Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie

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Author: M. Retz | J. Gschwend

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M. Retz J. Gschwend Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie

M. Retz J. Gschwend

Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie Mit 17 Abbildungen und 67 Tabellen

123

PD Dr. Margitta Retz Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Str. 22 81675 München

Prof. Dr. Jürgen Gschwend Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Str. 22 81675 München

ISBN 978-3-540-88374-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg Lektorat: Frauke Bahle, Karlsruhe Einbandgestaltung: deblik Berlin Einbandfotos von www.fotolia.de SPIN 12544783 Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Danksagung Für die stetige Diskussion und die wertvollen Beiträge zur medikamentösen Tumortherapie in der Urologie gilt ein besonderer Dank meiner Kollegin Frau Dr. med. Kathleen Herkommer der Klinik und Poliklinik für Urologie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München.

VII

Vorwort Etwa ein Viertel aller Tumorerkrankungen betreffen das urologische Fachgebiet. Damit stellt die Uroonkologie heute den gewichtigsten Schwerpunkt in der Urologie dar. Das vorliegende Werk zur medikamentösen Tumortherapie in der Uroonkologie war zunächst als Kurshandbuch für die Intensivkurse Uroonkologie geplant, die gemeinsam und regelmäßig von der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft (AUO) und dem Arbeitskreis Onkologie (AKO) der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) angeboten und durchgeführt werden. Sehr schnell hat sich jedoch gezeigt, dass über diese Fortbildungsmodule hinaus ein großer Bedarf für eine kompakte Weiterbildung im Bereich der medikamentösen Tumortherapie in der Uroonkologie besteht. Durch die Aufnahme der fakultativen Zusatzweiterbildung »Medikamentöse Tumortherapie« in die Weiterbildungsverordnung wird dieser Schwerpunkt im Fachgebiet Urologie besonders betont und es besteht eine dringliche Notwendigkeit zur Vertiefung der Zusammenhänge sowie zur Aneignung umfangreicher Kenntnisse onkologischer Therapieprinzipien. Das vorliegende Buch soll als praktischer Leitfaden für alle urologischen Kollegen und Kolleginnen in Klinik und Praxis dienen und eine schnelle und umfassende Übersicht über die derzeit verwendeten und zugelassenen Medikamente und notwendigen Supportivtherapien geben. Daneben enthält es aktualisierte Schemata für alle gängigen Chemotherapien und Target-Therapien im urologischen Fachbereich sowie Aufklärungsbögen, die als Vorlage für die Erstellung eigener Dokumente dienen können. Damit stellt dieses kurzgefasste Lehrbuch ein ideales Medium zur Vorbereitung auf die Prüfung in der medikamentösen Tumortherapie dar. Darüber hinaus wird es den onkologisch tätigen Urologen, aber auch anderen Fachkollegen und Studenten, die sich mit urologischen Tumorerkrankungen befassen, bei ihrer täglichen Arbeit am Krankenbett oder in der uroonkologischen Schwerpunktpraxis ständig begleiten. München im Oktober 2008 Priv. Doz. Dr. med. Margitta Retz Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen E. Gschwend

VIII

Über die Autoren Lebenslauf Professor Dr. Jürgen E. Gschwend: Professor Dr. Jürgen E. Gschwend hat seine Ausbildung an der Urologischen Universitätsklinik in Ulm und am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York absolviert und ist seit dem Jahre 2006 als Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik am Klinikum rechts der Isar an der Technischen Universität München tätig. Der Schwerpunkt seiner Tätigkeit liegt im Bereich der operativen und medikamentösen Therapie urologischer Tumorerkrankungen, der Durchführung klinischer Studien sowie der translationalen und molekularen Uroonkologie. Prof. Gschwend ist derzeit Vorsitzender des Arbeitskreises Onkologie (AKO) der Deutschen Gesellschaft für Urologie, stellvertretender Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft sowie Leitlinienkoordinator der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU).

Lebenslauf PD Dr. med. Margitta Retz: Frau PD Dr. med. Margitta Retz hat ihr Studium der Humanmedizin und der Biologie an der Philipps-Universität in Marburg absolviert. Die Ausbildung zur Fachärztin für Urologie erfolgte an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel und an den Universitätskliniken des Saarlandes. Es folgten Auslandstätigkeiten an der Mayo Medical School, Minnesota, USA, am Kantonsspital St. Gallen, Schweiz, und am Universitätsklinikum Mansoura, Ägypten. Frau PD Dr. Retz arbeitete als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der University of California San Francisco, Dept. Anatomy, sowie als Dozentin an der UCSF Medical School, San Francisco. Seit 2006 ist sie als Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Urologie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München tätig, zugleich ist sie Leiterin der Sektion Uroonkologie und des urologischen Studienzentrums sowie der translationalen experimentellen Forschung. Zudem ist sie Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft und 1. Vorsitzende des Deutschen Forschungsverbundes Blasenkarzinom e.V.

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Therapieschemata in der Uroonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1

1.5.4

Übersicht über die Zytostatika und Target-Therapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Nierenzellkarzinom (NZK) . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Einteilung der histologischen Subtypen. . . . . . 2 Risikogruppen beim metastasierten Nierenzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Therapieübersicht beim metastasiertem Nierenzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Therapieprofile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Metastasiertes Prostatakarzinom . . . . . . . . . 4 Klinischer Verlauf unter Hormontherapie und Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Definition des hormonrefraktären Prostatakarzinom (HRPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ist die Fortführung der Hormonblockade beim HRPC sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Docetaxel-Chemotherapie beim HRPC . . . . . . . 5 Supportivtherapie mit Bisphosphonaten beim ossär metastasierten HRPC. . . . . . . . . . . . . 6 Neue Therapieansätze beim HRPC . . . . . . . . . . . 6 Hodentumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Therapie des Seminoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Therapie des Nichtseminoms . . . . . . . . . . . . . . . 11 Harnblasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Therapieübersicht beim Harnblasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen, operablen Blasenkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Chemotherapie des metastasierten, inoperablen Blasenkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . 12 Second-line-Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2

Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2

Klassifikation der Zytostatika . . . . . . . . . . . . 18 Alkylantien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antimetabolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Mitosehemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Topoisomerasehemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Substanzprofile der Zytostatika . . . . . . . . . 18 Bleomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Carboplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3

2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 2.2.11 2.2.12 2.2.13 2.2.14 2.2.15

Cisplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Doxorubicin (=Adriamycin) . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Estramustinphosphat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Etoposid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Fluorouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Gemcitabin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Ifosfamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Methotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Mitoxantron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Vinblastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3

Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7

Klassifikation der Hormone . . . . . . . . . . . . . 26 Substanzprofile der Hormone . . . . . . . . . . . 26 LH-RH-Analoga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 LH-RH-Antagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Nichtsteroidale Antiandrogene . . . . . . . . . . . . . 27 Steroidale Antiandrogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Östrogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5-α-Reduktasehemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Adrenale Androgeninhibitoren . . . . . . . . . . . . . 29

4

Target-Therapeutika . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1

Wie können Zellen Botschaften lesen und beantworten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Klassifikation und Angriffspunkte der Target-Therapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.2

5

Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . 37

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3

Sunitinib (Sutent®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Toxizitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Checkliste vor und während der Therapie mit Sunitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Sorafenib (Nexavar®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Toxizitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Checkliste vor und während der Therapie mit Sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Temsirolimus (Torisel®) . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1

X

Inhaltsverzeichnis

5.3.2 5.3.3

Toxizitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Checkliste vor und während der Therapie mit Temsirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Everolimus (RAD001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Toxizitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Checkliste vor und während der Therapie mit Everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Bevacizumab (Avastin®) plus Interferon α-2a (Roferon A®) . . . . . . . . . . . . 46 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Toxizitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Checkliste vor und während der Therapie mit Bevacizumab plus Interferon α-2a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus und Everolimus: Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln . . . . . . . . . . . . . . 48

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3

5.6

6

Paravasate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.1 6.2

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Einteilung der Zytostatika entsprechend dem Gewebenekrosepotenzial . . . . . . . . . . 52 Übersicht des Nekrosepotenzials einzelner Zytostatika in der Urologie . . . . . 52 Klinischer Verlauf eines Paravasates . . . . . . 52 Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Spezielle Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Trockene Wärme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Trockene Kühlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Antidot nach Paravasatbildung . . . . . . . . . . . . . 53 Paravasat-Notfallkoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Übersicht über die spezifischen Therapiemaßnahmem bei Paravasatbildung . . . . . . 54

6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.8 6.9

7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.3.8 7.3.9

8

Therapie und Prophylaxe der febrilen Neutropenie mit koloniestimulierenden Faktoren (CSF) . . . . . 63

8.1

Einsatz von CSF bei der febrilen Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Einsatz von CSF bei der Chemotherapie . . 64 Primärprophylaxe (direkt zum ersten Zyklus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Sekundärprophylaxe (nach erfolgtem Zyklus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Chemotherapie-assoziierte Risiken der febrilen Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Koloniestimulierende Faktoren und Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Nebenwirkungen der CSF . . . . . . . . . . . . . . . 65 Therapiedauer mit G-CSF (Filgrastim, Lenograstim) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

8.2 8.2.1 8.2.2 8.3 8.4 8.5 8.6

9

Behandlung der therapie- und tumorbedingten Anämie . . . . . . . . . . 67

9.1

9.4 9.5

Häufigkeit der Anämie bei Tumorerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Einsatz von Erythropoietin bei Tumoranämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Applikation und Dosierung von Erythropoietin bei Tumoranämie . . . . . . . . 68 Dosierung von Erythropoietin:. . . . . . . . . . . 68 Aktuelle Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

10

Supportivtherapie bei Emesis. . . . . . 71

9.2 9.3

7

Therapie und Prophylaxe von Infektionen bei Neutropenie. . . . . . . 57

7.1

Definition und Einteilung der Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Asymptomatische Neutropenie . . . . . . . . . 58 Umkehrisolierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Infektionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Febrile Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Wichtige Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

7.2 7.2.1 7.2.2 7.3 7.3.1 7.3.2

Diagnostik bei febriler Neutropenie . . . . . . . . . 59 Häufigstes Erregerspektrum bei febriler Neutropenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Klassifikation der febrilen Neutropenie. . . . . . 59 Therapie bei febriler Neutropenie mit Niedrigrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Therapie bei febriler Neutropenie mit Standardrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Therapie bei febriler Neutropenie mit Hochrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Antimykotika bei febriler Neutropenie mit Standard- oder Hochrisiko . . . . . . . . . . . . . . 62

10.1

Klassifikation und Pathophysiologie der chemotherapieinduzierten Emesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 10.1.1 Akut auftretende Übelkeit und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

XI Inhaltsverzeichnis

10.1.2 Verzögert auftretende Übelkeit und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 10.1.3 Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen . . . 72 10.2 Patientenbezogene Risikofaktoren der Emesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 10.3 Emetogenes Potenzial der Zytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 10.4 Antiemetische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 10.5 Serotonin-(5-HT3-)Rezeptorantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.5.1 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.5.2 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.6 Dexamethason . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.6.1 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.6.2 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.7 Neurokinin-/Rezeptorantagonist. . . . . . . . . 74 10.7.1 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.7.2 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.8 Cannabinoide als alternative Antiemetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.8.1 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10.8.2 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

11

Supportivtherapie bei Stomatitis und Mukositis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

11.1

Klassifikation der Stomatitis und Mukositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Orale Keimbesiedelung . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Risikofaktoren der Stomatitis . . . . . . . . . . . . 78 Prophylaxe der Stomatitis . . . . . . . . . . . . . . . 78 Topische Therapie der Stomatitis . . . . . . . . 78

11.2 11.3 11.4 11.5

12

Supportivtherapie bei Diarrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

12.1

Diarrhoeinduzierende antineoplastische Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Therapie der chemotherapieinduzierten Diarrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

12.2

13

Supportivtherapie bei Hautveränderungen unter Thyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren . . . . . 83

13.1 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Supportivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Gesichtserythem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Exanthem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Subunguale Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Hand-Fuß-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

14

Medikamentöse Schmerztherapie in der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

14.1 14.2

Schmerzanamnese und Diagnostik . . . . . . 88 Nozizeptiver und neuropathischer Schmerztyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Durchbruchschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Nichtopioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Schwache Opioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Starke Opioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Co-Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Beispiel für analgetische Therpie mit starken Opioiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

14.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4 14.4.5

15

Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

15.1

Wichtige Formeln für die Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15.1.1 Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft und Gault . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15.1.2 Formel nach Calvert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15.2 Therapieschemata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 15.3 Patientenaufklärungsbögen . . . . . . . . . . . .173

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . 213

XIII

Abkürzungsverzeichnis 5-FU 5-HT3 AKT AP ARDS ASCO ASO AUC AUO BB BCG CDK4 COPD CSF CT CTC CYP3A4 DNA DMSO EAU ECAS ECOG EGF EKG EMEA EORTC ERK ESA FDA FSH FUO GC G-CSF GFR GM-CSF GnRH GOT GPT GFR Hb Hdz

5-Fluorouracil 5-Hydroxytryptamin 3 Protein Kinase B (PKB) Alkalische Phosphatase Acute Respiratory Distress Syndrome American Society of Clinical Oncology Arbeitskreis Supportive Maßnahmen in der Onkologie Area Under the Curve Arbeitskreis Urologische Onkologie Blutbild Bacillus Calmette Guérin Cyclin-dependent Kinase 4 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Colony Stimulating Factor Computertomographie Common Toxicity Criteria Cytochrom P450 3A4 Deoxyribonucleic Acid Dimethylsulfoxid European Association of Urology European Cancer Anaemia Survey Eastern Cooperative Oncology Group Epidermal Growth Factor Elektrokardiogramm European Medicines Agency European Organisation for Research and Treatment of Cancer Extracellular Signal-regulated Kinase Erythropoese-stimulierende Substanzen Food and Drug Administration Follikelstimulierendes Hormon Fever of Unknown Origin Gemcitabin Cisplatin Granulocyte-Colony Stimulating Factor Glomeruläre Filtrationsrate Granulocyte Macrophage-Colony Stimulating Factor Gonadotropin-Releasinghormon Glomeruläre Filtrationsrate Glutamat-Pyruvat-Transaminase Glomeruläre Filtrationsrate Hämoglobin Handzeichen

HRPC INR KO LH LH-RH MASCC MEK MRC MRT mTOR MUSE MVAC MVEC NK OP PDE-5 PDGF PEB PEI PI3K PNP PSA PTT RNA RR SHGB SKAT TGF TIP TSH UICC UKG VEGF VIP ZVK

Hormonrefraktäres Prostatakarzinom International Normalized Ratio Körperoberfläche Luteinisierendes Hormon Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Multinational Association for Supportive Care in Cancer Mitogen-activated Protein Kinase/ERK Medical Research Council Magnetresonanztomographie mammalian Target of Rapamycin Medicated Urethral System for Erection Methotrexat Vinblastin Adriamycin Cisplatin Methotrexat Vinblastin Epirubicin Cisplatin Neurokinin Operation Phosphodiesterase-5 Platelet Derived Growth Factor Cisplatin Etoposid Bleomycin Cisplatin Etoposid Ifosfamid Phosphoinositide 3-kinase Periphere Neuropathie Prostataspezifisches Antigen Partielle Thromboplastinzeit Ribonucleic Acid Blutdruck nach Riva Rocci Sexualhormonbindendes Globulin Schwellkörper-Autoinjektionstherapie Transforming Growth Factor Paclitaxel Ifosfamid Cisplatin Thyreoidea stimulierendes Hormon Union international contre le cancer Ultraschallkardiographie Vascular Endothelial Growth Factor Vinblastin Ifosfamid Cisplatin Zentralvenöser Katheter

1

Therapieschemata in der Uroonkologie

1.1

Übersicht über die Zytostatika und Target-Therapeutika – 2

1.2

Nierenzellkarzinom (NZK)

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

Einteilung der histologischen Subtypen – 2 Risikogruppen beim metastasierten Nierenzellkarzinom – 2 Therapieübersicht beim metastasiertem Nierenzellkarzinom – 3 Therapieprofile – 3

– 2

1.3

Metastasiertes Prostatakarzinom

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6

Klinischer Verlauf unter Hormontherapie und Chemotherapie – 4 Definition des hormonrefraktären Prostatakarzinom (HRPC) – 5 Ist die Fortführung der Hormonblockade beim HRPC sinnvoll? – 5 Docetaxel-Chemotherapie beim HRPC – 5 Supportivtherapie mit Bisphosphonaten beim ossär metastasierten HRPC – 6 Neue Therapieansätze beim HRPC – 6

1.4

Hodentumor – 8

1.4.1 1.4.2 1.4.3

Klassifikation – 8 Therapie des Seminoms – 10 Therapie des Nichtseminoms – 11

– 4

1.5

Harnblasenkarzinom

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4

Therapieübersicht beim Harnblasenkarzinom – 12 Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen, operablen Blasenkarzinoms – 12 Chemotherapie des metastasierten, inoperablen Blasenkarzinoms – 12 Second-line-Chemotherapie – 13

– 12

1

2

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

1.1

Übersicht über die Zytostatika und Target-Therapeutika

⊡ Tab. 1.1. Übersicht über die Zytostatika und TargetTherapeutika Tumor

Therapeutika

Hodentumor

− − − − −

Blasenkarzinom

− MVAC: Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin − MVEC: Methotrexat, Vinblastin, Epirubicin, Cisplatin − GC: Gemcitabin, Cisplatin − PC: Paclitaxel, Cisplatin − Pemetrexed − Blaseninstillation: Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin, BCG (Bacillus Calmette Guérin)

Peniskarzinom

− VBM: Vincristin, Bleomycin, Methotrexat − CMB: Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin

Nierentumor

− Target-Therapie − Tyrosin-Kinase Inhibitoren: Sunitinib, Sorafenib − mTOR Inhibitoren: Temsirolimus, Everolimus − VEGF Antikörper: Bevacizumab − Immunchemotherapie − Interferon, Interleukin, 5-Fluorouracil

Prostatakarzinom

− Docetaxel − Mitoxantron − Estramustin

1.2

PEB: Cisplatin, Etoposid, Bleomycin PEI: Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid VIP: Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin TIP: Paclitaxel, Ifosfamid, Cisplatin Carboplatin

Nierenzellkarzinom (NZK)

1.2.1 Einteilung der histologischen

Subtypen ⊡ Tab. 1.2. Einteilung der histologischen Subtypen des Nierenzellkarzinoms Histologischer Subtyp

Häufigkeit (%)

Klarzelliges Nierenzellkarzinom

75

Papilläres Nierenzellkarzinom

10–20

Chromophobes Nierenzellkarzinom

5

Ductus-Bellini-Karzinom

1

1.2.2 Risikogruppen beim metastasierten

Nierenzellkarzinom Die Prognose der Patienten mit metastasierter Nierentumorerkrankung werden nach den MotzerKriterien des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) abgeschätzt. Es wurden 5 Risikofaktoren definiert (⊡ Tab. 1.3): ▬ Laktatdehydrogenase (LDH) >1,5-fach gegenüber dem oberen Normgrenzwert erhöht ▬ Hämoglobinwert erniedrigt (Mann <13 g/dl, Frau <11,5 g/dl) ▬ Korrigierte Serumkalziumwerte erhöht (>10 mg/dl) ▬ Reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky-Index <80%) ▬ Zeit zwischen Erstdiagnose und Behandlung mit Interferon-α <1 Jahr Wichtig: Die Motzer-Kriterien des Memorial Sloan-

Kettering Cancer Center (MSKCC) werden aktuell nicht mehr einheitlich verwendet. Die Arbeitsgruppe um Motzer hat 2004 neue Risikofaktoren für metastasierte Nierentumorpatienten definiert, die bereits mit Interferon-α und/oder Interleukin-2 vorbehandelt wurden. In der aktuellen Analyse von 2004 definierte die Arbeitsgruppe Motzer 3 statt 5 Risikofaktoren (⊡ Tab. 1.4): ▬ Hämoglobinwert erniedrigt (Mann <13 g/dl, Frau <11,5 g/dl) ▬ Korrigierte Serumkalziumwerte erhöht (>10 mg/dl) ▬ Reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky-Index <80%) Demgegenüber verwendete die Zulassungsstudie mit Torisel 6 Riskofaktoren. Bei Nachweis von ≥3 Risikofaktoren wurden metastasierte Nierentumorpatienten in die Hochrisikogruppe eingestuft (Hudes et al. 2007). Entsprechend der Zulassungsstudie werden folgende Risikofaktoren definiert: ▬ Laktatdehydrogenase (LDH) >1,5-fach gegenüber dem oberen Normgrenzwert erhöht ▬ Hämoglobinwert erniedrigt (Mann <13 g/dl, Frau <11,5 g/dl) ▬ Korrigierte Serumkalziumwerte erhöht (>10 mg/dl)

3 1.2 · Nierenzellkarzinom (NZK)

1

⊡ Tab. 1.3. Medianes Überleben von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom nach Einteilung in Motzer-Risikogruppen des MSKCC (Motzer et al. 2002) Risikogruppe

Risikokriterien

Medianes Überleben (Monate)

Niedrig

0

20

Intermediär

1–2

10

Hoch

3–5

4

⊡ Tab. 1.4. Medianes Überleben von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und Zytokinvorbehandlung nach Einteilung in Motzer-Risikogruppen des MSKCC (Motzer et al. 2004) Risikogruppe

Risikokriterien

Medianes Überleben (Monate)

Niedrig

0

22

Intermediär

1

11.9

Hoch

2-3

5.4

▬ Reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky-Index <80%) ▬ Zeit zwischen Erstdiagnose und Behandlung mit Interferon-α <1 Jahr ▬ Anzahl der Metastasen 1.2.3 Therapieübersicht beim

metastasiertem Nierenzellkarzinom ⊡ Tab. 1.5. Therapieübersicht beim metastasierten Nierenzellkarzinom Risikoprofil

Therapie

Alternative

Sunitinib

Klassische Immuntherapie

First-line-Therapie Niedrig

Bevacizumab plus IFN Intermediär

Sunitinib

Hoch

Temsirolimus

Sunitinib (hohe Tumorlast)

Vorbehandlung mit Zytokinen

Sorafenib

Sunitinib

Vorbehandlung mit Sorafenib, Sunitinib oder Bevacizumab plus IFN

Everolimus

Second-line-Therapie

IFN Interferon-α

1.2.4 Therapieprofile

Sorafenib (Nexavar®) Phase-III-Studie mit 903 Patienten, Sorafenib versus IFN (Escudier et al. 2007a): ▬ Einschluss: Klarzelliges und metastasiertes NZK ▬ Vorbehandlung: systemische Immuntherapie ▬ Risikogruppe: niedrig und intermediär ▬ Medianes progressionsfreies Überleben: Sorafenib 5,5 Monate versus IFN 2,8 Monate ▬ Medianes Gesamtüberleben: IFN 14,7 Monate versus Sorafenib (medianes Gesamtüberleben wurde nicht erreicht) ▬ Dosierung: 2-mal 400 mg/Tag ▬ Therapiekosten pro Monat: ca. 4480 €

Sunitinib (Sutent®) Phase-III-Studie mit 750 Patienten, Sunitinib versus IFN (Motzer et al. 2007): ▬ Einschluss: Klarzelliges und metastasiertes NZK ▬ Keine systemische Vorbehandlung ▬ Risikogruppe: niedrig, intermediär und hoch ▬ Medianes progressionsfreies Überleben: Sunitinib 11 Monate versus IFN 5,1 Monate ▬ Medianes Gesamtüberleben: Sunitinib 26,4 Monate versus IFN 20 Monate ▬ Dosierung: 1-mal 50 mg/Tag für 4 Wochen, dann 2 Wochen Pause ▬ Therapiekosten pro Monat: ca. 4380 €

4

1

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

Bevacizumab (Avastin®) plus IFN (Roferon®) Phase-III-Studie mit 649 Patienten, Bevacizumab plus IFN versus IFN (Escudier et al. 2007b): ▬ Einschluss: Klarzelliges und metastasiertes NZK ▬ Keine systemische Vorbehandlung ▬ Risikogruppe: niedrig, intermediär und hoch ▬ Medianes progressionsfreies Überleben: Bevacizumab plus IFN 10,2 Monate versus IFN 5,4 Monate ▬ Medianes Gesamtüberleben: IFN 19,8 Monate versus Bevacizumab plus IFN (medianes Gesamtüberleben wurde nicht erreicht) ▬ Dosierung: Bevacizumab 10 mg/kg/KG alle 2 Wochen i.v. plus IFN 9 MIU 3-mal/Woche s.c. ▬ Therapiekosten pro Monat: ca. 7170 €

Temsirolimus ( Torisel®) Phase-III-Studie mit 630 Patienten, IFN plus Temsirolimus versus IFN versus Temsirolimus (Hudes et al. 2007): ▬ Einschluss: klarzelliges und nichtklarzelliges metastasiertes NZK ▬ Keine systemische Vorbehandlung

1.3

▬ Risikogruppe: hoch ▬ Medianes progressionsfreies Überleben: Temsirolimus 3,7 Monate versus IFN 1,9 Monate ▬ Medianes Gesamtüberleben: Temsirolimus 10,9 Monate versus IFN 7,3 Monate ▬ Die Kombination Temsirolimus plus IFN hat keinen zusätzlichen Benefit im Überleben. ▬ Dosierung: 25 mg 1-mal/Woche i.v. ▬ Therapiekosten pro Monat: ca. 4430 €

Everolimus (RAD001) Phase-III-Studie mit 410 Patienten, Everolimus versus »best supportive care« (Motzer et al. 2008): ▬ Einschluss: metastasiertes NZK mit klarzelligem Histologieanteil ▬ Progress unter Sunitinib und/oder Sorafenib, Vorbehandlung mit Bevacizumab oder Immuntherapie erlaubt ▬ Risikogruppe: niedrig, intermediär und hoch ▬ Medianes progressionsfreies Überleben: Everolimus 4,0 Monate versus Placebo 1,9 Monate ▬ Medianes Gesamtüberleben: Placebo 8,8 Monate versus Everolimus (medianes Gesamtüberleben wurde nicht erreicht) ▬ Dosierung: 10 mg/Tag oral

Metastasiertes Prostatakarzinom

1.3.1 Klinischer Verlauf unter Hormontherapie und Chemotherapie

⊡ Tab. 1.6. Klinischer Verlauf des metastasierten Prostatakarzinoms (Heidenreich et al. 2008) Therapie

PSA-Abfall >50% (%)

Ansprechrate (Monate)

Stadium der Hormonsensitivität

LH-RH-Analoga oder subkapsuläre Orchiektomie

100

36

Androgenabhängig, hormonsensitiv

Kontinuierliche Androgenblockade (CAB) mit Flutamid oder Bicalutamid

60–80

4–6

Antiandrogenentzug

30–40

4–6

Sekundäre Hormonmanipulation: Ketokonazol, Aminoglutethimid, Estradiol

30–40

4–5

Androgenunabhängig, hormonsensitiv

Chemotherapie: Docetaxel

50–70

10–12

Androgenunabhängig, hormonrefraktär

Chemotherapie: Mitoxantron; Supportivtherapie: Bisphosphonate

Symptomatische Therapie, keine Lebensverlängerung

5 1.3 · Metastasiertes Prostatakarzinom

1.3.2 Definition des hormonrefraktären

Prostatakarzinom (HRPC) ▬ Kastrationswerte für Testosteron im Serum <20–50 ng/ml ▬ 3 konsekutive PSA-Anstiege im Abstand von je 2 Wochen, wobei 2 Werte mit Zunahme von ≥50% oberhalb des Nadirs vorliegen sollten ▬ Absetzen der Antiandrogene für mindestens 4 Wochen ▬ PSA-Progression trotz sekundärer Hormonmanipulation ▬ Progression von Knochen- und Weichteilmetastasen

1.3.3 Ist die Fortführung der

Hormonblockade beim HRPC sinnvoll? Eine retrospektive Studie aus den 1990er-Jahren von Manni und Mitarbeitern (1988) zeigte, dass die Gesamtüberlebensrate bei HRPC Patienten signifikant verlängert wurde, wenn eine Kombination aus Chemotherapie plus gleichzeitiger Hormonablation mit LH-RH-Analoga im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie durchgeführt wurde. Zwei weitere retrospektive Studien von den Arbeitsgruppen Taylor (1993) und Hussain (1994) konnten allerdings nur einen marginalen Überlebensbenefit mit der Kombination aus Hormonablation und Chemotherapie nachweisen. Bisher liegen keine prospektiven randomisierten Studien vor. Die aktuellen Leitlinien der European Association of Urology (EAU) empfehlen anhand der retrospektiven Daten die Fortführung der Hormonblockade mit LH-RH-Analoga beim HRPC.

1

Docetaxel eine Verlängerung der mittleren Überlebenszeit von 2 bzw. 2,9 Monaten im Vergleich zum Kontrollarm mit Mitoxantron nachgewiesen werden.

Studiendesign TAX327 Dreiarmige Phase-III-Zulassungsstudie mit 1006 HRPC-Patienten (Berthold et al. 2008): ▬ Arm 1: Mitoxantron 12 mg/m2 an Tag 1 plus Prednison 2-mal 5 mg/Tag, 3-Wochenschema ▬ Arm 2: Docetaxel 75 mg/m2 an Tag 1 plus Prednison 2-mal 5 mg Tag, 3-Wochenschema ▬ Arm 3: Docetaxel 30 mg/m2 an Tag 1 plus Prednison 2-mal 5 mg Tag, 1-Wochenschema Ergebnisse: ▬ Docetaxel 75 mg/m2 im 3-Wochenschema zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zum Kontrollarm mit Mitoxantron (mediane Überlebenszeit 19,2 Monate versus 16,3 Monate) ▬ Docetaxel 30 mg/m2 im Wochenschema zeigte einen Überlebensvorteil im Vergleich zum Kontrollarm mit Mitoxantron, allerdings war der Überlebensvorteil statistisch nicht signifikant (mediane Überlebenszeit 17,8 Monate versus 16,3 Monate). ▬ Die Schmerzreduktionsrate verbesserte sich in beiden Docetaxel-Schemata signifikant im Vergleich zum Kontrollarm mit Mitoxantron. ▬ Wichtige Prognoseparameter in der TAX327 Studie: – PSA-Level vor Docetaxel-Chemotherapie – PSA-Verdopplungszeit (PSADT) vor Docetaxel-Chemotherapie – PSA-Abfall 3 Monate nach Beginn der Docetaxel-Chemotherapie

Studiendesign SWOG 9916 1.3.4 Docetaxel-Chemotherapie

beim HRPC Zwei randomisierte Phase-III-Studien (TAX327 und SWOG 9916) haben Docetaxel beim metastasierten und hormonrefraktären Prostatakarzinom (HRPC) untersucht. In beiden Studien konnte mit

Zweiarmige Phase-III-Zulassungsstudie mit 770 HRPC-Patienten (Petrylak et al, 2004): ▬ Arm 1: Mitoxantron 12 mg/m2 an Tag 1, 3-Wochenschema plus Prednison 10 mg/Tag ▬ Arm 2: Docetaxel 60 mg/m2 an Tag 1, 3-Wochenschema plus Estramustin 3-mal 280 mg/ Tag für 5 Tage

6

1

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

Ergebnis: ▬ Docetaxel/Estramustin im 3-Wochenschema zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zum Kontrollarm mit Mitoxantron/ Prednison (mediane Überlebenszeit 18,0 Monate versus 16,0 Monate) Zusammenfassend konnte in beiden Studien in den Armen mit Docetaxel eine Verlängerung der mittleren Überlebenszeit von 2 bzw. 2,9 Monaten im Vergleich zu Mitoxantron/Prednison nachgewiesen werden. Die Kombination Docetaxel plus Estramustin hat sich wegen erhöhter kardiovaskulärer Nebenwirkungen in der klinischen Anwendung nicht durchgesetzt. Docetaxel erhielt von der FDA und der EMEA im Jahr 2004 die Zulassung zur Therapie des hormonrefraktären Prostatakarzinoms.

1.3.5 Supportivtherapie mit

Bisphosphonaten beim ossär metastasierten HRPC In der weltweit größten, multizentrischen randomisierten Phase-III-Studie mit 643 hormonrefraktären und ossär metastasierten HRPC-Patienten wurde die Wirkung von Zoledronsäure auf die Häufigkeit von unerwünschten Knochenereignisse wie Frakturen und Begleitschmerzen untersucht. Es werden 2 Wirkungsmechanismen postuliert (Diehl et al. 2006): 1. Zoledronsäure lagert sich an den Kalziumatomen der Knochenoberfläche an, insbesondere in Regionen mit einem erhöhten Knochenumsatz. Die Knochenfragmente inklusive der Zoledronsäureanlagerungen werden dann von Osteoklasten phagozytiert. Die Zoledronsäure entfaltet ihre zytotoxische Wirkung direkt im Osteoklasten und inhibiert folglich die Knocheresorption. 2. Zoledronsäure hemmt die Tumorzellproliferation und besitzt eine direkte antineoplastische Wirkung auf Prostatakarzinomzellen. Ossär metastasierte HRPC-Patienten wurden entweder mit 4 mg Zoledronsäure oder mit Placebo für 15 Monate behandelt. Nach 24 Monaten hatten

Patienten mit der Zoledronsäuretherapie im Vergleich zur Placebogruppe signifikant weniger unerwünschte Knochenereignisse (44% versus 33%, p=0,021). Die Häufigkeit von Knochenfrakturen war in der Zoledronsäuregruppe signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe (13,1% versus 22,1%, p=0,015). Zoledronsäure zeigte eine effektive analgetische Wirkung bei Patienten mit Knochenschmerzen. Ebenso war die Zeit bis zum ersten Knochenereignis in der Verumgruppe deutlich länger als in der Placebogruppe, was sich letztlich auch in der Lebensqualität widerspiegelte (Saad et al. 2002). Nach den aktuellen EAU-Leitlinien wird Zoledronsäure (Zometa®) bei allen symptomatischen und ossär metastasierten HRPC-Patienten empfohlen. Die Dosierung von Zoledronsäure muss bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden (Kreatinin-Clearance >60 ml/min mit 100%-Dosis von 4,0 mg; Kreatinin-Clearance <30 ml/min ohne Zoledronsäure). Patienten müssen über folgende Nebenwirkungen bei der Zoledronsäuretherapie aufgeklärt werden: ▬ Hypophosphatämie (meist nicht behandlungsbedürftig) ▬ Grippeähnliche Symptome (Fieber, Müdigkeit, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl) ▬ Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit ▬ Schmerzen (Knochenschmerzen, Muskelschmerzen) ▬ Nierenfunktionsstörung ▬ Anämie ▬ Konjunktivitis ▬ Kieferosteonekrose (vorher Zahnstatus überprüfen lassen)

1.3.6 Neue Therapieansätze beim HRPC

Auf dem Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2008 wurde der Einsatz von Abirateronacetat (AA) beim hormonrefraktären Prostatakarzinom vorgestellt. Abirateronacetat ist ein irreversibler CYP17-Inhibitor und blockiert in der Kaskade der Testosteronsynthese die Enzyme 17α-Hydroxylase und C17,20-Lyase. Als Folge der Enzymblockierung können im Hoden und in den Nebennieren keine Androstendione gebildet wer-

7 1.3 · Metastasiertes Prostatakarzinom

den, die als Vorläufersubstanz für die Testosteronsynthese absolut essenziell sind (⊡ Abb. 1.1). Mit dem CYP17-Inhibitor Abirateronacetat können mit einem ultrahochsensitiven Labor-Assay nur noch minimale Konzentrationen an Serumtestosteron gemessen werden. In einer Phase-II-Studie von der Arbeitgruppe De Bono (2008) wurden 44 metastasierte und chemonaive HRPC-Patienten mit jeweils 1000 mg/Tag Abirateronacetat p.o. behandelt. In der Patientengruppe hatten 31 Patienten Knochenmetastasen und 21 Studienteilnehmer zeigten messbare Weich-

teilmetastasen. Die ersten Studiendaten zeigten bei 60% aller Patienten einen PSA-Response von über 50%, dabei lag die mediane Zeit bis zur neuen PSA-Progression bei 34 Wochen. Die Auswertung der messbaren Weichteilmetastasen nach RECIST zeigte in 12 der 21 Patienten (57%) eine partielle Remission. Das Nebenwirkungsprofil imponierte durch milde Grad-1/2-Toxizitäten mit Hypertonie, Hypokaliämie und peripheren Ödemen. Aktuell werden multizentrische Phase-III-Studien mit Abirateronacetat initiiert.

Cholesterol

Pregnenolon

17A OH-Pregnenolon

17A Hydroxylase

Progesteron

DHEA

CYP17-Inhibitor

C17,20-Lyase

17A OH-Progesteron

Androstendion Blockierung der Testosteron Synthese in Testis plus Nebenniere

Cortikosteron

Aldosteron

Cortisol

1

Oestrone

Testosteron

Dihydrotestosteron

⊡ Abb. 1.1. Blockierung der Testosteronsynthese in Hoden und Nebenniere durch den CYP17-Inhibitor

1

8

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

1.4

Hodentumor

1.4.1 Klassifikation

TNM-Klassifikation (UICC 2002) ⊡ Tab. 1.7. TNM-Klassifikation (UICC 2002) Stadium

Beschreibung

pT pTx

Primärtumor kann nicht bestimmt werden

pT0

Kein Hinweis auf Primärtumor

pTis

Carcinoma in situ

pT1

Tumor auf Hoden und Nebenhoden begrenzt, ohne Lymphgefäßinvasion

pT2

Tumor auf Hoden und Nebenhoden begrenzt, mit Lymphgefäßinvasion oder Tumor infiltriert Tunica vaginalis testis

pT3

Tumor infiltriert Samenstrang mit oder ohne Lymphgefäßinvasion

pT4

Tumor infiltriert Skrotum mit oder ohne Lymphgefäßinvasion

pN pNx

Lymphknotenstatus kann nicht bestimmt werden

pN0

Keine Lymphknotenmetastasen

pN1

Lymphknotenmetastase bis max. 2 cm in ≤5 Lymphknoten

pN2

Lymphknotenmetastasen 2 cm bis max. 5 cm oder Lymphknotenmetastasen in >5 Lymphknoten bis max. 5 cm

pN3

Lymphknotenmetastase >5 cm

cM Mx

Metastasen können nicht bestimmt werden

M0

Keine Metastasen

M1

Fernmetastasen

M1a

Nichtregionale Lymphknotenmetastasen oder Lungenmetastasen

M1b

Nichtpulmonale Metastasen

S Sx

Serummarker können nicht bestimmt werden

S0

Keine Erhöhung der Serummmarker LDH, AFP und HCG

S1

− LDH (U/l) <1,5-fach Normwert − AFP (ng/ml) <1000 − HCG (ng/ml) <1000 oder (mIU/ml) <5000

S2

− LDH (U/l) 1,5- bis 10-fach Normwert − AFP (ng/ml) 1000–10.000 − HCG (ng/ml) 1000–10.000 oder (mIU/ml) 5000–50.000

S3

− LDH (U/l) >10-mal N − AFP (ng/ml) >10.000 − HCG (ng/ml) >10.000 oder (mIU/ml) >50.000

1

9 1.4 · Hodentumor

Lugano-Klassifikation ⊡ Tab. 1.8. Lugano-Klassifikation Stadium

pT

N

M

S

I

pT1–pT4

N0

M0

S0

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2–pT4

N0

M0

S0

IS

pT1–pT4

N0

M0

S1–3

II

pT1–pT4

N1–N3

M0

S0

IIA

pT1–pT4

N1

M0

S0

IIB

pT1–pT4

N2

M0

S0

IIC

pT1–pT4

N3

M0

S0

III

jedes pT

jedes N

M1

S0–S3

IGCCCG-Klassifikation (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) > Wichtig Ab der Lugano-Klassifikation IIC werden Hodentumorpatienten nach der IGCCCG-Klassifikation behandelt.

