Differenzialdiagnose Pädiatrie

I I II 9 783437 225314 Allgemeine Symptome Zentralnervensystem Augen Gesicht, Mund und Zähne Hals, Nase und Ohre...

Author: Eckhard Schönau Dietrich Michalk

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I I II

9 783437 225314

Allgemeine Symptome

Zentralnervensystem

Augen

Gesicht, Mund und Zähne

Hals, Nase und Ohren

Brust: Bronchopulmonale Symptome

Brust: Herz

Abdomen: Gastrointestinal� Symptome

Abdomen: Niere

Abdomen: Geschlechtsorgane

Blut und lymphatische Gewebe

Endokrine Störungen

Metabolische und Elektrolytstörungen

Muskel- und Skelettsystem

Haut

Psychische Störungen/ Auffälligkeilen

M N 0 p

D. M ichalk, E. Schönau D ifferenzialdiagnose Pädiatrie

Differenzialdiagnose Pädiatrie

Herausgegeben von Dietrich Michalk und Eckhard Schönau Mit Beiträgen von W i eb ke Ahrens, Michael A. Bau mann, Rolf Behrens, Bernd H. Belohradsky, Hansjosef Böh les, Jürgen H . Brämswig, U lrich Brand l, Rolf E. Brenner, Kon rad Brockmeier, Rai ner Büscher, M i c hael D iestel horst, Gerd D o ckter, Manfred

Döpfner, H el muth Günther Dörr, Hans Edmund Eckel, Peter Edelman n, Franz F. Eifinger, Udo H. Engelmann, Man ig e Fartasch, D i etric h Feist, Gerhard Gaedicke, Manfred Gah r,

Gerd Ganser, Alexander von Gontard, Klaus-Peter Grosse, Annette Grüters-Kiesl ich, Bert hold P. Hauffa, Ulrich Heininger, Peter Herken rath, M ichael H ofbeck, Reinhard W. H o l l , Alexander M . H olschneider, Bernd Hoppe, Hans-lko H u ppertz, Gabriele Jopp-Petzin na, Bärbei Kahi-Ni e ke, Klaus-M ichael Kel ler, Martin Kirschstein, Günter Klaus, Lars Kli n ge, Berthold Koletzko, Sibyl le Koletzko, Martin Kon rad,

Bernhard Korge, Christof Land, H e i n z Lauffer, Gerd Leh m kuhl, M ichael J. Lentze, Bernhard L ettgen, Christoph L icht, Johannes Luckhaus, D ietrich M ichalk,

Jan Mül ler-Berghaus, D i rk E. Müller-W iefel, E m i l G. Nauman n, Gerhard Neuhäuser, Walter Nützenadel, E kkehart Paditz, Cari-Joach i m Partsch, Karl Paul , Fran k P i l lekamp, Uwe Qu e rfeld, M ichael B. Ranke, W o l fgang Rascher, Fran k Riedel, Ernst Rietschel, Bernhard Roth, Walter Rüssmann, Jürgen Rütt, Ulrike Schauseii-Zi pf, Ec khard Schönau, E l ke Schu bert, Bernd Schwahn, Lothar Schweigerer, Hann sjörg W. Seyberth, Tho rsten Simon, Hel m ut Si n ger, Gernot H . G. Sin nec ker, Stephan Sol l berg,

Wolfgang Sperl , Georg Math ias Sprinzl, M ic hael Streppel, Anton H. Sutor t, M ichael A. Ü berall, H erbert E. Ulmer, Tho mas Voit, Mart i n Wabitsch , U l rich Wahn, S iegtried Waldegger, Marti n Walger, Hasso von Wedel, U l la-Christiane von W edel, M ic hael W eiß, Gerhard Weißbach, Brigitte W i d eman n , Stefan W irth,

Joach i m E. Zöller, Torsten Zuberbier

3. Auflage

ELSEVlER

URBAN & FISCHER

URBAN & FISCHER München

Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban

&

Fischer Verlag, Lektorat Medizin, Hackerbrücke 6, 80335 München

E-Mail: [email protected]

Herausgeber: Prof. Dr. med. Dietrich Michalk Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der Universität Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Köln Prof. Dr. med. Eckhard Schönau Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der Universität Köln, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Köln

Wichtiger Hinweis für den Benutzer

Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Her ausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener VerantwOitung zu treffen. Wie allgemein üblich wurden Warenzeichen bzw. Namen (z.B. bei Pharmapräparaten) nicht besonders gekenn zeichnet.

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillie1te biblio grafische Daten sind im Internet unter http://dnb.ddb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage Januar 1999 2. Autlage 2005 3. Auflage 2011

© Elsevier GmbH, München Der Urban

&

Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH.

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson dere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Planung: Inga Dopatka, München Lektorat: Ursula Jahn, M.A., München Herstellung: Petra Laurer, München Fotos/Zeichnungen: Esther Schenk-Panic, München Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Uim

Titelabbildung: © Marzana Syncerz- Fotolia.com Satz: abavo GmbH, Buchloe

Druck und Bindung: Print Consult GmbH, München JSBN 3-437-22531-4 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.el sevi e r. de und www.elsevier.com

für Gabriefe und M agitta

Vorwort zur 3. Auflage Aufgrund der hohen Akzeptanz und der ungebro chen starken Nachfrage haben sich Verlag und Herausgeber entsch lossen, das Buch "Differenzi aldiagnose Pädiatrie" neu aufzulegen. Zusätzlich zur gedruckten Form erscheint diesmal auch eine digitale Version. Dadurch soll nicht nur den Kol legen in der Kinderarztpraxis, sondern auch den Assistenzärzten in den IGiniken die Möglichkeit gegeben werden, das Buch an ihrem Arbeitsplatz zu "etablieren" und es so für die täglichen diagnos tischen Überlegungen zur Verfügung zu haben . Alle M anuskripte wurden durch die Herausgeber kritisch durchgeseh en und, wo nötig, k orrigiert und ergänzt.

Allen Autorinnen und Autoren danken wir für ihr kompetentes Engagement. Besonderer Dank gilt Frau Ursula Jahn und Frau Inga D opatka vom El sevier Verlag für ihre Organisations- und Lekto rentätigkeiten und die stets vertrauensv o ll e und konstruktive Zusammenarbeit. Wir h offen, dass das Buch auch weiterhin eine wichtige Entscheidungshilfe für eine rationelle Diagnostik pädiatrischer Erkrankungen darstellt, den kranken Kindern und J ugendlichen u nnötige, oft auch belastende diagnostische Prozeduren er spart und gleichzeitig einen Beitrag zur Kostenre duzierung im Gesundheitswesen leistet.

Köln, im November 2010

Dietrich Micha lk Eckhard Schönau

Vorwort zur 2. Auflage Das Buch "Differenzialdiagnose Pädiatrie" hat ein hohes I nteresse und großen Anklang gefunden. Aufgrund der durchweg positiven Resonanz und der großen N achfrage wurden wir ermutigt, nach 5 Jah ren eine Neuauflage zu erstellen. Darin wur den die zahlreichen Anregungen der Leser be rücksichtigt, für die wir uns herzlich bedanken. Alle Kapitel wurden inhaltlich überarbeitet unter Beibehaltung der praxisnahen und straffen Glie derung. Besonderes Augenm erk wurde auf die Anordnung der Differenzialdiagnosen nach ihrer Häufigkeit und die Ergänzung molekulargene tischer Untersuch ungen gelegt. Somit orientiert sich dieses Diag n os eh andbuch wiederum am neuesten Wissensstand in der Diagnostik pädiatri scher Symptome.

Köln, im Okto ber 2004

Ergänzt wurden die 119 Symptome der 1. Auflage durch 4 weitere Kapitel. Fast alle Autoren waren dankenswerterweise bereit, ihre Kapitel zu über arbeiten. Des Weiteren konnten 10 neue Autoren für die E rst ellu n g der zusätzlichen Kapitel bzw. Übernahme alter Kapitel gewonnen werden . Die Herausgabe der 2. Auflage wäre nicht möglich ge wesen ohne das außergewöhnliche Engagement aller Autoren. U nser besonderer Dank gilt Frau Elke Klein vom Verlag Elsevier, Urban & Fischer für ihr Lektorat, aber ganz beson ders auch für die stets vertrauensvolle und konstruktive Zu sammenarbeit. Wir hoffen und wünschen, dass sich die 2. A u fl age weiterhin als h ilfreicher Weg weiser für die diagnostischen Fragen, die sich in IGinik und Praxis bei der Behandlung von Kindern und J ugendlichen ergeben, erweisen möge. Dietrich Micha lk Eckhard Schönau

Vll

Vorwort zur 1 Auflage .

Die Pädiatrie ist als dynamisches Fach einem stän digen Wandel unterworfen . Jedes Jahr werden neue Krankheitsbilder, technische Untersuchun gen und Labormethoden beschrieben. Der Einzug der Molekularbiologie in die klinische Medizin hat unser Wissen über die Pathogenese vieler angebo rener Erkrankungen und deren D iagnose wesent lich erweitert. Für jeden Arzt, in Klinik oder Pra xis, erst recht für die Studenten wird es immer schwieriger, den Überblick zu behalten und die kli nische Relevanz der diagnostischen Erneuerungen zu bewerte n. Das wesentliche M otiv für die Erstellung dieses Buches war, die in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnisse in der Diagnostik für die Praxis zu ordnen und eine rationelle Differenzialdiagnostik anzubieten, die neben einer raschen Diagnosetin dung vor allem dazu beitragen soll, das kranke Kind vor unnötigen, oft auch schmerzhaften dia gnostischen Prozeduren zu bewahren. In einer streng gegliederten Form werden 1 1 9 Symptome bearbeitet, die unserer Erfahrung nach besonders häufig in der Praxis oder Klinik vorkommen. Nach Beschreibung und Definition des Symptoms wird eine rationelle Diagnostik basierend auf der Ana mnese, der körperlichen Untersuchung und den relevanten klinisch-chemischen und technischen Untersuchungen vorgestellt. In einem umfangrei chen Tabellenwerk werden die wichtigsten Diffe renzialdiagnosen dargestellt. Hierbei führt der Weg über die Charakterisierung des Hauptsymptoms und weiterführende Nebenbefunde zu den Ver dachtsdiagnosen und, wenn möglich, zur Bestäti gung der Diagnose. Die meisten Kapitel beinhalten vereinfachte Flussdiagramme zur Darstellung der wichtigsten diagnostischen Schritte. Diese Flussdi agramme dienen der ersten Übersicht und können selbstverständlich nicht in allen Fällen zur Lösung Dietrich Michalk, Köln Eckhard Schönau, Köln

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beitragen. Die Autoren und d ie Herausgeber ha ben sich bemüht, diese G liederung für möglichst alle Kapitel einzuhalten. Aus verschiedenen Grün den war dies jedoch nicht in allen Fällen möglich oder nötig. Etwas umfangreiche Textbeschreibun gen zur Erläuterung der Diagnostik wurden insbe sondere bei den Symptomen vorgenommen, die nicht ausschließlich pädiatrischer Natur sind und die Mitarbeit unserer Nachbardisziplinen erforder ten. Auf therapeutische H inweise wurde bewusst verzichtet; d iese sowie umfangreichere Krank heitsbeschreibungen sind den Standardlehrbü chern der Kinderheilkunde und Jugendmedizin zu entnehmen. Die Herausgeber haben sich bemüht, gerade auch jüngere Kollegen als Autoren oder Koautoren zu ge winnen, um möglichst aktuelle Ergebnisse auch aus dem Forschungsbereich mit den klinischen Erfah rungen der älteren Kollegen zu verbinden. Wir möchten darauf hinweisen, dass diesem Buch ein völlig neues Konzept für eine pädiatrische Differen zialdiagnose zugrunde lag, welches für alle Beteilig ten eine große Herausforderung darstellte. Wir wä ren froh und dankbar, wenn die Leser, ob Studenten oder praktizierende Ärzte, dieses Buch besonders kritisch lesen und dem Verlag und den Heraus gebern ihre Kritik und eventuelle Verbesserungsvor schläge für weitere Auflagen mitteilen würden. Vielen Menschen ist zu danken, wenn ein derart umfangreiches und neues Buchprojekt entsteht. Ohne das E ngagement bei der Planung durch Herrn Dr. T. Hopfe und die unermüdliche Koordi nations- und Lektorenarbeit durch Frau C. Kiener hätte dieses Buch n icht entstehen können. Ganz besonderer Dank gilt aber den vielen Autorinnen und Autoren, die natürlich mit ihrem Engagement und mit ihrer Geduld dieses Buch erst ermöglicht haben.

Autorinnen und Autoren Dr. med. Wiebke Ahrens U niverstitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Ratzeburger Allee 1 60 23562 Lübeck

Prof. Dr. Rolf E. Brenner Universitätsklinik Ulm Abt. Orthopädie Sektion Biochemie der Gelenks- und Bindegewebserkrankungen Oberer Eselsberg 45 89081 Ulm

Prof. Dr. med. dent. Michael A. Baumann Universität zu Köln Zentrum für ZMK Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Kerpener Straße 32 5093 1 Köln

Prof. Dr. Konrad Brackmeier Universitätskinderklinik Abt. Kardiologie Joseph-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln

Prof. Dr. med. Rolf Behrens Klinik f. Kinder und Jugendliche IGinikum Süd Breslauer Str. 20 1 9047 1 Nürnberg Prof. Dr. Bernd H . Belohradsky IGinikum d. Universität München Dr. von Haunersches Kinderspital Antimikrobielle Therapie u. Infektionsimmunologie Lindwurmstr. 4 80337 München Prof. Dr. Hansjosef Böhles IGinik für IGnderheilkunde I J ohann-Wolfgang-GoetheUniversität Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt Prof. Dr. med. Jürgen H . Brämswig Westf. Wilhelms- Universität Münster Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde Albert-Schweitzer-Straße 33 48 149 Münster Prof. Dr. med. Ulrich Brand! IGinik für Kinder- und Jugendmedizin Neuropädiatrische Abt. Kochstr. 2 07740 Jena

Dr. med. Rainer Büseher Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45 122 Essen Prof. Dr. med. Michael Diestelhorst Universität Köln Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Gerd Dockter Abt. für Allgemeine Pädiatrie, Pädiatrische Gastroenterologie Klinik für IGnder- und Jugendmedizin Oskar-Orth-Straße 6642 1 Homburg/Saar Prof. Dr. Manfred Döpfner IGinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Robert-Koch-Str. 1 0 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Helmuth Günther Dörr IGinik f. Kinder und Jugendliche Universität Erlangen Loschgestr. 1 5 91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Hans Edmund Ecke! Landeskrankenhaus Klagenfurt St. Veiter Straße 4 7 9027 Klagenfurt Österreich Dr. med. Peter Edelmann Seehospital SahJenburg der Nordrhein Stiftung li. Orthopädische Abt. Nordheim Straße 20 1 27476 Cuxhaven Franz F. Eifinger Kantstraße 4 53332 Bornheim Prof. Dr. med. Udo H. Engelmann Universität Köln IGinik und Poliklinik f. Urologie Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln PD Dr. med. Manige Partasch Hartmannstr. 14 Univ.-IGinik f. Dermatologie 9 1 052 Erlangen Prof. Dr. med. Dietrich Feist Trajanstraße 2 1 a 68526 Ladenburg Prof. Dr. med. Gerhard Gaedicke Humboldt-Universität Berlin Charite/Campus VirchowIGinikum Universitätskinderklinik Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Prof. Dr. med. Manfred Gahr Universitätskin derkli nik der TU Dresden Petscherstraße 74 01307 Dresden Dr. med. Gerd Ganser St.-J osef-Stift Nordwestdeutsches Rheumazentrum Westtor 7 48324 Sendenhorst

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Autorinnen und Autoren

Dr. med. Alexander von Gontard U niversitätsklinikum des Saarlandes Klinik f. Kinder- und Jugendpsychiatrie Postfach 6642 1 Homburg, Saar PD Dr. med. Klaus-Peter Grosse Kinderarzt Anton-Bruckner-Str. 6 91 3 15 Höchstadt Prof. Dr. med. Annette Grüters-Kieslich Humboldt-Universität Berlin Charite/Campus Virchow IGinikum Pädiatrische Endokrinologie Otto-Heubner-Centrum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin PD Dr. med. Berthold P. Hauffa Kinderklinik der Universität H ufelandstr. 55 45 1 47 Essen, Ruhr PD Dr. med. Ulrich Heininger Universität Basel Kinderklinik Infektiologie/Vakzinologie Römergasse 8 4058 Basel Schweiz Dr. Peter Herkenrath IGinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Michael Hofbeclc Universitäts-Kinderk linik Abteilung Kinderheilkunde I I Hoppe-Seyler-Str. 3 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Reinhard W. Holl Universität Ulm Zentralinstitut für Biomedizinische Technik Albert-Einstein-Allee 47 89069 Ulm

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Prof. Dr. med. Alexander M. Holschneider Amsterdamer Str. 59 Kinderkrankenhaus 50735 Köln PD Dr. med. Bernd Hoppe IGinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. Hans-11m Huppertz IGinikum Bremen-Mitte Prof.-Hess-Kinderklinik St.-Jürgen-Str. 1 28205 Bremen Dr. med. Gabriele Jopp-Petzinna IGinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. dent. Bärbel Kahl-Nieke Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf IGinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Kieferorthopädie Mmtinistraße 52 20246 Harnburg Prof. Dr. !Gaus-Michael Keller Stiftung Deutsche IGinik für Diagnostik GmbH Aukammallee 33 65 1 9 1 Wiesbaden Prof. Dr. med. Martin Kirschstein Allgemeines Krankenhaus Celle Kinderklinik Siemensplatz 4 29223 Celle Dr. Günter IGaus Medizinisches Zentrum für Kinderheilkunde Universitätskinderklinik Deutschhausstr. 1 2 35037 Marburg Dr. med. Lars Klinge Ki nderklinik der Universität H ufelandstr. 55 45 14 7 Essen

Prof. Dr. med. Berthold Koletzko Dr. v. Haunersches Kinderspital der LMU Abt. Stoffwechselkrankheiten und Ernährung Lindwurmstr. 4 80337 München PD Dr. med. Sibylle Koletzko Dr. v. Haunersches Kinderspital der LMU Abt. Stoffwechselkrankheiten und Ernährung Lindwurmstr. 4 80337 München Dr. Martin Konrad IGinik und Poliklinik für Kinderheilkunde Inselspital Bern 3010 Bern Schweiz Dr. med. Bernhard Korge Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität Köln J oseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Dr. med. Christof Land 440 Mount Stephen 4 Wesrmount, Quebec H 3Y 2X6 Kanada Prof. Dr. med. H einz Lauffer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Soldtmannstr. 1 5 1 7487 Greifswald Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und J ugendalters Robert-Koch-Str. 10 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Michael J. Lentze Universitäts- Ki nderklinik Bonn Adenauerallee 1 1 9 53 1 1 3 Bonn

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PD Dr. med. Bernhard Lettgen Darmstädter Kinderkliniken Abt. Prinzessin Margaret Dieburger Straße 3 1 64287 Darmstadt Dr. med . Christoph Licht Universitätskinderklinik Abt. Dialyse J oseph-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln Dr. Johannes Luckhaus Kli nikum Remscheid Burgenstr. 2 1 1 42859 Remscheid Prof. Dr. med. em. Dietrich Michalk Klinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Dr. med. Jan Müller-Berghaus Im Hafergarten 5 6 1239 Ober-Mörlen Prof. Dr. med. Dirk E. M ü ller-Wiefel Universitätskinderklinik Martinistr. 52 2025 1 Harnburg Dr. med. Emil G. Naumann Klinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Gerhard Neuhäuser Dresdener Str. 24 35440 Linden Prof. Dr. med. Walter Nützenadel Universitäts-Kinderklinik Im Neuenheimer Feld 150 69120 Heidelberg PD Dr. med. Ekkehmi Paditz Technische Universität Dresden Fakultät Carl Gustav Carus Klinik und Poliklinik f. Kinder heilkunde Petscherstraße 74 01 307 Dresden

Autorinnen und Autoren

PD Dr. med. Carl-Joachim Partsch Klinik für Allgemeine Pädiatrie Universitätsklinikum Kiel Schwanenweg 20 241 05 Kiel

Prof. Dr. med. Walter Rüssmann Universität Köln Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

Prof. Dr. med. Kar! Paul Fachklinik Satteldüne für Kinder und Jugendliche der LVA Schleswig-Holstein Tannenwai 32 25946 Amrum

Prof. Dr. med. Jürgen Rütt Universität Köln Klinik und Poliklinik für Orthopädie Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

Dr. med. Frank Pillekamp Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

PD Dr. med. Ulrike Schauseil-Zipf Klinik und Polikli nik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

Prof. Dr. Uwe Querfeld Campus Virchow Klinikum Klinik f. Kinderheilkunde Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Prof. Dr. med. Eckhard Schönau Klinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

Prof. Dr. med. Michael B. Ranke Eberhardt-Karls-Universität Kinderklinik Sektion Pädiatrische Endokrinologie Rümelinstr. 23 72070 Tübingen Prof. Dr. med. Wolfgang Rascher Klinik f. Kinder und Jugendliche Universität Erlangen Loschgestr. 1 5 91054 Erlangen Prof. Dr. med. Frank Riede! Altonaer Kinderkrankenhaus Bleicken Allee 38 22763 Hamburg Dr. med. Ernst Rietschel Gesellschaft f. Pädiatrische Allergologie u. Umweltmed. e.V. Klinik und Poliklinik für Kinder heil kunde der Universität Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Bernhard Roth KJinik und Poliklinik für Kinder heilkunde der Universität Köln Joseph-Stelzman n-Str. 9 5093 1 Köln

Dr. med. Elke Schubert Kleine )üch 1 50374 Erftstadt Dr. med. Bernd Schwahn Heinrich-Beine-Universität Universitätskinderklinik Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Prof. Dr. Lotbar Schweigerer Universitätskinderklinik Göttingen Abt. Hämatol ogie/Onkologie Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen Prof. Dr. med. Hannsjörg W. Seyberth Philipps-Universität Marburg Universitätskinderklinik Med . Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Deutschhausstr. 12 35037 Marburg

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Autorinnen und Autoren

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Dr. med. Thorsten Sirnon Zentrum f. Kinderonkologie und hämatol ogie Kinderklinik des Klinikums der U niversität Köln J oseph-Stelzmann-Str. 9 50924 Köln -

Prof. Dr. med. Helmut Singer Klinik mit Poliklinik f. Kinder u. Jugend liche Kardiologische Abt. Loschgestr. 1 5 9 1054 Erl angen Prof. Dr. med. Gernot H. G. Sinnecker Stadtkrankenhaus Wolfsburg D irektor der Kinderklinik Sauerbruchstraße 7 38440 Wolfsburg Prof. Dr. Stephan Sollberg Akademisches Lehrkrankenhaus der U niversität Rostock H autklinik Werderstr. 30 1 9055 Schwerirr Prof. Dr. med. Wolfgang Sperl Landeskrankenanstalten Salzburg Kinderspital M üllner Hauptstr. 48 5020 Salzburg Österreich Prof. Dr. med. Georg Mathias Sprinzl Universitäts-Klinik für HNO Anichstraße 35 6020 Innsbruck Ö sterreich

PD Dr. med. Michael A. Ü berall I nstitut für Neurowissenschaft Theodorstr. 1 90489 N ürnberg Prof. Dr. med. Herbert E. Ul mer Universitätskinderklinik Kinderheilkunde II, IGnderkardiologie Im Neuenheimer Feld 153 69 1 20 Heidelberg Prof. Dr. med. Thomas Voit Klinik u. Poliklinik f. Kinder- und Jugendmedi z i n H ufelandstr. 55 45 1 22 Essen PD Dr. med. Martin Wabitsch Universität Ulm Kinderklinik und Poliklinik Prittwitzstr. 43 89075 Ulm

Prof. Dr. med. Ulrich Wahn Kinderklinik Charite Klinik f. Pädiatrie, Pn eumol ogi e u. I mmunologie Augustenburger Platz 1 1 3353 Berlin Prof. Dr. med. Siegfried Waldegger Philipps Unive rsität Marburg Universitätskinderklinik Med. Zentrum für Kinde r- und J ugen d medizin Deutschhausstr. 1 2 35037 Marburg -

Prof. Dr. rer. nat. M a rti n Wa l ger Universität Köln H NO-Kiinik J oseph-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln

Dr. med. Michael Streppel U niversitäts-HNO-Kiinik Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. Anton H. Sutor t Eichbergstr. 22 79117 Freiburg

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Prof. Dr. phil. Dipi.- Ing. Hasso von Wedel Universität Köln H N O-Kiinik Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln

Dr. med. Ulla-Christiane von Wedel Universität Köln H N O - K iinik Joseph-Stelzmann-Str. 9 5093 1 Köln Prof. Dr. med. M ichael Weiß Klinik f. IGnder- und Jugendmedizin Städt. Kinderkrankenhaus Amsterdamer Str. 59 5 1058 Köln Prof. Dr. Gerhard Weißbach Universitätskinderklinik der TU Dresden Petscherstraße 7 4 0 1 307 Dresden

Brigitte Widemann, M . D . Pharmacology & Experimental Therapeutics, Section Pediatric O ncology Branch National Cancer Institute 10 Center Drive B uilding 10, Room 1 3 C 103 Bethesda, MD 20892 - 1 920 U SA Prof. Dr. med. Stefan Wirth D irektor des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin HELIOS-IU inikum Wuppertal Universität Witten H e rdecke H eusnerstr. 40 42283 Wuppertal -

Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller Klinikum der Universität Köln Zahnklinik Joseph-Stelz mann S tr. 9 5093 1 Köln -

PD Dr. Torsten Zuberbier H umboldt-Universität Berlin Klinikum Charite De rmatologische Universitäts klinik Schumannstraße 20-21 1 0098 Berlin

Abkürzu ngsverzeichnis ACE

Angiotensin-converting-Enzym

CT

Computertomographie

ACTH

adrenokortikotropes Hormon, Kortiko-

CVID

common variable immunodeficiency

tropin

DDAVP

Desmopressin

AD

autosomal-dominant

DEXA

Knochendensitometrie mittels dualer

ADH

antidiuretisches Hormon

AFP

a-Fetoprotein

DHEA

Dehydroepiandrosteron

Photonenabsorptionsmessung

Al

adrenogenitales Syndrom

DHT

Dihydrotestosteron

Amelogenesis imperfecta

DI

Dentinogenesis imperfecta

AK

Antikörper

DIC/DI G disseminierte intravasale

ALAT

Alanin-aminotransferase (s.a. SGAT)

ALL

akute lymphoblastische Leukämie

A GS

Gerinnung DNS

Desoxyribonukleinsäure Desoxycorticosteron

ALTE

apparent life threatening event

DOC

AMH

Anti-Müller-Hormon

DSA

digitale Subtraktionsangiographie

AML

akute myeloische Leukämie

EAT

ektope atriale Tachykardie

ANA

Autoantikörper gegen Zellkerne

EBV

Epstein-Barr-Virus

ANCA

antizytoplasmatische Antikörper

EDRF

Endothelin; endothelial-dependent

ANUG

akut nekrotisierende ulzerierende

AP

EEG

Elektroenzephalogramm

Alkalische Phosphatase

EEM

erythema exsudativum multiforme

EHEC

enterohämorrhagische Escherichia coli

AP GAR- Punkteschema für die ZustandsSchema

aPTT

relaxation factor

Gingivitis

diagnostik des Neugeborenen nach der

EKG

Elektrokardiogramm

Geburt; die Abkürzung steht für: Atmung,

ELISA

enzyme-linked immunosorbent assay

Puls, Grundtonus, Aussehen, Reflexe

EMG

Elektromyographie

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ENA

Antikörper gegen extrahierbare nukleäre

AR

autosomal-rezessiv

ASAT

Aspartat-amino-Transferase (GOT)

ASO

Vorhofseptumdefekt

Antigene ENG

Elektroneurographie; Elektronystagmographie

ASL

Antistreptolysin

EOG

Elektrookulographie

AST

Antistaphylolysin

EP

evozierte Potentiale

ATIII

Antithrombin III

ERA

electric response audiometry

AV

atrioventrikulär

ERCP

endoskopische Cholangiographie

AV NRT

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

ERG

Elektroretinagraphie

AVP

Adenosin-Vasopressin

FAEP

frühe akustisch evozierte Potentiale

Gen des menschlichen Vasopressin-V2-

FOH

funktionelle ovarielle Hyperandrogenämie

Rezeptors

FSH

follikelstimulierendes Hormon

AVSD

atrioventrikulärer Septumdefekt

FUO

Fever of Unknown Origin

BCG

Bacillus Calmette-Guerin

GABA

Gamma-Amino-Buttersäure

AV PR2

BERA

brainstem evoked response audiometry

GAD-AK Glutamatdecarboxylase-Antikörper

BMI

Body-Mass-Index

GBS

Guillain-Barre-Syndrom

BNS

Blick -Nick-Salaam-Krämpfe

GGT

Gamma-Glutamyltranspeptidase

BSG

Blutsenkungsgeschwindigkeit

GH

Wachstumshormon

BTK-XLA X-chromosomale Agammaglobulinämie

GJP

generalisierte juvenile Parodontitis

GLDH

GI utamat-Dehydrogenase

Typ Bruton BZ

Blutungszeit

G n RH

Gonadotropin-Releasing-H ormon

c-AMP

zyklisches Adenosinmonophosphat

GÖR

gastroösophagealer Reflux

CCT

kraniale Computertomographie

GOT

GI utamat-Oxalazetat-Transaminase

CEA

karzino-embryonales Antigen

GPP

generalisierte präbubertäre Parodontitis

CERA

cortical evoked response audiometry zystische Fibrose

GPT

Glutamat- Pyruvat-Transaminase

h-CG

humanes Choriongonadotropin

CHE

Cholinesterase

HAWIVA Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für das

HCG

human es Choriongonadotropin

CK

Creati n ph osphokinase; Kreatinkinase

CF

CM CMV CRP

Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für

HCV

Hepatitis-C-Virus

HDL

High-densi ty-Lipoproteine

Kinder

chronisch myeloische Leukämie, adulter Typ

CRH

Vorschulalter HAWIK

Zy tomegalievirus Korti kotropi n- Releasing-Hormo n

C-reaktives Protein

5-HIES HIV

5-Hyd ro x yi n dolessigsä ure

humanes lmmundefizienz-Virus

XIII

Abkürzungsverzeichnis HLA

Human-Leukozyten-Allcantigene

NNR

Nebennierenrinde

HSE

Hämorrhagisches Schock-Enzephala-

NREM

non-rapid eye movement

pathie-Syndrom

NYHA

New York Hea1t Association

HSV

Herpes-simplex-Virus

OAE

otoakustische Emissionen

HUS

hämelytisch-urämisches Syndrom

OCT

Ornithin-Carbamyl-Tansferase-Defekt

HVA

Homovanillinsäure

01

Osteogenesis imperfecta

HWS

Halswirbelsäule

OPG

Panoramaröntgenschichtaufnahme

Insulin-Autoantikörper

p-ANCA

ICA

Inselzell-Antikörper

IAA

ICR

Interkostalraum

PC R

IDDM

insulinpflichtiger Diabetes mellitus

PDA

offener Ductus a1ieriosus

IGF-1

insulin-like Growth Factor-I

PET

Positronenemissionstomographie Pseudohypoparathyreoidismus

Polymerasekettenreaktion

IL

Interleukin

PHP

IT P

idiopathische Thrombozytopenie

PHPV

primärer hyperplastischer Glaskörper

IVP

i.v. Pyelographie

PICP

Prokollagen- I -C-terminales Propeptid

JET

junktionale ektope Tachykardie

PiZZ

Proteinaseninhibito renphänotypen

K-AP

Knochenphosphatase

PKU

Phenylketonurie

KBR

Komplementbindungsreaktion

PMEN

KEV

konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

primäre monosymptomatische Enuresis nocturna

KOF

Körperoberfläche

PM L

polymorphkernige Leukozyten

LAD

leucocyte adhesion deficiency

PTH

Parathormon

LDH

Laktatdehydrogenase

PT

Prothrombinzeit

LDL

Low-density-Lipoproteine

PTT

partielle Thromboplastinzeit rapid eye movement

LGA

large-for-gestational-age

REM

LGZ

Lungengefä ßzeichnung

ROP

Frühgeborenenretinopathie

LH

Luteinisierungshormon

RTA

renal tubuläre Azidose severe combined immunodeficienc y

LH-RH

LH-Releasing-Hormon

SCID

LJP

lokalisierte juvenile Parodontitis

SEP

somata-sensibel evozierte Potentiale

LKG

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte

SGA

small-for-gestational-age

LKM-AK Antikörper gegen Leber-Nieren-Mil
SGOT

Serum-Glutamat-Oxalazetat-Transaminase

SGPT

Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase

Antikörper gegen lösliches zytoplas-

SHBG

sexualhormonbindendes Globulin

matisches Leberantigen

SIADH

inadäquate ADH-Sekretion/Schwartz-

LPP

lokalisierte präpubertäre Parodontitis

SLA

Antikörper gegen lösliches zytoplasmati-

LSG

Längensollgewicht

LWS

Lendenwirbelsäule

SLE

systemischer Lupus erythematodes

MCD

Minimale Cerehrale Dysfunktion

SMA

Antikörper gegen glatte Muskulatur

SPECT

Single Photon Emission Computed

LP-x

Lipoprotein X

MCH

mittleres zelluläres Hämoglobin

MCHC

mittlere korpuskuläre Hämoglobin-

Bartter-Syndrom sches Leberzellantigen

(smooth muscle antibodies) Tomography

konzentration

Thyreoglobulinantikörper

Medioldavikularlinie

Tg-AK

MCTD

mixed connective tissue disease

TOBEC

Total Body Electrical Conductivity

MCU

Miktionszystourethrographie

TPHA-

Treponema-pallidum-Hämagglutina-

MCL

MCV

mittleres Erythrozytenvolumen

Test

tionstest

MDP

Magen-Darm-Passage

TR-AK

Antikörper gegen TSH-Rezeptor-

ME LAS

Myopathy, Encephalopathy, Lactic

TPO-AK

Antikörper gegen die Schilddrüsen-

Acidosis, Stroke-like Episodes

antikörper peroxidase

MEN

multiple endokrine Neoplasie

MHC

major histocompatibility complex

TRP

prozentuale Phosphatrückresorption

MIBG

Metajodbenzylguanin-Szintigraphie

TSH

thyreoideastimulierendes Hormon

MIM

Mendelian inheritance in man

V E(C)P

visuell evozierte (kortikale) Potentiale

(Mcl<usick catalogue)

XIV

perinukleäre Antineutrophilen-Zytoplasma-Antikörper

VDAR

Vitamin-D-abhängige Rachitis

MODY

maturity onset diabetes in young people

MPV

Mittleres Thrombozytenvolumen

VLDL

MRT

Magnetresonanztomographie

VSD

Ventrikelseplum-Defekl

NAIT

neonatale Alloimmu nthrombozytopenie

V UR

vesikoureteraler Reflux

NEC

nekrotisierende Enterokolitis

NIDDM

nicht-insulinpflichtiger Diabetes mellitus

NITP

neonatale Autoimmunthrombozytopenie

NLG

Nervenleitgeschwindigkeit

VMS

WHR

Very-low-density-Lipoproteine Vanillinmandelsäure

waist to hip ratio

XL

X-linked dominant

XLR

X-linked recessive

XLD

gesclllecll tsgebunden

I n haltsverzeichnis A 1

2 3

Allgemeine Symptome

Almtes Fieber . . . . . . . . . . . . . .

1

Hans-Jko J-J uppertz

5

Hans- Jlw Huppertz

rezidivierende Infektionen, 13

Michael Weiß,

Gedeihstörung und Untergewicht . . . . . .

. . . . .

25

Sibylle Koletzlw,

5

6 7 8

9

Übergewicht . . . . . . . . . . . . . . .

32

Martin Wabitsch 41

Hypertension Christoph Licht, Synkope - Hypotension . . . . . Frank Pillekamp,

54

I<.onrad Brackmeier

Ikterus . . . . . . . . . . . . .

67

Dietrich Michalll . . . . . . .

73

Dietrich Michalk

10 Zyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

11

83

Bernhard Roth

Allergieabklärung . . . . . Ulrich Walm

Zentral nervensystem

12

Makrozephalus . . . . . . . . . . . .

89

Michael A. Überall

Mikrozephalus . . . . . . . . . . . . .

97

Michael A. Überall

14 Schädelasymmetrie . . . . . . . . . 104 joachim E. Zö ller

15 Kopfschmerz . . . . . . . . . . . . .

1 07

Emil G. Naumann

16 Nackensteifigkeit -

Meningismus . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 Ulrich Heininger

17

Bewußtseinsstörungen, Koma, Delir

. . . . . . . . . . . . 1 14

Peter Herkenrath 18

Almter Iuam p fanfall und . . . . . . . . Epilepsie . . . .

123

Ulrich Brand/

störung

133

Ulrilw Schauseil- Zipf

20 Chorea . . .

141

Ulrike Scha useil-Zipf

Schwindel (Vertigo) . . .

1 48

Peter Herkenra th

22 Paresen . .

Heinz Lauffer

27 Anisokorie . . . . . . . . . .

1 77

Walter Rüssmann

28 Hornhauttrübung . . . . . . . . . . 1 8 1 29 Linsenanomalie, Kataral
Leulmlmrie, Retinoblastom

1 82

Michael Diestelhorst

30 Glaukom . . . . . . . . . . . .

1 86

31 Stauungspapille . . . . . . . . . . . . 1 88 Walter Rüssmann

32 Sehstörungen, Visusverlust . . 1 90 Walter R ü ssmann

33 Strabismus, D oppelbilder . . . . 195

Brust: Bronchopulmo nale Sym ptome

48 Husten - akut und chronisch . 277 Ernst Rietschel

49 Stridor - i nspiratorisch und exspiratorisch . . . . . . . . . . . .

50 Apnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Ekkehart Paditz

51 Hämoptyse . . . . . . . . . . . . Karl Paul

G

Brust: Herz

53 Rhythmusstörungen

54 Herzgeräusche . . . . . . . . . . . . Michael Hofheck

55 Herzinsuffizienz .

I<.onrad Broclwzeier,

212 2 16

Klaus-Peier Grosse

38 Zahnkaries und andere Zahnveränderungen . . . . . Franz F. Eifinger

220

40 Verspätete Zahnung . . . .

232

Bärbel Kahl- Niel<e

239

Bärbel Kahl-Nielw

E

H al s , Nase und Ohren 243

Peter 1-ler!wnra t h

4 3 Behinderte Nasenatmung

245

44 Heiserl<eit - Halsschmerzen . . 252 Georg Ma t h ia s Sprinzl 45 Ohrensch merzen . . !-Ia n s Edmund Eclwl

46 Schwerhö rigkeit . . .

Wedel, Ma rlin Wa lger

. . . . 321

Michael f. Len tze

57 Akutes und chronisches

328

Klaus-Michael Keller

58 Obstipation

337

Rolf Behrens

59 Blähungen

341

Ralf Behrens

39 Parodontalerl
42 Torticollis . . . . . .

313

Abdomen: Gastrointestinale Symptome

Erbrechen . . . . . . . . . . . . .

Manige Fartasch

305

Herbert E. Ulmer

veränderungen .

41 Vorzeitiger Zahnwechsel

301

Helmut Singer

207

37 Makroglossie

295

52 Brustschmerzen . . . . . . . . . . . . 298

35 Fazialisparese . . . . .

36 Schmerzhafte Schleimhaut-

.

.

Karl Paul

56 Bauchschmerzen

Gesi c h t, Mund und Zähne

284

Frank Riede/

H

Walter Riissmann

Michael S treppel, I-lasso v o n

151

F

202

D

. . . . . . . 272

von Wedel, Michael Streppel,

Wa lter R ü ssmann

34 Nystagmus

Hans Edmund Echel

19 Ataxie - Kleinhirnfunlltions-

21

26 Rotes Auge . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 6

Heinz Lauffer

B

13

Michael Diestelhorst

Michael Diestelhorst

Rainer Büseher

.

25 Exophthalmus . . . . . . . . . . . . . 1 7 5

Michael Diestelhorst

Berthold Koletzlw

Ödeme

Augen

24 Ptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 1

Michael Diestelhorst

Bernd H. Belohradsky

.

Hasso von Wedel, Ulla-Christiane Martin Wa lger

Walter Rüssm a n n

Gesteigerte Infektionsanfälligkeit,

47 Tinnitus . . . . . . . . . . .

Gerhard Neuhäuser

C

Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Abwehrschwäche . . . . . . . . .

4

23 Intelligenzminderung Intelligenzstörung . . . . . . . . . . 1 60

259

265

60 Stuhlinkontinenz und Enl
A lexander M. Holschneider

342

61

Almte und chronische Diarrhö

350

Wa lter Nützenadel

62 Gastrointestinale Blutung

357

G erd Dockt er

63 Hepatomegalie . . Dietrich Feist, Stefan Wirth

362

64 Splenomegalie . . . . . . . . . . .

369

Lothar Schweigerer

I

Abdomen: Niere

65 Nephrol
379

Bernd Hoppe

66 Proteinurie . .

385

Martin Kirschstein

67 Hämaturie

389

Martin Kirsch stein

68 Leulwzyturie . . . . . . . . . . . Dietrich Micha ll<

.

396

XV

Inhaltsverzeichnis 69 Enuresis . . . . . . . . . . . . . .

400

87 Pubertas tarda . . . . . . . . . . . . . 5 1 4

Berthold P. Hauffa

Bernhard Lettgen 70

Große und kleine Niere

. . . . . 403

. . . . . . . . . . . . 532 Helmuth Günther Dörr

89 Gynäkomastie

Uwe Querfeld 72 Polyurie und Polydipsie . . . . . 4 1 5

90

Intraabdominelle Raum-

91

J

433

Wiebke Ahrens Ovarialzysten . . . . . . . . . . . . . . 441

Gern o t H. G. Sinnecker Gernot H. G. Sinnecker Hodenhochstand . . . . . . . . . . . 455

Christo! Land Blut und lymphatische Gewebe

. . . 461

81 Blutungen: Thrombo-

L

Gerhard Gaedicke Hämostasestörungen

478

1 1 0 Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . .

661

Torsten Zuberbier 667

1 1 2 Hautschuppung . . . . . . . . . . . . 672

Bernhard Karge

93 Hyperl{alzämie . . . . . . . . . . . . . 557

1 1 3 Nävi . . . . . . .

94 Hypokalzämie . . . . . . . . . . . . . 5 6 1

1 1 4 Alopezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 8 1

Bemhard Karge

95 Hypomagnesiämie . . . . . . . . . . 565 569

. . . . . . . . . . . . 574 fan Müller-Berghaus Hypokaliämie

1 1 5 Hirsutismus . . . . . . . . . .

.

.

. 684

.

1 1 6 Nagelstörungen . . . . . . . . . . . . 689

Elke Schuber/ 1 1 7 Raynaud-Phänomen und

. . . . . . . . . . . . . . 692 Stephan Sollberg

Akrozyanose

98 Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . 579

99 Hyponatriämie . . .

. .

fohannes Luchhaus

96 Hyperkaliämie . . . . 97

677

Manige Partasch

1 1 8 Pruritus .

Wolfgang Rascher

100 Hyperlipidämie . . . . . . . . . . . . 588

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 698

Eckhard Schönau

. . . . . . . . . 583 P

Psychische Störungen/ Auffälligl<eiten

N

Muskel- und Skelettsystem

A lexander von Gontard

1 0 1 Muskelschwäche . . . . . . . . . . . 593

Lars Klinge, Thomas Voit 102 Slmliose

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 602

120 Autismus . . .

707

Gerd Lehmlw h l, Manfred Döpfner 121 Hyperaktivität . . . . . .

Peter Edelmann

.

. . . . . . 712

Thorsten Simon

103 Hüft- und Kniefeh lstellungen

606

Endokrine Störungen

104 Fußfehlstellungen . . . . . . . .

610

1 22 Tics

612

123 Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . 723

Lymphknotenvergrößerung

84 Proportionierter Kleinwuchs

488

jürgen R ütt

497

Michael B. Ranke 85 Hochwuchs

. . . . . . . . . . . . .

502

. . . . . . . . . . . .

A1mette Grüters-Kieslich

der Gelenke und Knochen

106 Fral
86 Angeborene Hypothyreose u n d Struma

jürgen R ü tt

105 Sch merzen u n d Schwellungen

Gerd Ganser

jürgen H. Brämswig

XVI

657

Dietrich Michalk

1 1 9 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . 703

Anton H. Sutor 83

Wolfgang Sperl

Uwe Que1jeld 472

. . . . . . . . . . .

Haut

109 Exantheme

Bernhard Karge

Wolfgang Rascher

Gerhard Weißbach, Manfred Gahr

82

0

1 1 1 Blasen . . . . . . .

fan Müller-Berghaus

78 Hypoplastisches Genitale . . . . 453

zytopenie

Eckhard Schönau

Hypoglyl<ämie . . . . . . . . . . . . . 544

Martin Konrad

Intersexualität . . . . . . . . . . . . . 444

80 Anämie . . . . . . . . . .

. . . . . 537

Eckhard Schönau

Wiebke Ahrens

K

.

Eckhard Schönau

75 Fluor vaginalis . . . . . . . . . . . . . 437

79

.

Alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Abdomen: Geschlechtsorgane

Udo H. Engelmann

77

Reinhard W Hall

.

108 Rachitische Zeichen . . . . . . . . 649

92 Metabolische Azidose und

74 Skrotale Schwellungen . . .

76

Hyperglykämie . . . . .

Hansjosef Böhles

. . . . 42 1

Brigitte Widernami

.

M Metabolische und Elektrolyt störungen

G ü n ter Klaus, Siegtried Waldegger, Hannsjörg W. Seyberth forderungen . . . . . .

Bemd Schwa/zn, Ecl?lwrd Schönau

522

Carl-joachim Partsch

Oligurie, Anurie u n d Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 0

73

I
88 Pubertas praecox

Dirk E. Müller-Wiefel 71

107 Dysproportionierung und

508

Roll E. Brenner

63 1

Manfred Döpfne1; Gerd Lehmhuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 Man/red Döpfn.e1; Gerd Lehm/w h / .

Gabriefe fopp-Petzinna

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . Xl l l Farbtafeln

. . . . . . . nach Seite 592

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

729

A Al lgemei ne Sym ptome

E0

......

a.

1

Akutes Fieber Hans- l ko Hu ppertz

Symptombeschreibung Fieber ist keine D iagnose, sondern gehört zu den wic htigsten u n d d iagnostisch wertvollsten Sym ptomen. Es wird meist definiert als eine Erhöhung der Körpertemperatur auf mindestens 38,0 oc (rek tal gemessen). Ursache des Fiebers ist eine zyto k invermittelte Erhöh ung der Solltemperatur mit Vasokonstriktion, die beim Kleinkind zur Zentrali sation führen kann, m it kalten Extremitäten trotz hoher Kerntemperatur. Zudem tritt eine Verhal tensänderung auf mit Wärmesuche und Frösteln. I m G egensatz zum Fieber kommt es bei der Hyperth erm i e zu einer Erhöhung der Körpertem peratur über die Solltemperatur hinaus durch zu hohe Wärmeproduktion oder mangelnde Wärme ableitung. In anderem S prachgebrauch gilt jede Erhöhung der Körpertemperatur über 4 1 oc als Hyperthermie. Die Messung der Körpertemperatur erfolgt am besten rektal: zu Hause mit dem Fami lienthermo meter, meist mit einem Quecksilberersatzstoff, in der Praxis oder in der Klinik mit einem elektroni schen Fieberthermometer mit M esskappen zum einmaligen Gebrauch. Alle anderen Methoden der Fiebermessung haben Nachteile, die bei der Beur teilung der gemessenen Temperatur berücksichtigt werden müssen. Oie ora l gemessene Temperatur ist etwa 0,3 -0,6 oc n iedriger als die rektal gemes sene Temperatur und abhängig von der Atemfre quenz und von zugeführten Getränken. Die axillär gemessene Temperatur kann auch bei langer Kon taktzeit mit der H aut großen Schwankungen unter liegen: Die Kerntemperatur wird unterschätzt und beim initialen Fieberanstieg kann die axilläre Tem peratur noch normal sei n, während die Kerntem peratur schon deutlich fiebrig ist. Oie Validität der Messung der Temperatur des Trommelfells kann durch die versehentliche Einstel lung auf die Haut des Gehörgangs beeinträchtigt sein . Besonders bei Kleinkindern kann es abends (et wa 1 7 - 1 9 Uhr) nach altersgemäßer körperlicher Aktivität ("Toben") zu einer physiol ogischen Tem peraturerhöhung, im al lgemeinen aber n i cht zu Fieber kommen. Deshalb sollte i m Zweifel die Messung nach 30-minütiger Ruhe wiederholt wer den . Auch nach einer eiwei ßreichen Mahlzeit und nach dem Eispru ng der ovul ierenden jungen Frau kann die Körpertem peratur physiologisch leicht erhöht sei n.

Rationelle Dia nostik g� � --------------------�

Es gehört zu den häufigsten Aufgaben des Kinder arztes, ein Kind mit neu aufgetretenem Fieber zu untersuchen. Dabei kommt es meist darauf a n , rasch u n d nur m ittels Anamnese u n d physikali schem Befund zu unterscheiden, ob ein septischer, möglicherweise bedrohlicher Zustand vorliegt, ob eine vermutlich bakterielle fokale Ursache antibio tisch behandelt werden kann oder ob ein vermut lich harmloser viraler Infekt nur symptomatische M aßnahmen erfordert. Wenn kein Fokus für das Fieber verantwortlich gemacht werden kan n , muss man mit der Möglichkeit einer Sepsis rechnen.

I

E

>.

cn (1) c (].)

E

(1) C)

--

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Jeder der Risilwfaktoren (Alter < 3 Monate, schlechter Allgemeinzustand, Leukozytose, Leukopenie, Linksverschiebung, CRP-Erhö hung) reicht allein für den Verdacht auf eine Sepsis.

Anamnese

Man lässt das Kind selbst und/oder die das Kind betreuende Person zunächst kurz berichten und fragt dann gezielt nach dem Zeitpunkt des Beginns der Temperaturerhöhung, der Höhe des Fiebers , Ati der Fiebermessung und weiteren Symptomen wie Schmerze n , Schnupfen, H usten, Atmungsbe schleunigung, Ü belkeit, Erbrechen, Durchfall , Miktionsstörungen, Krampfanfall oder Auffällig keiten von Stuhl oder Urin (Tab . 1 . 1 ) . Außerdem ist es wichtig zu wissen , welche Therapie wegen des Fiebers bisher durchgeführt wurde, ob andere Menschen in der U mgebung des Patienten er krankt sind und ob eine Auslandsreise voranging. Schließlich muss man nach Vorerkrankungen fra gen, besonders nach einer laufenden immunsup p ressiven Therapie o der nach angeborenen oder erworbenen Immundefekten. Körperliche U n tersuchung

Bereits während der Anamn eseerhebung kann das Kind von der M utter entkleidet werden oder sich selbst ausziehen. Dabei sollte man auch mit der In spektion des Ki ndes beginnen und sich vom Allge meinzustand und der Vigi lanz des Kindes ein B ild machen und mögli che Schonhaltungen erkennen . Wenn die Ursache des Fiebers nicht offensicht lich und man auf der Suche nach einer adäquaten

1

A

1 Akutes Fieber

Tabelle Fieber

1 .1

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Häufige anamnestische Angaben bei Fieber.

plus

Kopfschmerzen

Verdachtsdiagnose vieldeutig

Ohrenschmerzen

Otitis media

Halsschmerzen

Tonsillitis

Brustschmerzen

Bronchitis, Pneumonie, Pleuritis

Bauchschmerzen

Gastroenteritis, Appendizitis, Harnwegsinfekt Yersiniose

Extremitätenschmerzen

Osteomyelitis, Coxitis fugax, Arthritis, Phlegmone

Miktionsschmerzen

Harnwegsinfekt

Schnupfen

Infekt der oberen Luftwege

Husten

Bronchitis, Pneumonie, Pertussis, Fremdkörper

Atmungsbeschleunigung

Pneumonie, Bronchiolitis, obstruktive Bronchitis

Ü belkeit, Erbrechen

Meningoenzephalitis, Gastroenteritis, Appendizitis/Peritonitis

Durchfall

Gastroenteritis

Krampfanfall

Meningoenzephalitis, Dreitagefieber, Fieberkrampf

anästhesielogische Maßnahmen

maligne Hyperthermie

Auslandsreise

Malaria, Kala-Azar, Typhus, Amöbenabszess

U rsache ist, sollte man sich eine Untersuchungs routine angewöhnen, um nicht ein Organsystem zu übersehen: • In teg u m en t:

I n s p e k t ion und Palpation der Haut: Exanthem ( Kinderkrank heit, a llergisch, un s pezifisch), Pet ec h ie n . • Th orax (Untersuchung von Herz und Lungen) : Ausku ltatio n (Bro nchitis, Pneumonie, fieber adäquate Tachykardi e , H erzgeräusch) , ab dem ��einki ndalte r auch Perkussion (Erguss, Atele ktase , Ub erbl ä h ung). • A bdomen: Palpation (Druckschmerz im U nter bauch o der Flanken bei Harnwegsinfekt oder Ap pendizitis) mit Inspektion der Genitalregion (Wund sein bei D urchfall) und Auskultation (hochgestell te Peristaltik bei zu erwartendem Durchfall); even tuell rektale Untersuchung mit Stuhlgewinnung. • Zen tralnervensystem : Nackens t e i figk ei t ( M e ningitis), fokale Ausfälle. • Extremitäten: Schonh altung o der schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Schwellung (Phlegmo ne, Osteomyelitis oder Arthritis). • Hals- Nasen-Ohren-Bereich: I n s p e ktio n von Schleimhäuten des Rachens einschließl i ch To n s il len und Zähne, der Konju n ktiv e n und der Trom melfelle mit Lampe, Spatel und Spiegel.

Klinisch-chemische Untersuchungen

2

Keiner der aufge füh rten Lahmwerte ist ob ligat verän deJi und keiner stellt die Diagnose. Allerdings kön nen d i e Lab01werte zur richtigen D iagnose hinlei ten und sollten deshalb sinnvoll eingesetzt werden. Wenn sich aus Anamnese und p hysika l i sc her Untersuchung keine Ursache des Fiebers e rge b en hat, muss der Urin u n ters u c h t werden. Wen n der

Allgemeinzustand des Kindes gut und das Kind äl ter als 3 M onate ist, b raucht man zunächst keine weiteren Untersuchungen d urchzuführen, kann ab warten und d as Kind einige Stunden beobachten. Um die Unte rs c h e idu n g zwischen einer bakte riellen oder viralen Ursache des Fiebers zu erleich tern, können ein Blutbild angefertigt und das C-re aktive Protein bestimmt w e rde n : Leukozytose ( > 1 5 000/�d), Erhöhung der Stabkernigen (> 5% oder > 500/,1 1 ) und hohes CRP (> 5 mg/dl) sprechen für eine bakterielle Ursache. Eine Leukopenie ( < 5000/�1.1 ) l
D ie g e na nn te n Laborwerte können mit Ausnahme der Sta bkern igen mit a u t om at i si e rt e n Method en innerhalb von wenigen Minuten bestimmt werden. Die Bestimmung der Anzahl der Stabkern igen im Blut ist oft n ur mittels eines gefärbten Ausstri chs k orrekt m öglic h und de s h alb nicht sofort verfüg bar. Die Urin untersuchung mittels Teststreifen kann rasch den Ve rd a c ht auf e i n e n H arnwegs i n fekt be

weisen oder aussch ließen. Die Si cherung erfolgt d urch e i n e n sauber gen o m m e n e n Urin ( M ittel

strahl-, Kath eter- oder Blasenpunktionsuri n ) . Bei Verdacht a u f Sepsis oder fokalen bakteriel len Prozess sol lten Blutkulturen entnommen wer d e n . U m eine Ko n tamination zu vermeide n , darf d as Blut nicht aus ei nem Venenverwei lka t h eter entnommen , sondern muss durch eine frische Ve nenpunktion gewonnen werden. Bei ncueren Bl ut-

--

--

kultursystemen ist eine getrennte Einsendung auf aerobe und anaerobe Keime nicht mehr notwendig. Bei Verdacht auf Meningoenzephalitis wird Li q u o r gewonnen (lumbal) u n d m ik robiologisch mittels Färbung u n d Kultur u ntersucht. Zell zahl!J-Ll, Zellart (Granulozyten o der mononukleäre Zellen) u n d Eiweißkonzentration werden be stimmt. Bei b eson ders akutem Verlauf einer Me n ingitis kann die Zellzahl u nauffällig sei n , der Li quor aber viele Bakterien enthalten, weshalb auch eine sofortige Darstellung von Bakterien mittels Gram- oder M ethylenblaufärb ung erfolgen soll. Ist der Liquor artifiziell blutig, kann man durch Ver gleich der gemessen e n Werte im Liqu or m i t den Werten des peripheren Blutes (Zahl der Erythrozy ten und Leukozyten und das Verhältnis von Gra nulozyten zu mononukleären Zellen) das Ausmaß der Beimischung von Blut zum Liquor abschätzen und die Ergebnisse diagnostisch verwerten . B e i Verdacht auf Osteomyelitis wird an der Stel le des maximalen lokalen Druckschmerzes even tuell i n Analgosedierung die S u bperiostale Flüs sigkeit mit einer ler-Nadel und aufgesetzter 2-ml Spritze punktiert. Dabei geht man tangential durch die desi nfizierte H a ut, führt die Nadel b is zum Knochen und versucht zu aspirieren. Das Aspirat wird in eine B l utkulturflasche überführt. Gelingt d i e Aspirati o n n icht, kann man 1 - 2 m l sterile physiologische Kochsalzlösung über die l iegende Nadel inj izieren und diese wieder aspirieren. Bei Ve rdacht auf septische Arthritis wird das Gelen k mit einer 1 er-Nadel und aufgesetzter 5 - m l-Spritze p u n kti ert. Die Synovialflü ssigkeit wird m ikrobiologisch untersucht, Zellzahl, Zellart und Eiweißkonzentration bestimmt. Technische Untersuchungen

1 Akutes Fieber

Q)

E

Blut für die Blutkultur und für Laborwerte eine antibakterielle Behandlung beginnen.

0 ....... Q.

I

> cn Q) c Q)

D ie von einer Neutropenie ausgehende Gefahr ist um so größer, je n iedriger die Granulozyten im peripheren Blut sind (< 500/�tl} und je län ger die Neutropenie dauert (> 1 Woche).

Eine ähnliche Situation liegt bei Früh- und Neuge b orenen vor, bei denen man in Abhängigkeit vom Reifealter ebenfalls nur eine geringe l okale Sym ptomatik erwarten kann u n d m it einer frühzeitig auftretenden Sepsis rechnen muss. Kinder mit Fie ber ohne erkennbare Ursache i n den ersten 60 Le benstagen sollten unter dem Verdacht auf eine Sepsi s stationär behandelt werden . Kinder zwi schen 3 und 24 Monaten mit Fieber ohne erkenn bare Ursache haben in 4% der Fälle eine okkulte Bakteriämie.

E

E

Q) 0')

<(

Differenzialdiagnostische Tabellen

M e ist l iegt dem neu aufgetretenen Fieber eine i nfektiöse Ursache z ugrunde. Selten gibt es auch n ichtinfektiöse U rsache n , bei denen zunächst das Fieber im Vordergrund steht, ohne dass weitere Befund e auf die eigentliche U rsache hinweisen (Tab . 1 .2) . Diese Erkrankungen können akut auf treten. Eine rasche Diagnose ist wichtig bei Vergif tungen u n d akutem rheumatischem Fieber. Oft werden aber diese Erkrankungen differenziald iag n ostisch erst i nteressant, wenn das Fieber einige Tage b estanden hat.

Tabelle

1 .2 Nichtinfektiöse Ursachen von Fieber bei Kindern . Kursiv geschriebene Ursachen sollten bereits am ersten Kran kheitstag erwogen werden.

Zur L okalisation eines entzündlichen Prozesses reichen oft S onographie und konventionelle Ra diologie aus, gelegentlich sind CT, M RT o der nu klearmedizinische M ethoden notwendig.

entzündliche Erkrankungen

Eine besondere Situation liegt vor, wenn das Kin d angeboren oder erworben einen Immundefekt auf weist oder iatrogen eine Immunsuppression herbei geführt wurde. Während Patienten mit zellulären Immundefekten und Antikörpermangelsyndromen meist chronische Infektionen haben , tritt bei Kin dern mit Neutropenie ( < 1 500/ f.Ll) häufig akut Fie ber auf. Wegen der verminde1ien Fähigkeit, Eiter zu bilden, sind Symptome wie Schwell ung und Sekre tion oft abgem il dert. I n fektionen können sich innerhalb von Stunden rasch ausbreiten und gehen frühzeitig in eine Sepsis über. Deshalb gelten die oben genannten Regeln nicht für diese Patienten . Vielmehr muss man in Abhängigkeit vom Ausmaß der G efahr eventuell sofo rt nach Abnahme von

neoplastische Erkrankungen

• • • •

Kawasaki-Erkrankung (Abb. 1 .1 Farbtafel} entz ü n d l ic h e Darmerkrankung Still-Syndrom akutes rheumatisches Fieber • Purpura Schoenlein-Henoch • systemischer Lu p us erythematodes • Sarkoidase • • •

•

,

Neuroblastom

a kute lymphatische Leukämie Lymphom Ewing-Sarkom

Vergiftungen •

Atropin Anticholinergika • Salizylate • Kokain •

metabolische Erkrankungen •

Durstfieber • entgleister Diabetes mellitus • Thyreotoxikose • maligne Hyperthermie

3

A

1

Akutes fieber

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose des akuten Fiebers fauptsymptom wei terführende Verdachtsdiagnosen Nebenbefunde Fieber

4

Bestäti Diagnose•gung der

Exanthem

Scharlach, Windpocken, Masern, Röteln, Ringelröteln, Mononukleose, unspazifischer Virusinfekt

Serologie

Quaddeln

generalisierte Urtikaria

nur klin isch

Petechien

(Meningokokken-)Sepsis, Endokarditis, Rickettsiose, Tularämie, Purpura Schoenlein-Henoch

Blut-/Liquorkultur nur klinisch

Ikterus

Hepatitis A, Leptospirose

Serologie

Nasenflügeln, Einziehungen

Pneumonie, Bronchiolitis, obstruktive Bronch itis

Röntgen-Thorax, Antigennachweis

i nspiratorischer Stridor

Epiglottitis Krupp-Syndrom

Blutkultur nur klinisch

Rasselgeräusche

Bronchitis

nur klinisch

Giemen

obstruktive Bronchitis

nur klinisch

Knistern, abgeschwächtes Atemgeräusch, feinblasige Rasselgeräusche

Pneumonie

Röntgen-Thorax

Tachyarrhythmie

Myokarditis

Echokardiographie

neues Herzgeräusch

Endokarditis

Blutkulturen

Hepatomegalie

Mononukleose, Hepatitis A

Serologie

Druckschmerz Unterbauch

Harnwegsinfekt

Urinkultur

Druckschmerz rechter Unterbauch

Appendizitis

klinisch

wunder Analbereich

Gastroenteritis

klinisch

hochgestellte Peristaltik

Gastroenteritis

klinisch

Nackensteifigkeit

Meningitis

Liquorpunktion

verminderte Vigilanz

Meningoenzephal itis, Typhus, Rickettsiose

Liquorpunktion Blutkultur

fokale Ausfälle

Men ingoenzephalitis, Hirnabszess

Liquorpunktion, EEG

Fazialisparese

Borreliose

Liquorpunktion, Serologi e

neu aufgetretenes Schielen

Meningoenzephalitis

Liquorpunktion

Schonhaltung

Arthritis, Osteomyelitis akutes rheumatisches Fieber Purpura Schoenlein-Henoch

Blut-/Punktatkultur Jenes-Kriterien nur klinisch

Extremitätenschwellung

Phlegmone, Osteomyelitis, Arthritis

Punktatkultur, Bildgebung

Bewegungseinschränkung

Purpura Schoenlein- Henoch, akutes rheumatisches Fieber

klinisch Jenes-Kriterien

Orbitaschwellung

Orbitaphlegmone

klinisch

geröteter Rachen, verlegte Nasengänge

I nfekt obere Luftwege

klinisch

gerötete Bindehaut

Infekt obere Luftwege, Conjunctivitis epidemica

klinisch

I

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Differenzialdiagnose des akuten Fiebers Verdachtsdiagnosen Ftsymptom wei terführende Nebenbefunde (Fortsetzung)

Fieber

•

E

0

DiBestäti agnose•gung der

Streptokokkentonsillitis infektiöse Mononu kleose Infekt der oberen Luftwege

Rachenabstrich Serologie Antigennachweis

Bläschen auf Lippen und Wangenschleimhaut

Stomatitis aphthosa

Virusnachweis i n Bläschen

zervikale Lymphknotenschwellung

Zahnabszess atypische Mykobakteriose Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit

Kultur Histologie. Anzucht, PCR Serologie

retroaurikuläre Schwellung

Mastoiditis Röteln , Ringelröteln

klinisch, Schüller-Aufnahme Serologie

gerötete Trommelfelle

Otitis media

klinisch

vorgewölbte Trommelfelle

Paukenerguss

Parazentese

abstehende Ohrläppchen

Mumps

Serologie

trockene Schleimhäute

Durstfieber. Gastroenteritis

Hämatokrit, Elektrolyte, Aceton

Speicheln

Epiglottitis

Lokalbefund, Blutkultur

belegte Tonsillen

Q) +-'

1

0.

E

� Cf) Q) c Q) ·-

E

Q) 0> �

eine klini sc h e Diagnose ausreichend und die angeführten M et hod en , die die vermutete Diagnose im Zusammenhang mit der angegebenen Klinik beweisen, brauchen mit Ausnahme der Kultur von gewonnenen Körperflüssigkeiten nicht eingesetzt zu werden.

Oft ist

2 Chronisches oder rezid ivierendes Fieber Hans-lko H uppertz

Symptombeschreibung Während für e p idemiologische Zwecke chroni sches Fieber sehr unterschiedlich definiert wird, wollen wir an dieser Stelle chronisches Fieber für die praktische Arbeit mit fiebernden Kindern wie folgt defini eren: Es besteht beim Pati enten Fieber, also rektal eine Temperatu rerhöhung auf über 3 8 ,3 oc, und es wurde eine Diagnose gestellt, die das Fieber erklä ren sollte. Nun muss die initial gestellte Diagnose jedoch angezweifelt werden wegen der ungewöhn lich langen Dauer des Fiebers oder wegen Erfolg losigkeit der verordneten Therapie, also meist schon ei nige Tage nach der Erstvorstell ung oder nach dem Therapiebeginn zum Beispiel mit einem Antibiotikum. Ebenso pragmatisch definieren wir rezidivieren des Fieber als auffällig häufig wiederkehrende fie berhafte Erkrankungen. Diese Beobachtung wird häufig von den Eltern oder besorgten Gro ßeltern gemacht, gelegentlich aber auch vom Hausarzt.

Schließlich gibt es den Begriff des Fiebers u nge k lärter Ursache (fever of unknow n origin/FU O ) oder Fieber ohne Fokus oder ohne organbezogene Ursache, womit ursprünglich Fieber von 3 Wochen Dauer u n d m indestens einer Woche erfolgloser statio närer Abklärung bezeichnet wurd e . H eute w ird Fieber ungeklärter U rsache meist als "Ar beitsdiagnose" verwendet, wen n Fieber seit min destens einer Woche b este ht und keine U rsache dafür gefunden wurde. Rationelle Diagnostik Chronisches Fieber

Wenn Fieber länger als einige Tage besteht, sorgen sich m e ist der behandelnde Arzt und/oder die Eltern und fragen sich nach der Ursache. Das fOJi bestehende Fieber kann folgende U rsachen haben (s. Abb . 2. 1 ) : • Die in itial gestellte Diagn ose ist richtig, aber die Therapie war falsch. Beispiel: Bei Streptoko kken-

5

A

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

------

Anhaltendes Fieber trotz Therapie

Fehler bei

• Verordnung,

Reze ptur, A pothekenabgabe? • ko r rekter Durchführung

der Therapie? • Com p liance des Patienten/der Eitern?

• Ja + .

Therapie korrekt fortführen

I

D i agnose korrekt?

nein .

neue Diagnose andere Therapie

ja

t

ja

+

Komplikation behandeln

Komplikation?

nein .

ungewöhnlicher Verlauf mit langer Fieberdauer

Abb. 2 . 1 Vorgehen b e i Fieber, das nach e1mgen Tagen der Behandlung n icht verschwunden ist. Diese Ü berl e g u nge n sind bei jeder Untersuchung d es Kindes neu anzustellen, also mindestens ei n mal täg l i c h .

tonsillitis wurde orales Penici llin verordnet, d ie Gabe erfolgte in ml statt i n ML ( 1 Messlöffel ent spricht 5 m l ) , oder der mit Co-trimoxazol behan delte H arnwegsinfekt war durch resistente Esche richia coli verursacht.

I

Man wird also die Verordnung, die Durch führung der Therapie und die Compli ance überprüfen.

• Diagnose und Therapie sind richtig, aber die Er krankung dauert lange. Beispiel: Eine d urch Ep stein-Barr-Virus-Infektion verursachte Tonsillitis. G elegentlich besteht beim Säugling oder jungen Kleinkind für einige Tage nach einem Infekt noch

I

Man wird also die bisherige Diagnose in Frage stellen m üssen.

Rezidivierendes Fieber (s. DD-Tabelle)

Da es oft die Eltern sind, die berichten, bei ihrem Kind gehäufte fieberhafte Erkrankungen beobach tet zu h aben, kann es sinnvoll sein, eine genaue Li ste aller i m letzten halben Jahr durchgemachten fiebrigen Zustände zu erstellen oder prospektiv ein Fieberprotokoll führen zu lassen. Oft ergibt sich , dass die Häufung n icht besteht oder sich gut mit verstärkter Exposition, zum Beispiel nach Eintritt in den Kindergarten , erklären lässt. Zudem wird man beim unbeeinträchtigten Kind den E ltern empfehlen, die Temperaturmessung n ur nach einer mindestens 3 0-minütigen Ruhepause d urchzufüh ren , um sogenannte harmlose "Bewegungstempe raturen" bei aktiven Kleinkindern zu erkennen. Die Vermutung des Laie n , d em rezidivierend en Fieber läge ein I mmundefekt zugrunde, ist selten richtig. Wenn das Kind gut gedeiht, abgelesen als Wohlbefi nden zwischen den Fieberepisoden und als Wachstum und Gewichtszunahme entlang den für das Kind relevanten Perzentilen, sind zunächst keine weiteren Maßnahmen erforderlich . Selten sind episodische Fiebersyndrome wie das PFAPA Synd rom zu erwägen (periodisches Fieber, Aph then, Pharyngitis, Adenitis) .

Tabelle Klinische Befunde Säuglinge

Verdachtsdiagnose

Hypokalziämie, Vitium cordis

DiGeorge-Syndrom

verspäteter Abfall der Nabelschnur

Störung der Leukozytenadhäsion

Gedeihstörung, Soor, Durchfall, Pneumonie

schwerer kombinierter Immundefekt

makulopapulöser Ausschlag, Alopezie, Hepatosplenomegalie

G raft-versus-host-Reaktion bei schwerem kombinierten Immundefekt

Ekzem, Thrombopenie, Otitiden

Wiskott-Aidrich-Syndrom

Albinismus, Neutropenie

Chediak-H igashi-Syndrom

2.1

6

I

Man m uss also das komplette Spektrum möglicher Krankheitsverl äufe einschließlich der Komplikationen erwägen.

• Die D iagnose ist falsch. Beispiel: Es wurden zwar Streptokokken im Rachen nachgewiese n , d e m Fieber l iegt jedoch tatsächlich eine Mononu kleose zugrunde.

nein

t

eine sogenannte "postinfekti öse Hyperthermie". Oder es ist eine Komplikation der richtig diagno stizierten und behandelten Erkrankung aufgetre ten, zum Beispiel ein Peritonsillarabszess nach Streptokokkenangina.

Differenzialdiagnose von Immundefekterkrankungen als Ursache rezidivierenden Fiebers.

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Tabelle Klinische Befunde 2.1

Differenzialdiagnose von Immundefekterkrankungen als Ursache rezidivierenden Fiebers (Fortsetzung)

Verdachtsdiagnose

Säuglinge

rezidivierende septische I nfektionen

C3-Mangel

Zyanose, Pulmonalatresie, Mittelleber

kongenitale Asplenie

Kleinkinder

progrediente Mononukleose

X-gebundene lymphoproliferative Erkrankung

kutane und systemische I nfektionen mit Staphylococcus aureus oder Pseudomonaden

Hyper-lgE-Syndrom

Soor, Nageldystrophie, Hypokalziämie

chronische mukokutane Candidiasis

tiefe Hautabszesse

Granulozytendefekt

septische I nfektionen durch bekapselte Bakterien

Asplenie

Schulkinder

Dermatomyositis, Enzephalitis

X-gebundene Agammaglobulinämie

Pneumonien, neurologische Auffälligkeiten, Teleangiektasien

Ataxie-Teleangiektasie-Syndrom

Lymphadenopathie, Dermatitis, Pneumonien, Osteomyelitis, mangelhafte Eiterbildung

septische Granulematose

rezidivierende Meningitiden

Komplementdefekt, Liquorfistel

Malabsorption, Pneumonie, Splenomegalie

Antikörpermangelsyndrom

Pneumonie, Durchfall

lgA-Mangel

rezidivierende Pneumonien

lgG-Subklassendefekt

Bei auffälligen anamnestischen Angaben sollte man gezielt nach weiteren Befunden suchen. Bei rezi divierenden Infekten eines Organs ( z . B . der Atemwege) sollte man eher an l okale B arriere l ücken denke n ( z . B . IgG-Subklassen-Defe kt) . Sind mehrere Organe betroffen, ist auch ein syste mischer Immundefekt möglich (Tab. 2 . 1 ) . Fieber ungeldärter Ursache

(Tab. 2.2 und DD-Tabelle)

Tabelle A Anamnese und Befund 2.2

Vorgehen bei Fieber ungeklärter Ursache

• Vorgeschichte erneut durchgehen und erneut erhe

ben, eventuell auch von weiteren mit dem Kind vertrauten Personen: Reisen, Tierkontakt, Nahrungs gewohnheiten, Medikamente, Familienstammbaum

• physikalische Untersuchung mindestens einmal

täglich wiederholen und jedem, auch zunächst unbedeutend erscheinenden Lokalbefund nach gehen

• Fiebermessung mehrfach täglich, eventuell stündlich

durch eine erfahrene Kinderkrankenschwester, even tuell nach einer 30-minütigen Ruhepause

• Wachstumskurven und Perzentilen kontrollieren

(FUO).

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.....

a.

E

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Oft liegt dem Fieber nicht eine sehr seltene Ursa

che zugrunde, auf die man nur schwer kommt, sondern eine relativ häufige Ursache, die sich nur in ungewöhnlicher Gestalt bei dem zu behandeln den Kind zeigt. In Tabelle 2.3 sind Erkrankungen aufgeführt, die rasch diagnosti ziert oder ausgeschl ossen werden müssen, weil sie behandelbar sind und andernfall s zu bleibenden Schäden führen können. Daneben b estimmen auch Alter, Allgemeinzustand und Ent-

B Basisuntersuchungen • Laboruntersuchungen

-

großes Blutbild mit Ausstrich Kreatinin Transaminasen, y-GT LDH, CK, AP Elektrolyte Blutzucker Blutgase Urin Blutsenkungsgeschwindigkeit CRP Immunglobulinspiegel Eisenstoffwechsel Test auf okkultes Blut ,

7

A

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Tabelle B Basisuntersuchungen i 2.2

•

------

Vorgehen bei Fieber ungeklärter Ursache (FUO) (Fortsetzung)

D Therapeuti Diagnose sche Maßnahmen vor Stellung der

(Fortsetzung)

I nfektionsdiagnost k - GT1 0 - B lutku lturen

- Rachenabstrich - Urinkultur - Stuhlkultur - Lu mbalpunkt i on - Serologie auf folgende Erreger: EBV, CMV, H IV, Hepatitisviren, Yersinien, Toxoplasma • a p parat ive Untersuchungen : - Röntgen-Thorax - Ultraschall -Abdomen - EKG - Echokardiographie - EEG - Spaltlampenuntersuchung des Auges

C

Spezialuntersuchungen je nach Ergebnis von A und B

(s. Tab. 2.4)

• Fiebersenkung mit Paracetamol , nichtsteroidalen Anti

rheumatika oder Novalgin • bei bedrohlichem Zustand des Kindes eventuell empirische antibiotische Therapie • Wenn eine empirische antibiotische Therapie nach 5 oder mehr Tagen erfolglos war, sich der Zustand des Kindes verschlechtert oder bereits viele Tage erfolg loser Suche nach einer Diagnose vergangen sind und eine maligne Erkrankung mittels Knochenmark punktion ausgeschlossen wurde, darf man eine pro batorisehe Therapie mit Steroiden, z.B. Prednison 2 mg/kg in verteilten Dosen, anschließen. Ein Ver schwinden des Fiebers unter Steraiden ist kein Beweis für die nichtinfektiöse Ursache des Fiebers, und man sollte weiter nach fokalen Zeichen einer I nfektion suchen. Andererseits schl ießt ein Nichtansprechen auf die Stereidtherapie eine immunologische Ursache nicht aus.

Tabelle Diagnose

Gefahr bei Nichterkennen dieser Diagnose

septische Erkrankung Endokarditis Meningitis Osteomyelitis Arthritis Pyelonephritis Peritonitis Mastoiditis Typ hus Tuberkulose Kawasaki -Erkrankung systemischer Lupus erythematodes Leukämie Lymphom Neurob lastom

definitive fokale Schäden, Schock, Tod Klappenzerstörung Taubheit, Krampfleiden, Hydrozephalus, Tod Osteolyse Knorpelzerstörung, Arthrose Sepsis, Hypertonie Ileus, Schock , B riden , Tod Meningitis, Sinusvenenthrombose intestinale Blutung/Perforation , Endokarditis , Meningitis, Schock, Tod Miliartuberkulose, Hydrozephalus, Tod Koronararterienaneurysmen, Herzinfarkt, Tod akutes Nierenversagen, zerebrale Krise, Tod schlechtere Prognose Aussaat schlechtere Prognose

2.3 Mögliche Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache, die rasch u ntersucht werden müssen, um eine drohende Verschlechterung oder bleibende Schäden zu verhindern.

z ün d ungsparameter die Dringli chkeit der durch Tabelle 2.4 zeigt eine Ü bersicht der mögli chen Ursachen von Fieber un geklärter Ursache. Bei einigen Patienten verschwindet das Fieber nach Wochen oder M o n a ten von selbst, ohne dass eine Diagnose gestellt wu rde und ohne bleibende S chäden zu hinterlassen. Deshalb sollte sich das diagnostische Vorgehen in Umfang, S chnell igkeit und I nvasivität am Allgemeinzustand des Kindes o rientieren. z ufüh re n de n Diagnostik.

8

Besondere Hinweise

Vorgehen bei Neutropen ie (weniger als 1 000 G ra n ulozyten/)..l l bei Säugl ingen ; weniger als 1 500 G ranulozyten/J..I I bei Kindern älter als 12 M onate): Kinder m it einer Neutropenie s i n d fü r eine I nfektion gefährdet, besonders wenn die Granulo zyte n un ter 500/!11 im peripheren Blut liegen. Die Neutropenie kann angeboren, e rworben oder ia t rogen bedi ngt se in . Darunter sind die Fälle von Neutropenie als Folge einer o n k o l ogis c h e n C h e motherapie am häufigsten. Durch den M a nge l a n G ranulozyten können die Kinder n u r wen ig Eiter produzieren und lokale I n fektionssym ptome bil den sich n i c h t aus, so dass die p hys i ka li sc h e

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber Tabelle 2.4

Beispiele Infektionen Viren

Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache.

• Epstein-Barr-, Zytomegalie- (CMV),

Hepatitis- (HV), humanes lmmundefizienz-Virus (HIV)

Bakterien

• • • • • •

Leptospiren, Brucellen, Yersin ien

Borrelia recurrentis

Salmonella typhi Bartonella (Katzenkratzkrankheit) Tularämie Mycobacterium tuberculosis • Chlamydien (Psittakose), Rickettsien (0-Fieber, Coxiella) • Mykoplasmen • Endokarditiserreger {besonders subakut) • Adnexitis-, Pyelonephritis-, Mastoiditis-, Sinusitis-, Cholangitiserreger • Osteomyelitiserreger o Abszesse: Gehirn, Kiefer/Zähne, peritonsillar, subdiaphragmal , intrahepatisch, perinephritisch, retroperitoneal, perityphlitisch

Pilze

• Candida

o Kryptakokken o Aspergillus

Piarasiten

o Giardia (Lambliasis)

o Toxoplasma, Toxocara (viszerale Larva migrans) o Plasmodium (Malaria)

o Amöben (Leberabszess)

o Trypanosomen

Autoimmunerkrankungen

• Morbus Still (systemisch beginnende juvenile rheumatoide Arthritis)

• akutes rheumatisches Fieber

• systemischer Lupus erythemaledes • Dermatamyositis • Overlap-Bindegewebs-Syndrom (mixed connective tissue disease) • Behc;:et-Erkrankung o Kawasaki-Erkrankung • Purpura Schoenlein-Henoch • Wegener-Granulomatose o Panarteriitis nodosa o Morbus Crohn, Colitis ulcerosa o Sarkoidase • Allergien, "drug fever", Serumkrankheit, allergische Alveolitis o Post-Kardiotomie-Syndrom

maligne Erkrankungen o Neuroblastom

• Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom

o Leukämie

• Phäochromozytom

(])

E

0

Diagnostik Serologie PCR bei CMV, HCV, H IV

Anzucht, Serologie Ausstrich während Fieber Blutkultur, Serologie Serologie, Biopsie Tierkontakt, Serologie GT1 0, Anzucht, Färbung, PCR Serologie, PCR Serologie, Kälteagglutinine Echokardiographie, Anzucht Bildgebung (MRT, Röntgen, Ultraschall) MRT Bildgebung

.......

0..

E

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E

(]) 0')

<(

Kultur, Anfärbung, Bildgebung Histologie, Anzucht, Antigennachweis Bronchiallavage, Anzucht, Antigen nachweis, Histologie

Duodenalsaftuntersuchung, Stuhl Serologie dicker Tropfen, Ausstrich Serologie, Ultraschall dicker Tropfen

nur retrospektiv möglich, stereidsensibel Jenes-Kriterien Kriterien, ds-DNS-Antikörper C K, MRT, Biopsie Kriterien, ENA genitoorale U lzera Kriterien palpable Purpura ANCA, Biopsie H istologie, Angiographie Endoskopie H istologie Anamnese, Expositionsvermeidung, Provokation, Serologie Echokardiographie

Katechotamine im Urin, KMP Biopsie KMP Katechotamine im Urin, Szintigraphie

9

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

-------

Tabelle Beispiele sonstige Ursachen 2.4

Ursachen von Fieber ungeklärter Ursache (Fortsetzung)

• artifizielles Fieber: Münchhausen-Syndrom, Münchhausen-Syndrom by proxy • Subduralhämatom • Dehydratation, .,Durstfieber" • adrenogenitales Syndrom • Diabetes insipidus • anhydrotische ektodermale Dysplasie • zentralnervöse Regulationsstörung • apallisches Syndrom

• Rückenmarkverletzung

• Thyreotoxikose • infantile kortikale Hyperostase • Pankreasnekrose • Lungenembolie • Hämephagozytosesyndrom • Morbus Fabry

Diagnostik Beobachtung Ultraschall, MRT Elektrolyte, Hämatokrit 1 7 -Hydroxyprogesteron, ACTH-Test, Elektrolyte Plasma-/Urinosmolalität Pilocarpin-lontophorese Elektrolyte, Wasserhaushalt, Transaminasen EEG, Dopplersonographie neurologische Untersuchung T3, T4, TSH, TRH-Test Röntgen, AP Ultraschall, ERCP Perfusions-Ventilations-Szintigraphie KMP, Ferritin a-Galaktosidase-Verminderung

Abkürzungen:

ANCA = antineutrophilen-zytoplasmatische Antikörper, AP = alkalische Phosphatase, CK = Kreatinkinase, ENA = Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene, ERCP = endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie, KMP Knochenmarkpunktion, MRT = Magnetresonanztomographie. PCR = Polymerasekettenreaktion =

Untersuch u ng oft unergiebig bleibt, obwohl ein in fektiöser Fokus vorhanden ist. Zusätzlich besteht e i ne stark erhöhte Gefahr einer Sepsis. Klinisch imponiert oft nur der schlechte Allgemeinzustand. Er kann Ausdruck einer a kuten Gefährdung des Patienten sein . Deshalb gelten die differenzialdiag n ostischen Überlegungen dieses Kapitels nicht für Kinder m i t N eutropenie. Vielmehr gibt man bei Fieber und Neutropeni e frühzeitig empirisch

Tabelle Warnsymptom

Verdachtsdiagnose

maxillärar Druckschmerz:

Sinusitis durch Bakterien oder Pilze

Mukositis, Schluckbeschwerden

Infektion mit Candida, Herpes-simplex-Virus

Brustschmerzen, Lungeninfiltrate

bakterielle Pneumonie, Aspergillase

2.5

10

Antibiotika nach Abnahme v o n Blut- , Urin-, Rachen- und sonstigen Kulturen . Bei erfolgloser Therapie muss man zusätzlich mit Amphotericin B behandeln und je nach Röntgen -Thoraxbefund und eventuell nach Bronchiallavage mit Co-trimo xazol bei Verdacht auf eine Pneumocystis-carinii Infe ktion . Tabelle 2.5 zeigt einige weitere Ver dachtsdiagnosen, die besonders bei iatrogen be dingter Neutropenie in Frage kommen.

Warnsymptome bei Fieber und Neutropenie.

Bauchsch merzen

Perityphlitis, hepatische Candidiasis

Schmerzen am Katheteraustritt

Katheterinfektion oder Sepsis

Krepitation

Gasbrand

Durchfall

Clostridium-difficile-Enterokolitis

parirektale Schmerzen

Anaerobierinfektion

d isseminiertes makulöses Exanthem

Candidasepsis

Kopfschmerzen, besonders bei Rickham-Reservoir oder Liquor-Shunt

Meningitis, Hirnabszess, Ventrikulitis

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

Differenzialdiagnose des rezidivierenden Fiebers Verdachtsdiagnose �namnestische weitere Befunde Ängabe

E0

�

Differenzialdiagnostische Tabellen

0..

Bestätigung der Diagnose

I

Kontakt zu Tieren, Pflanzen, Chemikalien

Luftwegsinfekte Dermatitis

toxisch-allergische Reaktionen von Haut oder Luftwegen, allergische Alveolitis

Anamnese, All ergiediagnostik (lgE/IgG) und Provokationstests

Konsum von Tabak oder Marihuana

Luftwegsinfekte

toxische Tracheebronchitis

Anamnese und Besserung durch Expositionsprophylaxe

atopische Familienanamnese

Atemnot, Rhinitis, Konjunktivitis

obstruktive Bronchitis, Heuschnupfen

Anamnese, Allergiediagnostik

gehäufte Luftwegsinfekte

Dystrophie

Mukoviszidose

Schweißtest, Molekulargenetik ( F 508)

a1 -Antitrypsinmangel

Serumspiegel, PiZZ-Phänotypanalyse

E

� Cf) (].) !:: (].)

E

(].) C>

<(

septische Granulomatose Chemiluminesszenz lmmundefizienz

Differenzialblutbild, lg-Serumspiegel, lgG-Subklassen, Lymphozytenproliferationstest

bronchiale Feh lbildung Fremdkörper

Bronchoskopie, Bildgebung

tracheoösophageale Fistel Darstellung der Fistel Asthma bronchiale

l nhalationstherapie

kontaminierte Lösungen

Kultur von Dampf oder Lösungen

Herzklappenfehler

Klappenprothese

Infektion

Blutkultur, Echokardiographie

Aufenthalt am M ittelmeer

Hepatosplenomegalie

Kala-Azar

Knochenmarkpunktion

Hydrozeph alus

Liquor-Shunt

Shunt-I nfektion

Liquorkultur, Revision

Sch äde lfraktur

Meningitis

Liquorfistel

Ferritin im Sekret, Bildgebung, Exploration

Quersc hnittsIähmun g

Blasenentleerungsstörung

Harnwegsinfekt

U rinanalyse, Urinkultur

fixierte Periodizität des Fiebers und Mundaphth en

alle 20-22 Tage

zyklische Neutropenie

alle 3-6 Wochen

PFAPA

Granulozytenbestimmung alle 2-3 Tage für > 4 Wochen

Aufenthalt in wärmeren Ländern

Rhinitis, Kopfschmerze n , Rückenschmerzen, Ikterus

Malaria

dicker Tropfen , Ausstrich, zum Ausschluss: Malariaserologie

türkische, arabische, griechische Familie

Bauch- oder Thoraxschmerzen , Arthritis

familiäres M ittelmeerfieber

MEFV-Genanalyse, Colchicin-Therapieversuch

H ämoglobinepathie

Eisenüberladung

Yersin iensepsis

Blutku ltur

rekurrierende Infekte anderer Famil ien mitglieder

H I V-Exposition

AIDS

Serologie

Beginn < 1 Lebensmonat

Hautausschlag, ZNS-Beteiligung, Arthropathie

CINCA'

klinische Diagnose, Röntgen der Gelenke

' C I N CA:

Ausschlussdiagnose

c h ronisches infantiles neurologis ches, kutanes u n d artikuläres Syndrom

1 1

A

2 Chronisches oder rezidivierendes Fieber

-------

Differenzialdiagnose des ungeklärten Fiebers anhand zusätzlicher Befunde IHauptbefund Nebenbefund Verdachtsdiagnosen Bestätigung des Verdachts _-::1 Kopfschmerzen

Erbrechen

Meningitis

Liquoruntersuchung

Eintrübung

Typhus, Meningitis

Blutkultur

fokal-neurologischer Befund

Hirnabszess

Bildgebung

Husten

Ornithose, Chlamydieninfektion

Serologie

Husten, nasale Sprache

Sinusitis

Bi ldgebung

Ohrenschmerzen

vorgewölbtes Trommelfell

Paukenerguss

Parazentese

Schwellung retroaurikulär

Senkungsbeschleunigung

Mastoiditis

Operationssitus

Zustand nach Tonsillitis

diffuse Schwellung im Kieferwinkel

Peritonsillarabszess

Operationssitus

Husten

Expektoration

Bronchiektasien

CT, Bronchographie

Gewichtsabnahme

Tuberkulose zystische Fibrose

GT1 0, Röntgen-Thorax, Schweißtest

Dyspnoeanamnese

Fremdkörperaspiration

Röntgen-Thorax in ln- und Exspiration

Zustand nach Sternatornie

Thoraxschmerzen

Mediastinitis

Operationssitus

vorbestehendes Vitium cordis oder intrakardialer Fremdkörper

Petechien

Endokarditis

Blutkultur, Echokardiographie

Perikarditis/Nephritis

Zytopenie

Antikörper gegen Doppelstrang-DNS

Perikarditis

systemischer Lupus erythematodes (Abb. 2.2, Farbtateil

Hepatomegalie, Ausschlag

Still-Syndrom

Stereidsensibilität

Bauchschmerzen

I leus

Peritonitis, perforierte Appendizitis

Operationssitus

Anämie, Wachstumsstillstand, Morbus Crohn Pubertas tarda

Endoskopie

Hepatomegalie

Hepatitis

Serologie

Diarrhö

Salmonellose

Stuhlkultur

Druckschmerz Unterbauch

Yersiniose

Stuhl kultur, Serologie

Juckreiz

Cholangitis

Bildgebung

akute lymphatische Leukämie

Knochenmarkpunktion

metaphysärer Druckschmerz

Osteomyelitis

Bildgebung, Blut-/Periostkultur

Gelenkschmerzen

Schwellung

septische Arthritis

Blut-/Synovialkultur

Rückenschmerzen

örtlicher Druckschmerz

Wirbelkörperosteomyelitis, Diszitis

Bildgebung, Kultur

Bewegungsschmerz

lliosakralosteomyelitis, Morbus Bechterew

Bildgebung, Kultur

Hepatomegalie

Still-Syndrom

Steroidsensi bi I ität

Knochenschmerzen

12

H autausschlag unter Fieberschüben

-------

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Differenzialdiagnose des ungeklärten Fiebers anhand zusätzlicher Befunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung des Verdachts Nebenbefund l lHauptbefund Konjunktivitis

Lymphknotenschwellung

positiver GT1 0, unauffälliger Röntgen-Thorax

•

(Fortsetzung)

Hautausschlag

Masern

Serologie

Lacklippen

Kawasaki-Erkrankung

Diagnosekriterien erfüllt*

Pyurie

Reiter-Syndrom

Kultur, Abstrich, Serologie

Palpation schmerzlos

Lymphom

Biopsie

Tonsillitis

Mononu kleose

Serologie

Toxop las mo se

Serologie

extrapulmonale Tuberkulose

Bildgebung, Biopsie, Färbung, Kultur

sterile Leukozyturie, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen

J

E0

+J

a.

E

>.

(J) Q) c Q)

E

Q) 0'> <{

Die Diagnose der Kawasaki-Krankheit erfordert das Vorhandensein von 5 der 6 folgenden Kriterien oder 4 Kriterien und Koronararterienaneurysmen:

• Fieber (5 oder mehr Tage) • Hautausschlag (polymorph ohne Bläschen oder Krusten) • Lymphadenopathie (zervikal, akut, auch unilateral) •

Konjunktivitis (bilateral, nicht eitrig)

•

Schleimhautveränderungen (Lacklippen mit vertikalem Einriß, Himbeerzunge, geröteter Rachen)

•

Hand-Fuß-Rötung oder - Ödem . später Schuppung

Nicht selten findet man atypische Verläufe ohne Erfüllung der Kriterien besonders bei Säuglingen und Adoleszenten.

3 Gesteigerte l nfektionsanfäll ig keit, rezidivierende I nfektionen , Abwehrschwäche M i c hael Weiß u n d Bernd H . Belohradsky

Symptombeschreibung Jeder Mensch erleidet natürlicherweise, i n jedem Lebensabsch nitt, aber untersch ied lich häufig und untersch iedlich ausgeprägt, I n fektionskrankheiten. Der Begriff der pathologisch gesteigerten Jnfek tionsanfälliglieit, der n icht exakt defi n i ert i st, geht fl ießend aus d iesem normalen Infekti onsgesche hen hervor. Die A usprägung des Symptoms der I nfektions a n fäll i gkeit kann ein weites Spektrum umfassen, vom gesund wirkenden Klein k i n d , das bei wieder heiter Expositi o n , z. B. im Kindergarten , rezidivie rende I nfekti onen der Luftwege kompli kationslos d u rc hmacht und dann infektion sfreie I ntervalle er lebt, bis h i n zum chron i sch k ran ken Säugli ng, mit G edeihstöru ng, chro n ischer Diarrh ö , a n h alten dem H uste n , m u l
Für die Einsch ä tzung des viel deutigen Sym ptoms der I nfekti o nsanfä l l i gkeit k ön n en Erfah rungswerte h i l freich sein: • Angeborene I mm u n defekte sind selten ; da aber Frühdiagnose, Verhüten von Komplikationen u n d erfo lgreiche kausale Therapie e n g m iteinander ver b u n de n sind, sollte ein d i agn ostisches S creening jedem diagn ostischen Zögern vorgezogen werden . • I nfekti onsanfäll igkeit kan n als seku n därer I m mundefe kt das Leitsymptom ei ner G ru n d krank heit sei n , für die ein i m mu nologischer Laborbe fund zur Diagnose führen kann (z. B . H ypogam maglob u l i n ä m i e und T-Zel lverlust bei enteralem Eiweißverlustsyn drom mit i ntestinaler Lym p han giektasie). • Anam nesti sche u n d / oder k l i n i sche Befun d e fü h ren häufiger z u m Verd acht a u f eine patholo gisch gesteigerte Infektionsanfä l l igkeit als Labor befunde. 13

A

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende I nfektionen, Abwehrschwäche

Tabelle 3.1 Familienanamnese

Rationelle Diagnostik

Anamnestische Hinweise auf gesteigerte Infektionsanfälligkeit (Einzelheiten s. Text).

Anamnese Familienanamnese

Eine sorgfältige Familienanamnese kann Hinweise auf genetisch bedingte Erkrankungen und dere n Erbgang geben (Tab . 3 . 1 ) . Dabei sollte i m m e r ein Stammbaum erstellt werden. Während d i e Frage nach familiärer H äufung von Kran kheiten oft ver neint wird, bringt der Eintrag einzelner Familien mitglieder i n einen Stammbaum zuverlässigere An gaben. Nach Konsanguinität m uss gezielt gefragt werden, nicht nur bei Mitgliedern islamischer Re l igionszugehörigkeit.

I

_ _ _ _ _ _ _

Wurde i n einer Familie ein angeborener Immundefekt nachgewiesen, so m uss diese Er krankung konsequent bei allen nachfolgenden Kin dern ab deren Geburt ausgeschlossen wer den ( Prinzip des Indexpatienten ) .

E i n e Stammbaumanalyse sollte u n klare Todesfälle erfasse n , n icht n u r v o n Säugl inge n , sowie alle schweren I nfektionsereignisse, fami liäre H äufun gen von malignen Erkrankunge n , Autoimmuner krankungen, ungeklärte Organerkrankungen j eder Art , sowie fami l iäres Auftreten von Krank he iten mit bekannter o de r vermuteter genetischer Dispo sition.

• Stammbaum erstellen • Erbgang; Konsanguinität • Todesfälle (Infektionen und andere Ursachen) • nicht-immunologische Erbkrankheiten • Autoimmunerkrankungen, Tumoren • ätiologisch ungeklärte chronische Erkrankungen • psychosoziale Familiensituation • Münchhausen-by-proxy-Syndrom • H IV-Status der Mutter

Infektionsanamnese des Patienten

• Schwere der Infektionen • I nfektionslokalisationen • Alter bei Beginn der Infektionsanfäll igkeit • Ansprechen auf Infektionsbehandlungen • unerwartetes oder kalkulierbares Erregerspektrum • I nfektionsdisposition d urch Umweltfaktoren und I mmunsuppression • mangelhafte I mmunisierung und Impfkomplikationen

Psychosoziale u n d fam i l iäre Faktoren m üssen bedacht werden, wenn auf Drängen von Eltern und Hausärzten ein "Immunstatus" verlangt wird (z. B. häufig krankes Kind einer berufstätigen M ut ter) . In Ausnahmefällen werden Symptom e der ge steigerten Infektio nsanfälligkeit (z. B. Abszesse,

Immundefekte mit vorwiegend bakteriellen I nfektionen l g n o r m a l oder erhöht

alle lg J..

variabel

'

LymphozytenSubpopulationen: keine 8-Zellen vorhanden

t

X-chromosomale Agammaglobulinämie (X LA·8TK)

'

B-Zelldefekte Abb. 3.1

ja

Lymphozytensubpopulationen: 8-Zellen v r ha n den

• Komplement

lgG Subklassen· bestimmung

o

•

analysen C H 50, AP 50

Granulozyten funktionstest

Einzelfaktoren

t

var i a b l e Immundefekte (CVID)

Ausschlus s sekundäre Formen erforderlich

14

1-=--==--=-.

(s. Tab. 3.2)

selektiver lgA Mangel

lgG Subklassen und sekretorisches

lgA

lgGSubklassendefekt

CS-CB-Defekt

'

Komplement defekte

chronische Granulo matose • Myeloper oxidase defekt (MPO) • Leukozyten adhäsions protein defekte •

Chediak H i gash i Syndrom

Lymphozyten subpopulationen ( N K-Zellen) C h em otax i s

Granulozyten und Makro phagendefekte

Differenzialdiagnose des primären I m m undefektes bei vorwiegend bakteriellen Infektionen.

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

_______

Harnwegsinfektionen, Otitis media u. a. ) artifi ziell erzeugt ( M ün c hhausen-by-proxy-Syndro m ) . Die Frage nach dem H IV-Status der Patientenmutter muss gestellt werden (und stößt praktisch immer auf Verständnis, eine u nabgespro chene Labor untersuchung des Kindes dagegen nicht) .

Infekti onsanamnese (Abb. 3 . 1 , 3.2, 3 .3 ) I nfektionen gelten vor allem d a n n als Leitsym ptom einer gesteigerten Anfälligkeit , wenn sie be stimmte C hara kteristika aufweisen, nach denen allerdings geduldig und akribisch gefahndet wer den muss (s. Tab . 3 . 1 ) . Schwere des Infektionsverlaufs: ineinander über gehende I nfektionsketten, wobei neu auftretende Infektionen nicht m it einer Reexposition zu erklä ren sind (z. B . Kindergarten , Geschwistererkran k ung) ; komplizierte Verläufe, wie z . B . Bronchi eletasen nach Pneumonie, Mastoiditis bei Otitis media, multifokale Osteomyelitis, rezidivierende Meningitis; Rezidive m it dem gleichen Erreger, Er regerpersistenz, komplizierter oder unerwartet tödlicher Verlauf trotz regel rechter Behandlung; foudroyanter Verlauf ohne erkennbare Abwehr reaktion des Körpers; statt einer Infektionsabgren-

Immu ndefekte m it schweren Infektionen Protozoen und Bakterien

durch Viren, Pilze,

LymphozytenSubpopulationen

lg stark vermindert

lg leicht vermindert

SCID (severe combined imm unodeficiency)

• Nezelof-Syndrom • Thymusdysplasie

•

Adenosindeaminasemangel

Ataxia teleangi· ectatica

u

I Panzytopenie zu sätzlich

mit PNPMangel

fJ mit lgM ,!. und Thrombozytopenie

P u rinnukleosidphosphorylasemangel

retikuläre Dysgenesie (Stammzelldefekt)

B·

l

+-'

0.

E

� (J) (I) c

Ausschluss H I V, evtl . EBV, C M V Lymphozyten subpopulationen

E0

·-

*

vermindert

normal

(frühe Kindheit)

Lymphozytenfunktion in vitro gestört

DiGeorge-Syndrom (Thymusaplasie)

u.a mukokutane Candidiasis

(1)

E

(I) rn

<(

T-Zelldefekte Abb. 3.3

Differenzialdiag nose des primären Immun defektes bei vorwiegend Virus- und Pilzinfektionen.

zung, z. B. durch Abszessbildung, kommt es eher zur Phl egmone , Gangrän, zur G ranulombildung oder zum Untergang eines Organs bzw. zur sep tisch-m etastatischen Aussaat. Chron ischer, s ub akuter und rezidivierender Verlauf sind i m allge meinen charakteristi s cher als akute I nfektio ns ereignisse. Infeldionslokalisation: treten die Rezidive m ono top auf, so sollte primär an l o kale anatomische

reife T-Zellen l. reife B-Zellen n/1

I

Immundefekte mit vo rw iegend Virus- und P i l zinfekt io n e n

WiskottAldrich· Syndrom

kombinierte

und T-Zelldefekte

Abb. 3.2 Differenzialdiagnose des primären Immun defektes bei schweren Infektionen (durch Viren , Pi lze, Protozoen und Bakterien) .

oder physikalisch-mechanische Störungen gedacht werden (Tab. 3 .2), z. B . H arnwegsinfektionen bei Abflussstörung; einseitige Pneumonien bei Bron chusstenose, Fremdkörperaspiration oder ösopha gotrachealer Fistel; verminderte mukoziliäre C lea rance bei Asthma b ronchiale, M ukoviszidose, bronchopulmonaler Dysplasie ; rezidivierende Oti tis media bei adenoider Hyperplasie, bei respira torischer Fehlbelüftung durch hohen Gaumen, be hinderte N asenatmung, bei gestörtem Schlu ckakt mit Verlegen der Tuba Eustach ii oder bei allergi scher Rhinitis; rezidivierende Meningitiden bei Li q uorfisteln (Enzephalozele, Mittelohr- und I nnen o hrfehlbildu ng, Neuroporus , posttraumatisch). Polytape I nfektionen dagegen weisen eher auf einen Systemischen Defekt (Tab. 3.3), der ein oder mehrere Abwehrsysteme betreffen kann: • die natürliche Resistenz (physikalische, chemi sche und biologische Eigenschaften der Haut- und Schleimhautbarrieren) • das unspezifische Abwehrsystem (Monozyten/ M akrophagen, G ranulozyten , natürl i ch e Killer zellen, unterstützt d urch Akute-Phase-Proteine, Interferone, Komplement-, Properdin- und Gerin nungssystem )

15

A

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Tabelle 3.2 organbezogene Veränderungen

_ _ _ _ _ _ _

Pathologisch gesteigerte Infektionsanfälligkeit bei sekundären l mmundefekten.

Haut

Ekzem, Verbrennung, Neuroporus, intravenöse Zugänge

Atemwege

Asthma bronchiale, Mukoviszidose, gastroösophagealer Reflux mit Aspira tionen, Fremdkörperaspiration, ösophagotracheale Fisteln, Bronchus stenosen, neuromuskuläre Erkrankungen mit Aspiration und gestörtem Hustenreflex, verlegte obere Atemwege, adenoide Hyperplasie, gestörter Schl uckakt; Ziliendyskinesie

Herz

Vitien mit Rezirkulation, Herzklappenfehler mit Endokarditisrisiko

ZNS, Muskel

Liquorfisteln (Mittelliniendefekte, posttraumatisch, Enzephalozele, ange borene Mittelohrdefekte), liquorableitende Systeme, Myotonia dystrophica

Niere, Harnwege

Harnabflusshindernisse (Steine, Stenosen, Reflux}, nephrotische Syndro me, Urämie, Dialyse

Magen, Darm, Leber

eiweißverlierende Syndrome, Leberzirrhose, Mukoviszidose

hämatologische Erkrankungen

Asplenie (angeboren, Splenektomie), Agranulozytosen, Leukämien und Neoplasien, Histiozytosen, Sarkoidose, Myelome, aplastische Anämien, transplantierte Patienten, M. Hodgkin und Lymphome, Hämoglobinopathien

Stoffwechselerkrankungen

Vielzahl der angeborenen Stoffwechselerkrankungen, wie z. 8. Galaktos ämie, Methylmalonazidämie u . a . , sowie eine Vielzahl erworbener Stoff wechselerkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus

funktions-, umgebungsbedingte, toxische und andere Ursachen Alter

Frühgeburtlichkeit, Neugeborene, alte Menschen

Ernährung

Vitamin-, M ineralien-, Spurenelement-, Eiweiß-, Kalorienmangel

I nfektionen

kongenitale Infektionen (z. B. Röteln), H IV-Infektion, Masern und Varizellen, EBV- und CMV-Infektion, bakterielle I nfektionen u . a.

Operation, Trauma, invasive Maßnahmen

operativer Eingriff, Anästhesie, Polytrauma, Kunststoffimplantate, zentral venöse Katheter, Blasenkatheter, liquorableitende Systeme

immunsuppressive Maßnahmen

Bestrahlung, Steroide, I mmunsuppressiva, Zytostatika

toxische Substanzen der Umwelt, Drogen

chronischer Alkoholkonsum , N ikotin, halluzinogene Drogen, Umweltgifte

Tabelle 3.3 klinischer Befund allgemeiner

Beispiele klinischer Befunde, die allgemein oder pathognomonisch auf eine gesteigerte I nfektions anfälligkeit m it oder ohne Immundefekt hinweisen.

Eindruck Gedeihstörung (Größe, Gewicht) M ikrozephalie Minderwuc hs Gesichts dysplasie grobschl ächtiges Gesicht psychom entale Retardierung hypokalzä mische Tetanie

Haut, Schleimhäute, Haar

Abszesse, Abszessnarben kalte Abszesse (ohne Rötung und Ü berwärmung} Ekzem Petechien Albinismus Teleangiektasien Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger 16

Zuordnung

alle lmmundefekte, vor allem T-/8-Zellmangel, Granulozytenmangel Nijmegen-Chromosomenbruch-Syndrom McKusick-Syndrom DiGeorge-Syndrom Hyper-lgE-Syndrom Nijmegen-Chromosomenbruch-Syndrom DiGeorge-Syndrom, Polyendokrinapathie mit Candidiasis

Hyper-lgE-Syndrom, Granulozyten Hyper-lgE-Syndrom viele lmmundefekte, Wiskott-Aidrich-Syndrom, Hyper-lgE-Syndrom, Granulozytenmangel, T-Zellmangel Wiskott-Aidrich-Syndrom Chediak-Higashi-Syndrom, Griscelli-Syndrom Louis-Bar-Syndrom Bronchiektasen (B-Zellmangel, Ziliendyskinesie)

-------

3 Gesteigerte l nfektionsanfäll igkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Tabelle 3.3 klinischer Befund Haut, Schleimhäute, Haar (Fortsetzung)

Zyanose

akute und chronische Hautveränderungen Alopezie Dermatamyositis multiple Warzen

obere Luftwege

chronische Otitis media Sinusitis Ohrmuscheldysplasie

untere Luftwege

chronische Pneu monie Bronchiektasen interstitielle Pneumonie (akut) abszedierende Pleurapneumonie Pneumatozelen interstitielle Pneumonie (subakut)

Gastrointestinaltrakt, Leber

M u ndsoor Gingivahypoplasie, Periodontitis, Zahnverlust Ösophagitis (retrosternale Schmerzen) große U lzera der Mundschleimhaut Hepatosplenomegalie (Viruspersistenz) Hepatosplenomegalie (Leberabszesse) blutige Stühle chronische Diarrhö

Herz, Kreislauf

angeborene komplexe Vitien Dextrokardie

ZNS

progrediente Ataxie schlaffe Lähmungen ECHO-, Coxsackieenzephalitis, chronisch

Knochen, Gelenke

Arthritis Osteomyelitis

Augen

okulärer Albinismus (Nystagmus) Konjunktivitis Keratitis Teleangiektasien (konjunktival)

lymphatisches Gewebe

Lymphadenitiden Hypoplasie des lymphatischen G ewebes (Lymphknoten, Tonsillen)

Zuordnung DiGeorge-Syndrom (zyanotisches Vitium) oder Lungenfibrose (Granulozyten) oder Bronchiektasen (B-Zellmangel, Ziliendyskinesie) Graft-versus-host -Reaktion Graft-versus-host-Reaktion, Omenn-Syndrom , McKusick-Syndrom B-Zellmangel (mit ECHO-Virusinfektion) z. 8. T-Zellmangel

B-Zellmangel, Granulozytenmangel, Wiskott-Aidrich-, Louis-Bar Syndro m , lgA-Mangel Ziliendyskinesie, 8-Zellmangel DiGeorge-Syndrom

E0

+J

a.

E >. Cl) Q) c Q)

E

Q) 0>

<(

Asperg illase (f-Zellmangel, Granulozytenmangell 8-Zellmangel, Ziliendyskinesie Pneumocystis jiroveci (f-/B-Zellmangel, Hyper- lgM-Syndrom) 8-Zellmangel, Granulozyten, Hyper-lgE-Syndrom Hyper-lgE-Syndrom RSV, Adenoviren, CMV (f-/B-Zellmangel)

T-/B-Zellmangel, Hyper-lgE-Syndrom , T-Zellmangel Agranulozytosen Candida (Hyper-lgE-Syndrom, T-Zellmangel) Agranulozytosen , Hyper-lgM-Syndrom mit Neutropenie T-Zellmangel, X-chromosomales lympheprol iferatives Syndrom Granulozyten Thrombopenie (Wiskott-Aidrich-Syndrom) alle l mmundefekte, vor allem T-/B-Zellmangel, lgA-Mangel

DiGeorge-Syndrom Ziliendyskinesie Lo u is -Bar-Syndrom Poliomyelitis (lmpfkomplikation nach oraler Lebendimpfu ng bei 8-Zellma n gel) B-Zellmangel

8-Zellmangel Granulozytenmangel

Chediak-H igashi-Syndrom B-Zellmangel B-Zellmangel Lou i s -Bar- Syndrom Granulozytenmangel T-/8 -Zellmangel, 8-Zellmangel

17

A

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche • das spezifische I m m unsystem (klonal organi

sierte T- und B-Lymphozyten, Antikörper und Zy tokine)

• das Komplementsystem, das die spezifischen und

unspezifischen Abwehrfunktionen amplifiziert.

-------

variablen Immundefekte (common variable immu nodeficiency, CVID) ist eine Manifestation in der

2. oder 3. Lebensdekade (und in Ausnahmefällen darüber hinaus) geradezu charakteristisch . Zudem darf angenommen werden, dass neu zu klassifizie

Die oberen und unteren L uftwege sind die am häu

rende Immun defektsyndrome zunehmend auch

figsten betroffenen Organe bei gestörter I n fek

bei Erwachsenen beschrieben werd e n , weil es

tionsabwehr; dies gilt auch für gesunde Kinder.

weitgehend der Kinderheilkunde überlassen wur

Daraus erklärt sich, dass der Verdacht auf einen

de, an angeborene Erkrankungen zu denken.

Immundefekt insgesamt so oft geäußert wird. In der Häufigkeit folgen Hautinfektionen (Abszesse,

Ansprechen auf Infektionsbehandlungen:

Soor, "Ekzem") , wohl auch deswegen , weil sie sub

antimikrobielle Behandlung resistente Infektionen

jektiv störend und hartnäckig sein können. Schwe

sind nicht selten der erste Hinweis auf eine gestei gerte Infektionsanfälligkeit ( Lymphadenitiden und

re gastrointestinale Infektionen, chronisch rezidi

Gegen

vierende Diarrhö ohne Ansprechen auf Behand

Pneumonien bei der septischen Granul omatose;

l ungsversu c h e , oft auch ohne Erregernachweis,

interstitielle Pneumonien, chronischer Durchfall

59) ebenfalls schnell zum Verdacht auf eine immu

führen nach Ausschluss anderer Ursachen (s. Kap.

und Kandidiasis bei T- oder T/B-Zelldefekten) . In den Anamnesen fal len dann auch gehäuft "alter

n o logische Ursache. S e p s i s , M e n i ngitis, Osteo

native Therapien" wegen

myelitis und ähnlich schwere I nfektionen treten

"Schulmedizin" auf o d e r I mm unglob u l i ngaben

des Versagens

der

beim Immundefektpatienten h äufiger auf als bei gesunden Vergleichspersonen, führen aber vor al lem schneller z u unerwartet bedro h li ch e n Situa

zielte und/oder unspezifische Behandlungen sind

tionen. Als Besonderheit sei der verzögerte Abfall

Anamnese, klinischer Untersuchungen und einer

ohne vorausgegangene I mmundiagnostik . Unge ein Fehler, wenn sie anstelle einer kompletten

10 Tage nach Geburt) er

screeningmäßigen Labordiagnostik durchgeführt

wähnt, der für den angeborenen Mangel an Leukozytenadhäsionsproteinen (CD l l , C D 1 8 )

werden. So kann z. B. die alles entscheidende Zeit für eine lebensrettende Knochenmarktransplanta

charakteristisch ist.

tion verlorengehen.

der Nabelschnur (über

Fieber kann in jeder Form (akut, chronisch, un

Alter bei Beginn der Infektionsanfälligkeit:

Der

geklärter Ursache) ein Symptom der pathologisch

frühe Beginn auffälliger Infektionen kann ein dia

gesteigerten Infektionsanfälligkeit sein, ist aber kei

gnostisches Kriterium für eine pathologisch gestei

neswegs immer das führende Symptom (s. Kap.

1).

gerte Anfälligkeit sein. So treten bakterielle Infek tionen vorwiegend

mit bekapselten

Erregern

( H . influenzae, S . pneumoniae) oft erst ab dem

6.

bis

9.

Lebensmonat bei isolierten B-Zelldefek

Infektionskrankheit (z. B. Pneumonie) kein alters

ten mit feh l ender Antikörperbildung auf (X-chro

typischer Erreger (z. B . Pneumokokken ) , sondern

mosomale Agammaglobulinäm i e ) . Bis zu diesem

ein ungewö hnlicher Erreger ( z . B. Pneumocystis

Zeitpunkt besteht nämlich ein relativer Schutz

j iroveci) isoliert wird (Tab. 3 .4) . Mit dem kaii
durch die tran spl azentar übertragenen mütter lich en IgG-Antikörper ( " Leihimmunität") . Dage gen verlaufen Infektionen bei schweren kombi

bestimmte Erregergruppen hervorgerufenen Infek tionskrankheiten definierte Immundefekte zuge

n ierten Immundefekten (SCID, severe combined immunodeficiency, T-/B-Zellmangel) trotz mütter

Jierbaren Erregerspektrum ist gemeint, dass durch

ordnet werden können (Tab. 3.4 und Abb. 3 . 1 , 3 .2 , 3 . 3 ) . Umgekehrt kann d e r Nachweis eines um

licher Antikörper oft schon in den ersten Lebens

schriebenen Immundefektes die Voraussage erlau

wochen lebensbedrohlich oder sogar tödlich.

ben, ob dieser Patient gegenüber bestimmten In

I

fektionserregern besonders stark, weniger o der

Ein primärer Immundefekt darf nie a priori ausgeschlossen werden, nur weil die Infek tionsanfälligkeit bei einem älteren Kind oder sogar erst bei einem Erwachsenen manifest wird.

So kann eine genetische Form der septischen Gra

praktisch nicht gefährdet ist.

Infektionsdisposition d urch Umweltfaidoren und Immunsuppression (s. Tab. 3.2): Umweltno xen (Wohngegend, Raucher, Allergene) und extre me Ernährungsbesonderheiten (Eiweiß-, Vitamin-,

nulomatose (ohne bakterizide Restaktivität) in den

Spurenelement-, Kalorienmangel) können ebenso

ersten Lebenswochen lebensbedrohlich manifest

wichtige H i nweise auf Ursachen der I nfektions

werden, während e i n e genetische Variante (mit

anfälligkeit oder des anhaltenden Fiebers geben wie Auslandsreisen (M alaria, viszerale Leishma

Restaktivität) spätmanifest bei Adoleszenten auf treten kann und mit Überleben bis ins Erwachse 18

Unerwartetes oder kalkulierbares Erregerspek trum: M it "unerwartet" ist gemeint, dass für eine

nenalter vereinbar ist. Auch im Formenkreis der

niose) oder immunsuppressive Behandl ungen des Kindes ( z . B. interstitielle Pneumocystis-cari nii -

-------

Tabelle 3.4

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Beziehungen zwischen Infektionserregerspektrum und infektionsimmunologischer Ursache (klinische

Beispiele).

Immundefekt

klinische Beispiele

T- oder kombinierter T-/B-Zellmangel

• schwere bzw. tödliche Verläufe (Varizellen, Adenoviren, RSV) • Viruspersistenz (EBV, H. simplex, CMV, Adenoviren, RSV)

Infektionserreger

• persistierende mukokutane Kandidiasis • invasive Pilzinfektionen (Candida spp., Aspergillus spp., Kryptokokken) • Enterokolitis durch Kryptosporidien, Enteritis durch Giardia lamblia • Enzephalitis durch Taxaplasma gondii

Viren Pilze Protozoen

• mit intrazellulärer Vermehrung, typische und atypische Mykobakterien,

Bakterien

• vorwiegend bekapselte Erreger (S. pneumoniae, H. influenzae),

Bakterien

Listerien, S. marcescens, Nokardien

B-Zellmangel

Meningokokken, S. aureus • Ureaplasma urealyticum • • • •

chronische Enterevirusenzephalitis (ECHO, Coxsackie) ECHO-Virusinfektion mit dermatamyositisähnlichem Syndrom Hepatitis-G-Inlektion (nach Bluttransfusion oder i.v.-lgG) Impfpoliomyelitis nach oraler Lebendimpfung (seit 1 998 nicht mehr empfohlen) (nur bei Agammaglobulinämie)

• Enteritis durch Giardia lamblia

Granulozyten funktionsdefekte

Komplementdefekte

Viren

Protozoen

• katalasepositive Erreger (S. aureus, Enterobacteriaceae) mit

Bakterien

• schwere invasive Aspergillasen

Pilze

Lymphadenitis, Abszessen der Haut und innerer Organe, Osteomyelitis • atypische Mykobakteriosen und BCGitis • bei Agranulozytose zusätzlich Periodontitis durch Erreger der Mundflora • Infektion als Leitsymptom nur bei C3- oder C5- bis CB-Mangel,

Bakterien

dann bekapselte Erreger (S. pneumoniae, H. influenzae), Meningokokken, Gonokokken (vor allem rezidivierende Meningitiden)

Pneumonie bei ACTH-Kur eines Säugli ngs mit B NS-Anfällen; tödlich verlaufende Varizellen bei kortikosteroidbehandelten Asthmapatienten). Eine kalendarische I nfektionsdokumentation durch die Patienteneltern kann den B ericht des Hausarztes ergänzen. Chronisch persistierende Virusinfektionen (Hepatitis B und C , H IV, CMV) können transfusion sbedingt sein; eine Hepati tis C kann ausnahmsweise mit intravenös verab reichten IgG-Präparaten übertragen worden sein, so dass nach diesen Behandlungsformen gezielt gefragt werden sollte. Graft-versus-host-Reaktio nen, in ihrer chronischen oder akuten Form, sind bei Immundefekten intrauterin über maternofetale Transfusionen oder postnatal durch Transfusionen mit unbestrahltem Blut erklärbar.

Mangelhafte Immunisierung und Impflmmplika tionen: Auffällig sind Hinweise auf exanthemati sche Kinderkrankheiten, die normalerweise mit le benslanger Immunität einhergehen und bei einem Kind wiederh o lt oder ohne spezifische Antikör perbildung aufgetreten sind (z. B. Masern, Röteln) . Schwere Impfkomplikationen - i m Sinne von Impfinfektionen bei Anwendung von Lebendimpf stoffen - sind sehr selten, dann aber ein pathogno monischer Hinweis auf eine extreme I nfektions-

anfälligkeit. Mit Ausrottung der Pocken wird seit den 70er Jahren keine Vaccinia generalisata mehr beschrieben. BCGitis-Fälle werden bei septischer Granulomatose und vor allem schweren kombi nierten Immundefekten (SCID) beobachtet, neu erdings auch bei angeborenem Interferon --y-Re zeptordefekt. Enzephalitiden oder schlaffe Läh mungen nach der bis 1 998 allgemein empfohlenen oralen Poliolebendimpfung traten zwar sehr selten auch bei immunologisch Gesunden auf, müssen aber doch immer Anlass sein , nach einer X-chro mosomalen Agammaglobulinämie vom Typ Bru ton (Bruton-Agammaglobulinämie, Tyrosinkinase defekt, BTK-XLA) zu suchen . Impfkomplikationen nach Masern-Mumps-Rö teln-Lebendimpfung stehen nicht oder nur extrem selten in Zusammenhang mit einem angeborenen oder erworbenen Immundefekt Eine mögliche Er klärung könnte sein, dass der Impfzeitpunkt im 2. Lebensjahr so spät liegt, dass ein angeborener Immundefekt schon vorher diagnostiziert worden ist.

Körperliche Untersuchung Werden bei der körperlichen U ntersuchung Sym ptome an einem einzelnen Organ gefunden, so ist ein immunologischer Defekt weitgehend auszu-

� 0

......

0..

E

>(/) Q) c Q)

E

Q) 0> <(

A

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

schließen , dagegen eine lokale a natomisch-physi kalische Ursache sehr wahrscheinlich. Sind meh rere Organsysteme betroffen, so kann dahinter ein primärer oder sekundärer I m m undefekt stecken. G leichzeitig wird nach klinischen , krankheitsspe zifischen bzw. pathognomonischen B efun de n ge sucht, die eventuell einem I n fektionssyndrom zu zuord n en sind (s. Tab. 3.3) . Klinisch-chemische Untersuchungen Die genannten anamnestischen u n d klinisch-in fekti o l ogischen Befunde können zwar den Ver dacht auf einen I mmundefekt lenke n , da es aber Überschneidungen der Symptome und vor allem auch kombinierte I mmundefekte gibt, ist es sinn voll, die klinisch - chem i sch e n bzw. i m m u n o l ogi schen U nters u c h u ngen n a c h e i n e m Stufenplan d urchzuführen . Dazu zählen unspezifische Labo rtests wie z . B . : • Leukozyten u n d Differe nzialblutbild, mit Fra gen nach Le ukopenie G ranulozytenm o rphologie, Lymphopenie, Elasten, Eosinophilie • rotes B lutbild m it Ausstrich: Erythrozyten mor phologie, Anämie, MCV • BKS , CRP und weitere Akute-Phase-Proteine ,

_ _ _ _ _ _ _

• U rinanalyse

• Tuberkul intest ( GT 10) • Eisen, harnpt1ichtige S ubstanzen , Leberenzyme

etc., andere orientierende Labordaten je nach kli nischen Befunden. Durch immunologische Screeninguntersuchungen werden gleichzeitig die w ichtigsten Abwehrsyste me untersucht. Weiterführende und z. T. hochs p e zialisierte wissenschaftli c h e M ethoden werden angeschlossen, wen n man entweder auf eine Spur gesto ß e n ist oder das Screen i ngprogram m keine ausreichende diagnostische Antwort geben konnte (Tab. 3 .5 und 3 .6) . Genetische und moleku larbiologische Untersu c hungen können für die D iagnostik ausgesuchter I m m u n d efektsyn dro m e v o n großer B e deutung sein (Tab. 3 .5 und 3 . 6 ) : • Karyotypisierung m it d e r S u c h e nach n umeri schen u n d strukturel len Verän derungen (z. B. Ringchromosom 1 8 bei IgA-Mangel u. a.) • S u c he nach Zentromerinstabilität (bei !CF-Syn drom) • Suche nach spontaner und ind uzierter Chro mo somenbrüchigkeit (z. B . Louis-Bar-Syndrom, Nij megen-Synd rom)

Tabelle 3.5 Screeninguntersuchungen weiterführende Untersuchungen I weiterführende Untersuchungen B-Zelldefekt Stufendiagnostische Laboruntersuchungen bei gesteigerter Infektionsanfälligkeit

• lgG, lgA, lgM

• Isoagglutinine

• Impfantikörpertiter gegen Polysaccharide (z. 8. Pneu mokokken) und Proteine (z. B. Diphtherie, Tetanus) • B-Zellzahl (Durchflusszyto metrie)

T-Zelldefekt

durchflusszytometrische Be stimmung der T-Zellpopulatio nen (CD3, CD4, CD8 u. a.) • Hauttests vom verzögerten Typ (z. B. M ultitest Merieux, ab dem 2. Lebensjahr) •

• lgD, lgE • lgG-Subklassen • lgG-subklassenspezifische Anti körper (z. B. lgG2-Polysaccharid

antikörper) • Anti körperbildung nach Erst impfung (Totimpfstoffe) • l n-vitro-Stimulierbarkeit von B-Zellen mit Mitogenen (z. B. PWM , SAG) • Immunelektrophorese nur bei Suche nach Paraproteinen (monoklonale Gammopathien)

• Durchflusszytometrie: spezielle B-Zellsub

• • • •

• •

• • I n-vitra-Stimulation der T-Zellen

•

•

• •

(mit Mitogenen und Antigenen) gemischte Lymphozytenkultur (MLC) HLA-Bestimmung Lymphozytotoxizität Bestimmung des CD40-Liganden (X-chromosomales Hyper-lgM Syndrom)

populationen (Vorläuferzellen aus Blut und Knochenmark) Verteilung von I mmunglobulin-Kappa- und Lambda-Ketten Bestimmung von I mmunglobulin-Schwere Ketten l n-vitro-lmmunglobuli nsynthese (mit Poke weed·Mitogen in sog. Kokulturen mit B- und T-Zellen unterschiedlicher Spender) terminale B-Zellreifung antikörperabhängige Zytotoxizität Biopsie, Histologie: z. 8. Knochenmark, Lymphknoten, Dünndarm Molekulargenetik

• In-vitra-Produ ktion von Lymphokinen • IL-2-Rezeptor-'Y-Kette (bei X-chromo

somalem SCID)

• weiterführende durchflusszytometrische •

•

• •

20

II

•

Bestimmung von Subpopulationen der T-Zellreifung molekularbiologische Untersuchungen der Schritte der T-Zellaktivierung und -funktion (T-Zellrezeptor, Signaltrans duktion, Aktivierung der Transkription , Genexpression) Thymusbiopsie (sehr ausgewählte Indikationen) Hautbiopsie (bei V.a. Graft-versus-host Reaktion) Lymphknotenbiopsie: Histologie der T-Zellareale Zytokindiagnostik

-------

3 Gesteigerte l nfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Tabelle 3.5 Screeninguntersuchungen weiterführende Untersuchungen I weiterführende Untersuchungen I natürliche Kil erzellen (Fortsetzung)

(NK-Zellen) • durchflusszytometrische Bestimmung der NK-Zellzahl (CD1 6)

Monozyten/Makrophagen

• durchflusszytometrische Bestimmung • Morphologie im Ausstrich Granulozyten • Bestimmung der Absolutwerte im Blut • Knochenmark bei Neutropenie • Autoantikörpersuche bei Neu tropenie • Morphologie im Ausstrich (z. 8. Riesengranula bei Chediak-Higashi-Syndrom) • bei V.a. Funktionsstörung (z. 8. chronische Granuloma tose): N BT-Test und durch flusszytometrischer Dihydro rhodamintest (OHR-Test) • Myeloperoxidasefärbung der Granulozyten

Komplementsystem

• CH50 (totale funktionelle

Aktivität des klassischen Wegs mit kommerziellem Testkit) • APHSO (alternativer Weg)

Tabelle 3.6

• ln-vitro-Zytotoxizität gegen Tumor zellinien

• Effektorfunktionen wie bei Granulozyten (s. dort)

• NK-Zellaktivität unter dem Einfluss von Zytokinen (z. B. I L-2, lnterferon-a und -'Y)

• Antigenprozessierung und Antigen präsentation

• sekretorische Funktionen (z. B. IL-1 -Pro duktion)

• koloniebildende Untersuchungen • • •

•

mit Knochenmark und Blut weiterführende Funktionsuntersu chungen: Chemotaxis, Migration weiterführende Untersuchung bei V.a. chronische Granulomatose: 02-Produktion CD1 8-Bestimmung bei V.a. Leuko zytenadhäsionsdefekt G6PD-Bestimmung in Granulozy ten

• wenn primärer Komplementdefekt wahrscheinlich: Einzel komponenten und Regulatoren • wenn sekundärer Mangel d urch Aktivierung wahrscheinlich: Analyse der Aktivierungsprodukte und Analyse von Autoantikörpern (C3-N EF, Autoanti-C1 -INH)

Spezielle Untersuchungen bei Infektions

anfälligkeit.

Aspleniediagnostik • Blutausstrich, Suche nach Howeii-Jolly-Körperchen • Ultraschall des Abdomens, Suche nach Milz • an assoziierte kardiologische Syndrome denken (z. 8. lvemark-Syndrom, Heterotaxie-Syndrome)

Chromosomenuntersuchungen

• strukturelle Veränderungen (s. Tab. 3. 7) • ln-situ-Hybrid isierung (z. 8. Monosomie 22q 1 1 bei DiGeorge-Syndrom)

metabolische Untersuchungen

• z. 8. Adenosindeaminase (in Erythrozyten) • z. 8. Purinnukleosidphosphorylase (in Erythrozyten)

• Fluoreszen z-in-situ-Hybridisierung

(FI S H ) ( z . B . b e i der S uche nach M on osomie 22q l l bei DiGeorge-Syndrom) • Enzymbestimmungen bei primären Immundefek ten mit Stoffwechseldefekten (z. B. Adenosindeami nase, Purinnukleosidphosph orylase, Biotin u . a.).

• Untersuchung auf spezifische (sekundäre) Granula • Untersuchung der Aktinpolymerisation • molekulargenetische Untersuchung der Proteindefekte bei der chronischen Granulomatose (Membran- u nd zyto solische Proteine)

(1) E 0

+"'

Q.

E � Cl) (1) c <1> E (1) 0) <(

• molekularbiologische und -genetische Analysen bei angeborenen Einzel komponentendefekten

Technische Untersuchungen

Bildgebende Verfahren werden überwiegend zur D iagnostik der führe nden Symptome eingesetzt ( z . B. U ltraschall-Abdomen bei H e patospleno megalie; Röntgen-Thorax zur Pneumoniedifferen zierung und weniger zur Thymussuche usw. ) . Alle anderen Untersuchungen umfassen entwe der ausgesuchte Fragestellungen bei einzelnen Im mundefekten (z. B. N M R zur Frage der Kleinhirn hypoplasie b e i Ataxia teleangiectatica oder Endo skopie und Dünndarmbiopsie bei lymphatischer H yperplasie bei variablem Immundefekt u . a.) . Oder es werden zur spezifischen I m m un defe kt d iagn osti k B iopsien gewonnen , u m immunolo gische Zellen im Knochenmark und die h istolo gische Arc hitektur lymphatischer Organe - z. B . eines Lymphknotens - z u untersuchen. Mehr als einen begrenzten Beitrag zur D iagno sefindung sollte man von den techn ischen U nter suchungen nicht erwarten. 21

3 Gesteigerte l nfektionsanfälligkeit, rezidivierende Infektionen, Abwehrschwäche

Besondere Hinweise

Die letzte W H O-Klassifikation der p ri mären I m m u ndefekte von 2003 umfaßt über 120 angebo rene Krankheiten, bei weiter ansteigender Zahl (Tab . 3.7). Zum einen werden die Erkra nk u ngen zuneh mend molekularb iologisch und molekulargene tisch definiert und damit auch klinisch m i ldere Erkrankungen erfasst, zum anderen werden Unter gruppen differenziert, aber auch neue Krankheits b ilder beschrieben. Es wäre weder h ilfreich noch durchführbar, jede Krankheitseinheit m it ihrer spezifischen Differen zialdiagnostik aufzulisten; auch die k linische Pra xis spricht dagegen. Statt dessen soll auf folge n de H ilfsmittel verwiesen werden: • Die Komplexität der Abwehrsysteme, ihre n etz artigen Verbindung en untereinander - vor allem über Zytokine vermittelt - sollen daran denken lassen , dass kaum je ein Abwehrsystem alleine be troffen ist, d . h . dass auch schon die orientierende D iagnostik breit gefächert ist (s. Tab. 3 .5 u n d 3.6). • Wegen des besonders großen wissenschaftlichen Z ugewinns i m Laufe der letzten Jahre sollten die Zytokine bevorzugt m ituntersucht werden (Spezi allaboratorien). • Die große Variabilität d er klinisc hen Phänoty pen eines definierten primären I mmundefe kts er fordert bei insgesamt eher selten e n Erkrankungen eine große k linische Erfahrung; daher sollte, so tri vial es klingen mag, der Austausch m it erfahrenen I mmunologen und Infektiologen genutzt werden (z. B. Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische I mmu nologie, Deutsche Gesellschaft für pädiatrische I nfektiologie) . Auf internationaler Ebene sind I n formationen zur Entwicklung, Klassifikation u n d

_ _ _ _ _ _ _

D iagnostik über d i e European Society for Immu nodeficiencies zu erhalten ( www. esid .org). • Auch wenn d ie orientierende immunologische D iagnostik reproduzierbare pathologische Befun de erbringt, kann die Zuordnung des Krankheits bildes zu einem bekannten I mmundefektsyndrom n icht immer m öglich sei n ; es muss dann die Zu sammen arbeit mit einem spezialisierten, meist pädiatrisch-immunologischen Labor gesucht wer den. • Alle Schemata, sowoh l zur Klassifikation als auch zur Diagn ostik, können i n diesem kompli zierten Bereich nur erinnerungstechnischen Wert haben; sie sollen als "Checklisten" verwendet wer den und auf weiterführende Literatur verweisen (s. Tab. 3.5, 3.6 und 3 .7). • Wegen der Bedeutung der Diagnosesicherung eines genetisch definierten Immundefekts für jede Form der genetischen Beratung, der p ränatalen Diagnostik und einer möglichen kausalen Thera pie sollte bei der Betreuung eines Kindes mit ei nem I m m un defekt früh ze itig an die G ewin n u ng v o n DNA und RNA über eine ein fache EDTA Blutabnahme gedacht werden; i n E inzelfällen kann auch das Anlegen von Zellinien erforderlich sein (Fibroblasten, B-Zell-, T-Zelllinien ) . Tabelle 3 . 5 zeigt die stufenweise D iagnostik bei gesteigerter I nfektionsanfälligkeit Wen n sich da bei der Verdacht auf einen Immundefekt ergibt, so soll Tabelle 3 . 7 verwen det werde n , d. h . je nach dem betroffenen I mm u nkompartment (B-Ze ll-, T-Zell-, P hagozyten - oder Komplementmangel) kann n ach den seltenen a ngeborenen Erkrankun gen gesuc ht werden . Tabelle 3. 7 ist bewusst i n der gebotenen Ausführlichkeit dargestellt worden, da es im deutschsprachigen Bereich umfassende Zu sammenstellungen kaum gibt.

Tabelle

3.7 Einteilung primärer Immundefekte nach der WHO-Kiassifikation (Ref. Rosen, F. et al.: Primary l mmuno deficiency Diseases. Clin. Exp. lmmunol. 1 999; 1 1 8 [Suppl. 1]: 1 -28 und Chapel H., Geha R., Rosen F. for the IUIS PID Classification Committee: Primary immunodeficiency d iseases: an update. Clin. Exp. l mmunol. 2003, 1 32: 9-15) Diese Liste kann im differenzialdiagnostischen Sinne als "Checkliste" verwendet werden (s. Text).

A. überwiegender B-Zeii(Antikörper)-Defekt

X-chromosomale Agammaglobulinämie (XLA) 2. autosomal-rezessive Agammaglobulinämie 3. lmmunglobulin-Schwerketten-Defekt 4. Kappa-Ketten-Defekt 5 . selektiver Immunglobulinmangel - lgG-Subklassendefekte (mit/ohne lgA-Mangel) - lgA- Mangel 1.

6. Antikörpermangel mit normalen oder erhöhten Immunglobulinen 7. variable Immundefekte (common variable ID, CVI D) 8. transienie Hypogammaglobulinämie bei Säuglingen 9. AID-Mangel (activation-induced cytidine deaminase)

22

PathogeneseiGendefekt

Mutationen im btk-Gen Mutationen in J.l oder /...5 - Genen u.a. Chromosomendeletion bei 1 4q32 Punktmutationen bei Chromosom 2p1 1 defekte Isotypendifferenzierung defekte Differenzierung in lgA positive B-Zellen unbekannt variabel, unbestimmt verspätete Reifung der Helferzellfunktion M utation des AID-Gens

-------

3 Gesteigerte l nfektionsanfälligkeit, rezidivierende I nfektionen, Abwehrschwäche

Tabelle B. kombinierte Immundefekte 3.7

1.

2.

Einteilung primärer Immundefekte nach der WHO-Kiassifikation

T-s•

(Fortsetzung)

PathogeneseiGendefekt

-

SCID (schwerer kombinierter l mmundefekt) X-chromosom al-rezessiv (yc·Defekt)

-

autosomal-rezessiv (JakS-Defekt) I L-7-Rezeptor-Defekt CD45-Defekt

M utationen in r-Ketten-Gen des Rezeptors für l nterleukin-2,-4,-7,-9,-1 5,-21 M utationen im Jak3-Gen M utationen im I L-7Ra-Gen M utationen im CD45-Gen

-

RAG-1 /-2-Defekt

M utationen in RAG-1 - und RAG-2-Genen

-

Artemis-Defekt Adenosindeaminase(ADA)-Mangel

defekte VDJ-Rekombination T- und 8-Zelldefekte durch toxische Metaboliten

-

retikuläre Dysgenesie

defekte Reifung von T- und 8-Zellen und myeloischen Zellen (Stammzel ldefekt)

T-s- SCID

bei Enzymmangel

3. Omenn-Syndrom

4. X-chromosomales Hyper-lgM -Syndrom

M utationen im CD40-Gen T-Zelldefekt durch toxische Metaboliten bei Enzymmangel

7 . MHC-Kiasse-11-Defekt ("bare lymphocyte syndrome")

M utationen in Transkriptionstaktor-Genen (CI ITA oder RFX5, R FXAP, RFXANK) für MHC-Kiasse-11-Moleküle

8.

defekte Transkription der C D3y- oder CD3e-Kette

1 0. ZAP-70-Defekt (mit CD8-Zeii-Mangel)

11.

M utationen im TAP-1 -Gen M utationen im TAP-2-Gen

1 3. Winged Helix Nude (WHN)-Defekt

Mutationen im WHN-Gen, das für Transkriptions faktor WHN kodiert

2. Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom) -

Ataxie-ähnliches Syndrom

Monosemie 22q 1 1 -pter (oder 1 Op) Defekt im Lyst-Gen Defekt im Myosin-Sa-Gen oder im RAB27A-Gen Defekt im SAP-/SHADRA-Gen

7. familiäre hämophagozytierende Lymphohistiozytose

Mutationen im Perfarin-Gen

8.

M utationen im FOXP3-Gen

lmmundysregulation, Polyendokrinopathie, Enteropathie, X-chromosomales Syndrom (I P EX)

9. Autoimmun-Polyendokrinopathie und ektodermale Dysplasie 1 0. X-chromosomaler Immundefekt und ektodermale Dysplasie

D. Phagozytendefekte

1 . schwere kongenitale Neutropenie (Kostmann-Syndrom)

M utationen im AIRE-Gen M utationen im NEMO-/IKKy-Gen

Gendefekt Elastase 2

2. zyklische Neutropenie

Elastase 2

3 . X-chromosomale Neutropenie

4. Leukozytenadhäsionsdefekt Typ 1

M utation im WASP-Gen

5.

G DP-Fu kose-Transporter

6. Rac-2-GTPase-Defekt

GTPase Rac-2

Leukozytenadhäsionsdefekt Typ 2

ß-Kette (C D1 8) v. L FA-

1 , Mac 1 , p1 50,95

7. lokalisierte juvenile Periodontitis

Formylpeptid-Rezeptor

8.

CCAAT/Enhancer-bindendes Protein e

spezifischer Granula-Mangel

9. Shwachman-Syndrom

<2:

M utationen im WASP-Gen, zytoskelettaler Defekt

4 . DiGeorge-Anomalie

6. X-chromosomales lym phoprol iferatives Syndrom

Q) 0>

M utationen im AT-Gen (ATM), Chromosomen instabil ität M utationen im M re1 1 -Gen Defekt in NBS1 (Nibrin), Störung von Zellzyklus und DNA-Reparatur

Immundefekt mit Albinismus - Chediak-Higashi-Syndrom - Griscelli-Syndrom

E

PathogeneseiGendefekt

3. Nijmegen-Chromosomenbrüchigkeits-Syndrom

5.

� Cl) Q) c Q)

M utationen in ZAP-70-Kinase-Gen

1 2 . TAP-2-Defekt (mit CD8-Zei i-Mangel)

1 . Wiskott-Aidrich-Syndrom

E

M utationen im CD8a-Gen

TAP- 1 -Defekt (mit CD8-Zeii-Mangel)

C. andere gut definierte lmmundefekt-Syndrome

0.

Missense-M utationen der RAG-1/-2-Gene

6. Purinnukleosidphosphorylase(PNP)-Mangel

C D3y- oder CD3e-Defekt

+-'

M utationen im CD40-Ligand-Gen

5. CD40-Mangel

9. CD8-Defekt (fehlende CDB-Zellen)

�

0

unbekannt

1 0. chronische Granulematose (CGD) - X-chromosomale Form - autosomal- rezessive Formen 1 1 . Neutrophilen-Giu kose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

gp91 -phox p22-phox, p47-phox, p67-phox G lukose-6- Phosphat-Dehyd rogenase

1 2 . Myeloperoxidase-Mangel

Myeloperoxidase (M PO)

1 3. Leukozyten-Mykobakterizidie-Defekte - lnterferon[I FN] --y-Rezeptor-Defekte - STAT- 1 -Defekte - lnterleukin[IL] - 1 2-Rezeptor-Defekt - IL-1 2-Defekt

I FN--y-Rezeptor 1 , IFN --y-Rezeptor 2 STAT-1 I L-1 2 Rezeptor ß 1 I L- 1 2 p40

23

Ä

3 Gesteigerte lnfektionsanfälligkeit, rezidivierende I nfektionen, Abwehrschwäche

Tabelle 3.7 E. Komplementdefekte

Einteilung primärer Immundefekte nach der WHO-Kiassifikation (Fortsetzung)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 0. 11. 1 2. 1 3. 1 4. 1 5. 1 6.

F.

C1q C1r

Chromosomenlokation

CBß

1 12 6 6 19 9 5 5 1 1

C9 C 1 -lnhibitor Faktor I Faktor H Faktor D Properdin

11 4 1 19 X

C4

C2 C3 C5 C6 C7 C8a und C8y

5

Monozyten-/Makrophagendefekte 1 . lnterleukin-1 -Synthesedefekt

2. Vimentinmangel 3. maligne Osteopetrose

bei anderen Erkrankungen iert militätt oder assozinstabi G. IIm. mundefekte anismen defekte DNA-Reparaturmech odersekundär Chromosomeni 1. 2. 3. 4.

Bioam-Syndrom Xeroderma pigmentosum Fanconi-Anämie !CF-Syndrom (lmmundefekt, faziale Dysmorphie, Zentromerinstabilität)

5. Seckei-Syndrom

II. Chromosomendefekte

1 . Down-Syndrom 2. Ullrich-Turner-Syndrom 3. Deletionen oder Ringchromosom 1 8 (1 8p- und 1 8q-)

111.

Skelettveränderungen p i Immundefekt mit generalisierter Wachstumsverzögerung 1 . Skelettdysplasie mit kurzen Extremitäten 2. Knorpel-Haar-Dysplasie (metaphysäre Cho nd rodys las e)

IV.

1 . immun-ossäre Dysplasie Schimke 2. Dubowitz-Syndrom 3. kyphomele Dysplasie mit SC I D 4. Mulibrey-Syndrom

5. Wachstumsretardierung, Gesichtsanomalien und Immundefekt 6. Progerie (Hutchinson-Gilford-Syndrom) V.

Immundefekt mit dermatologischen Erkrankungen

1 . Ektrodaktylie-ektodermales Dysplasie-Spalten-Syndrom

2. 3. 4. 5. 6. 7.

VI.

Immundefekt mit fehlenden Daumen, Anosmie und Ichthyose Dyskeratosis congenita Netherton-Syndrom anhidrotische ektodermale Dysplasie Papillon-Lefevre-Syndrom kongenitale Ichthyose

hereditäre Stoffwechseldefekte

1 . Akrodermatitis enteropathica 2. Transcobalamin-2-Mangel 3. Orotazidurie Typ I 4. intraktabl e Diarrhö, abnormale Fazies, Trichorrhexis und Immundefekt 5. Methylmalonazidämie 6. Biotin-abhängiger Carboxylasemangel 7. Mannosidose 8. Glykogenspeicherkrankheit Typ 1 b

VII.

24

I1m. munglobulin-Hyperkatabolismus

familiärer Hyperkatabolismus 2. intestinale Lymphangiektasie

_ _ _ _ _ _ _

-------

Tabelle 3.7

4 Gedeihstörung und Untergewicht

.......

c..

VIII. so nstige Immundefekte 1 . Hyper-lgE-Syndrom 2 . chronische mukokutane Candidiasis

E

>. U) (J) c (J)

3. angeborene Hypo- oder Asplenie 4. lvemark-Syndrom

l

E 0

Einteilung primärer Immundefekte nach der WHO-Kiassifikation (Fortsetzung)

5. fam i i äre

(J)

intestinale Polyatresie

E

(J) 0)

4

<(

Gedeihstörung und U ntergewicht Siby l le Kol etzko und Berthold Koletzko

Symptombeschreibung

Kindliches Un tergewich t ist defi niert als ein i m Verhältnis zur Körperlänge vermi ndertes Körper gewicht (< 3. Perzentile) . Untergewicht geht regel mäßig mit einer veränderten Körperzusammenset zung einher (Abb. 4. 1 ) . Der Bezug des Körperge wichtes auf das Lebensalter ist aufgrund der Varia tion der Körpergröße weniger aussagekräftig. Als Gedei hstöru n g bezeichnet man ein Ab knicken von der vom IGnd etablierten Gewichts perzentile, in der Folge b leibt häufig das Längen wachstum, seltener bei j ungen Säuglingen auch das Kopfumfangswachstum, zurück. Eine Gedeih störung kann also bereits erfasst werden, wenn ein Untergewicht noch n icht erreicht i st (z.B . Abfall von der 60. auf die 1 5 . längenbezogene Gewichts perzentile) . Gedeihstörung und U ntergewicht sind in der k l inischen Pädiatrie häufige Befu n de und m ög l iche Hinweise für zahlreiche schwerwiegende oder chronische E rkrankungen.

Abb. 4.1

2-jähriger Junge m it schwerem U ntergewicht (5 k g).

Klinisch hat sich die Einschätzung des Schwere grades einer Unterernährung anhand der Vermin derung des Körpergewichtes im Verhältnis zum Längenso llgewicht (LSG) bewährt: Längensollgewicht ( % )

=

�

Kö rp rgewi c h t

x

1 00

Gewichtsmedian für die Körpergröße

Ein Längensollgewicht zwischen 90 und 1 1 0% gilt als normal, n iedrigere Werte entsprechen einem Untergewicht bzw. einer Malnutrition. Bei länger bestehender, schwerer Malnutrition entw ickelt sich sekundär auch ein Kleinwuchs (Tab. 4 . 1 ) . Anstelle des Längensollgewichtes kann auch im Kindes- und J ugendalter die Einsch ätzung des Körpergewichtes durch den B ody-Mass-Index (BM J) erfo lge n , der sich aus Gewicht und dem Quadrat der Körperlänge berechnet: Body-Mass-Index ( B M I )

=

Körpergewicht Kö rp erg rö ß e 2

Während i m Erwachsenenalter ein einheitlicher G �enzwert des B M I zur Definition des U nterge wichtes herangezogen wird, sind bei Kindern und J �gend� ichen wegen der ausgeprägten altersabhän _ gigen A nderung der normalen B M I-Werte (Tab . 4.2) altersbezogene Referenzwerte heranzuziehen. Es ist zu berücksichtigen, dass bei Kindern und J ugendlichen die B M I-We1te nicht normal verteilt sind. Die schwersten Formen der Proteinenergiemal n utrition können s i ch in den beiden klassischen Syndromen des Marasm us und des Kwash iorkor manifestieren (Tab. 4.3), den beiden Extremen ei nes kontinuierlichen und breiten Spektrum s an Symptomen und Befunden bei Mangelernährung. Diese schweren Formen der Unterernährung sind durch I mbalancen des Flüssigkeits- und Elektro lythaushaltes sowie durch begleitende Infektionen kompl iziert und auch heute noch durch ein erhebliches Mortalitätsrisiko belastet.

25

A..

4

Gedeihstörung und U nterg ewicht

------

Tabelle Beurteilung

Gewicht (% des Längensollgewichtes)

Länge (% der Altersnorm)

normal leichte Mangelernährung mäßige Mangelernährung schwere Mangelernährung

90-1 1 0% 80-89% 70-79% < 70% oder begleitende Ö deme

95-1 05% 90-94% 85-89% < 85%

4.1 Wellcome-Kiassifikation der Proteinenergiemangelernährung auf der Grundlage von Untergewicht ("wasting") und Kleinwuchs ("stunting").

Tabelle 4.2

Altersabhängige Änderung der medianen Body-Mass-lndex-(B M I -)Werte bei französischen Kindern (n. Rolland-Cachera et al., Eur. J. Clin. Nutr. 1 991 ).

Alter

Geburt 6 Monate 1 2 Monate 1 8 Monate 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre

Jungen

1 3,21 1 6,84 1 7,42 1 7,06

1 2,92 1 6,54 1 7,20 1 6,88

1 6,58 1 5,98

1 6,44

1 5,51

1 5,86 1 5,45

5 Jahre

1 5,69

6 Jahre

1 5,44

1 5,20 1 5, 1 3

7 Jahre

1 5,53

1 5,22

8 Jahre

1 5,75

1 5,44

Jahre 1 0 Jahre 1 1 Jahre

1 6,04

1 5,76

1 6,36

16,18

9

1 6,73

1 6,73

1 2 Jahre

1 7,20

1 7,38

1 3 Jahre 1 4 Jahre

18,12

1 5 Jahre

1 7,80 1 8,49 1 9, 1 8

1 9, 74

1 6 Jahre 1 7 Jahre

1 9,81 20,35

20,26

1 8,85 1 9,96

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese wird durch gezielte Be fragung zu Eßverhalten und Ernährungsgewohn heiten sowie eine quantitative Erfassung der Nah rungszufuhr ergänzt (Tab. 4.4). Eine gute Beob achtung des kindlichen Essverhaltens und der I nteraktion zwischen Kind und Betreuungsperso nen kann sehr wichtig sein. Die Beurteilung der Nährs toffzufu h r e rlaubt ein prospektiv über 3 oder b esser 7 Tage sorgfältig geführtes Ernäh rungspro tokoll ( möglichst mit der Wägepro to kollmeth o de) , aus dem sich die Aufnahme an Energie und einzelnen Nährstoffen berechnen lässt. Aus den Protokol ldaten wird die m ittlere Nährstoffzufuhr pro kg Istgewicht sowie pro kg Sollgewicht (entsprechend der 5 0 . Gewichtsper zentile für die Körperlänge) mit H ilfe geeigneter Computerprogramme ermittelt und mit dem er warteten Bedarf (Ta b . 4 . 5 u n d 4.6) vergl i c h e n . Wenn sich eine auf das Sollgewicht bezogen nie drige Z ufuh r herausstellt, sollte nach anatomi schen, anderen organischen oder psychosozialen Ursachen für eine geringe Nahrungsaufnahme ge fahndet werden.

Tabelle 4.3

Typische Befunde bei Marasmus und Kwashiorkor als den beiden extremen klinischen Manifestationen des breiten Spektrums schwerer Proteinenergiemangelernährung.

Marasmus

26

Kwashiorkor

--------�

typisches Alter

<

körperlicher Verfall

vorwiegend Verlust von subkutanem Fett und Muskulatur

geringer Verlust von subkutanem Fett und Muskulatur

Gewicht (für das Alter)

stark reduziert

gering reduziert, bei Ödemen ggf. sogar erhöht

Ödeme

keine

Gesicht, untere Extremitäten

mentale Veränderungen

keine

erhöhte Erregbarkeit

Haare und Haut

milde Veränderungen, Verlust des subkutanen Fettgewebes

Dermatitis, dyspigmentiertes Haar

Albumin im Serum

normal

niedrig

Immunfunktion

mäßig reduziert

Leber

schwere Störung der T-Zeii-Funktion, Lymphopenie

normal

Hepatomegalie mit Steatose

mild

schwer durch reduzierte Transportproteine

Vitaminmangel

1 Jahr

>

1 Jahr

------- 4

Tabelle 4.4

Gedeihstörung und Untergewicht

•

Ernährungsanamnese

• Essverhalten und -gewohnheiten, Präferenzen, Abneigungen • Nahrungsmittelunverträglichkeilen

Erfassung der Nahrungszufuhr

0

a.

E

Anhalt für chronische Erkrankungen, Infektionen

� cn (1) c (1)

• 24-h-Erinnerungsprotokoll, "food-frequency"-Protokoll,

• prospektives Nahrungswägeprotokoll über 3-7 Tage

• Zeichen der Malnutrition: Haut, Haare, Nägel; Zahnstatus

klinische Untersuchung

• Gewicht, Länge, Kopfumfang, Verlauf auf den Perzentilenkurven

Anthropometrie

• Wachstumsgeschwindigkeit • Hautfaltendicke {Trizeps, Bizeps, subskapulär, suprailiakal), Oberarmumfang • bioelektrische Impedanz • DEXA (Dual Energy X-ray Analysis), periphere quantitative Computertomographie (pQC1) • TOBEC {Total Body Electrical Conductivity) technische Untersuchungen

E

+-'

Diagnostische Möglichkeiten zur Einschätzung des Ernährungszustandes.

allgemeine Anamnese

(1)

E

(1) 0>

<(

• Skelettalter, indirekte Kalorimetrie

z.B. • Blutbild, Urinstatus • im Serum: Gesamteiweiß, Albumin, Eisen, Ferritin, Transferrinsättigung, Blutzucker (nüchtern), Harnstoff, Aminosäuren, Triglyzeride, Cholesterin, Vitamin E, 25-0H Vitamin D3, ß-Carotin, Gerinnnung u.a.m. • Stuhluntersuchungen (Fett, reduzierende Substanzen, Elastase, cx, -Antitrypsin, Blut) • Aminosäuren, organische Säuren im Urin

Laboruntersuchungen (nur gezielt!)

Tabelle 4.5 Richtwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) und des Wissenschaftlichen Lebensmittelausschusses der Europäischen Union (SCF/EU) für die Energie- und Proteinzufuhr gesunder Kinder.

At r

kcai/Tag (DGE)

l e

kcai/Tag (SCF/EU)

g Protein/kg KG (DGE)

g Protein/kg KG (SCF/EU)

0- 4

Monate

550

450-600

2,2

keine Angabe

4-1 2

Monate

800

71 5-950

1 ,6

1 ,6

1 - 4 Jahre

1 300

1 200-1 460

1 ,2

1,1

4- 7

Jahre

1 800

1 480-1 840

1 ,1

1 ,0

7-1 0

Jahre

2000

1 750-2050

1 ,0

1 ,0

1 0-1 3

Jahre

männlich weiblich

2250 2 1 50

1 825-2340

1 ,0

1 ,0 0,95

1 3-1 5

Jahre

männlich weiblich

2500 2300

2 1 00-2500

1 ,0

0,9-1 ,0 0,85-0,95

1 5-1 9

Jahre

männlich weiblich

3000 2400

2 1 20-2870

0,9 0,8

0,75-0,9 0,75-0,85

Tabelle 4.6

Anhaltswerte für den mittleren Energie- und Proteinbedarf unter Krankheitsbedingungen. Proteinbedarf

Bedingung

klinische Diagnose

Energiebedarf

gesundes Kind

normale Population

1 00%

1 00 %

leichter Stress

Anämie, Fieber, m ilde Infektion, elektive kleine Operation

1 00-1 20%

1 50-1 80 %

mittlerer Stress

Skeletttrauma, schwächende chronische Erkrankungen (z. 8. zystische Fibrose mit mäßig vermehrter Atemarbeit)

1 20-1 40%

200-250%

großer Stress

Sepsis, schwere Skelettmuskeltraumata, größere Operationen

1 40-1 70%

250-300%

bedrohlicher Stress

schwere Verbrennung, schnelle Rehabilitation nach Unterernährung

1 70-200%

300-400%

27

A

4

Gedeihstörung und Untergewicht

------

Klinische U ntersuchungen

D ie von der Deutschen G esellschaft für Ernährung u n d vom Wissenschaftlichen Lebensmittelaus schuss der Europäischen Union herausgegebenen Empfe hl ungen zur N äh rstoffzufuhr bei Kin de rn (s. Tab. 4.5) sind Schätzwerte für Gesunde mit ge wissen S icherheitszuschlägen, die beim einzelnen kindlichen Patienten an die hier vorliegenden De fizite, erhöhten Nährstoffverluste und verminderte Verwertbarkeit angepasst werden m üssen. Grund sätzlich können die individuellen Bedarfszahlen d es einzelnen Patienten m it diagnostischen Tech niken wie der indirekten Kalorimetrie, der S tick stoftbilanz und der Umsa tzbestimmung von Sub s tra ten mit stabilen Isotopen ermittelt werden, aber diese Methoden stehen nur in wenigen Klini ken zur Verfügung. Anhaltswerte für den mittleren Energie- u n d Eiweißbedarf unter Krankheitsbe dingungen gibt die Tabelle 4.6. Die gründliche k linische Untersuchung umfaßt auch eine A n thropometrie mit Messung mindestens von Körpergewicht, Körperlänge und im frühen Kin desalter auch d es Kopfumfanges sowie in j üngerer Zeit aufgetretene Veränderungen der Gewichtsent wick:lung und der Wachstumsgeschwindigkeit D i e Körperzusam me nsetzung kann im klini schen Alltag mit H ilfe der Bestim m u ng des Ober a rm u mfa n ges u n d der H a u tfa ltendicke nähe rungsweise eingeschätzt werden . Eine e infach ein zusetzende, kostengünstige technische Methode zur S chätzung der Körperzusammensetzung ist die Messung der b ioelektrischen Impedanz, bei der ein niedriger Wechselstrom ( < 1 mA, üblicherweise 50 k Hz) zwischen Elektroden am Handgelenk und am Knöchel fließt. Die dabei gemessene I mpedanz e rlaubt Rückschlüsse auf den G ehalt des Körpers an Fett und an fettfreier Masse. Wenn bei einem Kind m it Untergewicht eine nie drige Nahrungsaufnahme vorliegt und sich keine

H i nweise auf erhöhte Verluste ergeben, bietet sich zur differenzialdiagnostischen Einschätzung ein Therapieversuch mit erhöh ter o raler Nah ru ngs zufuhr an (Abb. 4.2), ggf. auch mit einer Sondener

nährung, um eine I nappetenz als Regulator der Nahrungsaufnahme zu umgehen. Führt die erhöhte Nahrungszufuhr zum Gedeihen des Kindes, wird dies den Verdacht einer Kausalbeziehung zwischen n iedriger Z ufuh r und Mangelernährung erhärten. I st aber ein schlechtes Ansprechen auf die erhöhte Nahrungszufuhr zu beobachten, so müssen andere Ursachen - wie erhöhte Nährstoffverluste in Stuhl u n d Urin o der eine i neffiziente Verwertung resor bierter Nahrungsbestandteile - erwogen werden. Laboru n ters u c h u ngen sollten n ur gezielt je nach k l inischer Einschätzung der Sit uatio n des Patienten d urchgeführt werden (s. Tab. 4.4) . Differenzialdiagnostische Tabellen

Grun dsätzlich ist bei der Differenzialdiagnose des Untergewichtes bei Kindern und Jugendli chen zu prüfen, ob als mögliche Ursache eine verminderte Nahrungszufuhr, erhöhte Nährstoff verluste oder ein erhöhter Energieverbrauch ein zeln oder in Kombination vorliegen (Abb. 4.3).

E i nige wichtige mögliche U rsachen sind in den D D-Tabellen aufgeführt. H inweisend auf eine Unterernährung ist ein überproportionaler Abfall der G ewichtsku rve mit weitgehend normalem oder im Vergleich zum Ver lauf der Gewichtsperzentile langsamer zurückblei bendem Perzentilenverlauf für die Länge und den Kopfu mfang. Dagegen s pri cht eine weitgehend p ro po rtionale Retardierung von Gewicht, Länge und Kopfu mfang für eine konstitutionelle, geneti sche oder eine frühzeitig eingetretene exogen e Schädigung ( z . B . kongenitale I nfektion) bzw. auch für eine endokrine Ursache.

Näh rstoff zufuhr

Untergewicht z u gering

normal

t

t

erhöhte Zufuhr Ansprechen

t

inadäquate Zufuhr Abb. 4.2

28

kein Ansprechen

...

L

Energieverbrauch erhöht?

Nährstoffverluste

I

nein

t

quantitatives Nahrungs proto koll

ineffiziente Utilisation

Differenziald iagnostische Einschätzung des U ntergewichtes aufg rund n iedriger Nahrungszufuhr d u rch probatarisch erhöhte Zufuhr.

Ab b. 4.3

• Erbrechen , Sputum • renaler Verlust • enteraler Verlust

(Stuhl auf Fett, reduzierende Substanzen, Elastase)

indirekte Kalorimetrie

Differenzialdiag nose der einzeln oder i n Kombi nation vorliegenden Ursachen des U ntergewich tes bei Kindern und Jugend l ichen.

------ 4 G edeihstörung und Untergewicht

DiNahrungsprotokol fferenzialdiagnose:l) Untergewicht als Fo g verminderter Nährstoffzufuhr Charakteri sie- wei terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der rung des Hauptbefunde Di a gnose symptoms i l

(erhoben durch quantitatives

e

Untergewicht als vol lgestilltes Kind ohne Folge verminderter H i n weis auf Organkrankheit Nährstoffzufuhr Hämatome, schlechter bei Säuglingen Pflegezustand, a uffäl l ige und Kleinkindern Mutter-Kind-Beziehung

0

......

a.

inadäquate M ilchmenge (Hunger an der Brust)

Gewicht vor und nach dem St l len

Deprivation,

M isshandl ung

Famil ien- und Sozialanamnese, Beobachtung des (Ess-) Verhaltens stationär

einseitige

oder altersinadäquate Nährstoffzufu hr

Fehlernährung bei "alternativer" E rnährung, Eliminationsdiät oder fa l sche Zubereit u n g (z.B. Verd ünnung) der Nahrung, Armut

Nahrungsmittelprotokoll, ggf. B lutunt ers u ch u n gen, z.B. Blutbild, Eisen, Ferritin i m Serum, bei Veganern Vi tami n 812 im Serum, Methylmalonsäure im U rin

M uskelhypo-/-hypertonie, schwaches Saugen, häufiges Verschlucken

neurologische oder neuromusku läre Erkrankung,

neurologische Abklärung, Schluckkinematographie

Vern a ch läss igu n g,

(J) E

E >. (j) (J) c (J) E (J) 0>

<(

Sch luckstörung bei

Dysfunktion i m O ropharynx He rzgeräusch ,

kardial bedingte Malnutrition

Herzecho, EKG

Ikterus, Pruritus, Hepatomegalie

Inappetenz bei c hro n isch e r

Ab kläru ng der Lebe re rkrankun g

Erbrechen, palpabler Tumor, pathologischer U ri n befund

Hydronephrose, H W I , N iere n i n suffi zien z

Sonographie, Abklärung der N i e renerkra nku n g

vermehrtes Spucken und Erb rec he n , Häm at i n fäden

Refluxösophagitis

obere Endoskopie, pH-Metrie

Nah ru ngsve rwei g erung , evtl. mit Koliken, Spucken, Durchfällen, atopisches Ekzem

Kuhmilcheiweißallergie

Al lergenkarenz für 4-8 Wochen m it Sistieren der Symptome und Aufholwachstum, ans c hl ie ßend kontrollierte Belastung

geblähtes Abdomen, mass ig e Stü h l e , M isslaunigkeil

Zö l i aki e

lgG-, lgA-Gi iadinanti körper, lgA-Endomysium-Ak, DünndarmSchleimhautbiopsie

Trinkschwäche, Erbrechen,

Stoffwechselerkran kung

Glu kose,

Zya n ose

Lebererkran kung

im Gespuckten, Schreien

{Sch m e rzen ) bei m

Tri nk en

Muskelhypotonie, neurologisehe Symptome, Organamegalie/-dysfunktion , auffälliger Geruch oder Atmung Fazies oder Habitus auffällig

Am moniak, Serumaminosäuren ,

organ ische Säuren im Urin an ge b orenes

Sy n d ro m ,

z . B . Alkoholembryopathie,

Silver-Russeii-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom U n tergewicht als

Folge verm i n derter Nährstoffzufuhr bei älteren Ki ndern

Durchfall, perianale Läsionen, Aphthen

M . Crohn, Colitis

z u nehmende

Ach alas ie

Bauchschmerzen,

Erbrechen

Dysphagie, von u nverdauten

E lektrolyte, Säure-Basen-Status, Laktat,

ul cerosa

genetisches

Kons i l ,

Chromosomenanalyse ,

M oleku largenetik BB, E ise n , Entzündun gspara-

meter, Endoskopie, Röntgen Ösophagusmanometrie, Rö: Bariumbreischluck, obere Endoskopie

Speisen Oberbauchsc hm erze n , Ü belkeit

Gastritis, Duodenitis,

13C-H arnstoff-Atemtest

Ulkus

bacter pylori, obere Endoskopie

Oberbauchschmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, d ruckdolenter Leberrand

Affektionen der Gal lenwege oder Leber

Ultraschall, Leberparameter i m Se rum

abnormes (Ess-)Verhalten.

Anorexia nervosa

psychologische Evaluation

zerebrale Ursache (Tumor, H ir n d ru c k}

kraniales CT oder M RT,

starke Gewichtszunahme, adoleszentes Mädchen m it sekundärer Amenorrhö ohne H i nweis auf Organerkrankung Inappetenz, NüchternErbrechen, Sehstörung, Kopfschmerzen

auf

Helico-

Fundoskopie, EEG

29

4

G edeihstörung und Untergewicht

-------

Differenzialdiagnose: Untergewicht als Folge

erhöhter Verluste

Charakterisierung des Haupt-

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Untergewicht durch Spucken und Erbrechen

häufiges Spucken oder Erbrechen beim jungen Säugling oder beim Kind mit Zerebralparese

primäre gastroösophageale Refluxkrankheit (Chalasie)

Sonographie, Rö: Breischluck (Hernie?), Endoskopie (Ö sophagitis?), Ausschluss eines sekundären Refluxes, pH-Metrie

schwallartiges n ichtgalliges Erbrechen mit 3-6 Wochen, sichtbare Peristaltik, PseudoObstipation, Hypochlorämie, metabolische Alkalose

Pylorushypertrophie

Sonographie des Pylorus, ggf. obere Magen-Darm-Passage

symptoms

U ntergewicht durch enterale Verluste (Leitsymptom: chronische Durchfälle)

Klitorishypertrophie, Erbrechen, adrenogenitales Syndrom Dehydratation, Fieber mit Salzverlust

Elektrolyte im Serum, 1 7-OH-Progesteron

Stoffwechselerkrankung Trinkschwäche, Erbrechen, Muskelhypoton ie, neurologische Symptome, Organomegalief -dysfunktion, auffäl liger Geruch oder Atmung

Gl ukose, Elektrolyte, SäureBasen-Status, Laktat, Ammoniak, Aminosäuren im Serum, Zucker und organische Säuren i m Urin

Säuglinge mit Spucken, Erbrechen, evtl. Koliken, Durchfälle, atopisches Ekzem

Kuhmilcheiweißallergie

Erbrechen z.T. gallig, Koliken

Malrotation, Darmstenose, i ntermittierender Volvulus

Erbrechen mit neurologischen Symptomen wi e S eh stö ru n g , Kopfschiefhaltung, Zephalgie, Krampfanfall

zerebrale Ursache (fumor, Hydrozephalus mit H irndruck, subdurale Hämatome)

kraniales CT oder M RT

massige, fettglänzende Stühle, rezidivierende Bronchitiden

zystische Fibrose

Elastase und Chymotrypsin im Stuhl, Schweißtest, Nachweis der CF-Mutation

Rö: Magen-Darm-Passage

massige, fettglänzende Stühle, Shwachman-Syndrom persistierende oder intermittierende Neutropenie, Kleinwuchs, Thoraxdystrophie

Elastase und Chymotrypsin im Stuhl, Leber- und KnochenVeränderungen

schaumige, alkalische Durchfälle seit Geburt, Hypoproteinämie

Eiweißausscheidung im Stuhl, Enterokinaseaktivität im Dünndarmbiopsat

Enterokinasemangel

wässrige Durchfälle, Erkrankung Gallensäurenoder Resektion des terminalen malabsorption Ileums, bakterielle Fehlbesiedlung

Gallensäuren im Serum prä- und postprandial, Therapieversuch m it Colestyramin

Blähungen, Durchfall nach M uttermilch oder Kuhmilch

primärer oder sekundärer Laktasemangel

Stuhl-pH, red uzierende Substanzen, H2-Atemtest

wässrige saure Durchfälle nach Einführung von Saccharose oder Stärke in Bei kost oder Folgemilch

Saccharase-lsomaltaseMangel

Stuhl-pH, reduzierende Substanzen, DisaccharidaseBestimmung i m Schleimhautbiopsat

wässrige saure Durchfälle seit Geburt, Sistieren unter Nahrungskarenz

G l ukosemalabsorption

Glukose im Stuhl, Glukosebelastungslest

wässrige Durchfälle seit Geburt, Chloriddiarrhö, Natriumaufgetriebenes Abdomen d iarrhö Durchfälle, Dermatitis an Akren, perioral, perianal

Acrodermatitis ent eropathica, sekundärer Zin kmangel

schleimig-bl utige Stühle bei ge- allergische Enterokolitis stilltem oder mit Formel ernähr- (Kuhmilcheiweiß, Sojaeiweiß, M uttermilch) tem Säugling, Eosinophilie

30

Allergenkarenz für 2-4 Wochen mit Sistieren der Symptome, anschließend Belastung

wässrige, sekretorische Durchfälle seit Geburt, kein Sistieren bei Nahrungskarenz

Mikrovillusatrophie

Elektrolyte im Seru m, Urin und Stuhl Zink im Serum , alkalische Phosphatase, Fettsäurestatus Al lergenkarenz und Belastung

Dünndarmbiopsie mit Elektronenm ikroskopie

-------

4 Gedeihstörung und Untergewicht

Differenzialdiagnose: Untergewicht al s Folge erhöhter Ver s e Charakteri sie- wei terführende Neben- Verdachtsdiagnosen befunde rung des Hauptsymptoms lu

Untergewicht durch enterale Verluste (Leitsymptom: chronische Durchfälle)

Untergewicht durch renale Verluste

t

(Fortsetzung)

Bestäti Diagnosegung der

0

+-'

a.

-

geblähtes Abdomen, Zöliakie massige Stühle, Misslaunigkeit, Kleinwu c hs

lgG-, lgA-Giiadinantikörper, lgA-Endomysium-Ak, DünndarmSchleimhautbiopsie

Bauchschmerzen, Tenesmen, blutig-schleimige Durchfälle, Aphthen, perianale Läsionen, Anämie, Entzündungszeichen

chronisch entzündliche Darmerkrankung (M. C rohn, Colitis ulcerosa)

obere und untere Endoskopie mit Biopsie, Magen-Darm-Passage

massige Stü h l e , Blähbauch, Auslandsaufenthalt

Lambliasis

Hypoproteinämie, Ö deme, Hypotriglyzeridämie, Lymphozytopenie, lgG-Mangel

primäre oder sekundäre Lymphangiektasie

o:1 -Antitrypsin im Stuhl, Magen-Darm-Passage, Dünndarmbiopsie

Steatorrhö, Neuropathie, Ataxie, mentale Retardierung, Retinitis pigmentosa, Akanthozytose

Abetalipoproteinämie

Fundoskopie, Fettstatus, Lipoproteine, Apoprotein B, Vitamin E

Steatorrhö

ChylomikronenretentionsKra n kh e t

Apoproteine, Dünndarmschleimhautbiopsie nach Fettmahlzeit, Elektronenmikroskopie

chronische/rezidivierende I nfektionen, Durchfälle, z.T. Malabsorption

angeborener oder erworbener Immundefekt

lg, M ultitest-Merieux, spezifische i mm u nologische Diagnostik

Anorexie, Erbrechen, mentale Retardation, Hepatosplenomegalie, Kleinwuchs

lysinurische Proteinintoleranz

Aminosäuren im Plasma und Urin

Polydipsie, Poly- und Nykturie

Diabetes mellitus

Blut- und Urinzucker

Polyurie, Dehydratation

renale Tubulopathie (Fanconi-Syndrom, distale oder proximale tubuläre Azidose)

Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte i m Serum, Urin: pH, Glukose, Elektrolyte

i

pulmologische Erkrankung, z.B. CF, interstitielle Erkrankung, Tb

Rö-Thorax, Lungenfunktion, Schweißtest, GT- Test

Tachykardie, Zyanose, Herzgeräusch, Hepatomegalie

Herzerkrankung

kardiologische Abklärung

vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, M uskelschwäche

Hyperthyreose

fT3, fT4, Schilddrüsen-Ak

erhöhte Entzündungsparameter, Fieber

chronische Infektion

gezielte Organdiagnostik

neuromuskuläre Symptome, Lethargie, Apnoen, Schwitzen, Kardiomyopathie, Erbrechen, Durchfall

Atmungskettendefekt

Laktat, Pyruvat im Serum und ggf. i m Liquor

solider Tumor, hämatologische Befunde

Tumorerkrankung

onkologische Abklärung

motorische Unruhe

Hyperkinese

neurologische Abklärung

Ikterus, Zeichen der chroni sehen Lebererkrankung oder portalen Hypertension

Leberinsuffizienz

Tachypnoe, Dyspnoe Untergewicht als Folge erhöhten E nergieverbrauchs

Transaminasen, y-GT, Cholinesterase, Al b u m i n , Gerinnung

E >. Cf) (].) c (].)

E

(].) C>

Lamblien im Stuhl, Duodenalsekret oder - biopsat

Differenzialdiagnose: Untergewicht als Folge erhöhten Energieverbrauchs weiterführende Neben- Verdachtsdiagnosen DBestäti Charakteri sie- befunde gung der i rung des Haupta gnose symptoms

(].)

E

<(

i i

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31

j

5 Ü bergewicht

----..

5 U bergewicht Marti n Wabitsch

Symptombeschreibung

Ü bergewicht liegt dann vor, wenn das Körperge wicht oberhalb des auf das Alter und die Körper länge bezogenen Normalbereiches l iegt. Die Kör permasse ist aus verschiedenen Kompartimenten zusammengesetzt, deren relativer Antei l vom Alter und vom Absolutwert der gesamten Körpermasse abhängt. Beim Vorliegen von Ü bergewicht sind ein oder mehre re der Körperlwmpartimente vergrö ßert. Bei deutlichem Ü bergewicht liegt eine Adipo sitas mit starker Vergrößerung der Fettmasse vor, die mit einer leichten Vergrößeru ng der fettfreien Körpermasse einh ergeht. Bei den Betroffenen fin det man eine Vergrößerung der Körperu mfänge und der Hautfaltendicken . Bei adipösen Kindern sind vor allem die subkutanen Fettdepots vergrö ßert. Bei adipösen Jugend lichen sind zusätzlich die i ntraab d o m in ellen Fettdepots vergrößert. Wäh rend der p ubertären Entwicklung wird bei adipö sen M ädchen eine gluteofemorale Verteilung des Körperfetts deutlich, während bei J ungen eine ab dominelle Verteilung vorherrscht. U nab hängig von diesem grundsätzlichen G eschlechtsdimor phismus kann bei beiden G eschlechtern die Kör perfettverteilung sehr variabel sein. Es gibt nur wenige klinische Symptome, die auf den ersten Blick so einfach zu erkennen sind, wie eine deutliche Adipositas . Es ist aber nahezu un m ögli c h , bei normalgewichtigen o der nur leicht übergewichtigen Personen - auch mit aufwendigen M ethoden - Aussagen über die genaue Körperzu sammensetzung zu erhalten, um über die Feststel lung der Relation von fettfreier zu fetthaltiger Kör permasse bei solchen Individuen eine Adipositas zu diagnostizieren.

Für den klinischen Gebrauch wird eine Adiposi tas definiert als Körpermassenindex (Body-Mass I ndex [BMI]) (Gewicht/Größe2 ) > 97. Perzentile (Abb. 5 . 1 und 5 . 2 ; Tab . 5 . 1 , 5 . 2 und 5 . 3 ) . D i e im folgenden dargestellten Emp fehlungen basieren auf den aktuellen Leitlin ien der Arbeits gemeinschaft Adipositas im Kindes- und J ugend alter (AGA) (siehe www. leitlinien.de) . Zur Defin ition von Ü bergewicht ( B M I > 90. Per zentile) und Adipositas ( B M I > 97. Perzentile) ent sprechend den Leitlinien der D G KJ/AGA siehe www. leitlinien.de. Für das weitere Vorgehen i n der Diagnostik sind H inweise in den Leitlinien der DGKJ zu finden.

Rationelle Diagnostik Grundlagen

Während der Entwicklung einer Adipositas liegt ein Ungleic hgewicht zwischen Energiezufuhr und Energieverbrau c h vor, was zu einer vermehrten Speicherung von Energie im Fettgewebe führt. Bei Adipösen i st das N iveau des Energiegleichge wichts nach oben versch oben. Für die Regulation der Energiezufuhr und -abgabe und für die Kon stanthaltung des Relativgewichts sind komplexe Mechanismen verantwortlich, d ie durch überge ordnete hypothalamisehe Zentren gesteuert wer den. Die Entstehung einer "primären" Adipositas ist stark von einer genetischen Prädisposition ab hängig und wird durch risikoreiche Umgebungs faktoren begünstigt. Da die genetisch verantwort l ichen Faktoren u n d die pathophysiologischen

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Abb. 5 . 1

32

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28

Alter (Jahre)

Perzent i l e f ü r den Body- Mass-ln dex von Jungen im Alter von 0 bis 1 8 Jahren (nach Kro m e yer Hausch ild, Wabitsch et al. i n : Monatsschrift Kinderheil kunde 1 49/200 1 ) .

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Alter (Jahre) Abb.

5.2 Perzentile f ü r den Body-Mass-lndex von Mädchen im Alter von 0 bis 1 8 J ah ren (nach Kro meyer Hausch ild, Wabitsch et al. in: Monatsschrift Kinderheil kunde 1 49/2001 ) .

----- 5

Tabelle 5.1 Alter

Übergewicht

CD

E

0

Perzentile für den Body-Mass- l ndex (in kg/m 2) von Jungen i m Alter von 0 bis 1 8 Jahren (nach Kromeyer Hauschild, Wabitsch et al. i n : Mo natsschrift Kinderheilkunde 1 49/2 001 ).

+J

(M)

>. Cl) CD c CD

P3

P10

P25

PSO

P75

P90

P97

P99.5

0

1 0 ,20

1 1 ,01

1 1 ,81

1 2,68

1 3,53

1 4,28

1 5,01

1 5,86

0,5

1 4 ,38

1 5,06

1 5,80

1 6,70

1 7,69

1 8 ,66

1 9, 72

2 1 ,09

1 4 ,58

1 5,22

1 5,93

1 6,79

1 7, 76

1 8 ,73

1 9, 8 1

21 ,25

1 9,47

20,95

(Jahre)

1 ,5

1 4 ,31

1 4,92

1 5,60

1 6,44

1 7,40

1 8,37

2

1 4 ,00

1 4,58

1 5,25

1 6 ,08

1 7,03

1 8 ,01

1 9, 1 4

20,69

2,5

1 3 ,73

1 4,31

1 4,97

1 5 ,80

1 6,76

1 7 ,76

1 8,92

20,51

3

1 3,55

14,13

1 4,79

1 5 ,62

1 6,59

1 7,62

1 8,82

20,51

3 ,5

1 3,44

1 4,01

1 4,67

1 5 ,51

1 6,50

1 7,56

1 8 ,80

20,61

4

1 3,36

1 3,94

1 4,60

1 5 ,45

1 6,46

1 7,54

1 8 ,83

20,68

4,5

1 3,30

1 3,88

1 4,55

1 5 ,42

1 6,45

1 7,56

1 8 ,90

20,87

5

1 3,24

1 3 ,83

1 4,51

1 5 ,40

1 6,46

1 7,61

1 9 ,02

21,17

5,5

1 3,20

1 3 ,80

1 4,50

1 5 ,40

1 6,50

1 7,71

1 9, 1 9

2 1 ,52

6

1 3, 1 8

1 3,79

1 4, 5 1

1 5,45

1 6,59

1 7,86

1 9,44

21 ,92

6,5

1 3, 1 9

1 3 ,82

1 4,56

1 5,53

1 6,73

1 8,07

1 9,76

22,40

7

1 3,23

1 3 ,88

1 4,64

1 5,66

1 6,92

1 8,34

20, 1 5

23,07

7,5

1 3,29

1 3 ,96

1 4,76

1 5 ,82

1 7, 1 4

1 8,65

20,60

23,81

8

1 3,37

1 4,07

1 4,90

1 6,01

1 7 ,40

1 9,01

21,1 1

24,62

8,5

1 3,46

14,18

1 5,05

1 6,21

1 7 ,68

1 9,38

21 ,64

25,48

9

1 3,56

1 4 ,31

1 5 ,21

1 6 ,42

1 7,97

1 9,78

22,21

26,55

9,5

1 3, 67

1 4 ,45

1 5,38

1 6,65

1 8 ,27

20, 1 9

22,78

27,34

10

1 3,80

1 4,60

1 5,57

1 6,89

1 8 ,58

20,60

23,35

28,35

1 0,5

1 3,94

1 4,78

1 5 ,78

1 7, 1 4

1 8 ,91

2 1 ,02

23,91

29,21

11

1 4, 1 1

1 4,97

1 6 ,00

1 7,41

1 9,24

2 1 ,43

24,45

30 , 1 1

1 1 ,5

1 4,30

1 5,18

1 6 ,24

1 7 ,70

1 9,58

2 1 ,84

24,96

30,63

12

1 4,50

1 5,41

1 6,50

1 7,99

1 9,93

22,25

25,44

31 ,38

1 2 ,5

1 4,73

1 5 ,66

1 6 ,77

1 8,30

20,27

22,64

25,88

31 ,72

13

1 4,97

1 5,92

1 7 , 06

1 8,62

20,62

23,01

26,28

32,08

1 3,5

1 5,23

1 6, 1 9

1 7 ,35

1 8,94

20,97

23,38

26,64

32,45

14

1 5,50

1 6,48

1 7 ,65

1 9,26

2 1 ,30

23,72

26,97

32 ,61

1 4,5

1 5,77

1 6,76

1 7 ,96

1 9,58

2 1 ,63

24,05

27,26

32,79

15

1 6,04

"17 , 05

1 8 ,25

1 9,89

2 1 ,95

24,36

27,53

32,96

1 5,5

1 6,31

1 7 ,33

1 8,55

20, 1 9

22,26

24,65

2 7 , 77

32,94

16

1 6,57

1 7 ,60

1 8,83

20,48

22,55

24,92

27,99

33, 1 1

1 6,5

1 6,83

1 7 ,87

1 9, 1 1

20,77

22,83

25 , 1 8

28,20

33,09

17

1 7 ,08

1 8, 1 3

1 9,38

2 1 ,04

23 , 1 0

25,44

28,40

33,24

1 7, 5

1 7 ,32

1 8 ,39

1 9 ,64

2 1 ,31

23,36

25,68

28,60

33,21

18

1 7 ,56

1 8,63

1 9,89

2 1 ,57

23,61

25,91

28,78

33, 1 9

0.

E

E

(].) 0)

<(

33

J

5

Übergewicht

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Tabelle 5.2 (Jahre) P3

Perzentile für den Body-Mass-lndex (in kg/m2) von Mädchen im Alter von Hauschild, Wabitsch et al. in : Monatsschrift Kinderheilkunde 1 49/2001 ) .

Alter

34

0

bis

18

Jahren (nach Kromeyer

P10

P25

P50 (M)

P75

P90

P97

0

1 0, 2 1

1 0 ,99

1 1 ,75

1 2 ,58

1 3,40

14,12

1 4, 8 1

1 5,61

0,5

1 3,86

1 4 ,55

1 5,29

1 6, 1 6

1 7,08

1 7 ,95

1 8, 85

1 9,98

1 4, 1 4

1 4 ,81

1 5,53

1 6 ,40

1 7 ,34

1 8 ,25

1 9,22

20,41

1 ,5

1 3,94

1 4,59

1 5, 32

1 6,1 9

1 7, 1 6

1 8,1 1

1 9, 1 5

20,48

2

1 3,68

1 4 ,33

1 5,05

1 5 ,93

1 6,93

1 7 ,92

1 9,03

20,48

2,5

1 3,46

14,1 0

1 4,82

1 5, 7 1

1 6,73

1 7 ,76

1 8,92

20,51

3

1 3,29

1 3 ,93

1 4,64

1 5,54

1 6,57

1 7 ,64

1 8,84

20,46

3,5

1 3, 1 6

1 3 ,79

1 4, 5 1

1 5 ,42

1 6,46

1 7 ,56

1 8, 8 1

20,54

4

1 3,06

1 3,69

1 4,42

1 5 ,33

1 6,40

1 7,54

1 8, 85

20,75

4,5

1 3,00

1 3,64

1 4,37

1 5 ,31

1 6,41

1 7 ,58

1 8,97

20,97

5

1 2 ,97

1 3,61

1 4,36

1 5,32

1 6,46

1 7 ,69

1 9, 1 6

21 ,34

5,5

1 2 ,94

1 3,60

1 4,36

1 5,35

1 6,53

1 7,83

1 9,40

21 ,74

6

1 2 ,92

1 3,59

1 4,37

1 5 ,39

1 6,63

1 7,99

1 9,67

22,28

6,5

1 2 ,93

1 3,62

1 4,42

1 5,48

1 6,77

1 8,21

20,01

22 ,78

7

1 2 ,98

1 3,69

1 4 ,52

1 5,62

1 6,98

1 8,51

20,44

23,48

7,5

1 3,06

1 3,80

1 4 ,66

1 5,81

1 7,24

1 8,86

20,93

24,25

8

1 3, 1 6

1 3,92

1 4 ,82

1 6,03

1 7,53

1 9 ,25

21 ,47

25 , 1 9

8,5

1 3 ,27

1 4, 06

1 5 ,00

1 6,25

1 7,83

1 9,65

22,01

26,02

9

1 3 ,38

1 4, 1 9

1 5, 1 7

1 6,48

1 8, 1 3

20,04

22,54

26,69

9,5

1 3 ,48

1 4,33

1 5 ,34

1 6,70

1 8,42

20,42

23,04

27,50

10

1 3,61

1 4,48

1 5 ,53

1 6,94

1 8,72

20,80

23,54

28 , 1 7

1 0, 5

1 3,76

1 4,66

1 5,74

1 7,20

1 9,05

2 1 ,20

24,03

28,73

11

1 3,95

1 4,88

1 5 ,99

1 7,50

1 9,40

2 1 ,61

24,51

29,36

1 1 ,5

1 4, 1 8

1 5, 1 4

1 6 ,28

1 7,83

1 9 ,78

22,04

25,00

29,88

12

1 4 ,45

1 5 ,43

1 6 ,60

1 8,1 9

20,1 8

22,48

25,47

30,47

1 2, 5

1 4,74

1 5,75

1 6,95

1 8,56

20,58

22,91

25,92

30,77

13

1 5,04

1 6,07

1 7 ,30

1 8,94

20,98

23,33

26,33

31 ,26

1 3, 5

1 5,35

1 6,40

1 7 ,64

1 9,30

2 1 ,36

23,71

26,70

31 ,43

14

1 5,65

1 6,71

1 7,97

1 9,64

2 1 ,71

24,05

27,01

31 , 72

1 4, 5

1 5,92

1 7,00

1 8,27

1 9,95

22,02

24,35

27,26

31 ,81

15

1 6, 1 8

1 7 ,26

1 8,53

20,22

22,28

24,59

27,45

31 , 86

1 5, 5

1 6,40

1 7 ,49

1 8,76

20,45

22,50

24,77

27,57

31 , 85

16

1 6,60

1 7,69

1 8,96

20,64

22,67

24,91

27,65

31 , 79

1 6, 5

1 6, 78

1 7,87

1 9, 1 4

20,81

22,82

25,02

27,69

31 , 7 1

17

1 6,95

1 8,04

1 9,31

20,96

22,95

25,1 1

27,72

31 ,61

1 7, 5

1 7, 1 1

1 8,20

1 9,47

2 1 ,1 1

23,07

25,20

27,74

31 , 5 1

18

1 7,27

1 8,36

1 9,62

2 1 ,25

23, 1 9

25,28

27,76

31 ,42

Tabelle Gewicht --

-

Body-Mass-lndex-Kalku lationstabelle. --

[kg] Größe [m] 1 ,24 1 ,27 1 ,3

1 ,32 1 ,35 1 ,37 1 ,4

1 ,42 1 ,45 1 ,47 1 ,5

1 ,52 1 ,55 1 ,57 !zL..:!. ,63 1 ,65 1 ,68 1 ,7

1 ,73 1 ,75 1 ,78 1 ,8

1 ;83 1 ,85 1 ,88 1 ,9

1 ,93

20

13

13

12

12

11

11

10

10

10

9

9

9

23

15

14

13

13

12

12

12

11

11

10

10

10

9

9

9

9

25

16

15

15

14

14

13

13

12

12

12

11

11

10

10

10

9

9

27

18

17

16

16

15

15

14

13

13

13

12

12

11

11

11

10

10

10

9

9

29

19

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

12

11

11

10

10

10

10

32

21

20

19

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

12

11

11

11

10

10

34

22

21

20

20

19

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

12

12

12

11

11

36

11

24

22

21

21

20

19

19

18

17

17

16

16

15

15

14

14

13

13

13

12

12

11

11

39

25

24

23

22

21

21

20

19

18

18

17

17

16

15

15

14

14

13

13

13

12

12

11

11

41

27

25

24

23

12

22

22

21

20

19

19

18

18

17

17

16

15

15

14

14

14

13

13

13

12

43

12

12

28

27

25

25

24

23

22

21

20

20

19

19

18

17

17

16

16

15

14

14

14

13

13

13

12

12

45

29

28

27

26

25

24

23

22

22

21

20

20

19

18

18

17

16

16

15

15

14

48

14

14

13

13

13

31

30

28

12

27

26

25

24

24

23

22

21

21

20

19

19

18

17

15

17

17

16

16

16

15

50

15

14

14

13

13

32

31

29

27

13

30

27

25

25

24

23

22

22

21

20

19

19

18

18

17

17

16

16

15

15

15

14

14

52

34

32

13

31

30

29

28

27

26

25

24

23

23

22

21

20

20

19

18

18

17

17

16

54

15

15

14

31

30

29

28

27

14

32

26

25

24

24

23

22

21

20

20

19

19

18

18

57

37

34

17

16

16

15

15

35

33

31

30

15

29

28

27

26

25

25

24

23

22

21

21

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95

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29

29

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28

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1 00

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28

28

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30

30

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27

91 93

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1 07

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30

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30

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5.3

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Al lgemeine Sym ptome ......

5 Ü bergewicht

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __

Erstuntersuchung

�

>

97. Perzent i l e

ausführliche Untersuchung

Adipositas

I

90.-97. Perzentile Übergewicht

BMI

Folgeuntersuchungen

f' wenn einer der ..... �

•

Punkte auffällig ist

Familienanamnese

I

• Blutdruck • Gesamtcholesterin • gewichtsassoziierte

....

90. Perzentile kein Risiko für Ad i pos i tas <

Komorbidität

· � BMI groß

• Besorgnis über das Gewicht

r

I

wenn alle Punkte unauffällig sind

• Vermerk in der

Kontrolluntersuchung in einem Jahr

Krankenakte Überwachung und Beratung durch den Kinder- und Jugendarzt • relatives Gewicht (BMI-SDS) halten • Nachuntersuchung in 1 Jahr •

Abb. 5.3

U ntersuchungsplan. Empfohlenes Vorgehen in Abhängigkeit vom BMI und von weiteren Angaben (nach www. leitlin ien.de).

U rsachen der Adipositas b islang noch weitgehend unbekannt sind, kann in d e n m ei sten Fällen bei Adipositas keine ursächliche primäre Störung fest gestellt werden, und man spricht i n diesen Fällen von einer primären Adipositas. In seltenen Fällen tritt eine Adipositas sekundär als Symptom einer an deren Primärerkrankung auf. Der Krankheitswert der Adip ositas wird d urch e i n e psyc hosoziale B enachteil igung der B etroffe nen sowie durch zahlre i ch e durch die Adip ositas ausgelöste oder verstärkte Gesundheitsstörungen (Störungen des Stütz- und H alteapparats, Hyper tonie, Fettstoffwechselstörungen, Hyperandrogen ämie bei Mädchen, insulinunabhängiger Diabetes m e llitus, Hyperurikämie , Cholezystol ith iasis) ver ursacht. Da die meisten adipösen Erwachsenen seit ihrer Kin dheit adipös sind, da die Adipositas mit einer deutlich erhöhten M orbidität und M ortalität einhergeht und da die psychosoziale Benachteil igung adipöser Kinder und Jugend licher deren Entwicklung bedeutend beein flusst, kommt dem Pädiater eine große Verant wortung bei der Diagnosestellung einer primä ren Adi positas und dem Einleiten adäquater therapeutischer M aßnahmen zu.

36

Ziel einer ra t i o n a le n D iagnos tik bei adipösen Kindern u nd Jugendlichen ist • die Besti mm ung des Ausmaßes des Ü b e rge w i c h ts und die Ermittlung ris i k o re i c h e r U mge b ungsfaktoren (Abb. 5 . 3 )

• das Erkennen e i n e r ursächlichen Primärerkran

kung (selten) (Ab b . 5 .4)

• das Feststellen von assoziierten Gesundheitsstö rungen (Abb. 5 . 5 ) .

Bei der i nitialen Diagnostik bei einem Kind oder Jugendlichen mit Adipositas müssen darüber hin aus H inweise für das Vorliegen einer schwerwie genden p sy c h iatrisch e n Grunderkra n kung, wie z . B . e iner Depression oder einer Bulimie erkannt werd e n , d a s i ch h i era us t herapeutische Konse quenzen e rgeben und eine Adi positas-Thera p i e k o ntraindizie rt sein k a n n . Liegen entsprechende H i n weise vor, m uss der Patient an einen Kinder und Jugendpsychiater oder Psychologen verwiesen werd e n . Eine ausführlichere p sych o l ogisc h e , psychosoziale und Verhaltensdiagnostik kann ge zielt i m Rahmen der therapeutischen Maßnahmen angesc hlossen werden . Anamnese Erkrankungen , die sekundär eine Adipositas her vo rrufen , sind eigentl i c h i m m e r durch d i e Ana m n ese und den klinischen Befund zu erkennen. Dabei sind Informationen über die psychom otori sche Entwicklung und Daten über den bisherigen G rößen- und G ewichtsverlauf von Bedeutung. Es ist ratsam , aus den Größen- und G ewi chts d aten den j eweHigen Body-Mass- I ndex ( B M I ) zu berech nen und den Wert i n B M I-Perzentilenkurven ein zutragen (s. Abb. 5 . 1 u. 5 . 2 ) . Dad urch kann z . B . d e r Zeitpunkt d e s Beginns d e r Adi positas festge stellt werden .

--------------------------------

5 Ü bergewicht

0

+J

Untersuchungsplan,

0..

Abb. 5.3

Anamnese, ausführliche

k li n ische U nt ers uc h u n g

Diagnostikziel

f

kein Anhalt für ursächliche Grunderkrankung

<1) E

2

t

t

chronische Krankheiten ,

Kleinwuchs oder

die mit lmmobi lität

Abwe i c hen von der

Visusverschlechterung,

e i nhergeh en

Größenperzentile

vegetative Störungen

-

ZN S Au stäl le,

E >. Cf) <1) c <1) E <1) 0> <(

nach unten

f

gestörtes Skelettwachstum

Fl ussd i ag ra m m Abb. 5.5

I

Rö li n ke Hand: Skelettalter .J.

z. B.: Hypothyreose, Wachstumshormon mangel, M. Cushing

I mentale

Retard ieru n g

Dysmorphiezeichen

Medi kamente, z . B . : Gl ukokortikoide, Insulin, Valproat, Phenothiazine

genetische Syndrome (s. Text)

hypothalamisches Syndrom, Kraniopharyngeom, weitere Diag nostik erforderlich (z. B. NMR oder CT Schädel)

Abb.

5.4

Flussd iagram m zum Aussch luss einer ursächlichen Primärerkrankung (nach www.leitlinien.de).

D as Auftreten einer primären Adipositas in der Säuglings- und Kleinkinderzeit ist mit dem Vorliegen einer Adipositas im späteren Leben nur gering korreliert. Das Auftreten einer Adi positas bei zunehmendem Lebensalter erhöht jedoch deutlich das Risiko, dass eine Adiposi tas bis ins Erwachsenenalter fortbesteht.

I nformationen über die bisherige psychomot ori sche Entwicklung sollten vorliegen. Es sollte auch nach Erkrankungen o der Operationen im Bereich des zentralen Nervensystems (Enzephalitis, Kra niopharyngeom u . a . ) sowie nach der Einnahme von Medikamenten ( S t eroid h ormon e , Valproin säure, Thyreostatika u.a.) gefragt werden. Da die p rimäre Adipositas familiär gehäuft auf tritt , ist die Feststellung der G röße u n d des G e wic hts bei Geschwiste rn , Eltern und Großeltern wichtig . Zusätzlich sollte nach dem Vorliegen an derer familiär gehäuft vorkommender Risikofakto-

ren (Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, insulin unabhängiger Diabetes m e l litus, Hyperurikä m ie, C holezystolithiasis) in der Familie gefragt werden, da deren Auftreten durch eine Adipositas verstärkt wird und das Gesundheitsrisiko erhöht ist. U mgebungsfaktoren, die eine A dipositas be günstigen , si nd hyperkalorische, ballaststoffarme Ernährung und mangelnde körperliche Aktivität. Um diese Faktoren zu erkennen, i st das Führen eines Nahrungs- und Aktivitätsprotokolls über mindestens 6 Wochen hilfreich . Dabei sind Anga ben über sportliche Aktivitäten und den Fernseh konsum sehr bedeutend. Zusätzlich können durch eine a u sführliche Sozia lan a mnese weitere Fakto ren wie Vernachlässigung des Ki n des durch die Elte rn , g e schiedene E l t e rn , B e rufstätigkeit der M utter u .a . , die das Auftreten einer Adipositas be günstigen, erkannt werden. Aufgrund einer möglichen adipositasassozii er ten Hyperandrogenämie und ein er Hyperöstrogen -

37

)

5 Ü bergewicht

---Flussdiagramm Abb. 5.4

'

I

kein Anhalt für ursächliche Grunderkrankung

I

l I

Erkennen des Gesundheitsrisikos und der Komorbidität

i m mer: AR, TSH, Cholesterin. Triglyzeride. LOL-Choiesterin (nüchtern)

in Abhängigkeit von Familienanamnese und klin ischem Befund

t

t

Diabetes mellitus Typ 2 bei erst- oder zweitgradig Verwandten

Hyperurikämie in der Familie

I

I

I

Ausschluss androgenisierender Tumoren und AGS

oraler Glukosetoleranztest ggf. Insulin

Harnsäure im Serum

t Hirsutismus prämature Adrenarche

'

adrenale oder ovarielle Hyperandrogenämie PCOS

Abb_ 5_5

l

path. Glukosetoleranz Typ 2 DM

l

Hyperurikämie

t

t

t

Hypercholesterinämie und/oder frühe Arteriosklerose und Folgen bei erst- oder zweitgradig Verwandten (Herzinfarkt oder Schlaganfall < 55 J ahre)

Schnarchen, Schläfrig keit tagsüber, Konzentrationsstörung, Enuresis nocturna

Hüft-, Kniegelenkschmerzen, Genu valgum, Knick-, Senk-, Spreizfuß, Wirbelsäulenfehlstellung

I

I

I

Screening: Lipidstat us, Homozystein im Serum. Lipoprotein (a) u. a. im Serum, evtl. DNA-Analyse

'

erhöhtes Risiko für frühzeitige ArterieSkleroseentwicklung und deren Folgen

Sch lafapnoeScreening, Polysomnographie i m Schlaflabor

l

SchlafapnoeSyndrom, nächtliche Hypoventilation, Bronchopathie

orthopädisches Konsil

'

z.B. Epiphysiolysis capitis femoris

Flussdiagramm zur Ermittlung des Gesundheitsrisikos und der Komorbidität (nach www. leitlin ien.de)_

ämie ist b e i j ugendl ichen Mädchen außer dem Zeitpunkt der M e na rche auch nach Art, Dauer und Frequenz der Menses zu fragen. Der Leidensdruck eines adipösen Kindes wird durch die p sych osoziale Benachteiligung ausge l öst. Ohne psychologische Diagnostik lassen sich Informationen hierüber durch Fragen nach " Hän seln durch Klassenkameraden" , "Angst vor dem Sportunterricht", "Freizeitbeschäftigung m i t Freunden" einholen. Körperliche Untersuchung

Nach dem M essen der Körpergröße und des Ge wichts lässt sich das Ausmaß der Adipositas durch 38

•

die Berech nung des Relativgewichts o der besser des BMI feststellen. Die Körpergröße e ines adipö sen Kindes l i egt vor Absch l uss der Pubertät im oberen Normbereich (Körpergrößen > 9 7 . Perzen tile bei Adipositas sind häufig zu finden), da das biologische Alter dieser Kinder akzelerieti und die Wachstumsgeschwindigkeit beschleunigt ist. Als einfache Regel kann gelten, dass eine Körpergröße < 5 0 . Perzentile bei Adipositas auffallend niedrig ist und erklä11 werden muss. Nach der U rsache eines retardierten oder man gehlden psychomotorischen Entwicklungsstandes sollte gesucht werden .

------

I

Inadäquate psycho motorische Entwicklung oder Wachstum sverzögerung sind Befunde, die auf das Vorliegen einer sekundären Ad ipositas hinweisen.

Beim Erwachsenen hat das Muster der KörperfeH verteilung unabhängig von der G röße der Fett masse eine b edeutende Aussagekraft für das Ge sundheitsrisi k o . Bei a di p ösen Kindern hat der Fettverteilungstyp eine u n tergeordnete Bedeu tung. Lediglich bei p ostpubertären Mädchen besteht ein deutlicher Z usammenhang zwischen einer abdomi nellen Körperfettverteilung und er höhten Blutdruckwerten, h öheren Serumkonzen trationen von Gesamt- und LDL-Cholesterin , In sulin, Triglyzeriden und H arnsäure. Bei diesen Patientinnen sollte der Taillen- und H ü ftumfang gemessen werden u n d der Quotient h iervon be rechnet werden. Eine abdominelle Fettverteilung liegt bei diesen Patientinnen vor, wenn der Quo tient Taillen- / H üft umfang (wa ist t o h ip ra t i o [WHR]) > 0,85 i st (Taillenumfang horizontaler U mfang in der Mitte zwischen Rippenbogen und Spina i liaca anterior superior, H üftumfang größ ter h orizontaler Umfang um das Gesä ß ) . Adipöse Kinder und J ugendliche weisen häufig Striae distensae auf. D iese können typischerweise im Bereich der Oberarme, der Brust, des Abdo mens, der Hüften und der Oberschenkel auftreten. Jungen mit A dip os itas werden oft wegen einer Brustvergrößerung und wegen eines zu klein er scheinenden Genitales vorgestellt. Es handelt sich dabei vorwiegend um eine Pse udogynäkomastie bei vergrößerten subkutanen Fettdepots; zusätz lich kann eine leichte Vergrößeru ng des Drüsen körpers gefunden werden, was teilweise durch die bei Adipösen bestehende Hyperöstrogenämie ver ursacht wird. Bei adipösen J ungen entwickeln sich trotz des akzelerierten Skelettwa chstums die se k u ndären Geschlechtsmerkmale leicht verzögert. Hauptursache für den oft vorliegenden Pseudohy pogen i talism u s ist jedoch die massiv vergrößerte subkutane Fettschicht, in der Penis und S krotum nahezu vollständig verschwinden kön nen. Bei Mädchen m i t A dipositas kann es zu einer frühen Pubertätsentwicklung und zu einer eher früheren M enarche kommen. Eine U ntergruppe dieser Mädchen entwickelt einen H i rsutismus und später Zyklusstörungen . Diese Patientinnen haben typischerweise eine abdo minelle Fettvertei l u ng (WHR > 0,85 ) und zeigen ein ungünstiges Risiko profil. Weitere klinische Befunde, die bei a di pösen Kindern erhoben werden können : • Hautinfektionen (v.a. in Hautfalten, die durch die massiv vergrößeiien subkutanen Fettschichten entstehen) =

=

5 Ü bergewicht

• orthopädische Störungen (Tibia vara, Skoliose, Epiphysiolysis capitis femoris u.a.) • respi ratorische Störungen (obstruktive B ronchi tiden bei Säuglingen und Kleinkindern, Schlaf apnoen bei Hyperkapnie).

Klinisch-chemische Untersuchungsmethoden

Auf die D urchführung von Laboruntersuchungen zur Klärung der Genese der Adipositas kann bei adipösen Kindern und Jugendlichen i m N o rmalfall verzichtet werden . I m seltenen Fall des klinischen Verdachts auf das Vorliegen einer sekundären Adi positas ist entsprechend der Verdachtsdiagnose die weiterführende D iagnostik durchzuführen.

I

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E >. Cl) Q) c: Q) E Q) C'>
Laboruntersuchungen bei adipösen Kindern sind wichtig zur Erfassung des Gesundheits risikos der Adipositas.

Es sollten die Parameter Cholesterin , LDL-Chole sterin , HOL-Cholesterin und Triglyzeride im Se rum gemessen werden. Bei positiver Fami lienana mnese für einen nicht insulinabhängigen D iabetes mellitus sollte ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden (s. Kap . 1 00, Tab . 1 00. 1 ) . Es ist zu erwähnen, dass bei adipösen Mädchen mit H i rsutismus erhöhte Testosteron- und erniedrigte S H B G-Konzentrationen im Serum zu fin den sind. D iese Veränderungen normalisieren sich nach ei ner moderaten Gewichtsreduktion.

Technische U ntersuchungsmethoden

Die Messung der subkutanen Fettschicht m ittels Kaliper an genau defi nierten anatomischen Stellen ist zur Sicherung der Diagnose Adipositas b e i leicht Ü b ergewichtigen sinnvoll. Dabei l iegt b e i einer H autfaltendicke > 90 . Altersperzentile ein e Adipositas vor. A l s Verlaufsparameter h a t die Hautfaltendicke gegenüber dem relativen (auf das Alter bezogenen) B M I keine Vorteile. B e i m k l inischen Verdacht auf eine Primär erkrankung k önnen aufwendigere Labor- und ap parative Untersuchu ngen (Chromosomenanalyse, molekularbiologische Untersuchungen, Knochen alter und andere bildgebende Verfahren) notwen dig sein . Die Messung des B lutdrucks in Ruhe gehört zur U ntersuchung eines adipösen Kindes. Eine Hyper tonie als Sekundärkomplikation bei Adipositas ist mit einer 24-Stunden-Blutdruckmessung zu bestä tigen. Klagen adipöse Kinder über Bauchschmerzen, m uss auch an Koliken i m Rahmen einer bei diesen Patienten häufiger vorkommenden Cho lezysto lithiasis gedacht werden, die durch eine U ltra schalluntersuchung des Abdomens bestätigt wer den kann. 39

40

5 Ü bergewicht

-------

Besondere Hinweise

Die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Ju gendalter steigt in unserem Land momentan deut lieh an. Es ist eine wichtige Aufgabe, die bislang unterschätzt wird, die primäre Adipositas rechtzei tig zu diagnostizieren und therapeutische Maß nahmen einzuleiten. Die genauen Ursachen der primären Adipositas sind nicht bekannt. Ungünsti ge Umgebungsfaktoren lösen bei einer genetischen

Differenzialdiagnostische Tabelle

Prädisposition eine Adipositas aus. Die sehr selte nen Differenzialdiagnosen der primären Adiposi tas können klinisch meist durc h ein i nadäquates Längenwachstum oder durch eine i nadäquate psychomotorische E ntwi ckl ung schnell erkannt werden . Bei den diagnostischen Bemühungen steht nicht der Ausschluss e iner Primärerkrankung im M ittelpunkt, sondern die Beurteilung des Gesundheitsrisikos und der Beeinträchtigung der psychosozialen Entwicklung (s. Tab . 5 .2) .

_..

_ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter 1

Cnarakterisiesymptoms

rung des Haupt-

Adi posogigantism us beim Neugeborenen

als Säugling: Gedeihstörung,

muskuläre Hypotonie

Retinitis pigmentosa

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsd i gno en

Bestätigung der Diagnose

Makrosomie, evtl. Hypoglykämie

d iabetische Fetopathie

schlecht eingestellter Diabetes der Mutter Hyperinsuli nämie beim Neugeborenen

M akrosomie, typ. Stigmata, häufig: Hydrocephalus internus, mentale Retardi erung

Setos-Syndrom (zerebraler Gigantismus)

weitere typische Stigma ta : große Hände und Füße, Makrozephalie, prom inente Stirn, Hypertelorismus, Prognat h ie, grobe Gesichtszüge

Makrosomie, Makroglossie, Bauchwanddefekte, Hypoglykämie

WiedemannBeckwith-Syndrom

Makrosomie, Hexadaktylie

Simpson-GolabiBehmei-Syndrom

typische Stigmata: enge Stirn, M i krognathie, kleine Hände und Füße, mentale Retardierung, Hypogonadismus, Kryptorchismus, später: Hyperphagie

Prader-LabhartWilli-Syndrom

chromosomaler Defekt: 1 5q 1 1 -1 3 , positiver Methylierungstest

Hypogenitalismus

Laurence-MoonBiedi-BardetSyndrom

weitere typische Stigmata: Schädeldeformitäten, Augen-

a s

weitere typische S tigma ta: Viszeromegalie, prominente Augen, prominentes Okziput, M ikrozephalie, große Fontanelle, evtl . chromosomale Veränderung: 1 1 p 1 5 . 5

durch typis che S tigmata : viszerale und Skelettanomalien, Hämangiomatose, evtl. X-chromosomaler Defekt (Xq26)

veränderu ngen , evtl. Brachyphalangie,

Poly- oder Syndaktylie Kleinwuchs, Wachstumsretardierung

retardiertes Knochenalter, niedriges IGF-1 und IGFBP-3, n u r mäßige Adipositas

Wachstumshormonmangel

wie bei G H - M angel, aber: gesteigerte GH-Sekretion, G H B P oft nicht nachweisbar

Wachstumshormon- pathologischer IGF-1-Generationstest, resistenz-Syndrome molekularbiologischer Nachweis des Defekts (Laron-Syndrom)

Schläfrigkeit, Hypothermie, Bradykardie, trockene Haut u.a., nur mäßige Adipositas

Hypothyreose

gerötetes Vol lmondgesicht, Stammfettsucht, B üffelnacken, Osteoporose

Cushing-Syndrom

mindestens zwei pathologische G H-Stimu lationstests

TSH erhöht, niedriges ff4, T4, T3

oder positive Schilddrüsenantikörper pathologischer DexamethasonHemmtest (weitere Diagnostik zur Klärung der Ätiologie nötig)

!

----

6 Hypertension

Differenzia ldiagnose von bergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter Charakteri sie- wei terführende Neben- VerdachtsBestätigung der Diagnose befunde rung des Hauptdi a gnosen symptoms Ü

Kleinwuchs, Wach stu ms retardierung

(Fortsetzung)

mangelndes typische Stigma ta: Sk e l ettw achstu m radiologische Di agn ost i k (z.B . Achondroplasie)

dysproportion ierter Kl ei nwu c hs rundes Gesicht, kurzer Hals, gedrungener Körper, subkutane Verkalkungen, Brachydaktylie (Brachymetatarsie), H ypo kalzämie, Parathormon im Serum i

Pseudohypoparathyreoidismus (PHP) oder PseudoPseudohypoparathyreoidismus (Pseudo-PHP) bei Fehlen der Laborveränderu n ge n

pathologischer Parathormonbelastungstest (PHP Typ 1), Verm i nderu n g der Konzentration d es G5"-Proteins i n Erythrozyten (PH P Typ Ia und Pseudo-PHP)

mäßige Adipositas, MRT Schädel sei t lic h Kopfsch merz, Gesichtsfeldein sc h rän ku n g

Kraniopharyngeom

Histologie

Adipositas bei Erkrankungen des ZNS

ZNS-Erkrankungen und hypothalamische Störungen

Anamnese M RT

Adipositas bei körperlicher Behinderung

lmmobilität (z.B . Spina bifida)

klinischer Befund Anamnese

abhängig von der Art des Med i ka me nts

medikamenteninduzierte Adipositas

Anamnese

primäre Adipositas

Ausschlussdiagnose

Adipositas und Wachstumsbeschleunigung

Hyperphagie, mentale Retardie run g

siehe Text

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6 Hypertension Christoph Licht u n d Rainer Büseher

Symptombeschreibung

Der Blutdruck bei Kindern ist niedriger als bei Er wachsenen und steigt mit dem Wachstum an. Der Blutdruck korreliert enger mit der Körperlänge als mit dem Alter oder Gewicht.

I

Als arterielle Hypertension bezeichnet m an die Erhöhung des systolischen und/oder dia stolischen Blutdrucks über die individuelle (ethnische Zugehörigkeit), geschlechts- u nd körperlängenbezogene 95. Perzentile.

Eine Hypertension besteht:

• aufgrund einer Untersuchungssituation (Praxis-

oder White- coat-Hypertension) essentiell oder sekundär • vorübergehend oder dauerhaft. Der Aus druck "essentielle Hyperte nsion" impli ziert, dass eine bekannte Grunderkrankung nicht festgestellt werden kann. Tatsäch l i c h s i n d aber viele Faktoren wie Familiarität, intrauterin e Ent wicklung, Salzaufnahme, Ü bergewicht und Stress an der Entstehung der essentiellen Hypertens i on beteiligt. Eine sekundäre Hypertension lässt s i ch •

41

�

6 Hypertension

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

bei den meisten pädiatrischen Patienten auf eine renale Grunderkrankung zurückführen.

n

=

370

8%

Eine Hypertension i m Säu glingsa lter is t fas t a u ssch ließlich sekundär. Hypertensive Säuglinge können sich mit Zeichen der Herzinsuffizienz

präsentieren. Im Kindes- u nd J ugendalte r ist die Hypertension klinisch in der Regel blande. Bei den meisten hypertensiven Kindern ist die Hyperten sion sekundär, während im J ugendalter die essen tielle Hypertension an Bedeutung zunimmt.

I

16%

G rundsätzlich gilt: Je frü her eine Hypertension im Kindesalter auftritt und je höher die Blutdruckwerte liegen, desto wahrscheinlicher ist eine selmndäre Hypertension.

Eine vorübergehende Hypertension tritt insbeson dere bei akuten renalen oder neurologischen, aber auch endokrinalogischen Erkrankungen auf. Die kurzzeitige Hypertension als Begleitsymptom ne ben weitere n , führenden Symptomen wird h ie r nicht weiter behandelt. Die anhaltende Hyperten sion bedarf h i ngegen e i ner gründlichen Abklä rung. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass erhöhter B l utdruck bei K i ndern aller Altersklassen, vor allem aber bei Schulki ndern , zunimmt. Es steht fes t , dass Ü bergewicht ( B M I body mass i ndex >I= 40 kg/m 2 ) - ein ebenfalls stark zunehmendes Problem von Kindern in entwickelten Ländern in direktem Zusammenhang mit einer arteriellen Hypertension steht. In aktuel len Studien konnte außerdem gezeigt werden , dass Adipositas ein ent scheidender Risikofaktor für das Auftreten des "obstructive sleep apnoe syndrome" (OSAS) ist, welches wiederum mit dem Auftreten einer arte riellen Hypertension vergesellschaftet ist. Damit kommt der Adipositas als möglicher direkter oder indirekter Ursache eine entscheidende differenzi aldiagnostische Rolle bei der Abklärung der arte riellen Hypertension zu.

D r--1 L_____j

Abb. 6.1

renevaskuläre Erkrankungen Aortenisthmus stenose N ierenparenchym

erkrankungen

Tu m ore n (ohne endokr. Aktivität

endokrine Störungen

Ursachen der c h ronischen Hypertension i m Kindesalter (gepoolte Daten).

=

Ursachen d e r Hypertension

42

im Kindesalter

Grun d sätzl i c h wird zwischen einer akuten und einer chro nischen a rteriellen H ypertension unter schieden. Die akute p ostinfektiöse Glomerula nephritis stellt die häufigste U rsache für die akute Hypertension im Kindesalter dar, wobei bei etwa 5 0 % aller akuten Glomerulonephritiden eine B l ut druckerhöhung beobachtet wird. Ein akutes Nie renversagen, ausgelöst z.B. durch ein hämolytisch u rämisches Syn drom oder den S ch ub eines nephrotischen Syndroms geht ebenfalls m it einer meist transitorischen B lutdruckerhöhung einher. Die Ursachen der chronischen Hypertension i m Kindesalter sind vielfältig und hängen von meh reren Faktoren ab (Abb. 6. 1 ) . Al lerdings sind die Angaben für das Kindesalter nur sehr vage , ein-

heitl iche große B l utdru ckstudien wurden b isher nicht durchgeführt. Nierenparenchymerkrankun gen stellen mit 55-80 % unumstritten die Haupt ursache für eine chronische Hypertension im Kin desalter dar. In Abbildung 6 . 1 sind die U rsachen der chronischen H ypertension als gepoolte Daten aus 4 größeren Studien dargestel lt. I n Zukunft kann die Identifi zierung von molekularbiologi schen Markern und Polymorph ismen möglicher weise dazu b eitragen, die Diagnosestell ung und U rsachenklärung der chronischen Hypertension im Kindesalter zu erleichtern . Kandi datengene und neuere genetische Aspekte sind in Tabelle 6 . 1 z usam mengefasst. Da es im Kindesalter bisher aber n och keine größeren Studien zur Bedeutung solcher Polymorphismen gibt, sind die hier darge stellten Kandidatengene nur als richtungsweisend anzusehen und bei Kindern noch nicht validiert. Eine essentiell e Hypertension tritt im Kindes alter mit einer Häufigkeit von ca . 5-1 0 % auf. Rationelle Diagnostik

Anamnese

Eine a usfü hrliche Familienanam nese kann rich tungweisend sei n. E i n familiärer E i nfluss auf d i e H ö h e des B l ut d ru c ks w i rd bereits fü r den Feten angenommen und ist schon bei N eugeborenen

-------

6 Hypertension

Tabelle 6.1 monogene Hypertonie Erkrankung

Erbgang

Chromosom Mutation und molekularer Mechanismus

glukokortikoidabhängiger Aldosteronismus (GRA)

autosomal dominant

8

Mismatch in der Meiose -) chimäres Gen Nachweis von 1 8-Hydroxy- und 1 8-0xocortisol im Urin (abnorme Derivate)

apparent mineralo corticoid excess

autosomal rezessiv

8 50,8 cM

Leuein 1 61 -) Glycin, Mutation der 1 1 ß-Hydroxy steroiddehydrogenase II führt zur Hemmung des Abbaus von Cortisol zu Cortison

Liddle-Syndrom

autosomal dominant

16

Gen kodiert ß-Untereinheit des epithelialen Natrium kanals (EnaC), ebenfalls Mutation der y-Untereinheit von EnaC; u nkocrdinierte Aktivierung des Natriumkanals

Pseudohypoaldostero nismus Typ II (Gordon-Syndrom)

autosomal dominant

1 (PHA2A) 1 7 (PHA2B) 1 2 (PHA2C)

Assoziation von Bluthochdruck mit hyperkaliämischer und hyperchlorämischer Azidose bei normaler GFR

Brachydaktylie-Syndrom und Hypertonus

autosomal dominant

1 2 ( 1 2p)

Deletions-Syndrom; Gen noch nicht vollständig kloniert

polygene Hypertonie Genort

Chromosom Polymorphismus/Mutation und molekularer Mechanismus

0

......

Kandidatengene.

Angiotensi n -Converting Enzyme

1 1 65,0 c M

lnsertions-/Deletions-Polymorphismus, am besten untersucht, widersprüchliche Ergebnisse (z.B. Framingham-Herz-Studie 1 998)

Angiotensinogen

8 68,0 cM

drei Polymorphismen wurden identifiziert (G2 1 7A, G-6A, M235l); AGT 235 T (höhere Transkriptionsrate) zeigt in Kombination mit G-6A signifikante Assoziation mit Hypertonus, bisher aussichtsreichster Genort

Alpha-Adducin

1 4q21

G460W-Polymorphismus, 460W-Variante (häufiger bei Hypertonikern) führt zu einer verminderten Druck-Natriurese; widersprüchliche Ergebnisse

ß2-Adrenozeptor

5q31 -q32

Arg1 6Giy-Polymorphismus; Gly1 6-Variante führt zu vermehrter Rezeptor- Downregulation und damit zu verminderter (ß-Agonisten vermittelter) Vasodilatation; widersprüchliche Ergebnisse

G-Protei n ß3-Untereinheit

1 2p 1 3

C825T-Polymorphismus in Exon 1 9 des Gens: T-AIIel mit Splice-Variante (Verlust von 41 Aminosäuren) und essentieller Hypertonie assoziiert; w idersprüchliche Ergebnisse

c.

E

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(1) c (1) E

Cl} C'>

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C IC-Kb (T481 S)-Polymorphismus führt zu vermehrter renaler Salz Retention, bisher nur wenige Studien

renaler epithelialer Chiaridkanal (CIC-Kb) Dopam in-01-Rezeptor

(1) E

5q35 , 1

A48G-Polymorphismus: Träger des G-AIIels haben einen höheren diastolischen Blutdruck durch vermehrte Natrium-Exkretion

nachgewiesen. Die Schwa ngers chaftsa n a m n ese sollte den Blutdruck der M utter und ein n iedriges G eburtsgewicht als Risikofaktoren für eine essen tielle Hyperten sion berücksichtigen . Von Bedeu tung sind mit einer H ypertension assoziierte fami l iäre Erkranku ngen wie: • renale E rkrankungen mit chronischer Nieren insuffizienz, N ierenzysten (polyzystische N ieren e rkrankungen) oder Hämaturie (Al poti) • Phakomatosen ( N e urofibromatose, tuberöse Sklerose, von H i p pel-Lindau)

• Endokrinopathien (multiple endokrine Neopla sien, Schilddrüsenerkran kungen) • kardiavaskuläre Erkrankungen ( Hypertension , Angina pectoris, H erzinfarkt, plötzlicher H erztod , Apoplex).

Bei der Eigenanamnese ist gezielt nach folgenden Symptomen zu fragen : • Gedeihstörung • Gewichtsverlust ( Hyperthyreose, Phäochromo zytom )

43

J

6 Hypertension

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

•

Unruhe Irritabilität • Kopfschmerzen • Erbrechen • Schwindel • Sehstörungen • zerebraler Krampfanfall • H irnnervenparesen • Nasenbluten. Fieberhafte Infekte unklarer Genese können Zei chen rezidivierender Pyelonephritiden sein. Schwieriger ist die anamnestische Einschätzung einer Salzsensitivität •

Wichtig sind Fragen nach: onkologischen oder kardiologischen Vorerkran-

•

k ungen • Diabetes mellitus • •

•

•

Asthma Frühgeburtli chkelt (bronchopulmonale Dysplasie, Nabelarterienkatheter) Ernährung (Lakritze, Kochsalz) Medikamen ten (Steroide, Thyroxin, Intoxika tionen, evtl . Kontrazeptiva).

Körperliche Untersuchung

44

Die körperliche Untersuchung s o llte möglichst umfassend sein und eine neuro logische Untersu chung einschließen. Bei der hypertensiven Enze p halopathie finden sich H irnnervenausfälle, insbe sondere eine Fazialisparese. Die hypertensive Re tinopathie wird am besten mit der Fun dosk opie erkannt, ein Seittest kann eine schwerere Retino pathie aufdecken . Wichtig ist das Erkennen von Dys m o rp h ien (Wi l l i ams-Beuren, Turner) u n d Hau tveränderungen (Neurofibromatose, tuberöse Skl e rose) als H i nweis auf ein assoziiertes Syn drom. H autveränderungen finden sich auch bei erworbenen Ursachen einer Hypertension (syste mischer Lupus erythematodes, Purpura Schoen lein-Henoch) . Eine Struma kann auf eine Hyper thyreose h i nweisen. Ein kompletter P u lss tatus ermöglicht das Erkennen von Gefäßstenosen, feh lende Pulse der unteren Extremitäten weisen auf eine höh ergrad ige Aorten isthmussten ose hin. Ne ben der palpatorischen Untersuchung der Gefäße sollten arterielle Stenosen durch eine genaue Aus kultation kranialer, thorakaler und abdomineller Strömungsgeräusche erfasst werden. Klopfdolente Nierenlager dienen als H inweis auf eine renale Grunderkrankung, Jumbosakrale Anomalien wie Sakralsinus, sakrales Lipom, H autanomalien ( Hämangiom, Naevus, Behaarung) sind verdächtig auf ein "tethered cord" mit konsekutiver Blasen funktion sstörung und Pyelonephritiden. Die Pal pation des Abdomens zeigt ein- oder zweiseitige Nierenvergrößerungen oder Tumoren auf.

Blutdruckmessung

Das entscheidende Diagnostikum der Hyperten sion ist die Blutdruckmessung.

I

Bei jedem Kind muss bei der Erstvorstellung der Blutdrucl{ an allen vier Extremitäten gemessen werden, um eine Aortenisthmus stenose zu erkennen.

Ist der Blutdruck an den oberen Extremitäten er höht und an den unteren Extremitäten niedrig, be steht der Verdacht auf eine Aortenisthmusstenose. Ein um 30-40 m m Hg erhöhter B lutdruck am rech ten gegenüber dem linken Arm findet sich bei einer Stenose proximal des Abganges der linken A . sub davia oder bei einem atretischen proximalen An teil der linken A. subclavia. Ist der Blutdruck am l inken Arm gegenüber dem rechten Arm entspre chend h öher, so kann e i n e Stenose der rec hten A . subetavia vorliegen oder e i ne Anomalie der rechten A. subclavia mit Abgang distal einer Isth musstenose im l inken Anteil des Aortenbogens. Findet sich ein normaler Blutdruck an den oberen Extremitäten und ein niedriger Blutdruck an den unteren Extremitäten, so kann eine geringgradige Aortenisthmusstenose oder eine begleitende Sub aorten- oder Aortenstenose vorliegen. Die Femo ralispulse sind palpabel bei einem persistierenden Ductus arteriosus, der d istal der Isthmusstenose abgeht. Technik der Gelegenheitsblutdruckmessung

In der Regel wird die Blutdruckmessung am rech ten A rm durchgeführt. Bei Kleinkindern und Schulkindern wird der B lutdruck übl icherweise mittel s Sphygmomanometer nach Riva-Rocci ge messen. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Blutdruckmessung mit automatischen Geräten, die nach dem oszillometrischen Prinzip arbeiten, einfacher und ebenso zuverlässig. Entscheidend für eine korrekte Blutdrucl{ messung ist die Wahl der geeigneten Manschet tengröße. Die breiteste Blutdruckmanschette, die bequem am Oberarm sitzt und m indestens 2h der O berarmlänge abdeckt, sollte verwendet werden.

Der aufblasbare G ummibalg der Manschette soll te fast den ganzen Oberarm umgeben, die Enden aber nicht überlappen. Für ausreichend zuverläs sige Messungen sind in der Praxis 3 Manschetten breiten erforderli c h . D i e Größenangaben bezie hen sich auf d e n aufblasbaren G um m i balg. Für Säugli nge i st in der Regel eine 5-6 cm breite Manschette , für Kleinkinder eine ca. 8 cm breite Manschette e rforderlich, während d i e ü b l i c h e 1 2- 1 4 c m breite M anschette bei Schulkindern und Jugendlichen sowie bei Erwachsenen verwen det werden kann.

------- 6 Hypertension

Die B lutdruckmessung sollte nach 5 min Ruhe im Liegen oder bequemen S itzen erfolgen. Beim ersten hörbaren Geräusch (Phase 1 nach Korot kow) wird der systolische B lutdruck am Manome ter abgelesen. Das komplette Verschwi nden der G erä us che ( P ha s e 5 nach Ko ro t kow) zeigt den

diastolischen Wert des Blutdrucks an. Falls die Phase 5 sehr n i edri g e Werte nahe N u l l a n z eigt , wird die Blutdruckmessung wiederholt. Der dia stolische Blutdruck wird dann bei d eutlic h em Lei serwerden bzw. Dumpferwerden der Töne (Phase 4 nach Korotkow) abgelesen.

I

Die Geschwindigkeit beim Druclcablass der Manschette darf 2-3 m mHg/s nicht überschrei ten. Die B lutdruch:werte sollten möglichst ge nau abgelesen und nicht auf- oder abgerundet werden.

Die Messung an den unteren Extremitäten erfo l gt in der Regel m i t ein e r großen Manschette an den Oberschenkeln . Die Korotkow-Töne werden an der A. p o plitea auskultiert.

Interpretation der Gelegenheitsblutdruckwerte

Der Gelegenheitsblutdru ck steigt generell m i t dem Alter an. Er ko rre l i ert am besten mit der Körper länge . Blutdrucl<werte oberhalb der individuellen, körperlängen- und geschlechtsabhängigen 95. Perzentile, die sich durch mindestens zwei weitere Messungen an anderen Tagen bestätigen lassen, werden als Hypertension bezeichnet.

Für diagnostische und therapeutische Entschei d u ngen ist der Sch w ereg rad der Hypertension von Bedeutung. Arbiträr werden systolische und diastol ische B l utdru ckwerte, die we nige r als

1 0 m m Hg oberhalb der jeweiligen 95. Perzentile lieg en , als milde Hyp e rt e ns i o n bezeichnet . Ist der Blutdruck höher, spricht man von einer mitte l schweren ( 1 0-30 m m H g oberhalb der 95. Perzen tile) bzw. einer schweren (mehr als 30 mmHg ober halb der 95. Perze n tile) Hypertension. Für Kinder g e l ten die in Ab b il d ung 6.2a und b a n ge ge benen N ormwerte. Für J uge nd l i ch e g e l te n die beim Er wachsenen üblichen Normwerte ( 140/90 m mHg) .

Rhythm us m i t n i e d r i ge ren B lutdruckwerten im Schlaf gegenüber dem Wac hzustand entwickelt. Beim Vorliegen einer Hypertension ist ein auf gehobener zirkadianer Rhythmus, i nsbesondere e i n e näch tliche Hypertension u n d ein a bge schwäch ter näch tlicher Blu tdruckabfa ll, ein zu sätzliches Risiko für Endo rganschäden . Ein ver

änderter zirkadianer Rhythmus kann ein H inweis auf eine sekundäre Hypertension sein.

I

Der Verdacht auf eine arterielle Hypertension aufgrund eines wiederholt erhöht gemessenen Gelegenheitsblutdruckes sollte bei jedem Kin d d urch eine ambul ante 24-Stunden-Blutdruck messung bestätigt werden.

0

......,

Q.

E

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E

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Die 24-Stunden-Blutdruckmessung i st indiziert

bei: • wi e d e rh olt g re n zwertige m oder erhöhtem

Gelegenheitsblutdruck

• Krankheitszeichen, die auf eine Hypertension

hinweisen • vorhandenen E ndorganschäden • Nierenerkrankungen

• Diabetes mellitus • Ao rte ni st h m u sste no se • B e h a n d l un g m it H orm o n p rä parate n ( S t er o i de ,

evtl. Kontrazeptiva) . Die ABDM sollte a n einem normalen Tag durchge führt werden. Bei einem möglicherweise alterier ten Schlaf sollte keine ABDM durchgeführt we r den, da sonst fälschlich eine nächtliche Hyperten sion oder ein pat h olo g i s ch e r zirkadianer Blut druckrhythmus diagnostiziert werden kann. D ies ist der Fall bei: • einem stationären A ufe nthalt • Vorliegen eines Infekts, insbesondere bei einer •

Rhinitis einer behinderten Na senatm ung (Adenoide).

Praktische Durchführung der ABDM

Die ABDM wird zur Zeit hauptsächlich mit z we i Verfa h ren du rch ge fü h rt . Die auskultatorische

Der beim Arzt gemessene G elegenheitsb lutdruck k o r relie rt nur mäßig mit dem 24-Stunden-Blut druck. Kinder wie Erwachsene können erhöhte Blutdruckwerte allein durch die Gegenwa1i eines

M essung erm ittelt die Korotkow-Töne m ittel s M i kro phon, teilweise m i t E K G-Triggerung. Die Vorteile l iegen in der präzisen M essung und in der Anwendbarkeit bei Pati enten m it H e rz rh yt hm u s störungen. Nachte i l e s i nd d as ko mplizi e1ie Anle gen und die Anzahl der Kabel. Daher hat sich die oszillometrische Methode im Ki ndesalter weit gehend du rc h gesetzt . H ier wird die Druckoszilla tion i n der M ansch ette aufgenommen und der systolische und diastolische Blutdruck errechnet. Der Vorteil liegt in der Einfachheit der Hand

Arztes oder einer Krankenschwester haben ( Pra x ishyperte n s i on, White-coat- Hypertension) . Hin zu kommt, dass der G e l egen heits b lutd ruck nicht d i e starke p h ysi o l o g i sc h e Variabilität erfasst, die bereits bei F r ü hgeb o re nen vorhanden ist und sich im späteren Säuglingsalter zu e i n e m z i rk adian e n

habung, der Nachteil in der Anfälligkeit für Bewe gu ngsartefakte . Die ABDM lässt sich bei manchen Kindern schon ab dem 3. Le b e n s ja h r und in der Regel ab dem 6. L eb e n sj a hr durchführen. D ie Vo rbereitu ng und Aufklärung der Eltern und des Kindes ist entscheidend für das G e linge n

Ambulante 24-Stunden-Biutdruckmessung (ABDM)

�

45

A

6 Hypertension

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

der ABDM . D er übliche Tagesablauf sollte mög lichst unverändert stattfinden und die Aktivitäten stündlich p rotokolli ert werden. Ein Erstellen des Protokolls im nachhinein birgt Ungenauigkeiten. Entscheidend ist die Auswahl der richtigen M an schettengröße (s. Technik der Gelegenheitsbl ut d ru ckmessung) . Die M e ssungen sollten am Tag (7-20 oder 22 Uhr) alle 15-20 min erfolgen und in den übrigen Stunden alle 20-30 min. Bei Wieder holungsmessungen können größere Meßintervalle bis 40 min g ewäh lt werden. Die Manschette wird zur Vermin derung von Bewegungsartefakten am nichtdominanten Arm angelegt, sofern keine B lut druckdifferenzen zwischen den Armen bestehen. Anschließend erfolgt eine Probemessung.

d ue l le , körperlängen- und geschlechtsabhängige 95 . Perzentile für Tag und Nacht bezogen.

I

N eben den Mittelwerten ist die graph i sche Dar stellung der Einzelmessungen unter Beachtung des Protokolls wichtig, um kürzere Blutdruckschwan kungen zu entdecken. D iagnostisches Vorgehen

Für die ABDM im Kindesalter gelten die in Abbil dung 6.2a und b angegebenen N o rmwerte. Der Tages- und Nachtmittelwert für den systolischen und diastolischen Blutdruck wird auf die indiviJungen 1 50 140 130 120 110 100 90

1 40 130 120 110 100 90 80 70

140 130 120 110 100 90 80

46

(Abb. 6.3 und 6.4)

Bei Säuglingen mit wiederholt grenzwertig erhöhtem Blutdruck sollte unter stationären Bedingungen über 24 h mindestens stündlich der Blutdruck gemessen werden. Bei Säug lingen mit mittelschwerer bzw. schwerer Hypertension ist die stationäre Blutdrucküber wachung dringend erforderlich.

I nterpretation der ABDM

Systolischer Blutdruck

Eine nächtliche Hypertension bzw. ein ver minderter nächtlicher Blutdruckabfall weist auf eine sekundäre Hypertension hin.

Mädchen

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120

1 30

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3., 1 0., 2 5 . , 75., 90., 97. Perzentile:

--

50. Perzentile:

---

120

1 00 90 80

Tag

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130

Nacht

1 60 1 50 Height (cm)

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24-h

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120

130

1 60 150 Height (cm)

1 40

170

180

180

Normwerte für Gelegen heitsblutdruck und 24-Stunden-Bi utdruck bei Mädchen und Jungen (nach Abb. 6.2a Wühl, E. et al., J Hypertens 20: 1 995-2007, 2002).

6 Hypertension

Bei Kindern und J ugendlichen mit Verdacht auf eine milde Hypertension beschränkt man sich z u nächst auf Wiederholungsmessungen über Wo che n . Vor Begi nn diagn o sti scher Maßnahmen soll t e eine A B D M erfo l g e n m it m i n destens e i n e r Wi e d e rholun g nach einem Zeitraum von 1-3 M o naten. O ie Diagnose einer milden Hypertension sollte erst b ei w i ederh o l ten Bestätigungen eines er h ö hten Blutdrucks g e stel l t werden. Bei m ittel schwerer bzw. s c hwere r H y pertens i o n ist eine d i a gnos ti sch e Abklä r ung dringl icher. Das Ausm aß . erforderlicher diagnostischer Maßnahmen Wird w es e ntl i c h be stimmt : • vom Alter des Kindes • von d er Höhe des B l utdruc ks • vom Vorl i egen e i ner n äch t li c h en H ypertension • v o n bekannter G rund k ra n khe it oder zu s ä t zl i chen klinischen Sy m pt om e n .

90

80

i sthm usstenose, l iegt der Schwerpunkt der D ia

Mädchen 90

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60

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Nacht

1 20

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Tag

Height (cm)

50

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erhöhte Echogenität

Tag

120

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gnosti k auf rena l en E r k ran kung en . B � s i s � iagno stik ist eine Sonograp hie (und ggf. eme farbko d i ert e Duplexsonographie) der N i e re n und der Harnblas e . Sichtbar k önn e n werden: • Zy sten

70

50

+-'

I st die Diagnose einer arteriellen Hypertension ge sichert, so l lten En do rgan s chäd e n mittels Fu ndo s kopie (hypertensive Retinopathie) und Echok � r diographie (l i n k sve ntri k u l äre H ype rtroph i e ) untersucht werden. Die E choka rdi ogra p hie d ient gle ich z e iti g der Suche nach e in er Aortenisthmus stenose. Auf die Bed eutung der B lu tdruckmes sung an der u n teren Extremität wurde bereits hin gewiesen. Ergi bt sich kein Anhalt fü r ei ne A o rt�n

Jungen

Diastolischer Blutdruck

0

Klinisch-chemische und technische U ntersuchungen (Abb. 6.5)

•

Cl) E

80

70

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50

-------

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24-h

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120

130

160 150 140 Height (cm)

170

180

3., 1 0. , 25., 7 5 . , 90., 97. Perzentile: --

Abb. 6.2b

50. Perzentile: --

Normwerte für Gelegenheitsblutdruck und 24-Stunden-Biutdruck bei Mädchen und J u ngen (nach Wühl, E. et al., J Hypertens 20: 1 995-2007 , 2002).

47

6 Hypertension

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

arterielle Hypertension

chronische Hypertension

Gelegenheitsblutdruck > 95. Perzentile

Aortenisthmusstenose

Ultraschall Nieren/Blase

• Spontanurin: Urinkultur, Urinmikroskopie, Leukozyten. Erythrozyten, Glukose

milde Hypertension Blutdruck weniger als 1 0 mmHg > 95. Perzentile

moderate Hypertension Blutdruck 1 0-30 mmHg > 95. Perzentile

schwere Hypertension Blutdruck übe r 30 mmHg > 95. Perzentile -

•

stationäre Blutdruck einstellung

• Sammeluri n : glomeru läre Filtrations rate,

Gesamt- und Einzelproteinanalyse, Natrium, Kalium, Kalzium • Serum: Kre atin in, Harnstoff, Harnsäure, Gesamteiwe i ß , Albumin, Bikarbonat Kalium, Natrium, Kalzium, pH, C02, Phosphat, Blutbild • Blutsen kungsgeschwindigkeit, Blutbild

endokrinalogische Diagnostik: PRA, Aldosteron s. Abb. 6.5

primärer, sekundärer Hyperaldostero nismus

Neuroblastom, Phäochromozytom

intra- oder extrarenale Nierenarterienstenose 2. ambulante 24-Stunden Biutdruckmessung Abb. 6.3

Fundoskopie

Echokardiographie

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht

bei mittelschwerer bis schwerer Hypertension

•

auf

eine arterielle Hypertension.

evtl. Anglegraphie

• Harntransportstörungen • G rößendifferenz ( Hypoplasie oder pyelonephri-

tische S chrumpfniere)

• Pare nchymnarben. Ein Mittelstrahlurin sollte mikroskopisch (Zellen,

Zyl inder, Kristalle) untersucht und eine Bakterien kultur angelegt werden. Ein SammeZurin dient der Bestimmung einer Proteinurie und der Einzelpm teinanalyse (glomerulä re oder tubuläre Schädi gung), der Elektrolytausscheidung und der Kreati ninclearance. Die Urinosmolarität sollte im M or gen u ri n b estimmt werden. Serumkreatinirr und Serumharnstoff zeigen bei Erhöhung eine renale Funktionseinschränkung an . Störungen im Elek trolyt- und Säure-Basen -Haushalt bei n o rmaler Nierenfunktion weisen auf eine Tubulopathie oder eine Endokrinapathie hin. 48

Abb. 6.4

bei mittelschwerer bis schwerer Hypertension Wiederholung der Diagnostik nach ca. 2 Jahren

D i a g n o s t i s c h es Vo rg ehen beim Vorliegen einer chronischen Hypertension.

Nierenarterienstenose

Eine Nierenarterienstenose wird mittels farb k o dierter Duplexsonographie d iagnostiziert. Bei einer moderaten oder schweren Hypertension kann in d iagnostisch unklaren Fällen zusätzlich eine A ngiographie der Nieren arterien d urchge führt werden. Nach Ausschluss einer renalen oder kard ialen Grunderk rankung rückt die endo krin alogische Diagnostik in den Vordergrund.

-------

6 Hypertension

+"'

chronische Hypertension

t erhöht

E >. cn Q) c (!) E (!)

niedrig/normal

+

Jllll!l.llll-ll

• Captoprii-ING • Angiographie auffä l l ig

V.a. reninsezern i ere nden Tumor

t

auffällig

I

Plasmaaldosteron

I====�

NierenbiOpSie

t

unauffällig

n

t

prim ärer Hype raldo steron ismus

� positiv

l

Dexamethasonsupprimierbarer Hyperaldosteronismus

adrenale Hyperplasie (Conn-Syndrom)

<(

Tet rahydrocortisol/ Tet rahydrocortison U rin-Ratio normal

Dexam ethason Suppressionstest

0>

erniedrigt

+

Plasma-Renin-Aktivität venöses Staging: V. cava superior, V. renalis dextra et sinistra, V. cava inferior

i ntra- oder extrarenale Nierenarterienstenose

+

erhöht

una uffällig

+

I

a.

\

Plasma-Renin-Aktivität

E

0

t

1 1 -Desoxy-

corticosteron

1 1 P-HydroxylaseMangel oder 1 7a-HydroxylaseMangel

•

erhöht

I 1 1 ß-DehydrogenaseMangel

Abb. 6.5

Diagnostisches Vorgehen bei ei ner chronischen Hypertension oh n e An h a lt für eine Aortenisthmusste nose oder für eine renale Grunderkran kung.

Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose l ässt sich vermuten bei: • isolierter systolischer Hypertension • Tachykardie • I rritabi li tät • em ot ional e r Lab i l ität • Gewichtsverlust bei App e ti tsteige ru n g • Diarrhö • feucht-warmer Haut. Das TSH ist supprimiert bei erhöhtem totalem und freiem T4 u n d freiem T3 . Die Ursac h e sind m eist autoimmune Erkrankungen mit Anti-TS H- Rezep torantik örpern (thyreoidstim ul ierendes I m m u n g l ob ulin) , Anti-Thyreoglobulin-Antikörpern, a n ti mikrosomalen u n d Antiperoxidase-Antik örpern . We iterfü h rende Diagn ostik s i n d n eben der aus führlichen Fa milienanamn ese d i e So nogra p h i e und d i e )od - 123-Szintigrap hie. Hyperaldosteronismus

Der Hy p e ra ldo st e ro n i smus ist gekennzeich net d u rc h e in e n re n a l e n KaL i umverlust m i t A l k aLose bei einer arteriellen Hyperte nsion. Ein sekundärer H ype ra l d osteronismus l i egt bei einer erh öhten

Plasma-Renin-Aktivität vor und findet sich bei Aortenisthmusstenosen , extra- oder intrarenalen Stenosen der Nierenarterien, bei ren oparenchyma len N ierenerk rankungen oder bei den sehr selte nen ren i n pro du zi ere n den Tumoren. B ei m pri m ä re n Hyperal d ostero n ismus fin det sich eine niedrige bis normale Plasma-Renin-Akti vität U rsachen des primäre n H yperaldostero nismus sind d i e b i l aterale a d re n al e Hyperplasi e (Conn-Syndro m ) oder der d urch Dexamethason s u p p ri m i e rb a re Hyperald osteronismus, bei dem die A ldos te ro n p rodukt i o n i n der adrenalen Zona granulomatosa n icht wie üblich durch Angiotensin I I st i m u l i e rt wird, sondern wie in der Zona fascicu

lata d urch ACTH.

Lakritzabusus und Enzymdefekte

Eine e rn ied rigte Plasma- Ren i n -Aktivität und e i n niedriges Aldosteron bei Symptomen wie be im Hypera ldo stero nismus L i egt bei L ak ri tzabus u s u n d bei bestim mten En zym defekten vor. Die l l ß-Hydroxysteroid-Dehyd rogenase ist am Aldo steronrezeptor (Typ-1 -G luko kortikoid rezeptor) in den N ieren lol
49

A

6 Hypertension

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Cortison, welches im Gegensatz zum Cortisol nicht am Rezeptor bindet. Beim Enzymdefekt kommt es zu e inem Cortisol-verm ittelten Hyperaldostero nismus, im Sammeturin findet sich das Abbaupro dukt des Cortisols (Tetrahydrocortisol) gegenüber dem des C ortisons (Tetrahydro cortison) erhöht. Bei einem Defekt der l l ß-Hydroxylase (Cortisol mangel, Virilisation) oder 1 7a-Hydroxylase (Corti solmangel, fehlende Virilisation) sind Steroidmeta boliten erhöht, die ebenfalls einen Hyperaldostero n ismus vortäuschen.

Grundsätzlich gil t : je j ünger das IGnd und je hö her der Blutdruck, desto intensiver muss nach ei ner Ursache gefahndet werden bis hin zur Angio graphie zum Ausschluss einer extra- oder intrare nalen Gefäßstenose. Bei einer schweren Hyperten sion kann ein N M R-Angiogramm Aufschluss ge ben über eine gefäßbedingte, p ulsatile Kompres sion der ventrolateralen Medulla oblongata als Ur sache der Hypertension.

Besondere Hinweise

Im Säuglings- und IGndesalter i st eine Hyperten sion in ca. 80% der Fälle renal bedi ngt.

Gelingt es nicht, die Ursache einer chronischen m ittelschweren Hypertension beim Säugling oder Kin d zu finden, so sollte die gesamte Dia gnostik nach 1-2 Jahren wiederholt werden. Dabei sollten besonders zwischenzeitlich neu entdeckte Ursachen der Hypertension berück sichtigt werden.

Differenzialdiagnose der akuten arteriel en Hypertension terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Crungharakteri sie- wei befunde des Hauptsymptoms systolische Hypertension

systolische/ d iastolische Hypertension

Fieber

Hypertension durch Fieber

Verlauf

Tachykardie

Hyperthyreose

TSH , T3, T4, Antikörper

Anämie

Hämoglobin, Kreatinin cave: renale Anäm i e

Pyelonephritis

Fieber Leukozyturie Bakteriurie

Uropathie

Sonographie Blutbild, CRP, BSG Blutkultur, Urinkultur M i ktionszystourethrographie evtl. weitere Diagnostik

Hämaturie

Nierenvenenthrombose

Doppler-Sonographie

Hämaturie/Protei nurie

akute Glomerulanephritis

Sonographie, Komplement C3/C4 Antistreptolysin-Titer, Anti-DNAse 8-Titer

akutes N ierenversagen

Vena-cava-Thrombose

Doppler-Sonographie APC-Resistenz, Protein C, S, Faktor V Leiden-Mutation (APC-Resistenz). Prothrombin-Mutation, MTHFR-Mutation, Phospholipid-Antikörper (Lupusantikoagulanzien, Antikardiolipin-Antikörper), PAI I-Mutation

typisches hämolytischurämisches Syndrom

88, Thrombos, Fragmentozyten, LOH (hoch), EHEC 01 5 7 : H 7 (Stuhl, Serum) positiv

atypisches hämolytischurämisches Syndrom

8 8, Thrombos, Fragmentozyten, LDH (n iedrig). EH EC 0 1 57 : H 7 (Stuhl, Serum) negativ, C3/C3d, CH50, AH50, Faktor H, VWFCP, ADAMTS 1 3Mutation

interstitielle Nephritis

Eosinophi lurie

akutes N ierenversagen anderer Genese 50

Bestäti Diagnosegung der

------

Differenzialdiagnose der akuten arteriel en Hypertension terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Crungharakteri sie- wei befunde des Hauptsymptoms i i

6 Hypertension

(Fortsetzung)

systo l i sch e/ d asto l sche Hypertension

Bestäti Diagnosegung der

B l utt ra n sf u si on

Post-Transfusions-Hypertonie

Ve r l auf

N abe l arteri e n kat hete r

Niere n art e rie n t h ro m bo s e

Doppler-Sonographie

H i rn d ru c k z e i chen

erhöhter intrakranieller D ru ck (Entzündung, Traum a Tu m or Fehl b ild ung en )

Fundoskopie, Sono,

E nzepha l it i s

Liquor Fundoskopie, N M R

M eni n g i t i s

Li q u o r

,

n eu rolog i sch e Symptome

,

CCT, N M R ,

Gui l lain- Barre Syn d ro m

Liquor

Tu mor (Po ns Hypot h a lam u s)

CCT, N M R

-

,

Q u ers c h n i ttsyndro m

Klinik, NMR

p osti kt eri sch

Verlauf

M. Fabry

Angiokeratom, Fundoskopie, o.-GAL

Q)

E

0 +-'

0.

E

� cn Q) c Q)

E

Q) 0'>

<(

vegetative Symptome:

Schmerzen

Amyloidase

Biopsie

akute intermittierende P o rph y ri e

U ri n po rp h yr i ns

-

wen i g Tr änen

fam iliäre Dysaut o n o m ie R i l ey- Day S ynd rom

Fa m i l i e nanam nese 24-Std. -U rinkatecholamine

Z ep hal gi e S c hw i tz e n

Phäochromozytom N eu ro b l asto m

24-Std.-Urinkatecholamine + S o n o g raphie N M R

,

,

Gang I ioneurom

evt l . M IBG-Szintigraphie

Leukämie

Blutbild Trau m a

Verbrennung

K l in ik

N iere na rt e r i e : Ko m p ressi o n I nt i m a l ä s i o n

So n o g rap h ie Do p p ler

-

Beine xtensi o n Intoxikation

K noche nmarkb io p s ie

,

-

Angiographie

Post-OP-Hypertension

Ve rla u f

Zug auf N.femoralis

Ve r l au f

drogeninduziert: K okai n - angel dust - crack A m p hetam i n e

Serum- bzw. Urinnachweis

-

-

Aufm erksa m ke i tsd efi zi t-Sy nd rom ,

Ana m n e se

Res erp i n

Schwermetalle Kalzium Steroide Sympathomimetika t r i zy kl i sche Antidepressiva Ko n t rast mitt e l Anamnese

=

=

MTHFR Methylentetrahydrofolatreduktase, PAI -1 C l eari n g P rotease = -

Verlauf

a disintegrin and m et a ll oprotea s e with thrombospondin- 1 like domains, Aktivierung des klassischen/alternativen Komp le m e n tweg s E H EC = enterohämorrhagische Escherichia coli,

APC = aktiviertes Protein C, ADAMTS1 3

CH50/AH50

Münchhausen-Syndrom

Ana mn ese

,

=

Plasminogenaktivatorinhi bitor 1 , VWFCP

=

von-Willebrand- Faktor-

51

6 Hypertension

-------

Differenzialdiagnose der chronischen arteriel en Hypertonie bei zusätzlichen Befunden Charakteri sie- wei terführende Neben- Ve ach sdiagnosen Bestäti gung der rung des Hauptbefunde Di a gnose symptoms rd

auffäll ig : Anamnese

Frühgeburtlichkeil Z.n.

t

bronchopulmonale Dysplasie

Nabelarterienkatheter Nierenarterienstenose essentielle Hyperton ie

Ausschlussdiagnose!!

Polydipsie

Nephronophthise, Genetik

1 1 ß-HydroxysteroidDehydrogenase-Mangel

Nierenfunktion, Sonographie, Nierenbiopsie Pseudohyperaldosteronismus Triamteren-sen si bei Pseudohyperaldosteronismus THF-!THE-Ratio (s. Abb. 6.5)

Ü bergewicht

Adi po sitas

familiär?

Gewichtszunahme

Cushing-Synd rom (adrenales Karzinom)

24-Std.-Urin-Cortisol 1 mg Dexamethasontest

Gewichtsverlust

Hyperthyreoid ismus Phäochromozytom

TSH, T3, T4 Sammelurin (Katecholamine)

chronische Niereninsuffizienz

N ierenfunktion

Conn-Syndrom

Hyperkaliurie, Hyperaldosteronämie Hyperaldosteronämie, Dexamethason-Suppression (s. Abb. 6.5) Deoxycorticosteron (s. Abb. 6.5) (s. Abb. 6.5) Hyporeninämie, normale M ineralokortikoide, Genetik Hyporeninämie,

Kl e i nwuc hs

Muskelschwäche

bei Hypokaliämie Dexamethason-supprimierbarer Hyperaldosteronismus 1 1 ß-Hydroxylase-Mangel 1 7a.- Hydroxylase-Mangel SAME

Pseudo-Conn Glycyrrhetinsäure-Abusus =

Haut

Doppler, Angiographie

Familiarität

Liddle-Syndrom, Genetik

Habitus

Röntgenthorax

b ei G H -Ma n g el

Hypoaldosteronämie

zerebraler Tumor

CCT, N M R

Hypopigmentierungen

tuberöse Sklerose

renales Angiomyolipom , fibromuskuläre Dysplasie

Cafe-au-lait- Flecken

Neurofibromatose

Nierenarterienstenose (i ntri n s isch Kompression) Phäochromozytom ,

Erythem

Kopf

Herz

Lupus erythematodes Polyarteri itis nodosa

ANA, Anti-DNA,

Nierenbiopsie

H istologie

Purpura

Purpura Schoenlein-Henoch

Klinik, Histologie

Striae

Cushing-Syndrom

s.o.

