Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA -_N S

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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M~a d r i d

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imeraedición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro, y aún menos de revisar su edición en castellano. En este caso confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer inédito. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJdiferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia, con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. S. Meadows, que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro, el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos, y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial, largamente esperado, no sólo por los estudiantes de fisioterapia, sino también por los ya profesionales, para quienes supondrá un excelente libro de consulta. La exposición clara de distintos casos, habituales en la consulta diaria, y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste, en un sano ejercicio intelectual. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad, a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos, para valorar, explorar y establecer su propio diagnóstico, plan de tratamiento, etc. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana, que, desde el campo editorial, está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer.sidad Europea-CEES

Prólogo a la edición española.. . . . . . .

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Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Agradecimientos.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Parte 1. Principio generales del diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo 1. Diagnóstico diferencial: principios generales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 2. La exploración subjetiva. . . Capítulo 3. Observación.. . . . . . . . . . . . Capítulo 4. La exploración musculoes,. queletica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 5. La valoración neurológica . Capítulo 6. Valoracioiies especiales . . Capítulo 7. El cáncer y el fisioterapeuta . Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 ............................. Capítulo 9. La evaluación biomecánica . Capítulo 10. La columna cervical. . . . . Capítulo 11. La región dorsal.. . . . . . . . Capítulo 12. La columna lumbar.. . . . . Capítulo 13. La pelvis.. . . . . . . . . . . . . . Parte 11. Estudios de casos

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Caso cervical 1. Mxeo crónico tras un accidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 2. Un primer episodio de cefalea y dolor cervical.. . . . . . . . . . . Caso cervical 3. Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 4. Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil.. . . . . . . .

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Caso cervical 5. Impacto facial en accidente de automóvil . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 6. Dolor cervical y vértigo al levantar peso.. . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 7. Tortícolis aguda en un niño de diez años.. . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 8. Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. Caso cervical 9. Tortícolis aguda en una niña de cinco años.. . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 10. Cefalea y dolor cervical después de una caída.. . . . . . . . . . Caso cervical 11. Vértigo tras manipula., cion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 12. Cefalea retroorbitaria . Caso cervical 13. Cefalea y dolor cervical ba.10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 14. Hormigueo tras un accidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 15. Dolor lateral en el codo. Caso cervical 16. Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico.. . Caso cervical 17. Parestesias en la cara interna del brazo.. . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 18. Parestesias en la mano. Caso cervical 19. <¿Hombrocongelado?u. Caso cervical 20. Un tercer cavo de tortícolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 21. Una colisióii posterior a gran velocidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 22. Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 1. Paciente de 70 años con dolor tor6cico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 2. Dolor en la parte anterior del tórax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 3. Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior.. . . . . . . . . . . . . .

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Caso dorsal 4. Dolor después de jugar al squash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 5. Dolor después de una gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 6. ¿Síndrome de Tietze? . . . Caso dorsal 7. ¿Dolor visceral? . . . . . . . Caso dorsal 8. Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 1. Una lesión jugandoalrugby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 2. i Demasiado tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 3. Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. ¿Es habitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 4. ;Demasiado tiempo de pie!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 5. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . . . . . Caso lumbopelviano 6. Dolor lancinante en el muslo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 7. Dolor en la pierna.............................. Caso lumbopelviano 8. iDemasiado tiempo sentado, dos!. . . . . . . . . . . . . . . Caso lumhopelviano 9. ¿,Una lesión provocada por correr?. . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumhopelviano 10. Cidtica aguda. Caso lumbopelviano 11. Un prolapso discal en la R M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 12. Dolor episódico durante 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 13. Dolor en el tobillo.. . . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. . . Caso lumbopelviano 14. Ciática bilateral en un oficial de policía.. . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 15. Una caída sobre los glúteos.. . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . Caso lumbopelviano 16. Dolor intenso en la pantorrilla.. . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 17. ;,Esguince lumbar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 18. Otra caída sobre los glúteos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 19. Paciente de 20 años con dolor en los glúteos.. . . . . . Caso lumbopelviano 20. LAdherencias neurales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Caso lumbopelviano 21. Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . . . Caso lumbopelviano 22. ~Enfennedad degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 23. Dolor lumbar muy localizado .. . . . . . . . . . . . . . . .. . Caso lumbopelviano 24. ¿Dolor sacroiIíaco?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Parte 11. Diagnóstico y resolución de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

REFACIO

El objetivo de este libro es triple. En primer lugar, proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. En segundo lugar, ofrecer a los fisioterapeutas, ya sean estudiantes o especialistas experimentados, la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En tercer lugar, dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso, casos no habituales. Como individuos, no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres, úlceras gástricas, cálculos renales, hernias de hiato y cosas parecidas, por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes, y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es, ya habrá tenido éxito. Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. En términos docentes generales, esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. Sin embargo, lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. Durante las rotaciones clínicas, se exige al estudiante, con bastante razón, la rotación por distintas especialidades, por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia, y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área, dispone de programas de posgrado. Por desgracia, aparte de las residencias clínicas, estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos, planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. Si está indicada la fisioterapia, se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. Si la fisioterapia

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Prefacio

ortopédica no se considera adecuada, el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. Para conseguir estos objetivos, la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. En el primer capítulo, se describe, en términos generales, la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración. A partir de esta integración, el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento, o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica. Por ejemplo, a partir de la valoración de diagnóstico diferencial, un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. A partir de este diagnóstico, se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos, tracción, reposo, etc., o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. Sin embargo, lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. En este caso, se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. inestabilidad de torsión L3/4 derecha, o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. A partir de esta evaluación biomecánica, el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico, de terapia manual o tratamientos de estabilización. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr. James Cyriax* posiblemente sea, con ligeras modificaciones, la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta-

* Cyriar J: Te.rri>ook qf Orrhoprdic Mr
rán la amplitud del alcance diagnóstico. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético. Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético, como los tejidos contráctiles (músculo, tendón y unión tenoperióstica), los tejidos inertes (cápsula articular, ligamentos, duramadre, hueso y bolsa), el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. En gran medida, la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos, planteados en relación inmediata con el cuadro clínico, más que como un ejercicio intelectual aislado. Por ejemplo, las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia, pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará
Prefacio

con este libro es la experiencia acumulada del autor, de sus colaboradores y de sus profesores, que han tardado 25 años en adquirirla. Tómelo

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como lo que realmente es, las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos.

La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más, se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. Con tanta frecuencia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia, el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente, también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. Desde el punto de vista del paciente, no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. Si el médico solicita una consulta, y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico, ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial, o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña, se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica,>*. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos, no es muy

" Weale AE, Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits - physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71, 1995. xv

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Introducción

habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico, suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. dolor lumbnr agudo, síndrome de ufrapamiento del hombro, síndronre del inariguito de los rotadores, destrucción de ICL rodilla, torticolis, contractrrra de la erpalda, dolor en la pared del tórax, esguince de fohillo, etc. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión, o el área del dolor. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa, a menudo, no ayudan a deteriiiinar el tratamiento, puesto que no son lo suficientemente exactos. Tomemos, por ejemplo, epicondilifis externa. A menos que se conozca la localización exacta, no se puede realizar un tratamiento eficaz. ¿Es supracondíiea, epicondílea, afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria, ¿es necesario tratar el cuello, o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente, un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información, que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. El problema se complica por el acceso directo. En algunos países, sobre todo en Australia y Reino Unido, y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá, el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes, sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos, el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. Evidentemente, ésta es una situación que no tiene sentido. ¿Cómo puede cualquier especialista ver

a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez, el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. De esta forma y en cierta medida, un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta, pero existe cuando lo explora un médico. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e incluso ética, sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales, provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial, esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo, los procesos patológicos que está experimentando el paciente, y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. A continuación, se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos, pero especialmente de la terapia ortopédica. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata-

* Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. 1996.

Introducción

miento concreto, y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. Debemos considerar también la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica, así como las características individuales del paciente. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día, a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia.

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En conclusión, las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1. Identificar consultas que no están indicadas. 2. Identificai- enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. 3. Realizar un diagnóstico de presunción. 4. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes, las compañías de seguros o una tercera parte interesada.

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AGRADECIMIENTOS

No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Por supuesto, los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general, sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. Además, al nombrar a personas concretas, se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga, pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. Por supuesto, aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física, para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años, me he cmzado con gran número de personas, la mayor parte de las veces para mi provecho, que han influido en mi desarrollo profesional. Muchas de estas personas, a las que estoy orgulloso de haber conocido, se encuentran entre mis mejores amigos. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente, pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. Por desgracia, la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas, por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. Sin embargo, aquéllos a los que no he nombrado, y ellos saben quiénes son, pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. En primer lugar, James Cyriax, que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. El fallecido David Lamb, que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. Rolf Lauvik, que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. Mike White, que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. Laui Alington, que continuamente me regaña y intenta mejorarme, habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. Cliff Fowler, que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. Erl Pettman, que me enseñó a enseñar. Diane Lee, que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe-

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Aaradecimientos

sión. Bob Sydenham, que es, en la clínica y en la política. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido, y Gaye Sydenham, que ha tenido que soportarle; a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Ambos me han convertido en un animal político, mucho más de lo que me gustaria haber sido. David Magee es el modelo que, pus mí, la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. Sharon Warren, que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Rick Adaiiis que, en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión, no tiene sentido de la moderación. Bariett Dorko y John Medeiros, con los que me cmzo periódicamente, a jntervalos demasiado largos, pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. Patty Mayer, Sue Saretski y Gerry Bellows, que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas.. Stanley Paris, con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que, para mí, es el no va más de la eficacia. Gail MoIloy, que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que, al avergonzarme de manera inconsciente, consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. Lance Twomey, que comparte los mismos méritos que David Magee y que es, en todo el sentido de la palabra, un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. Mike Rogers. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Richard Bourassa. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. hasta un grado increíble. mis broinas a su costa. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. Jim Doree, que ha diseñado y maneja mi plígina web, y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. Mike Sutton, que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás, siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. Gwen Parrott, que no tiene ningún problema en mostrar su

desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos, y que constantemente me está retando; y a su marido Jaime, que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes, Ann Porter-Hoke, Kathy Stnpanski, Bill O'Grady, David Deppler, Steve Allen, Kent y Shari Kyser, Alexa Dobbs y el resto de la panda. Son muchos los estudiantes memorables, antiguos y actuales, que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. Sin un orden determinado, algunos de ellos son Rebecca Lowe, Par Chapman, Dana Vansant, Mark Dutton, Amy Brooks, Jeff Brosseao. Chuck Hazel, Julie Gallagher, Biian Macks, G n y Cook, Shannon Doig, Mary Galatas, Randy Harms. Blaine McKie, Dawn McConkey, Colleen McDonald, Judy Black, Lorrie Maffy-Ward, Maureen Mooney, Roberto Pelosi, Myron Sorestad, Christine Wolcott, Suzanne Yakabowitch, Paul Jozefczyk, Fred Smit, Marcel Giguere, Tara Conner, Chris Soper, Audrey Bjornstad, Terry Brown, Anne Cloiithier. Nathelie Savard, Heather Bryant, Jan Hodge, Joe Kelly, Gisele LE Blanc, Ralph Simpson, Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. Steve Zollo, el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics, cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro, Elizabeth R. Ikeda, MS, PT, Assistaiit Professor, Physical Therapy Department, Universidad de Montana: y Rohert Johnson, MS, PT. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy, Northwestern University, cuyas ideas tuve presentes y, en su mayor parte, incorporé a este libro, asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones.

Agradecimientos

Finalmente, y más importante, a mi familia: Sue, mi esposa, y Andrew y Matthew, mis hijos. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro, diciéndome que podría comprarme un ordena-

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dor nuevo si lo hacía. Gracias a todos por apoyarme en todo momento, pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro.

Principios generales del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial: principios generales

El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos, como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen, o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar, excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto. Por ejeinplo, la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales, podría deberse a vanas patologías, entre ellas, una lesión discal contenida, una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria, un desgai~oligamentoso o muscular, una lesión del anillo fibroso externo, una compresión o cualquier otra fractura, una infección bacteriana o una neoplasia. Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras, y simplemente por la ley de probabilidades, si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos, no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico, dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. De las dos, la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. En la mayor parte de los casos, el diagiióstico diferencial es provisional, ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o, aposteriori, de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. En la exploración para diagnóstico diferencial, muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular, y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento, tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente:

Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. Observación (inspección). Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. Valoraciones especiales. Valoración selectiva diferencial periférica.

Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. Movimientos pasivos fisiológicos. Movimientos pasivos accesorios. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial; la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí, por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. Observación. Movimientos activos. Movimientos pasivos. Movimientos contra resistencia. Tensión. Dural. Dematomas. Miotomas. Reflejos. Valoraciones especiales. Arterias vertebrales. Tensión de miembros superiores. C) Cuadrantes. d ) De Phalan. e ) De Tinnel. f ) Otras. o)

b)

La exploración subjetiva

La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. Generalmente, proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente. Discapacidades, síntomas, comportamiento de los síntomas, irritabilidad y factores de exacerbación, provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente, su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios, reposo, actividades, etcétera. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella, especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones, medular y perifénca, y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. El perfil del paciente: Edad.

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Parte l. Principios generales del diagnóstica Sexo. Profesión. Actividades de ocio. Situación familiar. Antecedentes médicos. Tratamientos médicos actuales y anteriores.

2. La siiitomatología del paciente, incluyendo: Comienzo. Naturaleza de los síntomas. Nivel de initabilidad. Factores de exacerbación y alivio. Factores asociados (dieta, postura, actividad, etc.).

1. Perfil del paciente

Edad (viejo/joven). Sexo. Profesión y descripción de su tarea. Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. Situación familiar. Antecedentes médicos personales (cáncer, diabetes, artritis sistémica, enfermedad congénita del colágeno). Medicamentos actuales o anteriores (esteroides, AINE, insulina u otros que pueden provocar mareos). Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas, medulares, neurológicas).

3. El nivel de discapacidad del paciente. 4.

5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Cualquier antecedente de tipo similar. Todo tratamiento físico para esta enfermedad, o para otras similares, y resultados de ese tratamiento. La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente. La actitud del paciente ante su problema.

A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. Algunas son específicas de una determinada región. Por ejemplo, no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle, ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia, o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro.

2. Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática, inmediataldiferida, insidiosa/hmsca, con causa/sin causa). Localización (estable/variable, local/extensa, segmentaria/no segmentaria, continuajdiscontinua, se desplaza/se irradia). Tipo (soinático, neurológico). Intensidad (escala de I a 10). Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas, alimentación/dieta, tensión general/emocional). Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). Relación o no con el trabajo. Constancia, coiitinnidad, intermitencia. Carácter episódico/no episódico.

3. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1, 2 ó 3). Trastornos visuales (escotomas, hemi o cuadrantanopsia, moscas volantes, centelleos, visión borrosa, visión en túnel). Trastornos del gusto o del olfato. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). Amnesia (traumática/no traumática). Vómitos.

Capitulo 2. La exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Cambios del esputo (claro a amarillo o verde, con sangre reciente o antigua). Debilidad. Torpeza. Alteraciones de la marcha (ataxia, tambaleante, con tropiezos). Pérdidas de equilibrio repentinas. Síncopes (frecuencia). Fotofobia. Fonolobia. Hipoacusia. Hiperacusia. Tinnitus (frecuencia altalbaja, unilateral/bilateral, pulsátil/no pulsátil). Deterioro intelectual (somnolencia, dificultades de concentración). Trastornos vesicales (retención/incontinencia, cambios de color, cambios de olor). Trastornos intestinales (incapacidad para defecar, diarrea, estreíiimiento, sangre). Diaforesis. Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento, cianosis, palidez). Variaciones del aspecto facial (languidez, ptosis, enrojecimiento, enoftalmos, exoftalmos). Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). Disfonía. Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). Hiperestesia. Indigestión. Fiebre reciente. 4 . Preguntas obligadas

Mareos. Síntomas de los pares craneales. Síntomas de vías largas. Disfunción vesical, intestinal o genital. Osteoporosis. Síntomas de arterias vertebrales.

5. Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente, estable, decreciente). Intensidad del síntoma (creciente, estable, decreciente).

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Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia, se desplaza, se extiende]). Gravedad (creciente, estable, decreciente). Irritabilidad (creciente, estable, decreciente). Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro).

6. Otras investigaciones y resultados Radiología simple. Resonancia magnética (RM). Angiografía de resonancia magnética (ARM). Tomografía computarizada (TC). Gainmagrafía ósea. Estudios con centelleo. Tomografía de emisión de positrones (TEP). Electronistagrnografía. Electroencefalografía (EEG). Electrocardiografía (ECG). Electromiografía (EMG). Estudios de conducción nerviosa.

Perfil del . - paciente El perfil del paciente abarca sexo, edad, profesión, situación familiar, actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales, así como tratamientos farmacológicos actuales.

Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. Habitualmente, no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos, ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado, o degeneración suficiente como para afectarles, ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto, un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo, o bien una enfermedad grave. Sin embargo, dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición, está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. En consecuencia, deberá obtenerse una historia clínica detallada, no sólo del episodio precursor inmediato, sino también de la participación del niño en distintos deportes, de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. Por supuesto, el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos, no sólo del sistema musculoesquelético, sino también de otros sistemas. El cáncer y los infartos coronarios, cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes, debido a la influencia del factor degenerativo. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado, posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años, y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años, en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l .

Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres; la prostatitis, el cáncer testicular, etc., son exclusivos de los varones. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres, y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa, como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3.

Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis, debido a las deficiencias hormonales de la menopausia.

Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual, para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa, o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y, en ese caso, cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas, por lo menos en muchos casos, no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?,>, especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. De forma similar, es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio, en cuanto a tipo e intensidad. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente, o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas, será necesario realizar alguna adaptación. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil, especialmente cuando existe algún grado de inflamación. La reducción de la intensidad también puede ser útil. Por ejemplo, a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos, aunque puede practicar los golpes más cortos. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír, pero al menos le permite continuar con su actividad, aunque sea con grandes modificacioiies.

Ca~itulo2. La ex~loraci6nsubietiva

Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar, al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar, donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario, ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios, o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario, el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas.

Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros, y cuando nos demos cuenta de ello, deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema, ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. Sin embargo, deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica, empciones cutáneas, cáncer, diabetes, enfermedades coronarias o ictus. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas, al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. Para evitarlo, se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente, a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir, pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores, el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex-

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ploración objetiva. Si hay historia de cáncer, se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento, lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical, ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. Además, todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. Las artritis sistémicas, especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela, especialmente cuando trata el cuello. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . se va a tratar el cuello de un niño, se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes, ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8, que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. A menudo, la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo, recordando al dolor de la articulación del hombro. Por supuesto, el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita, dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. Una vez más, esto tiene gran importancia en la región cervical, donde una costilla cervical, una deformidad de Sprengle o una polidactilia, por ejemplo, podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales.

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Parte l. Princi~iosqenerales del diaqnostico

Medicamentos actuales

Comienzo

A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen, pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. Además, determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. Por ejemplo, no se recomienda aplicar fricciones profundas, o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyectada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2. Los esteroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno, retención de agua y debilidad y dolor generalizados, todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE, los esteroides sistémicos, los antibióticos aminoglucósidos, ciertos diuréticos y antianginososl '. lJ. Evidentemente, al evaluar los mareos de un paciente, deberá pensarse en todos ellos.

¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso, ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos, como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. Por ejemplo, algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. Además del dolor, jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido, de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso, ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación, podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula, a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre. Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro, ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente, el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo, pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente. En esos casos, es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. Posiblemente, sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada, como las causas que iniciaron o provocaron el problema. Es el caso de levantar un peso moderado, volver bruscamente la cabeza, levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por

Dolor y parestesias -.-. .m-

El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo, sino también de una hora a otra y de un contexto a otro. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. Como consecuencia de ello, el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. Por tanto, la descripción de su tipo, localización, comportamiento, intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial.

Ca~itulo2. La exploración subietiva meterlos en él. ¿Por qué? Probablemente, porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y, por tanto, ha predispuesto su columna a las lesiones. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. Cuando tenemos algunos años más, se produce el desastre. La expresión, demasiado utilizada, de sindrome de u.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. En algunos casos, esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente, pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría), no es una descripción exacta. El codo de tenis es un excelente ejemplo. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera, el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo, será uso exagerado. Pero para un carpintero experimentado, no lo es. Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo, si acabara de volver de un mes de vacaciones, o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo, una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. Sin embargo, no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta. Se puede afirmar, casi con toda seguridad, que algo ha cambiado; si no ha sido en el trabajo, habrá sido en otra cosa. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados, o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual, es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto-

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pédico, el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. Ella asintió, dijo que ya lo sabía, pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro. El contestó que se debía a que era corredora, a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. Además, hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos, pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer.

Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. Existen diferentes clasificaciones para el dolor, pero con fines de diagnóstico diferencial, la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias, entumecimiento, déficit neurológico, o las tres cosas, pero sin dolor '" "'. Sin embargo, se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. Además, se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa, lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. Este dolor radicular es lancinante o fulgurante, ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por la pierna o rodea el troncoL9.' O . Por todo ello, el reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. Es un dolor lancinante, acompañado de parestesia, causalgia o entumecimiento. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. Para una excelente descripción al respecto, léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. Puede ser intenso o muy leve, pero no es un dolor fulgurante. Por desgracia, este tipo de dolor, cuando aparece en la pierna o el brazo, se describe de forma inexacta como dolor radicular. Sobre la base de datos experimentales, no lo es. Las estructuras no neurológicas -la duramadre, la cara externa del disco, los ligamentos, el penostio, el hueso, e t c . son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. 2 1 . Habitualmente, no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí, como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico, así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. pero experimenta un dolor «no neurológicon. Sin embargo, no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz; podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante, presente también dolor somático, debido a que el tejido comprimido, generalmente, el disco, comprime también el . ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~La ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas, como sentarse. mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco, por ejemplo). En otras ocasiones, es típica la ausencia de dolor lancinante. Desde el punto de vista clínico, parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia, ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados. Por otro lado, no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del

''.

nervio espinal, o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco, provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. Como siempre, la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia, sino en el análisis de todos los datos de la exploración. Cuando se realiza una historia clínica, se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. Los síndromes de dolor talámico, el herpes zóster, la neuropatía diabética y de otros tipos, las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico, incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada, como uri cuchillo, como un vendaval o una descarxa, como si quemara. como en banda, como si desgarrara la carne e indescriptible. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente, que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ . a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas, por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal, peritoneal y pericárdica), los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Por eso, el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales, a menos que se afecten los revestimien-

Capitulo 2.

tos de las cavidades, como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo, difuso y en oleadas25,aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. En consecuencia, resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. Por tanto, es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta, a las comidas o a la postura adoptada para comer, probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. Sin embargo, hay que recordar que cuando el paciente come, está sentado, por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza, y si cuando utiliza esa silla, o una parecida, fuera de las comidas, aparece el mismo problema. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado, como correr para subir al autobús o subir escaleras, o cuando hay un estrés no físico, es probable que se deba a problemas cardíacos. Por el contrario, el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas, ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y, por tanto, puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. La pleura se fija también a las costillas, lo que complica la exploración objetiva, ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente.

Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen, la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor, sin embargo, sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec-

La exploración subjetiva

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tado. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo, siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. No obstante, los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo, mayor será la irradiación). Origen central del estímulo (cuando más central sea, mayor será la irradiación). Superficial del estímulo (cuando más superficial sea, menor será la irradiación). En consecuencia, cuanto mayor sea el grado de irradiación, mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero, incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor, a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor, y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso, e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas, para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: l.

Todo el dolor radicular es un dolor referido, pero no todo dolor referido es un dolor radicular. 2. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. 3. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso. 4. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. 5 . La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradicio-

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Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

nales (a menudo no probadas) sobre su causa. y no su verdadera naturaleza. 6 . La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial, tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. Yo añadiría una más a la lista. El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. Hay que tener cuidado con los dolores disociados. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único, pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. Las enfermedades de la vesícula biliar, del hígado, de la zona basal del pulmón, del bazo, del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. En general, las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana, y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro. El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos, pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido; por tanto, un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. Por otro lado, la irradiación visceral puede muy bien ser posterior, simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. A menudo, el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal, con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. En Differential Diagnosis in Pl?,vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d eser proporcionan ~~, excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano. Sin embargo, el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor, sino la determinación de que el

origen del dolor no es musculoesquelético. A continuación, se mencionan las principales vísceras, su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24.28.2 9 . La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino, el plosofaríngeo. el vago y el ganglio cervical superior, sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético. La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. El pzitrón de ii~adiaciónserá a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. cerca de la escotadura supraestemal. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios. El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón, pero este tejido es eseiicial~iieoteindoloro. a menos que se afecte la pleura paiietal. La pleurzi Iiied iastiiiica . , . y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico; los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. Cuando se afecta la pleura costal, el dolor se pucde I~calizaranterior, posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. puede pioducirse dolor en el hoinhro. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical, se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado), dando lugar al siiidrome de Pancoast. L;i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp'aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw, recurretite. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio), el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax, en la gargant;i. el iiiaxilar, los dientes e incluso, y de iiiaiiel-a inexplicable, en el abdoinen. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos, aunque también puede afectarse el hombro derecho.

C a ~ i t u l o2.

E l diafragma está inervado por el nervio frénico

(I.",4.' y 5." raíces cervicales) para so función motora, pero también lleva fibras de l a 4."raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite, a través de la cuarta raíz cervical, en el hoinbro, y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal, en la parte anterior, posterior o lateral, dzpendizndii de la localización de la lesión. E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión, al corte, a los productos quíniicos o al calor. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma; es decir, la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . y la parte . . -periféi-ica, poilos nervios intercostales dorsales inferiores. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. Teniendo esto presente, la distribución del dolor de cada 6 r ~ a n oen concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. inniediataniente por debajo del apéndice xifoides, con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico, se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~.. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilicaly, si es grave. dolor en la región Iiiinbar media o baja. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. con posihle irradiacióii al hombro derecho, a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha. El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o, si se alecta el peritoneo diafraginBtico, al hombro izqiiierdo. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz, con imi
La e x ~ l o r a c i ó nsubietiva

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pocoiidrio izquierdo, epigáslrico o de la región iimbilical. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. Habitualmente, los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa, aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. Los riñones y los iiréteres, a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~.; abdoininalcs. piirecen ser. al menos en parte. sensibles al dolor. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. Por esta razón. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol;iterales y, si hay afectación diafragmática o pleiir;il. al hoinbro ipsolateral. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior, eii la región siiprapúbica y abdominal inferior, con irradiación a la región lumbar. Los trastornos giiiecológicos. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana, el cáncer de útero. etc.. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo, más que dolor posterior del tronco.

Después de este repaso a las enfermedades viscerales, los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres, como una tenaza mordiente, en oleadas, difuso j n u l definido, etc.

También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera, como náuseas, vómitos, ictericia, cambio en los hábitos de la tos, cambios en el aspecto del esputo, etc. Además, deberán buscarse signos o síntomas simpáticos, como diaforesis o náuseas. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor. La aparición o el alivio del dolor después de comer, o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. Head3' estudió las siguientes:

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Parte l.

Principios generales del diagnbstico diferencial

Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter

Comportamiento del dolor El dolor, ¿es constante, continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día, le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo, las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor, su agudeza e irritabilidad. Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química, cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo, ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor; es decir, el reposo no mejora el dolor. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración, por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia; sin embargo, con fines clinicos, se acepta el término de dolor constante. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos, significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración, sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento, o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo.

La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor, la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico, si se sospecha una enfermedad grave, o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico, en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso; en cambio, la aplicación de hielo, el reposo, los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente, dependiendo de la existencia de factores de tensión. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y, por lo general, benigno, aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. Si no intervienen otras variables, el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos, con terapia manual y ejercicios. El dolor continuo es aquel que siempre está presente, pero que varía en intensidad a corto y largo plazo, un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura, la actividad o la hora del día. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación, y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo, la facilidad con que se exacerba, su duración y la facilidad con la que se alivia. Cuanto más intenso sea el dolor de fondo, mayor participación química (inflamación) habrá; cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor, mayores serán la irritabilidad y la duración; y cuanto más difícil sea conseguir su

Capitulo 2. La exploración subjetiva alivio, mayor será la inflamación. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor, que uno que se queja de dolor constante, ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor, recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto, del individuo y del origen y el nivel de estimulación. Sin embargo, hay que recordar también que los dolores químicos puros, o mecánicos puros, son raros, y siempre existe cierto grado de superposición.

Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno

Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche

La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave, pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. Cada vez que realiza ese trabajo, el dolor reaparece. Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente, dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema, aun si éste, es decir, al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto, pero es una buena idea). Menos

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útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente, o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas, pero que a veces produce síntomas y disfunción. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica, pronóstica o terapéutica. A menudo, la causa subyacente es inestabilidad, en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema, pero que cuando lo deja unos días, el dolor recurre. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes; este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara, como conducir una distancia larga. Una vez más, el quiropráctico fue de gran ayuda. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. Aproximadamente, un mes más tarde, el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente, el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal, y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. El dolor jse extiende, se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. La expansión del dolor, sin embargo, indica crecimiento de la lesión, como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha, se extiende después hacia la nalga y, finalmente, desciende por la pierna; después el dolor podría aparecer también en la otra pierna.

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Parte l. P r i n c i ~ i o sqenerales del diacinóstico

¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes, al hablar del dolor episódico. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. En primer lugar, jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y, por lo general, podría considerarse tina mejoría. En segundo lugar, (,se está haciendo más central, o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. Por otro lado, la centralización podría ser sólo aparente. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia; la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma, porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~áscapacidad para reflejar el dolor". A menudo, las hernias de disco se comportan de esta forma, empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. El paciente que relata cómo el dolor comenzó en Is región lumbar (por ejemplo), empeoró, después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna, para finalmente pasar a la otra pierna, estrí describiendo la expansión del dolor. La lesión en este caso está aumentando. Podría tratase de una hernia cada vez mayor, o podría tratase de algo menos benigno, como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando, y constituye tin mejor indicador proi~óstico.En tercer lugar, ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera, podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. Sin embargo, este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me-

joría del trastorno. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona. Al reanudar las actividades normales, o al aumentar la actividad, el dolor aparece de nuevo. La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor.

Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente, y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. En consecuencia, el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor. Dado que el dolor es algo muy personal, el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. Algunos pacientes son sumamente estoicos; otros, no; y aunque dolor intenso es dolor intenso, por lo que se refiere al paciente, su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu.jar el grado de estímulo que lo provoca. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10, siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. Otro método que se puede utilizar, ya sea solo o como complemento de la escala del dolor, es preguntar acerca de la discapacidad. Sin embargo, también en este caso será necesario actuar con cautela. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso, pero abandonará las actividades de ocio. Por supuesto, pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo, pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta-

Capítulo 2. rios. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien, si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado, mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos, incluso con modificaciones ergonómicas. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento, pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos, excepto por lo que se refiere a las hernias de disco, ya comentado, la claudicacióii y la estenosis.

Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco, aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. A continuación, se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante

Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar

En su mayor parte, las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias, provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente, no suele corresponder a una patología peligrosa.

La

exploración subjetiva

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Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado, razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas, habitualmente en el tronco encefálico, y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg), posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. 35. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" .'. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca, las encias y los dientes, por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. Debe diferenciarse de la disestesia, en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar. En cualquier caso, la presencia de parestesias, provocadas o no provocadas. exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos.