Die IGCCCG-Kassifikation unterscheidet 3 Gruppen mit guter, intermediärer und schlechter Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei guter Prognose bei 90%, bei intermediärer Prognose bei 75% und bei schlechter Prognose bei 50%. Beim Seminom gibt es keine schlechte Prognosegruppe.

⊡ Tab. 1.9. IGCCCG-Klassifikation Prognose

Nichtseminom

Seminom

Gut

Primärtumor im Hoden oder extragonadaler Tumor und Lymphknotenmetastasen und/oder Lungenmetastasen und Serummarker S0–S1

Jede Tumorprimärlokalisation Jeder Serummarker Lymphknotenmetastasen und/oder Lungenmetastasen

Intermediär

Primärtumor im Hoden oder extragonadaler Tumor und Lymphknotenmetastasen und/oder Lungenmetastasen und Serummarker S2

Jede Tumorprimärlokalisation Jeder Serummarker Nichtpulmonale Metastasen (Leber, Knochen, ZNS, Intestinum)

Schlecht

Primärtumor im Mediastinum und/oder Nichtpulmonale Metastasen (Leber, Knochen, ZNS, Intestinum) und/oder Serummarker S3

10

1

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

1.4.2 Therapie des Seminoms

Seminom Stadium I Für die Therapieentscheidung im Stadium I ist die histologische Einteilung des Seminoms in eine Hoch- und Niedrigrisikogruppe wichtig. Hodentumore im Stadium I mit zusätzlichem Nachweis einer Rete-testis-Infiltration plus einer Tumorgröße von über 4 cm Durchmesser gehören zur Hochrisikogruppe. Das 5-Jahresrezidivrisiko liegt hier bei 32%. Dem gegenüber findet sich bei Seminomen in der Niedrigrisikogruppe (keine Retetestis-Infiltration und einer Tumorgröße <4 cm) ein 5-Jahresrezidivrisiko von 12%. Das MRC (Medical Research Council) und die EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) führten 1996–2001 eine gemeinsame randomisierte Studie bei Hodentumorpatienten mit reinem Seminom im Stadium I durch. Insgesamt nahmen 1477 Seminompatienten aus 14 Ländern teil. In der Studie wurde im adjuvanten Ansatz die retroperitoneale Strahlentherapie mit der Chemotherapie mit einem Zyklus (entsprechend einer Infusionsgabe) Carboplatin der Dosierung AUC7 verglichen. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren konnte zwischen beiden Behandlungsarmen kein Unterschied hinsichtlich der Rezidivrate und der rezidivfreien Überlebenszeit beobachtet werden. Seminompatienten im Car-

boplatin-Behandlungsarm zeigten insgesamt ein besseres Allgemeinbefinden und folglich einen geringeren Arbeitsausfall im Vergleich zur Gruppe mit adjuvanter Strahlentherapie. Aktuelle Daten der ASCO von 2008 bestätigen die zuvor erhobenen Ergebnisse. Die aktuelle mediane Nachbeobachtungszeit betrug 6,5 Jahre. Zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte kein Unterschied in der rezidivfreien Überlebenszeit nachgewiesen werden (Fogarty et al. 2008).

Seminom Stadium II ⊡ Tab. 1.11. Therapie des Seminoms Stadium II Stadium

Therapie

IIA

− Radiatio 30 Gy (parakaval/paraaortal/ ipsilateral iliacal)

IIB

− Radiatio 36 Gy (parakaval/paraaortal/ ipsilateral iliacal) oder − Chemotherapie: 3 Zyklen PEB, alternativ Chemotherapie: 4 Zyklen EP

IIC

− Chemotherapie: 3 Zyklen PEB, alternativ Chemotherapie: 4 Zyklen EP

PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; EP Etoposid und Cislatin

Seminom Stadium III ⊡ Tab. 1.12. Therapie des Seminoms Stadium III

⊡ Tab. 1.10. Therapie des Seminoms Stadium I

Prognosegruppe

Prognosegruppe

Therapie

Gute Prognose

Hochrisiko

− Radiatio 20 Gy (parakaval/ paraaortal; 10-mal 2 Gy) oder − Chemotherapie: 1 Zyklus Carboplatin (AUC7)

− Jede Tumorprimärlokalisation − Jeder Serummarker − Lymphknotenmetastasen und/oder Lungenmetastasen

Alternative: Surveillance Niedrigrisiko

Surveillance Alternative: − Radiatio 20 Gy (parakaval/ paraaortal; 10-mal 2 Gy) oder − Chemotherapie: 1 Zyklus Carboplatin (AUC7)

− Chemotherapie: 3 Zyklen PEB − alternativ Chemotherapie: 4 Zyklen EP

Intermediäre Prognose − Jede Tumorprimärlokalisation − Jeder Serummarker − Nichtpulmonale Metastasen (Leber, Knochen, ZNS, Intestinum)

− Chemotherapie: 4 Zyklen PEB

PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; EP Etoposid und Cislatin

1

11 1.4 · Hodentumor

1.4.3 Therapie des Nichtseminoms

Nichtseminom Stadium I Für die Therapieentscheidung im Stadium I ist die histologische Einteilung des Nichtseminoms in eine Hoch- und Niedrigrisikogruppe wichtig. Hodentumore im Stadium I mit zusätzlichem Nachweis einer Lymph- oder Gefäßinvasion gehören zur Hochrisikogruppe und haben ein Rezidivrisiko von 48%. Bei Nichtseminomen in der Niedrigrisikogruppe (keine Lymph- oder Gefäßinvasion) liegt das Rezidivrisiko bei 14–22%. ⊡ Tab. 1.13. Therapie des Nichtseminoms Stadium I Prognosegruppe

Therapie

Hochrisiko

Chemotherapie: 2 Zyklen PEB Alternative nur bei Gründen gegen 2 Zyklen PEB: − Surveillance oder − NS-RLA

Niedrigrisiko

Surveillance Alternative nur bei Gründen gegen Surveillance: − Chemotherapie: 2 Zyklen PEB oder − NS-RLA

NS-RLA Nervschonende Retroperitoneale Lymphadenektomie; PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin

Nichtseminom Stadium II Für die Therapieentscheidung im Stadium IIA ist der Nachweis von Hodentumormarker im Serum sehr wichtig. Markerpositive Nichtseminome im Stadium IIA sollten in der Regel mit einer Chemotherapie von 3 Zyklen PEB behandelt werden. Hingegen können markernegative Nichtseminome im Stadium IIA nach 2 verschiedenen Therapieoptionen behandelt werden.

⊡ Tab. 1.14. Therapie des Nichtseminoms Stadium II 1. Option: NS-RLA

Stadium IIA, markernegativ

2. Option: Re-Staging nach 6 Wochen Regression Unveränderte Progress LK-Größe LK-Größe LK-Größe + + + markernegativ markernegativ markernegativ ⇓ ⇓ ⇓ Surveillance NS-RLA NS-RLA Progress LK-Größe + Markeranstieg ⇓ 3 Zyklen PEB

Stadium IIA, markerpositiv

Chemotherapie: 3 Zyklen PEB

Stadium IIB

Chemotherapie: 3 Zyklen PEB

Stadium IIC

Chemotherapie: 3 Zyklen PEB

LK Lymphknoten; NS-RLA Nervschonende Retroperitoneale Lymphadenektomie; PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin

Nichtseminom Stadium III ⊡ Tab. 1.15. Therapie des Nichtseminoms Stadium III Prognosegruppe

Therapie

Gute Prognose Primärtumor im Hoden oder extragonadaler Tumor und Lymphknotenmetastasen und/ oder Lungenmetastasen und Serummarker S0–S1

Chemotherapie: 3 Zyklen PEB, alternativ Chemotherapie: 4 Zyklen EP

Intermediäre Prognose Primärtumor im Hoden oder extragonadaler Tumor und Lymphknotenmetastasen und/ oder Lungenmetastasen und Serummarker S2

Chemotherapie: 4 Zyklen PEB

Schlechte Prognose Primärtumor im Mediastinum und/oder Nichtpulmonale Metastasen (Leber, Knochen, ZNS, Intestinum) und/oder Serummarker S3

Chemotherapie: 4 Zyklen PEB, alternativ Chemotherapie: 4 Zyklen PEI (VIP)

PEB Cisplatin, Etoposid, Bleomycin; PEI Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid; VIP Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin

1

12

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

1.5

Harnblasenkarzinom

1.5.1 Therapieübersicht beim

Harnblasenkarzinom (⊡ Abb. 1.2) 1.5.2 Chemotherapie des lokal

fortgeschrittenen, operablen Blasenkarzinoms Neoadjuvante Chemotherapie Die Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom wurde im Rahmen einer erweiterten Metaanalyse untersucht. Basierend auf den individuellen Daten von 3005 Patienten aus 11 randomisierten kontrollierten Studien konnte eine signifikant höhere 5-Jahres-Überlebensrate von 50% für die neoadjuvant vorbehandelte Gruppe gegenüber 45% für die Patienten mit alleiniger Zystektomie bzw. Strahlentherapie gezeigt werden (HR=0,86; p=0,003). Für die Subgruppenanalyse der Studien mit Cisplatin-Monotherapie konnte dieser Überlebensvorteil bei 376 Patienten allerdings nicht bestätigt werden (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration 2005a).

Adjuvante Chemotherapie Insgesamt wurden 6 randomisierte, prospektive, adjuvante Studien einer Metaanalyse des Medical Research Councils in England unterzogen. Die Ergebnisse basieren auf den individuellen Daten von

491 Patienten. Die gepoolte Analyse zeigt einen absoluten Überlebensvorteil nach 3 Jahren von knapp 9% (50% in der alleinigen zystektomierten Kontrollgruppe versus 59% in der adjuvanten Gruppe) und eine ebenso signifikante Risikoreduktion von 25%. In der Subgruppenmetananalyse bei lymphknotenpositiven Blasenkarzinomen scheint der klinische Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie noch erheblich über der gezeigten 9%-Überlebensverbesserung zu liegen (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration 2005b). Fazit: Die aktuellen Studiendaten erlauben keine definitive Aussage, welche der beiden Chemotherapieformen einen tatsächlichen Benefit für den Patienten bietet.

1.5.3 Chemotherapie des metastasierten,

inoperablen Blasenkarzinoms Die mediane Überlebenszeit des unbehandelten metastasierten Urothelkarzinoms beträgt weniger als 6 Monate. Die Kombinationstherapie mit MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin und Cisplatin) galt für über ein Jahrzehnt als Goldstandard in der systemischen Chemotherapie des Urothelkarzinoms. Die bislang einflussreichste Phase-III-Studie zur Behandlung des fortgeschrittenen Urothelkarzinoms wurde Ende der 1990erJahre unter Beteiligung von weltweit 99 Zentren aus 19 Ländern durchgeführt.

Neoadjuvante Chemotherapie

Adjuvante Chemotherapie

First-lineChemotherapie

Second-lineChemotherapie

Gem/Cis MVAC

Gem/Cis MVAC

Gem/Cis MVAC

Gem/Pac Pemetrexed

⊡ Abb. 1.2. Therapieschema beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Blasenkarzinom. Cis Cisplatin; Gem Gemcitabin; MVAC Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin

13 1.5 · Harnblasenkarzinom

In dieser prospektiven randomisierten Studie wurde die Kombination Gemcitabin/Cisplatin (GC) gegenüber MVAC bei 405 Patienten mit metastasiertem bzw. lokal fortgeschrittenem inoperablem Urothelkarzinom untersucht. Etwa 18 Monate nach Randomisierung des letzten Patienten ergab die Auswertung keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Gesamtüberlebenszeit (Median GC 13,8 Monate und MVAC 14,8 Monate) bzw. hinsichtlich der tumorprogressionsfreien Überlebenszeit (median 7,4 Monate für beide Therapiearme). Obwohl die Fallzahl dieser Studie lediglich für den Nachweis einer Überlegenheit in der Überlebenszeit von GC gegenüber MVAC ausgelegt war, haben die nahezu deckungsgleichen Überlebenskurven von jeweils über 200 Patienten zu einer allgemeinen Akzeptanz der GC-Kombinationstherapie als neuen Standard geführt, was vor allem auf die geringere Nebenwirkungsrate der Zweifachtherapie gegenüber MVAC zurückzuführen ist. Die häufigsten Nebenwirkungen in der Studie GC versus MVAC waren erwartungsgemäß hämatologischer Natur mit Grad-III/IV-Anämie (MVAC 18% versus GC 27%) und Thrombopenie (MVAC 21% versus GC 57%). Demgegenüber traten unter der MVAC-Therapie signifikant häufiger Grad-III/ IV-Neutropenien (GC 71% versus MVAC 82%) mit Episoden neutropenischer Sepsis (GC 1% versus MVAC 12%) bzw. fieberhafter Neutropenie (GC 2% versus MVAC 14%) auf. Die aktuellen Lang-

1

zeitergebnisse zeigten eine 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 13% für GC und 15% für MVAC (Von der Maase et al. 2005).

1.5.4 Second-line-Chemotherapie

Studien mit Paclitaxel/Gemcitabin Bisher liegen keine standardisierten Chemotherapieprotokolle für das metastasierte und mit Cisplatin vorbehandelte Blasenkarzinom vor. ⊡ Tab. 1.16 zeigt eine Übersicht der wichtigsten Phase-I/IIStudien zur Second-line-Chemotherapie beim metastasierten Blasenkarzinom. Zu dieser Thematik wurde kürzlich eine Phase-III-Studie der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO AB 20/99) abgeschlossen (Albers et al. 2008). In der randomisierten, multizentrischen Phase-III-Studie wurden 102 mit Cisplatin vorbehandelte, metastasierte Urothelkarzinompatienten entweder mit Gemcitabin/Paclitaxel als temporäre Applikation mit 6 Zyklen oder als Erhaltungstherapie bis zur Tumorprogression behandelt. Die Randomisierung erfolgte in Schema A (3-Wochenschema: Gemcitabin 1000 mg/m2 am Tag 1 und 8; Paclitaxel 175 mg/m2 am Tag 1, Dauer 6 Zyklen) bzw. Schema B (2-Wochenschema: Gemcitabin 1250 mg/m2 am Tag 1; Paclitaxel 120 mg/ m2 am Tag 2, kontinuierliche Gabe bis zur Tumorprogression).

⊡ Tab. 1.16. Second-line-Chemotherapie beim metastasierten Blasenkarzinom Therapie

Anzahl Patienten

Gesamtansprechrate (%)

Mediane Gesamtüberlebenszeit (Monate)

Publikation

Docetaxel/Ifosfamid

22

25

4

Krege 2001

Gemcitabin/Ifosfamid

23

22

4.8

Lin 2007

Methotrexat/Paclitaxel

20

32

5

Bellmunt 2002

Gemcitabin/Paclitaxel

41

60

14,4

Sternberg 2001

Gemcitabin/Paclitaxel

27

44

13

Fechner 2006

Paclitaxel/Carboplatin

44

16

6

Vaishampayan 2005

Ifosfamid/Cisplatin/Gemcitabin

49

41

NR

Pagliaro 2002

Paclitaxel/Methotrexat/Cisplatin

25

40

NR

Tu 1995

14

1

Kapitel 1 · Therapieschemata in der Uroonkologie

In der Auswertung der ersten 65 Patienten lag die Gesamtansprechrate in Gruppe A mit 6 Zyklen Gemcitabin/Paclitaxel bei 45,5% und in Gruppe B mit kontinuierlicher Chemotherapie bei 50%. Die mediane progressionsfreie Zeit lag bei Patienten mit temporärer Applikation (Schema A) bei 3,7 Monaten und bei Patienten mit Erhaltungstherapie (Schema B) bei 3,5 Monaten. Die mediane tumorspezifische Überlebenszeit betrug 7,1 Monate für die Patientengruppe A und 8 Monate für die Patientengruppe B mit kontinuierlicher Chemotherapie. Die Unterschiede zwischen der temporären und kontinuierlichen Applikation bezüglich der medianen progressionsfreien bzw. tumorspezifischen Überlebenszeit waren statistisch nicht signifikant. Somit war die kontinuierliche Erhaltungstherapie mit Gemcitabin/Paclitaxel nicht effektiver als die temporäre Applikation mit 6 Zyklen. Insgesamt bewerten die Autoren das Gemcitabin/Paclitaxel 3-Wochenschema (Gemcitabin 1000 mg/m2 am Tag 1 und 8; Paclitaxel 175 mg/m2 am Tag 1) als eine effektive Second-line-Therapie bei mit Cisplatin vorbehandelten und metastasierten Blasenkarzinompatienten.

Studien mit Pemetrexed (Alimta®) Pemetrexed erhielt bislang die Zulassung für die Behandlung des malignen Pleuramesothelioms und des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms. Allerdings trat in den ersten Monotherapiestudien mit Pemetrexed eine inakzeptabel hohe Sterberate von 11% als Folge der therapiebedingten neutropenischen Sepsis auf. Erst nach Einführung einer obligaten Begleittherapie mit Folsäure und Vitamin B12 trat in der amerikanischen Second-line-Studie kein therapiebedingter Todesfall mehr auf und die Rate der Grad-III/IV-Neutropenie reduzierte sich von 71% auf 8,6%. In einer aktuellen amerikanischen MulticenterPhase-II-Studie wurde Premetrexed als Secondline-Therapie bei 47 metastasierten Blasentumorpatienten untersucht. Die Gesamtansprechrate lag bei 27,7%, dabei imponierten 10 Studienpatienten (21,3%) mit einer partiellen Remission und 3 Patienten (6,4%) mit einer kompletten Remission. Die mediane Überlebenszeit betrug 9,6 Monate (95% KI: 5,1–14,6 Monate; Sweeney et al. 2006).

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15 1.5 · Harnblasenkarzinom

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Hodentumor Fogarty PJ, Stenning SP, MRC TE19, EORTC 30982 trial collaborators (2008) Radiotherapy versus carboplatin for stage I seminoma: Updated analysis of the MRC/EORTC randomized trial ( ISRCTN27163214). J Cin Oncol 26 (May 20 suppl): Abstract 2 Krege S, Beyer J, Souchon R et al. (2008a) European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 53(3): 478–96. Epub 2007 Dec 26 Krege S, Beyer J, Souchon R et al. (2008b) European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur Urol 53(3): 497–513. Epub 2007 Dec 26

Blasentumor Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration (2005a) Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur Urol 48(2): 202–5 Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration (2005b) Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Collaboration. Eur Urol 48(2): 189–199 Albers P, Siener R, Park S, Fechner G, Steiner U, Lehmann J, Heimbach D, Heidenreich A, Fimmers R (2008) Randomized phase III trial 2nd line gemcitabine/paclitaxel chemotherapy in patients with advanced bladder cancer: Temporary versus maintenance treatment (German Association of Urologic Oncology (AUO) Trial AB 20/99) J Cin Oncol 26 (May 20 suppl): Abstract 5030 Bellmunt J, Cos J, Clèries R, Pérez M, Ribas A, Eres N, Murio JE, Margarit C, Baselga J (2002) Feasibility trial of methotrexate-paclitaxel as a second line therapy in advanced urothelial cancer. Cancer Invest 20(5-6): 673–85

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2

Zytostatika

2.1

Klassifikation der Zytostatika

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Alkylantien – 18 Antimetabolite – 18 Mitosehemmer – 18 Antibiotika – 18 Topoisomerasehemmer – 18

– 18

2.2

Substanzprofile der Zytostatika

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 2.2.11 2.2.12 2.2.13 2.2.14 2.2.15

Bleomycin – 18 Carboplatin – 19 Cisplatin – 19 Docetaxel – 20 Doxorubicin (=Adriamycin) – 20 Estramustinphosphat – 21 Etoposid – 21 Fluorouracil – 21 Gemcitabin – 22 Ifosfamid – 22 Methotrexat – 22 Mitoxantron – 22 Paclitaxel – 23 Pemetrexed – 23 Vinblastin – 23

– 18

2

18

Kapitel 2 · Zytostatika

2.1

Klassifikation der Zytostatika

5-FU Methotrexat Gemcitabin Pemetrexed

Cisplatin Carboplatin Ifosfamid Estramustin

G1

S

2.1.3 Mitosehemmer

Mikrotubulinhemmung: Vinblastin,Vincristin Mikrotubulinstabilisation: Paclitaxel, Docetaxel ▬ Durch Hemmung oder Verstärkung der Polymerisation von Tubulin zu Mikrotubulin wird der Spindelapparat falsch konstruiert und die Mitose blockiert. ▬ Störung der Zellzyklusphase M 2.1.4 Antibiotika

Vinblastin Vincristin Paclitaxel Docetaxel Mitoxantron Doxorubicin Epirubicin

M

G2

Etoposid Bleomycin Mitomycin Mitoxantron Doxorubicin Epirubicin

⊡ Abb. 2.1. Wirkung der Zytostatika auf den Zellzyklus

2.1.1 Alkylantien

Platinanaloga: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin Ifosfamid, Estramustin ▬ Alkylgruppen werden auf die DNA übertragen, was zu einer Vernetzung der DNA führt. ▬ Platinanaloga: Quervernetzung der DNA durch kovalente Bindung des Platinmoleküls an 2 Nukleinbasen mit daraus folgenden DNA-Strangbrüchen ▬ Störung der Zellzyklusphase G1 2.1.2 Antimetabolite

Folsäureantagonisten: Methotrexat, Pemetrexed Pyrimidinanaloga: 5-Fluorouracil, Gemcitabin ▬ Einbau von falschen Nukleotiden in die DNA oder RNA ▬ Einbau von falschen Molekülen in den Stoffwechselkreislauf ▬ Störung der Zellzyklusphase S

Interkalantien: Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron, Bleomycin, Mitomycin ▬ Isolierung der Peptide teilweise aus Pilzen ▬ Interkalantien: Interkalierung der Antibiotika zwischen den Basenpaaren der doppelsträngigen DNA; Verhinderung der Chromosomenverdopplung und der Zellteilung ▬ Doxorubicin und Epirubicin gehören zu der Gruppe der Anthrazykline. ▬ Nichtkovalente Bindung und Alkylierung an die DNA mit Verhinderung der Anbindung von Polymerasen an die DNA; weiterhin Bildung freier Radikale, die zu Einzelstrang- und Doppelstrangbrüchen führen. ▬ Störung der Zellzyklusphasen G2 und M 2.1.5 Topoisomerasehemmer

Etoposid ▬ Topoisomerasen I und II sind im Zellkern lokalisierte Enzyme, die gezielte und reversible Unterbrechungen im DNA-Strang herstellen und somit einen wichtigen Schritt für die DNAReplikation und Transkription vorbereiten. Etoposid ist ein Topoisomerase-II-Hemmer. ▬ Störung der Zellzyklusphase G2

2.2

Substanzprofile der Zytostatika

2.2.1 Bleomycin

▬ Beispiele: Bleomycinum®, Bleomycin Hexal® ▬ Elimination: renal

19 2.2 · Substanzprofile der Zytostatika

– Dosisreduktion auf 50% bei Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance <25 ml/min/ m2KO – Verlangsamte Elimination in Kombination mit Cisplatin ▬ Besonderheiten: – Applikation intravenös, subkutan oder intramuskulär möglich ⊡ Tab. 2.1. Nebenwirkungen von Bleomycin Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Lungenfibrose (Cave: Lebensdosis max. 350 mg)

Regelmäßige Lungenfunktions- und Röntgenthoraxkontrollen

2

>150 ml/min) ist die Ototoxizität vergleichbar mit der von Cisplatin. Bei anamnestisch bestehenden Gehörschäden oder Hörminderung ist eine Audiometrie vor Chemotherapiegabe erforderlich. ▬ Antiemetische Therapie mit Dexamethason und 5-HT3-Antagonisten ▬ Kontraindikation: schwere Nierenfunktionsstörungen und vorbestehende Hörstörungen ▬ Infusionszeit von Carboplatin: 1 h! ⊡ Tab. 2.2. Nebenwirkungen von Carboplatin Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Nausea und Emesis

Antiemetische Therapie: Dexamethason und 5-HT3Antagonisten

Neurotoxizität und Ototoxizität

Regelmäßige Audiometriekontrollen

Raynaud-Syndrom Hauterythem, Dermatitis

2.2.2 Carboplatin

Myelosuppression (Thrombozytopenie) Alopezie

▬ Beispiele: Carboplat®, Ribocarbo® ▬ Elimination: Carboplatin wird in unveränderter Form und ohne Proteinkomplexbildung renal eliminiert. Es besitzt daher eine geringe Nephrotoxizität. ▬ Besonderheiten: – Berechnung der Dosierung nach AUC (Area Under the Curve) – Bei hoher Dosierung ab ca. 800 mg/m2KO sind Ototoxizität und Nephrotoxizität mit denen von Cisplatin vergleichbar.

Hinweise zur Carboplatin-Chemotherapie bei Seminom des Hodens im Stadium I ▬ Bei hoher Dosierung ab ca. 800 mg/m2KO (entspricht AUC7 mit Kreatinin-Clearance von >150 ml/min) ist die Nephrotoxizität vergleichbar mit der von Cisplatin. Keine gleichzeitige Gabe mit nephrotoxischen Substanzen (Aminoglykoside) oder Schleifendiuretika (Lasix®). Reichliche Flüssigkeitssubstitution von 1000– 2000 ml/24 h. ▬ Bei hoher Dosierung ab ca. 800 mg/m2KO (entspricht AUC7 mit Kreatinin-Clearance von

2.2.3 Cisplatin

▬ Beispiele: Platinex®, Cisplatin medac® ▬ Elimination: renal. Dosierung an KreatininClearance anpassen. Richtwert Kreatinin-Clearance >60 ml/min/m2KO. ▬ Besonderheiten: – Kumulative Nephro- und Ototoxizität – Verstärkte Ototoxizität bei Schädelbestrahlung und Lärm – Verstärkte Nephro- und Ototoxizität durch Aminoglykoside ▬ Wird bei einer Cisplatin-Behandlung eine verstärkte Harnausscheidung (forcierte Diurese) mit Furosemid (Lasix®) angestrebt, so darf Furosemid nur in niedriger Dosis (z. B. 10 mg bis max. 20 mg iv. bei normaler Nierenfunktion) und bei positiver Flüssigkeitsbilanz eingesetzt werden. Andernfalls kann es zu einer Verstärkung der Nephrotoxizität von Cisplatin kommen. Alternative Diuretika: Mannitol

20

Kapitel 2 · Zytostatika

⊡ Tab. 2.3. Nebenwirkungen von Cisplatin

2

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Nephrotoxizität

Sehr gute Wässerung

Hochemetogenes Potenzial

Antiemetische Therapie: Dexamethason, 5-HT3-Antagonisten und Aprepitant

Elektrolytentgleisungen mit Hypomagnesiämie

Magnesiumsubstitution

Hyperurikämie

Allopurinol

Neurotoxizität und Ototoxizität

Regelmäßige Audiometriekontrollen

Myelosuppression

▬ Eine periphere Neurotoxizität mit Parästhesien und motorischen Störungen findet sich bei 30% der Patienten. ▬ Dosislimitierend ist die Myelosuppression (insbesondere Neutropenie) bei dem 3-Wochenschema mit 75 mg/m2KO. Bei Hämatotoxizitäten Grad 3/4 ggf. Wechsel auf das Wochenschema mit Docetaxel 30 mg/m2 KO oder Dosisreduktion auf 60 mg/m2 KO im 3-Wochenschema. ▬ Infusionszeit: Docetaxel 75 mg/m2KO 60 min, Docetaxel 30 mg/m2KO 30 min ▬ Kontraindikationen: schwere Leberfunktionsstörungen und vorbestehende kardiale Erkrankungen

Alopezie ⊡ Tab. 2.4. Nebenwirkungen von Docetaxel Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Hypersensitivitätsreaktionen (Blutdruckabfall, Bronchospasmus)

Begleitende Dexamethason-Therapie (Tag 0–5)

Nagelveränderungen und Onycholysen

Kühlung der Finger

Alopezie

Kältekappe

Ödembildung durch Flüssigkeitsretention

Begleitende Dexamethason-Therapie (Tag 0–5)

2.2.4 Docetaxel

▬ Beispiel: Taxotere® ▬ Elimination: 90% hepatisch und 10% renal. Infusionszeit 1 h ▬ Besonderheiten: – Metabolisierung von Docetaxel über P450 (Subgruppe CYP3A) – Inhibitoren von CYP3A sind Ketoconazol und Erythromycin – Verminderte hepatische Elimination von Docetaxel um 30% bei Leberenzymerhöhung mit GOT/GPT >1,5-fach Normwert und AP >2,5-fach Normwert

Myelosuppression (Neutropenie) Mukositis Neurotoxizität (palmar und plantar)

Hinweise zur Docetaxel-Chemotherapie beim hormonrefraktären Prostatakarzinom:

2.2.5 Doxorubicin (=Adriamycin)

▬ Prävention einer möglichen Hypersensitivitätsreaktion (Bronchospasmus und Blutdruckabfall) durch eine begleitende DexamethasonTherapie von Tag 0–5. ▬ Bei hohen kumulativen Dosen kann eine vermehrte Ödembildung auftreten (Flüssigkeitsretentionssyndrom infolge erhöhter Membranpermeabilität). Vermeidung der Ödembildung durch eine begleitende Dexamethason-Therapie von Tag 0–5.

▬ Beispiel: Adriblastin® ▬ Elimination: hepatisch und biliär. Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion oder Galleabflussbehinderung. ▬ Besonderheiten: – Doxorubicin bindet an Heparin: Ausfällungen und Wirkungsverlust beider Substanzen sind möglich. – Strahlensensibilisierung (»Recall-Phänomen«)

21 2.2 · Substanzprofile der Zytostatika

⊡ Tab. 2.5. Nebenwirkungen von Doxorubicin Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Kardiotoxizität

Risiko ab kumulativer Dosis von 450 mg/m2KO

Hochemetogenes Potenzial

Antiemetische Therapie: Dexamethason, 5-HT3Antagonisten und Aprepitant

2

2.2.7 Etoposid

▬ Beispiel: Vepesid® ▬ Elimination: 50% renal, weniger hepatisch und biliär. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz ▬ Besonderheiten: – Erhöhte Kardiotoxizität (Myokardischämie, Myokardinfarkt) in Kombination mit Cisplatin und Bleomycin

Dermatitis und Stomatitis ⊡ Tab. 2.7. Nebenwirkungen von Etoposid

Alopezie Myelosuppression

2.2.6 Estramustinphosphat

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Blutdruckabfall nach Etoposid-Infusion

Empfehlung: Infusionszeit 30–60 min

Alopezie Neurotoxische Störungen

▬ Beispiel: Estracyt® ▬ Elimination: biliär und hepatisch. Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion oder Galleabflussbehinderung. ▬ Besonderheiten: – Kovalente Bindung aus Östradiol und Stickstofflost – Kalziumreiche Nahrung wie Milch und Milchprodukte sowie Kalziumpräparate hemmen die Resorption. – Strahlensensibilisierung ⊡ Tab. 2.6. Nebenwirkungen von Estramustinphosphat Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Nausea und Diarrhoe

Antiemetische Therapie: Dexamethason und 5-HT3Antagonisten

Kardiovaskuläre Komplikationen mit Embolie, Myokardinfarkt, Thrombose

Monitoring der Herzfunktion

Metallgeschmack

2.2.8 Fluorouracil

▬ Beispiel: 5-FU Cell® ▬ Elimination: renal ▬ Besonderheiten: – Verstärkte und letale Toxizität mit Folinsäure – Verstärkte Toxizität bei über 70-jährigen Patienten und Frauen – Wirkungsverstärkung durch Cimetidin – Strahlensensibilisierung ⊡ Tab. 2.8. Nebenwirkungen von Fluorouracil Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Diarrhoe

Therapie mit Octreotid und Loperamid

Kardiotoxizität

Monitoring der Herzfunktion

Mukositis und Dermatitis

Mundspülungen mit Allopurinol und Kühlung der Mundschleimhaut mit Eis

Periphere Ödeme Gynäkomastie und Brustspannung Ulzerationen und Blutungen der Magen- und Darmschleimhaut

22

2

Kapitel 2 · Zytostatika

2.2.9 Gemcitabin

2.2.11 Methotrexat

▬ Beispiel: Gemzar® ▬ Elimination: renal ▬ Besonderheiten: Strahlensensibilisierung

▬ Beispiel: Metex® ▬ Elimination: renal

⊡ Tab. 2.9. Nebenwirkungen von Gemcitabin Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Grippeähnliche Symptome mit Myalgie, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen

Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (z. B. Paracetamol)

Myelosuppression (Neutropenie und Thrombozytopenie)

Monitoring der Herzfunktion

Besonderheiten: ▬ Wirkungsverstärkung durch nichtsteroidale Antiphlogistika, verschiedene Antibiotika (Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Tetrazykline, Penicilline), Insulin, Vitamin C, Theophyllin ▬ Wirkungsverstärkung durch Strahlentherapie und Cisplatin ⊡ Tab. 2.11. Nebenwirkungen von Methotrexat

Periphere Ödeme

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Pulmonale Toxizität (ARDS)

Pneumonitis und Lungenfibrose

Regelmäßige Lungenfunktions- und Röntgenthoraxkontrollen

Nephrotoxizität

Kontraindikation: Kreatinin ≥2 mg/dl

2.2.10 Ifosfamid

▬ Beispiel: Holoxan® ▬ Elimination: renal ▬ Besonderheiten: Eine vorausgegangene oder gleichzeitige Gabe von Cisplatin oder eine Strahlentherapie kann die Toxizität auf die Funktion der Nieren, Hämatopoese und Zentralnervensystem verstärken.

Toxische Hautreaktionen (Exantheme, Juckreiz, Photosensibilität) Stomatitis Diarrhoe, Ulzerationen der Magen- und Darmschleimhaut Leberfunktionsschäden Myelosuppression

⊡ Tab. 2.10. Nebenwirkungen von Ifosfamid

2.2.12 Mitoxantron

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Reversible Enzephalopathie (Desorientiertheit, Verwirrtheitszustände) und Neurotoxizität

Behandlung mit Diazepam, Haloperidol oder Methylenblau

▬ Beispiel: Novantron® ▬ Elimination: renal ▬ Besonderheiten: blaugrüne Verfärbung des Urins

Hämorrhagische Zystitis

Antidot: MESNA® (Uromitexan)

Gastrointestinale Störungen (Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) Leberfunktionsschäden Nephrotoxizität

⊡ Tab. 2.12. Nebenwirkungen von Mitoxantron

Antiemetische Therapie: Dexamethason und 5-HT3-Antagonisten

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Kardiotoxizität

Monitoring der Herzfunktion bei kumulativer Dosis ab 140 mg/m2KO

Bradykardie unter Mitoxantron-Infusion Myelosuppression

Myelosuppression

Stomatitis

Alopezie

Alopezie

23 2.2 · Substanzprofile der Zytostatika

2.2.13 Paclitaxel

2.2.15 Vinblastin

▬ Beispiel: Taxol® ▬ Elimination: biliär ▬ Besonderheiten: verstärkte Neurotoxizität und Nephrotoxizität in Kombination oder in Sequenz mit Cisplatin

▬ Beispiel: Velbe® ▬ Elimination: 90% biliär und 10% renal

⊡ Tab. 2.13. Nebenwirkungen von Paclitaxel Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Hypersensitivitätsreaktion

Prämedikation mit Dexamethason, Clemastin und Cemitidin bzw. Ranitidin

Hypotoner Schock

Blutdruckkontrollen bei Paclitaxel-Infusion

Besonderheiten: ▬ Kombination mit Bleomycin und Cisplatin: Raynaud-Syndrom ▬ Kombination mit Bleomycin und Cisplatin: hämolytisch-urämisches Syndrom ⊡ Tab. 2.15. Nebenwirkungen von Vinblastin Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Ileussymptomatik

Spasmolytika und Prokinetika (Cave: keine OP)

Alopezie inkl. Sekundärbehaarung

Stomatitis

Neurotoxizität (Parästhesien)

Neurotoxizität

Geschmacksstörungen

Myelosuppression (Neutropenie)

Myalgien

2

Myelosuppression (Neutropenie)

Literatur 2.2.14 Pemetrexed

▬ Beispiel: Alimta® ▬ Elimination: renal. Keine Gabe von Pemetrexed bei Kreatinin-Clearance <45 ml/min ▬ Besonderheiten: – Für das Urothelkarzinom offiziell nicht zugelassen – Strikte obligate Supplementierung mit Folsäure und Vitamin B12 wichtig, da sonst vermehrte Todesfälle (>10%) – Strahlensensibilisierung ⊡ Tab. 2.14. Nebenwirkungen von Pemetrexed Nebenwirkungen Myelosuppression (Neutropenie und Thrombozytopenie) Asthenie Dermatitis

Besondere Maßnahmen

Efferth T, Osieka R (2006) Substanzklassen und Wirkmechanismen. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Schmid P, Possinger K, Peter HD (2006) Neue antineoplatische Substanzen und ihre klinischen Entwicklungen. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Keilholz U, Knoth H, Sauer H (2006) Substanzprofile: Zytostatika, Hormone, Zytokine. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

3

Hormone

3.1

Klassifikation der Hormone

– 26

3.2

Substanzprofile der Hormone

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7

LH-RH-Analoga – 26 LH-RH-Antagonisten – 27 Nichtsteroidale Antiandrogene – 27 Steroidale Antiandrogene – 28 Östrogene – 28 5-α-Reduktasehemmer – 29 Adrenale Androgeninhibitoren – 29

– 26

26

Kapitel 3 · Hormone

3.1

Klassifikation der Hormone ⊡ Tab. 3.1. Klassifikation der Hormone

3

3.2

Substanzklasse

Beispiele

LH-RH-Analoga

− − − −

LH-RH-Antagonisten

− Abarelix (Plenaxis®)

Nichtsteroidale Antiandrogene

− Bicalutamid (Casodex®) − Flutamid (Fugerel®) − Nilutamid (Anandron®; keine Zulassung in Europa)

Steroidale Antiandrogene

− Cyproteronacetat (Androcur®)

Östrogene

− Östradiol (Estraderm Pflaster®) − Diethylstilböstrol (DES; keine Zulassung in Europa)

5-α-Reduktasehemmer

− Finasterid (Proscar®) − Dutasterid (Avodart®; keine Zulassung für das Prostatakarzinom in Europa)

Adrenale Androgeninhibitoren

− Aminoglutethimid (Orimeten®) − Ketokonazol (Nizoral®)

Goserelin (Zoladex®) Buserelin (Profact®) Triptorelin (Decapeptyl®) Leuprorelin (Trenantone®)

Substanzprofile der Hormone

3.2.1 LH-RH-Analoga

⊡ Tab. 3.2. Substanzprofil der LH-RH-Analoga (Goserelin, Buserelin, Triptorelin, Leuprorelin) Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Hitzewallungen (55–80%)

Cyproteronacetet, Diethylstilböstrol, Venlafaxin, Clonidin

Müdigkeit

Körperliches Training

Gynäkomastie und Brustschmerzen (10–20%)

Prophylaktische Radiotherapie (2-mal 3 Gy), Mammektomie, Tamoxifen (exper. Ansatz)

Zunahme des Körperfetts, Abnahme der Muskelmasse

Körperliches Training

Anämie

Bluttransfusionen (Erythropoietin nur unter laufender Chemotherapie zugelassen)

Abnahme der Knochendichte

Körperliches Training, Bisphosphonate, Kalzium und Vitamin D

Erektile Dysfunktion

PDE-5-Inhibitoren, SKAT-Therapie, MUSE®

Depression

Antidepressiva, Psychoonkologie

Schlafstörungen Libidoverlust Kognitiver Abbau

27 3.2 · Substanzprofile der Hormone

Pharmakologie Gonadotropin-Releasinghormon-Agonisten (GnRH-Agonisten) führen zu einer Überstimulierung der LH-RH-Rezeptoren in der Hypophyse. Die Hypophyse wird überstimuliert und unterliegt nicht mehr der physiologischen pulsatilen GnRH-Stimulation. Die Zahl der hypophysären GnRH-Rezeptoren nimmt ab. Es kommt zu einer zunehmenden Entleerung der Gonadotropine LH und FSH aus der Hypophyse mit entsprechend fehlender Stimulation der Leydig-Zwischenzellen im Hoden, was zu einer verminderten Produktion von Testosteron im Hoden und verminderter Testosteronausschüttung in die Peripherie führt (medikamentöse Kastration). Das Kastrationsniveau wird innerhalb von 2–4 Wochen erreicht. Etwa 10% aller Patienten sprechen unzureichend auf die Behandlung mit LH-RH-Analoga an, daher sollte eine Kontrolle des Serumtestosteronwertes erfolgen (Richtwert Testosteron mindestens <50 ng/ml). Zu Beginn der Behandlung ist infolge der initialen Stimulation der LH-RH-Rezeptoren in der Hypophyse ein transienter Testosteronanstieg zu beobachten (Flare-up-Phänomen). In den ersten 2–4 Behandlungswochen sollte eine gleichzeitige Therapie mit einem Antiandrogen (Flutamid, Bicalutamid) erfolgen.