Geräusch

AV-Fistel

Angiographie

Fazies

Will iams-Syndrom

supravalvuläre Aortenstenose, Klinik, Deletion 7q1 1 .23-

Exophthalmus Struma Ataxie

Hyperthyreose

s.o.

von Hippei-Lindau

NMR, Fundoskopie, Sonographie des Abdomens

Adenoide

Schlaf-Apnoe-induziert

Klinik, ABDM

persistierender Duc t us

Echokardiographie

Systolikum

arteriosus

keine/schwache Fußpulse

52

Aortenisthmusstenose

Echokardiographie Herzkatheter

m id-aortic-Syndrom

Angiographie

Blutdruckdifferenz rechter > li nker Arm

Anomalie A. subclavia sinistra

Herzkatheter

Blutdruckdifferenz linker < rechter Arm

A. subclavia dextra Aortenisthmusstenose

Blutdruckd ifferenz obere/untere Extremität

E c h o k ard io grap hi e Herzkatheter

----

Differenzialdiagnose der chronischen arteriellen Hypertonie bei zusätzlichen Befunden Charakterisie- weiterführende Neben- Verdachtsdiagnosen Bestätigung der symptoms

6 Hypertension

(Fortsetzung)

rung des Haupt-

befunde

Abdomen

beide N ieren vergrößert

Diagnose

ADPKD

Sonographie Familienanamnese Sonographie, Nierenbiopsie

ARPKD abdomineller Tumor

Nephroblastom Neuroblastom Hydronephrose

Sonographie, CT Sonographie, NMR Urinkatecholam ine, Sonographie Miktionszystourethrographie

Strömungsgeräusch

AV- Fistel Nierenarterienstenose m id-aortic-Syndrom

Doppler, Angiographie Doppler, Angiographie Angiographie

Genitale

adrenale Hyperplasie

1 1 ß-Hydroxylase-Mangel 1 7o:-Hydroxylase-Mangel

s. Abb. 6.5 s. Abb. 6.5

Urin

Hämaturie Proteinurie

chronische Glomerulanephritis

Sonographie ggf. N ierenbiopsie

Serum

Hyperkalziämie

idiopathische Hyperkalziämie Hyperparathyreoidismus Williams-Syndrom Malignom

evtl. PTH-related peptide i PTH Klinik, Deletion 7q1 1 .23Osteolysen ektopisches 1 ,25(0HbD, PTH-rp

Hyperkaliäm ie

Gordon-Syndrom

Polyzythämie

familiär

mit Hypoxämie

zyanotisches Herzviti u m Methämoglobinämie

Blutbild

J

E

0

......

Cl.

E

>. cn (l) c (l)

E

(l) 0')

<(

Ch iaridexkretion J.. , Genetik

AD, AR, Erythropoetin i

Erythromelalgie

Echo, Pulsoxymetrie Methämoglobin, Medikamentenanamnese Kälte heilt brennenden Schmerz und Erythem der Extremitäten

GH growth hormone, ANA antinukleäre Antikörper, SAME syndrome of apparent mineralocorticoid excess (1 1 ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel) ADPKD/ARPKD autosomal-dominante/autosomal-rezessive polyzystische N ierendegeneration =

=

=

=

Differenzialdiagnose der Nierenarterienstenose wei terführende Nebenbefunde des Hauptsymptoms Charakterisie-

Hypertonie abdominelles Geräusch

a n se

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Di g o

fibromuskuläre Dysplasie

arterielle Angiographie

rung

Hyperkalziämie

idiopathische Hyperkalziämie

Arachnodaktylie

Marfan-Syndrom

U rin: Hydroxyprolin Homocystin

Ophthalmopath ien Elfengesicht supravalvuläre Aortenstenose

Will iams-Syndrom

Klinik Deletion 7q1 1 .23-

Neurofibrome Cafe-au-lait-Fiecken

Neurofibromatosis

Klinik

retroperitoneale Fibrose

o:,-Antitrypsinmangel idiopathisch

NMR, Serologie

anamnestisch Trauma

I ntimaruptur

Angiographie

abdomineller Tu mor

Kompressionsstenose Nephroblastom

Sonographie CT

53

A

7 Synkope - Hypotension

------

Differenzialdiagnose der Nierenarterienstenose (Fortsetzung) Charakterisie-

rung des Haupt- befunde symptoms

weiterführende

Neben-

Verdachtsdiagnosen

.......

Hypertonie abdominelles Geräusch

Bestäti D n gung der ia g ose

schwache Fußpulse Blutdruckdifferenz o bere/untere Extremität

mid-aortic-Syndrom

Echokardiographie Herzkatheter

lipoide Papeln am Hals

Pseudoxanthoma elasticum

Hautbiopsie

abgeschwächte

Pulse der oberen Extremität

Takayasu-Arteriitis

Echokardiographie Klinik

Systemerkranku ng Nabelarterienkatheter

systemische Vaskul itiden Thrombose

Angiographie

7 Syn kope - Hypotension Frank Pill ekamp und Konrad Brockmeier

54

Die Synkope ist definiert als vorübergehender Ver l ust von Bewusstsein und Tonus, verursacht durch eine temporäre Reduktion des zerebralen Blutflus ses. Eine Präsynkope ist ein Beinahebewusstseins verlust mit Begleiterscheinungen der Synkope wie S ch wäche, Schwindel oder Kopfschmerz. Der Be ginn einer Synkope ist rasch, die Erholung davon spontan, vollständig und ebenfalls rasch. Metabo lische Störungen (z.B. Hypoxie bei Asthmaanfall , Hypoglykämie etc . ) unterscheiden sich von Syn kopen dadurch, dass hier die Erh olung n icht spon tan ist. Diese Störungen werden daher nur ange sprochen, wenn sie differenzialdiagnostisch rele vant sind. Synkopen im Kindes- und Jugendalter sind häu fig. Man schätzt, dass bis zum Erreichen des Er wachsenenalters 1 5 % aller Kinder mindestens ei ne Synkope erleben . Man kann sie nach ihrer Ur sache in die funktionell bedingten, refl ektorischen, n eurokardiogenen Synkopen (Synonyme: vasova gale Synkopen, engl. neurally mediated syncopes) , kardiavaskuläre Synkopen und nichtkardiovasku lären Synkopen einteilen. Darüber hinaus kommt es bei bis zu 5 % der Kleinkinder zu sogenannten Affektkrämpfen . Meist werden hier eine blasse und eine zyanotische Form unterschieden. Affekt k rämpfe treten zumeist nach Aufregung, Schmerz oder Frustration auf, die Kinder sind apnoisch , der Mund ist meist geöffnet, der G esichtsausdruck ängstlich. Pathophysiologisch gehören auch sie zu den neurokardiogenen Synkopen. Neurol<ardioge-

ne Synkopen werden mit Abstand am häufigsten a ngetroffen (60-7 0 % ) . Bezüglich der H äufigkeit folgen zerebravaskuläre und p sychogene Syn kopen ( 1 0-20 % ) und kardial bedingte Synkopen (5- 1 0 % ) . H irnorganische und psychogene Anfälle erfüllen streng genommen nicht die Definition ei ner Synkope. Da sie jedoch gelegentlich schwer von Synkopen zu unterscheiden sind, müssen sie d iffere nzialdiagnostisch erwogen werden. Die Pro gnose von neu ro kardiogenen Synk o pen ist zu meist günstig, kardiavask uläre Synkopen können p rognostisch wesentlich ungünstiger sein. Den neurokardiogenen Syn kopen l iegt e i n e Störung der autonomen Regulation von B lutdruck und H e rzfrequenz zugrunde. I m typischen Fal l kann die D iagnose allein aufgrund der typ ischen Anam n ese gestellt werd en (Tab . 7 . 1 ) . Klinische Untersuchung und Standard-12-Kanal-EKG sind im Intervall unauffällig. Bei einer für neurokardio gene Synkopen typischen Anamnese ist eine Kipp tischuntersuchung nicht erforderl ich, jedoch kann m it Hilfe der Kipptischbelastung anhand der Re a ktion von H erzfrequenz und Blutdruck (Abb. 7 . 1 ) meist eine genauere Einteilung der neurokardioge nen Syn kopen erfolgen. Man unterscheidet folgende Formen : • kardi oinhibitorische • vasodepressive • kardioinhibitorsich-vasodepressiv gemischte • Synkopen bei a utonomer zirkulatorischer Dys funktion (dysautonomic response ) . Zur letzten Form wird auch das h äufige m i ldere posturale orthostatisc he Tachykardi e-Synd rom

-----

Tabelle typische Situation 7.1

7 Synkope - Hypotension

+"'

emotionale Belastung (Angst, Schmerz, z.B. Blutabnahme), körperliche Belastung, Hunger (Diät), Dehydratation, Krankheit, Anämie (Menses), Ü bermüdung, Hitze, hohe Luftfeuchtig keit, langes Stehen, Aufrichten aus der Horizontalen

Prodromi

Müdigkeit, Schwindel, Ü belkeit, abdominelles U nwohlsein, Muskel- oder Gelenk schmerzen, Konzentrationsschwäche, Blässe, Palpitationen, Schwitzen, Hyperventilation, Gähnen, Seufzen , Verschwommensehen, periphere Gesichtsfeldeinschränkung

oder

Synkope

Zusammensacken Sturz mit gestreckten Beinen und Hüfte, Zungenbiss untypisch, Bewusstseinsverlust kurzdauernd (< 30 sec), gelegentlich rhythmische, myoklonische oder tonische Muskelaktivität, zerebrale Krampfäquivalente, Augenlider offen, evtl. Nys tagmus, Verdrehen der Augen nach oben, evtl. auch kurzzeitige (Sekunden) Lateraldevia tion

Tabelle 7.2

Differenzialdiagnose von Synkopen mittels Kipptischbelastung.

kardioinhibitorisch gemischt (Typ I) vasedepressiv (Typ 111) autonome zirkulatorische Dysfunktion posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom (POTS) (Typ II)

(POTS) gerechnet. Bei dem POTS finden sich kli n isch - typischerweise i m Stehen - Schwindel, Kopfschmerz, Sehstörungen, Müdigkeit, fehlende körperliche Belastbarkeit und letztlich eine Prä synkope - selten Synkope. Die Kipptischbelastung zeigt meist einen Anstieg der Herzfreq ue nz, der

Herzfrequenz

Blutdruck

Abfall

kaum verändert

Abfall

Abfall

kaum verändert

Abfall

Anstieg

geringer/langsamer Abfall

Anstieg

geringer/langsamer Abfall

Q.

E

>. (/')

(]) c (]) E

(]) C')

<(

meist ohne wesentliche Verän derung des Blut druckverhaltens einhergeht (s. Abb . 7 . 1 , Tab . 7.2). I m Vergleich zu neuro kard i ogenen Synkopen sind kardia l bedingte Syn kopen selten . Progno stisch sind sie jedoch oft ungünstiger, so d ass eine Standard - 1 2 - Kanal -EKG - Untersuchung für alle .. ...

HF

E ) 0

Charakteristi ka der "typischen" neurokardiogenen Synkope.

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neurokardio g e n vasedepressiv (Typ 1 1 1)

.. . , ..

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posturales orthostatisches Ta chykard ie-Syndrom

RR

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........_

n e u rokardio g e n kard ioinhibitorisch (Typ I I)

(POTS)

Eintei lung von Kipptischuntersuchungs ergebnissen (Ab kürzungen: H F = He rzfrequenz, R R B lutdruck). Abb. 7.1

=

55

7 Synkope - Hypotension

-------

Synk open obligat ist. Bei einer für neurokardio gene Synkopen untypischen Anamnese (z. B . Syn kope im Liegen oder bei körperlicher Belastung} zwingend auch bei direkten H inweisen auf eine mögliche kardiale Genese (Auffälligkeiten bei der klinischen U ntersuchung oder im EKG), m üssen weiterführende U ntersuchungen durchgefüh rt werden (z.B. Langzeit-EKG, Echokardiographie). Finden sich keinerlei anamnestische oder klini sche H inweise auf eine strukturelle Herzerkran kung, kann es sich um eine Synkope oder eine nichtsynkopale Störung handeln , bei der Herzfre quenz und systemischer B lutdruck nicht signifi kant verändert sind (s. "Besondere H inw e i s e ) oder um eine Synkope mit Veränderungen von Herzfrequenz und/oder B lutdruck (s. " Besondere H inweise" ) . Bei letzterer handelt es sich meist um tachy- oder bradykarde Rhythm usstörungen. D ie h äufigsten tachykarden Rhythmusstörungen im Kindesalter sind supra ven triku läre Ta chykar dien, z.B. bei akzessorischen atrioventrikulären Leitungsbahnen. Sie manifestieren sich jedoch typischerweise n icht mit einem plötz lichen Be wusstseinsverlust. Bei Vorhoftachykardien (atria le Reentry-Tachykardien) ist die Ü berleitung auf die Ventrikel üblicherweise nich t ausreichend schnell, um hämedynamisch bedeutsame Tachy kardien zu bewirken. Vorhofflimmern ist im Kin desalter sehr selten in Verbindung mit einer

schnell leitenden akzessorischen atrioventrikulä ren Reizleitungsbahn aber vital bedrohlich.

,

"

-

Tabelle 7.3

Anamnese

Die genaue Anamneseerhebung unter Zuhilfenah me von Augenzeugenberichten ist bei der differen zialdiagnostischen Einordnung von Synkopen von entscheidender Bedeutung. Erst ältere Kinder können Symptome von Rhythmusstörungen, wie Palpitatio nen und Herzrasen, benennen. Palpita tionen sind jedoch recht unspezifisch und werden bei neurokardiogenen Synkopen ebenso berichte t wie bei einem posturalen orthostatischen Ta chykardie-Syndrom, Hypoglykämien oder einer hypertrophen obstruktiven Kardiamyopathie (HOCM). Anamnestische H inweise auf Synkopen unter körperlicher Belastung werden in der DD Tabelle aufgeführt. Akute Obstruktionen des links ventrikulären Ausflusstraktes oder Koronarperfu sio nsstörungen können akuten Thoraxschmerz verursachen (s. "Besondere H i nweise") . Progno stisch und differenzialdiagnostisch wichtig ist dar über hinaus noch eine positive Familienanamnese für p lötzliche Todesfälle (s. DD-Tab. ) . I n Tabelle 7.3 sind wichtige anamnestische H inweise aufge führt.

Wichtige anamnestische Hinweise.

Familienanamnese:

familiäre Synkopenbelastung plötzliche Todesfälle, insbesondere junger Verwandter (s. DD-Tab.) familiäre Taubheit (Jervell- und Lange-Nielsen-Syndrom)

Krankheitsanamnese:

kardiovaskuläre, neurologische, hämatologische Vorerkrankungen, Diabetes mellitus

soziale Anamnese:

Schulprobleme etc.

Drogen/Medikamente:

Alkohol, Barbiturate, Diuretika, Antihypertensiva, Antidepressiva, Antiarrhythmika, QT-Zeit verlängernde Medikamente (z.B. Erythro-/Ciarithromycin, Cisaprid - siehe www.qtdrugs.org)

spezielle Anamnese:

Synkopenhäufigkeit

Prodromi:

Blässe, Schwitzen, Ü belkeit, Palpitationen, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Hörstörungen, Tinnitus, Sehstörungen, systematischer/unsystematischer Schwindel, Wärmegefühl, Aura (visuelle, g ustatorische, abdominelle Sensationen)

Beginn:

plötzlich/schleichend, Lageabhängigkeit, Belastungsabhängigkeit (während oder nach der Belastung), Situationsabhängigkeit, Ort, zeitlicher Zusammenhang mit Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, emotionale Faktoren (Streit, Angst), Auftreten im Beisein anderer oder allein

währenddessen:

Erholungsphase: 56

Rationelle Diagnostik --------�

Vorhandensein und Dauer der B ew usstseinsstöru ng, Einnässen, Einkoten Körperposition und -bewegung (sitzend, stehend, liegend, aufstehend) langsamer/abrupter Tonusverlust, Hautfarbe: Blässe, Zyanose Verletzungen durch einen Sturz, tonisches Strecken, klonische Zuckungen, Augendeviation, faziale Automatismen, Husten, Schlucken, genauer Zeitablauf Dauer, Kopfschmerzen, Schwäche, Müdigkeit, Ü belkeit, Schwitzen , Herzfrequenz Lageabhängigkeit, fokale neurologische Zeichen

---

7

Synkope - Hypotension

Körperliche Untersuchung

Technische Untersuchungen

Die komplette körperliche Untersuchung kann bei vielen Synkopenursachen charakteristische Merk male aufzeigen. Vorrangig ist die U ntersuchung des kardiavaskulären Systems. Puls und Blutdruck sollten im Liegen, S itzen und Stehen registriert werden. Herzgeräusche und Thorakotomienarben erheben den Anspruch, p rimär eine kardiogene Ursache auszuschließen. Ebenso sind der pulmo nale Status und die Erhebung e ines neurologi schen Untersuchungsbefundes wichtig.

Alle Kinder und Jugendliche mit Synkopen sollten ein 1 2-I<.anal- Standard-EKG erhal ten . Rhythmus störungen , Präexzitation bei WPW-Syndrom, atrioventrikuläre Blockierungen, atriale und ven trikuläre Belastungs-/Hypertrophiezeichen, Erre gungsausbreitungsstörungen (z. B . Rechtsschen kelblockbild) und Repolarisationsstörungen mit Bestimmung der (korrigierten ) QT-Zeit als mög l icher H inweis auf ein Long-QT-Syndrom, eine myokardiale Ischämie, eine arrhythmogene rechts ventrikuläre Kardiamyopathie (ARVC) oder e i n Brugada-Syndrom ( Rechtsschenkelblockbild) gilt es zu erkennen. Bei allen fraglichen Rhythmus- oder Ü berlei tungsstörungen erscheint ein La ngzeit-EKG indi ziert. Gelegentlich kann ein sog. Even t-R ekorder oder selten ein subkutan implantierter sog. Loop Rekorder erforderlich sein. Alle Synkopen-Patienten, die H inweise auf eine strukturelle kardiale Veränderung bieten, sollten ech okardiographisch untersucht werden. Beim Schellong-Test werden die Herzfrequenz und der B lutdruck während einer zehnminütigen Liegephase, einer zehnminütigen Phase im Stehen und einer darauf folgenden erneuten Messung im Liegen erfasst. Beim Verdacht auf eine reflektori sche n eurokardiogene Genese können Kreislauf hypotonie , B radykardie und Pausen bzw. über schießende Tachykardien als Reaktion analysiert oder Synkopen/Präsynkopen provoziert werden. Ein Abfall des Blutdruckes um mehr als 1 0 bis 15 mmHg, insbesondere beim Fehlen eines kom pensatorischen Anstiegs der Herzfrequenz ist ein H i nw e i s auf eine neurokardiogene Synkope. Unters u ch u ngen m i t tel s eines Kipp t isches ( tilt-table) werden gegenüber dem Schellong-Test bei schwerwiegenden und insbesondere atypi schen neurokardiogenen Synkopen bevorzugt. Der Testablauf ist mit dem Schellong-Test ver gleichbar. Im Unterschied zum Schellong-Test wird dabei der im freien Stehen aktive venöse Rückfluss der unteren Extremität über die S k e l ett muskulatur der Beine ("Muskel pumpe") durch die Schräglage des Tisches ausgeschaltet (s. Abb. 7 . 1 ) und ermöglicht dadurch ein effizienteres Ergeb nis. Gleichzeitig durchgefü h rte unblutige Blut druckmessung und E KG - Registrierung ermög l ichen eine recht präzise Zuordnung refl ektori scher Synkopen . Bei gut trai n ierten Probanden

Klinisch-chemische U ntersuchungen

Der Wert von Laboruntersuchungen für die D iffe renzialdiagnose von Synkopen ist gering. Routine mäßige E lektrolyt-, Blutbild-, Blutgas- und Blut zuckeruntersuchungen führen nur ausnahmsweise zur !Gärung der Ätiologie. Hypoglykämien im Kin desalter sind sehr selten und könnten bei Verdacht rasch ausgeschlossen werden. Genetische Untersuchungen

Die genetischen Untersuchungen werden auch in der Diagn ostik von Synkopen an Bedeutung zu nehmen, derzeit dienen sie noch überwiegend wis senschaftliche n Fragestellunge n . Beim Kearns Sayre-Syndrom mit Ophthalmoplegie und Synko pen infolge eines progressiven atrioventrikulären Blocks sind h istologische U ntersuchungen des Skelettmuskels und Analysen der mitochondrialen DNA beweisend. Beim Long-QT-Syndrom (LQTS) scheinen alle Rhythmusstörungen durch Ionen kanaldefekte determiniert zu sein, bei der Vielzahl v o n m ögl i ch e n Mutationen an m i n destens 5 v e r schiedenen Genorten . Beim LQTS ist aktuell eine Ausbeute von allenfalls 50% positiver Testergeb n isse realistisch . Negative Ergebn isse der Geno typisierung schließen das Vorliegen eines lonen kanaldefektes h ingegen nicht aus. Bei Patienten mit Brugada-Syndrom, mit spontanen oder nach medikamentöser Provokation mit Natriumkanal b lo ckern nachweisbaren E KG -Veränderungen werden derzeit nur bei 25-3 0 % der Fälle M utatio nen auf dem den N atriumkanal kodierenden SCN5A-Gen gefunden. Bei der rechtsventrikulä ren arrhythm ogen en Kardiamyopath ie (ARVC) fan den sich beim Typ 2 Mutat i o n e n im myol<ardia l e n Ryanodin -Rezeptor des sarkoplasmatischen Retikulums. Die Gene für ARVC 1 , 3 , 4 u n d 5 sind bislang unbekannt. Bei der hypertrophen Kardia myopath ie scheinen ei nzelne Unterformen mit nachgewiesenen Troponin-T-Mutationen eine un gewöhnlich hohe M o rtal ität aufzuweisen . C h arak teristi s c h e rweise s i n d aber M utat io n e n der a n d e ren S a r k o m e rgene wesentlich heteroge n e r, m i t

sehr stark variierender Penetranz i n Bezug auf rhythmusbedi ngte Syn k o pen und Tod e sfäll e .

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sind fa lsch positive Ergebn i sse n i c h t u ntyp i s c h .

Muster von POTS können auch bei nichtsynkopa len Patienten gezeigt werden. Ein Bela s t u ngs- EKG s o l lte bei belastungsab hängigen Synkopen unter ä rzt l i c h e r Aufsicht in Rea n i mationsbereitschaft einschließlich der M ög l i c h ke i t e i n e r extern en Kardioversion/Defi brillation - durchgeführt w erd en . -

57

7 Synkope - Hypotension

-------

EEG, k raniales CT oder M R T haben bei fehlen den anamnestischen Hinweisen und unauffälliger neurologischer Untersuchung bezüglich eines rele vanten zentralnervösen Ereignisses einen geringen differenzialdiagnostischen Wert. In den meisten Fällen wird eine EEG-U ntersuchung auch bei hochgradigem Verdacht auf eine neurokardiogene Synkope mit epileptiformem Bewegungsmuster nach Asystolie und Hypotension regelmäßig durchgeführt - mit dann normalem EEG-Muster. Die in vasive Untersuch ung im Herzkatheterla bor bleibt Einzelfällen mit kardial bedingten Syn kopen, i nsbesondere bei Verdacht auf Koronarar terienanomalien vorbehalten. Bei komplexen Rhythmusstörungen, z.B. dem Brugada-Syndrom, der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardio myopathie, oder postoperativen ventrikulären Ta chykardien bei kongenitalen Vitien können in spe zialisierten Zentren weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen (inkl . invasiver Elektrophysiologie) durchgeführt werden. Besondere Hinweise

58

Weisen klinische U ntersuchungsbefunde, insbe sondere Auskultationsb efunde auf s tru kturelle Herzerkra n k u ngen hin, ist eine weitergehende diagnostische Abklärung der Synkopen zwingend. Für eine Reihe von strukturellen kardialen Verän derungen sind Synkopen typisch (s. DD-Tab. ) . In Betracht komme n primäre Anomalien der Erre gungsbildung (z.B. arrhythmogene rechtsventriku läre Kardiomyopathie: ARVC) , Anomalien der Er regungsausbreitung (z. B . akzessorische Leitungs bahnen mit supraventrikulärer Tachykardie bei Ebstein-Anomalie), H erzrhythmusstörungen auf grund von myokardialer I schämie (z. B . Koronar anomalien), Synkopen bei Ü berlastung (z. B . Aor tenklappenstenose) oder durch rasche Verände rungen der H äm odynami k (z.B. Zyanoseattacke bei Fallot-Tetralogie) (s. DD-Tab. ) . D ie Bedeutung des Mitralklappenprolaps-Syndroms als Ursache von Synkopen im Kindesalter dürfte hingegen überschätzt worden sein. Wurde ein Kind wegen einer strukturellen Herz erkrankung operiert, so m uss die Ursache der Syn kope zunächst im Bereich postoperativer Resi duen gesucht werden . Neu rok a rdiogene Synlw pen sind bei Kindern mit angeborenen operierten H erzfehlern ebenfalls m öglich, sollten jedoch erst nach Ausschluss anderer kardiavaskulärer Ursa chen in Betracht gezogen werden. Nach Eingriffen im Bereich der Vorhöfe (Vorhofumkehr nach Sen ning oder M ustard bei kompletter Transposition der großen Arterien) sowie bei Patienten nach Fontao-Operation finden sich typischerweise bra dykarde Sinusrhythmusstörungen und narbenbe dingte atriale Reentry-Tachykardien . Ein vollstän-

d iger atrioventrikulärer B lock ist noch gelegent lich nach chirurgischen Eingriffen in der Nähe des Atrioventrikularknotens manifest, z.B. Herzklap penoperationen, nach Operatio n von Ventrikel septumdefekten, besonders bei der kongenital kor rigierten Transposition der großen Arterien ( L TGA). Nach Ventrikulotomien, z.B. Erweiterun gen des ventrikulären Ausflusstraktes (z. B . Sub aortenstenose, Fallot-Tetralogie) oder Ü berlastun gen eines Ventrikels (Aorten- oder Pulmonalklap p ensten ose) können ventrikuläre Tac hykardien auftreten. Nach Schrittma cherimplantation muss bei Synkopen zuallererst eine Schrittmacherfehl funktion (Batterieermüdung, Sondenbruch, Fehl p rogrammierung etc.) ausgeschlossen werden. Synkopen , die bei körperlicher Belastung auf treten, m üssen zwingend ätiologisch geklärt wer den - kardiale Ursachen sind hier relativ häufig (s. DD-Tab. ) . Thoraxschmerzen sind - wenn s i e isoliert auf treten - wenig spezifisch, selten kardiogen . Meist liegt eine l okale Brustwandproblematik vor (Co stochondritis, M uskelschmerzen, Verletzung) . Thorakale Schmerzen in Verbindung mit Synko pen können aber auf eine strukturelle kardiale An omalie hinweisen (s. DD-Tab. ) . Embolien sind i m Kindesalter Raritäten. Selten kann das Subclavian-steal-Syndrom im Kindesal ter zu S chwindel oder Synkopen führen , die bei ty pischen Armbewegungen auftreten. Betroffen sind Kinder mit angeborenen Gefäßanomalien , nach Anlage einer Anastomose zwischen der A. subda via und der A. pulmonalis bei angeborenen Herz fehlern oder bei einer knöchernen Einengung, wie z.B. beim Klippel-Feil-Syndrom. Das Karotissinus syndrom ist ein Problem des älteren Patienten und im Kindesalter eine Rarität. Weitere Zustände gilt es differenzialdiagnostisch zu erwägen, die die Definition einer Synkope zwar n icht erfüllen, klinisch jedoch sehr ähnlich impo n ieren können. Beispiele hierfür sind die Hyper ven tila tio n , die gelegentlich Teil einer Angststö rung ist, oder die sogenannte psychogene Syn ko pe, die zu den n eurotischen Störungen gezählt wird. Migräneattacken sind bisweilen schwer von e iner neurokardiogenen Syn kope zu differenzie ren . H inweisend ist eine p ositive Familienanamne se. Kopfschmerzen, Benommenheit, Übelkeit und Gesichtsfeldausfälle bei einer n eurokardiogenen Synkope können eine Migräne vortäuschen. Eine M igräneattacke kann gelegentlich auch zu einem Bewusstsei nsverl ust führen, die Mitbeteiligung des proximalen H örnervs zu Tinn itus oder Dreh schwindel unmittelbar vor dem Bewusstseinsver lust. O kzi pitaler oder lateraler Kopfschmerz ist nach einer Migräneattacke zwar die Regel, er ist je doch unspezifisch . Auch wenn hirnorgan ische A nfälle nicht der Defin ition von Synkopen gerecht werden, ist es

----- 7 Synkope - Hypotension

Tabelle klinisches Merkmal 7.4

Typische Charakteristika: Synkope/hirnorganischer Anfall.

S nk

hirnorganischer Anfall

Übe l kei t, Schwitzen

Aura (gustatorisch, auditarisch etc.), Automatismen

lktal

blasses Hautkolorit

rosiges Hautkolorit

Bewegungen

keine Blickwendung, Augenverdrehen nach oben, unwillkürliche Bewegungen untyp sch und eher kurz (sec) und nach dem Bewusstseinsverlust

evtl. Blickwendung, Augenverdrehen untypisch, unwillkürliche Bewegungen typisch, oft anhaltend (min) oft generalisiert tonisch-klonisch und zeitgleich mit dem Bewusstseinsverlust

y

Prodrom i

ope

i

latera ler Zunge nbiss

kein lateraler Zungenbiss

evtl. lateraler Z u n gen biss

Bewusstseinsverlust

Sekunden

Minuten

postiktale Desorientiertheit

selten

oft--------�

Blutdruck

erniedrigt

erhöht

EKG

Arrhythmie, Bradykardie

Sinustachykardie

Elektroenzephalographie

Verlangsamung, Abflachung

hypersynchrone Aktivität

Ansprechen auf Antikonvulsiva

nein

oft

therapeutisch wichtig und differenzialdiagnostisch oft schwierig, Patienten mit hirnorganischen An fällen von Patienten mit Synkopen zu differenzie ren (Tab. 7.4). Zu beachten ist auch, dass Synko-

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pen - unabhängig von i hrer Ätiologie - sekundär zu h irnorganischen Anfällen führen können. Da her ist es nicht sinnvoll , Synkopen mit oder ohne h i rnorganischem Anfall voneinander abzugren zen.

Differenzialdiagnostische Tabelle __, _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose der Synkope terführende rcharakterisierung des wei Nebenbefunde [Ha p s m o s u t y

pt m

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Synkope/ni chtsynkopa ler Zustand ohne rele vante systemische Kreisla ufstöru ng mit unauffälligem klini schem Untersuchungs befund

re f le ktoris c h

keine

Verdachts diagnosen ze rebral e S y nkope (normotensive ortho

statische Synkope)

n eu rol og i sc h psychi atri sc h

n der Diai gnose Bestät g u

----

g

Kipptisch mit transkranieller Dopplersonographie, EEG oder zerebraler Sau erstoffsättigu ng

anhaltende postiktale Des orientiertheil oder andere Hi nweise für hirnorganischen Anfall (s. Tab. 7.3)

hirnorganischer Anfall

neurologische Untersuchung, EEG, Bildgebung

positive Familienanamnese, weibl iche J ugendliche, Sehstö rung, Doppelbilder, Dysarthrie, Ataxie, Schwindel, Tinnitus, beidseitige Parästhesien oder Pa rese n , okzipitale Kopf s c hme rze n nach der Sy n kope

Migräne mit Aura ("Basilarismigräne")

klinische Diagnose (s. weiterfüh rende N e benbefunde)

59

A

7 Synkope - Hypotension

-------

Differenzialdiagnose der Synkope (Fortsetzung)

t�harakterisierung des Hauptsymptoms

neurologischpsychiatrisch

Verdac hts diagnosen

Bestätigung der Diagnose

Subclavian-stealSyndrom

Dopplersonographie

Ta kayasu-A rteri itis

Rö Thorax, di g i t ale B i ldgebung, Angiographie (Aorta, A. pulmonalis)

Auftreten typischerweise in Anwesenheit von Zuschauern, überwiegend weiblich, variable Auspräg u ng häufiges Auftreten, keine Verletzungen, Patienten wenig beunruhigt, emotionslose Beschreibung durch Patienten, ggf stundenlange Bewusstlosigkeit, keine Beendigung im Liegen, keine Schmerzreaktion, Vermeidung von Augenbewegungen zum Licht

psychogene Synkope (neurotische Störung)

Nachweis eines psychodynamisehen Kon flikt es A usschluss anderer Ursachen

Hyperventilation, Angst, Enge in der Brust, Erstickungsgefühl, Parästhesien, Palpitationen

HyperventilationsSyndrom

anhaltende Hyperpnoe, Tachypnoe, Pfötchenstellung Ausschluss anderer Ursachen

Münchausen by proxy-Syndrom

Nachweis von elt erlichen Fehl aussagen

weiterführende

-

Nebenbefunde

Ab h äng igkeit von der Armbewegung, anamnestisch z . B . Z.n. An l age einer BlalockTaussi g -Anastomose Hypertonie, fehlende Pulse, Geräusch über der A. carotis, Art h ritis

,

,

.

unt y pisc h e Ver letzu n gsm u st er

-

-

,

Synkope mit relevanter systemischer Kreislaufstörung und unauffälligern/m i nima l auffälligern klinischem Untersuchungsbefund

Herzrhythmusstö rungen

Palpitationen, unsystemati scher Schwindel

Vorhofflimmern/-flattern, z.B. bei akzessorischer Leitungsbahn (Wolff-Parki nsonWhite-Syndrom) mit schneller atrioventrikulärer Überleitung

EKG: PR-Zeit verkürzt, o-Welle, schenkelblockartig deformierter QRS-Komplex, invasive elektrophysiologische Unters uc hu n g : akzessorische Leitungsbahn

Long-QT-Syndrom

EKG: QTc > 0,45, BelastungsEKG, Genetik

familienanamnestisch plötzliche Todesfälle, Palpitationen

Short-QT-Syndrom

EKG: QTc < 0,30, Elektrophysiologie: kurze Refraktärzeiten, erhöhte ventri kuläre Vulnerabi lität

Famil ienanamnese: plötzliche Todesfälle, häufiger Jungen

Brugada-Syndrom

EKG : Rechtsschenkelblockbild, Natri u mkanaltest ung (Genetik)

Belastungs-/Katecholamin-sensitive (polymorphe) ventrikuläre Tachykardie

EKG: Sinusbradykardie, Belastungs-EKG

kongenitaler komplette r at riove ntriku lärer Block oder Sinusknotenfunktionsstörung

EKG

fam i l ienanamnestisch plötzliehe Todesfälle, Synkopen bei körperlicher Belastung (LQT1 ), Angst, Erschrecken (LQT2) oder im Schlaf (LQT3)

posit ive Fami l i e nanamnese , Palpitationen, Auftreten bei emotionalen oder körperlichen Belastungen

keine

60

---- 7 Synkope - Hypotension

Differenzialdiagnose der Synkope tCharakterisierung des weiterführende I Hauptsym!)toms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

Kardiomyopathien

kardial entzünd liche U rsachen

BestätiDiaggnose ung der

familienanamnestisch plötzliche Todesfälle, Synkope bei körperli ch e r B el astu n g , evt l . Dysp noe bei Anstrengun g , Palpitationen, vermehrte präkordiale Pulsation en , s ystol i sc hes Crescendodecrescendo-Geräusch links parasternal (verstärkt bei Valsalva-Manöver), evtl. M itralklappeninsuffizienz- oder Herzinsuffizienzzeichen

hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

EKG: Hypertrophie, Repolarisationsstörung Rö: Kard iom eg alie Echo: Myokardhypertrophie, evtl. Mitralklappeninsuffizienz

familienanamnestisch plötzliehe Todesfälle, Pa lpitat i o ne n

dilatative Kardiomyopathie

EKG, Echo

Auslösung d u rc h körperliche Belastung, Fami lienanamnese: plötzliche Todesfälle

arrhythmogene rechtsventrikuläre Kard iomyopathie (Dys plasi e) (ARVC)

EKG, Echo, M RT

vorausgehende I nfektion der oberen Luftwege, subfebrile Temperaturen, evtl. Thoraxschmerzen, Palpitationen, Herzinsuffizienzzeichen, ver-

Myokarditis, viral (z.B. Adeno-, Enteroviren) oder bakteriell (z. B. Mycoplasma pneumoniae)

EKG: Niedervoltage, flache T-Wellen, Blockierungen und Extrasystolie Echo: eingeschränkte systolisehe Funktion, bes. linkskardiale

Synkope u n t e r Be l a st u n g ,

Familienanamnese für plötzliehe Todesfälle (fami l iä re Hypercholesterinämie), Thorax schm erze n

> 5 Tage Fieber unklarer Genese, Malaise, Lymphknotenschwellungen, Mukositis, Konj unktivitis, Exanthem

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dilatative Kardiamyopathie

minderte präkordiale Aktivität, G a lo pp rh yt h m u s

Ko ronarop ath ien

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Verdachtsdiagnosen

Zeckenbiss, Erythema chronicum migrans

(DC M), M itralklappeninsuffizienz, evtl. Perikarderguss Rö: Kard iom egal i e, Kongestion der Lunge, Labor: Virus- bzw. Mykoplasmenserologie, ggf. endomyokardiale Biopsie Ly me - Kard iti s

EKG: typisch atrioventrikulärer Block, Labor: Barrel ienserologie

Störu n g der Koronarperfusion d u rc h Kokainmissbrauch, angeborene Koronararterien a n oma lie n , erworbene Koronararterienstenose (H yperch o l este r i n ämie)

EKG: lschämiezeichen, Echo, M RT, Koronarangiographie

Koronarveränderungen bei Kawasaki-Synd rom

Labor: BSG und CRP pathologisch, Thrombozytose, EKG: Repolarisationsstörung, Rö: Kardi om ega lie Echo: Koronaraneurysmen, Wandbeweg ungsstörungen, systolische Funktions-

einschrän kun g strukturelle kardiale Ursachen

evtl. lagevariables Herzger äu sc h

atriales Myxom

Echo

primär pulmonale U rsachen

Müdigkeit, belastungsinduzierte Tho raxs ch m erz en , evtl. betonter 2. Herzton

pri mär er p u lm on a l er Hypertonus (PPH)

EKG: rechtsventriku läre Belastungszeichen , Echo, Herzkatheteruntersuchung

reflektorisch

(s. Tab. 7 .3)

typische Anam nese und Klinik

neurokardiogene

Synkope

H ustensynkope Synkope beim H usten (bei (z. B . auch bei ArnoldArnold-Chiari-Malformation: C hia ri - M a lfo r m at io n) Kopf- und Halsschmerzen be i m Husten oder be i Kopfd rehu ng , Hirnstamm- und Kleinhirnsymptomatik (Nystagmus, E r brech en , Sch l u ckst öru ng , Heiserkeit etc.)

typische Anamnese und Klinik (s. Tab . 7.3) , EKG: normal

Situation sa b häng i gke it , k ra n ia l e Bildgebung (CT, M RT: evtl.

Arnold-Chiari-Malformation

61

7 Synkope - Hypotension

------

Differenzialdiagnose der Synkope I ��akterisierung des weiNebenbefunde terführende

(Fortsetzung)

Verdachtsdia n e

BestätiDiaggnose ung der

Sy n kope bei d e r M i kt ion

M i ktionssy n kope

S it u ati on sabhä ngig keit wie n eu rokardio gene Synkope

fam i l i en ana m n est i sch

hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

EKG: Hypertro p hi e, R epol ari sationsstörung, Rö: Kardiomegalie Echo: Myokardhypertrophie, evtl. M itral klappen insuffizienz

familienanamnestisch plötzliehe Todesfälle, Palpitationen

d i l atative Kardiom yopathie (DCM)

EKG, Echo

vorausgehende Infektion de r oberen Luftwege, subfebrile Temperaturen, evtl. Thoraxschmerzen, Pa lpitati onen Herzinsuffizienzzeichen, verminderte präkordiale Aktivität, Gal opprhyth mus

M yo kardi ti s , viral (z.B. Adeno-, Enteroviren) oder bakteriell (z.B. Mycoplasma pneumoniae)

EKG: Niedervoltage, flache T-Wellen, Blockierungen und Extrasystolie Echo: eingeschränkte systolisehe Funktion, be s l i n k ska rdi a le d ilatative Kardiamyopathie (DCM), Mitralklappeninsuffizienz, evtl. Perikarderguss Rö: Kardiomegalie, Kong estion der L u n ge Labor: Virus- bzw. Mykoplasmenserologie, ggf. endomyokardiale Bi op sie

ptsymptoms

reflektorisch

g

os

n

,

nk

Sy ope mit klinischem V.a. kardiale oder pulmonale Erkrankung Ka rd i o myop ath ien

p l ötzl i ehe Todesfälle, Synkope bei körperlicher Belastung, evtl. Dyspnoe bei An st ren g u ng, Palpitationen, vermehrte präko rd iale P u l sati on e n, systo l i sches Crescend o- dec res ce n d o Gerä u sch l i nks p arasternal (verstärkt bei Valsalva-Manöver), evtl. M itral k lap peni n s u ffi zienz- oder selten Herzi n s u ffi z i en zz ei c h en -

kardial entzünd li ch e U rsac hen

,

.

,

Zec kenb i ss , E ryth e m a c h ro n i cu m m i g rans

strukturelle kardiale Ursachen (Obstruktionen des l inks- oder rec ht svent r ikulä re n Ausfl u sstraktes)

Synkope bei körperlicher Belastung, evtl. Thoraxschmerzen, Schwirren über A. carot i s p. m ax 2 . ICR rechts parasternal mit FortIeitung, systo lisch es spin de l förmiges Geräusch oberer Sternalrand rechts, frühsyst oli sc h er Kl i c k ,

EKG: typisch at riovent ri kul ä rer Block, Labor: Barrelienserologie

Aortenklappenstenose

EKG, E ch o

M itralklappenstenose

EKG, Ec h o

Pu l m onalklappen-

EKG, Echo

.

-

atemunabhängiger Extraton in weitem zeitlichen Abstand nach dem 2. H e rzton p. max. 5. ICT links parasternal bis Apex (so g . M itra l k l appen öffn u ngston), rumpelndes, tiefes Diasto l i ku m Systolikum p . m . 2. ICR links parasternal

stenose

Hypoxämie-(Zyanose-)Anfall

Fallot-Tetralogie

EKG, Ec ho

evtl. l agea b h äng i g es Herzgeräusch

atriale s M yxo m

Echo

Palpitati onen, M ü di g ke it selten Dyspnoe, m e sosystol i scher Klick, S p ät- oder Holosystolikum

M i t ralklappe n pro lap s syndrom (bei Kindern sehr viel seltener als bei Erwachsenen)

,

62

Ly me - Ka rd iti s

-

EKG: Rhythmusstörungen Echo: Nachweis d es P rolaps

7

Differenzialdiagnose der Synkope Fharakterisierung des weiterführende I !Hauptsymf)toms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

pulmonal

mit oder

Synkope

Synkope - Hypotension

l

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

kalte Extremitäten, Zyanose, Diastolikum (bei Pulmonalklappeninsuffizienz)

Eisenmenger-Syndrom

EKG: rechtsatriale und -ventrikuläre Hypertrophie, Echo: rechtsventrikuläre Hypertrophie und Rechts-links-Shunt

Müdigkeit, belastungsinduzierte Thoraxschmerzen, evtl. betonter 2. Herzton

primärer pulmonaler Hypertonus (PPH)

E KG : rechtsventrikuläre Belastungszeichen, Echo, Herzkatheteruntersuchung

klinischen pulmona-

le Auffälligkeiten)

HerzrhythmusStörungen

autosomal-rezessiver sensorineu raler Hörverlust, zerebrale Krampfanfälle

Jervell- und LangeN ielsen-Syndrom

Schwartz-Kriterien, EKG (QTcVerlängerung), 1 2 -Kanai-EKG (Repolarisationsstörung), Genetik (Kalium kanal [KCNQ1 , KCN E 1 ))

Kardiomyopathien

distal beginnende Muskeldystrophie, Myotonie (z. B . Zunge), Katarakt, m uskuläre Hypotonie, Ptosis, Gesichtsmuskelschwäche, Schluckund Sprechstörung, Hypogonadismus, Stirnglatze

myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert)

EMG: Myotonie und Myopathie, EKG/LZ-EKG: Reizleitungsstörung; Genetik: Verlängerung des CTG-Nukleotid-Tripletts im Myotonie-Kinase-Gen

progressive externe Ophthalmoplegie, retinale Pigmentdegeneration, Reizleitungsstörung

Kearns-Sayre-Syndrom (Mitochondriopathie)

Muskelbiopsie, Genetik: mtDNADeletion

> 5 Tage Fieber unklarer Genese, Malaise, Lymphknotenschwellungen, M u kositis, Konjunktivitis, Exanthem

Koronarveränderungen bei Kawasaki-Syndrom

Labor: BSG und CRP patholog isch, Thrombozytose EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kard iomegalie Echo: Koronaraneurysmen, Wand bewegungsstörungen , systolische Funktionseinschränkung

Atherome, familiäre Häufung plötzlicher und früher Todesfälle, thorakale Schmerzen, Synkope unter Belastung

erworbene Koronararterienstenosen bei Hypercholesterinämie

EKG , Echo, Belastungs-EKG, Labor: Lipide Koronarangiographie, M RT

strukturelle kardiale Ursachen

Arachnodaktylie, überstreckbare Gelenke, Großwuchs, überlange Extremitäten, Linsenluxation

Marfan-Syndrom

kl inische Einordnung des Synd roms, Nachweis der FibrillinMutation

neurologisch-psychiatrische Ursachen

Synkope, Kopf- und Halsschmerzen beim Husten oder bei Kopfdrehung, Hirnstammund Kleinhirnsymptomatik (Nystagm us, Erbrechen, Schluckstörung, Heiserkeit etc.)

Arnold-Chiari-Malformation

M RT, CCT

periphere Neu ropathie

Syringomyelie, autonome Neuropathie bei schlecht eingestelltem D iabetes mellitus, akute intermittierende Porphyrie, Guil lainBarre-Syndrom

neurologische Diagnostik, ggf. Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit

atopische Disposition, asthmatische Beschwerden, Pruritus, Urtikaria, Angioödem, nach bestimmten Mahlzeiten Erythem, Urtikaria unter Belastung

nahrungsabhängige belastungsinduzierte Anaphylaxie (E IA)

Ergometrie, Allergiediagnostik

Koronaropathien

andere Ursachen

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Auffälligkeiten (außer kardiale

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63

7 Synkope - Hypotension

-------

Differenzialdiagnose der Synkope �arakterisierung des

(Fortsetzung) -

Bs u

weiter1ührende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

e tätig ng der Diagnose

Palpitationen, unsystematischer Schwindel

Vorhofflimmern/-flattern, z.B. bei akzessorischer Leitungsbahn (Wolff-Parkinson-WhiteSyndrom) mit schneller atrioventrikulärer Ü berIeitung

EKG: PO-Zeit verkürzt, o-Welle, schenkelblockartig deformierter QRS-Komplex, invasive elektrophysiologische Untersuchung: akzessorische Leitungsbahn

fam ilienanamnestisch plötzliche Todesfälle

Long-QT-Syndrom (LQT1 )

EKG: QTc > 0,45, BelastungsEKG, Genetik

positive Familienanamnese, Palpitationen, Auftreten bei emotionalen oder körperli c h e n Belastungen

Belastungs-/Katecholamin-sensitive (polymorphe) ventrikuläre Tachykardie

EKG: Sinusbradykardie, Belastungs-EKG, elektrophysiologische Untersuchung

familienanamnestisch plötzliehe Todesfälle, evtl. Dyspnoe bei Anstrengung oder nach dem Essen, Palpitationen, vermehrte präkordiale Pulsationen, systolisches C rescen do-decrescendo-Geräusch links parasternal (verstärkt bei Valsalva-Manöver), evtl. M i tralklappeninsuffizienz- oder Herzinsuffizienzzeichen

hypertrophe Kardiomyopath i e (HCM)

EKG: Hypertrophie, Repolarisationsstöru ng Rö: Kardiomegalie Echo: Myokardhypertrophie, evtl. Mitralklappeninsuffizienz

Auftreten bei körperlicher Belastung, Familienanamnese: plötzliche Todesfälle

arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVC)

EKG, Echo, M RT

kardial entzündliche Ursachen

vorausgehende Infektion der oberen Luftwege, subfebrile Temperaturen, evtl. Thoraxschmerzen, Palpitationen, Herzinsuffizienzzeichen, verm inderte präkordiale Aktivität, Galopprhythmus

Myokarditis, viral (z. B. Adeno-, Enteroviren) oder bakteriell (z. B. Mycoplasma pneumoniae)

EKG: Niedervoltage, flache T-Wel len, Blockierungen und Extrasystolie Echo: eingeschränkte systolisehe Funktion, bes. linkskardiale dilatative Kardiamyopathie (DCM), M itralklappeninsuffizienz, evtl. Perikarderguss Rö: Kardiomegalie, Kongestion der Lunge, Labor: Virus- bzw. Mykoplasmenserologie, ggf. endomyokardiale Biopsie

Koronaropathien

Synkope unter Belastung, Familienanamnese für plötzliehe Todesfälle (familiäre Hypercholesterinämie), Thoraxschmerzen

Störung der Koronarperfusion durch Kokainmissbrauch, angeborene Koronararterienanomalien, erworbene Koronararterienstenose (Hypercholesterinämie)

EKG: lschämiezeichen, Echo, MRT, Koronarangiographie, Labor: Lipide

> 4 Tage Fieber unklarer Genese, Malaise, Lymph knotenSchwellungen, Mukositis, Konjunktivitis, Exanthem

Koronarveränderungen bei Kawasaki-Syndrom

Labor: BSG und CRP pathologisch, Thrombozytose EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie Echo: Koronaraneurysmen, Wandbewegungsstörungen, systolische Funktionseinschränkung

evtl. Thoraxschmerzen, Schwirren über A. carotis, p. max. 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung, systolisches spi ndeiförmiges Geräusch, frühsystolischer Klick

Aortenklappenst e n os e

EKG, Echo

uptsymptoms

Synkope bei körper-

licher Belastung Herzrhythmusstörungen

Kardiomyopathien

strukturell e kardiale Ursachen

64

I

-------

Differenzialdiagnose der Syn e 1 ��harakterisierung des weiterführende Hauptsymptoms Nebenbefunde

kop (Fortsetzung)

primär pulmonale Ursachen

Müdigkeit, belastungsinduzierte Thoraxschmerzen, evtl. betonter 2. Herzton

reflektorisch

typischerweise Synkope nach Ende der Belastung, typische Anamnese und Klinik (s. Tab. 7.4)

7 Synkope - Hypotension

Verdachtsdiagnosen

Bestätiiaggnungse der

primärer pu lmonaler Hypertonus (PPH)

EKG: rechtsventri kuläre Belastungszeichen, Echo, Herzkatheteruntersuchung

D

neurokardi(häufi ogeneg) Synkope

o

typische Anamnese und Klinik (s. Tab. 7.4), EKG : normal, Kipptischbelastung bei Sportlern nicht hilfreich, da h ier oft falsch positiv

neurolog isch-psychiatrische Ursachen

langer postiktaler Dämmerzustand, anamnestische H inweise für Krampfanfall (s. Tab. 7.3)

Krampfanfall (oft sekundär)

EEG, M RT

andere Ursachen

atopische Disposition, asthmatische Beschwerden, Pruritus, U rtikaria, Angioödem, nach bestimmten Mahlzeiten Erythem, Urtikaria unter Belastung

nahrungsabhängige belastungsinduzierte Anaphylaxie (EIA)

Ergometrie, Allerg iediagnostik

Synkope mit thorakalen Schmerzen

hypertrophe myopathie Kardio-

familienanamnestisch plötzliehe Todesfälle, Synkope bei körperlicher Belastun g , evtl. Dyspnoe bei Anstrengung oder nach dem Essen, Palpitationen, vermehrte präkordiale Pulsationen, systolisches Crescendo-decrescendo-Geräusch links parasternal (verstärkt bei Valsalva-Manöver), evtl. M itralklappeninsuffizienzoder Herzinsuffizienzzeichen

kardial entzündliche Ursachen

vorausgehende Infektion der oberen Luftwege, subfebrile Tem peraturen, evtl. Thoraxschmerzen, Palpitationen, Herzinsuffizienzzeichen, verminderte präkordiale Aktivität, Galopprhythmus

Myokarditis, viral (z.B. Adeno-, Enteroviren) oder bakteriell (z. B . Mycoplasma pneumoniae)

EKG: N i edervoltage, flache T-Wellen, Blockierungen und Extrasystolie Echo: eingeschränkte systolisehe Funktion, bes. linkskardiale di latative Kardiamyopathie (DCM), Mitralklappeninsuffizienz, evtl. Perikarderguss Rö: Kardiomegalie, Kongestion der Lunge, Labor: Virus- bzw. Mykoplasmenserologie, ggf. endomyokardiale Biopsie

Zeckenbiss, Erythema chron icum m igrans

Lyme- Karditis

EKG: typisch atrioventrikulärer Block; Labor: Barrelienserologie

Synkope unter Belastung, Familienanamnese für plötzliehe Todesfälle (familiäre Hypercholesterinämie)

Störung der Koronarperfusion durch Kokainm issbrauch,

E KG : Ischämiezeichen Echo, M RT, Koronarangiographie; Labor: Lipide

(HCM)

a eboenanomal e e oieon,ar arteri ng

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a.

E

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EKG: Hypertrophie, Repolarisationsstörung Rö: Kardiomegalie Echo: Myokardhypertrophie, evtl. M itralklappeninsuffizienz

Kardiomyopathien

Koronaropathien

I

(]) E

-

erworbene Koronararterienstenose (Hypercholesterinämie) > 5 Tage Fieber unklarer Genese, Malaise, LymphknotenSchwellungen, Mukositis, Konjunktivitis, Exanthem

Koronarveränderungen bei Kawasaki-Syndrom

Labor: BSG und CRP pathologisch, Thrombozytose EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie Echo: Koronaraneurysmen, Wandbewegungsstörungen, systolische Funktionseinschränkung

65

A

7

Synkope - Hypotension

-------

Differenzialdiagnose der Synkope t�Hauptsymptoms harakterisierung des wei terführende Nebenbefunde

(Fortsetzung)

strukturelle kardiale U rsachen

evtl. Thoraxschmerzen, Pulsus tardus, parvus et rarus, Schwirren über A. carotis, p. max. 2. ICR rechts parasternal m it Fortleitung, systolisches spindeiförmiges Geräusch, frühsystolischer Klick Palpitationen, Müdigkeit, selten Dyspnoe, mesosystolischer Klick, Spät- oder Holosystolikum

primär pulmonale Ursachen

Synkope mit positivfürer Fami l i e nanamnese plötzliche Todesfälle

Herzrhythmusstörungen

M üdigkeit, belastungsinduzierte Thoraxschmerzen , evt l . betonter 2. Herzton

Palpitationen, unsystematischer Schwindel

Synkopen bei körperlicher Belastung (LQT1 ), Angst, Erschrecken (LQT2) oder im Schlaf (LQT3)

Kardiomyopathien

66

diVerdachtsagnosen Aortenklappen stenose

Bestäti ung der Diaggnose -

EKG, Echo

(aber auch andere links- und rechtsventrikuläre Obstruktionen)

Mitralklappenprolapssyndrom (bei Kindern sehr viel seltener als bei Erwachsenen)

priHypertonus märer pulm(PPH) onaler

Vorhofflimmern/-flattern, z . B. bei akzessorischer Leitungsbahn (familiäres WolffParkinson-WhiteSyndrom) mit schneller atrioventrikulärer Ü berleitung

Long-QT-Syndrom

EKG: Rhythmusstörungen; Echo: Nachweis des Prolaps

EKG: rechtsventrikuläre Belastungszeichen, Echo, Herzkatheteruntersuchung

EKG: PR-Zeit verkürzt, 8-Welle, schenkelblockartig deformierter QRS-Komplex, invasive elektrophysiologische Untersuchung: akzessorische Leitungsbahn

E KG: QTc > 0,45, Belastungs-EKG, Genetik

Palpitationen

Short-QT-Syndrom

EKG: QTc < 0,30, Elektrophysiologie: kurze Refraktärzeiten, erhöhte ventrikuläre Vulnerabilität

häufiger J ungen

Brugada-Syndrom

EKG: Rechtsschenkelblockbild, Natriumkanaltestung, (Genetik)

Palpitationen, Auftreten bei emotionalen oder körperlichen Belastungen

Belastungs-/Katecholamin-sensitive (polymorphe) ventrikuläre Tachykardie

E KG : Sinusbradykardie, Belastungs-EKG, elektrophysiologische Untersuchung

Synkope bei körperlicher Belastung, evtl. Dyspnoe bei Anstrengung oder nach dem Essen, Palpitationen, vermehrte präkordiale Pulsationen, systolisches Crescendo-decrescendoGeräusch links parasternal (verstärkt bei Valsalva-Manöver), evtl. M itralklappeninsuffizienzoder Herzinsuffizienzzeichen

hypertrophee (HCM) Kardiomyopathi

EKG: Hypertrophie, Repolarisationsstörung Rö: Kardiomegalie Echo: Myokardhypertrop h ie, evtl. Mitralklappeninsuffizienz

Palpitationen

d ilatative Kardiomyopathie (DCM)

EKG, Echo

Koronaropathien

Zeichen der Hypercholesterinämie

erworbene Koronararterienstenose (Hypercholesterinämie)

EKG: lschämiezeichen, Echo, M RT, Koronarangiographie; Labor: Lipide

strukturelle kardiale Ursachen

evtl. Thoraxschmerzen, Pulsus tardus, parvus et rarus, Schwirren über A. carotis, p. max. 2. ICR rechts parasternal m it Fortleitung, systolisches spindeiförmiges Geräusch, frühsystolischer Klick

primär pulmonale Ursachen

M üdigkeit, belastungsinduzierte Thoraxschmerzen, evtl. betonter 2. Herzton

l

Aortenkl stenose appen-

EKG, Echo

(aber auch andere links- und rechtsventrikuläre Obstruktionen)

primärer pul(PPH) monaler Hypertonus

EKG: rechtsventrikuläre Belastungszeichen, Echo, Herzkatheteruntersuchun g

---

8

8 I kterus

I kterus

Dietrich M ichalk

Symptombeschreib u n_.g�------" ____

Als I kterus oder Gelbsucht bezeichnet m an eine Gelbfärbung von H aut, Schleimhaut, anderen Ge weben und Körperflüssigkeiten durch Bilirubin. Der Ikterus ist das häufigste Symptom einer Leber funktionsstörung und tritt gewöhnlich auf bei Über schreiten der Serumbilirubinkonzentration von 5-7 mg/dl beim Neugeborenen und 2 mg/dl beim älteren Kind. Bei etwas niedrigeren Bilirubinkon zentrationen kommt es meist nur zu einer Gelbfär bung der Konjunktiven (sog. Sklerenikterus) . Während es für das Entstehen des Ikterus unerheblich ist, ob das unkonjugierte (indirekte) Bilirubin oder das konjugierte (direkte) was serlösliche Bilirubin erhöht ist, hat die Unter scheidung der beiden Bilirubinformen eine große differenzialdiagnostische Bedeutung und sollte deshalb i mmer am Anfang der diagnosti schen Abldärung eines Ikterus stehen.

Der Ikterus kann verursacht werden durch • eine gesteigerte Bilirubinproduktion ( Hämo lyse) • Störungen der Aufnahme, Konjugation und Ex kretion von Bilirubin in der Leberzelle und • durch eine Abt1ussbehinderung im Bereich der intra- und extrahepatischen G allenwege. Rationelle Diagnostik

Anamnese

Da viele Formen des I kterus genetisch bedingt sind, ist eine ausführl iche Fami lienanamnese oft richtungweisend für d ie D iagnose, wobei neben Lebererkrank ungen besonders p ul monale oder neurologische Probleme und frühkindliche Todes fälle erfragt werden sollten. Die Schwangerschafts anamnese gibt Hinweise auf intrauterine Infektio nen, Wachstumsstörungen oder B l utgrup penun verträglichkeiten . Bei der Eigenanamnese sind be sonders wichtig: Angaben über den zeitlichen Ver lauf und das erstmalige Auftreten des I kterus (z. B. kurz nach der Geburt, in den ersten Leb e nsmona ten oder später) sowie über das Vorliegen wichti ger Nebensymptome wie Fieber, Gedeihstörungen, Juckreiz, d unkler U rin oder acholische Stühle. Zu erfragen sind Kontakt mit anderen kranken Kin dern , Aufenthalt in tropischen G ebieten, frühere B luttransfusi onen , E i n n a h m e von M e d i kamenten oder die Möglich keit e i n er In t ox i k atio n .

Körperliche Untersuchung

D i e wichtigste k örperliche U ntersuchung i st die Erfassung der Größe, Oberfläche und Konsistenz der Leber durch Palpation und Perkussion. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Leber nor malerweise 1-3 cm, b ei Kleinkindern bis 2 cm, und bei älteren Kindern bis 1 cm unter dem rechten Rippenbogen tastbar, sie darf jedoch n icht links der M ittellinie getastet werden. Ein Zwerchfelltief stand kann eine Hepa to megalie vortäuschen, um gekehrt kann eine vermehrte Gasansammlung in der rechten Kolonflexur oder eine Interposition des Kolons (Chilaiditi-Syn drom) die Palpation auch einer vergrößerten Leber verhi ndern. Der Le berrand ist normalerweise scharf, aber weich und nicht schmerzhaft, die Oberfläche glatt. Jede I nfil tration der Leber führt zu einer Vergrößerung mit Abrundung des Leberrandes und zu einer Konsi stenzvermehrung, das größte Ausmaß wird bei Speicherkrankheiten wie Glykogenasen und Lipi dosen gefunden. Bei zirrhotischem Umbau ist die Leber hart, scharfrandig und von höckeriger Ober fläche, allerd ings kann n icht jede Leberzirrhose getastet werden. Bei intrahepatischen Hämangio men oder arteriovenösen Fisteln sind bei der Aus kultation oft Strömungsgeräusche h ö rbar. Zu jeder Abklärung e iner Lebererkrankung ge hört die U ntersuchung der M ilz. Diese kann bei gesunden Kindern unter 2 Jahren 1 -2 c m unter dem linken Rippenbogen tastbar sein, später nicht mehr. Eine leichte Sp lenomegalie wird häufig bei akuten Hepatitiden gefunden . Zusammen mit an deren Zeichen des Umgehungskreislaufes, wie ver mehrte abdominelle Venenzeichnung, Hämorrho i den oder Ö sophagusvarizen, ist d i e Splenomega l ie Zeichen einer portalen Hypertension.

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Eine deutliche Splenomegalie mit Skleren ikterus, aber ohne Zeichen einer Leberschädi gung, ist charakteristisch für eine hämolytische Anämie. Die stärkste Milzvergrößerung wird bei Speicherkrankheiten oder Leukosen gefunden.

Symptome, die auf eine chronische Lebererkran kung m it zirrhotischem Umbau h i nweise n , sind neben den bereits erwähnten Zeichen der partaten Hypertension sog. Leberhautzeichen (Teleangi ektasien im Gesicht, S pi der naevi und Palmarery them) sowie in fortgeschrittenen Fällen ein aufge triebenes Abdomen mit Aszites (Abb . 8 . 1 ) . Bei chronischer Cholestase bestehen häufig ein quä lender J uckreiz aufgrund der Gal l ensäure nreten tion sowie eine gestörte Fettverdauung und Xan-

67

A

8 I kterus

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Ikterus

Hämolyse?

I

t

I

nein

ja

t positiv

negativ

ja

Abb. 8.1 3

Monate alter männlicher Säugl ing mit biliärer Leberzi rrhose bei Gallengangsatresie. Aufge triebenes Abdomen mit vermehrter Venenzeichn u ng als Folge der Hepatosplenomegalie mit portaler Hyper tension u nd Aszites.

thome der H aut. Neuro l ogische Störungen kom men bei akutem und chronischem Leberversagen sowie bei M orbus Wilson und einer Reihe von Stoffwechselstörungen vor. Gerinnungsstörungen mit Blutungsneigung sind Zeichen einer hepati schen Produktionsstörung. Klinisch-chemische Untersuchungen

68

Für das Symptom Ikterus ist Bilirubin der entschei dende Laborparameter. Eine al lein ige Erhöhung des unkonjugierten (indirekt reagierenden) Biliru bins fin det man bei erhöhtem Bilirubinanfall als Folge von H ämolyse oder größeren Hämatomen, bei Störungen der Aufnahme des Bilirubins in Le berzel l en oder Störungen der G lukuronidierung, wie sie bei der Unreife der Neugeborenenleber häu fig vorkommen (Abb. 8 .2) . Eine Erhöhung des kon jugierten (direkt reagierenden) B ilirubins ist immer ein Zeichen für eine Erkrankung der Leber oder der Gallenwege (Abb. 8.3). Ein Anstieg der Serumtransaminasen GPT und GOT ist das wesentliche Merkmal einer hepato zellu lären Sch ädigung, wobei der Quotient G PT/GOT meist über 1 liegt. Ein Serumanstieg der mitochondrialen Gl utamatdehydrogenase (GLDH) weist auf Leberzellnekrosen hin.

• Rh-, A BO-, Keil-lnkom patibilität • Immun· hämolyse

angeborene hämely tische Anämien

CriglerNajjarSyndrom

nein

• physiologiseher I kterus • Polyzythämie • Hormone (Muttermilch), Hypothyreose • Medikamente • Hämatome • M. Gil bertMeulengracht

Abb. 8.2

F l ussdiagramm z u r Differenzialdiagnose des Ikterus: Erhöhung des indirekten Bi lirubins.

Biochemische Parameter der Cholestase sind erhöhte Aktivitäten der alkalischen Phosphatase (AP) , y-GT, 5 - N ukleotidase (5- NT) und Leuzin aminopeptidase. Außerde m kommt es bei protra hierter Cholestase zum Anstieg der Gallensäuren im Serum und zum Auftreten eines abnormen Li poproteins X (LP-X). Erniedrigungen der leberabhängigen Gerin nungsfaktoren (Quick-Wert ) , der Serumalbumin konzentration und der Cholinesterase weisen auf eine Störung der hepatischen Syntheseleistung hin. Die Gammaglutamyltranspeptidase (y-GT) ist ein sehr empfindlicher Parameter, der schon bei leichten Leberzellschädigungen oder obstruktiven Cholestasen im Serum ansteigt, n icht jedoch bei den meisten familiären Formen der progressiven intrahepatischen Fibrose (PFI C ) , denen ein Mem brantranspotidefekt zugrunde liegt. Folgende Parameter dienen zur Abl
---- 8 Ikterus Ikterus

direktes B ili rubin '!'

• Rotor-Syndrom • Dubin-JohnsonSyndrom

nein +

t ja

• Chol estase? • a lka I.1sche Phosph atase i , LP-Xi

+

kaum

Sonograp hie Gallenwege/-blase

... deutlich .a... .,....

fehlen

extrahepatische Gallengangsatresie

+

unauffällig

• Medikamente?

• parenterale Ernährung?

I I

Serologie/Kultur (Viren, Bakterien)

nein

erweitert

• Choledocholithiasis • Choledochuszyste • Cholangitis

negativ

Hepatitis

Auto antikörper?

positiv

negativ

I

ja

t

• Galaktose • Aminosäuren • o:1 -Antitrypsin • Coeruloplasmin • Laktat, NH3 • Fructose

Autoimmunhepatitis

Abb. 8.3

Stoffwechseldefekt

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c.

E

� cn Q) c Q)

E

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Technische Untersuchungen

Wichtigstes bildgebendes Verfahren ist die Sono graphie, i n Abhängigkeit vom Sonograph ischen Befund kommen röntgenologische (Cholangiogra phie, MDP, ERCP, CT und M RT) und Szintigraphi sche M ethoden (Leberfunktionsszintigraphie) zur Anwendung. Häufig ist eine Diagnosesicherung nur d urch Beurteilung der Leberhistologie nach Leb erpun kti o n möglich. Besondere Hinweise

+

+

positiv

ter vor allem nach Zytomegalie-, Röteln-, Epstein Barr-, Coxsackie- und Reoviren gefahndet werden sollte. Bei chronisch-aktiven Hepatitiden findet man häufig eine deutlich erhöhte y-Globulinfrak tion in der Serumelektrophorese, die durch eine vermehrte Pro d u ktion von IgG verursacht wird. Die Bestimmung verschiedener humoraler Auto antikörper spielt eine Rolle bei der D ifferen zi e rung chronisch-aktiver Hepatitiden, bei denen Antikör per gegen Kerne (ANA) , M itochondrien (AMA) , Lebermikrosomen (LKM ) , Leberzellmembranen (LMA) und l ösliches zytoplasmatisches Leber antigen (SLA) nachgewiesen werden können.

Q)

Die Einteilung des I kterus im Kindesalter hat ne ben biochemischen und pathogenetischen Krite rien vor allem altersspezifische Bedingungen zu berücksic htigen. N eben der Unterscheidung zwi schen unkonjugierter u n d konj ugierter Hyper bilirubinämie ist es von großer differenzialdiagnos tischer Bedeutung, ob der Ikterus im Neugebore nen- o der frühen Säuglingsalter oder erst in einem späteren Lebensalter auftritt. Einerseits ist Ikterus bei N eugeborenen ein häufiges Symptom , über wiegend verursacht d urch eine indirekte Hyperbi l irubinämie, andererseits reagiert die Leber des Neugeborenen auf verschiedene N oxen mit einer ein heitlichen Gewebereakti on, der sog. Riesen-

Leberbiopsie

• i ntrahepatische Gallengangsdys-/ -hypoplasie

toxischer Leberschaden

F l u ssdi ag ra mm zur D ifferenzialdiag nose Erhöhung des d i rekt e n Bilirubins.

des Ikterus:

Abb. 8.4

Neo natal e Hepatitis: Histologie.

69

A

8 Ikterus

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

zelltransforma tion und frühzeitiger Cholestase

dieser Schwierigkeit erscheint auch im N eugebore

(Abb. 8.4) . D urch diese Besonderheit bei N euge borenen ist es oft schwer oder sogar unmöglich, nach klinischen Kriterien zu unterscheiden, ob der Ikterus primär durch eine hepatotoxische Schädi gung oder durch eine Störung des Galleabflusses hervorgerufen wird. In diesen Fällen kann nur die Leberhistologie eine Aufk lärung bri ngen. Trotz

nenalter eine Unterteilung in vorwiegend hepato

toxische und cholestatische Ikterusformen sinn voll. In den Tabellen wurde bei den Krankheiten mit bekannter M o lekulargenetik das Gen und die Chromosomenlokalisation unter der Verdachts diagnose angegeben.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der unkonjugierten Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung erführendede sierung wei I �sarakteri Ne tenbe Hauptsymptoms b

fu n

ind irektes Bilirubin erhöht (> 6 mg/dl)

indirektes Bilirubin < 1 5 mg/dl rascher Abfall innerhalb 8 Tagen

physiologischer Ikterus

Verlauf

rascher Anstieg des indirekten Bilirubins > 7 mg/dl (1 .-2. Tag)

Anämie, Retiku lozytose Hämolysezeichen (LOH i, Haptoglobin .J,)

Blutgruppeninkompati bilität

Rh, ABO, Keil, Duffy u.a. bei Mutter und Kind, direkter und indirekter Coombs-Test

angeborene hämelytische Anämien

Enzymdefekte: Glucose-6Phosphat- Oehydrogenase .L, Pyruvatkinase .J" Hämoglobinopathien: H b-Eiektrophorese Membrandefekt Spektrin .J, osmot. Resistenz .J, Kugelzellen, Elliptozyten

(lcterus praecox)

rascher Anstieg und permanente starke Erhöhung des indirekten Bilirubins

langsamer Anstieg (4.-5. Tag) und verzögerter Abfall (> 1 0. Tag) des indi rekten Bilirubins

(lcterus prolongatus)

neurologische Auffälligkeilen familiäre Häufung

Typ 1: indirektes Bilirubin permanent über 20 mg/dl erhöht, keine Enzymaktivität im Leberbiopsiegewebe Typ II: indirektes Bilirubin permanent erhöht (8-22 mg/dl) Enzymaktivität vermindert, Bilirubinabfall auf Phenobarbitalgabe

gesunder, vollgestillter Säugling grau-zyanotischer Säugling mit Leukozytose oder Leukopenie

Sepsis

große Zunge, Muskelhypotonie, Myxödem

Hypothyreose

makrosomes Neugeborenes

Diabetes der Mutter

Anamnese und GTT bei Mutter Hypoglykämie und Hyperinsulinismus beim Kind

Medikamente (Chloramphenicol, Sulfonamide)

Hemmung der Glukuronidierung

Bilirubinabfall nach Absetzen der Medi kamente

Kephalhämatom, Hirnblutung u .a. Hämatome, Polyzythämie

vermehrter Bilirubinanfall

Sonographie, Blutbild

geblähtes Abdomen, Erbrechen, Stuhlverhaltung

intestinale Obstruktion: vermehrte enterale Rückresorption von Bilirubin

Sonographie, Röntgen: MDP u nd Kolonkontrast

Gi lbert -MeulengrachtSyndrom UGT1 A1

Fastentest Ausschlussdiagnose

familiäre Häufung permanente mäßige (4-6 mg/dl) Erhöhung des indirekten Bilirubins

70

Crigler-Najjar-Syndrom (G lukuronyltransferasemangel) UGT1 A1 Chro m : 2q37

Muttermilchikterus

Bilirubinabfall nach Abstillen für 3 Tage Erregernachweis im Blut, Urin, Liquor TSH I, fT3 und fT4 .J,

-

J

----

8 Ikterus

Differenzialdiagnose der unkonjugierten Hyperbilirubinämie bei älteren Säuglingen und Kindern CharakteriHsie-p weiterführende NebenVerdachtsdiagnosen DiBestätinogung der sy rung des au tm ptoms

indirektes Bilirubin erhöht (> 2 mg/dl)

befunde

ag

se

Haptoglobin L , LDH t Retikulozyten 1' , osmotische Resistenz L , Coombs-Test

Anämie, Splenomegalie

hämolytische Anämie

permanente mäßige Hyperbilirubinämie, Oberbauchschmerzen, familiäre Häufung

Gilbert-MeulengrachtSyndrom U GT1 A1

Fastentest Anstieg des Bilirubins nach 48-Std.Kalori enei nschränku ng

permanente starke i ndirekte Hyperbilirubinämie, Familiarität, evtl. neurologische Symptome

Crigler-Najjar-Syndrom U GT1 A1

Enzymbestimmung i n Leberbiopsiegewebe Typ I und I I , s. Tab. 8 . 1

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E

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Differenzi iagnose derluläkonjugi ertengungHyperbilirubinämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit vorwi egendaldhepatozel rer Schädi der Diagnose rung des Haupt- Nebenbefunde symptoms Charakterisie-

weiterführende

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung

Ikterus mit Zeichen der hepatozellulären Schädigung

Hepatomegalie, Inappetenz Zeichen einer Infektion (Leukopenie oder Leukozytose, Thrombopenie) Purpura, Splenomegalie

infektiöse Hepatitis (Zytomegalie- , EBV-, Reo-,Coxsackie-, Adeno-, Echoviren, HIV, TORCH- Komplex)

serologischer und/oder kultureller Nachweis des Erregers aus Blut, Urin oder Stuhl, Leberbiopsie

Hepatomegalie, Erbrechen Katarakt

Galaktosämie (Galaktose- 1 -PhosphatUridyltransferase-Mangel) GALT Chrom: 9q 1 3

Nachweis des Enzymdefektes in Erythrozyten Galaktose im Blut und Urin i

Hepatomegalie, Erbrechen Ü belkeit, Hypoglykämie nach Einnahme fruktosehaltiger Nahrung (Obst, Gemüse) oder Infusionslösungen (auch Sorbit)

hereditäre Fruktoseintoleranz ALDO B Chrom: 9q 1 3

Nachweis des Enzymdefektes (Aidolase B) in Dünndarmschleimhaut. Cave: Fruktosebelastung

Nierentubulusfunktionsstörungen (Fanconi-Syndrom) Hepatomegalie, Kohlgeruch

Tyrosinämie Typ I FAH Chrom: 1 5q 23

Aminosäurenchromatogramm im Serum, Nachweis von Succinylacetat im Uri n Nachweis des Enzymdefektes in Fibroblasten oder Leberzellen

Hepatomegalie, ern iedrigte oder fehlende a, -Giobulinfraktion in der Serumelektrophorese

a,

-Antitrypsinmangel Pi Chrom: 1 4q 32.1

a1

Medikamenten- oder Intoxikationsanamnese

toxische Leberschädigung

Nachweis des Toxins Abklingen nach Absetzen des Medikamentes

Hepatomegalie, Gedeihstörungen, SGA

kryptogene neonatale Hepatitis

Ausschi ussd iag n ose Leberbiopsie

rasche globale Leberinsuffizienz

neonatale Hämoehromatose

Eisengehalt der Leber, MRT

-Antitrypsi n J,. Bestimmung der Proteinaseninhibitorphänotypen (PiZZ)

71

A

8 Ikterus

------

aldiagnoselulder wiDifeferenzi gend hepatozel ärerkonjugi Schädiegrten ung Hyperbilirubinämie bei älteren Säuglingen und Kindern mit vor Charakteri sie- wei gung der Verdachtsdiagnosen DiBestäti terführende Nebenrung des Hauptbefunde a gnose symptoms Ikterus mit den Zeichen der hepatozellulären Schädigung

-

Inappetenz, Ü belkeit, Erbrechen, Druckgefühl im rechten Oberbauch

akute Virushepatitis

Hepatitis- und EBV-Serologie, Transami nasenerhöhu ng

Hepatosplenomegalie, Arthralgien, Hypergammaglobulinämie, Mädchen > 1 0 J ahre

Autoimmunhepatitis

Autoantikörper im Serum gegen Leberzellbestandteile nachweisbar (ANA, LMA, LKM, SLA, SMA, AMA). Histologie

Arzneimittelanamnese

Arzneimittelhepatose

positive Medikamentenanamnese, negative Hepatitisserologie

Intoxikationsanamnese

toxische Leberzellschädigung

Toxinnachweis

Hepatomegalie, erniedrigte 011 -Giobulinfraktion

C<1 -Antitrypsin-

Ü belkeit, Erbrechen, Schweißausbruch nach Genuss von Obst oder nach Fruktoseinfusion, Hypoglykämie Hepatosplenomegalie, neurologische Symptome, grün-brauner Kornaalring

mange I Pi

h eredit äre Fru kto seintoleranz ALDO B Morbus Wilson ATP 76 Chrom: 1 3q 1 4. 3

Erbrechen , Bewusstseinstrübungen, Reye-Syndrom Krampfanfälle, Atemstörungen , schwere Leberfunktionsstörung

011-Antitrypsin ! , Proteinaseninhibitorphänotyp PiZZ Enzymdefektes in Dünndarmschleimhaut (Aidolase B) Nachweis des

Coeruloplasmin im Serum l Kupferausscheidung im Urin 1' Kupfergehalt der Leber j Anamnese, Verlauf, H istologie

fferenziegenaldideragnose DiÜberwi Choldeerstasekonjugierten Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit Charakteri sie- wei terführende Nebengung der Verdachtsdiagnosen Bestäti befunde rung des HauptDi a gnose symptoms J cholestatischer Ikterus

prall-elastischer Tumor unterhalb der Leber

Choledochuszyste oder Gallenblasenhydrops

Sonographie

acholischer Stuhl , derbe Hepatomegalie, im Ultraschall oft keine Gallenblase nachweisbar

extrahepatische Gallengangsatresie

Sonographie, Leberszintigraphie (fehlende Aktivität

langsam progredienter Verlauf, intermittierend acholische Stühle, heftiger Juckreiz, Verdinikterus

intrahepatische Gallengangshypoplasie

Histologie

rasch progredienter Verlauf, starker J uckreiz, stark erhöhte Gallensäuren im Serum, y-GT .J,

progressive intrahepatische Cholestase (PFIC 1 -3) FIC1 , BSEP, PGY3, Chrom: 1 8q 2 1 ,

Verlauf, Histologie, Molekulargenetik

Gesichtsdysmorphien , Embryotoxon , Herzfehler, Schmetterlingswirbel

arteriohepatische Dysplasie (AiagilleSyndrom), JAG 1 Chrom: 20q 1 2

syndromale Merkmalskombination, H istologie

segmentale Erweiteru ng der intrahepatischen Gallengänge im Ultraschall

Gallengangsdysplasie (Caroli-Syndrom)

Son o g ra p h i e , H istologie

intermittierende Cholestase ohne Transaminasenerhöhung, familiäre Häufung

Anamnese, Verlauf, benigne intrahepatische Cholestase (Summerskill- Sonographie, Histologie Walshe-Syndrom), ATPB B1 , Chrom: 1 8q 2 1

i m Duodenum), H istologie

2q 24, 7 q 2 1

72

-------

9 Ödeme

DiÜberwi fferenziegenaldideragnose Cholder estasekonjugierten Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit 'cilärakteri sie- wei terführende NebenVerdachtsdiagnosen Bestäti gung der befunde des Hauptrung Di a gnose symptoms Medikamentenanamnese (Erythromycin, Sulfonamide)

arzneim ittel bedingte Cholestase

Anamnese, Besserung nach Absetzen der Med ikamente

totale parenterale Ernährung über längere Zeit

toxische Cholestase

Besserung nach Beendigung der parenteralen Ernährung

DiÜberwi fferenziegenaldideragnose Cholder estasekonjugierten Hyperbilirubinämie bei älteren Säuglingen und Kindern mit Bestäti gung der terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Charakteri sie- wei Di a gnose befunde rung des Hauptlsymptoms cholestatischer Ikterus

kolikartige Oberbauchschmerzen, Erbrechen

Cholelithiasis/ Choledocholithiasis

Sonographie E RCP

Oberbauchschmerzen, Fieber, Sepsis

Cholezystitis Cholangitis

Sonographie, Erregernachweis in Galle, Stuhl oder Blutkultur

Medikamentenanamnese, J uckreiz

Arzneimittelcholestase

Anamnese, Besserung nach Absetzen der Med i kamente

schleichender Beginn, Juckreiz, Hepatosplenomegalie, Gedeihstörungen

Gallengangshypoplasie biliäre Zirrhose

antimitochondriale Antikörper Histologie

chronischer Husten, Auswurf, Gedeihstörung, Fettstühle

Mukoviszidose CFTR, Chrom: 7q 31 .2

Schweißtest, Moleku largenetik

chronische Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

primär sklerosierende Cholangitis

Klinik, Verlauf, Sonographie, E RCP, Histologie

rekurrierende Schübe, familiäre Häufung ohne Transaminasenerhöhung

rekurrierende benigne Cholestase, ATPS 81 , Chrom: 1 8q 21

Anamnese, Verlauf, Sonographie, Histologie

rekurrierende Schübe periphere Lymphödeme

rekurrierende intrahepatische Cholestase m it Lymphödem (Aagenaes-Syndrom)

Anamnese, Klinik, Sonographie, H istologie

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(Fortsetzung)

cholestatischer Ikterus

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9 Odeme Dietrich Michalk

Symptombeschreibung

Als Ö dem bezeichnet man eine vermehrte Einlage rung von Flüssigkeit und Elektrolyten in das inter stitiell e Gewebe. Es kann isoliert (nur eine Kör perregio n betroffen) , symmetrisch lokalisiert (Ge sicht, Hände, Extremitäten) oder general isiert vorkommen. Ein Hydrops ist die schwerste Form

der Flüssigkeitsansammlung mit Beteiligung der Körperhöhlen. Ursachen für ein Ö dem sind entweder eine ver m i nderte lymphatische Drainage bei normalem transkapillärem Flüssigkeitsumsatz (z. B. Okklu sion der Lymphgefäße, meist isoliertes Ö dem) oder ein vermehrter Abstrom von Plasmawasser in das Interstitium, der die normale Drainagekapazität

73

A

9 Ödeme

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des Lymphsystems übersteigt (überwiegend sym metrisch lokalisierte oder general isierte Ö deme) . Für den transkapillären Filtrationsdruck (FD) gilt die Starling-Gleichung:

wobei P und n die hydrostatischen und onkoti schen D ruckverhältnisse in Kapillaren und im I nterstitium repräsentie ren und a den Refle xionskoeffizienten der Kapillaren für Albumin. Die Entstehung eines Ö dems wird somit begün stigt durch • eine Erhöhung des hydrostatischen Druckgra dienten • einen Abfall des onkotischen Druckgradienten • eine Zunahme der Kapillarpermeabilität Außerdem ist natürli ch d er Gesamtfl üssigkeits haushalt des Organismus abhängig von der Exkre tionsleistung der N ieren und deren hormoneller Kontrolle (Aldosteron, Adiuretin ) . Rationelle Diagnostik

Anamnese

I n der Familienanamnese sind vor allem allergi sche Erkrankungen sowie Herz- und Nierenleiden zu erfrage n . Bei der Eigenanamn ese sind beson ders wichtig A ngaben über die Erstlokalisation und den zeitlichen Verlauf des Auftretens der Ö de me, d . h . o b sie p lötzlich aufgetreten sind, z . B . na ch Gen uss neuer Nahrun gsmittel, oder ob die Schwellungen langsam (über Wochen) entstanden sind. Zu fragen ist auch, ob es sich um ein rekur rierendes oder f1üchtiges Phänomen handelt und ob U rtikaria, J uckreiz, Schmerz oder eine Verfär bung der H aut über dem Ö dem zu beobachten waren.

I

Eine reduzierte Urinausscheidung, rezidivie rende Durchfälle oder ein ge sch rä n l
Isolierte Ö deme nach einem Tropenaufenthalt sind verdächtig a uf eine Infektion der Lymphgefäße mit Fadenwürmern (Fi lariose).

morgendliche Lidödeme und abendliche Fuß- und Unterschenkelödeme sowie bei bettlägerigen Pa tienten eine teigige Schwellung über der Kreuz beinregion. Genera lisierte Ö deme entwickeln sich in der Regel erst bei einer Flüssigkeitsreten tion von mehr als 5 - 1 0% des Körpergewichts. Wichtig ist die Beu rteilung der Konsistenz (weich, derb, eindrückbar, bleibende De l l e ) , der Farbe (weißlich , bräunlich-livide oder ohne Unterschied zu umgebenden Hautarealen) und der Temperatur ü be r dem geschwollenen Areal. Nach Erhebung des Lokalbefundes folgt eine umfassende körperliche Untersuchung mit beson d erer B erücksichtigung von Herz, Lunge, Leber und N ieren einschließlich der Suche nach Flüssig keitsansammlungen in den Körperhöhlen (Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss) (Abb . 9 . 1 und 9.2, Farbtafel). Klinisch -chemische Untersuchungen

Differe n zialdiagnostisch am wichtigsten ist die B estimmung von Serumalbumin (Gesamteiweiß, Serumelektrophorese) und die U ntersuchung einer Urinprobe auf eine Proteinurie (orientierend mittel s Teststreifen) (Abb. 9.3 und 9.4): Hypalbu m in äm ie und Protein u rie sind chara kteristisch Symmet�!sch lokalisierte oder generalisierte Odeme mit Hypa lbuminämie ja

74

neph rotisches Syndrom

nein

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Malnutrition

ja ...

nein

enterale Proteinexkretion erhöht?

ja .

ja

f

Schweißtest

l(örperliche Untersuch ung

Zunächst prüft man , ob es sich um ein isol iertes, ein symmetrisch l okalisiertes oder um ein generali siertes Ö dem handelt. Bei Krankheiten mit gene reller Ö demneigung m a n i festi e re n sich die Schwellungen zunächst oft n ur lolwl in Bereichen mit lockerem Bindegewebe (periorbital, genital oder in den abhängigen K örperpartien wie H a n d und Fußrücken), h ä u fig i st d a n n auch e i n lageab hängige r Wechsel der Ö deme zu b e o bac h te n , z. ß.

......

ja

......

nein ja

Cholin esterase .! Quickwert .1-

Abb. 9.3

...

Mukoviszidose

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Le b er z irr h o se ..J __ ________

__

nein +

• Malabsorption • Maldigestion

Differenzialdiagnose bei symmetrisch loka lisiertem Ödem und generalisierten Ö demen mit Hypal buminämie.

------

Symmet�isch lokalisierte oder generali sierte Odeme ohne Hypalbuminämie

ja � • G!omerulonephritis • Nierenversagen nein

t

• plötzlicher

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Beginn • Urtikaria

Esterase

inhibitor J,

ja nein

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hereditäres ja .. angioneurotisches Ödem Herzinsuffizienz

ja �

inadäquate ADH-Sekretion

ja �

Arzneimittel· nebenwirkung, Wasserintoxikation

nein

t

nein

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Aldosteron Cortisol

i

i

Exkretion) weiter abgeklärt werden können. Bei Verdacht auf eine allergische Genese gelingt evtl. der Nachweis des spezifischen IgE im RAST-Test, bei rezidivierendem Auftreten und Familiarität empfiehlt sich die Bestimmung des C 1-Esterase-In hib itors zum Beweis eines hereditären angioneuro tischen Ö dems. Technische Untersuchungen

C1 ·

nein

9 Ödeme

Conn-Syndrom, ja _. Cushing-Syndrom

Abb. 9.4

Differenzialdiagnose bei symmetrisch loka lisiertem Ö dem und generalisierten Ödemen ohne Hyp albuminämie.

für ein nephrotisches Syndrom . Der Schweregrad ergibt sich aus der Eiweißausscheidung im 24-Stun den-Urin. Bei Hypa lbumin ä m ie ohne Pro teinurie sollte vor allem nach enteralen Eiwei ßverlusten oder Synthesestörungen aufgru nd n utritiver (Ana mnese) oder hepatischer (Cholinesterase , Quick wert) Störungen g e fahndet werden . D i e Bestimmung von Kreatinin, Ele ktrolyten und Osmolarität in Serum und Uri n gibt Hinweise auf das Vorl iegen a nderer renaler Erkra n ku ngen oder horm o neller Ursachen (Hyperald ostero nismus, Hyperkortisolismus, inadäquate ADH-Se kretion ) , die dann durch M essung der entspre chenden H orm one (S erumspiege l , 24-Stunden -

Auf den Einsatz bildgebender Verfahren kann bei lei chteren Fällen meist verzichtet werd e n , bei schweren generalisierten Ö demen empfiehlt sich eine Thorax- und Abdomensonographie zur Beur teilung von H erz und N ieren und zum Nachweis einer eventue llen Flüssigkeitsansamm l ung in den Körperhöhle n . B e i angeborenen oder erworbenen isolierten Ö demen gibt das M RT neben der Sono graphie ( Farbdoppler) entscheidende Informatio nen über Ursache, Tiefe und Ausdehnung des Pro zesses. Eine Lymphographie oder Angiographie ist deshalb heute nur noch selten indiziert.

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Besondere Hinweise

Isolierte Ö deme aufgrund einer angeborenen oder erworbenen (Trauma, Entzündung, Tumor) Lymph abflussstörung oder eine Venenthrombose sind in der Regel leicht zu diag nostizieren und werden deshalb in den differenzialdiagnostischen Tabellen nicht aufgeführt. Die Einteilung der symmetrisch l o kalisierten u n d generalisierten Ö deme erfolgt nach pathogenetisc he n Gesichtspunkte n , wobei jedoch zu berücksichtigen ist, dass oft eine Kombi nation mehrerer Ursachen vorliegt; z . B. kommt es bei Eiweißmangel mit konsekutiver Hypovolämie zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aidoste ron -Systems und somit zu einer vermehrten Salz Wasse r-Retention. Ein ähnlicher M echanismus scheint auch für die Ö deme bei e iner ungenügen den Auswurfleistung der l inken Herzkammer ver antw ortl i ch zu sein . Bei der Leberzirrhose spielt neben der Hypoproteinämie die Erhöhung des Pfortaderdruckes eine entscheidende Rolle für die Pathogenese des Aszites. In ei nigen Fällen ist die Pathogenese der Ö deme unbekannt, wie z. B. bei der Hypothyreose ode r M u k op o lysaccharidose (erhöh te Wasserbind ung bei vermehrter i ntersti tieller Glykosami noglykansynthese?), beim Säug lingssk lerem ( Kapillarleck ? ) oder bei dem polster artigen Fußrückenödem von N eugeborenen mit Ullrich-Turner-Syndrom.

75

J

9 Ödeme

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose von demen durch Eiweißmangel Charakteri sie- wei terführende Verdachtsdiagnosen rung des HauptNebenbefunde symptoms Ö

weiche, generalisierte Ödeme, gel. Aszites, Pleuraerguss

Bestätigung der Diagnose Eiweißausscheidung im 24-h-Urin > 1 g/m 2 KO, Serumelektrophorese, Cholesterin und Triglyzeride i

Proteinurie

nephrotisches Syndrom

voluminöse Stühle, Hypalbuminämie, Steatorrhö

Malabsorption oder Maldigestions-Syndrom (Zöliakie, Mukoviszidose u. a.)

Dünndarmbiopsie, Endoskopie, Schweißtest

Infektanfälligkeit Dystrophie, Durchfälle

exsudative Enteropathie

Bestimmung des Eiweißverlustes durch 51 Cr-markiertes Albumin, a1 -Antitrypsin im Stuhl

Malnutrition, Dystrophie

Kwashiorkor

Anamnese

Aszites, Ikterus, abdominelle Venenzeichnung

Leberzirrhose

Leberfunktionstests (Cholinesterase, Quick u. a.), Leberbiopsie

Differenzialdiagnose von demen durch Hypervolämie und/oder Erhöhung des hydrostatischen Drucks terführende Charakteri sie- wei Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Nebenbefunde rung des Hauptsymptoms Ö

prall-elastische Ö deme, zunächst meist pariorbital und in den abhäng igen Partien, später generalisiert

76

Hämaturie, Hypertension

Oligo-/Anurie

akute Glomerulanephritis

lnfektionsanamnese, ASL, C3-Komplement, Erythrozyturie, Proteinurie akutes N ierenversagen Urin produktion < 240 ml/m2/24 h, Kreatinin i , Harnstoff i chronisches Nierenversagen DD s. a. Kap. 71

Tachykardie, Hepatomegalie, Lungenödem

Herzinsuffizienz

neurologische Auffäll igkeilen, Meningitis

inadäquate ADH-Sekretion (Schwartz-Bartter-Syndrom)

Klinik, Echokardiographie, s. Kap. 55

Hyponatriämie, Plasmaosmolalität J , Urinosmolalität i i

Medikamente (VasoNebenwirkungen der dilatatoren, Antikonzeptiva, Medikamente M ineralo-Giukokortikoide, nichtsteroidale Antiphlogistika u. a.)

Rückbildung der Ö deme nach Absetzen der Medikation

exzessive Salz- und Wasserzufuhr, Ertrinkungsunfall

akzidentelle Salz- und Wasserintoxikation

Anamnese, Polyurie Aldosteron i

Hypertension

Conn-Syndrom

Stammfettsucht, Hypertension

Cushing-Syndrom

massive generalisierte Ödeme bereits intrauterin

Hydrops fetalis

Cortisol i Klinik

I

---

1 0 Zyanose

Differenzialdiagnose von Ödemen a g nd einer vermehrten Kapil arpermeabilität terführende Charakteri sie- wei Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose rung des HauptNebenbefunde symptoms uf

ru

�

meist symmetrisch lokal (Gesicht, Extremitäten), weißlich

Bauchschmerzen, Luftnot (Giottisödem), Rezidivneigung

hereditäres angioneurotisches Ödem

C1 -Esterasei nhibitor-M an gel

lokal oder generalisiert

Urtikaria, allergische Diathese, Rezidivneigung, positive Nahrungsmitteloder Medikamentenanamnese, Insektenstiche

allergisches Ödem angioneurotisches Ödem (Quincke)

spontane Rückbildung nach Allergen karenz, Nachweis spez. l g E im RAST-Test

symmetrisch l okal U nterschenkel, U nterarme, Gesäß

Petechien an Extremitäten und Gesäß

anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch

typische Klinik

generalisiert

Sepsis, Schock

Kapillarleck-Syndrom

Blutkultur, Klinik, RR t l

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1 0 Zyanose Bernhard Roth

Symptombeschreibung

Definition Unter Zyanose wird eine unterschiedlich stark ausgeprägte bläulich- purpurne Verfär bung der Haut und der sichtbaren Schleim h äute verstanden, die zumeist bedi gt ist durch einen stark erhöhten Anteil an reduziertem, d h desoxygeniertem Hämoglobin im k apillä ren Blut und wesentlich seltener durch das Auftreten von Methämoglobin.

n

.

.

Das Vorhan densein einer Zyan ose zeigt immer Zustand a n , d e r ver bunden sein kann mit einem verminderten Sauer stoffgehalt des Blutes (Hypoxämie) oder mit einer inadäquaten Sauerstoffversorgung des G ewebes ( Hypoxie). Kli nisch ist das Erke n n en einer Zyanose nicht selten mit Schwierigkeiten verbunden. Eine Zyanose wird wahrnehmbar bei m Vorhandensein von 3-5 g reduziertem Hämoglobin/ 1 00 ml Blut. Für das Auftreten einer Zyanose ist eher der abso lute als der relative Gehalt des Blutes an desoxy genieJtem Hämoglobin verantwortlich. B e i hohem H ämoglobingehalt, z . B . von 20 g/ 1 00 ml B l ut, tritt e i n e Zyanose bereits be i relativ geringer A b na hm e der Sauerstoffsättigung auf. Bei schweren Anämien einen klinisch bedeutsamen

mit H ämogl o b i n k o n z e n t rationen von u n ter 6 g/

1 00 ml Blut h ingegen kann eine Zyanose auch bei erheblich eingeschränkter Sauerstoffversorgung fehlen. Dem geschulten Beobachter fällt eine Zya nose bei no rm al e m H ä moglobingehalt des Blutes unter I nspektion der Schleimhäute durchaus be reits ab einer pulsoxymetrisch gemessenen Sauer stoffsättigung von 86-90% auf. Zumeist wird eine Zyanose aber erst ab Sauerstoffsättigungen von un ter 85 % e rka nn t gelegentl i c h sogar erst dann , wenn d i e Sauerstoffsättigung bei 75 % liegt. Methämoglobin ruft eine Zyanose hervor, wenn sein Anteil am Gesamthämoglobin 1 5 % übersteigt (etwa ab 1 ,5 g Methämoglobin / 1 00 ml Blut). Die Zyanose ist bei der Methämoglobinämie eher durch eine blau-graue Verfärbung der Haut und Schleim häute gekennzeichnet. Sulthämoglobin erzeugt eine Zyanose ab einer Konzentration von 0,5 g/100 ml B lut Carboxyhämoglobin als Folge einer Kohlen mo noxid-I ntoxikation bewirkt eher eine rötl ich l ivide Hautverfärbung und erst bei schwerer I n toxi kation (> 50'Yo CO-Hb) eine Zyanose. ,

.

Formen

Ätiologisch kann zwi schen zentraler und periphe

rer Zya nose

d i fferenz iert werd e n , obwohl k l in isch eine U n te rs c h eidung i n d i esen Kategori e n meist

schwierig oder nicht mögl i c h ist. Dies ist be sonders beim N e ugeborenen d e r Fall:

77

P\

1 0 Zyanose

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

• Bei der zentralen Zya n ose liegt entweder eine U ntersättigung des arteriellen Blutes mit Sauer stoff oder ein abnormales Hämoglobinderivat vor. Sowohl die Schleimhäute als auch die Haut selbst zeigen dann eine zyanotische Verfärbung. • Bei der peripheren Zya nose ist die Sauerstoff sättigung des arteriellen Blutes normal, die sicht baren S chleimhäute sind rosig. Periphere Haut areale h ingegen erscheinen zyanotisch , bedi ngt einerseits durch einen vermi nderten Blutf1uss, z.B. bei Kälteexposition (Akro zyanose) oder S chock geschehen, andererseits d urch eine verstärkte Sau erstoffaufnahme peripherer G ewebe. H äufig bestehen M ischformen von peripherer u n d zentraler Zyanose, z . B . beim kardiogenen Schock mit nachfolgendem Lungenödem.

i; k Rationelle Diagno ;;s;.; ;.; t.;;.; ; .. ;;...

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Anamnese

78

Wesentliche anamnestische Hinweise sind bei Neu geborenen mit Zyanose dem Schwangerschafts und Geburtsverlauf zu entnehmen: Fruchtwasser menge, Infektionen in der Schwangerschaft, Zeit punkt des Blasensprungs, Fieber unter der Geburt. Aber auch das gänzliche Fehlen aller Risikofakto ren gibt wesentli che H inweise auf die Ätiologie der Zyanose. Wichtig zu erfragen ist, ab wann die Zya n ose beobachtet wurde, ob eine Asphyxie bestand oder mekoniumhaltiges Fruchtwasser aspiriert wur de, ab wann Symptome eines Atemnotsyndroms auffielen und wie das Tri nkverhalten des Kin des war. Eine Zyanose bei gleichzeitig vorliegenden Hinweisen für ein Atemnotsyndrom spricht für eine primär pulmonale Störung, bei gleichzeitiger Schocksymptomatik für ein septisches oder meta bolisches Geschehen, aber auch für ein Vitium cor dis mit Herzinsuffizienz und bei eher unauffälliger Klinik für ein zyanotisches Vitium cordis oder für das Vorliegen abnormaler Hämoglobinderivate. Bei S äuglingen, Klein- und Schulkindern mit unklarer Zyanose sind stets die Umstände, unter denen d iese beobachtet wurde, zu erfragen. Hierzu zählen Bewusstseinszustand, Hydrationsgrad, Er b rechen, Durchfälle, Kreislaufsituation , Medika menteneinnahme, bekanntes Vitium cordis, vor ausgegangen e Herzoperationen, vorbestehende Atemwegserkrankungen o der angeborene Fehlbil d ungen der Atemwege, Erkrankunge n des Z N S (z.B. hirnorgan isches Anfallsleiden) , neuromusku läre Erkrankungen (z.B. Myopathien ) , renale Er krankungen ( z . B . nephrotisches Syndrom, arte rielle Hype1iension), hämatologische Erkrankun gen ( z. B . M ethämoglobinämie) oder vaskuläre Er krankungen (z.B. Raynaud-Phänomen ) . Hervorzuheben ist, dass eine Zyanose eher sel ten als ein isoliertes Symptom beobachtet wird . In

den meisten Fällen finden sich H inweise in der Anamnese und Klinik, die eine weitere ätiologi sche Differenzierung ermöglichen. Körperliche Untersuchung

I

Die körperliche Untersuchung, dies gilt beson ders für Früh- und Neugeborene, sollte unter optimalen Beleuchtungsverhä ltnissen erfolgen. Licht mit hohem Blauanteil erschwert die Beurteilung.

I

Bei Patienten mit sehr dunkler Hautfarbe ist eine Zyanose oftmals n ur an der Zunge zu er kennen. Ist die U ntersättigung mit Sauerstoff nur gering, l
Ferner ist für eine ausreichend warme U mgebung zu sorgen, ggf. durch Verwendung einer Wärme lampe. N eugeborene zeigen während der ersten Minuten nach der Geburt eine n ormalerweise be stehende Zyanose , die an den Handinnenf1ächen und Fußsohlen vielfach n och über 1 0-15 min h in weg zu beobachten ist. Durch einen erhöhten Beu getonus der Extremitätenmuskulatur bedingt wei sen N e ugeborene und j üngere Säugl inge be son ders bei kühler Umgebung h äufig eine zyanoti sche Verfärbung und Marmorierung der Haut der Hände und Unterarme auf, die lediglich durch ei ne verminderte Durchblutung verursacht wird und für Eltern dennoch zunächst beunruhigend ist. Im Rahmen d er körperlichen Untersuchung ist die Färbung der Z unge, der oralen Schleimhäute und der Bindehäute des Auges zu registrieren. Eine zyanotische Verfärbung d ieser Strukturen weist auf zentrale Ursachen mit primärer Sauerstoffunter sättigung des arteriellen Blutes hin. Eine periphere Zyanose fällt besonders an Strukturen mit dünner Epidermis und geringer Pigmentierung auf. H ierzu zählen Fingerspitzen, Nagelbetten, Ohrläppchen , Nasenspitze und Lippen. H ier steht eine erhöhte arteriovenöse Sauerstoffdifferenz bei n ormalen oder erniedrigten Werten für den Sauerstoffpartial d ruck und die Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut im Vordergrund.

N eben Anämie sin d Polyglobu lie und Po lyzyth ämie zu beachten. Die durch diese Zustände und

durch Hyperviskosität bedingte Zyanose, die häu fig bei übertragenen oder dystrophen Neugebo re nen anzutreffen ist, zeigt einen dunkel blau-roten fleckigen Aspekt bei marmorie1ier Haut und weni ger eine gleichmäßige Vertei lung. Stets zu achten ist auf eine Verfärbung der H aut oder der Schleim häute durch exogen aufgebrachte Farbstoffe. Bei einer echten Zyanose verschwin det die Blauverl'är bung, wenn z . B . durch Druck mit einem G las spatel in dem zu beurteilen den H autareal Blutleere erzeugt wird .

----

I

Bei Neugeborenen ist eine klinische Differen zierung zwischen zentraler und peripherer Zyanose in der Regel nicht möglich.

Durch die hohe Sauerstoffaffinität des fetalen Hä moglobins können in dieser Altersgruppe schwer ste hypoxisehe Zustände vorliegen, ohne dass die se sich mit einer Zyanose präsentieren. Bei einem Hämoglobingehalt von z.B. 20 g/ 1 00 ml Blut muss die arterielle Sauerstoffsättigung auf 75-80 % abfal len (etwa 3-5 g desoxygeniertes Hämoglobin/100 ml), bevor eine Zyanose der Haut erkennbar wird . Gelegentlich lässt sich als neonatale Besonder heit eine sogenannte differen zielle Zyan o se b e obachten, bei der z.B. die Haut des Kopfes und der rechten Thoraxhälfte rosiger ist als die übrige Haut. Als U rsache kommt ein Rechts- l inks-Shunt bei Persistenz fetaler Kreislaufverhältnisse in Frage. Klinisch-chemische U ntersuchungen

Es sollte mögl i chst eine arterielle Blutgasanalyse (pa02, paC02, pH, BE, HC03 ) durchgeführt wer den . Eine kapilläre Blutgasanalyse wird bei Patien ten außerhalb der Intensivstation in der Regel be vorzugt. In diesem Fall muss das betreffende Haut areal a usreichend lange angewärmt worden sei n . Sowohl bei arterieller Punktion als auch bei kapil lärer Blutgasanalyse sollte an eine Lokalanästhesie gedacht werden. Des Weiteren zählt zu den Basis untersuchungen die pulsoxymetrische Bestimmung der Sauerstoffsättigung des arteriel len Blutes. Da bei ist zu beachten, dass einzelne Gerätetypen und Sensoren systematische Fehler aufweisen, die zur Ü ber- oder Unterschätzung der Sp0 führen kön 2 nen . Essentiell ist zu beachten, dass m ittels Puls oxymetrie aus technischen Gründen aussch ließlich der Anteil des Hämoglobins erfasst wird, der Sau erstoff binden kann. Mithin ist die Pulsoxymetrie n icht geeignet, eine CO- Vergift u n g oder eine Methämoglobinämie zu erfassen. Die blutige Be stim mung der Sauerstoffsättigung ein s c h ließlic h der Bestimmung der Hämoglobinderivate mittels CO-Oxymetrie ist in solchen Fäl len notwendig. Des weiteren ist die Bestimmung von Hb-We11 und H ämatokrit im venösen Blut sowie die Bestim mung von Glukose und Elektrolyten erforderl ich . -

Techn ische U n tersuchungen

An apparativen Untersuchungen ist eine Röntgen aufnahme des Thorax ( e vtl in zwei Ebenen) , ein EKG und u.U. eine Echokardiographie si nnvoll . I n Abhängigkeit von der Art der Störung, die der Zyanose zugru nde l iegt, kann es erforderli ch sein, weitere apparative Untersuch ungen durchzufüh ren . Zu nennen s i n d : CT, M RT (ggf. mit Kontrast d arste l l u n g) , A n g i o k a rd io g ra p h i e , E E G , E n d o skopie d e r Ate mwege u n d d e r Speiseröhre, pH Metrie. .

1 0 Zyanose

Besondere Hinweise

------

Als sehr h ilfreich hat sich bei Neugeborenen mit ei ner Zyanose unklarer Ätiol ogie der Hyperoxietest erwiese n . Dabei werden die Patienten entweder spontan atmend oder unter apparativer Beatmung für 1 0-30 m i n mit 100% Sauerstoff versorgt. Bei kleinen und deutlich unreifen Frühgeborenen soll te der Hyperoxietest i m H inbli ck auf d i e Gefahr eines Retinopathia praematurorum nicht durchge füh rt werden. Entscheidendes Beurteilungskrite rium i st der präduktal gemessene Sauerstoffpartial druck des arteriellen Blutes (vorzugsweise rechte A. rad ialis) . Bei einem pa02 von > 1 00 mmHg i m Hyperoxietest sollte simultan eine prä- und post duktale B lutgasanalyse zur Abschätzung eines Rechts-links-Shunts unter 1 00% 02 durchgeführt werden (persistierende pulmonale Hypertension, kritische Aortenisthmusstenose, Aortenbogen unterbrechung) . Bei Vorliegen des Rechts-l inks Shunts von relevantem Ausmaß ist auch ein prä und postduktal plazie11es Pulsoxymeter zur k onti nuierlichen Ü berwachung h ilfreich. Im Hyperoxietest lassen sich folgende Fälle unterscheiden (Abb. 10. 1 und 1 0.2): • Zyan o s e

mit pa02 < 50

m m Hg

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bei 1 00% 02:

Am ehesten angeborener zyanotischer Herzfehler. Besonders dann wahrschein l ich, wenn außer einer moderaten Tachypnoe keine Zeichen eines Atem notsyndroms vorliegen, der pC02 normal oder er niedrigt und der arterielle Blutdruck normal ist. I n Frage kommen: D-Transposition der großen Arte rien , totale Lungenvenenfehleinmündung, Trikus pidalatresie und Ebste in-Anomalie, Pulmonal atresie mit Ventrikelseptumdefekt, hochgradige Pulmonalstenose, ausgeprägte Fallot-Tetralogie.

Zya n ose mit klinis chen Zeichen des kongesti p a 02 < 1 50 m m Hg bei 100% 02 (pa C02 normal bis erhöht): ln der Regel •

ven Herzversagens u n d

findet sich ein erhöhter pulmonaler B lutfluss (Lungenödem) mit Kard iomegalie. In Frage kom men : hypoplastisches Linksherzsyndrom, Truncus a11eriosus. • Zya nose m it klin ischen Zeichen des A temnot

syndro m s u n d u . U. dem B ild einer L u n ge n e r

k ranlw ng in der R ö n tgena ufnahme des Thorax mit einem p a 02 > 1 00-1 50 m m i-lg bei 1 00% 02 (pC02 norma l bis erhöht) : In Frage kommen: pri

märe Lungenerkran kungen, Atemwegsobstruk tion, thorakale Raumforderungen oder Ergussbil dung, Läsionen d e s zentralen Nervensystems, neu romuskuläre Erkrankungen , S e ps i s u n d M ulti o rganvers agen , neonatale metabolische Katastro phen.

• Zya n ose m i t norma lem pa02 (bei 1 00 % 02 pa02 > 200 m m /-Jg) : l n Frage kommen: M eth ä m o globinämien ( Hämoglob i n opat h i e n , N i t r it,

Anilin Farben, Prilocain), Polyzythämie, periphere Vaso konstri ktion be i Kä lteex p osit i on .

79

1 0 Zyanose

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Zyanose bei Früh- und Neugeborenen klinisches Atemnotsyndrom

,_.

Röntgen-Thorax

I

I

unauffällig

Abb. 10.1

Hype roxielest Fi02 1 ,0

l< norm al pa02 > 1 50 mmHg

pathologisch pa02 <1 50 m m Hg

Hyp erox i e test pa02 < 1 50 mmHg paC02 oft erhöht

• SurfactantmangeiSyndrom • A RDS/Schoc klu n g e • Mekoniumaspiration • transitorische Tachypn oe • Pneumonie/Sepsis • Zwerchfellhernie • Alveolarproteinose • pulmonale Lymphangiektasie • thorakale Raumforderungen

,

'

I

auffällig

� nein

p a02

<50

t

mmHg

t

• D-Transposition • totale Lungenvenenfehlmündung • Trikuspidalatresie • schwere FallotTetralogie • Pulmonalatresie • hochgradige Pulmonalstenose

• primär pulmonal arterielle Hypertension • alveolokapilläre Dysplasie • ZNS-Läsionen • n eu romusku lä re Erkrankungen • meta bolische Krisen

t

1 50 > pa02 > 50 mmHg

�

• häufig kongestives Herzversagen und Lungenödem • hypoplastisches Linksherzsyndrom •Truncus arteriosus

• Hämoglobi nopathien • Methämogl obinämie • Polyzythämie • periphere Vasokonstriktion

Differenziald iagnose der Zyanose bei Früh- und Neugeborenen (präduktale Blutgasanalyse).

Zyanose jenseits des Neugeborenenalters

gestörte Mikrozirkulation

•

ja

o

t

kardiale Erkrankungen • Sepsis/Sepsissyndrom • kardiogener Schock

Abb. 10.2 80

I

t

..

• strukt urel le Lu n g e n anomalien • primär pulmonale Er kr an kun g en • pulmonal-vaskuläre Erkrankungen • Erkrankungen mit exspiratorischer Atemwegsbehinderung

t

ja

nein

Kälte/Fieber periphere Vasokonstriktion • Vaskulitis • Ra y n a u d- Phänomen o arterieller Verschluss

• Polyzythämie • Häm o g l ob inopa t h i en

nein • •

t

Differenzialdiag nose der Zyanose jenseits des Neugeborenenalters.

1 0 Zyanose

Zyanose ohne Zeichen eines Atemnotsyndroms und ohne Zeichen gestörter M ikrozirkulation

Zyanose mit Tachypnoe und mit Zeichen gestörter M ikrozirkulation

Zyanose mit Atemwegsobstruktion und mit Hypoventi Iaiion

E

0

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der Zyanose terführende NebenCharakteri sie- wei des Hauptbefunde rung symptoms

(1.) -+-'

Q.

Verdachtsdiagnosen

Bestäti Diagnosegung der

desoxygeniertes Hämoglobin vielfach reife Neugeborene, gelegentlich kein Herzgeräusch, pC02 normal oder J.. , Hkt i, Sp02 t, pa02 t, pH normal, Lactat normal

angeborene zyanotische Herzvitien, EisenmengerReaktion bei älteren Kindern

Hyperoxietest Röntgen-Thorax Echokardiographie Angiokardiographie

abnormale Hämoglobinderivate vielfach grau-blaues Kolorit, pa02 n ormal, Sp02 normal oder gelegentlich l

Methämoglobinämie: angeboren/erworben (Lokalanästhetika), Hämoglobin M

CO-Oxymetrie Hämoglobin-Elektrophorese

Polyzythämie Hkt- und H b-Wert ii

mit der Zunahme des Hämoglobingehaltes steigt der absolute Anteil an desoxygeniertem Hämoglobin

Hkt-, H b-Bestimmung im venösen oder arteriellen Blut, CO-Oxymetrie

kardiale U rsache möglich: Herzgeräusch, Tachydyspnoe, kühle Peripherie, zentralisiert wirkend, Blutdruck l, H b normal, Hepatosplenomegalie, pC02 normal oder i, pa02 l, pH ..J,, Sp02 J.. , Lactat i

kardiale Erkrankungen mit Herzinsuffizienz: angeborene Herzvitien (Aorten isth musstenose), hypoxisehe Myokardschäden, Myokarditis, Myokardiopathien, Herzrhythmusstörungen (paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, schwerer AV-Biock), toxische Myokardschäden, Perikardtamponade, Perikarditis, intrakardiale Tumoren , Klappeninsuffizienz

Röntgen-Thorax EKG, Echokardiographie Angiokardiographie SerologieNirologie

septische Ursache möglich: starke Zentralisation, Hypothermie oder Fieber, Schockzeichen, Tachykardie, pa02 nur leicht erniedrigt oder normal, Sp02 J,, pC02 normal oder erniedrigt, pH l, Lactat i, Hb ..J,, Thrombozyten l

Sepsis, septischer Schock, Meningitis, metabolisches Koma (Harnstoffzyklus, Organaazidurie), Blutverlust, NNRI nsuffizienz (Addison- Krise)

Immunologie, metabolische U ntersuchungen, Mikrobiologie, Blutkultur, Liquoranalyse, NH �-Bestimmung, Screening für organische Säuren, Cortisol, weitere endokrinalogische Diagnostik

überwiegend inspiratorische Atemwegsbehinderung: obere Luftwege, extrathorakale Obstruktion, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Einziehungen, Dyspnoe, pa02 J" Sp02 l, pC02 i , pH -1. oder normal

nasale Obstruktion, ChoanalInspektion , Endoskopie, stenose/-atresie, Fremdkörper, Sonographie, MRT nasale Polypen, Makroglossie, Laryngospasmus,Giossoptose, Rachen-/Gaumenmandelhyperplasie, Struma, diphtherischer Krupp, stenosierende Laryngotracheitis, Epiglottitis, bakterielle Tracheitis, Mononukleose, retropharyngealer Abszess, Peritonsillarabszess, angioneurotisches Ödem, Kehlkopffehlbildungen (u.a. Segel, Zysten, Angiome, Spalten), Papillome, Stimmbandlähmungen, subglottisehe Stenose, Kehlkopfdystonie. H irndruck, metabolische Erkrankungen

überwiegend exspiratorische Atemwegsbehinderung: untere Luftwege, intrathorakale Obstruktion: Stimme normal, Exspirium verlängert, hypersonorer Klopfschall, Einziehu ngen, Dyspnoe, Husten, pa02 l , pC02 i, pH l oder normal. Sp02 l

Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis, Fremdkörper, Aspiration, Schleimpfropfbi ldung, Gefäßringfehlbildung, Bronchusstenose, aberrierende Bronchien, Trachealstenose, Tracheitis, Divertikel, med iastinale Tumoren, Alveolitis, tracheoösophageale Fisteln

j

E

:>.

Cf) Q) c Q)

E

Q) C)

-

<(

Endoskopie, Röntgen-Thorax, Angiographie, M RT

81

A

1 0 Zyanose

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose der Zyanose Charakteri sie- wei terführende Nebenrung des Haupt· befunde symptoms

(Fortsetzung)

Zyanose mit Tachydyspnoe, jedoch ohne Atemwegsobstruktion und ohne gestörte M ikrozirkulation

Verdachtsdiagnosen

Bestäti Diagnosegung der

·-

mechanische thorakale Kompression und strukturelle Anomalie der Lungen: Thoraxdeformität, seitendifferenter Auskultations- und Perkussionsbefund, im wesentlichen unbeeinträchtigtes Exspirium, kein Husten, abdominelle Distension, pa02 J., pC02 i, pH J, oder normal, Sp02 1

Skoliose, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pleuraerguss, Empyem, Lungensequester, instabiler Thorax, Zwerchfelldefekte, Zwerchfellparesen, cx1-Antitrypsinmangel, Lobäremphysem, zystischadenomatoide Malformation, abdominelle Tumoren, Aszites, peritoneale Prozesse

Punktion, Röntgen CT, MAT

primär pulmonale Erkrankungen: Auskultations- und Perkussionsbefund, Husten, Fieber, Auswurf (z. T. blutig) paO J,, pC02 i oder normal, pH oder normal, Sp02 1

Pneumonie, Dystelektase, Atelektase, Lungenfibrose, Sarkoidose, M. Wegener, zystische Fibrose, Alveolitis, Bronchiolitis, Tuberku lose,

Röntgen, Endoskopie, Biopsie, Lavage, Serologie

l

Alveolarproteinose,

Goodpasture-Syndrom, pulmonale Hämosiderose,

alveolokapilläre Dysplasie, bronchopulmonale Dysplasie, pulmonale Lymphangiektasen pulmonal-vaskuläre Erkrankungen : normale Auskultationsund Perkussionsbefunde, Thoraxschmerz

Zyanose mit Störungen des Atemantriebs und ZNS- bzw. neuromuskulären Befunden

periphere Zyanose

82

Lungenembolie, Thrombosen der Lungenstrombahn, Persistenz fetaler KreislaufVerhältnisse, alveolokapilläre Dysplasie, primär pulmonalarterielle Hypertension

Röntgen-Thorax, Szintigraphie, Echokardiographie, Angiokardiographie, Biopsie

Hypoventilation bei unregelEnzephalitis, Meningitis, mäßigen oder pathologischen Subarachnoidalblutung, Atemmustern (Cheyne-Stokes) Hirnödem, Anfallsstatus, oder geringer Atemfrequenz: Intoxikationen: Barbiturate, Auskultations- und Perkussions- Benzodiazepine befund normal ; Kopfschmerz, Erbrechen, Bewusstseinslage, Pupillenweite und Lichtreaktion, Hirndruckzeichen, Herzfrequenz, Medikamenteneinnahme; bei Beschleunigung und Vertiefung der Atmung verschwindet die Zyanose rasch; p02 .L, pC02 i, Sp02 J,

Stauungspapille, kranielles CT, MRT, Lumbalpunktion, EEG, Drogen-Screening

Hypoventilation bei Erkrankungen der Atemmuskulatur und peripherer Nerven: normale ZNS-Befunde, periphere neurologische Störungen, Myopathien

elektrophysiologische

kühle, verfärbte, marmorierte

Haut, Akrozyanose, verzögerte kapilläre Refüllung, Ischämie, Ödem, Schmerzen

Muskeldystrophien, Myopathien, Guillain-Barre-Syndrom, Poliomyelitis, QuerschnittsSyndrom, spinale Prozesse, Zwerchfellparese

Untersuchungen (NLG/EMG), Liquoranalyse, M RT der Wirbelsäule, Muskelbiopsie, Serologie

Kälteeinwirkung, RaynaudPhänomen, Vaskulitis, arterieller Verschluss, Thrombose, Kompartmentsyndrom, Sympathiku sdysreg u lation

Anamnese, Inspektion,

Gefäßstatus, Doppleruntersuchung, Angiographie

-----

11

1 1 Allergieabklärung

Allergieabklärung U l rich Wahn

Allergische Erkrankungen im Kindesalter betref fen vornehm lich die sogenannten "Grenzflächen": die Atemwege, die Haut und den Gastrointestinal trakt. N i cht selten sind die Organsysteme auch kombinie1t betroffen. Schwerste allergische Reak tionen wie der anaphylaktische Schock können über i hre kardiavaskulären Symptome sekundär alle Organsysteme des Körpers mit einbeziehen. Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Allergie der Atemwege _ ._ __,

Symptombeschreibung

Allergisch induzierte Krankheitssymptome der oberen oder unteren Atemwege treten selten vor dem 3. Lebensjahr auf, ihre stärkste klinische Aus prägung zeigen sie zwischen dem 6. und 2 0 . Le bensjahr. Im Bereich der o beren A temwege mani festiert sich charakteristischerweise ein Fließ schnupfen mit serösem Sekret in Kombination m it j uckenden und tränenden Augen als Ausdruck einer Konjun ktivitis . N iesanfälle (mehr als 5mal hintereinander) können ebenso charakteristisch sein wie eine anhaltend b lockierte Nasenatmung, die vielfach als Zeichen einer Adenoidhypertro phie verkannt und falsch behandelt wird. Im Bereich der u n teren A tem wege imponiert ein meist unproduktiver H usten, eine pfeifende Atm ung oder deutliche Dyspnoe, die sich nach körperlicher Belastung verstärkt manifestieren kann . Auch ein nächtlicher H usten ohne I nfekt zeichen im Sinne eines hyperreagiblen Bronchial systems kann H inweis auf eine zugrundeliegende Atemwegsallergie se i n. Anam nese

I

Die sorgfältige Erhebung einer Vorgeschichte gibt in der Regel die entscheidenden differenz ial d i agno stischen Hi nweise. des Patienten und seiner Fam i l i e

Ein Expositionsbezug der geschilderten Sympto m e , eine saisonale Aggravierung oder gar aus schließlich jahresze i t l i ch begrenztes Auftreten der Symptome müssen ebenso erfragt werden wie eine Exposition gegenüber Allergenquel len aus dem Wohnmilieu, wenngleich eindeutige anamnesti sche H in weise a u f eine H ausstau b m i lbenal l ergie in der Regel fehlen und bei einer Ha ustieral l ergi e berü c ksic h tigt werden muss, dass eine A l l e rgen e x position im h ä u s l i c h e n Bere i c h auch o h n e das Vorhandensein lebender Tiere mögl ich ist.

Eine positive Fam ilienanamnese (Eltern oder Geschwister) mit atopischem Ekzem, H euschnup fen oder Asthma ist ein ebenso wichtiger Indikator zur E inordnung von Atemwegsbeschwerden beim Kind wie die Tatsache eines infantilen Ekzems (ato pische Dermatitis, N euroderm itis ) , das i n Kombination mit positiver Familienanamnese das konsekutive Auftreten einer Atemwegsallergie sehr wahrscheinlich macht.

Q)

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0

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Körperliche Untersuchung

Ein normaler Organstatus im symptomfreien Inter vall schließt eine allergische Atemwegserkrankung n icht aus. Bei der klinischen Untersuchung ist ne ben einer Auskultation der Lungen die vordere Rhinoskopie, insbesondere die Inspektion der un teren Nasenmuschel, die bei allergischen Sympto men eine charakteristische l ivide Verfärbung mit klarem Sekret und deutli cher Schwellung aufwei sen kann, von Bedeutung. Allergologische Diagnostil<

Wann immer sich anamnestische H inweise auf ei ne exogen allergische Genese von Symptomen der oberen oder unteren Atemwege finden, ist e i ne Abklärung zum Nachweis einer spezifischen Sen sibilisierung erforderlich (Abb. 1 1 . 1 ) . H ierzu eignet sich der Pricktest a n d e r H a ut (oberflächliches Anpunktieren der H aut mit einer kurzgeschliffenen Lanzette nach vorherigem Auf tragen einer Allergenlösung) ebenso wie der spe zifische IgE-Nachweis im Serum. In der Regel ist es sinnvoll, bis zum Alter von 6 Jahren der sero logischen D iagnostik den ersten Platz ein zu räumen, da eine Hauttestung für Kinder der j ünge ren Altersgruppe zu belastend ist. Zur Diagnostik der großen Mehrzahl aller Atemwegsal lergien ge nügt eine Abklärung mit 1 5-20 Allergenextrakten (Tab. 1 1 . 1 ). Immer dann, wenn eine anamnestisch auffällige Symptomatik einer spezifi schen allergischen Sen sibilisierung nicht plausibel zuzu ordnen ist, ist eine weitergehende Abklärung erforderlich, wozu eine A n alyse der häuslichen Allergenexposition (quantitativer Nachweis von M i lben und Katzen allergenen aus dem Staub) ebenso gehört wie eine unter allergologischer Aufsicht durchzuführende nasale oder inhalative Allergenexposition. Im Rah men d e ra rt i g er Provokationstests werden Alle r genextrakte in steigender Dosierung auf die Mu kosa applizi ert bzw. inhaliert. Zur Objektivierung einer Reaktion d i ent neben d er R h i n o s k o p i e die

83

A

Anamnese (Familienanamnese)

+

Nachweis der spezifischen Sensibilisierung

•

•

spezifisches lgE im Serum (primär � 6 J.) Pricktext (vorwiegend > 6 J.)

I

(falls Anamnese und Sensibilisierung nicht plausibel zuzuordnen)

+

Innenraum-Expositionsanalyse (quantitativer Allergennachweis im Staub)

nasale/inhalative Allergenprovokation

Abb. 11.1

• Dermatophagoides pteron yssi n u s • Dermatophagoides farinae

Haustiere • Hund • Katze • Pferd

• sonstige (je nach Exposition)

Pollen

• Birke

• Erle

• Hasel • Gräsermischung • Beifuß • Wegerich • sonstige (j e nach Ex pos itio n )

Schimmelpilze •

Alternaria te n u is • Cladosporium herbarum • Penici llium notatum

Diagnostik bei Verdacht auf Atemwegs-

allergie.

M essung des nasalen o der bronchialen Atemwegs widerstandes. Vorgehen bei Verdacht auf allergische Symptome der Haut

Symptombeschreibung

Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen sind es vorwiegend zwei Arten der klinischen Symptoma tik, d ie zu einer allergologischen Abklärung zwin gen können: • Exantheme (vorwiegen d Erythem b zw. U rti karia) • Ekzeme (atopisches Ekzem, Kontaktekzem). Exantheme: U nter der Vielzahl der kindlichen

Exantheme (s. Kap . 1 05) repräsentieren allergisch bedingte Exantheme eine kleine G ruppe. Sie treten entweder am Ort des Allergenkontaktes (periorale Kontakturtikaria) oder generalisiert auf, wobei sich milde Formen als Erythem, stärkere Verlaufs formen als Urti karia m i t oder ohne Quincke Ö dem manifestieren (Abb. 1 1 .2, Farbtafel) . Ekzem : H äufigste Form d e s Ekzems i s t das bei 84

Tabelle Hausstaubmilben

1 1 .1 All e rgen ext rakte zur Abk l ärun g einer Atemwegsallergie mittels Hauttest

Säuglingen und Kleinki ndern primär auftretende atopische Ekzem, das sich durch seine charakteri stische Morphe und altersbezogene, oft symmetri-

• Aspergillus fumigatus • sonstige (je nach Exposition)

sehe Verteilung (infantiles Ekzem im Bereich der Wangen [Abb. 1 1. 3 , Farbtafel], später Extremitä tenstreckseiten bzw. bei älteren Kindern Beugen betonung unter E i nbeziehung der Nacken-Hals Partie) manifestiert. Das deutlich seltener auftre tende Kontaktekzem älterer Kinder tritt klassi scherweise am Ort eines chronischen Allergen k ontakts ( Modeschmuck, Armbanduhr, Jeans knopf, Ohrringe etc . ) auf und macht in vielen dia gnostisch eindeutig zuzuordnenden Fällen eine d ifferenziert e allerg o l o gische Abklärung über flüssig. Anamnese

Oie Anamnese richtet sich auf mögliche allergi sche Sofortreaktionen o der Spätreaktionen, die Hauterschein u ngen möglicherweise zugrunde l ie gen. Dies umfaßt beim urtikariell geprägten Exan them eine Exposition mit Nahrungsmitteln (Ei, Milch etc . ) , Medikamenten (Antibiotika etc . ) , Aeroallergenen oder Kontaktal lergenen wie Latex. Oie zugrundeliegenden allergischen Reaktionen sind in der Regel durch IgE-Antikörper vermittelt, d ies bedeutet, dass zwischen der Al lergenexposi tion und der klinischen Reaktion das Zeitintervall meist deutlich unterhalb einer Stunde liegt. Wenngleich allergische Sofortreaktionen a uch das Entzündungsniveau eines atopischen Ekzems beeinflussen können, so sind hi e r doch die zeit-

-------

Anamnese/ klinischer Befund

+

Nachweis der spezifischen Sensibilisierung

t

in vitro (slgE im Serum)

gezielte Hauttestung

t

(Scratch-, Intrakutan-, Atopie-Patch-Test)

Allergologische Abldärung

I

In I{ei n e m Fal l erlaubt der isolierte spezifische !gE-Nachweis die Diagnose einer manifesten Allergie.

(1)

E

Iichen Bezüge zwischen Ekzemschub und voran gegangenem Allergenkontakt deutlich weniger eng. Verschiedene U ntersuchungen sprechen da für, dass auch verzögert ablaufende zellulär ver m ittelte Immunreaktionen zur allergenbezogenen Entzündung der H aut beitragen können. H ier l iegt einer der Gründe dafür, dass i nsbesondere bei Ver dacht auf Nahrungsmittelunverträglichkeit diffe renziertere Testungen unter Einbeziehung der Pro vokationstests im Einzelfall erforderlich sind. I n jedem Fal l muss - mit H ilfe eines Symptom tagebuches - bei rezidivierend auftretenden Schü ben nach besonderen Expositionen ( Nahrungsmit teln , Medikamenten) gefahndet werden .

B e i Verdacht auf allergische Symptomat i k der H aut kommt allergologischen I n -vitro-Verfahren, insbesondere dem Nachweis spezifischer IgE Antikörper, eine dominierende Rolle zu. Hauttests sind vielfach wegen der zugrundeliegenden Sym ptomatik nicht möglich. Die Auswahl der zu unter suchenden Allergene sollte möglichst gezielt i m Zusammenhang mit den anamnestischen Angaben erfolgen und vor allem Nahrungsmittel, Medika m ente und Aeroallergene umfassen. Dabei sollte berücksi chtigt werden, dass die Spezifität eines serologischen IgE-Nachweises bei atopischen Pa tienten o ft gering i st, d . h . mit der M öglichkeit falsch-positiver Testungen zu rechnen ist.

1 1 Allergieabklärung

0

.......

Q.

E

�

(/') (1) c (1)

E

(1) C')

<(

Provokationstestung

Abb. 11.4

Diagnostisches Vorgehen bei allergischen

Symptomen der Haut.

Eine Hauttestung m it Medikamenten kann als Scratch-Test (oberflächliches Anritzen der Haut mit anschließender Applikation eines pulverisier ten oder aufgelösten M edikamentes) oder in Ein zelfällen als I ntrakutantestung (z.B . Penicilloylpo lylysin) durchgeführt werden. Im Falle der allergo logischen Abklärung eines atopischen Ekzems hat sich n eben dem spezifischen !gE-Nachweis der Atop ie-Patch-Test (Applikation von Aeroaller genen über 24 h auf einem Pflaster) bewährt (Abb. 1 1 .4 ) .

Krankheitserscheinungen nach Genuss von Nahrungsmitteln

Nahrungsaufnahme

z.B. • Qu incke · Öde m • abdominelle Kolik • Erbrechen, Durchfall • Luftnot

Abb. 11.5

z.B. Ekzem verschlechterung bei atopischer Dermatitis

z.B. Laktose intoleranz, PKU

Krankheitserscheinungen nach Gen uss von Nahrungsm itteln .

z.B. vasea ktive Amine: Histamin, Tyramin

85

J

1 1 Allergieabklärung

-------

Leider lässt sich in vielen Fällen eine gezielte orale Provokationstestung nicht umgehen, hierzu gehören insbesondere die Ü berprüfung auf eine Medikamentenallergie , oft auch auf eine Nah rungsmittelallergie. Für den Fall eines vermuteten Kontaktekzems bietet sich immer dann der Patch-Test (Applikatio nen von Kontaktal lergenen über 24 h mit einem Pflaster) an, wenn Anamnese und k li nischer Be fund eine eindeutige Zuordnung noch nicht mög l ich machen.

Verdacht auf Nahrungsmittelallergie und Pseudoallergie Symptom-/

In-vitra-

Nahrungs

und

m ittel p rot o ko l l

ln-vivo-Diagnostik

Verdacht auf N ah rung s mittelallergie oder Pseudoallergie

kein spezifischer Verdacht

spezifischer Verdacht

Besonderheiten bei Verdacht auf Allergien gegen Nahrungsmittelbestandteile

Allergische Reaktionen auf N ahrungsmittel wer den häufig vermutet und nur i n einer Minderzahl der Fälle diagnostisch bestätigt. Sie manifestieren sich in a l ler Regel an der Haut, seltener am Ga strointestinaltrakt oder den Atemwegen. In E inzel fällen wurden auch Z N S-Symptome ( Migräne, M üdigkeit) als reproduzierbar auftretende Nah r u ngsm ittelunverträgli chkeiten beschrieben , in vielen Fällen anekdotischer Beobachtungen fehlt eine überzeugende differenzialdiagnostische Eva luation sowie jeglicher Hinweis auf mögliche Pa th omechanismen. Selbst bei reproduzierbar auftre tender Symptomatik nach Nahrungsmittelgenuss ist ein allergisches Geschehen n icht bewiesen. In toleranzreaktionen als Ausdruck einer Enzymdefi zienz oder toxische Reaktionen durch besondere Zusammensetzung von Nahrungsmitteln (s. Abb. 1 1 .5 ) müssen in Betracht gezogen werden. Cha rakteristisch für allergische Reaktionen i st das gleichzeitige Auftreten einer Reaktion i m Bereich mehrerer Organsysteme wie der Haut, des Magen Darm-Trakts und der Atemwege. Aufgrund der oft unklaren Anamnese und der unzureichenden Sensitivität und S pezifität der gängigen diagnostischen Verfahren hat es sich be währt, vor allem bei Verdacht auf Nahrungsmittel al lergie im Zusammenhang mit dem atopischen Ekzem bei Säuglingen und Kl ei n ki n d ern dem d ia gnostischen Algorithmus in Abbildung 1 1 .6 zu fol gen. Nur so ist die Vermeidung unnötiger, oft ideo l ogisch begründeter Diäten gewährleistet. Besonderheiten bei Verdacht auf Allergien gegen Insektengift

86

Beißende oder stechende Insekten rufen bei ge sunden (d.h. nich t spezifisch sensibilisierten) Kin d ern Lokalreaktionen h ervor, die als Erythem, l okales Infiltrat, Quaddel oder als ödematöse Schwellung imponieren. Vielfach rufen verstärkte Lokalreaktionen, die über mehr als eine halbe Ex tremität reichen, Beunruhigung bei Eltern betroffe-

ol i go - al l erge n e Basisdiät (7-1 4 Tage)

Eliminationsdiät

•

(5-7 Tage)

Säuglinge (Hydrolysat)

• Kinder und Erwachsene (wen i g e NM)

klinische Besserung

keine Besserung

t

keine Provokationen

l

Sofortreaktion Beobachtu ngsdauer 24 h

S p ät rea kti on Beobachtungsdauer 48 h

positiv

+

ne gativ

Allergie bzw. Pseudoallergie unwahrschei nlich:

Nahrungsmittel allergie bzw. Pseudoallergie:

Alle rg i e unwahrscheinlich:

keine diätetische

spezifische Elimination

Einschränkung

Einschränkung

Abb. 11.6

keine diätetische

D iagnostik bei Verdacht auf Nahrungsmit

telallergien.

ner Kinder hervor. Derartige verstärkte Lokalreak tionen sind praktisch nie Ausdruck e i n e r spezifi schen Sensibilisierung und erfordern keine aller gologische Abklärung. Differenzialdiagnostischer Handlungsbedarf besteht allerdings bei jedweder Allgemeinreaktion fernab der Stichstel le (Urtika ria, Quincke- Ö dem , pharyngealer Juckreiz, Ü bel keit, Luftnot, Kollaps), da im Falle einer allergen spezifischen S ensibilisierung vom Risiko einer Verstärkung der klinischen Reaktion mit jedem

------- --- ---

(])

weiteren Stich ausgegangen werden muss und eine spezifische Immuntherapie die einzig sichere und wirksame Form einer Sekundärprävention ist. Vorgehen bei Verdacht auf Bienen- oder Wespengiftallergie

Anamnestisch ist es oft hilfreich, nach einem in der Einstichstelle verbliebenen Stachel zu fragen, der üblicherweise nach Bienenstichen zu finden ist. Eine optische Differenzierung zwischen Bienen und Wespen ist nicht immer zuverlässig. Bei Verdacht auf eine Allgemeinreaktion steht in jedem Fall und u nabhängig vom Alter des Pa tienten an erster Stelle der Nachweis spezifischer IgE-Antikörper i m Serum. Für den Fall einer nachgewiesenen Sensibilisierung ist eine H a ut Endpunkt-Titration mittels intrakutaner Applika tion von gereinigtem Bienen- bzw. Wespengift zur Ermittlung der i n d ividuellen Reizschwelle h ilf reich.

Anamnese, spezifischer !gE-Nachweis und H autreaktivität zusammen erlauben meist eine klare Zuordnung des in Frage stehenden Insekts. Entscheidend für die therapeutische Konsequenz einer spezifischen Immuntherapie, deren I ndika tion auf dem Hintergrund des entstehenden Auf wandes, der Kosten und Risiken gründlich abge wogen werden muss, sind die anamnestischen An gaben. Nachdem prospektive Untersuchungen größerer Kollektive von Kindern gezeigt haben, dass milde Allgemeinreaktionen nach I nsektenstichen i n Form von urtikariellen Schüben bei Kindern eine wesentlich bessere Prognose haben als bei Erwach senen, erübrigen sich in vielen Fällen Hyposensibi Iisierungsbehandlungen. Die Indikation zur Hypo sensibilisierung sollte jedoch i n derartigen Fällen nicht einer statistischen Risikoabschätzung über lassen werden, sondern auf dem Ergebnis einer subkutanen Provokationstestung (Stich durch ein lebendes Insekt bzw. Applikation von 1 00 j.lg Bie nen- oder Wespengift subkutan) basieren.

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0

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87

A

8 Zentral nervensystem 1 2 Makrozephal us M ichael A . ü berall

Mit dem Begriff Makrozephalus werden Kopfgrö

ßen beschrieben, deren frontookzipitale Umfangs werte - unter Berücksichtigung von Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und korrigiettem Gesta tionsalter - über der 97. Perzentile liegen. Obwohl entsprechend dieser Definition knapp 3 Prozent der normalen Bevölkerung statistisch gesehen ma krozephal sind, muss j eder Nachweis auffällig er höhter Kopfumfangswerte Anlaß für weiterführen de Untersuchungen sein. Während die Makrozephalie statistisch klar de finiert ist, beschreibt die makrozephale En twick lung eine auffallende Wachstumskinetik mit all mählicher Zunahme der Kopfgröße und Verlassen des bisher eingenommenen Perzentilenbereichs. Auch ohne Überschreiten eines bestimmten Grenzwertes muss eine derartige Entwicklung dia gnostisch geklärt werden, wenn sich nicht aus der Vorgeschichte oder den klinischen Befunden Hin weise auf unmittelbare U rsachen ergeben (z.B. Aufh o lwachstum nach Frühgeburtlichkeit oder schwerer frü hkindlicher Erkrankung) . Die relative Makrozepha lie bezieht sich auf das Verhältnis der Kopfgröße zu anderen Körpermaßen und charak terisiert - methodisch nicht einheitlich definiert einen für die jeweilige Statur zu großen Kopf. Da bei ist zu berücksichtigen, dass die i ntraindi viduelle Korrelation metrischer Körpermaße ge ringer ist als die interindividuelle Ü bereinstim mung familiärer Kopfumfangswerte. Aus diesem Grund ist ein M akrozephalus immer - auch bei harmonischen Körperprop01tionen - klärungsbe dürftig! Die Makrozephalie ist ein seltenes und deshalb diagnostisch wichtiges, jedoch völlig unspezifi sches Symptom, das keinerlei Rückschlüsse auf die zugrunde l iegende Ä tiologie erlaubt. Pathogene tisch wird das Kopfwachstum durch Volumen und Expansionsdynamik der intrakraniellen Komparti mente Liquor, Hirngewebe und Blut sowie die Stär ke bzw. die Wachstumsrate der umgebenden Schä delknochen bestimmt. Differenzialdiagnostisch kann eine Makrozephalie bedingt sein durch : • Vol umenzunahme des Liquor cerebrospinalis (Hydrozephalie)

Vergrößerung der Hirnmasse - durch Zel lzah lvermehrung ( primäre Mega l enzep h a lie, Tumor) •

- durch Zunahme des Zellvolumens (sekundäre Mega lenzephalie bei Stoffwechselerkrankungen oder H irnödem) • Zunahme der S chädelkalottendicke (Mak ro

E

Cl) +-' Cf) >. Cf) c Cl)

2:

Cl) c ctS

I... +-'

c Cl) N

kran ie)

• G ewebe n ichtzerebralen Ursprungs , welches den intrakraniellen Raum zusätzlich ausfüllt (Blut, Subduralerguss, Tumoren) .

Ausgangspunkt aller d ifferenzialdiagn ostischen Entscheidungsprozesse ist die korrekte Bestim mung d e r Kopfgröße d urch Messung d e s fronto okzipitalen Kopfumfanges. Durch den Vergleich mit früheren Meßwerten (z. B . von den Vorsor geuntersuchungen) kann die Wachstumsdynamik überprüft werden. Zur Erfassung familiärer Ma krozephalieformen sollten auch die Kopfumfangs werte von Eltern und Geschwistern gemessen so wie nach weiteren Familienangehörigen mit einem großen Kopf gefragt werden. Bestätigt sich die M a krozephalie, so entscheiden Wa chs tumskinetik, Fa miliarität und k lin ischer B efu nd über D ri ng lichkeit sowie Art und Umfang der differenzial diagnostisch durchzuführenden Untersuchungen (Abb. 1 2 . 1 und 12.2) . Anamnese

Da viele Ursachen der M akrozephalie fam i l iä r bedingt oder S pätfolge e i n e r frühkindlichen Schädigung des zentral en Nervensystems (ZNS) sind, ist eine ausführliche Familien-, Schwanger schafts-, G eb urts- und Eigenanamnese obligat, die erhobenen Info rmationen sind häu fig rich tungweisend. Dabei erlauben die Antworten auf die folgenden Fragen eine erste Orientierung über Ä tiologie und Verlauf der zugrundeliegenden E r krankungen : • War der Patient bereits von Geburt an auffällig, oder entwickelte sich die Makrozephalie erst später? • Wie ist die Entwicklungskinetik der M akroze phalie? • Gibt es in der Familie neurologische oder der matologische Auffäl l igkeiten ? • Ergeben sich H inweise auf eine infektiöse oder traumatische Z N S-Schädigung?

89

1 2 Makrozephalus -------

Vorstellungsgrund : Makrozephal ie • Ko pfu m a g > 97. Perzentile? • familiäre Komponente? • perzentilenkonformes Wachstum? • somatischer Befund u na uffäl i g? • neurologischer Status altersentsprechend?

fn

�

b i dg e be nde Untersuchungen o.B.?

l

� ja � �---N-o-rma lbefu nd

l

__

_____--�

nein makrozephale Wachstumskinetik?

klärungsbedürftige Makrozephalie (s. Abb. 1 2.2)

ja +

nein nein .

relative Makrozephalie?

ja

t

LI

N o rma lbefu n d _____ _____--�

transient, z.B. als Aufholwachstum bei Z.n. Frühgeburtlichkeil chron. Erkrankungen psychosoz. Deprivation persistierend, z.B. bei • konstitutionellem oder endokrinem Kleinwuchs 1 2. 1

Differenzialdiag n ose d e r M akroze-

phalie.

Ve rände rungen intrak raniel le r Struktu ren ?

� nein .

90

Neben der Erfassung metrischer Körpermaße ( Grö ße, Gewicht, Kopfumfang) steht eine ausführliche neurologische und somatische Statuserhebung im Vordergrund. Dabei sollten die klinischen Untersu chungsergebnisse u n d die anamnestischen Anga ben harmonieren (cave: Kin desmisshand l ung) . D urch Auskultation können pathologische Strö m ungsgeräusche bei intrakraniellen Gefäßmalfor mationen (Aneu-rysma der V Galeni), durch Trans illum ination Extremformen der Hydro zephalie ( Holoprosenzephalie) nachgewiesen werden. Eine vorgewölbte Fontanelle, Fieber, Lethargie, Trink schwäche, sch rilles S chreien, H yperexzitabilität und zerebrale Anfälle k önnen beim Säugling in Kombination mit einer raschen Kopfumfangszu nahme auf eine Meningitis purulenta mit sekundä rem Subduralerguss hinweisen. Ein schleichender Verlauf bei einem äl t eren Kind m it p rotrahiertem Kop fwachstu m , dump fe n Kop fschme rzen , Nüch ternerbrechen, Bradykardie, Stauungspapille und letztli c h Bewusstseinsstörung, H irnnervenparesen

z.B. bei • Solos-Syndrom • XYY-Syndrom

Verände rungen des Schädelskelettes im Sinne einer Makrokranie

� ja .

• hämato logische Erkrankung • kranio skelettale Dysplasie • familiäre Variation

I

• Gefäßanomalie ja _.. •• Gewebsneoplasie Arachnoidalzyste · Abszess

nein

ja ._..

• kommunizierend • obstruktiv • e vacuo

ja _..

• anatomisch • metabolisch • toxisch

nein

nein

.1. �_'f .:_____� extrazerebrale Flüssigkeit?

Körperliche Untersuchung

ja �

nein

__

• • Fehi-/Mangelernährung • •

Abbildung

Vorstellung sgrund : Makrozephalie

Abbi l dung

1 2. 2

ru n g sbed ürftiger

ja _..

subdural • subarachnoidal •

D i ag n osti s c h e s Vorg e h e n bei

klä

Makrozephalie.

und Atemstörungen kann Folge eines progredien ten Hydrozephalus sein. [nsbesondere sollten bei der körperlichen Untersuchung die folgenden 6 Kardina l fragen ge klärt werden: • Gibt es Hinweise auf eine in trau terine I n fek tio n ? Verdächtig sind: Chorioretinitis, Kata rakt , Mikrophthalmie, Schwerhörigkeit. • Zeigen sich k linisch H in weise a u f einen er h ö h ten Hirndruck ? Verdächt i g sind: gespannte

vorgewölbte Fontanelle, klaffende Schädelnähte, p ro m inente Stirn , erweiterte Kopfvenen, Kopf schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Trinkschwäche, Vigilan zstörungen, M üdigkeit, Irritabilität, Steige rung der Muskeleigenreflexe, Pyra m idenbahnzei chen, H i rn nerv en aus fäl l e , Pupillendifferenzen, S tauungspapi lle, Sonnenuntergangsphänomen , Entwicklungsknick.

---- 1 2 Makrozephalus • Liegen A nha ltspu nkte für eine dysrhaphische Störung vor? Verdächtig sind: Anomalien im kra

niozervikalen/1 um b osakralen Ü b ergangshereich (Pigmentierungen, Behaarung, Einziehungen, Vor wölbungen etc. ) , k raniofaziale Korrelate einer M ittel l iniensymptomatik (Hypotelorism us etc. ) , neurologische Auffälligkeiten (ungeklärte Paresen, M uskelhypotonie, Reflexabschwächung, Längen oder Umfangsdifferenzen, Fehlstellungen von Bei nen und Füßen, M i kti o nsstöru ngen , kaudale Re gressionsveränderungen, feh lender Analreflex) . • G i b t es Zeichen fü r ein n e u ro k u tanes Syn dro m ? Verdächtig sind: Pigmentanomalien (z. B .

Cafe-au-lait-Flecken, Hyper-/Hypo- oder Depig m entierunge n ) , Tel eangiektasien, Hämangiome, subkutane Fibrome, Irisveränderungen, C hagrain Flecken, fokale oder halbseitige Zeichen einer Ge webshypertrophie. •

Lassen sich Hinweise für eine neurometaho lt sehe Erkrankung finden ? Ve rdäc h tig sin d : Ent

wicld ungsstillstand/-regression, neu aufgetretene und/oder im Verlauf progrediente neurologische oder somatische Veränderungen (z.B . extrapyra midalmotorische Bewegungsstörungen, spastische Paresen , Krampfanfälle, Organomegalie, Fundus veränderungen). • Können Indikatoren für eine extrazerebral be dingte Makro zepha lie gefu n den werden ? Ver

dächtig sind: Blässe, petechiale Blutungen, H och wuchs, IUeinwuchs, Dysostosen von Schädel und Skelett, Verletzungen, pathol ogi s c h e F rak tu re n . Klinisch-chemische Untersuchungsmethoden

Laborchemische Verfahren sind bei der Abklärung der Makrozephalie erst in zweiter Linie indiziert.

Nach entsprechenden bildgebenden Verfahre n kann die Suche nach prä- und perinatalen Infek t ions e rkra nkungen mittels serologischer Antikör peruntersuchungen und PCR sowie U rin- und Liquorkul t u re n , B l ut-/Uri n u ntersuchun gen auf Organazidurien und Amin oazi d o path i e n , k a p i l

lare Blutgasanalysen und die Bestimmung der An ionenlücke indiziert sein . Bei regressiver Entwick lung sollten Leukozyten- oder Fibroblastenkultu ren für Iysosomale Enzymtests angelegt werden. Chromosomale und molekulargenetische Analy sen sollten durchgeführt werden , wenn sich in der Fam i l i en a n a m nese H inweise auf S p on t a n ab ort e ergeben, der Patient selbst neurologisch auffä l l ig ist oder gar dys m orph i eve rdä c h t ige Stigmata z e igt . Tech n i sche U n tersuchungsmethoden

Die rasche Entwicklung b i l d gebe n d er Verfahren i n den letzten J a h ren hat die D iagnosti k bei Ma kro zephalie e ntsc h e i den d ve rbesse rt. • Be i makrozephalen Säuglingen mit o ffener Fon tan e l l e i st die Schädelsonographie d i e b i ldge be n de Un ters uc h u n g der e rsten Wah l . Sie e rm ögl i c h t

eine gute Darstel lung i ntrakranieller Strukturen, liefert erste Hinweise auf die Natur einer Makro zephalie und gestattet häufig bereits d ie definitive Diagnosestellung. • Der Einsatz der farbkodierten Doppler-Sono graphie erlaubt n icht nur die Darst ell u n g morpho logischer Strukturen, sondern auch die Evaluation funktioneller Parameter ( z . B . den Blutfluss in intrakraniellen Gefäßen). Dies ermöglicht z.B., bei m akr o zepha l e n Kindern mit einer Größenzunah me der äußeren Liquorräume zwischen benignen Subarachnoidalraumerweiterungen und posttrau matischen/ -infektiösen Subduralergüssen z u unterscheiden (Abb. 12.3, Farbtafel) oder intrakra n i e l le Gefäßano m alie n n ac h z uwe i sen . • Mit der transkraniellen Doppler-Son ographie können auch noch nach Verschluss der Fontanelle die Flussprofile in den großen intrakraniellen Ge fäßen bestimmt und H inweise auf fokale ( Mittelli nienverschiebung, Flussdifferenzen) oder generali sierte Hirndrucksteigerungen (Fl ussbeschleuni gung) gefunden werden. • Kon ven tio nelle R ö n tgen u n tersuchungen des Kopfes geben Aufschluss über die intrakraniellen Druckverhältnisse (verstärkte Impressiones digita tae , klaffende Nähte ) , zeigen Kalottenanomalien un d Schädel dysostosen. • Bei knöchernen Fehlbildungssyndromen kön nen Röntgenskelettuntersuchungen H inweise auf primäre Skelettdysplasien oder o kkulte D ys rh a p hie n geb e n . • I m Zentrum der bildgebenden D iagnostik steht unverändert die Compu tertomographie (CT) . Sie erlaubt eine morphologisch klare Darstellung aller intrakraniellen Strukturen und vermag exakt zwi schen verschiedenen st ru kturbed i ngten Makroze phalieformen zu unterscheiden ( Hydrozephalus, neoplastische Rau m fo r d e run g, S u b d ura l erg uss ) . • Ergeben sich i m CT H inweise für eine Megal enzephalie oder Leukodystrophie oder liegen auf grund der Anamnese und des klinischen Befundes H inweise auf eine Stoffwechselerkrankung vor, so ist die Durchführung einer Magnetresona nzto mo graphie (MR T) in d iziert . D iese vermag aufg ru n d ihres h ö h ere n räumlichen Auflösungsvermögens und neuer Verfahren zur Signalberechnung (z.B. Flair-Sequenzen) auch kleinere stru kture l l e Ano m a lie n ( Migrationsstörungen , Gefäßanoma l ien) sicher darzustellen.

B

Besondere Hinweise

M it den besch riebenen Verfah ren ist in aller Regel e i n e k l are U n t e rsch e idung zwischen den h äufi g sten Ursachen des M a krozeph a l u s ( Hydrozepha l i e, M a k ro k ra n i e , M ega l enzephal ie) m ög l i c h . Währe n d d i e versc h i edenen Formen d e r Hy droze p ha l i e - häu figste U rsache e i nes Makrozephalus -

91

1 2 Makrozephalus

-------

durch ihre charakteristischen morphologischen Veränderungen i n der Regel eindeutig diagnosti ziert werden können, bereitet die Differenzierung zwischen den verschiedenen Ursachen einer Me gal enzephalie oder Makrokranie bisweilen Proble me. Häufig ist bei diesen Erkrankungen das ver mehrte Kopfwachstum jedoch nur Teilaspekt eines umfangreicheren Symptomenkomplexes, dessen Phänomenologie eine differenzialdiagnostische Zuordnung ermöglichen kann (s. DD-Tabellen ) .

Weisen Klinik u n d b i ldgebende Verfahren auf ein Hirnödem hin, ergeben sich jedoch in den Unter suchungen keine Anhaltspunkte für eine Stoff wechselerkrankung, so müssen die vielfältigen Ur sachen eines Pseudotumor cerebri ausgeschlossen werden (z.B. B leiintoxikation; Therapie mit Tetra zyk l inen, G l ukokortikoiden, oralen Antikon zeptiva oder Nalidixinsäure; Hyper-/Hypovitami nose A; Hypoparathyreoidismus, Nebennierenrin deninsuffizienz, zyanotische Herzfehler etc.) .

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Megalenzephalie Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose terführende NebenCharakteri sie- wei rung des Hauptbefunde symptoms (Manifestationsalter) fokale zerebral e Megalenzephalie

1 .-2. Lebensjahr; Retard ierung, Anfälle, Pseudobulbärparalyse

OekonomakisMalformation

fokale zerebellare Megalenzephalie

im Kindes-/Jugendalter; Kleinhirnfunktion o.B . , Familiarität, z.T. Gesichtsdysmorphien

Lherm itte-DuclosKrankheit

Hemimegalenzephalie

bei Geburt; Hemihypertrophie von Skelett-!Weichteilstrukturen, multiple Hautveränderungen, Augenanomalien, Anfälle

Klippe I-TrenaunayWeber-Syndrom

typisches klinisches Bild Molekulargenetik: 5q1 3.3; VG5Q

bei Geburt; Naevus sebaceus Jadassohn, epileptische Anfälle, Retardierung, Augenanomalien, Osteod ystroph ie

Lineares-Naevussebaceus-Syndrom

typisches klinisches Bild

Megalenzephal ie mit Großwuchs

Megalenzephalie mit Kleinwuchs

92

CT/MRT: beidseitige fokale

M ikropolygyrie mit kortikaler Verdickung der Inselregion CTIMRT: hypo-/isodense, z.T.

verkalkte, nicht kontrastierende Kleinh irnrindenhypertrophien Molekulargenetik: 1 Oq23.31 ; PTEN

kon natale Makrosomie; Gesichts- Sotos-Syndrom dysmorphien, epileptische Anfälle, Retardierung, Wirbelsäulenanomalien

typisches klinisches Bild; Rö.: akzeleriertes Knochenalter; Labor: 1 7 - Ketosteroide im Urin 1' Molekulargenetik: 5q35; NS0-1

konnatale Makrosomie; Gesichtsdysmorphien, Kampto-/ Klinodaktylie, M uskel hyperton ie, Retardierung, Cutis laxa

Weaver-Smith-Syndrom

typisches klin isches Bild; Rö. : akzeleriertes Knochenwachsturn Molekulargenetik: 5q35; NS0-1

konnatale Makrosomie; Makroglossie, Omphalozele, M ittelgesichtshypoplasie, Kerbenohren, Organomegalie

Wiedemann -BeckwithSyndrom

typisches klin isches Bild; Rö. : akzelerierte Knochenreifung; Molekulargenetik: 1 1 p1 5.5; CDKN1 c

Dolichostenomelie, Augenfehl bildungen, Zahnanomalien, Retardierung, Herzfehler

Arachnodaktylie (Marfan-Syndrom)

typisches klin isches Bild; Rö.: Hyperplasie der knorpeligen Wachstumszonen; Molekulargenetik: 1 5q21 . 1 ; FBN1

primordialer Kleinwuchs; Mikromelie, Hypotonie, Dreizackhand, Hydrozephalus, Hyperlordose, Intelligenz normal

Achondroplasie

Rö. : normale M ineralisation,

primordialer Kleinwuchs; eingesunkene Nasenwurzel, Kleeblattschädel, schmaler Thorax, M ikromelie

thanatophore Dysplasie

kurze plumpe Röhrenknochen, Spinalstenose mit zervikomedialer Kompression; Molekulargenetik: 4p 1 6.3; FGFR-3 typisches klinisches Bild; Molekulargenetik; CT!MRT: u.a. temporale Poly-

m ikrogyrie

J

----

1 2 Makrozephalus

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Megalenzephalie weiterführende NebenVerdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Charakteri sie- befunde rung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) Megalenzephalie mit Kleinwuchs

Megalenzephalie mit kutanen Veränderungen

Megalenzephalie ohne Skelett-/ Hautanomalien

�

_____.

1 . Lebensmonat; Gedeihstörung, Tri n kschwäche, Regression, Hypotonie, Hurler-Phänotyp, Makulafleck, Hepatosplenomegal ie, Kardiamyopathie

G M 1 -Gangliosidose (Landing-O'BrienSyndrom)

Labor: Keratansulfatanaloga im U ri n I, Aktivität der lysosomalen ß-Galaktosidase in Serum, Leukozyten oder Fibroblastenkulturen -1-; Molekulargenetik: 3p21 .33; GLB-1

2.-6 . Lebensjahr, Retardierung,

Mukopolysaccharidose 1 1 1 (Sanfilippo-Syndrom)

Labor: Speichervakuolen i n Leuko-/Lymphozyten und Knochenmark; Molekulargenetik: 1 2q1 4; GNS

6.-1 2. Lebensmonat Regression , Dysostosis multiplex, Gargoylismus, Gelenkkontrakture n , Hepatosplenomegalie, Kardiomyopathie, Hydrozephalus

Mukopolysaccharidose 1/11 (Hunter-/ Hurler-Syndrom)

Labor: a-L-Iduronidase-/ lduronat-Sulfatase-Aktivität in Fi broblasten -1-. Dermatansulfat im Urin i; Molekulargenetik: 4p1 6.3; IDUA

1 . Lebensjahr; Hurler-Phänotyp, Gelenkkontrakturen. Hepatosplenomegalie, Regression

Fukosidose

Labor: Aktivität der a-L-Fukosidose in Serum, Leukozyten und Fibroblasten l ; Molekulargenetik: 1 p34; FUCA 1

1 .-2. Lebensjahr; Brachydaktylie, fetal face, Skelett-/Genitalanomalien, Intelligenz normal

Robinow-Syndrom

typisches klinisches Bild Molekulargenetik: 9q22; ROR2

1 .-1 0. Lebensjahr, Dysostosis multiplex, I ntelligenz normal, Hepatosplenomegalie, Hornhauttrübungen, Gesichtsdysmorphie

M ukopolysaccharidose VI (MaroteauxLamy-Syndrom)

Labor: Heparansulfatausscheidung im Urin i; Aktivität der N-AcetylGalaktosamin-4-Sulfatase in F ibroblastenkulturen l ; Molekulargenetik: 5q1 1 -q 1 3; ARSB

bei Geburt; Hypomelanosis, Alopezie, Retardierung, Anfälle, Hypoton ie, Retinopathie, Ohr-/ Zahndysplasien, Hydronephrose. Hepatomegalie

Hypomelanosis lto (lncontinentia pigmenti achromians)

typisches klinisches Bild; Hautbiopsie: Dyskeratose, Mastozytose; Molekulargenetik: Xp1 1 /. . .

fetale Makrosomie; Retardierung, Embryotaxon posterior, Hämangiokeratome, Hamartome, gastrointestinale Blutungen

Bannayan-ZonanaRiley-Ruvalcabe-SmithSyndrom

typisches klinisches Bild; Molekulargenetik: 1 Oq23.3 1 ; PTEN

2.-6. Lebensjahr; multiple Cafeau-lait-Fiecken, Optikusgliome, Neurofibrome. l rishamartome, Freckling, epileptische Anfälle

Neurofibromatose von Recklinghausen

typisches klinisches Bild; Familienuntersuchung; Molekulargenetik: 1 7q 1 1 .2 ; NF-1

bis Vorschulalter; epi leptische Anfälle, Retardierung, Pigmentanomalien , Adenoma sebaceum, Hamartome, Ang iokeratose, Koenen-Tumoren

tuberöse Sklerose

typisches klinisches Bild; Familienuntersuchungen; Hautinspektion mit Wood-Lampe; Molekulargenetik: 9q3/1 6 p 1 3.3; TSC-1/2; CT multiple Verkalkungen

Verhaltensauffälligkeit, Schwerhörigkeit, Fundusanomalie, Dysostosis multiplex, Hepatosplenomegalie

1 . Lebenswoche; Choreoathetose, Dysarthrie, Hypoton ie, Opisthotonus, Retardierung 1 .-6. Lebensmonat; Hypotonie, Trinkprobleme, Regression, Hepatomegalie, Choreoathetose, Anfälle, Spastik, Optikusatrophie, Hörstörung

Glutarazidurie Typ I

Canavan-Syndrom

E

Q)

+""

(Fortsetzung)

Cf) � Cf)

a3 B c

Q) c �

" +""

c Cl> N

Labor: organische Säuren im Urin i , Glutaryi-CoA-Dehydrogenase-Aktivität in Fibroblasten l; Molekulargenetik: 1 9p 1 3.2; GCDH Labor: N-Acetylaspartat in Plasma und Urin i; Aktivität der Aspartoacylase in Fibroblasten l; Molekulargenetik: 1 7pter-p1 3 ; ASPA; MRT Leukoenzephalopathie; M AT-Spektroskopie

93

1 2 Makrozephalus

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Megalenzephalie rung des Haupt- befunde

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

1 .-6. Lebensmonat; Hyperexzitabilität, Hypo-/Areflexie, Spastik, zentrale Dysregulation, Regression , Anfälle, Hörstörun g , Optikusatrophie

G loboidzeii-Leukodystrophie (Morbus Krabbe)

Labor: Aktivität der Galaktosyl-

ceramid-ß-Galaktosidase 1, Liquoreiweiß i; Molekulargenetik: 1 4q31 ; GALC; NLG l; CT: Leukodystrophie

3 .-1 2. Lebensmonat; Regression, Hypotonie, Hyperreflexie, Hyperakusis, Anfäl le, Fundusveränderungen, Hepatosplenomegalie, Dysostosis multiplex, Dezerebration

GM2-Gangliosidose (Tay-Sachs-Krankheitl M. Sandhoff)

Labor: Aktivität von Hexosami n i-

1 .-2. Lebensjahr; neurologisch unauffällig, perzentilenkonforme Wachstumskinetik, Familiarität

asymptomatische familiäre Megalenzephalie

Ausschlussdiagnose; Verlaufsbeobachtung

Charakterisie-

weiterführende Neben-

symptoms

(Manifestationsalter)

Megalenzephalie ohne Skelett-/ Hautanomalien

symptomatische 1 .-2. Lebensjahr; Teilleistungsstörungen, zentrale Dysregulation, familiäre Megalenzephalie Retardierung, Familiarität 1 .-2. Lebensjahr; Regression, Tetraspastik, epileptische Anfälle,

Alexander-Krankheit (infantile Form)

Bulbärparalyse, Tetraspastik,

metachromatische

Leukodystrophie (Greenfield-Syndrom)

epileptische Anfälle, Fundusveränderungen

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Makrokranie rung des befunde

MRT: progressive, frontal

betonte Leukodystrophie; Labor: Arylsulfatase A im Urin i,

Liquoreiweiß i, Arylsulfatase-AAktivität in Serum, Urin, Leukozyten u. Fibroblasten 1; Molekulargenetik: 22q 13 .31 -qter; ARSA; MRT: Demyelinisierung

Bestätigung der

CharakterisieHauptsymptoms

weiterführende Neben-

Makrokranie ohne begleitende Skelettfeh Ib ildungen

Blässe, Leistungsabfall, Blutungs- chronische Anämie neigung, Hepatosplenomegalie, (z.B. Thalassämie) infektgetriggerter krisen hafter Verlauf

Labor: Blutbild, Ausstrich, Hb-

M akrokranie mit Skelettdysplasie

primordialer Kleinwuchs; faziale/aurikuläre Dysmorphien, Robin-Sequenz, Hypotonie, Lungenhypoplasie, Ateminsuffizienz

kampomele Dysplasie

Rö.: Fehlen der distalen Femur-

primordiale Dystrophie; Retardierung, Brachymesophalangie, Dubois-Zeichen, Skoliose, Klinodaktylie, kraniofaziale Dysmorphie, Cafe-au-lait-Fiecken

Silver-Russei-Syndrom

Verdachtsdiagnosen

Diagnose

(Manifestationsalter)

bei Geburt; kraniofaziale Dysmorphien, prä-/postaxiale Polydaktylie, Syndaktylie 2.-4. Finger, Intelligenz normal 1 .-6. Lebensmonat; Dolichozephalie, H irnnervenausfälle, Nasenwulst, mandibuläre Hyperplasie, Dentitionsanomalien

94

Verlaufsbeobachtung; Ausschluss von Stoffwechselkrankheiten

Hirnbiopsie: Rosenthai-Fasern; Molekulargenetik: 1 7q21 ; GFAP

Hydrozephalus, Gedeihstörung 1 .-2. Leben sj a h r ; Sprachstörungen, Regression, Ataxie,

dase A in Serum, Leukozyten, Fibroblastenkultur l; GM2Gangliosid i in Nervenzellen der Rektumschleimhaut, Speicherzellen im KM; Molekulargenetik: 1 5q23-q24; HEXA

Elektrophorese, osmotische Resistenz, Knochenmarkpunktion

und proximalen Tibiaepiphyse, Hypoplasie der Scapulae, Claviculae und Fibulae

Greig-Zephalo-

typisches klinisches Bild;

Molekulargenetik: 7p1 1 .2; ?

typisches klinisches Bild;

polysyndaktylie

Molekulargenetik: 7p1 3; GLI3

kraniometaphysäre Dysplasie

Rö.: Sklerose der Schädelbasis

mit Obliteration der N N H ; beim Säugling diaphysäre Verdickungen, später metaphysäre Auftreibungen

----

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Makrokranie terführende NebenCharakteri sie- wei Verdachtsdiagnosen Bestätigung befunde rung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter)

1 2 Makrozephalus

Makrokranie mit Skelettdysplasie

Osteopetrose frühes Säuglingsalter; Augen(Marmorknochenstörungen, Dystrophie, krankheit) Retardierung, Panzytopenie, Hepatosplenomegalie, H irnnervenparese, Knochenbrüchigkeit 3.-6. Lebensmonat; MarfanZeichen, pastöses Aussehen, Hyperhidrosis, Hypotonie, Obstipation, rachitischer Rosenkranz, Kraniotabes, Harrison-Furche

Vitamin-D-MangelRachitis

E

(1)

(Fortsetzung)

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ag os n

e

Rö.: Knochendichte i; Labor: Anämie, Ca J.. , P J.. ; Molekulargenetik: AD: 1 1 q1 3.4/1 6p1 3; AR: 6q2 1 ; Rez . : 1 6p 1 3/1 1 q 1 3 . 4-q 1 3.5

typisches klinisches B ild; Labor: Ca J.. bis normal, aP i, Calcitrial J.. ; Rö.: Knochendichte J.. , Metaphysen verbreitert

1 . Lebensjahr; HepatomeMannosidose galie, Retardierung, Schwerhörigkeit, Dysostosis mu ltiplex, Augenveränderungen, I nfektanfälligkeit

Labor: a-Mannosidose-Aktivität

2 . Lebensjahr; Kleinwuchs, rachitische Beindeformität , Gangstörung, Osteomalazie

familiäre hypophosphatämische Rachitis

Labor: Ca, Calcitrial und Parat-

spätes Kleinkindesalter; Hi rnnervenparesen, Syndaktylie, Klinodaktylie

Skierostease

� B �

(1) c C'Ö

:I... +-"

c (1) N

in Fibroblasten J.. , vakuolisierte Lymphozyten; Molekulargenetik: 1 9cen-q 1 2; ADM hormon o.B.; P J.. ; Rö.: Knochend ichte J.. ; Vitamin-D-Resistenz;

Molekulargenetik

Rö.: Hyperostase und Sklerose der Schädelknochen (v.a. Kalotte und Unterkiefer), Kortikalisverdickung der Röhrenknochen; Molekulargenetik: 1 7q 1 2-q2 1 ; SOST

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Hydrozephalie Verdachtsdiagnosen Bestäti weiterführende Nebengung Charakteri sie- befunde Di a gnose rung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) Hydrocephalus obstructivus

der

_j

bei Geburt; Arnold-Chiari-Malformation Typ 2 oder 3, Wirbelspaltbildung mit subduraler/subarachnoidaler Herniation von Meningen und Rückenmark

Meni ngomyelozele

typische Klinik und Bildgebung

bei Geburt; weitlumige echofreie Liquorareale, extreme Reduktion des Hirnparenchyms mit Resten im Bereich von Hirnstamm, Kleinhirn und Falx cerebri

Hydranenzephalie (z.B. Holoprosenzephalie, extreme Hydrozephalie, Porenzephalie)

typischer radiologischer/ sonegraphischer Befund; zur DD: Szintigraphie, Doppler-Sonographie, A ngiographie, N M R

erste Lebensmonate; Aquäduktstenose oder Dandy-Wal ker-Syndrom, Lissenzephalie, Augenanomalien

Walker-WarburgSyndrom

typische Klinik und B ildgebung

1 .- 1 2 . Lebensmonat; asymmetrische Erweiterung der Seitenventri kel

Verschluss des Foramen Monroi (z. B . nach i ntraventrikulären B l utungen oder bei raumfordernden Prozessen)

Anamnese und typische Bildgebung

1 .-1 2. Lebensmonat; 1 .-3. Ventrikel i , Herniation von Kleinh irntonsillen. Kleinhirnwurm und 4. Ventrikel, kaudale Dystopie von Pons und Medulla i m Foramen magn u m , lethered cord

1 .-1 2. Lebensmonat; 1 .-3. Ventrikel i , Herniation von Kleinhirntonsillen, Kleinhirnwurm und 4. Ventrikel, kaudale Dystopie von Kleinhirntei len und Medulla i n zervikale Meningozele

Arnold-Chiari-Fehlbildung typischer radiologischer/ (Typ 2) sonegraphischer Befund

Arnold-Chiari-Fehlbildung typischer radiologischer/ sonegraphischer Befund (Typ 3)

95

1 2 Makrozephalus

-----

Differenzialdiagnose des Makrozephalus bei Hydrozephalie gung der Charakteri sie- befunde Verdachtsdiagnosen DiBestäti weiterführende Nebena gnose rung des Haupt· symptoms (Manifestationsalter) (Fortsetzung)

Hydrocephalus obstructivus

1 .-1 2. Lebensmonat; Kurzhals, reduzierte Nackenbeweglichkeit Arnold-Chiari-Anomalie, Platybasie, basilare I mpressionen, Tiefstand von Ohren und Nackenhaargrenze, Hörstörung, Gaumenspalte, Arthropath ia neurotrophica

Kli ppei-Feii-Syndrom

typische Klinik und B i ldgebung; Molekulargenetik: 8q22.2; SGM 1

bis 24. Lebensmonat; 1 .-3. Ventrikel normal bis i, zystische Erweiterung des 4. Ventrikels, Kleinhirnaplasie

Dandy-Walker-Syndrom

typischer radiologischer/ sonegraphischer Befund

Aquäduktstenosei -atresie

typischer radiologischer/ sonegraphischer Befund

Vena-Galeni-Malformation

typischer radiologischer Befund

Arnold-Chiari-Fehlbildung (Typ 1 )

typischer radiologischer/ sonegraphischer Befund

Tage bis Wochen nach intra-/periventrikulärer Blutung Grad 1 1 1-IV, Frühgeburtlichkeit, progressive neurologische Störungen

posthämorrhagischer Hyd rozephalus

Anamnese

Wochen bis Monate nach i nfektiösen, traumatischen oder toxischen I nsulten, Gefäßanomalien; progressive Entwicklungsverzögerung, häufig nur geringe Makrozephalie

Hydrocephal us e vacuo

Anamnese; Bi ldgebung

Hydrocephalus malresorptivus (z.B. bei Venen-/Sinusthrombose)

Anamnese (Risikofaktoren: Dehydratation, Mangelernährung, kong. Herzfehler, Fieber, Hyperkoagulabilität); Bildgebung

2.-5. Lebensjahr; primordialer Kleinwuchs, Mikromelie, Hypotonie, Dreizackhand, basilare I mpressionen, nur mäßige Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume

Achondroplasie

typischer klinischer

unspezifisch: progrediente Kopf_ schmerzen, Ubelkeit, Erbrechen, Lethargie, Wesensveränderungen, zerebrale Anfälle

Hydrocephalus hypersecretorius (z.B. bei Papillom des Plexus chorioideus oder akuter Meningitis)

Bildgebung, Angiographie

unspezifisch ; Kopfschmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, Lethargie, Wesensveränderung, rasche Progredienz multifokaler neurologischer Störungen

neoplastische M etastasierung/lnfiltration von Meningen und/oder Su barachnoidal rau m

Bildgebung: Klinik; Labor

erste Lebensjahre; 1 .-3. Ventrikel i bis 1 0. Lebensjahr; kraniales Strömungsgeräusch, Herzinsuffizienz, 1 .-3. Ventrikel i, kontrastanreichernde Raumforderung dorsal des Aquaeductus cerebri späte Kindheit; 1 .-3. Ventrikel i, Herniation der Kleinhirntonsillen

Hydrocephalus communicans

�_.-3. Lebensjahr; Kopfschmerzen, Ubelkeit, Erbrechen, Abduzensparese, Papil lenödem

96

Befund;

Molekulargenetik: 4p1 6.3;

FGFR3

----

1 3 Mikrozephalus

1 3 M ikrozephalus M ichael A . Ü berall

Die Mikrozephalie ist definiert als ein Kopf umfang, der - unter Berücksichtigung von Ge schlecht, ethnischer Zugehörigkeit u n d korrigier tem Gestationsalter - unterhalb der 3. Perzentile liegt. D i e primä re Mikrozephalie ist d urch eine i n den ersten 7 S chwangers c h a ftsm o naten verursach te Anlagestörung der H irnentwicklung gekenn zeichnet (z.B. durch familiäre Faktoren, Embryo-/ Fetopathien, Chromosomenaberrationen, dysmor phogenetische Sy ndro m e Traumen, Medikamente, Toxine) , während sich d i e sekundäre Mikro zephalie auf eine Schädigung des in der Anlage gesunden Gehirns nach dem 7. Monat bezieht (z. B . durch Infekti o nen, peri nata l e Hyp-/Anoxie, Tra u m a , Hypoglykämie, Mangelernähru n g oder chronische Erkrankungen) . Unter einer mikroze phalen Entwicklung versteht man eine pathologi sche Wachstumskinetik , die durch ein Absinken der Wachstumsgeschwindigkeit und ein Absche ren der Kopfumfangskurve unter den b islang ein genommenen Perzentilenbereich gekennzeichnet ist. Einen Anhaltspunkt für die B eurteilung des Kopfwachstums gibt die Wachstumsgeschwindig keit des Kopfumfanges. Als Norm gelten: • 1 .-3 . M onat: 2 cm/Monat • 4 .-6. M onat: 1 cm/Monat • 7 .-12. Monat: 0,5 cm/Monat. D ie Größe der vordere n Fontanelle bei Geburt (Norm : 0,6-3,6 cm) , der Zeitpunkt i h res Ver schlusses ( Norm: zwischen dem 6. und 20. Monat) und i nsbesondere der Vergleich mit geeigneten Perzentilenkurven geben weitere Hi nweise auf eine m ikrozephale Entwicklung. Die M ikrozephalie ist für die klinische Routine ein sensitives, im G egensatz zur Makrozephalie überaus h äufiges und völlig unspezifi sches Sym ptom, das in der M eh rza hl der Fälle durch ein vermindertes H irnwachstum (Mikroenzepha lie) verursacht wird. Die G ründe hierfür sind außeror dentlich vielfältig und umfassen neben einer Viel zahl angeborener und erworbener kindl icher Er krankungen auch zah l rei che matemale Fa kt o ren , deren Einfluss insbeson dere in der Phase der Or ganogenese während der ersten Schwangerschafts wochen zu einer intrauterinen Fruchtschädigung mit kons e k ut i ve r M i k rozephalie führen kan n (z.B. Infektionskrankheiten, Stra hlenexposit i o n , Dia betes mellitus, Urämie, PKU, Mangelernährung, CO-Intoxikation, Medikamenten-/Zigaretten-/ Al kohoi-/Drogenabusus). Darüber hinaus treten viele ,

Fälle sporadi sch, o hne Nachweis eines spezifi schen Pathomechanismus oder fam iliär gehäuft auf u n d können i m einzelnen nur schwer nach weisbaren autosomalen, gonosomalen, rezessiven, dominanten oder polygenen E rbgängen folge n . Nur selten i s t d i e M ikrozephalie extrazerebraler Natur u n d d urch den vorze it i gen Verschluss der Schädelnähte bedingt (I<.ran iosyn ostose) .

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D i e d i fferenzialdiagnostische Evaluation einer M i krozephalie erfordert ein systematisches Vorge hen. M ögliche Ursachen umfassen das weite Spek trum angeborener und erworbener Störungen der ZN S En tw i ck lung . Dabei ist zu berücksichtigen, dass das ät i o log i s c h verantwortliche Agens sein e schädigende Wirkung einmalig (z.B . als teratologi sche Noxe während der Frühschwangerschaft oder später in der Perinatal- bzw. frühen Postnatal periode) oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum (z.B. als matemale Stoffwechselerkran kung während der gesamten Schwangerschaft) entfalten kann. Ausgangspunkt aller Ü berlegungen ist der exakt gemessene frontookzipitale Kopfumfang, der Ver gleich mit früher gemessenen Umfangswerten und die Erstellung einer Ko pfu mfa ngsku 1ve zur E rfas sung der Wachstumskinetik D ies erlaubt häufig eine Orientierung über den M anifestationszeitpunkt und gibt H inweise auf den Zeitpunkt der Schädi gung: so beweist z.B. ein schon bei Geburt zu klei ner Kop f eine pränatale Entwicklungsstörung, während die Erstmanifestation zwischen dem 3 . und 6 . Lebensmonat für eine perinatal erworbene Schädigung des ZNS spricht. Auxologische Fami lienuntersuchungen gestatten eine S o matatypisie rung und können H inweise auf familiäre N ormva rianten geben. Wachstumsdynamik, Fam i liarität, Entwicklungsverlauf und klinische Symptomatik bestimmen das diagnostische Vorgehen . -

Ana m n ese

Im Rahmen der Eigenanamnese sollte die bisheri ge Entwicklung genau e rfasst werden ( Entwick Iungsdaten, Anfälle, Hör-/Sehleistung, Entwick lungskinetik, motorische/sprachliche Meilensteine, Spielverhalten) und Ernährungsgewohnheiten so wie zurückliegende Unfallereignisse dokumentiert werden . Die Schwangerschaftsanamnese erlaubt Rückschlüsse auf exo toxi s c h e (Infektionen, Strah -

97

1 3 M ikrozephal us ------

lenexposition, Alkohol-iN ikotin -/Medikamenten- I Drogenabusus) oder matemal bedingte intrauteri ne Fruchts chäd i g ungen (Stoffwechselerkrankun gen, Poly-/Oligohydramnion, Plazentainsuffi zienz, Urämie, Hypertonie, M angelernährung) und gibt Hinweise auf frühkindliche Beeinträchti gungen ( Kindsbewegungen, intrauterines Wachs tum , laborchemische Auffälligkeiten) . Die Ge burtsanamnese lässt perin atale Risikofaktoren erkennen (Termin, Verlauf, Dauer, Plazentainsuffi zienz, Anpassungsstörungen, p ostnatales Verhal ten , Trauma, Hyp-/ Anoxie , Stoffwechselerkran kunge n , G eburtsmaße) . Die Familienanamnese liefert ergänzende Hinweise ( Familienähnlichkei ten, Hinweise für C hromosomenanomalien, neu rometabolisch-degenerative Erkrankungen , Tot-/ Fehlgeburten etc . ) und erlaubt einen Einblick i n die soziale Gesamtsituation (cave: psychosoziale Mikrozephalie, Kindesmisshand lung). Körperliche Untersuchung

98

Im Zentrum der klinischen Untersuchung steht nach Erfassung somatametrischer Parameter (Größe, Gewicht, Kopfumfang) - zunächst der Ausschluss einer extrazerebral bedingten M ikro zephalie bei v o rzeit igem Verschluss der S chädel nähte. I n aller Regel bereitet der klinische Nach weis einer Kraniosynostose keine wesentlichen Probleme. Wegweisend sind Schädelformen mit mehr oder weniger komplexen Verformungen von Hirn- und/oder Gesichtsschädel (Ausnahme: Pan synostose ) , tastbare Knochenwülste im Bereich der vorzeitig verschlossenen Schädelnaht sowie Exophthalmie, S trabismus und Pyramidenbahn zeichen . Im Gegensatz hierzu bedingt die Mikro enzephalie meist eine p roportionierte M ikroze phalie mit unauffälliger Schädelform und z .T. überlappenden S chädel nähte n . B e i der körper lichen Untersuchung sollte besonderer Wert auf die Erhebung des Neurostatus gelegt werden (Ent wicklungsstand, Motorik, Zerebralparesen etc. ) . Obwohl die Mikrozephalie häufig mit einer gei stigen Behinderung, zerebralen Anfällen und sta tornotorischen Beeinträchtigungen einhergeht, gibt es keine strenge Korrelation. Somit kann das Spektrum möglicher neurologischer Beeinträchti gungen bei M ikrozephalie von einer normalen gei stigen Entwicklung, milden hyperkinetischen Ver haltensauffälligkeiten und diskreten feinmotori schen Defiziten bis hin zu schwersten Defektsyn dromen mit psychomotorischer Retardierung, au tistischer Verhaltensstörung und Dezerehration reichen. Ophthalmoskopisch können Hinweise auf konnatale I nfektionen (Chorioretinitis) , er höhten H irndruck bei Kraniosynostosen (Stau ungspapille, Optikusatrophie) und neurometabo lische Leiden gefunden werden (Chorioretino pathie, Optikusatrophie, Katarakt) .

Zeigt der Patient neben der Mikrozephalie neu rologische und somatische (faziale und/ oder extra zephale ) Auffälligk eit e n , so liegt i n aller Regel ein spezifisches Fehlbildungssyndrom vor. Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Suche nach prä- und perinatalen Infektionser krankungen mittels serologischer Antikörper untersuchungen und PCR sowie Urin- und Liquor kulturen auf Röteln, Herpes simplex, Coxsackie B , CMV, H IV, Lues und Toxoplasmose gehört ebenso zur Routine wie B l ut-/Urinuntersuchungen auf Organazidurien und A m i noa z idopathi e n , eine kapillare Blutgasanalyse und die Bestimmung der Anionenlücke. Erhöhte Pyruvat- und Laktat serumspiegel können auf eine m itochondriale Energiestoffwechselstörung h inweisen. Bei regres siver Entwicklung sollten Leukozyten- oder Fi broblastenkulturen für Iysosomale Enzymtests an gelegt werden. Chromosomenanalysen (DD-Tab.) sind i nd iziert, wenn sich i n der Familienanamnese H inweise auf Spontanaborte ergeben, der Patient selbst neurologisch auffällig ist oder gar dysmor phieverdächtige Stigmata zeigt. Technische Untersuchungen

Bei mikrozephalen Kindern mit offener Fontanelle ist u nverändert die S chädelsonographie das Ver fahren der ersten Wahl, gestattet es doch auf wenig belastende Art einen raschen Ü berblick über die M orphologie i ntrakranieller Strukturen. S tandardröntgenun tersuch u ngen des Schädels können bei Kraniosynostosen die verschlossenen Schädelnähte nachweisen und H inweise auf einen erhöhten intrakraniellen Druck geben (ballonierte Sella, vermehrte I mpressiones digitatae; Abb. 13.1).

Die Computertomographie (CT) e rl a u bt die ge naue Darstellung der resultierenden S chädel anomalie ( Knochenfenster, 3-D-Rekonstruktion) und l iefert gleichzeitig die morphologischen Grundlagen für die Pla n u n g einer anstehenden chirurgischen Intervention (Abb. 1 3 .2 ) . I ntrakra nielle Verkaliwogen verweisen auf intrauterine In fektionen. Ergeben sich aufgrund der klinischen und/oder radiologischen Befunde keine Hinweise für eine Kraniosynostose, so ist unter Umständen auch pri mär eine m agnetresonanztom ographische Unter s u chung des Geh irns (MRT) indiziert. Diese Me thode ist dem CT in der Darstellung neuronaler Migrationsstörungen , kortikaler Gyrierungsano malien und medullärer Dys-/Hypomye linisierun gen bei weitem überlegen. N o rmale rwe i s e zeigen die bildgebenden Untersuchungen bei primärer Mikrozephalie keine (Microcephalia vera) bzw. fü r den zugrundeliegenden Pathomechanismus sehr typis c h e Veränderungen (Makro-/Mi i< ro gy r i e,

---

1 3 Mikrozephalus

thalmie, klinische/radiologische Zeichen der intrakraniellen Druckerhöhung) , gilt es i m weite ren, zwischen erworbener und genetisch bedingter Mikrozephalie bzw. zwischen familiären und iso lierten Manifestationsformen zu unterscheiden.

Abb. "13.1

Röntgennativaufnahme des Schädels (seit lich) bei einem 2 1 h Jahre alten Jungen mit Pansynostose.

Migrationsstörungen , H oloprosenzephalie, Cor pus-callosum-Agenesie, Schizenzephalie, Lissen zephalie, Pachygyrie etc.). Bei sekundär-destrukti ver M ikrozephal ie können in aller Regel morpho logische Residuen der Hirnschädigung nachgewie sen werden ( Ventrikelerweiterungen, H irnatro phien, u ni-/multifokale Porenzephalien, periven trikuläre Verkalkungen , Enzephalo-/Leukomala zien, Ventrikulitis etc.), eine unauffällige Bildge bung schließt eine sekundäre M ikrozephalie je doch grundsätzlich n icht aus. Besondere Hinweise

Trotz der äti o pathogenetischen Vielfältigkeit ge staltet sich die d ifferenzialdiagnostische Vorge hensweise bei M ikrozephalie nicht allzu kompli ziert, u . U . jedoch sehr extensiv. Nachdem auf grund typischer Befunde eine Kraniosynostose als extrazerebrale Ursache einer Mikrozephalie ausge schlossen wurde (auffällige Schädelform, Exoph-

Abb. 13.2

Eine mäßiggradige Mikrozephalie mit deutli cher neurologischer Beeinträchtigung, schwe rer psychomotorischer Retardierung u n d Zerebralparese lässt i n Kombination m i t ana mnestischen Anhaltspunkten für eine frühkind liche Hirnschädigung eher a n eine erworbene Miluazephalie den){en, während die entgegengesetzte Befundlwnstellation eher für eine genetisch bedingte Ursache spricht. Oft er lauben die verfügbaren Ergebnisse jedoch lwine klare Differenzierung und die klinischen Befun de keinen spezifischen Syndromnachweis, so dass bisweilen nach und nach das ganze Spek trum der diagnostischen Möglichkeiten zum Einsatz gebracht werden muss.

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Die Rechtfertigung für derart umfangreiche Unter suchungsverfahren bei einem therapeutisch nur selten kausal behandelbaren Symptom beruht auf dem Bestreben, das Wiederholungsrisiko und die zu erwartend e Entwicklung abschätzen zu kön nen. Sind letztlich alle erhobenen Untersuchungs ergebnisse unauffällig, gibt es weitere mikrozepha le Familienmitglieder und bleiben die Kinder auch im Verlauf asymptomatisch, so kann von einer be nignen familiären Mikrozephalie als Normvarian te der unteren 3 % des Kopfumfangsspektrums aus gegangen werden. Differenzialdiagnostische Tabellen

Aufgrund der heterogenen Ätiologie der M ikroze phalie können die nachfolgenden DD-Tabellen naturgemäß nur einen Teil des möglichen Ursachenspektrums erfassen. Wegen der Proble matik der Familienberatung werden vor allem chromosomale und n ichtchromosomale Dysmor phiesyndrome beschrieben, die typischerweise mit einer Mikrozephalie einhergehen und ein erhöhtes Wiederholungsrisiko beinhalten.

3-D-Rekonstruktion einer Schädei -CT-Untersuchung bei einem 1 4 Monate alten Jungen m it Dol ichozephalus bei prämaturer Synostose der Sagittalnaht

99

-

1 3 Mikrozephalus

------

Differenzialdiagnose der Mi k rozephalie mit Kleinwuchs Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde rung des Hauptsymptoms Mikrozephalie, primordialer Kleinwuchs, Retardierung

epileptische Anfälle, Gesichtsdysmorphien, Augenanomalien, U rogenitalfehlbildungen, Herzfehler

Wolf-HirschhornSyndrom

Molekulargenetik: 4p1 6.3; WHSC- 1 6

Ekzeme, Hypotrichosis, Gesichtsdysmorphien, Finger-/Ohranomalien, Fütterungsprobleme

Dubowitz-Syndrom

typisches klinisches Bild

epileptische Anfälle, Hypertrichosis, Gesichtsdysmorphie, rezidivierende Infektionen, Aplasie/Hypoplasie des 5. Fingers, Hypotonie

Coffi n-Siris-Syndrom

Molekulargenetik: t(7;22) (q32;q 1 1 .2)

LKG-Spalte, Gesichtsdysmorphie, Radiushypoplasie, Syndaktylien

Juberg-HaywardSyndrom

typisches klinisches Bild

kraniofaziale Oysmorphien, Gaumenspalte, Schmelzdefekte, verzögertes Knochenwachsturn

Seckei-Syndrom

typisches klinisches Bild; Molekulargenetik: 1 4q21q22/1 8p1 1 .3 1 -q 1 1 .2 ; SCKL1 -3

Augenanomalien, Hypotonie, Gesichtsdysmorphien, Arachnodaktylie

Kaufman-Syndrom

typisches klinisches Bild

Herzfehler, Gedeihstörung, epileptische Anfäl le, Fütterungsschwierigkeiten

Kokainembryopathie

Anamnese

kraniofaziale Dysmorphien, epileptische Anfälle, Hypotonie, Ernährungsstörung , Herzfehler, Urogenitalanomalien

Alkoholembryopathie

Anamnese

kraniofaziale Dysmorphien, Herzfehler, Genitalanomalien, Dysarthrie

Trimethadion-Embryopathie

Anamnese

akro-/kraniofaziale Dysmorphien, LKG-Spalte, MMC, Herzfehler

Antiepileptika-Embryopathie

Anamnese

Exophthalmus, Schwerhörigkeit, epileptische Anfälle, Hyperaktivität, Gesichtsdysmorphien

Pitt-Syndrom

typisches klinisches Bild

Extremitätenanomalien, Gedeihstörung, Urogenitalfehlbildungen, M uskelhypertonie, Dysarthrie, Synophrie

Oe-Lange-Syndrom

typisches klinisches Bild; Molekulargenetik: 5p1 3 . 1 ; NIPBL

Gesichtsdysmorphien, Herzfehler, epileptische Anfälle, Nierenanomalien

partielle Trisomie 3q

Molekulargenetik

Gaumenspalte, Herzfehler, Hypotonie, Genitalanomalien, Holoprosenzephalie

7q--Syndrom

Molekulargenetik

Gesichtsdysmorphien, Herzfehler, prominentes H interhaupt

Bp--Syndrom

Molekulargenetik

ZNS-Fehlbildungen, Gesichtsdysmorphien, Analatresie, Skelettfehlbildungen , Urogenitalanomalien, epileptische Anfäll e

1 3q - -Syndrom

Molekulargenetik

Gesichtsdysmorphien, Arrhinenzephalie, LKG-Spalte, Herzfehler, M ikrophthalmie, Polydaktylie, Hämangiome, Kopfhautdefekte

Trisomie 1 3

Molekulargenetik

Trisomie 1 8

Molekulargenetik

Gesichtsdysmorphien, Makroglossie, Organanomalien, Gelenküberstreckbarkeit, Hypotonie, Brushfield-Spots, Mongol ismus

Trisomie 2 1

Molekulargenetik

Gesichtsdysmorphien, Herzfehler, Mikrodontie, Fundusanomalien, Urogenitalfehlbildungen

Williams-BeurenSyndrom

Molekulargenetik: 7q1 1 .2; Elastin

Fingerkontrakturen, Radiusaplasie, Gesichtsdysmorphien, Urogenitalanomalien, Ösophagusatresie

1 00

Verdachtsdiagnosen DiBestäti agnosegung der

-------

Differenzialdiagnose der Mikrozephalie mit Kleinwuchs Sarakteri sie- weiterführende Nebenbefunde rung des Haupt· symptoms M ikrozephalie, postnataler Kleinwuchs, Retardierung

1 3 Mikrozephalus

Verdachtsdiagnosen Bestäti Di gnosegung der

----,

a

Photodermatose, Katarakt , Retinadegeneration, Hypertonie, Hörstörungen, Nephrose

Cockayne-Syndrom (Pelizaeus-Merzbacher-Synd rom Typ VI)

typisches klinisches B ild; CTIMRT: Leukodystrophie; Molekulargenetik: 1 Oq1 1 ; ERCC-G

Gesichtsdysmorphien, Spastik, Hypotonie, Athetose, epileptische Anfälle, akzessorische Mamillen

Kaveggia-Syndrom

typisches klinisches Bild; Molekulargenetik

Progerie, Pigmentanomalien, Hörverl ust, Gesichtsdysmorphien, Hepatomegal ie, Hypotrichosis

Mulvihiii-SmithSyndrom

typisches klinisches Bild

Hypotonie, Daumenanomalien, Gesichtsdysmorphien, Herzfeh ler, Urogenitalanomalien, rezidivierende I nfektionen

Rubinstein-TaybiSyndrom

Molekulargenetik: 1 6p1 3.3; CREBBP

Retinopathie, Arachnodaktylie, Cutis marmorata

M i rhosseini-HolmesSyndrom

typisches klinisches Bild

Gesichtsdysmorphien, Prognathie, N ieren-/Herzanomalien , Trichterbrust, Pigmentanomalien, Klinodaktylie

Mutchinik-Syndrom

typisches klinisches Bild

Gesichtsdysmorphien, Hautanomalien, Lissenzephalie

Mil ler-DieckerSyndrom

Molekulargenetik: 1 7p1 3.3; TMAP

Gesichtsdysmorphien, Hypertelorismus, typisches Schreien

Cri-du-chat-Syndrom (sp--Syndrom)

Molekulargenetik

faziale Teleangiektasien, Photodermatitis, Kieferhypoplasie, Immunglobuline J.. , Neoplasierisiko i

Bloom-Syndrom

Molekulargenetik: 1 5q26. 1 ; DNA-Helicase

Differenzialdiagnose der Mikrozephalie mit Skelettanomalien Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Di a gnose des Haupt�ung symptoms Mikrozephalie, Skelettanomalien, Retardierung

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(Fortsetzung)

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Mikro-/Anophthalmie, Blepharophimose, Gesichtsdysmorphien, Kamptodaktylie, Gelenkkontrakturen, Osteoporose, Hypotonie

COFS-Syndrom

typisches klinisches Bild; Molekulargenetik: 1 Oq1 1 ; ERCC-G

kraniofaziale Dysmorphien, Urogenitalanomalien, postaxiale Polydaktyl ie, Herzfehler, ZNS-Fehlbildungen, epileptische Anfälle, Hypotonie, Ptosis, Kleinwuchs

Smith-Lemli-OpitzS yn d ro m

Labor: 7-Dehydrocholesterin-Reduktase-Aktivität J.., Serumcholesterin J.. , 7- Dehydrocholesterin i; Molekulargenetik: 11 q 1 2q 1 3 ; DHCR-7

Kleinwuchs, Gesichtsdysmorphie, Gelenkfehlbi ldu ngen, Herzfehler, LKG-Spalte, Nierenanomalien, Syndaktylie, Klumpfuß

Tetrasomie 9p

Molekulargenetik

Kyphoskoliose, Finger-/Gesichtsdysmorphien, Hypotonie

Coffin-LowrySyndrom

Molekulargenetik: Xp22.2p22. 1 ; RPSGKA-3

Dys-/Aplasie des Daumens/Radius, Arthrogryposis, Phokomelie, bilaterale LKG-Spalte, Urogenitalanomalien

Roberts-Syndrom

typisches klinisches Bild

Hirnfehlbildungen, epileptische Anfälle, Chorioretinopathie, Mikrophthalmie, kostovertebrale Fehlbildungen

Aicardi-Syndrom

typisches kli nisches Bild; Molekulargenetik: Xp22 ; SOM

Endphalangenfehlbildungen, Gesichtsdysmorphien, Kleinwuchs, H erzfehler

4q·-Syndrom

Molekulargenetik

Gaumenspalte, Gesichtsdysmorphien, Genitalanomalien, Herzfehler

4 p--Syndrom

Molekulargenetik

1 01

1 3 Mikrozephalus

------

DiFehlfferenzi aldiagnose der Mikrozephalie ohne begleitende Wachstumsverzögerung oder skelettale bildungen gung der Verdachtsdiagnosen Bestäti Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Di a gnose rung des Hauptsymptoms Mikrozephalie

typisches klinisches Bild;

weiblich, Entwicklung im 1 . Lebensjahr o.B., Regression, Verlust des H andgebrauches, Anarthrie, Gangapraxie/-ataxie, epileptische Anfälle

Rett-Syndrom

Gesichtsdysmorphien, Hypomelanosis, Hyperkinesie/-reflexie, epileptische Anfälle, Ataxie, Lachanfälle

AngelmanSyndrom

Molekulargenetik: Xq28/

Gaumenspalte, Mikrophthalmie, Gesichtsdysmorphien, Herzfehler, Hypotonie, Ohranomalien

Retinoidembryopathie

Anamnese

Augen-/Ohrfehlbildungen, Herzfehler, Schwerhörigkeit, u.U. Retardierung

Rötelnembryopathie

Anamnese; Serologie

Ataxie, Retardierung, Genitalhypoplasie, Paresen, Xeroderma pigmentosum

De-SanctisCacchioniSyndrom

typisches klinisches Bild; Labor: gelegentlich 1 7 -Ketosteroide und 1 7 -Hydrokortikosteroide im Serum i

H iatushernie, Nephrose, Hypotonie

GallowaySyndrom

typisches klinisches Bild

Paraspastik, Optikusatrophie, epileptische Anfälle, Gedeihstörung

Paine-Syndrom

Labor: Hyperaminoazidurie, Aminosäuren im Liquor 1',

Paraspastik, Choreoathetose, Ataxie, Retardierung, Nystagmus, Dysarthrie, epileptische Anfälle

PelizaeusMerzbacherSyndrom (Typ I)

CT/MRT: Leukodystrophie; Molekulargenetik: Xq22/

Molekulargenetik: Xq28; M ECP2

1 5q1 1 -q 1 3; UBE3A

1 q41 -q42; PLP1

Differenzialdiagnose der sekundär-destruktiven Mikrozephalie Crungharakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen des Hauptsymptoms Mikrozephalie

1 02

Manifestationsalter: 1 .-3. Lebensmonat; multifokale zystische Degeneration, Enzephalomalazie, Porenzephalie, gliöse Narbenbildung, narbige Fehlbildungen, intrakranielle Verkalkungen, epileptische Anfälle, Zerebralparese, Retardierung

Z.n. intrauteriner Schädigung durch Genuss-/Rauschgifte, Med i kamente, Kohlenmonoxid, Radioaktivität

DiBestäti agnosegung der Anamnese; Iaborchemische U ntersuchungen der Mutter

Z.n. perinataler Hypoglykämie

Anamnese

Z.n. perinataler Dehydratation

Anamnese

zusätzl ich u . U . Frühgeburtlichkeit; Risikoschwangerschaft bei Blutgruppenunverträglichkeit; prolongierte Geburt; pathologischer Apgar, Anpassungsstörung

Z.n. perinataler Ischämie oder Hyp-/Anoxie mit hypoxischischämischer Enzephalopathie

Anamnese; Labor

zusätzlich u.U. M akrosomie

Z.n. perinataler Intoxikation d u rch matemale Stoffwechselprodu kte (z. B. bei Diabetes, PKU, U rämie)

Anamnese; Stoffwechsel untersuchungen bei der M utter

zusätzlich u. U. äußerlich sichtbare Verletzungen

Z.n. perinatalem Trauma

Anamnese

zusätzlich u.U. Hepatosplenomegalie, lcterus praecox/prolongatus, Dystrophie, Thrombozytopenie, Hörstörung, Augenanomalien

Z.n. perinataler I nfektion (z.B. HSV, CMV, VCV, H IV, Rubella, Toxoplasma gondii, Treponema pal lidum, Streptokokken B etc.)

Anamnese; klinischer Befund; mikrobiologisehe/virologische Untersuchungen

---

Differenzialdiagnose der sekundär-destruktiven Mikrozephalie Charakte isie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen des Hauptsymptoms

1 3 Mikrozephalus

rung

Q)

Bestäti Diagnosegung der

r

M ikrozephalie

zusätzlich: intrauterine Dystrophie

M ikrozephalie

-

Z.n. perinataler Mangelernäh rung (z. B . bei Plazenta insuffizienz oder chronischer Erkrankung der Mutter)

Anamnese; mütterliche U ntersuchung

Z.n. postnataler Meningitis, Enzephalitis

Anamnese; Serologie

zusätzlich u.U. äußerlich sichtbare Verletzungen

Z.n. postnatalem Schädel-Hirn Trauma

Anamnese

Manifestationsalter: erste Lebens jahre; allgemeine Dystrophie mit Minderwuchs

Z.n. chronisch konsumierenden Erkrankungen, chronische Fehl-/Mangelernährung

Anamnese; je nach weiteren Symptomen weiterführende Diagnostik

Differenzialdiagnose der intrauterin erworbenen Mikrozephalie Verdachtsdiagnosen terführende Nebenbefunde Charakteri sie- wei (Mani f estati o nsal t er) rung des HauptsymJ)toms

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(Fortsetzung)

Bestäti Diagnosegung der

C/) >. C/) c Q)

2:

Q) c C'd

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-

bei Geburt; intrauteriner M inderwuchs, H epatosplenomegalie, thrombopenisehe Purpura, C horioretinitis. periventrikuläre Verkalkungen, Hörstörung

konnatale Zytomegalie

CMV-Direktnachweis in Urin, Speichel, Liquor etc.; PCR; CMV-Antigennachweis mit ELISA

bei Geburt; kutane Bläschen/Narben, Chorioretinitis, Keratokonjunktivitis, M ikrophthalmie, intrakranielle Verkal kungen, Hepatosplenomegalie

konnatale Herpessimplex-l nfektion

HSV-Direktnachweis mittels Kultur ± PCR; HSV-Antigennachweis mit ELISA

bei Geburt; intrauteriner M inderwuchs, Schwerhörigkeit, Katarakt, M ikrophthalmie, Herzfehler

Rötelnembryopathie Virusdirektnachweis mittels Kultur ± PCR; Antigennachweis m ittels ELISA

bei Geburt; Makrosomie, Herzfehler, Urogenitalanomalien, kaudale Regression

Embryo-/Fetopathia Anamnese; Bestimmung der diabetica matemalen Glukose und H BA1c-Werte

bei Geburt ; pränatale Dystrophie, Herzfehler, Gedeihstörung, epileptische Anfälle, Fütterungsschwierigkeiten

Kokainembryopathie

Anamnese

bei Geburt; Dystrophie, Gaumenspalte, M ikrophthalmie, Gesichtsdysmorphien, Herzfehler, Hypotonie, Ohranomalien

Retinoidembryopathie

Anamnese

Neonatalperiode; unilaterale Extremitätenhypoplasie, Paresen, Fingeranomalien, Chorioretinitis, Katarakt, M ikrophthalmie, Horner-Syndrom, dermatamale Bläschen und Narben

konnatale VaricellaZoster-1 nfektion

Virusdirektnachweis aus Vesikelflüssig keit; Antigennachweis mittels ELISA, Immunfluoreszenz oder Counterimmunelektrophorese

erste Lebensmonate; Chorioretinitis, intrakranielle Verkalkungen (insbes. Nucl. caudatus, Plexus chorioideus)

konnatale Toxoplasmose

Isolation von Taxaplasma gondii aus Plazenta und Nabelschnurblut; Antigennachweis mittels lmmunosorbentassay (!SAGA) oder ELISA

erste Lebensmonate; kraniofaziale Dysmorphien, Dystrophie, epileptische Anfälle, Hypotonie, Ernährungsstörung, Herzfehler, Urogenitalanomalien

embryofetales Alkoholsyndrom

Anamnese

1 03

8

1 4 Schädelasymmetrie -------

Differenzialdiagnose der intrauterin erworbenen Mikrozephalie Verdachtsdiagnosen Charakteri sie- weianiterführende Nebenbefunde rung des Hauptf s ati nsal er symptoms

(Fortsetzung)

(M

Mikrozephalie

e t

o

Bestäti Diagnosegung der

t )

erste Lebensmonate; akrale/kraniofaziale Dysmorphien, Herzfehler, LKG-Spalte, M M C

embryofetales Antiepileptikasyndrom

Anamnese

erste Lebensmonate; pränatale Dystrophie, Herzfehler, Augen-/ Skelettanomal ien, Retard ierung

matemale Phenylketonurie

Anamnese; Bestimmung der matemalen Phenylalaninkonzentration

1 4 Schädelasymmetrie Joach i m E. Zöller

Eine Schädelasymmetrie kann durch eine Wachs d e s Viszerokraniums u n d/o der des Neurokraniums verursacht werden. Die h ä ufigsten Fehlbildungen im Bereich des Viszerokraniums werden durch ei n e einseitige U nterentwicklung des U nterkiefers, d . h . die hemifazialen M ikroso mien, verursacht. Die Fehlbildungen , d i e sowohl das N eurokranium als auch das Viszerokran ium

t u msstö r u n g

betreffen , werden auch als kraniofaziale E ntwick

lungsst ö ru n gen bezeichnet. Zu nennen sind neben den se ltenere n Gesichtsspalten hauptsächlich die prämaturen Schädelnahtsynostosen. Asymmetrien des Viszerokraniums

Gesichtschädelasymmetrien werden meist d urch hemifazia le Mikrosomien (HFM) verursa c h t .

nur ungenügend nach kaudal. Dadurch weicht die Okklusio nsebene zur n i c h t betroffenen S eite ab , und es l iegt häufig e i n e inseitiger Kreuzbiss vor. Die Muskulatur ist unterentwickelt. Bei e i n seitigem Auftreten spricht man vom Gol den k a r- Syn dro m (okuloaurikuläres Syndro m , Dysplasia oculoauricularis). Die Symptoma tik i s t i n Tabelle 14. 1 zusammen g efa ßt. D a s be i dse i tige Auftreten bezeichnet man als Franceschet ti- Syndrom (Treacher- Collins Syndrom, Dysostosis m andibu lofacia lis). H ier bei handelt es sich ebenso um eine Neumutation. Charakteristisch ist die "Fischmaulphysiognomie" durch meist sym m etri s ch e Hypoplasie des Ober und Unterkiefers. Daneben li egen O hrm uschel feh lb ildungen , Li d ko l o b o m e , e i n h oher Gaumen u n d rudimentäre Zahnleisten vor.

Diese auch a l s otomandibuläre Dysostosen be

z ei c h n et en Fe h l b i l d unge n s i n d durch Entwick

und Differenzierungsstörungen im Bereich des Ki e ferbogens und der 1 . Kiemenfurche charak terisiert. Nach den LKG -Spalten handelt es sich um die zweithäufigste Fehlbildung des Ges i cht es ( 1 : 5600 Lebendgeburte n ) . Mehr als 7 0 % der Wachstumsstörungen treten halb s eit i g auf. Cha rakteristisch ist ein hypoplastischer aufste i ge n d er Unterkieferast. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Deformität im Bereich des Kiefergelenkes werden dre i Typen u nters ch ie den : • H FM mit hyp o plastisch e m Kiefergelenk • H FM mit dysp lastischem Ki eferg e l e n k • HFM m it Aplasie des Collum mandibulae. lungs-

1 04

D urch das verm i n d e rte U n t e rk i e fe rw a chs tum wächst die Maxilla auf der ents pre c h e n de n Seite

Tabelle Okul hemiofaziauriakleulnoMivertebral krosomieesnSpektrum (HFM): der unilateralen 1 4.1

Symptomatik des Goldenhar-Syndroms.

• epibulbäres Dermoid, Lipodermoid oder Subkonjunktivales Lipom • Aurikular- oder Präaurikularanhänge • Fistula praeauricularis • Ohrmuschelfehlbildungen (Aplasie, Dysplasie) • (Atresie des äußeren Gehörganges) • halbseitige Gesichtshypoplasie • halbseitige Hypoplasie des Unterkieferastes • quere Wangenspalte • Zahnunter- oder -Überzahl • Makrostarnie

-------

Asymmetrien des Neuro- und des Viszerokrani ums (luaniofaziale Fehlbildungen)

Bei vorzeitigem Schädelnahtverschluss bleibt die Wachstumshemmung meist nicht auf den Hirn schädel beschränkt, sondern schließt den Ge sichtsschädel ein. H ieraus resultieren ästhetische Beeinträchtigungen und funktionelle Auswirkun gen. D ie klinische Symptomatik der Krankheits bilder wird durch Lokalisation und Anzahl der Kran iosynostosen sowie deren Schweregrad be stimmt. Ist die Entwicklung der S c hädelbasis ebenfalls gestört, wird auch das Wachstum des Ge sichtsschädels behin dert. Die Symp toma tik ist vielschichtig: Funktionsstörungen aufgrund einer Wachstumsbehinderung des Neu rokraniums wer den durch das M issverhältnis zwischen dem Volu men der Schädelkapsel und dem wachsenden Gehirn verursacht, was bei Befall von mehreren Nähten zum Anstieg des in trakraniellen Druckes führen kann (Tab. 1 4.2). Bei einseitiger Wachstumsstörung kommt es zu einer Gesich tsasym metrie. Beim Plagiozephalus liegt meist eine einseitige Koronarnahtsynostose vor (Abb . 1 4 . 1 a-c) . D urch die Wachstumshem mung kommt es zu einer Abt1achung der Stirn auf der b etroffenen Seite. Die Asymmetrie des Schä dels reicht bis in das H interhaupt. Oft findet sich auf der betroffenen Seite frontolateral eine Ein schnürung, und der Orbitatrichter ist verkürzt. Durch das verstärkte Wachstum in Richtung der befallenen Naht weicht die Gesichtsachse zur ge sunden Seite ab. Dadurch neigt sich die Augen achse zur gesunden Seite, während die O kklu sionsebene zur kranken Seite abfällt. D ie Okklu sion selbst ist jedoch ungestört. Die Fehlbildung ist

14.1

1 4 Schädelasymmetrie

Tabelle Mögliche funktionel e Auswirkungen von prämaturen kraniums: 14.2 Ausw i rk u n g e n einer Wachstumsbehinde rung des Neurokraniums.

Schädelnahtsynostosen im Bereich des Neuro

• chronisch erhöhter intrakranieller Druck •

• •

Verm inderung der zerebralen Durchblutung (evtl . Grenzzoneninfarkte) H i r n atroph i e

mit irreversiblen Ausfällen von Umgehungskreisläufen über die Emissarvenen der Schädelkalotte • Behinderung der Liquorzirkulation mit Gefahr eines Hydrozephalus • Schädigung des Nervus opticus m it Visusverschlech terung, in Extremfällen mit Erblindu ng • B ee i nträc h t i g u ng der p syc ho m oto ri sc h en Entwicklung Au sb i l d u ng

meist schon bei Geburt erkennbar, wird jedoch oft als Geburtstrauma oder Lagerungsschaden fehlge deutet Das Erscheinungsbild verstärkt sich i m Verlauf des Wachstums. Eine A symmetrie des Hin terkopfes tritt in er ster Linie bei Lam bdanah tsynostose des Hinter kopfes auf, wobei hier meist keine echte Syn ostosierung, sondern eine funktionelle Wachs tumsstörung vorliegt. Diese ist bei unilateraler Lambdanahtsynostose durch eine okzipitale Ab f1achung auf der betroffenen Seite gekennzeichnet, die bis in die Parietalregion reicht. Bei der bi lateralen Lambdanahtsynostose i st der gesamte H interkopf abget1acht und verbreitert. Beide Oh ren imponieren tiefstehend und sind nach ventral verlagert. Je nach Ausmaß der Kraniosynostose ist ein erhöhter intrakranieller Druck zu beobachten, der in etwa 50% der Fälle eintritt.

Abb. a-c K l i n i s c h es Bild eines P l agi ozepha l us rechtsseitig mit Abfla ch un g der Stirn und Gesichtsskoliose n a c h links (a). Das 3- D-CT-Bild zeigt die verknöcherte re c hte Koronarnaht (b). Zustand zwei Jahre nach frontoorbitalem Advancement m it weitgehendem Wac hstumsausgleich der Gesichtsasymmetrie

(c).

1 05

1 4 Schädelasymmetrie

-------

S �m metrische Wachstumsstörungen treten bei med1aner Synostosierung der S utura frontalis i n Form d e s Trigonozephalus o d e r bei beidseitigen symmetrischen Nahtsynostosen auf. Beim Trigonozephalus e ntsteht durc h die vor ze itige Verl�nö cherung eine Aufwulstung im Be . retch der Stlrnmitte, die bei manchen Patienten als deutliche Knochenleiste erkennbar ist. Durch die gleichzeitige Abflachung der frontolateralen Re gion nimmt das Os frontale im horizontalen Schnitt d i e Form eines Dreiecks an. Durch Ein sch nürung des Knochens frontolateral be idseits wird das Erscheinungsb i l d zusätzl i c h verstärkt wodurch vornehmlich die Regi on der Frontallap � pen eingeengt wird. Bei beidseitiger Synostosierung der Schä delnäh te kommt es zu starken Auswirkungen auf das Ge sichtsprofil. Für den Oxyzephalus wird meist eine prämature beidseitige Koronarnahtsynostose ver antwortlich gemacht, wodurch der typische Turm schädel mit flacher und hoher Stirn entsteht. D a b e i der reinen Oxyzephalie die Schädelbasisnähte n icht betroffen sind, l iegt auch keine Wachstums hemmung im Bereich des Mittelgesichts vor. Liegt jedoch zudem eine Wachstumsstörung im Bereich der Schädelb asis vor - wie beim B ra chy zephalus kann sich die Kalotte n icht wie beim Oxyzephalus turmschädelartig nach kranial aus dehnen. Kompensato risch kommt es vielmehr d urch den Wachstumsdruck des Gehirns zur Vor w ? lbu�g von Stirn- und Temporalregion. Daneben wtrd dte anterokaudale Rotation im Rahmen des Wachstums des M ittelgesichtes behindert. Als Fol g: tritt e i ne Hypoplasie des gesamten M ittelge S ichts auf, wobei das Gesicht z u transversale m Wachstum tendiert u n d e i n Hypertelorismus ent �teht. Da die I nfraorbitalränder weit zurückliegen, 1st der Exophthalmus der auffälligste Befund. Der Kopf erscheint kurz, breit und rund. Die Bezeichnung Kleebla ttschädel ist ein rei n deskriptiver Begriff für eine Kranio- u n d Fazioste nose, bei der umschriebene, kleeblattähnliche Vor wölbungen der s chei �el- und der Schläfenregion . . . auftreten � dte � e1st n: 1t emer Totalverknöcherung . aller Schadelnahte, emer Pansynostose, einherge hen. Als Folge der ausgeprägten knöchernen Kon stri k ti o n ist schon bei Geburt der in trakranielle D ru ck deutlich erhöht. D iese Fehlbildung erfor dert eine frühe Interven tion in Form einer subto talen Kra n iektom ie. -,

1 06

Kraniofaziale Syndrome Prämature Nahtsynostosen können mit multiplen weiteren Fehlb i l d u ngen kombiniert sein. Für die operative Therapie ist die Einordnung der Krank heitsbilder nach Syn dromen unbedeutend da sich die Korrektur einer Kraniosynostose nur �ach der äußeren E rscheinungsform richtet. Aus dieser Klassifikation sind jedoch gewisse Rückschlüsse auf die Prognose und die Vererbbarkeit möglich. Cohen hat 1 975 die Syndrome, die mit Kraniosyn ostosen einhergehen, zusammengefasst. Aus der Vielzahl der kraniofazialen Fehlbildungssyndrome zählen das Crouzon- und das Apert-Syndrom zu den häufigsten. Crouzon - Sy ndrom ( Dysostosis craniofacialis ) Bei der Dysostosis craniofacialis Crouzon handelt sich um e i ne autosomal-dominant vererbte Er krankung. Im Vordergrun d stehen Kraniosynosto s�n der Kranznähte. Die S chädelbasisbetei ligung fuhrt �ur charakteristischen Orbitabetei l igung mit resultierender Protrusio bulbi. Pathogn omonisch ist ebenfalls eine M ittelgesichtshypoplasie. Weitere Auffälligkeiten sind Hypertelorismus, Strabismus, verkalkende Stylohyoid-Ligamente und Wi rbel verwachsungen. .

Apert-Syndrom (Akrozephalosyndaktylie). Beim Apert-Syndrom handelt es sich u m ein autosomal dominantes Erbleiden, wobei die weit ü berwie gende Zahl der Fälle Ne umutationen repräsentie r �n . Zu den obligaten Fehlbildungen zählen Kra mosyr:ostosen, G e s ichtsdysmorphien u n d Syn d akty!Je n . Vor allem durch den vorzeitigen Ver schluss der Kranznähte liegt meist ein oxyzepha les Wachstum vor. Die G esi chtsdysmorphien ge h en einher mit einem breiten hypoplastischen Ge . Sicht, Exophthalmus, nach u nten schrägen Lid spalten, Strabismus, Hypertelo rismus und Spitz bogengaum e n . Typisch sind die tiefsitzen d e n O hren u n d d i e oft k l e i n e , a ufwärts gebogene, schnab elfö rm ige Nase, auch als Papagei ennase bekannt. Charakteristisch sind häutige und os säre, meist beidseitige symmetrische Syndaktylien der Hände und Füße, wobei häufig 4 Finger bzw. Zehen mit einbezogen sind. Dies füh rt zu den sog. Löffelhänden .

---

1 5 Kopfschmerz

1 5 Kopfschmerz Emil G.

Symptombeschreibung

Das d iagnostische Feld des Kopfsch merzes i m Kindes- u n d J ugen dalter umfasst nahezu d ie ge samte Pädiatrie und Neuropädiatrie sowie Teile des Bewegungsapparates, insbesondere der Hals wirbelsäule im B ereich der O rthopädie, der Psychosomatik und zum Tei l psychovegetati v bedingter Störungen i m S inne d e s Spannungs kopfschmerzes, hinter dem sich n icht selten insbe sondere im Jugendalter depressive Zustände ver stecken. Tabelle 1 5 . 1 zeigt die häufigsten U rsachen des symptomatischen Kopfschmerzes. Schmerzphysiologisch ist der Kopfschmerz der Ausdruck von Reizen entsprechender Rezeptoren der größeren Arterien des Gehirns, vor allem der Dura mater (Tentorium cerebelli, Dura basale und temporale) sowie der i m S chädelinneren verlau fenden H irnnerven. Das G ewebe des Gehirns selbst ist nicht schmerzempfindlich. Bei den i m Folgenden z u beschreibenden am häufigsten vor kommenden Formen des Kopfschmerzes handelt es sich i m einzelnen um: • den episodischen Kopfschmerz vom Spannungs typ • den chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp • den vasomotorischen Kopfschmerz • den symptomatischen Kopfschmerz • Kopfschmerz bei Somatisierungsstörungen sowie aus dem Bereich der M igräne • die Migräne mit Aura • die Migräne ohne Aura • die familiär-hemiplegische Migräne • d ie Basilarismigräne • die ophthalmoplegische Migräne.

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Naumann

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Anamnese

Die Anamnese richtet sich zunächst nach allge mein klinisch-neurol ogischen Gesichtspunkten der allgemeinen Pädiatrie/Neuropädiatrie. So ist denn auch die wichtigste und einleitende Frage bei der Kopfschmerzdiagnostik die Frage des Zeit ra u m s , seit wann d ie Symptomatik besteht, des weiteren fragen wir nach der Häufigkeit, der In tensität, Lokalisation und der Dauer des angege benen Kopfschmerzes.

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Tabelle 15.1

Die häufigsten Ursachen des symptomati schen Kopfschmerzes. •

Sinusitis Augen (z. 8. Hyperopie) • HWS-Traumen • Tu moren der hinteren Schädelgrube • Tumoren im Bereich des oberen Halsmarkes • Subarachnoidalblutung • Meningitis • Enzephalitis • Zahn und Kiefer •

Tabelle 15.2 Anamnese

Diagnostisches Vorgehen bei Kopf

schmerzen. •

•

•

• •

•

•

Sch me rzq ual ität dumpf - ziehend - drückend pulsierend Häufigkeit Dauer Lokalisation __. uni lateral - bi lateral I ntensität zeitliche A b hän g i g ke it von der Wetterlage zeitliche Abhängigkeit von Nahrungsmittelgenuss (Zitrusfrucht, Schokolade, Käse, Rotwein)

körperliche Untersuchung •

Rationelle Diagnostik

Generell erfordert die D iagn ostik d e r Kopf schmerz- und M igränesymptomatik im Ki ndes und Jugend alter ein spezifisches Vorgehen u n d kann i m einzel nen sehr problematisch se i n , insbe sondere dan n , wen n das Kind seh r klein ist und wir ausschließlich auf die anamnestischen Anga ben der Eltern angewiesen sind. Tabelle 1 5 .2 zeigt das d i agnostische Vorgehen bei K o pfs c h me rzen , Abbil dung 1 5 . 1 s pez ie l l bei e i n s e i t i ge n , A bbild u ng 1 5 .2 bei beidseitigen Kopfsch merze n .

Augen - HNO - Zahnstatus - Orthopädie Schellong-Test • Migränetagebuch •

• EEG •

•

Psychodiagnostik evtl. N M R/CT

•

Blutbild

•

Hämatokrit

Labor

• Differenzialblutbild

• Hämoglobin • Ei sen

• G l u kose •

evtl. Chromosomenanalyse bei familiärer hemi plegischer M igräne

1 07

1 5 Kopfschme� -------

Kopfsch merzen einseitig

• Augenschmerzen • okulotemporal • Rhinorrhö

ja ....

Kopfschmerzen beidseits

ja -+-

Cluster Kopfschmerz nein

nein

f

t

ja ....

mnT""' Augen muskel parese

ophthalmo plegische Migräne

1 08

Migräne bei Kleinkindern

Migräne

l-1

• Stirnkopfschmerz • Okzipitalkopfschmerz • Nackenkopfschmerz Sprach störung <

familiäre hemi plegische Migräne

Migräne ohne Aura

Migräne mit Aura

15

I

*

Attacken im Monat

>

I

Depression?

nein

• Gangataxie, • Parästhesie • bilaterale Parese • Nystagmus

A�acken im Monat

15

+

episodischer chronischer Spannungs- Spannungskopfschmerz kopfschmerz

Basilarismigräne

organische Erkrankung, z. B. Meningitis, Tumor

Abb. 1 5. 1

Diag nostisches Vorgehen bei unilateralen Kopfschmerzen.

Abb. 1 5.2

Beim Spa n n u ngskopfschmerz handelt es sich meist um einen drückenden bis ziehenden Schmerz (selten pulsierend) , der oft über mehrere Stunden h inweg besteht und die gesamte Stirnre gion betrifft oder aber sich ringförmig insbesonde re bei kleineren und Schulkindern um den ganzen Schädel legt. Bei der Migräne handelt es sich dem gegenüber meist um eine Halbseitensymptomatik, die mit und ohne neurologische B egleitsy m p to m e einhergehen kann .

ten Schulter- und Nackenmuskulatur ( HWS-Syn drom, Myogelosen) • die Bestimmung des Visus ( Fehlsichtigkeit) und des Augenhintergrundes (Hirndruckzeichen) • die auxologische Untersuchung. D ies gilt insbesondere bei Erstmanifestation. Da neben spielen psychogene Faktoren im Sinne ei nes Auslöseeffektes h äufig eine große Rolle. H ierbei sollte eine psychodiagn ostische U ntersu chung das entsprechende Vorgehen bestimmen.

Körperliche Untersuchung

Technische Untersuchungen

Die pädiatrische Untersuchung s o l l den komplet ten körperlichen Status mit beson derer Berück sichtigung der Auskultation der Halsgefäße sowie der H irn nervenprüfung enthalten. Zur Basisdi agnostik i m Rahmen der Kopf schmerzdiagnostik stehen neben der eben erwähn ten pädiatrischen/neuropädiatrischen Untersu c h u n g folgende Untersuchungen i m Vordergrund: • die Blutdruckmessung, h ier die Frage der ortho statischen Dysregulation • der Schellong-Test • die H NO -ärztliche Untersuchung (Sin usitis, Adenoide) • die Bestimmung des Zahn status ( Zah nwurzel abszess, tiefe Karies) • die Prüfung der Halswirbelsäule und der gesam-

Zur erweiterten Diagn ostik , i n sbesondere bei u n klarer Zuordnung des Kopfsch merzes sowie anamnestisch verdächtigen Angaben, die an eine schwerwiegendere zugrundeliegende Erkrankung denken Jassen, gehört zunächst d i e EEG-Untersu cbung als wichtigstes diagnostisches Mittel. H ier bei steht die Abgrenzung des Kopfschmerzes zu ei n em hirnorganischen Anfal lsleiden sowie einem Epilepsieäquivalent oder einem raumfordernden prozesshaften Entwicklu ngsvorgang i m Vorder grund. Bei vermuteter Strukturläs ion ist der Ma gnetresonanztom ographie (Abb. 1 5 . 3 ) de r Vorzug vor anderen b i l dg eb e n d en Ve rfahre n zu ge be n. Ein spe z i fi sc h es Migräne-EEG g i bt es nicht, j e doch lassen sich häufig u n spez i fi s c h e Allgemein veränderungen feststei ien.

D i agnostisches Vo rgehen bei b ilateralen Kopfschmerzen.

------ 1 5 Kopfschmerz

D ies gilt insbesondere bei • Kopfschmerzen mit akut neurol ogi schen Auffäl ligkeiten • dauerhafte m , zune h m endem Erbrechen • Exazerbation der Schmerzsymptomatik Eine bildgebende Diagnostik ist auf jeden Fall bei Kindern unter dem 3 . Leb ensj ahr angezeigt, auch wenn keine n eurol ogi s ch en Symptome nachweis bar sind, da hier der Kopfschmerz ein selten auf treten des Symptom ist.

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N Besondere Hinweise

Abb. 15.3

Darstellung des MR-Befundes einer 1 1 jäh rigen Patientin, die seit dem 7. Lebensjahr unter rezidi vierenden Ze phalgien, insbesond ere bifrontal sowie l i n ks parietal , i n Verbi ndung mit einem Schwank schwi ndel und einem verschwom menen Sehen leidet. Beurteilung: knochenmarkverdrängender P rozess am Ü bergang vom l i n ken Ram us mand ibularis bis zum Mand i bulahals von maxi mal 8 m m Durc h messer mit medialer Extension. Verdachtsdiagnose: Amelob last o m . 00: ontogene tisches M yxom, vasodilatative Hemikranie.

I

Bei länger andauerndem Schmerz, pl ötzlich auftretendem Schmerz sowie untypischen ana mnestischen Angaben sind weitere bildgebende Verfahren (Computertomographie oder l{ern spintomographie) durchzuführen.

Allge m ein gilt - außer bei der familiären he miple gischen Migräne, bei der eine genetische Schädi gung auf dem Chromosom 19 n achgewi esen ist -, dass M i grän e und S p a n n u ngs k o p fs c h m erz ldi n i sche D iagnosen darstellen, die d urch apparative Diagnostik im nosalogischen Sinne nicht nachzu weisen sind . B e i Kopfschmerzsymptomen , d i e verstärkt i n der Nacht auftreten und mit Schlafstörungen ein hergehen , sollte mit H ilfe des Schlaflabors, das ins besondere über psychiatrisch e ode r n eurologis c he Schlafstörungen Auskunft geben soll, eine weitere Abklärung erfolgen.

I

Häufig können Kopfschmerzprobleme, die insbesondere in der Nacht auftreten, mit einer gestörten Nasen-Rachen-Atmung, einer chro nischen Sinusitis oder einer Polyposis in Ver bindung gebracht werden .

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des unilateralen Kopfschmerzes wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Charakteri sierung Nebenbefunde des Hauptsymptoms Aura Kopfsc hmer zd aue r 2 - 48 h , häufig ohne Prodrom i , Schmerz in der Regel unilateral bei Klein kindern , aber auch bilateral oder bifrontal, Schmerzcharakter p u ls i erend , durch körperliche Aktivität verstärkt

Kopfsch me rze n bis zu 60 min Dauer, mit dumpfem bis ziehendem Schmerzcharakter, verbunden mit Par- und Dysästhesien, Prodromi der neurologischen Ausfälle ( Flimmerskotom, Hörstörung , S eh st ö ru ng) 5 -30 min vor der eigentlichen Kopfsch merzattacke

Licht- oder Lärm überempfindlichkeit

rückläufige Symptome nach 60 m i n , Auftreten agitierter bis depressiver Symptome in Ver bindung mit Angst

Migräne ohne

epi sod i sc h er symptomatischer Kopfschmerz

Migräne

mit Aura

Subarachnoidal blutung, TIA

M i g räne- u n d Kopfschmerz tagebuch, Augenhintergrund, EEG, M RT

_j

Migräne- und Kopfschmerz tagebuch, EEG, MRT, Doppler-Sonographie, psycho diagnostische/dynamische Abklärung

1 09

1 5 Kopfschme�

-------

Differenzialdiagnose des unilateralen Kopfschmerzes wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose I Nebenbefunde �Charakterisierung gisehe Migräne (Fortsetzung)

:

des Hauptsymptoms

Kopfschmerzen in Verbindung mit Lähmung, die regelmäßig auf derselben Seite auftritt, Lähmung überdauert den Kopfschmerz, Kopfschmerz bis zu 24 h

d ie Aura schließt eine Hemiparese unterschiedlichen Grades ein und verläuft häufig progredient

MRT/CT, Augenhintergrund, EEG, genetische Untersuchung : Su barach noidalblutun g, Mutation im CACNA-1 A-Gen, Chromosom 1 9q 1 3 , das für den erhöhter H i rndruck PIG-Typ VGCC im Geh irn kodiert

sensorische und motorische Ausfälle in Verbindung mit unilateralem, pulsierendem und dumpfem Kopfschmerz sowie häufig in der Prodromalphase Ausfälle im Bereich des Sprachsystems

infarktähnliche Ausfallserscheinungen im Versorgungsgebiet der A. carotis interna, Blutdruckabfall

he

unilateral heftig auftretender Kopfschmerz mit Erbrechen, Ü belkeit und Schwindel; Okulomotoriusparese, 3., 4. und 6. Hirnnerv betroffen, die Parese befindet sich auf dem Höhepunkt des Kopfschmerzes im Gegensatz zur Subarachnoidalblutung; die Ophthalmoplegie tritt i mmer ipsilateral zur Kopfschmerzseile auf und kann den Kopfschmerz Tage bis Wochen überdauern

Auftreten meist vor dem 1 0. Lebensjahr, selten im Säuglingsalter

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familiär-hemiple-

ple sche Migmräne i

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arteriovenöse Fehlbildungen

pht iseh a Miog äe h

l m pl

-

r ne Ausschluss parasellärer Prozesse, Tumordiagnostik, Thrombose im Bereich des Sinus cavernosus e

DSA (digitale Subtraktionsang iographie), DopplerSonographie der Karotiden, EEG

Doppler-Sonographie, Carotis interna/externa, EEG, CT/MRT, unter bestimmten Voraussetzungen die Angiographie

'

I

Differenzialdiagnose des bilateralen Kopfschmerzes Charakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose des Hauptsymptoms Nebenbefunde 'l episodischer schmerz, <::::

1 5 Kopfschmerztage pro Monat, bilateraler/bitemporaler Stirnhi rnkopfschmerz, dumpfer Schmerz, Dauer 20 min bis 7 Tage, Nacken bis ganze Schädeldecke, Ü belkeit und Erbrechen nicht obligatorisch

Licht- oder LärmÜberempfindlichkeit

> 1 5 Kopfsch merzattacken selten Schwindel im Monat, bilateraler/bitemporaler und Erbrechen, Schmerz, keine Verstärkung Licht- und Lärmdurch körperliche Anstrengung, Überempfindlichkeit, Schmerz drückend bis ziehend , Stressfaktoren kein pulsierender Schmerz

110

Spannungskopf-

Migräne ohne Aura, paroxysmale Blutdruckkrise

chronischer Spannungskopfschmerz,

symptomatischer Kopfschmerz, depressive Störungen, DisstreB

Migräne- und Kopfschmerztagebuch

Schellong-Test

Migräne- und Kopfschmerztagebuch, psychodynamische Abklärung/ Psychodiagnostik, EEG

Kopfschmerz,

Blutdruckdiagnostik

K schm rz

körperliche, neurologische Untersuchung, EEG/LP, CT

vegetative Dystonie Schmerz 60 min bis 8 Tage; d iffuser, dumpfer, kontinuierlicher klopfender Schmerz; Schmerzen im Nackenbereich der h interen Schädelgrube sowie im Bereich des hinteren Halsmarks

vasomotorischer

Zuordnung der zeitlichen Beziehung zwischen der Entwicklung des Kopfschmerzes und dem Nachweis einer faßbaren oder funktionellen Läsion

symptomatischer opf e ,

Cluster- Kopfschmerz, psychogener und chronischer Spannungskopfschmerz

Sinusitis akute/chronische, Meningitis, Enzephalitis

---- 1 6

Nackensteifigkeit - Men ingismus

Differenzialdiagnose des bilateralen Kopfschmerzes ��akterisierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Hau!Jtsymptoms Nebenbefunde (Fortsetzung)

Cluster-Kopfschmerz,

okulotemporaler Schmerz begrenzt, salvenartig, ipsilaterale Lakrimation, Rhinorrhö, Konjunktivitis, Kopfschmerzattacke mehrmals tgl . , auch in der Nacht, Dauer: Tage bis Jahre

im Kindesalter sehr selten

Schläfenlappenkopfschmerz, dumpfer bis drückender Schmerz, Ü bel keit und Erbrechen sehr selten

stress- und belastungsabhängige Situationen

bifrontaler. drückender, dumpfer Dauerkopfschmerz; Funktionsstörungen des Kleinhirns und des Hirnstamms im Versorgungsbereich der A. basilaris, Par- und Dysästhesien, Gangataxie, Vertigo, Tinnitus, Nystagmus, Doppelbilder, flüchtige BewusstseinsStörungen, bilaterale Paresen

Mädchen > Jungen, in enger Verbindung zur Menstruation; famil iäre Häufung

chronisch paroxysmale Hemikranie, Okzipitalneuralgie, Herpeszoster-Neuralgie, zervikogener Kopfschmerz, arteriovenöse Fehlbildungen, Aneurysma

psychogener Kopfschmerz, Basilarismigräne,

Somatisierung sstöru ng, Spannungskopfschmerz metabolische Ursachen einer episodischen Ataxie, Ausschluss eines Tumors, Steai-Syndrom

Augenhintergrund, CT, Angio-MR in Ausnahmefällen

I

E

(l) +-' (/} � (/}

a3 B c (l) c

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c (l) N psychodynamische/psychodiagnostische Abklärung u nd Zusammenschau neurologisch-pädiatrische Untersuchung, DopplerSonographie, EEG-Veränderungen, passagere generalisierte Verlangsamung von rhythmischen Delta-Wellen über den hinteren Ableitungspunkten, LP, Schellong-Test, Kopfschmerz- und M igränelagebuch

1 6 Nackensteifigkeit - Meningismus U lrich H e i n i nger

Symptombeschreibung

Als Meningismus oder Nackensteifigkeit bezeich net man die eingeschränkte und schmerzhafte aktive und passive Beugung des Kopfes hin zur B rust als Leitsymptom einer infektiösen Meningi tis. Der Meningismus ist Ausdruck einer unwill kürlichen Schonhaltung, d ie der Schmerzlinde rung bei entzündeten Hirnhäuten dient. Sie mün det bei fortschreitender Erk rankung in einen Opis t h o t o n us ( Ü berstreckung der gesamten Wir belsäule) . Die Ausprägung d es Meningismus ist stark von der Ätiologie sowie vom Alter des Pa tienten abhängig: • Bei nichteitrigen, meist viralen Meningitiden ist die Nackensteifigkeit häufig sehr diskret und von nur geringgrad igen bis mäßigen Kopfschmerzen begleitet. • Bei eitrigen, bakteriellen Men ingitiden dagegen ist die Nackenstei figkeit in der Regel stark ausge prägt. Daneben we rden heftige Kopfsch merzen, Lichtscheu, Ü belkeit und Erbrechen sowie Fieber

beobachtet. Treten Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle hinzu, so spricht dies für eine Hirn beteiligung (Meningoenzephalitis). • Bei Meningitiden im Säuglingsalter, insbesonde re in den ersten Lebensmonaten, ist die Nacken steifigkei t oft n ur d iskret a usgebildet oder kann sogar völlig fehlen . S chril les Schreien, Berüh rungsempfindlichkeit, Schwankungen der Körper temperatur, Apnoen oder Nahrungsverweigerung ersetzen in dieser Altersgruppe den Meningismus als Verdachtssymptome fü r eine Hirnhautentzün dung! Andere entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren- Bereich so wie Subarachnoidal- bzw. Subduralblutungen, Tu moren oder Autoimmunopathien mit ZNS-Mani festation (systemischer Lupus erythematodes u.a. ) , Kawasaki-Syndrom und intrathekale Medikamen tengabe sind im Vergleich zu Meningitiden nur sehr selten Ursache ei ner Nackensteifigkeit und differenzialdiagnostisch gut abtrenn bar.

111

1 6 Nackensteifigkeit - Meningismus

------

Rationelle Diagnostik

Tabelle 16.1

Hinweise auf eine Meningitis im Rahmen der körperlichen Untersuchung.

Zeichen ----=Untersuchungsvorgang

Anamnese

Gelegentlich geht der Meningitis ein unspezifi scher Infekt der oberen Luftwege voraus, während die akute Symptomatik meist binnen wen iger Stunden in Erscheinung tritt: Kopfschmerzen, Fi e ber und Erbrechen können dabei im Vordergrund stehen, während die Nackensteifigkeit im Frühsta dium der Erkrankung oft nur durch die körperli che Untersuchung erkannt wird. Das A llgemeinbe finden ist meist stark beeinträchtigt, Eltern und Pa tienten wirken verängstigt. Bei nic hte itrigen vira len Meningitiden stehen anamnestisch meist an haltende Kopfschmerzen im Vordergrund, die oft schon seit mehreren Tagen bestehen. Bisweilen sind andere Erkrankungsfälle an Meningitis in der Umg ebu ng (am Ort, in Kindergarten oder Schule)

Meningismus

Opisthotonus Brudzinski-Zeichen

Kernig-Zeichen Knie-Kuß-Phänomen

,

bekannt und epidemiologisch wegweisend. D e n Men i ng i sm u s begl eit end e Paresen des

N. facialis und/oder vorausgegangene Zeckensti che oder Erythema migrans sprechen für eine Neu roborrel iose. Die mittlerweile seltene tuberkulöse Meningitis ist neben d en bereits genannten Sym ptomen einer eitrigen Meningitis oftmals mit h irn stammnahen H irnnervenparesen ( I I I , VI und V I I ) vergesellschaftet. D e r B eginn ist jedoch e her schleichend . Kontakt zu Erwachsenen mit anhal tenden Hustenerkrankungen (Gro ßeltern ! ) oder diagnostizierten Tuberkulosen sind weitere ver dächtige H in weise. Betroffen sind vorwiegend Säuglinge. Als prädisponierende Faktoren für eine Menin gitis mit ungewöhnlichen Erregern sind anamne stisch zu erfragen: • hämatologisch-onkologische Grunderkrankungen mit erworbener lmmundefizienz • häufige, schwere Infektionen (lmmundefekt) • l i q uorab l eit e nde Shunt-Systeme • vorausgegangene Schädel-H i rn -Verletzungen (Liquorfistel) • kurz zurückliegende Auslandsaufenthalte. Körperliche Untersuchung

I

1 12

Die Untersuchung auf Nackensteifigl{eit ist aufgrund der dramatischen Auswirlmngen einer übersehenen Meningitis unverzichtbarer Bestandteil jeder körperlichen Untersuchung bei akuter Erkrankung!

Die U ntersuchung auf charakteristische Menin gitiszeichen jenseits des Säuglingsalters ist in Ta belle 1 6 . 1 zusammengefasst. Bei der körperlichen Untersuchung fällt darüber hi naus oft auf, dass die Pat i e n ten spontan die Beine im Kn iegelenk ge beugt halten, die Arme im Sitzen nach hinten abstützen oder die Seiten Jage bevorzugen.

schmerzhafter Widerstand

gegen Kopfbeugen hin zum Rumpf durch U ntersucher Patient verharrt in Rückwärts beugung des Rumpfes passive Beugung des Kopfes führt zur Beugung im Knie und Hüftgelenk Beugung im H üftgelenk führt zur Beugung im Kniegelenk Mund kann im Sitzen nicht zum Knie geführt werden

Besondere Aufmerksamkeit ist der I nspektion der gesamten Haut zu schenken. H ier gilt es, pete chiale bis flächenhafte Hautblutungen als dringen den Hinweis auf eine akut lebensbedrohliche Me n ingokokkensepsis zu erkennen. Die Effloreszen zen manifestieren sich meist zuerst im Bereich der Füße oder U nterschenkelstreckseiten. Kapilläre Durchblutungsstörungen durch Thromboembo lien und intravasale Koagulopathie führen rasch zu fortschreitender Schocksymptomatik und lol
Die Gewinnung von Liquorflüssigkeit, in der Regel durch Lumbalpunktion, ist die hilfreichste und da her entscheidende Maßnahme in der diagnosti schen Abldärung einer Nackensteifigkeit (Tab. 1 6.2). Sie ist bei akuter Erkrankung rasch durch zuführen. Es empfiehlt sich, zuvor einen periphe ren intravenösen Zugang zu legen und durch Spie gelung des Augenhintergrundes einen erhöhten H i rnd ruck (selten ) als Kontraindikation für die Lumbal punktion auszuschließen. Dabei sol lte nicht viel Zeit verloren werden . Der steril gewon nene Liquor wird immer mikroskopisch (Zellen, Gramfärbung) , laborchemisch (Glukose- und Ei weißgehalt) sowie mikrobiologisch (Bakterienkul tur) untersucht. Darüber hi na u s können weitere Untersuchungen, z.B. A ntigenschnelltests, Anti körper- oder direkter Virusnachweis, nützlich sein. Begleitend werden der Bl utgl uk osegehalt und Infektionsparameter (Bl u tb i l d , C RP) bestimmt so wie bei Verdacht auf bakteriel le M eningitis auch eine Blutkultur angelegt. Besondere Hinweise

I

I m Neugeborenenalter ist eine Nacl<ensteifig ]{eit so gut wie immer auf eine Meningitis im Rahmen einer baJ
1 6 Nackensteifigkeit - Meningismus

Tabelle 16.2 Kriteriumbefund) rieietril eg)eMeni {bakte-ngitis tuberkul (Normal meningiietn-is seröse Meningitöisse Borrel Meningi(tviisrale) Kollagenesen Tumoren Liquoranalytische Differenzialdiagnose des Meningismus im Kindes- und Jugendalter (Normalbefund in Klammern).

Aussehen (klar)

eitrig-trüb

meist klar

klar

klar

Leukozyten/I-LI

meist � 1 000

>

>

meist 1 00-1 000 0-500

(< 5)

5-500

5-1 000

klar

klar bis

leicht trüb

0-1 00

vorherrschender Zelltyp

Granulozyten

neutrophile

Lymphozyten

Lymphozyten

Lymphozyten

Lymphozyten

Monozyten,

Eiweiß in mg/dl

> 45-500

> 1 00-500

> 45-300

> 45-200

>

> 45-1 000

Glukose in % Blutglukose ( 60)

< 60%

< 60%

"' 60%

" 60%

"' 60%, seite n er < 60%

te ne r <

Gramfärbung (negativ)

meist positiv

negativ

negativ

negativ

negativ

negativ

Ziehi-NeelsenFärbung (negativ)

negativ

oft positiv

negativ

negativ

negativ

negativ

Kommentare

im Frühstadium oft spinngelegentlich noch gewebeartiger Normalbefunde Eiweißniederschlag nach m eh rere n Stunden I nkubation bei Raumtemperatur

(15-45) "'

45-1 00

im Frühstadium LE-Zeii-Test oft positiv; oft granulozytäres Zellbild weibliches Geschlecht ü berwiegt Guillain-BarreSyndrom gelegentlich isolierte Eiweißerhöhung wie bei

Allerdings sind andere, un spezifische Symptome häufiger vorhanden als der Meningismus: • schlechtes Allgemeinbefi nden • Nahrungsve1weigerung • Berührungsempfindl ichkeit • Tachypnoe bzw. Apnoen • Hyper- und Hypothermien • vorgewölbte Fontanelle • Krampfanfälle • schrilles Schreien. Bei diesen Symptomen besteht der dringende Ver dacht in dieser Altersgruppe auf eine Sepsis mit und ohne begleitende Meningitis. Auch das Erregerspektrum der eitrigen M en ingi tis ist im N e ugeborenenalter gru ndverschieden von den übrigen Altersstufen. Es dominieren Kei me aus dem mütterlichen Gen italtrakt ( Strepto kokken der G ruppe B un d E . coli K l ) , manchmal auch diaplazentar übe11ragene Listeria monocyto genes. Jenseits des N e ugeborenenalters sind dage gen seit Einfü hrung der allgemei nen I m p fung gegen Haem op hilus influenzae Typ B Meningo kokken und Pneumokokken mit Abstand die häu figsten Erreger einer bakteriellen Men ingitis. Der Nachwe i s ei ner B . - b u rgdo rferi- l n fektion als Ausl öser ei ner M e n i n g i t i s ist aus fol ge n d e n Gründen p roblematisch: • Liquorlym phozytose bei normaler G l uk ose und erhöhtem Eiwei ß , u n a u ffä l l i ge s Blutbild und C R P

BI asten

E

(1) cn

.....

� cn c

2:

(1) c ccs lo....

.....

c N

"' 60 % , sei-

60%

Tumorzellen nachweisbar und diagnostisch wegweisend

sind Befunde, die auch b e i einer viralen Meningi tis vorliegen. • Der kulturelle N achweis des Erregers aus dem Liquor gelingt sehr selten. • D e r N achweis v o n Serumantikörp e rn gegen B. b u rgdo rferi ist h inweisend, aber nicht bewei send für e i n e akute I nfektio n . I gM-Antikörper k ö n n e n noch ein Jahr nach e iner abgelaufen en Infektion nachweisbar u n d daher i rrefü h re nd sein. Diagnostisch entscheidend ist ein Serumtiteran stieg nach etwa 2 - 4 Wochen oder der Nachweis autochthoner Liquorantikörper gegen B orrelia burgdorferi.

Meningitiden durch Borrelia burgdorferi sind n icht ansteckend. Tuberlmlöse Meningitiden sind ebenfalls nicht a nsteckend, es sei denn, der Patient leidet gleichzeitig an einer offenen Lungentuberkulose. Virale Meningitiden und Meningitiden durch Pneumolmld{en sind in ge ringem Maße a nstecl{end, eine Isolierung des Patienten ist nicht erforderlich. Im Gegensatz dazu sind eitrige Meningitiden durch Meningo lwld{en und Haemophilus influenzae kont agi ös, weshalb neben der Isolierung des Patiente n auch ei ne antibiotische Umgebungsprophylaxe notwendig ist. 113

B

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Deli._

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnostische Tabelle

Anamnese und kö rpe rl i c h e U n t ersu chung führen

gnosen , die durc h Liq uo rdi a gn o stik u n d weiter führende Untersu c h u n g e n g es i c hert oder ausge

schlossen werden.

zu den in der Tabelle angeführten Verdachtsdia-

Differenzialdiagnose der Nackensteifigkeit (Meningismus) jenseits des Neugeborenenalters Cha rakterisiegung der weitetführende NebenVerdachtsdiagnosen Bestäti rung des HauptDi a gnose befunde symptoms akut

subakut

Liquordiagnostik, Blutku ltur, Blutbild, GAP

Fieber, schlechtes Allgemeinbefinden

eitrige (bakterielle) Meningitis

heftigste Kopfschmerzen, schlechtes Allgemeinbefinden, oft komatös

Subarachnoidal-, Subduralblutung

Liquordiagnostik (blutiger Liquor, kein Erregernachweis)

bekanntes Grundleiden, meist therapierefraktär

Tumor (Leukämie, Kraniopharyngeom)

Liquordiagnostik, tumorspezifische Diagnostik (CT. NMR, Zytologie)

Tuberkulose bzw. anhaltender Husten bei Kontaktpersonen

tuberkulöse Meningitis

Liquordiagnostik, Erreger im Magensaftaspirat, evtl. positiver MendelMantoux-Hauttest

warme Jahreszeit, relativ gutes Allgemeinbefinden

seröse (virale) Meningitis

Liquordiagnostik, Ausschluss bakterieller Ursachen, Blutbild, CRP

warme Jahreszeit, begleitende Fazialisparese, Z.n. Erythema migrans und/oder Zeckenstich

Barrelienmeningitis

Liquordiagnostik, Nachweis autochthoner Liquorantikörper gegen

schlechtes Allgemeinbefinden, evtl. bekannte Grunderkrankung

Kollagenasen (SLE, Sarkoidose, Pariarteriitis nodosa)

Liquordiagnostik, spezifische Autoimmundiagnostik

therapierefraktäres Fieber (> 5 Tage), Exanthem, Konjunktivitis, Lacklippen

Kawasaki-Syndrom

Ausschlussdiagnose, klinische Kriterien

Borrelia burgdorleri

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Del i r Peter Herkenrath

Symptombeschreibung

1 14

Bewusstsei n ist ein vom Subjekt charakteristisch erlebter Zustan d von Wahrnehmen, Erkennen , Vorstellen, Erinnern u n d Handeln. Bewuss tseins s tö ru ngen schl ießen q ua ntit ative Störungen der Wachh eit (Vigilanz) und qualitative Störungen wie das Delir ein. Die p ath ologi s che n Veränderungen der Vig i lan z werde n gewö h nl i ch i n d re i Stufen einget ei lt : • Som n o lenz b e z e i c h net einen Zu stand d e r S chläfrigk eit aus dem der Patient durch äußeren ,

Reiz zum Augenöffnen und zur Befolgung einfa cher Aufforderungen gebracht werden kann . • Sopor ähnelt dem Tiefschlaf. Massive Reize sind n ötig, um kurze, undifferenzierte Reaktionen her vorzurufen. E i ne Kommuni kation ist ni ch t oder nur minimal möglich. • Stupor b ez e i chnet eine affektive oder psychoti

sche Erstarrung und Kommunikationsverlust Koma bezeichnet den Zustand des völl igen Be wusstseinsverl ustes. Der Patient ist nicht weckbar, die Augen bleiben meist gesch lossen. Das Koma wird zusätzlich anband erhaltener oder erl osc he -

__.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

n er Schmerzreaktion und H irnstammref1exe wei ter unterteilt. Delir ist eine qualitative Änderung des Bewusst seins mit Desorientierung, Halluzinationen u n d Verhaltensstöru ngen . Die Kinder reagieren oft rasch wechselnd ängstlich-erregt, unruhig, irratio nal, apathisch und unter U mständen zwischenzeit lich normal. Epidemiol ogische Angaben zu Komaursachen im Kindesalter sind wesentl ich von der Art der I n stitution u n d dem beobachteten Pati entengut abhängig. H auptursache sind Schädel-H irn-Trau men . I n Kinderkliniken folgen dann metabolisch toxische U rsachen, die hypoxiseh-ischämische Schäden, angeborene und erworbene Stoffwech selstörungen, Krampfanfälle, Vergiftungen und I n fektionen einschließen. Strukturelle H irnläsionen sind etwas weniger repräsentiert und fast immer Traumafolge. Typische Komaursach e n des Er wachsenenalters wie i nt rakrani e l l e B l utungen oder I nfarkte kommen aber auch i m Kindesalter vor.

7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Delir

Jede Art von Bewusstseinsstörung ist eine Notfall situation , die eine sofortige Sicherung der Vital funktionen sowie rasche Evaluation der mög lichen U rsachen und Ei n l eitung einer kausalen Th e rapie e rfordert. Oft muss die Erhebung von Anamnese und Befunden überlappend mit der l nitiierung von laborchemischen und technischen U ntersuchungen erfolgen . Zeitnot darf aber nicht zum u nsystematischen Vorgehen verleiten . Mit Ausnahme von sich offensichtl ic h selbst limitie renden Störungen (z. B. Synkope, kurzer Krampf anfall) ist der Patient als erstes auf eine I ntensiv statio n zu verlegen (differenzial diagnostisches Vorgehen s. Abb. 1 7 . 1 ) .

t

t

SchädelCT/MRT

f

Anam nese

Bei der Anamneseerhebung sind die wesentlichen Gesichtspunkte im Entscheidungsprozess zu erfra gen : • Ereignisse und U mstände unm ittelbar vor Be ginn des Komas, mögliches Trauma • Ve rlauf • zusätzliche Symptome wie Kopfschmerzen , Fie ber oder Krampfanfall • Alter des Kindes • Vorerkrankungen (Gedeih- und Entwicklungs störunge n, D iabetes mellitus, Allergien, I nsek tenstich, Herz-, Leber-, Lungen- und Nierener krankungen, Krankenhausaufenthalte) • vorausgehende Episoden von Bewusstseinsstö rungen, Ataxie, Erbrechen o d e r Ve rhaltens auffäll igkeiten.

Blutung Infarkt • Ödem • Hydrozephalus • Gefäßprozess • Abszess •

•

Abb.

nein

nein

1 7.1

t

• Schädei-CT/MRT • Liquor • Toxikologie • metabolische Diagnostik • EEG, evozierte Potenziale • Doppler

strukturelle Läsion

Rationelle Diagnostik

cn >. cn

a5 B

• Anamnese • körperliche Untersuchung • Routinelabor

�

Q)

+-1

Koma

ja

E

2:

(1.) c �

"_ +-1

ja

c Q) N

t

Diagnostik entsprechend Ursache

I

metabolisch-toxische Ursachen • hypoxiseh-ischämische Enzephalopathie • postiktales Koma, Epilepsie • I nfektion • Vergiftung • metabolische Störung • Wasser- und Elektrolytstörung • endokrine Störung • Hypertension • psychogene, psychiatrisehe Störung

Differenzialdiagnost isches Vorgehen bei

Bewusstseinsstöru ngen und Koma.

