trois autres patients ? Force est de constater que mort physiologique et mort légale ne coïncident pas forcément. Avant la pratique des transplantations, la définition fi légale de la mort et l’état physiologique réel dans lequel se trouvaient ces patients, dont on déclarait le décès, coïncidaient. Des mesures visant à ne pas se tromper avaient même été mises en place : ne veillait-on pas pendant plusieurs jours un défunt reposant sur son lit de mort, proches et amis se relayant à son chevet ? Sans aller jusqu’à attendre la décomposition du mort, ce qui s’est pourtant pratiqué dans beaucoup de civilisations, les veillées funèbres, tout comme le croque-mort, avaient aussi pour fonction de s’assurer que le mort était bien mort ! Et dans l’angoisse d’avoir enterré un être vivant, ne lui laissait-on pas l’opportunité de déclencher une clochette depuis son cercueil enseveli au cas où on aurait commis une erreur ? Cette époque fut donc marquée par une large marge de sécurité visant à s’assurer de la mort physiologique de la personne consécutivement au constat de décès par le médecin. À compter de la fi fin des années 1960, et jusqu’au milieu des années 1970, les transplantations étaient plutôt rares. Il fallait avoir la certitude du diagnostic de décès, en même temps qu’il fallait pouvoir disposer d’un cadavre « à cœur battant », afin fi que ce cadavre puisse fournir des organes viables. La mort encéphalique fut donc inscrite dans la loi française en 1968, deux jours avant la première greffe ff de cœur en France, réalisée par le professeur C. Cabrol. On se devait de ne pas transgresser la règle du donneur mort. Durant cette période, on a assisté à un déplacement des frontières entre la mort légale d’un côté, et l’état physiologique des patients dont le décès a été prononcé de l’autre. La marge de sécurité, dont nous avons parlé plus haut en citant la pratique des veillées funèbres, s’est considérablement

amenuisée, l’idéal étant même qu’elle disparaisse : afi fin de disposer d’organes de la meilleure qualité possible, il faut obtenir au plus vite la certitude du décès du donneur afin fi de procéder au prélèvement de ses organes dans les plus brefs délais. De fait, depuis 1996, la définition fi française de la mort légale est établie selon des critères encéphaliques (décret n° 96-1041 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifi fiques). Pour autant, d’aucuns dénoncent le caractère purement opportuniste de cette définition fi : elle n’a été établie que pour légaliser les prélèvements d’organes mais ne traduit pas la réalité de la mort. À partir de cette constatation, trois comportements sont envisageables : (i) refuser la pratique des prélèvements d’organes sur patients « décédés » à cœur battant, considérant qu’il n’y a pas adéquation entre mort légale et mort physiologique et que, de fait, le patient en mort encéphalique n’est pas mort ; (ii) accepter l’idée que la définition fi légale de la mort ne coïncide pas nécessairement avec sa définition fi physiologique. Et décider alors de conserver la règle du donneur mort. Cette règle n’est pas modifiable fi ; c’est la défi finition de la mort qui l’est. Le procédé peut sembler alambiqué, il a le mérite d’être honnête. Cette position est défendue par RM. Veatch ; (iii) accepter l’idée de prélever les organes d’un patient « mourant-non-encore-mort » et dont la mort est inéluctable. C’est la thèse défendue notamment par R. Truog (18). Ainsi donc, plutôt que de s’évertuer à définir fi une mort qui n’en est peut-être pas une, il paraîtrait plus honnête de défi finir le point de non-retour qui autoriserait, moralement parlant, le prélèvement des organes d’un patient, afin fi de remplacer un concept théorique, ou principe faisant abstraction des faits, par une pratique, en relation directe avec la constatation de faits. Ce point de non-retour est établi par la certitude absolue de son décès inéluctable dans les jours qui suivent le diagnostic d’une pathologie mortelle, pour laquelle aucun traitement curatif ni aucun traitement raisonnable ne peut être proposé ; le décès est rendu inéluctable notamment en conséquence d’une décision de l’arrêt des thérapeutiques actives. Il va sans dire que le risque de conflit fl d’intérêt dont nous avons déjà discuté est majeur et qu’il faudrait établir des garde-fous inébranlables avant de promouvoir une telle pratique afi fin que soit impérativement respecté le principe de nonmalfaisance, notamment envers les personnes les plus vulnérables. Ces garde-fous, selon les protagonistes qui ont commenté l’article du New England Journal of Medicine, seraient l’obligation d’information et le consentement éclairé. Cette stratégie nécessiterait également de restreindre l’autonomie des personnes à un don qui ne mettrait pas, par lui-même, la vie de ces personnes en danger.

De la neuroréanimation à la réanimation d’organes 519 Ainsi, R. Truog a d’ores et déjà proposé la restriction à deux catégories de ces donneurs potentiels : ceux pour lesquels un diagnostic de cérébrolésion irréversiblement incompatible avec une vie digne et pour lesquels une décision d’arrêt de la réanimation s’impose ; ceux qui sont suffisamment ffi conscients pour demander, conformément à la loi en vigueur en France depuis 2002, le retrait de tout moyen technique ou médicamenteux qui les maintient en vie et dont ce retrait entraînerait une mort inéluctable rapide, synonyme d’une dépendance vitale complète (18). Dans ces deux circonstances, il nous semble moralement raisonnable d’accepter le préjudice porté au patient de raccourcir sa vie au bénéfi fice d’autres. Cette troisième option a un intérêt majeur en termes de respect de l’autonomie du patient par rapport à l’option défendue par RM. Veatch. Ainsi, par exemple, si l’on prend le cas d’un patient en coma végétatif qui aurait préalablement explicitement souhaité le prélèvement de ses organes, il faudrait que les proches de ce patient, mais aussi ses soignants, acceptent de confondre état végétatif et mort pour autoriser ce prélèvement, ce qui assurément ne semble pas raisonnable… Ne vaudrait-il pas mieux, et c’est la thèse défendue par R. Truog, accepter l’idée, pour respecter le choix du patient, du prélèvement de ses organes malgré l’absence des critères qui définissent fi sa mort ? Pour autant, l’abandon de la règle du donneur mort n’est pas sans poser problème. Cette option implique, à l’instar des prélèvements d’organes sur patients décédés après arrêt cardiaque de la classe III de Maastricht (arrêt cardiaque survenu dans des conditions de décision d’arrêt des thérapeutiques actives), que, si le patient est mourant et non pas mort au moment du prélèvement d’organes, c’est bien le chirurgien qui lui donne la mort. La Médecine pourrait-elle assumer les titres provocateurs de la presse à scandale qui ne manquerait pas de titrer « le médecin lui a donné la mort pour lui prendre ses organes »… Il s’agit là de prendre en compte l’acceptation sociétale d’une telle attitude. Force est de constater qu’aujourd’hui plus de 20 % des Français meurent en réanimation et que, parmi eux, plus de 50 % meurent dans les suites d’une décision d’arrêt des thérapeutiques (19). Assurément, le réanimateur est celui qui donne la mort au patient. Pourtant, cet acte n’est pas considéré, ni légalement ni éthiquement, comme répréhensible, comme l’est un homicide. Dans le cas qui nous préoccupe, la seule différence ff avec la situation précédente est le prélèvement des organes : le décès provoqué par le chirurgien ne peut être considéré comme un homicide s’il n’y a pas suspicion de confl flit d’intérêt, rendu impossible par l’observance des garde-fous sus-mentionnés. Pour autant, il serait naïf de croire que, bien qu’éthiquement

acceptables, de telles pratiques rapportées telles quelles ne choquent pas la société. De fait, les journaux à scandale reviennent périodiquement sur des situations litigieuses et entretiennent le mythe du vol d’organes (qui malheureusement n’est pas un mythe dans tous les pays…). L’acceptation par la société de telles pratiques nécessiterait une réelle information éclairée du public. Pour l’heure, la réalité est loin de correspondre à un tel objectif… Souhaitons que les États généraux organisés à travers la France dans le cadre de la révision des lois de la bioéthique aient contribué à la diffusion ff de l’information quant aux prélèvements d’organes et aux problèmes éthiques qu’ils soulèvent. Mais cela sera quoi qu’il en soit insuffisant. ffi C’est l’ensemble de la société qui doit être informée. C’est sur les bancs des écoles, année après année, qu’il faut donner les moyens aux potentiels donneurs de demain de se prononcer en toute connaissance du sujet quant à leur choix pour ou contre le prélèvement de leurs organes, afi fin que leur autonomie puisse être respectée. Car, si notre société se donnait les moyens effectifs ff de faire respecter l’autonomie des patients potentiellement donneurs d’organes, alors bon nombre de questionnements éthiques se verraient de facto disparaître.

Conclusion Le travail d’un médecin réanimateur peut commencer par la prise en charge d’un patient cérébrolésé grave et se terminer par le prélèvement des organes de ce même patient. Entre cet alpha et cet oméga, plusieurs étapes devront être franchies. Si la prise de décision collégiale d’arrêt d’une réanimation jugée déraisonnable par un collège ne pose plus de problème (au moins sur le plan légal…), il n’en va pas de même concernant l’acceptation universelle du concept d’état de mort encéphalique, concept érigé en définition fi légale de la mort afi fin de permettre les prélèvements d’organes à cœur battant. Par ailleurs, il nous semble que l’obscurité dans laquelle la réanimation d’organes est le plus souvent poursuivie doit être levée, sans pour autant remettre en cause le bien-fondé de cette pratique conséquentialiste au profit fi des patients en attente de greffe. ff Pour finir, et avec ce même objectif de transparence, on pourrait remettre en question la règle du donneur mort, en définissant fi non plus la mort légale comme la mort encéphalique, mais en définissant fi un point de non-retour, synonyme de décès irrémédiable et imminent, qui autoriserait, après avoir pris connaissance du consentement exprimé du patient, le prélèvement de ses organes. Cette conception du prélèvement d’organes ne peut passer que par une information

520 Enjeux éthiques en réanimation exhaustive délivrée à l’ensemble du public, dès son plus jeune âge : cette mission incombe à l’Agence de Biomédecine.

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Chapitre

Révision des lois de bioéthique et dons d’organes sur personnes décédées

56

Y.-M. Doublet

Introduction

L

a bioéthique se définit fi comme le champ des questions éthiques et sociétales liées aux innovations médicales impliquant une manipulation du vivant. À ce titre, elle recouvre la problématique des éléments du corps humain et des dons d’organes. Dans la mesure où la législation sur la bioéthique est soumise à une révision périodique depuis 1994, il était opportun de profiter fi de la clause de rendez-vous de 2010 pour s’interroger sur l’adéquation de la réglementation sur les dons d’organes sur personnes décédées aux besoins de la société. Les différentes ff instances sollicitées par ce réexamen de la loi ont exprimé le souhait de ne pas procéder à de profonds bouleversements des équilibres actuels. Qu’il s’agisse des orientations dessinées par le Conseil d’État, l’Agence de la Biomédecine, l’Office ffi parlementaire d’évaluation des choix scientifi fiques et technologiques et la mission d’information de l’Assemblée nationale, les pistes de réforme proposées par ces contributions sont en eff ffet plus inspirées par le souci d’améliorer de façon pragmatique l’organisation des dons d’organes que par l’appel à des infl fléchissements notables d’une législation, construite par étapes en 1976, 1994 et 2004. Cependant en ouvrant un débat sur les prélèvements sur les personnes décédées, le Conseil d’État et la mission parlementaire n’ont pas esquivé les questions éthiques soulevées par ces prélèvements. Il appartiendra en 2010 au législateur de se conformer ou non à ces orientations, qui sont donc marquées à la fois par la fi fidélité à l’acquis, le pragmatisme et l’interrogation éthique.

Fidélité aux principes fondateurs S’agissant des dons d’organes sur personnes décédées soit d’un état de mort encéphalique (DDME), L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

soit d’un arrêt cardiaque (DDAC), ces principes sont ceux de la neutralité financière, de l’anonymat et du consentement. Les vertus reconnues à ces principes, la conscience par la communauté médicale que les équilibres acquis sont fragiles et enfin fi les leçons d’expériences étrangères expliquent qu’ils n’aient pas à être remis en cause. La réfl flexion conduite au sein de ces diff fférentes instances a montré que l’anonymat et la neutralité financière ne faisaient pas débat, d’autant que ces deux aspects sont étroitement liés. Il n’en demeure pas moins que les résultats obtenus par des pays comme l’Espagne qui ont admis à la marge une prise en charge des frais d’obsèques mériteraient peut-être d’être pris en considération, à condition que ces derniers ne soient pas assimilés à une rémunération, qu’ils soient plafonnés et qu’ils soient versés par l’hôpital à la famille exclusivement. À l’image de l’Allemagne, de la Finlande, de la Grèce, de l’Italie, du Portugal, de la Suède, et de l’Espagne, la France a opté pour le consentement présumé du donneur d’organes. Cela signifie fi que si une personne refuse qu’un organe soit prélevé sur elle lors de son décès, elle doit l’exprimer de son vivant, ce refus étant enregistré sur un fichier national. Celuici comptait 74 698 noms au 31 décembre 2008. Ce dispositif est parfois contesté pour des raisons juridiques. Des juristes font observer qu’un consentement par définition fi ne saurait être qu’explicite, à l’instar des règles applicables en Allemagne, au Danemark, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. Cependant, on peut craindre qu’exiger un consentement explicite risque d’être sans influence fl sur la pratique des dons, puisque dans les faits les médecins ne peuvent s’affranchir ff de consulter les familles. Par conséquent, quand bien même le consentement au don serait formulé expressément par la personne de son vivant, le médecin pourrait très diffi fficilement passer outre cette opposition. Ce taux d’opposition des familles est de 30 % en France mais il reste de 15 % en Espagne. Par ailleurs, dans

524 Enjeux éthiques en réanimation un domaine aussi sensible, rien ne permet d’assurer que la personne porte le même regard sur le don d’organes à 30 ans et à 50 ans. Les praticiens s’accordent à reconnaître que les évolutions des mentalités sur ces sujets qui touchent à la mort et à l’intimité de chacun sont très lentes. À juste titre, le Conseil d’État souligne combien tout dysfonctionnement médiatisé dans ce domaine peut avoir des eff ffets négatifs sur l’acceptation du don d’organes et peut provoquer une diminution immédiate du volume de dons. Aussi, avant d’engager toute réforme qui marquerait une profonde inflexion fl avec les pratiques antérieures – le passage à un consentement explicite par exemple –, les pouvoirs publics doivent faire preuve de prudence. Parce que ces décisions touchent à l’intimité de la personne et qu’il est très diffi fficile pour quelqu’un en bonne santé d’anticiper l’utilisation qui pourrait être faite de son cadavre, tout choix individuel en la matière n’est pas aisé à exprimer de son vivant et les campagnes d’information sur cette question sont délicates à mener et ont un impact limité. On peut regretter toutefois que certains relais comme les pharmacies ou la journée d’appel à la défense pour les plus jeunes ne soient pas davantage mis à profit fi pour expliquer les enjeux de la greff ffe en termes de santé et de solidarité sociale. Enfi fin les comparaisons étrangères ne plaident pas systématiquement pour le régime du consentement explicite. Avec un taux de 34,2 donneurs par million d’habitant contre 24,6 en France sur l’année 2008, l’exemple espagnol est souvent mis en avant pour sa réussite. Mais lorsque l’on rapproche le taux de greffes ff eff ffectives entre les deux pays, l’écart se resserre, puisque ce taux est de 29,6 en Espagne et de 23,4 en France. De plus, les pays qui sont passés d’un système de consentement explicite à un système de consentement présumé ont enregistré une hausse des dons d’organes. Cette augmentation a été vérifiée fi en Autriche, en Belgique et à Singapour. Elle vient en contrepoint de la recommandation du Forum de Strasbourg des États généraux consacré à la greffe, ff qui préconisait l’institution d’un registre du choix où les patients pourraient faire valoir leur décision. Si le maintien de ces principes fondateurs a été confi firmé par ces diff fférentes instances scientifi fiques, juridiques et politiques, il est apparu toutefois que l’on ne pouvait s’accommoder pour autant de la situation française, les améliorations à apporter à celle-ci passant par des solutions pratiques particulièrement mises en valeur par la mission parlementaire.

Choix du pragmatisme Les greffes ff sur personnes décédées étaient au nombre de 4 620 en 2008, soit un chiffre ff assez

comparable aux trois années précédentes. Elles doivent être rapportées à une demande de greffes ff estimée à 13 687. Les greffes ff de rein représentent 64 % de ces greffes, ff sachant que le délai d’attente moyen de ces greffes ff était de 18,4 mois. Une analyse approfondie de l’organisation du prélèvement et de la greffe ff en France livre plusieurs enseignements qui peuvent expliquer le déficit fi d’organes dans notre pays et sa permanence. D’abord le taux de donneurs en état de mort encéphalique recensés est de 50 par million d’habitants (pmh) avec des inégalités territoriales importantes entre par exemple l’Ouest, qui peut afficher ffi un taux de recensement de 61,2 pmh et l’Île-deFrance qui a un taux de 44 pmh. Or l’efficacité ffi du recensement commande celle du prélèvement. Sur l’ensemble du territoire, cinq départements n’ont pas d’établissements de prélèvements autorisés. Certains établissements recensent peu de morts encéphaliques alors qu’ils ont un potentiel élevé de morts encéphaliques. L’existence de grandes disparités d’activités de prélèvement d’une année sur l’autre tendrait à démontrer aussi l’importance du degré d’implication des équipes de prélèvement sur place. La tarification fi de l’activité des prélèvements d’organes est également peu attractive. Ce manque d’attractivité est particulièrement frappant, lorsque l’on compare le coût moyen d’une greffe ff et celui d’une dialyse. D’après les études réalisées entre 2002 et 2004 par l’Agence de la Biomédecine, le coût moyen d’une greffe ff est de 43 000 € la première année et 12 000 € les années suivantes, alors que le coût moyen annuel d’une dialyse est situé entre 45 000 € et 60 000 €. Ces données ne sont pas neutres lorsque l’on sait que la moitié des patients dialysés de moins de 60 ans ne sont pas inscrits sur la liste d’attente des greffes ff dix-huit mois après le début de la dialyse. Mais Il faut également les analyser au regard des avantages procurés par la greff ffe par rapport à la dialyse en termes de qualité et de durée de vie après la survenance d’une insuffi ffisance rénale. Plusieurs pistes ont été avancées par la mission de l’Assemblée nationale pour remédier à cette situation. Différents ff facteurs pourraient contribuer au développement de l’action de recensement. Aujourd’hui cette activité n’est pas rémunérée. La mission parlementaire propose de la facturer à 35 % du forfait prélèvement multi-organes. Afin fi de corriger les inégalités de recensement dans l’espace et dans le temps, elle impartit aux agences régionales de santé de fi fixer des objectifs chiff ffrés de recensement. Elle propose d’attribuer un caractère obligatoire au programme de recensement des donneurs potentiels « Cristal Action ». L’application informatique Cristal du programme Cristal Action

Révision des lois de bioéthique et dons d’organes sur personnes décédées 525 contient des données sur tous les donneurs recensés et prélevés et permet à l’Agence de la Biomédecine d’évaluer les résultats des greffes. ff Elle repose aujourd’hui cependant sur le seul volontariat. La rendre obligatoire contribuerait à améliorer le recensement des donneurs. La mission parlementaire a également appelé de ses vœux une homogénéisation des critères d’inscription sur la liste d’attente des greffes, ff l’égalité devant les soins voulant que les patients soient tous inscrits sur cette liste au même niveau d’insuffi ffisance rénale. L’idée de conférer une plus grande autonomie au prélèvement par rapport à la greffe, ff en formant des chirurgiens au prélèvement sur place et en mutualisant les équipes pour diminuer les déplacements, les coûts et les risques a été encouragée par la mission parlementaire. L’expérience de la formation au prélèvement de chirurgiens engagée en juin 2009 doit être amplifi fiée. Elle permet d’avoir des équipes spécialisées sur place et de s’appuyer sur une formation universitaire et professionnelle validée. Ce dispositif mis en place, les pouvoirs publics devront s’interroger sur l’intérêt de faire appel à de nombreux centres de prélèvement ou de se reposer au contraire sur un nombre limité de centres de prélèvement spécialisés. Cette action en faveur de la formation va de pair avec une revalorisation du prélèvement. Enfi fin, s’agissant du volet financier de l’activité de la greffe, ff les membres de la mission d’information parlementaire se sont prononcés pour assortir le forfait greff ffe d’indicateurs, attribués en fonction de la survie du greffon ff à un an. En dehors de ces questions touchant à l’organisation de notre système de prélèvement des greffes, ff il est apparu nécessaire d’évoquer la dimension éthique de certains prélèvements.

Interrogations éthiques Depuis quelques années, sous l’effet ff conjugué de la diminution du nombre de patients en état de mort encéphalique et des risques encourus par la pratique des dons d’organes entre donneurs vivants, on assiste à un retour des dons d’organes après arrêt cardiaque, interrompus entre 1970 et 2005. Un décret du 2 août 2005 autorise de nouveau les dons par donneurs après arrêt cardiaque dans le respect de protocoles élaborés par l’Agence de la Biomédecine. Onze conventions ont été signées à ce titre entre l’Agence et des établissements hospitaliers. En 2008, neuf centres ont prélevé 47 donneurs et permis de réaliser 52 greffes. ff Au regard des catégories définies fi par la classification fi de Maastricht, la France pratique des

prélèvements de catégorie I et II. La catégorie I fait référence aux personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de toute prise en charge médicale et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne peut être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après l’arrêt cardiaque. La catégorie II s’applique aux personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, fi aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation effi fficaces mais dont la réanimation ne permet pas un redémarrage cardiaque. La France se refuse de pratiquer les prélèvements de la catégorie III visant les personnes pour lesquelles une décision d’arrêt de traitement en réanimation est prise en raison de leur pronostic neurologique catastrophique. Cette abstention n’a pas cependant de base légale et est le fruit d’une décision des professionnels de la réanimation. La révision des lois de bioéthique a été l’occasion d’ouvrir un débat sur l’opportunité d’appliquer les prélèvements relevant de la catégorie III. Le Conseil d’État a plaidé pour l’interdiction de ces prélèvements par voie réglementaire. Rappelant les termes de ce débat sans pour autant préconiser de recourir à ce type de prélèvement, la mission parlementaire a, quant à elle, souhaité que les sociétés savantes s’emparent de ce sujet. Des considérations empruntées à des expériences étrangères et aux apports de la législation de 2005 sur la fin fi de vie expliquent la démarche des députés. Si l’on se tourne vers les pays voisins qui autorisent les prélèvements de la catégorie III, on constate que ceux-ci constituent l’essentiel des prélèvements d’organes chez les malades DDAC dans ces pays. En eff ffet, les prélèvements de Maastricht III représentent respectivement 84 %, 93 % et 82 % des prélèvements de donneurs décédés après arrêt cardiaque en Belgique, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. Mais en dressant ce constat, on ne peut s’empêcher de se demander si le choix arrêté par ces pays n’est pas celui d’une certaine facilité qui, loin de s’embarrasser de considérations éthiques, obéit essentiellement à des raisons pragmatiques et utilitaristes. N’est-ce pas céder à la tentation d’eff ffectuer le prélèvement dans des délais extrêmement courts en favorisant l’arrêt cardiaque et exposer par là même à des conflits fl d’intérêts le médecin qui arrête le traitement et prélève ? Par ailleurs au regard de la voie française sur les arrêts de traitement, qui a privilégié l’accompagnement des malades en fi fin de vie par le recours aux soins palliatifs et récusé clairement l’euthanasie, s’engager dans la voie de Maastricht III fragiliserait la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Ce serait établir une corrélation entre cette législation récente, encore peu

526 Enjeux éthiques en réanimation connue des praticiens et un droit au prélèvement d’organes, alors même que les promoteurs de la loi de 2005 n’avaient pas envisagé de telles perspectives quand ils avaient élaboré ce texte. Ce serait brouiller le message délivré par ce dernier et par le décret modifi fiant l’article R.4127-37 du Code de la santé publique adopté par le Conseil d’État en octobre 2009. Peut-on en effet ff d’un côté encourager le recours à des traitements antalgiques et sédatifs dans le cadre d’un arrêt de traitement, lorsque la souffrance ff du patient ne peut être évaluée du fait de son état cérébral et de l’autre côté assurer une continuité entre un arrêt de traitement et le prélèvement d’organes ? De plus, si l’on sait que le nombre de patients sans obstacle médical relevant de la catégorie III est évalué par les praticiens à quelques centaines, les dérives que pourrait entraîner une telle orientation apparaissent sans commune mesure avec la population susceptible de relever de cette catégorie. Consciente de ces risques et de la nécessité impérative de faire précéder des choix éthiques de cette importance par une profonde réflexion, fl la mission parlementaire a recommandé que les sociétés savantes de transplantation, de réanimation, d’urologie et de chirurgie thoracique et cardiovasculaire se saisissent de ces questions. Cette proposition a le mérite d’ouvrir un débat cantonné jusque-là à quelques experts. Ses termes ont été exposés clairement et renvoient à des choix de société. Au nom de la nécessité de pratiquer des prélèvements d’organes, doit-on se rallier à des orientations susceptibles de remettre en cause l’éthique médicale et les droits des patients ? La cohérence de l’application de la législation sur la fi fin de vie ne commande-t-elle pas de séparer l’arrêt de traitement du prélèvement, sauf à créer une confusion au sein des professionnels de santé ? Une telle stratégie n’aurait-elle pas pour effet ff de favoriser à terme une augmentation des oppositions au prélèvement, que l’on souhaiterait précisément voir diminuer ? Il appartiendra à ces enceintes de réflexion fl d’analyser très précisément les raisons pour lesquelles des pays se sont résolument détournés des prélèvements relevant des catégories Maastricht I et II, d’étudier les corrélations pouvant exister entre les euthanasies et les prélèvements de Maastricht III, de se pencher sur les conditions dans lesquelles les proches sont abordés dans ces pays pour évoquer les dons d’organes, d’intégrer dans cette problématique les considérations financières qui peuvent justifier fi les choix retenus et d’examiner l’impact du

régime du consentement de don d’organes sur le prélèvement, la Belgique connaissant désormais le consentement présumé à l’inverse des Pays-Bas et du Royaume-Uni. Dans le même temps, il leur reviendra d’apprécier les progrès à attendre d’un développement des prélèvements des catégories I et II, qui ne soulèvent pas les mêmes problèmes éthiques que les prélèvements de la catégorie III. C’est une fois ce préalable réalisé que des décisions politiques engageant la société pourront être prises. C’est la nature même d’une démarche qui se veut éthique.

Bibliographie 1. Agence de la biomédecine, bilan d’application de la loi du 6 août 2004, octobre 2008 2. Agence de la biomédecine, rapport annuel 2008 3. Assemblée nationale Rapport d’information de la mission d’information sur la révision des lois de bioéthique, Assemblée nationale n° 2235, Jean Leonetti rapporteur 4. Conseil d’État, la révision des lois de bioéthique, mai 2009 5. Prélèvements à cœur arrêté, enjeux éthiques, Espace éthique de l’AP/HP 6. A systematic review of presumed consent systems for deceased organ donation, Health Technology Assessment, May 2009, vol.13, n° 26 7. Transplantation d’organes et de tissus humains, OMS, EB 123/5, 18 avril 2008 8. Jean Michel Boles, Questions éthiques à propos des prélèvements d’organes sur des donneurs à coeur arrêté : une modification fi profonde du rapport à la mort, Études, novembre 2008 9. Patrick Jambou P, Maroudy D (2009) L’impact prometteur de la méthode « donor action » en France in La diversité des stratégies de lutte contre la pénurie d’organes en Europe, Ministère des aff ffaires étrangères et européennes et Commission nationale française pour l’Unesco, 5 et 6 mai 10. Maroudy D (2008) Organ procurement proposals for approaching the family of the deceased, Organs, tissues and cells (3) 187-95 11. Tenaillon A (2009) Aspects éthiques des prélèvements d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque, Le courrier de la transplantation, Vol. IX, n° 2, avril, mai, juin 12. Marie Jose Th Thiel (sous la direction de) (2009) Donner, recevoir un organe, Presses universitaires de Strasbourg 13. Tuppin P, Moysan V, Tenaillon A, Kessler M (2009) Le nombre de donneurs d’organes en mort encéphalique peut-il augmenter en France ? Néphrologie et thérapeutique, 16 sept. 14. Ysebaert et al, Organ procurement after euthanasia procedure, belgian experience, Transplantation Centers of Antwerp University hospital, University Hospital Gasthuisberg Leuwen and CHU de Liège, University of Liège

Chapitre

Étude critique des critères de Maastricht

57

R. Gruat

Introduction

L

es critères de Maastricht font référence à la pratique des prélèvements d’organes sur des personnes décédées après arrêts cardiorespiratoires dits persistant ou réfractaires. Il s’agit de personnes ayant présenté un arrêt cardiorespiratoire et chez qui les méthodes modernes de réanimation bien conduites pendant un temps suffisant ffi n’ont pas eu d’effet ff bénéfi fique. Ces critères ont été proposés pour la première fois en 1995 par l’équipe de G. Koostra aux Pays-Bas.

Critères de Maastricht. Publication princeps (1)

une équipe de réanimation préhospitalière. La réanimation est alors poursuivie par l’équipe hospitalière. Lorsque cette équipe décide d’arrêter la réanimation « the transplant team » est alertée. Cette équipe lance alors, ou non, la procédure de prélèvements d’organes. Cette décision dépend notamment de l’âge du donneur, de la cause de la mort, de la fonction rénale, des antécédents et, surtout, du temps passé entre l’arrêt cardiaque et l’arrêt de la réanimation. Dans les pays où prévaut le consentement présumé (opting-out), il est possible de démarrer immédiatement une procédure de refroidissement. Dans les pays ou ce consentement présumé n’existe pas d’un point de vue législatif (opting-in), il est nécessaire d’obtenir préalablement ce consentement auprès des proches.

Les auteurs défi finissent, a priori, quatre catégories.

Catégorie 1 ou M1 : « dead on arrival », mort à l’arrivée Les auteurs admettent que cette catégorie de donneurs représente un grand potentiel de donneurs qui reste en pratique peu utilisé. Il s’agit de patients victimes d’un accident ou de toute autre pathologie à l’extérieur des établissements de soins, qui arrivent morts à l’hôpital et sont d’emblée dirigés en chambre mortuaire. Les auteurs estiment que, si la loi le permettait, ces corps morts (dead bodies) pourraient être transportés aux urgences dans le but de mettre en place des techniques de conservation des organes et permettre ainsi les prélèvements de reins.

Catégorie 2 ou M2 : « unsuccessful resuscitation », échec de la réanimation cardiorespiratoire Dans cette catégorie sont inclus les patients adressés aux urgences après avoir été « ressuscités » par L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

Catégorie 3 ou M3 : « awaiting cardiac arrest », arrêt cardiaque attendu Cette catégorie inclut les patients mourants (dying) dans un service de réanimation et pour lesquels le patient ou ses proches sont favorables au don d’organes. Dans ces cas, les traitements sont arrêtés, l’arrêt cardiaque attendu, puis la procédure de refroidissement est mise en place et le patient conduit au bloc opératoire pour prélèvements d’organes. Les auteurs notent qu’avant que le principe de mort cérébrale n’ait été établi, c’est-à-dire avant qu’on ne puisse prélever des personnes décédées en état de mort encéphalique, il s’agissait d’une procédure de choix. Cette procédure était appelée « ventilator switch-off ff ». Les auteurs plaident pour l’emploi du terme « withdrawal of support » qui permet d’inclure les situations ou le patient n’est pas ventilé. Les auteurs proposent d’attendre dix minutes après l’arrêt cardiaque avant de commencer des manœuvres de conservation des organes, « pour être sûrs que le cerveau du patient

528 Enjeux éthiques en réanimation soit irrémédiablement endommagé » en recherchant un équivalent de mort cérébrale. Ils dénomment cette procédure « controlled NBH donation », (prélèvement contrôlé d’organes de donneur à cœur non battant). Dans ces cas, le temps d’ischémie peut être très court et pourrait permettre les prélèvements non seulement des reins mais aussi du foie, du pancréas et des poumons.

Catégorie 4 ou M4 : « cardiac arrest with brain dead », arrêt cardiaque chez une personne en état de mort encéphalique

prise en charge des personnes présentant un ACR en dehors de l’hôpital et les différentes ff législations font que des modifications fi concernant les défi finitions des diff fférentes catégories sont apparues et peuvent générer des confusions dans l’emploi de cette classification. fi Les diff fférentes catégories persistent mais ce qu’elles défi finissent peut considérablement changer d’un pays à l’autre voire dans un même pays. Ces modifi fications rendent diffi fficile l’utilisation de cette classifi fication pour travailler et échanger des données facilement au niveau international comme l’espéraient les auteurs de la première publication.

Il s’agit de patients qui présentent un arrêt cardiaque soit pendant la période diagnostique de mort cérébrale ou après que ce diagnostic ait été fait mais avant l’entrée au bloc opératoire. Il est alors recommandé de mettre en œuvre des gestes de « réanimation » permettant au cœur du donneur de retrouver une activité et en cas d’échec de rentrer rapidement dans une procédure de donneur à cœur non battant. À la fin de leur article, les auteurs notent qu’il leur est impossible d’effectuer ff des prélèvements à partir de la catégorie M1 car la procédure est trop diffi fficile à mettre en place à cause d’un temps trop long pour joindre les familles, et compte tenu de l’incertitude du temps d’ischémie. Ils disent avoir pratiqué avec succès des prélèvements sur des donneurs de la catégorie M2 pour lesquels les refus des familles ne sont pas plus importants que pour les prélèvements sur des personnes en mort cérébrale. Les principaux problèmes d’ordre éthique sont rencontrés pour la catégorie M3 lorsque l’on tente d’obtenir des greffons ff chez une personne qui n’est pas encore morte. Enfi fin, les auteurs proposent d’utiliser cette catégorisation dite de Maastricht pour structurer les discussions concernant les prélèvements à cœurs arrêtés afin fi de viser à mieux comprendre le concept de « NHB donor » et de clarifi fier les pratiques et la discussion au niveau international.

L’Espagne est un pays qui sert souvent de référence en Europe et notamment à la France en ce qui concerne l’activité de prélèvements d’organes et de tissus. À Madrid, par exemple, (3), on utilise une classifi fication de Maastricht bien diff fférente de la description originale : – M1 : mort à l’arrivée ou ACR irréversible (dead on arrival, irreversible cardiac arrest) en précisant que cela se passe en dehors de l’hôpital ; – M2 : réanimation infructueuse (unsuccesful resuscitation), en précisant que cela se passe au département des urgences des hôpitaux ; – M3 : ACR imminent tout en parlant d’arrêt du respirateur (imminent cardiac, arrest ventilator switch-off ff ), en précisant que cela se passe dans le service de réanimation ; – M 4 : pas de modification fi ; – M5 : réanimation sans succès d’un ACR inopiné en réanimation. Les catégories M1 et M2 sont caractérisées d’incontrôlées, les M2 et M4 de contrôlées et la dernière de variable. Cette classification fi est simplifi ficatrice et pragmatique et insiste beaucoup sur le lieu où survient l’arrêt cardiorespiratoire.

Existe-t-il une seule classifification de Maastricht ?

Classifification de Maastricht en France

À l’instar du rapport de l’Ad ’ Hoc Committe of Harvard Medical Schooll concernant la défi finition de la mort cérébrale, cette proposition de catégorisation des personnes décédées après arrêt cardiorespiratoire et potentiellement donneuses d’organes a été rapidement adoptée par la plupart des communautés médicales s’intéressant à cette question. Cette classifi fication de Maastricht est largement utilisée au niveau médical international. Mais les particularités nationales concernant notamment la

Au cours du temps, la classification fi de Maastricht a notablement évolué dans notre pays.

Classifification de Maastricht en Espagne

Comité d’éthique de l’Établissement français des greffes ff en 2004 Lors de sa séance du 22 juin 2004, concernant les prélèvements sur sujets à cœur arrêté, le Comité

Étude critique des critères de Maastricht 529 d’éthique de l’Établissement français des greffes ff (EFG) modifie fi cette classifi fication dans un document en annexe de la saisine n° 3 de ce Comité (4). – La catégorie M1 : personnes en arrêt cardiaque et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé si la durée de l’ACR est inférieure à 30 minutes. – La catégorie M2 : personnes qui ont un ACR en présence des secours, maintenues avec un massage cardiaque et une ventilation mécanique et dont la réanimation s’avère vouée à l’échec. Cette catégorie représente la principale source de donneurs potentiels à « cœur arrêté ». – La catégorie M3 : personnes pour lesquelles on décide d’un arrêt de la réanimation. – La catégorie M4 : personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation. Cette catégorie ne pose pas de problèmes difféff rents de ceux rencontrés par la situation de la mort encéphalique. On peut lire dans le commentaire du Comité d’éthique de l’EFG : « Le Comité d’éthique prend acte du fait que dans l’état actuel de la législation française le prélèvement sur cœur arrêté ne peut concerner que les donneurs relevant des catégories 1, 2, et 4. Concernant les donneurs de la troisième catégorie, le Comité d’éthique estime toutefois que la question du prélèvement sur donneur à cœur arrêté peut contribuer à enrichir la réflexion fl actuelle à propos des arrêts de traitements actifs en réanimation. En effet ff il est apparu dans la littérature que dans l’expérience des équipes étrangères, dans bon nombre de pays, ces donneurs constituaient aujourd’hui la principale source de prélèvements sur donneur à cœur arrêté (notamment aux USA). Dès lors que la démarche est bien encadrée et défi finie, elle présente l’avantage de permettre à la famille un temps de réflexion fl plus long que dans le cadre de la mort encéphalique ou des donneurs à cœur arrêté de catégories 1, 2 et 4. Compte tenu de l’évolution en cours du cadre législatif et déontologique, la question du prélèvement sur sujet à cœur arrêté devra y être intégrée ». Cette nouvelle classifi fication de Maastricht à la française, modifie fi les classes une et deux en les adaptant aux particularités nationales de prise en charge des urgences extrahospitalières. Il est proposé d’intégrer la réflexion fl concernant les donneurs de la catégorie 3 au fur et à mesure des évolutions du cadre législatif et déontologique.

Position de l’Agence de la Biomédecine, de la SFAR et de la SRLF en 2005 Dans l’ouvrage de référence concernant les dons d’organes, publié sous l’égide de l’Agence de la Biomédecine, la Société française d’anesthésie et de

réanimation (SFAR) et de la Société de réanimation de langue française (SRLF) (5), on note, dans le chapitre consacré aux prélèvements d’organes à cœur arrêté et faisant référence à la classifi fication de Maastricht, les observations qui vont suivre. Dans la catégorie M1 sont classées les personnes qui sont retrouvées en arrêt cardiaque en l’absence de secours spécialisés et pour lesquelles le prélèvement d’organe est envisagé, si la durée de l’arrêt cardiaque est brève. La catégorie M2 réunit les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence des secours, bénéficiant fi d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique rapide mais pour lesquelles la réanimation n’est pas couronnée de succès. Pour les auteurs (C. Antoine, S. Cohen, E. Luccioli, J.J. Colpart1), cette classification fi décrit des situations éthiques très différentes. ff « Le stade M3 est assimilable à un arrêt des soins. Pour les catégories M1 et M2 se pose avec diffi fficulté la question concernant le moment du recueil auprès de la famille de la non-opposition du donneur ». Des interrogations éthiques en rapport avec la question de la mise en place des sondes de Gillot, de l’exsanguination et de la détermination des sérologies virales et du groupe HLA effectuées ff sans que la position du donneur potentiel soit connue, sont abordées.

Critères de Maastricht et position de la SRLF en 2007 Le Comité d’éthique de la SRLF a pris position, en 2007 (6), concernant les donneurs d’organes à cœur arrêté. Le Comité reprend les catégories de Maastricht telles que dans la présentation princeps. Il insiste sur le fait que « comme pour tout prélèvement d’organes, celui réalisé à partir d’un donneur potentiel à cœur arrêté doit s’inscrire dans un cadre éthique et réglementaire strict. » Le Comité s’intéresse essentiellement aux catégories M1 et M2 et s’interroge sur le fait que le prélèvement sur cœur arrêté, instrumentalisé par la technique, pourrait n’être plus considéré que comme un moyen. En effet, ff les auteurs de l’article estiment que ce type de prélèvement relève d’une éthique utilitariste, accordant la primauté au bienfait collectif en surpassant le respect de la volonté de l’individu. Il y est fait référence au principe kantien dont l’impératif pratique est de ne jamais considérer l’individu uniquement comme un moyen mais toujours et en

1. Notons que ces prélèvements d’abord qualifiés fi de prélèvement d’organes à cœur arrêtés se sont ensuite, à la demande de l’Agence de la Biomédecine, intitulés : prélèvements d’organes sur des personnes décédées après arrêt cardiaque comme s’il était fondamental en rajoutant le terme « décédé » d’insister sur la mort de la personne.

530 Enjeux éthiques en réanimation même temps comme une fin fi en soi. La SRLF dit adhérer à l’intention de mise en place d’un protocole de prélèvements d’organes sur donneurs à cœur arrêté en France tout en se disant attentive aux questions posées par le constat de la mort, le respect de la volonté du défunt dans ce cadre de l’urgence, la modification fi du contexte de la mort de la personne et la charge psychologique pour les soignants. Le Comité d’éthique de la SRLF ne fait pas d’objection d’ordre éthique au prélèvement d’organes sur cœur arrêté par rapport au prélèvement sur donneur en EME mais regrette que les protocoles et les décisions législatives et réglementaires n’aient pas fait l’objet d’un débat démocratique préalable. Pour ce Comité, in fi fine, il n’y a pas de diff fférence au plan éthique entre EME et DDAC (Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque) si ce n’est au plan symbolique et psychologique pour les soignants. Le Comité d’éthique de la SRLF n’émet aucun avis sur la catégorie M3.

Rapport de l’Académie nationale de Médecine concernant les prélèvements d’organes à cœur arrêté en 2007 Dans ce rapport, sous l’égide du professeur Christian Cabrol (6), le groupe de travail fait référence aux quatre catégories de Maastricht. Les définitions fi de ces catégories mentionnées dans le rapport sont : – catégorie 1 : un arrêt cardiaque constaté en dehors de tout secours médical ou paramédical et s’avérant immédiatement ou secondairement irréversible ; – catégorie 2 : un arrêt cardiaque survenu en présence des secours, dont la réanimation après massage cardiaque et respiration artificielle fi s’avère vouée à l’échec ; – catégorie 3, un arrêt cardiaque irréversible survenu après un arrêt programmé des soins (en France selon la procédure établie par la loi du 21 avril 2005) ; – catégorie 4, un arrêt cardiaque irréversible survenant au cours d’un état de mort encéphalique. Les auteurs du rapport notent que la catégorie M3, qui représente dans certains pays étrangers la source de prélèvements la plus importante et la plus diffi fficile à organiser, n’est pas envisagée pour le moment en France afi fin d’éviter toute confusion entre une décision d’arrêt des soins et l’intention d’un prélèvement d’organes. Dans la conclusion de ce rapport, il est noté que : « ce protocole (de l’Agence de la Biomédecine) respecte toutes les dispositions légales et réglementaires et il satisfait à tous les critères éthiques et déontologiques ».

Position prise par un médecin réanimateur, en 2008 (8) Le docteur Jean-Michel Boles2 se dit favorable aux prélèvements d’organes et de tissus chez des donneurs en état de mort encéphalique. Mais, il s’exprime, dans un article3, en termes très tranchés contre la pratique des prélèvements d’organes à cœurs arrêtés tel que pratiqués dans notre pays en affi ffirmant, en substance, que cette pratique diff ffère fondamentalement des prélèvements sur donneurs en EME et qu’on assiste à une instrumentalisation inacceptable du cadavre. Pour ce dernier la finalité de tels prélèvements consisterait, en toute fi connaissance de cause, à modifier fi le rapport de la société à la mort en vue d’une nationalisation des corps. L’objectif de cet article est probablement d’insister sur le fait que les prélèvements d’organes chez des personnes décédées après arrêt cardiaque ne posent pas que des problèmes en termes de science, de médecine ou de législation. Comme l’état de mort encéphalique, ce type de prélèvement fait encore plus rapport à la mort pris sous son acceptation culturelle, religieuse et sociale donc politique.

Position du docteur Alain Tenaillon4 en juin 2009 (9) Dans un long article en faveur de la mise en place et du développement des prélèvements sur personnes décédées après arrêt cardiaque, et en présentant à nouveau la classification fi de Maastricht, l’auteur aborde un certain nombre de questions relevant d’une approche éthique. Concernant la catégorie M1, l’auteur fait référence aux personnes présentant un ACR qui « survient soit en milieu hospitalier, soit pendant la prise en charge par le SMUR, mais en l’absence de tout contact avec les proches. Le cadavre est alors rapatrié en milieu hospitalier ». Cette défi finition de la catégorie M1 est très éloignée de ce qui est admis au niveau international. Il est précisé qu’il n’existe plus de problématique concernant la rencontre avec les proches puisque le fait de réfrigérer le « cadavre » avant l’arrivée de ces derniers est maintenant légalement autorisé.

2. Jean-Michel Boles, Chef de service de la réanimation médicale et des urgences du CHU de Brest, co-directeur de l’espace éthique de Bretagne occidentale. 3. Boles J.-M., Les prélèvements d’organes à cœur arrêté, Études 2008/12, tome 409, p. 619-630. 4. Alain Tenaillon, médecin réanimateur, ancien responsable du pôle ff à l’Agence de la Biomédecine. stratégie-greffe

Étude critique des critères de Maastricht 531 Pour l’auteur, la catégorie M2 englobe les cas ou l’ACR s’est produit dans un lieu public ou à domicile mais en présence des proches. La question relève alors de l’information des proches. Il est précisé que les équipes de SMUR ont trois possibilités de choix « en fonction de leurs convictions » : – refuser la procédure de don, arrêter les soins et laisser le « cadavre » à domicile ; – accepter le principe de la procédure et sans interrompre les thérapeutiques, annoncer aux proches l’échec de la « ressuscitation » et donc la mort et, dans le même temps parler de la procédure du don ; – accepter la procédure du don, mais refuser d’en parler aux immédiatement proches… en tenant un discours très négatif sur le pronostic et tout en faisant état de la nécessité d’un transfert en milieu hospitalier pour un nouvel avis avant d’arrêter les soins5. L’auteur note que l’abord des proches est un des éléments fondamentaux en termes de considérations éthiques. Cette présentation de la classification fi de Maastricht se veut pratique et à l’usage des équipes françaises. L’accent est mis avant tout sur la présence ou non des proches lors de la prise en charge médicalisée de la personne en ACR. Faire état, auprès des proches, de la nécessité d’un transfert en milieu hospitalier pour statuer définitivement fi sur l’irréversibilité de l’arrêt du cœur et donc de la mort pose toutefois problème. Concernant la catégorie M3, il est fait référence à un ACR attendu, protocolisé, contrairement aux classes précédentes où il est inopiné. Pour l’auteur, ce type de prélèvement soulève « de nombreux problèmes éthiques » dans les pays où ce type de prélèvement est autorisé en termes de risque de conflit fl d’intérêts, de délai d’intervention des équipes préleveuses après l’ACR, des moyens employés pour éventuellement provoquer l’ACR afin fi d’obtenir un temps d’ischémie chaude compatible avec un greff ffon fonctionnel.

Position du Conseil d’État, juillet 2009 Dans son rapport de juillet 2009 (10), concernant la révision des lois de bioéthique, le Conseil d’État insiste pour que l’activité de prélèvements d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque réfractaire soit entourée de « garanties éthiques très strictes car la confiance fi des citoyens dans l’éthique du système de greffe ff est essentielle ». Les rapporteurs s’interrogent sur la question de la « définition fi 5. Question reprise dans les recommandations de la SFMU et du groupe de travail Abord des proches de l’Agence de la Biomédecine.

médicale de la mort » et insistent sur trois points concernant la pratique des prélèvements d’organes sur des personnes décédées après ACR. Le premier concerne les conditions de l’arrêt de la réanimation. Le second pose la question de l’assistance circulatoire thérapeutique (la considérant comme résolue par la publication des résultats d’un groupe de travail mené par le professeur Bruno Riou). Les rapporteurs proposent de préciser explicitement par voie réglementaire que les patients relevant de la catégorie 3 de Maastricht ne puissent pas faire l’objet d’un prélèvement d’organes, même dans l’hypothèse où ils auraient donné leur accord.