3

Abarelix wurde unter dem Handelsnamen Plenaxis® im Februar 2008 auf dem deutschen Markt zugelassen. Abarelix (100 mg) wird monatlich als intramuskuläre Injektion verabreicht, im ersten Monat mit einer zusätzlichen Gabe am 15. Tag. Die Nebenwirkungen sind mit dem Toxizitätsprofil der LH-RH-Analoga nahezu vergleichbar. Nach der Injektion sind die Patienten für etwa eine halbe Stunde auf Anzeichen einer allergischen, histaminmediierten Reaktion zu beobachten. Zusätzlich kann Abarelix das QT-Intervall verlängern, daher ist auf eine strenge Indikation bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen zu achten.

3.2.3 Nichtsteroidale Antiandrogene

⊡ Tab. 3.3. Substanzprofil der nichtsteroidalen Antiandrogene (Bicalutamid, Flutamid, Nilutamid) Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Gynäkomastie (49–69%) und Brustschmerzen (40–74%)

Prophylaktische Radiotherapie (2-mal 3 Gy), Mammektomie, Tamoxifen (exper. Ansatz)

Hitzewallungen (9–13%)

Venlafaxin, Clonidin

Leberfunktionsstörung Diarrhoe

3.2.2 LH-RH-Antagonisten

Bicalutamid Interstitielle Pneumonie

Pharmakologie Der LH-RH-Antagonist Abarelix ist ein synthetisches Dekapeptid und wirkt als Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonist (GnRH-Antagonist). Der Mechanismus beruht auf der kompetitiven Rezeptorblockade des LH-RH-Rezeptors in der Hypophyse, allerdings ruft der Wirkstoff keine Veränderung der Rezeptorexpression hervor. Abarelix bewirkt eine schnelle Senkung der Serumspiegel von LH und FSH mit entsprechender Senkung des Testosterons. In aktuellen Studien konnte mit Abarelix die medikamentöse Kastration innerhalb einer Woche erreicht werden, ohne dass zu Beginn der Behandlung ein Anstieg des Testosteronwertes zu verzeichnen war. Die Wirkung ist bei Beendigung der Therapie reversibel.

Sehstörungen Ketoconazol und Cimetidin erhöhen die Plasmakonzentration von Bicalutamid Flutamid Fulminante »FlutamidHepatitis« mit extensiver Leberzellnekrose Bernsteinfarbene oder grüngelbe Verfärbung des Urins

Pharmakologie Nichtsteroidale Antiandrogene verdrängen Androgene testikulären und adrenalen Ursprungs kompetitiv am Androgenrezeptor der Prostatazellen. Durch

28

3

Kapitel 3 · Hormone

die Blockierung der Androgenrezeptoren kann das Testosteron nicht mehr in die Prostatazellen aktiv aufgenommen werden. Durch die Androgenblockade bleibt der Serumspiegel von Testosteron im physiologischen Normbereich, zum Teil ist auch ein reaktiver Anstieg des Testosterons zu beobachten. Unter der Monotherapie mit nichtsteroidalen Antiandrogenen sind Libido und Potenz in der Regel erhalten. Unter den nichtsteroidalen Antiandrogenen zeigt Bicalutamid das günstigere Nebenwirkungsprofil hinsichtlich hormonunabhängiger Toxizitäten. Dazu gehört eine signifikant niedrigere Inzidenz von Diarrhoe und Leberfunktionsstörungen. Insbesondere konnte bei der Monotherapie mit Bicalutamid (150 mg/Tag) ein Erhalt der Knochendichte mit einem Trend zu einem leichten Anstieg nachgewiesen werden.

roidale Antiandrogene eine antigonadotrope Wirkung: Durch eine negative Feedbackwirkung auf den Hypothalamus und die Hypophyse wird die Freisetzung von LH aus der Hypophyse gehemmt mit der Folge einer verminderten Testosteronproduktion. Dadurch werden kastrationsinduzierte Nebenwirkungen hervorgerufen.

3.2.5 Östrogene

⊡ Tab. 3.5. Substanzprofil der Östrogene (Östradiol, Diethylstilböstrol) Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Kardiovaskuläre Komplikationen: Herzinfarkt, Thromboembolien, Lebervenen- und Mesenterialthrombose

Parenterale Gabe, Antikoagulation

Erektile Dysfunktion und Libidoverlust

PDE-5-Inhibitoren,SKATTherapie, MUSE®

⊡ Tab. 3.4. Substanzprofil der steroidalen Antiandrogene (Cyproteronacetat)

Hypertonie

Antihypertensive Therapie

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Gynäkomastie, Spannungsgefühl der Brüste

Erektile Dysfunktion und Libidoverlust

PDE-5-Inhibitoren, SKATTherapie, MUSE®

Prophylaktische Radiotherapie (2-mal 3 Gy), Mammektomie, Tamoxifen (exper. Ansatz)

Gynäkomastie, Spannungsgefühl der Brüste

Prophylaktische Radiotherapie (2-mal 3 Gy), Mammektomie, Tamoxifen (exper. Ansatz)

Depression

Antidepressiva, Psychoonkologie

Zunahme des Körperfetts, Abnahme der Muskelmasse

Körperliches Training

Leberfunktionsschäden

Müdigkeit

Körperliches Training

Verminderte Glukosetoleranz

Depression

Antidepressiva, Psychoonkologie

3.2.4 Steroidale Antiandrogene

Leberfunktionsschäden Verminderte Glukosetoleranz

Pharmakologie Cyproteronacetat hat einen dualen Wirkmechanismus: Entsprechend der Pharmakologie der nichtsteroidalen Antiandrogene verdrängt Cyproteronacetat kompetitiv Androgene am Androgenrezeptor der Prostatazellen. Zusätzlich besitzen ste-

Periphere Ödeme

Pharmakologie Östrogene besitzen eine antigonadotrope Wirkung durch negatives Feedback auf die LH/FSH-Sekretion der Hypophyse. Zusätzlich stimulieren Östrogene die Synthese des sexualhormonbindenden Globulins (SHGB), was zu einer verstärkten Testosteronbindung und zugleich zu einer Absenkung des freien, aktiven Testosterons führt. Ein weiterer Effekt der Östrogene beruht auf der direkten Suppression der Leydig-Zellfunktion im Hoden und damit verminderten Testosteronproduktion.

29 3.2 · Substanzprofile der Hormone

3

Als häufigste Östrogentherapie wurde das orale Diethylstilböstrol eingesetzt, was allerdings eine hohe kardiovaskuläre Komplikationsrate aufweist. Der Plasmaspiegel von Diethylstilböstrol wird durch die gleichzeitige Gabe von Theophyllin, Metoprolol und Benzodiazepinen erhöht. Durch parenterale Östrogentherapie (z. B. ÖstradiolPflaster) können kardiovaskuläre Nebenwirkungen im Vergleich zur oralen Therapie substantiell reduziert werden.

kombiniert. Das Ziel der minimalen Androgenblockade ist den intraprostatischen Androgenstimulus effektiv zu minimieren bei gleichzeitig physiologischen, normwertigen Serum-Testosteronwerten. Kastrationsinduzierte Nebenwirkungen können dadurch abgeschwächt oder vermieden werden. Bisher liegen vielversprechende, jedoch präliminäre Studienergebnisse vor, sodass die minimale Androgenblockade als experimentell einzustufen ist.

3.2.6 5-α-Reduktasehemmer

3.2.7 Adrenale Androgeninhibitoren

⊡ Tab. 3.6. Substanzprofil der 5-α-Reduktasehemmer (Finasterid, Dutasterid)

Ketokonazol ⊡ Tab. 3.7. Substanzprofil von Ketokonazol

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Erektile Dysfunktion, Libidoverlust, vermindertes Ejakulatvolumen

PDE-5-Inhibitoren,SKATTherapie, MUSE®

Nebennierendysfunktion

Gynäkomastie, Spannungsgefühl der Brüste

Prophylaktische Radiotherapie (2-mal 3 Gy), Mammektomie, Tamoxifen (exper. Ansatz)

Zusätzlich Einnahme von Hydrokortison Dosierung: 20 – 0 – 10 mg

Übelkeit, Erbrechen

Überempfindlichkeit mit Hautreaktion Absenken des PSA-Wertes um 50%

Appetitlosigkeit Müdigkeit, Schwäche Lebertoxizität

Regelmäßige Leberwertkontrollen

Hauttoxizität (klebrige Haut) Gynäkomastie

Pharmakologie Der Wirkstoff Finasterid ist ein 5-α-Reduktasehemmer und wird primär zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie angewendet. Finasterid hemmt die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron durch eine Blockade des Enzyms 5-α-Reduktase. Finasterid wird als Komponente der Triple-Hormontherapie und der minimalen Androgenblockade beim Prostatakarzinom eingesetzt. Die Triple-Hormontherapie (Leibovitz-Schema) mit LH-RH-Analoga, nichtsteroidalen Antiandrogenen und Finasterid gelten als experimenteller Behandlungsansatz. Es liegen aktuell keine validen Studienergebnisse zur Triple-Hormontherapie vor. Bei der minimalen Androgenblockade werden nichtsteroidale Antiandrogene mit Finasterid

Pharmakologie. Ketokonazol ist ein orales Antimykotikum und ist ein Antagonist der adrenalen Steroidsynthese. Ketokonazol inhibiert die Zytochrom-P450-Synthese und blockiert als Folge die testikuläre und adrenale Androgenbildung. Ketoconazol sollte mit Hydrokortison kombiniert werden, um die eingeschränkte Kortisonbildung zu substituieren. Experimentelle Studien zeigten zudem einen direkten zytotoxischen Effekt auf die Prostatakarzinomzellen. Ketokonazol konnte in hoher Dosierung (600–1200 mg/Tag) bei hormonrefraktären Prostatakarzinompatienten ein signifikantes PSA-Ansprechen von bis zu 63% erzielen. Die Dauer des PSA-Ansprechens betrug im Mittel 3,5 Monate.

30

3

Kapitel 3 · Hormone

Zur optimalen Resorption von Ketokonazol ist ein saurer pH-Wert der Magensäure wichtig. Auf Antazida, H2-Blocker und Protonenpumpeninhibitoren sollte daher verzichtet werden. Ketokonazol sollte zwischen den Mahlzeiten eingenommen werden.

Adrenale Androgeninhibitoren ⊡ Tab. 3.8. Substanzprofil von Aminoglutethimid Nebenwirkungen

Besondere Maßnahmen

Nebennierendysfunktion

Zusätzlich Einnahme von Hydrokortison Dosierung: 20 – 0 – 10 mg

Müdigkeit, Bewusstseinstrübung

Nach Therapiebeginn in den ersten 6 Wochen

Hepatitis, Ikterus Hautexanthem Übelkeit

Pharmakologie. Der Wirkstoff Aminoglutethimid wurde in den 1960er-Jahren als Medikament bei Schlaganfall entwickelt. Aminoglutethimid ist ein Aromataseinhibitor und blockiert in der Nebenniere mehrere Hydroxylierungsschritte. Dadurch wird die Bildung von Kortison und Androstendion (Vorstufe des Testosterons) gehemmt, was letztlich zu einer »funktionellen Adrenalektomie« führt. In einer Reihe von kleineren Studien konnten PSAAnsprechraten von ca. 48–80% beim hormonrefraktären Prostatakarzinom unter Aminoglutethimid und Glukokortikoiden erreicht werden. Handelsbezeichnungen sind Cytadren® (USA) und Orimeten® (Europa). Anmerkung: Die Vermarktung von Orimeten® wurde vom Hersteller 2006 eingestellt.

Literatur Keilholz U, Knoth H, Sauer H (2006) Substanzprofile: Zytostatika, Hormone, Zytokine. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Wolf JM (2005) Hormontherapie. In: Wolff JM (Hrsg.) Das hormonrefraktäre Prostatakarzinom, 2. Aufl. Bremen: UNIMED Verlag

4

Target-Therapeutika

4.1

Wie können Zellen Botschaften lesen und beantworten?

4.2

Klassifikation und Angriffspunkte der Target-Therapeutika

– 32 – 32

4

32

Kapitel 4 · Target-Therapeutika

4.1

Wie können Zellen Botschaften lesen und beantworten?

Zellen haben auf ihrer Oberfläche spezielle Rezeptoren, die mit extrazellulären Botenstoffen interagieren können. Zu den Botenstoffen gehören insbesondere Wachstumsfaktoren wie z. B. EGF (epidermal growth factor), TGF-α (transforming growth factor-α), PDGF (platelet derived growth factor) oder VEGF (vascular endothelial growth factor). Wachstumsfaktoren vermitteln als Botenstoffe ihre biologischen Effekte über spezifische Rezeptoren der Zielzelle. Diese Wachstumsfaktorrezeptoren sind transmembrane Proteine. Sie besitzen eine extrazelluläre Domäne mit spezifischen Bindungsstellen für diverse Wachstumsfaktoren, einen transmembranen lipophilen Anteil und eine zytoplasmatische Domäne, die direkt mit einer Tyrosinkinase gekoppelt ist. Daher werden diese Wachstumsfaktorrezeptoren auch als Tyrosinkinaserezeptoren bezeichnet (⊡ Abb. 4.1). Zu den wichtigsten Tyrosinkinaserezeptoren gehören VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor), PDGFR (platelet derived growth factor receptor), c-Kit (Zytokinrezeptor CD117) und FLT3 (FMS-like tyrosine kinase 3). Wachstumsfaktoren binden als Liganden an den extrazelluären Anteil des Tyrosinkinaserezeptors. Durch die Liganden-Rezeptor-Bindung wird eine Dimerisierung von 2 Tyrosinkinaserezeptoren ausgelöst. Gleichzeitig aktivieren die zytoplasmatischen Tyrosinkinasen eine Autophosphorylierung des eigenen Rezeptoranteils. Der nun phosphorylierte und aktivierte zytoplasmatische Tyrosinkinaserezeptor bietet durch seine Konformationsänderung neue Bindungsmöglichkeiten für neue Proteinkomplexe (z. B. SOS-Proteinkomplex). Durch die neue Bindung der phosphorylierten Tyrosinkinase mit spezifischen Proteinkomplexen werden insbesondere 2 wichtige Signalkaskaden aktiviert. Dazu gehören der RAS/RAF/MEK/ERK-Signalweg und die PI3K/AKT/mTOR-Signalkaskade. Beide Signalwege führen letztlich zu einer Überexpression von CDK4/Cyclin D im Zellkern. Der aktivierte CDK4/Cyclin-D-Komplex wirkt als Motor im Zellzyklus und triggert eine promitogene Aktivität zur Zellproliferation und Neoangiogenese. Eine schematische Darstellung über die

Funktion der Tyrosinkinaserezeptoren wurde in ⊡ Abb. 4.1 dargestellt. > Wichtig Was sind Tyrosinkinasen? Tyrosinkinasen sind eine Gruppe von Proteinen, deren Aufgabe die reversible Übertragung einer Phosphatgruppe (Phosphorylierung) auf die Aminosäure Tyrosin ist. Dadurch wird das phosphorylierte Protein aktiviert und kann durch seine Konformationsänderung weitere Proteine in der Signalkaskade aktivieren. Tyrosinkinasen sind häufig an Rezeptorsysteme gebunden.

4.2

Klassifikation und Angriffspunkte der Target-Therapeutika

In den letzten Jahren wurden eine Reihe von neuen Substanzen (»small molecules«) bzw. humanen oder humanisierten Antikörpern entwickelt, die gezielt in die Signalkaskade von Tumorzellen bzw. im Rahmen der Tumorangiogenese auch in die Signalübertragung von Endothelien und Perizyten eingreifen können. Basis der Therapie ist die Unterbrechung der Phosphorylierungskaskade in der Zelle an den Kinasen, was zu einer Verhinderung der Signaltransduktion und letztlich zur Inhibierung der Zellproliferation und Angiogenese führt. Die Signaltransduktion im Nierenzellkarzinom kann durch Target-Therapeutika auf mehreren Ebenen blockiert werden. Es werden 3 Hauptgruppen an Target-Therapeutika unterschieden (⊡ Abb. 4.2–4.5). ⊡ Tab. 4.1. Angriffspunkte der Target-Therapeutika Substanzen

Angriffspunkte

Sunitinib

Tyrosinkinaserezeptor: VEGFR 1–3, PDGFR α u. β, Kit, FLT3

Sorafenib

Tyrosinkinaserezeptor: VEGFR 2 u. 3, PDGFR β, Kit, FLT3 Signalweg: RAF

Bevacizumab

Wachstumsfaktor: VEGF

Temsirolimus

Signalweg: mTOR

Everolimus

Signalweg: mTOR

4

33 4.2 · Klassifikation und Angriffspunkte der Target-Therapeutika

Wachstumsfaktor

Tyrosinkinaserezeptor

Raf-1

PI3K

Ras

MEK

Akt

ERK

mTOR

Zellkern

Angiogenese

Zellproliferation Apoptose

EGF EGF

EGF

Tyrosinkinase

Tyrosinkinase

Tyrosin- - Tyrosinkinase kinase

P P Dimerisierung + Autophosphorylierung

Tyrosinkinase

P

P SOS Protein

SOS Protein

Raf-1

⊡ Abb. 4.1a,b. Funktion der Tyrosinkinaserezeptoren. a Zelle: Aktivierung des Tyrosinkinaserezeptors mit Signalübertragung auf die 2 Hauptkaskaden RAS/ RAF/MEK/ERK und PI3K/AKT/mTOR. b Zellmembran: Aktivierung und Konformationsänderung der Tyrosinkinaserezeptoren an der Zellmembran. AKT Protein Kinase B (PKB); EGF Epidermal Growth Factor; ERK Extracellular Signal-regulated Kinase; MEK Mitogen-activated Protein Kinase/ERK; mTOR mammalian Target of Rapamycin; P Phosphatgruppe; PI3K Phosphoinositide 3-kinase

Tyrosinkinase

Ras

PI3K

MEK

Akt

ERK

mTOR

Zellkern

Zellproliferation Angiogenese

34

Kapitel 4 · Target-Therapeutika

VEGFR 1-3 PDGFR α + β KIT und FLT3

Sunitinib

Raf-1

4

Ras

PI3K

Akt

MEK

⊡ Abb. 4.2. Angriffspunkt des TyrosinkinaserezeptorInhibitors Sunitinib. AKT Protein Kinase B (PKB); ERK Extracellular Signal-regulated Kinase; MEK Mitogen-activated Protein Kinase/ERK; mTOR mammalian Target of Rapamycin; PI3K Phosphoinositide 3-kinase

TyrosinKinaseRezeptoren

mTOR

ERK

Zellkern

Angiogenese

Zellproliferation

Apoptose

VEGFR 2+3 PDGFR β KIT und FLT3

Sorafenib

Raf-1

Ras

TyrosinKinaseRezeptoren

PI3K

MEK

Akt

ERK

mTOR

Zellkern ⊡ Abb. 4.3. Angriffspunkt des Tyrosinkinaserezeptor-Inhibitors Sorafenib

Angiogenese

Zellproliferation Apoptose

35 4.2 · Klassifikation und Angriffspunkte der Target-Therapeutika

Bevacizumab

VEGF-Ligand

VEGF-Rezeptor

Ra f-1

Ras

PI3K

MEK

Akt

ERK

mTOR

Zellkern Angiogenese

Zellproliferation ⊡ Abb. 4.4. Angriffspunkt des VEGF-Antikörpers Bevacizumab

Apoptose

Ra f-1

Ras

PI3K

MEK

Akt

ERK

mTOR

Temsirolimus Everolimus

Zellkern Angiogenese

Zellproliferation Apoptose

⊡ Abb. 4.5. Angriffspunkt der mTor-Inhibitoren Temsirolimus und Everolimus

4

36

Kapitel 4 · Target-Therapeutika

Literatur

4

Costa LJ, Drabkin HA (2007) Renal cell carcinoma: new developments in molecular biology and potential for targeted therapies. Oncologist (12): 1404–15; Review Kirchner H, Heinzer H, Roigas J, Overkamp F (2008) Differenzialtherapie beim metastasierenden Nierenzellkarzinom. Der Onkologe 14: 191–7 Müller-Tidow C, Krug U, Brunnberg U, Berdel WE, Serve H (2007) Tyrosinkinasen als Ziele neuer onkologischer Therapien: Aussichten und Probleme. Dtsch Arztebl 104(19): A-1312-1319 Störkel S (2008) Pathologie des Nierenzellkarzinoms; Targeted Therapy: Wo moderne Medikamente ansetzen URONEWS 1: 49–54

5

Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

5.1

Sunitinib (Sutent®)

5.1.1 5.1.2 5.1.3

Dosierung – 38 Toxizitäten – 38 Checkliste vor und während der Therapie mit Sunitinib – 39

– 38

5.2

Sorafenib (Nexavar®)

5.2.1 5.2.2 5.2.3

Dosierung – 40 Toxizitäten – 40 Checkliste vor und während der Therapie mit Sorafenib – 41

5.3

Temsirolimus (Torisel®)

5.3.1 5.3.2 5.3.3

Dosierung – 42 Toxizitäten – 42 Checkliste vor und während der Therapie mit Temsirolimus – 43

5.4

Everolimus (RAD001)

5.4.1 5.4.2 5.4.3

Dosierung – 44 Toxizitäten – 44 Checkliste vor und während der Therapie mit Everolimus – 46

5.5

Bevacizumab (Avastin®) plus Interferon α-2a (Roferon A®)

5.5.1 5.5.2 5.5.3

Dosierung – 46 Toxizitäten – 46 Checkliste vor und während der Therapie mit Bevacizumab plus Interferon α-2a – 48

5.6

Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus und Everolimus: Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln – 48

– 40

– 42

– 44

– 46

38

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

5.1

Sunitinib (Sutent®)

5.1.1 Dosierung

Täglich 1-mal 1 Tablette (50 mg) oral (Einnahme abends mit besserer Verträglichkeit) für 4 Wochen, gefolgt von 2 Wochen Pause.

5.1.2 Toxizitäten

5

⊡ Tab. 5.1. Toxizitäten von Sunitinib Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Fatigue

51

7

Asthenie

17

4

Hypothyreoidismus

71

–

Hypertonie

24

8

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion ↓↓

10

2

16

1

26

<1

Diarrhoe

53

5

Nausea

44

3

Vomitus

24

4

Dyspepsie

28

1

Anorexie

28

1

Geschmacksstörungen

44

<1

Abdominalschmerzen

22

3

Rash

19

2

Hand-Fuß-Syndrom

20

5

Alopezie

–

–

Stomatitis

25

1

Mukositis

20

2

Systemisch

Herz-Kreislauf-System

Lunge Dyspnoe Gerinnungsstörungen Blutungen Gastroenterologie

Haut und Schleimhäute

▼

39 5.1 · Sunitinib (Sutent®)

⊡ Tab. 5.1. Fortsetzung Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Hauttrockenheit

16

1

Veränderung Hautkolorit

16

0

Epistaxis

12

1

Ödeme

11

1

Neutropenie

72

12

Thrombozytopenie

65

8

Anämie

71

4

Lymphopenie

60

12

Kreatinin ↑

66

1

Lipase ↑

52

16

Amylase

32

5

Hypophosphatämie

36

5

Hyperglykämie

18

4

Triglyzeride ↑

–

–

Cholesterin ↑

–

–

Labor

5.1.3 Checkliste vor und während der Therapie mit Sunitinib

⊡ Tab. 5.2. Checkliste Sunitinib Vor Therapiebeginn

Während der Therapie

Labor − Differenzialblutbild − Kreatinin, K+, Na+, Ca2+ − GOT, GPT, AP, Phosphat, Lipase

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Blutzucker

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Diabetiker: 1-mal/Woche

Quick, PTT, INR

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Marcumar-Patienten: 1-mal/Woche

T3, T4, TSH

− Kontrolle alle 2 Monate

Herz-Kreislauf-System Blutdruckmessung

− Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag − Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

EKG

− Kontrolle alle 2 Monate

UKG (bei kardialen Risikopatienten)

− Kontrolle alle 2 Monate

5

40

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

Besonderheiten zur Therapie mit Sunitinib

5

Eine ausgeprägte Hypophosphatämie kann zu Enzephalopathien, Herzversagen, Rhabdomyolyse, Nierenversagen, Hämolyse und Blutgerinnungsstörungen führen. Bei Hypophosphatämie sollte eine tägliche orale Substitution von 2,5–3,5 g Phosphat erfolgen. Laut klinischen Studien entwickeln über 30% aller Patienten unter der Sunitinib-Therapie eine Schilddrüsenunterfunktion. Ein Studienabbruch ist nicht indiziert, allerdings sollte die Schilddrüsenfunktion mit L-Thyroxin nach medizinischem Standard behandelt werden. Unter der Therapie mit Sunitinib entwickeln bis zu 10% aller Patienten eine verminderte links-

ventrikuläre Ejektionsfraktion. Daher sollte bei kardialen Risikopatienten unbedingt vor und während der Sunitinib-Therapie ein UKG erfolgen.

5.2

Sorafenib (Nexavar®)

5.2.1 Dosierung

Täglich 2-mal 2 Tabletten (200 mg) oral (kontinuierliche Gabe). ! Cave Keine Einnahme mit fettreicher Mahlzeit.

5.2.2 Toxizitäten ⊡ Tab. 5.3. Toxizitäten von Sorafenib Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Fatique, Asthenie

37

5

Hypothyreoidismus

K. A.

K. A.

Hypertonie

17

4

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion ↓↓

K. A.

K. A.

14

4

15

2

Diarrhoe

43

2

Nausea

23

<1

Vomitus

16

<1

Dyspepsie

?

?

Anorexie

16

<1

Geschmacksstörungen

K. A.

K. A.

Abdominalschmerzen

11

2

Systemisch

Herz-Kreislauf-System

Lunge Dyspnoe Gerinnungsstörungen Blutungen Gastroenterologie

▼

41 5.2 · Sorafenib (Nexavar®)

⊡ Tab. 5.3. Fortsetzung Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Rash

40

<1

Hand-Fuß-Syndrom

30

6

Alopezie

27

<1

Mukositis, Stomatitis

21

6

Pruritus

19

<1

Veränderung Hautkolorit

K. A.

K. A.

Ödeme

K. A.

K. A.

Neutropenie

18

5

Thrombozytopenie

12

1

Anämie

44

2

Lymphopenie

23

13

Lipase ↑

41

12

Hypophosphatämie

45

13

Kreatinin ↑

K. A.

K. A.

Hyperglykämie

K. A.

K. A.

Triglyzeride ↑

K. A.

K. A.

Cholesterin ↑

K. A.

K. A.

Haut und Schleimhäute

Labor

K. A. Keine Angaben des Herstellers

5.2.3 Checkliste vor und während der Therapie mit Sorafenib ⊡ Tab. 5.4. Checkliste Sorafenib Vor Therapiebeginn

Während der Therapie

Labor − Differenzialblutbild − Kreatinin, K+, Na+, Ca2+ − GOT, GPT, AP, Phosphat, Lipase

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Quick, PTT, INR

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Marcumar-Patienten: 1-mal/Woche

Herz-Kreislauf-System Blutdruckmessung

− Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag − Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

5

42

5

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

Besonderheiten zur Therapie mit Sorafenib

5.3

Temsirolimus ( Torisel®)

Eine ausgeprägte Hypophosphatämie kann zu Enzephalopathien, Herzversagen, Rhabdomyolyse, Nierenversagen, Hämolyse und Blutgerinnungsstörungen führen. Bei Hypophosphatämie sollte eine tägliche orale Substitution von 2,5–3,5 g Phosphat erfolgen.

5.3.1 Dosierung

25 mg Kurzinfusion i.v. für 30–60 min, 1-mal/Woche. 30 min vor Temsirolimus: i.v.-Gabe eines Antihistaminikums, z. B. 1 Ampulle (=2 mg) Clemastin (Tavegil®) i.v.

5.3.2 Toxizitäten

⊡ Tab. 5.5. Toxizitäten von Temsirolimus Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Fatique, Asthenie

51

11

Infektion

27

5

Fieber

24

1

Hypothyreoidismus

–

–

Hypertonie

7

–

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion ↓↓

–

–

26

1

–

–

Diarrhoe

27

<1

Nausea

37

2

Vomitus

19

2

Anorexie

32

3

Geschmacksstörungen

15

0

Abdominalschmerzen

21

0

Rash

47

4

Hand-Fuß-Syndrom

–

–

Alopezie

–

–

Systemisch

Herz-Kreislauf-System

Lunge Dyspnoe (interstitielle Pneumonie) Gerinnungsstörungen Blutungen Gastroenterologie

Haut und Schleimhäute

▼

43 5.3 · Temsirolimus (Torisel®)

⊡ Tab. 5.5. Fortsetzung Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Stomatitis

20

1

Veränderung Hautkolorit

–

–

Pruritus

19

1

Ödeme

27

2

Konjunktivitis

7

11

Neutropenie

7

3

Thrombozytopenie

14

1

Anämie

45

20

Lymphopenie

5

–

Kreatinin ↑

14

3

GOT ↑

8

1

Lipase ↑

–

–

Hypophosphatämie

8

5

Labor

Hyperglykämie

26

11

Triglyzeride ↑

27

4

Cholesterin ↑

24

1

5.3.3 Checkliste vor und während der Therapie mit Temsirolimus ⊡ Tab. 5.6. Checkliste Temsirolimus Vor Therapiebeginn

Während der Therapie

Labor − Differenzialblutbild − Kreatinin, K+, Na+, Ca2+ − GOT, GPT, AP, Phosphat, Lipase

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Blutzucker

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Diabetiker: 1-mal/Woche

Triglyzeride, Cholesterin

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Quick, PTT, INR

− Kontrolle alle 4 Wochen − Marcumar-Patienten: 1-mal/Woche

T3, T4, TSH

− Kontrolle bei Schilddrüsenfunktionsstörungen

Herz-Kreislauf-System Blutdruckmessung

− Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag − Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

EKG

− Kontrolle bei Kardiopathien

5

44

5

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

Besonderheiten zur Therapie mit Temsirolimus

5.4

Everolimus (RAD001)

Bei Nachweis einer Hyperlipidämie unter der Temsirolimus-Therapie sollte als Lipidsenker das Pravastatin (z. B. Mevalotin®, Pravasin®) eingesetzt werden. Andere Lipidsenker zeigen Wechselwirkungen mit CYP3A4 und können die Konzentration von Temsirolimus verändern. Bei Nachweis einer Hyperglykämie unter der Temsirolimus-Therapie sollten möglichst keine Biguanide (z. B. Metformin) eingesetzt werden. Biguanide sind CYP3A4-Inhibitoren und erhöhen die Temsirolimus-Konzentration.

5.4.1 Dosierung

Kontinuierliche Gabe: 10 mg oral, 1-mal 1 Tablette/ Tag ! Cave Keine Einnahme mit fettreicher Mahlzeit!

5.4.2 Toxizitäten

⊡ Tab. 5.7. Toxizitäten von Everolimus Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Fatique

20

3

Asthenie

18

1

Infektionen

10

3

Hypothyreoidismus

K. A.

K. A.

Fieber

K. A.

K. A.

Grippeähnliche Symptome

K. A.

K. A.

K. A.

K. A.

Systemisch

Herz-Kreislauf-System Hypertonie Herzrhythmusstörungen

K. A.

K. A.

Dekompensierte Herzinsuffizienz

K. A.

K. A.

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion ↓↓

K. A.

K. A.

Venöse Thromboembolie

K. A.

K. A.

Arterielle Thromboembolie

K. A.

K. A.

Dyspnoe

8

1

Husten

12

0

Nicht infektiöse Pneumonitis

8

3

K. A.

K. A.

Lunge

Gerinnungsstörungen Blutungen ▼

45 5.4 · Everolimus (RAD001)

⊡ Tab. 5.7. Toxizitäten von Everolimus Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Diarrhoe

17

1

Nausea

15

0

Vomitus

12

0

Anorexie

16

<1

Dyspepsie

K. A.

K. A.

Geschmacksstörungen

K. A.

K. A.

Abdominalschmerzen

K. A.

K. A.

Rash

25

<1

Stomatitis

40

3

Mukositis

14

1

Trockene Haut

11

<1

Hand-Fuß-Syndrom

K. A.

K. A.

Alopezie

K. A.

K. A.

Gastroenterologie

Haut und Schleimhäute

Veränderung Hautkolorit

K. A.

K. A.

Pruritus

K. A.

K. A.

Ödeme

K. A.

K. A.

Anämie

91

9

Neutropenie

11

0

Thrombozytopenie

20

<1

Leukopenie

26

0

Labor

Lymphopenie

42

15

Kreatinin ↑

46

<1

Triglyzeride ↑

71

<1

Cholesterin ↑

76

3

Hyperglykämie

50

12

Hypophosphatämie

32

4

Hypokalzämie

17

0

Alkalische Phosphatase↑

37

<1

GPT↑

18

<1

GOT↑

21

<1

Lipase ↑

K. A.

K. A.

Proteinurie

K. A.

K. A.

K. A. Keine Angaben des Herstellers

5

46

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

5.4.3 Checkliste vor und während der Therapie mit Everolimus ⊡ Tab. 5.8. Checkliste Everolimus Vor Therapiebeginn

Während Therapie

Labor

5

− Differenzialblutbild − Kreatinin, K+, Na+, Ca2+ − GOT, GPT, AP, Phosphat, Lipase

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Blutzucker

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Diabetiker: 1-mal/Woche

Triglyzeride, Cholesterin

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Quick, PTT, INR

− Kontrolle alle 4 Wochen − Marcumar-Patienten: 1-mal/Woche

T3, T4, TSH

− Kontrolle bei Schilddrüsenfunktionsstörung

Herz-Kreislauf-System Blutdruckmessung

− Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag − Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

EKG

− Kontrolle bei Kardiopathien

Bevacizumab (Avastin®) plus Interferon α-2a (Roferon A®)

5.5

5.5.1 Dosierung

▬ Bevacizumab (Avastin®): 10 mg/kgKG i.v. alle 2 Wochen (1. Infusion 90 min, bei guter Verträglichkeit 2. Infusion auf 60 min verkürzen, dann 3. Infusionsdauer 30 min) ▬ Interferon α-2a (Roferon A®): 9 MIU s.c. 3-mal/Woche (Selbstinjektion) 5.5.2 Toxizitäten ⊡ Tab. 5.9. Toxizitäten von Bevacizumab Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Systemisch Fatique, Asthenie

33

12

Fieber

45

2

Grippeähnliche Symptome

24

3

Hypothyreoidismus

?

?

Hypertonie

26

3

Dekompensierte Herzinsuffizienz

3

?

Venöse Thromboembolie

3

2

Herz-Kreislauf-System

▼

47 5.5 · Bevacizumab (Avastin®) plus Interferon α-2a (Roferon A®)

5

⊡ Tab. 5.9. Toxizitäten von Bevacizumab Nebenwirkungsprofil

Toxizitäten (%), alle Grade

Toxizitäten (%), Grad 3/4

Arterielle Thromboembolie

1

<1

Herzrhythmusstörungen

Ja (?%)

Ja (?%)

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion ↓↓

Ja (?%)

Ja (?%)

13

<1

33

4

Diarrhoe

20

2

Anorexie

36

3

Gastrointestinale Perforation Cave: Entzündung des Gastrointestinalttrakts

1

1

Nausea

Ja (?%)

Ja (?%)

Geschmacksstörungen

Ja (?%)

Ja (?%)

Abdominalschmerzen

Ja (?%)

Ja (?%)

Vomitus

K. A.

K. A.

Dyspepsie

K. A.

K. A.

Ja (?%)

Ja (?%)

Lunge Dyspnoe Gerinnungsstörungen Blutungen Gastroenterologie

Haut und Schleimhäute Rash Mukositis, Stomatitis

Ja (?%)

Ja (?%)

Veränderung Hautkolorit

Ja (?%)

Ja (?%)

Hand-Fuß-Syndrom

K. A.

K. A.

Alopezie

K. A.

K. A.

Pruritus

K. A.

K. A.

Ödeme

K. A.

K. A.

Neutropenie

7

4

Thrombozytopenie

6

2

Labor

Anämie

10

3

Proteinurie

18

7

Lymphopenie

K. A.

K. A.

Kreatinin ↑

K. A.

K. A.

Lipase ↑

K. A.

K. A.

Hypophosphatämie

K. A.

K. A.

Hyperglykämie

K. A.

K. A.

Triglyzeride ↑

K. A.

K. A.

Cholesterin ↑

K. A.

K. A.

K. A. Keine Angaben des Herstellers; Ja (?%) Toxizität beschrieben, aber keine Angaben zur Häufigkeit und Grad der Nebenwirkungen

48

Kapitel 5 · Target-Therapeutika beim Nierenzellkarzinom

! Cave Wegen unzureichenden Angaben des Herstellers bzw. Studienergebnissen sollte vor und während der Therapie mit Bevacizumab und Interferon α-2a eine engmaschige Verlaufskontrolle erfolgen.