Ei n rascher Begin n der Bewusstseinsstörung bei einem ansonsten gesunden Kind spricht für eine Hypoglykämie, Vergiftung oder akzidentelle Medikamenteneinnahme. Ein schlagartiger Beginn spricht mehr für einen I
Eine Kopfschmerzanamnese ist h inweisend auf Erkrankungen mit e rhö htem i ntrakraniellem Druck (Hydrozephalus, Tumor, Sinusvenenthrom bose, Subduralerguss) . Auch M igräne kann mit einer Bewusstsei nsstörung ein hergehen, ohne dass K o p fs c h m e rzen vorausgegangen sein müssen . Die konfusioneile M igräne ist eine Ausschl ussdia gnose. 115

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Deli,_

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Vorausgehende banale Infekte und Fieber deu ten auf einen infektiös-entzündlichen Prozess. A n zusätzliche metabolische Komplikationen wie De fekte im E n ergie st o ffwechsel , Reye-Syndrom oder h ämo rrhagisc h es Schock-Enzephalopathie-Syn drom (HSE) muss in solchen S ituationen immer gedacht werden. Vorerkranku n ge n wie Diabetes mellitus, Hydro zeph al u s oder E pil e psi e führen me ist unmittelbar zur D iagn ose. Herzfehler prädisponieren zu H irn infarkt und H i rnabszess. Bei chroni sch Kranken kommen akzidenti elle, iatrogene und auch S ui z i dale Medikamentenüberdosierungen gehäuft vor. Auch das Alter des Kindes liefert wertvolle Hin weise. Beim Neugeborenen dominieren metaboli sche Entgleisungen und intrakranielle Blutu ngen . Beim S äugl i ng ist zusätzlich an Ki n desm issh an d l ung zu denken. Rezidivierende Episoden von Be wusstseinsstörunge n , Erbrechen und n eurologi schen AuffäHigkeiten sind typ i sch für angeborene S t o ffwe chs e l störu ngen jenseits der N eugebore nenperiode. Dagegen kommt der psychogene Stu por m it und ohne Hyperventilatio n fast n ur im spä ten S chulalter vor.

Alle Veränderungen der A temfrequenz, -tiefe und -muster bedeuten Unheil: • Am häufigsten ist eine flache, beschleunigte At m u n g ( spontane Tachypnoe bzw. Hyperv entila tio n ) , die allgemein auf eine M ittelhirn läsio n , metabolische Azidose o d e r respi ratorische Er s c h ö pfung h i ndeutet. • E i n e vertiefte Atmung (Kussmaul) ist ebenfalls typisch für eine Azidose. • P e ri o d i sc h e Atmung (Ch eyne-Stokes) weist

ebenfalls auf eine dienzephale Störung hin. • Eine ve rlä ng e rt e kram pfartige Einatm u ng mit k urzer Ausatmung, unregelmäßige oder gruppierte

Atemzüge mit i ntermittie renden Apnoe-Phasen sind typi sch für Läsionen im Pans- und Me dulla Bereich. Bei Verdacht auf kardiarespiratorische Insuffi zienz oder gar Schock (Zyanose, arterielle Hypo tension, Bradykardie, Tachykardie, Vol umenman

gel) ist der Patient zunächst zu stabilisieren . Di e k ö r pe rlic h e U ntersuchung wird von Kopf bis Fuß vorgenommen, wobei die Rückseite des Kindes nicht vergessen werden sollte. Wesentliche

Punkte sind: • •

Körperliche Untersuchung

•

Die generelle körperl i che U ntersuchung beginnt mit der Beurteilung der Vitalparameter: • Grad der Bewusstseinsstörung • •

•

Atmung H erzfre q u e n z

•

Blutdruck • Temperatur • Sau e rsto ffsätt ig un g • Blutzucker Der G ra d der Bewusstseinsstörung w ird mit einer für Ki n de r adaptierten Glasgow-Coma-Scale quantifiziert (Tab. 1 7 . 1 ) . Die Skala erfasst nur drei Aspekte :

Augenöffnen, verbale und motorische

Reaktion . Die wichtigen Hirn stammref1exe wie Pupi ll enre a kti o n , ok ul o z epha l e r und okulovesti b ul ä re r Reflex sowie Ko rnealref1ex werden n icht berücksichtigt. Zudem h a t der S u mmenwert der Glasgow-Coma-Scale keinen eigenen statistischen und klinischen Sinn, sondern dient nur der Ver laufsbeurtei l ung .

17_1 Augen öffnen Tabelle

•

• • •

Nackensteifigkeit I nfek tion s h i nwei se

Anzeichen für ein Trauma (Hämatom , Schwel lung, Krepitation, Stufe , Hämotym panon, Li quorrhö) Hautveränderungen (Exanthem, Verletzungen, Marker für neurok u tan e Erkrankungen) Auskultation von Lunge und H erz Leber- und Milzgröße Hydratationszustand Geruch (Alkohol, Ketoazidose, Urämie, Leberkoma u. a.).

Neurologische Untersuchung Die neurologische Untersuchung ist für d i e Beur teilung des bewusstlosen Kindes von entscheiden der B edeut u ng. Besonders Pupil lengröße und -rea gibilität, Augenmotorik und Körperhaltung liefern I nformationen üb e r mögliche U rsachen und Loka lisation bei strukturellen Läsionen: • Pu p ille ng rö ß e, - re agi bil i tät • O k u l omo t o rik

Glasgow-Coma-Scale (GSS).

4 spontan 3 Öffnen auf Ansprache 2 Öffnen auf Schmerzreiz kein Öffnen

verbale Antwort

motorische Reaktion

5 orientiert 4 verwirrt 3 unzusammenhängende Worte 2 unverständliche Laute keine verbale Antwort

6 befolgt Aufforderung 5 gezielte Abwehr 4 ungezielte Abwehr 3 Beugesynergismen 2 Strecksynergismen keine Reaktion

1 16

.....

------l 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Delir • •

I

Halbseitensymptome posturale Haltung (Dekortikation, Dezerebration) .

•

Gaben von Opioiden, N arkotika, Muskel relaxanzien, Sympatho- oder Parasympathomi metilm u n d Vorerkrankungen (Auge, Ohr, ZNS) müssen berücksichtigt werden.

•

Atemmusterveränderung, evtl. Cheyne-Stokes Atmung

•

spontane Massenbewegung, ungezielte

•

Schmerzabwehr. Die la terale transtentoriale Herniation ent steh t durch lokalisierte s upratentoriell e Volumenzunah me (z. B . epidurales Hämatom, fokales H irnödem) :

Fokale und generalisierte ZNS-Läsionen können über raumfordern d e Wi rk u n g ( Ö dem, Blutung,

Tumor) zur M assenverschiebung und damit zur Einklem mung von Hirnan teilen im Bereich des Tentoriumschlitzes oder Foramen magnum führen (Hem iation). Es ist daher von größter Wichtigkeit,

•

von unten in den Tentoriumschlitz vorwölben. Häufiger aber ist die Einldem mung der Klein h irntonsillen im Foramen magn um, die zum b ul bären Syndrom oder un m ittelbar zum H irntod fühJi.

Smesenzephal yn o es dr m

nes Sponti yndrom

bulSyndrom bäres

M asc hin enat m ung , Cheyne-Stokes

ataktische At m ung

ataktisch oder Apnoe

eng, isokor

mittelweit anisokor

mittelweit, anisokor

weit, entrundet

Beugung der A rme, Streckung der Beine (Deko rtikat ion)

Streckung von Armen keine , und Beinen (Dezerebration) Tonus schlaff

prompt, abgeschwächt

träge oder fehlt

fehlt

fehlt

erhalten

erhalten

erschöpfl ie h oder fehlt

fehlt

okulozephaler

prompt

dyskonjugiert

fehlt

fehlt

vestibulookulärer Reflex

tonisch, konjugiert

tonisch, konjugiert oder tonisch dyskonjugiert

fehlt

fehlt

erhalten

erhalten

erhalten

abgeschwächt oder fehlt

H ype rt hermi e, Tachykard ie , Hypertonus

H y pertherm ie , Tachykardie

H yp ot h erm ie , Hy potonie , Arrhyt h mi e

Pupil enweite Antwort motorische

Lichtreaktion

Kornealreflex Reflex

Hustenreflex

vegetative Symptome

N

Hernia tionen in der h in teren Schädelgru be entstehen durch infratentorielle oder globale Volu menzunahme. Anteile des Kleinhirns können sich

C h ey ne - Stokes

Atemmuster

c Q)

Hirnschenkel i m Tentoriumschlitz geschädigt wer den und zur ipsilateralen H emiparese fü hren . Spä ter oft b i l a t era le Parese.

Hirnstammsyndrome bei Einklemmung . phales

.....

Hemip a rese: Eine kontralaterale Hemiparese entsteht durch supratentorielle Läsion der ipsi lateralen Pyrami denbahn . Bei fro n tolat erale n Raumforderungen kann auch der kontralateral e

Sopor) Verhaltensänderung

spätes Sdiyndrom enze-

Q) c CO lio...

Bulbusabweichung nach unten außen.

meist schlecht. Die zentra le transtentori a le Hernia tion e nt steht durch diffuse suprate ntorielle Volumen

Tabelle 1 7.2

2:

•

scher Weise kraniokaudal fort (Tab. 1 7 .2 ) . Un glücklicherweise ist dann die Prognose trotz kon servativer oder ope rativer Hirn d ruckentlastung

•

a3 B

eine Mydriasis mit verzögerter Lichtreaktion. I m Verlauf entwickelt sich eine komplette Okulomo toriusparese mit lichtstarrer Pu p il l e , Ptose und

peutische Intervention eingeleitet wird . Oft schrei tet bei fortbestehender H irnd rucksituation die neurologische H i rnstammsymptomati k in typi

phale Syndrom: • zunehmende Vig il a nzm i n derung (Somnolenz

lpsilaterale okulomotorische Symptome:

Nach kurzfristiger Reizmiosis besteht ipsilateral

die frühen Zeichen und Symptome der Einkl em mungssyndrome zu erkennen, so dass eine thera

zunahme (meist H i rnödem) mit Einklemmung mediobasaler Anteile des Temporallappens in den Tentoriumschlitz. Es entsteht das initiale dienze

H orner-Syndrom ein- oder doppelseitig Bu lbusdivergenz, schwimmende Bulbi , E nt hemm u n g des okulozephalen Reflexes

E

Q)

..... cn � cn

kei ne , Tonus schlaff

117

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Delir.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Beim N e ugeborenen und Säugling besteht d urch die offenen Schädelnähte eine besondere S ituation. Das Hirnödem kann sich im elastischen Schädel ausdehnen, ohne dass es zur H erniation kommen muss.

I

Wi ch t ig ist der Griff zur Fontanelle, die sich zunächst nur leicht vorwölbt, aber deutliche Pu l s ati onen aufweist. Mit Zunahme des Hirn ödems nehmen Vorwölbung und Härte zu und die Pulsationen ab.

Beim hirntoten Kind kann die Fontanelle wieder ins N iveau zurückgehen. Beim Säugling ist aus den gleichen G ründen d ie Dopplersonographie wenig hilfreich, da der arte rielle Blutfluss oft nicht beein trächtigt ist.

Klin isch-chemische Untersuchungen

Laborparameter, d ie in der Regel unmittelbar i m N otfallabor ei n er I ntensivstati on vorgenommen werden, sind B lutzucker, Blutgasanalyse, Hämo globin, Elektrolyte und Laktat. Obligat ist die Be stimm ung von: • Blutbild • Blutchemie - Glukose - Elektrolyte, Magnesium - Harnstoff - GOT, G PT, LDH, C K - Gerinnung - C-reaktives Protein (CRP) - Ammoniak - Laktat • Blutgasanalyse • Urinstix ( Glukose, Keton ! ) . Fak u lta tive La borpara m ete1� d i e b e i unklaren, am ehesten metabolisch-toxischen Bewusstseins störungen bestimmt werden sollten, sind: • Blut (Toxikologie, Cortisol, Thyroxin , Acyl Carnitin, freie Fettsäuren, ß-OH-Butyrat) • Urin (organische Säuren, Toxikologie, Amino säuren, Porphyrin)

Wi chtig bei m etabo lisch-toxischen Störungen ist die früh- und gleichzeitige A sservierung von Untersuchu ngsma teria lien. Bei Schockzustän den und M u ltiorganversagen sind viele metaboli sche S törungen (Azidose, Hyperlaktazidämie, Hyperammoniämie) unspezifisch. Bei Verdacht auf Infekti onen sind Ku ltu ren ( B lut, Liquor, Uri n ) zur Anzüchtung von Bakte rien, Viren und Pilzen anzulegen . Die Liquorpunktion ist bei Verdacht auf I nfek tionen oder Subarachnoidalblutung indiziert, vor ausgesetzt, es liegen klinisch und seitens des Schä del-CT keine Hinweise auf eine bedrohliche H irn drucksteigerung vor.

I

Bei Meningitis und Verdacht auf Hirndruck sollte die antibiotische Therapie ohne initiale Liquorpunktion begonnen werden.

Technische Untersuchungen

Es ist essentiell, alle neurochirurgisch behandelba ren Fälle von H irnd rucksteigerung frühzeitig zu er ken nen . Die Durchführung einer neuroradiologi schen B ildgebung ist deshalb erforderlich in allen Fällen von posttraumatischem Koma und in allen Situationen, in denen die Komaursache nicht un mittelbar ersichtlich ist oder der Beginn nicht be obachtet wurde. Die neurophysiologischen Untersuchungen ( E EG, evozierte Potentiale, H irndruckmessung, zerebral e Oxymetrie) liefern zwar wertvolle Zu satzinformationen über den aktuellen zerebralen Zustand und die Prognose, führen aber selten zur D iagnose. Ausnahmen sind der nichtkonvulsive Status epilepticus (EEG ! ) und psychiatrische Stu porzustände. • Sono Schädel (beim Säugling) • CT Schädel, evtl. HWS (besser MRT) • EEG • evozierte Potentiale (SSEP, FAEP) • Hirndruck • zerebrale Oxymetrie mittels Nahe- I n frarot Spektroskopie ( N I S ) • Doppler- , Duplexsonographie • Monitari ng (EEG , EP, N IS ) .

118

-

-1

-

7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Delir

Q) ...... C/) >. C/) c: Q.)

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose von Charakteri sie- wei terführende rung des HauptNebenbefunde symptoms

Bewusstseinsstörungen mit s trukturellen Läsionen

Trauma

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Fraktur

epidurales Hämatom, subdurales Hämatom

CT, Operation

Krampfanfall

intrazerebrales Hämatom

Hypothermie

iatrogene Hypothermie

Hyperthermie

H itzschlag

Tumor

meningeale Infiltrate Hydrozephalus Gefäßprozesse

Infarkt, Hemiplegie

fokale Infektionen

Biopsie

Leukose

Liquorbefund

Shunt-Dysfunktion, Infektion, Tumor, Fehlbildung

CT, Operation

Thrombophilie, Stoffwechselstörung (z. B. MELAS), Embolie, Dissektion, Vaskulitis, Moya-Moya-Syndrom, alternierende Hemiplegie des Kindesalters

Labor

2:

Q) c:

�

......

c: <1> N

Herzecho (Vitium, Endokarditis) Angiographie

Infarkt, Katarakt, Retardierung

Homozystinurie

Labor

Hirnblutung

AV-Malformation

Angiographie

starke Kopfschmerzen, Liquor blutig

Subarachnoidalblutung

M RT, evtl. Angiographie bei CT Kontrastm ittelgabel Schädei-MRT

Fieber, Entzündungsparameter, Tine-Test, Herzvitium

Abszeß

CT, Punktion

Fraktur, Mastoiditis, Sinusitis

Empyem

CT, Punktion

Differenzialdiagnose von terführende r:rungharakteri sie- wei HauptNebenbefunde des I symptoms

-

evtl. Intoxikation oder Thalamussyndrom!

hirneigener Tumor, Metastasen bei Wilms-Tumor oder Weichteilsarkomen

Sinusvenenthrombose Kopfschmerzen, Krampfanfall, fluktuierende, oft bilaterale Herdsymptome, Dehydratation, nephrotisches Syndrom, Mastoiditis, Sinusitis

E

Bewusstseinsstörungen mit metabolisch-toxischen Ursachen

hypoxischischämische Enzephalopathie

Zyanose, schlechte M ikrozirkulation

Verdachtsdiagnosen

Bestäti Diagnosegung der

Schock

Klinik

Near-missed SIDS Lungen- oder Herzversagen, Synkope Stromunfall

s. Kap. 53, 55

Brandunfall, kirschrotes Blut

CO-Vergiftung

CO-Hb-Messung

Strangulation

Asphyxie

Klinik 1 19

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Deli._

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose von Bewusstseinsstörungen mit metabolisch-toxischen Ursachen (Fortsetzung)

terführende rung des Haupt- wei Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

postiktales Koma

einfacher Krampfanfall, Enzephalitis, komplizierter Anfall (Hirnöd em , Parese, Infarkt, Blutung, Vergiftung)

Charakterisiesymptoms

I nfektionen

Fieber, E ntzün du ngsparam eter, M astoi d i tis , Sinusitis, Tine-Test, Exant hem

Stoffwechsel störungen

es

ig

Anamnese, EEG, CT, s. Kap. 1 8

Liquorbefund

akute Enzephalitis

Schädei-MR, Liquorbefun d, Virologie, evtl. Biopsie z. B. Varizellen, Impfung, Schädei-MR, Liquorbefund

M uskelhypotonie, Ataxie, Hypothermie, Bradykardie, M iosis, Hautblasen

Hypnotika, Sedativa

Mydriasis, Delir, Hyper-, Hypotension, Tachykardie

Anticholinergika, Anti histaminika, Antidepressiva, P h en othiazine

Ataxie, Delir, Krampfanfall, Hypothermie

A l koh o l

Ataxie, Erbrechen , Hypothermie, Transaminasen

Antikonvulsiva

Tachypnoe, Tachykardie, Hyperthermie, Krampfanfall

Salizylale

B rady-, Tachykardie, Krampfanfall, Hypersekretion, M iosis

Organaphosphate

Schädei-MR

Anamnese, Mageninhalt Toxikologie

Hypotension

C l onid i n

Ataxie, G eruch

Kohlenwasserstoffe

Miosis, Mydriasis

Pi lze

Delir, Mydriasis, Hypertension

Rauschg ifte

Hypoglykämie

diabetische Hypoglykämie, andere Hypoglykämien siehe unter angeborene StoffwechselStörungen

s. Kap. 9 1

Hyperglykämie, Ketoazidose, Geruch, Dehydratation

diabetische Ketoazidose

s. Kap. 90

Urämie

s. Kap. 71

G eru ch

Ammoniak und Transaminasen erhöht

g

Meningitis

post- und parainfektiöse Enzephalitis akute disseminierte Enzephalamyelitis Vergiftu ngen

tät un der DiB agnose

R eye-Synd rom andere Leberversagen: fulminante Hepatitis, M. Wilson,

cave: angeborene Stoffwec h selstö ru n g ! Ursache?

o:1 -Antitrypsin -Mange l ,

I ntoxikation (Paracetamol!) Hyperkapnie

Lungenversagen oder

s. Kap.

50

Atemlähmung

Hyponatriämie Wasser- und E le kt rol yts tö r u ngen

1 20

Wasserintoxikation

s. Kap. 99

inadäquate ADH-Sekretion (SIADH), zentrale pontine Myelinolyse

Hypernatriämie

Dehydratation, Toxikose

s. Kap. 98

Hypokalziäm ie, Hyperkalziämie, Hypomagnesiämie, Hypermagnesiämie

verschiedene Ursachen

Labor s. Kap. 93, 94

..,

--------�

7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Delir

Differenzialdiagnose von Bewusstseinsstörungen mit metabolisch-toxischen Ursachen (Fortsetzung) Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

endokrine Störungen

Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie

Morbus Addison

Labor s. Kap. 90

Hypoglykämie

HGH-Mangel

s. Kap. 84 s. Kap. 86

hypertensive Enzephalopathie psychiatrisches Koma

Hypothermie, Myxödem

Hypothyreose

Hyperthermie, Delir, Exophthalmus

Hyperthyreose

Blutdruck erhöht

Aortenstenose, Nierenerkrankungen, Phäochromozytom, Intoxi kation

s. Kap. 86 Ursache? s. Kap. 6

Lichtreaktion und Blinzelreaktion trotz Stupor erhalten

Konversionssyndrom

Delir

akute Psychose

Aussch luss von Intoxikation und Enzephalitis

Psychose

Katatonie

Aussch luss von Intoxikation

Trauma, Asphyxie, Vernachlässigung, Vergiftungen

Münchhausen-by-proxySyndrom

Anamnese, Klinik

Differenzialdiagnose von

Bewusstseinsstörungen bei angeborenen Stoffwechselstörungen

mit spätem Beginn

�!terisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

metabolisches Koma ohne fokale Zeichen

metabolische Azidose m it Ketonurie

Pyruvat-Carboxylase-Defekt, multipler Carboxylase-Defekt, Atmungsketten-Defekt, Organoazidurien, Leucinose, OrnithinTransferase-Defekt, Thiolase-Defekt, Defekt in der Glukoneogenese

metabolische Azidose ohne Ketonurie

Pyruvat-Dehydrogenase-Defekt, Ketogenese-Defekt, Störungen der Fettsäure-ß-Oxidation, Fructose-DiphosphataseDefekt

Hyperammoniämie m it normalem BZ

Störung im Harnstoffzyklus, I ntoleranz d ibasischer Aminosäuren, Acetylglutamat-Synthetase-Defekt

Hyperammoniämie m it Hypoglykämie

Störungen der Fettsäure- ß-Oxidation, Hydroxymethyl g I utaryi-CoA-Lyase- Defekt

Hyperlaktazidämie (> 4 mmol/1) m it normalem BZ

Pyruvat-Carboxylase-Defekt, multipler Carboxylase-Defekt, Atmungsketten-Defekt, Pyruvat-Dehydrogenase-Defekt, Krebs-Zyklus-Defekt (Ketose!)

Hyperlaktazidämie (> 4 mmol/1) mit Hypoglykämie

Defekt in der Glukoneogenese, Störungen der Fettsäure- ßOxidation

Transaminasen erhöht, Leberverfettung, kein Ikterus

Organoazidurien, Störungen der Fettsäure- ß-Oxidation, Ornithin-Carbamyl-Transierase-Defekt (OCT)

Leberversagen, chronische Leberinsuffizienz, Zirrhose

Atmungsketten-Defekt, M . Wilson, Citrullinämie

uptsymptoms

" hepatisches" Koma (Hepatomegalie oder

.J

Leberversagen)

"neurologisches" Koma Symptome und Labor(fokale Zeichen, Infarkt, befunde variabel, siehe auch oben Krämpfe, Hirndruck) episodische Ataxie, Somnolenz

Ketoazidose-Geruch

MELAS, Homocystinurie, Organoazidurien, CDG-Syndrom, Leucinose, OCT-Ma nge l , Phosphoglyceroi-Kinase-Defekt, Vitamin-B 1rMangel , M. Wilson , M. Fabry

Leueinase

Ketoazidose, Hyperglykämie, Methylmalonazidämie, Propionazidämie, Neutra-, Thrombopenie lsovalerianazidämie

1 21

1 7 Bewusstseinsstörungen, Koma, Deli(__

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose von f�desharakteri sierung wei terführende Hauptsym�toms Nebenbefunde

Bewusstseinsstörungen bei angeborenen Stoffwechselstörungen

mit spätem Beginn

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen

Hype rammo n i äm ie, Hepatomegalie, Alkalose

episodische Atax i e, Somn o lenz

delirantes Koma

Pyruvat-Dehyd rogenase-Defekt

Hyperlaktatazidämie mit Ketose

Atmungsketten-Defekt, multipler Carboxylase-Defekt

phototoxisches Exanthem, Pellagra

Hartnup-Erkran kung

Ketoazidose, Ataxie, Neutropenie dunkler Urin, Bauchschmerzen, Erbrechen, P olyneuropat h ie Brand-Probe positiv

Differenzialdiagnose von Charakteri sie· wei terführende rung des HauptNebenbefunde y toms

Harnstoffzyklus-Defekt (OTC-Mangel bei Mädchen) Organoazi d urien, Leue inase Po rphy rie Methyl-Tetrahydrofolat-Aeduktase-Defekt

Bewusstseinsstörungen anhand von Klinik und Verlauf

s

mp

Pupille

Mydriasis

Miosis A n i sokori e

Atmung

Motorik

Geruch

ponti ner Prozess , Opioid-Gabe bzw. -Vergiftung, OrganophosphatVergiftung, metabolische Störungen intrakranielle Raumforderung ipsi lateral der dilatierten, schlechter reagierenden Pupille M ittelhirnläsion M ittelh irnläsion, Thyreotoxikose

Hyperventilation, tiefe Atmung

metabolische Azidose

periodische Atmung

Hirndruck, Hirnstammläsion, Morphin-, CO-Vergiftung

Hemiparese

fokale zerebrale Läsion

Aigor, Dyskinesien, Ataxie,

Stammganglienläsion, metabolisch-toxische Störung

Hirnstammbeteiligung

Trauma, Blutung, Infarkt, Hyponatriämie Enzephalitis, Sinusvenenthrombose

Mening i smus

Meningitis , Subarachnoidalblutung, Enzephalitis, Men i ngeosis , HWS-Trauma

obstartig , Azeton

Ketoaz i dose

muffig, leberartig

hepatisches Koma

U rin

urämisches Koma

aromatisch, Benzin

Vergiftung mit Drogen, Kohlenwasserstoffen

Organaphosphatvergiftung

unklar

A lkohol vergi ftun g

Blässe

Schock, Hypoglykämie

rotes Gesicht

Hypertension, Sepsis, diabetisches Koma, Atropinvergiftung

Alkohol

1 22

zentrale transtentorielle Herniation, Anti chol i nergika- oder Sympathomimetika-Gabe bzw. -Vergiftung, Atropin-Augentrapfen

mittelweit, keine Lichtreaktion

Knobl a u ch

Haut

Verdachtsdiagnosen

Hyperventilation

mult i ple fokale Symptome

j

Störung im Harnstoffzyklus

Hyperlaktatazidämie, Pyruvat erhöht, keine Ketose

Hyperammoniämie, Transaminasen erhöht

'

metabolische Störung

Petechien, Hautembolien

Sepsis, Hirnblutung

Ikterus, Spider-Nävi

hepatisches Koma

schmutzig-gelbliche Haut

urämisches Koma

�

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Differenzialdiagnose von Charakteri sie· wei terführende Nebenbefunde rung des Hauptsymptoms

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

Bewusstseinsstörungen anhand von Klinik und Verlauf (Fortsetzung)

Temperatu r

Verlauf

Verdachtsdiagnosen

Hypothermie

Alkohol-, Hypnotikaintoxikation, Hypothyreose, protrahierter Schock, Einklemmung, Thalamus-Syndrom

Hyperthermie

Infektion, Hitzschlag, zentrales cholinerges Syndrom, malignes neuroleptisches Syndrom, maligne Hyperthermie, Thyreotoxikose, Del i r

schlagartiger Beginn

Krampfanfall, Hypoglykämie, Kreislaufstörung, Trauma, Subarachnoidalblutung, Infarkt, große Hirnb l ut ung , Vergiftung, psychogener Stupor

subakut

epidu rales Hämatom, Infektion, Hydrozephalus, metabolische Störung, Vergiftung

protrahiert

Subdurales Hämatom, intrazerebrale Raumforderung, I nfektion, metabolische Störung, Medikamentenüberdosierung

E

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(1.) c CO

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c (1.) N

1 8 Akuter Kram pfanfall und Epilepsie U lrich Brand !

Symptombeschreibung

Kramp fanfälle sind vorübergehende Störungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung oder der Mo torik, die durch eine abn o rme n euronale Entla d ungstätigkeit ausgel öst werden. Krampfanfälle k ö n n e n als Gelegenhe itskrampf, z.B. ausgelöst d u rch Störungen des Elektrolythaushaltes, oder als Symptom einer Epilepsie auftreten .

I

Von einer Epilepsie spricht man nur, wenn rezidivierende afebrile Krampfanfälle auf treten.

Kramp fanfälle sind ein häufiges Symptom u n d können i n jedem Lebensalter auftreten, etwa 5%

d e r Bevölkerung sin d wenigstens einmal im Leben von einem Anfall betroffen. D ie J nzidenz von Epi lepsien beträgt i n den Industrieländern etwa 1 % , davon beginnt mehr als d i e Hälfte der Neuerkran kungen im Kindesalter. Das klinische Bild hängt von den am Anfallsge schehen beteiligten Hirnstrukturen ab . Man unter scheidet zunächst fokale und generalisierte Anfäl le, wobei der Begriff "generalisiert" nicht so zu ver stehen ist, dass jedes N euron beteiligt sein muss, sondern lediglich, dass beide Gro ßhirnhemisphä ren am Anfallsgeschehen beteiligt sind. Fokale Anfälle sind auf ein umschriebenes Hirn areal begrenzt, können aber im Verlauf des Anfalls durch Ausbreitung der Erregung ihr Erscheinungs bild verändern oder sekundär generalisieren. Die

Symptomatik fokaler Anfälle ist durch die Funk tion des Hirnareals geprägt, in welchem die zu grundeliegenden Entladungen stattfinden . Das Be wusstsein ist dabei entweder vollständig erhalten (einfach fo kale Anfälle) oder getrübt ( komp lex fokale An fäl l e ) , je nachdem, ob kognitiv relevante Hirnareale vom Anfall mit betroffen sind. Generalisierte Anfälle können entweder vom Typ des Grand mal mit anschließender neuronaler Erschöpfung ( Nachs ch laf ' ) oder vom Typ des Pe ti t mal (sekundenl ange Dauer u n d p lötzliches An fallsende ohne nachfolgen d e Symptome) sei n . Petit-mal-Anfälle können i n einer reinen Bewusst se i ns p a us e (Absence) und/oder motorischen Phä nomenen (z. B . M yo k lon ien ) bestehen. Neben den eigentlichen epileptischen Anfällen durch neuronale Übererregungsphänomene gibt es zahlreiche andere anfal lsartig e Ereignisse mit Trü bung des Sensoriums, des Bewusstseins oder un willkürlichen m otorischen Phänomenen, die als epileptischer Anfall fehlinterpretiert werden kön nen, was unter Umständen z u ei ner jahrelangen unsinn igen M edikation führt. Wesentl ich für die D ifferenzialdiagnose ist die genaue Kenntnis der wesentlichen Merkmale der verschiedenen epileptiformen und ni chtepilepti formen Anfal lstypen. Epileptische Anfälle Generalisierte tonisc h - kl o n ische Anfälle: Der generalisierte tonisch-klonische Anfall (Syn . : gro-

1 23

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

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ßer Anfall, Grand mal, GTC) ist ein Anfall mit voll stän digem Verlust des Bewusstseins und der po sturalen Kontrolle, motorischen Phänomenen und Andauern des Anfallsgeschehens bis zur neurona len Erschöpfung mit Ü bergang in e i n e n Nach schlaf. Man u nterschei det verschiedene Phasen des Anfallsgeschehens: • To nische Phase: bilaterale tonische M uskelkon traktion, häufig mit Zungenbiss. Auspressen der Atemluft, oft wie ein Schrei klingend , und an schließender Atemstillstand durch Einbeziehung von Interkostalmuskulatur und Diaphragma. Dau er meist unter 30 sec, selten bis zu einer M inute. Im EEG schnell aufeinanderfolgende S pitzenpoten ziale, die hohe Entladungsfrequenz ist für die toni sche (tetanische) Muskelkontraktion verantwort lich. • Kloni sche Phase: nach Ende der tonischen Phase zunächst hochfrequente, dann mit zuneh menden I ntervallen auftretende bilateral synchro ne oder asynchrone M u skelkontraktionen, die zu zuckenden Bewegungen fü hre n . Stoßweise At mung, häufig entsteht eine Zyanose. Im EEG Spit zenpotentiale sinkender Frequenz m it i nterpanier ten langsamen Wellen. • N achschlaf: nach E n de des Anfalls kommt es meist zum Nachschlaf mit zunächst supprimierter, dann deutlich verlangsamter EEG-Aktivität. Die Patienten sind im Nachschlaf meistens sehr schwer, am Anfang oft gar nicht erweckbar. Er kann bei Patienten mit häufigen, kurzen Anfällen fehlen. Während des Anfal ls kann es z u Stuhl- u n d Urinabgang kommen. Vegetative Begleitsymptome sind häufig, ein vermehrter Speichelfluss kann zu sammen mi t der unkocrdinierten Atmung zu "Schaum vor dem M u nd" führen. Abweichend von diesem Anfallsmuster kann die tonische Phase fehlen (klonischer G rand mal - bei Säuglingen häufiger) oder statt der positiven moto rischen Symptomatik nur ein Tonusverlust (atoni scher G ra n d mal) auftreten . Diese Variante ist äußerst selten und wird oft mit Synkopen ver wechselt.

1 24

To n i sche A n fälle: To nis che Anfäl le können in Form symmetrisch-tonischer, general isierter und asymmetrisch-tonischer, fokaler Anfälle auftreten. Symmetrische, axial-tonische Anfälle bestehen in einer Kontraktion der Hals- und Nackenmuskula tur, Ö ffnen von Augen und Mu nd und meistens Verdrehen der Bulbi nach oben . Häufig ist dabei eine Elevationsbewegung der Arme und Streckung der Beine. Vegetative Begleiterscheinungen, Ge sichtsrötung und Zyanose sind möglich. Diese An fälle dauern selten länger als 30 sec. Fokale ton ische Anfälle bestehen meist in Ver sivbewegungen des Kopfes, der Augen und des Schultergürtels oder anderen asymmetrischen

H altungsphänomenen. Sie deuten meist auf ein Anfallsgeschehen i m Frontallappen hin. Dabei ist das Bewusstsein erhalte n, während des Anfalls ist der Patient jedoch meist nicht reaktionsfähig. Einfach fokale Anfälle: Einfach fokale Anfälle spielen sich i n eloquenten H i rnarealen einer He misphäre ab und sind nicht mit Störungen des Be wusstseins verbunden. Die Symptomatik hängt von der Lokalisation des Fokus ab. I m Kindesalter besonders häufig sind fokal m otorische A n fälle der M und- und Gesichtsregion (benigne fokale Epilepsien ) . M otorische Phänomene können to nisch (Verkrampfung) oder klonisch (Zuckungen) imponiere n . Einfach fokale Anfälle können sich auch durch sensorische Phänomene aus der Kör persphäre (z.B. Kribbeln , Taubheitsgefühle) , vi suelle, akustische oder olfaktori sche Sensationen zeigen. Komplex fol
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wusstseinslage während des Anfalls nicht beurteilt werden. Myokl onische Anfälle treten mit zwei H äufig keitsgipfeln auf: im Kleinkindesalter als Bestand teil verschiedener epileptischer Syndrome und im J ugendalter i m Rahmen des myoklonisch-impulsi ven Petit mal. Astatische und myoldonisch-astatische Anfälle:

Astatische Anfälle können als aton isch-astatische und myoklonisch-astatische Anfälle auftreten, bei den gemeinsam ist der Sturz. Atonisch-astatische Anfälle sind das negative Pendant der myokloni schen Anfälle: Es kommt zu e inem kurzen Tonus verlust, der im Gehen zum Sturz, im Sitzen zum Erschlaffen der Hals- und Rumpfmuskulatur (head drop attacks) führt. Sie sind m it einer hohen Ver letzungsgefahr verb un den. Echte atonisch-astati sche Anfälle kommen z.B. beim Pseudo-Lennox Syndrom vor. Bei myoklonisch-astatischen Anfäl len ist es eine Myoklonie der Beine, die den Sturz verursacht. Sturzanfälle mit tonischen Phänome nen (Vorwärtsbewegung des Oberkörpers, die ty pischen Anfälle beim echten Lennox-Gastant-Syn drom) können astatische Anfä l le vortäuschen. E i ne genaue U nterscheidung ist oft n u r m ittel s einer Videoaufzeichnung des Anfalls möglich, für die richtige syndromale Einordnung der Epilepsie jedoch bedeutsam. BNS-Anfälle: Blitz-N ick-Salaam-Krämpfe (eng! . :

i nfantile spasms) sind myoklonische und tonische Anfälle des Säuglingsalters, die wegen einiger Be sonderheiten hier getrennt aufgefüh1i werden . G e meinsam ist diesen Anfällen eine propulsive (vor wärtsgerichtete) Bewegung. Sie kann i m Hochrei ßen der Arme und Beine (Biitzkrampf), einer Fle xion des Halses (Nickkrampf) oder der Flexion des Rumpfes (Salaam-Krampt) bestehen. D iese nur Se kunden oder Sekundenbruchteile dauernden Be wegungen kommen in Serien von einige n M inuten Dauer vor, während deren die Ki nder meist beein trächtigt wirken oder we inen. Verwechsl ungsge fah r besteht vorwiegend mit Einschlafmyoklonien ( B N S -Anfälle treten jedoch bevorzugt n ach dem Aufwachen auf) und mit M ora-Reakti on e n bei Schreck, die aber ni cht in Serien auftreten.

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

fen die Kinder jedoch spontan weiter. Die Zustän de sind von einer Amnesie begleitet.

B

Respiratorische Affektkrämpfe: Respiratorisch e Affektkrämpfe treten i m Kleinkindesalter, manch mal schon in der zweiten H älfte des ersten L e bensjahres auf. Affekte, die sonst zum Weinen füh ren, wie Zorn oder Schmerz, führen hier zum Luft anhalte n. Das kann bis zum Auftreten einer Zya no se oder einem Bewusstseinsverlust führen. I n d iesem Moment kann es wie bei Synkopen auch zu Kloni kommen. Wichtig ist, dass hier i mmer ein auslösendes M oment besteht und der Bewusst seinsverlust erst nach dem Luftan halten eintritt. Affektkrämpfe sind eine konstitutionelle Reak tionsweise und keine Krankheit. Synkopen: Synkopen (Ohnmachten) sind kurz dauernde Bewusstsei ns- u n d Ton usverluste, die durch transitorische Minderdurchblutung des Ge hirns bedingt sind. Bekannt sind vasovagale, or thostatische und kardial bedingte Synkopen (s.a. Kap.S3). Sie dauern meist weniger als 1 min, und die Patienten erlangen sehr rasch wieder die volle Orientierung. Der Ton usverlust kann mit kurzen Myoklonien verbunden sein , er begi n nt jedoch nie mit einer tonischen Verkram pfung. Meistens ge ben die Patienten an, sie hätten vorher Schwindel gefühl oder Sehstörungen ("schwarz vor den Au gen") empfunden. Atonische Anfälle, die als Diffe renzialdiagnose zu Synkopen häufig genannt wer den, s i n d äußerst selten und kommen praktisch nie als Erstsymptom einer Epilepsie vor. Tics: Tics sind Zuckungen der G esichtsmuskula tur, Zwinkern, B l in z e l n , Schulterho chziehe n , manchmal a u c h Lautäußerungen m it Zwangs charakter (s.a. Kap. 1 22 ) . Die Kinder können kurz zeitig willentlich den Tic u nterdrücken , nach kur zer Zeit kommt jedoch der Bewegungszwang wie der durch. Die Tic-Bewegungen interferieren nicht mit der Willkürmotorik und beeinträchtigen daher auch nicht die erfolgreiche Ausführung von Bewe gungen. Durch beide Merkmale sind Tics klinisch gut von myoklonischen Anfällen z u unterschei den. Pseudoepileptische (psychogene) Anfälle: Pseu

Nichtepileptische Anfälle Pavor nocturnus: Beim Pavor noctu rnus handelt es sich um eine Störung des Schlafablaufs ( Pa ra somnie) bei Kleinkindern. Er t ri tt meist i n der er sten Tiefsch lafp hase ( 1 - 1 1 h Stunden nach dem Einsch lafen) und praktisch nie m e h rm a l s pro Nacht auf. Das Kind sitzt auf, schreit, macht einen ängstlich-verstörten Ei ndruck, ist häufig tachykard und reagiert nicht adäquat. Mit viel Aufwan d kann es gelingen, das Kind zu wecken , meistens schla-

doepileptische Anfälle sind vorgetäuschte epilepti sche Anfälle aus psychogener Ursache. D as Spek tru m reicht von bewusstseinsnahen, simuli erten Anfällen bis zu bewusstseinsferneren , hysterischen Phän omenen. Meistens hat das Kind ein "Vorbild" d urch Beobachtung epileptischer Anfälle i n seiner Umgebung, häufig kommen sie auch bei Kindern und J ugendl i c hen mit Epi lepsie vor. Wichtige Unterscheidungsm erkmale s i n d der plakative Chara kte r (Anfall tritt i mmer vor anderen Personen, oft in für den Patienten unangenehmen Situ-

1 25

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

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ationen auf), e i n schmerz- u n d leide nsbetonter Gesichtsausdruck, eher Zittern als IGoni und die Tendenz, Verletzungen beim Sturz zu verm eiden. Extrapyramidale Symptome: Unter den anfalls artigen extrapyramidalen Symptomen im Kindes alter sind die k i n esiogenen p aroxysmalen Dys kinesien und die Hyperekplexie hervorzuheben. Bei den k inesiogenen Dyski nesien werden k urz dauernde tonische Phänomene, häufig als Streck oder Torsionsbewegung, durch bestimmte, m eist ruckartige Bewegungen getriggert. Der Zusam menhang mit diesen Bewegungen ist dem Patien ten in der Regel bekannt. Bei der Hyperekplexie können ähnliche Phänomene durch Schreckreize ausgelöst werden. Rationelle Diagnostik Anamnese

Das wichtigste d iagnostische H ilfs mittel ist die anamnestische A n fallsbeschreibung. H ierzu ge hört eine genaue Beschreibung des Anfallsablaufs einschließlich der postiktalen Phase und Reorien tierung. Wesentliche Merkmale sind der Anfallsbe ginn, hier ist auf fokale Symptome oder Missemp findungen (Auren) zu achten. Bei absenceartigen Anfällen ist das Ende des Anfalls ( plötzliches En de deutet auf Absencen, ein langsames Ausklingen auf komplex fokale Anfälle hin) besonders wesent l i c h . In den meisten Fällen können Anfälle auf grund i hrer klinischen Beschreibung einem der in Abschnitt Symptombeschreibung - " Ep ileptische Anfälle" dargestellten Anfallstypen z ugeordnet werden. Wichtig ist die Situation, in der Anfälle be obachtet werden, z . B . , ob es sich um schlafgebun dene, in der Aufwachphase, diffus oder nach be stimmten Reizen auftretende Anfälle handelt. An fälle nach längerem Abstand zur letzten Mahlzeit deuten auf Hypoglykämien hin. Stets sind vorbe stehende Erkrankungen, d ie Geburts- und d ie Ent wicklungsanamnese zu erfragen . Durchgemachte Meningiti den und Schädei-Hirn-Traumen können auch nach Jahren zu einer Epilepsie führen, wobei lei chte TraUinen (Com motio cerebri) als U rsache ausscheide n . D ie Familienanamnese gibt sowohl bei idiopathischen Epilepsien als auch bei der Su che nach zugrundeliegenden Stoffw echselerkran kungen manchmal wertvolle Informationen . Körperliche Untersuchung

1 26

Bei der körperlichen Untersuchung ist der neuro logische Befund von beson derer Bedeutung. Der Patient wird, wenn er in direkter zeitlicher Bezie hung zum Anfall vorgestellt wird, besonders hin sichtlich Bewusstseinslage und nach posti ktalen Ausfällen untersucht. Paresen und Sprachstörun-

gen können h i er wesentliche H erdhinweise lie fern. Bei Patienten mit Fieber ist gründlich auf me ningitische Zeichen zu untersuchen . Länger an haltende, deutliche Bewusstseinstrübungen wei sen hier auf neurologische N otfallsituationen h i n (Blutungen, Enzephalitiden, nonkonvulsiver Sta tus epilepticus) und bedürfen einer raschen Abklä rung. Erfolgt die U ntersuchung ohne direkten zeit lichen Zusammenhang zu einem Anfall, ist eben falls eine gründliche neurologische Basisuntersu chung durchzuführen, ergänzt durch die Beurtei lung der Entwicklung der Grob- und Feinmotorik und visuomotorischen Koordination. Da epileptische Anfälle im Rahmen von Stoff wechselerkrank ungen und genetischen Syndro men a uftreten können, ist neben dem neurologi schen Befund auf Fehlbildungen und Symptome anderer Organsysteme zu achten: • D ie Hau t liefert zahlreiche Hi nweise auf neuro kutane Syndrome (z.B. Cafe-au-Lait-Flecken, Nä vi und Angiome, white spots) und auf einige Stoff wechselstörungen. • Leber- und/ oder Milzvergrößerungen geben H i nweise auf Speicherkrankheiten. • Das Skelettsystem ist besonders bei M ulw polysaccharidosen und M ulmlipi dosen m it betrof fen. • Am A ugen h in tergrund k ö n nen sich Verände rungen der Makula ( z . B . kirschroter Fleck) o der der Retina finden. • Die U ntersuchung von Herz- und Kreisla uf funkti onen (Schellong-Test) ist insbesondere bei d e r Abgren z u n g von Anfällen z u Synk o p en von Bedeutung. In e i n igen Fäl l e n ist der genaue Anfall sablauf anamnestisch nicht zu klären, bei einigen Anfällen (myoklonisch-astatische Anfälle) spielt er sich i n e i n e m zu kurzen Zeitrau m a b , um ausreichend präzise Informationen zu erhalten. Hier kann die Videobeobachtung des Patien ten wertvolle Infor mationen liefern , wenn die Anfallshäufigkeit eine solche zulässt. Entwicklungstests

Der mentale und motorische Entwicklungsstand des Ki n d e s ist für die ätiologische Klärung einer Epi lepsie von großer Bedeutung. Der Untersucher sol lte sich ein eigenes Bild von der m otorischen und sprach l ichen Entwi cklung des Kin des ma chen. Die Sch ulanamnese kann hilfreich sein. I n Zweifelsfällen ist eine testpsychologische Untersu chung durchzuführen (s.a. Kap. 23). Technische Untersuchungen

Elektroenzephalographie

Die E l ektroenzep halographie ist eine w i c ht i ge Untersuchung in der Epilepsiediagnostik, die die

-------

genaue k l inische Erfassung des Anfallsablaufs sinnvoll ergänzt, keinesfalls aber ersetzen kann. Ein EEG stellt immer nur einen zeitlich be grenzten Ausschnitt der Hirnaktivität dar, i n dem sich epilepsietypische Potentiale zeigen können oder n icht. Die Sensitivität einer einzelnen 30mi n ütigen BEG-Ableitung liegt nur bei 30-40%, bei drei wiederholten EEG lässt sie sich auf etwa 50% steigern. Eine enorme Steigerung positiver BEG Befunde ist d urch Schlafableitungen (ca. 85 % ) o der durch Langzeit-EEG (> 90% ) erreichbar. I n der Praxis wird der Schlaf während des EEG mei stens durch vorangehenden Schlafentzug erreicht. Die konventionelle EEG-Diagnos tik leitet das Elektroenzephalogramm mit Obert1ächenelektro den von der Kopfhaut ab. Außer bei Petit-mal-Epi lepsien mit sehr h oher Anfallsfreq uenz wird man nur selten einen Anfall im EEG erfassen können , n ormalerwe ise werden h i e r e p i lepsi etypische I ntervallveränderungen registriert. Diese bestehen in Spitzenpotentialen, die je nach ihrer Dauer als spike oder als sharp wave bezeichnet werden . Pa thognomonische EEG-Muster finden sich nur bei einigen Epilepsieformen (s. "Wichtige epileptische Syndrome im IGndesalter" im Abschn. Verdachts diagnosen) . Die wertvollste Aussage des EEG ist die Differenzierung fokaler und generalisierter Epilepsien, die oft durch die Anfallsanamnese al lein nicht zu klären ist. Pro voka tionsmethoden können den Anteil po sitiver EEG-Befunde steigern. Durch Hyperventi lation lassen sich oft Absencen provozieren. Blitz lichtstimulation kann zur I dentifikation photosen sibler Reakti onen verwendet werden. Langzeit- EEG-A b leitungen zielen auf die Er fassung von Anfällen ab . Hauptanwendung ist die Lokalisation des Herdareals bei komplex fokalen Anfällen, in Ausnahmefällen kann die Indikation auch die Unterscheidung epileptischer und pseu doepileptischer Anfälle sein. Langzeitableitungen sollten heute immer von einer synchronen Video aufzeichnung des Patienten begleitet sein. Ein pathologisches EEG, insbesondere das Auftreten zentrotemporaler sltarp waves, im Kindesalter rechtfertigt allein noch nicht die Diagnose ei ner Epi lepsie. Derartige Befunde sind als genetisches Merkmal bei 3-5% der gesunden Kinder zumindest zeitweise nachweis bar. Wenn bei einem Patienten l{linische Anfälle beobachtet wurden und epilepsietypische Potentiale im EEG vorliegen, ist die Diagnose einer Epilepsie hoch wahrscheinlich.

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

mehrere H inweise zur Ätiologie einer Epilepsie ge ben. H irnfehlbildungen ( Gyrierungs- und M igra tionsstörungen, fokale kortikale Dysplasien ) , Lä sionen und Hinweise auf bestimmte Stoffwechsel erkrankungen stehen bei der M RT-Untersuchung i m Vordergrun d . Hirntumoren stellen in weniger als 1 % der Fälle die Ätiol ogie kindlicher Epilep sien dar. Die Röntgencomputertom ographie i st h i er nur noch als N otfallu ntersuchung, z . B . b e i Traumen, anzusehen. Bei Neugeborenenkrämpfen, die häufig auf dem Boden von H i rnblutungen oder einer hypoxiseben Schädigung mit periventrikulärer Leukomalazie entstehen, sollte als Erstdiagnostik eine Sonog ra phie des Gehirns durchgeführt werden. Oft lässt sich dadurc h die Ätiologie bere its h i n reichend klären. Die Positro nenem issionstom ographie (PET) kann bei der Fokuslokalisation helfen. I n vielen Fällen lässt sich während des anfallsfreien Inter valls im Fokusareal ein lokaler Hypometabolismus nachweisen.

Q) CJ) >. CJ) c Q)

2:

Q) c eil

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c Q) N

Klinisch-chemische Untersuchungen Die einzusetzende Labordiagnostik hängt davon ab , in welcher S ituation der Patient vorgestellt wird. Akuter erster Krampfanfa11: Wird der Patient mit einem akute n , ersten Krampfanfall vorgestellt, dient die Diagnostik insbesondere zur Klärung der Ursachen von Gelegenheitskrämpfen (Tab . 1 8 . 1 ) . Wird der Patient mit Fieber vorgestellt, ist zusätz lich an eine entzündliche Erkrankung des ZNS zu

Tabelle

18.1

Wichtige Laborparameter zur Klärung von Gelegenheitskrämpfen.

Anfallsursache

Laborparameter

Ätiologie

Hypoglykämie

Blutzucker

konstitutionell, Anomalien des Kohlenhydratstoffwechsels

Hypokalzämie

Ca

Rachitis, Vitamin-0-Stoffwechseldefekte

Hypomagnesiämie

Mg

familiär, Neugeborene

Hyponatriämie

Na

Gastroenteritis, schwere Allgemeininfektion, iatrogen

MCAD-Mangel

Dikarbonsäuren im Urin

Anfälle, ausgeprägtes Koma

Bildgebende Diagnostik

Die bi ldgebende D i agnostik ist i n der äti ologi schen Abkl ä rung einer E p i l e p si e u nerläßl ich . D i e Magnetresonanztomographie (MRT) ist heute als Standarddiagnostik z u em pfehlen. Die MRT kann

E

+-'

1 27

18

Akuter Krampfanfall und Epilepsie -------

denken u n d i nsbesondere bei Kindern i m 1 . Le bensjahr oder jenseits dieses Alters bei meningiti schen Zeichen oder anhaltender Bewusstseinstrü bung eine Li q uorpunktion d urchzuführe n . Bei Bewusstseinstrübung sollte auch an einige der in der DD -Tabelle genannten Stoffwechselerkran kungen gedacht werden, die z.T. auch krisenhafte Verläufe haben . Beispiele h ierfür s i nd Harn s t off zyklusdefekte und M itochondriopathien. Jense its eines d irekten zeitl i c he n Zusa m m e n hangs s i n d Ursachen von G elegenh eitskrämpfe n schwierig z u klären. Anfallsrezidiv: Bei einem Anfallsrezidiv ist bei ge sicherter Diagnose einer Epilepsie am ehesten an eine Kontro l l e d e r P l a s ma s p i e g e l verabre i c hter Antiepileptika zu denken, insbesondere nach län gerer A n fallsfreiheit sin d Rezid ive n i cht selte n d u r c h N ic hteinnahme von Med ikame nten be dingt. Ist die Diagnose einer Epilepsie noch nicht ge stellt, so llte das Rezidiv erneut als Chance genutzt werd e n , wichtige U rsachen eines G elegenheits k rampfes z u klären. Besteht ei n Verdacht auf psychogene A n fälle, kann die Bestimmung des Pro laktinspiegels h i lf reich sein, nach generalisierten und komplex-foka len Anfällen steigt er meist für 3 0--40 m i n auf das Dreifache des Basiswertes an. Auch ein kurz nach dem Anfall abgeleitetes EEG zeigt häufig postik tale Verlangsam ungen, d ie nach psychogenen An fällen fehlen. Laboruntersuchungen zur ätiologischen Klärung einer Epilepsie: Die ätiologische Abklärung einer Epilepsie kann, insbesondere wen n Stoffwechsel s töru nge n vermutet werd e n , aufwendig e U ntersu chungen notwendig machen. H ierzu finden Sie im

Tabelle Epilepsie-Syndrom Anfallsform

Abschnitt "Differenziald iagnosen" wichtige H in weise bei d e r Darstel lung entsprechender Krank heitsbilder.

Besondere Hinweise

Klassifikation von Anfällen u n d epil ep tischen Syndromen: Das Ziel der Diagnostik, nämlich die korrekte syndromale Diagnose u n d die Klärung ihrer Ätiologie, wird bei Epilepsien als Klassfikation bezeichnet. Häufig verwirren die Klassifikations und Begriffssysteme der Epileptologen den mit der Thematik weniger vertrauten Arzt. Daher soll hier noch einmal kurz darauf eingegangen werden. Man u nterscheidet das Klassifi kationssystem der epileptischen Anfälle und das Klassifikations system der epileptischen Syndro m e , beide sind durch die I nternational League Against Epilepsy ( I LAE) definiert worden. Ersteres ordnet die kli nisch be ob ach tet e n Anfälle i n die unter "Epilepti sche Anfälle" genannten Anfallsformen ein. Diese Anfallsformen können in verschiedenen Kombi nationen auftreten, die zusammen m it der Ätio lo gie das epileptische Syndrom darstellen. Die rich tige syndro male Klassifikation ist wichtig, da einer seits das Ausmaß der notwenigen d iagnostischen Maßnahmen bei einigen Syndromen sehr be grenzt , bei anderen eine umfangreiche Klärung der Ätio l ogie verlangt ist. A u ßerdem u nterscheiden sich die versch iedenen epileptischen Syndro m e hinsichtlich ihrer Prognose und der anzuwenden den Therapiestrategien beträchtlich. Idiopathische, symptomatische und kryptogene Epilepsien: U nter i di op athi schen Epilepsien ver steht man h eute eine Anzahl genetisch bedingter e p i leptischer Syn dro m e , wobei die E rkrankung

1 8.2 Merkmale der wichtigsten idiopathischen Epilepsien. Voraussetzung ist immer ein unauffälliger neurologi scher Befund. GTO generalisierter tonisch-klonischer Anfall. =

1 28

Häufi stes onsalter Typischer EEG-Befund Manifgestati

Absence-Epilepsie

Absencen, auch GTC

4-6 oder 1 0-1 5 Jahre

generalisierte 3-sec-spike waves, Provokation durch Hyperventilation

myoklonisch-impulsive Epilepsie

heftige bilaterale Myoklonien d. Arme, häufig auch GTC

1 2-1 8 Jahre

generalisierte poly spike waves, oft Fotosensibilität

myoklonisch-astatische Epi lepsie

myoklonische Anfälle mit Sturz, Absencen, GTC

1 -4 Jahre

generalisierte spike waves, poly spike waves

idiopathisch fokale Epilepsie (Rolando)

fokale sensemotorische Anfälle im M und- und Gesi c htsbere i ch

3-8 Jahre

zentrotemporale sharp waves

atypische idiopathisch fokale Epilepsie

atonische Sturzanfälle atypische Absencen

2-7 Jahre

sharp wave - H erde, bilaterale slow spike waves

---- 1 8

des Patienten ausschließlich i n der Epilepsie be steht. Zur Zeit der molek ulargenetisc h e H inter gru n d für die meisten Krankheitsb ilder n och unge klärt, das fam i liäre Auftreten b elegt j e d och eine (meist p olygene) Erkrankung. Die i d iopathischen Epilepsien machen etwas über 50% aller Anfalls erkrankungen aus. M eistens lässt sich die Diagno se einer idiopathischen E pilepsie durch d ie An fallsklassifikation, das Fehlen weiterer neurologi scher Symptome u n d charakteristische E EG-Be funde stellen (Tab . 18.2). In diesen Fällen ist eine weitere Diagnostik nicht erforderlich. Symptomatische Epilepsien sind durch Erkran k ungen u n d Läsi o n e n des Gehirn s b e d ingt und zeigen , der Vielfalt möglicher Ursachen entspre chend, wen iger kongruente Kran kh eitsbilder als die i diopat hischen Epilepsien und sind viel häufi ger fo kal als generalisiert. Häufig b esteht neben der Epilepsie eine weitere neurologische Sympto matik oder eine mentale Retardierung . Das d ia gnostische Vorgehen sol lte h ier stets versuch e n , d i e Ätiologie d e r E pilepsie z u klären . Es verbleibt e i n Rest a n E p ilepsien, die wir als kryptogen b ezeichnen . H i er fin de n sich Erkran kungen, die nicht i n das Bild definierter idiopathi scher Epilepsien passen, aber wo momenta n auch keine Klärung der Ätiologie möglich ist (Abb. 18. 1 ) .

Differenzialdiagnosen

Einen Überblick b i etet die DD-Tabelle, die D ia gnosen sind entsprechend ihrer Häufigkeit aufge führt.

Reflexepilepsien Refl exc p i le p s i e n s i n d

d u rc h das A u ft reten a n b e

st i m m te Rei ze geb u n dener A n fä l l e geke n n ze ic h n et. [ m K i ndesalter am häufigsten ist die Fotoepi-

E

Q.)

Differenzialdiagnose bei Krampfanfällen Anfalls anamnese, Klassifi kation der Anfälle, ggf. EEG

Synkope {kardio vaskuläre Diagnostik}

nicht � epilepti-· form nein

L

epileptiform

J nein

klinische DD • Affektkrämpfe • Pavor nocturnus • Migräneaura • extrapyramidale Symptomatik?

+-'

cn >. cn c Q.)

c Q.) c

�

+-'

c (]) N

Gelegenheitskrämpfe • Fieberkrämpfe ja + • Elektrolytstörungen • Blutung • Trauma • ZNS·Infektion • Hypoglykämie

• symptomatische

Epilepsie aufgrund des epileptischen Syndroms (Lennox·, West-Syndrom, fokale Anfälle) wahr· scheinlich? Entwicklungsretardierung? • neu rologische Symptome? • Dysmorphien? • Organomegalien? •

idiopathische Epilepsie (weitere Diagnostik bringt in der Regel keine kausale Klärung)

• • • .

•..............•: . �

Fieberkrämpfe Fieberkrämpfe stellen die wichtigste G ruppe der Gelegenheitskrämpfe im Kleinkindesalter dar. Sie treten meist i n Form eines generalisie1ten , großen Anfalls auf, es kommen jedoch auch fokale Anfälle und abortive Formen vor. Meist kommt es im Fie beranstieg zum Anfall . Zugrunde liegt eine geneti sche Disposition, Rezidive treten in etwa 1 13 der Fälle auf. Differenzialdiagn ostisch abgegrenzt wer den m üssen ZNS-I nfektionen und erste Anfälle im Rahmen einer Epilepsie, die durch Fieber getrig gert werden . Letzteres klärt sich meist nur durch das Auftreten afebriler Anfälle im weiteren Verlauf. Weitere Maßn ahmen außer der akuten Klärung des Ge lege n heitskram pfes bieten sich n i cht a n . Verdachtsmomente für e i n e E p i l e p si e erge b e n s i ch b e i Kindern mit n eurol ogischen Auffäl ligkeiten und Entwicklu ngsdefi ziten.

Akuter Krampfanfall und Epilepsie

bildgebende und Stoffwechseldiagnostik, abhängig von Leitsymptomen und Anam nese

Abb. 18.1

.

symptomatische Epilepsie m!� geklärter Atiologie

Differenzialdiagnose bei Krampfanfällen.

lepsie (ca. 2 , 5 % aller Epilepsien zwischen 7 und 1 9 Jahren), bei der Anfälle durch Blitz- und Flacker l i cht, Fernsehen oder Computersp i ele ausgelö st werden können. Auch bestimmte Bildm uster kön nen anfallsauslösend sei n . Eine Blitzlichtprovoka tion im EEG zeigt häufig, aber nicht immer eine fo tosensible Reaktion . Fotosensibil ität kommt auch bei an deren Epilepsi esyn dromen vor, d i e dann aber auch n icht provozierte Anfälle zeigen. Neben der Fotoepilepsie kommen sehr selten auch Re fl exep i l e ps i e n m i t A n fä l l e n d u rch takt i l e Rei ze , E i nta u c h e n i n Wasser, viszerale Reize, Schreckreize und G e räusche vor.

1 29

E

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

------

Epileptische Syndrome des Säuglingsalters Neugeborenenkrämpfe: Diese Anfälle sind ätiolo gisch eine sehr uneinheitliche Gruppe epileptifor mer Anfälle in der N eo natalperiode. Durch die noch unreife Verschaltung verschiedener H irn areale besteht eine deutliche Ten denz zu fokalen Anfällen, generalisierte Anfälle imponieren oft als wechselnd fokales Anfa l lsbild. Symptomatische Epilepsien und Gelegenheitskrämpfe machen die Mehrzahl aller Anfälle aus. Neben Elektrolytent gleisungen stellen Hirnblutungen und hypoxisehe H irnschädigungen h äufige Ursachen d ar. Gene tisch bedingt sind familiäre Neugeborenenkrämpfe mit Mutationen i n Untereinheiten der Kali umka näle KCNQ2 oder KCN Q3 auf 20q 1 3.2 und 8q24. Epilepsie mit Blitz-Nick-Salaam-Krämpfen (West Syn d ro m ) : Blitz-Nick- Salaam-Krämpfe (BNS Krämpfe, engl. : infantile spasms) sind myokloni sche und tonische Anfälle des Säuglingsalters, sie werden bei der i nternationalen Klassifi kation nicht als eigenständiger Anfallstyp, die Epilepsie mit B N S -Krämpfen jedoch als Syndrom berück sichtigt. Gemeinsam ist diesen Anfällen eine pro pulsive (vorwärtsgerichtete) Bewegung. Sie kann i m H ochreißen der Arme und Beine (Blitzkrampf) , einer Flexion des H alses ( N ickkrampf) oder der Flexion des Rumpfes (Salaamkrampf) bestehen. Diese nur S ekunden oder -bruchteile dauernden Bewegungen kommen in Serien von e inigen M i n uten Dauer vor, während deren d i e Kinder meist beeinträchtigt wirken oder weinen. Verwechs lungsgefahr besteht vorwiegend mit Einschlafmyo klonien ( B NS-Anfäll e treten jedoch bevorzugt nach dem Aufwachen auf) und m it Mora-Reaktio nen bei Schreck , die aber nicht in Serien auftreten. D i e Epilepsie m it Blitz-Nick-Salaam-Krämpfen beginnt meist zwischen dem 6. und 1 0. Monat. Ne ben den bereits beschriebenen Anfällen kommt es zur Stagnation oder Regression der Entwicklung und häufig zur Teilnahmslosigkeit. Das EEG zeigt mit der Hypsarrhythmie einen charakteristischen Befund, der nur selten fehlt. Häufig bestehen neu rologische Vo rschädigungen oder eine Entwick lungsretardierung. Min destens 75% der Fälle sind symptomatisch.

1 30

Frühl
sehe Ursachen, bei einem Tei l der Paitenten wur den M utationen in Bausteinen der spannungsab h ä ngigen Natriumkanäle S C N 1 A ( Ch romosom 2q24) , SCN 1 B ( 1 9q1 3 . 1 ) od e r SCN2A (2q22-24) gefunden. D ieses Bild wird unter der Bezeichnung G EFS+ (generalized epilepsy with febrile seizures p lus) gefüh rt. Z u m Spektrum gehören auch Pa tienten , die später myoklonische Anfälle (severe myoclonic epilepsy) zeigen. Eine syndromale N eu ordnung i n unterschiedliche Krankheitsbilder ist abzusehen. Wichtige idi opathi sche epileptische Syndrome des Kindes- und Jugendalters Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen: D ie Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen ist eine meist idiopathische Epilepsie des Kleinkin desalters. Es treten myoldonische und/oder astati sche Anfälle, Absencen und Grand-mal-Anfälle auf. Das EEG zeigt 3/sec oder irreguläre generalisierte spikes und waves, Spitzenaktivität kann im I nter vall jedoch fehlen. Wichtig ist hier eine genaue Be obachtung der Anfälle, das Auftreten tonischer Anfälle deutet auf ein Lennox-Gastaut-Syndrom hin. Ein ähnliches Anfallsmuster, jedoch slow spike waves und manchmal fokale sharp waves zeigt das idiopathische Pseudo-Lennox-Syndrom. Absenceepilepsie: Die Absenceepilepsie kommt als häufigste i di opath i s c h e Epilepsie des Schul kindalters ( Pyknolepsie) und als juvenile Absence epilepsie mit Begin n im Pubertätsalter vor. Im An fall besteht ein charakteristi sches EEG mit regel mäßigen 3-sec- sp ik e waves. Absencen können in hoher Frequenz auftreten , in der Hälfte der Fälle kommen auch Grand-mal -Anfälle vor. Bei sonst normalem neurologischem Befund und normaler Entwicklung kann h ier von einer i d iopathisch e n Epi lepsie ausgegangen werden. Juvenile myold on ische Epilepsie (Syn.: Janz-Syn d ro m ) : Die j uvenile myoklonische Epilepsie ist eine idiopathische Epilepsie des Jugend- und Er wachsenenalters, mit Beginn meist im 12.- 1 8. Le bensjahr. Es treten heftige bilaterale myoklonische Anfälle mit Armbetonung und bei 90% der Patien ten auch große A n fäl l e , meist vom Aufwachtyp , auf. Es kommen auch Absencen vor. Im EEG fin den sich typischerweise p o ly spike waves , am be sten in den frü hen Morgen stunden nachweisbar. Beginnt die Epilepsie mit großen Anfällen, wird sie häufig fälschlicherweise als reine Grand-mal-Epi lepsie ei ngestuft. Idiopathisch fol
..

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geringer Anfallsfrequenz u n d reichlicher sharp wave-Aktivität im EEG und sehr guter Prognose. Die klassische Form zeigt unilaterale zentrotempo rale sharp waves, die im Sch laf aktiviert werden und dann auch bilateral synchron auftreten k ön nen. Die Anfälle bestehen in meist nächtlichen fo kalen Anfällen im Mundbereich, oft mit Beteiligung der S chlundmuskulatur mit erhaltenem Bewusst sein und häufig mit postiktaler m otorischer Apha sie. Eine Generalisierung der Anfälle ist möglich. Atyp ische idi opathisch fokale Epilepsien: Die atypische idiopathisch fokale Epilepsie ( Pseudo Len nox-Syndrom) ist eine Differenzial diagnose der myoklonisch-astatischen Epilepsie und des Lennox-Gastaut-Syndroms. Sie betrifft meist Kin der im Alter von 2-5 Jahre n und zeichnet sich durch atonische Sturzanfälle, atypische Absencen und häufig auch fokale Anfälle aus. Im EEG finden sich ähnliche Muster wie bei der Rolando-Epilep sie, d ie i m Schlaf kräftig aktiviert werden und teil weise auch bilateral synchron auftreten können. Bei hoher Anfallsfrequenz besteht oft eine deutli che kognitive Beeinträchtigung. Symptomatische und ]{fyptogene Epilepsien des Kindes- und Jugendalters Lennox- Gastaut-Syndrom: Das Lennox-Gastaut Syndrom ist eine häufig symptomatische, meist kryptogen e E p i lepsie mit myok l o n ischen, toni sche n , häufig auch fo kalen und großen Anfällen sowie Abs e n ce n mit ungünstiger Progn ose. Die auftretenden Sturzanfälle sind tonisch (aktive Vor wärtsbewegung im Schultergürtel) ei ngeleitet und von astatischen A n fällen zu unterscheiden. I m E E G fin den s i c h slow spike wa ve-Abläufe und häufig fokale oder multifokale Veränderungen. Sym ptomatische und luyptogene fokale Epilep sien: Fokale Epilepsien des Kindesalters mit ein -

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

fach oder komplex fokalen Anfällen, die nicht in das klin ische und el ektroenzephal agraphische Bild der ben ignen Epilepsie passen, sind mit hoher Wah rsche i n l i chkeit symptomatische E p ilepsien und erfordern eine grü ndliche ätiologische Abklä rung. Als richtungweisende U ntersuchung emp fiehlt sich eine Magnetresonanztomographie. Epilepsien mit reinen Grand-mal-Anfällen jen seits des Säuglingsalters: I d i opathi sche Epilep sien mit reinen Grand-mal-Anfällen i m Kindes alter sind selten. Hier ist zunächst zu klären, ob es sich um primär generalisiette Anfälle (sofortiger bi lateraler Beginn) oder um sekundär generalisierte Anfälle fokaler Genese handelt. Neben der Angabe von Auren, postiktalen H erdsymptomen und neu ro logischen Befunden mit Seiten hi nweisen kön nen Zeichen einer fokalen Genese vor a llem aus dem EEG b ezogen werden. Eine Abklärung wie bei fokalen Epilepsien wird hier grundsätzlich empfohlen. Differenzialdiagnose symptomatischer Epilepsien Die Differenzialdiagnose symptomatischer Epilep sien hängt vom Alter der Patienten und vor allem von son stigen neurologischen und körperlichen Befunden ab. Die verschiedenen epi leptischen Syn drome zeigen mit unterschiedlicher Frequenz i d i opathische und symptomatische Form e n . G run dsätzl ich wird eine symptomatische Epilep sie wahrschei n li c her, wenn eines der fo lgen den Merkmale zutrifft: • auffäl l ige Sc hwangerschafts-, Geburts- oder Entwicl
Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der symptomatischen Epilepsien des Kindesalters Assozi tion mit Wei terführende rtiologie Anfallsaform Nebenbefunde hypoxisehe Hirnschäden

unspezifisch

Hirninfarkte

fokale Anfälle, häufig Hemisymptomatik sekundäre Generalisierung

pränatale I nfektionen

unspezifisch

Geburtsanamnese

Anamnese, häufig M ikro zephalie, Augenbeteiligung

Bestätigung der Diagnose Anamnese, evtl. M RT M RT CT: Verkalkungen, Antikörper nachweis, mit zunehmendem Alter schwieri g

J 1 31

1 8 Akuter Krampfanfall und Epilepsie

-------

Differenzialdiagnose der symptomatischen Epilepsien des Kindesalters Ätiologie Assozi tion mit Wei terführende Anfallsaform Nebenbefunde

(Fortsetzung)

Bestätigung der Diagnose

Vitamin-86-abhängige Krämpfe

Neugeborenenkrämpfe, West-Syndrom

früher Beginn bei WestSyndrom

probatarische Vitamin-B6Zufuhr (50 mg i.v.)

Migrations- und Gyrierungsstörungen

West- und LennoxGastaut-Syndrom, fokale Anfälle

Entwicklungsdefizite, fokale Symptome

M RT

posttraumatische Epilepsie

fokale Anfälle, häufig Anamnese sekundäre Generalisierung

Anamnese, ggf. M RT

Hirntumoren

einfach fokale Anfälle, je nach Lokalisation sekundäre Generalisierung verschieden

M RT

tuberöse Hirnsklerose

West-Syndrom, fokale Anfälle

white spots, später Adenoma sebaceum

M RT, CT, Wood-Lampe

nichtketotische Hypoglyzinämie

West-Syndrom, Neugeborenenkrämpfe

schwerer neurologischer Verlauf

Glyzinnachweis im Serum, besser Liquor

Entwicklungsdefizite, Haut, Leber, auffälliger Geruch

chromatographische U ntersuchung des Serums/Urins

andere Störungen des unspezifisch Aminosäurenstoffwechsels Organoazidurien

unspezifisch

Gaschromatographie des Entwicklungsdefizite, Uri ns, z.T. nur in auffäl ligen episodisch Erbrechen und Bewusstseinstrübungen Episoden nachweisbar

Harnstoffzyklusdefekte

unspezifisch

episodische Bewusstseinstrübung

Mukopolysaccharidosen

unspezifisch

Skelettanomalien, LidNachweis der M u kopolyachsen, Gesichtszüge, saccharide im Urin Retardierung, Hepatomegalie

Zeroidl ipofuszinosen

myoklonische Anfälle

progressive neurologische Defizite, retinale Degeneration

Sphingomyelinosen, Gangliosidosen

myoklonische Anfälle

Schreckhaftigkeit, HepatoIysosomaie Enzyme megalie, progressive Spastik

Mitochondriopathien

myoklonische Anfälle

oft Myopathie, Ataxie,

Schwerhörigkeit

J

Ammoniak

VEP (Riesenpotentiale}, bioplischer Nachweis

Laktat in Plasma und Liquor, Muskelbiopsie

mesiotemporale Sklerose

komplex fokale Anfälle

Beginn im Jugendalter, anamnestisch oft prolongierte Fieberkrämpfe

M RT (Temporal Iappen)

CDG-Syndrome

unspezifisch

Retard ierung, Hypotonie, variable Fehlbildungen, oft invertierte Mamillen

Transferrin-EI ektrophorese

Glukose-Transporterdefekt

früh auftretende general isierte tonisch klonische Anfälle

Anfälle oft bei Hunger, Entwicklungsretardierung

Glukose-Liquor: Blut, Quotient erniedrigt

Mitochondriopathien

myoklonische Anfälle

oft Myopath ie, Ataxie, Schwerhörigkeit

Laktat im Plasma und Liquor, Muskelbiopsie

1 32

.....

-----

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionsstörung

Q) -+-' (/) >. (/)

1 9 Ataxie - Klei nhirnfu nktionsstörung U lrike Schausei l-Zipf

Symptombeschreibung

Die Ursache einer Ataxie im Kindesalter i st fast immer eine Funktionsstörung des Kleinhirns. Man unterscheidet primäre zerebelläre Störungen, z.B. eine Kleinhirnfehlbildung, und sekundäre Klein hirnfunktionsstörungen, z.B. durch Tumor, Infek tion oder Stoffwechselerkrankungen. D i e klinische Symptomatik der zerebellären A taxie ist bedingt durch die gestörte Synchronisa ti on und Koordination der Körperbewegungen durch das Kleinhirn. Hierdurch kommt es zur Be einträchtigung des Gleichgewichts, des Gangbil des und der Willkürmotorik. Nur selten tritt beim Kin d das Krankheitsbild ei ner sensorischen A taxie auf. Hierbei ist die Reiz verarbeitung im sensorischen Sinnessystem vom peripheren Nerv über die hinteren Rückenmark wurzeln und die H interstränge des Sp i nalmarks bis zum Kleinhirn oder Parietalhirn gestört. Die hereditären A taxien stellen im Kindesalter eine ebenfalls seltene und klini sch heterogene G ruppe von neurologischen Erkrankungen dar. Ursachen der hereditären Ataxien können Funk tionsstörungen auf der Ebene sowohl des Rücken marks, des H irnstamms, des Kleinhirns als auch der Großhirnrinde sein. Häufig handelt es sich um Multisystemerkrankungen. Eine positive Familien anamnese ist wegweisend, aber nicht immer vor handen, da auch Neuerkrankungen vorkommen . Molekulargenetische Erkenntnisse sowie die Auf deckung ursächlicher biochemischer Defekte ha ben in den letzten Jahren zu neuen und noch nicht abgeschl ossenen Klassifikationen der hereditären Ataxien geführt.

rung d urch n ichtrezeptpfl i chtige Medikam ente , ein Drogeneinfluss und ein möglicher Kontakt mit Toxinen, z.B. Umweltgiften , bedacht werden. Bei den hereditären Ataxien handelt es sich im mer um langj ährige Krankheitsverläufe mit lang samer Progredienz (Abb . 1 9.2) der Kleinhirn sym ptomatik , wobei die positive Familienana mnese, d ie Mitbeteiligung and erer neuronaler Funktionsebenen sowie begleitende allgemein pädiatrische Symptome diagnostisch wegweisend sein können.

Trauma?

I

nein

t

Medikamente?

r-

ja

-+

ja

-+

ja

-+

nein

t t

t

Anamnese Bei der Anamneseerhebung liefert vor allem der Beginn der klinischen Sym ptomatil< entscheidende diagnostische bzw. differenzial diagnostische Hinweise.

-

Q) c

�

-+-' c Q) N

• Kleinhirnödem • Frontalhirnödem • Blutung

l

Intoxikation

• bakterielle/virale Meningoenzephalitis

nein

Rationelle Diagnostik

Am h äufigsten i st im Kindesalter das p lö tz liche A uftreten (Abb. 1 9 . 1 ) einer Ataxie und andere r Kleinhirnsymptome, d i e i n der Regel e i n e infektiö se, traumatische oder toxi sch bed ingte Ä tiologie haben. Daher muss d i e Anamnese ge naue Fragen nach vo rausgega ngenen I n fe k t i o n s k ra n k h e i t e n oder ( Bagate l l )Traumen enthalten. B e i d e r toxisch bedingten Ataxie so l l t e n u .a . auch eine Überdosie-

a5 B 2:

Ataxie - akute Symptommanifestation

• Kleinhirnabszess • Entere-, Myxo·, lnfluenza-, Varicellaviren • Mycoplasma pneumoniae • Pertussis

ja

-+

ja

-+

ja

-+ • Kleinhirnembolie Kleinhi rnblutung

ja

-+

nein

I

E

• Hypoglykämie • Hyponatriämie • Hyperammoniämie

nein

t

• basiläre Migräne

• Kleinhi rnthrombose •

nein

t

psychogene

Abb.

Ursache?

19.1

• Konversionsreaktion

Differenzialdiagnose der Ataxie m i t akuter Symptommanifestation .

1 33

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionsstörung

----

Ataxie - progrediente bzw. rezidivierende Symptommanifestation hereditäre Ataxien

autosomal· rezessiv

autosomal dominant

Friedreich Ataxie • Ataxia teleangiectasia · Ataxie mit Vit.-E Mangel · Ataxie mit okulomot. Apraxie Typ 1, Typ 2 • infantile-onsei zerebelläre Ataxie • Marinesco Sjögren Syndrom • Spastic Ataxia Charlevoix Saguenay

autosomal dominante spinozerebelläre Ataxie Typ 1 -22 · episodische Ataxie Typ 1 , Typ 2 · spastische Ataxie • dendato-rubral pallido-luysian Atrophy

•

t

Abb. 19.2

•

t

ZNS/Hirnschädel fehlbildungen

X-chromosomal

·

X-chromosomale zerebelläre Ataxie

Aminosäurenstoffwechselerkrankungen • M. Refsum • M. Wilson • mitochondriale Zytopathien • Biotinidase mangel · M. Niemann-Piek Typ C · GM2Gangliosidose • Sialinsäure speicherkrank heil ·

• • •

Kleinhirntumor Hirnstammtumor spinaler Tumor

•

•

Arnold-ChiariMalformation Typ I basiläre Impression

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progred ienter oder rezidivierender Symptommanifestation.

Die verzögerte, progrediente Kleinhirnsympto matik ist auch ein typisches Zeichen der durch Stoffwechs elerkra n k ungen bedingten Ataxie. Allerdings werden in einigen Fäll en au c h akut ein setzen de Verläufe beobachtet Tumoren des Klein h irns und des Hirnstamms weisen ebenfalls typi scherweise ein langsam f01ischreitendes klinisches Bild mit zerebellärer Ataxie und anderen durch Tu morlokalisation bedingten Symptomen auf. Eine begleite n d e Hirndrucksteigerung kann zu Kopf schmerzen und Bewusstseinsstörungen führen_ Die klin isch u n veränderte Man ifes tation (Abb. 1 9. 3 ) eine r ataktischen Bewegungsstörung findet sich bei Patienten mit angeborenen Fehlbil dungen des Kle inhirns bzw. der hinteren S ch ädel grub e. Im S äugl i ngsalter fällt zun äch st eine gene ralisierte M usk elhypotonie mit Ve r zöge rung der motorischen M eilensteine auf. Erst mit zunehmen der H irnreifung treten typische Symp t ome wie Stö rungen der H andfunkti o n und Gang- bzw. Ru m pf ataxie in den Vordergrund_ J{örperliche U n tersuchung

Zerebelläre Ataxie

Dem klinischen Bild der zerebellären Ataxie liegt eine Asynergi e d . h . eine Fehlsteuerung der moto rischen Beweg u n gs abläu fe z ugrunde . Dadurc h kommt es zu Störungen der Willl�ünno torik, des ,

,

1 34

neoplastische Erkrankungen

Stoffwechsel erkrankungen

Ataxie gleichbleibende Symptommanifestation Kernspintomographie Computertomographie Schädelsonographie

• Kleinhirnwurmagenesie • Kleinhirnagenesie • Kleinhirndysplasie mit Gyrierungsstörung • Dandy-Walker-Syndrom

• Arnold-Chiari-Ma lformation Typ II, Typ • okzipitale Enzephalozele • kongenitaler Hydrozephalus

111

Abb. 19.3

Differenzialdiagnose der Ataxie mit gleich bleibender Symptommanifestation .

G leichgewichts u n d der Körperhaltung. Eine Unters uchung der Koordi nation von G rob- und Fein motorik ist beim normal intell igenten Kind ab dem A lter von 4-6 Jahren m öglich. Viele klinische Zeichen einer Ataxie werden erkennbar, wenn das Kind a ufrech t vor dem Unte rsuch er steht und nach Aufforderung vers chiedene motorische Aufgaben durchführt:

...._

-----

Es zeigt sich eine U ns icherheit beim Einbein stand und Ei n beinhüpfen. • Der Zehen- und H ac k e ngang sowie der Strich g a ng s i n d u n s icher, und die A ufr ic h t u n g aus der Hocke gelingt n u r m ühsa m . • Beim R o mberg- S t ehver suc h w erd e n S tan d und Körperha lt ung mit eng beieinanderstehenden Fü ßen, ge s chl osse n e n Augen und ausgestreckten Ar •

men beurteilt. • Besteht eine Rumpfataxie, so schwankt das Ki nd nach Augenschluss und verliert das Gleich gew i c h t . • Manchmal wird eine konstante Fallneigung zu einer Seite beobach tet. G lei c h ze i tig t ret en unw il l kürl i c h e Ausgleich b e w e g ung en d er A rme , d e s Kopfe s und der Beine auf. • B e i Vorliegen einer Extre m itätenat axi e s i n d d ie Zielb ew egungen der Arme und Beine gestört. • Beim Finger- N a se - Ve r su c h und beim Knie Hacken-Versuch kommt es durch Fehlein schät zung der B e we g ung sam p l i t ude zu überschießen den motorisc h e n Abläufe n i m S i n n e e i n e r Dys metrie. G leic h zei t i g kann ein I n tentionstremor au ftreten.

I

Ein typisches Begleitsymptom der zereheHären Ataxie ist die generalisierte Mu s kel hypotonie , die bei einem Tei l der Patienten m i t einer

Abschwächung der Mus]{eleigenreflexe einher geht.

Als Folge der M uskelhypotonie ist di e passive Be we gl i ch ke it d e r Ext remit äteng el en ke erhöht und d ie Fähigkeit, Arme oder Beine gegen die Schwer kraft in einer bestimmten Positi on zu halten, be einträch t igt . Die zerebelläre Ataxie fühti zu einer ty pisc he n Störung des G angbi ldes m i t u n koordi niert e n , ausfa h renden Bewegu ngen d e r Arme, Schwan kungen des Rumpfes und breitbeinigem , zum Teil stam pfend em Aufsetzen der Füße. Eine zerebelläre G ang s tö ru ng ist von dem G angb ild eines alkohol intoxizierten Patie nten n i c h t zu unterscheiden. Hä u fig st e Ursache einer zerebellären Gangataxie s ind Läsi o nen d es Kl ei n hirn wurm s . Oie Dysdiadochokinese ist ein häufi ge s Beglei t symptom de r zerebellären Ataxie. Das Kind ist un fähig, alternierende Be w e g u ngen - wie die Dre hung der Handflächen - sc h nell un d flü ss ig durch zuführe n . Als dysdiadochokinetische Störung ist auch die zerebelläre Dysarth rie i m S i n n e e in e r Störung der motorischen Mund fu nk t i o ne n anzu sehen. Die ze reb e l l äre Dysarth rie ist gekennzeich net d u rc h eine teils verlangsamte, t eils ex p l o siv e Sp ra ch e m i t b e ein t rä c ht i g ter A rt i k u l a t i o n un d s ta kk a toart i g e m Redefluss. Im Zus am me n ha ng mit der Kl ei n hi rn ataxie werden häufig auch e i ne

Schiefhaltung des Kopfe s , meist i psilateral zur be troffenen K l e i nh i rn h e m isp h ä re , und unwillkürli c h e Kopfbewegu ngen mit a n t e r io r- p o sterio rer

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionss törung

Ausrichtung beobachtet. Ein h orizontaler Nystag m u s, se l tener ein vertikaler o d er rotato rischer Nystagmus werden durch rasche seitliche oder

s en kre c hte Bl ickwend ung p rovozie rt. Sensorische Ataxie

Der sensorischen Ataxie liegt eine gestörte Fortlei tung sensorischer Impulse von den peripheren N erven , den h i n teren S p ina lwurzeln und den H inte rsträng en des Rückenmarks zum Klei n hirn und zum Parietalhirn zugru nde . De r man ge ln d e Input von Signalen, vor allem der Tiefensensibi l ität, führt zu e rheb l i c he n Beeinträchtigungen des Steh- und Gehvennögens. Das Kind hat kein Ge fühl für die Beschaffenheit des Bodens. Der G ang i st b reitb e i n i g und dysharmoni s ch . Die Füße wer d e n s t ampfen d und mit der Ferse zuerst auf den Boden aufgesetzt und können nicht ric htig abge ro llt werde n . Die S c hrittlänge ist u nt ers ch i e dl ic h und der Rumpf wird leicht vornübergebeugt Durch Blickkontrolle versucht das K i nd , die feh l e nden sensorischen Informationen auszugl ei c hen . De ments pre c hen d ist der Romberg-Stehver such nach Augenschluss im Sinne einer s chweren Ataxie a u ffä ll i g. Die neurologisch e Untersuchung zeigt in erster Linie eine Störung der Tiefensensibi lität mit Beeinträchtigung des Lag esinns und des Vibrati onsempfindens. Das S c hmerz- und Berüh rungsempfinden sowie der Temperatursinn s i n d dagegen i n der Re gel - au ßer be i s e l tenen sch were n peri p h e ren Neuropathien - nicht betroffen. Auch die M uskelkraft und die motorische Koordination sind ungestört. Im Vergl ei c h zur zereb el l äre n Ata xie ist die sensorische Ataxie im Kindesalter selten .

E

Q) (/) >. (/) c Q)

+""

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Q) c CU

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c Q) N

Hereditäre Ataxie In n erha l b

der heteroge ne n Gruppe der h ereditären

Ataxi e n i s t die atak t i sch e B ew egungs stö run g mei

stens zerebellärer Natur, kan n j edoch b ei e i nig en Erkrankungsformen mit einer sensorischen Ataxie

kombin iert sein . Wegweisend sind hier vor allem die breite Vielfalt begleitender neurologischer und a llgemeinpädiatrischer Symp tome, zum Teil in Kombination mit Stö ru n ge n des o p tische n und des akustischen Sinnessystems. Einige Formen der hereditären Ataxie gehen auch mit einer Retardie rung der geistigen Entwicklung und/oder mit e i n er E p i l e psi e e inher. H ered i tä re A tax ien sind s el t ene E rk ra n k u n ge n sowohl i m K i n d es - als auch im Er wac h se n e n a l ter. Ihre D i agn o st i k erfordert einen erfahrenen Neuropädiater m i t p ro fu n d e n Kennt nissen auf dem G eb iet der Stoffwechselerkrankun gen und de r H u m an genet ik . Klinisch-chemische Unters uchungen Akute Ataxien

Das Krankheitssymptom "Ataxie" tritt im K in d e s und J ugen da l te r am häu figste n a k u t a u f. Die Ia-

1 35

8

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionsstörung

-------

borchemischen Untersuchungen müssen daher ei ne Infektion, eine akute S toffwechselentgleisung und eine Intoxikation als häufigste Ursachen aku ter Ataxien ausschließen: Infektionen: Allgemeine Entzündungsparameter im B lutbild, ein Anstieg der CRP im Serum und ei ne Liquorpleozytose weisen auf eine bakterielle oder virale Meningoenzephalitis hin. Der Erreger kann durch Blut- bzw. Liquorkulturen und durch serologische U ntersuchungen identifiziert werden . Stoffwechselentgleisung: Die Bestimm ung von Blutzucker, Serumelektrolyten u n d Serumammo niak führt zur Diagnose einer Hypoglykämie, einer Hyponatriämie oder einer Hyperammoniämie. D iese Stoffwechselentgleisungen können eine akute Ataxi e , meist im Zusammenhang m it Be wusstseinsstörungen , hervorrufe n . D ie Erhöhung des Serumammoniaks ist ein Leitsymptom v ieler metabolischer Erkrankungen . Besondere diagno stische Bedeutung hat der erhöhte Ammoniakwert bei der akuten Dekompensation von Harnstoffzy klusdefekten und Organoazidopathien. Toxineinwirkung: Wird als Ursache einer akuten Ataxie eine Toxineinwirkung vermutet, so ist eine ra sche I dentifikation der toxischen Substanz notwen dig. Alkohol und Drogen können durch gerichtsme dizinische Blutuntersuchungen relativ schnell nach gewiesen werden. Medikamente und andere (z.B. Umwelt-)Toxine erfordern gezielte Untersuchungen von Blut, Urin oder Körpergewebe, z.B. H aaren, nach vorheriger sorgfältiger Eingre nzung der in Frage kommenden Substanzen durch die Anamne se oder die Erkundung des Umfeldes. Langsame, progredient verlaufende Ataxien

1 36

Sehr viel schwieriger ist die Planung der klinisch chemischen Untersuchungen bei langsamen, pro gredient bzw. rezidivierend verlaufenden Ataxien. Das breite d iagnostische Spektrum sowohl der he reditären Ataxien als auch der durch Stoffwechsel erkrank ungen bedi ngten Ataxi en erfordert eine sorgfältige S tufendiagnostik unter Einbeziehung der oft komplexen kl inischen Symptomatik. Für einige autosomal-rezessive Ataxien ( z . B . Fri ed reich -Ataxie) und fü r e in ige Formen der auto somal-dominanten zerebellären Ataxien sind seit einigen Jahren Gendefekte l okalisiert worden. I n diesen Fällen ist eine Diagnose durch eine male kuZa rgenetische Untersuchung mögl ich. Die ra sche Entwicklung im Bereich der Molekulargene tik führt gerade im Bere i c h der hereditären und metabol ischen Ataxien zu immer neuen Klassifi ka tionen, die laufend aktualisiert werden. Hier emp fiehlt sich eine Recherche im I nternet in der Da tenbank O M ! M (http : / /www. n c b i . n l m . n i h.gov/ omim). Alle Stoffwechselerkrankungen zeigen ne-

ben dem Symptom "Ataxie" noch weitere, zum Tei l n e urologische u n d/oder allgemeinpädiatrische Symptome, die eine Eingrenzung des Krankheits bildes ermöglichen . Als laborchemische Untersu chungen im Vorfeld sind die Bestimmung von Glu kose, Laktat, Pyruvat und Ammoniak im Serum , die B lutgasanalyse und evtl. die Bestimmung der organischen Säure n sowie der Amin osäuren am wichtigsten. Einzelne, seltene Stoffwechselkrank heiten haben typische meta b o lische " M arlwr", wie eine Erhöhung der Phytansäure (Morbus Ref sum), eine Erniedrigung des Coerulo plasm i n s (Morbus Wilson) oder einen bekannten Enzymde fekt (Biotinidasemangel), die zur Diagnose führen. Als e inzige e n dokrinalogische Erkrankung mit Ataxiesymptomen wird d i e Hypothyreose durch die Bestimmung der Schilddrüsenfunktionswerte diagnostiziert. Die Ataxia teleangiectatica ist durch einen Mangel von lgA und IgE charakterisiert. Technische Untersuchungen Bildgebende Verfahren wie die Kernspintomogra p hie, d i e Compu tertom ographie und die UZtra scha llu n ters uchung des Geh irns l iefern die e nt scheidenden diagnostischen Hinweise bei einigen Ataxieerkrankungen. Dies gilt vor allem für m or p h o l ogische Verä nderungen des K l e i n hirns wie Abszess, Ödem, embolisehe Prozesse, B lutungen und Thrombosen. Tumoren des Kleinhirns und des H irnstamms werden ebenfalls durch die bil dge benden Untersuchungsverfahren erfasst. Typische Veränderungen zeigen sich bei Fehlbildungen i m Bere i ch d e r hinteren Schäd elgrube, z . B . bei der Arnold-Ch iari-Malformation , beim Dan dy-Wal ker-Syndrom und bei der Kleinhirnagenesie. Dys genetische Fehlbildungen , z.B. Gyrierungsstörun gen des Kleinhirns, erfordern i n der Regel e i n e hochauflösende Kernspintomographie. D i e U ltra schalluntersuchung des Gehirns liefert wertvolle diagnostische H inweise bei der pränata len Dia gnose von Hirnfehlbildungen und der Früherken nung des k ongen ita len Hydrozephalus. Grund sätzlich gilt für die Schädelsonographie, dass mor phologische Verän derungen im Bereich der hi nte ren Schädelgrube n i cht so exakt wie i m Bereich der Großhirnhemisphären dargestellt werden kön nen, so dass auch beim Säugling eine Kernspinto mographie zur genauen Tapadiagnostik si nnvol l ist. Dagegen sind Ultraschal l un tersuchungen im 1 . Lebensjahr bis zum Schluss der Fontanelle zur Verlaufskontrolle bei Hydrozephalus und zysti schen Fehlb ildun gen der h i nteren Schäde lgrube als n icht-invasives Verfah ren sinnvo ll einsetzbar. Besondere Hinweise

Eine Ataxie im Ki ndes- und J ugendalter ist m e i s t durch eine Klei n h i rn fu n kti onsstörung bedi ngt. I m

-

-----

Säuglingsalter zeigt sich zunächst eine Verzöge rung der motorischen Entwi cklung in Kombina tion mit einer M uskelhypotonie. Erst i m Klein kindalter treten ataktische Symptome deutlicher

hervor. Am häufigsten tritt eine Ataxie i m Kindesalter akut auf und hat eine Infektion , eine Intoxikation oder eine Stoffwechselentgleisung zur Ursache. Bei der Differenzialdiagnose ist z u bedenken, dass

1 9 Ataxie - Kleinh irnfunktionsstörung

ataktische Symptome auch bei Paresen , z . B . i m Rahmen e i n e s i nkompletten Querschnittsyn d r om s , e i n er H em i pa res e oder eines Guillain Barre-Syndroms, auftreten können.

Bei Ataxien m it gleichbleibender Symptomatik handelt es sich fast immer um Fehlbildungen der h intere n Schädelgrube . Die e i n zige Ausnahme i st die kon natale b zw. die erworbene H ypot h y reose.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der akut auftretenden Ataxie I �des�harakteri BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der terführende Ha!.!P-_�s)'ie_!lrung lPtoms wei Nebenbefunde akute Ataxie, Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus

akute Ataxie mit Zeichen der Stoffwechselentg leisung

Meningoenzephalitis

Hei ßhunger, Kaltschweißigkeit, Ü belkeit, Kollapsneigung

Hypoglykämie

Exsikkose, Durstgefü h l , RR 1 , Erbrechen, Diarrhö, Polyurie, Diuretikamedikation

Hyponatriämie

"metabolischer Stress", l nfektionserkrankung, Erbrechen, Enzephalopathie, Krampfanfälle; Gedeihstörung, Hepatopathie, Laktat (Serum) i , Hyperventilation

Hyperammoniämie

Sc h läfri g keit ,

Enthemmung, Aggressivität, M un dge ru ch ("Fahne")

Alkoholintoxi kation

Alkoholnachweis im Blut, Symptome i n Abstinenzphase

Medikamentenanamnese bei Patient oder Kontaktpersonen, Medikamentenreste oder -Verpackungen im Umfeld des Kindes, Suizidalität

Medikamentenintoxikation • akzidentell • intentioneil

Substanznachweis aus Blut/Urin

psychische Auffälligkeiten, psychosoziale

Drogenabusus

Einstichsteilen bei i ntravenöser Drogen zuf uhr, Drogennachweis im Blut und Urin

Spielorte mit Möglichkeit zur G iftkontamination, z . B. Altbauten , Baustellen,

Intoxikation mit anderen Substanzen,

Toxinnachweis aus Blut, U ri n , Körpergewebe (Haare)

vorausgegangene Infektionserkrankung, weitere zerebelläre Symptome

postinfektiöse Zerebellitis, v.a. Entere-, Myxo-, Influenza-, Varicellaviren , Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis

serologischer Erregernachweis

weitere zerebelläre Symptome, Kopfschmerzen

Klei n h i rnabszeß

M RT/CT: raumfordernder Prozess, evt l . zentraler Einschmelzungsherd

z. B.

akute Ataxie mit Zeichen der I ntoxikation

serologischer und/oder kultureller Erregernachweis aus Blut, Liquor; direkter Erregernachweis im Liquorzellpräparat

Bewusstseinstrübung, Liquor: Leukozyten j , Eiweiß i , Zucker J

l

Glukose (Serum) J , Abklärung (s. Kap. 91) Na+ (Serum) 1 , Abklärung (s. Kap. 99) Ammoniak (Serum) i , Nachweis des Enzymdefekts bei • Harnstoffzyklusdefekten, z.B. OCT- M angel

Organoazidopathien, z.B. Propionazidämie • metabolischen Erkrankungen mit Hepatopathie, z . B . Atmungskettendefekte •

rüc kläufig

Vernachlässigung,

soziale Devianz/Delinquenz

z.B. U mweltgiften

M ü l l p l ätze, Gärtnerei

postinfektiöse akute Ataxie

( l g M , lgG )

1 37

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktions störung

----

Differenzialdiagnose der akut a uftretenden Ataxie (Fortsetzung)

•

�rakterisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

posttraumatische akute Ataxie

Kopfverletzungen, Prellmarke, vorausgegangenes (Bagateii-)Trauma, klinische oder anamnestische Hinweise für Kindesmisshandlung

posttraumatisches Kleinhirnödem oder Frontal hirnödem, Blutung

MRT/CT: Kontusionsherd, Hirnödem, evtl. weitere intrakranielle Verletzungszeichen oder Schädelfraktur

vaskuläre akute Ataxie

okzipital betonte Kopfschmerzen, Sehstörung, Schwindel, Sprachstörung, Parästhesien, Verwirrtheit, Erbrechen, evtl. positive Familienanamnese

basiläre M igräne

klinischer Verlauf, Besserung durch Pharmakotherapie, EEG-Veränderungen, M RT: fokales Ödem (selten)

akute weitere zerebelläre Symptome, Kopfschmerzen, evtl. Meningismus, evtl. Bewusstseinstrübung

Kleinhirnembolie Kleinhirnblutung Kleinhirnthrombose

M RT/CT: typische fokale Veränderungen je nach Ätiologie der Erkrankung

Anamnese: psychische Belastung oder Auffäll igkeit, akute psychische Belastungssituation

Konversionsreaktion

kinder- bzw. jugendpsychiatrische Exploration , unauffälliger neurologischer Status, Videodokumentation

Hauptsymptoms

akute Ataxie ohne weitere somatische Symptome

I

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progredienter oder rezidivierender Symptomatik: hereditäre Ataxien Charakterisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

autosomal-rezessiver Erbgang

Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen, Kardiomyopathie, MER H , Manifestation 1 . und 2. Dekade

Friedreich-Ataxie

Genlocus: 9q 1 3 Gen: FRDA Protein: Frataxin

Teleangiektasien, lmmunschwäche, a 1 -Fetoprotein i, erhöhtes Malignitätsrisiko, Manifestation 1 . Dekade, frühe Kindheit

Ataxia teleangiectasia

wie Friedreich-Ataxie, Vitamin-E-Mangel, Malabsorption, Akanthozyten, Cholesterin .J., Triglyzeride -1-, Manifestation Mitte 1 .-2. Dekade

Ataxie mit Vitamin-E-Mangel

Genlocus: 8q 1 3. 1 -q 1 3 .3 Gen: TTPA Protein: a-Tocopherol Transferprotein

okulomotorische Apraxie, Choreoathetose, leichte mentale Retardierung, Hypoalbuminämie, Manifestation 1 . Dekade

Ataxie m. okulomotorischer Apraxie Typ 1

Genlocus: 9p1 3.3 Gen: APTX

Typ 2

Genlocus: 9q34 kein Gen bekannt

ldes Hauptsymptoms

1 38

Athetose, periphere Neuropathie, Optikusatrophie, Taubheit, Ophthalmoplegie, Manifestation 1 . Dekade. frühe Kindheit

infantile onset spinozerebelläre Ataxie

Myopathie, Katarakt, mentale Retardierung, Manifestation 1 . Dekade, frühe Kindheit

MarinescoSjögren-Syndrom

Genlocus: 1 1 q22 .3 Gen: ATM Serinprotein Kinase ATM

Genlocus: 1 Oq24 Gen: IOSCA

Gen: MSS

I

-------

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionsstörung

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progredienter oder rezidivierender Symptomatik: hereditäre Ataxien �arakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsestätig n

(Fortsetzung)

s Hauptsymptoms

autosomal rezessiver Erbgang -

autosomal-dominanter Erbgang

X-chromsomaler Erbgang

B

u g

l

d iagnosen

der Diagnose

spastische Ataxie, CharlevoixSaguenay

Genlocus: 1 3q 1 2 Gen: SACS Protein : Sacsi n

klinische Symptomatik und Manifestationsalter variabel, keine Differenzialdiagnose durch klinischen Verlauf und NM R-Befund möglich

autosomal-dominante spinozerebelläre Ataxien (SCA) Typ 1 -22

für SCA1 , SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA8, SCA1 0, SCA1 2, SCA1 7 Genloci bekannt, Gene und Proteine weitgehend identifiziert

s.o.

dendato-rubropallidoluysische Atrophie (DRPLA)

S pastik periphere Netzhautveränderungen, periphere Neuropathie, Manifestation 1 . Dekade ,

Sekunden bis Minuten anhaltende Myokymien, Manifestation 1 . Dekade

episodische Ataxie Typ 1

Symptomatik wie EA Typ 1

episodische Ataxie (EA) Typ 2

Gen locus : 1 2 p33 . 31 Gen: DRPLA Protein : At rophen- 1 -related proteine

E

Q)

+J

cn >. cn

53 B 2:

Q) c CO

,._ +J

c Q) N

-

Genlocus: 2 p1 3 Gen: KCNA 1

Protein: Voltage-gatedpotassium-channel-proteine Kv1 . 1

progrediente Spastik der Beine

spastische Ataxie

sideroblastische Anämie

X-chromosomale hereditäre Ataxie

Genlocus: 1 9p 1 3 Gen: CACNA 1A Protein: voltage-dependentP/Q type calcium channel alpha 1A subunit Genlocus: 2q22-23 Gen: CACNB 4 Protein : D i hydro pyridinesensitive-L-type calcium c hannel beta-4-subuni t Genlocus: 1 2p 1 3 Gen: SAX 1

Gen : A B C 7

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progredienter oder rezidivierender Symptomatik: Stoffwechselerkrankungen Vdiardn sen hts Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde derstäDia ung nose des Hauptsymptoms _j e

Photodermatitis, rezidivierende Ketoazidose, Entwicklungsverzögerung

Retinitis pigmentosa, Polyneuropathie, Tau bheit, Anosmie, lchthyosis, Manifestation: Schulalter chronische Hepatopathie (1 . und 2. Dekade), weitere zerebelläre Symptome (3 . und 4. Dek ade) , grün-brauner Kornealring, Bulbärparalyse

ac g o

Be

tig

g

Ami nosäurenAminosäurenchromatostoffwechselgramm in Plasma und Urin erkrank ungen • M. H a rtnup • Ahornsi ru p krankheit M . Refsum

Phytansäure (Plasma) i,

Liq uoreiwei ß i,

Enzymdefekt Phytanoi CoA-Hydroxylase-Mangel

M. Wilson

Coeruloplasmin und Kupfer (Serum) .t, Kupferausscheidung im Urin T, Leberbiopsie: Speicherung von Kupfer 1 39

1 9 Ataxie - Kleinhirnfunktionsstörung

------

Differenzialdiagnose der Ataxie mit progredienter oder rezidivierender Symptomatik: Stoffwechselerkrankungen Bestätigung Verdachts· �rakterisierung weiterführende Nebenbefunde Hauptsymptoms ]

(Fortsetzung)

I

diagnosen

der Diagnose

klinische Symptomatik hochvariabel, fakultativ: Myopathie, Myoklonien, Entwicklungsretardierung, Epilepsie, Ptosis, " metabolic strake", Retinitis pig mentosa, Optikusatrophie, Laktatazidose Manifestation: 1 . und 2. Dekade

mitochondriale Zytopathien

Muskelbiopsie: Enzymdiag nostik, Histopathologie

Entwickl ungsretardierung, Epilepsie, Muskelhypotonie, Alopezie, "skin rash", lnnenohrschwerhörigkeit, Optikusatrophie

Biotinidasemangel

Biotinidaseaktivität (Serum) H, Neugeborenenscreening, Gendefekt Chromosom 3p

Verlust motorischer und mentaler Fähigkeiten, kirschroter Makulafleck, Dystonie, vertikale Blickparese, Hepatopathie

M. Nieman-Pick Typ C

Speicherzellen ("Niemann-Pick-Zellen") im Knochenmark, Enzymbestimmung in F ibroblasten

Verlust motorischer und mentaler Fähigkeiten, kirschroter Makulafleck, Tetraspastik ___. Dezerebration

G M2-Gangliosidose, infantile und juvenile Form

Enzymbestimmung i n Leukozyten u . Fibroblasten: �-Hexosaminidase A und B G endefekt Chromosom 1 5q

Entwicklungsretardierung, Spastik, Epilepsie

Sialinsäurespeicherkrankheil

freie Neuraminsäure (Urin) ii, Gendefekt Chromosom 6q

Differenzi aldiagnose der Ataxifehle bmiildt ungen progredienter oder rezidivierender Symptomatik: neoplastische Erkrankun gen und ZNS-/Hi rnschädel Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde BestätiDiaggnose ung Verdachtsdes Hauptsymptoms der diagnosen l zerebelläre Ataxie

sensorische Ataxie

zerebelläre Ataxie

zerebelläre Ataxie und (spätere) sensorische Ataxie

1 40

weitere zerebelläre Symptome, Hydrozephalus, Hirnnervenausfäl le

Kleinhirntumor z. B. Medullablastom

M RT/CT, pathohistologische Differenzierung

H irnnervenausfälle, Bulbärparalyse, Hydrozephalus, akustisch evozierte Hirnstammpotentiale: pathologische Veränderungen

Hirnstammtumor

s. o.

inkomplettes Querschnittssyndrom, M E R � oder j j , motorische und sensorische Ausfälle in der Höhe und distal der Tumorlokalisation, Pyramidenbahnzeichen, Cauda-Syndrom

spinaler Tumor, Myelitis

s. o.

Arnold-ChiariMalformation Typ I

M RT: Dislokation von Zerebellum und Medulla oblongata nach kaudal mit Kompression des H i rnstamms

basiläre I mpression • isolierte Skelettfehlbildung • bei Achondroplasie • bei Osteogenesis imperfecta • bei Hypothyreose

M RT/Schädelübersichtsaufnahme: kleines Foramen magnum Platybasie, Verengung des Spinalkanals

Manifestation 2. Dekade oder später, Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle, Hydrozephalus, spinale Hi nterstrangsymptome, Pyramidenbahnzeichen Manifestation 2. Dekade, Hirnnervenausfälle, spastische Paraplegie, Hydrozephalus, Kopfsch merzen, motorische und sensorische spinale Symptome, kurzer Hals mit eingeschränkter Beweglichkeit

----- 20 Chorea

Differenzialdiagnose der Ataxie mit gleichbleibender Symptomatik I �akteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Hauptsymptoms

BestätiDiaggnose ung der

Rumpfataxie

Muskelhypotonie, weitere zerebelläre Symptome, motorische Entwicklungsretardierung

Kleinhirnwurmagenesie

M RT

Rumpf- und/oder Extremitätenataxie

häufig fast asymptomatisch, Assoziation mit Trisomie 1 3 und 1 8

Kleinhirnagenesie (meist unilateral}

M RT

Muskelhypotonie, weitere zerebelläre Symptome, Entwicklungsretard ierung, Epi lepsie

Kleinhirndysplasie mit Gyrierungsstörung

hochauflösendes MRT

Dandy-Walkerweitere zerebelläre Symptome, Syndrom vergrößerter H interkopf, Hydrozephalus, Entwicklungsretardierung, Spastik, Kambination mit weiteren Fehlbildungen des ZNS und der Extremitäten , Gaumenspalte zerebelläre Ataxie

Ataxie

Q)

55 B 2:

Q) c Cll ,._ ..... c Q) N

MRT, CT: Dilatation des 4. Ventrikels

Meningomyelozele, Hydrozephalus. H irnnervenausfälle, spinale Hi nterstrangsymptome, Pyramidenbahnzeichen

Arnold-ChiariMalformation Typ II

M RT/CT: deutliche Dislokation von Zerebellum und Medulla oblongata nach kaudal

Enzephalozele, Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle, spinale Hinterstrangsymptome, Pyramidenbahnzeichen

Typ 1 1 1

M RT/CT: Protrusion des Zerebellums durch Knochenlücke bei zervikaler Spina bifida

okzipitale Haut- oder Duravorwölbung, weitere ZNS-Fehlbild ungen, Entwicklungsretard ierung

okzipitale Enzephalozele

MRT/CT: Protrusion von Anteilen des Großhirns (Okzipitallappen) durch Knochendefekt am H in terkopf

schwere Entwicklungsretardierung, Zerebralparese, Epilepsie, weitere ZNS-Fehlbildungen

kong e n ita l er Hydrozephalus

pränatal: Sonographie, postnatal: M RT/Sonographie

M uskelhypotonie, Entwicklungsretardierung, Kleinwuchs, trockene Haut, Myxödem. stumpfe Haare, Obstipation, verzögerte Dentition

Hypothyreose konnatal • erworben

TSH j . T4 L

•

1

E

..... Cf) > Cf)

fT3

! . fT4 ! .

Cholesterin (Serum) j , Knochenalter retardiert

20 Chorea Ulrike Sch auseil-Zipf

Symptombeschreibung

D i e C h o rea i st e i n e Form d e r extra py ra m i d a l en Bewegu ngsstöru ngen. Bei d iesen E rk ra n k u ngen treten u n w i l l k ürliche Körpe rbewegu ngen auf, d i e v o m Pat i e n ten n i c h t o d e r n u r ei ngesc h rän kt kontro l l iert werden können. Z u r Gruppe der k l i n i sch defi n i e rten extrapyra m i d a l e n Bewegu ngs störu n gen gehören a u ße r der C h o rea fo l ge n de Sym ptome: • Dystonie

Myoklonus Tremor Ba l l ismus Tics At h etose . Am h ä u figsten tritt eine Ch orea i n K o m b i nati o n m i t e i n er Athetose als sog. C h o reoat h etose a u f. A ber auch and ere Kombinationen extrapyramida ler Bewegungsstörungen werden beobachtet. I ns gesamt ist die Chorea eine seltene Erkran k ung des K i ndesalters. •

• • • •

1 41

20 Chorea

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___

Das klinische Bild der Chorea ist charak terisiert durch schnelle, wie zufällig wirkende ausfahrende Bewegungsabläufe. Alle Körper teile, d.h. sämtliche Skelettmuskeln, können betroffen sei n Choreatische Bewegungen wer den meist bilateral beobachtet und betreffen das Gesicht, den Rumpf sowie die p r oximale n und/oder distalen Anteile der Extremitäten. Häufig geht bzw. springt die Chorea rasch von einem Teil des Körpers auf einen anderen über. Als Folge d er Choreatischen Bewegungen kommt es zu Störungen des Gangbildes und zu Eßproblemen. Weiterhin zeigt das Kind eine allgemeine Ungeschicklichl<eit und Bewe gungs unru he .

.

Ursächlich liegt der Chorea und den anderen extrapyramidalen B ewegungsstörungen eine Funktionsstörung der Basalganglien einschließ lich folgender Bereiche zugrunde: • N ucleus caudatus • Putamen • Globus pallidus • Substantia nigra • N u c l e us s u bthala m i c us I n d i esen Bere ichen werden Bewegungsabläufe des Körpers durch ein kompliziertes Zusammen spiel von Neurotransmittern gesteuert, welches bisher nur teilweise erforscht ist. Die wichtigsten Substanzen bei der Neurotransmission in den Ba s alga ngl i e n s in d : • Acetylcholin • Gamma-Amino-Buttersäure ( GABA) • Dopami n • Serotonirr • Glyc i n . Die durch Störung der Neurotransmission hervor gerufenen extrapyramidalen Bewegungsstörungen wie die Chorea haben einige charakteristische kli n ische Gemeinsamkeiten: • Sie können durch Wil l kürmotorik verstärkt , aber auch unterbrochen werden . • Sie treten nur i m Wachzustand und n ic ht i m Schlaf auf. • Sie sind kombi n i ert mit AuffäHigkeiten der Kör perhaltung und des Muskeltonus. Bei der primären Ch orea liegt als e inziges Sym ptom eine choreatische Bewegungsstörung vor. Eine primäre C horea ist im Kindesalter selten und i mmer hereditär bedingt. Bei der sekundären Cho rea ist die choreatische Beweg u ngsstörung mit weiteren n eurologischen Symptomen b zw. Ent wicklungsstörungen kombiniert. Zu den zahlrei chen Ursachen der sekundären Ch orea geh ören beim Kind vor allem I nfektionen, Medi kamenten n ebenwirku ngen, Autoimm unerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen und neurodegenerative Krankheiten . .

1 42

Rationelle D iagnostik

Um die Ursache einer Chorea i m Kin d esalter fest zustellen, bedarf es häufig einer aufwendigen Dia gnostik (Abb. 20. 1 ) . Dies gilt vor allem für Chorea formen mit einer kurzen Anamnese und für Er krankungen mit progredientem Verlauf. Anamnese

Wichtig bei der Anamneseerhebung ist die Frage nach dem Beginn der k linischen Symptomatik. H ierdurch können akute und chronische Chorea e rkrankungen voneinan der abgegrenzt werden. Weitere diagnostische H inweise ergeben sich, so bald eine Progredien z der Chorea vorliegt. Bei monosymptomatischen primären C horeaformen, z . B . der benign en hereditären Chorea des Kin des alters, i st eine positive Fa milienanamnese weg weise n d . Auch e i n ige sekundäre Choreaformen mit metabolischer oder neurodegenerativer Ätiolo

gie weisen unter U mständen eine positive Fami l ienanamnese auf. Zur weiteren d iagnostischen E ingrenzung sekundärer Formen der kindlichen Chorea ist die Frage nach wei teren neuro logi schen Begleitsymp tomen und b egleitenden Stö rungen der mo torischen und/oder geistigen Ent wicklung von Bedeutung. Eine positive Medik amentenanam nese ( z . B . Phenothiazine) weist auf eine medikamentenindu z i erte Chorea h i n . Bei infektiösen bzw. po st i n fe k t i ös e n und b e i posttraumatischen Chorea erkran k u nge n kann d i e Anamnese einer kürzlich a bgela ufenen Infektion oder eines Schädel (Hirn-) Tra umas den e ntscheidende n ätiologi schen Hinweis liefern. Körperliche Untersuchung

Als Bestandte i l der n ormalen motorischen Ent wicklung werden unwill kürliche Bewegungen, vor allem choreatische Bewegungsabläufe und Myo klon ien beim Säugling und Kleinkind beobachtet.

I

Erst im frühen Schulalter ist die Willl{ür motorik des Kindes so weit differenziert, dass unwillkürliche Bewegungen weitgeh e nd sup primiert werden l<ö n nen .

der n eurologischen Un tersuchung eines Kindes dieser Altersgruppen bzw. bei der Ver dachtsdiagnose einer Chorea muss dieser Umstand von dem Untersucher mit berücksichtigt werden. I m Folgenden sind Zeichen einer Cho rea zu sa m m enge fa ßt : • Schnelle, zum Tei l ausfa h rende Bewegu nge n , d i e a n den Extremitäten , a m Rumpf u n d i m Ge s icht auftreten und häufig von einer Körperregion zur anderen überspringen , si n d charakteristisch . • Das Kind ze igt e i n e Bewegungs unruhe und wirl
.

---Chorea

Medikamente

ffä'

psychische Au l lig ke it

positive Anamnese

• Gendefekt Chromosom 4p

Chorea Huntington

• B etalipoprotein.J. • Vitamin E .!. • Genlocus 8q1 3 . 1 -1 3.3, TTPA • a-Fetoprotein i • lgA.!., IgE l • Genlocus 1 1 q22.3 A TM

• Genlocus 9q1 3 FRDA Entwicklungs

retardierung

•

medikamenteninduzierte Chorea Chorea Syclenham

•

Ataxie

Chorea (Fortsetzung)

• ASLi • Anti-ONAase B i (nicht obligat)

• antinukleäre Antikörper i Anti-dsDNS·Ak i

Lupus erythematodes

Entwicklung sretardierung

(Fortsetzung)

•

•

Gendefekt X-Ch romosom

•

Hautbiopsie

• Speicherung von

Zeroid und Lipofuszin

Somnolenz

• Entzündungsparameter im Blut und Liquori

Hyperthyreose, Thyreotoxikose

Ataxie mit Vitamin-E-Mangel

• Phenylalanin ( Piasma) i • N-Acetylaspara ginsäure (Urin) i • Aspartatcyclase· Mangel

a-Galaktosidase·A·Mangel

M. Fabry

weitere extra· pyramidale Symptome

Coeruloplasm in (Serum).1 • Kupfer (Serum).1 • Leberwerlei • Leberbiopsie: Kupferspeiche· rung

M. Wilson

• Akanthozyten im Blutausstrich

Neuro· akanthozytose

'

•

Gendefekt Chromosom 9

idiopathische Torsionsdystonie

o M RT: Kalziumablagerungen in den Basalganglien o M RT: Eisenablagerungen in den Basalganglien

c n a an

•

__�

. _ _ _ __ _

M RT: raumfordernder Prozess

• MRT: Hypodensität, Ödem

(Fortsetzung)

• H ä u fi g versuch e n d i e Pat iente n , d i e e i n s c h i e ßende C horea i n absichtsvol le Bewegun gsabläufe e i n z u bauen, was i h re E n td e c k u n g d u rc h d e n U ntersucher erschwert. • Gelegentlich wird versucht, Choreatisc he Bewe gu ngen durch äu ßere Kraftcinwirk u ng, z.B. S itzen auf den eigenen H ä nden , zu unterdrücken. • Durc h Störungen der M u ndmotorik kön nen die

Pertussisenze· phalopathie

•

Phenylketonurie

Fl ussdiag ram m zur Diagnostik der U rsa che einer Chorea im Kindesalter.

Meningoenze· phalitis

Hautläsionen

Glutarazidurie Typ I

Abb. 20.1

n eurona le Zeroidlipofuszinose

�

Erregernachweis im Nasenabstrich

Friedreich Ataxie

�-

M. Pelizaeus· Merzbacher

•

Ataxia teleangiectasia

M a v � � __

8

Harns äure (Ser um) i

L_ _ _ _ _ _ ___,

•

• Glutarsäure ( U rin) i • 3-0H-Giutarsäure (U rin) i • Glutaryi-CoA Dehydrogenase Mangel

2 0 Chorea

Hemi· parese

M. Fahr M. HallervordenSpatz Tumor der Basalganglien zerebraler Infarkt der Basalganglien

o MRT Angio-M RT, zerebrale Angiographie: Hirninfarkte, Stenosen der A. carotis interna, Kollateralgefäße

•

�

r n·

Moya· Moya· E kra kung

N a h rungsau fnahme und die Art i k u lation ge s tö rt sem. • Das Gangb i l d i st unkaard i n i ert u n d tän zel n d . • D i e M uskeleigenreflexe fallen bei w iederbalter Prüfung u nte rsch iedl i c h lebhaft aus, j e nach dem, ob der Reflex mit e i ner C h oreatischen Bewegung ze i t l i c h zusam menfä l l t oder n i c ht. Da eine Chorea in der Regel d u rch Wi l l k ü rmo-

1 43

20 Chorea

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

torik oder Anspannung verstärkt wird, ist es wich tig, das Kind sowohl i n Ruhe als auch unter Stress zu beobachten. Zur Objektivierung der extrapyra midalen Bewegungsabläufe sind Videoaufnahmen sinnvoll. Minimale Choreatische Bewegungen kön n e n erfasst werden, indem der Untersucher Arme und Hände des Kindes erfasst und eine Zeitlang festh ält. Beim einfachen Händedruck können "melkende" Hand bewegungen des Kindes Hinweise auf eine Chorea geben. U m eine Verstärkung der Choreatischen Bewegun gen zu p rovozieren, fordert der Untersucher das Kin d auf, auf dem U ntersuchungstisch "so stil l wie möglich" zu sitzen. H ierbei werden Arme und Beine ausgestreckt u n d die Zunge zwischen den Zähnen hervorgeschoben .

Klinisch-chemische Untersuchungen

1 44

N u r ein Tei l der Choreaerkrankungen des Kindes a lters kann d urch klinisch-chemische U ntersu ch u ngsmethoden erfasst werden. Bei einer akut e insetzenden Chorea muss zunächst an eine Medi kamentennebenwirkung gedacht werden. Bei un zureichenden a namnestischen I nformationen führt der Su bs tan znachweis im B lu t zur Diagno se. Blut- und Liquorun tersuchu ngen zur Bestim mung von Entzündungsparametern und zum Erre gernachweis sind bei der Verdachtsdiagnose einer viralen oder bakteriellen Men ingoenzephalitis notwendig. D ie Pertussi s-Enzephalopathie mit be gleitender Chorea wird durch den Errege mach weis im Nasenabstrich diagnostisch gesichert. Bei ein igen progredient verlaufenden Erkrankungen mit Chorea-Symptomatik führen das A min osä u ren -Chromatogramm im Plasma und die Untersu chung der organischen Säuren im U rin zur D ia gnose. H ierzu gehören die Phenylketonurie und die Gl utarazidurie Typ I. Mehrere neurodegenera t i ve Erkrankungen (Morbus Canava n , M orbus Lesch-Nyhan, M orbus Fabry) weisen beka nnte Enzymdefekte auf. Molekulargenetische Untersu chungen sind zur Zeit für die Chorea Huntington , die Ataxie mit Vitamin-E-Mangel, die Friedreich Ataxie, die Ataxia teleangiectatica und den Mor bus Pelizaeus-Merzbacher verfügbar. Auf Grund der raschen Fortschritte auf dem Geb iet der molekularbiologischen Diagn ostik empfiehlt sich bei seltenen Erkrankungen eine Internetrecherche in der Datenb ank O M I M (http : ! /www. ncb i . n l m . n i h.gov/omim). Die Ch o rea Sydenham geht häufig mit einer Er höh ung des AS L-Titers und des Anti-DNase-B-Ti ters einher, allerdings sind diese Parameter nicht in allen Fällen positiv. Bei einer Choreaerkrankung im Rahmen eines systemischen. Lupus erythema-

todes sind die Erhöhung der BSG und der C RP so wie der D N S -Antikörper im Blut d i agnostisch wegweisend . Bei der hyp erth y re o ten Chorea sind die Schilddrüsenfunktionsparameter erhöht. Viele Formen der insgesamt seltenen Ch o rea im Kin desalter können durch klinisch-chemische Unter suchungen jedoch nicht erfasst werden. H ier wird die Diagnose anhand des klinischen Verlaufs ge stellt. Technische Untersuchungsmethoden Die b i l dgebende Diagn ostik z eigt bei einzelnen Formen der Chorea i m Kindesalter typische Ver änderungen . Computertomographisch und kern spintomographisch sind beim M orbus Fahr Kalzi umablagerungen und beim Morbus Hallervorden Spatz E isenablagerungen in den Basalganglien nachweisbar. Typische Veränderungen finden sich bei Tumoren der Basalganglien sowie beim Hirnin farkt mit Beteiligung der Basalganglienstrukturen. Bei der seltenen Moya-Moya-Erkrankung sind im CT und M RT multiple H i rninfarkte und in der ze rebralen Angiographie eine Stenosierung der Arte ria carotis interna mit Ausbildung von Kollateral kreisläufen erkennbar. I nsgesamt weisen nur weni ge Choreaerkrankungen typische morphologische Veränderungen im Gehirn auf. Die neuronale Zeroidlipofuszinose wird durch eine Hautbiopsie mit Nachweis von gespeicherten Lipopigmenten in Nervenzellen und anderen Ge webszellen der Haut nachgewiesen . Besondere Hinweise

Die Chorea ist eine seltene Erkrankung des Kin desalters. Differenzialdiagnostisch muss in erster Linie an Medikamentennebenwirkungen und an eine Chorea Sydenham gedacht werden. Alle an deren Chorea- Krankheiten sind Raritäten. Häufi ger wird das Symptom Chorea gleichzeitig mit wei teren , klinisch deutli cheren n eurologischen Sym ptomen beobac h tet . N ur eine begrenzte Anzahl von Erkran kungen mit einer Choreasymptomatik ist durch klinisch chemische oder h istologische U ntersuch ungen oder durch bildgebende Verfahren zu d i agn o st i z ie ren . Allein durch den klinischen Verlauf und die Anamnese werden differenziald iagnostisch folgen de Erkrankungen abgeklärt: • benigne hereditäre Chorea • choreoathetotische Zerebralparese • familiäre paroxysmale Choreoathetose • Re t t - Sy n dro m • Pu r p ura Schoenlei n-H enoch • alternierende H emiplegie • Postkard iochirurgie-Enzephalopathie • Verbrenn u ng se n ze ph al o p a thi e .

---- 20 Chorna

Differenzialdiagnostische Tabelle

___.

_ __ _ _ _ _

Differenzialdiagnose Chorea Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Chorea

Kombination mit weiteren extrapyramidalen Symptomen, Auslösung durch Absetzen einer Langzeitmedikation möglich, Symptome z. T. unabhängig von Dosis und Therapiedauer

medikamenteninduzierte Chorea - Neuroleptika - A nt i konv ul s i va - Antidepressiva - Stimulanzien - orale Kontrazeptiva

positive Medikamentenanam nese

schleichender Beginn. Hypotonie,

Chorea Sydenham

klinischer Verlauf

Chorea Hu ntington

Gendefekt Chromosom 4p

Manifestation: überwiegend Ende Lebensjahr, keine Progredienz, normale Intelligenz

benigne hereditäre Chorea

kl i nisch er Verl a uf, autosomal-dominanter Vererbungsmodus

Krampfanfälle, Rigidität, Pyramidenbahnzeichen, zerebelläre Symptome, Hypoparathyreoidismus

M. Fahr

Gendefekt Chromosom 1 4q CT, MRT: Kalziu mablageru ngen in den Basa lg an g l ien + Cortex

Dysarthrie, emotionale Lab i l ität,

J

ASL j . Anti-DNAse B j . rheumatische Karditis

psychische Auffä l l igke i t en , Demenz, autosomal-dominanter Erbgang, Manifestation: Erwachsenenalter, 5% 1 . -2. Dekade 1.

akut

auftretend, Minuten bis Stunden, Kombination mit Athetose, A usl ösu ng durch Alkohol, Koffein, Ü bermüdung, psychischen oder körperlichen Stress, normale lnte l l i genz, Man ifestation: 1 . Dekade

familiäre, paroxysmale Choreoathetose

klinischer Verlauf, Gendefekt Chromosom 2q

Dystonie, Tics. oromandibuläre Dyskinesie, Selbstverstümmelung der Lippen

Neuroakanthozytose

Gendefekt Chromosom 9 Blutausstrich: Akanthozyten, normale Lipoproteinkonzentration im Serum

klinisches Bild wie Chorea Sydenham, Manifestation : z. T. vor Auftreten systemischer Lupuserythematodes-Symptome, BSG t , CRP t . I mmunglobuline (cx y , -y - G l ob u line) j

Lupus erythematodes

klinischer Verlauf, ANA j , Anti-dsDNS-Ak j

Nervosität, Unruhe, Tremor, MER i , Schlafstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, Gewichtsabnahme, Herzklopfen, RR i

Hyperthyreose bzw. Th yreoto xi ko se

T3 i . T4 j , TSH 1 , Thyreoglobulin j

Man ifestat ion: 1 . - 2 . Dekade, Symptome äh n l ich wie Friedreich-Ataxie, Malabsorption, Akanthozyten , Vitamin E 1 , Cholesterin 1 , Tri glyceri d e l . Betali poprotein l

Ataxie m i t Vitami n- E - Mangel

Genlocus: 8q 1 3. 1 -1 3.3 ATM

andere extrapyramidale Symptome, Kopfschmerzen, Epilepsie

Tumor der Basalganglien bzw. mit Beteiligung der Basalganglien

MRT, CT

andere extrapyramidale Symptome, je nach Infarktgröße zusätzliche neurologische S ym ptome

zerebraler Infarkt der Basalganglien

MRT, CT

1 45

20 Chorea

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose Chorea 'Charakteri sie- wei terführende Nebenrung des Hauptbefunde symptoms

(Fortsetzung)

Choreoathetose

Chorea Dystonie Tremor

Chorea Dystonie

1 46

Nachweis des Enzymdefekts: Glutaryi-CoADehyd rogenase, Glutarsäure (Urin) i , 3-0H-Giutarsäure (Urin) i Gendefekt Chromosom 1 7, Nachweis des Enzymdefekts: Aspartatcyclase, N-Acetylasparaginsäure (Urin) i

Degeneration des Corpus striatum, Makrozephalus, Entwicklungsretardierung, Epilepsie, Dystonie, Laktatazidose, Manifestation: 1 . Lebensjahr

Glutarazidurie Typ I

mentale Retardierung, Makrozephalus, Epilepsie, Opti kusatrophie, M RT: Leukodystrophie

M . Canavan

Dystonie, Rigidität, Demenz, Retinitis pigmentosa, Optikusatrophie, Epilepsie, progredienter Verlauf, Manifestation: 1 . und 2. Dekade

M. Hallervorden-Spatz

Gendefekt Chromosom 20, MRT: Eisenablagerungen in den Basalganglien, (Globus pall idus und Substantia nigra)

X-chromosomaler Erbgang, Entwicklungsretardierung, Selbstverstümmelung, Spastik, Epilepsie, Niereninsuffizienz, Harnsäure (Serum) i , Harnsäure/Kreatinin-Quotient (Urin) i Retinitis pigmentosa, Optikusatrophie, Entwicklungsstillstand, Regression, Demenz, Epilepsie, Myoklonus, progredienter Verlauf

M. Lesch-Nyhan

Nachweis des Enzymdefekts: Hypoxanthin-GuaninPhosphoribosyltransferase

neuronale Zeroidli pofuszinose (infantile, spätinfantile und juveni le Verlaufsform)

Hautbiopsie: Speicherung von Lipopigmenten (Zeroid, Lipofuszin) in Nervenzellen u nd anderen Körperzellen

Spasmus nutans (Kopfnicken und Pendelnystagmus), Entwicklungsretardierung, später Regression, Spastik, Optikusatrophie, Epilepsie, M ER t , NLG t , M RT: diffuse Demyel inisierung der weißen Substanz

M. Pelizaeus-Merzbacher (neonatale und infantile Form)

Gendefekt X-Chromosom

Epilepsie, motorische und mentale Entwicklungsretardierung peri-/postnatale Hirnschädigung

choreoathetotische Zerebralparese

Anamnese, klinischer Verlauf

arafaziale Dyskinesien, Hypotonie, psychische Auffälligkeiten, pseudobulbäre Symptome

PostkardiochirurgieEnzephalopathie

klinischer Verlauf

ähnlich wie bei PostkardiochirurgieEnzephalopathie

VerbrennungsEnzephalopathie

klinischer Verlauf

chronische Hepatopathie (6. - 1 8. Lebensjahr), zerebelläre Symptomatik (20. -40. Lebensjahr), grün-brauner Kornealring, Bulbärparalyse

M. Wilson

Gendefekt Chromosom 1 3, Coeruloplasmin (Serum) t , Kupfer (Serum) t , Kupferausscheidung im U rin i , Leberbiopsie: Speicherung von Kupfer

mentale Retardierung, Zerebralparese, Epilepsie, Phenylalanin (Plasma) j , Stereotypien

Phenylketonurie

Nachweis des Enzymdefekts: Phenylalanin-Hydroxylase (Guthrie-Test')

autosomal-dominanter Erbgang, Manifestation: Ende 1 . Dekade bis Erwachsenenalter, Dysphagie, Dysarthrie, Tremor

Dystonia museulerum deformans Typ 1

Gendefekt Chromosom 9

andere neurologische Erkrankungen Choreoathetose

Verdachtsdiagnosen DiBestäti agnosegung der

------

Differenzialdiagnose Chorea Haupt-

20 Chorea

'Charakterisierung des symptoms

weiter1ührende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Chorea Ataxie

Manifestation: 2. Lebensjahr, verzögerte motorische Entwicklung, zerebelläre Symptomatik, okulomotorische Symptome, Teleangiektasien, erhöhtes Malignitätsrisiko, sensible N LG 1 . a1 -Fetoprotein I , lgA 1 . lgE 1

Ataxia teleangiectasia

Genlocus: 1 1 q22.3 Gen: ATM Protein: Serin-Protein-Kinase

Manifestation : Ende 1 . -2. Dekade, M ER 1 ! , spinale Hinterstrangsymptome, Dysarthrie, Pyramidenbahnzeichen, Kardiopathie, Hohlfuß, Skoliose, Nystagmus, motorische NLG L , sensible NLG L , autosomal-rezessiver Erbgang

Friedreich-Ataxie

Genlocus: 9q1 3 Gen: FRDA Protei n: Frataxin

Fieber, Meningismus, akute Ataxie, Bewusstseinstrübung, Liquor: Leukozyten 1' , Eiweiß 1' , Zucker t

Meningoenzephalitis

serologischer und/oder kultureller Erregernachweis aus Blut, Liquor, direkter Erregernachweis im Liquorzellpräparat

Krampfanfälle, Meningismus, weitere neurologische Symptome durch zerebrale Vaskulitis

Purpura Schoenlein-Henoch, zerebrale Verlaufsform

klinischer Verlauf

Chorea Somnolenz

Krampfanfälle, typische Pertussissymptome, Säuglinge und jüngere Kleinkinder am häufigsten betroffen

PertussisEnzephalopathie

Erregernachweis im Nasenabstrich, klinischer Verlauf

Chorea Hemiplegie

Kopfschmerzen, Somnolenz, Hemianopsie, Aphasie, schubweiser Verlauf mit spontaner Besserung, später Epilepsie, mentale Retardierung

Moya-MoyaDisease

S PECT, M RT, CT: Hirninfarkte, zerebrale Angiographie, Stenosen der A. carotis interna und Kollateralgefäße

Dyston ie, Kopfschmerzen, zunehmende mentale Retardierung, Manifestation: 2. Lebensjahr

alternierende Hemiplegie

klinischer Verlauf

Entwicklungsstillstand und Regression im Alter von 1 2 - 1 8 Monaten, Ataxie, autistisches Verhalten, Epilepsie, Spastik, Demenz

Rett-Syndrom

klinischer Verlauf, nur Mädchen betroffen

Chorea Kopfschmerzen Somnolenz

Chorea Stereotypien

ATM

M. Fabry X-chromosomal-rezessiver Erbgang, Chorea typische Hautläsion: Hornhaut- und Linsentrübung, Sensibilitätsstörungen, multiple GefäßAngiokeratoma corporis diffusum thrombosen des ZNS mit neurologischer Symptomatik, N ierenversagen universale NLG

=

E

Q)

(Fortsetzung)

i

+J

cn >. cn

� B c Cl)

c ctl

"_ +J

c Q) N

Nachweis des Enzymdefekts: a-Galaktosidase A

Nervenleitgeschwindigkeit

1 47

21 Schwindel (Vertigo)

----

21

Schwindel (Vertigo) Peter H erken rath

Symptombeschreibung Schwindel ist ein unspezifisches Symptom der ge störten Raumorientierung. Die Erfassung ist schwierig, da es sich um eine subjektive, n i c ht messbare S ensati o n handelt. Zahlreiche patho physiologische Mechanismen und Erkrankungen können Schwindel verursachen. Visuelle, proprio zeptive und vestibuläre Afferenzen stellen die we sentlichen I nformationsquellen über die Position von Kopf, Rumpf und Extremitäten im Rau m . Schäden in einem dieser Systeme, aber auch Stö rungen in den H irnzentren, die d iese Afferen zen integrieren, können zu Schwindel führe n . Vertigo, definiert a l s eine I l l us i o n v o n Bewegung im Raum, deutet stets auf eine vestibuläre Ursache hin.

Rationelle Diagnostik

sagekraft behaftet. Häufigste Ursachen (80 % ) sind bei Kindern: Trauma, I n fekti o n , M i grän e und Hyperventilatio n . H i rntumoren, akute periphere Vestibulopathien und benigner paroxysmaler La gerungsschwindel finden sich zu jeweils 3 - 5 % . Anamnese Die erste und wichtigste Aufgabe ist, festzustellen, was das Kind oder die Eltern mit dem Begriff Schwindel meinen. Das Kind sollte ermuntert wer den, mit eigenen Worten die Empfindungen zu be schreiben und zu erklären, wie der Schwindel mit den Alltagsaktivitäten interferiert: • Der richtu ngsbezoge ne ho rizontale Dreh schwindel gilt als charakteristisch für eine ein seitige periphervestibuläre Störung (Abb. 2 1 . 1 ) . Er wird auch bei geschlossenen Augen wahrgenom men und wird in der Akutphase von Nystagmus und veg etative n E rs c h ei nu ng en wi e Üb e l k e it Er b rechen, Schweißausbrüche n , oft auch von H ör störungen und Ohrgeräuschen begleitet. • E mp fin d ung en von sen krechtem H eben oder Fallen sprechen ebenfalls für eine periphere Ge nese, sind aber wesentlich seltener. • B e i beidseitigen periphervestibulären Störungen ähnelt die Symptomatik eher zentralen neurolo gischen Störunge n . Die strenge Richtungsbezo genheit u n d die Kopplung von Schwi n d el und Nystagmus fehlen. Es werden Schwanken, Taume ligkeit, Fal l n eigu n g a l lgemeine Unsi cherheit oder sogar B etrunken he i tsgefü hl a n gegeb e n . ,

Zum rationellen Einsatz besonders der techni schen U ntersuchungen ist in der D ifferenzialdia gnose des S chwindels zunächst eine Einordnung i n eine von drei Hauptgruppen anzustreben : • periphervestibuläre Ursachen • zentralneurologische Ursachen • allgemeine Ursachen Anamnese und körperli che Untersuchung allein führen meist schon zur definitiven Diagnose. Die technischen U n te r such u ngen sind altersabhängi g oft mit großem Aufwand und eingeschränkter Aus-

,

Schwindel

I ja

!

periphervestibuläre Ursachen o o • o o o o

1 48

Vestibularneuritis Tra uma Otitis media Migräne Medikamente M. Meniere ( Hörstörung !) benigne paroxysmale Vestibularneuritis

Abb. 21 . 1

Drehschwinde I? Nystagmus?

1

nein

I

zentralneurologische Ursachen • Tumor

• Enzephalitis, multiple Sklerose • Heredoataxie • Epilepsie • Migräne

al lgemeine Ursachen • Hyperventilation, Paniksyndrom

• Hypotension • Infektion • Intoxikation • Systemerkrankung, Vaskulitis • Medikamentennebenwirkung

U rsachen von Schwindel mit bzw. ohne Drehschwinde l oder Nystagmus.

----

21 Schwindel (Vertigo)

(]) ....... (/) > (/) c (])

Schwindel

r

l

• Labyrinthitis •

multiple Sklerose

Abb. 21.2

c

Verlauf

einzelne Episode

t

Sekunden

I mehrfache Episoden I

t

benigne paroxysmale Vertigo benigne Lagerungsverliga • kardiale Arrhythmie • Epilepsie • vertebrobasiläre Insuffizienz •

(]) c

�

\

.......

Stunden

c (]) N

t

•

E

• • •

Migräne M. Meniere multiple Sklerose

• Labyrinthschaden •

•

neurologische Ursachen psychogene Ursachen

U rsachen von Schwindel abhängig vom Verlauf.

Bei allgemeinen Ursachen können die angege benen Empfi ndungen n o ch weitläufiger sein: Atemnot, Schwäche in den Beinen, Leere im Kopf oder Mage n , Flimmern oder Stern chensehe n , Schwarzwerden vor d e n Augen, schneller oder un regelmäßiger Puls, Kol laps mit und ohne Bewusst losigkeit, Kopfschmerzen, Doppelbilder. Von großer Bedeutung ist der zeitliche Ablauf der S chwindelbeschwerden (Abb . 2 1 .2 ) . Schwin del tritt häufig in Abhängigkeit von körperlicher Belastung, Bewegungen , Lage- oder H altungs wechsel sowie von ä ußeren Bedingungen auf. Es m uss gezielt nach Medikamenten- und Drogenein nahme, situativen und p sychischen Einfl üssen gefragt werden. Intensität, Ablauf, Dauer und Si tuation, aus der der Schwindel auftrat, sind festzu halten. Körperliche Untersuchung Die körperliche U ntersuchung soll vor allem nichtvestibuläre U rsachen aufdecken. Beson deres Augenmerk ist auf das Herz-Kreislauf-System zu richten . Kontrolle der peripheren Pulse, Auskulta tion, Blutdruckmessung im Liegen und Stehen sind obligat. Die neurologi sche Untersuchung ist bei klaren Episoden von Vertigo, abgesehen von okul arnotorischen Befunden, meist unauffällig. Der N eurostatus umfasst Motorik, Reflex e, Sensi bilität und Hirnnervenfunkti on . Besonders ist auf jede Art von Nystagmus zu achten. Nützl ich sind der Romberg- und Unterberger-Test, Lini engang, Einbei nstan d , Kopfsch ütteln sowie Zeigeversuche ( Fi nger - Nase, Fi nge r des U ntersuchers) . Des wei teren sind eine Otoskopie und orienti ere n de H ör prüfung, evtl. mit Stim mgabelversuch, unbedi ngt erforderl ich.

Klinisch-chemische Untersuchungen Blutentnahmen sind zur Sicherung oder zum Aus schluss von hämatologischen, metabolisch-endo krinalogischen oder toxikologischen Ursachen in manchen Fällen angezeigt. Technische Untersuchungen Der entscheidende Test für vestibuläre Störungen ist die Elektronystagmographie (ENG) nach kalo rischer Stimulation. Der kalorische Test erlaubt die seitengetrennte Funktionsprüfung der h orizonta len Bogengänge . Die Patientenakzeptanz der an deren E N G -Verfahren (rotatorische, optokineti sche Prüfung) ist besser, aber geringe unilaterale Befunde können übersehen werden. Bei peripher vestibulärem Schwindel findet sich in einem Drit tel der Fälle ein M R-Befund. Das Schädel-M R ist bei zentral n eurologischem Schwindel obligat. Kardiol ogische und angiologische Zusatzdiagn o stik ( EKG , Echo, Langzeit- EKG, Kipptisch, Dopp ler, Duplex, TCD [tran skranielle D uplexsonogra phie] ) ist nur bei unklarem Schwindel oder kon kretem Verdacht notwendig. Besondere Hinweise

Chronische Kopfschmerzen und Migräne sind so verbreitet, dass der S chwindel sowohl zusätzliches Symptom als auch eine unabhängige Erkrankung sein kann. Richt ungwei sende Nebenbefunde sind bei m Symptom Schwindel so unspezifisch und vielfältig, dass in den folgenden Tabel len die ersten beiden Spalten zum Te il offenbleiben.

1 49

B

21 Schwindel (Vertigo)

----

Differenzialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnose der Vertigo: periphervestibuläre Ursachen

��harakterisierung

des Hauptsymptoms

spontane Vertigo, Dauer Minuten bis Stunden

spontane Vertigo, Dauer länger als 24 Stunden

provozierte Vertigo

wei terführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Kopfschmerzen

Migräne

häufig Säugling oder Kleinkind

benigne paroxysmale Vertigo

Hörstörung, Tinnitus

M. Meniere

Virusinfekt

Vestibularneuritis

Otitis media

bakterielle Labyrinthitis

evtl. andere Hirnnervenausfälle, Sehstörung

multiple Sklerose

Dauer wenige Sekunden

benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

andere periphere Ursachen

Differenzialdiagnose

Charakte isi u des Hauptsymptoms r

der

Schädei-M RT, Liquor, evozierte Potentiale

Anamnese

z.B. Sedativa, Antiepileptika, Neuroleptika, Blutdrucksenker

medikamenteninduzierte Vertigo

Anamnese, Medikamentenspiegel

Labyrinthfistel

Schädei-MRT

evtl. Tinnitus

fokale Ischämie, erbliche Degeneration

Vertigo: zentra lneurologische Ursachen

er n g

meist Dauerschwindel

paroxysmaler Schwindel

wei terführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestäti Diagnosegung der

neurologische Symptome

multiple Sklerose, Tumor hintere Schädelgrube, Hirnstammischämie, heredodegenerative Erkrankungen

Schädei-M RT, Liquor, EEG, Stoffwechseldiagnostik

Hörstörung

Kleinhirnbrückenwinkeltumor

FAEP, Schädei-MRT

Hörstörung, Keratitis

Cogan-Syndrom

FAEP frühe akustisch evozierte Potentiale

fokale Epilepsie

EEG

Kopfschmerzen

=

Migräne

Differenzialdiagnose der Vertigo: allgemeine Ursachen

terführende Verdachtsdiagnosen Charakteri sierung wei Nebenbefunde des Hauptsymptoms ungerichteter Schwindel

1 50

Bestäti Diagnosegung der

niedriger Blutdruck

Hypotension, Synkope

Blutdruck-Monitoring, Kipptisch-Versuch

Angst

Angstzustände, Panikerkrankung, Hyperventilationssyndrom

Anamnese, Klinik

Nystagmus, Doppel- okulärer Schwindel bilder, Sehstörung

j

Schädei-M RT, Liquor

posttraumatische Vertigo

Z. n. Trauma Medikamenteneinnahme

Bestäti Diagnosegung der

ophthalmologischer Befund

J

-------

Differenzialdiagnose der Vertigo: allgemeine Ursachen eite ü end Verdachtsdiagnosen sierung Nebenbefunde I =�akteri Hauptsymptoms w

ungerichteter Schwindel

rf hr

e

Medikamenteneinnahme

I ntoxi kat ion

22 Paresen

Bestäti iag gung der D

nose

Anamnese, Spiegel

Fi eber

Infektionen (Meni ngitis, Enzephalitis, systemische I nfektion)

Liquorpunktion

chronische Erkranku ng

endokrine Störung (Diabetes, Hypothyreose)

Hormonspiegel

Systemerkrankung, Vaskulitis

Immundiagnostik

I

22 Paresen H e i nz Lauffer

Symptombeschreibung

Unter Paresen verstehen wir akut oder subakut auftretende Schwächen eines oder mehrerer Mus keln oder M uskelgruppen. Als U rsache kommen Prozesse im gesamten Verlauf der motorischen Bahn en vom ersten motorischen Neuron bis zum Zielmuskel i n Frage. Eine Übersicht ist i n Tabelle 22 . 1 wiedergegeben. Leitsymptome peripherer Pa resen (ab dem zweiten motorischen Neuron) sind neben der Funktionseinschränkung eine Vermi n derung d e s Muskeltonus und der M u s keleigen reflexe. Bei Kindern mit zentral ausgelösten Pare sen zeigt sich demgegenüber nach einer initialen E rsch laffungsphase meist eine Steigerung des M u skelton us bei lebhaften bis gesteigerten Mus keleigen reflexe n . Bei i h n en bestehen oft beglei -

tende Symptome einer Enzephalopathie wie Kopf schmerzen, Sehstörungen, eine Beeinträchtigung des Bewusstseins oder Krämpfe. Neben generali sierten Paresen w erde n solche mit bestimmten Verteilungsmustern u ntersch ieden . D i es lässt Rückschlüsse auf die zugrundeliegen d e Schädi gung zu. Typische M uster sind halbseitige Paresen bei zerebralen oder spinalen Pro zesse n , derma tomorientierte Verteilungen bei Ausfall s p i naler Wurzeln oder Plexusschäden sowie das Versor gungsgebiet eines Nervs bei peripheren Läsionen. Hier bestehen meist auch Störungen der Sensibi lität und der autonomen I nnervation m it l ivider Verfärbung und auffallender Kühle im betroffenen Versorgungsgebiet

Rationelle Diagnostik

Tabelle

22.1

Ursachen von Paresen.

Erstes motorisches Neuron

• Ischämie • Entzündung • Blutung • Raumforderung • Demyelinisierung • Mye liti s Zweites motorisches • • • •

Muskel •

Neuron

Guillain-Barre-Syndrom Neu riti s Myasthenie Myelitis Myositis

Anamnese Neben der Lokalisation hat vor allem die Erst symptomati k zu Beginn der Erkran kung differe nzialdiagnostische Bedeutung. Immunver m ittelten neuromuskuläre n Erkran kungen gehen oft Infektionserkrankungen wie Tonsillitiden oder gri ppale Infekte voraus. In seltenen Fällen können sie auch durch Im pfungen getriggert werden. Aszend ierende Lähmungen (Landry- Paralyse) werden bei akuten Polyneuritiden (Guillain-Barre Syndro m ) beobachtet u n d fal len vor allem bei Kleinkin dern oft durch vermehrtes Stolpern oder eine Gangataxie als erstes Symptom auf. Mitunter klagen die Patienten dabei auch über Parästhesien oder Hück ensch merzen. Eine tageszeitliche Ab hängigkeit der Paresen m it Verstärkung der Sym p-

1 51

22 Paffisen

-------

tomatik nach Belastung oder gegen Aben d weist auf ein myasthenisches Geschehen h i n . Begleitend können dabei auch eine Dysart hrie oder eine Di plopie auffallen. Bei vorausgehenden o der beste henden grippalen I nfekten muss auch h eute noch an eine Poliomyelitis gedacht und der I mpfstatus eruiert werden . Dies gilt insbesondere nach Aus l a n dsaufenthalten im afrikanischen oder asiati schen Raum. In den Sommermonaten häufen sich N eu roborrelio sen . Daher sollte auch die Frage nach einer Zeckenexposition nicht vergessen wer den. Gezielt ist nach Symptomen einer zerebralen Betei l igung wie Kopfsch merzen, S ehstörungen, E rbrechen, Somnolenz oder zerebralen A nfällen zu fragen. Traten ähnliche Ereignisse bereits früher auf? Liegt eine familiäre Belastung mit Hyperto nie, M igräne , periodischen Lähmungen, Vaskulo pathien oder Kollagenasen vor?

keiten sowie Abweichungen des Blutdruckes ge achtet werden. • Der Muskeltonus ist bei zentralen Paresen nach e i n er schlaffen I nitialphase eher erhöht, ebenso sind die M uskeleigenreflexe gut e rh ä ltl i c h , teils so gar gesteigert. Perip here Paresen lassen sich in der Regel be reits an i h rem Verte i lungsmuster e rkenn e n . Sie können dem I nnervationsgebiet eines peripheren Nervs e ntsprechen oder dermatom orientiert auf treten bei Schädigungen im Bereich eines Plexus oder, seltener, bei segmentalen spinalen Läsionen. Bei peripheren Paresen liegen meist auch Sensibi l itätsstörun gen u n d ei n e Beeinträchtigung der autonomen Innervatio n m it livider Verfärbung der b etroffenen Areale und H erabsetzun g der H aut temperatur vor. Die M uskeleigenret1exe sind erlo schen, der M uskeltonus ist schlaff.

Körperliche Untersuchung

Klinisch-chemische Untersuchungen

I

Im Rahmen der Routinelaboruntersuchung sollten zunäch st B l utbild mit Differen zierung und B KS sowie das C RP zum Erkennen entzündlicher Pro zesse untersucht werden . Erhöhte CK-Werte wei sen auf einen U n te rgang von Musk elgewebe b e i Myositiden oder Muskeldystrophien hin. B e i gene ralisierten Myasth e n ie n l assen sich in der Regel Antikörper gegen Acetylcholi n rezeptoren und Skelettmuskulatur nachweisen. Bei der okulären Myasthenie sind d iese allerdings meist negativ. Bei Verdacht auf entzündlich bedingte oder im m unvermittelte Paresen sollte immer eine Liquor diagnostik erfo lgen . Eine Erhöh ung des Gesamt eiwei ßes bei normaler Zellzahl (zytoalbuminäre D issoziation) findet sich bei der akuten Polyradi kulaneuritis (Guillain-Barre- oder Miller-Fisher Syndrom). Eine mäßige Erhöhung der Leukozyten ( Pleozytose mit Lympho-/ Monozytose) ist typisch für Neuroborrel iosen oder viral bedingte N euriti den. Erhöhu ngen der Zellzah l und des Gesamtei weißes finden sich bei Enzephalitiden und bei der Poliomyelitis. Oligoklonale Banden als H inweis auf eine autochthone I mmunglobulin produktion i m ZNS sin d charakteristisch für eine Encephala myelitis dissem i nata. Bei N e u roborreliosen lassen sich spezifische Antikörper im Serum und im Li quor (IgG und IgM ) nachweisen . Im weiteren steht hier eine PCR-Diagnostik aus dem Liquor zur Ver fügung, welche sich aber gegen über d e r l gM-Be stimmung als unterlegen erwiesen hat . Die Bestim mung von Antikörpertitern gegen n e u rotrope Viren h at nur in bezug auf H erpes- und Entera viren th era peutische Konseque n z e n . Für beide steht auch eine vor allem in der Frü hphase sehr sensitive PC R- Diagnostik aus dem Liquor zur Ver fügung. Ei n vaskulitisches Geschehen als Ursache ei ner M i n de rperfu s i o n oder e i n es H i rn i n fa r k t e s k a n n

Als erstes m uss bei der neurologischen Unter suchung die Unterschei dung zwischen einer peripheren und einer zentralen Ursache der Parese getroffen werden.

Für eine zentrale Genese sprechen:

• Eine Beei nträ c htigung des Bewusstseins o der

1 52

Störungen im Bereich einzelner Hirn nerven , vor allem der Pupillom otori k . M otorische Störungen im H i rnnervenbereich mit Dysarthrie, Dysphagie, Strabismus oder einer Ptose können jedoch auch bei Störungen der neuromuskulären Überleitung ( Myasthenie, Botulismus) oder im Rahmen einer akuten Polyneuritis mit H i rn nervenbeteiligung (Miller-Fisher-Syndrom) auftreten . • Eine M itbeteiligung des N ervus opticus (Devic Synd rom) lässt sich durch ei n e orientierende U ntersuchung der Sehschärfe und des G esichtsfel des erkennen. • Eine Stauungspapille sollte immer, auch in be zug auf eine eventuell durchzuführende Lumbal punktion, ausgeschlossen werden. • M itunter weist eine Schiefhaltung des Ko pfes auf einen Prozess in der hinteren Schädelgrube hin. • Pyramidenbahnzeichen (Babinski, Trömn er, Rossolimo) treten bei einer zentralen oder spinalen S chädigung des ersten m otorischen Neurons auf. • Meningitisehe Zeichen und eine Erhöhung der Körpe1temperatur lassen an eine infektiöse Gene se denken. Hemiparesen werden bei S chädigun gen im Bereich der inneren Kapsel, des Hirnstam mes oder bei spinalen Prozessen beobachtet. • Armbeto nte Hemiparesen sind das häufigste Symptom bei zerebralen I schäm i e n im Versor gungsgebiet der A. cerebri media. Zur Erkennung vaskulärer Ursachen sollte bei der o rientierenden i nternen U ntersuchung beso nders auf path o l ogis e he H erzgeräusche, Arrhyt h m ie n , Pu lsauffälli g-

-

---

bei K ompl e m ent d e fe kten oder Kollagenasen vor liegen . Al s Screen ing- Tes t für Komplementdefek te kann eine Ern i ed rigung der ge s amthäm o l yti schen A kt i vi tät herangezogen w erde n . E i n Ver brauch der Komp l ementfra kt io n en C3 und C4 so wi e spezifische antinukleäre Antikörper (ANA, DN S - Ak ) finden sich bei einem Lupus erythema todes. Antinukleär Zyto p l as mat i s c h e Antikörper (ANCA) weisen auf eine Vaskulitis aus dem For menkreis der Wegener-Gran u l omatose oder eine Pa narteri iti s nodos a hin. Technische Unters uchungen Bildgebende Diagnoseverfahren

Bei Verdacht auf eine zentrale Genese ist eine bild gebende D iagnostik des Z N S obligat: • B e i akuten Prozessen hat nach wie vor die Com p utertomographie zum Nachweis intrakranieller Raumforderungen oder Blutungen a ufgrund ihrer breiten Verfügbarke i t vor a ll e m im Bereitschafts dien st i h re Berechtigung. Infarkte l assen sich mit ihr jedoch frühestens nach 8 Stunden nachw ei sen . • Die MR-Tomograph ie hat den Vortei l der höhe ren Aut1ösung und der feh lenden Strahlenexposi

tion. Mit speziellen Sequenzen (z.B. Flair oder dif fusi onsgewichtet) lassen sich ischämische A rea le bereits nach 3-4 Stunden abgrenzen. • Die MR-A ngiograph ie erlaubt darüber hinaus den Nachweis von Malformationen zumindest im Bere i c h der größeren und mittleren Gefäße. • Bei noch offener großer Fontanelle bietet sich die Ultrasonographie des ZNS als Bildgebung der ersten Wahl an. Die dopplersonographische M es

sung der Flussprofil e der großen intrakraniell en

Arterien, insbeson dere der A. cereb ri media und bas i l a r is , kann auch nach Ver sc h l us s der großen

Fontanelle transkraniell durchgefü h rt werden. H ierdurch können M i nderperfusionen bei Gefäß stenosen, charakteristische Veränderu ngen des Flussprofils mit e ingeschränkter Pulsatilität bei Vask u li tis sowie Flussbesch leun igungen bei Vor liegen e in es H irnödems erkannt werden . • Lokale Perfusionsm inderungen bei vask u l iti schen Prozessen lassen sich darüber hinaus mit Hilfe der SPECT ( S i ngl e Photon E m i ssion Com puted To m ogra p hy ) erken nen und q ua n t i fi z ie re n .

I

Bei Verdacht auf eine spi nal ausgelöste Parese stellt die MR -Tomographie das Verfah ren der ersten Wahl dar.

M it i h r las s e n s i c h b es o nd e rs ent z ün dl iche Läs io ne n ( E n c eph a lo mye li ti s d i sse m i nata, M ye li t i s transversa), Feh l b il d u n g en ( Syri n gomyel ie, Teth ered-Cord -Syn d rom ) , Rau mforderungen oder Ge fä ßprozesse gut d a rste l l e n . D ie Co mpu te rtom og ra p h ie i st demgegen über fü r die D i ag n o st i k ossärer Verä n deru ngen besser gee ignet. Wurzelausri sse bei Plexuspa resen lassen sich a m besten nach i ntraspi-

22 Paresen

naler Kontrastmittelgabe mit der Myel o-Compu tertomographie darstellen. Als leicht verfügbares Verfahren k ö n n e n auch Nativaufnahmen der Wir belsäule in der Vorfelddiagnostik zur Erkennung von knöchernen Fehl b i l dungen , F ra ktu re n oder o s sä re n Destruktionen eingesetzt werden . Neurographie

I

Den höchsten Stellenwert in der Diagnost i k von peripheren Paresen neh men d ie elektro physiologischen Untersuchungsmethoden ein.

E (1) .... (/) � (/)

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:t.... ....

c (1) N

Bei der Neurographie werden die Leitungsverhält nisse des peripheren Nervs untersucht. Pathologi sche Befunde sind H e rab s etz u ng der N e rven l ei t ge s c h w i n d i g k eit ( N L G , a ltersabhängige Norm werte unter 2 J a h ren ) , Desy n c h ronis i e ru n g der Impulsleitung mit Aufsplitterung des Summenak tionspotentials sowie partielle oder totale Lei t u ngs b loc k i erun g (Abb. 22. 1 ) . Derartige St ö ru n gen treten bei Schädigung der Myelinhülle (GBS) oder der Axone ( G u i lla in -B arn�- S yndro m GBS, Neu ritis) sowie nach mechanischer Traumatisie rung auf. Bei Leitungsbl ockierung spricht eine =

weiterbestehende distale elektrische Stimulierbar

keil für Erhaltensein einer ausrei chenden Anzahl von Axonen ( N e u ra p ra x ie ) und somit für eine günst ige Prognose. Im weiteren lässt s i ch durch d i e Neurographie eine Störung der synaptischen Ü berleitung mit Erschöpfung (Dekrement des Summenaktionspotentials bei Serienreizung) bei Myasth enie bzw. m it B ahn u ng ( I n krement) b e i Botulismus nachweisen . Elektromyographie (EMG)

Das Elektromyogramm (EMG) erlaubt eine D iffe renz ie ru ng neurogener und myogener Störungen: • Bei neu rogenen Störungen findet sich eine pa thologische Spontanaktivität der Muskelzellen mit Fibril lationspotentialen und positiven Wel len als Hi nweis auf eine ax o n a l e Degeneration mit De n e rv i e rung. Bei kol latera l en Re inn erva t i onspro zessen treten wegen der sekundär vergrößerten m otori s c h e n Einheiten abnorm h o h e Potential a m p l i tu de n (> 3 mV) sowi e eine vermehrte Poly

phasie auf.

• Myogene Prozesse

z e i ge n d em gege n übe r ver k l e i n e rte A kt i o n spotentiale mit ve r m e h rt er Poly phasie, verkü rzter Potentialdauer und vorze itig dichtem I n t e rferenz mu ste r. Bei der M y o s i tis findet sich gel egentli ch auch S p o n ta n aktivität E i n e Rei n nervation nach N e rvenl ä s i o n e n lässt sich i m E M G wese n t l i ch frü h er a l s m i t d e r k l i n i s c h e n U n te rs u c h u n g i n Form ver k l e i n e rter kurzer A k tionspotentiale ( na szi erende Potentiale) erken nen.

I

Der N achweis einer Rei n nervalion schließt eine völlige Kontinuitätsunterbrechung aus und spricht für eine günstige Prognose.

1 53

E

22 Paresen I ·

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Neurographie

bei Guillain Barre-Syndrom ( 2 8 J.)

2 ms

re

1 2,5

normale Neurographie (Verfasser)

2 ms

re

55 m/s

Abb. 22.1

Neurograph ie (N. ulnaris) bei Gu illai n-Barre-Syndrom (8-jährige Patientin) im Vergleich zum Normal befund. Obere Spur jeweils distale Reizung am Handgelenk, u ntere Spur jeweils proximale Reizung im Bereich des Sulcus ulnaris. Auffällig sind die erheblich verminderte motorische Nervenleitgeschwindigkeit sowie eine Desyn chronisierung und Amplitudenverminderung des Su mmenaktionspotentials bei proximaler Reizung.

Lässt sich keine Willkürinnervation nachweisen, s o stellt das Vorliegen von Denervierungszeichen mit S p o ntanak t i vität einen weit ere n n egati ve n

prognostischen Faktor dar. Sie tritt nach Ablauf von 1 0-14 Tagen nach einer Schädigung bei Vor

verbalen Kleinkindern mit H ilfe der somatasensi bel evozierten Potentiale (SEP) o bj e kti vi e rt wer den können. D em yeli n is iere nde Prozesse lassen

l iegen einer axonalen Degeneration auf. I hr Fehlen zeigt dagegen ein Erhaltensein der Axone im Sinne einer Neurapraxie an und beinhaltet eine gute Pro gnose für eine Restitutio. Derartige Befunde sind besonders bei der Entscheidung über ein operati ves Vo rge h en nach N erven - oder Plexusläsionen wertvoll. Bei letzteren kann durch U ntersuchung entsprechender Kennmuskeln für jede einzelne spinale Wurzel geprüft werden, ob Denervierungs zeichen vorliegen u n d ob eine Impul s leitung für Willkürmotorik möglich ist. In besonderen Fäl len kann auch durch eine transkraniell e Magnetstimu lation des motorische n Kortex eine Durchgängig keit der zentralen motorisc hen Bahnen überprüft

sich, auch bei subkl i n ischer Ausprägung, durch Leitungsverzögerungen i n den evozierten Poten tialen erkennen. Frühe akustisch evozierte Poten tiale (FAEP) stellen ein wertvolles D iagnostikum für den H irnstamm dar. Eine Migränedisposition lässt sich durch ein besonderes Profil der visuell evozierten Potentiale (VEP) nachweisen.

der zentralen motorisch en Leitzeit erkennen . Auch die Untersuch ung der afferenten Bahnen kann zur Diagnostik von motorische n Störungen beitragen . So führen Läsionen im Bereich der effe-

Kindesalter 0 , 1 mg/kg (Neugeborene 0, 1 5 mg/kg; Säuglinge 0 , 2 mg/kg) . Wegen der Gefahr eines

werden. Leitungsverzögerungen bei demyelin isie renden Prozessen lassen sich durch Bestimmu ng

1 54

renten M otorik mitunter auch zu Sensibilitätsstö rungen, welche vor allem bei Säuglingen oder non

Beson dere Hinw ei� se------------�

Bei generalisi erter u n d okulärer Myasthenie i st der Ten s i l o n -Test diagnostisch beweisend. Die H emmung der Acetylcholinesterase d u rch Edro

phoniumchlorid (Tensilon) bewirkt eine wenige Minuten andauernde Verbesserung der gestörten sy n apti s ch e n Übertragung. Die Dosis b eträgt i m

Atemstillstandes werden zunächst nur 1 0 % der errechneten Menge als Testdosis injiziert. Da auch

---- 22 hierbei bereits ein Atemstillstand auftreten kann , sollte d e r Test nüchtern u nter Beatmungsbereit schaft ausgeführt werden. Wegen der Gefahr von Bradykardien sollte Atropin (0, 0 1 mg/kg) bereit gehalten werden. Eine Videodokumentation ermöglicht ein wiederhohes Betrachten der Tensi-

Paresen

E

Ionwirkung und erleichtert die Auswertung. Vor Injektion sollte eine Zielvariable festgelegt wer den. Flussdiagramme zur Abklärung peripherer und zentraler Paresen sind i n den Abbi l dungen 2 2 . 2 und 2 2 . 3 enthalten.

+-'

Cl)

cn >. cn c::: Cl)

c

(]) c C'Ü

� +-'

periphere Parese

c (].) N

I

Nervenreitgeschwi ndigkeit

'

normal

._____- --__, Abb. 22.2

Dekrement

Desynchronisierung

t

Antikörper gegen Skelett muskulatur und Acety lcholin rezeptoren

cp

P o li omye l i ti s

1

I

Block

LEP � I I Borreliose

Myositis

mechanische Läsion_ __ ....._ _ __.

Diagnostisches Vorgehen bei peripherer Parese.

LEP � I I Guillain·Barre Syndrom

Neuritis

Myasthenie

zentrale Parese

t

+

B lu tu ng

I

+

Infarkt

transkranielle Doppler-Sonographie

I +

I

multifokale Läsionen

l I

!

Li q u or

Gefäßfehlbildung Abb. 22.3

Vaskulitis

• Demyelinisierung • Enzephalitis

Diagnostisches Vorgehen bei zentraler Parese.

Tumor

1

f

normal

I

J

J

EEG

�

(SP ECT)

f

�I

'=

Schädei·M RT/CT

I

I

(VEP)

t Migräne

I

II

' Epilepsie

I

1 55

22 Paresen

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___

Differenzialdiagnose der fokalen Paresen Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des Hauptsymptoms fokale Paresen

l nnervationsgebiet eines peripheren Nervs, vorausgehend Trauma, Lagerung, Bandage, Gips

periphere Nervenläsion

Bestätigung der Diagnose ----, I

dermatomorientierte Ausbreitung, Sensibilitätsstörung, vegetative Störungen

Plexusschädigung (Trauma, Raumforderung)

EMG, N LG , MRT, bei V.a. Wurzelausriß: Myelo-CT

Schmerzen, vorausgehender I nfekt

Plexusneuritis

Zeckenexposition, Erythema chronicum migrans, Fazialisparese

Neuroborreliose

basale Hirnnerven betroffen (VI I , IX, X, XII)

Herpes-Neuritis

Serologie (lgG, lgM)

Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen

Encephalamyelitis disseminata

M RT, oligoklonale lgG +, VEP, SEP, FAEP

Diplopie, Ptosis, Verstärkung bei Ermüdung

okuläre Myasthenie

Tensilon-Test, Ak gegen Acetylchol inrezeptoren /Skelettmuskulatur (oft negativ)

zerebrale Anfälle, Pyramidenbahnzeichen, M ER erhalten

postiktale (Toddsche) Parese

EEG (postiktale Verlangsamung, HSA im Intervall), spontane Rückbildung ( M inuten bis Tage)

zerebrale Anfälle, M ER erhalten

fokaler inhibitorischer A nfa l l

iktales EEG

Differenzialdiagnose der generalisierten Paresen f�harakterisie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen des HauptIl rung symptoms l

akute generalisierte Paresen

vorausgehender Infekt, Hypo-/Areflexie, symmetrisch aufsteigende Paresen, Ataxie, Parästhesien, Sensibilitätsstörungen, Rückenschmerzen

akute Polyradikulaneuritis (Gui llain-Barre-Syndrom)

innere und äußere Ophthalmoplegie, akute Polyneuritis mit Hypo-/Areflexie H i rn nerven beteil ig ung (Miller-Fischer-Syndrom)

1 56

vorausgehender I nfekt, Ptosis, Diplopie, Dysarthrie, Verstärkung bei Ermüdung, Facies myopathica

Myasthenia gravis

Exanthem, Muskelschmerzen, Fieber, proximale Betonung

Dermatamyositis

vorausgehender grippaler Infekt

akute i nfektiöse Myositis

vorausgehender Infekt m it freiem I nterval l, zweigipfelige Fieberkurve, Gl ieder-/Rückenschmerzen, gastrointestinale Symptome, Mening ismus, asymmetrische Vertei lung der Paresen

Poliomyelitis/Polio-likeMyelitis

EMG, NLG

NLG .J." EMG (Denervierung), Liquor (evtl. Leukos 1' u. EW 1')

Liquor (Leukos 1', EW 1', Borreliose-lgM}, Serologie (Borreliose-lgG, - lgM), PCR EMG,

Bestätigung der Diagnose NLG .J., Desynchronisation, Liquor (EW 1', Leukos normal)

Liquor (EW 1', Leukos normal)

Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren/Skelettmuskulatur, NLG (Dekrement), Tensilon-Test + CK 1', BKS 1', EMG (myopathisch + neuropathisch), Muskelbiopsie CK 1', Verlauf

Liquor (Leu kos 1', EW 1'), Virusisolierung aus Stuhl, Rachenspülwasser, Liquor; Serologie (KBR, NT), PCR

--,

22 Paresen

Differenzialdiagnose der generalisierten Paresen rakteri s e weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des Hauptsymptoms

Q)

(Fortsetzung)

'cha

i -

akute generalisierte Paresen

innere und äußere Ophthalmoplegie, Schluckstörung, Dysarthrie

Botulismus

Diphtherie Angina lacunaris, süßlicher Mundgeruch, inspiratorischer Stridor, Dysarthrie, Dysphagie, Diplopie

subakute generalisierte Paresen

Querschnitts lähmung

akute Hemiparese

-

....... cn � cn

53 B

2:

Q) c CO

Toxinbestimmung aus Stuhl, NLG (Inkrement), EMG (Denervierung)

" .......

Mikro biologie

c Q) N

K+ l

familiäre hypokaliämische Paralyse

familiäres/periodisches Auftreten

familiäre hyperkaliämische Paralyse

Bauchschmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, Medi kamentenexposition (Barbiturate) , Zyklusabhängigkeit

akute intermittierende Porphyrie

Porphobi linogendeaminase l (Erythrozyten, Urin)

vorausgehende Medikamenteneinnahme (Vincristin, Nitrofurantoin, I NH)

medikamenteninduzierte Polyneuropathie

NLG -!-, Leitungsblock, EMG: neurogene Veränderungen

Toxinexposition (Schwermetalle), Urämie

toxische Polyneuropathie

NLG -!- , Leitungsblock, EMG: neurogene Veränderungen

K+ i

Bestätigung der Diagnose

v. a. untere Extremitäten betroffen, Blasen-/Darmentleerungsstörung, dissoziierte Sensibilitätsstörung

spinaler Prozess (Raumforderung, Gefäßprozess, Blutung, Trauma)

MRT, CT, Myelographie

vorausgehender Infekt, Fieber, Abgeschlagenheit, segmentale schlaffe Paresen +, spinale Spastik, Muskelschmerzen, Blasen-/Darmentleeru ngsstörung

Myelitis transversa

M RT, Liquordiagnostik (Leukos i, EW T), Serolog ie (neurotrope Viren), PCR

+ Sehstörung (Optikusneuritis)

Devic-Syndrom

+

Differenzialdiagnose der Hemi paresen Charakteri sie· weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des Hauptsymptoms '-""

Bestätigung der Diagnose

familiäres/periodisches Auftreten, initial Muskelschmerzen

Differenzialdiagnose der Querschnittslähmung Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des Hauptsymptoms

E

I

Visus, Gesichtsfeld , VEP

Bestätigung der Diagnose

passagerer oder rezidivierender Verlauf, Sensibilitätsstörungen, afebril

transitorische ischämische Attacke

Doppler-Sonographie, M RT-Angiographie, Thrombophiliediagnostik, siehe DD Hirninfarkt

Kopfschmerzen, zerebrale Anfälle, Bewusstseinstrübung, Sprachstörungen

H irninfarkt (meist A. cerebri media)

CT, M RT, Sonographie, EEG, Doppler-Sonographie

Kopfschmerzen. Bewusstseins trübung, Erbrechen, meningi tisehe Zeichen, Sprachstörung

intrakranielle Blutung

CT, M RT, Sonographie

-...-, : '

1 57

22 Paresen

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

Differenzialdiagnose der Hemiparesen ha deskt r i ei erf r e e ef e s pt m

(Fortsetzung)

C ra e is ew t rung Hauptym o s

akute Hemiparese

üh end Neb n b

und

B stätig ng der Diagnose

Hirndruckzeichen, STP, protrahiertes Auftreten

Raumforderung

CT, M RT, Sonographie

Bewusstseinstrübung, Krämpfe, Fieber, Aphasie

Enzephalitis

EEG, M RT, CT, Liquor (Leukos i, EW i)

Kopfschmerzen, Sehstörungen, Sprachstörungen, Parästhesien, Sensibilitätsstörung, Somnolenz, Erbrec h e n

hemiplegische M igräne

EEG, VEP, rezidivierender Verlauf, positive Familienanamnese, Ansprechen auf Therapie

Dystonie, gestörte Okulomotorik, Ataxie, mentale Retardierung, zerebrale Anfälle

alternierende Hemiplegie

rezidivierender Verlauf, Ausschl ussdiagnostik, Ansprechen auf Therapie

Müdigkeit, Gewichtsabnahme, Polydipsie, Polyurie

Diabetes mellitus

Glukose i, Ketoazidose, passagerer Verlauf

Bewusstseinstrübung, Krämpfe, periodisches Fieber, intrazerebrale Blutung, neuropsychiatrische Symptome

zerebrale Malaria

Blutausstrich (dicker Tropfen)

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

B s ät g ung der Diagnose

Beugehemmung im Ellenbogengelenk, Pronation, Schmerzen

Subluxation des Radiuskopfes (M. Chassaignac)

Reposition

Fraktur

Röntgen

Schmerzen, lokale Schwellung

Schonhaltung nach Trauma, Distorsion

Frakturausschluss, Verlauf

hinkendes Gangbild, Trendelenburg +, eingeschränkte Hüftbeweglichkeit (lnnenrotation)

aseptische H üftkopfnekrose (M. Perthes)

Röntgen, MRT

Differenzialdiagnose der Pseudoparesen Charakterisies pt ms rung des Hauptym o

Parese einer Extremität

Schmerzen, lokale

ffer nzia

1 58

Schwellung

et i

Osteomyelitis

Leukos i, BKS i, CRP i, Röntgen

Mangelernährung, Blutungsneigung, Berührungsschmerz

Sko rbut

Röntgen

psychische Auffälligkeilen

hysterische Lähmung

Anamnese, Beobachtung

Schmerzen,

Di e ld Haupt-

e u

Verdachtsdiagnosen

S chwe llu ng, F ieber

in

-

I

iagnose bei H r infarkt

Charakterisierung des symptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung

Hirninfarkt

zerebrale Anfälle, fokale neurologische Defizite

Gefäßfehlbildung

MRT mit Angiographie, Doppler-Sonographie, DSA

Herzgeräusch

kardiogene Thromb embolie

g ra p hi e

der Diagnose

Pulse, EKG, Echokardia

-

-----

Differenzialdiagnose bei Hirninfarkt Char k eriHauptsie weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des symptoms a t

Hirninfarkt

-

Thromboseneigung

Hyperkoagulabilität

Bestätigung der agnose Di

Gerinnun!J.SStatus, Faktor 1 2 , Faktor-8-Uberexpress., AT 1 1 1 , Plasminogen, Protein C/S, Kälteagglutinine, APC-Resistenz, Phospholipid-Ak

Fieber, Kopfschmerzen, meningitisehe Zeichen

Meningitis, Enzephalitis

Lumbalpunktion, MRT, CT

Fieber, Müdigkeit, Nephropathie

Vaskulitis

BKS, Serologie (ANA, ANCA. C3, C4), U-Status, SPECT

Kopfschmerzen, H irndruckzeichen

Sinusthrombose

M RT, M RT-Angiographie, Doppler-Sonographie

Kontrazeptivaeinnahme

medikamentös induzierte Hyperkoagulabilität

Anamnese, Ausschluss anderer Ursachen (s.o.)

fami liäre Belastung (koronare Herzkrankheit), Ü bergewicht

Lipid Stoffwechselstörung

Lipidstatus (Cholesterin, HOL-Cholesterin, Triglyzeride)

Anämie, Ikterus, Fieber, Bauchschmerzen, zerebrale Anfälle, evtl. fami l iär

Sichelzellanämie

Blutausstrich, Hb-Eiektrophorese

mentale Retardierung, evtl. Hörstörung

MELAS-Syndrom

Linsenluxation, mentale Retardierung, psychische Auffällig keiten

Homocystinurie

septisches Zustandsbild

D I C-Syndrom

Gerinnungsstatus, AT 111

onkologische Grunderkrankung

medikamenteninduzierte Hyperkoagu labi lität

vorausgegangene Therapie mit MTX, L-Asparaginsäure

Kopfschmerzen, pathologischer Fluss A. carotis int.

Moya-Moya-Sndrom

Angiographie

pathologischer Fluss A. carotis int., evtl . RR i

fibromuskuläre Dysplasie

Angiographie

verm inderte arterielle Pulse

Takayasu-Arteriitis

Doppler-Sonographie, Angiographie

Differenzialdiagnose der kongenitalen Paresen Charakteri sie weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen rung des Haupt symptoms kongenitale generalisierte Hypotonie

22 Paresen

E

. (/)

53 B c:

�

+-'

c (])

N

Laktat i (Serum + Liquor), Aminosäuren/organische Säuren i n Serum/Urin; Muskelbiopsie (ragged red fibres), Molekulargeneti k Homocystin i (Urin, Serum), Cystathionin-Synthase J, (Leber, Fibroblasten)

Bestätigung der Diagnose

Areflexie, Zungenfaszikulieren, paradoxe Atmung

infantile spinale Muskelatrophie

EMG, Moleku largenetik, Muskelbiopsie

mütterliche myotone Dystrophie, Sch luckstörung , hochgezogene Oberlippe, Fazialisparese

myotone Dystrophie

Molekulargenetik, EMG

mütterl iche Myasthenie

transitorische Myasthenie, "Leih-Myasthenie"

Ak-Status der Mutter, Verlauf

familiäres Vorkommen

kongenitale Myasthenie

Tensilon-Test (Ak negativ)

1 59

23

Intelligenzminderung - Intelligenzstörung

------

23 Intell igenzminderu ng - I ntelligenzstörung Gerhard Neuhäuser

Als I ntelligenz bezeichnet man die komplexen Fä higkeiten, die e rforderlich sind, um Anpassung i n d e r Umwelt z u erreichen und die vielfältigen Auf gaben zu bewältigen, die hier gestel lt werden. Da bei sind abstraktes Denkvermögen und logisches Schlussfolgern wichtig, aber auch erworbenes Wis sen u n d Vernunft sowie die Fähigkeit zu zweck mäßigem Handeln. Beim Kind bildet sich die In tel l igenz allmählich aus. I hre Entwicklung kann verlangsamt sein oder sich von vornhere i n auf einem niedrigen N iveau vollziehen ( Intelligenz minderung) ; krankhafte Prozesse oder ungünstige Einwirkungen von außen haben nicht selten eine I ntel ligenzstörung zur Folge.

Syml'tombeschreibung

Wie es keine einheitliche oder verbindlich festge legte Defi n ition für I ntelligenz gibt, ist auch das Symptom I ntelligenzmin derung bzw. I ntelligenz störung nur unscharf z u beschreiben, abhängig von der jeweils gewäh lten Sichtwei se. Intell ektuelle bzw. kognitive oder mentale Fähigkeiten und Fer tigkeiten sind mit Hilfe geeigneter Testverfa h ren zu bestimmen . Dann wird In telligenzminderung statistisch festgel egt; sie ist vorhanden, wenn der ermittelte I ntelligenzquotient ( I Q) unterhalb der n ormalen Schwa n k ungsbreite ( 1 00 ± 1 5 ) l iegt. Man u nterscheidet verschiedene Ausprägungen (Tab. 23. 1 ) , wobei diagnostische Klassifizierungen nicht i mmer übere instimmen . A us pädagogischer Sicht wird von Lernbehinderung und geistiger Be h inderung gesprochen; bei dieser sind neben einer deutlichen Intelligenzminderung auch soziale Fä higkeiten unterdurchschnittlich ausgebil det. I ntelligenz ist beim Ki nd im Entwi c k l ungsver lauf zu beurteilen. Vielfach kann das Symptom Jn telligen.zm inderung bzw. In telligenzs törung schon aufgrund der Beobachtung i m Vergleich zu Altersgeno ssen gut beschrieben werden; eine Orientierung an den von Jean Piaget beschriebe-

Tabelle

23.2

1 1 1)

Nach dem multiaxialen Klassifikationssystem (MAS; Rutter et al.) (Achse (IQ 85-1 1 5) • durchschnittliche Intelligenz • unterdurchschnittliche Intelligenz (IQ 70-84) ("Grenzdebilität") • leichte intellektuelle Behinderung (IQ 50-69) ("Debilität") • mäßige intellektuelle Behinderung (IQ 35-49) ("Imbezi llität") • schwere intellektuelle Behinderung (IQ 20-34) ("ausgeprägte I mbezillität") • schwerste intellektuelle Behinderung (IQ unter 20) ("Idiotie") Nach der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-1 0) (F); Häufigkeit des Vorkommens (%) IQ 50-70 (80%) F 70 leichte Intelligenzminderung F 71 mittelgradige IntelligenzIQ 35-50 (1 2 %) minderung F 72 schwere I ntelligenzminderung IQ 2 0-35 (7%) IQ unter 20 (1 %) F 73 schwerste Intelligenzminderung F 78 andere I ntelligenzminderungen F 79 nicht näher bestimmte Intelligenzminderungen •

•

•

•

•

•

nen Entwicklungsphasen ist hilfreich (Tab. 23.2) . • Eng verbunden m it der I ntell igenzentwicklung ist i m Säuglings- und Kleinkin dalter die A u s bil dung motorischer Fäh igkeiten; folglich verläuft bei ei ner I ntelligenzmi n derung bzw. I ntelligenz störung oft die Bewegungsentwicklung des Ki ndes langsam, oder das Bewegungsverhalten ist verän dert (z.B. Auftrete n von Stereotypien) . • Zur Charakterisierung des Symptoms ist weiter hin die Sprache bedeutsam; bei Intelligenzminde rung b zw. I ntelligenzstörung wi rd ein verspäteter Erwerb sprachlicher Fähigkeiten festgestellt, wo bei vor allem das Sprachverständnis, aber auch die Sprachproduktion betroffen ist.

Entwicklung der Intelligenz beim Kind (nach dem Konzept von Jean Piaget).

Geburt bis 2. Lebensjahr

2. bis 7. Lebensjahr 7. bis 1 0. Lebensjahr ab etwa 1 1 . Lebensjahr

1 60

23.1

Tabelle Einteilung der Intelligenzminderung und lntelligenzstörung.

Zweck-Mittei-Verknüpfung wird entdeckt, Lernen durch aktives Experimentieren (Akkommodation und Assimilation) Erfahrung nach dem Versuch-und-Irrtums-Prinzip konkrete Denkoperationen, Erkennen und Anwenden von allgemeinen Regeln kausales Denken, induktives Schlussfolgern (vom Speziellen zum Allgemeinen), Bewältigung formaler Denkoperationen

---- 23 Intel ligenzminderung - Intel ligenzstörung • Schließlich gibt es A uswirkungen im sozialen

Verha lten des Kindes, bei seiner Kontaktaufnah me, im Aufmerksamkeits- und Konzentrationsver m ögen , beim Erkennen von Z usammenhängen oder Verstehen von Anweisungen, i n der Umstel lungsfähigkeit oder Kreativität. Wesentlich für die Beschreibung des Symptoms sind Informationen über den Entwicklungs verlauf: Handelt es sich um eine von Beginn an langsame, gleichsam auf niedriger Ebene sich vollziehende Entwicklung, oder komm t es nach normalem Verlauf zu einem Abflachen der Kurve bzw. gar zu einem Verlust bereits erwor bener Fähigkeiten, zu einem "Entwicldungs knick"? Verlaufsdynamil{ und Kombination der Intelligenzminderung bzw. I ntelligenz störung mit anderen Symptomen sind dann wesentlich für die Differenzialdiagnose (Abb. 23. 1). Den Verlust intellektueller Fähigkeiten bezeichnet man als Demenz; d iese i st von "geistiger B e hinderung" abzugrenzen, bei der zwar auch Ver änderungen im Ablauf vorkommen , ein Entwick lungsknick oder Rückschritt jedoch meist n i c ht festzustellen ist (Abb. 23 .2). Der Begriff " Retardierung" bzw. "Entwicklungs verzögerung" ist unscharf und beinhaltet die meist unrealistische Vorstellung vom "Aufholen"; er soll te nach Möglichkeit nicht verwendet werden, zu mal auch in der englischen Literatur "mental retar dation" heute durch "intellectual disability" ersetzt ist. Abzugrenzen sind Teilleistungsstörungen bzw. umschriebene En twick lungsstörungen: Bei durchschnittlicher I ntelligenz werden wegen Ver änderungen der "funktionellen Systeme" des Ge hirns spezifische Fähigkeiten oder Fertigkeiten be einträchtigt, zum Beispiel S prechen und Sprache, Lesen und Schreiben , Rechnen oder Motorik. Eine I ntell igen zminderung bzw. I ntell igenzstö rung kann mit körperlichen Symptomen und neu rologisch nachweisbaren Befunden einhergehen. Diese sind bedeutsam für die Differenzialdiagnose (s. Absch n . "Verdachtsdiagnose n " ; d ifferenzial diagnostische Tabellen).

Rationelle Diagnostik

Wird eine I ntelligenzminderung oder I ntelligenz störung vermutet, muss zunächst das Symptom be schrieben und in seiner Ausprägung bestimmt wer den . Anamnese, klin ische Untersuchung und Be obachtung des Ve rhaltens sowie Testverfahren zum Erfassen der Intelligen z (Tab. 2 3 . 3 ) bringen die erforderlichen Informationen. Dann sind Ätio logi e u n d Path ogenese zu klären , was mitunter

Intelligenzminderung ohne Progredienz • Anamnese • Verlauf • Beobachtung • kl1n1sche Untersuchung • Testuntersuchung I nicht progredient

�

pro- -.._ redieni"""""

weitere Informationen zur Pathogenese nötig

t

• bildgebende Dia·

Entwicklungskurve

geradlinig, aber h inter der Norm zu rückgeblieben . .. Atiologie bekannt

t

Entwicklungsknick s. Abb. 23.2

gnostik (Sonographie,

E

Q) (/) > (/) c: Q)

.......

2:

Q) c: CO

!.... .......

c: Q) N

Ät i o log i e ..._ MRT) I- unklar .... .,...... • evtl . Stoffwechsel screening • evtl. Zytogenetische Analyse • evtl. Molekular genetik • andere Analysen

nach Anamnese, klinischer Untersuchung und durch zusätzliche Analysen U rsache geklärt (z.B. Down-Syndrom)

i

Ätiologie ge rt

'

Ätiologie weiter unklar

Kontrollen, Progredienz? ggf. weitere Unter· suchungen Analyse der Sin nesfunktionen

(Sehen, Hören), ev. EVP • erneut (neuro)psychologische Untersuchungen • geeignete Fördermaßnahmen • Evaluation

langsam progredient? s. Abb. 23.2

23.1

I ntell igenzminderun g oder I ntell igenzstö Abb. rung ohne Progredienz (kein Entwicklungsknick).

schon durch Anamnese und k l inische Unter suchung gel ingt, nicht selten aber weiterführende Diagnostik erfordert. Diese muss sorgfältig geplant werden , um möglichst rationell und schonend d ie nach dem aktuellen I nformationsstand formulier ten Hypothesen zu prüfen. Trotz aller Bemühun gen gelingt es auch heute nicht immer, eine befrie digende Antwort auf die Frage nach der Ursache zu geben; 30-40 % der Kinder mit I ntelligenzmin derung bzw. I nte l ligenzstörung gehören dazu. Es sind gegebenenfalls neue Untersuch ungen nötig, wenn es methodische Fortschritte gibt, vor allem auf molekulargenetischem Gebiet. Anam nese Um beim Erheben der Vorgeschichte verlässliche I n formationen zu e rhalte n , i st ausreichend Zeit erforderlich. Es sollte immer auch auf die beson deren Sorgen eingegangen werden , die Eltern von

1 61

B

23 I ntelligenzminderung - Intelligenzstörung

------

Fortschreitende Intelligenzminderu ng oder Intelligenzstörung (Demenz)

Anamnese • Familie, evtl. Konsanguinität • Alter bei Beginn • Entwicklungsverlauf ("Knick") • Anfälle oder andere neuro logische Symptome

körperliche Untersuchung

neurologische/psycho logische Untersuchung

• Kopfumfang • Gesicht • Augen • Ohren • Haut • Haare • i nnere Organe

• Hypotonie • Spastik • extrapyramidale Störung • zere bel l äre Störu ng • Werkzeugstörung

weiterführende Diagnostik

• bildgebende Diagnostik (MRT)

• Stoffwechselanalysen • neurophysiologische Diagnostik (EEG, EvP, EMG, NLG, ERG usw.) • molekulargenetische Analysen, evtl. Biopsie

Dysmorphien

z.B. Smith-Lemli Opitz Sy ndrom -

Abb. 23.2

z.B. Sanfilippo Syndrom

z.B. Hallervorden Spatz-Syndrom

z.B. Mito chondriopathie

z.B. Louis-Bar Syndrom

Fortschreitende I ntel ligenzminderung oder Intellig enzstörung (Demenz).

Kindern mit Entwicklungsstörungen bewegen. Die Fam ilienanam nese (nach Möglichkeit Stamm baum von mindestens dre i Generationen) ist oft erst dann genau zu erfahren , wenn ein gewisses Vertrauensverhältnis besteht. Es interessieren fer ner alle Angaben zu ungünstigen Ereignissen wäh rend Schwangerschaft, Geburt und erster Lebens zeit. Der Entwicklu ngsverla uf sollte sorgfältig rekonstruiert werden, auch anhand von Berichten,

Tabelle 23.3

Photograph ien oder Vid eoaufzeichnungen. So wird nach dem Verhalten des Kindes währen d der ersten Lebenstage gefragt, wie im Säuglingsalter die "Meilensteine" der Entwicklung erreicht wur den, welche motorischen, sprachlichen , sozialen Fähigkeiten im Verlauf zu beobachten waren. Die a ktuelle Situation ist ebenfalls durch ge zielte Fragen zu erfassen, jeweils im Vergleich mit Altersgenossen bzw. im H inblick auf die Variabi-

Methoden der psychologisch-neuropsychologischen U ntersuchung.

Verfahren

Bemerkungen

Denver-Entwicklungslest Entwicklungstest 6-6 Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik Harnburg-Wechsler-Intelligenztest für das Vorschulalter (HAWIVA) bzw. für Kinder (HAWI K-R) Kaufman-Assessment-Battery for Children (K-ABC)

Screening-Verfahren für die Praxis bereichsspezifische Scores, Profil beim Säugling und Kleinkind für die Praxis geeignet gut normierte, teilweise nicht mehr ganz aktuelle Verfahren

Griffiths-Test Bayley Scales of Infant Development Testbatterie für geistig Behinderte (TBGB) Berliner-Luria-Neuropsychologisches Testverfahren Stanford-B inet-Test, Kramer-Test, Columbia-M entai Maturity-Scale, progressive Matrizen (Raven) Sn ijd e rs-Oo m en-Test 1 62

z.B. Tay-Sachs Syndrom

McCarthy Scales of Childrens Abilities

gutes Verfahren , breite Altersspanne, ausreichende Normierung von Fähigkeiten und Fertigkeiten für Kleinkindalter gut geeignet aufwendig, vor allem für spezielle Untersuchungen, differenzierte Aussagen bei speziellen Fragen aussagekräftig, aber aufwendig differenzierter neuropsychologischer Test, auch bei Intelligenz minderung zu verwenden begrenzt Aussagen zur Intelligenz möglich; Bereiche unter schiedlich erfasst nichtverbale Methode, vor allem bei Sinnesstörungen anzuwenden Erfassen sozialer Fähigkeiten

------

lität d e r N ormentwi cklung. Damit sind intellek tuelle Fähigkeiten oft gut zu beurteilen, zum Bei spiel durch B enennen von Farben , Zählen, Zeich nen beim Kleinkind oder Schulnoten, I nteressen und H obbys beim älteren Ki n d . Bez üglich m ög licher Ursach e n s o l lten auch Attributionen der Eltern beachtet werden . Fragebogen (Denver-Entwicklungstest, Frage b ogen für Fünfjährige, Child-Behavior-Checklist usw.) erlauben ein standardisiertes Erfassen man cher Aspekte der Anamnese, können das persönli che G espräch aber nie ersetzen , bei dem ja auch zusätzliche I nformati on d urch n onverbale Bot schaften und Interaktionen zu erhalten ist. Körperliche Untersuchung Die Beobach tung des Kindes beim spontanen Agieren ( Exploration, Spiel ) , bei der Auseinander setzung mit Eltern oder Untersuchern sowie beim Lösen von Aufgaben oder Anforderungen bringt Aussagen zur Kontakt fähigkeit, zu Anpassungs und Umstell ungsvermögen, Aufgabenverständnis und Gedächtnis, Konzentration und Aufmerksam keit, Antrieb und Aktivität, I mpulsivität und emo tionalen Reaktione n . Orientierung und sprachli che Fähigkeiten (Verständnis, verbale Produktion, Aussprechen) sind mit einfachen Fragen zu erfas sen . Kognitive Leistungen oder Problemlösungs verhalten werden d urch entsprechende Reaktio nen beurteilt; beim Kleinkin d ist günstig, wen n b e stimmtes Spielzeug verfügbar ist, um feinmotori sche Funktionen oder visuell-motorische Koordi nation zu beobachten. Die neuropädiatrische Untersuchu ng, die zu nächst am besten im Sitzen, evtl . auf dem Schoß der M utter oder des Vaters, durchgeführt wird , schließt eine genaue Ana lyse von s omatischen Befu n de n und Anomalien ein (s. Abschn. "Ver dachtsdiagn osen" ) . Speziell interessieren dann Muskeltonus u n d M uskel kraft, Muskeleigen reflexe und pat hologische Reflexe , Sensibi lität, Hautretlexe, Koordination und H i rnnervenfunk tionen, wobei man nach M öglichkeit einem stan dardi sierten, altersangepaßten U ntersuchungs gang folgt. Nach Anamnese und kli nischer Untersuchung ist ein Syndrom zu definieren bzw. sind Hypothe sen bezüglich der Ätiologie und Pathogenese mög lich. Es ist zu entscheiden, ob eine Entwicklungs störung mit Intell igenzminderung bzw. I ntelligenz störung vorliegt oder eine Normvariante anzuneh men ist (Entwicklungsabweichung) . Dazu ist mit unter eine ( n euro ) psycho logische Untersuchung erforderlich. Tech nische U ntersuchungen Die N otwend igkeit fü r weiterführende Untersu ch ungen ist vor allem dann gegebe n , wenn die

23 I ntelligenzminderung - Intelligenzstörung

Anamnese auf einen Entwicklungsknick bzw. auf Progredienz der Intelligenzstörung hindeutet oder wenn besti mmte s omatische und neurologische Symptome festgestellt werden (s. differenzial diagnostische Tabellen ) . Klinisch -chemische u n d molekulargenetische Analysen Viele Stoffwechselstörungen führen zu I ntelligenz minderung oder I ntell igenzstörung; auch H or mon- oder Vitaminmangel kann i n Frage kommen. Vielfach, jedoch n icht immer wird dann ein Ent wicklungsknick beobachtet. Manche somatischen Symptome sind hinweisend (s. differenzialdiagno stische Tabellen ) , so dass gezielt weitergesucht werden kann. Stoffwechselprodukte oder Enzyme sind in Blut, Urin, Speichel o der Liquor nachzu weisen; dabei sollte aufgrun d der vorhandenen In formationen differenziert und spezifisch vorgegan gen werden. Serologische Diagnostik wird bei Verdacht auf pränatale Infektionen oder chronische Entzün dungen n otwendig. Eine Chromosomenanomalie ist zu vermuten , wenn neben der Intelligenzminderung somatische Anomalien vorkommen (bestimmte Syndrome) , das Körperwachstum oder die Genitalentwicklung beeinträchtigt ist. M it Hilfe molekulargenetischer Verfah ren (vor allem PCR) gel ingt der N achweis verantwortlicher Mutationen bzw. der Genlokali sation bei bestimmten Syndromen, d i e m it I ntelli genzminderung oder Intelligenzstörung einherge hen. Die Untersuchungen sind aufwendig, sollten deshalb einer strengen Indikationsstellung unter liegen. Auch hier gilt, dass um so klarere Antwor ten zu erwarten sind, je präziser die Fragen formu liert werden, die sich im Ablauf des diagnostischen Prozesses ergeben. Ausnahmsweise können dann auch bioptische Untersuchungen nötig sein ( Haut, Konjunktiva, Rektum, Nerv-M uskel, Gehirn ) .

E

(1.) ....... cn >. cn c

(l)

c

(1.) c �

!..... .......

c (l) N

Bildgebende Diagnostik

Ist eine Entwicklungsstörung nachgewiesen, sollte immer mit Hilfe eines bildgebenden Verfahrens die Morphologie des Gehirns dargestellt werden, so fern nicht - wie beim Down-Syndrom - die Ätiolo gie bereits geklärt ist. Beim Säugling ist mit der So nographie rasch und schonend die Weite der Ven trikel zu bewieilen, sind auch Aussagen über die Struktur des Geh irns möglich . Die besten I nfor mati onen bringt eine Magnetresonanztom ogra phie ( M RT, Abb. 23.3) , während die Computerto mographie ( CT) , auch wegen der Strah l enbela stung, nur ausnahmsweise indiziert ist (z.B. zum Nachweis von Verkal k u ngen ) .

I

Auf Röntgenaufnah men d e s Sch ädels ){ann verzichtet werden (Ausnahme: Dys){raniesyn d rom, dabei dreidimensionales CT).

1 63

B

23 Intelligenzminderung - Intelligenzstörung

------

Abb. 23.3 Magnetresonanz to mo gra phie (MRT) bei M . Alexander. Speicherung in der weißen Su bstanz des Gehirns mit Signalveränderung. 1 0 Monate alter J unge mit Entwicklungs rückstand und Makrozephalie.

Mittels funktioneller Bildgebung ( M R-Spektrosko pie, PET, SPECT) wird Einblick i n spezifische Vor gänge während der Tätigkeit des G ehirns möglich; d i e aufwendigen Verfahren bleiben jedoch beson deren F rageste l l u nge n vo rb eh alten .

Neurophysiologische Diagnostik

D as Elektroenzep h a logram m ( E E G ) vermittel t Aussagen über d i e h irn elektrische Aktivität, zur D iagnose der Intelligenzminderung oder I ntel l igenzstörung selbst kann es nicht beitragen . Hin weise auf das Vorli egen einer gesteigerten Anfa l ls bereitschaft, z.B. bei n ichtkonvulsivem Status epi lepticus, können aber das Verständnis eines Symp toms erleichtern , auch wenn es Anzeichen e iner umschriebenen Störung gibt bzw. eine Allgemein veränderung festgestellt wird. Die A b leitung evozierter Potentiale ist i m Zu sammenhang mit der meist notwendigen Sinnes prüfung bedeutsam; bei entsprechendem Verdacht sind neben der pädaudiologischen und ophthal mologischen Untersuchung die akustisch, optisch oder somatasensorisch evozierten Reizantworten zu analysieren. Spezielle Auswerteverfahren brin gen I nformatione n , die im Routine-EEG nicht zu erkennen sind. Bei neuromuskulären Störungen oder bei Ver dacht auf eine neurodegenerative Erkrankung sind ein Elektromyogram m und die Bestimm ung der NervenZeitgeschwindigkeit (evtl. H inweise für ge zielte bioptische Untersuchung von M uskel bzw. Nerv) e rforderlich. Psychologische und neuropsychologische Diagnostik Um die Intel ligenzmind erung oder Inte l l igenzstö rung genau zu bestimmen bzw. die "Funktion el-

1 64

Jen Systeme" des Gehirns zu prüfe n , sind ver schiedene M eth oden verfügbar, d i e s i ch zur Anwendung bei Kindern bzw. bei Vorliegen einer Entwi cklungsstörung unterschiedlich gut eignen. Anamnese, k l in i sche U ntersuchung, Beobach tung und Erfahrung müssen deshalb die Auswahl der Verfahren bestimmen (Tab . 23.3). I hre Ergeb nisse sind j eweil s kritisch zu i nterpretiere n , da vielfach nur Tei laspekte des komplexen Verhal tens erfasst werden und situative Einflüsse eine Rolle spielen .

Besondere Hinweise

I ntelligenzminderung und I ntel ligenzstörung sind Symptome, die isoliert auftreten, oft aber mit weiteren Befunden in Komb ination vorkommen (Ta b . 2 3 . 4 ) . Neben s omatisch b egrü ndeten Stö rungen s i n d auch p sychosoziale Faktoren als U rsache in Betracht zu ziehen , zum Beispiel De privation b e i ungünstigen sozialen Umständen. N icht selten findet man mehrere Faktoren mitein ander kombiniert (sogenannte Noxenkette) , wo bei schwer zu bestimmen ist, welchem Tei laspekt die größte Bedeutung zukommt. Auch deshalb ist eine m ultidisziplinäre Diagnostik nötig, die n eu ropädiatrische , kinderpsychiatrische, p syc hol o gi sche, soziale, pädagogische und andere Befunde berücksichtigt.

Differenzialdia nostische Tabellen

Eine I ntell igenzminderung oder I ntel l igenz störung ist zu vermuten, wenn nach der Beobach tung im Vergleich zu A ltersgenossen eine Abweichung im E ntwi c k l ungsv erlauf bemerkt w ird , besonders in den geistigen, sprachlichen und sozialen, aber auch motorischen Fähigkeiten des Kindes. Aufgabe der ärztlichen U ntersuchung ist dann, aufgrund einer Verhaltensbeobachtung nach Wertung von Anamnese und klinischen Be funden die Frage zu entscheiden, ob weitere d ia gnosti sche Maßnahmen erforderlich sind oder ob zunächst Kontrollen des Entwicklungsverlaufs ausrei chen . Der Verdacht kann sich verd i chten und Veranlassung für den Einsatz spezieller Ver fahren sein ; er ist aber auch zu entkräften , wenn eine Normvariante der Entwicklung vorliegt und bei günstigen Umweltbedingungen die Symptome verschwinden.

23 I ntelligenzminderung - Intelligenzstörung

Tabelle 23.4

Manifestation von mit Intelligenzstörung einhergehenden neurometabol ischen und neurodegenerativen Erkrankungen. Bei Geburt

S gl äu

i ng

Kleinkind

Hyperammonämie Proprionazidurie l sovalerianazidurie Methylmalonazidurien B iotinidase-Man g el GM, -Gangliosidose Mukolipidosen Pyridoxinabhängigkeit Menkes-Syndrom Zellweger-Syndrom neonatale Adrenoleukodystrophie Mevalonazidu rie M. Leigh neuroaxonale Dystrophie Phenylketonurie Ahornsirupkrankheit M. Pelizaeus-Merzbacher Galaktosämie Mannosidose Fukosidose M ukopolysaccharidosen Lesch-Nyhan-Syndrom Rett-Syndrom M. Tay-Sachs M. Sandhoff M. Krabbe M . Niemann-Piek M. Gaueher Biotinidase-Mangel Glutarazidurie Typ I Fettsäureoxidationsdefekte

Tabelle 23.4 Kleinkind

Fortsetzung

Schulalter

Adoleszenz

Leukodystrophie Gangliosidosen Adrenoleukodystrophie

M. Wilson Histidinäm ie Argininbernsteinsäurekrankheit Glutarazidurie Typ I Mukopolysaccharidosen Mukolipidose Louis-Bar-Syndrom M. Alpers M. Niemann-Piek SSPE M. Hallervorden-Spatz MELAS-Syndrom M ERFF-Syndrom neuronale Ceroidlipofuszinose tuberöse Sklerose Neurofibromatose

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N

M. Wilson Hartnup-Syndrom M. U nverricht-Lundborg M. Tay-Sachs Adrenoleukodystrophie Refsum-Syndrom M. Alpers M. N iemann-Piek M. Gaueher Fahr-Syndrom SSPE Kearns-Sayre-Syndrom Chorea Huntington olivopontozerebelläre Degeneration M. Hallervorden-Spatz neuronale Ceroidlipofuszinose Mukolipidose II M. N iemann-Piek M. Gaueher Heredoataxie-Syndrome neuronale Ceroidlipofuszinose

Somatische Befunde bei Intelligenzminderung und Intelligenzstörung

� �mptom Kopf

Makrozephalus

Mikrozephalus

_ _ .... . _ _ _ weitere Symp_!:ome _

Verdachtsdiagnosen

Yentri kelerweiterung

Hydrozeph alus, Gangl io s idose

Hyperakusis, Anfälle, Makulafleck (Abb. 23.4, Farbtafel) Facies, Hepatosplenom egali e Spastik, Anfälle Dysto ni e

M uk opo lysacchar idos e M. Canavan, M. Alexander Glutarazidurie Typ I

Ano mal ien Gesicht, proximaler Daumenansatz Facies, Katarakt, Hören, Herz Guthrie-Test bei der Mutter Anomalien, CP, Anfälle Depigme n t i eru n g Spastik, Anfälle

Down-, Cri-du-chat-Syndrom Cornel ia-de-Lange-Syndrom Röteln-, Alkoholembryopathie mütterliche Phenylketonurie L i s se nze phali e l ncontinentia pigmenti M. Krabbe, M. Alpers

verschiedene

1 65

B

23 Intelligenzminderung - Intelligenzstörung

------

Somatische Befunde bei Intelligenzminderung und Intelligenzstörung Verdachtsdiagnosen �ymptom weitere Symptome (Fortsetzung)

Haut

Haare

Herz

Organomegalie

Gastrointestinaltrakt

1 66

Hypopigmentation

Anfälle, subependymale Knötchen Hornhauttrü bung, Spastik Kräuselhaar

t uberöse Sklerose lncontinentia pigmenti Menkes-Syndrom

Hyperpigmentation

Gliome, Lisch-Knötchen Anfälle, Spastik Ataxie, Organomegalie

Neurofibromatose 1 Adrenoleukodystrophie Niemann-Piek-Erkrankung

lchthyosis

Polyneuropathie, Retinopathie Spastik

Refsum-Syndrom Sjögren-Larsson-Syndrom

Teleangiektasien

Ataxie, cx-Fetoprotein

Louis-Bar-Syndrom

Atrophien

Facies, Kontrakturen Ataxie, cx-Fetoprotein

Cockayne-Syndrom Louis-Bar-Syndrom

Verdickungen

Facies, Anfälle, Organomegalie, Makulafleck Ataxie, Polyneuropathie

M ukopolysaccharidose M ukolipidose CDG-Syndrom

Hirsutismus

Hyperakusis, Anfälle, Makulafleck (Abb. 23.4, Farbtafel) Facies, Hepatomegalie Kleinwuchs, Myxödem

Gang liosidose M ukopolysaccharidose Hypothyreose

Alopezie

Tetanie, Anfälle, Zähne Depigmentierung, Spastik

Hypoparathyreoidismus lncontinentia pigmenti

struppige Haare

trockene Haut, Obstipation

Hypothyreose

graue Haare

Ataxie, cx-Fetoprotein Facies, Gelenkkontrakturen

Louis-Bar-Syndrom Cockayne-Syndrom, Progerie

helle Haare

Geruch, Ekzem, Anfälle

Phenylketonurie

feine Haare

Gelenke, Linse, Anfälle

Homocystinurie

Kräuselhaar

Anfälle, S u bduralhämatom

Menkes-Syndrom

Herzfehler Kard iomyopath ie

verschiedene Anomalien verschiedene Anomalien

Chromosomenanomalien Embryopathie

Anfälle Facies, Organomegalie neuromuskuläre Störungen Anfälle, Hypotonie Ataxie Depigmentierung, Gl iaknötchen

M . Pompe M ukopolysaccharidose M itochondriopathien peroxisomale Störungen M . Refsu m tuberöse Sklerose

Leber

Katarakt, Anfälle Anämie, Dystonie Hypotonie, Anfälle

Galaktosämie M . Wilson peroxisomale Störungen

Leber/Milz

Gesicht, Skelett Anfälle, Spastik, Maku lafleck Ataxie, Anfälle Blutbildung, Schaumzellen Herzinsuffizienz, Anfälle Ammoniak Infektionen

M ukopolysaccharidose Gang liosidose M. Niemann-Piek M. Gaueher M . Pampe Harnstoffzyklusstörungen AIDS

Malabsorption

Ataxie, Anfälle

Stoffwechselstörungen

Erbrechen

Ataxie, Anfälle Herz, Gehör, Muskel

Stoffwechselstörungen M ELAS-Syndrom

Diarrhö

Anämie, Leber, Bewegungsstörungen Infektionen Ataxie, Anfälle

M . Wilson AI DS Stoffwechselstörungen

Ikterus

Ataxie, Anfälle Hypotonie, Lebervergrößerung Katarakt, Spastik Anämie, Bewegungsstörung

M. Niemann-Piek peroxisomale Störungen Galaktosämie M. Wilson

Adipositas

Hexadaktylie, Retinopathie Kleinwuchs, Hypogonadismus

Laurence-Moon-Syndrom Prader-Willi-Syndrom

-------

23 Intelligenzminderung - Intelligenzstörung

Somatische Befunde bei Intelligenzminderung und Intelligenzstörung l lLeitsymf)tom weitere Symptome Verdachtsdiagnosen N iere

Knochen/ Gelenke

Endokrinepathien

Neoplasie

1

Zysten

Depigmentierung, Anfälle Retina, Ataxie Hypotonie, Lebervergrößerung

t uberöse Sklerose v.- Hippei-Lindau-Syndrom Zellweger-Syndrom

Steine

Choreoathetose, Automutilation

Lesch-Nyhan-Syndrom

Aminoazidurie

Anfälle, Ataxie Katarakt Anämie, Bewegungsstörung

Stoffwechselstörungen Lowe-Syndrom M. Wilson

Insuffizienz

Anfälle, Ataxie Anomalien Polydipsie, Polyurie, Fieber

Stoffwechselstörungen Fehlbildungssyndrome Diabetes insipidus renalis

Kontrakturen

Gesicht, Organomegalie Hypotonie, Lebervergrößerung Gesicht

Mukopolysaccharidosen Zellweger-Syndrom Cockayne-Syndrom

Skoliose

Ataxie, a-Fetoprotein Dystonie. Spastik verminderte M uskel kraft

Louis-Bar-Syndrom Dystonia museulerum deformans neuromuskuläre Erkrankungen

Kyphose

Gesicht, Skelett, Organomegalie

Mukopolysaccharidosen

Nebenniere

Spastik, Anfälle, Pigmentierung

Adrenoleukodystrophie

Diabetes

Ataxie, Fußdeformität Ataxie, Teleangiektasien

Friedreich-Ataxie Louis-Bar-Syndrom

Kleinwuchs

Gesicht, Skelett, Organomegalie Haut, Darm Gesicht, Gelenke Anomalien

Mukopolysaccharidosen Malnutrition Cockayne-Syndrom Fehlbildungssyndrome

Hypogonadismus

Ataxie, a-Fetoprotei n Ataxie Adipositas, Hexadaktylie, Retinopathie Kleinwuchs, Verhalten, Adipositas Anomalien, Hochwuchs Herz, Muskel, Augen

Louis-Bar-Syndrom spinozerebelläre Degeneration Laurence-Moon-Syndrom Chromosomenanomalien

Ataxie, a-Fetoprotein Cafe-au-lait-Fiecken Depig mentierung, Anfälle Ataxie, Retina

Louis-Bar-Syndrom Neurofibromatose 1 tuberöse Sklerose v. -Hippei-Lindau-Syndrom

E

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(Fortsetzung)

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c Q) N

Kearns-Sayre-Syndrom

1 67

23 Intelligenzminderung - Intel ligenzstörung ----Neurologische Symptome bei Intelligenzminderung und Intelligenzstörung Leitsymptom

Differenzialdiagnose

Syndrom)

Ataxie

Athetose

1 68

Kleinhirndysgenesie Hydrozephalus Embryopathien Refsum-Syndrom Rett-Syndrom M . Wilson M. Hallervorden-Spatz Louis-Bar-Syndrom Friedreich-Ataxie Gang liosidosen Leukodystrophien CDG-Syndrome Hartn up-Syndrom andere Stoffwechselstörungen Kernikterus Chorea Huntington Louis-Bar-Syndrom M. Pelizaeus-Merzbacher Gang liosidosen M ukopolysaccharidosen

Choreoathetose

Lesch-Nyhan-Syndrom M. Hallervorden-Spatz Chorea Huntington Stoffwechselstörungen

Dysarthrie

Leukodystrophien neuronale Ceroidlipofuszinose Lesch-Nyhan-Syndrom Louis-Bar-Syndrom Friedreich-Ataxie Aicardi-Syndrom

Heiserkeit, Stridor

Adrenoleukodystrophie M. Gaueher M. Pelizaeus-Merzbacher

extrapyramidalmotorische Störungen

neuronale Ceroidlipofuszinose M . Hallervorden-Spatz M. Wilson Glutarazidurie Typ 1 Neurofibromatose 1

Hydrozephalus

Leitsymptom

Differenzialdiagnose

(neurologisches Synd ro m)

(neurologisches

Tumoren, Aquäduktstenose Dandy-Walker-Syndrom Arnold-Chiari-Anomalie Toxoplasmose M u kopolysaccharidosen Neurofibromatose 1

Hyperaktivität

fragiles-X-Syndrom Mukopolysaccharidosen tuberöse Sklerose Alkoholembryopathie Stoffwechselstörungen Galaktosämie

Hyperakusis

M. Tay-Sachs pyridoxinabhängige Krämpfe

Polyneuropathie

M. Krabbe Leukodystrophien M. Niemann-Piek Refsum-Synd rom Leigh-Syndrom Cockayne-Syndrom

Schwerhörig keiV Taubheit

Mukopolysaccharidosen Röteln-Embryopathie Down-Syndrom M. Krabbe Adrenoleu kodystro phie M . Leigh Kearns-Sayre-Syndrom MELAS-Syndrom Stoffwechselstörungen Hypothyreose

Spastik

Leukodystrophie Gangl iosidosen M. Krabbe, M. Gaueher tuberöse Sklerose lncontinentia pigmenti Sturge-Weber-Syndrom Toxoplasmose, Embryopathien Stoffwechselstörungen M. Leigh, M. Alpers Lesch-Nyhan-Syndrom Rett-Syndrom Sjögren-Larsson-Syndrom

Strakes

MELAS-Syndrom Progerie-Syndrome Menkes-Syndrom Stoffwechselstörungen

Tremor

Rett-Syndrom Stoffwechselstörungen Embryopathien

----

Differenzialdiagnose

Amaurose

Gang liosidosen Leukodystrophien M . Leigh Zytomegal ie Toxoplasmose

Epikanthus

Chromosomenanomalien peroxisomale Störungen Embryopathien

Glaukom

Lowe-Syndrom Down-Syndrom Mukopolysaccharidosen

Hypertelorismus

Chromosomenanomalien Embryopath ien Feh lbildungssyndrome

Katarakt

Galaktosämie Stoffwechselstörungen Mukopolysaccharidosen Lowe-Syndrom Hypothyreose peroxisomale Störungen Chromosomenanomalien Embryopathien (Röteln) Laurence-Moon-Syndrom Refsum-Syndrom Sjögren-Larsson-Syndrom

Korneatrübung

Mukopolysaccharidosen

Makulafleck

Gangliosidosen (s. Abb. 23.4, Farbtafel) Sialidose M. Nieman n-Piek M. Gaueher Leukodystrophien

Mikrophthalmie

Chromosomenanomalien Embryopathien Lowe-Syndrom Sjögren-Larsson-Syndrom

Nachtblindheit

Refsum-Syndrom

Nystagmus

Stoffwechselstörungen M. Pelizaeus-Merzbacher Friedreich-Ataxie Sturge-Weber-Synd rom

Optikusatrophie

Embryopathien l ncontinentia pigmenti Mukopolysaccharidosen Gangliosidosen neuronale Ceroidlipofuszinose Leukodystrophien Mitochondriopathien M. Hallervorden-Spatz M. Gaueher M. Niemann-Piek Sjögren-Larsson-Syndrom

Retinitis pigmentosa

neuronale Ceroidlipofuszinose Laurence-Moon-Syndrom Kearns-Sayre-Syndrom Cockayne-Syndrom Refsum-Syndrom

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Augensymptome bei I ntelligenzminderung und Intelligenzstörung [LeiiS'Ymptom

23 Intelligenzminderung - Intelligenzstörung

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53 B

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1 69

C

Augen

24 Ptosis Walter R üssmann

Symptombeschreibung

Als Ptose oder Ptosis - genauer Ptosis palpebrae bezeichnet man das Herabhängen des Oberlides. Es kann ein- oder bei dseitig, symmetrisch oder asymmetrisch a uftreten (Abb. 24. 1 ) . Die Deckfalte des Lides ist beim Blick geradeaus seicht oder ver strichen. Erreicht die Oberlidkante den Pupillenbe reich, werden die Brauen zum Ausgleich in der Re ge l mehr oder minder angehoben (mehr oder weni ger deutliches Stirnrunzeln ) . In extremeren Fällen wird das Kin n angehoben (Kopfzwangshaltung) . I n seltenen, schweren Fällen von k o n nataler oder mechanischer (Lidhämangiom) Ptosis bleibt die Pupille t rotzd em in den ersten Leben smonaten weitgehend bedeckt. Es droht dann eine Depriva tionsamblyopie. Mit der konnatalen Ptosis ist oft eine stärkere Fehlsichtigkeit verbunden (meist stärkere Hyper metropie, Astigmatismus und Anisometropie), die zu e iner Refraktionsamblyopie führen kann. Es sollte deshalb bereits im ersten Lebensjahr eine Refraktionsbestimmung (Skiaskopie in Zyklople gie oder wenigstens Mydriasis) veranlasst werden. Zu unterscheiden sind die konnatalen und die erworbenen Manifestationsforme n sowie die Pseu doptosis als Sondergruppe. D ie verschiedenen Ptosisformen können nach Anamnese und Leitbe funden differenziert werden .

Anamnese

Ob die Ptosis bereits seit Geburt bestand oder spä ter auftrat, lässt sich im Zweifel durch Auswertung von P h o t ogra phi e n aus den ersten Lebenstagen (Fami l ienalbum) kläre n . Li dbewegungen beim Saugen, Mundöffne n oder Kauen (Abb. 24.2, Mar cus-Gunn- oder Marin -Amat-Phänomen) werden me ist schon von den E i tern beobachtet. Auch Schielen, Augenbewegungsstörungen und Aniso korie entgehen den Eitern in der Regel nicht. Untersuchung

Der Befund ist der I nspektion unmittelbar zugäng lich: • Das Oberlid ü be rlappt die Hornhaut beim Blick geradeaus mehr als 1 -2 mm.

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Abb. 24.1 Lidstellung beim Blick geradeaus. Oben: rechtsseitige Ptosis. U nten: gerin gere beidseitige Ptosis.

Die Liddeckfalte ist verstrichen. Die Brauen sind meist deutlich angehoben, b is weilen mit deutlichem Stirnrunzeln. • Verschatten die Lidkanten beide Pupillen, wird das Kinn angehoben (Kopfzwangshaltung) . • Je nach Grundleiden besteh e n Anisokorie, Schielen, typische Lidbewegungen beim Kauen oder bei Augenbewegungen und eine Facies myo pathica. Lid-, Augenbeweglichkeit und Pupillenreaktion sollten geprüft werden. Weiterhin sollte u ntersucht werden ob die Lidsenkung bei längerem Aufblick ( e t wa 1 min) zunimmt ( Myasthenia gravis) . D i e U ntersuchung muss sich im übrigen a n den in d e n DD- Tab ellen au fg efü h rte n relevanten B efu n d e n orientieren. Der Weg von der Anamnese über typi sche Befunde zur Diagnose ist i n einem Flussdia gramm d a rgestel l t (Abb. 24.3 ) . • •

,

Besondere Hinweise

Ein augenärztliches Konsil ist unbedingt notwendig. Der Augenarzt kann zur diagnostischen Ein ordnung beitragen. Er wird die Fehlsichtigkeit in Zykloplegie (Skiaskopie) messen, ggf. eine Brille verordnen, bei Amblyopie eine Okklusi o nsbe handlung einleiten und über den Operationszeit-

1 71

24 Ptosis

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Abb.

24.2 Marcus-Gunn-Phäno men . Die rechtsseitige Ptosis (links) verschwindet bei M undöffnung (rechts).

Ptosis

ja

+-

nein

IL

P seudoptosis ____________....J

• mechanische Ptosis ..._ • Lidtumor ja .... ..,.....- • Trauma nein

• Marcus-Gunn • Marin-Amal • N.-111-Parese mit Fehlregulierung

,...

ja

nein

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Anisokorie

•

l

f- ja ..

__j --L...-----,..----

nein

1 72

kongenitale Ptosis • Myopathie • N.-111-Parese • Horner-Syndrom • Botulismus

ja +-

Myasthenia gravis (Tensilon-Test?)

nein .

Myopathie (Muskeldystrophie, Myotonie, Myositis)

Ermüdungs reaktion

Abb. 24.3

•

Differenzialdiag n ose bei Oberlidptosis.

p un kt entscheiden. Ist die Pupille gan z bedeckt, muss wegen des Risikos einer Deprivationsambly opie bereits in den ersten Lebensmonaten operiert werden, während in allen anderen Fällen eine Operation vor Schulein tritt, bei geringer Ptosis noch später durchgeführt werden sollte. Zusätzlich zur Ptosis vorkommende Augenbe funde und deren diagnostische Bedeutung sind in Tabelle 24. 1 zusammengeiaßt

---

24 Ptosis

Tabelle 24.1

Anomalien, Erkrankungen und Syndrome mit Ptosis (nach Adler, G. et al. Hrsg.: Leiber - Die klinischen Syndrome, 8. Aufl., U rban und Schwarzenberg, München-Wien-Saltimore 1 998).

Augenbefunde zusätzlich zur Ptosis

Anomalie, Erkrankung, Syndrom

Hypertelorismus, antimongoloider Lidschnitt

Aarskog-Syndrom

Retraktionssyndrom, Kolobome

akrorenookuläres Syndrom

Retinopathia pigmentosa, Epikanthus, Telekanthus, spärliche Augenbrauen

Am endares-Synd rom

je nach Typ Retinopathia pigmentosa, Ophthalmoplegie, anti mongoloider Lidschnitt

Arthrogrypose

Strabismus

Balkenmangel mit Neuronapathie

Blepharophimose, Telekanthus, Epicanthus inversus, gelegentlich An- oder Mikrophthalmus, Stra bism us , Hypermetropie, Amblyopie, Nystagmus

Siepharophimose-Syndrom

mongoloider Lidschnitt, Nystagmus, Optikusatrophie

Börjeson-Forssmann-Lehmann-Syndrom, Chromosom-3p-, -4p-, -1 0p- und - 1 8p-Syndrome

enge Lidspalten, spärliche laterale Augenbrauen, Hypertelorismus

Dubowitz-Syndrom

antimongoloider Lidschnitt, Nystagmus

Dysostose, maxillafaziale

antimongoloider Lidschnitt, Telakanthus

Escobar-Syndrom

externe Ophthalmoplegie

Groii-Hirschowitz-Syndrom, Guadalajara-Kampodaktylie-Syndrom

M iosis, Pseudoenophthalmus

Horner-Trias, lminodipeptidurie

progrediente Ophthalmoplegie, Retinopathia pigmentosa (s. D D-Tabelle)

Kearns-Sayre-Syndrom, Marcus-Gunn-Phänomen

inverses Marcus-Gunn-Phänomen, Tränenträufeln beim Essen

Marin-Amat-Phänomen

angeborene Katarakt, Nystagmus, Strabismus, Epikanthus, vertikale Blickparese

Marinescu-Sjögren-Syndrom 1

Ophthalmoplegie

M uskeldystrophie, okulogastrointestinale

Ophthalmoplegie (s. DD-Tabelle)

myasthenes Syndrom, kongenitales, Myasthenia gravis pseudoparalytica

antimongoloider Lidschnitt, Epikanthus, Hypertelorismus, Strabismus

Noonan-Syndrom

episodische Augenmuskelparese, Mydriasis, in spastischen Phasen evtl. M iosis

Okulomoto ri us lä h mu n g zyklische

Blepharophimose, Epicanthus inversus, Telekanthus, vordere Synechien, Strabismus (s. DD-Tabelle)

okulopalatoskeletales Syndrom, Ophthalmoplegie, progressive, externe (v. Graefe)

antimongoloider Lidschnitt, Epikanthus

Pterygium-Syndrom

Hypertelorismus, Strabismus

Saethre-Chotzen-Syndrom

Blepharophimose, Epikanthus, Strabismus, Katarakt

Smith-Lemli-Opitz-Syndrom Typ I

antimongoloider Lidschnitt, Epikanthus, Strabismus

Ulrich-Tu rner-Syndrom

,

1 73

24 Ptosis

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose bei Ptosis akterisierung wei I =Hauptsymptoms terführende Nebenbefunde Ptosis seit Geburt vorhanden

Ptosis nach Geburt aufgetreten

1 74

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

kein Höhenschielen

konnatale Ptosis mit normaler Heberfunktion

kein Hebungsdefizit beim Blick nach oben

Höhenschielen

konnatale Ptosis mit Hebungsdefizit

Hebungsdefizit beim Blick nach oben

enge Lidspalte

konnatale Ptosis mit kurze Lidspalte, Epikanthus Siepharophimose-Syndrom

auffällige Lidbewegung beim Kauen, Saugen

konnatale Ptosis bei Marcus-Gunn- oder Marin-Amat-Phänomen ("jaw-winking")

auffällige Lidbewegung bei Seitenoder Abwärtsbewegung des Unterkiefers

Lidhebung, evtl. auch Pupillenverengung bei Seiten- oder Abblick, bisweilen seitenungleiche Pupillenweite

konnatale Ptosis bei Okulomotoriusparese mit Fehlregeneration

Lidhebung bei Adduktion oder Senkung des Bulbus, bisweilen mit Miosis, evtl. Anisokorie, paralytische Mydriasis

Außen- und Höhenschielen, evtl. Lidhebung und Pupillenverengung bei Seiten- oder Abblick, bisweilen seitenungleiche Pupillenweite

erworbene Ptosis bei Okulomotoriusparese mit/ohne Fehlregeneration

Adduktions-, Hebungs- und Senkungsdefizit, evtl. Anisokorie, paralytische Mydriasis, evtl . Lidhebung bei Adduktion oder Senkung des Bulbus

l

seitenungleiche Pupillenerworbene Ptosis bei weite und RegenbogenSympathikusparese hautfarbe (tritt im 1 . Lebens- (Horner-Trias) jahr auf), schwieriger Geburtsverlauf (Steißlage)

Hochstand des Unterlides, scheinbarer Enophthalmus, Anisokorie, paralytische Miosis, Heterochromie

Ptosis nach Geburt aufgetreten, ermüdungsabhängig

Zunahme im Tagesverlauf, von Ermüdung abhängiges Schielen, Muskelschwäche

Ptosis bei Myasthenie

Zunahme bei längerem Aufblick, Abnahme nach längerem Lidschluss, Verschwinden der Ptosis unter Cholinesterasehemmern (Tensilon-Test), Acetylcholinrezeptorantikörper im Blut

Ptosis nach Geburt aufgetreten, langsam zunehmend

evtl. Schielen, verminderte Augenbewegungen, in der Dunkelheit unsicher

Muskeldystrophie (z. B. von Graefe, Kearns-Sayre u.a.)

verlangsamte Blicksprungbewegungen, Augen hintergrundveränderungen (wachsgelbe Papille, dünne Arterien, Pigmentierungen, evtl. Facies myopathica), pathologisches EOG

Lidkrampf, "gefrorener Blick"

Myotonia congenita (Thomsen)

Facies myopathica, myotonische Katarakt

Ptosis nach Unfall aufgetreten

Lid- oder Augenhöh�ntraumatische Ptosis verletzung in der Anamnese

Lidrandverziehung, evtl. Narben

Ptosis mit Lidschwellung

umschriebene Lidverd ickung

mechanische Ptosis

Lidtumor wie Hämangiom, Neurofibrom, Chalazion u.a.m.

Ptosis mit kleinem Hornhautdurchmesser oder anderen Bulbusanomalien

enge Lidspalte, kleines Auge, evtl. perforierende Augenverletzung

Pseudoptosis bei Anophthalmus, Mikrophthalmus, Phthisis bulbi

typischer Augenbefund

Ptosis mit Tieferschielen ohne Bewegungsdefizite

Höhenabweichung

beim Tieferschielen

Vertikalschielen, normale Lidstell ung beim Fixieren mit dem betroffenen Auge

vorgetäuschte Ptosis durch Lidhautschwellung

zeitweilige Lidschwellung nach dem 5. Lebensjahr

Pseudoptosis bei Blepharochalasis (z.B. Ascher-Syndrom)

teigige Lidschwellung, atrophische Lidhaut, Doppellippe

---- 25 Exophthalmus

25 Exophthalmus M i chael Diestelhorst

Symptombeschreibung

Der Exophthalmus - oder Protrusio bulbi - kann das füh rende Symptom für einen Orbitaabszess oder einen Orbitatumor sein. Beides kann den Vi sus und die allgemeine Gesundheit des Kindes be drohen. Die Bulbusmotilität kann eingeschränkt sein. Das Hervortreten des Augapfels füh rt häufig zu inkomplettem Lidschluss. Bei entsprechender Benetzungsstörung kann ein Homhautu lkus oder die Hornhau tperfo ration res ultieren. I n der Ta belle 2 5 . 1 sind für die Augenheilkunde wichtige Erkrankungen zusammengefaßt, die zu einem Exophthalmus führen können. Das Retin a b lastom kann im fortgeschrittenen Stadium einen Exophthalmus verursachen. Diffe renzialdiagnostisch müssen folgende Erkrankun gen ausgeschlossen werden: • Lymphangiom (Abb. 25. 1 , Farbtafel) • Hämangiom • Rhabdomyosarkom. Der Exophthalmus kann ferner durch kongenital flache Orbita und k ran ielle Dysostosis (z. B . M . Crouzon) ausgelöst sei n . D i e idiopathische Myositis zeigt: • ein Lidödem • schmerzhafte und eingeschränkte Augenbewe gungen bis hin zur Muskelparese • Doppelbilder • Ptosis • gelegentlich konjunktivale Chemosis • in manchen Fällen einen Exophthalmus. Die einseitige Hydrop h thalmie kann eine Ptosis und damit einen Exophthalmus vortäuschen . Auch Entzündungen der Tränendrüse können ei nen Exophthalmus vortäuschen.

I

Die lcapillären Hämangiome sind die häufig

sten Orbitatumoren im Kindesalter. Sie finden sich bei Mädchen h äufiger als bei Jungen. Charakteristisch ist eine spontane Regression des Befundes.

Den Tumor findet man oft im Bereich des Ober l ides oder der Orbita. Während in den ersten Le bensmonaten noch ein zunehmendes Tumor wachstum beobachtet wird, folgt dann oft über die Monate hinweg eine langsame Regression. Ein ein oder beidseitiger Exophthalmus kann sekundär durch die Anisametropie oder durch die Depriva tion m it einer Amblyopie verbunden sein. Da in den meisten Fällen eine Spontanremission zu be obachten ist, wird der Augenarzt insbesondere die Amblyopiedeprivation in den Vordergrund stellen.

Tabelle 25.1 Erkrankungen, die zu einem Exophthal mus führen können. • Orbitaabszeß • Orbitatumoren - Lym phang iom - Hämangiom - Opt i kusg l i om - Retinoblastom - Rhabdomyosarkom • Phakomatosen • kongenital flache Orbita • kranielle Dysostosis (z.B. •

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M.

Crouzon)

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idiopathische Myositis

Die Lymphhämangiome sind bei Kindern als vaskuläre Läsionen zu d iagnostizieren und schwierig von Hämangiomen zu unterscheiden. I m Gegensatz zum kapillären Hämangiom zeigen sie jedoch selten eine Größenzunahme und in den wenigsten Fällen eine spontane Remission . Sie können ebenfalls mit einer Ptosis und einem Exophthalmus verbunden sein. Hier steht die kon servative Therapie im Vordergrund. Unter den Phakoma tosen ist die Neurofibro ma tose von Recklinghau sen (Abb. 25 . 2 , Farb tafel ) häufig m it einem Exophthalmus verbunden. Mit einer Prävalenz von 1 : 3000 bis 1 : 5000 Gebur ten ist sie selten. Die autosomal-dominante Form ist mit einer h ohen Penetration und einer mehr als 50% igen Spontanmutationsrate verbunden. Das betroffene Gen konnte auf dem proximal langen Arm von Chromosom 1 7 ( 1 7 q 1 1 .2) lokalisiert wer den. Die wichtigsten Befunde betreffen die Verän derungen in der Orbita: Optikusgliom, Optikus scheidenmeningeom, orbitale Neurofibrome, orbi tale Knochendefekte. I n der Regel kommt es erst im fortge s c hrittenen Stadium zu einem Exophthal mus, wenn ein Strabismus und eine Amblyopie be reits bestehen. Tu moren der Orbita verursachen in der Regel: • ein Papillenödem • eine Stauungspapi lle • eine Hypoplasie des Nervus opticus • gelegentlich eine Optikusatrophie. Weitere ophthalmologische Veränderungen bein halten die Lider bei Ausbildung plexiformer Neu rofibrome. Ptosis oder S-förmige Lidschwellung im Bereich des Oberlides können zum Strabismus und zur Amblyopie führen. Auf der Iris finden sich charakteristische Lisch -Kn ö tchen, melano zyti sche Hamartome der Iris. Bei Säuglingen sind sie

1 75

c

26 Rotes Auge

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

selten zu finden, während sie bei 20-jährigen i n der Regel diagnostiziert werden können. Die Optikusgliome (pilozytische Astrozytome) verursachen im späteren Kindesalter eine Visus minderung bis h i n zur Erblindung und sind gele gentlich neben dem Exophthalmus mit einer Sub luxation des B u lbus verbunden. Tiefer in der Or bita gelegene G liome können neuroradiologisch über das Chiasma opticum h inaus in das Kranium verfolgt werden. Sie sind oft mit einem horizonta len, rotatorisehen oder asymmetrischen Nystag mus verbunden. N eurofibromatome der Binde haut finden sich nur sehr selten am Limbus. Rationelle Diagno;:;.;st;; ik; ;,;;,_ �

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_ _ _ _

Die Exophthalmometrie nach H ertel, der spalt lampenmikroskopische Befund, das U ltraschall A- und -B-Bild, die i ntraokulare Druckmessung und der Sehschulstatus sichern oft schon die Dia gnose. Eine weiterführende diagnostische Abklä rung unter Einschluss der Computertomographie (Abb. 25.3) und der Kernspintomographie sind zur Abklärung invasiver Therapieformen notwen dig. Visuell evozierte kortikale Potenziale können dar über h i naus einen H inweis auf den noch beste henden Visus geben.

Abb. 25.3

CT eines Tu mors i m Bereich der l i n ke n Orbita. H i nter dem Bulbus findet sich eine bulbusgroße Raumforderun g .

Photographische Aufnahmen i n d e n Kapiteln 25, 2 6 , 29, 28

a u s d e r Universitätsaugenklinik zu Kö ln wurden durchge

führt von Frau lrene Söntgen, Frau Christine Tritschler und Frau Re n ate Z i egle r

.

26 Rotes Auge M i chael Dieste l h orst

Symptombeschreibung

Das Symptom des roten Auges kann d urch eine Reihe von Augenerkrankungen ausgelöst werden. Entscheidend ist, die einfachen und sich selbst l i mitierenden Erkrankungen von denjen igen z u unterscheiden, d i e der regelmäßigen spaltlampen mikroskopischen Kontrolle u n d ophthalmologi schen Therapie bedürfen . Infektion Op hthalmia neonatorum : Bei einem Neugebore

1 76

nen mit ausgeprägter mulmpurulenter Konjunkti vitis in den ersten 30 Lebenstagen wird häufig eine Op h thalmia neonatoru m diagnostiziert. Die Li der u n d Bindehaut sind ödematös geschwollen, und die Hornhaut m uss unter Lupenvergrößerung

auf mögliche Ulzerationen hin kontrolliert werden (Abb. 26. 1 , Farbtafel) . Die Hornhau tperfora tion und die folgende Endophthalm itis können sehr schnell zur Erblindung führen. Alle Säuglinge mit dieser Verdachtsdiagnose sollten umgehend einem Ophthalmologen vorgestellt werden . Gonokokken können die H ornhaut innerhalb von 24 Stunden penetrieren und eine Perforation auslösen. Chla mydieninfektionen, die während der Geburt über tragen wurden , können mit Otitis und Pneumonie verbunden sein. Bakterielle Konjunl
der aufgrund eines Verschlusses des nasolakrima len Abflussweges verklebte, tränende Augen. I n der Regel ist die Hasner-Klappe bei G eburt offen . Persistiert der Verschluss des Ductus nasolacrima J is über die ersten 2 Lebensmonate hinaus, so kann

27 Anisokorie

dies zu I nfektionen im Bereich der abführenden Tränenwege führen (Abb. 26.2, Farbtafel) . Die In fektion kann bei offener H asner- Klappe in der Re gel schnell durch l o kale Antibiotika therapiert werden. Virale Konjun){tivitis: Bei viraler Konj unktivitis

ist die Bindehautrötung und das tränende Auge in der Regel mit einer Infektion der oberen A temwe ge vergese llschaftet. Periaurikuläre Lymphkno tenschwellung wird gelegentlich beschrieben. Die Symptome sollten innerhalb von 2 Wochen spon tan abklingen . E ine ausreichende Hygiene ist er forderlich, um die übrigen Familienmitglieder vor Ansteckung zu schützen. Die virale Keratocon j unctivitis epidemica wurde bei Säuglingen und Kleinkindern sehr selten beobachtet. Toxoplasmose: H inter dem Symptom des roten Auges kann sich eine aktive Toxoplasmenretinitis verbergen. Die Ü bertragung erfolgt durch die Mut ter nach Verzehr von rohem Fleisch oder Kontakt mit Katzen- und H u ndefäzes. Die Entzündung kann die Vorderkammer, den Glaskörper und die Retina betreffen und ist mit einer Visusminderung verbunden. Der Fundusreflex (B rüclmer- Test) kann auffällig sein. Allergie Heuschnu p fenassoziierte K o n j u n ktivitis: I m Zusammenhang m i t allergischer Ä tiologie, insbe-

sondere bei Atop ikern ( m it Asthma, Ekzemen und Heuschnupfen) können j uckende, rote Au gen zusätzlich fadenförmige mukoide Bindehaut auflagerungen zeigen . Die chronische Applika tion steroi dhaltiger Augensalben oder Augen tropfen s o llte i nsbesondere mit Rücksicht auf m ögli ch e Steroidresponder (iatrogenes Sekun därglaukom, iatrogener Sekundärkatarakt) nicht erfolgen. Keratoconju nctivitis vernalis: Diese allergische

Erkrankung kann schwere Bindehaut- und H orn hautveränderungen verursachen. S chmerzen, Lichtscheu und tränendes Auge sind verbunden mit starker Bindehaut- und Lidrötun g und folli kulärer Konjunktivitis. Die Erkrankung kann zu Hornhautulzera und bei Vernarbung zu einer per manen ten Visusminderung führen.

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Rationelle Diagnostik

Oft kann aus der Anamnese und dem spaltlam penmikroskopischen Befund d ie richtige Diagno se gestellt werden . Die H ornhautbefunde werden mit Fluoreszein angefärbt. Die typische Konfigu ration der Erosionen und Ulzera stützt die Dia gnose. Z usätzlich können der B indehaut- und Hornhautabstrich einen Hinweis auf die Keimpo pulation geben und die Wahl des Antibiotikums erleichtern.

27 Anisokorie Walter Rüssman n

Symptombeschreibung

Als Anisokorie wird eine seitendifferente Pupillen weite bezeichnet. Klinisch können Pupi llendiffe renzen von 0 , 3 - 0,4 m m leicht erkannt werden. Die P räva l enz der Anisokorien liegt bei gesunden IGndern um 20% . Anisoko rien k ö n ne n durch Innervationsstörun gen des M. d ilatator p u pil lae (sympathisch inner viert) oder des M. sphincter pupil lae ( parasympa thisch innerviert über N. oculomotorius) sowie durch strukturelle Veränderungen verursacht werden ( Kolobome, Dysgenesien der Regenbogen haut, hi ntere und vordere Synechien, Sphinkter einrisse, I risausrisse nach Ve rletzungen - Abb. 27. 1 ) :

• bei einer Läsion der parasympathischen Inner vation ist die weitere Pupille die pathologische (pa ralytische Mydriasis) • bei einer Läsion der sympathischen Innervation ist es die engere (paralytische M iosis - Abb. 27 .2) . Was im Einzelfall vorliegt, lässt sich in der Regel durch die Beobachtung der Pupillenweite unter unterschiedlichen Beleuchtungsbedingungen er mitteln:

Verstärkt sich die Anisolwrie bei wesentlich reduzierter Raumhelligkeit (Dilatationsdefizit), so liegt eine paralytische Miosis der engeren PupiHe vor. Nimmt dagegen die Anisokorie mit zunehmender Raumhelligkeit zu (Konstril< tionsdefizit), handelt es sich um eine paralytische Mydriasis.

1 77

27 Anisokorie

---Ietzungen oder Augenfehlbildungen und -erkran kungen ausgeschl ossen, muss man bei frisch auf getretenen - im Zweifel auch bei länger bestehen den - Anisolwrien Läsionen der parasympathi schen oder sympathischen Innervation vermuten. Diese bedürfen unverzügl i ch genauer Abldärung des Grundleidens.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Wichtig ist, ob die Anisokorie schon länger besteht oder sich erst kürzlich manifestierte, ob Verletzun gen - auch Geburtstrauma - oder Entzündungen

Anisokorie

_..

Abb. 27. 1

•

Verschiedene Pupillenanomalien. Oben: zwei hintere Synechien am unteren Pupillenrand, unten: l risdysgenesie.

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ne1n

!

normal + Pt sis ja

�

I

physiologische Anisokorie L------1

�

abnorm

Abb. 27.2

augenärztliche Untersuchung mit Kokain und Pholedrin, Neuroblastom ausschluss

Paralytische Miosis mit Ptosis rechts (Hor-

ner-Trias).

normal

1 78

Eine weitere Form der i nnervationeBen Anisoko rie ist die Pupilloton ie, bei der eine partielle Denervierung des Sphinkters eingetreten ist. Die betroffene Pupille - oft sind oder werden beide be fallen - reagiert n icht oder wurmförmig träge auf Licht, während eine ausgiebige, aber verzögerte Konvergenzreaktion zu beobachten ist. Auch die Wiedererweiterung nach längerer Nahkonvergenz (30-60 sec) verläuft verzögert. Ist die Pupillotonie mit Hypo- oder Areflexie der Extremitäten ver bunden, spricht man von einem A die-Syndro m. Die Pupillotonie kann mit e inem tonischen Ab lauf der Akkommodation verbunden sein. In die sem Fal l k lagen Schulkinder nach intensiverer Naharbeit über länger anhaltende Unschärfe für die Ferne. Besteht die Anisoiearie schon länger und feh len sonstige Symptome, li egt wahrscheinlich eine harmlose, u. U. familiäre Anomalie vor. Sind Ver-

�

abnorm

Licht-NahDissoziation (Mittelhirnpupille, Argyii-Robertson)

ja

......

Pupil lotonie augenärztliche Untersuchung mit Pilocarpin

ja

......

struktureller Irisschaden (Trauma, Iritis, Dysgenesie)

nein

nein

t

pharmakologische Mydriasis

Kontakt mit Atropin o. Ä .

Abb. 27.3

nein

'-+

• Okulomotorius parese • Verdacht auf Raumforderung

Differenzialdiagnose bei Anisokorie.

------

vorausgingen , ob Kopfschmerzen mit und ohne Erbrechen a uftraten ( Migräne, H irndruck durch intrakranielle Raumforderung) und ob Schielen oder Lidsenkung beobachtet wurde (Horner-Trias, Okul omoto riusparese) . Erfragt werden sollte, ob in der Familie Phy sostigmin-, Pilocarpin-, Atropin- oder Scopol amin-Augentropfen benutzt werden, ob das Kind diese in die Hand belmm, ob es innerhalb der letzten 14 Tage beim Augenarzt getropft wurde oder ob es Kontald mit Tollkirsche oder Stechapfel hatte.

Untersuchung

Die B eurteilung ist im 1 . Lebensjahr schwierig. Werden beim Schreien die Augen zugekniffen , ver engen sich die Pupillen, dies geschieht u. U . sei tendifferent Man sollte einen Säugl ing für die

27 Anisokorie

U ntersuchung der Pupillenweite hochneh men, weitgehend aufrecht vor sich halten und ggf. zur Prüfung der Lichtreaktion eine Hilfsperson bitten, die Augen abwechselnd zu beleuchten. Zu prüfen ist im übrigen das Verhalten der Pupillen im Hel len und Dunkeln und - soweit m ö gli c h - bei Naheinstellung (Konvergenz) . Die Prüfung der Naheinstellung erfordert beim Säugling ein gewis ses Aufmerksamkeitsniveau und I nteresse. Beides kan n mit Spielzeug geweckt werden, das aus einer Distanz von etwa 50 cm langsam bis auf 10 cm an genähert wird. Darüber hinaus sollte die Lidstel Jung (Ptosis, Unterlidhochstand) beachtet, die Au genbeweglichkeit geprüft (Okulomotoriusparese) und der Augenhintergrund auf Stauungszeichen (Papille, Gefäße) untersucht werden. Das diagn o s tische Vo rgehen bei Anisokorie ist in Abbildung 27.3 dargestellt.

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Anisokorie

helles Licht

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I

Nahreaktion n o rm a l

Horn er

I

reflektorische Star@ . ._j

· ·--

Pseudo-Horner

abnorm

0, 1 25 % P i lo

Pupillotonie

rr= l

l

SL, AT normal

Atropin u . Ä.

paralytische Mydriasis

akute Pupillotonie

Abb.

27.4 Pharmakologische Pupillendiagnostik. (reflektorische Starre reflektorische Pupillenstarre [Lichtreaktion fehlt, Konvergenzreaktion normal oder tonisch], SL Vorderabschnittsuntersuchung mit Spaltlampe o. Ä., AT = Augeninnendruckmessung, Pilo Pilocarpin.) =

=

=

1 79

27 Anisokorie

I

----

Bei jeder Anisokorie sollte der Augenhinter grund auf Stauungszeichen (venöse Stauung, Stauungspapille) untersucht werden.

ner-Trias, die n icht einem Geburtstrauma zuge s chrieben werden kann, muss ein Neuroblastom ausgeschlossen werden . Bei einer paralytische n Mydriasis d i e nicht e in deutig mit parasympatholy tischen oder auch sympathomimetischen Age n z i e n erklärt werden kann, i s t nach intraorbitalen oder intrakraniellen Rau mforderu ngen zu fah n den. E inen Übe rbl i ck über das differenzialdiagnosti sche Vorgehen bei Anisokorie geben die Tabelle 27. 1 und die 00-Tabelle. ,

Besondere Hinweise

Zur weiteren Klärung ist ein augenärztliches Kon sil mit Prüfung der pharmakologischen Pupillenre ak tion zu empfeh l en (Abb. 27.4 ) . Bei einer H or -

Tabelle 27.1 Verdachtsdiagnosen und weitere Merkmale bei Anisokorie (nach Adler, G . et al. Hrsg.: Leiber - Die klinischen

Syndrome, 8. Aufl ., Urban und Schwarzenberg , M ünchen-Wien-Baltimore 1 998).

Verdachtsdiagnosen

weitere Merkmale Anisokorie durch einseitige Mydriasis

Pupillotonie, Akkommodotonie, Hypo- oder Areflexie

Adie-Pupillotonie

Prellung des Auges, Sphinktereinrisse, Entrundung der Pupille, Irisabriss

Frenkei-Symptomenkomplex

unkale Einklemmung*, Ptosis, im Spätstadium Okulomotoriusparalyse, Bewusstseinstrübung

Klivuskanten-Symptomatik

kongenital mit zyklischer Ptosis und Lähmungsschielen, i n spastischen Phasen evtl. Miosis

Okulomotoriuslähmung, zyklische

Raumforderungen, Entzündungen im Sinus cavernosus, Dauerschmerz in N. V, 1 , Ophthalmoplegie

Tolosa-Hunt-Symptomatik

Anisokorie durch einseitige Miosis

Ptosis, U nterlidhochstand, scheinbarer Enophthalmus, evtl. Neuroblastom

Horner-Trias

Polyneuropathie, Pupillotonie, reflektorische Pupil lenstarre, Nystagmus, Optikusatrophie

Neuropathie, hereditäre motorisch sensible, Typ 111

Mittelhirnläsion, reflektorische Pupillenstarre

(Argyll-) Robertson-Zeichen

*

Unkale Einklemmung ist der Vorfall des hakenförmigen vorderen Endes des Gyrus parahippocampalis (Schläfen lappenbasis) in den Tentoriumschlitz bei supratentorialer Raumforderung oder Hirnschwelling.

Differenzialdiagnostische Tabelle D ifferenzialdiagnose bei Anisokorie weiterführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung rcharakterisierung b...; fu e_____� s----'-N t... n;.;.; e.;.; �uptsy der Diagnose �m ;.:.:!; p. om � .;.;e.;.;b;..;e...; ;;.;n.;.;d.;.;

Anisokorie m it Zunahme im Dunkeln durch Dilatationsdefizit der engeren Pupille Anisokorie mit Zunahme im Hellen durch Konstriktionsdefizit der weiteren Pupille 1 80

Ptosis sympath ica, Unterlid hochstand, scheinbarer Enophthalmus (Horner-Trias)

paralytische M iosis (Sympathikusläsion)

Ptosis paralytica, Lähmungs schielen (Okulomotorius parese)

paralytische Mydriasis Nachweis intraorbitaler oder i ntrakranieller Raumforderung, (Parasympathi kus unkaler Eink lemm u ng oder Hirn läsion) stammkompression (CT, M RT), M igräne, Atropin- oder Scopolamin l ntoxikation oder -Applikation

keine Mydriasis nach Kokain 2 % , Geburtstrauma in der Anamnese, Nach weis eines zervikalen oder mediastinalen Neu roblastoms

I

---- 28 Hornhauttrübu n g

Differenzialdiagnose bei Anisokorie [Charakterisierung weiterführende [des Hauptsymptoms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung

Anisokorie m it wechsel haftem Verhalten

M iosis oder Mydriasis je nach Lichtverhältnissen, fehlende oder träge Lichtreaktion, tonische Konvergenzreaktion

Pupillotonie

Anisokorie m it erkenn baren Struktur veränderungen der Regenbogenhaut

evtl. lrisdefekte, anamnestisch Prellungstrauma, Iritis u. a. m . , Licht- und Konvergenzreaktion pathologisch, evtl. nur partielle Konstriktion und Dilatation

strukturelle Anisokorie Sphinkterein- oder Irisabrisse nach Prellung, hintere und/oder vordere Synechien nach perfo rierenden Verletzungen, Opera tionen oder Iritis, lrisdysgenesien

Anisokorie seit Geburt, von Lichtverhältnissen unabhängig

keine Strukturveränderungen, leere Augenanamnese, Anisokorie in der Familie

idiopathische (familiäre) Anisokorie

evtl. Orbitaprellung oder Orbita tumor, Varizelleninfektion

I

keine sonstigen Auffälligkeilen

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28 Horn hauttrübung M ichael Diestelhorst

S ymptombeschreibun�g�----_

Dem H ornhautgeschwür geht immer eine I nfiltra tion des H ornhautepithels voraus. Das i nfiltrierte Gewebe wird nekrotisch und stößt sich ab. Es ent steht ein Substanzverlust, dessen Rand und Grund infiltriert ist und zunächst grau-weißlich erscheint. Eine anfängliche Hornhauttrübung kan n in ein Ul kus münden und bedarf der spaltlampenmikrosko pischen Kontrolle. Rationelle Diagnostik

Bakterielles Hornhautulkus

Prädisponierende Faktoren schl ießen den Vit amin-A-Mangel, ü bersehen es Traum a , H ornh aut fremdkörper, H o rn hauterosio/ Abrasio corneae und generelle Infektionen ein. Die H orn haut ist ödematös gequollen, gelegentlich findet sich im Zentrum eine komplette weißliche Färbung in al len H ornhautschichten. Ein Hypopyon (wei ßliche Flüssigkeit am unteren Rand der Hornhaut in der Vorderkammer) ist ein sicherer klinischer H i nweis darauf, dass die Infektion bereits das Augeninnere erreicht hat. Umgehende lokale und systemische Therapie ist erforderlich, um das Augenli cht zu erhalten und den Augapfel nicht zu verlieren . Eine Endophtha lmitis ( E n tz ündu n g des Augeninne ren) endet oft trotz chi rurgischer I ntervention mit

Tabelle 28.1

Erkrankungen, d ie ein Hornhautulkus oder eine Hornhauttrübung verursachen können. • Glaukom Laugen-/Säureverätzung • Verbrennung mit Klebstoffen • Zustand nach perforierenden Verletzungen • bakterielle, virale Hornhautulzera • Zustand nach Keratoconjunctivitis vernalis • Ophthalmia neonatorum • Trachom • kongenitale Hornhautdystrophie • Vitamin-A-Mangel • Stevens-Johnson-Syndrom • juvenile chronische rheumatoide Arthritis • Keratokonus/Keratoglobus • Entropium • Trichiasis • Distichiasis • Keratitis e lagophthalmo/mangelnder Lidschluss • Lidanomalien • Sklerakornea • M u kopolysaccharidose •

ei ner deutlichen Visusminderung bis hin zur E r blindung. Virales Hornhautullms

Herpes - simp lex- I n fek t i on en

der H o rnhaut sind

an der Spaltlampe mittels Fluoreszeinanfä rbung

1 81

29 Linsenanomalie, Katarakt, Leukokorie, Retinablastom

schnell zu diagno stizieren. Die typischen, astför m igen H ornhautveränderungen sind als Epithel defekte anfärbbar. Die leinder haben gelegentlich gleichzeitig einen H erpes labialis oder eine ves iku l äre B lepharitis. I n der Tabelle 2 8 . 1 sind Erkrankungen zusam m engefaßt, die ein H o rnhautulkus oder eme Hornhauttrübung verursachen können.