D’Harvard à Maastricht De la même façon qu’en 1968 un groupe de travail de la Medical School d’Harvard aux États-Unis (11) avait proposé de définir fi la mort cérébrale, Koostra et al. ont publié en 1995 un article concernant ce qu’ils ont appelé les catégories de donneurs d’organes à cœur non battant. Ces deux publications ne traitent pas de la même question mais des similitudes existent vraisemblablement quant aux causes et aux finalités poursuivies. Dans les deux cas, il ne s’agit pas de présenter les résultats de travaux issus d’une recherche biomédicale ou scientifique, fi mais bien de défi finir des critères ou des catégories a priori, de façon plus ou moins empirique, dans le cadre des prélèvements d’organes et de tissus. La fi finalité dans le premier cas (proposition de définition fi de la mort cérébrale) était de faciliter l’arrêt des soins chez des personnes au-delà de toutes ressources thérapeutiques et de jeter les bases d’une nouvelle définition fi de la mort en s’inspirant des travaux de Goulon et Mollaret (12). Dans le second cas, il s’agit de proposer de classer des personnes victimes d’un arrêt cardiorespiratoire dans des catégories, en ayant comme objectif de faciliter la pratique de l’activité des prélèvements d’organes sur des personnes décédées par arrêt du fonctionnement du cœur. Si la défifi nition de la mort cérébrale telle que proposée par le groupe d’Harvard a donné lieu à bon nombre de controverses au niveau international, il n’en a pas été de même pour l’article de l’équipe hollandaise. En effet, ff dans le premier cas, il s’agissait de proposer une nouvelle définition fi de la mort. Dans le second cas, on ne faisait apparemment que « ranger » des malades dans des catégories. D’un point de vue éthique, il peut être discutable de « classer » des personnes dans des « catégories » non pas d’un point de vue rationnel et pratique, mais parce que de cette catégorisation découle un mode de prise en charge particulier. Dans ce cadre, classer les personnes victimes d’un arrêt cardiorespiratoire

532 Enjeux éthiques en réanimation revient à leur attribuer, au moins virtuellement, une qualité particulière. Ainsi, dans l’article princeps, on devient plus rapidement donneur potentiel d’organe lorsqu’on est classé en catégorie 2 que 3 ou 1. Cette classification fi de Maastricht pose en réalité un certain nombre de problèmes de par son application directe dans les autres pays comme la France. Par exemple, pour Koostra, la catégorie 1 est appelée « mort à l’arrivée ». En France, cette catégorie ne semble pas pouvoir exister de fait. L’arrivée d’un patient décédé à l’hôpital est de l’ordre de l’exceptionnel. Des auteurs français ont donc modifi fié cette catégorie, soit en en faisant une classe où le patient fait un arrêt cardiorespiratoire sans la présence d’équipe d’urgence apte à le réanimer immédiatement (ce qui est en pratique le cas le plus fréquent dans notre pays), soit en rangeant dans cette catégorie les personnes victimes d’un arrêt cardiorespiratoire sans la présence de leur famille ou de leurs proches. Il s’agit là d’adapter les catégories de Maastricht à la réalité française dans le but de permettre aux mieux la pratique des prélèvements d’organes chez des personnes décédées après arrêt cardiaque. On pourrait proposer d’autres catégories : reprendre la catégorie M5 des Espagnols (arrêt cardiaque inopiné en service de réanimation) ou créer une catégorie M6 (personnes mises sous circulation extracorporelle thérapeutique suite à un arrêt cardiaque puis secondairement proposées comme donneurs d’organes devant l’échec de cette technique).

Les catégories M3 et M4 n’ont pas subi pas de modifi fications importantes depuis la publication princeps jusqu’à leur traduction « française » ; la catégorie M4 parce que tout le monde semble d’accord ; la classe M3 parce que la France jusqu’à présent semble ne pas vouloir s’engager dans cette voie. Ce sont les catégories M1 et M2 qui ont subi de profondes modifi fications, dans notre pays, en fonction des auteurs et du temps. La catégorie M1 (tableau I) est passée de « dead on arrival » ou mort à l’arrivée en ACR irréversible en dehors de l’hôpital en Espagne, puis à personnes en ACR et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé si la durée de l’ACR est inférieure à 30 min pour le Comité d’éthique de l’EFG. Puis, cette catégorie a englobé les personnes qui sont retrouvées en ACR en l’absence de secours spécialisés et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé, si la durée de cet ACR est brève pour l’Agence de la Biomédecine, la SFAR et la SRLF. Cette catégorie M1 devient pour d’autres un arrêt cardiaque constaté en dehors de tout secours médical ou paramédical et s’avérant immédiatement ou secondairement irréversible. Enfi fin pour l’ancien responsable du pôle stratégie et greffe ff de l’Agence de la Biomédecine, il s’agit de personnes présentant un ACR qui « survient soit en milieu hospitalier, soit pendant la prise en charge par le SMUR, mais en l’absence de tout contact avec les proches ; le “cadavre” est alors rapatrié en milieu hospitalier ». Concernant la catégorie M2, on est passé de « unsuccessfull resuscitation » pour Kostra à une réanimation infructueuse mais en précisant que

Tableau I – Classe 1 de Maastricht. Kostra EFG Espagne ABM Académie de médecine A. Tenaillon

« Dead on arrival » à mort à l’arrivée Personnes en ACR et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé si la durée de L’ACR est inférieure à 30 minutes Mort à l’arrivée ou ACR irréversible en dehors de l’hôpital Personnes qui sont retrouvées en ACR en l’absence de secours spécialisés et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé, si la durée de cet ACR est brève ACR constaté en dehors de tout secours médical ou paramédical et s’avérant immédiatement ou secondairement irréversible Personnes présentant un ACR qui « survient soit en milieu hospitalier, soit pendant la prise en charge par le SMUR, mais en l’absence de tout contact avec les proches ; le cadavre est alors rapatrié en milieu hospitalier ».

Tableau II – Classe 2 de Maastricht. Kostra EFG Espagne ABM Académie de médecine A. Tenaillon

Unsuccessfull resuscitation Personnes qui font un ACR en présence des secours, maintenues avec un massage cardiaque et une ventilation mécanique et dont la réanimation s’avère vouée à l’échec Réanimation infructueuse en précisant que cela se passe au département d’urgences des hôpitaux Les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence des secours, bénéficiant d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique rapide mais pour lesquelles la réanimation n’est pas couronnée de succès Idem Cas ou l’ACR s’est produit dans un lieu public ou à domicile mais en présence des proches, posant la question de l’information de ces derniers par le médecin de l’équipe SMUR.

Étude critique des critères de Maastricht 533 cela se passe au département d’urgence des hôpitaux en Espagne. Cette classe a ensuite concerné les personnes qui font un ACR en présence des secours, maintenues avec un massage cardiaque et une ventilation mécanique et dont la réanimation s’avère vouée à l’échec pour le Comité d’éthique de l’EFG. Pour l’Agence de la Biomédecine et les sociétés savantes, la catégorie M2 regroupe les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence des secours, bénéfi ficiant d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique rapide mais pour lesquelles la réanimation n’est pas couronnée de succès. Cette défi finition est reprise quasiment par l’Académie de Médecine. Pour le docteur Tenaillon, la catégorie M2 englobe les cas ou l’ACR s’est produit dans un lieu public ou à domicile mais en présence des proches, posant la question de l’information de ces derniers par le médecin de l’équipe SMUR.

Critères de Maastricht et activité préhospitalière de prélèvement d’organes Lors de la mise en place des procédures permettant l’activité de prélèvements d’organes sur des personnes décédées après arrêt cardiaque, des questions se sont posées aux médecins des équipes préhospitalières dans la prise en charge des donneurs des classes 1 et 2 de Maastricht. Ces interrogations ont été suscitées, avant tout, par les problèmes en rapport avec le diagnostic de la mort et les relations que les médecins des SMUR devaient avoir avec les proches du défunt quand ces derniers étaient présents sur les lieux de l’intervention. Théoriquement, le diagnostic de la mort ne posait pas de problèmes aux médecins des équipes de SMUR habitués à prendre en charge des personnes présentant un arrêt cardiorespiratoire. Antérieurement à la mise en place de l’activité de prélèvements d’organes à cœur arrêté, ces médecins savaient, dans le cas où une réanimation bien conduite pendant un temps suffi ffisant échouait, annoncer la mort aux proches et établir un certificat fi de décès. Les questions ont surgi quand cette nouvelle approche des prélèvements d’organes à cœur arrêté a nécessité à la fois de parler de la mort de la personne aux proches mais aussi d’envisager la question du don d’organes qui nécessitait de continuer la ventilation artificielle fi et le massage cardiaque chez une personne décédée. Le problème était d’autant plus complexe qu’il s’agissait de prononcer la mort sur des critères cliniques d’absence de ventilation spontanée et de battements cardiaques tout en sachant que, conformément au protocole édicté par l’Agence de la Biomédecine, le certificat fi de décès ne serait signé que plus tard par un médecin

hospitalier après qu’un électrocardiogramme ait été pratiqué et montrant un tracé strictement plat pendant cinq minutes. Ce sont les raisons pour lesquelles la Société française de médecine d’urgence (SFMU) a proposé des recommandations pour ces médecins en 2006 (13). On peut y lire, dans le chapitre « relation avec les proches » : « La législation et les règles de déontologie médicale imposent un contact loyal avec les proches. Il ne paraît pas raisonnable d’annoncer en pré-hospitalier le décès et le transfert pour prélèvements d’organes à cœur arrêté. Une information des proches concernant la gravité et le pronostic très défavorable doit être effectuée ff afi fin de ne pas donner de faux espoirs à la famille. L’annonce du transfert en réanimation avec poursuite du massage cardiaque et de la ventilation est annoncée aux proches dans le cadre d’une prise de décision collégiale hospitalière ». Cette situation a aujourd’hui évolué. Des travaux ont été menés sur ces thèmes par un groupe de travail multidisciplinaire au sein de l’espace éthique de l’APHP sous la coordination des docteurs Marc Guerrier et Renaud Gruat (14, 15). Un nouveau groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué sous l’égide de l’Agence de la Biomédecine dont les résultats préliminaires, non encore validés ni publiés, ont été présentés lors de la réunion du Réseau nord francilien de prélèvements d’organes et de tissus, le 10 septembre 2009 à l’hôpital Saint-Louis. En eff ffet, la pratique des équipes préhospitalières, depuis le début de cette nouvelle activité, a montré que de nombreux médecins de SMUR abordaient la question du don d’organes avec les proches chaque fois qu’ils le jugeaient possible et réalisable en fonction du contexte. Les nouvelles propositions de ce groupe sont, aujourd’hui, dans le respect scrupuleux du protocole de l’Agence dans ce domaine, d’aborder simplement et authentiquement la question du don. En cas de témoignage favorable des proches, il leur sera indiqué les raisons du transfert du patient vers un hôpital habilité à pratiquer de tels prélèvements. Ces derniers ne pourront avoir lieu qu’après qu’il ait été pratiqué, en intra-hospitalier, un ECG faisant la preuve d’une asystolie pendant cinq minutes et qu’à nouveau soit recueilli le témoignage favorable du défunt du temps de son vivant auprès des proches par la coordination hospitalière.

La question de l’ECMO thérapeutique Peu de temps après la mise en place de l’activité de prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque, un regain d’intérêt s’est fait jour concernant l’ECMO thérapeutique dans la prise en charge des arrêts cardiorespiratoires réfractaires. Certaines équipes avaient choisi, pour

534 Enjeux éthiques en réanimation la prise en charge des donneurs à cœur arrêté, la mise en place de sonde de Gillot, d’autres l’utilisation de l’ECMO dans un but de préservation des organes. Quelques publications françaises et étrangères rapportaient concomitamment des succès thérapeutiques concernant la survie de patients victimes d’arrêts cardiaques réfractaires traités par ECMO. Ces études concernaient avant tout des patients hospitalisés dans des hôpitaux ou des unités qui possédaient le matériel ad hoc. La question se posait dès lors, légitimement, pour les équipes préhospitalières de savoir où adresser les patients présentant un arrêt cardiaque réfractaire qu’elles avaient pris en charge. Fallaitil adresser « les patients » dans un centre de prélèvement autorisé ou dans une unité capable de mettre en œuvre une technique d’ECMO de sauvetage ? Après débat, il fut demandé par le ministère de la Santé au professeur Bruno Riou (16) de coordonner un groupe de travail pluridisciplinaire afin fi de proposer des recommandations concernant les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiorespiratoires réfractaires. Un algorithme simple, utilisable dans les conditions de l’urgence, fut proposé par le groupe d’experts, basé notamment sur la durée du no-flow fl . Il est précisé dans ces recommandations que : « Le groupe d’experts est unanime pour souligner à ce stade qu’il ne s’agit que d’indications potentielles car il ne peut y avoir, pour l’instant, une injonction à pratiquer ce qui reste une thérapeutique d’exception dont on ne connaît actuellement pas le bénéfice fi et qui n’est pas disponible partout et à tout moment ». Des recommandations existent aujourd’hui, en attendant que d’autres études soient effectuées. ff Il se peut que de nouvelles interrogations organisationnelles et éthiques émergent prochainement. En effet, ff la prochaine étape, dans le cadre des prélèvements d’organes à cœur arrêté va bientôt consister à prélever non seulement les reins mais aussi le foie de certains de ces patients. Cette nouvelle procédure nécessitera l’utilisation par les équipes préleveuses d’appareils à circulation extracorporelle proches de ceux utilisés pour l’ECMO thérapeutique. Un nombre grandissant de centres préleveurs sera équipé de ces matériels nécessaires à ce nouveau type de prélèvement mais également en puissance de les utiliser pour une ECMO thérapeutique. Des choix et des protocoles devront donc être clairement établis (17) notamment pour qu’il ne puisse pas exister d’ambiguïté lorsque les équipes préhospitalières informeront les proches sur l’état du patient qu’elles auront pris en charge et proposeront soit une continuation thérapeutique soit la possibilité d’un don d’organes dont pourra découler le choix d’une destination indiquée aux proches.

Questions éthiques concernant la troisième catégorie de Maastricht Prélèvements d’organes à partir de donneurs de la catégorie M3 en France La loi française n’interdit pas la pratique des prélèvements d’organes sur des patients décédés de la catégorie M3 de Maastricht. Cette possibilité est évoquée dans la saisine du Comité d’éthique de l’EFG de 2004. L’Agence de la Biomédecine a toutefois décidé de ne pas autoriser, pour l’instant, la mise en place de cette nouvelle activité. Dans son rapport concernant le bilan d’application de la loi de bioéthique du 6 août 2004 d’octobre 2008 l’Agence précise que : « Conformément aux avis des instances de l’Agence de la biomédecine, les personnes décédées à l’hôpital après une décision d’arrêts des traitements (catégorie 3 de Maastricht) sont exclues, en France, du protocole de prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque. Une évolution vers cette catégorie de personnes décédées n’est pas envisagée à court terme, d’autant qu’une réfl flexion est en cours dans notre pays sur la fin fi de vie. » Il faut noter que, dans notre pays, les donneurs d’organes à cœur arrêté, d’origine intra-hospitalière, des catégories M1 et M2, ne sont pas recensés et que quasiment aucun prélèvement n’est effectué ff chez ces éventuels donneurs hospitalisés. La classificafi tion de Maastricht comme les protocoles de l’Agence de la Biomédecine n’exclut pourtant pas les prélèvements à cœur arrêté à partir de tels donneurs. Dans les cours et le manuel distribué lors des formations dites « TPM »6 délivrées par l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec des personnels impliqués dans les prélèvements d’organes espagnols, destinés aux personnels des coordinations hospitalières, on distingue clairement plusieurs catégories d’éventuels donneurs à cœur arrêté à l’hôpital : – les patients qui font un ACR pendant leur séjour à l’hôpital (que ce soit en unité de soins intensifs, aux urgences ou dans un service d’hospitalisation conventionnel), à la suite d’un polytraumatisme, d’un traumatisme cranio-encéphalique ou d’un infarctus du myocarde par exemple ; – les patients hospitalisés en unité de soins intensifs et pour lesquels les médecins en accord avec la famille décident d’interrompre l’assistance cardiorespiratoire, quand la pathologie de base a atteint un seuil irréversible. Il est nécessaire de préciser que cette façon de faire n’est compatible ni avec la législation espagnole ni avec les recommandations françaises mais est largement développée aux Pays-Bas. 6. TPM : Transplant Procurement Management. Formation internationale à la coordination des prélèvements.

Étude critique des critères de Maastricht 535

Prélèvements d’organes à partir de donneurs de la catégorie M3 dans d’autres pays Concernant les choix, principalement européens, concernant les prélèvements d’organes sur des personnes décédées après arrêt cardiaque on peut considérer plusieurs niveaux7 (18) : – niveau A : interdiction : Allemagne, Autriche, Portugal, Hongrie ; – niveau B : Maastricht 1 et 2 seulement : France, Espagne ; – niveau C : Maastricht 3 seulement avec un encadrement éthique précis : Royaume-Uni, côte Est des États-Unis d’Amérique ; – niveau D : Maastricht 3 possible avec éventuelle accélération du processus de la mort ? : PaysBas ; – niveau E : Maastricht 3 et Maastricht « 0 » (suivant une euthanasie) avec accélération du processus de mort ? : Belgique La possibilité de pratiquer des prélèvements d’organes à partir de donneurs de la classe 3 de Maastricht génère un certain nombre de problématiques d’ordre éthique. En pratique, ces prélèvements s’adressent à des patients hospitalisés dans des services de réanimation et qui soit sont victimes d’un arrêt cardiorespiratoire inopiné, soit se trouvent dans des situations d’échappement thérapeutique et dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels aucune thérapeutique curative efficace ffi ne peut plus être proposée. Ces patients en fin fi de vie sont ceux pour lesquels des limitations des thérapeutiques actives sont envisagées et pour lesquels peut s’appliquer la loi relative aux personnes en fi fin de vie.8 Dès lors, il s’agit, en amont, de recueillir la non-opposition de la personne au don de ses organes soit directement auprès de la personne si elle est consciente, soit auprès de ses proches. En cas de non-opposition, l’équipe de prélèvement est informée et les techniques et manœuvres de réanimation arrêtées. La mort par arrêt cardiaque est alors attendue. On parle de « controlled non heart beating donorr » par opposition aux « uncontrolled donor » des catégories 1, 2 et 4 de Maastricht. Cette pratique pose des problèmes législatifs et éthiques non encore résolus dans notre pays. Ce questionnement éthique est d’autant plus prégnant aujourd’hui que l’examen de certaines pratiques utilisées dans d’autres pays peut et doit nous interpeller moralement.

7. Classifi fication proposée par le professeur Louis Puybasset lors de son intervention à l’Assemblée nationale en juin 2009. 8. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades enfin fi de vie, J.O n° 95 du 23 avril 2005 dite loi Leonetti.

Tout d’abord, quelle durée d’asystolie serait-il légitime d’accepter et à quel moment conviendrait-il de débuter les manœuvres conduisant aux prélèvements d’organes ? Quel temps devrait-on respecter pour être défi finitivement certain que cet arrêt est irréversible ? L’arrêt de tout processus de réanimation entraîne certainement la mort de ces patients, mais ce temps, entre l’arrêt des thérapeutiques et la cessation de l’activité cardiaque, peut être plus ou moins long. La détérioration progressive de l’hémodynamique et de l’hématose chez ces potentiels donneurs peut entraîner une détérioration progressive des organes potentiellement prélevables chez ces patients souvent déjà hémodynamiquement instables. Ces raisons ont amené certaines équipes étrangères à proposer, dans ce cadre, d’utiliser des moyens permettant d’accélérer le processus de mort afin fi que l’ischémie possible des organes soit la plus courte possible. Dès lors, il ne s’agit plus d’attendre la mort de la personne suite à un arrêt des thérapeutiques mais bien d’en accélérer le processus voire de provoquer la mort. Entre 2004 et 2007, l’équipe du Pr Mark Boucek (19) du centre médical de l’université du Colorado aux États-Unis a pratiqué des greffes ff de cœur chez trois nouveau-nés, en prélevant ces organes chez des nourrissons atteints de lésions cérébrales irréversibles après avoir interrompu toute thérapeutique avec l’accord de la famille. Ces greffes, ff qui depuis longtemps interrogeaient l’éthique, ont soulevé, à nouveau, un important débat éthique outre-Atlantique (20, 21, 22, 23). Les questions posées étant : Le fait de pouvoir faire redémarrer un cœur greffé ff chez un receveur prouve-t-il que l’arrêt circulatoire n’était pas irréversible chez le donneur ? Si un greffon ff cardiaque peut retrouver une activité chez un receveur, le donneur peutil être considéré comme décédé d’un arrêt cardiaque ? Un pas de plus pourrait être franchi dans des pays ayant légalisé l’euthanasie. Il ne s’agirait plus alors d’arrêter des thérapeutiques conduisant au décès de la personne, mais bien d’accéder à la demande d’une personne d’être euthanasiée tout en ayant recueilli préalablement de sa part l’autorisation de pratiquer des prélèvements d’organes juste après le geste euthanasique. Les médecins seraient alors conduits à pratiquer cette euthanasie au bloc opératoire. Ce type de pratique a été appelé « prélèvement d’organe chez des personnes de la classe 0 de Maastricht » par le professeur Louis Puybasset (19). Quatre cas ont été décrits en Belgique. Un argument de poids, souvent mis en avant contre la mise en place de cette activité, est le problème du confl flit d’intérêts. Est-ce que cet argument doit nous conduire à interdire cette pratique ? Dans un cadre législatif strict, des recommandations précises et régulièrement évaluées, on peut en douter. Peuton penser et admettre qu’il existerait des médecins

536 Enjeux éthiques en réanimation capables de hâter la fi fin de vie de leurs patients avec comme objectif d’en faire des donneurs d’organes ? Il arrive souvent, dans les services de réanimation, qu’après une décision collégiale et après avoir recueilli l’avis de la famille, il soit décidé de limiter voir d’arrêter les thérapeutiques actives chez des malades pour lesquels ces dernières sont devenues futiles, afin fi de ne pas sombrer dans l’obstination déraisonnable. La loi permet, tout en continuant les soins, d’utiliser des drogues propres à permettre à la personne de mourir apaisée et sans souff ffrance, à la condition que le patient conscient ait été informé et ait donné son consentement (ou la personne de confiance fi et/ou la famille si ce dernier est inconscient). Des morphinomimétiques, par exemple, peuvent être administrés au malade pour lutter contre la douleur même si les effets ff secondaires connus de ces produits peuvent hâter ou entraîner la mort. La question du double effet ff concernant l’utilisation de ces drogues, qui soulève le problème de l’intentionnalité du médecin, ne peut non plus poser le problème du conflit fl d’intérêts, sauf à admettre que le médecin déciderait de hâter la mort de son patient pour une autre finalité fi que celle de l’aider à mourir dignement. La pratique des prélèvements d’organes sur des personnes dites de la catégorie 3 de Maastricht n’est pas exclue et n’est pas à exclure des possibilités de prélèvements d’organes en France, surtout si tous les eff fforts déployés par ailleurs, concernant les donneurs vivants, ceux en état de mort encéphalique et ceux de la catégorie 1 et 2 de Maastricht, ne permettent pas de couvrir les besoins de tous les malades en attente de greffon. ff Si cette pratique est un jour utilisée dans notre pays, elle nécessitera une longue réflexion fl concernant les questions éthiques qu’elle soulève, une acceptation et une adhésion des médecins réanimateurs et chirurgiens susceptibles de la mettre en œuvre, un encadrement juridique d’une extrême rigueur, des protocoles nationaux stricts et précis validés par les sociétés savantes, un contrôle et une évaluation sans faille de l’Agence de la Biomédecine, et enfin fi une information transparente auprès du public.

Références 1. Koostra G, Daemen JHC, Oomen APA (1995) Categories of Non-Heart-Beating Donors. Transplantation Proceedings 27: 2893-4 2. (2009) Manuel de formation internationale à la coordination des prélèvements. Transplant Procurement Management, p. 45-6

3. Sanchez-Fructuoso A, et al. (2006) Victims of cardiac arrest occuring outside the hospital; a source of transplantable kidneys. Annals of internal medicine 145: 157-64 4. Comité d’éthique de l’établissement français des greffes ff (2004) Prélévements sur sujets à cœur arrêté, séance du 22 juin 2004, consultable sur le site Internet de l’Agence de la biomédecine, www.agence-biomedecine.fr 5. Antoine, C, Cohen S, Luccioli E, Colpart JJ (2005) Prélèvements d’organes à cœur arrêté. Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organes et de tissus, Ouvrage publié sous l’égide de l’Agence de la Biomédecine, la SfAR et la SRLF, Elsevier, Paris 6. Commission d’éthique de la SRLF (2007) Position de la Société de réanimation de langue française (SRLF) concernant les prélèvements d’organes chez les donneurs à cœur arrêté. Réanimation 16 : 428-35 7. Cabrol C (2007) Prélèvements d’organes sur donneur à cœur arrêté. Bull Acad Natl Méd 191 : 633-40 8. Boles JM (2008) Les prélèvements d’organes à cœur arrêté, Études 12, Tome 409, p. 619-30 9. Tenaillon A (2009) Aspects éthiques des prélèvements d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque, Le courrier de la transplantation 9(2) 10. Conseil d’État (2009) La révision des lois de bioéthique. La documentation Française, Paris 11. Ad Hoc Committe of Harvard Medical School (1968) A definition fi of irreveresible coma. Report of the Ad hoc Committe of the Harvard Medical school to examine the definition fi of brain death. JAMA 205: 347-40 12. Mollaret P, Goulon M (1959) Le coma dépassé, Rev Neurol 101: 3-15 13. Recommandations concernant le transfert de patients « à cœur arrêté » (2006) Société Française de Médecine d’Urgence/SAMU de France, consultable sur le site internet de la SFMU, www.sfmu.org 14. Guerrier M, Gruat R (2007-2008) Comptes rendus des réunions du groupe de travail « cœur arrêté » consultables sur le site Internet de l’Espace éthique de l’APHP, www.espace-ethique.org 15. Gruat R (2007) Réanimation, arrêt cardiorespiratoire et fin fi de vie : mieux comprendre de quoi nous parlons. Éthique, médecine et société, Hirsch E (dir.), Vuibert, Paris 16. Riou B, et al. (2009) Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitements des arrêts cardiaques réfractaires, Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 28: 182-86 17. Barrou B (2009) Pourquoi faut-il développer les greffes ff à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque ? Le courrier de la transplantation, 9 : 44-5 18. Puybasset L (2009) Audition à l’Assemblée Nationale du 30 juin 2009. Site Internet de l’Assemblée nationale 19. Boucek MM, Mashbur NC, Dunn, et al. (2008) Pediatric heart transplantation after declaration of circulatory death, N Engl J Med 359: 709 20. Bernat JL (2008) The boundaries of organ donation after circulatory death. N Engl J Med 359: 709 21. Doig CJ, Rocker GM (2003) Retrieving organs from nonheart beating donor: a review of medical and ethical issues. Can J Anaesth 50: 1069-76 22. Veatch RM (2008) Donating hearts after cardiac death. Reversible the irreversible. N Engl J Med 359: 672 23. Rady MY, Verheige JL, Mc Gregor J (2006) Organs donation after circulatory death: the forgotten donor. Critical care 10: 166-8

Chapitre

Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français

58

B. Riou

Introduction Bien que le prélèvement d’organe chez un donneur cœur arrêté ait été souvent la première méthode utilisée dans les temps pionniers de la transplantation, ce n’est que récemment qu’il s’est développé. En France, cette activité a redémarré en 2006 sous l’impulsion d’un programme national piloté par l’Agence de la Biomédecine. Ces prélèvements sont limités, en France, aux patients des classes 1 et 2 de Maastricht (tableau I) (1) alors même que les patients Maastricht 4 ne posaient pas de problème particulier et auraient déjà dû entrer dans la routine possible des centres prenant en charge des donneurs en mort encéphalique (2). Plusieurs questions éthiques se sont posées concernant les prélèvements d’organes chez des patients à cœur arrêté

mais ont été dans l’ensemble résolues de manière consensuelle et transparente avant le redémarrage de cette activité en France. Pour les patients de la catégorie Maastricht 1, le problème le plus important a été l’alternative avec l’assistance circulatoire à visée thérapeutique, qui a conduit à des recommandations sur les indications et contre-indications de celle-ci (3). En eff ffet, le développement parallèle d’une nouvelle thérapeutique a conduit à modifier fi la façon de considérer les arrêts cardiaques réfractaires. Le débat actuel est depuis centré sur le fait de savoir s’il est acceptable d’étendre les prélèvements à cœur arrêté chez les patients Maastricht 3, patients engagés dans un processus de limitation des thérapeutiques. Dans ce texte, seuls les problèmes éthiques liés au donneur sont envisagés, à l’exclusion de ceux liés au receveur.

Tableau I – Classification dite de Maastricht des donneurs à cœur arrêté. D’après Koostra et al. (1). Catégories 1 2 3 4

Description Patient en arrêt cardiaque ne bénéficiant pas de RCP par une équipe de secours qualifiée avant l’arrivée à l’hôpital Patient en arrêt cardiaque bénéficiant d’une RCP conduite par une équipe de secours qualifiée, qui se révèle inefficace ffi Arrêt cardiaque d’un patient dont on a décidé l’arrêt de la réanimation car elle est vouée à l’échec Patient présentant un arrêt cardiaque au cours de l’évolution d’une mort encéphalique

RCP : réanimation cardiopulmonaire.

Patients Maastricht 1 et 2 Les problèmes éthiques du prélèvement d’organes chez des patients Maastricht 1 et 2 ont fait l’objet de débats et de consultations de nombreuses instances avant le redémarrage de cette activité en France, sous l’impulsion de l’Agence de la Biomédecine. Des modifications fi législatives et réglementaires ont d’ailleurs été apportées en vue de cette activité, après qu’un large consensus des professionnels (4) ait été obtenu, même si quelques voix discordantes se sont parfois exprimées (5). Un des points importants a été de définir fi la procédure qui permettait d’assurer que le donneur L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

était bien décédé, suivant en cela la règle internationalement reconnue de la « Dead donor rule » (6). Il convient en eff ffet de remarquer que le seul arrêt cardiaque ne permet pas de définir fi la mort, contrairement à ce qui se passait dans les temps anciens, ne serait-ce que parce que les progrès de la médecine permettent de réanimer avec succès certains patients en arrêt cardiaque, et même si l’immense majorité des décès sont effectivement ff affi ffirmés devant la constatation de la disparition de l’activité cardiaque. Certains ont d’ailleurs vu dans le diagnostic de la mort des donneurs en arrêt cardiaque une rupture majeure avec le diagnostic de la mort encéphalique. La législation telle qu’elle est

540 Enjeux éthiques en réanimation libellée n’est d’ailleurs pas forcément très appropriée puisqu’elle définit fi la mort de ces patients comme la constatation d’un arrêt cardiaque persistant. Le terme de « persistant » est peu approprié et aurait probablement dû être accompagné de la notion d’une destruction neurologique considérée comme irréversible (voir ci-après discussion sur l’assistance circulatoire). La période de 5 minutes nécessaire pour constater le décès après l’arrêt du massage cardiaque est une période nécessaire pour marquer la rupture entre le temps de la réanimation à visée thérapeutique pour le bien du patient lui-même et le temps du maintien de l’homéostasie circulatoire en vue d’un éventuel prélèvement d’une part, mais aussi pour s’assurer d’autre part du caractère persistant (ou irréversible) de l’arrêt cardiaque. Accessoirement, elle permet également d’asseoir la certitude de la destruction neurologique irréversible, déjà évidente au moment où l’arrêt de la réanimation cardiopulmonaire est décidé. On peut donc considérer que les prélèvements effecff tués en France chez des patients Maastricht 1 et 2 le sont chez des patients dont le décès est certain, affi ffirmé non pas sur la seule certitude de l’absence de possibilité de survie, mais bien sûr la constatation simultanée d’un arrêt cardiaque persistant et irréversible et d’une destruction neurologique irréversible. Le respect du consentement pouvait être questionné puisque l’implantation des canules (de Gillot ou d’assistance circulatoire régionale) par voie fémorale est nécessaire à la préservation des organes avant même que le consentement présumé ait pu être vérifi fié. Toutefois, le problème n’est guère différent, ff par nature, de celui de la réanimation d’un patient en mort encéphalique. La canulation fémorale n’est pas non plus difféff rente du geste effectué ff pour mettre en place une assistance circulatoire à visée thérapeutique (voir ci-après) et son caractère invasif a été jugé comme limité. Toutes ces raisons ont conduit à considérer qu’il était acceptable de mettre en place une canule fémorale sans avoir vérifi fié au préalable le consentement de la personne à un éventuel au prélèvement d’organe. Néanmoins, des modifications fi réglementaires ont été introduites afin fi d’autoriser explicitement ce geste. Dans le même ordre d’idée, la question du respect dû au corps a été soulevée, mais là encore, il n’y a pas vraiment de différence ff avec ce qui est pratiqué pour un patient en mort encéphalique. Le problème éthique le plus important reste la communication avec les proches lorsque ceux-ci sont présents lors de la réanimation initiale de l’arrêt cardiaque, même si nombre d’arrêts cardiaques surviennent hors de la présence des proches. Il s’agit d’une situation complexe et incomplètement résolue (7). Deux possibilités se présentent

au médecin urgentiste. La première est de prononcer le décès et de proposer le transfert vers un centre de prélèvement après une information des proches et la vérification fi du consentement présumé. La deuxième consiste à poursuivre les manœuvres de réanimation jusqu’à l’hôpital où le décès est prononcé et la vérification fi du consentement présumée eff ffectuée. Aucune solution n’est indemne de critiques. Dans la première situation, le temps est incroyablement court pour l’annonce d’un décès brutal, la recherche du consentement, et la proposition du transfert pour prélèvement auprès de proches en état de choc psychologique ; la collégialité du recueil des informations permettant la décision n’est pas non plus garantie. Dans la deuxième situation, l’information aux proches peut être parfois considérée comme non sincère et certains soulignent que les proches se voient privés de la possibilité d’accompagner le décès du patient à domicile et cela sans acceptation préalable. En revanche, la collégialité est mieux garantie et le transfert vers l’hôpital peut aussi être vécu par les proches comme un soulagement et les rassurer quant aux décisions prises. Les recommandations sur l’attitude à avoir pour les médecins urgentistes ont considéré que les deux options sont possibles et que le choix doit s’adapter à chaque cas, nécessitant déontologie médicale, délicatesse, empathie, et loyauté envers les proches (8). Ce débat autour du respect du corps et du respect des proches est un débat important qui préoccupe le médecin car il interroge sa déontologie, et la plupart des religions y attachent également une importance particulière. Néanmoins, il faut rappeler que des situations autrement plus préoccupantes sur ces deux aspects existent déjà et ne font guère l’objet de remise en cause : l’autopsie judiciaire.

Alternative de l’assistance circulatoire thérapeutique L’assistance circulatoire a été proposée dans les arrêts cardiaques réfractaires il y a plus de trente ans, mais son utilisation dans cette indication est restée longtemps limitée aux arrêts cardiaques hypothermiques et aux arrêts cardiaques survenant dans le contexte de la chirurgie cardiothoracique. La simplification fi et la miniaturisation des techniques d’assistance circulatoire ont permis une utilisation de celle-ci de plus en plus fréquente et des résultats intéressants ont été publiés par difféff rentes équipes en France et à Taïwan, sur des arrêts cardiaques intrahospitaliers, avec des taux de survie importants de l’ordre de 30 % des cas (3). En revanche, les données préliminaires de l’assistance

Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français 541 circulatoire pour les arrêts cardiaques préhospitaliers en France sont très décevantes avec moins de 1 % de survie (3), en rapport avec des délais de mise en place de l’assistance circulatoire beaucoup plus longs. Le développement simultané de l’assistance circulatoire à visée thérapeutique et du prélèvement d’organes chez des patients à cœur arrêté a conduit à se poser des questions éthiques majeures. En eff ffet, l’arrêt cardiaque réfractaire, défi fini par l’absence de reprise d’une activité circulatoire spontanée après une période d’au moins 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisée en normothermie était jusqu’ici considéré comme un arrêt cardiaque irréversible, au sens où la mort du patient était inéluctable et par conséquent la poursuite de la réanimation vaine. Cette notion d’absence d’espoir de survie, largement démontrée dans la littérature, reposait en fait sur deux éléments : l’absence d’espoir de récupérer une activité cardiaque et l’absence d’espoir de récupérer une activité cérébrale satisfaisante. La possibilité de mettre en place une assistance circulatoire permet de ne plus considérer le premier élément, au moins initialement. Ce n’est que dans un second temps, une fois l’assistance circulatoire mise en place, que le problème de la réversibilité de l’atteinte cardiaque se pose soit pour observer une évolution spontanément favorable (élimination de toxiques, guérison d’une myocardite) ou proposer une méthode thérapeutique susceptible de reverser cette atteinte (réchauffement ff d’une hypothermie profonde, angioplastie ou chirurgie coronaire) ou pour pallier à une atteinte définitive fi (cœur artifi ficiel, transplantation) (3). La possibilité d’une assistance circulatoire a donc provoqué un changement de paradigme sur la façon de considérer comme irréversible un arrêt cardiaque réfractaire, l’espoir de récupérer une activité cérébrale satisfaisante devenant alors l’élément principal de la décision. Ce changement a induit une problématique éthique nouvelle : ce patient en arrêt cardiaque réfractaire peut-il bénéficier fi d’une assistance circulatoire thérapeutique ou est-il un potentiel donneur à cœur arrêté ? Ce patient doit-il être orienté vers un centre disposant de la possibilité de mettre en œuvre une assistance circulatoire ou vers un centre eff ffectuant le prélèvement d’organe chez des patients à cœur arrêté ? Faut-il promouvoir la technique d’assistance circulatoire dans tous les centres effectuant ff des prélèvements chez des donneurs à cœur arrêté de façon à garantir un choix possible, ce d’autant que l’assistance circulatoire régionale donne de meilleurs résultats pour la transplantation par rapport à la sonde de Gillot (9) ? Qui décide ? À quel moment ? Soulignons que ce débat éthique ne s’est guère posé dans d’autres pays comme l’Espagne pour la seule et unique

l’assistance circulatoire thérapeutique n’a pas été développée alors même que certains centres y ont été les promoteurs de l’assistance circulatoire régionale au cours du prélèvement d’organe chez le donneur à cœur arrêté. Un groupe d’experts issus des principales sociétés savantes concernées s’est réuni en 2008 sous l’égide du ministère de la Santé afin fi de défi finir de manière consensuelle les indications possibles et les contre-indications reconnues de l’assistance circulatoire dans l’arrêt cardiaque réfractaire (3). Un algorithme (fig. fi 1) a été proposé permettant une décision dans le cadre de l’urgence. Cet algorithme ne remet pas en cause les bases de la réanimation cardiopulmonaire et ne conduit pas non plus à modifier fi la défi finition de l’arrêt cardiaque réfractaire. L’utilisation de cet algorithme devrait permettre d’homogénéiser les pratiques en France ce qui constitue une réponse appropriée pour nos concitoyens en prenant en compte des considérations médicales mais également éthiques. L’assistance circulatoire reste une thérapeutique d’exception qui n’est pas disponible partout et à tout moment en raison, notamment, de son niveau d’exigence technique et surtout de l’importance des ressources humaines hautement spécialisées nécessaires, et qui s’adresse finalement fi à un faible nombre de patients. En ce qui concerne les arrêts cardiaques préhospitaliers, il est même probable que les critères énoncés dans cet algorithme ne soient en fait trop larges à la vue des résultats peu encourageants, et il est possible qu’ils doivent être encore restreints dans l’avenir. La décision de mise en place d’une assistance circulatoire est collégiale puisqu’elle implique le médecin urgentiste, le réanimateur et le chirurgien. En tout cas, cet algorithme devrait permettre une séparation claire entre les patients qui sont susceptibles de bénéficier fi de l’assistance circulatoire thérapeutique et ceux pour lesquels cette thérapeutique n’a pas de sens et qui doivent pouvoir être orientés éventuellement vers le prélèvement d’organes, et donc garantir une étanchéité entre les deux fi filières. Un certain nombre de patients mis sous assistance circulatoire thérapeutique évoluent vers la mort encéphalique, ce qui ne constitue pas un problème éthique, puisqu’ils rentrent alors dans les considérations usuelles de la mort encéphalique. En revanche, lorsqu’une décision secondaire d’arrêt de l’assistance circulatoire est prise dans le cadre d’une limitation de la thérapeutique, il s’agit clairement de patients Maastricht 3, volontairement exclus du don en France. Le patient pour lequel une décision initiale d’assistance circulatoire thérapeutique a été prise et qui ne peut fi finalement pas en bénéfi ficier (dépassement des délais, indisponibilité de l’équipe) pose un problème particulier. Certains considèrent que

542 Enjeux éthiques en réanimation

Incertitude Indication possible

Pas d’indication

AC réfractaire

Intoxication † Hypothermie † (b 32 °C)

Cormorbidités

Signes de vie per-RCP Évaluation de la durée de No-flow 0-5 min

> 5 min ou pas de témoin Évaluation du rythme TV, TP, FV

ETCO2 r 10 mmHg ET Low-flow b 100 min *

Évaluation de la durée de Low-flow

Asystole Rythme agonique ETCO2  10 mmHg OU Low-flow  100 min *

Fig. 1 – Proposition d’algorithme de décision d’une assistance circulatoire devant un arrêt cardiaque (AC) réfractaire. RCP : réanimation cardiopulmonaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; TP : torsade de pointes ; ETCO2 : concentration télé-expiratoire de CO2 (évaluée 20 min après le début de la RCP médicalisée). * : une durée de RCP > 100 min peut être acceptée dans le cas des intoxications par les cardiotropes. † : indications reconnues par l’ILCOR.11 Les comorbidités sont celles qui amèneraient à ne pas indiquer des soins invasifs (réanimation, chirurgie, angioplastie coronaire par exemple). La durée du low-flow w comprend la RCP de base (témoins et secouristes) et la RCP médicalisée. D’après Riou et al. (3).

l’impossibilité de mettre en place une assistance circulatoire remet de facto le patient dans la situation d’un arrêt cardiaque réfractaire et irréversible et que, par conséquent, le prélèvement peut être envisagé. D’autres, en revanche, considèrent que cette situation soulève un conflit fl d’intérêt potentiel et s’apparente à un Maastricht 3 et doit conduire à ne pas envisager le prélèvement, par « autocensure » en quelque sorte. À mon avis, les patients Maastricht 1 et 2 ne posent pas de problème éthique majeur, même avec l’avènement de cette thérapeutique d’exception qu’est l’assistance circulatoire thérapeutique. Le véritable problème éthique réside plus dans l’extension de cette option thérapeutique à l’ensemble du territoire et dans la question de l’accès à ces soins. À l’ère du financement fi des hôpitaux à l’activité, l’absence de financement des équipes mobiles d’assistance circulatoire est un mauvais signal suggérant un certain désintéressement des autorités sur ce sujet. Ce d’autant que les indications potentielles

de l’assistance circulatoire dépassent celles de l’arrêt cardiaque réfractaire (réanimation post-arrêt cardiaque, arrêt cardiaque récidivant, etc.).

Retour vers un passé récent Avant la mise en place du programme national sur les prélèvements à cœur arrêté en France, des discussions ont eu lieu entre médecins transplanteurs, néphrologues, et des médecins réanimateurs prenant en charge les donneurs. D’emblée une divergence forte avait été observée entre le groupe de médecins qui s’occupaient de transplantation, favorable aux prélèvements chez les patients Maastricht 3, et le groupe des médecins qui s’occupaient des donneurs, formellement opposés. D’emblée, le premier groupe était peu sensible aux considérations éthiques avancées par le second mais jugées si cruciales par eux que la menace de ne pas

Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français 543 participer du tout au programme avait été avancée. La décision a fi finalement été d’écarter les patients Maastricht 3 mais il est probablement juste de dire que ce n’était pas le fruit d’un véritable consensus, mais plutôt celui d’un compromis. Je pourrais, sans trop m’avancer, dire que ce compromis était compris comme devant être transitoire pour certains, sous-estimant le caractère fondamental des divergences exprimées des d’autres. Les problèmes éthiques ont alors été souvent abordés de façon superfi ficielle et dans ces discussions les éthiciens, philosophes, sociologues, étaient souvent absents.

Pratiques diff fférentes d’un pays à l’autre La catégorie 3 de Maastricht, qui correspond à un arrêt des thérapeutiques actives, pose des problèmes éthiques importants et a été exclue du don en France, bien que certains pays (États-Unis, Royaume-Uni, Pays-Bas, Belgique) fassent surtout appel à cette catégorie. Ainsi les prélèvements sur des patients Maastricht 3 représentent 82 % des prélèvements à cœur arrêté en Angleterre, 84 % en Belgique, et 93 % aux Pays-Bas. En revanche, l’Espagne a exclusivement développé son activité à partir des catégories 1 et 2 de Maastricht. Ces différences, d’un pays à l’autre, constituent d’ailleurs une limite importante pour l’analyse des résultats de la transplantation à partir de donneurs à cœur arrêté, car les conditions de prélèvements, et donc de préservation des organes, varient suivant les catégories de donneurs (2).

Problèmes éthiques posés Les principales questions soulevées par le choix d’impliquer ou non des patients Maastricht 3 méritent d’être clairement identifiées fi car elles sont souvent rejetées à l’arrière-plan et ce rejet peut traduire une volonté de ne pas discuter des véritables questions éthiques sous-jacentes. En effet, ff il n’y a pas forcément de différences ff fondamentales entre un patient Maastricht 1 ou 2 et un patient Maastricht 3 lorsque l’arrêt cardiaque survient de manière inopinée, si ce n’est que, dans le cas d’un patient Maastricht 3, aucune tentative de réanimation n’est eff ffectuée préalablement au constat de décès. Lorsque l’arrêt cardiaque est attendu, la situation est déjà plus complexe car on doit alors questionner le processus qui a amené à la limitation des thérapeutiques actives et de l’interférence possible avec le don d’organe. Dans les cas exceptionnels où le patient est conscient et demande luimême la limitation des thérapeutiques et souhaite

le don d’organes, ce qui a été le cas dans certains pays autorisant l’euthanasie (10), le conflit fl d’intérêt a de grande chance d’être absent, tout du moins si le patient ne répond pas, par son choix, à des contraintes de son entourage, et si l’autonomie de ce choix est avérée. Dans tous les autres cas, il s’agit clairement de soulever le problème du conflit fl d’intérêt entre ces deux décisions et ce confl flit d’intérêt peut survenir au niveau de l’équipe de réanimation aussi bien que des proches. La gestion de ces conflits fl d’intérêts potentiels est surtout importante en amont d’une décision individuelle, et repose, à mon avis, essentiellement, sur le cadre juridique, réglementaire, et organisationnel du prélèvement d’organe. En effet, ff des éléments essentiels du don d’organe en France (anonymat, gratuité, activité publique, séparation des équipes de prélèvement et de transplantations) participent à cette garantie. Il ne faut pas oublier certains éléments sociétaux (accès aux soins, gratuité des soins) qui empêchent, au moins en France, que des arguments fi financiers ne viennent orienter de manière décisive le choix des proches en faveur d’une limitation des traitements. L’absence d’intéressement fi financier direct des professionnels de santé dans le prélèvement d’organe fait aussi partie de cette garantie. Celle-ci n’est d’ailleurs pas forcément respectée dans d’autres pays. Toutefois, cette problématique n’est pas spécifique fi au prélèvement d’organe à cœur arrêté et se pose de façon tout à fait comparable pour certains patients neurologiquement graves susceptibles d’évoluer vers la mort encéphalique. Un autre problème posé par les patients Maastricht 3 est de savoir s’ils sont réellement décédés (11). Cette question dont l’intitulé est polémique a fait l’objet d’un débat suivi aux États-Unis concernant l’esprit et la lettre de la fameuse « Dead donor rule » qui sert de base aux prélèvements dans ce pays. Dans le cas des patients Maastricht 1 et 2, un arrêt cardiaque prolongé est survenu, suivi d’une réanimation cardiopulmonaire également prolongée pour les patients de classe 1, et il est raisonnable de considérer que le système nerveux central est détruit. La nécessité d’interrompre les manœuvres de réanimation pendant au moins cinq minutes, afin fi de constater le décès, est une procédure qui permet également de s’assurer que le système nerveux central est irréversiblement détruit lorsque la réanimation est à nouveau initiée, cette fois en vue de la préservation des organes (2). Dans le cas des patients Maastricht 3, la réponse est beaucoup plus ambiguë, et lorsque le temps est assez court (jusqu’à 75 secondes !) pour permettre de prélever un cœur ultérieurement fonctionnel une fois greff ffé (12), il est légitime de penser que le patient n’était pas décédé au moment où le prélèvement est initié. Ceci pose donc un problème éthique considérable qui peut être formulé

544 Enjeux éthiques en réanimation de manière crue ainsi : est-on en droit de débuter un prélèvement d’organe chez un patient non décédé ? Jusqu’ici le consensus était de n’envisager que des prélèvements chez des patients décédés (« Dead donor rule ») (6). Un dernier problème est le respect du corps et des proches, particulièrement important dans la plupart des religions, mais ce problème n’est pas spécifi fique aux prélèvements à cœur arrêté, et est, dans un certain sens, peut-être plus facile à assurer chez des patients Maastricht 3 que chez des patients Maastricht 1 ou 2, puisque l’on dispose de plus de temps.