5.5.3 Checkliste vor und während der Therapie mit Bevacizumab plus Interferon α-2a ⊡ Tab. 5.10. Checkliste Bevacizumab plus Interferon α-2a Vor Therapiebeginn

5

Während der Therapie

Labor − Differenzialblutbild − Kreatinin, K+, Na+, Ca2+ − GOT, GPT, AP, Phosphat, Lipase

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen

Blutzucker

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Diabetiker: 1-mal/Woche

Quick, PTT, INR

− Kontrolle wöchentlich in der 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen − Marcumar-Patienten: 1-mal/Woche

T3, T4, TSH

− Kontrolle alle 2 Monate

Protein im Urin (Urin-Stix)

− Kontrolle alle 2 Wochen

Herz-Kreislauf-System Blutdruckmessung

− Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag − Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

EKG

− Kontrolle alle 2 Monate

UKG

− Kontrolle alle 2 Monate (bei kardialen Risikopatienten)

Besonderheiten zur Therapie mit Bevacizumab plus Interferon α-2a ▬ Ein erhöhtes Risiko von schweren Blutungen unter Vollantikoagulation in Kombination mit Bevacizumab plus Interferon α-2a konnte in den bisherigen Studien nicht nachgewiesen werden. ▬ Eine leichte Proteinurie bedarf nur der regelmäßigen Kontrolle mittels Urinteststreifen. Bei Nachweis einer Proteinurie >2 g Protein/24 h muss die Therapie mit Bevacizumab pausiert werden. Das klinische Vollbild eines nephrotischen Syndroms zwingt zum dauerhaften Absetzen von Bevacizumab. ▬ Pausierung von Avastin bei Wundheilungsstörungen bis zur vollständigen Abheilung ▬ Dauerhaftes Absetzen von Avastin bei: – Magen-Darm-Perforation – Medikamentös nicht beherrschbarer arterieller Hypertonie oder rezidivierenden hypertensiven Krisen

– – – –

Arteriellen thrombembolischen Ereignissen Lungenembolien Grad 4 Venösen Thrombosen Grad 4 Wiederholten Blutungen Grad 3, Auftreten von Grad 4 Blutungen – Fisteln Grad 4

5.6

Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus und Everolimus: Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Eine Anzahl von Medikamenten wirken als Enzyminduktoren oder Enzymhemmer von Cytochrom-P3A4 (CYP3A4) und können bei gleichzeitiger Therapie mit Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus oder Everolimus deren Plasmakonzentration entsprechend erhöhen bzw. verringern. Die Medikamente in ⊡ Tab. 5.11 sind CYP3A4Inhibitoren und führen zu einer Erhöhung der

49 5.6 · Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus und Everolimus

5

Plasmakonzentration von Sunitinib, Sorafenib,

Literatur

Temsirolimus oder Everolimus. Eine Dosisreduktion der jeweiligen Target-Therapeutika sollte angestrebt werden (z. B. Reduktion der SunitinibTagesdosis um 12,5 mg auf 37,5 mg).

Bellmunt J, Szczylik C, Feingold J, Strahs A, Berkenblit A (2008) Temsirolimus safety profile and management of toxic effects in patients with advanced renal cell carcinoma and poor prognostic features. Ann Oncol 19(8): 1387–92. Epub 2008 Apr 2 Bhojani N, Jeldres C, Patard JJ, Perrotte P, Suardi N, Hutterer G, Patenaude F, Oudard S, Karakiewicz PI (2008) Toxicities associated with the administration of sorafenib, sunitinib, and temsirolimus and their management in patients with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 53(5): 917–30. Epub 2007 Nov 26; Review Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al.; AVOREN Trial investigators (2007) Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 370(9605): 2103–11 Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al.; TARGET Study Group (2007) Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 356(2): 125–34. Erratum in: N Engl J Med 2007; 357(2): 203 Hudes G, Carducci M, Tomczak P, Dutcher J et al.; Global ARCC Trial (2007) Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 356(22): 2271–81 Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al.; RECORD-1 Study Group (2008) Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 372(9637): 449–56. Epub 2008 Jul 22 Motzer RJ, Bukowski RM (2006) Targeted therapy for metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 24(35): 5601–8; Review

⊡ Tab. 5.11. CYP3A4-Inhibitoren, die zu einer Erhöhung der Plasmakonzentration von Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus oder Everolimus führen Medikament

Beispiel

Proteaseinhibitoren

Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir

Antimykotika

Ketokonazol, Itrakonazol, Vorikonazol

Kalziumkanalblocker

Dilitiazem, Verapamil

Makrolidantibiotika

Erythromycin, Clarithromycin

Histamin-H2-Blocker

Cimetidin

Antiemetikum

Aprepitant, Grapefruitsaft

! Cave Marcumar® ist ein CYP3A4-Substrat. Durch kompetitive Interaktion kann das Blutungsrisiko erhöht sein. Bei gleichzeitiger Therapie mit Marcumar® und Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus oder Everolimus sind engmaschige Gerinnungskontrollen erforderlich.

Die Medikamente in ⊡ Tab. 5.12 sind CYP3A4-Induktoren und führen zu einer Verminderung der Plasmakonzentration von Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus oder Everolimus. Eine Dosissteigerung der jeweiligen Target-Therapeutika sollte angestrebt werden (z. B. Erhöhung der SunitinibTagesdosis um 12,5 mg auf 62,5 mg).

⊡ Tab. 5.12. CYP3A4-Induktoren, die zu einer Verminderung der Plasmakonzentration von Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus oder Everolimus führen Medikament

Beispiel

Antiepileptika

Carbamazepin, Phenytoin

Barbiturate

Phenobarbital

Antibiotika

Rifampicin, Rifabutin, Rifapentin

Kortikoide

Dexamethason, Johanniskraut

6

Paravasate

6.1

Definition

– 52

6.2

Einteilung der Zytostatika entsprechend dem Gewebenekrosepotenzial – 52

6.3

Übersicht des Nekrosepotenzials einzelner Zytostatika in der Urologie – 52

6.4

Klinischer Verlauf eines Paravasates

6.5

Präventionsmaßnahmen – 52

6.6

Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung

6.7

Spezielle Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung

6.7.1 6.7.2 6.7.3

Trockene Wärme – 53 Trockene Kühlung – 53 Antidot nach Paravasatbildung – 53

6.8

Paravasat-Notfallkoffer

6.9

Übersicht über die spezifischen Therapiemaßnahmem bei Paravasatbildung – 54

– 52

– 52

– 54

– 53

52

Kapitel 6 · Paravasate

6.1

Definition

6.5

Ein Paravasat liegt vor, wenn ein Zytostatikum aus einem Gefäß in das umgebende Gewebe ausgetreten ist oder versehentlich direkt in das Gewebe injiziert wurde.

6.2

6

Einteilung der Zytostatika entsprechend dem Gewebenekrosepotenzial

▬ Nekrotisierende Substanzen (Vesicans) ▬ Gewebereizende Substanzen (Irritans) ▬ Nicht gewebeschädigende Substanzen

6.3

Übersicht des Nekrosepotenzials einzelner Zytostatika in der Urologie

⊡ Tab. 6.1. Nekrosepotenzial einzelner Zytostatika in der Urologie Nekrotisierende Substanzen (Vesicans)

Gewebereizende Substanzen (Irritans)

Nicht gewebeschädigende Substanzen

− − − − − − −

− − − − − −

− Bleomycin − Methotrexat − Pemetrexed

6.4

Cisplatin Doxorubicin Epirubicin Vinblastin Paclitaxel Mitoxantron Mitomycin C

Carboplatin Docetaxel Etoposid Gemcitabin Ifosfamid Oxaliplatin

Klinischer Verlauf eines Paravasates

Minuten: Brennen, Schmerzen, Schwellung ↓ Stunden: Rötung, Ödeme ↓ Tage: Induration, Thrombosierung der Kapillare ↓ Wochen: Sklerosierung, Hautatrophie, Exulzerationen ↓ Monaten: Abheilung nach mehr als 6 Monaten ⊡ Abb. 6.1. Klinischer Verlauf eines Paravasates

Präventionsmaßnahmen

▬ Aufklärung des Patienten über die Paravasatwirkung von Zytostatika ▬ Sicherer Gefäßzugang: – Wo: dicke Vene am Unterarm – Wo nicht: Handrücken, Handgelenk, Ellenbeuge – Wie nicht: keine Mehrfachpunktionen ▬ Sicherung des venösen Zugangs mit Pflaster ▬ Lagekontrolle: zunächst Aspiration von Blut, gefolgt von einer Kurzinfusion mit NaCl 0,9% (100 ml) ▬ Applikation: keine Injektion gegen Widerstand ▬ Nach Abschluss der Chemotherapie immer Spülung der Vene mit NaCl 0,9%

6.6

Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung

▬ Stoppen der Infusion ▬ Diskonnektion der Infusion, aber zunächst i.v.Zugang belassen ▬ Absaugen des Paravasates über den i.v.-Zugang ▬ Entfernung des i.v.-Zugangs unter Aspiration ▬ Große Paravasatbildungen oder Gewebeblasen müssen von allen Seiten aspiriert werden. Bei jeder Aspiration muss eine neue Nadel verwendet werden (1-ml-Spritze mit 26-GKanüle). ▬ Ruhigstellung und Hochlagerung der Extremität ▬ Entsprechend des Zytostatikums sollte trockene Wärme bzw. Kälte angewendet werden ( Kap. 6.7, Wärme und Kälte). ▬ Entsprechend des Zytostatikums Gabe eines Antidots ( Kap. 6.7, Antidot) ▬ Dokumentation der Paravasation (Paravasatvolumen und Fotos) ▬ Bei gewebenekrotisierenden Substanzen (Vesicans): Konsultation eines Chirurgen innerhalb von 72 h nach Paravasation ▬ Nachkontrolle und Dokumentation (bei Vesicans ist eine regelmäßige Kontrolle über bis zu 6 Monate erforderlich)

53 6.7 · Spezielle Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung

6.7

Spezielle Notfallmaßnahmen nach Paravasatbildung

6.7.1 Trockene Wärme

▬ Prinzip: Durch die Vasodilatation wird eine erhöhte Blutzirkulation gefördert, was zu einem schnelleren Abtransport des Zytostatikums aus dem Gewebe führt. ▬ Indikation: Vinblastin und Vincristin ▬ Applikation: Anwendung der trockenen Wärme mit Cold-Hot-Packs 4- bis 6-mal täglich für 30 min. Cold-Hot-Packs müssen ohne Druck auf das Nekroseareal aufgelegt werden. Keine feuchte Wärme anwenden. Die geschädigte Haut darf nicht abgedeckt werden, also kein Verband.

6.7.2 Trockene Kühlung

▬ Prinzip: Durch die Vasokonstriktion wird die Diffusion des Zytostatikums in das umliegende Gewebe verlangsamt, zusätzlich wird eine verminderte intrazelluläre Aufnahme des Zytostatikums erreicht. ▬ Indikation: Cisplatin, Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron ▬ Applikation: Die erste Anwendung der trockenen Kälte mit Cold-Hot-Packs sollte mindestens 1 h betragen. Anschließend Wiederholung der trockenen Kühlung 8- bis 10-mal täglich für 15 min. Cold-Hot-Packs müssen ohne Druck auf das Nekroseareal aufgelegt werden. Keine feuchte Kühlung (Eiswürfel) anwenden. Die geschädigte Haut darf nicht abgedeckt werden, also kein Verband.

6.7.3 Antidot nach Paravasatbildung

Dexrazoxane (Savene®) ▬ Prinzip: Dexrazoxane hemmt als intrazellulärer Eisenchelatbildner die Bildung von freien Radikalen. Ursprünglich wurde Dexrazoxane als Kardioprotektivum entwickelt. Mittlerweile hat Dexrazoxane die offizielle Zulassung von der EMEA (European Medicines Agency) als

6

Antidot bei Doxorubicin- und Epirubicin-Paravasaten erhalten. ▬ Indikation: Doxorubicin, Epirubicin ▬ Dosierung: – Tag 1 und 2: Dexrazoxane 1000 mg/m2 über 2 h Infusionszeit. Die erste Gabe sollte innerhalb von 6 h nach Paravasatbildung erfolgen. – Tag 3: Dexrazoxane 500 mg/m2 über 2 h Infusionszeit ▬ Nebenwirkungen: Nausea, Vomitus, Diarrhoe, Mukositis, Myelosuppression, Hyperkaliämie

Dimethylsulfoxid (DMSO) ▬ Prinzip: DMSO verfügt über eine sehr gute Hautpermeabilität (kutane Applikation) und besitzt ein hohes Lösungsvermögen für Pharmaka. ▬ Indikation: Cisplatin, Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron ▬ Applikation: DMSO-Lösung (99%) mit einem sterilen Kugeltupfer ohne Druck auf die Haut auftragen und an der Luft abtrocknen lassen. Wiederholung der DMSO-Applikation alle 4–6 h für 1–2 Wochen. Die geschädigte Haut darf nicht abgedeckt werden, also kein Verband. Bei zusätzlicher trockener Kältetherapie sollte ein zeitliches Intervall von 30–60 min zwischen der DMSO- und der Kälteapplikation liegen.

Hyaluronidase (Hylase®) ▬ Prinzip: Hyaluronidase führt zu einer erhöhten Strukturauflösung von Binde- und Stützgewebe, dadurch wird eine verbesserte systemische Aufnahme des Paravasats aus dem interstitiellen Bindegewebe ermöglicht. ▬ Indikation: Paclitaxel ohne trockene Wärme, Vinblastin und Vincristin mit trockener Wärme ▬ Applikation: Hyaluronidase 1500 U auf 10 ml Aqua dest. verdünnen und um das Paravasatgebiet (Cave: nicht direkt in das Paravasat) injizieren. Empfehlung einer zusätzlichen Analgesie (z. B. Lidocain), da die Hyaluronidaseumspritzung sehr schmerzhaft sein kann.

54

Kapitel 6 · Paravasate

! Cave Keine Antidots in der Paravasatbehandlung sind: ▬ Steroide ▬ Natriumthiosulfat ▬ Natriumkarbonat

6.8

6

Substanz

Therapie

Doxorubicin

− 99% DMSO 4- bis 6-mal täglich für 1–2 Wochen lokal mit Tupfer ohne Druck auftragen und an der Luft trocknen lassen − Sofort trockene Kälte (Cool-Pack) für >1 h, dann mehrfach täglich >15 min − Dexrazoxane (Savene®) 1000 mg/m2 an Tag 1 und 2, 500 mg/m2 an Tag 3 über jeweils 2 h Infusionszeit

Epirubicin

− 99% DMSO 4- bis 6-mal täglich für 1–2 Wochen lokal mit Tupfer ohne Druck auftragen und an der Luft trocknen lassen − Sofort trockene Kälte (Cool-Pack) für >1 h, dann mehrfach täglich >15 min − Dexrazoxane (Savene®) 1000 mg/m2 an Tag 1 und 2, 500 mg/m2 an Tag 3 für jeweils 2 h Infusionszeit

Etoposid

− Keine spezifischen Maßnahmen − Keine Kühlung wegen der Gefahr der Auskristallisation

Gemcitabin

− Keine spezifischen Maßnahmen

Ifosfamid

− Keine spezifischen Maßnahmen

Methotrexat

− Keine spezifischen Maßnahmen − Kann intramuskulär problemlos verabreicht werden

Mitoxantron

− 99% DMSO 4- bis 6-mal täglich für 1–2 Wochen lokal mit Tupfer ohne Druck auftragen und an der Luft trocknen lassen − Sofort trockene Kälte (Cool-Pack) für >1 h, dann mehrfach täglich >15 min

Paclitaxel

− Hyaluronidase 1500 U auf 10 ml Aqua ad inject um das Paravasat, nicht direkt in das Paravasat − Zusätzliche Analgesie (z. B. Lidocain), da Umspritzung schmerzhaft − Keine Wärme-, keine Kälteapplikation

Paravasat-Notfallkoffer

▬ Anleitung: Vorgehen bei Paravasaten ▬ Dokumentationsbogen Paravasate (erhältlich unter www.paravasate.at) ▬ Einmalspritzen, 5 St. (1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml) ▬ Einmalkanülen, 10 St. (18 G, 26 G) ▬ Sterile Handschuhe, 4 Paar ▬ Sterile Kompressen, Kugeltupfer ▬ Cold-Hot-Packs, 4 St. (2 St. im Kühlschrank) ▬ NaCl 0,9% Aqua dest., 5-mal 10 ml ▬ Lidocain 1%, 1 Ampulle (für subkutane Applikation) ▬ Antidot: – DMSO 99%, 100-ml-Flasche – Hyaluronidase (Lagerung im Kühlschrank) – Dexrazoxane (Savene®), Cave: Medikament sehr teuer, nur sinnvoll, wenn Doxorubicin oder Epirubicin verwendet wird

6.9

⊡ Tab. 6.2. Fortsetzung

Übersicht über die spezifischen Therapiemaßnahmem bei Paravasatbildung

⊡ Tab. 6.2. Spezifischen Therapiemaßnahmem bei Paravasatbildung Substanz

Therapie

Bleomycin

− Gabe i.m. und s.c. problemlos möglich

Carboplatin

− Keine spezifischen Maßnahmen

Pemetrexed

− Keine spezifischen Maßnahmen

Cisplatin

− 99% DMSO 4- bis 6-mal täglich für 1–2 Wochen lokal mit Tupfer ohne Druck auftragen und an der Luft trocknen lassen − Sofort trockene Kälte (Cool-Pack) für >1 h, dann mehrfach täglich >15 min

Vinblastin, Vincristin

Docetaxel

− Keine spezifischen Maßnahmen

− Hyaluronidase 1500 U auf 10 ml Aqua ad inject um das Paravasat, nicht direkt in das Paravasat − Zusätzliche Analgesie (z. B. Lidocain), da Umspritzung schmerzhaft − Trockene Wärme mit Cold-Hot Packs 4- bis 6-mal täglich für 30 min − Keine feuchte Wärme, kein Druck, Haut nicht abdecken

▼

55 6.9 · Übersicht über die spezifischen Therapiemaßnahmem bei Paravasatbildung

Dokumentationsbogen Zytostatikaparavasate <Patientenaufkleber> Applizierte(s) Zytostatika(um):_______________________________________________ Art der Applikation:

Ungefähres Volumen (ml):

i.v. Infusion

i.a. Bolus Infusionspumpe

__________ Veflon

Durchmesser der Kanüle:_________

Kanülenart:

Butterfly

Sonstige __________________

Kanülenfixierung mit:

__________________________________________________

Punktionsstelle am Arm:

rechts

Unterarm Handgelenk Ellenbeuge Handrücken

andere__________________

Anderer Venenzugang:

Porth-a-carth-System

links

ZVK

Symptomatik: Brennen Stechender Schmerz Schwellung

Größe:

Rötung

Größe:

Verhärtung

Größe:

Blasenbildung

Größe:

Nekrose

Größe:

War eine mehrmalige Punktion an der gleichen Extremität notwendig? Ja

Nein

Behandlung (Arzneimittel, Art und Menge; Vorgehensweise bitte genau angeben): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Behandelnder Arzt:

⊡ Abb. 6.2. Dokumentationsbogen Zytostatikaparavasate

Datum:

6

56

Kapitel 6 · Paravasate

Literatur Jordan K (2006) Vorgehen bei Paravasaten. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Jordan K (2006) Prävention und Therapie von Paravasaten. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

Internet www.paravasate.at www.extravasation.org.uk www.onkosupport.de

6

7

Therapie und Prophylaxe von Infektionen bei Neutropenie

7.1

Definition und Einteilung der Neutropenie – 58

7.2

Asymptomatische Neutropenie

7.2.1 7.2.2

Umkehrisolierung – 58 Infektionsprophylaxe – 58

7.3

Febrile Neutropenie

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.3.8 7.3.9

Definition – 58 Wichtige Grundsätze – 59 Diagnostik bei febriler Neutropenie – 59 Häufigstes Erregerspektrum bei febriler Neutropenie – 59 Klassifikation der febrilen Neutropenie – 59 Therapie bei febriler Neutropenie mit Niedrigrisiko – 60 Therapie bei febriler Neutropenie mit Standardrisiko – 61 Therapie bei febriler Neutropenie mit Hochrisiko – 61 Antimykotika bei febriler Neutropenie mit Standard- oder Hochrisiko – 62

– 58

– 58

58

Kapitel 7 · Therapie und Prophylaxe von Infektionen bei Neutropenie

7.1

Definition und Einteilung der Neutropenie

Eine Neutropenie besteht bei ▬ Nachweis von neutrophilen Granulozyten (Segment- und Stabkernige) <500/ μl ▬ Nachweis von neutrophilen Granulozyten <1000/ μl mit erwartetem Abfall unter <500/ μl innerhalb der nächsten 2 Tage

▬ Keine Salate, Rohkost, Schimmelkäse, Speiseeis, Trockenkräuter ▬ Die Zubereitung der Mahlzeiten sollte wie bei deutschen Urlaubern in Indien erfolgen: Cook it, peel it, boil it or forget it! ▬ Rektale Manipulationen (Temperaturmessung, Klistiere, Darmrohre) vermeiden

7.2.2 Infektionsprophylaxe

7

Das Risiko einer Infektion nimmt unterhalb von 1000/ μl neutrophilen Granulozyten signifikant zu. Die Neutropenie wird eingeteilt in: ▬ Asymptomatische Neutropenie ▬ Febrile Neutropenie – Mit Keimnachweis – Ohne Keimnachweis (FUO=»fever of unknown origin«)

7.2

Asymptomatische Neutropenie

Nach den Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (2006) wird die prophylaktische Gabe von Granulozyten- bzw. Makrophagenkolonie-stimulierenden Faktoren wie G-CSF (Granulocyte-colony stimulating factor) oder GM-CSF (Granulocyte macrophage-colony stimulating factor) nicht empfohlen.

▬ Antibakterielle Substanzen: – Ciprofloxacin (500 mg): 2-mal 1 Tablette oder – Cotrimoxazol forte (Trimethoprim 160 mg und Sulfamethoxazol 800 mg): 3-mal 1 Tablette ▬ Antimykotische Substanzen: – Amphotericin B (100 mg/ml): 4-mal 6 ml p.o. oder – Fluconazol (100 mg): 2-mal 1 bis max. 2-mal 2 Tablette p.o. ▬ Antivirale Substanz: – Zur Prophylaxe von Herpes-simplex-Infektionen bei sehr stark immunsupprimierten Patienten sinnvoll – Aciclovir (Zovirax® 200 mg): 5-mal 1 Tablette

7.3

Febrile Neutropenie

7.3.1 Definition 7.2.1 Umkehrisolierung

▬ Einzelzimmer mit Schleuse und Sanitäreinheit ▬ Keine Blumen oder Pflanzen ▬ Pflegepersonal, Ärzte, Angehörige mit Mundschutz und Kittel ▬ Desinfektion von Händen und Stethoskop ▬ Keine »wehenden« Arztkittel ▬ Kontrolle von Blasenkatheter und Venenzugängen auf Infektion und Sauberkeit ▬ Antibakterielle Nasensalbe: Mupirocin-Kalzium (Turixin®-Nasensalbe) 3-mal/Tag ▬ Weiche Zahnbürste (Mikroverletzungen), Zahnprothesen nur zu den Mahlzeiten tragen ▬ Regelmäßige Mundspülung: Chlorhexidin-Lösung 4-mal/Tag

Neutropenie mit neutrophilen Granulozyten <500/μl oder Neutropenie mit neutrophilen Granulozyten <1000/μl mit erwartetem Abfall auf <500/μl in den folgenden 2 Tagen plus

Temperatur einmalig ≥38,3 °C oder Temperatur ≥38,0 °C für mind. 1 h oder 2-mal in 12 h

59 7.3 · Febrile Neutropenie

7.3.2 Wichtige Grundsätze

Bei neutropenischen Patienten ist Fieber oft das einzige Zeichen einer Infektion. Nur bei 50% aller Patienten gelingt der Keimnachweis. Febrile Patienten müssen innerhalb von 2 h nach Auftreten des Fiebers mit Antibiotika behandelt werden. Die Letalität einer zu spät behandelten Infektion, die sich zur Sepsis entwickelt, liegt bei 70–100%. Als »zu spät« müssen daher Therapieverzögerungen von wenigen Stunden nach Beginn der ersten Symptomatik gewertet werden.

7

– Bei neurologischer Symptomatik: CT/MRT des Schädels plus Liquorpunktion > Wichtig Auch wenn der verursachende Keim nachgewiesen wurde, darf das breite Wirkspektrum der Therapie nicht auf diesen Erreger eingeengt werden, sondern muss weiterhin, auch bei angepasster Therapie, erhalten bleiben (Pizzo et al. 1980).

7.3.4 Häufigstes Erregerspektrum

bei febriler Neutropenie 7.3.3 Diagnostik bei febriler

Neutropenie ▬ Basisdiagnostik: – Labor, inklusive Differenzialblutbild – Blutkulturen (aerob/anaerob) mit 2 separaten venösen Blutkulturen innerhalb von 30–60 min – Bei liegendem Zentralkatheter 2 weitere Blutproben aus dem Katheter – Wundabstrich – Urinkultur – Blasenkatheter: positive Kultur aus dem Katheter nur aussagekräftig, wenn zusätzlich der Keimnachweis aus der Blutkultur gelingt ▬ Lunge: – Röntgenthorax – Dünnschicht-CT bei negativem Röntgenthorax (Pilzinfiltrate) – Gegebenenfalls Bronchoskopie plus Lavage – Gegebenenfalls bei Pleuraergüssen: mikrobiologische Kultur des Pleurapunktates ▬ Herz: – Echokardiographie (Herzklappenbesiedlung) ▬ Abdomen: – Sonographie (Pilzherde Leber und Milz) – Ggf. CT-Abdomen (Pilzherde Leber und Milz) – Diarrhoe: Stuhlkultur ▬ Kopf/ZNS: – CT oder MRT der Nasennebenhöhlen – Spiegelung des Augenhintergrunds (Pilzherde)

▬ Grampositive Bakterien: – Koagulase-negative Staphylokokken – Staphylococcus aureus – Enterococcus faecalis – Streptokokken – Corynebakterien ▬ Gramnegative Bakterien: – Escherichia coli – Klebsiella – Pseudomonas aeruginosa ▬ Anaerobier: ▬ Clostridium difficile ▬ Pilze: – Candida

7.3.5 Klassifikation der febrilen

Neutropenie ▬ Niedrigrisiko-Patient: – Erwartete Neutropeniedauer ≤5 Tage, keine Risikofaktoren ▬ Standardrisiko-Patient: – Erwartete Neutropeniedauer ≤5 Tage plus Risikofaktor oder – Erwartete Neutropeniedauer 6–9 Tage ▬ Hochrisiko-Patient: – Erwartete Neutropeniedauer ≥10 Tage

60

Kapitel 7 · Therapie und Prophylaxe von Infektionen bei Neutropenie

Risikofaktoren nach MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

7.3.6 Therapie bei febriler Neutropenie

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Primär orale antibiotische Therapie (⊡ Abb. 7.1).

mit Niedrigrisiko

Hypotonie Dehydratation COPD Alter >60 Jahre Konsumierende Tumorerkrankung Durch neutropenes Fieber eingeschränkter Allgemeinzustand ▬ Frühere Pilzinfektion

Standardtherapie

Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2-mal 750 mg p.o. oder Levofloxacin (z. B. Tavanic®) 1-mal 500 mg p.o. plus Amoxicillin-Clavulansäure (z. B. Augmentan®) 2-mal 1000 mg p.o. Bei Penicillinallergie

Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2-mal 750 mg p.o. plus Clindamycin (z. B. Clindahexal®) 3-mal 600 mg p.o. oder Cefalexin (z. B. Oracef®) 2-mal 100 mg p.o.

7

Patient für orale Therapie geeignet? Ja

Nein

Oral: Ciproﬂoxacin plus Amoxicillin / Clavulansäure

Ja

Klinische Verschlechterung Nein Fieber nach 72–96 h? Nein Absetzen nach 3 ﬁeberfreien Tagen

Ja

Reevaluation Klinik + Röntgen Thorax

Nein

i.v. Monotherapie: Ceftazidim, Cefepime, Piperacillin plus Tazobactam Carbapenem i.v. Duotherapie: Acylaminopenicillin oder 3./4. Generation Cephalosporin plus Aminoglykosid Fieber nach 72–96 h? Ja Reevaluation Klinik plus Röntgenthorax

Keine Modiﬁkation

Nein Dokumentierte Infektion ?

Deﬁnierte Therapie

Ja

⊡ Abb. 7.1. Therapie bei febriler Neutropenie mit Niedrigrisiko

61 7.3 · Febrile Neutropenie

7.3.7 Therapie bei febriler Neutropenie

7.3.8 Therapie bei febriler Neutropenie

mit Standardrisiko

mit Hochrisiko

Primär intravenöse antibiotische Therapie (⊡ Abb. 7.2).

Primär intravenöse antibiotische Therapie (⊡ Abb. 7.3).

Standardtherapie

Standardtherapie:

Piperacillin plus Tazobactam (z. B. Tazobac® 4/0,5 g) 3- bis 4-mal/Tag i.v. oder Imipenem (z. B. Zienam® 500 mg) 3- bis 4-mal/Tag i.v.

Piperacillin plus Tazobactam (z. B. Tazobac® 4/0,5 g) 3- bis 4-mal/Tag i.v. oder Imipenem (z. B. Zienam® 500 mg) 3- bis 4-mal/Tag i.v.

Duotherapie

Duotherapie

Mezlocillin (z.B. Baypen®) 3-mal 5 g i.v. plus Gentamicin (z. B. Refobacin®) 3–6 mg/ kgKG/Tag i.v.

Mezlocillin (z. B. Baypen®) 3-mal 5 g i.v. plus Gentamicin (z. B. Refobacin®) 3–6 mg/kgKG/Tag i.v.

1. Monotherapie: Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin plus Tazobactam oder Carbapenem 2. Duotherapie: Piperacillin oder Cephalosporin der 3./4. Generation jeweils mit Aminoglykosid Klinische Verschlechterung

Ja

nein

Ja

Nein

Fieber nach 72–96 h? Reevaluation: Klinik, Rö-Thorax, falls negativ: HR-CT, Blutkulturen mit ggf. Candida- u. Aspergillus-Nachweis

Therapiedauer: 7 fieberfreie Tage; Anstieg Granulozyten > 1000 μl mit 2 fieberfreien Tagen

Ja Klinisch stabil ? Nein Nach 1.): plus Aminoglykosid Nach 2.): plus Carbapenem Nach Carbapenem: Chinolon plus Glykopeptid

Nein Fieber nach 72–96 h? Ja

⊡ Abb. 7.2. Therapie bei febriler Neutropenie mit Standardrisiko

Therapie mind. 10 Tage Zusätzlich Fluconazol; wenn Fieber >72 h: Amphotericin B, Caspofungin

7

62

Kapitel 7 · Therapie und Prophylaxe von Infektionen bei Neutropenie

1. Monotherapie: Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin plus Tazobactam oder Carbapenem 2. Duotherapie: Piperacillin oder Cephalosporin der 3./4. Generation jeweils mit Aminoglykosid Klinische Verschlechterung

Ja

Nein Ja

Nein

Fieber nach 72–96 h?

Reevaluation: Klinik, Rö-Thorax, falls negativ: HR-CT, Blutkulturen mit ggf. Candida- u. Aspergillus-Nachweis

Therapiedauer: 7 fieberfreie Tage; Anstieg Granulozyten >1000 μl mit 2 fieberfreien Tagen

Ja Klinisch stabil ? Nein Nein

7

Carbapenem plus + Fluconazol Fluconazoloder oder AMB, ITRA, VOR, CAS Nach Carbapenem: Chinolon plus Glykopeptid plus Fluconazol oder AMB, ITRA, VOR, CAS

Fieber nach 72–96 h? Ja

Therapie mind. 10 Tage Falls Fluconazol, dann umsetzen auf Caspofungin Amphotericin B, Itraconazol oder Voriconazol

⊡ Abb. 7.3. Therapie bei febriler Neutropenie mit Hochrisiko. AMB Amphotericin B; ITRA Itraconazol; CAS Caspofungin; VOR Voriconazol

7.3.9 Antimykotika bei febriler Neutropenie

mit Standard- oder Hochrisiko ▬ Standardtherapie: – Amphotericin B 0,6–1,0 mg/kgKG/Tag i.v. – Fluconazol (z. B. Diflucan®) 1-mal 100– 200 mg/Tag i.v ▬ Alternativen: – Itraconazol: – 2-mal 200 mg i.v. an Tag 1 und 2 – 1-mal 200 mg i.v. an Tag 3–5 – Orale Medikation ab Tag 6 – Voriconazol: – 6 mg/kgKG i.v. alle 12 h an Tag 1 – 4 mg/kgKG i.v. alle 12 h ab Tag 2 – Caspofungin: – 1-mal 70 mg/Tag i.v. an Tag 1 – 1-mal 50 mg/Tag i.v. ab Tag 2

Literatur Link H (2006) Therapie mit den hämatopoetischen Wachstumsfaktoren G-CSF und GM-CSF. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Link H, Maschmeyer G (2006) Therapie und Prohylaxe von Infektionen bei Neutropenie. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH et al. (2006) 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol 24(19): 3187–205

8

Therapie und Prophylaxe der febrilen Neutropenie mit koloniestimulierenden Faktoren (CSF)

8.1

Einsatz von CSF bei der febrilen Neutropenie – 64

8.2

Einsatz von CSF bei der Chemotherapie – 64

8.2.1 8.2.2

Primärprophylaxe (direkt zum ersten Zyklus) – 64 Sekundärprophylaxe (nach erfolgtem Zyklus) – 64

8.3

Chemotherapie-assoziierte Risiken der febrilen Neutropenie

8.4

Koloniestimulierende Faktoren und Dosierung

8.5

Nebenwirkungen der CSF

8.6

Therapiedauer mit G-CSF (Filgrastim, Lenograstim) – 65

– 65

– 65

– 64

8

64

Kapitel 8 · Therapie und Prophylaxe der febrilen Neutropenie mit koloniestimulierenden Faktoren (CSF)

8.1

Einsatz von CSF bei der febrilen Neutropenie

Als zusätzliche Therapie zu den Antibiotika verbessern die CSF (»colony stimulating factors«) den Infektionsverlauf der febrilen Neutropenie nicht wesentlich. Daher sollte die Behandlung mit CSF bei Patienten mit febriler Neutropenie nur dann erwogen werden, wenn zusätzlich der Nachweis von mindestens einem Risikofaktor vorliegt, der zu einer komplikationsträchtigen Infektion oder Sepsis führen kann. Zu den Risikofaktoren gehören: ▬ Erwartete Neutropeniedauer von >10 Tagen ▬ Neutrophile Granulozyten <100/μl ▬ Chemotherapiezyklusintervalle <4 Wochen ▬ Gabe von stark myelotoxischen Zytostatika ▬ Gabe von Zytostatika mit hoher Schleimhauttoxizität ▬ Rezidivtherapie ▬ Alter >60 Jahre ▬ Reduzierter Allgemeinzustand (KarnowskyIndex ↓) ▬ Konsumierende Tumorerkrankung mit großer Tumorlast ▬ Komorbiditäten: Diabetes mellitus, Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen ▬ Organeinschränkungen der Niere und Leber ▬ Pneumonie, COPD ▬ Hypotonie ▬ Frühere Pilz- und Bakterieninfektion

8.3

8.2

Einsatz von CSF bei der Chemotherapie

8.2.1 Primärprophylaxe

(direkt zum ersten Zyklus) Einsatz von G-CSF (»granulocyte-colony stimulating factor«) oder GM-CSF (»granulocyte macrophage-colony stimulating factor«), wenn das Chemotherapie-assoziierte Risiko der febrilen Neutropenie bei mehr als 20% liegt und eine Neutropeniedauer (<500 neutrophile Granulozyten/ μl) von 5–7 Tagen zu erwarten ist. Als Beispiel sei die Behandlung von Hodentumorpatienten mit Ifosfamid-haltigen Kombinationen (TIP/VIP) genannt.

8.2.2 Sekundärprophylaxe

(nach erfolgtem Zyklus) Einsatz von G-CSF bzw. GM-CSF, wenn bereits nach dem ersten Chemotherapiezyklus eine Neutropeniedauer (<500 neutrophile Granulozyten/μl) von länger als 5 Tagen vorlag, die zu einer Verzögerung der termingerechten Chemotherapiezyklen führte und damit zugleich eine Einschränkung der Gesamtüberlebenszeit induziert. Als Beispiel sei die Behandlung von Hodentumorpatienten mit der PEB-Kombination genannt.

Chemotherapie-assoziierte Risiken der febrilen Neutropenie ⊡ Tab. 8.1. Chemotherapie-assoziierte Risiken der febrilen Neutropenie Erkrankung

Niedriges Risiko <10%

Moderates Risiko 10–20%

Hohes Risiko >20%

Hodentumor

− Carboplatin Mono

− PEB

− PEI/TIP/VIP

Harnblasentumor

− − − −

− MVAC/MVEC

Prostatakarzinom

− Docetaxel Mono − Mitoxantron Mono

Gemcitabin/Cisplatin Gemcitabin/Carboplatin Gemcitabin/Taxol Alimta

65 8.6 · Therapiedauer mit G-CSF (Filgrastim, Lenograstim)

8.4

Koloniestimulierende Faktoren und Dosierung

▬ Filgrastim (Neupogen®) s.c.: – G-CSF – Beginn 24–72 h nach dem Ende des Chemotherapiezyklus mit der Dosierung 5 μg/kgKG täglich – 1 Ampulle Neupogen® 30 (300 μg)/Tag bei KG <60 kg – 1 Ampulle Neupogen® 48 (480 μg)/Tag bei KG >60 kg – Tägliche Wiederholung der Neupogen®-Gabe möglich ▬ Lenograstim (Granocyte®) s.c.: – G-CSF – Beginn 24–72 h nach dem Ende des Chemotherapiezyklus mit der Dosierung 150 μg/ m2KO täglich – Tägliche Wiederholung der Granocyte-Gabe möglich ▬ PEG-Filgrastim (Neulasta®) s.c.: – Pegyliertes G-CSF – Beginn 24–72 h nach dem Ende des Chemotherapiezyklus mit einheitlicher Dosierung von 6 mg – Einmalige Gabe von Neulasta® nach jedem Chemotherapiezyklus ▬ Molgramostim (Leucomax®) s.c.: – GM-CSF – Beginn 24–72 h nach dem Ende des Chemotherapiezyklus mit der Dosierung 5–10 μg/ kgKG täglich – Tägliche Wiederholung der Leucomax-Gabe möglich > Wichtig Keine Stimulation mit CSF während und 24 h nach der Zytostatikainfusion!