Factores de exacerbación y alivio ¿,Qué hace que los síntomas empeoren o inejores, si es que hay algo? En tina situación ideal, el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada, y se alivia evitando esa tensión. En este caso, es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. na del sistema musculoesquelético. Con la inflamación aguda, el paciente no encuentra tina postura cómoda, por lo que no hay nada que alivie su dolor. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor, existe la posibilidad

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Parte l.

Principios generales del diagnóstico

de que el problema-se encuentre en una víscera, o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato, y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. En cualquier caso, el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es, en potencia, un síntoma de enfermedad grave. En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica, las perspectivas son mejores. El dolor lumbar que se agrava al caminar, o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión, mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión, pero sícon el tiempo, puede deberse a claudicación intermitente. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad, independientemente de lalocalización del dolor. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. El dolor nocturno puede scr un problema importante. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente, generalmente cuando cainbia de postura en la cama. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca, suelen indicar una sacroileítis. El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios, pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. Sin embargo, por mi propia experiencia y la de otros, y por los casos aportados por la bibliografía, el dolor nocturno progresivo e implacable, habitualmente considerado

síntoma de cáncer, no es su presentación normal. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado, especialmente de metástasis; pero en fases iniciales, el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas.

Otros síntomas ,a.

Preste atención a los síntomas atípicos, especialmente si son de aparición reciente. A menudo, los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales, por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos, que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. En presencia de signos y síntomas, debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico, antes de llevar adelante cualquier tratamiento. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico, hemorragia petequial, enfermedad neoplásica, enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. Evidenternciite, algunos de estos procesos son más urgentes que otros, pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. Estos signos y síntomas, junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente, y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. el paciente deberá ser reinitido a su médico. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. con síntomas del tronco o sin ellos, probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico. Todo pa-

Capitulo 2. La exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico, deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. Sin embargo, esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente; es decir, no hay posibilidad de rotura ligamentosa, de mayor lesión neurovascular. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. En la práctica, la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias, aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales, con hipoestesia o anestesia o sin ellas, que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical, intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria, ausencia de evacuación intestinal, impotencia, frigidez y desviación del pene. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. Posibles trastornos motores son ataxia, pérdida repentina del equilibrio, torpeza y debilidad, aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. Por ejemplo, un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. Aunque pueda parecer una tontería, merece la pena pensar en ello. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral; había sufrido un infarto cerebeloso. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba; continuamente se le caía al suelo. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios. Mareos, dipoplía (vertical u horizontal), disartria, entumeciminto bifacial, ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti-

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vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ".

Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e , aviso previo, casi invariablemente hacia delante, aunque conserva la consciencia. La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular, tumores cerebrales, enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y, con menos frecuencia, isquemia vertebrobasilar 39. Los tropiezos con objetos menores, o incluso inexistentes, puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. Este efecto suele ser constante, desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor, dependiendo de la gravedad de la conmoción. De hecho, la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente, ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia, los problemas para concentrarse, las dificultades de comprensión. etc. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. Si el paciente se queja de frialdad en las manos, pregunte por los cambios de color. La cianosis puede indicar congestión venosa; la palidez. trastornos simpáticos y enrojecimiento, determinadas artritis sistémicas o infecciones. La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. Si la sensación es de causalgia, descenderá por la extremidad, o rodeará el t6rax y s e d de iiatura-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

leza dolorosa, o -coino si quemara. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio, se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina, como si se inoviera, o de chasquidos constantes. A menudo, se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. A nivel sistémico, hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor, en la tos, en el producto de la tos, pérdida de peso inexplicable, fiebre de aparición reciente, cambios en los hábitos vesicales o intestinales, o en los productos de estas funciones, infecciones recurrentes, indigestión y disfagia. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer, y si el médico no conocc la existencia de estas molestias, deberá ser informado. Uiia vez más, se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. Por supuesto, no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes, sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales.

--~

Preguntas obligadas

Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. Se refieren a patologías importantes, como la afectación vertebrobasilar, la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo, que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar.

Tratamientos anteriores y resultados *e

-

Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente, se puede obtener información muy valiosa de la historia. La clase, la localización, el comportamiento y la irritabilidad del dolor, json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando, empeorando o se maiitiene igual. El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento, incluido el quiropráctico, otro tipo de fisioterapia, osteopatía, acupuntura, fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. Sin embargo, a menudo el paciente puede confundirnos. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual, probablemente uno de los mejores del mundo, y que vivía cerca de mí. Ocasionalinente, me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. La respuesta a la pregunta «(,Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y, si fuera así, cuál? con frecuencia sería «Sí, del Sr. X, pero sólo inc puso paños calientes». Conociendo al fisioterapeuta, sabía que esto no era propio (le él. Por tanto, yo seguía pinchando un poco miís. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿,Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí»

A menudo, los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente, por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables, será necesario plantear más preguntas y niis directas.

Capítulo 2. La exploración subjetiva

Otras -- - ?.investigaciones Yo personalmente, no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. Esto lo hago por dos razones. En primer lugar, los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica. Si la radiografía indica la presencia de degeneración, suelo encontrarla en la clínica. En segundo lugar, si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico, confío mucho más en inis conclusiones. Por otro lado, todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096, aproximadamente,
1.

Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. p 417. Nonualk, CT, Appleton & Lange, 1994.

2. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology, pp 189-190. Narwalk, Ci,Appleton & Lange, 1994. 3. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases, lGth ed., pp 191, 243. Atlanta, Arthntis Foundation, 1993. 4. Weiner WJ, Goetz, CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d , ed., pp 166-167, 1994. 5 . Sharp J. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation

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ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. Éste es el mejor método. El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. Por desgracia, actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. Cuando estas pruebas resultan negativas. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador.

Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años. Dolor nocturno. Dolor que hace retorcerse al su-jeto. Signos o síntomas sistémicos (náuseas, vómitos, diarrea, fiebre). Antecedente de cáncer. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Dolor que no se alivia con el decúbito. Dolor que no varía. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta.

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24

P a r t e l.

Principios g e n e r a l e s del d i a g n ó s t i c o diferencial

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Observación

En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. En general, el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente; si iio lo puede encontrar en unos segundos, probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Busque lo ~ i guiente: Marcha. Cojera antálgica. Cojera vertical. Cojera lateral. Marchas neurológicas. Ataxias (de base amplia o lateral). Trendelenburg. De paso alto. Equino. Otras. Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Rotación del tronco reducida o ausente. Estática. Postura. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis.hipercifosis). Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). Tortícolis. Inclinación lateral.

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Parte l. Princioios generales del diaqnóstico

Atrofia. Hipertrofia. Cicatrices quirúrgicas. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). Acuñaniiento vertebral. Deslizamiento (reborde) vertebral). Edema. Heniatornas. Anomalías congénitas. Sprengel. Síndrome de Klippel-Feil. Polidactilia. sindactilia o adactilia. Enanismo. Síndrome de Down. Marcas de nacimiento. Véase una lista más completa en las páginas 31-33. Aspecto general. Anisocoria. Ptosis. Signos de Horner. Coloración grisácea o ictericia. Nistagmo. Simetría facial. Estrabismo. Cianosis. Habla, lenguaje, voz. Disfasia. Disartria. Disfonía.

-Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. A menodo, no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. Según lo que se pretenda buscar, se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha, sino en tina consulta, inten-

tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración, y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica, como enfermedades neurológicas, amputaciones, diabetes, etc. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados, con mayor frecuencia, en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado, generalmente, con el pie girado hacia fuera. Por supuesto, no siempre sucede así. Con una tendinitis de Aquiles, por ejemplo, los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. De forma similar, con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión, es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado, puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Una cojera vertical se ve ine.~orobservandocómo sube y baja la cabeza más de lo habitual. Con frecuencia, esto sugiere una pierna más larga, que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. Sin einbargo, es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas, pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso, y no al golpear el suelo con el talón. Generalmente, una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. La ataxia adopta muchas í'ormas; las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros

Capitulo 3. Observación trastornos neurológicos); la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción, la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética. Sin embargo, en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral, de 15 años de duración. que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse, y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal, o por un ictus.

Estática

-

Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura, es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. la lordosis y la cifosis. Por supuesto, la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. en pie, encorvada e inclinada. Si la tomamos según su significado h;ibitual, bipedestación estática tranquila, habrá que realizar algunas consideraciones. Si vamos a valorar una postura, deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. Por supuesto, se han presentado posturas óptimas o ideales; quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . La extensión axial, en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto, la actividad muscular y la tensión ligamentosa, es la definición más habitual de una buena postura, pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'.Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. ¿,Cuántas personas ve que man-

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tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima, pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. Incluso si usted se suscribe a ese ideal, existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura, que aparentemente parece taii sencillo, no lo es en absoluto. Para mayor complicación. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. No es razonable suponer que una postura es habitual, hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. Además, hay que ser más activos en la valoración de la postura; pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas, desde la extensión axial hasta la flexión axial. Si son capaces de hacerlo, puede usted suponer que lo están haciendo, habitualmente. o al menos de vez eii cuando, y que no tienen un déficit postual fijo. Más tarde, una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura, sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. Si se ha producido un cambio muy llamativo, sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural, jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural, puede ser completamente irrelevante para ese paciente. La desviación lateral es una forma de déficit postural, pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas

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Parte l. Princi~iosaenerales del diaanostico

razones para ello, entre ellas las anomalías congénitas, las causas mecánicas lejanas, la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos, por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. Si se enfrenta a una desviación lateral, ¿interviene un elemento de rotación (es decir, una rotoscoliosis), o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. Igualmente, la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria, o una lesión discal; el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal, es probable que su causa sea remota. Si existe un espasmo, la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. El espasmo y el dolor referido, especialmente si éste e s de naturaleza radicular, probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural, la raíz del nervio espiiial o ainbos. La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral, y se puede corregir con bastante facilidad. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas, no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. Tortícolis significa ~ c i i e l l otorcido». Puede scr dolorosa o no, fija o corregible. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa, y exige trataniiento. Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición", pero pueden deberse a histeria. La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas, entre ellas, un parto distócico, par-

tos de nalgas, nacimientos por cesárea, tumores del estemocleidomastoideo, o a acortamiento postura1 simple o muscular. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos, siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. En su mayor parte, los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. Con las tortícolis adquiridas, hay que tener más cuidado, ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. En algunos casos existe una causa ortopédica, pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo, una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño, se encuentra una de las dos cosas, el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico; igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. Sin tratamiento, el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. Con tratamiento, ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor, tracción cervical manual, un collarín blando y reposo abundante), alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora, las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos, aunque, ocasioiialiiiente, una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal- problemas iiiecánicos, pero no lo bastante para provocar signos neurales, provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar.

Caoítulo 3.

Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes, sugiere, por lo general, afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. A menudo, la atrofia se acompaña de fasciculación. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras; los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13, y suelen tardar mucho más en producir atrofia, mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco. Hay que considerar la distribución de la atrofia. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal, o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes, ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior, ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico, o un síndrome de Pancoast, qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama, o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. más habitualmente, de los trapecios, sugiere una parálisis del par craneal XI, lo que a su vez se puede deber a un neuroma, a metástasis occipitales o a una fractura. Por supuesto, en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales, es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. Si la atrofia es aisla-

Observación

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da, habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. Si la atrofia se produce después de un traumatismo, habrá que descartar una fractura occipital, en cuyo caso, se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. Cuando no existe traumatismo, otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable. Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior, cuando intentan respaldar un pie inestable. Por supuesto, la hipertrofia puede ser más aparente que real, como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4.

Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento, refrescando así su memoria. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente, si bien algunas, aunque alejadas de la región sintomática, sí tendrán relación. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. Evidentemente, si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas, éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente, pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad, especialmente cuando aparecen con el movimiento. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Suelen ser unilaterales, pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles, y generalmente, representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. Sin embargo, sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad, e in-

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Parte l.

Principios generales del diagnostico

cluso si así fuera, no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica.

Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. A menudo, el paciente no puede recordar la lesión, ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la cifosis es dolorosa a la palpación, a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia, tenga cuidado. En ausencia de un antecedente traumático claro, puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis, cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente. En este caso, el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale, coino en el caso de acuñamiento, pero 211 continuar descendiendo por la columna, se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante, sobre las vértebras inferiores. Cuando existe una lesión eii la porción articular. es posible que no encontremos ese reborde, porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna.

Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina, pero cuando aparecen so11 iinpostantes. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. El hematoma, en antifaz de inapache, es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto

similar al de un mapache; acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~La. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos, generalmente, por un impacto directo. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante, coino el pectoral mayor, el biceps o el braquial. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable, permitiendo la compresión de los tejidos mediales. Por lo general, cuaiito más extenso sea el hematoma. más grave será la lesión. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver, especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. Después de un traumatismo. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular, o se puede encontrar por palpación. En ini experiencia, estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. Debido a su profundidad, el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo, pero cuando esto sucede, la recuperación es difícil. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. debe tener una etiología no habitual», tenga cuidado. La presencia de inflam;ición en las nalgas es un mal signo, especialmente en ausencia de traumatismos graves. Puede indicar infección, neoplasia, fi-actura, etc. En presencia de inflamación, pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. Si ha sido inmediata, probablemente, esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado, ante un derratiie. Cuando toda tina región estrí edematosa, la causa se reduce al retorno venoso. Si esto se produce después de un traumatismo. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. En ausencia de traurnatismo, otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda.

Capítulo 3.

Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas, porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento, pueden indicar también otros déficit más graves. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte-

Nombre de 1; Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismotubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down

Observación

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brales conocidas. A meiiudo, la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías, generalmente, del mismo bloque embrionano. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia, por e,jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente, el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas, Beals y col^.'^ comprobaron que

Características clíiiicas

Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad, laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas, enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras, deficiencia mental, hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilosque provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades, primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche, fibromas cutáneos y p3r.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados, lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico, microdoncia o anodoncia

Sistema nervioso central, tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isióno deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente), escápula fija elevada, ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática, pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis

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Parte l. Princi~iosgenerales del diagnóstico diferencial

(Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal)

Malformación de Arnold-Chiari

Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos

Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada

Características clínicas Espina bifida oculta, meningocele o mielocele; puede ser asintomática, o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica; puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado, pueden producirse en cualquier parte del cráneo; si son grandes pueden provocar síntomas de presión; pueden aumentar de tamaño o romperse, provocando sintomas en la infancia o la edad adulta, generalmente, entre los 10 y los 31 años, aunque se pueden retrasar hasta los 50; puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular, torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad, con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa; puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios, deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio, que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos; unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies

la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386, vertebrales y 322, otras anomalías), presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico

Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55.5 % y e l 21 %, respectivamente. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro, con u n promed i o de 1.77 anomalías por paciente.

Capítulo 3. Observación

Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di, 'S

Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. Spine 18: 1329, 1993.

Aspecto general Pupilas. A17i.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas, ya sea en cuaiito a tamaño o forma. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %, y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz, la convergencia y la sorpresa". La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor; los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. El control del diámetro de la pupil:~es un esfuerzo r.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. siendo doniinante el parasiiiiprítico. de forma que con luz y niveles ambientales, las pupilas tienden a coiitraerse.

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Cuando existe una parálisis simpática, el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. La reacción a la luz puede ser nula, lenta u oscilante. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman, en el 16bulo frontal, y el núcleo de Edinger-Westphal, aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición; generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. En estos casos, la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual, o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso, pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. una vez que ha cambiado, mantiene su diámetro. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa, aunque todavía de forma anormalmente lenta, y a la valoración del enfoque de cerca. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve. Carece de iinportancia para el fisioterapclita. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz, pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Ptosis. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. de forma que cubre parte de la pupila. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor), porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular, y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior. Los pequeños músculos de Muller, de inervación simpática, están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados). Cuando el músculo se contrae, tira de la placa y provoca la elevación del párpado. La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor, generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo, ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr), el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga, y la ptosis no es apreciable en reposo. Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis, la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". Desde una perspectiva ortopédica, la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Cuando se afectan el tslamo, la formación reticular o el nervio simpático descendente, se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis, enrojecimiento facial, anhidrosis y enoftalmos. así como de otros signos locales. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico, los ganglios cervicales inferior o superior, o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. En las lesiones del par 111, la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. Signos d e Horner". Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras:

Tálamo. Formación reticular. Nervio siinpático descendente. Agujero de conjunción cervicodorsal. Ganglio cervical inferior. Ganglio cervical medio. Ganglio cervical superior. Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar, por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave, hasta que se demuestre lo contrario. El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve, por parálisis del músculo de Muller). Anhidrosis ausencia de sudacióii). Miosis. Rubor facial. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). Entre sus causas, se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. Tumores de la fosa posterior. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. Disección de la arteria carótida. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i oinferior (síndrome de Pancoast). Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). Siringomielia y siringobulbia. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg). Idiopática. Hereditaria (el iris suele tener un color azul, diferente al del otro lado).

Capitulo 3. Observación

Nistag~no"~'~.El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales, sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo, provocado por la mirada y suprimido por la mirada). En el nistagmo sacádico, la forma más frecuente, existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. El nistagmo no sacádico es pendular, no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. El nistagmo no sacádico puede ser congénito, formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales, de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea. El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular, incluidos el laberinto, los iiúcleos, las proyecciones neurales y los meca-

Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad, posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión, aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada

Las causas de nisiagmo son numerosas, en su mayor parte relativamente benignas, aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos, la experiencia, las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría:

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norreceptores en la columna cervical. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico, enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido, por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente), vertical (golpea arriba y abajo), convergente, retráctil, una combinación de ellos, o en sierra, cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico, cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica.

Nistagmo periférico I

Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus, clependiendo de la causa

Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal. siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana)

poi- tanto. al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente, lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas.

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Parte l. Princioios generales del diaanóstico diferencial

Tipo de nista; 1.

Espontáneo

Congénito

Pendular

Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza, aunque puede empeorar, mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia

Periódico alternante (NPA)

Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos

Periférico

De torsión-horizontal combinado, pero principalmente horizontal

Central

2.

Provocado por la mirada

Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical, horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección, cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central, sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada

Simétrico

Amplitud igual izquierda-derecha

Asimétrico

Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll

Congénito

Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares

Fármacos (fenobarbital, fenitoína, diazepam), alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada

(Continúa)

Caoituio 3.

Observación

37

(Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado

3. Postura1 Paroxístico periférico

Paroxístico central

Estático

Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado

Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia, pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección, causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento, y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos

Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial, enfermedades desmielinizantes (bilaterales), IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada)

Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB)

Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas

Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación)

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Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanóstico

Asimetría facial y ocular"^ Iy. Mire la posición de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige,persiste y afecta al ojo no dominante. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial, o a una parálisis del nervio facial. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares, la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell; si no se afcctan, la lesión es proxitnal al núcleo, ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. Cambios de color. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. El color ainarillo puede deberse a ictericia, especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. cálculos biliares, cálculos pancreáticos, pancreatitis, hepatitis, cáncer de Iiígado, de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica, trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida.

Cambios del habla, el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. Disarti-ia. Disfoiiía.

En la disfasia, no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra, sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media, el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal de la arteria basilar, de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Eii consecuencia, es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento, y en tal caso. sólo si el paciente habla en ese momento. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo, para evitar la palabra que no puede recordar. La afasia, la pérdida completa de la palabra hablada, se dcbc a un infarto en el área de Broca, que es irrigada por la arteria cerebral inedia, una rama de la carótida interna. En la disartria, se elige la palabra correcta, pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la disfiincióii cerebelosa, que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es lento y titubeante, y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. Algo siii~ilarse escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje, la lengua y la faringe, en trastornos medulares. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente, pero la voz suele ser baja y áspera, como si hubiera una laringitis, pero sin dolor. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos, que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga], imgado para las arterias vertebrales.

C a p i t u l o 3.

Observación

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-Bibliografía - ~ .. . .

.

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La exploración musculoesquelética

La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte, la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido, en la mayor medida posible, y hacer que realice su acción de forma aislada. Por ejemplo, pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca, se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. Sin embargo, es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. Por tanto, el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. tanto positivos como negativos, lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula, ligamentos, bueso, bolsa, fascia, duramadre, tejido nervioso). Tejidos contráctiles (músculo, tendón, uniones tenopenósticas, hueso próximo a los músculos, bolsa comprimida). Tejidos neurológicos (funciones aferente, eferente e inhibitoria). Tejidos vasculares (arterias y venas).

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Parte l.

Principios generales del diagnostico

Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). 2. Valoración (tejidos inertes). 3. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). 4. Valoración de miotomas, dermatomas y reflejos (función neurológica). 5 . Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). 1.

Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular, y se comentará en el Capítulo 10.

Movimientos . .. activos

,

a

*

I

La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. Patrón de la limitación. Calidad del movimiento. Aparición y tipo de los síntomas. Disposición del paciente para, moverse Habitualmente, los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión, extensión, rotación, abducción, aducción y flexión lateral. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. Si los movimientos cardinales son positivos, en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad, la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información, siendo supemua y una posible fuente de confusión. Por ejemplo, si la extensión cervical, la flexión lateral derecha y la

rotación derecha reproducen el dolor, puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil, por no decir indispensable. Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión, flexión lateral derecha, rotación derecha. Anterior izquierdo: flexión, flexión lateral izquierda, rotación izquierda. Posterior derecho: extensión, flexión lateral derecha, rotación derecha. Posterior izquierdo: extensión, flexión lateral izquierda, rotación izquierda. La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico, pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado, el dolor se debe reproducir con la extensión, la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado, la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal, ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. Habitualmente, esto no se logra con los movimientos cardinales. Como demosrración, intente hacer el siguiente ejercicio. Extienda la cabeza todo lo que pueda; ahora flexiónela hacia un lado. De esta forma, acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico; es decir, aiiibos lados del segmento realizaron el

Capítulo 4. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. Lo mismo sucede en la periferia, por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. 9) en el movimiento, la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. En resumen, la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo, y deben compararse ambos arc«s. ¿Existe una limitación grave, moderada, leve, o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica, ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. Además recuerde que, especialmente en la colunina. cst6 valorando varias articolaciones, y si una presenta hipomovilidad, es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. Si el arco está limitado, jcuál es el patrón de la limitación, capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax, por 10 menos en la rodilla2. A menudo, estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y, a veces, de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. Además, él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. El hombro es un ejemplo importante

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porque en él se desestimó la flexión y la extensión. A veces, resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. En la cadera se demuestra esto claramente. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti, la abducción y la rotación interna. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. Sin embargo, si se fija el isquion en lugar del ílion, limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur, se encuentra un patrón diferente. Ahora, la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. En el primer caso, el patrón suele ser de nuevo diferente, con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión, especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna, dolorosa. Quizás, una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. y cornprobai- si están limitados o son dolorosos. Por ejemplo, en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial, ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente. Por otro lado, la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura, espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular, pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. Cuando sólo está limitado un moviiniento, se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. como sería el caso en u n patrón capsular. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos, es decir, el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos, probableinentc la limitación sea no capsular. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso, probablemente el patrón de limitación sea no capsular. Debe haber una sensación final

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. Por todo esto, queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. ¿,Es un movimiento suave y habitual, o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos, y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar, donde despuEs de la flexión del troiico, los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada, que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. Cuando se observan los movimientos de la columna, puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad, ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco, observe la movilidad segmentaria. En algunos casos, el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor, o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. En el caso más habitual, en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas, jcuáles son éstos? ¿,cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite

avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo, traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. Por lo general, si se deja que continúe. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente, por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido, más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. de nuevo, cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor. mejor. ¿.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco, es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión, especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante.

Valoración pasiva (tejidos inertes) -7

S

Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. Valoración de tensión ligamentosa. Valoración de tensión inespecífica. como compresión y tracción axialcs. Valoración dural. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos, como las superficies articulares, el hueso, la cápsula articular, el ligamento, la bolsa y la duramadre. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo, incluyendo movimientos fisiológicos, valoración de tensión ligamentosa, valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión, flexión de la

Capítulo 4. La ex~loraciónmusculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral, retracción escapular), compresión y tracción espinales, y presiones vertebrales posteroaiiteriores. Por supuesto, los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa, los vasos sanguíneos, los nervios, la médula espina1 e, incluso y en menor medida, el bulbo raquídeo. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores, que, entre otras cosas, valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. En su mayor parte, cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable, pero no se puede descartar del todo, por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos. Sensación final. Dolor y otros síntomas. Arco de movilidad. Patrón dc liinitación. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración, se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes.

Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal, ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento, especialmente la movilidad segmentaria de la columna, de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos

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problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . éstos, precisamente, deriva el principal problema. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿,Eran hombres o iiiujeres. jóvenes. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs, inesomorfos o ectoniorfos, o presentaban una mezcla de edades, sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿,se obtuvo como promedio, o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar, ¿pertenece a la inisma población de la que xc i,\tr.iit, I:i iiiiic\tra? Se h;i ? i i : i > i i t i . ~ i l < i .na difercn.i:i ~ii~:i.liiihl~ de mz
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Parte l. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial

isación fin

racterístic;

Capsular

Distensible en grado variable

ósea Elástica

Brusca e inquebrantable Retroceso

En resorte

Rebote

Cenagosa Interposición de tejidos blandos

Viscosa, de barro Sin resistencia

Mecanica patológica Espasmo

Atascada

Vacío

Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba

Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos, pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla; la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal

En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa)

ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada)

Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis, adherencias o cicatrices; exige algún tipo de estiramiento, habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable; exige reducción de la tensión mecánica con reposo, técnicas de movilización, ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis, anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco; no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis; es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo, no el espasmo en si; a menudo causado por artritis, desgarro muscular grado 2, fractura cerca de una inserción muscular, manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable; evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla; otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad; sin tratamiento

Capitulo 4.

Sensación final Elástica (retroceso)

En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía

Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda, brote artrítico sistéiiiico, fractura clara, cáncer, problenias viscerales

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Posibles implicaciones Tono muscular, habit~ialmentese puede estirar el músculo, pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula, por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía, que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal; puede ser muy dura, como ósca, o nias coino un resorte, como en las lesiones intraarticulares. Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo

Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales, o por lo nienos l o intentaba. También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado, porque todo l o que ya sentía me parecía igual. Finalmente, empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo, y si éste n o se estira l o suficiente. n o se puede apreciar la sensación final subyacente. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia, y n o de l a inicial, en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento, la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. Eii caso de pé~.didade arco dc movi1id;id más importante. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. En consecuencia, el espasmo, la artrosis grave, la subluxación, l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo

La exploración rnusculoesquelética

pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia i i i a ~ n i t u dde fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. Generalmente, se cnscna que esto n o se debe hacer, porque podría dafiar aún m i s al paciente. Sin embargo, casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. E n consecuencia, si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso, n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente, porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. Además de evaluar el factor que limita el movimiento, se puede valorar el estadio del proceso. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor, se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio.

Agudeza del trasto rno

Posible patología

Sensación final vacía Hiperagudo

Habittialniente patología grave

(Conrin~íu)

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Parte l. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial

(Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia, resistencia sin dolor, rigidez (mecBnica1

Estadio del trastorno

Posibl e patolog

Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico)

Típico después de lesiones, traumatisinos agudos, artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial, generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal; pero durante el tratamiento, el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor

Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final, el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. Norinalmeiite, el arco pasivo es algo mayor que el activo. Si estiiviera muy aumentado, hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. Simulando. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana

Si el movimiento en una aiticulación está limitado, hay que valorar el patrón de la limitación. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos, porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. L a limitación ¿,es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares, habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente, y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). Sin embargo, para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha), se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax.

Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral; flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte, abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión, con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción, flexión conlpleta (Continúo)

Capítulo 4.

Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. Cadera

Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas

La exploración rnusculoesquelética

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Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión, abduccii>n y rotación medial; ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión; ligera linlitación cle extensión, manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m,is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. Limitación (le ílexión dorsal, ílexión plantar, aducción y rotación niedial, con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable; habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1

* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in la
Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. l a inestabilidad lioamentosa. El segundo tipo de inestabilidad, la articular o seg-

mentaria, para las articulacionci periféricas o vertebrales, respectivaineiite, se comenta en e l Capítulo 9. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. como la abducción de la rodilla en extensión, o limitan los movimientos que sí deben producirse, como l a inversión del pie. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional; es decir, ¿,interfiere en l a función del paciente, o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. A continuación, se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. Traumatismo brusco. moderado a grave.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Dolores episódicos. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. Chasquidos relacionados con los síntomas. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. Hipermovilidad. Siibluxaciones recurrentes. Bloqueo. Claudicación.

8

La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma:

Grado 1 . Desgarro

mínimo 2. Desgarro parcial

acterística

Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave

El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad, pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo, para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. Evidentemente, para evitar daños mayores, la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. No hay tiempo establecido para mantener la tensión. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. 10 ó 30 S, para poder obtener una crepitación. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. Y aunque se pudiera, ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso, o fino para un adulto, o un niño; para una mujer, o un hombre; para un ectomoifo, o un endomorfo; para un atleta, o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento, así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal, momento en el que se habrá detectado el obstáculo, que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe:

Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable, pero aún permite un movimiento exagerado. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. En las articulaciones periféricas, la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. No lo es tanto en la columna. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente; el ligamento iliolumbar, con menor frecuencia. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son:

Dolor. Moviiiiiento exagerado. Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser.

La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco, el cuerpo vertebral y la placa ter-

3 . Desgarro

completo

Del ligamento transverso. Del ligamento alar. De compresión. De tracción. Anteroposterior. De torsión (rotación). Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo).

Caoitulo 4. iiiinal motora. Por desgracia, los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso, las cápsulas articulares interapofisanas, los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión; se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín, aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. Por tanto, resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. La presión sobre L3, por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4, pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. Al mismo tiempo, L2 se extenderá mientras L4 se flexiona, lo que detemiin1' I a e x tensión en L2-3 y L3-4. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior, el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. Si esto reproduce el dolor, se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. En todos los casos, el fisioterapeuta busca movimiento exagerado, sensación final espasmódica y dolor. Sin embargo, dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad, el diagnóstico será bastante provisional, y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior, estos procedimientos intentan repro-

La

exoloración musculoesauelética

51

ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Si los resultados fueran positivos, sugieren la presencia de inflamación.

Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j.

'.

La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. La vaina dural no es sensible al estiramiento, pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación; la meningitis es buena pmeha de ello. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. En consecueiicia, el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano, no segmentario, y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. Por ejemplo, cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural, se considera positiva con dolor en las piernas, la espalda, las nalgas o en todas ellas. Por supuesto, iio es posible valorar el manguito dural aislado, ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. El dolor provocado por la durainadre es somático, es decir, un dolorimiento, no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos, por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. Las pniebas durales son: Manguito dural valora
lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3

Inespecífico L4-S2

L2-3

52

Parte

l.

Principios generales del diagnóstico diferencial

La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. En consecuencia, no se puede asignar a un nivel o niveles determinados, ya que inueve la duramadre espina1 completa. La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. sólo puede considerarse inespecífica. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. Realmente esto no es necesario. porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera, se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica, dependiendo de la sccueiicia con que se realice, moviliza toda la diiramadre espinal. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avésde los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente.

Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos, tendones, uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente. Sin einbargo. la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles, las bolsas y los huesos. Los tejidos contráctiles se \alor;iii rnediante contracciones isométricas. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra, (ausencia de pruebas de que se hubie-

ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular), no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). Tenoperiostitis. Bursitis. Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. Artritis agudas, especialmente la reumatoitle y las infecciosas. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. Sin embargo, un procedimiento miis eficaz es re.1' 1'izar la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo, siempre que se pueda conseguii- esta posición. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo, pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos, no será neces,'lila .. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. Sin einbargo, cuando existe dolor o debilidad, se repetirá la contracción de mínima ;i inríxima en posicióii de reposo del músculo. A partir de sendas valoraciones, se puede estimar la ~positividad),del caso. Cuando una contrac-

Ca~itulo4. La exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa, se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. Sin embargo, cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor, la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras, dolor y tlebilidad. La extensibilida
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Una valoración que consigue una contraccidn máxima, y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte, sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica, facilit;ici«n scgiiientaria, desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-, coiiio una tendinitis, un desgarro de grado I o una bussitis. La combinación final es la más preocupante, porque puede tratarse de un desgarro grado 2. pero tambiéii de una artritis aguda, un cincer de hueso o ulia fractura. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente.

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La valoración neurológica

La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza, cerebelo. tronco encefálico y inédula espinal). Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes). Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes). Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves). los derinatomas y los reflejos. La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. la fatigabili
Valoración -- de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. A este respecto, utilizamos la

56

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

paliihra miotormr de manera incorrecta, porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico, que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento,,. Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos, los rotadores y los músculos siihoccipitales. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. El término r~iú.s(~rtlu clave es más exacto, pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. L i i evaluacióii de la l~ierzay fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia.Se selecciona un niúsculo clave, es decir, el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular, y se le exige una contracción inixima. Para estar seguros de que la contracción es máxima, el fisioteriipeuta debe romper la contracción; de no hacerse esto, iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo. Si se nota qiie el músculo estii dCbil, se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo, el alternativo, inervado principalmente por el mismo segmento. Si se establece una distribución segmentaria, se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal, se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa. Hoppenfeld afirmó que sl;i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad, lo que implica debilidad y afectación neurológica. '. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de

hipoestesia, una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad, se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. Por otro lado, una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p;ir;ílisis de raíz que no ha recuperado poi- conipleto s ~ fiierza. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia, no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal, indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis.Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos, la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal, y deberh buscarse el culpable en otro lugar. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. y lesiones graves del plexo braquial, el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa, y despiiés remitir al paciente a su médico.

Valoración de los dermatomas .-.*,.<

Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña, habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro, sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro, y posibleiiiente de una hora a otra. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c;iiifida
Capítulo 5.

Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos, investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. Estas variaciones, ¿son segmentarias, bilaterales, hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos, considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica, una enfermedad neurológica, o se trate simplemente de una simulación del paciente. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal, esclerosis múltiple, o alguna otra enfermedad neurológica. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno

La valoración neurológica

59

cerebeloso. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos, ¿existen también debilidad, hipotonía, alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar, clonos o espasticidad. Si existe compresión de la médula espinal, debe haber también cierto grado de parestesia, y si lo hay, es un prolapso discal, debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. Como con todo lo demás que hacemos, cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico.

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64

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. sea resultado dc un orolaoso
Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado, no realizar un diagtióstico concreto. Además, las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha, no descart:ir. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. Será preciso recordar esto, o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible, sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. Por otro lado, algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. Por tanto, una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Esto se c o n s i ~ u epidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo, con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. Después se iiivierte el inovimiento. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio, porque es rápida, pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. Para el rniembro inferior, la forma inás habitual de valoración se-

lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. De nuevo, se trata de un procedimiento muy rápido, pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera, ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores, el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. Una valoración mejor, aunque algo más larga. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento, provocando así una contracción isoinétrica. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos, inertes y coiitráctilcs. Omite la valoración dc tensión, pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad, por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas, pero su especificidad lo coinpensri. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. Por ejemplo, un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. ¿Qué hacer ahora? Pues bien, hace lo indicado por la valoración selectiva, una exploración completa del hombro, y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata, corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad, deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis, y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es-

Cauítulo 6. Valoraciones e s ~ e c i a l e s

casa. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo. Por ejemplo, se ha diagnosticado una epicondilitis, pero no hay una explicación suficieiite de su causa. En este caso, tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. con una explicación adecuada al paciente y a

65

veces al médico, sería legítimo tratar el problema demostrado.

Bibliografía

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Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. Philadelphia. WB Saunders. 1992.

80

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoración dural. Valoración neiirológica (miotomas, dermatomas, reflejos). Valoraciones especiales.

Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección

Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto

A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados, y de procesar l a información. Por l o general, se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia, menor será su número), y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien), sc trata el siguiente diagnóstico más probable, y así sucesivamente. Sin embargo, l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. En este caso, ser4 necesaria más información. E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica, que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica, el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria, como movimientos repetidos, para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo. En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes.

Patología grave

Síndrome de dolor crónico

Aspecto

Cansado y a menudo con mal aspecto

Áreas de dolor

Local y10 irradiado

Puede tener aspecto de cansado, pero no de enfermo Muchas áreas asociadas

Comportamiento del dolor

Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica

Característica

Exacerbaciones con cualquier cosa, pero sobre todo con la tensión emocional

Simulación Normal Local, a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr)

Capitulo 8.

Característic; Descripción del dolor

Entumecimiento

Hipersensibilidad Actitud

Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente

Resumen de los Capitulos 1 a 7

Patología grave

Síndrome de dolor crónico

Habitualmente razonable, aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo

lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado, no objetivo e hiperestésico Preocupada, enfadada o deprimida Egocéntrica, incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados

Ninguna o sobre el hueso Generalizada

Respuesta nula o a muy corto plazo, paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado

Pesimista

81

Simulación Positiva y no preocupada

Ninguno, o si fingido, no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada, sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados, m:is interesado en que todo esté documentado Enojado

A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves, especialmente cuando se encuentran coinbinados:

no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia

Posible causa grave

Prob;ible patolc benip:na

Enfermedades viscerales Cáncer óseo

Error del fisioterapeuta Exageración o invención

Posible iractura

Ansiedad

Posibles fracturas

Ninguna

Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma

Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica

82

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Signo clínico Parálisis Sensación final de v,icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende

Posible causa grave

Probable patología benigna

Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica

Neuropatía periférira

Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones

Inflamación ag~icla

Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente, se piiede buscar lo siguiente, ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre. Pérdida de peso sin causa aparente. Malestar. Diaforesis, especialmente por la noche. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Fatiga. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante, retención, incontinencia) Cambios en la orina (sangre, pus). Trastornos del sueño. Pérdidas súbitas de equilibrio. Síncope episódico. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. Fracturas patológicas. Diabetes. Osteoporosis. Infecciones recurrentes.

Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna

Hipersensibilicla
Observación Ictericia. Coloración gris'acea. Cianosis.

Ascitis. Masas. Hipersensibilidad. Masa pulsátil aórtica.

Capítulo 8.

Valoración de diagnóstico diferencial =

-.

En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial, junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda, reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación, ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada. Conviene comentar estos casos con el médico, para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista, indicar ajustes laborales o prescribir medicación. No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético. ** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave, por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo.

Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr**

.

Síntomas

Radicular (lancinante)! Causalgia!

Resumen de

los Capítulos 1 a 7

83

Constaiite, empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante, no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. Unilatei-al y segmentario. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "*

Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*"

84

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Disfunción vesical, intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*"

Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento**

Liniitación grave o ausencia de inoviinient(, * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción, y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC""

Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica).

Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).

Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*"

Movimientos p aslvos .' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii). Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa*

liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa"

0ti':i

Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados!

Exploración de fractur;is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p;ircs craiieales con la c;ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~ilescon posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas""

Capítulo 8. Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto. Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas, pero cuando se asocian a sín-

Resumen de los Capítulos 1 a 7

85

tomas o a otros signos, debe buscarse su explicación. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido; l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado, es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones.

Causas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral

Dorsal

Lumbar

Sacroilíaco

Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica

Lesiones metastasicas Trastornos renales

Trastornos ginecológicos

Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales

Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal

Tumores mediastínicos

Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda. Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis

Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena

Otras (protrusión grande, prolapso, extrusión)

Hallazgos

Protocolo de tratamiento

Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso

Exteiisión o extensión unilateral

Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas; afectación mínima de la rotación

Neutro a extensión (tracción manual suave)

Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión)

86

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa

Protocolo de tratamiento Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión; se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa

Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec'anlca

Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción)

RICE (reposo, hielo, conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión

Movilizaciones de flexión y extensión

Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión

La evaluación biomecánica

Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. Por ello, hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico, hasta donde sabemos. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria, como la fisioterapia, la osteopatía, la quiropraxia y la medicina, la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía. El diagnóstico obtenido no será médico. siiio de un contenido concreto, claramente biomecánico. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona), y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante, a este respecto; pero desdc un punto de vista práctico, parece que funciona. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario, cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. Las especulaciones en relación con la biomecánica, la patología mecánica, los tratnmientos indicados, etc., son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. No nie disculpo por ello, ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos, poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~del paciente. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. Se han estudiado su efectividad.

88

Parte l. Principios generales del diagnostico

eficacia, validez y fiabilidad, demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien, o mejor, que otras modalidades. En este aspecto, se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia, si bien, con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa, especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración. En ausencia de pruebas científicas rigurosas, la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación, pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante, el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. John McM. Mennell definió di.~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de,juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. Alaii Stoddard, un osteópata británico y médico general. amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. En la primera edición de su libro cn 19.59, Stoddai-d realizó la siguiente afirinación, que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile. Por ttitito, seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr;ib;!jo. para que la máxima cantidad :fiiic;i.

Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I;is indicaciones y coiitraindicaciones, una selección de maniobras eficaces e inofensivas, y con la codificación de su uso, las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico. El fallecido David Lambh, que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente, más que como tratamiento único, ni siquiera priiicipal, decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos, neiirológicos, circulatorios y respiratorios, por detallar algiinos. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total, i~tili7.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica, la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis, ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo. Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual, porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. Muchos dentro de nuestra profesión, quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual, la consideran uii tratiiiniento prisivo. En lugar de ello, deberían considerarla como lo que es, un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente, que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY).Fuera de nuestra profesión, los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual, y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos, por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos, y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica, antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.

Caoitulo 9.

-S%"--&

L

En su mayor parte. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. Artrocineniática. El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico, y formando parte de él. Se llama también deslizamierato, para el balanceo y el gil-o, cuando no se produce desplazamiento lineal. Artrocinesiologia. El estudio del movimiento de las articulaciones. Valoración hioinecáizica. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile,-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. Posición de cierre. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares. c) Menor volumen intraarticular. d ) Meiior presióii tr:msarticular. e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. a)

Gmdos d~ libertad. El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y, en la mayor parte de los casos. el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad; la condilea tiene dos posibles gr;idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad, y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad. Ii'jr n~eidnico. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiediodc la arri-

89

culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos. Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio). La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos, generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. Movimiento intervertehrnl l?o..;ivo (MIVP). Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral, ya sea fisiológico, artrocinemático u osteocinemático. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1,nsii.o (MIVFP). La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro, dentro de los márgenes fisiológicos (flexión, extensión. flexión lateral, rotación, abducción y aducción). Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica, para diferenciarla del MIVFP. Osteociiienzática. El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. Superficie r.>:frroide. Una superficie que es totalmente convexa o cóncava. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies; las condilcas, no. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad, iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculai-a la cóncava.

Definiciones de la terminología biomecánica m---

La evaluación biornecánica

La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético -3.,

La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial

90

Parte l. Principios generales del diagnóstico

en busca de trastornos médicos, que es la exploración diferencial o de detección selectiva, y la valoracióii bioinecánica. Al final de la valoración diagnóstica diferencial, se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión, proliipso o extnisióii), artritis aguda. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular, espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos, sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. En este caso, ser5 necesaria una nueva valoracióii. La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática, y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad, hipermovilidad, es estable o inestable (es decir, el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva, la estabilidad articular y la rotación conjunta. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos, no exhaustivos, y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher, la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa, pasiva y contra resistencia de cada articulación. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas, la dcl manubrio, la de la postura y las de cuadrantes. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional, y si exige una valoración hiomecánica más detallada. Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe-

cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción, porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i.sionnl de una exploración más definitiva. Sin embargo, será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos, por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente.

Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto, la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos. ¿,Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo, y en caso de ser demasiado rígido, cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento, no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes, porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento, pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. A partir de estas dos divisiones principales, se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones:

Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. Miofascial. 2. Pencapsular 3. Patológica mecánica o subluxación

Hipomovilidad miofascial. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia.

Capítulo 9. Causas

El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo, o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca, casi ósea. La sensación final hacia la subluxación es normal.

Hipomovilidad pericapsular. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. Causas

Efectos

91

Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta, de forma que:

Reduce el niovimiento fisiológico pasivo, pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio), el deslizamiento. No presenta un patrón capsular de limitación. Muestra el fenómeno de la longitud constante. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz, de resistencia. o elásticri.

Cicatrices o adherencias. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. Artritis. Aitrosis. Fibrosis.

evaluación biornecánica

Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad.

Hipertonía. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. Efectos

La

Movimiento excesivo l. 2.

Hiperinovilidad Inestabilidad

Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. Un problema biomecánico con bloqueo de la ai.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco.

Hipermovilidad. Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos, o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto, la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal, pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas; en consecuencia, este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad, no con las de estabilidad.

Causas

Causas

Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. No niuestra el fenómeno de longitud constante. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación.

Macrotraumatisnio bmsco. Microtraumatismos repetidos o prolongados.

Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante.

92

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanóstico

Tensión de bajo nivel, pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica.

go ai.tictilar, se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. Causas

Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa). Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular). Desgarros del borde y del menisco. Degeneración segmentaria. Congénita y del desal~ollo.

Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. Sensación final: ( a ) suave, y (O) capsular tardía. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables. Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. Inestabilidad. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. Una vez más, muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración,>. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad. Hay dos tipos de inesiabilidad, la ligamentos:~y la articulariseg~nentaria.La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento, es unidireccioiial o, a veces, bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \,üloración. La iiiestabili
Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir). Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. Hiperinovilidad si es vei-tebral, pero no necesariamente si es periféiíca. Subluxaciones recurrentes.

Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1.

2.

3.

Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. Determinar la presencia, la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad, hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto. Determinar un tratamiento adecuado.

Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad, se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). Éstas daráii una idea del arco de movilidad y, coi1 cierta estabiliracióii. de les sensaciones finales. La sensación

Caoítulo 9. La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños, como sucede en los segmentos vertebrales, dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles, incluso en ausencia de disfunción. Una vez valorado el arco fisiológico, se puede clasificar corno normal, reducido o excesivo. Si está reducido, se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio), siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. Con algunas excepciones, el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación, especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular, dependiendo de la causa, y una variación en la sensación final, dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante). En cuanto a la hipermovilidad. se obtendrá uno de dos resultados, dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. Si no son irritables, el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. Si son irritables, el arco será prácticamente normal, pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso.

pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares, permitiendo el deslizamiento entre ellas. Además, la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos, quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna, intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Esta valoración incluye desp1az;rmientos transversos, anteriores y posteriores y rotación pura (axial). Aunque estos movimientos existen en pequeño grado, no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. Sin embargo, el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. Poi'ejeinplo, un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l 1'.s. ',\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo

Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales, por lo general se puede considerar que el segmento es normal, porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). En la columna, es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest;ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera-

93

I

Reducido (hipomóvil)

Excesivo (hipemóvil)

Valoración arti-ocineiiiática pasiva

Valoración de estabilidad segmentaria

1

+

Articular

-

+

Pericapslllar Inestable

-

Fbtahle

94

Parte l.

Principios g e n e r a l e s del d i a g n ó s t i c o diferencial

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La columna cervical

En las valoraciones específicas de cada región, se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. Por lo gencral, esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible, es decir, valorar todo lo que se pueda en una posición. En la exploración del paciente agrido, significa también infligir el menor daño posible. En este capítiilo, sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando.

Columna cervical ~. .

m-

Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello, tiene g a n importlincia descal-lar. en la medida de lo posible, la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. aunque no exclusivamente en ellos. La valoración cervical se comentará en dos partes, el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático.

Historia Por supuesto, existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii.

96

Parte l.

Principios generales del diagnóstico

La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas, en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer, se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. Compresión de la médula espinal. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Pérdida de consciencia periódica (síncope). Tinnitus pulsátil postraumático. Sordera profunda brusca. Déficit del campo visual no agudos. Disfasia. Disartria Disfonía. Signos de Horner (ptosis, enoftalmos, anhidrosis, iniosis, ixbor facial). Ataxia. Respuesta de Babiiiski. Clonus. Hiperreflexia. PCrdidas de equilibrio repentinas. Anisocoria (pupilas asimétricas). Reflejo pupilar luminoso anormal. Nistagmo (especialmente hacia abajo). Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. Hipoaciisia neurosensorial. Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo. Atrofia y debilidad de la lengua. Disfagia no dolorosa. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico.

La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal, del tronco encefhlico. del tálamo, el cerebelo o el cerebro, e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco, especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos, el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento, ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. Los antecedentes de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, síndronie de Down, enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome
Capítulo 10. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . supuesto, existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales, provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias, fracturas de las vértebras cervicales, desgarros o hernias, o ambas cosas, de los discos intervertebrales, desgarros de la faringe o del esófago, lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante, parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que, por supuesto, va inás allá del eje de rotación y, por tanto, está sometida a fuerzas de torsión inás intensas"."~". Por lo general, cuando más intenso sea el dolor, i n b alto serh el nivel de la lesión. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente, de fornia brusca y muy intensa, o lo hicieron de forina diferida, o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos, ligamentos o huesos, más que una siinple inflamación, que tiene un comienzo más diferido o progresivo. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY.

147

Lesión por hiperextensión. Impacto craneofacial. Pérdida grave del arco de movilidad. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. Puntuación niullisintomática inicial alta. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). Síntomas neurológicos (dolor lancinante. parestesias, entumecimiento). Cefalca dc gran intensidad. Dolor intenso del cuello, iiimediato.

97

Intensidad del dolor del cuello. Impacto no esperado. Coche estacionado. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. Habiiualmente, es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta, pero puede coincidir con ellos, y sus posibles causas son retinopatías, neuropatía óptica, tumores hipofisarios, aneurismas de la carótida y edema de papila. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente. El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte, respectivamente, del campo visual. Si el trastorno es bilateral, la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo), en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. Cuando no hay alucinaciones, y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas, es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos, porque el área ciega se desplaza con la cabeza. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia, depeiidiendo de la extensión del área alectada19."l. En la hemianopsia hoinónima, la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. Además de la insoficiencia \,ertebrobasilar, los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. En la pérdida dc canipo heterónima, la pérdida es izquierda y derccha, y se debc a una lesión dcl quiasma. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. un ancurisina del polí-

98

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osao si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícrse puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~antedel síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh.La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni
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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,'o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 96 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

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La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

Cefaleas Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4' Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

Ca~ítulo10. La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre, cerca de los cóndilos occipitales. Junto con C2 y C3, el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza, largo del cuello, y rectos anterior y lateral de la cabeza. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital, y el semiespinoso, el longísimo y el esplenio de la cabeza. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y, a través de sus conexiones senovertebrales, la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. Desde su aferencia en el plexo cervical. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales, el esternocleidomastoideo y el trapecio. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. El ramo dorsal de C3, a través de su nervio occipital, inerva la articulación interapofisaria C2C3. El ramo ventral de C3, como componente clel plexo cervical, inerva los músculos preveriebrales. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. Para resumir, los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior, la duramadre de la fosa craneal posterior, las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana), las articulaciones interapofisarias C2-C3, todos sus ligamentos. el esternocleidomastoideo, el trapecio, los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. En consecuencia, el dolor puede proceder de cualquiera

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de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. Además, cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos, existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino, se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta, por lo menos, los tres niveles superiores de la médula cervical, lo que significa que la sensibilidad, cutánea o de cualquier otro tipo, procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio, del vérticc, del área frontal y de la cara, a través del núcleo trigeminocervical. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente.

Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". De los 203, 96 se quejaban de cefaleas. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". Sin embargo, los sujetos pertenecían a una población de consulta y, por tanto, eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. Así, esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. Las mu,jeres de todos los griipos de ctlacl, excepto las que tienen más de 60 afios, en Iris que la incidencia fue igual, padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. Coino media. para todos los grupos de edad. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. en el quc se registró alrededor del 42 56 de las cefaleas. En el grupo

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Parte l. Princioios rienerales del diaanostico

de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas.

Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución:

ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. coino si tuvieran una banda que les apretara. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión; el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical; y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares.

Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos, el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas; el 73 %, como moderadas y el 7 %, como leves.

Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas.

Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital, y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. pero su aosencia es poco frecuente.

Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia, en casi el 75 C/r de los pacientes. Algunos pacientes describie-

El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. El 28 % comunicó cefitleas, por lo menos. 2 ó 3 veces por semana. El 10% sufría cefaleas de forma irregular. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea.

Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados, de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. Trastornos visuales (como destellos de luces, fotofobia y visión borrosa). Mareos. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos, como trastornos visuales, del equilibrio y vasculnres, a la coloinna cervical; Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas, entre ellos la subluxación de

Ca~ítuio10. la al-ticulación atlantoaxoidea lateral, que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo, náuseas y tinnitus. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago, accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal, inestabilidad u osteofitosis, « por ¡&%ación simpática, para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea.

Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas, movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. En iin estudio, el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. en paiíicular durante la lectura, el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo; el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas, y eii el 40 % de 96 en otro, habiendo estado el 16 9% de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo, porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". Igual que sucede con los craiima-

La columna

cervical

107

tismos, la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea, pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino, el paciente puede hacerse sintoin6tico. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada, pero con aparición reciente de la cefalea. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente, con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello, tensión o dolor y movimieiito del cuello. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. Con frecuencia es crónico. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. Desde el punto de vista de la seguridad, deben reconocerse las cefaleas no cervicales. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. Las cefaleas profundas, difusas, de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión, se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración, somnolencia, problemas para leer, etc. En presencia de estos o dc otros síntomas, el paciente deberá ser reiiiitido a su médico. Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la

108

Parte l.

Princi~iosgenerales del diagnóstico

cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W

La migraña20.S?. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta, ya que se debe tratar con fármacos. La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas, pero suele ser unilateral, pulsátil e intensa. En la inigraña clásica, la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante, visión borrosa, tinnitus, hipoacusia, parestesias faciales o de las extremidades, trastornos del gusto o del olfato, vértigo, náuseas, afasia, disfasia y otros. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. Los criterios clásicos de migraña, según la Interncrtiu~ialHeoclache Society son4': l. 2.

Al menos dos ataques. Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles, que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos, o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente, la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura).

3. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico, descartado esto último mediante los estudios oportunos, o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico. Como alternativa, el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición:

Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . Náuseas con vómitos o sin ellos. 2. Dolor unilateral. 3. Calidad pulsátil. 4. Fotofohiv o funofobia. 5. El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios).

A partir de estos síntomas, resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal, el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. En el equivalente migrañoso, aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). pero no la cefalea posterior. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto, experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular, la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico, a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. Desde luego, no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina. La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). En inuchos casos, la cefalea va acompañada de otros síntomas, que aparentemente pueden parecer algo extraños, como son trastornos visuales, desequilibrio, síntomas de la lengua, etc. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada, pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre-

Capítulo 10. La columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial.

Resumen En resumen. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical, deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l.

Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria

109

Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. Dolor de garganta. Náuseas. Diplopía. Estrabismo. Respuesta de Babinski transitoria. Dolor de espalda y cuello. Parestesias de las extremidades. Somnolencia o confusióti.

Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal -. frontal + orbitaria. 2. Debe ir asociada a dolor de cuello. 3. Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. No debe ser: l. 2. 3. 4. 5. 6.

Difusa. Profunda. Limitada a los ojos. Extrema. Asociada a síntoinas neurológicos. Asociada a deterioro intelectual, como somnolencia, incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información.

En presencia de cualquiera de ellos, hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto.

Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. Rigidez de cuello. Flexión reducida de cuello y tronco. Fotofobia. Movimientos oculares dolorosos.

La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas, como tortícolis. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). Atrofia del deltoides, supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . Formación de una bola en un músculo, especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). Anomalías congénitas como sindactilia, polidactilia, deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas, incluida la arteria vertebral). Equiinosis faciales (posible fractura facial). Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal). Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). Asimetría piipilar (anisocoria; posible lesión del tronco eiicefálico). Bizquera (estrabismo; posible lesión del tronco encefálico si es paralítico).

110

Parte l. Princi~iosaenerales del diaanóstico diferencial

Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular). Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico).

Reflejos: - Reflejos

C4 (elevador de la escápula). C5 (deltoides). C6 (bíceps). C7 (tríceps). C8 (extensor largo del pulgar). DI (inúsculos tenares).

Posición sentada 1. Cambios de postura en relacihn con la bipedestación

Reflejos de la médula espiiial:

2. Articular

Flexión activa, rotaciones, flexiones laterales y extensión. Traccióii. Compresión. Cuadrantes.

tcndinosos pi-ofundos:

Extensor/plantar. Cloniis. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores, 6.

3. Muscrrlar

Valoraciones selectivas de articirlacione.~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos, pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores.

Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio. Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa.

Decúbito siipino-prono

Flexión del cuello. Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. Tos.

2. Presión posteroantenor Dolor. Rcactividad del segniento móvil.

1.

3. Motora: CI - C4 - C5 - C6 - C7 - C8 - D1 -

(flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula). (abductores del hoinbro). (flexores del codo). (extensores del codo). (extensor largo del pulgai-). (intríiisecos de la mano).

Sensitiva: - Hipo

o hiperestesia y distribución

Palpación Hipertonía. Alteraciorie~de la piel. Reactividad (respuesta iniotictil). Aumento dc la sensibilidad.

Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso. Ligamento alar. Ci/allamieiito transverso. Verticales (liganientos longitudinales)

Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes. Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca-

C a ~ i t u l o10. La columna cervical

1

1

pítulo l. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son:

1

Las valoraciones de movimientos puros (flexión, extensión, rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas. Presencia de dolor radicular.

Valoraciones de la arteria vertebral. Técnicamente hablando, la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial, pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza, salvo que exista una buena razón para no hacerlo. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia, y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad, este objetivo, si se alcanza, supone también una amenaza para la arteria. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones, siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»). Traumatismo reciente (mucha precaución). Recuerde, sin embargo, que si no es seguro valorar esta arteria. tampoco lo es tratar al paciente. En el paciente norinal, que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado, las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. A menos que haya alguna indicacinn eii contra, sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. En estos pacieiites. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva, incluyendo los pares craneales, las vías largas si fuera necesario, y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se

111

ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello».

Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores. Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante, coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~', desde 1970, y Butler'"", irás recientcmente, han seguido investigando. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi,>l<jyicn. qiic iridicil sens;icioiies iioriiiales de

tei,si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr,os origeiies y iio son especi;il~iieiite inipol-t;iiiies en ese nioinieiito. Fisiuldgii.~~ cliiiicri, eii la que sc desenc;ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron ;iI paciente en busca de tratamiento. j i ~ i i t ocon asimetria en los arcos. al realizar la v;iloi-ación. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tanteo iio del problema global del pacicntc. N<,i,ró~r,in,eri la qiic los síntomas reliroducidos pr. Sin embargo. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v;iloración. es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes.

La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. El honibro sc coloca en abducción, extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones, se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo, y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico, se puede ideritificar el componente afectado.

112

Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. Depresión y retracción CS. C6, C7 Raíces C5, C6, de la cintura escapular C7 3. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. Extensión v, suvinación , C8, DI del codo Raíces C8, D I 5. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7, C8, DI 2. Depresión y retracción Raíces C7, C8, D1 de la cintura escapular 3. Abducción glenohumeral de 90' 4. Flexión y supinación del codo 5. Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5, C6, C7, C8, D1

1 . Flexión lateral

2.

3. 4.

5.

contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca

Sin embargo, habría que señalar que, independientemente de los resultados de esta valoración, deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar, por ejemplo, extensiones; dc otro modo, podna aumentarse la lesión del tejido. Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. Compresión osteofítica. Coinpresión humeral. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. Compresión del carpo.

Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presiónnerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral, pero juntas provocan signos o síntomas. Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano, y la compresión sigue un sentido descendente. A menudo, la valoración estándar del túnel carpiano, la miiniobra de Phalen, la compresión, el signo de Tinel, etc., son negativos, pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo, se experimentan los síntoinas. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. Sin embargo, deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento; de lo contrario, se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala.

Valoración vascular. Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades, dolor cuadrilateral, cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente, o de isquemia de demanda. La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral, y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente, sentado y con el brazo caído, realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos, junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". No son procedimientos espe-

Capítulo 10. La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, si son positivos en el lado sintomático y los sínto-

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mas son los pertinentes, se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico.

Signos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos

Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum;?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner

Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática

Posible trastorno Disfunción cervical superior, disiunción vestibular, isquemia vertebrobasilar, desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular, isquemia vertebrobasilar, siringomielia Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2, hematoma retrofaríngeo, AR (artritis reumatoide) AR, EA (espondilitis anquilosante), neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia, síndrome del estrecho torBcico, síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior, cincer de mama, lesión del ganglio cervical, lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura

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Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanostico diferencial

La valoración del paciente con traumatismo del cuello -- .---,,

chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo, o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas, por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'."'. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones, existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides, los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza, desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. Hay que inspeccionar al paciente. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache, nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos, generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva, sugiere una fractura facial. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital. La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso, ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico, en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello), pero debe existir debilidad sólo en una dirección, o quizás en dos, dependiendo L

Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~.En la valoración, deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. lesiones de bordes. desgarros faríngeos y esofágicos, conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales, hemorragias intracraneales. lesiones traumáticas cerebrales, lesiones de las arterias vertebrales, desgarros de ligameiitos y músculos, así como litigios, matiteniendo la guardia ante todos ellos. En consecuencia, el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará, respectivamente. Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente, por si acaso hubiera una lesión grave. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. a meiios quc exista una intlicación específica, o se pueden explorar de inanera superficial. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo, las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras, por lo que posiblemente no es necesaria su valoración, a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. Sin embargo, la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo, y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico.

Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio, antes de cualcliiier ~iioviniientode la cabeza y del cuello. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales, o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. A esto hay que añadir que a mu-

.

Capítulo 10. La columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente, hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa, en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. Esto podría aumentar el daño. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. En la mayoría de los cuellos con inflamación, habrá movimiento en mayor o menor inedida. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo, el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente, sino la cantidad perdida. A este efecto, yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°, aproxiinadamente. Así se protege la arteria vertebral. Cuando no hay movimiento, o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones, probableinente haya una fractura. En presencia de una limitación importante, se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones, es posible que exista una fractura. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio, la región temporal, los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura, aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. Que yo sepa, ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia, pero no parece haber ninguna otra patología, aparte de las fracturas o el cáncer hsco, que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. En consecuencia, cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor, la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura, pero cuando todas son dolorosas, la valoración es muy positiva de fractura.

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Pruebas de fracturas y resultados Prueba

Hallazgo positivo

Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor

Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza, es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. A partir de los estiidios de muestras, se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . ~ . aunque otro investigador rebatió este hallazgo, afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %), y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. Por lo general, el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico, especialmente al núcleo vestibular. Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

arteria vertebral. Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza, por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa, aunque la lesión esté presente. No obstante, la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. Vías largas. Área temporoparietal. Corteza visual.

Signos, síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales, que es sencilla y no necesita instruinentos, se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg, breve, barato y de orientación clínica, The I ; o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution".