Accepter les patients Maastricht 3 pour le don d’organe, surtout si l’on souhaite « optimiser » au mieux le nombre d’organes prélevés, revient donc en fait à poser la question suivante : accepte-t-on que des thérapeutiques actives soient utilisées pour provoquer le décès d’un patient pour lequel une limitation des thérapeutiques a été décidée, sachant que ces thérapeutiques actives ne sont motivées que par le prélèvement d’organe ? Une conséquence importante doit être soulignée : dans l’état actuel de notre législation, la loi Leonetti sur la fin de vie ne permet pas de telles actions et répondre oui à la question ci-dessus revient à autoriser l’euthanasie dite « active » et donc à modifi fier la législation actuelle.

Évolution naturelle versuss évolution provoquée Pour mieux comprendre où réside le nœud du problème, il faut préciser un élément essentiel. Les patients Maastricht 3 dont on parle présentent rarement un arrêt cardiaque rapidement après l’arrêt des thérapeutiques. Le plus souvent, il existe une période de dégradation hémodynamique et/ ou ventilatoire progressive, plus ou moins longue, qui aboutit in fi fine à l’arrêt circulatoire qui permet alors de constater le décès. Cette période, surtout si elle est prolongée, est préjudiciable à la fonction des organes potentiellement prélevables, voire peut empêcher le prélèvement du fait d’altérations irréversibles de ces organes incompatibles avec une transplantation. On comprend bien alors qu’il est tentant de raccourcir cette période dite « d’ischémie chaude » par des thérapeutiques actives dont l’objet n’est plus l’accompagnement de l’arrêt des thérapeutiques mais bien le prélèvement d’organes dont les fonctions seraient maintenues. C’est ce qu’ont proposé certains réanimateurs en Belgique en prônant l’installation du patient au bloc opératoire, l’extubation de celui-ci associée à l’injection d’un médicament anesthésique voire de curares pour obtenir en un temps très bref un arrêt cardiaque (10). Bien que les procédures soient peu précisées dans l’article récemment publié par l’équipe de Denver (Colorado, États-Unis), la rapidité extrême de l’arrêt cardiaque chez des nouveau-nés prélevés du cœur suggère que certaines actions ont été effecff tuées pour induire l’arrêt cardiaque (12). Le titre en forme de litote de cet article est d’ailleurs chargé de sens : il fait référence à un prélèvement sur des patients dont le décès est déclaré par la constatation de l’arrêt circulatoire. Le débat éthique lancé dans les éditoriaux associés (13, 14) ne concerne d’ailleurs que le fait de savoir si ces nouveau-nés étaient réellement morts au moment où le prélèvement était eff ffectué (avec seulement 75 secondes d’arrêt circulatoire !) mais passe sous silence le problème des actions effectuées ff avant l’arrêt.

Problématique analogue chez le patient en mort encéphalique En fait, la discussion sur la frontière entre ce qui est autorisé et ce qui ne l’est pas, pour des prélèvements chez des patients à cœur arrêté, se retrouve déjà de fait pour les patients susceptibles d’évoluer vers un état de mort encéphalique : patients ayant une hypertension intracrânienne réfractaire à toute thérapeutique, lésions de la fosse postérieure avec compression du tronc cérébral. Parfois, les lésions sont telles qu’un traitement majeur de l’hypertension intracrânienne est disproportionné par rapport au pronostic neurologique (lésions axonales diffuses ff atteignant le tronc cérébral, lésions bilatérales des noyaux gris centraux). Chez ces patients aussi, une décision de limitation des thérapeutiques peut être engagée et la tentation d’accélérer, voire de provoquer le processus vers la mort encéphalique, existe également. C’est une problématique quotidienne des équipes de réanimation qui n’a pas vraiment fait l’objet d’un débat éthique. Au sein de notre équipe, devant le questionnement soulevé par ce problème chez les patients cérébrolésés pour lesquels toute thérapeutique médicale et/ ou chirurgicale est jugée vaine et qui sont susceptibles d’évoluer vers un état de mort encéphalique, nous avons essayé de définir fi les actions qui nous semblaient acceptables et celles qui ne l’étaient pas en se référant à des principes généraux, notamment le cadre législatif de la loi Leonetti. Nous avons centré notre réflexion fl sur deux principes : l’intentionnalité de ces actions et leur justification fi auprès d’un tiers. Ainsi l’arrêt de thérapeutiques devenues vaines et qui n’ont donc plus pour seul but que la prolongation de l’agonie nous a semblé tout à fait acceptable, rejoignant ainsi l’exposé des motifs de la loi Leonetti et les réfl flexions du Comité consultatif national d’éthique sur la lutte contre l’acharnement thérapeutique. À l’inverse,

Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français 545 la mise en place d’une action nouvelle qui aurait pour seul but d’accélérer, voire d’induire, un état de mort encéphalique est inacceptable. Les actions thérapeutiques qui ont pour but de préserver la fonction des organes ne sont acceptables que dans la mesure où le processus d’évolution vers la mort encéphalique est déjà engagé de manière irréversible (exemple des médicaments bêtabloquants lors de l’orage catécholaminergique du passage en mort encéphalique). Nous avons demandé à nos médecins de réfl fléchir dans chaque cas à leur intention, et de considérer que leurs actions devaient pouvoir être clairement expliquées et justifiées fi devant un soignant, un proche, un juge (conformité à la loi Leonetti), un journaliste. Nous avons clairement indiqué à ces médecins que nous considérions que les actions qui nous semblaient inacceptables traduisaient un franchissement d’une ligne éthique au-delà de laquelle plus aucune limite ne devenait discernable.

Conséquences sociétales Chaque fois que des orientations importantes sur le don d’organe sont prises, il convient d’en analyser précisément les conséquences sociétales afin fi d’éviter qu’une action bénéfique fi sur un point ne s’avère globalement délétère au final fi (4, 9). Il convient de garder en mémoire les effets ff dévastateurs sur le don d’organe de « l’affaire ff d’Amiens1 » au début des années 1990 et surtout de la campagne médiatique assez injuste qui a suivi. L’Agence de la Biomédecine a été très prudente dans la mise en place des prélèvements à cœur arrêté en France et s’est préoccupée, avec raison, de l’impact sociétal de cette activité. Quelles seraient les conséquences sociétales possibles de l’extension des prélèvements sur des patients Maastricht 3, surtout si une procédure d’accélération du décès était autorisée ? Il y aurait tout d’abord des problèmes réels sur l’acceptation des autorités religieuses. Toutes les grandes religions monothéistes se sont prononcées en faveur du prélèvement d’organe, mais il est fort à craindre que la provocation ou l’accélération du décès soit tout à fait inacceptable pour elles, voire déclenche un retour en arrière, fragilisant un dialogue établi depuis de nombreuses années et se poursuivant activement sur des sujets aussi essentiels que la définition fi de la mort et le consentement présumé. Certains soignants, y compris dans les équipes de coordination des prélèvements d’organes et de tissus, parmi les plus motivées, sont opposés à cette 1. Plainte d’une famille pour des prélèvements d’organes et de tissus qui n’avaient pas été consentis.

pratique qui heurte leur conscience et refuseraient d’appliquer de telles procédures, voire envisagent leur démission éventuelle dans le cas où ces pratiques deviendraient légales. L’impact négatif sur les équipes soignantes impliquées à un titre ou un autre (équipes de réanimation, de bloc opératoire, voire de transplantation) ne doit pas être sousestimé car il s’agit de relais d’opinions importants vers la société. Le dissensus potentiel des prélèvements d’organes chez des patients Maastricht 3 risque d’être beaucoup plus important et dévastateur que celui généré par le redémarrage des prélèvements d’organes à cœur arrêté (5). Il ne faut pas sous-estimer non plus l’impact sociétal qu’aurait cette activité. Le rejet, par la société, des décisions gouvernementales, des autorités, des experts en général, que nous connaissons actuellement, et le fonctionnement des médias doit faire partie des éléments de notre réfl flexion. L’exemple récent de la vaccination contre le virus A(H1N1) et de sa mauvaise acceptation initiale par la population, y compris par des soignants, incite à beaucoup de prudence. Dans un monde médiatique où l’instantanéité, le spectaculaire, la superficialité fi prédominent, la place pour un traitement approprié des questions de fond et d’une véritable information du grand public reste une gageure.

Qui parle pour les patients décédés ? Dans les discussions qui peuvent s’établir autour de ce problème et notamment le débat public lié à la révision de la loi de bioéthique, de nombreux acteurs portent la parole de groupes d’intérêt, de lobbies, dirait-on outre-Atlantique. Les transplanteurs veulent transplanter plus, les associations de patients greff ffés le veulent également, les administrateurs de la santé souhaitent promouvoir la transplantation qui améliore la survie et la qualité de vie, tout en étant, au moins pour la transplantation rénale, économiquement intéressante, et c’est le rôle de l’Agence de Biomédecine de promouvoir cette activité. Néanmoins, il existe un grand absent de ce débat, le donneur et ses proches. Je remplis, depuis maintenant près de vingt ans, la fonction de médecin référent des prélèvements d’organes et de tissus. Si je me tourne vers toutes ces années passées, les entretiens que j’ai pu conduire avec des familles de patients pour parler de l’éventualité d’un don d’organe constituent, sans hésitation aucune, les moments les plus forts de ma carrière médicale, certains diffi fficiles, d’autres lumineux, en tout cas, les moments les plus chargés d’humanité. Au cours de ces années, j’ai vu évoluer les choses vers plus de sérénité, plus de respect envers le refus du prélèvement, exprimé

546 Enjeux éthiques en réanimation parfois par des proches. Les équipes de coordination et les équipes de réanimation sont les seules à être confrontées à cette part essentielle de cette activité : le donneur et ses proches. En l’absence d’associations représentant les donneurs et leurs proches, il convient d’écouter le discours de ces équipes qui, dans ce débat, constituent une note de rééquilibration salutaire par rapport à un discours prosélyte sans limite de la transplantation. L’introduction de tiers dans le débat (philosophes, éthiciens) est aussi un élément de rééquilibration souhaitable.

Au-delà, plus de limites ! Je souhaiterais apporter un éclairage particulier sur l’utilisation éventuelle des patients Maastricht 3. Je considère que ce qui a été fait dans plusieurs pays, aux États-Unis, aux Pays-Bas, en Belgique, est le franchissement d’une ligne rouge : la réalisation d’une euthanasie active pour le bénéfice fi d’un tiers. Personnellement, je ne suis pas d’accord pour franchir cette ligne. Surtout, une fois cette ligne, très claire, franchie, je ne vois plus aucune ligne aisément reconnaissable et toutes les dérives deviennent alors possibles et les pires scénarios peuvent être évoqués.

Est-ce vraiment nécessaire ? L’augmentation des transplantations et donc des prélèvements d’organes est le plus souvent présentée, d’abord comme un fait indiscutable, puis comme devant être résolu par une mobilisation de tous dans toutes les directions possibles. Il convient probablement de tempérer ce discours, ou tout du moins de l’analyser avec un peu plus de recul. Certes le nombre de transplantations effectuées ff par an en France est insuffi ffisant pour répondre aux besoins, définissant fi un état de pénurie et des décès de patients en attente de transplantations sont constatés : 6,4 % pour le cœur, 12,6 % pour le poumon, 6,4 % pour le foie. Ainsi en France, en 2008, 222 patients sont décédés faute de greffons ff disponibles (15). Toutefois, ces chiffres ff méritent d’être confrontés à certaines interrogations : les décès de tous ces patients sont-ils seulement imputables à l’absence de greff ffons disponibles ? La gestion des listes d’attente est-elle équitable ? Il convient de souligner les pratiques très variables des difféff rentes équipes de transplantation pour l’inscription en liste d’attente et, même si le problème est complexe et si des eff fforts importants sont faits de manière continue par l’Agence de la Biomédecine

pour améliorer l’équité, celle-ci est encore loin d’être homogène sur l’ensemble du territoire. Par ailleurs, il est évident que tous les efforts ff n’ont pas encore été faits pour optimiser le recensement des patients en état de mort encéphalique et la facilitation des prélèvements chez ces patients. La disparité régionale du nombre de patients recensés et de patients prélevés est un indice clair pour illustrer le fait que des efforts ff restent à faire. Le prélèvement chez des patients à cœur arrêté Maastricht 1 ou 2 est encore à un stade préliminaire avec quelques centres pilotes et son extension à l’ensemble du territoire n’est pas encore effective. ff Ce dernier axe de développement est très important puisque dans certains centres espagnols cela représente près de la moitié des reins prélevés, les diffi fficultés éthiques, qui ont été initialement sous-estimées, ont été responsables d’une cassure dans la progression de cette activité, en particulier parce que l’assistance circulatoire s’est développée simultanément dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires, modifi fiant ainsi le paradigme de l’irréversibilité de l’arrêt cardiaque (3, 9). On peut également souligner que l’implication initiale insuffisante ffi des principaux acteurs, les médecins urgentistes, dans le prélèvement à cœur arrêté, a également été une erreur, certes rapidement corrigée (3, 16). À l’heure de la tarifi fication à l’activité et du pilotage médico-économique de la santé, il faut reconnaître que les efforts ff des autorités pour favoriser le recensement des patients et le prélèvement est insuffisant. Sans parler de rémunération directe des fi acteurs soignants qui ne me semble pas souhaitable, l’absence de rémunération correcte de l’activité de recensement et de prise en charge des patients potentiels, et pas seulement du prélèvement luimême, est un frein au développement des prélèvements. Pourtant, la greffe ff rénale est une activité très effi fficace en termes de coûts si on la compare à la prise en charge d’une insuffisance ffi rénale par dialyse. L’absence de signal clair des autorités sur ce sujet est, pour moi, un élément de réticence pour le développement de solutions éthiquement et humainement diffi fficiles. Ainsi, pour favoriser les prélèvements de tissus, les autorités ont défini fi des forfaits pour cette activité mais, dans le même temps, ces mêmes autorités ont décidé d’une baisse des forfaits pour le prélèvement d’organe, l’objectif prioritaire restant la fi fixité de l’enveloppe budgétaire consacrée à cette activité, ce qui traduit une pensée comptable à très courte vue et sans stratégie de priorités sanitaires. La question est donc posée : l’enjeu du prélèvement des patients Maastricht 3 est-il suffisamffi ment important pour bouleverser notre législation et notamment la loi du 22 avril 2005 sur la fin de vie, dite loi Leonetti, et bouleverser aussi la façon dont nous exerçons la médecine et peut-être la

Éthique et prélèvement d’organes chez un donneur à cœur arrêté : la position d’un médecin français 547 façon dont la médecine est perçue par la société ? Ma réponse est clairement non. Il n’en reste pas moins que la diversité des pratiques au sein de l’espace européen est, à terme un problème majeur, source potentielle d’incompréhension, car elle touche à des pratiques médicales et donc éthiques diff fférentes.

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Chapitre

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols

59

M. Manyalich, J. Carazo

D

epuis une dizaine d’années environ en Espagne, nous vivons une situation favorable en matière de transplantation, avec un taux de dons qui se situe à environ 35 pmp, soit un chiffre ff compris approximativement entre 1 500 et 1 600 donneurs. Cela a permis que 4 000 greffes ff d’organes solides (1) soient réalisées au cours de la dernière année. Malgré cette situation, le succès de la transplantation comme thérapie des maladies organiques de stade avancé, grâce à l’expérience croissante des techniques chirurgicales, la préservation des organes, l’anesthésiologie, et les médicaments immunosuppresseurs modernes, fait que les indications augmentent et, en conséquence, la demande d’organes et les listes de patients en attente de transplantation aussi. Malheureusement, aujourd’hui, la demande excède l’offre ff et le nombre de patients qui décèdent en liste d’attente est encore élevé. Bien que le nombre de donneurs en état de mort encéphalique augmente également, il faut savoir qu’il s’agit de plus en plus de ff d’une pathologie cardiopersonnes âgées souffrant vasculaire majeure et dont les organes sont souvent considérés comme sous-optimaux. Pour cette raison, l’Espagne et tous les pays où se pratique une activité de transplantation ont été obligés de chercher de nouvelles solutions pour augmenter le pool de donneurs. Parmi ces options, nous trouvons le donneur vivant, le split hépatique, la double greffe ff rénale à receveur unique, et, bien sûr, le donneur à cœur arrêté. Traditionnellement le donneur à cœur arrêté était considéré comme un donneur marginal puisque le temps d’ischémie chaude qui suit l’arrêt cardiorespiratoire a d’importants effets ff délétères sur la viabilité des organes à transplanter (2). Toutefois, ce problème a pu être, en partie, résolu au cours de ces dernières années, grâce à une meilleure connaissance des mécanismes impliqués dans la lésion d’ischémie-reperfusion, de sorte qu’il a été possible d’inclure dans les protocoles actuels des L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

stratégies de protection contre ces « agressions » qui se produisent inévitablement sur ces organes. De cette manière, nous sommes parvenus à ce que les résultats à long terme, des greffes ff eff ffectuées avec ces organes, soient équivalents à ceux obtenus avec des organes provenant de donneurs en état de mort encéphalique. Le donneur à cœur arrêté de type 2, mais surtout celui de type 1, constitue la principale source de donneurs à cœur arrêté dans notre pays. Pour que le donneur à cœur arrêté de type 1 (c’est-à-dire un patient dont l’arrêt cardiaque s’est produit à l’extérieur de l’hôpital) puisse être apte à la transplantation, il faut un service d’urgences extrahospitalières adéquat, formé et doté de moyens nécessaires (essentiellement d’unités mobiles de soins intensifs) pour le transporter au centre hospitalier avec des mesures de maintien des fonctions vitales (massage cardiaque et ventilation). Depuis plus d’une décennie, une collaboration étroite s’est organisée, entre les équipes de coordinateurs de transplantation et les services d’urgences extrahospitalières des différentes ff villes dotées d’hôpitaux soumis à un protocole de prélèvement sur donneurs à cœur arrêté. La réalisation de stages de formation, de journées informatives et l’existence d’un feedback continu entre les deux groupes sont essentielles pour maintenir un programme actif et productif de dons à cœur arrêté. Pour considérer les donneurs à cœur arrêté de type 1 comme donneurs optimaux, il est essentiel d’établir des critères de sélection spécifiques fi et stricts, avec des temps d’ischémie de plus en plus réduits et des limites d’âge qui favorisent la qualité des organes. Habituellement, ces personnes, jusqu’à ce qu’elles subissent un arrêt cardiaque irréversible, ont une vie tout à fait normale contrairement aux donneurs à cœur arrêté hospitalisés, en unité de soins sintensifs ou aux urgences. En raison de l’extrême sensibilité du cœur au manque de sang, il est évident que dans cette catégorie de donneurs à cœur arrêté, le don et la

550 Enjeux éthiques en réanimation transplantation du cœur ne sont pas considérés comme valides, contrairement aux quelques cas de transplantation cardiaque provenant de donneurs à cœur arrêté de type 3 qui ont déjà été publiés (avec des temps d’ischémie très courts). Par conséquent, les reins, le foie et les poumons sont les seuls organes de ces donneurs qui peuvent être transplantés.

Histoire du don à cœur arrêté en Espagne Les donneurs à cœur arrêté ont été les premiers donneurs dans l’histoire de la transplantation. Aussi bien la première homogreffe ff réalisée dans le monde en 1933 que la première transplantation d’organes eff ffectuée avec succès en Espagne (Hospital Clinic de Barcelone, le 13 juillet 1965) ont été réalisées à partir des reins de personnes dont le diagnostic avait été la mort par arrêt irréversible de battement cardiaque, et dont les organes à transplanter avaient été extraits après une période relativement prolongée (3). De 1933 jusqu’aux années soixante, la principale source d’organes était les donneurs morts d’arrêt cardiaque. Les mauvais résultats obtenus avec ces organes dont les temps d’ischémie étaient prolongés et l’absence de mesures de conservation appropriées ont imposé les donneurs vivants, entre 1955 et 1965. Depuis cette époque et jusqu’à maintenant, le donneur en état de mort encéphalique est la principale source de don. Cela a été rendu possible par la définition fi de la mort encéphalique, son acceptation sociale et la législation, qui permettent le prélèvement d’organes avec le cœur battant et, par conséquent, le maintien d’une perfusion adéquate des organes jusqu’à leur extraction. En Espagne, dans les années 1980, malgré l’augmentation du don par mort encéphalique et la création des Coordinateurs de transplantation et de l’Organisation nationale de transplantation, nous avions travaillé sur la récupération des donneurs à cœur arrêté, en réalisant des études expérimentales et cliniques qui ont permis une meilleure connaissance des mécanismes impliqués dans la lésion d’ischémie-reperfusion après des périodes relativement longues d’ischémie chaude. Ainsi, après un apprentissage long et fructueux, des protocoles de donneurs à cœur arrêté de type 1 ont été établis dans plusieurs hôpitaux d’Espagne. Cela a permis de maintenir un nombre constant de transplantations à partir de ces donneurs. Un des centres pionniers en Espagne est l’Hospital Clinic de Barcelone, dont les données fournies permettent de visualiser son activité potentielle et réelle de transplantations à cœur arrêté (fig. fi 1).

Données statistiques espagnoles En 2008, en Espagne, il y a eu 1 577 donneurs réels d’organes solides, soit un taux de 34,2 par million d’habitants selon les données de notre Organisation nationale de transplantations (ONT) (1). Parmi eux, 1 368 donneurs ont été effectifs ff (au moins un organe solide apte à la transplantation), ce qui situe le taux à 29,6 en donneurs effectifs. ff Grâce à ces donneurs, il a été possible de réaliser un total de 3 947 greff ffes d’organes solides (2 229 transplantations de reins, 1 108 de foies, 292 de cœurs, 194 de poumons, 110 de pancréas et 14 d’intestins), ce qui représente 14,3 % de toutes les transplantations faites dans l’Union européenne cette même année (4). Malgré l’augmentation progressive du nombre de donneurs en Espagne (fig. fi 2), parallèlement, l’âge des donneurs s’est également élevé du fait du nombre accru de donneurs décédés d’une maladie cérébrovasculaire et de la diminution des morts par traumatisme crânien-encéphalique due à la baisse des accidents de la circulation. Ainsi, l’âge moyen des donneurs est passé de 34,7ans en 1992 à 54,2 ans en 2008. Si l’on se réfère spécifiquement fi au don à cœur arrêté en Espagne pendant toute l’année 2008, on y comptait 77 donneurs en asystolie, ce qui représente 4,9 % du total des donneurs, et porte le taux de dons en asystolie à 1,7 pmp. Ces dons nous ont permis de réaliser 105 transplantations de reins, 14 de foies et 5 de poumons (1) (tableau I). Au cours des 5 dernières années, la tendance en dons à cœur arrêté est restée stable, avec une augmentation significative fi par rapport aux années précédentes (fi fig. 3). Malgré nos efforts, ff en 2008, 177 patients sont morts en liste d’attente (d’une transplantation hépatique ou pulmonaire). Les coordinateurs espagnols de transplantation et l’ONT ont proposé un projet conjoint visant à améliorer le nombre de dons et, pour cela, le Plan 40 a été mis en place, avec pour objectif d’atteindre 40 donneurs p.p. Les principales actions prévues par ce plan impliquent le développement du don vivant, du don croisé (une personne qui veut faire don d’un rein à son conjoint malade et qui ne peut pas le faire pour incompatibilité, fera don de l’organe à un autre couple dans la même situation) dont le programme a été lancé cette année en Espagne, et le don à cœur arrêté. Il n’existe pas de données précises qui permettent de calculer l’augmentation potentielle de donneurs avec les programmes de don à cœur arrêté. Certains auteurs estiment que le nombre de reins disponibles pour transplantation peut augmenter jusqu’à 20 %. Cependant, dans un hôpital où il existe un protocole de dons à cœur arrêté en accord

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60

50

40

30

20

10

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'01

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Donneurs potentiels

'03

'04

Reins prélevés

'05

'06

Reins greffes

07

Foies greffes

Fig. 1 – Donneurs à cœur arrêté. Évolution du programme de l’Hospital Clinic de Barcelone. 2000-2008.

Nombre 1 600 34,6 35,1 33,8 34,3 34,2 33,8 Taux (PMP) 33,7 1 400 33,6 33,9 32,5 29 31,5 1 200 27 26,8 1 000 22,6 25 1577 800 1550 15461509 1495 1334 4 1345 13351409 1443 1155 1250 600 1032 400 869 960 1037 200 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Fig. 2 – Nombre total et taux annuel (pmp) de donneurs d’organes. Espagne 1993-2008.

08

552 Enjeux éthiques en réanimation Tableau I – Donneurs à cœur arrêté. Activité de Génération et Transplantation. Espagne 1999-2008. 1999 32 43 7 -

DCP (n) Tx Rein Tx Foie Tx Poumon

8

2000 32 42 3 -

2001 18 26 2 -

2002 49 71 3 1

2003 56 80 3 4

2004 71 92 5 7

2005 71 78 6 6

2006 76 97 11 8

2007 88 104 17 2

2008 77 105 14 5

%

7 6 5 4 3 2 1

3,5

2,9 3,4 3,4 3,7 2,9 2,4 2,4

4,7 4,6 3,9

5

2004

2006

5,7

4,9

1,3

0 1994

1996

1998

2000

2002

2008

Fig. 3 – Pourcentage de donneurs à cœur arrêté par rapport au nombre total de donneurs. Espagne 1992-2008.

avec les équipes d’urgences extrahospitalières, ce type de dons représente 60-70 % du total des reins gréff ffés (5).

Aspects médico-légaux et éthiques en Espagne La législation espagnole sur la transplantation est l’une des plus avancées du monde. Son application clinique, entre autres facteurs, a permis de faire de l’Espagne le premier pays en dons et transplantations d’organes. En 1993, les critères de la mort ont été établis dans le Dictamen de Candanchu, où il est défi fini que la mort peut, non seulement résulter de processus qui proviennent primairement d’une lésion irréversible des fonctions encéphaliques (mort cérébrale), mais peut également intervenir dans les suites d’un arrêt cardiorespiratoire (mort à cœur arrêté). La réalité clinique et l’évidence scientifique fi de la validité des organes provenant de donneurs à cœur arrêté, ainsi que le consensus sur ces donneurs qui a été obtenu à Maastricht en 1995, ont favorisé la mise en place en Espagne d’un Document de Consensus sur le prélèvement d’organes de

donneurs en asystolie. Tout ceci a conduit à un changement de normes en matière de don et de transplantation d’organes qui a été décrit dans le Real Decreto 2070/1999 du 30 décembre (6). La loi espagnole sur le don à cœur arrêté établit les points suivants : – le diagnostic de mort par critères cardiorespiratoires est basé sur le constat sans équivoque d’absence de battement cardiaque et de respiration spontanée, tous deux pendant une période d’au moins cinq minutes ; – l’irréversibilité de l’arrêt des fonctions cardiorespiratoires est constatée après une période appropriée d’application des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) avancée, qui dépendra de l’âge et des circonstances qui ont causé l’arrêt cardiorespiratoire ; – dans les cas où la température corporelle serait inférieure à 32 ºC, le corps doit être réchauffé ff avant de pouvoir établir l’irréversibilité de l’arrêt et, par conséquent, le diagnostic de la mort ; – l’équipe responsable du processus de préservation et de prélèvement ne peut commencer son intervention que lorsque l’équipe médicale responsable du processus de RCP a témoigné de la mort, par écrit, en précisant le moment du décès ;

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols 553 – le début des manœuvres de préservation pour assurer la viabilité des organes exige la notification préalable au tribunal d’instruction fi compétent. Après une réponse positive des tribunaux, ou après 15 minutes sans réponse négative, les manœuvres de réanimation pourront commencer ; – si la cause de la mort est accidentelle ou lorsqu’une enquête judiciaire est en cours, il faut obtenir l’autorisation du juge avant d’effectuer ff le prélèvement des organes. En Espagne, on observe seulement 17 % de refus des familles pour le prélèvement sur donneur en mort encéphalique, ce qui signifi fie qu’il y a de grandes possibilités pour qu’une personne décédée soit finalement donneur. Ainsi, le droit espagnol considère toute personne décédée comme donneur potentiel s’il n’existe pas de manifestation expresse contre le don, ce qui devra être confirmé fi par la famille : c’est ce qu’on appelle le « consentement présumé ». De plus, nous pensons que la présence de la famille est également nécessaire pour assurer la qualité et la sécurité des organes à transplanter, car elle est en mesure de communiquer les antécédents médicaux et sociaux du donneur potentiel en ce qui concerne le risque de transmission de maladies (principalement néoplasiques et infectieuses) que nous ne pouvons pas exclure à 100 % avec la sérologie et les tests de laboratoire actuels. Dans le même ordre d’idées, et comme commenté antérieurement, il est admis que si le tribunal n’a pas répondu dans les quinze minutes à la demande de commencement de manœuvres de préservation d’organes, elles peuvent être débutées comme face à une personne étant déjà considérée comme morte. Chez les donneurs à cœur arrêté de type 1 et 2, le système de perfusion des organes pour leur préservation est effectué ff sans ouvrir la cavité thoracoabdominale, ce qui rend ce processus réversible si, par la suite, la famille refuse le don. De ce fait, le prélèvement d’organes ne se fera qu’après l’entretien avec la famille. Bien qu’il existe, en Espagne, des documents sur les directives anticipées, que la limitation des efforts ff thérapeutiques soit acceptée et ne soit pas strictement interdite par la loi, l’obtention d’organes provenant de donneurs de groupe 3 de Maastricht a créé un vif débat. Les principaux problèmes évoqués sont : – il est diffi fficile de prévoir combien de temps il faudra pour que l’arrêt cardiaque se produise, car cela dure quelquefois plusieurs heures. Pendant ce temps, le donneur potentiel, à qui ont été retirées les mesures de maintien en vie, passe par des périodes d’hypotension qui peuvent affecter ff les organes susceptibles d’être transplantés ; – l’eff ffort thérapeutique peut être limité, non au bénéfi fice du patient lui-même face à un possible traitement inutile, pour le don d’organes. C’est

le principal problème social et éthique que nous trouvons dans la catégorie 3 ; – il est souvent nécessaire de réaliser des mesures thérapeutiques, pharmacologiques ou invasives, non au bénéfi fice du patient, mais pour optimiser le don. Par conséquent, cette option n’est pas acceptée en Espagne, actuellement, et se trouve, donc, exclue des documents du consensus, en attendant fondamentalement une plus grande acceptation de la limitation de l’effort ff thérapeutique. Le don à cœur arrêté de type 4 est pratiquement inexistant en Espagne. Il s’agit d’une procédure qui était utilisée dans les années 1980 et 1990 lorsque le maintien du donneur en état de mort encéphalique n’était pas aussi effi fficace qu’aujourd’hui et que se produisait un arrêt cardiaque qui nécessitait un prélèvement rapide des organes.

Protocole de don à cœur arrêté de type 1 Dans les hôpitaux espagnols avec possibilité de don à cœur arrêté de type 1, il existe des protocoles clairement défi finis en accord avec les services d’urgences extrahospitalières. Bien qu’il puisse y avoir des différences ff ponctuelles selon l’expérience et les besoins de chaque hôpital, nous présenterons les points essentiels et communs à tous. Nous établissons deux phases clairement distinctes, qui doivent être parfaitement coordonnées, car la viabilité des organes à transplanter en dépendra, en grande partie.

Phase 1. Assistance extrahospitalière Quand une personne subit un arrêt cardiorespiratoire, sur la voie publique ou chez elle, et après l’activation des systèmes d’urgences, les étapes qui suivent sont : – confirmation fi de l’arrêt cardiorespiratoire (par des moyens habituels) ; – début des manœuvres de Support Vital Avancé (SVA) pour tenter la réanimation du patient ; – détermination de l’heure de l’arrêt cardiorespiratoire, aussi précisément que possible, à partir du témoignage des personnes présentes ; – au moins 30 minutes après le début des manœuvres de SVA, sans obtenir la récupération de battement cardiaque efficace, ffi une évaluation in situ du défunt comme donneur potentiel sur la base des critères d’inclusion/exclusion est réalisée ; – maintien du donneur potentiel avec ventilation mécanique et massage cardiaque externe. En cas d’hémorragie active, il faut réaliser une hémostase des lésions ;

554 Enjeux éthiques en réanimation – l’équipe qui détecte le donneur potentiel entre en contact avec le coordinateur de transplantation, et fait une évaluation du donneur potentiel. Après la confirmation fi des critères de viabilité, le « Code de dons à cœur arrêté » débute ; – pour faciliter le transfert rapide du corps à l’hôpital, le service des urgences devra demander la collaboration de la police locale pour escorter l’unité mobile de soins intensifs. De cette façon, celle-ci peut maintenir une vitesse constante de 40-50 km/h jusqu’à son arrivée à l’hôpital. Simultanément, le coordinateur de transplantation est informé de l’heure d’arrivée estimée ; – pendant le transfert, la compression cardiaque et la ventilation mécanique sont maintenues. Le transfert se fait sans perfusion de fluides fl médicaux ; – l’activation du coordinateur de transplantation implique son transfert immédiat à l’hôpital et, par conséquent, l’appel à la centrale téléphonique de l’hôpital pour informer de l’arrivée imminente d’un donneur potentiel et demander la présence de l’équipe de prélèvement dans l’hôpital ; – une fois l’activation hospitalière faite, le personnel du service des urgences hospitalières se prépare pour l’accueil du donneur. Le personnel de sécurité est chargé de faciliter l’accès de l’unité mobile de soins intensifs et de l’escorte de police jusqu’à la porte du service des urgences.

Phase 2. Assistance hospitalière Assistance initiale au service des urgences Les manœuvres de RPC à l’aide de compresseur cardiaque mécanique et de ventilation artificielle fi sont maintenues. Une fois que le médecin responsable du service des urgences a signé le certificat fi de décès, le coordinateur de transplantation prend en charge le cadavre. Le personnel des urgences extrahospitalières doit transmettre les informations recueillies au sujet du patient décédé, en insistant sur les temps d’ischémie, l’âge du patient et la pathologie associée. Le coordinateur de transplantation assure la réévaluation du donneur potentiel et décide de poursuivre le processus selon les critères généraux de sélection des donneurs et les critères spécifi fiques des donneurs en asystolie. Si la décision est de poursuivre le processus, les étapes suivantes sont exécutées : – demande par fax au tribunal de garde de l’autorisation pour commencer les manœuvres de préservation du cadavre ; – collecte d’échantillons pour analytique, sérologies, groupe sanguin et rhésus ; – héparinisation du cadavre avec une dose approximative de 500 UI/kg ;

– localisation de la famille par la police et les travailleurs sociaux de l’hôpital (le délai limite établi pour l’obtention de consentement familial de don est de 4 heures) ; – le début des manœuvres de conservation doit être effectué ff dans un endroit approprié, généralement en salle d’opération ou dans un box d’urgences adapté. Les manœuvres de préservation doivent être établies en moins de 120 minutes après l’arrêt cardiorespiratoire (un des groupes de notre pays accepte des délais plus longs, mais jamais au-delà de 150 minutes).

Établissement des mesures de préservation Les mesures pour la préservation des organes abdominaux (le protocole spécifique fi pour le poumon sera décrit plus loin) sont réalisées au moyen d’un by-pass cardiopulmonaire qui implique : – canulation de l’artère et de la veine fémorales d’un côté par dissection ou par une technique percutanée pour relier le système vasculaire du patient à la pompe de circulation extracorporelle (qui inclut un oxygénateur à membrane et un échangeur de température) ; – à travers l’artère fémorale controlatérale, mise en place d’un cathéter de Fogarty au niveau supradiaphragmatique (au-dessus de la sortie de l’artère mésentérique supérieure) – purge du circuit avec un mélange de cristalloïdes, colloïdes et tampon (bicarbonate de soude) ; – commencement et maintien de la circulation extracorporelle avec pompe à débits appropriés (généralement supérieur à 1,7 L/min) ; – à l’aide de l’échangeur de température, on obtient un refroidissement corporel total au départ puis on procède à une période préalable de recirculation normothermique avant le prélèvement ; – prélèvement de tissu lymphatique pour la réalisation du typage HLA.

Prélèvement d’organes et de tissus Préalablement au prélèvement des organes, et une fois obtenu le consentement de la famille pour le don, l’autorisation judiciaire doit être demandée (après avoir fourni les rapports médicaux opportuns). L’extraction des organes provenant de donneurs à cœur arrêté inclut principalement les reins et, dans une moindre mesure, le foie et les poumons en raison des critères stricts et nécessaires pour une viabilité correcte chez le récepteur. La préservation des organes dépend des difféff rentes équipes de transplantation et des protocoles spécifiques fi pour chaque organe.

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols 555 Nous ne devons pas négliger le fait que ces donneurs constituent une source importante de prélèvements de tissus, puisque leur âge, selon nos critères, ne dépasse pas les 60-65 ans.

La recirculation normothermique entraîne une augmentation des niveaux circulants d’adénosine, en même temps que la production d’oxyde nitrique et, en conséquence, un eff ffet protecteur sur le lit microvasculaire qui se traduit par une moindre lésion endothéliale et cellulaire. Ce mécanisme présente d’importantes analogies avec le phénomène de « préconditionnement ischémique ». On peut ainsi rétablir le métabolisme cellulaire et récupérer la charge énergétique des organes abdominaux à des niveaux antérieurs à la période d’ischémie chaude (8). Les groupes de travail espagnols ont démontré expérimentalement et cliniquement que la recirculation normothermique est associée à un accroissement de survie des organes des donneurs à cœur arrêté « non contrôlés » (type 1 et 2) ainsi qu’une diminution de l’incidence de la dysfonction primaire de la greff ffe. De ce fait, ces organes ne sont pas considérés comme marginaux, et leur fonctionnalité s’approche ou est égale à celle des organes provenant de donneurs en mort encéphalique (9, 10).

Recirculation normothermique Le manque d’irrigation sanguine des organes lors de l’arrêt cardiorespiratoire (ischémie chaude), le stockage à froid des organes (ischémie froide) et leur conséquente réoxygénation après l’implantation (reperfusion) ont été considérés comme les principaux facteurs responsables des résultats médiocres obtenus initialement dans nos transplantations. Depuis la fin des années 1980, certaines équipes de transplantation en Espagne ont gagé sur une meilleure connaissance des mécanismes impliqués dans la lésion de l’ischémie-reperfusion, et notre pays a, ainsi, apporté de nouvelles stratégies de protection contre les agressions qui se produisent inévitablement sur ces organes. Parmi ces stratégies, on trouve notamment la réalisation d’une période d’environ 30 minutes de circulation extracorporelle avec le sang oxygéné à une température de 37 °C, avant le refroidissement total du corps entier et le stockage à froid, de sorte que la survie des organes abdominaux augmente clairement et que l’incidence de retard de la fonction de la greffe ff diminue. Ceci est connu sous le nom de « recirculation normothermique » (7).

Transplantation de rein provenant de donneur à cœur arrêté non contrôlé En 2008, en Espagne, 105 transplantations de reins provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés ont été réalisées, ce qui représente 4,71 % du total des transplantations de reins, selon les données de l’ONT (1) (fi fig. 4). Toutefois, dans les hôpitaux

104 105

110 100

97

92

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80

71

78

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Fig. 4 – Transplantation de rein provenant de donneurs à cœur arrêté. Espagne 1995-2008.

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8

200

556 Enjeux éthiques en réanimation espagnols où il existe un protocole approprié de don à cœur arrêté, et en accord avec les services d’urgences extrahospitalières, ce type de donneurs peut arriver à 60-70 % du total (5). Des études actuelles montrent que, malgré le fait que ces reins présentent une incidence de retard plus élevée de la fonction de la greffe ff par rapport aux reins provenant de donneurs jeunes en mort encéphalique (moins de 60 ans), cette incidence est similaire à celle de reins provenant de donneurs en mort encéphalique plus âgés. Toutefois, en dépit d’un degré plus élevé de nécrose tubulaire aiguë (surtout secondaire à une ischémie chaude) qui est associée à une oligoanurie et souvent une hémodialyse, il n’y a pas de différence ff quant à la survie et à la fonction rénale (10) à long terme (fi fig. 5). Les exigences cliniques nécessaires pour qu’une personne ayant subi un arrêt cardiorespiratoire irréversible puisse être un donneur potentiel de rein, à part les critères généraux en matière de don, sont les suivants : âge inférieur à 55 ans (jusqu’à 65 ans dans certains cas), un maximum de 60 minutes d’oligoanurie cardiaque, un maximum de 150 minutes « d’ischémie chaude » (qui correspond au délai entre l’arrêt cardiaque et la mise en route de la circulation régionale normothermique) et un maximum de 240 minutes en by-pass cardiopulmonaire (11). Pour parvenir à une viabilité correcte des reins provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés, il

est fondamental d’être stricts dans le respect des temps et d’activer très vite la procédure de préservation des organes. Après avoir prélevé les reins, ceux-ci sont soumis à un examen macroscopique (perfusion homogène de tout l’organe, augmentation du poids de l’organe inférieure à 40 %) et microscopique (biopsies avec faible degré de glomérulosclérose, nécrose tubulaire et fi fibrose), examens nécessaires pour garantir une fonctionnalité correcte. Classiquement, le système de préservation de la greffe ff rénale a été le stockage à froid (hypothermie simple) et la solution de préservation utilisée avec les meilleurs résultats est la solution de l’université du Wisconsin. Toutefois, l’un des grands progrès pour améliorer la fonctionnalité des greffes ff rénales, provenant de donneurs à cœur arrêté et des autres donneurs avec de larges critères, est la préservation en machine de perfusion hypothermique pulsatile (MPPH), dont l’utilisation se fait couramment aujourd’hui dans certains de nos hôpitaux pour ce type d’organe. Ce type de préservation, contrairement à l’hypothermie simple, facilite l’élimination de cellules et des éléments figurés accumulés dans la microcirculation du greffon ff pendant le processus de mort, et permet ainsi que la solution de préservation soit distribuée plus uniformément dans la greffe. ff En même temps, la MPPH permet une préservation plus longue de ces reins et évalue leur viabilité par

1,0

Survie de greffe

0,8

0,6

DCP DME (>60a) DME (<60a)

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36

48

Mois Fig. 5 – Comparaison de survie de greffe de rein provenant de donneurs à cœur arrêté et de donneurs en mort encéphalique (10).

60

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols 557 la monitorisation des pressions de perfusion, du débit de la pompe et des résistances vasculaires, entre autres. On mesure également plusieurs marqueurs de lésion des tissus dans le liquide de perfusion qui sont utilisés comme prédicteurs de la viabilité des organes ex vivo, principalement α-glutathion S-transférase. La MPPH a pu améliorer la fonction rénale immédiate (niveaux de créatinine plus bas et moins de séances d’hémodialyse) en diminuant l’incidence de retard dans la fonction de la greffe ff et sa durée, ainsi que la réduction de l’incidence de dysfonction primaire de la greffe. ff La préservation en MPPH a aussi démontré une plus grande survie de la greffe ff à douze mois pour les reins qui ont subi un retard de fonction initiale par rapport au stockage à froid. Le coût élevé de ce système de préservation est compensé par une réduction des séances de dialyse et du nombre de jours d’hospitalisation (12). Un facteur qui a infl flué de façon importante l’amélioration de la fonctionnalité de la greffe ff rénale provenant de ces donneurs est la stratégie d’immunosuppression à suivre chez le récepteur. Les progrès constants dans ce domaine nous ont permis de raccourcir le temps de reprise de la fonction rénale. Il convient d’éviter ou de réduire les doses d’inhibiteurs de la calcineurine (en raison de sa néphrotoxicité), bien que cela puisse impliquer un plus grand risque de rejet aigu. Le traitement immunosuppresseur qui a démontré être plus effiffi cace pour réduire le risque de retard de la fonction de la greffe, ff sans augmenter le rejet aigu, est la

combinaison d’anticorps monoclonal anti-CD25 (daclizumab) avec de petites doses de tacrolimus, mycophénolate mofétil et de doses discontinues de corticoïdes. Certaines études suggèrent des résultats plus mauvais concernant des reins transplantés provenant de donneurs en mort encéphalique, en raison d’un dysfonctionnement organique provoqué par de graves altérations au niveau hémodynamique, neurohumoral et immunologique, la mort encéphalique étant considérée comme un facteur de risque de rejet aigu venant d’une réponse immune alospécifique. Il convient de tenir compte du fait que beaucoup de donneurs en état de mort encéphalique sont d’un âge avancé et présentent une pathologie associée, par rapport aux donneurs relativement jeunes et sains qui subissent un arrêt cardiorespiratoire irréversible et sont acceptés en protocole de dons à cœur arrêté non contrôlés (13).

Transplantation de foie provenant de donneur à cœur arrêté non contrôlé Selon les données de l’ONT, pendant toute l’année 2008 nous avons transplanté, en Espagne, 14 foies provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés, ce qui représente 1,26 % du total, chiffre ff bien inférieur à celui de la transplantation rénale en raison d’une grande sensibilité du foie face à l’ischémie (fi fig. 6).

20 17 14 11 10 7

7

6

6

5

4 3

3

3

2 0 1996

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2002

2004

Fig. 6 – Évolution de la transplantation hépatique provenant de donneurs à cœur arrêté. Espagne 1996-2008.

2006

2008

558 Enjeux éthiques en réanimation Dans le cas de ces foies, les lésions secondaires à l’ischémie chaude et froide ont des étiologies clairement diff fférenciées. L’ischémie chaude aff ffecte principalement les hépatocytes, l’ischémie froide l’endothélium des sinusoïdes hépatiques avec accumulation leucocytaire et des plaquettes, tandis que les cellules épithéliales des canaux biliaires sont extrêmement sensibles à la reperfusion. La transplantation de foie provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés est associée à une incidence élevée de dysfonction primaire de la greffe ff et une survie réduite de la greffe, ff bien que l’utilisation de plus en plus répandue de recirculation normothermique permette d’obtenir des résultats favorables. Contrairement aux échecs rénaux, le traitement des échecs de greffe ff hépatiques est problématique et exige habituellement une nouvelle transplantation car, dans le cas du rein, la fonction rénale peut être compensée par des techniques artificielles. fi Un des principaux problèmes de la transplantation de foie provenant de donneurs à cœur arrêté contrôlés et non contrôlés, est le développement des complications biliaires (jusqu’à 41 % dans certaines séries), principalement la sténose biliaire intra-hépatique de type ischémique et non liée à l’anastomose biliaire qui peut conduire à la perte de la greff ffe, et qui, malgré les traitements percutanés et endoscopiques actuels, dans un haut pourcentage, requiert une chirurgie reconstructive, et dans certains cas une nouvelle transplantation (14). Pour tenter d’obtenir les meilleurs résultats possibles, l’équipe coordinatrice de transplantation doit être stricte dans l’application des étapes suivantes : le début des manœuvres de Support vital avancé ne doit pas être retardé au-delà de 15 minutes après l’arrêt cardiorespiratoire, le temps d’ischémie chaude doit être inférieur à 150 minutes et être réduit autant que possible, et le temps total jusqu’au prélèvement du foie (y compris la période de recirculation normothermique et de refroidissement corporel) ne doit pas dépasser 4 heures. On considère l’âge limite des donneurs à 55 ans bien qu’on évalue chaque cas individuellement jusqu’à 65 ans (11). La recirculation normothermique avec la technique de by-pass cardiopulmonaire permet d’évaluer la viabilité de la greffe, ff de sorte qu’un débit de pompe supérieur à 1,7 L/min est associé à une augmentation de la survie de ces foies, car il assure un fl flux sanguin approprié à travers l’artère hépatique et la veine porte. Au cours de ce processus, on peut collecter des échantillons de sang qui nous permettent de quantifier fi les eff ffets de l’ischémie chaude sur le foie, en rejetant les greffons ff pour lesquels les enzymes hépatiques sont 3-4 fois supérieures aux valeurs maximales normales. Nous utilisons les valeurs de xanthine du foie à la fi fin de

la période de recirculation normothermique pour prédire la survie des greffes ff hépatiques, bien que de façon non systématique actuellement (9). Les autres facteurs dont il faut tenir compte sont : la minimisation du temps d’ischémie froide (de préférence inférieur à 8 heures) et l’utilisation de la solution de l’université du Wisconsin (UW) comme solution froide de perfusion (démontrée être supérieure au Celsior et au HTK pour la protection des cellules endothéliales). Une fois l’organe prélevé, l’évaluation macroscopique de l’organe faite par le chirurgien hépatique va déterminer la viabilité de la greffe ff du foie à transplanter. Celui-ci devra être d’une consistance appropriée, sans signes de congestion et lavé avec la solution de préservation homogène sans réparation post-exsanguination. Un certain degré de stéatose peut être admis, mais la présence d’une marque macroscopique de stéatose est la cause majeure d’exclusion de foies provenant de donneurs à cœur arrêté. L’étude histopathologique du foie avant la transplantation n’est pas utile pour prédire sa viabilité car, dans de nombreux cas, aucun signe de nécrose n’est détecté. Actuellement, l’opinion courante est que le degré de vacuolisation des hépatocytes, qui reflète fl l’accumulation des agressions ischémiques, pourrait être un facteur prédictif indépendant de la fonction de la greff ffe après la transplantation (15). Dans la littérature, nous pouvons trouver une incidence de dysfonction primaire de greffe ff de 50-75 % et une survie de la greffe ff à six mois de 17-50 % après transplantation de foie provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés. Toutefois, après le strict respect des critères ci-dessus indiqués, ces valeurs ont été modifiées fi à 18 % et 83 %. Malgré cette amélioration, les résultats restent inférieurs à ceux qui avaient été obtenus avec des foies provenant de donneurs en mort encéphalique, ce qui fait que de nombreuses stratégies de cytoprotection sont actuellement en cours de développement (fig. fi 7). Bien que l’utilité de la préservation du foie provenant de donneurs à cœur arrêté avec une machine de perfusion hypothermique ou normothermique ait été démontrée chez les animaux, il n’y a pas actuellement d’étude clinique qui puisse promouvoir leur utilisation sur les foies humains.