------

Besondere Hinweise

Die Hornhauttrübung bedarf des augenärztlichen Konsils. Kommt es erst zu einer narbigen Verände rung, ist der Visus stark eingeschränkt. Blendung und Visusminderung können oft nur n och durch eine Keratoplastik behoben werden.

29 Linsenanomalie, Katarakt, Leu kokorie, Retinablastom Michael Diestelhorst

Das visuelle System des Neugeborenen ist n ich t m it dem eines Erwachsenen zu vergleichen. Olcu läre und neuronale Strukturen, die für das Sehen essentiell sind, unterliegen anatomischen und p hysiologischen Reifungsprozessen. Hierbei wer den mehrere Entwicklungsschritte unterschieden. Die Fixation erfolgt ab der 6. Lebenswoche. Fixation und Folgebewegungen mit 2 Monaten. Gezieltes, kontrolliertes Greifen nach Gegen ständen mit 4 Monaten. Leichte Hand-Auge Koordinationsübungen können mit einem Jahr beobachtet werden.

1 82

In Untersuchungen mit visuell evozierten kOJiika len Potentialen (VECP) konnte bei der Geburt ein potenzieller Visus von etwa 0,2 und nach 6-8 Mo naten von 1 , 0 gemessen werden. Untersuchungen mit Bezug auf den optokinetischen Nystagm us er lauben bei der Geburt eine Sehschärfe nb estim m ung von 0 , 1 und i m 3 .-4. Lebensjahr von 1 ,0. Ein n ormales binokulares Sehen besteht bei G eburt nicht. Ein schwaches räumliches Sehen wird etwa mit dem 2.-6. Lebensmonat erreicht. Eine okuläre motorische Fusion entwickelt sich im 3 .-6. Le bensmonat. Die Refraktion des Kin des ist von der Achsen länge des Auges, von der H ornhautkrümmung und der Linsendicke abhängig. Bei der Geburt ist die B u lb u s länge ca. 1 6- 1 7 mm ( Ultraschali-A-Scan) und erreicht nach dem 3 . Lebensjahr 23-24 mm ( Abb. 29. 1 , Farbtafel). Dies entspricht der Achsen länge des Erwachsenen . Die H ornhautkrüm mungsradien des Neugeborenen sind sehr viel stei ler als die des J uge ndlichen. Die Dickenzunahme der Linse ist ein physiologischer Alterungsprozess, der direkt nach der Geburt ein setzt. Yorübergehende Refraktionsfehler sind als Teilergebnis

dieses normalen Entwicklungsprozesses zu sehen. Ein bestimmter Prozentsatz der Kleinkinder wird in den ersten Lebensmonaten einen A s tigma tis mus aufweisen, der mit zunehmendem Alter nicht mehr nachgewiesen werden kann .

Linsenanomal ien Die Linse findet sich anatomisch als b ikonvexe, re fraktive Struktur in der Hinterkammer des menschlichen Auges. H inter der I ris und vor dem G laskörper gelegen , ist sie durch Zonulae Zinnii am Linsenäquator mit dem Ziliarkörper verbun den. Bei der Geburt betragen der äquatoriale Lin sendurchmesser 6 , 5 mm und die zentrale Linsen dicke 3 ,5 mm. Beim Erwachsenen sind die e nt sprechenden Werte 1 0- 1 1 mm und 5-6 mm. Die Linse wird von einer Basalmembran, der Linsen kapsel, umhüllt. Die avaskuläre Linse - wie auch die Hornhaut, das Trabekelmaschenwerk und der G laskörper - werden vom Kammerwasser nutritiv versorgt. In Tabelle 29. 1 sind kongenitale Linsenanomalien aufgefüh rt. Als Linsenluxation (Tab . 29.2) oder -subluxa tion (Abb . 29.2, Farbtafel) bezeichnet man die anatomische Verlagerung oder Teilverlagerung der Linse aus der H interkammer des Auges. Es resul tiert zunächst eine Visusminderung, später eine Amblyopie. Die Luxation in die Vo rderkammer kann mit einem Pupillarblockglaukom und einem Hornhautödem verbunden sein. Das Marfan-Syndrom ist die häufigste Ursache für eine Linsenektopie im Kindesalter. Diese auto s omal- dominante Erkrankung basiert auf e i ner M utation des Fibrillengens auf dem Chromosom

-------

Tabelle 29.1

29 Linsenanomalie, Katarakt, Leukokorie, Retinablastom

Kongenitale Linsenanomalien.

•

kongenitale Aphakie Linsenduplikation • Linsenkolobom • •

M ikrosphärophakie

•

Lentikonus anterior, posterior Tunica vasculosa lentis

•

Tabelle 29.3 •

•

•

• •

•

•

Tabelle 29.2

Systemische Ursachen einer Linsen

Klinische Symptome bei

Weii-Marche

sani-Syndrom.

•

Brachymorphie Brachyzephalie Brachydaktylie Sphärophakie linsenbedingte Myopie gelegentlich Aniridie Ektopia lentis et pupillae Glaukom

luxation. •

• •

Homozystinurie M arfan-Syndrom Weii-Marchesani-Syndrom

1 5 q2 1 . 1 . Die klinischen Symptome beinhalten kardiale, okuläre und das Skelettsystem betreffen de Veränderungen . Okuläre Symptome sind eine Linsensubluxation (in der Regel nach oben), die Katarakt, die hohe Myopie und eine N etzhaut ablösung. Die hohe Myopie beim Marfan-Syn drom muss nicht linsenbedingt sein. Sie kann auch durch eine Zunahme der Achsenlänge des Auges verursacht sein. Daraus resultiert ein zusätzliches Risiko der Amotio retinae. Bei der Homozystin urie ist der Methioninmeta bolismus aufgrund eines Enzymdefektes der Cysta thion-B-Synthetase verändert. Im Blut und Urin dieser Patie nten finden sich hohe H omozystin und M ethioninkonzentrati onen. Gemeinsam m it der H omozystinurie sind verbunden: Arachnodak tylie, blonde Haare, mentale Retardierung, Thromb embolien , E ctopia lentis mit Linsendislokation nach inferior und anterior. Da die Kinder nach der Geburt keine klinischen Symptome aufweisen, ist die Frühd iagnose auch für die Entwickl ung der Augen von entscheidender Bedeutung. Das Weil-Marchesa ni-Syndrom (Tab. 29.3) ist eine seltene autosomal-rezessive Fehlbildung. Auch autosomal-dominante Erbgänge sind be schrieben.

Katarakt Symptombeschreibung

Jede Linsen trübung wird als Katarakt (Abb. 29.3, Farbtafel) bezeichnet. Da die kongen italen und die erworbenen Kataraktfonnen, insbesondere in d e n ersten 2 Lebensjahren, mit e i n e r t i efen Depriva tionsamblyopie verbunden sei n können , s i n d d i e frü he Diagnose u n d Beha n d l u ng d e r Lin sentrü bung von entsche i de n d er Bedeutung. D i e Linsen trübung bei d e r kon gen itale n Katarakt kann u n te r-

schiedlich dicht sein. Die Kerntrübung ist von den k laren R indenanteilen in der Regel scharf abge trennt (Abb. 29.4, Farbtafel). In vielen Fällen kann die Ätiologie der Katarakt n icht h inreichend geklärt werden. Die genauere U ntersuchung der Augenmorphologie unter Ein beziehung der Familienanamnese, ggf. m it Unter suchung der Eltern, kann eine erworbene Katarakt von einer autosomal-rezessiven, einer autosomal dominanten (lamellär anteriorer Polstar) und einer X-chromosomal-rezessiven Form ( Lowe-Syn drom, Nance-Hrhoran-Syndrom, Lenz-Syndrom) unterscheiden helfen.

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Krankheiten, die zu einer Linsentrübung führen können Rötelnem bryopathie: Bei der durch i ntrauterine I nfektion erworbenen Katarakt überwiegt die Rö telnem bJyopa thie. Sie ist gekennzeichnet durch:

• ein- oder beidseitig ausgeprägte Linsentrübung (Abb. 29.5, Farbtafel ) • Innenohrschwerhörigkeit • Mikrozephalie • geistige Retardierung • H erzvitium. Einen Überblick über Katarakt in Zusammenhang mit m etabo lischen Veränderungen bei bestimm ten Symptomen bzw. Krankheiten gibt Tabelle

29.4. Galaktosäm ie: Hier liegt die Mutation auf dem kurzen Arm von Chromosom 9 . Die Kataraktaus bildung wird i n der Regel erst diagnostizie1i, wenn es den Kindern systemisch schlechter geht. Ein er höhtes Kataraktrisiko besteht bei heterozygoten

Metabolische Veränderungen, die zu einer Katarakt führen können.

Tabelle 29.4 •

Galaktosämie Morbus Wilson • Hypokalzämie • Diabetes mellitus Hypoglykämie •

•

1 83

29 Linsenanomalie, Katarakt, Leukokorie, Retinablastom Chromosomale Anomalien und Syndrome, die mit einer Katarakt einhergehen können.

Tabelle 29.5

• Trisomie 21 • Cri-du-chat-Syndrom

•

•

• •

•

• •

•

• •

Hallermann-Streiff-Fram;:ois-Syndrom X-chromosomale Katarakt autosomal-rezessives zerebrookulofazioskelettales Syndrom Czeizei-Lowry-Syndrom Kilian-Pallester-Mosaik-Syndrom progressive spinazerebellare Ataxie proximale Myopathie Pollitt-Syndrom Schwarz-Jampei -Syndrom Galaktokinasemangel

Patienten, die oft erst im frühen E rwachsenenalter ihre Linsentrübung bemerken. Die Kataraktausbil dung kann bei rechtzeitiger Diagnose durch Ga laktose-restriktive Diät vermieden werden. Weite re chromosomale Anomalien und Syndrome, die m it einer Katarakt einhergehen können, s i n d in Tabelle 29.5 aufgelistet. Steroid- und Strahlenlcatarakt

I

Die chronische Steroidtherapie (topisch, pul monal, systemisch, okulär) kann bereits nach mehreren Wochen eine posteriore subkapsu läre Linsentrübung auslösen.

D ie iatrogene S teroidkatara k t bildet sich i n der Regel n i cht zurück. Mit der Sieraidkatarakt kann ein steroidales Sekundärglaukom verbunden sein. Eine ähnliche Kataraktform findet man nach Ra diatio der Orbita und bedarf ebenfalls der chirur gischen Intervention, um eine Amblyopie zu ver meiden. Bei Uveitis, i nsbesondere bei ju ven i ler rheuma toider A rthritis und Pars planitis, kommt es - auch ohne Sieraidtherapie - zu einer ausgeprägten sub kapsulären Linsentrübung.

Rationelle Diagnostik

1 84

Der o phthalmologische Befund ist meist eindeutig. Die fehlende Fixatio n , der pathologische Brück ner-Test, ein möglicher Strabismus und das spalt lampenmikroskopische Bild ermöglichen in den meisten Fällen die Diagnose und die Operations i ndikation. Besteht kein Einblick i n den Bulbus, z. B. bei komplett durchgetrübter Linse, wird das U ltraschall-B-Bild die Frage nach einer möglichen Raumforderung, Amotio retinae oder I nfektion be antworten. N ur in seltenen Fällen sind weitere bildgebende Verfahren erforderlich.

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Besondere Hinweise

Die postoperative Visusverbesserung bei kongeni taler und erworbener Katarakt konnte in den letz ten 20 J ah ren bedeutende Fortschritte erzielen. Verantwortlich hierfür sind die frühzeitige Diagno stik der Katarakt, die Verbesserung der chirurgi schen Techniken, insbesondere die Atraumatisie rung intraokularer Eingriffe durch die Phakoemul sifikation und Faltlinsenimplantationstechnik, die Verbesserung der Aphakiekorrektur durch die Entwicklung n euer Kontaktlinsenmaterialien so wie die Weiterentw i cklung der p ostoperativen antiphlogistischen Therapie.

I

Entscheidend für die postoperative Entwick lung einer ausreichenden visuellen Sensoril{ bei der kongenitalen Katarakt ist die frühe Diagnose und ggf. operative I ntervention.

Bei kongenitaler o der erworbener Katarakt ist die chirurgische Entfernung der trüben Linse aus der optischen Achse erforderlich. Insbesondere inner halb der ersten 6 Lebensmonate führt die Trübung der brechenden Medien - also auch die Katarakt zu einer oft tiefen Amblyopie. Bei monoku lare1; kongenita ler Ka tarakt wird der Zeitpun kt des operativen Vorgehens kon trovers diskutiert. Während bei vielen Patienten die Operation in den ersten Lebenswochen s i n nvoll ist, kann bei geringer Kerntrübung der Linse die Operatio n auch zu einem späteren Zeit p unkt e rfo lgen . In jedem Fall sollte bei Trübung der brechenden Medien (kein komplettes Fundus rotlicht) eine baldige ophthalmologische Untersu c hung, ggf. in Narkose, veranlasst werden . I nnerhalb der ersten 6 Leben smonate wird die Linse komplett entfernt (Abb. 29.6, Farbtafel). Als Zugang wird die Pars plana hinter dem Corpus ci l iare gewählt. Ein peripherer Vorderkapsel- und H interkapselring kann erhalten bleiben , auf den später (in der Regel nach dem 4. Lebensjahr) eine k ün stliche Linse aus Polymethylmetacrylat oder S ilikonmaterialien implantiert werden kann . Durch den Eingriff können die Linsentrübungen aus der optischen Achse entfernt werden, so dass eine Fixation im Bereich der Fovea centralis ohne Streulicht und Blendung erzielt wird. Die aphaken (linsen losen) Augen bedürfen der präzisen Refrak tionsbestimmung und -korrektur, um eine best mögliche E ntwicklung der visuellen Funktionen zu erreichen. Dabei muss von Monat zu Monat die Brille/Kontaktlinse in i hrer Brechkraft angepaßt werden, da sich Achsenlänge und H o rnhautkrüm mung kontinuierlich ändern. Bei kongenitaler Katarakt und Operation in den ersten Lebenswochen ist das Problem der Linsen stärkenberechnung offensichtlich, da der Bulbus, der bei Geburt eine Achsenlänge von "' 1 6 mm auf-

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29 Linsenanomalie, Katarakt, Leukokorie, Retinablastom

weist, in den nächsten 2-3 Jahren im Durchschnitt bis 23 ,5 mm wachsen wird. Nach dem 4. Lebensjahr kann bei einer Achsen länge > 22 mm die Kataraktextraktion mit Phako emulsifikationstechnik und primärer Linsenim plantation durchgeführt werden. Die hi ntere, na türliche Linsenkapsel bleibt erhalten, Linsenkern und Rinde werden mit Ultraschall verflüssigt, ab gesaugt und eine künstliche Linse mit entspre chend berechneter Brechkraft in die Linsenkapsel implantiert (Abb. 29. 7 , Farbtafel) .

Leu kokorie S�miJtombeschreibung

Die Leukakarie (weiße Pupille) wird oft von den Eltern bemerkt. Sie kann mit einem lwnvergen ten oder divergenten Schielen verbunden sein. Fami lienfotos können zur A b k l ärung ein es pathologi schen Fundusreflexes herangezogen werden. Es besteht Lich tscheu. Manchmal werden Schmer zen ge äu ß e rt. Rationelle Diagnostik

Die Kontrolle des Fund usretlexes, Fundusrotlichts kann mit d irek ter o der indirekter Ophtha lm o skopie oder einer einfachen Taschenlampe, dem B rück ner-Tes t, erfolgen. H ierbei wird der Rotre t1ex der Netzhaut im Bereich der Pupille kontrol liert und damit die Frage nach der Klarheit der bre chenden Medien H orn haut, Kammerwasser, Lin se und Glaskörper beantwortet. Finden sich in der optischen Achse Trübungen oder eine Leukokorie, wird der Fundusreflex entweder seitenunter schiedlich oder für beide Augen als weißlich-trüb diagnostiziert. Sollte der Brückner-Test patholo gisch sein (Abb. 29.8, Farbtafel) oder Zweifel über d i e Klarheit der brechenden Medien bestehen, ist eine ophthalmologische Kontrolle ggf. i n Narkose zu veranlassen. Wichtigste D i fferenzial d i agnose einer Leukaka rie ist das Retinoblastom. Dabei handelt es sich u m e i n e n malignen Netzh a u t t u m o r, der sowohl spontan erworben a l s auch dom i nant vererbt sein kann. Meist wird er innerhalb der ersten 3 Lebens jahre d iagnostiziert u n d isl l e i der oft bereits weit fo rtge s c h ri t te n , wenn das A uge d u rc h die Leuko korie oder einen Strabismus auffä l l ig wird. Fakul tative Begl eitsym pt om e sind in Tabelle 29.6 aufge führt. Zum A ussch l uss des Ret i n a b lastoms ist eine sofo r t ige o p h t h a l m o l ogi sche Kont r o l l u n ter s u chung mit U ltraschal l d i agnost i k u n d bildgebenden

Tabelle 29.6

Fakultative Begleitsymptome des Retinoblastoms.

• Hyphaema •

rotes, schmerzhaftes Auge

• Sekundärglaukom •

Entzündung im Bereich der Orbita

Verfahren e rforderlich . Die Behandlung erfolgt entweder durch Radiatio oder als Enukleation. Der primäre hyperp la s t ische G lask ö rper (PH PV) umschreibt ein S p e ktrum kongenitaler Anomalien, die folgende pathologische Verände rungen einschließen: • Mikrophthalmus • flache Vorderkammer • elongie1ie Z i l i a rkörperfortsätze • Katarakt • Netzhautablösung • retrolentale Plaquebildung • intraretinale Blutungen. Die in der Regel ein seitigen Glaskörperverän deru ngen können sich postnatal weiter ver schlechtern . Das o p erative Ergebnis ist hier nicht i m me r mit einem ausreichenden Visus verbunden.

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Besondere Hinweise

Bei einer Leukakarie (s. Abb. 29.8, Farbtafel) be steht so lange der Verdacht auf ein Retinoblastom, bis das Gegenteil bewiesen ist (zur Differenzial diagnose s. Tab. 29. 7 ) !

Tabelle 29.7 •

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Differenziald iagnose bei Leukokorie.

Retinablastom Toxocara Morbus Coats Retinadysplasie, autosomal-rezessiv (Warburg-Syndrom) Katarakt Glaukom PH PV (persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper) ROP (Frühgeborenenretinopathie) Endophthalmitis Medullaepitheliom myelinisierte Nervenfasern (Papilla leporina) Morning-Giory-Syndrom, Aderhautkolobom chronische Uveitis Glaskörperblutung familiär exsudative Vitreoretinopathie Netzhautablösung, Retinoschisis Netzhautosteom , kombiniertes Hamartom

1 85

30 Glaukom ------

30 G laukom Michael Diestel horst

Symptombeschreibung

Das kongenitale G laukom (Hydroph thalmie) ist relativ selten . Die Trabekulodysgenesie wird bei einer von 10 000 Geburten d iagnostiziert. In der Regel sind d ie kongenitalen Veränderungen beid seitig, können jedoch asymmetrisch und einseitig angetroffen werden. In Europa und Amerika sind die erworbenen Verän d e rungen polygenetisch oder multifaktoriell, i m M ittleren Osten oft auto somal-rezessiv vererbt. Es werden 3 Formen der Hydrophthalmie unter schieden : • Axenfeld-Syndrom • Rieger-Syndrom • Peter-Anomalie Symptome der Hydrophthalmie sind in Tabelle 3 0 . 1 aufgeführt.

D ie intraokula re D ruckerhöhung ist das Resultat der internen Fehlbildungen der Abflussstrukturen für das Kammerwasser im vorderen Augenseg ment Der Augeninnendruck beträgt bei der Ge burt physiologisch 5- 1 0 m m Hg und ändert sich kaum bis zur Pubertät. I m kongenitalen Glaukom auge werden Druckspitzen bis 45 mmHg gemessen. Der klinische Befund ist einde ut ig (Abb. 30. 1 , Farbtafel) und wird durch die Gonio skopie erhärtet. Gonioskopisch werden im Kam merwinkel des vorderen Augensegments folgende Anomalien der Irisinsertion differenziert: • Die Iris kann im Bereich des Trabekelmaschen werkes verwachsen sein, dadurch wird der Abfluss des Kammerwassers i m B ereich des Trabekelma schenwerkes vermindert. • Die I ris kann rudimentär angelegt sein oder i m Sinne einer Aniridie fehlen. Tabelle 30.1

• intraokulare Druckerhöhung • Photophobie • Epiphora • Vergrößerung des Augapfels (Hornhautdurchmesser und Achsenlänge) • Hornhautrisse und -trübungen glaukomatöse Papillenexkavation • refraktive Veränderungen • Strabismus/Amblyopie •

1 86

Symptome der Hydrophthalmie.

• Es besteht amorphes G ewebe mit G efäßen i m Bereich des Trabekelmaschenwerkes und der Schwalbe-Linie (Barkanmembran).

Großer Bulbus: S klera und Hornhaut des Neu geborenen/Säugli ngs sind i n den ersten 12 Le b ensmonaten sehr elastisch und können bei er h öhtem intraokularem Druck deutlich überdehnt werden . Das Ultraschall-A-Bild gibt hierüber Auf schluss. Neben einer Verdünnung der Bulbuswän de finden s i ch mögliche Risse in der H o rn haut. D iese Veränderungen sind selten in solchen Glau komformen, die erst nach dem 2. Lebensjahr ent standen sind. Hornhautveränderungen: Die Ü berdehnung der

H ornhaut aufgrund des erhöhten intraokularen Drucks wird vom Hornhautepithel und -stroma oft über Wochen unverändert toleriert. D as Horn hautendothel und die Descemet-Membran reagie ren wesentlich empfindlicher auf intraokulare Druckerhöhungen. I n der Descemet-Membra n entstehen Haa b-Linien. D iese Risse können zir kulär oder linear angeordnet sein (Abb. 30.2, Farb tafel ) . Als mögliche Konsequenz entsteht ein Ö dem der zentralen Horn haut. Die weißliche Ver färbung der H ornhaut kann von Angehörigen oder Pädiatern spontan diagnostiziert werden und ist ein akutes Symptom des j uvenilen Glaukoms. Photophobie, Epiphora: Die Vergröß erung des Hornh autd urchmessers und die Trübung der zen

tralen Horn haut verursachen Epiphora und Photophobie. Die Epiphora kann zur Fehldiagno se der Tränenwegsentzündung oder eines Träneu wegverschlusses füh ren. Beides sollte d urch den O phthalmologen ausgeschlossen werden. Nervus opticus: Die Druckveränderungen der Papille (Sehnervenscheibe) durch den erhöhten

intraokularen Druck ist beim juvenilen G laukom deutlich stärker ausgeprägt als beim Erwachsenen . Die Lamina cribrosa, durch die ca. 1 ,2 Mio. Ner venfaserbündel (drittes Neuron) das Auge verlas sen, ist in den ersten 2-3 Lebensjahren noch ela stisch. Sie g i b t einem erh ö hte n Augendruck stark nach, so dass eine oft maximale Papillenexlzava tion (Aushöhl ung der Sehnervenscheibe) diagno stizieti werden kann (Abb. 30.3, Farbtafe l ) . Durch die Elastizität der Lamina cribrosa kann bei früh zeitiger chirurgischer I ntervention und konstanter Drucksenkung eine Remission der Papillenexka vation erreicht werden. Jedoch muss das kein hin-

---

reichendes Zeichen für eine fun ktionell erfolg reiche Therapie sein . Refraldion u n d Strabismus: D i e Vergrößerung

des H ornhautdurchmessers über 1 1 m m h i naus und die Veränderungen der Sklera mit Verlänge rung der B ulbusachse über 24 mm Achsenlänge führen zur Myopisierung. Die Korrektur der Re fraktionsänderungen ist zur Vermeidung einer Am blyopie erforderlich und bedarf der ophthalmologi schen Kontrolle. Auch bei einseitiger Hydrophthal mie kommt es zu Amblyopie und Strabismus.

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Eine plötzlich auftretende Myopisierung sollte bei jungen Patienten immer an die Mög lichl<eit eines Glaulwms denl<en J assen.

Bei großem Hornhautdurchmesser > 1 1 mm ist d if ferenzialdiagnostisch die Megalokornea von klini scher Bedeutung. Irido trabekulodysgenesie, Axe n feld - Syndrom, Rieger-Syn drom: Das Embryotaxon posterior be

schreibt eine anormale Verdi ckung und anteriore dysgenetische Veränderungen der Schwalbe-Linie. Das Axenfeld-Syndrom ist normalerweise mit i ri dokornealen Verwachsungen verbunden, einer hohen Irisinsertion im Bereich des Trabekel ma schenwerkes und am Skleralsporn sowie mit I ris stromaveränderungen b is hin zur Atrophie, Korek topie und Ectropium uveae. Das Embryotaxon po sterior ist zu etwa 60% mit einem Glaukom verge sellschaftet und bedarf in jedem Falle der ophthal mologischen Kontrolle. Bei diesen Pati enten fin det man selten H ornhautrisse oder H ornhautstro m a trübungen. Systemische Veränderungen bei Rieger-Syn drom zeigt Tabelle 30.2 (s. a. Abb. 30.4, Farbtafel).

Sowohl autosomal-dominante Veränderungen unterschiedlicher Expressivität als auch genetische D efekte auf den Chromosomen 4, 6, 1 1 und 1 8 sind i n Verb i ndung mit dem Rieger-Syndrom be schrieben worden. Aniridie: D iese seltene kongenitale, oft beid

seitige Anomalie ist i n der Regel sporadisch und autosomal-dominant anzutreffen. Ein Glaukom ist in mehr als 50% der Fälle m it dieser Anomalie verbunden. Der Pathomecha nismus der G laukome in diesem Zusammen hang variiert. In manchen Fällen findet sich keine periphere Synechie zum Trabekelmaschenwerk, in anderen Fällen besteht auch eine G o n i o dysgene sie, die das Trabekelmaschenwerk mit einbezieht. In vielen Fällen entsteht in späteren Jahren (nach dem 6. Lebensjahr) ein sekundärer Kammerwin kelverschluss. Eine Reihe kongenitaler Veränderungen sind mit morphologischen Dysgenesien im Bereich des Vordersegmentes des Auges verbunden, i nsbeson dere im Bereich des Kammerwinkels, der H orn haut, der I ri s und der Linse. E i n kongenitales Glaukom kann in einigen dieser Syndrome auftre ten (Tab. 30.3). Besondere Hinweise Das k ongenitale G laukom bedarf der schnellen ophthalmol ogischen D iagnostik und operativen Therapie, wenn den Kindern ein ausreichender Vi sus erhalten werden sol l . Die Symptome Epiphora und Photophobie werden sehr oft falsch interpre tiert, wodurch k ostb a re Zeit verlorengeht Die Au gen müssen bei entsprechend hohem Augeninnen druck bald operativ versorgt werden.

30.2

Systemische Veränderungen bei Rieger Syndrom (s. Abb. 30.4, Farbtafel). Tabelle

30 Glaukom

• Mittelgesichtshypoplasie • Telekanthus mit breiter flacher Nasenwurzel • Zahnanomalien, Mikrodontie, Anodontie, fehlende maxillare Inzision • Umbilikalhernie • kongenitale Herzveränderungen • Mittelohrschwerhörigkeit • zerebrale Retardierung

Tabelle 30.3

Syndrome mit kongenitalem Glaukom.

Sturge-Weber-Syndrom Cutis marmorata teleangiectatica congenita • Neurofibromatosis • Rubinstein-Taybi-Syndrom • Peter-Anomalie • Axenfeld-Syndrom • Rieger-Syndrom •

•

1 87

31 Stau ungspapille

------

31

Stauungspapi lle Walter Rüssmann

evtl. N etzhautödem bis in die Makula mit weiß lichen Ablagerungen in Stern- oder Fächer muster. Differenzialdiagnostisch sind bei der beginnenden Stauungspapille kongenitale Papillenanomalien zu berücksichtigen, bei der vollentwickelten Stau ungspapille zusätzlich die Papillitis und Papillen tumoren. Besteht die Stauungspapille länger als 6-9 Mo nate, e ntwickelt sich das Bild einer chronisch •

Als Stauungspapille w ird die pilzartige Vorwöl bung der Sehnervpapille, verbunden mit vermehr ter Füllung und Schlängel ung der Netzhautvenen, bezeichnet. Zusätzlich sind streifenförmige B l u tungen in der umgebenden Netzhaut, peripapillä res N etzhautödem und Netzhautfalten sowie weißliche H erde zu beobachten. Die Stauungspa pille ist im Kindesalter in der Regel auf einen er höhten i ntrakraniellen, seltener i ntraorbitalen Druck d urch raumfordernde Prozesse zurückzu führen. Etwa 75% der intrakraniellen Drucksteige rungen sind auf Hirntumoren zurückzuführen. Die Stauungspapille ist meist kein Früh symptom eines Hirntumors und lmnn bei lang sam wachsenden Tumoren trotz beträchtlicher Drucksteigerung ebenso feh len wie bei offenen Schädelnähten. Infratentorielle Raumforde rungen führen früher und häufiger zu einer Stauungspapille als supratentorielle. Bei intra kranieller Raumforderung ist die Stauungspa pille in der Regel beidseitig, bei i ntraorbitaler ist sie meist einseitig.

1 88

Während das Vollbild der Stauungspapille bei der Ophthalmoskopie kaum zu verkennen ist, macht d i e Diagnose einer begin nenden Sta u ungspap ille bisweilen erhebliche Schwierigkeiten : Zeichen der begin nenden Stauungspapille (Abb. 3 l . la, Farb tafel) sind: • vermehrte Hyperämie der Papille • zunehmende Randunschärfe der Papille • Prominenz zunächst des oberen und u nteren Papillenrandes • Erweiterung der Netzhautvenen • vermehrte Sichtbarkeit von Kapi l laren auf der Papille • streifenförmige Faserschichtbl utungen am Papillenrand. Die vollentwickelte Sta uungspapille (Abb. 3 l . lb, Farbtafel ) ist gekennzeichnet durch: • Vergrößerung des Papi llendurchmessers • allseitige Randunschärfe der Papille • pilzförmige Prominenz • rötliche Verfärbung, Kapillarerweiterung und M ikroaneurysmen auf der Papille • Stauung und Schlängelung der Netzhautvenen • Gefäßabknickung am Papillenrand • streifige Blutung und sog. Cotton-woal-Herde (Nervenfaserschichtinfarkte) auf der Papille • zirkumpapilläre Netzhautfalten

a trophischen Stauungspapille:

Abnahme von Papillenvergrößerung und -pro minenz • Obliteration des Gefäßtrichters • Engstellung, teilweise auch E inscheidung der Gefäße • grauweiße Abblassung (Atroph ie) der Papille • p ro gre ss ive Sehschärfeneinbuße, konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung, evtl . Erblindung. Zu den differenzialdiagnostisch wichtigeren Papil lenanomalien gehören Pseudopapi l l itis (Ab b . 3 1 .2a, Farbtafel ) und Drusenpap i l l e (Abb. 3 1 .2b, Farbtafel). •

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Man wird nach einer Stauungspapille suchen m üs sen, wenn i n der Anamnese unklare Kopfschmer zen, u nerklärli ches p lötzliches Erbrechen oder auch Sehstörungen (häufiges Stolpern, Fallen, An ecken oder U mlaufen) angeben werden . Schwere beidseitige Sehstörungen meist m it einer tiefen Verstörtheit vergesellschaftet - sind meist Zeichen einer doppelseitigen Papillitis oder einer retrobul bären O ptikusneuritis. -

Untersuchung

Bei einschlägiger Anamnese ist eine Ophthalmo skopie notwendig, wobei auf die in der DD-Tabel le aufgelisteten Befunde zu achten ist. Weil die Stauungspapille kein Frühzeichen ist, bei langsam zunehmendem H irndruck und bei offenen Schä delnähten fe hl t s c h l ießt i h r Feh len Rau mforde rungen ebensowenig aus wie der Nachweis einer Drusenpapille' Umgekehrt m uss man beim Vorlie gen einer Stauungspapille immer an eine Raumfor derung den ken und unverzügli ch eine entspre chende bildgebende Diagnosti k einleiten. Bei intrakranieller Raumforderung m i t H irn druck fin den sich biswei len ein Schiefhals als Ent,

-------

lastungshaltung oder eine beidseitige Abduzenspa rese, bei intraorbitaler sind meist ein Exophthal mus o der e i ne Bulbusverlagerung festzustellen. C harakteristisch für eine beidseitige Abduzens parese sind Doppelbilder beim Blick in die Ferne, besonders nach rechts und links, während in der Nähe Doppelbilder meist fehlen. Pupillenstörungen (s. Kap. 27 Anisokorie) kön nen hinzutreten. Störungen der Pupillenlichtreak tion sprechen für eine Papillitis (Papillenun schärfe, -prominenz, -blutungen ähnlich der frü hen voll entwickelten Stauungspap i l le) oder für eine retrobulbäre Optikusneuritis (zunächst unauffälliger Papi l l en befund, s päter temporale Abblassung) . Das Flussdiagramm (Abb. 3 1 .3 ) gibt weitere An haltspunkte.

Stauungspapille • retrobu l bäre Sch merzen • bds. schwere Sehstörungen

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Pseudostauungspapille Drusenpapille ja + •• von-Hippei-LindauSyndrom • Neurofibromatose (Hirndruck zusätzlich möglich)

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Differenzialdiagnose Stauungspapille.

LR-: gestörte Pupillenlichtreaktion LR+: ungestörte Pupillenlichtreaktion

Prom-: keine Papi llenprominenz vorhanden Prom+: Papil lenpro m inenz vorhanden.

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kong en i ta l , "kompaktes" Pap i llenbild, Pseudoneuritis,

vermehrte GefäßschlängeJung

Pseudostauungs

ohne Stauung, oft fam i liär, oft mit höhergrad iger Hypermetropie

papille

D ru se n pap i l l e kongenital, stärker reflektierende, r u nde, hyal ine, tei l s kalzifizierende Körperehen in der Pap il l e , im frühen Kindesalter im Papillengewebe versenkt, aber erblich, deshalb Eltern m i t untersuche n , Befund oft progredient fächerförmige bis gefiederte Herde meist vom unteren oder oberen Papil l e n r and in die umgebende Netzhaut ausstrah lend

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Differenzialdiagnose bei Papil enprominenz weiterführende Nebenbefunde Verdachts I r harakterisierung diagnosen ! ldes Hauptsymptoms Papillenunsch ärfe ohne messbare Prominenz

Normalbefund (Hirndruck �Prom -+- ohne Stauungspapille möglich)

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Bei einem fraglichen Papillenbefund sollte man nach der Fehlsichtigkeit fragen . Dicke Sammelglä ser ( Hypermetropie) bei einem gesund und munter wirkenden Kind deuten auf eine Pseudostauungs papille. Ein ophthalmologisches Konsil wird zur Klärung zweifelhafter Befunde wesentlich beitra gen können. Bei länger bestehender Stau ungspa pille m it drohendem Übergang zur chronisch-atro phischen Stauungspapille kann die operative Fen sterung der Optikusscheiden dicht hinter dem Au ge die Erblindung b isweilen verhüten.

Die wichtigste Verdachtsdiagnose ist die intrakra nielle Raumforderung. Wegen der damit verb unde nen Konsequenzen sollte man diese Diagnose bis zum sicheren Ausschluss im Blick behalten . Auch an einen Pseudotumor cerebri ist zu denken .

• u n klare Kopfschmerzen • u n motiviertes Erbrechen • Anecken , Umlaufen

• Verstörtheit

Besondere Hinweise

Differenzialdiagnostische Tabelle

31 Stauungspapille

m a rk h a l t i g e N erve n fas e rn

Bestätigung der Diagnose l keine sonstigen Auffälligkeilen

ke i ne son st igen A uffäl li g kei len

keine s o n st ig e n Auffälli gkeilen

1 89

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32 Sehstörungen, Visusverlust ----Differenzialdiagnose bei Papillenprominenz

I �des Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

I

�harakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachts· diagnosen

Bestätigung der Diagnose

Papi l len u nsc härfe ohne messbare Prominen z

evtl. Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Exophthalmus, Nachweis intraorbitaler oder intrak ranieller Rau mford erun g (CT, MRT), Hirndrucknachweis

Papi llenunschärfe und messbare Prominenz

vermehrte Hyperämie der Papi l le , Erweiterung der Papillenkapillaren und der Netzhautvenen, Prominenz des oberen und unteren Papillenrandes, streifenförmige Blutu ng en

beginnende

Stauungspapille

meist beidseitig, erhebliche VisusPapillitis minderung, Stö ru ng der Pupi llenlichtreaktion

verlängerte P 1 00-Latenz im VECP, E ntmark ungs h erd e im MRT, Liquorbefund

lokalisierte oder diffuse Papillenauftreibung

Sehnervengliom

M RT, evtl. weitere Symptome einer Neurofibromatose

b ee rena rtig e

astrozytisches Hamartom (tuberöse H irnsklerose)

Adenoma sebaceum, Krampfanfälle

P a p i lle nauftreibu ng

sektorförmige Papillenschwellung

vergrößerter Papil/endurchmesser, allseitige Randunschärfe, pilzförm i ge Papi l l en prominen z , E rwe i terung von Papil l enkap il laren und Netzhautvenen, Blutungen

kavernöses Angiomatosis retinae , Häma ng i o m ZNS-Hämangioblastome (von-Hippei-LindauSy n d ro m) vollentwickelte

Stauungspapille

evtl. Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Exophthalmus, Nachweis intraorbitaler oder intrakranieller Raumforderung (CT, MRT), Hirndrucknachweis

32 Sehstörungen , Visusverlust Walter R üssmann

S mJltombeschreibung

Sehstöru ngen sind vielfältig. I n Betracht kommen:

Sehschärfenminderung (Visusminderung) Schwachsichtigkeit (Amblyopie) • periphere Gesichtsfeldausfälle • schlechtes Dämmerungssehen • erhöhte B lendungsempfindlichkeiL Das Ausmaß der Sehstörung variiert dabei in wei ten G renzen: • Eine Erb lindung liegt vor, wenn einem Auge je d e Lichtscheinwahrnehmung feh lt. • Pra ktische Erblindung besteht, wenn die Seh schärfe auf 1/50 oder weniger herabgesetzt ist oder wenn andere Sehstörungen (z. B. Röhrengesichts feld) von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass s ie d ieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichzusetzen sind. • Haben beide Augen einen entsprechenden Funktionsverlust, spricht man von B lindheit. • Erreicht das bessere Auge lediglich eine Seh schärfe von 1 /20, liegt eine hochgradige Seh behinderung vor. • •

1 90

E rbli n d u ng eines oder beider A ugen wird i m Kindesalter häufig verursacht durch: • Fehlbildungen, Dysplasien oder Dystrophien von N e tz h a ut , Aderhaut oder Sehnerv • Fehlbildungen des vorderen Augenabschnitts • perinatale Schäden wie Asphyxie und Retinopa thia praematurorum. Seltenere ErbEndungsursachen finden sich i n Tabelle 32. 1 .

Anamnese

Es ist bemerkenswert, wie hochgradige Sehschär feneinbußen Eltern entgehen können. Dies gilt be sonders bei einseitigen Funktionsverlusten , aber auch bei beidseitigen. Oft werden Nebenbefunde in den Vordergrund gerückt. Untersuchung

In der kinderärztlichen Praxis ist eine Seilschär fen prüfung frühestens ab 3 - 3,5 Jahren mögl ich.

----

32 Sehstörungen, Visusverlust

Tabelle zusätzliche Augenbefunde, Hinweise

Anomalie, Erkrankung, Syndrom

Nystagmus, kortikale Blindheit bei normalem Augenhintergrund

Aicardi-Goutiere-Syndrom

Optikusatrophie, Nystagmus, zerebrale Blindheit

Canavan-Syndrom, infantile u . juvenile Form

32.1 Seltenere Erblindungsursachen im Kindesalter (nach Adler, G. et al. Hrsg. : Leiber - Die klinischen Syn· drome, 8. Aufl. , Urban und Schwarzenberg, M ünchen - Wien - Saltimore 1 998).

Optikusatrophie, Pigmentanomalien der Netzhaut

Ceroidlipofuscinose, Typ Jansky-Bielschowsky

Optikusatrophie, Makuladegeneration, "Pfeffer-und-Salz Fundus"

Ceroidlipofuscinose, Typ Spielmeyer·Vogt

Glaukom, Uveitis, Katarakt, Erblindung

Dermatoarthritis, familiäre h istiozytäre

rezidivierende Keratitis, Hornhautnarben

Dermatoosteolysis, kirgisischer Typ

blasser Fundus, 50% kirschroter Fleck

GM1 -Gangliosidose, Typ I

hypertensive Arteriolopathie, Papillenödem, passagere kortikale B lindheit

Hypertension, enzephalopathische

Optikusatrophie

kraniometaphysäre Dysplasie

hochgradige Achsenhypermetropie, reflektorische Pupillenstarre, Pendelnystagmus, normaler Fundusbefund, Enophthalmus

Kurz-Syndrom

konnatale oder frü h kindliche Blindheit, Nystagmus, träge Lichtreaktion der Pupille, Pigmentanomalien der Netzhaut, 95% ERG-Veränderungen

Leber-(Amaurosis-congenita-)Syndrom

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Leukodystrophie, metachromatische Optikusatrophie

metaphysäre Dysplasie, Anetodermie

Optikusatrophie

neuroaxonals Dystrophie, Seitelberger

G efäßproliferation im Glaskörper, Glaskörperbl utung, Leukokorie, Katarakt, Hornhauttrübun g , Glaukom, Phthisis bulbi

N orrie-Syndrom

konnatale Glaskörperhyperplasie, Katarakt, Phthisis bulbi, intraokulare Verkalkungen

Osteoporose-Pseudogliom-Syndrom

kirsch roter Fleck bei juveniler Form

Sialidose

kirschroter Fleck

Tay-Sachs-Krankheit

Bis dahin wird sich der Kinderarzt auf indirekte Methoden beschränken müssen. Man kann etwa prüfen, ob das Kind sich beim A bdecken des rech ten oder linken A uges wehrt. Stärkere Abwehr beim Abdecken des einen Auges spricht für eine Visusminderung des freien Auges. Bei Neugeborenen und Säuglingen in den ersten Lebensmonaten kann der Kinderarzt nur indirekte Kriterien zur Beurteilung des Sehver m ögens einsetzen . Wendet sich das Kind Licht qu e l l en (z. B. dem Fenster) oder dem G esicht des

Untersuchers zu? Ist eine Pupillenlichtreaktion vorhanden ? Für die Seilschärfenprüfung bei 3 - bis 3 , 5-j äh ri gen Kindern ist d e r H -Test o h n e oder besser m i t Matehingbox z u empfeh l e n (Abb. 32.1 oben) . Der Test muss in einer ruhigen U mgebung durchge füh rt werden . Man s o l l te m i t einer binokularen

Prüfung beginnen, um das Kin d m it dem Test ver traut zu machen. Danach ist die m onokulare Prü fung obligatorisch. Ein path o l ogischer B efun d liegt vor, wenn die Sehschärfe auf einem Auge bei 3 -j äh rigen Kindern unter 0,6 und bei 3,5-jährigen unter 0,8 liegt. In diesem Fall sollte der Test an einem anderen Tag wiederholt werden. Auf diese Testwiederholung muss verzichtet werden, wenn die Anamnese oder ein sonstiger Befund für eine schwere Erkrankung des Nervensystems (z. B . H i rndruck, Enzephalitis u . a. ) spricht. In diesem Fall ist eine sofortige neuropädiatrische und neuro radiologische Diagnostik einzuleiten . Bei noch j üngeren Kind ern lassen sich l etztlich nur Sehschärfenäquivalente ermittel n . Eine sehr prak tikable M ethode ist der Cardiff-Test (Abb . 32 . 1 un ten ) . Oie Prüfung des Gesichtsfelds ist im Kindes-

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Sehstörungen, Visusverlust

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Abb. 32.1 H-Test (oben) und Cardiff-Test (unten). Der H -Test w ird als Matching-Test durchgeführt, wobei das Kind entweder d i e zugeh örige M atehingbox bed ient oder auf einer entsprechenden Vorlage die Symbole zeigt . Der Cardiff-Test prüft "preferential looki ng". Die Testkarten haben Bilder u nterschiedlicher Erkenn bar keit. Das Bild wird in zufälliger Folge oben oder u nten präsentiert. Der Untersucher beobachtet die dabei vom Kind bevorzugte Blickrichtu n g . Das Kind wird in der Regel das Bild ansehen, wenn seine Sehschärfe aus reicht. H -Test und Cardiff-Test werden zunächst bin okular geübt und danach monokular durchgeführt.

alter meist nur orientierend möglich. Nach bitem poralen Ausfällen (z. B. Hypophysen- oder Zwi schenhirntumore n ) sucht man so: • Das Kind fixiert das Gesicht des Untersuchers. • Der Untersucher hält neben das rechte und das linke Ohr des Kindes gleichzeitig Spielzeuge und führt diese rechts oder links i n zufälligem Wechsel in das temporale Gesichtsfeld (Abb. 32.2). Z u beobachten ist , o b das Kind eine ge z i e l t e Blicksprungbewegung macht, sobald das Objekt am Rande seines temporale n Gesichtsfelds auf taucht. Zur monokularen Prüfung wird das an dere Auge m it einem Okldusion sp±laster (z. B. Elasto p a d Opticlude, Masteraid) versch lossen. Die U ntersuchung wird entsprechend durchgefü h rt, wobei zu beachten ist, dass die nasal e n Gesichts ,

1 92

Orientierende Gesichtsfelduntersuchung.

Abb. 32.2

feldgrenzen nur bis etwa 60 Grad reichen, die tem poralen bis 90 Gra d. Wichtig ist, dass das Kind vor Präsentation d er Objekte das Gesicht des Untersu chers verläßlich fixiert. Die Prüfung der Pupillen reaktion sollte n icht unterbleiben. Zur U ntersuchung der Lichtreaktion ist der Swinging-flashlight-Test zu empfehlen. Man lässt das Kind geradeaus in den möglichst weit gehend abgedunkelten Raum sehen. M it einer gut fok ussierten Lichtquell e (z. B. H a ndophthalmo skop) wird zunächst das rechte Auge von u nten so beleuchtet dass das Licht die H ornhaut für 2-3 sec nicht gan z tangenti al trifft. Man wechselt ras c h auf das linke Auge, beleuchtet dies ebenfalls 2-3 sec in gleicher Weise und kehrt dann zum rechten Auge zurück. Der Wechsel muss mindestens Smal wie derholt werden . Man bewertet im Seitenvergleich Ausmaß und Geschwindigkeit der Pupillenveren gung und die danach erreichte Pupillenweite. Be leuchtungsabhängige Seitendifferenzen sind pa thologisch u n d als afferente Pupi l len störung zu deuten (Abb. 32.3) . Unverzichtbare Bestandteile der Untersuch ung sind der D urch leuchtungs test und die Oph th al moskopie, bei denen auf Medientrübu ngen (Hornhaut, Linse, Glaskörper) , auf Stauungspapil le , Optikusatrophie, Gefäß und Netzhautverände rungen zu a c h t e n ist. Weitere Hinweise finden sich in Abbildung 3 2 . 4 . ,

Beso ndere Hinweise

Bei allen S e hstörungen und bei Blindheit ist e in a ugenärztliches Konsil ium zwingend. I n der Rege l

wird man auch eine elektrop hysiologische Unter such ung (EOG , ERG , VECP je n a c h S a c h l age) vera nl a sse n m üssen. Vo n dem Einsatz bildgeben der Verfahre n war schon d i e Re d e . Beson dere diagnostische Probleme l<önnen ein oder beidseitige psych ogene Sehs t öru ngen m a -

------ 32 Sehstörungen, Visusverlust Visusminderung

• Begleitschielen • operierte Medientrübung • Verletzung oder Ptosis

1

ja +

Schiel· oder Deprivations amblyopie

ja +

organische Visusmi nderung

n ei n

+

• Medientrübung • Glaukom • Optikus-, Makulapathologie

c (1)

g> c

nein

ja +

2

Brechungsfehler

<(

nein

• Papillitis patho- . • retrobulbäre Neuritis logisch • Optikuskompression

(

3

normal

t

ja .

Chiasmaläsion, Traktusläsion etc_

nein�

• psychogen e Sehstörung • Netzh autdystrophie

hemianopische u.a. Gesichtsfeldausfälle

Abb. 32.4

Differenzialdiagnose bei Visusminderung_

chen. Der Verdacht entsteht, wenn Pupi l l e n li ch t reaktion und Organbefund n ormal sind oder aber

4

32.3

Abb. Prüfu ng der Pupillenl ichtreaktion mit dem Swinging-flash l ight-Test. 1 ) Ausgangsweite im abgedunkelten Raum . 2 ) und 3 ) Normalbefund m it symmetrischer Ver engung bei Beleuchtu ng des rechten und des l inken Auges. 4) Afferente Störung lin ks, P u p i l le e rweitert sich bei Beleuchtung.

das Ausmaß der behaupteten Sehstörungen zum fröhli chen Verhalten des Kindes und zu seiner zielstrebigen Bewegung d u rch den Raum n icht passt. Kinder mit erhebl i c hen subakut oder akut aufgetreten e n Sehstörungen beider A ugen stehen unter einer Art S chockzustand. Sie wirken tief ver stört und hilt1os.

1 93

32 Sehstörungen, Visusverlust

-------

Differenzialdiagnostische Tabelle

Sehstörungen im Kindesalter terführende I �harakterisierung �des Hauptsymptoms wei Nebenbefunde Sehschärfenminderung (Visusminderung)

Schwachsichtigkeit (Amblyopie)

1 94

BestätiDiaggnose ung der

Photophobie, großes Auge

konnatales Glaukom

Druckmessung in Narkose

Hornhauttrübung, weiße Pupille, Photophobie, evtl. Schielen

Hornhautnarben, Katarakt, Retinoblastom, Unreiferetinopathie u.a.

entsprechender Vorder- oder Hinterabsch nittsbefund

Photophobie, Nystagmus

Zapfendystrophie

pathologisches ERG

Photophobie, rote Augen , Nystagmus

Albin ismus

entsprechender Vorder- oder H interabschn ittsbefund

fixiert nicht, erratische Augenbewegungen, evtl. Nystagmus

Fehlbildungen wie Optikusoder Makuladys-/-aplasie, Netz-, Aderhautkolobom

entsprechender Vorder- oder H interabsch n ittsbefu nd, pathologisches VECP

schlechte Fernsehschärfe

Myopie

Refraktionsbestimmung

sieht schlecht, häufig Kopf- Hypermetropie, Astigmatismus schmerzen nach längerer Augentätigkeit

Refraktionsbestimmung

AkkommodationsKopfschmerzen nach läninsuffizienz gerer Naharbeit und nach der Schule, Leistungsmängel Heterophorie in der Schule, l iest ungern

Akkommodationsbestimmung Ab- und Aufdecktest

Schielen

Schielamblyopie bei Begleitschielen

H-Test, Abdecktest in den diagnostischen Blickrichtungen

Bril len im Kindesalter in der Familie, Kopfschmerzen nach längerer Augentätigkeit

Refraktionsamblyopie bei Hypermetropie, Astigmatismus, Anisametropie

Refraktionsbestimmung

Lidsenkung, m it bedeckter Pupille im 1 . Lebensjahr

Deprivationsamblyopie durch Ptosis

Ptosis, evtl. Zustand nach Operation

Deprivationsamblyopie durch Medientrübung

entsprechender postoperativer Befund

Operation wegen Medientrübung periphere Gesichtsfeldausfälle

Verdachtsdiagnosen

Anecken, häufiges Stolpern Retinopathia pigmentosa, und Fallen, in fremder Kearns-Sayre-Syndrom Umgebung unsicher, Nachtblindheit

Fundusbefund, EOG Ptosis, Schielen, Myopathie, Fundusbefund, EOG, EKG bitemporale oder homonyme Hemianopie, M RT

Anecken, häufiges Stolpern und Fallen, in fremder Umgebung unsicher, evtl. plötzliches Erbrechen und Kopfschmerzen

Hirntumoren wie Kraniopharyngiom u.a.

schlechtes Dämmerungssehen

Anecken, Stolpern, Unsicherheit

Retinopathia pigmentosa Kearns-Sayre-Syndrom

erhöhte Blendungsempfindlichkeit

heftiges Zukneifen beider Augen bei Beleuchtung mit Fixierlicht oder Ophthalmoskop, großes Auge, graue Pupil le

konnatales Glaukom

Augendruckmessung in Narkose, Organbefund

Medientrübung (Hornhaut, Linse)

Organbefund

pig mentarme I ris, Nystagmus

Albinismus

Organbefund

Nystagmus

Zapfendystroph ie

pathologisches ERG

l

----

33 Strabismus, Doppelbilder

33 Strabismus, Doppel bi lder Walter R üssmann

Beim manifesten Schielen (Heterotropie) sind die G esichtslinien (die geometrische Verbindung zwi schen Fixierobjekt und Fovea) beider Augen nicht richtig ausgerichtet: Ein Auge fixiert, das andere sieht am Fixierobjekt vorbei (Abb . 3 3 . 1 ) . Zu unterscheiden sind: • das Begleitschielen, bei dem keine Bewegungs defizite bestehen, und das auftritt - als latentes Schielen (Heterophorie - Schiel stellung nur beim Abdecken eines Auges) und - als man ifestes Sch ielen ( H eterotropie Schielstellung immer oder m i ndestens inter mittierend vorhanden ) . • das Läh m ungsschielen, bei dem Bewegungsdefizite vorliegen. Begleitschielen tritt meist in den ersten 3 Lebens jahre n auf, wobei Neugeborene oft ein Außen schielen zeigen, das in den ersten Lebenswochen verschwindet u n d keinen Krankheitswert hat. Lähmungsschielen kann angebore n sein oder durch Erkrankungen und Verletzungen der Augenmuskeln, der Augenhöhle oder des Nerven systems in jedem Alter erworben werden. Zu unterscheiden sind nach der Richtung der Schielstellung weiter (s. Abb. 33. 1 ) : • das I nnenschielen mit Abweichung des schie lenden Auges nach innen (manifest - Esotropie, la tent - Esophorie) , • das Außenschielen mit Abweichung des schie lenden Auges nach außen (manifest - Exotropie, latent - Exophorie) , • das Höher- bzw. Tieferschielen mit Abweichung des schielenden Auges nach oben bzw. unten (ma nifest - Hyper- bzw. H ypotropie, latent - Hyper oder Hypophori e) , • das Verrollungsschielen (zykl o rotatoris c h es Schielen) mit Verdrehung des Auges um seine op tische Achse nach außen bzw. innen (manifest Exzyklo- bzw. I n zyklotro pie, latent - Exzyklo bzw. I nzyklophorie) . Hori zontale, vertikale und zyk l o rotatorisc h e Abweichungen können kombinieli auftrete n . Doppelbilder (Diplopie) sind die subjektive Empfindung und Folge der Schielstellung. Sie feh len in der Regel beim Begleitschielen und bei kon natalem Läh mungsschielen und werden bei erwor benem Lähmungsschielen i m Vorschulalter e h er selten angeg e b e n , im Schulalter dagegen h äufiger. Klein- und Vorschulkinder kneifen wegen der Doppe l bilder oft ein Auge zu, verdecken es mit der Hand oder vermeiden bei Lähm ungsschielen die

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2

33.1

3

Darstellung der Heterotropie. Kein Sch ie Abb. len (1 ) I nnenschielen (2 Gesichtslinie des rech t e n Auges n a c h i n n e n abgewichen), Außensc h ielen (3 - Gesichtslinie des rechten Auges nach außen ab gewichen). ,

-

gestörten B lickrichtungen, indem sie eine Kopf zwangshaltung annehmen. Beim Innen- und Außenschielen ste hen die Doppelbilder nebeneinander, beim H öher- und Tieferschielen sind sie vertikal versetzt, beim Yer rollungsschielen sind sie schräg verkippt. Sind die verschiedenen Abweichungen kombiniert, zeigen die Doppelbilder eine entsprechende Lage. s... ti k_________..J Rationelle Diag . _ �n....o....

Anamnese

Mög l iche relevante Angaben sind in den DD-Ta bellen zusammengefaßt. Ergänzende H i nweise sind: • Das M ik rosch ielen ausgenommen, wird die Schielstellung bei BegZeitschielen den Eltern

1 95

c

33 Strabismus, Doppelbilder

-----Linksblick

Rechtsblick

( Begleitschielen - rechtsseitiges I nnenschielen

( Lähmu ngschielen - rechtsseitige Abduzensparese Abb. 33.2

Begleitschielen (lnnenschielen) oben und Lähmungsschielen (rechtsseitige Abduzensparese) unten .

kaum entgehen. Die Eltern können auch angeben, ob es sich um ein wechselseitiges Schielen (alter niere n d e H eterotropie) oder um ein e inseitiges Schielen (monolaterale H eterotropie) handelt. Im ersten Fall ist eine Schielamblyopie unwahrschein lich, im zweiten ist sie anzunehmen. Mikroschie len erkennen die Eltern nur, wenn es zeitweilig in einen sichtbaren Schielwinkel dekompensiert (Abb. 33.2 und 33.3).

1 96

Abb. 33.3 Schei n bares Schielen, evtl. auch Mi kro strabismus. Die Vorstellung des etwa 1 -jährigen Kindes erfolgte unter Schi elverdacht Die U ntersuchungen er gaben einen Normal befund. Der Eindruck des Schie lens entsteht in diesem Fall du rch den Epi kanthus. Die Abgrenzung zu einem Mikrostrabismus ist i n d i esem Alter sehr schw i eri g .

• B egZeitschielen tritt i n der Regel in den ersten 3 Lebensjahren auf. Bei späterem Schielbeginn ist an das nm·m osensorische Spätschielen oder das dekompensierte Mikrosch ielen zu denken. • Beim konnata len Läh m u ngsschielen i st den Eltern in der Regel eine abnorme Kopfhaltung schon im 1 . Lebenshalbjahr aufgefallen. Im Zweifel lasse man sich das Familienalbum vorlegen. • Wird in der Anamnese über Augenverletzungen, -krankheiten oder -fehlbildungen berichtet, die das Sehvermögen stärker herabgesetzt haben, ist an eine sek undäre Hetero tropie (bei Kindern meist Esotropie) zu denken. • Doppelbi lder kommen beim B egZeitschielen u n d beim konnata len Lähmu ngsschielen kaum vor. Beim nonnosensorischen Spätschielen und beim dekompensierten Mikrosch ielen wird gele gentlich über Doppelbilder und vorübergehendes Zu kneifen oder -halten eines Auges berichtet. • Kopfschmerzen fi nden sich bei Schulkindern mit Heterophorie und beim Lähm u ngsschielen in Abhängigkeit vom G rundleiden. Auch weitere anamnestische Angaben werden vom Grundleiden bestimmt. • Bei einem erworbenen Schielen sollte man immer nach einem Zeckenb i ss fragen und ggf. an eine Neuroborrel i ose denken.

---- 33 Strabismus, Doppelbilder

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Abb. 33.4 Lage der Hornhautreflexbilder bei einem nichtsch i elenden Augenpaar (1 ) beim I n n enschielen rechts (2), beim Außenschielen rechts (3) und beim Hö herschielen rechts (4) .

,

Untersuchung

Zunächst ist festzustellen, ob das Kind eine Kopf zwangshaltung hat oder nicht. Bei einer Kopf

zwangshaltung versucht das Kin d beim Laufen,

Abb. 33.5 Pu p pe n k o p f p hän o me n . Bei K i nd e rn d i e m i t den A u ge n ke i n en F i x i ero bj ekt e n fo l g e n , löst der U ntersucher ü be r Kopfbewegungen k o m p e n sat ori sche Augenbewegungen au s .

Sitzen und Umhersehen i m Raum stets dieselbe Kopfhaltung einzunehmen. Okulär bedingte Kopf zwangshaltungen finden sich sowohl beim Begleit schielen (frühkindliches Schielen) als auch beim Lähmungsschielen. Beim Begleitschielen findet sich in der Kopfzwangshaltung ein manifestes Schielen; beim Lähmungsschielen fehlt in der Re gel manifestes Schielen in der Kopfzwangshaltung. Die Augenstellung muss deshalb in der bevor zugten Kopfhaltung und Blickrichtung untersucht werden. Man beurteilt dabei die Ho rn ha u t reflexbildel; die beim Fixieren einer kleinen Licht quelle etwa 50 cm vor den Augen entstehen. Hori-

F rüh kind l i c hes Schielen. l n Hauptblickrichtung ist eine kleinwinklige Esotropie vorhanden , d i e sich bei Abblick deutlich verstärkt (sog . V-Symptom). Beim B l ick nach rechts und links ist j ewe i l s ein Höhersch ielen des adduzierten Aug es zu er ken nen (Stra bismus sursoadductorius), das einem U nglei c h g ewicht zwischen M. o b l i quu s i nferio r ( Ü be rfu nktion) und M. obliquus superior (Unterfunktion) zuzuschreiben ist. Dem Senkungsdefizit des ad-

Abb. 33.6

duzierten Auges entspricht ein Hebungsüberschuß, so dass paretische Einsch ränkungen auszusch ließen sind.

1 97

33 Strabismus, Doppelbilder

------

zontal- und Vertikalschielen kann an einer Verla gerung der Hornhautreflexbilder erkannt werden, wenn der Schielwinkel 5-7 Grad überschreitet (Abb. 33.4) , zyklorotatorisches Schielen dagegen nicht. Weiteren Aufschluss liefert der A bdecktest. Da bei wird in 40-5 0 cm Augenabs tand ein Fixier objekt vorgehalten, das mutmaßlich hinreichende

Abb. 33.7

Aufmerksamkeit fin det ( Fingerpuppe, G ummi bärehen o. Ä.) . Das rechte Auge wird mit dem Dau men oder der flachen Hand abgedeckt, das linke beobachtet. Macht das linke Auge eine Bewegung (Einstellbewegung) auf das Fixierobje kt, besteht ein manifestes linksseitiges Schielen. Zum Nach weis des manifesten rechtsseitigen Schielens muss anschließend das linke Auge abgedeckt und das

Retraktionssynd rom l inks. Oben typisc h e Kopfzwangsh altung m it Kopfdrehung nach l i n ks und Bevorzugung des Rechtsblicks, unten - Augenstellung i n d en diagnostischen Blickrichtungen. Man erkennt, dass das linke Auge nur bis zur M itte abduziert werden kann. Beim Bl ick geradeaus deutliches Innenschi elen des lin ken Auges, beim Blick n ach rechts Add u ktionsdefizit des linken Auges und Lidspaltenverengung (Retraktion). -

Abb. 33.8 Obliquus-superior-Parese links. Oben links - typisch e Kopfzwangshaltung oben rechts - bei Links neigung Höherschielen des linken Auges (Nagei-Bielschowsky-Phänomen), unte n - Augenstellung in den diagnostischen Bl ickrichtungen. Die Parese ist an dem Senkungsdefizit beim Blick nach unten rechts zu erkennen. ,

1 98

----

rechte beobachtet werden. Die Untersuchung ist bei höherer Amblyopie nicht völlig verlässlich, weil das amblyope Auge u. U. nicht richti g fixieren kann . In diesem Fall können nur die Hornhaut reflexbilder beurteilt werden. Die Untersuchung sollte bei geradem Kopf und Blick geradeaus wiederholt we rden . Darüber hin aus ist nach Bewegungsdefiziten zu suchen, die für ein Lähmungsschielen sprechen (s. Abb . 33.2). Dies geschieht so, dass man die Augen - mit einem Fixierlicht oder über passive Kopfbewegungen ( Puppenkopfphänomen - s. Abb . 33.5) - in die so genannten diagnostischen Blickrichtungen führt und dabei auf Bewegungs- und Stellungsunter schiede achtet. Als Beispiele für typische Befun de mögen die Abbildungen 33.6 bis 33.8 dienen. Neben diesen Untersuchungen ist zu prüfen, ob ein Exophthalmus, eine Anisokorie, eine Stau ungspapille oder Optikusatrophie vorliegt. Abbil dung 33.9 zeigt das diagnostische Vorgehen.

33 Strabismus, Doppelbilder

L.l

Schielen nein ....

ja

s eg l ei tsc h iele n___. _________

_ _

....

nein

konnatales Lähmungsschielen (Retraktionssyndrom, Obl i quus superior-Parese, Okulomotoriusparese)

c

Entzündungszeichen oder Ermüdungsreaktion

Besondere Hinweise

Beim Lähmungssch ielen ist das wichtigste der Ausschl uss i ntraorbitaler und i ntrakranieller Raumforderungen. Ggf. ist bildgebende Diagno stik notwendig. Darüber hinaus ist an Infektionen des N ervensystems zu denken, insbesondere an die N euroborreliose . Vorrangig beim BegZeitschie len sind die Amblyopievorsorge und -behandlung. Eine differenziertere Diagnostik von Augenbewe gungsstörungen ist Sache des Augenarztes. Er kann durch die Auswertung weiterer Befunde (Pu pillenreaktion, Gesichtsfeld, Blickbewegungen) beim Lähmungsschielen H inweise zur Herdlokali sation geben und muss die Schiel- und Amblyopie behandlung übernehmen.

Differenzialdiagnostische Tabellen _

ja

nein

t

t

neurogene Pare se, Ausschluss von intrakranieller Raumforderung, Neuroborreliose u.a. notwendig!

Myositis oder Myasthenia gravis

Abb. 33.9

Differenziald iagnose des Schielens.

_.

_ _ _

Differenzialdiagnose der Schielformen Charakterisierung

weiterführende

des Hauptsymptoms

Nebenbefunde

ein- oder wechsel seitiges I nnen- oder Außenschielen

Verdachts diagnosen

Bestätigung der Diagnose

oft Schielen in der Familie, Schielbeginn meist i n den erst en 3 Lebensjahren , bisweilen mit Höher- oder Tieferschielen, mit Augen zittern und Kopfzwangs haltung

frühkindl iche Eso oder Exotropie

entsprechender Abdecktest, keine Doppelbilder, keine Bewegungs defizite, bisweilen Rucknystagmus beim Abdecken eines Auges (schlägt zum fixierenden Auge latenter Nystagmus), Schrägschielen d u rch Ü ber- oder Unterfunktion der s ch rägen Augenmuskeln, evtl. Amblyopie

von den Ellern meist n icht bemerkt, bisweilen zeitweilig Innen- oder Außenschielen oder einseitige Schwach si chti gkeit festgestellt

Mikroschielen (Mi krotropie)

----

=

beim Abdecktest Schielstellung maximal 5°, e i n se iti ge Amblyopie beim Sehtest (z. B. H-Test), oft exzentrische Fixation, keine Bewegungsdefizite

1 99

33 Strabismus, Doppelbilder

------

Differenzialdiagnose de Schielformen (Fortsetzung) des Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen r

��harakterisierung

weiterführende

Verdachts-

Bestätigung der Diagnose

ein- oder wechselseitiges I nnen- oder Außenschielen

zeitweiliges I nnen- oder Außenschielen (häufiger), Lichtscheu, Kopfschmerzen

intermittierende Eso- oder Exotropie

Schielen nach Abdecken eines Auges, beim Innenschielen oft Hypermetropie (akkommodative Esotropie)

plötzlicher Schielbegi n n meist im 4. Lebensjahr, anfangs oft Zukneifen oder -halten eines Auges

normosensorisches Spätschielen, dekompensiertes Mikroschielen (Mikrotropie)

Esotropie, kein Abdu ktionsdefizit, keine Bewegungsdefizite

zeitweilige Doppelbilder (selten), Kopfschmerzen, Leseunlust, Schulversagen, Lichtscheu

Heterophorie

Schielen beim Abdecken eines Auges, Wiederaufnahme des beidäugigen Sehens nach Wiederfreigabe (Fusionsbewegung), keine Bewegungsdefizite

I nnen-, selten Außenschielen beim Blick geradeaus, Bewegungseinschränkung meist nach außen, bisweilen enge Lidspalte, keine Doppelbilder, deutliche Bewegu ngsdefizite, Kopfzwangshaltung

Retraktionssyndrom Eso-, selten Exotropie, meist erhebliches Abduktions- bei geringerem (Stilling-TürckAdduktionsdefizit, einseitig, selten Duane) beidseitig, Kopfzwangshaltung mit Drehung des Gesichts zum betroffenen Auge, meist Verengung der Lidspalte in Adduktion (Retraktion)

Höher- oder Tieferschielen bei Blick geradeaus mit geradem Kopf

konnatale Obliquus-superiorParese

Schiefhaltung des Kopfes (Torticollis), Zunahme des Vertikalschielens bei Kopfneigung zum betroffenen Auge (Kopfneigetest nach NagelBielschowsky)

Außen- u nd Tieferschielen beim Blick geradeaus mit geradem Kopf, Oberlidsenkung, evtl. mit Oberlidanhebung bei Abblick, ungleiche Pupillen

konnatale Okulomotoriusparese

Exo- und Hypotropie, Miosis, Bewegungsdefizite an mehreren Augenmuskeln, Ptosis, evtl. LidSpaltenerweiterung bei Blicksenkung und bei Adduktion

Orbitafraktur

Lid- u nd Bindehauthämatome, bisweilen Lidemphysem, Hebungs- und Senkungsdefizit bei Orbitabodenfraktur, Ab- und Adduktionsdefizit bei Orbitawandfraktur

ermüdungsabhängiges Schielen, Doppelbilder, Lidsenkung

Myasthenia gravis

Zunahme der Ptosis bei 60 Sekunden Aufblick, Besserung unter Cholinesterasehemmern (Tensilon-Test), Acetylcholinrezeptorantikörper im Blut

Erkältung, Schmerzen, Schielen, Doppelbilder, Lidschwellung und -senkung

Myositis, Orbitaphlegmone

evtl. Lid- und Bindehautrötung u nd -Schwellung, Druckdolenz, Bewegungsdefizit u nd -sch merz, Sinusitisausschluss

Verhaltensänderung, Kopfschmerz, Ü belkeit, Erbrechen, Kopfzwangshaltung

neurogene Paresen

Bewegungsdefizite entsprechend Abduzens-, Okulomotorius-, Trochlearisparese oder Ophthalmoplegie, Ausschluss von intraorbitaler oder intrakranieller Raumforderung und Infektionen (Borrelien!)

auffällige Kopfhaltung seit den ersten Lebensmonaten, Schielen in manchen Blickrichtungen

plötzlicher Beginn mit Traumaanamnese Zukneifen eines Auges, evtl. (vorübergehend) Doppelbilder, Änderung der Kopfhaltung

200

.,

------

33 Strabismus, Doppelbilder

Seltenere Verdachtsdiagnosen und weitere Merkmale beim Lähmungsschielen (nach Adler, G. et al. Hrsg. : Leiber - Die klinischen Syndrome, 8. Aufl., Urban und Schwarzenberg, München-Wien-Baitimare 1 998). [zusätzliche Hinweise Abduzenslähmung

Anomalie, Erkrankung, Syndrom Fazialisparese, Trigeminusläsion, Nystagmus

Brückenhauben-Symptomatik, kaudale

periphere Fazialisparese, kontralaterale G liedmaßenIähm ung, kontralaterale Hemianästhesie

Foville-Symptomatik

periphere Fazialisparese, kontralaterale Hemiparese

Millard-Gubler-Symptomatik

angeborene beidseitige Fazialisparese, beidseitige Moebius-Kernaplasie Abduzensparese, Atrophie der Zunge, Kauschwäche u. a. kontralaterale Hemiparese

Raymond-Syndrom

Lidspaltenverengung und Retraktion bei Adduktion

Retraktionssyndrom

Taubstummheit, Ohrfehlbildungen, Klippei-Feii-Phänotyp, Wildervanck-Syndrom Retraktionssyndrom, Tortikollis OkulomotoriusIähmung

kontralateral Hemiataxie, Rigor, Hyperkinesen

Benedikt-Symptomatik

kontralateral Hemiataxie

Claude-Symptomatik

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zunächst paralytische Mydriasis, Ptosis, später Bewusst- Klivuskanten-Symptomatik Seinsstörung vertikale Blickparese, kontralateral Hemiataxie, Hemichoreoathetose

Nothnagei-Symptomatik

konnatale Okulomotoriuslähmung mit Ptosis und Exotropie, zyklische Spasmen mit Lidöffnung und Miosis

Okulomotoriuslähmung, zyklische

kontralateral zentrale Fazialisparese, Hemiplegie

Weber-Symptomatik

Trochlearisparese, beidseitige

Schädel-Hirn-Trauma mit Einriss des Velum medullare posterius

Abduzens-, Okulomotorius-, Trochlearislähmung in unterschiedlicher Kombination

Schädelbasisprozess, einseitige Lähmung aller H irnnerven Garcin-Symptomatik

weitere kombi nierte Augenmuskelparesen (Ophthalmoplegie), Blickstörungen

Otitis media und Mastoiditis mit Beteiligung der Pyramidenspitze, Trigeminusschmerz 0/, 1 ) , Lichtscheu, Tränenfluss, verminderte Hornhautsensibil ität

Gradenigo-Syndrom

adduzierte Daumen, Trinkschwierigkeiten, Klumpfüße, Kraniostenose u.a.m.

Adducted-thumb-Sequenz

vertikale Blickparese, Konvergenz- und/oder Retraktionsnystagmus, Lidretraktion, reflektorische Pupillenstörung

Aquädukt-Symptomatik

Hemiplegie, Blickparese nach ipsilateral, Ataxie

Brückenläsion, paramediane

Blickparese nach unten, Blicksprungbewegungen mehr gestört als Blickfolge, später vertikale und horizontale Blickparese, Demenz

DAF-Symptomatik

Parästhesien, Schmerzen in V, 1

Fissura-orbitalis-superiorSyndrom

progrediente neurale Taubheit, Ptosis, Dysarthrie, vegetative Herz-Kreislauf-Symptome und gastrointestinale Ausfälle, Malnutrition

Groii-Hirschowitz-Syndrom

Ptosis, progrediente tapetoretinale Degeneration und kardiale Erregungsleitungsstörungen

Kearns-Sayre-Syndrom

Konvergenz-, Retrakt ionsnystagmus, vertikale Blickparese

Koerber-Salus-ElschnigSymptomatik

Nystagmus, Optikusatrophie, Visusverlust, Muskelhypotonie, Pyramidenbahnzeichen, Kleinhirnsymptome

Leigh-Enzephalomyelopath ie

Katarakt, Nystagmus, Epikanthus, vertikale Blickparese, Ptosis, Ataxie, Hypo- oder Areflexie, Ol igophrenie, M inderwuchs

Marinescu-Sjögren-Syndrom I

beids. Ptosis, abdominale Schmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, Durchfälle

Muskeldystrophie, okulogastrointestinale

201

34 Nystagmus ----

Seltenere Verdachtsdiagnosen und weitere Merkmale beim Lähmungsschielen (nach Adler, G. et a l . ) (Fortsetzung)

�--------------�------------�------------�

r

zusätzliche Hinweise

Anomalie, E krankung,

weitere kombinierte Ptosis, normale Acetylcholinrezeptoranti körper Augenmuskelparesen (Ophthalmoplegie), progredienter Visusverlust, Amaurose, Optikus Blickstörungen atrophie, Hörverlust, Taubheit, Intelligenz- und Sprachabbau

myasthenes Syndrom, kongenitales

Syndrom

Nyssen-van-Bogaert-Syndrom

Blickparese, Konvergenzparese, reflektorische Pupillen starre

Parinaud-Symptomatik

horizontale Blickparese bei erhaltenem vestibulo okulärem Reflex

Roth-Bielschowsky-Symptomatik

i nitial Abduzensläh mung, heftiger Schmerz in V, 1

S i nus-cavernosus-Sym ptomati k, laterale

34 Nystagmus Walter R ü ssmann

Sym�tombeschreibung

202

Als Nystagm us (A ugenzittern) werden meist un willkürliche, peri odische Augenbewegungen be zeichnet. Nach Bewegungsform (Schlagform) unterschei det man zwischen Ruck- und Pendel nystagmus. D e r R u ckn ys ta gm u s i st durch den Wechsel einer l a n g sa m e n B ewegungsphase mit einer schnellen gekennzeichnet. In der langsamen Pha se driften die Augen vom Fixierobjekt, in der schnellen richten sie sich wieder darauf aus (Rück stellsakkade). Der Nystagmus wird nach der schnellen Phase benannt (z. B. rechtsschlägig bei schneller Phase nach rechts) . D ie Schlagrichtung kann horizontal, vertikal oder schräg sein . Beim Pendelnystagm us ist eine Unterscheidung zwischen schneller und langsamer Phase n i cht mögli c h . D i e Augen bewegen sich undulierend. Dabei können sich h orizontale und vertikale Be wegungskomponenten zu zirkulären, elliptischen oder diagonalen Bewegungen überlagern. Ist der Nystagmus an beiden Augen glei chge richtet (ko njugiert), aber u nterschiedli ch ausge prägt, spricht man von dissoziiertem Nystagm us. Bei d is k onj u gier t em Nystagm us bewegen sich beide Augen i n entgegengese tzter Richtung (z. B. K.on vergenzny stagm us, S c h a u k e ln y s t a g m u s) . Ein latenter Nys tagm u s l iegt vor, wenn sich der Nystagmus nur beim Abdecken oder nach erheb licher Visusverschlechte rung eines Auges man ifestiert, wobei die schnelle Phase zum fixierenden

Auge gerichtet ist. Der latente Nystagmus s ollte nicht mit dem periodisch-altern ierenden Nystag mus verwechselt werden, bei dem - bei unbehin dertem Sehen - eine periodische Schlagrichtungs umkehr von rechts nach links und zurück zu beobachten ist. Zu unterscheiden sind ferner: der kongen itale Nystagm us, ein Rucknystag mus, der sich i n den ersten 3 Lebensmonaten ma nifestiert, • der okuläre Nystagmus, ein Pendelnystagmus, der ebenfalls i n den ersten Lebensmonaten auftritt und m i t o rgan is c h bedingter b e idseitiger Visus minderung durch Anomalien o der Erkrankungen des Auges verbunden ist. •

Folgen bzw. Begleiterscheinungen des Nystag mus sind: • eine über allfäll ige organische Funktionsdefekte h inausgehende Sehschärfenminderung, verur sacht durch die Instabilität des N etz haut bi l des , • Drehschwindel , Ü belkeit, Erbrechen bei erwor benem vestibulärem Nystagmus, • die Bevorzugung von Blickrichtung mit minde rer N ystagmusintensität - i n der Regel Blick i n Richtung der langsamen Phase - durch entspre chende Kopfhaltung (Kopfzwangshaltung) , • Kopfwackel n, wobei die Kopfwackel bewegun gen nicht d e r u n m i ttelbare n Kompen sation der Augenbewegungen dienen, • Konvergenzstellung der Augen, • Zukneifen der Augen.

---- 34 Nystagmus Einzelne Patienten mit kongenitalem Nystag m us k önnen offenbar lernen, den Nystagmus völ lig zu u nterdrücken. Es ist n icht bekannt, wie sie das machen. Der Nystagmus ist von anderen periodischen Au genbewegungen zu unterscheiden, die durch auf

Untersuchung

In der Regel wird den Eltern der Nystagmus oder die dadurch verursachte Kopfzwangshaltung auf fallen. Es ist für die D ifferenzialdiagnose wichtig, ob dies schon in den ersten 3 Lebensmonaten der Fall war. Ein akuter vestibulärer Nystagmus wird wegen seiner vegetativen Begleiterschein ungen ebenfalls nicht unbemerkt bleiben. Anamnestische Hinweise sollten gesucht werden.

D i e p igmentlose Regenbogenhaut des totalen Albinismus ist nicht z u übersehen und wird schon den Eltern auffallen (Abb. 34. 1a, Farbtafel). Bei der O p hthalmoskopie ist e i n schwerer Pig mentmangel von N etz- und Aderhaut festzustel len, der mit einer A- oder Dysplasie der Makula verbunden ist (A b b. 34. 1 b , Farbtafel) . Bei partiel lem Albinismus ist die Regenb ogenhaut ver gleichsweise gut p igmentiert, so dass rote Augen fehlen. Es finden sich aber i n der Regel filigrane peri phere Irispigmentblattdefekte, die als Kir chenfensterphänomen beim D urchleuchtungstest nach Brückner zu erkennen sind. Der Pigment mangel des Augenhintergrun des u n d die Dys plasie der Makula k önnen auch in diesem Fall be trächtlich sein. Medientrübungen und Aniridie sind ebenfalls leicht zu erkennen. Die Beurteilung des Augenhin tergrundes ist schwieriger. Der Kinderarzt wird sich hier auf die gröbere Pathologie (Glaskör pertrübung, Stauungspapille, Optikusatrophie, -aplasie, -dysplasie , Makulakolobome, -narben , - dysplasie) beschränken müssen.

Nystagmus

Nystagmus (Fortsetzung)

einanderfo lgende B licksprungbewegungen (sak kadischen Oszilla tionen) gekennzeichnet sind, wie Opsoklonus und " o cu lar flutter". Bei diesen

Bewegungen sind ausschließlich schnelle Phasen mit kurzen Fixationsintervallen zu beobachten.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

in den ersten 3 Lebensmonaten beobachtet

kongenitaler oder latenter Nystagmus wahrscheinlich

j a ....

,....

nein

rechts, links, oben oder unten

-.....

internukleäre Ophthalmologie, neurogene Parese L------....1

ja

t

ja

.

Spasmus nutans

sakkadische Oszillationen nein

•

/

Wil lkü rnystagmus, Opsoklonus, "ocular flutter"

Pendelnystagm u s

L..._ __ _ _ _ _ _j

<(

Spasmus nutans

induziert +

Schaukelnystagmus, nein _. Konvergenznystagmus, Retraktionsnystagmus

0'> c ::J

okulärer Nystagmus

geradeaus

nein

c (J)

spo ntan

t

• optokinetischer Nystagmus • rotatorischer, kalorischer vesti bulärer Nystagmus u.a.

l i n ks, • physiologischer rechts, + Nystagmus oben, unten • blickparetischer '-----...-----' Nystagmus Downbeat • geradeaus Nystagmus

�

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l e_ n d_ ch w i _ s_ L___ -� •�

f

ja

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peripherer/zentraler vestibulärer Nystagmus

• periodisch alternierender Nystagmus • Upbeat-, Downbeat-Nystagmus

Abb. 34.2

Differenziald iagnose des Pendelnystagmus.

203

34 Nystagmus

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Man sollte sich im übrigen die Zeit nehmen, den Nystagmus genauer zu analysieren wobei m a n d e m in der Abbildung 3 4 . 2 wiedergegebenen Leit pfad (Flussdiagramm) folgen sollte. An ergänzender Diagnostik sind elektrophysio l ogische U ntersuchungen beim Verdacht auf N etz-, Aderhaut oder Optikuspathol ogie u n d bildgebende Verfahren beim Verdacht auf i ntra kranielle Raumforderung notwendig ,

-

.

Besondere Hinweise

Brechungsfehler, die gemessen und mit einer Bril le optisch ausgeglichen werden müssen . Vergrö ßernde Sehhilfen und spezielle Filtergläser ( Kan tenfilter "Himbeergläser") sin d oft h ilfreich. Die Behandlung der relativen Amblyopie d . h. des Anteils der Sehbehinderung, der als Refraktio ns oder Schielamblyopie zu deuten ist und Förde rungsmaßnahmen dürfen in d iesen Fällen n i cht vergessen werden.

,

-

-

Differenzialdiagnostische Tabellen

Zur gerraueren Klärung sind augen-, hals-, nasen u n d ohrenärztliche Konsilien n otwendig. Kinder m it okulärem Nystagmus haben oft beträchtl iche

Seltenere Erkrankungen und Anomalien mit Ny stagmus sin d i n den DD-Tabellen aufgeführt.

erenzibeialddiaergnose riDicffhtung Augendes Rucknystagmus: schnelle und langsame Phase unterscheidbar, gleiche Schlag terführende Verdachtsdiagnosen HiBestäti �harakteri sierung wei tdes Nebenbefunde Hauptsymptoms nweisegung der Diagnose/ 1 Rucknystagmus als Zufallsbefund

ab 35° Blick nach rechts, links, oben, unten

erworbener Rucknystagmus

Rückdrift aus exzentrischen BlickrichtungsBlickhalteschwäche bzw. BlickBlickpositionen mit folgender nystagmus, blickparese, Hirnstammläsion (M RT} Rückstellsakkade paretischer Nystagmus

erworbener Rucknystagmus mit Drehschwindel

schwerer Drehschwindel , Ü belkeit, Unsicherheit

peripher-vestibulärer Spontannystagmus

einseitiger Labyrinthausfall, Ausfall des N . statoacusticus, langsame Drift zum kranken Labyrinth, Rückstellsakkade zum gesunden (z. B. Labyrinthausfall rechts, linksschlägiger Rucknystagmus), Hemmung des Nystagmus durch Fixieren und beim Blick in Richtung der langsamen Phase (H NO)

geringere Schwindelerscheinungen

zentral-vestibulärer Spontannystagmus

bisweilen Verstärku ng des Nystagmus d urch Fixieren, Hirnstamm- oder Kleinhirnläsionen (MRT}

Schlagrichtung konstant, oft Vorzugsblickrichtung entsprechend Nystagmusberuh igung (Kopfzwangshaltung)

kongenitaler Nystagmus (im engeren Sinn)

Anamnese, Schlagform

angeborener Rucknystagmus

schnelle und langsame Phase nicht zu unterscheiden, undulierende Schlagform, keine Kopfzwangshaltung, Manifestation in den ersten Lebensmonaten (Pendel-

204

nystagmus)

Endstellungsnystagmus

Normvariante

periodische Sch lagrichtungs- periodischumkehr mit entsprechend alternierender veränderlicher Kopfhaltung Nystag mus

gute Anamnese bzw. längere Beobachtung notwendig

zum fixierenden Auge gelatenter Nystagmus richteter Rucknystagmus, manifestiert sich beim Abdecken des anderen Auges oder auch bei Medientrübung

Abdecktest, Schlagform

pendelförmige Augenbewegungen unterschiedlicher Richtung und I ntensität, Photophobie, Blepharospasmus

Linsentrübungen, Aniridie, Makulanarben (Toxoplasmose, Unreiferetinopathie), Makula- oder Sehnervendys- oder -aplasie, Achromatopsie (Zapfendystrophie), Blauzapfenmonochromasie, Albi n ismus

okulärer Nystagmus

---

34 Nystagmus

f

�harakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose/ Hinweise

entgegengesetzte Schlagrichtung beider Augen

gegensinn ige Vertikal- und Verrollungsbewegu ngen der Augen (Frequenz 2 Hz)

Schaukelnystagmus Verdacht auf Hirnstammläsion (See-saw-Nystagmus) (Gravizeption, Otolithen)

Schlagrichtung konvergierend, dabei ruckartige Retraktion

Konvergenz-, Konvergenz-Retraktions-Nystagmus

vertikale Bl ickparese, M ittelhirnpupillen (mittelweit, reflektorische Starre) , evtl. Oberlidretraktion, Mittelhirnkompression (Aquäduktsymptomatik)

Blickrichtungsnystagmus mit unterschiedlicher Amplitude bei i nternukleärer Ophthalmoplegie

Blickrichtungsnystagmus, d issoziierter

internukleäre Ophthalmoplegie (I NO): z. B. bei Rechtsblicksakkade verIangsamte Adduktionssakkade des linken Auges, in Rechtsblickposition rechtsschlägiger Nystagmus mit größerer Amplitude am rechten Auge (Hirnstammtumor, Neuroborreliose, Encephalomyelitis disseminata ausschließen)

Differenzialdiagnose des diskonjugierten Nystagmus: entgegengesetzte Schlagrichtung beider Augen

gleichsinnige Bewegung der Augen, aber unterschiedliche Amplitude (dissoziierter Nystagmus)

hochfrequenter (bis 1 1 Hz), feinschlägiger dissoziierter Pendelnystagmus mit horizontaler, vertikaler oder raddrehender Bewegung, Kopfwackeln, Beginn 1 . Lebensjahr rasch aufeinanderfolgende Sakkaden (sakkadische Oszillationen)

Spasmus nutans

I

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g> c

<(

genaue Beobachtung

(G li om im Chiasmabereich,

dienzephale Tumoren ausschließen!)

Opsoklonus, ocular flutter, Gegenrucke u . a.

genaue Beobachtung (Neurob l astom ausschließen)

Seltenere Verdachtsdiagnosen und weitere Merkmale bei Nystagmus (nach Ad ler, G. et al. Hrsg.: Leiber - Die kli n ischen Syndro me, 8. Aufl. , U rban & Schwarzenberg, M ü nchen - Wien - Saltimore 1 gg 8). z [ usätzliche Hinweise

Anomalie, Erkrankung, Syndrom

Nystagmus, Rindenblindheit, M ikrozephalie, Persistenz der Primitivreflexe

Aicardi-Goutieres-Syndrom

Nystagmus, myoklonische Anfallsleiden, Koordinationsstörungen, Strabismus, später Rindenblindheit, Taubheit

Alpha-N-Acetylgalaktosaminidase-Defizienz

Konvergenz-Retraktions-Nystagmus, vertikale Blickparese, Lidretraktion, reflektorische Pupillenstarre

Aquädukt-Symptomatik

Downbeat- Nystagmus, Ataxie, Platybasie, kaudale Verlageru ng von Kleinhirn und Medu l la oblongata

Arnold-Ch iari-Sequenz

horizontaler Nystagmus, progrediente Ataxie, M uskelhypotonie, Hörminderung, Taubheit

Ataxie mit hypogonadotropem Hypogonadismus, zerebelläre familiäre

familiäre episodenartige Verstärkung von Ataxie und Nystagmus für Stunden bis Tage

Ataxie, periodische, vestibulär-zerebelläre

Nystagmus, Strabismus, spinozerebelläre Dystrophie mit Ataxie, Dysarthrie, pyramidaler Symptomatik, Blasenschwäche

Sehr-Syndrom

atypischer Nystagmus, Spasmus nutans, Eßstörungen, Erbrechen, dienzephale Raumforderung

dienzephale Sequenz

Pendelnystagmus, Albi n ismus, Hypoplasie der Makula, Farbsinnstörung, Photophobie

Forsius-Eriksson-Syndrom

I

205

34 Nystagmus

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Seltenere Verdachtsdiagnosen und weitere Merkmale bei Nystagmus (Fortsetzung) [zusätzliche Hinweise

Anomalie, Erkrankung, Syndrom

Pendelnystagmus, Photophobie, totale Farbenblindheit durch Zapfen- Hansen-Larsen-Berg-Syndrom dystrophie, Optikusatrophie, enge Netzhautarterien Pendelnystag mus, Photophobie, tyrosinasepositiver Albinismus, Blutungsneigung, Lungenveränderungen

Hermansky-Pudlak-Syndrom

Nystagmus, N etzhautpigmentanomalien, Katarakt , Spalthand/-fuß, Monadaktylie u. Ä .

Karsch-Neugebauer-Syndrom

Pendelnystagmus, hochgradige Achsenhypermetropie, angeborene Blindheit, Pupillenstarre, Enophthalmus

Kurz-Syndrom

Nystagmus, schwere Sehstörungen bis Blindheit bei Geburt, Pupil len- Leber-(Amau rosis-congen ita-)Syndrom starre, Netzhautpigmentveränderungen

206

Nystagmus, Ophthalmoplegie, Optikusatrophie, Visusverlust, Atemprobleme, Muskelhypotonie, Pyramidenbahnzeichen, Ataxie u. a. m .

Leigh-Enzephalomyelopathie

Nystagmus, perluzide Iris (Kirchenfensterphänomen)

Lisch-Syndrom

Nystagmus i ntermittierend, Katarakt, Esotropie, vertikale Blickparese, Epikanthus, Ptosis, progrediente Ataxie, Dysarthrie, Hyporeflexie u. a.

Marinescu-Sjögren-Syndrom I

Nystagmus, Photophobie, Blepharospasmus, periorifizielle Hautveränderungen, später Keratokonjunktivitis mit Hornhautvernarbung und Erblindung

mukoepitheliale Dysplasie, hereditäre

Nystagmus, tapetoretinale Degeneration, Kolobome, Katarakt

Nephronophthise, rezessive Form

Nystagmus, Ataxie, kirschroter Fleck (50%)

N iemann-Piek-Krankheit

Nystagmus, Exophthal mus, Strabismus, Optikusatrophie, später Erbl indung

Osteopetrose, autosomal-rezessiv, frühinfantile Form

Nystagmus (75%), Mikropapille, M ittellinienanomalien, Taubheit, Hypopituitarismus

septeoptische Dysplasie (de-Morsier-Syndrom)

Nystagmus, Strabism us, Choreoathetose, myoklonische Epilepsie

Tetrahydrobiopterin-Mangel

I

D

Gesicht, M u nd u nd Zäh ne 35 Fazial isparese Heinz Lauffer

S y mp tombesc e::;.;; ;.:h;,:r.;;; ib u;;:n:!' g!......

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Aufgrund seiner Z usammensetzung aus m ? tor� schen , sensiblen und vegetativen Fasern sowte set nes komplexen i ntrakraniellen , intra ossären u n d extrakraniellen Verlaufes füh re n Läsionen des Nervus i ntermediofacialis zu einer vielgestaltigen Symptomatik. Ein Schema zum anatomischen Verlauf ist in Abbil d ung 35. 1 dargestellt. Nach der klinischen Ausprägung und dem Ort der Läsio n werden e i n peripherer u n d e i n zentraler Paresetyp unterschieden. Bei peripheren Paresen ist das Leitsymptom ei ne Lähm ung der ipsilateralen Gesichtsmuskulatur. I n leichteren Fällen ist oft n ur der Mundast betrof fen. D ieser Typ tritt bei Läsionen im gesamten Ver lauf des N ervs einschließlich seines motorischen Kerngebietes im Bereich der Brücke auf. Am auf fallendsten sind dabei • Herabhängen des Mundwinkels • Verstreichen der Nasolabialfalte • Verbreiterung der Lidspalte.

� I I 1

motorisch vegetativ sens1bel

)

N . facialis

N.

intermedius

N. petrosus major

In schweren Fällen Lagophthalmus mit der Gefahr kornealer U l zerationen; infolge eines unwillkür lichen Reflexes kommt es daneben beim Versuch des Lidschlusses zu einer Abweichung des Bulbus nach oben (Bell-Phänomen). Ein Ausfall des Stapediusreflexes kann zu einer Hyperakusis füh ren. Da die supranukleäre Innervation des Stirnastes doppelseitig angelegt ist, wird bei supra n ukleär bedingten Paresen die Stirnmuskulatur ausge spart. Bei d iesem Paresetyp liegt keine Funktions störung des Nervus facialis selbst vor, vielmehr ist hier die zentrale Innervation des motorischen Fa zialiskernes d urch Prozesse im Bereich der vorde ren Ze n tra lwi n d u ng oder des Tractus corticonucle aris b eei nträ c h t igt. Störungen des sensiblen A n teils des Nervus facialis führen z u einer ipsilate ralen Hypästhesie der vorderen zwei Drittel der Zunge mit Ausfall der S innesqualitäten süß, sauer, salzig und bitter. Eine Beeinträchtigung der vegetativen Fasern bedingt • e i n e Reduktion des Speichelflusses ( Giandula sublingualis und submandibularis) • eine M inderung der Tränensekretion ( Glandula lacrimali s) • eine Trockenheit der Nasengänge ( Glan dulae nasales).

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Glandula lacrimalis

Rationelle D iagnostik 1 N.

stapedius

Chorda tympan�

M. stapedius

vordere

2/3 der Zunge

Anamnese

I

Glandula submandibularis et submentalis Foramen stylomastoideum

Anatomischer Verlauf der N . fac i a l i s m it l ntermediusanteil .

Abb. 35.1

Neben der b isherigen Dauer so l lt e n vor allem die ersten Symptome zu Beginn der Erkrankung so wie vorausgegangene o der begleitende Infektio nen insbeson dere im H N O- Berei ch eruiert wer den . Eine rasche Manifestation teils in Verbindung mit retroaurikulären Schmerzen ist für eine idio pathische Fazia lisparese ( Bell-Parese) charakte ristisch. Schmerzen, Fieber u n d eine Sekretion aus dem Ohr weisen auf eine Otitis media hin. Da vor allem in den Som mermonaten fast 50% der Fazialis p aresen durch Bon·elien verursacht werden, muss nach einem Zeckenstich gefragt werden.

207

D

35 Fazialisparese -------

Eine negative Zeckenanamnese schließt eine Bor reliose kein esfalls aus, da sich nur in etwa der H älfte der durch diese Vektoren übertragenen Er krankungsfälle eine Exposition anamnestisch eru ieren lässt. Grö ßte Aufmerksam keit ist Sympto men einer intrakra n iellen Drucks teigerung zu widmen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Sehstörungen . Im weiteren sollten Auffällig keiten insbesondere von seiten der Hirnnerven wie Schluckstörungen, Dysarthrie oder e i ne M inde rung des Geschmacksempfindens eruiert werden. Bei traumatischen Fazia lispa resen ist der Zeit punkt des Auftretens nach dem Trauma entschei dend für das weitere Vorgehen. Eine primär beste hende Parese legt den Verdacht auf eine direkte Traumatisierung des Nervs, z.B. durch Knochen splitter oder einen Abriss, nahe. H ier sollte immer eine operative Freilegung und Revision erfolgen. Bei angeb o renen Fazialispa resen i st die Ge burtsanamnese diagnostisch wegweisend. Sie wer den durch Druck des mütterlichen Pro montoriums auf die Wange bei engem Geburtskanal oder durch einen Forzepseinsatz verursacht. In s eltenen Fäl len liegt auch eine Schädelfraktur vor. Körperliche Untersuchung Gesichtsmuskulatur: Zunächst i st das Ausmaß der Lähmung der Gesichtsmuskulatur festzustel len. Bei kooperativen Kindern lässt sich die Funk tion der einzelnen Fazialisäste gezielt durch Zeigen der Zähne, Lachen, Aufb lasen der Backen, Zu kneifen der Augen und Runzeln der Stirn überprü fen. Sonst muss d ies durch Beobachtung der spon tanen oder provozierten Mimik erreicht werden .

I

Besonders i m Kindesalter kann eine Parese der Gesichtsmuskulatur durch den guten Ge websturgor i n Ruhe maskiert und e rs t u nter Funktion sichtbar werden.

Bei der Hypoplasie des M. depressor anguli oris ( Pseudoparese, "schiefes Schreigesicht") tritt die Asymmetrie der M un dwinkel vor allem b eim Schreien, weniger in Ruhe hervor. Die übrigen Sym ptome einer Fazialisparese, insbesondere ein Verstreichen der Nasalabialfalte oder ein mangeln der Lidschluss, feh len . Da die Auffällig keit ange boren ist, kann ein Vergleich mit alten Fotografien n ützlich sein. Ü ber einer Fazialispa rese sollten auch begleitende Schwächen anderer M uskeln nicht übersehe n werden. S o betreffen Störungen der supranuk leären Innervatio n (latera le Zentralre gion, innere Kapse l , Pyramide nbahn) oft auch a ngrenzen de motorisc he Bahnen be sonders im Bereich der Hals- und Sch u ltergürte l m u skulatur. Eine genera lis i erte Schwäche weist auf i mmunologisch bedi ngte Störunge n der n e u ro Weitere Muslcelgrup pen:

208

nalen Impulsleitung (Miller-Fisher-Syndrom als S o nde rform des G uillain-Barn! - Syndroms mit H irnnervenbeteiligung) oder der neuromuskulä ren Ü berleitung ( Myasthenie) hin. Dabei sind meist auch die M uskeleigenreflexe herabgesetzt oder erloschen (s. Kap. 22) . Bei Prozessen im Be reich des H irnstammes oder des Kleinh irnbrük kenwinkels ( Raumforderungen, Blutungen, basale Meningitis) sind oft benachbarte Hirnnerven be teiligt. Dies führt zu Störungen der ä ußeren und inneren Okulomotorik ( I I I , IV, VI) , ferner Dys arthrie und Dysphagie ( IX, X, XI I ) . Untersucht werden sollte das Herausstrecken der Zunge ( IX, XII ) und die Hebung des Gaumensegels (X) . Be sondere Aufmerksamkeit muss auch dem Vor han densein einer b ila teralen Faz ialisparese gewidmet werden, da diese oft symptomatisch bei spezifischen Grunderkrankungen auftritt ( Miller Fisher- Syn drom, Leukämie, Meningitis, Sarko idose) . Vegetative Funldion: Symptome von seiten der vegetativen oder sensiblen Fasern des begleiten den N . intermedius wie eine Minderung der Spei chelsekretion oder Gesch macksstöru ngen der vorderen zwei Drittel der Zunge lassen sich vor al lem bei kleineren Patienten schwer erkennen und kaum gezielt untersuchen. Bei größeren Kindern wird die herausgestreckte Zunge mit einem Gaze läppchen gehalten und Lösungen m i t den Ge schmacksqualitäten süß (Zuckerwasser) , sauer ( Essig) , salzig (Salzwasser) und bitter (Quininlö sung) seitengetrennt auf die vorderen zwei Drittel aufgebracht. Da die Zunge während d er Prüfung herausgestreckt b leiben muss, soll der Patient auf einem Zettel auf die jeweils empfu ndene Ge schmacksqualität zeigen . Die Trä nensekretion lässt sich mit der Schirmer-Probe mit in die Unter lider e ingehängten Lackmuspapierstreifen auch i m Kindesalter untersuchen. B e i 5 Minuten Untersu chungszeit sollten mindestens 15 mm benetzt wer den. Eventuell kann eine milde Reizung, z. B. m it Essig, zur Aktivierung der Sekretion angewendet werden. Infektionen: Zum Erkennen von Infektionen im

Hals- Nasen-Ohren-Bereich ist eine gründliche I n spektion der Trommelfelle und des Rachenraumes obligat. Besonders sol lte dabei auf eine B läs chen b ildu ng im Gehörgang oder auf dem Trom melfell als Hinweis auf einen Zaster oticus geach tet werden. Ein abstehendes Ohr und eine retro a u riku läre Schwellung u n d R ö t u n g sind hinwei send für eine Mastoiditis. Auch nach vergrößerten regio nalen Lymphkno ten a l s H i nweis auf ein in fektiöses oder neoplastisches Geschehen sollte ge sucht werden . Ein e Pa ro t isschwellung a l s U rsa che e i n er Fazi a l i s p a rese darf d er U n te rs u c h u n g e b e n fa l l s n i c ht e n tge h e n . D i e S u c h e nach m e ni n -

----

gitischen Zeichen und der Ausschluss einer Stau ungspapille s i n d selbstverständlich.

I

Eine persistierende Kopfschiefhaltung sollte als Hinweis auf einen Prozess der h interen Schädelgrube ernst genommen werden und Anlass zu bildgebender Diagnostil< sein.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Die bei Fazialisparesen erforderliche Labor diagnostik stim mt in vielen Pun kten mit der Ab klärung anderer Paresen überein (s. Kap. 22) . Rou tinemäßig sollten Blutbild, BI utsenkung und als Entzündungsparameter das C-reaktive Protein be stimmt werden.

I

Bei peripheren Paresen ist nach Ausschluss einer intrakraniellen Drucksteigerung i m mer eine Liquordiagnostil< mit Leukozytenzahl, Eiweiß und Glukosebestimmung erforderlich.

Ein n o rm a le r Liq u o rb efund findet sich bei der idiop athischen (Bell-)Parese. Eine lymph ozytäre Pleozytose ist charakteristisch für virale N euriti den und Borreliosen . Eine Eiweißerh ö h u n g bei normaler Zellza h l (zytoalbuminäre Dissoziation) findet sich beim M iller-Fisher- Syndrom. Aufgrun d der Häufigkeit von Neuroborreliosen sollte eine Barreliendiagnostik m ittels Serum antikö rpern (IGG und I G M ) sowie der Bestim mung des spezifischen IgM i m Liquor durchge führt werden; die Borrelien-PCR im Liquor bringt keinen zusätzlichen diagnostischen Gewinn. Bei multifokalen neurologischen Symptomen oder Läsionen im M RT muss nach einer autochthonen lgG-Prod uktion im Liquor zum Er kennen einer Encephalamyelitis disseminata ge fahndet werden. Titeran stiege der spezifischen IgG oder der Nachweis von IgM-Serumantikörpern gegen neu rotrope Viren weisen zwar auf die zugrun deliegen de Ät iologie hin , haben aber mit Ausnah m e d e r H erpesvi ren keine therapeutischen Konsequen zen . Bei zentralen Paresen oder unklaren Situationen sollte immer eine bild gebende Diagnostik mit CT oder M R-Tomographie des Z N S zum Ausschluss eines intrakrani ellen Prozesses erfolgen. Bildgebend e Diagnostik

I

Bei Zeichen einer intral
G rößere Raum fo rderungen lassen sich im Säug l ingsalter auch mi ttels Ultraschall ausschließe n .

35 Fazialisparese

Ossär destruktive Prozesse stellen sich im C T m i t Knochenfens ter am besten dar. D i e MR-Tomogra p h ie bietet d ie höchste Auflösung, vor allem i m H i rn stammbereich. Besonders d emyelin isierend e Prozesse lassen s i c h gut erkennen. Auch entzünd liche Veränderungen der Schleimhäute der Nasen nebenh öhlen und der pneumatisierten Anteile der Schädelbasis werden erfasst. Die kon ven tionelle Röntgendiagnostik kommt im Kindesalter nur n och in Ausnah mefällen bei Nichtverfügbarkeit moderner Schnittbildverfahre n zur Anwendung. Bereits auf d e r Ü bersichtsaufnah me in zwei Ebenen weist mitunter eine Nahtspren gung oder eine vermehrte Wolkenzeichnung auf ei ne Erhöhung des Schädelinnendruckes und somit auf e inen intrakraniellen Prozess hin. Seitendiffe renzen der Pneumatisation der M astoide können mit Aufnahmen nach Schüller erkannt werden. Frakturen i m Bereich des Felsenbei nes oder der S chädelbasis lassen s i ch mit Aufnahmen nach Stenvers oder Schichtaufnahmen der Schädelbasis darstellen.

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Technische Untersuchungen

Wie bei anderen Nervenläsionen kommt den elek trophysiologischen Untersuchungsmetho den Neu rographie ( NLG) und Elektromyographie (EMG) eine wichtige diagnosti sche und vor allem pro gnostische Bedeutung zu (s. Kap. 22). Eine axona le Degeneration des Nervus facialis füh rt zu einem Verlust der elektrischen Erregbarkeit nach Austritt aus dem Foramen stylomastoideum, begi nnend ab dem 4 . und vollständig nach 7 Tagen. Neurographie u n d Eleldromyographie:

I

Eine erhaltene Erregbarl<eit bei der Neuro graphie jenseits des 7. Tages nach Nervenläsion weist auf eine gute Prognose hin.

Bei der EMG - Unters uchung wird zunächst eben falls auf eine erhaltene Leitungsfunktion des N er vus facialis mit Vorhandensein von Wi l lkü r innervation in den Zielmuskeln M . frontalis, orbicularis oculi oder o ris geachtet. Diese ist oft klinisch nicht zu erkennen und spricht für eine gu te Prognose. Denervierungszeichen in Form von Spo n t analztivität beweisen dagegen eine axonale Degeneration mit entsprechend schlechteren Chancen für eine Wiederherstellung der Funktion . Wie auch im Kapitel 22 für periphere Nerven erläute1i, lässt sich die erhaltene Leitungsfähigkeit des Nervus facialis mit d e r tra nsluaniellen Magnetstim ulation untersuchen . Die Messung des Stapediusreflexes ist in der Re gel eine H N O-ärztl i che Tätigkeit. H i e rbei w i rd durch kontralaterale Beschal l ung mit Sinustönen oder wei ßem Rauschen e i n e re fl e k t o r i s c h e Kontraktion des M . staped ius bei Intensitäten um Weitere Methoden:

209

[

35 Fazialisparese

----

periphere Fazialisparese

i

H r n d ru c k

Trau m a

MRT (CT)

CT

BB, BKS, CRP, HNO-Untersuchung Ausschluss STP

Lumbalpunktion

I

Demyelini sierung Abb. 35.2

'

'

eventuell CT/MRT

Meningitis

Bell-Parese

otogen bedingte Parese

Raum forderung

Differenzialdiag nose bei peripherer Fazialisparese.

80-90 dB S PL ausgelöst. Dieser dem Schutz des Innenohres vor zu lauten Schalleinwirkungen d ie nende Reflex setzt ein intaktes H ö1vermögen , eine adäquate Verarbeitung auf H irnstammniveau und eine durchgängige Efferenz im Bereich der motori schen Fasern des Nervus facialis und stapedius voraus.

Besondere Hinweise

E i n Flussdiagramm zur Abklärung peripherer Fazialisparesen ist in Abbildung 35.2 dargestellt. Zentrale Paresen des Nervus facialis können ana l og dem im Kapitel 22 in Abbildung 22.3 darge stellten Flussschema diagnostiziert werden.

Differenz ialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnose der Fazialisparese

21 0

-

Charakterisie· weiterführende rung des Haupt- Nebenbefunde symptoms

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

periphere Fazialisparese

vorausgehender grippaler Infekt, rasche Progredienz (Stunden), Schmerzen, Parästhesien, Hyperakusis

idiopathische (Bell-)Fazialisparese

Liquor normal; BB, CRP normal, Barrelienserologie negativ, EMG, Verlauf

vorausgehende Zeckenexposition, Erythema chronicum migrans

Neurobarreliese

Ohrenschmerzen, Hörminderung, Geschmacksstörungen

otogene Fazialisparese

Fieber, Kopfschmerzen, retroaurikuläre Schmerzen, abstehendes Ohr

Mastoiditis (auch okkult)

Liquor (Leukozyten i , evtl. EW i ), Borrelien-AK (lgG, lgM), Borrelien-lgM im Liquor, Borrelien-PCR (weniger sensitiv) Leukozyten 1', BKS i, C R P i , Otoskopie Leu kozyten 1', BKS i , CRP i, Röntgen nach Schüller, CT, M RT

bu llöses Exanthem aurikulär, Gehörgang, Trommelfell ; Ohrenschmerzen

Zaster oticus (Ramsay-Hu ntSynd rom)

Inspektion, Serologie (lmmundefekt ausschließen)

Parotisschwellung, Fieber

Mumps

Serologie

---- 35 Fazialisparese Differenzialdiagnose der Fazial isparese (Fortsetzung) Charakterisie-

weiterführende

Verdachts-

rung des Haupt- Nebenbefunde symptoms

diagnosen

periphere Fazialisparese

Zahnschmerzen

odontogene Fazialisparese

Bewusstseinstrübung, Fieber, Krämpfe Enzephalitis vorausgehender Infekt mit freiem Intervall, zweigipfelige Fieberkurve, Glieder-/Rückenschmerzen, gasireintestinale Symptome, Meningismus, asymmetrische weitere Paresen, Bulbärparalyse

Poliomyelitis

Angina lacunaris, süßlicher M undgeruch, inspiratorischer Stridor, Dysarthrie, Dysphagie, Diplopie

Diphtherie

Beteiligung weiterer Hirnnerven , generalisierte Schwäche

Bestätigung der Diagnose

Zahnstatus, Panoramaaufnahme Liquor (Leukozyten i und EW i)

Liquor (Leukozyten i, EW i), Virusisolierung aus Stuhl, Rachenspülwasser, Liquor; Serologie (KBR, Nl), I mpfstatus Mikrobiologie

-

<1> c ...c : CU N

"'0

c :::J

"'0 c :::J

� +-'

..c: akute PolyradikuloLiquor (EW i, Leukozyten normal), NLG J., Desynchronisation neuritis mit zentraler Beteiligung (M iller-Fisher-Syndrom)

Verstärkung bei Ermüdung, Ptosis, Di plopie, Dysarthrie, generalisierte Schwäche

Myasthen ia gravis

AK gegen Acetylcholinrezeptoren/ Skelettmuskulatur, Tensilon-Test, Dekrement bei Neurographie

vorausgehendes Trauma

traumatische Fazialisparese

Röntgenübersicht, Stenvers, Schichtaufnahmen der Schädelbasis, CT mit Knochenfenster

Hörminderung, Tinnitus, vestibuläre Symptomatik

Kleinhirnbrückenwinkelprozess (Akustikusneurinom im Kindesalter selten)

MRT, FAEP

Schwellung der Wange

Parotistumor

US, CT, MRT

keine Rückbildungstendenz, knöcherner Tumor

Tumor im Bereich des Fazialiskanals (Sarkom, Metastasen)

CT, M R

Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsabnahme, Leber-/Mi lzvergrößerung, Blutungsneigung, H i rndruckzeichen, Sehstörungen

Leukämie

Blutausstrich, Liquor (Leukozyten i, EW i, Glc J., Blasten + ) , Knochenmarkspunktion

Störu ngen basaler Hirnnerven, Hörm inderung, Sehstörung, Parotisschwellung, evtl. beidseitige Parese, Arthritis, Husten

Sarkoidase

Röntgen-Thorax, Kveim-Test, Angiotensin-converting enzyme i, H istologie

Müdigkeit, teigige Haut (Myxödem), Hörminderung

Hypothyreose

petechiales Exanthem, Bauchschmerzen, Nephritis

anaphylaktoide Purpura (Morbus Schoenlein-Henoch)

Hypertonie, Kopfschmerzen

hypertensive

verdickte Schädelkalotte, auffällige Kopfform

Osteopetrosis

Röntgen Schädel, CT

Kopfschmerzen, Gesichtsödem, Lingua plicata, rezidivierend, familiäres Vorkommen

Melkersson-Rosenthai-Syndrom

Verlauf, Fam i l ienanamnese

Man ifestation 1 -5 Jahre, Dysarthrie, Ptosis. absteigende proximale Paresen, familiäres Auftreten

fazioskapuläre Muskeldystrophie

H irnstammsymptomatik

Syringobulbie

MRT, FAEP

Hirnstammsymptomatik, Ptosis, progrediente Symptomati k

Bulbärparalyse Fazio-Londe

Verlauf

Fazialisparese

(.) (/) <1>

CJ

T3 J., T4 J., TSH i Rumpei-Leede-Test

+,

Verlauf

RR i

CK i, EMG (myopathisch)

21 1

[J

35

Fazialisparese

-------

Differenzialdiagnose der Fazialisparese Charakteri sie- wei terführende rung des HauptNebenbefunde symptoms zentrale Fazialisparese

kongenitale Fazialisparese

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Hirndruckzeichen, STP, fokalneurologische Ausfälle, Kopfschiefhaltung , zerebrale Anfälle

intrakranielle Raumforderung

M RT, CT, US

m u ltifokale neurologische Symptomatik, Retrobulbärneuritis

Encepha lomyel itis disseminata

M RT, Liquor (autochthone lgG), evozierte Potentiale (VEP, SEP, FAEP)

zerebrale Anfälle, Pyramidenbahnzeichen, MER erhalten

postiktale (Todd-)Parese

EEG (postiktale Verlangsamung, HSA im I ntervall), spontane Rückbildung (Minuten bis Tage)

zerebrale An fälle, M ER erhalten

fokaler inhibitorischer Anfall

iktales EEG

Hemiplegie, Tetraplegie (angeboren/erworben)

Zerebralparese

Anamnese, CT, M RT, neurologische U ntersuchung

enger Geburtskanal, Forzepseinsatz

geburtstraumatische Druckläsion

Verlauf, EMG

erschwerte Geburt, Kephai-/Kopfschwarten hämatom

Schädelfraktur

Röntgen

Kernaplasie beidseitige Parese, obere Anteile schwerer betroffen, evtl. Beteiligung (Möbius- Syndrom) anderer Hi rnnerven (N . abducens)

Ausschlussdiagnose (US, MRT negativ)

mütterliche myotone Dystrophie, Hypotonie, Schluckstörung, hochgezogene Oberlippe

myotone Dystrophie

Molekulargenetik

mütterliche Myasthenie, generalisierte Schwäche

transitorische Myasthenie, "Leihmyasthenie"

AK-Status der Mutter, Verlauf

familiäres Vorkommen, generalisierte Schwäche

kongenitale Myasthenie

Tensilon-Test (AK negativ)

asymmetrischer M undwinkel, v.a. beim Schreien

Hypoplasie des Klinik, evtl. EMG (normal) M. depressor ang uli oris, "schiefes Schreigesicht"

-

36 Sch merzhafte Schlei mhautveränderu ngen M an ige Fartasch

Symptombeschreibung

212

Schmerzhafte oder brennende Schleimhautverän derungen treten bei flachen oder tieferen Defekten ( E rosionen bzw. U lzerationen, Sonderformen: aphthoide Läsionen) der Mundschleimhäute ( M S H ) auf. Aber auch diffuse Rötungen und Schwell ungen der MSH (Stomatitiden) können zu Schmerzen und so zu Schluckbeschwerden/Nah rungsverweigerung füh ren. Schleimhautveränderungen können zu folgen den Symptomen führen: • A p h t h e n s i n d rasch e n tsteh e n d e , lentikuläre,

umschriebene und gering eievierte Schleimhaut infiltrate mit zentraler fibrinbelegter Erosion oder U lzeration mit e rythematösem Randsaum . Sie werden meist erst aufgrund i h rer Schmerzhaftig keit bemerkt (Abb. 36. 1 , Farbtafel ) . • Schmerzen können verursacht werden, wenn B läschen oder Blasen sekundär erod ieren o der sich in aphthoide Läsionen bzw. in rundl iche oder flächige Erosionen umwandeln. • Zeigen größere Areale der MSH eine diffuse Rö tung, Schwellung oder Blutungsneigung mit oder ohne E rosionen bzw. U l zerat i o n , so h a n d e lt es sich um eine Stoma titis bzw. erosive oder ulzera live Stomati tis.

36

Schmerzhafte Schleimhautveränderungen

pen und der sublingualen Region die wichtigste Rolle zu. Bei den typischen schmerzhaften Effloreszen zen i m Mundbereich, die eine Unterscheidung nach klinischen Kriterien ermöglichen, handelt es sich z.B. um • Bläschen, Erosionen, U lzerationen • Aphthen oder aphthoide Läsionen • Stomatitiden mit oder ohne weißlichen Belag. Zu jeder Abklärung schmerzhafter Schleimhaut veränderungen gehört die Inspektion der gesam ten Haut und aller einsehbaren Schleimhäute, um i nsbesondere mulwkutane Syndrome diagnosti zieren zu können. H ierbei handelt es sich um Er krankungen, die gleichzeitig Haut- und Schleirn hautveränderungen hervorrufen können: • Erythema exsudativum multiforme (Syn.: multi formes Exanthem) • Minor- und Majorvarianten • Beh�et-Syndrom • Reiter-Syndrom • blasenbildende Erkrankungen wie bullöses Pemphigoid, Pemphigus. Bei den Hauterscheinungen ist auf makul öse, makulopapulöse, kokardenartige oder vesikulo bullöse Exantheme und Läsionen zu achten.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Bei der Eigenanamnese sind besonders wichtig: Angaben über den zeitli chen Verlauf und Beginn des Auftretens (akut, rezidivierend) sowie über das Vorliegen weiterer wichtiger Nebensymptome wie • Fieber • Gelenkbeschwerden • Gewichtsabnahme • Vergrößerung der Lymphknoten Zu erfragen sind außerdem das gleichzeitige oder vorherige Auftreten von Hauterscheinungen (z. B. Herpes labialis vor Erythema multiforme) sowie Angaben über die Betroffenheit anderer S chleim häute (Genitale: Brennen beim Wasserlassen; Au gen : Konjunktivitis ) . Zu erfragen sind außerdem Einnahme von M edikamenten und vorausgegan gene Infekte. Körperliche Untersuch ung

Da die D iagnose oft schon aufgrund des klinischen Phänotypus möglich ist, kommt der I nspektion der S chleimhäute, der gesamten Mundhöhle, der Lip-

Q) c: ..c :ct:S N "0 c :::J "0 c :::J

�

�

.....

..c

(.) cn (l)

CJ

Bläschen/Erosionen

Tza n ck-Test

I

I

1

negativ

Verl auf rezid i v iere n d

•

evtl. andere Schleim häute betroffen, kokardenartige Hautläsionen, Allgemeinbefinden

beeinträchtigt

H istol o g ie Immunfluoresze nz

t

• bullöse Erkrankung • Lichen ruber erosivus

Abb- 36.4

positiv

H i st ologi e

Erythema exsudativum multiforme

I

typische

Lo kali sati on : GaumenfOrapharynx Fieber, Lk - Sch w el l un g

Allgemeinbefinden beeinträchtigt

Serologie: Coxsackie

!gM-Nachweis

nachweis

Herpes-Titer

l gG-He rpes-Titer

He rpa n g i na

Gingivostomatitis herpetica

Differenzialdiagnose bei Bläschen/Erosionen .

Fieber,

Serologie

kein Fieber

direkter Virus

rezidivierender H er pes simplex

21 3

[

36 Schmerzhatte Schleimhautveränderungen

Bei der o k u lären Un ters u ch u ng, speziell der Konjunktiven, der einsehbaren Nasenschleimhaut (Septum) und der Genital- und Analschleimhäute, ist auf Erosionen zu achten.

I

Zu jeder Abklärung schmerzhafter Schleirn hautveränderungen gehört die gesamte körper liche Inspektion m i t Untersuchung der �.Nmph knotenstationen und des gesamten Hautorgans.

I

Grundsätzlich sollte vor allen Dingen bei lokalisierten, längerbestehenden ulzerösen Prozessen eine Neoplasie histologisch aus geschlossen werden.

Vesiku lo- b u llöse Veränderungen können durch

Viruserkrankungen, autoimmunologische Prozesse wie blasenbildende Erkrankungen oder Erythema multiforme, Reiter-Syndrom hervorgerufen werden. Seltener sind Blasen im Rahmen von genetischen Erkrankungen wie hereditären Epidermolysen. Z usätzlich können lokalisierte E rosionen mit z usätzlichen umgebenden weißlichen, nicht ab wischbaren streifigen Sch leimhautveränderungen, wie z. B. Lichen ruber mucosae erosivus (Abb. 36.2, Farbtafel) oder Kollagenasen (z. B. Lupus erythematodes), auftreten .

Bei den Stomatitiden muss neben medikamentös toxischen (Chem otherapie) oder a llergischen (allergische Kontaktstomatitis) Ursachen auch an Veränderungen im Rah men von hämatologischen Erkrankungen und Immunschwächen, wie z. B. bei Leukämien (Gingivitis, Gingivahyperplasie, Ulze rationen ) , bei Agranulozytosen und zyklischen Neutropenien gedacht werden . Stomatitiden kön nen auch durch Vitaminmangelzustände hervorge-

rufen werden (wie z. B . Vitamin-C-, Folsäure-, Vit amin-B2-, -B1rMangel [schmerzhafte Zunge]). Bei zusätzlichen weißen abwischbaren Belägen muss auch eine Candidiasis (mit oder ohne Per leche) in E rwägung gezogen werden (Abb. 36.3, Farbtafel). Weitere Untersuchungen Untersuchungsmethoden: I nsbesondere bei vesi

kulo-bullösen Erkrankungen ist der Ausschluss oder Nachweis einer I nfektion aus der Herpes Gruppe durch den schnell durchführbaren Tzanck Tes t (Ausstrich des B lasengrundes, Färbung mit Methylenblau oder Giemsa; Nachweis von epithe l ialen Riesenzellen) möglich (Abb. 36.3, Farbtafel). B estätigung können dann in einigen Fällen die Virusserologie, der direkte Virusnachweis ( Nega tivkontrastfärbung der Elektronenmikroskopie) oder der Virus-DNS(z . B . HSV)-Nachweis im Ab strich geben.

I

Bei einem positiven Tzanck-Test m it ausge dehnten vesikulösen MSH-Veränderungen und beeinträchtigtem Allgemeinbefinden muss an eine Pri märinfektion mit Herpes-simplex-Viren ( Gingivostomatitis herpetica) gedacht werden.

D ies kann später d urch eine IgM-Erhöhung bestä tigt werden. Rezidivierende Erosionen, die nicht sicher einer Aphthosis zuzuordnen sind, müssen histologisch und durch Antikörpernachweis in der direkten und i ndirekten I mmunt1uoreszenz abgeklärt werden , da es sich um Vorläufer bzw. begleitende Symptome ei ner blasenbildenden Autoimmunerkrankung oder einer Kollagerrose handeln könnte (Abb. 36.4).

Differenzialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnose schmerzhafter MSH mit primären Vesikeln oder Blasen mit Umwa ndlung in U lzeratio nen und Erosionen mit und ohne Beteiligung anderer Schleimhäute und der Haut

21 4

Charakterisierung des Hauptsymptoms

Lokalisation und weiterführende klinische Befunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

vesikulös

weicher Gaumen: keine Beteiligung anderer Schleimhäute/Haut, hohes Fieber, wunder Hals

Herpangina Coxsackie Gruppe A

Virusnachweis, Serologie

wenige Läsionen, in der gesamten MSH: Bläschen im Bereich Hände und Füße, m akulopapul öses Exanthem, Gesäß, Fieber, wunder Hals

Hand-Fuß-M und Erkrankung, Coxsackie

Serologie

gesamter Mund Bläschen, Gingiva leicht verletzlich, blutend: periorale Vesi kel, Fieber, fötider Mundgeruch, Lymphadenopathie Alter des Patienten: frühe Kindheit

Gingivostomatitis herpetica, Pri märinfektion mit Herpes simplex Typ 1 , seltener Typ 2

Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie, Serologie (!gM-Nachweis)

36 Schmerzhafte Schleimhautveränderungen

Dinenfferenzi aldiaognose n oderundBladersenHaut mit Umwandlung in Ulzeratio primärenSchlVesieikmelhäute und Erosi nen mischmerzhafter t und ohne BeteiMSHligungmitanderer sie- wei Crungharakteri terführende NebenVerdachtsdiagnosen DiBestäti gung der des Hauptbefunde a gnose symptoms (Fortsetzung)

____.

vesikulös

Erosion/Ulzeration mit weißlicher Streifung

Ulzeration (solitär)

harter Gaumen, angrenzende Gingiva, lokalisierte, oft in C luster angeordnete 1 -3 mm große Vesikel, später flache Ulzerationen, die zu größeren polyzyklisch begrenzten Ulzerationen zusammenfließen können: keine Al lgemeinsymptomatik

rezidivierender intraoraler Herpes simplex Typ 1

Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie

Vesikel, Papeln, Krusten m it Schwellung der Lippe, keine Allgemeinsymptomatik

rezidivierender Herpes labiales Typ 1

Virus-DNS-Nachweis, Tzanck-Test, Histologie

Lippen, Wangen, Gaumen. Kleine atrophische Areale mit Erosion und davon radiär ausgehende weißliche Streifung; Hautveränderungen insbesondere beim d iskaiden LE; ARA-Kriterien

systemischer und diskaider Lupus erythematodes

Histologie, Immunhistologie, ANA, Doppelstrang-DNS, ARA-Kriterien

Wangen, Lippen, Zunge: WickhamStreifung; fakultativ: lichenoide Papeln im Bereich der Haut

Lichen mucosae erosivus

Histologie

zerklüftete Begrenzung, selten schmerzhaft

Histologie Tumorerkrankungen: odontogene oder Speicheldrüsentumoren/Langerhans-Zeii-Histiozytose

Differenzialdiagnosen der Stomatitiden mit und ohne Erosionen und Ulzerationen gung f�harakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiag osen Bestäti der Diagnose I des Hau�tsymJ)toms n

Stomatitis mit weißlichem Belag

MSH: rot, atrophisch , weiß l icher Belag nicht abwisch bar, C heilitis angu laris

Candidose, akute atroph ische

Stomatitis, scharf begrenzt

scharfe Begrenzung an Kontaktstelle, z. B. Eugenol nach Zahnbehandlung

allergische Kontaktstomatitis

Anamnese und Befund

Stomatitis mit Erosionen , Ulzerationen

anamnestisch Einnahme von zytotoxischen Med ikamenten

Stomatitis medicamentosa

Spiegelbestimmung (z. B. Azathioprim), keine Entzündungsparameter

Stomatitis medicamentosa

Anamnese und Verlauf

Radiatio

bestrahl ungsinduzierte Stomatitis

Anamnese

F ieber, Gewichtsabnahme, Lymphknotenschwell ungen

Stomatitis im Rahmen Blutbildveränderungen: hämatologischer Agranulozytosen, Erkrankung Leukämien, Anämien, AIDS

meist kombiniert mit Glossitis, ansonsten u nspezifische Symptomatik im Bereich der M S H ,

Stomatitis durch Vitaminmangel (Vit. B2, B 1 2 , Fol sä u re)

Langzeiteinnahme von Ant ibiot i ka, schmerzhaft g erötete Zunge m it Desquamation der filiformen Papillae

Unterernährung

mit B lasen

Einnahme von Penicillam i n , vesikulobullöse Veränderungen, die an Pemphigus den ken lassen

Stomatitis durch Pen icillinamin

Einnahme von Gold, manchmal mit Fieber, Kopfschmerzen, Proteinurie, Blutbildveränderungen

Stomatitis durch Gold

P ilzabstrich, Ausschluss Immunschwäche

�

Anamnese bezüglich einseitiger Ernährung, körperliche Untersuchung, Spiegelbestimmung

Anamnese: 6- 1 2 Mo. nach Beginn der Therapie

Anamnese

215

37 M akroglassie

----

37 Makrog lassie Kl aus- Peter G rosse

Symptombeschreibung

Eine Makrogla s s i e (Ab b . 3 7 . 1 ) liegt vor, wenn die Zunge in Ru hela ge über die Zähne oder die Al veolarfortsätze herausragt: • Echte M akroglossie bedeutet, dass die Zunge i nfolge einer Vermehrung oder Verdickung ihrer normalen Gewebeanteile oder infolge der Einlage rung abnormer Elemente vergrößert ist. • Von relativer (oder Pseudo-) Makroglossie spricht man, wenn eine histopathologisch norma le Zunge vergrößert erscheint, weil zuwenig Platz für die Zunge in der Mundhöhle i st z . B . bei zu k leinem Oberkiefer oder U nterkiefer oder b ei Raumforderungen in der Mundhöhle. Beide Formen de r Makrogl a s s ie können ange b oren (im Rahmen angeb orener Erkrank u n g en, bei denen sich frü her oder später eine Makro glassie manifestieren kann) o d er erworben (durch postnatale Erkrankung oder Trauma) sein. Die Makroglassie kann im Symptomenbild bei den betroffenen Kindern mehr oder weniger aus geprägte Sekundäreffekte bewirken:

• Atembehinderung (besonders bei generalisierter Zungenvergrößerung und bei Vergrößerung des hinteren Anteils) • ge rä u s ch v o l l e Atmung • Artikulationsstörungen • Kau- und Schluckschwierigkeiten • Speicheln • Fehl b iss •

•

Vorverlagerung des Unterkiefers

kosmetische Beeinträchtigung

• Sekundärveränderungen an der Zunge wie Ul

zeration, I nfektion, Blutung

.

,

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Da die Makro glassie genetisch b edingt sein kann sehr selten als monogen erbliche i solierte Z ungen vergrö ßeru ng, häufiger als Teilsym ptom im Rah men übergeordneter erblicher Krankheitsbilder -, ist in e iner ausführl ichen Familienanamnese zu fragen nach Makroglossie, anderen Fehlbildungen, statomotorischen und geistigen Entwicklungsstö rungen, Aborten, Fehl- und Totgeburten, Blutsver wandtschaft. Die S chwangerschafts-, Geburts und Perinatalanamnese kann b ei Auffälligkeiten bezüglich S c hwangerschafts da u e r, Gewicht, Län ge, K o p fu mfang bei Geburt, p o stparta le m Verlauf Hinweise auf der Makroglassie zugrundeliegende Krankheitsbilder geben. Entsprechende H inweise kann auch die weitere Eigenanamnese liefern mit Angaben zur statomo torischen, psy chis c h - gei s tigen und sprachlichen Entwicklung, sonstigen körperlichen Behinderun gen, bisherigen d i a gn o stis c hen u nd t h era p eu ti schen Maßnahmen. Differenzialdiagno stisch be deutsam ist es, in welchem Lebensalter die Makro glass ie auffällig wurde und wann eventuelle son stige Krankheitszeichen aufgetreten sind. Angaben zu Art und Schwere der Sekundäreffekte der Ma kroglossie können diffe ren z ial d iagnosti s c h ver wertbare H inweise darauf geben , wie au sgepräg t die Zungenvergrößerung ist und we l che Zungen anteile besonders vergröße1i sind.

Körperliche Untersuchung U n tersuchung der Zunge: • G röße: Sehr groß wirkt die Z u nge

21 6

Abb. 37.1 Syndrom.

Makrog lassie bei Wiedemann-Beckwi th -

bei

Gefä ß

fehlbildung und bei muskulärer Hypertrophie. • Ko nsis tenz: derb bei tumoräsen Veränderun gen sonst weich. • Form: asymm etrisch gro ß bei H emihypertrop h ie ,

------- 37 Makrog lossie

( meist ipsilateral zur vergrößerten Körperhälfte ) , auch gelegentlich b e i Gefäßfehlbildung; umschrie bene Vergrößerung bei Tumoren, einseitig bei Neu rofibromatose; bei Lymphangiom vordere 2h der Zunge besonders betroffen. • Farbe: rotbläulich durchscheinende Gefäße bei Gefäßfehlbil dung. • Oberfläche: gefurchte Z unge bei D own-Syn drom; höckerig bei Gefäßfehlbildung; Ulzeration, Bissverletzungen als Sekundäreffekte bei sehr gro ßer Zunge. Untersuchung der Mundhöhle und a ngrenzen den Regionen: Bei relativer M akroglassie sieht

man AuffäHigkeiten wie: kleiner U n terkiefer, Mittelgesichtshypoplasie, raumfordernde Prozesse am Zungengrund. Bei Lymphangiomen der Zunge ist gelegentlich ( 7 % ) auch ein Lymphangiom des Halses ( Hygroma colli) vorhanden. Ganzkörperuntersuchung: Das Somatagramm zeigt abnorm große Länge u n d /oder G ewicht bei Makroglossien, die mit einer Makrosomie ein hergehen (Wiedemann-Beckwith-Syndrom, ange boren e Hypothyreose ) . Kinder mit Makroglassie im Rahmen einer auch somatischen Entwicklungs beeinträchtigung haben niedrige Längen- und Ge wichtsmaße (z. B . D own-Syndrom ) . Asymmetri scher Wuchs ist bei der H emihypertrophie immer zu fin de n , beim Wiedemann-Beckwith-Syndrom in 24% der Fälle. Hautsymptome k önnen H inweise auf die Ursa che der M akroglassie geben: kühl, marmoriert, aufgedunsen bei H ypothyreose, Cafe-au-lait-Flek ken, Fibrome bei N eurofibromatose. Kleinere und größere morphologische Anoma lien (z.B. Vierfingerfurche, Lidachsenfehlstellun gen, Nabelbruch, Herzfehler) können ein charak teristisches Symptomenmuster ergeben, das die Makroglassie als Teilsymptom eines Syndroms er klärt. Leber- und/oder M ilzvergrößerung weisen auf eine Speicherkrankheit hin, aber auch beim Wie demann-Beckwith-Syndrom können Leber (25 % ) u n d M i l z ( 9 % ) vergrößert sein. Be urteil ung des E n twicld u ngsstandes: Einige

Kran kheitsbilder, bei denen eine Makroglassie auftreten kann, gehen mit mehr oder weniger stark ausgeprägter Beei nträchtigung der statomotori schen , psychisch-geistigen , sprachlichen Entwick lung einher. Spezielle Labor- und apparative U ntersuchungen

Die Verdachtsdiagnosen für besti mmte Krank heitsbi lder, die eine Makroglassie verursachen, er geben sich aus der Anam nese und i nsbesondere aus dem klinischen Untersuchungsbefund . Zur Erfassung des k l i n ischen Sympto m e n m u -

sters können gelegentlich ergä n zend apparative U ntersuchungen (Sonograph i e , Röntgen) nötig sein. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnosen sind meist spezielle Laboruntersuchungen erforderlich (siehe Tabelle). Bei lokalisierten Zungenvergröße rungen kann eine Biopsie zur Tumordifferenzie rung nötig sein. Besondere Hinweise ------

Die quantitative Ausprägung einer M akroglassie kann sich mit zunehmendem Alter ändern: D i e Zungenvergrößerung k a n n im Neugeborenenalter fehlen und sich erst später entwickeln (angeborene Hypothyreose, Gefäßfehlbildung - bei Geburt vor handen in 60% der Fälle, manifest bis 2 Jahre in 95 % ) . Eine große Zunge kann sich weiter vergrö ßern (Tumor, Speicherkrankheit, Gefäßfehlbil dung) oder kleiner werden (Wiedemann-Beck with-Syndrom , Down-Syndrom). D urch Sekun därveränderungen - Infe ktion, Einblutung bei Bissverletzungen - kann die Zunge an Größe zu nehmen; b e i Gefäßfehlbildung wird die Zunge nach Infekten der oberen Luftwege j eweils größer. Wie dies für fast alle Tei lsymptome gilt, muss auch die Makroglassie bei übergeordneten Krank heitsbildern n icht obligat vorhanden sei n . Zur H äufigkeit einer Makroglassie i m Rahmen be stimmter Krankheitsbilder wird angegeben: • Wiedemann-Beckwith- Syndrom i n fast 1 0 0 % der Fälle • Down-Syndrom in 60% der Fälle • angeborene Hypothyreose ( erste Lebenswo chen) in 1 8 % der Fälle (je n iedriger T4, um so häu figer! ) • transitorischer neonataler D iabetes mellitus "sehr selten" .

Q,) c .r::. :('lj N -o c ::::s -o c ::::s

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Die differenzialdiagnostisch wichtigste Vorent scheidung ist: isolierte Makroglassie (Kind außer der Makroglassie und damit verb undenen Sekun däreffekten klinisch unauffällig) oder Makroglos sie im R ahmen einer ü bergeo rdn eten Erkran kung. Bei einem sonst völlig gesunden Kind, dessen Zunge leicht vergrößert erscheint, aber sym me keine umschriebenen trisch geformt ist Verdickungen aufweist, sind ],eine weiteren dia gnostischen Maßnahmen erforderlich ("leichte relative Mal(roglossie bei einem gesunden Kind", meist passager; wohl die häufigste Form der relativen angeborenen Mal
und

Abges e he n von der Makroglassie bei Down-Synd rom und der schon d e u t l ich selte n e re n angebo-

21 7

[

37 Makroglassie

------

renen Hypothyreose sind alle anderen ätiopatho genetischen Formen der Makroglassie äußerst selten. Weil dieses Symptom leicht zu erkennen ist und dadurch oft als erstes auffällt, kann die Makroglassie diagnostisch hinweisende Bedeu tung haben beim D own-Syndrom, dem Wiede mann-Beckwith-Syndrom (bei d iesem auch be reits pränatal sonegraph isch erkennbar) und der angeborenen Hypothyreose ( hierbei aber deutlich seltener bereits beim Neugeborenen vorhanden) . Ein Neurofibrom der Zunge kann die einzige äu-

f I de H

ßerlich erkennbare Manifestation einer N euro fibromatose sein. Bei anderen übergeordneten Krankheitsbildern hat das Teilsymptom Makro glassie im Muster der sonstigen für das Erstellen einer Verdachtsdiagnose wichtigen Symptome nur geringe Bedeutung. - Krankheitsbilder, bei denen nur in Einzelfällen eine Makroglassie be s ch rieben wurde (z. B . Ringchromosom 1 8, La band-Syndrom, spondylometaphysäre Dysplasie Typ Kozlowski) , sind in den DD-Tabellen nicht aufgeführt.

Differenzialdiagnose der isolierten Makroglassie

m m we erf h

�harakterisierung s auptsy J)to s

it

ee ud

ü ren de N b nbef n e

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

leicht vergrößerte Zunge, weich, symmetrisch

gesundes Kind

isolierte relative Makroglassie bei gesundem Kind

Verlauf

stark vergrößerte Zunge, weich,

Trinkschwäche, Atemwegsobstruktion bei jungen Säugl ingen

autosomal-dominant erbliche Makroglassie

Makroglassie in der Familie

bei Lymphangiom in 7% der Fälle mit zystischem Hygrom des Halses; Prognathie, Atemwegsobstruktion eher selten; bei Infekten Zunge passag er noch größer

Lymphangiom, Häma ngio m

klin isches Bild

Tumorerkrankung

Differenzierung durch B i ops ie

J

symmetrisch stark vergrößerte

Zunge (vord. %), symmetrisch oder seitenbetont, höckerig , tei ls livide Zunge lokalisiert v erd i ckt akut d iffus oder umschrieben vergrößert, Nekrosen

Nekrosen in der Umgebung

akut vergrößert (evtl. Wunde) akute Schwel lung, schmerzhaft

Leukozytose, BKS-Erhö hung, Fieber

f Hauptsymptoms akte i e weiterführende Nebenbefunde

Verätzung

Anamnese

Blutung durch Traumen und/ oder bei Gerinnungsstörung

Anamnese, Gerinnu ngsanalysen

Infektion, Abszess

(besser mit An t i bios e)

Anamnese, Verlauf

Differenzialdiagnose der Makroglossie als Teilsymptom übergeordneter Krankheitsbilder � har des

21 8

r si ru ng

Verdachtsdiagnosen

a se

Bestätigung der Di gno

klinisches B i ld

J

halbseitig stark vergrößerte Zunge

Hypertrophie einer Körperhälfte, meist ipsilateral

stark vergrößerte Zunge

Bauchwanddefekt, "Riesenwuchs", "Kerbenohr", fazialer Naevus flammeus, Nephromegalie, Hepatomegalie, Hemihypertrophie, Hypoglykämie

Wiedemann-BeckwithSyndrom (EMG-Syndrom), Häufigkeit 1 : 1 5 000

klinisches Bild, Fami lienanamnese positiv in 1 5 % der Fälle (autosomal-dominant, variable Express. , inkompl. Penetranz), gelegen!lieh mit 1 1 p 1 5 Chromosomenaberrationen, M D'

herausragende Zunge, gefurcht

Brachyzephalus, abfallende Lidachsen, gefaltete Helix, Vierfingerfurche, Sandalenfurche, Herzfehler, Kleinwuchs, psych. -geist. Retard.

Down-Syndrom (Trisomie 2 1 ), Häufigkeit 1 : 650

Chromosomenanalyse

Zunge (zusammen mit Unterkiefer) vorstehend - nur bei älteren Patienten!

vorspringende Stirn, multiple Anomalien Gesicht und Extremitäten, Herzfehler, psych.-geist. Retard ierung, Krampfanfälle

Pallister-Killian-Syndrom, Häufigkeit ca. 40 Patienten

Chromosomenanalyse

Hemihypertrophie, Häufigkeit 1 : 1 4 300

mit speziellen Methoden (Tetrasomie i 1 2p)

---- 37 Makroglassie

Differenzialdiagnose der Makroglassie als Teilsymptom übergeordneter Krankheitsbilder t�harakterisierung weiterlührende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung des Hauptsymptoms der Diagnose

(Fortsetzung)

vo rst ehende Zunge

vorstehende, verdickte Zunge

M ikrobrachyzephal ie, H y p e r-

tri c hose, H yp o -

bis Aplasie von Nägeln und Endgliedern, präund postnataler M ind erwu chs, psych.-geist. Retardierung

1J

c :::J

1J

M ikrozephalie, Pseudohermaphroditismus masculinus, schwere psych.-geistige, sprachliehe Retard ieru n g , M i n d e rw u chs , Krampfanfälle

ATR-X-Syndrom (Alpha-Thalassämie mit mentaler Retardierung,

�

grobe Gesichtszüge, Dysostosis multi plex, Hepatosplenomegalie, Kornealtrübung, progrediente Demenz, Manifestationsalter: ab 6 Monate

Mucopolysaccharidose I (H u rler-Syn d ro m) a- L -lduronidasemangel, autosomal-rezessiv erblich, Häufigkeit 1 : 1 00 000

wie bei MPS I, Skelettveränderungen deutlich geringer, progrediente Demenz,

Mucopolysaccharidose 1 1 1 Nachweis des Enzym(Sanfilippo-Syndrom A-D), defekts in Leukozyten, Mangel an Sulfamatsulfa- Fibroblasten, tase (Typ A), a-N-AcetylHeparansulfat i m U ri n glucosaminidase (Typ B), Acetyi-CoA-G iucosaminN-Acetyltransferase (Typ C), N-Acetylglucosam in-6Sulfatase (Typ D), autosomal-rezessiv erblich, Häufigkeit i : 30 000

wie bei M PS I, Schwerhörigkeit, Kornealtrübung, normale I ntelligenz, Manifestationsalter: Ende i . Le ben sja hr ähnlich

M PS I, Ang i oker atoma corporis diffusum, Manifestati onsalter:

3.-i 8.

Monat

grobe Gesichtszüge, Dysostose,

Hepatosplenomegalie, schwerste Retardierung, Bli ndheit, Taubheit, Krampfanfälle, ki rschroter Fleck Fundus, rezidivierende Pneu monien, Manifestationsalter: kurz nach Geburt g ro be Gesichtszüge, mus ku l äre Hypotonie, mäßige Hepatomegalie, starke Kardiomegalie

vo rstehende Zunge

(J) c ..c :C't:S N

Costello-Syndrom, klinisches Bild autosomal-rezessiv erb l i c h , Häufigkeit ca. 1 1 5 Patienten

Manifestationsalter: 4.-5. Lebensjahr

große, verdi c kte

klinisches B i l d

I

überschüssige Haut an Händen u n d Füßen , k rau se Haare, g robes Gesicht, Kardiomyopathie, Nasenpapil lome, geistige Retardierung

keine Kornealtrübung,

Zunge

Coffin-Siris-Syndrom, Häufigkeit ca. 40 Patienten

lcterus prolongatus, Bewegun gsarmut, Tri nkschwäche, Nabelhernie, Obstipation, kü h le marmorierte Haut (Frühsymptome), hohes Geburtsgewicht, verspäteter Geb u rt st e rm i n M an g e l ge b o re n e , Tri nkschwäche,

Dehydratation, Polyurie

X-chrom.-rez. erblich),

Häufigkeit ca. 25 Patienten

Hb-Eiektrophorese, Nachweis von H bH-Zellen (auch bei Übert räge rin n e n) Nachweis des Enzymdefekts in Serum, Leukozyten, Fibroblasten, Heparan-, Dermatansulfat im Urin, M D*

c :::J

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.......

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(..)

Cf) (J)

0

M uc o p olysacchari d ose VI Nachweis des Enzym(Marauteaux-Lamydefekts in Leukozyten, Syndrom), Mangel an Fibroblasten, DermatanAryl sulfatase B, su lfat i m Urin autosomal-rezessiv erblich, Häufigkeit < i : 1 00 000 Fucosidose, Mangel an

Nachweis des Enzymdefekts in Serum, Leu ko a u tosomal-rezess iv erbli c h , zyten, Fibroblasten Häufigkeit ca. 80 Patienten

a-L-Fu cosi dase ,

G M 1 -G a ng l i os idose

Nachweis des Enzyminf. Form, Mangel an defekts in Leukozyten , �-Galactosidase, Fibroblasten, autosomal-rezessiv erblich O rga n bi opsat Häu fi gkeit ca. i 00 Patienten

Glykogenase I I (Pompe), Nachweis des EnzymMangel an a-1 ,4-Giucodefekts in Leukozyten , s i d as e, Fibroblasten, Leber, autosomal-rezessiv erblich, Muskel, M o· Häufigkeit < 1 : 1 00 000

angeborene Hy p othyreose, H äuf ig ke it 1 :3000

transitorischer neonataler Diabetes mel litus, Häufigkeit 1 :400 000

TSH ,

T4

Bl utzu c ker (extrem schwankend)

219

c

37 Makroglassie

------

Differenzialdiagnose der Makroglassie als Teilsymptom übergeordneter Krankheitsbilder BestätiDiaggnose ung charakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen der �des HauptsymJ)toms

(Fortsetzung)

•

r

vorstehende Zunge (häufiges Zungebeißen)

progrediente Muskelschwäche, "Gnomenwaden"

Muskeldystrophie Duchenne

CPK, MD* Dystroph in

derbe, meist ein seitig verdickte Zunge (oft Umgebung infiltriert)

andere Symptome der Grund erkrankung (nur bei ca. 50%) wie Cafe-au-lait-Fiecken, Fibrome; angeboren oder erste Lebensjahre

Neurofibromatose

klinisches Bild, H istologie, MD*

•

J

molekulargenetische Diagnostik

38 Zahn karies und andere Zahnveränderungen Franz F. Eifinger

Zah nkaries

Symptombeschreibung

Zahnkaries ist eine zuckerabhängige I nfektions krankheit. Für ihre E ntstehung sind vor allem n iedermo leku la re Koh lenhydrate (KH) u n d m ikro bielle Plaque (MP) verantwortlich .

I

Faktoren der Kariesentstehung sind: Plaque --7 Mikroorganismen --7 Nahrung --7 Zeit

D ie zur Demineralisa tion der Zahnhartsub stanzen erforderlich en Säuren (v.a. Milch-, Brenztrauben und Essigsäure) entstehen durch alkoholisch e Gä rung. Am Abbau der in der MP vorhandenen KH sind vorwiegen d Streptoko kken (S. mutans, mitis, salivarius, sobrinus), Laktobazil len (L. casei, aci dophilus) und Aktinomyz eten (A. viscosus, naes lundii) beteiligt. Irrfolge des sinkenden Plaque-pH < 5,7 ( Norm 6,7-6,8) kommt es z u ersten D emine ralisationsvo rgängen im Schmelz: Lösung von Apatitkristalle n aus dem Apatitgefüge. In diesem Stadium ist noch eine Remineralisation durch Op timierung der Mundhygiene und l okale Fluoridzu fuhr möglich (s. Tab . 38. 1 ) .

Tabelle

(1) (2) (3)

38.1

Zahnkaries ist ein dynamischer Prozess, denn es wechseln Phasen der Demineralisation mit Phasen der Remineralisation. Je nach Lokalisation des initialen Defekts, der klinisch, röntgenologisch, faseroptisch oder durch Laser-Fluoreszenz diagnostiziert wird, stellt sich die Läsion u nt e rs ch ie dli ch d ar: • dunkelbraun-schwarze Verfärbung der Fissu ren von Prämolaren und Molaren (Milchmolaren) • ähnliche Verfärbungen an Foramina caeca von Molaren (vestibulär + oral) und I nzisivi (oral) • milchig-weiße bzw. o pake Flecken ("white spots") an Approxim a lflächen von Front- und Seitenzähnen • weiß-gelb-bräunliche Defekte an Za hnhälsen , wo Schmelzanteil e am Ü bergang zum Zahn ze ment demineralisiert werden.

I

Typische Zahnkaries bevorzugt Zahnab schnitte, die durch verminderte bzw. fehlende Selbstreinigung prädestiniert sind: Karies beginn an Fissuren, Foramina caeca, Approxi malflächen, Zahnhälsen!

Säureeinwirkung auf das Schmelzkompartiment schwacher Säureangriff <= > reversible Läsion W <=> 3 Ca3(P04)2 + Ca2 + + 2 H20

2 Ca5(P04h0H +

2

starker Säureschub <=> irreversible Läsion 2 2 Ca5(P04lJOH + 8 W <=> 1 0 Ca2+ + 6 HP0 - + 2 H20

Remineralisation Phase (1 ) <=> lokale Fluoridapplikation 3 Ca3(P04hCa(OHh + 2 F- <=> 3 Ca3(P04bCaF2 + 2 (OH)_ erhöhter Austausch von OH -- durch F--lanen im Kristallgitter: Verringerung der Säurelöslichkeit

220

---- 38 Zahnkaries und andere Zahnveränderungen

Verläufe

Primärkaries: Sie weist zwei mögliche Verlaufs formen auf: Die Caries acuta (ca. 90%) verläuft rasch p ro gredient. Mangelnde Abwehrreaktionen von sei ten des Dentins führen bald zur Pulpainfektion mit nachfolgender Pulpagangrän und apikaler Par odontitis. Während die Kavitation an G röße zu nimmt, stellt sich das p roteolysierte Dentin als weiche, weiße Masse dar (Caries h umida bzw. a l ba) . Dieser rasche Verlauf wird vor allem i m Milch- und Wechselgebiss angetroffen (Abb. 38. 1 , Farbtafel) . Die Caries chronica (ca. 1 0%) unterscheidet sich von der akuten Form dadurch, dass der kari öse Zerfall zeitweilig stagniert, so dass genügend Zeit für Remineralisationsvorgänge verbleibt. D ie trockenen Zerfallsprodukte (Caries s icca) verfär ben sich dunkelbraun bis schwarz (Caries n igra) . Diese Form findet sich mei st an freiliegenden Approximalflächen, z.B. im Lückengebiss nach Milchzahnausfal l oder Extraktion des Nachbar zahnes. Sekundärkaries: Sie entwickelt sich am Boden oder Rand der Kavität, wenn vor Applikation der Füllung Restkaries belassen wurde ( Ka riesrezi div). Ob sie i naktiv b leibt oder sich weiterent wickelt, wird schließlich vom mehr oder weniger dichten Füllungsabschluss und von der Virulenz der verbliebenen Bakterienflora bestimmt. Glattflächenkaries: Sie b reitet sich b esonders rasch auf den vestibulären Flächen von Frontzäh nen aus; weniger häufig im Seitenzahnbereich (ra mpan t ca ries) . Frontzähne des Oberk iefers sind öfter befallen als die des Unterkiefers (sym metrischer Befall!). Hau ptursachen sind exzessiver Zucker- und Süßwarenkonsum, langjährige Einnahme ZUcker haitiger Medikamente (Siru p ) , Honigschnuller sowie gesüßte Kinder- Instant-Tees aus Sau gerHaschen (nächtlicher Dauertrunk > B a by B o ttle-Syndrom) , M undatmung oder Dysgna thien des Gebisses (Abb. 3 8 . 2 und 3 8 . 3 , Farb tafeln) . Strahlen karies: S i e ist relativ selten u n d als

Sonderform der Glattflächenkaries einzuordnen. Nach Radiotherapi e im Kopf-Hals-Bereich kann es zu einer Fibrosierung der Speicheldrüsen mit re duzierter Sekretproduktion kommen (Xerosto mie) . Verminderte Pufferkapazität und Fließrate des S peichels sowie mangel hafte Mundhygiene fördern das kariöse Geschehen.

Sch melz-Dentin-Erosion M ehr oder weniger ausgeprägte, jedoch n icht bak teriell verursachte Hartsubstanzdefekte i nfolge regelmäßiger und jahrlanger Einwirkung von star ken Säuren. Milch zähne sind daher nicht betrof fen . Erosionen können durch abnorme Kaumuster verstärkt werden ( Laktovegetarier) , wobei großflä chige Absprengungen des hypomineralisierten Schmelzes möglich sind . Das Ausmaß der erosiven Vorgänge wird schließlich auch von der Pufferka pazität des Speichels und dessen Fließrate mitbe stimmt. Mangelhafte Mundhygiene wird auf dem säuregeschädigten Schmelz zudem Glattflächen karies begünstigen.

Symptombeschreibung

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Man unterscheidet die manifeste, fortschreitende Erosion mit dünn auslaufenden Schmelzrändern über dem z.T. freigelegten Dentin (Beginn: an ve stibulären Zahnhälsen) von der latenten, inakti ven Erosion. Hierbei weiten sich die anfänglichen Entkalkungen nicht auf die G latt- und Okklusal flächen der Frontzähne bzw. Prämolaren und Mo laren aus. Stillstand kann durch Wechsel der ätio logischen Faktoren bedingt sein. Exogene Faktoren:

• langjährige Einnahme von eisenhaltigen Tonics oder säuresubstituierenden Medikamenten (Achlorhydrie) • jahrelanger und extensiver Verzehr von Zitrus früchten (Säften) oder Vitamin-C-haltigen Erfri schungsgetränken (Spmi drinks) . Meist in der M itte der gewölbten G lattflächen der Frontzähne bilden sich nierenförmige Defekte. Hier erscheint der Schmelz wie glattpo liert.

Endogene Faldoren: Kontakt der Zähne mit M a gensäure bei : • Dauererbrechen • Regurgitation und Reflux • Anorexia nervosa und Buli mie • gastrointestinaler Dysfunktion • Gastritis • Hiatushernie • Duodenal- und Magenulkus. Bevorzugt befallen sind im Oberkiefer die Palati nal- und Okklusaltlächen aller Zähne, im Unter kiefer Bukkal- und Okklusalflächen von Prämola ren und Molaren. Die erodierten Schmelzareale er scheinen stumpf und angerauht.

Für die seltene idiopathische Erosion findet sich bisher keine Ursache.

22 1

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38 Zahnkaries und andere Zahnveränderungen ------

Zah nve rfärbungen

•

•

Pulpatod nach Fraktur und/oder Luxation Caries profunda.

Zahnverfärbungen stellen sich als klinisch sichtba re Abweichungen von der individuellen Zahnfarbe dar. Ursachen sind vorwiegend Strukturverände rungen der Zahnhartsubstanzen, die endogene bzw. exogene Farbstoffeinlagerungen begünstigen. H i ngegen sind Zahn beläge ausschließlich Aufla gerungen von z.T. c h romoge n e n B akterien , Plaque und Konkrementen zunächst im Zahnhalsbereich , von wo aus sie sich auf die übrige Zahnoberfläche ausdehnen. Ursachen von Zahnverfärb ungen sind in Tabelle 38.2 aufgeführt.

genesis imperfecta oder Den tindysplasie) .

Zahnverfärbungen durch Struldurveränderungen

Präeruptive Einlagerungen

Strukturveränderungen können in der präerupti ven Phase (Schmelz-Dentin-Bildung der Milch zähne vor dem 1 . Lebensjahr, b leibende Zähne von der Geburt bis zum 7 . Leb ensjah r) und post eruptiv ausgelöst werden.

Graublaue-grün liche Kronenverfärbu ng:

Symptombeschreibung

Wei ßlich-opake Schmelzflecken • S i n d alle Zäh n e , zumindest jedoch homologe

Zahngruppen im M i l ch- und bleibenden Gebiss betroffen, kann eine A melogenesis imperfecta im A nfangsstadium angenommen werden (s.u. Ame l ogen e s i s imp e rfe cta) . • Eine partielle U nterverkalkung wird auch bei einer mittelschweren Fluorase (Abb. 38.4, Farb tafe l ) b eobachtet. Dabei m üssen aber nicht alle M i l ch - und bleibenden Zähne befallen sein. Gelb-braun e Schmelzflecken : D iese sind bei s tär kerer Flu orase zu beobachten. Ursache ist meist eine posteruptiv-exogene F arbstoffe i nlagerung in den ob e rfläch l i ch aufg erau bte n S ch melz. D u n kelgraue Tön ung der Zahnkrone( n ) : Sie

kann mehrere Ursachen haben: •

Pulpaoblitera tion

Bernstei n - perlm uttartige Verfärbung: Eine sol

che Verfärbung aller Milchzähne und Zähne der 2. Dentition lässt auf eine genetisch bedingte Rei fungsstörung des Dentins schließen (s.u. Dentino Zahnverfärbungen durch Farbstoffeinlagerungen

Farbsto ffe können während der Zahnentwicklung sowohl prä- als auch posteruptiv in die Zahnhaft substanzen eingelagert werden.

• an M i lchzähnen sind sie (> 65 % ) zu beobach ten. U rsache ist eine Erythro b lastosts fetalis ( 1 : 2000). B i l i verdin bzw. Bilirubin werden ins Dentin abgelagert. Ausbleichen dieser Verfärbun gen ist nach Jahren möglich. • Kongenitale Gallengangdefekte und neona ta le Hepa titis rufen ähnliche Verfärbungen hervor.

Rötlich-braune Verfärbung der Zahnkronen :

Die betroffenen Zahnkronen weisen i m UV-Licht zudem eine rötliche Fluoreszenz auf. Ursache ist eine kongenita le Porphyrie mit Hämatoporphy rinablagerungen in Schmelz und Dentin. Gel bbraun e Verfärbungen von Schmelz u n d D e n ti n : Je nach Art des Tetrazyk lin-Präpara tes wechsel n die Ve rfärbu n gen von Grau über Gelb bis Braun (Abb. 38.5 , Farbtafel ) . Kritische Phase der Einlagerung für • M ilchzähne = 1 5 SSW bis 9 M p . p . • Permanentes = 3 M p . p . bis 6. Lebensjahr.

Zudem können nach langzeitigen Tetrazyklinga ben in hoher Dosierung Schmelzhypoplasien ent stehen: • Milchzahnbefall 60-80% • bleibende Zähne 50-70 %. Posteruptive Einlagerungen

Tabelle 38.2 den Gebiss.

Zahnverfärbungen im M ilch- und bleiben

infolge Farbstoff einlagerung

präeruptiv • Erythroblastosis fetalis • kongenitaler Gallengangsdefekt • Hepatitis neonatalis • kongenitale Porphyrie • Tetrazykline

posteruptiv • Pulpahämorrhagien • Pulpanekrose nach Struktur veränderungen 222

• Mineralisationsstörungen • kariöse Defekte • Schmelz-Dentin-Erosionen

Die nach Abschluss der Zahnentwicklung erfol genden Farbstoffeinlagerungen können endogen und exogen bedingt sein. Sie si n d weniger für den Pädiater als vielmehr für den Zahnarzt von Bedeu tung. Gelbbraune Verfärbung einzeln er oder mehrerer Zahnlcronen U rsachen si n d : • hämorrhagische Blutungen • Nekrosen der Pu lpa (Hämosiderin) Dunl<el braune Verfärbungen: • chronische, ruhende Karies

----

• Turner-Zähne m it z usätzlichen Dysplasien i n Schmelz u n d Dentin (Befall bleibender Zähne nach apikaler Ostitis der analogen Milchzähne: l o kale I nfektion des Zahnkeimes) .

38

Zahnkaries und andere Zahnveränderunge n

Tabelle

38.3 M ineralisationsstörungen im Milch- und bleibenden Gebiss.

lokalisiert

• Trauma • I nfektion • ionisierende Strahlung

generalisiert

u n d Dysp lasien von Schmelz

genetisch • Amelogenesis imperfecta • Dentinogenesis imperfecta 1/1 1 • Schmelz-/Dentindysplasien

u n d Dent i n

medikamentös

Genetisch bed i n gte Hypo

•

Vererbung a u tos o m a l- do m in a n t (A D), a u to s o m a l - rezessiv (A R) o der ges ch lechtsgeb unden

(XL) Es handelt sich um hereditäre Erkrankungen , bei denen Schmelz o d e r Dentin b efallen sind (s. Tab . 38.3). Sie kommen meist isoliert vor, kön nen aber auch mit systemischen Erkrankungen und Syndromen gekoppelt sein. Hereditäre Zahn dysplasien werden vorwiegen d AD, seltener AR oder XL vererbt. Sämtliche Zähne beider Dentitio nen sind befallen . Eine Z uord n u ng der zwei we sentlichen Dysplasien (A melogenesis bzw. Den ti n ogenesis imperfecta) kann nur erfolgen, wenn die unterschiedlichen klinischen Bilder, die rönt genologische Auswertung, der h istologische Be fund und der Nachweis eines bestimmten Erbgan ges berücksichtigt werden.

Symptombeschreibung und. Differenzial diagnose

Amelogenesis imperfecta (Al)

Vier Erscheinungsformen der AI können definiert werden: 1. Hypoplasie 2. Hypomaturation 3. Hypokalzifikation 4. Kombination von 2. + 3. + Taurodo ntismus (Morbidität aller Formen i n d e n USA 1 : 1 5 000) D iese Schmelzanomalien entwickeln sich bei normaler Dentinogenese stets präeruptiv nach ei ner metabolisch verursachten Ameloblastenschä digung währen d der Z a hnb i ldu n g (s. Abb. 38. 1 , Farbtafel) .

Hypoplasie des Schmelzes (Genetik AD, AR,

XL)

• Zahnkro n e n sind im Vergleich zur N orm ver kleinert und konisch geformt; fehlende Kontakte zu Nachbarzähnen • der harte, raube Schmelz kan n G rübchen und Furchen aufweisen • Z a h n fa rbverä n d e r u ngen von n o rm a l bis ge l b braun • M ilchzähne oft glatt-hypopl astisch •

unterschiedlich starke A u sp rägung dieser Hypo-

•

Fluoride Tetrazykline

nicht genetisch • generalisierte Infektionen • konnatale Stoffwechselstörungen • hormonelle Störungen • Nierenerkrankungen • Hypovitam inosen • Geburtskomplikationen • kardievaskuläre Fehlbildungen verschiedene Syndrome konnatale Allergosen • Mineralstoffwechselstörungen •

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•

plasie, die bis zum totalen Schmelzverlust durc h zusätzliche Attrition führen kann . Differenzialdiagnose: Rachitis, Pseudohypopa rathyreoidismus, Epidermolysis bullosa können diese Veränderungen ebenso auslösen.

Hypomaturation (Genetik AR, XL-rezessiv)

• die Kronenfarbe ist beim Durchbruch der Zähne weiß, später braun • die Schmelzoberflächen können matt, glatt bis porös sein • die Schmelzdicke ist k urz nach D urchbruch noch normal, das Schmelzgefüge aber weich • durch Attrition und Abrasio n b rechen Schmelz partien aus der Krone.

Morbidiztätifikinatidenon (Geneti USA k AD, AR) (Hypokal 1 : 20 000)

• Farbe der n o rm a l geformten Kronen beim Durchbruch weiß-opak, später braun-schwarz • Schmelzoberflächen erscheinen matt und rau h • der Schmelz ist extrem weich, e r wird irrfolge At trition und Abrasion bis auf den Dentinkern abge tragen .

Differenzialdiagnose

A melo -Onychohypohidrose- Syndro m - Epider m o lysis b u llosa - Mulwpolysa cch arido sen o lw lo - den t o - o ss ä re Dysp lasie - trich o-dental osteosklerotisches Syn dro m können mit Dyspla sien des Schmelzes gekoppelt sein.

Dentinogenesis imperfecta (01)

Vo n den fünf genetisch bedi ngten Dysplasien des Dentins sind fü r den Pädiater vor allem die

223

38 Zahnkaries und andere Zahnveränderungen

DI Typ I (G en etik A DIAR) mit manifester Osteo genesis imperfecta (01) sowie die DI Typ II (Gene tik A D) ohne 01 von Interesse. Die Schmelzbil dung verläuft normal. Die Den tinfehlentwicklung beruht auf einer Blockade des Kollagens Typ li. Alle Zahnkronen in Milch- und permanentem Gebiss erscheinen bräunlich-bern steinfarben (opaleszierend Typ I I ; Abb . 38.7, Farbtafel). Der gut mineralisierte Schmelz splittert dennoch über dem weichen Dentinkern heraus. I n der Folge nutzt sich dieser teilweise b i s auf Alveo larkammhöhe ab. Radio logisch imponiere n ver kürzte Wurzeln sowie Obliterationen der Pulpa kammern. =

Differenzialdiagnose

DI Typ I und D I Typ l i (ohne O I ) sind leicht zu unterscheiden. Opaleszierendes Dentin findet sich aber auch bei kongenitaler Porphyrie und tetra zyklin verfärb ten Zähnen. Die D iagnosesicherung erfolgt mit H ilfe k linischer, röntgenologischer, hi stologischer und genetischer Befunde. Mit Dentindysplasien einhergehen können: •

hereditäre Osteodystrop hie • Ehlers-Dan los-Syndrom • Hypophosphatäm ie/Hypophosphatasie • trich o-dento-ossäres Syndrom

• A llgemeinerkranku ngen ( < 7 . Lebensjahr) : Schmelzhypoplasien und Zahnverstümmelungen der 2. Dentition. Ursachen: Stoffwechsel- und hor monale Störungen sowie spezielle Erkrankungen: Hypovitaminosen (A, D , C) , neonatale Hypo kalzämie, Asphyxie und Hypokalzämie bei Früh geburt, Hypothyreoidismus, Hypoparathyreoidis mus, mütterlicher Diabetes, fetale Erythrobla stose, gastrointestinale Erkrankungen, Nephrosen, Down-Syndrom • Pharmaka: Neben Tetrazyklinen und Ü berdo sen von Vitamin D sind auch hochdosierte Gaben von Fluoriden (> 1 , 2 mg F-/1 im Trinkwasser) für Schme lz- und Dentinhypoplasien verantwort lich. Häufigkeit und Schweregrad der fluorid induzierten Zahnhartsubstanzanomalien steigen mit zunehmender Fluoridkonzentration und erhöhter Trink- bzw. M i neralwasseraufnahme . Dentalfluorase an Milch- u n d permanenten Zäh nen ist schon bei mehrjähriger Ü berdosierung (< 1 ,2-2,0 mg F- /1) zu erwarten . Klinisches Bild (Abb. 38.2) : • l eichte Fluorase wei ß-opake Streifen und/ oder Flecken mit Schmelzporositäten (mottled teeth) . • schwere Fluorose = Grübchen- bzw. Furchen bildung und braune Verfärbung des Schmelzes. =

Verhütung von Dentalfluorase (Tab. 38.4)

N i c ht genetisch bed i ngte Dysplasien von Schmelz und Denti n Häufiger als die genetisch bedingte n Hypo- und Dysplasie n sind die peri- und postnata l verur sachten Strukturveränderungen (präeruptive Zahnbildun gs phase) . Das Schädigungsintervall umfaßt für M ilchzähne das 1 . Lebensjahr, für die 2. Dentition die Spanne von der Geburt bis zum 7 . Lebensjahr. Ursachen (s. Tab . 38.3) • m echanische Tra u m a tisierung: Luxation, In trusion oder Extrusion von Milchzähnen über dem Schmelzorgan des bleibenden Zahnes (Frontzähne bis zu 60% am häufigsten betroffen) • ion isierende Stra h lu ng: Zerstörung der Zahn keime bis zur Kronenverstümmelung mit verkürz ter oder fehlender Zahnwurzel

• Asphyxie, Hypokalzämie, neo- bzw. postna tale Tetanie: Schmelzhypoplasien an Milchzähnen • generalisierte Infek tionen wie R u beo la, lw n n a ta le L ues, Sa lm o nellen infektionen: symme

224

trisch verteilte Hypoplasien an M ilchzäh nen ( Hutchinson-Trias: Defekte an oberen Frontzähnen und 6-Jahr- M olaren)

• Kinder < 2. Lebensjahr erhalten mit Beginn der 2. Lebenswoche n w· die bisher übliche D-Fluo retten®-Gabe • früh- und mangelgeborene Kinder erhalten eine r-Substitution erst ab 3 000 g Körpergewicht • bei Flaschennahrung m it > 1 , 0 mg p-;1 besteht die Gefahr einer Ü berdosierung • Säuglinge und Kinder mit bilanzierter Diät be dürfen keiner r-Substitution • bei Kindern > 2. Lebensjahr soll eine r-Substi tution nur nach fa ch ä rz t li ch er Prüfung erfolgen. • Kinder < 3 Jahren sollen während systemischer F- -zufuhr (z. B . über Trink- bzw. M ineralwasser, F--Tabletten ) keine fluoridhaltigen Zahnpasten benutzen.

38.4

Tabelle Fluorid-Tablettensubstitution in Abhängig keit vom Fluoridgehalt des Trinkwassers (Empfehlung [DGZMK) zur Fluoridanwendung). F - mg/1 Trinkwasser

< 0,3

0,3-0,7

Q-3 Jahre

0,25

keine

keine

3-6 Jahre

0,50

0,25

keine

>

1 ,00

0 , 50

keine

Alter

6 Jahre

> 0,7

F --Tablettensubstitution mg/Tag

----

39 Paradentalerkrankung en

39 Paradentalerkrankungen M ichael A . Bau man n

Eine pathologische Veränderung des Zahnhaite apparates oder seiner Bestandteile (Gingiva, Des modont, Wurzelzement, Alveolarknochen) be zeichnet man als Parodontalerkrankung, um gangssprachlich auch als Zahnfleischerkrankung. In Abhängigkeit davon , ob die Erkrankung ohne oder mit pathologischem Knochenabbau einher geht, spricht man von Gingivitis oder Parodonti tis . D ie Gingivitis wird auch im Kindesalter ge häuft diagnostiziert, wohingegen s i ch n u r be sonders aggressive Formen der Parodontitis bereits früh manifestieren.

G i n g ivitis

Rationelle Diagnostik und Differenzial diagnostik Plaq ueinduzierte Gi ng i vitis

Die häufigste Form der G ingivitis ist die p laquein duzierte Gingivitis. Aufgrund unzureichender Ent fernung der bakteriellen Plaque kommt es zu einer entzündlichen Veränderung der G ing i va mit den beschriebenen Entzündungszeichen. Der Schwe regrad der Erkrankung wird hauptsächlich durch die Verwei ldauer der Plaque bestimmt. Lokale Faktoren , wie insuffiziente Füllungsränder, die Form des Zahnes selbst, die Zahnstellung oder auch die Wurz elan ato m i e können als Plaque reten tio n s n isch e n zu einer Verlängeru n g der Ver weildauer beitragen. Die Plaquezusammensetzung selbst ist n icht spezifisch für die p laqueinduzierte Gingivitis. H istopathologisch zeigen sich Verände rungen des Sulkusepithels und Zeichen einer Vas kulitis der sulkusnahen Blutgefäße. Es kommt zur progressiven Destruktion des Kol lagennetzes mit Veränderung des Kollagentyps. Zytopathologisch zeigen sich Veränderungen der gewebeständigen Fibroblasten, und es kommt zu einer zellulär im munologisch entzündlichen I nfiltration.

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,

Repräsentative Studien ze igen dass zirka 1 I3 der ,

Dreijährigen, 2 /3 der Fünfjährigen und fast 100% der Zehnjährigen Symptome einer G ingivitis auf weisen . Alle Formen der G ingivitis zeigen d i e klinischen Zeichen einer Entzündung, die streng auf die Gin giva selbst begrenzt ist und stets am Zahnfleisch rand b egi nn t . Diese klinischen Zeichen sind: • ödematöse und/oder fib romatöse Verdickung des natürlichen Gingivarandverlaufs • Farbveränderung von Rosa zu Rot und/oder Bläulich-Rot • Blutung bei Manipulation • vermehrte Sulkusfluidproduktion • Temperaturerhöhung im parodontalen Sulkus Der ätiologische Faktor d ieses Entzündungsge schehens ist die dentale Pl a q ue . Auf der sauberen Zahnoberfläche bildet sich zunächst durch mole kulare Absorption eine Pellikelschicht, bestehend aus Speichelglykoproteinen ( Muzinen) und Anti körpern. Dieser konditionierte Biofilm verändert die Ladung und frei e Energie der Zahnoberfläche dahingehend, dass Bakterien sich leicht anlagern können. Die Plaquemenge wächst durch aktive Zellverm ehrung, durch Synthese neuer äußerer Membranbestandteile, Adhäsion neuer Bakterien sowie durch Synthese extrazellulärer Polymere. Wird die dentale Plaque entfernt, ist das Krank h eit sge sch e h e n v o l l s tän d ig reversibel, bleibt sie je doch unbehandelt, kann die G ingivitis progressiv verlaufen und zu einem entzündlichen Abbau des Zahnhalteapparates führen.

Plaquei n d uzierte G i n g ivitis, mod ifiziert durch systemische Faktoren

Durch systemische Faktoren kann die plaqueindu zierte Gingivitis beeinflusst werden. I hr klinisches Erscheinungsbild variiert häufig in seinem Schwe regrad. Die vollständige Entfernung der Plaque führt meist zu einer Verbesserung, aber nicht zu einer vollständigen Remission der Erk rankung. •

Hormone: - Pubertätsassoziierte G ingivitis: Der dramati

sche Anstieg der Steroidhormone während der Pubertät hat einen vorübergehenden Ein fluss auf den Entzündungsstatus der Gingiva. Schon be i geringen P laquemengen reagiert die G i ngiva mit einer starken Entzündungs reaktion. Bei Eintreten der G eschlechtsreife ist die Symptomatik stark rückläufig. - Diabetes-mellitus-assoziierte G ingivitis: Die Diabetes-mellitus-assoziierte Gingivitis ist ein steter N ebenbefund bei Kindern mit schlecht

eingestelltem Diabetes mellitus Typ I. Studien zeigen, dass der Schweregrad der gingivalen Entzündung sich eher durch die Einstellung des Diabetes als durch kontrollierte Plaqueentfernung beeinflussen lässt.

225

D

39 Paradentalerkrankungen •

•

----

Bluterkrankungen: Leukäm ieassoziierte Gingivitis: Die Sym

ptome der oralen Manifestation der leukämie assoziierten Gingiviti s sind hauptsächl i ch für die akute Leukämie beschrieben. Am margina len G ingivarand zeigen sich Ulzerationen, die Gingiva ist stark entzündet und kann vergrößert sein. Die Konsistenz ist weic h und die Anhaf tung instabil. Der Zustand ist sehr schmerzhaft und füh rt zur Verringerung der Nahru ngs aufnahme. Die Durchführung der häuslichen M u ndhygiene ist stark erschwert, was eine Supra infektion der u lzerierten Gingivaareale fördert (Abb. 39. 1 , Farbtafel ) . Medikamente: Medika mentös induzierte G ingiva vergröße rung: Antiepil eptika (Phenytoi n ) , I mmunsup

p ressiva (Ciclosporin) und Kalziumkanal b locker können als Nebenwirkung zu einer Ver größerung der Gingiva führen (Abb. 39.2 , Farb tafel) . Diese Vergrößerung ist m e dikam en te n spezifisch und bildet sich nach Absetzen des Medikamentes vollständig zurück. Die Präva lenz dieser Nebenwirkung liegt für Phenytoin bei zirka 50%, für C i closporin bei 25-30% und für Kalziumkanalblocker bei z irka 20 % . Es scheint eine genetische Prädisposition bestimm ter Fibroblastensubpopulationen vorzul iegen. Die Verg rößerung beginnt stets in der I nter dentalpapil l e , kann sich aber auf den gesamten Bereich der Gingiva ausbreiten. Durch die Ge webezunahme kommt es zur Ü berwucheru n g der Zähne und somit zu e iner erschwerten D urchführung einer effizienten häuslichen Mundhygiene. Dies begünstigt die Plaqueakku m ulation und führt som it zu einer stärker ausge prägten gingivalen E ntzün d u ng. Daher ist ein e engmaschige Recallbetreuung dieser Patienten zur regelmäßigen Durchführung von professio nellen Zahnreinigungen wichtig. M angelernährung: Es ist bekannt, dass Man ge lern äh rung d a s Immun sy ste m schwächt u nd die Anfäl l igkeit für Infektionen somit größer ist. In Tierstudien konnte gezeigt werden, dass Vit amin-A-Mange l , Aribofl avinose, Vitamin-B Komplex-Mangel, Niacinmangel und H ungern einen Effekt auf das gingivale Gewebe haben. In Fällen von schwerem Vitamin-C-Mangel (Skor b ut) kommt es zu massiven gingivalen E nt zündungszeichen bis hin zu U lzerationen. Bei milden Formen ähneln die Symptome der pla q ueinduzierten G ingivitis.

•

Nichtplaqueinduzierte G ingivitis

226

Spezifisch bakteriell bedingte Gingivitis: Spezi fi sch b akte ri ell bed i ngt e gingi v ale Läsionen entstehen, wenn n ichtplaq uebez ogene Bakterien die

I m munantwort überwinden. D iese I nfektionen werden von spezifischen Bakterien wie Neisseria gon o rrh o ea , Trep o nema pallidum oder Strepto kokken verursacht und kö n nen bei Patienten mit und ohne I mmunsuppression auftrete n . Das klinische Erscheinungsbild ist vielfältig, wobei schmerzhafte Ulzerationen neben atypisch hoch roter Gingiva anzutreffen sind. Auch andere Kör pers t ellen können von der spezifischen Infektion betroffen sein . Viral bedingte Gingivitis: H erpesvirusinfektionen mit oraler Man i festati on an d er Gingiva sind durch den H erpes s implex- Virus Typ 1A veru rs a ch t . I n -

seltenen Fällen ze igt sich eine orale Manifestation des Herpes-simp lex-Virus Typ 2. Der erste Kontakt erfolgt bereits im frühen Kindesalter und verläuft in 99% aller Fälle latent, wobei es in 1 % der Fälle zu einer Gingivostom atitis herpetica kommt. Das klinische Erscheinung sb il d ist geprägt von steck n ad e lko p fg ro ße n Bläschen, die sehr schmerzhaft sind. Fieber und geschwollene submandibuläre Lymphknoten sind weitere Symptome. Die Reakti vierung des Virus geschieht in 20-40% der Fälle und resultiert im klinischen Erscheinungsbild des H erpes labialis. N äh ere Ausfüh ru n gen sind Ka p ite l 38 zu entnehmen. Der Viracella-zoster-Virus kann sich auch an der G ingiva m a n i fe stiere n. D ie int ra o ralen L äsionen imp o nieren als kleine U l z erationen an Z unge, Gaumen und Ging iva. Fungal bedingte Gingivitis: Die häufigste i ntra orale Pilzinfektion wird durch Can d ida albicans verursacht. Es handelt sich um eine opportunisti sche I nfektion, die üblicherweise bei Patienten mit reduzie rter I mmunlage auftritt Das k l i nisch e E r scheinungsbild zeigt sich durch einen weißliche n abwischbaren Belag. Die Erkrankung manifestiert sich selten an der Gingiva . Der Schimmelpilz H i stoplasm a ca p su lat a ist der Erreger der H isto plas mose Orale Läsio ne n zeige n sich bei 30% der Patienten mit pulmonaler Histo plasmose und bei 66% der Patien ten mit dissemi nierter extrapulmonaler Form. Initial imponieren knotenförmige o der papilläre Veränderungen, die später ulzerieren und schmerzhaft sind. .

.

Genetisch bedingte Gingivaläsion

Zu den vererbten Erkrankungen der Gingiva ge h ört die gingivale Fibromatose. Diese Wucherun gen aus k o l lagenem B i n dege webe sind meist ohne scharfe B eg ren z u ng und werden heute als neopla stische Bildungen niedriger Malignität a n gesehen. Die Epidermolysis bullosa gehört ebenfal ls zu den hereditären Erk ran kungen. Au fg ru n d eines mechan ischen Traumas b i l den sich B l asen, die

je nach Subk lasse untersch iedlich gut abhei l e n .

-----

D iese Blasen sind auch an der G ingiva zu finden (Abb. 39.3, Farbtafel) . G i ngivale M an ifestation systemischer Erkran kungen

Mundschleimhauterkrankunge n : Verschiedene

dermatologische Erkrankungen können sich auch an der Gingiva manifestieren. Ihr typisches Er scheinungsbild sind desquamative Läsionen oder Ulzerationen. Zu den häufigsten Dermatosen, die als Mundschleimhautveränderungen auftreten, ge hören Lichen ruber planus und erosivus, Pemphi gus vulgaris , Pemphigoid, Lupus eryth ematodes und Erythema multiforme. Allergien: Allergische Reaktionen zeigen sehr

unterschiedliche klinis che Erscheinungsbilder an der Gingiva. Als verursachendes Agens kommen neben Bestandteilen der Nahrung auch zahnärztli che M aterialien wie Quecksilber oder Nickel i n Betracht. Auch Bestandteile von Zahnpasten oder M undspüllosungen können zu einer allergischen Symptomatik führen. Bei Verdacht auf ein solches Krankheitsgeschehen ist eine i nterdisziplinäre Konsultation sinnvoll .

39 Parodontalerkrankungen

rot-weißliche, schmerzhafte, chronische Läsion, die differenzialdiagnostisch vom Lichen ruber pla nus abzugrenzen ist.

Agg ressive Parodontitis Im Gegensatz zur Gingivitis ist von der Parodonti tis in jungen Jahren nur ein geringer Prozentsatz der Bevölkerung betroffen . Früher nahm man an, dass eine unbehandelte Gingivitis zwangsläufig zur Parodontitis führt. Heute weiß man, dass nicht jede Gingivitis in eine Parodontitis übergeht, dass aber eine Gingivitis stets einer Paro dontitis vor ausgeht. Sind Symptome einer Parodontitis bereits i m M ilch-, Wechsel- oder frühen Erwachsenengebiss zu diagnostizieren, spricht man von einer aggressi ven Form der Parodontitis. Studien zeigen sehr unterschiedliche Prävalenzen dieser Erkrankungs form. Es scheinen soziale, ethnische und sozio ökonomische Aspekte eine Rolle zu spielen. I n bezug auf das M ilchgebiss konnte bei den Fünf bis Elfjährigen i n 0,9-4,5 % ein Alveolarknochen abbau gefunden werden . Bei amerikanischen Schulkindern im Alter von 5 bis 1 7 Jahren lag die Prävalenz für die Kaul
(1) c ..c: :CO N "'0 c ::l "'C c ::l

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Trau matisch e Veränderungen der G ingiva

Bei Kindern und Jugendlichen k om mt es häufig durch alltägli che Situationen oder Gegenstände zu Läsionen der M undschleimhaut Man beobachtet zumeist vestib ulär entzündlich überlagerte Verän derungen , die durch M u ndhygienemaßnahmen nicht beherrschbar sind und dadurch auf mechani sche oder chemisch-thermische U rsachen h indeu ten. Hierbei ist an M an ipulationen mit Fingernä geln, Schreibgeräten (z.B. Bleistifte) oder anderen spitzen Gegenständen sowie kieferorthopädischen Apparaturen, ätzenden Lösungen oder Verbren nungen durc h zu heiße Speisen zu denken. Zum Teil handelt es sich um gewohnheitsmäßige Hand lungen (Habits), die auch auf psychische Bela stungen des Kindes h inweisen können . Traumati sche Einbisse an der Wangenschleimhaut ( Morsi cati o buccarum) und B issverletzungen während und im Verlauf der Betäubung durch Lokalanäs thetika beim Zahnarzt kommen ebenfalls vor. Fremdkö rperreaktion der G i ng iva

Durch Abrasi ons- oder Schn ittverletzungen kommt es zum Einwandern von Fremdkörperma terial in die Gingiva . Meist handelt es sich um zahnärztl iches Material, aber auch Zahnstocher splitter oder Speisereste können sich in die Gingi va einbeißen. Klinisch zeigt sich eine kombiniert

Symptombeschreibung

Aufgrund apikaler M igration der Bakterien i n den parodontalen Sulkus k o m mt es zur Ausbildung einer parodontalen Tasche und zum Verlust von parodontalem Gewebe. Die bakterielle Plaque in d ieser Tasche wird dann als subgingivale Plaque bezeichnet. Röntgenologisch und klinisch ( i m etablierten Stadium) lässt sich ein Abbau des Al veolarknochens diagnostizieren. Die Lokalisation des Knochenabbaus i n nerhalb der Dentition ist variabel und muss nicht zwangsläufig alle Zähne betreffe n . Die Progression der Erkrankung ver läuft schnell und massiv, sowohl kontinuierlich als auch in Schüben. Wan n eine Gingivitis pro gressiv in eine Parodontitis übergeht, ist zur Zeit weder voraussagbar, n och kennt man den ge nauen ätiopathogenetischen M echanismus. Man nimmt an, dass die erste immunologische Ab wehrfront der neutrophilen Granulozyten an spe zifischen Stellen bei individuell vorliegender Sen sibilität überwunden werden kann. Die zweite Ab wehrfront bringt als Nebeneffekt die Destruktion des umliegenden Gewebes mit sich. Es wurden er höhte Werte bestimmter Entzündungsmediatoren wie PGE2 und IL- l ß gefunden. Können sich in der subgi ngivalen Plaque Bakterien mit besonders hoher Virulenz etablieren, so ist die Ü berwindung der ersten Abwehrfront um so gefährdeter. Unter 227

D

39 Paradentalerkra nkungen

---

den 400 verschiedenen kultivierbaren Keimen aus der paradontaten Tasche können bestimmte Kei me als Leitkeime für die aggressive Parodontitis defi niert werden: Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyramorras gingivalis, Bacteroides forsythus , Prevotella i n termedia, Eubacterium nucleatum, Treponema pectinovorum sind in der Literatur beschriebene parodontalpathogene Kei me, die mit einer Progression des paradontaten Stützgewebeverlustes einhergehen. Die Progres sion der G ewebedestruktion kann selbstlimitie ren d verlaufen. Rationelle Diagnostik und Differenzial diagnostik Lokalisierte aggressive Parodontitis

Bei der lokalisierten Form der aggressiven Par odontitis ist der schnelle und massive G ewebever lust des Parodonts auf bestimmte Zähne be schränkt (Abb. 39.4 a-h, Farbtafel) . Es sind primär der 1 . Molar und der 1 . Schneidezahn betroffen . Der Zeitpunkt der Manifestation der Erkrankung l iegt um die Pubertät herum. Auffällig ist, dass es bereits bei geringen Plaquemengen zu einem ful minanten Knochenabbau kommt. Daher n im mt man an, dass neben der besonderen Virulenz bestimmter Keime der paradontaten Plaque die immunologi sche Antwort an dieser Stelle des Kör pers der bakterielle n Invasion unterlegen ist. Die allgemeine Gesundhe it der Patienten ist unauffäl lig. Eine familiäre Häufung dieser Erkrankun g ist beschriebe n , so dass eine genetische Prädisposi tion vorhanden zu sein scheint. Der mit der lokali sierten aggressiven Parodontitis meist assoziierte Keim ist der Actinobacillu s actinomycete m comi tans. Bestimmte Stämme dieses fakultativ anaero ben Keimes besitzen die Fähigkeit, ein Exotoxin zu produzieren, das den Gewebeverband schwächt. Somit ist es dem Keim möglich, auch die angren zenden gesunden Gewebeareale zu i nfiltrieren. Daher ist für eine erfolgreiche Therapie eine Anti biose begleitend zur systematischen Paradontal therapie einzusetzen. Eine mikrobiologische Dia gnostik der s ubgingivalen Plaque sollte jedoch zuvor durchgeführt werden. Generalisierte aggressive Parodontitis

228

Sind mehr als 2 weitere Zähne zusätzlich zum 1. M olaren betroffen, spricht man bereits von einer generalisierten Form der aggressiven Erkrankung. Auch hier spielen die periopathogenen Keime eine wichtige ätiopathogenetische Rolle. Im Gegensatz zur l okalen aggressiven Form, bei der im Serum eine erhöhte Antikörperantwort auf die Leitkeime gefu nden werden konnte, sind die Anti körper-

mengen im Serum bei der generalisierten Form erniedrigt. Unbehandelt führt diese Erkrankung zum Zahn verlust. Der Einfluss dieser chronischen Entzün dungssituation auf die a l lgemeine Gesundheits situation ist nicht zu unterschätzen. So führt zum Beispiel die e rfolgreiche parodontologische Be handlung eines insulinpfl ichtigen Diabetikers i n vielen Fällen z u einer Herabsetzung des täglichen I nsulinbedarfs.

Parodontitis als Manifestation von system ischen Erkrankungen Symptombeschreibung und rationelle Diagnostik

Bestimmte Allgemeinerkrankungen k önnen m it einer Destruktion des parodontalen Gewebes ein hergehen. Der Diabetes mellitus ist ein i n vielen Studien untersuchter Risikofaktor für die Progres sion der Parodontalerkrankung. Erkrankungen, die mit immunsuppressiven Symptomen einher gehen , wie die H IV-I nfektion, können auch das Parodont in Mitleidenschaft ziehen. Auch können bestimmte Erkranku ngen eine medikamentöse Therapie n otwendig machen , die sich in i hren Nebenwirkungen auch durch Alveolarknochen abbau zeigt. Rauchen und emotionaler Stress sind weitere Risikofaktoren für die Progression der Parodontitis. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob die Manifestation einer Osteoporose einen entschei denden negativen Einfl uss auf das Paradorrt hat. Weitere Erkrankungen und Syndrome, die mit einer Parodontitis assoziiert sein können, sind der d ifferenzialdiagnostischen Tabelle der entzünd l ichen Erkrankungen des Zahnhalteapparates ohne Alveolarknochenverlust zu entnehmen.

Nekroti sierende Paradontal erkran kungen Symptombeschreibung und rationelle Diagnostik ------

Die nekrotisierenden Parodontalerkrankungen unterscheiden sich in ihrem klinischen Erschei nungsbild und Verlauf. Die nel
------- 39 Paradentalerkrankungen

knochen in ihre Destruktion einschließt. Für das klinische Erscheinungsbild sind 3 Symptome cha rakteristi sch: interdentale Nekrosen, Blutung und

Schmerz. Epidemiologische Studien haben ge zeigt, dass dieses Erkrankungsbild eng mit psychi schem Stress, Immunsuppressio n und Rauchen assoziiert ist.

Parodontalabszesse Symptombeschreibung und rationelle Diagnostik -------�-

Paradentalabszesse sind lokalisierte eitrige Infek ti on e n des p aro d ontal en Gewebes. In Abhängig keit von i hrer Lokalisation werden we itere Sub klassen unterschieden. Der Gingivalabszess ist am marginalen Gingivarand oder im Bereich der I nterdentalpapille lokalisiert, verursacht durc h eine F remd k örperi m p akti o n i n d iesem G ewebe . Beim Parodontalabszess s i n d a l l e parodontalen Gewebe i n das Entzündungsgeschehen einge schlossen. Es kommt zur Destruktion des par odontalen Attachments einschließlich einer Kno chendestruktion . Dieser Prozess kann chronisch oder akut verlaufe n . Bei teilret i n ierten Zähnen , me ist Wei s h e itszä h n e n , kommt es v o r, dass der k o ronale Teil des Zahnes mit einem Schleimhaut läppchen teilweise überdeckt ist. Dies bietet Bak terien einen idealen Schlupfwinkel und kann zur Ausbildung eines Perilwronalabszesses führen . Je nach Schweregrad kann sich die Entzündung in oropharyngeale Richtung ausdehn e n und zu Symptomen wie Schlu ckbeschwerden und/oder erhöhter Temperatur führen.

ren , Wurzelfrakturen, zerv ik al e Wurzel resorpti o nen, Schmelz- und Zementperlen. Durch diese zahnbezogenen Faktoren kann es stellenspezi fisch zu einer Erkrankung des Zahn halteapparates kommen. M u kogi ngivale Verhältnisse

Freiliegende Wurzeloberflächen werden als Rezes sionen bezeichnet. Meist bilden sie sich aufgrun d der anatomischen Verhältnisse des darunterliegen den Alveolarknochens aus. Ist dieser dünn, oder fehlt er, kann es zur Ausbi ldung einer Rezession kommen (Abb. 39.5, Farbtafel). Auch eine fehlen de keratinisierte G ingiva oder hoch a nsetzen d e Zungen-, Lippen- u n d Wangenbändchen beein flussen die Ausbildung der Rezession. Aufgrun d der fre i li egenden Wurzeloberflächen kommt e s

häufig zu Zahnhypersensibilitäten. Z u kurze Zun genbänder können die Mobilität der Zunge so sehr einschränken , dass die Sprachentwicklung beein trä cht igt wird. Okklusales

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Trauma

Wird auf den Zahnhalteapparat kontinuierlich eine unphys i ologi sch hohe Kraft ausgeübt, spricht man von einem okklusalen Trau m a . Röntgenolo gisch zeigt sich ein erweiteter Parodontalspalt, sel tener Wurzelresorption und Knochenabbau. Der fehlbelastete Zahn selbst zeigt einen erhöhten Lo ckerungsgrad. Eine Zahnfehlstellung selbst oder aber auch Parafu n ktionen wie K n i rsch en und Pressen können ein okklusales Trauma verursa chen . Das okklusale Trauma kann keine plaque induzierte G ingivitis oder Parodontitis verursa chen. Nach Korrektur der Fehlbelastung ist eine v o l l stä nd i ge Ausheilung des Defektes keine Sel tenheit.

Entwicklungsbed i ngte oder erworbene Deformationen und

Besondere Hinweise

Zustände

Die vorliegende Gl i ed eru ng der Parodontalerkran k un gen ist an die Klassifikat ion der Empfe hl u ng des "International Workshop for a Classification of

Symptombeschreibung und rationelle Diagnostik

Periodental Diseases and Conditions" angelehnt. Diese ist die derzeitig gültige Klassifikation der paro d o nta le n Erkrankungen. Der Vollständigkeit halber sei e rwäh n t , dass differenzialdiagnostisch zu den E rk ran kung e n der Parodontitis auch die chron ische Parodontitis sowie die Pa ro d o n t i tis

Zahnbezogene Faktoren

Spezielle anatomische Gegebenheiten der Zäh ne können die Plaqueakkumulation flächenspezi fisch begünstigen. Das sind besondere Zahnanato mien und Zah nstellu ngen, Zah n rekon stru ktio nen, wie Füllungen oder K ro nen , Za h n a ppara t u -

im Zusam menhang m it endodontalen Läsionen

gehöJien . Da diese E r k ran k u n ge n erst im Erwach senenalte r auftreten , sind s i e fü r das Thema des vorliegen den B u c h e s von u n tergeord netem I nte resse u n d wurden d a h e r nicht besprochen .

229

D

39 Parodontalerkran kungen

---

--

Differenzialdia nostische Tabellen

(GiDiffnerenzi givitisa) ldiagnosen entzündlicher Erkrankungen os Spezifizierte Diagnose,

des Zahnhalteapparates ohne Alveolarknochenverlust

Symptome

Diagn

e

modifiziert nach Systemischen Faktoren

Ätiologie bakterieller Zahnbelag

+

Hormonelle Einflüsse:

Zahnbelag (Plaque) präsent Erkrankung beginnt am Zahnfleischrand Rötung der Gingiva, Schwellung und fehlende plaqueStippelung induzierte Blutung der Gingiva auf Gingivitis Provokation Sulkustemperatur erhöht Sulkusexsudatmenge erhöht

pubertätsassoziierte Gingivitis

Mädchen: erhöhte ästradialwerte Jungen: erhöhte Testosteronwerte

diabetesassoziierte Gingivitis

erhöhte Plasmaglukosewerte

Bluterkrankungen: leukämieassoziierte Gingivitis

(s. Abb. 39. 1 ) Medikamenteneinnahme Gingivavergrößerung

(s. Abb. 39.2)

gestörte Leukozytenproliferation und -entwicklung Kalziumkanalblocker Phenytoin Ciclosporin

Mangelernährung: Ascorbinsäuremangel-

Vitamin-G-Mangel

assoziierte Gingivitis

Spezifische bakteriell bedingte Gingivitis

kein/wenig Zahnbelag (Plaque) Erkrankung primär am Zahnfleischrand; kann sich auch auf die gesamte Mundschleimhaut ausdehnen Entzündungssituation der Gingiva unterschiedlich: von großflächigen Arealen im Bereich der "attached" Gingiva bis zur schmal geröteten Linie am Gingivarand ödematöse schmerzhafte Läsionen möglich u lzerierende schmerzhafte Läsionen möglich

Neisseria Treponemen Streptokokken

Viral bedingte Gingivitis: Gingivostomatitis herpetica

Herpesviren

Fungal bedingte Gingivitis

Candida-albicans-lnfektion

Gingivale Manifestation genetisch bedingter Erkrankungen: hereditäre Gingiva-Fibromatose Epidermo/ysis bullosa

nichtplaqueinduzierte Gingivitis

vererbt

(s. Abb. 39.3)

Gingivale Manifestation von Mundschleimhauterkrankungen: Lichen ruber Pemphigoid

autoimmun (?)

Pemphigus vulgaris Erythema multiforme Lupus erythematodes

Gingivale Manifestation allergischer Reaktionen: auf zahnärztliche Materialien, auf Hilfsmittel zur Zahnpflege,

z.B. Zahnpaste oder ihrer

primäre oder erneute Sensibilisierung

Bestandteile

Traumatische Veränderungen: chemisch thermal

Säure Kraft H itze

Fremdkörperreaktion

z.B. eingebissener Speiserest

physikalisch

230

I

------- 39 Parodontalerkrankungen

Differenzialduiastgnosen nnendertisentzündlicher Erkrankungen des Zahnhalteapparates mit Alveolar knochenverl aggressifrühvebegi Parodonti Ätiologie : [S}'mRtome Weiterführende Nebenbefunde Diagnose I (

allgemeine Gesundheit unauffällig schneller und massiver Gewebeverlust des Zahnhalteapparates schnelle und massive Alveolarknochendestruktion familiäre Häufung

)

Primär 1 . Molar und 1 . Schneidezahn betroffen geringe Plaquemengen Krankheitsbeginn erhöhte Mengen i m Zeitfenster der bestimmter Pubertät (im Milchperipathogener oder Wechselgebiss (s. Abb. 39.4a-h) Keime (Leitkeime) wie möglich) Actinebacillus Serum-AK-Antwort auf actinomycetem comitans, Leitkeim erhöht Porphyromonas ging ivalis mehr als 2 weitere Zähne zusätzlich zum PGE2 und I L-1 ß erhöht 1 . Molar betroffen üblicherweise jünger Progression der als 30 Jahre (im MilchGewebedestruktion oder Wechselgebiss kann selbstlimitierend möglich) verlaufen Serum-AK-Antwort auf Leitkeime gering Destruktionsschübe

lokalisierteve aggressi Parodontitis

general isvieerte aggressi Parodontitis

Mi krozephalie

generalisierte aggressive Parodontitis (36% aller Kinder unter 6 Jahren)

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bakterielle Plaque als opportunistische und/oder spezifische Infektion neutrophiler Granulozytendefekt hyperreaktiver Makrophagenphänotyp

Systemische Erkrankungen, die mit Parodontitiden kombiniert sind oder sein können Weiterführende Befunde Verdachtsdiagnosen Ätiologie ��desharakteri stikum Hauptsymptoms Down-Syndrom

Gendefekt

Akrodynie (pink d isease)

chronische Hg-Verg iftung

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I

charakteristisch kurze Wurzeln der UK-Frontzähne Zahnverlust toxische Neutropathie

Gingivavergrößerung vorzeitiger Milchzahnverlust Attachmentverlust (6. Lebensmonat bis 5. Lj.)

rezidivierende Infektionen

aggressive Parodontitis (Kindesalter)

Chediak-Stei nbrinckHigash i-Syndrom

autosomal-rezessiv vererbter Leukozytendefekt

absoluter Insulinmangel

schwere Gingivitis u./o. aggressive Parodontitis

Diabetes Typ Ia

erblich

Sonderformen der malignen Retikulose

aggressive Parodontitis (Kindesalter)

Histocytosis X

?

Mangel der alkalischen Phosphatase, M ineralisationsstörungen des Skeletts

aggressive Parodontitis (Kieinkindalter)

Hypophosphatasie (Rathbun-Syndrom)

autosomal-rezessiv

Störungen bei der Blutbildung

Blutung der Gingiva Petechien mögliche Gingivavergrößerung ulzerierender marginaler Gingivarand zirkulär u m Zahn (Zeitpunkt wie Grunderkrankung)

Leukämie

?

Enteritis regionalis (Morbus) Crohn

unklar (autoimmun, bakteriell?)

unspezifische granulomatöse granulomatöse VerändeEntzündung von Osophagus rungen der Gingiva Entfärbung des Lippenrots bis Anus (1 0.-1 4 . Lj.)

231

[

40 Verspätete Zahnung ----

Systemische Erkrankungen, die mit Parodontitiden kombiniert sind oder sein können fdes Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

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� harakteristikum

Weiterführende Befunde

Verdachtsdiagnosen

Ätiologie

Granulozyten < 1 OOO/mm3 Kleinkind < 1 500/mm3 Kinder 3 < 1 800/mm Erwachsene

Schleim hautnekrosen, Parodontitis (alle Altersstufen)

Neutropenie

allergisch, Medikamente

palmoplantare Hyperkeratose

massive Gingivitis aggressive Parodontitis (Kindesalter)

Papillon-LefevreSyndrom

autosomal-rezessiv

schwere parodontale Destruktion, feuerrote Gingiva

Verlust der M ilchzähne noch vor dem Zahnwechsel

LAD-Syndrom

Immundefekt (Leukozytenadhärenz)

ulzerierende Zahnfleischpapillen

"negative " Zahnfleischpapillen

nekrotisierende ulzerierende Gingivitis (NUG) Noma (fortgeschrittenes Stadium bei Mangelernährung)

zuvor bestehende Gingivitis, Immunsuppression, spez. I nfektion mit Spirochäten (?)

ulzerierende Zahnfleischpapillen und massiver Alveolarknochenverlust

" negative" Zahnfleischpapillen

nekrotisierende ulzerierende Parodontitis HIV-Infektion

zuvor bestehende Gingivitis, Immunsuppression, spez. Infektion m it Spirochäten (?)

40

Verspätete Zahn ung Bärbei Kah i - Nieke

Symptombeschreibung

232

Eine verspätete Zahnung oder Dentitio tarda liegt vor, wenn die zuerst durchbrech enden Milchzäh ne (die u nteren mittleren Schneidezä hne ) nach dem 1 3 . Lebensmonat durchbrechen und wenn das Zahnalter mehr als 2 Jahre vom Durch schnittswert abweicht. Bei einem N ormalzahner stimmen chronologisches und dentales Alter über ein. Die Dentitio tarda als generalisierte Verspätung der G ebissentwicklung ist differenzialdiagnostisch vom verspäteten D u rchbruch einzelner Zähn e bzw. Zahngrup pen zu u nterscheid en . Die D iffe re nzierung zwischen Dentitio tarda einerseits u n d Spätanlag e, Spätmine ralisation sowie verspätetem E inzelzah ndurchb ruch anderers eits hat eine we sentliche the rapeutisch e Bedeutun g, insbeson dere für die Wah l des Behandl ungsb egi n n s , und sollte daher immer am Anfang der Diagnos t i k stehen. Bei den Gründen für Dentitio tarda und für den verspäteten Durchbruch einzelner Zähne werden systemische Faktoren, die zur generalisierten Stö rung der Zahnentwicklung, und lokale Faktoren, die zum verzögerten Einzelzahndurchbruch füh ren können, unterschieden (Abb. 40. 1 ) .

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Da sowohl die Dentitio tarda als auch die Ent wicklungsstörung von Einzelzähnen genetisch be dingt sein können, ist eine ausführliche Familien anamnese obligat. Wesentliche Fragen bei der Ei genanamnese sind: • E rnähru ng • Zeitpunkt des Milchzahnverlustes • Durchbruchszeitpunkt des ersten M ilchzahnes und des ersten bleibenden Zahnes • Traumata • angeborene und/oder erworbene allgemeine E ntwicklungs- bzw. Wachstumsstörungen • endokrine Erkrankungen • Medikamenteneinnahme Klinische Untersuchung

Der klinische i ntraorale Dentitionsstatus gibt den ersten H inweis auf eine Diskrepanz zwischen Le bens- und D entiti onsalter. Die Zahnaltersbestim mung nach der Anzahl und Art der Zähn e i m Mund (durchgebrochene und durchbrechende Zähne, Anzahl und Lockerungsgrad der Milch-

40 Verspätete Zahnung

ausbleibender (verspäteter) Zahndurchbruch/-wechsel

generalisiert

t

• allgemeine Entwicklungsverzögerung (Anamnese, Handröntgenaufnahme) • Vererbung (Eigen-, Familienanamnese) • endokrine Störung (Anamnese, internistische Untersuchung) •Trisomie 21 (Anamnese) • kraniofaziale Dysostose (klinische/Röntgenuntersuchung) • Mangelernährung (Anamnese)

Abb. 40.1

lokal

t

• Trauma (Anamnese) • mechanische Durchbruchsbehinderung (klinischer/Röntgenbefund) • früher Milchzahnverlust (Anamnese, klinischer Befund) • Milchzahnwurzelresorptionsstörung (Röntgenbefund) • idiopathische Retention (Röntgenbefund)

Röntgenuntersuchung

Für die verspätete Zahnung und für Einzel zahnentwicklungsstörungen ist die Panoramarönt genschichtaufnahme (OPG) die entscheidende Röntgenaufnahme. Bei der Besti m m ung des Zah n alters mit Hilfe der Den titionstabelle nach Schour und Massler ( 1 94 1 ) oder aktualisiert nach Kah l ( 1 986) , für Mädchen und J ungen getrennt, werden der M ineral isationsgrad und Durch bruchsstand der bleibenden Zähne und der Re sorptionsgrad der Milchzähne auf dem OPG mit einer der Tabellen verglichen. So kann d i e Ver dachtsdiagnose "Dentitio tarda" oder "Entwick lungsstörung" von Einzelzähnen überprüft werden (Abb. 40.2, 40.3 und 40.4) .

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Lokale Störfaktoren mit nachfolgender Dentitions verlangsamung

(.)

Cf) (])

(!)

Frühzei tiger M i lchzah nverlust: Der vorzeitige Verlust von Milchzähnen durch kariöse Zerstörung und/oder apikale Prozesse hat für die Entwicklung des bleibenden Gebisses häufig schwerwiegende Folgen. Eine Verzögerung des Zahndurchbruchs ist zu erwarten, wenn sich zum Zeitpunkt des Milch zahnverlustes eine Knochenschicht oder schwarti ge Gingivaperiostdecke über dem Keim des perma nenten Zahnes bildet oder wenn die Extraktion des Milchzahnes mehr als 1 ,5 Jahre vor dem regulären Durchbruch des permanenten Zahnes erfolgte. Die M ineralisation der bleibenden Nachfolger ist bei Verzögerung des Zahndurchbruchs nicht unmittel bar betroffen. Auch retinierte Zähne werden voll ständig ausgebildet. Milchzahnwurzelresorptionsstörung und Mi1ch zahnpersistenz: Besonders bei atypischer dys

Erkrankungen mit verzögerter Zahnentwicklung

toper Keimlage der ersten und zweiten Prämolaren kommt es zu Resorptions störungen der Milch zahnwurzeln . Trotz Voransch reitens der Wurzel entwicklung der Prämolaren findet dann kein Zahndurchbruch ohne vorherige M ilchzahn entfernung statt. Eine Folge der Resorptionsstö rung durch ektopische Lage der bleibenden Nach folger oder generalisiert idiopathisch auftretend ist die Milch zahnpersistenz, d.h. das Verharren eines resorptionsgestörten Milchzahnes über den normalen Verlustzeitpunkt hinaus .

Skeletterluankungen und hormonelle Störungen mit verzögerter Zah nentwick1ung: Zu einer ver

Reinklusion: Bei Reinklusion (Depression, Infra

zögerten Zahnentwicklung kann es im Rahmen anderer Erkrankungen kommen (Ta b . 40. 1 und 40.2) . ln einer aktuellen Studie an 7 0 perinatal H IV-infizierte n Kleinkindern zeigte sich eine Kor relation zwischen der Progredienz der Erkrankung und verzögetiem Zahndurchbruch.

okklusion), dem allmählichen chronischen scheinbaren Tiefertreten eines durchgebrochenen Milch zahnes, nachdem er die Okklusionseben e bereits erreicht hatte, tritt ebenfalls eine Durchbruchsver zögerung des bleibenden Nachfolgers auf. Die Reinklusion betrifft vorwiegend Milchmolaren, die

Besondere Hinweise --------�

"0 s:::: :::J

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Differenzierung der systemischen und lokalen Störfaktoren.

zähne) war l ange Zeit das einzige Auswertungs verfahren. Sie wird mit einer Korrelationstabelle zwischen dem Zahnalter und der Zahl der durch gebrochenen Zähne, basierend auf D urchschnitts werten , durchgeführt . I n d e n Ruh ephasen des Zahndurchbruches kann das Verfahren nicht an gewandt werden. Der Symmetrievergleich gibt Aufschluss über ei nen seitenungleichen Zahnwechsel durch lokale D urchbruchsverzögerungen.

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233

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40 Verspätete Zahnung

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5 Monate in utero 2 Jahre (± 6 Monate)

7 Monate in utero

Geburt

3 Jahre (± 6 Monate)

6 Monate (oe 2 Monate)

4 Jahre (± 9 Monate) 9 Monate (oe 2 Monate)

0

5 Jahre (± 9 Monate)

1 Jahr (± 3 Monate)

1 8 Monate

("' 3

Monate)

ankylotisch sind oder werden. Durch diese Ver wachsung von Zahnzement und Knochen bleibt der betroffene Zahn auf seinem ursprünglichen vertikalen N iveau stehen, wohingegen die Nach barzähne ihr Alveolarfortsatzwachstum fortsetzen. I m Extremfall verschwindet ein solcher Zahn unter der Kieferschleimhaut, der b l eibende Nachfolger kann n icht spontan durchbrechen, und auch nach M il chzahnentfern ung ist der spontane Durch bruch insbesondere wegen des Alveolarfortsatzde fizits häufig verzögert oder n icht möglich. In sol chen Fällen besteht auch der Verdacht einer Anky lose des bleibenden Nachfolgers (Prämolaren). Man spricht Retention, wenn ein oder mehrere Zähne min destens 1 , 5 Jahre über i hren n ormalen Durch bruchszeitpunkt h inaus ihren Durchbruch nicht vollenden. Das Wurzelwachstum des betroffenen Rete n tion/Verl agerung/Ankylose:

von

234

6 Jahre ("' 9 Monate)

Abb.

40.2

Auszug aus der Dentitionstabelle von Schour und Massler für die Alters spanne von 5 Monate in utero bis zum 6. Lebensjahr.

Zahnes muss nicht abgeschlossen sein . Alle Sta dien gerade begon nenen b is nicht ganz beendeten Zahn durchbruchs werden als Halbretention zu sammengefasst, wenn eine spontane Beendigung des Durchbruchs n icht mehr möglich ist. Bei den G ründen für retinierte bzw. halbreti nierte Zähn e werden Ve r l a g e r unge n der Zahn keime, Behinderung des Zahndurchbruchs durch persistierende Milchmolaren, überzählige Zähne, zahnähnliche Gebilde oder Zysten, Platzmangel oder -verl ust, Erbfaktoren und Verwachsungen zwischen Zahn und Knochen (Ankylosen) angege

ben. Zu den im Zahn liegenden Ursachen zählen die falsche Keimlage und die mangelhafte Durch bruchsenergie. Sind z.B. obere Eckzähne zu weit vom späteren Durchbruchsort angelegt, kann sich i hre Durchbruchsenergie vorzeitig erschöpfe n , u n d s i e bleiben auf halbem Wege st e h e n . Wegen des langen Durchbruchsweges aus d e r Fossa cani-

------- 40 Verspätete Zahnung

5

Jahre

1 0 Jahre

6 Jahre

1 1 Jahre

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(.)

7 Jahre

(/) (J)

1 2 Jahre

0

1 3 Jahre

14

Jahre

40.3

Abb. Aktualisierte Den titionstabei l e nach Kah l vom 5. bis 1 4. Leben�ahr ffi r J ungen.

na wirken sich selbst geringfügige Kippungen un günstig aus, und der betroffene Zahn bricht am fal schen Ort oder gar nicht durch. Auch bei den zwei ten Prämolaren führt die falsche Keimlage oft zur Retention. I n der Umgebung des Zahnes führen Platzmangel und -verlust, überzählige Zähne und Odontome, Zysten und Knochendefekte wie bei Lippen-Kiefer-Spalten zur Retention. Spätanlage und Spätmi neralisation: Die Spätan lage wird genetisch als Mikrosymptom der N icht anlage bezeichnet. Sie tritt seltener als das Haupt symptom auf und kommt gehäuft bei den auch von Nichtanlage betroffenen Zähnen (Weisheitszähne, Prämolaren, seitliche obere I nz isivi ) vor. Durch Spätanlagen kann es zu einer Verzögerung des Be handlungsverlaufs kommen . Der Befund Spätanla ge ist nur selten festzustellen, da in der Regel die Röntgenaufnahme ein verzögertes Wurzelwachs-

turn des betroffenen Zahnes zeigt, so dass bei der Mehrzahl der Patienten Spätmineralisationen, d.h. ein später Beginn und verlangsamter Ablauf der Mineralisation , festgestellt werden können. Durch Milchzahntraumata können sekundäre Keimverlagerungen bzw. Störungen der weiteren Zahnkeimentwicklung entstehen, welche wiederum zum verzögerten Durchbruch der b e troffenen bleibenden Nachfolger führen.

Traumata:

Unterminierende Resorption: Wen n ein perma

nenter Zahn nicht nur seinen Vorgänger, sondern auch den benachbarten Milchzahn anresorbiert, spricht man von unterminierender Resorption. Die Ursachen für eine unterminierende Resorption der Milchzahnwurzeln können Raummangel bei enger Keimlage, eine extreme Breitendifferenz zwischen Milch- und bleibenden Schneidezähnen und eine

235

D

40 Verspätete Zahnung -----

Abb. 40.4 Dentitio tarda bei e inem achtei nhalbjährigen Jungen mit einem Zahnalter von sechseinhalb Jahren. Ent sprechend der Dentitionstabelle von Kahl sollten d i e unteren Schneidezähne durchbrachen sein, die oberen mittl e ren l nzisivi ebenso und die se it l i ch en im Durchbruch sein.

atypische Keimlage bzw. D urchbruchsrichtung der permanenten Zähne sei n . Folge der u nterminie renden Resorption i st häufig ein Platzmangel für die Nachfolger der unterminierend resorbierten M ilchzähne, d.h. ein Stützzoneneinbruch und dar aus resultierender sagittaler Engstand. Klassische

Beispiele für unterminierende Milchzahnresorp tion sind die Resorption der distalen Wurzel des zweiten oberen M ilchmolaren durch den zu weit mesial durchbrechenden Sechsjahrm o laren und die Resorpti o n der Wurzel des M ilcheckzahnes durch den seitlichen permanenten Schneidezahn.

Tabelle Syndrom Symptome Apert-Syndrom 40.1

Skeletterkrankungen mit verzögerter Zahnentwicklung.

=

Akrozephale syndaktylie

Cherubismus

• hoher Spitzschädel oder kahnförmiger Langschädel,

Syndaktylie • vorzeitige Verknöcherung der Suturen des Schädels • Dysmorphie des Gesichtsschädels

=

Sonderform der polyastatischen fibrösen Dysplasie

• Gesichtsdeformierung (Pausbacken) durch verdrängende

fibröse Herde • Schmerzen • Spontanfrakturen Dentitionsstörungen

Diagnostik Schädelröntgen: prämature Nahtsynostose, FRS: Pseudo progenie Schädelröntgen: Ober- und Unterkiefer symmetrisch befallen, OPG: Retentionen

•

Dysostosi crani alis s cleido Scheut hauer-Marie Sainton-Syndrom =

Dysostosi crani ofacisalis

=

Morbus Crouzon

Schultergelenke • Persistenz der Fontanel len und kranialen Suturen • Brachykephalie, Unterentwicklung des Mittelgesichtes

• Turmschädel durch vorzeitige Verknöcherung der Suturen

und Synchondrosen • nasomaxilläre Hypoplasie • erhöhter intrakranieller Druck mit Exophthalmus • Strabismus divergens und N .-opticus-Schädigung

dibulofacialiman s

• Vogelgesicht, Ohrmuschelfehlbildung, -tiefstand, -aplasie • Oberkieferhypoplasie, uni- oder bilaterale Unterkiefer hypoplasie • Aurikularanhängsel

ektodermal plasie = e Dys

• ältliches Aussehen durch spärliche Kopfbehaarung • t roc ken e schuppende Haut

Dysostosis

=

Franceschetti Syndrom

Christ Siemens-Touraine Syndrom 236

• Hypo-/Aplasie der Schlüsselbeine mit Hypermobilität der

•

spärliche Augenbrauen

• chronische Ekzembildung • keine Schweißdrüsen • Unterentwicklung des Mittelgesichtes

OPG: Unterkieferkörperhypo plasie, Milchzahnpersistenz, Retentionen, Zahnüberzahl Schädelröntgen: Wolkenschädel mit Arrosionen der Kalotte OPG: Zahnengstand, Klinik: hoher Gaumen FRS: extrem offener Biss; OPG: extremer Platzmangel mit Durch bruchsbehi nderu ng OPG: Anodontie, Oligodontie, wenige spät durchbrechende Zapfenzähne, atrophierte Alveolarfortsätze

------- 40

Tabelle Syndrom Lippen-Kiefer

Symptome

TriDown-Syndrom somie

• •

Skeletterkrankungen mit verzögerter Zahnentwi ckl ung (Fortsetzung)

40.1

Gaumen-Spalte

21

Verspätete Zahnung

=

Diagnostik

• Kontinuitätsunterbrechung in Lippe, Kiefer und/oder Gaumen • dreidimensionale Wachstumshemmung des Oberkiefers mit Platzmangel

typische Gesichtsdysmorphie Muskelhypotonie bei Makro- und Exoglossie • nasomax illäre H ypoplasie M ikrozeph al i e , O l ig o phren i e • Epikanthus

OPG : Knochen defizit im Kiefer spalt, überzählige, verlagerte Zähne OPG: extrem spät durchbrechen de Zähne, verminderte Knochen resorption; Gingivitis

•

Tabelle Störung Hypopara thyreoi dismus 40.2

N ier

n

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Hormonelle Störungen und verzögerte Zahnentwicklung .

Hypothyreose eni su Rachitis

ffizie nz

Zahnbefunde

• Hypokalzämie • Parathormonmangel bei angeborener Unterfunktion der Nebenschilddrüse • trophische Störu ngen an den ektodermalen Geweben

Klinik: Schmelzhypoplasien, kari öse Zähne, später Durchbruch, früher Zahnverlust

•

Hypokalzämie • angeborene Nierenhypoplasie oder erworbene Nieren funktionsstörung

•

• •

(!}

OPG: verzögerte Zahn entwicklung

l

Kl inik: Abf a chung des u nteren Schneidezahnbogens, Masse

ungenügende Skelettmineralisation Caput quadratum lyraförm g er Kiefer vergrößerter Kieferwi n ke

i

(.) Cf) (])

OPG: Spätentwicklungen

allgemeine Stoffwechselretardierung Zahnentwicklungsstörungen

•

•

Wachstums hormonmangel

......

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Symptome •

(]) c .s::::. =� N "0 c :::J

l

terknick

=

Unterkieferaufbiegung

OPG : Dentitio tarda

• verminderte Wachstumsgeschwindigkeit verzögerte Zahnentwicklung •

Differenzialdiagnostische Tabellen____.J

Differenzigaebildisasesgnosevomfür denbis zum einseitigLebensjahr verzögerten Zahndurchbruch bzw. -wechsel während des frühen Wechsel Verdachtsdiagnosen Bestäti wei terführende Diagnosegung der Nebenbefunde 6.

asymmetrisc her frontaler Dentitionsstand im Wechsel-

gebiss

9.

Milc hzah n pers ist enz auf der betroffenen Seite

Ve rfärb u ng der pers i st i eren d e n Milc h zä h n e Verlust de s M i lchzah n es , M i ttelli n i enüberwanderun g durch den ko ntralatera len l nzi s i vus Milchzahnpersistenz

asym metrische r

id iopath ische o d e r durch Zahnüberzah l , Odontom, Zyste verursachte Retention R et e ntion nac h frü he rem M i lchzah nt rauma Retention nach f r ü he re m

M i lchzah nt rau ma Tota l l ux at ion

mi t

Anamnese, OPG-Befund

Anamn e se ,

O PG-Befun d

Retention durch Wurzelabknickung d es l nzisiv u s ( Dilazeration)

Zahnfilme OPG-Befund: 6-Jahr-Molar

einseitig vollständig

unterm i n i erende Resorption

Dentition sstand

durchg e brochen e r Mol a r/

im Bereich der 6-J a h r- Mola ren

distal en Za h na ntei ls

des 2. Milchmolaren durch den m esi a langul i ert d u rch-

einseitig Durchbruch eines

OPG-Befund, Zahnfilme, Aufbissaufnahme NewTom

brechenden Molaren

OPG-Befund, Fernröntgenseitenbild,

distal un ter an re s orbiertem M i lch m olar ve rhakt

237

c

40 Verspätete Zahnung

-------

fferenzigaebildisasesgnosevomfür den symmetriLebensjahr sch verzögerten Zahndurchbruch bzw. -wechsel während des frühen WDiechsel bis zum BDiasgnose ng Verdachtsdiagnosen 1 i au tsy tom wei terführende Nebenbefunde J 6.

H

p

9.

(Fortsetzung)

e tätigu

mp

der

symmetrische Stagnation des frontalen Zahnwechsels

Missverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße (Schmalkiefer, breite Zähne). Platzmangel/-verlust

Durchbruchsbehinderung durch M i lchzähne und/oder bleibende Nachbarzähne

atypische Durchbruchsreihenfolge: seitliche vor mittleren lnzisivi

Persistenz der mittleren M IIehinzisiven

idiopathische oder traumatische Anamnese, OPG-Befund Entwicklungsverzögerung der mittleren Inzisiven

symmetrische oder asymmetrische Stagnation des frontalen Zahnwechsels

Anamnese: M IIehzahnveriust vor langer Zeit, Lispeln

persistierendes viszerales Schluckmuster und/oder Lutschhabit

Funktionsanalyse: positive Schluck- und Sprechprobe, kontinuierlicher Zahndurchbruch nach Umtrainierung des Schluckmusters

ausbleibender Zahndurchbruch nach sehr frühem Milchzahnverlust

Anamnese: frühzeitiger kariesbedingter M ilchzahnverlust m it oder ohne Lückeneinengung

durchbruchshemmende Gingivaperiostschwarte und reduzierte Durchbruchsenergie des bleibenden Nachfolgers

Anamnese, OPG-Befund: Wurzelwachstum des ausbleibenden Nachfolgers weitgehend abgeschlossen

Zahnbreitenmessung, OPG-Befund

Diffbiserenzi gnose für den verzögerten Zahnwechsel während des späten Wechselgebisses vom zuma13.ldiaLebensjahr weiterführende Verdachtsdiagnosen DiBestäti agnosegung der _j

9.

I

238

Eptsymptom

trotz Mi lchzahnverlust ausbleibender Durchbruch der Prämolaren und Eckzähne

Nebenbefunde

Anamnese: frühzeitiger kariesbedingter M ilchZahnverlust mit oder ohne Lückeneinengung

durchbruchshemmende Ging ivaperiostschwarte und red uzierte Durchbruchsenergie des bleibenden Nachfolgers

Anamnese, OPG-Befund: Wurzelwachstum des ausbleibenden Nachfolgers weitgehend abgeschlossen

Anamnese: sehr frühzeitiger Milchzahnverlust mit oder ohne Lückeneinengung

durchbruchshemmende Gingivaperiostschwarte und Entwicklungsverzögerung des bleibenden Nachfolgers

Anamnese, OPG-Befund: Wurzelwachstum des ausbleibenden Nachfolgers verzögert

keine oder nur geringe Lockerung der M ilchzähne

Milchzahnwurzelresorptionsstörung, Milchzahnpersistenz

OPG-Befund: keine altersgemäße Resorption, weitgehend abgeschlossenes Wurzelwachstum der Nachfolger

altersgemäßer Milchzahnverlust

Platzmangel/-verlust zwischen 6-Jahr-Molar und seitlichem lnzisivus (Stützzone)

OPG-Befund: sehr enge Keimlage mit gegenseitiger Durchbruchsbehinderung

kein Zahnwechsel im Bereich einzelner Prämolaren

Mi Ichzahnpersistenz, kontralaterale Prämolaren durchgebrochen

Spätanlage/-mi neralisation

OPG-Befund: im Vergleich zum allgemeinen Dentitionsstand verzögerte Entwicklung eines oder mehrerer Prämolaren

ausbleibender Durchbruch des 1 2-Jahr-Molaren

keine generalisierte Dentitionsverzögerung

Molarenfeld distal des 6-Jahr-Molaren endend, sagittales Platzproblem

OPG-Befund: sehr enge Keimlage in regio der 2. und 3. Molaren, evtl. auch Anlage eines 4. Molaren (Paramolaren)

-----

41

41 Vorzeitiger Zahnwechsel

Vorzeitiger Zahnwechsel Bärbel

Symptombeschreibung

Eine verfrühte Zahnung oder Den titio praecox liegt vor, wenn das Zahnalter mehr als 2 Jahre vom Durchschnittswert abweicht. Bei einem Normal zahner stimmen chronologisches und dentales Al ter überein. Die Dentitio praecox als generalisie1ie verfrühte Gebissentwicklung ist differenzialdiagnostisch vom verfrühten Durchbruch einzelner Zähne zu u nterscheiden. Die Differenzierung zwischen Dentitio praecox und verfrühtem Einzelzahn durch bruch hat ihre wesentliche therapeutische Bedeutung für den Zeitpunkt des Behandlungsbe ginns und sollte daher immer am Anfang der Dia gnostik stehen. Wen n die ersten durchbrechenden M ilchzähne , die u nteren m ittleren M ilchschneidezähne, vor Abschluss des 4. Lebensmonats durchbrechen und bei einem verfrühten Zahnwechsel um mehr als 2 Jahre spricht man von Dentitio praecox. Sie ist häufiger ( 10 , 7 % ) als Dentitio tarda (5,7 % ) , und beide Abweichungen von der normalen Zahnent wicklung sind vorwiegend erbbedingt Als Extremform von Dentitio praecox gelten be reits bei der Geburt durchgebrochene nata le oder kongenitale Zähne . Neonatale Zähne erscheinen bis zum 30. Lebenstag in der Mundhöhle. Sie wer den mit einer Häufigkeit von 1 : 800- 1 : 3000 Ge burten beobachtet. Es handelt sich fast ausschließ lich um untere zentrale Milchschneidezähne, oft auch b ilateral und in seltenen Fällen (5 % ) um überzählige Zähne. Sie sind sehr beweglich, wei sen eine nur partiell gebildete Wurzel auf, können sich aber weiterentwickeln und entweder beim re gelrechten Zahnwechsel ausfallen oder darüber hinaus erhalten bleiben . Sie treten familiär gehäuft auf und können autosomal-dominant vererbt wer den. Der Schmelz dieser Zähne ist meist dysplas-

Kahi-Nieke

tisch und unvollständig mineralisiert. Dies ist der Grund, warum diese Zähne nach der Gebwi eine gelb-braune Farbe annehmen. Bei den G ründen für Dentitio praecox und für den verfrühten Durchbruch einzelner Zähne wer den systemische Faktoren, die zur generalisierten Beschleunigung der Zahnentwicklung, und lokale Faktoren, die zum frühen Einzelzahndurchbruch führen können, unterschieden (Abb. 4 1 . 1 ) .

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Rationelle Diagnostik

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Anamnese

Da die Dentitio praecox oder die beschleunigte Entwicklung von Einzelzähnen auch genetisch be dingt sein können, ist eine ausführliche Familien anamnese wichtig. Bei der Eigenanamnese we sentli che Fragen sind: • Ernährung • Sonneneinstrahlung • Durchbruchszeitpunkt des ersten Milchzahnes und des ersten bleibenden Zahnes • Zeitpunkt des M ilchzahnverlustes • allgemeine Entwicklungsbeschleunigung • endokrine Störungen • Medikamenteneinnahme Klinische Untersuchung

Der klinische intraorale Dentitionsstatus gibt den ersten H inweis auf eine D iskrepan z zwischen Lebens- und Dentitionsa lta Beginnt die erste Zahnung seh r früh, endet sie in der Regel auch früh . An der normalen Durchbruchsreihenfolge der Milchzähne

ändert sich dadurch n ichts ( i 1 = mittlere M ilch-

verfrühter Zahnd urchbruch/-wechsel

generalisiert

lokal

t

t

• allgemeine Entwicklungsbeschleunigung

(Anamnese, Handröntgenaufnahme) • Vererbung (Eigen-, Familienanamnese)

• endokrine Störung

• vorzeitiger M i chz hnverlu t

l a s (Anamnese) • Entzündungsprozesse der Kieferknochen (klinischer/Röntgenbefund)

(Anamnese, pädiatrische Untersuchung)

Abb. 41 .1

Differenzierung der systemischen u n d lokalen Störfaktoren.

239

D

41 Vorzeitiger Zahnwechsel

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Schneidezähne, i2 seitliche Milchschneidezähne, m1 1. Milchmolaren, c M ilcheckzähne, m2 2. Milchmolaren ) . Im Gegensatz zu den bleibenden Zähnen sind beim Milchzahn keine oder nur ge ringe Geschlechtsunterschiede vorhanden, Jungen haben im allgemeinen einen leichten Vorsprung gegenüber Mädchen. Als Ursache werden in erster Linie genetische Unterschiede beschrieben, doch werden auch exogene, die körperliche Gesamtent wicklung beeinflussende Faktore n wie Art und Menge der Ernährung und Dauer der Sonne nex position diskutiert. Für die 1 . Wechselgebissperiode ist die zeitliche Variabilität sehr groß. Sie beginnt m it dem Durch bruch der 6-Jahr-Molaren und der unteren m itt leren Inzi s ivi mit 6 Jahre n , setzt sich mit dem Durchbruch der oberen m ittleren und unteren seit lichen Schneidezähne fort und endet mit dem Durchbruch der oberen seitlichen I nzisivi mit ca. 8,5 Jahren. Bei frühzahnenden Mädchen kann diese Phase bereits mit 5 Jahren beginnen. An 328 Frühgeborenen wurde i m Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachgewiesen, dass 6-Jahr M olaren und bleibende I nzisivi nach Frühgeburt früher durchbrechen. Daher wird diskutiert, dass der Durchbruchsprozess bei den Zähnen be schleunigt ist, deren erste Mineralisationsphase unter dem Einfluss verschiedener neonataler syste mischer Faktoren steht und die sich durch ein be schleunigtes Wachstum auszeichnen. Die zeitliche Variabilität ist auch in der 2. Wech selgebissperiode groß. Bei frühzahnenden Mäd chen beginnt sie in der Regel mit Vollendung des 8. Lebensjahres. Erst j enseits dieser Grenze spricht man von Dentitio praecox. Die geschlechtsspezifi sche Abhängigkeit ist wesentlich deutlicher als i n der ersten Phase. Mädchen wechseln früher als J ungen, dieser U nterschied ist mit 1 1 ,5 Jahren am ausgeprägtesten. Der klinische Symmetrievergleich gibt Auf schluss über einen seitenungleichen Zahnwechsel bzw. lokale Durchbruchsbeschleunigungen. =

=

=

=

Röntgenuntersuchung

Zur Feststellung einer Dentitio p raecox u n d von Einzelzahnentwicklungs- u n d -durch bruchs beschleun igungen ist die Panoramaröntgen schichtaufnahme (OPG) die entscheidende Rönt genaufnahme. Zur Bestimmung des Zahnalters mit Hilfe der Dentitionstabelle siehe Kapitel 40. Besondere Hinweise

Differenzialdiagnose allgemeiner Erl
Die Hemihypertro phie wird auch unilaterale Hypertrophie genannt und betrifft

Hem ihypertrophie: 240

bei manchen Patienten n icht nur das Gesicht, son dern auch die Extremitäten und andere Körper teile. Es liegt eine halbseitige Vergrößerung des Gesichtes (Skelett und Weichteile) vor. Auf der be troffenen Seite sind in der Regel die Zähne größer als auf der gesunden S eite und brechen früher durch. Erste Symptome treten manchmal schon perinatal auf, aber erst während der Pubertät tritt die Symptomatik deutlich in Erscheinung. Auch beim Klippel- Trenaun ay-Syn dro m einer em bryonalen Entwicklungsstörung mit der Sympto mentrias Riesenwuchs, Naevus flammeus und Varizen treten arafaziale Manifestationen auf: Gesichtsasymmetrie , Gebissfehlentwicklung und frühzeitiger Zahndurchbruch auf der betroffenen Seite. Die Hälftenungleichheit betrifft Ober- und Unterkiefer, Schleimhäute , Alveolarfortsätze, Zahngröße und -durchbruch . -

Hyperthyreose: Bei dem i m Vergleich zur Hypo thyreose bei Kindern seltener vorkommenden Ü berschuss a n Schi lddrüse n h ormonen tritt ein Hypermetabolismus der Gewebe auf, und sowoh l Körperwachstum als auch d i e Zahn en twicklung können beschleunigt sein.

Bei der durc h Testosteron und Ö strogenexzess allgemein beschleunigten Körperentwi cklung können auch die Zahn ent wicklung u n d der Zahndurchbruch in Relation zum chronologischen Alter verfrüht ablaufen. Pubertas p raecox:

Differenzialdiagnose lokaler Störfaktoren mit nachfolgender Dentitionsbeschleunigung Vorzeitiger Milchzahnverlust: Der vorzeitige Verlust von Milchzähnen durch kariöse Zerstö rung und/oder apikale Prozesse hat für die Ent wicklung des bleibenden Gebisses häufig schwer wiegende Folgen. Mit einer Beschleunigung des Zahndurchbruchs ist zu rechnen, wenn die Kno chen- bzw. Schleimhautperiostdecke über dem Zahnkeim bereits perforiert ist. Dies gilt insbeson dere bei apikalen Prozessen an Milchzahnwurzeln und wenn der D u rchbruch des Nachfolgers in den nächsten 1 ,5-2 Jahren zu erwarten ist. Die Mineralisation der bleibenden Nachfolger ist bei Beschleunigung des Zahnd urchbruchs nicht un mittelbar betroffen . Die Wurzeln der zu frü h durch brechenden Zähne sind meistens gering mi neralisiert (Abb. 4 1 .2) .

Eine D u rchbruchsbeschleunigung tritt auch nach Ent fernung der M i lchzähne mehr als 2 Jahre vor ihrem physiologischen Verlust wegen Milchzahn gangrän und rarefizierender Ostitis mit Auflösung der den Ersatzkeim schützenden Lamina dura auf. Entzündungsprozesse der Kieferlmochen:

----- 41 Vorzeitiger Zahnwechse l

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Abb.

41.2

Früher vorzeitiger M i lchzahnverl u st i m U nterkiefer m i t untersch ied lichen Folgen: s e h r früher Durchbruch des entwicklungsbeschleunigten Zahnes 34 (Pfeil), jedoch Entwicklungsverzögerung der Zähne 35 , 44 und 45 (Sternchen). a) mit 6 Jahren und 3 Monaten, b) mit 7 Jahren u n d 6 Monaten, c) mit 9 Jahren.

241

D

E

Hals, Nase und Ohren 42 Torticollis Peter Herkenrath

Symptombeschreibung

Der Begriff Torticollis beschreibt eine Schiefhal tung des Kopfes und der H alswirbe � säule. Der Kopf ist auf d ie betroffene Seite gen � 1 gt un d d�s Gesic ht a uf die Gege nseite gedre h t Em TOJiJ_ col h s entsteht durch Veränderungen an der H a lsw i rbel säule oder durch eine I mbalance der Halsmusku latur. .

Der erworbene Torticollis tritt entweder e p is o disch im Rahmen eine r A k ut erk ra n k ung auf oder bleibt permanent. Der paroxysmale Tortico llis ist eine b enigne Sonderform im Säuglingsalter. Die Anfälle dauern wenige Minuten bis zu 48 Stu n den und w e rden beim ansonsten wachen und gesun den Kind von Blässe, Agitietiheit und Nystagmus b eg l e itet . Bei dystonen Formen ist nach Medika menteneinnahme (Metoclopramid, N euroleptika ) zu fragen.

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Körperliche Untersuchung Anamnese

Die Schiefha lt u ng kann angeb oren oder envorben sein (Abb. 42. 1 ) . Photos aus der Neugeborenen und Säuglingszeit sind oft hilfreich und können auf einen a ngeb o renen To ti i c o l li s h inweisen. Zehn bis fünfzehn Prozent der Neug eborenen weisen bei Geburt einen Torti c ollis und eine Schä delasymmetrie i n folge einer intrauterinen Zwangs haltung auf. Nicht selten kommt es w�h rend ?er Ge burt z u einem zusätzlichen Trauma tm Beretch des M . sternocl e i domastoideu s durch die erzwun gene A u fri chtung im G eburtskanaL Durch M u� kelfibrose und konsekutive Verkürzung kann dte Sc hiefhaltung im Verlauf der ersten Monate noch zunehmen. Die Häufigkeit ist bei Beckenendlagen und operativ vaginale n Entbindun?en e�·hö ht. Wei tere Risikofaktoren sind eine Klavtkulafraktur u n d eine A rmplexuspa rese .

Bei entzündlichen und posttraumati schen Zustän den ist die Zwangshaltung gewöhnlich schmerz haft oft besteht auch eine Nackenste i fi gkeit Eine gen� uere Untersuchung ist unter Umständen erst nach Analgesie u n d Muskel relaxation m ögli ch Die I n s p ektion und Pa l pation von Kopf, Rachen und Hals liefert in der Regel in Verbindung mit der Anamnese die Verdachtsdiagnose. Eine Schädel asymmetrie spricht für einen angeborenen oder früh e rworbenen Torticollis. Beim Säugling achtet man auf prämature Schädelnahtsyn ostosen. Die Ein s chränkung der Rotation und der Seitkippung sollte durch Angabe von Winkelgraden präz isi e rt werden. Der Neurostatus sichert Paresen oder To nusstörungen (Dystonie, Spastik). .

Labor

Die Bestimmung der B S G ( Biutsenkungsge schwin d igkeit) , Blutb i l d CRP (C-reaktives Pro tein) und CK ( Kreatinkinase) kann entzündliche ,

Prozesse aufdecken .

Torticollis

Torticollis

Technische Untersuchungen

angeboren?

ja

nein

• intrauterine Zwangshaltung • +1- Nahtsynostose • +1- Hämatom +1- Plexusparese • Klippei-Feii-Syndrom • andere Wirbelfehlbildung

• Trauma • Tumor • Infektion • okulärer Torticollis • neurogener Torticollis • muskulärer Torticollis • paroxysmaler Torticollis

t

•

Abb. 42.1

t

Torticollis - angeboren oder erworben .

Die Sonograp h ie der H alsweichteile kann bei der Differe nz i erung von entzündlichen Prozessen hilf reich sein. Radiologische D iagno sti k ist indiziert bei Verdacht auf Wirbelanomalien, Schädelnaht synostosen oder traumatische Ursachen. Schädel und Hals-MR kommen vo r allem bei Tumorver dacht und zur weiteren Befundsicherung vor Ope rationen zur Anwendung. Besondere Hinweise

I

Vor Manipulationen gegen Widerstand l{ann wegen der Gefahr von Luxationen, Frakturen, Nerven- und Gefäßläsionen nur gewarnt werden!

243

E

42 Torticollis

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose bei Torticollis ��rung harakteri sie- wei terführende Nebendes Hauptbefunde I symptoms angebo rener Torti c ol lis

erwo rb ener To rtic ol li s

Verdachtsdiagnosen

Mus kel v erkürzu ng Hämatom, Schädelasymm et rie

muskulärer Torticolli s

Lokalbefund

Schädelasymmetrie

unilaterale Koronar- oder

Lokalbefund

kurzer Hals

Klippei-Feii-Syndro m

Rö-HWS

Trauma

Subluxation, Wirbelfraktur, Klavikulafraktur

,

Infekt der oberen Luftwege retropharyngealer Abszess

Lambdanahtsynostose

,

Lym phadeno p ath ie

zerv i kale

Tine-Test positiv

o kuläre M otil itätsstörung, Sc h ielen

Nac kensc hm erzen

plus Querschnittssynd rom P lex usparese

S u b l uxation

Entzündungszeichen, M RT

Torticolli s s pasm odi cus

Lok a lbefu n d

okulärer Torticollis

ophthal molog isc her Befund

Tu berkulo se

Tumor der hinteren Sc hä d elgrube, eosinophiles Granul om, Osteoidosteo m , Osteomyelitis der HWS

�

Kultur, evtl. Biopsie

Schädel-, HWS-M RT

spinaler Tu mor neurogener Torticollis

neurologischer Befund

D ystonie Spast i k

Torticollis spasmodicus bei ZNS-Erkrankung

neuro l ogischer Befund, Schädei- MRT

Medikamentenanamnese (z.B . Metoclopramid, Neurolepti ka), Dystonie

medikamenteninduzierter Tort i co l l i s

atlantoaxiale Instabilität

Down Syndro m , Skelettdysplasien, juvenile Arthritis

harte, schmerzhafte M uskelk note n

Myositis, Fibrodysplasia oss ifi ca ns

Säuglingsalter

ben i gner pa ro xysmal er Torticol l is

,

paroxysmaler To rticol l is

Bestäti Diagnosegung der

Bewusstsein klar

-

kinesiogene paroxysmale Dysto n i e n i c ht k i nes i ogen e paro x ysmale Dysto n i e , Ste re oty pien paroxysmale Ataxie, mesiale Frontal lappenanfälle, Wata n abe-S ynd ro m

Rö-HWS, HWS-MRT

Klinik, Verlauf Klinik, Verlauf, EEG

,

Bewusstsein getrübt

vertikales Kopfwac keln, N ystag m us beim j ungen Säug ling

244

EEG, Schädei-M RT

Spasmus nutans

horizontales Kopfwackeln, Nystag mus

okulomotorische Dyspraxie, Cogan-Syndrom

gastroösophagealer Reflux

Sandifer-Syndrom

N ystag m ograp h ie Klinik, So n o Abdomen

43 Behinderte Nasenatmung

43 Behinderte Nasenatmung Hans Edmund Ecke!

Symptombeschreibung

Der menschliche Atemweg verläuft von der N ase über Nasenrachen, Mundrachen, Kehlkopf, Luft röhre und B r on c h ialba u m bis hin z u den alveo lären Strukturen der Lunge. Die Nahrungswege verlaufen von der M un dhöhle, ebenfalls über den M un drachen, dann jedoch weiter über Hypopha rynx, Ö sophagus M agen und Darm . Im Bereich des M un drachens k ommt es also zu einer Ü ber kreuzung von Atem- und Nahrungsweg. Die we sentliche physiologische Aufgabe des Kehlkopfs besteht dabei in der zuverlässigen Trennung von Atem- und Nahrungsweg, um eine Aspiration von Nahrungsbestandteilen in die tiefen Atemwege zu vermeiden. Während eine Trennung von Atem- und Nah rungsweg im Bereich der tieferen Abschnitte dieser beiden Systeme von vitaler Bedeutung ist, kann der obere Nahrungsweg (Mundhöhle und Oropha rynx) durchaus vorübergehend oder auch bleibend als Atemweg dienen, wen n Nase oder Nasen rachen verlegt sind. Die Konsequenz ist dann eine beständige Atmung durch den offenen Mund, bei der die Atemluft allerdings nicht in physiologi scher Weise konditioniert (angewärmt, gere inigt und a ngefeuchtet) werden kann . Zudem resultiert eine ständige unnatürliche Ö ffnung des Mundes. Bei ausgeprägter körperlicher Anstrengung (Sport) i st allerdings die Mundatmung p hysiolo gisch, weil der Atemwegswiderstand von M und,

höhle und M u ndrachen geringer ist als derjen ige der N ase. Behinderungen der Nasenatmung kommen so wohl im Kindes- als auch i m Erwachsenenalter vor. Be sonders bei I nfekten der oberen Atemwege und bei Hyperplasien von Rachen- und Gaumen mandeln kann die N asenatmung eingeschränkt oder aufgehoben sein. N asenatmungsbehinderungen z ählen zu den häufigsten Krankheitssymptomen des Kindes alters. Besonders i n der Zeit zwischen dem 4 . und dem 6. bis 7 . Lebensjahr ist eine Behinderung der Nasenatmung, oft begleitet von seröser, muköser oder purulenter Nasensekretion , so häufig, dass sie eher die Regel als die Ausnahme bildet und z u einer früher sprichwörtlichen Bezeichnung für viele Kinder dieses Lebensalters geführt hat ("Rotznase") . Typisch ist die sogenannte adenoide Facies, bei der der Gesichtsausdruck d urch den ständig geöffneten Mund (zur Aufrechterhaltung der Mundatmung) bestimmt ist (Abb . 43. 1 ) . Trotz der Häufigkeit des Symptoms ist eine an haltend behinderte N asenatmung unter Ruhe bedingungen oder bei leichter körperlicher Bela stung in keinem Lebensalter physiologisch: • Zum einen führt eine nasale Obstruktion regel mäßig zu einer subjektiven Beeinträchtigung des Wohlbefindens, • zum anderen kann eine Verlegung der Nasenat mung zu einer Reihe von Folgezuständen führen, wie etwa zu Trink-, Gedeih-, Schlafstörungen, Si nusitiden, rezidivierenden Mittelohrentzündun gen und Entzündungen der Tränenwege. Oft sind es erst die Folgezustände der nasalen Obstruktion, die von den betroffenen Kindern und ihren Eltern als Krankheitssymptome wahrgenom men werden. Behinderungen der Nasenatmung können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden: • nach dem Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens (angeboren oder erw orb e n ) • nach d e r Dauer d e r Beschwerden (akut, sub akut, chronisch) • nach der Lokalisation (einseitig oder beidseitig) • nach eventuell besteh enden Begleitsymptomen (mit oder ohne Rhinorrhö, mit ständiger oder gele gentlicher Mu n d a tmung) .

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Rationelle Diagnostik Abb. 43.1 Typische adenoide Facies bei einem ?-jäh rigen Kind m it ausgeprägter Hyperplasie der Rachen mandel: ständige M u ndatmung.

Die verschiedenen Ursachen (Tab. 43 . 1 ) für eine Behinderung der Nase n atmu n g sind in unter schiedlichen Altersgruppen verschieden häufig.

245

E

43 Behinderte Nasenatmung

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Tabelle kongenitale Ursachen 43.1

Differenzialdiagnosen der Nasenatmungsbehinderung.

• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (verschiedene Ausprä

gungen und Kombinationen, ein- oder beidseitig) • Choanalatresie und Choanalstenose (ein- oder beid

seitig, knöchern oder membranös) • mandibulofaziale Fehlbildungen, z.B. Treacher-Collins

•

• • • •

• • • •

•

•

Syndrom, Crouzon-Syndrom, Franceschetti-Syndrom u.v.a.) Meningoenzephalozele Enzephalozele konnatale Lues Agenesie der Nase kongenitale Naseneingangsstenose angeborene dentoalveoläre Zysten Bursa pharyngea (fornwaldt-Zyste) Hamartome Kraniopharyngeome C hordom e Teratome

Fremdkörper traumati sche Ursach n

e g eburtstraumatisch • Nasenbein-, Septum-, Mittelgesichtsfrakturen • Septumhämatom, Septumabszess • iatrogen

•

entzündliche Ursachen •

Hyperplasie der Rachen- und Gaumenmandeln bakterielle Rhinitiden/Sinusitid en/Pharyngitiden - pyogene Infektionen (Haemophilus influenzae, Pneumokokke n, Streptokokken , Moraxella catarrhalis u.a. - Pertussis - Diphtherie - Tuberkulose - Rhinosklerom • viral - akute virale Rhinosinusitis - Prodromalsta dium von Viruserkranku ngen Mumps, Kinderlähmung, Masern u.v.a. - HIV!AI DS - Begleitsymptom zahlreicher viraler Infektionen • Mykosen/Aspergillesen • immunologisch (NARES) •

Daher ist es sinnvoll, das differenzialdiagnostische Vorgehen zunächst am Lebensalter zu orientieren. Abbildung 43.2 zeigt im Flussdiagramm den dia gnostischen Ablauf. Perinatal und 1.-3. Lebensjahr

246

Die speziellen anatomischen Verhältnisse von La rynx und Pharynx beim Neugeborenen ( h ochste hender Kehlkopf) bedingen, dass Säuglinge g l eich zeitig atmen und trinken können. Zur ungestörten Ernährung s i n d N eugeborene auf eine unbehin derte Nasenatmung o blig a t angewiesen. Die häu figste Störung der Nasenatmung in diesem Lebens alter ist durch die ein- oder bei dseitige Choanala tresie bedingt:

all rgisch Genese

e e saisonal • perennial • berufsbezogen • nutritiv • arzneimittelbezogen (z.B. ASS-Intoleranz) •

toxische Ursachen •

inhalativ (Smog)

• ingestiv (Hormone, Iodid, B romid) • topisch (Nasentropfen , Kokain)

neoplastische Genese

• Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren • Nasenrachentumoren • Schädelbasistumoren und neurogene Tumoren

metabolische Ursach n • Mukoviszidose • hormonell

e

- Schilddrüsenfehlfunktion - Hyperkalzämie - Diabetes mellitus

granulomatöse und vaskuläre Erkrankungen

• Lupus erythematosus • rheumatoide Arthritis • Psoriasis • Sklerodermie • Sarkoidase • Wegener-Granulomatose • letales Mittelliniengranulom • Churg-Strauss-Syndrom • Pemphigoid

idiopathisch

• mukoziliäre Dyskinesie •

nasale Hyperreaktivität

• Die beidseitige Choanalatresie verlegt den Na senatmungsweg vollstän dig und führt damit beim N eugeborenen zu einem eindrucksvollen Atem notsyndrom, das kaum feh lgedeutet werden kann. Das Absaugen des Rachens mit einem dünnen, fle xiblen Kunststoffl
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43 Behinderte Nasenatmung

behinderte Nasenatmung

Anamnese / I n sp ekt io n der äußeren Nase / I n s pekt i on der Mundhöhle I vordere Rhinoskopie Etablierung einer d iagnostischen Arbeitshypothese in Abhängigkeit vom Lebensalter

Thera pi eversuch entsprechend diagnostischer Arbeitshypothese

weiterführende endoskopische Diagnostik

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Therapie erfolgreich, Verdachtsdiagnose durch Verlauf bestätigt

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Abb. 43.2

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weiterführende diagnostische Abklärung: Labor, Bildgebung, Narkoseuntersuchung, Biopsie, Allergologie/Imm unologie

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ja

Verlaufskontrolle

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definitive Diagnose

Diagnostischer Ablauf bei behinderter Nasenatmung.

sich im wesentlichen durch gleichartige klinische Erscheinungen , die jedoch in der Regel wegen der subtotalen Obstruktion weniger ausgeprägt sind und damit häufig nicht gleich nach der Geburt auf fäl lig werden. Bei den erkennbaren Mittelgesichtsfehlbildun gen ( Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten , mandibulo faziale Fehlbildungen oder Agenesien der Nase) steht die sichtbare Veränderung der Gesichtsmor phol ogie wegweisend. Die exakte nosal ogische Einordnung dieser M ittelgesichtsfehlbildungen er folgt in der Regel im Rahmen einer kieferchirurgi schen Untersuchung, bei der zugleich das Behand lungskonzept festgelegt werden kann. Insgesamt sind Kinder während d e r Neugebo renenphase und während des 1. Lebensjahres nur selten von Behinderungen der Nasen atmung betroffen. Die zugrundeliegenden Stö rungen sin d dann allerdings häufig so schwer, dass sie einer chirurgischen Korrel{tur bedür fen . Eine sorgfältige differenzialdiagnostische Abldärung ist also stets geboten.

Nach Vollendung des 1 . Lebensjahres stecken Kinder beim Spielen nicht selten Frem dkörper

(z.B . Legosteine) in Mund und Nase, h äufig von den Eltern unbemerkt . Nasenfremdkörper verur sachen zunächst oft keine Schmerzen und führen auch nicht i mmer zu Schleimhautverletzungen m it B l utung aus der N ase . M it zunehmender Inkru stierung des Fremdkörpers und nachfolgender Entzündungsreaktion kommt es i nnerhalb einiger Tage zu einseitiger Nasensekretion und Nasenat m ungsbehinderung. Eine einseitige Behinderung der Nasenatmung in diesem Lebensalter deutet auf das Vorliegen ei nes Nasenfremdkörpers hin. 3.-10. Lebensjahr

Die mit großem Abstan d häufigste Ursache für eine Behinderung der Nasenatmung ist in diesem Lebensabschnitt eine Hyperp lasie der R a ch e n m andel. Das lymphatische Gewebe im Bereich der oberen Atemwege ist während des 1. Lebensjahres häufig nur gering ausgeprägt, beginnt aber i m 2 . Lebensjahr erheblich a n G röße zuzunehmen. Die Rachenmandel ist dabei regel mäßig dasjenige Organ, das zu einer klinisch signifikanten Behin derung der Nasenatmung führt. Die Behinderung der Nasenatmung ist stets beidseitig und entwik-

247

E

43 Behinderte Nasenatmung

kelt sich langsam über M onate hinweg. Häufig ist sie mit einer rezidivierenden mukösen oder eitri gen Nasensekretion und m i t Tubenbelüftungs störungen und einer konsekutiven Schalleitungs schwerhörigkeit vergesellschaftet. Jede beidseitige Behinderung der Nasen atmung in diesem Lebensalter ist zunächst ver dächtig darauf, durch eine Hyperplasie der Ra chenmandel verursacht zu sein, wenn nicht aus der Anamnese richtungweisende Hinweise auf eine andere Genese gegeben sind.

Die Abklärung erfolgt durch die Postrhinoskop ie, die in diesem Lebensalter häufig nicht ganz leicht durchführbar ist. Neben den früher hä u fig verwen deten abgewinkelten Spiegeln kommen heute zu nehmend starre oder flexible Endoskope zur An wendung, die durch die Nasenhaupthöhlen oder die M undhöhle vorgeschoben werden können. Rachenmandelhyperplasien können rezidivieren. Eine früher durchgeführte Adenotomie schließt also eine erneute Rachenmandelhyperplasie als Ursache einer Nasenatmungsbehinderung n icht aus. Kinder mit allergischen Atemwegserkran kungen sind häufiger u n d sch werer betroffen , sie entwickeln auch häufiger und noch nach dem 6.-7. Lebensjahr relevante Rezidiv-Adenoide.

I

Eine einseitige Behinderung der Nasenatmung in diesem Lebensalter spricht zunächst für das Vorliegen eines Nasenfremdkörpers.

Die Abklärung erfolgt durch vo rdere Rhinosko pie, wobei die Nasenkla ppe durch die Benutzun g

eines Nasenspek ulums oder eines Ohrtrichte rs so erweitert werden muss, dass ungestörte r Einblick in d i e Nasenhaupthöhle möglich wird . Häufig wird der Fremdkör per dann ohne weitere optische H ilfsmittel erkennbar. Im anderen Fall muss eine endoskopische U ntersuchung der Nasenhaupt höhlen mit starrem oder flexiblem Endoskop er folgen. Die Unte rsuchung erlaubt zugleich den Ausschluss oder die Verifizierung der anderen dif feren z i a ld i a g n o stisch en Möglichkeiten: tumoräse Raumfo rderungen im Bereich der Nasenhaupt höhlen, der vorderen Schädelbasis oder des Na senrachens.