Par craneal 1. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar, sino por la arteria cerebilil anterior. Sin eiiibargo, los impactos en la cara pueden dañar este sistema. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia), en cuyo caso, el paciente se queja de 1111 olor insoportable. Además de eso, el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara, lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz, poi- lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial, hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. Para valorar la función de este sisteiria. se coloca un trozo de jabón

debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?», se le pide que identifique el olor. A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal, haciendo la misma pregunta que antes. Por desgracia, un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento.

Par craneal 11. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. Desde el punto de vista del fisioterapeuta, el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico, y si la causa fuera veitebrobasilar, el déficit será honióniino, es decir, los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos, pero no uno derecho y uno izquierdo. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo, pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces, ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. Por ello, puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada, pero en la clínica. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. En la valoración de la confroiitación, el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro, aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales, pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. El fisiotei.npcuta mirará solo a los ojos

Ca~itulo10. La columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. Se explora todo el perímetro lateral, y si el paciente nota un déficit, se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. Para valorar el canipo medial, el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo, cubriéndose el o,jo directamente opuesto (no eii diagonal). El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial, al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. Par craneal 111. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial. el elevador de los párpados, y inúsculos intraoculares. los constrictores de las piipjlas. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos, uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior) que inerva, uno para el elevatlor de los párpados, y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. La valoración se divide en dos partes, la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz, y una segunda, quc es compartida por los pares craneale IV y VI, para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía, pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes, y la fotofobia, provocada por la dilatación de la pupila. Valoración del reflejo consensual. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. EF decir, una pupila refleja lo que hace la otra. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. Sentado enfrente del paciente, lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. Hay que observar el ojo descubierto. que

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debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. Piirnero se dilata y a continuación, cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto, se contrae. Se repite el procedimiento en el otro ojo. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas), la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción, y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. Valoración del seguimiento. Sentado enfrente del paciente, el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos, manteniendo la cabeza quieta. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. y a una velocidad moderada, siguiendo la forma de una H; y después en la Iínea media, inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia, plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~enciaen un lacio. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador, pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. En presencia de paresia o parálisis, o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible, hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente, o si el estado del paciente iio es agudo, hacer que miieva la cabeza, preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros, es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado.

118

Parte l.

Principios generales del diagnóstico

La diplopía a distancia es más difícil de valorar. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después, que mueva la cabeza. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca.

Par craneal IV. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior. que hace bajar el ojo. De nuevo, la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111. Par craneal V. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical, exceptuando la piel del cuello. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara, ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. La ainestesia o hipoestesia es positiva. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. Par craneal VI. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral, que hace girar el ojo Iiacia fuera. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111. Par craneal VII. Los iiiúsculos de la expresión facial. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico, hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio, o ambas cosas. El nervio experimenta una decuwción parcial, recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro

lado. En consecuencia, una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores, pero no de los superiores. Una parálisis del nervio facial, como la parálisis de Bell, provocará la parálisis de todos los músculos faciales. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. Si existe asimetría, se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica; la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear.

Par craneal VIII. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. por ello, exigen una atención detenida. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. Puede incluir aturdimiento, vértigo, desvanecimiento, náuseas, vómitos, pérdida de eqiiilibrio, etc. El vértigo es una forma de mareo, pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo, pero es una ilusión de movimiento lineal. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. Este sistema iticluye el aparato vestibular, el par craneal VIII, los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales, los exteroceptores de todo el organisino, pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior, y los ojos. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei), y cuando lo hacen, la ilusióii de movin~ientoresultante es por lo general leve. Por tanto, la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai- o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. Por supuesto, el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico, iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. Iiicluso aunque la causa fuera benigna, y Iiabitualinente lo es, es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta

Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar), ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo. Esta clasificación tiene más valor para el clínico, ya que ayuda a determinar lacausa, en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado La causa. La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito, náuseas, vértigo, indisposición, etc.). Tipo 3 Deseqiiilibrio.

I'

1.

La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave, como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea, el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente. Cuando se relatan mareos en la historia, el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa, provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. así, que «¿.coinenzó con un trauinatisino, o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica, o lesión o espasmo de la arteria vertebral. Un comienzo diferido, especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical, es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del.d»lor, es probable que la causa no sea cervical, sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad, o a iin problema vestibular por la misma razón. ,,

10.

La columna cervical

119

Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa, o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta, el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada, con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular, pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias, y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. Una valoración menos exhaustiva, pero más adecuada para el paciente en situación aguda, es la de bascular el cuerpo y la caheza. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello, y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. Audición. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras, de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. La sordera neurosensorial tiene, por supuesto, iiisyor importancia para el fisioterapcuta, ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. La pCrdida de audición puede ser clara, reconocicntlo el paciente. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia. En este caso. hay que preguntai- al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono.

120

Parte l.

Principios generales del diagnóstico

La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. no puede seguir adelante con este método), hay que determinar el tipo de sordera. Cuando existe una sordera de conducción, se potencia la conducci6n ósea. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. El sonido se oirh en el oído tapado.) Si existe hipoacusia neurosensorial, el paciente tendrá una audicióii disminuida, independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo, existe una Iiipoacusia de conducción, mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. ser$ una hipoacusia neurosensorial. Par craneal IX. El ncrvio glosofaríngeo iner\;a la mayor parte de los inúsculos faríngeos, uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. Disartria, disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~igrave, pero en los pacientes que acuden a la consiilta, este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. Par craneal X. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos, del paladar blando y de la úvula. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos. aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. Con mayor l'rccucncia. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía), pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos.

Para valorar la fiinción de este núcleo, hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. A veces, la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar, pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. Mientras observa estas estructuras, pida al paciente que diga «a». La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica. La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. P a r craneal XI. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo, por lo que no provoca síntomas. Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial, por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo, exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale, en el agujero yiigular. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. P a r craneal XII. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente, lenguaje lento y titubeante). Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. Si así fuera, es probable que la lesión se encuentre en el nervio, en su salida por el agu,jero Iiipogloso. La causa puede ser uiia fractura occipital. La valoración clínica

Ca~itulo10. La columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. Si existe debilidad, la lengua se desvía hacia el lado más débil. La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. Afortunadamente, en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. No obstante, a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza, aunque muy pequeña, para la arteria, por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia- el tratamiento. Por supuesto. también hay que pensar en ello, aunque menos, en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino, y en este caso, además. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías; en consecuencia. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7.a. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. La otra cuestión es, «¿,Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado, incluso una valoración cuidadosa puede infli,oir un mayor daño a la arteria (aunque, que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas, por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria. Sin embargo, no resulta práctico, porque si no valora la arteria, no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad.

Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos, las

121

respuesta de clonos y extensora plantar. Sin embargo, cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior, las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. En este caso, será necesaria una valoración más amplia, pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo, o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. Se valoran aquí: 1. Sensibilidad Tacto fino. Pinchazo (temperatura),

2. Mecanorreceptores Propiocepción: Dedo a nariz. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo.

a)

Vibración: O)

Diapasón.

Estereognosia:

u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos). 3. Aspectos motores Fuena. Espasticidad. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. 4.

Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus. Escapulohumerales (Shiinizu).

5 . Reflejos nociceptivos Extensor plantar. Oppenheiiuer. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico.

122

Pane l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Identificando las discrepancias en la valoracióii, cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico, pero esta información va destinada al iieurólogo; todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. Sin embargo, la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg), y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira.

La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo, palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. El paciente experimenta mareos, (suelen incluir vértigo), nistagmo, disfagia, disfoiiía, disartria, ataxia lateral, parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. Por supuesto, los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca, y entonces es probable que sean desiguales.

Resumen de la exploración neurológica Nervio

Va

Oler jabón Confrontación

III, IV, VI

Vlll (V)

Vlll

(C)

Reflejo luminoso consensual Seguimiento, convergencia Sensibilidad facial, reilejo rnaseterino, cloiius rnaseterino Sonrisa, fruncir el ceno

Inclinación, Hallpike-Dix, Rhornberg, postura. tabla inclinada, casco protegido Chascar los dedos, murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo, resistencia del trapecio, reilejolclono del trapecio Sacar la lengua

nas p o s i t i ~

Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno

Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla

Diplopía

Anisocoria, contracción ausente, lenta u oscilante Paresiajparálisis, nistagino

Parestesia hemifacial, trastornos del gusto

Hipoestesia o anestesia, hiperreflexia, clonus

Trastornos del gusto, asimetría facial

Asimetría facial, pérdida tle la sonrisa, mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC)

Tinnitus, sordera

Hipoacusia, oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio, hiperreflexia, clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil

Disiagia, disartria Disionía, niuseas Ninguno

Disartria, trastornos de la niasticacibn

Capitulo 10. La columna cervical

123

Valoración de vías largas Valoración

Positiva

Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza

Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad

Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma, hemiaiiopsia, cuadrantanopsia

Tipo

Posible causa

1. Unilateral

Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía, edema de papila, etc.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple, neuropatía retrobullriar, isqueniia, sífilis, glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial, lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca, angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple, isquemia, sífilis, glaucoma, edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica; paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III, IV o V par craneal

2. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima

Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima

Diplopía

Escotoma central (constricción conctntrica, visión en túnel) 1. Estrabisnio no paralítico 2. Estrahismo paralítico

124

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos

Nistagmo

Tipo

Posible! causa

1. Pendular

Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo, aiectación de la retina, nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas, centrales y periféricas, incluidas: Fisiológicas (calóricas, rotatorias, optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol, barbitúricos, fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y

2. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos

Hipoestesia o anestesia facial

Reilejo maseterino

Puresia o parálisis facial

Hil~craciisia

1. Directo

2. Consensual

l . Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. Dolor, temperatura, propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara, y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1. Hiperretlexia 2. Hiporreflexia 3. Clonus 1. Completa 2. Incom~leta(sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos

ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia

L<.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo

Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in)

capítulo 10.

La c o l u i i i ~ i acervical

125

(Coi~trniracr
Hipoacusia

Tipo

Posible causa

1. Conduccióii

Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulaciónde cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl,~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia, gcntaniicina. quinina, aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilasperilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c aaguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple

2. Neurosensorial

Tinnitiis

l . Objetivo (vibratorio)

2. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o )

Mareos

1. Con vértigo

iConiinún)

126

Parte l.

Principios generales del diagnostico diferencial

Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno

Posible' causa

2. Sin v é r t i ~ o

Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión)

l . Palilalia

2. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo, tartamudeo, etc.; la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos)

1. Motone~ironainierior

2. Espástica y rígida

3. Atáxica

lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos, barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos, antiiiiflamatorios, relajantes musculares, aspirina, quinina, sedantes, etc.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes, anemia, liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enferinedacl de Parkinson, demencia. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares

Lesiones transcorticales (sín
Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar, enfermedad de Parkinson, inioclonía, coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini

Caoitulo 10. La columna cervical

127

(Conliniinción)

Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno

Tipo

Disionía (conse~vación 1. Susurro de la formación de palabras y la comprensión, pero se altera el sonido cle la voz 2. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis, enoitalmos, anhiclrosis, rubor iacial, rniosis)

Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura, hemihipotonía, mareos, ataxia, síndrome de Horner, disfagia, disionía. disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo

Debilidad de la lengua

Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo

Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco, etc. Interrupción simpática en hipotilamo, iormación reticular, nervio simp5tico descendente, ganglios cervicales superior, medio o inferior, o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar

Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior)

Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior)

Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral

128

Parte l. Principios generales del diagnostica diferencial

Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales

validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior, la de Sharp-Purser7'. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma:

La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. La artritis reumatoide, la espoiidilitis anquilosante, la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter, el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior, medular o de las arterias mano, se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. Ademis de la patología, los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. de los diez u once años. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas, estando formada Más recienteiriente. se ha inodificado para por cartílago7'. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei- realibrobasilares, especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. tesia medulares. En este caso, el objeto de la vaEn realidad, es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo, la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. odontoides o del arco del atlas y, en ocasiones, La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. Se coloca al paciente en decúbito siipino, más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente, por lo que en todos ción neutra. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero, lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto, al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales, así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos, ya que la apófisis espinosa de C2, cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. Los pulgares del fisiolerapeuta zona. se colocan a ambos lados de la cara, en las mejillas del paciente, para mantener la cabeza en posición neutra. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad, al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii, iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. La la rnolestia locales. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento,porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. Cualquier valor por tra. El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento, o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica. Sólo se ha

Capitulo 10. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. Otros signos positivos son espasmos, sensaciones finales capsulares anormalmente suaves, un deslizamiento, la aparición de mareos, náuseas, parestesia facial o de las extremidades, parestesia de los labios, nistagmo, sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado. En presencia de una sensación final anormal, pero no acompañada de síntomas, se mantiene el cizallamiento, que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15, y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. Sin embai-go, una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo, mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento, es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso, pero todos se deben tomar en seiio, porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. coino parestesias en cualquier zona. vértigo o nistagiiio, a diferencia de las náuseas o el malestar, deben ser comunicados inmediatainente al médico, despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas, y se potlrá continuar con la valoración, sieinpre con la debida precaución.

Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi

129

dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza, y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. La i~alorucióncir~éticudel liganie~ltoaiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis, como resultado de la tensión del ligamento. Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento, la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado, y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. excepto en casos agudos, en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. El inconveniente es que no se valora tensión, y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza, se puede obtener iin resultado falso negativo. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas, alrededor clcl c,je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. Con la fijación, se inipide la rotación ipsolateriil del axis. Si el ligamento alar está intacto. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal. Si existe laxitud del liyamento. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta,

130

Parte l. Principios generales del diagnosticci diferencial

que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. Cuando el liganiento es irritable, se prodoce dolor durante la valoración. Si aparece dolor sin inestabilidad, es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada, uii desgarro de grado 2; y cuando hay dolor e inestabilidad grave. un desgarro de grado 3. Adeniás de la movilidad excesiva, se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral, léase a Pettman7*. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral, no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. Si interviene un espasmo muscular al mover la región, provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical. Para la flexión y la extensión, el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno; para la flexión lateral, atraviesa la nariz. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes, se puede obtener un resultado falso negativo, ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. En consecuencia, es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo, e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada, se pueden realizar TC, gammagrafía ósea y RM. En aquellos pacientes con vértigo, antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del

colágeno nombradas anteriormente, no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70,o 10". y la flexión en casi un 28 %79X". Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. provocada por insuficiencia del ligamento alar. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso, interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados, por oclusión de la arteria vertebral, o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares.

Insuficiencia vertebrobasilar m-.

La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. SonX2: Aterosclerosis. Traumatismos. Disección relacionada con el movimiento y espontánea. Vasospasmo. Displasia fibromuscular. Ateroma. Trombosis. Embolia. Fístula arteriovenosa. Compresión por banda3 fibrosas, discos, osteofitos, hueso o tumor. Tracción por traumatistiios. Disección traumática. Transección. Pseudoaneurisma. Desgarros intramurales.

Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios, por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz

Capitulo 10.

de los coiiocimientos de anatomía, fisiología, anatomía patológica y fisiopatología. Se desconoce su sensibilidad y especificidad, por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. Pero, si la valoración pone de manifiesto i i i i problema, habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales, dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). En un estudio. se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard, de Maine, de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'. Sin embargo, incluso en ausencia de datos de investigación, la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable, siempre que se tomen ciertas precauciones. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard, o una cualquiera de las otras. sino incluirlas en la valoración neiirológica global, además de la historia. En el estudio mencionado, en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar, la valoración global sí lo consipiiió. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar, el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). y en su valoracióii, el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. Presencia de una fractura. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser'a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa

La columna cervical

131

y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar, ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. 2. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. 3. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. l.

Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi

).

El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral, de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. Se comienza con la valoración nienos estresante, la historia, y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que, como medida de seguridad. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión, sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. Sin embargo, nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional, y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición.

Historia. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas

132

Parte l. Principios generales del diagnóstico

útiles, deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo, ¿.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así, su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello, con fármacos, con la ingestión, etc.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso, jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso, ¿,dónde?¿,Tiene ataxia, crisis de pérdida repentina del equilibrio, problemas para despertarse, torpeza, tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando, o tiene problemas para concentrarse, o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así, jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico. ¿.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera, defectos del habla. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. Mientras obtiene la historia del paciente, el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración, debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. Disfasia. Disartria. Disfagia. Ataxia. Inestabilidad. Pérdida de concentración. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. Signo de Horner.

Valoración objetiva. Pulsos carotideos. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. La aterosclerosis, al ser una enfermedad sistémica, puede afectar a todas las arterias, y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas, lo estén también las vertebrales. La ausencia de pulso carotídeo, o una reducción muy importante de su potencia, exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln,jo por la carótida común, especialmente en la arteria contralateral'"."'. Por consiguiente, hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados. Esto debe hacerse en posiciones de rotación, de extensión, y de rotación y extensión combinadas, además de en posición neutra. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia, aplasia, atresia u obstsucción. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes, o si el pulso cambia con los cambios de postura, el paciente deberá ser remitido a su médico. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro, deberá proseguir la valoración, pero siempre con cautela.

Valoración neurológica. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. La hipotonía, la hipertonía y la debilidad multisegmentarias, se pueden valorar también mediante palpación, movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza.

a ) Enoftalmos.

b)

Ptosis. Miosis. d) Anhidrosis. e ) Rubor facial. c)

Valoración vestibular inicial. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. Sin embargo, la necesidad de proteger la arteria vertebral posi-

Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. La valoración de Hallpike-Dix, probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular, está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. Se puede usar un collarín duro, o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante, de un lado a otro y en círculos, en amplitudes cada vez mayores, hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento, se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas, por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales, es poco probable que la causa sea cervical, ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o,jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. Evidentemente, las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria, aunque ésta sea su principal objetivo. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo, los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. Procedimientos de reproducción. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza, el tronco y el cuello. La reproducción de síntomas cardinales exige

10. La

columna cervical

133

una consulta inmediata con el médico, porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario, mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos, como angiografía de resonancia magnética. angiografía o ecogral'ía con doppler. La reproducción del mareo, o de cualquier otro síntoma o signo cardinal, indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento, siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. A partir de experimentos en cadáveresY2."',la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión, rotación y tracción cervicales, a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral; pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral, también ejerce tensión sobre otros tejidos y, por tanto, no es específica de la arteria vertebral. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos, no cuáles son los tejidos que los provocan. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres, mientras que en el paciente vivo, el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S", siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. Por tanto, tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva, aunque en grado mínimo. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado.

134

Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. se consigue la máxima oclusión, y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros, entre 10 s y I minuto. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica, la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados, prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar). Hipogloso (sacando la lengiio). Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas, como inareos, niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. Los cambios en el lenguaje. el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p.d~iente .' actúe cronometrando el tiempo para cada posición. contando hacia atrás desde 15.

Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos, por si se produce un aumento en su fuerza. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior, como se ha demo~trado~~~~', Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos, no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. de forma que si se produce pérdida de consciencia, no se produzcaii más daños por iina posible caída. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo, la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas, teiiiendo 1ug;ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Inicialiiicnte, se valora la tr;iccióii en posición neutra. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal, con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y. por tanto, no estiiiiula el utrículo ni el saculo. En consecuencia, si esta posición provoca síntomas. la causa iio puede ser un problenia vestibular. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración. A continuación se valora la rotación. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión, iiienos oclusiva, porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias, rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión). Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje, hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu-

Capitulo lo. La columna cervical rrido 15 s. lo que primero suceda. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. El misino protocolo se repite para la extensión y, después, para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones, siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. Si todas estas posiciones son ne: gativas, sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). Mieiitras se realiza la valoración, se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. Esto se hace por dos razones: la primera, para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración; la segunda. para observar la aparición de nistagmo, que, si e de origen central (el que a nosotros nos interesa), será asimétrico, provocado por la mirada (es decir, aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr;ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable, porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. aplicando una tr;iccjóii simultánea sobre todas las estructuras, es potencialmente peligr
135

de inanera diferente, para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla, tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. Por e,jeinplo. si la rotación derecha reproduce el mareo, se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. De esta rorina, el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar, el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante, o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado, para simular una extensión. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas, el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda, con la cabeza fi.jada y extendida. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si se reproducen los síntomas, es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. Sin embargo. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores, es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada.

136

Parte l.

Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoracióiz de Hautard. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant, Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg, que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio, es suficiente para provocar trastornos propioceptivos, mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva, no mareos. El paciente se sienta en una camilla, eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. A continuación, cierra los ojos unos segundos, mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. Esta fase inicial, que no incluye la colocación de la cabeza, valora la pérdida de propiocepción no vascular. Si esta parte de la valoración es negativa, se sonleter6 la arteria vertebral a tensión, colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. Habitualmente, se pierde primero la supinación, pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse, por lo que debemos estar preparados para sujetarle. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria, el origen puede ser vascular o vestibular, pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo; el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo, al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. Sin embargo, es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria, por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular.

Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo, por lo general un accidente de automóvil. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa, se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria, al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva, siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. Al valorar al paciente una semana después, si son las articulaciones cervicales superiores las causantes, el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado, es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. Aunque la valoración formal dé resultados negativos, es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello, no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles; las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado, insistiendo en las de b-ja amplitud. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación, ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas, sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. Finalmente, en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri-

Caoitulo 10,. La columna cervical

137

Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo

Tipo 1,2 ó 3

Comienzo

Inmediato

Diferido

Otros síntomas

Hemianopsia; c~iadrantanopsia;escotonia; crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo; hemianestesia; cuadranestesia; anestesia bilateral, facial o perioral; disartria; disfasia; disfoníd; disfagia no dolorosa; tinnitus; hipoacusia

Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar, pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario, todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar, pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal

Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos

Valoración de los pares craneales

Resultados Signos cardinales Signos no cardinales

Ausentes o claramente desiguales

Déficit

Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard, y s i es negativa, comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar, prohablemente, no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales, remitir al médico (ConriWaj

138

Parte l.

Princi~iossenerales del diaqnóstico diferencial

Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración

Resultados Ausencia cle déiicit

Actuación

Tracción

Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales

Rotación a la derecha y después, a Id izcluierda

Sigiios y síntomas cardinales

Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. Actúe según su mejor criterio, pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico

N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales

Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar ;i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico

N o cardinales Sintom,itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción

Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar

Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después, izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard

biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. deberá realizarse una valoración abreviada. Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada, y si los resultados son negativos, se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales, se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo.

Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis; utilice su criterio

Historia de sintomas cardinales I

J Pruebas de fracturas

I

-

Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos)

I

4

Pruebas del ligamento transverso

Orden de la exploración en el ~acientecon síntomas del ciello postraumáticos ,

El

.

establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave.

- Médico Médico

-

Médico

- Médico

positivas

1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl I

1 Gammagrafia y exploración biomecanica

- Médico

Capítulo 10. La columna cervical

Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar, quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos, entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello, la estructura del disco cervical. con u n núcleo nilís pequeño, las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical), y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). suelen afectar a los niveles inferiores, especialmente CS. C6 y C7. L a orientación horizontal de los nervios y Nivel

139

raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. Por l o general, comprimirá el nervio del nivel inferior, de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. S i se encuentra afectación de dos niveles, es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal, coino puede ser una enfermedad neoplásica. E n estos casos, es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. Por supuesto, soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales.

Valoración de miotomas

Dermatomas

Reflejo

Ninguna'

Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~iprae infraclavicular

Esternocleidomastoideo

Elevación del áng~iloescapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~iloescapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración, se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general, es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar

Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos. Tres dedos medios Borde c~ibitalde la mano Cuhital de los dedos

Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula

Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial

Tríceps

Flexor del pulgar Abductor del pulgar

Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos

' E l i Gray's Anaromy, se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y, por tanto, no es como se había pensado, puramente propioceptivo. Sin emhargo. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y, por tanto, no valora como un miotoma espinal.

140

Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

Indicadores de enfermedades que pueden ser graves Indicaciones Mareos Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de los miembros superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o clonus Signos/síntomas cardinales Deglución constante en la valoración de tensión de los ligamentos transversos Patrón capsular no traumático Dolor en el brazo que dura más de 6 a 9 meses Dolor radicular persistente en pacientes menores de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Empeoramiento del dolor después de 1 mes Afectación de mas de un nivel Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas de raíces bilaterales Espasmo no traumático importante Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peor que los síntomas Debilidad del extensor del radial Debilidad del flexor del pulgar Del~ilidadoatrofiade los músculos intrinsecosde la mano Signos de los pares craneales Signos de vías largas Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraumtítico grave Ausencia de A D M después del traumatismo Debilidad dolorosa postraumfttica

>sible tras1orno Disfunción cervical superior, isquemia vertebrobasilar, desgarros de ligamentos c/v Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isq~iemiavertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Compresión medular, isq~iemiavertebrobasilar Compresión medular, isquemia vertebrobasilar Inestabilidad, hematoma retrofaríngeo, AR AR, EA, neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia, síndrome del estrecho torácico, síndrome del túnel carpiano Lesión del tronco encefálico Lesiones de la medula espinal, el cerebro o el tronco encefálico Tumor del surco superior, cBncer de mama, lesión del ganglio cervical, lesión del tronco encef5lico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura

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146

Parte l. Principios generales del diagnostico

profunda. se podría deher, por supuesto, al moviiniento de las costillas y la columna. Sin embargo, si así fuera, el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos
te no consigue una mejoría ripida, el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica. El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal; el 20 %, a la lumbar y el 10 %, a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. Se produce invasión directa de las costillas, que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. En su mayor paite, esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens;ición final espástica. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'. El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral, y no inusculoesqiielética. Un paciente relat;iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales, posiblemeiite una hernia de disco. Sin embargo, al proseguir el interrogatorio. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. y que tenía que conier de pie, apoyáiidose en la mesa. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también ;i la aparición brusca de dolor intenso, con soni
Capitulo 11.

Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores, retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores.

Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. Sin embargo, hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología, ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia, es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible, pero sí para percibirse por palpación. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. Más tarde, en la valoración objetiva, se puede palpar esa excursión y, si parece disininuida, se puede inedir. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada, espondilitis anquilosante, fractiiras o nietástasis costales, parálisis diafragmática, asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)', por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad, por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita, e iriín apareciendo en visitas posteriores.

La región dorsal

147

Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column;i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. con pérdida inenor de la flexión, pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. y en la columna, el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. Por tanto, la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión, dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica, a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. Dehido al arco de rotacióii, la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. con afectación mínima de Ia flexión lateral. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina. La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes, seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. En cstos pacientes, la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias. En esencia, ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segmento afectado suele ser iii~iydolorosa y produce uiia sensación final espástica, mientras que la

148

Pane l.

Principios generales del diagnóstico

misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa, con una sensación final en resorte o de patología. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica, cuando se identifica la limitación segmentaria. Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza', siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y, a no ser que compriman la médula espinal, pueden ser más difíciles de diagnosticar. En este estudio, el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8, registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años, siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). La afectación en los varones fue 1.5 veces mayor que en las mujeres, y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable, citnndo Brown y cols.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. En su estudio sobre discos dorsales, comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi- torácico en banda; el 8 '70, dolor interescapular; el 4 %, dolor epigástrico y el 16 %, dolor en las extremidades inferiores. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores, como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores, 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax, o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi- es laticinanie; no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso, que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular, generaliiiente, coi1 limitación de la flexión y la extensión, que son muy doloros2is. junto a una

o ambas rotaciones. La sensación final en al menos uno, y generalmente más, de estos movimientos será espástica.

Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal, a menudo, se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. Habitualmente, el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura, pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local; su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'.

Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen; el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8; el ombligo, por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores, por D12. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición. De forma similar, resulta difícil valorar la fuerza inuscular. En la valoi-ación de Beaver, el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente, cn decúbito supino, levanta la cabcía. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. Si el oinbligo se desvía en diagonal, sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii;il. Por ejemplo, si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha, debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo, y si esta debilidad se

C a ~ i t u l o11.

debe a una parálisis de nervios espinales, el afectado debe ser el nervio dorsal décimo, el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales, se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. Se pueden valorar algunos reflejos. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle,jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. Se debe producir, o no, ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. Esta valoración, cuando se integra con la dc Beaver, puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales, por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. Se golpea en la parte supei.ior interna del muslo, y se debe elevar el escroto. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central, es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera, por la evidente reticencia a mirar el área escrotal, y la segunda, porque sólo se picde explorar en varones. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar, que busca el reflejo de Babinski, se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal, o ambas cosas.

Valoración dural Eii su mayor parte, se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente. Es evidente que ambos pro-

La reaión dorsal

149

cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales, y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. Sin embargo, esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales, y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. De nuevo, los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos.

1. Historia Edad y sexo. Osteoporosis. Neoplasia. c ) Enfermedades cardíacas

o)

h)

Signosisíntomas de la médula espinal

- Parestesias bilaterales, reflejo de Babinski, clonus, espasticidad. Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica, enfennetlad de la vesícula biliar).

2.

Observación Jiba costal (rotoescoliosis). Cicatrices (cirugía). Hipercifosisilordosis (déficit posturales). Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria). Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante, edad avanzada, debilidad del diafragma. problemas pulmonares).

3.

Valoracicín articalar Activa: flexión, extensión, rotación y flexión lateral. Pasiva: flexión, extensión rotación y flexión lateral.

150 a) h ) C)

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. Aparición del dolor. Sensación final.

Contra resistencia: flexión, extensión, rotación y flexión lateral. a ) Dolor (lesión contráctil menor). b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia).

Valoración de tensión

4.

Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. b ) Hernia discal. C) Fractura central aguda. d ) Inflamación articular apofisaria. Tracción Lesión dc los ligainelitos longitudinales. h ) Inflamación articular apofisaria aguda.

)

Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. 6 ) Inestabiliclad posterior. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. d ) Hernia discal.

5 . Valoración dura1 Flexión del cuello. Desplome. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. a ) Inflamación duinl. b ) Comprerión dural. C) Adher-eiici:~durales. (1) Irritación neural. e) Cauias no durnles.

6. Miotomas (miísculos ,fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal).

7. Dermatomas DS (apéndice xifoides). DIO (ombligo). D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle).

Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski, clonus, reflejos tendinosos profundos). o)

Lesión del haz corticoespinal o cerebral.

Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes. Se afectan ambos sexos por igual, y un episodio previo no confiere inmunidad. Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. Por lo general. la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. Se sabe que la edad avanzada, la presencia dc enfermedades, la radioterapia, los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresorespermiten su aparición. En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales, adyaceiites y tinilaterales. Necrosis total o parcial dc los ganglios. Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. Una poliomielitis principalmente del asta posterior. Una meningitis leve.

Capitulo Sus características clínicas son: Prurito. Parestesias. Causalgia. Radiculitis. Pérdida sensitiva (poco frecuente). Parálisis motora (poco ft-ecoente). Malestar (ocasional). Fiebre (ocasional). En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor, aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. En la

11. La

región dorsal

151

inayoría de los casos (60 90' 1, el dolor desaparece en 4 semanas, pero en el resto puede durar meses. Habitualmente, es monosegmentario; pero en algunos casos, especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO, región a la que corresponde el 66 C/r de los casos, seguida de la región craneocervic:il. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~esy de las inucosas.

Signos de alarma de enfermedad grave Indicación

Posible trastorno

Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central

1. 2. 3. 4.

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Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy,6th ed, Pm 4 (CD-ROM version). New York. McGTaw-Hill, 1998.

8.

5.

Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática, ostcopori,tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite, trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili,ir

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La columna lumbar

La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. A diferencia del dolor en el cuello, la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. Como en cualquier otro lugar de la columna, son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. En la columna luinbar, existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos, las articulaciones interapofisarias, los músculos, los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical, debido, en parte. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. El disco lurnhar, aunque más seco, conserva sil núcleo en la vejez, mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto, excepto eii el nivel más inferior, a mediados de la veintena. Anat<ímicameiite, las breas son diferentes: la médula espin;il ocupa el canal de la columna cervical, mientras que la column;i lumbar está ocupada por la cola de caballo. pues la rnédu1;i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. i~iietitrasque eii la coluiiiiia lumbar, cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. Esta compresi6n de la cola de caballo es I;i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal, coino sucede en

154

Parte l.

Principios generales del diagnóstico

las regioties cei-vical y dorsal. Ciertamente, la estructiira del disco cervical, y posiblemente del disco dorsal. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. Sin embargo, con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad, hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro, siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3.

Patología grave Dada la posibili
cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas, iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal, que no suele estar presente en las lesiones discalci. Eii este grupo de edad, los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños, mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb. Por lo que se refiere al límite (le edad superior, yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos, dolor radicular, pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad, en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco. Sin embargo, parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. En el paciente de mQsde 60 años, no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. La patología principal es el secuestro anular o el ;irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa, que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. Hay que recordar que la Iiernia de disco, en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada, cs bastante rara, por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco.

Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales, según su tamaño, su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado, conio se muestra ;i continuación7:

Capitulo 12.

l . Prutrusiór?. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco, sin desplazamiento de material nuclear. Su causa puede ser una debilidad del anillo, posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Se produceii efectos bioinecánicos, pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. 2. Prolapso. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo, pero el anillo impide sil salida al exterior. El abombamiento es mucho mayor, y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen, cabe esperar signos durales y neurales. De los movimientos, la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii, y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. 3. Extrusión. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. Cabe esperar uii déficit neurológico. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor, y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. A menudo existe deformidad en forma de cifosis, combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. 4. Secuestr-u. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. Realmente, el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa, entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente, ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos, con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de

La

columna lumbar

155

condi-oitinsulfato. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. El núcleo pierde elasticidad, es decir, se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. Las fuerzas de compresión, que ahora se manejan peor, comienzan a separar aleatoriamente las laminil l a ~anulares. provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales, que pueden aumentar de tamaño. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %, aproximadamente, durante la vida adulta. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear, con la consiguiente pérdida de altiira del disco, que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. Por otra parte, se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro, provocaiido un prolapso o una extrusión. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l.'. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. Eii la hernia contenida, el núcleo se altera, pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. La hernia no contenida seria, eii esencia. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo, signos durales menores y sigiios articulares moderados. Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares,durales y neurnles más graves. que recordaban a las extrusionesv. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago, la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso, posiblemente por granulación de un desgarro anular. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna, Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que

156

Parte l.

Principios generales del diagnóstico

hacía protnisión. Comprobó que este material no era nuclear, sino que correspondía a fibrocartílago recién formado. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo, sintetizado por los fibroblastos anulares, es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada, los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico, y el tratamiento no será muy agresivo. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede, incluso, empeorar las cosas. En el otro extremo del espectro, el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción, pero mucho más frícil de tratar. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema, con bastante rapidez. Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral, con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). Radiciilopatía. Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada, in6s fiable)". E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. Otra considel.iición diagnóstica cn el paciente dc cd;id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l

Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco, a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad, la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano. A menudo existen predisposiciones esttucturales, como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho, que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. En las estenosis tanto centrales como laterales, el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar, respectivamente. La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna, bilateral o unilateral, mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna, eii sedesración o en cuclillas. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas, será necesario flexionar la coluinna. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. Los signos neurológicos son poco frecuentes. y cuando están presentes suelen ser leves. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio, provocaiido la isquetnia de estas estructuras. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula, las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~.El paciente suele ser de edad madura o ~ ~ ~avaiizada, ~~. coi1 los [actores de riesgo de ateros-

Caoitulo 12. La columna lumbar clerosis habituales l". La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral", y puede ser ella, más que los problemas de conducción inducidos por compresión, la causante principal de los síntomas. Si se produce afectación de la médula espinal, por estenosis, ya sea cervical, dorsal o lumbar alta, los síntomas serán debilidad, opresión, entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco", Inicialn~ente,antes de que el trastorno empeore, el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano, o distancias menores en cuesta. El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. La flexión, necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral, no es necesaria para el alivio de este dolor. Más tarde, a medida que la enfermedad progresa, disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio, hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. Otros signos vasculares, coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. Evidentemente, el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad, pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. Hahitualmente. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. No obstante. suele haber un lado peor que el otro, y como consecuencia de ello. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza, el paciente se para. Sin embargo, la continuación del ejercicio en la pierna asintomática, después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada, por lo general, conseguirá que la primera sea también sintomática.

157

La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales, como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula. En la claudicación dorsal. el paciente se suele quejar de debilidad, parestesias y entumecimiento de las piernas, y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco, principalmente al caminar. Cuando aparecen los síntomas, ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales, especialmente de los haces espinotaláinicosl'. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas, aunque puede ser necesaria la compresión espinal. La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente, ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"', o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. que empeora con actividades y posturas de extensión, y generalmente, es de tipo estenótico. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2', lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis, con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. El dolor suele ser de naturaleza neurógena, y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. En la bipedestación puede

158

Parte l. Principios generales del diagnostica

ser evidente una defoimidad en escalón, que si está presente, señala la vértebra inferior del segmento afectado. En comparación, la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien; se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética, la fainilia y la casualidad. La pors urticuiuris es defectuosa, y los signos y síntoinas son variables, aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa, generalmente, apareciendo en la primera mitad de la segunda década. Los síntomas, habitualmente iiioderados, son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. Sólo rara vez existe afectación neurológica". Si la espondilolistesis ístmica es grave, el paciente presentará cifosis, con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. Existe ciática bilateral, a menudo con dolor de variedad radicular, con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. Puede haber signos iieurológicos, dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. En presencia de tina deformidad en escalón, señalar6 el hueso del segmento superior al afectado, porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central, por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria, hematuria, micción vacilante o retención aguda. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga, aunque también se puede deber a invasión metastásica". Dolor lumbai-, disfuncióii tlcl esfínter iirinario, anestesia en silla de montar. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo, iiiieniras que las lesiones de la niédula es-

pjnal o del cono inedular, pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5.Eii estos casos, la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter, pero sólo durante uii período muy corto, hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. La cornpresión leve de la cola de caballo, posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo, puede tener efectos similares, pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta, aparece incontinencia. De forma casi invariable, la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral, con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. Sin embargo, merece la pena señalar que, aunque la posición de la punta del cono medular (es decir, de la médula espinal) se señala en LI, es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 , entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". En coiisecuencia, es perfectamente posible que uiia lesión. iin disco o una neoplasia en L2-L3, compriiiia la médula espinal (cono). El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones, dependiendo del origen. El dolor piiede ser local. referido o radicular, dependiendo de las estnicturas irritadas. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. Su presencia indica afectación del coiio medular. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit;il en forma de pérdida sensitiva genitalzx, con inipotencia en los varones y frigidez en las 31. También puede aparecer desviación del pene. La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec;ición. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios, hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in-

Capitulo 12.

continencia de esfuerzo. Sin embargo, si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o, si el paciente es un varón, otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación; la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios.

inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente, podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. Grieve describió a este paciente en 1982". Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital, llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable, que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. En consecuencia, parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores, y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos, la inestabilidad no es perceptible ni significativa; esencialiiiente. el segmento es estable. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Los varones jóvenes altos. Los varones jóvenes, de 25 a 35 años, con osteocondrosis no detectada. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Los varones de 55 a 65 años. Como es evidente, se trata de un espectro amplio que, como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider, que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite).

La columna lumbar

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En el mismo artículo, Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz. Pliegues posteriores bilaterales en los costados. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. Calidad de inovimieiito anormal, con efecto de bisagra o angulación, contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). Mayor sensibilidad en u n segiiiento. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. Espondilolistesis en la palpación. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. Schneider" ofrece los siguientes criterios, exigiendo la presencia de todos ellos para diag. nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. Comieiizo simple. Resolución relativamente rápida. Doloi- lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital, con arco doloroso o intloloro. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios, indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia, pero no admite pacieiites excepcioiiale~.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

La inestabilidad puede producirse, y se produce, antes de los 20 años; es el caso de la espondilolistesis ístmica. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. Otros indicadores posibles son: Traumatismos. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. Sensación de inestabilidad. Sensación de retroceso. Sintomatología inconstante. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Chasquidos o ruidos constantes. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. Arco de niovilidad activa excesivo. Hiperinovilidad de la colunina. Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). Chasquido, deslizamiento o ruidos constanles. Patrón de disfunción no constante. Valoración de estabilidad positiva. De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva, en relación con los criterios de Grieve; pero para siinplificar, a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor.

Calidad anormal del movimiento durante la valoración. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. Ademds. hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares, y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-). Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad. Para que un segmento sea iiiestable, todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. Por ejemplo, puede haber degradación o degeneracihn del disco, pero si las articulaciones interapofisarias son estribles, iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años, pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento, o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I;i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta, que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. La iize.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa. La inc.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica, pero no afecta a la vida del paciente. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. La primera exige trata-

Capitulo 12. La columna lumbar

miento; como la última no lo necesita, ya se ha estabilizado. Sólo la historia es capaz de diferenciarlas.

Valoración ". w -

Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l ; a continuación se comentará la valoración subjetiva, en lo referente a la columna lumbar. La edad es un factor a tener en cuenta. Como ya se ha comentado, los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. En los jóvenes, cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica. En cualquier caso, lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. En el paciente mayor, cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso, especialmente cuando se trata del primer episodio. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir, lzi diabetes es iiiiportaiite. En un cstudio reciente, se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco, de tal manera, que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. Las parestesias sin doloi- o con dolor rnínimo pueden indicai- enfermedad neurológica. El dolor constante, cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse, puede indicar que se trota de un cdncer. El dolor intenso de progresión rápida, sin provocaci6n. también puede indicar 1111cán-

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cer o una infección. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal, especialmente sin dolor de espalda, ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo, merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento, o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. El dolor bilateral en las piernas, especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras; las lesiones de la tercer;! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. Por tanto. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\.e/. se debe a iina lesión discal. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos;iiite. iieopl;isia, caries. troi~ibosisaórtica o dolor rel'erido de una víscera1'.

Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y, por tanto, no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. pero incluso con esta limitación, merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región; la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. Desde una perspectiva mciios grave. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. Por lo general, las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. como sentarse. inclinarse. repantigarse y levantar pesos, mientras que los procesos estenóticos. iiicluida la espondilolistesis. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión. Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada, cziminar (pziacai-miraii-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico

do escaparates es inis bién tina actividad de flexión), y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. Sin embargo. hay que saber qué actividades y posturas de extensión, aunque puedan exacerbar el dolor, tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e.jeinplo importante. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo. Sin embai-so, en este caso, la posicióii de reposo puede ser cualquiera, siempre que cl paciente deje de caiiiinar. Al relatar su historia, el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra), sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas, inclinarse o sentarse). Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco, la espondilolistesis y la estenosis central. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión, y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas, y tener problemas la undéciina vez. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo, se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. breve y bmsco, seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. Habitualmente, la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. aunque ocasionalmente, puede prolongarse. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. Al principio, suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico, al cabo de sólo dos o tres sesiones; pero a medida que la enfermedad progresa, el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo, al

tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios, de forma que lo que una vez fue una molestia breve, se convierte en una discapacidad.

Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente. 1.

po.rtur(~o 171alapostura son juicios sub.jetivos y opinables, que suelen basarse en el criterio del clínico. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad, ni tampoco hay pruebas de lo contrario. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. 2. Por lo genei-al, usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración; por consiguiente, no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto. 3. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices, atrofia muscular, etc.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento. 4. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función, ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. Intésrela con las otras técnicas de valoración. Bileiln

Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante, desde detrás y desde ambos lados. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente, probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante. En esta etapa, se busca lo evidente; si no ve nada en 2 ó 3 segundos. pase a otra

Capitulo 12. La columna lumbar cosa. La bata, aunque políticaniente correcta, constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz. Sin embargo, sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda, especialmente porque ahora se ha llegado al punto
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tancia o carecer de ella. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. podría indicar un problema de equilibrio. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. Si esto sucede, no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente. Anote las curvaturas vertebrales. [,Existe escoliosis? Si es así. ¿,en qué grado? La mayoría, por no decir la totalidad, de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis, probablemente como resultado normal de la vida. Sin embargo, en alguiios casos será significativa. ¿,Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa, en ángulo, o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. La angiilación puede indicar hipermovilidad. especialmente cuando el niovimiento la accntúa. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral, intente corregirla manualineiite. ¿.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a , lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa, como una hernia de disco. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia, pero con cierta dificultad, responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh, pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". También es del dominio gcneral que, debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño. Por lo general, se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural, y se cree que la direc-

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Parte l.

Principios generales del diagnostico

ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. Según esta teoría, si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural, la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Si la compresión fuera medial (axial), la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica, y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. Sin embargo, un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. Basándose en la inclinación, el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía, no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal, ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnosde una característica de la presentación clínica del paciente, como la inclinación. para realizar afirmaciones tan contundentes. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad, desapareciendo al acostarse o al colgarse, mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes, independientemente de la postura del paciente. Si esto es cieno -y en mi experiencia, muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños, porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. ¿,Entra la lordosis dentro de sus pariímetros

aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado), pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia, y en ese caso, en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso, posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. Sin embargo, debido a la superposición de miotomas, no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión, a menos que tenga una duración exageradamente larga. La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico, o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que, cuando están presentes, indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. Si se encuentran pliegues, hay que ver si se acentúan con el movimiento. En caso contrario, el paciente puede tener una inestabilidad clínica, pero no funcional, un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis. Marcas de nacimiento, delorinidades, almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y, probablemente, indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que, sí son importantes, indican participación de las piernas en la postura del paciente. Si la postura empeora al sentarse, es probable que las piernas estén compensando, y si mejora, hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema.

Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión, extensión, flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del

Capitulo 12. La columna lumbar arco, como valoración pasiva. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final. Síntomas producidos (tipo y localización). Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. Sensación final. Ansiedad del paciente (voluntariedad).

Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar, por lo que a normalidad se refiere, ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento, o la mayor parte de él, procede de las caderas y de la columna dorsal. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. Durante la flexión, la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente; durante la extensión, debería reducirse aproximadamente en la misma medida. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula, existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna, independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente, deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. Aparte de esto, una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante, especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión, para comprobar que es

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lisa. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación, que habitualmente indica un área de inestabilidad. En la flexión, es especialmente importante el ángulo lumbosacro, que debe mantenerse plano o incluqo convexo. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo, existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. Durante la extensión, fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral, puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación, y si son bilaterales y simétricos, una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. Durante la flexión lateral, se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa, si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. o si existe alguna angulación. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. Más bien, éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. Incluso en presencia de hipermovilidad, lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo.

Calidad del movimiento Durante la flexión, el paciente puede desviarse al final, durante o en la mitad del movimiento (arco). Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces), se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. De nuevo. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. Sin embargo, no hay datos directos de esto, y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. o cerca de su fin, son:

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Parte l.

Principios generales del diagnóstico

Adherencias neliromeníngeas. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. Escoliosis estructural o heinivértebi'as. Hipomovilidad de flexión de la cadei.1' contralateral. Acortaniiento de la ipsolateral.

Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta, aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. Habitualmente, esto sucede al fiiial del arco de flexión. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]- la extensión. excepto subiendo las piernas. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo, o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones.

Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera, ¿cuáles son los síntomas? [,Son los mismos de los que se quejaba el paciente, o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar, se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. eii casos más graves, puede Ilegal- hasta el tobillo, siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático, no se puede atribuir un nivel clai-o. La localización de la pai-estesia o del dolor neu-

rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que, liahihialineiite, el pacieiite sólo puede recordar su intensidad. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales, o una irradiación dural, como sucede al elevar la pieriia recta, y aunque puede sugerir una hernia de disco, ésta puede ser niíiiiina y tratable. En este último caso, cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. Si iio fuera así, es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada, aunque podría tratarse de una hernia contenida. En cualquier caso, la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. Por otro lado, el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas. Si la duramadre fuera la fuente del dolor, es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo, por lo que cabe esperar iin resultado peor. Posiblemente. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral, que es fija en flexión, de forma que cualquiei- inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo.

Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los

Capítulo 12. La columna lumbar movimientos activos. Sin embargo, un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o, lo que es más habitual, sufre una gran ansiedad. En este último caso. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso. Respete sus hallazgos, y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente.

Sensación final ~ i i - amí, esto es más importante que medir el arco. La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento; en primer lugar, de si se trata de una limitación normal o anormal, y en caso de ser anortual, de lo que realmente es. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso, pero si seguiinos este parlicular principio, nunca llegaremos a sentir uii espasiiio, una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa, ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado, especialmente en los arcos dolorosos. pero debe hacerse. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. En este caso, el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada, y sería cruel intentarlo. Además, nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica.

Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos, pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo.

167

Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. Una resistencia, frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii.acción, que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. Con la práctica, resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo, ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. Si existe debilidad, hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. Como se ha mencionado aiiteiiormetite, no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas, aunque muchos especialistas así lo creen. Hay que buscar la distribución de la debilidad. ¿Es segmentaria, aislada de un solo músculo, o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario, ¿hay otro patrón de distribución, coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular, periférico ni de parálisis de raíz nerviosa, dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. En este caso, hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos, la respuesta extensora plantar y los clonos. Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se,ynirrztario". La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. Inicialmente, se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos, pero se puede buscar un irea de ex-

168

Parte l. P r i n c i ~ i o saenerales del diaanósticc

clusividad, que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. Cuando está afectado un nervio periférico, cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio, y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro, al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. En las parálisis de nervios periféricos, se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas, más que amefléxicas, y los trastornos del sistenia nervioso central, que ocasionan disminución de la inhibición, provocarán hiperreflexia.

Valoración neuromeníngea

Elevación de las piernas rectas. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas, Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". Sin embargo, los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real". Por lo general, se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna, cuando no son dolorosos, no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces, sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones. Entre 30 y 70". se mueven los nervios espinales, su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. A partir de los 70°, todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. obstante, hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. Entre

estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor, la articulación de la cadera, la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. Además, en el paciente sintomático, es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio, como sucede en el sujeto que no tiene dolor. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco, o si la duramadre está inflamada, puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural, el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal, el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos, se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. Sin embargo, incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo, la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. Las pruebas auxiliares (flexión del cuello, dorsiflexión del tobillo, rotación media1 de la cadera, prueba de Lasegue, tensión de una cuerda de arco, etc.) pueden modificar el dolor o no, pero si lo hacen, refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva, aumenta o reduce el dolor, entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo. Una disn~inucióndel dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar); el aumento del dolor con la fle-

C a ~ i t u l o12.

xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales, deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. En la elevación de la pierna recta cruzada, el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial, provocando dolor en el lado sintomático en reposo. Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante, su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues, por los estudios de Vucetic, Svensson y Supic" (citados anteriormente), parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar. La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores, aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito, pero no en sedestación, es la ~ ~ . interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión, y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. Si fuera así, las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. ya que el disco es menos estable. Otras pruebas, como la flexión del cuello, la rotación media1 de la cadera, la dorsiflexión del tobillo, etc., diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta, confirman la positividad de la valoración. Sin embargo, he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa, a veces, se consigue reducir o eliminar el dolor. En estos pacientes, la aplicación de tracción desde el tórax pa-

La columna lumbar

169

rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis. Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal, alejándolos del disco. ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v oen postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva, había prolapso discal. En el 85 ?h de las hernias, la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". En el 76 % de las hernias, había sido posiliva entre 30 y 60". En el 63 % de las hernias, la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta, mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". El 16 % de los su,jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60". El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90". Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta, menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. Finalmente, el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'".", combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii, la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. Esta valora-

170

Parte l.

P r i n c i ~ i o saenerales del diactnóstico

ción añade niuy poca información, por no decir ninguna, sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares, incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello, o se valora el desploine. Personalmente, creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta, ésta es la valoración que yo utilizo. Sin embargo. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas, y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir, es decir, el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. En este caso, la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta, ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. Valoración de la flexión de la rodilla en prono. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18, es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral, utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. L3 y parte de L4I5. Sin embargo. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz", especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. Christodoiilides consideraba que la reproduc-

ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada, se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4, aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. El paciente se tumba en decúbito prono, y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. A continuación se flexiona la rodilla, y si fuera necesario (es decir, si no se reproduce el dolor), se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué, por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te,jidos, si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser, todos. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. Sin embargo. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante

Caoitulo 12.

contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral, no un desplome, y el paciente se coloca en decúbito lateral, no prono), que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión, pero la sustituye una complicación en flexión. Sin embargo, ésta es estable durante toda la prueba. Por otro lado, la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. Al final, lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo.

Valoración de compresión. Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión; esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente, como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. Supuestamente, esto valora la estabilidad e integridad verticales. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal, fracturas del centro o hernias de disco. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones, parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas, lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal, o del cuerpo o hernias de disco. Sin

La columna lumbar

171

embargo, con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. En primer lugar, si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna, hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. En segundo lugar, sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario.

Valoración de torsión. El paciente se tumba en decúbito supino, y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y, tirando de ella directamente hacia atrás, ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. Esto produce una rotación pura (axial), que debe ser mínima. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. Sin embargo, hay otras posibles razones para este dolor, siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable. Para afirmar que existe inestabilidad, debe haber un aumento de la zona neutral, o una mayor rotación axial de la esperada. Una vez más, esta valoración no ha sido validada (ni invalidada), pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). Valoración de H e 1. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. Es decir, si se mueve la articulación en una dirección, el movimiento puede ser hipemóvil, pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Sin embargo, cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta, se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. Cuando se le pide que se incline hacia delante, el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. Sin embargo, después de conseguir el arco completo, no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1.

172

Parte l. Principios generales del diagnóstico

Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante, llegando lo más lejos posible, y después que flexione hacia un lado. por ejemplo, a la izquierda. A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda, el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior, independientemente de cómo lo intente. En cambio, supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento. La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión, por lo que el movimiento no estaría disminuido. Sin embargo, si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral, la subluxación resultante bloquearía la articulación, impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior, y limitando así el cuadrante. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. Sin embargo, plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva, entre ellos: i. Falsos negativos. 2. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia). 3. No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. 4. No ha sido validada (ni invalidada).

Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. debe existir una historia que indique inestabilidad. Si la inestabilidad no provoca síntomas, ni directa ni indirectamente, es casi seguro que no necesita tratamiento, porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos, es decir, estabilizarse. En el caso de la colunlna, la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable, es poco probable que cause síntomas o disfunción y, por tanto, no necesita tratamiento.

Valoración lumbar para- diagnóstico diferencial ~*.. Historia

1. Edad Joven:

a ) Neoplasias. 6 ) Lesiones discales atípicas. c ) Infecciones. 4 Espondilolistesis.

Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. C) Estenosis.

30 a 50 años: a) Hernia de disco. b) Espondilolistesis degenerativa. C) Disfunción articular interapofisaria.

2. Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: - Compresión

discal.

- Adherencias. - Efectos

de tracción por espondilolistesis. - Compresión de los ganglio de raíces dorsales. Somático: Lesión del anillo fibroso. Hernia contenida. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. Lesión ligamentosa. Lesión muscular. Enfermedad o fractura ósea. Discitis. Enfermedad visceral. Invasión metast5< s~ca. '

Capítulo 12.

La columna lumbar

Causalgia:

Secuencia de la valoración objetiva

a ) Irritación de tejidos neurológicos. h ) Trastorno del sistema nervioso central. Imtación de raíces nerviosas espinales. C) d) Irritación de nervios periféricos.

En bipedestación

173

1. Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como:

3. Parestesias

Inclinaciones lalerales:

4. Afectación neurológica

a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. b ) Hernia de disco. C) Inestabilidad transversal.

Segmentaria:

a ) Hernia de disco. h) Estenosis lateral. Estenosis central de nivel bajo. C) Multisegmentaria:

a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto. C) Estenosis lateral de varios niveles. d ) Compresión o tumor de la cola de caballo. No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. 11) Lesiones dcl tronco encefálico. Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica.

5.

Síntomas vesicales, genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. C) Cáncer de vejiga. (1)

Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. b ) Compresión de la medula espina1

Hipercifosis: Hernia de disco. Espondilolistesis. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis. n)

b)

Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo

Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). b) Fractura por compresión (cuña). Pliegues cutáneos:

a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). C) Espondilolistesis (abdominal bajo). Cicatrices: Posquinir,'"icas. b ) Traumáticas. a)

Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente.

o)

Micción vacilante con dolor de espalda:

a ) Cáncer de próstata. b) Trastornos ginccológicos Impotencia, frigidez, desviación del pene con dolor de espalda:

a ) Síndrome de la cola de caballo.

2. Articular Movimientos activos (flexión, extensión y flexiones laterales).

a ) Capsulares (artritis o artrosis). b ) No capsulares (hernia de disco, disfunción de articulación interapofisaria, fractura). c) Arco completo (hipermovilidad, inestabilidad, visceral).

174

Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal, disfunciones articulares interapofisarias, inestabilidades). e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal).

3. Muscular

Movimientos pasivos (flexión, extensión y flexiones laterales):

4. Neurológica

Artritis o artrosis. h ) No capsulares (hernia de disco, disfunción articular interapofisaria, fractura). C) Arco completo (hipermovilidad, inestabilidad, visceral). d ) Sensación final (espistica, capsular normal, capsular anormal). cr)

3. Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión, extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). b) Hernia de disco. C) Fractura. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). 4. Neurológica:

Flexión plantar (parálisis de SI). En sedestación

Rotación isométrica. Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa.

Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición, pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). b) SI (flexores plantares)

Prueba del desplome (inespecífica). Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica).

En decúhito supino 1. Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b)

Compresión: a) b) C)

rl) Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. dolor en extremidades inferiores). b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral).

2. Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. b) Columna lumbar. C) Sacroileítis.

Sacroileítis. Fractura. Fractura de cuerpo vertebral. Fractura de placa teriiiiiial. Hernia de disco. Inflarnación articular interapofisaria aguda.

Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor).

2. Bural Flexión del cuello (inespecífica). Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). Tos (inespecífica).

I 1

I

Capitulo 12. La columna lumbar

3. Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). b) L3 (extensión de la rodilla). c) LA (flexión dorsal del tobillo). d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). e ) S 1 (peroneos *). Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución. Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. - L3

b)

4.

(cuadríceps). - L4 (tibia] anterior). - L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo). - L5 (tendones poplíteos inediales"). - S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). - S2 (tendones poplíteos laterales*). Reflejos de la mkdula espina1 - Extensoplantar. - Clonus. - Hiperreflexia tendinosa profunda.

Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea. pedia y tibial posterior. Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia.

175

Sensitiva: a)

Hipo e hiperestesia y patrón de distribución.

En decúbito prono 1. ~ d ~

~

b

~

Presión posteroanterioi.: a) Dolor. b) Reactividad del segmento nióvil. C) Sensación final. Torsión lumbar: a ) Dolor. h) Sensación final.

2. Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco. b) Inhibición (dolor, inestabilidad). Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). h) Trofedema (facilitación segmentaria). C) Papirácea (distrofia simpática). Dolorimiento. Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria

En decúhito lateral

1. Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. 6) Fractura.

2. Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera)

*

Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2, L3). 4 . Neurológica

Motora: L5-SI, S2 (flexión de la rodilla). (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor). c) L3 (extensión de la rodilla). Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución.

Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:,l dc ciios músculos

176

Parte l. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial

Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl.izamiento de material nuclear en el anillo)

Cxtr~isión(salida del material nuclear)

Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral

Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables, dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión

E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento

El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero

Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular

Proliferación metaplásica

posterior del segmento, en concreto, a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento; sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada, en el que se presenta como estenosis vertebral; no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión, pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco; los efectos denendeti de su tamaño

En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical

se aplican aquí. Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar, una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral, o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. U n a hernia

C a ~ i t u l o12. La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles, pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal, a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. En los niveles lumbares superiores. l a orientación es más horizontal, de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. Sin embargo, u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o

el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes, y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. Cuando existe una hernia de disco, ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada, con signos durales y neurales, pero escasa limitación articular.

ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla

Extensión de la rodilla Inversión del pie

Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna

177

Refl Abdomen inferior

Cutáneo abdominal

Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle, por la cara anterior hasta la medial del muslo, por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera, por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo

Cremastérico

Parte medial del talón, posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar. Silla de montar Escroto posterior

Cremastérico

Rotuliano

Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo

Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal

Signos de alarma de enfermedad grave

Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical, intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas

Pos

Nrno grave

Neoplasia, inflamación intensa, infección Síndrome de la cola de caballo

(Continiía)

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr. Disfunción vesical, intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal, pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa

Prostatitis, infeccióii vesical, incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia, espoiidilitis anquilosante, patología renal, aneurisma aórtico Neoplasia, espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante, neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias, fractura de apófisis traiisversas, espondilolistesis

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral, y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo, es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. Si no hay antecedentes de traumatismo, con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas, deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. Desde el punto de vista del tratamiento, deberá determinarse el tipo de artritis. Si se trata de una simple artritis postraumática, las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema. Si se trata de una artritis microtrauinática, será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. A menudo, esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera, en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca. Si se sospecha una artritis sistémica, el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno. Espnndilitis anquilosante9. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial, así como la afectación de ojos, piel. pulmones e intestino. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos, siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna, mientras que las niu,jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también.

Habitualmente, al menos en la fase crónica, la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica. Se pierde el movimiento de flexión de la columna, lo que se demuestra con la prueba de Schober. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes), con proceso como artritis, fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y, eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. A menudo, existe disminución de la expansión de las costillas basales, y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. Edad inferior a 40 años. Persisten durante inás de tres meses. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico, hay que preguntr acerca de: Otro.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. Estado de salud general. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar, la prueba de Schober, la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana, flexión del tronco, la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'.

Hallazgos radiológicos. En fases iniciales, se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr;is cuadradas) y más tarde, la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. Hallazgos de laboratorio. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii

Capítulo 13. La pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. Los análisis del líquido sinovial son negativos, a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero, dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones, provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa, pero merece la pena mencionar el tema, al menos con un breve comentario. Hace relativamente poco tiempo, se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca, incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más), la comprobaciún de deslizamientos, la valoración de las sensaciones finales para la rotación, la abducción y la aducción del ilíaco, la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro, etc. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca, mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. Esto ahorrará tieinpo (después de todo, la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares.

Inestabilidad del puhis. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo, el pubis se puede desestabilizar. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa, que no pasa fácilmente desapercibida. El dolor se localiza cn la

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zona del pubis, provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro, pero dada la gravedad habitual de la situación, esta valoración suele estar de inás"

Signo de la nalga. Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n, no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Limitación de la flexión del tronco. Limitación de la flexión de la cadera. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. Inflamación glútea en algunos casos. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión, de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante, de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a, digamos 40'. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Neoplasia femoral superior. Sacroileítis infecciosa. Absceso isquiorrectal. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Fiebre reumática con bursitis.

Neoplasia ilíaca. Fractura del sacro. El signo de la nalga es raro, pero no puede pasarse por alto, ya que su causa suele ser grave4.