Transplantation de poumon provenant de donneur à cœur arrêté non contrôlé En 2008, en Espagne, seulement cinq greffes ff de poumon provenant de donneurs à cœur arrêté non contrôlés ont été réalisées, ce qui représente

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols 559

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Mois Fig. 7 – Comparaison de la survie de greffe hépatique provenant de donneurs à cœur arrêté et de donneurs en mort encéphalique (9).

2,6 % du total des greffes, ff selon les données de l’ONT (1). Grâce aux travaux expérimentaux du Dr Stig Steen et au bon résultat clinique de la transplantation unipulmonaire qu’il a réalisé en 2001, le groupe de Madrid a, depuis lors, établi une procédure spécifique fi pour obtenir des poumons provenant de donneurs après la mort cardiaque. L’obtention de poumons provenant de ces donateurs requiert certains amendements par rapport au protocole général du donneur à cœur arrêté (tableau II).

Les manœuvres générales de préservation des organes abdominaux sont maintenues avec un by-pass cardiopulmonaire (expliqué antérieurement) et on procède à la préservation spécifi fique du poumon, conformément à la procédure suivante : – extraction de 300 cc de sang veineux en sac héparinisé ; – réalisation de la bronchoscopie et suppression de la ventilation et de la compression cardiaque ; – mise en place de drainages pleuraux antérieurs et infusion d’une solution de préservation à 4 °C jusqu’au remplissage complet de chaque cavité

Tableau II – Modification nécessaire de sélection des donneurs potentiels de poumon à cœur arrêté. Critères de sélection d’un donneur potentiel de poumon à cœur arrêté Limite d’âge à 50 ans. Exclusion des cadavres avec traumatisme thoracique de quelque type qu’il soit. Examen visuel détaillé du tube endotrachéal pour exclure tout donneur potentiel de poumon dont le tube ne présenterait pas un aspect propre Radiographie thoracique dans le service des urgences ne montrant ni lésions ni éléments infiltrés

560 Enjeux éthiques en réanimation pleurale (5-6 litres par hémithorax), laissant les drainages clampés. Actuellement et grâce à l’utilisation d’un échangeur de température, d’autres drains thoraciques sont placés au 6e espace intercostal, ligne médio-axillaire, ce qui permet d’établir une recirculation du liquide de chaque hémithorax à travers l’échangeur de température, améliorant ainsi l’hypothermie nécessaire pour la préservation. Après avoir obtenu les consentements de la famille et judiciaires, on procède à l’évaluation fonctionnelle des poumons pour la transplantation. Cela se fait selon le protocole suivant : – drainage des deux hémithorax et début de la ventilation avec FiO2 de 1 et PEEP de + 5 cm H2O ; – canulation de l’artère pulmonaire et drainage de l’auricule gauche. Lavage par l’artère pulmonaire jusqu’à ce que le liquide soit clair dans l’auricule ; – perfusion par l’artère pulmonaire du sang veineux extrait antérieurement (300 cc en sac héparinisé), auquel on ajoute de la prostaglandine E ; – extraction pour la détermination gazométrique du sang à l’entrée de l’artère pulmonaire et de l’affl ffluent de chacune des veines pulmonaires, et détermination avec une sonde jetable de la température du sang à ce niveau ; – détermination de la PaO2 dans les deux échantillons et correction en accord avec la température d’extraction. Si la diff fférence de PaO2 entre les deux est > 300 mmHg, ils sont considérés comme valides.

Les résultats des transplantations pulmonaires de donneurs à cœur arrêté non contrôlés obtenus par le groupe de Madrid sont excellents. Parmi les transplantations bi-pulmonaires et unipulmonaires réalisées, la mortalité est d’environ 13 %, avec un taux de complications infectieuses post-transplantation inférieur à celui de transplantations pulmonaires provenant de donneurs en état de mort encéphalique. Le rejet sous forme de bronchiolite oblitérante est comparable de façon globale dans la phase initiale et inférieur à long terme (fig. fi 8). La qualité fonctionnelle des patients transplantés est excellente et comparable à la transplantation d’organes provenant de donneurs en mort encéphalique (16, 17). Nous devons tenir compte du fait que les poumons sont très sensibles aux processus inflammatoires fl qui se produisent pendant le processus complexe de la mort encéphalique. Les donneurs à cœur arrêté non contrôlés, essentiellement de type I, n’étant pas hospitalisés et n’ayant pas de ventilation mécanique, n’ont aucune possibilité d’infection ou d’infl flammation broncho-alvéolaire.

Donneurs de tissus à cœur arrêté Chez les donneurs à cœur arrêté, on ne devrait pas négliger la possibilité du don de tissus. En outre, les tissus provenant de donneurs à cœur arrêté

100

Sin BOS

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1

2

4

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Ans Cœur arrêté

Mort cérébrale

Fig.8 – Taux de patients sans bronchiolite oblitérante après la greffe de poumon provenant de donneurs en mort encéphalique et à cœur arrêté.

Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols 561 sont généralement de meilleure qualité que ceux des donneurs en état de mort encéphalique du fait qu’il s’agit souvent de personnes jeunes et en bonne santé avant leur décès. Les critères de don de tissus provenant de donneurs à cœur arrêté sont les critères généraux pour dons de tissus. Les types de tissus qui peuvent être obtenus de donneurs à cœur arrêté sont les suivants : tissu oculaire (cornée, les globes oculaires), valves cardiaques et tissu vasculaire (veines et artères), tissu de l’appareil locomoteur (os et ostéotendineux), tissu cutané, qui, après le prélèvement, requièrent un traitement spécifique fi avant d’être prêts pour la transplantation. Aujourd’hui, dans nos hôpitaux, on ne réalise pas de transplantation d’îlots pancréatiques ni d’hépatocytes, bien que nous réalisions leurs prélèvements pour la recherche et l’évaluation pour leurs futures transplantations.

Réflflexions éthiques liées aux donneurs à cœur arrêté Beaucoup de professionnels et de pays ont des difficultés à accepter l’utilisation des catégories 1 et 2 fi de patients décédés, car la procédure de perfusion commence avant le consentement familial : situation interdite par beaucoup de législations mais autorisée en Espagne, en France et en Italie. Ainsi nous souhaiterions préciser qu’il s’agit uniquement de la mise en place d’un système de perfusion (recirculation normothermique), mise en place sans ouverture de la cavité abdomino-thoracique, rendant la procédure réversible. La raison est que nous considérons que, même si la législation autorise l’obtention de la nonopposition du patient de son vivant, il vaut mieux informer la famille et connaître l’opinion qu’aurait exprimée le patient antérieurement. C’est la première raison, l’autre est que pour garantir la qualité et la sécurité des organes pour la transplantation, il est obligatoire de connaître l’histoire médicale et sociale du donneur pour éviter des risques de transmission de pathologie qui ne peuvent être détectés uniquement par des sérologies ou d’autres tests de laboratoire. La catégorie 3 n’est pas strictement interdite en Espagne, mais la pratique recommande aujourd’hui de bien analyser la situation avant d’agir. Pourquoi ? Car dans notre société où il y a une grande acceptation du don d’organe (seulement 17 % de refus familiaux), il serait diffi fficile de comprendre la limitation des eff fforts thérapeutiques liée au don d’organes. Demander le consentement pour le don avant la détermination de la mort peut créer une suspicion pour la famille dans la société d’aujourd’hui. Seule

une minorité de personnes commencent à accepter et à comprendre le concept de limitation de l’effort ff thérapeutique. Nous pensons qu’une fois que cela aura été bien accepté, alors le don d’organe en catégorie 3 sera appliqué. D’un autre coté, aux ÉtatsUnis, au Royaume-Uni et en Belgique, les citoyens ont la culture du LAT et ceci est mieux intégré. De fait, ils acceptent facilement le don d’organe après la limitation des traitements.

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Chapitre

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ?

60

C. Guibet Lafaye, L. Puybasset

Introduction

L

e prélèvement d’organes, en France, s’inscrit aujourd’hui dans un cadre très spécifique, fi celui défi fini par la classifi fication de Maastricht, établie en 1995 lors d’une Conférence internationale de consensus. Cette classification fi distingue les personnes ayant fait un arrêt cardiaque en présence (classe II) ou non (classe I) de secours qualifiés fi 1, les personnes pour lesquelles la mort survient dans les suites d’une décision d’arrêt de traitements en réanimation (classe III) et enfi fin les personnes chez qui survient un arrêt cardiaque inopiné lors de la réanimation d’un donneur en mort encéphalique (classe IV). En France, seuls sont autorisés actuellement les prélèvements de reins et de foie chez les personnes des catégories I, II et IV. La question d’une extension des conditions du prélèvement d’organes aux patients de la catégorie III de la classifi fication de Maastricht (DDAC III) se trouve soulevée en France. L’évolution du patient vers la mort dépendant, dans le cas de ces patients, d’une décision et d’un processus intentionnel, le prélèvement d’organes pose des problèmes, notamment éthiques, spécifi fiques. Dans le texte qui suit, nous souhaitons prendre le contre-pied d’une tendance récurrente du débat public consistant à éviter de « questionner l’éthique lorsque l’on pense que ce questionnement pourrait avoir un eff ffet négatif sur ce que nous essayons de mettre en place » (1). Pour entrer dans le vif de cette réfl flexion, nous dégagerons de façon systématique les problèmes éthiques aff fférents à la législation de l’éligibilité au

1. La classe I concerne : « Les personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après l’arrêt cardiaque ». La classe II concerne : « Les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifi fiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique effi fficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique » (« unsuccesful rescussitation »).

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

prélèvement d’organes des donneurs DDAC III, à partir de sa mise en perspective avec les prélèvements d’organes sur les patients en état de mort encéphalique (EME) et DDAC I et II. Après avoir exposé les pratiques existant dans le domaine hors de nos frontières, nous explorerons les conditions cliniques du prélèvement d’organes sur patients DDAC III, nous exposerons les conflits fl d’intérêts que peut induire cette pratique, nous tenterons d’évaluer les coûts et bénéfices fi de sa législation en France pour proposer enfi fin des orientations susceptibles de structurer l’introduction de cette pratique sur le territoire national.

Où et qui ? Quelles sont les pratiques hors des frontières nationales ? La distinction des quatre classes de patients selon les critères de la conférence de Maastricht donne lieu à des pratiques de prélèvement distinctes. Les pratiques de prélèvement concernant les patients relevant de la classe III de Maastricht, c’est-à-dire « les personnes pour lesquelles une décision d’un arrêt de traitements en réanimation est prise en raison de leur pronostic », varient selon les pays et au sein de l’Europe. Dans certains États des États-Unis par exemple, au même titre qu’en Grande-Bretagne ou aux Pays-Bas et en Belgique, elles sont autorisées. Ainsi, le premier protocole concernant les prélèvements d’organes sur patients décédés après un arrêt cardiaque contrôlé a été établi en 1992 au Centre médical de Pittsburgh. Aux États-Unis, les donneurs de cette catégorie représentent l’essentiel des prélèvements réalisés chez les donneurs en arrêt cardiaque dans le pays (2) (voir annexe I). Ce type de prélèvements a donné lieu à 645 interventions en 2006.

566 Enjeux éthiques en réanimation Actuellement en France, seuls les prélèvements sur les patients en état de mort encéphalique et sur les patients DDAC I et II sont autorisés. Dans un contexte où la référence à la « pénurie » d’organes est un lieu commun de la littérature médicale et du discours politique, la question de l’élargissement des conditions d’éligibilité au prélèvement d’organes se pose de façon récurrente. La France doit-elle autoriser le prélèvement d’organes sur patients DDAC III ? Le contexte national n’est pas le seul dont il faille tenir compte. La non-harmonisation des définitions fi – des catégories de la classification fi de Maastricht ainsi que des critères de la mort – comme des pratiques de prélèvement en Europe et dans le monde occidental suscite également des difficultés. ffi Nous risquons notamment d’être confrontés à des phénomènes de mise en concurrence, comme on le perçoit déjà, face à l’infl flation quantitativiste menée par certains pays. L’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement ne va pas sans poser de difficultés. ffi

Quel serait le type de patients concernés par le prélèvement DDAC III ? La possibilité d’une extension de l’autorisation légale du prélèvement d’organes pose en premier lieu la question de la catégorie de patients concernés. Aux États-Unis, dans le programme de la « New England Organ Bank », la pratique concerne pour un tiers des patients traumatisés crâniens par accident sur la voie publique (AVP), pour un tiers des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC) et pour un tiers des patients anoxiques. À ces patients inconscients et gravement cérébrolésés doivent être ajoutés ceux pour lesquels l’arrêt des thérapeutiques procède d’une volonté exprimée par le malade. Il s’agit alors de patients conscients demandant l’arrêt de la ventilation mécanique dont ils dépendraient entièrement, tels les patients tétraplégiques dont la lésion est très haute (C1 et C2), les patients ayant une sclérose latérale amyotrophique (SLA) et ventilés au long cours, les patients souffrant ff d’une insuffi ffisance respiratoire chronique ventilée. Ces patients entrent dans la catégorie des donneurs potentiels DDAC III aux États-Unis et en Belgique. En France, pour ces deux catégories de patients, aucune interdiction légale de prélèvement n’a été prise2. Seul existe un « moratoire » de l’Agence de la Biomédecine exprimé dans son protocole du mois de mars 2007, établi 2. Contrairement à la procédure légale très stricte qui encadre les prélèvements d’organes des patients en état de mort encéphalique (décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins fi thérapeutiques ou scientifi fiques), l’état de mort encéphalique consécutif à l’arrêt cardiaque, dans le cadre des prélèvements d’organes de patient décédé à cœur arrêté n’a pas été documenté dans la législation française.

conformément à l’article R.1232-4-1 2e alinéa du décret 200-949 du 2 août 2005 sur le prélèvement d’organes sur donneur à cœur arrêté3.

La définition fi de la mort a une incidence sur le type de prélèvement autorisé Une revue de littérature et une analyse des pratiques montrent que les critères auxquels il est fait référence, pour déclarer la mort d’un patient, ne font pas l’objet d’une unanimité dans le monde occidental. On le constate déjà dans le cas des patients en état de mort encéphalique puisque les pays anglo-saxons prennent pour référence la destruction du tronc cérébral (lower brain-death) alors qu’en France, par exemple, et dans d’autres pays comme l’Espagne, on se fonde sur la destruction totale du cerveau (whole brain-death). De la même façon et s’agissant des patients DDAC I et II, on observe une variabilité internationale du délai légal entre l’asystolie et la signature du certificat fi de décès. Dans le cas des patients DDAC III, ce délai est de 2 minutes à Pittsburgh, 5 minutes au Canada et en France, 10 minutes dans d’autres États des États-Unis et en Grande-Bretagne et de 20 minutes en Suède. Cette variabilité se double d’une incertitude quant à la définition fi des catégories de la classifi fication de Maastricht. En eff ffet, à Madrid par exemple, la classifi fication de Maastricht retenue s’écarte de sa description originale (3). Or la façon de définir fi la mort semble avoir une incidence sur les limites que l’on s’impose quant aux catégories de patients susceptibles d’entrer dans le prélèvement d’organes (35). Ainsi, les pays qui défi finissent l’état de mort encéphalique par la mort du tronc cérébral acceptent plus volontiers le prélèvement d’organes sur patients DDAC III. En outre, et comme nous le verrons de façon détaillée, les critères que l’on se donnera et que l’on respectera pour déclarer un patient mort seront déterminants, quant à la possibilité de préserver ses organes et de réaliser le prélèvement.

Dans quelles conditions un prélèvement est-il possible sur les patients DDAC III ? Que faut-il mettre en œuvre pour qu’un prélèvement, dans ce cas, soit possible ? Le retrait des thérapeutiques actives ouvre une phase où la mort par arrêt cardiaque du malade 3. Voir http://www.agence-biomedecine.fr/presse/rappel-sur-le-protocole-en-vue-d-un-prelevement-apres-arret-cardiaque-1.html (visité le 14/12/09).

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? 567 est attendue. Or il arrive souvent qu’une période de lente dégradation de la fonction cardiocirculatoire commence avec toutes les conséquences organiques systémiques aff fférentes qui engendrent une détérioration progressive des organes potentiellement prélevables. Le temps moyen après lequel survient la mort des patients en réanimation, candidats pour le prélèvement après arrêt cardiaque est de 5 heures (interquartile range 1.4-11.5 h) après le retrait des traitements de support vital (4). Cette durée dépasse donc les 90 minutes, voire les 60 minutes d’ischémie chaude requises pour le prélèvement. Dès lors, se pose la question de savoir s’il est légitime ou pas de raccourcir cette période d’ischémie chaude afi fin de préserver la fonctionnalité des organes. De même, une fois que le cœur de la personne s’est arrêté, combien de temps faut-il attendre avant d’être sûr que cet arrêt soit considéré comme irréversible et que le décès puisse être légalement certifié fi ?

Causalité de l’arrêt cardiaque Alors que dans le cas des patients DDAC I et II, rien d’intentionnel n’intervient dans cette causation, tel n’est pas le cas pour les patients DDAC III. La causalité de l’arrêt cardiaque peut varier. Elle peut coïncider avec le passage du patient en état de mort encéphalique du fait de l’extubation. Elle peut aussi être due à une hypoxémie, à une hypotension, à l’augmentation de la post-charge par la pose d’une sonde de Fogarty, si la décision de pose d’une circulation régionale normothermique est retenue, comme certains le recommandent.

Temporalité des décisions La prise en compte de la temporalité – et son effet ff sur les décisions à prendre – joue un rôle décisif. La capacité de prévoir le temps avant la mort par arrêt cardiaque du patient, dont on a limité les thérapeutiques et après que les traitements de support vital ont été retirés, est cruciale4. Ce laps de temps détermine, en eff ffet, le risque de dégradation des organes qui rendra ou non possible la transplantation. Or les critères auxquels il est fait référence pour prévoir ce délai sont discutables5. 4. L’Université du Wisconsin (UW) a élaboré un instrument permettant de déterminer la probabilité de la mort cardiorespiratoire au cours des 90 min suivant le retrait des traitements de support vitaux mais il a été largement critiqué [(5) p. 304]. En outre, il n’est pas certain que les outils d’évaluation de la probabilité de la mort cardiorespiratoire après le retrait des traitements de support vitaux puissent être utilisés pour tous les patients, qu’il s’agisse de patients gravement cérébrolésés ou de patients sans lésion neurologique mais qui se trouvent en phase terminale de maladies. 5. Voir le calcul du score United Network for Organ Sharing (UNOS) défi fini sur des critères hémodynamiques et respiratoires. À partir de 3, probabilité d’ACR qui suit l’heure de l’extubation de 88 %. Ceci concernerait 8 % des patients extubés dans la population décrite. Voir United

En amont se pose également la question du moment opportun auquel on prend la décision d’arrêt des thérapeutiques. Attend-on un jour, trois jours, ou dix jours avant de se prononcer sur l’arrêt des thérapeutiques ? La décision du prélèvement sur un patient, pour lequel il n’y a plus d’espoir, doit advenir à un moment où le diagnostic peut être fait avec certitude. Or une décision d’extubation ne peut être prise rapidement que dans quelques cas spécifiques fi comme pour les patients anoxiques. Avant le troisième jour de prise en charge, aucun pronostic des lésions cérébrales ne peut être établi avec certitude.

Accélération du processus morbide qui va provoquer l’arrêt cardiaque Certaines équipes, dans des pays où ce type de prélèvement est autorisé, engagent des procédés qui accélèrent le processus induisant l’arrêt cardiaque. En Belgique par exemple, l’extubation est parfois faite sous curare (6). On connaît également les prélèvements cardiaques réalisés aux États-Unis sur trois nouveau-nés en anoxie cérébrale (7) extubés sous sédation « standardisée » et décédés d’arrêt cardiaque. La question de l’accélération du processus conduisant à l’arrêt cardiaque, qui ne survient pas dans le prélèvement de patients DDAC I, II et IV, prend plusieurs formes dans le cas des patients DDAC III. Tout d’abord, elle impose en lieu et place d’une évolution de type naturel vers la mort une évolution provoquée dont on peut douter qu’elle soit sans effet ff sur les processus de deuil des proches. Cette accélération du processus morbide peut convoquer plusieurs types de techniques. On peut recourir à une sédation, à des hypotenseurs – comme on le fait aux Etats-Unis –, à l’utilisation de curares, à la diminution de la ventilation artififi cielle. On peut aussi mettre en place une circulation régionale normothermique (CRN) avec une sonde de Fogarty qui augmente la post-charge cardiaque et raccourcit probablement le délai avant l’arrêt cardiaque réfractaire (ACR). De la sorte, les questions de délai se trouvent contournées puisque cette technique permet que les organes demeurent perfusés.

Gestion du donneur mort après le retrait des soins de support vital Se pose également une question cruciale : que faiton si le patient ne décède pas dans le temps requis – permettant de préserver la possibilité du prélèvement d’organes – après le retrait des traitements Network for Organ Sharing (http://www.unos.org/policiesandbylaws/ bylaws.asp?resources=true, consulté le 29/11/09). Bylaws Appendix B Attachment III–DCD Recovery Protocol Model Elements (http://www. unos.org/policiesandBylaws2/bylaws/UNOSByLaws/pdfs/bylaw_145. pdf, consulté le 29/11/09). [Pour une critique de ces critères, voir (8).]

568 Enjeux éthiques en réanimation de support vital, ce qui arrive dans 33 % à 50 % des cas aux États-Unis6 ? Certains proposent de reconduire le patient à la salle de préparation (prearranged room) et de lui dispenser des soins de confort (Dr William Meyer, Kern Medical Center, Baskerville, Canada7). D’autres suggèrent de mettre un terme à la procédure de prélèvement, lorsque le délai maximum de deux heures entre l’arrêt de la ventilation et l’arrêt cardiaque est dépassé (voir le manuel de prélèvements d’organes à partir de donneurs à cœur non battant de l’université de Louvain).

Solidité des critères auxquels on fait référence Là où le prélèvement d’organes sur patients DDAC III est autorisé, les critères auxquels il est fait référence pour déclarer la mort du patient ont aussi fait l’objet de discussions. Ainsi aux ÉtatsUnis, on s’est demandé si l’arrêt de la circulation après 5 minutes était suffi ffisant pour garantir la condition d’irréversibilité du Uniform Determination of Death Act (UDDA) de 1981 qui définit fi la mort soit comme la cessation irréversible des fonctions circulatoires et respiratoires, soit comme la cessation irréversible de toutes les fonctions du cerveau. Comme nous l’avons précédemment évoqué, ce délai est de 10 minutes dans certains États des États-Unis et en Grande-Bretagne. L’« irréversibilité » s’entend doublement. On parle d’une irréversibilité forte face à un arrêt cardiorespiratoire et à un état de mort encéphalique persistant au-delà des eff fforts déployés pour restaurer la circulation corporelle, la respiration et les fonctions cérébrales. On constate l’irréversibilité alors même que toutes les mesures ont été prises pour tenter la réanimation. En revanche, on parle d’une irréversibilité « faible » lorsqu’elle est défi finie par l’intention des médecins de ne pas procéder à une réanimation. Cette interprétation faible de l’irréversibilité peut néanmoins être nuancée – et se trouve aujourd’hui davantage utilisée : on considère alors que la réanimation ne doit pas être entreprise plutôt qu’elle ne le sera pas (9-12).

Acceptabilité professionnelle de la pratique

la gestion du donneur par le personnel soignant, après le retrait des moyens de support vital, et tout au long de l’évolution vers l’arrêt cardiaque. Elle se ramifi fie en plusieurs interrogations : qui réalise les actes (débranchement du ventilateur, extubation, réduction progressive de l’oxygène, etc.) ? Qui accomplit les actes qui accélèrent le processus morbide ? Comment justifie-t-on fi les décisions et les actes auprès des familles (par exemple le déplacement du patient de sa chambre à la salle d’opération) ? Doit-on établir un protocole national décrivant des étapes à respecter ainsi qu’une distribution précise des tâches parmi les personnels des services concernés ? Si l’on accepte d’outrepasser d’une certaine façon la règle du donneur mort, en somme si les organes peuvent être prélevés sur des patients dont le pronostic est la mort et pour lesquels le prélèvement aura des incidences sur l’advenue de la mort, qui sera en charge de réaliser les actes de prélèvement ?

Souff ffrance des soignants Dans ces situations, la souff ffrance des soignants ne doit pas être sous-estimée (13). Elle est déjà documentée dans des situations de fin de vie où l’évolution du patient suscite moins de discussions éthiques. Les actes qui accélèrent l’évolution vers la mort du patient comportent en effet ff des coûts indéniables pour le personnel soignant (14). Certaines études attestent, parmi les soignants, le sentiment que pour les patients DDAC III, l’état de mort n’est pas atteint (15).

Jusqu’où accepte-t-on d’aller dans l’évolution des pratiques médicales ? Au vu de ces « coûts » qui ne sont toutefois pas précisément évalués et sans même convoquer l’argument de la « pente glissante », il reste à s’interroger sur la question des limites que les soignants s’imposent dans leurs propres pratiques et du terme jusqu’auquel on accepte d’aller dans l’évolution des pratiques médicales.

Conflflits d’intérêt sous-jacents à l’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement

Qui fait les gestes ? Les actes précédemment décrits, notamment ceux susceptibles d’accélérer le processus conduisant le patient vers la mort, devront être réalisés par des soignants. La question se posera inévitablement de 6. Données non publiées de la New England Donor Databank. 7. « Donation After Cardiac Death », Powerpoint, p. 13.

Conflflits d’intérêt entre professionnels de santé Une partie des coûts psychiques que subiront les soignants du fait de cette inclusion est imputable aux conflits fl d’intérêts que le prélèvement d’organes sur patients DDAC III engendrera. Ces conflits fl concernent en premier lieu les professionnels de

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? 569 santé. Indéniablement, ils existent déjà s’agissant du prélèvement sur patients en état de mort encéphalique, lorsque le passage en état de mort encéphalique résulte de l’absence d’escalade thérapeutique (withholding), et du fait des enjeux liés à la temporalité. Cependant, on peut réduire ces coûts si le passage en mort encéphalique se fait dans un délai bref, après la décision de non-escalade thérapeutique. De même, un recensement exhaustif des patients susceptibles de devenir des donneurs potentiels, dans le cadre de programme comme le « Cristal action », semble éthiquement acceptable. Dans le cas des patients DDAC I et II, les conflits fl d’intérêts peuvent être contournés, si l’on s’en tient à des indications restrictives, claires et efficientes ffi s’agissant des dispositifs d’oxygénation extracorporelle (ECMO) posés pour raisons thérapeutiques. En revanche, les conflits fl sont plus saillants pour les patients DDAC III. Non seulement la mort survient dans le cadre d’un processus de « withdrawingg », mais aucun des patients cérébrolésés concernés n’a en réalité, comme alternative à l’extubation, la mort à court terme. Dans la très grande majorité des cas, l’alternative est un état paucirelationnel ou plus rarement un état végétatif. Un recensement des patients donneurs potentiels dans cette catégorie susciterait des dilemmes éthiques évidents. L’influence fl des centres de transplantation est patente dans le système américain qui s’est doté d’« Organ Procurement Organizations ». On observe également, dans certains cas, des pressions des centres de soins et des centres associés aux industries liées aux soins de santé (16). Les intérêts associés au développement de programmes de transplantation peuvent également éloigner de l’éthique des soins, de l’éthique palliative et de la déontologie des services de réanimation. L’ensemble de ces confl flits d’intérêts peut enfi fin être source de pressions sur les soignants et les équipes.

Conflflits d’intérêt entre patients donneurs et patients receveurs Pluralité des conflits Concernant le patient en état de mort encéphalique, des conflits fl d’ordre moral peuvent surgir en cas d’acharnement thérapeutique manifeste ou de chirurgie inappropriée, empêchant parfois l’évolution naturelle vers le passage en mort encéphalique (par exemple, lorsqu’un volet décompressif est réalisé chez un patient manifestement au-delà de toute ressource thérapeutique) ou, à l’inverse, lorsque la mort cérébrale survient dans le contexte d’une décision claire de non-escalade thérapeutique. En revanche, ce type de conflit fl est évité dans le cas de patients DDAC I et II, dans la mesure où le prélèvement ne peut être effectué ff qu’une fois le certifi ficat

de décès signé pour un patient chez lequel l’arrêt circulatoire a précédé la procédure. S’agissant des patients DDAC III, la possibilité qu’une abstention ou un retrait thérapeutique soit décidé chez un patient, dont on ne pourrait affirmer ffi défi finitivement et avec un très haut degré de certitude le mauvais pronostic, et chez lequel ce retrait serait accompli uniquement pour obtenir des organes, induit un confl flit d’intérêt majeur entre donneur et receveur. Ces confl flits se donnent à saisir dans les interrogations et dilemmes moraux suivants : tout ce qui devait être fait pour le patient a-t-il été fait ? On peut parer à cette première interrogation dès lors que les proches peuvent être les témoins de ce que tout ce qui pouvait être fait pour le patient l’a été. Tel est le cas pour les patients DDAC I pour lesquels les proches ont assisté aux manœuvres de réanimation à domicile, c’est-à-dire pour 60 à 70 % des donneurs décédés après arrêt cardiaque, transférés à l’hôpital Saint-Louis (Paris) par exemple. Les intérêts vitaux du donneur potentiel ont-ils été pris en compte sans que ne prévale le souci d’un potentiel prélèvement ? Ce donneur a-t-il bien été considéré comme une fi fin dans le processus thérapeutique ? Certains mettent déjà en évidence une tendance internationale à faire prévaloir les intérêts du receveur sur ceux du donneur et son consentement, y compris pour les patients n’entrant pas dans la catégorie DDAC III (17). Les soins et les actes pratiqués le sont-ils en vue d’augmenter les opportunités de dons ? Un dilemme moral peut se poser pour les équipes de réanimation lorsqu’elles favorisent une obstination thérapeutique (ne pas proposer une limitation des thérapeutiques aux proches – alors même qu’elles sont persuadées de la futilité de la réanimation) dans le but de mieux contrôler la temporalité de la mort et de prolonger le temps pour envisager avec les proches le don, tout en préservant les organes. On initie alors un processus d’obstination thérapeutique « stratégique », visant à maximiser les potentialités du don8. Là encore, la temporalité intervient. Ce qui est acceptable dans une temporalité brève peut paraître instrumental dans une temporalité plus longue.

Cas des patients en soins intensifs et respect de l’éthique palliative Le conflit fl d’intérêts entre donneurs et équipes de soins est accru, lorsque le donneur n’est pas un patient cérébrolésé mais se trouve en unité de soins intensifs. Il est plus aigu encore, lorsque le patient décède non plus d’un arrêt des thérapeutiques 8. A contrario, on ne peut négliger le fait que, si l’on adopte une démarche maximaliste pour le patient en réanimation et qu’il décède après une réanimation de six semaines, on peut a posteriori penser qu’il aurait mieux valu privilégier un processus de prélèvement d’organes. La délicate question porte ici sur les moyens de donner à chaque patient une chance équitable de survie.

570 Enjeux éthiques en réanimation actives mais des suites d’une euthanasie active, réalisée de la main d’un soignant comme on en trouve des exemples en Belgique ou en Californie, à travers des cas de suicides assistés de patients porteurs de pathologies neurologiques chroniques telles que la sclérose latérale amyotrophique (SLA), la sclérose en plaques ou de dons provenant de patients tétraplégiques C1-C2 réclamant un arrêt de traitement. On ne peut sous-estimer, dans ces processus de fin fi de vie, la force d’infl fluence du médecin sur son patient (18). Le risque existe donc que la mise en œuvre de la pratique du DDAC III, dans les hôpitaux, creuse un fossé entre la garantie et la délivrance de soins compassionnels aux patients en fin de vie et en phase terminale de leur maladie et le bénéfi fice qui peut être tiré du prélèvement d’organes sur ces patients. Quelles garanties pourraient et devraient être, ici, apportées ? Certaines institutions ont autorisé que des coordinateurs d’institutions de prélèvement procèdent à des recensements, en réanimation, avant tout recueil du consentement (pour le prélèvement) et sans que les familles soient informées de la démarche (19). D’ores et déjà, des pratiques institutionnelles, identifiables fi liées à certains facteurs – autres que les caractéristiques du patient, sa maladie, ses préférences – tendent à commander l’utilisation de soins de supports vitaux plutôt que le recours à des soins palliatifs en fin fi de vie (20). De même, on sait qu’il est techniquement possible de favoriser la mort encéphalique de ce type de patient, aux dépens de la mort cardiaque, et par conséquent de susciter – plutôt que pas – les conditions légales requises pour le prélèvement d’organes (21). Une distinction délicate se joue entre l’appréhension et le traitement du patient comme un patient en train de mourir et ceux du patient comme donneur potentiel. Ainsi le retrait de l’assistance vitale peut être reporté ou retardé soit jusqu’à ce que le critère de la mort encéphalique soit vérifié fi (afin fi par exemple de prélever le cœur du patient en plus d’autres organes) soit jusqu’à ce que les fonctions cardiorespiratoires se soient dégradées de telle sorte que la mort suive rapidement le retrait de l’assistance vitale. Or ce type de pratiques peut avoir des conséquences négatives sur la temporalité et la qualité des soins palliatifs de fin de vie, ces eff ffets étant spécifi fiquement induits par la perspective du don d’organes (22). Les pratiques associées au prélèvement d’organes de patients DDAC III, en phase terminale de maladie, peuvent entrer en contradiction avec une éthique des soins palliatifs, fondée sur l’évitement de la détresse et de la souff ffrance, visée par des normes cliniques, culturelles et éthiques et appelée de leurs vœux par les patients et leurs proches (23).

Il est vrai que, pour les patients en état de mort encéphalique, l’éthique du soin a été adaptée à ces situations très spécifi fiques. La possibilité du prélèvement a considérablement modifié fi le traitement des patients et des corps. Alors que la question du respect de l’éthique des soins palliatifs ne se pose pas concernant les patients DDAC II, elle est au cœur de la réflexion fl sur l’extension de l’autorisation de prélèvement sur des patients DDAC III. Se dessine, en effet, ff le risque que la nécessité de fournir des organes utilisables nuise à la qualité et au type de soins donnés en fi fin de vie. La perspective du don d’organes modifie, fi incontestablement, le contexte de la mort de la personne, ce qui a également des incidences sur ce que vivent, dans ces moments diffi fficiles, ses proches. Se pose, par exemple, la question du déplacement du patient vers la salle d’opération : l’emmène-t-on avant ou au moment même de l’annonce de la mort pour initier, sans délai, le processus de prélèvement d’organes ? Plus généralement, assume-t-on de ne pas laisser la famille avec le patient qui vient de mourir ou de ne pas la laisser accompagner le malade jusqu’à la mort ? Sans même entrer dans l’analyse précise et quantitative des dérives potentielles par ailleurs documentée9, il est manifeste que l’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement engendrera un confl flit de prévalence entre la logique palliative et la logique du prélèvement d’organes qui peut, néanmoins aussi, être décrite en termes de préservation de vies humaines ou de bénéfice fi social du don d’organes.

Diffi fficultés induites dans le rapport des soignants aux proches L’autorisation de ce type de prélèvement sera source de complexité dans le rapport des soignants aux proches. La question du moment opportun du recueil, auprès des proches, de la non-opposition du donneur au prélèvement est certes également délicate pour les patients en état de mort encéphalique et pour les patients DDAC I et II (25). Mais, elle est clairement plus lourde concernant le donneur DDAC III. Quel est alors, pour les proches des patients DDAC III, le « moment opportun » pour parler du prélèvement ? Cette préoccupation ne peut être introduite dans l’urgence extrême10 ni sous la pression. On peut considérer que, dans la limite de la première 9. Carol Bayley, dans une étude du Catholic Healthcare Westt montre qu’en Californie, 35 000 personnes se trouvent en état végétatif et que deux tiers des neurologues approuveraient un prélèvement sur ces patients. 10. On observe que la formulation d’une demande d’autorisation de prélèvement, alors que les proches sont sous le choc de l’arrêt cardiaque non contrôlé d’un familier (i.e. de patients DDAC I et II) induit des refus systématiques [voir le protocole du Regional Organ Bank of Illinois (ROBI) et (26) p. 26].

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? 571 semaine d’hospitalisation, la décision suscitera moins de complexité, car elle sera prise dans la continuité de l’admission du patient et de sa prise en charge en extrême urgence. Toutefois, on peut douter que ce « moment opportun », pour parler du prélèvement, soit le même pour les soignants et pour les proches. La limite d’une semaine estelle une bonne temporalité pour ces derniers ? Un temps plus long ne serait-il pas plus adapté – risquant également de faire s’évanouir les possibilités du prélèvement11 ? Dans l’annonce de l’état du patient, que dit-on – pour autant que l’on assume les diffi fficultés précédemment évoquées sur le moment de la mort : dit-on qu’il est mortt ou qu’il est sur le point de mourirr ? Quoi qu’il en soit des réponses apportées à ces interrogations, il est indispensable de pouvoir garantir aux proches une transparence sur le lieu et le moment de la déclaration de la mort. S’agissant des patients DDAC I et II, le décalage entre la réalisation de gestes ou l’administration de substances préservant la possibilité du prélèvement d’organes (mise en place des sondes de Gillot ou d’une circulation régionale normothermique, détermination des sérologies virales et du groupe HLA), sans que la position du donneur potentiel ne soit connue ni que ses proches aient été consultés, est source de difficultés ffi morales et de complexités dans les échanges entre soignants et proches. Cette question trouve également une pertinence pour les autres types de patients. Distinguons alors, d’une part, l’administration de traitements avant la déclaration du décès et, d’autre part, l’administration de traitements avant d’avoir vu les familles. Dans le second cas et pour les patients en état de mort encéphalique, on procède à l’administration de traitements simples et non supplémentaires (sauf s’agissant de la noradrénaline en cas d’hypotension et de la desmopressine en cas de diabète insipide). Pour les patients DDAC I et II, la mise en place d’une circulation extracorporelle normothermique régionale (CRN) constitue, incontestablement, une intervention invasive sur le patient avant même que ses proches n’aient été rencontrés.

Risques de pression de la part du corps médical sur les patients conscients, futurs DDAC III Dans le cas des patients conscients et demandant l’arrêt des thérapeutiques, on peut craindre que le consentement du patient, pour demander cet arrêt et accepter le prélèvement, puisse être infl fluencé par des pressions extérieures, en particulier médicales, 11. On ne peut pas omettre le fait que les proches puissent avoir le sentiment, en acceptant le prélèvement, de prendre une part active dans la mort du patient.

au moins dans les pays ayant légalisé l’euthanasie. Les soignants eux-mêmes mettent en doute, du fait de leur pratique quotidienne, l’autonomie de patients très dépendants du corps médical, comme on peut l’être dans le cas de ces pathologies pour lesquelles la vie est entièrement dépendante de techniques de support vital. Dans quelle mesure le consentement peut-il être, ici, vraiment éclairé, c’est-à-dire informé ? Très peu d’études (18) ont, en outre, été réalisées depuis que des prélèvements d’organes ont été entrepris sur des patients conscients après arrêt des traitements. Nous manquons d’informations et de recul analytique sur les conditions dans lesquelles le consentement a été donné. Il serait en outre requis d’établir, avec précision, la fréquence à laquelle le consentement doit être renouvelé, de la part de ces patients conscients et sa nature. Quel type de consentement doit-on retenir ? Que fera-t-on alors pour les personnes n’ayant pas la capacité de décider ? Le recueil du consentement éclairé devrait également tenir compte de la double dimension du consentement requis pour le prélèvement d’organes, en tant que tel, et du consentement éclairé s’agissant de l’administration avant le décès de traitements préparatoires au prélèvement des organes.

Coûts et bénéfices fi : l’évolution des pratiques de prélèvement en France en vaut-elle la peine ?

Combien d’organes peut-on espérer recueillir de l’autorisation du DDAC III en France ? Quels bénéfi fices souhaite-t-on obtenir pour admettre comme acceptable cette évolution des pratiques médicales ? Le coût d’une telle évolution des pratiques, et sans aucun doute d’une certaine forme de transgression morale, est-il réellement compensé par le bénéfice fi escompté de l’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement d’organes ? Combien de sujets potentiels seraient vraiment concernés, en France, si l’on tient également compte d’un taux d’échec de 50 % et de la faible représentation des patients cérébrolésés sans défaillance multiviscérale ni pathologie maligne dans la population des patients pour lesquels un arrêt des thérapeutiques actives est décidé aujourd’hui en réanimation. Ce coût se justifiefi t-il, par exemple, pour 600 greffons ff par an, chiff ffre identique à celui que l’on obtiendrait en réduisant le taux de refus au prélèvement des patients donneurs en état de mort encéphalique (DDME) de 30 à 20 % ? On ne pourra répondre à cette question

572 Enjeux éthiques en réanimation qu’une fois qu’auront été déterminés avec précision les types de patients éligibles pour cette procédure et donc le nombre d’organes potentiels. Si l’on n’autorise cette procédure que pour les patients dans le coma par anoxie cérébrale après arrêt cardiorespiratoire (ACR) sans N20 ni sédation lors de la première semaine d’hospitalisation, ils ne seront que quelques centaines. Ils seront en revanche des milliers si l’on inclut, dans le prélèvement, les patients cérébrolésés ayant un mauvais pronostic neurologique. La survenue rapide de l’arrêt cardiaque devra alors être favorisée d’une façon ou d’une autre, le temps d’ischémie chaude étant trop long – ces patients ayant le plus souvent une capacité à ventiler de façon autonome – pour envisager un prélèvement. Ceci ne sera cependant concevable que lorsque des techniques de pronostication du devenir neurologique, utilisables rapidement dans le cours évolutif de la maladie, auront été mises au point. En contrepoids de ces bénéfi fices, quels sont les coûts identifi fiables du prélèvement sur ces patients, sur leurs proches, sur les équipes, et plus largement sur l’ensemble de la chaîne du prélèvement d’organes ?

Coûts Nous les avons, pour partie, évoqués précédemment, ils sont de diverses natures. Ils pèsent sur les équipes et les proches, et incluent également le risque médiatique. Dans le premier cas, les coûts se traduisent en termes de mobilisation significative fi des équipes au-delà de la mise en évidence, précédemment suggérée, de la souffrance ff des soignants dans ce contexte. S’agissant des familles confrontées à l’état de mort encéphalique d’un proche ou d’un familier, les conséquences du prélèvement ne sont pas clairement identifiées fi comme négatives car le don peut jouer un rôle favorable dans le processus de deuil. Les eff ffets négatifs sont souvent considérés comme étant compensés par le bénéfice social du don d’organes. Ces coûts n’ont pas fi été évalués pour les proches de patients DDAC I et II, mais ils semblent limités. Les taux de refus escomptés sont réduits et similaires aux cas de la mort encéphalique. Cette absence d’évaluation prévaut encore pour les familles de patients DDAC III. Il faut enfin fi tenir compte de la possible infl fluence négative des médias – déjà avérée pour le prélèvement sur patients en état de mort encéphalique – et du fait que chaque question ou aff ffaire litigieuse, en matière de prélèvement d’organes soulevée par la presse, réduit de façon significative, fi pour les quelques années qui suivent l’incident, les dons.

Comparaison des calculs coûts/bénéfices fi selon les types de patients prélevés Dans le cas du prélèvement sur patients en état de mort encéphalique, le rapport coûts/bénéfices fi est positif. Il l’est également pour les patients DDAC I et II surtout lorsqu’est utilisée la CRN. La mobilisation des équipes pour ces interventions pose cependant la question de l’allocation équitable des ressources, au sein des services hospitaliers concernés. En revanche, pour les patients DDAC III, il se pourrait bien que le jeu soit à somme nulle voire à somme négative. L’extension du prélèvement d’organes aux patients DDAC III fait peser un poids évident sur le prélèvement en général, au niveau national, voire risque de réduire les dons notamment pour les patients en état de mort encéphalique alors que s’agissant de ces derniers, ce risque est aujourd’hui limité. Le risque persiste pour le prélèvement sur patients DDAC I et II mais n’a pas été évalué. Il est enfin fi certainement plus important, dans le cas que nous analysons, en particulier si le dissensus sur la question est médiatisé.

Acceptabilité sociale de la pratique En effet, ff cette inclusion soulève des questions anthropologiques, psychologiques et morales spécifiques. fi L’acceptabilité sociale du prélèvement sur patients en état de mort encéphalique n’est pas encore défi finitive. Pour les patients DDAC III, plusieurs éléments interviennent, relevant à la fois des imaginaires sociaux et des représentations culturelles (27) comme du cadre législatif actuel en lien, en l’occurrence, avec le vote récent de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. En premier lieu, l’application des normes et la promotion des valeurs d’un groupe social sont largement tributaires de la perception et de la description des faits concernés (c’est le cas, dans un autre domaine, de l’avortement comme un crime interdit par Dieu ou comme une chose acceptable) mais aussi de la manière dont s’engage la délibération à propos de la réponse à adopter face à une situation donnée. En d’autres termes, la façon dont le débat sera engagé et les termes et descriptions qui seront mobilisés auront un effet ff décisif sur l’acceptation de l’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement d’organes. En outre, on s’interrogerait à profi fit sur l’opportunité d’entrer aujourd’hui dans ce débat, c’est-à-dire dans un délai très court après l’adoption de la loi du 22 avril 2005 qui, de surcroît, se trouve encore mal ou insuffi ffisamment appliquée et toujours mal

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? 573 comprise12. À une époque où le prélèvement sur patients en état de mort encéphalique est largement accepté socialement, il est fondamental de préserver la confiance fi que la société peut avoir dans les garanties apportées au prélèvement d’organes par ses institutions politiques, publiques et de santé. Il n’est pas certain enfi fin que la France dispose d’un cadre législatif favorable à cette inclusion. On constate, en eff ffet, qu’un cadre législatif, favorable ou non à l’euthanasie, a une infl fluence sur la priorité accordée au type de patients prélevés (voir annexe I). Comme l’exprime la loi du 22 avril 2005, notre société n’a pas fait le choix de l’euthanasie.