I

248

Akut (über mehrere Tage hinweg) aufgetre tene beidseitige Behinderungen der Nasen atmung sind am häufigsten durch virale oder bakterielle lokale Infektionen (Rhinitis, Sinusitis) oder Allgemeininfeldionen bedingt.

Gelegentlich kommt es während des Prodromal stadiums von Allgemeininfekten (Masern, Mumps, Röteln) zu einer solchen katharrhalischen Rhini tis. Die Diagnose ergibt sich dann aus der Ver laufsbeobachtung, ggf. u nter symptomatischer Be handlung mit Kochsalznasentropfen oder lokalen Vasokonstriktiva.

Ab dem 1 0 . Lebensjahr

Während die Hyperplasie der Rachenmandel in den ersten Lebensjahren die mit weitem Abstand häufigste U rsache der behinderten Nasenatmung darstellt, tritt diese Ät iologie durch d ie zunehmen de Involution des lymphatischen Gewebes im Ra chen und die rasche Vergrößerung des pharyngea len Atemwegs ab dem 6.-8. Lebensjahr deutlich i n den H intergrund. Häufigste Ursachen für eine nasale Obstru]{ tion sind in diesem Alter: • virale Atemwegsinfekte • rhinogene und dentogene (bakterielle) Sinusitiden • allergische Atemwegserkrankungen (häufige Koinzidenz von a llergischen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege!) • chronisch -entzündliche, nichtallergische Rinosinusitiden (non-allergic rhinitis with eosinophilia NARES ) • anatomische Variationen des Nasengerüstes, die sich erst im Verlauf des Nasenwachstums manifestieren (Septumdeviation, Nasen ldappenstenosen) • Nasen- und M ittelgesichtsverletzungen. =

Akute Sinusitis: Akute Nebenhöhlenentzündun

gen äußern sich durch Schmerzen i m Bereich der Wangen, der Oberkieferzähne, der Stirn und der Auge n , durch eine oft hochgradige Behin derung der Nasenatmung, einen teilweisen oder vollstän d igen Verlust des Geruchsvermögens u n d durc h serösen oder eitrigen Ausfluss aus d e r Nase. D i e Schmerzlokalisation richtet sich dabei wesentlich nach der b et roffen e n Neb en h ö h le : • Bei Kieferhöhlenentzündu ngen werden die Schmerzen meist im Bereich der Oberkieferzähne und der Wange, seltener auch im Bereich des Au ges lokalisiert. Typisch für die resultierenden Zahnschmerzen ist dabei die Ausstrah lung der Schmerzempfi ndung in mehrere Zähne zugleich. • Siebbeinentzü ndu ngen führen zu Schmerzen im Bereich von Wange, Augenhöhle (speziell im Bereich des medianen Augenwinkels) oder Stirn. Stirnhö hlentzündungen füh ren ebenfalls zu Schmerzen i m Bereich des Auges und der Stirn . Typ is c h für die Stirnh öhlenentzündung ist dabei ein Druckschmerz beim Betasten des Stirnhöhlen bodens vom Oberlid aus. • Iso lierte Keilbeinhöhlenentz ü ndungen führen typischerweise zu Schmerzen , die eng umschrie ben in die Mitte der Schädelkalotte projiziert wer den . Fieber kann, muss aber nicht auftreten . Bei der akuten S i nusitis leidet der Patient i n der Regel unter deutlich ausgeprägten Beschwerden, die die Verdachtsdiagnose ei n er Sinusitis nahele gen . Bei der rh inoskopischen U ntersuchung fin den sich dan n gerötete Sch leimhäute, seröse oder

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purulente Sekretionen und eine ausgeprägte An schwellung der Nasenmuscheln. Nach Abschwel len der unteren und mittleren Nasenmuscheln durch abschwel lende E inlagen in den m ittleren Nasengang ist häufig der Ausfluss von eitrigem Se kret aus dem H iatus semilunaris im Bereich des mittleren Nasengangs erkennbar. Eine bildgeben de Diagnostik ist nur bei therapierefraktärem Ver lauf indiziert. Laborunters u ch u ngen (Blutbi ld, CRP) zeigen die u nspezifischen Zeichen einer akuten I nfek tion, leisten aber keinen Beitrag zur differenzial diagnostischen Abgrenzung des Krankheitsbildes und sind daher in der Regel verzichtbar. Chronische S in usitis: Bei chronischen Nasenne benhöhlenentzündungen sind die Symp tome sehr viel diskreter: Schmerzen feh len meist gänzlich, dafür klagen die Patienten über ein unangenehmes Druckgefühl im Bereich des M ittelgesichts oder im Bereich der Nasenwurzel. Die Nasenatmung ist häufig behindert, das Geruchsvermögen oft einge schränkt oder aufgeh oben, i nsbesondere dann, wenn es zur Ausbildung von endonasalen Polypen gekommen ist. Weitere Symptome können Epi phora (Tränenfluss) und gehäufte Infekte der obe ren und unteren Atemwege sein. Chronische Nebenhöhlenentzündungen werden häufig durch rezidivierende akute Exazerbationen kompliziert, die trotz geeigneter medikamentöser Behandlung nur langsam abklingen, um in der F olge bald erneut zu rezidivieren. Ebenso wie bei der akuten Sinusitis kann es zu entzündungsbedingten Kom plikationen kommen . Die Ursache der chronischen Sinusitis ist häu fig eine a l l ergische oder n ichtallergische, chro nisch-entzündliche Atemwegserkrankung (non allergic rhinitis with eosinophilia NARES) , die heute als rhinologisches Ä quivalent der Asthma krankheit der tieferen Atemwege verstanden wird. Wegweisend ist hier die immunol ogisch-allergo logisc he Abklärung. Ein ähnliches klinisches Er scheinungsbild wie bei der allergischen Rhino pathie ist bei der sog. nasalen Hyperreaktivität zu finden. Es h andelt sich hierbei um eine nasale Ob struktion durch Anschwellen der Nasenmuscheln als Folge von Arzneimitte lnebenwirkungen , Tem peraturreizen, cholinergen, peptidergen oder adre nergen Reflexen, irritativ toxischen Einwirkungen, endokrinen Ursachen, postinfektiösen Gefäßfehl regulationen und bis heute nicht gesicherten Krankheitsmechanismen. Die Annahme einer sol chen nasalen Hyperreaktivität ist stets eine Aus schlussdiagnose. Die Übersich tsaufnahmen zeigen bei den chro nischen Entzündungen der N asennebenhöhlen das Ausmaß der Erkrankung oft nur ungenügend. Insbesond ere entzündliche Schleimhautschwel lungen im B ereich der Siebbeinzellen entgehen =

43 Behinderte Nasenatmung

der radiologischen Darstellung auf Ü bersichtsauf nahmen regelmäßig. Besteht also der Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen rhinogenen Sinusitis ethmoidalis, sollte stets eine compu tertom o gmph ische Untersuchung der Nasennebenhöhlen erfolgen. Auf diese Weise ist es möglich, einen voll ständigen Überblick über eventuelle pathologische Veränderungen im Bereich des gesamten Neben höhlensystems zu erhalten und das Ausmaß der Erkrankung genau zu bestimmen. Rhinogene und dentogene Sinusitis: Eine beson dere Bedeutung kommt der differenzialdiagnosti schen Unterscheidung zwischen rhinogener und dentogener S inusitis zu, weil diese beiden Formen

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der Nebenhöhlenentzündung therapeutisch gan z u nterschiedlich behandelt werden m üssen. Dem Zahnarzt kommt dabei eine entscheidende Auf gabe bei der Abklärung der möglichen dentogenen Cf) Ätiologie der Nebenhöhlenentzündung und der (\$ zielgerichteten Einleitung der weiterführenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen :::c zu. Es wird vermutet, dass bis zu 30% der akuten und bis zu 40% der chronischen Kieferhöhlenent zündungen dentagen bedingt sind. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der akuten und der chroni schen Sinusitis sind in den DD-Tabe llen zu sammengefaßt. Den togene Kieferh ö h lenen tzündungen sind häufig. Sie spielen daher in der klinischen Diffe renzialdiagnose eine herausragende Rolle. Für den Hals-Nasen-Ohren-Arzt sollte eine isolierte, insbe sondere einseitige Kieferhöhlenentzündung ohne radiologisch fassbare Mitbeteiligung der Siebbein zellen i mmer Anlass sein , den betroffenen Patien ten konsiliarisch zahnärztlich untersuchen zu las sen. Ergeben sich bei der klinischen und radiologi schen U ntersuchung durch den Zahnarzt Hin weise auf eine mögliche dentogene Genese der Kieferhöhlenentzündung, wird i n der Regel eine entsprechende kieferchirurgische Behandlung so wohl des Zahnes als auch der betroffenen N eben höhle erforderl ich. Eine rein rhinologische Be handlung einer solchen dentogenen Nebenhöh lenentzündung wird kaum jemals erfolgreich sein können, wei l der zugrun deliegende Krankheits prozess (dentoalveoläre Fistel, entzündliche Reak tion im Bereich des Zahnhalteapparates oder der Alveole) dadurch nicht beseitigt wird. E rgibt die zahnärztliche Untersuchung demgegenüber kei nen H inweis auf eine solche dentogene Genese, wi rd die eingehende diagnostische Abklärung durch den HNO-Arzt erforderlich: Dabei muss rhi noskopisch und endoskopisch nach anatomischen Variationen im Bereic h der Nasenhaupthöhlen (Septumdeviationen, Nasen muschelhyperplasien , pneumatisierte mittlere Nasenmuschel n , Syn echien ) , nach Atemwegsallergien (in der Regel durch entsprechende Allergietestungen) und nach 249

�

E

43 Behinderte Nasenatmung

anderen m öglichen auslösenden Faktoren gefahn werden ( posttraumatische Zustände, Immun suppression, Zustand nach transnasaler I ntuba tion und andere). det

Tum oren: Wen ngleich Tumoren der Nase, des Oberk i efers der Schädelbasis und des Nasen- Ra ,

chen-Raums insgesamt nur selten Ursache einer na salen Obstruktion sind, m üssen solche Erkrankun gen wegen ihrer ernsten Prognose doch stets in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit e inge schlossen werden. Die Behinderung der Nasen atmung entwickelt sich hierbei stets langsam, über Wochen oder Monate hinweg progredient. Je nach Lokalisation des tumoräsen Prozesses können eine oder beide Nasenseiten betroffen sein. Erkennbare Verä nderungen i m Bereich des Gesichtsschädels oder der Augen, begleitende chronische eitrige Ab sonderungen aus der Nase und gleichzeitig auftre tende chro nische Tubenbelüftungsstörungen oder neu auftretende Halslymphome sind weiterführen de Symptome (aber n icht Frühsymptome!) solcher tumoräsen Erkrankungen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine eingehende endoskopische Unter suchung von Nase und Nasen-Rachen-Raum und eine gezielte b ildgebende Diagnostik (Computerto m ographi e Kern spi ntom ographie) ,

,

I

.

Die Möglichkeit einer tumorösen Raumforde rung als Ursache für eine Nasenatmungsbehin derung sollte immer dann differenzialdiagno stisch abgeklärt werden, wenn es nach ziel gerichteter Therapie einer vermuteten nicht-

tumorösen Nasenatmungsbehinderung nicht zu der erwarteten (dauerhaften!) Besserung der Symptome kommt. Häufig ist es erst die Ver laufsbeobachtung, die im Lauf der Zeit eine ursprünglich gestellte Eingangsdiagnose unwahrscheinlicher werden lässt und dann an seltene andere Krankheitsursachen denken lassen muss. Neben den tumorösen Erkrankun gen betrifft dies selbstverständlich auch die im Kindesalter seltenen granulo matösen und vaslmlären Erkrankungen. Besondere Hinweise

Eine E inteilung des differenzialdiagnostis c hen Vorgehens nach dem Lebensalter der betroffenen Patienten erlaubt zwar ein rationelles diagnosti sches Vorgehen und wird i n der weit überwiegen den Mehrzahl aller Patienten rasch zur zutreffen den diagnostischen Einschätzung des Krankheits bildes füh ren . Allerdings hat eine solche E intei lung natürlich keine zuverlässige G ültigkeit: G ele gentlich werden beispielsweise Meningoenzepha lozelen erst bei Jugendlichen klinisch manifest, oder Tum o ren des Naseninn eren e n twi cke l n sich bereits in den ersten Lebensjahren. Die h ier vorge schlagene Einteilung nach dem Lebensalter soll somit also Hinweise für den Ablauf einer rationel l e n Diagno stik geben, aber nicht den Blick dafür verstellen, dass bestimmte Entitäten sich gelegent lich einmal auch in untypischen Altersgruppen manifestieren können .

Differen zialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung perinatal und im 1 . Lebensjahr

43 Behinderte Nasenatmung

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung im 1.-3. Lebensjahr fdes �harakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen BestätiDiaggnose ung Hauptsymptoms Nebenbefunde der (Fortsetzung)

einseitige. nasale Obstruktion ± purulente Sekretion

(progrediente) nasale Obstruktion in den ersten Lebensjahren

Nasenfremdkörper

Anamnese

endenasale Raumforderung

ggf. rezidivierende Hautveränderung Entzündungen am Nasenrücken (Fistelmaul oder subkutane Raumforderung)

vordere Rhinoskopie, Nasenendoskopie mit starren/ flexiblen Optiken, ggf. in Narkose (wenn entzündliche Begleiterscheinungen, dann auch FK-Entfernung in gleicher Sitzung)

Meningo-(Enzephalo-)zele

bildgebende Diagnostik (CT, M R)

angeborene Nasenfistel

bildgebende Diagnostik (MR) unter Einschluss der vorderen Schädelbasis und vorderen Schädelgrube

Di' fferenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung im 3.-1 0. Lebensjahr BestätiDiaggnose ung terführende Verdachtsdiagnosen tdes �harakteri sierung wei der Nebenbefunde Hauptsymptoms chronische nasale Obstruktion ± nasale Sekretion, häufig nächtliche Atemstörungen (Schnarchen, Atemaussetzer)

Tubenbelüftungsstörung ± Paukenergüsse, Rezidiv nach früherer Adenotomie nicht selten!

Hyperplasie der Rachenmandel

Postrhinoskopie, transnasale Nasenrachenendoskopie, Tonaudiogramm und I mpedanzprüfung

erschwerte Nahrungsaufnahme, kloßige Sprache, nasale Obstruktion

rezidivierende Racheninfekte

ausgeprägtesie Hyperplasie Gaumenmandeln

I nspektion der Mundhöhle, Verlaufsbeobachtung

der

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung ab dem Lebensjahr BestätiDiaggnose ung f�harakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen der I des Hauptsymptoms Nebenbefunde 1 0.

wechselnde nasale Obstruktion ± seröse nasale Sekretion

chronische nasale Obstruktion ± rezidivierende Sinusitiden

i.d.R. nicht vor dem

1 3. Lebensjahr

Anamnese, Familienanamnese

nichtal lergische nasale Hyperreaktivität

Ausschlussdiagnose

allerg ische Rhinitis/Sinusitis:

Anamnese,

• perennial (Hausstaub) • saisonal (Pollen, Bl üten) •

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Familienanamnese, allergologische Diagnostik

berufsbezogen

• nutritiv

nichtal lergische, chronischentzündliche Atemwegserkrankung (non-allergic rhi nitis with eosinophilia NARES)

rhinologisch-immunologische, allergologische Diagnostik

Septumdeviation

vordere R hinoskopie

gut-/bösartige Tumoren von Nase, N N H , Schädelbasis, Nasen-Rachen-Raum, maligne Lymphome, Hamartome, Kraniopharyngiome, Chordome, Teratome

vordere und h i ntere Rhinoskopie, bildgebende Diagnostik (CT, M R), Probeexzision und Histologie, klinisches und hämatologisches Labor

=

Deviation der Nasen-

chron ische nasale Obst ru kt i o n o h ne nasale Sekretion

Columella

langsam progrediente ein-/beidseitige nasale Obstruktion ± nasale Sekretion

progrediente Gesichtsasymmetrie, Geruchsstörung, Visus J. , Halslymphome

spi tze od er

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251

E

44 Heiserkeit - Halsschmerzen

Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung Differenzialdiagnosen der behinderten Nasenatmung in jedem Alter ��harakterisierung weiterführende des Hauptl?y_mJ>toms Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen (Fortsetzung)

1

BestätiDiaggnose ung der

akute nasale Obstruktion mit Zeichen eines systemischen Infekts

Anamnese, körperl iche U nt ersuchung, Labor

Prodromalstadium von Allgemeininfekt

Verlaufsbeobachtung

akute oder chronische seröse/ eitrige nasale Sekretion

anteriore Rhinoskopie

bakterielle Rhinitiden/Sinusitiden/ Pharyngitiden: • pyogene Infektionen (Haemoph ilus infl . , Pneumokokken, Streptokokken, Moraxella cath. u .a.) • Pertussis D i phtherie Tuberkulose Rhinosklerom virale Infektionen : • akute virale Rhinosinusitis M umps, Kinderlähmung, Masern u .v.a.

Verlaufsbeobachtung unter Therapie mit Nasentropfen von abschwellender Wirku ng, ggf. auch Antibiotika, bei ausbleibendem Therapieerfolg bildgebende Diagnostik der Nasennebenhöhlen

Nasenbein-/Mittelgesichtsfraktur, Septumhämatom

vordere Rhinoskopie, Röntgendiagnostik

I

• •

•

•

Mittelgesichtsverletzung

Anamnese

44 Heiserkeit - H alsschmerzen Georg Math ias Sprinzl

252

Heiserkeit und Halsschmerzen zählen zu den Leit symptomen bei E rkrankungen von Mundhöhle, Pharynx, Larynx und Trachea. Unter dem Sym ptom der Heiserkeit bzw. der Dysphonie versteht man eine Veränderung der normalen Stimmlage. Halsschme rzen können eine ganze Reih e von Symptome n , wie z . B . Schluckbeschwerden und Ohrenschmerzen, hervorrufen. Das Auftreten von Heiserkeit und Halsschmerzen kann sowohl d urch akut entzündliche Veränderunge n , durch Tumoren, aber auch durch kongenitale Malforma tionen veru rsacht werden. Zielfü h rend bei der Diagnostik derartiger Erkrankungen ist die richtige Deutung von zusätzlich die Erkrankungen beglei tenden Symptomen wie z.B. Otalgie, Dyspnoe und Dysphagie. Bereits minimale Veränderungen i m Bereich des Keh lkopfes, beispielsweise die Existenz eines Stimmlippenpolyps oder eines Papilloms, können, ebenso wie die Verminderung des Subglottisehen Anblasedrucks durch ein pulmonologisches Problem, zum Symptom der Heiserkeit führen.

Aufgrund der i m Säuglings- und Kindesalter wesentlich kleineren intraluminalen Durch messer der glottiseben und subglottiseben Re gion kann die Heiserkeit als Frühsymptom von lebensbedrohlichen Infektionen, wie z.B. der akuten Epiglottitis (Abb. 44.1 , Farbtafel), auf treten.

Die Heiserkeit als Symptom bedarf also einer ge nauen differen zialdiagn osti schen Abklärung, da eine Bagatellisierung des Symptoms zu fatalen Fol gen für die Patienten führen kann . H alsschmerzen in Kombinatio n mit den Sym ptomen Dysphagie, Fieber und Ohrenschmerzen können bei Adoleszenten auf eine akute Tonsillitis hinweisen.

I

Wichtig ist d i e Abgrenzung der almten Ton sillitis z u m Kranl{heitsbild des Peritonsillar abszesses.

Neben der hämatogen verursachten Sepsis ist auch die Kompl ikation der Kieferklemme und des Zun gengrundödems mit möglicher Verlegung der Luft wege gefürchtet (Abb. 44 .2, Farbtafel).

44 Heiserkeit - Halsschmerzen D i e I nzidenz des Peritonsillarabszesses ist im 2.-3 . L e ben s j ah rzehnt am höch s ten . Eher selten

wird der Peritonsillarabszess im Kleinkindesalter beobachtet. Im 2. Lebensjahrzeh nt lässt sich für das Auftreten des Peritonsillarabszesses e i n zwei ter Häufigke itsgipfe l erkennen. D a s Auftreten der

sog. " Monozytenangina" bei infektiöser Mononu ldeose wird a m häufigsten i m 2. Lebensjahrzehnt beobachtet. Rationelle Diagnostik

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Anamnese

H eiserkeit und Ha l s sc h m e rzen k ö nnen auf v e r schiedene Formen der Erk rankunge n des oberen Aerodigestivtraktes hindeuten. Wesentlich ist bei der Beurteilung des Krankheitsbildes - soweit m öglich - eine au s führl i che A n a mnese des Pa tienten s elb s t. H inweise auf die Dauer einer Hei serkeit, Zunahme der Beschwerd e n und Auftreten von Luftnot können richt ungweis end für die Ein leitung lebensretten der Maßnahmen im Sinne ei ner s o fortigen Sicherstellung der oberen Luftwege sei n . Bei Vergiftungen oder bei der I nge sti on von Säuren oder Laugen ist die Erhebung der Fremd anamnese h ilfreich. Die Fremdanamnese durch die Eltern und die Kenntnis der verschluckten Fremdkörper sind we sentlich für die Diagnos tik und Therapie. Eben s o kann b e i eine m Vorlie g e n einer konge

n italen Anomalie die Auskunft der M utter und der Geburtshelfer über das zeitliche A uftreten der Be s chwerden wichtige I nformationen über die Er kra nkung geb e n : • Ei n e Laryngomalazie w i rd , ähnlich wie die an geborene su bglottisehe Stenose, innerhalb der er sten 3 Lebenswochen symptomatisch werden. • Das Auftreten s u bglo ttiseher Hämangiome wird eher zwischen dem 1 . und 3. Lebensmo n at b e oba chtet. • Kutane Hämangiome sind in etwa 50% der Fäl le ebenfalls bei Ne u geborenen mit subglo ttischen Hämangiomen vorhanden. • Hinweisend für die, in der Regel nicht therapie bedürftige k ongen itale einseitige Stim m lippen parese ist der kraftl o s e Säuglingsschrei bei norm a le r Atmung . ,

•

Beidseitige kongenitale Stimmlippenpa resen

werden klinisch durch die Leitsymptome Atemnot, Stridor und Zyanose offensichtlich. Erstrangig ist die Tracheastarn ie zur Sicherstellung der Luftwege e rforde rli c h. • Eine genaue Klärung des Geburtsablaufes kann gegebenenfalls auf eine traumatisch bedingte Re kurrenslähmung hinweisen. • Zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 3. Le bensjahr, meist nach banalen Infekten , wird ge-

häuft das Auftreten einer Laryngotracheitis (Abb. 44.3, Farbtafel) beobachtet . • Die potenziell wesentli ch gefährlichere aku te Ep iglottitis Entwicklung innerhalb weniger -

Stunden - tritt meistens zwischen dem 3. u n d 8. Le b e n s jahr auf ( s . Abb. 44. 1 , Farbtafe l ) . • Heiserkeit und Atemnot 2-3 M onate nach einem in Intubationsnarkose durchgeführten Ein griff können durch Intubationsgra n u lo m e her vorge rufe n werden. Liegt d e r E ingriff nur 2-3 Wo chen zurück, kann es sich b e i den Symptomen Heiserkeit und Atemnot auch um die Anzeichen einer sich frühzeitig ausbildenden iatrogen b e dingten Subglo ttisehen Stenose handeln. Halsschmerzen sind das Leitsymptom für akut entzündliche Affektionen der Tonsillen. I m Kin d esalt er können j e doch auch al lgem e i n e re Sym ptome, wie Schüttelfrost, meningeale und abdomi nelle Zeichen da s Leitsymptom i n den H i nter grund treten lassen. Das rezidivierende Auftreten von akuten Tonsillitiden auf der G rund l age einer chronisch-entzündlich veränderten Gaumen- oder Rachenmandel kann s uffizient nur durch eine (Adeno-)Tonsillektomie behandelt werden . Die Fremdanamnese durch Angehörige sowie die Ei genanamnese sind bei d e r I nd ikationsste ll ung zur Operation mit entscheidend.

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Körperliche Untersuchung

Die k ö rp erliche U ntersu c hung bei Patiente n mit H alsschmerzen und Heiserkeit umfasst eine voll ständige Befunderh e b u ng an Ohren, Nase, Kehl kopf und H alsweicht e i l en . Nur auf diese Weise kann eine s uffiziente differenzialdi agnostische und ätiologische Abklärung der Beschwerden er fo l ge n . D i e Schmerzs ymptomatik ein e r a kute n Ton s illiti s H a lss chmerz en m it Ausst rahlung i n d i e O hren - kann e i n e a kute Otitis media imi tieren . Gerade i m Kindesalter können akute Ton sillitiden jedoch auch mit einer a k u ten Otiti s m e d i a einhergeh en . Nach einer U n tersuchu n g von Ohren und N ase kommt der I nspektion de r Mund h öhle bei der Beurteilung der Halsschmerzen eine entscheidende Rolle zu. Die Inspektion der M u n dh öh le sollte bei Kin dern mit einer akuten Dyspnoe vorsichtig durch geführt werden. -

I

Der Spateldruck auf die Zunge bei einem Kind mit akuter Epiglottitis kann aufgrund des refle]{torisch ausgelösten Laryngospasmus zu einem sofortigen Verschluss der Luftwege führen.

Die I n s pektion wird mit zwei Mundspateln durch geführt und sollte immer auf einen Seitenvergleich der zu beurteilenden Organe oder Gebiete beson deres Augenmerk legen.

253

E

44 Heiserkeit - H alsschmerzen

I

"Einseiti ge " Prozesse im HNO-Fachgebiet gelten als malignitätsverdächtig bis zum Be weis des Gegenteils.

müssen e i nseitige Schwellungszustände in der Region der Gaumen mandel und der seitlichen Pharynxwand ohne das Auftreten lokaler Entzündungsreaktionen auch an generalisierte Lymphknotenerkrankungen denken lassen. Wichtig ist die Beu rteilung der Sch leim h a u t des gesamten oropharyngealen Raumes: • Der Lokalbefund der a k u ten A ngina simplex imponiert zumeist mit glasig geschwollenen und geröteten Gaumenmandeln. • Die A ngina lacuna ris weist neben geröteten und vergrößerten Tonsillen auch teilweise kont1u ierende Beläge auf. D i e zunächst als Stippehen auftretenden gelb-weißlichen Beläge sind von der Unterlage gut abwischbar. • I m Gegensatz z u den gut abwischbaren Belägen bei einer Angina lacunaris stehen die eher grün lich -grauen, schwer abwischbaren - meist die Uvu la bedeckenden - Beläge im Rahmen einer Diph therie. Die angulären Lymphknoten sind schmerz haft geschwollen. Der Al lgemei n z u stand der Kin der ist meist deutlich reduziert, so dass einer allge mein-pädiatrischen Untersuchung im Rahmen der Diagnostik ein besonderer Stellenwert zukommt. • D i e Scharlacha ngina ähnelt in ihrem klini schen Bild der lakunären Angina. Die Abgrenzung zur Angina lacunaris wird durch das Erkennen der hochroten Sch leimhäute der G aumensegel u n d der Zunge erleichtert. • Die infektiöse Mononukleose tritt als lympho trophe Viruserkrank u ng vorwiegend im Jugendlichenalter auf. Halsschmerzen, Fieber über 3 8 , 5 o c und vor allem generalisierte Lymp hkno tenschwellungen sind zu beobachten. M ilzschwel lung, Lebervergrößerung und Ikterus treten häufig auf. Die Tonsillen sind gerötet und geschwollen, sie können jedoch auch nekrotische Areale zeigen. • Äh nli c h wie bei der i nfektiösen M ononukleose treten bei der To nsillitis u lceromem b ranacea ( Piaut-Vin cent-Angina) einseitige Ulzera an der Gaumenmandel mit grau-weißlichen Belägen auf. Es bestehen starke Schluckschmerzen sowie eine regionäre Lym phknotenvergrößerung. Die ent zündlichen Reaktionen können auf d ie M und schleimhaut übergreifen, die Allgemeinsymptoma tik ( subfebrile Temperatur) ist jedoch im Vergleich zum klinischen Bild der Erkrankung relativ gering. Die Erkrankung selbst tritt gegen Ende des 1 . Le bensjahrzehntes am häufigsten auf. • Der Peritons illa ra b szess (s. Abb. 44.2, Farb tafel) entwickelt sich meistens im Anschluss an eine akute Angina, seltener im Rahmen einer chro nischen Tonsillitis. Lokal zeigt sich eine massive Vorwölbung im Bereich des Gaumenbogens mit D ifferenzialdiagn ostisch

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konsekutiver Verdrängung der Uvula zur Gegen seite. Es bestehen erhebliche Schluckbeschwer den, Fieber sowie tei lweise eine unterschiedlich ausgeprägte Kieferklemme. Wichtig ist die Beurtei lung des Kehlkopfes zum Ausschluss eines beglei tenden Ö dems im Kehl kopfeingang. Kehlkopf, Hypopharynx und Trachea können entweder mit H ilfe der Spiegeltechnik indirekt la ryngoskopisch oder durch die Verwendung kleiner Endoskope und Optiken direkt dargestellt werden. Die U ntersuchung des Kehlkopfes mit den o.g. Techniken ist, ebenso wie bei der Untersuchung mit t1exiblen Nasenoptiken, abhängig von Koope rationsbereitschaft und Alter des Patienten . Ab schließend erfolgt die b i manuelle Pal pation der Halsweichteile. Klinisch-chemische Untersuchungen

Gerade bei akut entzün dl ichen Prozessen i st die Kontrolle der Entzündungsparameter im Blut der Patienten wegweisend. Die Untersuchungen von Blutbild, B lutsenkung und C-reaktivem Protei n liefern einerseits differenzialdiagnostisch wichtige Hinweise, lassen andererseits auch den Schwere grad von akuten I nfektionen erkennen. I m Rah men e iner Monozytenangina sind serologische Untersuchungen (EBV-Antikörper) und die Diffe renzierung des B lutbildes - meist ausgeprägte Lymphozytose mit monozytären Zellen - wegwei send. Bei chronischen Tonsillitiden kann die Kon trolle des Anti -Streptolysin-Titers (AST) h ilfreich für die Indikationsstellung zur Tonsillektomie sein. D er Rachenabstrich d ient mit dem Nachweis von Corynebacterium diphtheriae zur Diagnose sicherung einer Diphtherie. Viele virale Infekte s i n d häufig bakteriell überlagert, so dass der Ra chenabstric h in d iesen Fällen die Entscheidung zur Ei nleitung e iner antib iotischen Therapie er leichtern kann. Technische Untersuchungen

D ie Ultraschalluntersuchung mit hochaut1ösen den Schallköpfen ist das am minimalsten invasive diagnostische Verfahren zur Darstellung des Kehl kopfes und der Luftröhre . Eine Darstell ung d e s Kehlkopfskelettes selbst sowie der prälaryngealen M uskulatur ist in G renzen möglich. Limitierungen erhält das Verfahren durch die den Ultraschall aus löschenden Luftsäule der Trachea und des Kehl kopfes. Na tivrö n tgena ufna h m en (seitl i ch und a . -p. ) können Hinweise auf Formanomalien und evtl. vorhandene Fremdkörper des Kehlkopfes und der Trachea geben. D ie Tracheaziela ufnahme eignet sich z u r Dar stellung der Ausdehnung von Trac healstenosen . Der sichere Ausschluss einer Kehlko pffra ktur kann durch die Computertomograph ie gelinge n.

44 Heiserkeit - Halsschmerzen

Die D urchführung einer Comp utertomographie kann durch die mangelnde Einsicht und Koopera tionsbereitschaft erschwert werden, so dass die Untersuchung teilweise nur i n Sedierung oder ei ner kurzen Narkose möglich ist. Auch hier lässt die seitliche Wei chteilaufnahme des Halses wichtige Aussagen über ein n icht sicher manuell palpables Emphysem sowie den Grad der Verletzung zu. Trotz der technischen Fortschritte auf dem Ge biet der bildgebenden Verfahren ist es auch unter therapeutischen Gesichtspunkten notwendig, eine direkte Inspektion des Kehlkopfes und gegebe nenfalls auch der Trachea in A llgemeinnarkose durchzuführen. In d ieser Untersuchung wird dem Patienten bei rekliniertem Kopf ein starres Rohr in das N iveau von Larynx und Trachea vorgeschoben. Der m ikroskopisch unterstützte diagnostische Ein griff kann unter bestimmten Voraussetzungen auch therapeutisch erweitert werden. Glottisehe Segel, Granulationspolypen (Abb. 44.4, Farbtafel ) oder auch Fremdkörper lassen sich unter Anwendung des passenden Instrumentariums (Mikrozangen, Laseradapter) gefahrlos entfernen. Der Vorteil der Unters uchung in Narkose liegt - wegen fehlender Abwehrbewegungen des Patienten - i n der sicheren Beurteilbarkeit von Kehlkopf und Luftröhre. Tech nisch kann die Untersuchung i nzwischen auch mit der sog. "tubuslosen Jet-Ventilation" durchgeführt werden. Der Vortei l dieser Technik liegt i n der bes seren Ü bersicht des Operatems über das Opera tionsfeld - der meist störende Tubus ist n icht vor handen - und in der leichteren postoperativen an ästhesiologischen Nachbetreuung.

Besondere Hinweise

Die häufigsten Ursachen für Heiserkeit und Hals schmerzen i m Säuglings- u n d Kind e salter sind sicherlich die entzündlichen Prozesse des Kehl kopfes und des Oropharynx. Kongenitale Fehlbildungen sind zwar weniger frequent, müssen bei Säuglingen jedoch an zweiter Stelle in die differenzialdiagnostischen Erwägun gen mit einbezogen werden. N eurogene Ursachen der H eiserkeit spielen eher e ine untergeordnete Rolle. Traumatische U rsachen ( Abb . 44 . 5 , Farbtafel) , die zur H eiserkeit führen können, wie z . B . eine Fremdkörperaspiration, d a s Verschlucken von säure- bzw. Iaugenhaitigen Agenzien, treten relativ häufig im Kleinkindesalter auf. Die Fremdkörper aspiration hat i hren Häufigkeitsgipfel innerhalb des 1 .-3 . Lebensj ahres. H eiserkeit ist das Leit symptom für laryngeal l i egende Fremdkörper. Fremdkörper im Larynx oder in der Trachea findet man relativ selten. Die meisten Fremdkörper lie gen i n den Hauptbronchien, wobei der rechte Hauptbronchus 4-mal so h äufig betroffen ist wie der linke. Neben der Heiserkeit ist der H usten das Hauptsymptom.

I

E

Eine häufige Todesursache bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr ist die Fremdkörper aspiration.

P hysi o l ogi sch ist die regelmäßig auftretende Hei serkeit von Adoleszenten im Rahmen des Stimm wechsels.

Differenzialdiagnose der Heiserkeit bei kongenitalen Läsionen l icharakterisie- weiterführende Verdachtsgung der Bestäti gnose a Di gnosen a di �sHa t Nebenbefunde oms laryngeale Malformationen up

l

H e iser ke i t

-

kongen italer Strid or,

Inappetenz

La ryn gomal az i e

di re kt e

L ary ngosko p i e i. N . , weiche und blasse omegaförmige Epig lott i s, aryepig l otti sc h e Falte verkürzt

Atemnot, Stridor, Zyanose

Krikoarytenoidan kylose

bds. Stimmli ppenstillstand,

inspiratorischer Stridor,

glottisches Segel

typischer l upenlaryngoskopischer

Elektromyographie des

M . vocal i s

tonlose Stimme

Befu n d , Segel i n der vorderen

in- und exspiratorischer

subglottisehe Stenose

direkte Laryngo s kop i e , rin g förm i ge Enge der Sub g l ot t is

häufig Pne um o n ien ,

Iaryngairacheaie Spalte

direkte Laryngoskopie i. N . ,

Husten, Aspirationsneigung

mit ösophagealer Fist el

Kommi ssur Stridor, Dyspnoe, H u sten , Stimme teilweise normal

I n st i l lation von Methylenblau,

radiologische Verfahren

255

44 Heiserkeit - Halsschmerzen

Differenzialdiagnose der bei o g nital n Läsionen hara terHaupts - wei Verdachtsterführende d agn s n rung Nebenbefunde symptoms zyst sch äs one Heiserkeit

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k n e

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(Fortsetzung)

Bestäti ag osgung der

i ie

i

des

selten Atemnot, klinisches Bild des Blähhalses

o e

i eL Laryngozele

i

Di

n

e

n direkte Laryngoskopie, Luftfüllung der Laryngozele durch Pressen

häufig asymptomatisch, lange Anamnese

Retentionszyste

direkte Laryngoskopie, H istologie

Schluckbeschwerden

Thyroglossuszyste

direkte Laryngoskopie, Schilddrüsendiagnostik

Aspirationssyndrome

Inappetenz

pharyngoösophageale Dyskinesie

Röntgen-Breischluck, direkte Laryngoskopie, gerötete Stimmlippen

Angiome

Atemnot, Stridor unabhängig von der Stimmbelastung

Lymphangiom

direkte Laryngoskopie i. N., Histologi e

Atemnot, Stridor, Zunahme des Stridors beim Schreien, weitere Manifestationen im Hautbereich

Hämangiom

direkte Laryngoskopie i. N . , meist subglottisch gelegen

geistige Retardierung, katzenartiges Schreien, Vierfingerfurche, Epikanthus, Hypertelorismus Schluckstörung

Cri-du-chat-Syndrom

Chromosomenaberration Chromosom Nr. 5

Pseudobulbärparalyse

Anamnese, Computertomographie

Fehlbildungssyndrome

Differenzialdiagnose haraktdes riHauptsie wei terführende rung Nebenbefunde sympto s

der Heiserkeit bei neurogenen Erkrankungen

C

e

-

m

Verdachtsdiagnosen

DBestäti agn geung der i

os

supranukleäre Läsionen

Heiserkeit

geburtstraumatische Komplikation

subdurales Hämatom

Punktion des Su bduralraumes

Krampfanfälle, zunehmender Kopfumfang

Hydrozephalus

Sonographie, Computertomographie

Spina bifida

Meningozele

Computertomographie

Kopfschmerzen, Meningismus

bulbäre Poliomyelitis

Liquorbefund

Parästhesien an den Extremitäten, schleichende Tetraplegie

Guillain-Barre-Syndrom

Liquorbefund, EMG

Drehschwindel, Sehstörung, Ataxie

Hirnstammeinklemmung

Computertomographie, MRI

nukleäre Läsionen

Anamnese

256

p r pher äs o

e i e L i nen kardiavaskuläre Anomalien

klinischer Verlauf Sonographie

Ptosis, Miosis, Enophthalmus

mediastinale Tumoren

Computertomographie

Sehstörung, Gaumensegellähm ung

Myasthenia gravis

EMG, Testinjektion eines Cholinesterasehemmers

Anamnese

Neuropathien

klinischer Verlauf

-

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44 Heiserkeit - Halsschmerzen

Differenzialdiagnose der Heiserkeit bei Infektionen Crung ak s Nebenbefunde ha r

te ri i edes Hauptsymptoms

Heiserkeit

weiterführende

es ig e

Verdachtsdiagnosen

B tät ung d Diagnose

r

Husten, keine Dyspnoe

Laryngitis simplex

hochrote, verdickte Stimmlippen

i nspiratorischer Stridor mit exspiratorischem Röcheln, kloBige Sprache, Atemnot Fieber > 38,5 oc, plötzlicher Verlauf, Leukozytose

akute Epiglottitis

Lokalbefund: geröteter und geschwollener Kehldeckel, Anamnese, Labor

inspiratorischer Stridor, trockener und bellender Husten

akute subglottisehe Laryngitis

mäßige Temperaturerhöhung, entzündliche Schwellung unterhalb der Stimmlippen

in- und exspiratorischer Stridor, Rasselgeräusche pulmonal

Laryngotracheobronchitis

direkte Laryngoskopie, Thorax-Röntgen

Dyspnoe, Stridor, Husten, plötzliches Auftreten nachts

spastische Laryngitis

Verlauf, Spontanremission

bellender Husten, Stridor, plötzliche Atemnot, langsam progredienter Verlauf

Diphtherie

direkte Laryngoskopie, Abstrich, klinisches Bild, Nachweis von Pseu dom e mbran e n

initial Schwellung im Gaumenoder Gesichtsbereich

angioneurotisches Larynxödem

H usten, Fieber, Otalgie, Atemnot

K e h l ko pf pe rl c ho n dri t is

Anamnese, Labor, Kernspintomographie

Husten

Masernlaryngitis

Anamnese, klinisches Bild

Lungentuberkulose, Husten

Kehlkopftuberkulose

d irekte Laryngoskopie i. N., verdickte Stimmlippe unilateral, H istolog ie, Kultur, Anamnese

Aphonie, Atembehinderung, Fremdanamnese

Kehlkopfsyphilis

direkte Laryngoskopie i. N., Serologie, Histologie

it rfü hren

Verdachtsdiagnosen

Be täti

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symptoms

gutartige Tumoren

Heiserkeit

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direkte Laryngoskopie, ödematöse Schwellung im gesamten Kehlkopfbereich

Differenzialdiagnose der Heiserkeit infolge Tumoren oder traumatischer Prozesse e e de s gu g Diagnose Charakteri sie- Nebenbefunde rung des Hauptw

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Zysten siehe DD-Tabelle Heiserkeit bei kongenitalen Läsionen

Anamnese, Z.n. I ntubation vor 2-3 Wochen

Intubationsgranulome

direkte Laryngoskopie, Granulom am Proc. vocalis des Arytenoidknorpels

Anamnese

Schreiknötchen

direkte Laryngoskopie, breitbasig, helles Knötchen am Ü bergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel

Papillome multiples Auftreten zwischen 2.-4. Le be nsj ahr, inspiratorischer Stridor

direkte Laryngoskopie

Luftnot, Anamnese

direkte Laryngoskopie, Histologie

Neurofibrome

siehe DD-Tabelle Hämangiome, Lym phangiome Heiserkeit bei kongenitalen Läsionen bösartige Tumoren

Stridor, Luftnot

Rhabdomyosarkom Plattenepithelkarzinom

direkte Laryngoskopie i. N., Histologie

257

E

44 Heiserkeit - Halsschmerzen

Differenzialdiagnose der Heiserkeit infolge Tumoren oder traumatischer Prozesse terführende des Haupt- weiebenb ud ne Charakterisierung symptoms

N

traumatische Läsio Ke hl kopffr a kt ur

E m physe m , Lu ft not, Anamnese

Charakterisie-

symptoms

Halsschmerzen

n

Röntgenaufnahme d e r Hals-

weichteile, Computertomographie, direkte Laryngoskopie

L u ft n o t, A n am n ese

H ä matom

direkte Laryngoskopie

Stridor, Schmerzen, Hämoptysis, H usten, Aphonie

Ke h lko pffre m d kö rpe r

direkte La ryngoskop i e i. N . Röntgenaufnahme der Halsweic htei l e

S c hmerze n , Anamnese

Ingestion von S äuren u n d Lau gen

d irekte

L u ft not ,

iatrogene Ursachen

Anamnese, Z.n. I ntubation

Arytenoid-Luxation

Anamnese

Trac heos tomie

A n am n ese

kard i avasku l ä re Eingriffe

i g entzündlicher Prozesse Verdachtsdi no n

Differenzialdiagnose rung des Haupt- weNebenbefunded �

Bestätigung der Diagnose

Verdachtsdiagnosen

ef n e

(Fortsetzung)

Laryn goskopie

d irekte Laryngoskopie direkte Laryngoskopie

der H a l sschmerzen nfo l e iterführen e

ag

se

Bestätigung der Diagnose

F iebe r, Otalgie , Röt u n g un d Schwellung der Ton s i l len

Angina catarrhalis simplex

Sti p peh e n bi ldung an den Tonsillen, konfluierende, gut abwischbare Beläge

Ang i na lacunaris

Labor (CRP) , Abst rich

Fieber > 38,5 °C, I kterus, Lymph k n otenschwellungen

Monozytena ngina

Labor,

massive Vorwölbu ng und Rötung eines Gaumenbogens, Sc h luckst öru n g, K ie fe rk l emme

Peritonsillarabszess

Sonographie, Labor, Fieber, Uvula-Ö dem

Fieber, M attig ke i t , Schluckschmerzen, B l äschen bildung

H erpangi na

Serolo g i e , Bl u t bil d

Soora ngina

k li ni sch es B i ld

subfebrile Tem peratur Tons i l l itis

Plaut-Vi ncent-An g i n a

Abstrich

hochrote Schleimhäute, "Himbeerzunge", massive Lymphknotenschwellungen

Scharlachangina

Abstrich, Serologie

schwe r a b wis c h b are Be l äg e, leicht vu l nerab l e Sch leim haut

D ip h theriean g in a

La b or, Ab stri c h , Sero l ogie

Rötung und Schwellung der Tonsillen, Leukämie, Z.n. Chemotherapie

Angina agranulocytotica klinischer Verlauf, Anamnese

flache, adhärente Tonsillen, gerötete, g efäßinjizierte G aum enbög e n

ch ronische Tonsi l l itid en

AST erhö h t, Anam nese

Sc hlei mhau tröt ung , s ubfebri l e Tem pe ratu r

akute Pharyn gi t iden

kl i nischer Verlauf

g enera l i sie rte

an

k l i n i sc h er Ve rlauf

Oberbauchsonographie

Tonsillen und Gaumenbögen I m mun defekt weißliche Beläge,

leicht abwischbar

ei nseit i ge

258

45 Ohrenschmerzen

Differenzialdiagnose der Halsschmerzen infolge nicht entzündlicher Erkrankungen Verdachtsdiagnosen Bestätigung sy o Charakterisierung des Hauptmpt m s

weiterführende Nebenbefunde

Halsschmerzen

Blutung, Schluckbeschwerden

Diagnose

traumatische Läsionen

der

Pfählungsverletzungen

direkte Inspektion, Computertomographie

Verbrennungen

direkte Inspektion

Anamnese

Schl uckbeschwerden Anamnese

Erbrechen, Schock, Schi uckbeschwerden

Fieber, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß

Ingestion toxischer Substanzen

z.B. Säure und Lauge Tumorerkrankungen

Leukämie

klinisches Bild, Anamnese!

Blutbild,

Knochenmark-

punktion

fehlende lokale Entzündungszeichen

Lymphome

Computertomographie, Histologie

einseitiger Tonsil lenbefund,

Plattenepithelkarzinome

H i sto log i e

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45 Ohrenschmerzen H ans Edm u n d Eckel

Symptombeschreibung

Das Ohr wird auf komplexe Weise sensibel inner viert: Sensible Afferenzen verlaufen im N. trigemi nus, N . facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus und im Plexus cervicalis. Diese dichte und kom plexe Innervation hat zur Folge, dass Ohrener krankungen zu besonders heftigen lokalen S ch merzen führen können ; andererseits können häufig Erkrankungen, die anatomisch nicht dem Ohr zuzuordnen sind, dennoch zu Ohrenschmer zen füh ren. Damit können Otalgien einerseits Symptom von intrinsischen Ohren erkranl� ungen, . andererseits aber auch Symptom emer Re1he von anderen Erkrankungen im Kopf- Hals-Gebiet sein (sogenannte fortgeleitete Otalgie). Ohr� nschmer zen geh ö ren zu den häufigen Krankhe•tssympt ? men im Kindesalter. Wenngleich sie bei Kindern m der Regel auf eine Mittelohrentzündung hindeu ten können doch auch eine Reihe anderer Krank heitsbilder mit Ohrenschmerzen einhergehen. Ei nen Ü berbl ick über mögliche ätiologische Fakto ren gibt Tabelle 45 1 Ohrenschmerzen können sich mit einer Reihe von unterschiedlichen Schmerzqual itäten manife stieren, die häufig bereits eine differenzialdiagno stische Wegweisung zulassen: .

• heftige stechende akute Schmerzen i m Ohr bei akuten Entzündungen des Mittelohres und des äu ßeren O hres • dumpfe und bohrende Schmerzen "tief im Ohr" bei der subakuten und der chronischen Mastoidi tis • D ruck- oder Völlegefühl im Ohr, das insbeson dere von jungen Kindern nur schwer beschrieben werden kann, bei Ergussbildungen im Mittelohr und bei Erkrankungen des I nnenohres • lästige juckende M ißempfindungen bei Erkran kungen der Haut im Bereich von Ohrmuschel und Gehörgang (allergische und nichtallergische Ekze me, Pilzinfektionen ) . Ohrenschmerzen b e i akuten M ittelohrentzün dungen werden oft als besonders heftig �eschrie ben. Erwachsene, d i e solche akuten M ittelohr entzündungen durchgemacht haben, beschreiben später die dabei aufgetretenen Schmerzen als s ? stark und eindrucksvoll , dass sie noch lange Ze1t nach Abkli ngen der E rk rankung in Erinnerung bleiben.

.

Rationelle Diagnostik

Die Vergehensweise ist in der Abbildung 45 . 1 er sichtlich.

259

E

45 Oh ffinschme�en Tabelle 45.1

------

Ätiologie von Otalgien bei Kindern (modifiziert nach J . N . Dolitsky 2003).

Ohrenschmerzen bei Erkrankungen des Ohres (intrinsische Ohren schmerzen)

Otitis externa (allergisch/nichtallergisch), Cerumen obturans/andere Fremdkörper,

äußerer Gehörgang

Gehörgangsfurunkel,

Perichondritis, präaurikuläre Fistel , I nsekten, M yrin g iti s , Trauma (besonders Sturz aufs Kinn),

Verletzung durch Ohrreinigung, Tu mor

Mittelohr, Tuba auditiva und Mastoid

Barotrauma, Paukenerguss,

Tu b enfunktion sst öru ng, akute M ittelohrentzündung, Mastoiditis (akut, subakut, chronisch), chronische Schleimhauteiterung, Petrositis/otogene Meningitis, Tumor,

genuines Cholesteatom , erworbenes Cholesteatom, eosinophiles Granulom, Wegener-Granulomatose Fortgeleitete Ohren schmerzen (topographisch geordnet)

Nervus trigeminus

Zähne, Unterkiefer, Kiefergeien k, Mundraum (Zunge)

Nervus facialis

Bell-Lähmung, Tumor, Herpes zoster

Nervus glossopharyngeus

Rachen- und Gaumenmandeln, Oropharynx, Nas e harynx

Nervus vagus

Trigonum cervicale

Sonstiges

Bei der U ntersuchung eines Kindes mit Ohren schmerzen e rfolgt zunächst die Inspektion der O hrmuschel , der periaurikulären Haut und i nsbe sondere der Haut über dem Planum mastoideum. Ekzeme der Haut und Perichondritiden der Ohr m uscheln äußern sich durch eine Rötung und teigige S chwellung der H aut in den betroffenen Arealen. 260

p

Larynx/Pharynx Ösophagus Sch i ldd rüse

Lymphknoten, mediane oder laterale Halszyste, Halswirbelsäule, Halsweichteilentzündung

Migräne, Neuralgien, Nebenhöhlenentzündung, zentrales Nervensystem

O hrensch merzen mit retroaurilmlärer Rötung und abstehender O hrmuschel

Bei der a k u ten Mastoiditis findet sich eine Rö tung der retroaurikul ären Haut, verbunden mit einem heftigen Druckschmerz in diesem Bereich und einem Abstehen der Ohrmuschel (Ab b. 45 .2, Farbtafel) . Fi n det sich bei der Otoskopie zusätz lich eine Absenkung des Gehörgangsdaches, kann die akute Mastoiditis klinisch als gesichert gelten.

----

45 Ohrenschmerzen

Otalgie Anamnese / Inspektion des äu ßeren Ohres I Otoskopie

fortgeleitete nein . Ohrenschmerzen, z.B. Tonsillitis, dentogener Prozess

pathologischer Befund periau rikulär, an Ohrmuschel, Gehörgang oder Trom meltelid

ja

t

f •

Mastoiditis Lymphadenitis • Insektenstich

Perichondritis • Insektenstich • Dermatitis •

•

• • •

•

akute Mittelohr entzündung

Abb.

45.1

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akute/chronische Mastoiditis -> CT!

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Fremdkörper Otitis externa diffusa Furunkel/Verletzung

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Veränderung am Tro mm e lfel l

Audiometrie zur diagnost. Abklärung und nach Abheilung zur Identifi kation residualer Hörstörungen

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traumat. Perforat. chron. MOE/ Cholesteatom?

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genuines Cholesteatom -> CT!

Differenzialdiag nose der Otalgie.

Die D iagnostik wird dann vervol lständigt durch die bildgebende Diagnostik, die regelmäßig eine Verschattung der pneumatisierten Zellen oder eine kn öcherne Einschmelzung ze igt und durch den laborchemischen Nachweis u nspezifischer Ent zündungsparameter (Blutbild, CRP und B KS deut lich erhöht). Bei den bildgebenden Verfahre n ist heute die Compute rt o m ograp h ie (CT) der Felsen beine die Meth ode der Wahl; i n A u snahmefällen kann ersatzweise die Projektion n ach Schüller durchgeführt werden, die zwar eine Diagnosestel lung erlaubt, aber das Ausmaß der E ntzündu n gs reaktion u n d der eventuellen k nöchernen Ei n schmelzung nur unvollständig zeigt. Einen Ü ber blick über die gängigen bildgebenden Verfahren gi bt Tabelle 45 .2. Die S y m pto m e der chronischen M astoiditis sind sehr viel diskreter: Häufig ent wickelt sie sich im Abstand von einigen Wochen nach einer durchgemachten Mittelohrentzündung. ,

Wegweisende Sym ptome s i n d Tem peraturanstieg, dumpfe Ohrenschmerzen und häufig eine anhal

tende eitrige Otorrhö. Auch hier wird die Diagno se rö n tgenologi sch gesicheri ( Felsenbein-CT) .

Akute ein- oder beidseitige Ohrenschmerzen ohne Tragusdruckschmerz

I

Die mit weitem Abstand häufigste Ursache für Ohrenschmerzen im IGndesalter ist die akute balcterielle Mittelohrentzündung.

Die Anamnese ist in diesen Fällen oft wenig aussa gekräftig. Di e Beschwerden entwickeln sich gele gentlich i m Anschluss an einen u n spezifischen Atemwegsinfekt, häufig aber auch ganz ohne Pro dromalerschein ungen. Innerhalb wen iger Stunden kö n nen die Schmerzen so heftig werden, dass die Eltern notfallmäßig ärztliche Behandlung suchen. Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Otoskopie. Sie kan n mit H ilfe eines Ohrtrichters und einer Stirnlampe, mit einem Otoskop oder bei der fachärztl ichen Untersuchung mit e i n em Ohr mikroskop erfolgen. Erschwert wird die Untersu chu n g häufig dadu rc h dass bei Kindern der äuße re Gehörga n g durch Zeruminalpfröpfe v erlegt ist, so dass die Ohrinspektion erst nach entsprechen der Ohrrein igung möglich wird . Die Ohrrein igung wird von Kindern oft als unangenehm empfunden ,

261

E

45 Ohrenschmerzen Tabelle 45.2

--

--

Bildgebende Diagnostik bei Ohrenschmerzen.

Computertomographie (C1)

Standardverfahren

zeigt detailliert gesamte Felsenbeinanatomie (Ossicula, pneumatisierte Zellen, Cochlea, Bogengänge, Fazialiskanal) und pathologische Prozesse (anatomische Variationen, Flüssig keitsansammlungen, Einschmelzungen, ossäre Destruktionen

Sonographie

Abklärung periaurikulärer Weichteil veränderungen, z.B. vergrößerte Lymphknoten

nicht zur Darstellung von Mittelohr und Mastoid geeignet

Projektion nach Schüller

Reserveverfahren (wenn CT nicht verfügbar, ggf. zur Verlaufs kontrolle)

Ü bersicht über Warzenfortsatz, Zellsystem und Kiefergelenk

andere Schädelspezial aufnahmen (z.B. Stenvers)

obsolet

heute durch CT/MR völlig abgelöst

Kernspintomographie

spezielle Fragestellungen: Tumor, Meningozele

bei entzündlichen Erkrankungen mit Ohren schmerzen als erstes b ildgebendes Verfahren nicht indiziert

und durch entsprechende Gegenwehr erschwert. Sie muss jedoch zumindest soweit erfo lgen, dass Gehörgang und Trommelfell beurteilt werden kön nen. Der k lassische B efun d bei der akuten M ittelohre ntzündung ist das vorgewölbte und hochrote Trommelfell. Kan n ein solcher Befund erhoben werden, sind weiterfü hrende diagnosti sche Maßnahmen in der Regel zunächst nicht er forderlich, und eine adäquate Therapie kann un mittelbar eingeleitet werden. Eine I mpedanzprü fung sollte unter diesen Umständen unterbleiben, weil sie dem Kind zusätzliche Schmerzen bereitet und keinen weiterführenden diagnostischen Aus sagewert b esitzt. Eine Myringitis (isolierte Trommelfellentzündung) kann selten eine akute Otitis media imitieren, wegweisend ist h ier in der Regel die Verlaufsbeobachtung unter Therapie. Chronische Otorrhö und Schalleitungs schwerhörigkeit

I

Chronische Mittelohrentzündungen äußern sich nur selten durch Ohrenschmerzen, häufi ger durch eine chronische Otorrhö und durch eine Schalleitungsschwerhörigkeit (Tonschwel lenaudiogramm!).

Allerdings können chronische M ittel ohrentzün d ungen (besonders die chronische Knocheneite rung des Mittelohres, Cholesteatom) neben einer chronischen Ohreiterung und Schallleitungs schwerhörigkeit zu den gefürchteten sogenannten otogenen Komplikationen führen, die h äufig mit Ohrenschmerzen einhergehen: • Otitis in terna mit Innenohrschwerhörigkeit und Tinnitus • Labyrinth itis mit Drehschwindel und Ü belkeit 262

• Fazialisparese • Meningitis und Hirna bszess

• Sinusthrom bose und Sepsis A bszedierung in die Halsweichteile.

•

Diese Symptome in Verbindung mit früheren Mittelohrerkrankungen oder einem krankhaften oder unsicheren Trommelfellbefund m üssen im mer an eine chronische M ittelohrentzündung (be sonders an ein Cholesteatom) als Ursache der Krankheitserscheinungen denken lassen! Akute ein- oder beidseitige Ohrenschmerzen mit Tragusdruckschmerz Die häufigste Erl
Eine Folliku litis (Gehörgangsfurunkel) im Be reich des Gehörgangeingangs kann gelegent lich von der diffusen Otitis externa abgegrenzt werden. Dann zeigt sich eine umschriebene, bei Berührung hochschmerzhafte umschriebene Entzündung, die gelegentlich im weiteren Verlauf einschmelzen kann . Die häufigste Ursache für Ohrenschmerzen bei Kindern bis etwa zum 1 0 . Lebensjahr ist die akute bakterielle M ittelohrentzündung (Otitis media acuta), ab diesem Alter aber die unspezifische Ent zündung des äußeren Gehörgangs (Otitis externa). Dumpfer Ohrschmerz nach Flug oder Tauchen

Da Kinder durch eine Vergrößerung der Rachen mandel und häufige Epipharyngitiden besonders oft unter Tubenbelüftungsstörungen leiden, kann

4 5 Ohrenschmerzen

es bei akuten Druckwechseln der äußeren At mosphäre zu einem Baro tra u m a kommen . D ies geschieht am häufigsten beim Landeanflug in einem Flugzeug oder beim Tauchen . Es treten hef tige Ohrenschmerzen auf, gelegentlich kann es zu Trommelfellzerreißungen kommen. Die Anamnese ist in der Regel richtungweisend , otoskopisch fin det sich ein retrahiertes Trommelfell, gelegentlich auch ein H ämatotympanon, eine Gefäßinjektion des Trommelfells oder ein Paukenerguss. Chronische Belüftungsstörungen der Mittel ohren und Paukenergüsse (eng!. serous otitis media, otitis media with effusion) bedingen in aller Regel allenfalls geringfügige Ohren schmerzen, häufiger ein leichtes D rucl{gefühl im Ohr. Oft ist die (meist geringgradige) Schwerhörigkeit einziges ldinisches Symptom. Die Abldärung erfolgt otoslmpisch durch Schwellen- und insbesondere durch die lmpe danzaudiometrie. Irrfeldion und Trauma Präauriku läre Fisteln führen i mmer dann zu Otal gien, wenn sie sich im Lauf der Zeit infizieren . Sie sind klinisch an ihrem leicht erhabenen, in der Re gel sonderbaren Fistelmaul erkennbar. Auch infi zierte A therome der Haut um das Ohr herum füh ren gelegentlich zu Ohrenschmerzen. Bei retroau rikulärer Lokalisation kann die klinische Abgren zung zur M a stoiditi s s c h wieri g sei n . Wegwe is end sind dann das Fehlen von Fieber und den labor chemischen Zeichen einer Allgemeininfektion und der regelrechte Röntgenbefund i n der Aufnah me nach Schüller. Trauma tische Läsionen bereiten wegen der ein deutigen Anamnese in der Regel keine differenzi aldiagnostischen Schwierigkeiten. Stumpfe Trau men der Ohrmuschel führen zu O toseromen o der Otohämato m en, die durch eine p rallelastische Vorwölbung der Haut im Bereich des Cavum con chae imponieren. Wen n die Art des Traumas un klar bleibt, muss bei s o l c h e n Befunden gezielt nach weiteren Stigmata einer eventuellen Kindes m isshandlung gefahndet werden. Felsenbeinfrakturen führen in der Regel zu ei ner Blutung aus dem Ohr ( Felsenbein längsfraktu ren) oder zu einer Fazialislähmung und Ertaubung des betroffenen Ohres (Felsenbeinquerfrakturen). Gelegentli c h wird eine Liquorrhö aus dem Ohr oder eine Pseudorhinoliquorrhö aus der Nase (Ab fl uss von Liquor aus dem M ittelohr via Tube in Nase oder Nasenrachen) beobachtet . Eine kra ni al e Compute1iomographie zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung ist dan n n otfall mäßig in dizieli. Bei Stürzen auf das Kinn ( z . B . Sturz vom Fahrrad) kommt es häufig zu einer I mpression des Kieferköpfchens i n den ä u ße re n G e h ö rga n g mit

Zerreißung der Gehörgangshaut und Blutung aus dem Ohr. Eine ohrenärztliche und kieferchirurgi sche Abklärung hat dann umgehend zu erfolgen , weil sowohl Kieferfrakturen als auch Felsenbein frakturen dringlich versorgt werden müssen. Tu m oren der Ohrregion, Neuralgien und Gra nulomatosen mit Manifestation im Ohrbereich sind im Kindesalter ausgesprochene Raritäten und daher nur ganz ausnahmsweise einmal ursächlich für Ohrenschmerzen. Fortgeleitete Ohrenschmerzen (n ichtotogene Ohrensch merzen)

Fortgeleitete Ohrenschmerzen erklären sich durch die bereits dargestellte komplexe Innervation der anatomischen Strukturen d es Ohres. Z u Ohre n

schmerzen kann es insbesondere bei Erkrankun gen im Bereich des Versorgungsgebietes folgender Nerven kommen: • I I I . Trigeminusast, N e rvus mandibularis (aus dem sich der N. auriculotemporalis abspaltet, der Teile des äußeren Gehörgangs und des Trommel fells innervie1i) • N . glossopharyngeus (aus dem sich die Jakob son-Anastomose abspaltet, die Tei le der M ittelohr schleimhaut, der Eustachischen Röhre und des Trommelfells sensibel innervie1i) • N . vagus (aus dem sich der Ramus auricularis abspaltet, der das Cavum conchae, Teile des äuße ren Gehörgangs und des Trommelfells innerviert; dieser N erv ist auch verantwortlich für den Hu stenreflex, der gelegentlich bei d e r Otoskopischen Untersuchung ausgelöst wird) • Plexus cervicalis. Erkrankungen, die als Begleitsymptom zu Ohren schmerzen füh ren können, si n d daher Erkran kungen der Zähne und des Unterkieferknochens (typisch: O h renschmerzen beim Zahndurch bruch), Erkrankungen i m Bereich des Pharynx und insbesondere der Gaumenmandeln, Erkran kungen im Bereich des Nasenrachens, Erkrankun gen im Bereich von Kehlkopf, zervikaler Trachea und Ö sop ha gu s Erkrankunge n i m Bereich der S ch i lddrüse und Erkran kungen im Bereich des Kiefergelenks.

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Wegweisend ist in allen diesen Fällen die Kombination aus subjel{tiv erlebten Ohren schmerzen und objeldiv reizlosem Befund i m Bereich des äußeren Ohres, des Gehörgangs und des Trommelfells.

Ei ne Untersuchung von M u n d hö h l e , Rachen , Kehlkopf und Schilddrüse deckt dann i n der Regel die Ä tiologie der O h rensc h m e rzen auf. Entzün dungen der Ohrspeicheldrüse sind klinisch so auffällig, dass sie kaum fehlgedeutet werden können. Bleibt die klinische Untersuchung der O hren ohne Befund und ergibt sich also der Verdacht auf eine fortgeleitete Otalgie, so sollte neben einer sorgfäl-

263

E

45 Ohrenschmerzen

tigen Untersuchung von Mundhöhle, Nasenra chen, Mundrachen und Kehlkopf eine zahnärztli che o der kieferchirurgische Untersuchung erfol gen (Erkrankung im Bereich des Kiefergelenks, Zahnerkrankungen, Kiefererkrankungen).

Besondere Hinweise -------

N icht immer können M ittelohrerkrankungen oto skopisch zuverlässig ausgeschlossen werden: Das genuine Cholesteatom des Mittelohres (im Kindes-

alter relativ häufig! ) wächst hinter intaktem Trom melfell und entzieht sich damit oft lange Zeit der Otoskopischen Diagnostik. Anlass zur diagnosti schen Abklärung ist hier in der Regel die ätiolo gisch unklare Schallleitungsschwerhörigkeit bei intaktem und reizlosem Trommelfell oder die Erst manifestation einer otogenen Komplikation. Zum Abschluss jeder Therapi e entzündlicher M ittelohrerkrankungen sollte eine audiologische Ü berp rüfung des H ö rvermögens erfolgen, um eventuelle b leibende H örstörungen zu identifi zieren!

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose bei Ohrenschmerzen rharakteri sierung wei terführende des Hauptsymptoms Befunde I häufig

BestätiDiaggnose ung der Otoskopie, Audiometrie

akut aufgetretene ein- oder beidseitige Ohrenschmerzen ohne Tragusdruckschmerz

Trommelfell(e) gerötet und vorgewölbt

akute bakterielle Otitis media

akut aufgetretene ein- oder beidseitige Ohrensch merzen mit Tragusdruckschmerz

Gehörgang gerötet und verschwollen, Trommelfell oft nicht beurteilbar

akute Otoskopie unspezifische Otitis externa, Gehörgangsfurunkel , Gehörgangsfremdkörper

Ohrenschmerzen mit retroaurikulärer Rötung und abstehender Ohrmuschel

Absenkung von Gehörgangsdach und Hinterwand, häufig nach vorangegangener M ittelohrentzündung

akute/subakute Mastoiditis

CT, im Zweifel: chirurgische Exploration

Rötung der Ohrmuschel bei reizlosem Gehörgang und Trommelfell

Hörvermögen nicht beeinträchtigt

Ohrmuschelperichondritis

Verlaufsbeobachtung unter Therapie

dumpfer Ohrenschmerz nach Flug oder Tauchen

Trommelfell retrahiert, ggf. Hämatotympanon

Barotrauma

Verlaufsbeobachtung unter Therapie, Audiometrie

Bläschenbildung der periaurikulären Haut

reizloser Gehörgangsund Trommelfellbefund

Zoster oticus

Serologie

vorangegangenes Schädeltrauma

Verletzung von Gehörgang oder Trommelfell, Blutung aus dem Ohr, Hämatotympanon

FelsenbeinOtoskopie, Fazialisfunktion, (Schädelbasis-) Vestibularisprüfung, Fraktur, Audiometrie, CT Kiefergeien ksfraktur

prallelastische livide Schwellung der Ohrmuschelvorderseile

vorangegangenes stumpfes Ohrmuscheltrauma

Othämatom/ -serom

eindeutiger klinischer Befund, keine weiterführende Diagnostik, umgehende chirurgische Therapie

reizlose Befunde im Bereich von Ohrmuschel, periauriku lärer Haut, Gehörgang und Trommelfell

Befund an Kiefer, Kiefergelenk, Zähnen, Mundhöhle, Rachen (Tonsillen!), Kehlkopf, Schilddrüse

fortgeleiteter Ohrschmerz

Untersuchung der Versorgungsgebiete von N . mandibularis, N. glossopharyngeus, N. facialis, N. vagus, Plexus cervicalis

weniger häufig

264

Verdachtsdiagnosen

1

------

Differenzialdiagnose bei Ohrenschmerzen Hauptsymptoms Befunde

46 Schwerhörigkeit

(Fortsetzung)

�

weiterführende

Verdachts

diagnosen

der Diagnose

Haut- und Weichteil verletzungen der Ohr muscheln

we itere Verletzungsspuren an Kopf, Stamm und Extremitäten

Kindes mißhandlung

spezielle Anamnese, Befragung von Eitern und sozialem Umfeld

periaurikuläre Lymphadenitis

Ausschluss entzündlicher Fokusse im Bereich der Kopfhaut, des Oh res und der Ohrspeiche drüsen

Lymphadenitis colli (lokal oder systemisch, z.B. Toxoplasmose, Mononukleose)

klinische Untersuchung, Sonographie, Labordiagnostik

präaurikuläre Schwellung

regelrechter Ohrbefund

P arot itis

Klinik, Sonographie, Verlaufs beobachtung

einseitige Schalleitungs schwerhörigkeit

durc h i ntaktes Trommel fell durchschimmernde Raumforderung im Mittelohr

genuines Cholesteatom

Klinik, Sonographie, Verlaufsbeobachtung, CT

�akterisierung

Bestätigung

weniger häufig

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46 Schwerhörigkeit M ichael Streppel, Hasso von Wedel, M artin Walger

Einleitung,

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Die intakte kindliche H örfunktion ist eine not wendige Voraussetzung zur Erlangung und Beibe haltung der sprachl i chen Kommunikationsfähig keit Darüber hinaus prägen die Hör- und Sprach entwicklung die gesamte i ndividuelle und soziale Entwicklung des Kindes. Folgerichtig muss eine frühzeitige D iagnosestellung von k indlichen Hör störungen gefordert werden, die zu adäquaten therapeutischen Interventionen führt. Bedauerli cherweise bestehen aber gerade bei dieser für die Entwicklung der betroffenen Kinder so wichtigen Früherkenn u ng weiterhi n erhebliche Defizite.

E�idemiologie

Die Inzi de112 für die kindliche S chwerhörigkeit liegt bei etwa 1 : 1 00 0 , wobe i etwa 1 /3 auf exogen einwirkende prä-, peri- und postpartale Ursachen und etwa 1 / 3 auf hereditäre U rsachen zurückge führt werden können. Bei 1 /3 der kindlichen Schwerhörigkeiten bleibt die definitive U rsache unklar.

Sym�tombeschreibung

Die S chwerhörigkeit wird allgemein charakteri siert als eingeschränkte auditive S innesempfin dung auf akustische Reize. Da das Ohr paarig an gelegt ist, bleiben einseitige Schwerhörigkeiten in der frühen Kindheit oftmals unerkannt, weil die grundsätzliche Voraussetzung zum Erwerb der Kommunikationsfäh igkeit erhalten bleibt. Erst das bilaterale Auftreten einer S chwerhörigkeit lässt d ie IGnder symptomatisch werden. Zeitpunkt: Grundsätzlich muss das Symptom

Schwerhörigkeit unterteilt werden i n eine prä-, eine peri- und in eine postlingual erworbene Ver laufsform. Auch unter Berücksichtigung der indi viduell sehr u nterschiedlichen Sprachentwicklung kann das 3. Lebensjahr hierbei als Schwelle ange nommen werden: Während die postlingua l erworbene Schwerhörigkeit von den betroffenen Kindern selbst häufig als Symptom subjektiv erkannt und verbalisiert wird , ist die prä- und perilingua l erworbene Schwerhöriglwit e i n diagnostisches Problem. I m G egensatz zum kooperativen Er wachsenen sind besonders Säuglinge und Klein -

265

E

46 Schwerhörigkeit -----

kinder nicht i n der Lage, ihr Hördefizit zu benen nen, so dass in der Regel die Eltern den Verdacht auf eine Hörstörung äußern. Neben der Anamnese, die bei Risikofaktoren immer zur gerraueren Abklärung des H örvermö gens führen sollte , sind zwei Symptome wegwei send: • die Sprachentwicklung des Kindes • da s Verhalten bei akustischer Provokation. Die Sprachentwicklung des Kindes vollzieht sich in der frühen Phase in zwei Perioden: • In einem 1 . , prälingua len S tadium (2 .-6. Le bensmonat) gewinnt das Kind Freude an der Arti kulation, d urch welche es sich einen umfangrei chen Lautbestand aneignet (Gurren, Lallen, Plap pern). • Erst i m 2 . Stadium - u ngefähr ab dem 6. Le bensmonat - führt das Kind eine Lautnachahmung durch, die durch die u mgebende akustische und sprachliche Stimulation gefördert wird. In diesem sensiblen Stadium verzögert sich in Abhängigkeit vom Ausmaß der Schwerhörigkeit die weitere S prachentwicklung. H o chgradig schwerhörige Kinder verstummen zunehmend. Vor diesem Zeitraum geben fehlende oder man gelhafte Reflexe, Reaktionen oder Verhaltenswei sen des Kindes auf akustische Reize Hinweise auf eine mögliche Schwerhörigkeit. Ausmaß der Schwerhörigl {eit: Eine E i n te i l ung in gering- ( < 3 0 dB), mittel- (�30 und < 70 dB) und hochgradige (� 70 dB) Schwerhörigkei t sowie die Taubheit oder Hörrestigkeit (> 90 dB) hat sich be währt. Entscheidend hierfür ist der Frequenzver lauf des Reintonaudiogram ms i n den Haupt sprachfrequen zen zwischen 500 H z und 4 kHz. Geringgradige, seltener m ittelgradige Schwerhö rigkeiten können insbesondere von prälingual hör geschädigten Kindern häufig symptomlos kom pensiert werden. Diese Kinder können also eine norm a l e S p rachentwi cklung mit anschließender weitgehend n o rmaler Kommunikationsfä higkeit

durchlaufen. Rationelle Diagnostik -------

I

266

Aus pädaudiologischer Sicht ist die Ver dachtsdiagnose einer Schwerhörigkeit so früh wie möglich zu stellen. Kein Kind ist zu klein, um eine Diagnoseste l lung nicht frühzeitig er zwingen zu liönnen.

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen U2 bis U9 wird seit 1 9 7 1 in Deutschlan d auch eine Kontrolle des H ö rvermögens durchgeführt. Eine grobe Beurteil u ng erfolgt h ierbei bereits wäh ren d der Untersuch ungen U l und U 2 in den ersten Lebenstagen . M e h r Beachtung wird den Sinnesfunktionen während der Untersuch ungen

U3 bis US gegeben, in deren Rah m e n auch ge zielt nach den kindlichen Reaktionen (oder Refle

xen) auf verschiedene akustische Stimuli gefragt werden m uss. Hierbei sollte eine bestehende Hör störung u nbedingt erkannt werden. Allerdings sind diese subjektiven H örtests wenig sensitiv, um insbesondere gering-, mittelgradige oder einseitige H örstörungen rechtzeitig zu erkennen. Dies ist n ur durch ein u niversel l es Neugeborenen-Hörs cre e n i ng (UNHS) unter Einschluss objektiver Ver fahren (s.u . ) z u gewährleisten . Da gerade der Zeit punkt U3 bis US eine sensible und kritische Pha se der kindlichen Hörbahnreifung darstellt, kann n ur eine rechtzeitige pädaudiologische Abldärung mit adäquater Therapieeinleitung ein für das indi viduelle Kind optimales Ergebnis erbringen. Universelles Neugeboreneu-Hörscreening (UNHS)

Zur Früherkennung kindlicher Hörstörungen ist die flächendeckende Einfü hrung des U N H S auf der Basis objektiver Hörprüfverfahren unabding bar, wie es bereits in wenigen B undesländern (z.B. Hamburg, Hessen oder i m Saarland) und einigen Geburtskliniken in Kooperation mit pädaudiologi schen Zentren realisiert wurde. Das UN HS hat zum Ziel, möglichst alle Neugeborenen in den er sten Lebenstagen sicher und schnell mit nichtinva s iven, objektiven Hörprüfmethoden zu erfassen . Nur so können alle prä- und perinatal auftreten den H örstörungen frühzeitig erkannt u n d eine The ra p i e und ( Re- ) H abi l i t a ti o n bereits im ersten Lebenshalbjahr eingeleitet werden. Sinnvoll ist die D urchführung eines zweistufi gen Hörscreenings unter Einschluss der automati sierten Messung otoakustischer Emissionen (OAE) und/ oder der automatisie1ien Registrierung früher akustisch evozierter Potentiale (FAEP). Der Vorteil letzterer M ethode besteht dari n , dass die diagnostische Aussagekraft nicht nur bis zur Ebene der äußeren Haarsinneszellen des Innenohres reicht, sondern auch die neuralen Verarbeitungs prozesse des H örnervs und unteren H i rnstammes

m it erfasst werden. Bei auffä lligem Screening-Er gebnis muss ein zeitnahes Follow- up gesich ert sein, um möglichst schnell den bestehenden Ver dacht auszuräumen oder eine m ögliche H örstö rung durch d i e pädaudiologi sche Differenzialdiag nostik hinsichtlich Art und Grad abzusichern . Molekulargenetische Aspe]{te

Häufigste M utation in der Gruppe der hereditären Schwerh örigkeit e il ist die M utation i m Conn exin26- G e n . D i es betrifft nichtsyn d romale, autoso mal-rezessiv vererbte Schwerhörigkeiteil mit er heblicher Ausprägung des H ördefizites und häufig progredienten Verlauf. Neben der M utati on des Connexin -26-Ge n s (Gen o rt D F N B 1 m it Locus

-------

13ql2) kommen mehr als 1 00 verschiedene Gen defekte i n Frage. Im Z uge möglicher molekular medizinischer Therapieansätze, fam i l iengeneti scher Beratungen, aber auch zur Früherkennung kindlicher S chwerhörigkeiten kommt der mole kulargenetischen D iagnostik eine wichtige Be deutung zu. Basisdiagnostil{

Diese besteht aus: • Fam ilien-, S chwangerschafts- und Eigenana mnese • H NO-Status mit Ohrmikroskopie • Hörprüfungen. Die zur Anwendung kommenden H örprüfungen sind unterschiedlich und hängen vom Alter des Kindes ab. Nur die geeignete Kombination mehre rer Testverfahren gewährleistet eine sichere Aussa ge über die Hörfähigkeit des Kindes. Grundsätz lich können die verschiedenen Hörprüfmethoden in zwei G ruppen eingeteilt werden: • subjektive H örprüfungen (psychoakustische Messverfahren) • objektive H örprüfungen. Subjektive Hörprüfungen Prüfung der Reflexe nach akustischem Reiz: Im Neugeborenenalter können diverse Reflexe als un

willkürliche Reaktion auf einen akustischen Sti mulus (Sinustöne, Rauschen, Wobbeltöne etc . ) ausgelöst werden: • A u ropa lpebra lreflex: viele Jahre vorhandener Reflex mit Augenli dbewegungen bei akustischer Stimulation • Mora-Reflex: insbesondere in den ersten 3 Le bensmonaten; Ausführen der Arme mit an schließender Zusammenführung über der Brust bei lauter akustischer Beschallung • akustiko-fazialer Reflex: viele Jahre vorhande ner Reflex, bei dem als Reaktion auf laute Geräu sche die mimische M uskulatur innerviert wird • Startle-Reflex: Zusammenfassung von auropal pebralem und akustikofazialem Reflex m it Bewe gungen der Augenlider und der mimischen Mus kulatur bei akustischer Stimulation • Ä nderung der Motorik, des Respirationsverhal tens sowie der Herzfrequenz. Welcher Reflex zur Einschätzung der Hörlei stung herangezogen wird, m uss von der indivi duellen Situation abhängig gemacht werden. Ent scheidend für die Aussagekraft dieser Tests ist ne ben der optimalen Umgebungssituation (keine äu ßeren zusätzlichen Reize, wie z.B. Licht, Vigilanz des Neugeborenen etc. ) vor allem die Erfahrung des untersuchenden Personals. Verhaltensaudiometrie: Ä hnliche Voraussetzun gen gelten für die Verhaltensaudiometrie, bei der

46 Schwerhörigkeit

die Reaktionen von Kleinkindern ab dem 5. Le bensmonat als Parameter verwendet werden. Die akustische Reizung erfolgt in mindestens 3 unter schiedlichen Frequenzen, beginnend mit niedriger Intensität. Im Unterschied zur Reflexaudiometrie kann bei dieser Untersuchungsmethode auch das Richtungshören überprüft werden, indem die Hin wendung zur seitl ich angebrachten Schallquelle als zusätzlicher Faktor mitbewertet wird. Spielaudiometrie: Ab dem 2 . Lebensjahr findet

die Spielaudiometrie Verwendung. Die akustische Stimulation wird hierbei mit einer simplen kondi tionierten Spielsituation (z. B. Bauklötze aufbau en) verbunden. Als Stimuli werden Reintöne i m Frequenzbereich von 250 Hz bis 8 kHz verwendet, so dass Aussagen über frequenzspezifische Schwerhörigkeiten möglich werden. N eben dem Einsatz von Kopfhörern zur genauen seitenge trennten Begutachtung kann auch durch Verwen dung von Knochenleitungshörern eine Differen zierung von Schallempfin dungs- und S challlei tungsschwerhörigkeit durchgeführt werden.

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Kinderaudiometrie: Die der Erwachsenenaudio metrie entsprechende Kinderaudiometrie kann in der Regel frühestens ab dem 4. Lebensjahr einge setzt werden. Mit amplitudenmodulierten S inus tönen wird der Frequenzbereich zwischen 1 25 Hz und 1 0 kHz geprüft. Monaurale sprachaudiometrische Verfahren:

Gelingt mit den bisher angeführten Testverfah ren lediglich die Überprüfung des peripheren Hö rens, können mon.aurale sprachau dio metrische Verfahren die gesamte Hörbahn inklusive des zen tralen Sprachverständnisses und der auditiven Wahrnehmung testen. Zu d iesen Untersuchungen zählen im deutschsprachigen Raum insbesondere der Mainzer ( 1 , 2, 3 ) , der Göttinger (1, II) und der Freiburger Sprachverständlichkeitstest, die ca. ab dem 4. bis zum 6. Lebensjahr eingesetzt werden können. Da keine Normwerte für diese Tests exi stiere n , gehört die I nterpretation der U ntersu chungsresultate in die Hand erfahrener Pädaudio logen. Überschwe1lige Testverfahren : Sogenannte iiber schwellige Testverfahren setzen eine gute Koope

ration des Kindes voraus und sind somit meistens erst ab dem 7. bis 8. Lebensjahr einsetzbar. Die Er kennung überschwellig angebotener I ntensitäts schwankungen (SISI-Test) , die Messung der I nten sitätsunterscheidungsschwelle ( Lüscher-Test) sowie der binaurale Lautheitsvergleich (Fowler-Test) dienen alle dem Nachweis des Lautheitsausgleichs (Rekruitment) , der als Hinweis auf eine Innenohr schädigung gewertet wird. Bei eindeutig positivem Testergebnis können so retrokochleäre U rsachen

267

E

46

Schwerhörigkeit

der Schwerhörigkeit weitestgehend ausgeschlos sen werden . Weitere Testverfahren: Speziell für die Erkennung

von zentralen auditiven Verarbeitungs- und Wahr nehmungsstörungen ( AVWS) entwickelte Ver fahren sind z.B. der dich otische Sprachverständ lichkeitstest nach Uttenweiler oder Feldmann, das Sprachverstehen im Störgeräusch, der BILD (bi n a u ral - i nte l lige b i l i ty-leve l - d i ffere n c e ) - Test sowie weiterfü hrende objektive Verfahren ( z . B . Registrierung später akustisch evozierter Poten ziale ) . D ie Erläuterung und die Bedeutung dieser speziellen Testverfahren sollte in der einschlägigen Literatur nachgelesen werden. Objektive Hörprüfungen

268

---

--

Da d ie I nterpretation der Ergebnisse s ubjektiver pädaudiologischer U ntersuchungsverfahren viel Erfahrung erfordert, wurden schon frü hzeitig ob jektive M ethoden entwickelt und eingesetzt. Die ältesten und auch heute noch für die Routine wich tigen Methoden sind die Tympanometrie und die Registrierung der Stapediusreflexe, die auch i mpe danzaudiometrische Verfahren genannt werden. Die Tympanometrie informiert über die Schwin gungsfähigkeit des Trommelfell-Gehörknöchel chensystems und damit über die Schalleitung im M ittelohr. Wichtige Krankh eitsbilder im Kindes alter (Tubenbelüftungsstörung, Paukenerguss) können mit H ilfe d ieses einfachen Tests erkannt werden. D ie I mpedanzänderung d urch refl ektorische Kontraktion des M. stapedius, physiologisch bei Schalldruckpegeln > 85 d B SPL als S c hutzreflex des O hres auslösbar, kann über die Stapedius reflexmessung als einfache Meßvorrichtung regi striert werden. Die Bedeutung des polysynapti schen Stapediusreflexes ist vielseitig. Pathologi sche Faktoren des afferenten Schenkels (N. vesti bulocochlearis, polysynaptische Verschaltung auf Hirnstammebene) können ihn ebenso beeinflus sen wie Erkrankungen i m efferenten Bereich ( N . intermedio-facialis). D a aber auch komplexe H irn stammerkrankungen diesen Test selten unbeein flusst lassen , gilt besonders für die Interpretation der Stapediusretlexschwelle, was generell für alle audiologischen Messverfahren gilt: eine sinnvolle Interpretation muss auf dem Resultat mehrerer U ntersuchungen basieren. Neben der I m pedanzaudiometrie sind jedoch insbesondere die elektrophysiologis chen U ntersu chungsverfahren sowie die Registrierung der o to akustischen Emissionen unverzichtbare Bestand teile moderner pädaudiologis cher D iagnostik. Sie gehören zu den wichtigsten und aussagekräftigst en Untersuchung sverfahren in der Neugeborenen und Kleinkinderau diologie. Bei der Messung der otoakustischen Emissionen werden über ein im

äußeren Gehörgang plaziertes M i krophon sowoh l d i e spontanen a l s auch nach Applikation eines Reizes per Kopfhörer die evozierten Emissionen des Innenohres gemessen. Die anschließende am plituden- und frequenzspezifische Auswertung er laubt Aussagen über die Funktion der äußeren Haars i nneszellen auf der Basilarmembran der Cochlea. Unter dem Oberbegriff E RA (evoked re sponse audiometry) verbergen sich eine Reihe ver schiedener U ntersuchungen, von denen die wich tigste die B ERA (bra instem evoked response au diometry) ist, bei der nichtinvasiv über Oberflä chenelektroden die frühen akustisch evozierten Potentiale (FAEP) registriert werden. M it ihrer Hil fe lassen sich objektive Aussagen machen: • zur Art der Schwerhörigkeit (Differenzierung: Schallleitungs-/S challempfindungsschwe rh örig keit) • zum Grad der S chwerhörigkeit (Ermittlung ob jektiver Erregungsschwelle) • zur retrocochleären Verarbeitung (Reifung der Hörbahn , Deprivationseffekte d urch S chwer hörigkeit). Die Untersuchung erfordert keine Kooperation des Kindes und kann sogar in Narkose durchge führt werden. Die Registrierung kortikal evozierter Potentiale (cortical evoked response audiometry, C E RA) dient zur U ntersuchung der späten Verarbeitungs phasen auf korti kaler Ebene. Aufgrund dieser Untersuchung, jedoch nur in Verbindung mit den Ergebnissen der speziellen subjektiven Testverfah ren können sich H inweise auf zentral auditive Ver arbeitungsstörungen ergeben. Diagnostischer Weg

Ein grobes Hörscreening findet regelmäßig mit Hilfe der reflex- u n d reaktionsaudiametrischen Untersuchungen i nnerhalb der Vorsorgeuntersu chungen U2 bis US statt (Tab. 46. 1 ) . Sollten sich bei der D urchfü hrung d ieser U ntersuchungen auch nur die geringsten Hinweise für eine beste hende S chwerhö rigkeit ergeben, ist die weitere Abklärung i n H NO-ärztlicher oder pädaudiolo gisch ärztlicher Hand und ggf. in einem pädaudioTabelle 46.1

Untersuchung der Hörfähigkeit im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen .

Beurteilung äußeres Ohr auropalpebraler Reflex U4 Ablenkreaktion auf laute Geräusche (>80 dB) U5 Ablenkreaktion auf leise Geräusche (40-50 dB) U6 Ablenkreaktion auf Reize verschiedener Frequenz, Beurteilung der Sprachentwicklung U2

U3

U7 UB

wie U6 Prüfung mit Kopfhörern, Beurteilung der Sprach entwicklung und der Artikulation

-----

logischen Zentrum obligat. Abweichend h iervon müssen Kinder mit Risikofaktoren (Tab. 46.2) um gehend einer umfassenden Abklärung des Hörver mögens zugeführt werden. Einen Ü berblick i m Rahmen eines Flussdiag ramms z u m diagnosti schen Weg zeigt Abbildung 46. 1 .

Tabelle 46.2 Kindern.

R i sikofaktoren

46

Schwerhörigkeit

der Schwerhörigkeit bei

• familiäre Schwerhörigkeit

• Frü h gebu rt (::; 32 SSW)

• •

• •

Differenzialdiagnose

•

• • •

Grundsätzlich l assen sich bei der Schwerhörigkeit drei Gruppen unterscheiden: • Schallleitungsschwerhörigkeit • Schallempfindungsschwerhörigkeit • zentrale Hörstörungen.

•

•

•

perinatale Hypoxie Geburtsgewicht < 1 500 g APG A R -In d ex nach 5 min ::; 3 kü nstl ic he Beatmung als Neugeborenes Hyperbilirubinämie (> 9 mg% am 1 . postpartalen Tag) präpartale I nfektionen (Toxoplasmose, Lues, Röteln etc.) M en i ngit is , En zephal it i s ototoxische Me d ikamente Ab u s u sverhalte n der M utter (Medikamente, Alkohol, Drogen) frü h ki n d lic h e Schädel-Hirn-Traumen zerviko-faziale Fehlbildungen

Hörstörungen Otoskopie lmpedanzaudiometrie y m pa nog ramm/ Stapediusreflex

• Risikokinder (siehe Risikokatalog) • Ki n d e r mit Verdacht auf Hörstörung (nach Hö screeni ng )

T

r

� auffällig .

I

t

t

_,.__ unauffällig •

1

normale Emissionen

+

alle Risikokinder auffällig

unauffällig

retrocochleär auffällig

Abb. 46. 1

Schallleitu ngsstö r u ng

I

f

Säuglinge und Kleinkinder ::; 2 Jahre

z.B.: MS, Tumor, Neurofibromatose Typ I

•

auffällig

f

I

Ohrmikroskopie evtl. Kinderaudiometrie

~

FAE P (Schwellenbestimmung, ggf. frequenzspezifi sch)

zentrale Hörbahndiagnostik CERA

10-Hörverlust 20 - 30 dB: 10-Hörverlust probative :::>. 30 dB Versorgung

auffällig

I

unauffällig

mittel- bis hochgradige lnnenohrhörstörung, Taubheit

•

kinderneuro logische Untersuchung

•

t

Früherfassu ng kind l i c her Hörstörungen.

cn � :::c

logopädische Diagnostik

keine Emissionen

FAEP (nur überschwellig)

"'0 c ::J (]) cn � z

1

OAE nur bei unauffälligem Ohrbefu nd/ Impedanz

alle Kinder mit

0

unauffällig, aber: V.a. auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungs störungen oder Sprachentwicklungs verzögerungen

Audiometrie Reflex-, Verhaltens Spielaudiometrie

+

�

..c:

�

alle Risikokinder Normakusis

c

�

Kontrolle 269

E

46 Schwerhörigkeit -----

Schallleitungsschwerhörigkeit

Die m it Abstand häufigste kindliche Schwerhörig keit wird durc h den Paukenerguss verursacht. Ei ne Hyperplasie der Rachenmandeln, ggf. verbun den mit einer bakteriellen Besiedlung, füh rt h ier bei zu einer mangelnden Belüftung des Mittelohres über die Tuba auditiva (Eustachio-Röhre). Weitere wichtige U rsache der kindlichen Schallleitungs schwerhörigkeit ist die große, sehr heterogene Gruppe der Fehlbildungen, die fast ausschl ießlich in komplexer Form auftreten (z.B. kranio-faziale Dysplasien) . Schallempfindungsschwerhörigl{eit

Hier werden sowohl die cochleären als auch die retrocochleären S ch werhörigkeiten subsumiert. Eine sinnvolle Einteilung jedoch sollte in Anleh nung a n die internationale Literatur wie folgt durchgeführt werden (Tab. 46.3 ) : • hereditäre Schwerhörigkeiten • erworbene Schwerhörigkeiten • unbekannt verursachte Schwerhörigkeiten (dürften zum überwiegenden Tei l den hereditären Schwerhörigkeiten zuzuordnen sein). Obwohl eine Vielzahl von Syndromen aufge l istet ist (s. DD-Tab. ) , spielen sie zahlenmäßig nur eine geringe Rolle (ca. 2% aller kindlichen Schall ern pfi nd ungsschwerh ö rigkeiten) . Wesentlieh hä u figer sind die hereditären Formen und h ie r die autosomal-rezessiv vererbten Schwerhörigkeiten . I hr Anteil beträgt ca. 40 % . Aufgrun d deutl icher Fortschritte i n der Neonatologie bekommt d i e Gruppe d e r perinatal erworbenen Schwerhörig keiten größeres Gewicht, da auch sehr unreif Früh geborene ( < 1 000 g) mit multiplen Organdefiziten überleben. Es ist zu erwarten, dass in den Indu striestaaten eine große Zahl von erworbenen

Schwerhörigkeiten zukünftig in d iese Kategorie einzustufen ist. Zentrale auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS)

U nter zentralen AVWS werden verschiedene Stö rungsbilder zusammengefasst, bei denen eine Schädigung oder Funktionsbeeinträchtigung zen traler H örbahnabschn itte oberhalb des H örnervs vorliegt u n d das peri p h ere H öro rgan (Außen-, Mittel-, I n nenohr) weitgehend unbeeinträchtigt ist. Bei Kindern mit zentralen Hörstörungen zei gen nur etwa 40% hirnorganische Auffälligkeiten , die durch Meningitis, Enzephalitis, E inblutungen , Tumoren, Fehlbildungen etc. verursacht werden können. Etwa 60% d ieser Kinder zeigen zentrale auditive Verarbeitungsstörungen im S inne einer Teilleistungsschwäche, wobei Störungen der zen tralen Hörbahn bis zum primären auditarischen Kortex durch spezielle audiologische Testverfah ren nachgewiesen werden können. Hauptsympto me bei der Verdachtsdiagnose AVWS sind das ge störte Richtungshören, die schlechte Sprachdiskri m ination im Störgeräusch sowie ein erhöhtes Lautheitsempfi nden gege n über Störgeräuschen. Häufig fallen die Kinder durch ein gestörtes Kom munikationsverhalten, sprachliche und schulische Probleme auf. Von den zentralen auditiven Verarbeitungsstö rungen können psychogene Hörstörungen und au ditive Wahrnehmungsstörungen abgegrenzt wer den. Hier wird die Störung i n den sekundären und tertiären H i rnrindenfeldern vermutet, in denen die akustische I nformation auch mit anderen Sinnes modalitäten verknüpft wird. Die Diagnostik zen traler Hörstörungen kan n nur in speziellen audio l ogischen/pädaudiologischen Zentre n durchge füh rt werden.

Tabelle Diagnose Besonderheiten zusätzliche Nichtsyndromale hereditäre Schwerhörigkeiten 46.3

Hereditäre und erworbene Schwerhörigkeiten.

Befunde ��----�� --------------------------------�

autosomal-dominante Schwerhörigkeit

evtl. als Mondini- oder Michel-Typ mit Dys- oder Aplasie der Cochlea, häufig jedoch ohne morphologische Befunde

autosomal-rezessive Schwerhörigkeit

häufigste angeborene Schwerhörigkeit, evtl . als Scheibe-Typ (Dysplasie des Ductus cochlearis)

Syndromale hereditäre Schwerhörigkeiten

270

X-chromosomale Schwerhörigkeit

nur männliche Kinder betroffen, selten

Usher-Syndrom

autosomal-rezessiv, Retinitis pigmentosa, geistige Retardierung, Bronchiektasen

Alstram-Syndrom

autosomal-rezessiv, Retinitis pigmentosa, Adipositas, Niereninsuffizienz

Refsum-Syndrom

autosomal-rezessiv, Retinitis pigmentosa, Polyneuropathien, sehr unterschiedlich, Ataxie, Ichthyose

---

46

Schwerhörigkeit

Tabelle Besonderheiten, zusätzliche Befunde Diagnose Syndromale hereditäre Schwerhörigkeilen 46.3

Hereditäre und erworbene Schwerhörigkeilen (Fortsetzung)

Hallgren-Syndrom

autosomal-rezessiv, progredienter Visusverlust, Ataxie

Laurence-Bard et-Moon Biedi-Syndrom

autosomal-rezessiv, Visusminderung, Adipositas, Polydaktylie, Kleinwuchs, mentale Retardierung

Alport-Syndrom

mit Nephritis und progredienter Niereninsuffizienz, progrediente Schwerhörigkeit

Pendred-Syndrom

autosomal-rezessiv, euthyreote Struma, evtl. Progredienz

Waardenburg-Kiein-Syndrom

autosomal-dominant, Pigmentstoffwechselstörung, weiße Stirnlocke

Vourmann-Vourmann-Syndrom

autosomal-dominant, präaurikukäre und Hals-Fisteln

Franceschetti -Syndrom

autosomal-dominant, mandibulo-faziale Fehlbildung, häufig kombinierte Schwerhörigkeit

Wildervanck-Syndrom

zervikale Feh lbildung, Dysplasie des Mittelohres, Abduzensparese

Hunter-Syndrom

M ukopolysaccharidose I I , Hepatosplenomegalie, psychomotorische Retardierung

U IIrich -Scheie-Synd rom

Mukopolysaccharidose 1-V, geistige Retardierung

Goldenhar-Syndrom

Dysplasia oculo-auricularis, Gesichtsasymmetrie, Herzfehler, Hornhauttrübungen

Osteogenesis i mperfecta

blaue Skleren, Knochenbrüche, häufig kombinierte Schwerhörigkeit

Robin-Syndrom

Dysplasie Mund - Kiefer - Zunge, autosomal-dominant, häufig kombinierte Schwer hörigkeit

chromosomale Anomalien

Down-Syndrom, Cri-du-chat-Syndrom, Ullrich-Turner-Syndrom etc.

Neurofibromatose

autosomal-dominant, Typ 2: bilaterale Akustikusneurinome (retrocochleäre Schwerhörigkeit)

c: Q)

:.....

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0

"C c ::::s Q) cn (1;j z cn (1;j I

Erworbene Schwerhörigkeit (pränatal erworben) Rötelnembryopathie

Katarakt, Vitium cordis (Gregg-Syndrom)

Zytomegalieinfektion

Meningoenzephal itis, I kterus

Toxoplasmoseinfektion

Hydrozephalus, Chorioretinitis, Ikterus

konnatale Lues

Tonnenzähne, i nterstitielle Keratitis (Hutchinson-Trias)

ototoxische Substanzen

Vielzahl von Medikamenten (Aminoglykoside, Zytostatika etc.)

Neugeborenenasphyxie

unterschiedliche zentrale Defekte

Frühgeburt

unterschiedliche zentrale Defekte

Kernikterus

Hyperbilirubinämie (z. B. bei Morbus haemolyticus neonatorum)

ototoxische Substanzen

Vielzahl von Medikamenten (Ami noglykoside, Zytostatika, etc.)

Erworbene Schwerhörigkeit (postnatal erworben) infektiös-toxisch , z . B. Mumps, Lues

häufig meningogen, seltener tympanogen, Lyme-Borreliose, Masern, Zaster oticus etc.

mechan isch-traumatisch

unterschiedliche Mechanismen

tumorös

diverse Tumoren des ZNS, des Kleinhirnbrückenwinkels, des inneren Gehörganges und des Felsenbeines

ototoxisch e Substanzen

Vielzahl von Medikamenten (Aminoglykoside, Zytostatika etc.)

271

E

47 Tinnitus

------

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der kindlichen Schalleitungsschwerhörigkeiten Ätiologie heiten, Besonder t�harakterisierung Diagnose Nebenbefunde I des Hauptsymptoms Schallleitungs-

Sch we rhö r i g keit

Cerumen obturans

vermehrte Bil dung

typisches otoskopisches (vorsichtige Reinigung)

Paukenerguss

Tubeninsuffizienz

chronische Rhinitis, Mundatmung

Otitis media

akut oder chronisch

typisches

Fehlbildung

des M ittelohres oder Gehörganges

teratogene Noxe n unbekannt

wechselnde Ausprägung, häufig

Traumen

Luxation der Gehörknöchelchen,

,

Bild

I

klinisches Bild

Anamnese

Tro mmelfellperforation

Ringbandsklerose

hereditär

auch kindliche Otosklerose

Cockayne-Syndrom

kongenital

Kleinwuchs, Retinitis pigmentosa

Thalidomidembryopathie

teratogene Noxe

Dys- oder Aplasie des Mittelohres oder des Gehörgang es

Pyle-Syndrom

hereditär

Hyperostosis der Schädelbasis

van-Buchem-Syndrom

hereditär

Hyperostosis

des

Schädels

47 Tinnitus H asso von Wedel, U lla-Ch ristiane von Wedel, Mic hael Streppel , M arti n Walger

S mptombeschreibung

Einleitung und Epidemiologie

2 72

Tinnitus oder Ohrgeräusche können als Symptom einer Vielzahl von Erkrankungen angesehen wer den, die auch außerhalb des HNO-Bereiches lie gen können. Tinnitus ist zwar keine lebens bedrohliche Krankheit, kann jedoch in Abhängig keit vom S chweregrad zu erhebl ichen Beeinträch tigungen der Lebensqualität besonders im Erwach senenalter führen. N ach weltweiten epidemiol ogi schen Erhebungen kann die Häufigkeit von Tinni tus bei Erwachsenen auf 6% geschätzt werden. Für etwa 1% dieser Gruppe kann davon ausgegangen werden, dass Tin nitus e inen erheblichen Leidens druck m it sekundären psychosomatischen Fol geerscheinungen verursacht, die i m Einzelfall zur B erufsunfähigkeit o der i m Extremfall zu S u izid führen können. Untersuchungen über das Vorkommen von Tin n itus bei Kindern werden vornehmlich für Alters stufen zwischen 8 und 16 Jahren angegeben, die zu etwa 3 % von Hörstörungen betroffen sind. 60 bis

70% d ieser Kinder geben kurzzeitigen oder inter m ittierenden Tinnitus an, der häufiger auf dem besser hörenden Ohr auftreten soll . Die Prävalenz ist bei gering bis h ochgradig hörgeschädigten Kin dern doppelt so hoch wie bei tauben Kindern. Ein echter Leidensdruck wird bei 40% aller Kinder mit Tinnitus ermittelt. Insgesamt existieren wenig Untersuchungen zur Epidemiologie von Tinnitus bei Kindern. D ies mag auch damit zusammenhängen, dass Kinder Tinni tus häufig nicht beu rteilen können und deshalb auch nicht mitteilen. Da Ohrgeräusche Höremp findungen darstellen, die keinen Signal- oder In formationscharakter haben, werden sie bei Kin dern anders wahrge nommen und zentral schneller kompensiert als im Erwachsenenalter. Formen

u n d Ursachen

Grundsätzlich d ürfen Ohrgeräusche nicht als eigenständige Krankheit angesehen werden, son dern als Symptom einer Funktionsstörung im Hör system unterschiedlicher Ä tiologie und unter schiedlichen Ursprungs. Es lassen sich zwei For men unterscheiden:

47 Tinnitus • Der seltener auftretende o bjek tive Tinnitus wird d urch eine interne Schall quelle i m Bereich des peripheren Hörorgans hervorgerufen, wobei vaskuläre Prozesse, z. B. Stenosen der Arteria ca rotis, arteriovenöse Shunts, muskuläre Störungen wie Spasmen, Kontraktio nen o der Myoklonien der im M ittelohr gelegenen Binnenohrmuskeln so wie der Gaumenmuskeln, die beim Ö ffnungsvor gang der Tuba auditiva E ustachii zwischen Nasen Rachen-Raum und Mittelohr beteiligt sind, die U r sache sein können (Tab. 47. 1 ) . Diese akustischen Signale werden über entsprechende Gewebestruk turen und über den Knochen an das Innenohr des Patienten weitergeleitet und führen dort zur Sti m ulation und damit zu einer akustischen Wahr nehmung. Objektive Ohrgeräusche lassen sich mit H i lfe von Stethoskop, H örschlauch sowie Mikro p hon im Bereich des äußeren Ohres oder Gehör gangs objektivieren. • Im Gegensatz zu den objektiven Ohrgeräuschen lassen sich die s u bjek tiven Ohrgerä usche, auch als Tinnitus aurium bezeichnet, diagnostisch nur eingeschränkt objektivieren. Sie werden subjektiv vollkommen unterschiedlich empfunden ( I(]in gel n , Tönen , Pfeife n , Zischen, Summen, Sausen oder Brummen) und entweder im O h r, im Kopf, rechts oder links oder beidseitig lokalisiert. Ursa chen sind in Tabelle 4 7.2 aufgeführt. D urch Stress, Lärm, N ikotin, Alko h o l , B l ut druckänderungen, N ackenverspann ungen etc. und auch durch körperliche Belastungen wird Tin n itus individuell unterschiedlich verstärkt. Der

Tabelle vaskuläre Ursachen 47.1

Ursachen objektiver Ohrgeräusche.

•

extrakranielle Lokalisation - Karotisstenose - Vertebralisstenose - Hämangiom - Glomuskarotikum-Tumor - Herzvitien • intrakranielle Lokalisation - arteriovenöse Fistel - Hämangiom - Arteriosklerose der Zerebralarterien - Hochstand des Bulbus venae jugularis • veränderte Rheologie - Anämie - Polyzythämie

muskuläre Ursachen •

•

Gaumenmuskulatur - Palatomyoklonus des M. tensor oder M. Ievator veli palatini Binnenmuskulatur des Mittelohres - Spasmus, seltener Myoklonus des M. tensor tympani - Spasmus, seltener Myoklonus des M. stapedius

Tabelle • • •

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

47.2

Ursachen subjektiver Ohrgeräusche.

Autoimmunerkrankungen Herz-Kreislauf-Krankheiten Stoffwechselkrankheiten Nierenkrankheiten schwere Allgemeinerkrankungen rheumatische Krankheiten Allergien neurologische Krankheiten psychosomatische Krankheitsbilder, vegetative Störungen Stress. Erschöpfung Erkrankung des zentralen Nervensystems funktionelle Störungen der Halswirbelsäule funktionelle Störungen des Kiefergelenks

häufig genannte Circulus vitiosus, der eine Tinni tusverstärkung bedeutet, wird d urch sekundäre psychische und vegetative Reaktionen auf diese lä stigen, willkürlich nicht reduzierbaren oder aus schaltbaren akustischen Wahrnehmungen oftmals erst in Gang gesetzt. Verbunden mit Tinnitus sind häufig S chlaf- und Konzentrationsstörungen bis hin zu Depressionen mit Angstzuständen. Oft werden Ohrgeräusche im Rahmen koch leärer Hörstörungen ausgelöst und im auditiven Kortex des zentralen Hörbahnsystems s ozusagen al s Engramme abgebi ldet. Dies führt dazu, dass häufig Tinnitus über das l imbisehe System sowie subkortikale Areale des vegetativen N ervensy stem s verstärkt werden und z. B. bei der früher häufig vorgenommenen D urchtrenn ung des Hör nervs weiterhin persistieren kann.

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0

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Pathophysiologie

Bis heute sind die pathophysiologischen Vorgänge immer noch nicht exakt bekannt. Als primäre U rsache der Tin n itusentstehung können wahrscheinlich Selbsterregungen der Sin neszellen, überwiegend ausgelöst durch eine Schä digung der äußeren Haarsinneszellen des Corti schen Organs, angesehen werden. Diese Vorgänge werden bei einer gestörten Kopplung der Stereozi l ien zur Tektorialmembran durch Lärmeinwirkun gen , im Rahmen von Erkrankungen (z. B. Morbus Meniere) o der bei einer Beeinträchtigung der E nergieverso rgung der Haarsin neszellen (z. B. Hörsturz) diskutiert. Die A usschaltung oder Redu zierung der Kontrollfunktion der äußeren Haar sinneszellen resultiert damit in einer veränderten Spontanaktivität der Hörnervenfasern und führt im zentralen Hörbahnsystem zu der bereits be schriebenen subjektiven Wahrnehmung des Tinni tus, der bisher d urch elektrophysiol ogische Mes sungen am Patienten i n der kli nischen Routine nicht nachweisbar ist.

273

47 Tinnitus ---objektive Ohrgeräusche (pulsierend, atemsynchron, Spasmen)

Otoskopische Untersuchung

+

pathologisch

+

subjektive Ohrgeräusche

unauffällig

Verdacht auf Glomustumor

fortlaufendes Ty mpanagramm

Tuba aperta Spasmus M. tensor tympani oder M. stapedius • Gaumen segeltonus

•

otoskopische Untersuchung unauffällig

otoskopische Untersuchung pathologisch

�---� • Walkman •

• Barotrauma. • Explosionstrauma

Knall- oder Explosionstrauma

•

traumatische Tro m melfell perforation • Felsenbeinfraktur • post operationem •

•

er �i• *

�

nein

1

• ototoxische Medikamente (Aminoglykoside, Cisplatin, Garbeplatin etc.)

gnatholog ische Diagnostik

B io p s ie

'-----. -.__ ___j

• Cerumen • Fremdkörper • Otitis externa • Sero-Muko-Tympanum • Otitis media

• Angio-MRT

• Somatostatinszintigramm

•

•

-+ nein

A

+

z.B.

Glomus tumor

pathologischer HWS-Befund

• HIV • Borreliose

• Virusi nfekt ion

malignes Gewebe

frühe akustisch evoz ierte Potenziale ( FAEP)

Stenose, Gefäßprozess

Differenzialdiagnose bei objektiven Hörge-

räuschen.

27 4

Ambossluxation Fensterruptur

stumpfes Schädeltrauma

ja

Aneurysma

Abb. 47.1

+

• Malokklusion, • myofaziales Syndrom • Otosklerose • Kettenfixation

Manual diagnostik

nei n

Lärm, Disko

Für das Auftreten des Tinnitus, z. B. bei Taubheit oder beim Akustikusneurinom, m uss ohne die Be teiligung der Haarsinneszellen im I nnenohr eben falls eine Störung der Spontanaktivität von H ör nervenfasern verantwortlich gemacht werden . Fortschreitende D egenerationen können hier zu einer Instabilität der zugehörigen Musterverarbei tung bis zum auditiven Ko1iex und damit zur Tin nituswahrnehmung führen. Analoge M echanis men lassen sich als Phantomschmerz nach Ampu tation von Gliedmaßen beobachten. Auch bei Tinnitus, der seinen Ursprung mehr im zentralen H örbahnsystem hat, sollen Ä nderungen der Spontanaktivität in den verschiedenen Berei chen vom H irnstamm bis zum auditiven Kortex auftreten, die d iese veränderten Erregungsmuster verursachen .

� unklar

nein

t

Hörsturz/ M. Meniere unklar

Abb. 47.2

MS, KHBW-Tumor o.a. Differenzialdiagnose bei subjektiven

Ohr

geräuschen .

I n der Regel kann davon ausgegangen werden, dass bei der M e h rzahl der Betroffenen der ur sprünglich peripher ausgelöste Tinnitus zentrali siert und dort in seiner Wah rnehmung verstärkt wird . D iese zentrale Sensitivierung kann als Er gebnis spezifischer zentralnervöser neurophysio logischer Lernvorgänge gegenüber der Noxe Tin n i tus auf dem Boden der Plastizität des zentral-audi tarischen Systems angesehen werden.

---

Rationelle Diagnostik

Zur D iagnostik von Tin nitus bedarf es einer spe ziellen Anamnese sowie der üblichen H NO-ärzt lichen U ntersuchungen, die im Einzelfall durch zusätzliche i nternistische, pädiatrische, gnatholo gische, orthopädische, neurologische und psycho somatische Untersuchungen ergänzt werden müs sen. Die Flussdiagramme in den Abbildungen 4 7 . 1 und 47.2, die i n Anlehnung a n die Leitlinien/Algo rithmen "Ohrgeräusche" der D eutschen Gesell schaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirur gie entwickelt wurden, unterstreichen die vielfälti gen und verzweigten d iagnostischen S chritte i m Rahmen der Tin nitusuntersuchung. Wesentlicher Schwerpunkt sind die audiologischen oder pädau diologischen U ntersuchungen zur Ermittlung von Art und Grad einer möglichen H örstörung. H ierzu gehören die bekannten Verfahren der Verhaltens und Spielaudiometrie bei Kleinkindern sowie die entsprechenden tonaudiometrischen U ntersu chungen bei älteren Kindern. Diese Untersuchun gen m üssen durch objektive Verfahren wie die Impedanzaudiometrie, die D urchführung elektro physiologischer U n tersuchunge n , wie z . B . die M essung der frühen akustisch evozierten Poten tiale (FAEP), sowie die Registrierung der otoaku stischen Emissionen (OAE) ergänzt werden. Eine gezielte Tinnitusanalyse sollte dann erfol gen, wenn ein erhöhter Leidensdruck vorliegt und

47 Tinnitus

die Kinder ä lter als 5 - 6 J ahre sind. Wesentliche Schwerpunkte einer Ti n ni tusanalyse sollten die M erkmale Ton höhe, Lautheit, Stabi lität einer möglichen Maskierung sowie Hinweise auf mögli che bleibende Hemmungseffekte nach Ausschal ten einer M askierung sei n . S o können Tin n itus qualität und -quantität z. B . durch Vergleich mit Tönen oder Schmal- bzw. Breitbandgeräuschen am Audiom eter bestimmt werden . Häufig effek tiver und aussagekräftiger auch im H inblick auf entsprechende Therapiemaßnahmen sind Mas k ierungsunters uchungen mit S i nustönen oder Schmal- und Breitbandgeräuschen. So wird in die sem Z usammenhang festgestellt, dass der subjektiv als stark störend empfundene Tin nitus häufig bereits mit geringen Lautstärken über der Hör schwelle maskierbar ist. D ies entspricht auch den E rfahru ngen von Tin nituspatienten, dass häufig externe akustische Signale im alltäglichen Umfeld den Tinnitus überdecken. Grundsätzlich ist es von Bedeutung festzuhalten, dass im Hinblick auf den Leidensdruck, der durch Tinnitus verursacht wird, die subjektive Lautheit des Tinnitus nicht mit den häufig geringen Maskierungspegeln von Tin nitus im Bereich von 5 - 1 0 dB über der Hörschwelle des Tin n itus korreliert. Um den Leidensdruck besser zu erfassen, sollten Skalierungen der Tinnituslaut heit, der Belästigung und der Stressfaktoren über visuelle Analogskalen oder psychometrische Test verfahren (Tinnitusfragebögen) erfolgen.

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D ifferenzialdiagnostische Tabelle --------�

Differenzialdiagnose des Tinnitus rung symptomsHaupt- n un Charakterisie-

weiterführende Nebe bef de

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Ohrgeräusch

Hörstörung Schwindel Druckgefühl

Mittelohrtinnitus (akute oder chronische M ittelohrentzündung, Otosklerose, Tubenfunktionsstörung, Barotrauma, traumatische Trommelfellverletzu ng)

pädaudiologische Diagnostik (Tonaudiogramm, Tinnitusanalyse, lmpedanzaudiometrie, Stethoskop, Otoskopie)

des

ln nenohrtinnitus (akutes Lärmpädaudiologische Diagnostik trauma: Knall, Explosion, Diskothek; (Tonaudiogramm, überschwellige Lärmschwerhörigkeit Walkman, Audiometrie, Tinn itusanalyse, Diskothek etc.; stumpfes Schädellmpedanzaudiometrie, FAEP, OAE), trauma, hereditäre l n neno h r Vestibularisprüfungen, Röntgen, Schwerhörigkeit, ototoxische peri- oder postnatal erworbene HörEi nflüsse, vaskuläre Genese: Störungen (Asphyxie, Kernikterus etc ) Hörsturz, M . Meniere) -

.

neuraler Tinnitus (Lues, Akusti kusneurinom, tumorale, vaskuläre, entzündliche oder degenerative Schädigungen)

pädaudiologische Diagnostik, Fazialisdiagnostik, vestibuläre Diagnostik, NMR

275

E

F Brust: Bronchopulmonale Symptome 48

Husten - akut und chronisch Ernst R i etschel

(I)

Symptombeschreibung

I

Anamnese Die Fam i lienanamnese gibt H inweise auf ange

Husten ist das häufigste Symptom, mit dem Kinder einem Arzt vorgestellt werden.

Meistens handelt es sich dabei um einen akuten Husten, gelegentlich dauert der H usten aber auch länger als 3 Wochen an und wird dann als "chro nisch" bezeichnet. Husten ist ein Primitivreflex, der sich postparta l zunehmend ausdifferenziert und deshalb im Säug l ingsalter noch nicht ausgereift sein m uss. Jeder H usten wird entweder willkürlich ausgelöst oder durch einen Stimulus, der über H ustenrezeptoren vermittelt wird. H ustenrezeptoren sind in der ge samten Bronchialschleimhaut vorhanden, wobei deren Dichte im Bereich der großen Carinen am größten ist. Außerdem finden sie sich i m Perikard, in der Pleura, dem Zwerchfell und im äußeren Gehörgang. Der den H usten auslösende Stimulus wird über afferente Nerven zum H ustenzentrum in der Medulla oblongata geleitet, von dort wirken efferente I mpulse auf den Larynx und d ie Atem muskulatur ein. Daraus resultiert ein tiefer Atem zug, der den Tracheobronchialbaum maximal dila tiert, anschließend erfolgen ein S c h luss der Glottis und eine Kontraktion der thorakalen und abdomi nalen M uskeln gegen ein maximal gespanntes Zwerchfell . H ierdurch wird ein hoher intrapulmo naler Druck aufgebaut, der bei sich plötzlich öff nender Glottis zu einem explosionsartigen Ent weichen der i ntrathorakalen Luft führt. Sekrete und inhaliertes Fremdmaterial werden so aus den Atemwegen entfernt, i nsbesondere dan n , wenn die anderen Mechanismen der mukoziliären Clea rance gestört sind o der deren Kapazität überfor dert ist.

borene Erkrankungen (Asthma bei Verwandten 1 . Grades, M uk oviszidose, Ziliendyskinesiesyn drome, <X 1 -Antitrypsin- Mangel) . Eine Umgebungsanamnese erfasst das U mfeld i m H inblick auf Allergene ( H ausstaubmilben, Haustiere, Schimmelpilze), inhalative Schadstoffe wie das Ausmaß einer Tabakrauchexposition und I nfektionen (Pertussis, Mykoplasmen, Tuberku lose) . Die Eigena n a m n ese gibt I nformationen zur Schwangerschaft und Geburt (Beatmungsdauer) , Operationen ( I ntubationen) sowie zu bisherigen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege (Otitiden, Sinusitiden, Laryngitiden, Bronchiti den, Pneumonien) und des Herzens (Vitien) . Imp fungen müssen erfragt werden (BCG, Masern, Per tussis) . M öglichst ausführlich muss auf die Ch a ra k te ri stika des Hustens eingegangen werden: • Die Dauer des Hustens lässt zwischen akut und chronisch unterscheiden. • Die Häufigkeit spielt bei chronischen Ursachen (Asthma bronchiale, M ukoviszidose) eine wichti ge Rolle. • Die Frage nach der Abhängigkeit des Hustens von der Tageszeit, der Jahreszeit (Pollenasthma) oder von körperlicher A ktivität (Anstrengungs asthma) hilft bei der Ursachensuche. Die Hustenqua lität i st h i nweisend auf die Lokalisation des hustenauslösenden Stimulus (s. Abschn. Körperli che U ntersuchung) .

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Nach Begleitsymptomen, wie Stridor, Fieber, Schmerzen, Gewichtsverlust und Einschrän kung der körperlichen Belastbarkeit muss ge zielt gefragt werden.

Ein inspiratorischer Stridor weist auf Engen im Bereich des Pharynx, des Larynx oder der extra thorakalen Trachea hin, ein exsp i ra to ris ch er Stri dor auf Ursachen im Bereich der intrathorakalen Atemwege (obstruktive Bronchitis, Asthma, Mu koviszidose). • Fieber fin det sich bei viralen und bakteriellen Infektionen ( Bronchitiden, Pneumonien, Tuber kulose) , kann aber auch Begleitsymptom bei Me diastinaltumoren sein . •

Anamnese u n d körperliche U ntersuchung füh ren bei akutem H usten fast immer z u r D ia gnose. Zur Abklärung des chronischen Hustens sollten weitere diagnostische Maßnahmen, wie Röntgenbild des Thorax, Lungenfunktionsun tersuchung, S chwei ßiontophorese, Allergietests und GT 10 (Tuberkulintestung ) , d urchgefüh rt werden.

277

F

48

Husten - akut und chron isch

------

Tabelle 48.1 Säuglingsalter

Wichtige Ursachen von chronischem Husten in Abhängigkeit vom Alter.

• Aspiration (Schluckstörung, gastroösophagealer Reflux) • angeborene Fehlbildungen des Larynx und der Trachea • angeborene Fehlbildungen der herznahen Gefäße (Kompression der Trachea oder Bronchien) • Mukoviszidose • Passivrauchen • I nfektion (Chlamydien, Pertussis, RSV, Adenoviren, Parainfluenzaviren,Tbc) • Asthma • angeborene Herzfehler mit Rechts-links-Shunt • Immundefekt

Kleinkindalter

• Fremdkörperaspiration

• Asthma • Mukoviszidose • Bronchiektasen (Ziliendyski nesie, l mmundefekt) • Infektion (RSV, Adenoviren, Pertussis, Tbc) • sinubronchiale s Syndrom (postnasal drip) • gastroösophagealer Reflux • Adenoide • Gehörgangsfremdkörper

Schulalter •

Asthma Mukoviszidose • Infektion (Mykoplasmen, Tuberkulose) • Bronchiektasen (Ziliendyskines ie, lmmundefekt) • sinubronchiales Syndrom (postnasal drip) • gastroösophagealer Reflux • aktives Rauchen • psychisch • Tumor (Lymphom, intrabronchiale Tumoren) •

• Schmerzen weisen, retrosternal angegeben, auf eine Tracheitis hin oder treten im Rahmen einer Pleuritis auf. Schlafen mit offenem M und lässt bei Kindern im Vorschulalter an vergrößerte Adenoide denken. Viele U rsachen von chronischem H usten sind altersabhängig (Tab. 48. 1 ) .

Körperliche Untersuchung

Jede körperliche U ntersuchung eines Kindes mit H usten begin n t mit der Erfassung der Gewichts und Längenperzentilen und deren Verlauf. I nspektion: Bei der Inspektion ist auf Zeichen der Dyspnoe (Tachypnoe, Nasenflügelatmen, Einsatz

278

der Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen) , auf ein · verlängertes Exspirium sowie auf eine periphere oder zentrale Zyanose zu achten. Minorkriterien für eine atopische Erkrankung, wie Dennie-Mor gan-Lidfalte, nasale Querfalte, livide Nasenschleim haut oder eine Neurodermitis, lenken den Verdacht auf ein allergisches Asth ma bronchiale. Unter stützend für diese Diagnose sind ein vergrößerter

anterior-posteriorer Thoraxdurchmesser und die Harrison-Furche. N asenpolypen und Trommel schlegelfinger lassen an M ukoviszidose denken. Trommelschlegelfinger sind aber auch ein Hinweis auf Bronchiektasen und zyanotische Vitien. Eitriges Sekret an der Rachenhinterwand kann Zeichen sein für eine Sinusitis m it postnasal d rip. Otoskopie: Da Hustenrezeptoren auch im äuße ren G e h örg a n g sitzen, ist eine Otoskopie zum Aus

schluss eines Fremdkörpers oder großer Mengen an Zerumen Bestandteil jeder körperlichen Unter suchung. Auskultati on: Sobald das Alter es zulässt, sollte

die Auskultation der Lunge u nter maximaler In und Exspiration erfolgen. Alle Lungenlappen sind einzeln und im Vergleich mit der Gegenseite zu auskultieren, um bei seitendifferentem Atem gräusch H i nweise für eine Aspiration, einseitige B ro nchomalazie oder H auptbronchusstenose zu erhalten sowie lokale Prozesse (Atelektase, Lo bärpneumonie) zu erfassen. Die Auskultation vor u n d nach I n halation eines ß2-Mimetikums d ient der Reversibilitätsprüfung einer Obstruktion bei Kindern, die noch keine Lungenfunktionsprüfung durchführen können. Beurteilung der H ustenqualität: Der U ntersucher

sollte n icht versäumen, sich ein Bild von der H u stenqualität zu machen. Bei bronchialer Hyperrea gibilität lässt sich Husten durch maximale Exspira tion provozieren, bei Pertussis durch Spateldruck auf die Zunge. • Bellender Husten weist hin auf eine Ursache im Bereich des Larynx oder der oberen Trachea (Tra cheitis, Laryngitis subglottica) . • Trockener Husten lenkt den Verdacht auf eine Affe ktion der kleinen Atemwege (Asthma, Pneu monie) . • Produktiver Husten findet sich bei Bronchiti den und Bronchiektasen. • Stakkatoartiger Husten kommt vor bei Pertus sis und Adenovirusinfektionen. • Explosionsartiger Husten findet sich häufig bei psychogenen Ursachen. Meistens führen die Anamnese und die körper liche Untersuchung schon zur Diagnose. Insbeson dere bei chronischem H usten muss allerdings eine weiterführende Diagnosti k erwogen werden. Weiterführende Diagnostil< Almter Husten: Bei Patienten mit akutem H usten

ist, insbesondere wenn keine weiteren Symptome vorl i egen , eine weiterführende Diagn ostik nicht notwendig. Gelegentlich muss bei entsprechender Begleitsym ptomatik ein Röntgenbild des Thorax oder bei V. a. einen Fre m d k ö rp e r eine Broncho-

------ 48 Husten - akut und chronisch

Husten

t

• Anamnese körperliche Untersuchung

•

s. Abb. 48.2 und 48.3

chronischer H us en (> 3 Wochen)

<1> akuter Husten (< 3 Wochen)

s. Differenzialdiagnose des akuten Hustens

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mit Begleil· ,,m· "k

ohne BegleU symptomatik

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0

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E

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Stridor

E

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Infekt der oberen Luftwege Abb. 48.1

Hinweise für Fremdkörperaspiration (Alter, Anamnese, Befund) starre B ronchoskopie

unauffällig

t

• Pleuritis • Perikarditis • Otitis externa

+

s. Abb. 48.3 s. Differenzialdiagnose des akuten und chronischen Hustens

inspiratorisch

+

Laryngitis subglottica • Tracheitis • Fremdkörper • Epiglottitis •

exspiratorisch

t

obstruktive Bronchitis • Fremdkörper • Asthma • Mukoviszidose •

Differenzialdiagnose des H ustens.

skopie durchgeführt werden (s. Abb . 4 8 . 1 sowie Differenzialdiagnostische Tabellen) . Chronischer Husten : Bei Patienten mit chroni schem Husten muss eine Röntgenthoraxaufnah me (s. Abb . 48.2 und 48. 3 ) angefertigt werden, um a ngeborene Fehlbildungen (lobäres Emphysem, adenomatoide zystische Malformation , Lungen teilagenesie , Lungensequester) , röntgendichte Fremdkörper und Atelektasen auszuschließen und das Ausmaß chronisch entzündlicher Veränderun gen (Bronchiektasen ) , das Mediastin um und die Herzgröße zu beurte ilen. Außerdem sind eine Sch weißion toph orese, eine Lu ngenfunktionstestung (Spirometrie), ein G T 10 sowie bei entsprechender Kl inik oder Ana mnese eine B lutun tersuchung (Entzünd ungspara meter, Allergie- und Immun diagno stik , o:1 -Anti trypsin) zu veranlassen .

I

auffällig

Eine normale Schweißiontophorese schließt eine M ulwviszidose nicht aus, m uss lwntroi Jiert und bei entsprechender Anamnese und Klinil< Anlass für weitere Diagnostik sei n (Mo lelwlargenetill).

Ab dem 5 . Leben sjahr s i n d Lu ngenfunktions un tersuchungen zur Beurteilung einer in- oder ex-

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spiratorischen Flusslimitierung, der Reversibilität auf ßrMimetika und des Ausmaßes der Hyperrea gibilität der Atemwege (Provokation mit Histamin o der Metacholin , Kaltluft oder Laufbandbela stung) verwertbar. Eine Restriktion kann auf inter stitielle Lungenerkrankungen hinweisen, die ra diologisch n och n icht sichtbar sein müssen. Meist besteht hierbei eine belastungsabhängige Hypoxie (Pu lsoxymetrie).

Zusätzlich h ilft die Spira lcomputertomogra phie (CT) in H R-Technik das Ausmaß interstitiel ler Lungenerkrankungen zu erfassen und die opti male Lokalisation für eine offene Lungenbiopsie festzulegen . Auch Bronchiektasen lassen sich mit H ilfe des CT weniger invasiv und ebenso sensitiv wie durch eine Bronchographie nachweisen. Ösophagusbreischluck und pH-Metrie sind bei V. a. eine Schluckstörung oder einen Reflux n ot wendige Untersuchungsmethoden in jedem Alter. Mit H ilfe der flexiblen Bronch oslwpie, die i n Sedierung durchgeführt in der Hand des routinier ten Untersuchers eine risikoarme Untersuchungs meth ode darstel lt, lassen sich laryngotracheobron chiale Fehlbildungen diagnostizieren sowie Ein engungen der Bronchien oder Trachea durch eine Malazie, Stenose oder herznahe Gefäße erkennen. Auch zum Ausschluss, jedoch nicht zur Entfer-

279

F

-48 H u sten - akut u n d chron isch --

chronischer Husten m it unauffälliger Rö-Thoraxaufnahme

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unauffällig

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lontophorese

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auffällig

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Tbc-Diagnostik

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5 Jahre

Besserung

...

keine Besserung

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antiinflammatorische Therapie

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Abklärung von

• Pertussis • intrabronchialer Fehlbildung • gastoösophagealem Reflux • Sinusitis

Restriktion

Bronchoskopie normal

nein

ja

Asthma bronchiale

+

CF-

Diagnostik

Abb. 48.2

280

+

negativ

k

• Mu s elerkrankung • Pectus

excavatum

Ziliendiagnostik

t

• BAL • CT • offene Lungenbiopsie

lontophorese

positiv

erniedrigt

+

exogen allergische Alveolitis

• Adipositas

Differenzialdiagnose des chronischen Hustens m it unauffäll igem Röntgenbild.

nung eines Fremdkörpers sollte primär flexibel i n Sedierun g broncho skopiert werden. Bei sicherem Aspira tionse reigni s ist die starre Bronc hoskopie die M ethode der ersten Wahl. Bei Verdacht auf eine interstitielle Lungen e rkrankung ist eine b ro n choa lveo läre La vage ( BAL) zur Erreger- und Zytodiagn ostik weiter führend. Eine Tu berlw lin testung ist immer als GT 1 oder GT 10 (Mendel-Mantoux) durchzuführen.

B a kterio logische Untersuchu ngen des Sp u tums sind obligat und lassen bei Pseu domonas

nachweis an Mukoviszidose denken. Durch Inha hypertoner Kochsalzlösung lässt sich Spu tum auch provozieren. Bakteriologische Ergeb nisse aus Rachenabstrichen sind wenig spezifisch für intrapulmonale I nfektionen. lat i o n

I

Sind alle Untersuchungen unauffällig, ist eine psychische Ursache des Hustens anzunehmen.

---- 48 Husten - akut und chronisch

chronischer Husten mit auffälliger Rö-Thoraxaufnahme Rö-Thorax auffällig positiv

Bronchiektasen

..

negativ +

lontophorese

CF-Diag nostik

Abklärung Immundefekt

<1> II

negativ + Ziliendia gnostik

E

0 c.

+-'

E

positiv . Tbc-Diagnostik Mediastinal verbreiterung

negativ

GT i O

+

Bronchoskopie NMR

• Sarkoidase • Tumor

• lobäres Emphysem • adenomatoide zystische Malformation • bronchogene Zyste

H i nweis für angeborene Fehlbildung

h

antibiotische T erap i e (Makrolide, Tetrazyklin)

interstitielle Verdichtungen

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Abb. 48.3

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Emphysem?

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Lungensequester

Herzkatheter

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i nte rstiti elle Lungenerkrankung

• BAL • CT • offene Biopsie

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Therapie und Kontrolle Rö-Thorax

Aleleklase Pneumonie

lokale Ve rdichtung

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unverändert � Bronchoskopie CT

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Differenziald iagnose des chronischen H ustens mit auffäl ligem Röntgen bild.

Verzichtet werden sollte auf Röntgenaufnah men in In- und Exspiration zum A u ss chl uss einer Fremd körperaspiration . I m Zweifelsfall ist hier die f1exi ble Bronc h oskopie vorzuziehen . Auch seitliche Aufnahmen der Halsweichteile, um Stenosen der obe re n A t e m wege abzukläre n , sollten zugunsten des M RT nicht mehr durchgeführt werden.

H ä u figster Stimulus für H usten ist eine I rritation oder Entz ündung des Epithels der A temwege .

Alwter Husten: A ku ter H u sten wird i n allen Al tersgruppen am häufigsten d urch einen vi ralen I n fekt der oberen Atemwege ausgel öst . Dieser Husten ist unpro d u ktiv und daueti meistens nicht lä nge r als eine Woche. Bei Klei n k indern muss bei akutem H u st e n , a u c h bei fehlender spezifisc h er

Anamnese, an eine Fremdkörperaspiration gedacht werden, insbesondere dann, wenn andere Sympto me (z. B. Fieber) fehlen. Bei aku tem Husten mit Fieb e1; welches länger als eine Woche andauert, sollten eine Pneum onie und, bei entsprechender Anamnese, eine Tuberk u lose radiol ogisch ausge schlossen werden. Bei akutem Husten mit inspi ratorischem Stridor sind i m entsprechenden Alter die Laryn gi t is subglottica und die Tracheitis von der Epiglottitis abzugrenzen , und ist wiederum e i n A spirationsereignis als Ursache auszuschließen.

I

Ein exspiratorischer Stridor ist bei obstrul
Auch eine Otitis externa, eine Perikarditis o de r ein

Pneumothorax können s elt e ne Ursachen eines akuten Hustens sein (s. Abb . 48. 1 ) .

281

F

48

--Husten - akut und chronisch --

Chronischer H usten: Chronischer Husten kann

ebenfalls mit oder ohne Begleitsymptoma tik auf treten. Angeborene U rsachen sind von erworbe nen zu unterscheiden . Am häufigsten ist ein bis da h i n nicht bekanntes oder nicht ausreichend thera p iertes Asthma bronchiale. Angeborene Fehlbil d ungen i m Bereich des Larynx und der u nteren Atemwege sowie ein gastroösophagealer Reflux

sind h äufiger i m Säuglingsalter, E ntzündungen d urch Bakterien, Myk oplasmen , Tuberkulose, Viren oder Allergene, aber auch Bronchiektasen, S inusitiden, Tumoren und psychische U rsachen m üsse n im Schulalter als Ursachen ausgesch lossen werden. Eine M ukoviszidose als Ursache ist in je dem Alter abzuklären.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des akuten Hustens Charakteri sie- wei terführende Nebenrung des Hauptbefunde symptoms

bellender Husten

trockener Husten

ohne Fieber

ätigung der Verdachtsdiagnosen Best Diagnose

progredienter i nspiratorischer Stridor, Heiserkeit

Laryngitis subglottica

Besseru ng unter Steroidoder Epinephrininhalation

progredienter i nspiratorischer Stridor, Fieber, reduzierter AZ

bakterielle Tracheitis

Bronchoskopie, Bakteriologie

Säugling: Tachypnoe, feinblasige

Bronchiolitis

RSV-Antigennachweis, Rö-Thorax

Asthma

Besserung auf antiinflammatorisehe Therapie

Asthma

Lungenfunktion, Bronchospasmolyse

Rasselgeräusche Kleinkind: positiver Allergietest,

Husten bei Anstrengung Schulkind: positiver Allergietest,

H usten bei Anstrengung

trockener Husten mit Fieber

produ ktiver Husten

nächtl icher Husten

stakkatoartiger Husten

2 82

akuter Thoraxschmerz, Tachy-/Dyspnoe

Pneumothorax

Rö-Thorax

entsprechende Grundkrankheit, Tachy-/Dyspnoe

Lungenödem

Rö-Thorax

Ohrenschmerzen

Otitis externa

entzündeter oder obturierter Gehörgang

Tachypnoe, reduzierter AZ

Pneumonie

Rö-Thorax

atemabhängige Schmerzen

Pleuritis

Pleurareiben

(Erkrankungsalter)

unspezifischer Thoraxschmerz

Perikarditis

Echokardiographie

Kleinkind, Aspirationsanamnese, seitend ifferentes Atemgeräusch

Fremdkörperaspiration

starre Bronchoskopie

Kleinkind, Schulkind, I nfekt der oberen Luftwege

Bronchitis

Luftwegsinfekt Rasselgeräusche, Rö-Thorax

Säugling, Kleinkind

gastroösophagealer Reflux

pH-Metrie

Kleinkind, Schulkind

Asthma, Hausstaubmilbenal lergie

Allergiediagnostik, Lungenfunktion

Kleinkind, Schul kind

Sinusitis, Postnasaldrip-Syndrom, Adenoide

Schleim an Rachenhinterwand, Mundatmung

Pertussiskontakt

Pertussis

Lymphozytose, Serologie, typischer klinischer Befund

I

---- 48 Husten - akut und chronisch

Hustens Thorax Charakteri sie- wei terführende Neb n- Verdachtsdiagnosen Bestäti gung rung des Hauptbefunde Di a gnose symptoms Erkrankungsalter

Differenzialdiagnose des chronischen

bei unauffälligem

Rö-

e

(

produktiver Husten

der

)

Säugl ing, in- oder exspiratorischer Stridor

angeborene Fehlbildungen (Trachea- oder Bronchomalazie, Fistel)

flexible Bronchoskopie

jedes Alter

erworbene Obstruktion der zentralen Atemwege (Tbc, Adenome, Fremdkörper)

starre Bronchoskopie GT 1 0

jedes Alter, Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme

gastroösophagealer Reflux

pH-Metrie

Pankreasinsuffizienz, Pseudomonasbesiedlung

Mukoviszidose

Schweißiontophorese, Molekulargeneti k

nächtlicher Husten

passagere Hyperreagibilität nach I nfektion

Serologie (Mykoplasmen, Adenoviren, Pertussis)

Mundatmung

sinubronchiales Syndrom, Adenoide

Sonographie oder Röntgen der Nasennebenhöhlen

rezidivierend, Atemnot bei Belastung, Giemen

konstante Hyperreagibilität, Asthma

Lungenfunktion , antiinflammatorische Therapie

Säugling, Kleinkind

exogene Noxen (Passivrauchen)

Anamnese

�-Blocker, ACE-Hemmer

medikamenten induzierter Husten

Absetzen der Medikamente

stakkatoartiger H usten

Pertussiskontakt

Pertussis

Serologie, typischer klinischer Befund

explosiver, bellender Husten

Verstärkung bei Zuwendung

trockener Husten

akuten und chronischen

'Cilarakterisie-

weiterführende Neben-

Hustens bei

auffälligem

Q.

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Ausschluss aller anderen Ursachen, Fehlen im Schlaf

Rö-

Verdachtsdiagnosen

Rö-

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Thorax t n DiB agnose

estä igu g der

seitendifferente Belüftung

Fremdkörperaspiration

starre Bronchoskopie

Bronchiektasen

Mukoviszidose

Schweißiontophorese, Molekulargenetik

Bronchiektasen

Immundefekt

I mmunglobuline und lgG-Subklassen

Bronchiektasen, Situs i nversus, Sinusitis

Ziliendyskinesie

Zilienbiopsie

produktiver oder trockener Husten

Mediastinalverbreiterung

Tuberkulose Sarkoidase

GT 1 0 , Magenspülwasser BAL, ACE, IL-2-Rezeptor

trockener H usten

M ed i astinalverbreiteru ng

Thymom M. Hodgkin

M RT. Bronchoskopie

Hinweise für angeborene Fehlbildungen

lobäres Emphysem, adenomatoide zystische Malformation, bronchogene Zyste, Lungensequester

CT

i nterstitielle Verdichtungen

Mykoplasmenpneumonie

interstitielle Verdichtungen, 02-Sättigungsabfall bei Belastung

exogen allerg ische Alveo litis BAL, CT, offene Lungenbiopsie

lokale Verdichtungen

Atelektase

Besserung unter Therapie

lokale Verdichtungen

Pneumonie

Besserung unter Therapie

lokale Verdichtungen

Rundherd, V.a. Tumor

CT. Suche nach Primärtumor

produktiver H usten

E 0

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psychogener Husten

Differenzialdiagnose des rung des Haupt- befunde im Thorax symptoms

Q)

Herzkatheter Besserung auf antibiotische Therapie, Serologie

283

F

49 Stridor - inspiratorisch und exspiratorisch

-----

49 Stridor - inspiratorisch und exspi ratorisch Frank Riede!

Rationelle Diagnostik________� _

Sym�tombeschreibung

U nter Stridor versteht man ein Atemgeräusch, das durch forcierten Luftstrom und Turbulenzen an Engstellen der Atemwege entsteht. Es ist ein Hin weis auf eine pathologische Einengung im Bereich der Atemwege von der Nase bis zu den Bronchien. Die zeitliche Zuordnung, aber auch die Art des Stridors ermöglichen wertvolle differenzialdiagno stische H inweise (s. u.). So entsteht ein rein inspi ratorischer Stridor in den oberen Atemwegen bis zur Subglottisehen Region (extrathora kal) , wäh rend ein rein exspiratorischer Stridor seinen Ur sprung im Bereich der unteren Tra chea und der Bronchien hat (intrathora ka l). Einengungen im Be reich der mittleren Trachea führen zu biphasischem (in- und exspiratorischem) Stridor (Tab. 49. 1 ) . D i e z u m Stridor führende Enge kann harmlos oder lebensbedroh lich sein, alarmierende Zeichen sind reduzierter Allgemeinzustand, Tachy-/Dys pnoe oder Zyanose.

Tabelle

49.1

Z unächst m uss zwischen akutem Auftreten und der chronischen Form des Stridors unterschieden werden. Beim akuten Stridor sind die Begleitum stände wie Fieber, Luftwegsinfekte, mögliche In halationstraumen bzw. Aspirationsereignisse von Bedeutung. Bei der chronischen Form m üssen das Alter bei Symptombeginn, die Dauer, eine mögli che Lageabhängigkeit (z.B . Besserung in Bauch lage), die B eeinflussung des Stridors durch Akti vitäten wie Trinken, eine Beeinträchtigung des Schluckens und der Stimme sowie vorausgegange ne Intubationen erfragt werden. Körperliche Untersuchung

Zunächst ist der A llgemeinzusta nd (Tachy-/Dys pnoe, Zyan ose) zu beurteilen, um eine aktuelle Gefährdung durch die Atemwegsenge zu ermes-

Ursachen von Stridor.

inspiratorischer Stridor • s up ral aryn geal

•

Anamnese

supraglottisch

chronisch ----�------�----

akut

Choanalstenose

Säu g l i ngsrh initis

Mikrognathie Makroglassie Thyreoglossuszyste Laryngomalazie

Larynxzyste Tumor • glottisch/subglottisch

exspiratorischer Stridor

• bronchial

biphasischer Stridor •

284

tracheal

-------

Abszess (pharyngeal, ret rotons i l l ä r)

Trauma (Inhalation, I nspiration)

subglottisehe Stenose

virale Laryngotracheitis

Larynxpapillomatose Larynxsegel Stimmbandparese Stimmbanddysfunktion Fremdkörper (Larynx/Ösophagus) Glottisödem Tumor Arthritis der Kehlkopfgelenke

spasmodischer Croup diphtherischer Croup Laryngospasmus

Bronchomalazie Gefäßanomalie Bronchialsegel Kompression durch Lymphknoten Endebronchialtumor

obstruktive Atemwegserkrankung Fremdkörper

Trac heomalazie Gefäßanomalie Knorpelfehlanlage Trachealsegel

bakterielle Tracheitis

49

sen. Die A rt des Stridors ergibt Hinweise auf die Lokalisation. So ist bei inspi ratorischem Stridor die Obstruktion i m Bereich der oberen ( Abb. 49. 1 und 49.2, Farbtafel), bei exspiratori schem Stridor in den unteren Atemwegen zu su chen. Auch die Frequenz des Stridors ermöglicht eine Lokalisation: Ein h ochfrequentes Geräusch deutet auf eine Enge im Bereich der Glottis hin, während eine supraglottisehe Obstrukti o n eher zu einem niederfrequenten "Karcheln" führt. Die subglotti sehe Enge erzeugt einen mittelfrequenten Stridor. Neben der obligatorischen Auskultati o n der Lunge sollte nach pathologischen Befunden im Herz-Kreislauf-System gefahndet werden, nach Fehlbildungen - i nsbesondere im Gesichtsbereich - ist zu suchen, und eine gründliche Inspektion der Mundhöhle (Ausnahme: V a. Epiglottitis , s. u . ) und der Nase schließt die körperl iche Untersuchung ab. Technische U ntersuchung

Die h öc hste Aussagekraft hat die flexible Endo skopie der Atemwege mit Lokalanästhesie der Schleimhaut unter Sedierung und somit erhaltener S pontanatmung. H ierdurch werden alle Steno sierungen im Bereich der Atemwege e i nschließ lich ihrer Dynamik im Atemzykl us erfasst (Naso Pharyngo-Laryngo-Trachea-Bronchoskopie) . Die h ierzu mittlerweile entwickelten I nstrumente er lauben diese U ntersuchungen in allen Altersstufen ohne Gefährdung der Patienten, eine entsprechen de Ü b u ng und eine Ü berwachung wäh rend der Untersuchung vorausgesetzt. Die Röntgenuntersuchung der Halsweichteile in 2 Ebenen mit hohen KV-Dosen tritt diagnostisch in den H intergrund. Zur weiteren D i fferen zierung einer endosko pisch erfassten Obstruktion der Atemwege sind ggf. weitere bildgebende Verfahren n otwendig, so z. B. ein Ö sophagogra m m zur Darstel lung von Einengungen i m Bereich des Ö sophagus, ein Com putertomogramm des Halses zur Beurteilung des

Differenzialdiagnostische Tabellen

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Differenzialdiagnose des inspiratorischen Stridors

Stridor - inspiratorisch und exspiratorisch

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Abb. 49.4

Trachealstenose, bedingt durch doppelten Aortenbogen: Angiokernspintomographie mit Darstel lung des doppelten Aortenbogens.

Retropharynx bzw. ein Kernspin tom ogramm zur Darstellung des Mediastinums und der großen Ge fäße (Abb. 49.3, Farbtafel; Abb . 49.4) .

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CJ Besondere Hinweise

Der Widerstand in einer Röhre ist propo1iional zur 4. Potenz des Radius, deswegen ist der Stridor bei Säuglingen aufgrund der Enge der Atemwege ein häufiges Symptom. Das Auftreten eines Stridors ist aber n ic ht nur von der Enge der Atemwege abhän gig, sondern auch von der Luftmenge, die die Enge pro Zeiteinheit passiert (Flussrate). Deshalb ver stärkt besc h leunigte Atmung einen latenten Stri dor deutlich. Jede dauerhaft bestehende Einengung der Atem wege kann im Rahmen von Infekten über eine Schleimhautschwellung zum Auftreten von Stri dor führen, so dass lediglich die akute Problematik gesehen wird. Eine Untersuchung im infektfreien Intervall hilft hier weiter.

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49

Stridor - inspiratorisch und exspiratorisch

Differenzialdiagnose des inspiratorischen Stridors terführende Neben- Verdachtsdiagnosen DiBestäti gung der 'Charakteri sierung wei befunde a gnose des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) (Fortsetzung)

progredienter inspiratorischer Stridor, Karehein

hohes Fieber, Schluckstörung, kein Husten, kloßige Sprache

Epiglottitis

Inspektion unter Intubationsbereitschaft

plötzlicher inspiratorischer, meist nächtlicher Stridor

kein Luftwegsinfekt, Schleimhauthyperreaktivität

spasmodischer Croup

Ansprechen auf inhalative oder systemische Steroide

plötzlicher inspiratorischer Stridor

Hyperventilation oder Hypokalzämie

Laryngospasmus

Blutgasanalyse, Elektrolyte, Parathormon bestimmung

Verbrennung oder Verletzung im Mundbereich

lnhalations-/lngestionstrauma

Anamnese, Racheninspektion

Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, Vorwölbung im Rachen, Fieber

Retropharyngeal-/ Peritonsillarabszess

Racheninspektion

wei ß lich-graue Beläge auf Tonsillen (Pseudomembran). süßlicher Foetor, Heiserkeit

diphtherischer Croup

Klinik, lmpfanamnese, Rachenabstrich (Kultur)

Schluckbeschwerden, kein Fieber

Fremdkörper in oberer Ösophagusenge Insektenstich in Rachen oder Zunge

Anamnese, Endoskopie

Stimme verändert, z.T. nach Belastung, weibliche Jugendliehe, z.T. mit Hyperventilation

Stimmbanddysfu nktion

psychologische Diagnostik , Endoskopie bei Symptomen

seit 1 Lebensmonat, Besserung mit zunehmendem Alter, juchzend, z.T. schnarrend, "gackernd"

meist unbeeinträchtigt, geiegentlieh Trinkschwierigkeiten, Besserung in Bauchlag e und im Schlaf

Laryngomalazie

Verlauf, Endoskopie

stridoröse Atmung seit Geburt ohne Progred ienz

Trinkschwierigkeiten

Choanalstenose

nasegastrale Sondierung

Trinkschwierigkeiten, z.T. Exomphalos, Hypertrophie, z.T. Hypotonie

Makroglossie, z.B. Wiedemann-BeckwithSyndrom, z.B. Hypothyreose

Inspektion, evtl. TSH-Screening

Trin kschwierigkeiten, Mikrognathie, z.T. Gaumenspalte, Besserung in Bauchlage

Mikrognathie, z.B. Pierre-Robin-Sequenz

Inspektion

Vorwölbung an Zungengrund, z.T. Schluckstörung

Thyreoglossuszyste

Inspektion

.

schriller Schrei, M ikrozephalus, Cri-du-chat-Syndrom Hypotonie, mentale Retardierung

Klinik, Chromosomenanalyse

seit Geburt oder 1 . Lebensmonat, z.T. progredient

z.T. kutanes Hämang iom, z.T. sichtbarer Halstumor

Hämang iom, Larynxzyste, zystisches Hygrom, Lymphangiom, Larynxsegel

Klinik, Racheninspektion, Endoskopie

progredienter Stridor

Heiserkeit, z.T. Kondylome bei der M utter

Larynxpapillomatose

Endoskopie, Biopsie

intermittierender Stridor

chronische Arthritis, insbesondere kleine Gelenke

juveni le chron. Arthritis mit Befall des Krikoarytenoidgelenkes

Rheumafaktor, Entzündungszeichen im Blut

Rekurrensparese, Dislokation des Aryknorpels

Endoskopie

Stridor nach Beatmung Heiserkeit bzw. Herz-OP oder Intu bation langsam beginnender Stridor

286

Anamnese

Makrozephalus

Endoskopie, Abduktorparese der Schädelsonographie Stimmbänder bei intrakranieller Drucksteigerung

50 Apnoe

Differenzialdiagnose des biphasischen Stridors Charakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen des Hauptsymptoms Nebenbefunde (Manifestationsalter)

DiBestäti agnosegung der

akut auftretend und progredient

hohes Fieber, schlechter AZ

bakterielle Tracheitis

Endoskopie, Bakteriologie nach I ntubation

ab 1 . Lebensmonat, abhängig von Aktivität

z.T. grobblasige Rasselgeräusche über Lunge, z . T. Dy s p h agi e

Tracheomalazie (primär)

Endoskopie

Trachealkompression durch aberrierende Gefäße: • doppelter Aortenbogen • rechtsseitiger Aortenbo g e n mit Lig. arteriosu m • An omalie der A. i nnominata • anormale linke A. carotis

En do s kopi e, Mediastinalsonographie, NMR, Ösophagogramm

Trac h eal ko m p re ss i on durch Lymphknoten: • Tuberkulose • Sarkoidase

Tuberkulintestung, Rö-Thorax, Mediastinalsonographie

Knorpelfehlanlage

Endoskopie

Trac h ealseg el

E n d oskop i e

persistierend seit Geburt

Differenzialdiagnose des exspiratorischen Stridors Charakterisierung weiterführende Neben- Verdachtsdiagnosen tdes Hauptsymptoms befunde a kut es Ei n setz e n

feuchte und trockene Rasselgeräusche

akute obstruktive Bronchitis

ein sei t i ge

Fremdkörperaspiration

Luftwegsinfekt,

Belüftung

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DiBestäti agnosegung der Anamnese, Klinik, Rö-Thorax

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Endoskopie (starre Bronchoskopie)

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Beeinträchtigung

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z.T. progredient

z.T. Atelektasen

Bronchomalazie

Endoskopie

Kompression durch Lymphknoten (Tbc)

Tuberku l i ntestung,

Kompression durch Gefäßanomalie: • Pulmonalarterienenge • aberrierende l i n ke Pulmonalarterie

Endoskopie, Echokardiographie, evtl. NMR

Bronchialsegel

Endoskopie

endebronchialer Tumor

Endoskopie, Biopsie

Endoskopie

50 Apnoe Ekkehart Paditz

Symptombeschreibung

Apnoen können p lötzlich als einzelnes Ereign is oder mehrfach in verschiedena1tiger Reihung auf treten (z.B. periodische Atmung, Cheyne-Stokes Atmung) . Zusätzlich wird zwischen zentralen , ob struktiven und gemischten Apnoen unterschieden . Eine Verminderung der Atmungsi ntensität ohne

vollständiges Sistieren des nasalen Atemstromes wird als Hypoventilation oder Hypopnoe bezeich net. Apnoen und Hypopnoen können im Wachzu stand sowie im Schlaf auftreten. Der Schlaf stellt insbesondere während des REM-Schlafes und in den frühen Morgenstunden eine besonders vul nerabl e Phase mit deutl i ch erhöhter Häufigkeit von Apnoezuständen dar.

287

F

50

Apnoe

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Bei der Bewertung des Krankheitswertes von Apnoen (Abb. 50.1 und 2) sollte immer auf das gemeinsame Auftreten von Apnoen bzw. Hypo pnoen mit Bradykardien, Hypoxämien und/ oder Arousals (= Weckrealdionen, die zur Stö rung der Schlafarchitektur führen), geachtet werden, da in allen Altersgruppen auch physio logische Atempausen beobachtet werden.

Atempausen (Notfallsituationen) • BewusstseinslageNigilanz ständig oder passag er vermindert (Apathie, Somnolenz, Sopor, Koma) und/oder • rezidivierende Zyanose und/oder • ALTE bei Säuglingen ; Notfall ! sofortige stationäre E inweisung!

Die A temfreq uenz ist altersabhängig (Tab. 5 0 . 1 ) . Paradoxe A tm u ng weist jenseits des ersten Lebensjahres auf erhöhte Atemwi derstände hin, während sie bei Säugl i ngen während des REM Schl afes physiologisch ist. Einheitliche Defini tionen sowie allgemein akzeptierte Normwerte (Tab. 50. 1 ) für die Dauer, die Häufigkeit sowie für die formalen Messpunkte zur Erfassung von Apnoen und Hypopnoen existieren bisher nicht: •

Zentrale Apnoe (synonym: apn o ische Pause):

gleichzeitiges Sistieren der thorakalen und abdo minellen Atembewegungen sowie des nasalen (und oralen) Atemflusses m it einer Dauer von <': 4 s. In der L iteratur finden sich Defi nitionen für die Dauer von kindlichen Apnoen zwischen 2 und 20 Sekunden. • Obs truk tive Apnoe: Sistieren des nasalen Atemstroms bei fortgesetzter und meist verstärkter I ntensität der thorakalen und abdominellen Atem bewegungen mit einer Dauer von ;::: 4 s. Obstruk tive Apnoen können nicht nur durch eine anato misch vorgegebene Obstruktion der oberen Atem wege, sondern auch durch zentrale Störungen mit Schwankungen des glossopharyngealen Muskelto nus während des Schlafes hervorgerufen werden. Die Unterscheidung zwischen obstruktiven und zentralen Apnoen ist deshalb nur deskriptiv und s tellt keine sichere ätiologische A ussage dar. Die

vermehrten thorakalen Atembewegungen können - au ch ohne Nachweis einer Hypoxämie - mit er heblichen S ch wankungen des intrathorakalen Druckes einhergehen. • Gemisch te Apn oe: obstruktive Apnoe mit in effektiven Atembewegungen, die unmittelbar da nach in eine apno ische Pause mit Sistieren der

Tabelle 50.1

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• normale Atemtiefe und -frequenz • kapilläre Blutgase im Wachzustand normal

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• I ntoxikation • Enzephalitis, Mening itis • Hirnödem • Hirnblutung • Schäde l-Hi rn-Trauma • Krampfleiden • Arrhythmie, Kard iemyopathie • M yokarditis • Stoffwechsel störung • Status asthmaticus • Aspiration • Ertrinkungsunfafl • neuromusk. Erkrankung • (Sko liose)

• Hypogly kämie • Infekt, Meni ngitis, Sepsis • Hirnblutung • Hyd rozephalus • H irntumor • Anfallsleiden • Herzrhythm usstörung • Stoffwechselstörung

Abb. 50.1 Ursachen der Apnoe im Kindesalter: Not fallsituationen (ALTE, Zyanose u nd/oder Bewusst seinstrübung).

Atembewegungen und des nasalen Atemstromes übergeht. • Periodische A tm u ng: Aufeinanderfolge v o n mindestens 3 Atempausen, unterbrochen von je weils maximal 2 0 Sekunden l ang anhaltenden oder 20 regulären Atemzügen . Ein Zusammen hang zwischen periodischer Atmung und erhöhter SID-Gefährdung scheint nicht zu bestehen. Perio dische Atmung ist mit Schwankungen der H irn durchbl ut u ng verbunden und scheint erst bei

N orm werte Atemfrequenz, Herzfrequenz und Anzahl von Oesaturationen im Kindesalter1 .

Lebensalter

Atemfrequenz pro min

Herzfrequenz Jlro min

Desaturationen (Sa02

Frühgeborene Reifgeborene 2. Monat 3./4. Monat 5 Jahre 9 Jahre 1 4 Jahre

55 ± 16 (1 ,9 SO) 40 ± 82

1 42 ± 1 4 {1 ,9 SO) 1 20 ± 1 2 1 35 ± 1 0 1 22 ± 1 0 90 ± 1 0 75 ± 8 70 ± 7

8 (max. 55) bei 1 8 %3 1 6 (max. 4 1 ) bei 35% 3 2 (max. 9) bei 60%3 0 (max. 1 ) bei 6%3 keine Angaben vorhanden 0 (8. Lebensjahr) keine Angaben vorhanden

1

2

288

I

37

±

62

ca. 30 ± 82 20 ± 3 (1 ,2 SO) 1 9 ± 2,6 (1 ,5 SO) 1 4 ± 1 ,52

Auswahl, modifiziert in Anlehnung an Poets 1 997 Mittelwert, ei nfache Standardabweichung (SD) . K1nder auf 95 Perzentile (in Klammern: Maximalwert); Desaluratione n traten bei x % der untersuchten .

<

80%)

----- 50 Apnoe

gleichzeitigem Auftrete n von Bradykardien und/ oder Hypoxämien therapiebedürftig zu s e in . Die

bei Erwachsenen werden RDI-Werte von > 10/ h bzw. bis zu > 20/h als pathologisch betrachtet . D e r

Cheyne-Sto kes-A tm ung ist dagegen eine Sonder form der periodischen Atmung, die durch rhythmi sche Z unahme und Abnahme der Atemampl itude geken nzeichnet ist u n d A n lass zu zentraler u n d kardi o logischer Diagn o stik gibt ( s . Abb. 50. 1 ) . • Hypopnoe: Ab na h m e der Am p l i tu de des nasa len Atemstromes bzw. der Summe der abdominel len und thorakalen A tembewegungen um mehr als 50% gegenüber dem vorangehenden Intervall m it regu lärer Atmun g. Bei obstruk tiven Hyp op n o en ist die Reduktion des nasalen Atemstromes m it pa radoxen Atembewegungen verbunden. Je j ünger Kinder sind, desto mehr neige n sie zu inkomplet ten Atemwegsobstruktionen (obstruktives Hypo ventilationssyndrom). Zentrale Hypopn oen sind durch die nahezu gleichzeitige Abnahme des nasa len Atemstromes sowie der thorakalen und abdo m i nel le n Atemexkursionen gekennzei c h n e t.

Schweregrad einer sch lafbezogenen A tm ungs störung ergibt sich allerdings nicht nur aus dem RDI-Wert, sondern wird im Zusammenhang mit weiteren Pa ra metern wie Hypoxämien, Bradykar d i en , Arousals (Weckreaktionen, die zur S törung der S c hlafarch itektur fü h re n ) , Tagesm ü d igk e it oder Zeichen der Rechtsherzbelastung e i n g e

• A p noe-Hypopn oe- Index (respiratory disturb ance index, R DI): Summe aller respiratorisc he n

Ereign i sse (Apnoen, Hypop n o e n) , bezogen auf die Ableit- oder Schlafzeit RDI-Werte werden ab > 5/h als pathologisch gewertet (neuere Studien gehen für Kinder bereits von > 1 /h aus). Eine ein heitliche Definition dieser Grenze li egt n icht vor;

schätzt. •

Basale Sauerstoffsättigung: Sauerstoffsättigung

während regel mäßi ger Atmung über mindestens 10 s. Die basale Sa02 ist bei ges unden Kin dern aller Altersgruppen auf m ittlere Werte zwisch e n 9 8 u n d 1 00% eingestellt, d i e 5 . Perzentile liegt i n Abhängigkeit vom Alte r b e i 93-98 % . • Desa turation: Ve rminderun g der Sauerstoffsät tig un g auf ::; 90% . (Bei Säugli ng e n betrachten man che Autoren erst Desaturationen auf :::; 80% als kli n isch re l evant . ) Desaturationen mit einer Dauer u nter 4 s scheinen keinen s icheren Krankheitswert zu haben. Auch bei gesunden J(jn dern wurden i n Abhängigkeit vom Lebensalter Desaturationen mit SaOrWerten unter 80% gefunden (Tab. 5 0 . 1 ) . Eine weitere Defi n i tion der Desaturation geht von Sa02-Abfällen um > 4% gegenüber dem Ausgangs wert aus. M i t dieser Definition können SaOr

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Ateminsuffizienz trotz forcierter Therapie

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• • EEG

( EMG)

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Hydrozephalus • Arnold-Chiari-Syndrom • Hirnstammtumor • Pyruvatdehydrogenasemanget • idiopathisch (Undine-Syndrom) •

Abb. 50.2

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Muskeldystrophie • Muskelatrophie • Myopathie • Mukoviszidose • bronchopulmonale Dysplasie • schweres Asthma b ron c h i a l e • Lungenlibrose • asphyxierende Thoraxdystrophie • Skoliose •

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zentral e Apnoen

• Orthopädie,

Röntgen-Wirbelsäule • Labor, Schweißiontophorese, RöntgenThorax, (PO.l • Pa.l maxl Neurologie, Nervenleitgescllwindigkeit (M uskelbiopsie, EMG)

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I nsuffizienz der "Atempumpe"

zentrales Hypo· ventilationssyndrom

• MRT Labor

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kurzfristig Polysomnographie (stationär)

• • EEG

Schädelsonographie • MRT

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• Hirnreifungsverzögerung • Hydrozephalus • Hirnstammtumor • (Stoffwechselstörungen)

Diagnostisches Vorgehen bei Ateminsuffizienz trotz forcierter Therapie.

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obstru ktives Schlafap noe· Hypoventi lationssyndrom

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HNO ( Endoskopie) • MRT Kieferchi rurgie (3-D-CT) • pH-Metrie

• adenoide Vegetationen • adenotonsilläre Hypertrophie • Tonsillenhypertrophie • kraniofaziale Dysmorphien (z.B. Pierre-Robin-Sequenz) • Choanalstenose

289

F

50 Apnoe

---

--

Schwankungen irrfolge von obstruktiven oder zen tralen Apnoen detail lierter beschrieben werden . Bradykardie: Verminderung der Herzfrequenz von "?:. 4(-10) s Dauer um mehr als 33 % gegenü ber dem A usgangswert, der während regu lärer A tmung gemessen wu rde. Die Herzfrequenz zeigt •

eine d eutliche Altersabhängigkeit (Tab. 5 0 . 1 ) . Außerdem ist zu beachten, dass die Herzfrequenz im ruhigen Schlaf (NREM-Sch laf) gegenüber dem Wachzustand abn immt, während sie im Aktiv schlaf (REM-Sch laf) bei erhöhter Herzfrequenz variabilität zunimmt. I n klinischen Definitionen werden Herzfrequenzen unter 80/min bei Neu geborenen, unter 70/min im 1 .-3 . Lebensmonat, unter 60/min im 4.-6. Lebensmonat sowie unter (40-)55/min jenseits des 6. Lebensmonats als Bra dykardie gewertet. Die klinische B edeutung der A pnoen und Hy popnoen besteht in der Möglichkeit der Auslösung von • Hypoxämien und Bradykardien • pulmonalarteriellen D rucksteigerungen bis hin zum chronischen Cor pulmonale • Steigerung des arteriellen Blutdruckes irrfolge obstruktiver Apnoen • l inks- und rechtsventrikulären diastol is chen Funktionsstörungen des Herzens • passageren (zum Teil auch irreversiblen) H irn funktionsstörungen • Konzentrations- und Verhaltensstörungen als Folge des gestörten Schlafes • Entstehung oder Begünstigung von Thoraxde formitäten (Trichterbrust ) .

Die Ursachen von Apnoen und Hypopnoen kön nen im Bereich folgender Organsysteme liegen: • ZNS • Obstruktion der oberen Atemwege • Lungenerkrankungen • "Insuffizienz der Atempumpe" , d.h. Erschöpfung der Atemmuskulatur infolge von neuromuskulären Erkrankungen, Lungen- bzw. Lungengerüster krankungen und/oder Thoraxdeformitäten. (Ein Zusammenhang zwischen Apnoen und ga stroösophagealem Reflux wurde i mmer wieder diskutiert, scheint aber nur in Einzelfällen vorzu liegen.)

einzelt auch Enuresis, Trichterbrust oder ein Herz geräusch. In der Eigenanamnese sind neben Fragen nach dem Verlauf der Geburt und der N eonatalperiode nach bisherigen Erkrankungen der Lunge, des ZNS sowie nach neurologischen Auffälligkeiten in Abhängigkeit vom Alter des Kindes folgende Symptome zu erfragen : • bei Säuglingen: Apnoen oder Zyanose i m Schlaf, vermehrtes S chwitzen, unruhi ger Schlaf, Gedeihstörung, I nfektanfälligkeit oder lebensbe drohl i ch wirkender p lötzlicher Tonusverlust mit Apnoe und Zyanose, der nur durch massive Sti mulation oder Mund-zu-M und-Beatmung unter brochen werden konnte (ALTE apparent life threatening event) . • im Klein kindesalter: Tagesmüdigkeit, Konzen trationsschwäche, Hypermotilität, rezidivierende oder c hronische I n fekte der oberen Atemwege ( Rhinitis, Pharyngitis, Tubenkatarrh, Otitis, Sinu sitis oder Angina) , nächtliches Schnarchen, unru higer Schlaf, starkes Schwitzen i m Schlaf, Schlaf m it rekliniertem Kopf oder in Knie-Ellenbogen Lage, Mundatmung, kloßige Sprache, verzögerte Sprachentwicklung, behinderte Nahrungsaufnah me (z.B. bei Kontakttonsillen) , Enuresis nocturna. • im Sch u lkindes- und Jugendalter: Tagesmüdig keit, Konzentrat i onsschwäche, Lernsch wierigke i ten, m orgendlicher Frontal kopfschmerz, unruhi ger Schlaf, M undatmung, Schnarchen. Die Fa milien a nam nese ergibt nur bei einem Teil dieser Krankheitsbilder zusätzliche I nforma tionen. Schnarchen irrfolge adenotonsillärer Hypertrophie wurde oft auch bei älteren Geschwi stern oder auch bei einem Elterntei l beobachtet und besserte sich spontan oder nach Adenotomie bzw. Tonsillotomie. Beim Verdacht auf neuromus kuläre oder Stoffwechselerkrankungen kann die Fami l i e n a n a mn ese wegwe i se n d für die Früh e rke n nung einer deratiigen Erkrankung sein. =

Körperliche Untersuchung

Im Wachzustand können die Kinder völlig unauf fäl l ig erscheinen , aber auch folgende Symptome aufweise n : Bläs s e , Zya n o s e , Muskelhypotonie , Hypermotilität, Mundatmung ("adenoide Facies" , Kap. 43, s. Abb. 43. 1 ) , To nsi l l en h ype rt ro phi e ( zum Tei l Kontakttonsillen, die zur Behin derung der Nahrungsaufnahme sowie zu Phonationsstörun gen mit "kloßiger Sprache" führen k ö nn e n) inter kostale, juguläre und epigastrische Einziehungen , in schweren Fällen auch Zeichen der Rechtsherz belastung (oft bereits frühzeitig systolisches Herz geräusch über dem Erb-Punkt infolge der sekun dären Trikuspidalinsuffizienz, evt l . auch Diastoli kum links subklavikulär bzw. über 1 -2 L2 infolge einer sekundären Pu l monal k l a p p e n insuffizie n z , Hepatomegalie erst relativ spät nach Ü bergang in ein Cor pulmonale) . Bei Kindern m i t adenoiden ,

Ratio nelle Diagnostik

Anamnese

290

Das Symptom Apnoe wird in itial nur von einem Teil der Eltern als wegweisendes Symptom angege ben . Vorstellungsanlass beim Kinderarzt sind oft Hypermotilität, Tagesm üdigkeit, Konzentrations schwäche, erhöhte I n fektanfäll igkeit, starkes Schwitzen im Schlaf, nächtliches Schnarchen, ver-

------------------------------___ --

Vegetationen, nächtlichem Schnarchen und häu figen I nfekten der oberen Atemwege weisen ver größert palpable n u chale Lymphkn oten auf ein deutlich erhöhtes Risiko für ein obstruktives Schlafapnoesyndrom mit nächtlichen Hypox ämien hin. Zusätzlich muss auf Gesichts-, Thorax und Wirbelsäulendeformitäten ( Mikro- und Re trognathie, Gaumenspalten, Makroglossie, Sep tumdeviation der Nase, M ittelgesichtshypoplasie, Tri chterbrust, Skoliose), auf Kontrakturen, Gang störungen, Lähmungen und weitere neurologische AuffäHigkeiten geachtet werden. Struma, Minder wuchs oder Adipositas dürfen n i cht übersehen werden. Beim gleichzeitigen Vorliegen mehrerer Symptome b zw. Feh lbildungen ist an genetisch bedingte Synd rome zu denken . Immer sollte auch eine arterielle Hypertonie ausgeschlossen werden. Labor

Laborparameter können z u r Beu rtei lung des Schweregra des der Atemstörung herangezogen werden sowie differenzialdiagnostisch zur Erken nung von Stoffwechsel-, Hormon-, neuromuskulä ren oder allergisch bedingten Erkrankungen bei tragen : • l?ap illäre B l u tgase: Hyperkapnie (pC02 > 6,0 kPa bzw. 45 Torr) im Wachzusta n d erst bei ausgeprägter Ateminsuffizienz, z.B. infolge " Insuf fizienz der Atempumpe". U nter stationären Bedin gungen sind deshalb mehrfache Messungen tags ü ber und nachts zur Erfassung von schlafbezoge nen Atmungsstörungen sinnvoll. S o l lte bereits eine respiratorische Azidose und/oder Hypoxämie vorliegen, ist eine rasche weitergehende Diagno stik und Therapie erforderli ch (pH ::; 7 ,35; kapillä rer p02 in körperlicher Ruhe bis zum 3. Lebens jahr < 9,3 kPa bzw. 70 Torr, ab dem 4. Lebensjahr < 10,0 kPa bzw. 75 Torr) . • weitere Labm·parameter: Blutzucker, Hämato krit, Leukozyten, CRP, Natrium, Kalium, Kalzium und Magnesium im Serum, TSH, T3, T4, bei Adi positas zusätzlich Cholestero l , Triglyzeride, bei Verdacht auf eine neuromuskuläre Erkrankung zu sätzlich ALAT, ASAT, LDH , Laktat, Pyruvat (und falls n i cht bereits erfolgt: M uskelbiopsie zu erwä gen ) , bei zentralen Hypoventilationssyn dromen zusätzlich Vanillinmandelsäure und 5 - H I ES im U rin, bei Verdacht auf eine allergisch bedingte na sale Obstruktion lgE und allergenspezifisches IgE ( RAST) . Technische Untersuchungen D ie Erfassung u nd Klassifizierung der A p n oen ist nur mittels a m b u la n ter oder sta tionärer Poly s o m n ograp h ie m öglich. Polys o m n ographie =

kontin uierliche Aufzeichnung folgender Parame ter während einer gesamten Nacht (mehrstündige Aufzeichnungen während des Sch lafes am Tage vermögen i n Ei nzelfällen H inweise auf Atemregu-

50 Apnoe

lationsstörungen zu geben, können diese jedoch nicht ausschließen) : • o b liga t (am b u la n t o de r stationär) : Pulsoxy metrie (Sa02, Artefaktanalyse wichtig) , nasaler Atemstrom , thorakale und abdominelle A tem bewegungen, Herzfrequenz oder EKG, w ü n schenswert (n ur u n ter a m b u la n ten Bedingungen verzich tbar) : EEG, EMG , Elektrookulogramm,

evtl. auch transkutaner p02 und pC02 sowie Vi deodokumentation zur verbesserten Erkennung von Artefakten und Krämpfen, • fak u ltativ: p H - M etrie bei Verdacht auf einen gastroösophagealen Reflux. Ösophagusdruckmes s ungen sind i nvasiv und gehören innerhalb der Kinderheilkunde in der Regel n icht zur atemphy siologischen Diagnostik. Schnarchmikrophone und Lagesensoren liefern wenig Zusatzinformatio nen. Die Messung des endexspiratorischen pC02 ist speziellen Fragestellungen vorbehalten. •

bei auffälligem Polys o m nographiebefund: HNO-ärztliche Untersuch ung, ggf. einschließlich R h i n o m a n o metrie und Fiberendoskopie zum

Ausschluss einer Obstruktion der oberen Atemwe ge. Im ersten Lebensjahr Schädelsonographie, zu sätzlich in allen Altersgruppen bei Nachweis einer zentralen Atemstörung oder auch bei atypischem H NO-ärztlichem Befund Schädel-M RT ein schließlich Darstellung des Hirnstammes ; ggf.

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Dopplersonographie der Hirn- und Ha lsgefäße,

bei schweren zentralen Hypoventilationssyndro men auch A bdomenson ographie z. A. eines Neu roblastoms. A uf die Kephalometrie ( Fernröntgen des Schädels) kann im Kindesalter verzichtet wer den; vor schwerwiegenden Operationsentschei dungen (z.B. Crouzon-Syndrom) sind dreidimen sionale Rekonstruktionen mittels CT zu erwägen . Beim Vorliegen eines Stridors Laryngo tra cheo bronchosl?opie (Fremdkörper, Stenosen, Tracheo malazie , Laryngomalazie, G efäß impressionen ) . Bei Verdacht auf tracheobronchiale Gefäßimpres sionen ist weitergehende kardiologische Diagno stik erforderlich (Gefäßdoppler, M RT und/oder in vasive Angiographie) . Die Echol? ardiographie (einsch ließlich Dopp lerson ograph ie) ist zum Ausschluss eines Vitiums sowie zur Beurteilung ei ner pulmonalen Hypertension i n den meisten Fäl len ausreichend. Besondere Hinweise Das Symptom Tagesmüdig1<eit weist jenseits des 1. Lebensjahres mit relativ hoher Sensiti vität auf eine schlafbezogene Atmungsstörung hin. Plötzliche lebensbedrohlich erscheinende Ereignisse (ALTE) stellen auch nach erfolgrei cher Reanimation in jedem Fall eine dringliche I ndilmtion zur Einweisung ins Kranl{enhaus dar, da diese Säuglinge ein erhöh tes SID - Risilw

291

F

50

I

Apnoe

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aufweisen sowie weil bei ca. 60% aHer Patien ten eine Grunderkrankung gefunden werden kann.

Auch bei Patienten m it Fehlbildungssyndromen, neuromuskulären Erkrankunge n , Thoraxdefor

mitäten oder chronischen Lungenerkrankungen solJte nicht n ur an das Grundleiden, sondern beim Vorliegen von Tagesmüdigkeit und/oder nächtli chem Schnarchen an eine schlafbezogene At mungsstörung gedacht werden.

I

Polysomnographische Untersuchungen er fordern auch bei automatischen Analysen eine manuelle Evaluierung.

Ambulante bzw. stationäre polysomnographische Untersuchungen können wesentlich zur Entschei dung über d ie Notwendigkeit und Dringlichkeit ei ner Adenotomie, Tonsillotomie oder Reoperation bei Kindern mit Gaumenspalten und velopharyn gealer Plastik oder größeren kiefer- und g esichts chirurgischen Eingriffen beitragen.

D ifferenzialdia nostische Tabellen

Differenzienz,aldSopor iagnostioderk derKoma) Apnoe Notfal bei ständi Vigilanzvermi Somnol l! Drignerglioder che Klpassagerer inikeinweisstarker ung erforderli ch! nderung (Apathie, C� harakteri sierung wei terführende Ve a ht d agnosen Bestätigung der Diagnose des Hauptsymptoms Nebenbefunde I =

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Vigilanz ständig stark vermindert

flache Atmung

(Notfall!)

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Intoxikation E nzephalitis Meningitis H irnödem Hirnbl utung Schädel-Hirn-Trauma Krampfleiden Herzinsuffizienz

Stoffwechselstörung Status asthmaticus neuromuskuläre Erkrankung Skoliose rezidivierende Zyanosezustände (dringliche Diagnostik!)

nur im Schlaf Zyanose und flache Atmung

zentrales HypoVentilationssyndrom

Zyanose vorwiegend schweres obstruktives Sch lafapnoesyndrom im Schlaf + Stridor oder Schnarchen Zyanose nach körperlicher Belastung

292

Herzfehler Lungenerkrankung

Anamnese, Labor Anamnese, Labor, EEG, M RT Lumbalpunktion, Labor, (MRT) CT, EEG, invasive H i rndruckmessung Schädelsonograph ie, CT, M RT, (Punktion) Anamnese, N otfaii-CT Anamnese, EEG Klinik, Röntgen-Thorax, Echokardiographie, EKG, Labor Anamnese, Labor Anamnese, Auskultation und Perkussion, Röntgen-Thorax, evtl. Bronchoskopie: "m ucoid impaction" Anamnese, Klink, Labor, Muskelbiopsie, (EMG) Klinik, Röntgen

Polysomnographie idiopathisch: Undine-Syndrom Hirnstammtumor: M RT • Neuroblastom: M RT, 5-HIES und VMS im U rin, Abdomensonographie, M I BG-Szintigraphie, S kelettszintigraphie, Markpunktion • Neurofibromatose/M. Recklinghausen: Cafeau-lait-Fiecken (Biopsie) • Ganglioneurom: (Biopsie) • Pyruvatdehydrogenasemangel: Laktat, Pyruvat, M uskelbiopsie • Karnitinmangel: freies und Gesamtkarnitin i m Serum • zerebrale a . v. Malformation: Dopplersonographie, M RT, (Ang iographie) • Haddad-Syndrom: Röntgen- Kolonkontrasteinlauf, Manometrie, Biopsie • rigid spine syndrome: M RT • Hirnstammhämosiderose nach Polytransfusion (Sichelzellanämie, aplastische Anämien) • •

Polysomnographie HNO, Fiberendoskopie, Genetik, Stoffwechsel, Familienanamnese: s. Kap. 55 Klinik, EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiographie, kapilläre Blutgase in Ruhe und unter Belastung, ggf. Herzkatheter Anamnese, Klinik, Labor, Röntgen-Thorax, Schweißiontophorese

50 Apnoe

Differenzienz,aldSopor iagnostioderk derKoma Vigilanzvermi Apnoe) Notfal bei stäl!ndiDrignerglioder che Kpassagerar linikeinweisstarker ung erforderli ch! nderung (Apathie, Somnol I rdes charakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Hauptsymptoms Nebenbefunde I Fortsetzung

=

-----� � � � --�

rezidivierende Zyanosezustände

ALTE bei Säuglingen plötzliche Apathie mit Tonusverlust und Zyanose, reversibel nach Reanimation oder massiver taktiler Stimulation

plötzliche Zyanose und Arrhythmie

=

(unbedingt Klinikeinweisung!)

Hypoventilation im Schlaf

Herzrhythmusstörung

EKG, Langzeit-EKG, Labor, Röntgen-Thorax, Echokardiographie

Hypoglykämie Infektion, Sepsis Anfallsleiden H irnblutung

Blutzucker CRP, Blutbild, Blutkulturen EEG Schädelsonographie, M RT, Gefäßdoppler, (Punktion) M RT, Biopsie oder CT-gestützte Punktion EKG, Langzeit-EKG Polysomnographie (siehe oben)

H irntumor Rhythmusstörung zentrales Hypo ventilationssyndrom

Q)

E

0 0.

+-'

E

>(f) Q) ctS c: 0

E

Differenzialdiagnostik der Apnoe ohne Vigilanzminderung oder mit Tagesmüdigkeit I rcharakterisierun9 weiterführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose l tdes Hauptsymptoms Nebenbefunde nächtliches Schnarchen

M undatmung, Hypermotilität, oft Infekte der oberen Atemwege, nuchale Lymph knotenschwellung, Schlafposition mit rekliniertem Kopf oder Knie-Ellen bogen-Lage, starkes nächtliches Schwitzen

obstruktives Schlafapnoesyndrom

HNO (Fiberendoskopie) Polysomnographie, (Genetik): adenoide Vegetationen (2.-5. Lebensjahr), adenotonsilläre Hypertrophie, Tonsillenhypertrophie (5.-8. Lebensjahr), Hypertrophie der Zungengrundtonsille, Makroglassie (z.B. bei M. Down), Choanalstenose, Choanalpolyp, angeborene Pharynxstenose, Adipositas, Pickwickier-Syndrom, Cushing-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Achondroplasie, M ukopolysaccharidosen, Arthrogryposis multiplex congenita, zervi kale Kyphose, Crouzon-Syndrom, Pyknodysostosis, Osteopetrose, Conradi-Hünermann-Syndrom, H unter-Syndrom, Hurler-Syndrom, M i krognathie (z.B. Pierre-Robin-Sequenz), mandibuläre Hypoplasie, fazioaurikulovertebrale Sequenz, velokardiofaziales Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom, Stickler-Syndrom, Marfan-Syndrom, " Fragile-X-Syndrom", Apert-Syndrom, Larsen-Syndrom, Pfeiffer-Syndrom, Klippei-Feii-Sequenz, Tourette-Syndrom, De-Dubois-Syndrom, Rubinstein-Taybi-Syndrom, Hallermann-Streiff-Syndrom, 6q-Oeletions-Syndrom, M uskeldystrophie Duchenne, Laryngomalazie, Aplasie der Epiglottis, laryngeales Neurofibrom, Tracheomalazie, instabile Trachea bei tracheoösophagealen Fehlbildungen, Truncus brachiocephalicus mit wechselnder Tracheakompression, Velopharyngoplastik bei Gaumenspalte, allergische Rhinitis, zervikales Lymphangiom , Sarkoidose der Tonsillen oder Adenoiden, Medikamentenwirkung (Chloralhydrat, Sedativa, Anästhetika), Alkohol

l

:::J 0. 0

..c: (,)

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C/) :::J I.-

CO

293

R

50 Apnoe

__ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnostik der Apnoe ohne Vigilanzminderung oder mit Tagesmüdigkeit

(Fortsetzung)

terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Nebenbefunde Hauptsymptoms wei

�:rakterisierung Apnoen oder Hypopnoen im Schlaf

periodische Atmung

Cheyne-Sto kesAtmung

294

J

ehemaliges Frühgeborenes oder BPD

Hirnreifungsverzögerung

Anamnese, Polysomnographie, Neurologie

Makrozephalus vorgewölbte Fontanelle

Hydrozephalus

Schädelsonographie, Polysomnographie, M RT: Arnold-Chiari-Syndrom, Syringomyelie

Konvulsionen

Epilepsie

EEG (evtl. Schlaf-EEG), Polysomnographie

neurologische AuffäHigkeiten

M RT, (Biopsie) Hirnstammtumor, Hirnstammhämangiom, M RT, Angiographie, Dopplersonographie Schädelsonographie, M RT M eni ngomyelozele

Trauma, Verdacht Kindesmißhandlung

Hämatomyelie infratentorielle Bl ut u ng

Anamnese, Schädelsonographie, M RT, Gerinnung, äußerliche Hämatome, Schädel- und Skelettszintigraphie (anschließend gezielt röntgen): Frakturen?

zurückliegender Vir usi nfekt

zentrale Apnoen oder zentrales HypoVentilationssyndrom

Polysomnographie, Virusserologie (z.B. Parainfluenza Typ 3)

keine

zentrale Apnoen

Polysomnographie, Schädelsonographie, M RT: Hirnstammtumor, Hydrozephalus, zerebrale Gefäßfehl bildungen, Arnold-Chiari-Syndrom, Stoffwechsel

Möbius-Syndrom Fazialisparese und Au g e nmu s ke lläh mu ng

Neurologie, Genetik, MRT

Insuffizienz der neuromuskuläre "Atempumpe" Erkrankung , BPD, Skoliose, Mukoviszidose, Lungenfibrose, Thoraxdystroph ie, Zwerchfell-Lähmung, pulmonale HämangioLymphomatose

Hyperkapnie im Wachzustand oder Schlaf Polysomnographie (inspiratorischer Mundverschlussdruck P0 1 , P0_1 max und Pimax als Maße für die Atemmuskelkraft) Abklärung der Grunderkrankung

Alter 1 .-3. Monat neurologisch u nauffällig

Hirnreifungsverzögerung

Polysomnographie

Alter > 3 Monate und/oder neurologisehe Störungen

Hirnstammtumor Hydrozephalus

Schädelsonographie, MRT

Herzgeräusch Hepatomegalie

Herzinsuffizienz

Anamnese, Röntgen-Thorax, EKG, kapilläre Blutgase, Echokardiographie, (Polysomnographie)

nach Lungentransplantation

Herzinsuffizienz oder aufgehobener Hering-Breuer-Reflex

Echokardiographie, Polysomnographie

Erbrechen bei bekanntem Nierenleiden

Urämie

Labor (Harnfixa, kapil läre Blutgase)

Erbrechen und neurologische AuffäHigkeiten

Hirndruck erhöht

M RT, (invasive Hirndruckmessung)

51

51

Hämoptyse

Hämoptyse Kar! Paul

Hämoptysen

Als Häm optoe oder Hämoptyse bezeichnet man das Abhusten von B l ut aus den Atemwegen . Man unterscheidet je nach der Menge des Blutes (mehr oder weniger als 100 ml) große und kleine Hämop tysen . Darüber hinaus unterscheidet man frisches, arterielles B l ut und geronnenes oder dunkles Blut. N icht jedes abgehustete Blut stammt aus den tiefen Atemwegen, sondern es kann sich auch um Blut heimengungen aus dem Nasen-Rachen-Raum han deln. Im Kindesalter kommt hinzu, dass abgehuste tes Sekret in der Regel verschluckt wird. Zusätzlich gibt es Blutbeimengungen im Expektorat, wie sie im Rahmen von pulmonalen Hämorrhagiesyndro men oder bei kardialer Stauung auftreten können.

•

Anam nese

kö rperl i che Untersuchung • Blutbild, Gerinnung, LOH •

•

I

Sie reichen von geringen Blutbeimengungen bzw. Blutauflagerungen auf dem Schleim im Rahmen pulm onaler Exazerbati o ne n bis hin zu massiven Hämoptysen von mehreren 1 00 ml, die eine chir urgische Intervention oder eine radiologische Em bolisierung n otwendig machen . • Bei einem zugrundel iegenden Vitium cordis ist ein b lutig ti ngiertes, hellrotes, schaumiges Sputum nicht selten. Die Blutbeimengungen führen zu Hä mosideri neinschlüssen i n Makrophagen, den sog. Herzfehlerzellen. • Vorangegangene Brustschmerzen können Zei chen einer Lungenembolie sei n , wie sie im Kindes alter selten , aber im Ra h m e n von Hyperk oagu labilitätssyndromen d u rch aus vorkommen kan n .

inkl. HNO

E

Röntgen-Thorax, ggf. CT

ja

>. cn (!) CO c 0

E

nein

::J Q. 0 .c (.)

ja

Anamnese

Entscheidend ist die Frage nach einer zu grundeliegenden Erl
E

0 +-' Q.

• Bronchoskopie, ggf. Ö sophagoskopie

Rationelle Diagnostik --------�

Z unächst ist dem Alter des Kindes Rech nung zu tragen . Hämoptysen bei Säuglingen und Kleinkin dern treten mitunter bei verschluckten Fremdkör pern auf, die im Ösophagus steckengeblieben sind (wie z. B. Plastik- oder Aluminiumfolie n ) . Ver meintliche Hämoptysen sind darübe r h i naus B e gleiterscheinungen von Nasenbluten. U nahhängig vom Lebensalter stellt sich die Frage, ob Fieber vorl iegt, da eine häufige Ursache von geringen Blutbeimengungen geplatzte Bro n chialarterien bei einer infektiösen Bronchitis sind (Abb . 5 1 . 1 ) .

(!)

t

•

zystische Fibrose kavernöse Lungentuber kulose • Gefäßfehl bildung • verschlucktes Blut (gastro intestinal, Epistaxis)

nein

•

Bronchitis Pleura pneumonie • Fremdkörper •

•

t

Fremdkörper Vitium cordis • pulmonales Hämorrhagie syndrom • Endometriose •

c 0 !I.m +-'

Cf)

::J m !I.-

•

Differenzialdiag n ostisches Vorgehen bei Hämoptysen i m Kindesalter.

Abb. 5 1 . 1

Seltene Erkrankungen wie die idiopathische Lungenhämosiderose oder das Goodpasture-Syn drom weisen in der Anamnese ungeklätie Zustän de von Anämien auf. • Fremdkörper sind, wenn sie akut aufgetreten sind, leicht anamnestisch zu eruieren. • Auch chronische Fremdkörperaspirationen, bei denen das Prim ärereignis n i cht erkannt wurd e , können z u Hämoptysen führen. • Eine Tuberkulose war früher die häufigste Ursa che von Hämoptysen, vorwiegend im kavernösen Stadium. Hier gibt die U mgebungsanamnese oft entscheidende Hinweise. • Vaskuläre Fehlbildungen, die den Larynx, Hy popharynx oder das Bro n ch ialsystem betreffe n , sind auf extrabronchiale Manifestationen hin z u hinterfragen . •

295

F

51

Hämoptyse

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __

• Bei ä lteren Mädchen ist auch auf eine zyklus abhängige Blutungsneigung zu achten ( pu lmonale Endometriose) .

I

Pleuritiden, minderbelüfteten Arealen, überblähten Arealen, der Herzform und Herzgröße. Schattenge bende Fremdkörper werden ebenfalls wahrgenom men. Die Röntgenübersichtsaufnahme erlaubt dar über hinaus die Feststellung von Kavernen. Die D u r chfüh rung eines Comp u terto rn o gramms kann insbesondere bei interstitiellen Lun generkrankungen sinnvoll sein. Die kardiologische Diagnostik schließt bei Be darf eine Echokardiographie und ein Computerta mogramm ein. Zur Sicherung einer Embolie kann eine Lungenszintigraphie bzw. Angiographie erfor derlich sein . Die Angiographie ist in jedem Fall vor einer Embo l isation von Bronchialarterien erfor derlich.

Es ist darauf zu achten, ob die Hämoptysen im Zusammenhang mit körperlicher Belastung aufgetreten sind oder sich verstärkt haben.

Körperliche Untersuchung

Bei der Beurteilung des Allgemeinzustandes ist auf Dyspnoe, Fieber sowie Zeichen der chronischen pulmonalen Erkrankung wie Uhrglasnägel, Trom melschlegelfinger und Zyanose zu achten. Eine vergrößerte Leber, periphere Ö deme oder Dystrophie weisen auf eine kardiologische Grund erkrankung hin. Auch Manifestationen einer Ge rinnu ngsstörung können wegweisend sein. Die Thoraxform kann bei chronischen pulmona len Erkrankungen, wie der zystischen Fibrose, durch ihren verstärkten Querdurchmesser auffällig sein. Bei der Untersuchung der Thoraxorgane ist die Beachtung von Herzgeräuschen wesentlich. D ie Auskul tation berücksicht igt Seitenunterschiede, feuchte und trockene Rasselgeräusche ( Pneumo n ie? Bronchitis) oder Pleurareiben, wie es nach ei ner Lungenembolie auftreten kann. I nterstitielle Lungenerkrankungen weisen typischerweise ein sog. Knister-Rasseln ("velco rales"), ein Geräusch wie beim Aufziehen von Klettverschlüssen, auf.

I

Bronchoslwpische U ntersuchung

Die bronchoskopische U ntersuchung dient zum Nachweis von Fremdkörpern im Bronchialsystem, zur Sicherung von Infektionen (Bronchialabsau gung, Erregerdiagnostik) sowie ggf. zur Lokalisa tion von bestimmten Blutungsquellen. Sie kann sowohl starr (Fremdkörperverdacht) als auch flexi bel i n jedem Lebensalter durchgefüh rt werden. Die bron choalveo läre Lavage erlaubt darüber h inaus die Untersuchung von zellulären und h umoralen Bestandteilen des Lavats, insbesondere auch die Erfassung von hämosiderinhaltigen Ma krophagen.

Eine genaue Inspektion des Hals-Nasen Ohren-Bereiches ist unerläßlich.

Besondere Hinweise

Klinisch-chemische Untersuchungen

B lutb i l d und D ifferenzialblutbi l d geben Auf schluss über das Ausmaß und die Chronizität des B lutverlustes. Die Seru m lakta thydrogenase (LDH) ist bei verschiedenen pulmonalen Erkran kungen erhöht. Technische Untersuchungen

Ein Thoraxröntgenbild dient zur Feststellung von

I nfiltraten , I s ch ä m iebez irken ( L ungenembolie) ,

I

Im j üngeren Lebensalter sind die häufigsten Ursachen von kleinen Hämoptysen entzündli che Prozesse der Bronchialwand.

I nfolge von kräftigen Hustenstößen kommt es zur Arrosion k leinerer Bronchialarterien und geringfü gigen Hämoptysen . Größere Hämoptysen sind i n diesem Lebensalter selten. B e i Heranwachsenden treten größere Hämoptysen vor allem im Verlauf einer zystischen Fibrose oder einer kavern öse n L ungentuberk ulose auf.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose Charakteri sierung des Hauptsymptoms

296

Hämoptyse bei wei terführende Nebenbefunde

der kleinen

Kl e inki n

de

rn und Säuglingen

Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung

Blutbeimengungen auf dem Kopfkissen

rezidivierendes Nasenbluten

Epistaxis

Inspektion der Nase

plötzlich einsetzender Husten m it Hämoptysen

frag liche Aspiration

Aspi ratio n

Bronchoskopie bzw. Ösophagoskopie

Blutbeimengungen während einer Bronchitis

fieberhafte Erkrankung

Bronchitis

Verl a uf

.,

_j

51

Differenzialdiagnose der kleinen Hämop sen in allen Lebensaltern �rakterisierung wei terführende Verdachtsdiagnosen HauJ)tsymptoms Nebenbefunde

Hämoptyse

ty

BestätiDiaggnose ung der

_j

Anämie, intermittierende Blutbei meng ungen

auffällige Auskultation radiologische Infiltrate

pulmonales Hämorrhag iesyndrom

bronchoalveoläre Lavage

plötzlich einsetzende leichte Hämoptyse zusammen mit Pleuraschmerzen

Dyspnoe

pulmonale Embolie

Szintigraphie Angiographie

Hämoptysen im Zusammenhang mit Fieber und Pleuraschmerzen

Leukozytose

Pieurepneumonie

Radiologie Verlauf

Hämoptysen bei Belastung geringfügig

vergrößerte Leber und periphere Ödeme

Vitium cordis

kardiologische Untersuchung

Hämoptysen während der Menses bei heranwachsenden Mädchen

Sistieren unter Ovulationshemmern

Endemetriese

Bronchoskopie

(]) -

Hämoptysen unabhängig von Fieber

Husten, Atelektase

Tumor, insbesondere Adenome

Bronchoskopie

E

plötzl icher Husten, Asthma

Sensibilisierung gegen Aspergillus

allergische Aspergillase

CT, Bronchoskopie Serologie

Blutung mit Fieber

Aspergillus im Sputum

branchezentrische Aspergillase

Bronchoskopie

Fieber, Husten

pathologisches Röntgenbild

intralobäre Sequestration

Angiographie

Hämoptysen

H NO-Affektion

WegenerGranulematose

pANCA cANCA

Hämoptysen und Niereninsuffizienz

radiologische Infiltrate

Goodpasture-Syndrom

Basalmembranantikörper

Hämoptysen und Expektoration

niedriges lgG

Bronchiektasen bei CVI D (common variable immunodeficiency)

CT

Hämoptysen bei Dyspnoe

Rechtsherzbelastung

primäre pulmonale Hypertension

Katheter

Hämoptysen und Fieber

pathologischer Leberultraschall

Echinokokkose

Serologie

Hämoptysen

Seitendifferenz im Thoraxröntgenbild

Absenz der Pulmonalarterie

pulmonale Angiographie

Hämoptysen

Hämangiome

Rendu-Osler-WeberErkrankung

klinisch

Hämoptysen und Thrombophlebitis

intermittierend Schmerzen

AT3-Mangel, Protein-eMangel

Bestimmung von AT3 und Protein C

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Differenzialdiagnose der großen Hämoptyse Charakteri sierung wei terführende des Hauptsymptoms Nebenbefunde große Hämoptyse im Zusammenhang mit leicht erhöhten Temperaturen

positiver GT 1 0 radiologische Kaverne

Lungentuberkulose

Erregernachweis

Hämoptyse bei chronischer Lungenerkrankung

positiver Schweißtest

Mukoviszidose

Bronchoskopie, Genetik

Erbrechen von dunklem Blut

Bauchschmerzen

gastrointestinale Blutung

Gastroskopie Ö sophagusvarizen

(])

E

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......

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297

�

52 Brustschmerzen

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __

52 Brustschmerzen Karl Paul

Symptombeschreibung

klappenprolaps ( 1 2 von 1 39 Echokardiographien ) . J üngere Kinder hatten häufiger k ardiorespirat01'i sche Probleme. Bei älteren Kindern (> 12 J ahr e ) liegen meist psych o gen e U rsachen vor. Eine nicht organische Ursache der Schmerzen war meist mit einer Fami lienanamnese mit Herzbeschwerden oder c h ronischen Schmerzzuständen verkn üpft. Organische Ursachen waren meist verbunden mit akutem Beginn, auffälligen physikalischen Befun den und Auftreten von Fieber.

,

Als Brustschmerzen werden im weiteren Sinne Schmerzen der Thoraxorgane bezeichnet. D iese können einseitig o der beidseitig lokalisiert, akut oder chronisc h , rezidivierend, i n Ruhe oder bei Belastung, febril o der afebril auftreten. Die Brust schmerzen können verursacht sein durch S chmer zen i m Bereich • des Brustkorbes • der Lunge und Pleura • des Herzens • des Ö sophagus • des knöchernen Thorax. In einer großen U ntersuchung an 407 Kindern war die häufigste Ursache idiopathisch und muskulo s keletal; kardiale Probleme bestanden bei 4 Pa tienten. Brustschmerzen waren akut (weniger als 48 h Dauer) bei 43 % oder chronisch ( länger als 6 Monate Dauer) bei 7 % . Bei 30% der Kinder führ ten die Schmerzen dazu, dass sie von der Schule zu Hause blieben , oder bei 3 1 % zu S c hlaflo sigkeit Berührungsempfindlichkeit der Brustwand war d ie häufigste Auffälligkeit. Nur etwa 2% der EKGs waren auffällig und hin gen mit der Diagnose zusammen. Häufigste echo kardiographische Auffälligkeit war e i n M itra!-

.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Zunächst ist die Frage nach der A ktualität des Er eigni sses zu stellen (Abb. 52. 1 ) . Insbesondere ist e i n mögl i ches Th o raxtra uma zu eruieren ( Rip penprellung). Weitere plötzlich aufgetretene Er eignisse sind die i m Kindesalter seltene L ungen embolie, ein Pneumothorax oder Herzrhythmus störu n ge n . Darüber hinaus ist nach der Dauer des Schmerzes zu fragen (intermittierend, kurzz eitig Dauerschmerz o der einmaliges Ereign is) . Auch der Schmerzch a ra k ter ist wichtig (dumpf b o h rend stechend etc . ) . I st d i e Loka lisa tion gleich geblieben, o der ändert sie sich? Besteht ein zeit-

,

,

Brustschmerzen

t ja

'

Röntgen-Thorax evtl . Szintigraphie

�

Pneumothorax Lungenembolie • Thoraxtrauma • •

298

Abb.

52.1

I

akut

nein

• ösophagoskopie • Gastroduodenoskopie

l

• Ösophagitis

t

• EKG, ggl. LangzeitEKG

�

• Herzechographie • • •

Herzrhythmusstörungen Myokarditis Perikarditis

Differenziald iag nostisches Vorgehen bei Brustschmerzen im K i ndesalter.

weitere bildgebende Verfahren (CT, MRT)

l

• Pleurodynie • • Skoliose

Pleuritis •Tumoren

52

Brustschmerzen

licher Zusammenhang mit körperlicher Belastung oder dem Essen? Besteht Luftnot? Besteht eine zusätzliche Erkrankung ( Fieber) ? I st eine Vari zellenerkrankung vorausgegangen? Ist eine kar d iologische Erkrankung in der Anamnese be kannt? Körperliche Untersuchung

Zunächst ist auf Allgemeinsymptome, Wachstum, Zeichen einer chronischen Herz- oder Lungener krankung (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel etc.) zu achten . Darüber h inaus ist die Form des Tho rax zu berücksichtigen. Auch die Körperhal tung gibt Rückschlüsse auf akute oder chronische Prozesse. Brustschmerzen, die sich aufgrund einer altersbedingten Schädigung des knöchernen Ske letts einstellen, sind oft d urch einen Schiefstand und eine Skoliose zu erkennen. Angrenzende abdominelle Organe sind gründ lich zu untersuchen (Druckschmerz i m Epiga striu m ? Größe und Konsistenz der Leber, der M i lz) . Perkutorisch ist die Verschieb lichkeit der Lungengrenzen festzustellen. Der Thorax ist auf druckschmerzhafte Punkte zu untersuchen. Es ist auf Zeichen eines H erpes zoster zu achten. Bei der A usku lta tion der Lunge ist insbesonde re die Seitengleichheit zu berücksichtigen. Kardial verdienen Rhythmusstörungen und Geräuschphä nomene besondere Beachtung. Bei einer Pleuritis ist auskultatorisch das sog. Pleurareiben hörbar. D ies kann sich mitunter auch bei der Lungenem bolie finden. Im exsudativen Stadium der Pleuritis ist das Atemgeräusch auf der betroffenen Seite ab geschwächt. Ein Pneumothorax fällt d urch das aufgehobene Atemgeräusch an der betroffenen Seite auf. Klinisch-chemische Untersuchungen

I

Für das Symptom Brustsch � erz ist die Unter _ suchung auf eine infektiöse Atiologie be sonders vordringlich.

H ierzu gehören Blutbild, Blutsenkung, Leukozy ten differenzialblutbild. Eine Serologie (Adeno vire n , CMV, Coxsackieviren) kann sinnvoll sei n . Bei Vorliegen einer Soorösophagitis ist e i n e wei tere i mmunologische Abklärung einschließlich H IV sinnvoll .

Q)

E

0 0.

+J

E

� (J) (]) C1j c 0 Abb. 52.2 Röntgen-Thorax einer Patientin mit zysti scher Fi brose und Pneumothorax l i n ks ( Rö ntgen abtei lung des Kranken hauses Zehlendorf, CA Frau Dr. Grasselt).

Technische Untersuchungen

I m Vordergrun d steht die R ö n tgen - Thoraxa uf nahme (Ab b . 52.2) . Sie gibt H i nweise auf eine Pleurapneumonie oder einen Pneumothorax. Fer ner sind gezielte Aufnahmen bei Verdacht auf Tho raxtrauma sinnvoll. Gelegentlich muss eine Bronchoslwpie durch geführt werden. Die Ösophagoskopie dient dem Ausschluss einer Ö sophagitis als Ursache retrost ernaler Beschwerden. Die Echokardiograph.ie, das EKG mit und ohne Belastung sowie das Langzei t-EKG dienen dem Ausschluss kardialer Ursachen. Ein raumfordernder Prozess kann durch Schnittbildverfahren ausgeschlossen werden.

E

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..c

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CO

Besondere Hinweise

Die Lokalisation des Brustschmerzes kann erfah rungsgemäß in einem n u r sehr lockeren Zu sammenhang mit der tatsächlichen Path ologie stehen . Beispielsweise projizieren sich Pneumo thoraxschmerzen in die entsprechende Schulter.

299

F

52 Brustschmerzen

------

Differenzialdiagnose der Brustschmerzen wei terführende ��harakterisierung des Nebenbefunde I Hauptsymptoms

BestätiDiaggnose ung der

atemabhängige Schmerzen

Fieber

Pleurapneumonie

Röntgen-Thorax

atemabhängige Schmerzen (plötzlich auftretend)

Hypokapnie und Gerinnungsstörung

Lungenembolie

Szintigraphie, Angiographie

Pneumothorax

Röntgen-Thorax

plötzlicher stechender Schmerz Dyspnoe/auskultatorische Seitendifferenz bis in die Schulter

300

Verdachtsdiagnosen

retrosternale Schmerzen

verlängertes Exspirium, Giemen

Asthmaanfall

Ansprechen auf BetaMimetika

intermittierend auftretende retrosternale Schmerzen

auffälliges EKG in Ruhe

Herzrhythmusstörungen

Langzeit-EKG

Herzschmerzen

fieberhafte Erkrankung, kutane Auffälligkeilen

Koronarwandaneurysma bei Kawasaki-Syndrom

Echokardiographie

Herzschmerzen

Systolikum

Mitralklappenprolaps

Echokardiographie

Schmerzen beim Schlucken, retrosternale Schmerzen

Ausstrahlung in den Rücken

Ösophagitis

Ö sophagoskopie

Schmerzen beim Schlucken, retrosternale Schmerzen

Mu ndsoor

Soorösophagitis

Ö sophagoskopie

Schmerzen beim Schlucken, nachts

Gedeihstörung, nächtlicher Husten

Reflux

PH-Metrie

stechende Schmerzen im Zusammenhang mit Bläschen

vorangegangene Varizellen, Neurodermitis

Herpes zoster

VCV-Titer

abendliche Spannungsschmerzen

Skoliose

vertebrale Schmerzen

orthopädisches Konsil

Schmerzen nach Virusinfekt

radiologisch unauffällig

Pleurodynie

serologischer Nachweis von Coxsackieviren

Dauerschmerzen

neurologische Auffälligkeilen

spinaler Prozess

CT/MRT

I

G Brust: Herz 53 Rhythmusstörungen Helmut Singer

H e rzrhythmusstörungen liegen Störungen der Reizbildung, der Erregungsleitung oder eine Kom b ination der beiden zugrunde. Sie führen zu N ormabweichungen bezüglich Regelm äßigkeit und Frequenz der Schlagfolge. Pathophysiologi sche Mech anis men sind neben den Erregungslei tungsstörungen sehr häufig Reentry- Mechanismen und wesentlich seltener ein ektope r Fokus m it gesteigerter bzw. getriggerter Aktivität. Eine mögli che E inteilung der Herzrhythmusstörungen ergibt sich aus der Beachtung der Vorzeitigkeit: • Zu früh einfallende Herzakt ionen (P oder QRS) gegenüber dem vorangehenden Normalsc hlag füh ren zu Extrasystolie bzw. Tachykardie (Abb. 53. 1 ) . • Verzögert auftretende P-Zacken bzw. QRS Komplexe bedeuten Ersatzschläge oder -rhythm en und weisen auf Reizbildungs- oder Erregungslei tungsstörungen hin: Ersatzsch läge, B radyka rdie (Abb. 53.2). Häu fig sind Herzrhythmusstörungen Zufallsbe funde bei völlig sym p tomfreien Kindern und Ju gendlichen; selbst höhergradige Arrhythmien, wie ein ventriku lärer B igemin us, Couplets, A V-B lok k ierungen, werden von den betroffenen Patienten nicht bemerkt oder aber bewusst ignoriert.

atriale Extrasystolie AV-Extrasystolie oberer

Wesentlich seltener führen H erzrhythm u s stö rungen zu Herzinsuffizienz, Synkope und zum p lötzlichen Herztod. Herzrhythmusstörungen können zum einen i m Rahmen einer bekannten kardialen Grundkrank heit a uftreten. Häufigste Ursache sind hier o p erier te angeborene Herzfeh ler. Zum anderen veran lasst ihr Auftreten die gezielte Suche nach einer bis dahin n och unbekannten H erzerkrankung wie z . B . Myo karditis, Ka rdia myopath ie o der (sehr selten) arrhythmogener rech ter Ven trikel, Long ,

QT- Syndrom.

Bei o perierte n angeborenen Herzfehlern besteht eine relativ enge Beziehung zwischen der Art des Fehlers und dem vorgenommenen operativen Ein griff sowie den bevorzugt auftretenden Herzrhyth musstörungen. So finden sich n ach Operationen i m Vorhofbereich (bei ASD vom Sinus-venosus Typ , nach Vorhofumkehr [Mustard oder Senning] , nach Fontan - O peratio n und deren Modifikatio nen) gehäuft Herzrhyth m usstöru ngen aus dem Formenkreis des Siek-sinus-Syndroms, während

S in us rhythm us AV Ü berleitungsstörung I. G rades AV-Biock Typ I Wenckebach I I . G rades

m ittlerer unterer AV-Bereich j unktionale Extrasystolie ventrikuläre Extrasystolie supraventrikuläre Tachykardie ventrikuläre Tachykardie Kammerflattern/ - fli mmern Vorhoff l attern Vo rhoffl i m me rn e ktope atriale Tachy kardie

Abb- 53-1 EKG- Darstellung von Extrasystolen und verschiedenen Formen der Tachykardie.

Typ I I Mobitz AV-Biock II I. Grades junktionaler E rsatzrhythmus AV-Biock Grades ventri kulärer E rsatzrhythmus

II I.

SA·Biock 2. Grades Typ I

SA-Biock 2. Grades Typ

II

SA-Biock jun kti o nal e r Ersatzrhythmus

Abb. 53.2 EKG-Darstellung leitungsstörungen.

von AV-

und SA- Ü ber 301

53 Rhythmusstörungen

----

Patienten m it operierter Fallot-Tetralogie gehäuft ven trik u lä re aber auch supraven trik u läre Dys rhythmien aufweisen. Rationelle Diagnostik Anamnese und l<örperliche Untersuchung

Bezüglich der Anamneseerhebung sind neben den oben bereits gemachten Angaben und Beobachtun gen auch Angaben über das Auftreten, die Dauer und eine eventuelle Belastungsabhängigkeit der Herzrhythmusstörung wichtig. Die Progredienz einer Rhythmusstörung im Verlauf kan n eine luiti sche Situation ankündigen. Dies gilt für den Über gang einer zunächst einfachen ventrik ulären Extrasystolie über höhergradige VES in eine ven trikuläre Tachykardie, ebenso für die Entwicklung einer hochgradigen B lockierung aus einer anfangs einfachen Ü berleitungsstörung. Die körperliche U ntersuchung klärt den Kreislaufzustand ( Kreis la ufstil lstand , Herzinsuffizienzzeichen, Pulsdefi zit) . Die Auskultation l iefert bereits wertvolle In formationen über die Herzfrequenz und die Regel mäßigkeit der Herzaktionen. Differenzialdiagnostische Ü berlegungen zu H erzrhythmusstörungen werden durch die in Ta belle 5 3 . 1 aufgefüh rten Symptome und Befunde veranlaßt Technische Untersuchungen

Das Standard-EKG ist die erste und zunächst wichtigste apparative Untersuchungsmethode. Für den Fall, dass die vorliegende Herzrhythmusstö rung während der EKG-Ableitung auch vorhan den ist, erlaubt es in den meisten Fällen eine exak te Diagnose. Bei einem erheblichen Tei l der Pa tienten decken a l lerdings erst das Belastungs-

Tabelle Symptome

53.1 Symptome und Befunde bei Herz rhythmusstörungen.

• Schwindel, Synkope Herzklopfen, -stolpern, Herzschmerzen • Einschränkung der Belastbarkeit (Säugling: Trinkschwäche, Unruhe, Quengeligkeit, Blässe) • nächtliches Wasserlassen • bekannte Herzerkrankung (meist angeborene Herzfehler, prä- und häufiger postoperativ) •

Befunde

• unregelmä ßige, zu langsame oder zu schnelle Herzaktionen • Pulsdefizit • Zeichen der Herzinsuffizienz

• Bewusstseinstrübung • Bewusstlosigkeit

302

• Kreislaufstillstand (bei Asystolie oder Kammerflimmern)

EKG und weitaus ergiebiger das 24-Stunden-EKG

die vorliegende Arrhythmie auf, die in den Stan dard-EKGs nicht aufgetreten ist. Bei nur gelegent lich oder selten auftretenden Dysrhythmien kann zu deren I dentifizierung auch der Einsatz eines Event-Schreibers über 1 0 Tage erforderlich sein. Ergänzende U ntersuchungen sind d ie t ra n s ösophageale EKG-A b leitung, vor allem zur I den tifizierung von P-Wellen und deren Beziehung zu den Kammerkomplexen, sowie die in trakardiale elek trop hysiologische Un tersuchung. Fü r diese besteht besonders dann eine Indikation , wenn die Rhythmusstörung durch I ntervention (z. B. Hoch frequenzablation) beseitigt werden soll. Zum Aus schluss einer b is dahin n icht b ekannten H erz erkran kung werden d ie Echokardiographie , d ie Röntgen-Thoraxaufnahme und bei bestimmten Fragestellungen die N MR-Tomographie sowie in vasive M ethoden herangezogen. Die Echokardia graphie ist bei der Klärung der P-R- bzw. R-P-Be ziehungen h ilfreich. Die i .v. Adenosingabe kann ein unklares Vorhofflattern demaskieren. M oleku largenetische Untersuchungen sind besonders beim Long-QT-Syndrom zur Identifizierung der vorliegenden Ionenkanalstörung ( K+» Na+) ange zeigt. Beson dere Hin� we ise ---------------

Eine erste orientierende Rhythmusanalyse basiert auf der Beantwortung folgender Fragen: • Herzfrequenz mit Zeitwerten (P, PQ, QRS, QT) • Herzaktion: - ständig oder zeitweise regelmäßig/unregelmäßig - ABorhythmus erkennbar - PP-, RR-Abstände - P-QRS-Beziehungen und entsprechende Zeitwerte - Vorzeitigkeit oder verzögerter Einfall von H erzaktionen • Form , Zeitwerte und vektorie l le Beurtei lung ( H auptausschlagsrichtung) der P-Wellen, der Q RS-Komplexe (Präexzitation, Aberration der T Wellen (Long-QT? ) Sogenannte Blickdiagnosen sind bei sehr vielen H erzrhythmusstörungen möglich , so dass für den in der E KG-Befundung erfahrenen Arzt die be schriebene Analyse überflüssig ist, während sie dem Anfänger oder dem weniger Erfahrenen eine wesentli che Hilfe sein kann. Die supraventrikulären Tachykardien sind im Kindesalter die häufigsten Tachyarrhyth m ien überhaupt. Die Tachykardien bei akzessorischen Leitu ngswegen und die Tachykardien aufgru n d A V-Knoten-Reen t ry werden in dieser Gruppe am häufigsten gefunden. Ihre exakte Diagnostik aus dem Standard-EKG ist meistens möglich.

53 Rhythmusstörungen

Tabelle

Reizursprung und Erregungsausbreitung

53.2

für ektope atriale Tachykardien in der Standardableitung I und in der Goldberger-Ableitung aVF.

+ aVF

+

+

Reiz bildung

LA,

+

LA, hoch

ti ef

RA, tief

RA, hoch

Vorhofvektor weg von der differenten Elektrode Vorhofvektor auf die differente Elektrode zu LA/RA linker/rechter Vorhof

-

=

+

=

=

Zeigt sich bereits im anfallsfreien Zustand das typische EKG-Bild des Präexzita tionssyndroms, ist die D iagnose relativ einfach . Fehlen die ent sprechenden EKG-Veränderungen, spricht dies nicht automatisch gegen das Vorliegen eines Präexzitationssyndroms . I n d iesen Fällen ist das akzessorische Bündel (stummes Bündel) durch ei nen u n i direkti onalen Block in antegrader Rich tung (vom Vorhof zur Kammer) blockiert, wäh rend es retrograd für den Reentry-Kreis der SVT zur Verfügung steht.

Aus der M orphologie und der Ausschlagsrich tung des Vorhofvektors lassen sich der Reiz ursprung und die Erregungsausbreitung für die ek topen atrialen Tachykardien feststellen (Tab . 53 .2) . D i e Beziehung der P-Wellen zu den Kammer komplexen ist eine zusätzliche differenzialdiagno stische H ilfe. Gehen die P-Wellen den Kammer komplexen voran, so k o mmen bei abnormer P Morphologie die verschiedenen Formen der EAT ( Mikro-Reentry oder ektoper Fokus) und des Vor h offlatterns in Frage, für das zusätzlich die säge zahnartige Deformierung der P- Wellen spricht. Weist die nachfolgende retrograd erregte P-Welle (negativ in Ableitung I I , I I I und aVF) eine be sonders lange RP-Zeit auf ( RP/PR > 1 ) , spricht dies für eine permanente j un ktionale Reentry Tachykardie. Eine fehlende feste Beziehung zwi schen P-Zacken und QRS-Komplexen (AV-Dis soziation) weist auf die seltene J ET (junktionale ektope Tachykardie) hin. Das schlagartige Einsetzen der Tachykardie m it sofort gleichbleibenden RR-Abständen (� Reen try) oder die von S chlag zu Schlag zunehmende Herzfrequenz (Verkürzung der RR-Abstände, War ming-up-Phänomen � ektoper Fokus) lassen eine

Dysrhythmien mit regelmäßigem AR-Abstand

Herzfrequenz normal

Herzfrequenz verlangsamt

QRS-Dauer normal

QRS-Dauer verlängert

ORS-Dauer normal

• • • • •

•

Sinusbradykardie Sinusknotenstillstand SA-Biock 3. Grades SA-Biock 2. Grades junklienale Rhythmen AV-Biock 2. Grades Typ Mobitz bei SR, SVT, EAT, AFI AV-Biock 3. Grades

verlängerte QRS bei Aberration der ventrikulären Erregungsleitung Kammerersatz rhythmus

QRS-Dauer verlängert

ORS-Dauer normal

von Vorhandensein/Fehlen von P

Diagnose a b hä ng ig

Diagnose abhängig von Vorhandensein/Fehlen von P • Vorhoffrequenz • P-Morphologie und P-Vektor • PP-, P-ORS-Beziehung

•

•

•

Herzfrequenz beschleunigt

•

Diagnose abhängig von

• Vorhandensein/Fehlen von P Vorhoffreq uenz • P-Morphologie und P-Vektor • PP-, P-QRS-Beziehung

Vorhoffrequenz

•

P-Morphologie und P-Vektor • PP-, P-QRS-Beziehung •

• •

•

Sinusrhythmus beschleunigter junktionaler Rhythmus AV-Biock 2 . Grades Typ Mobitz bei SR, SVT, EAT, AF

QRS-Dauer verlängert

verlängerte ORS bei Aberration der ventrikulären Erregungsleitung

•

•

verlängerte QRS bei Aberration der ventrikulären Erregungsleitung antidrome Erregungsleitung supraventrikuläre beschleunigter Tachykardien Kammerrhythmus 1 :1-Überleitung ventrikuläre AV-Biockierung Tachykardie (AV-Dissoziation Fv >FA ) monamorphe VT polymorphe VT (bei OT-Syndrom) Sinustachykardie

I

Abb. 53.3 E KG - I n t erpretat io n von Dysrhythmien mit regelmäßigem RA-Abstand (modifiziert nach Garson, A., jr. , P. C . Gillette, G . McNamara: A Guide t o Cardiac Dysrhythmias i n Chi ldren. G rune & Stratton , New York 1 980, u nd Gil lette, P. C . , A. Garsan jr. : Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing. WB Saunders, Philadelphia 1 990) . Abkürzungen: AF Vo rh offl attern , EAT ektope atriale Ta chyka rdi e , fv;A Frequenz der VentrikeiNorhöfe, SR S i nusrhyth mus. SVT su praventrikuläre Tachykardie =

=

=

=

=

303

53 Rhythmusstörungen

----

grobe Differenzierung der zugrundeliegenden Ent stehungsmechanismen zu. D ifferenzialtherapeutisch sprechen die leichte Unterdrückbarkeit einer Tachykardie für einen Reentry-Mechanismus, der Erfolg einer i .v. Adeno singabe für die Teilnahme des AV-Knotens am Reentry-Kreis. U mgekehrt spricht das fehlende Ansprechen auf die üblichen medikamentösen und elektrophysiologischen (Kardioversion, Over drive-Stimulation) M aßnahmen charakteristi scherweise für eine Tachykardi e aufgrund e ines ektopen Fokus. Bei einer Monate bis Jahre persistierenden Ta chykardie handelt es sich meist u m eine ektope a tria le Ta chykardie oder um die perm a n e n te funk tionale Reentry-Tachykardie, die zur d ilatati ven Kardiamyopathie führen können. Die seltene j unktionale ektope Tachykardie wird meist nach Herzoperationen beobachtet, sie führt rasch zur Hypotension und i n einen lebensbedrohlichen Kreislaufzustand. Breite Q RS-Komplex-Tachykardien mit AV-Dis soziation oder wechselnder Rückleitung von der Kammer zum Vorhof sprechen für ventrikuläre Ta chykardien, die häufiger bei strukturellen H erz erkrankungen als bei Herzgesunden auftreten. An das Long-QT-Syndrom, den arrhythmogenen rech ten Ventrikel und das noch seltenere Brugada-Syn drom sollte gedacht werden. Differenzialdiagnose

Drei der angegebenen Flussdiagramme zur EKG Rhythmus-Analyse beruhen auf Vorschlägen von A. Garsan j r. , P. C. Gillette und P. C. Gillette/ A. Garsan jr./G. McNamara, wie sie 1 980 und 1 990 angegeben wurden (Abb. 53 .3 -53 .6) .

Su praventrikuläre Tachykardie

abnorm

normal

l

�--------... . . . . . . ... ' , -

P-QRSBeziehung (wechselnd) AVDissoziation

Sinustachykardie ( D D : SK-Reentry-Tachykardie ektope atriale Tachykardie aus der Nachbarschaft des Sinusknotens)

j unktionale ektope Tachykardie

IA

P-Morphologie/Vektor wechselnd

P-Morphologie/Vektor gleichbleibend

·rl I A·rl

perAV-Knotenmanente ReentryTachykardie j u n ktionale Reentry• SVT bei Präexzitation Tachykardie •

ektope atriale chaotische ektope Tachykardie atriale • Vorhofflattern Tachykardie •

Abb- 53.4

Differenzialdiagnose d er supraventriku lären Tachykardie. Abkürzungen.- AVN RT AV-Knoten- Reentry-Tachykar die (auch ü ber paranodale Faszikel), JET j u n ktionale e ktop e Tachykard i e , PJ RT permanente j u n ktionale Reentry-Tachykardie, SK Sinusknoten =

=

=

=

Dysrhythmien m it ständig unregelmäßigen RA-Abständen

PP-Intervall u nregelmä ß ig

QRS-Dauer normal

ORS-Dauer normal

Diagnose abhängig von Vorhandensei n/Fehlen von P • Vorhoffrequenz P-Morphologie und P-Vektor PP-. P-ORS-Beziehung •

•

•

I

verlängerte ORS bei Sinusarrhythmie wandernder Schrittmacher Aberration der ventrikulären Erregungsleitung • Vorhofflimmern •

•

304

Abb. 53.5

PP-Intervall regelmäßig

Diagnose abhängig von Vorhandensein/Fehlen von P • Vorhoffrequenz • P-Morphologie und P-Vektor • PP-. P-QRS-Beziehung •

supraventrikulärer Rhythmus mit wechselnden AV-Biockierungen (auch WenckebachPeriode)

I

verlängerte QRS be i Aberration der ventrikulären Erregungsleitung

EKG-I nterpretation von Oysrhyth mien m it ständig unregelmäßig en RR-Abstände n (modifiziert nach Garson et al. 1 980 und G i l l ette und Garson 1 990).

---

54 Herzgeräusche

Dysrhythmien mit intermittierenden unregelmäßigen R A-Abständen

PP- Intervall unregelmäßig

QRS-Dauer normal

PP-Intervall regelmäßig

verlängert

normal

Diagnose abhängig von • Vorhandensein/Fehlen von P • Vorhoffrequenz • P-Morphologie und P- Vektor • PP-, P-QR S-Beziehung

•

• •

su praventrikuläre

Extrasystolen Vorhofsystolen AV-(junktionale)Systolen

• •

•

QRS-Dauer verlängert

Di agnose abhängig von • Vorhandensein/Fehlen von P • Vorhoffrequenz • P-Morphologie und P-Vektor • PP-, P-QRS-Beziehung

blockierte supraventrikuläre Extrasystole supraventrikulärer Rhythmus mit intermittierendem Block • AV-Biock 2 _ Grades • Stillstand bei supraventrikulärem Rhythmus mit supraventrikulä rem Ersatzschlag

Aberration (ORS) verlängerte ORS bei Aber ration der ventrikulären Erregungsleitung ventrikuläre Extrasystole (auch Parasystolie)

• •

53.6

Stillstand bei supraventri kulärem Rhythmus mit ventrikulärem Ersatzschlag

Abb. EKG-Interpretation von Dysrhythm ien m it i ntermittierenden unregelmäßigen R R-Abständen (modifi ziert nach Garsan et al. 1 980 und Gillette und Garsan 1 990).

G

54 Herzgeräusche M i c h ael Hofbeck

I

Herzgeräusche sind das häufigste Symptom, das auf einen angeborenen Herzfehler hin weist.

Die differenzialdiagnostischen Bemühungen gel ten zunächst der Abgrenzung pathologischer ( or ganischer) von akzide ntellen und fun ktionellen Herzgeräuschen: • Pa thologische G eräusche werden verursacht durch Stenosen von H erzklappen oder arteriellen Gefäßen, durch Insuffizienzen von Herzklappen oder durch abnorme Blutströme infolge pathologi scher Shuntverbindungen. • A kziden telle H erzgeräusche sind harmlose, meist systolische Geräusche, die insbesondere bei Klein kindern häufig vorkommen und keinen Krankheitswert besitzen. • Funk tionelle G e räusche beruhen auf Strö mungsphänomenen, die durch extrakardiale E r krankungen mit Beeinflussung des Herz-Kreislauf Systems entstehen. Funktionelle Herzgeräusche werden vor allem i m Rah men von Tachykardien bei hohem Fi e b e r, Hyperthyreose oder schwerer Anämie beobachtet.

Die Beschreibung eines H e rzgeräusches bein haltet die D efinition seines zeitli chen Auftretens im Herzzyklus, seiner Lautstärke sowie seiner Lo kalisation und Fortleitung. • Entsprechend dem zeitlichen A uftreten unter scheidet man p roto-, meso- und spätsystolische bzw. diastolische G eräusche, wobei sich G eräu sche häufig über mehr als lh der Systole oder Dia stole erstrecken (Abb . 54. 1 ) . Ein derartiges Ge räusch wird dann z.B. als Proto- bis Meso systolikum oder als H olosystolikum beschrieben (Abb. 54_2b ) . Ein H erzgeräusch, das sich unter Einschluss des 2. Herztones von der Systole i n die Diastole erstreckt, wird als systolisch-diastol isches Maschinengeräusch bezeichnet (Abb. 54.2c).

I

D i e gleichze itige Palpation des Pulses (der Beginn der Sys tole erfolgt i n etwa zeitgleich mit dem Auftreten der Pulswelle) erleichtert bei der Ausimitation ganz wesentlich die zeitliche Zuordnung eines Herzgeräusches_

Bei der überwiegenden Mehrzahl der im Kindes alter angetroffenen Herzgeräusche handelt es sich um systolische. • Die Eintei lung der La utstä rke erfolgt nach Levine i n 6 Grade (Tab _ 54. 1 ). Diastalische Geräu-

305

54 Herzgeräusche

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Holo systolikum roto-Meso-!Spät S�stolikum

Holo diastolikum

Prolo-

'

'

! Meso- !

Oiastolikum ' '

Spät

' '

Phono

2. Herzton

1 . Herzton

sehe sind i n der Regel leiser a l s systolische u n d

überschreiten fast n ie den Lautstärkegrad 3/6. • Die Beschreibung der Lokalisation e ines Herz geräusches erfordert die Angabe des Punctum ma xim u m (PM) sowie der Fortleitung über dem Tho rax und den großen Gefäßen (inklusive der H als

gefäße) .

Abb. 54.1 Schematische Darstellung der zeitl ichen Zuord nung von systolischen u nd d iastolischen Herzgeräuschen unter Berücksichtigung des EKG und der phonokardiographi schen Darstellung der Herztöne.

Die Beurteilung eines Herzgeräusches b e i n h a l tet ferner die Beschreibung der Herztöne, wobei für die Kinderkardiologie vor allem Veränderun gen des 2. Herzton es von Bedeutung sind. Wäh re n d eine atemabhängige Spaltung des 2. H e rzt o nes (wä h re n d der I nsp i rati o n ) als normal ei n zustu fen ist, spricht eine fixierte Spaltung (infolge eines

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j

Abb. 54.2 Normale und pathologisc he Phonokardi og ram me. A) Normales Phonokard iogram m e i ner 4 Jahre alten Pati enti n , abgel eitet über dem 3. ICR l i n k s Das mitauf gezeichnete E KG erlau bt die Zuord n u ng des 1 . (Pfe il) und 2. H erztones (offener Pfeil). Die n iedrigeren Frequenzen sind in den oberen, die höheren Frequenzen in den unteren Ableitungen dargestellt. B) Das Phonokardiogramm ei nes 5 Jahre alten Jungen mit mittelgroßem Ventri kelseptumdefekt (abgeleitet ü ber dem 3. ICR l i n ks) zeigt ein annähernd bandförmiges Holosystolikum . C)Systol isch-diastol isc h es M asc h in engeräusch unter Ei nschl uss des 2 . Herztones (Pfeil), dargestellt i m Phonokardiogramm (abgeleitet über dem 2. ICR links) bei einer 4 Jahre alten Patientin mit persistierendem Ductus arteriosus. .

306

---

Tabelle 54.1 G rad 1 /6 Grad 2/6 G rad 3/6 G rad 4/6 G rad 5/6 Grad 6/6

Gradeinteilung der Herzgeräusche, basierend auf dem Lautstärkegrad (nach Levine).

Beschreibung

leises Herzgeräusch, das nur bei ruhiger Umgebung auskultierbar ist deutliches Herzgeräusch lautes Herzgeräusch, jedoch ohne Schwirren lautes Herzgeräusch mit zartem Schwirren sehr lautes Herzgeräusch mit deutlichem Schwirren sehr lautes Herzgeräusch, das auch zu hören ist, wenn der Schalltrichter etwa 1 cm Abstand von der Thoraxwand hat

verzögerten Pulmonalklappenschl usses) für eine Volumenbelastung des Pulmonalk reislaufes (z.B. infolge des Links-rechts-Shunts durch einen Vor hofseptumdefekt) .

I

54 He�geräusche

Eine Betonung (La ut erwerden ) des 2. Herz tones durch einen vorzeitigen und lauteren Schluss der Pulmona11dappe ist ein wichtiger Hinweis für eine Drucksteigerung im PuZ monalkreislauf (pulmonale Hypertension ) .

Das Auftreten eines lauten 3. oder 4. Herztones (früh oder spät in der Diastole) ist als pathologisch zu bewerten. Diese zusätzlichen Herztöne finden sich bei Zuständen m it Dilatation oder einge schränkter Compliance der Ventrikel, im Z u sammenhang mit e i ner Tachykardie spricht man dann von einem Galopprhythmus.

Anamnese

Die Fam ilienanam nese konzentriert sich vor allem auf angeborene Herzfehler bei Verwandten 1 . und 2. G rades, wobei i nsbesondere ein ange borener Herzfehler der M utter als möglicher Risikofaktor für die Wiederholung eines Vitiu m cordis einzustufen ist. D i e Schwangerschaftsana m nese berücksichtigt pränatale Infektionen (z.B. Rötelninfektion, Zytomegalievirusinfektion), d ie Einnahme teratogener S ubstanzen (z.B. Antikon vulsiva bei Anfallsleiden der M utter) oder Alkohol sowie einen matemalen Diabetes mellitus. In der Eigenanamnese sind Trinkschwäche und mangelndes Gedeihen bei Säuglingen H inweise auf hämodynamisch bedeutsame Shuntvitien (z. B . großer Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arte riosus persistens) . Weitere Hinweise sind eine Ta chypnoe u n d vermehrtes Schwitzen beim Trinken. Eine zentrale Zyanose besteht bei Kindern m it kritischer Reduktio n der Lungen perfusion ( z . B . Pulmonalatresie ) , intrakardialem Rechts-links Shunt (z.B. Trikuspidalatresie) oder Parallelschal tung der Kreisläufe (D- Transposition der großen Arterien) .

Hypoxämische Anfälle werden vor allem bei Kindern mit Fal lot-Tetralogie beobachtet. Diese Zustände (Häufigkeitsgipfel im späten Säuglings alter) treten vor allem m orgens auf und sind ge kennzeich net durch eine Zunahme der Zyanose, Unruhe des Kindes, die in Bewusstlosigkeit über gehen kan n , sowie eine vertiefte und beschleunig te Atmung. Häufige bronchopulmonale I nfekte werden oft bei Kleinkindern m it Shuntvitien wie Vorhofsep tumdefekt oder mittelgroßem Ventrikelseptumde fekt angegeben. Synkopen oder Präsynkopen bei Schulkindern oder Jugend lichen, vor allem unter körperlicher Belastung, sind mögliche H inweise auf das Vorlie gen eines Linksherzfehlers (z. B . valvuläre Aorten stenose) . Die Aortenisthmussten ose ist in dieser Altersgruppe fast immer assoziiert m it einer arte riellen Hypertension der oberen Körperhälfte, die häufig Zephalgien verursacht.

G

Körperliche Untersuchung Inspektion

Die Inspektion berücksichtigt vor allem das Vor liegen einer Zyanose, von H erzinsuffizienzzeichen (s. Kap. 55) und den Pulsstatus. Ferner sollte auf das Vorliegen von Dysmorphie zeichen geachtet werden, da bestimmte Chromo somenstörungen und Syndrome gehäuft mit ange borenen Herzfehlern einhergehen (Tab. 54.2) . Dies betrifft insbesondere Kinder mit Trisomie 2 1 , die i n etwa 40-50% der Fälle, sowie Kin der mit Deletion 22ql l .2, die in bis zu 80% der Fälle ein Vitium cor dis aufweisen (s. Tab . 54.2). Lymphödeme i m Be reich der Füße und/oder Handrücken bei einem weiblichen Neugeborenen sind dringend verdäch tig auf das Vorliegen eines Ullrich-Tu rner-Syn droms (Monosomie XO) .

Auskultation

Die Auskultation dient der exakten Beschreibung des H erzgeräusches. Dies gel ingt am besten bei entspannten Patienten (bei Säuglingen nach dem Füttern). Bei ängstlichen Kleinkindern ist es oft hilfreich, die Auskultation auf dem Arm der M ut-

307

54 Herzgeräusche

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Tabelle klinische Chromosomenchnung aberration Bezei 54.2

Chromosomenstörungen, die häufig mit Herzfehlern assoziiert sind.

klinische Befunde

häufi gsteerassoziierte Herzfehl

Trisomie 21

Down-Syndrom

mongoloide Lidachsen, Muskelhypotonie, Brachydaktylie, Makroglassie

atrioventrikulärer Septumdefekt (AV-Kanal), Ventrikelseptumdefekt, Fallot-Tetralogie

Trisomie 1 8

Edwards-Syndrom

intrauterine Wachstumsretardierung, tiefsitzende dysplastische Ohren, Mikrognathie, "Tintenlöscherfüße"

Ventri kelseptumdefekt, persistierender Ductus arteriosus, Vorhofseptumdefekt

Trisomie 1 3

Pätau-Syndrom

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Anophthalmie, Polydaktylie

Ventrikelseptumdefekt, persistierender Ductus arteriosus, Vorhofseptumdefekt

Monosemie XO

Ullrich-TurnerSyndrom

Lymphödeme an Händen und Füßen bei Neugeborenen, Flügelfell, weiter Mamillenabstand, Minderwuchs. primäre Amenorrhö

bikuspidale Aorten klappe, Aortenisthmusstenose, Aortenstenose

Deletion 22q1 1 .2

DiGeorge-Syndrom

breite Nasenwurzel, dysplastische Ohren, Hypokalzämie, Thymushypo-/-aplasie

unterbrochener Aortenbogen mit Ventri kelseptumdefekt, Truncus arteriosus communis, Ventrikelseptumdefekt

Shprintzen-Syndrom

breite Nasenwurzel, dysplastische Ohren, Gaumenspalte

Aortenbogenanomalien, Ventrikelseptumdefekt

Deletion 7q1 1 .23

Conotruncal anomaly breite Nasenwurzel, dysplastische Ohren, häufig milde mentale facies syndrome Retardierung

Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt, Fallot-Tetralogie, Truncus arteriosus commu nis, Aortenbogenanomalien

Williams-BeurenSyndrom

supravalvuläre Aortenstenose und supravalvuläre Pulmonalstenosen

gotischer Gaumenbogen, "Elfengesicht", Zahnstellungsanomalie

ter d urchzuführen. Die Erfassung von Herzgeräu schen der Lautstärke > 4/6 erfordert eine sorgfälti ge Pal pation des Präkordiums und der Supraklavi kularregion, um das für diese Geräusche charakte ristische Schwirren zu erfassen (Tab. 54. 1 ) . I m Zusammenhang mit einer zentralen Zyanose (s. Kap. 10) weist ein Systolikum ü ber dem 2. und 3 . ICR links parasternal bei N eugeborenen vor allem auf Herzfehler mit k ritisch verminderter Lungenperfusion (z.B. kritische Pulmonalstenose, Pulmonalatresie, Tri k uspidalatresie, Fallot-Tetra logie) oder Parallelschaltung der Kreisläufe (D- Transposition der großen Arterien) hin. Bei Kindern mit D-Transp osition oder Pulmonalatre sie kann das Systolikum (welches meist durch Turbu l enzen im Bereich des Ductus arteriosus entsteht) sehr leise sein (Lautstärkegrad 1 -2/6), wenn keine zusätzlic hen Anomali en wie eine Trikuspid alinsuf fizienz (bei Kindern mit Pulmona latresie ) oder ein Ventrikelse ptumdefekt (bei Neugebore nen mit D-Transpos ition) vorliegen (s. DD-Tab. ) . I m Falle kritischer Linksherzobstruktionen fin det man bei Neugeborenen neben einem Systo li k u m ü ber dem 2. ICR rechts u n d links p a ra s terna l Zeichen einer globalen Herzinsuffizienz 308

mit Hepatomegalie, Tachypnoe und grauem Hautkolorit. Die Urinproduktio n ist häufig einge-

s chränkt. Kinder mit k ritischer Aortenstenose oder hypoplastischem Linksherzsyndrom weisen abgeschwächte Pulse an allen Extrem itäten auf, Kinder mit kritischer Aortenisthmusstenose zeigen abgeschwächte Pulse im Bereich der unteren Ex tremitäten (s. DD-Tab. ) .

I

Bei Ventrikelseptumdefekten ist das Herz geräusch abhängig von der Größe des VSD.

Kleine drucktrennende Ventrikelseptumdefe kte führen zu einem hochfrequenten Prolo- bis Meso systolikum der Lautstärke 2-316, das typischer weise erst einige Tage nach der Geburt mit Abfal len des Lungengefäßwiderstandes entdeckt wird . D iese Defekte zeigen eine Tendenz zum Spontan verschluss i nnerhalb der ersten beiden Lebensjah re mit Verschwinden des Herzgeräusches. Bei kleinen Ventrikelseptumdefekten , die un m ittelbar unterhalb der Aortenklappe gelegen sind, kann es jedoch, bedingt d urch den Sog im Bereich des D efektes, zu einer Verziehung der Klappe (Aortenklappenprolaps) mit konsekutiver Aorteni nsuffizienz kommen. Dies äußert sich durch das zusätzliche Auftreten eines hochfre q uenten, p ro to - bis m esodias taUschen Gerä u sches einer A o rteninsuffizienz ü b e r dem 3. und links parasternaL U m eine Verschlechte-

4. ICR

----

rung der Aorteninsuffizienz zu verhindern, muss in diesen Fällen der Ventrikelseptumdefekt bald möglichst o perativ verschlossen werden. Mittelgroße Ventrikelseptumdefekte (Abb. 54.2b) verursachen ein ra uh es, lau tes Ho losysto likum (3-416). Das Systolikum großer Ventrikelseptum defekte erreicht i n der Regel n u r einen Lautstärke grad 2-3/6. Insbeson dere bei Säuglingen mit Widerstandserhöhung i m Pulmonalkreislauf und geringer Shuntbewegung über dem Ventrikelsept umdefekt kann nur ein leises oder kein Systolikum vorliegen. Auffallendster auskultatorischer Befund bei diesen Kindern ist die Betonung des 2. Herz tones. Da bei Säuglingen mit großem Ventrikel septumdefekt und pulmonaler Widerstands erh ö h ung Herzinsuffizienzzeichen völlig fehlen können, ist die klinische Diagnose gelegentlich nur über eine sorgfältige Beurteilung des 2. Herztones möglich. Ähnliches gilt auch gele gentlich für Säuglinge mit singulärem Ventrilwl und feh lender Pulmonalstenose.

Bei Kindern mit großen Vorhofscheidewanddefek ten findet man ein systo lisches A us trei b ungsge räusch G rad 2-3/6 ü ber dem 2. ICR links para stern a l irrfolge des vermehrten Blutstromes über

der Pulmonalklappe (funktionelle Pulmo nalsteno se) . Eine fixierte Spaltung des 2. H erztones sowie e i n leises mesodiastatisches Strömungsgeräusch über dem 3 .-4. ICR links (infolge des vermehrten Blutstromes über der Trik uspidalis) sprechen für eine hämodynamische Relevanz des Defektes. Da die Geräuschphänomene meist relativ leise sind und in der Regel keine Herzinsuf fizienzzeichen vorliegen, werden Vorhof septumdeieide auch heute noch oft erst i m Kleinkindesalter oder später entdecl{t (s. DD-Tab.).

I m Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter zeigt die Auskultation bei Kindern mit persistierendem Ductus arteriosus oft nur ein Systo lik u m 2-316 über dem 2. ICR links. Das typische systolisch diastolische Maschinengeräusch wird meist erst im späten Säuglings- o der im Klein kindesalter ange troffen (Abb. 54.2c). Differenzialdiagnostisch kommen bei ei nem sy stolisch-diastolischen Maschinengeräusch vor allem arteriovenöse Fisteln (z.B. im Bereich der Koronararterien oder der Lunge) in Betracht. Das Punctum maximum von Koronararterie nfistel n liegt aber meist tiefer über d e m 3. u n d 4. ICR, wäh rend das kontinuierliche G eräusch von Pulmonal arterienfisteln vor allem über dem Rücken auskul tierbar ist. Im Alter von 3-6 Jahren ist differenzialdiagno stisch das sogenannte N o nnensausen zu erwägen ,

54 Herzgeräusche

das ein harmloses venöses Strömungsgeräusch darstellt (s. DD-Tab. ) , bei dem in der Regel die dia statische Komponente des Geräusches lauter als die systolische ist. Außerdem i st es leiser als das Maschinengeräusch eines persistierenden D uctus arteriosus (erreicht nie den Lautstärkegrad 4/6) und verschwindet bei Wendung des Kopfes. Klinisch-chemische Untersuchungen Blutgasanalyse: Laboru ntersuchungen sind zur Abklärung eines H e rzgeräusches i n der Regel nicht erforderlich. Eine Ausnahme bildet die ka pilläre Blutgasanalyse bei Neugeborenen. Während bei Kindern mit kritischer Vermin derung der Lungenperfusion oder Transposi tion der großen Arterien eine Erniedrigung der OrSättigung und des p02 bei n ormalem pC02 vorliegt, findet sich bei Neugeborenen mit kritischen Linksherzobstruktionen (infolge des kardiogenen Schocks) als führender Befund eine metabolische Azidose.

Die 02-Sättigung, die auch mit H ilfe der Pulsoxy metrie bestimmt werden kann, liegt bei diesen Kin dern meist i m Normbereich oder ist nur gering er niedrigt. Hyperoxietest: Der Hyperoxietest dient der U nter

scheidung einer pulmonalen von einer kardialen Ursache der Zyanose: Unter Gabe von 100%igem Sauerstoff kommt es bei Kindern mit pulmonaler Ursache der Zyanose i n der Regel zu einem deut lichen Anstieg des arteriellen p02 auf Werte > 1 00 m m Hg. Kinder mit kritischer Vermin derung der Lungenperfusion oder Parallelschaltung der Kreisläufe zeigen meist keinen wesentlichen An stieg der Sauerstoffsättigung, der arterielle p02 bleibt bei Werten < 50 m m Hg. Tech nische Untersuchungen

Das Phonokardiogram m dient der Dokumentation des Geräuschbefundes (Abb. 54.2). Wichtig ist h ier bei, dass die Ableitung über dem Punctum maxi mum des auskultierten Geräuschbefundes erfolgt. Die gleichzeitige Ableitung des EKG ermöglicht ei ne s ichere Zuordnung des Geräuschbefundes zu den Phasen des Herzzyklus. Da die Phonokardio graphie in vi elen modernen EKG-Geräten nicht mehr integriert ist, wird diese Untersuchungsmetho de heute zunehmend seltener durchgeführt. Durch das Röntgen thoraxbild gelingt der Aus schluss einer pulmonalen Ursache oder einer be gleitenden Pneumonie bei Kindern mit Herz insuffi zienzzeichen oder Zyanose. Es erlaubt fer ner eine Beurtei lung der Herzlage (Lävokardie, Mesokardie oder Dextrokardie) , der Herzgröße sowie der Lungengefäßzeichnung. Letztere ist bei kritisch reduzierter Lungenperfusion vermin dert.

309

54 Herzgeräusche

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Im Falle einer Linksherzinsuffizienz, bei M itral ader Lungenvenenstenosen findet sich eine passiv, bei S huntvitien mit vermehrter L ungenperfusion ( z . B . großer Ventrikelseptumdefekt) findet sich eine aktiv vermehrte Lungengefäßzeichnung. Da ein Tei l der komplexen angeborenen H erzfe hler auch mit Anomalien des abdominalen Situs ein hergeht, sollte bei der B eurteilung des Röntgen thoraxbildes auch auf die Lage der Magenblase ge achtet werden. Die E lektroka rdiograp h ie l iefert zusätzliche H i nweise durch den Nachweis der Hypertrophie e inzelner H erzabschnitte , von Erregungsrück b i l dungsstörungen sowie vor allem d urch den Nachweis oder Ausschluss von Herzrhythm usstö rungen. Abgesehen von wenigen Ausnahmen (z.B. Trikuspidalatresie) erbringt das EKG bei Neugebo renen meist jedoch keine spezifi schen Hinweise auf die A1i des angeborenen Herzfehlers. Die wichtigste U ntersuchungsmethode, mit der die Ursache eines Herzgeräusches fast immer si cher abgeklärt werden kann, ist die Echokardia graph ie in Verbindung mit den Verfahren der Doppler-Sonographie. D ie invasive Methode der Herzkatheterun tersuchung mit A ngiokardiogra p h ie b leibt der Abklärung detail lierter Frage stellungen in der prä- und postoperativen D iagno stik vorbehalten. Besondere Hinweise

Im Kleinkindesalter überwiegen zahlenmäßig bei weitem die a kzidentellen Herzgerä usche. Diese

meist proto- bis mesosystolisch auftretenden Ge räusche (Punctum maximum meist über dem 3. und 4 . Interkostalraum links parasternal) kön nen oft b e reits aufgrund eines m usikalischen Klangcharakters als harmlos eingestuft werden (s. DD-Tab . ) . Der Lautstärkegrad akzidenteller G eräusche nimmt bei Tachykardie (z.B. bei Fie ber) zu, so dass sie häufig i m Rahmen von Infek ten erstmalig entdeckt werden. Bei jungen Säug l i ngen findet man oft ein proto- bis mesosystoli sches Strömungsgeräusch über dem 2 . ICR links parasternal, das durch Turbulenzen i m Bereich der Pulmonalarterienbifurkatio n verursacht wird und in der Regel im Alter von 3-6 M onaten ver schwindet. Z ur Abklärung eines akzidentellen H erzge räusches reichen in der Regel eine einmalige kar diologische U ntersuchung mit Ableitung e ines EKG und die D urchführung einer Echokardiogra phie aus.

I

AI
Herzgeräusche bei N eugeborenen sollten m ög lichst kurzfristig abgeklärt werden, da bei offenem Ductus arteriosus auch Kinder mit kritischen Rechts- und Linksherzobstruktionen zunächst weitgehend asymptomatisch sein können. Dies gilt insbesondere für N eugeborene , bei denen ein deutliches Systolikum bereits innerhalb der ersten Lebensstunden nachweisbar ist.

Differenzia ldiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des Herzger us es terführende Chara isier n wei Nebenbefunde des Hauptsymptoms ä

kter

u g

Neugeborenen und jungen Säuglingen Verdachtsdiagnosen öntgent ra

bei zyanotisch en

R

ho

x

meist keine Herzinsuffizienz

kritische Pulmonalstenose

meist keine Kardiomegalie, LGZ eher vermindert

Systolikum 2-3/6, P M 2 . ICR links, geringe Fortleitung

meist keine Herzinsuffizienz

Pulmonalatresie m it intaktem Ventrikelseptum

Herzgröße normal, LGZ eher vermindert

Systolikum 2/6, PM 2. ICR lin ks, geringe Fortleitung

keine Herzinsuffizienz

P u lmonalatresie mit VSD, Ductus arteriosus persistans

Herzgröße normal, LGZ eher vermindert

Systolikum 1 -2/6, PM 2. ICR links, geringe Fortleitung

keine Herzinsuffizienz

D-Transposition der g roßen Arterien ohne VSD oder Pulmonalstenose

Herzgröße normal, schmales oberes Mediastinum

Systolikum 2-3/6, PM 2.-3. ICR links, Fortleitung zum Rücken

keine Herzi nsuffizienz

Fallot-Tetralogie mit hochgradiger Pulmonalstenose

Herzgröße normal, LGZ eher vermindert

Systol ikum 2-3/6, PM 2 . I C R links, Fortleitung zum Rücken

31 0

ch

I

54 Herzgeräusche

Differenzialdiagnose des Herzgeräusches bei Neugeborenen und jungen Säuglingen �des �harakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Röntgenthorax Hauptsymptoms Nebenbefunde zyanotischen

Systolikum 1 -2/6, PM 2.-3. ICR links, geringe Fortleitung

Tachypnoe, deutliche Herzinsuffizienzzeichen, geringe Zyanose

totale Lu ngenvenenfehleinmündung ohne Obstruktion der Lungenvenen

deutliche Kardiomegalie, LGZ deutlich vermehrt

Systol ikum 1 -2/6, PM 2.-3. ICR links, oder fehlendes Herzgeräusch

Tachypnoe, hochgradige Zyanose

totale Lungenvenenfehleinmündung mit Obstruktion der Lungenvenen

passiv vermehrte LGZ (Stauung), gelegentlich weiße Lunge

Systo l i kum 3-4/6, PM 3.-4. ICR links, Fortleitung über das Präkordium

ausgeprägte Herzinsuffizienz mit deutlicher Hepatomegalie

Pulmonalatresie mit intakte m Ventrikelseptum und hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz oder Ebstein-Anomalie

ausgeprägte Kardiomegalie, LGZ eher vermindert

Systolikum 2-3/6 und evtl. Diastolikum 2/6, PM 3. ICR links

Tachypnoe, Herzinsuffizienzzeichen, oft nur geringe Zyanose

Truncus arteriosus com munis

mäßige Kardiomegalie, LGZ vermehrt

Systolikum und Diastolikum 3/6, PM 2.-3. ICR links

Dyspnoe, obstruktive Ventilationsstörung

Pulmonalklappenaplasie mit Ventrikelseptumdefekt oder Fal lat-Tetralogie

mäßige Kardiomegalie, Hilusverbreiterung

Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt und systemikopulmonalen Kollateralarterien

Herzgröße normal, gelegentlich Kardiomegalie und vermehrte LGZ

systolisch-diastolisches gelegentlich Herzinsuffizienz, oft nur Maschinengeräusch 2-3/6, PM 2. ICR rechts geringe Zyanose und l inks, Fortleitung zum Rücken

Differenzialdiagnose des Herzgeräusches bei Neugeborenen und jungen Säuglingen Verdachtsdiagnosen Röntgenthorax terführende fdes �harakteri sierungtoms wei Nebenbefunde HauJ)tsymJ)

mit Herzinsuffizienz

Systolikum 2/6, PM 2. ICR rechts oder links

Pulse allseits flau, graues Hautkolorit

kritische Aortenstenose oder hypoplastisches Linksherzsyndrom

Kardiomegalie, passiv vermehrte LGZ

Systolikum 2/6, PM 2 .-3. ICR links

Femoralispulse abgeschwächt, g raues Hautkolorit

kritische Aortenisthmusstenose oder unterbrochener Aortenbogen

Kardiomegalie, passiv vermehrte LGZ

geringe Zyanose

totale Lu ngenvenenfehleinmündung ohne Obstruktion der Lungenvenen

Kardiomegalie, aktiv vermehrte LGZ

Systolikum 2-3/6, PM 3. ICR links, betonter 2. Herzton

geringe Zyanose

Trikuspidalatresie mit Ventrikelseptumdefekt oder singulärer Ventrikel ohne Pulmonalstenose

Kardiomegalie, aktiv vermehrte LGZ, im EKG Linkstyp und Linkshypertrophie

Systolikum 1 -3/6, PM 3. ICR links, betonter 2. Herzton

Herzinsuffizienzzeichen können gelegentlich fehlen

großer Ventrikelseptumdefekt m it p ulmonaler Hypertension

Kard iomegalie, aktiv vermehrte LGZ

Systolikum 2-3/6, PM 3 . ICR links, betonter 2. Herzton

im EKG überdrehter Lagetyp, häufig Kinder m it Morbus Down

atrioventrikulärer Septumdefekt (AV-Kanal) mit großem Ventrikelseptumdefekt

Kardiomegalie, aktiv vermehrte LGZ

Systolikum 2-3/6, und evtl. Diastolikum, 2/6 PM 3. ICR links

geringe bis mäßige Zyanose, hebende Pulse

Truncus a rterios us communis

Kardiomegalie, aktiv vermehrte LGZ

Systolikum 3-4/6, PM 2. ICR links, seltener systolischdiastolisches Maschinengeräusch

hebende Pulse, häufig bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom

persistierender Ductus arteriosus

Kardiomegalie, aktiv vermehrte LGZ

LGZ

=

Lungengefäßzeichnung

I

(Fortsetzung)

G

I

31 1

54 He�geräusche

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose des Herzgeräusches beim Kleinkind und Schulkind isierung Klinik fdes �harakter Diagnose Hauptsymptoms

Röntgenthorax

Systolikum 2-3/6, PM 2. ICR links, 2. Herzton fixiert gespalten, Mesodiastol ikum 2/6, PM 4. ICR links

gelegentlich vermehrte Atemwegsinfekte

Vorhofseptumdefekt (ASO) mit relevantem Links-rechts-S hunt

Herzgröße normal oder gering vermehrt, prominentes Pulmonalsegment

rauhes Systolikum 2-4/6, PM 2. ICR links, Fortleitung zum Rücken

meist asymptomatisch

Pulmonalstenose

Herzgröße normal, prominentes Pulmonalsegment, LGZ normal oder vermindert

rauhes Systolikum 2-3/6, PM 3. ICR l inks, Fortleitung zum Rücken

abgeschwächte oder fehlende Femoralispulse, arterielle Hypertonie der oberen Körperhälfte

Aortenisthmusstenose

Herzgröße normal, Rippenusuren nur bei älteren Kindern (selten < 5 Jahre) m it hochgradiger Stenose

hochfrequentes Systolikum 2-3/6, PM 3 .-4. ICR links

unauffällig

kleiner Ventrikelseptumdefekt (VSD) ohne hämedynamische Relevanz

o.B.

mittelgroßer Ventrikelseptumdefekt ohne pulmonale Hypertension

Herzgröße und LGZ normal oder gering bis mäßig vermehrt

gelegentlich vermehrte rauhes Holosystolikum 3-4/6, PM 3.-4. ICR links, Atemwegsinfekte 2 . Herzton n icht betont weiches Systolikum 2-3/6, PM 4. ICR links und Herzspitze

zunächst meist asymptomatisch

Mitrannsuffizienz isoliert; in Kombination mit Befunden eines ASO: ASO I (primum ASO) mit MitraHnsuffizienz (partieller AV-Kanal)

in Abhängigkeit des Schweregrades zunehmende Kardiomegalie, passiv vermehrte LGZ

rauhes Systolikum 2-5/6, PM 2. ICR rechts, Fortleitung in d i e Halsgefäße

meist asymptomatisch, bei hochgradigen Stenosen Brustkorbschmerzen oder Synkopen unter Belastung

Aortenstenose

meist normale Herzgröße, randbildender Aortenschatten rechts

hochfrequentes Diastolikum 2-3/6, PM 3.-4. ICR links

meist asymptomatisch , hebende Pulse

Aorteninsuffizienz; bei g leichzeitiger Aortenstenose: kombiniertes Aortenvitium; bei Kindern mit Ventrikelseptumdefekt: Aorteninsuffizienz durch Aortenklappenprolaps

in Abhängigkeit des Schweregrades zunehmende Kardiomegalie

systolisch-diastolisches Maschinengeräusch 2-4/6, PM 2 .-3. ICR links, seltener nur Systolikum 2-3/6

hebende Pulse

persistierender Ductus arteriosus, DD arteriov enöse Fistel z.B. der Koronararterien oder der Pulmonalarterien

Herzgröße meist normal

parasternal

Differenzialdiagnose akzidenteller Herzgeräusche bei Kindern Altersgipfel Differenzialdiagnose Diagnose des Hauptsymptoms Charakterisierung

musikalisches Proto-/Mesosystolikum 2-3/6, PM 3. ICR l inks systolisches Austreibungsgeräusch 2/6, PM 2. ICR links, mit Fortleitung zum Rücken

31 2

]

Häufigkeitsgipfel 3-6 Jahre, Verstärkung bei Tachykardie, Fieber

kleiner Ventrikelseptumdefekt, Vorhofseptumdefekt

Still-Geräusch

Neugeborene und Früh-

periphere Pul monal-

geborene, verschwindet i m

stenose

pu lmonales Strömungsgeräusch des Neugeborenen

Alter von 3-6 Monaten

frühsystolisches Austreibungsgeräusch 2-3/6, PM supraklavikulär und Halsgefäße

Kleinkinder, Schulkinder und Jugendliche

Aortenstenose

Supraklavikuläres akzidentelles Geräusch

systolisch-diastolisches Geräusch 1 -3/6, PM supraklaviku lär rechts u nd links

Häufigkeitsg ipfel 3-6 Jahre

persistierender Ductus arteriosus, arteriovenöse Fistel

Nonnensausen (venöses Strömungsgeräusch)

l

55 Herzinsuffizienz

55 Herzi nsuffizienz Kon rad Brackmeier u n d

Sym�tombeschreibung

Herzinsuffizienz wird definiert als Imbalance zwi schen metabolischem Bedarf des Organismus und myokardialer Pumpleistung. Chronische Herzinsuf fizienz im Kindesalter hat zwei mögliche Ursachen: • Herzinsuffizienz infolge vermehrter myokardi aler Vo lumen- oder D ru ck b elastung in erster Linie durch angeborene, aber auch erworbene Herzfehler - bei prinzipiell unbeeinträchtigtem Myokard oder • Herzinsuffizienz bei normaler myokardialer Be lastung unter den eingeschränkten Möglichkeiten -

eines beein trächtigten Myokards.