8.5

Nebenwirkungen der CSF

▬ Muskelschmerzen ▬ Knochen- und Gelenkschmerzen

8.6

8

Therapiedauer mit G-CSF (Filgrastim, Lenograstim)

▬ Keine Infektion: Therapie mit G-CSF beenden, wenn neutrophile Granulozyten >500/μl für 2 Tage ▬ Infektion: Therapie mit G-CSF beenden, wenn neutrophile Granulozyten >1500/μl für 2 Tage

Literatur Link H (2006) Therapie mit den hämatopoetischen Wachstumsfaktoren G-CSF und GM-CSF. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Link H, Maschmeyer G (2006) Therapie und Prohylaxe von Infektionen bei Neutropenie. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH et al. (2006) 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;24(19): 3187–205

9

Behandlung der therapie- und tumorbedingten Anämie

9.1

Häufigkeit der Anämie bei Tumorerkrankungen – 68

9.2

Einsatz von Erythropoietin bei Tumoranämie

9.3

Applikation und Dosierung von Erythropoietin bei Tumoranämie – 68

9.4

Dosierung von Erythropoietin:

9.5

Aktuelle Informationen

– 69

– 68

– 68

68

Kapitel 9 · Behandlung der therapie- und tumorbedingten Anämie

9.1

Häufigkeit der Anämie bei Tumorerkrankungen

In einer multizentrischen europäischen Beobachtungsstudie (ECAS=European Cancer Anaemia Survey) mit über 15.000 Tumorpatienten wurden die Prävalenz, Inzidenz und die Therapieformen der tumorbedingten Anämie mit einem Hämoglobinwert von unter 10 g/dl untersucht. Die Inzidenz betrug 53,7%. In der Beobachtungsstudie erhielten nur 39% aller Tumorpatienten mit nachweisbarer Anämie eine gezielte Therapie. Davon wurden in 14,9% der anämischen Tumorpatienten Bluttransfusionen durchgeführt, die Substitution von Eisen erfolgte in 6,5% und die Gabe des Wachstumshormons der Erythropoese, das Erythropoietin, wurde in 17,4% aller Fälle eingesetzt (Ludwig et al. 2004).

9

9.2

9.3

Applikation und Dosierung von Erythropoietin bei Tumoranämie

> Wichtig Entsprechend der Food and Drug Administration (FDA) und der European Medicines Agency (EMEA) ist Erythropoietin offiziell nur für die Behandlung der symptomatischen Anämie bei Tumorpatienten mit nichtmyeloischen malignen Erkrankungen zugelassen, die eine Chemotherapie erhalten. Tumorpatienten mit Anämie ohne zytostatische Therapie sind per se nicht zugelassen.

Applikation: Erythropoietin und Darbepoietin

sollten subkutan appliziert werden, da bei dieser Applikationsform günstigere pharmakokinetische Verhältnisse und damit eine bessere biologische Wirkung als bei intravenöser Anwendung erreicht werden kann.

Einsatz von Erythropoietin bei Tumoranämie 9.4

Leitlinie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC; Bokemeyer et al. 2007): ▬ Tumorpatienten mit einem Hämoglobinwert von 9–11 g/dl, die eine Chemo- oder Strahlentherapie erhalten, sollten in Abhängigkeit von den anämiebedingten Symptomen mit Erythropoietin behandelt werden. ▬ Bei asymptomtischen Tumorpatienten mit einem Hb-Wert unter 11,9 g/dl, die eine Chemooder Strahlentherapie erhalten, kann die Erythropoietinsubstitution erwogen werden. ▬ Tumorpatienten mit einem Hb-Wert unter 9 g/dl sollten zunächst eine Bluttransfusion erhalten, gefolgt von der Erythropoietinsubstitution. ▬ Unter Erythropoietinsubstitution sollte ein Ziel-Hb-Wert von 12–13 g/dl angestrebt werden. ▬ Tumorpatienten mit normalen Hb-Werten, die eine Chemo- oder Strahlentherapie erhalten, sollten nicht prophylaktisch mit Erythropoietin behandelt werden.

Dosierung von Erythropoietin:

▬ Darbepoietin-α (Aranesp®): – Dosierung: Fertigspritze mit 200 μg s.c. 1-mal/Woche bis 1-mal/alle 2 Wochen – Bei fehlendem Ansprechen kann die Dosierung auf 300 μg erhöht werden. ▬ Epoetin-α (Eprex®, Erypo®): – Dosierung: 150 IE/kgKG s.c. 3-mal/Woche (KG=70 kg: 3-mal 10.000 IE/Woche). Sollte nach 3 Wochen Erythropoietingabe kein adäquater Hb-Anstieg nachweisbar sein, so kann die Dosierung auf 300 IE/kgKG s.c. 3-mal/Woche erhöht werden. – Alternative Dosierung (Empfehlung laut EORTC-Leitlinie): Fertigspritze mit 40.000 IE s.c. 1-mal/Woche. Sollte nach 3 Wochen Erythropoietingabe kein adäquater Hb-Anstieg nachweisbar sein, so kann die Dosierung auf 60.000 IE s.c. 1-mal/Woche erhöht werden. ▬ Epoetin-β (NeoRecormon®): – Dosierung: Fertigspritze mit 30.000 IE s.c. 1-mal/Woche bis 1-mal/alle 2 Wochen

69 9.5 · Aktuelle Informationen

> Wichtig Warnhinweis der FDA vom 9.3.2007: Lebensbedrohliche unerwünschte Ereignisse bei Patienten mit Tumoranämie, die mit Erythropese-stimulierenden Substanzen (ESA) behandelt wurden.

9.5

Aktuelle Informationen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nennt in seiner Mitteilung vom April 2007 3 klinische Studien, in denen Darbepoetin-α (2 Studien) und Epoetin-α (1 Studie) eingesetzt wurden, um durch Therapie einer Anämie oder durch Erhöhung des Hämoglobinwerts die Prognose der Patienten zu verbessern. In allen 3 Studien erhöhten Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe (ESA) die Mortalität. ESA fördern die Proliferation, das Wachstum und die Angiogenese von Tumoren. Weitere Studien zeigten schwerwiegende kardiovaskuläre Kompikationen (Thromboembolien, Herz- und Hirninfarkte). Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA verfügte deshalb kürzlich für ESA einen Warnhinweis, in dem vor dem Einsatz von ESA bei einem Hämoglobinwert ≥12 g/dl gewarnt wurde, da dies das Gesamtüberleben oder die Zeit bis zur Tumorprogression verkürzen könne. Dieses Risiko sei auch beim Einsatz von ESA bei Hämoglobinwerten <12 g/dl nicht auszuschließen, weshalb die FDA dringend rät, den Einsatz von ESA auf Patienten zu begrenzen, bei denen ohne ESA Bluttransfusionen notwendig wären. Außerdem beschränkte die FDA den Einsatz von ESA auf Patienten mit chemotherapieinduzierter Anämie. Hier sollte die Dosis so niedrig wie möglich gewählt werden. Mit dem Ende der Chemotherapie müssen auch die ESA abgesetzt werden. Bei Patienten mit tumorinduzierter Anämie sind die Medikamente daher kontraindiziert. In Zukunft müssen wieder Bluttransfusionen verabreicht werden. Das Marktvolumen für Erythropoietine wird in Deutschland auf 200 Millionen Euro pro Jahr geschätzt. Empfehlungen von der FDA: ▬ Einsatz von ESA nur bei Patienten mit chemotherapieinduzierter Anämie

9

▬ Keine ESA bei einem Hämoglobinwert ≥12 g/dl ▬ Kein Einsatz von ESA bei Patienten mit tumorinduzierter Anämie ohne Chemotherapie ▬ Gabe von Bluttransfusionen bei Patienten mit tumorinduzierter Anämie ▬ Vor Gabe von ESA muss eine Patientenaufklärung über die erhöhte Mortalität und die vermehrten kardiovaskulären Komplikationen erfolgen.

Literatur Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A, Repetto L, Soubeyran P; European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Taskforce for the Elderly (2006) EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer: 2006 update. Eur J Cancer 43(2): 258–70. Epub 2006 Dec 19; Review Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P, Birgegård G, Bokemeyer C, Gascón P, Kosmidis P, Krzakowski M, Nortier J, Olmi P, Schneider M, Schrijvers D (2004) The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 40(15): 2293–306. Ludwig H, Pohl G (2006) Pathogenese und Therapie der therapie- und tumorbedingten Anämie. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer Siegmund-Schultze N (2007) Anämie: Neue Warnhinweise für Epo. Dtsch Arztebl 104(51–52): A-3528 / B-3108 / C-3000

10

Supportivtherapie bei Emesis

10.1

Klassifikation und Pathophysiologie der chemotherapieinduzierten Emesis – 72

10.1.1 10.1.2 10.1.3

Akut auftretende Übelkeit und Erbrechen – 72 Verzögert auftretende Übelkeit und Erbrechen – 72 Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen – 72

10.2

Patientenbezogene Risikofaktoren der Emesis – 72

10.3

Emetogenes Potenzial der Zytostatika

10.4

Antiemetische Therapie – 73

10.5

Serotonin-(5-HT3-)Rezeptorantagonisten – 74

10.5.1 10.5.2

Dosierung – 74 Nebenwirkungen

10.6

Dexamethason

10.6.1 10.6.2

Dosierung – 74 Nebenwirkungen – 74

10.7

Neurokinin-/Rezeptorantagonist – 74

10.7.1 10.7.2

Dosierung – 74 Nebenwirkungen

10.8

Cannabinoide als alternative Antiemetika – 74

10.8.1 10.8.2

Dosierung – 74 Nebenwirkungen – 75

– 73

– 74

– 74

– 74

72

Kapitel 10 · Supportivtherapie bei Emesis

10.1

Klassifikation und Pathophysiologie der chemotherapieinduzierten Emesis

10.1.2 Verzögert auftretende Übelkeit

und Erbrechen

Die Einteilung von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen richtet sich nach dem zeitlichen Ablauf (akuter und verzögerter Typ).

10.1.1 Akut auftretende Übelkeit

und Erbrechen ▬ Innerhalb 24 h nach Chemotherapie ▬ Überwiegend durch Serotoninfreisetzung aus enterochromaffinen Zellen des Magen-DarmTrakts vermittelt ▬ Serotonin aktiviert 5-HT3-(5-Hydroxytryptamin-3)Rezeptoren

▬ 24 h bis 5 Tage nach Chemotherapie ▬ Überwiegend durch Substanz P vermittelt ▬ Substanz P aktiviert Neurokinin-1-(NK-1-)Rezeptoren im Brechzentrum Formatio reticularis und Corpus striatum ▬ Multifaktorielle Ursachen: gestörte gastrointestinale Motilität, Dysbalance der Nebennierenfunktion, Hirnödem durch Blut-Hirn-Schranken-Störung

10.1.3 Antizipatorische Übelkeit

und Erbrechen ▬ Auftreten erst nach erfolgter Chemotherapie ▬ Folge klassischer Konditionierung

Zystostatika

Patientenbezogene Risikofaktoren der Emesis

10.2

10

Enterochromaffine Zellen Magen-Darm-Trakt

5-HT3-Rezeptor ChemorezeptorTriggerzone

Freisetzung Serotonin

5-HT3-Rezeptor N. vagus

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Weibliches Geschlecht Jugendliches Alter Anamnese Schwangerschaftsemesis Anamnese Reisekrankheit Ängstliche Grundhaltung

Brechzentrum Formatio reticularis

Regelmäßiger exzessiver Alkoholgenuss verringert das Risiko der Emesis.

⊡ Abb. 10.1. Akut auftretende Übelkeit und Erbrechen

Akut

Maximum

⊡ Abb. 10.2. Biphasisches Muster des Cisplatin-induzierten Erbrechens

Verzögert

Minimum

0

1

2

Tage

3

4

5

73 10.4 · Antiemetische Therapie

10.3

10

Emetogenes Potenzial der Zytostatika

Zytostatika werden nach ihrem emetogenen Potenzial in 4 Risikogruppen eingeteilt (⊡ Tab. 10.1). ⊡ Tab. 10.1. Emetogenes Potenzial der Zytostatika Risikogruppe

Emetogenes Potenzial

Zytostatika

Hoch

>90%

Cisplatin

Moderat

30–90%

Carboplatin, Doxorubicin, Epirubicin, Ifosfamid

Niedrig

10–30%

Docetaxel, Etoposid, Gemcitabin, Mitxantron, Methotrexat, Paclitaxel, Pemetrexd

Minimal

<10%

Bleomycin, Vinblastin

10.4

Antiemetische Therapie

Grundsätzlich gilt für die antiemetische Therapie: ▬ Prophylaxe geht vor Therapie. ▬ Die Antiemetikagabe erfolgt in der Regel 30 min vor Chemotherapie. ▬ Bei ambulanten Patienten ist die Mitgabe von Antiemetika zur Therapie der verzögerten Emesis erforderlich (Patientenantiemetikaplan).

▬ Die Effektivität verschiedener 5-HT3-Antagonisten ist vergleichbar. ▬ Intravenöse und orale Gabe von 5-HT3-Antagonisten sind gleich effektiv. ▬ 5-HT3-Antagonisten sollten immer mit Dexamethason vor der Chemotherapie kombiniert werden.

⊡ Tab. 10.2. Antiemetische Therapie Akute Emesis (<24 h)

Verzögerte Emesis (>24 h)

Zytostatika mit hoher Emetogenität (>90%) − 5-HT3-Antagonist plus − Dexamethason plus − 125 mg Aprepitant oral oder 115 mg Fosaprepitant i.v.

− Dexamethason (Tag 2–4) plus − 80 mg Aprepitant (Tag 2–3)

Zytostatika mit moderater Emetogenität (30–90%) Anthrazykline: z. B. Epirubicin plus Doxorubicin − 5-HT3-Antagonist plus − Dexamethason plus − 125 mg Aprepitant oral oder 115 mg Fosaprepitant i.v.

− 80 mg Aprepitant (Tag 2–3)

Nicht-Anthrazykline: z. B. Carboplatin und Ifosfamid − 5-HT3-Antagonist plus − Dexamethason

− 5-HT3-Antagonist oder − Dexamethason

Zytostatika mit niedriger Emetogenität (10–30%) − Dexamethason

− Keine Behandlung

Zytostatika mit minimaler Emetogenität (<10%) − Keine Behandlung

− Keine Behandlung

74

Kapitel 10 · Supportivtherapie bei Emesis

10.5

Serotonin-(5-HT3-) Rezeptorantagonisten

10.5.1 Dosierung

⊡ Tab. 10.3. Dosierung von Serotonin-(5-HT3-)Rezeptorantagonisten Applikation

Dosis

Ondansetron (Zofran®)

i.v.

8 mg oder 0,15 mg/kgKG

oral

2-mal 8 mg

i.v.

1 mg oder 0,01 mg/kgKG

oral

2 mg

i.v.

100 mg oder 1,8 mg/kgKG

oral

100 mg

i.v.

5 mg

oral

5 mg

Dolasetron (Anemet®) Tropisetron (Navoban®)

10

▬ ▬ ▬ ▬

Kopfschmerzen, Flush Blutzuckerentgleisung Hypertonie Gewichtszunahme

10.7

Substanz

Granisetron (Kevatril®)

10.6.2 Nebenwirkungen

Neurokinin-/Rezeptorantagonist

10.7.1 Dosierung

⊡ Tab. 10.5. Dosierung von Neurokinin-/Rezeptorantagonist Emesispotenzial

Akute Emesis

Verzögerte Emesis

Hoch

Aprepitant (Emend®) 125 mg oral am Tag 1 oder 115 mg Fosaprepitant (Ivemend®) i.v.

Aprepitant (Emend®) 80 mg oral am Tag 2 und 3

10.5.2 Nebenwirkungen

10.7.2 Nebenwirkungen

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

Kopfschmerzen, Flush Obstipation Sedation EKG mit QT-Verlängerung

10.6

Dexamethason

Appetitlosigkeit Obstipation, Diarrhoe Singultus Kopfschmerzen

10.8

Cannabinoide als alternative Antiemetika

10.6.1 Dosierung

⊡ Tab. 10.4. Dosierung von Dexamethason Emesispotenzial

Akute Emesis

Verzögerte Emesis

Hoch

1-mal 20 mg (1-mal 12 mg mit Aprepitant)

2-mal 8 mg/ Tag für 3–4 Tage (1-mal 8 mg mit Aprepitant)

Moderat

1-mal 8 mg

2-mal 4 mg/Tag für 2–3 Tage

Niedrig

1-mal 8 mg

Seit 1985 ist Dronabinol (synthetisch gewonnenes Tetrahydrocannabinol) in den USA zugelassen. In Deutschland besteht keine offizielle Zulassung, aber Dronabinol kann über die internationale Apotheke bestellt werden. Dronabinol kann bei Patienten eingesetzt werden, die auf eine Standardantiemetikatherapie nicht angesprochen haben. Als positiver Nebeneffekt gilt die Appetitsteigerung.

10.8.1 Dosierung

▬ 1–3 h vor Chemotherapie: 5–10 mg/m2KO oral ▬ Wiederholte Gaben alle 2–4 h bis max. 6-mal/ Tag

75 10.8 · Cannabinoide als alternative Antiemetika

10.8.2 Nebenwirkungen

▬ ▬ ▬ ▬

Sedierung Trockener Mund Orthostatische Hypotension, Ataxie Euphorie/Dysphorie

Literatur American Society of Clinical Oncology, Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, Morrow GR, Chinnery LW, Chesney MJ, Gralla RJ, Grunberg SM (2006) American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24(18): 2932–47. Epub 2006 May 22. Erratum in: J Clin Oncol 2006; 24(33): 5341–2 Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J; Antiemetic Subcommitte of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (2006) Prevention of chemotherapy- and radiotherapyinduced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Ann Oncol 17(1): 20–8. Epub 2005 Nov 28 Jordan K, Casper J, Aapro MS, Schmoll HJ (2006) Richtlinien zur antiemetischen Therapie. In: Schmol HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

10

11

Supportivtherapie bei Stomatitis und Mukositis

11.1

Klassifikation der Stomatitis und Mukositis – 78

11.2

Orale Keimbesiedelung

11.3

Risikofaktoren der Stomatitis – 78

11.4

Prophylaxe der Stomatitis – 78

11.5

Topische Therapie der Stomatitis – 78

– 78

78

Kapitel 11 · Supportivtherapie bei Stomatitis und Mukositis

11.1

Klassifikation der Stomatitis und Mukositis

▬ Direkte Schleimhauttoxizität: Zytostatika bzw. ionisierende Strahlen zerstören direkt die Schleimhautphysiologie. 5–10 Tage nach Beginn der Chemotherapie bzw. 3–5 Wochen nach konventionell fraktionierter Strahlentherapie tritt eine Schleimhautschädigung auf. ▬ Indirekte Schleimhauttoxizität: In der Phase der Neutropenie nach Chemo- oder Strahlentherapie kann durch opportunistische virale, mykotische oder bakterielle Superinfektionen eine indirekte Mukotoxizität auftreten. ▬ Stomatitis und Target-Therapeutika: Im Vergleich zu den Zytostatika bzw. ionisierenden Strahlen, findet sich bei den Target-Therapeutika oft eine rein funktionelle Stomatitis, d. h. ohne sichtbare Veränderung der Mukosa und ohne klinisch nachweisbare Ulzerationen. ⊡ Tab. 11.1. Stomatotoxische antineoplastische Substanzen

11

Zytostatika

TargetTherapeutika

Immunmodulatoren

− − − − − − −

− Sunitinib − Sorafenib − Temsirolimus

− Interferone − Interleukin-2

11.2

Cisplatin Docetaxel Doxorubicin Etoposid Methotrexat Paclitaxel Vinblastin

Orale Keimbesiedelung

▬ Die Mundschleimhaut ist bei Tumorpatienten überwiegend mit grampositiven Kokken und Candida (Cave: Soor-Ösophagitis) besiedelt. ▬ Die Reaktivierungsrate einer latenten Herpesinfektion unter Chemotherapie liegt bei 50–90%.

11.3

Risikofaktoren der Stomatitis

▬ Unzureichende Mundhygiene und Zahnstatus ▬ Alkohol- und Nikotinkonsum

▬ Mangel an Folsäure und Vitamin B12 ▬ Stark gewürzte, saure, sehr kalte oder sehr heiße Speisen ▬ Diabetes mellitus

11.4

Prophylaxe der Stomatitis

▬ Zahnsanierung vor Therapiebeginn ▬ Meidung von Nikotin, Alkohol, Fruchtsäuren, sehr heißen oder kalten Speisen ▬ Regelmäßige Mundspülungen – Chlorhexidin wird kontrovers diskutiert (unangenehme Geschmacksbeeinflussung und Brennen bei der Anwendung). – Kamillentee sollte wegen einer möglichen Verstärkung der Xerostomie nicht verwendet werden. Stattdessen wird Salbeitee empfohlen.

11.5

Topische Therapie der Stomatitis

▬ Lokalanästhetikum: – Subcutin N® Lösung (Benzocain): 1 Esslöffel (15 ml) bei Bedarf alle 3 h, 10–20 s gurgeln oder spülen ▬ Antiphlogistikum: – Salbeitee: 3-mal täglich Mundspülung – Echinacea Mundspray®: mehrmals täglich 2–3 rasch aufeinanderfolgende kurze Sprühstöße auf Zahnfleisch oder Rachenring geben, Dose beim Sprühen senkrecht halten ▬ Antimykotische Prophylaxe: – Ampho Moronal Susp® (Amphotericin-B): 3- bis 4-mal täglich mit 1–2 Pipetten nach der Mahlzeit – Soor-Suspension: 4-mal täglich Mundspülung mit – Biofanal® Suspension (Nystatin) 60 ml plus – Xylocain® viskös 2% (Lidocain) 30 ml plus – Maaloxan® Suspension 210 ml – PTA-Lösung: 4-mal täglich Mundspülung mit – Polymyxin B 2,0 mg plus – Tobramycin 1,8 mg plus – Amphotericin B 10 mg

79 11.5 · Topische Therapie der Stomatitis

Literatur Hartmann JT, Dörr W, Steingräber M, Grötz KA (2008) Leitlinienempfehlung des Arbeitskreises Supportive Maßnahmen in der Onkologie (ASO) der Deutschen Krebsgesellschaft: Schleimhauttoxizität. Im Fokus Onkologie 2008; 3: 51-53. www.onkosupport.de Schöffski P (2006) Prävention und Therapie von Organtoxizitäten im Gastrointestinaltrakt. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

11

12

Supportivtherapie bei Diarrhoe

12.1

Diarrhoeinduzierende antineoplastische Substanzen – 82

12.2

Therapie der chemotherapieinduzierten Diarrhoe

– 82

82

12.1

Kapitel 12 · Supportivtherapie bei Diarrhoe

Diarrhoeinduzierende antineoplastische Substanzen

Diarrhoen treten in der Onkologie meist als Folge einer Behandlung mit Antimetaboliten (5-Fluorouracil, Methotrexat), Anthrazyklinen (Doxorubicin) und bei abdomineller Strahlentherapie auf. Die Behandlung von Nierenzellkarzinompatienten mit Target-Therapeutika wie Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus und Bevacizumab zeigten in PhaseIII-Studien, dass in 20–53% aller Fälle eine unregelmäßige, intermittierende Diarrhoe (Grad 1–4) nachweisbar war.

12.2

Therapie der chemotherapieinduzierten Diarrhoe

Das Somatostatinanalogon Octretoid (Sandostatin®) hemmt die gastrointestinale Motilität. Zudem fördert es die Resorption von Wasser und Elektrolyten aus dem Darmlumen und hemmt die

12

Sekretion von Chlorid. Die subkutane Gabe von Octreotid ist nach aktuellen Studien im randomisierten Vergleich signifikant wirkungsvoller bei der Kontrolle der Diarrhoe als die orale Gabe von Placebo oder Loperamid. Octretoid ist das Medikament der Wahl bei schwerer sekretorischer, chemotherapieinduzierter Diarrhoe. Die früher empfohlene orale Therapie mit Tinctura opii ist heute weitgehend durch die Behandlung mit dem synthetischen Phenylpiperidinderivat Loperamid (Imodium®) abgelöst worden. Loperamid hat im Vergleich zu Tinctura opii keine unerwünschten Nebenwirkungen am zentralen Nervensystem. Colestyramin (Quantalan®) ist nur bei chologener Diarrhoe indiziert.

Literatur Schöffski P (2006) Prävention und Therapie von Organtoxizitäten im Gastrointestinaltrakt. In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

Laktosearme Ernährung Orale Flüssigkeitszufuhr (Wasser, Brühe, isotonische Lösungen) Mehrere kleine Mahlzeiten (Bananen, Reis, Toast, Apfelsaft)

+ Loperamid (Imodium®) Initialdosis 4 mg p.o., dann 2 mg p.o. alle 4 h oder nach jedem ungeformten Stuhl Reevaluation nach 12–24 h

Persistenz Diarrhoe <4 Stühle/Tag

Schwere Diarrhoe ≥4 Stühle/Tag

Loperamid (Imodium®) 2 mg p.o. alle 2 h

Stationäre Aufnahme Octretoid (Sandostatin®) 150 ug s.c. 3-mal/Tag I.v. Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr Stuhluntersuchung und Laborkontrolle

Reevaluation nach 12–24 h

Persistenz Diarrhoe ≥4 Stühle/Tag ⊡ Abb. 12.1. Therapie der chemotherapieinduzierten Diarrhoe

13

Supportivtherapie bei Hautveränderungen unter Thyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren

13.1

Einleitung

– 84

13.2

Supportivtherapie

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4

Gesichtserythem – 84 Exanthem – 84 Subunguale Blutungen – 84 Hand-Fuß-Syndrom – 84

– 84

84

13.1

13

Kapitel 13 · Supportivtherapie bei Hautveränderungen unter Thyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren

Einleitung

Thyrosinkinaseinhibitoren (Sunitinib, Sorafenib) und mTOR-Inhibitoren (Temsirolimus) führen zu spezifischen Hautveränderungen, die von den klassischen zytostatikainduzierten Dermatosen zu unterscheiden sind. Der genaue Pathomechanismus ist bisher unbekannt. In der Regel treten die Hautveränderungen in den ersten 3–8 Therapiewochen auf. Bei ausgeprägten dermatologischen Toxizitäten sollte neben der Supportivtherapie eine Dosisreduktion der Target-Therapeutika erfolgen. Eine Abheilung bzw. ein Abklingen der Hautveränderungen ist innerhalb von 6–8 Wochen zu erwarten. Die Target-Therapeutika sollten nicht zu voreilig abgesetzt werden! Mit Beginn der TargetTherapie ist eine gleichzeitige Supportivbehandlung der Haut empfehlenswert. Folgende Hautveränderungen zeigen sich typischerweise unter der Behandlung mit Thyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren: ▬ Gesichtserythem ▬ »Rash« am Körperstamm und an den Extremitäten (vergleichbar mit einem allergischen Arzneimittelexanthem) ▬ Makulopapulöse oder vesikulöse Exantheme am Körperstamm und an den Extremitäten ▬ Subunguale Blutungen ▬ Hand-Fuß-Syndrom ▬ Gelbfärbung der Haut und Gelbgraufärbung der Haare

13.2

Supportivtherapie

13.2.1 Gesichtserythem

Ein Gesichtserythem besteht bei Nachweis einer flächenhaften Hautrötung, die 1–2 Wochen nach Einleitung der Target-Therapie auftritt. Stadienverlauf: Rötung – Juckreiz – Hautschuppung – Abheilung. ▬ Prophylaxe: – Keine starke Sonnenexposition – Kein heißes Duschen ▬ Therapie: – Feuchte, kühle Umschläge – Optiderm® oder Eucerin® Creme – Bei Juckreiz: topische Steroide (Ecural® Fettcreme)

13.2.2 Exanthem

Unterscheidung von papulösen, makulopapulösen und vesikulösen Exanthemen. ▬ Prophylaxe: – Keine starke Sonnenexposition – pH-neutrale und parfümfreie Seife ▬ Therapie: – Rückfettende Salben (Linola®, Panthenol®) – Alternativ Harnstoffpräparate (Eucerin® 5% Urea-Creme) – Bei Superinfektion: tetrazyklinhaltige Antibiotikasalbe – Bei Juckreiz: systemische Glukokortikoidtherapie (Prednison oral 25 mg/Tag für 2 Tage, dann ausschleichende Therapie bis zum 14. Tag) – Leichte Sedierung Aerius® Tabletten, Atarax® Tabletten oder Atosil® Tropfen

13.2.3 Subunguale Blutungen

▬ Prophylaxe: – Nägel kurz halten ▬ Therapie: – Pflege mit Onyx® oder Preval® Nagelbalsam

13.2.4 Hand-Fuß-Syndrom

▬ Dosisreduktion von Thyrosinkinaseinhibitoren (⊡ Tab. 13.1) ▬ Prophylaxe: – Druck auf Hände und Füße reduzieren: keine engen Schuhe, keine Ringe – Haut trocken tupfen, nicht reiben – Längere Wasserexposition vermeiden – Kühlende Hand- und Fußbäder – Füße und Hände nachts hochlagern ▬ Therapie: – Bei trockener Haut: Besodexan® oder Eucerin® 10% Urea Salbe – Hautpflege mit Oliven- oder Mandelöl – Nachtpflege: Melkfett und Stoffhandschuhe – Topische Kortikoidtherapie: Nersona® oder Dermoxin® Salbe – Ultima ratio: systemische Glukokortikoidtherapie (Prednison oral 25 mg/Tag für 2

85 13.2 · Supportivtherapie

Tage, dann ausschleichende Therapie bis zum 14. Tag) – Antihistaminika: Tavegil® 2-mal 1 Tablette ⊡ Tab. 13.1. Dosisreduktion von Thyrosinkinaseinhibitoren bei Hand-Fuß-Syndrom Toxizität

Therapie

Grad 1

− Keine Dosisänderung

Grad 2

− Dosisreduktion für 4 Wochen: Sorafenib 2-mal 200 mg, Sunitinib 1-mal 37,5 mg − Keine Besserung: Therapiepause für mind. 7 Tage

Grad 3

− Therapiepause für mind. 7 Tage, anschließend Versuch mit reduzierter Dosis

Literatur Bhojani N, Jeldres C, Patard JJ, Perrotte P, Suardi N, Hutterer G, Patenaude F, Oudard S, Karakiewicz PI (2008) Toxicities associated with the administration of sorafenib, sunitinib, and temsirolimus and their management in patients with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 53(5): 917–30. Epub 2007 Nov 26; Review Hauschild A, Volkenandt M (Nexavar® beim Nierenzellkarzinom – ein Leitfaden: Kutane Nebenwirkungen und Behandlungsvorschläge. (Zugang Internet: http://aml-studien.uni-muenster.de) Staehler M, Haseke N, Schöppler G, Stadler T, Heinemann G, Stief CG (2006) Managing the side effects of angiogenetic inhibitors in metastatic renal cell carcinoma. Urologe 45(10): 1333–44; Review Tsai KY, Yang CH, Kuo TT, Hong HS, Chang JW (2006) Hand-foot syndrome and seborrheic dermatitis-like rash induced by sunitinib in a patient with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 24(36): 5786–8.

13

14

Medikamentöse Schmerztherapie in der Onkologie

14.1

Schmerzanamnese und Diagnostik – 88

14.2

Nozizeptiver und neuropathischer Schmerztyp

14.3

Durchbruchschmerz

14.4

Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema – 88

14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4 14.4.5

Nichtopioidanalgetika – 89 Schwache Opioidanalgetika – 89 Starke Opioidanalgetika – 89 Co-Medikation – 91 Beispiel für analgetische Therpie mit starken Opioiden

– 88

– 88

– 91

Kapitel 14 · Medikamentöse Schmerztherapie in der Onkologie

Folgende Hilfsmittel sollten bei der Schmerzanamnese eingesetzt werden: ▬ Die visuelle Analogskala (VAS) ermöglicht eine numerische Schmerzgradablesung. Die numerische Analogskala (NAS) teilt den Schmerz in 10 Grade ein (0=kein Schmerz bis 10=maximaler Schmerz) ▬ Brief Pain Inventory (Fragebogen zum Schmerzcharakter und Lebensqualität; www.dgpalliativmedizin.de/pdf/ag/ag_forschungBPI-Kurzform.pdf) ▬ Deutscher Schmerzfragebogen (www.deutscherschmerzfragebogen.de) ▬ Schmerztagebuch (www.forum-schmerz.de/ schmerz-infos/krebsschmerzen/schmerztagebuch.html) 14.2

14

▬ Episodisch auftretende Schmerzattacken, deren Intensität auf der Analogskala 7–10 Punkte erreicht. Das Schmerzmaximum wird nach 3 min erreicht und klingt nach ca. 30 min wieder ab. ▬ Der Durchbruchschmerz ist von der »end of dose failure« abzugrenzen, bei der die Schmerzen kurz vor Einnahme der nächsten Opioiderhaltungsdosis auftreten. ▬ Etwa 60% aller Tumorschmerzpatienten erleiden Durchbruchschmerzen.

14.4

Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema Stufe 4

Schmerzanamnese und Diagnostik

Durchbruchschmerz

Nozizeptiver und neuropathischer Schmerztyp

▬ Nozizeptiver Schmerz: – Tumorzellen setzen Prostaglandine, Wachstumsfaktoren und Zytokine frei und aktivieren darüber die Nozizeptoren – Nozizeptive Schmerzen werden in somatische und viszerale Schmerzen unterteilt. ▬ Neuropathischer Schmerz: – Schmerzentstehung erfolgt durch eine Schädigung des Nervensystems

Stufe 2

14.1

14.3

Stufe 3

Bei der Erstdiagnose einer Tumorerkrankung berichten 30–40% der Patienten bereits über mittlere bis starke Schmerzen.

- Lokalanästhesien - Parenterale Opioide - Rückenmarksnahe Anästhesien

Starke Opioidanalgetika + Nichtopioidanalgetika (Stufe 1) + Co-Medikation

Schwache Opioidanalgetika + Nichtopioidanalgetika (Stufe 1) + Co-Medikation

Stufe 1

88

Nichtopioidanalgetika + Co-Medikation

⊡ Abb. 14.1. Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

⊡ Tab. 14.1. Schmerztypen Nozizeptiver Schmerz

Neuropathischer Schmerz

Somatischer Schmerz

Viszeraler Schmerz

Lokalisation der Schmerzentstehung

Muskel, Knochen, Bindegewebe, Sehnen, Haut

Parenchymatöse Organe und Peritoneum

Peripheres u. zentrales Nervensystem

Schmerzcharakter

Dumpf, bohrend, ziehend, gut lokalisierbar

Kolikartig, schlecht lokalisierbar

Stechend, brennend, einschießend, belastungsunabhängig

Begleitsymptome

Dauerschmerz, zusätzlich Durchbruchschmerzen

Schweißausbruch, Übelkeit u. Vomitus

Hyp- und Dysästhesie, Allodynie

89 14.4 · Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

14

14.4.1 Nichtopioidanalgetika

⊡ Tab. 14.2. Nichtopioidanalgetika Präparat

Maximale Tagesdosis

Wirkdauer (h)

Besonderheiten

Metamizol (Novalgin®)

4- bis 6-mal 500–1000 mg

4–6

− Indikation bei viszeralen Schmerzen, Spasmolyse − Cave: Agranulozytose

Paracetamol (Benuron®)

4- bis 6-mal 500–1000 mg

4–6

− Cave: keine Gabe bei Leberfunktionsstörung

Diclofenac (Voltaren®)

4- bis 6-mal 50 mg

4

Retard: 2-mal 100 mg

12

− − − − −

NSAR, COX-Hemmer Indikation bei Muskel-und Knochenschmerzen Antiphlogistische Wirkung Gastrointestinale Blutung Cave: keine Gabe bei Nieren- und Leberinsuffizienz

4- bis 6-mal 400 mg

4

Retard: 2- bis 3-mal 800 mg

8–12

− − − − −

NSAR, COX-Hemmer Indikation bei Muskel-und Knochenschmerzen Antiphlogistische Wirkung Gastrointestinale Blutung Cave: keine Gabe bei Nieren- und Leberinsuffizienz

Ibuprofen (IbuHexal®)

NSAR Nichtsteroidales Antirheumatikum; COX-Hemmer Nichtselektiver Cyclooxygenasehemmer

14.4.2 Schwache Opioidanalgetika

⊡ Tab. 14.3. Schwache Opioidanalgetika Präparat

Tagesdosis

Wirkdauer (h)

Besonderheiten

Tilidin/Naloxon (Valoron N®)

6-mal 100 mg

3–4

− Indikation bei mittelschweren Schmerzen − Cave: Überdosierung bei Leberinsuffizienz

Retard: 2- bis 3-mal 100 mg

8–12

6-mal 100 mg

3–4

Retard 2- bis 3-mal 100–300 mg

8–12

Tramadol (Tramal®)

− Indikation bei mittelschweren Schmerzen − Häufig Übelkeit u. Erbrechen

14.4.3 Starke Opioidanalgetika

⊡ Tab. 14.4. Starke Opioidanalgetika Präparat

Tagesdosis

Wirkdauer (h)

Besonderheiten

Sevredol®

6-mal 5 mg

4

MST®

Retard: 2- bis 3-mal 10 mg

8–12

▼

Ultraretard: 1- bis 2-mal 20 mg

12–24

− Metabolisierung in der Leber in die aktive Form Morphin-6 -Glucuronid − Elimination über die Niere − Cave: Überdosierung bei Niereninsuffizienz

Morphin oral

90

Kapitel 14 · Medikamentöse Schmerztherapie in der Onkologie

⊡ Tab. 14.4. Fortsetzung Präparat

Tagesdosis

Wirkdauer (h)

Besonderheiten

Morphin

Rektal: 10 mg

4

− Cave: Atemdepression bei i.v. Gabe

Subkutan: 6-mal 2,5 mg

4

Intravenös: 2–10 mg

2

Fentanyl transdermal (Durogesic®)

Pflaster mit 12,5/25/50/100 μg/h

72

Fentanyl oral-transmukosal

200 μg

2–3

Buprenorphin sublingual (Temgesic®)

3- bis 4-mal 0,2 mg

6–8

Buprenorphin transdermal (Transtec®)

Pflaster mit 5/10/35/70 μg/h

72–96

− Dosisäquivalenz zu oralem Morphin 30:1

Oxycodon oral (Oxygesic®)

6-mal 1,3 mg

4

− Dosisäquivalenz zu oralem Morphin 2:1

Retard: 2- bis 3-mal 4 mg

8–12

Retard: 2- bis 3-mal 10 mg

8–24

Ultraretard: 1-mal 8 mg

24

6-mal 1,3 mg

4

Retard: 2- bis 3-mal 4 mg

8–12

Retard: 2- bis 3-mal 10 mg

8–24

Ultraretard: 1-mal 8 mg

24

Hydromorphon oral (Palladon®)

14

− Dosisäquivalenz zu oralem Morphin 100:1

− Dosisäquivalenz zu oralem Morphin 7,5:1

Nebenwirkungen und Therapie

Bedarfsmedikation bei Schmerzspitzen

Nebenwirkungen treten besonders in der Schmerzeinstellungsphase auf. ▬ Emesis und Vomitus: – Serotonin-(5-HT3)Rezeptorantagonist Granisetron (Kevatril®): 1-mal 2 mg Tablette – Dopaminantagonist Metoclopramid (Paspertin®): 3-mal 1 Tablette oder 3-mal 30 Tropfen – Glukokortikoid Dexamethason (Fortecortin®): 1-mal 4 mg bis 1-mal 8 mg Tablette ▬ Obstiption: – Lactulose (Bifiteral® Sirup): 1- bis 2-mal 7,5–15 ml – Kombination aus Macrogol, NaCl, NaHCO3 und KCl als Pulver zu Herstellung einer Trinklösung (Movicol®): 1–2 Beutel

▬ Bei Basisanalgesie mit Buprenorphin transdermal (Transtec®): – Buprenorphin sublingual (Temgesic®) ▬ Bei Basisanalgesie mit Fentanyl transdermal (Durogesic®), Morphin retard (MST®), Oxycodon (Oxygesic®), Hydromorphon (Palladon®): – Morphin oral nicht retardiert (Sevredol®) – Morphin rektal (MSR®) – Fentanyl Lutscher sublingual (Actiq®)

91 14.4 · Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema

14

14.4.4 Co-Medikation

⊡ Tab. 14.5. Co-Medikation Präparat

Tagesdosis

Wirkdauer (h)

Besonderheiten

Pregabalin (Lyrica®)

2-mal 25 mg bis 3-mal 50 mg

12

− Sedierung, Schläfrigkeit, Ataxie, Ödembildung − Gute Wirkung bei neuropathischen Schmerzen − Cave: Überdosierung bei Niereninsuffizienz

Carbamazepin (Tegretal®)

Retard: 1- bis 2-mal 200 mg

12

− Sedierung, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Schwindel, Leberfunkionsstörung, Blutbildveränderung, Ataxie − Cave: Herz- und Leberinsuffizienz

Amitriptyllin (Saroten®)

1-mal 25–75 mg

Zur Nacht

− Sedierung, Orthostatische Dysregulation, Mundtrockenheit

Doxepin (Aponal®)

1-mal 25–75 mg

Zur Nacht

− Sedierung, Orthostatische Dysregulation, Schluckbeschwerden, Mund-trockenheit

Antikonvulsiva

Antidepressiva

14.4.5 Beispiel für analgetische Therpie

mit starken Opioiden ▬ Hydromorphon (Palladon®) 8 mg ret. (6, 14, und 22 Uhr) ▬ Pregabalin (Lyrica®) 25 mg (22 Uhr) ▬ Amitriptylin (Saroten®) 25 mg (22 Uhr) ▬ Lactulose (Bifiteral® Sirup) 15 ml (6 und 22 Uhr) ▬ Bei Durchbruchschmerzen: Hydromorphon (Palladon®) 2,6 mg (max. 3-mal/24 h) ▬ Bei Emesis: Granisetron (Kevatril®) 1-mal 2 mg Tablette plus Dexamethason (Fortecortin®) 1-mal 4 mg Tablette

Literatur Hartenstein R, Kleeberg UR (2006) Schmerztherapie In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K (Hrsg.) Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl. Heidelberg: Springer

Internet www.onkosupport.de www.mascc.org www.krebskonferenz.de

15

Anhang

15.1

Wichtige Formeln für die Chemotherapie

15.1.1 15.1.2

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft und Gault – 94 Formel nach Calvert – 94

15.2

Therapieschemata

15.3

Patientenaufklärungsbögen – 173

– 95

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

– 94

94

15.1

Anhang

Wichtige Formeln für die Chemotherapie

15.1.1 Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft und Gault

Die Cockcroft–Gault-Formel wurde 1973 entwickelt. Zugrunde lagen die Daten von 249 Männern mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 130 ml/min. Eine Kreatinin-Clearance von >60 ml/min kann in guter Annäherung mit der Formel von Cockcroft und Gault berechnet werden.