Acceptabilité morale de la pratique Utilitarisme et effi fficacité D’un point de vue moral, plusieurs arguments entrent en jeu. À l’argumentaire de la « pente glissante » font face les arguments utilitaristes et d’effi fficacité dont on présuppose bien souvent l’incontournabilité. Dès lors que l’on accepte de se placer dans un cadre (ou un référentiel) moral, on peut douter que les arguments d’efficacité ffi puissent réellement être mis en balance avec des arguments éthiques (28, p. 9-10). La référence à l’efficacité ffi ne suffi ffit pas à justifi fier des pratiques moralement transgressives. La maximisation n’est pas une stratégie qui doit prévaloir dans tout type de situation, pas plus que l’argument utilitariste n’a une priorité systématique sur tout autre type d’argument notamment moral. Quand bien même on ne considérerait que le seul critère d’effi fficacité, le prélèvement sur personnes en état de mort encéphalique s’avère le plus « efficace ffi » car il ne suscite pas de dilemmes moraux. Il est largement accepté par la société française. En outre, on ne peut prétendre aujourd’hui être parvenu à une optimisation complète des procédures de prélèvements déjà existantes (29). En d’autres termes, la référence à l’effi fficacité ne peut être convoquée de façon univoque. Rien n’empêche de privilégier, dans le cadre du dispositif actuel, l’optimisation du système de prélèvement – avec un maillage territorial homogène et resserré, associé à un investissement fi financier important – plutôt que d’élargir le cercle des donneurs potentiels. On sait, en particulier, que plusieurs milliers de patients pourraient rentrer dans les procédures DDAC I et II, qui sont parfaitement adaptées à notre système de santé, en particulier du fait des réseaux d’urgences et de 12. Voir le « Rapport n° 1287 d’information fait au nom de la mission d’évaluation de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 », tome II, présenté par J. Léonetti à l’Assemblé nationale, http://www.assemblee-nationale. fr/13/pdf/rap-info/i1287-t2.pdf.

SAMU que la France a mis en place et qui font une des particularités de notre système de soins. Optimiser le système existant permettrait d’éviter la transgression de principes moraux.

Phénomènes de concurrence Il est certain que les phénomènes de concurrence entre pays occidentaux et l’inflation fl quantitativiste, menée par certains d’entre eux, engendrent une situation indésirable. L’ampleur de cet argument peut néanmoins être doublement limitée. Pour une part, très peu d’études ont été menées depuis que des prélèvements d’organes ont été réalisés sur les patients DDAC III. Nous manquons de recul scientifique fi sur ces pratiques. Rien ne nous oblige, d’ores et déjà, à la légaliser en France. De surcroît, cette législation coïncide avec un choix social impliquant une attitude spécifique fi à l’égard de certains principes moraux, à l’égard des patients sur le point de mourir ainsi qu’un positionnement spécifique face à l’éthique palliative. En particulier, on ne peut répondre avec certitude à la question de savoir si cette modifi fication des pratiques ne contrevient pas aux principes de non-malfaisance, de respect de l’intégrité physique et d’autonomie du patient. La concurrence internationale dans les pratiques médicales ne constitue pas, comme telle, un argument moral suffi ffisant pour les accepter en France. D’un point de vue moral ou politique, on peut enfin fi se demander jusqu’à quel point on se trouve fondé à réagir à des situations nouvelles par des réaménagements normatifs, c’est-à-dire par l’adoption de nouvelles normes ou de nouvelles interprétations des normes acceptées, ou par des réaménagements dans les valeurs de référence encadrant l’action ou des organisations (30).

Publicité des actes Quels que soient les choix sociaux qui seront réalisés, il est nécessaire qu’un critère de publicité des actes soit strictement respecté : peut-on justifier fi auprès de tiers les actes pratiqués, en vue d’un prélèvement d’organes, sur les patients DDAC III ? Les actions réalisées peuvent-elles être clairement expliquées et justifiées fi devant un soignant, un proche, un juge comme l’exige par exemple la loi du 22 avril 2005 ?

Ouvrir le débat Ces diffi fficultés exposées, il demeure nécessaire de s’interroger sur les conditions auxquelles ce type de prélèvement pourrait être introduit en France. Soulignons, de façon préliminaire, que les envisager revient néanmoins, pour partie, à les accepter

574 Enjeux éthiques en réanimation sous couvert que certaines garanties soient fournies. L’inclusion des patients DDAC III dans le prélèvement requiert de considérer les modalités du consentement et la règle du « donneur mort ».

Modalités d’une introduction potentielle de la pratique en France Consentement Quelle forme de consentement faut-il retenir, si cette pratique est adoptée en France ? Faut-il retenir l’interprétation souple du consentement présumé, où le donneur n’a déclaré aucune opposition au prélèvement mais qui n’exclut pas que l’avis des proches soit considéré ? Dans notre pays, prévaut la règle du consentement implicite qui constitue une référence pour le prélèvement de patients en état de mort encéphalique ou DDAC I et II. Dans les faits, ce sont le plus souvent les proches qui prennent la décision. En revanche, dans le cas des patients DDAC III, en particulier conscients, plusieurs questions se posent : comment garantir l’autonomie du patient dans ces conditions ? Dans quelle mesure le consentement du patient conscient, qui demande l’arrêt de son support ventilatoire, est-il vraiment éclairé ou informé ? Ne transgresse-t-on pas les limites légales de l’autonomie dans la mesure où personne ne pourrait consentir à sa propre mort (13) ? Pourtant une dissymétrie évidente affecte ff la prise en compte des arguments des uns et des autres : on ne remet pas en doute, le plus souvent, le consentement ni les raisons des patients qui veulent continuer de vivre, quelles qu’en soient les conditions (31). D’autres encore défendront la thèse selon laquelle l’inclusion de ces patients dans le prélèvement, sous condition du recueil d’un tel consentement, pourrait s’interpréter en termes d’autonomie des patients concernant leur fin de vie. Si pour un patient qui ne serait pas conscient, on s’en remet aux proches, la question de l’information et du « consentement éclairé » demeure. Plus fondamentalement et quelle que soit son origine, l’obtention et la référence au consentement suffi ffisent-elles à justifi fier la pratique et son acceptabilité morale13 ? Une issue à ces questions serait que, dans la mesure où persistent ici des incertitudes médicales et éthiques, le processus de recueil du consentement pourrait, dans ce cas précis, prendre des formes spécifi fiques et distinctes du prélèvement sur patient en état de mort encéphalique ou DDAC I et II. 13. Voir la décision du Conseil d’État du 27 octobre 1995, concernant les arrêtés municipaux interdisant les lancers de nains.

Règle du « donneur mort » Pour les raisons techniques que nous avons précédemment détaillées, le prélèvement sur patients DDAC III pourrait mettre en question la règle du « donneur mort » et ouvre l’éventualité d’y renoncer, dans ce cas spécifique fi au moins. Doit-on abandonner cette règle ? Faut-il y faire une exception pour certains patients ? Une évolution dans les règles françaises actuelles amorcerait un « changement de paradigme » (13) en matière de don d’organes. Plusieurs auteurs proposent explicitement de l’abandonner (32, 33). Verheijde et al. récusent même que lorsque la probabilité de la réanimation est négligeable, la règle du donneur mort soit violée (13, p. 3). L’abandon de cette règle reviendrait en effet ff à autoriser le prélèvement d’organes durant la phase terminale de maladie de patients au pronostic très sévère après qu’un consentement a été obtenu. Dans cette perspective, on privilégierait alors la référence à un « point de nonretour », synonyme de défi ficit neurologique majeur irréversible ou de décès imminent (33, p. 63) ou bien la règle du patient « mourant », s’agissant des patients DDAC III (13). Plusieurs interrogations demeurent. Prélever des organes sur un patient qui va mourir mais qui n’est pas mort, est-ce violer le respect dû à la personne et ne pas l’instrumentaliser ? D’un point de vue social – et pas seulement médical – l’abandon de cette règle est-il acceptable (14) ? L’est-il d’un point de vue moral ? Faut-il introduire la condition du consentement explicite ou un choix obligatoire (13, p. 3), dans ce cas particulier, pour protéger le droit des patients à accepter ou à refuser le don d’organes. D’un point de vue éthique, on sait que les difficulffi tés d’application des normes sont souvent liées à des manières alternatives et également crédibles, à première vue, de qualifi fier les faits émergents au regard des catégories préexistantes. Sont identifiables des eff ffets propres, suscités par la qualifi fication de nouvelles pratiques, par exemple de prélèvement d’organes. Il convient de garder présent à l’esprit que les conséquences sociales du choix de la description – ici du prélèvement d’organes sur patients qui ne seraient pas, préalablement, déclarés morts – ne peuvent être négligées ni euphémisées. Incontestablement, ce choix peut néanmoins être une conséquence d’évolutions spontanées de et dans la société, comme on l’a observé aux Pays-Bas, en Belgique et dans certains États des États-Unis, ou s’agissant de l’autorisation d’autres pratiques médicales.

Faut-il accepter le prélèvement d’organes sur patients DDAC III en France ? 575

Quelles sont les conditions légales auxquelles cette pratique peut être autorisée ? Si toutefois le Législateur se prononçait en faveur du prélèvement d’organes sur patients DDAC III, sans même que n’en soit induit un abandon de la règle du « donneur mort », plusieurs conditions devraient être absolument respectées.

Définir un champ très restreint de patients éligibles En premier lieu, il serait souhaitable de définir fi un champ très restreint de patients éligibles. Cette extension du prélèvement pourrait concerner l’anoxie cérébrale sans N20 (en dehors de toute sédation attestée par un dosage des benzodiazépines nul), le traumatisme crânien avec contusions bilatérales et symétriques du tronc cérébral, l’hématome du tronc cérébral, l’hématome profond avec destruction du thalamus homolatéral et hémorragie intraventriculaire massive (34).

Autorisation conditionnelle Il semble en second lieu nécessaire que l’autorisation de ce type de prélèvement soit, dans un premier temps au moins, conditionnelle. Elle pourrait intervenir dans le cadre d’un moratoire, comme l’a été l’autorisation de l’expérimentation sur les cellules souches embryonnaires avec destruction, dans le cadre des premières lois dites de bioéthique.

Protocole expérimental Après le recueil des recommandations des sociétés savantes et la recherche d’un consensus entre ces sociétés et les représentants des usagers, un protocole national pourrait être adopté, à titre expérimental et sur des sites pilotes déjà ouverts, selon les modalités proposées en annexe II. Cette procédure, encadrée au plan médico-judiciaire, serait régie par un décret d’application du Conseil d’État. Elle reposerait notamment sur la création d’un registre national, un contreseing de l’Agence de la Biomédecine (ABM) et la centralisation des pièces pronostiques à l’ABM. Une telle procédure serait ainsi à la fois transparente pour l’ensemble de la société française et constituerait une garantie aussi bien pour les familles et la société civile que pour les médecins à l’égard de risques de dérives dans leurs pratiques de soins. L’encadrement médico-judiciaire de la procédure de prélèvement d’organes sur patients en état de mort encéphalique est aujourd’hui parfaitement garanti par les coordinatrices qui veillent à l’application du protocole. Le même type d’exigence doit prévaloir dans le cas du prélèvement d’organes sur patients DDAC III.

Conclusion L’analyse que nous avons proposée avait pour objectif de systématiser les difficultés, ffi notamment morales, induites par le prélèvement d’organes sur patients DDAC III. Il serait déraisonnable de croire que la législation de ce type de prélèvement apportera une solution – et encore moins, la meilleure solution – au besoin de greff ffons dans le pays. Cette pratique ne doit pas seulement être envisagée quant à ses résultats quantitatifs, en termes de greffons ff potentiels, mais également par rapport aux coûts qu’elle fera peser sur les équipes, aux dilemmes moraux auxquels elle confrontera les soignants, aux risques qu’elle fera porter sur toute la chaîne encore fragile du prélèvement et aux choix sociaux et moraux qu’elle implique pour la société française.

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576 Enjeux éthiques en réanimation

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Annexe I 577

Annexe I

2006

Pays-Bas Royaume-Uni Espagne

Nombre de donneurs DDAC 38 191 237 147

% par rapport à l’ensemble des donneurs 11 % 45 % 19 % 5%

% des Maastricht 3 par rapport aux patients DDAC

Taux de donneurs par mort cérébrale, pmh

84 % 93 % 82 % 0%

28.1 16,9 13,2 34,3

% de donneurs vivants par rapport à l’ensemble des greffes (2007) 8,6 % 43,7 % 36,3 % 6,2 %

Les prélèvements sur des patients DDAC III représentent 82 % des prélèvements à cœur arrêté en Angleterre, 84 % en Belgique et 93 % aux Pays-Bas. En revanche, l’Espagne a quasi exclusivement développé son activité à partir des catégories DDAC I et II.

578 Enjeux éthiques en réanimation

Annexe II

Procédure expérimentale de prélèvement d’organes sur patients DDAC III • Conditions de mise en œuvre – Délai entre l’intubation pour détresse neurologique et procédure inférieure à 7 jours (phase aiguë). – Examen clinique montrant l’absence totale de conscience après au moins 24 h d’arrêt des BZD et 4 h d’arrêt du propofol. – Patient présentant une des conditions médicales suivantes : - Anoxie cérébrale avec EEG sans sédation (depuis 24 h) montrant une absence de N20. - Traumatisme crânien avec contusions bilatérales du tronc cérébral au scanner. - Hématome du tronc cérébral ou hématome profond avec destruction d’un thalamus et hémorragie intraventriculaire massive. • Accord des familles et des proches avant l’extubation selon la procédure habituelle du don d’organe. • Signature du certificat fi affi ffirmant la très haute probabilité d’un mauvais pronostic neurologique par : – un médecin réanimateur ; – un neurologue ; – le spécialiste ayant réalisé l’examen radiologique ou électroencéphalographique permettant de porter le pronostic neurologique ; – qui engagent de la responsabilité pénale. • Feu vert extérieur centralisé par l’Agence de la Biomédecine (ABM) prenant en compte (activité diurne puisque nous ne sommes ici soumis à aucune urgence) – scanner ; – observation médicale simplifiée fi ; – certifi ficats signés. • Arrêt de l’activité mécanique du cœur pendant 5 minutes complètes dans les deux heures qui suivent l’extubation pratiquée sous sédation profonde. – Maintien possible de la pression artérielle par perfusion de catécholamines après l’extubation. – Maintien possible de l’oxygénation par diffusion ff par sonde endotrachéale. – Interdiction de prélever le cœur en dehors des valves. • Évaluation centralisée régulière des pratiques à l’ABM par un comité d’experts indépendants.

Chapitre

61

Controlled Donation after Cardiac Death

F.L. Delmonico and J. Bradley

T

he deceased donor organ donation process can be viewed as a continuum from the first fi identifi fication of the potential organ donor through to the transplantation of thoracic and

abdominal allografts (Fig. 1). In order to maximize the supply and quality of the deceased donor pool, every step in this continuum needs to be optimized.

Donor Identification Non-survivable Brain Injury Referral to Organ Procurement Organization Assessment of Donor Suitability Consent for Donation Organ Donor ICU Management Organ Allocation Organ Recovery Surgery Organ Preservation and Transportation Organ Transplantation Figure 1 – The Deceased Donor Process: From Donor Identification to Transplantation.

Donor Identification fi and Referral Prompt identification fi of all potential organ donors is essential to maximize organ donation and transplantation. Potential organ donors may be identifi fied in the emergency department or in the critical care unit. Currently, about 90% of actual deceased organ donors in the US are donors who are declared brain-dead, and 10% are donors declared dead after irreversible (permanent) cessation of circulation and respiratory function (see

Table 1; UNOS). The Th latter type of donation is known as donation after cardiac death (DCD), formerly referred to as non-heart beating donation. As of 2009, only a few of the 58 Donor Service Areas in the United States (DSAs that include an Organ Procurement Organization or OPO each) were not recovering organs from DCD. The other deceased donor categories are standard criteria donors (SCD) and expanded criteria donors (ECD) [1]. ECD and SCD are brain-dead in contrast to DCD.

Table I – Percent of donors recovered. January–September 2009 SCD donors DCD donors ECD donors

Mean 66.3% 11.5% 22.2%

L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

US National Statistics (across 58 DSAs) Median Minimum 67.2% 43.5% 10.4% 0.0% 22.3% 4.3%

Maximum 86.8% 31.4% 42.9%

580 Enjeux éthiques en réanimation Th There has been a steady increase in the fraction of DCD donors in the US since 2004. Nearly 30% (63 of 215 donors) of the New England Organ Bank

(NEOB) organ donors were DCD in 2009 (versus 20% in 2004) (Fig. 2).

250 200 150 178

167

152

157

158

38

50

51

56

45

2004

2005

2006

2007

2008

100

147

50

DBD DCD

63

0 2009

Fig. 2 – NEOB Organ Donors.

DCD Classification fi DCD donors are further classifi fied as shown in Table 2. The Th majority of DCD donors in the US are

category III donors. In contrast, most DCD donors in Spain are category I and II donors.

Table II – Maastricht categories for non-heart beating donors. Category I: dead on arrival Category II: unsuccessful resuscitation Category III: awaiting cardiac death Category IV: cardiac death in a brain-dead donor

Control versus Uncontrolled A controlled DCD is defined fi by the Organ Procurement and Transplant Network (OPTN) of the United States as “a donor whose life support will be withdrawn and whose family has given written consent for organ donation in the controlled environment of the operating room or the intensive care unit.” Th The donor’s hemodynamic stability and respiratory function are maintained until the decedent is extubated in a controlled environment. In contrast, the OPTN defines fi uncontrolled DCD as “a candidate who expires in the emergency room or elsewhere in the hospital before consent for organ donation is obtained and catheters are placed in the femoral vessels and peritoneum to cool organs until consent can be obtained.” Also,

an uncontrolled DCD donor is a candidate who is consented for organ donation but suffers ff a cardiac arrest requiring CPR during procurement of the organs.

DCD Candidacy A patient who has a non-recoverable and irreversible neurologic injury resulting in ventilator dependency but not fulfilling fi brain death criteria may be a suitable candidate for DCD. Most DCD have suff ffered severe non-survivable brain injury, traumatic or otherwise, and are first fi seen in the emergency department, then transferred to the intensive care unit. Radiographic

Controlled Donation after Cardiac Death 581 evidence of a devastating injury by CT scan may provide suffi fficient objective evidence. Review of NEOB data shows 24 out of 63 (38%) trauma related DCD cause of death in 2009. A small subset of potential DCD donors present with terminal respiratory failure or end-stage neurodegenerative disease such as amyotrophic lateral sclerosis. The decision to withdraw life-sustaining measures Th must be made by the hospital’s patient care team and legal next of kin, and documented in the patient chart. The physicians and family member have decided that (patient in question) any further treatment for this patient will now be futile. The brain injury is irrevocable, that is not resolTh vable. However potential donor is not brain-dead because they are still breathing spontaneously. Therefore, the decision has been made to withdraw Th the respirator and any other treatment. The assessment for DCD candidate suitability Th should be conducted in collaboration with the local OPO and the patient’s primary health care team. OPO determination of donor suitability may include consultation from the OPO Medical Director and Transplant Center teams who may be considering donor organs for transplantation. An assessment should be made as to whether death is likely to occur (after the withdrawal of life-sustaining measures) within a timeframe that allows for organ donation.

Consent/Approval Th patient or surrogate decision maker (a desiThe gnated health care representative or legal next of kin) may elect to consent to procedures or drug administration for the purposes of organ donation (e.g., heparin, regitine, femoral line placement, extracorporeal machine oxygenation or ECMO, and bronchoscopy). No donor related medications shall be administered or donation related procedures performed without consent. A plan should be developed for patient care if death does not occur within the established timeframe after the withdrawal of life-sustaining measures. This plan should include logistics and provisions for continued end of life care, including immediate notification fi of the family.

Withdrawal of Life-sustaining Measures/Patient Management Clearance from medical examiner/coroner must be obtained when applicable.

A procedure timeout is recommended prior to the initiation of the withdrawal of life-sustaining measures. The intent of the timeout is to verify patient identification, fi roles, and the respective roles and responsibilities of the patient care team, OPO staff ff, and organ recovery team personnel. No member of the transplant team shall be present for the withdrawal of life-sustaining measures. A member of the OPO psychosocial support team may be present for purposes of potential donor family support only. Th The OPO staff ff may not participate in the administration of comfort measures, medical management of the potential donor, or determination of death. No member of the organ recovery team or OPO staff ff may participate in the guidance or administration of palliative care, or the determination of death. There must be a determination of the location, process for withdrawal of life-sustaining measures (e.g., ETT removal and termination of blood pressure support medications), and provisions for family presence as a component of the patient management. DCD patients are usually not conscious but there is no objection to sedation being administered by the patient care team (not involved with organ recovery or transplantation). If applicable, placement of femoral cannulas and administration of pharmacologic agents (e.g., regitine and heparin) for the sole purpose of donor organ function must be detailed in the consent process.

The Use of Heparin The administration of heparin at the time of the withdrawal of life-sustaining treatment is the current standard of care and a key component of DCD best practice. The long-term survival of the transplanted organ may be at risk if thrombi impede circulation to the organ after reperfusion. Th The omission of heparin could negatively impact organ recovery and hinder the acceptance of recovered organs for transplantation. The use of heparin has been considered controversial on the basis of theoretical concerns that it may hasten the death of the donor (2). However, there is no evidence that heparin would cause sufficient ffi bleeding after the withdrawal of treatment to be the cause of death. While heparin may prevent clotting in a patient who is actively bleeding, it is unlikely to cause bleeding in a head injured patient who is not actively bleeding. It should not be overlooked that the event of demise is the withdrawal

582 Enjeux éthiques en réanimation of life support that affects ff the loss of circulation and respiration (and not the use of heparin). Finally, the principle of double effect ff asserts that an action which produces a good effect ff and a bad eff ffect might be permissible if the good eff ffect is intended and the bad effect ff is merely foreseen but unintended.

Determination of Death Th patient care team member who is authorized The to determine death must not be a member of the OPO or organ recovery team. The method of determination of cardiac death Th must comply with the legal definition fi of death that requires the irreversible cessation of circulatory and respiratory functions (see paragraph that follows). For the determination of death by the irreversible cessation of circulatory and respiratory functions, in the controlled setting of organ donation following withdrawal of futile treatment criteria for establishing irreversibility must be defined. fi Such criteria must include a period of witnessing the cessation of circulation by the patient care team (independent of the organ transplant team) of at least 2 min and no more than 5 min following the initial observation of the absence of circulation, to attest its irreversibility (3).

The Legal Definition fi of Death A defi finition of death was established in 1980 by the National Conference of Commissioners on Uniform State Laws that formulated the Uniform Determination of Death Act (UDDA) (3). Th The UDDA states that “an individual who has sustained either irreversible cessation of circulatory and respiratory functions, or irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brainstem is dead.” Th This defi finition was approved by the American Medical Association in 1980 and by the American Bar Association in 1981 (4). Today, all 50 states and the District of Columbia follow the UDDA as a legal and medical standard of death. The Th UDDA criteria for brain death assess the function of the entire brain – both cerebral and brainstem. The conceptual signifi Th ficance of assessing brainstem function is to assure that an individual breathing spontaneously is not declared dead. In the original definition fi of irreversible coma by the ad hoc Harvard Committee in 1968, the concept included an absence of spontaneous respiration (5-7).

Defi fining Cessation and Irreversibility For the determination of death by the irreversible cessation of circulatory and respiratory functions in a controlled setting of organ donation, that is, following the withdrawal of futile treatmentcontrolled DCD in a hospital setting, cessation and irreversibility should be defined. fi Cessation is recognized by clinical examination that detects the absence of responsiveness, heart sounds, pulse, and respiratory effort ff (8). The medical circumstances of DCD may require the use of confirmatory fi objective tests such as electronic monitoring or absence of pulse pressure as determined through an arterial catheter. Bernat has introduced the concept of permanency to confi firm irreversibility and proposed the following formulation: An “irreversible” loss of function means that the function cannot be restored by any known technology (8). Bernat stated that “irreversibility” is an absolute and univocal condition that implies impossibility and does not rely on intent or action. In contrast, a “permanent” loss of function means that the function will not be restored because neither it will return spontaneously, nor will it return as a result of medical intervention – because physicians have decided not to attempt resuscitation. “Permanent” is a contingent and equivocal condition that admits possibility and relies on intent and action. The two conditions are causally related. All functions that are irreversibly lost are also permanently lost (but not vice versa) and in DCD death determinations, functions that are lost permanently, quickly, and inevitably become lost irreversibly. Th The National Conference on DCD accepted this formulation that the irreversible loss of circulation is confi firmed by the observation that circulation will not resume spontaneously and circulation will not be restored on medically and ethically justifi fiable grounds. Irreversibility is recognized by persistent cessation of functions during an appropriate period of observation (9).

The Duration of Absence of Circulation Such criteria now include a period of witnessing the cessation of circulation by the patient care team (independent of the organ recovery or transplant team) of at least 2 and no more than 5 min following the initial observation of asystole to attest its irreversibility.

Controlled Donation after Cardiac Death 583

Challenging the Concept of Death as Determined by an Absence of Circulation Again, in the New England Journal of Medicine, Truog and Miller (10) and Veatch (11) have recently asserted that DCD is not acceptable; that is, the recovery of organs after the determination of death by circulatory and respiratory criteria. Troug suggests that the recovery of the heart following DCD is “paradoxical” because “the heart of patients who have been declared dead on the basis of the irreversible loss of cardiac function have in fact been transplanted and successfully functioned in the chest of another.” Veatch is similarly not convinced that the donor is dead and stated that “if someone is pronounced dead on the basis of irreversible loss of heart function, after all, it would not be possible for heart function to be restored in another body” (11). Both Veatch and Troug misinterpret the UDDA which precisely stated that it applies to an individual who has sustained irreversible cessation of circulatory and respiratory functions. It is not a matter of the cessation of heartbeat or cardiac function per se but an irreversible cessation of circulation in the donor. The consequence of the absence of circulation is upon the function of the brain. An irreversible loss of blood fl flow to the brain results in an irreversible loss of neurologic function – the UDDA definition fi of death. Bernat has written that circulation – not heartbeat – is the critical function that must be lost using circulatory – respiratory tests to determine death (12). For example, patients who are on heart – lung machines during cardiac surgery, on ECMO awaiting heart transplantation (even if they never receive a heart), or carrying artificial fi hearts are not declared dead because, despite absence of heartbeat, their circulation remains continuously maintained. That is why the death standard requires absence of circulation. “Whether the asystolic heart is subsequently left alone, removed and not restarted, or removed and restarted in another patient is irrelevant to the circulatory status of the just-declared dead patient. Removing and restarting the heart elsewhere simply has no impact on the previous death determination because that patient remains permanently without circulation in exactly the same way as if the non-beating heart had been left in place” (Bernat, personal communication).

The Use of Extracorporeal Machine Oxygenation Protocols administering ECMO to the donor after the determination of cardiac death have become

controversial. Bernat has written a companion article in the New England Journal of Medicine specifically fi addressing the issue of ECMO (12). He noted that “if ECMO adequately provided circulation and oxygenation to the donor’s entire body, it would retroactively negate the death determination by preventing the loss of circulation and respiration from becoming permanent or irreversible, potentially ‘reanimating’ the heart and preventing the progression to brain destruction on which the circulatory criterion of death is predicated.” These protocols attempt to circumvent heart Th reanimation or resumption of brain circulation by the placement of an inflatable fl balloon catheter in the aorta. There is general agreement that restoring circulation by ECMO following the declaration of death by any reversible cessation of circulation is fundamentally contradictory to the death declaration. To accomplish a declaration of death by absence of neurologic function in this setting by either the insertion of a balloon catheter in the thoracic aorta or the ligation of the carotid artery is unacceptable because it becomes the active causation of absence of neurologic function. If that approach was to be ethically permissible, the rhetorical question might be posed: Why not ligate the carotid arteries antecedent of the spontaneous absence of circulation?

The Denver Protocol Boucek et al. have presented case reports in the New England Journal of Medicine about the recovery of hearts from infants declared dead by absence of circulation and stated that “when cardiocirculatory function ceased, the fi first patient was observed for three minutes before death was declared and the organ-donation process initiated. On the basis of recommendations of the ethics committee, for the other two donors, the observation period was shortened to 1.25 minutes” (13). Bernat has criticized this approach and mentioned “what minimum duration of asystole ensures that autoresuscitation will not occur is an empirical question that can be answered conclusively only after observing many hundreds of patients” (12). Th The Institute of Medicine and the Canadian Council for Donation and Transplantation recommend a period of 5 min of absent circulation to elapse before the patient is declared dead (14). In 2005, participants in a national conference on this topic agreed with the recommendation by the Society of Critical Care Medicine to wait at least 2 and at most 5 min (3).

584 Enjeux éthiques en réanimation

The Dead Donor Rule and Organ Donation Robertson wrote more than a decade ago that the retrieval of organs for transplantation should not cause the death of a donor (15). Th This rule has since been the ethical axiom of organ donation; thus, no organ recovery should precede the declaration of death. Recently however, Truog has stated that “a better approach to procuring vital organs while protecting vulnerable patients against abuse would be to emphasize the importance of obtaining valid informed consent for organ donation from patients or surrogates before the withdrawal of lifesustaining treatment in situations of devastating and irreversible neurologic injury” (10). There is no support or intention of the organ donaTh tion community to rescind the dead donor rule. The public trust in organ donation hinges upon an Th assurance that the medical professional will prioritize the care of the dying patient over any other objectives, however noble or good. One could readily anticipate a societal skepticism if medical professionals present the following approach to the family of a dying patient; it was

described by Troug that “your family member has a devastating neurologic injury but is not dead. If you consent to the removal of organs now before the determination of death, it will result in the death of your family member but it would enhance the possibility of successful transplantation of organs.” The rejection of that scenario as proposed by Troug is evident in the recent trial of a transplant surgeon who was accused of hastening the death of an individual in the recovery of organs (16).

Clinical Outcomes of Kidney Transplantation Performed with Categories of Deceased Donors The 3-year allograft survival of kidneys transplanted from DCD is no diff fferent than achieved by the transplantation of kidneys from SCD – standing criteria, brain-dead donors. The Th survival is markedly aff ffected however by older age donors, that is donors >60 years of age that categorize such donors as ECD (8) (Fig. 3).

Summary of Adjusted* Kidney Graft Survival Donor Type SCD ECD (no DCD) DCD (no ECD) DCD+ ECD OPTN Fig. 3

N

% DGF

Three-Year Survival %

One-Year Survival % No DGF

DGF

Overall

No DGF

DGF

Overall

29,862

21%

93%

80%

90%

84%

68%

80%

5,424

33%

88%

72%

83%

77%

58%

71%

1,120

40%

93%

83%

89%

87%

69%

80%

136

55%

85%

76%

81%

85%**

55%

70%

* Adjusted for recipient age, sex, race, PRA, ESRD cause,

years of ESRD, HLA mismatch, year of transplant, previous transplant, transfusions and donor sex, race, diabetes, cold ischemia time 1

.

1. Source : Bernat JL, D’Alessandro AM, Port FK et al. Report of National Conference on Donation after Cardiac Death. John Wiley and Sons, Jan 19, 2006, American Journal of Transplantation; 281-91.

Controlled Donation after Cardiac Death 585

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Chapitre

Aspects éthiques du NHBD : position des réanimateurs belges

62

J.-L. Vincent, M. Van Nuffelen, J. Berré

Introduction

A

près la première transplantation rénale qui a eu lieu en 1952 sur le jeune Marius Renard par l’équipe de Louis Michon à l’hôpital Necker à Paris, l’histoire de la transplantation a réellement commencé dans les années 1960. Même si initialement, certains organes étaient prélevés peu de temps après un arrêt cardiaque, depuis la description du « coma dépassé » par les professeurs Mollaret et Goulon (1) et la formulation des critères de mort cérébrale par le Harvard Medical Committee en 1968 (2), la plupart des organes sont prélevés en cas de mort cérébrale. Trois événements importants sont venus compliquer la situation. D’une part, les succès liés aux techniques chirurgicales et anesthésiques et de réanimation, de préservation d’organes et de traitement antirejet, ont conduit à une augmentation de la demande d’organes. Simultanément, les progrès en matière de prévention des accidents graves, tant sur les routes qu’au travail, et les progrès de la neurochirurgie (y compris la craniectomie décompressive) ont conduit à réduire le nombre de morts cérébrales. Cette situation a entraîné un déséquilibre entre les besoins et les prélèvements d’organes. À titre d’exemple, au Royaume-Uni en mars 2006, il y avait 6 698 patients sur la liste d’attente pour un organe solide (3) ; au cours de l’année, mars 2006-mars 2007, 3 087 transplantations ont été réalisées et 459 patients sont morts dans l’attente d’un organe. En 2007, la Belgique a effectué ff une transplantation chez 824 patients alors que 1 157 patients étaient en attente d’une transplantation et 79 sont morts sans avoir pu bénéfi ficier d’une transplantation. Un troisième élément est la fréquence assez élevée d’arrêts thérapeutiques dans les services de réanimation. Il est bien reconnu aujourd’hui que la plupart des décès en unité de réanimation sont précédés de décisions de désescalade thérapeutique. Un certain nombre de ces malades, qui ne sont pas en insuffisance ffi L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

circulatoire manifeste et qui ne souffrent ff pas de complications septiques, pourraient devenir des donneurs d’organes. Il s’agit le plus souvent de patients présentant des dommages cérébraux importants sans remplir tous les critères de mort cérébrale. Tant le personnel soignant que le public n’est pas encore familiarisé à ce concept qui demeure un sujet sensible aussi bien en Belgique que dans d’autres pays. La crainte majeure que le NHBD suscite est que l’arrêt thérapeutique soit précipité dans le but de prélever rapidement des organes. Toutefois, la transplantation d’organes est, en tant que telle, louable, puisqu’elle peut, sinon sauver des vies, au moins améliorer la qualité de vie d’autres malades. Il est donc important de définir fi des balises éthiques et d’informer non seulement les proches des malades mais la population générale de ces pratiques pour permettre ces gestes dans les meilleures conditions.

Aspects éthiques Nous pensons essentielle la discussion ouverte et honnête sur le sujet pour éviter tout malentendu qui pourrait avoir des conséquences déplorables. Nous pensons que la discussion sur ces aspects éthiques doit être clairement séparée en deux phases distinctes, toutes deux basées sur le principe de bienfaisance : l’arrêt de la bienfaisance pour le malade (pour lequel on propose un arrêt de l’acharnement thérapeutique) d’une part et le bénéfice fi (par le don d’organes) pour un ou plusieurs autres malades d’autre part.

Première étape : absence de bénéfifice pour le malade Le NHBD fait suite à une décision d’arrêt thérapeutique. Le premier principe veut que le NHBD ne soit

588 Enjeux éthiques en réanimation considéré qu’en cas d’absence d’espoir raisonnable de récupération d’une qualité de vie suffisante. ffi Dans ces conditions, la poursuite d’un traitement actif ne correspondrait qu’à de l’acharnement thérapeutique et la mort devient la meilleure option pour le malade. En l’absence de NHBD, tout traitement serait arrêté. En présence de choc circulatoire, l’arrêt des médicaments vasoactifs est généralement suffi ffisant pour entraîner rapidement le décès. En l’absence de choc circulatoire, on administre souvent des calmants à doses croissantes jusqu’à l’arrêt cardiorespiratoire. Il est bien accepté aujourd’hui que le décès en unité de réanimation est généralement précédé de ces décisions (4-7). Il est important de souligner que ces décisions ne doivent pas être limitées à un seul médecin, mais qu’elles doivent être le fruit de discussions au sein de l’équipe soignante avant de proposer cette option aux proches (qui ont le droit de refuser l’arrêt thérapeutique dans la jurisprudence belge). Il est certain également que l’augmentation des doses de calmants ne constitue en rien un meurtre mais bien un accompagnement du malade en fin fi de vie (8-9). L’intention n’est pas de tuer mais d’accompagner le patient. La Société belge de soins intensifs a publié un texte très clair à cet égard (10). Ces décisions doivent être prises en l’absence de toute considération d’un don d’organes éventuel.

niveau de pression artérielle en dessous duquel les organes peuvent être prélevés n’ont pas beaucoup de sens. Si la mort est attendue, le processus doit être rapide ; il n’y a aucune raison de le prolonger.

Le plus mauvais scénario Il est parfois suggéré que si la mort ne survient pas rapidement, la procédure doit être interrompue et le malade doit être ramené dans l’unité de réanimation (11) ; dans certains centres, ceci peut se passer dans près de 10 % des cas (12). Que fait-on alors ? Abandonne-t-on la procédure ? Ceci mène à une confusion morbide auprès des proches qui ne comprennent plus. Cela veut-il dire que les réanimateurs se sont trompés, qu’il y avait encore un espoir ? Nous avons connu cette expérience une fois, et nous l’avons regretté, surtout au vu du désarroi des proches (et aussi de l’équipe soignante de réanimation). Nous avons décidé de renvoyer le patient en salle d’opération, cette fois sous doses plus importantes de calmants pour s’assurer de l’arrêt cardiorespiratoire lors de la déconnection du respirateur. Il est essentiel qu’une fois la décision prise, tous les eff fforts soient faits pour s’assurer que le processus de NHBD prenne place rapidement et effi fficacement.

Seconde étape : le bénéfifice pour autrui La décision d’arrêt thérapeutique étant prise, la possibilité est off fferte d’apporter un bénéfi fice à autrui sous forme de NHBD. Une fois cette voie engagée, on peut aborder la famille afin fi de connaître la position du malade vis-à-vis du don d’organes. En Belgique, il existe une loi de consentement présumé en cas de prélèvement sur personne en état de mort cérébrale : elle ne s’applique évidemment pas au NHBD, qui ne se conçoit que si les proches du malade donnent un accord explicite. Cette décision doit donc être prise en accord avec les opinions du malade et doit être bien comprise par les proches. Une fois la décision de NHBD prise, la durée de la phase terminale devient irrelevante, puisque l’issue fatale du donneur est inévitable. En revanche, il est important de préserver le mieux possible la fonction des organes à transplanter, en évitant une attente trop longue, de manière à minimiser le temps d’ischémie dite chaude. Dans notre institution, le malade est transporté en salle d’opération sous sédation profonde, éventuellement complétée par l’utilisation d’un agent paralysant neuromusculaire pour prévenir la reprise de la respiration spontanée. À notre avis, les discussions portant sur la durée de la phase terminale et du

Don d’organes après euthanasie Comme aux Pays-Bas, l’euthanasie a été légalisée en Belgique en 2002 pour les adultes sous des conditions strictes. Le patient doit être atteint d’une affection ff grave incurable secondaire à une maladie ou un accident et présenter une souff ffrance physique ou mentale constante et insupportable qui ne peut être soulagée. Ysebaert et al. rapportent l’expérience belge entre 2005 et 2006 de quatre patients qui ont exprimé leur volonté de donner leurs organes après la mort demandée (13). Dans cette circonstance, il est aussi essentiel d’insister sur la séparation claire et nette entre les deux procédures d’euthanasie d’une part et de prélèvement d’organes d’autre part.

Une décision individuelle La question fondamentale est de savoir ce que chacun préférerait pour lui/elle-même. Si la décision d’arrêt thérapeutique a été prise, préférerais-je

Aspects éthiques du NHBD : position des réanimateurs belges 589 garder tous mes organes ou en faire profiter fi quelqu’un d’autre ? Et si c’est la deuxième solution, il devient logique de tout faire pour préserver la qualité des organes transplantés. Il est alors logique d’administrer des doses suffi ffisantes de calmants pour empêcher tout mouvement respiratoire. Il faut éviter l’hypocrisie et avoir une discussion franche et honnête avec chacun. Il n’y a rien à cacher, nous ne visons que le bien. Et chacun est en droit d’accepter ou de refuser.

Conclusion Les quatre principes de bioéthique bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et justice distributive sont respectés dans le NHBD (tableau I). L’option du NHBD offre ff un moyen important d’aider d’autres à mieux vivre. Toutefois, pour que la procédure soit bien acceptée et appliquée, les médecins et les autres membres de l’équipe soignante doivent en comprendre les tenants et aboutissants. Ensuite, il est très important d’en informer le public. Chacun doit bien comprendre que le NHBD est une option individuelle, que l’on accepte ou que l’on refuse. Si le patient est dans un état tel que l’arrêt thérapeutique est l’option la plus raisonnable, l’option doit être offerte ff de prélever les organes pour en faire bénéficier d’autres. Une discussion ouverte, honnête et fi transparente doit être mise en place pour rassurer chacun sur le fait qu’il n’y a rien de répréhensible mais plutôt qu’il s’agit d’une attitude positive, d’un programme qui peut augmenter le nombre d’organes disponibles pour ceux qui en ont besoin. Tableau I – Les quatre principes de bioéthique dans le processus de NHBD. Autonomie Bienfaisance Non-malfaisance Justice distributive

Pour le donneur respectée plus relevant respectée très relevant

Pour le receveur non relevant très relevant non relevant très relevant

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VI Aspects médico-économiques en réanimation

Chapitre

Quelle éthique pour la distribution des ressources : place des réanimations dans l’offre de soin

63

S. Beloucif, B. Régnier

Introduction

L

a place de la réanimation dans l’offre ff de soin est un modèle intéressant des implications éthiques de la distribution des ressources en milieu hospitalier. Ces considérations renvoient à la diffi fficile question des règles de répartition de ressources rares. Il s’agit d’un sujet où les dimensions éthiques s’interfacent avec les questions économiques, où la question du bénéfice fi individuel peut entrer en confl flit avec le bienfait d’une communauté de personnes. Interviennent également le principe d’égal accès au service public hospitalier, l’organisation hospitalière, la définition fi de ses missions et donc des moyens qui lui sont alloués. Comme inscrit en quasi-préambule du Code de déontologie des médecins dans son article 2, « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité ». Les commentaires du Code indiquent « Le médecin doit concilier l’intérêt individuel et l’intérêt collectif. Les deux devoirs sont inséparables, même s’ils apparaissent parfois antagonistes ». Si la loi réaffi ffirme bien la primauté de l’individu sur la collectivité, le médecin doit pouvoir être en mesure d’assumer la dimension éthique des choix collectifs effectués. ff La question de l’implication éthique de la contrainte économique est caractérisée par l’existence d’une tension, quels que soient les modes d’exercice ou les latitudes, entre une volonté « d’humanité » privilégiant la personne à l’intérieur des structures de soins, véritable gage d’une efficacité ffi du soin, et une volonté de « pleine sécurité », véritable gage d’une effi fficience du système. La nécessaire réconciliation de ces deux valences est très nette dans une activité publique au sein d’un Centre hospitalouniversitaire. La taille (avec regroupement d’un grand nombre d’acteurs médicaux et paramédicaux), la spécialisation de ses équipes (avec création au fil fi du temps de véritables « sur-spécialisations »), et le caractère L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

transversal des interventions médicales au sein de l’hôpital placent les acteurs au centre d’un réseau complexe d’interconnexions entre ses missions de soin, d’enseignement, de recherche et de gestion. Ces missions sont rendues plus délicates par l’engagement fort aux activités de service public avec un fonctionnement bien souvent continu 24 heures sur 24, avec implication dans des disciplines à fort potentiel médico-légal ou stressant, ou comportant une part d’activité administrative ou organisationnelle. Au-delà de l’analyse des coûts et de l’optimisation des moyens disponibles, il s’agit de savoir de quelle manière conduire des choix éclairés. Le respect des règles d’une bonne gestion publique (équitable, et donc éthique) doit faire dépasser la tendance générale à émotionnellement investir dans le soin de ceux « qui nous ressemblent » ou qui nous sont chers, avec en corollaire une attention moindre aux plus dissemblables de la société, victimes d’exclusion sociale. À cette diffi fficile question d’exigence d’équité et de justice se surajoute pour notre pays un retard des politiques d’évaluation et de réflexion fl en matière de santé publique, par exemple si l’on se compare aux pays anglo-saxons. La pauvreté des données de santé publique dans notre pays s’explique peut-être par une incapacité, voire un refus, à faire certains choix. En médecine, l’introduction du paramètre « coût » dans la réfl flexion sur ces priorités est une nouveauté dans la hiérarchie de la réflexion. fl Pourtant, comme indiquait le CCNE dans sa réflexion fl générale sur les choix collectifs en 1998 (1), il n’y a pas une loi d’incompatibilité entre rationalité économique et préoccupations éthiques. Dans le champ de la santé, il y a même lieu de rechercher une complémentarité entre ces deux approches. À l’instar de la question récente du mode de fi financement des retraites (où une prise de conscience générale a permis d’ébaucher sinon une solution, du moins une attention partagée en commun à la recherche de solutions), il s’agit également d’une question

594 Enjeux éthiques en réanimation politique. À ce titre, la situation actuelle de tension sur les finances fi publiques dans les hôpitaux rend nécessaire la constitution d’arbitrages afin fi d’éviter demain le risque d’une situation de quasicessation de paiement. La situation en réanimation, de par les coûts qu’elle engage par rapport à d’autres champs de la médecine hospitalière, n’est donc qu’un modèle révélant une situation générale vis-à-vis de la correction des défi ficits financiers.