Tabelle Neugeborene und junge Säuglinge:

55.1 Ursachen der Herzinsuffizienz in den ver schiedenen Altersgruppen des Kindesalters.

Shunt-Vitium mit pulmonaler Rezirkulation (VSD, PDA, AVSD, aortapulmonales Fenster, Truncus arteriosus) • hypoplastisches Linksherzsyndrom • kritische Aortenstenose, -isthmusstenose • tachykarde Herzrhythmusstörungen (supraventrikuläre Tac hykardien, Vorhofflattern, Vorhofflimmern) • kongenitaler kompletter AV-Biock • periphere AV-Fisteln (z.B. Aneurysma der V. Galeni) • transiente Myokardischämie des Neugeborenen •

Herbert E. Ulmer

Ursachen der Herzinsuffizienz i n den verschie denen Altersgruppen des Kindesalters sind in Ta belle 55 . 1 aufgeführt. Rationelle Diagnostik

I n Abbildung 55. 1 sind die d ifferenzialdiagnosti schen Schritte im Ü berblick dargestellt. Anamnese

In den A ltersgruppen des Kindesalters können unterschiedliche äußerlich erkennbare Symptome vorherrschen: • Bei Säugli ngen und Kleinkindern stehen Ta chypnoe, Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Proble me der N ahrungsaufnahme und mangelnde Ge wichtszunahme im Vordergrund. • Bei älteren Kindern überwiegen Belastungsein schränkung, Kurzatmigkeit, periphere Ö deme oder Lidödeme. Herzinsuffizienz

o rga n ischer Fehler mit Volumen- oder Druckbelastung

Ältere Säuglinge und Kleinkinder:

R

Shunt-Vitium mit pulmonaler Rezirkulation (VSD, PDA, aortapulmonales Fenster, Truncus arteriosus, univentrikuläre AV-Konnektionen, totale Lungen venenfehlmündung, Cor triatriatum) • ischämische Myokarderkrankungen (Koronar anomalien, Kawasaki-Syndrom) • entzündliche Herzerkrankungen (Myokarditis, Perikarditis) • idiopathische Myokarderkrankungen (dilatative/hyper trophische Kard iomyopathie, Endokardfibroelastose) • sekundäre Myokarderkrankungen (z.B. Glykogenosen, Hypothyreose, para-/postinfektiös) •

•

•

• •

Myokardinsuffizienz nach Herzoperationen entzündliche Herzerkrankungen (Endokarditis, rheumatisches Fieber, Myokarditis) rezidivierende tachykarde Herzrhythmusstörungen ( supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflattern, Vorhof flimmern) langdauernde bradykarde Herzrhythmusstörungen (kongenitaler kompletter AV-Biock) sekundäre Myokarderkrankungen (chronische arterielle Hypertension, Thyreotoxikose, Hämosiderose, Muskel dystrophie, Friedreich-Ataxie, nach hochdosierter Anthrazyklintherapie bei mal ignen Erkrankungen, Cor pulmonale bei M ukoviszidose)

hyt h musstö ru ng

Hypertonie Hypo-, Hyperthyreose Medikamentennebenwirkung

• • Niereninsuffizienz • • Sepsis •

rheumatisches Fieber

• • Myokarditis • Endokarditis • Perikarditis

Ältere Kinder und Jugendliche: •

G

Asphyxie Kawasaki-Syndrom

• peripartale • • Koronara nomalie •

Hypoglykämie bei Hypers lns Glykogenspeiche rkrankheit Muskeldystrophien

i n u i i mus • Garnitinmangel • • Hämosiderose • •

•

Abb. 55.1

Endokardfibroelastose hypertrophe und di latative Kardiemyopathie

D ifferenzialdiagnostisches Vorgehen bei H erzi nsuffizienz.

31 3

55 Herzinsuffizienz

-------

Auch bei der E inschätzung des Schweregrads ei ner Herzinsuffizienz sind ältere Kinder und Säug l inge unterschiedlich zu beurteilen. Bei Kleinkindern, Schulkindern und Jugendli chen kann die von der New York H eart Associa tion (NYHA) eingeführte G raduierung verwendet werden: • NYHA-Stadium I: keine merkliche Einschrän kung der körperlichen Leistungsfähigkeit. • NYHA -Stadium I/: leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Beschwerdefreiheit in Ruhe , jedoch Ermüdung, Dyspnoe oder Palpitatio nen bei normaler körperlicher Tätigkeit. • NYHA -Stadiu m lll: deutliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. In Ruhe noch beschwerdefrei, jedoch Ermüdung, Dyspnoe oder Palp itationen bere its bei leichterer als normaler körperli cher Arbeit. • N YHA -Stadium I V· Symptome der Herzinsuffi zienz bereits in Ruhe. Unfähigkeit zur geringsten körperl i chen Leistung. Für das Säuglingsalter wurden verschiedene Sy steme vorgeschlagen, von denen der Score nach R. Ross für klinisch e Zwecke brauchbar erscheint (Tab. 5 5 . 2 ) . Körperliche Untersuchung

Generelle Zeichen einer verminderten ka rdialen Funktion sind Tachykardie, Auftreten eines hoch freq uenten protod iastolischen 3. H erztons (Ga lopprhythmus ) , s chwache Pulse, Kardiomegalie und Hepatomegalie sowie Zeichen eines erhöhten Sympathikotonus, Schwitzen, naßkalte H aut in folge von Vasokonstriktion sowie auf Dauer eine chronische Gedeihstörung. Spezielle Zeichen von pulmona lvenöser Stau u n g (Linksherzversagen) sind Tachy-/Dyspnoe, Belastungsdyspnoe (z. B. schnelles Ermüden beim Trinken i m Säuglingsalter) , Orthopnoe, Rasselge-

Tabelle

55.2

räusche und G iemen über der Lunge i nfolge einer erschwerten Atmung, z.B. durch erweiterte Pulmo nalgefäße oder einen dilatierten l inken Vorhof. Je nach Ausmaß der pulmonalen Kongestion kommt es zunächst zu i nterstitiellem, dann alveolärem und möglichem bronchiolärem Ö dem mit dem Symptom des sogenannten Stauungshustens. Spezielle Zeichen der systemvenösen Stauung (Rechtsherzversagen) sind H epatomegalie und Lidödeme. Halsvenenstauung und Ö deme an den Extremitäten lassen sich in der Regel nur bei älte ren Kindern nachweisen, während Säuglinge oft nur eine gespannte g länzende H aut zeigen. Prä kordial vermehrte Aktivität ist tastbar bei Herzin suffizienz infolge vermehrter Rezirkulation bei Links-rechts-Shunt oder AV-Klappeninsuffizienz, verminderte Aktivität (kaum tastbarer Herzspit zenstoß ) typi scherweise bei zugrundeliegender primärer myokardialer Erkrankung oder bei einem Perikarderguss. Klinisch-chemische Untersuchungen

Das alveoläre Lungenödem i nfolge pulmonaler Kongestion geht mit einer respira torischen A zido se und erniedrigtem Sauerstoffpartialdruck einher. Bei milderen Formen mit eher interstitiellem Lun genödem kann abe r auch eine respiratorische A l ka lose entstehen. In diesen Fällen ist das Natriu m im Serum in folge chronischer Wasserretention erniedrigt, und eine Hypochlorämie kann Folge einer Kompensa tion der respiratorischen Azidose sein. E ine Hypoglykämie kann sowohl als Folge als auch als U rsache einer H erzinsuffi zienz beim Säugling gefunden werden. Bei vermuteter entzündlicher Genese der Herz insuffizienz sind die Infek tionspara m eteJ; wie z.B. die Leukozytenzahl , BSG, CRP etc., zu unter suchen.

Score zur Graduierung der Herzinsuffizienz im Säuglingsalter.

Score 1

0

Trinken

Trinkmenge/Mahlzeit Zeit dafür

(ml) (min)

> 110 < 40

85-1 1 0 > 40

Atemfrequenz Herzfrequenz Atmung periphere Durchblutung 3. Herzton Lebergröße unter dem Rippenbogen palpabel

(Imin) {Imin)

< 50 < 1 60 normal

50-60 1 60-1 70 auffällig eingeschränkt vorhanden

körperliche Untersuchung

- =

31 4

normal

keiner

keine Wertung

Gesamtscore: 0-2

=

keine, 3-6

<2

(cm)

=

leichte,

7-9 mäßige, =

1 0-1 2

=

schwere Herzinsuffizienz

2-3

2

< 85

> 60 > 1 70

>3

55 Herzinsuffizienz

I

Leukozytose ist nicht zwangsläufig Hinweis auf eine Infektion; auch l<ardiales Versagen geht h äufig mit einer Zunahme der Leukozyten einher.

Leukopenie kann hinweisend für e i n e virale Ge nese der Erkrankung sei n . Die BSG ist nicht be schleunigt, solange keine entzündliche Kompo nente involviert ist. Bei Verdacht auf eine entzündliche Genese s o l l te mit bakteriologischen, virologischen und evtl. auch mit mykologischen Untersuchungsmethoden eine genaue Diagnose gestellt werde n . Z ur B eurteilung eines e v e ntue l l e n Carnitin mangels ist neben der Carnitinbestimmung i m Se rum die Bestimmung der Carnitinausscheidung im Urin sinnvoll . E i ne Leberkongestion kann mit entsprechend veränderten Serumenzymmustern der Transami nasen einhergehen und l an gfr istig bis zur Zirrhose führen. Reduzierter renaler Fluss spi ege lt sich in hohen Serum krea tinin- und Harnstoffwerten wider.

Bei protrahierter Herzinsuffizienz kommt es zu Protein u rie, M i k r o hämatu ri e u n d einem hohen spezifischen Uringewicht Genetische U ntersuchungen

Genetische Untersuchungen haben sich im Ko n text der H erzinsuffi zienzdifferenzialdiagnose bis l ang ni ch t a l s prim ärer S ch ritt etab l iert. Wen n

Abb. 55.2 Echo kard iog ram m einer 1 3-jährigen Pa tientin mit hypertropher Kardiomyopathie. Dargestellt ist die sog . parasternale Längsachse nach dem Öffnen der M itralklappe, also während der d iastolischen Füllung. Auffällig die Verd ickung des lin ksventri kulären Myo kards. (Die weißen Punkte am Rand des Sektors haben einen Abstand von 1 0 mm.) Die Patientin wurde orthotop herztransplantiert. (Abkürzungen: RV rechter Ventrikel IVS interventriku läres Septum, AO Aorta, LV linker Ventrikel, LVPW linksventriku läre posteriore Wand) =

=

=

,

=

=

�

Q)

:c

Die Herzkatheterisieru ng hat initial einen ge ringen Stellenwert und kommt erst bei der Vo rbe reitung e i n er eventuell hilfreichen Operation z um

Tragen.

gleich z . B . den meisten Kardiomyopathien des Kindesalters umschriebene Mutationen der Sarko mergene z ug ru nde liegen, ist für die klinische Ent sch e id u ng e i n e Z u ord n un g im Sinne von diJatati ver, hypertropher oder restriktiver Kardi amyopa thie in erster Näherung ausreichend. Technische Untersuchungsmethoden EchokaJ·diographisch sind eine mögliche Ventri

keldilatatio n sowie sy s t o l is c h e und d iastolische Funktionsstörungen qu a nti fi z ie rb a r und AV-Kiap peninsuffizienzen nachweisbar.

I

Die Echokardiographie (Abb. 55.2) mit Doppler-Untersuchung hat sicher den höch sten Stellenwert für die Aufklärung der zugru n deliegenden Ursache einer Herzinsuffizienz.

Das EKG ist zur Diagnose Herz i ns uffizi e n z wenig h ilfreich, wird aber zur differenzialdiagnostischen Klärung der zugrun del iegenden U rsache wertvoll. Eine R ö n tgenaufnahme des Th o rax ( z u n äc hs t

nur im frontalen Strahlengang) ist zur Beurteilung der Herzgröße u nd der L ungengefäß z e i c h n u n g auch bei hohem Stellenwert der Ultraschal ldiagn o stik noch immer sinnvoll (Abb. 55.3). Ei ne Zunah me des Ö dems führt zu zentraler w o lki g e r Trans pare n zm inde rung im Bereich der L u n ge n h i li und Kontrastierung der l nte rlobä rspalten. G e l eg en tl i c h können Pleuraergüsse nachgewiesen werden .

Abb. 55.3 Lin ksventrikuläres Angi ogramm bei einem 1 4 -jäh rig en Patienten mit d ilatativer Kardiomyopathie. Aufnahme in RA0-30-Grad-Kippung des Strahlengan ges. Messung der sog . Ejektionstraktion (EF) zur Quan tifizierung der systol ischen Funktion. Die innere Kontur entspricht der systol ischen Weite, die äußere Kontur der d iastol ischen Weite des linken Ventrikels (EF :'0 20%). Auffäl li g auch d er g roße l i n ke Vorhof, der sich l i nks oberhalb des LV al s kreisförm ige Struktur darstellt. Der Patient wurde orthotop herztransplantiert

31 5

55

Herzinsu ffizienz

---

--

Besondere Hinweise

Für d ie Diagnose einer H erzinsuffizienz gibt es kein einzelnes spezifisches Verfahren, so dass der Untersucher sich auf die Gesamtheit der Ergeb n isse von Anamnese, körperlicher Untersuchung, E KG , Echokardiographie und Röntgendiagnostik stützen muss (s. Abb . 55. 1 ) . D ie Kardiomegalie im

Differenzialdiagnostische Tabellen

Röntgenthoraxbild ist ein fast regelmäßiges Zei chen bei Herzinsuffizienz, dessen Abwesenheit eine gute Begründung erfordert. Nicht alle mög l ichen Symptome können in den DD-Tabellen auf gelistet werden, sondern jeweils nur die charakte ristischen Befu nde. Tachykardie ist ein fast durch gängiges Kardinalsymptom. Sie ist nicht immer zu sätzlich mit aufgeführt.

___.

_ _ _ _

Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz tsymptom �aupt- weiterführende Nebenbefunde

•

Volumenbelastung

deutliches Schwirren, lautes Systolikum, Insuffizienzzeichen deutlicher mit Abfall des pulmonalen Widerstands in den ersten Lebenswochen

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

kontinuierliches, gelegentlich nur systol isches Herzgeräusch, hebende Pulse, große Blutdruckamplitude, Insuffizienzzeichen deutlicher mit Abfall des pulmonalen Widerstands in den ersten Lebenswochen

offener Ductus arteriosus (PDA)

hyperaktives Präkordium, deutliches Schwirren, lautes Systolikum, Diastolikum (Trisomie 2 1 ) , Insuffizienzzeichen deutlicher mit Abfall des pulmonalen Widerstands in den ersten Lebenswochen

31 6

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose EKG:

biventrikuläre Hypertrophie

Rö: Kardiomegalie

Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: großer linker Vorhof/linker Ventrikel, direkte Darstellbarkeil des VSD in der parasternalen Längsachse und im Vierkammerblick

atriovent ri kulä re r Septumdefekt (AVSD)

kontinuierliches Herzgeräusch, hebende Pulse, große Blutdruckamplitude, Diastolikum, I nsuffizienzzeichen deutlicher mit Abfall des pulmonalen Widerstands in den ersten Lebenswochen

aortapulmonales Fenster

Systolikum, evtl. Galopprhythmus, vermehrte präkardiale Aktivität, Gedeihstörung

univentrikuläre AV-Konnektionen

Zyanose, Systolikum, II. Herzton weit gespalten, Galopprhythmus, vermehrte präkardiale Aktivität, Dyspnoe, Gedeihstörung

totale Lungenvenenfehlmündung

EKG:

biventrikuläre Hypertrophie

Rö: Kardiomegalie

Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: großer linker Vorhof/linker Ventrikel, direkte Darstellbarkeil des PDA von jugulär, retrogrades Flussmuster im Pulmonalisslamm in der Diastole EKG: überdrehter

Linkslagetyp, rechtsventrikuläre Hypertrophie Rö: Kardiomegalie Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: großer linker Vorhof/linker Ventrikel, direkte Darstellbarkeil des VSD und ASD i n der parasternalen Längsachse und im Vierkammerblick, gemeinsame AV-Kiappen i n einer Höhe, mit variabler Regurgitation mit dem Doppler nachweisbar

EKG:

biventrikuläre Hypertrophie

Rö: Kardiomegalie

Lungengefäßzeichnung vermehrt

Echo: großer linker Vorhof/linker

Ventrikel, direkte Darstellbarkeil des Defektes in der aszendierenden Aorta (klappennah) mit Öffnung auf den Pul monalisslamm EKG:

biventrikuläre Hypertrophie

Rö: Kardiomegalie

Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: singulärer Ventrikel im Vierkammerblick

EKG: rechtsatriale und rechtsventrikuläre Hypertrophie Rö: Kardiomegalie, Lungenödem, pulmonalvenöse Sammelgefäße (z.B. "Schneemann") Echo: großer rechter Vorhof und rechter Ventrikel, kleiner linker Vorhof, Darstellung der fehlm ündenden Lungenvenen, Rechts-links-Shunt auf Vorhofebene

I

---

Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz �auptymptom weiterführende Nebenbefunde

55 Herzinsuffizienz

(Fortsetzung)

Vol u m enbelastung

Druck-

belastung

tachykarde Rhythmusstörungen

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Zyanose, lautes Systoliku m , evtl. Galopprhyth mus, hebende Pulse, große Blutdruckamplitude, Insuffizienzzeichen deutlicher mit Abfall des pulmonalen Widerstands

Truncus arteriosus

EKG: biventrikuläre Hypertrophie

evtl. H yd rops fetalis, kontinuierliches Geräusch über der Fistel (Kopf, Le b er etc.), mög l. Schwirren, kein ShuntVitium nachweisbar

arteriovenöse

keine oder sehr schwache Pulse tastbar, Systolikum, Präschock

kritische Aortenstenose

grau-blass,

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Rö: Kardiomegalie Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: großer VSD, nur eine große Arterie, oft Typisierung des Tru nkustyps möglich Fistel

EKG: Linkshypertrophie, auch Rechtsh y pertrophie

Rö: Kardiomegalie Lungengefäßzeichnung vermehrt Echo: alle Kavitäten dilatiert Sonographie/Doppler: direkter Nachweis der Fistel (z.B. intrakraniell) EKG: Linkshypertrophie, auc h

Rechtshypertrophie, Repolarisationsstörungen (strain pattern) Rö: Kardiomegalie, Lungenödem Echo: dysplastische und Stenotische Aortenklappe, z.T. kleiner linker Ventrikel, kräftige linksventrikuläre Wandstärken, eingeschränkte Kontraktilität, Quantifizierung des Gradienten mit dem Doppler (oft wen ig aussagekräftig)

grau-blass, keine oder sehr schwache Pulse tastbar, an der unteren Extremität keine tastbaren Pulse, Systolikum im Rücken, Präschock

kritische Aortenisthmusstenose

grau-blass, keine oder sehr schwache Pulse tastbar, Präschock

hypoplastisches Linksherzsyndrom

EKG: Rechtshypertrophie Rö: Herz oft nur gering vergrößert und Lungenödem Echo: sehr kleiner linker Ventrikel und hypoplastische Aorta ascendens, dilatierter rechter Ventrikel

200-300 Schläge/min, aber relativ lange stabile Kreislaufverhältnisse, dann grau-blass, schwache Pulse

supraventrikuläre Tachykardie

EKG: Tachykardie mit schmalen

200-300 Schläge/min, grau-blass, schwache Pulse

Vorhofflattern

EKG: Tachykardie, mit gelegentlich

N

:1.....

(]) :c

EKG: Rechtshypertrophie

Rö: Kardiomegalie und mäßig vermehrte Lungengefäßzeichnung Echo: Darstellung der Enge von jugulär, Quantifizierung des Gradienten mit dem Doppler

oder verbreiterten Kammerkomplexen , normalen oder verkürzten PO-Intervallen, Automatie oder Reentry transösophageales EKG: genaue Zuordnung atrialer und ventriku lärer Depolarisation Rö: Kardiomegalie und mäßige Lungengefäßstauung Echo: dilatierte Kavitäten, Darstellung der Abfolge atrialer und ventrikulärer Kontraktionen unregelmäßigen, schmalen Kammerkomplexen, Sägezahnmuster der P-Wellen transösophageales EKG: genaue Zuordnung atrialer und ventrikulärer Depolarisation Rö: Kardiomegalie und mäßige Lungengefäßstauung Echo: dilatierte Kavitäten, Darstellung der Abfolge atrialer und ventrikulärer Kontraktionen

31 7

55 Herzinsuffizie nz

--

--

Differenzialdiagnose der upt- weiterführende Nebenbefunde I �:mptom

Herzinsuffizienz (Fortsetzung)

31 8

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

tachykarde Rhythmusstörungen

200-300 Schläge/min, grau-blass, schwache Pulse, Arrhythmie

Vorhofflimmern

EKG: Tachykardie, mit unregelmäßigen, schmalen Kammerkomplexen, keine regulären P-Wellen erkennbar transösophageales EKG : fehlende atriale Depolarisationsaktivität Rö: Kardiomegalie und mäßige Lungengefäßstauung Echo: dilatierte Kavitäten, Darstellung der n icht organisierten atrialen Kontraktion

Bradykardien

30-50 Schlägeimin

kongenitaler AV-Biock 1 1 1

EKG: bradykarder Kammerrhythmus mit dissoziierten P-Wellen, Extrasystol ie Rö: Kardiomegalie und mäßige Lungengefäßstauung Echo: d ilatierte Kavitäten, Darstellung der Dissoziation der atrialen und ventrikulären Kontraktionen

sekundäre myokardiale Dysfunktion

Blässe, Ödeme, Galopprhythmus, verminderte präkardiale Aktivität

Niereninsuffizienz

Oligo-/Anurie, hohes Kalium, Serumkreatinin und Harnstoff oder geri nges Serumalbumin bei nicht eingeschränkter Urinproduktion EKG: Niedervoltage, Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: Perikarderguss, di latierte Ventrikel, kräftige linksventrikuläre Wandstärken, systolische Funktionseinschränkung

Erythem, zunächst noch hebender Spitzenstoß bei vergrößertem Herzen und kräftige Pulse. Systolikum apikal i n linker Seitenlage, hohe Blutdruckwerte

arterielle Hypertension

EKG: linksventrikuläre Hypertrophiezeichen, strain pattern mit ST-Strecken-Senkung und diskordanter T-Welle Rö: Kardiomegalie Echo: linksventrikulär Myokard verdickt und Kavität dilatiert, Mitra! isregurgitation

Blässe, Ö deme, kalter Schweiß, red uzierter Tonus, Verlangsamung, Schilddrüsenvergrößerung

Hypothyreose

TSH erhöht, T3!T4 erniedrigt EKG: Niedervoltage, Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: dilatierte Ventrikel, systolische Funktionseinschränkung

Stru ma, Erbrechen, erhöhte (Haut-) Tem peratur, Hyperhidrose, Tremor, hoher Blutdruck, Somnolenz, Systolikum apikal in linker Seitenlage

Thyreotoxikose

Labor: T3 und T4 erhöht,

Fieber, Zentralisation, milde Zyanose, Tachykardie, Galopprhythmus, sehr niedriger Blutdruck, Splenomegalie

Sepsis

Leukozytose, CRP erhöht, BSG beschleunigt EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion, I nfi ltrate Echo: dilatierte Ventrikel, systol ische Funktionsei nschrän ku n g

onkologische Vorerkrankung, nach hochdosierter medikamentöser Behandlung und evtl. thorakaler Bestrahlung

Z. n. Anthrazyklintherapie

EKG: N i edervoltage,

TSH niedrig EKG: linksventrikuläre Hypertrophie-/ Belastungszeichen, Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie Echo: lin ksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionsstörung

Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: linksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionsstörung

I

55 Herzinsuffizienz

Differenzia ldiagnose der Herzinsuffizienz � ��aupt- weiterführende Nebenbefunde symptom

(Fortsetzung)

idiopathische Myokarderkrankungen

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Blässe, Schwäche, verminderte präkard iale Aktivität, Galopprhythm us, Gedeihstörung

Endokardfibroelastose

EKG: Niedervoltage, flache T-Wellen, Blockierungen und Extrasystolie Rö: Kardiomegalie, Kongestion der Lunge Echo: eingeschränkte systolische Funktion mit auffälliger Struktur des Endokards, M itralklappeninsuffizienz

Synkopen, vermehrte präkard iale Aktivität, Systolikum, Herzstechen

hypertrophe Kard iomyopathie

EKG: Hypertrophiezeichen, Repolarisationsstörungen

I

(strain pattern)

Rö:

Kardiomegalie

Echo: Myokardverdickung, Reduktion

der Ventrikellumina, Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelhypertrophie

myokardiale Dysfunktion mit

Orthopnoe, Gastritis, Leberstauung, verminderte präkardiale Aktivität, Systolikum

dilatative Kard iomyopath ie

Fieber, Arthritis, Erythema marg inatum, Chorea minor; vorausgegangenes rheumatisches Fieber, Herzgeräusch

rheumatisches Fieber

Nachweis vorausgegangener Streptokokkeninfektionen, hoher ASL-Titer, BSG erhöht EKG: PO-Zeit verlängert Rö: Kardiomegalie Echo: Klappenveränderungen mit Obstruktion/Regurgitation

Blässe, Ödeme, subfebrile Tem peraturen , verminderte präkardiale Aktivität, Galopprhythmus

Myokarditis

Labor: Entzündungszeichen, Erregernachweis (Enterovi ren) EKG: NiedeNoltage, flache T-Wel len, Blockierungen und Extrasystolie Rö: Kardiomegalie, Kongestion der Lunge Echo: eingeschränkte systolische Fu nktion mit linksatrialer/lin ksventrikulärer Dilatation, Mitralklappeninsuffizienz, evtl . Perikarderguss

Blässe, Fieberschübe, veränderter Auskultationsbefund, Mi lzverg rößerung, schmerzhafte kutane Embolien, präexistenter Herzfehler, vorausgegangener operativer Eingriff ohne Endocarditis-lenta-Prophylaxe

Endokard itis

Labor: Entzündungszeichen,

gestaute Halsvenen, fehlender Herzspitzenstoß, silenter Auskultationsbefund

Perikarditis

EKG: Niedervoltage, ST-StreckenHebung, T-Wellen-lnversion Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: Darstellung des Perikardergusses, paradoxe Wandbewegungen, diastolische Funktionseinschränkungen

transienie Myokardischämie des Neugeborenen

CK-MB leicht erhöht Repolarisationsstörungen mit flachen T-Wellen, ST-Senkung Rö: Kardiomegalie, Kongestion der Lunge (wet Jung) Echo: eingeschränkte systolische Funktion mit linksatrialer/linksventrikulärer Dilatation, Mitral-, Trikuspidalinsuffizienz

entzündlicher

Komponente

myokardiale Dysfunktion bei Ischämie

peripartale Asphyxie, septisches Ersch einu ng s bild Hypoglykämien

,

EKG: Niedervoltage, Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: d ilatierte Kavitäten, Mitralinsuffizienz durch Erweiterung des Klappenrings Labor:

G

Erregernachweis in der Blutkultur (Strept. viridans), Anämie EKG: atriale/ventrikuläre Belastungszeichen, Repolarisationsstörungen, Extrasystolie Rö: Kardiomegalie, I nfiltrate, Ko n g e sti o n Echo: Darstellung der Vegetationen, Einschränkung der systolischen Funktion

Labor:

EKG:

319

55

Herzinsuffizienz

r�

--

--

Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz (Fortsetzung) auptsym�tom

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

myokardiale Dysfunktion bei Ischämie

> 4 Tage Fieber unklarer Genese,

KawasakiErkrankung

Labor: BSG und CRP pathologisch, Thrombozytose EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie Echo: Koronaraneurysmen, Wandbewegungsstörungen, systolische Funktionseinschränkung

Dyspnoe, Zyanose, Erbrechen, anfallsartiges Schwitzen, Schreien nach Belastung

Koronaranomalien

EKG: Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: ungewöhnlicher Ursprung und Verlauf der Koronargefäße (z. B. LCA aus der Pulmonalarterie), Funktionseinschränkung

M uskelhypotonie, Makroglossie, Hepatomegalie, Galopprhythmus, Gedeihstörung

Glykogenspeichererkrankung (Typ II, Pampe)

a-1 ,4-Giucosidase-Mangels

Abstammung aus dem M ittelmeerrau m , graues Hautkolorit, Hepato-Splenomegalie, Arrhythmien

Hämosiderose bei ß-Thalassämie (homozygot)

Labor: Anämie, Hb-Eiektrophorese EKG: Niedervoltage, Repolarisationsstörungen, Extrasystolie Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: linksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionsstörung

männliches Geschlecht, oft nur mäßige oder späte Behinderung durch muskuläre Schwäche und Kontrakturen

M uskeldystrophie (Becker)

EKG: Niedervoltage, R epolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: linksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionsstörung

männliches Geschlecht, frühe Behinderung durch muskuläre Schwäche und Kontrakturen

M uskeldystrophie (Duchenne)

EKG: Niedervoltage, Repolarisationsstörungen Rö: Kyphoskoliose, Verlagerung des Mediastinums, Kardiomegalie, Kongestion Echo: linksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionsstörung

Gangataxie, Hohlfuß

FriedreichAtaxie

EKG: linksventrikuläre Hypertrophie, Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie, Kongestion Echo: nicht obstru ktive hypertrophe (oder dilatative) Kardiamyopathie

rezidivierende Bronchopneumonien, Dyspnoe, Faßthorax, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, H erzgeräusch nicht obligat

Cor pulmonale bei M u koviszidose

EKG: N iedervoltage, pulmonale, rechtsventrikuläre Hypertrophie und Repolarisationsstörungen Rö: Kardiomegalie nicht obligat, Emphysem, Dystelektasen, Bronchiektasen Echo: schlechtes Schallfenster, rechtsventrikuläre Hypertrophie und Dilatation, Trikuspidalinsuffizienz mit hoher Regurgitationsamplitude. niederamplitudiges u nd asymmetrisches Doppler-Signal in der Pulmonalarterie

Operationsnarbe, Herzgeräusch

Zustand nach Palliation oder Korrektur eines Herzfehlers

Echo: Nachweis des strukturellen Problems

genetisch determinierte Grunderkrankung

320

Dysfunktion bei Residuen vorausgegangener Operationen

Malaise, Lymphknotenschwellungen, M u kositis, Konjunktivitis, Exanthem

Nachweis des

EKG: hohe QRS-Amplituden, kurze PO-Zeiten Rö: Kard iomegalie Echo: nicht obstruktive hypertrophe Kardiamyopathie m it starken Wandverdickungen und eingeschränkter Funktion

1

H Abdome n: Gastroi ntesti nale Symptom e 56 Bauchschmerzen M ichael J. Lentze

•

Akute Bauchsch merzen

eine Pankreatitis ---7 in den Rücken. eine N ierenkolik ---7 in die H oden der betrof fen e n Seite; umgekehrt weisen Schmerzen i m H o d e n m a nchmal auf eine Appe n dizitis h i n bzw. Schmerzen i m rechten Unterbauch a u f eine H odentorsion. •

Symptombeschreibung

Bauchschmerzen, die den Verdacht auf ein "akutes Abdomen" lenken, erfordern u n mittelbare ärztli che D iagnostik u n d Therapie. Die akut aufgetrete ne Schmerzsymptomatik führt zu einer schnellen Vorstellung des Kindes beim Arzt, der sich ent scheiden muss, ob eine chi rurgisch zu behandeln de Ursache vorliegt oder n icht. In den meisten Fäl len liegt diese ni cht zugrunde. I n der Regel kann die genaue Ursache eines akuten Abdomens nicht sofort festgestellt werd e n . Daher ist es w i chtig, eine Arbeitsdiagnose aufzustellen, die darüber ent scheidet, ob der Chirurg h i nzugezogen werden muss. D ies bedeutet für den untersuchenden Arzt, dass er herausfi nden muss, ob es sich um "organi sche" oder um "funkti onelle" B auchsc hmerzen handelt? Akute Bauchschmerzen treten diffus im Abdo men oder in spezifischen Regionen auf. H ier prä sentieren sie sich entweder epigastrisch, periumbi likal, suprapubisch i n der Mitte des Abdomens, i n den Flanken oder i m rechten U nterbauch. Für die Unterscheidung, ob es sich um "organische" oder "fu n ktionelle" Bauchsc h merzen h a n d elt, be währt sich die Regel: Je weiter vom Nabel ent fernt, desto h äufiger h andelt es sich um "organi sche" Bauchschmerzen. Der Sch merzcha rakter -

kolikartig, stechend, bohrend oder dumpf - kann erst von Schulkindern beschrieben werden . Bei der Sch merzin tensität ist w ichtig: Hält der Patient die S ch merzen gut aus, oder krü m mt er sich vor Schmerzen? Der (zeitliche) Zusa m menhang gibt Aufschluss über die Ursache: • vor/nach dem Essen: gastroösophagealer Reflux m i t Refluxösophagitis bzw. U lcus duodeni (ventri culi) oder Ob st i pati on • vor/nach dem Stuhlgang: Obstipation , Kolitis • be im Wasserlassen : Harnwegsinfektion , Appen dizitis , Abszess im kleinen Becken • beim Atmen: Pneumonie • bei Bewegung: Appendizitis. Eine Aussage über die A usstrahlung der Schmer zen in andere Körperregionen hilft, den Ausgangs ort der S c h m erze n zu lokal isieren: • eine Gallenkolik ---7 i n die rechte Schulter, meist unterhalb der rechten Skapula.

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E

Rationelle Diagnostik Anamnese

Die Anamnese ist gerichtet auf zeitlich mit den auf getretenen Bauchschmerzen i m Zusamme n h a ng stehende Tra umata. Aber auch weiter zurücklie gende Traumata sind wichtig, z . B . bei Pankreas pseudotumoren. Dazu ist die Frage nach assozi ierten Symptomen notwendig: Fieber, Erbrechen, Durchfall und Schmerzen beim Wasserlassen , frü here Operationen sowie die Men struation be i Mädch en . Treten die Schmerzen kolikartig auf, oder handelt es sich um Dauerschmerzen, welchen Schmerzcharakter haben sie, sind sie auszuhalten oder nicht? Klinische Untersuchung

Die klinische Beurte ilung m uss entscheiden, ob der Allgemeinzustand des Patienten gut o d e r schlecht i st. Ein schmerzverzerrtes Gesicht, blas se Hautfarbe und Angst weisen auf eine ernstere Ursache h i n .

Besonders i m Zusammenhang mit akuten Bauchschmerzen sind bei einer kompletten kör perlichen U ntersuchung u n d n eb en der ausfü h r l i chen U ntersuchung des Abdomens (einsch ließ lich rektal-digitaler U ntersuchung) grundsätzlich zu untersuchen : die Lungen, die H o den, das Skro tum, I nguinalregion (direkte Leisten hernien) und die angre nzende Femoralregion (Schenkelher nien) . Leber- und Milzgröße und ihre evtl. Druck schmerzhaftigkeit geben Hinweise auf ihre Beteili gung bei akuten Bauchschmerzen, z.B. bei Hepati tis, Cholezystitis, CholeJith iasis. Die rektal-digitale Untersuchung ist bei Unterbauchschmerzen obli gatorisch. Eine Abwehrspannung ist ein sicheres Zeichen einer bereits vorhandenen Peritonitis . So wohl Druckschmerz als auch Loslassschmerz und das Vorhandensein und die Qual ität der Da rmgeräusche müssen geprüft werden.

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56 Bauchschmerzen

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Hochgestellte Darmgeräusche weisen auf eine Obstruktion oder eine Hyperperistaltik bei Gastroenteritis hin. Fehlende Darm geräusche sind pathognomonisch für einen paralytischen Ileus.

Die gründliche klinische U ntersuchung bei aku tem Abdomen gibt in der Regel bereits Aufschluss darüber, ob eine chirurgische I ntervention sofort notwendig ist, oder sie weist auf ein weniger ern stes Leiden h in, bei dem abgewartet bzw. kon servativ behandelt werden ka nn. Einen Ü berblick zum differenzialdiagnostischen Vorgehen bei akutem Abdomen gibt Abb i ldung

56. 1 .

Sym ptome u n d Zeichen der intestinalen Ob strukti on: Bei der Evaluation a kuter Bauch

schmerzen ist die Frage nach einer intestinalen Obstruktion von großer Bedeutung. H ier unter scheidet man die proximale von der distalen Ob-

struktion . Proximale Obstru k tionen sind meist verbunden mit Erbrechen (oft gallig) , aber n icht assoziiert mit aufgetriebenem Abdomen , diffusem Druckschmerz und hochgestel lten D armgeräu schen. Je nach G rad der Obstruktion treten die Bauchschmerzen kolikartig auf. Bei distalen Ob s truktionen kommt es zu einem aufgetriebenen Abdomen mit diffusem Druckschmerz über dem Abdomen, hochgestellten D armgeräuschen und Erbrechen mit zeitlichen Intervallen. Distale Ob struktionen im I leum oder im Kolon füh ren bei längerem Vorhandensein zu fäkulentem Erbre chen ( Miserere). Auch kommen leicht blutig tin gierte Stuh lentleerungen vor ("Himbeergelee" bei Invagination). Nachweisbare "Masse" i m Abdomen: Eine Masse

im Abdomen kann entweder getastet werden oder wird bei der Sonographie sichtbar. Bei nachweis barer Masse mit Ent zü n d u n g und Druckschmerz (abdominal und/oder rektal) handelt es sich m eist

Akutes Abdomen

r +

nein

ja

...

• Perforation • Blutung • Hämatom • Kontusion

nein

systemische Erkrankung

intraabdominale Erkrankung

• Vi ruserkrankung (EBV)

•

· Pneumonie

•

•

Sichelzellkrise diabetische Ketoazidose

•

Porphyrie

•

•

Vaskulitis (Kollagenose), z.B. M. Still

• • • • •

Dysmenorrhö "Lebensm ittelvergiftung" Mittelschmerz

•

• • •

Hepatitis chronisch entzündliche Darmerkrankung (M. Crohn, Colitis u lcerosa) Nierensteine, Harnleitersteine Ma g en - , Duodenalulkus

Gallenblasenhydrops

•

Gallensteine

•

Choledochussteine

•

Purpura Schoenlein-Henoch hämolytisch-urämisches Syndrom

• •

56.1

Pankreatitis Cholezystitis

•

•

Abb.

bakterielle Enterokolitis Harnwegsinfektion Obstipation

• •

322

virale Gastroenteritis mesenteriale Lymphadenitis

Säuglingskoliken

•

Bauchhöhlenschwangerschaft

•

Mallory-Weiss-Syndrom

Differenzialdiagnose des akuten Abdomens.

• Appendizitis • Invagination • Volvulus • paralytischer Ileus • Fäkolith • Hodentorsion • inkarzerierte Hernie • distales intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS) bei Mukoviszidose • Tumorruptur • Ovarialtorsion • nekrotisierende Pankreatitis • toxisches Megakolon • Abdominala bszess • Bridenileus • perforiertes Magenulkus • (peri)typhlitischer Abszess • Douglas-Abszess • Pankreaspseudozyste

---

um Abszesse. Maligne Tumoren wie Wil ms-Tumor oder N euroblastom sind mit Ausnahme der aku ten Blutung in den Tumor oder in das Retro-/Peri toneum nicht mit e inem akuten Abdomen asso ziiert. Klinisch wichtig ist der Nachweis von tast baren Stuhlmassen in der Ampulla recti bei Obsti pation.

56 Bauchschmerzen

tobiliären System (Gallensteine, Choledochusstei ne) und i n den Harnwegen (Nierensteine, Harnlei tersteine, Blasensteine). Sie erkennt die Malrota tion an der Position der Mesenterialvenen im Ver glei ch zur A. mesenterica superior. Die Compu terto m ographie des Abdomens ist indiziert beim Nachweis von Massen im Abdo men.

Zeichen der Peritonitis: Bekannte Zeichen der

Peritonitis sind die Abwehrspannung, der Loslass schmerz, der "harte" Bauch, Abwesenheit von Darmgeräuschen, Douglas-Schiebeschmerz bei rektaler Palpation , Schmerzen im Abdomen beim H üpfen auf einem Bein und Schmerzen im Ab domen beim Strecken eines Beines ( I liopsoas schmerz) . Bei einer entzündlichen I nfiltration der internen Faszien über dem M usculus obturatorius internus kommt es zu Schmerzen im Unterbauch bei der Außen rotation des gebeugten Beines . Klinisch -chemische Untersuchungen

Wichtige B lutunte rsu c hungen bei akuten Bauch schmerzen sind: rotes u n d weißes Blu tbild , CRP, BSG und Urinstatus. Bei j ugendlichen Mädchen nach der Menarche sind evtl. ei n Schwa oger schaftstest sowie eine Untersuchung auf sexuell übertragbare Krankheiten notwendig. Eine Leuko zytose > 20 000 spricht für eine akute bakterielle Infektion. Ein CRP > 10 mg/dl bei Schmerzen im rechten U nterbauch lenkt den Verdacht auf eine perforierte Appendiziti s . Eine normale Leukozy tenzahl sowie ein pathologischer Urinbefun d schließen wiederum eine akute Appendizitis nicht aus. Der schwer pathologische U rinstatus weist auf eine Pyelonephritis hin , sch l ießt jedoch den perityphlitischen Abszess bei einer retrograd gele genen Appendix nicht aus. Technische Untersuchungen

Die Thoraxrön tgenaufnahme ist indiziert bei Vor handensein von Rasselgeräuschen und Bauch schmerzen. Die Röntgenübel'sichtsaufnahme des Abdomens

ist a ngezei gt bei V a. eine Obstruktion im Gastrointe stinaltrakt und dem Nachweis einer "Masse" im Ab domen. Auffällige Luftverteilung und das Vorhan densei n von Luft-Flüssigkeits-Spiegeln weisen auf ei nen Ileus hin. Bei V a. eine Perforation ist die Rönt genaufnahme im Stehen bzw. die seitliche Aufnahme im Liegen edorderlich. Die U l t ra s ch a llun ters u ch u ng des Ab domens kann unmittelbar eine Invagination darstellen, die verdickten Darmwä nd e au fzeigen , Lymphknoten im Abdomen nachweisen, den Konglomerattumor bei App e ndizitis darstel l e n, freie Luft im Abdomen sowie eine Masse im Abdome n nachweisen. Sie bestätigt das Vorhandensein von Steinen im h e pa-

Besondere Hinweise

Jedes Lebensalter hat bevorzugte Ursachen für akute Bauchschmerzen . Sie sind in Tabelle 56. 1 aufgeführt . Häufigste U rsache i m S ä uglingsalte r sind neben den angebore n en Ursachen virale Er krankungen wie die akute virale Gastroenteritis.

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Tabelle 56.1 Neugeborene

Akute Bauchschmerzen in Abhängigkeit vom Lebensalter.

• nekrotisierende Enterokolitis

• spontane Magenperforation • Mekoniumileus • Dünndarmatresie

• Dünndarmstenosen

M. Hirschsprung • Peritonitis nach Gastroschisis oder rupturierter Omphalozele • traumatische Perforation der Viszeralorgane bei schwieriger Geburt •

Säuglinge und Kleinkinder 2 Jahren <

• Säuglingskoliken (Dreimonatskoliken)

• akute Gastroenteritis, meist viral

• traumatische Verletzung von Viszeralorganen

(Misshandlung) Invagination • inkarzerierte Hernie • Volvulus bei Mai-/Nonrotation •

E � Cf) Q) CO c cn Q) +-' +-'

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Klein- und Schulkinder (2-12 Jahre) • akute Gastroenteritis, meist viral

• Harnwegsinfektionen • Appendizitis

• Trauma • Obstipation • Pneumonie

Jugendliche •

akute Gastroenteritis

• Harnwegsinfektionen

• Appendizitis •

Trauma Obstipation • Pneumonie • Mittelschmerz • ektope Schwangerschaft •

323

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56 Bauchschmerzen

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Chronische Bauchschm erzen Sym�tombeschreibung

Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen wer den von etwa 1 5 % aller Kinder im Verlauf der ersten 7 Lebensjahre erlebt. H ierbei sind beide Ge schlechter gleich häufig betroffen. Die von den Kindern i mmer geäußerten Beschwerden führen zu Besorgnis der E ltern und Verwandten, was dann zur Konsultation beim Arzt führt. Bevor die Untersuchung des Patienten statt findet, muss sich der Arzt bewusst sein, dass nur i n 5% eine organische Ursache gefun den wird. D ies ist insofern wichtig, als diese Patienten zu denjenigen gehören, die in der Regel zu viele und zu teure U ntersuchungen erhalten mit einem für gewöhnlich u nbe friedigenden Ergebnis.

Daher erscheint es notwendig, H andlungshilfen zu geben, wann weitergehende U ntersuchungen er forderlich sind und wann nicht. Kinder mit chro nisch rezidivierenden Bauchschmerzen kommen aus Familien, in denen auch andere funktionelle Beschwerden wie M igräne, Nervosität und Hypo chondrie gehäuft vorkommen. Der immer wieder zitierte Satz "Je weiter vom Nabel entfernt, um so wahrscheinlicher sind organisch bedingte Bauch schmerzen" ist richtig. Er unterstreicht die funk tionellen Beschwerden um den Nabel herum eben so wie die ernster zu nehmenden Schmerzen , die entfernt davon geäußert werden. Dements pre chend ist dann die Zurückhaltung gegenüber bzw. die Aktivität i n Richtung Zusatzuntersuchungen. Rationelle Diagnostik Anamnese

324

Das zeitliche A uftreten der Schmerzen (tagsüber oder nachts, werktags oder an Woc henenden, während der Schulzeit oder in den Ferien) kann schon H inweise darauf geben , ob es sich um "funktionelle" oder "organi sche" Schmerzen han delt. Assoziierte Symptome (Fieber, Durchfall, Verstopfung, Erbrechen, I kterus) l assen erste Schlüsse auf das betroffene Organ zu. Dauer und Heftigkeit unterliegen der gleichen Einschätzung. Der Schmerzcha ra kter (kolikartig, Dauerschmerz, stechend, bohrend, dumpt) kann erst von älteren Kindern beschrieben werden. Bei Verdacht auf n a h rungsa bhäng ige Be schwerden muss nach Nahrungsmitteln und Ge tränken gefragt werden. Stuhlgewohnheiten und -beschaffen heit ( Frequenz, Form und Aussehen Farbe, Vorhandensein von Blut, Schleim) können bei Säuglingen und Kleinkindern von den Eltern

gut erfragt werden. Bei älteren Schulkindern und Jugendlichen ist dies schwierig, da sie nicht nach schauen. Kli nische Untersuchung

Die Beurteilung des Krankheitsgrades ist bei chro nischen Bauchschmerzen besonders wichtig. Ein gesundes Kind mit Bauchweh ist sehr viel günsti ger zu beurteilen als ein "krankes" Kind mit Bauchschmerzen. D ie vollständige k linische U ntersuchung einschließlich der ausführlichen U ntersuchung des Abdomens und der rektalen Austastung ist bei jedem Kind erforderlich : • Druckschmerz im Epigastrium weist auf eine Gastritis, Refl uxösophagitis bzw. ein U lkus des M agens hin. • Palpable Schmerzen zwischen Nabel und Epiga strium sind verdächtig auf eine Pankreatitis. • S ch merzen im rec hten Oberbauch weisen auf eine hepatobiliäre Erkrankung im weitesten Sinne hin, insbesondere dann, wenn ein Ikterus vorhan den ist. • Druckschmerz im rechten Unterbauch mit tast barer Walze lenkt den Verdacht auf einen M . Crohn. • Schmerzen im l inken Unterbauch mit tastbarer Walze deuten auf eine Colitis ulcerosa. • Flankenschmerzen lenken die Aufmerksamkeit auf die Nieren. • Unergiebig u n d deshalb schwierig zu beur teil en sind die palpablen Schmerzen im Bereich des Nabels; sie l assen sich in der Regel nicht zuordnen. Eine tastbare Masse i m Abdomen bei chronischen Bauchschmerzen kann s chmerzlos sein wie Sky bala bei Obstip ation o der sch merzhaft wie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Tu m oren wie das Neuroblastom oder der Wilms Tum o r verursachen in der Regel keine Bauch schmerze n , ebensowenig die B-Zell-Lymph ome i m Abdomen. Kli nisch-chemische U n tersuchungen

Wichtige Untersuchungen sind rotes und weißes Blutbild, U rinstatus und die Analyse auf Blut im StuhL Zusätzl iche Untersuchungen sind nur sehr restriktiv zu hand haben . Technische Untersuchungen

Eine Ultrascha llu n tersuchung bei periumbilika len Schmerzen ist nicht indiziert. Sie ist insgesamt weniger anzuwenden als bei akuten Bauch schmerzen. Bei tastbaren Befunden wie Walze im rechten Unterbauch, tastbare und/oder schmerz hafte Masse im Abdomen ist sie sinnvoll , auch bei N achweis von Blut im Stuhl. Verd ickte Darm wände im rechten bzw. l i n ken Unterbauch lenken den Verdacht auf eine c h ronisch entzündl ich e Darmerkrankung.

---- 55 Bauchschme�en

Eine Cholelithiasis oder Nephrolithiasis kann zwar schnell durch die Ultraschalluntersuchung nachgewiesen werden, verursacht j edoch kaum chronische Bauchschmerzen. Der n icht so seltene Befund von zufällig nachgewiesenen Gallenstei nen durch die Ultraschalluntersuchung bei chroni schen Bauchschmerzen sollte keine weiteren Untersuchungen nach sich ziehen, da die Konkre mente nur selten als Ursache für die Beschwerden zu betrachten sind. E pigastrische Schmerzen erfordern dann eine Endoskop ie, wenn zusätzliche H i nweise auf eine Antrumgastritis bei Helicobacter-pylori-Infektion vorliegen , wie z.B. ein positiver C l 3 - H arnstoff Atemtest oder eine positive S erol o gie. Eine R ek to skopie wird notwendig bei unklaren rektalen Blut verlusten. Bei Blut und Schleim i m Stuhl ist zu ei ner Kaloskopie zu raten . R ö n tgen u n tersuchu ngen s i n d bei chronischen Bauchschmerzen selten indiziert. Ausnahmen sind ein bereits koloskopisch nachgewiesener M. Crohn mit einer oberen Magen-Darm-Passage nach Sel linclc und eine fraktionierte Magen-Darm-Passage.

Ein Ko lonkon trasteinla uf bei Verdacht auf Co litis u lcerosa ist heute n icht mehr i ndiziert. H ier ist die Kaloskopie die Methode der Wahl . Sind die Bauchschmerzen mit Blähu ngen und Durchfall kombiniert, können gezielte Zuckerbe lastungtests durch den Nachweis erhöhter Wasser stoffabatmung nach Gabe des verdächtigen Zuk kers die Ursache klären helfen (Laktoseintoleranz, Saccharoseintoleranz, Fruktosemalabsorption ) . Differenzialdiagnostische Tabellen

I n den Differenzialdiagnostischen Tabellen zu akuten Bauchschmerzen wird zwischen "medizi

nisch-konservativen " Ursachen von Bauch schmerzen und "chirurgischen" Ursachen u n terschieden. H ierbei muss eine "chirurgische" U r sache als allererstes bestätigt (oder ausgeschlos sen) werden, da evtl. ein unmittelbares Eingreifen erforderlich ist. Für die chron ischen Bauch schmerzen werden die vielfältigen Ursachen auf geführt.

Differenzialdiagnose "chirurgisch" bedingter Ursachen von akuten Bauchschmerzen f�harakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung I

der Diagnose

des Hauptsymptoms

Schmerzen im rechten Unterbauch

Schmerzen im linken Unterbauch

plötzliche koli kartige Bauchschmerzen aus voller Gesundheit

Douglas-Schiebeschmerz, Sch merzen beim Hüpfen, Erbrechen, Abwehrspannung im rechten Unterbauch oder diffus, Loslassschmerz

Appendizitis

s.o. plus septisches Fieber, fehlende Darmgeräusche, Kind will nur stil l liegen, CRP > 10 mg/d l, Leukozytose > 20 000

perforierte Appendizitis

freie Luft im Abdomen in der Röntgen-Abdomenaufnahme oder Sonographie, Laparotomie

tastbare, schmerzhafte Walze im rechten Leistenkanal

inkarzerierte Hernie rechts

Sonographie, Leistenhernien-OP

tastbare Walze am rechten oder linken Oberschenkel unterhalb des Leistenbands

inkarzerierte Schenkelhernie

Sonographie, Operation

druckschmerzhafter rechter Hoden, vergrößert und verfärbt (blauschwarz)

Hodentorsion rechts

Sonographie mit Doppler, operative Freilegung des Hodens

Sonographie, Laparotomie

Druckschmerz tiefer, Palpation rechts oder links im U nterbauch

Ovarialto rsion

tastbare, schmerzhafte Walze im linken Leistenkanal

inkarzerierte Hernie li nks

Leistenhernien-OP

d ruckschmerzhafter linker Hoden, vergrößert und verfärbt (blauschwarz)

Hodentorsion links

Sonographie mit Doppler

stärkste Bauchschmerzen mit Kreislaufsymptomen: Blässe, schockartiger Zustand, Apathie, "Himbeergelee" im Stuhl

Invagination

Sonographie

aufgetriebener Bauch, Erbrechen, fehlende Darmgeräusche, schockartiger Zustand

Volvulus

Röntgen-Abdomenü bersichtsaufnahme im Stehen: Luftverteilung, Spiegel; Sonographie, Laparotomie

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56 Bauchschmerzen

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Differenzialdiagnose "chirurgisch" bedingter Ursachen von akuten Bauchschmerzen rcharakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose �es HauJJtsymJJtoms

(Fortsetzung)

Zunahme des Bauch umfangs

Rötung des Abdomens, Entleerung von blutigem Stuhl

nekrotisierende Enterokolitis

Röntgen-Abdomen: freie Luft

unter dem Zwerchfell, Pneu matosis intestinalis; Sonographie: Luft in der Pfortader

Differenzialdiagnose "medizinischer" Ursachen von akuten Bauchschmerzen der Diagnose des Hauptsymptoms t�harakterisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung

akute diffuse Bauchschmerzen

Erbrechen, wässriger Durchfall

virale Gastroenteritis

Verlauf, Nachweis des Antigens im Stuhl

Lymphknoten im Abdomen (Ultraschall)

bakterielle Gastroenteritis (Yersinien)

Nachweis des Antigens im Stuhl, positive Serologie

blutiger Durchfall, Leukozytose, Fieber oder Leukopenie mit Linksverschiebung

bakterielle Gastroenteritis

Nachweis des Antigens im Stuhl: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni, Lamblien, Amöben

Erbrechen, Thrombopenie, Oligurie, Anämie, Gerinnungsstörung

hämolytischurämisches Syndrom

Verotoxin-Nachweis im Stuhl

Ketoazidose bei Erbrechen, Kussmaui-Atmung, anamnestisch: Polyurie, Gewichts- D iabetes verlust, Exsikkose, Dehydratation Pankreatitis

Serum-Lipase u. -Amylase erhöht

Husten, Fieber,

Pneumonie

Röntgenaufnahme des Thorax

plötzliche Bauchschmerzen nach dem Essen

Erbrechen, nach 1 2-24 Std. Durchfall

Lebensmittelvergiftung

Staphylokokken im Stuhl

Flankensch merz (häufig fehlend)

Fieber, Schmerzen beim Wasserlassen (häufig fehlend)

Harnwegsinfektion , Pyelonephritis

Urinstatus auffällig

kolikartige Bauchschmerzen

Schmerzen in der Flanke

Nierensteine, Harnleiterstein

epigastrische Schmerzen

326

Glukosurie, Hyperglykäm ie, metabolische Azidose

Schmerzausstrahlung in den Rücken, schneidende Schmerzen, Druckschmerz über dem Nabel, Erbrechen, Ü belkeit Auskultation: Rasselgeräusche

I

Makro-, Mikrohämaturie,

Sono: Steinnachweis

Schmerzen im rechten OberGallenstein, bauch, Ikterus, Erbrechen, Choledochusstein Schmerzen in der rechten Schulter

Sono: Steinnachweis

im Zusammenhang mit Menstruation, Schmerz im mittleren U nterbauch

Dysmenorrhö

zeitlicher Zusammenhang

Amenorrhö, Schmerzen im Unterbauch, vaginale Blutung

ektope Schwangerschaft

Schwangerschaftstest

Petechien und Suffusionen auf der Haut

Purpura Schoen lei n-Henoch

Schmerzen nach dem Essen, anamnestisch verstopft

Obstipation

rektale Untersuchung, volle Ampulle mit hartem Stuhl

Bluterbrechen

Mallory-WeissSyndrom

Blut im Erbrochenen

nach dem Essen

Duodenalulkus

Endoskopie

vor dem Essen; selten Hämatemesis

Gastritis, Magenulkus

C 1 3-Harnstoff-Atemtest, Gastroskopie

Hämaturie, Blut im Stuhl,

Sono: Blutungen i n die Darm-

wand

1

----- 55 Bauchschme�en !des fharakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen der Bestätigung Hauptsymptoms

Differenzialdiagnose "medizinischer" Ursachen von akuten Bauchschmerzen (Fortsetzung) Diagnose

Schmerzen im rechten Oberbauch

Ikterus, Adynamie, Appetitlosigkeit

Hepatitis

aufgetriebenes Abdomen, schwere diffuse Bauchschmerzen mit Abwehrspannung

blutig-schleimige Stühle, Leukozytose mit Linksverschiebung

toxisches Megakolon

dumpfe Bauchschmerzen

Hepatosplenomegalie, Gelenkschwellungen, flüchtige Exantheme, Fieber

M. Still

periumbilikale Bauchschmerzen

Ü be lkeit , Schmerzen nie in Säuglingskoliken, der Nacht, meist abhängig vom Nabelkoliken Tagesablauf, oft im Zusammenhang mit psychischen Belastungen (Schule, Elternhaus)

erhöhte Leberenzyme: GOT, G PT, y-GT; Hyperbilirubinämie

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Rektoskopie, Sigmoidoskopie

Anamnese, Entzündungsparameter im Blut erhöht: BSG, CRP keine

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Differenzialdiagnose chronisch rezidivierender Bauchschmerzen i m Kindesalter "charakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung d rD g e e

des Hauptsymptoms epigastrische

p ositiver C1 3-Atemtest

Schmerzen, Magenulkus intermittierende heftige Koliken

Ikterus

postprandiale Schmerzen

Cholelithiasis

gemischte Hyperbilirubinämie,

M. GilbertMeulengracht

indirekte Hyperbilirubinämie

intermittierender Volvulus bei Malrotation

geläße im Ultraschall,

Obst i patio n

rektale U n t ers u chun g

Lage der Mesenterialobere Magen-DarmPassage: Malrotation

Pankreatitis

Lipase im Serum erhöht, Nachweis von Unregelmäßigkeilen des Ductus wirsingianus bei der ERCP oder M RCP

Hämaturie

Nierenstein(e)

Ultraschall: Nachweis von Stein(en)

abhängig von der Periode

Ovarialzyste

Ultraschallnachweis der Ovarialzyste

Kopfschmerzen

Migräne

klinische Beurteilung, EEG

zwischen 1 . und 6. Lebensmonat

Säuglingskoliken

klinische Beurteilung

M a isken,

M. Crohn

K a l os ko p i e

Gelenkschmerzen

Colitis ulcerosa

Kaloskopie

Uveitis

chron. entzündliche Darmerkrankung

Kaloskopie

Dysurie, Polyurie

Pyelonephritis

pathologischer Urinstatus Harnwegsinfektion

Schmerzaustrahlung in den Rücken

Flankenschmerzen

Gastroskopie

Gastritis

Ultraschall der Gallenblase

Erbrechen, Schock

Koliken nach der Mahlzeit, Bauchschmerzen und BluUSchleim im Stuhl

Helicobacter-pylori-

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57 Akutes und chronisches Erbrechen

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57 Akutes und chronisches Erbrechen Klaus-Michael Keller

Symptombeschreibung -.....-<.. Erbrechen erfolgt mit und ohne Einschaltung des

328

zentral nervösen Brechrefl exes, der Ü belkeit, Kontraktionen des Zwerchfells sowie der interko stalen und vorderen Bauchwandmuskeln zum pro pulsiven Ausstoßen des Mageninhal ts h ervorruft. Man che Autoren unterscheiden dies als Reflux bzw. Reflexerbrechen. U nter Übelkeit (aus dem griechischen "nautia" , Nausea) versteht man nicht nur die Seekrankheit (wie die Griechen ) , sondern das Gefühl, erbrechen zu müsse n. Daher wird diese unangenehme Emp findung von den Betroffenen meist dem Magen zu geordnet. Beim Wü rgen werden dieselben k räftigen ga strointestinalen Bemühungen beobachtet wie beim Erbrechen, aber es wird kein Mage n in halt nach außen befördert. Regurgitieren ist das leichte H ochkommen von Nahrungsbestandteilen aus dem Ö sophagus in den Hypopharynx i nfolge von Reflux, Motilitätsstö rung oder mechanischer Obstruktion. Beim R u min ieren als Variante des Regurgitie rens wird vorher verschluckte Nahrung aus dem Magen hochgewürgt und wieder versch l uckt (Wiederkäuen). Für die Pa thophysiologie von Ü belkeit und Er b rechen ist das N etzwerk zentraln ervöser Ver schaltungen der e lektrischen und kontrakt i len Magenaktivitäten über parasympathische u n d sympathische Afferenzen un d Effere nzen verant wortlich, wodurch das enterische Nervensystem und eine Reihe von Hormonen beeinflusst werden. So lassen sich z. B. in Experimenten zur Seekrank heit, aber auch be i Schwangersc haftserbrechen , diabetisehe r Gastropath ie oder peptischem Ulkus mit dem klassischen Symptom Ü belkeit charakte ristische gastrische Dysrhythmie n ableiten (4-9 statt 3 Zyklen/min) und zentralnervös vermehrt ausgeschüttete Vasopressinspiegel messen. Durch Chemotherapeutika (wie z . B. Cisplatin) freigesetz tes 5 - Hydroxytryptamin aus den enterochrornaffi nen Zellen des Duodenums können zentralnervö se Rezeptoren i rritiert werden und Ü belkeit und E rbrech en auslösen . Andere ZNS-Mecha nismen, die Ü belkeit und Erbrechen verursach en können , sind Stimulat ionen der G l eichgew ichtsorgane und der Mening en d urch virale, bakterie lle und funga le E rreger oder Tumoren ( H i rn d ruckst eigeru n g) , fern e r Gefäßp rozesse (Arteri endilat ati on bei M i gräne, Hirnko mpress ion durch Aneury smen oder Bl utungen) und Krampfanfälle.

Sinneswahrnehmungen (Sehen , S c hmecken, Riechen) können Ü belkeit und E rbrechen trig gern. Die Area postrema, außerhalb der Blut-Hirn Schranke am Boden des 4. Ventrikels gelegen, ist das zentrale Chemorezeptororgan für Neurotrans mitter, Toxine und chemische Substanzen. Die ga strointestinal motorischen Abläufe werden durch den Vagus koordiniert.

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Erbrechen ist ein Symptom. Eine für die differen zialdiagnostischen Maßnahmen wichtige ätiologi sche Zuordnung ist meist schon durch eine exakte und gezielte Anamnese möglich. Je nach Alter des b etroffenen Kindes m üssen die ric htigen Fragen nach Zusatzsymptomen gestellt werden : • Die Frage nach der Dauer des Erbrechens diffe renziert hinsichtlich einer akuten oder chroni schen Symptomatik. • Liegen zusätzlich Bauch- oder Kopfschmerzen vor? Diese Schmerzen müssen in Qualität und Quantität, Häufigkeit und Zeitdauer und hinsicht lic h ihrer Auslöser bzw. erleichternder Faktoren genau eruiert werden (Fütteru ngs- und Essge woh nheiten, Fasten, H itze, Licht, Bewegung, Me dikamente, Droge n , Alkohol , Stress, M enstrua tion, Schwangerschaft etc. ) . • G ibt e s I ntervalle m i t völliger Symptomfreiheit und unauffälligen Untersuchungsbefunden dazwi schen? (Tab. 5 7 . 1 ) • Liegt Fieber oder Durchfall (bl utiger?) vor? Gibt es ähnliche Symptome in der Umgebung (Familie, Kindergarten , S chule) ? Auslandsaufenthalt? H austiere ? Diese Fragen zielen auf I n fektionen Tabelle 57.1

U rsachen für chronisch rekurrierendes Erbrechen und komplett symptomfreies I ntervall.

• Stoffwechseldefekte (z. 8 . Harnstoffzyklus, Organoazidurien)

• gastrointestinale Motil itätsstörungen • peptische Leiden • zerebrale Krampfanfälle, familiäre Dysautonomie • obstruktive Uropathie • rekurrierende Pankreatitis • Malrotation mit duodenalen Briden, Volvulus, D u p l i kat uren

• Nebennierenrindeni nsuffizienz • Diabetes mellitus

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innerhalb oder außerhalb des Gastroi nte s tin a l trakts ab (Harnwegsinfekt, Pyelonephritis, Pneu monie, Sepsis, Otitis, Mastoiditis, Osteomyelitis) . • Wurden neue Lebensmittel i n d i e Ernährung eingeführt (z. B . frukt os eh a l ti ges Gemüse oder Obst bei Säuglingen)? • Wie sieht das Erbrochene aus? Verdaut, unver daut, gallig, bl utig fäk ulent, p utride? Galliges Er brechen bei N eugeborenen oder Säuglingen ist z . B. eine dringliche Indikation für radiologische Untersuchungen, u m mechanische Obstruktionen wie einen Volvulus oder an dere intestinale Ob struktionen nicht zu übersehen. • Werden Ü belkeit und Erbrechen d u rch Nah rungsaufnahme besser oder schlechter? I m erste ren Fall trifft man eher peptische Läsionen an, im zweiten Fall eher mechanische Obstruktionen, Motilitätsstörungen, e i n e Cholezystitis oder Pan kreatitis. • Gewichts- und Leistungsverlust ? S odb rennen ? Frühes S ättigungsgefü h l ? Hinweise für ein Colon irritabile? N ervöser Magen, Reizdarmsyndrom in der Familie ? Frühere Operationen am Gastro intestinaltrakt? Wie sind der Bew usst sein szu stand und der M uskeltonus beim Erbrechen? l{örperliche Untersuchung

Erbrechen ist selten ein singuläres Symptom . Meist sind weitere Zeichen und klinische Befunde assoziiert. Jedes Kind m uss komplett i nterni stisch-pädiatrisch und detaillie1i neurologisch ( in klusive Augenfundus) u ntersucht werden . I st es schwer krank oder kau m beeinträchtigt? Das Re gistrieren des Bewusstseinszus ta ndes, des M u skeltonus und d e r psychomo torischen En twik k lung ist wichtig. Ein Vergleich der somatischen Parameter m it früheren Daten i n den Perzentilen kurven ist obligat. Liegt eine akute Deh.ydrata tiOit vor oder eine chro n ische Malnu trition { Taba ksbe u telg es ä ß H aar- und Nagelwachs tum, Schnittfrequenz) ? Hautfarbe (Ikterus? Zya "

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nose? Blässe? Hämatome?). Der Foetor eines Patie nten kann wegweisend sein: Geruch nach Aceton ( D iabetes mellitus,

ketoazidotische Krise) , Foetor hepaticus ( Leber insuffizienz ) , Foetor uraemicus (Nieren insuffi zienz), Geruch nach ranzigem Fett (Organoazid urien) etc. Welcher Atemtyp liegt vor ( Kussmaui

Azidoseatmung oder z. B. Bradypnoe zur respira t o ri s c hen Ko rrektur einer hypochlorämi schen All
Eine zentrale Bedeutung hat die exakte klini sche Beu rteilung des A bdomens: • I st es livide verfärbt, vorgewölbt o d e r eingefallen und leer?

57 Akutes und chronisches Erbrechen

•

B esteh t Meteorismus ? Liegt ein Aszites vor? • Sind Darmgeräusche vorhanden , fe hlen sie, oder sind sie ver stärkt? • Kan n man spritzende Stenosegeräusche auskul tieren? • Gibt es eine diffuse oder umschriebene Abwehrsp a n n u n g ? • Zeigt der Patient die "Jagdhundstellung?" • Ist das Abdomen weich und tief pa lp ab el? • Ist Einbeinhüpfen möglich oder nicht? • Liegen Hernien oder Narben vor? • Wie sind die Nierenlager? • Wie groß sind Leber und M i lz? • Gibt es eine pathologische Resistenz? • Ist die anogenitale Inspektion auffällig (Rhagaden, Marisken, Tan n er- S ta d i um ) ? Folgende Fragen sind zum rektal-digitalen Befund zu stellen: • Welchen I nhalt hat der Enddarm (Obstipation, •

•

• •

Blut; leer) ?

Wie ist die Dehnbark eit des An a lkana l s u n d der Ampulle ? Besteht eine Raumforderung? Gibt es Sch m e rzp unkte im k leinen Be c ken ?

Klinisch -chemische Untersuchungen (Tab. 57.2 und 57 .3) Technische Untersuchungen

Einen hohen Stellenwert beim Erbrechen im IG n desalter infolge gastrointestinaler Obstruktionen, aber auch bei Krankheiten des Urogenitalsystems und der Leber-, Galle- und Pank rea sregi on sowie des Magen- Ö sophagus- Ü bergangs hat die Sono grap h i e des Abdomens, am besten mit der moder nen Technik der Computersonographie durchge führt. Alle akuten und chronisch rezidivierenden unklaren Bauchbeschwerden mit und ohne Erbre chen sind eine Indikation für eine U ltraschall untersuchung im Anschluss an die k l inische Untersuchung und kleines Labor (s. Tab . 57.2 und

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57.3). Auch das Röntgen mit und ohne Kontrastmittel hat, insbesondere bei angeborenen Anomalien und Verdacht auf Ö so ph agu se rk rankungen oder

Tabelle 57.2 •

Screening-Verfahren.

komplettes Differenzialblutbild mit Thrombozyten

• Serumelektrolyte • Blutgase und Blutzucker

Urin: Zählkammer, Stix inklusive Ketonkörper; Urikult; reduzierende Substanzen (Ciinitest) • Haemoccult-Test. Laktoferrin oder Calprotectin im Stuhl • Stuhl auf Parasiten, Wurmeier • U ltraschall Abdomen (Computersonographie) •

329

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57 Akutes und chronisches Erbrechen ------Speziellere Tests bei Verdacht auf Stoff wechselstörung. Diese Tests müssen unbedingt im Rah men einer Stoffwechselkrise durchgeführt und asserviert werden, bevor therapeutische Maßnahmen das Bild durch Verdün nung pathologischer Metaboliten ver schleiern können! Tabelle 57.3

Basis-Screening •

•

• •

•

•

• •

•

•

•

Differenzialblutbild, vakuolisierte Lymphozyten Blutgase inklusive Bicarbonat ("Anionenlücke"!) Elektrolyte, Harnstoff, Blutzucker Transaminasen, Kreatinkinase Blutgerinnung Ammoniak Laktat, Pyruvat; Laktat/Pyruvat-Ratio Harnsäure, Kreatinin Cholesterin , Triglyzeride Urinstatus (inkl. Ketonkörper, Clinitest) Medikamenten- und Drogen-Screening im Urin

I ndikationen für Röntgenuntersuchungen mit und ohne Kontrastmittel bei Kindern mit Erbrechen und mögliche Diagnosen.

Tabelle 57.4

Abdomenübersicht aufrecht/in Rücken- und linker Seitenlage a.-p. (bei Neugeborenen und Säuglingen mit Einschluss des Thorax!) • Ileus (Atresie, Mekoniumileus, Volvulus, Briden) • Mekoniumperitonitis (Verkalkungen) • NEC (Pneumatosis intesti nalis, Pneumoportogramm) • gastrointestinale Perforation (freie Luft unter dem Zwerchfell bzw. zwischen Leber und Bauchwand i n Seitlage) • Ö sophagusatresie mit schattengebender Sonde/ 0,5 ml wasserlösliches Kontrastmittel (Absaugen!) (Abb. 57. 1 ) • Duodenalstenose/-atresie (,.double bubble") oder tiefere Stenose/Atresie • Obstipation (z.B. bei Autismus) • gastrointestinaler Transit mit röntgendichten Markern

speziellere Tests

Magen-Darm-Passage

•

• Hiatusgleithernie, Schatzki-Ring • Achalasie • Mikrogastrie (Abb. 57.2} • Duodenalobstruktion (Atresie, Membran, Stenose, Volvulus, Briden) • Briden-Subileus, Duplikaturen, Malrotation • Morbus Crohn

• •

• •

•

•

•

Garnitin und Acyleamitin Aminosäuren im Urin und Serum organische Säuren im Urin Acylglycin im Urin extra Plasma, Serum und Urin einfrieren! isoelektrische Fokussierung des Transferrin s (CDG-Diagnostik) molekulare Diagnostik Computersonographie

Kolon-Kontrasteinlaut

• Morbus Hirschsprung Duplikaturen • Fisteln • Stenosen (z. B. nach NEC) •

ERCP/evtl. MR-Cholangiogramm • rezidivierende Pankreatitis • Ganganomalien im M ü ndungsbereich von

D. pancreaticus und choledochus • Konkremente in den Gangsystemen l.v. Pyelogramm und Miktionszysturogramm • obstruktive Uropathie • vesikoureterorenale Refluxe

Computer- oder Magnetresonanztomographie •

spezielle Fragestellungen, wie z. B. Raumforderungen

Szintigraphische Magenentleerungsstudien

gastrointestinale Obstruktionen, d. h . bei Verdacht auf c h irurgische Erkrankunge n , einen vorderen Platz in der Reihenfolge diagnostischer M aßnah men (Tab. 5 7 .4) .

Reifes Neugeborenes m it Ösophagu s T atresie yp l l l b : I m oberen Blindsack umgeschlage ne M agensonde, l i egender Trac healtub us, l u ftgefü llt er M ag e n - Darm-Trakt d u rch d i e u n t e re Ös o p h ag otrachealfistel. A b b . 57.1

330

Besondere Hinweise

Erbrechen ist im Kindesalter ein sehr häufiges Er eignis, meist nur transient und trivialer Natur. Es kann v i e l seltener aber auch Au sdruck e i n e r le bensbedroh lichen Erkrankung und selbst für den

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Abb. 57.2

Seltene Feh l b ildung ei ner ausgeprägten Mikrogastrie bei einem 2 Monate alten Knaben.

57 Akutes und chronisches Erbrechen

Erfahrenen ein "Pitfall" sein. Zwischen diesen bei den Möglichkeiten zu differenzieren und eine ad äquate D iagnostik und Therapie einzuleiten ist die entscheidende Aufgabe des primär hinzugezoge n e n Ki n derarzt e s . Daz u g eh ö re n sehr viel klini sche Erfahrung, eine exakte Anamnese, die Beach tung des Alters des Kindes, die Berücksichtigung von me i s t vorhandenen Zusatzsymptomen u n d eine subtile klinische Untersuchung. Hilfreich ist dann der abgestufte Einsatz einer Basisdiagnostik wie Labor, Ultraschall, Röntgen etc ., um zu e nt scheiden, ob die weitere Abldärung eher unter den Gesichtspunkten des Gastroenterologen, Kinder chirurgen, Stoffwechselexperten o der N eurolo gen/Psychiaters z u erfolgen hat. Warnsignale wie b l utiges oder galliges Erbrechen, N üchternerbre chen, begleitende Bewusstseinsstörungen oder symptomfreie Intervalle bei intermittierendem Er brechen können richtungweisend sein. Die M edi kamentenanamnese darf nicht vergessen werden. Daher sind die Tabellen zu den D iffere n ziald i ag nosen gegliedert in drei Altersgruppen: • Neugeborene und Säuglinge bis 3 Monate • ält e re Säuglinge und Kinder • Schulkinder. Zusätzlich wurde versucht, die in Frage kommen den Krankheitsbilder in akutes und chronisch-rezi d ivierendes Erbrechen aufz uteile n , wobei natürlich Ü berlappungen vorkommen u n d chronische Krankheiten mit Erbrechen akut beginnen könn en .

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57.3 Klin isch durch d ie Bauchwand sichtbare retro peristalt ische Wellen bei einem 4 Wochen alten Säug ling m it hypertrophischer Pylorusstenose.

Abb. 57.4

Typ ischer U ltraschallbefund ei ner hyper trophischen Pylorusstenose mit verlängertem Canalis egestoricus und deutlich verdickter Pylorusmuskulatur.

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57 Akutes und chronisches Erbrechen

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Abb. 57.5

Kontrastmittel aussparung im Ösophagus d urch einen im Ösophagus steckengebl ie benen, nicht röntgendichten " Legostein".

Abb. 57.6

Klassischer endoskopischer Befund eines sogenannten Gänsehautmagens, einer lymphatischen nodulären Hyperplasie des Magenantrums durch eine Helicobacter-pylori-positive Gastritis bei einem 14 Jahre alten Mädchen.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose: akutes Erbrechen bei Neugeborenen und Säuglingen bis 3 Monate sierung wei terführende BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der . �dCharakteri es Hauptsymptoms Nebenbefunde Erbrechen von Fruchtwasser

vitales eupnoisches Neugeborenes

verschlucktes Fruchtwasser

Verlauf

Erbrechen (atonisch) gedeihender Säugling von u nverdauter Nahrung Spucken, Speien

Kardiainsuffizienz

Verlauf, Reaktion auf Hoch- u nd Rechtslagerung

Erbrechen von Schleim und Speichel

Polyhydramnion, i ntermittierende Dyspnoe

Ösophagusatresie

Magensonde nicht vorzuschieben, Röntgen (Abb. 57. 1 )

Erbrechen von Blut, Häm atin

vitales NG, Hb stabil

Verschlucken mütterIichen Bluts schwere Ö sophagitis, konge nitales U lkus

Verlauf, Apt-Test

,

,

stabiler Kreislauf

blaß, kreislaufinstabil, Hb Abfall -

332

ad renoge n itales Syndro m

Endoskopie, Röntgen

(atonisch)

Erb rechen von Galle

Hyponatriämie, Hyperkaliämie, intersexuelles bzw. virilisiertes Genitale

Erbrechen von Speichel, Nahrung (atonisch)

Hyperexzitabilität, muskuläre Hypotonie/ Hypertonie, Krampfanfälle

zerebrales Erbrechen (postasphyktisch, Hirnblutung Hydrozephalus, H i rntumor)

Neurostatus, Verlauf, U ltraschall Kopf, EEG, CT Kopf

Tachydyspnoe beim Trinken

Choanalatresie

Nase nicht sondierbar

Erbeehen von unverdauter Nahrung (atonisch)

Tachydyspnoe beim Trinken, u.U. Zyanose, Schw itzen

Vitium cordis

Röntgen Thorax, EKG, Echokardiographie

Erbrechen von unverdauter Nahrung

Dysphagie

Dysphagia l uso r ia

Röntgen (Breischluck)

,

1 7a-HO-Progesteron, Blutd ruc k

J

-----

57 Akutes und chronisches Erbrechen

Differenzialdiagnose: akutes Erbrechen bei Neugeborenen und Säuglingen bis Monate terführende �arakterisierung Verdachtsdiagnosen derBestätiDiaggnose ung Nebenbefunde s Hauptsymptoms wei 3

(Fortsetzung)

hungriger Säugl i ng, faltige Stirn, tastbare "Olive", siehtbare Peristaltik (Abb. 57.3)

hypertrophische Pylorusstenose

Ultraschall (Abb. 57.4)

inadäquate Nahrung bzw. Nahrungsmenge, Obstsäfte!

Fütterungsfehler, Fruktose-Malabsorption

Reaktion auf Nahrungsumstellung

Erbrechen von Galle im Schwall

persistierendes Erbre chen, Gewichtsabnahme

intestinale O bstruktion , Vol vu l us

Ultrasc hal l , Röntgen , Röntgen m it KM

Erbrechen von Galle oder Blut im Schwall

geblähtes Abdomen , blutige Stühle

Volvulus, NEC

Ultraschall, Röntgen

E rbrechen von unverdauter Nahrung/ Galle im Schwall

geblähtes Abdomen, leeres Rektu m , spr itzender Stuh l nach digitaler Unte rsuc hung

M. H i rsc hspru ng

Rektumbiopsie, Rö ntgen - KE ohne

blass, tastbare Resisten z, b l utiger Stu hl re ktal am Fingerling

Erbrechen von Nahrung im Schwall

Erbrechen von verdauter oder u nverdauter Nahrun g (m eist im Sch wall)

E 0

......

Invagination

Ultraschall, rektale Luft-

(z. B. durch Meckel-

insufflation unter Durch-

Divertikel)

leuchtung oder Ultraschall

E

blutige, schleimige , wässrige Stühle, Um gebun g sanamnese

infektiöse Gastroenteritis

Stuhlkultur, Haemoccult, Verl auf

schlechter AZ, Fieber, Apathie, Hypotonie

Sepsis, Harnwegs i nfekt, Mening it is, Pneu m o n ie

Blutkultu r, U ri n , BB-Diff., Liquorbefund

Stoffwechseldefekt

Q.

� cn (]) (1j t:

......

cn (]) ...... c 0 lo...

Tab . 57.3

Ikterus, Gerinnungsstörung

Galakt osäm ie, hereditäre FruktoseIntoleranz, Tyrosinämie

Tab. 57.3 in k l . Molekul argenet i k

u . U. bl utiger D urchfall auf neu eingeführte Kost, Kost der Stillenden?

Nahrungsmittelallergie (auch muttermilchassoziiert)

evtl. lgE oder Prick, ECP im Serum, Elimination, Provokati on, Mukosa-Eosinophilie

fehlender oder verzögerter Me koniu m abgang

Mekoniu m ileus, zystische F ibrose

Röntgen, Ultraschall , Schweißtest Pankreaselastase im Stuhl, Mo l e ku l arg e n e tik der CF

em pfindliches Abdome n , Abweh r

Appen dizit is

Ultraschall, Operation

fehlender Stuhlgang, inguinale Resisten z

in karzerierte H ern i e, torquiertes Ovar, Mesenterialzyste

Ultraschall, Operation

......

Differenzialdiagnose: chronisch rezidivierendes Erbrechen bei jungen Säuglingen BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der terführende Charakteri sierungtoms wei Nebenbefunde des HauptsymJ) Spuck en von Nahrung (ato n isch)

ged ei h e n d es K i n d

Kardi a i n s uffiz i e nz

Erbrechen von u nverdauter Nahru ng, u.U. Hämatin (oft atonisch)

Gedeihstöru n g, An ä mie

gastroösophagealer Reflux, Hiatusgleithernie, eos i n o p h il e Ösoph agitis

Ultraschall, pH-Metrie , E ndos kop ie

Erbrechen von

D ys p n oe , Dysphagie

Duplikatur, H - Fist el, Ö sophagusstenose, vasku lärer Ring, BrachyÖsophagus

Breischluck, U ltrascha l l , R ö ntg e n Thorax, Thorax-CT, Endos kopie

Nahrung (aton i sch)

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Vorbereitung

sch lechter AZ, Apathie

Erbrechen von verdauter Nahrung im Schwall

J

Ve rl au f

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E

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333

H

57 Akutes und chronisches Erbrechen

----

Differenzialdiagnose: chronisch rezidivierendes Erbrechen bei jungen Säuglingen C� harakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung I des Hauptsymptoms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

Erbrechen von Nahrung (atonisch)

Sandifer-Syndrom

pH-Metrie, Breischluck

rezidivierende Infekte, Gedeihstörung

Immundefekt

Immunglobuline, Spezialtests

häufiger Magensondenwechsel bei FG

posttraumatische Pseudodivertikel

Röntgen mit KM

Tachydyspnoe beim Trinken, Schwitzen, u.U. Zyanose

Vitium cordis

Röntgen Thorax, EKG, Echokardiographie

Erbrechen von Nahrung und Galle (atonisch)

Gedeihstörung, Elektrolytstörung, intersexuelles bzw. virilisiertes Genitale

adrenogenitales Syndrom

1 7o:-HO-Progesteron, Blutdruck

Nüchternerbrechen ohne Anstrengung (atonisch)

Kopfschmerzen, Berührungsempfindlichkeit, Makrozephalus

Hydrozephalus, Hirntumor

Ultraschall, CT, MR

Erbrechen von verdauter Nahrung im Schwall

inadäquate Nahrung bzw. Nahrungsmenge, Obstsäfte!

Fütterungsfehler, Fruktose-Malabsorption

Reaktion auf Nahrungsumstellung

un klares Fieber

Harnwegsinfekt, obstruktive Uropathie

Urin, Ultraschall, MCU, i.v. Pyelogramm

tastbare Olive, hypochlorämische Alkalose, Bradypnoe

hypertrophische Pylorusstenose

Ultraschal l, selten Röntgen mit KM

Gedeihstörung, u . U . U rtikaria, atopische Dermatitis, selten Asthma

gastroi ntestinale Form der Kuhmilchallergie

Dünndarmbiopsie, Elimination, Gedeihen auf hochgradige Hydrolysate oder Aminosäurennahrung

intermittierende Apathie, muskuläre Hypotonie

Stoffwechseldefekt

Tab. 57.3

Erbrechen von Nahrung meist im Schwall

Gedeihstörung, Anämie, vorgewölbtes Abdomen

Zöliakie, zystische Fibrose

Gliadi n-Ak, Endomysium-, Transglutaminase-lgA-AK (Gesamt-lgA!), Dünndarmbiopsie, Schweißtest, Pankreaselastase im Stuhl, Molekulargenetik der CF

Erbrechen von Nahrung im Schwall

Gedeihstörung, häufiges Füttern

M ikrogastrie

Röntgen mit KM (Abb. 57.2)

Erbrechen i m Schwall

1

Differenzialdiagnose: akutes Erbrechen bei älteren Säuglingen und Kleinkindern �kterisierung terführende Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung auptsymptoms wei Nebenbefunde Speichelfluss, Erbrechen (atonisch) Erbrechen von Nahrung im Schwall

334

I

abnorme Haltung, Torticollis, Skoliose

Dysphagie, Husten, u . U . Atemnot

Bolus, Fremdkörper, Ingestionsunfall

Endoskopie, Röntgen nativ oder mit KM (Abb. 57.5)

Fieber, Durchfall

Gastroenteritis

Verlauf, Erregernachweis

Fieber mit/ohne respiratorische Symptome

Otitis, Mastoiditis, Pneumonie, Angina, Harnwegsinfekt, Meningitis

BB-Diff., Urin, Liquor, klinische Untersuchung, Röntgen Thorax

vorausgehender Durchfall, Blässe, Oligurie

hämelytisch urämisches Syndrom

Fragmentozyten

heftige diffuse Abdominalschmerzen nach dem Essen

mesenteriale Ischämie (z. B. bei Vitium cordis)

Angiographie, Operation

l

57 Akutes und chronisches Erbrechen

Differenzialdiagnose: akutes Erbrechen bei älteren Säuglingen und Kleinkindern t�harakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung I des Hauptsymptoms Nebenbefunde

l

(Fortsetzung)

Erbrechen von Galle im Schwall

krankes Kind , gespanntes Abdomen, rektal: Blut am Fingerling

Invagination, Volvulus, intestinale Obstruktion, Mesenterialzyste

Erbrechen von Blut/Hämatin

Abdominalschmerzen

Ösophagitis,

Erbrechen von Blut Schwall

Hepatosplenomegalie mitlohne Ikterus

varizen

Erbrechen von verdauter Nahrung im Schwall

Abdominalschmerzen mitlohne I kterus

im

Gastritis,

U ltraschall, Röntgen

Endoskopie

Ul kus Ösophagus-/Fundus-

Endoskopie

Cholelithiasis, Choledochuszyste, Pankreatitis, Hepatitis, Nierenstein

entsprech. Labor, Ultraschall, MRCP, ERCP,

Abdominalschmerzen

Appendizitis

Ultraschall , Operation

E

fehlender Stuhlabgang, inguinale Resistenz

inkarzerierte Hernie, torquierter Hoden bzw. Ovar

Ultraschall, Operation

.......

Apathie, Bewusstseinsstörung, Hypoglykämie, Azidose, I kterus

Stoffwechselerkrankung

vgl. Tab. 57.3

Erbrechen von neuer Nahrung im Schwall

akuter Durchfall, u . U . At e m n ot , U rt i ka ri a

Nahrungsmittelallergie

Erbrechen von Nahrung/ u.U. Blut im Schwall

Hautblutungen und Schwellungen der unteren Extremitäten

Purpura SchoenleinHenoch

Leberbiopsie

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Cl) CD ('(j c

Elimination, Provokation, Prick-Test, s pez i f l g E, ECP .

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.......

Differenzialdiagnose: chronisch rezidivierendes Erbrechen bei älteren Säuglingen und Kindern Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung terführende sierung wei I �:rakteri Nebenbefunde s Hauptsymptoms Erbrechen von Nahrung, evtl. Blut (atonisch)

Gedeihstörung

gastroösophagealer

Reflux, Hiatusgleithernie, Achalasie

Ultraschall, Endoskopie, p H-Met ri e, Röntgenbreischluck

N ü cht e rne rb reche n ohne Anstrengung

Kopfschmerzen, Makrozephal us, Anfälle

Hirndruck, Hydrozephalus, Anfallsleiden

Ultraschall, Röntgen, EEG, Augenhintergrund

Erbrechen von Nahrung (atonisch)

Dysphagie, früher rekurrierendes Erbrechen, Ingestionsunfall

Öso ph ag u sst enose

peptisch - nach lngestionsunfall , eosinophile Ösophagitis (small

.......

Verlauf

.......

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E

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Endoskopie, Röntgen, Röntgenbreischluck

caliber esophagus)

Erbrechen von Nahrung im Schwall

mitlohne Fieber

obstruktive U ropathie

Urin, Ultraschall, MCU, i . v. Pyelogramm

Harnwegsinfekte,

mit/ohne Fiebe r

Mastoiditis

BB-Diff. , HNO-Konsil. Röntgen

Obstipation oder stinkende, u . U . blutige Stühle

Motilitätsstörung, M . Hirschsprung

Rektumbiopsie, Manometrie, Röntgen, GI-Transit mit röntgendichten Markern

chronische Durchfäl le, geblähtes Abdomen

bakterielle DünndarmÜberwucherung. Fruktose-, Laktosemalabsorption

H2-Atemtest, Folsäureanstieg

chronische Durchfäl le, Abdomen, Gedeihstörung, pulmonale Symptome

Zöliakie, zystische Fibrose

Gliadinantikörper, Endomysi um-, Transglutaminase-lgA-AK (Gesamt-lgA!), Dünndarmbiopsie, Schweißtest , Pankreaselastase im Stu hl, Molekulargenetik der CF

geblähtes

335

H

57 Akutes und chronisches Erbrechen

---

--

Differenzialdiagnose: chronisch rezidivierendes Erbrechen bei älteren Säug ngen und Kindern BestätiDiaggnose ung Ve achtsd ag osen der rcharakterisierung weiterführende tc:ies Hauptsymptoms Nebenbefunde li

rd

i

(Fortsetzung)

n

Erbrechen von Nahrung im Schwall

Abdominalsch merzen mit/ohne Ikterus

Choledochuszyste, Cholelithiasis, Pankreatitis, Hepatitis

Ultraschall, ERCP, entsprech. Labor

Erbrechen von Nahrung, u.U. gallig oder fäkulent

Voroperationen, Abdominalschmerzen

Briden, Adhäsionen, I leus

Ultraschall, Röntgen

Erbrechen im Schwall

Bewusstseinsstörung, Apathie, intermittierend symptomfreies Intervall

Stoffwechseldefekt

vgl. Tab. 57.3, CDG-Diagnostik inkl. molekular genetischer Diagnostik

Erbrechen von bestimmter Nahrung

mit intermittierenden Durchfällen

Nahrungsmittelallergie

Elimination, Provokation H2-Atemtests

Differenzialdiagnose: akutes Erbrechen bei Schulkindern Verdachtsdiagnosen Bestätigung der D ag ose �Charakteri sierung wei terführende des Hauptsymptoms Nebenbefunde i

Kopfschmerzen

Migräne, Anfallsleiden, Hirntumor, I nsolation

EEG, Röntgen, CT, N M R

weibl. Jugendliche

Schwangerschaft

Schwangerschaftstest

Erbrechen von Speichel (atonisch)

Dysphagie

Fremdkörper, Bolus

Endoskopie

Erbrechen von Nahrung (oft atonisch)

veränderte Persönlichkeit

Alkoholintoxikation, Medi- Labor, Urin-Screening, Verlauf kamentenintoxikation, Drogenmissbrauch

Erbrechen von Nahrung im Schwall

Fieber und Durchfall

Gastroenteritis

Verlauf, Stuhlmikrobiologie

Ü belkeit, Durchfall

akute Nahrungsmittelintoxikation

Verlauf

Fieber, Abdominalschmerzen, respiratorische Symptome

Pneumonie, Meningitis, Pyelonephritis, Nierenstein

entsprech. Labor, Ultraschall, Röntgen

Abdominalschmerzen, mitlohne I kterus, m itlohne Fieber

Hepatitis, Pankreatitis, Cholelithiasis, Cholezystitis

entsprech. Labor, Ultraschall, MRCP, ERCP, u.U. auch Endesonographie

Abdominalschmerzen

Appendizitis

Ultraschall, Operation

akute Bauchschmerzen, neurologische Symptome, Assoziation mit Medikamenten

Porphyrie

Porphobilinogen und Aminolävulinsäure im Urin j , Porphobil inogen-Deaminase in Erythrozyten t

Erbrechen von Nahrung/ u.U. Hämatin

Oberbauchschmerzen (u. U. nachts)

Ösophagitis, Gastritis, Ulkus mit und ohne Helicobacter pylori

Endoskopie (Abb. 57.6)

Erbrechen von Nahrung/Blut

Hepatosplenomegalie

Ösophagus-/Fundusvarizen

Endoskopie

Erbrechen von Galle im Schwall

Abdominalschmerzen, geblähtes Abdomen

intestinale Obstruktion

U ltraschall, Röntgen

Nüchternerbrechen ohne Anstrengung

336

n

J

I

-----

58 Obstipation

Differenzialdiagnose: chronisch rezidivierendes Erbrechen bei Schul kindern tdes � arakteri sie ung wei terf h nde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Hauptsymptoms Nebenbefunde 1 h

r

ü

re

Erbrechen von Nahrung

Ü belkeit, Schwindel bei Bewegung

Bewegungskrankheit, "Seekrankheit"

typische Anamnese

N üchternerbrechen ohne Anstrengung, im Schwall

Kopfschmerzen, Sehstörungen

Hirntumor

CT, NMR, Augenfundus

Erbrechen von Nahrung oder nüchtern

weibliche Jugendliche

Schwangerschaft

Schwangerschaftstest

Medikamentenanamnese, Persönlichkeitsveränderung

Nebenwirkung von Medikamenten, Drogen, Alkohol

Elimination, Drogen-Screening

Immundefekt

Soorösophagitis, C MV-I nfektion

Endoskopie

Erbrechen von unverdauter Nahrung (atonisch)

Dysphagie

Ösophagusstenose, Achalasie, Sklerodermie

Endoskopie, Röntgen, Manometrie

Erbrechen von Nahrung/ u.U. Hämatin im Schwall

Abdominalschmerzen (auch nachts)

Ösophagitis, Gastritis, Ulkus

Endoskopie, pH-Metrie

Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, Durchfälle

M. Crohn, M. Beh<;et, Colitis ulcerosa

Endoskopie,

chronische Durchfälle, Bauchschmerzen, geblähtes Abdomen

bakterielle Dünndarmü berwucherung , Laktose-/Fru ktose-/ Sorbitmalabsorption

H2-Atemtests

Arteria-mesentericaSyndrom

Röntgen mit KM

Untergewicht ohne Entzündungsparameter

Anorexia nervosa, Bulimie

psychologische Exploration

symptomloses Intervall

Stoffwechseldefekt

Tab. 57.3

symptomloses Intervall

zyklisches Erbrechen

Verlauf (Ausschlussdiagnose)

Erbrechen von verdauter Nahrung Stunden nach dem Essen

u . U . verzögerter Stuhlabgang

Magenparese (z. 8. bei Diabetes, CMV- Infektion), Pseudoobstruktion

Röntgen, Elektrogastrographie, Szintigraphische Magenleerungsstudie

Erbrechen von Schleim und Eiter (oft morgens)

unspezifische Bauchschmerzen, chronischer Schnupfen

Sinusitis

Röntgen

Erbrechen von Nahrung

Erbrechen von Nahrung oder Galle im Schwall

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Laktoferri n/Calprotectin im Stuhl

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58 Obstipation Ralf Behrens

Symptombeschreibung

U nter Obstipation ist eine S tuh l re te nti on aufgrund unzureichender Entleerung des Darms zu verste hen. Entscheidendes Kriterium ist h ierbei nicht nur die Konsistenz des Stuhls, sondern auch die unvollständige Entleerung des Darms mit weiteren Symptomen .

D ie akute Obstipation stellt in der Regel kein ernsthaftes Problem dar. Die chronische Obstipa tion ( Krankheitsdauer über 3 M onate) kann h inge gen ganz erhebliche Schwierigkeiten verursachen. Sie ist eine der häufigsten Erkrankungen aus dem gastroenterologischen Bereich (25 % der amerika nischen Kinder, die einem pädiatrischen Gastroenterologen vorgestellt werden) .

337

H

58 Obstipation

------

Die Symptome beginnen zu 7 5 % in den ersten 3 Lebensjahren mit einer Häufung im 1 . Lebens jahr. Sie bestehen aus Blähungen m it vorgewölb tem Abdomen, Sch merzen, Ü belkeit, I nappetenz, nicht selten einer mäßigen Gedeihstörung und oft aus einer allgemeinen Unleidigkeit. Die Beschwer den sind mitunter derart ausgeprägt, dass d ie gan ze Familie unter dem Ein druck des kranken Kin des leidet und die Defäkation zu einem qualvollen Akt wird, der immer wieder mit einer Geburt ver glichen wird . Andererseits, und dies gilt vorwie gend für ältere Kinder mit chronischer Obstipa tion, ist erstaunlich, wie sich Patient und Familie an objektiv massive Beschwerden, wie zum Bei spiel regelmäßiges Einkoten, gewöhnt haben und lediglich den vermehrten Wäschewechsel bekla gen .

I

Zu beachten ist die Tatsache, dass bei chroni scher Obstipation in 20% der Fälle eine zusätz liche Enuresis besteht, die mit Ausheilung der Verstopfung ebenfalls verschwindet.

Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten mit chro nischer Obstipation zeigen p ä d i atri s che Patienten eine leichte Knabenwendigkeit Rationelle Dia nostik

Anamnese

338

Der exakten Anamnese kommt wie bei kaum einer anderen Erkrankung eine extrem wichtige Bedeu tung zu, da allein m it ihrer H il fe bereits ein sehr ge naues Bild des Krankheitsstadiums möglich wird und sie meistens einen sehr genauen Aufschluss über den Zustand des Darms erlaubt. • Sie beginnt mit der Ernährungsanamnese. Hier überrascht oft das U nwissen der Eltern, wel c he Nahrungsmittel zu einer Verstopfung führen k ön nen. Es hat sich daher bewährt, die Ernährungs anamnese anband einer Liste zu erheben, entwe der in Form eines Ernährungsprotokoll s durch die Eltern oder anhand einer vorgefertigten Zu sammenstellung durch den Arzt. Ganz überwie gend erhalten Patienten mit chronischer Obstipa tion regelmäßig S üßes oder Zuckerhaltiges und schlackenarme Kost. Nur ausnahmsweise erfolgt eine ballaststoffreiche E rnährung unter Vermei dung von Stopfendem. Darüber hinaus erhalten die Patienten meist zuwenig Flüssigkeit. Dies wird von den Eltern zwar oft erkannt, aber nur inkon sequent behandelt. Der Genuss von zuckerhalti gen Limonaden ist weitverbreitet • Da in unserer Gesellschaft das Stuh lverhalten mit einem Tabu belegt ist, kommt der besonders genauen Befragung gerade in diesem Zusammen hang große Bedeutung zu. Zunächst ist oft unbekannt, dass eine Entleerung normalerweise einmal

täglich, längstens alle 2 Tage erfolgen sollte. Ande rerseits muss berücksichtigt werden , dass bei einem ausschließlich mit M uttermilch ernährten Säugling Defäkationen zwischen 5- oder 6-mal täg lich ebenso normal sind wie einmal in 2 Wochen, Beschwerdefrei heit ist dabei vorausgesetzt. Bei den meisten Patienten m it chronischer Obstipa tion liegt die Entleerungshäufigkeit nur bei 1- bis 2mal in der Woche. Ein Drittel der Patienten gibt jedoch an, häufiger als einmal täglich eine Dar mentleerung zu haben. Vor allem bei Schulkindern mit jahrelanger chronischer Obstipation feh lt häu fig der Stuhldrang, so dass in dieser Altersgruppe gehäuft Enkopresis auftritt (s. Kap. 60). • I m H inblick auf die Stuhlbeschaffenheit ent l eert die Hälfte der Patienten Skybala (Synonyme: "Schafs- oder Ziegenkot, Schusser, Hasenböl lele" ) , während ein Fünftel dünnb reiig-wässrige Stühle angibt. In weiteren 2 0 % der Fälle ist der Beginn der Stuhlsäule hart, gefolgt von durchfall artigem Stuhl. Ursache der weic hen Konsistenz ist die verlängerte Impaktion mit Zunahme der bak teriellen Vergärung. Dies führt zu dem häufig be schriebenen fauligen Geruch von Blähungen und Stuhl. • Ebenso häufig wird b eri chtet, dass selbst bei Kleinkindern das S t u h l v o l u m en wie bei einem Erwachsenen sei. Dies zeigt indirekt sehr p la stisch die Dilatation von Rektum, S igma und Anal ring. • Unwillk ü rlicher Stuh labgang bis hin zur Enko presis ist ein typisches Phänomen der jahrelang be stehenden Obstipation und tritt daher vorwiegend im Schulalter auf. Bei diesen Patienten fehlt infol ge der langjährigen Erkrankung überwiegend der Stuhldrang, so dass die Defäkation unbemerkt er folgt und Schuldzuweisungen besonders ungünstig sind. • Schmerzen sind das häufigste Symptom ( über 70% der Patienten mit chronischer Obsti pation) und führen daher auch am häufigsten zur Vorstel lung. ( dass e i n Kind manchmal nur einmal in der Woche eine Entleerung hat, wird dagegen oft ent weder nicht beachtet oder für normal gehalten, zumal, wenn es einem Elternteil, meistens der Mutter, ähnlich ergeht oder die Stuhlgewohnhei ten bei Schulkindern nicht mehr beobachtet wer den . ) Die Lokalisation der Schmerzen liegt vor wiegend im Nabelbereich ( Kleinkinder) oder im linken Unterbauch. Sie treten übli ch erwe ise im Zusammenhang mit den Mahlzeiten auf (gastro kolischer Reflex) , was zu einer instinktiven Nah rungsverweigerung führen kann. Typischerweise werden koli kartige Schmerzen angegeben . Schmerzen bei der Defäkation weisen auf eine vo lumenbedingte Entleerungsstörung und/oder eine Proktitis hin. • Blu tbeimengungen a l s Folge kleiner Sch leim hauteinrisse oder Rhagaden sind bei chronischer

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58 Obstipation

Abb. 58.2

Analprolaps bei einem zweieinhalbjährigen Mädchen mit chronischer Obstipation.

Abb. 58.1

O bstipation relativ selte n . Andererseits l iegt bei Patienten mit analen B lutungen sehr h äufig eine Obstipation zugrunde, die vor weiterer D iagnostik zunächst beseitigt werden sollte. • Dies gilt ebenso für den A nalpro laps, d essen häufigste U rsache die chronische Obstipation ist (Abb. 58. 1 ) . • D i e häufig vorhan denen Blähu ngen führen leicht zu sozialer I solation. Bei lange bestehender chronischer Obstipation resultiert aus der Ü belkeit und dem Erbrechen in Verbindung mit den Schmerzen, die im zeitlichen Zusammenhang mit Mahlzeiten stehen, n icht sel ten eine Gedeihstörung von mehreren Perzentilen gegenüber der Körperlänge. Insgesamt verhalten sich die Symptome zy klisch, indem sie nach erfolgter Defäkation nachlassen oder verschwinden, um bis zur nächsten Entleerung erneut zuzunehmen. Über ein Drittel der Patienten zeigt auslösende Faktoren wie Umstellung von Muttermilch auf Formulanahrung, Sauberkeitserziehung sowie soziale Einflüsse wie U mzug, Trennung der Eltern, Geburt eines Geschwisters, Beginn des Kindergartenbesuches oder Einschulung, u m n u r einige zu nennen. Körperliche Untersuchung

Neben der allgemeinen kö rperlichen U ntersu chung gilt das besondere Augenmerk dem Abdo men und Anus: Ein gebläh tes A bdo men ist typisch, aber nicht obl igat. Gerade bei J ugendlichen findet sich ge legentlich sogar ein unauffälliges Abdomen . Ab bildung 58.2 zeigt den B efund e i n es geblähten Abdomens in Verbindung m it einer ausgeprägten Dystro phie, der über das für eine chronische Obstipati on typisches Ausmaß h i n ausgeht. Die Diagnose bei dem 1 0 Wochen alten Säugling lau tete Trisomie 2 1 mit M . H i rschsprung.

Auffallend geblähtes Ab domen mit Dystrophie bei einem 1 0-wö chigen Säugling mit M. H i rsch sprung und Trisomie 2 1 .

D ie Peris taltik ist i n der Regel verstärkt, be i langjährigen Beschwerden j e doch eher abge schwächt. Fast immer lässt sich eine verschiebli ehe Stuhlwalze im linken Unterbauch tasten. Ge legentlich sind dort, wie auch im übrigen U nter bauch, Skybala tastbar. Von entscheidender Bedeutung ist die rektale Untersuchung, die jedo ch in bis zu 50% unserer Patienten nicht erfolgte. Es findet sich praktisc h immer eine stuhlgefüllte, erweiterte Ampulle, auch wenn die letzte Defäkation (nach der immer zu fra gen ist) erst wenige Stunden zurückliegt. Der Stuhl wechselt in seiner Konsistenz. Der Analkanal ist meist normal, bei l angjährigem Verlauf verkürzt, d er S p h inktertonus ebenfalls n ormal oder redu ziert. Aufschlussreich ist das Verhalten de s Kindes bei der rektalen Untersuchung. Massive Abwehr weist auf eine sensibilisierte Körperzone hin. D ies ist häufig sicher Folge einer Überbetonung des Defäkationsvorganges. Es muss aber auch berücksichtigt werden, dass eine abnorm verstärkte Abwehr im anogenita Ien Bereich auch bei sexuellem Missbrauch auftreten ){ann.

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Messung von Körperlä nge u n d -gewicht sind

als selbstverständliche Maßnahmen zur Aufdek kung einer Gedei hstörung unabdingbar. Klinisch-chemische Untersuchungen

Laboruntersuchungen sind in der Regel überflüs sig, sofern nicht Anamnese und Befund H i nweis geben, z. B. auf das extrem seltene Vorliegen einer Hypothyreose. Diese lässt sich jedoch meist bereits klinisch ausschließen. Elektrolytstöru ngen als Ursache einer c hron ischen Obstipation sind die große Ausnahme, sofern keine disponierende Erkrankung vorliegt.

339

H

58 Obstipatio n

------

Stuhluntersuchungen werden zwar häufig durchgeführt, führen jedoch fast nie zu weiteren Erke nntnissen. Insbesondere die routinemäßige mykologische U ntersuchung i st sinnlos und ko stentreibend. Apparative Untersuchungen

Die auswärts am häufigsten durchgeführte appara tive Untersuchung ist die Sonographie des A bdo mens, d ie jedoch fast nie zu Erkenntnissen führt, die durch eine exakte Anamnese und körperliche Untersuchung nicht ohnehin sichtbar würden. Ebensowenig s innvol l ist bei entsprechender Anamnese und Klinik die endoskopische Unter suchung, die i mmer wieder angefordert wird. Nur ausnahmsweise liegen ein verlängerter Analkanal und/oder ein erhöhter Sphinktertonus vor. In die sen Fällen ist eine Manometrie indiziert, wobei der entscheidende Befund die fehlende Relaxation des Sphincter internus ist. Hieraus ergibt sich der Ver dacht auf eine Agangl ion ose , der durch eine Rek tumsaugbiopsie ausgeschlossen oder bestätigt wer den muss. Radio logische Untersuchu ngen (Abdomen übersicht, Kolonkontrastei nlauf) sind nur aus nahmsweise indi z iert Zur initialen D iagn ostik können sie n icht beitragen. Bei entsprechender Anamnese und rektal-digitalem U ntersuchungsbe fund kann das Ergebnis des Ko lonkontrasteinlau fes (Dil atation von Rektum, Elongation von Rek tum u n d Sigm a ) fast immer vorausgesagt werden (Abb. 58.3). Zudem ist die gonadale Strahlenexpo.

sition nicht unerheblich. Stenosen im Kolon, die nicht selten als Indikation zum Kolonkontrastei n lauf dienen, sind bei fehlender Voroperation nicht existent. Besondere Hinweise

Bei der Erhebung der Anamnese hat sich ein Pro tokoll bewährt, in dem Ernährung und Stuhlver halten aufgezeichnet werden. Beginnen die Symptome bereits im Neugebore n enalter und/oder wird ein verzögerter Meko niumabgang oder gar ein Mekoniumileus angege ben , ist bereits i nitial an eine Agangli o nose ( M . H irschsprung) zu denken .

I

Es muss erreicht werden, dass sinnlose Dia gnostik vermieden wird. Erst bei Erfolglosigkeit einer konsequenten, 6-monatigen Therapie ist eine gezielte apparative D iagnostik zu diskutieren.

In seltenen Fällen führen andere Erkrankungen se kundär zu einer chronischen Obstipati on. Hierzu gehöre n der M . H irschsprung, der in jedem Fall einer chirurgischen Therapie bedarf (Abb 58.4) , und eine neurogene Darmschädigung, z . B . im Rahmen einer Spina bifi da oder eines Tethered cord-Syndroms. Die intestinale neuronale Dyspla sie ist als klinisch relevante Diagnose inzwischen verlassen worden. Ihre Behandlung unterscheidet sich ohnehin n icht von der einer üblichen chroni schen Obstipation. .

Intraoperativer Befund e i n es typischen Megakolons mit engem , aganglionärem Segment (rechts unten). Nebenbefund lieh ein Meckei-Divertikel (vorn). (Herrn Prof. Dr. Hümmer, Leiter der Abteilung für Ki nderchirurgie an der Universität Erlangen-N ürnberg , danke ich herzlich für die Ü berlassu ng d ieses Fotos.) Abb. 58.4

Kolonkontrasteinlauf bei einem 1 2-jährigen Patienten m it chronischer Obstipation. Gut erkennbar sind die massive Dilatation des Rektums sowie ein stei ler anorektaler Winkel. Das Ausmaß der Dilatation war trotz U n kenntnis der (auswärts durchgefüh rten) Rönt genuntersuchungen aufgru nd von Palpation des Abdomens und rektaler Untersuchung bekannt. Abb. 58.3

340

----

59 Blähungen

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnosen der Obstipation �harakterisierung Nebenbefund I tdes Hau!)tsymJ)toms enger, langer Analkanal, hoher Sphinktertonus

Symptombeginn im 1 . Trimester oder bei U mstellung von Muttermilch auf Formulanahrung

kurze, scharfrandige Stenose unm ittelbar oberhalb der Anokutan linie

Beginn in den ersten Lebenstagen

neurogene Blase, periphere Ausfälle chronische O bstip at i o n ohne weitere Befunde

psychische Stressoren vorhanden (Einschulung, Kindergarten, Trennung der Eitern u.v.a.m.) Ernährungsfehler

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Analstenose

Tastbefund, B efundnormalisierung innerhalb weniger Tage

Spina bifida, tethered cord

spinaler Befund (makroskopisch, NM R/cn

M. Hirschsprung

Sphinktermanometrie als Screening, bei fehlender lnternusrelaxation Stufenbiopsien aus dem Rektum

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Anam nese

psychogene Obstipation

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59 Blähu ngen

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Rolf Behrens

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B lähungen werden durch Bakterien gebi ldet und bestehen in erster Linie aus Wasserstoff oder Me than. Zu unterscheiden sind akute und chronische Blähungen. Sie äußern sich d urch e i n vorge wölbtes (geblähtes) Abdomen, häufig mit tympani tischem Klopfschall oder d urch Abgang entspre chender Winde. An sich b esitzen sie keinen Krankheitswert, können jedoch auf diverse pathologische Umstän de h inweisen . Subjektiv können sie jedoch als außerordentlich unangenehm empfunden werden und führen n i cht selten zu sozialer Isolation. Tabelle 59. l listet die häufigsten Ursachen unter dem Gesichtspunkt der akuten oder chronischen Blähungen auf. Einzelheiten siehe Text. • Aerophagie (Luftschlucken durch zu g ro ß e s Saugerloch, falsche Fütterungstechnik oder zu ha stiges Essen); Diagnose durch Anamnese mitlohne Beobachtung bei der Mahlzeit. • Infektion (Gastroenteritis durch Viren oder Bakterien ) : Diagnose durch Anamnese: Leitsym ptom ist der Durchfall, oft auch bei anderen Haus haltsmitgliedern bzw. im Kindergarten/in der Schule. Bei der körperl ichen Untersuchung sind die D armgeräusche vermehrt , meist besteht zu sätzlich Fieber. • Beha ndlung mit A n tibiotika und Störung der phys i o log i s c hen Darmflora. D i agn o se durch Ana mnese (Gabe der Medikamente, Veränderung von

Stuhlkonsistenz und -farbe unter der Antibiotika therapie) . • A limentär (z. B. Apfel, Paprika, Lauch, Sellerie, Bohnen, Erbsen, Linsen, Pflaumen, Rohfasern u. a.m. sowie kohlensäurehaltige Getränke) : Dia gnose durch eine exakte Ernährungsanamnese, gegebenenfalls durch ein entsprechendes Ernäh rungsprotokolL • Immobilisation im Rahmen akuter Erkrankun gen. Diagnose durch die Anamnese. • Chron ische Obs tipa tion: Diagnose durch eine

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genaue Stuhl- und Ernährungsanamnese sowie die

Tabelle

59.1

Ursachen von Blähungen. ak ut --��--� -

Aerophagie I nfektion Antibiotikatherapie alimentär Immobi lisation chronische O bsti patio n Kohlenhydratmalabsorption Colon irritabile chronische Erkrankungen exokrine Pan kreasinsuffizienz behinderte Passage bakterielle Fehlbesiedlung

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chronisch + ++

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341

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60 Stuh linkontinenz und Enkopresis

------

körperliche U ntersuchung, bei der die rektale Untersuchung obligat ist (s. Kap. 58) . • Koh lenhydratmalabsorp tion: Bei Laktose oder F ru k tose malab s o rp t ion führt ein erhöhter Substratsp iegel im Kolon zur vermehrten Gasbil dung. D iagnose auch hier d urch eine exakte Er nährungsanamnese, u . U . in Verbindung mit einem ErnährungsprotokolL Beweisend: H rAtemtest nach vorheriger Gabe des verdächtigten Kohlen hydrats. • Colon irritabile ( Reizdarm-Syndro m ) : D iagno se schwierig, da definitionsgemäß eine organische Genese ausgeschlossen sein muss. Typischerweise nehmen Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten und diffuse Schmerzen i m Laufe des Tages zu, was allerdings auch au f andere Ä tiologien zutreffen kann (z. B. chronische Obstipation) . H äufig findet sich eine besonders sensible Persö nl ichkeit, oft auch in Verbindung zu a nderen Fam i lienmitg lie dern. Zu ausführliche Diagnostik kann die Soma tisierung verstärke n. Am ehesten typisch ist das " Untypische" für andere Erkrankungen. • C h ro n ische Lebererkrankungen: D ie Pfort aderstauung behindert den intraabdominellen Gasaustausch. Diagnose d urch Anamnese (ange borene Lebererkrankung, Ikterus etc.) und körper l i ch e U ntersuchung ( Hepatomegalie, Konsistenz der Leber erhöht, bei portaler Hypertension immer Splenomega lie) . • Exokrine Pankreasinsuffizienz, z . B. bei Zölia kie, zystischer Fibrose, Shwachman- D iamond Syndrom: Diagnose durch Anamnese u n d B efund: Bei der Zöli akie fallen Ü bellaunigkeit und Beginn der Symptome mit E inführung von (gl utenhalti ger) Beikost auf; bei zystischer Fibrose steht der große Appetit im Gegensatz zur Dystrophie; das

S hwachman-Diamond-Syndro m zeichnet sich d u rc h eine zykl ische N e utropenie, evt l . auch d urch Verän derung der l angen Röhrenkn ochen aus. Leitsymptom der exokrinen Pankreasinsuffi zienz ist das große Stuhlvolumen i n Verbindung mit auffallend stinkendem Geruch . G elegentlich wird auch sichtbares Fett angegeben ("glänziger" Stu h l ) . Richtungwei send sind erniedrigte Werte für C h ym otryp s in oder Elastase im Stuhl . Der d ia gnostische G o l dstandard Sekreti n-Pankreozy m i n -Test ist sehr invasiv und bei Kleinkind ern kaum durchführbar. • Behinderte Da rmpassage infolge von Briden oder Stenose (postoperativ oder durch eine chro nisch-entzündliche Darmerkrankung) : Diagnose durch die Anamnese: vorausgegangene Operation, Anhaltspun kte für eine chron i sch-entzündliche Darmerkrankung ( Gewichtsverlust, D urch fa l l m it/ohne B l ut, Arthralgien, Erythema nodosum, Anämie, besch leunigte B lutkörperchensenkungs geschwindigkeit) und fast immer im Vordergrund stehende Koliken (die konkret erfragt werden müssen; die a llgemeine Frage nach " Bauchschmer zen" ist zu ungenau) . Apparative D iagnost i k : Röntgenabdomenübersicht mit ungleichmäßiger

Verteilung der Luft, bei dringendem Verdacht und unsicherem Befund der Ü bersichtsaufnahme auch m ittels Kontrastmittelgabe und N achweis des Pas sagehindernisses. Bei Verdacht auf eine chronisch entzün dliche Darmerkrankung Laboruntersu chung, Endoskopie mit H istologie und Röntgen des Dünndarms (nur bei Verdacht auf M. Crohn) . • Bak terielle Feh lb esiedlung bei Syndrom der blinden Schlinge: D iagnose d urch Anamnese (vor angegangene Operation mit Entstehung einer blin den Schlinge) und HrAtemtest.

60 Stuhlinkontinenz und En kopresis Alexander M . H olsch neider

Symptombeschreibung�----�----�

98% aller Kinder sind mit etwa 3 Jahren über Tag

342

und Nacht sauber. Von einem Einkoten kann man daher erst j enseits des 3 . Lebensjahres sprechen. Da man unter Stu h l konti nenz die Fähigkeit ver steht, den Darminhalt reflektorisch und willkür lich so lange zurückzuhalten , bis eine Defäkation m ög l i c h und beabsichtigt ist, ste l lt die Stuhl i n kontinenz das Symptom eines unwi l lkürli chen unbeabsichtigten Stuhlabganges dar. Dabei können zwei G runderkrankungen unterschieden werden:

• die Enkopresis, d . h . das Einkoten, wobei das

Kind den anorektalen Entleerungs mechanismus entweder trotz guten Willens noch nicht be h errscht oder seinen intakten S phinkterapparat nicht benutzt • die echte Stuhlinkontinenz aufgrun d eines ge schädigten , geschwächten oder organisch gestör ten Schließmuskelapparates (Abb. 60. 1 ) . Enlmpresis

Der Begri ff Enkopresis bezeichnet das Symptom des Einkotens, ohne die Ursache näher zu defin ie ren. Die Enkopresis tritt ab dem 3. bis 4. Lebens-

------

II

Störung der Darmmotilität Völlegefü hl

111 mangelhafte Wahrnehmung des Defäka tionsreizes IV

V

fehlende lnternus relaxation

fehlender Defäkations reflex

- -

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- - - - - - - - - - -

Feedback-Stimulation propulsiver Wellen induzierbarer Defäkatio nsreflex reflektorische PR-Kon traktion oder -Hemmung

- - - v- - - - - -- - - -

rektosphinktärer Reflex Kontinenz- oder Defäkationsreflex

Schematische Darstell ung der Ursachen einer chronischen Obstipation entsprechend der Phy siologie des Defäkat ionsablaufes. Beachte: Im allge m einen führe n d iese U rsachen nur zu einer chroni schen Obstipation. Sie können jedoch, insbesondere bei k u rzstreckiger Erkran k u n g des Anorektums, zu Ü berlaufinkontinenz führen. Abb. 60. 1

60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

lenz, eine Gleichgültigkeit gegenüber den Defäka tionen, mit der möglicherweise die Aufmerksam keit der Eltern herbeigefüh rt werden soll. Die H äu figkeit der Störung ist altersabhängig. In der Grup pe der 7 - bis 8-jährigen Kinder koten 2,3 % der Knaben und 0 , 7 % der M ädchen ein. Bei den 1 0bis 1 2-jährigen Jungen sinkt die Rate des Einka tens auf 1 , 3 % , bei den gleichaltrigen Mädchen auf 0,3 % ab. I nsgesamt ist die sekundäre E nkopresis nach abgeschlossener Sauberkeitserziehung die häufigste Form des Einkatens und findet sich bei 80-90% aller Patienten. U rsachen können belastende Erlebnisse, akute und c hronische Konfl ikte in der Familie und i m weiteren Umfeld des Kindes oder versteckte Ag gressionen sein. Die D iagnose wird bestätigt durch einen norma len Schließ muskelapparat mit unauffälligen I nter nusrelaxati onen i n der Elektromanometrie, die je doch von Wil lkürkontraktionen der quergestreif ten Sphinktermuskulatur unterbrochen werde n , was insbesondere beim gleichzeitigen Ableiten des EMG gut erkennbar wird . Die röntgenologische Defäkographie kann ebenfalls hilfreich sein, führt j edoch zu fal schen Rückschl üssen, wen n sich das Kind bei der coram publico stattfinden den Defä kation schämt und deshalb die Beckenboden muskulatur und quergestreiften Sphinkteren nicht relaxiert. Es kann dann der Eindruck einer o rga n i schen A n a lsph i n k terachalasie oder eines Mega k o lons mit u ltra kurzem Segment erweckt wer den. Ein koten und c h ron ische Obstipation

jahr auf, das heißt, nachdem das Kind berei�s � i n mal sauber war. Die Ursachen der Enkoprests smd im wesentli chen psychofunktioneller Natur, wes halb viele Kinder neben dem Einkoten andere psy chische Symptome, wie agressives Verhalten, re gressive Reaktionen und Enuresis, aufweisen. . Von den Eltern wird angegeben, dass das Kind angeblich den Stuhlgang nicht spüre, die Saub � r keitserziehung jedoch abgeschlossen und das Em koten im Anschluss daran erneut aufgetreten sei. Meist geschieht das Einkoten tagsüber, gelegent lich auch nachts. Viele Kinder verstecken ihre be schmutzte Wäsche, schämen sich. Die Eltern kön nen gelegentlich eine verkrampfte Haltung beob achten , das Ki nd unterbri cht beim Spielen seine Tätigkeit u n d zieht sich in eine Ecke des Zimmers zurück. N i cht selten bestätigen die Eltern bereits zu Beginn der Untersuchung, das Ki nd halte sei nen Stuhl willentlich zurüc k. Die willentl iche Behin derung der Stuhlentlee rung wi rd auch n e ur o vegetativ psychogen e oder fu n k t i o n e lle A na lsph i n k terachalasie genan n t. Sie ist genauso häufig wie eine schein bare ln do-

Gelegentlich ist m it dem Einkoten auch eine chro nische Obstipation verbunden, wobei dann von einer Ü berlaufi n kontinenz gesprochen werden kan n . H ier berichten die E ltern , dass das Kind noch n i e sauber gewesen sei und über das 3. bis 4. Lebensjahr hinaus einkote. Das Hauptsymptom der Ü berlaufinkontinenz ist jedoch immer die chronische Obstipation, welche von den Eltern jedoch oft nicht erkannt wird. Ne ben der chronischen Obstipation wi rd oft über B lähungen und Abdominalbeschwerden geklagt. Bei der D igitaluntersuchung tastet man einen erhö hten Sphinktertonus, die Rektumampulle ist erweitert und häufig mit Stuhlmassen austampo n iert. Der Analkanal ist verkürzt, in der Elektro manometrie finden sich fehlende oder nur rudi mentäre Internusrelaxationen, die rektale Compli ance ist erhöht. Der Röntgenkontrasteinlauf m it anschließendem Defäkogramm ist hier die ent scheidende Untersuchung. Wichtig ist, dass diese Untersuch un g zunächst beim nicht abgefüh rten Kind erfolgt und darauf geach tet wird, ob ein Ü bergangssegment im S i n n e eines M egacolon

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60

Stuhlinkontinenz und Enkopresis

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congenitum H irschsprung beobachtet werden kann. Entscheidend sind Spätaufnahmen nach 2, 6 oder 24 Stunde n , um die M otilität des Dick darmes zu beurteilen. Ist jedoch das Rektum mit Stuhlmassen austamponiert, empfiehlt es sich, da eine normale M otolität hier n icht zu erwarten ist, zunächst den E nddarm mit hohen Einläufen weit gehend zu entleeren. Bei der Untersuchung muss man beachten , dass ein M egacolon c ongenitum H irs chsprung ode r verwandte E rkrankungen ra diologisch i n 1 5 % der Fälle nicht sicher erkannt werden können. Ein echtes M egacolon congeni tum H i rschsprung (Häufigkeit 1 :3000 Geburten ) i s t zudem nie m it einer Stuhlinkontinenz verbun den. Der B egriff M egakolon mit ultrakurzem Seg ment ist nicht exakt i n seiner Ausdehnung de fi n iert, er ist einem sich auf den oberen Analkanal und das unterste Rektum erstreckenden aganglio nären Bezirk vorbehalten. Ebenso obstruktiv können kurzstreckige Hy poganglionosen wirken. Ob die sogenannte neuro nale intestinale Dysplasie ein eigenes Krankheits bild oder eine Reifestörung darstellt, ist unklar. H i stologisch sprechen eine gesteigerte Acetylcholin esterase-Reaktion, morphologische Veränderun gen der G anglien sowie eine pathologische Lage der G anglien außerhalb der Plexusloge für diese Erkrankung. Im Zweifelsfall sollte daher bei jeder therapieresistenten chronischen Obstipation eine histologische Untersuchung des Plexus submuco sus durch Saugbiopsien oder auch den Plexus myentericus durch Ganzwandbiopsien durchge führt werden. Letztere sind bei der Hypoganglio nase unerläßlich und k ö nnen bei Laparoskopie entnommen werden. Auch die Hypoganglionose Reifestörungen oder die I N D sind, jedoch nur im Ausnahmefall, mit Stuhlinkontinenz verbunden. E i ne weitere U rsache einer Überlaufi nkonti nenz können Erkrankungen des d istalen Anal kanals sowie mechanische Behinderung der Dick darmpassage im distalen Analkanal sein . Auch Analstenosen, eine Antepositio ani und eine myo gene Analsphinkterachalasie mit Vernarbung der glatten Muskulatur durch chronische Entzündung ( Fissuren, Rhagaden , Fistel n oder Voroperationen) führen zu einem Aufstau von Stuhl mit Ü berlauf inkontinenz. Typisch ist hier auch der Wechsel von chron ischer Obstipation und Einkoten m it Durch fallsattacken, wobei sich der Stuhl explosionsartig entleert. Pathophysiologisch entsteht diese Sym ptomatik, da die in der Rektumampulle verbliebe nen harten Skybala durch die austreibenden pro pulsiven Wellen gegen den Analring gepresst wer den, der sich dabei geri ngfügig aufweitet Flüssige Stuhlpartikel aus höheren Darmabschnitten kön nen an den harten Skybala vorbei den aufgeweiteten und verkürzten Anal kanal unbemerkt passie-

ren. Da die digitale Untersuchung schmerzhaft ist und von den Kindern meist abgelehnt wird, kann auch e i ne vorsichtige Spekulumuntersuchung oder die Prüfung der Weite des Analkanals mit He gar-Bougies erfolgen. I mmer ist der Analkanal bei der Ü berlaufinkontinenz verkürzt, oft ist schon bei der I nspektion erkennbar, dass die Analrosette aufgeweitet ist. Häuig ist die Perianalregion gerö tet. Bei der Antepositio ani findet sich ein verkürz ter Damm bei unauffäll iger Analrosette m it norma lem Anokutanreflex. Echte I n kontinenz

Die echte Stuhlinkontinenz beruht auf einer Schä d igung des Kontinenzorgans ( s. Abb . 60. 1 und 60.2) . Charakteristisch ist, dass die Kinder tags und nachts einkoten und ihre Defäkationen n i cht kontrollieren können. Der Schließmuskelapparat ist oft bereits äußerlich erkennbar geschädigt, d.h., er klafft in Ruhe, der Anokutanreflex ist nicht aus lösbar, der Sphinktertonus herabgesetzt, die Rekt umampulle nicht erweitert, sondern meist eng und mit wenig oder keinem Stuhl gefüllt. Die Patienten

Stuhlinkontinenz

digitale Untersuchung

I

,

344

•

•

harte Skybala unmittelbar oberhalb des Sphinkterrandes verkürzter und leicht geweiteter Analkanal

I

l

• erhöhter Sphinktertonus • erweiterte Rektumampulle Analkanal ve rk ü rzt

l

•

weitere Untersuchungen E lektromanometrie • neurologische Untersuchung Elektromyographie Laboruntersuchungen • Röntgenkontrasteinlauf •

• •

•

Defäkogramm

Rektosigmoideoskopie Elektrostimulation der Sphinkteren i n Narkose • N M R (selten) • •

Überlaufinkontinenz bei chronischer Obstipation

Abb. 60.2

t

echte Inkontinenz

Differenzialdiagnose der Stuhlinkontinenz.

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k lagen über ei n herabgesetztes Völlegefü h l , ein fehlendes D iskrim inationsvermögen zwischen festem, flüssigem oder gasförmigem Stu h l . Die Stuhlkonsistenz ist meist weich, flüssig, breiig und die Stuhlfrequenz erhöht. Die Unterhose ist stän dig stuhlverschmiert Es gibt praktisch keine Sau berkeitsintervalle. Ursächlich für die Schädigung des Kontinenz organs sind entweder anorektale Fehlbildungen, neurogene Mastdarm- (und Blasen-) E ntleerungs störungen, ausgeprägter Anal- und/oder Rektum prolaps mit Ü berdehnung des Kontinenzorgans, Schädigung des Sphinkterapparates durch voraus gegangene Operationen. Sonstige U rsachen einer Stu h l in kontinenz

Nicht alle U rsachen einer Stuhlinkontinenz lassen sich in d ieses Schema einordne n . Dazu gehören akute oder chronische Entzündu ngen des A n o rektums m it willk ürlichen oder unwil lkürlichen Entleerungen von blutig-schleimigen Stühlen, dem Auftreten einer perianalen Dermatitis oder eines peri analen Ekzems, verbunden m it J uckreiz u n d Hautveränderungen, U lzerationen und Fisteln. Weiterhin gehören hierher die umschriebenen perinealen Entzündungen wie Perianalabszess, Analfistel , entzündete Marisken, Folgen von Miss brauch des Kindes, Verletzungen bei Herbeiführen des Stuhlganges mit einem Thermometer u.a. Eine Stuhlinkontinenz kann weiterhin beob achtet werden bei zerebralen Störu ngen, d ie mit S chwachsinn einhergehen, bei tiefer Bewusstlosig keit, bei einem großen epileptischen Anfall, i m Affekt ( Freude, S chreck, Angst) u n d i m hohen Alter bei einer Regredienz der Differenzierung von Typ- I- u n d Typ-li-Muskelfasern in der quergestreif ten Sphinktermuskulatur auf frühkindliche E nt wicklungsstufen. Da auch eine mangelnde Diffe renzierung dieser Muskelfasern zu einer verzöger ten Ausreifung der Stuhlkontinenz führt, sei d ies hier am Rande erwähnt. Rationelle Diagnostik

60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

durch schwierige Situationen des Kindes (getrennt lebende Elte rn, Ü bernachtung des Kindes bei der G roßmutter, beide Eltern berufstätig, u nzureichen de sanitäre Verhältnisse in Schule und Kindergar ten, Eifersucht, schlechte Noten) entstehen, eben so bei einer unsachgemäßen Sauberkeitserzie hung. Normalerwei se sind 97 % aller Kinder bis zum 3. Lebensjahr sauber. Patienten mit angeborenen Fehlbildungen, wie Anal- und Rektumagenesien, benötigen länger. Eine Sauberkeitserziehung kann erst einsetzen, wenn sich durch Umwandlung der Typ-li Fasern im Bereich der quergestreiften Sphink teren und des Beckenbodens in Typ-I-Fasern die reflektorische Kontinenz auf eine tonische Kontinenz umstellen konnte. Dies ist im all gemeinen erst nach sicherem Laufenlernen des Kindes der Fall.

Früheres forciertes Stuhltraining führt zu Verhal tensstörungen. Deshalb ist zu erfragen , wie sich das Verhalten der Eltern i n bezug auf die Defäka tionen des Kindes darstellt: • Manipulationen mit Wattestäbchen oder Fieber thermometer? • Ü berängstliche Eltern, die das Kind mit dem Zu rückhalten des Stuhles provozieren wollen? • Zu langes Stillen ohne jede Beikost etc . ? N icht zuletzt müssen alle in den DD-Tabellen an gesprochenen Erkrankungsmöglichkeiten bedacht und ausgeschlossen werden , insbesondere voraus gegangene Entzündungen, D i a rrhöen, kurzfristige Obstipationsperioden mit B l utungen, Einrisse an der Analrosette, Wurmerkrankungen, mangelhafte Stuhlausnutzung mit Veränderungen des Stuhl-pH und entsprechender Reizung des Anoderms. Bei > 80% aller Patienten liegt keine echte Stuhlinkontinenz, sondern eine Enlmpresis, d.h. eine funktionelle neurovegetativ psycho gene Störung, vor. D ie Patienten halten ihren Stuhl mehr oder weniger willl<ürlich zurück. Die Folge ist eine Überlaufinkontinenz bei nor malem Kontinenzorgan.

Anamnese

Digitale Palpation

Die Anamnese ist der wichtigste Teil der Untersu chung. Sie muss Auskunft geben über die Ernäh rungsweise des Kindes ( Stillzeit, Beikost, Obstsäfte, Defäkationsprobleme n ach dem Abst i l len, künstli che Ernährung, Nahrungsgewohnheiten , Flüssig keitsaufnahme, Defäkationsgewohnheiten) . Sie muss Frage n über das fa m i l i äre Um feld des Kindes ebenso wie ü be r Gewohn heiten des K i nd e s in der Säuglingskrippe, im K i n d e rga rte n und in der Schule mit einschließen . Willkürliches Zurückhal ten d es Stuhles und Ü berl aufinkontinenz könn en

Die digitale Palpation des Anus ist nicht sinnvoll bei einem verängstigten u n d si ch wehrenden Kin d oder bei einem Kind m i t verletztem, entzündetem After. Sie m uss unterbleiben, bis n ormale Verhält nisse wiederhergestellt worden sind, oder darf nur unter Narkose durchgeführt werden . Gelegentli c h kann e i n vorsichtiges A ufbo ugieren der Afteröff nung mit Hegar 1 21 1 3 u n d anschließende Palpa tion m i t dem k l e i n e n Finger helfen . Zum Aus sch l u ss von Rhagaden oder Fissuren em pfiehlt s i c h d i e Verwen d ung eines N asenspekulums. Darüber

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60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

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h inaus kann das vorherige Einreiben der Afteröff n ung mit Anästhesin®-Salbe 0,5% h i lfreich sei n . Durch diese Untersuchung können Analfissuren, �hagaden, Hämorrh o i den, kleine Polypen u n d msbesondere d e r Sphinkertonus abgeschätzt wer den.

I

Lassen sich harte Skybala unmittelbar ober halb des Sphinkterrandes tasten oder ist der Anal !mn � I verkür�t und leicht geweitet, kann . _ auf eme Uberlaufinlmntmenz im Rahmen einer chronischen Obstipation geschlossen werden .

Elektromanometrie

Die Elektromanometrie misst die D rücke im Be reich des Rektosigmoids, Rektums und der ano rektalen Sphi nkteren. Da der M . s ph incter ani i nternus zu über 70% am Aufbau der anorektalen Hochdruckbarriere beteiligt ist , wird i m wesent lichen seine Funktion ermittelt (anorektales Ruhe druckprofi l ) . Darüber h i naus w ird das Will kür druckprofil gemessen. Diesem kommt eine beson dere Bedeutung in der Beurteilung der Stuhlin kontinenz m it herabgesetztem Sphinktertonus zu, d . h . der echten Stuhlinkontinenz. Von großer Bedeutung ist der Relaxationsreflex des M . sphincter ani internus. Da dieser Muskel ei n er Aufwulstung der zirkulären Ringm uskulatur des Rektums entspricht, bedeutet seine Relaxation den Nachweis der physi ologischen Erschl affung der Ringrnuskulatur, die jedem Transport eines B o lus vorausgeht. Das Fehlen der I nternusrelaxation ist zu über 80% gleichzusetzen m it einer Aganglio nose oder Hypoganglionase (neurogene Anal sphinkterachalasie) . Rudimentäre wannenförmige Relaxationen de en � Amplitude nicht dem Dehnungsvolume� des t �trarektalen Ballons proportional ist, sprechen fur myogene Veränderungen der Sphinktermusku latur als Folge von Entzündu ngen des Sphink t �rapparates ( Fissuren, Fisteln, Stenosen, Opera twnsfo lgen) o der partiellen neurogene n Störun gen. Sie sind jedoch für sich allein nicht aussage kräftig genug für eine bestimmte Diagnose. Finden sich bei der Manometri e normale, dem rektalen Distensionsvolumen proportionale Relaxationen ' so liegt ein N ormalbefund vor. Werden neben Normalbefunden auch unvoll ständige Relaxationen beobachtet, kann mit an Sicherheit grenzender Wah rscheinlichkeit von einer funl
Röntgenuntersuchung

Der Röntgenkontrasteinlauf mit integrierter Defä kographie wurde 1 965 erstmals von B rown und Dunbar beschrieben . D er Vorteil dieses Verfah rens liegt darin, dass der Defäkationsvorgang un mittelbar sichtbar gemacht wird . A uf diese Weise können sowo h l pathomorphologische Wandver änderungen als auch Funktionsstörungen, wie ein funktionsloses Megarektum, über das keine peri staltischen Wel len mehr h inweglaufen, diagnosti ziert werden. Auf der an deren Seite wird jedoch der Defäkationsvorgang als komplexes Gesche hen beurteilt und hängt von der Mitarbeit des Kin des ab . Bei einem normalen Defäkogramm erkennt man i n Ruhe einen rechtwinkligen puborektalen Win k �!, dann eine trichterförmige Aufweitung des pro xtm�len Analkanals ( I n ternusrelaxatio n ) , an schheßend ein Verstreichen des pubore ktalen Win kels und eine vollständige Öffnung des Anal kanals ohne Einengung m it einer Entleerung des Kontrastmittels in wenigen Sekunden. Unverzicht bar ist eine Spätaufnahme zum Nachweis der voll ständigen Entleerung des gesamten Kontrastmit tels. Die Aussage der U ntersuchung wird einge schränkt bei mange lnder M itarbeit des Kindes das willkürlich die quergestreifte Becken- und Sp hink termuskulatur kontrahieren und so den Defäka tionsvorgang verhindern kann . Dies wird aller dings ersc hwert, wenn dem Kontrastmittel em starkes Laxativum beigemischt wird. Rektoskopie, Koloslmpie

Die Rektoskopie und Kaloskopie sind zur Diffe ren z i aldiagnose der chro nischen Obstipati on un geeignet. Sie können nur morphologische Verän derungen der Darmwand beurteilen . Histologie und Histochemie

Bei Verdacht auf Aganglionosen und Hypogan gl �o nosen ist die Entnahme von Saugbiopsien, z.B. mit der doppelkammerigen Helen-Noblett-Sonde � n di ziert. Die Entnahme erfolgt im allgemeine � ll1 Narkose, da sie mit e i n er Rektoskopie u n d Sphi nkterd e h nung verb u n den wird. S i e kann jedoch beim älteren Kind auch o h n e Anästhesie erfolge n , da die S c hleim haut des Rektums über keine Schmerzrezeptoren verfügt.

I

Bei 1 von ca. 1 000 Patienten lmnn es zu einer Re kt� mperforation lmmmen. Diese ist häufiger . be1 Kmdern unter 3 Monaten. Stärl{ere Blutun gen werden bei 1 von 500 Patienten beobachtet.

Das Fehlen von G a ng l i e n z e ll e n kann nicht d u rc h e i n e ei n fache H E- Färbung nach g ewi ese n werden. Notwendig i st die Da rs t e ll u n g ei ner erhöhten Ace tylch o l i nesterasereaktio n . Darüber h i naus sol lten

-----

nach Empfehlungen von Meier-Ruge ( 1 997) eine Laktatdehydrogenase-Färbung sowie eine Sorbit dehydrogenase-Färbung durchgeführt werden, da n ur so eine Unreife de r G angl ien zel l e n sowie wei tere neurointestinale Fehlbildungen, die unter dem Begriff neuronale intestinale Dysplasie zusammen gefaßt werden, nachgewiesen werden können. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass klinisch bisher kein Zusammenhang zwischen den morphologischen Veränderungen einer intestina len neuronalen Dysplasie und der Motilität herge stellt werden konnte. Mit Ausnahme von Aganglion osen und Hypo ganglionosen dürfen daher histologische Verände rungen nicht ohne weiteres zu einem c hi ru rgi schen Vorgehen Anlaß geben. Elektromyographie D ie

Elek t romyograp h i e der glatten M uskulatur wurde mit Saug- und Klippelektroden an der Rek tumschleimhaut d urchgeführt. Das Fehlen von Spike-Potentialen a u f dem Plateau der BER (basal electrical rhythm) wurde als Zeichen einer Agan glionose bzw. schweren Hypoganglionase gewertet. Da der Ohm-Widerstand der Rektumschleimhaut j edoc h sehr gro ß u n d das extramurale N erven system auch bei Aganglionosen eine Restmotilität induzieren kann, sind Fehlermöglichkeiten groß. Elektrogastrogra p h i e Da der Kolonrahmen an d e r dorsalen Abd o m inal wand fixiert und durch zahlreiche Dünndarm schlingen überlagert ist, lassen sich - anders als beim Magen - transabdominell durch Oberflä c he n e l e k t ro d e n weder die basale ele ktrische Akti vität noch die Spike-Aktivität des Kolons registrie ren . Die Registrierung von dorsal lateral ist wegen der überlagernden kräftigen Muskulatur n icht stö rungsfrei . Die M ethode ist dahe r weder für d i e chronische Obstipation noch für die Analyse einer Stuhlinkontinenz sinnvoll.

Sonographie der Schließmuskulatur

Die Endesonographie ist sinnvoll, wenn es gelingt, problemlos d ü n n e Ultraschal l sonden in den Anal kanal e i n zu führen , um die lntaktheit der anorekta len S p hi n k te ren und ihre zentrische Lage nach operativen E i ngriffen z u best i m m e n . I h re Anwen d u ng ist jedoch ei ngeschrä n k t durch die Länge u n d den Durchmesser der Sonden i n Relation zu dem häufig engen und k u rzen k i n d l ichen AnalkanaL Transitzeitbestimmung

Die Trans itzeitbesti m m u n g ist e i n w i c htiges H i l fs mittel , um e i n e v e rz ö ge rte o d e r b e schl e unig t e Darm passage o b j e k t i v z u e rm i t t e l n . B e i Säug l i n g e n u n d Kleinkindern kann bereits die Gabe von

60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

Karotten und die Aufzeichnung der Tra nsitzeit H inweise geben. Bei älteren Kindern e mpfiehlt sich die Bestimmung nach der Methode von H in t o n oder in d e r ei genen M odifikation m i t Gabe von 20 kleinen Pellets und konsekutiver Abdomenleer aufnahme an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Nach 48 Stunden müssen 80% der Marker ausgeschie den worden sein. Darstellung der Stufendiagnostik

Zur Diagnostik einer Stuhlinkon tinenz eignet sich somit als Screening-Methode d ie anorektale Manometrie.

I

Lassen sich normale, dem rektalen Disten sionsvolumen proportionale Internusrelaxatio nen nachweisen, ist eine weitere D iagnostik überflüssig.

sich rudimentäre oder fehlerhafte Relaxa tionen, sollte ein Kolonkontrasteinlauf mit Defä kogramm angeschlossen werden. Findet sich auch hier k ein e vo l l stän dige Entleerung des Kontrast mittels und eine ungenügende Ö ffnung des Anal kanals, sollte eine U ntersuchung in Narkose m i t Rekt o s ko p ie , Sphin kterdehnung und Entnahme von Saugbiopsien durchgeführt werden. Daran anschließend ist ein sorgfältiges Stuhl p rotokoll mit d reimaligen Toilettensitzungen bis zu 1 /z Stunde nach jeder M a h l z ei t durchzuführen . D a e s d e m K i n d aufgrund der Sphinkterdehnung jetzt unmöglich ist, den Analkanal willkürlich zu verschließen, weisen normale Defäkationen inner halb der ersten 2 Wochen nach dem Eingriff a u f e i n e n icht organische Störung des Defäkationsver haltens hin. Kommt es zu einer schnel len Retonisierung d e s Sphinkterapparates mit Wiedereinsetzen der Ü ber laufinkontinenz, kann nach ca. 4 Wochen eine am bulante Transitzeitstudie durchgeführt werden. Erst die Zusammenschau von Anamnese , Kli n i k , E l e ktro m a n o m e t r i e , Rö n t ge n u n te rs u c h u n g , Transitzeitstudie und Histologie erlaubt eine Inter pretation der Ergebnisse. Die invasiven apparativen diagnostischen Maß nahmen sollten jedoch erst nach mehrmonatiger k o ns e que n te r, konservativer T he rapi e vorgenom men werden . Ziel ist es, hierbei die psychische Enkopresis von organischen Störungen des Konti nenzverhaltens zu t re n n e n . Psychotherapeutische M a ß n a h m e n sollten jedoch wiederum erst d a n n ergriffen w e rd en , wenn organische Erkra n kungen ausgeschlossen si n d . Finden

An haltende Manipulationen am erkrankten J{ontinenzorgan durch Einläufe und Zäpfchen, Pal pation mit dem Thermometer, reldale Un tersuchung, wiederholte Bougierungsmaß nahmen verschlimmern jede Situation. Vorsichtige orale Laxative und Diät si nd besser.

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347

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60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

--

Besondere Hinweise

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Eine echte Stuhlinkontinenz mit herabgesetz tem Sphinktertonus und fehlender Funktion der anorektalen Sphinkteren und Becken bodenmuskulatur ist im Kindesalter selten.

Sie betrifft ca. 5% aller unter Einkoten leidenden Kinder. H i e r sind meist Erkrankungen des Ano rektums vorausgegangen, wie in den DD-Tabellen beschrieben. Wichtig ist hierbei, auf Inkontinenzer scheinungen nach operativer Korrektur von Anal und Rektumagenesien hinzuweisen. Diese können auf einer fehlerhaften I nnervation des Rektum blindsackes beruhen, aber ebenso auf neurogenen Läsionen des Rektums i m Rahmen der primären Fehlbildung (Sakrumdefekte, tethered cord) wie auch evtl. als Folge des sakro-perinealen Eingriffs. Letzteres ist allerdings noch nicht sicher bewiesen. I nkontinenzerscheinungen bei Patienten mit ei nem M. H irschsprung oder Hypoganglionasen tre ten nur n a ch Resektion des betroffenen Segmentes auf. Sie beruhen entweder auf einer wiederauftre tenden Analsphinkterachalasie mit Ü berlaufin kontinenz, auf einem in situ verbliebenen zusätz l ichen, vom Operateur nicht abschätzbaren hypo ganglionären oder neuronal intestinal dysplastisch veränderten Darmsegment oder einer Schädigung des Sphinkterapparates (bei Duhamel-Operations-

technik). Die Folge sind wechsel hafte Krisen zwi schen Obstipation und Enterokolitis, die als In kontinenzerschein u ngen gewertet werden. Gele gentlich ist hier e i n e Nachresektion des hypogan glionären Restsegmentes oder eine Sphin ktero myotomie erforderlich. D i ese darf j ed o ch nur 2/3 des S p h i n cter ani internus umfasse n, da sonst Inkontinenzerschei n u ngen durch eine Sphinkterinsuffizienz provo ziert werden.

I

Sphinkterdehnungen dürfen nie manuell, sondern immer nur vorsichtig mit Hegar-Bou gies erfolgen.

D ie Stuhlinkonti nenz bei Myelomeningozelen basiert auf einer verzögerten Retonisierung des Sphincter ani internus, d.h. einer gestörten I nter nusrelaxation. Bereits klinisch erkennt man e in verzögertes Sich-wieder-Schließen der Afteröff n ung nach einer Stuhlentleerung. Die Defäkation erfolgt meist in Form kleiner, harter Skybala allein durch die Vis a tergo, nicht durch kräftige propul sive Wellen. Die reflektorische, ebenso die willkür liche Kontraktion der quergestreiften Beckenbo denmuskulatur sind herabgesetzt oder fehlen. Bei einer Stuhlinkontinenz auf neurogener Basis fin den sich meist auch neurogene B lasenentleerungs störungen, die von einer Enuresis (s. Kap. 69) zu unterscheiden sind.

Differenzialdia nostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Enkopresis [Charakterisierung wei terführende rdes HauptsymJ)toms Nebenbefunde Enkopresis (Stuh nkont nenz) li nach abgeschlossener Sauberkeitserziehung

i

Kontinenzorgan intakt Kinder über 3 Jahre Nichtbeherrschen der Stuhl entleerung durch N ichtbenut zen des Kontinenzorgans oder willentliche Behinderung der Stuhlentleerung Häufigkeit: 80-90% aller Enkopresisfälle Regredienz auf f rü here kindli che Entwicklungsstufen

348

BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der

Kind spürt angeblich Stuhl gang nicht; normale Stuhlkonsistenz, aber Entleerung häufiger, kleiner Stuhlportionen, manchmal gleichzeitige Enuresis; unauffälliger Palpations befund; weitere psychologische

Auffälligkeifen:

willkürlicher und/oder unwill kürlicher Stuhlabgang m it Stuhlschmieren tagsüber, nachts oft sauber, Verstecken von Wäsche, erkennbares Zurückhalten der Defäkation, Aggressionen, belastende Erlebnisse

Indolenz funktionelle (neuro vegetativ-psychogene) Analsphinkterachalasie

Elektromanometrie:

Nebeneinander von unauffälligen und patho logischen lnternus relaxationen, bei unsicherem Befund (ca. 1 5%) Rö. : Defäkograph ie

J

---

----- 60 Stuhlinkontinenz und Enkopresis

Differenzialdiagnose der Enkopresis 1 !�harakterisierung wei terführende des Hauptsymptoms Nebenbefunde Überlaufinkontinenz

(Fortsetzung)

chronische, selten seit der Geburt bestehende Obstipation, oft Blähungen, manchmal Bauchschmerzen, Stuhlschmieren. Folge: Ü berlaufinkontinenz

a) Erkrankungen des enteralen Nervensystems (ENS) ausschließen selten (1 : 3000 Geburten)

Obsti Diarrhöpation

b) mechanische Behinderung wechselnd m it und explosionsartigen der Dickdarmpassage im diStuhlentleerungen, stalen Analkanal Subileuserscheinungen

Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung neurogene Analsphinkterachalasie, Megakolon mit ultrakurzem Segment, kurzsireckige Hypoganglionose, fraglich: Dysganglionosen

Analstenose, Antepositio ani, myogene Analsphinkterachalasie: M uskelnarben nach Fissuren, Rhagaden, Fisteln, Voroperationen

1

erweiterte Rektumampul/e,

Elektromanometrie:

fehlende oder rudimentäre l nternusrelaxationen, erhöhte Compliance, Röntgenuntersuchu n g : Kolonkontrasteinlauf mit Defäkographie (Spätaufnahme wichtig), Transitzeit, H istologie digitale oder Spekulumuntersuchung, Kalibrierung mit H egarBougies, Röntgenuntersuchung: Kontrasteinlauf mit Defäkographie

Differenzialdiagnose der echten Stuhlinkontinenz aufgrund eines geschädigten Kontinenzorgans Differenzialdiagnose der � akte sierung wei terführende BestätiDiaggnose ung Hauptsymptoms Nebenbefunde J �

ri

echte Stu hlinkontinenz: Einkoten tags und nachts, nicht kontrollierbar

h erabgesetzter Sphinktertonus herabgesetztes Völlegefühl und fehlendes Diskriminationsvermögen zwischen festem, flüssigem und gasförmigem Stu h l Stuhlkonsistenz meist weich, breiig, Stuhlfrequenz erhöht Unterhose nie sauber, Verwendung von Windeln auch im Alter über 3 Jahre

rudimentäre Ausbildung des Sphinkterapparates: herabgesetzter oder fehlender ACR, klaffender Sphinkter, Ampulle nicht erweitert, gefüllt mit wenig oder keinem Stuhl oder wenigen kleinen h arten Skybala; eventuell zusätzliche Befunde wie Urininkontinenz (NBE), Sensibilitätsstörungen , Lähm ungen

Fehlbildungen des Kontinenzorgans, z.B. Rektumagenesien nach abdomino-sakroperinealer Rekonstruktion

Elektromanometrie (anorektales Ruhe- und Will kürkontraktionsprofil, Compliance, I nternusrelaxationen) , radiologisch starres Rektum u nd/oder Kolon

neurogene Störungen der Kontinenz, z.B. Myelomeningozelen, Querschnittslähmungen, zentrale und spinale Tumoren, Eingriffe im kleinen Becken

neurologische Untersuchung, Elektromanometrie, Elektromyographie

Analprolaps Schleimhaut nicht gefältelt, keine Tasche zwischen vorgefallener Schleimhaut und Analkanalwand

kli n isch

Rektumprolaps Schleimhaut radiär gefältelt, Tasche nachweisbar, Ampulle evtl. überdehnt

klin isch

Schleimhautektopie unregelmäßige randständige Schleimhaut am anokutanen Ü bergang

klinisch

Narben vorausgegangene OPs: Pfäh Iu ngsverletzung Abszessspaltungen, Fistelresektionen , Sphinkteromyotomien, wiederholte man uelle (nichtinstrumenteile) Sphinkterdehnungen, Hämorrhoidenresektionen

klinisch

Liquoruntersuchung,

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349

H

61 Akute und chronische Diarrhö ----

Weitere Ursachen der echten Stuhlinkontinenz wei terführende ,Charakteri sierung I Ides Nebenbefunde Hauptsymj)toms

Bestäti ung Verdachtsdiagnosen der Diaggnose

Störungen des extramuralen Nervensystems

vorausgegangene Eingriffe im kleinen Becken, z.B. sakrale Rekonstruktion von anorektalen Agenesien, Steißbeinteratom

ne urogene Mastdarm (und Blasen-)Entleerungsstörungen

Entzündungen, akut und chronisch

Stu hl durchmischt m it Blut und Schleim, häufige, teilweise unkontrollierte Stuhlab gä nge , perianale Dermatitis, perianales Ekzem, Juckreiz, umschriebene Rötung und Schwellung , druckschmerzh aft

Proktitis, Proklokolitis

Wurmbefall

pathologische Darmbesiedlung, Soo rbefall, rezi div ieren de Durchfälle, perianaler Abszess, Fisteln, entzündete Mariske Oxyuren

O P -Anamnese, Sphinkterhypotonie, Elektromanometrie, Elektromyographie, Defä kog ram m, neurologische BegleitVeränderungen

Rektoskopie, Koloskopie, Nachweis von okkultem Blut im Stuhl Mikrob i ol ogie, Stuh l-pH, Allergietests, Prokloskopie Fi stelsond ieru n g Stuhl auf Wurmeier, Zellophantest

zerebrale Störungen, Schwachsinn, tiefe Bewusstlosigke it, großer e pi le pt i sc h er Anfall, Affekt: Schreck, Angst

Klinik

Klinik, Neurologie, EEG

Regredienz auf frühere Entwicklungsstufen (s. sekun däre E n kopresis) oder mangelnde Differenzierung von Typ+ und Typ-l i-Muskelfasern in der q uergestreiften Sphi nktermuskulatur (auch Regredienz im hohen Alter)

Klinik

Psychologie

61

l

Akute und chronische Diarrhö Walter Nützenadel

Unter Diarrhö versteht man eine erhöhte Stuhlfrequenz • ein vermehrtes Stuhlvolumen • einen erhöhten Wassergehalt des Stuhls. Bei der Abgrenzung zum Normalen ist zu beach ten, dass Alter, Art der Ernährung und individuel le Faktoren gleichfalls Stuhlfrequenz und -qualität beeinflussen. Die Stuh l frequenz ist einfach zu b estimmen , während Stuhlmenge und Wassergehalt schwierig zu messen sind. Mehr als 3-4 Stühle - bei Säuglin gen mehr als 6/Tag - sin d auffällig, bedeuten aber nicht notwendigerweise ein Krankheitssymptom. •

350

Bei der Stuhlqualität sind Begriffe wie breiig, flüs sig, wässrig übliche Termini, aber subjektiv; ande re Beschreibungen wie Blut- oder Schleimbeimen gungen, !Uebrigkeit bei erhöhtem Fettgehalt, sind wichtige qualitative StuhlauffäHigkeiten mit mög licher differenziald iagnostischer Bedeutung. Die von den Eltern häufig als auffälliges Symptom ver merkte Stuhlfarbe ist di agnostisch e her bedeu tungslos, mit Ausnahme des Teerstuhles und acho l ischer Stühle. Bei der a k u ten Diarrhö ist die Einschätzung der Stuhlauffälligkeit einfach, da der akute Begi nn und begleitende Symptome wie Fieber, Erbrechen und Krankheitsgefühl kaum Zweifel an einer Erkra n kung autlwmmen lassen.

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Wasserverluste und das Ausmaß der m öglichen Dehydratation sind nicht abhängig von der Art infektiöser Pathogene. Die Erkennung und Beurteilung des Ausmaßes der Dehydratation sind jedoch für die Beurteilung der Gefähr dung und die Wahl der Therapie von großer Bedeutung.

Die Identifizierung der auslösenden Pathogene ist bis auf wenige Ausnahmen - wie septische Ver laufsform, bakterielle D i arrh ö , Shigell osen , Chole ra , Amöben, Lamblien - für die Therapiegestaltung eher unbedeutsam. Bei der chronischen Diarrhö mit Stuhlauffällig keiten länger als 3-4 Wo chen sind dagegen die Such e na ch den U rsachen und die Klärung der Path ogenese für die zu wählende Therapie ent scheidend. Die Suche nach Symptomen der Unter-

Abb. 61.1

Junge Patientin mit Zöl iakie vor und nach Ernäh rungsumstellung. a) 1 2jähriges M ädchen, Min derwuchs (4 cm < 3. Perzentile), Gewichtsverlust und Diarrhö seit 3 Jahren. Kli nisch auffäl lig großes Abdomen, kontrastiert zu den extrem muskelarmen Extremitäten, fah les Hautkolorit, atrophische Haut. D iagnose: Zöliakie. b) Nach 8 Mona ten gl utenfreier Ernährung Ge wichtszuwachs von 8 kg, Wachs tumsschub mit 8 cm, Pubertäts beginn m it begin nender Thelarche, N ormalisierung des Muskelreliefs, Rückgang des vorgewölbten Abdomens, Aus bildung subkuta nen Fettes u nd Normalisierung der Hautverände rungen.

61 Akute und chronische Diarrhö

e rn ä h ru n g und der Malabsorp tion ist wegen der damit verbundenen, gestörten somatischen Ent wicklung von besonderer Bedeutung (Abb. 6 1 . 1 ) . Die D iarrhö muss n icht ausgeprägt sein, insbeson dere bei überwiegender Malabsorption sind die Stü h le oft n ur massig und fettglänzend, während eine e rh öhte Stuhlfrequenz n i c ht not wen d i ge r weise vorliegt. Bei der sekretorischen D iarrh ö sind dagegen wäßrige Stühle und erhöhte Stuhlfre quenz - auch mit Zeichen des Wasser- und Salz verlustes - häufige Symptome. Die Differenzierung zwischen sekretorischer D iarrhö und Stuhlauffäl ligkeiten bei Malnutrition ist für die Auswahl d ia gnostischer Verfahren von Bedeutung.

Q) Rationelle Diagnostik Anamnese

Die Symptome der al?uten D iarrh ö - Erbrechen , Fieber, Stuhlauffälligkeiten - bestehen n u r Tage oder Stunden. Für die Abschätzung der Dehydra tation sind Stuhlhäufigkeit, Stuhlmenge, Ausmaß des begleitenden Erbrechens und Trinkunlust wichtig. Schleim- und Blutbeimengungen weisen auf eine Dickdarmbeteiligung bei entzündlicher Erkrankung hin. Bei Nah rungsmittelvergiftung und immun ologisch ausgelöster Nahrungsmittel intoleranz kann die Art der vorher aufgenomme nen Nahrung diagnostisch bedeutsam sein . Bei der chronischen Diarrhö ergeben sich aus dem Beginn der Erkrankung und der vorausge gangenen Ernährung sowie aus den Veränderun gen der Symptome unter diätetischen Versuchen oft entscheidende diagnostische H inweise. Wegen des altersspezifischen Auftretens zahl reicher chronischer Diarrhöen sind Angaben z u Krank heitsbeginn und Ablauf der Symptome bedeut sam. Zu beachten ist, dass Symptome oft schlei chend beginnen können , lei chte Stuhlauffäl l igkei ten n icht als abnormal empfu n den werden u n d erst eine gezielte Befragung z u r Sym ptom erken nung führen kann . F ü r die Beurteilung des Ernährungsstatus und seiner Störungen sind ana mnestische Daten wie Appetit, Nah rungsaufnah me (evtl . mit Berechnung der Kalorienaufnahme nach Nahrungsprotokoll ) , G ewichtsentwicklung, Leistungsfähigkeit und die psychomotorische Entwicklung zu erfragen. Bei der Möglichkeit ge netisch bedingter Erkrankungen können Konsan guin ität der Eltern und Geschwistererkrankungen bedeutsam sei n .

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Körperliche Untersuchung

Bei der a k u ten Diarrhö ist der G rad der De hydratation für das therapeutische Vorgehen entscheidend. Dieser ergibt sich aus dem Ge wi chtsverl ust, der bei unbekanntem Vorgewicht

351

H

61 Akute und chronische Diarrhö

Tabelle Zeiklincishenche tiDehydrata on 61 . 1

----

Beurteilung der Dehydratation.

Flüssiustgkeidests verl wiKörperge chts (in

%)

5

leicht

trockene Schleimhäute Durst

mittelschwer

Fontanelle eingesunken, 5-1 0 geringe oder fehlende Urinproduktion, Hautfalten langsam verstreichend, eingesunkene Augäpfel

schwer

stehende Hautfalten graues Hautkolorit kühle Akren Hypotonie Schockzeichen Koma

1 0-1 5

nicht b estimmbar ist, den klin ischen Zeichen (Tab . 6 1 . 1 ) und anamnestischer Befragung. Eine Bestimmung des Körpergewichts sollte aber auch zur Verlaufsbeobachtung i mmer erfolgen . Eine eingehende körperliche Untersuchung, um oft be gleitende oder zusätzliche I nfektionen nicht zu übersehen, ist stets erforderlich. Ü ber das di agnostische Vorgehen bei chro n i scher Dianhö ist die Erfassung einer Malabsorp tion spezifischer oder aller Nahrungsbestandteile äußerst wichtig (Abb. 61 .2). Eine Bestimm u ng der Körperlänge u nd des Gewichts unter B erücksich tigung zurückliegender Befunde erlaubt eine erste Beurteilung. G ewichts- u n d Längenperzentilen < 3. Perzentile oder der Abfall der in dividuellen Perzentilenkurve u m mehr als 2 Standardperzenti len stützen den Verdacht e i ner U nterernährung, auch das Verhältnis von der Gewichts- zur Län genperzentile kann für die Einschätzung des Ernährungsstatus aufsch l ussreic h sei n . Die lnspel?tion ermöglicht e i ne Beurteilung des U nter hautfettgewebes der Muskulatur und der Körper proportionen. Genetische und konstitutionelle Faktoren sind bei der klinischen Beurteilung nicht zu vernachlässigen, gelegentlich relativiert sich der Eindruck eines unterernährten Kindes durch den Blick auf E ltern o der Geschwister. Die Bestim mung des Ernährungsstatus über Fettfaltenmes sungen und den Vergleich der Messdaten mit ver fügbaren N ormwerten ist m öglich, jedoch ist die ser Parameter eher von begrenzt er Bedeutun g.

352

Als weitere ldinische Befunde der Malab sorption finden sich eine dünne, atrophe Haut, spärliche Behaarung, Haarausfall, überschüssi ge Hautfalten des Kindes in der Glutealregion (Tabaksbeutelgesäß), Cheilitis, blasses Aus sehen und bei schwerer Malabsorption oft ein ungewö hnlich großer, gebläh ter Bauch.

Andere klinische Sym ptome - wie D ermatitis , Erythema nodosum, Pyoderma gangraen o s u m , Arthritis u n d Uveitis - können H i nweise für spe zifische Darmerkrankungen sein und d ifferenzial diagnostische Bedeutung haben. Bei chronischer Bronchitis und H u sten besteht i mmer der Ver dacht auf eine zystische F ibrose. Eine gerraue Untersuchung aller Organsysteme ist i m mer erfor derli c h , d a e i ne vorliegende M a l nutritio n auch durch viele nichtintestinale Erkrankungen verur sacht sein kann. Kli nisch-chemische Untersuchungen Serum: Für die akute Diarrhö sind Serumelektro

lyte, Astrup und B lutzucker erforderlich. Bei der

chronischen Diarrhö s i n d Hämoglobin, Eisen ,

Zink, Alb u m i n , Eiwe iß , Vitami n B 12, Vitamin A und Cholesterin Parameter des Ernährungsstatus. Bei entzündlichen Erkrankungen geben BKS und CRP H inweise auf die Entzündungsaktivität Die Bestimmung der Amylase und Lipase lässt ent zündliche Pankreaserkrankungen erkennen. Für die Verdachtsdiagnose einer Zöliakie ist die Be stimmung der Gliad in-, Endomysium- und Trans glutaminase-Ale notwendig. Die Zahl der G ranulo zyten, I mmunglobuline, evtl. auch Granulozyten und Lymp hozytenfunktion sowie die Bestimmung der Lym p hozytensubpopulation könnten bei Ver dacht auf Immundefekte mit begleitender Diarrhö zur ätiologischen Abklärung führen. Stuhl: Bei akuter Diarrhö ist die Bestimmung in fektiöser Darmpathogene n icht erforderlich. Aus nahmen sind epidemio logische Fragestel lungen, Salmonellosen, S h igellosen, D iarrh öen bei I m mundefekten u n d Diarrhö nach Aufenthalt in tro pischen Län dern . Bei der chronischen Diarrhö ist es sinnvoll, Stühle auf bestimmte Pathogene wie Lamblien, Clostri dium difficile, Krypta- und M i krosporidien zu u ntersuchen. Bei der exkretori schen Pankreasinsuffizienz s i n d Chymotrypsin und Elastase i m Stuhl meist erniedrigt. Stuhl- pH < 5,0 (im frisch abgesetzten Stuh l untersucht) , der Nachweis bestimmter Koh lenhyd rate und die M essung der Stuhlelektrolyte führen zur Ver dachtsd iagnose einer Koh lenhyd ratmalabsorp tion. Der einfache Fettnachweis im Stuhl zur Be urteilung einer Malabsorption ist in seiner Aussage eher unsicher, die erhöhte Konzentration des a 1 Antitrypsins im Stuh l ist dagegen ein sicherer H in weis für die eiweißverlierende Enteropathie. Der Nachweis von okkultem Blut im Stuhl weist auf e ntzün d liche u n d allergische E rk ran k ungen der Schleimhaut hin. Fu n kt i o nstests: Der Gol dstandard zur Bestim mung einer Malabsorption oder Ma lassim ilation

ist die Stuhlfettbestimmung mit 72stündiger Sam-

Akute und chronische Diarrhö

------ 61

melperiode. D urch gleichzeitige Erfassung der Fettaufnahme mittel s Nahrungsprotokoll lässt sich der Absorptionskoeffizient bestimm e n . Die B e stim m ung der Resorptionsfunktion mittel s Xylose test hat stark an Bedeutung verloren. Die exkreto rische Pankreasfunktion kann m it der Elastase-

und/oder Chymotrypsinbestimmung i m Stuhl ein fach und annähernd genau bestimmt werden. Für eine exakte U ntersuchung der Pankreasfunkti o n i s t d ie Enzymbestim m u ng i m Duodenalsaft nach Pankreassti mulation notwendig. Der H2-Atemtest erlaubt die Verdachtsdiagnose einer Kohlenhy-

chronische Diarrhö

Ausschluss bakteriologische/ parasitalogische Erkrankung

Malnutrition

r

nein .

L_------,. �------� ja

irritables Kolon

ja .

L---.--� nein

•

•

Stuhl-pH J. positiver Atemtest

blutige Stü hle

• Entzündungs parameter positiv

normal

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z ys1 isc he Fibrose L--------'

Kuhmilchprotein· I ntoleranz

Diagnosebestätigung mittels Belastung. Elimination, evtl. Enzymbestimmung

Belastungstest mit Diagnose· bestätigung

t

mögliche Diagnosen: •

t

mögliche Kohlenhydrat Malabsorption

w ei tere D i a gno st i k : exkretorische Pankreasfunktion Enterokinasebestimmung ERCP

exkretorische Pankreasin-

suffizienz bei chronischer Pankreatitis • Enterokinasemangel • isol ierte Enzymdefekte des

Pan kreas u .a .

Abb. 61 .2

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ja

Differenzialdiagnose bei chronischer Diarrhö.

M. Crohn Colitis u l c e rosa

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weitere Diagnostik: Rö Dünndarm, Duodenalbiopsie, enzymatische und elektronenoptische Untersuchung, Stuh le lektrolyte, immu nologische Diagnostik u.a.

mögliche Diagnosen:

• I m m un defe kte

• Kurzdarm • Mikrovillus-Atrophie

Chiariddiarrhö • idiopathische Enteropath ie mit und ohne Zotte natroph i e •

353

61 Akute und chronische Diarrhö

---

--

dratmalabsorption nach oraler B elastung, ein sehr früher Anstieg der H2-Werte in der Atem luft ist ein Zeichen für die bakterielle Besiedlung des Dünn darms. Die fäkale Clearanceuntersuchung des a 1 Antitrypsi n s mi t Serum- und Stuhlb estimmung wird für den Nachweis der eiweißverlierenden En teropathie benutzt. Technische Untersuchungen

Die Sonographie des Abdomens erlaubt die B eur teilung des Pankreas und seiner Ausführungsgän ge, der Darmwände und der Darmperistaltik und e rmöglicht ei n e B eurteilung des Pankreas sowie die Erkennung von Raumforderungen (Abszeß, Tum o r) . Die röntgen o lo gische Dars tellung des Dü nndarms erfolgt am besten mit der Doppelkon trastmethode nach Sellink. Die Endoskopie des Ö sophagus, Magens, Duodenums und des Kolons ist für d ie Beurtei l ung der Schleimhaut, d ie Ge winnung von Biopsien m it der Möglichkeit fein gewebl ieber und e nzymatischer Untersuchung heute auch in der Pädiatrie fest etabliert und kann bislang durch die Telemetrie der Kapselendosko pie n i c ht ersetzt werden . Die Gewinn ung von G ewebeproben aus dem D uodenum und Kolon m ittels Saugbiopsie hat den großen Vorteil, grö ßere Gewebeproben zu erhalten . Abbi ldung 6 1 .3 ( Farbtafel) zeigt eine n ormal e H istologie u n d e i n e G ewebeprobe b e i Zöliakie ( Patientin aus Abb . 6 1 . 1 ) . Bildgebende Verfahren wie MRT und CT haben bei der diagnostischen Abklärung einer chroni schen D ia rrhö keine Bedeutung, das Hydro-M RT ist für d en Nachweis entzündlicher Mu kosa-

erk ra n kungen u n d intraabdomineller Abszesse und Fisteln bei c h ronisch e ntzündlichen Darm erkrankungen geeignet.

Besondere Hinweise

Die akute Diarrh ö bedarf für die Primärtherapie keiner differenzialdiagnostischen Erwägung hin sichtlich der Pathogene , da die Rehydratati o n unabhängig vom auslösenden Pathogen u n d ent sprechend dem Ausmaß der Dehydratation e rfor derlich ist. Die Kenntnis der E rreger ist n u r für die wenigen Ausnahmen einer notwendigen anti mikrobiellen Therapie erforderlich. Bei der chronischen D iarrhö erlauben Alter des Patienten bei Symptombegi n n , Art der D iarrhö, Beginn der Symptome bei veränderter Nahrungs zufuhr und zusätzliche Symptome oft ein zie lge richtetes d iagnostisches und/ oder therapeutisches Vorgehen . Die i n den D D-Tabellen vorgenommene Alters abgrenzung ist n icht streng, da besonders d i e Zöliakie, die zystische Fibrose, Diarrhöen b e i Im mundefekten , Kurzdarmsyndrom und bakterielle Dünndarmbesiedlung, aber auch einige andere Er krankungen in jedem Lebensalter symptomatisch werden können. Ein ige der kongenital en Defekte sind äußerst selten , jedoch erfordert die mögliche spezifische Therapie die Kenntnis dieser Erkran kunge n . Es soll auch betont werden, dass zahlrei che Erkrankungsbilder n icht eingeordnet werden können, dies gilt besonders für die verschiedenen Formen der idiopathischen Enteropathie ( mit und ohne Zottenatrophie).

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der akuten Diarrhö Charakteri sie- wei terführende Nebenb funde rung des Hauptsymptoms e

...._

akute Diarrhö

354

Verdachtsdiagnosen Bestäti Diagnosegung der

Fieber, Erbrechen, evtl. blutige Stühle

infektiöse Enteritis

Stuhlkultur, Virusantigen , Parasiten

Erbrechen, g leiche Symptome bei mehreren Personen m it identischer Nahrungsaufnahme

Nahrungsmittelvergiftung

Nachweis von Bakterientoxinen, Staphylokokke n , Clostridi u m perfringens, Bacillus cereus

Erbrechen, Ü belkeit, Paresen, Sehstörungen

Botulismus

Toxinnachweis

blutige/schleimige Stühle, evtl. Fieber, vorherige Antibiotikatherapie

pseudomembranöse Kolitis

Toxinnachweis im Stuhl, Rektoskopie mit typischem Befund

Antibiotikatherapie, evtl. Erbrechen

antibiotikaassoziierte Diarrhö

Diagnosesicherung n u r bei Clostridi u m-difficile-Bes ied lung

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-----

61

Akute und chronische Diarrhö

Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö im Säuglings- und Kleinkindesalter Charakteri sie- wei terführende NebenVerdachtsdiagnosen DiBestäti gung der rung des Hauptbefunde a gnose symptoms (Erkrankungsalter) chronische Diarrhö, n ichtsekretorische

gesundes Kind, Alter 8-36 Monate

irritables Kolon, Diarrhö infolge hoher Fruktoseund Sorbitzufuhr

keine spezifischen Befunde, Reduktion von Fruktose und Sorbit in der Nahrung

Alter 2-1 2 Monate, Erbrechen, Erythem, blutige Stühle

KuhmilchproteinIntoleranz

Besserung nach Kuhmilchkarenz, P rovokationstest

psychische Alteration, Eßstörung, muskuläre Hypotonie, Entwicklungsverzögerung

Zöliakie

Gliadin-, Endomysium-, Transglutaminase-Ak i, Dünndarmbiopsie

klinische Symptome der Immundefizienz

Diarrhö bei Störungen im Immunsystem

immunologische Diagnostik, HIV-Nachweis

megalabiastäre Anämie, Stomatitis, Krämpfe, Beginn 1 . Lebensmonat

Folatmalabsorption

Anämie, Ö deme, Hypoproteinämie

Enterokinasemangel

Enzymbestimmung

Dermatitis um Mund , Anus und periphere Extremitäten

Akrodermatitis enteropathica

Zink im Serum H, Zinkbestimmung in Leukozyten

Erbrechen, Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, neurologische Symptome

Transcobalam in -II-Defekt

Transcobalamin-1 1-Bestimmung

zystische Fibrose

Schweißtest, DNA-Analyse

Shwachman-Syndrom

exkretorische Pankreasfunktionsprüfung

chronische Diarrhö, chronische Bronchitis, Analprolaps, Hyponatriämie vorwiegend mit Steatorrhö Neutropenie, metaphysäre Dysostose, Kleinwuchs

Retinitis pigmentosa, Akanthozytose, Abetalipoproteinämie neurologische Symptome, Vitamin A und E H bei milderen Symptomen

Hypobetalipoproteinämie

Entwicklungsverzögerung, Lebervergrößerung, Nebennierenverkalkung

Wolman-Krankheit

chronische Diarrhö, Diarrhö nach erster Nahrungsaufnahme vorwiegend sekretorisch

Serumfolat .1-.1-, Symptombesserung nach parenteraler Folatgabe

Cholesterin i m Serum < 50 mg/dl , Fehlen von Chylomikronen, LDL, VDL und APO B

Fettspeicherung in Makrophagen, saure Lipase in Fibroblasten .1-

Glukose-GalaktoseMalabsorption

G lukoseausscheidung im Urin, Sistieren der Sym ptome bei vollständiger Nahrungskarenz, Atemtest, DNA-Analyse möglich

Diarrhö nach 1 . Saccharosefütterung

Saccharase(lsomaltase-)Mangel

Sistieren der Symptome nach Saccharoseelimination, Atemtest, Enzymbestimmung

Beginn 1 . Lebenswoche, Alkalose, Dehydratation, Hydramnion

familiäre Chiariddiarrhö

Stuhlelektrolytbestimmung, Konzentration Cl > Na+K

Azidose, Hydramnion, Dehydratation Natriumdiarrhö

Stuhlelektrolyte, Na > 1 20 mmol/1

Tumorsymptome; Neuroblastom , Karzinoide, Pankreastumoren

tumorassoziierte Diarrhö

Tumornachweis, Hormonbestimmungen, z.B. VIP

Beginn 1. Lebenswoche, Dehydratation, Na im Stuhl ca. 80-1 00 mmol/1

kongenitale M ikrovill usatrophie

Dünndarrnbiopsie, Elektronenmi kroskopie

Beginn 1 . Lebenswoche

primäre epitheliale Dysplasie oder andere Formen kongenitaler Enterozytenveränderungen

Dünndarmbiopsie; morphologische Veränderungen der Mukosa

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355

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61 Akute und chronische Diarrhö

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Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö im Säuglings- und Kleinki ndesalter Verdachtsdiagnosen Bestäti terführende Nebengung der Charakteri sie- wei Di a gnose befunde rung des Hauptsymptoms (Erkrankungsalter)

(Fortsetzung)

chronische Diarrhö, Beginn 1 . Lebenswoche vorwiegend sekretorisch

chronische Diarrhö, häufig mit Zeichen der Kolitis

Gesichtsauffälligkeilen, Trichorrhexia nodosa, I m mundefekt

syndromatische c h ro n i s c he Diarrhö

Beginn 1 . Lebenswoche, variable andere Symptome, Malnutrition

idiopathische Enteropathie mit und ohne Zottenatrophie

Ausschluss spezifischer Diagnosen

Dünndarmresektion

Kurzdarmsyndrom , Röntgen erworben, selten kongenital

Darmoperation, Darmduplikation, chronische intestinale PseudoObstruktion, häufig B1 2-Mangel

Syndrom der blinden Schlinge, bakterielle Kontamination

H2-Atemtest, evtl. aerobe und anaerobe Kultur des Dünndarmsaftes

Beginn 1 . Lebensmonat

primäre Gallensäurenmalabsorption

Gallensäurenatemtest, Bestimmung des Gallensäurenpools, Gallensäuren im Stuhl

Beg inn 1 .-20. Lebensmonat, blutige Stühle, Diabetes, hämolytische Anämie, Thrombopenie, Ekzeme, Thyreoiditis

autoimmune Enterokolitis

Schleimhautbiopsie, Zottenatrophie, Autoimmun-Ak gegen Enterozyten

Erbrechen, Ekzeme, Asthma, Eosinophilie

eosinophile Enteropathie

Biopsie mit Gewebeeosinophilie

Obstipation, Fieber, Ileussymptomatik

Morbus Hirschsprung

Rektumbiopsie, Manometrie, Kolonröntgen

Differenzia ldiagnose der chronischen Diarrhö bei älteren Kindern Charakteri sierung wei terführende NebenVerdachtsdes Hau!)tsymptoms befunde diagnosen Diarrhö, nichtsekretorisch

Bauchschmerzen, Wachstumsretardierung, Entzündungszeichen, auch blutige Stühle

Morbus Crohn

Endoskopie, Röntgen: Dünndarm

Dermatitis herpetiformis

typischer dermatologischer Befund, evtl. Dünndarmbiopsie

Arthritis, Fieber, hämatologische und neu rolog i sche Symptome

Morbus Whippie

Dünndarmbiopsie

Tenesmen, Anämie, Bauchschmerzen

Colitis u lcerosa

Endoskopie des Kolons

H autver än deru ng en , oft Symptome der Zöliakie

Diarrhö mit blutigen Stühlen

356

Bestäti Diagnosegung der

J

---- 62 Gastrointestinale B l u tu n g

62 Gastrointestinale Blutung (Melaena, Hämatemesis und b l utige D u rchfälle) Gerd Dockter

Symptombeschreibung

B lutungen aus dem Magen-Darm-Trakt können durch Erbrechen u nd/oder durch rektalen Abgang in Erscheinung treten. Letzterer stellt sich als blu tiger Durchfall, reine leichte Blutung oder Massen b l utung oder o ptisch nicht erkennbare okkulte Blutung dar. Die Blutungsquelle kann im Rachen und gesamten Gastroi ntestinaltrakt, in bestimm ten Fällen sogar extrakorporal liegen. M agensalz säure denaturiert rotes Hämoglobin zu braunem Hämatin, wie auch die ins Duodenum abgegebe nen Sekrete das Blut verdauen und farblieh verän dern. Wässriger Durchfall vermischt sich mit abge stoßener Darmmukosa und Blut. Bei massiven Blutungen oberhalb des Pylorus entleert der Magen schwallartig kaffeesatzähnlich denaturiertes Blut (Häma temes is) . Nach den meist heftigen Blutungen aus Arterien o der Ö so phagusvarizen bleibt das Erbrochene nicht selten rot oder ist nur gering braunschwarz gefärbt. Ein Teil des im Magen gesammelten Blutes geht immer distal ab . Kleinere Sickerblutungen treten n icht durch Erbrechen in Erscheinung, sondern färben n ormal konsistenten Stuhl inhomogen schwarz. Andererseits enthält Erbrochenes häufig blutig tin gierte Schleim(haut)fäden, die man nicht mit Blut erbrechen verwechseln darf. Abhängig von der Blutungsstelle, der intestina len Passagezeit, der chemischen Einwirkung der Verdauungssekrete und der Vermischung mit dem Chymus erscheint nach u n ten abgehendes Blut rektal hellrot, als "geronnene dunkelrote Blutkoa gel" , chemisch denaturiert, m it Faeces vermischt als Teerstuh l (Melaena) oder nativ rot als blutiger Durchfall. Geht dagegen rektal in großen Mengen reines Blut ab, spricht man von einer Hämatoche zie. M it reinem Blut d urchmischte Durchfälle tre ten akut und chronisch auf und haben ihre Ursache in Entzündungen des Dickdarms. Bei Blutungs quellen im Rektum bzw. am externen Sphinkter oder an der Analhaut ist oft der Stu hl nur blutig be legt oder das To i letten papier mit B l ut ve rschm iert. Rationelle Diagnostik--------�

stischen Hinweise. Einige altersabhängige Spezifi ka sollte man beachten: • in den ersten Lebenslagen: B lutingestion aus den Geburtsflüssigkeiten bzw. aus Brustwarzen rhagaden führt zu Hämatemesis oder "Hämatiner brechen" sowie bei entsprechend großen Blutmen gen und allmählich zunehmender Magenazidität auch zu Melaena. • bei Früh- oder Neugebo renen: Die nekrotisie rende Enterokolitis ist eine Neu- und Frühgebore nenerkrankung bzw. tritt als Komplikation bereits erkrankter (Herzfehler, Langzeitbeatmung) Säug linge auf. • beim Säugling und Kleinkind: Wenn Invagina tionen und Volvuli sich in kurzen Zeitabständen wiederholen und eine rezidivierende "Appendizi tis" vortäuschen, sind in den meisten Fällen Ente ritiden mit mesenterialer Lymphadenopathie die Ursache. Hier erscheint Blut kurz nach dem letz ten noch beobachteten Stuhl oder auch am Finger bei rektaler Untersuchung. • beim Kleink ind bzw. Sch u lkind: Banale, akut auftretende i nfektiöse Enterokolitiden (Enteritis salmonellen, E. coli, Campylobacter jejuni, selte ner Yersinien) bei Kleinkindern fallen eher durch blutige Durchfälle und nur mäßige Allgemein symptome (Fieber, Dehydratation) auf. Dominie ren Allgemeinsymptome wie Fieber und Abge schlagenheit, Kopfweh , Bauchweh und Erbre chen, kommen auch I nfektionen mit Shigellen, Ty phussalmonellen und Amöben i n Betracht. Hier sind Schulkinder, die solche Erkrankungen als Reiseandenken mitbringen, häufiger betroffen. • vor der Pu bertät: Colitis ulcerosa und Enteroco litis granulomatosa (Morbus Crohn) haben ein ty pisches Manifestationsmaximum vor der Pubertät. Neben blutigen Durchfällen erscheinen Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen, Gelenkbeschwerden und Sehstörungen (Uveiti s) , bei der Crohn-Kolitis auch Appetitmangel und Abmagerung. Die Tabellen 62. 1 und 62.2 geben weitere Hin weise, die helfen, die Ursache der Blutung zu fin den und den Schweregrad einzuschätzen.

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Körperliche Untersuchung

Anamn ese

l nspektion der Haut und der Schleim h äute: Die I nsp e k t i o n d e r S c h l e imh ä u t e i n M u n d h ö h l e u nd

Den vielfältigen Ursachen einer gastrointestinalen Blutung entspricht auch die Vielfalt der anamne-

Nasenrachen ( M ithilfe d e s H N O - K o l l egen ! ) , der perianalen Region und der gesamten H aut sollte

357

H

62

Gastrointestinale Blutung

-----

Tabelle 62.1

Tabelle 62.2

Schwerwiegende Ursachen von intestina len Blutungen mit darauf hinweisenden anamnestischen Angaben.

Harmlose U rsachen von intestinalen Blu tungen mit darauf hinweisenden anamnestischen Anga ben.

anamnestische Angabe Hinweis auf schwer beim Säugling

anamnestische Angabe Hinweis auf harmlose beim Säugling

wiegende Ursachen

Ursachen

Frühgeburtlichkeit, Nabel Varizenblutung bei Pfortaderthrombose venenkatheter, andere Intensivmaßnahmen im Neugeborenenalter

Ingestion mütterlichen Blutes aus Brustwarzen rhagaden beim Stillen

Stillen

beim älteren Kind

Blutkrusten in der Nase

Nasenbluten

blutverschmiertes Toilettenpapier bzw. leichte Blutauflagerung auf hartem Stuh l

Fissurenblutung bei Obstipation

Blutkoagel, abgegangener Polyp

juveniler Polyp

Verzehr von Speiseeis und anderen Ei-/Milch produkten, Hähnchen

Infektion mit enteritischen Salmonellen, Kali-Enteritiden (cave: Darminfektion mit enterehämorrhagischen E.-coli-EHEC)

kein Vitamin K postpartal und Stillen (Vorsorgeheft: Hinweis bei U2)

Vitamin-K-Mangel-Blutung des Neugeborenen

appendizitisähnliche Schmerzen im rechten Unterbauch

ileozökale Invagination, Meckei-Divertikel, Darmduplikatur

Petechien, Hautblutun gen, Hauthämangiome, Teleangiektasien

Hämorrhagien, Purpura Schoenlein-Henoch, Hämangiome, Hamartome, M. Osler

Blutungsereignisse bei männlichen Verwandten

Hämephilien

häufig Spielzeug im Mund

Fremdkörperingestion

Sodbrennen

Refluxkrankheit, Magen ulkus, Duodenalulkus, Ö sophagusvarizen

nahrungsabhängige epigastrische Schmerzen, nächtliche Bauch schmerzen

Gastro-/Duodenalulzera, Helicobacter-lnfektion

Abgang von Blutkoageln

juveniler Polyp

bekannte familiäre Pofyposis

Polyposis

Defäkationsschmerz

Fissuren durch Obstipa tion, bei Fisteln: M. Crohn

beim älteren Kind

zu Anfang stehen. Blutkrusten in der Nase deuten auf Nasenbluten hin. Aphthen am Zahnfleisch tre ten bei M . Crohn auf. G efäßmalformationen der Haut wie Hämangiome oder Ektasien können "Schaufenster" e ntsprechender Veränderungen im M agen-Darm-Trakt sei n . Blasse Haut und Schleimhäute (Anämie) sind Folge größerer Blut verluste. Roseolen treten bei Typh us, aber auch bei anderen schwer verl aufenden Salmonellen-Ente rokolitiden und Yersiniosen auf. Hauteinblutun gen, Petechien, Spider-Nävi, I kterus u n d subku tane, periumbilikale Venektasien deuten auf eine Störung der portalen Flüsse durch Hepatopathien (s. a. Kap. 8) und Thrombosen, oft verbunden mit Splenomegalie, hin. Palpation des Abdomens: Die palpatorische Ab grenzung und Konsistenzeinschätzung von Leber und Milz ist somit der nächste wichtige U ntersu chungsgang. Bei der Palpation des Bauches achtet man auf epigastrischen D r u ckschmerz druckdo lente Walzen im rechten und l inken Unterbauch und lokale Abweh rspann ung. Ist die Blase über füllt ( K lopfscha l l Sonographi e ! ) , ist der Unter bauch ebenfalls prall und schwer zu untersuchen. Ein ge bläh ter Ba uch erschwert die Palpatio n kann aber auch H inweis für größere Blutmengen im Darm sein. Bei nekrotisieren der Enterokolitis des Neugebo renen ist der Bauch prall gebläht, im fortgeschritte nen Stadium schimmern die Darmschlingen grün lich durch die Bauchdecken. Eine große Milz ist immer verdächtig auf eine Zirkulationsstörung des Portalblutes, aber auch eine Speicherkrankheit mit ,

Mundaphthen

M. Crohn

Schmerzen im linken Unterbauch

Volvulus

Bluterbrechen

Refluxkrankheit, Ö sophagusvarizen

blutiger Durchfall und Gelenkschmerzen

Salmonellen-Enterokolitis Purpura Schoenlein-Henoch

Bauchschmerzen, Fieber, Sepsissymptome, Roseolen, Auslands reisen (Tropen)

akute schwere Kolitiden (Dysenterie, Typhus, Amöbiasis)

,

,

358

Hepatopathie oder eine Störung der Hämatopoese durch Leukosen bzw. andere Malignome kann sich so darstellen. Geradezu fatal addieren sich portale Hype rtensi on, Thrombopenie und hepatogene Koagul opathie und kumulieren in i ntestinalen Massenblutungen aus Ösophagusvarizen. Kreislaufparameter: Fl ach e r, schn eller Pu ls und n iedriger B l u tdru ck weisen, wie das anämische Hautkolorit, auf eine kreislaufrelevante Massen-

------- 62 Gastrointestinale Blutung

blutung hin. Angeborene Koagulopathien (Hämo p hi l ie A und B, v.-Willebrand-Syndrom) führen seltener zu intestinalen Blutungen, häufig dagegen zu okkultem Nasenbluten und dann zu typischer Melaena. Rektodigitale U nters u ch u ng: Die rektod igitale

Untersuchung darf nie u nterbleiben, auch wenn eine M elaena nie und die Hämatochezie selten i hre Ursache im rektoanalen Bereich haben . Bei der rektalen Untersuchung fallen Fisteln, Abszesse und Fissuren als Begleiterscheinungen der Colitis granulomatosa (M. Crohn) auf. Harmlose Analfis suren d urch Obstipation führen zu Blutauflage rungen auf dem Stuhl oder blutverschmiertem Toi lettenpapier. Damit erregen sie Besorgnis und füh ren zu Fehlinterpretationen, weil das Ereignis zum "rekto-analen Blutabgang" dramatisiert wird.

Blutbild: Das Blutbild mit Hämoglobin, Hämato

krit und der Hb-Konzentration des Einzelerythro zyten (MCHC) quantifiziert den akuten Blutver lust. Niedriges Serumeisen und Ferritin sind Zei chen chronischer Blutverluste. Sind zusätzlich die Retikulozyten erniedrigt, das IgG und das C-reak tive Protein (CRP ) erhöht, weist dies auf eine chronische Entzündung, die mit der i ntestinalen Blutung ursächlich verbunden sein kann, hin. Gerinnungsanalyse: Die Gerinnungsanalyse ist ei ne der wesentlichen Laboruntersuchungen bei der Abklärung von Blutstühlen . Eine erhöhte partielle Thromboplasti nzeit ( PTT) ist richtungweisender Parameter bei Hämophilien. Die Prothrombinzeit (Quick) ist bei fortgeschrittenen Hepatopathien erniedrigt. Weitere Laborwerte: Will man zwischen primärer,

auch angeborener Hämorrhagie und sekundären Folgen einer hepatozellulären Insuffizienz diffe renzieren, m uss man Ch oles taseparam eter wie y-GT, LPX oder die Serumgallensäuren bestimmen und zusätzlich eine Störung der Leberzellintegrität (GOT, G PT, GLDH) ausschließen . Die Cholin esterase ist , wie der Quick, bei Minderung der Gesamtfunktion der Leberzellen erniedrigt. Eine A mmoniakerhöhung tritt sowohl bei Leberinsuf fizienz als auch bei M elaena (bakterielle Blutzer setzung) auf. Bei der weiteren ätiologischen Abklä rung hilft eine Vielzahl immunologischer, metabo l ischer und gerinnungsphysiologischer Parameter (s. a. Kap. 8). Nachweis von Erregern: Enterokolitiserreger kön

nen vital im frischen Stuhl oder im Blut immuno logisch nachgewiesen werden. Oft ist der Nach-

weis technisch schwer und unzuverlässig, die Dia gnose anhand der Klinik manchmal treffender. Wichtig ist eine Verlaufskontrolle bei zu erwarten den Blutungen bzw. im Anschluss an eine Melaena mit dem Nachweis okku lten Blutes im Stuhl (z. B. G uajak- Tests). Bei schweren Blutungen sollte zu dem umgehend die Blutgruppe bestimmt werden. Besteht wegen blutiger Durchfälle (oft nur leicht oder mäßig schwer) und Hämaturie mit Zeichen der renalen Insuffizienz (Oligurie) der Verdacht auf eine Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC) , lässt sich dieser durch Nachweis von Verotoxin bestätigen. Technische Untersuchungen

Bei jeder größeren intestinalen Blutung ist es die Pflicht, sofort die Leber und die Gallenwege sono graphisch sowie das Pfortadersystem dopplerso nographisch zu untersuchen. Ebenso umgehend sollte, zumal wenn noch V a. eine fortbestehende Blutung besteht, eine obere und/ oder untere Endoskopie erfolgen . BI utungs quellen in der Nase oder im Nasenrachen h ilft der HNO-Kollege , ebenfalls endoskopisch, abzuklä ren. Varizen- oder Ulkusblutungen können durch Sklerosierung oder Koagulation sofort endosko pisch behandelt werden . Mit der pH- M e trie lassen sich gastroösophagea le Refluxe als Ursache hämorrhagischer und ulze rierender S peiseröhrenentzündungen feststellen. Oft sind Ko m bina tionen von Endoskopie, p H Metrie und konventioneller Röntgenkontrastdar stellung notwendig. Die nekrotisierende Enterokolitis des Neugebo renen lässt sich an typischen Darmwandverände rungen (Luftperlenkette ! ) und freier Luft im Bauch auf einer nativen Ü bersichtsaufnahme des Abdo mens gut erkennen. Die Bariu mkontrastdarstellung des Magen-Darm-Traktes hat zwar durch Sonographie und Endoskopie an Stellenwert ver loren, ist aber noch unerlässlich bei der Untersu chung des Dünndarms, seltener bei gastralen Gleit hernien. Bei l nvaginationsverdacht wird üblicher weise m it Hilfe eines wasserlöslichen Kontrast mittels unter radiologischer oder sonographischer Kontrolle eine hydrostatische Reposition versucht.

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Diese sollte aber wegen der Perforations gefahr unterbleiben, wenn bereits blutiger Stuhl zur Verdachtsdiagnose geführt hat.

Moderne Schnittbildverfahren wie CT und NMR haben einen speziellen Stellenwert bei Feh l bildungen u n d chronischen Entzündungen des Magen-Darm-Traktes sowie bei hepatogenen Er krankungen. Zur Ulkusdiagnostik wird neben Gastroskopie mit Biopsie zunehmend der 13C-Harnstotf-A tem -

359

H

62 Gastrointestinale Blutung

----

test zum Nachweis von Helicobacter-Infektionen herangezogen. Eine Ausnahme bildet hier noch

gefärbtes Erbrochenes, geringgradiger rekto-analer Blutabgang, Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder

das b lutende Ulkus i n e i nem Meckel -Divertikel

blutig verschmiertes Toilettenpapier führt zu einer

oder aus eietopischer Schleimhautmukosa i n einer Kolonduplikatur. Diese U lzera sind auf Grund der speziellen Topographie weder endoskopisch n och radiologisch gut zu lokalisieren, so dass man hier auf die Technetiu mszin tigrap h ie zurückgreifen muss.

Beunruhigung der betroffenen Kinder und vor allem deren Eltern, da Blut hier als Leitsymptom einer bösartigen Erkrankung gesehen wird. Vor dringlich ist es deshalb, umfassend (differenzial diagnostisch) zu informieren und den Stellenwert dieser Blutungen im Kindesalter aufzuzeigen. Bera tung geht h ier vor invasiver Diagnostik!

Besondere Hinweise

Farbe und Konsistenz des Blutes geben Hinweise

auf die Blutungsquelle. Die Zuordnung, dass ein Teerstuhl immer aus einer Stell e o ralwärts vom Duodenum, eine Hämatochezie aboral von diesem ihre n Ursprung hat, darf aber nur grob orientie

rend gewertet werden. Nur bei ausreichender Azi dität und Einwirkungsdauer denaturiert Magen säure Hämoglobin zu Hämatin. 100-200 ml Blut reichen aus, Teerstuh l auftreten zu lassen. Teer stuhl kann erst mehrere Tage nach dem Blutungs ereignis auftreten und über dieses hinaus weiterbe stehen. Plötzliche massive Blutans amm lun gen (durch Ö sophagus- und Fundusvarizen) im Magen provozieren ( Blut-)Erbreche n . Häufige Brech

attacken bei hypertropher Pylorusstenose oder in kompletten Duodenalstenosen sind eher durch b l utig tingierte Schleimfäden im Erbrochenen ge kennzeichnet. Blutungen aus dem Magen-Darm Trakt können sich - bei gleicher Blutungsquelle unterschiedlich darstellen . Vermeintlich "in unse rer Zivilisation ausgerottete" Krankheiten wie 'TY phus, Dysenterie oder Amöbenruhr erfahren durch Ferntourismus eine Renaissance. Ro stbrau n

I

Bei Melaena und anderen massiven Blutun gen sollte man nicht allzuviel Zeit durch Vorfelddiagnostik verlieren und möglichst rasch die Blutungsquelle endoskopisch orten.

Fallbeispiel

Eine 19-jährige Mutter stellte ihren 3 Monate alten Säugling wegen "Bluterbrechens" und Apnoe vor und erbat stationäre Abklärung. Die M utter be suchte ihr Kind regelmäßig und präsentierte i m Laufe d e r Besuche mehrfach blutverschmierte Windeln und Kissen. War sie abwesend, konnten nie B luterbrechen, blutige Wäsche oder Windeln beobachtet werden. Die D urchuntersuchung des Kindes (MDP, pH-Metrie, Endoskopie) ließ keine Blutungsquelle erkennen, ein Hb-Abfall war nicht nachzuweisen, der Haemoccult-Test immer nega tiv. Die gerichtsmedizinische U ntersuchung des "Windelblutes" bewies dann die mütterliche, vom Kind d ifferente Blutgruppe sowie weitere auf die Mutter als "Blutungsquelle" hindeutende Parame ter. Die M utter gab zu, auf familiären Druck h i n das Bl uterbrechen v orgetäuscht z u haben . Diagnose : Münchhausen-by-proxy-Syndrom.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose intestinaler Blutungen bei Neugeborenen und Säuglingen C�ngharakteri sauptie- HiNebenbefunde nweise bzw. weiterführende Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der H des Di a gnose I �ymptoms (Erkrankungsalter) Melaena

Neugeborenenalter

Ingestion von Blut aus blutiger Stuhl oder Melaena Mamillenrhagaden oder sistiert nach "Ausschalten" Geburtsflüssigkeit, Abt- der Blutungsquelle Test auf mütterliches Blut

"blutige" Schleimfäden im Erbrochenen

Erbrechen im Schwall nach einer Mahlzeit (Flasche, Brustmahlzeit)

hypertrophe Pylorusstenose, obere Dünndarmstenosen

Ultraschall des Pylorus, obere Magen-Darm-Passage (M DP)

häufiges Erbrechen im Schlaf, Husten "ohne Infekt"

gastroösophageale Refluxe, Ösophagitis, Gastritis

pH-Metrie, obere MDP, Abklärung Husten

bei Neugeborenen mit perinatalen Risiken

nekrotisierende Enterokolitis

Rö Abdomen nativ, Laparotomie

blutige Durchfälle

360

----

62 Gastrointesti nale Blutung

Differenzialdiagnose intestinaler Blutungen bei Neugeborenen und Säuglingen Diagnose (Erkrankungsalter) symptomsHaupt- Nebenbefunde

(Fortsetzung)

Charakterisierung des

Hinweise bzw. weiterführende

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der

Melaena, blutiger Schleim mit wenig Stuhl

kolikartige Unterbauchschmerzen bei Säuglingen und Kleinkindern, Kind zieht die Beinehen an den Bauch

Volvulus, I nvagination

Sonographie, Bariumkontrasteinlauf bzw. wasserlösliche Kontrastmittel

blutige Durchfälle

Säuglinge (auch Kleinkind), Bauchweh, Erbrechen, Fieber, Dehydratation, Hämaturie, Oligurie

infektiöse Enterokolitis; Keim- oder Antigen nachweis, cave: EHEC (enteroSerologie, fragmentierte hämorrhagische Esche- Erythrozyten richia coli); s.a. HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom)

Stuhlverhalt, sichtbare BI utauflageru ngen

Schmerz beim Stuhlgang, Fissuren

Obstipation, Megakolonsyndrom Hämorrhoiden

rekto-digitale U ntersuchung Inspektion, Rektumbiopsie Inspektion, Prokloskopie

prolabierter Hämorrhoidenknoten

perianales Ekzem

Blutung nach dem Stuhlgang

Beschwerdefreiheit

juvenile Polypen, Hämangiome

geringe sichtbare Blutauflagerungen

Schmerzen beim Stuhlgang

Inspektion, Prokloskopie Fremdkörper (cave: kriminelle Ursachen wie (unter Umständen in penile anale Penetration) Sedierung oder Narkose!)

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Differenzialdiagnose schwerer intestinaler Blutungen bei Kleinkindern und älteren Kindern Diagnose rung symptomsHaupt'Charakterisiedes

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

" blutige" Schleimfäden im Erbrochenen

häufiges Erbrechen, Sodbrennen, Schmerzen unter dem Sternum

Ösophagitis, gastroösophageale Refluxe

pH-Metrie, RöntgenkontrastUntersuchungen (MDP), Endoskopie

Hämatemesis

Hepatosplenom egal ie, Leberzirrhose, -fibrose, Anämie, Hypersplenismus, hämorrhagischer Schock

Varizenblutung

Endoskopie, Sonographie

Bestätigung der

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Blutungen bei bekannter Hämophilie, Nasenbluten Anämie, keine Beschwerden, hämorrhagischer Schock

Gerinnungsstatus, H NO-Endoskopie

Blutungen bei bekannter Hämophilie, Anämie, Bauchschmerz, hämorrhagischer Schock

Stressulzera bei Dauersubstitution von Gerinnungsfaktoren

Melaena und Hämatemesis

nahrungsabhängige Schmerzen im Epigastrium

proximale peptische Endoskopie, Ulzera, auch im Barret!- C1 3-Harnstoff-Atemtest, Ösophagus (RefluxHelicobacter-pylori-Serologie Ösophagitis), Stressulzera

blutig-schleimiger chronischer Durchfall

Akute-Phasen-Proteine und lgG erhöht, Eisen erniedrigt; hypoc h rome Anorexie und Untergewicht; häufige blutige Durchfälle, Bauchweh, tastbare Kolonwalze

ulzeröse oder g ranulomatöse (Crohn-)Kolitis

Endoskopie, Histologie, Sonographie, Rö-Kontrastdarstellung des Magen-DarmTraktes, auch Doppelkontrast oder fraktionierte Darstellung

Melaena

Hepatosplenomegalie, Leberzirrhose, -fibrose , Hämatemesis

Varizenblutung

Endoskopie, Sonographie

Melaena, Hämatochezie

Schmerzen im rechten Unterbauch, Anämie, hämorrhagischer Schock

Meckei-Divertikel, Technetiumszintigraphie distale peptische Ulzera

Gerinnungsstatus, Endoskopie: Magen

361

H

63 Hepatomegalie

----

Differenzialdiagnose schwerer intestinaler Blutungen bei Kleinkindern und älteren Kindern gung der Verdachtsdiagnosen Bestäti terführende NebenCharakteri sie- wei Di a gnose befunde rung des Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

Geri n n u ngsanalyse n

Melaena

Haut-/Gelenkblutungen, Nasenbluten, Familiarität, Anämie, hämorrhagischer Schock

Koagulopathien

leichte oder mäßige Blutung

Familiarität, Pigmentflecken auf den Lippen, (Sub-)lleussymptome

Peutz-Jeg hers-Syndrom Endoskopie, Laparotomie, Histologie

häufige Bl utu ng Fam ilia ri tät nach dem Stuhlgang

familiäre Polyposis

End osko p i e , La parot omi e Histologie

M el aena, Hämatochezie

H äm angiome

Endoskopie, Laparotomie, Hi sto l og ie

sichtbare Häma ng i ome, Leberhämangiome

,

Differenzialdiagnose schwerer blutiger Durchfälle bei gastrointestinalen Infektionen 'Charakteri sie- wei gung der terführende NebenVerdachtsdiagnosen DiBestäti befunde rung des Haupta gnose symptoms schwere Durchfälle mit wenig Blut

Fieber, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Heimunterbringung

schwere Dysenterie

Erregernachweis (Sh ig e ll en)

schwere Durchfälle mit viel Blut

Fieber, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Peritonitis, Roseolen, Reiseanamnese, Gelenkschmerzen

schwere SalmonellenEnterokolitis, Typhus

Klinik, Erregernachweis (Salmonellen)

blutige Durchfälle

Dehydratation, Hämolyse, O l ig u rie, aktuelle Ernähru n gsanam nese

hämelytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Nachweis von EHEC, Verotoxin, Nierenfunktion

Aufenthalt im tropischen Ausland, Ikterus

Amöbiasis

Nachweis von Zysten oder Trophozoiten, Sono graphi e der Leber

63 Hepatomegalie Dietrich

Feist und Stefan Wirth

Symptombeschrei bung

D ie in der inneren Medizin übliche Angabe in "Querfingern unter dem Rippe nbogen ist in der Kinderheilkunde unbrauchbar. Eine Hepatomegalie kann durch Tiefstand des rechten Zwerchfells vorgetäuscht werden, be sonders bei Lungenüberblähung. "

Man spricht von Hepatomegalie, wenn das Leber volumen die in der jeweiligen Altersstufe physiolo gische Schwankungsbreite überschreitet. Das rela tive Lebervolumen (Quotient aus Lebervolumen i n ml und Körpergewicht in kg) ist im 1 . Lebensjahr mit 50 fast doppelt so hoch wie m it 14 Jahren.

362

I

Der untere Leberrand darf in der rechten Me dioldavilwlarlinie (MCL) bei N� ug�borene� 3-4 cm, bei Säuglingen und Klemlundern b1s zu 2 cm, bei älteren Kindern aber nur ca. 1 cm unter dem Rippenbogen tastbar sein.

I

Ist der Leberrand auch links der Mittellinie des Bauches tastbar, so liegt i mmer eine pathologische Lebervergrößerung vor, auch wenn der Leberrand in der MCL nicht zu tief palpabel ist.

-------

63 Hepatomegalie

Die Kombination von Leber- und M ilzvergröße rung (Hepatosplenomegalie) beobachtet man vor allem bei folgenden krankhaften Zuständen: • Leberkrankheiten bei Pfortaderho chdruck (Zirrhose, Fibrose) oder kardialer bzw. venöser Stauung in d ie untere Hohlvene • Beteiligung des retiku loendothelialen Systems beider Organe (Speicherkrankheiten außer den meisten Glykogenosen, Erkrankungen des häma topoetischen Systems, primär mesenchymale Er krankungen und Aktivierung des Makrophagen systems) • ba kterielle septische Erkrankungen • Infektionen mit Viren, die gleichzeitig lympho trop und hepatotrop wirken (Epstein-Barr- Virus, Zytomegalievirus).

Abb. 63. 1

Folgende strukturelle Veränderungen der Leber zu einer Hepatomegalie oder auch Hepato splenomegalie: • Speicherung von Metaboliten in den Hepatozy ten (z. B. Glykogen, Lipide, a1-Antitrypsin) • Erweiterung des glatten endoplasmatischen Retikulums der H epatozyten, besonders bei Behandlung m it enzyminduzierenden Substanzen • Proliferation von Hepatozyten und N ic htpar enchymzellen sowie lymphohistiozytäre Zellinfil tration bei Hepatitis, toxischen Leberschäden und nach Ischämie • extramedulläre Blutbildung, besonders bei M or bus haemolyticus neonatorum • M itreaktio n des retikuloendothelialen Systems der Leber ( Hyperplasie der Kupffer-Sternzellen) bei Leukämie, septischer Granulomatose, Histio zytose, generalisierten Infektionen und entzünd lichen Darmerkrankungen • intra- und extrahepatische Cholestase • Fibrosen und solche Zirrhosen, bei denen die Bindegewebsvermehrung stärker ausgeprägt ist als der Leberzellschwund • primäre Tumoren der Leber und Gallenwege so wie Metastasen extrahepatischer Malignome • venöse Stauung bei Vorhoftachykardie, Rechts herzinsuffizienz, intra- und suprahepatischem Pfortaderhochdruck • Parasitenbefall, z . B. Echinococcus.

Arteriohepatische Dysplasie {Aia gille-Syndrom): 1 -jähriges Mäd chen, typischer Gesichtsschnitt mit prominenter Stirn, g roßen, tiefliegenden Augen, breiter Nasenwurzel und kleinem spi tzem Kin n .

führen

Rationelle Diagnostik

ditärer Fru k tosein toleranz. Auch die Familien

anamnese ist oft unergiebig, da sowohl infektiöse, z. B. chronische Hepatitis B, als auch genetische U rsachen einer Hepatomegalie zu Geschwister erkrankungen führen können. Lediglich bei domi nant vererbten Lei den, z. B. A lagille-Syndrom (Abb. 63 . 1 ) , ist die Angabe einer ähnlichen Sym ptomatik in der Familie manchmal der Schlüssel zur richtigen Diagnose.

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Eine autosomal-rezessiv vererbte Erkranlmng ist dann besonders wahrscheinlich, wenn die Eltern blutsverwandt sind.

Auch früher Tod von Geschwistern durch Leber versagen ist ein starkes Indiz für eine metabolische Lebererkrankung, z . B. Galaktosämie, Harnstoff zyklusdefekte, selten Morbus Wils on.

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Oft wird eine Hepatomegalie zufällig bei Vorsorge oder Routineuntersuchungen festgestellt. Viele Kinder werden wegen unklarer Beschwerden wie Bauchschmerzen, Blähungen, Erbrechen , Gedeih störungen vorgestellt. Die Ernährungsanamnese führt nur selten zur richtigen D iagnose, z . B. Erbrechen, B lässe, Krämpfe etc. nach Einführung einer Fruktose enthaltenden Nah rung bei Säugli ngen mit here-

Eine Hepatomegalie wird in erster Linie durch Pal pation diagnostiziett. Gelegentlich ist die Vorwöl bung der Leber im rechten Oberbauch sichtbar.

I

Für die Palpation von Kindern empfiehlt es sich, mit der Handfläche sanft über den Bauch zu streichen.

Bei Druck mit den Fingerspitzen spannen die meisten Kinder die Bauchmuskulatur so an, dass feine

363

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63 Hepatomegalie

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Resistenzunterschiede nicht erfasst werden kön nen. Außer der Lebervergrößerung müssen palpa torisch auch die Konsistenz, die Oberflächenbe s chaffenheit (glatt oder knotig) und die Kontur des Unterrandes (scharflcantig oder abgerundet) beur teilt werden. Zum Ausschluss e iner d urch Zwerchfe l ltief stand bedingten Pseudohepatomegalie wird die H öh e des oberen Leberrandes durch Perkussion bestimmt. D ieser l iegt in der MCL etwa i n H ö he des 5 . Interkostalraumes.

I

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Stets ist auch die Milzgröße zu beurteilen sowie auf Ikterus und Leberhautzeichen zu achten.

Bildgebende Diagnostik

364

Jede Hepatomegalie unklarer Ursache ist eine Indikation zur Oberbauchsonographie.

D iese erlaubt nicht nur, durch M essung des Längs und Querdurchmessers die Lebergröße zu berech nen und mit der jeweiligen Altersnorm zu korrelie ren, sondern sie gibt auch Auskunft über erhöhte oder verminderte Gewebsdichte, Zysten, Knoten sowie Gefäß- und Gallenwegsanomalien. Folgen de Befunde können beobachtet werden : • Diffuse, stark erhöhte Echogenität spri c ht für h epa tozellu läre Speicherkrankheit, z. B. Glyko genose. • Zonale, streifige und fokale Reflexsteigerung weist auf Fibrose o der Zirrhose hin. • Typisch für die Fettleber ist eine homogen ver d ichtete Echostruktur ("weiße Leber") mit ausge prägter Schallabschwäch ung. • Echodichte Knoten auf der Leberoberfläche oder im Parenchym sind zwar meistens Symptom einer Zirrhose; es ist aber oft nicht möglich, Rege n eratknoten sicher von Tum o ren zu unterschei den. • I m Gegensatz zu Erwachsenen manifestiert sich die fok a l n odu läre Hyperp lasie bei Kinder n in 90% der Fälle als sehr großer, einem Tumor äh nelnder Einzelknoten. Auch Computertomogra phie und Kernspintomographie erlauben in diesen Fällen oft keine klare Differenzierung. Zur Sonographischen H epatomegaliediagnostik gehö rt eine Schallü bersich t des übrigen Bauch raumes, insbesondere von Pankreas, M i l z und Pfortadersystem s owie der N ieren von ventral. Sind bei Glykogenaseverdacht die N ieren vergrö ßert , so liegt der Ty p 1 ( G l u cose-6-Phosphatase defekt) vor. M i t der Son ograp hie l assen sich auch kleine M engen von A szites nachweisen, die der klini schen Untersuchung entgehen. Bei Verdacht auf Pfortaderho ch druck sollte zur Lokalisati on des Ausgangspunktes eine Doppler-Sonographie der Lebergefäße durchgeführt werden .

Klinisch-chemische Untersuchungen

Von den in Tabelle 63 . 1 aufgefü hrten Laborunter suchungen sind die Bestimmungen zur "generellen Abklärung" und die M ethoden zur Messung der Leberz e l l integrität auch bei bekannter Ursache e iner H epatomegalie regel mäßig zu kontrollieren. Ist die Ursache unbekannt, so sollten die in der Rubrik Ursachen genannten Untersuchungen i n d e r dargestellten Reihenfolge d urchgeführt wer-

63.1 generelle Abklärung

Tabelle Laboruntersuchungen bei Hepatomegalie - Basisdiagnostik. • komplettes Blutbild mit Thrombozyten und Retikulo-

zyten

• BSG

• CRP

• Kreatinin

• Harnstoff

Ursachen

• Hepatitisserologie A bis D, EBV- und CMV-Serologie

• a1-Antitrypsin

• Autoantikörper gegen Zellkerne (ANA), glatte Musku

• •

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•

latur (SM-Ak), Leber-Nieren-Mikrosomen (LKM), lösliches Zytoplasmatisches Leberzellantigen (SLA), perinukleäre Antineutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (pANCA) Coeruloplasmin und Serumkupfer evtl. Serumeisen, Ferritin und Transferrin Ammoniak Blutzucker Aminosäuren im Serum organische Säuren im Urin

Leberzellintegrität

• Glutamat-Oxalazetat-Transaminase (GOT, AST) • Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT, ALT) • Gamma-Giutamyltransferase (GGT) • alkalische Phosphatase (AP)

• Laktat-Dehydrogenase (LOH)

•

Glutamat-Oehydrogenase (GLDH).

Synthesefunktion • Albumin

• Gerinnungsfaktoren (Quick, PTI, AT 111) • Pseudocholinesterase (CHE)

biliäre Exkretion

• gesamtes und direktes Bilirubin

• GGT • AP

• Serumkupfer und Coeruloplasmin • Cholesterin (HDL und LDL)

• evtl. Gesamtgallensäuren • freie Fettsäuren

Immunreaktion •

Gesamteiweiß

• Elektrophorese

• lgG, lgM, lgA

------

den, um folgende häufige Erkrankungen auszu schließen oder nachzuweisen: • Virushepatitis A b is D • infektiöse Mononukleose • Zytomegalie • a 1 -Antitrypsin-Mangel • Autoimmunhepatitis Typ 1 und 2 • Morbus Wilson (der sicher die am häufigsten verkannte Stoffwechselkrankheit der Leber ist).

I

Die Messung der Synthesefunktionen ist essentiell bei vermuteter oder bewiesener Leberzirrhose.

Die Bestimmung der Im m u n reaktionen ist obli gat, wenn die Ursache einer chronischen Hepatitis nicht geklärt werden kann, und zur Verlaufskon trolle bei Autoimmunhepatitis. Die d iagnostische Aussagefähigkeit der ein zelnen Laborparameter ist im Kapitel Ikterus (Kap . 8) beschrieben. Für die Enzymaktivitäten im Serum gilt grundsätzlich , dass sich aus Einzelwer ten keine Diagnose stellen lässt, sondern dass im mer mehrere Enzyme und deren "Muster" zu beur teilen sind: • Sind G GT und AP stärker erhöht als GOT und GPT, wenn auch nur minimal, so spricht das für ei ne cholestatische Lebererkrankung. • Bei chronischen Cholestasesyndromen i st das B i li rubin h ä u fi g n o rm a l , beispie lsweise bei der

progredien ten fam iliären intrahepatischen Cho lestase (PFIC, Morbus Byler) . In diesen Fällen fin

det man in der Regel eine starke Erhöhung der Ge samtgallensäuren. • Andererseits sind bei primärer sk lerosierender Cho langitis auch bei fortgeschrittenem Umbau und trotz typisch c holestatischen Enzymmusters die Serumgallensäuren meist normal. • Bei den meisten intrahepatischen Cholestasen ist das Cholesterin, hier vor allem die LDL-Frak tion, erhöht.

I

Wird die Ursache ei ner Hepatomegalie klin isch-chemisch oder serologisch ldar dia gnostiziert, so ist die Suche nach weiteren Ursachen überflüssig. Ausnahmen:

• Ein zirrhotischer Umbau bei chronischer Hepa titis B ist im Kindesalter so selten, dass in solchen Fällen stets eine Delta -Hepa titis ausgeschlossen werden muss, besonders bei Kindern aus Risikoge bieten, z. B . Rumänien, Türkei, ehemaliger Sowjet union. • Bei chronischer H epatitis C mit sehr ausge prägter Entzündungsaktivität (Transaminasen > 200 U/1, evtl. Ikterus) ist eine begleitende a u to i m m u n e A k t iv ieru ng d urch Bestimmung der Autoanti körper ANA und LKM-AK sowie der Im m u nglobul ine ausz uschließen . Bei Nachweis einer Autoimmunhepatitis ist immunsuppressive Be handlung dringend indiziert.

63

Hepatomegalie

Der Wert der klinisch-chemischen Diagnostik hängt in hohem Maß von der Erfah rung des Untersu chers i n der Interpretation der Einzelbe funde und ihrer Konstellation sowie vo m sinnvol len Einsatz von B asis- und Ergänzungsuntersu chungen ab. Erhöhung von G OT, G PT und LDH bei N or malwerten der übrigen "Leberenzyme" spricht eher für Myo p ath i e , z . B. progressive M uskel dys trophie. I n d iesen Fällen ist die Krea tink ina se (CK) mit zu bestimmen. Leberbiopsie

D ie Leberbiopsie ist nur dann indiziert, wenn sich die U rsache einer H epatomegalie mit nichtinvasi ver D iagnostik nicht klären lässt. Sie wird heute in allen Altersstufen primär als p erkutane Blind punktion mit der M enghi ni-Nadel durchgeführt. Stets ist formalinfixiertes Gewebe mit konventio nellen h istologischen Methoden zu untersuchen. Die Elektronenmikroskopie ist aufwendig und störanfällig, so dass sie speziellen Fragestellungen vorbehalten bleibt, z. B. Fehlen von Peroxisomen bei Zellweger-Syndrom oder Nachweis spezifi scher Mito cho ndrienanomalien im Frühstadi u m des Morbus Wilson . Ein großer Teil der Stoffwechselkrankheiten, die z u einer Hepatomegalie füh ren, kann nur durch biochemische Untersuchung von unfixiertem tief gefrorenem Lebergewebe in Speziallaboratorien sicher diagnostiziert werden. In den meisten Fäl len genügt PunktionsmateriaL Besondere Hinweise -------

Für die Differenzialdiagnose der H epatomegalie i m Kindesalter muss man zwischen solchen Ursa chen unterscheiden, die • grundsätzlich nur i n bestimmten Altersstufen vorkommen • die sich bevorzugt in einer Altersklasse manife stieren • d i e bei Kindern jeden Alters wirksam werden können. Einige von der Norm abweichende Befunde ha ben in der Pädiatrie eine andere Bedeutung als in der I nneren Medizin. So sind im 1. Lebenshalbjahr Werte der GOT und G PT zwischen 60 und 80 U/1 und der GGT bis 200 U/1 ( Bestimmung bei 37 oq nicht sicher pathologisch.

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Eine Leberverfettung, die beim Erwachsenen als häufiges "Wohlstandssymptom" ohne kranl
Bei Galaktosämie, hereditärer Fruktoseintoleranz, Fructose- 1 ,6- Diphosphatase-Mangel und der Ty-

365

.,

63 Hepatomegalie

---

--

rosinämie Typ 1 ist eine massive Fettinfiltra tion schon beim j ungen Säugling obligat Eine mikro vesikuläre Fettinfiltration mit G lykogen enthalten den Vakuolen in Leberzellkernen (sog. Lochkerne) und leichter Fibrose ist nahezu pathogn o m onisch für das klinisch asymptomatische Frühstadium des Morbus Wilson, da die mit identischem histologi schem Befund verlaufende A lk o h o ls chädigung selbst bei J uge n dlichen die schon regelmäßig Al kohol k onsumiere n , noch n icht vorkommt. Bei übergewichtigen Kindern muss differenzialdiagno stisch an eine nichtalkoholinduzierte Steatohepa titis (NASH) gedacht werden. .

Abb. 63.2 Glykogenase Typ 111 (Amylo1 ,6-Giucosidase

Mangel): 22 M onate altes,

italienisches Mädchen, leicht kleinwüchsig (5 c m u nter 3. Perzenti le), i solierte H e pato megalie (s. 00-Tabe lle)

,

.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen t�desharakteri sierung wei Bestäti gung terführende VerdachtsHauptsymptoms der Diagnose Nebenbefunde diagnosen

366

Hepatosplenomegalie mit direkter Hyperbilirubinämie nach Beginn der Milchfütterung

Erbrechen, Sepsis, Hämorrhagie, Gedeihstörung, Krämpfe; später Katarakt, Zirrhose, Hirnschaden

Galaktosämie

Stoffwechselscreening, Blut: Glukose oft t , Galaktose > 50 mg/dl, Urin: Glukose negativ, Reduktionsprobe positiv

Hepatosplenomegalie und Gigantismus

Hypotonie, Lethargie

mütterlicher Diabetes

Hypoglykämien

Hepatosplenomegalie und schwere Anämie

indirekte Hyperbil i rubinämie, evtl. Aszites

Blutgruppeninkompatibilität

Rh, ABO u nd Coombs-Test bei Mutter (direkt) und Kind (indirekt)

Hepatomegalie und multiple Hämangiome, Strömungsgeräusch über der Leber

Herzinsuffizienz, direkte Hyperbi lirubinämie

infantiles Hämangioendotheliom

Thrombopenie, Sonographie, Computertomographie ohne/mit Kontrast

schnell zunehmende Anämisierung Hepatomegalie mit Schock

geburtstraumatische Leberblutung

Sonographie

weiche Hepatomegalie mit Koma nach Fruktose-/ Sorbitzufuhr, Blutungsneigung

Hypoglykämie, Produktionskoagulopathie

hereditäre Fruktoseintoleranz

molekulargenetische Untersuchung, Enzymbestimmung in Leberbiopsie

Hepatomegalie mit Hyporeflexie und Hypotonie

hohe Stirn, flaches Gesicht, Mikrognathie, evtl. Katarakt

Zel lweger-Syndrom (hepatozerebrorenales Syndrom)

Kalkstippehen in der Patella, t Serumeisen, Pipecolinsäure und Dicarbonsäuren im Urin t

Hepatosplenomegalie mit I kterus und " Entzündungszeichen" wie Wimmern, Unruhe, Trinkunlust, Fieber

konjugierte Hyperbilirubinämie, Transaminasen normal oder leicht t , normale Stuhlfarbe

Sepsis des Neugeborenen (E. coli , B-Streptokokken, Listeria, Toxoplasmose, Lues)

CRP t , Thrombopenie, Kulturen von Abstrichen, Urin, Blut und evtl. Liquor cerebrospinalis, spezifische Serologie

J

----- 63 Hepatomegalie

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen fdes �harakteri sierung wei terführende VerdachtsBestätiDiaggnose ung Hauptsym�toms diagnosen Nebenbefunde der

I

(Fortsetzung)

Hepatosplenomegal ie mit konjugiertem Ikterus, evtl. frühe Umbauzeichen, keine Entzündungssymptome, mangelhaftes Gedeihen

acholischer Stuh l , Hämorrhagie (VitaminK-Mangel), Enzyme j , bes. GGT und AP, Gal lensäuren j , Juckreiz, Cholesterinspiegel, Systolikum mit P.m. über Pulmonalarterie, typisches Ges ic ht bei Alagille-Syndrom, a1-Antitrypsin -Spiegel

neonatale C holestase: z. B. extrahepatische Gallengangsatresie, intrahepatische Gallengangshypoplasie syndramatisch (AiagilleSyndrom), idiopathisch oder symptomatisch (z. B. et1 -AntitrypsinMangel, PFIC), Choledochusdilatation

Sonographie (nur bei Choledochuszyste pathognomonisch!), hepatobiliäre Sequenzszintigraphie, Leberbiopsie i n 6.-8. Lebenswoche, evtl. MiniIaparotomie mit Keilbiopsie und intraoperativer Cholangiographie. Phonokardiographie: periphere Pulmonalstenose bei Alagille-Syndrom. Pi-Typ bei a 1 -Antitrypsi n-Mangel

Hepatosplenomegal ie mit direkter Hyperbilirubinämie und miVohne Entzündungszeichen

erhöhte Enzyme (cholestatisches Muster), a1-Fetoprotein j , Hämorrhagie, Früh-/ Mangelgeburt, i ntermittierend acholischer Stuhl, Gedeihstörung, Cholesterin normal

neonatale Hepatitis (Ursache in > 60% unklar)

Leberbiopsie: aufgelöste Läppchenstruktur, oft Leberriesenzellen Virusserologie: CMV, Röteln , Herpes, EBV, Coxsackie, Adeno, Echo

Fanconi-Syndrom, Hypoglykämie, Hypoproteinämie, hepatische Gerinnungsstörung, Hypophosphatämie bzw. Rachitis

Tyrosinämie Typ 1

J uckreiz ohne Xanthelasmen, Gal lensäuren i j , y-GT normal, Cholesterin normal oder erniedrigt, Malabsorption und Diarrhö

progrediente fami liäre intrahepatische Cholestase (PFIC, Morbus Byler)

Leberbiopsie: Zirrhose mit Gallengangsregeneraten oder i ntrahepatischer Gallengangshypoplasie, aber ohne Entzündungszeichen

erhöhte Serumenzyme, kein a1 -Peak in der Elektrophorese

a1 -Antitrypsin-Mangel

Serum: a1 -Antitrypsin < 70 mg/dl, Pi-Typ ZZ, selten SZ

Kleinwuchs, Gedeihstörung, angeborener Aszites, Perikarderguss, Skelettdysplasie

infantile Sialidose (Neuraminidasemangel)

früher Tod, Speicherung von Sialinsäure in Lysosomen verschiedener Gewebe, Molekulargenetik

in ersten Lebenslagen : Erbrechen , Nahrungsverweigerung, Hyperventilation, Koma, Krämpfe, Hypothermie

Argininsucci natylasedefekt (früher: Argininsuccinaturie), andere Harnstoffzyklusdefekte (z. B . OCT-Mangel)

NH3 im Serum j j , Nachweis von Arg ininsuccinat im Urin, Aminosäuren i m Plasma, organische Säuren, Orotsäure

Hepatomegalie m it U mbau seit Geburt oder in den ersten Lebensmonaten (Ikterus nicht obl igat)

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie nach dem Lebensmonat [Charakterisierung weiterführende diagnosen � HauptsymJ)toms Nebenbe-.tu-.n-.d..e . _ �_Verdachts massive Hepatomegalie mit glatter Oberfläche ohne Splenomegalie

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Tyrosin und Methionin im Serum j , Nachweis von Succinylaceton im Urin, Enzymbestimmung (FumarylAcetoacetat-Hydrolase) i n Lymphozyten, Fibroblasten und Lebergewebe; Zirrhose

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Minderwuchs, Hypo glykämie; evtl. Krämpfe, Laktat, Urat und Lipide i

Glykogenesen der Typen I, 1 1 1 (Abb. 63.2), VI , IX (früher IVb)

Messung des Glykogengehalts und der Enzymaktivitäten in Leber biopsien, z.T. Molekulargenetik

schwere Fasten hypoglykämien mit Ketoazidose

Fruktose-1 ,6-Diphos phatase-Mangel

Nachweis des Enzymdefekts in Leberbiopsie, Molekulargenetik

367

H

63 Hepatomegalie

---

--

Differenzialdiagnose der Hepatomegalie nach dem Lebensmonat Verdachts• terführende sierung wei Nebenbefunde diagnosen �Charakteri des Hauptsymptoms 3.

H e patosplen om e galie, Makrozephalie, grobe Gesichtszüge, später Demenz, Seh- und Hörverlust

Bestäti ung der Diaggnose

M ukopolysaccharidosen Typ I bis 111 und VI, 1-cell disease (Mukolipidose I I)

saure M ukopolysaccharide i m Urin, Schnel ltest möglich, Enzymdefekt in Leukozyten, saure Hydrolasen im Serum j , keine Mukopolysaccharide im Urin

Lymphozytenvakuolen, evtl. Synovitis u n d Panzytopenie

Mannosidose

Enzymdefekt in Leukozyten

Stillstand nach zunächst normaler Entwicklung, Status epilepticus, später Hepatomegalie

Hypotonie, Erbrechen, Gedeihstörung, Verschlechterung der Syntheseparameter

Alpers-Syndrom (progressive neuronale Degeneration mit Lebererkrankung)

im EEG langsame Wellen mit hoher Amplitude und Polyspikes; mikrovesikuläre Leberverfettung

Hepatos p len omegal ie mit progressivem Hirnschaden, aber ohne Skelettdysplasien

Sphingomyelin im Knochenmark, später Makulafleck

Morbus Niemann-Piek

Sphingomyeli nasedefekt in Leukozyten, Lymphknoten oder Leber, Fi broblasten

chronische Diarrhö, Thrombopenie, persistierende orale Candidiasis, Lymphadenopathie

erworbenes Immundefektsyndrom (AIDS)

H IV-Serologie bei Mutter und Kind

Muskelhypertonie, Essverweigerung, Husten und Atemnot

infantiler Morbus Gaueher

Enzymbestimmung in Leukozyten, Knochenmark oder Leber

Tetraplegie, roter Makulafleck

Gm2-Gangliosidose (Morbus Tay-Sachs)

Enzymdefekt in Serum und Leukozyten

motorische u n d geistige Retardierung

Gm1-Gangliosidose

Enzymd efe kt in Leukozyten

Hepatomegalie, grobe Gesichtszüge, Linsen-

trübung, psychomotorische Retardierung

Hepatomegalie mit progressivem Hirnschaden ohne Skelettanomalie (keine Splenomegalie) tumorige Hepato megali e (im Ultraschall)

Gelenkdeformitäten,

Kornea/trübung, zusätzlich: Herzinsuffizienz

I

(Fortsetzung)

und Fibroblasten

i a 1 -Fetoprotei n

Hepatoblastom

Probelaparotomie

Fieber, Blässe, chronische Diarrhö

N e u ro b lasto m

j Katecholamine, Tumorzellen im Knochenmark

keine

fokal noduläre

Laparotomie mit Exstirpation

Hyperplasie

aldiatergnose der Hepatomegalie mit überwiegender Manifestation im späten Schulalter und KlDiffeierenzi nkindesal Charakterisierung wei terführende VerdachtsBestätiDiaggnose ung fdes Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen der Hepatosplenomegalie mit Umbauzeichen (lkterusschübe möglich)

Hepatosplenomegalie mit Umbauzeichen (lkterusschübe möglich)

Tremor, Dysarthrie, Kornealring (bei Kindern seiten), Gerinnu ngsstörung, Aszites, Hämolyse, CHE t , GOT > GPT ( i )

Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit)

Transaminasen und lgG j , Vitiligo, Arthralgien, evtl. Aszites

Autoimmunhepatitis

Nachweis von ANA, LKM-, SM- oder SLA-Ak; Leberbiopsie: aktive Hepatitis mit Fibrose (Zirrhose)

kongenitale Leber-

Leberbiopsie! Verwechslung mit Zirrhose möglich, wenn zuwenig Material

Enzyme und Syntheseparameter normal, Fieberschübe, große Nieren, evtl. AP i Fieberschübe, Colitis ulcerosa, cho/estatisches Enzymmuster, lgG j

368

j Kupfer im Uri n , t Coeruloplasmin und Kupfer im Serum, Radioku pfertest; evtl. Leberbiopsie: Fettfibrose oder Zirrhose, Leberkupfer j i

1

fibrose (C h o la ngi o-

dysplasie-Syndrom) primär sklerosierende C h o l a ngit is

Leberbiopsie und endoskopische Cholangiographie (ERCP); MR-Cholangiographie, Leberkupfer i , pANCA i.S.

-------

64 Splenomegalie

DiKlfeferenzi aldiatergnose der Hepatomegalie mit überwiegender Manifestation im späten Schula lter und inkindesal rdes �harakteri sierung wei terführende VerdachtsBestätiDiaggnose ung Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen der (Fortsetzung)

So n ographie ( Du p lex) , Leberbiopsie, evtl. untere Kavographie

Hepatosplenomegalie m it U m bauzeichen (lkterusschübe möglich)

Aszites, Fieber, Diarrhö, Caput medusae

Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom)

entsprechend Budd-Chiari-Syndrom

veno-occlusive disease (Endophlebit is h epatica obliterans)

Hepatosplenomegalie mit hämatologischen Befunden

Fieber, Angina, Lymphadenopathie, Amp i cillin ex anthem , gelegentli ch Ikterus

infektiö se Mononu k eose (Morbus Pfeiffer)

EBV- oder CMV-Serologie, bei älteren Kindern auch durch Blutbild oder speziellen Schnel ltest

Fieber, Hautknötchen, Petech ien, seborrhoische Dermatitis"

Histi ocytosis X (Typ Abt-Lett erer-Si we)

Hautbiopsie aus Knötchen

Lymphadenopathie, flüchtige Exantheme, ge egen tlic h Krämpfe und Meningismus, Anämie, Thrombopenie, Hypofi brinogenämie

famili ä re h ämo p hag o zytische Lymphohistiozytose

Biopsie aus Lymphknoten, Knochenmark oder Leber: histiozytäre Eryth rozyte n phagozytose, diffuse lym p h ohistiozytä re I nfiltration

Lymphknotenabszesse, P n e umonien , rezid i vierende Osteomyelitid en, -y-Giobulin I

progressive septische Granul e matose

Blässe, Blutungsneigung, Knochenschmerzen

Leu kose

m i lc hi g es Se ru m , Triglyzeride I t I , evtl. Xanthome, Cholesterin t

Li poprote inL ipasemange l od er Apo Ii poprotein C-11-Mangel

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H e patome gal i e mit rez i d ivierenden Bauchschmerzen

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wie bei Budd-Chiari- Sy ndro m

Granulozyten-Phagozytosetestung, z. B. mit N itroblautetrazolium (NBT-Test)

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64 Splenomegalie

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Lothar Schweigerer

Ist die Milz später noch tastbar, ragt sie mehr als 2 cm unter dem linken Rippenbogen hervor oder Die M ilz ist während der Embryonalentwicklung an der Blutbildung beteiligt. Später hat sie 2 prin zipielle Aufgaben: • Filtration fester Blutbestandteile • Infektabwehr m ittels Synthese humoraler, zur Phagozytose n otwendiger Faktoren. Die normale Milz ist weich und kaum palpabel. Bei einigen Kindern reicht die Milz tiefer als normal und ist daher tastbar. Das einen Großteil der Milz einnehmende lymphatische Gewebe atrophiert mit zunehmendem Alter. Deshalb ist die Milz zwar bei den meisten Frühgeborenen noch tastbar, aber nur noch bei 30% der reifen Neugeborenen , bei 1 0 % der Kl einki n der und 3 % der Jugendlichen.

ist sie palpatorisch hart, liegt meist ein pathologi scher Prozess zugrunde: • akute Infektionen (ausgehend von Viren, Bak terien, Rickettsien, Spirochäten und Mykobak terien) •

kongenitale hämolytische A nämien (H ämoglo binopathien, Defekte der Erythrozyten membran

und -enzyme) . Eine Splenomegalie kann vorgetäuscht werden d urch einen Zwerchfelltiefstand aufgrund einer Ü berblähung des Thorax (bei Asthma, Bronchiolitis oder i psilateralem Pneumothorax) oder d urch retroperitoneal gelegene maligne Tumoren (Wilms Tumor, Neuroblastom). Bei massiver Lebervergrö-

369

H

64 Splenomegalie

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ßerung kann der linke Leberlappen irrtümlich als vergrößerte Milz imponieren. Eine Splenomegalie kann isoliert auftreten, ist aber meist Ausdruck einer Systemerkrankung. Sie entsteht im wesentlichen durch folgende Mecha nismen: • Aktivierung des I mmunsystems durch Infektion, Entzündung oder Immundefekt • Proliferation von Zellen des blutbil denden Sy stems • Akkumulation von Zelltrümmern bei Hämolyse • Akkumulation von Substrat bei Speicherkrankheiten • Gefäßfüllung bei venösem Rückstau • Folge von Zysten oder Traumata (sehr selten) . Wird eine Splenomegalie zufällig bei einem asym ptomatischen Kin d entdeckt, so liegt am ehesten ein chronis cher Prozess zugrunde. S chmerzen sind meist Ausdruck einer a k u ten Milzvergröße rung. Sie können d u rc h inflammatorisch frei ge setzte Zytokine oder eine rasche Dehnung der Milzkapsel mit Reizung darin vorhandener sensib ler Nerven verursacht werden. Rationelle Diagnostik Anamnese

In Abbildung 64. 1 ist das diagnostische Vorgehen bei Splenomegalie dargestellt.

Familienanamnese

Herkunft: Der ethnische Hintergrund der Familie kann diagnostische Hinweise geben, da einige mit Splenomegalie e inhergehen de Krankheiten ge häuft bei bestimmten Volksgruppen auftreten: • in Nordeuropa Sphärozytose und Pyruvatkina semangel • im Mittelmeerraum Thalassämien und (weniger häufig) Sichelzellanämie • in Nordafrika Thalassämien • in Zentralafrika Sichelzellanämie, Glucose-6phosphatdehydrogenase-Mangel ( G -6-PD M ) u n d Elliptozytose • in Südasien Thalassämien und G-6-PDM • bei Ashkenazim M . Gaucher.

370

Sym ptome: E ltern oder Geschwister können Symptome oder Symptomenkombinationen auf weisen, die den Verdacht auf die Ursache der Sple nomegalie des Patienten lenken. Konsanguinität der Eltern erhärtet die Verdachtsdiagnose. Wird über Gallensteine, Cholezystektomie oder Splen ektomie berichtet, handelt es sich vermutlich um eine hämolytische Anämie - insbesondere Sphäro zytose. Passagere Schwellungen der Hände und Füße (im Säuglingsalter) , Schmerzattacken, Blässe u n d I kterus, besonders bei Mitgliedern afrikanischer Familien deuten auf das Vorliegen einer

S ichelzellanämie beim Patienten. Charakteristi sche Facies mit Prominenz der Maxillae in Kombi nation mit vorgewölbtem Abdomen, Blässe, I kte rus, Dystrophie und verminderter Leistungsfähig keit bei Familienmitgliedern lenken den Verdacht auf das Vorliegen einer Thalassämie. Die Ver dachtsdiagnose wird erhärtet, wenn die Familie aus dem Mittelmeerraum, Nordafrika, dem M ittle ren Osten, Südasien oder Indien stammt.

Eigenanamnese

Auftreten der Beschwerden in Abhängigkeit vom Alter: Manchmal l iefert das Lebensalter, in dem

sich die Splenomegalie manifestiert, differenzial diagnostische H inweise: • Erstmaliges Auftreten im Neugeborenenalter deutet auf eine zugrundeliegende bakterielle Sep sis oder eine I nfektion m it anderen Erregern. Die häufigsten Erreger sind Toxoplasmen, Röteln, Zy tomegalie- und Herpes-simplex-, Hepatitis-A-, -B und -C-Viren. Eine in der Neugeborenenperiode entdeckte Splenomegalie ist oft assoziiert mit der ätiologisch heterogenen neonatalen Hepatitis. Auch hier liegt meist eine I nfektion, weniger häu fig eine Speicherkrankheit zugrunde. • Tritt die Splenomegalie erstmals im Kleinkind bis Schulkindalter auf, so liegen meist Virusinfekte zugrunde. Häufig sind die infektiöse Mononukleo se, Hepatitis A, Masern und Infekte mit Coxsackie vJren. • Manifestiert sich die Splenomegalie erstmals im J ugendlichenalter, ist sie gelegentlich Folge einer bakteriellen Endokarditis . Weniger häufig wird sie durch Spirochäten, Pilze und Mykobakterien oder Parasiten verursacht. Reisen ins Ausland: Befand sich der Patient im Ausland, insbesondere in Ländern der Dritten Welt, so wird die Splenomegalie möglicherweise durch Parasiten oder Rickettsien verursacht (s. DD-Tabellen) . U mgang mit D rogen, Sexualpartnern: Intravenö

ser Drogenmissbrauch und der Umgang mit häufig wechselnden oder homosexuellen Partnern bergen ein erhöhtes Risiko der Erkrankung mit HlV, CMV und infektiöser Hepatitis.

Jetzige Anamnese

Alter: Die Symptome vieler Krankheiten mani

festieren sich altersspezifisch. Das Alter des Pa den Verdacht auf einige Krank heiten und schließt andere aus. So ist die Milz bei Patienten mit Sichelzellanämie im späten Säu glingsalter vergröße1t, im Jugendlichenalter jedoch aufgrund der Autoinfarkte meist n icht mehr tast bar. Bei Patienten mit e iner Thalassaemia major tritt die Splenomegalie erst ab dem 6. Lebensmo nat auf. tienten lenkt daher

64

Splenomegalje

Splenomegalie

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Hepatomegalie (Kapitel 63)

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Leber vergrößert

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• No r mv ar i ante • Rekonvaleszenz nach Virusinfekt

• Immu ndefekt • Lymphom • M. Hodgkin • rheumatoide Arthritis • Kollagenase

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Gelenkbeschwerden, andere zu Kollagenasen passende Symptome (siehe DD-Tabelle) nein

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• Leukämie • M Gaueher • M. N iemann-Piek

Abb.

64.1

Pfortader-/ M ilzvenenstau

• Sepsis • bakterielle

Endokarditis

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Virusi nfekt

ja

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• rheumaleide Arthritis • Kollagenase

Diagnostisches Vorgehen bei Splenomegalie.

Dyn amik Wird eine Splenomegalie zufällig (z.B.

im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen) ent deckt und ist der Patient asymptomatisch, so ist an eine Normvariante oder an eine ch ro n ische Kranl�heit zu denken. Bei einem sonst asympto matischen Vorschul kind ist eine Speicherkrank-

heit wahrscheinlicher als eine Leukämie. Führen Symptome wie lokale Schmerzen (vor allem bei Palpation) und/oder Völlegefühl zur Vorstellung, liegt meist ein akuter Prozess z u g r u n d e , der zur schmerzhaften Dehnung der Milzkapsel geführt hat. Zu denken ist dann insbesondere an eine

371

H

64 Splenomegalie

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akute Hämolyse oder die lebensgefährliche M ilz sequestrationskrise bei Sichelzellanämie. Symptome: I kterus, B lässe und rezidivierende

Schwellungen der Extremitäten im 1 . Lebensjahr lassen bei Afrikanern eine Sichelzellanämie ver m ute n . Auch bei Patienten mit Thalassaemia m ajor können zun äc hst Gedeihstörung, Abge schlagenheit, Blässe und Ikterus vorliegen . Später entwickeln sich die Folgen der insuffizienten H ä matopoese, darunter prominente Maxillae, Zahn lücken und Knochenverbiegungen. Treten zu lokalem oder bisweilen i n die linke Schulter ausstrahlendem Schmerz weitere Sym ptome wie z . B . akutes Fieber hinzu, so ist eine I n fektion mit den in den D D-Tabellen aufge füh rten Erregern wahrscheinlich. Seit längerer Zeit bestehendes Fieber weist dagegen eher auf eine chronisch-entzündliche oder maligne System erkrankung h i n . Knochenschmerzen, petechiale B l utungen, Anämie und I nfektanfälligkeit sind m eist Resultat einer Knochenmarkin fi ltration durch Leukämie- o der andere maligne Zellen. Ik terus und Aszites weisen auf eine Lebererkran k ung als Ursache hin. Körperliche Untersuchung

Technik

372

D er Palpationsbefund der Milz besitzt weitrei chende diagnostische und differenzialdiagnosti sche Bedeutung. Der Patient liegt auf dem Rücken, der Untersucher sitzt an seiner rechten Seite. Mit der rechten Hand tastet der Untersucher zunächst die rechte Fossa iliaca des Patienten, um eine mas siv vergrößerte Milz oder einen stark vergrößerten linken Leberlappen nicht zu übersehen. M it den Fingerspitzen der lin ken Hand tastet sich der Untersucher dann in Richtung auf den linken obe ren Quadranten. Auf dem Weg dorthin versucht er, den unteren Milzpol zu erfassen . Er kann ihn sich "entgegenschieben", wenn er gleichzeitig mit sei ner rechten Hand die linke Flanke des Patienten anh ebt. Manchmal ist eine Resistenz im linken oberen Quadranten palpatorisch nicht eindeutig zu identifizieren. Tritt sie aber bei Inspiration nach unten, so h andelt es sich eindeutig um die M i lz und nicht etwa um eine vergrößerte N iere oder N ebenniere. Wird die Milz zu "aggressiv" getastet, so wird sie abgedrängt und entgeht der Untersuchung. Daher sollte die Palpation insbesondere bei Säuglingen behutsam erfolgen. Die Milzumrisse werden nach mehrmaliger Palpation an verschiedener Stelle auf der H aut markiert und die M ilz in ihre r größten Ausdehnung in Zentimeter unter dem Rippenbo gen vermessen. Ist die Milz um mehrere Zentimeter vergrößert, so dehnt sie sich nach medial hin

aus. Die Milzlängsach se läuft dabei in Verlänge rung der zehnten Rippe. Bei abwehrenden Säuglingen oder Kleinkinde rn ist eine eingehende Untersuchung oft u nmöglich. Man kann aber die M itarbeit des Patienten durch kreatives Spiel, den Einsatz von Schnuller oder Flasche oder die Untersuchung auf dem Schoß der Mutter fördern.

Milzbefunde

Die M ilzgröße ist oft nicht stationär. Sie kann zu o der abnehmen, so dass die Milzgröße nur m it Einschränkung differenzialdiagnostisch verwert bar ist. Generell ist die Milz mäßig vergrößert bei den meisten chronisch-entzündlichen Erkrankun gen , stärker bei den hämolytischen Anämien und massiv bei den malignen hämatopoetischen Krankheiten oder den Speicherkrankheiten. Eine mehr als 5 cm unter dem Rippenbogen messende Milz ist oft als Vorwölbung des Abdomens bereits sichtbar und in der Regel Ausdruck einer ernsthaf ten Erkrank ung (Abb. 64.2) . Die Konsistenz der Milz kann Hinweise auf die Art der zugrundeliegenden Krankheit geben. Normvarianten sind kaum palpabel . Eine weiche Milz findet sich bei Infektionen und/oder akuter Vergrö ßerung, eine harte, k notige M il z eher bei chronischer Hämolyse oder malignen System erkrankungen.

Isolierte Splenomegalie vs. Systemerkrankung

Eine isolierte Splenomegalie i st selten und b e schränkt auf anatomische oder traumatische Lä sionen. Weitaus häufiger ist die Splenomegalie Fol ge einer systemischen Erkrankung. Daher sollte nach Anhaltspunkten der Beteiligung anderer Or gansysteme gesucht werden. Al l geme i ne Hinweise: Ernährungszustand und

Wachstumsraten ergeben H inweise auf Erkran kungen, d i e den Stoffwechsel u n d die Gewebs oxygenation beeinträchtigen. Ein schlechter Er-

Abb. 64.2 Hepatosplenomegalie bei einer 5-jähri gen Patientin m it akuter lymphatischer Leukämie. Die Ausdeh nung von Milz und Leber ist markiert.

---- 64 Splenomegalie

nährungszustand als Folge von Gedeih stö ru ng

oder Gewichtsabnahme deutet auf eine zugrunde l iegende maligne Erkrankung, auf chronische Hä molys e oder Infektion, auf metabolische oder Le b e re rkra n ku n gen hin. ZNS- und UNO-Bereich: Der Verl u st von M ei

lensteinen der E ntwicklung, der Nachweis von kirschroter Makula oder Linsentrübung weisen auf eine Speicherkrankh e it , e i ne Irido z yklitis auf e in e rheumatoide Arthritis. Patienten mit M u lw polysaccharidosen oder unbehandelter Tha lass aemia maj o r h aben eine typische Gesichtsmor pho l ogie. B lasse Konj unkt ive n und S klerenikte rus p as s en z u b ärn ato l ogi sc hen und h epati s c h e n Krankheiten . Ein- bzw. b e i d s e i ti g ve r g r öß e rte Tonsillen m it oder o h ne zervika le Lymphkn o ten schwel l ung findet man bei mal i gnen Lymphomen bzw. infektiöser Mononuldeose. Auch eine Gi ngi v a hy p erpl a s i e kann Sym ptom eines malignen Lym phom s sein. Kardiovaskuläres System: D ys pnoe , Orthopnoe oder leichte Ermüdbarkeit können Ausdruck einer Anämie oder Herzinsuffizienz sein. Respiratorisches System : Dyspnoe, Husten und Tachypnoe mit oder o hn e p athologis c h es Atemge räusch lassen an eine Pneumonie oder Langer hans-Zell-Histiozytose als Ursache der Spleno m e galie denken. Abdominalbereich: I kteru s und indurierte Leber

weisen auf eine Leberzirrhose, p rominente G efäßzeic h nung und Aszites auf eine portale Hype rt e n s ion h i n . B a u ch sc hme rzen kö nnen durch Gallenst eine, Hepatiti s und Harnwegsin fek te verursacht werden. Salmo n ellosen und M . Cro h n gehen meist mit Diarrhö einher. Extremitäten : Rheu matoide Arthritis und die mei

sten Kollagerrosen verursa chen Arthritiden. Leuk ämien und andere maligne Erkrankungen können Knochenschmerzen, Speichererkrankungen kön nen Knoch endyspla sien und fortgeschrittene Tha l a ssämi en können Ske l ettd e form i t äten verur sache n . Haut: Ha utblässe weist auf Anämie als Folge von

Hämolyse, Knochenmarkinfi ltration oder Hyper spl e nis m us hin, Purp u ra u n d Petechien auf Thrombozytopenie als F o lge von Knochenmark infiltration, Hypersplenismus oder Autoimmun krankheiL Ikterus k an n die Folge einer hämolyti schen Anämie, einer Lebere rk ra n k ung oder von beidem sei n . Exan theme tre te n be i vielen mit S p le n om ega li e einhergehenden Kran k heiten auf, daru n te r akute und chronische I nfektionen , Lu pus erythematodes und rheumatoide Arthritis.