Formel von Cockcroft und Gault beim Mann Kreatinin-Clearance (

(140 Alter) r Gewicht (kg) ml ) mg min 72 r Serum-Kreatinin ( ) dl

Formel von Cockcroft und Gault bei der Frau Kreatinin-Clearance (

ml (140 Alter) r Gewicht (kg) )= 0,85 mg min 72 r Serum-Kreatinin ( ) dl

15.1.2 Formel nach Calvert

Die Berechnung der Carboplatin-Dosierung erfolgt nach AUC (Area Under the Curve = Fläche unter der Kurve, also das Integral der Blutspiegelkurve eines Pharmakons). Beispiel: Berechnung der Dosierung für Carboplatin mit AUC7 (Seminom Stadium I)

AUC7 (Dosis [mg])=7×(25+ Kreatinin-Clearance [ml/min])

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

95 Anhang

15.2

Therapieschemata

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

96

Anhang

Fortgeschrittenes Prostatakarzinom Docetaxel-Monotherapie 3-Wochen-Schema (75 mg/m2) Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min WICHTIG: Während der Chemotherapie Kühlung der Finger mit Cool Pacs

Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Docetaxel (75 mg/m2): Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Docetaxel ▬ ▬ ▬ ▬

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie Kardiale Abklärung: EKG Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte Beginn der Therapie mit Docetaxel: – Neutrophile ≥1500/μl – Thrombozyten ≥100.000/μl

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

97 Anhang

Dosisanpassung Docetaxel Blutbild: Thrombozyten ≥75.000/μl Neutrophile ≥1000/μl Thrombozyten 50.000–75.000/μl Neutrophile 500–1000/μl Thrombozyten <50.000/μl Neutrophile <500/μl

100% Docetaxel 100% Docetaxel 75% Docetaxel 75% Docetaxel Kein Docetaxel Kein Docetaxel

Leberfunktion: GOT oder GPT >1,5- bis 3,5-fach Normwert AP >2,5- bis 6-fach Normwert GOT oder GPT >3,5-fach Normwert AP >6-fach Normwert

75% Docetaxel 75% Docetaxel Kein Docetaxel Kein Docetaxel

Nebenwirkungsprofil Docetaxel Nebenwirkungen >10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Anorexie Stomatitis Alopezie Hautreaktion (1 Woche nach Docetaxel-Infusion) Ödeme Neurosensorische Störungen Asthenie

Nebenwirkungen 1–10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fieberhafte Neutropenie Allergische Reaktion Nagelveränderungen Obstipation Neuromotorische Störungen Herzrhythmusstörungen Leberfunktionsstörungen Myalgie

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

98

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Tag 1–5 fortführen

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (75 mg/m2)

1h

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg Karnofsky-Index: ______

Puls: ______/min PSA: ______ ng/ml

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

99 Anhang

Fortgeschrittenes Prostatakarzinom Docetaxel-Monotherapie Wochenschema (30 mg/m2: Tag 1, 8, 15, 22, 29) Infusion 1-mal/Woche für 5 Wochen plus 1 Woche Pause Tag 43 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min WICHTIG: Während der Chemotherapie Kühlung der Finger mit Cool Pacs Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Docetaxel (30 mg/m2): Absolutdosis: .............. mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Docetaxel ▬ ▬ ▬ ▬

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie Kardiale Abklärung: EKG Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte Vor der Therapie mit Docetaxel: – Neutrophile ≥1500/μl – Thrombozyten ≥100.000/μl

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

100

Anhang

Dosisanpassung Docetaxel Blutbild: Thrombozyten ≥75.000/μl Neutrophile ≥1000/μl Thrombozyten 50.000–75.000/μl Neutrophile 500–1000/μl Thrombozyten <50.000/μl Neutrophile <500/μl

100% Docetaxel 100% Docetaxel 75% Docetaxel 75% Docetaxel Kein Docetaxel Kein Docetaxel

Leberfunktion: GOT oder GPT >1,5- bis 3,5-fach Normwert AP >2,5- bis 6-fach Normwert GOT oder GPT >3,5-fach Normwert AP >6-fach Normwert

75% Docetaxel 75% Docetaxel Kein Docetaxel Kein Docetaxel

Nebenwirkungsprofil Docetaxel Nebenwirkungen >10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Anorexie Stomatitis Alopezie Hautreaktion (1 Woche nach Docetaxel-Infusion) Ödeme Neurosensorische Störungen Asthenie

Nebenwirkungen 1–10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fieberhafte Neutropenie Allergische Reaktion Nagelveränderungen Obstipation Neuromotorische Störungen Herzrhythmusstörungen Leberfunktionsstörungen Myalgie

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

101 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Fortführung am Tag 1 und Tag 5

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (30 mg/m2)

30 min

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

102

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Fortführung am Tag 1 und Tag 5

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (30 mg/m2)

30 min

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

103 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 15

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Fortführung am Tag 1 und Tag 5

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (30 mg/m2)

30 min

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

104

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 22

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Fortführung am Tag 1 und Tag 5

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (30 mg/m2)

30 min

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

105 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 29

Datum: ……………………

Medikament

Zeitpunkt

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Am Vorabend der Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

3 h und 1 h vor Chemogabe

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Fortführung am Tag 1 und Tag 5

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Rezept

Infusionszeit

Hdz.

10 min

______________ mg (Docetaxel (30 mg/m2)

30 min

15 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

106

Anhang

Fortgeschrittenes Urothelkarzinom Gemcitabin – Cisplatin Gemcitabin 1200 mg/m2 Tag 1 und 8 Cisplatin 70 mg/m2 Tag 2 Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0.85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min

Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Gemcitabin (1200 mg/m2): Cisplatin (70 mg/m2):

Absolutdosis .................... mg Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin ▬ ▬ ▬ ▬

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix Vor dem 1. Zyklus: EKG und Audiometrie Bei Strahlentherapie keine gleichzeitige Gabe von Gemcitabin: Gefahr der lebensbedrohlichen Ösophagitis und Pneumonitis

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107 Anhang

Dosisanpassung Gemcitabin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl oder Leukozyten ≥2000/μl Thrombozyten 50.000–100.000/μl Neutrophile 500–1000/μl oder Leukozyten 1500–2000/μl Leukozyten 1000–1500/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile <500/μl

100% Gemcitabin 100% Gemcitabin 75% Gemcitabin 75% Gemcitabin 50% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >30 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <30 ml/min

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Leberfunktion: Bilirubin <1,5-fach Normwert Bilirubin >1,5-fach Normwert AP, GOT, GPT <3-fach Normwert AP oder GOT oder GPT >3-fach Normwert

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin 100% Gemcitabin Nach Rücksprache

Cisplatin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl und Leukozyten ≥3000/μl Thrombozyten <100.000/μl Neutrophile <1000/μl oder Leukozyten <3000/μl

100% Cisplatin 100% Cisplatin Kein Cisplatin Kein Cisplatin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >60 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) 45–59 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <45 ml/min

100% Cisplatin 50% Cisplatin Kein Cisplatin

Leberfunktion: GOT, GPT <2,5-fach Normwert GOT oder GPT >2,5-fach Normwert

100% Cisplatin Nach Rücksprache

Neurologische Toxizität Grad 3–4

Kein Cisplatin

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108

Anhang

WICHTIG:

Forcierte Diurese auf keinen Fall mit Schleifendiuretika (Lasix®). Gefahr der Tubulusschädigung und gesteigerten Ototoxizität

Nebenwirkungsprofile (>10%) Gemcitabin ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Stomatitis Grippeähnliche Symptome (Husten, Schnupfen), Dyspnoe Allergische Hautreaktionen Periphere Ödeme Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen Schläfrigkeit Erhöhung von GOT, GPT, AP, Bilirubin

Cisplatin ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen Nephrotoxizität (gute Hydratation, Gabe von 10% Mannitol) Neurotoxizität mit peripherer Neuropathie und Hörverlust – 30–50% mit irreversibler Neurotoxizität – Häufigkeit und Schweregrad abhängig von Kumulativdosis – Audiometrie empfohlen ▬ Hyperurikämie

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109 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix am Morgen vor Chemotherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

__________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min

NaCl 0,9%

1000 ml

40 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Ringer

1000 ml

Uhrzeit

Hdz.

4h Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl. Lasix® 10 mg i.v. (Gewichtszunahme >2 kg)

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min Karnofsky-Index: ____________

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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110

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte am Morgen vor Chemotherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

500 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

1h

Uhrzeit

Hdz.

125 mg Aprepitant (EMEND®) oral min. 1 h vor Cisplatin-Gabe NaCl 0,9%

500 ml

1h

NaCl 0,9%

100 ml

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 70 mg/m2

30 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

2h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

Ringer

2000 ml

12 h

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min 30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Lasix® max. 10 mg i.v. (Gewichtszunahme >2 kg)

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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111 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 3

Medikation

8:00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®)

1 Kps.

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Datum: …………………… Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte vor Entlassung abnehmen!

Temp (8:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

Zyklus: …………….

Tag: 4

Medikation

8:00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®)

1 Kps.

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Zyklus: …………….

Datum: …………………… Hdz.

Tag: 5

Medikation

8:00 h

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Uhrzeit

Hdz.

Datum: …………………… Hdz.

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20.00 1 Tbl.

Hdz.

112

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8 (ambulant)

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1,5 h __________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min 10 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

Temp (8:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

113 Anhang

Fortgeschrittenes Urothelkarzinom Paclitaxel – Gemcitabin Paclitaxel 175 mg/m2 Tag 1 Gemcitabin 1000 mg/m2 Tag 1 und 8 Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0.85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min

Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Paclitaxel (175 mg/m2):

Absolutdosis .................... mg

Gemcitabin (1000 mg/m2):

Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Paclitaxel und Gemcitabin ▬ Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie ▬ Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix ▬ Vor dem 1. Zyklus: EKG und RR-Kontrolle

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114

Anhang

Dosisanpassung Paclitaxel Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl oder Leukozyten ≥2000/μl Thrombozyten 50.000–100.000/μl 500–1000/μl oder Leukozyten 1500–2000/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile < 500/μl

100% Paclitaxel 100% Paclitaxel 75% Paclitaxel Neutrophile 75% Paclitaxel Kein Paclitaxel

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >45 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <45 ml/min

100% Paclitaxel Kein Paclitaxel

Leberfunktion: GOT, GPT <3-fach Normwert GOT oder GPT >3-fach Normwert

100% Paclitaxel Kein Paclitaxel

Neurologische Toxizität Grad 3–4

Kein Paclitaxel

Gemcitabin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl oder Leukozyten ≥2000/μl Thrombozyten 50.000–100.000/μl Neutrophile 500–1000/μl oder Leukozyten 1500–2000/μl Leukozyten 1000–1500/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile <500/μl

100% Gemcitabin 100% Gemcitabin 75% Gemcitabin 75% Gemcitabin 50% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >30 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <30 ml/min

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Leberfunktion: Bilirubin <1,5-fach Normwert Bilirubin >1,5-fach Normwert AP, GOT, GPT <3-fach Normwert AP oder GOT oder GPT >3-fach Normwert

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100% Gemcitabine Kein Gemcitabine 100% Gemcitabine Nach Rücksprache

115 Anhang

WICHTIG:

Bei Strahlentherapie keine gleichzeitige Gabe von Gemcitabin. Gefahr der lebensbedrohlichen Ösophagitis und Pneumonitis

Nebenwirkungsprofile (>10%) Paclitaxel ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie Bradykardie, Hypotonie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Stomatitis Periphere Neuropathie Arthralgie, Myalgie Alopezie Allergische Reaktion Erhöhung von GOT, GPT, AP, Bilirubin

Gemcitabin ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Stomatitis Grippeähnliche Symptome (Husten, Schnupfen), Dyspnoe Allergische Hautreaktionen Periphere Ödeme Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen Schläfrigkeit Erhöhung der GOT, GPT, AP, Bilirubin

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116

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 0

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix am Tag 0

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

2000 ml

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Hdz.

4h Mono-Embolex® s.c.

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Uhrzeit

20:00h

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Arthralgie/Myalgie: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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117 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

500 ml

NaCl 0,9%

100 ml

20 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

100 ml

2 mg Tavegil®

10 min

NaCl 0,9%

100 m

50 mg Sostril®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

__________________ mg Gemcitabin 1000 mg/m2

30 min

Uhrzeit

Hdz.

1h

WICHTIG: Während und bis eine Stunde nach Paclitaxel-Infusion müssen alle 30 min Herzfrequenz und Blutdruck wegen möglicher ASYMPTOMATISCHER Bradykardien gemessen werden! NaCl 0,9%

Zeit

500 ml

RR

180 min

__________________ mg Paclitaxel 175 mg/m2

HF

Zeit

RR

HF

Zeit

0 min

90 min

180 min

30 min

120 min

210 min

60 min

150 min

240 min

NaCl 0,9%

500 ml

RR

HF

60 min Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Lasix® 20 mg i.v. (Gewichtszunahme >2 kg) Kevatril® 2 mg oral

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

118

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte am Tag 2

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

2000 ml

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

4h Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Hdz.

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Lasix® 20 mg i.v. (Gewichtszunahme > 2kg) Kevatril® 2 mg oral

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Arthralgie/Myalgie: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

119 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8 (ambulant)

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1,5 h __________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min 10 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril 2 mg Tbl.

Temp: ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Arthralgie/Myalgie: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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120

Anhang

Fortgeschrittenes Urothelkarzinom Gemcitabin – Carboplatin Gemcitabin 1200 mg/m2 Tag 1 und 8 Carboplatin AUC 5 Tag 2 Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0.85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min

Formel nach Calvert: AUC 5 (Dosis in mg) = 5 × (25 + Kreatinin-Clearance) Größe: ....................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Gemcitabin (1200 mg/m2):

Absolutdosis .................... mg

Carboplatin AUC5:

Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Gemcitabin und Carboplatin ▬ ▬ ▬ ▬

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix Vor dem 1. Zyklus: EKG und Audiometrie Wichtig: Bei Strahlentherapie keine gleichzeitige Gabe von Gemcitabin Gefahr der lebensbedrohlichen Ösophagitis und Pneumonitis

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

121 Anhang

Dosisanpassung Gemcitabin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl oder Leukozyten ≥2000/μl Thrombozyten 50.000–100.000/μl Neutrophile 500–1000/μl oder Leukozyten 1500–2000/μl Leukozyten 1000–1500/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile <500/μl

100% Gemcitabin 100% Gemcitabin 75% Gemcitabin 75% Gemcitabin 50% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >30 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <30 ml/min

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Leberfunktion: Bilirubin <1,5-fach Normwert Bilirubin >1,5-fach Normwert AP, GOT, GPT <3-fach Normwert AP oder GOT oder GPT >3-fach Normwert

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin 100% Gemcitabin Nach Rücksprache

Carboplatin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl und Leukozyten ≥3000/μl Thrombozyten <50.000/μl Neutrophile <500/μl oder Leukozyten <1000/μl

100% Carboplatin 100% Carboplatin Kein Carboplatin Kein Carboplatin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) <20 ml/min

Kein Carboplatin

Leberfunktion: GOT, GPT <2,5-fach Normwert GOT oder GPT >2,5-fach Normwert

100% Carboplatin Nach Rücksprache

Neurologische Toxizität Grad 3–4

Kein Carboplatin

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122

Anhang

Nebenwirkungsprofile (>10%) Gemcitabin ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Stomatitis Grippeähnliche Symptome (Husten, Schnupfen), Dyspnoe Allergische Hautreaktionen Periphere Ödeme Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen Schläfrigkeit Erhöhung von GOT, GPT, AP, Bilirubin

Carboplatin ▬ Leukopenie, Thrombozytopenie ▬ Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Appetitlosigkeit ▬ Neurotoxizität mit peripherer Neuropathie und Hörverlust – Audiometrie empfohlen ▬ Hyperurikämie ▬ Allergische Reaktion ▬ Leberwerterhöhung (GOT, GPT, AP, Bilirubin)

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123 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix am Morgen vor Chemotherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

__________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min

NaCl 0,9%

1000 ml

40 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Ringer

1000 ml

Uhrzeit

4h Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Hdz.

Uhrzeit

20:00h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl. Lasix® 20 mg i.v. (Gewichtszunahme >2 kg)

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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124

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte am Morgen vor Chemotherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

500 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

1h

NaCl 0,9%

500 ml

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Glucose 5%

500 ml

__________________ mg Carboplatin AUC 5

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

2h

Ringer

2000 ml

Hdz.

1h 8 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min 60 min

12 h Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Lasix® 20 mg i.v. (Gewichtszunahme >2 kg)

Temp (8:00 h): ______°C Puls: ______/min

Temp (20:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Nebenwirkungen:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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125 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 3

Medikation

8:00 h

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Datum: …………………… Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

40 mg Lasix® Tbl. (Gewichtszunahme >2 kg) Granisetron (Kevatril®) 2 mg

1Tbl.

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte vor Entlassung abnehmen!

Temp (8:00 h): ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

Zyklus: …………….

Tag: 4

Medikation

8:00 h

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Datum: …………………… Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Granisetron (Kevatril®) 2 mg

Zyklus: …………….

Tag: 5

Medikation

8:00 h

8 mg Fortecortin®

1 Tbl.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Datum: …………………… Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Granisetron (Kevatril®) 2 mg

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126

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8 (ambulant)

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1,5 h __________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min 10 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

Temp: ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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127 Anhang

Fortgeschrittenes Urothelkarzinom Gemcitabin-Monotherapie Gemcitabin 1200 mg/m2 Tag 1 und 8 Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0.85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min

Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Gemcitabin (1200 mg/m2):

Absolutdosis ................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Gemcitabin ▬ Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie ▬ Labor: Differentialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, U-Stix

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128

Anhang

Dosisanpassung Gemcitabin Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl Neutrophile ≥1000/μl oder Leukozyten ≥2000/μl Thrombozyten 50.000–100.000/μl Neutrophile 500–1000/μl oder Leukozyten 1500–2000/μl Leukozyten 1000–1500/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile <500/μl

100% Gemcitabin 100% Gemcitabin 75% Gemcitabin 75% Gemcitabin 50% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) >30 ml/min Kreatinin-Clearance (GFR) <30 ml/min

100% Gemcitabin Kein Gemcitabin

Leberfunktion: Bilirubin <1,5-fach Normwert Bilirubin >1,5-fach Normwert AP, GOT, GPT <3-fach Normwert AP oder GOT oder GPT >3-fach Normwert WICHTIG: Bei Strahlentherapie keine gleichzeitige Gabe von Gemcitabin. Gefahr der lebensbedrohlichen Ösophagitis und Pneumonitis

Nebenwirkungsprofil Gemcitabin (>10%) ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Stomatitis Grippeähnliche Symptome (Husten, Schnupfen), Dyspnoe Allergische Hautreaktionen Periphere Ödeme Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen Schläfrigkeit Erhöhung von GOT, GPT, AP, Bilirubin

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100% Gemcitabin Kein Gemcitabin 100% Gemcitabin Nach Rücksprache

129 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1 (ambulant)

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1,5 h __________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min 10 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

Temp: ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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130

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8 (ambulant)

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin®

10 min

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1,5 h __________________ mg Gemcitabin 1200 mg/m2

30 min 10 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

Temp: ______°C Gewicht: ______ kg

RR: ______/______ mmHg ECOG: ______

Puls: ______/min

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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131 Anhang

Fortgeschrittenes/metastasiertes Urothelkarzinom Pemetrexed (ALIMTA®) Monotherapie (2nd/3rd line-Therapie) ALIMTA® (Pemetrexed) 500 mg/m2 KO

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0.85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit ALIMTA® ▬ Folsäure (Lafol®) 1-mal 400 μg täglich, mindestens 7 Tage vor der ersten ALIMTA®-Gabe beginnen und bis 3 Wochen nach der letzten ALIMTA®-Gabe fortführen ▬ Vitamin B12 1000 μg i.m., mindestens 7 Tage vor der ersten ALIMTA®-Gabe, Wiederholung alle 9 Wochen ▬ Keine nichtsteroidalen Antiphlogistika 5 Tage vor und 5 Tage nach der ALIMTA®-Gabe (Erhöhung des Wirkspiegels von ALIMTA®). Siehe Liste der Medikamente.

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132

Anhang

Für den Patienten Übersicht: Zyklusplan ALIMTA®-Monotherapie Chemotherapie mit maximal 6 Zyklen Wiederholung nach 21 Tagen (Tag 22 = Tag 1) Tag Datum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 = Tag 1

Folsäure 400 μg 1-0-0, Fortecortin® 4 mg 1-0-1 (morgens-mittags-abends) Folsäure 400 μg 1-0-0, Fortecortin® 4 mg 1-0-1, ALIMTA-Infusion Folsäure 400 μg 1-0-0, Fortecortin® 4 mg 1-0-1 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0 Folsäure 400 μg 1-0-0, Fortecortin® 4 mg 1-0-1 Folsäure 400 μg 1-0-0, Fortecortin® 4 mg 1-0-1, ALIMTA-Infusion

▬ Folsäure (Lafol®) bis 3 Wochen nach letzter ALIMTA® Infusion ▬ Vitamin B12 intramuskulär alle 9 Wochen Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie

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133 Anhang

Dosisanpassung Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl und Neutrophile ≥1500/μl: Thrombozyten 50.000–100.000/μl: Neutrophile 500–1500/μl: Thrombozyten <50.000/μl: Neutrophile <500/μl

100% Alimta® 75% Alimta® 75% Alimta® 50% Alimta® 50% Alimta®

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance >45ml/min Kreatinin-Clearance <45ml/min

100% Alimta® Kein Alimta®

Leberfunktion (ohne Lebermetastasen): Gesamtbilirubin <1,5-fach Norm Gesamtbilirubin >1,5-fach Norm AP, GOT, GPT <3-fach Norm AP, GOT, GPT >3-fach Norm

100% Alimta® Kein Alimta® 100 % Alimta® Kein Alimta®

Leberfunktion (mit Lebermetastasen): AP, GOT, GPT <5-fach Norm AP, GOT, GPT >5-fach Norm

100% Alimta® Kein Alimta®

Nichthämatologische Toxizität Grad 3–4:

75% Alimta®

Ausnahme: Neurotoxizität Grad 3–4

Kein Alimta®

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134

Anhang

Nebenwirkungsprofil Alimta® (>5%) ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombopenie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Stomatitis, Pharyngitis Konjunktivits Müdigkeit Neuropathie mit Empfindungsstörungen und Geschmacksstörungen Hautausschlag Haarausfall Einschränkung der Nierenfunktion

Folgende nichtsteroidale Antiphlogistika dürfen nicht im Zeitraum von 2 Tage vor bis 2 Tage nach ALIMTA®-Infusion eingenommen werden (unterstrichene Präparate sogar 5 Tage vor bis 5 Tage nach ALIMTA®-Infusion nicht einnehmen). Gruppe

Freiname

Handelsname (Beispiele)

Anthranilsäurederivate

▬ Mefenaminsäure ▬ Flufenaminsäure

▬ Parkemed®, Ponalar®

Arylpropionsäurederivate

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Arylessigsäurederivate

▬ Diclofenac ▬ Indometacin ▬ Tolmetin

▬ Voltaren®, Diclac® ▬ Amuno® (nicht mehr im Handel)

Oxicamderivate

▬ Piroxicam ▬ Meloxicam

▬ Felden® ▬ Mobec®

Selektive COX-2-Hemmer

▬ Rofecoxib ▬ Celecoxib

▬ Vioxx® ▬ Celebrex®

Salicylate

▬ ASS

▬ Aspirin®

Ibuprofen Dexibuprofen Naproxen Ketoprofen Dexketoprofen Fenoprofen

Brufen®, Dolormin®, Ibuhexal®, Imbun® Deltaran® Proxen® Orudis® Sympal® (nicht mehr im Handel)

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135 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Quick, PTT, Urin-Status

Medikament

8.00

Fortecortin® 4 mg

1 Tbl.

Folsäure (Lafol®) 400μg

1 Tbl.

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Bedarfsmedikation

Hdz.

Medikamentenzusatz

20.00

Hdz.

1 Tbl.

1 Tbl.

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

10 min __________________ mg Alimta® 500 mg/m2

30 min 60 min

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

MEMO: kleines Blutbild auf Notfall, ggf. Differenzialblutbild vor Chemogabe!

Medikament

8.00

Fortecortin® 4 mg

1 Tbl.

Folsäure (Lafol®) 400 μg

1 Tbl.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

20.00

Hdz.

1 Tbl.

Hdz.

Kevatril® 2 mg Tbl.

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Uhrzeit

Hdz.

136

Anhang

Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom Temsirolimus-Monotherapie Wochenschema (25 mg absolut)

Patientenaufkleber

Die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) kann bei einer Kreatinin-Clearance von über 60 ml/min in guter Annäherung mit der Formel von Cockcroft und Gault berechnet werden. Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft und Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0,85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min

Gewicht: ................ kg

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Woche Nr.: .........

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie

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137 Anhang

Checkliste Temsirolimus vor Therapiebeginn

Checkliste Temsirolimus während Therapie

Labor Diﬀerenzialblutbild

Kontrolle 1. bis 4. Woche,

Kreatinin, K+, Na+,

dann alle 2 Wochen

GOT, GPT, Bilirubin, Phosphat Blutzucker

Kontrolle 1. bis 4. Woche, dann alle 2 Wochen Diabetiker: 1-mal/Woche

Triglyzeride, Cholesterin,

Kontrolle 1. bis 4. Woche,

Amylase, Lipase

dann alle 2 Wochen

Herz/Kreislauf Blutdruckmessung

Bekannter Hochdruck: 1-mal/Tag Kein Hochdruck: 1-mal/Woche

Besonderheiten zur Therapie mit Temsirolimus: ▬ Bei Nachweis einer Hyperlipidämie unter der Temsirolimus-Therapie sollte als Lipidsenker das Pravastatin (z. B. Mevalotin®, Pravasin®) eingesetzt werden. Andere Lipidsenker zeigen Wechselwirkungen mit CYP3A4 und können die Konzentration von Temsirolimus verändern. ▬ Bei Nachweis einer Hyperglykämie unter der Temsirolimus-Therapie sollten möglichst keine Biguanide (z. B. Metformin) eingesetzt werden. Biguanide sind CYP3A4-Inhibitoren und erhöhen die Temsirolimus-Konzentration.

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138

Anhang

Dosisreduktion Blutbild: Neutrophile ≥1000/μl Leukozyten ≥3000/μl Thrombozyten ≥75.000/μl Hämoglobin ≥8,0 g/dl Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance ≥60 ml/min oder Kreatinin-Serum ≤2-fach Normwert Leber- und Pankreasfunktion: GOT oder GPT ≤3-fach Normwert GOT oder GPT ≤5-fach Normwert (bei Lebermetastasen) Bilirubin ≤1,5- fach Normwert Cholesterin ≤2-fach Normwert Triglyceride ≤2-fach Normwert Amylase ≤1,5-fach Normwert Lipase ≤1,5-fach Normwert Nichthämatologische Toxizitäten: ▬ Nichthämatologische Toxizitäten ≥ Grad 3: keine Gabe von Temsirolimus ▬ Nichthämatologische Toxizitäten von ≥ Grad 3 auf Grad 2 zurückgebildet: Reduktion der Temsirolimus-Dosis um 5 mg/Woche, jedoch Minimaldosis von 15mg/ Woche erforderlich

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139 Anhang

Nebenwirkungsprofil Temsirolimus Nebenwirkungen >10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Anämie, Thrombozytopenie Kreatininerhöhung, Hypokaliämie Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie Fieber Diabetes Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Mukositis, Rhinitis, Pharyngitis Atemnot, Husten Nasenbluten Anorexie, Asthenie Schmerzen (inklusive Brustkorb) Hautreaktion mit Jucken, trockene Haut Veränderung der Nägel, Akne Ödeme (inklusive Gesichtsödeme) Arthralgie, Rückenschmerzen Bakterielle und virale Infektionen (inkl. Harnwegsinfektion)

Nebenwirkungen 1–10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Neutropenie Allergische Reaktion Nierenversagen Lungenentzündung Hypophosphatämie Konjunktivitis, Störung der Tränenbildung Thromboembolie,Thrombophlebitis Hypertonie Aufhebung der Geschmacksempfindung (Ageusie) Erhöhung der Leberwerte (GOT, GPT) Trommelbauch Mundschleimhautentzündung

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140

Anhang

Woche Nr.: …………….

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

2 mg Tavegil®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Hdz.

30 min Temsirolimus 25 mg

30 min 60 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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141 Anhang

Woche Nr.: …………….

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

2 mg Tavegil®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Hdz.

30 min Temsirolimus 25 mg

30 min 60 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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142

Anhang

Woche Nr.: …………….

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

2 mg Tavegil®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Hdz.

30 min Temsirolimus 25 mg

30 min 60 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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143 Anhang

Woche Nr.: …………….

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

2 mg Tavegil®

10 min

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Hdz.

30 min Temsirolimus 25 mg

30 min 60 min

Bei Bedarf: 2 mg Tbl. (Granisetron) Kevatril® oral

Temp: ______°C ECOG: ______

RR: ______/______ mmHg

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Alopezie: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: PNP: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aktuelle Medikation:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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144

Anhang

Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom Avastin® (Bevacizumab) – Roferon®-A (Interferon α-2a) Avastin® 10 mg/kg i.v. alle 2 Wochen Roferon® 9 Mio. I.E. s.c. 3-mal/Woche 1 Zyklus = 2 Wochen

Patientenaufkleber

Gewicht: .................. kg Avastin® (10 mg/kg):

Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Avastin® und Roferon®-A ▬ Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Therapiebeginn ▬ Labor: – Differenzialblutbild, Kreatinin, K+, Na+, GOT, GPT, Phosphat, Lipase, Blutzucker, Quick, PTT, INR: Woche 1–4 wöchentlich Kontrolle, ab Woche 5 Kontrolle alle 2 Wochen – Quick, PTT, INR: Kontrolle wöchentlich unter Marcumar-Therapie – TSH, T3, T4: Kontrolle alle 2 Monate – Urin-Stix: Kontrolle alle 2 Wochen ▬ EKG vor Therapiebeginn, Kontrolle alle 2 Monate ▬ Blutdruckkontrolle: – Bei bekannter arterieller Hypertonie 1-mal/Tag – Keine Hypertonie 1-mal/Woche ▬ Kardiale Risikopatienten: UKG vor Therapiebeginn, Kontrolle alle 2 Monate Kontraindikation von Avastin: Patienten mit unbehandelten ZNS-Erkrankungen

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145 Anhang

Dosisanpassung Avastin® Eine Dosisreduktion ist laut Hersteller nicht vorgesehen. Pausierung von Avastin® bei: ▬ Schwerer therapiepflichtiger arterieller Hypertonie >Grad 2 (wiederkehrende oder dauerhafte Erhöhung von >20 mmHg (diastolisch) oder >150/100 mmHg). Wiederaufnahme der Avastin®Therapie, wenn durch eine antihypertensive Therapie ein systolischer Blutdruck von <150 mmHg errreicht wurde. ▬ Proteinurie >2 g/24 h Sammelurin. Wiederaufnahme der Avastin® Therapie, wenn ein Gesamteiweißwert <2 g/24 h im Sammelurin vorliegt. ▬ Venöser Thrombose Grad III. Wiederaufnahme der Avastin® Therapie unter Antikoagulation, wenn – INR stabil (zwischen 2–3) – Keine Grad-III/IV-Blutungen – Kein Hinweis für eine Tumorinvasion in große Gefäße ▬ Wundheilungsstörungen bis zur vollständigen Abheilung Dauerhaftes Absetzen bei: ▬ Magen-Darm-Perforation ▬ Medikamentös nicht beherrschbarer arterieller Hypertonie, rezidivierenden hypertensiven Krisen oder Entwicklung einer hypertensiven Enzephalopathie ▬ Arteriellen thrombembolischen Ereignissen ▬ Lungenembolien Grad 4 oder anderen venösen Thrombosen Grad 4 ▬ Wiederholten Blutungen Grad 3 oder Auftreten von Blutungen Grad 4 ▬ Proteinurie Grad 4 und Nephrotischem Syndrom ▬ Fisteln Grad 4 ▬ Entwicklung eines reversiblen posterioren Leukoenzephalopathie-Syndroms Roferon-A® Dosisreduktion von Roferon®-A sind bei Interferon-spezifischen Toxizitäten von ≥Grad 3 zu empfehlen. Reduktionen der Roferon®-Dosis auf 3–6 Mio. I.E. s.c. 3-mal/Woche.

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146

Anhang

Nebenwirkungsprofil Avastin®: Nebenwirkungen >10% ▬ Veränderungen des Blutbildes – Leukopenie – Neutropenie – Thrombozytopenie ▬ Allgemeinsymptome – Fatigue – Asthenie ▬ Magen- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Durchfall ▬ Gefäßerkrankungen – Bluthochdruck ▬ Nervensystem und Psyche – Periphere sensorische Neuropathie Avastin®: Nebenwirkungen 1–10% ▬ Immunsystem – Sepsis, Abszesse, Infektionen ▬ Veränderung bestimmter Blutwerte – Febrile Neutropenie – Anämie ▬ Atemwege/Brustraum – Lungenembolie – Atemnot, Hypoxie – Nasenbluten ▬ Stoffwechsel/Ernährung – Dehydrierung ▬ Herz – Herzinsuffizienz – Herzrhythmusstörungen (supraventrikuläre Tachykardie) ▬ Gefäßsystem – Arterielle Thrombembolie, tiefe Beinvenenthrombose (Gefäßverschluss) – Blutungen ▬ Nervensystem und Psyche – Schlaganfall – Synkope (Ohnmacht) – Somnolenz (Schläfrigkeit) – Kopfschmerzen ▬ Magen-Darm-Trakt – Bauchschmerzen – Magen-Darm-Perforation (Durchbruch) – Darmverschluss ▬ Haut – Hand-Fuß-Syndrom

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147 Anhang

▬ Niere/Harnwege – Proteinurie (erhöhte Eiweißausscheidung) – Harnwegsinfektionen ▬ Allgemeinsymptome – Schmerzen – Lethargie (Schläfrigkeit, Antriebsschwäche) Roferon®: Nebenwirkungen >10% ▬ Allgemeinsymptome – Grippeartige Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, Unwohlsein, Schwäche, Schmerzen), Müdigkeit, Rigor (Steifheit), Appetitverlust – Verzögerte Wundheilung ▬ Veränderung des Blutbildes – Leukopenie – Verzögerte Wundheilung ▬ Stoffwechsel/Ernährung – Anorexie (Appetitlosigkeit) – Übelkeit – Kalziummangel ▬ Nervensystem – Kopfschmerzen ▬ Magen- und Darmprobleme – Durchfall – Übelkeit, Erbrechen ▬ Haut und Unterhautzellgewebe – Haarausfall (Reversibel nach Therapieende; vermehrter Haarverlust kann sich nach einigen Wochen nach Therapieende fortsetzen) – Verstärktes Schwitzen ▬ Skelettmuskulatur/Bindegewebe – Myalgie – Arthralgie Roferon®: Nebenwirkungen 1–10% ▬ Veränderung des Blutbildes – Anämie – Thrombozytopenie ▬ Psychiatrische Erkrankungen – Depression, Angst, wechselnde Gemütslage, Verwirrtheit, abnormales Verhalten, Nervosität, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen

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148

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: …………….