Les trois âges de la médecine et leurs conceptions fifinancières Sur un plan historique, l’histoire de la protection sociale s’est inscrite selon trois époques successives, correspondant à trois âges successifs du développement de la protection sociale. Tout d’abord l’assistance aux indigents. La maladie étant une sorte de malédiction, il était logique que sa prise en charge thérapeutique soit d’inspiration religieuse. Secondairement, l’accès aux soins a été organisé avec le développement de la mutualité puis de la sécurité sociale. Avec le progrès médical, le médecin devient un technicien hautement spécialisé ayant accès à des thérapeutiques efficaces, ffi mais dont le fi financement ne pose initialement pas de problèmes. Enfi fin, avec la fin du boom économique des Trente glorieuses, l’augmentation des coûts conduit à de nouvelles logiques économiques. L’apparition de la gestion du soin (managed care), va tenter d’organiser, au-delà de l’acceptabilité des coûts, l’acceptabilité des contraintes. Notre époque nous impose en effet ff d’organiser maintenant l’acceptabilité des contraintes plus que l’acceptabilité des coûts. Cette modification fi a induit une nouvelle attitude consumériste de la part des patients, agissant de plus en plus comme des consommateurs-clients (à moins qu’elle n’en soit la conséquence…). Le contrat moral entre médecin et malade se modifi fie et la valeur éthique prédominante qui était la bienfaisance passe à l’autonomie. Avec cette troisième étape, les stratégies initiales de prévention, qui avaient été construites afi fin de soulager les maladies, apparaissent maintenant insuffi ffisantes. La quête pour la sécurité est permanente, et le principe de précaution est introduit comme outil politique, légal, mais aussi éthique afin fi de tenter de contrôler les risques potentiels accompagnant le progrès scientifique. fi Mais cette médecine de plus en plus complexe conduit également à la rationalisation des dépenses. La volonté d’amélioration de la situation est maintenant générale. Le temps n’est plus celui de personnes prenant leur retraite à 65 ans (après une pleine activité !) avec une espérance de vie de 70

ou 75 ans… Si tous les pays au monde sont face à cette nouvelle contrainte, les éléments de régulation choisis pour les pays développés font appel à des systèmes diff fférents. Ainsi, les États-Unis, avec un recours extensif au système privé, excluent de fait une personne sur cinq de la logique des soins (avec une situation d’autant moins acceptable que les dépenses de santé représentent près de 16 % du Produit intérieur brut, contre 11 % en France), l’Allemagne a choisi de faire porter aux médecins le poids de la responsabilité des coûts, tandis que le Royaume-Uni privilégie une approche faisant du médecin un responsable de santé publique l’incitant à porter ses efforts ff sur la prévention et le soin au coût le plus juste. En France, la mise en place de la Sécurité sociale avait répondu à la question de l’égalité d’accès aux soins ; nous nous trouvons maintenant devant celle du principe de l’équité d’accès aux soins. À ce titre, le rapport n° 57 de juillet 1998 du CCNE (« Progrès technique, santé et modèle de société : la dimension éthique des choix collectifs »)(1) indiquait que : « l’éthique suggère donc que, dans un contexte de maîtrise des dépenses, on commence par dépenser ce qu’il faut pour se doter très rapidement des moyens de l’évaluation ». L’enjeu essentiel de la médecine moderne est donc d’ordre éthique. Les connotations sociologiques, sociétales, culturelles, voire religieuses, peuvent également moduler les approches des différents ff acteurs de santé dans leurs décisions. À titre d’exemple, des difféff rences d’approche sont parfois mises en évidence entre la littérature scientifique fi anglaise (de tradition anglo-saxonne, protestante) et française plus tournée vers une tradition latine. De fait, à partir du principe de responsabilité, la notion d’autonomie a pris une importance grandissante dans le champ de pensée occidentale. Cette distinction et cette reconnaissance croissantes du fait de l’individu par rapport au fait de la société sont notables dans le recul récent de la notion de paternalisme en médecine par rapport à l’autonomie, valeur élevée au rang de principe éthique fondateur. Ne s’agit-il pas en fait de pouvoir reconnaître ces deux voies, et passer, pour reprendre les vœux des commentaires du Code de déontologie médicale, du « paternalisme éclairé » à une véritable « alliance thérapeutique » ? fication, sans doute un peu académiCette stratifi que, peut cependant enrichir le débat en aidant à clarifi fier les thèses des diff fférentes positions en présence. En cas de dilemme éthique, la tension vient du fait que plus qu’un choix d’ordre binaire entre « le bien » et « le mal », il s’agit le plus souvent de choisir entre plusieurs « biens », qui peuvent, qui plus est, apparaître ou être contradictoires, le dilemme étant d’autant plus douloureux lorsqu’il s’agit de la vie et de la mort, de médecine, de nos réactions face à l’équité…

Quelle éthique pour la distribution des ressources : place des réanimations dans l’offre de soin 595

Éthique et justice : l’évaluation des pratiques comme volonté d’une juste allocation des ressources De multiples critères d’évaluation de l’activité ont été proposés en médecine afin fi d’éclairer la pertinence des choix budgétaires. Les critères d’évaluation généralement retenus peuvent ainsi faire appel à des considérations d’ordre médical, d’innovations, économiques, budgétaires, géographiques, d’équité, réglementaires, juridiques, ou enfin fi médiatiques ou politiques. Cet inventaire explique la difficulté ffi de leur application ; certains étant en contradiction d’autres, et suscitant des réticences de la part des différents ff acteurs concernés. Ces critères divers privilégient presque tous, pour chacun d’entre eux, les intérêts d’une seule catégorie d’acteurs de la santé (le corps médical ou le personnel soignant ou les malades ou les gestionnaires de l’hôpital…). Ils ne peuvent donc être pris en compte isolément et l’évaluation du coût des actes hospitaliers par rapport à leur utilité relative pour les missions médicales, mais aussi sociales, de l’hôpital doit donc être globale. Des stratégies plus claires, fondées sur des réflefl xions prenant en compte prioritairement les besoins actuariels, documentés, de santé publique, dépassant les contradictions suscitées par une simplification fi excessive ou partisane des enjeux sont nécessaires, sans craindre d’appliquer pour cela des critères diff fférents, ou multiples, à des problématiques et des objectifs irréductibles les uns aux autres. Il est à ce titre important de ne pas confondre évaluation et cotation. La cotation est un acte technique, alors que l’évaluation porte d’abord sur la qualité des soins et des services et doit aussi prendre en compte des éléments difficilement ffi quantifiables, fi comme ceux qui sont destinés à la réalisation des missions sociales de l’hôpital. Lorsque les règles sont claires, il n’y a pas de contradiction entre l’éthique et la rareté. Mieux, les considérations éthiques éclairent et élèvent la dimension humaine du débat médical. Mais la dimension médicale a du mal à pouvoir intégrer la dimension de rareté économique. Ainsi, s’agissant d’un soin particulièrement coûteux, le discours médical (ainsi que le discours administratif ou politique) est plus celui d’un « un jour, je ne pourrai plus payer » que d’un « aujourd’hui, je ne peux plus payer »… La volonté de réforme du système d’allocation des dépenses se heurte cependant à plusieurs types de contradictions : scientifi fiques (il faut innover), économiques (avec des prix de traitements toujours plus chers), et culturelles (il faut pouvoir donner à tous tout ce qui est nécessaire). La méfiance fi des professionnels est un dernier facteur signififi catif. La mise en place d’une évaluation implique

immédiatement de réfl fléchir à la question du lien avec la tarifi fication et donc avec les critères de répartition des budgets. Les bases sont vulnérables dès que l’on cherche à les utiliser en vue d’une répartition des moyens. Elles invitent par le retour d’un raisonnement sur les actes à fractionner le service, à se concentrer sur le plus mesurable et le plus répétitif et dès que l’on sait que l’information va servir à une élaboration de priorités dans un contexte de maîtrise des dépenses, des stratégies défensives se mettent en place au niveau du recueil d’information. Le malentendu s’aggrave du fait que les données n’ont pas été établies avec une large participation de tous les acteurs concernés. Pour une activité comme la réanimation qui comporte certes bon nombre d’actes techniques relativement paramétrables, la partie intellectuelle et d’accompagnement humain auprès des familles (et des membres de l’équipe soignante…) reste d’évaluation et de valorisation diffi fficile. À l’aune de la tarifi fication à l’activité, comment apprécier l’écoute et l’examen clinique approfondis qui sont nécessaires au respect des bonnes pratiques. Des éléments supplémentaires (ou complémentaires), d’essence qualitative devront être trouvés dans le système d’évaluation afin fi de ne pas succomber à ce qui pourrait être vécu comme une sorte de tyrannie du « tout quantitatif ». Comment par exemple coter le temps passé à convaincre une personne âgée de l’utilité d’un traitement face à un refus initial, stigmate d’un abandon auto-infligé… fl Le bilan récent de la MeaH (Mission d’évaluation et d’audit hospitalier) avait ainsi montré que si l’on considère la problématique des blocs opératoires des plateaux médico-techniques, un temps significatif des personnels était passé non pas à « ne rien faire », mais à attendre. La reconnaissance que l’effi fficience du soin pourrait être améliorée va de pair avec la découverte des surcoûts liés à la « nonqualité ». Nous devons, comme des pays nordiques, nous engager dans une politique où la recherche systématique de l’erreur dans les systèmes de soins évite l’institution d’une culture de la suspicion visà-vis des soignants. Afi fin de conforter et pérenniser la confi fiance des Français vis-à-vis des soignants tout en entrant dans une logique d’amélioration continue de la qualité, les responsables de la HAS ont choisi d’établir une logique d’incitation plutôt que de punition en proposant de modifi fier les comportements en considérant diff fférents angles d’approche. Il s’agit de considérer à la fois l’organisation des soins et la pratique individuelle des professionnels de santé. L’important est de réaliser une appropriation de « l’esprit de qualité » par les acteurs eux-mêmes selon une démarche explicite, intégrée à la pratique médicale. Les trois moyens classiquement disponibles pour pouvoir initier un changement (inciter,

596 Enjeux éthiques en réanimation punir ou comparer) peuvent être opérants pour des structures, alors que l’outil le plus efficace ffi pour un humain reste l’incitation avec la valorisation positive de la qualité. Le défi fi auquel sont confrontés les autorités de tutelle et les professionnels de santé consiste à préserver à la fois la composante humaine de « l’art médical » et la qualité des structures sanitaires de plus en plus complexes. Ce n’est qu’à travers une amélioration de la qualité des pratiques qu’un véritable « retour sur investissement » pourra être obtenu. Les économies réalisées par la lutte contre le gaspillage et une meilleure coordination des moyens peuvent êtres importants et rentabiliser la démarche qualité. Il y a là des possibilités de marges considérables permettant de faire davantage à budget constant. Il s’agit de ne pas négliger le « care » (prendre soin, prêter attention) anglosaxon au profit fi exclusif du « cure » (soigner). Le caractère limité des moyens fi financiers dévolus au système hospitalier implique des choix de société éthiques qui doivent conduire à des prises de position publiques. La dimension éthique de ces modes de décisions doit être clairement identifiée fi dans les méthodes d’évaluation dont elle devrait être partie intégrante. On ne saurait accepter que risque de se mettre en place un système limitant l’accès aux soins, d’autant plus pernicieux qu’il avancerait masqué. Il faut en tout cas se pencher sur ces questions, ne serait-ce que pour redécouvrir que le seul bon critère prend appui sur une analyse réfléchie fl du besoin de santé, analyse dont les bases scientifi fiques sont encore trop fragiles mais peuvent et doivent être confortées. Les retombées du risque de discrimination sont particulièrement graves lorsque l’hôpital joue l’une de ses missions, celle d’accueil généralisé d’une population. Une même durée de séjour en réanimation ou un même nombre de patients accueillis dans un service d’urgence ne vaut pas le même « poids » pour l’établissement des quartiers aisés ou pour celui qui dessert une zone défavorisée. De fait, les retombées en pratique de priorités déterminées et reconnues ailleurs peuvent se traduire sur certaines communautés hospitalières du pays en cas de conscience insupportables…

Le concept de limitation/restriction des thérapeutiques actives en réanimation augure-t-il de nouvelles relations avec les patients et leurs proches ? L’exemple de la prise en charge des personnes âgées Sur un plan général, les services de santé doivent pouvoir soigner les patients de manière efficace ffi

(être bienfaisant), en minimisant au maximum les détresses, l’anxiété, la douleur (ne pas être malfaisant), tout en préservant la dignité, l’autonomie des personnes et la justice distributive. De telles considérations, qui sont bien évidemment valables pour tous, devraient être, si l’on considère une quelconque spécifi ficité de la personne âgée, l’objet d’une attention encore plus grande du personnel de soins. La prise en charge de la personne âgée sera cependant étudiée ici comme un moyen d’attirer l’attention sur la singularité particulière que représente tout patient en réanimation. Cette activité médicale est en effet ff caractérisée par une implication longue, continue, et donc coûteuse, de toute une équipe auprès d’un patient. Comment arriver à intégrer des considérations de santé publique (et concernant donc un groupe) lorsque l’exercice médical quotidien se fait auprès d’un patient ? Qu’est-ce que le grand âge ? Les spécificités fi médicales du grand âge ont-elles une influence fl directe sur la prise en charge en réanimation ? Une différence ff spécifique fi existe-t-elle et si oui est-elle de nature éthique ou simplement de nature médicale ? Nous sommes bien avec cette question à l’interface entre des considérations médicales et philosophiques touchant à la compétence, à l’autonomie, à la dignité, à la liberté, au devoir (ou au droit) à agir pour autrui. Plus simplement, on pourrait imaginer que les soins en gériatrie peuvent comporter des spécificités fi éthiques comme les problèmes d’autonomie, de consentement, de compétence, de traitements devenus vains, ou la question de la mort choisie. Mais indépendamment de ces questionnements, il serait tout à fait injuste de considérer qu’une personne âgée soit, en tant que telle, exclue de soins coûteux ou d’une ressource rare sous le prétexte fallacieux que ces vieux « ont déjà vécu » (2). En 2001, une enquête d’Édouard Ferrand parue dans le Lancett sur les décisions de limitation ou d’arrêt de thérapeutiques actives en réanimation (3) recensait les raisons données par les médecins. Parmi celles-ci, l’âge des patients était cité pour 34 % des médecins, avec une incidence assez forte en comparaison au caractère devenu « vain » des traitements (69 % des cas), et la qualité de vie, future (56 % des cas) ou passée (27 % des cas). Deux ans plus tard, un article original incluant les mêmes auteurs principaux (4) comparait les difféff rences de perceptions de ces procédures de limitation ou retrait des thérapeutiques entre médecins et soignants. À la question de savoir quel était le critère majeur utilisé pour poser une telle décision, le caractère « vain » des thérapeutiques était encore prédominant (72 % des médecins), suivi du critère « qualité de vie » (la somme d’une mauvaise qualité de vie passée et à venir atteignant 19 %), tandis que l’âge en tant que tel ne représentait plus que 0,8 %

Quelle éthique pour la distribution des ressources : place des réanimations dans l’offre de soin 597 des réponses des médecins et 3 % des réponses des soignants. On pourrait interpréter ces résultats en imaginant que l’importante médiatisation liée à la première publication a pu entraîner une certaine prise de conscience face à la prise en compte du critère de l’âge des patients. La constatation initiale que l’âge soit considéré comme un élément pertinent d’arrêt ou de limitation des traitements dans près d’un tiers des cas n’est-elle pas excessive, signe d’une sorte de discrimination « anti-vieux » ? Si tel est le cas, on pourrait émettre l’hypothèse que le fait de mettre ce point en lumière a induit une prise de conscience amoindrissant notablement ce critère deux ans plus tard. Il s’agit d’une question d’actualité croissante. Une personne est habituellement définie fi comme « âgée » pour un âge supérieur à 65 ans, mais la tendance actuelle dans les études médicales ou sociologiques est maintenant d’utiliser ce critère pour un âge supérieur à 75 ans devant l’amélioration des conditions médicales des âges « physiologiques ». Une personne qui était considérée comme un « vieux retraité de 68 ans » en 1975 est devenue, trente ans plus tard, un « senior actif »… Selon des données de l’Organisation mondiale de la santé, 600 millions de personnes avaient plus de 65 ans dans le monde en 2000, avec une extrapolation pour l’avenir évaluée à plus de 1,5 milliard de personnes pour l’année 2050, ce qui représentera alors 15 % de la population mondiale. Si l’on considère notre pays, pris comme modèle de pays développé et à système de santé efficient, ffi selon le bilan démographique de l’INSEE, nous aurons, en 2010, plus de personnes de plus de 60 ans que de personnes de moins de 20 ans. En 2025, les plus de 60 ans représenteront 25 % de la population française ; les plus de 50 ans représentant alors 40 % de la population. À côté de ces diff fférentes prévisions purement démographiques, nous savons que l’amélioration de la prise en charge médicale des personnes modifie la défi fi finition du grand âge. Celle-ci n’existe plus en tant que nombre d’années mais devient synonyme de fragilité et de vulnérabilité. L’augmentation quantitative des personnes âgées de plus de 65 ans fait poser la question de l’amélioration qualitative de l’espérance de vie des personnes. Ainsi, on comprend que l’on ne doit pas considérer seulement l’âge en tant que tel, mais les éventuelles incapacités liées au vieillissement, incapacités physiques mais aussi psychiques, liées à l’isolement, la solitude, la dépendance financière, fi la dépression, la maladie et le handicap, dont témoigne malheureusement le taux de suicide des personnes âgées. La prise en compte des personnes ne peut donc se limiter à des considérations médicales purement « techniques » et doit inclure la situation globale de la personne. Une telle approche rejoint la

défi finition de la santé selon l’OMS, non modifi fiée depuis 1946, qui s’inscrit au-delà du bien-être physique. Selon cette définition, fi la santé « est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infi firmité ». Dans quelle mesure les sujets âgés sont-ils « difféff rents » ou possèdent-ils « certaines spécificités fi » par rapport à l’ensemble des patients ? Si nous devons, par justice, être attentif au fait « qu’une vie vaut une vie », nous pouvons-devons parfois traiter différemment ff des individus diff fférents. Mais cette attention médicale particulière, par le degré de « discrimination positive » qu’elle implique parfois, tente d’atténuer la vulnérabilité des plus faibles ou de soulager les plus démunis par rapport au reste de la population. Cette notion d’équité « verticale » atténuant ou corrigeant une inégalité, complète la classique notion d’équité « horizontale ». Cette dernière représente la justice distributive, au nom de laquelle le médecin doit traiter de la même manière des cas identiques, seuls des cas légitimement différents devant être traités différemment ff (5). Les problèmes éthiques, qui concernent tous les médecins, concernent également tous les patients, et ce quel que soit leur âge (6)… La question de la réanimation renvoie presque inévitablement à celle de la fi fin de la vie. La récente loi Leonetti concerne le droit des patients et la fi fin de vie et non pas les droits des patients en fin fi de vie, les situations de limitation ou d’arrêt des traitements chez des patients qui ne sont pas en fi fin de vie sont évoquées. Cependant, il est évident que les personnes d’âge avancé sont bien plus proches de la fi fin que du début de leur vie ! Deux détresses particulières sont cependant d’acuité accrue chez la personne âgée : la sensation d’un abandon thérapeutique, et le risque de se voir imposer une obstination thérapeutique. Comme l’indique le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) dans un rapport sur le vieillissement (2), la première de ces attitudes, l’abandon, fait courir le risque de « renoncer à traiter même les maladies curables dont la guérison est susceptible d’améliorer la qualité de vie. Cette attitude négative peut certes conduire à des fi fins prématurées, mais plus encore à l’aggravation de la pénibilité de la fi fin de vie ». Il doit donc avoir de notre part, compte tenu de la fragilité même des personnes, une attention toute particulière à pouvoir maintenir les personnes dans une réalité médicale qui puisse reculer au maximum le moment de la dépendance ou de l’institutionnalisation. L’acharnement thérapeutique, deuxième face de la mauvaise pièce qu’est l’abandon thérapeutique, était tout autant condamné. S’il devrait disparaître au profi fit de logiques de soins palliatifs et d’accompagnement, la juste mesure d’une prise en compte éthique impose une parfaite expertise médicale de

598 Enjeux éthiques en réanimation situations polypathologiques souvent difficiles, ffi délicates et pour lesquelles la difficulté ffi des stratégies de prise en compte thérapeutiques est encore trop souvent insuffi ffisamment reconnue. Ce n’est qu’après une phase complète et sérieuse d’évaluation médicale avec ses bénéfices fi attendus et ses fardeaux possibles qu’une éventuelle alternative thérapeutique pourra être envisagée, afin fi d’éviter les risques d’une « froideur » trop « automatique ». Comme le rappelle le texte du CCNE (2), « Si le “refus de soin” doit être respecté, il convient d’être conscient que la solitude, un climat d’accueil trop impersonnel ou trop rude – bien éloigné des exigences aujourd’hui reconnues de l’accueil et de l’environnement en milieu gérontologique – peut lui aussi conduire à l’expression d’un refus de soin-suicide ». Nous avons vu plus haut l’obligation morale, éthique et déontologique du médecin à toujours se comporter de manière équitable et juste vis-à-vis de son patient, quel que soit son âge ou telle ou telle caractéristique. La question du refus de traitements peut également être envisagée tant du point de vue du médecin (considérant que la situation médicale rend tel ou tel traitement inutile ou « devenu vain »), que du point de vue du patient. Elle est dans ce cas le plus souvent le fait d’un patient qui a peur d’une médecine déshumanisée qui le transformerait en un simple objet, sans le considérer en tant que personne. Dans ce cadre, avant de considérer le refus mis en avant par le patient, le médecin doit analyser de manière approfondie cette expression de refus de traitement par le patient. S’agit-il d’un trouble de la compréhension ou de l’appréciation par le malade ? Existe-t-il un trouble du raisonnement ? ou s’agit-il de l’expression d’une attitude d’opposition aux personnes des soignants ? C’est bien parce que la médecine est devenue de plus en plus scientifique fi que le médecin doit intégrer plus de doutes qu’auparavant et apprendre à mieux considérer le point de vue du patient et à maîtriser les nouvelles formes de consentement qu’il lui demande (7). Ces considérations montrent le nécessaire partage d’attentions qui doit caractériser les relations entre soignants et soignés, ce d’autant que la vulnérabilité du patient est plus grande. En étudiant les situations de refus de traitements, le CCNE a ainsi « mis en miroir » l’impératif de bienveillance pour le patient avec le respect de son autonomie. Il recommandait ainsi au médecin de ne pas profiter fi de la situation de vulnérabilité du patient pour lui imposer un traitement qu’il aurait refusé. Il s’agit proprement de « respecter cette personne vulnérable en l’informant de façon telle qu’elle comprenne les enjeux sans chantage ni indifférence. ff On ne peut vouloir faire toujours le bien d’une personne contre son gré au nom d’une solidarité humaine et d’une obligation d’assistance à personne en péril », même si l’on peut aussi

« accepter de passer outre un refus de traitement dans des situations exceptionnelles tout en gardant une attitude de modestie et d’humilité susceptible d’atténuer les tensions et de conduire au dialogue » (7). À la lumière de ces quelques éléments généraux, on comprend bien que si la prise en charge des personnes âgées peut comporter des spécificités fi particulières, notre regard se doit d’être exempt d’a priori. Il s’agit en fait du cadre beaucoup plus général de la prise en compte de la vulnérabilité des personnes. La personne hospitalisée en réanimation devient ici emblématique d’une vulnérabilité particulière où elle risque de se trouver prise en tenailles entre les risques d’un paternalisme médical excessif et les risques d’abandon médical au nom d’une conception dévoyée de l’autonomie. Comme pour tout patient lors de telle ou telle réfl flexion sur une question éthique difficile, ffi la discussion doit se faire au cas par cas, de manière individuelle. La réponse à la situation particulière qui concerne cette personne particulière se fera ainsi, comme dans d’autres cas diffi fficiles, par l’analyse du poids spécifi fique à apporter aux considérations liées : – à l’acte en question, en considérant certains actes (ou omissions) comme bons indépendamment de leurs conséquences ; – à ses conséquences attendues, les actes n’étant considérés comme bons que s’ils ont des conséquences bénéfi fiques (théorie « utilitariste ») ; – à ses motifs, la bienfaisance du motif devenant l’élément essentiel, même si l’acte est accompli de mauvaise manière ou que les conséquences bénéfiques fi attendues ne sont pas survenues ; – et enfi fin à la situation particulière du patient. C’est alors le contexte ou les circonstances qui permettront de distinguer les bonnes des mauvaises actions.

Les valeurs de justice engagées dans les processus de délibération et de prise de décision La question des implications éthiques de la pratique de la médecine est diffi fficile. Cet enseignement est initialement d’ordre pratique, par le compagnonnage et l’imitation, mais commence à faire l’objet d’une quantité croissante d’initiatives et de littérature. À l’instar du développement de l’attention aux questions éthiques, les progrès de la technique médicale n’ont pas remplacé la pratique d’un certain « art médical ». C’est la recherche de la pratique de cet art qui, en plaçant l’humain au centre de nos pensées, nous permettra d’éviter que la machine nous dépasse, fasse « écran » avec

Quelle éthique pour la distribution des ressources : place des réanimations dans l’offre de soin 599 le patient (8). Il s’agit bien de continuer, malgré le scanner, à vouloir encore voir l’homme. Osler indiquait en 1896 (9) : « La pratique de la médecine est un art, non un marché ; une vocation, non une entreprise ; une vocation dans laquelle votre cœur sera impliqué au même titre que votre tête » (“Th The practice of medicine is an art, not a trade; a calling, not a business; a calling in which your heart will be exerciced equally with your head”). C’est la recherche d’une telle plénitude qui fait toute la diffi fficulté, mais aussi toute la beauté de notre métier. Les principes fondamentaux et les enjeux éthiques des contraintes économiques et budgétaires en milieu hospitalier (10) ne pourront trouver solution qu’en ayant fait l’objet d’un véritable débat au niveau de la société tout entière et des responsables politiques. Il devra porter sur l’évaluation de la portée et des conséquences des différentes ff stratégies disponibles pour améliorer le rapport coût/ effi fficacité du système hospitalier, à la lumière des missions qui lui sont assignées. Il faut en effet ff rendre aux arbitrages leur dimension politique, sans les déléguer aux seuls responsables hospitaliers, en approfondissant la concertation entre les responsables décisionnels et l’ensemble des acteurs de santé, par un partenariat permanent effectif ff entre tous. La garantie d’un accès juste aux soins de qualité n’est pas en contradiction avec une rigueur économique. L’adaptation permanente de l’offre ff de soins aux besoins démographiques, aux modifications épidémiologiques, aux progrès technofi logiques justifie fi plus que dans n’importe quelle activité humaine des choix clairs, courageux, expli-

cites aux yeux des citoyens, et en même temps susceptibles d’être sans cesse remis en question en gardant comme objectif central le service rendu aux plus vulnérables d’entre nous.

Références 1. CCNE (1998) Progrès technique, santé et modèle de société : la dimension éthique des choix collectifs, Avis n° 57, disponible sur http://www.ccne-ethique.fr 2. CCNE (1998) Rapport sur le vieillissement, Avis n° 59, disponible sur http://www.ccne-ethique.fr 3. Ferrand E, Robert R, et al. (2001) Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey. Lancet 357: 9-14 4. Ferrand E, Lemaire F, et al. (2003) Discrepancies between perceptions by physicians and nursing staff ff of intensive care unit end-of-life decisions. Am J Respir Crit Care Med 1667: 1310-5 5. Moatti J-P (2000) Dons d’organes : Un révélateur des arbitrages entre l’effi fficience et l’équité dans le système de santé. La greffe ff humaine. In: Certitudes éthiques : du don de soi à la tolérance de l’autre. PUF, Paris 6. Lecharny J, Loirat P (1997) Éthique et réanimation du sujet âgé. Conférences d’Actualisation Sfar: 545-53 7. CCNE (2005) Refus de traitement et autonomie de la personne, Avis n° 87-14 avril 2005, disponible sur http:// www.ccne-ethique.fr. 8. Sicard D (1999) Hippocrate et le scanner (entretiens avec Gérard Haddad). Desclée de Brouwer, Paris 9. Silverman M E, Murray TJ, et al. (2003) Th The quotable Osler. Philadelphia, ACP, American College of Physicians 10. CCNE (2007) Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier, Avis n° 101, disponible sur http://www. ccne-ethique.fr.

Chapitre

La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ?

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A. Giraud-Roufast

Introduction

L

a prise en charge collective des dépenses de santé a fait de la médecine un sujet politique ; les éternels « trous » de l’assurance maladie, victime de son succès, en ont fait un problème économique ; les progrès vertigineux des connaissances et des techniques, en élargissant le champ de la rationalité médicale à des problèmes jusque-là laissés à la nature, ont soulevé des questions éthiques qui ont nécessité l’édification fi d’un cadre législatif et réglementaire spécifique. fi Enfi fin, la rapidité du progrès des connaissances et l’abondance de la littérature des publications ont entraîné la nécessité de faire évoluer les modes de transmission des connaissances médicales et de tenter de réduire le degré d’incertitude de la décision médicale en l’appuyant sur des données scientifiques fi validées. L’évaluation des pratiques est devenue une constante de toutes les politiques de santé. Ces quatre facteurs participent à ce qu’on peut appeler les « nouvelles donnes » de la pratique médicale. Dans ce chapitre, nous examinerons comment ces nouvelles donnes s’appliquent à la pratique hospitalière et la manière dont les politiques de santé tentent de s’y adapter.

Questions éthiques soulevées par le progrès technique et ses conséquences sur la pratique médicale La nouvelle donne la plus significative fi pour la pratique hospitalière aujourd’hui est certainement l’« explosion technique » de la deuxième moitié du xxe siècle. L’histoire de la technique en médecine est inséparable de celle de la technique en général : de même que son utilisation intensive et sans discernement, nous le savons aujourd’hui, détruit l’environnement, met en danger un nombre croissant L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

d’espèces, et épuise les ressources naturelles, l’utilisation intensive de la technique en médecine comporte ses propres effets ff secondaires. En eff ffet, omniprésentes dans la pratique hospitalière, les techniques médicales ont modifié fi la nature de l’intervention médicale et dans une certaine mesure le rapport médecin-malade. Dans son avis sur la formation éthique à l’hôpital, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) (1) décrit quelques-unes des conséquences de cette omniprésence de la technique sur la pratique hospitalière. Les modes d’investigation paraclinique des maladies se sont considérablement multipliés, au risque de réduire la personne malade à une somme de résultats d’examens complémentaires. Cet effaff cement insidieux de la clinique s’opère au détriment du contact que l’observation clinique établit entre le malade et celui qui l’interroge et l’examine. Cet éloignement est aggravé par la multiplicité des intervenants au lit du malade du fait de la multiplication des spécialités, dont beaucoup sont centrées sur la réalisation d’un acte technique. Il en a découlé une polarisation de l’intérêt du médecin sur les aspects scientifiques fi de la maladie, le « disease » anglais, et un certain détachement vis-à-vis de la maladie vécue par la personne, « illness », indifféff rence dont les usagers du système de soins se sont beaucoup plaints, et qui a entraîné la production de nombreux textes législatifs et réglementaires, dont le plus connu est la loi du 4 mars 2002 portant sur les droits des malades et la qualité du système de santé. Ces textes visent essentiellement à faire respecter les droits du malade à l’information, au respect de son intimité et de ses valeurs, à son association à la décision thérapeutique, tous comportements qu’on pourrait croire aller de soi, mais qu’il faut encore faire figurer explicitement et en bonne place dans les critères de qualité des manuels successifs de certification fi des hôpitaux. Un exemple caractéristique est la prise en charge de la douleur, priorité ancienne de la politique de soins. Dans la troisième itération de la certifi fication

602 Enjeux éthiques en réanimation des établissements hospitaliers, la V2010, la prise en charge de la douleur, toujours présente, fait partie des « pratiques exigibles prioritaires », pratiques jugées fondamentales pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elles sont au nombre de treize, parmi lesquelles on trouve, à côté de la prise en charge de la douleur, le système de gestion des plaintes et réclamations, la prise en charge et les droits des patients en fi fin de vie, l’accès du patient à son dossier, tous éléments relatifs à la qualité humaine de la prise en charge des patients. Cependant, si le progrès médical a apporté à l’humanité qui y a accès des bienfaits inimaginables jusqu’à la deuxième moitié du xxe siècle, certaines techniques médicales engendrent aujourd’hui des diffi fficultés morales sans précédent, bien connues des services de réanimation, où les décisions prises peuvent aboutir à la préservation de la vie ou, face à la possibilité de séquelles graves, à la décision, solitaire ou collective, de « laisser la nature suivre son cours, même si (le patient) pouvait en mourir ». Par exemple : faut-il tout mettre en œuvre pour réanimer un(e) patient(e) quels que soient son état et les conséquences sur son avenir, au risque de tomber dans l’« obstination déraisonnable » ? Peut-on arrêter une réanimation, c’est-à-dire arrêter la vie d’un patient porteur de graves lésions cérébrales ? Qui évalue et qui décide en la matière ? En fonction de quelle expertise et selon quels critères ? Quels sont la place et le rôle respectifs des familles et de l’équipe médicale et soignante ? (2), et celle de la personne de confiance fi ? En réanimation, médecine des extrêmes, les questions éthiques qui se posent le plus fréquemment concernent l’admission et la durée du traitement : doit-on ou pas admettre tel patient aux défaillances multiples, et, en fonction du principe de non-malfaisance, doit-on ou non lui faire subir par des traitements qui comportent une part non négligeable de violence, pendant combien de temps, et pour quel bénéfi fice ? Bien que ces décisions soient pour certaines d’entre elles encadrées par la loi, notamment dans les domaines qui traitent du début et de la fin de la vie humaine, il existe des cas dans lesquels on peut être amené, en conscience, à agir différemment. ff Encore nous trouvons-nous là dans le cadre d’un rapport de soins « normal », mais depuis que le progrès technique s’est appliqué à la biologie, il soulève des questions éthiques qui retentissent sur la famille, la société, la culture, voire la métaphysique et la religion, comme le dit Henri Atlan, quand il écrit que « la biologie étant devenue une science expérimentale, après avoir été surtout une science d’observations, (elle) a produit, comme la physique et la chimie avant elle, des techniques de fabrication d’artefacts […]. C’est la perspective d’appliquer ces techniques à l’espèce humaine qui semble annoncer une rupture aff ffolante dans l’histoire de l’humanité ».

Rupture d’autant plus affolante ff que nous ne disposons pour la penser que d’une morale et d’un langage qui s’appuient sur des principes anciens, datant de l’époque désormais révolue où les choses étaient plus simples, et nos pouvoirs plus limités. Mais « la science avance plus vite que l’homme » (F. Mitterrand)1, et sans aller jusqu’à de tels extrêmes, la maîtrise de leur fécondité par les femmes, par exemple, bouleversement aux conséquences familiales et sociales incalculables, et les techniques qui entourent désormais la procréation peuvent faire craindre une « dénaturalisation » de la reproduction humaine et la mort programmée de la grossesse biologique (3). Ces perspectives dantesques, et, plus simplement, ces nouvelles questions posées par la technique à l’homme, malade ou sain, « appellent le droit ». La France, premier pays à créer un Comité national d’éthique, a entamé une réflexion fl qui a abouti au cadre législatif des lois de bioéthique de 1994, révisées en 2004, cadre qui définit fi à la fois des principes fondateurs de respect de la dignité humaine, dont la non-disponibilité du corps humain et sa non-patrimonialité, et des règles d’organisation des pratiques qui touchent à la procréation et à la génétique. La loi du 6 août 2004 doit prochainement être révisée. En perspective de cette révision, ont été organisés en 2009 des états généraux de la bioéthique pour éclairer le public sur les enjeux de la révision de la loi, et sur les questions qui méritent d’être débattues. Dans son rapport sur la révision des lois de bioéthique, le Conseil d’État en retient sept : la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires, le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire, l’assistance médicale à la procréation, l’examen des caractéristiques génétiques des personnes, le don, la collecte et la conservation des éléments du corps humain, l’accompagnement de la fi fin de vie, enfi fin l’éthique des recherches menées dans les pays en voie de développement (4).

Irruption de la rationalité économique dans la décision médicale La plupart des techniques avancées que nous venons de mentionner, de même qu’une grande partie de la recherche y afférente ff sont financées par des fonds publics. En effet, ff le principe de la prise en charge collective des dépenses de santé a été acquis à une époque, en 1945, où l’essentiel des pathologies prévalentes et des causes de mortalité était encore de nature infectieuse, aiguë, et 1. Discours prononcé à l’occasion de l’installation du Comité consultatif national d’éthique, en 1983.

La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ? 603 les ressources de la médecine scientifi fique encore embryonnaire. La situation est très différente ff aujourd’hui, où la prise en charge médicale, qu’elle soit curative ou préventive, peut commencer dès avant la naissance, et se poursuit tout au long de la vie, sachant que la consommation médicale est maximale au tout début et à la fin de la vie. La question se pose aujourd’hui de façon aiguë de concilier le soin des malades et l’engagement des deniers publics. Ce conflit fl entre l’individuel et le collectif introduit une dimension nouvelle dans la problématique de la décision médicale, traditionnellement de nature personnelle et privée. Que faut-il privilégier, de l’intérêt du malade ou de l’intérêt général ? À quels soins faudra-t-il renoncer, pour quels malades, et comment ? Terrible dilemme, qui débouche sur des questions éthiques fondamentales relatives à l’accès aux soins, et que l’on ne résout pas si facilement en proclamant que « ce qui n’est pas économique n’est pas éthique » (5) ! L’augmentation ininterrompue des dépenses de santé depuis les années soixante-dix a donc incité les gouvernements des pays avancés à réguler l’activité médicale. Cette régulation peut s’opérer de l’extérieur, par le financement, ce qui est classique, mais aussi de l’intérieur, par l’évaluation des pratiques, qui comprend l’évaluation du contenu, de la pertinence et de l’utilité des soins délivrés, ce qui est plus nouveau. Nous examinons successivement ces deux approches et leurs conséquences sur les pratiques médicales à l’hôpital.

Financement des hôpitaux : description et valorisation de l’information médicale PMSII ou description de l’activité médicale 2

La loi du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière prescrit aux établissements hospitaliers publics et privés de développer « une politique d’évaluation des pratiques professionnelles […] et de toute action concourant à la prise en charge globale du malade afi fin notamment d’en garantir la qualité et l’efficience ffi » (art. L.710-4). Les établissements doivent aussi procéder « à l’analyse de leur activité » et pour cela, « mettre en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d’améliorer la connaissance et l’évaluation de l’activité et des coûts et de favoriser l’optimisation de l’offre ff de soins » (art. L.710-15) L’avenir, sous la forme de la connaissance de l’activité médicale avec le PMSI, de la tarification fi à l’activité (T2A) qui en était la conséquence naturelle, et de l’évaluation des pratiques 2. Programme de médicalisation du système d’information.

professionnelles (EPP), est tout entier contenu dans ces deux articles. La description de l’activité médicale par le PMSI a constitué une révolution culturelle profonde pour le corps médical, qui n’avait jusqu’alors jamais eu à rendre compte du détail de ses activités professionnelles. En effet, ff les indicateurs classiques de l’activité hospitalière : durée moyenne de séjour, coeffi fficient d’occupation, nombre d’admissions, de journées, de lits, etc., donnaient des indications sur le fonctionnement de l’établissement mais ne rendaient pas compte de la nature de l’activité médicale qui s’y déroulait. Celle-ci ne pouvait être appréhendée qu’indirectement, par le biais des services de spécialité, et encore n’était-il pas toujours facile pour la tutelle de s’assurer que l’activité de telle ou telle équipe hospitalière correspondait bien à la spécialité déclarée du service. Avec le PMSI, depuis 1995, chaque séjour hospitalier de court séjour donne lieu, à la sortie du malade, à un résumé de sortie décrivant sous forme de codes le diagnostic principal et les comorbidités du patient, ainsi que les actes effectués ff pendant le séjour. Ces informations entraînent le classement, par un algorithme statistique, du séjour dans un groupe de pathologies comparables sur le plan de la clinique comme sur celui des coûts, le groupe homogène de malades, ou GHM. Même si les cliniciens ne reconnaissent généralement pas leur activité dans les synthèses qui leur sont communiquées à partir du codage, un certain degré de transparence de l’activité médicale s’est installé malgré tout, et non sans mal, dans les hôpitaux, grâce au PMSI.

T2A, ou valorisation de l’activité De la classifi fication de la pathologie hospitalière à l’attribution d’un tarif à chaque classe il n’y a qu’un pas, qui fut franchi avec la tarification fi à l’activité. Avec la T2A, à chaque GHM est attribué un tarif, forfaitaire, révisé chaque année par le ministère, généralement à la baisse3, et indépendant des frais réellement encourus pour les patients correspondants, le groupe homogène de séjours ou GHS. Chaque GHS comporte également une durée moyenne de séjour, assortie d’une borne haute et d’une borne basse. Depuis 2008, les hôpitaux étant financés à 100 % par leur activité déclarée, le budget fi annuel de l’établissement est constitué en majeure partie par la somme des GHS « produits » au cours de l’année concernée, et ce indépendamment des coûts réellement encourus, induisant ainsi chez les cliniciens une préoccupation de rentabilité financière qui s’exprime par la question la plus fi fréquemment posée aux médecins responsables

3. En 2009, les tarifs de la V11 seraient jusqu’à 15 % inférieurs aux derniers tarifs de la V10.

604 Enjeux éthiques en réanimation de l’information médicale : « Comment faut-il coder pour que ça rapporte davantage ? »4 Dans les hôpitaux, la préoccupation fi financière, structurelle du fait du mode de financement, fi mais aussi conjoncturelle compte tenu de la situation déficitaire fi de la plupart des hôpitaux, et est devenue une obsession qui n’est pas sans influer fl sur le comportement des équipes soignantes et le déroulement du travail médical dans les services. Compte tenu du fait que les établissements dépendent du nombre de séjours pour leur fi financement, puisqu’un séjour = un GHM, les durées de séjour sont réduites au minimum, de manière à accélérer le turnover des malades, et ainsi augmenter l’activité, injonction constante de la « gouvernance », et totalement contradictoire avec la politique nationale de maîtrise des coûts. Il en découle qu’il faut aller vite, et que la « productivité » d’un médecin est désormais liée au budget qu’il rapporte à l’établissement, et ce, sans évaluation des résultats. Il n’est pas innocent d’accoler une étiquette de prix à chaque malade : on risque de les sélectionner (ou de les coder) en fonction du GHM le plus avantageux. L’hôpital est décrit par certains comme une usine où le travail à la chaîne des équipes soignantes a pour fonction de produire du GHM (6). Or l’élément empathique de la médecine n’est pas tarifé. Le temps passé à écouter les malades et à étudier des dossiers ne rapporte rien. Il n’y a pas de GHM compassionnel à opposer au « business model » qui s’impose peu à peu dans les soins, et le CCNE demandait, dans son avis n° 101 « un nouveau mode d’appréciation du temps médical utilisé ». Le même rapport remarquait aussi que la simplicité de coder une échographie cardiaque et l’impossibilité de coder une bonne auscultation aboutit peu à peu à la disparition de cette dernière. Ainsi, avec l’explosion technologique, le mode de fi financement contribue lui aussi à cet effacement ff insidieux de la clinique que nous mentionnions au début de ce chapitre, puisqu’il ne tient compte que des actes techniques. Ces considérations s’appliquent tout particulièrement à la fin fi de vie et au financement des soins palliatifs, auquel le CCNE vient de consacrer un avis (7). Le « tout-T2A » a cependant été pondéré par des dispositifs orientés vers la préservation de la qualité des soins. C’est un des objectifs de l’obligation d’évaluer les pratiques professionnelles (voir ciaprès). Par ailleurs, la rémunération à la perfor4. C’est dire l’importance cruciale du codage, activité peu prisée des cliniciens, qui relève normalement du médecin en charge du patient concerné, mais dont il est trop fréquent qu’elle soit déléguée à des catégories de personnel, médical ou non, dont la connaissance du codage, aux règles subtiles et en constante évolution, n’est pas toujours suffiffi sante. Le codage est une activité complexe, ce que de nombreux pays étrangers ont compris depuis longtemps, qui le confient fi à des codeurs spécialisés. L’ignorer revient à risquer de financer fi les hôpitaux sur des bases fausses.

mance, une innovation anglo-saxonne, a recueilli beaucoup d’attention ces dernières années. Issue de l’idée de la rémunération au mérite, la formule « pay for performance », ou P4P a été expérimentée au Royaume-Uni pour la rémunération des cabinets de généralistes, et aux États-Unis où, devant les problèmes permanents d’accessibilité, de coût, et de qualité des soins, l’Institute of Medicine a recommandé la mise en place de modalités de rémunération des médecins qui tiennent compte aussi bien de la qualité que de l’effi fficience des pratiques (8). La rémunération à la performance sera-t-elle introduite en France ? Certains signes laissent percevoir une tendance en faveur d’un certain degré d’individualisation des rémunérations : la récente loi Hôpital Patients Santé et Territoires prévoit la création de « cliniciens hospitaliers » recrutés par contrat pour « la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs » particuliers (bien que rien ne garantisse que ces objectifs soient effectivement ff qualitatifs). L’instauration d’une « part variable » dans les rémunérations des médecins pourrait être liée à la qualité de leurs pratiques. De plus, le taux de conformité des indicateurs de performance dont le recueil a été généralisé en 2008 (voir ci-après) pourrait déterminer une part du budget des hôpitaux. Reste à savoir si les indicateurs mesurent vraiment la « qualité », et quelle définition fi on donne à celle-ci.

Évaluation de la qualité des soins, un problème politique Historique Comment la qualité des soins, qu’on pourrait croire a priori une question strictement technique, a-t-elle pu devenir un problème politique ? Donabedian a écrit que les procédures médicales, « en tant qu’activités se déroulant entre les médecins et leurs patients » sont l’objet principal de l’évaluation de la qualité des soins (9)5. La question de savoir qui évalue ces procédures et comment, est à la base de tout le débat sur l’évaluation médicale. Pour Donabedian, l’évaluation de la qualité technique des soins relève d’un jugement exclusivement professionnel et, vu la diffi fficulté de trouver une défi finition de la qualité qui soit acceptable par tous, pour la plupart des médecins, « la qualité, par défi finition, c’est ce que nous faisons » (10). La HAS définit fi l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) comme « l’analyse de la pratique 5. On se souvient que les trois objets de la qualité des soins définis fi par Donabedian sont les structures, les procédures et les résultats.

La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ? 605 professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS, et qui inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». Depuis la loi portant réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, l’EPP est devenue obligatoire en France, contrairement à tous les autres pays qui se bornent à en encourager la pratique. L’histoire de l’évaluation médicale est longue. À l’origine, en 1912, l’évaluation de la qualité des soins a été une initiative de la profession médicale elle-même, en la personne du chirurgien EA Codman, qui a souhaité évaluer le résultat de ses interventions en revoyant systématiquement ses opérés un an après l’intervention. Il disait qu’on n’apprend que par l’erreur, en identifiant fi chez les patients qui avaient eu de mauvais résultats les facteurs défavorables qui en étaient la cause. Cette première forme d’évaluation médicale aboutit à l’accréditation des hôpitaux par la formation, en 1951, de la Joint Commission on the Accreditation of Hospitals (JCAH), devenue plus récemment la Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), incluant les réseaux et autres formes d’organisations de soins. Cette première évaluation présentait la double caractéristique d’être une initiative interne à la profession médicale, et d’en servir les intérêts, en imposant aux hôpitaux un « standard minimum » d’équipements et de personnel paramédical qualifié fi s’ils souhaitaient que les chirurgiens du Collège des chirurgiens acceptent d’y opérer (11). Tout a changé avec le fi financement collectif des soins et l’augmentation des dépenses de santé, face à laquelle l’évaluation dite de la qualité des soins est devenue l’arme médicalisée de tous les gouvernements pour tenter de maîtriser les coûts, et a cessé de ce fait d’être une initiative interne à la profession, mais lui a été imposée de l’extérieur. Désormais en eff ffet, les médecins ne sont plus les seuls juges de la qualité de leurs pratiques, mais des économistes, des épidémiologistes, des statisticiens et des administrateurs, tous extérieurs à la relation médecin-malade, se penchent sur les stratégies médicales pour en élucider les justifications fi et l’utilité, et en « rationaliser » l’utilisation (12). Face à la croissance ininterrompue des dépenses de santé, la question se posait de savoir si tout ce qui était prescrit était bien nécessaire, voire utile. La plupart des pays de l’OCDE, États-Unis en tête, ont alors mis en œuvre diff fférentes politiques d’évaluation médicale, dans le but déclaré d’améliorer la qualité du service rendu aux patients, certes, mais aussi de contrôler l’augmentation des dépenses de santé, et d’optimiser l’utilisation des ressources médicales notamment en supprimant les prescriptions superflues. fl Le temps était venu d’évaluer la qualité des soins, autrement dit la pertinence des

sommes considérables consacrées aux soins médicaux dans les pays riches. On ne peut détacher la politique de santé de l’ensemble des politiques publiques d’un pays, et l’impératif d’évaluation n’est propre ni à la politique de santé ni à la France. En eff ffet, depuis une trentaine d’années, l’évaluation s’est progressivement imposée dans de nombreux secteurs de la vie publique de la plupart des pays occidentaux. Il a accompagné l’apparition de nouveaux modèles décisionnels en matière d’organisation des politiques publiques, inspirés de la doctrine britannique du New Public Management, laquelle reposait sur les trois principes suivants (13), que l’on retrouve dans les évolutions récentes de la politique de santé en France. Brièvement : – la séparation entre les fonctions de conception et d’évaluation des politiques publiques, et la déconcentration des fonctions opérationnelles et de mise en œuvre, comme on l’a vu avec la création des ARH, aujourd’hui des ARS ; – la fragmentation des grandes bureaucraties en unités administratives autonomes chargées de politiques définies, fi comme nous l’avons vu avec la création des Agences sanitaires ; – le renforcement des responsabilités et de l’autonomie de ces unités opérationnelles, mais qui restaient chargées de mettre en œuvre la politique de l’État, avec la définition fi d’objectifs et l’évaluation de résultats, comme nous le voyons avec la contractualisation pluriannuelle entre les établissements hospitaliers et les ARH, de même qu’avec la contractualisation interne à l’hôpital. Ces contrats comportent l’obligation d’évaluer les résultats obtenus, et de mesurer l’effectivité, ff l’effi fficacité et l’effi fficience des actions mises en œuvre. On voit poindre ici la notion de « performance » appliquée aujourd’hui à de nombreux services publics, de même qu’aux hôpitaux et aux systèmes de santé, et qui donne lieu à de nombreux travaux nationaux et internationaux de défi finition et de recueil d’indicateurs. L’évaluation consiste en effet ff à attribuer une valeur à une activité, un service, ou une intervention. La valeur en question s’exprime généralement, mais pas exclusivement, par la quantifi fication d’un ou plusieurs indicateur(s), qui un degré de conformité à des recommandations censées refl fléter l’état de l’art. En d’autres termes, on quantifie fi la qualité du service médical rendu, exprimée en termes d’indicateurs, comme on quantifi fie la qualité du travail d’un élève par des notes. Ainsi, le programme IPAQSS (Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr) mesure chaque année la conformité d’un nombre croissant d’aspects de l’activité hospitalière (prise en charge de la douleur, de l’infarctus du myocarde, tenue du dossier

606 Enjeux éthiques en réanimation médical ou anesthésique, etc) par des indicateurs dont le recueil et la publication sont désormais obligatoires. Ces indicateurs expriment un pourcentage de conformité de l’activité évaluée à la recommandation correspondante. Par exemple, dans tel établissement, la qualité de la tenue du dossier médical est conforme à 60 % aux recommandations correspondantes, la qualité de la prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë est conforme à 80 % aux critères exigés, etc. Comme l’exercice est renouvelé chaque année, les établissements peuvent suivre l’évolution de leur degré de qualité (le taux des indicateurs) par rapport à eux-mêmes d’une part, mais aussi par rapport aux autres établissements du pays, ou de la région, auxquels il peut se comparer, de façon anonyme bien sûr. Parallèlement, à partir de la deuxième itération de la certification, fi la V2007, les établissements étaient tenus d’effectuer un nombre d’études d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) proportionnel à leur nombre de lits et de types de prise en charge. Dans tous les pays de l’OCDE, les politiques d’évaluation des pratiques professionnelles mises en œuvre ont connu des résultats mitigés, et dans tous ces pays, il a été difficile ffi de faire accepter par les cliniciens, d’abord la notion même qu’ils devaient évaluer leurs pratiques, et surtout le type d’évaluation qu’on leur proposait. Si bien que la France, seule dans ce cas, a été amenée à rendre l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) obligatoire. En 2003 en eff ffet, face à l’augmentation du défi ficit de l’assurance maladie dont on craignait qu’il ne mette en question la pérennité du système, un Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie fut créé avec la mission de rechercher les mesures qui permettraient d’assurer la pérennité du caractère universel de la couverture maladie. Dans son premier rapport, le Haut Conseil affi ffirmait que « le manque de système d’évaluation et de procédures de bonne pratique, l’insuffisance ffi d’élaboration et de diffusion ff des références médicales, ainsi que d’instruments et de règles visant à assurer, pour les besoins de tous, une qualité des soins qui épouse en permanence les données acquises de l’art médical et la recherche d’effi fficience, constitue pour le système d’assurance maladie un constat de même urgence que celui qui a été dressé sur sa situation financière fi » (14). Le Haut Conseil pouvait faire un tel constat en dépit du fait que l’évaluation de la qualité des soins était inscrite dans l’agenda politique français depuis plus de vingt ans. Au cours de cette période, deux agences successives avaient été créées en 1989 et 1996 avec l’objectif de développer les pratiques d’évaluation chez les professionnels de santé, la certification fi itérative obligatoire des établissements de santé avait été mise en œuvre en 1996, des millions de francs et d’euros avaient été dépensés pour améliorer la

qualité du service médical rendu au patient, tout cela pour en arriver à ce constat du Haut Conseil. On est en droit de s’interroger sur les raisons qui ont rendu si diffi fficile l’adoption par les médecins de l’EPP, et plus particulièrement par les cliniciens, les médecins du plateau technique ayant une longue tradition d’assurance qualité (15). Sans doute sont-elles nombreuses, mais nous retiendrons ici deux facteurs comme les plus importants : la culture managériale d’où sont issues la plupart des procédures d’évaluation, étrangère à la culture médicale acquise depuis leur formation initiale par les cliniciens, et surtout le sentiment de perte de l’autonomie professionnelle.