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Estudios de casos

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CASO CERVICAL

Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años, por lo demás sana, se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. Al día siguiente del accidente, comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior, con cefalea occipital, además de nAuseas, aturdimiento e inestabilidad. La sensación de mareo, sin vértigo, inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello; pero al cabo de tina semana, sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. Mientras tanto, continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas, pricticamente había desaparecido, exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha, pero no llegaba a interferir en la función. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses, momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad, acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo, seis. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos, relajantes inusculares y antiinflamatorios. Este episodio. el tercero, comenzó hace cuatro días. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. ¿,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ES

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Parte II.

Estudio de casos

El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. Una vez confirmado este punto, lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico, los medicainentos, una conmoción laberíntica, una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical, e isquemia vertebrobasilar. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable, porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. Además, el mareo es intermitente, con largos intervalos entre episodios. Los nietlicamentos son una causa posible, por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. Sin embargo, mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam;itorios durante la fase aguda. el inareo tnejoró, así que esta etiolo,nía es poco probable. La historia indica ausencia de otologia, de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato, y el mareo no se acompaña de vértigo. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. AdemBs, los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste, indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in;~ epis6dica de los síiitomas. Ningúri otro síiitoina. aparte del mareo de tipo 2, indica afectación de otro prir ci-aneal. pero esta consideración es margiiial. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando se lesiorinn. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el

mareo, y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales, este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical, pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral.

Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí. l.

Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). 2. Valor;ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares, Sharp-Purser). 3. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final). 4. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). Si se descarta el origen ineiicionado, siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica, la exploración de ciiadrantes superiores y después. la exploración bioiiiecánica. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular, el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa. En contra los resultados de la valoración del inareo. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo ;iturdimieiito leve; la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa.

Caso cervical 1

Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico, por lo que se realizó una exploración biomecánica. La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha, con una sensación fi-

191

nal mecánica patológica (frenada). Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 313. u&=

Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello, de carácter intermitente. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. especialmente leyelido o viendo la televisión, y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse. No describía dolor neurológico ni parestesias. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor, y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina.

Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? üu

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Parte II.

Estudio de casos

En realidad, no hay motivo de inquietud. Se trata de un primer episodio. La distribución del dolor es cervical típica. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva, podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. En relación con el aumento del dolor por la mañana, se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho, con una almohada de gomaespuma. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha, con

una sensación final mecánica patológica o frenada. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento, permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la mañana siguiente, el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 3 13. w

3

CASO CERVICAL U:

Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años, al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente, experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. extensióii o rotación en el momento del accidcntc, contestó negativaniente. El accidente se produjo 6 días antes. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. Desde el accidente, el dolor había avanzado, descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo, con una molestia leve en lo dedos índice y pulgar. Durante los (los últimos días, había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar, y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión, que se consideraron negativas. En este momento, el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio, además de los analgésicos. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7,o, y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés.

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iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s

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Parte II. Estiidio de casos

El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical, pero parece ser el caso de esta paciente. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado, es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones, ligamentos o músculos, al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos, siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. De nuevo, resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos, aparte de la compresión por un disco. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante, es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. Dada su edad, la estenosis lateral tampoco es una candidata seria, especialmente porque la radiografía fue negativa. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno, mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical, será neces'ario revisar el diagnóstico. Además, cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6.

Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. Había una limitación grave del niovimiento cervical. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello; la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. La rotación derecha era de 30°, limitada por espasmo, y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. La compresión producía dolor en el cuello, y la tracción no afectaba a la paciente. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. Además, la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores, porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 314. c w

CAS

Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. En el momento del accidente, la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás, recibiendo el impacto directo en la parte trasera, y desplazándose su coche hacia delante. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto, se abrazó contra el volante. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento, y tampoco sufrió amnesia. En el momento del accidente, sintió un dolor leve en el cuello, que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. No se quejaba de cefalea, mareo ni parestesias. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día, y la paciente lo describía como moderado, alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. Al dolor cervical posterior, se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. Desde ese momento. no se habían producido cambios en el dolor. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. No tenía problemas para dormir. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. A partir de la historia, ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS

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Parte II. Estudio de casos

Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte.

1. La fuerza de extensión fue simétrica, dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). 2. No se produjo u11 traumatismo craneal directo, ni pérdida dc consciencia, y no hubo amnesia. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. 3. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto, otro factor que parcce ser de buen pronóstico. 4. El pico del dolor fue diferido. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda, coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos, y ofrece un inal pionhtico. 5 . El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto más intenso hiera el dolor, peor sería el proiidstico. 6. No sc observaron síiitornas iieurológicos. A pesar del buen pronóstico, es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <> podían presentar lesión de una arteria, con síntomatología escasa o nula. En todos los trauinatismos del cuello, debe seguirse la secuencia presentada en la página 138, indepen-

dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo.

Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa, y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical, la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80", provocando dolor contralateral posterior del cuello. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. Atleiiiis. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do, inuy leve. La coinpresión y la tracción eran negativas, aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. En la valoración bioineciinica, se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿,Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii, vaya, por favor, a la página 314. m

Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. Al oír el frenazo de un coche tras él, giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante, golpeándose la cara en el volante. Negaba que hubiera perdido el conocimiento, pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Había sido llevado al departamento de urgencias, donde se le hizo una radiografía del cuello, con resultados negativos. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática, zona que había dejado de doler durante la última semana. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente, pero 30 minutos más tarde, en el hospital, Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Se le aconsejó que acudiera a su médico. También había sentido vértigo continuo al principio, e intermitente después del priiiier día. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Al cabo de tres días, sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. Al día siguiente acudió a su médico de familia, que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol), y le dijo que se quitara el collarín. Se ausentó dos días del uabajo. Cuando volvió a su puesto de soldador, era incapaz de tolerai- el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar.

Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas, todavía estaba de baja, pero se inovía mejor.

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Parte II.

Estudio de casos

El dolor suboccipital no se había modificado. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia, especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda, que había aparecido en los últimos días, al ir aumentando su arco de movilidad. A las cuatro seinanas. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM, y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. ¿Cuál es so opinión en este momento? ;Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas, como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. Es probable que este dolor fiiera inmediato, pero no lo recuerda. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical, debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. Sin embargo, la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes, y precoces más que tardíos. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable, ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical, como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. La explicación más probable del vértigo es una

coiiiiioción laberíntica. Dada la constancia de la posición de provocación, lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente, ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual, partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración.

Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión, esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. No había signos de pares craneales, aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales), la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2, mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda, mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0), que reproducía un dolor suboccipital leve. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo.

Caso cervical 5

La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas, la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda, en alrededor de un 25 76; y ninguna de las dos era dolorosa. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada, mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético, se efectuó una exploración biomecánica. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento

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occipitoatloideo, aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo, aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. La extensión y la flexión lateral derecha, así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la piigina 315. m

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso Valoración subjetiva Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

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Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

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CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años Valoración subjetiva Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

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Valoración objetiva En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo Valoración subjetiva Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

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Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

ASO CERVICAL

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Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. Aunque sin causa aparente, el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición. Todos los movimientos aumentan el dolor. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés.

Valoración objetiva En la observación, el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo. No hay déficit neurológicos. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación), en la medida de lo posible debido a la tortícolis, no es dolorosa. Para conocer la solución, vaya por favor, a la página 318. LW

Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos, que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. así como de cefalea occipital, acude para tratamiento. El dolor apareció tres meses antes, después de una caída en la que se golpeó la cabeza. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión, excepto los minutos siguientes a la caída. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después, pecn n el lado derecho, pero inucho peor a la mañatia siguiente, al levaiiii~rse. Además de la cefalea occipital, la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. por toda la cabeza, que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. Esta sensación había persistido desde el accidente, pero nunca había sido i ~ i tensa. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse, para dormir y para motivarse, y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente, durante el cual se sentía inestable y, ocasionalinente, se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura, de la bipedestación a la sedestación. o vicevers;~.o al volvcrse de manera brusca. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada.especialmeiite si estaba leyendo. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera, la exacerbación Iiabíri sido t;in ;iguda. que sólo había podido aguantar un par de dias. Ciiendo el dolor sc agravaba, se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's

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Parte II.

Estudio de casos

Compensatioii). Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas, y fisioterapia en forina de ultrasonidos, estiraniientos y tei-apia craneosacra. Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito, si era demasiado enérgico, aumentaba la cefalea. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores, en relación con uiia lesión laboral. Por esta razón, Iiahía estado de baja algún tiempo. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics, que había inejorado con Elavil. Desde entonces. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. pcro durante la entrevista parecía deprimida. ¿,Cuál cs su opinióii en este momento? ¿,Ch. mo procedería con la valoración? ow Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales, la hlta de motivación y los síntoinas vagos, adeiiiás de la historia de depresión. Sin embargo. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva, tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación, también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~(lesióii craneal postraumática). Adenilís, el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente, iio progsesaroii y son locales, sin aí'cctación de otras áreas corporales, un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. Su depresión aparente puede ser real, y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva, al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. En cualquier caso. es algo que debe decidir su médico, si bien, ki paciente nccesita

cierta orientación para plantear el tema a su médico. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico, y confirmarlo o descartarlo, que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. Es probable que sufriera una conmoción, aunque negara la pérdida de coiisciencia. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. En el lado derecho, los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses, por lo que se pueden excluir causas más graves, como una hemorragia intracraiieal lenta. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio, con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava, y a una cefalea difusa m j s profunda. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello, mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física, que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal, o asociarse al de dolor crónico. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética, iiecesita una valoracióii de pares craneales y, quizás, una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales, pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible, para poder encontrar el origcri del niareo. El resto dc la exploración será la Iiabitual.

Caso cervical

Valoración objetiva La paciente parece cansada, pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. La valoración de los pares craneales es negativa. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111, IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales, incluida la prueba de Sharp-Purser, es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración), se realiza la prueba de Hallpike-Dix, que reproduce el mareo con la cabeza en rotación, izquierda o derecha, y en extensión. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. Conserva movimientos cervicales de arco completo. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda.

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Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación), mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. No se encuentran signos de déficit neurológico. Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. La compresión y la tracción también son negativas. La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea, aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. Es necesaria tina exploración biomecánica. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. Diagnostique, trate y pronostique. Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 318. níp

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S 8 CERVICAL

Vértigo tras manipulación

Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento. Aunque la cefalea apenas había mejorado, el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. Tras cuatro sesiones, la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. que la remile a nuestra consulta. El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses. pero sin 1-elaci6ii con una causa. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo. i,Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ;,Cóino proceclcría con la valoración'?

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Parte II. Estudio de casos

Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. Las técnicas en sí pueden ser muy simples; por desgracia, también pueden serlo algunos profesionales. Una de las causas documentadas de com~licacionesadversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno, posiblemente sea cierto, pero no debe ser la primera suposición. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo, como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical, el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo), y cuando produce vértigo, 6ste es relativamente leve y de corta duración. Esta paciente, al menos en potencia, está expuesta a sufrir un accidente, y deberían tomarse b

todas las precauciones. El fisioterapeuta menos experimentado, probablemente, debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia.

Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual, de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll,a de afectación neurológica,La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. No se encontraron signos de vías largas de motora, espastic,dad, dolor o pérdida de bilidad táctil fina, propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. negativas, La valoración de ten. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales, dolor en la y la rotación izquierda, La e,ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa,ión de extensión) en la occipitoa. tloidea izquierda. ¿Cuál sería su siguiente paso?

,,,

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 319. ow

CAL

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Cefalea retroorbitaria

Valoración subjetiva Una mu.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución, que había sido diagnosticada de «migraña cervical,), La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina, como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad, hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. El dolor era continuo y, desde el aumento inicial de su intensidad, no s e había modificado. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar, o en habitaciones iluminadas. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras. No tenía antecedeiites de dolores similares. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que, desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi- y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. La historia clínica no aporta datos de importancia. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.

Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual, de forina normal y sin dolor. Presenta cierta pérdida
CAL

Cefalea y dolor cervical bajo

Valoración subjetiva

&.

Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente, pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde). Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala), que había aparecido al despertar. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Debidc a la corta duraci6n del problema, no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. No habia experimentado entumecimiento, parestesias ni mareo. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua, y no presentaba datos importantes en la historia clínica. Trabaja como mecánico de autoinóviles. Su médico le reniitió a un fisioterapeuta, que le atendió dos días más tarde, es decir, cuatro días despii6s del accidente. En ese niomento, el dolor cervical inferior se había estabilizado, pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. No Iiahía vuelto al trabajo. Las radiografías de la columna cervical fueron negativas.

Valoración objetiva Su arco de movilid;id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii, a un 50 %. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical, inlerior. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal, y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento.

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Parte II. Estudio d e casos

No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad, pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. No se valoraron los pares craneales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. Desde una perspectiva espacial, esto puede suceder, peso no es frecuente. Lo normal es que, a veces, el dolor pase de un área a otra. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello, pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. De nuevo, esto no es raso ni infrecuente. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical.

Llegados a este punto, no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. Se realizó una exploración biomecánica. La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor, ni en ese moineiito ni después. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 , con una sensación final mecánica patológica. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal), pcro dolorosa al filial del arco. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. Diagnostique, pronostique y trate. Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 320.

Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello, que empeoró aquella noche, unas 5 ó 6 horas más tarde. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). En ese momento, tenía dificultades para mover el cuello, especialmente hacia atrás y a la izquierda. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Durante los días siguientes descansó, y al volver al trabajo el lunes, se sentía mejor. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo. Trabajó durante los dos días siguientes. En ese tiempo, el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. La parestesin se hizo mucho más intensa, pero se mantuvo en la misma localización. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. El jueves siguiente, acudió de nuevo a su médico. Éste le aconsejó que siguiera trabajando, que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana siguiente, los síntomas habían aumentado hasta el punto de que

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Parte II.

Estudio de casos

simplemente no podía continuar trabajando. Volvió a su médico, el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. En la consulta, relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. A veces, el dolor la despertaba por la noche mientras dormía, aunque no podía decir qué lo piovocaba, si la postura durante el sueño o el movimiento. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo, pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. La parestesia era interinitetite, apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y, últimamente, al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. No se quejabii de mareos ni parestesias, aparte de las mencionadas en la niano izquierda. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC.

Valoración objetiva La valoración de pares craneales, vías largas y fractiiras fue negativa. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa, así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical, superoexterno del brazo y las parestesias. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. La flexión lateral derecha era de arco completo, pero reproducía la parestesia. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello, superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode-

rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica, pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. Los reflejos fueron simétricos y normales. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. La ti-acción no tuvo ningún efecto. ¿Tiene usted algún diagiióstico, plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz

Diagnóstico. Por los síntomas de la paciente, parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle,jos tendinosos profundos. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. Al continuar trabajando. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y, poiconsiguiente, de la afectación nerviosa. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió), por lo que no est'a contraiiidicada cotno tratamiento. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. por lo que dehería ser capaz
Caso cervical 14

vierta en intermitente. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente, ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. La tracción mecánica también es una posibilidad, después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. Pronóstico. Algunos factores indican buen pronóstico y otros, mal pronóstico. En el lado positivo, el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. En el lado negativo, predomina la presencia de sintomas neurológicos. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». La paciente fue tratada con un collarín duro, tracción manual primero y mecánica después, y e,jercicio sin dolor diarios. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir, con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p;ira impedir el decúbito prono. Este esqiieiiia terapéutico, con algunas modificaciones y añadidos, se mantuvo durante tres sein¿inas. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. En ese inoineiito, sc retiró el collarín. El dolor

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externo en el brazo había desaparecido, y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. La parestesia apenas persistía. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza, como al lavarse el pelo. En la exploración, el arco de niovilidad había aumentado. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. La flexión era de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada, mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve, comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. Esta mujer había mejorado notablemente, pero el dolor no se había aplacado. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual, o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la pigina 321.

CL

ZERVICAL

Dolor lateral en el codo

Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~ósticode epicondilitis. La evolución del dolor era de cuatro semanas, desde que había estado pintando su porche. Durante los primeros días, el dolor estaba presente en todo momento, pero empeoraba cuando ~itiliíabaesa mano. En el momento de la consulta, sólo sentía el dolor con el uso, pero era discapacitante. Desde que einpezó el dolor, no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo, pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. La historia clínica carecía de iiitcrés. Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo. ;,Tiene usted algún diagnóstico, y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m

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Parte II. Estudio de casos

Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. Sin embargo, las causas de este trastorno son numerosas, entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical, traumatisino directo, hipomovilidd de la muñeca, hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»). La repetición de las pruebas isométric aí:en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente, el cuello tendrá algo que ver con el problenia. Si el dolor se alivia por completo, no Iiay patología del codo. Siii embargo, sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~icióncon la epicondilitis. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. y no aparece en este caso. Si no es posible extender la inuñcca, se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex-

tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto, desvía la muñeca en direccióii cubital. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. En nuestro caso, la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. El uso excesivo y puro es, en mi opinión. una causa infrecuente de epicondilitis. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. En el caso que nos ocupa, la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas, en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. Diagnostique y trate. Para coiiocer la solucióii. vaya, por favor, a la pBgina 322. w

Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes, en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. A la mañana siguiente, el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. Inicialmente, el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. Pero durante la última semana, la cefalea se había hecho intermitente, apareciendo al levantarse y al final del día. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral, con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada, como para la lectura. No había notado otros dolores ni parestesias. En el accidente no se golpeó en la cabeza, negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. Nunca había experimentado mareos, náuseas o síntomas visuales. En términos generales, la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. Cada vez era capaz de hacer más cosas, especialmente en los últiinos días. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis, pero después volvió al trabajo. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales, el d«lor se había reducido en los últimos días. Con esta información, ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical; si el pron6stico es bueno, malo o indiferente, o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m

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Parte II.

Estudio de casos

Probablemente, la cefalea se irradia desde el cuello. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena, porque coinciden su origen y factores de provocacióii. Su pronóstico es bueno. La aparición del dolor fue diferida. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu.jer seguía una recuperación estable. Por lo demás, no había impotencia funcional de ningún tipo. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente, ya que no sólo funcionaba sin collarín, sino que además mejoraba sin él.

Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %, respectivamente, del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda

eran de arco completo y no dolorosas. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo, pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual, que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. La compresión y la tracción fueron indoloras, y las pmebas de tensión craneovertebral, negativas. Todas las pruebas neurológicas, incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales, fueron negativas. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3, que también era dolorosa durante la valoración. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea, la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello, el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la pagina 322. ojp

Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas, habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna, y cuando apareció la parestesia, cambió de consulta. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que, al no conseguir ningún alivio, se sustituyeron por tracción mecánica. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo, ni otros datos de interés en la historia clínica. Había dejado de fumar un año antes, pero conservaba la tos del fumador. Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel.

Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha es de un 30 %, aproximadamente, de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa, pero las demás pruebas isométricas son negativas. La compresión, la tracción y las presiones posteroantenores son, todas, negativas. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de

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Parte II.

Estudio de casos

la [nano y en todo el quinto dedo. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. No se observan cambios en los reflejos. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva, pues rcproduce las parestesias y, también, el dolor extei-no en el brazo. Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. i.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela, y el trastorno empeora progresivamente, coino de~iiuestrala aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8, DI y D2. Sin eiiibargo. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual, ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción), se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es-

pinales. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa; siii embargo, no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal, pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial, incluido el síndrome de Pancoast. Eii general. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast, ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿,Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. vaya, poi- favor. a la p5gina 323. w

Parestesias en la mano

Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha, afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. sin otros datos de interés en la historia clínica. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos.

Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. Las pruebas isoniétricas son negativas. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas, igual que la extensión mantenida. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. La sensibilidad en la mano es normal. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w

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Parte II.

Estudio d e casos

Ante estos síntomas,el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico, atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca, radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C, y provocaría parestesias en el pulgar, el dedo índice y la parte radial del dedo inedio, pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano, y a menudo tiene un coniponente vascular. Por todo ello, el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico, ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. No hay una causa evidente para la parestesia, aunque el paciente es un diabético insulino-

dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética. Sin embargo, la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento", que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. En nuestro caso, la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano. Este hallazgo exige una exploración biomecánica, que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 323. m

* Se pro
Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». EL dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve, pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. El dolor es intermitente, pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo, como la abducción lateral y la aducción posterior.

Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha, no existe ningún otro dolor. No hay déficit neurológicos. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. La compresión, la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". La rotación interna es casi de arco completo, pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco, pero está limitada cuando se explora en abducción. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso.

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Parte 11.

Estudio de casos

El paciente muestra un patrón de limitación capsular*, lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis, capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). Sin embargo, para confirinarlo, es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco.

Si la articulación no está limitando el movimiento cervical, los causantes de la limitación deben ser los músculos. Dado el desarrollo en el tiempo, la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. Para comprobar esta hipótesis, se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción, a 150". La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa. Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D, en ambos casos ligeramente dolorosa. ;Diagnostique y trate!

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. m=

* Segiin Cyrinx, éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa, después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna.

O CEI

Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde, de nuevo sin causa aparente. En esta ocasión, la fisioterapia no fue de ayuda. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. Un mes después del comienzo del cuadro, la tortícolis desapareció, pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo, continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital, más intenso ahora que la vez anterior. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis, presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. La paciente acudió a un cimjano ortopédico, que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. (En los cuatro meses anteriores. había crecido 2.5 cm.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta. Antes de empezar este problema, la adolescente era muy activa. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno, practicaba esquí y patinaje. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp

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Parte 11. Estudio de casos

Hay que considerar algunas cosas. En primer lugar, la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente, y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. En segundo lugar, la tortícolis no desapareció rápidamente, tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. En tercer lugar, ha reciimdo con frecuencia. En cuarto lugar, entre episodios, ha habido un dolor constante. En quinto lugar, no se recoge ninguna causa.

Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. La rotación izquierda era imposible, al estar limitada por un espasmo grave y la repro-

ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa. La flexión era de arco completo e indolora. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa, mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso. No había déficit neurológicos. La compresión leve era dolorosa. Las presiones posteroantenores fueron negativas. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. IW

Una colisión posterior a gran velocidad

m

Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha, así como de otra cefalea más difusa, más profunda y más central. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. Se queja también de mareos. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado, mientras estaba mirando a la i;quierda, porque pretendía girar hacia ese lado. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo. A los 15 minutos del accidente, aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Ésta era continua pero de intensidad variable, empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. Este, por su parte, era intermitente. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados. La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente, y había empeorado desde entonces. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello, aunque sí había empeorado desde su aparición. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana. Al ser preguntado directamente, el paciente refería dos tipos diferentes de mareo, el mareo de tipo 2 con aturdimiento, náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1, con la sensación de giro hacia la derecha. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha, y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2, aunque no siempre. El vértigo

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Parte II.

Estudio de casos

duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas, con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. No había antecedentes de dolor cervical, pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente, prácticamente una vez al mes. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa, y la preocupación, una hemorragia intracraneal. La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. Además, la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia, dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar, deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales, hipoacusia, tinnitus, eiitumecimiento facial y perioral, disfagia, disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales, bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). Sin embargo, la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda, como fracturas y lesiones ligainentosas. Para excluir esta posibilidad, es necesaria uiia valoración meticulosa. Su pronóstico no es bueno. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones, el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor), la aparición inmediata del dolor, la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente).

Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa, si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones. La valoración de los pares craneales fue negativa, así como la de estabilidad craneovertebral. En la valoración del mareo, la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo, pero provocó mareo leve de tipo 2, que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. La pmeba de Hautard fue negativa. Todos los arcos estaban muy limitados. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior. La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea, el dolor cervical superior y la parestesia. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. La flexión lateral izquierda era de un 50 %, aproximadamente, del arco esperado y producía dolor cervical superior. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales, así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. Los reflejos eran normales. La respuesta extensora plantar era normal, así como los reflejos rotulianos y aquíleo. El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también, los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324. w

CASO CERVICAL

Lesión de la arteria vertebral: L*era evitable? Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello, desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente. La paciente no relata síntomas neiirológicos, y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical, aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar. No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio, excepto que el dolor empeoraba con la actividad. No había otros trastornos médicos actuales ni pasados, salvo dos episodios de mononucleosis. Por lo demás estaba sana. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente.

Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos, el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular. Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7, DI -3, D5i6 y ambas sacroilíacas.

Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente

a un compañero, el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos, incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares, se continuaron durante 6 meses. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19."), el dolor cervical había aumentado de forma importante. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula-

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Parte II. Estudio de casos

ciones tratadas habitualmente. En la siguiente sesión, dos días más tarde, todavía se quejaba de dolor agudo. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior, se había quejado también de torpeza, mareos y náuseas, además de un aumento agudo del dolor. Posteriormente y bajo juramerito, el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente. Según el quiropráctico, la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. Inmediatamente después de esto, la paciente comenzó a llorar, diciendo que se encontraba muy mal. El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada, la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación.

Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa, debida a un infarto no hemorrágico. La arteria vertebral derecha era hipoplásica, con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). La arteria vertebral izquierda, que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar, pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 324.

DORSAL

PI

Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax, desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. El dolor, de tipo punzante, había comenzado dos días antes sin causa aparente, para transformarse en el dolor actual en unas horas. El dolor, constante, no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco. No tenía antecedentes de dolores similares, aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. Además, era diabética. Su médico pidió radiografías que fueron negativas. La diabetes estaba controlada. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? uiw

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Parte II. Estudio de casos

El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica. También es segmentario, por abarcar el dermatoma dorsal 7." u 8.O. Sin eiribargo, no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico, ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor, porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. Llegados a este punto de la exploración, parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética.

Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo, ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. Presentaba una sensibi-

lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa, y la presión posteroanterior sobre la 8.%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero, o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. La flexión del cuello, la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas, así como la inspiración profunda y la tos. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 325. m

CAi

ORSAL

Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. El dolor apareció seis seinanas untes, cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax, a la altura de la mitad de la escápula. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. Sin einbargo. a la mañana siguiente. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. aproximadamente de la cuarta costilla. Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo; pero en cuanto empezó a trabajar con pesos, reapareció. El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis. El fisioterapeuta trató a La paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral, ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral. En este caso, el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores, el dolor recorrió. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. i,Qué piensa hacer? ¿.Coil es so opinión en este mu~iieiito'?i,Córno procedería con la valoración? au;

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Parte II. Estudio d e casos

En primer lugar, debe valorar a esta paciente.

Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano, sin déficit postura1 evidente. La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. Las sensaciones finales eran normales. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. Las valoraciones del desplome, la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. No se encontraron dkficit neurológicos.

La compresión, la hacción y las presiones posteroanteriores fueron, todas, indoloras. En el plano anterior, no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. Sin embargo, la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 326. uw

CASODORSAL

3:

u

Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central, de etiología desconocida. La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. Al despertarse una mañana, sintió un dolor en el área dorsal inferior, que empeoró algo durante ese día. pero después mejoró. No Iiabía tenido dolores símilares. El dolor empeora cuando se sienta y ine.jora al ciimharse. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. coii algúii efecto sobre el dolor. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. Había sufrido tina lu~iibalgialeve, que no le había inolestado desde que se jubiló.

Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. Era una mu,jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. La flexión dorsal era de arco completo, pero dolorosa. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. La exteiisión era de arco completo. pero ligeramente dolorosa. La valoración del desplome fue negativa. No se detectaron signos neurológicos. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. La compresión reprodujo el dolor, mientras quc la tracción no tuvo efecto. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior, tal y como se movería durante la flexión. Se ciicontró una sensación final dura que

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Parte II. Estudio d e casos

fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw

Diagnóstico. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo. Tratamiento. Parece que no había indicios reales de osteoporosis. Las costillas estaban bien y eran elásticas. No tenía antecedentes de

fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después, con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. Sin embargo, cada vez que volvía, informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas, con una inteiisjdad cada vez peor. Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 327. uw

Dolor después de jugar al squash

Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha, con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho, hasta el borde lateral del esternón. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes, al realizar un giro viole~itopara golpear una pelota que llegaba por la derecha. En ese momento, sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior, que empeoró unas horas in6s tarde. A la mañana siguiente, presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa, los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. La inspiración profunda era dolorosa. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración. El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo, aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. cuando permanecfa en bipedestación o sedest;ición. No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. Actualmente, se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo, ~iltriisonidos y ejercicios.

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Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela. No había deforinidadcs, aunque al perrnanccer de pie mostrab;~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax.

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Parte II.

Estudio de casos

Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. La extensión era nula, pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda, de unos 15". La rotación derecha era de O" y la izquierda, de unos 30". El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. La flexión del cuello y la prueba del desplome, provocaron dolor posterior agudo. No había signos neurológicos. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo, igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. ;Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i,Coál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? o;x Diagnóstico. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~.El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. Es posible quc la lesión provocase la inflamación, o incluso, lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado, pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica, adherencia 0 ainbas. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa. El grado de limit;ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio

por un prolapso discal. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6." segmento dorsal, dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles, por no decir imposibles, de detectar en este nivel de la columna. Sin embargo, existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales. No obstante, esto es poco probable. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa. Tratamiento. En este caso, no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave, pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. Es posible que, inicialmente, lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente. Para ello, pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. acupuntura. TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor, por lo que se utilizó en esta paciente. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante. En este caso. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivoningún efecto. , Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 327. o;;r

,SO DORSAL

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Dolor después de una gripe

Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración. El coinienzo del dolor fue repentino, al toser durante un brote de gripe. La paciente sentía dolor, que era intenso, principalmente cuando se giraba en cualquier dirección, al toser y con la in~piraciónprofunda. El dolor la despertaba bruscamente por la noche, aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés. A partir de la historia de esta iniijer. ¿,podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿,Cuál es su opinión en este moniento'? j,Cóino procedería con la valoraci<ín'?

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Parte II. Estudio de casos

Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales, y pueden ser causa también de fracturas costales. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor, éste debe de ser la principal consideración.

Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal, no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda, moderzidamente dolorosa.

Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. No se encontraron déficit neurológicos. De la valoración neuromeníngea, la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas, mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor. ¿,Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así, ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 328. w

CASODORSAL

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valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax, a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón, es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis). El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual. sin ningún incidente concreto desencadenanre, aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él, pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios, aproximadamente, los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. No prcsentaba historia clínica de iiiteids.

Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3." costilla derecha. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago, y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor, al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos. i,EstR ~istedde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo, ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo, ¿,qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i.Cóino procedería con la valoración?

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Parte II.

Estudio d e casos

Dada la zona del dolor, su carácter muy localizado y agudo, la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión), el diagnóstico parece correcto. Sin embargo, no estamos preparados para tratar el problema, ya que no se ha establecido una causa, aunque parece evidente. El trataniiento local probablemente fracasal-á, o como mucho será de utilidad temporal, si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica,

la cuestión será entonces por qué ahora, después de todos estos años. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y, en cualquier caso, ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor, y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores, como suele suceder. ¿,Dónde debemos buscar? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 328.

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i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo, ambos de nivel dorsal medio. El dolor es continuo, pero empeora con los movimientos del tronco, especialmente si son desprevcnidos. El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. Sufría disnea de esfuerzo, aunque por lo deinás funcionaba bien.

Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora, mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa. No hahía déficit neuroló_gicos. ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento, o necesita más inforinación? ,Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m

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Parte II. Estudio de

casos

Algunos elementos de este caso deberían preocuparle, como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. Por otro lado, era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor. La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento, por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión, lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. Esta

paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica, que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~articulares. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii, vaya, por favor. a la piigina 329. uw

Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho, después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido, ella estaba mirando hacia delante. El dolor escapular fue inmediato e intenso, aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente, al levantarse. Desde el accidente, había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior, no había ido a trabajar. Durante este período y en téminos generales, el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. Entonces, el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. El dolor cervical, aunque algo más intenso al final de lajornada laboral, realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. Tampoco relataba parestesias. Su historia clínica carecía de interés. Por la historia, ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local, o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales.) ¿Su pronóstico es bueno, o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración?