Datum: ……………

MEMO: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Lipase, Phosphat, Blutzucker, Gerinnung, U-Stix vor Immuntargettherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

---

10 min

250 ml

__________________ mg Avastin® (10mg/kg KG)

Uhrzeit

Hdz.

o 90 min NaCl 0,9%

o 60 min o 30 min

NaCl 0,9%

100 ml

Temp: ______°C Gewicht: ______ kg

---

10 min

RR: ______/______ mmHg Karnofsky-Index: ____________

Puls: ______/min ECOG: ______

Nebenwirkungen: Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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149 Anhang

Roferon®-A: Schema für den Patienten Bei Fieberschüben: Paracetamol 1000 mg p.o. 2 h nach Injektion Tag 2

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Datum: ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Tag 4 Datum: ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Tag 6 Datum ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Tag 9 Datum: ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Tag 11 Datum: ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

Roferon® _________________ Mio. I.E.

Tag 13 Datum: ………………………………..

■ + Paracetamol 1000 mg p.o.

Besonderheiten:

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150

Anhang

Hodentumor – Seminom Stadium I Carboplatin-Monotherapie (AUC 7) 1 Zyklus (keine Wiederholung!)

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min

Formel nach Calvert: AUC 7 (Dosis [mg]) = 7 × (25 + Kreatinin-Clearance) Größe: ................................ cm

Gewicht:........................................... kg

Kreatinin: ...................... mg/dl

Kreatinin-Clearance: ...................... ml/min

Carboplatin (AUC 7) Absolutdosis: ................... mg

Zyklus-Nr.: 1 (nur 1 Zyklus!)

Vor Beginn der Chemotherapie mit Carboplatin ▬ Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie ▬ Bei Hörminderung: Audiometrie vor Chemotherapie ▬ Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte

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151 Anhang

Nebenwirkungsprofil Carboplatin (>10%) ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Leukopenie, Thrombozytopenie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Appetitlosigkeit Neurotoxizität mit peripherer Neuropathie und Hörverlust Hyperurikämie Allergische Reaktion Leberwerterhöhung (GOT, GPT, AP, Bilirubin)

Dosisanpassung Blutbild: Thrombozyten ≥100.000/μl und Neutrophile ≥1000/μl und Leukozyten ≥3000/μl Thrombozyten <50.000/μl oder Neutrophile <500/μl oder Leukozyten < 1000/μl

100% Carboplatin Kein Carboplatin

Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance (GFR) <40 ml/min

Kein Carboplatin

Leberfunktion: GOT, GPT <2,5-fach Normwert GOT oder GPT >2,5-fach Normwert

100% Carboplatin Nach Rücksprache

Neurologische Toxizität Grad 3–4

Kein Carboplatin

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152

Anhang

Zyklus: 1

Datum: ……………………

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Dexamethason (Fortecortin®) 8 mg oral

8:00h

(Granisetron) Kevatril® 2 mg oral

8:00h

NaCl 0,9%

1000 ml

Glucose 5%

500 ml

NaCl 0,9%

100 ml

60 min __________________ mg Carboplatin AUC 7

60 min 10 min

Medikation

Hdz.

8 mg Tbl. (Dexamethason) Fortecortin® oral

Tag 1–3 fortführen

Bedarfsmedikation

Rezept

Hdz.

Granisetron (Kevatril®) 2 mg Tbl.

Temp: ______°C ECOG: ______

Hdz.

Rezept

RR: ______/______ mmHg

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Aktuelle Medikation:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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153 Anhang

PEB Hodentumor Cisplatin 20 mg/m2 Tag 1, 2, 3, 4, 5 Etoposid 100 mg/m2 Tag 1, 2, 3, 4, 5 Tag 1, 8, 15 Bleomycin 30 mg/m2 Tag 22 = Tag 1 = neuer Zyklus

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft and Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl] = ml/min) Größe: ......................................... cm

Gewicht: ............................................ kg

Körperoberfläche: ................. m2

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Cisplatin (20 mg/m2): Etoposid (100 mg/m2): Bleomycin (30 mg/m2):

Absolutdosis .................... mg Absolutdosis .................... mg Absolutdosis .................... mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit PEB ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Chemotherapie Labor: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, Hoden-TU-Marker Vor dem 1. Zyklus: EKG und Audiometrie Vor dem 1. und 3 Zyklus: Lungenfunktion ZVK-Anlage

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154

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, Hoden-TUMarker AFP, βHCG, LDH und U-Stix am Morgen vor Chemotherapie

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

Beginn 8.00 h

125 mg Aprepitant (EMEND®) oral

NaCl 0,9%

100 ml

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

1 Amp. Cytobion®

1h

NaCl 0,9%

100 ml

__________________ mg Bleomycin 30 mg/m2

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 20 mg/m2

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

NaCl 0,9%

2000 ml

Bis nächsten Tag 8.00 h

1h __________________ mg Etoposid 100 mg/m2

60 min 30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

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Uhrzeit

Hdz.

155 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 1

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

156

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

Beginn 8.00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®) oral

NaCl 0,9%

100 ml

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

1 Amp. Cytobion®

1h

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Etoposid 100 mg/m2

60 min

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 20 mg/m2

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

NaCl 0,9%

2500 ml

Bis nächsten Tag 8.00 h

30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

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Uhrzeit

Hdz.

157 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 2

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

158

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 3

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

Beginn 8.00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®) oral

NaCl 0,9%

100 ml

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

1 Amp. Cytobion®

1h

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Etoposid 100 mg/m2

60 min

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 20 mg/m2

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

NaCl 0,9%

2500 ml

Bis nächsten Tag 8.00 h

30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

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Uhrzeit

Hdz.

159 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 3

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

160

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 4

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

Beginn 8.00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®) oral

NaCl 0,9%

100 ml

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

1 Amp. Cytobion®

1h

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Etoposid 100 mg/m2

60 min

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 20 mg/m2

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

NaCl 0,9%

2500 ml

Bis nächsten Tag 8.00 h

30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

Uhrzeit

Hdz.

161 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 4

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

162

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 5

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

Hdz.

Beginn 8.00 h

80 mg Aprepitant (EMEND®) oral

NaCl 0,9%

100 ml

12 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

1 Amp. Cytobion®

1h

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Etoposid 100 mg/m2

60 min

Mannitol 10%

250 ml

NaCl 0,9%

500 ml

__________________ mg Cisplatin 20 mg/m2

60 min

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

Mannitol 10%

250 ml

30 min

NaCl 0,9%

2500 ml

Bis nächsten Tag 8.00 h

30 min

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

Uhrzeit

Hdz.

163 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 5

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

164

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 6

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

Beginn 8.00 h

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

1000 ml

Hdz.

4h 8 mg Fortecortin

15 min Bis nächsten Tag 8.00 h

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20.00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

Uhrzeit

Hdz.

165 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 6

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

166

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 7

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

NaCl 0,9%

100 ml

8 mg Fortecortin + 1 mg Granisetron (Kevatril®)

15 min

Beginn 8.00 h

NaCl 0,9%

1000 ml

20 mmol KCl + 1 Amp. Magnesiocard®

4h

NaCl 0,9%

1000 ml

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

1000 ml

Hdz.

4h 8 mg Fortecortin

15 min Bis nächsten Tag 8.00 h

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0.9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0.9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

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Uhrzeit

Hdz.

167 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 7

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

168

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Uhrzeit

NaCl 0,9%

100 ml

100 mg Decortin H®

15 min

Beginn 8.00 h

NaCl 0,9%

500 ml

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

2000 ml

Hdz.

1h __________________ mg Bleomycin 30 mg/m2

15 min Bis nächsten Tag 8.00 h

Mono-Embolex® s.c.

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

20:00 h

Hdz.

Kevatril® 1 mg in 100 ml NaCl 0,9% Fortecortin 8 mg in 100 ml NaCl 0,9% Max. Dosis: Lasix® 20 mg i.v. Alternative: Mannitol 10% 250 ml

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Uhrzeit

Hdz.

169 Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 8

Datum: ……………………

ECOG: Karnowsky-Index:

Temperatur: 8.00 h

Temp. _________°C

20.00 h Temp. _________°C

RR und Puls: 8.00 h

RR _________ mmHg

20.00 h RR _________ mmHg

8.00 h

Puls _________/ min

20.00 h Puls _________/ min

Gewicht _________ kg

20.00 h Gewicht _________ kg

Gewicht: 8.00 h

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

170

Anhang

Zyklus: …………….

Tag: 15 (ambulant)

Datum: ……………………

Memo: Differenzialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung

Infusion

Menge

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

NaCl 0,9%

100 ml

100 mg Decortin H®

15 min

NaCl 0,9%

500 ml

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

500 ml

Bedarfsmedikation

Uhrzeit

Hdz.

1h __________________ mg Bleomycin 30 mg/m2

30 min 1h

Uhrzeit

Hdz.

Uhrzeit

Hdz.

Kevatril® 2 mg p.o. Fortecortin 8 mg p.o.

ECOG: Karnowsky-Index: Temperatur:

_________ °C

RR:

_________ mmHg

Puls:

_________ /min

Gewicht:

_________ kg

Nebenwirkungen:

Leukopenie: Neutropenie: Anämie: Thrombozytopenie: Ototoxizität: PNP: Diarrhoe: Übelkeit/Erbrechen: Ödeme: _______________________:

Unterschrift des Arztes / der Ärztin ......................................... © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

CTC-Grad: 1 2 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

3 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

4 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

171 Anhang

Knochenmetastasen Bisphosphonattherapie mit Zometa® ● alle 4 Wochen

● alle 3 Monate

Patientenaufkleber

Kalkulierte Kreatinin-Clearance (GFR) nach Cockcroft und Gault: Mann: (140 – Alter) × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min Frau: (140 – Alter) × 0,85 × Gewicht [kg] / (72 × Serum-Kreatinin [mg/dl]) = ml/min Größe: ............... cm

Gewicht: ..................................... kg

Kreatinin: ................. mg/dl

Kreatinin-Clearance: ................. ml/min

Dosis Zometa®: .................. mg

Zyklus-Nr.: .........

Vor Beginn der Chemotherapie mit Zometa® ▬ Wichtig: Aufklärung des Patienten vor Bisphosphonattherapie ▬ Labor: kleines Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, Kalzium, Phosphat, Magnesium

Dosisreduktion Kreatinin-Clearance: Kreatinin-Clearance: Kreatinin-Clearance: Kreatinin-Clearance: Kreatinin-Clearance:

>60 ml/min 50–59 ml/min 40–49 ml/min 30–39 ml/min <30 ml/min

Dosis: 4,0 mg Dosis: 3,5 mg Dosis: 3,3 mg Dosis: 3,0 mg Kein Zometa

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172

Anhang

Nebenwirkungsprofil Zometa® Nebenwirkungen >10% ▬ Hypophosphatämie (meist nicht behandlungsbedürftig) Nebenwirkungen 1–10% ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Grippeähnliche Symptome (Fieber, Müdigkeit, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl) Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit Schmerzen (Knochenschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen) Nierenfunktionsstörung Anämie Konjunktivitis

Zyklus: …………….

Datum: ……………………

Infusion

Menge

NaCl 0,9%

100 ml

NaCl 0,9%

100 ml

Medikamentenzusatz

Infusionszeit

Hdz.

10 min Zometa® __________ mg

15 min

Begleitmedikation: Sandocal D Azu 500 / 440

Temp: ______°C ECOG: ______

1 Beutel/Tag

RR: ______/______ mmHg PSA: ______ ng/ml

Puls: ______/min

Aktuelles:

Nebenwirkungen:

Aktuelle Medikation: Unterschrift des Arztes / der Ärztin

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173 Anhang

15.3

Patientenaufklärungsbögen

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174

Anhang

Patientenaufklärung Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®)

Patientenaufkleber

Sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes Prostatakarzinoms oder ein Prostatakarzinom mit Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Docetaxel als ● einmalige Gabe alle 3 Wochen am Tag 1 (Docetaxel 75 mg/m2; Zyklusdauer 21 Tage) ● wöchentliche Gabe am Tag 1, 8, 15, 22, 29 (Docetaxel 30 mg/m2; Zyklusdauer 43 Tage) ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird die Chemotherapie mit Docetaxel verabreicht? Docetaxel ist in Deutschland zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom zugelassen. Diese Chemotherapie wird in unserer Klinik ambulant durchgeführt. Bitte planen Sie insgesamt 3 Stunden Aufenthalt ein. Nach einer Kurzinfusion mit Kochsalzlösung wird Ihnen Docetaxel als einstündige Infusion über die Vene verabreicht. Als Begleitmedikation soll am Vorabend sowie 3 und 1 Stunde vor der Chemotherapie 8 mg Fortecortin als Tablette eingenommen werden. Wann sollte Docetaxel nicht gegeben werden? Unter bestimmten Voraussetzungen sollte Docetaxel nicht oder nur unter strenger Indikationsstellung angewandt werden. Dabei handelt es sich um Patienten, bei denen eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen deutlich erniedrigt ist (Neutrophilenzahl <1500 Zellen/mm3), weiterhin bei Patienten mit einer schweren Leberfunktionsstörung, die sich durch eine Erhöhung von speziellen Leberblutwerten erkenntlich macht (GOT und GPT >3,5-facher oberer Normwert, AP >6-facher oberer Normwert, Serumbilirubin > oberer Normwert). Docetaxel darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Docetaxel oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Ihr betreuender Arzt wird daher regelmäßig Ihre aktuellen Blutwerte überprüfen. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Die häufigste Nebenwirkung ist eine Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen. Dabei werden die Tiefstwerte im Mittel am 7. Tag nach der Docetaxel-Infusion erreicht. Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Docetaxel beobachtet:

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175 Anhang

Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) – Anämie (Blutarmut) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) ▬ Magen- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Stomatitis (Schleimhautentzündung) – Diarrhoe (Durchfall) – Anorexie (Essstörung) ▬ Alopezie (Haarausfall) ▬ Hautreaktionen (meist ca. eine Woche nach Docetaxel-Infusion) ▬ Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen, vor allem in den Beinen) ▬ Neurosensorische Störungen (Gefühlsstörungen, vor allem in Händen und Füßen) ▬ Asthenie (allgemeine Schwäche, Ermüdbarkeit) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Fieberhafte Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen mit Temperatur über 38,5°C) ▬ Überempfindlichkeitsreaktionen (mild bis mäßig; meist wenige Minuten nach Beginn der Docetaxel-Infusion; Hautausschlag, Juckreiz, Engegefühl in der Brust, Rückenschmerzen, Atemnot, Arzneimittelfieber) ▬ Nagelveränderungen ▬ Obstipation (Verstopfung) ▬ Neuromotorische Störungen (Bewegungsstörungen, Schwäche) ▬ Herzrhythmusstörungen ▬ Leberfunktionsstörung ▬ Myalgie (Muskelschmerzen) Zytostatika können prinzipiell die Bildung von Samenzellen verhindern oder stören. Damit keine Befruchtung von Eizellen mit fehlgebildeten Samenzellen erfolgt, empfehlen wir die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie. Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Es ist unwahrscheinlich, dass Docetaxel die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen beeinflusst.

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176

Anhang

Ärztliche Maßnahmen bzw. Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen (z. B. verminderte Leberfunktion, Abfall von weißen Blutkörperchen, Gefühlsstörungen) muss eine Verringerung der verabreichten Dosis erfolgen oder Docetaxel darf nicht verabreicht werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Flüssigkeitseinlagerungen, Schwäche oder Blutarmut, können wir mit spezifischen Therapiemaßnahmen entgegenwirken. Zur Vorbeugung von Nagelveränderung empfehlen wir während der Chemotherapie eine Kühlung der Finger (z. B. mittels Cool-Pac). Bitte teilen Sie uns alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ....................... oder nachts ........................ (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor jeder neuen Chemotherapie folgende aktuellen Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Natrium, Kalium, GOT, GPT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, kleines Blutbild Die Faxnummer ist: ............................ Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter ........................... zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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177 Anhang

Patientenaufklärung Docetaxel (Taxotere®)

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Einmalige Gabe alle 3 Wochen am Tag 1 (Docetaxel 75 mg/m2; Zyklusdauer 21 Tage) ● Wöchentliche Gabe an Tag 1, 8, 15, 22, 29 (Docetaxel 30 mg/m2; Zyklusdauer 43 Tage) ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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178

Anhang

Patientenaufklärung Chemotherapie mit Gemcitabin (Gemzar®) und Cisplatin

Patientenaufkleber

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittener Harnblasentumor oder ein Harnblasentumor mit Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen eine Kombinationstherapie mit Gemcitabin (Gemzar®) und Cisplatin. Ein Behandlungszyklus dauert 21 Tage mit: ● Gabe von Gemcitabin (1200 mg/m2) an Tag 1 und Tag 8 und Gabe von Cisplatin (70 mg/m2) an Tag 2 ● _______________________________________________________________________________________________ Welche Vorbereitungen sind vor der ersten Gabe notwendig? Da es sich bei Cisplatin um eine potenziell herz- und gehörschädigende Substanz handelt, müssen alle Patienten vor der ersten Gabe eine Audiometrie (Gehörmessung) und ein EKG durchführen lassen. Wie wird die Chemotherapie mit Gemzar® und Cisplatin verabreicht? Gemcitabin und Cisplatin sind in Deutschland zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Blasentumor zugelassen. An den Tagen 1 und 2 wird die Chemotherapie im Rahmen eines stationären Aufenthalts verabreicht. Sowohl Gemcitabin als auch Cisplatin werden als Infusion über die Vene gegeben. Vor und nach der Gabe des jeweiligen Medikamentes sind weitere Infusionen notwendig, um eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr des Patienten zu gewährleisten. An Tag 2 wird Ihnen zusätzlich ein Blasenkatheter eingelegt, der am Folgetag wieder entfernt wird. In der Regel können die Patienten die Klinik am Vormittag des 3. Tages wieder verlassen. Die Gabe von Gemcitabin am Tag 8 wird ambulant durchgeführt. Bitte planen Sie insgesamt 3 Stunden Aufenthalt ein. Da die Substanz Cisplatin relativ häufig Übelkeit und Erbrechen auslösen kann, werden sie schon während der Therapie Tabletten (Emend®) und Infusionen (Kevatril®) erhalten, die die Nebenwirkungen in einem hohen Prozentsatz verhindern bzw. reduzieren können. Wann sollte eine Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin nicht gegeben werden? Unter bestimmten Voraussetzungen sollte Gemcitabin nicht oder nur unter strenger Indikationsstellung angewandt werden. Dabei handelt es sich um Patienten, bei denen eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Granulozytenzahl <0,5×109/l) oder der Blutplättchen (Thrombozyten <50×109/l) deutlich erniedrigt ist. Weiterhin sollte bei Patienten mit einer schweren Leberfunktionsstörung sowie einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate <30 ml/min) kein Gemcitabin verabreicht werden. Eine Strahlentherapie darf nicht gleichzeitig mit einer Therapie mit Gemcitabin durchgeführt werden. Cisplatin darf nicht bei einer eingeschränkten Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <45 ml/min) sowie bei einer Erniedrigung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten <3000/μl) und der Blutplättchen © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

179 Anhang

(Thrombozyten <100.000/μl) gegeben werden. Bei eingeschränktem Hörvermögen, bestehender Knochenmarksschädigung, akuten Entzündungen und wenn es bereits durch Cisplatin zu einer Schädigung des Nervensystems gekommen ist, muss die Dosis reduziert oder auf die Gabe verzichtet werden. Gemcitabin und Cisplatin dürfen darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber diesen Substanzen oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Ihr betreuender Arzt wird daher regelmäßig Ihre aktuellen Blutwerte überprüfen. Sollte es im Laufe der Therapie zu Wassereinlagerungen ins Gewebe kommen, dürfen diese nicht mit Schleifendiuretika (z. B. Lasix®) behandelt werden. Welche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind zu erwarten? Substanzen, bei denen ebenfalls eine Schädigung der Nierenfunktion möglich ist, sollten nicht gleichzeitig mit Cisplatin gegeben werden. Dazu gehören bestimmte Antibiotika (Aminoglykoside, Cephalosporine, Amphotericin B) und Entwässerungmedikamente (Schleifendiuretika, z. B. Lasix®). Eine Dosisanpassung von Medikamenten gegen erhöhte Harnsäure (z. B. Allopurinol) und gegen Krampfanfälle ist evtl. notwendig. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Gemzar® beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) – Anämie (Blutarmut) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) ▬ Magen-, Leber- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Erhöhung von Leberwerten im Blut (Transaminasen, alkalische Phosphatase) ▬ Erkrankungen der Nieren und Harnwege – Proteinauscheidung im Urin – Blut im Urin ▬ Atemnot ▬ Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen, vor allem in den Beinen) ▬ Neurosensorische Störungen (Gefühlsstörungen, vor allem in Händen und Füßen, Gehörschädigung, Sehstörungen, Krämpfe) ▬ Asthenie (allgemeine Schwäche, Ermüdbarkeit) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Fieberhafte Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen mit Temperatur >38,5 °C) ▬ Appetitlosigkeit ▬ Haarausfall ▬ Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit ▬ Muskelschmerzen, Rückenschmerzen ▬ Fieber, Schüttelfrost Zytostatika können prinzipiell die Bildung von Samenzellen verhindern oder stören. Damit keine Befruchtung von Eizellen mit fehlgebildeten Samenzellen erfolgt, empfehlen wir die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie. © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

180

Anhang

Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Gemcitabin und Cisplatin können leichte bis mäßige Müdigkeit auslösen. Daher kann das Reaktionsvermögen soweit beeinträchtigt sein, dass die Fähigkeit zum Autofahren betroffen ist. Ärztliche Maßnahmen bzw. Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen können Nebenwirkungen, wie z. B. verminderte Leberfunktion, Verschlechterung der Nierenfunktion, Abfall von weißen Blutkörperchen und Gefühlsstörungen, auftreten, die zu einer Reduzierung der verabreichten Dosis führen. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen müssen die Substanzen Gemcitabin bzw. Cisplatin eventuell abgesetzt werden. Daher ist es wichtig, dass Sie uns alle Nebenwirkungen mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können.

Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Flüssigkeitseinlagerungen, Schwäche oder Blutarmut, können wir mit einer Gabe von Medikamenten oder durch Verabreichung einer Bluttransfusion entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ................... oder nachts ................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor jeder neuen Chemotherapie folgende aktuelle Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Natrium, Kalium, GOT, GPT, alkalische Phosphathase, Bilirubin, kleines Blutbild Die Faxnummer ist: ............................... Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter ............................ zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung.

Ihr Klinik-Team

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181 Anhang

Patientenaufklärung Gemcitabin (Gemzar®) und Cisplatin

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Gabe von Gemcitabin (1200 mg/m2) an Tag 1 und Tag 8 und Gabe von Cisplatin (70 mg/m2) an Tag 2 ● _______________________________________________________________________________________________

Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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182

Anhang

Patientenaufklärung Sutent® (Sunitinib)

Patientenaufkleber

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes oder metastasiertes Nierenzellkarzinom festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Sutent® (Wirkstoff: Sunitinib) als ● tägliche Gabe von 50 mg Sunitinib (Sutent® 50 mg 1-0-0 Tbl.) für 4 Wochen, gefolgt von einer 2-wöchigen Pause ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird Sutent® verabreicht? Sutent® ist in Deutschland zur Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Nierenzellkarzinom zugelassen. Bei der Therapie mit Sutent handelt es sich um eine orale Medikation als Kapseln. Sutent® kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Wenn eine Einnahme ausgelassen wurde, soll sie nicht nachgeholt werden, sondern Sie nehmen am nächsten Tag wie gewohnt 1 Kapsel ein. Wann sollte Sutent® reduziert bzw. nicht gegeben werden? Die tägliche empfohlene Dosierung beträgt 50 mg. Beim Auftreten von Nebenwirkungen kann eine Reduktion der Dosis auf 37,5 mg oder eine Pausierung der Medikation notwendig werden. Sutent® darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Sutent® oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Welche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind zu beachten? Folgende Arzneimittel erhöhen die Konzentration von Sutent®: Ketokonazol, Ritonavir, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Grapefruitsaft. Folgende Arzneimittel verringern die Konzentration von Sutent®: Rifampicin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut. Bitte vermeiden Sie die Einnahme dieser Medikamente und informieren Sie uns über Ihre derzeitige Medikation.

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183 Anhang

Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Sutent® beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Magen- und Darmprobleme – Appetitlosigkeit, Beeinträchtigung des Geschmackssinns – Stomatitis (Schleimhautentzündung) – Übelkeit, Erbrechen – Durchfall, Verstopfung ▬ Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) ▬ Schmerzen (Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen) ▬ Erschöpfung, Kraftlosigkeit ▬ Hypertonie (erhöhter Blutdruck) ▬ Hautveränderungen (Ausschlag, Verfärbung, Rötung, trockene Haut, Hand-Fuß-Syndrom) ▬ Veränderung der Haarfarbe ▬ Schilddrüsenunterfunktion Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Anämie (Blutarmut) – Leukopenie (Erniedrigung der weißen Blutkörperchen) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) ▬ Mundtrockenheit und Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) ▬ Gewichtsverlust ▬ Blähungen ▬ Atemnot ▬ Muskelschmerzen ▬ Benommenheit ▬ Parästhesien (Missempfindungen) ▬ Nasenbluten ▬ Haarausfall ▬ Exfoliative Dermatitis (großflächige Hautablösung) ▬ Periorbitale Ödeme (Wassereinlagerung im Bereich der Augen) ▬ Verstärkter Tränenfluß Wir empfehlen die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Therapie. Sutent® darf nicht während der Schwangerschaft angewandt werden.

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184

Anhang

Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Hierzu wurden keine Studien durchgeführt. Möglicherweise kann es unter Therapie mit Sutent® zur Benommenheit kommen, die die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen beeinflussen kann. Ärztliche Maßnahmen, Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen sollte eine Verringerung der verabreichten Dosis erfolgen oder Sutent® sollte nicht verabreicht werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten von Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schmerzen, Fieber, können wir mit spezifischen Therapiemaßnahmen entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie Sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ....................... oder nachts ....................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Nach Beginn der Medikation sollte in regelmäßigen Abständen auch bei guter Verträglichkeit eine Blutbildkontrolle (z. B. in 2-wöchigen Abständen) erfolgen.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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185 Anhang

Patientenaufklärung Sutent® (Sunitinib)

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Tägliche Gabe für von 50 mg Sunitinib (Sutent® 50 mg 1-0-0 Tbl.) 4 Wochen, gefolgt von einer 2-wöchigen Pause ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden.

_______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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186

Anhang

Patientenaufklärung Nexavar® (Sorafenib)

Patientenaufkleber

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes oder metastasiertes Nierenzellkarzinom festgestellt. Bei Ihnen wurde bereits eine Therapie mit Interferon-α oder Interleukin-2 durchgeführt oder eine solche Therapie ist für Sie nicht geeignet. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Nexavar® (Wirkstoff: Sorafenib) als ● kontinuierliche, tägliche Gabe von 800 mg Sorafenib (Nexavar® 200 mg 2-0-2) ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird Nexavar® verabreicht? Nexavar® ist in Deutschland zur Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Nierenzellkarzinom zugelassen, die eine Therapie mit Interferon-α oder Interleukin-2 erhalten hatten oder für eine solche Therapie nicht geeignet sind. Bei der Therapie mit Nexavar® handelt es sich um eine orale Medikation in Tablettenform. Nexavar® kann unabhängig von einer Mahlzeit oder mit einer leichten, nicht fettreichen Mahlzeit eingenommen werden. Wenn eine Einnahme ausgelassen wurde, soll sie nicht nachgeholt werden. Wann sollte Nexavar® reduziert bzw. nicht gegeben werden? Die tägliche empfohlene Dosis beträgt 800 mg (entspricht morgens und abends je 2 Tabletten zu 200 mg Nexavar®). Beim Auftreten von Nebenwirkungen kann eine Reduktion der Dosis auf 400 mg täglich oder eine Pausierung der Medikation notwendig werden. Nexavar® darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Nexavar® oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Welche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimittel sind zu beachten? Folgende Arzneimittel können die Konzentration von Nexavar® erhöhen: Ketokonazol, Ritonavir, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Grapefruitsaft. Folgende Arzneimittel können die Konzentration von Nexavar® verringern: Rifampicin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut. Eine Dauerbehandlung mit Arzneimitteln gegen Magenübersäuerung kann die Aufnahme von Nexavar® verringern und sollte daher vermieden werden. Bitte vermeiden Sie die Einnahme dieser Medikamente und informieren Sie uns über Ihre derzeitige Medikation.

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187 Anhang

Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Nexavar® beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Magen- und Darmprobleme – Übelkeit, Erbrechen – Durchfall ▬ Lymphopenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) ▬ Schmerzen (im Mundbereich, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Knochenschmerzen) ▬ Müdigkeit ▬ Hypertonie (erhöhter Blutdruck) ▬ Blutungen ▬ Hautveränderungen (Ausschlag, Rötung, Hand-Fuß-Syndrom) ▬ Pruritus (Juckreiz) ▬ Alopezie (Haarausfall) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Anämie (Blutarmut) – Leukopenie (Erniedrigung der weißen Blutkörperchen) – Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) ▬ Stomatitis (Entzündung im Mundbereich), Mundtrockenheit ▬ Appetitlosigkeit, Verdauungsstörungen, Gewichtsabnahme, Verstopfung ▬ Arthralgie (Gelenkschmerzen), Myalgie (Muskelschmerzen) ▬ Asthenie (Kraftlosigkeit) ▬ Fieber, grippeartige Erkrankung ▬ Hautveränderungen (trockene Haut, exfoliative Dermatitis (großflächige Hautablösung), Akne, Hautabschuppung) ▬ Heiserkeit ▬ Depression ▬ Periphere sensorische Neuropathie (Sensibilitätsstörungen) ▬ Tinnitus (Ohrensausen) ▬ Erektile Dysfunktion Wir empfehlen die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Therapie. Nexavar® darf nicht während der Schwangerschaft angewandt werden.

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188

Anhang

Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Hierzu wurden keine Studien durchgeführt. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass Nexavar® die Fahrtüchtigkeit oder das Bedienen von Maschinen beeinflusst. Ärztliche Maßnahmen, Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen sollte eine Verringerung der verabreichten Dosis erfolgen oder Nexavar® sollte nicht verabreicht werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten von Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schmerzen, Fieber, können wir mit speziellen Therapiemaßnahmen entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden:Tel. ................... oder nachts ........................ (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Nach Beginn der Medikation sollte in regelmäßigen Abständen auch bei guter Verträglichkeit eine Blutbildkontrolle (z. B. in 2-wöchigen Abständen) erfolgen.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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189 Anhang

Patientenaufklärung Nexavar® (Sorafenib)

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Kontinuierliche, tägliche Gabe von 800 mg Sorafenib (Nexavar® 200 mg 2-0-2 Tbl.) ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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190

Anhang

Patientenaufklärung TORISEL® (Temsirolimus)

Patientenaufkleber

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes oder metastasiertes Nierenzellkarzinom festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Torisel® (Wirkstoff: Temsirolimus) als ● wöchentliche Gabe von 25 mg Temsirolimus (Torisel®) i.v. ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird Torisel® verabreicht? Torisel® ist in Deutschland zur Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Nierenzellkarzinom zugelassen. Bei der Therapie mit Torisel® handelt es sich um eine Medikation, die unter ärztlicher Aufsicht über die Vene verabreicht wird. Wann sollte Torisel® reduziert bzw. nicht gegeben werden? Die wöchentlich empfohlene Dosierung beträgt 25 mg. Beim Auftreten von Nebenwirkungen kann eine Reduktion der Dosis oder eine Pausierung der Medikation notwendig werden. Torisel® darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Torisel® oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Welche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind zu beachten? Folgende Arzneimittel erhöhen die Konzentration von Torisel®: Antimykotika (Ketokonazol, Itraconazol, Voriconazol), Proteaseinhibioren (Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir), Kalziumkanalblocker (z. B. Diltiazem, Verapamil), Makrolidantibiotika (z. B. Clarithromycin, Erythromycin), Cimetidin, Grapefruitsaft, Aprepitant, Fluvoxamin, Nefazodon oder andere Medikamente, die den Metabolismus über CYP3A hemmen. Folgende Arzneimittel verringern die Konzentration von Torisel®: Rifampicin, Rifabutin, Rifapentin, Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut odere andere Medikamente, die den Metabolismus über CYP3A induzieren. Bitte vermeiden Sie die Einnahme dieser Medikamente und informieren Sie uns über Ihre derzeitige Medikation.

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191 Anhang

Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Torisel® beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Bakterielle und virale Infektionen, Rachenentzündungen, Schnupfen, Harnwegsinfektion, Schleimhautentzündung ▬ Fieber ▬ Niedrige rote Blutkörperchen (Anämie), niedrige Blutplättchen (Thrombozytopenie) ▬ Erhöhung der Blutfette, Blutzuckererhöhung, Erhöhung des Kreatininwertes ▬ Gewichtsverlust, Anorexie ▬ Geschmacksstörungen ▬ Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Erbrechen ▬ Atemnot, Husten, Nasenbluten ▬ Ausschlag, Hautjucken, Veränderungen der Nägel, trockene Haut, Akne ▬ Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Schmerzen im Brustkorb ▬ Kraftlosigkeit ▬ Ödeme (inkl. Gesichtsödeme) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Niedrige weiße Blutkörperchen (Neutropenie, Leukopenie, Lymphopenie) ▬ Erniedrigung des Kaliumwertes (Hypokaliämie) und des Phosphatwertes (Hypophosphatämie) ▬ Erhöhung der Leberwerte (GPT (ALAT), GOT (ASAT)) ▬ Bluthochdruck, venöse Thromboembolie (einschließlich Thrombose der tiefen Venen, Lungenembolie), Gefäßentzündungen ▬ Lungenentzündung, Infektionen der oberen Atemwege ▬ Nierenversagen ▬ Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis), Störung der Tränenbildung ▬ Haarwurzelentzündungen ▬ Trommelbauch, Mundschleimhautentzündungen ▬ Allergie/Überempfindlichkeitsreaktionen ▬ Wundheilungsstörungen ▬ Aufhebung der Geschmacksempfindung (Ageusie) Das mögliche Risiko für die Einnahme von Torisel® während einer Schwangerschaft ist unbekannt. Während einer Schwangerschaft sollte Torisel® deshalb nicht angewendet werden. Während einer Therapie sollten medizinisch anerkannte Verhütungsmethoden verwendet werden. Aufgrund des möglichen Auftretens von Nebenwirkungen durch Temsirolimus bei gestillten Kindern sollte das Stillen während der Therapie unterbrochen werden.

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Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Hierzu wurden keine Studien durchgeführt. Möglicherweise kann es unter Therapie mit Torisel® zur Benommenheit kommen, die die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen beeinflussen kann. Ärztliche Maßnahmen, Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen sollte eine Verringerung der verabreichten Dosis erfolgen oder Torisel® sollte nicht verabreicht werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten von Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schmerzen, Fieber, können wir mit spezifischen Therapiemaßnahmen entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie Sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. .................... oder nachts .................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Vor der Gabe von Torisel® wird auch bei guter Verträglichkeit eine Laborkontrolle erfolgen.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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193 Anhang

Patientenaufklärung TORISEL® (Temsirolimus)

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Wöchentliche Gabe von 25 mg Temsirolimus (Torisel®) i.v. ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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Anhang

Patientenaufklärung Immunchemotherapie mit Interferon α-2a (Roferon™ A), Interleukin 2 (Proleukin™ S) und 5-Fluorouracil

Patientenaufkleber

Sehr geehrter Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom oder ein Nierenzellkarzinom mit Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Durchführung einer Immunchemotherapie mit Interferon α-2a (Roferon™ A), Interleukin 2 (Proleukin™ S) und 5-Fluorouracil. Ein Behandlungszyklus dauert 8 Wochen. Es werden in der Regel mindestens 2 Zyklen durchgeführt. ● Gabe von Roferon™ A (9–18 Mio. I.E.) subkutan, 7-mal in Woche 1–8 und Gabe von Proleukin™ S (18 Mio. I.E.) subkutan, 9-mal in Woche 1–4 und Gabe von 5-Fluorouracil (1000 mg/m2) als Infusion in Woche 5–8 Wie wird die Immunchemotherapie verabreicht? Die erste Behandlungswoche des ersten Zyklus wird im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt. Bei der Erstgabe der Medikamente unter stationären Bedingungen wird eine optimale klinische Überwachung gewährleistet. Insbesondere erlernen Sie die eigenständige subkutane Applikation von Spritzen (Einstich der Spritzennadel unter die Haut). Weiterhin wird Ihnen der Zeitplan zur Verabreichung der Medikamente (Wann welche Spritze in welcher Dosis?) erläutert. Alle folgenden Wochen können prinzipiell ambulant durchgeführt werden. Eventuell können jedoch Nebenwirkungen eine erneute stationäre Aufnahme notwendig machen. Einmal pro Woche müssen Sie zur Kontrolle in der Klinik erscheinen. Zu diesem Zeitpunkt bekommen Sie die wöchentlichen Spritzen mit Proleukin™S ausgehändigt. Die Roferon-A™-Spritzen können mit Rezept über eine Apotheke bezogen werden. In der Behandlungswoche 5–8 erhalten Sie jeweils an Tag 1 eine Infusion mit 5-Fluorouracil für 1 Stunde in der urologischen Chemoambulanz. Bitte planen Sie einen Aufenthalt von ca. 3 Stunden ein. Die unten abgebildete Tabelle gibt Ihnen einen ersten Überblick über das Behandlungsschema. Die genauen Zeitpunkte der jeweiligen Medikamente werden Ihnen an Hand eines detaillierten Medikamentenplanes erläutert.

Woche

1+4

2+3

5–8

Medikament

Roferon™-A (1-mal) Proleukin™ S (6-mal)

Roferon™-A (3-mal) Proleukin™ S (3-mal)

Roferon™ - A (3-mal) 5-Fluorouracil (1-mal)

Wann sollte eine Immunchemotherapie nicht durchgeführt werden? Interferon A darf nicht bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Interferon α-2a oder einen der Hilfsstoffe, bei schwerwiegenden Herzerkrankungen, schwerer Leber- oder Nierenschädigung und bei schwerer Funktionsstörung des Knochenmarks verabreicht werden.