Médecins à l’épreuve du management public Du fait des réformes permanentes auxquelles l’hôpital est soumis depuis une vingtaine d’années, les médecins et les personnels soignants se trouvent confrontés à des exigences sans cesse renouvelées, qui obéissent davantage à une logique de management qu’à leur logique professionnelle. Ils sont amenés à eff ffectuer des tâches toujours plus nombreuses (codage, réunions préparatoires aux visites de certification, fi réunions et comités divers…), tâches non cliniques, non valorisées, qui les éloignent du lit du malade pour servir des politiques dont les résultats aboutissent souvent à des réductions de moyens et à l’alourdissement consécutif de la charge de travail. Médecins et soignants se voient ainsi détournés des activités propres à leur vocation et à leurs compétences, et pris dans les contradictions toujours plus tendues entre les impératifs de la gestion et ceux du soin (16). La priorité institutionnelle accordée aux impératifs de gestion se traduit par le pouvoir de décision toujours plus important du directeur, tendance historique, et la volonté d’une relative mise à l’écart du corps médical dans la gestion de l’hôpital, comme on l’a vu dans les premières dispositions de la loi HPST, qui ont soulevé l’indignation des médecins hospitaliers. En outre, de nombreuses procédures d’évaluation de la qualité des pratiques ont été importées du monde industriel, univers à faible degré d’incertitude, dans le monde médical dont l’incertitude est un élément constitutif. Brennan et Berwick (10) ont souligné « le fossé large et durable » qui s’est creusé entre la réalité de la pratique médicale et les chercheurs qui, aux États-Unis, ont travaillé à développer la « quality assurance », et qui ont involontairement contribué à éloigner l’évaluation médicale de la réalité de la pratique quotidienne. Par ailleurs, en France, il existe une réalité culturelle peut-être héritée de l’école, qui veut que toute évaluation ait une finalité punitive et non formative, et soit de ce fait fi

La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ? 607 assimilée à un contrôle, ce qui fut longtemps la perception de l’évaluation des pratiques par les médecins. Enfin, fi du fait de la prise en charge collective des dépenses de santé et du droit de regard acquis de ce fait par l’État sur les pratiques, les médecins français, comme souvent leurs collègues de pays voisins, ont développé une relation défensive avec l’État, et ce dès le vote de la première loi d’assurance maladie en 1928, et c’est de l’État que leur parvient aujourd’hui l’injonction d’évaluer leurs pratiques, et non plus de l’intérieur de la profession.

Autonomie professionnelle en danger De ce fait, l’évaluation des pratiques professionnelles est ressentie par de nombreux médecins comme une ingérence extérieure dans leurs décisions et leurs pratiques. L’autonomie professionnelle est un principe traditionnel de la profession médicale, comme de toute profession libérale. La liberté de prescription était un des cinq principes fondamentaux de la médecine libérale énoncés dans la Charte que les médecins avaient établie en 1927 face à la première loi sur les assurances sociales, ressentie par eux comme une menace pour leur autonomie professionnelle. Ces principes fondamentaux (liberté de prescription, liberté d’installation, liberté de choix du médecin par le patient, paiement direct des honoraires, liberté de fixation fi des honoraires) avaient été reconnus par le gouvernement d’alors et sont, en principe, toujours en vigueur aujourd’hui. Mais, dans la plupart des pays de l’OCDE, les politiques de maîtrise des dépenses, évaluation médicale incluse, ont peu à peu abouti à limiter la liberté de prescription du fait des recommandations de pratique clinique, et de la mesure de la conformité des pratiques aux recommandations. C’est sans doute une des raisons pour lesquelles ces dernières sont diffi fficiles à faire accepter. Aux États-Unis, une étude de 2003 indique que seuls 54,9 % de patients sont soignés suivant les recommandations (17). En France, la CNAMTS procède régulièrement à des audits de pratique. Ces audits indiquent qu’en dépit de la publication de recommandations de pratique clinique par les Agences concernées et les Sociétés savantes, la qualité de la pratique telle que définie fi par la conformité aux recommandations reste suboptimale : par exemple, en 2000, seuls 40,9 % de diabétiques de type 2 ont eu un fond d’œil, et seuls 30 % un ECG. 30 à 50 % de patients avec des taux de cholestérol élevés, n’avaient eu ni dosage du LDL cholestérol, ni prescription diététique à la mise en œuvre du traitement. Parallèlement, et sur un autre plan, le rythme étourdissant du progrès scientifique fi a entraîné une infl flation des connaissances et des techniques

médicales telle qu’il est impossible aujourd’hui à un médecin donné de se tenir à jour des résultats de la recherche, ne serait-ce que dans sa propre spécialité. Ceci a provoqué un nouveau mode de gestion et de diff ffusion des connaissances, qui se traduit par l’élaboration, par les agences, les sociétés savantes ou des organismes scientifiques fi spécialisés comme la Collaboration Cochrane, de synthèses de la littérature, de méta-analyses et, comme nous l’avons mentionné ci-dessus, de recommandations de pratique clinique, suivant des règles méthodologiques strictes pour en assurer la validité scientifi fique. C’est cette littérature dite « secondaire » dont on voudrait aujourd’hui qu’elle serve de référence à la décision médicale.

Evidence based medicine ou médecine fondée sur les preuves : une méthode pour la pratique clinique La constatation qui est à l’origine du mouvement de l’evidence based medicine ou médecine fondée sur les preuves, c’est-à-dire de la recherche d’une certitude scientifi fique sur laquelle baser les décisions en médecine, est celle du problème désormais bien connu des variations inexpliquées de la pratique. Au début des années 1980, Wennberg et Gittelsohn, dans un article fondateur, démontrèrent que, toutes choses égales par ailleurs, l’utilisation des services de soin variait à l’intérieur d’une même région en fonction de facteurs qui n’étaient pas seulement médicaux. Étudiant trois procédures chirurgicales courantes, l’hystérectomie, la prostatectomie et l’amygdalectomie, ils constatèrent que l’incidence de ces procédures variait de 1 à 6 dans des régions voisines et similaires (le Nord-Est des États-Unis), sans que des caractéristiques sociodémographiques, épidémiologiques, ou la densité médicale puissent justifi fier de telles variations (18). À ces discordances s’ajoute le problème également bien connu du décalage que l’on constate entre les résultats de la recherche et la pratique des soins. On peut se demander pourquoi, à une époque où la quantité des connaissances scientifiques fi et médicales n’a jamais été aussi grande, et leur diffusion aussi large, on trouve encore des variations aussi importantes entre praticiens d’une part, entre la théorie et la pratique d’autre part. Mais c’est sans doute justement dans cette surabondance d’information que réside le problème. L’inflation fl vertigineuse de la connaissance médicale depuis la guerre se double de la vitesse de son renouvellement. La rapidité d’évolution des connaissances est devenue telle qu’on estime que la moitié des connaissances médicales acquises au cours de la formation devient obsolète en cinq ans. La connaissance a de

608 Enjeux éthiques en réanimation ce fait acquis une fluidité nouvelle. Son véhicule a changé : ce n’est plus le livre, le classique manuel de médecine auquel on pouvait se référer pendant plusieurs années : il est aujourd’hui partiellement périmé avant même sa publication. Le standard scientifique fi de l’information médicale aujourd’hui est l’essai clinique qui publie les résultats d’une recherche clinique aux méthodes validées. Or, il se publie chaque année plusieurs dizaines de milliers d’articles dans plus de 20 000 publications biomédicales, la plupart en langue anglaise. Les conditions de l’acquisition, de l’application, et puis de la mise à jour des connaissances en médecine s’en trouvent radicalement transformées. Edgar Morin a écrit que « nous sommes dans un nuage d’inconnaissance et d’incertitude, et la connaissance a produit ce nuage ». Sur quoi les médecins fondent-ils leurs décisions ? Les enquêtes menées sur ce sujet montrent l’importance fondamentale que revêt la communication informelle dans la circulation de l’information médicale, par opposition à la lecture de la littérature et à la communication scientifique. fi Dans leur grande majorité, les médecins gèrent l’incertitude en recherchant la cohérence de l’innovation avec les connaissances acquises, et l’orthodoxie des pratiques recommandées avec celles qui leur ont été enseignées, d’où le retard dans l’application des derniers acquis de la recherche. On tend à considérer la littérature davantage comme la communication de chercheurs entre eux que comme une référence pour les décisions de la pratique quotidienne (19). Les prescripteurs doutent de l’applicabilité des résultats de la recherche à leurs patients, et ils ont souvent raison : la grande majorité de ceux auxquels ils prescrivent un médicament auraient sans doute été exclus des essais thérapeutiques qui ont démontré son effi fficacité : trop jeunes, trop vieux, porteurs de polypathologies, etc.

Nouveau paradigme Si la profession médicale, avec la communauté scientifique, fi a beaucoup investi dans la quantification fi et la standardisation des observations et des mesures, elle a négligé de développer une méthode qui permette d’interpréter, d’intégrer et d’appliquer la masse des connaissances acquises dans la pratique. Ayant éprouvé ces difficultés ffi dans leur exercice personnel, une équipe de médecins de l’université de Mac Master au Canada, s’est efforff cée, voici une vingtaine d’années, de développer une nouvelle approche de la pratique clinique qu’ils sont baptisée evidence based medicine (EBM), ou, en français, « médecine fondée sur les preuves », ou « médecine factuelle ». Cette approche se démarque de l’approche clinique traditionnelle en ce

qu’elle ne se satisfait pas des connaissances acquises et de l’expérience personnelle, ni de l’opinion des collègues, ni même de celle des « patrons ». Cette démarche clinique scientifique fi cherche à fonder le jugement clinique, donc la décision, sur des informations scientifi fiquement validées, issues d’une recherche clinique dont la qualité méthodologique garantit la validité et l’objectivité des résultats. Il y a deux éléments dans ce nouveau paradigme : un élément externe, la recherche d’une information médicale validée, une « preuve », et un élément interne, le jugement médical, basé sur l’information validée et le raisonnement clinique. La recherche de l’information validée se fait en ayant recours, quand elles existent, aux synthèses de l’information comme les méta-analyses, les revues structurées de la littérature, les recommandations de pratique clinique à haut niveau de preuve, etc. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS), accomplit un travail considérable d’aide à la décision pour les praticiens. Elle assure la publication et la diff ffusion de recommandations de pratique clinique élaborées conjointement avec les Sociétés savantes, de guides pour la prise en charge des affections ff de longue durée, pour le bon usage du médicament et des technologies de santé ; elle contribue à assurer la qualité de l’information médicale destinée aux professionnels comme aux patients, en améliorant la qualité des outils informatiques qui seuls permettent l’accès aux banques de connaissances désormais indispensables. La démarche clinique proposée par l’EBM devrait permettre de combler, chaque fois que c’est possible, l’écart qui existe entre les résultats de la recherche et la pratique des soins, tout en tenant compte des préférences des patients. Elle constitue une méthode pour la pratique clinique à savoir : – circonscrire le problème clinique sous la forme d’une question précise ; – trouver l’information pertinente qui permet d’y répondre par la recherche informatisée des banques de données ; – évaluer la validité de l’information obtenue par la lecture critique ; – appliquer les résultats au patient considéré, dans la mesure où ils lui sont pertinents et acceptables. C’est la pratique d’une « médecine rationnelle […] dont l’effi fficacité tient à l’application d’une connaissance tenue pour certaine ». L’omniprésence de l’industrie dans le financement des études publiées, dans les revues à comité de lecture comme dans les autres, ne rend que plus urgente la formation des praticiens à la démarche de l’EBM. Le financement public de la recherche est en France fi tout à fait insuffi ffisant pour pouvoir, à l’image des National Institutes of Health, compenser cette tendance lourde.

La politique de santé peut-elle s’adapter aux nouvelles donnes de la pratique médicale ? 609

Conclusion Les différents ff sujets abordés dans ce chapitre peuvent paraître disparates. Ils concernent tous cependant des aspects de la pratique clinique qui la rendent aujourd’hui différente ff de ce qu’elle était il y a seulement vingt ans. L’intervention du législateur a été rendue nécessaire d’une part par les prolongements éthiques des nouvelles techniques génétiques en rapport avec la reproduction humaine, le « biopouvoir » étant devenu considérable. Considérable aussi le coût désormais exorbitant de la prise en charge collective des soins médicaux. Les interventions du législateur, qui sont légitimes, peuvent toutefois avoir des conséquences inopportunes sur les comportements et les pratiques, c’est notamment le cas de la tarifi fication à l’activité, qui peut entraîner un recours excessif à la technique aux dépens de la qualité humaine des soins. Mais ces interventions sont aussi provoquées par le sentiment que tous les soins prescrits ne le sont pas toujours avec pertinence, et que la décision n’est pas toujours évaluée. Encadrer la décision médicale par une méthode, c’est-à-dire par le recours systématique, chaque fois qu’il est possible, à des informations validées et à une démarche systématisée, pourrait permettre de rendre à la pratique clinique un degré de rigueur que l’abondance des techniques et des informations a rendu difficile. ffi Mais pour cela, bien sûr, il faut avoir le temps.

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Chapitre

Application of QALYs in the UK

65

S. Ridley

Introduction While survival might be the most dominant issue in critical care, patients who are likely to survive may be more interested in their subsequent quality of life (QoL) and functional outcome. Quality of life is now a key outcome measure after critical care and is important to physicians so that they can off ffer advice to patients and their families as to the likely impact of severe illness on all aspects of recovery and so that they can put in place resources aimed at improving rehabilitation and overall convalescence. An extension of quality of life measurement in critical care has been its application in cost-eff ffectiveness analysis. Such analyses can be particularly valuable in enabling healthcare providers and policy makers gain greater understanding of how to prioritize interventions so that care pathways, resource use and future planning can be optimized. Indeed, cost-effectiveness ff analysis is now one of the major tools used by one of the UK’s regulatory agencies, The Th National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The aims of this chapter are to describe: Th (1) the key components of the measurement of quality of life, (2) the fundamental principles of cost-effectiveness ff analysis and how they can be applied to the intensive care unit (ICU) and finally (3) how NICE uses cost-effectiveness ff analyses to assist healthcare decisions.

Quality of Life Measurement Quality of life encompasses a broad range of physical and psychological characteristics and limitations which describe an individual’s ability to function and derive satisfaction from doing so. However, as an individual’s quality of life can be affected ff by all aspects of life such as social, L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

environmental and employment status, quality of life pertinent to medical issues should be strictly labelled health-related quality of life. This Th can be defi fined as the level of well-being associated with an individual’s life and how this can be aff ffected by accidents, illness and treatments. Quality of life should be distinguished from functional outcome which measures physical and mental capability and is not the same as quality of life as functional outcome does not include a measure of personal satisfaction or well-being. Furthermore, levels of functional outcome are not necessarily related to nor move in parallel with changes in quality of life. It is important to stress that quality of life is based upon personal perceptions and values; it is not explained by physiological variables or biological variation. Quality of life is unique to the individual. Measuring quality of life requires specially designed tools. Tools or utilities have been developed for a wide range of health problems, each trying to explore the impact of a specific fi disease on the patient’s quality of life. For example, McGill Pain Questionnaire (1) and Mental Health Inventory (2) assess specifi fically the impact of pain and the general level of patient well-being respectively. Th The Schedule for Evaluation of Individual QoL (SEIQOL) (3), Patient Generated Index (4) and Disease Repercussion Profi file (5) are all unstructured questionnaires asking the patients to describe their problems and feelings without the guidance offeff red by a series of questions. Usually questionnaires are developed to work best within a specific fi disease or group of similar diseases. Th Therefore questionnaires developed for one group of patients cannot simply be transferred to an alternative group suffering from a dissimilar disease. For critical care, this means that either specifi fically designed questionnaires or generic tools which can be used with heterogeneous patient groups should be used. How well questionnaires achieve a valid and reliable measure of quality of life is determined by their

612 Enjeux éthiques en réanimation psychometric properties (i.e. reliability, validity and responsiveness) (6); these properties will vary between questionnaires especially if they are used in populations for whom they were not designed. Reliability reflects fl the proportion of measurement error against natural variation of the subjects. It can be formally quantifi fied using statistical techniques that calculate intra-class correlation coeffiffi cients such as Cronbach’s alpha or Kuder-Richardson Formula 20. Validity refers to the degree to which a test actually measures what it is intended to measure. Th There are several sub-classes of validity (i.e. criterion, construct and content/face) which respectively quantify how well the questionnaire performs against a recognized gold standard, or if a gold standard is not available, how well the flects the underlying constructs questionnaire refl and whether the questionnaire covers all the relevant domains of what is being investigated. Validity can be quantified fi by formally testing against a recognized standard, principal component analysis to explore underlying constructs and looking ffects (where many of the for basement or ceiling eff responses are skewed to either the lower or the upper end of the measurement scale). Responsiveness is the questionnaires sensitivity to change and it is important that any changes detected can be interpreted in some way (e.g. by comparison with values from the normal population or match control subjects). In the UK a review of all the quality of life measures which had been used in at least two critical care studies was published in 2001. Thirty-eight measures had been used; 4 measured physical impairment, 25 physical function and only 9 had measured quality of life. At that time, the review suggested that four quality of life measures should be used in future, namely the Sickness Impact fi (7), the Perceived Quality of Life Scale (8), Profile the Nottingham Health Profi file (9) and the Short Form 36 (10). However, in the intervening years two quality of life scales have been most widely used in critical care, a version of the Short Form 36 (Short Form 12, Short Form 8 and RAND 36) and the Euroqol-5D (11). Th These questionnaires have proved to be reliable, valid and responsive. Furthermore, there are now extensive data for normal populations (12) and also for patients with certain disease types (e.g. sepsis) (13). Th These two questionnaires are now incorporated in the patient packs of one of the largest and ongoing studies of quality of life in the survivors of critical care in the UK (14). The Short Form 36 is a profi Th file-based measure with eight domains (Physical Functioning, Physical Role limitations, Social Functioning, Emotional Role limitations, Pain, Mental Health, Vitality and General Health). The patients are asked to score their answers on a scale from 0 (worst score) to

100 (best score). The Euroqol-5D has five dimensions, Mobility, Self-Care, Usual Activities, Pain/ Disorder and Anxiety/Depression; each dimension can be answered by one of three options (no, moderate or severe problems). A summary index (ranging from 0 (worst) to 100 (best)) is calculated from the distribution of responses. There Th is an additional visual analogue scale (from worst to best imaginable health) on which patients are asked to mark their health state. Further details of both questionnaires can be obtained from http://www. sf-36.org/ and http://www.euroqol.org/home.html respectively. Despite there being at least two questionnaires which can be used to measure quality of life, applying them to the survivors of critical illness is diffi fficult. The method chosen to deliver the questionnaire can influence fl results. Ideally the patients would be asked to complete the questionnaire at an outpatient interview so that the best possible results could be obtained. Unfortunately this represents quite a burden to the patients. Telephone interviews are possible but there is greater scope for misunderstanding and mis-communication; postal surveys are associated with poorer response rates. Furthermore, the patients with the very worst quality of life may be those not predisposed to participating in either telephone or postal interviews. Sometimes it may be necessary to ask third parties for their assessment of the patient’s quality of life. This Th however may be unreliable as all surrogates will inevitably have some vested interests which will inadvertently (or not) bias their replies. Generally third parties, be they spouses, partners, carers or healthcare professionals, tend to be better at accurately assessing the physical rather than the psychosocial domains. There are other confounding infl fluences which will adversely affect ff performance of the questionnaires. Basement and ceiling effects ff have been mentioned above and there is some evidence that the Euroqol5D displays ceiling eff ffects in the mobility and selfcare domains (15). Recall bias is a systematic bias when a respondent’s answer is affected ff not just by the correct answer, but also by the respondent’s memory. Disability paradox is where people with serious and persistent disabilities report a good or excellent quality of life when to most external observers these individuals seem to live an undesirable daily existence. Th This is one of the most pertinent reasons why substituted judgments by healthcare professionals about patients’ quality of life are so dangerous especially when this occurs in relation to ICU admission for patients with debilitating chronic conditions. A response shift is a psychological change in one’s perception of the quality of life following a change in health status. This may be particularly relevant in patients admitted to

Application of QALYs in the UK 613 ICU after major elective surgery whose postoperative impression of their own previous quality of life may be different ff from a preoperative assessment that had been made. Finally although socioeconomic circumstances are not purely dependent upon health status, loss of employment for example is likely to impact on quality of life independently of any healthcare intervention. Despite increasing numbers of publications on the subject, the impact of critical illness on quality of life is not absolutely clear. However from the literature the following trends appear to be emerging.

Comparison of the recovery of quality of life between patients suff ffering from severe sepsis, sepsis and other conditions on ICU are not different (18). Furthermore, the survivors of sepsis and acute lung injury treated on ICU have a similar range of score to non-ICU patients suffering ff from COPD and hypertension (Fig. 1 (19-21)). Th This reinforces the concept that quality of life is indeed separate from physiological variables (and hence presumably individual pathophysiological insults).

Levels of quality of life achieved Rate of recovery Th recovery profi The file of quality of life is unknown. Assessments of quality of life have been made at hospital discharge and then at various time intervals varying from a few months to several years. However, recovery is clearly demonstrable at 6 months (16) and may continue for up to a year (or further) (17). When quality of life reaches its steady state after ICU has not yet been established.

Generally quality of life in the survivors of critical illness is lower than that of a matched normal population. Th There are diff fferences in quality of life between the sexes and elderly but these may refl flect patterns found in the normal population. In the UK, quality of life in the survivors of critical illness is about two-thirds (i.e. 66%) compared to a normal population value of about 80–90% (17, 22, 23). Th These values are likely to be country specifi fic.

Admission pathology

Cost-eff ffectiveness Analysis and ICU

Surprisingly the levels of quality of life recorded after severe illness do not seem disease specific. fi

Intensive care is commonly viewed as an expensive specialty due to its dependence on highly trained

Sepsis

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em o Rol e

ial f u

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Cardiac failure

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SF 36 scores 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Acute lung injury

Fig. 1 – The Short Form 26 scores for each domain for patients admitted to ICU with sepsis or acute lung injury compared to those not admitted to ICU but suffering ff from suffering ff from COPD, hypertension or cardiac failure. Normal values for a UK population of adults of normal working age are shown across the top.

614 Enjeux éthiques en réanimation staff ff and up-to-date technology. For example, in England and Wales in 2008, £844 million (0.86% National Health Service budget) was spent on the 598,970 critically ill adult patients admitted to ICUs that year. While intensive care may be costly, it may still represent good value for money due to the lives it saves. However, some patients who are refused ICU admission survive to hospital discharge (24, 25) and in the UK approximately 9% of all ICU patients die after ICU but before hospital discharge (26). These Th factors, plus the poor ICU survival of some groups of patients managed on intensive care (27, 28) have caused some concern as to whether the resources spent on intensive care are eff ffectively used. Whether or not intensive care represents good value for money can be investigated using costeff ffectiveness analysis. This compares the additional benefits fi from a treatment or service to the extra costs involved in delivering that service; this comparison is usually expressed as an incremental cost-eff ffectiveness ratio (ICER). ICER =

Costnew treatment – Coststandard care Effectnew treatment – Effectstandard care

In the UK, the ICER is expressed as GBP per quality adjusted life year (QALY). It is the preferred form of cost-eff ffectiveness analysis used by NICE. For intensive care, the ICER depends upon the following fi five factors: – Incremental benefit fi Extra survivors (i.e. the absolute risk reduction achieved by ICU) Duration of survival Quality of survival – Incremental costs Extra cost of ICU care over alternative care Extra costs incurred by survivors over their remaining life time

Incremental benefit fi For intensive care where the primary outcome is mortality reduction, the QALYs gained depend upon the survival of patients and the quality of that survival. For example, an elderly patient who survives 3.5 discounted years (see later for explanation of discounted) after hospital discharge with an average quality of life value of 0.71 would have gained 3.5 × 0.71 (or 2.48) QALYs from ICU. A younger person who survives with a normal life expectancy (discounted to 42.3 years) and a quality of life value of 0.82 might be expected to gain 42.3 × 0.82 (or 34.7) QALYs. Th The calculation of the QALYs gained after critical care admission is one of the principal reasons why measuring quality of life after ICU is so important.

Extra survivors (absolute risk reduction) For a cost-effectiveness ff analysis of critical care, an alternative treatment process is required. A randomized controlled trial of similarly matched patients allocated to either intensive care or alternative forms of care elsewhere in the hospital would be required to rigorously quantify the extra survival benefi fit conferred by intensive care. Understandably, there have been no such randomized controlled trials and the requisite position of equipoise may not exist within the intensive care community. However in the past decade, there have been several reports of patients appropriately referred to, but refused ICU admission (24, 25, 2933) (Table 1). In these seven studies, patients were most commonly refused admission because they were too well or too sick or for a lack of resources. Whatever the potential and theoretical limitations of these studies, they do represent the best presently available data concerning the outcome of patients referred to but refused ICU admission. The pooled estimate of hospital mortality without intensive care support was 48.2%. Data from the Intensive Care National Audit and Research Centre report a hospital mortality of 30.8% [26] for patients treated on intensive care giving an absolute risk reduction of 17.4% (95% confidence fi interval 7.6–27.3%). There are numerous ways to express an eff ffect but the number needed to treat is easily understood and is the reciprocal of the absolute risk reduction. For critical care, an absolute risk reduction of 17.4% corresponds to a number needed to treat of 5.7. For comparison, results from the three largest trials of the effect ff of statins in people with coronary heart disease (n = 9014 [pravastatin], n = 4444 [simvastatin] and n = 4159 [pravastatin]), with follow-up of approximately 5–6 years, suggested that the number needed to treat to avoid either a death from coronary heart disease or a non-fatal MI was 29, 12 and 34 respectively (34). Critical care does appear to have one of the lowest numbers needed to treat out of all healthcare interventions (see later).

Duration of survival The long-term survival of critically ill patients has been widely studied. For adult general intensive care patients, about 50% are alive at 5 years and anywhere between 2 and 5 years after discharge, the survival curve for ICU survivors parallels that of an age and sex matched general population (13, 35, 36). Using 5-year survival data from a Scottish cohort of over 2000 patients and normal life expectancy fi figures available from the Government Actuarial Department, the average life expectancy after ICU discharge was calculated as 22.7 years (37).

Application of QALYs in the UK 615 Table 1 – The unadjusted mortality rates from the seven studies reporting hospital mortality rates in patients admitted to and refused ICU; the random effects ff pooled estimate is shown in the last row (CI: confidence intervals)

Authors

Number of deaths with ICU support out of total patients treated on ICU (% mortality)

Patient population Refusal reasons & country

Garrouste-Orgeas, Single medical 2003 & surgical ICU, France

T well or too sick to benefit Too

46/189 (24.3)

Lack off beds, nurses, doctors, equipment (85%) or other reasons Four medical and seven Too T well or too sick to benefit, Garrouste-Orgeas, medical & surgical ICUs, patient or family refusal, ICU too 2005 France busy All hospital patients screened for acute deterioration and then Simchen Five ICUs, Israel survival recorded for different ff locations T well or too sick to benefit, Too Adult patients in Joynt some benefit but not sufficient general ICU, Hong Kong to warrant ICU admission T poor or too good prognosis, Too General ICU patients, no available beds, more data Sprung Israel required for decision, another critical care area more appropriate General ICU patients, Frishmo-Lima Moribund, no beds available Israel Unadjusted mortality Random effffects pooled estimate (95% CI) Metcalfe

Six general ICUs, UK

In the same way as expenditure that can be postponed until a future date is ultimately not costly as if it was paid today, benefits fi that are accrued in the future need to be discounted. Th The discount rate applied is the rate at which society as a whole is willing to trade off ff present for future benefi fits; the rate is usually set by the government’s treasury department. Using a discount rate of 3%, this gives a discounted mean residual life expectancy of 11.1 years for each survivor of ICU. With regard to ICU survival, there are three groups of patients; those that are so ill that no amount of life support will ultimately alter their outcome, those that are reasonably well on admission and are going to survive irrespective of the life support measures and fi finally the third group are those patients who would have died but because of the intensive care applied will now be survivors. Th The size of this third group is refl flected by the absolute risk reduction (i.e. 17.4% patients). However, the

168/480 (35.0)

Number of deaths without ICU Difference support Odds ratio out of total in mortality (95% CI) rates (%) patients not treated on ICU (% mortality) 1.15 38/141 (27.0) 2.6 (0.70–1.89) 1.18 64/165 (39.8) 4.8 (0.82–1.70)

120/412 (29.1)

49/128 (38.3)

9.2

1.51 (1.00–2.29)

80/190 (42.1)

192/349 (55.0)

12.9

1.68 (1.18–2.40)

142/388 (36.6)

145/236 (61.4)

24.8

2.76 (1.98–3.85)

51/321 (15.9)

28/61 (45.9)

30.0

4.49 (2.50–8.07)

7/62 (11.3)

31/65 (49.2)

37.9

7.62 (2.84–18.07)

614/2042 (30.1) 547/1145 (47.7) 17.6 17.4 (7.6–27.3)

2.09 (1.40–3.11)

extra years of life enjoyed by these patients need to be spread over all ICU patients treated. Thus Th the life years gained per patient treated is calculated by multiplying the absolute risk reduction of the intervention by the mean discounted life expectancy of the survivors (or 11.1 years × 0.174, which is 1.93 years). To put this in context, if an average UK ICU admits about 600 patients per annum, then the ICU is saving just 1158 patient life years each year. At a national level annually, critical care in the UK is saving just under a third of a million life years; this is clearly a major health gain.

Quality of survival Using an average 66% quality of life value for the survivors of intensive care, the QALYs gained per patient treated are calculated by multiplying the life years gained by the utility value (or 1.93 × 0.66), which is 1.27 QALYs.

616 Enjeux éthiques en réanimation

Incremental costs Extra cost of ICU care over alternative care In the UK, resource use can be calculated using NHS Reference Costs (available at http://www.dh.gov. uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/DH_082571). In 2008, the daily cost of adult general intensive care was £1410 while the cost per day on an average general hospital ward was £556. Th The incremental hospital cost of ICU care is the incremental daily cost multiplied by the average length of stay in ICU (i.e. (£1410 – £556) × 5.04 days or £4304).

Extra costs incurred by survivors over remaining life time Th total NHS costs should also include the contiThe nued lifetime costs of the extra survivors who benefi fited from intensive care support. These costs can be approximated using the mean annual health expenditure per capita in the UK, which is £1438 (38). Hence the long-term costs for the extra ICU survivors are £1438 per year multiplied by the life years gained per patient treated (i.e. £1438 × 1.93) which is £2775. Therefore, Th the total incremental cost of ICU care over non-ICU care is estimated to be £4304 + £2775 (or £7079).

ICER for critical care Th ICER for UK critical care is the increThe mental cost divided by the QALYs gained (or £7079/1.27 = £5574). Th This is well below the threshold recommended by NICE (see later). The incremental cost per QALY gained of intenTh sive care versus no intensive care depends on the following: 1. absolute risk reduction associated with intensive care;

2. discounted mean residual life expectancy of survivors; 3. utility weight for quality of life; 4. cost per day in the ICU; 5. cost per day on the general ward; 6. number of days in the ICU; 7. number of days on the general ward in the ICU and non-ICU groups; 8. annual long-term health care costs for survivors. The robustness of the base case ICER (i.e. £5574 per QALY) in the face of changes in the values of these parameters can be investigated by multivariate sensitivity analysis. Multivariate (also known as stochastic or probabilistic) sensitivity analysis alters more than one parameter simultaneously and can accommodate for correlations or other associations between the parameters. Monte Carlo simulation can be used for multivariate sensitivity analysis and the results suggest that base case estimate is reasonably robust in that 95% of patients will have an ICER of just under £7000 per QALY. If the admission policy of ICU alters such that the overall absolute risk reduction falls to 5%, then the ICER for 95% patients increases to about £21,000 per QALY. If the daily cost of ICU care doubles and is now five times more (i.e. £7000) than the general ward, then 95% of patients will have an ICER of about £17,500 per QALY (Fig. 2). These Th results suggest that even in extreme cases (i.e. a marked lowering of absolute risk reduction and doubling of cost), critical care remains cost effective ff (see later).

NICE and Cost-effectiveness ff Analyses NICE is a government-funded but independent body responsible for providing national guidance

1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

ARR 5% Base case

00 60 00 80 00 10 00 0 12 00 0 14 00 0 16 00 0 18 00 0 20 00 22 0 00 0 24 00 0

Costs x 2

>

50

Cumulative Proportion

Monte Carlo Simulation

£ per QALY Fig. 2 – A Monte Carlo sensitivity analysis for the ICER of critical care (see text for explanation).

£2820 per day x 5 ward cost £7000 extra

Application of QALYs in the UK 617 on treatments and advice on the care of people by the NHS in England and Wales. NICE issues guidance in three main areas: 1. Public health concerns the promotion of good health and the prevention of ill health by those working in the NHS, local authorities and the wider public and private sectors. 2. Health technologies off ffer guidance on the use of new and existing medicines, treatments and procedures within the NHS. 3. Clinical practice guidance outlines the most appropriate treatment and care of people with specifi fic diseases and conditions. The area most relevant to critical care is health techTh nologies as they concern pharmaceuticals, medical devices, diagnostic techniques, surgical procedures and other therapeutic technologies.

Appraisal process An appraisal considers the evidence for benefits fi and costs of a health technology including the impact on quality of life and mortality. It also considers the estimated associated costs, particularly where relevant to the NHS. Details of how NICE conducts its appraisal process are available from its website (34); broadly, the appraisal can be divided into three phases.

Scoping NICE has a standing Advisory Committee on Topic Selection. This committee calls for proposals and decides upon the timetable for possible assessment. Proposals may be received from individuals, manufacturers or other organizations. The Advisory Committee decides upon the scope Th of the appraisal which sets the provisional parameters (i.e. the clinical problem and the affected ff population, the technology and its indications, the appropriate alternatives presently used within the NHS, the main health outcomes and costs of the technology and the time horizons). In defi fining the scope, the Advisory Committee will seek advice from provisional consultees and commentators who will later act as sources of independent expert advice. Once the Advisory Committee has selected and prepared a final fi scoping document, this is submitted to health ministers who will decide whether the technology is suitable for formal referral to NICE for full technology assessment. The Th ministers will make their decision based upon whether the technology offers ff a signifi ficant health benefi fit (in relieving distress and disease), will have a significant health impact (in terms of benefi fi fit to a large section of society), involve significant fi resource

expenditure or add to national health guidelines (such as promoting greater health equality).

Assessment NICE also has a standing Appraisal Committee whose members serve for a 3-year term and are drawn from the NHS, patient organizations, relevant academic disciplines and the pharmaceutical and medical devices industries. Not all members contribute to every technology assessment as this depends upon their areas of expertise and clinical interest. The Appraisal Committee will draw evidence and opinion about the technology from at least four sources with the aim of estimating the technology’s clinical and cost-effectiveness ff for a specific fi indication. As well as their own expert views, the Appraisal Committee will invite opinions and comments from a range of consultees and commentators. Consultees can contribute to the assessment process by off ffering a written submission and also have the right of appeal against the Appraisal Committee’s fi findings while commentators may engage in the appraisal process but do not prepare a submission and cannot appeal. The Th choice of consultees and commentators is determined by NICE but as an underlying principle NICE are keen to obtain the views from as many sources as possible. Those Th representing national bodies which are directly involved in the health technology are invited as consultees while those with more peripheral interest (such as National Collaborating Centre, quality improvement sections of the NHS and research groups) are invited as commentators. Consultees include patient/carer groups, healthcare professional bodies, clinical specialists and patient experts. The Appraisal Committee will invite an assessment of the benefits fi of the technology from the manufacturers or sponsors; generally such submissions should include only data that are already within the public domain (i.e. unpublished data are treated more cautiously). However, they will also ask the NHS Research and Development Health Technology Assessment Programme to commission an independent assessment from a university or university-affi ffiliated organization. This independent review (the assessment report) Th is used as the basis of the appraisal and usually contains a systematic review of the effectiveness ff of the technology and an economic evaluation.

Appraisal Prior to an appraisal meeting, the fi final scope of the appraisal, the two assessments, submissions from the consultees and any other pertinent data are reviewed by the involved appraisal committee members, consultees and commentators. It is important to stress that the manufacturer’s

618 Enjeux éthiques en réanimation contribution is limited to submission of their own assessment. Th They are not permitted to have further input into the review process until almost the very end when they may appeal against the committee’s findings. The Appraisal Committee meets to discuss the techTh nology with the consultees before withdrawing to consider all the evidence and formulate their opinion. An Appraisal Consultation Document (ACD) is published; this summarizes the evidence and views received and sets out the committee’s preliminary recommendations. The Th ACD is released to all those involved in the appraisal process so far and comments are invited; it is also made public by posting on the institute’s website. Depending upon the comments received, a Final Appraisal Determination (FAD) is prepared. There Th is then a short appeal period after which the (revised) FAD is published as a formal numbered technology assessment on the website. The Th whole process from when the consultees and commentators are initially approached (i.e. during the scoping period) is scheduled to take 51 weeks. However, where it is deemed appropriate, NICE may fast track an appraisal using the single technology appraisal process (39) as they did for trastuzumab (Herceptin) (40). The broad criteria determining whether or not Th NICE will recommend a technology are detailed on their guidance documents (41, 42) but may be summarized as follows: 1. If the ICER is above £20,000 per QALY, NICE will look particularly critically at the uncertainty around the ICER value (i.e. the spread of possible values as determined by the sensitivity analysis), the innovative nature of the technology, the particular features of the patient population and the wider and social benefits. fi If the ICER is below £20,000 per QALY, this is considered to represent good value for money. However NICE stresses that it does not use a fi fixed ICER threshold. 2. If there is uncertainty in the ICER for any reason such as lack of relevant data, weak economic modeling or the equivocal supporting clinical effectiveff ness data, the Appraisal Committee will be more cautious about approving the technology. 3. If the technology is a unique therapy, approval is more likely than if there are more cost-effective ff alternatives already available. 4. If the burden of disease (on society) is large, NICE will be keen to help ameliorate this problem. 5. If the introduction of the technology would place a disproportionate financial fi burden on NHS budgets, then NICE would look critically at the technology. 6. Occasionally NICE will approve a drug for humane or other reasons. For example, an expensive medicine which relieves the suff ffering of cancer victims in their last days is unlikely to be cost

effective ff (because of the patient’s short duration of life (and hence potential extra life years) used in the calculation of cost per QALY). However if the drug produces a significant fi improvement in the quality of the last remaining days, approval may be forthcoming. Technology appraisals may need updating in light of anticipated new data concerning the use or effecff tiveness of the technology. The Th interval for review may vary between 1 and 5 years depending upon the anticipated rate of change or date of expected results of new research.

Assessment methods NICE publishes its methods of technology appraisal (42) together with guidance for submissions from the sponsors or manufacturers (43). NICE mainly evaluates new technologies on the basis of cost-effectiveness ff analyses and stipulates the following principles: 1. There should be consistency between submissions so that those from different ff areas of medicine have the same format and use similar methods. 2. The submission should include all relevant data both supportive and adverse (i.e. reported complications and their incidence cannot be ignored). The outcomes should be those that are relevant to patients. 3. The data should be assembled and synthesized in a systematic and transparent manner so that the raw data can be extracted and the results reproduced should that be required. 4. The costs should be the costs as relevant to the NHS. However, VAT is excluded for economic evaluations but included in calculating budget impact. 5. All health-related benefi fits should be comparable so that other health technologies can be displaced if newer technologies are recommended. 6. The time horizons must refl flect the important costs and benefi fits. For example, data for a drug taken for life should include the ongoing lifetime costs and not just those associated with the initial introduction and stabilization of the patient on the drug. 7. Uncertainty around the cost-effectiveness ff ratios should be explored with sensitivity analyses. Univariate analysis cannot incorporate the uncertainty in more than two or three parameters simultaneously. Multivariate sensitivity analysis allows better quantifi fication of uncertainty with all input parameters. 8. The best comparators must be alternative therapies routinely used in the NHS. 9. The economic evaluation should be based on QALYs which should be measured using a

Application of QALYs in the UK 619 standardized and validated generic instrument (usually the Euroqol-5D). 10. The source of data should be representative of the public. fits should be discounted at 11. The costs and benefi the annual rate recommended by the treasury. 12. There is an understanding of the equity such that each additional QALY has the same weight regardless of the other characteristics of those individuals receiving the health benefit. fi

Th the life years gained per patient treated is the Thus absolute risk reduction by the mean discounted life expectancy of the survivors (or 14.18 years × 0.0726, which is 1.03 years). The Th QALYs gained per patient treated are the life years gained multiplied by the utility value (or 1.03 × 0.69), which is 0.71 QALYs. The incremental cost per QALY gained is the incremental cost divided by the QALYs gained (or £5139/0.7103 = £7234). Multivariate sensitivity analysis suggests that if a threshold of £20,000 per QALY is set, the use of drotrecogin alfa (activated) will be cost effective ff in 67% of administrations.

to a health system with a fi fixed budget, it is extremely likely that the total costs will increase unless the new treatment replaces a more expensive but less effective ff treatment. These opportunity costs have to be borne by other patients who may have to forego other treatments. In the UK although recommendations by NICE are extremely persuasive and useful, funding for any NICE-approved intervention is not automatic and usually relies on budget re-alignment at a local hospital level. The calculation of QALYs may not refl flect prevailing social value judgements. Th The concept of health and the potential gains from healthcare provision are frequently composed of complex interrelated psychosocial and physical issues which may be vitally important to patient groups but not amenable to capture or quantifying by the structured techniques of cost-effectiveness ff analysis (e.g. psychiatric patients where effectiveness ff revolves around symptom resolution and not necessarily mortality reduction). Terminally ill and elderly patients may be disadvantaged by QALY calculation as their shorter remaining life span truncates the denominator in the ICER; these groups may have very genuine and remedial health requirements. Th There are other methods for assessing health care values such as time trade off ff methods where individuals are asked to equate diff ffering states of health for differing ff periods of remaining life [46]. However, because of NICE’s activities and its preference for QALYs other methods have not been widely used in the UK. The threshold set by NICE for cost-eff ffectiveness is between £20,000 and 30,000 per QALY gained. A range is used so that consistency in economic analysis (i.e. a fi fixed value threshold) can be balanced against the confl flicting objective of maximizing healthcare gain. Th The threshold range also allows consideration of the willingness to pay for health gain by society or its representatives, the value of life or health as employed in other public areas (e.g. transport and road safety) and finally fi the gross domestic product. While not perfect, this range has been reasonably consistently applied by NICE in all its technology appraisals. However, there is no absolute evidence to confirm fi or refute whether indeed this range is correct.

Cautionary Notes

Conclusion

Cost-eff ffectiveness analyses are extremely useful in focussing discussions about healthcare decisions but they should not be viewed as the sole or principal determinant. Cost-eff ffectiveness analyses do not consider opportunity cost or aff ffordability; if a new more cost-effective ff intervention is added

Although the changes in survivors’ quality of life have not been comprehensively defi fined, enough is known to allow calculations of QALYs gained after critical care. The eff ffectiveness of critical care is crucially dependent upon admission policy as this will influence fl the absolute risk reduction. However,

For critical care, one therapeutic agent (drotrecogin alfa (activated)) has been subjected to formal appraisal by NICE (44). The Th pertinent figures were published in a supporting article (45) and can be listed as follows: 1. Th The extra costs of treating patients with drotrecogin alfa (activated) in the UK were estimated as £5139 which included the average amount of drotrecogin alfa (activated) used in each patient and marginal differences ff in the ICU and general ward lengths of stay in survivors and non-survivors (£23,271 for patients receiving drotrecogin alfa (activated) and £18,132 for patients receiving standard care). 2. Th The absolute risk reduction in 28-day mortality achieved by drotrecogin alfa (activated) in patients with two or more organ dysfunctions was 7.26%. 3. Th The discounted survival of patients treated with drotrecogin alfa (activated) was estimated as 14.18 years. 4. Th The reported quality of life value reported by the survivors of severe sepsis was 0.69 (or 69% of a perfect quality of life).

620 Enjeux éthiques en réanimation sensitivity analysis suggests that the absolute risk reduction of critical care must fall to about 5% before the cost-effectiveness ff of critical care reaches NICE’s lower threshold. NICE has published 175 technology appraisals covering a wide range of interventions (Table 2). From a critical care perspective, many of these make interesting reading as the ICERs are frequently much larger than that of critical care so supporting the concept that despite critical care’s high unit cost, it is one of the most cost-eff ffective interventions in medicine.