Ekzeme werden bei H istiozytose und Immunde fekten beobachtet. Ha u temboli trete n bei bakte rieller Endokarditis auf und multiple H ämangio me bei d e r n e onatal en Häm a ngi o matose. Klinisch -chemische Untersuchungen

Nach Anamnese und Untersuchung des Patienten hat sich die D ifferen z i a ldiagnose meist auf wenige in Frage kommende K ra n kheite n eingeengt. D i e anschließenden Laboru nters u chungen dienen der Bestätigung bzw. d em Ausschluss der Ver d ach ts d iagnosen oder der Beantwortung spezifischer Fragen. Blutbild mit Differenzialblutbild: Blutbild, Diffe renzialblutbild, morphologische B e u rteilun g von Blutausstrich und Qu an tifi z i erung von Thrombo und Retikulozyten sind di e wic htigs t e n Labo r u ntersuch u nge n bei Pat i en te n mit unklarer Sple n o m egalie. Sie informieren ausführlich über zu grunde l iegende hämatol ogische , infektiöse oder

entzündliche Prozesse. Sie können auch patholo gisch sein beim Hyperspleniesyndrom a ufgr u n d eines Pfortaderhochdrucks. • Häm o glo b i n , Eryt h r oz ytenmo rp hologi e ( i n k l . Eryt h rozyten p ara m eter) u n d Reti kulozyt enzah l : Eryth ro z ytenm orp h ologie und die Quantifizierung von Volumen und Hämoglobingehalt sind ent scheidend zur Klassifizierung hämo l yti sche r An ämien. I n Kombination mit der Retikulozyten zah l e rlauben sie bereits oft eine Verdacht s diagno s e . M alariaparasiten s i n d i m dicken Trop fen n ac h weisb ar. • L e ukozyten z ah l und -differenzierung: Man b e urteilt, ob die Gesamtleukozytenzahl erhöht oder erniedrigt ist, ob N eutro phile o der Lymphozyten überwiegen und ob abnorme Zellen ( a ty pische Lymphozyten, Elasten) vorhanden sind. Da Virus i nfekti onen die häufigste U rsache einer S p l en o me galie beim Kind sind, ist besonders auf atyp i sch e Lymphozyt en zu achten . B akteri el l e I nfektionen i nduzieren Neutro p hilie und reakt ive Veränd e run gen i n den Neutrophilen. Obligat i ntrazelluläre B akterien und Viren können eine Neutrozytope nie verursachen . • Th romb o zytenza h l : Thrombozyto p enie ist Folge e i ne r verminderten Produktion oder eines ver mehrten Abbaus. U rsachen ein e r verminderten Produktion sind Knochenmarkinfi l t rate durch m a ligne Zellen (z.B. L eukä m ie ) . Vermehrter Abbau wird bei immun ologischen Erkrankungen, H istio zytosen und einigen Virusinfektionen beobachtet. Eine passagere Thrombozytose tritt postinfektiös in der Regeneration au f. • Pa n zyto p eni e : Panzytopenie ist das Resultat ein

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geschränkter Knochenmarkfun ktion und/ ode r

der Destruktion von Ze l len aufgrund eines Hyper splenismus. Eine Panzytopenie bedarf immer der

373

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64 S plenomegalie

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weiteren Abklärung m ittel s Knochenmarkpunk tion und -biopsie, denn sie kann das Ergebn is ei ner malignen Systemerkrankung (Leukämie) oder eines Knochenmarkversagens sein . Blutsenlm ngsgeschwindigkeit (BSG) u n d C-re a ktives Protein (CRP): Die BSG ist geringfügig

erhöht bei Anämie. BSG und CRP sind erhöht bei I nfektion, Entzündung oder Malignomen. Beide Parameter sind unspezifisch. Ihre Höhe erlaubt jedoch gewisse Rückschlüsse auf die Krankheits ursache.

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Eine BSG > 100 m m nach 1 h ist typisch für Kollagenosen, ein CRP > 100 mg/1 ist in der Regel n icht mehr mit einem Virusinfekt oder Malignom vereinbar, sondern Ausdruck einer bakteriellen Infektion.

I m m u n ologische Parameter inkl. Antikörperti ter: Immunologische Untersuchungen wie die Be

stimmung von Antik ö rper gegen Viren gehören zum Standardprogramm der Abklärung einer un klaren Splenomegalie, besonders wenn d iese mit Fieber assoziiert ist. Das Ergebnis besitzt in der Re gel (z.B. infe ktiöse Mononukleose) keine thera peutische Konsequenz. Der gemeinsam mit dem Differenzialblutbild mögliche Ausschluss schwer wiegender Krankheiten dient aber der Beruhigung von Eltern und behandelndem Arzt u n d macht weitere i nvasive Untersuchungen (z.B. Knochen markpunktion) überflüssig. Der Nachweis einer H IV-I nfektion hat dagegen erheb liche Konsequen zen für Patient und betreuendes Personal. Besteht bei einem Neugeborenen einer H I V-positiven Mutter der Verdacht auf das Vorliegen einer HIV I nfektion, so k ö nnen wiederholte Untersuchungen bis zur endgültigen Sicherung der Diagnose n ot wendig sein. Untersuchungen wie ANA, Neutrophilenfunk tionstests, I mmunglobulin- und T-Zell-Subklassen sind teuer, zeitaufwendig und Zentren vorbehal ten. Die Indikation zur Durchführung dieser Tests ist daher speziellen Fragestellungen vorbehalten; beispielsweise bei gehäuften, schweren I nfekten, die oft mit Splenomegalie einhergehen (s. Kap. 3). Kulture n : Kulturen aus Blut, U rin u n d anderen Körperflüssigkeiten sind notwendig zur Abklärung unkl aren Fiebers bei Splenomegalie. Wenn mög lich, sollten mehrere Kulturen abgenommen und auf Bakterien , Pilze und andere Erreger untersucht werden. Leberfunl
374

durch I kterus, Hepatomegalie und andere Sympto me a ngezeigt. Sie kann verifiziert werden durch d i e Bestimmung der Transami nasen. Serum albumin, Quick-Wert und Cholinesterase sind ein

Maß für die Syntheseleistung der Leber (s. a. Kap . 8 und 63). Knoche n markuntersuchung: Die Methode d ient zur Sicherung infektiöser (Leishmaniose) und in filtrativer Prozesse (Leukämie) , Speicherkrankhei ten ( M . Gaucher, M . Niemann-Pick) und ätiolo gisch unklarer Prozesse wie Hämophagozytose. Technische Untersuchungsmethoden U l traschall: Die Ultraschalluntersuchung ist das bildgebende Verfahren der Wahl. Sie dient der Be urteilung von G röße und Echogenität. Anläßlich späterer Verlaufs kontrolle kann bei Größen abnahme eventuell auf weitere diagnostische Maß n ah men verzichtet werden . Die Ultraschallunter suchung gestattet die Differenzierung fokaler Lä s ionen in zystische und n ichtzystische (z.B. Ab szesse vs. I nfarkte [bei Sichelzellanämie] oder Lymphome; postinfektiöse/posttraumatische vs. Tumorverkalkungen) . Die Doppler-Untersuchung des splenoportalen Systems kann eine portale Hypertension aufdecken und klären, ob es sich bei einer Raumforderung um einen soliden (z.B. Lym phom) Prozess, zystischen (Zyste) oder mit Flüs sigkeit gefü llten H o hl raum (Hämato m , Häman giom, Abszeß) handelt. CT u nd M RT: Die Computertomographie (CT) des Abdomens ist nach der Sonographie die Methode der Wahl bei posttraumatischer Splenomegalie. Sie erfasst sensitiv Verkalkungen, die dem M RT entge hen. CT und M RT (Magnetresonanztomographie) h elfen bei der D ifferenzierung von M ilzinfarkten, Abszessen und Tumoren. Die M RT ist wertvoll zur Diagnostik von Speichererkrankungen. Splenoportographie: I st die Verdachtsdiagnose ei

ner M il zvenenthrombose nicht eindeutig m ittels Doppler-Ultraschall oder MRT zu verifiziere n , so kann die Splenoportographie versucht werden . Lymphknotenbiopsie: Bei einigen Systemerkran

kungen (z. B . M. Hodgkin, Miliartuberkulose) be stehen n eben der Splenomegalie auch Vergröße rungen peripherer Lymph knoten. Die Entnahme und histologische U ntersuchung eines sol chen gut zugänglichen Lymphknotens kann einen invasiven Eingriff ersparen. Röntgenuntersuchung: Die U ntersuchung hat ih ren Stellenwert bei einigen ausgesuchten Frage stellungen. M ittels Röntgen des Thorax kann man eine Mediastinalverbreiterung bei malignen Lym p homen nachweisen, mittels Röntgen des Schä dels kann man Osteolysen beim Verdacht a u f H i stiozytose und einen Bürstensaumschädel bei Tha lassämie nachweisen.

------- 64 Splenomegalie Besondere Hinweise

D ie Splenomegalie i st oft Manifestation einer be nignen, reversiblen Virusinfe ktion. Warnzeichen

einer ernsthaften Erkrankung sind chronischer Verlauf, positive Familienanamnese und H inweise auf einen generalisierten Prozess ( Blässe, Pete chien, Gewichtsverlust) .

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Splenomegalie bei Neugeborenen und Säuglingen rtiiuptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Splenomegalie

Trinkschwäche, schlechtes Aussehen, graues Hautkolorit

bakterielle Sepsis

Blutbild mit Differenzierung, CRP, Blutkultur

matemale Anamnese, Retinopathie, intrazerebrale Verkalkungen

Toxoplasmose

Klinik, spezifischer ! g M-Nachweis im Serum

matemale lmpfanamnese, Hepatomegalie, Katarakt, Herzvitium

Röteln

Klinik, spezifischer !gM-Nachweis im Serum

Splenomegalie und Erbrechen

Klinik, Virusnachweis in U rin, Speichel oder Blut

Herpes simplex

Klinik, Antigennachweis

matemale Anamnese, Hepatomegalie, Knochenanomalien

Syphilis

Klinik, spezifischer Antikörpernachweis, Dunkelfeldmikroskopie

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matemale Anamnese, vorherige Sensi bilisierung, Ikterus

Isoimmunhämolyse

indirektes Bilirubin erhöht, di rektes normal, typische Blutgruppenkonstellation, Antikörper gegen Rh, A, B, gelegentlich andere Antigene

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Trinkschwäche, Ikterus, Katarakt

Galaktosämie

Serumgalaktose erhöht

Erbrechen, Ikterus, Hypoglykämie

Fruktoseintoleranz

intravenöse Fruktosebelastung

Differenzialdiagnose der Splenomegalie bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen I [H"auptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Splenomegalie und Fieber

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Zytomegalie Hepatomegalie, I kterus, Thrombozytopenie, Mikrozephalie matemale Anamnese, Exanthem, Retinopathie, Meningoenzephalitis

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lokaler Schmerz, erhöhte Infektparameter

M ilzabszess

Sonographie, Ku lturen

Hepatomegalie, Ikterus, Thrombozytopenie, I m munsuppression

Zytomegalie

Klinik, Virusnachweis in U rin oder Speichel

Angina tonsillaris, Lymphknotenschwellung, Exanthem

infektiöse Mononukleose

Anti- EBV, VCA-IgM, lgG im Serum

matemale Anamnese, Eigenanamnese, Gedeihstörung, Dyspnoe, Lymphknotenschwellung, Panzytopenie

HIV-I nfektion

Klinik, Viruskultur, Nachweis von Virus-DNA in Lymphozyten mittels PCR oder von p24-Antigen, besonders bei Säug lingen ; später: Antikörpernachweis auch mittels Western-Slot

Bauchschmerzen, Ikterus, Transami nasenerhöhu n g

Hepatitis A, B, C

Anti-HAV- Ig M ; H Bs-Ag, Anti- H Bc-lgM; Anti- HG-Antikörper im Serum

Herzvitium, Herzoperation Petech ien, Arthralgie

bakterielle Endokarditis

multiple Blutkulturen 2-0-Echokardiographie

Genuss roher M ilch Hepatomegalie, Anämie, undulierendes Fieber

Brucellose

Erregeranzüchtung aus U rin

375

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64 Splenomegalie

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Differenzialdiagnose der Splenomegalie bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen I [Hauptsymptom

Splenomegalie und Fieber

Splenomegalie und Anämie

376

(Fortsetzung)

Bestätigung der Diagnose

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Tularämie

Anamnese, Klinik, spezifische Anti körper im Serum

Kontakt zu Katzen , Lym phknotenschwellung

Katzen kratzkrankheil

Aussch luss anderer Ursachen, Verlauf, Histologie

Kontakt zu Vögeln, Husten

Psittakose

spezifische Antikörper gegen C. psittaci im Serum

Reisen in Länder der Dritten Weit, Zecken-, Läusebiss

Rückfallfieber

Erregernachweis im "dicken Tropfen"

Tierkontakt oder -biss, Petechien, I kterus, Exanthem

Leptospirose

Blutkulturen, Serologie

Immunsuppression, Vorbehandlung mit Antibiotika, Pneumonie, pulmonale Rundherde

systemische Candidiasis

Kulturen aus Blut etc. , Antikörperverlauf, Candida-Antigen

I mmunsuppression, pulmonaler Primärkomplex, schwach positiver Tuberkulin-Test

Miliartuberkulose

Direktpräparat, Kultur und Tierversuch mit Sputum oder Magenspülwasser

Tropenaufenthalt, rhythmische Fieberschübe, Anämie

Malaria

Direktnachweis im "dicken" Tropfen kurz vor oder während des Fiebers

Auslandsaufenthalt, Flohstiche, Fieberschübe, Hautaffekte, Myokardschäden, Panzytopenie

Leishmaniose (Kala-Azar)

Leishmaniennachweis in Knochenmark, Leber- oder M ilzbiopsat

Tropenaufenthalt, juckendes Hautexanthem, blutig-schleimiger Durchfall, Uropathie

Bilharziose

Nachweis von Schistosomeneiern in Stuhl oder Darmschleimhaut (Biopsie)

rezidivierende, schwere Infektionen

quantitative Immu nglobuline, lmmundefekte: schwerer, kombinierter immunologische Spezialdiagnostik lmmundefekt; septische Granulomatose, Immunglobulinmangel

Familienanamnese, I kterus, Gallensteine, hämelytische und aplastische Krisen, normochrome, normozytäre Anämie

Sphärozytose, Elliptozytose

Morphologie im Blutausstrich, osmotische Resistenz, Spectringehalt, Retikulozytose

Familienanamnese, Gedeihstörung , Prominenz der Maxillae, mikrozytäre, hypochrome Anämie

ß-Thalassaemia major und intermedia

Hb-Eiektrophorese: HbF erhöht, Morphologie im Blutausstrich, Retikulozytose

Insektenstiche, biss von Kleintier in Endemiegebieten, Lymphknotenschwellung

Familienanamnese, unklare Sichelzellanämie Knochenschmerzen, Knocheni nfarkte, abdominelle Krisen, Salmonellen-Osteomyelitis, normochrome, normozytäre Anämie

Hb-Eiektrophorese: HbS, Morphologie im Blutausstrich, Reti kulozytose

Familienanamnese, Hämolyse infolge Ingestion von Medikamenten, FavaBohnen oder Infekt; normozytäre, normochrome Anämie

Glucose-6-phosphatdehydrogenaseMangel

Glucose-6-phosphatdehydrogenase in Erythrozyten vermindert

plötzliche, schwere Anämie, Hämoglobinurie

Autoimmunhämolyse

N achweis von Kälte- oder Wärmeagglutininen, direkter Coombs-Test positiv, C3 vermindert

Panzytopenie, Fieber, I nfekt oder Fami lienanamnese

HämophagozytoseSyndrome

Hämephagozytose im Knochenmark, Triglyzeride erhöht, Fibrinogen n iedrig, Klinik

lnfektanfälligkeit, Petechien, Lymphknotenvergrößerung, Knochenschmerzen

akute lymphatische oder myeloische Leukämie

Knochenmarkausstrich

Entwicklu ngsknick, gelbe Hautverfärbung, Skelettveränderungen

M. Gaueher (infantile Form)

Gaucher-Zelten im Knochenmark, verminderte GI ucocerebrosidase

in Leukozyten

l

---- 64 Splenomegalie

Differenzialdiagnose der Splenomegalie bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen I !Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose (Fortsetzung)

Splenomegalie und kardiale Symptome

Halsvenenstau ung, Hepatomegalie, Dyspnoe, Zyanose, periphere Ödeme

Herzinsuffizienz

Klinik, Echokardiographie, Rö. Thorax

Splenomegalie und harte Leber

Gedeihstörung, chronische Diarrhö, Ö deme, Ikterus, Palmarerytheme, Spider-Nävi, Ö sophagusvarizen

Leberzirrhose

Vorerkrankung, Klinik, Histologie

Nabelvenenkatheterisieru ng, Omphalitis, Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis

extrahepatische Venenobstruktion

Klinik, Doppler-Sonographie, Angiographie, Spleneportographie

d u rchgemachter Streptokokkeninfekt, hohes Fieber, Koord inationsstörungen, Erythema marginatum

rheumatisches Fieber

oligo- oder polyartikuläre Arthritis, l ridozyklitis, leichte Anämie, flüchtiges Exanthem

rheumatoide Arthritis

klinisch, positiver Rheumafaktor, ANA, HLA-827, Verlauf

pubertierende Mädchen bevorzugt, Schmetterlingserythem, Raynaud-Phänomen, Ulzera, Nephritis, Karditis, Depression, Anämie, Leukozytopanie

Lupus erythematodes

sehr hohe Blutsenkung, ANA, verschiedene Autoantikörper, Histologie, Klinik

Cl) <1> (lj

wie Lupus erythematodes, zusätzlich Myositis, Ösophagussklerose, keine Nephritis, keine Depression

"mixed connective tissue d isease"

wie Lupus erythematodes, Klinik

......

Kalottendefekte, Ekzem , Dyspnoe, Hepatomegalie, Anämie

dissemin ierte Histiozytose des Säuglingsalters

Histologie, Rö. Schädel, Thorax-CT

M. Niemann-Piek

Sphingomyelinase in Leukozyten/Fibroblasten vermindert, Cholesterinveresterung in Fibroblasten gestört

Splenomegalie und Gelenkbeschwerden

Splenomegalie und Hautveränderungen

psychomotorischer Verfa ll, Splenomegalie und neurologische kirschrote Makula, Korneatrübung, Dyspnoe, Symptome Gedeihstörung

klinisch: mindestens Jones-Kriterien

2

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......

Q.

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......

psychomotorischer Verfal l , grobe Gesichtszüge, Makroglossie, G ingivahyperplasie, Kyphose, periphere Ödeme

infantile G M 1 Gang liosidose

Mangel a n saurer ß-Galaktosidase in Fibroblasten

psychomotorischer Verfall, grobe Gesichtszüge, Skelettveränderungen, Korneatrübung, Kleinwuchs

M. Hurler M. Hunter

q ualitative und quantitative Mukopolysaccharidbestimmung im Urin, Enzym bestimmung in Leukozyten/Fibroblasten

Splenomegalie, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme

Lymphknotenvergrößerung

M. Hodgkin malignes Lymphom

Histologie, Sonographie, CT und/oder M RT

asym ptomatische Splenomegalie

keine

Normvariante

Ausschluss anderer Ursachen

manchmal Völlegefühl, anamnestisches Trauma

Hämatom, Ruptur, Milzzyste

Sonographie, CT, Histologie

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377

H

I Abdomen: N iere 65 Nephrokalzinose, Nephrol ithiasis Bernd H oppe

Symptombeschreibung

Eine Nephrokalzinose ist Folge einer diffusen Ab lagerung von Kalziumkristallen im N ierengewebe, vor allem im I nterstitium der M arkpyramiden. Eine typische Schmerzsymptomatik wird bei einer Nephrokalzinose nicht gefunden, weshalb sie oft lange Zeit unbemerkt b leibt. Eine M ikro- bzw. Makrohämaturie oder eine Leukozyturie und rezi divierende Harnwegsinfekte sind oft die einzigen Hinweise. Bei der Nephro-/ Uro lithiasis befinden sich ein zelne Konkremente i m N ierenbecken oder den ab leitenden Harnwegen. Häufig sind Bauchschmer zen oder aber Ü belkeit und Erbrechen die ersten Symptome. I m Gegensatz zu den ältere n haben jüngere Kinder selten einen kolikartigen Flanken schmerz. Erst im fortgeschrittenen Stadium tritt auch bei diesen dann eine typische Harnsteinkolik auf. Reflektorisch wird häufig der M agen-Darm Trakt in M itleidenschaft gezogen, es kommt zum Erbrechen, Wind- und Stuhlverhalt Bei Nieren- und U retersteinen finden sich meist eine Hämaturie und Leukozyturie, aber auch Fie ber, Pollakisurie und ein trüber Urin. Bei Steinen im unteren Harntrakt sind Dysurie sowie Mik tionsstörungen bis h i n zum H arnverhalt, aber auch Enuresis, Hämaturie und wiederum Pollakis urie und Fieber diagnostische Wegweiser.

I

Rezidivierende Harnwegsinfel
Das Spielen mit dem Genitale kann bei kleineren Kindern auch auf eine Steinerkrankung hinwei sen. Die Diagnose H arnstein wird häufig überse hen, bei ( diffusen) Bauchschmerzen steht meist die D ifferenzialdiagnose Appendizitis im Vorder grund. Rationelle Diagnostik

Das diagnostische Vorgehen ( Abb . 65 . 1 ) bei der H arnsteinerkrankung des Kindes unterscheidet sich nicht vom Procedere beim Erwachsenen. Auch wenn i m Säugl ings- und Kleinkindesalter Steinerkrankungen selten sind , ist ihr Ausschluss um so wichtiger, weil in den ersten Lebensjahren das Nierenparenchym besonders vulnerabel und

durch eine Obstruktion der ableitenden Harnwege gefährdet ist. Die schnelle Diagnose eröffnet aber auch die Möglichkeit der frühen Behandlung, die meist Steinrezidive verhindern hilft. Anamnese

Für zahlreiche Steinerkrankungen gibt es eine fa m i liäre D isposition, der Fam ilienanamnese

kommt damit eine besondere Bedeutung zu. Die Steinerkrankung eines Kindes sollte ein M inimal Screening der anderen Familienangehörigen nach sich ziehen. Steinleiden mit gehäufter famil iärer Disposition und mit angeborenen Defekten sind z. B . Zystin-, Xanthin- und 2 ,8-Dihydroxyadenin-, aber auch Kalziumoxalatsteine. Besondere Ern ährungsgewohnheiten führen zur Steinbildung. Durch überhöhten Genuss be stimmter Nahrungsmittel (z. B. tierisches Protein) kommt es zur Anreicherung von lithogenen S ub stanzen im H arn. A rzneimittela busus, so z. B. die früher noch üblichen Viiami n-D-Stoßtherapien zur Rachitis prophylaxe ( Kalziumoxalatsteine, N ephrokalzi nose) , aber auch eine hochdosierte Allopurinol therapie beim Lesch-Nyhan-Syndrom (Xanthin steine) und die Chemotherapi e bei m al ignen Erkrankungen ( Harnsäuresteine) können eine Harnsteinbildung zur Folge haben.

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Körperliche Untersuchung

Auf eine ausführliche pädiatrisch-internistische Untersuchung auch im Hinblick auf mögliche Dif ferenzialdiagnosen, chronische Erkrankungen oder Syndrome, die mit einem Nierensteinleiden einhergehen können, sollte unbedingt geachtet werden . Im typischen Fall h aben d ie d iffusen Bauchschmerzen kein direktes Korrelat, wie z. B. bei der akuten Appendizitis. Bei der Palpation des Abdomens fin det sich demzufolge kein gut be schreibbarer Druck- oder Klopfschmerz. Aussage kräftiger sind nach Ausschluss anderer Erkt·an kungen dann die weiteren diagnostischen Schritte. I<.Iinisch -chemische Untersuchungen (Tab. 65 . 1 )

Harnuntersuchungen dienen dem Nachweis von Kristallen , Blut und anderen Zellen (Teststreifen) , der Bestimmung von lithogenen und inhibitori schen Parametern, der Messung des spezifischen

379

65 Nephrokalzinose, Nephrolithiasis

------

Harnsteinerkrankungen : Bildgebende Verfahren

Bauchschmerzen, Flankenschmerz Hämaturie, Polyurie

Sediment Kristalle/Gries

U rinuntersuchung

• Kultur

• Erregernachweis • Zel len • Nitrit

• echodichte Struktur mit Schallschatten? • Abflussstörung?

Nierenparenchym hyperechogen?

ja

ja

t

(rez.) Harnwegsinfekte

Rö·Abdomen· Ieeraufnahme

I

•

1

Rö-negativ

Rö-dicht

t

• Sonographie e MC U

evtl. IVP, Füllungsdefekt

Infektsteine

Abb. 65.1

380

EJ I �·o· I B

Harnsäure NH4-Urat

2,8-Dihy droxyadenin

Nephro kalzi nose

Diagnostik: Bildgebende Verfahren bei Harnsteinerkranku ngen.

Gewic ?ts, des pH-Wertes und dem (quantitativen) B �ktenenna �hweis b zw. -ausschluss (s. Abb. 65 . 1 ) . D1 � A �ssc ? eidungsparameter können primär, z . B . b e i sauglmgen, auch aus Spontanurinproben . bestimmt werden. Die E rrechnung der molare n Kreatininquotienten ergibt dann einen ersten dia gnostischen Hinwe i s (Tab. 65 . 2 ) . Die Analyse eines oder gegebenenfalls mehrerer 24-h-Urine sollte aber immer Vorrang genießen. Ü ber der Al ters- und Geschlechtsnorm liegende Werte sind bei e ntsprechender Symptomatik immer verdächtig. Schon ei n e Hyperkalziurie, - oxal urie und -uri kosurie und n i cht nur der man ifeste H arnste in kön ne n zu einer H äm aturie füh re n. A uc h p H Tagesprofi l e geben einen diagnostischen Hinweis (z. B. bei renal- tubulärer Azidose) . Bakteriel l e I nfe ktionen erhöhen d urch harnstoffspaltende Bakterien den Urin-p H -Wert und können s o die Bildung von Infektsteinen auslösen (vor allem Proteusinfektionen ) .

Ste inana l ys e

Die durch Urinuntersuchungen und Serumanaly sen faßbaren Stoffwechselstörungen können viel fältiger Art sein. Wesentliche Aufschlüsse über die Ursache des H arnstein leidens können von der exakten Steinanalyse erwartet werden. Als M etho den der Wah l gelten heute die I n frarotspektro skopie und die Röntgendiffraktionsmethode. Die chemische H arnsteinanalyse ist aufgrun d ho he r Fehlerquoten obsolet. Technische Untersuchungen

Zum Nachweis und zur Lokalisation von Steinen wird in der Pädiatrie als erstes bil dgebendes Ver fahren immer die S o n ograph i e angewandt (Abb. 65.2) . Jedes Konkrement mit einem Durchmesser von 2 - 3 mm vor allem im Bereich der N i e ren und B lase, oder aber jede Erhöhung der Echodichte des Nierenparenchyms bei Nephrokalzinose kann

-------

Tabelle 65.1 Infektsteine

65 Nephrokalzinose, Nephrolithiasis

Laborchemische Untersuchungen bei Nephrokalzinose und Nierensteinen.

Nephrokal zinaose Kal z i u moxal tsteine ne Kalziumphosphatstei Zystinsteine

Harnsäurestei NH4-Uratsteinene Xanthinsteine 2,8-Dihydroxyadenin

Urinuntersuchung

Blutuntersuchung

Ammonium Phosphat Kalzium Kalzium Oxalat Phosphat Harnsäu re spezifisches Gewicht 24-h-Ausscheidung/Ü bersättigung Magnesium Kreatinin pH Volumen

Kalzium Phosphor alkalische Phosphatase Kreatinin, Harnstoff Parathormon Vitamin-D-Metaboliten Magnesium Blutgasanalyse (Piasmaoxalat)

Brand-Probe Elektrophorese • Zystin, Ornithin • Lysin, Arginin 24-h-Ausscheidung Kalzium Oxalat Kreatinin pH Harnsäure Ammonium Kalzium Oxalat Kreatinin pH Ausscheidung Ü bersättigung

Harnsäure erhöht HPRT-Mangel (Lesch-Nyhan-Syndrom)

Xanthin Hypoxanthin Kreatinin

Xanthinoxidase Harnsäure erniedrigt

2,8-Dihydroxyadenin Adenin Hydroxyadenin Kreatinin

Erythrozyten (APRT-Aktivität)

�

(]) z c: <1)

E 0 ""C ..c <(

dad urch erkannt werden . Obstruktionen oder

Abb. 65.2

Fehlbildungen werden rasch objektiviert. Sollte bei feh lender H arnstauung und ultra sonographisch nicht erfolgtem Steinnachweis weiterhin der Verdacht auf ein Konkrement gege ben sein, so kann eine Röntgen-Abdomen leerauf nahme weiteren Aufschluss geben. Kalziumhaltige Steine und Zystinsteine sind gut, eine Nephrokal zinose ist in der Regel nur selten erkennbar, alle anderen Steinarten sind nicht röntgendicht Die Durchführung eines I VP kann in diesen Fällen durch den Nachweis von Füllungsdefekten bei der Diagnosestel lung helfen (s. Abb. 65 . 1 ) .

Massive m ed u lläre N e p h rokalzinose bei e i n e m Kind m i t renal tubuläre r Azidose . Hyperechog e n e M arkpapi llen beidseits, U mkehrung d e r kort i ko m edul lären Differenzie rung. 381

65

Nephrokalzinose, Nephrolithiasis

----

Besondere Hinweise

Rezidivierende H arnwegsinfektionen ( HWI) und vorbestehende anatomische H arnwegsanomalien sind meistens die Ursache für die sehr rasch wach senden Jnfektsteine. Kin der mit einer neurogenen Blasenentleerungsstörung u n d Kinder mit ob struktiven Anomalien sind besonders gefährdet. Im Verlauf einer Harnwegsinfektion kann es rasch zur Bildung einzelner Konkremente ( meistens Struvitsteine) bis hin zur Entstehung von Koral len- und Ausgusssteinen kommen, die das gesamte Nierenbeckenkelc hsystem auskleiden können. Der Infektstein ist prognostisch wesentlich günsti ger als ein aseptischer Harnstein. Kalzium oxala t- und Kalziumphosp h a ts teine

sind in der Mehrzahl durch metabolische Ver änderungen bedingt, die eine Ü bersättigung des Urins auslösen. Die Ausscheidung von lithogenen Substanzen im Harn ist erhöht, die häufigste U rsa che dafür ist die (idiopathische) Hyperkalzi urie . Der obere Normalwert der Kalziumausscheidung liegt bei 4 mg/kg K G/Tag (Anhang). Die Oxalsäure ist ein weiterer, n och potenterer lithogener Faktor

Tabelle Parameter

(normale Ausscheidung < 0,5 mmol/1 , 73 m2 KOF/ Tag [< 45 mg/ 1 , 73 m 3 KOF/d] ) . Bei der Beurtei lung des Oxalsäure-Kreatinin-Quotienten sind un bedingt altersabhängige Normalwerte zu beachten (s. Tab . 65. 1 ) . Man unterscheidet primäre Hyper oxalurien von einer sekundären, d . h . e nteralen oder diätetischen Hyperoxalurie. Harnsä uresteine findet man bei verschiedenen Stoffwechselerkrankungen. Der Urin-pH ist ein wichtiger Faktor bei der Pathogenese. Harnsäure ist als schwache Säure (pH-Wert von bei einem niedrigeren pH-Wert schlecht löslich. Xan thin- und 2, 8-Dihydroxyaden ins teine s i n d sehr selten. Xanthinsteine können auch bei einer h och dosierten Allopurinoltherapie auftreten . D i e klassische Zystin urie (I nzidenz 1 : 1 5 000) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit einer defekten Reabsorption der Aminosäuren Zystin , Ornithin, Lysin und Arginin im proximalen Tubulus (s. Abb. 65 . 1 ) . Dies bedingt eine über mäßige Ausscheidung gerade von Zystin, welches in höherer Konzentratio n schnell zur Bildung von Harnsteinen und unbehandelt immer wieder schnell zu Steinrezidiven führt (s. Tab .

5,3 )

65. 2 ).

65.2 Obere Normalwerte für die Ausscheidung von lithogenen u n d inhibitorischen Substanzen im 24-h-Urin von gesunden Säuglingen und Kindern.

Ausschei (mmol/1,7d3ungm2 KOF/Tag)

Kreati/molninquotienten mol

Kalzium (Ausscheidung in mg/kg!Tag)

4

<

Oxalat (Quotient in mmol/mol)

0,5 (45 mg/kg!Tag)

0-6 Monate 7-24 Monate 2-5 Jahre 5 - 1 4 Jahre > 1 6 Jahre

Harnsäure

4,0

0 - 1 2 Monate > 1 Jahr

Phosphor

1 2-38

Zystin (IJ.moi!Tag)

< 1 0 Jahre: 55 > 1 0 Jahre: 200

Erwachsene: 250

(unteres

0,8

Zitrat

382

Limit)

1 Jahr 1 -3 Jahre 3 - 5 Jahre 5 -7 Jahre > 7 Jahre

0 - 1 Monat 1 -6 Monat > 6 Monate 0 - 5 Jahre > 5 Jahre

2,0 1 ,5 1 '1 0,8 0,6 325 1 32 98 70 39 1 '1 0,75

40 25 18 0,25 0, 1 5

------ 65 Nephrokalzinose, Nephrolithiasis

Differenzialdia nostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Nephrokalzinose/Nephrolithiasis bei Hyperkalziurie terführende Verdachtsdiagnosen Bestäti Charakteri sie- wei gung der Nebenbefunde Di a gnose rung des Hauptsymptoms Kinder mit normokalzämischer Hyperkalziurie

M i krohämaturie, sterile Leukozyturie

idiopathische Hyperkalziurie • renale Form • absorptive Form

X-chromosomalrezessive Nephrolithiasis, Morbus Dent autosomal-rezessive FFHNC (familiäres Hypomagnesiämieund HyperkalziurieSyndrom

hyperkalzämische Hyperkalziurie

�

I

briefkuvert-, hantelförmige Kristalle (CaOx) 1 ,25 (OH)2D3 j , (PTH j ) -> Nüchternkalziumausscheidung j Ca-Ausscheidung j bei oraler Kalziumbelastung

->

Kalziumausscheidung t , Nephrokalzinose, (Urolithiasis), Proteinurie (Nierenversagen, Rachitis). M utationen auf Chromosom Xp 1 1 .22 Kandidatengen -> CLCN5 (Chloridkanal) Serummagnesium t , Kalziumausscheidung j , fraktioneile Magnesiumausscheidung j . Nephrokalzinose, Nierenversagen, Mutationen des Paracellin-1-Gens

metabolische Azidose, Serumkalium � , -chlor j Plasmabikarbonat t , Urin-pH j --> NH4CI-Belastungstest (pH nicht < 6, 1 ) Ca-, Phosphorausscheidung j , Zitrat J medulläre Nephrokalzinose/CaHP04-Steine pseudoamorphe Kristal le (Karbonatapatit) basaltsäulenartige Kristalle (Brushit)

metabolische Azidose

distale renal-tubuläre Azidose

Frühgeburt, Diuretikagabe

Diuretika (Furosemid, Prednison)

Ca-Ausscheidung j , Medikation?

hepatische und neurologische Symptome

Morbus Wilson

Tubulusschaden durch Grunderkrankung Ca- und Oxalatausscheidung j , Nephrokalzinose, Urolithiasis, M. Wilson-Gen auf Chromosom 1 3p 1 4 . 1 -21 . 1

Proteinurie, Augenveränderungen (Katarakt)

Lowe-Syndrom

Tubulusschaden durch Grunderkrankung -> Ca-Ausscheidung j , Nephrokalzinose, U relithiasis

Bauchschmerzen, Zahnausfall

primärer Hyperparathyreoidismus

Serumkalzium j , -phosphor � , PTH j , Ca-, Phosphorausscheidung t

Zerebralparese, längere Frakturenbehandlung

Immobil isation

Anamnese, Ca-, Phosphorausscheidung i

Protrusio bulbi, Hitzegefüh l , Tachykardie

Hyperthyreoidismus

Stammfettsucht, Vollmondgesicht

Cushing-Syndrom

->

Knochendichte l

Hyperpigmentation, Nebennierenri ndeninsuffizienz Adynamie

z

c (]) E 0 "C ...c <(

T3 j , T4 j , TSH � � , Antikörper (Grave) Serum Ca i , Urin Ca i typisches Aussehen, Kortisol j , Kalium ( � ) , U rin: 1 7 -Hydroxykortikosteroide j , 1 7- Ketosteroide t , Ca-Ausscheidung j , Osteoporose, pathologische Frakturen Diagnostik der verschiedenen Ätiologien, Bestimmung von Plasmakortisol, Renin, Aldosteron, U rin: Natrium- und Ca-Ausscheidung t

Serum: K t . CL t , Renin j , Aldosteron j , Prostaglandine j , metabolische Alkalose; Urin: K j , Cl j , Ca j , (Zitrat l ), Polyurie; Nephrokalzinose, Mutationen des Na-K-2CI-Kotransporters

Hypokaliämie, Alkalose

M. Bartter

Aortenstenose

Williams-BeurenSyndrom

Serum-Ca j , Aortenstenose, mentale Retardierung, " Elfin-faces", Ca-Ausscheidung j , Nephrokalzinose

Knochenschmerzen

Knochenmetastasen

Diagnostik -> mal igne Erkrankung, Serum-Ca j , Urin: Ca-Ausscheidung j

Vitam in-D-Stoßtherapie, Polyurie, Hitzegefühl

Hypervitaminose D (A)

chronischer Husten

�

(])

Vitaminzufuhr j . Serum-Ca j , Vitami n-D-Metabolite j , Vitamin-A-Spiegel j , Ca-Ausscheidung i

idiopathische Hyperkalz- Serum-Ca j , Ca-Ausscheidung t , Nephroämie des Kindesalters kalzinose, Ausschlussdiagnose Sarkoidase

Granu lomata (Lunge), BSG 1 , Seru m: Protein j , Ca j , Eosinophilie, ACE t , U rin: Ca t , (Zitrat � )

383

65 Nephrokalzinose, Nephrolithiasis ----

Differenzialdiagnose der Nephrokalzinose, Nephrolithiasis im Kindesalter bei metabolischen Erkrankungen gung der terführende Verdachtsdiagnosen Bestäti Charakteri sie- wei D agn se Nebenbefunde rung des Hauptsymptoms

-

i

Hyperoxalurie

+ M. Crohn + Mukoviszidose

o

primäre Hyperoxalurie Typ I

Urinoxalat j j , -glykolat 1' , Plasmaoxalat 1' , (Leberbiopsie -> Alaninglyoxylat-Aminotransferase [AGT]-Aktivität ! , AGT-Misslokalisation), Mutationen des AGT-Gens (2q37 .3) häufige Steinrezidive, progressiv progrediente Nephrokalzinose, -> N iereninsuffizienz

primäre Hyperoxal urie Typ I I

Urinoxalat i i , L-Giycerinsäure i , Plasmaoxalat j Urinoxalat 1' 1' , U rin-L-Giycerinsäure 1', Plasmaoxalat j, Leberbiopsie: Glyoxylat-Reduktase(GR-)-/ Hydroxypyruvat-Reduktase (HPR-)-Mangel, Mutationen des G R-Gens

sekundäre (absorptive) Hyperoxal urie -> bei Malabsorptionssyndromen nach intestinaler Resektion diätetisch?

Grunderkrankung (CF, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue), intestinale Besiedlung mit oxalatdegradierenden Bakterien ! (Oxalobacter formigines) Urinoxalat j (Zitrat ! )

->

->

Hyperurikosurie

wetzsteinförmige oder rechteckige Kristal le, feinkristall ines "Ziegelmehl" im Sediment

+ mentale Retardierung

angeborene StoffWechselerkrankungen, Lesch-NyhanSyndrom/Gicht

Hepatomegalie, Muskelschwäche

Glykogen-Speicherkrankheil Typ I, II I, V, VII Ü berproduktion bei Leukämie sowie Non-Hodgkin-Lymphom

+

+ Leukämie

->

Merkmale/Diagnostik der G lykogenspeicherkrankheiten, Gichtsymptome, Urinharnsäure i maligne Erkrankung (Therapie), Urin- und Serumharnsäure i

Proteinmast

proteinreiche Ernährung Anamnese, Ausschlussdiagnostik, Urin und Serumharnsäure j (tierisches Protein)

Ammon iumurat

Ammoniumuratsteine

Harnwegsinfektion, einseitige Ernährung (Vegetarier), Serumharnsäure ( j ) , Urin: NH4 j , Harnsäure j , Mischsteine mit Struvit (s. u.)

Zystinurie

Zystinurie 1-11 1

hexagonale, flache Kristalle im Morgenuri n, Urin: Brand-Probe, HEP, Aminosäuren -> Zystin, Ornithin, Lysi n , Arginin, Zystinausscheidung j Mutationen des Zystinuriegens auf Chromosom 2p21 (SLC3A 1 ) bzw. auf Chromosom 19 (SLC? A9)

Xanthinurie

Xanthinsteine Allopurinoltherapie

Urin: Xanthin t , Hypoxanthin i , Serum: Harnsäure ! ! , Xanthinoxidase ! . (M utationen des XDH-Gens auf Chromosom 2p22.3->22.2)

2,8-Dihydroxyadeninurie

2,8-Dihydroxyadeninsteine

runde, braune Kristalle im Sediment, AdeninPhosphoribosyltransferase ! i n Erythrozyten Urin: 2,8-Dihydroxyadenin i , Adenin j , Hydroxyadenin j (Mutationen des APRT-Gens auf Chromosom 1 6q22.2-22.3)

Struvit, Carbonatapatitsteine

sargdeckeiförmige (Struvit), pseudoamorphe (Carbonatapatit) Kristalle im Sediment (Kultur --> Proteus?), anatomische Anomalien (US), Reflux (MCU), Urin-pH j , Nitrit j , Leukozyturie, Kalzium-, Phosphorausscheidung j

d-RTA Hypozitraturie, idiopathisch rezidivierende Harnwegsinfekte mit P roleus vulgaris

384

Urin-pH ! , U rin und Serumharnsäure i , Hypoxanthin-Phosphoribosyltransferase ! (Mutationen des HPRT-Gens auf Chromosom Xq26-27)

hypokalzämische Tetanie, Hyperkalziurie

fam i liäres Syndrom der Hypokalzämie/ Hyperkalziurie

--. siehe unter RTA Zitratausscheidung ! , Ausschlussdiagnostik

-->

Serum Ca ! , Ca-Ausscheidung i , Defekt des Kalzium-Sensing-Rezeptor-Gens auf Chromosom 3q1 3.3-21

---- 66

Proteinurie

66 Protein u rie Marti n Kirschstein

Symptombeschreibung

Protei nurie

D ie Proteinurie i st das wichtigste labordiagnosti sche Leitsymptom vieler N ierenerkrankungen, das auf glomeruläre oder tubuläre S chädigungen hin weist. Von den renal bedingten müssen die p rä renalen ( Ü berlaufproteinurie) und die postrenalen ("Serumleck") Proteinurien abgegrenzt werden.

Teststreifen

Pathologische Proteinurieformen: Störungen im

Bereich der verschiedenen Ebenen der Eiweißfil tration und -resorption führen zu unterschied lichen Proteinurieformen (Abb. 66. 1 ) . • Glom eru läre Pro teinu rie: Eine Störung der elektrostatischen Filterfunktion führt zu einer selektiven glomerulären Protei n urie (Album in ) . Strukturelle Veränderungen der Basalmembran haben eine unselektive glomeru läre Proteinurie (Albumin, Transferrin und IgG) zur Folge. • Tu buläre Pro teinu rie: Angeborene oder erwor bene Schädigungen der tubulären Resorptions mechanismen führen zur Ausscheidung n iedermo lekularer Proteine ( a 1 - Mikroglobulin, retinolbin dendes Protein, ßrMikroglobuli n ) . Das quantitati ve Ausmaß der tubulären Proteinurie überschreitet 2 g/Tag/ 1 , 73 m2 KOF nicht. • G lomerulär- tubuläre M ischpro teinu rie: G lo merulopathien mit tubulo-interstitieller Beteili gung weisen ein Mischbild aus glomerulärer und tubulärer Proteinurie auf. Prärenale Pro teinu rie ( Ü berlaufprotein urie): Durch akut oder chron isch erhöhte Konzentratio

•

nen niedermolekularer Proteine ( H ämoglobin

negativ

t

t

Gesamteiweißbestimmung

Physiologische Proteinurie: I m Urin gesunder

Kinder findet sich eine Vielzahl von Proteinen, die aus dem Plasma, den Nieren und den ableitenden Harnwegen stammen. Der Verlust von Eiweißen in den Endharn wird durch ein kaskadenartig hinter einander geschaltetes System aus glomerulärer Plasmafiltration und tubulärer Resorption auf 1 0-150 mg/Tag/1 ,73 m2 KOF (< 4 mg/h/m2 KOF) begrenzt. M akromoleküle (MG > 67 000 Dalton) wie Albumin (67 000 Dalton), Transferrio ( 76 000 Dalton) und I mmunglobuline ( IgG 1 5 0 000 Dal ton) werden durch die größen- und ladungsselek tiven Filter der glomerulären Basalmembran prak tisch komplett retiniert. Niedermolekulare Prote ine (MG < 60 000 Dalton) wie cx1-Mikroglobulin (33 000 Dalton ) , retinolbindendes Protein (21 000 Dalton) , ß2-Mikroglobulin ( 1 1 800 Dalton) werden frei glomerulär filtriert und anschließend tubulär fast vollständig resorbiert.

positiv

�

anamnestische/ klinische Hinweise für Nierenerkrankung

+

Einzelproteinbestimmung oder SOS-PAGE

, ..

• prärenale Protei nurie • selektiv glomeruläre Protei nurie (s. DD-Tabelle) • unselektiv glomeruläre Proteinurie (s. DD-Tabelle) • unselektiv glomeruläre Proteinurie und tubuläre Proteinurie (s. DD-Tabelle) • tubul äre Proteinurie (s. DD-Tabel le) • postrenale Proteinurie

Abb. 66.1

Diagnostisches Vorgehen bei Proteinurie.

nach H ämolyse, Myoglobin nach Myolyse) im Se rum kommt es durch Ü berschreiten der tubulären Resorptionskapazität zu einer Ü berlaufprotein urie. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter (Pias mozytom) ist eine prärenale Prote inurie im Kin desalter sehr selten. • Postrenale Proteinurie: Eine Ausscheidung von Plasmaproteinen findet sich bei postrenalen Blu tungen oder Entzündungen der ableitenden Harn wege ("Serumleck") .

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Rationelle Diagnostik Anamnese

I

Eine große Zahl von Nierenerkrankungen ist genetisch bedingt, daher sollte nach familiären Nephropathien (Dialyse, Nierentransplanta tion, arterieller Hypertonus) und Schwerhörig l{eit (Aiport-Syndrom) gefragt werden.

Bei der Eigenanamnese sind besonders wichtig: Vorausgegangene N ierenerkrankungen und Infek tionen (Fieber, arterielle Hypertonie, Purpura, Bauch- und Gelenkschmerzen sowie die Einnah me von Medikamenten).

385

66 Proteinurie

---

--

Teststreifen: Die Methode beruht auf dem Prinzip

I<örperliche Untersuchung

Bei der körperlichen U ntersuchung wird nach Ö demen, Aszites und Pleuraergüssen gesucht. Pe techien oder Purpura, vor allem an den unteren Extremitäten und im Analbereich, können auf eine N ierenbeteiligung im Rahmen einer Purpura Schoenlein-Henoch hinweisen.

I

Unverzichtbarer Bestandteil der Untersuchung ist die Blutdruckmessung.

Eine augenärztliche Untersuchung (inkl. Fun doskopie bei arterieller Hypertonie) und eine Au diometrie (Alport-Syndrom, Genanalyse) sind bei speziellen Fragestellungen sinnvoll. Klinisch-chemische Untersuchungen U ntersuchungsmaterial U rin: Für eine Teststrei fenuntersuchung des Harns genügt eine Spontan urinprobe. Quantitative Urinproteinbestimmun gen verlangen eine konsequente Urinsammlung, d ie insbesondere bei j u ngen Kindern schwer durchführbar ist. Die Best imm u n g von Protein/ Kreatinin-Quotienten in Spontanurinproben (z.B. 2. Morgenurin) ist für die diagnostische Abklärung renaler Erkrankungen in den meisten Fällen aus reichend (Ausnahmen: orthostatische Proteinurie, nephrotisches Syndrom). Außer für die Streifen testuntersuchung sollte der Urin vor D urchfüh rung der G esamteiwei ßbestimmung 10 min lang bei 800 g b zw. 3 00 0 Upm zentrifugiert und der Ü berstand an das Labor verschickt werden. Die Lagerung von Urinproben für die Proteinanalytik kann bei +4 oc bis zu 10 Tagen erfolgen Einfrieren (- 20 °C) muss vermieden werden . ,

Tabelle 66.1 2. Morgenurin

Normbereiche für die Uringesamt eiweißausscheidung.

< 90 mg/1 < 1 70 mg/g Kreatinin < 20 mg/mmol Kreatinin

Tabelle 66.2 SOS-PAGE

386

< 4 mg/m2/h normal abnormal 4-40 mg/m2/h nephrotisch > 40 mg/m2/h

Proteinurieformen.

unselektiv glomerulär selektiv glomerulär tubulär gemischt glomerulär-tubulär prärenal postrenal

24-h-Sammelurin

des sogenannten "Eiweißfehlers" von pH-Indikato ren. In Gegenwart von Eiweiß gibt der Indikator H Ionen an die Proteine ab, die Farbe schlägt nach Grün/Blau um. Teststreifen weisen fast ausschließ lich Albumin nach. Die Empfindlichkeit verschie dener im Handel befindlicher Streifentests liegt zwi schen 1 00 und 300 mg Albumin/!, dies ist ein Viel faches der Albuminausscheidung gesunder Kinder! Da tubuläre ( niedermolekulare) Proteine und präre nale Proteinurien nicht erfasst werden und d ie Nachweisgrenze für Albumin relativ hoch ist, muss bei anamnestischen oder klinischen H i nweisen auf eine Nierenerkrankung immer eine weiterführende Urinproteindiagnostik vorgenommen werden.

I

Ein negativer Streifentest schließt eine Proteinurie nicht aus.

Falsch positive Teststreifenergebnisse k önnen durch alkalischen Urin (pH > 8) und Medikamen te verursacht werden.

Gesamteiweißbesti m mu ng: Bei p ositiver Test streifenuntersuchung oder anamnestisch /klini schen H i nweisen auf eine N ierenerkrankung er folgt eine U ringesamtproteinbestimmung, für die eine Reihe verschiedener Testmethoden zur Ver fügung steht. D ie Gesamtprotei nbestimmung ist eine unverzichtbare Labormethode zur präzisen Messung der Harneiweißmenge, die klinische In formation beschränkt sich im allgemeinen auf die M öglichkeit, zwischen "nephrotischen" (große Proteinurie > 1 000 mg/Tag/m2 KOF) und "nicht nephrotischen" N ierenerkrankungen zu unter scheiden (Tab. 66. 1 ) . SDS -PAGE und Einzelproteinbesti m m ung; Ne ben der Gesamteiweißbestimmung im U rin sollten die mit dem Harn ausgeschiedenen Proteine nach Art und Zusammensetzung untersucht werden. M it der molekulargewichtsbezogenen Natriumdo decy lsulfat- P o lyac rylam id -G radientengel-Elektro phorese (SOS-PAG E) oder der immunchemischen M essung von Leitproteinen kann eine Aussage über Art und Ort der Nierenschädigung anband der P roteinuri eform gemacht werden (Tab. 66 .2) .

Leitproteine lgG, Transferrin, Albumin Albumin, Transferrin a1-Mikroglobulin, retinolbindendes Protein, ß2-Mikroglobulin lgG, Transferrin, Albumin, a1 -Mikroglobulin, retinolbindendes Protein, ß2-Mikroglobulin Hämoglobin, Myoglobin, Bence-Jones-Proteine az-Makroglobulin, Apolipoprotein A 1

---

SDS-PAGE und immunchemische Leitprotein messung l iefern vergleichbare Ergebnisse. Die SOS-PAGE ist in der Primärdiagnostik der Bestim mung von Einzelproteinen überlegen, liefert aber n ur semiquantitative Ergebn isse. Die Einzelpro teinbestimmung dagegen ermittelt quantitative Da ten (Tab. 66.3) und ist von Vorteil bei der Verlaufs beobachtung und Therapiekontrolle von Nierener krankungen. Die Urinana lyse mittels S DS-PAGE und Einzel proteinbestimmungen erlaubt keine Zuordnung zu den zugrundeliegenden histologischen Typen der verschiedenen Glomeru lonephritiden und kann bei p ersistierender, i nsbesondere glomerulärer Proteinurie eine N ierenbiopsie nicht ersetzen, aber bei der Indikationsstellung und Planung dieses Eingriffes von N utzen sein. Beurteilung d e r N ierenfunktio n : Bei N ac hweis

einer pathologisch e n glomerulären Proteinurie dienen folgende Parameter zur Beurteilung der N ierenfunktion und zur Abklärung der zugrunde liegenden Ätiologie (G lomeru loneph ritis-Pro

66

Proteinurie

und -Struktur (Echogenität) sowie die farbkodierte D oppler-Sonographie (Nierenvenenthrombose) . Eine weiterfü h rende bildgebende D iagnostik (MCU, i .v. - Urogramm, Isotopennephrographie) b leibt speziellen morphologischen Fragestellun gen vorbehalten. H ä ufig ist eine D iagnosesicherung nur durc h Beurteilung der Nierenhistologie (Licht-, Immun fluoreszenz- und E lektronenmikroskopie) nach perkutaner Nierenbiopsie möglich. I n dikationen für eine Nierenbiopsie sind • Nierenerkrankunge n unklarer Ä tiologie mit persistierender Proteinurie, H ämaturie, arterieller Hypertonie sowie einer Nierenfunktionsein schränkung, • ein sieraidresistentes nephrotisches Syndrom, • eine Proteinurie bei Systemerkrankungen (z.B . Lupus erythematodes) . Die Indikation zur Durchführung einer N ieren biopsie ist nicht nur von den sich ergebenden therapeutischen Konsequenzen, sondern auch von den möglichen prognostischen und humangeneti schen Aussagen abhängig zu machen .

gramm):

BSG -7 B lutbild -7 Serumelektrolyte -7 Harn stoff -7 Kreati n in -7 Kreatin inclearance -7 Serum protein und Elektrophorese -7 Cholesterin -7 C3Komplement -7 Immunglobuline A, G und M -7 Antistreptolysintiter -7 Antihyaluronidase -7 Anti deoxyribonuclease (DNase) -7 C3-Nephritisfaktor -7 Doppelstrang-D N S -Antikörper -7 p- und c ANCA -7 Antibasalmembranantikörper -7 Gerin nungsstatus und Antithrombin III. Untersuchung des Spontanurins: M i k roskopie mit Zellzahlbestimmung und Zyli ndersuche, Test streifen auf G lucose und Hämoglobin, U rinkultur. Bei Nachweis einer isolierten tubulären Protein urie ist die Messung von Elektrolyten (tubuläre Phosphatrückresorption, Kalzium-Kreatinin-Quo tient) zur Untersuchung der Tubu lusfunktion sinn voll. Technische Untersuchungen

Wi chtigstes bildgebendes Verfahren ist die Sono graphie zur Beurteilung der Nierengröße, -form

Tabelle 66.3

Referenzbereiche von Einzelproteinen i m Kindesalter (2. Morgenurin).

Albumin lgG Transferrin a, -Mikroglobulin retinolbindendes Protein ß2-Mikroglobulin

mg/1

mg/mmol Kreatinin

20 8 2 8 0,5 0,5

5 0,8 0,3 0,8 0,04 0,04

Besondere Hinweise

Aufgrund der weiten Verbreitung von Teststreifen wird eine Proteinurie häufig zufäll ig entdeckt, ohne dass klinische Sympt ome vom Patienten an gegeben werden. Das Vorliegen weiterer patholo gischer U ntersuchungsbefunde (insbesondere Hypertonie, H äm aturie) ist eine Indikation für eine ausfü h rliche D iagnosti k . Bei erstmal igem Nachweis einer sicher asymptomatischen Protein urie im Falle einer leeren Eigen- und Familien anamnese sowie eines unauffälligen körperlichen Untersuchungsbefundes sollte der Urin in den fol genden Tagen erneut mehrfach auf Eiweiß unter sucht werden . Alternativ können dem Patienten Teststreifen verschrieben werden, damit er oder die Eltern zu H ause den Urin untersuchen und das Ergebnis protokollieren. D iese Maßnahme kann nach Wochen oder Monaten für einige Tage erneut wiederh o lt werden.

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Ei ne lmnstant nachweisbare renale Eiweiß ausscheidung bedarf einer weiteren d i agn ost i schen Abldärung, da ein e Proteinurie einen wesentlichen Faktor für die Entwicldung einer chronischen Niereninsuffizienz darstellt.

Eine orthostatische Protein uri e tritt besonders bei J ugendlichen auf. Um Patienten mit dieser benignen funktionellen Proteinurieform eine un nötige Diagnostik zu ersparen, ist ganz besonders auf eine korrekte Uringewinnung zu achten (Tab .

66.4) !

387

66 Proteinurie ------

Tabelle 66.4

Diagnostik der orthostatischen Proteinurie

Uringewinnung

Beurteilung

1 . Nachturin

d em Zu bettgehen Blase entleeren und Urin verwerfen , vor dem morgendlichen Aufstehen im Liegen Blase entleeren und Urinprobe (1 0 m ) in beschriftetem ("Nachturin") Röhrchen asservieren.

Gesamteiweißgehalt im Norm bereich, SOS-PAGE: p hysiolo g isches U rin prote i n muste r

2. Tagurin

sämtliche Urinportionen über folgenden Tag in einem Gefäß sammeln und Urinprobe (1 0 m l) in beschriftetem ("Tagurin") Röhrchen ass erviere n ; Urinproben bis zur Analyse möglichst kühl agern!

Gesamteiweißgehalt bis max. 2 g/1, SOS-PAGE: unselektiv g lo m eruläre P rotei nurie

direkt vor

l

l

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der selektiven gl omerulär n roteinu i t�harakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen I des Hauptsymptoms e

selektive g lomeruläre P rot ei n u rie

P

re

Ö deme, Hypercholesterinämie, Serumalbumin < 2,5 g/dl

M inimal-Change-Nephritis ( Lipoid n eph rose)

Ödeme, Hypercholesterinämie, Se ru mal b u m i n < 2,5 g/dl

fokal segmentale Glomeru l o sk e rose (Früh form)

l

BestätiDiaggnose ung der in

Steroidsensibilität, Steroid resistenz, Nierenbiopsie, Genanalyse 90%

b ei

in 1 0-20% Steroid-

sensibilität, Nierenbiopsie, Genanalyse

Ö deme, Hypercholesterinämie, m e mbra nä se Se ru ma l b u m i n < 2,5 g/dl, Glomerulanephritis höheres Leben s alter (Jugend Ii(Frühfo rm) ehe), eventuell mit Tumorerkrankung, Hepatiti s-B-as s oziiert

Nierenbiopsi e

große Plazenta, AFP im Fruchtwasser i, Frühgeburt, Dystrophie, Ö deme bei Ge b u rt Ödeme, Hypertonus, Hämaturie

N ierenbiopsie, Genanalyse

i

konge n t ales nep hrotisches Syndrom infantiles nephrotisches Syndrom

I

(diffuse mesangiale Sklerose), Drash-Syndrom, Genanalyse (WT1 -Mutation) N ierenbiopsie

Differenzia ldiagnose der unselektiv glomerulären und/oder glomerulär-tubulären Mischprotein urie Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung des Hauptsymptoms � l l unselektiv glomeruläre und/oder glomeru lärt u bu lä re M isc h protein urie

vorausgegangener Infekt, C3 l , ASL i. H ämaturie, Hypertonus

post infektiöse G lom eru a nephritis

Verlauf (gute Prognose)

Schoenlein-HenochN ephritis

Klinik und evtl. Nierenbiopsie

l gA - N e p h r iti s (Berger-Nephritis)

Nierenbiopsie

Gastroenteritis, Anämie, Hypertonus, Hämaturie, Kreatinin i

häm elyt i sch-u rämisches Syndrom

Fragmentozytennachweis, Escherichia coli 0 1 57 im Stuhl, Verotoxin nachweis

Fieber (> 38,5 °C)

febrile Proteinurie

Verlauf, 3 Tage nach Entfieberung nicht mehr nachweisbar

keine

ort h ostat ische Protei n u rie

Tag-/Nachturinuntersuchung

Hauterythem, Arthralgien, Hämaturie

Lupus erythematodes

ANA u nd ds DNS positiv, Nierenbiopsie

C3 l, Hämaturie

membraneproliferative G l o meru Ion ephrit is

Nieren b i opsie

Bauch- u n d G e enksch merzen , Purpura, Petechien, Hämaturie

Serum-lgA i (in 50%), intermittierende Hämaturie insbesondere während I n fekte n

388

----

67

Hämaturie

Differenzialdiagnose der unselektiv glomerulären und/oder glomerulär-tubulären Mischproteinurie I �Charakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestäti ung ! [des Hauptsymptoms der Diaggnose (Fortsetzung)

unselektiv glomeruläre und/oder glomeru lär tubuläre Misch proteinurie

dys-/hypoplastische Nägel, fehlende oder verkleinerte Patella, Hämaturie

Naii-Patella-Syndrom

Nierenbiopsie, Genanalyse (LM x 1 8 auf Chromosom 9 q 34)

Endokarditis, ventrikuloatrialer Shunt, Arthralgien, Hypertonus, Anämie, Leukozytose, Hämaturie

Shunt-Nephritis

Serologie, Blutkultur, Shuntentfernung

evtl. M uskelkater

Belastungsproteinurie

Gl ukosurie, Hyperglykämie, HbA1 I diabellsehe Nephropathie

48 h nach körperlicher Belastung nicht mehr nachweisbar Diabetes mellitus

Differenzialdiagnose der tubulären Proteinurie Bestäti ung �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen der fdes Diaggnose Hauptsymptoms tubuläre P roteinurie

Fieber, Flankenschmerzen, CRP I, BSG I Kreatinin I, Erbrechen, Müdigkeit, Eosinophilie, Leukozyturie, Glukosurie

evtl. Kreatinin I

I

l

Pyelonephritis

Urinkultur

akute interstitielle Nephritis

Nierenbiopsie, Medikamenten- oder Infektanamnese

Nephrotoxizität

Einnahme nephrotoxischer Medikamente (Antibiotika, Zytostatika, Kontrastmittel)

Q) z c Q)

Kreatinin I

Oligurie

akutes Nierenversagen

Polyurie, Gedeihstörung, metabolische Azidose

Zystinose (Fanconi-Syndrom)

Zystingehalt in Leu kozyten

Glukosurie, Minderwuchs

(idiopathisches) Fanconi-Syndrom

Ausschluss anderer Ursachen eines Fanconi-Syndroms

Hyperkalziurie

Dent's Disease

Genanalyse

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E

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67 Hämaturie M arti n Kirschste i n

nition zwi schen 1 , 5 - 6 % , wobei weniger als d i e

Hälfte der Kinder bei einer Kontrolluntersuchung

Eine M ikro- oder M akrohämaturie ist ein häufiges Symptom bei N ieren- und Harnwegserkrankun gen i m Kindesalter, die renal oder extrarenal (ab l eitende Harnwege) bedingt ist. Sie kann intermit tierend oder konstant nachweisbar sei n sowie mit oder ohne Begleitung weiterer klinischer Sympto me auftreten . Angaben zur Prävalenz einer M ikro hämaturie im Kindesalter schwanken je nach Defi-

erneut eine H ämaturie aufwiesen. Während die Abklärung einer Makrohämaturie in der Regel kein großes diagnostisches Probl e m darstellt, s i n d die U rsachen e i n e r asym ptomat i schen M ikrohämaturie oft nicht endgültig zu klä ren , was eine U nsic herheit bei Patienten , Eltern und Ä rzten begünstigt. 389

67 Hämaturie

-------

Tabelle 67.1

Da im Kindesalter operativ zu behandelnde Ursachen einer Hämaturie eher die Ausnahme darstellen, sollte die Primärdiagnostik mit nichtinvasiven und nur in sehr seltenen Fällen mit endoskopischen oder radiologischen Untersuchungsmethoden erfolgen.

Ursachen einer Rot- und Braunfärbung

des Urins. • Blut

- Hämaturie - Hämoglobin • Myoglobin • Nahrungsmittel - Brombeeren - Rote Bete - Rhabarber • Farbstoffe - Anilin (Süßigkeiten) • Porphyrine • Urate Zieg elmeh l in der Windel

Bevor U ntersuchungen zur Abklärung einer Hä maturie veranlasst werden, muss mittels Teststrei fen geklärt werden, ob überhaupt eine H ämaturie vorliegt. N icht jede Rot- oder Braunfärbung des Harns entspricht einer Hämaturie . Nahrungsmit tel, Medikamente und verschiedene Harnbestand teile können zu einer Verfärbung des Urins führen (Tab . 67. 1 ) . Das gesamte diagnostische Vorgeh en beschreibt Abbildung 67 . 1 .

-

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"

• Medikamente

- Chloroquin - Deferoxamin - lbu profen

- Methyldopa - Metronidazol - Nitrofurantein - Phenothiazine - Phenytoin - Rifampicin • Bakterien - Serratia marcescens (Verfärbung der Windel)

Hämaturie

f-

Streifentest

+

negativ ...

Medikamente Farbstoffe �-----�

negativ ...

Hämoglobinurie Myoglobinurie

�--, . r----------� positiv

positiv

eumorphe •------·-- d ysmorphe Erythrozyten, Erythrozyten Erythrozytenzyl inder

I

l

Urinprotein Urinprotein _ .____ > 4 mg/m2/h 4 mg/m 2/h _______.. > 90 mg/1 < 9 g/l

<

• Hyperkalziurie • Nephrokalzinose • U ro-/Nephrolithiasis • Hyperoxalurie • ZystitisfTrichomonaden/ Tbc/Bil harziose • Trauma/Fremdkörper • Tumoren (Wilms-Tumor, Angiomyolipome) • Zystennieren • Nierenvenenthrombose, a.-v. Fisteln • Hydronephrose • vesiko-uretero-renaler Reflux • Menstruation/Masturbation • Koagulopathien • Hämoglobinopathien • Leukämie • Medikamente • Münchhausen-/Münchhausenby-proxy-Syndrom

Abb. 67.1

390

I

Familiena namnese ?

I

negativ

t • lgA-Nephritis • postinfektiöse GN • körperliche Belastung • isol ierte Mikrohämaturie

Diagnostisches Vorgehen bei Hämaturie.

positiv

t

• Alport-Syndrom • benigne famil iäre Hämaturie

• postinfektiöse GN • lgA-Nephritis • Schoenlein-Henoch-Nephritis • Alport-Syndrom • hä melytisch-urämisches Syndrom • membraneproliferative G N • fokal segmentale Glomerulasklerose • Lupus erythemaledes • S h unt-Nephritis • Naii ·Patella-Syndrom

-------

Rationelle Diagnostik An am nese

Eine genaue Anamneseerhebung bei nachgewiese ner Hämaturie ist von großer Bedeutung, denn sie l iefert häufig ausreichend Informationen, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen und gezielte U nter suchungen zu veranlassen. Beginn, zeitlicher Verlauf (intermittierend, chro nisch) , Art und Ausmaß (Mikro- oder M ak ro hämaturie) sowie eine exakte B eschreibung der Farbe des H arns (rosa-hellrot o der dunkelbraun) müssen erfragt werden. Der Zeitpunkt des A uftretens einer Hämaturie während oder nach (meist 7-21 Tage) einem Infekt der oberen Luftwege l iefert wertvolle H inweise für eine äti ologische Z uordnung verschiedener Glo merulanephritisformen ( IgA-Nephritis, postinfek tiöse G l omerulonephritis). Purpura, Petechien, Ba uch- und G elenk schmerzen gehen häufig einer N ierenbetei ligung

bei Purpura Schoenlein-H enoch voraus. Ferner ist nach Begleitsymptomen wie Flanken- und Bauch schmerzen ( Koliken), Dysurie, sekundäre Enuresis und F ieber zu fragen. Angaben über schwere körp erliche Belastun gen (insbesondere Laufsportarten , lange Märsche, Fahrradtouren) , Tra u men ( Rücken, B lase, Geni tale) sowie Aufenthalte in tropischen Gebieten können wertvolle H inweise zur Ätiol ogie liefern. Bei einer Hä maturie im Neugeb orenen - oder Säuglingsalter ist nach vorausgegangenen Blasen und N abelgefäßkatheterisierungen, p erinataler Asphyxie sowie nach einer Diuretikatherapie (Fu rosemid) bei bronchopulmonaler Dysplasie zu fragen. Da eine Vielzahl von Medikamen ten eine Hä moglobin- o der Hämaturie auslösen können, sind Angaben insbesondere zur Einnahme von Antibio tika, Zytostatika, Analgetika, Antiphlogistika und D iuretika unerlässlich. Bei Erhebung der Krankengeschichte des Pa tienten wird nach Herzvitien und -Operationen sowie nach bekannten Harn tra k tfeh lbildungen gefragt. Die Familienanamnese soll Angaben zu H ämat urie, Proteinurie, Schwerhörigkeit (Aiport-Syn drom ) , N ierenversagen (Dialyse, Transplantation) , Bluthoc hdruck, Urolithiasis, Hämoglobinopa thien (Sichelzellanämie) und Gerinnungsstörun gen enthalten. Körperliche Untersuch u ng

Neben der allgemeinen körperlichen Untersu chung sollte nach Ö demen, Purpura, Petechien und Gelen kschwel l ungen gesucht werd e n . Eine sorgfältige Palpation des Abdomens und der Nie-

67 Hämaturie

renregio n auf pathologische Resistenzen sowie die Perkussio n der Flanken auf eine erhöhte Schmerz empfindlichkeit der N ieren sollten durchgefü h rt werden. Bei der Untersuchung der Genitalregion achtet man auf Fehlbildungen, Entzündungen so wie H inweise für ein Trauma.

I

Die Messung des Blutdrucks ist essentieller Bestandteil der l<örp er l ichen Untersuchung, der Nachweis einer arteriellen Hypertonie sollte zu einer Intensivierung der Diagnostil< einer Hämaturie führen.

Eine Fundoskopie ist bei Vorliegen e ines B l ut h oc hdrucks indiziert, eine Spaltlampenuntersu chung der Linsen kann hinweisend sein für eine Stoffwechselerkrankung oder für ein Alport-Syn drom ( Lentikonus), das beim männli chen Ge schlecht in vielen Fällen durch eine Schwerhörig keit (Audiogramm) charakterisiert ist. Klinisch-chemische U ntersuchungen

Eine Rot-/Braunverfärbung des Urins wird zum N achweis einer Hämaturie zuerst mit einem Test streifen untersucht (s. Abb. 67 . 1 ) . Hämoglobin spaltet Sauerstoff von einem Peroxid , das auf ein Chromogen übertragen wird und dann eine Farb reaktion anzeigt. Die im H andel befindlichen Test streifen reagieren sehr empfindlich auf freies Hä moglobin ( 0,02 mg/dl, entspricht 5-20 intakten Eryth rozyten/Jll) und Myoglobin, aber schlechter auf intakte Erythrozyten.

I

Ein positives Teststreifenergebnis wird immer gefolgt von einer Urinmikroskopie zur Diagnose einer Erythrozyturie .

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Werden keine Erythrozyten gesehen, schließt sich an die Differenzierung zwischen Hämoglobin und Myoglobin die Suche nach den Ursachen einer Hämoglobinurie (Medikamente, Glucose-6-Phos phat-Dehydrogenase-Mangel) bzw. Myoglobinurie ( Rhabdomyolyse) an.

I

Zwei Untersuchungen sind bei allen Patienten m it Erythrozyturie unbedingt erforderlich: Urin mikroskopie und Proteinnachweis.

Die m ik roskopische Untersuchung des Sp ontan u rins besitzt eine hohe diagnostische Aussage

k raft . M it d ieser M ethode so llten Erythrozyten (Zählkammer normal b i s 5 /1-11 , Sediment-Ge sichtsfeld-Methode normal bis 2) und Leukozyten ( no rmal bis 101111 bzw. 5) quantifiziert werden. Mehr als 5000 Erythrozyten/Jll (1 ml Blut/ 1 000 ml Urin) färben den H arn rot oder braun . Im kon zentrierten M orgenurin ist die Zellzahl h ö her als im Tagurin . Für die Planung einer weiterführenden Diagno stik ist es wichtig, die Loka lisa tion der Blutu ngs qu elle zu ermittel n , d . h . zwis c hen einer gl ome-

391

67 Hämaturie -----

Tabelle 67.2

Differenzierung zwischen glomerulärer und nichtglomerulärer Hämaturie.

Farbe Erythrozytenzylinder Erythrozytenmorphologie Erythrozytenvolumen Blutkoagel P rote i nurie (Teststrei fen)

glomerulär

nichtglomerulär

braun (.,Cola") ja dysmorph < 50 mm3 nein > 2+ (nicht bei Makrohämaturie)

(hell-)rot nein eumorph > 50 m m 3 ja < 2+ (nicht bei Makrohämaturie)

rul ären (renalen) u n d e iner n i c htglomerulären ( extrarenalen) Erythrozyturie zu d ifferenzieren (Tab . 67.2) Die Beurteilung der Erythrozytenm o rphologie besitzt bei erfahrenen U ntersuchern eine hohe d iagn ostische Aussagekraft Die Unterscheidung zwischen dysmorphen (Erythrozyten mit Ausstül pungen, sogenannten Akanthozyten) und eumor phen Erythrozyten gelingt m it einem normalen M ikroskop, besser geeignet ist die U ntersuchung des U rinsediments (Zentrifugation für 5 min bei 900 U/min oder 2000 g) mit einem P hasen kontrastmik roskop b e i 40 0fach e r Vergrößerung (Abb. 67 .2a-c) . Die G rößenbeurteilung der Ery throzyten m ittels Autoanalyser (Coulter-Counter) kann zur D ifferenzierung einer glomerulären von einer nichtglomerulären H ämaturie herangezogen werden, da die Erythrozyten bei renaler Hämaturie meist kleiner sind als bei nichtrenaler. Der Stellen wert dieser Untersuchungsmethode ist a llerdings noch umstri tten .

I

Der Nachweis von Erythrozytenzylindern s wie iweiß im Harn sind für eine glomeru _ nahezu beweisend. _ lare Hamatune

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Einer glomerulären Prote i nurie und H ämaturie l iegt meistens eine Glomerulanephritis zugrunde, deren Abklärung einer umfangreichen Diagnostik bedarf (s. Kap. 66 Proteinurie). Bei Vorliegen einer Hämaturie ohne Proteinurie erfolgt bei l eerer Familienanamnese (Alport-Syn d rom) ei ne Un tersu ch u ng von Fam ilien ange hörigen auf eine Hämaturie mit Teststreifen über 7-1 4 Tage ( Protokoll anfertigen) .

I

392

Der mikroskopische Nachweis von eumor phen Erythrozyten, Leulwzyten und eventuell Bakterien spricht für das Vorliegen einer Infek tion der Harnwege.

Eine Urink ultur sollte abgenommen werden und i m E inzelfa l l eine Sonographie und eine M i k tion szystourethrographie ( M C U ) veranlasst wer den . Die Bestimmung des Kalziu m -Kreatin in-Quo tienten (normal < 0,22) in einer Spontanuri nprobe ist eine einfache Screeningmethode für den Nachweis einer Hyperkalziurie als U rsache der Hämat-

Abb. 67.2

Unterscheidung zwischen eumorphen und dysmorphen Erythrozyten i m U ri nsed iment mittels M ikroskop. a) eumorphe Erythrozyten und Stechapfelformen bei Nephrolithiasis Akanthozyt bei Glomerulanephritis (Pfeil) b) und

c)

----

urie. Da der Quotient nahrungsabhängig ist, sollte die D iagnose einer Hyperkalziurie als Ursache der Hämaturie erst nach mehrmaliger Bestimmung der Kalziumkonzentration im 24-Stunden-Sammelurin gestel lt werden. Eine Urinkalziumexkretion von mehr als 4 mg/kg KG/d ist pathologisch. M ittels Sonographie kann eine N ephrokalzinose sowie eine U rolithiasis diagnostiziert werden . Diese Un tersuchungsmethode kommt ebenfalls zum Ein satz bei Verdacht auf ein Trauma, angeborene Fehl bildungen der Harnwege oder Zystennieren, welche ebenfalls Ursache einer Hämaturie sein können. Technische Untersuchungen

Der Einsatz bildgebender Verfahren bei der Abklä rung einer H ämaturie ist nicht bei jedem Patienten notwendig.

I

Für viele Fragestel l ungen ist die Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege aus reichend und der Röntgendiagnostil{ zum Teil sogar überlegen.

Die fa rbko dierte D oppler-Son ograph ie ist hilf reich bei der Diagnostik einer N ierenvenenthrom bose oder einer arteriellen H ypertonie. Für eine intravenöse Pyelographie besteht nur in Ausnah mefällen (Trauma) eine Indikation. Anamnestische Angaben über ein vorausgegangenes Trauma oder febrile Harnwegsinfekte rechtfertigen die D urch führung einer Miktionszystou rethrograph ie (MCU). Eine Zystoskopie ist nur indiziert, wenn durch Sonographie oder M C U der Verdacht auf einen Harnblasenstein oder einen Tumor ( Rhabdo myosarkom) sowie eine Bilharziose (Tropenaufent halt) geäußert wird. CT oder NMR des A bdomens sollten bei sonographischem oder palpatorischem Nachweis einer intraabdominellen Raumforderung (Wilms-Tumor) oder H inweisen auf eine Verlet zung der Nieren durchgeführt werden. In vielen Fällen einer renalen H ämaturie gelingt die endgültige D iagnosesicherung nur durch Be urteilung der Nieren histo logie (Licht-, Immun fluoreszenz- und Elektronenmikroskopie) nach perkutaner N ierenbiopsie. I ndikationen für diesen invasiven Eingriff sind • N ierenerkrankungen unklarer Ätiologie mit per sistierender Hämaturie , Proteinurie und einer eventuellen N ierenfunktionseinschränkung, • Eryth rozyturie in Kombination mit einer Schwerhörigkeit (Alport-Syndrom) .

67 Hämaturie

Nicht nur die sich aus der Histologie ergeben den therapeutischen Konsequenzen, sondern auch Aussagen zur Prognose und human genetische Aspekte müssen bei der Indikations stellung einer Nierenbiopsie Berücksichtigung finden.

Besondere Hinweise

Der Nachweis einer symptomatischen oder asym ptomatischen Hämaturie löst Verunsicherung und Ängste bei Patienten und insbesondere Eltern aus, die häufig dieses Symptom mit dem Vorliegen ei ner malignen Erkrankung oder der Entwicklung eines späteren Nierenversagens assoziieren . Die Eltern sollten darüber aufgeklärt werden, dass die möglichen Ursachen einer Hämaturie i m Kindes und Erwachsenenalter prinzipiell die gleichen sein können, aber ihre Häufigkeitsverteilung vollkom men differiert. H ieraus resultiert eine unterschied liche Strategie der D iagnostik einer Hämaturie i m Kindes- u n d im Erwachsenenalter: endoskopische und radiologische Untersuchu ngen sind beim Kind selten indiziert. Die d iagnostische Abklärung einer Hämaturie darf für die Gesundheit des Kin des kein größeres Risiko als die Erkrankung selbst darstellen. Die Anzahl möglicher Differenziald i agnosen einer Hämaturie ist sehr groß . E i ne symptomati sche Makrohämaturie bedarf einer sofortigen Ab klärung, auch jede Hämaturie in Kombination m it einer Protei nurie erfordert eine umfangreiche rasche Diagnostik.

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Im Gegensatz zu den Symptomen Proteinurie und Hypertonie besitzt die Hämaturie al s prognostischer Indikator für den Schweregrad und für eine mögliche Progression von Nieren erkrankungen aber nur geringe Bedeutung.

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Bei alleinigem Nachweis einer asymptomatischen M ikrohämaturie kann daher eine schrittweise am bulante diagnostische Abklärung erfolgen. Fall s d i e Durchführung der Diagnostik zu keiner end gültigen Klärung der Hämaturieursache füh1i, sind Kon trollunters u ch u ngen zu empfeh len , um aus dem Verlauf der Symptome und Befunde weitere Aufschlüsse zu erhalten.

393

67 Hämaturie

---

--

nostische Tabellen

Differenzialdiagnose der glomerulären Hämaturie tdes �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Hauptsymptoms glomeruläre Hämaturie und Proteinurie

s. Kapitel 66 Proteinurie

s. Kapitel 66 Proteinurie

glomeruläre Hämaturie ohne Proteinurie

Hämaturie 7-21 Tage nach Infektion der oberen Luftwege, ASL-Titer t, C3 J..

postinfektiöse G lomerulanephritis

Verlauf, Anamnese, sehr gute Prognose

Petechien, Purpura, Arthralgien, Bauchschmerzen

Schoenlein-HenochNephritis

Verlauf, N ierenbiopsie bei Entwicklung von Proteinurie und/oder Hypertonie

intermittierende (Makro-) Hämaturie vor oder während Infekten der oberen Luftwege, Serum-lgA t (50% der Fälle)

lgA-Nephritis (Berger-Nephritis)

Verlauf, Nierenbiopsie bei Entwicklung von Proteinurie und/oder Hypertonie

familiäre Häufung, keine Schwerhörigkeit und kein Lentikonus bei Patient und Familienangehörigen

benigne fami liäre Hämaturie

Fami lienanamnese und -Untersuchungen positiv, Nieren biopsie (?)

Schwerhörigkeit, Lentikonus, familiäre Häufung

Alport-Syndrom

Nierenbiopsie

evtl. M uskelkater, nur bei Jugendlichen

körperl iche Belastung Anamnese, Laufsportarten, Märsche, spontanes Sistieren ("exercise-induced nach wenigen Stunden, erneutes hematuria") Auftreten nach wiederheiter körperlicher Belastung

Differenzialdiagnose der nichtglomerulären Hämaturie Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdes Hauptsymptoms diagnosen nichtglomeruläre Hämaturie

394

Bestätigung der Diagnose l

Bestätigung der Diagnose

Pollakisurie, Dysurie, Leukozyturie

Zystitis

Urinkultur

evtl. Harnwegsinfekt

Harntraktfeh Ibildungen - Hydronephrose - vesiko-ureterorenaler Reflux - Ureterozele

Sonographie, dynamische Nierenfunktionsszintigraph ie, MCU

selten Flanken- und BauchHyperkalziurie schmerzen, eventuell Dysurie, UroIithiasis in der Familienanamnese

Urin-Kalzium/Kreatinin-Quotient 0,2, 24-h-Kalziumexkretion > 4 mg/kg KG

Flanken- und Bauchschmerzen, evtl. Harnwegsinfekt, positive Fam ilienanamnese

Nephro-/UroIithiasis

Sonographie, Röntgen-Abdomenleeraufnahme, i.v. Pyelographie

selten Polyurie und Bauch- bzw. Flankenschmerzen; Furosemidmedikation im Neugeborenenalter

Nephrokalzinose

Sonographie

evtl. schlechtes Gedeihen, Harnwegsinfekt, Flankenschmerzen

Hyperoxalurie

Oxalsäurebestimmung im U ri n

Bauchschmerzen, Dysurie, anamnestisch Tropenaufenthalt

Bilharziose

Schistosomeneiernachweis im Urin, Serologie, Sonographie, Zystoskopie

Dysurie

Triehemonaden

Erregernachweis im warmen Urin unter Phasenkontrastmikroskop

white spots, Krampfanfälle, mentale Retardierung

Angiomyolipome bei tuberöser Sklerose

Sonographie, CT, N M R

>

j

Differenzialdiagnose der nichtglomerulären Hämaturie �Charakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen I des Hauptsymptoms

67 Hämaturie

(Fortsetzung)

n ichtglomeruläre Hämaturie

evtl. Hämatome

eventuell Nieren palpatorisch vergrößert, Hypertonus, Hernien , Harnwegsinfekte, Familiarität Nieren palpatorisch vergrößert, Leberfibrose, Hypertonus häufig , Eitern nicht betroffen

Bestätigung der Diagnose

Trauma

Anamnese, Sonographie, i.v. Pyelog raphie, MCU, CT

Fremdkörper

Anamnese, Inspektion, evtl. Bildgebung und Zystoskopie

Masturbation

Anamnese, Spermiennachweis im U ri n

Menstruation

Anamnese, "Scheinhämaturie" , gynäkologische Untersuchung

Zystennieren autosomaldominante polyzystische Nierendegeneration autosomalrezessive polyzystische Nierendegeneration

Sonographie, evtl. CT und i.v. Pyelographie, Genanalyse Sonographie, i .v. Pyelographie, CT

Strömungsgeräusch über Nierenregion oder Abdomen

kongenitale arteriovenöse Fehlbildungen

Angiographie

Asphyxie, Hypertonus, Nabelgefäßkatheter

Nierenvenenthrombose Nierenarterie nembolie

Sonographie, farbkodierte Doppler-Sonographie

Blutungsneigung

Koagulopathie

Familienanamnese, Gerinnungsstatus, Einnahme von Antikoagulanzien

Anämie, Thrombozytopenie

Leukämie

Blutbild, Knochenmark, Sonographie (leukämische Infiltrationen)

Anämie, selten druckschmerzhaftes Nierenlager (meist links)

Hämoglobinopathie (Sichelzellen)

Blutbild, Sonographie, i .v. Pyelographie (Papillennekrosen)

Raumforderung im Abdomen, Hypertonus, Erbrechen

Wi lms-Tumor

Sonographie, CT, N M R a-Fetoprotein, WT-Gen

sterile Leukozyturie, Pollakisurie, Dysurie, BSG i

Tuberkulose

Hauttestung, Zieh i-NeelsenFärbung des U rins

Münchhausen-/ Blutgruppenbestimmung von Münchhausen-by- U rineryth rozyten und Vergleich proxy-Syndrom mit Blutgruppe des Patienten glomeruläre oder nichtglomeruläre Hämaturie

l

evtl. Fieber, Exanthem, Eosinophilie

interstitielle Nephritis

�

Q) z c Q) E

0 "'0 ..0
Medikamentenanamnese: Antibiotika, nichtsteroidale Antiphlogistika, Analgetika, Furosemid, Zytostatika, Kontrastmittel

395

68 Leukozyturie

---

68 Leukozyturie Dietrich M ichalk

Symptombeschreibun

Als Leukozyturie wird eine vermehrte Ausschei dung von weißen Blutkörperchen im Urin be zeichnet, richtiger wäre der Ausdruck patho logi sche Leukozyturie. Die G renze zwischen norma ler und pathologischer Leukozytenexkreti o n ist unscharf und abhängig vom Alter und Geschlecht des Kindes und den Urinabnahmebedingun gen (Tab. 68. 1 ) . Eine Leukozyturie kann verursacht werden durch Erkrankungen des • Nierenparenchyms und/oder • der ableitenden Harnwege oder • durch Heimengungen Ieukozytenhaitiger Se krete bei Erkrankungen des Genitaltraktes . Rationelle Diagnostik Anamnese

I n der Fa milienanam nese sind folgende Nieren und Stoffwechselerkrankungen zu eruieren: • rez idivierende Harnwegsinfekte mit und o hne Harnwegspathologie (vesikoureteraler Reflux, ob struktive U ropathie, Nierendysplasie) • Nephrolithiasis • Zystennieren • Oxal os e • Gicht. Da viele H arnwegsinfektionen bereits im Säug lingsalter auftreten, in dieser Altersgruppe jedoch uncharakteristische Symptome hervorrufen, ist in der Eigenanamnese besonders nach rezidivieren den ungeklärten Fieberschüben, Bauchschmerzen, Erbrechen und Gedeihstörungen zu fahnden. Bei ä lteren Kindern weisen Brennen beim Wasserlas-

Tabelle

68.1

•

pathologisch

Bakteriurie

• normal • verdächtig • pathologisch

396

I

Bei unklarer Anamnese und auffälligem Genitalbefund sollte auch an einen sexuellen Missbrauch gedacht und eine entsprechend vorsichtige Anamnese erhoben werden.

Kli n ische Wertigkeit der Anzahl von Leukozyten pro iJI und Bakterien pro ml u nzentrifugierten Urins.

Spontanurin

Mittelstrahl- oder Katheteruri n Mädchen/Jungen Jungen 3Jahre 3 Jahre >

<

Leukozyten • normal • verdächtig

sen (Dysurie) , häufiger Harndrang (Pollakisurie) sowie Sekretionen aus der Urethra auf eine Infek tion von B lase und H arnröhre hin, Flanken schmerzen und Fieber auf eine I nfektion des N ie renparenchyms. Wichtig sind anamnestische Angaben über das Mildionsverhalten und die Miktionsfrequenz (z.B. schwacher H arnstrahl, Aufschieben der M iktion trotz H arndrang, sehr kurzes Verweilen auf der Toilette), über das Vorliegen von Harnträufeln oder einer primären oder sekundären Enuresis und über Farbe (weißlich-trüb, rötlich) und Geruch (scharf, beißend oder süßlich-faulig) des Urins. Bei J ungen ist eine gestörte B lasenentleerung mit dünnem, unterb rochenem Harnstrahl ver dächtig auf das Vorliegen von Urethralklappen , je doch schließt eine normale M i ktio n d iese n icht aus. Eine u nterbrochene M i ktion mit normalem Harnstrahl weist auf eine Sphinkter-Detrusor-Dys synergie hin. Polyurie oder Oligurie sind Anzei chen für eine schwere Parenchymschädigung der Nieren . Extrarenale Symptome wie flüchtige Exanthe me, Gelenkbeschwe rden und/oder Entzündungen der Augen ( Konjunktivitis, Iridozyklitis) sind ver dächtig auf eine immunologisc he Grunderk ran kung (akute tubulo-interstitielle Nephritis) . Fragen zur Genitalhygiene und zur Kleidung (neu, zu eng, scheuernd, andere Waschmittel) sind oft richtung weisend bei der Abklärung einer Leukozyturie bei gereiztem Genitale.

< 20 20-50 > 50

< 1 04 1 Q4-1 QS > 1 06

Blasen-onspunkti urin

< 15 1 5-50 > 50

< 5 5-1 0 > 10

< 5 5-1 0 > 10

< 1 03 1 03-5 X 1 04 > 5 X 1 04

< 1 03 1 03-5 X 1 03 > 5 X 1 03

steril

jeder Nachweis von Bakterien

------

Körperliche Untersuchung

Bei der gründlichen Allgemeinuntersuchung ein schließlich Blutdruckmessung wird gezielt unter sucht: • Palpation der G röße, Form und Konsistenz der Nieren • Druck- oder Klopfschmerzhaftigkeit (zart ! ) des Nierenlagers • lokaler Schmerz, D ruck- oder Abwehrspann ung des Abdomens • Palpation und Perkussion der Harnblase (Mega zystis?) • genaue Untersuchung der Harnröhrenmündu�1g und des Genitale auf Fehlbildungen (Hypospadie, Phimose , Labiensynechie) , entzündliche Rötung und/oder pathologische Sekretionen. Bei Verdacht auf eine systemische Erkrankung ist eine augenärztliche U ntersuchung zum Aus schluss einer Iridozylditis erforderlich. Klinisch-chemische Untersuchungen

Zum Nachweis einer Leukozyturie muss der Urin sauber gewon n e n und rasch verarbeitet werden. _ Unter Bei reizlosem Genitale genügt zunächst dte suchung des Spontanurins mittels Teststreifen, bei fraglichem oder positivem Befund wird aus derselben Probe der gesamte Urinstatus bestimmt: . • Zählung der Leukozyten und Erythrozyten 1!1 der Fuchs-Rosenthai-Kammer • Untersuchung des Sediments auf Kristalle, Bakterien, Zylinder und Epithelien . . . • orientierende bakterielle Kultur auf emem Un cult-Objektträger. Bei eindeutig pathologischem U ri nbefund und klinischen Symptomen einer Harnwegsinfektio n sollte mit der Behandlung begonnen werden, bei verdächtigem Befund ohne Klinik empfiehlt �ich eine nochmalige Kontrolle des Sp ontanunns, wenn möglich als Mittelstrahlurin Bei weiterhin unklarem Befund sollte der Urin direk t a u s der Harnblase entnommen werden, entweder mittels Katheter oder durch Punktion , wobei l etzterem der Vorzug zu geben ist, besonders bei den Knaben und bei Mädchen jenseits des Säuglingsalters, da sie technisch einfacher, weniger traumatisierend und aussagekräftiger ist. Der B lasenp u n k tions u rin ist n ormalerweise steril und enthält weniger als 5 Leukozyten/mm 3 .

I

Bei entzündetem Genitale oder hochgradiger Phimose sind eine Leukozyturie und Balderi urie im Spontanurin diagnostisch nicht ver wertbar.

Bei dringen dem klinischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion sollte dann eher sofort ein Bla senpunktionsurin gewonnen werden zur Siche rung der Diagnose, in den anderen Fällen ist je doch eine abwartende H al tung gerechtfertigt, d.h . ,

68

Leukozyturie

man untersucht den Spontanurin nach Abklingen der lokalen Entzündung. Leider wird die Diagnose einer Harnwegsinfektion oft fälschlicherweise auf grund nur eines fraglichen Spontanurinbefundes gestellt, nicht selten rezidivierend, wozu noch eine unsachgemäße bakteriologische U ntersuchung des Urins beiträgt. Da ein sponta n gewonnener Urin m eistens Bakterien enthält, werden bei länge rem Stehenlassen des Urins bei Zimmertemperatur oder gar Verschickung mit der Post irrfolge der Ver mehrung der Bakterien rasch signifikante Keim zahlen erreicht, die dann zur Fehldiagnose Anlass geben. Bei nicht spontan miktionierenden �(in dem wird der Urin meist in einem um das Gemtale geklebten Plastikbeutel aufgefangen. Er ist deshalb häufig kontam i niert. Ein unauffälliger Beutel Urinbefund schließt eine H arnwegsinfektion aus, ein pathologischer Befund ist jedoch immer zwei felhaft.

I

Bei allen zweifelhaften Urinbefunden sollte eine Harnwegsinfel
Bei Vorliegen einer Leukozyturie ohne Bakteriurie (sog. sterile Leukozyturie) und klinischen, labor chemischen und/oder morphologischen H inwei sen auf eine Infektion muss nach einer Tuberku lose oder Infektion mit n ichtbakteriellen Erregern (Adenoviren, Chl amydien, U reaplasma, Tricho monaden, Oxyuren) gesucht werden. Eine sterile Leukozyturie und M ikrohämaturie ohne Entzün dungszeichen ist verdächtig auf eine metabolische Genese und erfordert die U ntersuchung von Kal zium, Harnsäure, Oxalsäure und des Säure-Basen Haushalts im Plasma und U rin. Eine sterile Leu kozyturie mit hohem Anteil von Eosinophile n , verbunden mit Zeichen der Niereninsuffizienz und eines proximalen Tubulusdefektes (Glukosuri e , Aminoazidurie u .a.) sprechen für eine akute tu bulo-interstitielle Nephritis. Differenzialblutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP, Serum-Harn stoff u n d -Kreatinin (evtl . Kreatinin-Clearance) gehören zur Basisdiagnostik .

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E

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Technische Untersuchungen

Eine Sonographie der Nieren und der ableitenden Harnwege sollte bei der Abklärung einer Leukozyt urie immer durchgeführt werden, erlaubt sie doch eine rasche Diagnose von H arnwegsfehlbildungen mit und ohne Obstruktion, Nierenparenchymde struktionen, N ierensteinen, Nephrokalzinose und liefert Hinweise auf fokale oder generalisie1ie ent zündliche N ierenparenchymveränderungen . I n Abhängigkeit vom Sonographischen Befund kon� men röntgenologis c h e (Miktion szystourograph 1e [MCU] zum Ausschluss e ines vesikoureteralen Refluxes [VUR] oder einer Blasenentl eerungs störung, evtl. präoperative i .v. Pyel ographie bei ob-

397

68

Leukozyturie -----

struktiver Uropathie) und n uklea rmedizinische Methoden (lsotopennephrogramm, Nierenszinti graphie) zur Anwendung. Auch bei unauffälliger Sonographie sollte zum Ausschluss eines vesiko-ureteralen Refluxes bei allen Knaben und bei Mädchen u nt e r 2 Jahren bereits bei der Erstdiagnose einer Harnwegs infektion ein MCU durchgeführt werden, bei älteren Mädchen beim 1. Rezidiv.

Besondere Hinweise

In den meisten Fällen ist eine Leukozyturie (Abb. 68. 1 ) verb unden mit einer Bakteriurie und dann Ausdruck einer I n fektio n des H arntrakts, wobei besonders bei Säuglingen und Kleinkindern e ine genaue Unterscheidung zwischen Infektionen des oberen Harntraktes (Pyelonephritis) oder von Blase und Harnröhre ( Zystourethritis) wegen der fehlen den oder n icht sicher zu lokalisierenden Sympto matik oft unmöglich ist. Fieber über 38,5 oc, eine beschleunigte BKS, ein erhöhtes C RP und Leuko zytenzylinder im Urin sowie eine Echogenitäts anhebung der N ieren im Sonagramm sprechen für eine Infektion des Nierenparenchyms. Die häufigste U rsache einer sterilen Leuk o zyt urie ist die idiopathische Hyperkalziurie, alle an deren in der Abbi ldung 68. 1 aufgefü h rten U rsa chen einer sterilen Leukozyturie sind selten. Um gekehrt findet man bei den meisten mit ei ner steri len Leukozyturie e i nhergehenden Krank heiten häufig auch eine intermittierende oder persistie rende M ikrohämaturie, gelegentlich sogar Makro hämaturie (z.B. N e p h ro l i thias i s , hämorrhagische Zystitis), so dass in der Differenzialdiagnose meist beide Symptome gemeinsam berücksichtigt wer den müssen. In der DD-Tabelle sind nur Krank heiten aufgeführt mit einer Leu ko zytu r ie als rich tungweisendes H au ptsymptom. Eine vermehrte Ausscheidung von Leukozyten im Urin wird auch manchmal bei schwerer Glomerulanephritis be obach tet, allerdings stehen dann Hämaturi e und Proteinurie als charakteristische Symptome im Vordergrund.

398

Leukozyturie

F

Bakteri u rie

ja ....

Harnwegsinfektion

ja ....

Urethritis (Chlamydien, Ureoplasma, Trichomonaden, Oxyuren)

.,_----� L-----� nein

t

• Dysurie, Strangurie, • u rethral e Sek ret i on • Juckreiz nein

t

• Nierenparen chymdestruktion im Sonagramm • Entzündungs parameter im Blut

xantho nein +- granu lomatö se Pyelonephritis

� ja .. Nieren tuberkulose

I

nein

t

• Niereninsuffizienz • eosinophile Leukozyturie • tubuläre Proteinurie

....

tubulo-interstitielle Nephritis

ja �

• Hyperkalziurie • distale renal tubu läre Azidose • Oxalose

ja �

Uratnephropathie

ja

nein

Hyperkalziurie evtl. Nephrolithiasis, oder Nephrokalzinose

t

nein

Hyperuri käm ie

f-

L-------------�

Differenzialdiagnose der Leukozyturie bei unauffälligem Gen itale.

Abb. 68.1

------

68

Leukozyturie

Differenzialdiagnostische Tabelle --------�

Differenzialdiagnose von Erkrankungen mit Leukozyturie als Hauptsymptom �harakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung fdes Hauptsymptoms Nebenbefunde Fieber, Flankenschmerz, Leukozytenzylinder

akute Pyelonephritis

Urinkultur, BSG, CRP Sonographie der Nieren

Dysurie, Pollakisurie

akute Zystitis

Urinkultur, Sonographie

starke Dysurie Makrohämaturie

akute hämorrhagische Zystitis durch Adenoviren

Virusisolierung, Serologie

Dysurie, urethraler Ausfluss

Urethritis (Chlamydien, Ureoplasma,Trichomonaden)

Erregernachweis (mikroskopisch, ku lturell , serologisch)

nächtlicher Juckreiz Mi krohämaturie

Oxyuriasis

Wurmeier im Urin und Analfilm

Abgeschlagenheit, Nierenparenchymdestruktion im Sonagramm, Mikrohämaturie

Nierentuberkulose

Erregernachweis im U rin (mikroskopisch, kulturell), Tuberkulintest

einseitig vergrößerte, funktionslose Niere m it tumoröser Parenchymdestruktion und kalkhaltigem Debris im Pyelon

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis

Sonographie, M RT, gelegentlich Proteus vulgaris im Urin

appendizitisehe Symptome

perityphlitischer Abszess

Klinik, Sonographie

Leukozyturie mit hohem Anteil von Eosinophilen, tubuläre Proteinurie, Mikrohämaturie

rezidivierendes Fieber, flüchtiges Exanthem, Niereninsuffizienz, Glukosurie, Phosphaturie, gelegentliche lridozyklitis

akute tubulo-interstitielle Nephritis

Klinik, Nierenbiopsie, Ak gegen tubuläre Basalmembranen

"sterile" Leukozyturie ohne Entzündungszeichen, oft Mikrohämaturie

Nephrokalzinose, Nierensteine

Hyperkalziurie, Oxalose

Ca-Ausscheidung, Oxalsäureausscheidung

Azidose, Nephrokalzinose

distale renal-tu buläre Azidose

U rin-pH nicht < 6 , 2 unter Säurebelastung

Hyperurikämie, Tumorlysesyndrom

Harnsäurenephropathie

Harnsäure im Serum und Urin

diffuse Rötung m it Sch uppung an den Rändern

Genitalsoor

Klinik, Erregernachweis

Fluor vaginalis

Vaginitis

Kultur, Suche nach Fremdkörper!

chemische Irritation

Windeldermatitis, Waschmitteltoxizität?

Anamnese, Klinik

mechanische Irritation

enge Kleidung, Masturbation, sexueller Missbrauch

Anamnese, Klinik

Leukozyturie + Bakteriurie

"sterile" Leukozyturie, aber klinische und/ oder laborchemische H inweise auf eine Infektion

Leukozytu rie und geröteter Genitalbereich

j

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399

69

Enuresis -----

69 Enuresis Bernhard Lettgen

Enuresis

Die Enuresis nocturna ist definiert als eine n or male Füllung und eine normale E ntleerung der H arnblase zur falschen Zeit (Nacht) und am falschen Ort (Bett) bei einem Kind nach dem 5. Le bensjahr. D ie Enuresis wird als primär bezeichnet, wenn noch nie ein trockenes I ntervall von wenigstens 6 M onaten bestanden hat, und als sek u ndär, wenn ein entsprechendes trockenes Intervall bereits be standen hat. Eine Enuresis wird als m onosymptomatisch be zeichnet, wenn keine grundlegende organische oder psychiatrische Erkrankung und keine zusätz liche Harninkontinenz am Tage besteht. Die Enuresis n octurna als verzögerte Entwick lung des natürlichen Prozesses des Trockenwer dens ist somit primär monosymptomatisch und m uss differenzialdiagnostisch von den sekundären und symptomatischen Formen abgegrenzt werden (Abb. 69. 1 ) . U nter Harninkon tinenz versteht man einen un willkürlichen Urinverlust am Tage und/oder in der Nacht.

Rationelle Diagnostik

I n der Regel kann die primäre monosymptomati sche Enuresis von sekundären und/oder symptomatischen Formen durch einfache nichtinvasive M a ßnahmen (Anamnese, Urinuntersuchung, U ltraschall, Miktionsprotokoll, M i ktionsbeobachtung) abgegrenzt werden . Anamnese

400

D efinitionsgemäß h at bei einem Patienten mit einer primäre n monosymptomatischen Enuresis nocturna (PMEN) nie ein trockenes I ntervall von mehr als 6 M onaten bestanden. Es besteht keine H arninkontinenz am Tage, Miktionsfrequenz und M i letionsablauf sind unauffällig. Typischerweise kommt es wäh ren d des Schlafes zu einer komplet ten Entleerung der B lase. Der Patient wird weder durch Harndrang noch im nassen Bett nach dem Einnässen wac h . Die Patienten haben eine Auf wachstörung, die ein Aufwecken nur mit intensi ven Maßnahmen möglich macht. Das Einnässen findet meist einmal, selten mehrfach pro Nacht statt. Trockene Nächte sind selten. Von den Eltern meist schon durchgeführte Therapieversuche wie

Anamnese

I

I

PMEN

t

systemische Erkrankung

f

psychiatrische Erkrankung

1 -+-

körperliche Untersuchung Ultraschall

I

I

l

neurologische Erkrankung

Uropathie J

.. Miktionsprotokoll Miktionsablauf

� ...._

'

�

Drangi n kontinenz

Abb. 69.1

Miktionsaufsch u b

Differenzialdiagnose bei Enuresis.

Wecken und Aufnehmen in der Nacht, Belohnung und B estrafung, Flüssigkeitseinschränkung am Abend oder das Führen von Protokollen sind oh ne Erfolg geblieben. In den Familien finden sich häufig weitere Personen, die ebenfalls nachts lan ge eingenäßt haben. Bestand bereits ein trockenes I ntervall von 6 Monaten oder mehr, finden sich ein Wechsel von nur feuchtem Bett und komplettem Einnässen, ei ne Harninkontinenz am Tage, ein gestörter M ik tionsablauf, eine pathologische Mikti onsfrequenz, eine gesteigerte Tr i n k m e n ge , nächtl iches Tri nken, rezidivierende Harnwegsinfektionen oder Enko presis oder Stuhlschmieren. Liegt keine primäre monosymptomatische E n u resis vor, ist das n ä c h t liche Einnässen nur S y m ptom einer anderen zu grundeliegenden Erkrankung.

---- 69 Enuresis

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ergibt bei Patienten mit einer PMEN unauffällige Befunde. Die Unter suchung sollte i mmer eine Inspektion der Wirbel säule (Porus, N ävus, Sc hwel lung ) sowie eine I n spektion des G e n itales (Entzün dung, Labien synechie, Phimose, Hypo- oder E p ispadie) bein halten. Weiterhin i st auf eine Längen- und/oder Umfangsdifferenz sowie auf t rophische oder neu rologische Störungen der unteren Extrem itäten zu achten. Zusätzlich sollte der Analsphinkterton us u ntersucht werden. Tip: Blick auf die Unterhose. Häufig finden sich Verschmutzungen der Unterhose durch Urin oder Stuhl, die Hinweis auf eine Harn und/oder Stuhlinkontinenz sind und von den Eltern trotz Befragung in der Anamnese nicht angegeben werden. Weitere Untersuchungen Urinuntersuchung: Die Urinuntersuchung ergibt

bei der PMEN in der Regel einen unauffälligen Be fund. Dagegen finden sich gehäuft H arnwegsinfek tionen bei funktionellen B l asenstörungen o der Uropathien. Ultraschall: Bei der PMEN findet sich ein un

auffä lliger Sonographiebefund der N i eren und der B lase. I nsbesondere findet sich keine Verdickung der Blasenwand und keine Restharnbildung. Von der Norm abweichende Befunde wie eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems und der Harnleiter, intravesikale Strukturen (Ureterozele, Polypen), Verdickung und Unregelmäßigl{eit der Blasenwand sowie eine Restharnbildung sind Hinweise für eine sekun däre oder symptomatische Enuresis. M i ktionsprotokol l : Die n o rmale M iletionsfre

quenz liegt zwischen 5 und 7 M i ktionen/Tag. Das M i letionsvolumen ist altersabhängig und kann mit der Formel 30 + (Alter x 30

±

80)

in ml abgeschätzt werden. Abweichungen sind ver dächtig auf eine neurogene und funktionelle Bla senstörung. Milcti onsbeobachtung: Die normale Miktion kann willkürlich ohne Einsatz der Bauchpresse einge leitet werden. Der H arnstrahl ist kräftig und ohne U nterbrechungen. Erschwertes I n gangkommen der M ikti o n , abgeschwächter H arnstrahl und unterbro c h e n e M i ktion s i nd H i nwe ise für eine strukturelle oder funktionelle S tö ru ng

I n vasive D i agnostik: Ein e weitere i nvasive D i a gnostik wie Röntgenuntersuchu ngen oder e ine Zystoskopie s ind bei der P M E N n i cht i n d iziert. Finden sich jedoch pathologische Befunde, m uss eine i ndividuelle, auf die Symptomatik abge stimmte weiterführende D iagnostik durchgefü h rt werden. M olelml argenetik:

In molekul argenetischen Untersuchungen wurde ein Z usamm e n hang m it Regionen auf den Chromosomen 8, 1 2 und 13 ge funden. Eine molekulargenetische Untersuchung für die Enuresis hat zur Zeit keine klinische Rele vanz. Verdachtsdiagnosen

Von der PM E N sind symptomatische und sekun däre Formen des Einnässens abzugrenzen . D er Verdacht ergibt sich durch Abweichungen z ur PME N i n der Anamnese, der körperlichen Unter suchung, der Urinuntersuchung, der U ltraschall u ntersuchung, d e m M i ktionsprotokoll oder d e r M iktionsbeobachtung. Entsprechend den Befun den muss eine weitere Abklärung erfolgen. Enuresis bei funktionellen Blasenstörungen: Die

häufigste Differenzialdiagnose zur PMEN ist die D etrusorinstab i l ität. Wegweisend s ind die Ana mnese ( i mperativer H ar ndrang, Haltemanöver, Harninkontinenz am Tage) , die U rinuntersuchung (rezidivierende Harnwegsinfektionen) , die kör perl i che Untersuchung ( perigenitale Dermatitis, Vulvovagin itis) , das M iktionsprotokoll (häufige M iktionen, kleine H arnmengen) und die U ltra schalluntersuchung (Biasenwandverdickung, Rest harnbildung) . Weiterführende Untersuchungen sind i n der Re gel n ich t notwendig. Bei gleichzeitig bestehenden fieberhaften Harnwegsinfektionen sollte eine Mik tionszystourethrographie zur Refluxdi agnostik durchgefüh rt werden.

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(1.)

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Enuresis bei Uropathien: U ropathien, bei denen

eine Harninkontinenz oder Enuresis auftreten kann, si nd: Harnröhrenklappen, Harnröhrenste nosen, ektope U retermündung, große Ureterozele. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich durch die Ultra schalluntersuchung im Zusamm enhang mit der Anamnese und der Miktionsbeobachtung. Weiter führende U ntersuchungen sind die M i ktions zystourethrographie, die l n fusionsurographie und die Zystoskopie. Bei Patienten mit H arnröhren klappen bleibt oft auch nach Operation der Klap pen eine Blasendysfunkti on bestehen ( Klappen blase ) .

.

401

69 Enuresis

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Enuresis bei neurogenen Erkrankungen: Eine se

kundäre Enuresis nocturna kann durch einen D ia b etes insipidus centralis - ausgelöst durch eine zentrale Raumforderung - bedingt sein. Richtung weisend ist die Anamnese mit Polyurie, Polydipsie, Sehstörungen, Kopfschmerzen und Erbrechen. Weiterführende U ntersuchungen sind: Osmolali tätsbestimmung im Serum und Harn, Durstver such m it und ohne DDAVP, augenärztliche Unter suchung, EEG, CT, NMR. H äufige U rsachen für eine neurogene B lase sind die Spina bifida (occulta) , ein Lipom im Sakralbe reich oder ein Tethered-cord-Syndro m . H inwei send sind neurologische Störungen, Längen- oder U mfangsdifferenzen der unteren Extrem itäten , Mastdarmstörungen, ein auffälliger Nävus, Porus oder Behaarung über der unteren Wirbelsäule. Zur weiteren Abklärung werden die Zystomanometrie und ein N M R der Wirbelsäule durchgeführt. Enuresis bei organischen Erkran kungen: Die

Enuresis kann als ein Symptom eines Diab etes mellitus beobachtet werden. Gleichzeitig finden sich weitere anamnestische H inweise wie Polydip sie, Polyurie und Gewichtsverlust. Die Verdachts diagnose wird durch Bestimmung der Harn- und Blutglukose bestätigt.

Weiterhin kann die E nuresis nocturna erster H inweis auf eine Tubul opathie oder eine begin nende chronische Niereninsuffizienz mit einer renalen Konzentrationsstörung sein. Bei entspre chendem Verdacht sollten die Retentionswerte i m Serum ( Kreatinin, Harnstoff) sowie d i e Morgen urinosmolalität i m U rin und eine 24-Stunden Sammelurinuntersuchung (Kreatininclearance, Ei weiß , G l ucose, Magnesium, Phosphat, Kalzium, Aminosäuren, organische Säuren) durchgeführt werden . Enuresis bei p sychiatrischen Erkrankungen: Bei

Kindern mit einer PMEN finden sich nicht häufiger psychiatrische AuffäHigkeiten als i n einem Refe renzkollektiv. Dagegen ist die Rate an psychiatri schen Auffäl ligkeiten bei Kindern mit e iner sekun dären Enuresis oder mit einer zusätzlichen Harnin kontinenz am Tage deutlich erhöht. Dabei sind ver schiedene Zusammenhänge möglich. Die Enuresis kann psychogen bedingt sein, d . h . , eine emotionale Störung ist U rsache des Einnässens; psychische Probleme können sekundär, d.h. als Folge der En uresis auftreten; eine Enuresis und eine Emotional störung können beide durch gemeinsame Risiko faktoren bedingt sein, oder Enuresis und Emotio nalstörung bestehen zufällig nebeneinander.

Differen zialdiagnostische Tabelle

I Hau�tsymj:!toms

Differenzia ldiagnose der Enuresis f�harakterisierung des

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

(Enuresistyp)

Bestätigung der Diagnose

unauffällig

PMEN, primär

Urin: unauffällig, MP: unauffällig, MA: unauffällig, Sono: unauffällig

Drangsymptomatik, tags häufig, Einnässen großer Mengen Jungen > Mädchen

unauffällig

Miktionsaufschub, primär oder sekundär

Urin: Harnwegsinfektionen, MP: seltene Miktion, große Urinportionen, MA: häufig abgeschwächter Harnstrahl, verlängerte Miktionszeit, Sono: große Blase, große Restharnmengen

Drangsymptomatik, Harninkontinenz am Tage, nachts wechselnde Einnässmengen, Mädchen > Jungen

perigenitale Dermatitis

Drang inkontinenz, primär oder sekundär

U rin: häufig Harnwegsinfektionen, MP: häufige Miktion, kleine Urinportionen, MA: explosionsartiger Miktionsbeginn, Sono: Blasenwandverdickung Restharnbild u ng

psychiatrische Auffäll igkeiten, belastende Familiensituationen, Stuhlinkontinenz

unauffällig

psychiatrische Erkrankung, sekundär

Urin: meist unauffällig, MP: Inkontinenz tags, MA: meist unauffäl lig, Sono: unauffällig

Harnwegsinfektionen

Phimose, Hypospadie

Uropathie, primär oder sekundär

Urin: Harnwegsinfektionen, MP: uncharakteristisch, MA: Harnröhrenklappen , abgeschwächter Harn strahl, Sono: Dilatation des oberen Harntraktes, Blasenwandverd ickung, Restharn

Tiefschläfer, schwer erweckbar, tags trocken

402

.I

70 Große und kleine Niere

Differenzialdiagnose der Enuresis weiebenbe terführende agnosen Bestätigung der Diagnose [��dC�eharakteri e --�(EVerdachtsdi p�t�o�m�s��N� �s�H�a�u�p�ts�sy�iem�rung fu��nd�� n�u�re�s�is�cy�p�)------------------------------------�l (Fortsetzung)

Stuhlprobleme, Gangstörung

Wirbelsäule, Porus, Nävus, zentrale Visusstörungen, endokrine A usfä l l e

Pol yd i p si e, Polla k is u ri e, G ew ichtsab nahme

unch arakt erist i sch

MP

=

M iktio nsprotok oll, MA

=

neurologische Erkran kung, primär oder sekundär

Urin: unauffällig, M P : uncharakteristisch, MA: uncharakteristisch, Sono: Blasen wand verdic k ung, Restharn

systemische Erkran kung , sekundär

Uri n: Glukose, n iedrige Osmolalität, MP: häufige Miktion, normale Mengen, MA: u nauffällig, Sono: unauffällig

Miktionsablauf

70 Große und kleine Niere Dirk E. M ü ller-Wiefel

Eine Niere gilt als vergrößert, wenn die 95. Perzentile überschritten, und als verklei nert, wenn die 5. Perzentile unterschritten ist, und zwar bei der longitudinalen Messung bezo gen auf die Körperlänge (Abb. 70.2a) und bei volumetrischer Berechnung bezogen auf das Körpergewicht (Abb. 70.2b).

Sym}Jtombeschreibung

Abweichungen der Größe der N iere von der Norm lassen sich nur selten klinisch erfassen, nämlich dann, wenn diese extrem vergrößert sind, dabei das Abdomen vorwölben, die Flanken ausladen und als "Tumor in abdomine" zu palpieren sind. Exakte Aussagen über die N ierengröße, speziell dann, wenn sie zu klein ist, erlauben nur Messun gen mit H ilfe bildgebender Verfahren, wobei d ie größte Erfahrung zweifelsohne bei der Son ogra ph ischen Nierenmessung existiert, weil sie sich in der k li nischen Praxis mittlerweile als Verfahren der 1. Wahl etabliert hat. Dabei wird entweder die maxi mal e Länge zwischen dem oberen und unte ren P o l gemessen oder unter zusätzlicher Berück sichtigung der N ierenbreite das Vo lumen re ch n e risch ermittelt, was freilich bei Formanomalien nur bedingt anwendbar ist (Abb. 70. 1 ) .

Entsprechende Messungen bei N eugeborenen las sen sich am besten auf das Gestationsalter bezie hen (Abb. 70.3a und 70.3b). Bisweilen festgestellte Seitenunterschiede sind marginal und für die klini sche Evaluation zu vernac h lässige n . Während bi laterale Größenabweichungen meist systemische Störungen aufzeigen, deuten unilaterale Aberratio nen eher auf lokale Störungen hin. Nierenlänge (cm) 13

12

11 Breite

t Abb. 70.1

.

..

...

.

..

.

..

CD z c CD

E

0 ""0 ..Q <(

Nierenvolumen (ml) __

20 0

___

10 8

linke

Niere

y 4,2 1 4 r 0,971 n "' �� =

0 823

··--··--···-·

•x ·

�

1 50

9

_

_·

-

- · - - · - .. - - - - - · -

-·-·

·----··

1 00

7 6 5

50

4

Tiefe 1

longitudinal

::::: MHI�lW_E;lr1 . . . .. . . . . . . . . ·-= -�.��..Gr.�lll:"'!_�r:t . . . .

�

3 2

Tiefe 2 transversal

Best i m m u n g der maximalen Länge u n d Tiefe l i nks s o w i e Breite rechts z u r Bestimmung d es Nierenvolumens nach der Ellipsoid- Formel Länge x Breite x (max. Länge im Längs- + max. Tiefe i m Längs + max. Tiefe im Querschnitt) x 0,26. =

a

··-··-··-·-··- . . . . ..

30

70

. . .. . ..

110

.

....

.

. . . , .. , _ _ _ _

1 50

Kö rpergrö ße (cm)

Abb. 70.2 b)

1 90

b

5

15

25

35

45

Körpergewicht (kg)

55

a) S o n o g raphischer N ie renlängen-M ittelwert m i t Vertrauensgrenzen. Nierenvolumen -Mittelwert m it 95 % igem Toleranz bereich.

403

I

70 Große und kleine Niere Nierenlänge mm

gso;.

-----

�

Nierenvolumen cm3 20

•

· · · · · · · · · · · · · · - · · · · · · · · · · · · · - · · ·· · · · · · · · · ·

:: �, : : �> : �::: - -

; · · '· · · · ·

· - · ··· ····· ··· · · .

20

a

24

28

32 36

Wochen

Abb. 70.3

40

.

.

9 5 °/�-

(a)

.

.

Wochen

N ierenlänge und N ierenvolumen (b) i n Relation zum Gestationsalter m i t entsprechenden obe ren und unteren Perzentilengrenzwerten.

Bei Vergrößerungen wie Verkleinerungen kann ent:ve � er die � ormale Struktur des Parenchyms, n: e.� st m Verbm dung mit angehobener Ech oge mtat, �rhalten geblieben sein und damit homogen erschem �n oder aber eine Zerstörung der norma len Arc�Itektur entstehen, so dass ein heterogenes, o � zystisches Strukturbild resultiert, zumeist auch Imt Verlust der äußeren Nierenform. Grundsätz lich sind G rößenabweichungen der N ieren i m mer als krankhaft anzusehen. K1inisches Erscheinungsbild

D �s � linische Erscheinungsbild ist vielfältig und b e � bii ateralem Befall naturgemäß intensiver als _ ?ei umlateralem Prozess, was sich am intensivsten m der chro nischen Nierenins uffizienz bei beid se its zu kleinen N ie ren nie derschlägt. Während _ � Ierenver ?rößeru � gen rückbildungsfähig sind, ist dte verklemerte Ntere nicht mehr kompensierbar und bl e ibt pathologisch, weil mit einem Aufhol wachstu m , geschweige denn mit einer Nephron neubildung jensei ts der 28 . S chwangerschafts woche, nicht mehr zu rechnen ist. Nierendysplasien haben die Eigenart, dass sie auch bei demselben Grundleiden - je nach Ausmaß und Größe ihrer Zysten - bald zu groß, bald zu klein erscheinen. Des Weiteren sind sie durch ihre hohe Assoziation mit extra renalen Anomalien, vor allem des Zentralner vensystems, des Herz-Kreislauf-Systems, der Sinnesorgane, des Gastroi ntestinaltraktes und des Sl<elettsystems charalderisiert.

404

N iereninsuffizienz Hämaturie.

· ···· ·

• '

20 24 28 32 36 40

b

•

Anson sten sind Abwei c hu ngen der N ierengr öße von der Norm der Häufigk eit nach mit folgend en klinische n Symptom en vergesell schaftet: • Harnwegsinfektion • a1ierielle Hypertension • Enuresis • Protei nurie

Rationelle Diagnostik Anamnese

In Anbetracht eines nicht selten zugrundeliegenden Erbmodus beginnt die Diagnostik vor allem chroni scher renaler Größenabweichungen bei der Fami lienanamnese und sollte sich daher auf Eltern erkrankungen (autosomal- bzw. X-chromosomal dominant) - mit und ohne Schwerhörigkeit - und Geschwistererkrankungen (autosomal-rezessiv) konzentrieren und Konsanguinität ebenso ermit teln wie Schwangerschaftsnoxen , vor allem i n Form von Al kohol, Medikamenten u n d D iabetes mellitus sowie ein Oligohydramnion. Die Eigena nam nese u mfasst die Suche nach vorausgegangenen renalen Erkrankungen (Harn wegsinfektionen, akutes N ierenversagen) vor al lem u nter Einbeziehung der Neo natalperiode ( Nabelkatheterismu s ) und En twicklu ngsstörun gen (Kleinwuchs) ebenso wie die Evaluation von Verhaltensauftälligkeiten wie: • Polyurie • Polydipsie • Nykturie • Nyktodipsie • Enuresis • Salzhunger • M üdigkeit • Konzentrati onsstörungen. I{Jinisch-chemische Untersuchungen

Bei der klinischen D iagnostik steht neben dem Palpati onsbefu n d der N ieren die Blutdruckmes sung i m Vordergrund, des weiteren die gezielte Su che nach extrarenalen Anomalien (Augen, Ohren , H erz, H irn, Leber) und nach Symptomen der Nie renfunktionsstörung (Anämie, Osteopathie, Klein wuchs, Ö deme) oder aber H inweisen auf systemi sche Grunderkrankungen (z .B. familiäres M ittel meerfieber) . Die Labordiagnostik umfaßt im Blu t vo r allem: • Elektrolyte • harnpf1ichtige Substanzen • Entzündungsparameter i n klusive Elektrophorese • gegebenenfalls ein Komplementprofil • Chromosomenanalyse • Stoffwechselscreening • gezielte molekulargenetische Gend iagnostik. Der Urin ist zu analysieren auf: • Proteinurie • Häm at u ri e • Osmolalität im Morgenurin • Bakteriurie.

----- 70

Technische Untersuchungen

An tech nischen Un tersuchu ngen stehen für die Harntraktdiagnostik neben der Sonographie, i nkl. der farbkodierten Duplexso nographie, folgende Verfahren zur Verfügung: • Miktionszystourethrogramm • Isotopennephrogramm • Computertomogramm • magnetische Resonanztomographie. D as i .v. Urogra m m ist h eute nur noch selten in diziert. Exakten Aufschluss über Parenchymstruk turen bekommt man n u r von d e r D urchführung einer Nierenbiopsie mit anschl ießender konven t i onel l lichtm ik roskopischer, i m m u n h istologi

Pathogenese der großen Niere gen et i sc he

Anlagestörung ditatativer Urinstau

a

Parenchymödem

Pathogenese der kleinen Niere

r------,

genetische Fixierung

Indikation ist allerdings nicht i mmer gegeben und den di fferenzialdi agnostischen Tabellen z u ent nehmen.

An l agestörung

Besondere Hinweise Große Nieren

G roße N ieren haben i hren Ursprung p rä-, peri o der p o st natal und beru h e n entweder auf einer

akute

Fixierung

scher und e lektronenoptischer Diagnosti k . I hre

Anlagestörung, die genetisch fixiert ist oder aber auf embryonal störenden Einf1üssen, wobei einem Urinstau eine besondere Bedeutung zukommt, da er vor allem in seiner akuten Phase die N ieren ver größert. Akute Nephropathien lassen die Ni eren postnatal durch ein Parenchymödem größer wer den , was k l i n i sch verbunde n ist entweder m it einem nephritiseben oder nephrotischen Syndrom oder aber einem akuten N i e renversagen . Im Gegensatz dazu führen Speicherungen eher selten und dann langsam zu einer N i e re nvergröß e ru n g (Abb . 70.4a) .

Große und kleine Niere

.....

b Abb. 70.4

(b)

-------------------

Wachstumsverminderung

Schrumpfung

lokal oder diffus ......

Pathogenese der großen (a) und kleinen

N iere.

verursacht, entsteh t in der E ndphase der Paren chymdifferenzierung eine, allerdings nur partielle, auf die N ierenrinde konzentrierte Dysp lasie (Pot ter IV). Obstru k tionen u nmittelbar nach Kontakt der Ureterknospe m it dem metanephrogenen Ge webe, also i n der frühen Phase der G ewebsdiffe renzierung, lassen eine komplette Dysp lasie ent-

c Cl>

E 0 "'0

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Kleine Nieren

Die Ursache der kleinen N iere kann ebenfalls eine genetische oder em bryonale Basis haben, so dass eine A n lages törung res u ltiert . Zeitlich überlap pend k ann eine Wachs t u m sverminderung in allen E ntwicklungsphasen eine kleine N iere entstehen lasse n . Vo rw i eg e n d p ostnatal kann eine O rga n

schrumpfung zu einer kleinen N iere führen (Abb.

7 0.4b) . Nierendysplasien N ieren, die entweder zu groß oder z u k lein sind,

ergeben sich als Folge von N ierendysp lasien (Abb. 70.5). I hr Ausmaß ist abhängig von I nten sität und Zeitpunkt des verursachenden Prinzips, we l c h es in d e r Regel d ie Harn wegs o b s t ru l? t ion darstellt. Wäh rend nach Abschluss der Embryoge

nese ei n U r i n stau l e d igli c h e i ne Hydronephrose

Abb. 70.5

B i laterale multizystische Dys p lasie (mit vergrößerter N iere rechts [Potter ! Ia] und verkleinerter N iere l inks [Potter 2b)). Prof. D r. R. Wa ld h e rr, Heide!-

��-

4�

70 Große und kleine Niere

part i el l

total

Abb. 70.6

Potter

---

--

stehen (Potter I l a = groß, Ilb = klein, Abb. 70.6), während D ifferenzierungsstörungen vor diesem Ereignis zu einer Nierenagenesie führen . Entspre chend spannt sich der Bogen der pränatal obstruk tiv bedingten An l age stö ru ng von der Agenesie über die k o m plette ( Potter li) und i nkomplette (Potter IV) Dysplasie bis hin zur Hydronephrose.

II

Unterschiedliche Erscheinu ngsformen der N ierendysplasie: Totale, mit diffusem Befall von Rinde und Parenchym (Potter II) u n d s pätere partielle, m e h r d i e Rinde be treffende Verteil u n g mit zusätzlich fun ktionstüchtigen Nephren (Potter IV).

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der großen Niere �:arakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose es Hauptsymptoms ausschl i i bilateraließlich vergrößerte

N iere

homogene, zu m ei st

verdichtete Struktur mit nephritischer, in schweren Fällen auch nephrotischer Komponente

rezidivierende infektassoziierte Makro häm aturie, ggf. Serum-lgA 1'

lgA- N eph rit i s

Nierenbi o ps ie

Petechien in makulösen Effloreszenzen, Purpura abdominalis/rheumatica, ggf. C3-Komplement 1'

Purpura SchoenleinHenoch-Nephritis

Nierenbiopsie bei großer Proteinurie (> 1 g/m2/Tag)

chronisches, ggf. progredientes n ephriti sch es Syn d ro m

GlomerulonephritisSonderform, z.B intra-/extrakapilläre G lom erul a nep h r iti s

Nierenbiopsie

v a- /v-p-Sh un t po sit i ve Blutk u ltur (Staphyl ococc us epidermidis) -

n ep h rotisc h es

,

Syndrom

stere id res istentes nephrotis ches Syndrom

(längst nicht immer Streptokokken)

Lupu s - N ephri t i s

Niere n b i ops i e

Shunt- Nephritis

N ierenbiopsie

M i n imal - C h an g e-

Ausschluss sy m pt om at isc h e r

Nephrose lokal - se g m e n ta l e G l ome rulas k l ero s e

nephrotisches membraneproliferative Glomerulanephritis Syndrom und persistierender oder zykl ischer C3-Komplement- 1, 1 1 , 1 1 1 mangel, ggf. K ryoglob uli nämi e

stereidresistentes

406

es- K o m p lementfrakt o n erniedrigt, Erregernachweis

a ku te

extrarenale rheumatoide Symptomatik, dsDNS-Ak

m it ne p h rot i scher Kom ponente

post i nfektiö se Glomerulanephritis

nephritisches Syndrom m t Mikro- oder Makrohämaturie, Infektanamnese

Formen, Stereidsensibilität

N i ere n bi ops i e N i erenbi o ps i e

J

----

70 Große und kleine Niere

Differenzi aldiagnose der großen Niere kteritsymptoms sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose �s rHauP1 (Fortsetzung)

a a

�

mit nephrotischer Komponente

chronische Entzündungen (z.B . Lues, Schistosomiasis). Systemerkrankungen (z.B. Sichelzellanämie), Medikamente (z. B. Gold, Penicillamin)

sekundäre Form eines nephrotischen Syndroms

Anamnese, Klinik, Nierenbiopsie

stereidresistentes nephrotisches Syndrom im Säuglingsalter

a) diff. Mesangialsklerose

Nierenbiopsie, WT- 1 -Gen

(bei Denys-DrashSyndrom)

mit akutem Nierenversagen

bei Speicherkrankheilen

ausschließlich bila-

terale, inhomogene,

zumeist zystische Nierenvergrößerung

b) autosomal-rezessives kongenitales finnisches nephrotisches Syndrom

große Plazenta, a1-Fetoprotein 1', N ierenbiopsie

dys-/hypoplastische Nägel, fehlende/verkleinerte Patella

Nagel-Patella-Syndrom

Molekulargenetik, N ierenbiopsie

polyurisches Nierenversagen, Medikamentenanamnese, Uveitis

akute interstitielle Nephritis

Nierenbiopsie, sterile Leukozyturie, Glukosurie

akute fragmentozytäre hämolytische Anämie, Thrombopenie nach blutiger Diarrhö, extrarenale Symptomatologie

hämolytischurämisches Syndrom (HUS)

positive Stuhl- u ./od. Serodiagnostik auf EHEC bzw. EPEC (speziell Coli 0 1 57 H7)

Schock, Nephrotoxizität, fehlende Zeichen der chronisehen Niereninsuffizienz

unspezifisches akutes Nierenversagen

Serumkreatinin 1', FeNa 1', Urinosmolalität l

Hämeblastose mit Ol igurie

a) vor Therapie: maligne Zellinfiltrationen b) unter Therapie: Tumorlyse-Syndrom

Rückbildung unter zytostatischer Therapie

Herzi nsuffizienz (Kardiomegalie). Gedeihstörung

Glykogenase Typ II

Glykogenspeicherung, Enzymdefektnachweis

Extremitäten-Schmerzkrisen, Angiokeratome, Korneadystrophie

M. Fabry

Spaltlampe, Malteserkreuze im Urin, LDL, Trihexosyl, Zeramid-Ak, Enzymdefekt

Retardierung, Hepatosplenomegalie, Hurler-Fazies

GM 1 -Gang liosidose

GM, -Gangliosidnachweis, Enzymdefekt

Gedeih-/Entwicklungsstörung mit neurologischer Symptomatik

GM2-Gangliosidose

Globusid- und N-Acetylneuraminsäure-Ak, Enzymdefekt

familiäres Mittelmeerfieber, chronische Entzündung (zystische Fibrose, rheumatoide Arthritis)

Nierenamyloidase

Amyloidnachweis

Nierensteine, Nephrokalzinose , Pyelonephritis. Hämaturie

Markschwamm niere

Pyramidenzysten (Biumenkohlurogramm)

Kalium 1', Phosphat i , Kalzium l, Urat 1'

�

(1)

z c (1) E 0 'U .0 <(

(selten im Kindesalter)

Hochdruck, Niereninsuffizienz, Leberfibrose, ggf. Pollersequenz

autosomal-rezessive polyzystische Nieren (Typ Potter I Sammelrohrdilatation) =

Nierensonographie (rad. Streifung mit Pfeffer und Salz, Bild), Geschwistererkrankung, Kopplungsanalyse; Struktur-

änderung im Verlauf möglich!

407

70 G roße und kleine N iere

-----

Differenzialdiagnose der großen Niere kterisierung �
1

N ierenvergrößerung mit inhomogener; zumeist zystischer Struktur

vorwi lateraleegend , uni-

meist homogene N ierenvergrößerung

inhomogene Vergrößerung

ausschließlich

unilaterale, homogene N ierenvergrößerung

408

Hochdruck, Niereninsuffizienz, Leberzysten, Mitralklappenprolaps, zerebrale Aneurysmen

autosomal-dominante polyzystische Nieren (Typ Potter 1 1 1 ub i q ui täre, z .T. nicht kom munizierende Nephronzysten)

Nierensonographie, Molekulargenetik, ADPK+ bis -II-Gen, Zystennachweis bei einem Elternteil, unilateraler Beginn möglich

Adenoma sebaceum, neurologische Symptome, white spots

tuberöse Sklerose

Bildgebung von AngiomyoIipomen und Zysten renal/ zerebral

Naevus flammeus, i psilaterale Hemihypertrophie, a. v. Aneurysmen

Parkes-Weber- Kii ppelNierensonographie und Trenaunay-Syndrom

=

zerebelläre und retinale Angiome, von-Hippei-Lindaupankreatische Zystadenome Syndrom

Nierensonographie, Augenhintergrund, evtl. Angiographie

Exomphalus, Makrosomie, Makroglassie

Nierensonographie (diffuse Nephroblastomatose), starke Lobulierung

Wiedemann-BeckwithSyndrom

fetaler Gigantismus, HyperPerlmann-Syndrom trophie des endokrinen Pankreas

Nierensonographie (diffuse Nephroblastomatose)

mentale Retardierung, enger Gehörgang

1 8q-Syndrom

Nierensonographie (kortikale Nephroblastomatose), Chromosomenanalyse

akute Pyelonephritis

signifikante Bakteriurie, ggf. positive Blutkultur

Koliken, reflektorische Anurie

akute Harnstauungsniere

sonegraphische Pyelonerweiterung, ggf. mit U reterdilatation, i.v. Uregramm

Hämaturie, V-cava-inferiorKatheter

N ierenvenenthrombose

Duplexsonographie

Makrohämaturie

Hämatom

Trauma bzw. Hämophilieanamnese

Harnwegsinfektion, Kolik, Hochdruck

Hyd ronephrose

Nierensonographie, ING

Leukozyturie, Bakteriurie, Fieber

Abszess

Rückbildung unter antibiotischer Therapie

"Tumor in abdomine", Hämatu ri e

Wilms-Tumor

Bildgebung , H istologie, WT-Gen, Tumormarker

kontralaterale Agenesie oder kleine bzw. dysplastisch große Niere

kompensatorische Hypertrophie

seitengetrennte Funktionsdiagnostik (ING)

fieberhafte Bakteriurie, C R P 1', Klopfschmerz Nierenlager, ggf. vesikorenaler Reflux

----

70 Große und kleine Niere

NiDiffereerenzialdiagnose der entweder zu kleinen oder aber zu großen dysplastischen, zumeist inhomogenen �des �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Hauptsymptoms ausschl bilateralieerßlich binilcahtteralausschl e ießlich Backpflaumenbauch, Kryptorchismus, Urethralengen

Prune-Belly-Syndrom

Miktionszystourethrogramm

Pottersequenz, keine Zusatzanomalien

Harnröhrenklappen

Miktionszystourethrogramm

Hepatomegalie, Glaukom, Chondrodystrophie, neurologische Symptome mit schwerster Hypotonie

Zellweger-Syndrom

Bildgebung , Klinik, Augeninnendruck, Siderose, Peroxysomendefektnachweis

Kiemenbogenfisteln, präaurikulärer Porus, Taubheit

branchiootorenales Syndrom

Klinik

Enzephalozele, Polydaktylie

Meckei-Syndrom

Bildgebung

asphyktisch dystropher Thorax, kurzgliedrige Chondrodysplasie

Jeune-Syndrom

Rö: Thorax, Skelett

Retinitis pigmentosa, Obesitas, Retardierung, Hypogenitalismus, Syndaktylie

Laurence-Moon-BiedlSyndrom

Klinik, Augenhintergrund

biliäre Dysgenesie, Pan kreaszysten

lvemark-Syndrom

Bildgebung, Cholestaseparameter

Gesichtsdysmorphien mit Spalten, Vitium cordis

Trisomie 1 3

Chromosomenanalyse, Nierensonographie

Gesichtsdysmorphie mit Spalten, überlappende Finger

Trisomie 1 8

Chromosomenanalyse, N ierensonographie

schwere Retardierung, Tetraspastik

Chondrodysplasia calcificans punctata

Rö: Skelett

M ikrozephalus, Epikanthus, Steckkontaktnase

Smith-Lemli-Opitz

Phänotyp, N ierensonographie

Kryptorchismus, Hypospadie, Cholestase, Pankreasdysplasie

Glutarazidämie Typ II

Acyi-CoA-Dehydrogenasemangelnachweis

multiple Anomalie, chromosomale Aberrationen

seltener mit Zystennieren assoziierte Syndrome

Sonographie, zusammenfassende Diagnostik der extrarenalen Symptome mit Chromosomenanalyse und ggf. Molekulargenetik

negative Familienanamnese, keine extrarenalen Anomal ien, keine chromosomalen Aberrationen

komplette (multizystische) Nierendysplasie Typ P ott er I I a) vergrößert b) verkleinert

N ierensonographie, JNG (keinerlei Funktion), bilateral

mit dem Leben nicht vereinbar

Harnwegsobstruktionen, NaCI-Verlust

inkomplette Nierendysplasie (Potter IV)

Sonographie mit kortikalen Zysten und Harntraktdilatationen

inhomogener

N ierenbefall

inhomo-

gene Nierenbeteiligung

c (J.)

E 0 '"C ..0
(s. Abb. 70.6)

409

71 Oligurie, Anurie und Nierenversagen

-------

Differenzialdiagnose der zu kleinen Niere I ��kteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verda htsdia nosen Bestätigung der Diagnose_] Hauptsymptoms ussch ießlic c

l h bilaterale homo-

a

gene kleine N iere

g

Polyurie, Polydipsie, Salzverlust, Azidose, Niereninsuffizienz

Oligomeganephronie

Klinik, Histologie

l nnenohrschwerhörigkeit, nephritisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Lentikonus, Leiomyomatose des Ösophagus

Alport-Syndrom hereditäre Nephritis

Nierenbiopsie, Molekulargenetik (COL 4 A 3,4,5 Gen)

Salzverlust, Azidose, Anämie, Niereninsuffizienz

Neph ronophth ise

Histologie, Molekulargenetik (N PH 1 Gen)

Nephronophthise-Symptomatik mit Optikusatrophie

Senior-Syndrom

Histologie, Augenhintergrund, Elektroret inog ramm

Nephronophthise-Symptomatik

Jou bert-Syndrom

Histologie, zerebrales N M R/CT

+ zerebelläre Aplasien

=

Nephronophthise-Symptomatik

Markzystenkrankheit, Elternerkrankung, Histologie Medullary cystic disease

Kleinwuchs, Anämie, Azidose, Hypertension

ch ronische Niereninsuffizienz

terminale Niereninsuffizienz

erworbene zystische Nierenerkrankung

Bildgebung

Vaginalatresie, Uterus bicornis

Rokitansky-KüsterSyndrom

Klinik und Bildgebung

arterielle Hypertension, chronische Niereninsuffizienz

segmentale Hypoplasie (Ask-Upmark-Nieren)

Klinik, Histologie, RR

Mikrozephalus, verstrichenes Philtrum

embryofetales Alkoholsyndrom

mütterliche Alkoholanamnese, Phänotyp

kaudales Regressions-Syndrom

diabetische Embryopathie

mütterliche Diabetesanamnese, Klinik

Pulmonalstenosen und Cholestase, Nierenarterienanomalien

Alagille-Syndrom

Anamnese, Klinik, Skelettanomalien, RR

Daumen-/Ohr- und Analanomalien

Towns-Brocks-Syndrom Anamnese, Phänotyp idiopathische Hypoplasie (selten!)

per exclusionem

Nierenverkleinerung

keine Anomalien, keine Harntraktfehlbildungen, bilateral: Salzverlust, N iereninsuffizienz

vorwiegend unilaterale inhomogene

Hochdruck, bilateral: chronische Niereninsuffizienz

Schrumpfnieren

Anamnese (spezielle frühkindliche Pyelonephritis mit Reflux, akutes Nierenversagen, Thrombose, Radiatio etc.)

nicht ausschließlich

bilaterale inhomogene

Nierenverkleinerung

vorwiegend unilaterale homogene

Nierenverkleinerung

71

Serumkreatinin i

Olig u rie, Anurie u nd N ierenversagen U we Q uerfel d

Symptombeschreibung

41 0

A l s O l igurie beze i c h n et man e i n e Urinauss chei d ung < 240 m l / m2/24 h oder unter 0,5 ml/kg/h . N ac h dem Ort der Primärschädigung lassen sich d re i Fo rmen renalen Versage ns unterscheiden : ein p rärenales (fu n ktio n e l l es), ein intrarenales u n d ein p ostrenales N ierenversagen .

• E i n prä rena les N i erenversagen t ri tt a u f b e i K ra n k h eiten, d i e zu einem Kreislau fversagen mit k o n s e k u t i ver M i n derdurch b l u tung d e r N i ere füh ren , wie z. B. profuse Gastroe nteritis, Blutu nge n , Verbre n n u nge n , Sepsis, Atemn o tsynd rom , H e rz feh ier u n d d ie Operation der gro ßen Gefäße. • Bei m i n t ra renalen N i e renversagen w i rd das N i e ren pare n c h y m d i re k t ges c h ä d igt, wobei d e r

----

primäre Angriffspunkt das Tubulussystem , die glo merulären Kapillarschlingen oder das I nterstitium sein kann. Endogene und exogene Toxine oder eine anhaltende kortikale Ischämie führen zu einer akuten Tubuluszellnekrose. Die akute G lomerulo n ephritis , das h ä m o lytisch-urämische Syndrom und die N ie renvenenthrombose schä d igen vor zugsweise die G lomeruluskapillaren. Ursachen für

eine primär interstitielle und tubuläre Schädigung sind i nterstitielle Nephritis, Tran sp lantatabsto ß u ng, H arnsäurenephropathie bei akuter Leuk ämie oder heutzutage sehr selten eine Nephrokal zinose bei Vitamin-D-Intoxikation. • Ei n postrenales N ierenversagen tritt au f bei Ob struktion der ableitenden Harnwege im Rahmen von kongenitalen Fehl bi ldungen (z. B. Urethral klappen) , Urolithiasis, Tum o re n und Verletzun gen Da die Diagnose einer O ligo-/Anurie (ungeach tet der Ursache und späterer therapeutischer Maß nahmen) i m mer auf eine strenge Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr h inausläuft, ist spätestens bei der Diagnosestellung die erste Maßnahme die Sicher stel lung einer exakten Flüssigkeitsbilanzierung; h ierzu ist in der Regel das Anlegen eines Blasen katheters no twe n d ig . D iese einfache Maßnahme s o llte auch bei männlichen Patienten und bei Säuglingen z u m i ndest versucht werden, G ewalt darf n icht angewend et werden , i nsbesondere bei Vorliegen eines offen bar m e ch a ni s chen H indernis ses ( cave: U rethrastrikturen, Harnröhrenklappen bzw. Klappenreste ) . .

Rationelle Diagnostik Anamnese

Erster Schritt ist die Ermittlung der Flüssigkeits bilanz. Häufig bereitet die genaue Berechnung der ausgeschiedenen U ri n me n ge in d er Praxis große Schwierigkeiten. I n diesem Zusam menhang sind folgende Fragen wichtig: • Ü ber wie viele Stunden bzw. Tage wurde die Urinausscheidung zu verlässig dokumentiert? • Wieviel Fl üs s igk ei t erhielt der P ati en t über diese Zeitspanne ( 1 2, 24 h ) ? • Bestanden neben d e r Urinausscheidung zusätz liche Flüssigkeitsverluste d urch Erbrechen, Durch fall, gesteigerte Perspiratio i n sensibilis (Fieber), Drainagen, Sonden, Fisteln , Bl utverlust? Di e weitere Anamnese umfasst neben den unmittelbar vorausgegangenen Ereignissen (insbe sondere beim prärenalen N i e renversagen : Hypo volämie, Hypotension, Hypoxämie) , vorausgegan gene Nierenerkrankungen und vaskuläre Erkran kunge n , Sys t e m er k ra n k u nge n sowie Exposition durch Schwermetalle, o rganische Lösungsm ittel oder andere Nephrotoxine.

I

71 Oligurie, Anurie und N ierenversagen

Da die häufigste Ursache des akuten Nieren versagens im Kindesalter das hämolytisch urämische Syndrom (HUS) ist, sollte auch im mer nach vorausgegangenen Durchfallerkran kungen b zw. blutigen Stühlen gefragt werden.

Falls sich labordiagnostisch der Verdacht auf ein HUS erhärtet, gelten weitere Fragen den Zu samm enh ä n gen einer I nfektion mit enterohämor rhag i s c h en E.-coli-(EH EC-) Bakterien (Verzehr von Rohmilchprodukten oder ungegartem Fleisch, Endemie ? ) . Bei Verdacht auf medikamententoxi sches N ierenversagen sollte in Zweifelsfällen auch an Fehler bei d er Medikamenteneinnahme (Ver fallsdatum, Ü berdosierung) bzw. heimliche Medi kame nteneinnahme ( D i u retika, Laxantien) ge dacht werden . Bei akzidentellen Vergiftungen m it N ierenversagen ist immer eine Angabe über Zeit punkt und Menge der Giftaufnahme erforderlich. Körperliche Untersuchung

Die wichtigste Maßnahme in H inblick auf die wei tere D ifferenzialdiagnose ist der Nachweis v o n Ö demen. Während dies bei vielen Patienten e in fach ist (z. B. Lidödeme bei Patienten mit nephro tischem Syndrom), kann in anderen Fällen die Di agnose schwieriger sein: I nsbesondere bei länger bestehender Ö demneigung finden sich häufig gro ße F lüssigkeitsmengen i m U nterhautfettgewebe und in den Körperhöhlen verteilt. H ier helfen die S o n ograp h i e weiter (Aszites, Pleuraergüsse) sowie das Röntgenbild (Herzvergrößerung, evtl. Lungen ödem mit "fl u i d l ung") und die Pa lpa tion der Hau t (Eindrücken, sog. pitting edema). Ein einfa ches Abschätzen der Ö deme ist durch Wiegen de s entkleideten Patienten möglich, wenn früher do kumentierte Gewichtsangaben zum Vergleich her angezogen werden können.

I

c (l) E 0 "'0 .0 �

Größere Schwankungen des Körpergewichtes in kurzen Abständen (Tagen) sind immer durch Flüssigl<eitsverschiebungen zu erklären, nie durch erhöhte oder verminderte Kalorien zufuhr.

Essentiell wi ch t ig sind die Messung des arteriellen Blutdrucks und die Beurteilung der Bewusstseins

lage (Somnolenz, evtl. zerebrale Krämpfe bei fort geschrittener Uräm ie) . Besondere Bedeutung erhält die k ö rperl i c h e Untersuchung dan n , wenn e s um den Ausschluss einer ch ronischen Nierenins uffizienz geht, z . B . bei Patienten, bei denen zufällig ein erhöhtes Se rumkreatinin festgestellt wurde, die aber sonst be schwerd e frei sind (z. B . un erkannte obstruktive U ropath i en oder G lomerulopathien ) . Zu achten i st zum einen auf e i n en ren al e n M i n derwuchs ( Perzentil envergleich), zum anderen auf Sympto me der Anämie und der renalen Osteapathie (min-

41 1

71 Oligurie, Anurie und Nierenversagen

-------

destens Röntgenaufnahme der linken Hand, evtl . auch anderer Skelettabschnitte, i nsbesondere bei Knochenschmerzen). N icht selten besteht eine chronische N ieren i nsuffizienz i m Rahmen e iner hereditären Erkran kung; in diesen Fällen wird man versuchen, mögli che weitere körperliche Anomalien e i n e m Syn drom zuzuordnen. Ein prägnantes Beispiel ist die familiäre j uvenile N ep hron ophthise, eine der häu figsten U rsachen der chronischen N ie ren i n suffizienz, die häufig nur d urch d iskrete Polyurie und Polydipsie auffällt, bei der aber auch andere Organsysteme betroffen sein können: Au gen ( Nystagmus, tapetoretinale Degenerat i on ) , G e hirn (statomotorische Retardierung , Vermis aplasie), Leber (konnatale hepatische Fibrose) .

Akutes Nierenversagen Serumkreati nin i Serumharnstoff i

Tabelle ANV

71.1

prärenal intrarenal

412

nichtoligurisches ANV

nein +-

Klinisch -chemische Untersuchungen

Die D ifferenzialdiagnose des akuten N ierenversa gens beruht ganz wesentli c h auf der Ermittl ung vers c h iedener Laborparameter (Abb. 7 1 . 1 , Tab . 7 1 . 1 ) . B e i einem p rä ren a len Nierenversagen beste hen nur ein verminderter renaler Blutfluss und ei ne verminderte glomeruläre Filtratio nsrate, aber ein i ntakter renaler Kompensationsmechanismus. Deswegen sind die Natriu mresorption und die Os molalität des Urins erhöht. (Die N ieren versuchen, einen Volumenmangel z u kompensiere n. ) Ein ra scher Anstieg des Serumharnstoffs und eine Ver m in derung der fraktioneilen N atriumexkreti o n sind ebenfalls z u beobachten. A u s diesem Grund findet man beim prärenalen N ierenversagen allge mein ein U rinnatriu m < 20 mEq/1 bzw. eine frak tionelle Natriumexkretion (FeNa) < 2,5 bei älteren Kindern , eine Uri n osmolalität > 500 m osmol, ein Verhältnis Serumharnstoff : Serumkreatinirr > 20. Dagegen bestehen bei einem intrarenalen N ie renversagen diese Kompen satio nsmechanismen n icht, so dass der N atriu mverlust größer u nd die Urin osmolalität geringer ist: fraktioneile Natrium exkretion > 2,5, Urinosm o lalität < 400, Urinnatri umkonzentration > 40 m Eq/1, Verhältnis Serum harnstoff : Kreatin in < 20 : 1 . Hierbei ist zu beach ten, dass Diuretika (Lasix) eine vermehrte Urinna triumausscheidung bewi rken , so dass sich diese Verhältnisse ändern können.

Fehlbestimmung? (Labor wiederholen)

sonegraphisch Aufstau ("Hydroureter", "Hydronephrose")

ja

postrenale

...

U rsachen

nein

•

(

ZVD J.. FeNa J..

Abb. 71.1

v ers a g en s .

prärenale Ursachen

; .. +-

intrarenale Ursachen

' Ja"

Differenzialdiag nose d es akuten Nieren

I n der weiteren D ifferenzialdiagnose ist man auf u mfangreiche Laboruntersuchungen angewiese n . A l s wichtigstes Beispiel s e i hier das H U S genannt: Die Diagnose ergibt sich aus der Konstellation hä m o lyti sche Anämie - erhöhte Retentionswerte Thro mbopenie. Zur Bestätigung der D iagnose ist außerdem der Nachweis von Verotoxin in Serum u n d Stuhl bzw. von EH EC-Bakterien im Stuhl möglich. Weitere Laborbestimm ungen ergeben sich aus der D i fferenzialdi agnose der E rkrankung. B e i m chronischen N ie renversagen i s t i n sbesondere nach Parametern der re nalen Osteapath ie (alka lische Phosphatase, in taktes Parathormon) z u fahnden.

Differenzialdiagnose des prärenalen und intrarenalen akuten Nierenversagens.

Osmol mmol/1alität

>

>

500 400 (Neugeb.)

< 350 < 300 (Neugeb.)

mmol/1t um U ri nna ri

FeNa

(%)

osmolalität

< 10 < 20 (Neugeb.)

< 2, 5

>

> 2,5

< 1 ,2

> 40

Urin-/Plasma-

1 ,2

----

Technische Untersuchungen

Wichtigstes bi l dgebendes Verfah re n i st d ie So n ograph ie. Mit i h rer H ilfe ist der Ausschluss von postrenalen Ursach e n des akuten N ieren versagens i n der Regel möglich (Ausschluss Harn stauung). Bei intrarenalem Nierenversagen besteht eine erhöhte Echogenität des Nierenparenchyms. Des weiteren d i e nt die Sonographie z u m Aus sch l uss einer strukturellen Anomalie der Nieren, z. B. Doppelnieren, Einzelnieren, heterotrope N ie ren , kompensatorische Hypertrophie bei Nieren hypoplasie sowie dem Nachweis von Zysten . Die Dopp ler-Sonograp hie findet Einsatz beim Nach weis einer N ierenvenenthrombose. Dank der hochaufl ösenden U ltraschalltech n i k s i n d andere Nachweisverfahren , z . B . Compu ter tomographie oder I VP, fast immer unnötig. I nsbe sondere die Durchführung eines IVP ergibt meist keine zusätzliche I nformation (eingeschränkte Kontrastmittelausscheidung) , i st aber bei vorge schädigter N iere potenziell "nephrotoxisch " ! Szin tigraphische Un tersuchu ngen sind ge legentlich bei einer Stauungsniere nötig, z. B. zum Nachweis einer uredynamisch bedeutsamen Harnstau u ng (auch auf Lasixgabe kei n e ausre i chende Ausscheidung d e s Radionuklids).

71 Oligurie, Anurie und N ierenversagen

Besondere Hinweise

Häufig ergibt sich in der Klinik die Situation, dass bei fortges chrittenem a k utem N ierenversagen nicht n ur die Genese des Nierenversagens abge klärt, sondern gleichzeitig über eine mögliche In dikation zur D ialyse entschieden werden muss. Die wichtigsten Dialyseindikationen sind: • stark erhöhte Retentionswerte (bei älteren Kin dern Kreatinin > 1 0, Harnstoff > 200 mg/d l , bei kleineren Kindern auch niedrigere Werte, wichtig: Geschwindigkeit des Anstiegs der Retentionswerte u n d Ausmaß einer vorhandenen Urinausschei dung) • unbeherrschbare metabolische Azidose, schwe re Hyperkaliämie Auch über die Indikation zu kontinuierlichen extrakorporalen Verfahre n ( CAV H , CVV H , CVVHD) sollte bei Diagnosestellung nachgedacht werden : Bei intensivmedizinischen Patienten sind h ä ufig G a be n von großen Volumenmengen n ot wend ig, die über das normale Maß der renalen Volumenausscheidung deutlich h i nausgehen. Für diese Patienten ist meist eine kontinuierliche Hä mofiltration erforderlich, evtl. gekoppelt mit einer D ialysebehandlung; hiermit sollte begonnen wer den, bevor der Patient überwässert ist.

Differenzialdiagnostische Tabellen ------'

Erbrechen , Diarrhö, Hämorrhagie, Verbrennu ngen, Diuretika, Verluste in den " 3 . Raum " (Ödeme, Peritonitis, ,.Membranleck"Syndrom, extrakorporale Zirku lation), (nach) Operation, Sepsis, Herzinsuffizienz, (nach) Reanimation

(].) z c: (].)

E

Differenzialdiagnose des "prärenalen" Nierenversagens Bestätigung der Diagnose Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdi a gnose Hauptrung des symptoms Oligo-/Anurie

�

prärenales ANV

FeNa < 1 bei Neugeborenen bzw. 2,5 bei älteren Kindern , evtl. verbesserte Urinausscheidung nach Vol umenzufuhr, Erken nung bzw. Behandlung der Ursachen: • Hypovolämie • Hypotension • Hypoxämie <

l

0 "'0 ..0 <(

413

71 Oligurie, Anurie und Nierenversagen

-------

Differenzialdiagnose des "intrarenalen" Nierenversagens Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde Verdachtsrung des Hauptdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

symptoms

Oligo-/Anurie

I schämie

V.a. "Nephrotoxine" • Hämpigmente (Hb bei intravasaler Hämolyse, z. B. Feh/transfusion; Myoglobin bei Rhabdomyolyse, z. B. CrushSyndrom; mal igne Hyperthermie) • Schwermetalle (Quecksilber, Arsen. Platin, Uransa/ze, Wismuth) • organische Lösungsmittel • Antibiotika (Aminoglykoside, Polymyxin, Co/istin, Amphotericin B) • Röntgenkontrastmittel • EDTA • Schlangenbisse

-

akute tubuläre Nekrose (ATN)

FeNa > 1 bei Säuglingen, > 2 , 5 bei älteren Kindern ; keine verbesserte Urinausscheidung nach Volumenzufuhr

akute tubuläre Nekrose

evtl. 99mTc-DTPA-Szintigraphie: normale Perfusion der Nieren und verzögerte oder fehlende Exkretion Nachweis von Myoglobin im Serum und Urin, Blutspiegel Anamnese Anamnese, evtl. Blutspiegel Anamnese Anamnese Anamnese

Neugeborenes: Nabelvenenkatheter ältere Kinder: chronische Nierenerkrankung mit "nephrotischer" Proteinurie (> 1 g/m2/Tag) Thrombopenie

Nierenvenenthrombose

US: Größenunterschied bei einseiti-

akute Glomerulanephritis oder G lomerulanephritis bei bekannter Systemerkrankung, z. B. Purpura Schoenlein-Henoch M . Wegener, SLE

nephritisches Syndrom • Proteinurie, • Hämaturie, • Hypertonie

Labor und Klinik der betreffenden Erkrankung (z. B . Komponentenverbrauch, Nierenbiopsie: ANCA, Anti-DNS-Ak)

Durchfallserkrankung und/oder Anämie, Thrombopenie

HUS (D+, D-)

Labor: Fragmentozyten, Nachweis

obstruktive U ropathie, vorbestehende Niereninsuffizienz

Pye/onephritis Uresepsis

Morphologie des Harntraktes, Harnwegsinfekt bzw. Septikämie

Leukämie

Tumorlyse-Syndrom leukämische lnfiltration der Nieren

Labor: Harnsäure, Phosphor,

Neugeborenes mit plötzlicher Komasymptomatik

Harnstoffzyklusdefekt

Diagnostik im Speziallabor (Serum und Urin)

Differenzialdiagnose des "postrenalen" Nierenversagens Charakteri sie- weiterführende Nebenbefunde diVerdachtsrung des Hauptagnosen

gem Befall, Doppler: fehlende venöse Pulsation, Labor: häufig Gerinnungsanomalien, Proteinurie (idiopathisches nephrotisches Syndrom, chronische G/omerulonephritis)

von EHEC, Verotoxin

us

Bestätigung der Diagnose

symptoms

Oligo-/Anurie

414

Neugeborenes: häufig intrauterin Urinaufstau, "Hydronephrose"

Harnröhrenklappen

US, operative Intervention mit Klappendurchtrennung, falls keine Katheterisierung der Harnblase möglich

Anamnese: Nierensteine {häufig auch famil iär)

Nephrolithiasis bei funktioneller Einzel n iere

Steinnachweis (bei einseitigem Auftreten keine Oligurie), Famil ienanamnese

Makrohämaturie bzw. Blutabgang, vorausgegangener urologischer Eingriff

Koagel (Blase)

urologische Intervention

Blasentumor (Sarcoma botryoides)

Obstruktion durch Verlagern der Urethra

urologische Intervention

Blasenkatheter in situ

obstruktiver/abgeklemmter (?) Blasenkatheter

Katheter ausspülen bzw. öffnen

I

----

72 Polyurie und Polydipsie

72 Polyurie und Polydipsie G ü nter Klaus, Siegtried Waldegger u n d H annsjörg W. Seyberth

Sym�tombeschreibung _______..... �

Als Polyurie bezeichnet man eine Urinausschei dung, die über der N orm l iegt. Altersabh ängig steigt die n ormale tägliche U ri nm enge von ca. maximal 350 m l bei Neugeborenen auf bis zu 1 800 mild bzw. 1 000 m l/m2 K O F bei j ungen Er wachsenen an. Eine exakte Definiti on der Polyurie ist schwierig, da altersbezogene N armwerte weder für eine absolute (Urinmenge über der Norm) noch für eine rel ative ( i nadäquat hohe U ri n ausschei dung bezogen auf die Volumenzufuhr) Beurteilung verfügbar sind.

I

Urinvolumina > 1 000 ml bei Säuglingen bzw. 3000 m l bei älteren Kindern sollten eine weitere Diagnostil{ zur Folge haben.

Die Polyurie kann verursacht werden durc h • osmotische Diurese (Diabetes mellitus) • renalen Salzverlust (Salzverlusttubulopathie) • eine primär gesteigerte Wasseraufnahme (Polydipsie) • hypothalamisehe Störungen (AVP-/ ADH-Man gel) • renalen Wasserverlust ( Diabetes insipidus rena lis, Nierenerkrankung) • M edikamenten-ind uziert (Lithium, Diuretika) .

Rationelle Dia nostik --------� Anamnese

Die Familienanamnese kann richtungweisend für die D iagnose familiärer Polyurieformen sein. Sind die Eltern verwandt, ist das Risiko für autosomal rezessive Erkrankungen deutlich erhöht. Der selte ne fami liäre hypothalamisehe Diabetes insipidus centralis wird autosomal-dominant vererbt . Ein idiopathischer hypothalamischer Diabetes insi pi dus ist sehr selten, ein symptomatischer hypotha lamischer Diabetes insipidus kann sich infolge pe rinataler Komplikationen im Sinne einer hypoxi schen Enzephalopath ie, von S chädel-H irn-Trau mata oder durchgemachten Meningitiden und En zephalitiden entwickel n . Kopfschmerzen , Übelkeit, Erbrechen u n d Seh störunge n , die bei k l einen Kindern oft dadurch auffallen, dass diese Ki nder öfters stürzen oder auf Hindernisse auflaufen, weisen auf einen ZNS- Tu m o r hin. Operationen im Bereich der Hypophyse infolge von mal ignen Erkrank ungen oder Bestrah lungen im B ereich der S chädelbasi können zu

einer Schädigung der N eurohypophyse führen m it der Folge einer verminderten oder feh lenden Ade nosin-Vasopressin-(AVP-) Sekretion (Tab. 72. 1 ) . Auch bei Autoimmunerkrankungen, insbesondere dem systemischen Lupus erythematodes, wird ei ne Sekretionsstörung von AVP beobachtet. Bei den Furosemid-ähnlichen Salzverlusttubu lopathien ( antenatales Bartter-Syndrom/ Hyper prostaglandin-E-Syndrom) ergibt die Schwanger schafts- und Geburtsanamnese meist ein Poly hydramnion, welches zu einer Frühgeburtlichkeit geführt hat. Einige hereditäre N ierenerkrankun gen , wie z.B. die O l igomeganephronie oder Ne phronophthise manifestieren sich p rimär durch eine Polyurie schon im Säuglings- oder Kleinkin desalter. Säuglinge zeigen oft sehr unspezifische Sym ptome einer Polyurie. Außer bei sehr schweren Polyurieformen treten Symptome erst nach dem Abstillen auf. Zusätzliche Gabe von Wasser oder anderer Flüssigkeiten vor der Mahl zeit sollte er fragt werden.

I

Erste Zeichen einer Dehydratation sind bei 70% der Säuglinge Fieber, mangelnde Gewichtszunahme, bei 45% Erbrechen und Obstipation und bei bis zu 67% Wachstums retardierung.

Tabelle 72.1

�

Q)

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c: Q)

E

0 "0 ..0 <(

Beeinflussung der AVP-Sekretion.

EZF-Osmolalität (effektiv) hämedynamische Faktoren • Blutdruck - vasovagale Reaktion - Antihypertensiva • Blutvolumen (effektiv) - Körperposition - Hypoproteinämie

- Herzinsuffizienz

Ü belkeit Medikamente (s. Tab. 72.2) Sonstiges • Alkohol • mechanischer Zug am Intestinum (Op) • Stress • Trauma, Verbrennungen • Te m pe ratu r • Azidose • akute Hypoxie, Hyperkapn ie EZF: extrazelluläre Flüssigkeit

Stimulation Hemmung

hoch

nieder

nieder

hoch

nieder aufrecht

hoch liegend

+ +

+ +

++

+

+

+

+

hoch +

+ +

n i ed er

+

41 5

I

72 Polyurie und Polydipsie

-------

Schon leicht ausgeprägte D iarrhö oder Erbrechen im Rah m e n einer G astroenteriti s bewirken eine I mbalance des Wasserhaushaltes un d führen zu einer symptomatischen Dehydratation , die in der Klinik rasch auszugleichen ist, ohne dass die zu grundeliegende Polyurie erkannt wird, sofern die Kinder freien Zugang zu Wasser haben. B e i älteren K i n dern verbirgt sich e i n e Poly urie häufig h inter den Symptomen von frequen ten Mik tionen (mehr als 6-8 pro Tag) sowie insbeson dere Nykturie oder nä ch t lich er Enu resis. Selten können die Eltern oder der Patient die Trinkmenge exakt angeben.

I

Regelmäßiges n ächt1iches Trinken ist ein H au ptsym pto m eines erhöhten Wasser- oder

Salzverlustes organischer Ursache, während bei psychogenen Polyurien die Patienten nachts nicht wegen Durst aufwachen.

Hemmung der AVP-Sekretion o ß-adrenerge Agonisten o atri al es natriuretisches Peptid o C arbam az epin o Chl orpro maz in Clonidin Glukokortikoide o Opioide (niedere Dosis) o P he n ytoi n o Promethazin o Al kohol o o

Hemmung der AVP-Wirkung 0o:1 - ad re ne rge Agonisten Amphotericin B Cisplatin

o o o o o o

Colchicin

Hyperkalziämie (ionisiert) H ypokali ämie Lithium Schleifendiuretika o Vinblastin o o

Psychotische Erkrankungen oder mentale Retar dierung sind oft m it einer Polyurie assoziiert. Ein langsamer Beginn der Polyurie wird bei fort schre itender chronischer Niereninsuffizienz oder habitueller Polyd i psie beobachtet. Weiterhin wei sen Kin der mit Polyurie oft Mü digkeit und Kon zen t ra tionsstöru ngen i n der Sc hule auf. Di ese sind Folge der häufigen Nykturie oder des nächt l ichen Weckens bei Bettnässern. Bei ausgeprägten Polyurieformen wird auch eine mangelhafte Nah rungsaufnahme beobachtet, da die Kinder dauernd beschäftigt sind, ausreichende Flüssigkeitsmengen zu trinken. Eine Mangelernährung, Elektrolytim balancen (Salzverlust) oder hormonelle Verände rungen der chronischen Niereninsuffizienz sowie Phosphatverlust und/oder metabol ische Azidose im Rahmen eines Fanconi-Syndroms können auch einen Minderwuchs induzieren . D i e Einnahme v o n Medikamenten i s t zu erfra gen, da neben den D iuretika noch weitere Medi kamente die Sekretion und Wirkung von AVP und somit die Urinkonze ntrationsfähigkeit beeinfl us sen können (Tab. 72.2).

Bei e iner G lukosurie (Urinteststreifen) assoziiert m it Ketonurie besteht der dringende Verdacht auf einen Diabetes mellitus. Finden sich bei einer Polyurie weitere Symptome einer N ie renerkran kung wie Proteinurie, Hämaturie und/ oder arte rielle Hypertonie, schließt sich eine spezielle ne phrologische Diagnostik an.

Körperliche Untersuchung

Messung der Urinosmolal ität: Zur D i fferenzial

Der Hydratationsgrad so llte anhand des Hau ttur gors sowie der Feuch tigkeit der Schleimhä ute ab geschätzt werden. Ein erhöhter B lu tdruck weist auf ei n e N ie renerkrank ung h i n . Dabei s i n d die altersspezifischen Normwerte z u beachten. Min derwuchs wird bei El ektrolytstörungen, renalem Phosphatverlust, tubulärer Azidose, Mangelernäh rung und chronischer Niereninsuffizienz beobach tet. Narben im Bereich des Gehirnschädels finden s i c h nach Schädel-H irn-Trauma oder chirurgi schen Ei ngriffen.

416

72.2

Hemmung der AVP-Sekretion oder Wirkung durch Medikamente und Hormone .

Tabelle

I

Die eingehende klin ische U n � ersuchung des Genitales ist im mer erforderlich.

Eine Virilisierung bei weiblichen Säuglingen ( Kli torishypertrophie verschiedener Ausprägun g , Pseudohermaphroditismus femi n i nus) bzw. e i n e Penisvergrößerung und e i n hyperpigme ntiertes Skrotum bei männlichen N eugeborenen weisen auf ein adrenogenitales Syndrom hin. Hautverän derungen und Weichteilschwellungen, selten auch e ine n Exophthalmus fi n det man bei der H istio cytosis X. Klinisch-chemische Untersuchungen

diagnose der Polyurie ist die Bestimmung des spe zifischen U ringewichtes mittels Teststreifen oder

Urometers erforderlich und sollte durch Messung der Urinosmola lität ergänzt werden. • Bei einer Osmolalität vo n > 2 0 0 mosmo l /kg muss eine osmotische Polyu rie bzw. ein tubulärer Resorptionsdefekt im S i n n e eines Fa n co ni - Syn droms ausgeschlossen werden. Die U rsache einer osmotischen Polyurie lässt sich meist durch Mes sung von G lukose, Natri um, Harnstoff und Eiweiß bzw. Albumin im Urin feststellen. • Eine Urinosmolalität < 2 0 0 mos m o l / l
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D urstversuch : Nach Ausschluss e i n e r osmoti schen Diurese erfolgt der Wasserdep riva tionstest

(Durstversuch) , der jedoch nur bei einem Serum natrium < 145 mmol/1 durchgeführt werden darf. E i n Anstieg der U ri n osmolalität auf Werte > 800 m osmol!kg belegt d ie D iagnose einer primären Polydipsie. Liegt die Urinosmolalität am Ende des Tests zwischen 200 und 800 mosmollkg ohne eine g l e ic h z e itig e Hypernatriämie , fo l gt die Bestim mung von A VP im Plasma. H i e rbei i s t auf eine korrekte Durchführung der Blutabnahme und Be gleitvariablen zu achten, die eine Modulation der AVP-Plasmakonzentration bewirken k ö n n e n ( s . Tab . 7 2 . 1 und 72.2): • Bei hohem Plasma-AVP bei gleichzeitig n iedri ger Urinosmolalität (Normogramm beachten) han delt es sich um einen partiellen Diabetes insipi dus renalis. • Niedrige AVP- Plasmakonzentrationen am Ende

des D urstversuches findet man bei pmtiellem Dia betes i nsipidus centralis.

I

Gleichzeitig hohe AVP-Spiegel und eine hohe Urinkonzentration schließen eine organi sche Ursache der Polyurie aus, es han delt sich um eine primäre Polydipsie.

Desmopressintest: Bei spontaner oder n ach dem

Wassserdeprivationsversuch aufgetretener Hyper natriämie (> 1 45 mmol/1) und gleichzeitig n iedriger Urinosmolalität bzw. einem Anstieg der Plasma osmolalität auf über 295 mosmollkg wird ein Desmopressin-(DDAVP-)Test durchgefüh 1i. Steigt hierbei die U rinosmolalität auf über 300 mosmoll kg an, handelt es sich um einen zentralen Diabetes insipidus. Zu dessen B estätigung kann noch das AVP bestimmt werden . Bei einem renalen Diabetes insipidus findet sich ein fehlender Anstieg der Urin osmolalität. Werden gleichzeitig währe n d des D D AV P-Tests d e r von -Will eb r a n d - Faktor s o w i e Faktor VII b estimmt, ka n n die Ursache des Diabe tes insipidus renalis eingegrenzt werden. Besondere Hinweise

Ein Diabetes i nsipidus i st e i ne seltene Erk ranku n g im Kindesalter. Die jährliche l n zidenz wi rd auf ca. 5 Fälleil Mio. 0-1 4 J ahre a l te r Kinder geschätzt. U ngefähr zwei Drittel der Ursachen liegen in einer AVP-Defizienz, währe n d ein k o nge n i taler renaler Diabetes i n si pi d us in etwa 30% der E rk ra nk u ngs fäll e n ac h w e is b ar is t . Zentraler Diabetes insi pidus: Der zentrale Diabe tes i nsipidus wi rd e n t weder d u rc h ei n e n ega t i ve M utation im Gen, welches für AV P kodi ert ( N eu rophys i n - M u tat i o n ) oder d u rc h e i n e D estru ktion

der Geb iete oberha l b d e s D i a p h ragma seiia e o d e r

Schädigung des Hypo p h ys en stie l s h erv orge r u fe n . L e t z te re s

d u rch Kont i n u itäts u n terbre c h u n g u n d

72 Polyurie und Polydipsie

kann durch eine Geburt aus Becken- oder Fußla ge, durch p e ri n atale Asphyxie oder starken I kterus neonatorum ausgelöst werden . Unter den hypo thalamisehen Tumoren, die einen D iabetes insipi dus centralis zur Folge haben , ohne dass eine ope rative I ntervention erfolgt ist, finden sich am h äu figsten Germinome, Kraniop haryngeome, Opti kusgliome und H istiocytosis X. Zerebrale Malfor ma tionen wie die septaoptische Dysplasie und das akrokallöse Syndrom sowie Traumata sind weitere Ursachen für eine AVP-Defizienz.

I

Der D iabetes insipidus centralis ist ein häufiges Symptom bei Bardet-Biedl-Syndrom.

Bei Hypophysentumoren kann e in AVP-Mangel i m H inbli ck auf die Polyurie durch eine gleichzei tig vorhandene ACTH-Defizienz "maskiert" sei n , so dass die Polyurie klinisch weniger ausgeprägt ist, als es dem ADH -M angel entsprechen würde. Ein transienter D i abetes i n sipid u s centralis wird o ft n a ch A sphyxie, in traven triku lärer B lu tung oder nach schweren Infektionen ( Men i ngitis , E n zephalitis, Neugeborenensepsis) be obac htet . Renaler Diabetes i nsipidus

I nsensitivität der N iere für die antidiuretische Wir kung von AVP kann durch genetische Defekte der Samm e l rohrepithelien oder sek u n där du rch e r worbene ren al e oder systemische Erkrankungen verursacht werden. Dem primären renalen Diabe tes insipidus liegt entweder ein VTRezeptordefekt für AVP oder ein Defekt in den Wasserkanälen der Sammelrohrepithelien, dem Aquaporin-2, zugrun de. Unterscheiden lassen sich diese beide Formen durch Messung der Stimul i erb a r k e it des von Willebrand-Faktors und des Faktors VIII als einen extrarenalen Effekt von AVP bzw. DDAVP, der über den V 2- R e z epto r v e r m i t telt wird . Ste i gt der von-Willebrand-Faktor nach DDAVP-Stimulation an, ist ein YrRezeptordefekt ausgeschlossen . Ein Aquaporin-2-Defekt kann d urch M essung von er niedrigten Aquaporin-2- Konzentrationen im Urin sowie durch genetische U nters u c h u ngen bestätigt werden . Eine sekundäre A VP-Resistenz der Niere wird d u rc h ch r onis c h e Kaliu m depleti on, durch Hyper kalzämie, medi kamentös ( Lithium) und nach Lösen einer postrenalen Obstruktion ausgelöst. Einen wesentl ichen Anteil am Mechanismus stellt b e i den a u fgefü hrte n Situationen e ine (sekundär) verminderte Aquaporin-2-Expression dar. Bei Tu bu lopathien findet m an häufig neben den Res o r pti on s d e fe k te n i m pro xim ale n bzw. distalen Tub u l us auch renale Konzentration sdefe kte , so z . B . bei al len Ursach e n de s Fan c o n i- Sy n droms . • E i n e H y po s t h e nuri e b i s ma xi ma l l sost h e n u r i e liegt bei der hereditären furosemidähn lichen Sa lz verlust tubulopathie (alternative B ez ei c h n u ng Hy

perpros taglan din - E-Syndrom I an tena ta les Bart-

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E

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41 7

72 Polyurie und Polydipsie

---

--

ter-Syndro m ) vor. Durc h M utationen im Gen für

den furosemidsensiblen Natriu m - Kalium-Chlor Kotranspmter in der aufsteigenden Hen le-Schleife (Typ I ) bzw. durch Mutationen im Gen für den Ka liumkanal RO M K (Typ II), der für die Rezirku la tion von Kalium i n das Lumen der aufsteigenden Henle- Schleife erforderlich ist, kann i m I ntersti tium keine Hyperosmolalität aufgebaut werden, was in weiterer Folge die AVP-abhängige Wasser reso rpti o n entlang des S ammelro hres b e hindert. Sehr ähnlich wie der chronische Furosemidabusus zei chnet sich diese Salzverlusttubulopathie mit massivem Kochsalzverlust (bis 5 0 mmo l/kg/d) , sekundärem Hyperald osteronismus mit hypo kaliämischer Alkalose, renalem Kalziumverlust ( 10-20 mg/kg/d) mit sekun därem Hyperparathy reoidismus und Neigung zur Nephrokalzinose aus.

Die gleichzeitig vorliegende Hyperprostaglandin urie un d das gute Ansprechen auf Prostagland in syntheseinh ib itoren wie Indometacin weisen auf eine zusätzl iche Beteiligung des Prostaglandin E2 bei diesem Salzverlustsyndrom hin. Dabei verstärkt Prostaglandin E2 den renalen Kaliumverlust in folge der Stimulation der Aldosteronsekretion (se kundärer Hyperaldosteronismus) . • Eine Sonderform, die mit Innenohrs chwerhö rigkeit einhergeht, wird durc h den gleichzeitigen Ausfall zweier Chiaridkanäle oder durc h M utatio nen in deren gemeinsamer Untereinheit Barttin hervorgerufen . Diese Proteine werden sowohl re nal in der aufsteigenden Henle-Schleife und im di stalen Tubulus als auch im Innenohr exprim iert. Die Erkrankung ist häufig mit einer progredienten N iereninsuffizienz assoziiert.

Polyurie

I

1

Urinosmolal ität

Urinosmolalität < 200 mosmol/kg

j_

Serum� natrium > 1 45 mmol/1

Diabetes insipidus

<

f

*

Diabetes insipidus centralis

t

+

41 8

t

t

Urinosmola lität < 300 mosmol/kg

Urinosmolal ität niedrig

Diabetes insipidus renalis

parti eil er Diabetes i nsipidus rena lis

t

r:

Ansteigen der vWF im DDAVP-Test

+

..

Anstieg

kein Anstieg

Aquaporin-Defekt

V2-Rezeptordefekt

Abb. 72.1

U rinosmolalität 800 mosmol/kg

I

>

AVP

I

+

• Gl ukosurie nein . • Salzverlust • Salzintoxikation

Uri nosmolalität 200-800 mosmol/kg

hoch Urinosmolalität > 300 mosmol/kg

Ausschluss osmotische Diurese

Wasser deprivations- .. j a test

Serumnatrium ... 1 45 mmol/1

Urinosmolalität 200 mosmol/kg

<

*

Urinosmolalität > 200 mosmol/kg

Diagnostisches Vorgehen bei Polyurie.

1 t

hoch

t

Urinosmolalität hoch

partieller Diabetes insipidus centralis

primäre Polydipsie

1 ..

----

• Bei weiteren Formen ebenfalls bereits genetisch aufgeklärter Salzverlusttubulopathien ( G itelman Syndrom, Pseudohypoaldosteronismus Typ I ) do minieren mehr die A uswirkungen sekundärer Elektrolytveränderungen ( Hypo- bzw. Hyperkali ämie) als der mit dem Salzverlust einhergehende Wasserverlust das klinische Bild. Eine Polyurie ist im Falle dieser Erkrankungen kein typisches Symptom.

72 Polyurie und Polydipsie

reninsuffizienz beobachtet. Besonders erwähnens wert ist die polyurische Phase m it E lektrolytent gleisungen im 1 .-2 . Lebensjahr aufgrund renalen Verlustes bei der O ligomeganephronie mit Stabili sation des Wasserhaushaltes i n den folgenden J ah ren , sowie die Nephronophthise, die sich ebenfalls mit einer kindlichen Polyurie häufig ohne Protein u rie oder H ämaturie als erstes Symptom man i festiert. Bei beiden Erkrankungen entwickelt sich eine zunehmende chronische Niereninsuffizienz. Zur Klassifizierung der U rsachen der Polyurie dient der differenzialdiagnostische Algorithmus (Abb. 72. 1 ) .

Niereninsuffizienz

Eine Polyurie wird in der Regel in späten Phasen der chronischen und z. T. auch bei der akuten N ie-

Differenzialdiagnostische Tabellen

D i e Tabellen Iisten einige typische Symptomkonstellationen auf, die eine Diagnose erlauben.

Differenzialdiagnose der Polyurie mit Urinosmolalität Plasmaosmolalität BestätiDiaggnose ung Verdachtsterführende lcCharakteri sierung wei der diagnosen Nebenbefunde des Hauptsymptoms >

Glukosurie

Gewichtsabnahme, Polyurie, Polydipsie

Diabetes mellitus

Blutglukose

Fanconi-Syndrom, tubuläre Azidose (Bikarbonatverlust) mit Phosphatämie, Aminoazidurie, G lukosurie

Retinopathie, M inderwuchs, strohblonde Haare, Niereninsuffizienz

Zystinose

Zystin in Leukozyten

Hepatomegalie Kohlgeruch

Tyrosinämie Typ I

Aminosäurenchromatogramm im Serum; Nachweis des Enzymdefektes in Fibroblasten oder Leberzellen

Hepatomegalie, Erbrechen, Ü belkeit, Hypoglykämie nach Einnahme fruktosehaltiger Nahrung (Obst, Gemüse) oder Infusionslösungen (auch Sorbit)

hereditäre Fruktoseintoleranz

Ikterus, massive Hepatomegalie

Glykogenase I und IV Enzymdefekt in Leberbiopsie

Katarakt, M uskelhypotonie,

Lowe-Syndrom

Gendiagnostik (OCRL1 )

Hepatomegalie, Erbrechen, Katarakt

Galaktosämie

Galaktose im Blut und Urin erhöht, Nachweis des Enzymdefektes in Erythrozyten

Verg iftung, Medi kamente

Schwermetall

Nachweis der Schwermetalle, Auslaßversuch

Hyperkalzi urie

Hyperparathyreoidismus

Vitamin- 0-Metabolite, Parathormon

Pseudohermaphroditismus femininus, hyperpigmentiertes Skrotum, Penisvergrößerung, hyperkaliämische Azidose

adrenogenitales Syndrom

1 7a-Hydroxyprogesteron im Serum erhöht, PregnandriolAusscheidung im Urin erhöht, 2 1 - Hydroxylase-Defekt

salzreiche Kost

erhöhte Salzzufu h r

Diätprotokoll, Ausschluss Salzverlusttubulopathien

Hypokaliämie, Hyperkalziurie, metabolische Alkalose, Frühgeburtlichkeit, Nephrokalzinose

Furosemid-ähnliche Salzverlusttu bulopathie (Hyperprostaglandin-E-Syndrom)

Prostaglandinausscheidung stark erhöht, Hyperkalziurie, Gendiagnostik (NKCC2 oder ROMK)

Nachweis des Enzymdefektes (Aidolase B) in DünndarmSchleimhaut

I

�

Q) z t: Q)

E

0 lJ

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Entwicklungsrückstand

erhöhte Natriurese

4 "1 9

72 Polyurie und Polydipsie

-----

Differenzialdiagnose der Polyurie mit Urinosmolalität Plasmaosmolalität sierung wei terführende Bestäti Verdachts l(Cdesharakteri Hauptsymptoms Nebenbefunde der Di�g!gung lose d agnosen >

(Fortsetzung)

i

erhöhte Natriurese

Taubheit, Hypokaliämie, metabolische Alkalose, Niereninsuffizienz

Furosemid-ähnliche Salzverlusttubulo pathie mit Innenohr schwerhörigkeit

Differenzialdiagnose der Polyurie, ausgelöst durch eine AVP-Defizienz Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen � Hauptsymptoms I des Polyurie

420

Bestätigung der Diagnose

Ü belkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Visusbeeinträchtigung

hypothalamischer Tumor

Computertomogramm Magnetresonanztomographie

Adipositas, Entwicklungsretardierung, 8rachymetakarpalie

Bardet8iedi-Syndrom

ggf. genetische Untersuchung (88S1 -88SB)

Visusverlust, Septum-pellucidumAplasie, M ikrophthal mus, Mikrozephalus, M inderwuchs

septaoptische Dysplasie

ophthalmologische Befunde, Magnetresonanztomographie

Halluxduplikatur, Makrozephalie, Corpus-callosum-Aplasie

akrokallöses Syndrom

Magnetresonanztomographie

Diabetes mellitus, Taubheit, Optikusatrophie

Wolfram-Syndrom

spezielle Diagnostik

Familienanamnese positiv für primären Diabetes insipidus centralis

hereditärer Diabetes i nsipidus centralis

AVP- Messung

Differenzialdiagnose der renalen Polyurie Charakteri sierungms weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdes Hau))tsympto diagnosen Polyurie

Prostaglandinausscheidung stark erhöht, Gendiagnostik (8arttin: 8SN D, Chiaridkanal Ka + Chiaridkanal Kb CLCNKA+CLCNK8)

J

Bestätigung der Diagnose

Frühgeburtlichkeit, Polyhydramnion, Alkalose, Hyperkalziurie, Nephrokalzinose

Furosemid-ähnliche hypokaliämische Salzverlusttubulopathie (Hyperprostaglandin-E-Syndrom, antenatales Bartter-Syndrom)

P rostag land ine im Urin erhöht, fraktioneile Exkretion von Kalium > 1 5% , Gendiagnostik (Natrium-Kalium-2-Ch loridKotransporter: NKCC2 oder Kaliumkanal: ROMK)

stark vergrößerte Nieren mit neonatal Zysten , arterielle Hyperton ie

autosomal-rezessive N ierendegeneration

Familienuntersuchung zum Ausschluss autosomal-dominanter N ierendegeneration, ggf. Gendiagnostik (Fibrocystin: ARPKD)

vergrößerte Niere mit Zysten, Zysten bei Familienmitgliedern

autosomal-dominante Familienuntersuchung, evtl. Gendiagnostik (Polycystin- 1 , Nierendegeneration Polycystin-2: PKD1 -2)

Harntransportstörung

obstruktive Nephropathie

Sonographie, Miktionszystourethrogramm

zu kleine N ieren, Zysten a n kortikomedullärer Grenze, reduzierte GFR

Nephronophthise

Gendiagnostik (Nephrocystin 1 -4 : N PH P 1 -N P H P4

tapetoretinale Degeneration, zerebelläre Ataxie, kleine N ieren

Gendiagnostik (SLSN 1 , SLSN3, familiäre juvenile Nephrocystin 1 , Nephrocystin 3) Nephronophthise, Senior-Laken-Syndrom

J

----

73 Intraabdominelle Raumforderungen

Differenzialdiagnose der renalen Pol e �Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsHauptsymptoms des di gnose I yuri (Fortsetzung)

a

Polyurie

n

Bestätigung der Diagnose�

ehemaliges SGA-Neugeborenes, Proteinurie, Niereninsuffizienz, kleine Niere, Hyperkai iämie

Oligomeganephronie

Nieren biopsie

AVP-Resistenz, Anstieg der von-Willebrand-Faktoren nach DDAVP, X-chromosomal-rezessiver Erbgang

Diabetes insipidus renalis, V2- RezeptorDefekt

Gendiagnostik (Argini n-Vasopressin-Rezeptor-2: AVPR2), cAMP im Urin erniedrigt

AVP-Resistenz, fehlender Anstieg der von-Willebrand-Faktoren nach DDAVP

Diabetes insipidus Gendiagnostik (Aquaporin-2: renal is, Aquaporin-2- AQP2), Aquaporin-2Defekt Ausscheidung im Urin

Proteinurie, Hämaturie

Glomerulonephritis/ -pathie

immunologische Diagnostik, ggf. Nierenbiopsie

Hämaturie, eosinophile Leukozyturie, Glukosu rie

tu bulointerstitielle Nephritis

Nierenbiopsie

73 Intraabdominel le Raumforderu ngen Brig itte Widemann

Symptombeschreibun g_________,

Abdominelle Raumforderungen können nach ih rem Ursprung (i ntra- oder retroperitonea l, Ab d omenwan d ; A b b. 7 3 . 1 ) , O rganbeschaffenheit (Hohl- oder parenchymatöses Organ) , ihrer Lage i m Abdomen ( oberer o der u nterer Q ua dra n t rechts/links, Mittellinie, Becken) und n ach ihrer Beschaffenheit (solide, zystisch etc.) e ingeteilt werden. Die Differenzialdiagnose abd om i n el ler Raumfor derungen ist vom Alter des Patienten abhängig (Tab. 73 . 1 ) . Abdomi ne l l e Raumforderungen bei Neugeborenen und Säuglingen sind überwiegend gutartig, ihr Ursprung ist in über 50% der Fälle re n al hierbei handelt es sich zumeist um mul tizyst i sche N ieren oder eine kongenitale Hydronephrose. Bei älteren Säuglingen u n d Kin dem ist eine H epatosplenomegalie die häufigste abdominelle Raumforderung, zume ist verursacht durch leuk ämische/lymphomatöse Infiltration oder die Ursa chen portaler Hypertension. Die häufigsten malignen abdominellen Raum forderungen sind das Neuroblastom, gefolgt vom Wi lms-Tum o r und dem embryonalen Rhabdo m y o s a rkom. Häufig werden abdominel l e Raum forderungen erst spät in i h rer Entwi c k l u n g d iagno stiziert. Viele abdominelle Ra u m forde ru nge n sind gutartig und entwi ckeln sich langsam . Mal igne ,

Raumforderungen h ingegen können ein extrem ra sches Wachstum und Tendenz zur Metastasierung zeigen. Daher ist eine eindeutige Diagnosestellung erforderlich. Raumforderungen, deren Ursach e e i ne nicht neoplastische Vergrößerung von Leber oder Milz ist, werden i n diesem Kapitel nicht abgehandelt (s. Kap. 63 und 64) .

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Rationelle Diagnostik

Anamnese

Viele abdominelle Raumforderungen werden als Zufal l sbefu n d erh o b e n . N eb e n Alter u n d Ge schlecht des Patienten helfen Fragen na ch Dauer,

Charakter der Beschwerden/Schmerzen und nach Ernährungsproblemen (z. B. Erbrechen) den m ög lich e n U rsprung einer abdominellen Raumforde rung zu ermitteln. Vorhandensein ge n erali s ierte r Symptome wie Müdigkeit, Fieber, G ewi chtsve rl u st Nachtschweiß, ,

Blässe und extraabdominelle Schmerzen sind als Warnzeic hen für M et asta s i eru n g zu betrachten . Eine plötzliche Zunahme der Kl eidergrö ße ist H i n weis auf ra s c h e s Wachstu m u n d eine m al ign e Rau m forderung. Pulmonale , gastrointesti nale u n d urogenitale S y m pto m e müssen beachtet werden.

42 1

I

73 Intraabdomine lle Raumforderung en ---Hepatoblastom, hepatozelluläres Karzinom metastatische Infiltration durch Leukämie, Lymphom, Neuroblastom

a

b

benigne

Choledochuszyste Gallenblasen hydrops

L---""-- Lebertumoren Bezoar

metastatische Infiltration durch Leukämie

intestinale Obstruktion ----4-if---'��Lymphom

Neu roblastom Nebennieren hämatom

Wilms-Tumor mesoblastisches Nephrom

Hydronephrose multizystische oder polyzystische Nieren

·=,-_,____ intestinale Appendixabszess Duplikation Mesenterialzyste --!-"'"::i<:::;;;"-;;;'!:.-.;;; !"' �,if.'R.

tubaovarialer Abszess Hydrometrokolpos

Abb. i

73.1 Lokalisation bestimmter intraperitonealer Raumforderungen . a ) I ntraper t oneale Ra u mford eru ngen _ b) Retroperitoneale Raumforderungen.

Tabelle 73.1 Lokalisation benigne Neugeborenes (0 bis 1 Monat) und Säugling (1 Monat bis 1 Jahr)

Altersverteilung, Lokalisation und Ätiologie abdomineller Raumforderungen.

422

maligne

Wilms-Tumor (selten)

renal

kongenitale Hydronephrose zystische Nierenerkrankungen Nierenvenenthrombose mesoblastisches Nephrom Nierenhypertrophie neurogene Blase Urachuszyste

adre n al

Nebennierenhämatom

gasireintestinal

intestinale Duplikationen Mesenteriai-/Omentumzyste Pylorusstenose Mekoniumileus Invagination Megakolon Lymphangiom Laktobezoar Dünndarmobstruktion

hepatisch

kavernöses Hämangiom infantiles Hämangioendotheliom Hamartom Choledochuszyste Gallenblasenhydrops

Hepatoblastom Leukämie Neuroblastom Angiosarkom undifferenziertes Sarkom

Milz

Hämatom, Hamartom

Leukämie

genital

Ovarialzyste Teratom Hydrometrokolpos

Rhabdomyosarkom

verschiedene Lokalisationen

Teratom

Neuroblastom

-----

Tabelle 73.1 Lokalisation Kind (2-10 Jah e)

73 Intraabdominelle Raumforderungen

Altersverteilung, Lokalisation und Ätiologie abdomineller Raumforderungen. (Fortsetzung)

benigne

maligne

r

renal

Wilms-Tumor

adrenal

Neuroblastom

Pankreas

(Pseudo-)Zyste endokriner Tumor (z.B. l nsulinom)

Karzinom (selten) Pankreatoblastom (selten)

gastrointestinal

entzündliche und infektiöse Darmerkrankungen mesenterische/Omentumzyste Appendixabszess Lymphangiom Leiomyom

Lymphom

hepatisch

Choledochuszyste Cholezystitis Cholelithiasis

Hepatoblastom Leukämie/Lymphom Leukämie/Lymphom

Milz (s. a. Kap. 64) genital

Ovarialzyste Granulosazelltumor Teratom

Rhabdomyosarkom Ovarialneoplasie Weichteilsarkome Teratom

verschiedene Lokalisationen

Hämatome (Hämophilie) Teratom

Neuroblastom Teratom

Adoleszent (11-18 Jahre)

Neuroblastom

adrenal

Pankreas

(Pseudo-)Zyste endokriner Tumor (z.B. l nsulinom)

Pankreaskarzinom

gastrointestinal

entzündliche und infektiöse Darmerkrankungen Triehebezoar Leiomyom

Lymphom

Cholezystitis Cholelithiasis

hepatozelluläres Karzinom Leukämie/Lymphom

hepatisch

c (]) E

0

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Leukämie/Lymphom

M ilz genital

Hämatokolpos Hydrometrokolpos Schwangerschaft Ovarialzyste/-abszess Ovarialtumor: Granulosazelltumor, Zystadenom Teratom

Ovarialtumor: Chorionkarzinom, embryonales Karzinom, Dysgerminom, Dottersacktumor Teratom Leukämie/Neuroblastommetastasen

verschiedene Lokalisationen

inflammatorischer myofibroblastischer Tumor

Weichteilsarkome Neuroblastom

Frage n n ac h a b d o m i n e ll e m Trauma, Kontakt mit I nfektionsk rankheiten, fam i l i ä ren E rkrankun gen , sexue l l e r Anamn ese beim J ugen d l ichen u n d E rh eb u n g von Befu n d e n , wel c h e a u f genetische M a n i festa t i o n e n h i n weisen (Aniridie bei Wil ms Tu mor, Hemi hypertro p h i e bei W i l m s-Tu m o r oder Neuroblastom) sind h i l fre ich bei der Abkl ärung.

l{örperliche Untersuchung

Die abdominelle Unte rsuchung erfordert Ei n fü h l ungsvermögen u n d Gedu l d . Sie w i rd systematisch zumeist in Rückenlage des Patienten d u rchgefü h rt. Die Inspektion gibt A u fschluss über s i c h tbare Rau m fo rderunge n , das mögl i c h e Vo rha ndense i n v o n Aszi tes, sichtbare peristaltische Wel len u n d abdom inelle Venenzeichnung. 423

73 Intraabdominelle Raumforderungen

----

D ie Palpation d ient der Lokalisation der Raum forderung und der B eurtei lung von G röße, Form, Oberfläche, Beweglichkeit, Schmerzempfindlich keit und zeigt das Vorhandensein peritonealer Zei chen und die Relation zur M ittellinie. Als p hysiologische Raumforderung können die Leber i m rechten oberen Quadranten u n d Epigastrium u n d d i e Milz beim Neugeborenen im linken oberen Quadranten atemverschieb lieh palpiert werden . Ebenso sind Harnblase, Uterus, luftgefüllte Darmschlingen und Stuhl an sam m lu ngen als physiol ogi s ch e Raumforde rungen abzugrenzen.

Flankenraumforderungen werden im Kindesalter nach Vergrößerung von Leber und/oder Milz am zweithäufigsten palpiert. Renale Raumforderun gen werden in der Flanke palpiert, erstrecken sich nach d istal, sind nicht a temverschieblieh und überqueren die Mittellinie zumeist nicht. Während viele abdominelle Raumforderungen e ine typische Lo kalisation aufweisen , können Mesenterialzysten, Dupli kationen des Gastrointe stinaltraktes, Tuberkulose und andere entzündli che Darmerkrankungen, Lymphome un d Abszesse verschiedene Lokalisationen aufweisen. Die rektale Untersuch ung und Unters u ch u ng der externen Genitalien (z. B . imperforiertes Hy men) sind bei der Beurte ilung einer abdominellen Raumforderung unerläßlich. Bei der a llgem einen körperlichen Un ters u chung i s t dem Allgemeinzustand sowie der Erhe b ung des Herz-Lungen-Statu s, der Blutdruckmes sung, der Beurteilung von Lymphknotenver größe rungen und Hautveränder ungen besondere Beach tung zu schenken. H inwe�se für eine maligne Raumforderung oder M etastasterung k ö nnen sein : immob i l e , fixierte Raumforderun g, l i n ksseitige Varikozele (Wilms Tumor) , pathologische Fraktur, Knochenschmer zen, Blässe, Petechien, Hautveränderunge n (sub kutane Metastasen bei Neuroblastom , I kterus bei h epatischen Raumforderungen) , Anorexie und neuro logische Ausfälle ( M etastasi erung i n den S pinalkanal ) .

I

Bei V. a. ei ne m aligne Raumforderung ist die abdominelle Pal pation behutsam und ohne unnötige Wiederhol ungen durchzuführen, u m eine potenzielle Disseminierung von Tumor zellen zu verhindern.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Das Blu tbild mit D i fferenzialblutb i l d kann durch Vo rhandensein abnormer Zel l e n , Anäm ie, N eu tra- oder Pan zy t o p e n i e H i n weis für e i ne mal igne Erkrankung se i n . Serumelek tro lyte können a u f 424

gastroi ntestinale Obstruktion u n d d e r Urinsta t u s

d urch H ämaturie auf renale Raumforderungen (Nierenvenenthrombose, Wilms-Tumor) h inwei sen. Leber- und Nierenfunk tionsparameter und Serumamylase und -lipase sind zur weiteren Ab k l ärung oft indiziert . Sp e z i fi s che Tum o rma rker s i n d bei V. a. bestimmte Raumforderungen h i lf reich, z.B. Serum-o.-Fetoprotein (AFP) und huma nes Choriongonadotropirr (ß-HCG) bei V. a. Hepa toblastom und Keimzelltumoren, hepatozelluläres Karzinom oder Teratom u n d U rinkatecholamine ( H omovanillinsäure [HVA] sowie Vanillinmandel säure [VMA] ) bei V. a. Neuroblastom. Technische Untersuchungen

Zie l ist es, eine akkurate D iagnose m it E i nsatz möglichst weniger bildgebender Untersuchungen zu stellen. Die Ultraschalluntersuchung (US) und Röntgenübersichtsaufnahme (Rö) des Abdomens sind bei der i nitialen Evaluierung einer abdomi nellen Raumforderung fast immer erforderlich. Die R ö n tgen ü bersichtsaufnahme des Ab do me n s gibt Auskunft über intraabdominelle Gasver teilung, Verlagerung von Organen, Organvergrö ßerungen und Kalzifikationen. Letztere können H i nweis auf ein N euroblastom, H epatoblastom, Wilms-Tumor oder Mekoniumperitonitis sein . Die Son�g�· aphie kann als nichtinvasive Untersuchung d �tarlherte I �formation über den Organursprung, d 1 e Beschaffenheit (überwiegend solide oder zy _ Tab . 73.2) sowie angrenzende Strukturen stisch; e i ne r Raumforderung geben und eignet sich auf grund fehlender Strahlenbelastung hervorragen d für kurzfristige Verlaufsuntersuchu ngen . Comp u tertomographie (CT) oder Kernspintomograp h ie (MRT) ohne und m it Kontrastmittelgabe geben zu sätzliche I nformation zur Lokalisation und Aus dehn ung abdomineller Raumforderungen. Sie sind Bestandteil des Staging bei V. a. maligne Erkran kung und präoperativ zur Pla nung einer eventuel len Strahlentherapie erforderlich. Weitere U ntersuchungen ergeben sich aus den spezifischen Fragestellungen: z . B . M iktionszysto u rethrographie, Radionuklidnephrographie und i ntravenöse Pyelographie zur Abklärung renaler R a umforderu ngen bzw. Obstruktion der ableiten den Harnwege, Angi ographie zur präoperativen Darste llung der Gefäßversorgung von Tu moren, S k elettszintigra p h i e und Röntgen bzw. CT des Thorax zum Staging bei V. a. eine maligne G rund erkrankung. Währe n d die abdominelle U ltraschal l u nter s u c h u n g a l l e i n d i agnostisch s e i n k a n n ( z . B . bei polyzystischen N ieren) , ist zur S ic h e r u n g der Dia gnose abdomineller Raumforderungen häufig e i n e B iop s i e von Tu m o rgeweb e zur h i s to l og i s ch e n u n d ggf. a u c h m o lekulargenetischen U ntersuchung e r ford e rl ich. B e i H i nwe i s a u f e i n e mal igne E r kra n kung m i t M e ta s tas ie r u n g z. B. in den K n ochen-

----

Tabelle 73.2 Organzugehörigkeit

73 I ntraabdominelle Raumforderung en

Sonographische Evaluierung abdomineller Raumforderungen.

zystisch Raumforderung überwiesolgendide

----

Nieren

m ulti-/polyzystische Nieren Hydronephrose

Nierenvenenthrombose Wilms-Tumor Nierenzellkarzinom mesoblastisches Nephrom Lymphom

Leber, Gallenwege

Choledochuszyste Leberzyste Gallen b Iasenhydrops Cholezystitis Cholelithiasis

Hämangiom Hamartom Hämangioendotheliom leukämische Infiltration Hepatoblastom hepatozelluläres Karzinom leukämische Infiltration Metastasen von soliden Tumoren

M ilz

Hämatom Zyste

Nebennieren

Nebennierenblutung

Neuroblastom Nebennierenadenom Nebennierenhyperplasie Nebennierenkarzinom Phäochromozytom

Gastrointestinaltrakt

Duplikationen M esenterialzyste Omenturnzyste

Bezoar Stuhlansammlung Lymphom Leiomyosarkom

Pankreas

(Pseudo-)Zyste

Adenom Karzinom

Ovarien

Ovarialtumor Teratom Zyste Abszess

Ovarialtumoren Teratom

Uterus

Schwangerschaft Hydrometrokolpos

Myom Rhabdomyosarkom

Harnblase

U rachuszyste neurogene Blase

Rhabdomyosarkom

Retroperitoneum

anteriore Myelomeningozele Psoasabszess

präsakrales Teratom Hamartom Neuroblastom Rhabdomyosarkom plexiformes Neurofibrom bei Neurofibromatose Typ 1 (NF 1 )

Abdomenwand

Abszess Hernie (umbilikal, inguinal)

Lipom Hämangiom Desmaidtumor

marksraum - kö n ne n eine Knochenmarkasp i ra tion und eine Biopsie zur Diagnoseste l lung aus rei chen und dem Patienten e i n e n abdomi n e l l en

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planen, um ein Maximum an I nformation m it mög lichst geringem Aufwan d u n d Risiko für den Pa tienten zu gewinnen.

Eingriff ersparen. Diese Tu morbiopsie ist gut zu

425

73 Intraabdominelle Raumforderungen

--

--

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose von Raumforderungen der Leber, der Gallenwege und der Milz gung der Verdachtsdiagnosen Bestäti terführende Neben[ �rung Charakteri sie- wei Di a gnose befunde des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) Raumforderung rechter oberer Quadrant

Alter < 5 Jahre, asymptomatisch oder abdominale Schmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Anämie, Pseudopubertas praecox (selten), Hemihypertrophie (2%)

Hepatoblastom Häufigkeit: 0,9/1 Mi llion Kinder

Sono/Rö Abdomen, CT Thorax MR, a.-Fetoprotein (AFP) i (> 80%), humanes Choriongonadotropin (ß-HCG), Blutbild , Leberfunktionsparameter, Tumorhistologie

Alter 1 0-1 5 Jahre, abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Gewichtsverlust, Anorexie assoziiert mit Hepatitis B, Tyrosinämie, Galaktosämie, biliärer Atresie, Leberzirrhose

hepatozelluläres Karzinom Häufigkeit: 0,7/1 Mi llion Kinder

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, AFP i (50%), ß-HCG, Blutbild, Leberfunktionsparameter, Hepatitis-B-Serologie, Tumorhistologie

Angiosarkom, Tumorhistologie, undifferenziertes Sarkom, alveolarer RMS:t (2; 1 3) (q35; q 1 4) Rhabdomyosarkom (RMS) Leiomyosarkom, Teratom Blässe, Blutungen, Anämie, Splenomegalie, Lymphknotenschwellung

Leukämie/Lymphom

Blutbild, Knochenmarkaspiration/Biopsie, Tumorhistologie, charakteristische chromosomale Veränderungen und Zelloberflächenmarker

Neugeborenes/Säugling

Neuroblastom (Stadium 4S)

Tumorhistologie, s. adrenales Neuroblastom

zumeist 1 . Lebensjahr, asymptomatisch , bei Größenzunahme: abdominelle Distension, Herzinsuffizienz, Atemnot

Hamartom

Sono/CT Abdomen, Tumorhistologie

asymptomatisch, evtl. kongestive Herzinsuffizienz, Blutung (Kasabach-Merritt-Syndrom), Hauthämangiome (75%)

kavernöses Hämangiom, infantiles Hämangioendotheliom

Sono, CT/MR Abdomen, Leberszintigraphie

Mesenchymom, Leberadenom, fokale noduläre Hyperplasie

Tumorhistologie

asymptomatisch oder Schmerzen, obstruktiver Ikterus, J uckreiz, acholischer Stuhl, dunkler Urin

kongenitale Gallengangserweiterung, Choledochuszyste

Sono, CT/MR Abdomen, Technetiumszintigraphie

abdominale Schmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, Fieber

Hydrops der Gallenblase

Sono Abdomen

abdominale Schmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, _ Fieber, I kterus, U belkeit, Erbrechen, Leukozytose

Cholezystitis

klinischer Befund, Laborparameter, Sono Abdomen

I kterus, kolikartige abdominale C holelithiasis Schmerzen, Ausstrahlung in die rechte Schulter, Ü belkeit, Erbrechen, assoziiert mit Sichelzellanämie, Sphärozytose Raumforderung linker o berer Quadrant

426

Blässe, Anämie, Hepatomegalie, Lymphknotenschwellung

Sono Abdomen, klinischer Befund

Leukämie/Lymphom

Blutbild, Knochenmarkaspiration/Biopsie, Tumorhistologie, Sono Abdomen

Hamartom

Tumorhistologie

----

73 I ntraabdominelle Raumforderungen

Differenzialdiagnose von Raumforderungen in der Ni e renloge rharakteri sie- wei terführende NebenVerdachtsdiagnosen rung des Hauptbefunde I symptoms (Manifestationsalter)

Neugeborenes, abdominelle N ierenven enth rombose Distension, Hämaturie, Proteinurie, DIC, Thrombozytopenie, Dehydratation, diabetische Mutter

einseitig

DiBestäti agnosegung der l

Abdomen Sono und Dopp er, evtl. CT/MR

Neugeborenes/Säugling, evtl. Hämaturie

mesoblastisches Nephrom

Sono Abdomen, evtl. CT/MR,

s . Wil ms-Tumor, aber häufiger Knochenmetastasen

Klarzellsarkom

s. Wilms-Tumor, zusätzlich Skelettszintigraphie und CT/MR Schädel

s. Wilms-Tumor, aber häufiger Gehirn metastasen

rhabdoider Nierentumor

s . Wilms-Tumor, zusätzlich CT/MR Schädel

Alter: Median 1 1 Jahre, Abdomen- N ierenkarzinom oder Flankenschmerzen, Hämaturie, Hypertension, Hyperkalziämie (Parathormon 1), Assoziation mit tuberöser Hirnsklerose, Hippe!Lindau-Erkrankung Burkitt-Lym phom, allgemeiner klin ischer Befund, zusätzliche Organmanifestationen Rhabdomyosarkom (RMS) Liposarkom d e r Grunderkrankung

Tumorhistologie

s. Wilms-Tumor, zusätzliches Staging: Skelettszintigraphie und MR Schädel

Tumorhistologie,

Burkitt-Lymphom: t 8 ; 1 4 alveolares RMS: t (2; 1 3) (q35 ;q 1 4)

Sch merzen im kostovertebralen Bereich, reduzierter Allgemeinzustand, Fieber

perinephritischer Abszess

Sono/Rö Abdomen, IVP, klinischer Urinbefund, Laborparameter

häufig einseitig, weiche, unregelmäßige Oberfläche

Neugeborenes, asymptomatisch, positive Transillumination, Ureteratresie, kompensatorische Hypertrophie der gesunden Niere

m ultizystische Nierendysplasie

Sono Abdomen, Radionuklidnephrographie, Miktionszystourethrogramm

einseitig, schmerzhaft, fixiert, irreguläre Oberfläche, evt . Ü berschreiten der M ittellinie (50-70%)

Alter zumeist < 6 Jahre, Gewichtsverlust, Anorexie, Blässe, Petechien, Flushing, Unruhe, Schwitzen, Hypertension, Durchfal l, subkutane Knötchen, Hepatomegalie, neurologische Ausfälle, Myoklonien, "tanzende Augenbewegungen", Brillenhämatom, K nochen schmerzen

Neuroblastom Sono/Rö Abdomen, CT/MR, Häufigkeit: 8/1 Million KinderTumorhistologie, VMA und systemische Manifestation HVA im U rin, Katecholaminproduktion, Knochenmarkaspiration/ Biopsie, VIP-Sekretion, Hautmetastasen, Skelettszi ntigraphie, Lebermetastasen, M I BG, M R , Rö/CT Thorax, Spina k analkompressio n , Serum: Ferritin i , Opsomyoklonus-Syndrom Lactatdehydrogenase (LOH) I Urin VMNHVA retroorbitales Neuroblastom, M R Spinalkanal Knochen(mark)metastasen

l

Alter < 8 Jahre (90%), einseitig meist asymptomatisch, (7% beidseitig), Hämaturie (30%), Mittellinie nicht übergreifend, fest, Anämie, Hypertension, Fieber, Polyzythämie, regelmäßig Varikozele links, Aniridie, mentale Retardierung, genitourinäre und renale Abnormalitäten, Makrosomie. Hemihypertrophie, Hepatomegalie, Omphalozele

i

l

Wilms-Tumor Häufigkeit: 7,6/1 Mill ion K inde r

�

Q) z

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E

0 "'0 ..0 <(

Sono/Rö Abdomen, CT/M R evtl. IVP, Bl utbild, Ca im Seru m , Leber und N erenfunktionsparameter, Tumorhistologie erst nach Vortherapie, Obstruktion V. spermatica, Staging: Rö Thorax WAGR-Syndrom, (pulmonale Metastasen) Denys-Drash-Syndrom, -

i

Beckwith-Wiedemann Syndrom

einse t ig 70% rechts

Neugeborenes, evtl. Geburtstrauma, evtl. Hämoglobinabfall

Nebennierenhämatom

Geburtsanamnese, Hämoglobin, Sono Abdomen Verlaufs untersuchungen

einseitig (1 0% beidseitig)

paroxysmale Hypertension, Kopfschmerz, Schweißausbruch, Palpitation

Phäochromozytom Häufigkeit: 1 /2 Million Kinder, häufiger in NF1 , Hippei-Lindau- und Sturge-Weber-Syndrom

Katecholamine in Serum und Urin I, Dünnschicht-CD, Tumorhistologie

427

I

73 I ntraabdominelle Raumforderungen

-----

Differenzialdiagnose von Raumforderungen in der Nierenloge Verdachtsdiagnosen terführende NebenCharakteri sie- wei befunde rung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter)

(Fortsetzung)

Bestäti Diagnosegung der

häufig beidseitig

Neugeborenes/Säugling, Harnwegsinfektion. evtl. Hämaturie, evtl. intermittierende Schmerzen

kongenitale Hydronephrose

Sono Abdomen, evtl. Radionuklidnephrographie, intravenöse Pyelographie (IVP). Miktionszystourethrogramm

beidseitig

positive Familienanamnese für Nierenerkrankungen, Atemnot (Lungenhypoplasie), Lebererkrankung

polyzystische Nieren (infantile Form autosomal-rezessiv)

Sono Abdomen

Hypertension, Niereninsuffizienz beim älteren Kind/Erwachsenen

polyzystische N ieren autosomal-dominant

Sono Abdomen

variable Lokalisation

zumeist asymptomatisch

ektopische N iere, Hufeisenniere

Sono/Rö Abdomen

selten

Cushing-Syndrom

Nebennierenadenom, Nebennierenkarzinom , Nebennierenhyperplasie

Sono/Rö Abdomen , CT/MR, Tumorhistologie, Plasmacortisol i, Steroidprofil im Urin

Differenzialdiagnose von Raumforderungen des Gastrointestinaltraktes/Mesenteriums Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der Charakteri sie- wei terführende NebenDi a gnose rung des Hauptbefunde symptoms (Manifestationsalter) epiRaumforderung gastrale mobil

Bezoar (Tricho-/Phyto-/ Laktobezoar)

olivenförmig, am besten palpabel nach Erbrechen

projektiles Erbrechen, hungriger Säugling/Neugeborenes

Sono Abdomen Pylorushypertrophie Häufigkeit: 1 /8000 Geburten Jungen : Mädchen 4 : 1

rund, weich

Alter < 2. Lebensjahr (85%), asymptomatisch oder abdominale Schmerzen, und Distension, Erbrechen. evtl. gastrointestinale Blutung (ektopische gastrische Mukosa)

Sono/Rö Abdomen, Duplikationen des MDP, 99 mTc-Pertechnetium-Scan Gastrointestinaltraktes (zystisch, seltener tubulär) operativer Befund

asymptomatisch oder abdominelle Distension, Schmerzen, Erbrechen, Obstruktion

Mesenterial- oder Omenturnzyste

asymptomatisch oder abdominelle Distension, Schmerzen, Erbrechen, Obstruktion

Lymphangiom

plötzliche Schmerzen und Erbrechen

Volvulus

intermittierende, kolikartige Schmerzen, Erbrechen

Invagination

miRaumforderung Lokalt variisatiabloenr mobil

schwer definierbare zystische Rau mfo rderu n g

walzenförmige Raumforderung

Passage (MDP), Gastroskopie, operativer Befund

=

Sono/Rö Abdomen, Tumorhistologie, operativer Befund

Sono/Rö Abdomen. Tumorhistologie, operativer Befund

Sono/Rö Abdomen, operativer Befund Sono/Rö Abdomen, MDP, operativer Befund

Dünnda rm obstruktion

Rö Abdomen, MDP

Non-Hodgkin-Lymphom

Sono/Rö Abdomen, CT/M R, M D P,

intermittierende abdominale Sch merzen, evtl. Invagination

Lymphesarkom

Sono/Rö Abdomen. CT/MR, M DP, Tumorhistologie

Alter: Median 1 5 Jahre, verändertes Stuhl verhalten, assoziiert mit: Colitis ulcerosa, Peutz-JeghersSyndrom, Turcot-Syndrom

Kolonkarzinom

M D P, Kolonkontrasteinlauf. Koloskopie. C EA,

zu meist Mittell inie, Neugeborenes fest abdominale Schmerzen. Gewichtsverlust, gastrointestinale Blutung, weitere Organman ifestationen

428

Anamnese: z.B. Haari ngestion, Magen-Darm-

uncharakteristische Abdominalschmerzen, Appetitlosigkeit, Unverträglichkeit fester Nahrung, Ikterus

Tumorhistologie

Tumorhistologie

-----

73 Intraabdominelle Raumforderungen

Differenzialdiagnose von Raumforderungen des Gastrointestinaltraktes/Mesenteriums Charakteri sie- wei terführende NebenVerdachtsdiagnosen DiBestäti gung der rung des Hauptbefunde a gnose symptoms (Manifestationsalter)

(Fortsetzung)

zumeist Mittel linie, gastrointestinale Blutung fest

mobi l, hart, besonders linker unterer Quadrant

Raumforderung rechter Quadrantunterer

Leiomyom, Leiomyosarkom, Angiosarkom, Hämangiom

Sono/Rö Abdomen , CT/MR, M D P, Tumorhistologie

häufigere klinische Manifestationen: abdominale Schmerzen, Diarrhö (blutig), Fieber, Gewichtsverlust

Morbus Crohn, MDP, Kolonkontrasteinlauf, Colitis ulcerosa: toxisches Koloskopie, Histologie von Megakolon Biopsiepräparat

Besserung nach Stuhlentleerung, Anamnese: Konstipation

Stuh lansammlung

Anamnese, klinischer Befund, Besserung nach Entleerung von Stuhl

Schmerzen : initial periumbilikal, dann rechter unterer Quadrant, Fieber, Erbrechen, Obstruktion

Appendizitis

klinischer Befund, Sono/Rö Abdomen, operativer Befund

paroxysmales Flushing, Diarrhö, Bronchokonstri ktion

Karzinoidtumor

Differenzialdiagnose von Raumforderungen des Pankreas terführende Neben Verdachtsdiagnosen Charakteri sie wei befunde rung des Haupt symptoms (Manifestationsalter) epigastrische Raumforderung

-

Serotonin i, Histamin i, Tumorhistologie, Staging: Metastasensuche

DiBestäti agnosegung der Sono/Rö Abdomen, M D P

_j

Zustand nach Pankreatitis oder Trauma, symptomfreies Intervall, evtl. Aszites, Ü belkeit, abdominale Schmerzen

pankreatische Pseudozyste

Ü belkeit, abdominale Schmerzen Ü belkeit, abdominale Schmerzen, Gewichtsverlust, evtl. obstruktiver I kterus, gastrointestinale Blutung

Pankreasadenom

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, M D P, Tumorhistologie

Pankreaskarzinom Pankreatoblastom

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, MDP, CA1 9-9, CEA, AFP I, Tumorhistologie, Staging

Magenulkus, Malabsorption, gastrointestinale Blutung, Hypoglykämie, Krampfanfälle

endokriner Pankreastumor, Gastrinom, Inselzelladenom

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, MDP, Gastri nspiegel, Tumorhistologie

___ ....;. _ .. _ _

variable Lokalisation , mobil

Q) z c Q)

Differenzialdiagnose von Raumforderungen des inneren Genitale Verdachtsdiagnosen DiBestäti gung der terführende Nebensie- wei Charakteri a gnose rung des Hauptbefunde symptoms (Manifestationsalter) Raumforderung unteres Abdomen, Becken, asymptomatisch, evtl. Unterbauchschmerzen, Ü belkeit, Erbrechen, abdominelle Distension, Appendizitiszeichen (bei Torsion), Pseudopubertas praecox (selten)

�

Ovarialneoplasie zystisches Teratom zystisches Adenom Granulosazelltumor Dottersacktumor endedermaler Sinustumor Dysgerminom Teratom Choriokarzinom embryonales Karzinom Adenokarzinom metastatische Infiltration: Leukämie, Neuroblastom

E

0 "'C .c <3::

-

Sono/Rö Abdomen, CT/M R, evtl. AFP i, ß-HCG i Tumorhistologie, Skelettszintigraphie

429

73 Intraabdominelle Raumforderungen

------

Differenzialdiagnose von Raumforderungen des inneren Genitale gung der Verdachtsdiagnosen Bestäti terführende NebenCharakteri sie- wei Di a gnose befunde rung des Hauptsymptoms (Manifestationsalter) (Fortsetzung)

einseitig

klinischer Befund: lokalisierter Druckschmerz, Fieber

(fubo-)Ovarialabszess

Mittellinie

Adoleszent,

Schwangerschaft

weiblich

Membranvorwölbung am I ntroitus vaginae

Hydrometrokolpos

Sono Abdomen, klinischer Befund, Blutbild Sono Abdomen, ß-HCG i Anamnese, klinischer Befund, Sono Abdomen

Differenzialdiagnose von Raumforderungen der ableitenden Harnwege/Blase (Raumforderung im Becken) terführende NebenCharakteri sie- wei gung der Verdachtsdiagnosen Bestäti befunde rung des HauptDi a gnose symptoms (Manifestationsalter) fest, fixiert

Säugling/Kleinkind, M ikti onsstöru ng, Harnwegsi nfekt, Hämaturie

embryonales Rhabdomyosarkom , D otte rsac kt u mo r

Sono Abdomen/Cl, Zystoskopie, Zystographie, Tumorhistologie

Mittellinie, zwischen Nabel und Symphyse

intermittierende Infektionen: suprapubische Schwellung, Schmerzen, Sekretion aus dem Nabel

U rach uszyste

klinischer Befund, Sono Abdomen, operativer Befund

Harnabflussstörung (Urethralklappen), neurogene Blase, antichol inerge Medikamente, Meni ngitis, Myelitis, spinaler Tumor, tröpfel nder Urin

Harnblasendistension

klinischer Befund: Besserung nach M i ktion, Katheterisierung

Differenzialdiagnose von retroperitonealen Raumforderungen (nicht renal oder adrenal} t:symptoms isie- wei(Mani terffestatiührendeonsalNebenVerdachtsdiagnosen Bestäti gung der rungharadeskterHauptbefunde Di a gnose ter) Raumforderung Unterbauch, Becken

430

anteriore

Tumorhistologie

Myelomeningozele,

plexiformes Neurofibrom in NF1

Raumforderung palpabel bei rektaler Untersuchung

oberfläch liehe Raumforderung zwischen Anus und Steißbein

präsakrales Teratom

Sono/Rö Abdomen, CT, Tumorhistologie

Raumforderung variable Lokalisation, zumeist Becken

allgemeiner klinischer Befu nd, zusätzliche Manifestationen der Grunderkrankung, Metastasierung: Lymphknoten, Lunge, Knochen, Knochenmark, Leber, ZNS

Rhabdomyosarkom

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, Tumorhistologie, Tumorstaging: Skelettszintigraphie, Knochenmarkaspiration und -biopsie

s. adrenales Neuroblastom

extraadrenales Neuroblastom

Sono/Rö Abdomen, CT/MR, VMA und HVA im Urin, Tumorhistologie

Traumaanamnese, Hämophilie

Psoashämatom/-abszess, Sono Abdomen, CTIMR t (1 1 ;22) (p1 3,q 1 2) desmoplastischer kleinrundzelliger Tumor

I

-------

73 I ntraabdominelle Raumforderungen

Differenzialdiagnose von Raumforderungen der Abdomenwand wei Verdachtsdiagnosen Bestäti (Maniterführende festationsalNebenbefunde ter) Diagnosegung der weich, periumbilikal

Neugeborenes/Säugling asymptomatisch, Hernienring kann um Defekt palpiert werden

Umbilikalhernie

klinischer Befund

klei n , supraumbilikal im Bereich der Linea alba

Druckschmerz im Oberbauch

epigastrale Hernie

klinischer Befund

Leisten- oder Skrotal schwellung

asymptomatisch, Schmerzen bei Inkarzeration

Inguinalhernie

klinischer Befund

Lipom Hämangiom Fibrom Abszess Desmaidtumor

Tumorhistologie

variable Lokalisation

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431

J

Abdome n : Geschlec htsorgan e 74

Skrotale Schwell u ngen Udo H . E n gelmann

S ymptombeschreibung -"''-----

Als skrotale Schwellung bezeichnet man jegliche Größenzunahme des Skrotums, die durch patho logische Veränderungen d e s Hodensackes sowie der intras krotalen O rgane H oden, Nebenhoden und Samenstrang hervorgerufen wird. Die skrotale Schwellung kann unilateral und bi lateral auftreten und das Symptom einer primären Pathologie der Genitalorgan e darstellen oder sich als Erstsymptom einer systemischen Erkrankung manifestieren. In allen Fällen stellt die akute skrotale Schwellung im Neugeborenen- und Ki ndesalter eine urologische Notfallsituation dar, die einer sofortigen und umfassenden diagnostischen Abklärung bedarf und in manchen Fällen auch der unverzüglichen operativen Exploration und Therapie zugeführt werden muss, da ein Lei stenbruch oder ein offener Processus vaginalis mit Darminkarzerierung vorliegen kann ! Obwohl d i e Abldärung d e s almten Sl
Rationelle Diagnostik --------� Anamnese

Die D itierenzialdiagnostik der skrotal en Schwel lung sollte das Alter des J(j ndes und vor allem den Schmerzcharakter als wesen tliche Entscheidungs kriterien fü r die weitere D iagn ost i k berücksich tigen , da die l n zidenz verschiedener skrotaler Erkra n kungen eine Al tersvarianz aufweist (Abb. 7 4 . 1 ) und 80-90 % der schmerzhaften s k rotalen Schwellungen im Kindesalter aus einer Hodentor sion oder einer Torsion der Appen dix testis ( Hyda ti d en torsi o n ) res u l t i e ren (Tab. 74. 1 ) . Aufgrund d e s ri c h tun gw e ise n d e n Charakters sol lte im Ra hmen der Anam neseerh ebung die

Häufigkeit (%)

35 30

----------------- --------------- ----· ··· ·--·-----

-o- Hodentorsion

. . ::-::0:-::-- Epididymitis

- - - - - - - - - - - - -- - · - - · - - · - -

___.__ Hydatidentorsion

______

· - - - - - · - -· - - - - - · - - - - - - - - -

25 20 15 10 5 0 ��--------�--�----------� 5-7 J. 0 1-3 J. 1 3-1 5 J. 9-1 1 J. 1 7-1 9 J. Abbildung

l

74.1 R e at i v e Häufigkeit von H od e ntor sion, Hydatidentorsion und Ep d i dymit is in Abhängig keit vom Alter.

Tabelle Diagnose

i

74.1 Relative Häufigkeit der Ursachen eines akuten Skrotums im Kindesalter.

Hodentorsion Hydatidentorsion Epididymitis idiopathisches Skrotalödem andere Ursachen

relative Häufigkeit 40-50% 40-50% 5-1 0% 5% ca. 5%

J c (1)

s c h m erzl ose von der s c h m e r z h a ft e n

skrotale n Schwellung unterschieden werden (Ab b . 74.2 und 74.3). Des weiteren sollten sowohl der Beginn als auch der Sch merzcharakter (langsam aggravierend oder plötzlich einsetzend ) erfragt werden, we nn es das Alter des Kindes oder die Beobachtungsgabe der Eltern zulässt. A uch die Frage nach Begleit symp t o m en wie Ü belkeit, Erbrechen, Bauch schmerzen oder Schmerzausstrahlu ng kann H in weise auf d i e Genese der Skrotalschwell ung er bringen. Die Frage nach einem vorausgegangenen skrotalen oder abdominellen 11'auma sollte in der An a mnes e e rh e bung ebe n so Berücksichtigu n g fi n den wie die Frage nach AuffäH igkei ten in der Mik tionsanamnese (Dysurie, Algurie, Pollakisurie) . Zu erfragen sind ebenfalls der skrotalen Schwellung vo rausgegange n e virale (z. B. M u mps, infekt iöse Monon ukleose) oder bakterielle Infektionen (z.B. Tonsillitis, Otitis media).

E 0 "'C .0
433

74 Skrotale Schwel lungen

-----

schmerzhafte Schwellu ng des Skrotums

I

Skrotalwand

.

Il=z==-=-===llli!J=:.•

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in tra sk rot al • '--_______

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�rn u m a '------_____� I nein

ja

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t

• Fieber • Miktionsprobleme • Harnwegsinfekt

ja .

schmerzlose Schwellung des Skrotums

• •

Leistenhernie offener Processus vaginalis

• pränatale Hoden

• Hodenprel lung • Hämatom • Hodenruptur • Hämatozele

t

• Epididymitis • Orchitis

z y s ti s c h ?

t e

t

Blue-dot-Sign'?

solide?

Hodentorsion

Abb.

_jf- ja +

74.3

� ja + _j

_ __

e offener Processus vaginalis

• Herni •

• Hyd rozele rmat z • • Funikulozele • Varikozele

Spe

o ele

• Samenstrangtumor • Nebenhodentumor

Schmerzlose Schwellung des Skrotum s .

Hydatidentorsion

Schmerzhafte Schwellung des Skrotums.

· U nter Bl ue-dot-Sign ist das bläuliche Hervorschi mmern der stielgedrehten Hydatide durch die Skrotalhaut im Rah men der körperl ichen Untersuchung zu verstehen.

Körperliche Untersuchung Im Vo rd ergr u n d der körperlichen U ntersuchung stehen I n s p e k t ion und Palpation des äu ß eren Ge nitale sowie des Abdomens; grundsätzlich sollte bei einer ei nse itige n skrotalen Schwellung zuerst die gesunde Gegenseite u nte rsu cht werden, bevor mit der bet roffenen Seite fortgefahren wird, um die Kooperation des Kindes n icht durch Schmerzreize zu gefährden. .. • Die Rötung des Hemiskrotum s ohne Uberwär m u ng, ein extrem berüh rungsemp findlicher und druckschmerzhafter H o d e n , der zudem höher steht als der Geg e n h o den und sich in einer mehr horizontalen Lage tasten lässt, s in d r i c h t u ngw ei sen d fü r das Vorliegen einer H oden t ors ion. Der -

434

• Hodentumor

re p o n ibe l? '-----_��____ I nein

nein

Abb. 74.2

torsion

• Darminkarzerierung

'-----_ __ � r I n in

ja +

idiopathisches

Skrotalödem • Lymphödem • • Insektenstiche

allergisches Ekzem

nein

t

•

r r Schoenlein-

• Pu pu a Henoch • Kawasaki-Syndrom

normalerweise dorsolateral gelegene Nebenhoden

tas tet sich abhängig vom Grad der Torsion mehr anterior. Es m uss allerdings angemerkt werden , dass e i n e Abgrenzung von H oden u n d Neben hoden nur innerhalb der erste n Stunden n a c h Tor s i o n mögl ich ist, da sich zu einem späteren Zeit punkt aufgrund der venösen Stauung ein ödema töser i ntraskrotaler Konglomerattumor ausbildet, der zudem durch eine begleitende reaktive Hyd ro zele maskiert werden kann. Die E rfass u ng des Kremasterreflexes, der bei Kindern gut ausgeprägt i st ist von besonderer Bedeutung, da dieser bei Vorliegen einer H odentorsion durch die Stiel drehung des Samenstranges nicht mehr ausgelöst werden kann. Das Prehn-Zeichen (Besserung der Schmerzsymptomatik bei Anheben des Hodens im Falle einer Epididymi tis, Versch lechterung bei Vorli egen einer H odento rsion) ist in seiner Aus s age kraft unzuverlässig und s o l l t e n i ch t a l s d i ffe re n z ia !diagnostisches Entscheid ungsk rite ri um verwendet werd e n . r 111 Zweifelsfall sollte zur Entscheid ungsfi ndung immer der urologische Rat ei n ge h o l t we rd e n . ,

---- 74 Skrotale Schwel lungen

I

Als Grundregel gilt: Wenn eine Hodentorsion nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlos sen werden kann, sollte die unverzügliche operative Freilegung des Hodens erfolgen !

• Der Palpationsbefund eines kleinen schmerz haften Knotens am Ho deno be rp o l o der zwi sche n

H oden und Nebenhoden in Kombination mit dem "Biue-dot"-Zeichen ist wegweisend für e in e Hyda tidentorsion. Da dieser Befund selten in typischer Weise zu erheben ist, i st es sch wierig, eine Hydati den- von einer Hodentorsion zu u nterscheiden. • R öt ung, Ü berwärmung und ödematöse Schwel

lung in Verbindung mit einem druckschmerzhaf ten Hoden od er Nebenhoden si n d charakteristisch für e i n e Orchitis, Epididymitis oder Epididym o orchitis. • Ein ges c h w o l le n es, gerötetes, aber n i c h t sc h m e rz h afte s Skrotum o h n e b eg l e i t ende i ntra skrotale Befu n de s c h l ießt ein entzün d l iches Ge scheh e n aus, kann aber H inweis für e i n (akutes) idiopath isches skrotales Ö dem oder das Kawasa ki-Syndrom sein. Finden sich zusätzlich p e tech ia l e H auteinblutungen, l i egt der Verdacht auf eine Vasku litis, z.B. die Purpura Schoenlein-Hen och, nahe, u n d die Inspektion von unterer E xtre m ität und der Gesäßregion sollte sich ansc hließen . • D e m Palpationsbefund einer h art e n , bei beglei tender Hydrozele auch prallelastischen schmerzlo

sen Raumforderung an Samenstrang, Nebenhoden oder H o d e n muss zum Ausschluss ei n e s Mali gnoms b e so n d ere Beachtung geschenkt werd e n . • Eine palpable oder sichtbare Schwellung im Bereich des Leistenkanals und/oder des Samens tranges ist verdächtig auf das Vo rl i ege n einer Lei stenhern ie. D ie D ia p h an o sk o p i e ist zumindest i m N eugeborenen- u n d Säug l ingsalter kei ne zuver lässige U n t ersu ch u n g smethode zur D i ffe ren z ial d i agn ose von einer Hydrozele oder einer Leisten hernie; hier ist die S o n o g raphi e die sicherste M eth ode. Pa l p a t o ris c h und a u s k u ltatori s c h Jas sen sich jedoch bei nicht inkarzerierter Leisten hern ie h ä u fig Darm bewegungen o der -geräusche erfassen. • Der Befund e i n er ge k l agte n ei n se i ti gen Te s ta l g i e ohne H inweis auf eine pathologische intraskrotale Veränderung kann , wenn auch s el t e n im Kindes a lter, ein H inweis auf e i n e n hochsitzenden Ha rn leiterstein sein , da d ie Schmerzprojektion i m ent sprechenden Dermatom ins Gen itale erfolgt. Häu

fig ist auch trotz l eerer Blase ein stän d i ge r Harn drang v o rh an d e n . E i ne wei t e rfü hren d e D iagn osti k ( M i k r o h ä m a turi e , S o n ogra p h i e , Röntgen ) sol l t e

e rfo lg e n .

Natürlich sol lte auch b e i i m V o rd e rgr u nd st e h e n d e n Te sta lgi e n i m me r d i e a l l geme i ne körpe r l i che U n t e rs u c h u n g d u rchge füh rt we rd e n . H i erbe i ist i ns b e s o n de re a u f d e n A llgem einzustand des IGn d e s zu a c h te n .

Klinisch-chemische Untersuchungen

I nsgesamt geseh e n sind die klin isch-chemischen Untersuchungsmethoden zur A b k l är ung einer skrotalen Schwellung selten h ilfreich und wegwei se n d . D i e A n a lyse des Urinsediments zum Nachweis e iner Bakteriurie und/ oder e i n er Pyurie als Ur sache einer Epididymitis oder Orchitis sollte am Anfang der laborchemischen U n te rsuc h u ngen ste hen . Eine Leukozytose sowie ein erhöhter Serum spiegel des C-reaktiven Proteins können als Hinweis auf ein entzündlich-infektiöses Geschehen betrachtet werden, schließen eine Hodentorsion (Stressreaktion) jedoch nicht aus: Rund ein Drittel der Patienten mit Hodentorsion weist eine Leukozytose über 10 000/JII auf. Technische Untersuchungen

Wichtigste b il dgebende Verfahren i n der A bkl ä rung des akuten Skrotums sind die Sonogra p h i e und die farbkodierte Doppler-Sonographie; in Ab h ä n g ig keit vom Befund kann des weiteren die Kernspin t o m og rap h ie zur Anwendung kommen . Sie ist jedoch aufgrund des h ohen Ze ita u fwands kein geeignetes M ittel für die Ak utd i agn o st i k . Die Son ographie des Skro tums wird mit einem 7 , 5 - M Hz- o d e r einem 1 0-M H z-Schallkopf durch geführt und erlaubt es, sowo h l d i e Skrotalwand ( Ö dem, Abszess) als auch den S k rotalin hal t ( Ho den, N ebenhoden, Samenstrang, H yd ro z e l e , Hä matom) z u beurteilen. Die S o n ograp h i e erlaubt z usätzlich , zwischen soliden ( Hodentumor) u n d zyst ischen Prozessen des Hodens u n d Neben hodens zu differe n z i eren, die Zuordnung zu einer defi nitiven Path olo gie ist j ed o c h n i c h t m ö g l i c h . Die Unterscheidung zwischen einer H odentor s i o n und ei n e r Epidi dym i t is ist auch sonogra phisch nicht m ö gli c h , da beide Erkrankungen i n e i nem ödematösen Kongl om erattumor m ü n d e n können. H i l fre i c h i n der b i l dgeb en de n Differenziald i a gnose kann die farblwdierte Doppler- Son ogra p h ie sein, die i n 95 % de r Patienten mit Hodentor s i o n e i n arterielles Signal i m H oden vermissen lässt . Zu beachten i st a l l e rd i n gs, dass a bh ä n g i g vom Ausmaß der Torsion gerade zu e in e m frü h e n Z ei t p u n k t , zu dem d i e venöse Abfl u ssst ö r u n g n o c h ü b e rw i e g t , arteri elle D o p p ler- S i g n a l e z u e m pfa n ge n si n d . D i e Perfusionsszin tigraphie ist eine der farbko d i e rten D o p p l e r- S o n og rap h i e a d ä q u a te U n te rsu c h u n gs m e t h o d e h i nsichtl i c h d e r B eurte i l u n g de r test i k u l ä re n Pe rfu si o n . Au fg r u n d d e r Z e i td a u e r, des apparativen A u fwands u n d der St ra h l e nbel a stung wird s i e jedoch kaum n o c h du rch ge fü h rt .

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435

J

74 Skrotale Schwellungen

-----

Die Kernspin tomographie kann unter Umstän den bei der Beurteilung einer testikulären Raum forderung zusätzl i c h e I n formationen bezüg l i c h d e r Dignität erbringen; s i e wird j edoch selten be n ötigt u n d i st ebenfall s wegen des h o h e n Zeit aufwands als M ittel zur Akutdiagnostik nicht ge eignet. Wurde eine Epid idymitis als U rsache der skro talen S chwe l l ung identi fiziert , sol lte nach Ab s c h l uss der a ntibiotischen Therapie u n d Aus heilung der En tz ü n d u n g eine weiterfü h re nde D iagnostik ( M iktionszyst u reth rogramm, H a rn s tra h lm es s u ngen, R es tharnbestimmu ng) h i n sichtlich der Ursache erfolgen, d a s i c h b e i mehr als 50% der Kinder Anomalien des unteren Harn trakts ( Meatusenge, rud imentäre Harnröhren klappen, vesikoureteraler Reflux, e kt op e H arn l eitermün dung, B lasenentleerungsstörung/ De trusor-S p h i nkter- Dyskoord i nation) nachweisen lassen.

Besondere Hinweise

Die Differenzialdiagnose der s krotalen S c hwel l u ng hat neben der E i nteilung i n "schmerzhaft" und "schmerzlos" vor allem altersspezifische Be d ingungen zu berücksichtigen, da die I nzidenz der u nterschiedlichen Krankheitsbilder stark altersab hängig ist. Sollte durch die im folgenden aufgelisteten diffe renziald iagnostischen Tabellen eine H odentorsion jedoch n i c ht auszuschließen sein, sollte sicher heitshalber immer die operative Hodenfreilegung erfo lgen , um einen potenziellen Organverlust zu verhindern. Die Zeitspanne, in der ein torquiertes O rgan gerettet werden kann , i st sehr limitiert: Während 1 00 % a ller innerhalb der ersten 6 Stun den operierten H oden i n ihrer Funktio n aufrecht erhalten werden konnten , gelang dies nur in 70 % bzw. 2 0 % der Fäl l e , wenn die H oden freilegung 6-1 2 Stunden bzw. länger als 12 Stun d e n nach Einsetzen der Schmerzsymptomatik erfolgte.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des schmerzhaften Skrotums Charakteri sierung weie teerführende Verdachtsdiagnosen des Hauptsymptoms e de N b nb fun

akute schmerzhafte einseitige Schwellung

BestätiDiaggnose ung der

Höherstehen des Hodens, positives Prehn-Zeichen, verdickter Funikel, fehlende Perfusion in der Doppler sonographie

Hodentorsion (Abb. 74.4, Farbtafel)

sofortige operative Exploration, ggf. Orchidopexie

tastbare Hydatide, Blue-dot Sign, Sonographie

Hydatidentorsion (Abb. 74.5, Farbtafel)

operative Exploration

anamnestisches Hoden oder Sk rotaltrauma

Hodenruptur, Hämatozele

operative Exploration

Leistenhernie, offener Processus vaginalis

operative Exploration

Palpationsbefund mit Appendizitisverdacht

perforierte Appendizitis bei offenem Processus vaginalis

operative Exploration

Fieber, Leukozytose, Bakteriurie, Anomalien des Urogenitalsystems

Epididymitis

Sonographie, im Zweifel operative Exploration

Z. n. Mumps

Orchitis

Anamnese, Hoden szintigraphie

nekrotische skrotale Hautveränderungen

F ourn ier-Gang rän

-

-

Erbrechen, akutes Abdomen Obstipation

subakute einseitige schmerzhafte Schwellung

akute schmerzhafte beidseitige Schwellung ·

436

,

•

rot-livide verfärbtes Skrotum, Purpura Schoenlein-Henoch Bauchschmerzen, Gel e nk schmerzen, Fieber, Purpura

Abstrich, Histologi e fulminanter Verlauf, Operatio n ,

typische Klinik

-

äußeren Genitale durch Staphylokokken oder Streptokokken, die unbehandelt in Die Fournier-Gang rän ist eine Weichteilinfektion des . und Immunsuppression stellen prad1spon1eren de Faktoren dar. eine nekrotisierende Fasziitis übergehen kann. Diabetes melhtus

I

Differenzialdiagnose des schmerzlosen Skrotums Charakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen I �des Hauptsymptoms Nebenbefunde nicht sch merzhafte skrotale Schwellung

rötliche Hautveränderung idiopathisches Skrotalödem bei unauffälligem Palpationsbefund zwischem dem 2 . und 6. Lebensjahr

J

Bestäti ung der Diaggnose Sonographie

positive Diaphaneskopie

Hydrozele

Sonographie

anamnestisch wechselhafte Schwellung

offener Processus vaginalis

Anamnese, Sonographie

palpables Venenkonvolut, evtl . kleiner Hoden

Varikozele

Doppler-Sonographie, Lageabhängigkeit, Valsalva-Manöver

palpable testikuläre Raumforderung

Hodentumor

Sonographie, inguinale Freilegung und Schnellschnitt

Hodenzyste

Sonographie, operative Exploration

palpable nichttestikuläre Raumforderung

paratestikuläre Tumoren

Sonographie, operative Exploration

rötliche, nicht entzündliche Verä nd erungen der Skrotalhaut

Hämangiom

kli n isch

rötliche Veränderung der Skrotalhaut, harte testikuläre Masse

prä- oder postnatale Hodentorsion

operative Exploration

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75

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Fluor vaginalis

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Wiebke Ahrens

Symptombeschreibung

Als Fluor vaginalis wird ein aus der Vagina aus tretender Sekretfluss bezeichnet. Physiologisch tritt ein Fluor postpartal beim Neugeborenen (Abb. 75 . 1 , Farbtafel) und in der prämenar�hal � n _ Entwicklungsphase als Folge hormoneller Emflus se auf. Fluor im Kindesalter ist ein häufiges Symp tom bei Vulvavagin itiden unterschiedlicher Gene se. Differenzialdiagnostisch findet sich ei n vagina ler Ausfluss • infolge eines Fremdkörpers im Genitalbereich • in Zusammenhang mit extragenitalen I nfek tionskrankheiten (transitorischer Fl uor) oder Allgemeiner krankungen .. . • in der hormonellen Ruhepenode als Ostrogen mangelfl uor • als Folge anatomischer Fehlbildungen des Uro genitaltraktes • als Symptom seltener kindlicher G enitaltumo ren .

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Rationelle Diagnostik Anamnese

Bei

Abklärung des kindlichen Fluor vaginalis Beginn und zeitlicher Verlauf der Sympto matik (akut, chronisch-rezidivierend, evtl. Zyklus abhängigkeit) erfragt werden. Richtungweisend für die weitere Diagnostik können Angaben zur Farbe der

sollten

(we i ß lich , purulent, sanguin olent) , zur

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Konsistenz

und Menge (wäßrig, schleimig, bröckelig, spärlich, reichlich) und zum Geruch ( geruchlos, süßl ich, stechend, Fischgeruch) des Sekrets sein. Anamne stische Angaben über Begleitsymptome wie abdo minelle Schm erzen, Pruritus im Genitalbereich, Miktionsbeschwerden oder Zeichen einer Allge m e i n i n fektion ( Fieber, Luftwegsinfekt, Exanthem u . a . ) sowie H i nweise zu bisherigen Th erapie versu chen können diffe renzial diagn ostisch weiterführen. Die Anamnese sollte immer Fragen nach der G en ital hygiene , mögl ichen sexuellen Kon tal1.ten, e i n e m Fremdhörper ("Doktorspiele" bei Klei nki ndern , vergessener Tampon i n der

437

J

75 Fluor vaginalis

------

Pubertät u.a.) oder Tra uma i m Genitalbereich ein schließen. Ferner sollten vorausgegangene Erkran k ungen (z. B . H arnwegsinfekte) , operative E ingrif fe i n sbesondere i m U rogenitalbere i c h u n d evtl. G ru n derkra nku ngen (z. B . D iabetes mellitus) oder m edikamen töse B ehandlungen wie eine kürz l iche antib i otische Therapie oder eine Be handlung mit Östrogenhaitigen Präparaten erfasst werden . Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Er hebung eines allgemeinen Status, der die Eintei lung der Pubertätsstadien nach Tanner einschließt. Die Untersuch ung des Genitales wird bei Klein kindern auf dem Schoß der Mutter oder auf einer Liege durchgeführt, bei älteren Mädchen auch auf einem gynäkologischen UntersuchungsstuhL Die I nspekti on des äußeren G e n itales erfolgt durch Spreizen der großen und kleinen Labi e n mit den Fingern, um Klitoris, Hymen und I ntroitus vagi nae beurteilen zu können, zur I nspektion der Vagina und Portio können ggf. e i n Vaginoskop oder schmale Spekula eingesetzt werden. Bei der Unter suchung sollte auf Fluorreste (auch in der Unter wäsche) , Ö strogen isi erungszeichen, Verunreini gungen, Rötungen und Beläge im Bereich der Vul va und Vagina, Kratzspuren , Narben oder Syn echien, anatomische Auffälligkeiten, Verletzungs zeichen und H inweise auf einen Fremdkörper ge achtet werden.

I

Die Analregion wird i m mer m i tinspiziert So fallen z. B. Kratzspuren bei einer Oxyuriasis auf.

Klinisch-che�ische Untersuchungen

Allgemeine laborchemische Untersuchungen sind bei der F l uordiagnostik i n der Regel n i cht e rfor derlich. Bei Zeichen einer general isierten Infek tion sollten die Entzündungsparameter kontrol l i ert werden. B esteht der Verdacht einer Harn wegsinfektion, muss eine Urindiagnostik erfolgen (Status, U rinkultur) , bei Hinweisen für Darmpara siten wird eine Stu hluntersuchung durchgeführt. Der Verdacht auf eine sexuell übertragbare Er krankung macht u. U. serologische Untersuchun gen notwendig (H epatitis, HIV, TPHA) . Bei der m i k ro biologischen D iagn os tik muss bedacht werden, dass zur physi o l ogischen kind lichen Genitalflora zahlreiche aerobe und anaero be Keime gehören.

438

Eine mikrobiologische Untersuchung des Vaginalsel
D i e En tnahme des Vag ina lsekrets kann mittels kleiner Watteträger, speziellen Abstrichsets oder mit einem sterilen Einmalblasenkatheter erfolgen und sollte nach Möglichkeit unter S icht vom h in teren Scheidengewölbe, für die Vaginalzytol ogie zur Bestimmung des Östrogenisierungsgrades des Sch e idenepithels auch von der seitlichen Schei d enwand durchgefüh rt werden. Zur Abklärung des Fluors können aus dem Vaginalsekret Nativ präparate und gefärbte Ausstriche unter dem Pha senkontrastmikroskop beurteilt, Kulturen in ent sprechenden Medien angelegt sowie der pH-Wert des Vaginalsekrets bestimmt werden. Technische Untersuchungen

I

Primär vaginoskopisch so11te die Diagnostik des kindlichen Fluors bei eitrigem -sanguino lentem Ausfluss und Verdacht auf einen Fremdkörper erfolgen.

Auch bei chronisch-rezidivierendem Fluor oder Verdacht auf einen Genitaltumor ist eine Vagino skopie indiziert, sie ermöglicht neben der I nspek tion der kindlichen Vagina und Portio eine geziel te Probenentnahme zur mikrobiologischen oder h istologischen U ntersuchung. Durch e ine Sonograph ische Un tersuchung kann u . U . ein intravaginaler Fremdkörper als Ur sache des Fluors dargestellt sowie das innere Ge n itale beurteilt werden. Eine u ro logisch-radio logische D iagnostik ist bei Hinweisen für eine Fehlbildung des Urogeni taltrakts (z. B . ektope Uretermündung) ind iziert. Eine erweiterte bildgebende (CT/ M R T) oder operative D iagnos tik ist bei Verdacht auf einen malignen Genitaltumor erforderlich.

Besondere Hinweise

I

Bei der differenzialdiagnostischen Beurtei l ung des Fluor vaginalis (Abb. 75.2) wird das Alter des Mädchens berücl<sichtigt.

Der Fluor des N eugeborenen in den ersten Le benstagen ist physiologisch und beruht auf dem Eint1uss mütte rli cher Ö strogene. Ein Fehlen des neonatalen Fluors kann auf eine Atresie des weib lichen Genitaltraktes hinweisen . I n der s i ch anschließenden h ormonellen Ruhe peri ode des Kindesa l te rs t r i t t e i n vaginaler Aus fl uss physiologisch nicht auf. l n dieser Zeit ist das d u rch d i e feh lende Ö stroge neinwi rkung atro ph isch wi rken de Vag i nalepithel e m pfi ndlicher fü r I n fekti onen, durc h den M a ngel a n Döderlein Bakterien ist das Vagi nalsekret n eu tral oder a l ka lisch, so dass ei n zusätzl i c h e r Sc h utzmecha n is m u s ausfä l l t , un s p ez i f i sche Vul vavag i n i t i d e n fi nden s i c h häufiger.

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75 Fluor vaginalis

Fluor vaginalis

Fluor blutig

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ja

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Vaginoskopie

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nein

I

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I

1 +

ja

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Fremdkörper Verletzung

I

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H istolog ie

Tumor

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ja

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nein

ja

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Triehemonaden vagin itis

physiologischer Fluor

spezifische Infektion (Gonokokken u.a.)

Abb. 75.2

I

Darmparasiten (Oxyuriasis u.a.)

urogenitale Fehlbildung

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rezidivierende Harnwegsi nfekte

unspezifische Vulvovag initis

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Amin kolpitis

Östrogenmangel fluor

Fl ussdiagramm zur Differenzialdiagnose des Fluor vaginalis.

Sind im Kindesalter sexuell übertragbare Krankheiten U rsache eines Fluor vaginalis, muss immer ein sexueller Missbrauch ausge schlossen werden.

D e r p rä m en arc hal auftretende Weißfluss ist phy siologisch u n d Folge e i n er vermeh rten östrogen-

b e d i ngten zerv i kalen Se kret i on u n d e i n er v e r mehrten Abschi l ferung von Vagi n alepithelien . Nach E in tritt der M enarche u n d m i t Aufnahme sexuel ler Ko ntakte steigt d i e Zahl spezifischer Ge n ital i n fekti onen a n , es beste h t d i e Gefa h r e i n e r transzervikalen Keimaszension mit nachfolge n d e r Adnexitis.

439

J

75 Fluor vaginalis

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose des Fluor vaginalis �des �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen HauptsymJ)toms

440

Bestäti der Diagung nose g

Fluor geruchlos, schleimig, m ilchig, pH 4,5

weitere Zeichen der ÖstrogenStimulation, keine Zeichen einer Vulvovaginitis, Auftreten bei Neugeborenen, prämenarchal

physiologischer Fluor

Verlauf

Fluor fötide, häufig blutig, eitrig, persistierend

mechanische Läsionen des Vaginalepithels

Fremdkörperkolpitis

Vaginoskopie! Sonographie

Fluor fötide, wenig bis reichlich, gelblich

Pruritus, unscharfes Vulvaerythem, Dysurie, Zeichen unzureiehender Hygiene, Auftreten in hormoneller Ruheperiode

unspezifische Vulvavaginitis

Nativpräparat, Kultur: M ischflora von Haut- und Darmkeimen

Fluor serös, gelblich

nächtlicher Pruritus anogenitalis, perianale Kratzspuren

Oxyuriasis (Enterobi us vermicularis)

Klebestreifentest, mikroskopischer Nachweis von Wurmeiern im Stuhl

Fluor fötide, dünnflüssig, hämorrhagisch

Vulvitis, wie ausgestanzt wirkende Hautdefekte, Luftwegsinfekt, Scharlach

Streptokokkenvulvavag initis (ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A)

Ausstrich (Gramfärbung), Kultur

Fluor reichlich, dickflüssig, rahmig-purulent

schwere VulvitisNaginitis, Urethritis, Proktitis, bei Neugeborenen Konjunktivitis, bei Adoleszentinnen Adnexitis

Gonorrhö (Neisseria gonorrhoeae)

Ausstrich (Methylenblau-/Gramfärbung), Kultur (Selektivnäh rboden)

Fluor wässrig, eitrig

U rethritis, Zervizitis

Chlamydieninfektion (Chlamydia trachomatis)

intrazervikaler Abstrich, Erregernachweis (spezielles Transportmedi um), AntigenNachweis, PCR

Fluor süßlich, reichlich, schaumig, gelblich-grün pH > 5,0

Pruritus, Petechien im Bereich der Vagina und Zervix (Colpitis granularis, "Erd beerzervix"), Urethritis

Trichomonadenvaginitis (Trichomonas vaginalis)

Nativpräparat bewegliche Flagellaten, u. U . auch Nachweis im frischen Urin

Fluor fötide, wenig bis reichlich, dünnflüssig, grau-weiß pH > 4,5

Vulvovaginitis, Pruritus

bakterielle Vag inosis/ Aminkolpitis (Gardnerella vaginalis)

Nativpräparat Schlüsselzellen (clue cells), Amintest (Zusatz von 1 0% Kalilauge): Fischgeruch, Kultur

Fluor geruchlos, wenig, bröckelig, weiß

starker Pruritus, Vulvaerythem, weißliche Beläge der Vaginalwand, begünstigende Faktoren (antibiotische Therapie, Diabetes mellitus u. a.)