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195 Anhang

Interleukin 2 darf nicht bei Patienten mit deutlich reduziertem Allgemeinbefinden, bekannter Überempfindlichkeit gegen den Inhaltsstoff, akuten Infektionen mit gleichzeitiger antibiotischer Therapie, schweren Organerkrankungen (Herz, Lunge, Leber, Niere) und schweren Blutbildveränderungen angewandt werden. 5-Fluorouracil darf nicht bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen den Inhaltsstoff, bei Patienten mit schweren Blutbildveränderungen, schwerer Leberfunktionsstörung, akuten Infektionen und bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand gegeben werden. Die Gabe von 5-FU führt zu einer Schädigung des Knochenmarks und damit zu einem Abfall bestimmter Blutzellen. Daher muss unter der Therapie regelmäßig das Blutbild kontrolliert und ggf. die Dosis angepasst bzw. die Gabe ausgesetzt werden Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) – Anämie (Blutarmut) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) ▬ Allgemeinsymptome – Grippeartige Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, Unwohlsein, Schwäche, Schmerzen) – Reaktionen an der Einstichstelle (Rötung, Schmerzen, Verhärtung) – Verzögerte Wundheilung – Ungewollter Gewichtsverlust ▬ Hautveränderungen – Ausschlag, Hautrötung, Juckreiz, Abschuppung – Rötung an Handflächen und Fußsohlen mit Schmerzen, Schwellung, Abschuppung und Gefühlsstörungen (»Hand-Fuß-Syndrom«) ▬ Magen-, Leber- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Schleimhautentzündungen, Durchfall ▬ Erkrankungen der Nieren und Harnwege: – Verminderte Urinproduktion (Oligurie) – Anstieg der Nierenwerte im Blut (Kreatinin, Harnstoff ) – Blut im Urin (Hämaturie) ▬ Atemnot, Husten ▬ Herz- und Kreislaufprobleme – Blutdruckerniedrigung – Brustschmerzen – Erhöhung der Herzfrequenz ▬ Störungen des Nervensystems und der Psyche – Schwindel – Kopfschmerzen – Somnolenz – Angstgefühl, Verwirrtheit

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196

Anhang

Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Gehäuft Infektionen durch Schädigung der Körperabwehr ▬ Veränderung bestimmter Blutwerte – Erhöhung der Harnsäure – Erhöhung des Kaliums, Erhöhung des Blutzuckers, Erniedrigung des Kalziums – Erhöhung der Leberwerte (Billirubin, Transaminasen, LDH, AP) ▬ Herz- und Lungenprobleme – EKG-Veränderungen – Wasseransammlung in der Lunge ▬ Nasenbluten, Darmblutungen ▬ Haarausfall Zytostatika können prinzipiell die Bildung von Samenzellen verhindern oder stören. Damit keine Befruchtung von Eizellen mit fehlgebildeten Samenzellen erfolgt, empfehlen wir die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie. Besondere Lagerungshinweise Die Fertigspritzen mit Roferon™-A und Proleukin™S sollen bei 2–8°C im Kühlschrank gelagert werden.

Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass unter Immunchemotherapie das Reaktionsvermögen dahingehend beeinflusst wird, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr beeinträchtigt wird. Ärztliche Maßnahmen, bzw. Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen können Nebenwirkungen, wie z. B. verminderte Leberfunktion, Verschlechterung der Nierenfunktion, Abfall von weißen Blutkörperchen und Gefühlsstörungen, auftreten, die zu einer Reduzierung der verabreichten Dosis führen. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen müssen die einzelnen Substanzen Roferon™-A, Proleukin™S oder 5-Fluorouracil eventuell abgesetzt werden. Daher ist es wichtig, dass Sie uns alle Nebenwirkungen mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Hautreaktionen, Flüssigkeitseinlagerungen, Schwäche oder Blutarmut, können wir mit einer Gabe von Medikamenten oder durch Verabreichung von Bluttransfusion entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten Sie eine dieser oder andere Nebenwirkungen erfahren, können Sie sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ................... oder nachts ....................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden.

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197 Anhang

Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor jeder neuen Chemotherapie folgende aktuelle Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Natrium, Kalium, GOT, GPT, alkalische Phosphathase, Bilirubin, kleines Blutbild Die Faxnummer ist: ................................. Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter ......................... zur Verfügung.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung, Ihr Klinik-Team

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198

Anhang

Patientenaufklärung Immunchemotherapie mit Interferon α-2a (Roferon™-A), Interleukin 2 (Proleukin™ S) und 5-Fluorouracil

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Chemotherapie-Schema: ● Gabe von Roferon™ A (9–18 Mio. I.E.) subkutan, 7-mal in Woche 1–8 und Gabe von Proleukin™ S (18 Mio. I.E.) subkutan, 9-mal in Woche 1–4 und Gabe von 5-Fluorouracil (1000 mg/m2) als Infusion in Woche 5–8 Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–4) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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199 Anhang

Patientenaufklärung Immun-Target-Therapie mit Interferon α-2a (Roferon®-A) und Bevacizumab (Avastin®)

Patientenaufkleber

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom oder ein Nierenzellkarzinom mit Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) festgestellt. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Durchführung einer systemischen Therapie mit Interferon A (Roferon® A) und Bevacizumab (Avastin®). Es werden in der Regel mindestens 2 Zyklen durchgeführt. ● Gabe von Roferon® A (9 Mio. I.E.) subkutan, 3-mal wöchentlich und Gabe von Avastin® (10 mg/kg) intravenös 1-mal alle 2 Wochen Wie wird die Immun-Target-Therapie verabreicht? Die Immun-Target-Therapie mit Roferon®-A und Avastin® wird unter ambulanten Bedingungen durchgeführt. Bei der Erstgabe werden Sie in die subkutane Applikation von Spritzen (Einstich der Spritzennadel unter die Haut) eingeführt, die Sie dann zu Hause eigenständig vornehmen. Die Roferon®-ASpritzen können mit Rezept über eine Apotheke bezogen werden. Alle 2 Wochen erhalten Sie zusätzlich eine Infusion mit Avastin® über 90 Minuten in der urologischen Chemotherapieambulanz. Bitte planen Sie einen Aufenthalt von ca. 3 Stunden ein. Bei guter Verträglichkeit von Avastin® kann sich die Infusionszeit im Verlauf bis auf 30 Minuten verkürzen, sodass Ihr Aufenthalt in der urologischen Chemotherapieambulanz dementsprechend weniger Zeit in Anspruch nehmen wird. Eventuell können Nebenwirkungen eine stationäre Aufnahme notwendig machen. In der Regel werden nach 2–3 Therapiezyklen mit Roferon®-A und Avastin® (4–6 Wochen) Zwischenuntersuchungen mittels Computeroder Kernspintomographie durchgeführt. Die Untersuchungsbefunde im Zwischenstaging und das weitere Vorgehen werden in der urologischen Tumorsprechstunde persönlich mit Ihnen besprochen. Wann sollte eine Immun-Target-Therapie nicht durchgeführt werden? Roferon®-A darf nicht bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Interferon α-2a oder einen der Hilfsstoffe, bei schwerwiegenden Herzerkrankungen, schwerer Leber- oder Nierenschädigung und bei schwerer Funktionsstörung des Knochenmarks verabreicht werden. Avastin® darf nicht bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil oder einen der sonstigen Bestandteile angewendet werden. Gleiches gilt für eine Überempfindlichkeit gegen rekombinante humane oder humanisierte Antikörper. Schwangerschaft, Metastasen im Gehirn oder zentralen Nervensystem, Magen-Darm-Perforationen schließen eine Therapie aus. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Folgende Nebenwirkungen wurden beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen von Avastin® (>10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Leukopenie (Erniedrigung der Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen) – Neutropenie (Erniedrigung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009

200

Anhang

▬ Allgemeinsymptome – Fatigue (Müdigkeit, Abgeschlagenheit) – Asthenie (Schwäche, Kraftlosigkeit) ▬ Magen- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Durchfall ▬ Gefäßerkrankungen – Bluthochdruck ▬ Nervensystem und Psyche – Periphere sensorische Neuropathie (Gefühlsstörungen, Nervenschmerzen,) Häufige Nebenwirkungen von Avastin® (1–10%): ▬ Immunsystem – Sepsis (Blutvergiftung), Abszesse, Infektionen ▬ Veränderung bestimmter Blutwerte – Febrile Neutropenie (Erniedriegung einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen in Verbindung mit Fieber) – Anämie (Blutarmut) ▬ Atemwege/Brustraum – Lungenembolie – Atemnot, Hypoxie (verminderte Sauerstoffaufnahme) – Nasenbluten ▬ Stoffwechsel/Ernährung – Dehydrierung (Austrocknung) ▬ Herz – Herzinsuffizienz – Herzrhythmusstörungen (Supraventrikuläre Tachykardie) ▬ Gefäßsystem – Arterielle Thrombembolie, tiefe Beinvenenthrombose (Gefäßverschluss) – Blutungen ▬ Nervensystem und Psyche – Schlaganfall – Synkope (Ohnmacht) – Somnolenz (Schläfrigkeit) – Kopfschmerzen ▬ Magen-Darm-Trakt – Bauchschmerzen – Magen-Darm-Perforation (Durchbruch) – Darmverschluss ▬ Haut – Hand-Fuß-Syndrom ▬ Niere/Harnwege – Proteinurie (erhöhte Eiweißausscheidung) – Harnwegsinfektionen ▬ Allgemeinsymptome – Schmerzen – Lethargie (Schläfrigkeit, Antriebsschwäche)

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201 Anhang

Sehr häufige Nebenwirkungen von Roferon® (>10%): ▬ Allgemeinsymptome – Grippeartige Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, Unwohlsein, Schwäche, Schmerzen), Müdigkeit, Rigor (Steifheit), Appetitverlust – Verzögerte Wundheilung ▬ Veränderung des Blutbildes – Leukopenie – Verzögerte Wundheilung ▬ Stoffwechsel/Ernährung – Anorexie (Appetitlosigkeit) – Übelkeit – Kalziummangel ▬ Nervensystem – Kopfschmerzen ▬ Magen- und Darmprobleme – Durchfall – Übelkeit, Erbrechen ▬ Haut und Unterhautzellgewebe – Haarausfall (Reversibel nach Therapieende; vermehrter Haarverlust kann sich nach einigen Wochen nach Therapieende fortsetzen) – Verstärktes Schwitzen ▬ Skelettmuskulatur/Bindegewebe – Myalgie (Muskelschmerzen) – Arthralgie (Gelenkschmerzen) Häufige Nebenwirkungen von Roferon® (1–10%) ▬ Veränderung des Blutbildes – Anämie (Blutarmut) – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Gesamtzahl der Bluttplättchen) ▬ Psychiatrische Erkrankungen – Depression, Angst, wechselnde Gemütslage, Verwirrtheit, abnormales Verhalten, Nervosität, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen Roferon®-A und Avastin® können prinzipiell die Bildung von Samenzellen verhindern oder stören. Damit keine Befruchtung von Eizellen mit fehlgebildeten Samenzellen erfolgt, empfehlen wir die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der systemischen Therapie. Besondere Lagerungshinweise Die Fertigspritzen mit Roferon™-A sollen bei 2–8°C im Kühlschrank gelagert werden. Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass unter der systemischen Therapie mit Roferon®-A und Avastin® das Reaktionsvermögen dahingehend beeinflusst wird, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr beeinträchtigt wird.

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202

Anhang

Ärztliche Maßnahmen, bzw. Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen können Nebenwirkungen, wie z. B. Abfall von weißen Blutkörperchen und Gefühlsstörungen, auftreten, die zu einer Reduzierung der verabreichten Dosis führen. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen müssen die einzelnen Substanzen Roferon®-A oder Avastin® eventuell abgesetzt werden. Daher ist es wichtig, dass Sie uns alle Nebenwirkungen mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Hautreaktionen, Flüssigkeitseinlagerungen, Schwäche oder Blutarmut, können wir mit einer Gabe von Medikamenten oder durch Verabreichung von Bluttransfusion entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten Sie eine dieser oder andere Nebenwirkungen erfahren, können Sie Sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ....................... oder nachts ....................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor jeder neuen Immun-Target-Therapie die aktuellen Blutdruckwerte sowie folgende aktuelle Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Natrium, Kalium, GOT, GPT, alkalische Phosphathase, Bilirubin, Phosphat, Lipase, Quick, PTT, INR, Differenzialblutbild, Blutzucker Die Faxnummer ist: ............................ Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter ............................ zur Verfügung.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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203 Anhang

Patientenaufklärung Immun-Target-Therapie mit Interferon α-2a (Roferon®-A) und Bevacizumab (Avastin®)

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Immun-Target-Therapieschema: ● Gabe von Roferon®-A (9 Mio. I.E.) subkutan, 3-mal wöchentlich und Gabe von Avastin® (10 mg/kg) intravenös alle 2 Wochen Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Immun-Target-Therapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–4) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Immun-Target-Therapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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204

Anhang

Patientenaufklärung Chemotherapie mit Carboplatin

Patientenaufkleber

Sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde ein Hodentumor (Seminom) festgestellt, der auf den Hoden begrenzt ist (klinisches Stadium I). In diesem Stadium kann bei einem von 5 Patienten (20%) trotz unauffälliger radiologischer Untersuchungen (Computertomographie) des gesamten Körpers ein Tumorrückfall (Rezidiv) durch bereits gestreute Tumorzellen auftreten. Beim Vorliegen von speziellen Risikofaktoren wie Tumorgröße (>4 cm) und/oder Infiltration von speziellen Strukturen des Hodens (Rete testis) kann dieses Rezidivrisiko auf ca. 1 von 3 Patienten (32%) ansteigen. Durch eine zusätzliche Bestrahlung (Radiatio) des hinteren Bauchraums (Retroperitoneum) kann das Rezidivrisiko auf 3–4% reduziert werden. Neueste Studien konnten zeigen, das die einmalige Gabe des Medikaments Carboplat® (Wirkstoff: Carboplatin) vergleichbare Rezidivraten aufweist. Nach den neuen internationalen Leitlinien empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Carboplat® (Wirkstoff: Carboplatin) als ● einmalige Gabe von Carboplat® (Carboplatin, AUC 7) ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird die Chemotherapie mit Carboplat® verabreicht? Nach den internationalen Urologischen Leitlinien wird Carboplat® zur Behandlung des Hodentumors (Seminom) im Stadium I eingesetzt. Diese Chemotherapie wird in unserer Klinik ambulant durchgeführt. Bitte planen Sie insgesamt 3 Stunden Aufenthalt ein. Nach einer Infusion mit Kochsalzlösung wird Ihnen Carboplat® als 1-stündige Infusion gefolgt von einer Kurzinfusion mit Kochsalzlösung über die Vene verabreicht. Als Begleitmedikation soll 1 Stunde vor der Chemotherapie 8 mg Fortecortin® (Dexamethason) und 2 mg Kevatril® (Granisetron) jeweils als Tablette eingenommen werden. Zusätzlich soll vom zweiten bis vierten Tag nach der Chemotherapie einmal täglich eine Tablette mit 8 mg Fortecortin® (Dexamethason) fortgeführt werden. Sollten nach der Chemotherapie Übelkeit und Erbrechen auftreten, so kann zusätzlich eine Tablette mit 2 mg Kevatril® (Granisetron) eingenommen werden. Wann sollte Carboplat® nicht gegeben werden? Unter bestimmten Voraussetzungen sollte Carboplat® nicht oder nur unter strenger Indikationsstellung angewandt werden. Dabei handelt es sich um Patienten, bei denen die Nierenfunktion stark eingeschränkt ist sowie Patienten mit schweren Knochenmarksschädigungen. Carboplat® darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Carboplat® oder anderen platinhaltigen Verbindungen angewandt werden. Ihr betreuender Arzt wird daher Ihre aktuellen Blutwerte überprüfen.

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205 Anhang

Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Die häufigsten Nebenwirkungen sind die Erniedrigungen von weißen und roten Blutkörperchen. Dabei werden die Tiefstwerte im Mittel zwischen dem 14. und 28. Tag nach der Carboplat®-Infusion erreicht. Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Carboplat® beobachtet: Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Veränderungen des Blutbildes – Thrombozytopenie (Erniedrigung der Blutplättchen mit erhöhter Blutungsneigung) – Leukopenie (Erniedrigung der weißen Blutkörperchen) – Anäme (Blutarmut) ▬ Beeinträchtigung der Nierenfunktion – Erhöhung des Harnstoffspiegels – Erhöhung des Serum-Kreatininspiegels ▬ Erhöhte Serum-Harnsäurewerte ▬ Magen- und Darmprobleme – Übelkeit und Erbrechen – Schmerzhafte Magen-Darm-Beschwerden ▬ Hörstörungen mit Einschränkungen im Hochfrequenzbereich ▬ Veränderungen der Leberwerte (alkalische Phosphatase, GOT, GPT und Bilirubin) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Obstipation (Verstopfung) ▬ Diarrhoe (Durchfall) ▬ Appetitlosigkeit ▬ Geschmacksveränderungen ▬ Tinnitus (Hörsturz) ▬ Periphere Nervenschädigung (Gefühlsstörungen, Abnahme der tiefen Sehnenreflexe) ▬ Leichte Senkung der Serumelektrolyte (Magnesium, Natrium, Kalium, Kalzium) ohne klinische Symptome ▬ Haarausfall (Alopezie) ▬ Fieber und Schüttelfrost ▬ Entzündung des Augennervs (Optikusneuritis) mit vorübergehender Sehstörung ▬ Schmerzen, Rötung (Erythem) und Schwellung an der Einstichstelle ▬ Allergische Reaktion, Juckreiz (Pruritus) Zytostatika können prinzipiell die Bildung von Samenzellen verhindern oder stören. Damit keine Befruchtung von Eizellen mit fehlgebildeten Samenzellen erfolgt, empfehlen wir die Einhaltung von Verhütungsmaßnahmen für 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie.

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206

Anhang

Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Carboplat® kann Übelkeit und Erbrechen hervorrufen und somit indirekt die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen und zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen. Ärztliche Maßnahmen bzw. Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen müssen Medikamente verabreicht werden. Übelkeit und Erbrechen klingen im Allgemeinen innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Behandlung ab und sprechen in der Regel auf entsprechende Medikamente (Antiemetika) an. Durch die Gabe von Allopurinol können erhöhte Harnsäurewerte gesenkt werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Maßnahmen einleiten können. Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Überempfindlichkeitsreaktionen, können wir mit einer medikamentösen Therapie entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie Sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ......................... oder nachts ..................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden. Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor der geplanten Chemotherapie folgende aktuellen Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium, GOT, GPT, alkalische Phosphatase, Bilirubin und kleines Blutbild Die Faxnummer ist: ............................ Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter .............................. zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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207 Anhang

Patientenaufklärung Carboplat® (Carboplatin)

Patientenaufkleber

Chemotherapieschema: ● Einmalige Gabe von Carboplat® (Carboplatin, AUC7) ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Chemotherapie sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. ________________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Chemotherapie ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden.

_______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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208

Anhang

Patientenaufklärung Zometa® (Zoledronsäure)

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurden entweder Tumorabsiedelungen in den Knochen (Metastasen) festgestellt oder es liegt eine tumorbedingte Erhöhung des Blutkalziumspiegels (Hyperkalzämie)vor. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen die Behandlung mit dem Medikament Zometa® (Wirkstoff: Zoledronsäure) als ● einmalige Gabe von Zometa® 4 mg alle 4 Wochen ● _______________________________________________________________________________________________ Wie wird Zometa® verabreicht? Zometa® ist in Deutschland bei Patienten mit fortgeschrittenen, auf die Knochen ausgedehnten Tumorerkrankungen zur Vorbeugung von skelettbezogenen Komplikationen oder zur Therapie bei einer durch den Tumor verursachten Erhöhung des Blutkalziumwertes zugelassen. Diese Therapie wird in unserer Klinik ambulant durchgeführt. Bitte planen Sie insgesamt etwa 2 Stunden Aufenthalt ein. Als Begleitmedikation sollen täglich 500 mg Kalzium und 400 IE Vitamin D eingenommen werden. Wichtig ist zudem, dass Sie am Tag der Zometa®-Infusion ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Wann sollte Zometa® reduziert bzw. nicht gegeben werden? Unter bestimmten Voraussetzungen sollte Zometa® nicht oder nur in reduzierter Dosis gegeben werden. Die empfohlene Dosierung beträgt 4 mg als 15-minütige Kurzinfusion. Diese Dosis wird bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert. Ihr betreuender Arzt wird daher regelmäßig Ihre aktuellen Blutwerte überprüfen. Zometa® darf darüber hinaus nicht bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Zometa® oder einem der Hilfsstoffe angewandt werden. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Als häufigste Nebenwirkung kommt es zu grippeähnlichen Symptomen einschließlich Knochenschmerzen, Fieber, Müdigkeit und Schüttelfrost. Folgende Nebenwirkungen wurden unter der Therapie mit Zometa® beobachtet:

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209 Anhang

Sehr häufige Nebenwirkungen (>10%): ▬ Hypophosphatämie (Erniedrigung des Blutphosphatwertes; meist nicht behandlungsbedürftig) Häufige Nebenwirkungen (1–10%): ▬ Grippeähnliche Symptome (Fieber, Müdigkeit, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl) ▬ Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit ▬ Schmerzen (Knochenschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen) ▬ Nierenfunktionsstörung (Erhöhung von Kreatinin, Harnstoff, Erniedrigung des Blutkalziums) ▬ Anämie (Blutarmut) ▬ Konjunktivitis (Bindehautentzündung des Auges) In Fallberichten wurde über das Auftreten von Osteonekrosen (Absterben des Knochens) im Kieferbereich berichtet. Daher sollte vor dem Beginn der Therapie eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen und auf ausreichende Mundhygiene geachtet werden. Während der Behandlung sollten invasive Zahnbehandlungen möglichst vermieden werden. Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Es ist unwahrscheinlich, dass Zometa® die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen beeinflusst. Hierzu wurden jedoch keine Studien durchgeführt. Ärztliche Maßnahmen, Medikamentengabe als Folge von Nebenwirkungen In einigen Fällen von Nebenwirkungen (z. B. Einschränkung der Nierenfunktion) muss eine Verringerung der verabreichten Dosis erfolgen oder Zometa® darf nicht verabreicht werden. Daher ist es wichtig, dass Sie Nebenwirkungen registrieren und uns mitteilen, damit wir entsprechende Dosisanpassungen durchführen können. Beim Auftreten anderer Nebenwirkungen, wie z. B. Übelkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schmerzen, Fieber, können wir mit spezifischen Therapiemaßnahmen entgegenwirken. Bitte teilen Sie uns daher alle beobachteten Nebenwirkungen mit. Sollten eine dieser oder andere Nebenwirkungen auftreten, können Sie Sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden: Tel. ................... oder nachts ................... (Notfalldienst). Beim Auftreten schwerer Nebenwirkungen kann ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig werden.

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210

Anhang

Anmerkungen zum Ablauf Um Ihnen den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm und kurz wie möglich zu gestalten, bitten wir Sie um Ihre Unterstützung: Bitte faxen Sie uns einen Tag vor jeder neuen Gabe von Zometa® folgende aktuellen Blutwerte zu, die in aller Regel bei Ihrem Hausarzt oder Urologen abgenommen werden: Kreatinin, Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Magnesium, kleines Blutbild Die Faxnummer ist: ........................

Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter ............................ zur Verfügung.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und mit den besten Wünschen für eine gute Zusammenarbeit und eine erfolgreiche Behandlung,

Ihr Klinik-Team

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211 Anhang

Patientenaufklärung Zometa® (Zoledronsäure)

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Infusionsschema: ● Einmalige Gabe von Zometa® 4 mg alle 4 Wochen ● _______________________________________________________________________________________________ Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift der Ärztin / des Arztes)

● Über die geplante Bisphosphonattherapie mit Zometa® sowie evtl. auftretende Nebenwirkungen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau / Herrn Dr. _______________________________ ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Behandlung, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie über Neben- und Folgeeingriffe und ihre Risiken stellen. ● Ich habe die Patienteninformation (Seite 1–3) erhalten und den Inhalt verstanden. ● Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Bisphosphonatherapie mit Zometa® ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Erweiterungen der Behandlung bin ich ebenfalls einverstanden. _______________________________________________________________________________________________________________ (Ort, Datum, Uhrzeit) (Unterschrift des Patienten)

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Stichwortverzeichnis

214

Stichwortverzeichnis

5-α-Reduktasehemmer Hormone 29

A Antibiotika 18 Antiandrogene, nichtsteroidale – Bicalutamid 27 – Flutamid 27 – Nilutamid 27 – Prostatakarzinom, metastasiertes 4 – Substanzprofil 27 ff Antiandrogene, steroidale – Ciproteronacetat 28 – Prostatakarzinom, metastasiertes 4 – Substanzprofil 28 ff

B Bevacizumab – Besonderheiten 48 – Dosisanpassung 145 – Nebenwirkungsprofil 46, 146 – Nierenzellkarzinom 46, 144 ff – Patientenaufklärung 199 ff – Substanzprofil 46 ff – Therapieschema Bevacizumab – Interferon α-2a 144 ff – Wirkungsweise 32 ff Bicalutamid Antiandrogene, nichtsteroidale Bisphosphonate – Knochenmetastasen 171 – Prostatakarzinom, hormonrefraktäres 6 – Therapieschema 171 Bleomycin – Emetogenes Potential 73 – Hodentumor, Therapieschema PEB 153 ff – Paravasatbildung, Maßnahmen 54

– Seminom 10 ff, – Substanzprofil 18 – Therapieschema PEB 153 ff

C Cannabinoide – Emesis, alternative Therapieformen 74 ff Carboplatin – Dosisberechnung 94 – Dosisanpassung 121, 151 – emetogenes Potenzial 73 – Harnblasenkarzinom, metatasiertes, second-line 13 – Hodentumor 10, 150 ff – Nebenwirkungsprofil 19 – – Kombinationstherapie mit Gemcitabin 122 – – Monotherapie 150 – Nekrosepotenzial 52 – Patientenaufklärung, Monotherapie bei Hodentumor 204 – Neutropenie, Risiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 54 – Seminom Hodentumor – Substanzprofil 19 – Therapieschema Harnblasenkarzinom Gemcitabin – Carboplatin 120 – Therapieschema Monotherapie beim Hodentumor 150 ff – Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom Ciproteronacetat Antiandrogene, steroidale Cisplatin – Dosisanpassung 107 – Emesis 72 – Harnblasenkarzinom 12 ff, 106 ff – Hodentumor 10 ff, 153 f – Nebenwirkungsprofil 20, 108 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 53 ff

– Patientenaufklärung Gemcitabin – Cisplatin 178 – Seminom Hodentumor – Substanzprofil 19 – Therapieschema Harnblasenkarzinom Gemcitabin – Cisplatin 106 – Therapieschema Hodentumor PEB 153 – Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom CSF Koloniestimulierende Faktoren

D Darbepoietin-α 68 ff Dexamethason – Emesis, Therapie 74 Dexrazoxane 53 Diarrhoe 82 Diethylstilböstrol Östrogene Dimethylsulfoxid 53 ff DMSO Dimethylsulfoxid Docetaxel 5, 20 – Dosisanpassung 97, 100 – Emesis 72 – Monotherapie 99 – Nebenwirkungsprofil 97, 100 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 52 ff – Patientenaufklärung 174 ff – Prostatakarzinom 5 ff, 13, 20, 96, 99 – Substanzprofil 20 – Therapieschema – – Wochenschema 99 – – 3-Wochenschema 96

E Emesis – Aprepitant 74 – Cannabinoide 74

215 Stichwortverzeichnis

– Dexamethason 72 – Risikofaktoren 74 – Serotonin-(5-HT3-) 73 – Therapie 71 Epirubicin – emetogenes Potenzial 73 – Harnblasenkarzinom (MVEC) 2 – Neutropenierisiko (MVEC) 64 – Paravasate, Maßnahmen 53 ff – Substanzprofil 18 Erythropoietin, Therapie tumorbedingter Anämie 68 ff Etoposid 73 – Dosierung Therapieschema – emetogenes Potential 73 – Hodentumor – – EP 10 – – PEB 10 ff, 153 ff – – PEI 11 – Nebenwirkungsprofil 21 – Paravasate, Maßnahmen 54 – Substanzprofil 18, 21 – Therapieschema – – PEB 153 – Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten 21 – Wirkmechanismus 18 Everolimus – Dosierung 44 – Nebenwirkungsprofil 44 ff – Nierenzellkarzinom 4 ff, 44 ff – Substanzprofil 44 ff – Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten 48 – Wirkmechanismus 32, 44 ff

F Filgrastim CSF – Neutropenie, Therapie und Prophylaxe 65 Finasterid 5-α-Reduktasehemmer Fluorouracil – Diarrhoe, Therapie 82 – Dosierung Therapieschema – Nebenwirkungsprofil 21

– Nierenzellkarzinom 2, 194 – Patientenaufklärung – – Kombination mit Interferon α-2a und Interleukin 2 194 – Substanzprofil 21 – Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten 21 – Wirkmechanismus 18 Flutamid Antiandrogene, nichtsteroidale 27

G Gemcitabin 13, 22 – Dosierung Therapieschema – emetogenes Potenzial 73 – GC (Gemcitabin Cisplatin) 13 – Harnblasenkarzinom 13 ff, 113, 127, 106, 120 – Nebenwirkungsprofil 22, 108, 115, 122, 128 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 54 ff – Patientenaufklärung Gemcitabin – Cisplatin (GC) 178 – Second-line-Chemotherapie Harnblasenkarzinom 13 – Substanzprofil 22 – Therapieschema – – Gemcitabin – Carboplatin 120 – – Gemcitabin – Cisplatin (GC) 106 – – Monotherapie 127 – – Paclitaxel – Gemcitabin 113 – Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom – Wirkmechanismus 18

H Harnblasenkarzinom – lokal fortgeschrittenes, operables Blasenkarzinom 12

A–I

– metastasiertes, inoperables Blasenkarzinom 12 – Patientenaufklärung 178 – Second-line-Chemotherapie 13 – Therapieschema – – Gemcitabin – Carboplatin 120 ff – – Gemcitabin – Cisplatin 106 ff – – Gemcitabin-Monotherapie 127 ff – – Paclitaxel – Gemcitabin 113 ff – – Pemetrexed 131 ff – Therapieübersicht 2, 12 Hautveränderungen unter Thyrosinkinase- und mTor-Inhibitoren 84 Hodentumor 8 ff – Klassifikation 8 – Nichtseminom, Therapie 11 – Patientenaufklärung (Carboplatin) 204 – Seminom, Therapie 10 – Therapieschema (PEB) 153 – Therapieübersicht 2, 12 – – Nichtseminom 11 – – Seminom 10 Hormone 25 ff – LH-RH-Analoga 26 – LH-RH-Antagonisten 27 – Nichtsteroidale Antiandrogene 27 – Steroidale Antiandrogene 28 – Östrogene 28 – 5-α-Reduktasehemmer 29 – Adrenale Androgeninhibitoren 29

I IFN Interferon α-2a Ifosfamid 22 – emetogenes Potenzial 73 – Harnblasenkarzinom 13

216

Stichwortverzeichnis

– Hodentumor, Nichtseminom 11 – Nebenwirkungsprofil 22 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 54 ff – PEI 11 – Substanzprofil 22 – Wirkmechanismus 18 Interferon α-2a – Bevacizumab, Kombination mit 46 ff – Dosierung 46 – Dosisanpassung 194 – Nebenwirkungsprofil 46 ff – Nierenzellkarzinom, – – Therapie 2 ff – – Patientenaufklärung 194 ff, 199 ff – – Therapieschema 144 ff – Substanzprofil 46 – Patientenaufklärung – – plus Interleukin 2 und 5-Fluorouracil 194 ff – – plus Bevacizumab 199 ff – Therapieschema 144 ff

K Koloniestimulierende Faktoren (CSF) – Therapie und Prophylaxe der febrilen Neutropenie 63

L Lenograstim Koloniestimulierende Faktoren 65 Leucomax Molgramostim Leuprorelin LH-RH-Analoga 26 LH-RH-Analoga Hormone 26 LH-RH-Antagonisten Hormone 27

M Methotrexat – Diarrhoe, Maßnahmen 82 – emetogenes Potenzial 73 – Harnblasenkarzinom 12 ff – Nebenwirkungsprofil 22 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 54 ff – Second-line-Chemotherapie Harnblasenkarzinom 13 – Substanzprofil 22 – Wirkmechanismus 18 Mitomycin C – Blaseninstallation 2 – Wirkmechanismus 18 Mitosehemmer 18 Mitoxantron – Nebenwirkungsprofil 22 – Neutropenierisiko 64 – Paravasate, Maßnahmen 53 ff – Prostatakarzinom 4 ff – Substanzprofil 22 – Wirkmechanismus 18 MVAC – Harnblasenkarzinom 12 ff – Neutropenierisiko 64 MVEC – Harnblasenkarzinom 12 ff – Neutropenierisiko 64

N Neulasta PEG-Filgrastim Neutropenie – Definition 58 – asymptomatische 58 – – Infektionsprophylaxe 58 – – Umkehrisolierung 58 – febrile 58 ff – – Definition 58 – – Diagnostik 59 – – Erregerspektrum 59 – – Risikofaktoren 60 – – Therapie 61 ff

Nexavar Sorafenib Nichtseminom Hodentumor 10 Nierenzellkarzinom 38 ff – histologische EInteilung 2 – Patientenaufklärung – – Interferon α-2 plus Bevaczumab 199 – – Interferon α-2 plus Interleukin 2 und 5-Fluorouracil 194 – – Sorafenib 186 – – Sunitinib 182 – – Temsirolimus 190 – Risikogruppen 2 – Target-Therapeutika 38 ff – Therapieübersicht 3 – Therapieschema – – Bevacizumab – Interferon α-2a 144 – – Temsirolimus-Monotherapie 136 Nilutamid Antiandrogene, nichtsteroidale Novantron Mitoxantron

O Opioidanalgetika 89 Östradiol Östrogene Östrogene 28

P Paclitaxel – Dosisanpassung 114 – Emetogenes Potential 73 – Harnblasenkarzinom, secondline-Therapie 13 ff – Hodentumor 2 – Kombinationstherapie – – PC 2 – – plus Gemcitabin 13 – – TIP 2 – Nebenwirkungsprofil 23, 115

217 Stichwortverzeichnis

– – – – –

Paravasate, Maßnahmen 53 ff Substanzprofil 23 Therapieschema – Paclitaxel – Gemcitabin 113 Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom – Wirkmechanismus 18 Paravasate – Antidot 53 – Definiton 52 – Dokumentationsbogen 52 – Klinischer Verauf 52 – Notfallmaßnahmen 52 – Notfallkoffer 54 – Präventionsmaßnahmen 52 – Therapieübersicht 54 Patientenaufklärung – Harnblasentumor (Gemcitabin und Cisplatin) 178 – Hodentumor – – Seminom (Carboplatin) 204 – Nierenzellkarzinom – – Immunchemotherapie (Interferon α-2a, Interleukin 2, 5-Fluorouracil) 194 – – Immun-Target-Therapie (Interferon α-2a, Bevacizumab) 199 – – Sorafenib 186 – – Sunitinib 182 – – Temsirolimus 190 – Prostatakarzinom (Docetaxel) 174 – Knochenmetastasen (Zoledronsäure) 208 PEB – Hodentumor – – Nichtseminom 11 – – Seminom 10 – Therapieschema 153 Pemetrexed – Dosisanpassung 133 – Harnblasenkarzinom 14 – Nebenwirkungsprofil 23, 134 – Paravasate, Maßnahmen 54 – Substanzprofil 23 – Therapieschema (Monotherapie) 131

– Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom – Wirkmechanismus 18 Prostatakarzinom – Chemotherapie, Prinzipien 4 ff – Hormontherapie 4 ff, 26 ff – Hormonrefraktäres 5 – Klinischer Verlauf 4 – Ossär metastasiertes 6, 174 – Patientenaufklärung – – Zoledronsäure (Knochenmetastasen mit Erhöhung des Blutkalziumspiegels) 208 – – Doxetacel Monotherapie 174 – Therapieschema – – Doxetacel Monotherapie 96 – Therapieübersicht 4

R RAD001 Everolimus Ribocarbo Carboplatin Roferon IFN Roferon A Interferon α-2a

S Savene Dexrazoxane Schmerztherapie 87 ff – Co-Medikation 91 – Diagnostik 88 – Nichtopioidanalgetika 89 – Opioidanalgetika 89 – Schmerzspitzen 90 – Schmerztyp 88 – WHO-Stufenschema 88 ff Seminom Hodentumor 8 ff Sorafenib – Diarrhoe, Maßnahmen 82 ff – Dosierung 40 – Hautveränderungen, Maßnahmen 84 – Nebenwirkungsprofil 40, 41

I–T

– Nierenzellkarzinom 3 – Patientenaufklärung 186 ff – Substanzprofil 32 ff – Target-Therapeutika 32 ff – Therapieprofil 3 – Wirkmechanismus 32 ff – Wechselwirkungen 48 Stomatitis – Prophylaxe 78 – Risikofaktoren 77 Sunitinib 38 – Diarrhoe, Maßnahmen 82 ff – Dosierung 38 – Hautveränderungen, Maßnahmen 84 – Nebenwirkungsprofil 38, 39 – Nierenzellkarzinom 3 – Patientenaufklärung 182 ff – Substanzprofil 32 ff – Target-Therapeutika 32 ff – Therapieprofil 3 – Wirkmechanismus 32 ff – Wechselwirkungen 48

T Target-Therapeutika 2 ff, 32 ff Taxol Paclitaxel Taxotere Docetaxel Temsirolimus – Diarrhoe, Maßnahmen 82 ff – Dosierung 42 – Dosisreduktion 136 – Hautveränderungen, Maßnahmen 84 – Nebenwirkungsprofil 42, 43, 139 – Nierenzellkarzinom 3, 42 ff – Patientenaufklärung 190 ff – Substanzprofil 32 ff – Target-Therapeutika 32 ff – Therapieprofil 4 – Therapieschema (Monotherapie) 136 – Wirkmechanismus 32 ff – Wechselwirkungen 48

218

Stichwortverzeichnis

Therapieschema – Hodentumor – – PEB 153 ff – – Seminom Stadium I, Carboplatin Monotherapie 150 ff – Knochenmetastasen (Biphosphonattherapie) 171 ff – Nierenzellkarzinom – – Bevacizumab – Interferon α-2a 144 ff – – Temsirolimus-Monotherapie 136 ff – Prostatakarzinom (Docetaxel Monotherapie) 96 ff – Urothelkarzinom – – Gemcitabin – Carboplatin 120 ff – – Gemcitabin – Cisplatin 106 ff – – Gemcitabin-Monotherapie 127 ff – – Paclitaxel – Gemcitabin 113 ff – – Pemetrexed Monotherapie 131 ff Thyrosinkinaseinhibitoren Sunitinib, Sorafinib

U Übelkeit und Erbrechen Emesis und Erbrechen Urothelkarzinom – lokal fortgeschrittenes, operables Blasenkarzinom 12 – metastasiertes, inoperables Blasenkarzinom 12 – Patientenaufklärung 178 – Second-line-Chemotherapie 13 – Therapieschema – – Gemcitabin – Carboplatin 120 ff – – Gemcitabin – Cisplatin 106 ff

– – Gemcitabin-Monotherapie 127 ff – – Paclitaxel – Gemcitabin 113 ff – – Pemetrexed 131 ff – Therapieübersicht 2, 12

V Velbe Vinblastin Vepesid Etoposid Vinblastin 23 – Emetogenes Potential 73 – Harnblasenkarzinom 12 ff, – MVAC (Chemotherapie des Harnblasenkarzinoms) 2, 12 ff – MVEC (Chemotherapie des Harnblasenkarzinoms) 2 – Nebenwirkungsprofil 23 – Nichtseminom 11 ff – Paravasat – – Notfallmaßnahmen 53 – – Therapieübersicht 54 – Substanzprofil 23 – VIP (Chemotherapie des Nichtseminoms) 2, 11 – Wirkmechanismus 18

W Wachstumsfaktoren 32

Z Zoledronsäure Bisphosphonate, Zometa – Nebenwirkungen 6 – Patientenaufklärung 208 – Therapieschema 171 – Wirkmechanismus 6 Zoledronsäure Bisphosphonate

Zometa Zoledronsäure Zytostatika – Alkylantien 18 – Antibiotika 18 – Antimetabolite 18 – Mitosehemmer 18 – Substanzprofile 18 ff – Topoisomerasehemmer 18 – Übersicht 2