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Table 2 – A selection of technology appraisals performed by NICE listed at http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=ByT yType&type=6&status=3&p=off Guidance no. 5 39 47 84 25

19

107

168

75 93 91 35 83

71

95

36

23 34 20 32

Technology Cervical cancer – screening review (conventional) Smoking cessation – bupropion and nicotine replacement therapy Acute coronary syndromes – glycoprotein IIb/IIIa Sepsis (severe) – drotrecogin Pancreatic cancer – gemcitabine Alzheimer’s disease Donepezil Rivastigmine Galantamine Breast cancer (early) – trastuzumab Influenza Zanamivir Amantadine Oseltamivir8 Hepatitis C – pegylated interferons versus alpha interferon and ribavarin Colorectal cancer (advanced) Irinotecan Oxaliplatin Ovarian cancer – paclitaxel, pegylated liposomal doxorubin and topotecan Arthritis (juvenile idiopathic) – etanercept Hernia – laparoscopic surgery (totally extra-peritoneal (TEP) procedure) Ischaemic heart disease – coronary artery stents Without diabetes and long lesions With narrow vessel disease All patients with single vessel disease Arrhythmias – implantable cardioverter defibrillators (ICDs) Rheumatoid arthritis – combination therapies with methotrexate Adalimumab Etanercept Infliximab Brain cancer – temozolomide Breast cancer – trastuzumab Motor neurone disease – riluzole Multiple sclerosis – beta interferon and glatiramer acetate

ICER (GBP per QALY) 372 430 4605 – 11,671 11,000 12,950 14,000 46,000 49,000 18,000 16,819 – 31,529 4535 – 6146 19,015 – 22,502 2000 – 19,000 14,000 68,000 16,420 – 20,950 22,500 20,000 15,000 16,000 94,000 28,500 37,600 28,000 46,000 35,000 37,500 34,000 – 43,500 35,000 – 104,000

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Chapitre

Limites de la prise en charge en réanimation La position suisse

66

J.-C. Chevrolet, B. Ricou

Introduction – Une approche bioéthique en réanimation

L

’activité médico-soignante est gouvernée, quels que soient les présupposés philosophiques, moraux ou religieux qui la soustendent, par quelques principes transculturels généralement admis dans nos sociétés modernes ou postmodernes. De ces principes découlent des règles concrètes qui vont régir l’activité du corps des soignants, médecins, chercheurs ou infi firmières. La source de ces principes peut être de différente ff nature. Tout d’abord, les réanimateurs comme tous les citoyens sont soumis à la loi qui, rarement, donne des indications spécifiques fi et concrètes sur les conduites à tenir en réanimation, mais qui fixe des balises qu’il convient de ne pas franchir. fi Ensuite, les directives d’associations professionnelles médicales (en Suisse, la FMH (1), ou Fédération des médecins suisses – Foederatio Medicorum Helveticorum), ou celles des soignants [comme l’Association suisse des infirmières, fi l’ASI (2)], proposent un cadre déontologique. Les Académies professionnelles, par exemple l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM) (3), vont parfois plus loin dans la précision des normes, proposant des codes de conduite déontologique fondés sur des valeurs éthiques. Ainsi, l’ASSM, l’autorité morale respectée dans notre pays, tant par les professions médico-soignantes que par le corps politique, a-t-elle publié un texte spécifi fique sur la réanimation (Directives concernant les problèmes éthiques aux soins intensifs, 1999). La loi et ces différentes directives et codes ne sont pas suffisants. ffi En effet, ff une réfl flexion éthique proprement dite ne peut naître chez les soignants et les médecins que lorsque ceux-ci se mettent à réfléchir, fl personnellement et en toute liberté, sur la légitimité de ces normes, règles et codes et sur le bien poursuivi par leur application. Il faut aussi que ces personnes L. Puybasset, Enjeux éthiques en réanimation © Springer-Verlag France, Paris 2010

s’interrogent sur leur activité et sur la manière dont leur pratique professionnelle s’inscrit dans la collectivité sociale. Si ces conditions sont remplies, on peut, alors et seulement, réellement affirmer ffi que ces professionnels de la santé exercent leur activité dans son acception laa plus élevée et la plus noble, mais aussi la plus exigeante. Une diffi fficulté surgit d’emblée lorsque l’on veut formaliser les valeurs de référence desquelles découlent nos jugements moraux. En eff ffet, les origines de ces valeurs, dans nos sociétés pluriculturelles, sont diverses et celles auxquelles adhèrent nos malades ne sont pas obligatoirement les nôtres. Cette constatation est encore plus vraie en Suisse, pays hétérogène par essence : plurilingue, multiconfessionnel, à la fois montagnard et urbain, peuplé d’environ 20 % de résidents étrangers. Ainsi, croire qu’il existe une hiérarchie unique entre ces valeurs, universellement acceptée, est tout simplement une utopie naïve, et ce d’autant plus dans le milieu helvétique. Par ailleurs, l’histoire a amplement montré que la multiplicité de ces valeurs, quand le respect de l’autre est absent, mène à des conflits fl cruels et interminables. C’est pourquoi, dans les années soixante-dix, aux ÉtatsUnis d’Amérique, une approche plus pragmatique a été tentée en bioéthique, la recherche de quelques principes transculturels applicables à toute l’activité médico-soignante qui permettraient de juger la moralité de l’activité médicale. Cette approche a été matérialisée dans le rapport Belmont, publié sur la demande du Président américain en 1979(4), d’où sont issus trois principes (autonomie, bienfaisance et justice), encore très utilisés dans le débat bioéthique en clinique. Il est intéressant de citer la partie du texte dans laquelle ces principes ont été introduits : « The expression “basic ethical principles” refers to those general judgments that serve as a basic justifi fication for the many particular ethical prescriptions and evaluations of human actions. Th Three basic principles, among those generally accepted in our cultural tradition, are particularly relevant to the

624 Enjeux éthiques en réanimation ethics of research involving human subjects: the principles of respect for persons, beneficence fi and justice ». Il faut aussi relever que ce rapport visait avant tout à protéger les sujets de recherche en biomédecine. Les avantages du « principlisme », comme cette approche est parfois dénommée avec plus ou moins de bienveillance, outre d’être assez peu contestable dans n’importe quelle culture, sont de permettre une certaine clarté conceptuelle dans les débats, dans des termes accessibles au monde des soignants, qui bénéfi ficient ainsi d’un langage commun (une lingua franca). La critique de cette approche au travers de principes provient de ce que le rapport Belmont a été publié au sein d’une fique (la culture angloculture tout de même spécifi saxonne, qui met un fort accent sur la liberté individuelle, l’autonomie) et à un moment donné, (il fallait lutter contre l’acharnement thérapeutique, notamment), deux facteurs risquant de mener à un enfermement normatif. D’autres critiques ont relevé que le principlisme menait à une approche procédurale de la bioéthique, caractérisée par une absence de consensus ontologique, alors que manquait une prise en compte des acteurs (soignants et malades) et de leurs valeurs morales propres. C’est pourquoi d’autres approches des questions éthiques ont alors vu le jour, comme l’éthique des vertus, la casuistique, l’éthique narrative, etc. Il sortirait du champ de ce texte de les détailler. Le lecteur intéressé pourra avantageusement se référer à l’ouvrage de JN. Missa et G. Hottois (5). Malgré ces difficultés ffi conceptuelles, le fil conducteur donné par l’approche via les principes établis dans le rapport Belmont s’est révélé extrêmement fructueux dans l’abord des questions éthiques posées par l’exercice de la réanimation (6, 7). En particulier, il convient de noter que l’abondante littérature sur les questions éthiques, publiée dans cette discipline, montre qu’à l’égard des dilemmes moraux, la réanimation n’a aucune autre spécififi cité que la fréquence et l’intensité émotionnelle apportées par quelques situations difficiles. ffi Il n’existe, ainsi, pas d’« éthique propre à la réanimation », comme il n’existe pas d’éthique dermatologique, pédiatrique ou chirurgicale. Le soignant, ou l’équipe de soins, face à un dilemme moral, sont en fin de compte, laissés seuls avec leur conscience et leur liberté de choix. Celle-ci devient ainsi le « tribunal suprême » qui va guider leur action, quel que soit le champ d’activité dans le domaine de la santé où travaillent ces personnes. Ainsi, en Suisse, l’approche « principliste » est largement utilisée, tant au niveau des concepts générés par nos autorités morales (3), que lors d’une approche de base, terre à terre, au lit du malade ou encore dans les publications sur les questions éthiques en médecine intensive produites par les réanimateurs helvétiques.

Les questions éthiques diffi fficiles posées par la réanimation – la position helvétique Deux champs d’action de la réanimation posent des questions morales pointues, donc débattues : les soins et la recherche.

Les soins En réanimation, la pratique des soins pose plusieurs questions éthiques difficiles, ffi notamment l’admission (avec le diffi fficile problème des refus d’entrée, ou encore le consentement présumé d’un malade incompétent) ; l’information aux familles et aux patients ; la limitation et l’arrêt des thérapeutiques actives ; le rôle des infi firmiers et des proches dans les prises de décision.

Les refus d’admission – le consentement présumé des patients incompétents Les malades proposés pour une admission en réanimation sont menacés dans leurs fonctions vitales. À première vue donc, la question de les accepter en soins intensifs ne devrait pas se discuter. Devant un patient incapable de discernement, au vu de la gravité potentielle d’une décision de refus d’admission qui pourrait entraîner un décès, la présomption du consentement de ce malade à son entrée en soins intensifs est de mise, sauf si, bien entendu, des « directives anticipées » prouvent que cette personne aurait refusé une telle prise en charge. Il est important de mentionner que ces directives anticipées ont une existence légale dans certains cantons, notamment en Suisse romande, et qu’elles sont encouragées dans la législation (à Genève, loi sur la santé K.1.03 – art. 24 et 47 à 49). Si elles ont été rédigées par un patient, dans la mesure où elles correspondent à la situation que ce dernier aurait prévue, elles sont contraignantes pour le médecin. Comme la réanimation est une ressource rare et coûteuse qui nécessite un personnel nombreux et très hautement formé et du matériel sophistiqué, il n’est pas concevable de mettre en route ces moyens thérapeutiques sans une justification fi sérieuse. Le problème de la non-admission en réanimation de certains patients est rendu diffi fficile pour deux raisons. Tout d’abord, nous manquons d’outils d’évaluation pronostique véritablement fi fiables pour un malade individuel : il existe donc un risque que les décisions des réanimateurs soient empreintes de flou et de subjectivité. Ensuite, sur les plans humain et psychologique, il est difficile ffi de refuser l’accès à la réanimation à des patients en état critique. Malgré tout, une attitude non dogmatique paraît être la seule raisonnable et réaliste : l’accès à la réanimation ne doit pas être automatique

Limites de la prise en charge en réanimation – La position suisse 625 et, dans certains cas, tous les moyens techniques et humains possibles ne doivent pas être mis en œuvre. Cette attitude est largement partagée par les réanimateurs helvétiques (6), même si nous ne disposons pas véritablement de données sur les pratiques de « tri » à l’admission en réanimation en Suisse. La pratique qui consisterait à admettre tous les malades proposés pour trier ensuite, dans le service de réanimation, les patients qui devraient y rester hospitalisés et ceux que l’on devrait transférer, n’est de loin pas la règle dans notre pays. Ceci est peut-être la conséquence de la forte présence de la médecine interne générale en Suisse, avec des internistes longuement formés, qui possèdent une expérience en réanimation, et qui sont décideurs aux urgences. Quand on regarde la question de l’admission en réanimation sous l’angle du droit, en Suisse et probablement, avec quelques nuances, ailleurs en Europe, deux situations opposées méritent un bref commentaire : le droit pour un patient compétent de refuser une admission en réanimation, même si elle est médicalement justifiée, fi et le droit (qui n’existe pas) d’exiger une admission, jugée inutile par le réanimateur. Dans le premier cas, le refus du patient doit être respecté, au nom d’impératifs légaux très forts, matérialisés dans la Constitution fédérale suisse (voir art. 10 « Droit à la liberté personnelle »), le Code pénal suisse (CP art. 122, 123 et 125 « Droit à l’intégrité corporelle ») et le Code civil suisse (CC art. 28 « Droit de la personnalité »). En effet, ff tout traitement, qu’il soit médical ou chirurgical, représente une atteinte à l’intégrité corporelle du patient, ce qui rend obligatoirement nécessaire son consentement. Dans le second cas, les codes et lois suisses sont muets, mais tant la doctrine que la jurisprudence concourent à établir que le médecin est dans son droit quand il refuse une admission (arrêtés du tribunal fédéral – ATF 114 350-364 ; ATF 101 II 177, publiés dans le Journal des Tribunauxx en 1976, JdT I : 362-377). Sur le plan du droit, la doctrine et la jurisprudence sont loin d’être négligeables et, en l’absence d’appareil législatif propre, elles se substituent sans discussion à une loi ou à un code.

La limitation (withholding) ou le retrait (withdrawing) des thérapeutiques actives Dans le passé, les gens mouraient à domicile. Avec le développement de la technologie médicale, en Suisse comme ailleurs, la grande majorité de nos concitoyens meurt en milieu hospitalier ou au moins institutionnel (deux tiers des décès à Genève, par exemple). Cette réalité explique que la mort en réanimation est aujourd’hui une compagne familière : sur l’ensemble des décès dans les hôpitaux genevois, un tiers d’entre eux survient

en réanimation, les deux autres tiers se partageant entre les services de médecine interne, de gériatrie et de soins palliatifs (8). Aux soins intensifs genevois destinés aux adultes, par exemple, où environ 4 000 patients sont admis chaque année, on déplore presque 350 décès par an, soit presque un décès par jour en moyenne. Il existe plusieurs circonstances bien distinctes dans lesquelles la mort peut survenir en réanimation. Tout d’abord, mais c’est l’exception, on peut assister à une mort prématurée, inattendue. Le patient a été admis en réanimation avec un projet thérapeutique. Parfois, et souvent inopinément, une complication peut mener ces patients à une mort que l’on peut qualifier fi de subite. Dans ces circonstances, la survenue du décès surprend, même si celui-ci est attendu implicitement, puisque sa prévention et l’instauration d’un traitement immédiat sont le plus souvent les indications mêmes à l’admission en réanimation. La mort attendue est un peu plus fréquente. C’est le décès du patient qui évolue inexorablement de façon défavorable. Nul ne connaît l’heure de sa survenue. Les proches de ces patients sont avertis du risque que court leur malade, mais ils ne sont pas encore prêts à accepter cette éventualité. Même quand l’équipe de soins est correctement informée et préparée à cette issue, il est diffi fficile pour elle de ne pas s’activer et de ne rien faire, tant est forte la culture interventionnelle chez les médecins et les infi firmières de réanimation. Ces patients meurent donc complètement équipés, c’est-à-dire intubés, avec leurs cathéters et les électrodes électrocardiographiques en place. Ni l’équipe soignante ni les proches n’étaient encore entrés dans une phase d’accompagnement à la mort, puisqu’un petit espoir de guérison subsistait. Enfi fin et surtout, et c’est là que la discussion éthique a été nourrie durant les deux dernières décennies dans la littérature, il existe une façon de mourir propre aux soins intensifs, la mort organisée, après une décision de limitation ou de retrait théraff des études récentes pratiquées peutiques. En effet, au Canada et en France ont montré que plus de la moitié des malades de soins intensifs décédaient après une décision d’arrêt thérapeutique (9). À Genève, actuellement, dans les services de soins intensifs destinés aux adultes, plus de 85 % des décès enregistrés surviennent après une décision de l’équipe de soins. Même s’il n’est pas certain que la population générale soit réellement informée de ces données, il est vrai qu’il est rare que des problèmes surgissent avec des divergences d’opinion majeures entre les soignants et les proches. Les quelques situations difficiles ffi surviennent essentiellement lorsque les origines ethniques, avec leur différence ff religieuse associée, placent ces familles devant des dilemmes que leur conception de la vie n’avait pas pu prévoir compte tenu d’une différence ff

626 Enjeux éthiques en réanimation culturelle importante avec notre population. Rappelons qu’en Suisse, sur une population résidente de 7 millions, il existe 20 % d’étrangers, chiffre ff qui se monte à presque 45 % à Genève, sans qu’il existe de véritable crise sociale ou politique, au moins actuellement. Sans être angélique, cet état de fait est peut-être dû, au moins en partie, à ce que les Suisses sont habitués au compromis culturel : dans ce territoire coexistent quatre langues (l’alémanique, avec ses nombreux dialectes, le français, l’italien et une très ancienne langue romane, le romanche). La tolérance est, ainsi chez nous, une vieille habitude autant qu’une condition de survie. Le retrait du soutien thérapeutique en réanimation se fonde essentiellement sur le concept éthique de « futilité », qui établit qu’il n’est pas légitime de poursuivre un traitement quand les chances d’aboutir à un résultat que le malade considérerait comme bon, voire suffi ffisant, sont infi fimes (10). Ne pas respecter ce principe reviendrait à exercer une « obstination déraisonnable », autrefois appelée acharnement thérapeutique. Cette attitude est légitimée par la grande majorité des sociétés de réanimation, européennes ou nord-américaines (11, 12). L’Académie suisse des Sciences médicales approuve elle aussi cette attitude (3). Dans les débats qui entourent la décision d’interruption ou de limitation des traitements actifs, une pesée des intérêts en jeu est engagée, colorée par les valeurs qui semblent être importantes pour le patient en cause. S’il apparaît que la poursuite de la thérapeutique amène plus d’inconvénients que d’avantages, le plus souvent présumés, au malade, le décès peut alors être envisagé comme la moins mauvaise solution. C’est alors que la décision de retrait thérapeutique est prise. Dans un deuxième temps, non moins important, les modalités pratiques de l’arrêt de traitement proprement dit (qui sera présent ? comment va-t-on procéder concrètement ? à quel moment ? dans quel cadre ?, etc.) (13, 14). Le processus de l’accompagnement au décès est alors défini fi minutieusement. Il est primordial que les médecins puissent partager ces moments pénibles sur le plan moral et psychologique avec l’ensemble de l’équipe de soins, non seulement au moment même de la mort du malade, mais aussi plus tard, fing. Il notamment au moyen de séances de debriefi en va en effet ff de la cohésion de l’équipe de soins pluridisciplinaire et de l’équilibre psychologique de ses membres. Les fondements éthiques des décisions de limitation ou de retrait thérapeutiques, quand les traitements deviennent sans objet, sont jugés solides par les Suisses. En eff ffet, en 1957 déjà, le pape Pie XII, dans une déclaration aux anesthésistes intitulée « Problèmes religieux et moraux de la réanimation – déclaration aux anesthésistes » écrivait : « Le devoir de prendre les soins nécessaires pour conserver la vie et

la santé […] n’oblige qu’à l’emploi des moyens ordinaires. […] L’interruption des tentatives de réanimation n’est jamais qu’indirectement cause de la cessation de la vie ». Le pape Jean-Paul II dans l’Encyclique Evangelium vitae, publiée en 1995, confirme fi ces dires : « On peut en conscience renoncer à des traitements qui ne procureraient qu’un sursis précaire et pénible de la vie, sans interrompre pourtant les soins. » (15). La position du pontife actuel, Benoît XVI, est attendue avec impatience. Les catholiques suisses, qui représentent environ 40 % de la population, adhèrent à cette conception. Quant aux protestants qui représentent en Suisse une faible majorité, dans leur ensemble, ils s’y rallient également. Il n’existe, dans notre pays, pas de communauté religieuse d’importance significative, fi qui s’oppose au retrait thérapeutique réglé tel que les réanimateurs l’envisagent. Le Conseil de l’Europe, dans une assemblée parlementaire, a émis la Recommandation 1418 en 1999, qui va plus loin : « Le prolongement artificiel de l’existence des incurables et des mourants par fi l’utilisation de moyens hors de proportion avec l’état du malade fait aujourd’hui peser une menace sur les droits fondamentaux que confère à tout malade incurable et à tout mourant sa dignité d’être humain » (16). La Confédération suisse a entériné cette recommandation, sans qu’un débat ne surgisse au sein de notre population. Les Suisses de langue française (et les autres) sont ainsi en accord avec deux textes français importants dans la discussion qui nous occupe ici : l’article 37 du Code de Déontologie médicale, 1995, qui dit que : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforff cer de soulager les souffrances ff de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique » et l’Avis du Conseil consultatif national d’éthique, écrivant que « […] ces situations de limitation des traitements* s’inscrivent dans le cadre du refus de l’acharnement thérapeutique et ne sauraient être condamnées au plan de l’éthique » (CCNE – avis 63, 2000) (17). (* Ne pas entreprendre une réanimation, ne pas la prolonger ou mettre en œuvre une sédation profonde qui peut avancer le moment de la mort.) Enfin, fi en Suisse, la FMH (1) (Fédération des médecins suisses, l’association professionnelle des médecins) est en accord avec les Directives de l’Académie suisse des sciences médicales (1, 3) quand elle écrit : « En cas de pronostic défavorable, et si cela correspond à la volonté exprimée ou présumée du patient, on renoncera à l’instauration de mesures de réanimation […] ou on y mettra fi fin si le traitement ne fait que prolonger l’agonie ». On le perçoit aisément, la justification fi éthique de la limitation des traitements et celle de l’interruption des thérapeutiques actives est soulignée par l’ensemble des autorités morales, déontologiques et religieuses les plus élevées, au moins dans notre

Limites de la prise en charge en réanimation – La position suisse 627 culture européenne. L’euthanasie active directe, c’est-à-dire l’administration d’une drogue dans le but de faire mourir le malade, même si elle est « volontaire », à savoir quand c’est le patient qui le demande, est considérée en Suisse comme un meurtre (Code pénal suisse, art. 114 « Meurtre sur demande de la victime ») et, comme telle, elle est passible de poursuites judiciaires. L’Académie suisse des sciences médicales condamne, elle aussi, cette pratique. Ce que l’on pourrait appeler « euthanasie active indirecte », c’est-à-dire le retrait d’un soutien vital avec l’administration de médications destinées à soulager la souffrance, ff mais au prix de hâter un décès inéluctable, est, en revanche, considéré comme licite par notre Académie (3). Le gouvernement de la Confédération, le Conseil fédéral, dans un texte publié en 2000, confirme fi son accord avec cette opinion de l’Académie. Cette pratique est donc effectuée ff dans les réanimations helvétiques sans que cela ne cause problème ou débat. Une particularité helvétique qui ne touche pas ou très peu la réanimation est l’« assistance au suicide » qui, si elle est pratiquée « pour un motif non égoïste », n’est pas poursuivie en Suisse (Code pénal suisse, art. 115). Certains hôpitaux suisses, ceux de Genève et de Lausanne en particulier, dans des conditions très strictes et assez diffi fficiles à remplir, autorisent cette pratique en leur sein, mais ces hôpitaux sont très minoritaires dans notre pays et l’assistance au suicide est eff ffectuée le plus souvent au domicile des patients qui le demandent.

L’information aux proches et aux patients – le rôle des proches dans les décisions médicales Il existe deux tentations extrêmes dans l’établissement de la relation entre les familles et les médecins, celle du « paternalisme » (le médecin est celui qui sait, il est le « gardien du malade »), et le modèle totalement « autonomiste » où le médecin se cantonne dans le rôle de simple prestataire de service. En réanimation, la situation est encore compliquée par les contraintes de temps liées aux décisions souvent urgentes et par l’intensité de la tension psychologique due au côté tragique des situations. C’est ce qui rend la communication difficile ffi entre les proches et les médecins dans ce milieu de soins (18). Cette tension explique ainsi la difficulté ffi dans la transmission de l’information aux familles (19). En Europe, et en particulier en France, la majorité des familles ne souhaite pas participer aux décisions et aux soins (20), alors que dans d’autres cultures, scandinave ou anglo-saxonne, les proches désirent une implication plus marquée (21). De plus, si les familles présentent des besoins relationnels importants durant la période de soins intensifs de leur proche, elles sont clairement dans un état de détresse psychologique qui entrave leur

capacité à juger sainement la situation et à prendre des décisions graves (22, 23). Pour ces raisons, actuellement, les réanimateurs ont pris conscience qu’ils devaient faire un effort ff très important d’information des proches de leurs patients, tout en gardant le poids des décisions, même vitales, clairement dans leur champ de compétence et de responsabilité. Dans la Confédération helvétique, nous ne disposons pas d’étude pragmatique établissant l’opinion des Suisses sur l’attente des patients et des proches quant à leurs soignants, médecins ou infirmières. fi Toutefois, il ne faut pas oublier que la formation de notre Confédération a été largement influencée fl par deux facteurs constitutifs essentiels. Premièrement, le pays s’est construit, dès le xiiie siècle, autour du concept d’une liberté non négociable exercée par des citoyens libres et égaux, la noblesse ayant été, dès cette lointaine époque, éliminée du paysage helvétique. Ensuite, la réforme protestante en a « remis une couche » en insistant sur l’autonomie du croyant vis-à-vis de ses convictions religieuses, l’Écriture Sainte demeurant la seule autorité reconnue, sans l’intermédiaire d’une quelconque institution ou église (« sola scriptura maneatt »). Même les Suisses de confession catholique-romaine sont largement influencés fl dans leur espace mental par une histoire commune avec celle de leurs coreligionnaires protestants, d’où, parfois, quelques tensions entre les catholiques suisses et l’administration vaticano-pontificale. fi Ces particularités historiques sont clairement manifestes dans notre législation avec ce que l’on appelle la démocratie directe : un groupe de citoyens peut ainsi non seulement contester, mais aussi proposer des lois, à côté du débat parlementaire. Dans la même veine, nous ne sommes pas dirigés par un Président élu dont l’autorité est incontestée, comme c’est le cas dans certains pays, mais par un collège gouvernemental dont la mission est clairement d’arriver à un consensus sur les questions politiques, même les plus ardues. C’est dans ce contexte qu’une modifi fication législative très importante va voir le jour en Suisse, probablement en 2011. Jusqu’ici, un malade incompétent, dans la mesure où il ne bénéfi ficiait pas de mesures tutélaires, est, avec son médecin, sous le régime d’un « contrat de soins », autorisant ainsi l’activité médicale ou chirurgicale (Code des obligations – CO – art. 394 ss). Pour l’instant, le médecin a donc le devoir, mais aussi l’entière latitude, de prendre toute décision qu’il estime bénéficiaire fi à son patient, moyennant un « devoir de diligence » (CO art. 398). Cela comprend l’interruption ou la limitation des actes thérapeutiques actifs. Il pourrait ne plus en être ainsi dans le futur : le Code civil (CC) suisse révisé, selon les articles 434 et suivants du Code civil (« personnes incapables de discernement

628 Enjeux éthiques en réanimation n’ayant pas constitué de mandat », ou « mandat pour cause d’inaptitude ») va obliger le médecin à suivre intégralement les instructions données par les proches du patient. Les réanimateurs suisses sont préoccupés par l’introduction de cet article dans la révision d’une loi qui, par la plupart de ses autres aspects, est très bienvenue car elle met un accent fort sur l’autonomie et la protection des personnes. Cette crainte est d’autant plus vraie que le système actuel est éprouvé et qu’à de rares exceptions, la situation présente est satisfaisante. L’introduction du « mandat pour cause d’inaptitude », en revanche, pourrait conduire à de graves difficultés, ffi notamment en réanimation. Sur le plan éthique, il est douteux de charger les proches d’une responsabilité pour laquelle ils ne disposent pas des compétences nécessaires et à laquelle ils ne sont pas préparés. Cette responsabilité risque de leur causer un trouble psychologique et moral profond, à court ou à long terme, en cas de décision diffi fficile, ce qui est souvent le cas en réanimation. De plus, et malgré des efforts ff parfois importants dans la transmission de l’information pronostique aux proches, il est fréquent que ces derniers ne parviennent pas à saisir les enjeux en cause dans une situation critique. Enfin, fi le risque est élevé que les proches qui auraient non seulement participé, mais aussi pris une part décisive, voire décisionnelle, dans les interruptions thérapeutiques développent, dans les semaines ou les mois qui suivent, des symptômes graves (attaques de panique, dépression ou syndrome de stress posttraumatique), ce qui traduit sans doute la présence d’une culpabilité (22). Le risque existe aussi que les médecins et les équipes soignantes, ainsi privés d’une réelle responsabilité, se désinvestissent de leur tâche auprès de leurs malades, faute de pouvoir agir dans le meilleur intérêt de leurs patients. Ainsi, le médecin pourrait-il être amené à changer de rôle, pour passer de celui d’un acteur compétent et attentif à celui d’un simple conseiller. Heureusement, les prémisses d’une telle attitude n’existent pas en Suisse. C’est pourquoi beaucoup craignent que l’activité de la réanimation en Suisse soit plus difficilement ffi gérable dans ces circonstances. Toutefois, cette évolution semble inexorable et elle paraît largement soutenue par la population, compte tenu des considérations mentionnées plus haut sur les particularismes helvétiques (24). Attendons donc de voir quelles seront les conséquences d’une telle évolution…

Le rôle des infirmiers dans les décisions thérapeutiques La place privilégiée des infirmiers fi auprès du malade de réanimation et auprès de ses proches, en raison à la fois de leurs compétences spécifi fiques

et du temps que ces professionnels passent avec les malades et les familles, confère à ces professionnels de la santé non seulement le droit, mais également le devoir moral, de participer aux décisions les plus graves concernant leur patient. Il est de la responsabilité du médecin réanimateur de mettre en route une communication interdisciplinaire qui puisse permettre à une équipe de travailler en commun pour le bien du patient, non seulement dans l’exécution des soins, mais aussi dans les prises de décision majeures. Du chemin reste toutefois à parcourir dans nos services avant que les décisions soient réellement partenariales (25), d’autant plus que les différentes ff cultures professionnelles mènent parfois à des perceptions très différentes ff de l’attitude la meilleure pour fixer le destin d’un malade (26). Établir une bonne coopération est non seulement un impératif moral (respect des collaborateurs), mais aussi un excellent moyen d’améliorer la qualité des soins et le devenir des patients de réanimation (27, 28). En Suisse, aucune étude pragmatique n’est disponible sur le partenariat médico-infirmier, fi notamment sur sa réalité et sur ses eff ffets. Toutefois, il est important de souligner que la Société suisse de soins intensifs (SSMI) (29) est une structure médico-infirmière, fi et ce dès sa fondation en 1972. Ainsi, la coopération entre les deux professions est largement entrée dans les faits. Le succès de la formation infi firmière en soins intensifs, couronnée par un certificat fi délivré en commun par la SSMI et l’Association suisse des infirmières fi (ASI) (2) en témoigne largement : il attire en Suisse de nombreuses infirmières fi étrangères qui ne bénéfi ficient pas de cette valorisation professionnelle dans leur propre pays et celles-ci disent clairement que la coopération et le respect mutuel entre les deux professions clefs de la réanimation ont été, et demeurent, pour elles, un facteur majeur d’attractivité.

La recherche en réanimation À notre sens, on ne peut pas évoquer les « limites de la prise en charge en réanimation » sans évoquer, au moins brièvement, les questions graves liées à la recherche dans cet environnement thérapeutique particulier qu’est la réanimation. Dans le rapport Belmont, en 1979 (4), six principes de base indispensables, pour conférer un caractère éthique à une recherche, ont été identifiés fi par les auteurs : une personne ne doit pas être traitée comme un simple moyen destiné à réaliser les projets et les objectifs d’autrui, ici le chercheur ; toute tromperie est exclue : c’est le principe dit de véracité, tout mensonge, y compris par omission, doit être prohibé ; le sujet d’expérience ne doit pas être exposé à des dangers ; la promotion du bien-être et

Limites de la prise en charge en réanimation – La position suisse 629 celle de la diminution de la souff ffrance doivent être les moteurs de tout protocole de recherche ; toutes les personnes qui font l’objet d’une recherche doivent être traitées avec un égal respect et dans l’équité ; enfin, fi l’autodétermination du sujet de recherche est une condition non négociable. La recherche en réanimation est soumise à plusieurs paradoxes (30). Premièrement, les malades pour lesquels l’acquisition de connaissances serait la plus utile, puisqu’ils sont le plus souvent menacés directement dans leur existence, sont souvent placés dans une situation très vulnérable où l’investigation est la plus risquée. Comme la science moderne a, parfois malheureusement, mené à la dissociation entre le savoir et la sagesse de l’investigateur, ces malades particuliers courent des risques et ils doivent faire l’objet d’une protection toute particulière. Deuxièmement, si l’exigence du principe d’autodétermination est généralement indérogeable dans la recherche médicale, elle devrait l’être encore plus en réanimation alors que, le plus souvent, cette exigence est inapplicable. En eff ffet, comme E. Ferrand l’a bien montré, en médecine intensive, seuls environ 25 % des malades ont une capacité de jugement estimée comme acceptable (31). La question du consentement, ou plutôt de son absence, est au cœur du débat sur la recherche en réanimation. Après le traumatisme de la dernière guerre mondiale, lors de laquelle des médecins nazis furent les auteurs d’expérimentations humaines ignobles sur des prisonniers de guerre, la nécessité absolue du consentement du sujet à toute expérimentation sur son corps s’est imposée. Toutefois, une certaine tolérance régnait dans plusieurs pays, dont le nôtre, sur l’autorisation de procéder à l’exécution de protocoles de recherche sur un être humain inapte à consentir en raison de son état (coma, artifi ficiel ou pathologique), moyennant l’assentiment de ses proches. Il est clair que, si l’on prend à la lettre la loi genevoise sur les rapports entre membres des professions de la santé et patients (loi K1 80, 1987) (32), la recherche sans consentement sur les incapacités est implicitement interdite : « Art. 6 : Recherche, expérimentation et enseignement 1. Lorsque les examens ou les traitements proposés ressortissent à la recherche clinique et sont encore de nature expérimentale, ou constituent des nouveautés non encore éprouvées, le médecin l’indique au patient, en expliquant les avantages attendus et les risques possibles. 2. Les expériences sont effectuées ff avec le consentement écrit, qui peut être retiré en tout temps, du patient et de son représentant légal. Elles ne doivent pas nuire au rétablissement de la santé et respecter les normes édictées par l’Académie suisse des sciences médicales, dans leur dernière version. »

Cette loi a été revue en 2006. Elle ne fait que confirfi mer les options prises antérieurement, mais avec une nuance : l’obligation d’obtenir le consentement des patients concernés est réaffirmée, ffi mais l’assentiment des proches pourrait suffi ffire, pour autant que le patient, une fois rétabli dans ses fonctions cognitives, puisse confi firmer son accord avec l’étude en cours, faute de quoi celle-ci est interrompue et les données détruites. Comme celle de la situation helvétique, celle de la France paraît être en mouvement. En effet, ff en 1988, Monsieur Claude Huriet, au nom de la ff sociales du Sénat (séance Commission des affaires du 11 octobre) rapportait en ces termes, sur des « Dispositions spécifiques fi aux malades en situation d’urgence » : « Pour les malades en situation d’urgence, par exemple hospitalisés en service de réanimation, et qui seraient dans l’impossibilité de donner leur consentement, on peut autoriser à ce que soient pratiquées sur eux des recherches à finalité fi thérapeutique, à la condition expresse que le comité d’éthique ait préalablement été consulté. En tout état de cause, on ne pourra pratiquer chez eux des recherches sans fi finalité thérapeutique ». Une discussion à l’Assemblée nationale et au Sénat du projet de loi sur la protection des personnes a confirmé fi les conclusions de ce rapport en le matérialisant dans une loi. Toutefois, si l’art. L.209-9 de cette loi était assez libéral, puisqu’il disait que la recherche peut être entreprise en réanimation, sans l’accord du malade s’il est incompétent, même s’il n’existe pas de bénéfi fice direct pour la personne, moyennant, bien entendu, l’assentiment de la famille, lors de la révision de la loi Huriet de 1994, deux conditions restrictives ont été apportées (art. L.1121-5) : les éventuelles découvertes issues de cette recherche doivent être « indispensables aux progrès thérapeutiques dans le domaine de l’urgence et notamment de la réanimation » et un « bénéfice fi direct et majeur pour la santé » du patient est une condition sine qua non. C’est ce qui rend illégale toute recherche chez un malade inconscient s’il n’existe pas un « bénéfice fi individuel direct » tiré du protocole. Les choses se durcissent ensuite, avec la décision du Parlement européen et du Conseil de l’Europe (Directive sur les essais médicamenteux du 4 avril 2001) (32, 33), qui devait entrer en force en mai 2004 dans les pays signataires en s’imposant à chaque droit national, donc en Suisse et en France (34). Le principe du consentement y est rappelé de manière appuyée, sans alternative apparemment possible. Toutefois, ce consentement peut être indirect, pour autant que le malade ait désigné un « représentant légal ». Il semble que chaque loi nationale doit défi finir qui est exactement cette personne et quel sera son statut juridique. De plus, les risques pour le malade doivent être

630 Enjeux éthiques en réanimation nuls, ou l’expérimentation doit au moins produire un bénéfice fi supérieur aux risques encourus par le patient. Comme, actuellement, la grande majorité des patients adultes n’ont pas de représentant légal désigné antérieurement à leur séjour en réanimation, la recherche en médecine intensive pourrait devenir quasi impossible chez les malades inconscients. Il en va de même pour la recherche dans le domaine de l’urgence (comas, réanimation cardi ocirculatoire, etc.). Une solution proposée est la dérogation à l’exigence du consentement (waiver of consent), solution proposée aux États-Unis en 1996 (34, 35). Moyennant des précautions strictes (36), comme la surveillance et l’autorisation d’un comité d’éthique ou d’une autre instance mandatée offiffi ciellement dans ce but, la minimalisation des risques de l’investigation, le fait que le renoncement au consentement n’affecte ff aucun des autres droits du malade, l’impossibilité d’accomplir la recherche dans d’autres conditions et, en cas de survie du patient, une information complète sur la recherche qui a été effectuée, ff cette solution pourrait être envisagée en Europe (37). Sans cette ouverture, il paraît contraire à l’éthique d’interdire la recherche dans des domaines même si, ultimement, cette recherche serait sans aucun doute profitable fi à des malades semblables à ceux qui sont matériellement dans l’impossibilité de consentir(38, 39). En Suisse, toutefois, cette dérogation au consentement n’a pas été envisagée par le législateur. Quelle que soit la situation envisagée, elle n’est pas entièrement satisfaisante : qu’on prenne simplement pour exemple la constatation que les proches sont parfois loin de l’opinion qu’aurait exprimée le malade s’il avait été conscient (23). En simplifiant donc, la situation suisse semble plus souple fi et favorable à la recherche en réanimation. Mentionnons toutefois que nous discutons ici du droit cantonal genevois, dans l’attente d’une loi fédérale sur la recherche, encore en débat au sein de notre parlement fédéral. Le particularisme d’un pays décentralisé, fait de vingt-six « micro-États », les cantons, ne simplifie fi pas les choses…

Conclusion La réanimation ne représente que l’un des champs d’action de la médecine : en cela, elle est totalement banale et les normes éthiques qui fondent son action, comme elles sont universelles à toute action humaine et médicale, n’ont rien de spécififi que. Toutefois, les situations dans lesquelles une question morale difficile ffi se pose en réanimation sont à la fois fréquentes et chargées d’émotion.

Les investigateurs dans ce domaine n’ont pas perdu leur temps : nous disposons aujourd’hui d’une série de données de qualité, à la fois réflexifl ves et pragmatiques, impressionnantes sur les différentes questions brûlantes en réanimation. Ces travaux sont de grande qualité et ils offrent ff aux soignants des pistes de réflexion fl extrêmement fructueuses et très utiles. Ce succès remarquable des investigateurs ne doit pas cacher une réalité : entre l’état de la pensée théorique et son application sur le terrain, il existe un trou béant que les réanimateurs ont maintenant le devoir impératif de combler. La Suisse n’échappe pas à ces interrogations. Elle off ffre toutefois à la réfl flexion son habitude de trouver des solutions non dogmatiques et flexibles fl aux questions les plus difficiles. ffi Ceci est dû à l’histoire compliquée et ancienne d’un petit pays, tiraillé entre trois cultures européennes majeures, mais soucieux de son indépendance. Cette histoire est nourrie des compromis nécessaires entre ces cultures qui doivent impérativement cohabiter harmonieusement sur notre sol, c’est une question élémentaire de survie de la Confédération. Pour l’instant, « ça marche »… Malgré nos diff fférences linguistiques, il existe un fond culturel commun en Suisse. Celui-ci veut qu’il soit largement admis chez nous que l’admission systématique des malades en réanimation, quel que soit leur diagnostic et quel que soit leur état physique, n’est pas une attitude défendable, même si, sur les plans humain et psychologique, il est difficile de refuser de recevoir un patient qui présente un risque vital immédiat. Bien entendu, en cas de doute, l’admission doit être la règle et ce d’autant plus qu’une erreur d’aiguillage est réparable, puisque, de nos jours, la légitimité d’une interruption du soutien thérapeutique en cas de pathologie dépassée en réanimation est largement acceptée et qu’elle est pratiquée de façon non exceptionnelle, tout en étant bien codifi fiée. Il va de soi que ces pratiques doivent être explicites, transparentes et périodiquement évaluées. Finalement, les questions du refus d’admission comme celle de la pratique de la recherche en réanimation représentent sans aucun doute des préoccupations véritablement intéressantes et très actuelles. Ces interrogations mettent crûment le doigt sur l’intersection entre l’allocation juste des ressources de soins, la solidarité entre les patients actuels et futurs et le respect du consensus social, ainsi que celui des valeurs éthiques par les soignants. La qualité d’un service de réanimation peut se mesurer très facilement en examinant de près comment ces questions ont été pensées puis résolues dans une telle structure.

Limites de la prise en charge en réanimation – La position suisse 631

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Postface Comment affronter les défis de l’avenir ?

A

u terme de la lecture de cet ouvrage, une première pensée m’est venue : souhaitons que sa lecture ne se limite pas au seul cercle des réanimateurs. Une telle réflexion fl devrait intéresser tout acteur de santé mais également tout citoyen concerné par la prise en charge des malades. La deuxième impression qui m’est venue, en essayant de prendre un peu de recul par rapport à tous ces articles très intéressants, est la suivante : dès lors que les acteurs de santé mettent le questionnement éthique au cœur de leur pratique, on voit bien, et ce livre en est l’illustration, que l’on protège ce qui donne sens à notre profession, sens au soin : la personne malade, vulnérabilisée. Il est d’ailleurs à noter que cet ouvrage concernant la réanimation est écrit à plusieurs voix et que ces voix ne sont pas uniquement des voies médicales : les soignants paramédicaux, mais aussi des philosophes, des éthiciens s’expriment. Cela est naturel concernant le questionnement éthique mais pas traditionnel dans les ouvrages médicaux. Et cela témoigne, à mon sens, de la mise en œuvre de fait d’une interdisciplinarité pour améliorer encore une logique gouvernée par le respect de la personne malade. Finalement, et pour tenter de poursuivre les questionnements qui émergent et sont très nombreux dans cet ouvrage concernant la réanimation, il m’apparaît intéressant de porter la réflexion fl sur les conséquences du progrès médical dans notre société. La réanimation est effectivement ff un des secteurs qui a le plus progressé au cours de ces dernières années. Et ce progrès s’accompagne ou génère des questions qui jusqu’alors étaient impensées. – Le progrès génère des situations complexes. Il permet de maintenir en vie des personnes qui sans ce progrès seraient décédées ; mais les conditions pour cette survie comme les conditions de cette survie sont parfois une aporie qui impose un questionnement en aval qu’il eut été essentiel de poser en amont. – Dans un pays comme le nôtre où l’amélioration de la santé est flagrante, corrélativement aux progrès de la médecine technoscientifique, fi une résultante est l’augmentation du nombre de personnes qui vont avoir recours à la médecine et à la technique. En d’autres termes, et les démographes nous l’ont montré, pour des raisons qui sont liées à l’histoire d’une part, et aux progrès d’autre part, notre société vieillit ; et nous sommes et serons de plus en plus nombreux à atteindre des âges avancés. Certes, nous serons nombreux à atteindre ces âges sans maladie et sans handicap, mais il ne faut pas méconnaître une réalité qui sera une évidence dans l’exercice du médecin de demain : il sera de plus en plus souvent confronté à des personnes présentant plusieurs pathologies synchrones ou des pathologies associées à des handicaps. – À cela ajoutons un élément essentiel : le progrès du fait des avancées technoscientifiques fi a essentiellement porté, jusqu’à ces dernières années, sur notre capacité à survivre avec une pathologie. Autrement dit, la médecine moderne a contribué à transformer certaines pathologies aiguës ou subaiguës en maladies chroniques. Ce constat impose une exigence qui concerne la qualité de la vie prolongée. Nombreuses sont en effet ff les personnes qui, à juste titre, revendiquent cette exigence tant le fait de survivre avec une vie dont la qualité est jugée insatisfaisante f du fait de la maladie ou de la iatrogenèse pose question. Au-delà de la question de la qualité de la « survie » émerge la question du sens de la vie. Il s’agit donc pour nous, demain plus encore qu’aujourd’hui, d’anticiper ces questions. – On voit bien dans cet ouvrage, et particulièrement dans les derniers chapitres, combien la question économique va nécessairement impacter la réflexion fl éthique. Il est absolument essentiel d’avoir une réfl flexion sur les limites du progrès engendrées par le coût de ce progrès. Autrement dit, aurons-nous demain, et particulièrement dans un contexte d’économie contrainte, les moyens de nos capacités, les moyens de nos ambitions ? Ne faudra-t-il pas opérer des choix et dégager des priorités concernant le financement de ce progrès ? On voit bien combien la médecine moderne génère des situations extrêmes et des situations complexes. Est-ce que le financement du progrès pour ces situations extrêmes ne risque pas de nuire à un autre progrès qui est essentiel dans une démocratie : assurer l’accès égal aux soins pour tous ?

634 Enjeux éthiques en réanimation – Il nous faudra également nécessairement prendre en compte cette évolution culturelle majeure de notre société qu’est le développement des droits des personnes malades. Ce droit se matérialise au travers des lois, et en particulier la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soin. La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fi fin de vie est venue renforcer la loi de 2002 à propos de la prise en compte de la volonté de la personne malade par rapport aux traitements susceptibles de lui être proposés. Cette évolution modifi fie en profondeur le paradigme de l’exercice médical. Elle impose aux médecins de mettre en œuvre une compétence relationnelle pour informer avec délicatesse dans le respect des capacités d’écouter, d’entendre celui qui est l’objet de l’information. Elle oblige le médecin à vérifier fi que l’information qu’il a donnée est eff ffectivement entendue, comprise, susceptible d’être analysée. Elle impose que soit recueilli l’avis éclairé, qu’il s’agisse d’un consentement ou d’un refus. On voit bien que le défi fi majeur pour le médecin, mais aussi pour le citoyen, concernant les conséquences du progrès dans le champ de la médecine, sera de savoir à la fois anticiper les conséquences et gérer cellesci lorsqu’elles surviennent. Le défi fi majeur pour le décideur politique sera d’être en capacité demain d’énoncer des choix et des priorités qu’il aura anticipés en s’appuyant sur une forme d’épidémiologie du progrès. Il s’agira d’assumer ces choix qui forcément s’accompagneront d’une part d’impopularité pour celui qui devra les assumer, mais c’est la condition sine qua non pour que le progrès puisse transcender les contraintes économiques. Les défi fis pour l’acteur de santé sont majeurs. Il sera amené à soigner d’autres malades, à travailler plus encore qu’aujourd’hui sur la question des limites : les limites de la vie, les limites du sens, les limites du savoir. Face à de telles exigences, son activité sera totalement modifiée. fi Je souhaiterais insister sur l’importance qu’il y aura, à partir de ces constats, à penser l’évolution de la formation des acteurs de santé. Il faudra en eff ffet que l’acteur de santé de demain ait acquis des compétences nouvelles qui ne font pas l’objet d’une formation aujourd’hui, afin fi de pouvoir aborder cette complexité que le progrès aura générée. Il ne s’agit bien entendu pas de remettre en cause la nécessité d’acquérir des compétences dans le champ technoscientifique, fi mais il s’agit de penser la nécessité de compétences dans trois domaines1 : l’approche des questions éthiques complexes, l’apprentissage au travail interdisciplinaire et l’apprentissage de la communication en situation diffi fficile. – L’approche des questions éthiques complexes. Il s’agira pour les futurs médecins de savoir s’interroger avec rigueur. Il s’agira ensuite de savoir partager ce questionnement avec d’autres, puis, enfin, fi de savoir décider et assumer la responsabilité de cette décision. – L’apprentissage au travail interdisciplinaire. On peut se référer à Edgard Morin qui est, je crois, l’auteur principal de cette notion2. L’interdisciplinarité apparaît comme nécessaire face à la complexité. Nous ne pourrons plus faire comme nous avons été très nombreux à l’apprendre. Le médecin (et particulièrement le réanimateur) devait savoir pratiquement tout faire tout seul et tout le temps. Plus nous produisons de la complexité, plus il faudra savoir travailler dans une logique d’interdisciplinarité, logique au demeurant apprenante et inter-apprenante, qui nous permettra tout à la fois d’être dans l’action, dans une posture éthique et dans le respect de la personne présentant une situation complexe. – L’apprentissage de la communication en situation difficile. ffi Apprendre à communiquer va devenir d’autant plus nécessaire que nous savons « que nous ne savons pas » ce qui est bon pour la personne que nous soignons. Il est de ce point de vue assez étonnant de faire le constat que la formation médicale ne prépare pas les médecins à cette communication. Or, communiquer est notre activité quotidienne. Bien communiquer est et sera plus encore demain une absolue nécessité. Communiquer facilite la compréhension. Communiquer, c’est déjà soigner. Au fi final, il semble bien, pour plagier André Malraux, que le xxie siècle sera éthique ou ne sera pas, et qu’il nous faut préparer ce siècle dans lequel nous sommes engagés. Le regard porté sur cet ouvrage par un acteur des soins palliatifs exprime aussi la nécessité de décloisonner notre système de santé dans son organisation et dans ses pratiques. La démarche palliative, qui fi finalement ne fait que reprendre ce qui est énoncé ci-dessus va, de mon point de vue, s’imposer comme une pratique majeure dans l’exercice médical. À ceci, s’ajoute le fait que nous élargissons, du fait du progrès, le champ des soins palliatifs et de l’accompagnement. La fin de vie devient plus longue ; elle doit avoir du sens.

Régis Aubry

1. Aubry R, Mallet D (2008) Réflexions fl et propositions pour la formation médicale, Pédagogie médicale 9(2): 94-102. 2. Morin E (2005) Introduction à la pensée complexe. Essai, nouvelle édition, Le Seuil, coll. Points Essais.