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Parte II. Estudio de casos

Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical, sino que la aparición fue inmediata, mientras que el dolor cervical apareció más tarde. Si bien el dolor som;ítico referido puede, aunque no es lo comente, ser inás iritenso que el dolor en su origen, suele ser siintiltáiieo o secundario a este último, pero no previo. Además, durante el período de reposo. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. Por lo general, a medida que las cosas mejoran, el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. Igualmente, la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular, pero no al cervical. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es, como iiiuclio, débil. El pronóstico en este caso es inixto. La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. En consecuencia, un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. Además de esto, tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo, que sugiere q ~ i ccl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. Por oiro lado, el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii;i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto, lo que empeora el pronóstico, no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión, lo cuiil aboga a favor.

Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria, no mostró signos neurológicos. En la columna cervical, la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo, y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión, a un 50 96 del arco esperado. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular, pero era de arco complcto. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijodolor local. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3, algo dolorosa. ¿,Los resultados de la valoración objetiva, apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai- iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento, o necesita iiiás iiiformación? En ese caso, ¿,que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución, vaya. por Iavor. a la p6gina 329. u s

ASO ILUME

Una lesión jugando al rugby

Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente, con irradiación por la cresta ilíaca derecha, hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo. El dolor apareció de forma repentina, pero moderado, dos seinanas antes. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista, el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. Recientemente, el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho, pero aparte de esto, no se habían producido cambios, excepto los provocados. El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie, trabajando por enciina de su cabeza, y al caminar deprisa empeoraban los síntomas, especialmente en la región lumbar. Sentado y echado sobre un costado. mejoraban los síntomas, mientras quc en decúbito supino o prono, aumentaban. No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. No había disfunción vesical ni intestinal. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano, con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación, sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. con una sensación final espástica. La flexión, ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos, con sensaciones finales normales. La conlpresión era negativa, pero la prueba

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Parte II.

Estudio de casos

de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. pero la valoración sacroilíaca cinética, con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación, era positiva. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas. Diagnostique, pronostique y ti-ate. ¿,Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e

Diagnóstico. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática, hay que sospechar una fractura. En este caso, lo más probable es que, si se trata de una fractura, sea de apófisis transversa. Sin etnbargo. por la histoi-ia, la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura, ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. Además. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa, probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar. Sin einhasgo, no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. Adeinás, si estos inúsculos estuvieran lesionados, cabría esperai- que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados; en cainbio, la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí-

tis. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca; sin embargo, a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. En consecuencia, su único v;iloi. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar. Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415, dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda, probablemente artritis. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. en vez de por iiiestabilidad. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo, es muy poco probable que exista una lesión grave. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415, o de ainbos iiiveles. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas, con una sensación final espástica. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto, en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. ~ C ó r n otrataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución, vaya, por favor. a la págiiia 330. usa

iDemasiado tiempo conduciendo!

Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso, con irradiación a la nalga, la cara posterior del muslo, la pantorrilla, el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco, que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación, pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda, la nalga y la pierna durante unos minutos. Cuando permanecía sentado. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla, el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes, con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. En los días siguientes, el dolor fue aumentando debido, según pensaba el paciente, a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados; se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente, dos días antes. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado, especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. Le costaba caminar, especialmente los primeros pasos, y tenía que hacerlo lentamente. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho, con la cadera y las rodillas en flexión. Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos, como el trabajo prolongado en el patio, pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento.

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Parte II.

Estudio de casos

El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. No fuma ni bebe alcohol. No presenta problemas con la función vesical, intestinal o genital. Valoración objetiva

El paciente tiene aspecto saludable, aunque ligeramente obeso, y parece joven para su edad. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha, con la rodilla derecha ligeramente flexionada. Existe una limitación grave del movimiento lumbar. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. Si intenta estirar la rodilla, la flexión del tronco es nula. En ambos casos, el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso, que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda, la nalga derecha y la cara posterior del muslo. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha, con espasmo de los tendones poplíteos. La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. La

valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas, todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. La valoración de la médula espinal es negativa. Haga una lista de los puntos más preocupantes. Después, diagnostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp

Diagnóstico. La forma de comienzo, las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural, lo que provoca la paresia y las parestesias. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves, la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión, la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia, y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello, es posible un prolapso medial, aunque queda lejos de estar demostrado. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse. Con este grado de disfunción lumbar, estas pruebas casi tienen que ser positivas.

Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma, pero sí muchos signos de cautela. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos, la presentación de este paciente exige cautela a gritos. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo.

Tratamiento. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco, principalmente por parte de los quiroprácticos, la tasa de éxitos no es muy elevada, mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural, independientemente de su intervención, usted está cerca y es probable que se le culpe. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. No obstante, no es probable que sea peligroso y, si fracasa, no pierda el tiempo repiti6ndolo. De forma similar. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación. Sin embargo, si va usted a intentar los ejercicios, asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. En los casos agudos, el reposo es siempre una opción. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado, y no simplemente a la compresión. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor, a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal, lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. En cualquier caso, el reposo continúa siendo una

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apuesta buena y segura. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura, que no produzca dolor ni en ese momento iii después. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable, por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. Dejarse guiar por el dolor, especialmente por el dolor lancinante, reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. En general, el paciente debe evitar sentarse, inclinarse y levantar peso, y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. En la posicióii de desviación, se puede aplicar tracción mecánica con precaución. Hahitualmente, si la tracción tiende a corregir la desviación, el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. En estos casos Ilamativos, se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. Cuando se trata de un prolapso medial, la tracción puede ser más eficaz si se invierte, es decir, si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis.

Pronóstico. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces), este paciente está en apuros. La afectación neurológica, especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante, ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. Este paciente puede necesitar cimgía. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones, el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado, las parestesias han desaparecido. ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 330. u s

Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. Aparenteiiiente, el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo, la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo, siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. Había sido tratada por su iiiédico con reposo, analgésico y refuerzo de la espalda. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. Seguía trabajaiido, pero no podía levantar grandes pesos. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos, especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación, experimentaba dolor en la pierna y el pie. Al caminar, no le aumentaba el dolor. Al contrario, mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. No fuina, pero bebe alcohol en reuniones sociales. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella, y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~isloy la pantorrilla. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia. La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa, mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la

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Parte II. Estudio de casos

pantorrilla izquierdas. La valoración neurológica fue negativa. Las pruebas de torsión general, de compresión y de tracción fueron negativas. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? uzr Diagnóstico. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra, un problema aislado de articulaciones interapofisarias, así como la extensión de la irradiación del dolor. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). El nivel podría situarse en la unión lumbosacra, dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal, o una raíz lumbar inferior. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. Tratamiento. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar, está indicado un programa en extensión. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción, así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible), evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso, hacerlo sólo sin flexionar la columna). La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace), se pueden

comenzar ejercicios más enérgicos, utilizando los principios de la terapia de estabilización, y también comenzando la flexión, para reeducar los movimientos en todas las direcciones. Sin embargo, el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela, cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga, se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal. La terapia manual es una posibilidad, pero debe abordarse con cuidado, evitando la rotación. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño, indica que no será de utilidad, aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente, antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. En este caso, el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. Sin embargo, dos meses después de recibir el alta de fisioterapia, el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo, consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse, localizado en la parte posterior del muslo, la pierna y el borde extemo del pie. Se quejaba de parestesia en el talón, borde externo del pie y dos últimos dedo?. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular.

Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica, de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo, cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. La elevación de la pierna izquierda en exten-

Caso lumbopelviano 3

sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia, mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha, y reducción del reflejo aquíleo derecho. La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón, el pie y los dos últimos dedos. La compresión aumentó el dolor de espalda, pero no afectó

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a la pierna. La tracción no tuvo efecto, mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo. Diagnostique, trate y comente los puntos más preocupantes. Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 330. IW

OPEL.VIANO

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iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración, que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí, al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad, que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. El doloi- me,joraba, convirtiéiidose en una rnolestia leve, en sedestación. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. A menudo, sentía molestias leves al levantarse por la mañana. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado. Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio, estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas, mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. Antes de este episodio, no había solicitado atcnción médica. El dolor había me.jorado en la última semana, pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. El paciente trabaja coino agente de seguros, realizando la mayor parte de su trabajo sentado. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie, aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda. El médico había pedido radiografías, que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . No presenta antecedentes médicos dc interés. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿,Cómo procedería con la valoración? oír

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Parte II. Estudio de casos

El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas, mientras que la flexión los reduce. La estenosis central se comporta de esta forina, pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis, que produce estenosis tanto lateral como central.

Valoración objetiva En la observación, el paciente presenta sobrepeso, pero no una obesidad grave, localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar, pero por lo demás su aspecto es sano. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones, con dolor leve en la exten-

sión. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar, de forma que se incorpora con la espalda redondeada, consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. En flexión completa, el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas, pero las sensaciones finales son normales. No hay déficit neurológicos. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. Diagnostique, pronostique y trate. Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 33 1. ES

Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. Inicialmente, se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda, y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente, después de estar sentado en su oficina durante dos horas. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días, pero la sedestación, y por tanto el trabajo, aumentaba el dolor. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo, que era casi enteramente sedentario. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares, pero el dolor apenas se modificó. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones, mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. No presentaba dolor radicular, ni irradiación por debajo de la nalga, y tampoco problemas vesicales. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores, habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. Hasta este aumento, hace una semana aproximadamente, el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. No es fumador, pero bebe alguna cerveza de vez en cuando.

Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. La flexión estaba limitada, alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas, cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. La extensión estaba levemente limitada y repro-

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Parte II.

Estudio de casos

ducía luinbalgia derecha leve. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda, provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. No había déficit neurológicos en foima de debilidad, y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino. LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. Las pniehas de compresión, tracción y torsión fueron negativas. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. Todo apunta a una Icsión discal, pero en miniatura. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro-

lógicos. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca. Un exploración biomecfiiiic;~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación, aunque fuera negativa. En este caso, los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5, con una sensación final elástica, pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada, igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. ¿,qué harían a continuación? Para coiiocer la solución, vaya, por favor, a la pagina 33 1. oñ.

Dolor lancinante en el muslo

Valoración subjetiva Un varón de 40 años. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo, nos es remitido por su médico. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior. en una banda de unos 12 ciii de anclio. hasta la cara anterointerna del muslo, inmediatainente por encima de la rodilla. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche, al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. ambas con resultados negativos. Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. S6lo estaba cómodo en decúbiio, pero se podía mover con lentitud y cuidado. El diagnóstico del iiiédico, a la vista del resultado negativo de la TC, fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. La historia clí~iicacarece de datos de interés. No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na

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Parte II.

Estudio de casos

El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2." dermatoma lumbar, no en el área del nervio cutáneo externo del muslo, que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran, se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. No obstante, el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco, aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico.

Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha, manteniendo la cadera y la rodilla en flexión. Cuando permanece de pie, adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha, de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos, pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. Los demás inten-

tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. La fuerza de los demás músculos es normal. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral, que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas. ¿Cuáles son su diagnóstico, su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 332. IW

Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas, con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. El dolor lumbar es central e intermitente, apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos, al permanecer mucho tiempo de pie y, a veces, por la mafiana al levantarse. El dolor de las piernas es posterior y bilateral, más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. Después de caminar, adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor, por lo general, al cabo de unos 15 minutos. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. No puede recordar un comienzo o una causa concretos, pero piensa que los dolores han ido progresando. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos, todos ellos sin alivio. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. Como última alternativa, ha recurrido a la fisioterapia. ¿Que piensa del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF

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Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

Ra

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad iio habitiial para este paciente. Consig~ii6salir del coche coi1 gran dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta
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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas. ¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

278

Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~opudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite?

En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

La observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

)

LUNIBOPI

Un prolapso discal en la R M

Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo, con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. El dolor inicial era lumbar leve, aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. Describía el dolor conlo moderado, pero no discapacitante. Durante los dos días siguientes, el dolor se hizo más agudo e intenso. Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1;i pierna dos días más tarde, y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. Mejoraba al caminar, sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien, sólo con un dolor leve en la espalda. Las radiografías fueron nesativas, pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. El paciente es médico de familia. No fuma y es bebedor social de vino.

Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. La flexión está limitada, hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. Antes de la aparición del dolor, alcanzaba los dedos del pie. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga, pero no en la parte posterior del muslo. La extensión es de arco completo y no dolorosa. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora, mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar

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Parte II. Estudio d e casos

derecho. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha, coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve. No hay signos de déficit neurológico. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente. Ni la flexión del cuello. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. La torsión, la compresión o la tracción no afectan al dolor. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento, desestime el resultado de la RM. Alguiios estudios realizados en su;etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva, para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1;i impresión clíiiica. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías, o los estudios con TC o RM, debería prevalecer la iinpresióri clínicii. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. En este c:iso, la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la ;ifect.,iLion : , dc tejidos neurales. Sin eiiibai-go. Iri ele\.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente, indican afectación de la cluramadre, mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten). La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca

un dolor similar. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal, pero por otro lado, podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal, pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión. Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca. Siti embargo, las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado, geiieralmente, tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria. No obstante, no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. Considei-ándolo todo, el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. Al inenos inicialiiiente, sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. No parece probable que, incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal, se trate de un prolapso y. inenos probable aún, que se trate de una exp~ilsión.

Diagnóstico. Poi- clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i, el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5;S 1 , coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar,o la priiiiera saci-a; hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl; o disfuiicióii menor de 1;i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii. v:iya. por favor. la pii~ina135. o=

;i

LUMlBOPELVIANO

11 L a

Dolor episódico durante 5 años

Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby, cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi- cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. En ese moiiiento, sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab;indoiiar el juego. Este dolor inicial se localii.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses, siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn. Desde entonces. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica. Eri algunas ocasioncs. el factor de provocaci6ii cra evidente, coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. Pero con iiiayor frecuencia, iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr, su rictividad favorita. Entre cpisodios, no slifría dolor y podía realizar cu;ilquier actividad qiic deseara. Durn~iteun episodio, activitladcs corno caminar. corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación. Inicialniente. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media, cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas. El result;itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor. Durante esos años. habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. 1iiici;iliiieiite. el ti-atamieiito q~iiropi-ácticohabía conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios, pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda. La fisioterapis. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii). ejercicios de movi1id;id y estirainicnios. provocaha

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Parte II.

Estudio de casos

la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. Cada vez que dejaba una temporada de correr, el dolor terminaba reapareciendo. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes, y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período, hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. Cuando acudió a consulta, experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. La historia clínica no ofrecía datos de interés. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente, habitualmente se debe a inestabilidad, igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio.

Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda.

Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. ni defectos posturales. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar, mientras que los demás movimientos no son dolorosos. No presenta déficit neurológicos. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas. Las pruebas de compresión, tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas, igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. Esencialinente, la valoración diagnóstica diferencial es negativa, aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad, a menudo, indica inestabilidad. Debeiía realizarse una exploración biomecánica. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 336. m

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-- . . CASO LUMBOPELVIANO .

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Dolor en el tobillo

Valoración subjetiva

Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo. El dolor ha estado presente durante dos semanas. No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva, einpeorando en el curso de tres días. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. El dolor sobrevino mientras caminaba, ininediataniente antes de levantar el talón, y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr. La historia clínica carece de interés. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~itela semana. Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. No fuma ni bebe.

Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi. Las pmebas isométricas son negativas, excepto por tina debilidad mo~leradade los flexores plantases izquierdos. La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas, pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi- reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento. Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano, ;,puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (,Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m

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Parte II.

Estudio de casos

El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso, igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo, o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso, pero. por lo general, también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación, quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable, diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. Sin embargo, no se había producido iiingún irauniatisnio, por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor. Una opción sería la tensión aciiiiiulada, pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría, y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes, los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad, que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo.

Por tanto, la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial; una vez más, no hay historia de ello. La debilidad por falta de uso no parece razonable, teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad, pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra.

Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. No hay pérdida sensitiva. La compi-esión, la tracción, la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. Diagnostiq~iey trate. Para conocer la solución, vaya, por favor. a la página 337. UT

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LUMBOPELVIANO

Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~idde tracción y e,iercicios de extensión. El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas, y descendía por la cara posterior de ambos muslos. En la pierna derecha, el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. En la pierna izquiei-da, llegaba sólo a la rodilla. Había parestesias en ambas pieriias. En la pierna derecha, se localizaban en la parte posterior del iiiiislo, la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal). En la pierna izquiertla, la parestesia era incoiiipleia, limitándose a la cara interna de la paniorrilla. el dorso del pie y el talón. No había dolor lancinante. El dolor coinenzó en la espiltla, las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo, después de resultar afectado en un accidente 1;iboral. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía. provocándole una flexióii forzada. El dolor fue inmediato, einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. Al día siguiente, el dolor se había extendido a las dos piernas, y se toiiió el día libre pors ir al médico. Éste le dio la baja, le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos. Diez días mrís tarde, al Iiabcr iiicjoi-a
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Parte II. Estudio de casos

cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas, o sentado hacia delante en una silla, con el peso echado sobre los brazos. No había presentado problemas vesicales ni intestinales. Cuando se le interrogó acerca de la función genital, dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba.10, incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo, sin otros datos de interés. Fuma y bebe con moderación. ¿,Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. neoplasias, infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. Poi- las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar), parece probrible La existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. La ausencia dc síntomas vesic~iles, intestinales y genitales constituye un argiimento en contra, pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. La flexión era de unos 30" y le

permitía llegar a la parte superior de los muslos. en paralelo con la desviación. La extensión era de menos de O" y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. Todos los movimientos eran dolorosos. La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. La flexión provocaba dolor en la espalda, las nalgas, la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central, y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar, en la nalga derecha y la pierna derecha. además de parestesia en el pie. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. en la nalga y la parte posterior del muslo. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios, los eversores, los flexores plantares. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. La v.d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior, el extensor corto del primei- dedo y el peroneo largo. En la pierna izquierda, había dehilidad de los tendones poplíteos, los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. El refle,jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. Había disminución de la sensibilidad dolor os;^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie. También estaba reducida la scnsibilidad en Iri

Caso lumbopelviano 14

piel de la pantorrilla, el talón, el borde externo del pie, los dedos y el dorso del pie derechos. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga, y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. La tracción no tenía ningún efecto. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar.

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Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo, se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. ¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 337. w

LUMlBOPE

Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos, con las piernas hacia arriba por delante de él, hace una semana. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. Fue trasladado al departamento de urgencias, donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas.. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. Al final de la semana, el dolor era todavía intenso. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta. El dolor estaba presente de fornla casi continua, pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. No había dolor referido a las piernas, aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. No fuma y bebe sólo en eventos sociales.

Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai- carente de lordosis; el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión. El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones, siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave. No había déficit neurológico. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90". La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. Las presiones posteroantenores sobre L3, LA y LS eran muy dolorosas, especialmente sobre L4, y todas provocaban un espasmo intenso. i.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338, Parte 111, Diagnóstico y resolución de casos. m

Dolor intenso en la pantorrilla

Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear, caminando sobre los dedos del pie derecho, con la rodilla en flexión. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición, pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3), pero empeoraba en la sedestación (4). El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito, pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente, estirar la rodilla al sentarse, ponerse de pie o echarse. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. El dolor suele comenzar con la sedestación, quedando limitado a la zona lumbar, y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. Antes de este episodio, no había experimentado nunca dolor en la pierna. Antes de esta consulta, nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. Su historia clínica refiere gota y diabetes, procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. Fuma y bebe con moderación. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión, repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. Desde la aparición de estos dolores, no ha vuelto a trabajar. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración?

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Parte II.

Estudio de casos

En este caso, existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. Sin embargo, algunas cosas invitan a reClcxionar. Eii primer lugar, éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla, y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento, la auseilcia de historia de dolor podría si~nificarel debut de un nuevo trastorno. En segundo lugar; la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi- lumbar. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite). mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. En terccr lugar, no se hati producido cambios en la intensidad del doloi- de la pieriia durante estos tres días, aunque el de la espalda ha niqjorado. Hay rnucli;is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados, y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. En la valoración lumbar, las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. Asiiiiisnio, apoya el pie del-echo sobre

los dedos, con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. Permitiendo esta postura, se valora el arco de inovilidad luinbar. La flexión es de arco coiiipleto, repiaduciéndose el dolor luiiibar. La extensión, ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla, que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla, mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. La elev;rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico, aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. La conipresión, la tracción. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas. ¿,Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución, vaya. por favor, a la pdgina 339. nw

LUMl

i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. El dolor ha estado presente desde hace dos meses, inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km, y mAs i-ecienteinente, como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. Ocasioiialmente, experimenta una punzada en la zona lumbar derecha, de corta duración, pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos, pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. No hay una causa evidente para el problema, y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda.

Valoración objetiva En la observación, sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. La flexión del tronco está liniitada, permitiéndole Ilegal- a los tobillos con las puntas de los dedos, mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. La sobrepresión aumenta el dolor, pero por lo deinAs, l;i sensación final es normal. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento, que consiste en una ligera desviación a la derecha. La extensihn del tronco es de arco completo, pero dolorosa en el irea lumbar derecha, con cierto espasmo en respuesta a la presión. Lr
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Parte II.

Estudio de casos

No hay déficit neurológicos. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente, especialmente cuando se localiza en L5ISl. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas. Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme, por lo que se realiza una exploración biomecánica, que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedena con la valoración? u&? En este caso no hay signos de alarma ni de cautela, aparte del comienzo sin causa aparente. Pero esta es, sin duda, una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una

señal de alarma, a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración .

Diagnóstico. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad, igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel. Tratamiento. No estamos preparados para tratar a este paciente, ya que no se ha determinado la causa del problema. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento, cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera, porque la causa subyacente no se ha tratado. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 339. GE

',

LUMBOPE

NO

Otra caída sobre los glúteos

Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos, que le obligó a dejar de jugar. A la tarde siguiente acudió a su médico, al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo, que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. Su mejor postura era el decúbito, sobre cualquiera de ambos lados, con las caderas y las rodillas en semiflexión. Al ser negativas las radiografías, el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes, momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín. Aunque podía trabajar con cierta molestia, no podía patinar, y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. El dolor era ahora central, y un poco a la izquierda. En las exacerbaciones, el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa, situada a 1.5 km aproximadamente.

Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes. La flexión del tronco estaba limitada, hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos; normalmente llegaba a los dedos de los pies. Con la prueba de Schober modificada, resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco, y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo,

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Parte II.

Estudio de casos

que aumentaba al añadir presión. No se observó espasmo con la presión, pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos. No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. Sin embargo, muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso. La exteiisión de la cadera era dolorosa, con la coiisiguiente debilidad, y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps, que fiieroii tiorniales. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda, lo que impedía una mayor elevación (le la pierna. Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas, especialinente cuando se localizaban en LSIS l . Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas. Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac.? izqiiierda y en la zona lumbar central. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. ¿,Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites, ¿,tiene ya un diagnóstico, un plan de tratainiento y un pronóstico?

Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h.&ia .' arriba). Sin embargo, se pueden haber producido otras cosas más graves. Por tanto, echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral, dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). Además, los demds inovimientos 1uinbai.e~cardin:iles fueron negativos, lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad, si procedieran de la columna liiiiibar. La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor, con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor, iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central, refuerza la idea de la sacroileítis. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. ¿,Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento?

iCudl es su opinión en este i~iomento?iCóino procedería con la valoracióiil rw

Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 341.

LUM

Paciente de 20 años con dolor en los glúteos

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Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho, con irradiación al glúteo derecho. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente, aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo, pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas, dependiendo de la provocación. Las actividades que lo provocaban eran correr, caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1.5 km, la lucha con su herniano más pequeño y, una vez, después de trabajar en un plano por encima de la cabeza, colocando una bombilla sobre una mesa de billar. Durante las exacerbaciones, el dolor alteraba su sueño, despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. En las exacerbaciones, no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés. Las radiografías fueron negativas.

Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. La extensión del tronco era de arco completo, pero reproducía el dolor. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. No había déficit neurológicos. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo, pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. La compresión lumbar, la tracción, la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte, pero si se aplicaba un cinturhn sacro-

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Parte II. Estudio de casos

ilíaco, era casi negativo. La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií, ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico, ¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior, e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. La

mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis. El sexo, la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. Sin embargo, no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural, sino cerca del final del arco, donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco, pudiendo provocar dolor sacroilíaco. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 341. as^

JMBC

L*Adherencias neurales?

Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. El dolor persistía desde hacía seis semanas, habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1, que provocaba radiculopatía de S 1. Antes de la cimgía, había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos, con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos, al inclinarse hacia delante y hacia detrás. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años, con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación, después de ayudar a un amigo en una mudanza. Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. En el intervalo entre este episodio y la cirugía, se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología, y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente. En el primer momento después de la cirugía, sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda, con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos. Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. Seguía creyendo, no obstante, que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor, había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. La parestesia de los dedos no se había modificado.

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Parte II. Estudio de casos

Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada, perinitiéndole alcanzar las rodillas, mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla, aun menos de lo que alcanzaba normalinente. Al final del arco de movilidad, experimentaba dolor lancinante intenso. La extensión, ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas, ofreciendo todas ellas una sensación final normal. No se observar011 déficit neurolhgicos. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. La elevación de la

pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40". El desplome de la columna no tenía efecto, pero al aiíadir la flexión del cuello, disminuía la ciática. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. La compresión, la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas. ¿,Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi, <,porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico, jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342, Parte 111, Diagnóstico y resolución de casos.

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Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo, la pant0n.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda, pero era intermitente en la piema. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación, aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior, y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares, tres laminectomías, una fusión y una revisión. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar, acompañado de un mido seco. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y, a los dos meses, se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. Sólo consiguió mejoría tras la fusión, y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos.

Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas, en la obrervación no se encontró nada extraño. La tlexión del tronco era de arco con~pleto,pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz-

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Parte II. Estudio de casos

quierdas. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda, con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y, en decúbito supino, a 40' de flexión de la cadera. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. La prueba del desplome era positiva, en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna, pero la flexión del cuello lo aliviaba. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna, porque afecta a todos los grupos musculares. Existe la posibilidad de que

al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas. Se encontraron signos y síntomas neurológicos, disminución de la sensibilidad y dolor radicular. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. Por tanto, ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión, al estar tan limitada, no pudo provocar dolor radicular. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. La flexión prolongada, la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico, como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas, especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello, observado clínicamente. Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. Sin embargo, este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415, y la exploración no produjo espasmo. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. La exploración también reprodujo el dolor lumbar, pero no el de la pierna. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento. Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 343. iw

i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo, y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión. El dolor había aparecido ocho días antes, mientras jugaba al rugby, cuando la melée se denumbó sobre el paciente que, en aquel momento, estaba en flexión. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. Al final del partido, el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. Dos días mis tarde, estuvo trabajando en su coche, inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. Cuando intentó ponerse derecho, sintió un dolor lumbar intenso. Entró en la casa, tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día. A la mañana siguiente, el dolor había mejorado mucho, por lo que acudió a trabajar a su oficina. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo; volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. A la mañana siguiente, el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. En ese momento, se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. Entonces decidió acudir a su médico, que le prescribió reposo, analgésicos y fisioterapia. No tenía parestesias en las piernas, ni tampoco disfunción intestinal o vesical. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores.

Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión.

306

Parte 11.

Estudio de casos

La flexión del tronco estaba limitada a unos

20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. No había flexión lateral izquierda y, de nuevo, el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. La compresión y la tracción eran negativas, mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa, mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. No se observaron déficit neurológicos. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así, Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente, la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento. La degradación del disco sería un diagnóstico más

preciso y posiblemente exacto. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero, es decir, hernia de disco con compresión del manguito doral. La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. A partir de esta exploración, resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que, por lo menos, rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel, pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento, no hay necesidad de valorar todos los segmentos. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. Cuando se mantenía la presión, aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 343.

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Dolor lumbar muy localizado

Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda, aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona, aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución. El dolor ha estado presente durante muchos años, enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. El dolor había desaparecido al ponerse derecho. Durante los últimos años, el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama, y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche. No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. A partir de la historia, ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m

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Parte II.

Estudio de casos

La flexión era de arco completo e indolora. La recuperación de la flexión era dolorosa, especialmente al inicio. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. La compresión, la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas.

No había déficit neurológicos. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas, igual que la prueba del desplome. ¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas, jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución, vaya. por favor. a la página 344. m

i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición, localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón, comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. Realmente, no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. y era intermitente, manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. se despertaba sin él. No tenía parcstcsias. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii;rda con el dolor. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes, también n~ieiitrascorría. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas, excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo.

Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto, pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda. No había déficit neurológicos. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas, igiial que la psueba del desploine. La compresión y la tracción eran negativas. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve.

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Parte II.

Estudio de casos

Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. La prueba del dedo de Fortin era positiva; el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. ¿.Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad, pero relativamente poca especificidad, por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco, aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos. Además, las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas, sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras, que son las que duelen. Probablenieiite, en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. El área del dolor y los factores de provocación del dolor, como caniinar y correr, se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. Este diagnóstico se ve reforzado por

la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. Por todo ello, el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca, hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. La valoración selectiva fue negativa, lo que obligó a una exploración biomecánica. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. pues de otro modo, muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi- la presencia de cualquier disfunción lumbar. Una vez descartada la columna, se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. es decir, bloqiieo en rotación anterior o extensión. ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución, vaya, por Favor, a la página 344. m=

Diagnóstico y resolución de casos

Caso cervical 1. Comentario ..

Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción, provocan mareo.

Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación; el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización, si se considera adecuado. Ya sea estable o inestable, el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional. Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. Si se encuentra desequilibrio, deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio.

Caso cervical 2. Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento, especialmente el tratamiento manual, ayuda inicialmente pero no a largo plazo. Algunas de ellas son las siguientes:

l . La aplicación de ejercicios es insuficiente, inadecuada o inoportuna. 2. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente, pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema. 3. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos. 4. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. En este caso, se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. Se revisaron y corrigieron los ejercicios, desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento.

314

Parte III.

Diagnóstico y resolución de casos

Caso cervical 3. Comentario w

.

Diagnóstico Se trata, casi con toda seguridad, de una compresión discal cervical, coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente, pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes.

Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. Un collarín duro conseguiría evitarlo; como regla general, si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias, está indicada la colocacióii de un collarín. Además, es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. se puede aplicar con precaución; pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. En preseticia de inflamación importante, la tracción puede aumentarla. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales, será innecesaria la tracción. Si la mejoría parcial o mínima, puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. Eii este caso, la utilización del collarín, del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días, pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo, las parestesias o los déficit neurológicos. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo, aunque no los eliniinaba, y iio modificaba los défi-

cit neurológicos. En este inoiiiento, el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. Parece probable que el collarín, el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación, como demostró la desaparición del dolor lancinante. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal, pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos, resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. Lo ideal sería que, una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción, se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico, en caso de estar indicado. Sin einbargo, en este caso, el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada.

Caso cervical 4. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior, probablemente de C5/6. Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente, auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. A partir de las pruebas isométricas, parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo; la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión.

Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor, ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. Coino que parece que ella se desenvuelve bien, es discutible la necesidad de un collarín, y yo intentarta evitarlo en la medida de lo

Caso cervical 5. Comentario

posible. No obstante, se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento, podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o, como alternativa, una semana de baja laboral. Por lo demás, el tratamiento podría ser razonablemente agresivo, siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6, aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación. En este caso, fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión, una vez resuelta la inflamación. La lesión del estemocleidoinastoideo, casi con toda seguridad, se había resuelto por sí sola, pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento.

-

Caso cervical 5. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar, ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). En cualquier caso, debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. Este trastorno hace que resulte difícil, por no decir imposible,

315

recuperar el moviiniento cervical. especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. La razón es que, aunque el .fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos, el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello. Una vez más, la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. Hubiera estado bien, desde un punto de vista diagnóstico, que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo, pero no fue así. La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa, pero en ese niomento era oportuna. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. El desgarro del ligamento transverso es raro, excepto formando parte de una fractura y, una vez más, no hay indicios de ello. La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular, no a limitaciones articulares ni a espasmo. La pérdida de movimientos de este tipo, en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo, se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas, que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi-

316

Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

saria derecha). La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia, como sucede tantas veces.

Diagnóstico l.

2. 3.

Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3.

Tratamiento 1.

Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. 2. Manipulación o movilización vertebral. 3. Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo, que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento. El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply, y el paciente se libró del vértigo en una semana. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta, la extensión, la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo; la flexión, la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. La extensión, la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda, aunque era menor que el experimentado anteriormente. La articulación interapofisaria derecha C2/3, que continuaba limitada, se manipuló en exten-

sión, tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha, pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes, permaneciendo de baja laboral. Al final de este período, prácticamente no tenía dolor, exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. Cuando volvió al trabajo, el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. Se le repitieron las manipulaciones, y el dolor desapareció inmediatamente. Sin embargo, al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional, a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto, el paciente podía trabajar; pero con el casco, los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas, que él aceptó. Tiene recaídas menores una o dos veces al año, habitualmente causadas por movimientos de descuido, y responde bien a la manipulación.

Caso-cervical 6. Comentario

m

Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano, que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM). La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo, debido a su

Caso cervical 8. Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo, o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro, y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. Sin embargo, es una posibilidad, y como mínimo, habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales. ¿Ha habido diplopía, defectos del campo visual, otras formas de mareos o náuseas, alteraciones del gusto, dificultades de audición, disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales, que pudiera haber reproducido los signos o no, aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. Es necesario explorar, clínicarnente de alguna forma, la permeabilidad vertebrobasilar, aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales.

Caso - cervical 7. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación, pero se plantean algunas posibilidades. l . Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo. 2. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo, aunque esto suele suceder en niños más pequeños.

317

El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. 4. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. Esto empeora las cosas. 5. La tracción es insuficiente corno técnica, y es necesario realizar manipulaciones. Sin embargo. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación, incluyendo radiografías, como mínimo, y estudios de RM y TC si se dispone de ellos.

3.

Caso---.cervical 8. Comentario Los síntomas parecen vinculados a la postura, no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza, sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada, coino cn la bipedestación o al conducir. Según esta teoría, la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi- y, qiiizas, el horniigueo, que deben aparecer antes que en la sedestación normal. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente. En este caso, quedó establecida la vinculación, y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y, de esa forma, aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema, se exploró manualmente la columna dorsal superior. Las articulaciones craneovertebrales, especialmente la occipitoatloidea, se movilizaron para aumentar la fle-

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Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

xión. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical, en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo. Con la práctica, el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias, siempre que record;ira evitar la postura con la cabeza adelantada. Cuando adoptaba esta postura, el dolor recurría.

Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima, no deben producirse recurreiicias importantes. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna.

Caso cervical 9. Comentario m . "-

Este caso está cargado de signos de alarma: 1.

No hay causa aparente. Esto tiene especial iinportancia eii niños. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. 2. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. especialmente en ausencia de trauniatismo. 3. El dolor es continuo. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. 4. No se ha producido una mejoría de su estado. Los niños, por lo general, se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. La persistencia de este caso no es un buen signo.

Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. Fue remitida de nuevo a su

médico, que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días.

Caso-cervical 10. Comentario

e

La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen, en la medida de lo posible, la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. No obstante, parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua, la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. Se debería valorar también la función vestibular. Aunque la psciente no se queja de vértjgo, el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central, como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. Sin embargo, esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello.El iiiareo puede ser de origen cervical, aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo, a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. el mareo debería inejorar de igual modo. En caso de no suceder así, es poco probable que su origen esté en el cuello. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación, ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo, aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha, hacikndola sintomática. Probablemente, la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general.

Caso cervical 11. Comentario

Diagnóstico l. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. 2. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. 3. Posible hipofunción vestibular.

Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado, y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. Una vez que la articulación se mueve de nuevo, se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. Sin embargo, es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente, con éxito limitado. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación, de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. Éste es un caso para probar y ver. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. La paciente fue remitida de nuevo a su médico, con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad, pero dado que no se disponía de datos basales, resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. central, por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular, el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron

319

progresivamente el estado de la paciente. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado, pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos, excepto en la prueba de Hallpike-Dix. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa, pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses.

-

Caso cervical 11. Comentario

Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. De hecho, iio hemos sido capaces de reproducirlo, lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición. La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. Sin embargo, no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema
Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea

320

Parte I I I .

Diagnóstico y resolución de casos

y vértigo posmanipulación de origen desconocido.

Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización, pero se desconoce el origen del vértigo. Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. En este caso, el problema se comentó con el médico, que ofreció dos opciones: 1.

2.

Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas, evitando las técnicas de impulso. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~iblerealizar ARM, por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos).

El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. Con tres sesiones desapareció el dolor. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después. Por tanto, citando acudió al especialista, éste decidió de.jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello.

Caso cervical 12. Comentario *.r

El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales, a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. Si se hubiera presentado con dolor cervical, entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Además, no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la

cabeza y el cuello y el dolor ocular, que siempre estaba presente, independientemente de la posición de la cabeza. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa, la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva, a una neurológica. Durante esta valoración, el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró, no respondió a la luz. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. Así lo hizo, e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. Al cabo de unos días, el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual; no el dolor orbitario, que es relativamente frecuente, sino el dolor orbitario aislado, cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales.

Caso cervical 13. Comentario .m

Este caso presentaba algunos puntos preocupanles, pero para ser honestos, se me escaparon. La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo. El pronóstico debería ser bueno. La aparición del dolor fue diferida. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). Antes del accidente no había historia de cefaleas. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos, y se mantuvo sin dolor en la región

Caso cervical 14. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. La cefalea es otra cuestión. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. No mejoraron con el tratamiento, por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior, una posibilidad real, era poco probable que fuese cierta. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas, pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. No volví a ver al paciente. Aproximadamente un mes más tarde, el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. El paciente, en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití, había acudido a un quiropráctico, el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral, que yo no había encontrado. Se sometió a cuatro sesiones de manipulación, y unos 10 días después del tratamiento final, sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. Este caso se produjo hace muchos años, antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. En aquel momento, sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. Aprendí mucho de este caso. En primer lugar, no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. En segundo lugar, antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior, es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. En tercer lugar, hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. En cuarto lupar, si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen, es

321

posible que los síntomas procedan de otra localización. La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso, ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. Sin embargo, la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. Mi impresión es que el quiropráctico, que probablemente no utilizó una valoración biomecánica, se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. En mi opinión, en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos, las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento. Por otro lado, o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente, o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular, mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. Si hubiera demostrado una lesión arterial, ya es otra cuestión. Sin embargo, de este caso se deducen dos principios. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). De hecho, sospeche claramente de ella. En segundo lugar, si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente, habrá que reconsiderar el punto de partida.

Caso cervical 14. Comentario re.

.. "*

Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo, teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). Además, la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas, especialmente de las parestesias continuas, apoyaba la precarie-

322

Parte

III. Diagnostico y resolución de casos

dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. El arco de inovilidad es casi norinal. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne,joría reciente con este tratamiento. Por tanto, ¿,qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión, por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me,jorados los signos articulares. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda, con una sensación final mecánica patológica. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2,!3 izquierda. Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha, la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición.

Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores, junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior, indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial).

Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). El movimiento se reanudó iiimediatamente, con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes. La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical, su raíz y su continuación en el brazo. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. Adeiiiás de con estiramientos neusales, se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral. La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. A través de una llamada telefónica, me informó de la recursencia de todos los dolores originales. Siii embargo, esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. Una R . realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516, con compresión de la raíz de Cú. Finalmente. se sometió a una intervención quirúrgica.

Caso cervical 15. Comentario m:s=.,%
.

La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. No todo es de origen espinal. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo, evitando las actividades, que provocabaii dolor, modalidades de fisioterapía, fricciones, estiramientos y fortalecimiento.

Caso cervical 16. Comentario

=- -

La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical.

Caso cervical 19. Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello, o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación, mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín.

Tratamiento Inicialmente, el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. Sin embargo, puesto que está mejorando rápidamente por sí sola, sería aconsejable dejarla en paz. En este caso, la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. En los siguientes días, la paciente mejoró, pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3.

-

Caso cervical 17. Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast, cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. Algunos de estos elementos son ptosis, anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara), rubor facial. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama, que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores.

Diagnóstico En este caso, el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. Cuando fue remitido de nuevo a su médico, éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical.

323

Caso cervical 18. Comentario w*

m

Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior, estando el cuello en flexión contralateral, parecía confirmarlo. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical.

Caso cervical 19. Comentario v-

Diagnóstico I. 2. 3.

Tendinitis del infraespinoso. Hipoinovilidad de extensióii en D112. Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1, con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro.

Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas, que incluyen las fricciones transversas profundas, los tiltrasonidos, las corrientes interferenciales. la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. En este caso, los movimientos del hombro. con excepción de la rotación intemaíextensión, alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. Al final de seis sesio-

324

Parte III. Diaanóstico v resolución de casos

nes, alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello.

Caso cervical 20. Comentario -

-miI

No se hizo ningún diagnóstico, pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. Cuando se revisaron las radiografías anteriores, ya era visible. Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información.

Caso cervical 21. Comentario m

El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos.

Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. Por el factor de provocación de extensión, la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. Si se trata de tina simple inflamación, la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa, la recuperación será mucho más larga. Además, se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello, debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical, pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. El vértigo probablemente se debe a trastorno.; del oído interno, lo más probable a desplazamiento de otoconias.

La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical, ni que forme parte de una hemorragia intracraneal, dada la ausencia de deterioro intelectual. Sin embargo, en los primeros días, conviene vigilar al paciente muy estrechamente. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia, es posible que sí lo haya hecho. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia.

Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. Éste debe ser valorado y, si hiera necesario, tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular, antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. Mientras tanto, puede iniciarse el tratamiento. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo, que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias. En esencia, esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta, seis semanas inás tarde. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual, que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada, y parestesias en el antebrazo y la mano.

Caso cervical 22. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable, pero nunca lo llegaremos a saber. Algunas cosas

Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron, podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente, especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos, tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al, antes de llevar a cabo ningún tratamiento. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual, ya sea de manipulación o de movilización, debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant, de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración, hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central, debería realizarse una exploración neurológica completa, incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas. Si el mareo está relacionado, deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias. Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro, que pudiera ser de origen central, deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran, deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia.

1. Comentario

325

En este caso, había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. Sin embargo, el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar. No obstatite, en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. Más bien, se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación. Por otro lado, en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición, no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración. Es rápida. relativamente segura, si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos, y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. En este caso en particular, es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. tenía una arteria hipoplásica, que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso.

Caso dorsal 1.. Comentario ~...~

-m-.

Diagnóstico

El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético.

' Thiel H. y cols.: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow,,. CINi Bioinecli 1994; 9:lOS-110. Cote P y cols.: <
326

Parte III.

Diagnostico y resolución d e casos

Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta, hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones, y así se hizo. En el momento en que su médico la vio, habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster.

Caso dorsal 2. Comentario Seguramente, dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación, la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. Pero, Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación, que es acompañante habitual de la costocondritis. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. Sin embargo, es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. Pero en este caso, ¿,por qué las recumencias? En cualquier caso, si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema, es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico, aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente), y se necesita más inforiiiación. En consecuencia, se realizó una exploración biomecánica. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. Se exploraron las articulaciones costales posteriores, encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos.

Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea-

da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral, dando lugar a costocondralgia. Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué), pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente.

Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció, pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. La paciente era capaz de levantar peso siii dolor, aunque en la exploración, parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas, y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas.

Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak, sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. Si ya sucedió una vez, podría suceder de nuevo. Pero una afirmación razonable sería que para la función normal, el pronóstico es bueno, pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias.

Caso dorsal 4. Comentario

Caso dorsal 3. Comentario ,

-

El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez, y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. Yo contesté que no y pregunté por qué. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior, es decir, al día siguiente a mi últinio tratamiento. Ella estaba bien. todavía dolorida; pero por lo demás, bien; pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. La paciente se recuperó totalmente, que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería, como: l . La edad de la paciente 2. La ausencia de factores causantes 3. La falta de i.espuesta al tratamiento

Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar, es decir, dolor intenso y constante, resistente al tratamiento, que einpeora por la noche. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. Del caso de esta paciente, aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada, no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor, sin etiología evidente ni antecedentes, es algo ante lo que hay que actuar con cautela. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo.

-

Caso dorsal 4. Comentario m

>S-

No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente, por lo

327

que deberíamos planificar un cambio terapéutico. Llegados a este punto, es preciso que el médico conozca nuestra opinión, así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico, éste desee pedir otras pruebas, especialmente RM. En este caso, no se hizo una RM, pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento.

Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. Sin embargo, es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual, pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado, asegurando que no se corregía la desviación de la paciente, ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero, dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento, esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. De inanei-a progresiva, el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad, aumentando. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana, tres semanas después de comenzar con las tracciones, y no reapareció mis. En este momento la mu,jer volvió a su trabajo. Después de seis semanas con trataiiiiento, cuando estaba acudiendo tres veces a la semana, dejó de progresar. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión; se aplicó una manipulación con tracción, con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. Dos días más tarde, el dolor había desaparecido.

328

Parte I I I .

Diagnóstico y resolución d e c a s o s

Caso-dorsal 5. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias, ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral, posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares. Sin embargo, sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero), también ejerce cierta tensión sobre la costilla. Desde luego, las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla, pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura, se laceren uno o más músculos intercostales. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado, palpando para comprobar la sensibilidad, aplicando una compresión suave paralela al e,je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. En este caso, la valoración de rractura fue positiva, de forma que la paciente fue remitida al médico; y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura.

-

Caso dorsal 6. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano, tanto geográfica como funcionalmente.

En este caso, son las articulaciones posteriores, Por la experiencia personal y por la bihliografía,%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores, ya sea la vertebral o la costal. La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal, ya que los atajos a menudo son más largos y, lo que es peor todavía, pueden conducir a tratamientos inadecuados.

Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros, excepto la rotación izquierda, que reproducía el dolor anterior de forma leve. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica, que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas, lo que no sucedía con los demás movimientos. Al repetir la exploración, las pruebas biomecánicas fueron negativas, pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. Sin embargo, la rotación a la izquierda no era dolorosa. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve, por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias, pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y, en cualquier caso, tampoco necesarias. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente, habiendo permanecido sin dolor desde

'

Grieve GP. Thoracic iiiusculoskeletal problems. En Grievc's Modrrn Manual Tiirro,>y.2." edición, Edimburgo, Chui-chill Liviiigston. 1994:428.

Caso dorsal 8. Comentario el día siguiente a la manipulación. Sin embargo, se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad, véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior, pero de nuevo no aclararon la causa. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización, aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente, y que tal vez, éste fuera imposible de determinar. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde, sin experimentar recaídas.

Caso dorsal 7. Comentario m--

,

Retrospectivamente, ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión, el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. Naturalmente, en un principio la culpé a ella de las recaídas, acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita, me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. Le pedí que volviera de nuevo a su médico, el cual le auscultó el tórax. En la auscultación, encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía. A raíz de este caso, aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento

'

Lee DH. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA: hiornerhrtriicol np,>wrich. Delta. BC: DOPC Publishing: 1994.

329

suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada, habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales, lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético.

Caso dorsal 8. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no, esto no es algo extraño. La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos. La elevación que provocaba un dolor de hombro, no experimentado anteriormente por la paciente, es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior, que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica. Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314. Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna, aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores, mantener el arco y reeducar los movimientos. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde, la columna cervical se mantenía sin dolor, pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco-

330

Parte III. Diagnóstico y resolución de casos

locó esparadrapo para señalización propioceptiva, evolucioiiando bien en el traba.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor. Cuando se valoró la sensibilidad, se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. Además. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Después de seis semanas, se le permitió retirar el esparadrapo. Consiguió trabajar una semana sin dolor, momento en el que fue dada de alta.

Caso lumbopelviano 1. Comentario a .

Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática, y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor), no sirve para determinar el tratamiento. Sin embargo. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación, evitar las actividades o posturas que causan dolor, modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves, no dolorosos. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión, que no se deben desaconsejar, aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. Los ejercicios estimularán los iiir.i;inorrc:i,l>torc\. pri~p,xci~~n.incIo a,i un., 1110diilnc~.in~ c dI ~ l o ! r .iyuJ:incli, t.inibién a rzclucii la congestión venosa

Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente, y la natiiraleza trauinática de la aparición, el pronóstico es muy bueno. Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas, se debe

poner en diida el cumplimiento por parte del paciente. Si aparentemente éste fuera aceptable, el diagnóstico podría ser incorrecto. En ese caso. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave.

Caso lumbopelviano 2. Comentario

--- --

En este caso, hay dos probabilidades. El paciente se está recuperando, lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo, indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad, o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación. En cualquier caso, se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada. En caso de que hubieran empeorado, se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo, o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado, estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. Ante problemas muy difíciles. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida, especialmente de la información subjetiva. Hay que ser crítico, y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido. En este caso, preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso.

Caso lumbopelviano 3. Comentario m--

En esta mujer, es evidente que las cosas han empeorado mucho. Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño, con conipresión del nervio o

Caso lumbopelviano 5. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. En este momento, la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza, sensibilidad y reflejos. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal, o su contacto con el material nuclear. En cualquier caso, el nervio está afectado. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular; ningún aspecto resulta esperanzador. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular, apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco, posiblemente con secuestro de material. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. con posible secuestro, que provoca una radiculopatía de SI derecha. El pronóstico no es bueno. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente, excepto a muy corto plazo. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento, debería aplicarse en posición neutra, sin intentar la flexión ni la extensión. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I .

Caso lumbopelviano 4. Comentario w-

-

331

esto puede indicar inestabilidad anterior. Además, la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas, también indica la presencia de inestabilidad.

Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. sucediendo, sería un buen momento para no hacer nada. Permita que el paciente se recupere por completo del proceso, aconsejándole lo que debe evitar. Una vez conseguida la recuperación, la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él.

Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia, este paciente debería tener un buen pronóstico. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio, pero no debería tener ningún problema en su traba,jo, ni a largo ni a corto plazo.

Caso lumbopelviano 5. Comentario -. "

Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico. Del mismo modo, la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco, hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado;

Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad, ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. Probablemente las pruebas cinéticas positi-

332

Parte III.

Diaqnósrico y resolución de casos

vas son secundarias a la disfunción lumbar, porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano, probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie. En este caso, yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación. Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. éste sería el tratamiento del paciente. Si no se produjeran canibios, haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor, yo pediría al paciente que repitiera la flexión. En este caso, la extensióii en prono repetida, que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica, mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor.

Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida, con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1

Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos.

rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. Si fuera posible, no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e.jercicio diez veces cada hora. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión, extensión, flexión lateral y rotación. Sin embarco, la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. Se interruinpieroii los e.iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. Después de tres días de realizar este ejercicio, tenía una extensión asimétrica completa e indolora. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse, para levantar peso y para inclina-. se. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. Una vez estabilizadas las cosas. y después de siete semanas sin dolor, volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación, y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. Una vez aprendidos estos ejercicios, el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. G

Caso lumbopelviano 6. Comentario 7

Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). Si esto no fuera posible, hay que asegu-

-*.

Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar, con compresión del

Caso lumbopelviano 8. Comentario

segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa, excepto la lumbalgia. Sin embargo. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles, producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia, por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente.

Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción, debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. En cualquier caso, será casi imposible hacer cualquier cosa con él, excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. Teniendo esto presente. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM, que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112.

Caso lumbopelviano 7. Comentario -.-. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. Con frecuencia. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. Habitualinente, existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. En cualquier caso,

333

no hay tliferencias sustanciales, y el tratamiento será el misino.

Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales, el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza, y actividades de extensión como caminar rápido. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. 0c;isionalinente, la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino, poniendo las pantoi~illasen una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. Esto provoca una mínima tracción lumbar, que a veces puede tener un efecto terapéutico, totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Además, algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra.

Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite, o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. En este caso, el paciente, que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible, evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción, con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio.

Caso lumbopelviano 8. Comentario

-

Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación, pero a tina velocidad mucho más

334

Parte III. Diaqnóstico v resolución de casos

lenta. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo, de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. Además, se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. Para reforzar estas instrucciones, se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. Cuando fue visto tres días más tarde, la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores. Pero el dolor era todavía agudo. Sin embargo, al explonr de nuevo la movilidad de la desviación, se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella, era capaz de poncrse derecho en hipedestación. En dos semanas, desapareció el dolor. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad.

Caso lumbopelviano 9. Comentario

que muy claros, son mínimos. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis, ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. En la valoración de la movilidad iiitervertebral, se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha, con una sensación final bloqueada. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa.

Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha, que limita la extensión. Esta disfunción es un problema muy real para ella, ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor. Una cuestión más importante, pero que queda fuera del alcance de esta obra, es por qué sucedió esto. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior.

Tratamiento

w-

Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos, se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica, lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares, aun-

La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. Si usted no administra tratamientos de manipulación, el siguiente ~nétodomás indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral, en cuanto a la capacidad para niover la articulación.

Caso lumbopelviano 11. Comentario

Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. En ese caso, su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse, sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. Sin embargo, si ésta era la gota que colmaba el vaso. el futuro no parece que sea tan de color de rosa. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. Si el problema recurre, deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. En este caso, el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas.

Caso lumbopelviano 10. Comentario

-.*

La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. La flexión del cuello, con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella, provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello), que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica.

335

Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica; lo más probable es una esclerosis múltiple.

Caso lumbopelviano 11. Comentario

m-.-" *.

Si usted está capacitado para la terapia manual, una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. Si no se encuentra hipomovilidad articular, la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme. En presencia de una hipomovilidad articular, la hernia discal no queda excluida del diagnóstico, ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal, aunque las posibilidades se reducen. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular, pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. A falta de una exploración biomecinica, o incluso con ella, se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar, aunque la extensión bilateral era de arco completo, por lo que antes de explorar movimientos repetidos, hay que valorar la extensión unilateral. En este caso, la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir, extensión y flexión lateral izquierda), si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente. En este paciente, la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión.

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Parte III. Diagndstico y resolución de casos

Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada, inclinarse y levantar peso, y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo, iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco, se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento, sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. En la nueva valoración realizada al día siguiente, afirmaba sentirse mejor, aunque la mejoría objetiva observada era escasa. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados, pero eso era todo. No obstante, puesto que el paciente se sentía mejor, se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. Cuando lo hizo, presentaba una clara mejoría de los signos, la elevación de la pierna en extensión era de arco completo, con dolor lumbar Ievc. En la flexión, podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. En la exploración de los movimientos intervertebrales, parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa, pero al volver, no había mc.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo. Ante la detención de la mejona, era preciso cambiar el tratamiento. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales, haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para

aumentar la flexión articular derecha. Después de esto, la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. El paciente fue visto una semana más tarde, cuando ya era totalmente runcional, con arcos completos y sin dolor. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual, fue dado de alta.

Caso lumbopelviano 12. Comentario m.

'-

Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415, independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas, ni si podemos estar completainente seguros de su validez. De hecho, las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros, la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico, y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado.

Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria, hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente, Durante los seis meses siguientes, experimentó tres episodios de dolor lumbar, ninguno

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

Caso lumbopelviano 13. Comentario -m#*#.-.

337

lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

Tratamiento Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Caso lumbopelviano 14. Comentario

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Diagnóstico Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos

Pronóstico El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Caso lumbopelviano 15. Comentario w-

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Diagnóstico Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 17. Comentario

Caso lumbopelviano 16. Comentario m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

339

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos aconteciinientos 110 estructurales, como la suhluxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á slejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain a i ~ dp;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ... . .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario Otras valoraciones clínicas 1.

2. 3. 4.

Diagnóstico El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.

Tratamiento

8.

6. 7.

El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.
341

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

342

Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos

Diagnóstico Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario m-

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

Tratamiento Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i,Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -. Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

343

ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. .-Comentario La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Diagnóstico El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Tratamiento Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

344

Parte

III. Diagnóstico y resolución de casos

tensión pasiva. El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas.

Caso lumbopelviano 23. Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. Si ecli;iiilos un vistm,o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar, podemos excluirlas todas. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable; la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. con excepción de la flexión, indoloros. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico. Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso, ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad, especialinente reduciendo inoviinientos. Otros trastornos, cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco, y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda, el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella, y el dolor con provocaciones mínimas, como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis, que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). Es necesario realizar una exploración bioinecánice. Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son, descle luego, las de estabilidad segmentaria. En el caso clc este paciente. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i, con iiiestabilidad anterior. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. El tratamiento debe ser terapia de estabilización.

Caso lumbopelviano 24. Comentario ..-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa, además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo, debemos buscar otras causas, aparte de las niás evidentes. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación, acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión), por lo qiie esta carrei-a, en concreto, ha precipitado los síntomas. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. Esto puede provocar le rotación del ílioii, de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte. Nornialmente. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo), hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión). Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión, pero es sintoinática y, probablemente, sea el resultado de uiia pierna larga, y no SU causa. Esto se vería respaldado poi- la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra, que probablemente, tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo. En la exploración, se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo, probablemente residual al esguince de tobillo anterior. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. El tratamiento debería incluir manipulación o mo-

Caso lurnbooelviano 24. Comentario

vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo, además de movilización de la extensión de la cadera. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca, la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Comentario

345

en la exploración. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. Al cabo de una seinana, reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde.

Abducens, valoración del nervio, 118, 122 Accesorio, valoiación del nervio, 120, 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios, 103 Acci
'

Apindice, áreas de irradiación del dolor de, 15 Aquilcs, reflejo del tendón de. 58 tendinitis. 26 Araciioidilis, 12 Arco de iniovilidad activo. 43 ausente, 8 I en la columna lumbar, 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 84 pasivo, 48-49 Arnold-Cliiari, inalforinación de, 32 Arreflexiri, 58 Aiteria vertcbral, 19 lesión, 96. 99, 103, 120-121 estudio de iin caso de. 239-240 pruebas de, 45. 61. 63. 110. 121. 130-1.78 contraindicaciones, 1 10- I 1 1. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 131 momento oportuno, 121 observación y, 132 obteiicióii de la historia y. 131-132 I-esuineii. 136-138 secuencia de, 131 sensibilidad y especificidad de, 131 subjetivo, 131 de tensión. 133-134 pruebas objetivas, 132- 138 de diierenciacióii, 135 de Haiitard. 136 pulsos carotídeos, 132 de reproducci6n. 133-135 voloración neurológica. 132 vestihiilares precoces, 132133 Altritis. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para, 86 nostraiimática. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior, 197.198, 314 r e ~ i b nlumbar, 257-258. 329 reumatoide, 9, 96, 128 sacroiliaca, 181-183 Attrocinernática, 89 Artrocinesiolo_oh. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita, 31 Arirosis, hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para, 86

348

indice

Aspecto fcncral del pacieiile. 33-38 asilnctría fiicial y ocular, 37-38 c;lmbios de color. 38 FJoriier. sigiios de. 34 ~iislapiiio.35-37 ptosis. 34 pupilas. 33 Aspiriria. 10 Ataxia, 26, 1 10 Airofia musciilai. 29 Audición. 101-102 hiperacusia. 98-99, 124 hipoacilsin. 98. 119. 125 \.aloración. 1 19-120. 122 Bnhiiiski. reflejo. 59, 84. 113. 145 Bzittle. sigiio de. 30. 109, 114 Rcaver. p~ucbade, 148 Reevnr, prueba de, 177 Rcll. parillisis de, 38. 118 i3ioriicc:iiiica. exploración. 4. 79. 80. 87-04 ;ilpi~riliiiopara la, 93 iie 1;is orticillaciones sacroilíaczis. 185 coiiipniieiites r;ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI. loesiliicl ilel. 3 1 1 estudio dc u n caso
ct,í. 118-3 19 hohrc lo\ plúiei>s.estudios ilc casos. 201' 797-298 coiiicnt;irio. 338. 141 C;ilid;id dcl iiioviii~iento.44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib;ir. 163-166

Canibios de color, 38 Campo visilal, defectos, 97-98 valoración, 116-1 17 Cáncer. 67-77 (i>Cni?sermhién Loc;iliz;~cio~icscspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de, Y iilrofia iniiscular y, 29 Colnrrcctal. 68 dolor nocturno y, 20 iiicidcnci;~del. 67 de iii:itii:i, 76-77 iiiei,isiiisis neiirológicas de. 73-74 nielilciiisis 6se;is. 7 1-72 niicloina imúltiplc, 73 preseiit;ició!i clínica oi-topédica del, 69-70 dc 1pr6stota. 74 de piiliiión. 7.5 sexu y, 8 signos dc ;ilariiin (le, 113 signos de caurel;i. 67 sí~idroniede Pcinco:isi y, 76 sítidromes de dolor cii el. 68-69 síiidinrne,~pnraiicr>pl6sicosy, 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral. 74 teriiiinología de tipos ciiic~it;irir>. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil. 197- 198 clr>i-cervical bajo. 219-220 cotiicni;ii-i<>rl,il:,ri:,. 217 conierit;irii~. 3211 colisióii posicrioi- ;i gi-;in vclocida
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ciática aguda, 279-280 comentario, 335 ciática bilateral en un oficial de policia, 287-289 coineiitario, 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo, 259-261 coineiitario, 330-331 deinasiado tieinpo de pie, 267-268 coineiitario, 331 demasiado tieinpo sentado, 275-276 comentario, 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 303-304 comentario, 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 269270 coiiientario, 331-332 dolor en la pierna, 273-274 coiuentario, 333 doloi- en el tobillo, 285.286 cnmentürio, 337 dolor episódico durante 5 anos, 283-284 comeiit~rio,336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 293-294 coniental-io. 339 dolor lancinante en el ~nuslo,271272 cornentiirio. 332-333 dolor lumbar muy localizado, 307-108 comentario, 344 jdolor sacroilíacd?, 309-3 10 coineiitario, 344-345 ;,enfermedad discal degenerative'?. 305-306 coiiieiitaUo, 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 263265 coiiieiitario, 330-331 i,esgiiiiice Iuinbar?, 295-296 coineiittirio, 339-340 una lesión jugando al rugby, 257-258 comentario. 330 i.lesión provocada por correr?, 277-278 comentario. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos, 299-300 comentario. 341-342. prolapso discal eii la Rhf, 261-282 coineiitario. 335-336 Causalgia, 12, 21 Cefalea, 104- 109 anatomia de, 104-105 causas beiiigrias de, 105 distribución de, 105 dolor cervical bajo, 219-220 comentario, 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída, 21 1.213 comentario, 3 18-3 19 eqi~iv;ileiiteniigraííoso. 108