Vaginalmykose (meist Candida albicans)

Nativpräparat (Zusatz von 1 0% Kalilauge): Hyphen, Kultur

Fluor heftig, wässrig

extragenitale lnfektionskrankheit (z. B. Masern, Varizellen)

transitorischer Fluor

Verlauf: Dauer oft nur Stunden

Fluor wässrigklebend, weißlich, pH > 4,5

starker Pruritus, Auftreten i n hormoneller Ruheperiode

Ö strogenmangelfluor

Vaginalzytologie: Atrophie der Vaginalepithelzellen

Fluor wässrig, gelblich

Harnträufeln, Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfekte

Fehlbildung im Bereich des Urogenitaltraktes (z.B. ektope Uretermündung, urethravaginaler Reflux)

Urind iagnostik, Sonographie, ggf. Miktionszysturethrographie, i.v. Pyelogramm

Fluor fötide, blutig, Gewebsbröckel

aus der Vagina ragende traubenförmige Tumormassen, Auftreten vorwiegend im 1 .-2. Lebensjahr

Sarcoma botryoides (Rhabdomyosarkom)

H istolog ie

I

-------

76 Ovarialzysten

76 Ovarialzysten Wiebke Ahrens

Sy-mptombeschreibung

Ovarialzysten sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume i m Ovar, die solide Anteile enthalten können. Dif ferenzialdiagnostisch werden bei Mädchen jeden Alters fun Ietionelle Retention szysten (Fol l i kel zysten , Luteinzysten) von zystischen benignen und malignen Ovarialtumoren ( Keimzell-, E p ithel-, Stromatumoren) u nterschieden. Sie können uni lateral oder beidseitig auftreten, es fin d e n sich einzelne Zysten unterschiedlicher G röße oder multizystische Ovarien (mindestens sechs Zysten mit einem Durchmesser :::: 4 mm) . Sowohl funldionelle Ovarialzysten als auch Ovarialtumoren können eine von gonadotro per Stimulation unabhängige hormonelle Aktivität aufweisen und zu den gleichen almten Komplil{ationen (Ruptur, Einblutung, Torsion) führen.

Rationelle Diagnostik Anamnese

Bei N eugeborenen fallen grö ßere Ovarialzysten häufig bereits pränatal im Rahmen der U ltraschall diagnostik auf. Postnatal sind die meist funktionel len Zysten oft asymptomati sch . Anamnestische Angaben über Trinkschwäche , Erbrechen , Stuhl oder Harnentleerungsstörungen können auf raum fordernde zystische Ovarveränderu ngen h i nwei sen . Im Kindesalter und i n der Pubertät werden bei Auftreten von Beschwerden von j üngeren Mäd chen hä ufi g periumbil ikale, mit fortschreitender Pubertät oft einseitig i m Unterbauch l o kalisierte S chmerzen angegeben. In der Anamnese werden A rt der Symp toma tik (steche n d er Schmerz, Druck- oder Völlegefü h l ) , Begi n n und Dauer (akut auftretend, anhaltend, rasch abklingend, re zidivierend) , Zyk lusabhängigkeit und B egleit symp tome (Fieber, Ü belkeit, G ewichtsverän de rungen u. a.) erfragt. Bei plötzlich auftretenden und anhaltenden, stechenden Unterbauchschmerzen und klini schen Zeichen eines almten Abdomens muss bei Mädchen in jedem Alter eine stielgedrehte Ovarialzyste ausgeschlossen werden. Klingen die Beschwerden rasch ab, l
Da sowo h l funktionelle Ova rialzysten als auch Ovarialtum o ren hormonell aktiv se i n können,

sollten anamnestisch der bisherige Pubertätsver lauf (Thelarche, Pubarche, Menarche, Zyk lus dauer und -Störungen) , Symptome einer vorzeiti gen Pu bertätsen twick lung ( Brustdrüsenschwel lung, vaginale B lutung, Wachstumsbeschleunigung) und Virilisierungszeichen (zunehmende Körper behaarung, Vertiefung d e r Stimme u . a . ) erfasst werden. Körperliche Untersuchung

I

Der abdominelle Untersuchungsbefund und die Beurteilung der Pubertätsentwicklung stehen im Vordergrund der körperlichen Untersuchung.

Die Ovarien liegen bei Neugeborenen relativ hoch an der seitlichen Beckenwand, treten im Laufe der Entwicklung tiefer und sind zum Zeitpu n kt der Menarche ins kleine Becken eingetreten . B e i d e r a bdo minellen Un ters uchung können Ovarien normaler G röße n i ch t getastet werd e n , e i n e rektoabdominelle Palpation ist m i t fortschrei tender Pubertät mögl i c h . Kleine Ovarialzysten sind in der Regel auch hierbei nicht tastbar. Erstes Symptom eines großen zystischen Ovarialtumors kann eine abdominelle Vorwölbung sei n . Wäh rend der Palpation wird auf Abwehrspannung und D ruckschmerz geachtet, G röße, Konsistenz und Verschieblichkeit de s Tumors werden beurteilt. Vergrößerte Lymphknoten u n d Aszites können auf einen malignen Ovarialtumor hinweisen . Ovartor sionen durc h stielgedrehte Ovarialzysten treten häufiger rechtsseitig auf und sind mit einer Appen d izitis zu verwechseln. Zur Beu rteilung von Wa chstum und Pu ber tätsen twicklung erfolgt die Bestimm ung von Kör perlänge und -gewicht, die Einteilung der Puber tätsstadien nach Tanner und die I n spektion des G e nitales ( Ö strogenisierungszeichen) . Währen d d e r Untersuchung sollte auf Virilisierungszeichen ( Klitorishypertrophie, H i rsutism us, starke Akne, maskuliner Habitus) und H inweise für eine vorzei tige Pubetiät geachtet werden . Auch Neben befu nde, wie Cafe-au-Lait-Flecken der H aut beim McCune-Albright-Syndrom, kön nen differenzialdiagnostisch richtungweisend sein.

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Laboruntersuchungen

D ie Bestimmung von Labo rparametern bei Nach weis von Ovarialzysten ist nicht routinemäßig er forderlich. Treten ak ute abdominelle Beschwerden auf, sollten d i fferenziertes B lu tbild und C-realzti ves

441

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76 Ovarialzysten ---Protein zum Ausschluss eines entzündlichen Ge schehens b estimmt werden. EndokJ'ino logische Untersuchu ngen sind bei Zeichen einer vorzeiti

gen oder beschleunigten i sosexuell en Pubertäts entwi cklung (LH, FSH, Ö stra d io l ) und bei Auftre ten von Virilisierungserscheinungen (Testosteron, D HEAS, SH B G) n otwend ig. Anhand der Vaginal zyto logie kann d e r Ö strogenisierungsgrad des Va gi nalepith e ls beurteilt werden. Bei Adoleszentinne n s o llte eine Schwanger scha ft ausgeschlossen sein (Serum-ß- H C G ) . Be steht der V.a . einen Ovarialtumor, emp fiehlt sich die Asservierung von Serum zur B e sti mmung von Tumormarkern (AFP, ß-HCG, CEA, CA1 25). I s t im Ra h men einer Iaparoskopischen U ntersu chung eine Zysten p u n ktion i n d i z i e rt, sollte d as

Sonograph iebefund e i nes 7 Tage alten Neugeborenen: 4 , 5 cm x 4 c m g roße, eingeblutete Ovarialzyste.

Abb. 76.1

P_l;ln ktat zyto l ogisch und u. U . endokrinalogisch ( O stradiol , Proge ste ro n) anal ysiert werden. Auch eine molekulargenetische U nte rsuchung der Zellen des Zystenpunktates kann bei V.a. ein M cCun e Alb right- Syn d rom bei Mutationsnachweis (GNAS I Gen) zur D iagnosesicherung führen.

I

Ovarialzysten

t

Technische Untersuchungen An erster Stelle der Diagnostik bei V.a. Ovarial zysten steht die S onographische Untersuchung.

Sie wird im Kindesalter transabd ominal mit voller B lase, bei Adolesz ent i nnen m it ausre i c hen d weite r hymena l e r Ö ffnung u . U . auch t r an s vag i n a l o d e r t ra n s re k t a l du r ch g efü h rt. Son ograph isch wird zwischen nichts uspekten und suspekten Ovarial zysten untersch ieden (Abb. 76. 1 und 76.2). Bei H inweisen auf einen malignen Ovarialtu mor . 1rd der Befund einer Kernspint om ographie oder � emer Compu tertom ographie zur Beurteilun g de r Au s d e h nung und möglicher Lymphkno te nb eteili g�ng h�rangezogen und die radiologis che Diagno stik bei V.a. Metastasier ung erweiter t. Ein zystischer Ovarialtumor unklarer Dignität, eine sonographisch persistierende Ovarialzyste oder anhaltende Beschwerden erfordern eine Iaparoskopische Untersuchung mit histologi scher Diagnostik, da nur durch die Histologie eine endgültige Zu ord nung erfolgen kann .

Sonographie II

nichtsuspekte Ovarialzysten • glatte äu ßere und i nnere Begrenzung • dünne Zystenwand • homogene echofreie oder echoarme Binnenstru ktur

�

t

suspekte Ovarialzysten • unregelmäßige äu ßere Begrenzung • verdickte Zystenwand • inhomogene Binnenstruktur • gekammerte Zysten mit

sonegraphische Kontrolle bei großer Zyste

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Septen untersc hiedli-

eher Dicke

Persistieren,

� � akute/anhaltende Beschwerden

Zystenresektion/ H istologie

.� . " k bildung R uc

t

funktionelle Ovarialzyste

Abb. 76.2

• eingeblutete/ torquierte Ovarialzyste • Ovarialtumor

Sonograph ische Einte i lung der Ovarial

zysten.

Beso ndere Hinweise

442

Bei nahezu einem D ri t tel aller reifen weiblichen Neugeborenen kö nnen s o n ograp h is ch kleine, in manch e n Fä l len aber auch bis zu ei n i ge n Zentime tern große Ovarialzysten na c h ge wi ese n w e rd e n. l n d e r Regel handelt es sich um fun ktionelle Zy ste n , die zum e i n e n durch St i mu latio n der fetalen O va rien mit mütterlichem ß-HCG , zum anderen in der neonatalen "M inipubertät" d u rc h die stimulierenden hyp o p hy säre n Gonadotropine e n tste hen und

s i c h m eist spontan zurückbilden. Währe n d d e r s i c h a n s c h l i eßenden R u h e p h ase d e s k i n d l iche n Ovars weisen die Ovarien eine homogene Bi n ne n stru ktur a uf, k ö n n e n aber auch k l e i ne Zyst e n ( < 1 cm) e nt ha l t e n . M i t ein setzen der Pubertät ü b e rw i egen z u n e h m e n d m u l t i zyst i s c h e Ovarien m i t häufig größere n , vorwiege n d fu n k t i o n e l l en Zysten, die sich oft zyk l u sa b hän gig verändern und spontan z u r ü c kbi l d e n. Etwa die H ä l fte der fu n k tionellen Zysten sind Fol l i kelzysten .

----- 76 Ovarialzysten

Echte Ovarialtumoren im Kindes- und Jugend alter sind selten, sie treten vermehrt mit voran schreitender Pubertätsentwicklung auf. Zuneh mend häufiger wird dagegen bei jugen dlichen Mädchen die Diagnose eines polyzystischen Ovarsyndroms gestellt.

Differenzialdiagnose der Ovarialzysten (OZ) terführende NebenCharakteri sierung wei des Hauptsymptoms befunde (Uitraschallbefund) (Manifestationsalter) OZ ein- oder beidseitig, Größe variabel (bis > 5 cm), gut abgrenzbar, innen und außen glattwandig, echofreie oder -arme B innenstruktur

OZ ein- oder beidseitig , Größe variabel (häufig einzelne große Zysten), g lattwandig, echofreie oder -arme Binnenstruktur

Differenzialdiagnostische Tabelle

Die folgende D D-Tabelle umfasst Differenzialdia

gnosen der Ovarialzysten im Neugeborenen-, IGn des- und Jugendalter. D a d i e Son ograph ische Untersuchung bei der D iagnostik i m Vordergrun d steht, wurde d a s Hauptsympto m " Ovarialzyste" unter diesem Aspekt charakterisiert. Bei den Ova rialtumoren sind für die j eweil ige n Tumorgruppen die Tumorarten aufgeführt, die im Kindesalter a m häufigsten auftreten und typische zystische Struk turen enthalten .

Verdachtsdiagnosen

DiBestäti agnosegung der

asymptomatisch oder rechtsbzw. linksbetonte abdominelle Beschwerden, große Zysten u . U . als prallelastischer, glattbegrenzter Tumor palpabel, bei hormoneller Aktivität transitorische Zeichen einer Pseudopubertas praecox, Auftreten in jedem Alter, häufiger bei Neugeborenen und in der Pu bertät

funktionelle Ovarial- Sonographie, Verlauf (meist zyste (Fol likelzyste, spontane Regression), bei Corpus-luteumautonomer hormoneller Zyste, Thekalutein- Aktivität, Östradiol T , LH, FSH zyste) präpubertär, im LH-RH-Test mangelnder Anstieg von LH und FSH

Cafe-au-lait-Fiecken, Pseudopuberlas praecox (Brustdrüsenschwellung, vaginale Blutung), Knochenalterakzeleration. polyastatische fibröse Dysplasie, endokrinalogische Ü berfunktionen (Hyperthyreose u. a.), Manifestation oft im 1 . - 2 . Lj. , Osteitis fi brosa nach dem 5. Lj .

McCune-AibrightSyndrom

fSi inik, Sonographie, Ostradial deutlich j , LH, FSH meist supprimiert , im LH-RH-Test nicht stimulierbar, radiologische Diagnostik (Knochenalter, -struktur), endokrinalogische Diagnostik (TS H , fT3, fT4 u . a.), molekulargenetische Diagnostik (u . U . aktivierende GNAS1 -GenM utation [Lokus 20q 1 3] im betroffenen Gewebe nachweisbar)

polyzystisches Ovarsyndrom

Kl inik, Sonograph ie, LH j , FSH t , Androgene I , SHBG 1 , I nsulin T (oraler Glukosetoleranztest)

Unterbauchschmerzen OZ ein- oder beidseitig, menstruations- während der Menstruation, abhängig zunehmend, Auftreten nach der Menarche Zystenwand verdickt, echoreicher Zysteninhalt

endometrioide Ovarialzyste (Teer- oder Schokoladenzyste)

Sonographie, Laparoskopie

eher einseitig, zystischsolider Ovarialtumor, Größe variabel (bis > 30 cm), gut abgrenzbar, randständige Knoten (Kopfhöcker), echoreiche Binnenstruktur

Keimzelltumoren: reifes zystisches Teratom

Sonographie, radiologische Diagnostik, Laparoskopie/ -tomie, H istologie (Abgrenzung zum unreifen Teratom!), Nachweis von Haaren, Talg, Zähnen, Knochen u . a.

beidseitig vergrößerte Ovarien, Ovarkapsel verdickt, subkapsulär multiple M ikrozysten

H i rsutismus, weitere Virilisierungszeichen, Menstruationsstörungen, Adipositas, Auftreten im Pubertätsalter

langsam wachsender, abdomineller Tumor, radiologisch Nachweis von Verkalkungen, Auftreten in jedem Alter

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443

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77 I ntersexualität

-------

Differenzialdiagnose der Ovarialzysten (OZ) (Uitraschallbefund) befunde Charakterisierung des Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

diagnosen

Bestätigung ag s

beweglicher, prallelastischer (seröser) oder teigiger (muzinöser) Unterbauchtumor, nicht selten Stieldreh ung, Auftreten im Pubertätsalter

epitheliale Tumoren: Zystadenom (serös/muzinös)

Sonographie, Laparoskopie/ -tomie, H istologie (Abgrenzung zum Zystadenokarzinom!), cave Punktion: Pseudomyxoma peritonei!

häufig endokrinelogische Aktivität -> Pseudopubertas praecox oder sekundäre Menstruationsstörungen, selten Virilisierungszeichen

Stromatumoren: Granulosa-, GranulosaThekazell-Tumoren

Klinik, Sonographie, Östradiol j , LH, FSH l . Laparoskopie/-tomie, Histologie (potenzielle Malignität!)

(Manifestationsalter)

ein- oder beidseitig, einfacher oder gekammerter zystischer Ovarialtumor, Größe variabel ("Riesen kystome"), gut abgrenzbar, glattwandig, homogene B i n n en stru kt u r

meist einseitig, zystisch-solider Ovarialtumor, Größe variabel, unscharf abgegrenzt

Di no e der

Verdachts-

weiterführende Neben-

77

I ntersexual ität Gernot H . G.

Sinnecker

Anamnese

Als I ntersexualität wird jede E rscheinungsform unzureichender M askulinisierung eines genetisch männlichen (Pseu dohenn aphroditis m us mascu linus) und j ede Virilisierung eines genetisch weib lichen Individuums (Pseudohermaphroditism u s fem inin us) bezeichnet. Das klinische Spektrum von Störungen der männlichen Entwicklung reicht von minimalen Maskulinisierungsdefiziten sonst normal entwickelter Knaben über viele Zwischen stufen (s. Kap . 78) bis hin zum ambivalenten Ge nitale, das zunächst keine eindeutige Geschlechts zuordnung gestattet, und weiter bis zum überwie gend weiblichen Genitale mit geringen oder gar keinen Maskulinisierungszeichen. Umgekehrt kann die weibliche Entwicklung durch intrauterine Viri lisierung gestört sein, die Phänotypen reichen von der gerade eben erkennbaren Klitorishypertrophie über alle Zwischenstufe n bis zum äußerlich nor mal wirken de n männlichen Genitale. Ration elle Diagn ostik

444

Einen Ü berbl ick über das diagn ostisc he Vorge hen bei Störu ngen der Sexua ldifferenzi erung gibt Tabelle 77 . 1 .

Indexfälle könnten auf Enzymdefekte der Steroid biosynthese, Androgenresistenz oder Set-Reduk tasemangel hinweise n . M ütterliche H ermone i n nahme oder Virilisierungserscheinungen der Mut ter während der S chwangerschaft sollten erfragt werden. Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuch ung sollte versucht werden, die G o naden zu tasten. Wenn dies ge lingt, handelt es sich um einen Pseudohermaphro ditismus masculinus! (Ausnahme: echter Herm aphroditismus) .

I

Ist beim Neugeborenen Sekret aus der Vagina exp1·imierbar, muss ein Uterus vorhanden

sein!

Der Virilisierungsgrad genetisch weiblicher Kin der wird gemäß der Einteil ung von Prader ldas sifiziert (Abb. 7 7 . 1 ) . Das Virilisieru ngsdefizit genetisch männlicher Kinder wird gemäß Abbil dung 7 7.2 und Tabelle 7 7 . 2 klassifiziert. A sso ziierte Symptome können auf das Vorliegen eines kom plexen Syndroms mit oder ohne chromoso male Störung hinweisen .

---- 77 I ntersexualität

Tabelle 77.1 Diagnostik Familienanamnese körperliche Untersuchung

Diagnostisches Vorgehen bei Störungen der Sexualdifferenzierung.

Schlussfolgerung

l ndexfälle? Medikamente in der Schwangerschaft? Virilisierung der M utter in der Schwangerschaft?

familiäre Formen exogene Faktoren

Gonaden tastbar? Sekret aus der Vagina exprimierbar? Virilisierungsgrad? assoziierte Fehlbildungen?

männlicher Pseudohermaphroditismus Uterus vorhanden Schweregrad des Defekts komplexes Fehlbildungssyndrom

Uterus, Tuben, Vagina vorhanden? (Sonographie, Vaginoskopie, Genitographie)

Gonadendysgenesie echter Hermaphroditismus, AMH-Mangel

Chromosomenanalyse LH, FSH, Testosteron, DHT, Östradiol präpuberal postpubertär

Gonadendysgenesie wenig i nformativ Steroidbiosynthese- u. Sa-Reduktase-2-Defekt, Androgen resistenz adrenogenitales Syndrom

Untersuchung des inneren Genitales Laboruntersuchungen (Basisdiagnostik)

1 7-OH-Progesteron, Cortisol, Elektrolyte

speziel e Diagnostik

Testosteronbiosynthesedefekte 5a-Reduktase-2-Defekt Androgenresistenz Androgenresistenz, Sa-Reduktase-2Defekt, Steroidbiosynthesedefekte

HCG-Test Testosteron, ggf. Stereidvorstufen Testosteron/Dihydrotestosteron SHBG-Test: DNS-Analyse: Genitalhautfibroblastenkultur Androgenbindung, Sa-Reduktase-Aktivität Laparoskopie, Gonadenbiopsie

Norma1

9

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Androgenresistenz, 5a-Reduktase-2-Defekt Gonadendysgenesie, echter Hermaphroditismus

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Abb. 77.1 Stufen 1 - V der Virilisierung des weiblichen Genitales durch intrauterine Androgenwirkung (nach Prader). Stufe 1: Klitorisvergrößerung Stufe I I : außerdem teilweise Verschmelzung der groben Labien Stufe 1 1 1 : a ußerdem t u n n elartiger S i n u s urogenitalis Stufe IV: verg rößerter Phallus mit sehr kleinem Sinus u rogenitalis Stufe V: penisartiger Phallus Die i n neren Genitalien sind normal weiblich .

Laborchemische U ntersuchungen

Obligatorisch ist die Chromosomenanalyse. Durch I nterphasend iagnostik sol lten zunächst nur die Geschlechtschromosomen bestimmt werden. Diese I n formation ist innerhalb eines Tages verfügbar. Eine komplette Chromosomenanalyse sollte zwar grun dsätz l i c h a u c h d u rchgeführt werd e n , für d i e initiale Diag n o st i k dauert s i e aber z u l ange.

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Folgende Horm onbestimmungen sind obligat: 1 7o:-Hydroxyprogesteron (AG S ? ) • Testosteron • Ö stradiol • Gonadotropine (Testosteronbiosynthesedefekt? Funktion sfähiges testikuläres und/oder ovarielles •

Gewebe vorhan den ? ) .

Bei Ne u ge b o re n e n sind aufgrund

der

endogenen

445

J

77 I ntersexualität

-------

der in Frage kommenden Ursachen gestatten. Innerhalb dieser Gruppen führen spezielle Unter suchungen zur Diagnose (s. a. DD-Tabellen ) .

Abb.

2

4

3

5

77.2

Kl assif i k atio n der Phänotypen des männ l ichen Pseudohermaphroditismus (a u s Sinnecker et al. 1 996)

Stimulatio n basale Werte häufig ausreichend. Bei präpuberal niedrigen Gonadotropin- und Sexual hormonkonze ntrationen können Stimulations tests mit hCG, hMG oder ACTH zur Beurteilung erforderlich sein. Technische Untersuchungen

Entscheidend für die differenzial diagnostische Orientierung ist die Beurteilung des inneren Geni tales mit H ilfe der Sonographie, ggf. auch Vagino skopie und/oder Genitographie. Sind M ü ller-Derivate vorhanden ( Uterus, Tu ben, oberer Anteil der Vagina) , ist das innere G eni tale also weiblich, so l iegt entweder eine Gona dendysgenesie vor, oder es handelt sich um einen Pseu dohermaphroditismus femininus (adreno genitales Syndrom, exogene oder mütterliche An d :ogenwirkung während der Schwangerschaft). Smd Mü ller-Derivate n icht vorhanden, so han delt es sich um einen Pseudohermaphroditismus masculin us (Androgenresistenz, Testosteronbio synthesedefekt, Sa-Reduktasemangel oder Leydig Zell-Hypoplasie, aber nicht G onadendysgenesie) . Spezielle D iagnostik

Aufgrund der Basisdiagnostik ergeben sich typi sche Befundkonstellationen, die eine Eingrenzung

Tabelle 77.2

Leitsymptom: Virilisierung des äußeren Genitales, Gonaden, Karyotyp und inneres Genitale sind weiblich Adrenogen itales Syndrom: Bei dieser Konstella

tion handelt es sich um einen Pseudohermaphro ditismus femininus. Die häufigste Ursache ist das klassische adreno genitale Syndrom (AGS): • Defekt des En zy ms C YP2 1 : Dabei handelt es sich i n über 95% der Fälle um einen Defekt des Enzyms CYP2 1 (Cytochrom P450c2 1 , 2 1 -Hydro xylase ) . D ieses E n zy m katalysiert in der Neben nierenrinde die Umwandlung von 1 7a-Hydroxy progesteron ( 1 7-0HP) zum Cortisol und die Um wandlung von Progesteron zum Aldosteron. Auf grund des vor dem Enzymdefekt angestauten Sub strats ( 1 7-0HP) kommt es zur vermehrten Bildung der Androgene A ndrostendion und Testosteron und dadurch zur Viri lisierung des äußeren Genita les weiblicher I ndividuen. Die klinische Sympto matik entspricht, je nach Schweregrad des Enzym defekts, den Folgen der vermehtien Androgenwir kung und den Folgen des Cortisol- und eventuell auch des Aldosteronmangels. Basal stark erhöhte 1 7-0H P- Konzentrationen im Serum sind bewei send. Ein ACTH-Stimulationstest ist in der Regel nicht erforderlich. Im Urin ist die Ausscheidung von Pregnantriol erhöht. • Defekt des En zyms C YP1 1 B 1 : Abzugrenzen sind andere E nzymdefekte der N N R. Der zweit häufigste Defekt betrifft das E nzym CYP 1 1 B 1 (Cyto chro m P45 0c 1 1 , 1 l ß-Hydroxylase ) . Auf grun d einer gestörten U mwandlung von 1 1 -Des oxycortisol (S) zu Cortisol und von 1 1 -Desoxycor ticosteron (DOC) zu Corticosteron kommt es zu einer vermehrten Androgenproduktion , die beim Mädchen zur in tra u terinen Virilisierung führt.

Klassifikation der Phänotypen des männlichen Pseudohermaphroditismus (nach Sinnecker et al. 1 996,

1 997).

Phänotyp

Phänotyp/Funktion

männlich

gestörte Spermatogenese und/oder gestörte Virilisierung in der Pubertät

2

vorwiegend männlich

isolierte Hypospadie und/oder Mikropenis und höhergradige Hypospadie, bipartiertes Skrotum

3

ambivalent

klitorisähnlicher Mikrophallus, labienähnliches bipartiertes Skrotum, parineoskrotale Hypospadie oder Sinus urogenitalis mit kurzer, blind endender Vagina

4

vorwiegend weiblich

Kl itorishypertrophie u nd/oder labiale Fusion, Si nus urogenitalis mit kurzer, blind endender Vagina

5

weiblich

keine Virilisierungszeichen präpuberal (in der Pubertät Virilisierung bei 5a-Reduktase Defekt, Feminisierung bei Androgenrezeptordefekt)

Typ

446

----- 77 Intersexualität Diagnostisch wegweisend sind die erhöhten Kon zentrationen von 1 1 -Desoxycortisol (S) und DOC i m Plasma und die erhöhte Ausscheidung von Te trahydro-S und Tetrahydro-DOC i m Urin. • Defek t des Enzyms 3ß-Hydroxysteroid-Dehy drogenase: Ei ne geringfügige Virilisierung weib

licher Feten kann bei einem Defekt der 3 ß-Hydro xysteroid-Dehydrogenase (3ß-H SD2) a uftreten . D ieser Enzymdefekt b etrifft sowohl die G luko und Mineralokortikoidsynthese als auch die Sexualhormonsynthese. Für die D iagn o se weg weisend sind die erhö hten Konzentrationen von 1 7a-Hydroxy-Pregnenolon und Dehydroepiandro steron ( D H EA) i m Plasma. Die B ildung des 1 7a Hydroxyprogesterons ist b lockiert und die Plasma konzentration daher n ie drig. I m U r i n kann die Ausscheidung von Pregnan erhöht sein. Virilisierung durch endogene und exogene müt terliche Androgene: Vom AGS abzugrenzen sind

transplazentare Virilisierungen weibl i cher Feten durch exogene oder endogene m ütterliche Andro gene während der S chwangerschaft (durch Medi kamente, Zysten, Tumoren) . In diesen Fällen sind die kindlichen Hormonwerte unauffällig, und die Virilisierung ist i m weiteren k l i nischen Verlauf nicht progredient. Echter Hermaphroditismus: Abzugrenzen ist

außerdem der sehr seltene echte Hermaphroditis mus . H inweisend sein können in der I nguinalre gion tastbare, evtl . bipartierte (doppelovaläre) Go naden (Ovotestes) . Diagnostisch wegweisend sind die Stimulierbarkeit von Testosteron und Östradiol i m hCG bzw. h MG-Stimulationstest. Bei Verdacht sollten die G onaden z. B. laparoskopisch inspiziert und biopsiert werden. Beweisend ist der histologi sche Nachweis ovariellen und testikulären Gewe bes (s. a. DD-Tabellen) . Leitsymptom: Gonaden und Karyotyp sind männlich, Müller-Strukturen sind vorhanden

Bei dieser Konstellation handelt es sich um einen Pseu do hermaphro d itismus mascu l i n u s , der m it großer Wahrscheinlichkeit a uf eine Gonadendys genesie zurückzuführen ist. Bei d iesen genetisch männlichen I n dividue n l iegt eine globale Funk ti o nsstörung der H oden vor. Aufgrund unzurei chender Te stosteronwirkung ist d as äußere Geni tale unzureichend maskulinisiert. Aufgrund unzu re ichender Wirkung des Ant i-Müller- H ormons (AM H ) haben sich M üller-Strukturen weiterent wi ckelt, das i n nere G e n itale ist dadurch mehr oder weniger weiblich ( U terus vorhanden ) . Die Differenzi erungsstörung der Testes kann unter schiedlich stark ausgeprägt und auf beiden Seiten gleich o der seiten d i fferent (asymmetrisch) sein. Das S pektrum reicht vom einseitig no rmal di ffe-

renzierten und kontralateral dysgenetischen H o den über a l l e Zwischenstufen der beidse itigen G onadendysgenesie bis zur kompletten G onaden dysgenesie, bei der sich beidseitig i n Position der Ovarien nur noch b i ndegewebige Stränge (sog. " Streak"-Gonaden) nachweisen l assen. Dement sprechend vielfältig sind d ie fun ktionellen Aus wirku ngen: • Je nach Schweregrad der Dysgenesie und konse kutiv unzureichender Sekretion von Testosteron und Anti - M ü ller- Horm o n kommt es auf der be troffenen Seite zu einer unzureichenden Sti mula tion der Wol ff-Gänge und dadurch zu einer Hypo plasie von Samenblase, Samenleiter und Neben hoden. • Die im dysgenetischen Hoden i mmer auch ge störte Sekretion des Anti-Müller-H ormons füh rt auf der ipsilateralen Seite zur unvollständigen Re gression der M üller-Gänge und daher zur Pers i stenz mehr oder weniger dysplastischer Müller Strukturen (Tuben, Uterus u n d oberer Anteil der Vagina). Das k li n ische S p e ktrum der inkomple tten (ge m isch ten) Gon.adendysgenesie umfasst überwie gend weibliche, ambivalente und männliche Phä notypen mit sämtlichen möglichen Zwi schenstu fen . Da der Funktionsverlust dysgenetischer Testes in der Regel die Sekretion von Testosteron u n d A M H in annähernd gleichem Ausmaß betrifft, ist bei einer Maskulinisierungsstörung des äußeren Gen itales stets auch eine Persistenz von M üller Strukturen ( Uterus, Tuben, oberer Anteil der Vagi na) zu erwarten . D iese wichtige Gemeinsamkeit unterscheidet die G onadendysgenesien von allen anderen Ursachen des Pseudohermaphroditismus masculinus. Die Pubertätsentwicklung b leibt aus, oder es kommt zu einer Virilisierung. Eine Gynä komastie kann als Folge eines östrogenp roduzie renden Gonadoblastoms der dysgenetischen Go nade auftreten. Die Verdachtsdiagnose inkomplette (gemischte) Gonadendysgenesie sollte bei Patienten mit ambivalentem Genitale gestellt werden, wen n Müller-Derivate nachweisbar sind und entweder die Gonaden tastbar sind (das sind dann Hoden ) oder ein V-Chromosom vorhanden ist.

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Die Hormonbefunde sind je nach Ausprägung des Defekts variabel . H ohe G onadotropinkonzentra tionen i m Seru m ( insbesondere FSH) bei gleich zeitig niedrigem Testosteron sind mit der Diagnose gut verei nbar. Sind die G onadotropine niedrig, kann e i n e Gonadenstimulation mit hCG durchge führt werden , um das Ausmaß der Testosteronsyn thesestörung abzuschätzen und mit h M G , um ei nen echten H ermaphroditismus auszuschließen (Anstieg von Ö stradiol). G esichert wird die Dia gnose durch die Gonadenhistologie.

447

J

77 Intersexualität

-----

zeptor im Zellkern der Zielorganzelle oder zu einer gestörten I nteraktion des aktivierten Androgen Rezeptor-Komplexes mit der DNS. D ie Verdachtsdiagnose komplette Androgen resistenz sollte bei genetisch männlichen Patienten gestellt werden, die einen äußerlich weiblichen Phänotyp (Abb. 77.4) und eine gute Entwicklung sekundärer weiblicher Ge schlechtsmerl<male in der Pubertät haben.

Abb.

77.3

Genitale einer Patientin (Karyotyp 46,XY) m it inkompletter Gonaden dysgenesie.

Die Verdachtsdiagnose komplette (reine) Gonadendysgenesie sollte bei Patienten gestellt werden, die einen normalen männlichen (oder auch weiblichen) Chromosomensatz und einen komplett weiblichen Phänotyp (inneres und äußeres Genitale sind normal weiblich) haben.

S ie fallen meist erst durch die ausbleibende Puber tätsentwicklung auf. Bei Patientinnen mit 46,XY Karyotyp (Swyer-Syndrom) wird häufiger eine Kli torishypertrophie beobachtet. Die Gonadotropine ( insbesondere das FSH) sind meist in den ersten Lebensjahren und ab dem Pubertätsalter erhöht die Sexual hormonkonzentrationen steigen nicht an (Abb . 77.3; s. a. D D-Tabellen) .

Die S e k u ndärbehaarung ist meist spärlich oder fehlt vollständig. Die Klitoris ist normal groß, die kleinen Labien sind häufig unterentwickelt u n d die Vagina endet b l ind. Müller-Strukturen (Uterus, Tuben, oberer Anteil der Vagina) und Wolff-Deri vate sind n icht vorhanden. In der Kindheit fallen gelegentlic h inguinal oder i n den großen Labien oder i n Leistenbrüchen gelegene Testes auf. H äufig führt aber erst das Ausbleiben der Regelblutung trotz guter Pubertätsentwicklu ng zur d iagn osti schen Abklärung.

I

Die Verdachtsdiagnose partielle Androgen resistenz ergibt sich bei genetisch männlichen Patienten, die ein Maskulinisierungsdefizit auf weisen und bei denen kein Uterus vorhanden ist.

Das Spektrum der klinischen Erscheinungsformen reicht, je nach Ausprägung des Defekts, vom über wiegend weiblichen Phänotyp m it blind endender

Leitsymptom: Gonaden und Karyotyp sind män nlich, Müller-Strukturen sind nicht vorhanden

Bei dieser Konstellation handelt es sich um e inen Pseudohermaphroditismus macul in us , der auf eine Testosteronbildungs- oder -funktionsstörung (mangelhafte Maskulinisierung) ohne Störung der AM H-Wirkung (Müller-G änge sind regrediert) zu rückzuführen ist. Androgenresistenz

448

Die häufigste Ursache ist die Androgenresiste n z. Trotz normale r oder erhöhter And rogenkonzen trati on im Plasma ist die Wirkung der Androge ne im G ewebe unzure ichend. Das k l i nische Spek trum reicht vom kompl ett weiblic hen Phäno typ über alle Stufen der Ambiv alenz bis hin zum äu ßerl i c h normal en , aber i nfertile n M an n . Dieser Störung liegen M utatione n im Androg enrezep tor gen zugrun de. Sie füh ren zu einer vollstä ndig �ur gehobe n en , quantit ativ vermin derten oder qualttativ verände Jien Bindung der Androg ene an den Re-

Abb.

77.4

Patientin (Karyo typ 46,XY) m it kompletter Androgen resistenz.

----- 77 I ntersexualität Vagi na und nur geringen Virilisierungszeichen über alle Stufen der Ambivalenz bis hi n zu normal entwickelten Männern, d i e l e digl i c h info lge einer Azoospermie i nfertil sind. Die in der Kin d heit häu figste Erscheinungsform ist ein ansonsten normal entwickelter J u nge mit perineoskrotaler Hypospa die und M ikropenis. In der Pubertät kommt es auf grund der partiellen Wirkung der Androgene trotz hoher Testosteronwerte nur zur mäßigen Ausbil dung männlicher sekundärer Geschlechtsmerk male. Aufgrund der gesteigerten extraglandulären Ö strogenproduktion kommt es jedoch m e ist z u einer ausgeprägten Gynäkomastie. Diagnostik: Bei der kompletten Androgenresi stenz sind das k l i nische B i l d und das H o rm on profil nach der Pubertät charakteristisch: Femini sierung, primäre Amenorrhö, blind endende Vagina, erhöhte L H - und stark erhöhte Testosteronwerte im S erum. Im Gegensatz dazu sind das klinische Bild und das H o rmonprofil vor der Pubertät bei allen anderen Formen der Androgen resistenz uncharakteristisch. Die Diagnose kann durch den SHB G-Androgenresistenztest gestellt werden. Bei der kompletten Androgenresistenz ist die SHBG Reaktion auf das anabole H ormon Stanozolol komplett aufgehoben, während die S H B G- Reak tion bei der partiellen Androgenresistenz nur ver mindert ist. Die D NS-A nalyse gestattet die C ha rakterisierung der zugrundeliegenden M utation. Durch Untersuchung mütterlichen B lutes kann darüber hinaus de r Heterozygotenstatus d e r M üt ter betroffener Patienten festgestellt werden. Da durch können familiäre Fälle von Neumutationen unterschieden werden. I m hCG -Stimulationstest findet sich e i n n ormaler, k räftiger Testosteron a nstieg. E i n e p robatarische Testostero nbehand lung kann bei Knaben mit M ikrophallus indiziert sein, ist bei Kindern, d ie möglicherweise als Mäd chen aufwachsen werden aber obsolet. Bei diesen Kindern sollte jedes Risiko einer zusätzlichen Viri l isierung vermieden werden (s. Abb. 77.4 s. a. D D Tabellen ). 5u-Reduldase-2-Defekt

Das k l i n ische B i l d des Stero i d-S o: - Reduktase-2Defekts ( S RD5A2), bei dem die in den Geweben der Erfolgsorgane stattfindende Umwandlung von Testosteron in das biologisch aktivere Androgen Dihydrotestosteron (DHT) gestört ist, ist ebenfalls sehr variabel. Während die Entwicklung der Wolff Gänge, die a u ss c h l ie ßl i ch der p a rak ri n e n Testo steronwirkung unterliegt und die Regression der Müller- Gänge ungestört verlaufe n, kommt es zu einer mangelhaften Maskulinisierung des äußeren Genitales. Die Verdachtsdiagnose wird bei gene ti sch männlichen Kin dern , die ein Maskulini sie rungsdefizit aufweisen und keinen Uterus haben, gest e l l t. Die Testes l iegen i ngu inal oder labioskro tal . Die Wol ff-G änge s i n d vo l l entwickelt (Neben-

hoden, Samenleiter u n d Samenblase n ) , der Sa menleiter mündet i n die Vagina. In der Pubertät kommt es unter n ormal ansteigenden Testosteron werten zu einer ausgeprägten Virilisierung mit Ver tiefung der Stimme und Wachstum des Phallus ohne Auftreten einer Gynäkomastie. D i agnostik Während der Kindheit i st das ba sale H ormonprofil nicht aussagekräftig. Nach Sti mulation m i t h C G steigt der Testosteron/DHT Quotient auf deutlich erhöhte Werte an . Die ver minderte Enzymaktivität kann auch in kultivierten G e nitalhautfibroblasten nachgewiesen werd e n . D i e DNS-Analyse gestattet d i e Charakterisierung der zugrundeliegenden Mutation. Testosteron biosynthesedefekt

Eine unzureichende Maskulinisierung genetisch männlicher I ndividuen kann auch auf eine ver m i n dert e Testosteron prod u ktio n aufgrund eines Testosteronbiosynthesedefekts zurückzuführen sein. Da die Produktion des Anti-Müller- Hormons ungestört ist, kommt es immer zu einer vollständi gen R egres s i o n der Müller-Gänge. Fünf verschie dene Enzymdefekte sind bekannt. U nter diesen betreffen drei Enzyme sowohl die Glukokortikoid als auch die Sexualhormonbiosynthese, zwei an dere Enzymdefekte betreffen nur di e Sexualhor monbiosynthese. StAR-Protein-Defekt

Die Verdachtsdiagnose eines StAR-Protein-De fekts wird bei genetisch männlichen N eugebore nen gestellt, die einen ambivalenten oder weib l i chen Phänotyp und Zeichen d er Nebennieren rinden ( N N R)-Insuffizienz haben . Dieser Defe kt betrifft die Produktion aller Steroidhormone i m gleichen Maße. Ursache ist ein Defekt des Steroid acu te regu latory (StA R)-Proteins, das das Sub s trat d e r Steroi db i o synt h e s e , das Ch o l esteri n , von der äußeren an die innere mitochondriale Mem bran transportiert und dort dem Enzym CYP l lA l (Cytochrom P450scc) zur Steroidbiosynthese zur Verfügung stellt. Die klinische Symptomatik ent spricht den Folgen der gestörten Synthese der G luko - und M ineralok ortikoide und der Sexual hormone. Die schwere N N R-Insuffizienz führt rasch zum To d , wenn sie nicht früh z e iti g erkannt und behandelt wird . D iagnostik D i e Plasmakonzentrationen aller Steroidhormone sind sehr niedrig, die Konzentra tionen von ACTH, Renin und eventuell auch Go nadotropinen sind erhöht. Nach ACTH- Stimula tion erfolgt kein Anstieg der Cortisolkonzentration im Plasma.

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313-Hyd roxysteroid- Dehydrogenase-Defekt

Die Verdac htsdiagnose eines 3ß- Hydroxystero id Dehyd rogenase-Defekts (3ßH SD2) wird bei ge netisch m ä n n l i chen I n dividuen gest e l l t , d i e e i n e

449

J

77 I ntersexualität

N NR-I nsuffizienz u n d ein ambivalentes Genitale m it M ikropenis, Hypospadie, inkompletter labia skrotaler Fusion, Sinus urogenitalis und blind en dender Vagina haben. Der Enzymdefekt führt zu einem frühzeitigen Block der Steroidhormonbio synthese und betrifft dadurch sowohl die Gluko und Mineralokortikoide als auch die S exualhor mone. Der Defekt kann in N N R und Gonaden unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Dadurch ist das klinische Bild sehr variabel. In der Pubertät kommt es zur leichten Virilisierung mit Gynäko mastie. Diagnostik: Charakteristisch sind erhöhte Kon zentrationen von 1 7a-Hydroxy-Pregnenolon und Dehydroepiandrosteron (D HEA) , i nsbesondere nach Stimulation mit ACTH und hCG. 1 7a-Hydroxylase-Defekt

Die Verdachtsdiagnose eines D efekts der 1 7a. Hydroxylase-Aktivität des Enzyms CYP1 7 (Cyto chrom P450c1 7 ) ergibt sich bei genetisch männ lichen I ndividuen, deren Phänotyp normal weib lich mit blind endender Vagina, ambivalent oder überwiegend männlich mit M ikropenis und Hypo spadie sein kann. Der Enzymdefekt füh rt ebenfalls zu einer Störung der Cortisol- und Androgenbio synthese, während die Mineralokort ikoidsynthese i ntakt ist. Die vermehrte Bildung von 1 1-Desoxy corticoste ron (DOC) und Corticosteron führt zum arterielle n Hyperton us, Hypokal iämie und zur Suppres sion der Plasmare ninaktiv ität Aufgrun d der glukoko rtikoiden Wirkung des Corticosterons kommt es klinisch nicht zu den Zeichen eines Cor tisolman gels. Der Block kann untersch iedlich stark ausgeprägt sein, mit dementsp rechend varia b lem klinische m Bild. In der Pube1tät kann es zur milden Virilisierung mit Gynäkom astie kommen . Diagno stik: Charakt eristisch sind erhöhte Kon zentrati onen von ACTH, DOC, Corticosteron und Progesteron im Plasma. Die Konzen tratione n von Aldosteron, 1 7-0HP, Cortisol und Sexualho rmo nen sind niedrig. Außerdem bestehen ein hypore n inämischer Hypertonu s und eine hypokaliäm i sche Alkalose. 1 7,20-Lyase-Defel
450

---

--

Die Verdachtsdiagnose eines Defekts der 1 7 ,20-Ly ase-Aktivitä t des Enzyms CYP 1 7 ( Cytoch rom P450c l 7 ) e rgibt sich bei genetisch männlichen Kinde rn , deren Phänotyp weiblich mit blind en dender Vagina, amb ivalent oder überwie gend männli ch sein kann. Die Wolff-G änge können normal differen ziert oder hypopl astisch sein, Mül ler-Der ivate sind nicht vorhan den. Im Pubertä ts alter kann es zu einer leichte n Virilisi erung kom men. Der Enzym defekt führt nur zu einer Stör�ng der Sexual hormo n biosyn these. Da der Defekt untersc hiedlich starl< ausgeprägt sein kann, ist das klinische Bild variabel .

Diagnostik: Die Plasmakonzentrationen der C21-Steroide 1 7a-Hydroxyprogesteron ( 1 7 -0HP) und 1 7cx-Hydroxypregnenolon sind erhöht, d ie Konzentrationen der C l 9-Steroide Dehydroepi androsteron ( D H EA ) und Androstendion sowie Testosteron und Ö stradiol sind erniedrigt . Der Q uotient der C2 1/C19-Steroide wird durch Stimu lation mit hCG deutlich erhöht. 1 7�-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt

Die Verdachtsdiagnose eines Defekts des Enzyms 1 7 ß- Hydroxysteroid-Dehydrogenase ( 1 7ß-HSD Typ 3) , das den letzten Schritt der Sexualhormon biosynthese, die Umwandlung von Androstendion zu Testosteron und von Ö stron zu 1 7 ß- Ö stradiol katalysiert, wird bei genetisch männlichen Indivi duen gestellt, die ein weibliches äußeres Genitale mit blind endender Vagina und gelegentlich leich ten Virilisierungszeichen haben. Die Wolff-Gänge sind differenziert, Müller-Strukturen sind nicht vorhanden. I n der Pubertät kommt es zu einer aus geprägten Virilisierung mit Stimmbruch und Klito rishypertrophie, gelegentlich auch Gynäkomastie. D iagnosti k: Nach Stimulation mit h C G sind die Q uotienten Androstendion/Testosteron und Ö stron/ Östradiol im Plasma erhöht. Leydig-Zeli-Hypoplasie

Im Gegensatz zu den Biosynthesedefekten, bei de nen sich unter Stimulation mit hCG das Verhältnis von Hormonvorstufen zum Endprodukt Testo steron zu deren Gunsten ändert, ist die Reaktion bei der Leydig-Zell-Hypoplasie i nsgesamt vermin dert. Ursächlich wird eine Agenesie oder Hypopla sie der Leydig-Zellen oder ein LH-Rezeptordefekt dieser Zellen angenommen. Die Verdachtsdiagno se wird bei genetisch männlichen Patienten ge stellt, deren äußeres Genitale weiblich mit blind endender Vagi na und leichten Virilisieru ngszei chen, ambivalent oder überwiegend männlich sein kann . Die Entwicklung der Wolff-Gänge ist varia bel, Müller-Strukturen sind nicht vorhanden . Diagnostik: Nach hCG-Stimulation kommt es zu einem verminderten Anstieg von Testosteron , im Gegensatz zu den Biosynthesedefekten aber nicht zu einem Anstieg der Hormonvorstufen. Testverfahren

hCG-Test

Prinzip: Die LH-ähnliche Wirkung des hCG (hu man chorion gonadotropin) fü h rt zu einer Stimu lation der Leydig-Zellen und dadu rch zum Anstieg der Testosteronkonzentration im Plasma. Bei Stö rungen der Testosteronbiosynthese kommt es zu einem stärkeren Anst ieg der K o n z e n tration von Hormonvorstufen im Verh ä l t n i s zum Testosteron. Bei Ley d i g-Ze i i- H y p o p l asie, G onadendysgenesie

----

und Anarchie ist der Anstieg aller H ormone ver m i ndert oder aufgehoben. E i n unzureichender Testosteronanstieg i m hCG-Kurztest schließt eine normale Leydig-Zell-Funktion nicht aus.

Screening-Test

5000 I.E. hCG/m 2 Körperoberflä che i . m . (Choragon , Predalon, Pregnesin, Primo gonyl ) . B lutentnahme zur Bestimmung von Testo steron und D HT (ggf. auch Testosteron-Vorstufen, z. B. Androstendion) im Serum vor Testbeginn und 3 Tage danach. Durchführung:

Bewertung: Ein Anstieg der Testosteronkonzen tration im Serum auf pubertäre Werte (> 1 ng/ml) spricht für eine normale Leydig-Zell-Funktion. Bei unzureichendem oder überhaupt nicht nachweis barem Anstieg sollte ein langer h CG-Test durchge führt werden.

Langer hCG-Test

I nsgesamt 7 i.m. I njektionen zu je 1 500 I . E . hCG (z. B . Choragon 1 500) werden jeden 2. Tag verabreicht. Blut wird zur H ormonbestim mung vor der ersten I njektion und einen Tag nach der letzten I njektion abgenommen. Durchführung:

Die Testosteronkonzentration im Se rum steigt nach hCG im Alter bis z u 8 Jahren im M ittel auf das 90fache des basalen Wertes an. Der 95 % -Vertrauensbereich der abso luten Werte liegt bei 3 ,2- 18,8 ng/ml. Bewertung:

hMG-Test

77 Intersexualität

I njektio n von j e 1 50 I . E . h M G ( Humegon, Pergonal) i . m . a n 3 aufeinan derfol genden Tagen . Blute ntnahmen zur Ö stradiolbe stimmung einma l vorher und am Tag nach der l etzten h M G - I njektion. ( I n einer 1 50-I. E.-hM G Ampulle sind ca. 75 I.E. FSH und 75 I.E. LH ent halten.) D u rchfü hrung:

Ein Anstieg der Ö stradiolkonzentra tion im Serum auf pubertäre Werte (> 40 pg/ml) spri c ht für das Vorhandensein funktionsfähigen ovarielJen Gewebes . Ein fehlender Anstieg schließt das Vorhandensein ovariellen Gewebes nicht aus. Bewertung:

SHBG-Androgenresistenztest Prinzip: Die Konzentration des Sexualhormon bindenden Globulins ( S H B G ) im Serum fällt d urch die Wirkung des testosteronähnlichen ana bolen Steroids Stanozo lol n o rmalerweise auf etwa die Hälfte des Ausgangswertes ab . Bei par tieller Androgenresistenz ist diese Reaktion ver m i ndert, bei kompletter Androgenresistenz auf geh oben.

0,2 mg/kg Stan ozolol (Wi n strol importiert aus USA und Spanien, Stromba impor t iert aus Englan d ) i n jewei l s einer Einzeldosis abends an 3 aufeinan derfolgenden Tagen per os. Blutentnahmen zur SHBG-Bestimmung im Serum einmal vor der ersten Einnahme (Tag 0) und am Tag 5, 6, 7, 8 nach Testbeginn. Durchführung:

Die n iedrigste SHBG-Konzentration an einem der Tage 5-8 wird bewertet. Normal ist bei Kindern ab dem 4. Lebensmonat ein Abfall der SHBG-Konzentration auf -:::; 63,4% des Ausgangs wertes. Bei partieller A ndrogenresistenz i st der SHBG-Abfall vermindert, bei kompletter Andro genresistenz ist keine SHBG-Reaktion nachweis bar. Bewertung:

Prinzip: Die FSH-ähnliche Wirkung des hMG (hu

man menopausal gonadotropin) führt zu einer Sti mulation der Thekazellen im Ovar und dadurch zu e i ne m Anstieg der Ö stradiolkonzentration i m Plasma. E i n gut dokumentiertes Protokoll existiert bisher nicht, und der Ö stradiolanstieg ist sehr vari abel. Eine Stimulation mit höherer Dosis über län gere Zeit hinweg kann zu einem ovariellen Ü ber stimulationssyndrom führen.

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des männlichen Pseudohermaphroditismus, Mül ler-Strukturen sind vorhanden Charakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose des Hauptsymptoms

Nebenbefunde

äußeres Genitale ist mehr oder weniger stark virilisiert

partiel le (od. gemischte) Gonaden und Karyotyp sind männlich, MüllerGonadendysgenesie Strukturen sind vorhanden

äußeres Genitale ist komplett weibl ich

ausbleibende Pubertätsentwicklung

komplette (reine) Gonadendysgenesie

Gonadotropins im Pubertätsalter hoch. S ex ualhormone niedrig, Gonadenhistologie s.o. 451

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77 Intersexualität -----

Differenzialdiagnose des weiblichen Pseudohermaphroditismus �Charakterisierung weiterführende Verdachtsdiagnosen I des Hauptsymptoms Nebenbefunde äußeres Genitale ist mehr oder weniger stark virilisiert

Gonaden, Karyotyp und inneres Genitale sind weiblich

zusätzlich Salzverlust

äußeres Genitale ist gering virilisiert

wie AGS

Bestätigung der Diagnose

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adrenogenitales Syndrom (AGS), CYP21 -(21 -Hydroxylase-)Oefekt

1 7a-Hydroxyprogesteron stark erhöht, Androstendion, Testosteron erhöht, DNS-Analyse

CYP1 1 81 -(1 1 ßHydroxylase-)Defekt

1 1 -Desoxycortisol (S) und 1 1 - Desoxycorticosteron (OOC) imPiasma erhöht, Tetrahydro-S und Tetrahydro-DOC im U ri n erhöht, DNS-Analyse

AGS

mit Salzverlustsyndrom, CYP21 -Defekt

Serum-Na niedrig, Serum-K hoch, Aldosteron niedrig, Plasmarenin hoch, DNS-Analyse

3ß-HydroxysteroidDehydrogenase-Defekt

1 7a-Hydroxypregnenolon und Dehydroepiandrosteron(DHEA) erhöht, DNS-Analyse

transplazentare VirilisieHormonbefunde normal, rung (exogene oder endoklinisch keine Progredienz gene mütterliche Androgene) wie AGS

Gonaden sind teils männlich, teils weiblich

echter Hermaphroditismus

Gon a.denhistologie, Anstieg von Ostradial u nd Testosteron nach Gonadenstimulation

Differenzialdiagnose des männlichen Pseudohermaphroditismus, Müller Strukturen sind nicht vorhanden �arakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose l s Hauptsymptoms Nebenbefunde -

äußeres Genitale ist mehr oder weniger stark virilisiert

Gonaden und Karyotyp sind männlich, in der Pubertät Gynäkomastie

partielle Androgenresistenz

äußeres Genitale komplett weiblich

dito, in der Pubertät Feminisierung

komplette Androgenresistenz

s.o.

äußeres Genitale ist mehr oder weniger stark virilisiert oder komplett weiblich

dito, in der Pubertät starke Virilisierung, keine Gynäkomastie

Steroid-5u-ReduktaseDefekt

nach hCG-Stimulation T/OHT-Quotient im Serum erhöht, DNS-Analyse

s . o . , ausbleibende Pubertätsentwicklung

Leydig-Zeii-Hypoplasie (LH-Rezeptordefekt)

nach hCG-Stimu lation verminderter oder kein Anstieg von Testosteron und Hormonvorstufen, Cortisol normal, DNS-Analyse

s . o. , schwere NNRStAR-Protein-Defekt Insuffizienz (Salzverlustkrise, Hyperpigmentation der Haut)

äußeres G enitale ist mehr oder weniger stark virilisiert

N N R- I nsuffizienz

kann

vorkommen

3[3-HydroxysteroidDehydrogenase-Defekt

kein e NNR-Jnsuffizienz, CYP 1 7 -(1 7u-Hydroxylase-)Defekt im Verlauf hyporeninämischer Hypertonus, hypokaliämische Alkalose

452

LH und Testosteron i m Pubertätsalter erhöht, SHBG-Androgenresistenztest, DNS-Analyse

alle Stereidhormone (Sexualhormone, Cortisol, Aldosteron und Hormonvorstufen) stark vermindert, DNS-Analyse 1 7u- Hydroxypregnenolon und Dehydroepiandrosteron (OH EA) sind (nach Sti mulation mit hCG und ACTH) erhöht, DNS-Analyse ACTH, DOC , Corticosteron, Progesteron im Plasma hoch, Aldosteron, 1 7-0HP, Cortisol, Sexualhormone niedrig, ONS-Analyse

keine NNR-Insuffizienz, kein Hypertonus, Reni n und Kal ium normal

CYP1 7 -(1 7 - 20-Lyase-) Defekt

1 7-0HP und 1 70!- Hydroxypregnenolon erhöht, DHEA, Androstendion, Testosteron, Östradiol erniedrigt, DNS-Anal yse

s . o.

1 7 ß-HydroxysteroidDeh yd rogenase-Defekt

Quotienten Androstendion/Testosteron und Östron/Ö stradiol (nach hCGStimulation) erhöht, DNS-Analyse

------ 78 Hypoplastisches Genitale

78

Hypoplastisches Genitale Gernot H . G. S i nnecker

Symptombeschreibung

Ein hypoplastisches Genitale liegt dann vor, wenn die genitalen Strukturen normal differenziert, aber zu klein angelegt sind. Die Hypoplasie kann das äußere männliche Genitale (Mikropenis, hypo plastisches Skrotum) und das i nnere weibliche Genitale (Uterus, Vagina) betreffen . Störungen, die darüber h inaus mit S truktu rveränderungen des Genitales (z. B. Hypospadie, Sinus urogenitalis) einhergehen, wurden im vorangehenden Kapitel dargestellt.

Rationelle Diagnostik --------� Anamnese

I ndexfälle können auf Schwachformen der i m Kapitel 7 7 dargestel lten Störungen (Enzymdefekte der Steroidbiosynthese, Androgenresistenz oder 5a-Reduktase-Mangel) hinweisen. Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen U ntersuchung sollten die Penislänge und der Durchmesser der G lans penis gemessen und das Hodenvolumen mit Hilfe des Prader-Orchidometers gemessen und mit N ormal werten verglichen werden (Abb. 7 8 . 1 u n d 7 8 . 2 , Tab . 78. 1 ) . D e r In troitus vagina e wird inspiziert, um eine Hymenalatresie oder eine Aplasie der Va gina erkennen zu können. Assoziierte Symptome können auf das Vorliegen einer übergeordneten Störung insbesondere i m Bereich von Hypothala mus und Hypophyse hinweisen. Technische Untersuchungen

Das weibliche innere Genitale wird mit H ilfe der Sonographie, ggf. auch m ittels Vaginoskopie und/oder Genitographie inspiziert, die G röße des

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17

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Normale Hodenvolumina (Zachmann, 1 9 7 4).

453

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78 Hypoplastisches Genitale

Tabelle Alter (Jahre) 2,4,0,211 --- 4,06,2,00 - 0 8,10,6,111 -12, -10, 12,14, 11 -16, -14,000 -18,00 18,20,16, 111 -25, -20, 0

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Plasma-FSH

(ng/ml)

1972). Penislänge (cm) ± SO 3,2,3,379 ±± 0,0,0,459 4,94,5,22 ±±± 1,1,30 6,2 ±2, 0 ± 11,12,9,409 ±±± 11,1,'167

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Penislänge während Kindheit und Pubertät (Winter und Faiman,

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F S H - Ko nz e nt rat i o n im Plasma v o n Kin dern mit Gonadendysgenesie (Conte et al. , 1 975).

Abb. 78.3

Uterus lässt sich sonegraphisch gut vermessen. Die Struktur von Hypothalamus, Hypophysenstiel und Hypophyse wird mit H ilfe der M R-Tomographie dargestellt. Laboruntersuchungen

Zur D iagnostik von Minimalvarianten des männ lichen Pseudohermaphro d itismus sind d ieselben Laborunters u c h ungen w i e i m Kapitel 77 darge

stellt notwendig. Aufgrund der großen Streuberei che der Hormonbefunde ist der N achweis dieser Minimalvarianten besonders schwierig und in der

Regel für klinische Zwecke nicht notwendig. Sind I ndexfälle i n der Familie bekannt, erleichtert die D NS-Analyse die D iagnose. Ein hypogonadotro per Hypogo n a di smus kann im Pubertätsalter durch die Bestimmung von LH und FSH nach G n R H-Stimulation nachgewiesen werden. Ein hypergonadotroper Hypogonadismus ist durch ba sal erhöhte LH- und FSH-Konzentrationen in den ersten Lebensjahren und ab dem Pube11ätsalter ge k e nnze i c h net (Abb. 78.3) .

Differenzialdiag nostisch e Tabelle

Differenzialdiagnose des hypoplastischen Genitales sierung wei Charakteri terführende Verdachtsdiagnosen des Hauptsymptoms Nebenbefunde M ikropenis

454

J

Bestäti ung der Diaggnose

Hoden tastbar, evtl. zusätzlieh Chorda, Hypospadie

Pseudohermaphroditismus masculinus

siehe Kapitel 77

Hoden nicht tastbar, evtl. zusätzlich Chorda, Hypospadie, Sinus urogenitalis

Pseudohermaphroditismus masculinus oder femininus

siehe Kapitel 77

(AGS)

isolierter M ikropenis

entfällt

hypogonadotroper Hypogonadismus

LH, FSH nach GnRHStimulation, MRT

sehr kleine, feste Hoden

eunuchoide Proportionen , Gynäkomastie

Klinefelter-Syndrom

LH, FSH erhöht, Chromosomenanalyse

keine Hoden tastbar

Genitale sonst normal männlich

46,XX-Mann Anarchie (VanishingTestes-Syndrom)

Chromos ome nanalyse kein Testosteronanstieg nach langer hCG-Stimulation

keine Hoden tastbar

Genitale sonst normal män n l i ch

Anarchie (Van i sh i n g Testes-Syndrom)

kein Testosteronanstieg nach langer hCG-Stimulation

,

---- 79

Differenzialdiagnose des hypoplastischen Genitales Charakteri sierungtoms wei terführende Verdachtsdiagnosen des Hau!) t sym!) Nebenbefunde �

Hodenhochstand

(Fortsetzung)

Aplasie von Uterus und Vag ina

Bestäti ung der Diaggnose

äußeres Genitale normal weiblich

Mayer-RokitanskyKüstner-Hauser-Syndrom

p l u s ausbleibende Pu bertätsentwi c kl ung

Pseudohermaphroditismus masculinus (Leydig Zell-Hypoplasie, Testosteronbiosynthesedefekt)

LH im Pubertätsalter erhöht, Chromosomenanalyse DNSAnalyse, Steroid hormonprofil

5a-Reduktase-Defekt

Chromosomenanalyse, T/DHT-Quotient, DNS-Analyse

plus Feminisierung in der

Pubertät

plus Virilisierung in der Pubertät

-

normale Ovarialfunktion

J

,

komplette Andro genresiste nz

79 Hodenhochstand Christof Land

Rationelle Diagnostik

Ein Hodenhochstand wird bei 3-4% aller Neuge borenen beschrieben. Der vollständige Deszensus der H o den ist bis zum E n de des 6. Lebensmonats bei 99% aller S äu gl inge ab ges ch l o s s en. Nach d i e sem Ze i tp u nkt ist mit der spontanen N or� alis ie rung des Befundes nur selten zu rec hnen . Em per manenter Hodenhochstand tritt in 25-33 % a ller Fälle be idse itig auf. Der H oden ist hierbei i n 80% aller Fälle entweder ho chskrotal o d e r i ngu i n a l tastbar, in den übrigen Fällen ist bi s zum Bew ei s d e s G e g ente i l s das Vorliegen von Ba u c h h o d en ( Kryp t o rc h i s mu s ) a n z u n eh m en . � i n a s�m m e�r i sches Skro tum kann für das Vorliegen emes em seitigen Hodenho chstandes sprechen, w o h ! ng e -. . gen ein kleines Skrotum ein möglicher H mwe1s auf einen permanenten bei dseitige n Hodenhochstand darstellt. Liegt der H oden außerhalb des normalen Deszensusweges s p ric ht man von einer Hodenek topie. Bei begleitender Hypoplasie von Penis und Skrotum ist ei ne ursä chl i che Klärung dieser Sym ptome ebenso dringend indiziert wie �e i d �m Vor . . . l iegen einer Hypospadie oder emer VmhsJe ru n gs stö ru ng d es Ge nita les. Mit einem spontanen Deszensus des Hodens ist nach dem 6. Lebensmonat nur noch selten zu rechnen. Therapeutische Maßnahmen müssen deshalb zu diesem Zeitpunkt ergriffen werden und spätestens bis zur Vollendung des 1 . Lebensjahres abgeschlossen sei n.

Anamnese

E i n e ausfü h rliche S chwangerschafts- u n d Ge burtsanamnese sollte stets vorgeno mm en werden, da es be i e hemal ige n Frühgeborenen und bei Kin dern m it i ntra u t e ri n er Wachstumsretardierung so wie bei Z u sta n d nach Kaiserschnitt gehäuft zum Auftreten eines Maldeszensus kommt. Signifikan te Risikofaktoren sind a u ß e rd e m e i n e v o rbe s te h en de A dip o sitas , ein Diabetes mellitus oder e in e a rte ri el l e H yp erto n i e bei der M utter des Kin des. Der b i s h e ri g e Wachstumsverlauf und die Ge wichtsentwicklung sind ebenso zu erfragen wie die bisheri ge m otorische u n d mentale Entwi ck l u n g des Kindes. Bei älteren Kindern und J ugendlichen s ol l t e zu d e m ge z ielt nach bestehenden Teillei

stungsstörungen oder Lernbehinderungen gefragt werden. Bei Adoleszenten ist der Zeitpunkt des Pubertätsbeginns gerrau zu dokumentieren .

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Körperliche Untersuchung

Die körpe r l i c h e Untersuchung am entkleideten Kind sollte in einem wa rm en Raum und mit war m en H ä nd en erfo lge n . Die Lage des Hodens lässt sich am besten im Schneidersitz beurteilen, wobei die Pa l p at io n von der Leiste her e rfo lg en sollte, u m d i e A us l ö su ng d e s Kremasterreflexes z u vermei d en . Ein Pendelhoden kann bei manueller Unter su c h ung i n s Skrotum v e rl a g e rt werden und ver bl eibt dort. I m Falle e i n es G leithod ens lässt sic h 455

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79 Hodenhochstand

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dieser manuell i n das obere Skrotum luxieren, glei tet aber aufgrund des kurzen Samenstrangs sofort in seine Ausgangslage zurück. Neben der Lage des Hodens werden auch die Konsistenz und die Form des H odens ermittelt. Das H odenvolumen wird h ierbei seitengetrennt m it H ilfe eines Orchidometers bestim mt. Asymme trien der H odengröße stellen zwar während der Pubertät ein häufig zu beobachtendes Phänomen dar, ein solcher Befund muss aber differenzialdia gnostisch stets gegen eine m ögliche maligne E nt artung des H odens abgegrenzt werden. Die Beurteilung von Form und Größe des Penis ist erforderlich, um eine Hypospadie, eine Genital hypoplasie oder eine seltene Virilisierungsstörung des Genitales nicht zu übersehen. Diese Befunde treten gehäuft zusammen mit einem Hodenhoch stand auf und weisen nicht selten auf das Vorliegen eines Pseudohermaphroditismus masculinus oder einer gonadalen Dysfunktion hin (s. h ierzu Kapitel 7 7 , I ntersexualität). Da im Zusammenhang mit einem Hodenhoch stand auch der Beginn oder der Ablauf der Puber tät gestört sein kann, beinhaltet die Beurteilung des Genitales bei S chulkindern auch die Erfassung des Pubertätsstadiums nach Tanner. Der Kryptorchismus tritt gehäuft zusammen mit weiteren klinischen Merkmalen auf. Während der körperlichen U ntersuchung muss deshalb gezielt nach einer Mikrozephalie, Spina bifida oder Gau m enspalte gesucht werden. Darüber hinaus stellt der Kryptorchismus ein begleitendes Symptom verschiedener Syndrome dar, deren typische klini sche Zeichen in der differenzialdiagnostischen Ta �elle z usammenfassend dargestel lt werden. Häufig _ begleitender Kleinwuchs oder eine eunu hegt em choide H ochwuchsform vor. Die Messungen der Körperhöhe und des -gewichtes zusammen mit ei ner Erfassung der Ober- und U nterlänge stellen deshalb einen wichtigen Bestandteil der körper l ichen Untersuchung dar. Das diagnostische Vor gehen ist in Abbildung 79. 1 dargestellt. Klinisch-chemische Untersuchungen

Ist der Hoden hochskrotal zu ertasten, so sind im Neugeboren enalter w e iterfüh rende Laboruntersu

c hungen zumeist entbehrlich. Sollte der H oden bei einem phänotypisch männlichen Neugeborenen nicht tastbar sei n , so ist bis zum Beweis des Gegen teils vom Vorliegen eines a d ren oge n it a l e n Syn droms (AGS) bei ei n e m weibl i c h en c h ro m oso ma len Geschlecht auszugehen . D i eser Verdacht macht weitergehende Untersuchungen umgehend erforderlich (s. Kapitel 77, I ntersexualität). Bei i ng u i naler Lag e oder nicht palpablem � o den sind auch schon im Neu ge b ore n e n und Saug lingsalter Serumbest i m m u ngen von L H , FS H , Testosteron A n t i - M ü l l e r- H orm on (A M H ) und

-

456

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I n hibin B gerechtfertigt. I nhibin B wird aus den Sertoli-Zellen des H odens sezerniert. Die Serum konzentration dieses Botenstoffs ist im Falle von nicht funktionstüchtigem oder fehlendem H oden gewebe erniedrigt. AMH wird aus den Leydig-Zel len des H odens sezerniert. D urch humanes Cho rion-Gonadotropin (HCG) lässt sich die Ausschüt tung von AMH stimulieren. Ein deutlicher Anstieg der Testosteronkon zentration nach Stimulation mit 5000 IE HCG spricht für die Existenz von funktionellem Leydig-Zellgewebe. Der HCG-Test eignet sich deshalb zusammen mit der Bestim mung von Inhibin B und AMH zum labordiagno stischen Nachweis von funktionellem H oden gewebe. Tritt ein H odenhochstand im Zusammenhang mit weiteren Fehlbildungen (Hypospadie, Virilisie rungsstörung) des Genitales auf, so sind neben den bereits genannten k linisch-chemischen Untersu chungsmethoden auch weiterführende b i l dgeben de Methoden zur Beurteil ung des inneren Genita les (s. Kapitel 7 7 , I ntersexualität) anzuwenden. H ierdurch können insbesondere verschiedene Ur sachen des Pseudohermaphroditismus masculinus aufgedeckt werden. Im Pubertätsalter kann durch eine Serumbe stim m ung von Testosteron und Gonadotropinen ein eventuell bestehender hypo- oder hypergona dotroper Hypogonadismus aufgedeckt werden. I m Fall e eines hypogonadotropen Hypogonadismus k önnen durch Stim ulation mit GnRH zentrale (se kundäre) Formen eines H ypogonadismus weiter differenziert werden. Da Störungen der hypothala misch-hypophysären Achse nicht selten im Zu sammenhang mit übergeordneten Syndromen auf treten, muss ein entsprechender Verdacht durch eine numerische Chromosomenanalyse oder eine gezielte m olekulargenetische M utationsanalyse bestätigt werden (s. DD-Tabelle) . Bereits in der Adoleszenz ist bei bestehendem Kryptorchismus und bei hohen Lageanomalien des H odens m it einer Fertilitätsstörung zu rec h nen, die zumeist d urch eine isolierte tubuläre I nsuffizienz verur sacht wird. Jede nachhaltige tubuläre Insuffizienz führt, auch schon in dieser Lebensphase, z u einer Erhöhung der FSH-Sekretion . Der Nachweis der Ferti litätsstörung wird durch eine H odenbiopsie und durch die Analyse eines Sperm i og ram ms ge führt. Tech nische Untersuchungen

Weiterführende technische U n tersuchu ngsmetho den sind im Falle eines nicht zu erta s te n de n Ho dens erforderlich, um die genaue Lage des Hodens festzustellen und die F ra ge z u k l äre n ob über h a u p t Hod e ngewe b e vorhanden ist. Oie U l t ra sch a l l u n tersuc h u ng eignet s i c h i n s bes o n de re z u r S u c h e i nguinal gelegener H oden bei a d i pösen Pa,

79 Hodenhochstand

Hodenhochstand Hoden nicht tastbar

Hoden tastbar

Hoden verbleibt intraskrotal � Pe nd e lh o de n

manuelle Reposition möglich

i+-

Hoden gleitet sofort zurück --> G l eith od en

j� .,..

nein

ja

ja

s. DD-Tabelle

...... """"

Syndromverdacht ja

nein

nein

I

s. Kap. 77

I�

klinische Kontrolle im 6. Lebensmonat

Hoden sonegraphisch nachweisbar

Hoden durch Laparoskopie nachweisbar

am bivalentes Genitale, weiblicher Phänotyp, Hypospadie, Genitalhypoplasie

klinische Kontrollen

Abb. 79.1

0)

0 Cl) � ..c (.)

nein

CD ..c

Alter < 6 Monate

(.) Cl) CD

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Ia

S

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nein

vollstand1ger Deszensus

CD

nein

nein

Anarchie,

Van ishing testi s,

c Cl>

E

0 "'C ..c

<(

adrenogenitales

.--

___;;::a":.___..., medikamentöse oder

Syndrom, Pseudohermaphroditi smus

femininus

chirurgische Therapie

Diagnostisches Vorgehen bei Hodenhochstand.

tiente n . I ntraabd o m i nel l gel egene Hoden s i n d n u r d urch e i n e Laparoskopie z u ve rlässig darstel lbar. D i ese d iagno sti s c h e M et h o d e k a n n i n über d e r Hälfte a l l e r Fäl l e i n gleicher Sitzung zusam men m i t e i n er o p e rativen Rück verlage r u n g d es H od e n s , Orch i dekto m i e oder H o d e n b i opsie d u rchgeführt

werd e n . M i t H il fe der M ag netresonanztom ogra p h i e l ässt sich die Existenz von Bauchh oden n icht i m m er zwe i fe l s frei darste l l en oder aussc h l ießen. Zud em i st der N arkosea u fwa n d d i e s e r U nters u chungsmethode b e i j üngeren K i n dern k ritisch z u bewerten .

457

J

79 Hodenhochstand

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Besondere Hinwei-se------------------�

Besteht i m Neugeborenenalter ein H odenhoch stand, so sind regelmäßige Kontrollen dieses Be fundes erforderlich, um zw is ch e n einer transienten und permanenten Verlaufsform zu unterscheiden. Da nach dem 6 . Lebensmonat kaum noch mit einem spontanen Deszensus z u rechnen ist, müs-

sen t h erape uti s c h e Maßnahmen bereits zu diesem Zeitpunkt ergriffen werden und spätestens b i s z ur Vo l l endung des 1. Lebensjahres abgeschlossen sein, um hierdurch das Risiko für eine spätere Ste rilität zu reduziere n . Auch nach erfolgreicher The rapie sind regelmäßige Befundkontrollen b i s i n s J ugendalter hinein indi ziert, um einen erneuten Aszensus des H odens nicht zu übersehen .

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose des Hodenhochstandes ��akterisierung des weiterführende tsymptoms Nebenbefunde Hodenhochstand

458

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

hypogonadotroper Hypogonadismus, Pubertas tarda, Anosmie, Hypoosmie, Schwerhörigkeit, Nierenaplasie

Kalimann-Syndrom

Molekulargenetik: KAL1 -Gen (Xp22.32) MRT Schädel (Nervus olfactorius) Riechtest

hypergonadotroper Hypogonadismus, Genitalhypoplasie, kleiner Hoden , Azoospermie, eunuchoider Hochwuchs, Gynäkomastie

Klinefelter-Syndrom

numerische Chromosomenanalyse: XXY, XXXY etc.

Genitalhypoplasie, Pubertas tarda, hypogonadotroper Hypogonad i smus, M uskelhypotonie, Adipositas, verzögerte geistige Entwicklung, Akromi krie, Schlafapnoen , schmale Stirn, mandelförmige Augen

Prader-Wi lli -Syndrom

Molekulargenetik: patemale M ikrodeletion Chromosom 1 5q1 1 -q 1 3 oder matemale uniparentale Disomie Chromosom 1 5

Genitalhypoplasie, angeborener Kleinwuchs, charakteristisehe Gesichtszüge, Mikrodontie, mentale Retardierung, renale Dysplasie, tiefe Stimme, kardiale Fehlbildungen

Williams-BeurenSyndrom

Molekulargenetik: Mutation im WBSCR-Gen (7q 1 1 .23)

Genitalhypoplasie, Adipositas, geistiger Entwicklungsrückstand, Retinitis pigmentosa, Hexadaktylie, Kleinwuchs, Schwerhörigkeit, Nierendysplasie

Bardet-Biedi-Syndrom

Molekulargenetik: Kopplung z u Markern auf Chromosom 1 6q21 , 3p1 3-p 1 2 , 2q31 . 1 , 20p 1 2 klinische Diagnose

Genitalhypoplasie und Hypospadie, Pubertas tarda, ausgeprägte Lentiginose in dichter Aussaat am Stamm , EKG-Veränderungen, okulärer Hypertelorismus, Pulmonalstenose, Aortenstenose, Kleinwuchs, Pectus carinaturn oder excavatum, Schwerhörigkeit

LEOPAR D-Syndrom

Genitalhypoplasie, okuläre Kolobome, Choanalatresie, Herzfehler, psychomotorische Retardierung, Schwerhörigkeit, hoher Gaumen, Ösophagusatresie, renale Fehlbildungen und Dysplasien

CHARGE-Assoziation

Molekulargenetik: z.T. M u tat i o n PTPN-Gen ( 1 2q24)

klinische Diagnose

J

----

Differenzia ldiagnose des Hodenhochstandes �harakterisierung des wei terführende tHauj)tsymptoms Nebenbefunde Hoden hoch stand

(Fortsetzung)

79 Hodenhochstand

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnoseg der

Scrotum bifidum, Hypospadie, M i kropenis, intrauterine Wachstumsretardierung, M ikrozephalie, geistige Behinderung, Syndaktylien, fehlender Daumen, Brachymesophalangie, Vierfingerfurche, lriskolobom, Anophthalmie, Herzfehler, Balkenmangel, Holoprosenzephalie

Chromosom-1 3qSyndrom

Molekulargenetik: Deletionsnachweis Chromosom 1 3q

Gesichtsdysmorphien, Kleinwuchs, Schwerhörigkeit, ausgeprägte multiple Pterygien, Syndaktylie und Kamptodaktyl ie, normale Intelligenz

Escobar-Syndrom

klinische Diagnose

Hypospadie, Genitalhypoplasie, charakteristische Gesichtsdysmorphie, Kleinwuchs, Dystrophie, Extremitätenanomalien, Hypertrichose, geistige Behinderung, gesteigerter Muskeltonus, N ierenanomalien und Herzfehler

Cornelia-de-LangeSyndrom

Molekulargenetik: Mutation im IDN3-Gen (5p 1 3) SHOX2-Gen (3q25-q26) klinische Diagnose

Seroturn bifidum, Kleinwuchs, charakteristische Gesichtszüge, überbewegliche Gelenke, Brachydaktylie, Schwimmhautbildung zwischen den Fingern, knopfförmiger Nabel, Trichterbrust

Aarskog-ScottSyndrom

Molekulargenetik: genetische Heterogenität Mutation FGD1 -Gen (Xp1 1 .21 )

hypogonadotroper Hypogonadismus, Genitalhypoplasie, Ataxie, Areflexie, Schwerhörigkeit, mentale Retardierung, Kyphoskoliose

Richards-RundleSyndrom

klinische Diagnose

hypergo nadotroper Hypogonadismus, Genitalhypoplasie, Hypospadie, Infertilität, fehlende M ü ller-Strukturen, Gynäkomastie, spärlicher Bartwuchs, normale I ntelligenz

XX-Mann

Molekulargenetik: Translokationsnachweis SRY-Segment numerische Chromosomenanalyse

Kleinwuchs, Ptosis, Hypertelorismus, hoher Gaumen, Kli nodaktylien, Herzfehler, Pectus excavatum, C ubitus valgus

Noonan-Syndrom

Molekulargenetik: PTPN-Gen (1 2q24) klinische Diagnose

Nebennierenrindenhypoplasie, Puberlas tarda, Schwerhörigkeit

DAX-1 -Mutation

Molekulargenetik: Mutation DAX-1 -Gen (X-Chromosom Gen 1 )

Dystrophie, kraniofaziale Dysmorphie, M ikrozephalie, psychomotorische Entwickl u ngsverzögerung, Herzfehler, Gaumenspalte, N ierenfehlb i ldungen, Extremitätenanomalien

Alkoholembryopathie

klinische Diagnose Schwangerschaftsanamnese

faltiges Abdomen, Aplasie oder Hypoplasie der Bauchdeckenmuskulatur, Anomalien der N ieren und des Harntraktes, Infertilität

Prune-Belly-Syndrom

klin ische Diagnose

schwere angeborene Kontrakturen, lngui nalhernien, Ptosis, faziale Anomalien

Arthrogryposis Typ II

klinische Diagnose

un

l

(1) c CU 0) � 0 cn

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E 0 "'0 ..0

459

J

79 Hodenhochstand

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose des Hodenhochstandes terführende tfHauptsymptoms harakterisierung des wei Nebenbefunde Hodenhochstand

460

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

hypoplastische Hoden, Anarchie möglich, Infertilität, muskulärer Schiefhals, Gesichts- und Schädelasymmetrie, Pigmentnävi

Goeminne-Syndrom

klinische Diagnose

Genitalhypoplasie, geistige Behinderung, int ra uterine Wachstumsretardierung, Schwerhörigkeit, faziale Dysmorphien, Kamptodaktyl ie, Klinodaktylie, Adipositas, Gynäkomastie

J uberg-MarsidiSyndrom

Molekulargenetik: ATRX-Gen (Xq1 2-q2 1 ) klinische Diagnose

Hypospadie, Genitalhypoplasie, Kleinwuchs, M ikrozephalie, breite Daumen und Großzehen , c harakteristische Gesichtszüge, fakultativ Organfehlbildungen

Rubinstein-Syndrom

Molekulargenetik: Mutation CBP-Gen (1 6p1 3) klinische Diagnose

Genitalhypoplasie, Sprachentwicklungsverzögerung, mentale Retard ierung, Kardiomyopathie

kardiogen itales Syndrom

klinische Diagnose EKG, Echokardiographie

kongenitale lchthyosis, Haarwachstumsstörung, intrauterine Wachstumsretardierung, Katarakt, Osteosklerose, Zahnanomalien

Tay-Syndrom

klinische Diagnose

j

K

Blut und lymphatische Gewebe 80

Anämie

Gerhard Wei ß bach u n d M anfred Gahr

Auch d irekt nach e inem B l utverlust werden nor male H ämoglobinkonzentrationen und Erythrozy tenzahlen ( Konzentrationen ! ) gemessen , obwohl absolut gesehen ein Mangel an Hämoglobin u n d

Definition und Symptombeschreibung

Anämien sind Zustände von unter die Altersnorm verminderten Erythrozytenzahlen u nd/oder Hämo globinkonzentrationen im Blut. Eine Anämie wird angenommen bei Werten , die n iedriger als 2 Stan dardabweichungen unterhalb des altersnormalen Mittelwertes liegen . Diese Werte sind sehr different für di e einzelnen Altersgruppen (Tab. 80. 1 ) .

I

Erythrozyten vorliegt. Die typischen klinischen Befunde einer Anämie sind Blässe und Schwäche; (Skleren-)I kterus, (He pato-) Splenomegali e , Atemnot u n d Herzinsuffi zienz können vorkommen. Anämien können durch reduzierte B i ldung, durch verm e h rten U ntergang oder Verlust von Erythrozyten und/oder Erythroblasten entstehen. Die Klassifikation erfolgt nach path o p hysiologi schen Kriterien (Tab. 80.2) . Eine Anämie kann auch als Teilsymptom eines Syndroms auftreten (Tab. 80.3).

Die Kenntnis der Altersabhängigkeit der Parameter des roten Systems ist die Vorausset zung für das Erkennen einer Anämie und für ihre Klassifikation.

Der Polyglobulie des N eugeborenen folgt die Tri menonreduktion u n d erst nach d e m 6 . Lebensmo nat ein deut l i cher Wiederanstieg von Erythrozy tenzahl en und Hämoglobinkonzentrationen. Das m ittlere E rythrozytenvolumen ( MCV) und das mittlere zelluläre Hämoglobin (MCH) durchlaufen einen ähnlichen Wandel. Eine nach obiger Definition normale H ämogl o b inkonzentration kann aber zu n iedrig sein, u m b e i z. B . kardiapulmonalen Erkrankungen d ie Sau erstoffversorgung des Gewebes zu gewährleisten.

Rationelle Diagnostik Anamnese Symptome: Zu erfragen ist, ob die Kinder ständig blaß und/oder gelb ausgese he n haben, ob e s zu krisenhaften Verschlec hteru ngen kam und ob

80.1

Das rote Blutbild und diagnostische Kriterien im Serum in Abhängigkeit vom Alter. Die Werte wurden größtenteils aus Angaben im Schrifttum gemittelt. Sie stellen (mit Ausnahme der unteren Normgrenzen) Mittelwerte dar.

Tabelle

bis 3. Tg.

Alter Hämoglobin

(g/dl)

Mittel

untere N o rm g ren ze Erythrozyten

(1 012/1)

Hämatokrit (%) MCV (fl)

Mittel untere

7 Tg.

2 Wo.

1 8,8

1 7 ,5

1 4,5

1 Mon.

2 Mon.

1 6, 5

14,1

1 1 ,1

1 3 ,5

1 2, 5

1 0,0

5,2

4,9

4,9

60,3

55,0

1 1 4,8 95,0

3-6 Mon.

0,5-2

J.

6 J.

1 2 J.

1 1 ,8

1 2,1

1 2 ,8

1 3, 3

9,0

9,5

1 0 ,5

'1 1 ,5

1 '1 ,5

4,1

3,6

4,1

4,6

4,6

4,6

51 ,0

43,3

33,5

35,5

36,6

37,7

40,0

1 1 1 ,3

1 05,0

1 04 , 1

96,0

85,9

77,9

80,7

84,0

88,0

86,0

85,0

77,0

74,0

70,0

75,0

77,0

Q) .0 Q)

�

Q)

0

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() CJ)

-

CO ..c Q.

E

�

"0 c ::J +-'

::J CO

N o rm gren ze

RDW (%)

6,8 1

7,94

1 2,94

7,55

1 1 '71

8,95

7,83

6,91

7,39

MCH (pg)

35,8

34,3

34,0

32,0

30,6

28,5

26,3

27,0

28,0

Retikulozyten (%o)

34,5

5,0

5,0

5,5

1 6 ,0

1 2 ,0

9,5

1 0,0

1 0,0

Eisen (IJ.g/dl)

62,0

1 29,0

1 21 ,0

89,0

82,9

78,1

78,2

87,2

Ferritin (J.t.g/1)

1 89,5

279,0

350,0

1 80,0

1 01 ,5

28,0

23,0

25,0

461

K

80 Anämie

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Tabelle a) verminderte Erythrozytenproduktion Knochenmarkinfiltration 80.2

Differenzialdiagnose der Anämien nach pathophysiologischen Gesichtspunkten.

• Infiltration durch maligne Zellen (Leukose, Neuroblastom . . .) • Verdrängung des Knochenmarks durch nichtmaligne Zellen (Lipidosen, Osteopetrosis)

verminderte Produktion durch Störung der Hämatopoese •

• •

verminderte Bildung von Erythrozyten konstitutionell: Blackfan-Diamond-Anämie • dyserythropoetische Anämien erworben: • erworbene Aplasie der Erythrozyten (Thymom) • akute Erythroblastophthise • sideroachrestische Anämien • Anämie bei chronische n Erkrankungen und bei chronischen Infektionen (.,lnfektanämie") • renale Anämie • aplastische Krisen (durch Parvovirus Bi9) bei zugrundeliegenden Anämien mit verkürzter Erythrozytenüberlebenszeit •

verminderte Bildung von Erythrozyten und Leukozyten konstitutionell: • Fanconi-Anämie • Shwachman-Syndrom

verminderte Bildung von Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten konstitutionell: Fanconi-Anämie • Shwachman-Syndrom •

• Panmyelophthise (engl . aplastic anemia) • idiopathisch, infektiös oder toxisch-medikamentös bedingt

erworben:

verminderte Erythrozytenproduktion durch Fehlen von Baustoffen • Eisenmangel • Folsäuremangel •

• • • •

Vitamin-812 -Mangel (angeboren und sekundär) Vitamin-G-Mangel Proteinmangel Hypothyreose zystische Fibrose

b) Verkürzung der Überlebenszeit der Erythrozyten (Hämolyse) Defekte der Erythrozyten • •

Membrandefekte (z. B. Sphärozytose, Elliptozytose, Stomatozytose) Erythrozytenenzymd efekte (z.B. Glucose-6-phosphat-dehydrogenase-Mangel, Pyruvatkinasemangel, Porphyrie)

Hämoglobinstörungen

• qualitative Defekte (Sichelze llanämie; HbC, HbE und weitere) . • quant1tat1ve Defekte (Thalassämien)

extraerythrozytäre Störungen:

immunologisch • isoimmunhä molytische Anämie (z. B. ABO- oder Rhesusinkompatibilität) • autoimmunhämolytische Anämie (idiopathisch ; sekundär nach Virusinfektion bei Autoimmun erkrankungen Evans-Syndrom [autoimmunhämolytische Anämie mit Autoimmunthrombozyto penie]) • nichtimmunologische Mechanismen (mikroangiopathische hämelytische Anämie bei hämelytisch urämischem Syndrom oder bei disseminierter intravaskulärer Gerinnung [DIC]) •

c) Blutverlust

• akut (z.B. gastrointestinale oder nasale Blutung, Milzsequestration) • chronischer Blutverlust (z.B. blutendes Meckei-Divertikel, Lungenhämosiderose oder entzündliche Darmerkrankung)

sch o n B luttransfusionen verabreicht wurden. H ä m olyt ische u nd a p l asti sc h e Krisen geh e n oft m i t unkla ren a bdominellen Symp tomen einh er Man muss erfrag en ob dabei rotverfärbter U ri n beobachtet und ob die Verschlechterung des Zustandes .

,

462

nach Ei n na h m e von M ed i ka me n ten e i n trat . S i chelzel lpatienten leiden a n sc h were n krisenhaften Schmerzattacken. Nach Gal l e nste i n e n , M i l zver grö ßeru ngen oder S p lenekto m i en i n der Fa m i l i e muss gefragt we rden.

----- 80 Anämie

Tabelle 80.3 "Syndrom" Zusatzbefunde Anämien mit weiteren hämatologischen Symptomen Anämien als Teilsymptom von Syndromen.

hämatologische Zusatzsymptome

Shwachman-Syndrom

Neutrozytopenie

Panmyelophthise (engl. aplastic anemia) • idiopathisch • sekundär (Medikamente, Toxine, Infektion [Hepatitis B))

Panzytopenie

M. Farquhar (familiäre hämophagozytische Lymphohistiozytose)

Leukozytopen ie

I nfektion • Hämephagozytosesyndrome (CMV, H HV-6, EBV, bakteriell, Leishmania donovani etc.)

Leukozytopen ie

Anämien extrahämatologische Symptome und

Osteopetrosis

Optikusatrophie, Taubheit

makrozytäre Anämie, Retikulozytose, Erythroblastose, myeloische Vorstufen im Blutausstrich

Dyskeratosis (kongenital)

Nageldystrophie, Leukoplakie, retikuläre Hyperpigmentierung im Kopf-Hals-Bereich

Entwicklung einer Panmyelophthise (50%)

-7

Peutz-Jeghers-Syndrom

periorale Pigmentierung

intestinaler Blutverlust

M. Osler

Teleangiektasien

intestinaler Blutverlust -7 Eisenmangel

Kasabach-Merritt-Syndrom

Riesenhämangiom

Thrombozytopenie, hämelytische Anämie

Zystische Fibrose

Gedeihstörung, pneumonale Infekte

Baustoffmangel für Erythropoese?

Waring-Biendor-Syndrom

künstliche Herzklappe, Patch-Anlage

mechanische Hämolyse

M. Wilson

Leberinsuffizienz, Kayser Fieischer-Kornealring

Hämolyse

Hyperpigmentierung, Minderwuchs, Mikrozephalus, Mikrophthalmie, Daumenaplasie

Panmyelophthise

Fanconi-Anämie

Eisenmangel

CD ..c CD

�

CD

0

CD ...c (.) fJ)

+-'

Man versuche auch, bei familiär gehäuftem Auf treten von Anämien die Formen der Vererbung zu ergründen. Eine X-chromosomale Vererb ung kann auf G lucose-6-phosphat-dehydrogenase Mangel hindeuten. Ein autosomal-dominanter Erbgang ist typisch für die meisten Formen der hereditären Sphä rozytose. Erythrozytenenzymdefekte (z.B. Pyru vatkinasemangel), die m eisten Hämoglobinopa thien (Hämoglobin S) und die Thalassämien wer den autosomal-rezessiv vererbt. Ethnische Besonderheiten: Ethnische Besonder

heiten m üssen ebenfalls beachtet werden . Bei nordeuropäischer H erkunft sind hereditäre Sphä rozytose und Pyruvatkinasemangel häufig, wäh rend im Mittelmeerraum die Thalassämie und der Glucose-6- phosphat-dehydrogenase- M angel do minieren . Afrikanische H erkunft spricht für H ä moglobin S, Glucose-6-phosphat-dehydrogenase-

M ange l , Häm oglobi n C und Hämoglobin D. ß Thalassämie und H äm oglobin E treten bevorzugt in der asiatischen Bevölkerung auf.

Cö ...c 0.

E

� -o c :::s

Das Manifestationsalter kann ein wichtiger differenzialdiagnostischer H in +-' weis sem. :::J • Anämien bei Neugeborenen (Tab. 80.4) ohne verstärkten I kterus müssen an Blutverlust denken c::o lassen, z.B. durch B lutungen aus der Nabelschnur oder feto-maternale bzw. feto-fetale Transfusionen. Dies sind die häufigsten Anämieformen in dieser Altersgruppe. Bei den hämolytischen Zuständen stehen solche durch mütterliche Antikörper im Vordergrund. Aber auch hämolytische Anämien durch Membrananomalien (Sphärozytose) sowie angeborene Enzymdefekte können in der Neona talperiode zu Transfusionen führen . Mikrozytäre Anämien sind in dieser Lebensphase selten . Die Synthese der ß-Globin-Ketten ist noch reduzie1t. 463 Mani festationsalter:

K

80 Anämie -----

Tabelle Blutverlust

80.4

Differenzialdiagnose der Anämie bei Neu

geborenen.

• Placenta praevia • vorzeitige Plazentalö sung • feto-fetale Transfusion • feto-maternale Transfusion • Blutungsneigu ng (Vitamin-K-M angel)

verminderte Erythrozytenbildung • • •

Blackfan-Dia mond-Anäm ie kongenitale Leukämie transientes myeloproliferatives Syndrom bei Down Syndrom • Osteopetrosis

Hämolyse

• Defekte der Erythrozyten Membrandefekte, z.B. hereditäre Sphärozytose Enzymdefekte (G'Iucose-6-phosphat-dehydrogenase Mangel, Pyruvatkinasemangel) Hämoglobin störungen (cx-Thalassämie oder Störung der y-Ketten-Produktion [keine ß-Thalassämie)) •

4 64

extraerythrozytäre Störungen immunologisch (ABO- , Rhesus- und weitere Blut gruppenunverträglichkeiten) Infektionen (intrauterin, bakteriell) dissemin ierte i ntravasale Gerinnun g

M it den klinischen Erscheinungen einer ß-Thalass ämie muss erst ab dem 6. Monat gerechnet werden. Nur cx-Thalassämien und seltene Störungen der y Ketten-Synthese verursachen schon bei Neugebo renen Anämien. • In der frühen Säuglingsperiode sind nutritive Eisenmangelanämien nicht zu erwarten , können aber i n der 2. Hälfte des 1. Lebensjahres durch feh lende Nahrungszufuhr (kein Fleisch) auftreten . Bei ehemals zu früh geborenen Säuglingen kommt es wegen der geringeren pränatal angelegten Ei sendepots und des stärkeren Wachstums früher zu Zeichen einer Eisenmangelanämie (Tab. 80.5) . Solche typischerweise hypochromen m ikrozytären Eisenmangelanämien k önnen auch durch entera len Blutverlust bei Kuhmilchunverträglichkeit ebenso auch ohne stärkere Enteritis auftreten. Ma krozytäre Anämien durch Malabsorption gibt es in dieser Altersstufe fast n icht, weil die Reserven für Folsäure wenigstens 3, die für Vitamin B12 minde stens 6 M onate ausreichen. In dieser Säuglings phase kommen vorwiegend Kinder mit a �gebore nen Anämien z u r Aufnahme. Auch autoimmun hämolytische Anämien können schwere Ausmaße erreichen. • In der späteren Säuglings- und Kleinkinderperiode dominieren die Mangelanämien durch unge nügende Eisenprophylaxe bei Frü � gebor� nen, durch alimentären Eisenmangel (kem Fle1sch) , durch nutritiven Mangel sowie Resorptionsstörungen für Vitamin B 12 und Fo lsä u re.

Tabelle

80.5 Stadien des Eisenmangels. Die Bestim mung des Serumferritins und der Transferrinsättigung sind die beiden w ichtigsten Bestimmungsmethoden bei der Frage des Eisenmangels bzw. der Eisenüberladung. Die Bestimmung des Serumeisens h ingegen ist wenig hilf reich, da dieser Wert nicht nur beim Eisenmangel vermin dert ist, sondern auch bei I n fektion und Entzündung. (Be achte außerdem die Tagesschwankung des Serumeisens [hoch am Nachm ittag] und die Erhöhung des Transferrins durch orale Kontrazeptiva.)

prälatent latent manifest

Hämoglobin Erythrozytenzahl MCV Serumeisen Ferritin Transferrin Transferrinsättigung·) Knochenmarkeisen Erklärung:

n = normal

J=

n n n n n n n

n

i n

t t i i t

t

t i t t t i i t

vermindert

i = erhöht •) normal > 1 0 % für Kinder oberhalb des 1 . Le bensjahres; bei Erwachsenen gilt als unterer

Grenzwert 1 5 %; im Neugeborenen- und Säug lingsalter liegen

die Werte deutlich

höher.

• Bei Ado leszenten beachte man, dass die i .v. Ap plikation von Marihuana und das Schnüffeln von Klebstoffen hämolyti sche Anämien auslösen kön nen. Eisenmangelanämien kommen bei Mädchen in der Adoleszenz nicht selten vor.

Körperliche Untersuchung

Wichtig ist die Erfassung der M ilzgröße. Die Milz wird bei hämolyt ischen Anämien, aber auch bei Sichelzellanämien bei Kleinkindern und Thalass ämien vergrößert gefunden. Ein Hyperspleniesyn drom kann seinerseits mit einer Anämie, meist zusammen m it einer Neutrozyto penie und einer Thrombozytopenie, einhergehen. Ein Ikterus lässt an hämolytische Anämien den ken, selten ist der I kterus aber auch klinisches Zei chen einer H epatitis, die selbst zu einer aplasti schen Anämie führt. Petechien erkennt man bei Leukämien, auto i mm unhäm olytischen Anämien mit Thrombo zytopenie (Evans-Syndrom), hämolytisch-urämi schem Syndrom und Knochenmarkaplasie. M u ndwinkelrhagaden und Nagela n o m a lien

können auf Eisenmangel hinweisen. Auftreibungen von Schädelknochen finden sich bei schweren hämolytisch en Anämien und bei Thalassämien . Bei Sichelzellanämie und H ämo globin C können Ulzera an den Beinen auftreten. Labordiagnostil<

Man bestimmt Erythrozytenza hl, I-läma tokrit und den Häm oglo b inspiegel. Aus dem Verhä ltnis die-

----- 80 Anämie

ser Parameter werden die folgenden Erythrozyten indizes errechnet: M CV

(mittleres korpus kuläres Volumen)

Hämatokrit Erythrozytenzahl

M CH

(mittlerer korpuskulä rer Hämoglobingehalt)

Hämoglobin Erythrozytenzahl

MCHC

(mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration)

=

Hämoglobin Hämatokrit

Automatische Zählgeräte drucken Vol umenvertei l ungskurven aus und den Verteilungsi ndex der Erythrozyten (RDW) als Maß für die Kurvenbreite und somit für die Anisozytose. Nach dem M CV lassen sich makro-, normo- und mikrozytäre An ämien unterscheiden (Tab . 80.6) , nach dem MCH hyper- , normo- und hypochrome Anämieformen. Diese Kriterien müssen nicht immer identisch sein, wenn auch die meisten mikrozytären Anämien hy pochrom sin d . D i e Retiku lozytenzah l ist ein Maß für die Rege neration der Erythrozyten . Man erkennt und zählt sie i n frischem Blut nach Supravitalfärbung der Substantia granulofilamentosa mit Brillantkresyl blau. Routinemäßig wird die Retikulozytenzahl in

Tabelle 80.6 niedriges MCV

E i ntei l u ng der Anämien nach Erythro zytengröße/MeV (mittleres korpuskuläres Volumen).

Eisenmangel • Anämie bei chronischen Erkrankungen (lnfektanämie, Tumoranämie) • Thalassämien • Kupfermangel • sideroblastische Anämien • Bleivergiftung • Hämoglobin E •

normales MCV

akute Erythroblastophthise • renale Anämie • hämelytisch-urämisches Syndrom • Panzytopenie • Membrandefekte • Enzymopathien • Hämoglobinopathien •

hohes MCV •

•

•

•

• •

•

• •

•

•

normal bei Neugeborenen und bei erhöhtem Anteil von Retikulozyten! Folsäuremangel Blackfan-Diamond-Anämie Fanconi-Anämie Panzytopenie Down-Syndrom Hypothyreose Orotazidurie chronische Lebererkrankung Lesch-Nyhan-Syndrom Medikamente (z.B. Zidovudin und C hemotherapie)

% oder %o der gesamten Erythrozytenzahl angege ben. Bei einigen Patienten mit Anämie scheint mit dieser prozentualen Betrachtung die Retikulozy tenzahl erhöht zu sein, obwohl sie in absoluten Zahlen (z. B. 40 000/Jll bzw. mm3) vermindert und damit insuffizient ist, die Anämie zu korrigieren . Daher ist es sinnvoll, d ie Retikulozytenzahl entwe der in absoluten Werten (pro Jll b zw. mm3) anzu gebe n oder einen korrigierten Retikulozytenanteil zu ermittel n , der nach folgender Formel errechnet wird: korrigierter Retikulozytenwert Retikulozyten (in %o oder %) x aktuelle Ery-Zahl altersentsprechende Ery-Zahl =

Korrigierte Retikul ozytenzahlen > 20%o oder 2 % zeigen eine erhöhte Produktionsrate von Erythro zyten im Knochenmark an. D ie Basisdiagnostik wird ergänzt durc h die Bestimmung des Serum eisenspiegels, die Konzentration des indirekten Bilirubins und bei Verdacht auf Hämolyse durch den Coombs-Test. Morphologische Kriterien B lutausstrich: Zur Anämiediagnostik gehört im mer die Bewertung der Erythrozytenmorphologie in nach Pappenheim gefärbten B lutausstrichen. Einige morphologische Anomalien sind in Abbil dung 80. 1 zusammengestellt. <J.) • Bei Eisenmangel und Thalassämie finden sich .0 sehr dünne Erythrozyten, sogenannte Anulozyten. Q) • D i e vielfach als charakteristisch für Thalass 3: Q) ämien gehaltenen Target-Zellen gibt es auch bei vielen anderen Anämien, b esonders bei hypochro (.!) Q) men Anämien, insbesondere bei schweren Eisen mangelanämien, Lebererkrankungen, Gallen ..c. (,) wegsverschlüssen, nach Splenektomien und bei Cl) +-' H ämoglobinopathien . � • Sphärozyten sieht man außer bei der hereditä ..c. ren Sphärozytose bei ABO-Unverträglichkeit bei a. Neugeborenen, bei autoimmunhämolytischen und E mikroangiopathischen Anämien. � • Fragmen tozyten (Schistozyten) kommen außer bei m ikroangi opath ischen Anämien bei dissemi '"0 c: nierten intravasalen Gerinnungsprozessen ( D I C ) , :::J beim hämolytisch-urämischen Syndrom, bei U r +-' :::J ämie, schweren hämolytischen Anämien, Klap penp rothesen, Kardiomyopathien, Nierenvenen CO thrombosen und vielen anderen Zuständen vor. • Elliptozyten sollten nur in größeren Anteilen (25-90 % aller Erythrozyten) als pathologisch be wertet werden . Man sieht sie a u ßer bei hereditären Elliptozytosen bei mikrozytärer familiärer Anämie, perniziöser Anämie, Leukämie und schweren bak teriellen I nfektionen . • Stoma tozyten prägen das B ild bei der hereditä ren Stomatozytose, kommen aber auch bei Tha lassämien, B Jeivergiftung, unter Vincaalkal o i d e n und bei Leberleiden vor. 465

K

80 Anämie

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

a

b

d

e

Pathologische Erythrozytenformen. a) Anulozyten (Eisenmangelanämie) b) Target-Zellen (Thalassämie) c) Makrozyten (Folsäuremangel)

Abb. 80.1

466

• S ichelzellen ( Drepanozyten ) entstehen bei S i chelzellanämien, ein Anteil > 20% Hämoglobin S vorausgesetzt. • A l w n thozyten , am meisten bekannt bei der Abetalipoproteinämie, aber auch bei D IC, Leber erkrankungen , Vitamin-E-Mangel , Hypothyreose und nach Splenektomien auftretend, m üssen von Echinozyten unterschieden werden. Erstere besit zen nur bis zu 10 unregelmäßige Ausläufer, letzte re haben 1 0-30 gleich große Spiculae und weisen die typische Seeigelform auf. • Echinozyten sind meist Artefakte, werden aber auch bei Urämien, Dehydratation, Lebererkran kungen und Pyruvatki nasemangel angetroffen. • Basophile Tüpfelungen stellen Präzipitate von RNA und Ribosomen dar und finden sich bei allen Anämien m it überstürzter N eubildung ( hämolytisehe Anämien) und bei Bleiv ergiftu ng.

c

d) Sphärozyten (hereditäre Sphärozytose) e) Fragmentozyten (hämolytisch-urämisches Syn drom) f) Sichelzellen (Sichelzellanämie)

• Howell-folly-Körper sind chromosomale Frag mente; ihr A uftreten spricht für anatomische oder funktionelle Asplenie. • Heinz-Innenkörper sind nach Färbung mit Bril lantkresylblau oder Methylviolett sichtbare Präzi pitate, die typischerweise bei G lucose-6-phosphat dehydrogenase-Mangel und instabilen Hämogl o binen vorkommen .

Knochenmarkuntersuchu ngen: Bei vielen An ämien sind Knochenmarkuntersuch ungen unver zichtbar. Bei aplastischen Anäm ien empfiehlt sich auch eine Knochenmarkbiopsie mit histologischer Diagnostik.

------,-j

8 0 Anämie

Anämie nach Retikulozytenzahlen

l

korrigierter Retikulozytenwert

< 20 %o

> 20 %o

• •

Hämolyse Blutverlust

erhöht

'

I

• Vitamin-81 2-Mangel • Folsäuremangel • Blackfan-Dia mond-Syndrom • Fanconi-Anämie

• Eisenmangel • Thalassämie (auch heterozygot) • chronische Erkrankung ( Infektion, Tumor etc.) • Bleiintoxikation

Abb. 80.2

normal

isolierte Anämie akute Infektion akute Eryth roblastophthise • chronische Nierener krankung • Hypothyreose •

•

Panzytopenie Panmyelophthise (eng I. aplastic anaemia) • Leukose • Knochenmarkverdrängung •

Differenzialdiagnose der Anämie nach Retikulozytenzah len .

wenn auch zur Diagnosesicherung meist noch spe zielle diagnostische Methoden erforderlich sind. Alle bisher besprochenen Kriterien sind vieldeutig und n iemals für eine Anämieform beweisend. Aber in ihrer Kombination gestatten sie zumindest eine Verdachtsdiagn ose (Abb . 80.2, 80.3 und 80.4),

Veränderung des Serumeisenspiegels

,.--4

Serumeisenspiegel

erniedrigt

�

� Eisen mangel

• Anämie bei c h ro nischen Infektionen • Tumor • entzü nd liche Auto immu ner krankungen

I

�

�ai---,�

MCV normal

erhöht

I Eisenverwertungsstörung

a kute Infektion

(sideroachrestische Anämie, Bleiintoxikation), Vitamin-B t 2" Mangel

Abb. 80.3 Bewert ung von Veränderungen des Se rumeisenspiegels.

I

Niemals dürfen Anämien unkoutrolliert be handelt werden, denn die Therapieergebnisse dienen zur Bestätigung der Di agnose.

Cl) ..c Cl)

Man bestimme alle 2-3 Tage die Parameter des roten Systems einschließlich der Retikulozyten quote. Nach oralen Folsäuregaben bei nutritivem Mangel stellt sich eine Retikulozytose nach 2-4 Ta gen ein. Nach Gabe von Vitamin B12 verschwinden die megaloblastischen Veränderungen im Kno chenmark bereits nach 48 Stunden. Der Serum eisenspiegel fällt um 50 % innerhalb von 24 Stun den. Die Retikulozytose ist nach 5-1 0 Tagen aus geprägt. Bei schwerer Eisenmangelanämie ist ein Retikulozytenanstieg 72 Stunden nach Zufuhr von Eisen zu erwarten. Die Hämoglobinkonzentration steigt pro Woche um ca. 1 g an. Vor Behandlungs beginn sollte ein Eisenresorptionstest (3-5 mg Fer roeisen/kg KG oral) durchgeführt werden . Der Anstieg des Semmeisenspiegels auf das 2- bis 3fa che nach 3-4 Stunden schl ießt eine Resorptions störung sicher aus. Bei V. a. hämolytische A nämie sollte das Pro gramm immer um die sogenannten Hämolyse parameter erweitert werden . Dazu zählen eine er höhte Laktatdehydrogenase und ein vermindertes Haptoglobin. Beide sind auch bei Hämolysen ver ändert, die überwiegend im RES ablaufen. Der Wert der Haptoglobinbestimmung ist begrenzt, da es schon bei Anstieg des Erythrozyten umsatzes auf das Doppelte der Norm nicht mehr nachweis-

Cl) CJ Cl) ..c

�

(.)

cn

+""

� ..c 0...

E � -c c :::J ......

:::J

ca

467

K

80 Anämie

__ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose der normochromen Anämie mit erniedrigter Retikulozytenzahl Anämie, M C H und MCV normal Retikulozyten J,

normal

erniedrigt

leicht -+-

+

akute Erkrankung

schwer

t

• normale körperliche Entwicklung

• keine Erkrankungen in der Anamnese �

nein

t

renale Anämie

Abb. 80.4 zah l).

+

akute Erythroblastophthise

ja

nein

t

+

Anämie bei akuter I nfektion

vergrößert

I

I

• Panmyelophthise • Leukose

Leukose

Differenzialdiagnose der normochromen Anämie (mit normalem M CV und erniedrigter Retikulozyten

bar i st, erst nach der 4. Lebenswoche überhaupt meßbar wird und bei e inem geringen Bevölke rungsanteil ganz fehlt. Eine Erhöhung der GOT (ASAT) bei normaler GPT (ALAT) wird bei starker Hämolyse gefunden. Der N achweis freien Hämo globins im Serum und H ämoglobinurien weisen auf intravasale Hämelysen hin, z. B. bei autoim munhäm olytischen Anämien, Transfusionsreak tionen und oxidanzieninduzierter H ämolyse bei G I u cose-6-phos p hat -dehydrogenase-Mangel so-

468

Hypothyreose

normal

wie auf eine nächtliche paroxysmale Hämoglobin urie. H ämoglobin im Serum ist weiterhin schwach erhöht bei Sichelzellanämie und Thalassaemia major. Eine Hämoglobinurie muss durch Zentrifu gation des Urins von einer H ämaturie unterschie den werden . Nach sehr großen Blutverlusten sind die Para meter des roten Blutbildes oft noch normal, bis der Verdünnungseffekt nach 6-1 2 Stunden eingetreten ist.

------- 80 Anämie

Differenzialdiagnostische Tabellen

Verdachtsdiagnosen - Differenzialdiagnose der Charakteri sauptie- wei terführende Neben-onsalter, Verdachtsdiagnosen DiBestäti gung der H befunde (Mani f estati rung des a gnose symptoms Vererbungsmodus)

Anämien durch Störungen der Hämatopoese

normochrome hyporegeneratorisehe Anämie

N i erenerkrankungen

renale Anämie

durch den klinischen Verlauf, Erythropoetin J

bekannte oder unbekannte hamolyt1sche Anämie, 8ili rub1n i , Seru meisen I, aber Retikulozyten J

völliges Fehlen der Erythropoese in Markausstrichen, periphere Verminderung von Thrombozyten und Granu lozyten, klinisch Fieber, Anorexie, Erbrechen, Bauchund Kopfschmerzen

aplastische Krise bei verschiedenartigen hämelytischen Anämien

durch den Verlauf, spontane Behebung nach 1 -2 Wochen mit starkem Anstieg der Retikulozyten, meist durch Parvovirus-81 9-lnfektion ausgelöst, serologischer Nachweis!

normochrome Anämie m it Bilirubin im Normbereich, Serumeisen i und Retikulozyten J

Manifestation 1 .-3. Lebensjahr, nach Virusinfekten, im Mark weitgehendes Fehlen der Erythropoese, G ra n u lozyten peripher leicht vermindert

transitorische Erythroblastopenie (akute Erythroblastophthise)

spontane und vollständige Reparation nach Tagen oder Wochen mit i MCV und H ämog lo bi n F

makrozytäre Anämie mit Bilirubin im Normbereich, Serumeisen 1' und Retikulazyten J

autosomal-dominant oder -rezessiv kongenitale aplastische Anämie (M. Blackfanvererbt, Manifestation im 1 .-3. Lebensmonat, erhöhtes Hämo- Diamandl globin F, assoziierte kongenitale Defekte: M ikro- oder Makrozephalie, Katarakt, Daumenanomalien u.a., M inderwuchs (50 %), leichte Neutropenie, Thrombozyten oft i

Splenomegalie und Gallensteine normo- oder makrozytäre Anämie mit I kteru s und ineffektiver Erythropoese (ungenügende Retikulozytenquote trotz erythroider Hyperplasie) Panzytopenie

dyserythropoetische Anämien (4 Typen)

autosomal-rezessiv vererbt, von konstitutionelle Panmyelophthise Geburt an bei 50 % der Patienten (Fanconi-Anämie) Anomalien (Hyperpigmentation, Skelett- und Nierenfehlbildungen und Anomalien des ZNS), im Verlauf Entwicklung einer Panzytopenie, meist m it Thrombozytopenie beginnend, anfangs sogar erythroblastäre Hyperplasie mit megaloblastärer Entartung

I

Markpunktat keine oder wenige Erythroblasten, Spontanremissionen spät und selten, bei einem Teil der Patienten Remission unter Prednisolon

Markbefund: megaloblastär und/oder Vielkernigkeil der Erythroblasten, Chromatinbrücken (Typ I) oder positiver Säuretest (Typ II)

Markpunktion und -biopsie: Markentvölkerung m it Hypoplasie aller Systeme, Zytogenetische Untersuchungen: Chromosomenbrüchigkeit, die unter Dioxybutan provoziert werden kann

metaphysäre Dysplasie, Zwergwuchs, Pankreasinsuffizienz

S hwachman-Syndrom

meist außer der Anämie auch die anderen Zellreihen betroffen, Klinik nach Ausmaß der Defekte: Blutungen, Infektneigung

erworbene Panmyelophthise

durch Mar kpun kt ion oder noch besser durch -biopsie: "leeres Knochenmark"

Panzytopenie m it blastären Elementen im peripheren Blut

Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellungen, Klinik nach Ausmaß der Panzytopenie

Leukämie

Markpunktion: meist einförmiges Zellbild, Zytochemie, lmmunphänotypisierung

anfangs normozytäre, später mikrozytäre Anämie

chronische I nfektionen

I nfektanämie

Knochenmark hypozellulär, normale Schweißelektrolyte, Pankreasfunktionsdiagnostik oder -biopsie (fettige D egen e ratio n)

Serumeisenspiegel J und erythrozytäres Protoporphyrin i, aber Serumferritin oft normal oder i. Keine Besserung der Therapie unter Ei sen gab e n

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469

K

80 Anämie -----

Differenziald iagnose der wei terfüh(Mani rendefestati Neben-onsalter, Cha ra kterisie H befunde auptdes rung symp oms Vererbungsmodus)

Anämien mit verminderter Erythrozytenproduktion

-

Verdachtsdiagnosen

t

estagnose tigung der

B ä Di

Eisenspiegel 1, Ferritin i m Serum, Transferrinsättigung 1, Eisenbindu ngskapazität I, freies eryth rozytäres Protoporphyrin I, Reparation der Anämie unter oraler Eisenbehandlung (soweit indiziert)

mikrozytäre hypochrome Anämie

Frühgeborene, chronischer Blutverlust, Malabsorptions- und Kurzdarmsyndrome, Lungenhämosiderose, Goodpasture-Syndrom

Eisenmangelanämie

mikrozytäre Anämie mit normalem oder erhöhtem Serumeisen und erhöhter Transferrinsättigung

X-chromosomaler oder autosomalrezessiver Erbgang, aber auch erworben durch Medikamente (Tuberku lostatika, alkylierende Substanzen), Rheumatoidarthritis, Urämie, maligne Prozesse, H inweise auf chronische Bleiintoxikation, Myelodysplasien

hereditäre oder sekundäre sideroblastische Anämie (sideroachrestische Anämie)

ineffektive Erythropoese im Knochenmark mit Anzeichen der Eisenüberladung: bei Berliner-Blau-Färbung > 6 peri n ukleäre Granula in über 1 0 % der Erythroblasten, eine Form wird durch Gabe von Pyridoxin gebessert

makrozytäre Anämie mit megalob Iastisch verändertem Knochenmark und Ikterus

erhöhte Eisen- und Laktatdehydrogenase-Werte im Serum infolge hoher Absterberaten von Erythroblasten und verkürzter Ü berlebenszeit von Megalozyten peripher, Neutrozytopenie mit übersegmentierten Granulozyten und Thrombozytopenie, gastrointestinale u nd neurologische Symptome, P rozesse oder Resektion im Dünndarmbereich, Therapie mit Folsäureantagonisten

Vitamin-S 1 2-Mangel

Vitamin-81 2 Malabsorption

Vitamin-812-Serumspiegel, Vitamin-812-Substitution, Antikörper gegen Magenzellen und l ntrinsicfaktor, lntrinsicfaktor vermindert von Geburt an, Resorptionstest mit l ntrinsicfaktor, Resorptionstest (Schilli ng-Test)

Folatmangel, hereditäre Defekte Therapie mit Folsäureantagonisten, MalabsorpIienssyndrome (Zöliakie)

Folatserumspiegel, Bestimmung der Dihydrofolatreduktase probatmische Substitution mit Folsäu re

Differenzialdiagnose der Charakt eriHauptsie- wei terführe(Manindefestati Neben-onsalter, rung des befunde symptoms Vererbungsmodus

echte juvenile Perniziosa, kongenitale perniziöse Anämie

hämolytischen Anämien

------

hämolytische Anämie mit Bilirubin I, Serumeisen i, Retikulozyten I und weiteren Hämolyse parametern

� �

)

�� --

Morbus haemolyticus neonatorum (mit Sphärozyten bei ABO)

ätigung der Verdachtsdiagnosen BDiestagnose ABO- oder RhInkompatibilität

Splenomegalie, hereditäre Sphärozytose evtl. Transfusionsbedürftigkeit in der Neugeborenenzeit, Familienanamnese oft positiv (autosomal-dominanter Erbgang) Sphärozyten im Ausstrich, Splenomegalie Splenomegalie, Ovalozyten

(> 30 %), hereditär

470

hereditäre Elliptozytose

bei ABO-lnkompat ibil ität nur gelegentlich Isoantikörper beim Kind nachweisbar, mitunter hohe Agglutinin titer bei den Müttern, positiver Coombs-Test bei Rh-Inkompatibilität. osmotische Resistenz der Erythro zyten 1, positiver Glycerollysetest, positiver Autohämolysetest, wobei Glukosezusatz eine eklatante Korrektur der erhöhten Lyserate bewirkt, Verminderungen der Membranproteine Spektrin oder Ankyrin

osmotische Resistenz l , erhöhte Autoinkubations hämolyse wird durch Glukose nicht beeinflusst, verringerte H itzestabilität der Erythro zyten, Nachweis von Struktur anomalien des Spektrins oder des Bande-4 . 1 -Proteins

----- 80 Anämie

Differenzialdiagnose der hämolytischen Anämien Charakteri sie- weiterführende NebenVerdachtsdiagnosen Bestätigung der rung s t s Vererbungsmodus) (Fortsetzung)

des Haupt-

befunde (Manifestationsalter,

Diagnose

ymp om

hämelytische Anämie mit Bilirubin i, Serumeisen t, Retikulozyten i und weiteren Hämolyseparametern

Hämolyseparameter schwach positiv, makrozytäre Anämie, Stomatozyten im Ausstrich

normozytäre, nichtsphärozytäre Enzymopathien der Anämie; meist autosomal-rezessiv E rythrozyten vererbt, chronische Hämolyse, die sich bei Infekten und nach bestimmten Medikamenten verstärken kann

Screeningverfahren, quantitative Enzymbestimmu ngen

normozytäre, nichtsphärozytäre GI ucose-6-phosphatAnämie, X-chromosomaler Erbgang, dehydrogenase-Mangel nur bei einigen Varianten chronische Hämolyse, sonst hämolytische Schübe nur nach Einnahme oxidativ wirksamer Medikamente (Malariamittel, Sulfonamide u. a.), bei Infektionen und postnatal, Heinz-Innenkörper positiv

Enzymbestimmungen, Varianten molekulargenetisch zu differenzieren

Photosensitivität der Haut

mikrozytäre Anämie mit oder ohne Ikterus und mit TargetZellen

hereditäre Stomatozytose

Porphyrien und erythropoetische Protoporphyrie

j

Porphyrinbestimmungen im Urin und Bestimmung des Protoporphyrins der Erythrozyten

Hämoglobinopathie, normozytäre, nichtsphärozytäre instabile Varianten Anämie, drastisch verstärkte (kongenitale HeinzHämolyse nach Aufnahme von lnnenkörper-Anämie) Oxidanzien und bei fieberhaften Infektionen, manchmal auch Polyglobulie mit Zyanose, HeinzInnenkörper positiv, pathologische Befunde bei modifizierter Hämoglobinelektrophorese

Stabilität in vitro, molekulargenetischer Nachweis

3.

Sichelzellen im Ausstrich, ab Sichelzellanämie Lebensmonat septische Gefährdung, Salmonellenosteomyel itis, Skelettveränderungen, Gallensteine, Autosplenektomie, Milzsequestration, Schmerzkrisen, chronisches N ierenversagen, vorwiegend bei Afrikanern (USA), Arabern und im Mittelmeerraum

Provokation des Sichelungsphänomens durch ln-vitroSauerstoffentzug unter reduzierenden Substanzen (Natriummetabisulfat), Löslichkeitsteste, elektrophoretische und molekulargenetische Nachweise

Hepatosplenomegalie, Thalassämie-Syndrome Gallenkonkremente schon früh, Skelettanomalien und Kardiomegalie, mit oder ohne Familienanamnese (Heterozygote)

Hämoglobi nelektrophorese bei ß-Thalassämien immer charakteristisch, bei a-Thalassämien Hämoglobin Bart's postnatal oder Hämoglobine Constant Spring oder H , molekularbiologische Analysen

akuter und perakuter Beginn mit abdomineller Symptomatik und Blässe vor dem Ikterus, oft nach Virus- und Mykoplasmeninfektion, auch zugleich mit l mmunthrombozytopenie (Evans-Syndrom) oder Neutrozytopenie, Livedo und Raynaud-Syndrom nach Kälteexposition , Sphärozyten und F ragmentozyten

autoimmunhämolytische Anämie

Antikörpernachweis: Coombs-Test für Wärmeantikörper, Donath-LandsteinerTest für biphasischebithermische Antikörper, Nachweis von Kälteantikörpern, positiver Autohämolyse-Test, aber keine Besserung durch Glukose

mikrozytäre Anämie mit Fragmentozyten und Sphärozyten, bei Riesenhämangiomen, DIC, hämolytisch-urämischem Syndrom, Vaskulitis, Abstoßung von Transplantaten, nach Klappenersatz und chirurgischer Rekonstruktion intrakardialer Defekte, oft kombiniert mit Thrombozytopenie

mikroangiopathische hämelytische Anämien

aus klinischer Konstellation und Verlauf, nach Gerin nungsbefunden, Nachweis der Fragmentozyten und von Hämolyseparametern

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471

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81 Blutungen: Thrombozytopenie

81

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Blutungen: Thrombozytopanie Gerhard Gaed icke

Symptome der ITP im Kindesalter

Eine t h romb o zytopenische hä morrh agische Pur pura wird klinisch diagnostiziert an einem charak teristischen petechialen Blutungsbild mit Kapillar b lutungen u nd Ekchymo s en an der Haut u nd den sichtbaren Schleimhäuten, das begleitet sein kann von - m ögli cherweise erheblichen - Schleimhaut b l utungen (Epistaxis, G i ngivabl utung , M elaena, Makrohämaturie, Metrorrhagien ) . Die hämorrha gische D iathese selbst ist ein Symptom, das mei stens auf einer starken Ve rminderung der Throm bozytenzahl , seltener einer Thrombozytenfunk tionsstörung beruht. Die Sign ifikan z der Befunde ist in Tabelle 8 1 . 1 und Abbildung 8 1 . 1 z usammen gestellt. Die Thrombo zytopenie kann Zeichen ver s chiedene r z ugrund e li e gende r Pathomechanismen und Erkrankungen sei n , die es zu klären gilt, b evo r man therapeutische S chritte ei n leitet .

Einen Überblick über das differenzialdiagnostische geben Abbildung 8 1 .2 und Tabelle 8 1 .2.

Vo rgehen

Anamnese

Wic h tige H i nweise zur D iagnose b ekommt man aus einer sorgfältigen Anamnese (Tab. 8 1 .3 ) . An ders als bei den pla s m atis c he n G e ri n n u ngsst ö rungen (wie d e r Hämophilie oder dem von-Wille b rand-J ürge ns-Syndrom) sind Thrombozyto penien nur sehr selten angeboren, sondern am h äufigsten erworben. Bei positiven H inweisen aus der Familienanamnese denkt man an die selte n en hered itären Thrombo zytopathi e n , die oft m it Thrombozytopenie einhergehen (Tab. 8 1.4) , oder an das Vorliegen eines Wiskott-Aldrich- Syndroms (X-chromosomal vererbl iche Form) . Die Throm bozytopenie kann b es on ders beim Neugeborenen u nd j ungen S äu gling erstes Krankheitszeichen

472

--��lli--��1:::

)l••••••••·-� 95-1 00% ===�

Schleimhautbl ut u ng en .....l-7=== Magen-Darm Blutungen

20-38%

Hämaturie Menorrhagie Retina blutungen intrakranielle Blutungen

Abb. 81.1

Symptome der id iopathischen Thrombo zytopeni e (ITP) im Kindesalter.

Tabelle 81.2

Rationelle Diagnostik

Tabelle 81.1 Befund

Hautblutungen

Erstdiagnostik bei Thrombozytopenie.

• Anamnese (besonders vorausgegangene Infekte, Medikamente) • gesamtes Blutbild m it Differenz,ialblutbild, allen Index werten und Retikulozyten, mikroskopische Differenzierung des Blutausstrichs, besonders: - Thrombozytenzahl und -morphologie - Thrombozytenvolumen (MPV) und Verteilungskurve - Morphologie der Leukozyten - APTT - PT - ggf. Blutungszeit - Fibrinogen, Fibrinspaltprodukte • CRP, Gesamteiweiß, GOT/GPT/LDH, Urinstatus, Stuhl auf Blut • Blutgruppe, ggf. Coombs-Test bei V.a. Hämolyse • ANF, ggf. Anti-DNS-Antikörper, Rheumafaktoren, HIV • Knochenmarkpunktion bei Indikation • Rö-Thorax/Abdomensonographie: Lymphome? • Thrombozytenantikörper nur bei speziellen Frage stellungen

Klinische Untersuchungsbefunde bei hämorrhagischer Diathese und ihre Bedeutung.

Bedeutung

Petechien von Haut und Schleimhäuten

Thrombozytopenie oder Throm bozytapathie

gesteigerte Blutungsneigung mit H ämatomen nach leichtem Trauma

Thrombozytopenie oder Thrombozytapathie besonders, wenn auch gleichzeitig Petechien vorhanden sind

u nverhältnismäßig große Hämatome nach leichten Traumen, keine petechialen Blutungen

(angeborene) Störung der plasmatischen Gerinnung

------- 81 Blutungen: Thrombozytopenie Thrombozytopanie • Thrombozytenzahl erniedrigt • und klin ische Zeichen der hämorrhagischen

M PV

MPV erhöht oder

MPV normal

normal

erniedrigt oder normal

Diathese

klinischer V.a. hämatologische Systemerkrankung

mega karyozyten reiches Mark oder Mega-

Mikromega Blastenmark

leeres Mark

karyozyten , dysplastische Hämatopoese

karyozytenzahl normal

(J.) ..c (J.)

Leukämie

Abb.

Dieser Algorithmus betrifft nur die Differenzialdiagnose der l m munthrombozytopenie gegenüber häma tologischen Systemerkrankungen. Bei letzteren ist in aller Regel mindestens eine weitere Zellreihe betroffen und somit das Blutbild pathologisch . Zur Differenzialdiagnose anderer Thrombozytopenien siehe Text. 81 .2

sein. Das Auftreten einer Thrombozytopenie im Zusammenhang mit einer Medikamenteneinnah me legt den Verdacht auf eine medikamentenindu-

Tabelle 81.3 •

• • •

•

• •

• • •

• •

• •

zierte Thrombozytopenie nahe, die näher abge k lärt werden muss (häufig antikörperbedingt) (s. D D-Tab. ) .

Hinweise für die Diagnose Thrombozytopenie aus der Anamnese.

Treten die Blutungssymptome von allein (d.h. spontan) auf? Treten unverhältnismäßig große Blutergüsse schon bei relativ kleinen Verletzungen auf? Kommt es öfter zu schwer zu stillendem Nasenbluten? Trat eine u nstillbare Blutung nach dem Ziehen eines Zahns auf? Gab es eine Blutung beim Zahnen oder beim Zahnwechsel? Besteht eine starke Regelblutung bei menstruierenden Mädchen/Adoleszentinnen? Wurde eine Vitamin-K-Prophylaxe beim Neugeborenen durchgeführt? Besteht eine Gelbsucht? Welche Medikamente werden eingenommen? Zur Familienvorgeschichte: Gibt es Blutungsübel in der Familie? Wurde blutiger Urin beobachtet? Wurde Blut im Stuhl beobachtet? Wurde über plötzliche, heftigste Kopfschmerzen geklagt? Sind Sehstörungen aufgefallen?

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473

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81 Blutungen: Thrombozytopeni e

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Ursachen der Thrombozytopenie weitere diagnostische Schritte

Im diagnostischen Prozess muss die Ursache der Thrombozytopenie zunächst einer der folgenden drei Gruppen zugeordnet werden: • Handelt es sich um eine verm ehrte periphere Zerstörung der Thrombozyten? • Ist die Th rombozytenregeneration vermindert? • Liegt eine Funktionsstörung der Throm bozyten vor? In der Praxis ist es relativ Leicht, zwischen den drei U rsachengruppen zu u nterscheiden. Bei einer Panmyelopa thie sind in aller Regel alle drei Zell reihen des Knochenmarks betroffen. Auch für das Vorliegen einer Leukämie ist die isolierte Throm bozytopenie nicht typisch. Vielmehr ist m inde stens eine weitere Zellreihe auch bei sehr frühzei tiger Diagnose mit beteiligt, z. B. eine Leukopenie mit Neutropenie (Absolutwerte benutzen , nicht

Tabelle Krankheit mit Plättchenfunktionsstörung 81.4

Hereditäre Thrombozytopenien.

Bernard-Soulier-Syndrom von-Willebrand-Jürgens-Syndrom Typ 2b Montreai-Syndrom "Gray-Piatelet" -Syndrom Paris-Trousseau-Synd rom Wiskott-Aidrich-Syndrom X-chromosomale Thrombozytopenie Chediak-H igashi-Syndrom May-Hegglin-Anomalie

Varianten des Alport-Syndroms

Epstein-Syndrom Eckstein-Syndrom Fechtner-Syndrom Sebastian-Syndrom mediterrane Thrombozytopenie Thrombozytopenie mit Aplasie des Radius (TAR) r autosomal-rezessiv, d =

Tabelle

474

81 .5

=

die relativen Prozentwerte) , selbst wen n leukämi sche Blasten i m peripheren B lutausstrich (noch) n icht zu sehen sind. Die begleitende Anämie bei Leukämie ist normochrom und normovolämisch ( lndexwerte beachten) und hypo- oder aregenera torisch , d . h . , Retikulozyten sind vermindert oder fehlen. Bei Patienten mit thrombozytopenischer Purpura kann aufgrund der Blutungsneigung eine akute - selten auch transfusionsbedürftige - Blutungsanämie auftreten . In dieser Situation können vom Bl utbild her betrachtet Abgren zungsschwierigkeiten gegen eine Leukämie auftreten (s. Abb. 81.2). In einem solchen Fall und immer dann, wenn d e r geringste Zweife l am Vorli egen einer ITP auf kommt, muss eine Leukämie oder eine andere Er krankung des gesamten H ämatopoesesystems

Erbgang d d d X-chromosomal X-chromosomal d d

d d d d d

Aggregation mit Ristacetin t Aggregation mit Ristacetin i spontane Aggregation Defekt der a.-Granula Defekt der a.-Granula (Riesengranula) o-Granula vermindert ö-Granula vermindert Aggregation mit A und K t variable Funktionsstörung Aggregation mit A und K t normale Plättchenfunktion variable Funktionsdefekte normale Plättchenfunktion unbekannt Aggregation mit A und K .1-

autosomal-dom inant, A = Adrenalin, K = Kollagen

Thrombozytopenie bei Neugeborenen.

Allgemeinbefinden Gestationsalter Ziel der Therapie mögliche Komplikation Ätiologie einer ICH Manifestation der ICH Folgen der ICH

Plättchenfunktion

immunologisch

gut reif Thrombozytopanie intrakranielle Hämorrhagie, Melaena neonatorum Thrombozytopenie Parenchymblutung oft gering

nichtimmunologisch

krank, z.B. Sepsis, RDS Frühgeborenes Grundkrankheit u.a. intrakranielle Hämorrhagie Unreife des ZNS, Hypoxie Ventrikelblutung oft schwer

------- 81 Blutungen: Thrombozytopenie

Tabelle 81.6 NA T Unterschiede zwischen beiden Krankheitsbildern

Neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAI1) und neonatale Autoimmunthrombozytopenie (NITP).

N TP

I

Auftreten Thrombozytenzahl der Mutter intrauterine ICH pränatale Therapie Geschwister Dauer der Thrombopenie lnzidenz

Ähnlichkeiten beider Krankheitsbilder

I

häufig unerwartet normal 1 0% der Fälle Hochrisikofälle i.v. lgG, Thrombozyten Tx, Corticosteroide Schweregrad zunehmend Tage bis Wochen I : 1 000

erwartet erniedrigt nicht berichtet unklar gleichbleibend Wochen bis Monate 1 : 5000

• transienie antikörperbedingte Thrombozytopenie •

Hauptgefährdung durch ICH Therapie: i. v. lgG, Corticosteroide, Thrombozytentransfusion • Prognose: gut, sofern keine intrakranielle Hämorrhagie

•

Tabelle 81.7 lmmunthrombozytopenien:

Systematik der neonatalen Thrombozyto

penien. • •

neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAI1) neonatale Autoimmunthrombozytopenie (NITP)

intrauterine Infektionen (TORCH):

• • • •

Toxoplasmose Röteln Zytomegalie HIV, Parvovirus 81 9 und andere

Präeklampsie medikamenteninduzierte Thrombozytopenie oaguls aundtionSchockmit sseminierte intravaskul diThrombozytenve rbrauch äbeire SKepsi Syndrom) Riesenhämangiom (Kasabach-Merri t tHyperkoagulabilität des Blutes: (DIC)

• •

• •

• •

nach schwerer Asphyxie zyanotische Herzfehler Atemnotsyndrom nekrotisierende Enterokolitis Rhesusunverträglichkeit, besonders nach Blutaus tauschtransfusionen homozygote Defizi enz von Protein S, Protein C, Antithrom bin

Erkrankungen des blutbildenden Organs: •

kongenitale Leukämie Neuroblastom Stadium IV S • transitorische Leukämie (bzw. M PS) bei Trisomie 2 1 • Osteopetrosis • Wiskott-Aidrich-Syndrom • familiäre hämophagozytische Lymphohistiozytose (FHLH) •

durch eine Kn ochenm a rhpunktion ausgesch los sen w erden. Ob man vor Beginn einer Corticoste ro idthera p ie einer l TP gru n dsätz l ich e i n e Kno-

chenmarkpunktion machen soll , wird kontrovers diskutiert. Im Zweifelsfall muss immer ein pädia trisch-hämatologisches Konsi l i u m erfolgen. Ob die Bestimmung der Thrombozytenretikulozyten, also der j ugendlichen RNS-haltigen Plättchen, zukünftig zu einer größeren Sicherheit i n der D iagnostik beitragen kann, ist derzeit n i cht beurtei lbar. D i e Diagnostik ist i n Tabelle 8 1 .2 u n d Abbildung 8 1 .2 zusammengefasst. Die ITP ist die häufigste erwor b e n e hämorrhagische D iathese i m Kindesalter. Akuter postinfektiöser Beginn spricht für eine gu te Prognose. Ob die Krankheit einen c hronischen Verlauf n i m mt, ist im E inzelfall nicht zu entschei den . Die signifi ka nten Sym ptome sind i n Abbil dung 8 1 . 1 zusammengefasst. Besonderheiten der Im munthrombozytopenien des Neugeborenen

G rundsätzlic h verwendet man die erwähnten Ein teilungskriterien der Thrombozytopenien auch im N eugeborenenalter, dies gilt vor allem für die n icht immunologischen Thrombozytopen ien. B e i der A lloim m un t h ro m b ozytopenie (NA IT) l iegt e i n e fetomaternale U n verträglich keit gegen p lättc he nspezifische Antigene vor. D ie m ütte r lichen Antikörper der IgG-Kiasse treten diapl azen tar auf den Fetus über und können intrauteri n und po stnatal zu ei ner s c hweren Th rombozytopenie m i t Blutungsn e igung füh re n. D as klinisc he B i ld der NAIT weist bei n ormaler mütterlicher Throm bozyten zahl eine i solierte Th rombozytopenie des N eugeborenen auf mit petechialen Hautbl utungen u n d oftmals Gewebseinblutu ngen an geburtsme c hanisch belasteten Stellen (Kopfschwarte, Gesäß, Arme) . H ä ufig e ntwi c k e l n die Kinder e ine M elaena n eonatorum mit schweren Magen-Darm Blutunge n. Etwa 1 0% entwickel n bereits intrauterin Blutungen ins ZNS. Bei der neonatalen A u toim m u n t h ro m b ozyto -

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475

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81 Blutungen: Thrombozytopenie

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penie (NI TP) leidet die M utter selbst an einer Im

m u nthrombozytopeni e . Die von ihr geb i ldeten Autoantikörper gelangen ebenfalls über die Pla zenta in den kindlichen Kreislauf und verursachen eine fetale Thrombozytopenie. Das Kind wird so m it passiv in den Krankheitsprozess der M utter m it e inbezogen. D iese I mmunthrombozytopenie verläuft in der Regel wesentlich milder als die neo natale Alloimmunthrombozytopenie. Unterschie de und Gemeinsamkeiten beider E rkrankungen sind in den Tabellen 8 1 . 5 bis 8 1 . 7 zusammenge faßt. Das Wis k o tt-A ldrich-Syndrom (WA S) wurde bereits erwähnt. Nicht i mmer ist gleich das Voll bild der Erkrankung mit der Trias Ekzem, hämor rhagische Diathese und I mmundefekt vorhanden bzw. erkennbar, denn die thrombozytopenische Purpura kann erstes Krankheitszeichen sei n . A llerdings s i n d ein auffällig niedriges mittleres Thrombozytenvolumen ( MPV) und i m Blutaus-

strich die M ikrothrombozyten ein starker Hinweis auf diese seltene Erkrankung. Thrombozytopathien

Die Strukturen der Plättchenmembran sowie die Strukturen im Zytoplasma, die alle zusammen die Funktion der Blutplättchen i m Konzert der Häme stase erst gewährleisten, sind in den vergangenen Jahren Gegenstand intensiver internationaler For schung gewesen. Dadurch ist es nicht nur zu einer Wissensexplosion gekommen, sondern auch zu ei ner neuen Einteilung unter funktionellen Ge sichtspunkten der insgesamt seltenen angebore nen Thrombozytenfunktionsstörungen. Wir haben hier nur die wichtigsten aufgegriffen, weil es i m Rahmen der Differenzialdiagnose am Krankenbett darauf ankommt, zu erkennen, wann man diese Krankheiten in Betracht ziehen muss. Die genaue Einteilung wird durch morphologische, gerin n ungsphysiologische und molekulargenetische Untersuchungen ermöglicht. Einzelheiten finden sich in den Standardwerken der pädiatrischen Hä matologie.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzi aldiagnose von Thrombozytopenien terführende rI des �harakteri sierung wei Nebenbefunde Hauptsymptoms

476

Verdachtsdiagnosen der Bestäti ung Diaggnose

l

schwere HO des Neugeborenen; Weichteilblutung, ggf. ICH

Thrombozytopenie; normale Thrombozytenwerte der Mutter; I ndexfall in der Familie

neonatale Alloi mmunthrom bozytopenie (NAI1)

AK-Nachweis z.B. gegen HPA-1 a; Plättchentypisierung Vater, Mutter, Kind

leichte bis m ittelschwere H O des Neugeborenen, keine ausgedehnten geburtstraumatischen Blutungen, keine ICH

Thrombozytopenie bei Kind und Mutter

neonatale Autoimmunthrombozytopenie (NITP)

Anamnese der Mutter, ggf. Nachweis von plättchenassoziiertem lgG

leichte H O des Neugeborenen

Thrombozytopenie beim gesunden Kind; weniger ausgeprägt bei der Mutter

N ITP bei Lu pus erythematodes der Mutter

Serologie bei der Mutter

isolierte Thrombozytopenie

Begleitthrombozytopenie

andere Begleiterkrankungen, z.B. Atemnotsyndrom, Austauschinfusion , Phototherapie

thrombozytopen ische Purpura

Thrombozytope nie, Medikamentenanamnese

ausgeprägte thrombozytopenische Purpura mitlohne Schleimhautblutungen

akute (postinfektiöse) Thrombozytopenie mit vereinzelten Riesenthrombozyten; lmm unthrombozytopenie übriges Blutbild normal, akuter Beg inn, Infekt vorausgegangen

ggf. Knochenmarkpunktion, Verlauf

thrombozytopenische Purpura mitlohne Schleimhautblutungen

chronische ImmunThrombozytopenie mit verthrombozytopenie einzelten R iesenthrombozyten, übriges Blutbild normal; schleichender Beginn, häufig kein Infekt vorausgegangen

ggf. Knochenmarkpunktion, Verlauf

medikamenteninduzierte Nachweis medikamentenabhängiger Anti körper mit (bei Kindern wesentlich MAI PA seltener als bei Erwachsenen; auch als Ursache von Thrombozytopenie des Neugeborenen möglich)

Thrombozytopenie

81 Blutungen: Thrombozytopenie

Differenzialdiagnose von Thrombozytopenien sierung wei terführende Hauptsymptoms Nebenbefunde I ��akteri Hämolyse mit Thrombozytopenie

(Fortsetzung)

Coombs-Test positiv, keine N iereninsuffizienz

N iereninsuffizienz, LOH t, Bilirubin i, Haptoglobin ,J., Anämie

Verdachtsdiagnosen dBestäti ung er Diaggnose Evans-Syndrom

Nachweis antierythrozytärer und antithrombozytärer Antikörper (Anti-G Pib-IX)

hämolytisch-urämisches Syndrom

verotoxinbildende E. coli, DIC, Schistozyten, Fragmentozyten im Blutausstrich

hämorrhagische Diathese, Ikterus, Anämie ± neurologische Auffälligkeiten, Fieber

Thrombozytopenie, Hämothrombotisch-throm bolyse, Coombs-Test negativ, zytopenische Purpura keine oder nur leichte Ein(Moschcowitz-Syndrom) schränkung der Nierenfunktion

mi kroangiopath ische Hämolyse, Ansprechen auf Plasmaaustausch bzw. Plasmapherese

leichte hämorrhagische Diathese oder fehlende Zeichen der H D

gleichzeitig bestehende Infektion mit EBV, Mumps, Röteln, Parvovirus B 1 9, nach BCG-I mpfung, bei Malaria

infektionsassoziierte Thrombozytopenie

Ausschluss DIC, Nachweis der Infektion

leichte HO der Haut Epistaxis ± Ösophagusvarizenblutung

Leukopenie und Thrombozytopenie, ausgeprägte Splenomegalie

Hypersplenie-Syndrom

Grundkrankheit, die zur ausgeprägten Splenomegalie führt

keine HO

ausgeprägte Thrombozytopenie im "Automaten-Blutbild", Thrombozytenaggregate im EDTA-Biutausstrich

Pseudothrombozytopenie

Laborartefakt durch EDTA, normale Thrombozytenwerte bei anderen Antikoagulanzien bzw. Kammerzählung aus Kapillarblut

mit petechialem Bild beginnende, flächenhafte Hautblutungen mit zentraten Nekrosen; schweres Schocksyndrom innerhalb von Stunden

gleichzeitige Meni ngitis mög lich, Leukozytopenie, Thrombozytopenie, H Fl, V, VII, AT 1 1 1

Meningokokkensepsis mit DIC

Blutkultur, Liquorkultur u nd Status (worauf man in typischen Fällen verzichten kann), Fibrinspaltprodukte

Riesenhämangiom

Hypofibri nogenämie, Thrombozytopenie, Fibrinspaltprodukte i

Kasabach-MerrittSyndrom

±

I

lokale Verbrauchskoagulopathie

Petechien an Haut, Schleimhaut, Gingiva, Epistaxis, Hämaturien, Menorrhagien

Familienanamnese, auffällige ThrombozytenPlättchenmorphologie, patho- funktionsstörung logisches Thrombelastogramm

HD mit petechialem Blutungsbild, häufig mit Epistaxis

normochrome, aregeneratorische Anämie, Leukopsnie oder Leukozytose mit Neutropenie, Splenomegalie ± peripheren Lymphknotenschwel Iungen

akute Leukämie, ALL vs. AM L

H D mit petechialem Blutungsbild, häufig mit Epistaxis

normochrome, aregeneratorisehe Anämie, Leukopenie mit absoluter Neutropenie, keine M ilzvergrößerung, keine Lymphknotenschwellungen

Panmyelopathie

leichte H O, Epistaxis, Anämie

große, hypogranulierte Plättchen, Mikromega-Karyozyten, megalabiastäre Erythropoese

MyelodysplasieSyndrom

Knochenmarkpunktion und Knochenmarkstanze zur KM-Histologie

Epistaxis, Ekchymosen, Gingivablutungen seit früher Kindheit; Menorrhag ien, gastrointestinale Blutungen, posttrau matische Blutungen

verlängerte Blutungszeit, normale Plättchenzahl und normales M PV

Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli

fehlende Plättchenaggregation mit ADP, Kollagen, Adrenalin und Thrombin, jedoch m it Ristocetin; Bindung von vWF normal; Fehlen oder deutliche Reduktion des al lbß3-Komplexes oder Expression dysfu nktioneller Proteine

Spezialuntersuchungen (s. Tab . 81 . 1 )

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Knochenmarkpunktion, Typisierung der Blasten mit Morphologie, Zytochemie, Oberflächenmarkern und molekulargenetischen Markern Knochenmarkpunktion und Knochenmarkstanze zur KM-Histologie

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477

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82 Hämestasestörungen

------

Differenzialdiagnose von Thrombozytopenien sierung Nebenbefunde eite ü nde f�harakteri des Hauptsymptoms w

(Fortsetzung)

Bestäti ung Ve ht d a nose der Diaggnose

rf hre

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s i g

n

Epistaxis, Ekchymosen, Gingivablutungen seit früher Kindheit; Menorrhagien, gastrointestinale Blutungen, posttraumatische Blutungen

mäßige bis ausgeprägte Thrombozytopenie mit großen (lymphozytoiden) Blutplättchen

Bernard-SoulierSyndrom

fehlende Plättchenaggregation mit Ristocetin, auch nicht durch Zusatz von vWF, Aggregation mit den übrigen Agenzien normal, Fehlen des Glykoproteinkomplexes lb-IX oder dysfunktionelles Protein

wechselnd stark ausgeprägte hämorrhagisehe Diathese mit Epistaxis

Thrombozytopenie mit Makrothrombozyten, auffällig glattes, unstrukturiertes Zytoplasma (gray platelets)

Formenkreis der "Storage Pool Disease"

fehlende Plättchenaggregation mit ADP, Adrenalin, Kollagen, Ristocetin. KM-Histologie, Elektronenmikroskopie der Plättchen, Megakaryozyten, molekulargenetische Analysen

hämorrhagische Diathese, besonders Schleimhautblutungen mit Epistaxis, Gingivablutungen, Menorrhagie

verlängerte PTT, verlängerte Blutungszeit, Thrombozytopenie sehr variabel

v. -Willebrand-JürgensSyndrom

von-Willebrand-Faktor-Antigen (vWF:Ag), Ristacetin-Co-Faktor (R:Co), Multimeren-Analyse

hämorrhagische Diathese, Thrombozytopenie, hämolytisch urämisches Syndrom, Ketoazidose, Kardiamyopathie

hypersegmentierte polymorphkernige neutrophile Granulozyten, Thrombozytopenie

Cobalamin-Transporter-Defekt

Thrombozytopenie, Blutungsneigung, zerebrale Hygrome

Hyperammonämie, Ketoazidose

Organazidurie

j

Methylmalonazidurie, Propionazidämie, lsovalerianazidämie

Abkürzungen: DIC disseminierte intravaskuläre Koagulation, GP ib-IX G lykoprotein-Kom plex lb - IX, GPIIb- l l la GlykoproteinKomplex llb - lila HD hämorrhagische Diathese, ICH intrakranielle Hämorrhagie, MAIPA monoklonaler Antikörperlnh1b1tlonsassay fur Plättchenantikörper, H PA-1 a Antigensystem der Thrombozyten (HPA- 1 ) =

=

•. .

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=

=

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82 Hämestasestörungen Anton H . Sutor t

B l utungen Symptombeschreibung B l utungen e ntstehen d u rch Störungen beim Ab lauf der Blutstillung, die durch vasku läre, plasma t i s che oder zel l uläre Anomalien verursacht s i n d . A l s Folge des Austritts v o n B l u t a u s den Gefäßen e ntste ht eine system ische oder lokale U nterversor gung m i t lebenswichtigen Bl utbestandteilen oder e i n e Destru k t i o n u n d/ o der Verd rängu ng von w ichti gen Organen .

478

Rationelle Diagnostik Die Diagn ose basiert auf einer ausfü h rl i chen Ana m n ese und einer grün dlichen k l i n ischen U ntersu chu ng. I n den meisten Fäl le n wird dadurch d i e für die Therapie wesentliche Di ffere nz i e ru ng in p las ma tische, zellu läre und/oder vasku läre Blutu n ge n e rm ögl i cht Eine p rimäre Lab 01·d iag n o stik , die m it einer Vietlzahl v o n Gerinnungstesten be gi n nt , ist n icht zu empfe h len , wei l dazu große B l utme n ge n b e n ö t i gt werden u n d d i e E rge b n i s se i n U n k e n n tn i s von A n a m nese u n d K l i n i k fa lsch i n ter p re tiert werden kön nen. Beso nderheiten der N e u gebore n e n häm ostase m ü ssen beachtet werden (Tab. 82. 1 ) . .

82 Hämostasestörungen Anamnese

Die Familien- und die Medikamentenanamnese bieten die wichtigsten H inweise auf hereditäre bzw. erworbene Gerinnungsstörungen. Weitere Hinweise erhält man durch Fragen nach dem Alter bei der Erstmanifestation, nach Begleiterkrankun gen , vorausgegangenen O perationen, nach der Menstruation. Bei akuten Blutungen sind Fragen nach Art und Lokalisation der B lutung und dem Zeitintervall nach einer Verletzung informativ. Die Fa milienanamnese ist besonders wichtig, bei einer positiven Fam ilienanamnese empfiehlt sich das Aufzeichnen eines Stammbaums. E i n X-chromosomal vererbtes Blutungsübel wird prak tisch n ie durch den Vater übertragen, sondern i m mer durch die symptom lose Mutter. Typische Bei spiele sind Hämophilie A und B und das Wiskott Aldrich-Syndrom. Autosomal vererbte Blutungs übel, wie die Thrombasthenie G lanzman n , das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom und viele plas matische Gerinnungsstörungen, z. B . Mangel an Fi brinogen, Faktor I I , V, VII, X, XI und XII , können Jungen und Mädchen und deren Väter und Mütter betreffen. Eine negative Familienanamnese schließt jedoch ein hereditäres Blutungsübel nicht aus. Hinweisende Symptome: Blutungen bei 3 - 7 Wo chen alten vollgestillten Säuglingen mit Resorp tionsstörungen, Trinkschwäche, Gedeihstörung oder I kterus sind verdächtig auf die Spätform der Vitamin-K-Mangel-Biutung. B lutungen nach

einem etwa 1 - 3 Wochen zurückliegenden grippa len oder gastrointestinalen Infekt können auf eine I m munthrombozytopenie ( ITP, s. Kap . 8 1 ) oder auf ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) hinweisen. Die Medika men tenanam nese sollte alle Arz neimittel erfassen, die innerhalb von 14 Tagen vor Auftreten der B lutungssymptome eingenomme n wurden. Blutungsfördernd sind Antikoagulanzien ( Heparin, Kumarine), Antibiotika (Penicillin, Ce phalospori n ) , Antikonvulsiva (Valproat, Pheno barbiturat) , Zytostatika und Schmerzmittel, hier vor allem die Acetylsalicylsäure. Weiterhi n sollte nach hereditären oder erwor benen Krankheiten gefragt werden, die sekundär eine Blutungsneigung hervorrufen; dazu gehören chronische N ieren- und Lebererkrankunge n , Herzfehler, Leukämie, Lupus erythematodes, Ho mozystinurie, Glykogenase u. a. Die Thrombozy tapathie beim Hermansky-Pudlak-Syndrom ist kombiniert mit okulokutanem Albinismus. Körperliche Untersuchung

Blutungen durch Gefäßverletzungen ohne Hämestasestörung

Zum Ausschluss einer Gefäßverletzung ist eine ge naue I nspektion der B lutu ngsquelle erforderlich. • Epistaxis: Beim Nasenbluten muss zuerst an eine lokale U rsache durch Verletzung des ober-

Tabelle 82.1 Besonderheiten der Hämestase beim Neugeborenen. (Wegen unterschiedlicher Laborbedingungen müssen diese Werte ggf. lokal korrigiert werden.) Hierbei handelt es sich um abgerundete und für die Praxis vereinfacht dargestellte Werte.

System Test primäre Hämostase

1 . - 7.

Alter Monat älter als 6 Monate Tag Woche-6.

Blutungszeit [min]

1 -4

Plättchenzahl [G/1]

1 00-450

1 00 -450

1 00-450

50- 1 00

70 - 1 00

70- 1 00

(1) ..c: (.)

cn

+-'

(ij ..c: Q.

> 16

> 16

von-Willebrand-Faktor [U/ml]

0,9-2,4

0,6 - 1 ,5

0,6 - 1 ,5

::J

PTT [sec]

30- 52

30-48

30-42 1 ,25 - 0,9

s . Kap. 80

Leukozytenzahl Kapillarresistenz [cmHg]

•

2-6

0

> 16

Erythrozytenzahl

Antikoagulation

2-4,5

�

(1)

E >. ""0 c :::J

Plättchenfunktion [%]

sekundäre Hämestase

1.

(1) ..c (1)

s. Kap. 80

Quick [INR]

2,3 - 1

1 ,25-0,9

Fibrinogen [mg/dl]

1 60-400

1 60-400

CO

1 60-400

F II*, VII*, IX*, X*, XI, XII, XIII (%]

30 - 1 20

60 - 1 20

60 - 1 40

F VI II, V [%]

50 - 1 80

60- 1 30

60 - 1 50

Antithrombin [%]

40-90

70- 1 30

70 - 1 30

Protein C* , S* [U/ml]

20-50

35-80

60 - 1 4 0

Plasminogen [U/ml]

40 -80

70- 1 1 0

70- 1 25

Vitam in-K-abhängige Faktoren

+-'

479

K

82 Hämostasestörungen

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

flächlichen zarten Venenkomplexes in der Schleim haut des Nasenseptums (L. Kiesselbachi) gedacht werden. Weitere gerinnungsunabhängige Ur sachen des Nasenblutens sind systemische oder lokale (z. B . postduktale Form der Aortenisthmus stenose) Formen der Hypertonie, Anämie oder Infektion. • B lu ts t u h l: Helle B lutauflagerungen im Stuhl weisen auf eine Blutungsquelle im unteren Gastra intestinaltrakt hin (Hämorrhoidal-, Fissurenblu tungen, hämorrhagisch-infektiöse Enterokolitis) . Heftige krampfartige Schmerzen deuten auf eine Invagination hin. Nach der rektalen U ntersuchung geht beim Herausziehen des Fingers blutig tingier ter schleimiger Stuhl ab. • Häm a temesis: Bluterbrechen deutet auf eine Blutungsquelle oberhalb des Jejunums hin. Enthält das Erbrochene hellrotes Blut, ist die Blutung oberhalb des Magens, während schwarzes Blut (wie Kaffeesatz) auf eine Magenblutung und galle haltiges Blut auf eine Blutung jenseits der Gallen gangseinmündung hinweisen. • Häm a t u rie: Ist die B l utbeimengung im Harn mit dem bloßen Auge erkennbar, muss an eine traumatische Genese (Nierenpre llung, Harnsteine, Katheterverletzung) oder an eine N ie ren erkrankung (Glomerulonephritis oder H erdneph ritis) gedacht werden. Eine Makrohämaturie kann auch ein Hinweis auf eine N ierenvenenthrombose oder auf das Schoenlein-Henoch-Syndrom sein. Nach akuten Hämolysen wird der Urin durch Hä moglobin rot gefärbt (Hämoglobinurie). • postopera tive B l u t ungen: Lokale U rsachen postoperativer Blutungen, z. B. nach Tonsillekto mie oder Zah nextraktionen, k önnen durch In spektion des Wun dbettes erkannt werden.

Tabelle Merkmai/Hämostasestörung sichtbare Blutung

Blutungen durch Störung der Hämostase

Die primäre oder vorläufige Häm ostase, an der das Gefäßendothel sowie zelluläre und plasmati sche Hämostasefaktoren beteiligt sind, stillt inner halb weniger Minuten B lutungen aus kleineren Verletzungen. Als Sofortreaktion wird der B lut fluss verlangsamt durch Gefäßkontraktion u n d durch ein l okales A b sinken d e s B l ut drucks z . T. mittels einer Blutstromumleitung. Der weitere pri märe Hämostasevorgang ist nicht nur von den Plättchen, sondern auch von anderen zellulären und plasmatischen Faktoren abhängig (s. Abschn. Laboruntersuchungen) . Die sekundäre Hämostase verfestigt den primä ren Hämostasepfropf mittels Fibrinbildung, woran neben dem zellulären Startermechanismus vor al lem p lasmatische Gerinnungsfaktoren beteiligt sind. Die Inspektio n der Ha u t u n d Schlei m h ä u te und die Fun k tionsprüfung der Gelenke und Mus keln gibt wichtige H inweise, ob ursächlich eine pri märe oder sekundäre Hämostasestörung vor liegt (Tab. 82. 2 ) . Störungen d e r primären Hämostase

Typisch für die primäre H ämostasestörung sind Haut- und Schleimhautblutungen, vor allem Na senbluten. Die Hautblutungen treten als Hämato me (größere Blutansammlungen im Gewebe) und Ekchym osen (oberflächl iche, scharf begrenzte, münzgroße Blutungen) in Erscheinung. Petechien (flohstichartige Punktblutungen) sind typisch für Thrombozytopenien, selten bei Thrombozytopa thien. Treten Petechien bei einem männlichen Neuge borenen oder Säugling zusammen mit Kratzspuren

82.2 Differenzierung von vaskulären, zellulären und plasmatischen Blutungsursachen aufgrund anamnestischer, klinischer und laboranalytischer Tests.

Petech ien Schleimhautblutung, Ekchymosen, Menorrhagie Suffusion, Sugillation Hämatome

nein ganz selten

häufig* häufig

häufig nicht selten

selten häufig

Gelenk-, Muskel-Blutung

häufig

ganz selten

praktisch nie

Stundenintervall zwischen Trauma und Blutung

häufig

selten

praktisch nie

PTI

Blutungszeit

Kapillarresistenz

unsichtbare Blutung Spätblutung Screening-Test 480

sche iBllieu)tung ze(z.lB.ultährerombozytär Blutung ) vasogene Blutung (pzla. B.smati Hämoph

__ _ _...

*

v.a. bei Thrombozytopenie

h äufig (wegdrückbar)

------ 82 Hämestasestörungen

auf, muss an das Wiskott-Aldrich-Syndrom ge dacht werden, das durch die Trias Thrombozyto penie, Ekzemneigung u n d I nfektanfälligkeit ge kennzeichnet ist. Die Patienten sind besonders an fällig gegen Ohrinfekte, Meningitis purulenta und Pneumonien. Eine primäre Hämestasestörung kann bei Mädchen langandauernde, manchmal lebensbedrohliche Menstruationsblu tungen aus lösen. Beim N eugeborene n wird massiver B l ut stuhl vor allem bei einer Vitamin-K-Mangel-Blu tung beobachtet. S päter deuten gastrointestinale Blutungen im allgemeinen auf eine thrombozytäre Störung.

I

Wenn Petechien mit dem Glasspatel weg drückbar sind, h andelt es sich nicht um eine Thrombozytopenie, sondern um eine isolierte Vasopathie ohne Gerinnungsanomalie.

Bei der Purpura Schoenlein-Henoch liegt eine ge neralisierte allergische Vaskulitis vor, deren Loka lisation das klinische B i l d b esti mmt. Petechien und Ekchymosen treten vorzugsweise an den Streckseiten der unteren Extremitäten und am Ge säß auf. Die H auterscheinungen sind makulös, makulopapulös oder papulös, gelegentlich kokar denartig. Der Gelenkbefall äußert sich in schmerz hafter Schwellung, periartikulärem Ö dem und Be wegungseinschränkung ( Purpura rheumatica) . M agen-Darm-Blutungen führen zu kolikartigen Bauchschmerzen ( Purpura abdominalis) , nicht selten sogar zu einer I nvagination. Die Nierenbe teiligung äußert sich in einer Mikro- oder Makro hämaturie. E in Befall der Hirngefäße kann zu Krampfanfä llen, Paresen und Bewusstseinsein schränkungen führen. Die Purpura simplex hereditaria (M. Davis) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Vasopathie, die vorwiegend zu wegdrückbaren Petechien füh rt . B e i m M . Osler-Ren du, d e r autosomal-dominant vererbt wird, sind die scharf begrenzten Telean giektasien vor allem an der Lippe, der Zunge und an den Fingern und Schleimhäuten lokalisiert; sel tene Lokalisationen im Z N S und in der Lunge können lebensbedrohliche Folgen haben. Weitere Krankheitsbilder mit einem hereditären Defekt der Gefäße sind das Ehlers-Danl os-Syn drom, das M arfan-Syndrom und das Groenblad Strandberg-Syndrom. Erworben e Gefäßdefekte liegen beim Vitamin-C-Mangel (Skorbut) und Ka wasaki-Syndrom vor. Eine reduzietie Kapillarresi stenz wird nicht selten bei Allergien, besonders beim ampicillininduzierten morbilliformen Exan them, beobachtet. Störungen der sekundären Hämostase

Bei sekundären Hämostasestörungen (Ko agulo pathien) findet man vor allem: • schmerzhafte Blutungen in Muskeln und Gelen ken (unsichtbare Blutungen)

• Hautbl utungen in Form von H ämatomen, Suffu sionen und Sugillationen (subkutane, flächenhafte Blutungen) • seltener Nasenbluten • Petechien (kommen praktisch nie vor) . Im Gegensatz zu thrombozytären Blutungen kön nen bei Koagulopathien mehre re Stunden zwi schen Trauma und Blutung vergehen. X-chromosomal vererbte Koagulopathien sind H ämophilie A und die fünf- bis achtmal seltenere Hämophilie B. Noch seltener ist der autosomal vererbte M angel an den übrigen Faktoren der Ge rinnungskaskade. Kosmetisch s chlecht verheilte Narben mit Keloidbildung weisen auf einen Fak tor-XIII-Mangel oder das Ehlers-Danlos-Syndrom hin.

I

Blutungen im Verlauf einer akuten, foudroyan ten Erkrankung (z. B. bei gramnegativer Sepsis) sind verdächtig auf eine sog. disseminierte intravasale Gerinnung (DIG).

H ier findet man klinisch ein thro mbohämorrhagi sches Syndrom eines oder mehrerer Organe , wie intravitale Totenflecke der Haut, Schockniere, Schockleber und Schocklunge. Unsichtbare B lutungen

Blutungen in Gelenke, die v.a. bei plasmatischen Gerinnungsstörungen, z. B. bei der Hämophilie, vorkommen, verursachen in erster Linie Schmer zen und Bewegungseinschränkung. B lutungen i n das ZNS können Symptome wie Somnolenz, Ko ma und/oder Krampfanfälle verursachen. M uskel blutungen führen zur Bewegungseinschränkung; eine B lutung in den Psoasmuskel kann als Appen dizitis fehlgedeutet werden . Laboruntersuchungen

Da die Blutstillung im Gefäß stattfindet und neben zellulären und plasmatischen Gerinnungsfaktoren auch vaskuläre Faktoren benötigt, wird durch alle extravasal durchgeführten Reagenzglastests ein wesentlicher Teil der Gerinnung nicht erfasst. An dererseits sind In-vivo-Tests, wie die Bestimmung der B lutungszeit und der Kapillarresistenz , die auch die vasogene Hämostase berücksichtigen, nicht geeignet, plasmatische Koagulopathien zu erkennen. Eine sinnvolle umfassende Gerinnungs diagnostik erfordert deshalb eine Ko m bination von Tests , die aber nach ausführlicher Anamnese und sorgfältiger Untersuchung auf wenige gezielte Tests beschränkt werden kann (s. Tab . 82.2, 82. 3 , 82.4) . Im allgemeinen kann mit 1 ,3 ml Zitratblut eine sinnvolle Kombination von Blutbild, PTT (partial thromboplastin t i me) , Quick-Wert (PT = prothrombin time) und Blutungszeit durchgeführt werden, deren Aussagespektrum in Abbil dung 82. 1 zusammengefasst ist.

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481

K

82 H ämestasestörungen

Tabelle 82.3 im ch Verdachtsdiagnose iTpatesthologischer Test Normberei

Differenzialdiagnose von Blutungen mittels Anamnese, Klinik und vier Grunduntersuchungen, die mit 1 ,3 ml Zitratblut durchgeführt werden können.

PTI, BZ, PT, TZ BZ, TZ

PTI, PT

weiteres Vorgehen

häufigste Diagnose

Verbrauchskoagulopathie

Thrombophiliediagnostik D-Dimere, Spaltprodukte

Schock (hypoxämisch, septisch, toxisch)

Thrombozytopenie (s. Kap. 8 1 )

Blutbild: + Fragmentozyten

ITP, Bernard-SoulierSyndrom, HUS, Leukämie

v.-Willebrand-Faktor, F VIII, Ristocetinaggregation

M . Willebrand-Jürgens

Megathrombozyten

t RBZ, t WBZ, Blasten

BZ

PTI, PT, TZ

PTI

PT, BZ, TZ

v.-Willebrand-Syndrom Jürgens-Syndrom Thrombozytapathie

Koagulopathie im exogenen System

temporäre Hemmkörper PTI, PT

BZ, TZ

PT

PTI. BZ, TZ

Koagulopathie im endogenen System Vitamin-K-Mangel Produktionsstörung Bestimmung von F VII

Plättchenfunktionstests:

Kollagenaggregation Retraktion

Aspirin (-like defect) M. Glanzmann

Bestimmung von Einzelfaktoren: t F VIII t F IX t F XI Inkubation mit Normalplasma

Hämophilie A Hämophilie B F-XI-Mangel Inhibitor

Vitamin K, wenn Normalisierung, wenn keine Normalisierung: Fibrinogen, F II, F VII , F X, F V

Vitamin-K-Mangel Leberfunktionsstörung Einzelfaktormangel

F-VII-Mangel

F-VII-Mangel

Abkürzungen: BZ = Blutungszeit, PTI = akt i v ierte partielle Thromboplastinzeit, PT = Prothromb i n zeit (Quick-Wert), BB = Blutbild,

TZ = Thrombozytenzahl , � erniedrigt, RBZ = rote Blutzellen, WBZ = weiße Blutzellen

Tabelle Abklärun

82.4

Testkombinationen für bestimmte Fragestellu ngen bei Hämostasestörungen.

Tests

operatives Blutungsrisiko Störung der primären Hämestase Koagulopathie V.a. Vitamin-K-Mangel V.a. Leberfunktionsstörung V.a. Thrombophilie, Thrombose V.a. Hemmkörper

BZ, PTI, PT, BB BZ, PTI, PT, BB: weiteres Vorgehen s. Tab. 82.3 BZ, PTI, PT, BB: weiteres Vorgehen s. Tab. 82.3 PT (Fibrinogen normal), Koller-Test (Normalisierung der PT) PT (Fibrinogen erniedrigt), Koller-Test (keine Normalisierung der PT) s. Tab. 82.5 Mischversu ch, Kardiolipinantikörper

Hämophilie A, B Thrombozytopenie Thrombozytapathie Heparintherapie LMW-Heparin Kumarine Aggregatio nshemmer

PTI (ggf. Einzelfaktoren) BZ, BB, TZ BZ, Plättchenfunktion PTT (ggf. Heparinspiegel), Anti-Xa, Plättchenzahl Anti-Xa (nicht PTI!), Plättchenzahl PT, Prothrombinfragmente 1 + 2 BZ, Kollagenaggregation

Therapiekontrol en

Abkürzungen: BZ = B l utu n g szeit , PTI = aktivi�rte partielle Thromboplastinzeit, PT = Prothrombinzeit (Quick-Wert), B B

Koller-Test: Wiederholung des Quick-Wertes nach Vitamin-K-Gabe

482

=

Blutbild.

----- 82 Hämestasestörungen

Hämestasekomponenten

BB

Übersichtstests

primär

sekundär

- Aussage definitiv

c::::J Aussage möglic h

c::::J keine Aussage •

Vitamin-K-abhängig

Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren. Beispiel für Kombination: Verlängerte BZ bei normalem Blutbild: V.a. Thrombozytapathie (weitere Abklärung durch WF, Plättchenfunk tionstests). Pathologischer Quick, normale PTT: F-VII-Mangel, pathologischer Quick , normales Fi b rinogen: V.a. Vitamin-K-MangeL Pathologische PTT, normaler Quick, normale BZ bei einem Mäd chen mit Blutungssymptomen: F-XI-Mang e l (F-XII-Mangel macht i .a. keine Blutung). •

Abbildung 82.1

I nformationswert der Ü bersichts tests und deren Kombin ationen (aus Sutor: Bücherei des Päd iaters, Enke , Stuttgart 1 994) . Berücksichtigt werden müssen altersbed ingte Be sonderheiten (s. Tab. 82.3). BB Blutbild und Differenzialbl utbi ld, PTI partielle Blu Thrombo p lasti nzeit, Quick Q u i c k - W ert , BZ tungszeit, KR Kapillarresistenz =

=

=

=

=

Primäre Hämostase

An der primären Hämostase sind das Gefäßendo thel sowie zelluläre und plasmatische Hämostase faktoren beteiligt. Zur zellu lären Hä mostase tragen nicht nur Plättchen (ab hängig von ihrer Zah l , G röße und Funktion), sondern auch Leukozyten und Ery throzyten bei, weshalb auch bei ausgeprägter iso lierter Anämie und Leukopenie Blutungen auftre ten können . Wichtig ist deshalb der B lutausstrich Eine Thrombozytopenie bei Leukämie bedeu tet eine größere B lutungsgefahr, weil gleichzei tig ein Mangel an roten und weißen Blutzellen vorliegt und die !deinen Thrombozyten schlechter funktionieren als z. B . die großen Thrombozyten bei lmmunthrombozytopenie. Megathrombozyten sind junge Thrombozyten , die

eine gesteigerte Knochenmarksproduktion wider spiegeln, sie weisen bei Thromb o z ytopenie indi rekt auf eine perip here Plättchendestruktion hin.

Riesenthro mbozyten bei normaler Plättchenzahl deuten auf den M. Soulier, zusammen mit spindel förmigen Einschlusskörperehen in den Leuko zyten auf die M ay-Heggl in-Anomalie hin. Eier scha lenfarmen der Erythrozyten entstehen bei einem Strömungshindernis i m arteriellen System . Zusammen m i t einer akut aufgetretenen N ieren funktionsstörung und Thrombozytopenie sind sie nahezu beweisend für hämolytisch-urämische Syndrome, be i denen die Einengung der N ieren gefäße durch kleine Thromben eine wichtige pa thogenetische Rolle spielt. Als wichtigste plasma tische Komponen te der primären Hämostase ist der von-Willebrand-Fak tor zu nennen, der die Plättchen an das verletzte Endothel heftet (Adhäsion) und sie untereinander aggregiert; darüber hinaus sind für die primäre Hä mostase weitere Faktoren essentiell, wie der B lut druck, die Strömungsgeschwindigkeit, die Scher geschwindigkeit, die Temperatur und vor allem die G efäßwand. Der komplexe Vorgang der primären H ämostase wird am besten durch In-vivo-Tests am Patienten erkannt. D i e Kapillarresistenz kann mit dem R ump el-Leede- Tes t (Blutdruckmanschette auf 6 0 mmHg einstellen, 5 Min. stauen) oder mit dem Saugglockentest (Unterdruck von 1 6 cmHg in der Subklavikularregion) gemessen werden. Treten mehr als 5 Petechien auf, dann ist eine Vasopathie oder eine schwergradige Thrombozytopenie wahr scheinlich. Thrombozytopenien werden besser durch die B estimmung der B lu tu ngszeit (nach Ivy) erkannt, wobei i m Kindesalter die Verwen dung eines Präzisionsschneppers, der standardi sierte Wunden von weniger als 2 mm setzt, zu emp fehlen ist. Bei normaler Thrombozytenzahl muss an e i ne Thrombozytapathie oder an das von Willebrand-Syndrom gedacht werden, die durch Thrombozytenfunktionstests bzw. d urch die Be stimmung des von-Willebrand-Faktors in Spezial labors weiter abgeklärt werden. Sekundäre Hämestase

Die sekundäre H ämostase, die durch Fibrinbi l dung den vorläufigen primären Hämostasepfropf befestigt, wird vor allem durch Reagenzglastests beurteilt. Vol lbluttests, wie die Reka lzifizierungs zeit und das TEG, erfassen ein breites Spektrum von zellulären und plasmatischen Blutungsübeln, wenn der Defekt schwergradig ist. Bei der PTT (partial thromboplastin time) wird ein Plätt c hen ersatz (partielles Thromboplastin) und oberflächen aktives Kaolin zum Testansatz hinzugegeben. Dadurch werden Mangelzustände von plasmatischen Gerinnungsfaktoren (mit Ausnahme von Faktor VII) mit g rö ß erer G enauigkeit erfasst; dafür gibt die PTI keine Information über zelluläre , insbe so n de re über thrombozytäre Störungen. Der Qu ick-Test, der unter Zusatz von Gewebsthrom-

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483

K

82 Hämostasestörungen

------

boplastin durc hgeführt wird, gibt zwar eine sehr genaue I nformation über leberabhängige (Fibrino gen) und die meisten Vitamin-K-abhängigen ( F II, V I I , X) Gerinnungsfaktoren, versagt aber bei der Diagnosestellung einer Hämophilie. Die endgülti ge Abkl ärung der plasmatischen Gerinnungsstö rung erfolgt durch Einzelfaktoren bestimmu ng.

Thrombosen Symptombeschreibung und Definition

U nter Thrombose (griechisch Blutpfropfbildung) versteht man eine E inengung oder Obstruktion von B lutgefäßen durch Blutgerinnsel, die bei Thromboembolie (emblos H i neingeworfenes) aus verschlepptem thrombotischem Material resul tiert. Der englische Begriff "venous thromboembo lism" (VTE) fasst Thrombosen und Thromboem bolien in Venen zusammen. Sekundäre Thrombo sen weisen anamnestisch oder klinisch erkennba re Risikofaktoren auf (Tab. 82. 5 , Spalte 2 ) , die nicht bei spontanen (primären) Thrombosen nach weisbar sind, bei denen häufiger thrombophile La b orparameter (s. Tab . 82. 5 , Spalte 3 ) gefunden werden . Symptome resultieren aus der akuten Unterversorgung mit l ebenswichtigen Blutbe standteilen oder aus dem Rückstau von Blut. Thrombosen i m Kindesalter sind seltener als beim Erwachsenen. =

Ration elle Diagnostik Anamnese und generelle Untersuchung

Es gibt zwei Altersgipfel, einen h ohen in der Säug lingsperiode, besonders bei N eugeborenen, und einen t1acheren in der Pubertät.

I

Anam nese und Untersuchung sind in der Pädiatrie besonders wichtig, weil sich häufig throm bophile Risikofaktoren finden.

Wichtige H inweise erhält man durch Fragen nach hereditären Risikofaktoren, nach pränatalen Er eignissen, nach Krankheiten mit erhöhtem Throm boserisiko und nach iatrogenen U rsachen. Eine sorgfältige U ntersuchung, die sich nicht nur auf Thrombosezeichen beschränkt, hat einen hohen Informationswert (s. Tab. 82.5, Spalten 1 und 2). Körperliche Untersuchung

484

In Tabelle 82. 6 sind die wichtigsten Symptome arterieller und venöser Thrombosen an verschiedenen Lokalisationen aufgeführt. Folgendes ist be-

sonders zu beachten: A rterielle Th rom bosen sind selten und kommen meist bei Arterienkathetern vor, ganz selten beim Takayasu- und beim Kawasaki-Syndrom o der nach Transplantation. • Venöse Thrombosen: Bauchschmerz tritt nicht selten bei Thrombose der Vv. splenica, porta, mes enterica auf; ein Verschluss der V. mesenterica kann sogar zum I leus führen. •

I

Die Trias Bewusstseinseintrübung, progre diente fokale Ausfälle und epileptische Anfälle kann als Kernsymptom der Sinusvenenthrom bose angesehen werden.

Laboruntersuchungen

Eine Thrombose kann durch Labortests nicht nachgewiesen werden. U mgekehrt schließen nor male D-Dimere eine ven öse Thrombose weitge hend aus, wenn eine hochsensitive Methode ange wandt wird und eindeutige k linische Thrombose symptome fehlen. Der Blutausstrich gibt Hinweise auf thrombophile Ursachen und Risikofaktoren, wie Leukämie (Elasten, Leukozytose) , Sichelzell anamie, hämolytisch-urämische Syn drome, thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP) ( Fragmentozyten) , Sepsis (Linksverschie bung mit toxischer Granulation von thrombogener a-Granula) . Weitere Laboruntersuchungen dienen zum Nachweis von Krankheiten mit Thrombose risiken. Tests zur Abklärung einer h u moralen Thrombophilie auf Protein- oder DNA-Basis sind in Tabelle 82.5 (Spalte 3) dargestellt.

Screeni Faktorenng auf humorale genetische Thrombophilie

Nach den Richtlinien der Bun desärztekammer (2003) dürfen "bei minderjährigen Patienten gene tische Tests - mit Zustimmung der Personensorge berechtigten - n ur dann vorgenommen werden, wenn präventive o der therapeutische Maßnahmen möglich sind". Screening auf humorale Thrombo philie-Faktoren (s. Tab . 82.5, Spalte 3) ist nur dann sinnvoll und erlaubt, wenn Patienten oder deren Familien unmittelbar davon profitieren. Dies ist beim Neugeborenen mit Purpura fulminans oder ausgedehnten Thrombosen der Fall , da hier meist eine homozygote oder doppelt heterozygote Kon stellation vorliegt und Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Dasselbe gilt bei älteren Kindern mit Purpura fulminans bei Sepsis und mit TT P. Scree ning ist auch sinnvoll bei rezidivierenden oder spontanen Thrombosen, da hierbei häufiger hu morale Thrombophilie-Faktoren vorliegen, deren Kenntnis eine sinnvollere Therapie ermöglicht. Bei Kindern mit Thrombosen und einer positiven Fa milienanamnese können Angehörige von einem Screening profitieren, da u .a. pränatale Komplika-

------- 82 Hämostasestörungen

Tabelle Familienanamnese Thrombosen 82.5

Thrombogene Risikofaktoren (nach Sutor 2003, J Thromb Hemostas 1 : 886-888).

Thrombosen, Herzinfarkt, Schlaganfall < 40 Jahre rezidivierende Thrombosen Purpura fulminans: - beim Neugeborenen - bei Windpocken - bei Sepsis Hautnekrosen nach OAK

pränatale Ereignisse

wiederholt pränat. Dystro phien wiederholt Aborte mütterlicher Diabetes Präeklampsie H ELLP-Syndrom Thrombosen während der Schwangerschaft

Fehlbildungen

Analatresie Porenzephalie

Anamnese, Untersuchung iatrogene Risiken

Laborhinweise thrombophile Proteine/DNA*

Krankheiten

Hyperkoagulationsmarker

Verweilkatheter, Shunts, Stents künstliche Herzklappen Transplantation Operation, auch kleinere Immobilisation (auch kurzzeitige) parenterale Ernährung (bes. Lipide) Medikamente: - orale Antikonzeptiva - Kortikosteroide - E.-coli-Asparaginase - Heparin (cave HIT) - aktivierte Gerinnungspräparate

Herzerkrankungen Schocksyndrome maligne Erkrankungen Sepsis, Meningitis Trauma, Verbrennung nephrotisches Syndrom HUS, TTP CDG-Syndrom Lupus erythematodes rheumatoide Arthritis M. Crohn, ulzeralive Kolitis Kawasaki-Syndrom Kasabach-Merritt-Syndrom Übergewicht, Diabetes Dehydration Sichelzellanämie Früh-, Mangelgeburt Asphyxie (Hypoxämie, RDS) Hypertension vaskuläre FehlbildungenNerletzung Polyzythämie

F-V-Leiden (G1 69 1 A)* F-11-Leiden (G 2021 OA)* MTHFR (677TT)* und I Homozystein (nüchtern) J Protein C r J Protein S t J Antithrombin t t Lipoprotein (a) ..l- vWF-Cieaving-Enzyme Antiphospholipid-Antikörper (inklusive Kardiolipine) (t Fl, VIII , IX, X I , J Plasminogen?)

D-Dimere, Prothrombinfragmente, endogene Thrombinpotentiale

Abkürzungen: • genetisch, D NA-Basi s ; t genetisch oder erworben, Proteinbasis; i erhöht; .1. erniedrigt; IUGR = intrauterine growth retardation; H IT = Heparin-induzierte Thrombozytopenie; OAK = orale Antikoagu lanzien; CDG = carbohydrate-deficient glycoprotein; HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets; MTHFR = Methylene-Tetrahydrofolat-Reduktase; HUS = hämelytisch urämisches Syndrom; TIP = thrombotisch-thrombozytopenische Purpura; vWF = von-Willebrand-Faktor

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tionen vermieden werden können. Zumeist liegen aber bei Thrombosen i m Kindesalter multiple thrombophile Risikofaktoren (s. Tab . 82.5, Spalte 2) vor. H ierbei ist der N utzen eines Labor-Scree nings für Patienten o d er d eren Familie nicht be wi esen.

Fehlerquellen

Bei Kindern und besonders bei Säugli ngen müssen die nachfolgenden Fehlerm öglic hkeiten beachtet werden . Präa n a lytische Fehler ent st e he n , wenn das Blut beim Abnehmen angeri nnt (große B l u tm en ge , sub-

optimale Vene n pu n ktio n ) .

I

Deshalb sollte vor allem bei Säuglingen und !deinen Ki n dern so wenig Blut als möglich ab gen ommen werden.

Die Dokumentation der Abnahmezeit lässt Fehler durch langes Lagern als Zitrat-Vollblut erkennen, die das Ergebnis von Vollbluttests und von hepari nisierten Kindern verfälschen . Proben aus Kathe tern , die Heparin enthalten, können nicht verwen det werden . In terpretationsfeh ler resultieren aus Unkennt-

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485

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82 Hämestasestörungen

------

Tabelle 82.6 sche Symptome typi uss bei arteriel em und venösem Gefäßverschl

Differenzialdiagnose der Thrombosen . (aus Sutor [Hrsg.]: Antikoagulation bei Thrombosen im Kindesalter, Schattauer, Stuttgart 1 997).

Die Phlebographie gilt als Referenzmethode, an deren Ergebnissen die diagnostische Zuverlässig keit anderer Verfahren gemessen werden muss. H eute spielt in der Praxis die U ltraschalluntersu chung die größte Rolle; die M RT und er bieten

• arterieller Gefäßverschluss: Risiko bei Arterienkatheter!

- Blässe, Kälte, Pulslosigkeit (Aa. femoralis, tibialis, brachialis, radialis) - Hämaturie (A. renalis) - Dyspnoe, thorakaler Schmerz, Pneumonie (A. pulmonalis) - Hemiparese (A. cerebri) - Hirnstammsymptome, Lähmungen (A. basilaris)

• venöser Gefäßverschluss: unspazifische Symptome,

Verdacht, wenn Ihrambogene Risikofaktoren. - Schmerz, Schwere- und Spannungsgefühl , ödematöse Schwellung, livide Verfärbung, Venen zeichnung, Einflussstauung \'Jv. subclavia, iliaca, femoralis, poplitea) - Stauungszeichen an unteren Körperpartien \'J. cava) - Hepatomegalie, Aszites \'J. hepatica) - Bauchschmerz, Folgen der portalen Hypertension \'Jv. splenica, porta, mesenterica) - Ileus, Bauchschmerz \'J. mesenterica)

neurologische Symptomatik

• Kopfschmerz und Stauungspapille (S. sigmoideus bzw.

transversus) ("Pseudotumor cerebri")

• Halbseitenlähmung

• Nackensteifigkeit, nicht behandelbare Krämpfe • Koma (S. sagittalis sup.)

speziel e Symptomatik bei Neugeborenen • Sinusvenenthrombose

- gespannte Fontanelle - tonische Krämpfe - Nystagmus - respiratorische Insuffizienz • Nierenvenenthrombose - Flankentumor - Hämaturie - Thrombozytopanie \'J. renalis) • Katheter-assoziierte Thromben (80% aller Thrombosen beim NG) - Katheterfehlfunktion - V.-cava-superior-Syndrom - Chylothorax - antibiotikaresistente bakterielle oder fungale Sepsis

486

Tabelle 82.7

Bildgebende Verfahren zur Diagnose von venösen Thrombosen (aus Sutor [Hrsg.]: Antikoagulation bei Thrombosen im Kindesalter, Schattauer, Stuttgart 1 997). Angegeben ist die Reihenfolge der Wertigkeit der Unter suchungen. Auf Platz 1 steht jeweils die diagnostische Technik mit der höchsten Priorität, es folgen die Tech niken, die nur bei Versagen oder Unsicherheit der erstrangigen Methode zur Geltung kommen sollten.

tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen

1 . Farbdoppler-/Duplexsonographie einschließlich Korn pressionstest und Vergleich mit Gegenseite 2. Phiabographie (Indikation besonders bei un klarem Sonographiebefund, bei V.a. isolierte Unterschenkel venenthrombose, bei negativem Sonegramm trotz klinisch wahrscheinlicher Thrombose, evtl. zur OP-Pianung) 3. MRT-Phlebographie (insbesondere Beckenstrombahn, V. i liaca int.)

efe Armvenenthrombose ticepha ica und V. subclavia (einschließlich V. brachio zentrale Venen {V. cava sup., V. cava inf.) 1 1 l

1 . Phlebographie über periphere Vene in DSA-Technik

a. Farbdoppler/Duplexsonographie bzw. Echokardia graphie oder konkurrierend: b. MRT-Phlebographie (besser mit Kontrastmittel) multiplanar 2. Phiabographie (insbesondere präinterventioneil bzw. vor OP)

Katheterthrombose is, V.)mesenterica, V. lienalis, Vv.Viszeral Pfortader hepatigefcaeäßeund renal 1 . Phlebographie über Katheter in DSA-Technik

(V.

1 . Farbdoppler-Duplexsonographie 2. MRT-Phlebographie mit Kontrastmittel 3. Katheterphlebographie (Zugang via V. femoralis oder V. jugularis) bzw. zur Pfortaderdarstellung indirekte Portographie über arteriellen Zugang in DSA-Technik

nis altersentsprechender N ormalwerte ( s . Tab. 82. 1 ) . Da akute Thrombosen und Antikoagulan zien Tests auf Proteinbasis (u.a. Protein-S-, Pro tein-e-, AT-Bestimmung) verändern, sollten d iese früh esten s 3 Monate später wiederholt werden. Dagegen sind D NA-basierte Tests (z.B. F-V-, P- l i M utanten) unabhängig von Thrombose und Medi kamenten.

Sinusvenenthrombose 1.

Bildgebende Verfahren

is communis nach femoral arteri e, Herzkatheter) (arteriel e AngideroA.graphi Punktieol en Thrombose

I

Die endgültige Diagnose der Thrombose ist auch im Kindesalter die Dom äne der bildge benden Verfahren und des Ultraschalls.

tsvn

bei klinischem V. a. eine SVT zuerst Hirn-CT, evtl. mit i.v. Kontrastmittel 2. Wenn Hirn-CT negativ und bei der Frage nach dem Ausmaß der Thrombosierung ist eine MRT mit bild gebenden und flusssensitiven Sequenzen ohne und mit Kontrastmittel durchzuführen. Beim Nachweis von zerebralen Blutungen, die nicht eindeutig venös einzuordnen sind, muss zusätzlich angiographiert werden.

Sonographie und Farbdoppleruntersuchung der Punktionsstelle

------

ganz neue M öglich ke iten bei der D iagnostik v.a. von intrakraniellen Thrombosen (Tab. 82. 7 ) .

82 Hämestasestörungen

Zusätzliche thrombogene Risikofaktoren

Keine Altersgruppe ist so thrombosegefährdet wie die der Neugeborenen, wenn zu dem ausgegliche nen, aber labilen neonatalen H äm ostasesystem thro mbophile Risiken, wie z.B. Verweilkatheter, Dehydratation oder Sepsis, kommen.

Das weitaus größte Risiko sind Verweilkatheter: 80 % aller Venenthrombosen bei Neugeborenen werden durch Katheter i m oberen Ven ensystem verursacht. Weitere Risikofaktoren sind Schock syndrome septischer, hypovolämischer oder hyp oxiseher Genese, Fetopathia diabetica, Trauma, Operation, Herzfehler, Polyzythämie, schwere Ge burt, hereditäre Thrombophilie, Diabetes sowie Phosph olipid-Antikörper bei der Mutter.

Hämostase des Neugeborenen

Klinik der Neugeborenenthrombosen

I nsgesamt ist das Hämostasesystem beim Neuge borenen ausgeglichen, wie aus normalen Global tests für die primäre Hämostase, für die sekundäre H ä mostase und für d ie Fibrin olyse hervorgeht, obwohl deren Einzelkomponenten quan titativ erheblich von der Erwachsenennorm abweichen (s. Tab . 82. 1 ) . Das Neugeborene hat eine normale B lutungszeit trotz pathologischer Plättchenfunktionstests. Die sekundäre Hämostase funktioniert ebenfalls opti mal , erkennbar an der n ormalen Rekalzifizie rungszeit im Vollblut, obwohl plasmatische Tests, wie die PTI, der Quick-Wert oder gar die Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, so abn ormal sind, dass man beim Erwachsenen an eine Koagu lopathie denken müßte. Die Gesamtfibrinolyse ist b e im Neugeborenen ebenfalls norma l , obwohl Einzelfaktoren, wie Protei n C oder S oder AT, auf die Hälfte reduziert sind. Die Hämostase des N eu geborenen ist in ihrer Gesamtheit optimal, und sie sollte nicht wegen abweichender Einzelfaktoren als hämop h i l oder als thrombophil bezei chnet werden. Normalerweise hat das Neugeborene we der Blutungen noch Thrombosen . Allerdings kann d ieses ausgeglichene, aber labile Hämostasesystem bei Risiken schneller entgleisen.

Klinisch gut erkennbar sin d Nierenvenenthrombo sen und Purpura fulminans. Nierenvenen thro m b osen sind durc h die Trias Flankentumor, Makrohämaturie und Thrombozy topenie charakterisiert und werden durch U ltra schall - Scanning bewiesen. Pu rpura fulminans beim Neugeborenen kann auf einen homozygoten oder doppelt heterozygo ten Mangel an AT, Protein C oder Protein S oder auf eine Faktor-V-Mutante h inweisen. Die klini schen Symptome sind die Folgen von Kapi ll ar thrombosen und interstitiellen Blutungen (Ekchy mosen) , die sich unbehandelt zu gangränösen N ekrosen weitere ntwickeln , sich mitunter bis in die Faszien ausdehnen und zur Autoamputation führen können. Kli nisch oft verkannt werden tiefe Venenthrom bosen und Sinusvenenthrombose . Tiefe Venenthro m bosen: Etwa ein Drittel der katheterin duzierten Thrombosen werden klinisch nicht erkannt, weil die typischen Symptome wie S chwel lung und Bewegungsei nschränkung einer Extremität oder eine Organdysfunktion beim N eugeborenen nicht immer ausgeprägt sind und andere Symptome, wie z.B. antibiotikaresistentes Fieber oder C hylothorax nicht sofort auf eine Thrombose h inweisen. S i n u s venenthro m b ose: Die Symptomatik ist oft atypisch und wechselnd. Fast immer trete n tonische Krämpfe auf, b e i 5 0 % H emiparesen . Weitere Symptome sind Nystagmus, Somnolenz und Lethargie, vorgewölbte Fontanelle, Stauungs papille, erhöhter M uskeltonus sowie Hyperexzita bilität. Für die Diagnose sind M RT und CT ent scheidend.

Thrombosen bei Neugeborenen

I

Vitamin-K-Mangel und Thrombozytopenien können beim Neugeborenen eher Hirnblutun gen auslösen und zusätzliche thrombogene Risil<en h äufiger Thrombosen als beim älteren Kind.

487

83 Lymphknotenvergrößerung

------

83 Lym ph knotenvergrößerung Thorsten Simen

S mptombeschreibung

N ormale Lymp hknoten sind weich und klein. Sie sind nur bei schlanken Patienten gelegentlich tast bar. Dringen Erreger in den Organismus, werden d iese von Phagozyten aufgenommen und über Lym phgefäße in die regionalen Lym phknoten transportiert. In den Keimzentren der Lymphkno ten treffen die antigenbeladenen Zellen auf Lym phozyten und aktivieren die antigenspezifischen Lymphozyten. Im Rahmen dieser Aktivierung kann es zu Mehrdurchblutung und S chwellung der Lymphknoten kommen. Diese werden tastbar u n d können infolge d e r Kapselspannung schmerzen. N icht immer bestehen dabei Allgemeinsymptome einer I n fektion. N ormalerweise werden die ein dringenden Keime erfolgreich b ekämpft, und die Lymphknoten schwellen wieder ab. Vorübergehen de Lymphknotenvergrößerungen bis etwa 1 ,5 cm Durchmesser sind deshalb als normal anzusehen. Tastbare Lymphknoten sind im Kindesalter n icht ungewöhnlich. Eine gezielte Diagnostik ist nur erforderlich, wenn eine Lymphknotenschwel lung 1 ,5 cm überschreitet, über Wochen bestehen b leibt und/oder Lymphknoten außerhalb der üb l ichen Lymphknotenregionen palpabel sind. Lymphome sind das Resultat einer malignen Entartung von Lymp hozyten zunächst eines Lymphknotens. Erfolgt keine Behandlung, können nachfolgen de Lymphknotenstationen und schließlich n icht lymphatisc he Organe befallen werden. Diesem Verlauf trägt die Stadieneinteilung von Lympho men Rechnung: • Stadium I: eine Region befallen • Stadium li: mehrere Regionen auf einer Seite des Zwerc hfells befallen • Stadium I Il: Regionen beiderseits des Zwerch fells befallen • Stadium IV' Befall anderer Organe. Leukämien entstehen d urch maligne Entartung von Lymphozyten des Knochenmarks. Diese kön nen dann sekundär Lym p horgane befallen . Da durch entsteht die Lymp hadenopathie bei Leuk ämien.

Rationelle Diagnostik Anamnese

488

Eine akut auftretende Lymphknotenschwellung einer einzelnen Lymphknotengruppe, begleitet von

l okalen Entzündungszeichen ( Rötung, Schmerz, Ü berwärmung) und allgemeinen Entzündungszei chen ( Fieber, CRP-Anstieg, Granulozytose, Links verschieb u ng) , spricht für eine akute bakterielle Lymphadenitis. Eine schnell zunehmende Lymphknotenschwel lung einer oder mehrerer Regionen ohne lokale Entz ü n dungszeichen lässt an ein akutes Lym phom, eine akute Leukämie oder eine virale Infek tion (EBV, CMV) denken. Oft klagen betreffende Patienten über A llgemeinsymptome wie Fieber und Leistungsknick. E ntwickelt sich die Lymphknotenschwellung langsam ohne lokale Entzündungszeichen, kann es sich um ein Lymphom, eine Virusinfektion (EBV, H IV) oder eine Mykobakteriose handeln. Dabei können Allgemeinsymptome der sog. B - Symptomatik (Gewichtsabnahme, Nacht schweiß, Fieber > 38 oq bestehen. Diese Sympto me haben eine prognostische Bedeutung bei Lym phomen. Ihr Fehlen schließt das Vorliegen eines Lymphoms nicht aus. Diagnostisch wegweisend können auch andere begleitende A llgemeinsymptome wie Leistungs knick oder Knochenschmerzen (Leukämie, Lym phom, N euroblastom) sein . Bei der Anamnese erhebung muss auch nach Vorerkrankungen des Patienten (bekannter I mm undefekt, D iabetes) , Reiseanamnese und Tierkontakte (z.B. mit Hund oder Katze) gefragt werden. Körperliche Untersuchung

Die körperl iche Untersuchung muss neben dem Lokalbefund auch immer alle übrigen Lymphkno tenregionen und einen allgemeinen körperli chen Status des Patienten umfassen: • Lokalbefu n d: Lokalisation (typische Lym p h knotenregion o d e r an ungewöhnlich er Stelle), Ausdehnung der Lymphknotenschwellung, Konsi stenz (hart, elastisch, fluktuierend), lokale Entzün dungszeichen (Rötung, Schwellung, Ü berwär mung, Schmerz) , Verschiebbarkeit (gut, schlecht oder gar nicht verschiebbar) . • Status anderer Lymp hlm o tenregionen: Ist nur diese eine Lymphknotenregion befallen ? Bilatera le Lymphadenopathie? G eneralisierte Erkrankung mit Lymphknotenschwellung beiderseits des Zwerchfells? Der klinischen Unters uc hung sind folgende Lymphknoten zugänglich: submandib ulär, sub mental, okzipital , zervikal, sup raldavikulär, infra klavikulär, pektoral, axillär, i n g u i n al u n d popliteal.

------- 83 Lymphknotenvergrößerung Auch die übrigen Regionen sind auf mögliche Wei c hteil- oder Lymphknotenschwellungen zu untersuchen (s. auch "Technische Untersuchun gen"). • A l lgemeiner klinische S tatus: Allgemeinzu stand (Fieber, Ikterus, Zyanose, Anämie, Einfluss stauung) , Haut (Petechien , Hämatome, Virusexan them, Weichteilinfektion ) , H NO-Status (Otitis, Pharyngitis, Tonsillitis, Soor, Karies, Mundboden abszess) , Lunge ( Bronchitis, Dyspn oe ) , Herz, Leber und Milz (Organgröße, Konsistenz) , Z N S (Meningismus) und übrige Organe.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Oft kann allein durch Anamnese und körperliche U ntersuchung eine behandlungsbedürftige Lymphknotenerkrankung ausgeschlossen werden. Dann ist keine Zusatzdiagnostik erforderlich. Bleibt der Charakter der Lymphknotenschwel l ung unklar, erlauben folgende Blutuntersuchun gen eine orientierende Abklärung bei angemesse nem Aufwand: • k leines B lu tbild (Leukozyten, Hämoglob i n , Thrombozyten) • Ditferenzialblu tbild, d.h. die Leukozytendiffe renzierung per Automat (Laborautomaten geraten

Lym ph knotenvergrößerung

I

lokale Entzündungszeichen?

I nein

ja

Diff,

BB, CRP, ggf. Sonographie, ggf. Inzision

t

klinisches Bild, BB, Diff, CRP. Sonographie, Rö-Thorax, Serologie

I

V. a. bakterielle Lymphadenitis -

: -

Abstrich/Kultur A nti b i ose : Coamoxiclav o. ä.

I

kein wegweisender Befund

f

kein

J

Erfolg

Streptokokken, Staphylokokken, Versinien und andere bakterielle Erreger

"B-Symptome" große, indurierte und/oder nicht verschiebliehe LK

ca .!: 0.

E

>-

I

... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 \.

charakteristische Befunde: • Leukämie • Masern • EBV/CMV/HIV • Toxoplasmose o

83.1

.......

Beobachtung 2 -4 Wochen

-

o

=

" (l) .!:

keine "B-Symptome"

-

o

KMP

�

(l)

-

•

Abb.

I

(..) Cf)

-

Erfolg

(l) ..c (l)

I

I

Progression

keine Progression KMP; LK-PE: Lymphom Leukämie HLH Leishmaniose

• • o o

t-

unspezifischer Virusinfekt vernarbter postinfektiöser Lymphknoten

Bartoneliese

Tuberkulose ALPS Lues

Diagnostik zu Abklärung einer Lymphknotenschwellung (LK Knoc henmarkpunktion).

=

t _..., __.__

,_

Lym phknoten, PE

-o c ::::J .......

::::J

CO

KMP; LK-PE: • Lymphom • Leukämie • Mykobakteriose • M. Gaueher • M. Niemann-Piek • M. Castleman • Sarkoidase • M. Rosai·Dorfman =

Probeexzision, 489

�

83 Lymphknotenvergröße rung

--

--

bei d e utlich reaktiv verändertem B lutbild oft an i hre G renzen) oder am M ikroskop (die Beurtei l ung von Blutausstrichen verlangt Erfahrung) • •

CRP Sero logie: C M V, EBV, Röteln, H I V (Einver

ständnis von Patient bzw. Eltern vor Blutuntersu chung erforderlich ) , Toxoplasmose, Bartonella, Brucella. Hohe E ntzün dungszeichen sprechen für eine bakterielle Lymphadenitis. Eine Lymphomonozy tose mit c harakteristischen Lymphoidzellen i m Blutausstric h ist nahezu beweisend für eine EBV I nfektion. Sind zwei der drei Zellreihen des klei nen Blutbildes auffällig, ist der sichere Ausschluss einer Leukämie d urch Knochenmarkuntersu chung erforderlich (s. " Erweiterte D iagnostik) . Das Fehlen von Leukämiezellen im Blutausstrich schließt das Vorliegen eines Lymphoms oder einer Leukämie nicht sicher aus. Finden sich auffällige Befunde, kann entweder die Diagnose gestel lt werden oder es sind umge hend weitergehende U ntersuchungen (Abb. 83 . 1 u . Teilkapitel "Erweiterte Diagnostik") zu veran lassen . Sind die Befunde der Basisdiagnostik nicht beunruhigend, aber auch n icht wegweisend, sollte der klinische Befund in 2-4 Wochen kontrolliert werden. In Abhängigkeit von der Dynamik der kli n ischen Symptome ist dann möglicherweise doch eine erweiterte Diagnos tik (s. Abb. 83 . 1 u. Teil kapitel "Erweiterte Diagnostik") erforderlich.

Lym phknotensonographie. Deut l ich ver g rößerte ech oarme Lym p h knoten bei Ebste i n - Barr Virus-l nfektion , d i e tei lweise d i e Gland u la parotis durchsetzen . Abb. 83.2

Technische Untersuchungen

Die Ultrascha llun ters u chung von Hal s Axil l a , Abd omen und Leiste ist heute in nahezu jeder Pra xis möglich und gibt ohne Belastung des Patienten zusätzliche Informationen über die Morphologie der Lymphknoten. Normale Lymphknoten stellen sich i� Ultraschall echoarm u n d bohnenförmig dar. Mit zunehmender Schwellung, unabhängig welcher Ursache, nehmen sie eine e her rundliche Form an . Bei Abszedierung stellen sie sich zuneh mend echoarm dar. Lymphome oder granulomatöse entzün dete Lymp hknoten sind häufig echoreich (Abb. 83.2 u. 83 .3) . Die U ltraschalldiagnostik er laubt darüber hinaus eine Beurteilung der abdomi nellen Lymphknoten, die nur bei massiver Vergrö ßerung auch klinisch erfassbar sind. ,

Erwe iterte Diag nosti k

490

Sollte die bereits genannte D iagnostik nicht zum Ziel führen, ist eine erweiterte Diagnostik indi ziert. Die erweiterte D iagnostik beinhaltet die folgenden klinisch-chemischen und technischen Untersuchungen: • R ö n tgen Th o rax: Beurteil ung der hilären Lymphknoten. Thorakale Lymph ome ( Morbus H o dgkin, thorakale T-Zell-Lymphome) können zu

Lymphknotensonographie. G roße echo reiche Lymph knoten bei zervivalem T-Zeii - Lymphom.

Abb. 83.3

einer ausgeprägten H ilusverbreiterung und unter Umständen Ergussbildung führen (Abb. 83.4) . Ei ne einseitige Hilusverbreiterung erfordert immer den Ausschluss einer Tuberkulose. • Kn o chen m a rk u n ters uchu ng: Eine Knochen markuntersuchung ist dann indiziert, wenn zwei der drei Zellreihen des kleinen Blutbildes verän dert sind, wenn sich im peripheren Blut Leuk ämiezellen finden oder wenn das klinische Bild ( Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, EBV Ausschluss) den Verdacht auf eine Leukämie be gründet. • Lymphk n o ten b iopsie o der -exs tirpa tion: Die histologische und mikrobiologische Untersuchung eines repräsentativen Lym phknotens erlaubt häu fig die Diagnosestellung. Da es sich um einen ope rativen Eingriff handelt, sollten vor diesem Schritt grundsätzlich alle angemessenen differenzialdia gnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

------ 83 Lymphknotenvergrößerung

Bilddokumentation von Ausdehnung und Nach barschaftsbeziehungen von Lymphomen möglich ist. • Immu ndiagnostik: Ungewöhnlich schwer ver laufende und/oder überdurchschnittlich gehäuft auftretende Infektionen m üssen den Verdacht auf einen Immundefekt lenken. Leukozytendifferen zierung, Bestimmung von IgA, IgG, IgM und IgE im B l ut, Lymphozytendifferenzierung und die Kontrolle von ImpfantwOtien (Titer und Hauttest) erlauben eine orientierende Beurteilung.

Besondere Hinweise ----

Abb. 83.4

Thorax - Röntg e n b i l d . Nac h weis media stinaler Lymphome bei thorakalem T-Zei i-Lymphom (Pfei le).

• Tu berkulosediagnostik: GTIO-Test. Bei suspek tem Röntgenbefund des Thorax (einseitige Hilus vergrößerung) zusätzlich dreimalig Magennüch ternsekret für TBC-Kultur und PCR . • Compu tertomographie (CT) oder Magnetreso nanztom ographie (M RT) der betroffenen Region helfen nur selten bei der differenzialdiagnosti schen Abklärung von Lymphknotenschwellungen. CT/ M RT sind indiziert zur Statuserhebung vor Operation oder Chemotherapie, da die exakte

Zah lreiche Erkrankungen führen neben anderen Symptomen zu einer Lymphknotenschwellung. Manche dieser Erkrankungen haben ein charakte ristisches Bild, so dass die Differenzialdiagnose mit geringem Aufwand möglich ist. Im wesent lichen kommen Infektionen, maligne hämatologi sche Erkran kungen, Stoffwechselerkrankungen, Medikamente und Autoimmunerkrankungen als U rsache in Frage. O ie 00-Tabellen geben einen Ü berblick über häufige, gelegentlich auftretende und seltene Ursa chen. Bei angeborenem oder erworbenem Immun defekt können Infektionen deutlich schwerer und symptomreicher verlaufen (EBV, CMV, Toxoplas mose). Auch andere Erkrankungen können k li nisch wie eine Lymphknotenschwellung imponiere n , z . B . Parotitis b e i M umps, Halszysten , Halsrippen, zystische Hygrome, Hämangiome, Laryngozelen, Dermoidzysten , Wei chteilsarkome und Leisten brüche. Die Abbildung 83 . 1 gibt eine Ü bersicht über das rationelle diagnostische Vorgehen.

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der häufigsten U rsachen einer Lymphknotenschwellung LymphknotenUrsache Begleit lsioekalrt?i- lEontzün kale akuter symptome Begi n n? schwel l u ng dungs zeichen? ja

ja

ja

akutes Krankheitsbild, meist schmerzhaft

bakterielle Keimeintrittspforte Lymphadenitis im Einzugsgebiet (Augen infektion , Mastoiditis, Otitis, Zahnabszesse, Strepto kokkenang n a , Stoma titis, Panaritium, Haut abszesse, i nfizierte Hautläsionen u.a.)

......

Abklärung

:::J

CO

Kultur (Abstrich, Punktat)

i

49 "1

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83

Lymphknotenvergrößerung

------

Differenzialdiagnose der häufigsten Ursachen einer Lymphknotenschwellung LymphknotenUrsache BegleitlEntz okalüen- Beginn? schwel symptome lung siert? dungszeichen?

(Fortsetzung)

akuter

lokali-

Abklärung

ja

regionale Lymphknoten im Bereich der Impfung

gelegentlich Allgemeinsymptome

Impfung

Impfanamnese

meist nein

ja

nuchal

mäßiges Fieber, typisches Exanthem

Röteln

im Zweifelsfall Serologie

nein

nein

ja

meist generalisiert

schlechter Allgemein- Masern zustand, hohes Fieber, typisches Exanthem, Koplik-Fiecken, Otitis, Pneumonie

im Zweifelsfall Serologie

nein

nein

ja

gelegentlich zervikal betont und dolent, gut verschieblieh

unspezifisch

Virusinfekte, unspezifische

Spontanregression, Serologie nur selten hi lfreich

nein

selten

ja

gelegentlich zervikal betont

Fieber, Tonsillitis, Exanthem, Hepatosplenomegalie, Ikterus

Ebstein-BarrVirus(EBV)Infektion = infektiöse Mononukleose

charakteristische Lymphoidzellen im Blutausstrich, Serologie, im Zweifelsfall PCR

ja

meist

Differenzialdiagnose der gelegentlich auftretenden Ursachen einer Lymphknotenschwellung okalüen- akuter Ursache Abklärung ymphknotenBegleitsiloekalrt?i- ldungsEntz Beginn? Lschwel symptome lung -

zeichen?

ja

mäßig

nein

meist axillär, oft über Monate bestehend

meist keine, selten Fieber

ja

nein

ja

meist einseitig zervikal

Fieber > 5 Tage, KawasakiKonjunktivitis, Muko- Syndrom sitis, Palmarexanthem, generalisiertes Exanthem

Echokardiographie (Perikarditis während akuter Erkrankung, Koronaraneurysmen nach ca. 2 Wochen)

ja

nein

ja

mesenterial, im Ultraschall sichtbar

Enterokolitis, Pseudoappendizitis

Yersinia enterocolica

Stuhlkultur, Serologie

meist geiegentlieh

ja

schnelles Wachstum, kaum verschiebbar

" B-Symptomatik"

Non-HodgkinLymphom

Röntgen Thorax (mediastinale Lymphome, Pleuraerguss), Histologie

meist nein

nein

indolent, protrahiertes Wachstum, kaum verschieblieh

" B-Symptomatik"

Morbus Hodgkin

Röntgen Thorax (Mediastinalverbreiterung), Lymph knotenhistologie

nein

nein

meist subakuter Verlauf

meist keine

atypische Mykobakterien

Tuberkulin-lntrakutantest, Kultur (Punktate, Exzisate), Histologie

meist nein

nein

meist zervikal, in 83% multilokulär, indolent

gelegentlich über Monate: Leistungsknick, Fieber, Kopfschmerzen

Toxoplasmose

Serologie (Sabin-Feldman-Test, Komplementfixation, lg M- I FA}, nur im Zweifelsfall Histologie

meist

492

Bartonella henslae (Katzen kratzkrankheit)

Katzen- oder Hundekontakt, Serologie, nur im Zweifelsfall Histologie (granulomatöse Entzündung)

---- 83 Lym phknotenvergrößerung

Differenzialdiagnose der gelegentlich auftretenden Ursachen einer Lymphknotenschwellung LymphknotenBegl eitUrsache Abklärung lung Beginn? schwel siloekartl?i- lEontzkalüen- akuter symptome zeichen?

(Fortsetzung)

dungs-

meist nein

nein

meist zervikal, chronisch, nicht versch iebl ich , gelegentlich Fistelbildung

kaum Begleitsymptome

Lymphknotentuberkulose

lntrakutantest, Histologie

humanes Herpesvirus 6

im Zweifelsfall Serologie

nein

nein

ja

zervikal und okzipital

D reitagefieber, Exanthem

nein

nein

ja

generalisiert, akut, indolent

Leistu ngsknick, Leukämie Hepatosplenomegalie, Blutungszeichen

Blutbild (Zytopenie � 2 Zel lreihen), Knochenmarkzytologie

nein

nein

ja

generalisiert

Mononukleoseähnlich

Serologie, C MV-pp65-AG und PCR im Urin

Zytomegalie

Differenzialdiagnose der seltenen Ursachen einer Lymphknotenschwellung BegleitUrsache Elontzkalüen- akuter lung symptome Beginn? scLymphwelhknotensiloekalrt?i- dungszeichen? -

-

Abklärung -

ja

ja

ja

axillär oder inguinal

Fieber, Ü belkeit, meist Ulzeration an Eintrittspforte

Tularämie (Hasenpest)

Kontakt zu Nagern, Serologie, Kultur (Eiter, Lymph knoten, Bl ut)

ja

ja

ja

inguinal, gelegentlich axillär, schmerzhaft

septisches Fieber

Yersinia pestis (Beulenpest)

Serologie, Kultur (Blut, Gewebe)

ja

ja

meist

meist submandibulär, variabel schmerzhafte brettharte Induration, Fistelgänge

ja

meist

ja

Lokalisation je nach Impfung

ja

nein

nein

ja

nein

ja

Akti nomykose

Mikroskopie (Sekret oder Gewebe), anaerobe Kultur (Sekret oder Gewebe)

keine

BCG-Im pfung

lmpfanamnese, Kultur (Abstrich, Punktat)

zervikal, subakut, indolent, wenig verschieblieh

behinderte Nasenatmung, Schluckbeschwerden

Na sopharyngealkarzinom

HNO-Status, M RT, Histologie

zervikal, einseitig, schmerzlos

Fieber, Ü belkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Arthralgien, Hepatosplenomegal ie

nekrotisierende Lymphadenitis (KikuchiFujimoto)

Histologie

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Histologie am Biopsat Sinushistiozytose (Rosai-Dorfman)

Fieber, Gewichtsausgedehnt zervikal, verlust, Gelenkmeist bilateral, schmerzlos, im Verlauf beschwerden wechselnde Größe, sei bstl i mitierend

meist mög lich

nein

inguinal, gelegentlich auch generalisiert

Ulkus, Aussch lag , Allgemeinsymptome

meist nein

ja

zervikal oder axillär

u ndulierendes Fieber, Brucellose (Maltafieber) Leistungsknick, Hepatosplenomegalie, Blutungsneigung, Blutbildveränderungen, purulente Arthritiden

nein

$

+-'

nein

ja

<1> ..c <1>

Syphilis Stadium 2

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cc

Serologie (VDRL, FTA-ABS, TP- PA) Serologie, Kultur (Blut, Knochenmark, Eiter)

493

1-<

83 Lymphknotenvergrößeru ng

----

Differenzialdiagnose der seltenen Ursachen einer Lymphknotenschwel ung BegleitUrsache lEntzünokale akuter lung Beginn? scLymphwelhknotensymptome siloekartl?i- dungszeichen?

(Fortsetzung)

meist

nein

ne i n

oft zervikal , indolent, verschieblieh

je nach Stad i um um Tumorlokalisation

variabel, indolent,

Tumorschwellung, ge l eg e nt l c h Schmerzen und B eweg u n g seinschränkung

wen i g

me i st n ei n

n ei n

wenig verschiebbar

i

Abklärung

N eu ro b lastom

Uri nk atecho l am i n ausscheidu ng, MI BG -Szi n t igraphi e, M RT, Histologie

Rhabdomyo-

M RT. Histologie

sarkom,

zervikal

meist n ei n

nein

fest, indolent, verschiebbar

Lungenbefall, Gelenkbeschwerden, Gewichtsverlust, Augensymptome, Hepatopathie

Sarkoidase

nein

nein

nein

variabel

k e i ne

Medikamente: Medikamentenanamnese Thyreost at ika (Ca rbi m azo l , Propylthiourazil, Th iam azo l ), Ph enyto in , Hydralazin

nein

ne i n

ne i n

ausgeprägt, über Jahre bestehend, i m Verlauf wechselnde Größe

Splenom eg ali e l mmunthrombopenie, immunhämolytische Anämie, ande re A ut oimmunphänomene

autoimmunes lymphoproliferatives Syndrom (ALPS)

nein

nein

nein

generalisiert, mäßig ausg e prägt

F ie be r S p l en o -

zyti eren de

,

,

m eg a l ie, H ype rt ri-

glyzeridämie, Hypofibrinogenämie, Zytopen i e

Kveim-Test ist obsolet, H istologie (nicht verkäsende Granulome)

hä m oph ag o-

Lym phoh i st io zytose (HLH)

-

Flow -Zyt o m et r i e (Nachweis von CD4-/CDB-/a./ß-T-Zellen), Fas-Gen-M utation en

junge Kinder, Knochenmarkausstrich (Hämophagozytose)

nein

nein

nei n

g enerali si ert , c h ron isch

H istoplasmose Gedeihstörung, Hepatosplenomegalie, Fieber, Pneumonie, Panzytopenie, Koagulopathie

nein

nein

nein

i ndolent, verschiebbar

Begleitinfektionen

H IV-I n f e kt ion

n ei n

nein

ja

Fieber, Hepatosplenomegalie, Zytopenie

Leishmaniose, viszerale Form (Kala-Azar)

Serologie (I I F, ELISA), Knochenmark (sichtbare Parasiten), im Zweifelsfall Kultur (Biopsate)

nein

nein

nein

Hepatospleno-

Morbus

megalie, Zytopenie, Knochenerkranku ng , Wachstums- und Pubertätsverzögerung

Gaueher Typ I (nichtneuropat hi sche Form)

Knochenmark (GaucherZellen), Glukozerebrosidase-Aktivität in Leukozyten, Mo l e kularge n et i k

nei n

nein

nein

nur selten mit Lymphknotensch wel l u n g

moderate Ausprägung

zunehmende Hepatosplenomegalie, zunehmende psychomotorische Reta rdieru ng

Morbus

N i em a n n - P i e k

Typ A (infantile Form)

Alter < 2 Jahre, Kultur (Blut, Knochenmark, S put um)

H IV-RNA-PCR, H IV-Antikörper, CD4-Zeii-Zahl

Auftreten ab 6. Lebensmonat, Augenarzt (k i rsc h roter Mak ulafl eck), Syringomyelinase-Aktivität i n Leu k ozyten oder F ibroblasten, Knochen mark (vakuolisierte Nieman nPick-Zellen, "meerblaue" Histiozyten). Molekulargenetik =

494

------- 83 Lymphknotenvergrößerung

Differenzialdiagnose der seltenen Ursachen einer Lymphknotenschwellung LymphknotenlEntzünokale akuter Begle tUrsache siloekart?li- dungsBeginn? Schwel lung symptome zeichen?

(Fortsetzung)

.----

i

-

Abklärung

......__

,_,;

nein

nein

meist

variabel

Abhängig von der Grundkrankheit

Posttransplantation lymphoproI iteratives Syndrom

vorangehende Organtransplantation, EBV-Nachweis fakultativ

nein

nein

nein

variabel

Gesichtserythem, Gelenksymptome, Serositis, M ukositis, Nephritis

systemischer Lupus erythematodes

antinukleäre Faktoren

nein

nein

nein

indolent

HepatosplenoTangiermegalie, orangerote Krankheit vergrößerte Tonsillen, gastrointestinale Symptome, periphere Neuropathie

variabel

nein

nein

lokalisierte oder multizentrische Form, variable Lokalisation, indolent, chronisch

gelegentlich Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß

Morbus Castleman

H O L-Cholesterin und Apolipoprotein-A-l extrem niedrig, Molekulargenetik (ABCA1 -Mutationen)

Histologie

CL> ..0 CL>

�

CL>

0

CL> .!: (,)

Cf)

+-'

� .!: 0..

E >-. "0 c :::J +-'

::J CO

495

K

L Endokri ne Störu ngen 84

Proportion ierter Kleinwuchs M ichael

Symptombeschreibung

Ein Kleinwuchs besteht, wenn die Körpergröße, d . h . die im Stehen gemessene Körperhöhe, bezo gen auf das Lebensalter, unter der 3 . Perzentile (bzw. < M ittelwert minus 2 Standardabweichun gen) liegt (vor dem 2. Lebensjahr wird die Körper länge im Liegen gemessen) . I m eigentlichen Sinne wird der dynamische Wachstumsprozess durch die Wachstumsge schwindigkeit gekennzeichnet , die sich durch zwei M essungen - in zeitlichem Abstand - errechnen lässt. Dieser Abstand wird von der Wachstumsrate und der Genauigkeit des Messgeräts bestimmt und sollte im Kindesalter (6-) 1 2 Monate betragen. Pa thologisches Wachstum kann durch eine verlang samte (< 25. Perzentile) Wachstumsgeschwindig keit bei noch normaler Körpergröße angezeigt werden. Ü b licherweise beschränken sich anthropometri sche Messungen in der Praxis auf die Messung der Größe, des Gewichts und des Kopfumfangs. Sitz höhe und Spannweite sind aber l eicht zu erheben de Parameter, die im Vergleich zur Altersnorm Hinweise auf die Körperproportionen geben, wel che (s. Kap . 107) von differenzialdiagn ostischer Bedeutung sind. I n einem G rö ßenbereich von 90-1 40 cm besteht eine etwa lineare Beziehung zwischen Körperhöhe und Sitzgröße: Sitzgröße

=

16

+

0,42 x Körpergröße (± 3,5 cm)

Die G liederung von Kleinwuchs in Formen mit proportioniertem bzw. dysproportioniertem (s. Kap. 1 07) Wuchs entspricht klinischer Gepflo genheit, ohne einer ätiologischen oder pathogene tisehen Systematik zu entsprechen (Tab. 84. 1 ) . U m Abweichungen von Wachstumsparametern außerhalb der üblichen Perzentilenbereiche nume risch exakt und im Verlauf vergleichend beschrei ben zu können, können die Maße in Form des Standard Deviation Score (SOS, z-Score) ausge drückt werden: SOS

=

Patientenmaß - Altersmittel der Population Standardabwei chung des Altersmittels der Population

Ein SOS-Wert der G röße (Länge) von < -2,0 indi zieit IUeinwuchs. In Tabelle 84 . 1 sind d i e Ursachen für Klein wuchs aufgeführt.

B . Ran ke

Tabelle 84.1 primärer •

•

•

•

•

• •

U rsachen des Kleinwuchses.

Kleinwuchs idiopathischer Kleinwuchs (familiärer Kleinwuchs, konstitutionelle Entwicklungsverzögerung)* intrauterin erworbener Kleinwuchs (fetale Infektionen, Mangelernährung)* Chromosomenanomalien (UIIrich-Turner-Syndrom. Down-Syndrom)* Skelettanomalien (Myelozele, Blockwirbell Skelettdysplasien (Achondroplasie, Osteogenesis imperfecta) Kleinwuchssyndrome (Silver-Russeii-Syndrom)* Knochenstoffwechselstörungen (Mukopoly saccharidosen)

sekundärer Kleinwuchs •

Mangel- und Fehlernährung* hormonelle Störungen (STH-Mangel, Hypothyreose, Glukokortikoidexzeß)* • chronische Organerkrankungen* • psychosoziale Deprivation* • metabolische Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels •

• =

meist proportionierter Wuchs

Rationelle Diagnostik

Die essentielle Diagnostik des Wachstums setzt ein geeignetes Instrumentarium zur Messung, klini sche Sorgfalt und moderne, pop ulati onsspezifi sche Normwerte voraus, welche sowohl in Form von Perzentilenkurven als auch als Zahlentabellen vorliegen sollten. Anamnese

Die Dokumentation der Neugeborenenuntersu chung (U l ) schließt A ngaben zum Gestatio nsal tel; zum Gewich t und zur Länge ein, was erlaubt, festzustellen, ob ein Kind n ormal- oder unter maßig zur Welt kam. Untermaßigkeit bei G eburt kann Hinweis auf eine bereits intrauterin begonnene, primäre Wachstumsstörung sein. Zwischen Geburtslänge und -gewicht können Diskrepanzen bestehen . D i e Länge ist a l s das spezifischere Maß für das Wac hstum anzusehen. Allerdings ist die Länge das praktisch weniger präzise erhobene Maß, weshalb das Geburtsgewicht als I ndikator gelten kann .

c Cl> rn c ::J :....

:0 ......

cn Cl> c ·� .::s:. 0 "'0 c w

497

l

84 Proportionierter Kleinwuchs -----

N ormales Wachstum ist i n Ausmaß und Tempo Dauer des Wachstumsprozesses bis zum Errei chen der Erwachsenengröße) multigenetisch de terminiert. Man geht davon aus, dass sich das ver erbte Wachstumspotenzial i n der Elterngröße aus drückt und von beiden E ltern zu gleichen Teilen vererbt wird. Die Messu ng der Körpergröße (bei gezieltem Verdacht M essung weiterer Körper maße) beider Eltern ist somit essentieller Tei l der Diagnostik. Die mittlere fam iliäre Zielgröße berechnet sich nach der vereinfachten Formel: (

mittlere Zielgröße (cm)

= [Größe Vater (cm) + Größe Mutter (cm) ] : 2 - 1 3 cm (Mädchen) I + 13 cm (Jungen)

Zwei Standardabweichungen der mittleren Ziel größe betragen 1 0,8 cm (Jungen) bzw. 8,4 cm ( Mädchen ) , was es erlaubt, den fam iliären Zielbe reich (cm) zu berechnen. Zur exakten Feststell ung, ob ein Kind i m fa milientypischen Bereic h wächst , ist die Um formung der Größe bzw. der Länge in S D S er forderlich. Der statistisch untere Gre nzwert er rechnet sich so: elternspezifische Körpergröße( -länge) (SDS]

=

(0,5 x Größe Vater [SDS] + Größe Mutter (SDS] : 1 ,6 1 ) - 1 ,73

Sind Elternteile selbst sehr klei n , so sollte eine do minant vererbte Wachstumsstörung ausgeschlos sen werden . Angaben über den Zeitpunkt der Pu bertät bei Eltern und Geschwistern (z.B. Alter bei M enarche) können H i nweise auf das fami lientypi sche Entwicklungstempo geben. Spezifische Untersuchungen

Die Differenzialdiagnose ist üblicherweise ein schrittweiser Prozess, in dem Befunde mit dem kli nischen Bild abgeglichen werden. Häufig wird diese Vorgehensweise jedoch durch zeitliche Beschrän kungen und andere Gründe behindert, und der Arzt ist gezwungen, in gewissem Umfang eine umfassen de initiale D iagnostik durchzuführen. Klinische Untersuchung

498

Klinisch-chemische Untersuchungen

=

Wac hstum ist ein Symptom. Bei Wachstumsstö rungen im e ngeren Sinne ist vermindertes (bzw. vermehrtes; s . Kap . 85) Wachstum das Leitsym ptom. Somit schließt die Diagnostik neben einer breiten Anamnese und anthropometrischen Mes sungen immer eine komplette klinische Untersu chung nach allgemeinen pädiatrischen und ent wicklungs neurologischen Gesichtspunkten ein. Wegen der engen Bezieh ung zwischen Wachstum und Sexualsteraiden ist Pubertätsmerkmalen eine besondere Aufmerksamkeit zu widmen.

Allgemeine klinisch-chemische U ntersuchungen dienen vorwiegen d dazu, okkulte organische oder systemische Störungen zu demaskiere n . Der Um fang der Untersuchungen kann sich im Vorfeld der Diagnostik in der Regel auf ein begrenztes Arsenal beschränken ( BSG, rotes und weißes Blutbild, Ge samteiweiß, Elektrolyte, Kreatinin, Transamina sen, alkalische Phosphatase, Gliadin-Antikörper) und dann entsprechend der eingegrenzten Dia gnose vertieft werden. Hormonelle Parameter dienen initial dazu, be stimmte D iagnosen auszuschließen. Zur Siche rung einer D iagnose m üssen häufig komplexe Untersuchungen vom Fachmann durchgeführt werden . Eine Hypothyreose kann mit hinreichen der Wahrscheinli chkeit ausgeschlossen werden , wenn Thyroxin (T4) und TS H im Serum normal sind. Ebenso ist ein Wachstumshormonmangel un wahrscheinlich, wenn I GF-I und I G FBP-3 im Se rum völlig normal sind. Erhöhte basale Gonado tropine im Blut deuten auf Störungen mit primä rem Hypogonadismus hin. Humangenetische Untersuchungen sind h eute in großer Vielfalt möglich: • Chromosomenanalyse mit und ohne Bandenfärbung • Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) • molekulargenetische Techniken. Da sie aufwendig und teuer sind, ste l lt sich die Frage nach dem Zeitpunkt ihres Einsatzes in der Sequenz der Untersuchungen. Die Chromosomen analyse ist bei kleinwüchsigen Kindern mit i ntra uteriner Wachstumsretardierung, dysmorphen Stigmata, M i krozephalie und mentaler Retardie rung als ein früher diagn ostischer Schritt ange zeigt. M olekulargen etische Techniken k ommen meist erst zum Tragen, um eine anderweitig ge stellte Diagnose zu sichern. Wäh rend die konventionelle Röntgendiagno stik des Skeletts bei der Diagnostik der Wachs tumsstörung mit Dysproportionierung eine zentra le Rolle spielt, beschränkt sie sich beim proportio nierten Kleinwuchs in der Regel zunächst auf das Röntgen der (ganzen) linken Hand. Diese U nter suchung erlaubt Einblicke in die Knochenstruktur und die Bestimmung der Knochenreife, die in das sog. Knochenalter transformieti wird. Die Bestimmung des Knochenalters ist eine sub jektive Methode, die in geübte Hände gehört und der kritischen Interpretation im Rahmen des klini schen Gesamtbilds bedarf. Es muss auch berück sichtigt werden, dass das Knochenalter eine be stimmte Varianz hat, so wie jeder biologische Para meter, und dass kleine Kinder derselben Alters gruppe stets niedere Knochenalter haben . Wei tere bildgebende Verfahren (Sonographie, CT, M RT) ergänzen die Diagn ostik, steh en aber

----- 84 für die Diagnosestellung nicht i mmer im Vorder grund. Besondere Hinweise

Die Differenzialdiagnose des Kleinwuchses ist i n Form eines Flussschemas in Abbildung 84. 1 darge-

Kleinwuchs

Anomalien Fehlbildungen Dysproportio nierung

auxologische Diagnostik: Größe < 3. Perzentile

BB, BSG, Fe, Elektrolyte, Kreati nin, GOT, G PT, y-GT, AP, Gliadin-Ak, endomysiale Ak, Urinstatus, T4, TSH, freies Korlisol im Urin

t

patho- .. logisch

• chromosomale Anomalien • Skelettdysplasien u.a. (s. Kap. 1 07)

organ ische Störungen

normal

normal �

erniedrigt

'

• idiopathischer Kleinwuchs - familiärer Kleinwuchs - nicht1amiliärer Kleinwuchs • intrauteriner Kleinwuchs

stellt. Obwoh l Flussschemata einen hohen didak tischen Wert haben und wegen ihrer Ü bersicht lichkeit geschätzt werden, ist eine Anmerkung n ot wendig: Einde utige D iagnosen können immer dann gestellt werden, wenn es für die j eweilige Er krankung einen Parameter mit sehr hoher Sensiti vität (definiert die kranke Gruppe richtig) und Spezifität ( definiert die gesunde Gruppe richtig) gibt. Dies ist in der Medizin nur selten der Fall. Bei quantitativen Parametern ergibt sich schon durch die Definition des Normalbereichs, dass ein Para meter bei einem Tei l der gesunden Population aus G ründen der normalen Varianz, des Zufalls oder aus methodischen G ründen im als nicht normal defi nierten Bereic h l iegen kann. Flussschemata haben den inhärenten Mangel, dass den i nitialen D iskriminatoren große Bedeutung zukommt, da sie den d iagnostischen Pfad in eine bestimmte Richtung zwingen. Nicht alle initialen Parameter haben aber eine große Sensitivität und Spezifität. Es ist daher oft sinnvoll, bei initialen quantitativen Parametern Grenzwerte (cut-offs) nicht so eng zu setze n , um einen Fehler 1 . Ordnung (falsch negati ve Zuordnung) zu vermeiden. D i e Problematik wird bei der D iagnostik von E rkrankten ohne pathognomonische Parameter häufig durc h Punktesysteme (Scores) vermieden , welche j edoch andere, nicht minder relevante S chwächen haben können. Es ist auch zu berücksichtigen, dass man che Diagnosen (z. B . i diopathischer Kleinwuchs , intrauteriner Kleinwuchs) nicht positiv, sondern nur durch Aussch l uss anderer spezifischer Dia gnosen definiert werden können. 1

2

Wachstumshormon-

2

3 4

cm 200

normal

t

Spontansek retion des Wachstumshormons

•

+

erhöht

t

erniedrigt

normal

t

Abb.

84.1

'

5

6

7

8

9 1 0 1 1 12 13 14 15 16 1 7 1 8

cm 200

1 90

1 90

1 80

B

1 60

IGF-Generationslest, Wachstumshormon-Bindungsp rotein Molekulargenetik

1 50 1 40 1 30

•

1 20

1 20

110

110

1 00

WachstumshormonResistenz

"klassischer Wachstumshormon-Mangel"

t

MRT

evtl. GHR H-Test Molekulargenetik

c (]) 0) c :::J �

1 70

erniedrigt

neurosekretorische Dysfu n ktion

Proportionierter Kleinwuchs

:Q ..... cn Q) c " i:: � 0 "'0

c w

1 00 90

90

' '

: : ' ; : : : · · :-··· : ··-·: ·-·: ··- :· ·- r ·- r ·-: ···-;·

80 70 1

2

3 4

5

6

7

8

' .

80 7o

9 1 0 1 1 12 1 3 14 15 16 1 7 1 8

Alter (Jahre)

Wachstumsch arakteristik bei (A) familiä rem Kleinwuchs, (8) Entwicklungsverzögerung und (C) Wachstumshormonmangel. Abb. 84.2

4 99

l

84 Proportionierter Kleinwuchs

------

Hinweise auf besondere Kleinwuchsformen Idiopathischer Kleinwuchs

Der idi opathische Kleinwuchs stellt eine Aus schlussdiagnose dar. Minimalkriterien sind: • normale Geburtsmaße • normale Proportionen • keine organische Erkra nku n g • normale Ernährung • normale emotionale Situation • keine hormonelle Störung.

a

d

Abb. 84.3 500

b

e

Erkrankungen/Syndrome, d ie a) Morbus Down b) Wachstumshormonmangel c) Prader-Wil li-Syndrom

Das Tempo des Wachstums kann normal oder ver zögert sein. Wenn die Größe eines kleinwüchsigen Kindes innerhalb der familientypischen Norm liegt, k a n n ein familiärer Kleinwuchs angenommen werden. In den übrigen Fällen ist der idiopathische Kleinwuchs nicht familiär. Durch den zeitgemä ßen bzw. verspäteten Eintritt der Pubertät können die beiden Untergruppen weiter unterteilt werden. Die sogenannte konstitutionelle Entwicklungsver zögerung ist eine Sonderform des idiopathischen Kleinwuchses, die allerdings vor dem Pubertäts alter nur vermutet werden kann (Abb . 84.2) .

c

f mit Kleinwuchs assoziiert sind (a-0 . d) Achondroplasie e) Ullrich-Turner-Syndrom f) Noonan -Syndrom

----

Intrauteriner Kleinwuchs

Der Begriff intrauteriner Kleinwuchs wird deskrip tiv für eine Gruppe von IGn dern benutzt, die bei Geburt zu klein (zu leicht und/oder zu klein) für das Gestationsalter waren und postnatal zu klein bleiben . Darüber hinaus ist keine eindeutige Ätio logie oder Pathogenese des Kleinwuchses be kannt. Mit zunehmender Fähigkeit, die Ursachen des Kleinwuchses bei d ieser Gruppe zu deuten , wird dieser beschreibende Terminus einer exakten D iagnose weichen. Wach stumshormonmangel

Der Wachstumshormonmangel ist e i n ätiologisch und pathogenetisch heterogenes Krankheitsbild, das sowohl durch eine vermi n derte Seluetion des Wachstumshormons (GH growth hormone) als auch durch eine verminderte Wirkung des GH ge kennzeichnet ist. Unabhängig von der Ebene der Störung - vermin derte G H -Sekretion , vermin derte Wirlmng des G H (GH-Resistenz), vermin d erte Wirkung der G H -abhängigen H o rmone bestehen ein progredienter, proportionierter Klein wuchs sowie charakteri stische klinische M erk male (relativ normaler H i rnschädel, Akromikrie, leichte Adipositas, verminderte M uskelmasse, Ent wicklungsverzögerung). D ie Diagnostik des G H Mangels erfolgt schrittweise (s. Abb. 84. 1 ) : • Zunächst werden bei klinischem Verdacht die vom GH a b hängigen Hormone ( l nsuli n-like Growth Factor-1 [IGF-1] , IGF-Binding Protein-3 [IGFBP -3] ) im B lut gemessen. Sind d iese (evtl. wiederholt) normal , ist ein GH-Mangel weitestge hend ausgeschlossen. • Danach wird die GH-Sekretion untersucht, was durch Stimulationstests (insulininduzierte Hypo glykämie, Arginin) oder durch Untersuchung der spontanen GH-Sekretion erfolgen kann. Als Kri=

84 Proportionierter Kleinwuchs

terium für Stimulationstests wird die maximal ge messene G H -Konzentration gewertet, wobei d i e D iagnose d e s "klassischen" G H - M a ngels G H Konzentrati onen von < 8 f.lg/1 ( Ri chtlinie) i n zwei Tests voraussetzt. U ntersuchung und Bewert u ng der Spontansekretion sind weniger standardisiert und komplex. Bei verminderter Spontansekretion u n d n ormaler G H -Antwort i n Stimulationstests liegt die sog. neurosekretorische Dysfunktion vor. Die Bewertung der Ergebnisse zur Abgrenzung zwischen normal und pathologisch ist insgesamt schwierig, da die Übergänge mit Ausnahme bei Gendefekten und Läsionen i m Bereich des Hypo thalamus oder der Hypophyse fließend sind. Ist de r G H-Mangel funktionell nachgewiesen, erfolgt die weitere Klärung der Ursachen. Eine Darstel lung der Hypophysenregion durch die sog. M a gnetresonanztomographie ( M RT) i st bei jedem nachgewiesenen G H -Mangel angezeigt. Ebenso ist es erforderlich , den Ausfall anderer hypophysärer H ormone (TS H , ACTH, Gonadotropine, Prolak tin) auszuschließen. Die Diagnostik kann bei kom p l exen Störungen der G H -Achse ( z . B . G H -Resi stenz) weitere Verfahren - z.B. I GF-Generations test ( M essung des IGF-I / I G FBP-3-Anstiegs nach Kurzzeitexposition mit G H ) , M olekulargeneti k einschließen. Das gilt auch für das seltene Krank heitsbild des bioinal
c Q) 0> c :::J :I...

:Q .....

Cf) Q) c

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des K leinwuchses -primärer Kleinwuchs htssierung weiterführende Nebenbefunde Verdac Charakteri des Hauptsymptoms diagnosen Kleinwuchs und Skelettveränderungen

Dysproportion ierung

Skelettdysplasien

Achondroplasie Hypochondroplasie Frakturen

Dysostosis multiplex Kleinwuchs und Stoffwechselstörungen • psychomotorische Retard ierung • Hornhau ttrübung

Osteogenesis imperiecta

:I...

Bestätigung der Diagnose

.:::t:. 0 ""0 c UJ

Röntgen von Becken, Wirbelsäule, Unterschenkel; Molekulargenetik des FGFR3 Molekulargenetik von Kollagen

Mukopolysaccharidosen

M. Hurler

Mukopolysaccharide im Urin

501

L

85 Hochwuchs

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose des Kleinwuchses- primärer Kleinwuchs �des �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen HauptsymRtoms

(Fortsetzung)

Kleinwuchs und Chromosomenanomalien

• Aspekt • psychomotorische •

M . Down

Chromosomen (Trisomie 21 )

Aspekt

Ullrich-Turner-Syndrom

Karyotyp 45,X und Varianten

Untermaßigkeit bei Geburt trianguläres Gesicht Körperasymmetrie

Silver-Russeii-Syndrom nur klinisch uniparentale Disomie 7 (1 0%)

Retard ierung

• Gonadendysgenesie Kleinwuchssyndrome

• • •

• Gedeihstörung im 1 . Lebensjahr Prader-Will i-Syndrom • •

Adipositas mentale Retardierung

Differenzialdiagnose des Kleinwuchses-sekundärer Kleinwuchs charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsHauptsvmJ)toms diagnosen I r,des Kleinwuchs und V.a. chronische Organerkrankung

Kleinwuchs und V.a. hormonelle Störung

Kleinwuchs ohne weitere somatische Hinweise

Bestätigung der Diagnose l

Defekt Chromosom 1 5g 1 1 -1 5, uniparentale Disomie 1 5

Hypertonus

Niereninsuffizienz

Bestätigung der Diagnose l

Anämie

M. Crohn

Endoskopie, Biopsie

Anämie

Zöliakie

Gliadinanti körper, Biopsie

Kreatinin, Clearance, Bildgebung

Kropf Hypothyreose Sonographiemuster der Schilddrüse

Erniedrigung der Schilddrüsenhormone im Serum

Akromikrie Hypoglykämie

STH-Mangel

verminderte STH(GH)Sekretion

Stammfettsucht Hypertonus

Hyperkortisol ismus

vermehrte Kortisolproduktion

Verhaltensstörung

psychosoziale Deprivation

Wachstum bei Milieuwechsel

85 Hochwuchs J ü rgen H .

502

Der H ochw uchs ist defin iert als eine Körp er l änge/ Körp erhöh e, die oberh alb der alters a zweif der oder le nti e rz Pe entsp rech e nden 9 7 . chen positi ven Standa rd abw e ich u ng g e s u n der Kinder gleichen Alters liegt. Der Hochwuchs kann entweder eine Normvari ante sein oder pathologische Ursachen haben. Für die Einordnung von Normvarianten oder patholo gischen Ursachen des H ochwuchses m üssen die zwei Parameter Körperh öhe u n d Wac h. s t u msgesch.windigkeit erfasst werden .

Brämswig

In Abh ä ngigkeit von d er Wachstumsgesc hwin d igkeit können N ormvarianten von pathol ogi s chen U rsachen des Hochwuchses abgegrenzt werden (Abb. 85 . 1 ). Defi nitionsgemäß liegt eine normale Wachstumsgeschwindigkeit zwischen der 2 5 . und 7 5 . Perzentile und eine pathologische oberhalb der 7 5 . Perzentile der Wachstumsge schwindigkeitskurve. In diesem Sinne stellt der familiäre Hochwuchs eine Normvariante der Körperhöhe mit normaler Wachstumsgeschwin d igkeit d a r. K i n d er und Ju gendliche mit einer konstitutionellen Beschleuni gung von Wa c hstum und Pubertät ( Früh en twick "

----

85 Hochwuchs

Hochwuchs

Wachstumsrate 25.-75. Perzentile

I

Normvariante z.B. familiärer Hochwuchs

Abb. 85.1

pathologische Ursachen z.B. Solos-Syndrom

Wachstumsrate >

75. Perzentile

Normvariante z.B. "Frühentwickler"

I

pathologische Ursachen z.B. adrenogenitales Syndrom

Differenzialdiagnose des Hochwuchses bei Kindern mit normaler oder pathologischer Wachstumsrate.

ler") können, müssen aber nicht h ochwüchsig sein. I hre Wachstumsgeschwindigkeit ist nur zeitweise, und zwar vor dem normalerwei se einsetzenden pubertären Wachstumsschub, beschleunigt. And ererseits haben pathologische, meist syn dromale U rsachen des H ochwuchses wie das So tos- oder M arfan-Syndrom eine n ormale Wachs tumsgeschwindigkeit I m Gegensatz dazu liegt bei Kinder n mit ei ner Pubertas praecox o der einem adrenogenitalen Syn dro m eine patho l ogische Wachstumsgeschwindigkeit vor. Unbehandelt füh ren diese Wachstumsstörungen fast i mmer zu e i n e m H o chwuchs, der später wegen der d e ut lichen überproportionalen Skelettreifung i n einen echten oder, bezogen auf die Zielgröße der Eltern, relativen Kleinwuchs mündet.

Dokumentation der Körperhöhe und des Wachstumsverlaufes

Als N o rmwerte für die Körperh ö h e und d i e Wachstumsgeschwindigkeit liegen Meßdaten und Perzentilenkurven der Bonn-Dortmunder Wachs tumsstudie von Brandt und Reinken, der Wachs tumsstudie von H esse und Daten der 1 . Züricher l ongitudin alen Wachstumsstudie von Prader und Largo vor. Der auxologische Parameter für die Defi nition eines Hoch wuchses ist d i e Körperlänge/Körper höhe . Die Körperlänge/ Körperhöhe eines hoch wüchsigen Kindes liegt defin itionsgemäß oberhalb der 97. Perzentile oder der zweifachen positiven Standardabweichung (> + 2 SDS, standard devia tion score) . D i e Körperh öhen n o rmal gro ßer u n d h o c h wüchsiger Ju ngen u n d M äd chen können der Ta-

belle 85 . 1 e ntnommen werden. Die Angaben mit den M ittelwerten , der einfachen Standardab weichung und den M ittelwerten plus der zwei fa chen Standard abweichung beziehen sich auf die D o rtmunder Wachstumsstudie von Bra n dt u n d Reinken. J ungen u n d Mäd chen sind hoch wüchsig, wenn i h re Körperhöhe d e n Wert der zwei fachen Stand ardabweic h u ng überschre itet ( z . B . > 1 92 , 7 cm für Jungen im A lter von 18 Jah ren ) . F ü r d i e Dokume ntation des Wachstums muss die Wa chstu msgeschwindigkeit bere c hnet wer den. Diese wird i n cm/Jahr angegeben und aus M es sungen der Körperhöhe über einen Zeitraum von wenigstens 1 2 M onaten ermittelt. Die Grenzen der c n ormalen Wachstumsgeschwindigkeit sind n icht Q) die 3 . und 97. Perzentile bzw. d ie einfache Stan 0> c dardabweichung, sondern die 25. und 75. Perzen :::::s !..... tile, wenn l angfristig ein normales, perzenti l e n :Q paralleles Wachstum beibehalten werden soll. Eine +"" k o n stante Wa chstumsgeschwindigkeit oberhalb (/) der 75. Perzentile führt immer zu einem H o ch Q) c wuchs. Die M ittelwerte, d ie einfache Standardab • t: weichung und die M ittelwerte plus der einfachen ..:::t:. Standardabweichung der Wachstumsgeschwind ig 0 keit der 1 . Züricher longitudinalen Wachstumsstu "'C c die nach Prader und Largo enthält die Tabelle 85.2. Wachstumsgeschwindigkeiten größer als die + 1 w SO-Angabe oder "" 75. Perzentile sind auffallen d u n d bedürfen, wen n sie über einen längeren Zeitraum beibehalten werden, der diagnostischen Ab klärung (Beispiel : Alter 4,5 Jahre, Wachstumsge schwindigkeit + 1 SO zwischen dem 4. und 5. Le bensjahr ist 7,38 c m ) . Für die initiale Diagnostik eines h ochwüchsigen Kindes i st nicht nur d i e exakte Messung der a k tuellen Körperhöhe erforderli ch , sondern auch die Erfassung früh ere r Körperlängen/ Körperh öhen, 503

L

85 Hochwuchs

Tabelle 2 Jungen JaAl0,ther0re 2,1,00 4,5,00 9,10,8,000 11,12,00 13,14,00 15,16,00 17,18,00

Körperhöhen von Jungen und Mädchen der verschiedenen Altersgruppen nach den U ntersuchungen 85.1 von Brandt und Reinken. Mittelwerte, Standardabweichun g (SO) und M ittelwerte plus zweifacher Standardabweichun g ( SO). Alle Angaben in Zentimeter (cm).

Körperlänget-höhe MittelwertBrandt/Reinken 81,99 76,88,51 2,2,79 93, 105, 1 98,33 4,3,04 113, 3 105, 119,90 112, 1 3,4,39 127, 118, 4 134, 93 125, 1 4,5,29 141, 130, 9 147, 5 136, 54 5,5,59 141, 153, 2 146, 1 6,4 158, 93 150, 7 165, 158, 1 8,8,71 174,36 165, 2 182, 172, 1 7,6,87 187, 5 176, 8 190, 4 178, 192, 179,89 6,6,47 1 ,27

Körperlänget-höhe Mädchen AlJatherre Mittelwert Brandt/Reinken 0,1,00 2,3,30 94,78,48 2,3,00 87,96,74,888 07 3,4,61 104, 112, 104, 5 4,5,00 71 111 '19 4,4,36 119, 126, 117, 93 7,8,00 124, 77 4,4,86 132, 140, 130, 1 135, 9 5,5,51 146, 152, 6 10,11,9,000 141, 6 31 6,81 159, 147,51 167, 6, 153, 12,13,00 21 159, 07 6,5,67 172, 173, 161, 14,15,00 1 165, 70 5,5,21 176, 176, 2 16,17,00 166, 166, 177,28 18,0 167,08 5,5,01 176,

Tabelle Jungen Wachstumsgeschwindigkeit Alter Mittelwert Prader/Largo Jahre 2,3,5500 9,3610 1,1,3271 10,8,8672 7, 6,6,0585 0,0,8893 6,7,3987 5,6,4,555000 6,6,0202 0,0,8749 6,7,8041 7,8,5500 4,4,5,985266 0,0,1,707337 6,5,5,827935 9,50 10,11,2755 4,5,5,340874 1,1,1,226698 6,7,5,361 507 11,12,7255 9,7,9,221 990 6,6,5,942267 2,,647 12,13,2755 9,84 7,6,7,650728 2,2,,6350 9,9,5298 14,13,14,727555 4,4,4946 2,2,9494 7,6,9930 15,15,2550 3,2,5921 2,2,51 48 4,6,4696 15,16,7255 2,2, 01 81 1,1,6704 3,3,8685 16,16,5705 1,89 0,0,0,385821 0,0,1,450815 0,1,860 18,19,17,555000

1 Mädchen Wachstumsgeschwindigkeit AlJahre ter Mittelwert Prader/Largo 9,7,4557 0,1,9253 10,8,4728 3,4,,55000 6,6,0785 0,091 6,7,9759 5,6,5500 7,8,5500 5,5,6,951 030 0,0,0,877667 6,6,6,962976 5,5,0077 0,1,9482 6,6,0459 10,9,5205 1,61 6,6,9697 11,11,2755 7,7,7594 5,81 12,12,7255 1 6 13,13,2755 6,6,71 23 2,1,1,087466 8,7,7,394587 4,3,8830 2,43 6,23 14,15,7255 15,15,7505 1,1,1 '194637 2,3,3,978264 2,2,1,047355 1,91 25 1,'1206 2,1,2987 16,16,5205 0, 0,0,5238 0,0,4295 0,1,5023 16,17,5705 0, 1 8 0,0,21 99 0,0,4267 18,19,5500

3,0

6,0 7,0

SO

2 SO

7,3

92

so

2 SO

6,0

85.2 Wachstumsgeschwindigkeiten von Jungen und Mädchen der verschiedenen Altersgruppen nach den Untersuchungen der 1 . Züricher longitudinalen Wachstumsstudie von Prader und Largo. M ittelwerte, Standardabweichung (SO) und M ittelwerte plus einfacher Standardabweichung ( SD). Alle Angaben in Zentimeter (cm).

so

1 SO

1 0,25

2,02

23

2 2 2

0

504

so

2

1 SO

5

1, 0

1 0,75

5,06 5,29 5,83

1 ,70 1 ,73 ,9

5,29

1 4,25

2,28

1

0,07

7,1 1

85 Hochwuchs

------

z. B . aus dem Vorsorgeheft Diese Daten müssen zusammen mit den Körperhöhen der E ltern und Geschwister in die Perzentilenkurve der Körper höhe eingetragen werden. Abbildung 85.2 zeigt beispielhaft zusammen mit den Körperhöhen der Eltern die Körperhöhen und

den Wachstumsverlauf von 4 Kindern , dere n H o c hwuchs entweder a l s Normvariante ( Ab b . 8 5 . 2 a ) oder Pathologie der Körperhöhe (Abb. 85.2 b ) m it normaler Wachstumsgeschwindigkeit oder als N armvariante (Abb . 85.2 c) oder Pathologie der Wachstumsgeschwindigkeit (Abb. 85.2 d) mit

a Normvariante der Körperhöhe (familiärer Hochwuchs)

b Pathologie der Körperhöhe (z. B. Sotos-Syndrom) Jahre 1 2

cm

100 180

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160

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150

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140 130 120

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d Pathologie des Wachst u ms (z. B. Pubertas praecox)

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100

Abb. 85.2

Körperhöhen und Wachstumsverlauf bei Kindern m it Hochwuchs.

505

l

85 Hochwuchs ---assoziiertem H ochwuchs vorliegt. • Hochwuchs als N ormvariante der Körper höhe: Die Körperhöhen des Kindes, des Vaters und/oder der Mutter liegen oberhalb der 97. Per zentile. Die Wac hstumsgeschwin digkeit ist n or mal. Das Wachstum verläuft parallel zur 97. Per zentile. Diagnose: familiärer Hochwuchs. • H ochwuchs als Pathologie der Körperhöhe: Die Körperh ö h e des Kindes l iegt oberhalb der 97. Perzentile, die Eltern sind in der Regel normal gro ß . Die Wachstumsrate ist n ormal, die weitere klinische Unters u chung zeigt auffällige k örper liche Merkmale. Diagnose: z. B. Sotos- oder Mar fan-Syndro m . • Hochwuchs a l s Normvariante des Wachstums: Die Körperhöhe des Kindes liegt oberhalb der 97. Perzentile, die Eltern sind n ormal gro ß . Die Wachstumsgeschwindigkeit ist temporär beschleu n igt. Die Akzeleration des Wac h stums begin n t zeitlich v o r dem "normalen" Pubeitätswachstums schub (M ittelwert - 2 SD). Die klinische Untersu chung zeigt eine beginnende, früh normale Puber tät. D iagn ose: konstitutionelle Beschleunigung von Wachstum und Pubertät. • Hochwuchs als Patho logie des Wachstums: Die Körperhöhe des Kindes l iegt oberhalb der 97. Perzentile, die Eltern sind in der Regel normal groß. Die Wachstumsgesch windigkeit ist auffal lend beschleun igt. Nach einem mehrjährigen n or malen Wachstumsverlauf im Perzentilenbereich der elterlichen Zielgröße wird der normale Perzen tiJen here i ch verlassen : "Das Kind wächst zu schnell ." Weitere klinische u n d laborchemische Unte rsu ch ungen zur d i fferenzialdiagnostischen Abklärung sind auch vor dem Überschreiten der 97. Perzentile notwen dig. Diagnose: z . B. adreno genitales Syndrom, Pubertas praecox. In den meisten Fällen stellt der Hochwuchs eine Norm variante der Körperhöhe dar.

I

506

Die Definition "familiärer" Hochwuchs ver langt, dass die Körperh öhen des Vaters und/ oder der Mutter oberhalb der 97. Perzentile liegen.

Sind die Eltern normal groß, so ist nach Abklärung p atho logischer Ursachen des H o chwuchses v o n einem konstituti onellen", "nicht-famil iären" oder idiop �thischen" H ochwuchs auszugehen, der sei �e U rsache möglicherweise in der säkularen Zu nahme der Körperh öhe hat. Pa tho logische Formen des Hochwuchses sind eher selten. Sie liegen dann vor, wenn die mittlere Körperhöhe dieser Kinder außerhalb des N ormbe re iches liegt, z. B. das SDS der Körperh öhen von Kindern mit einem Soto s-Syn d rom ist 3 , 3 ± 1 , 3 5 SDS im Alter von 6 Jahren. Sie betreffen am häu figsten Syn d rome u nklarer Ätiologie (s. DD-Tab. ) . Fälschlicherweise wird auch einigen chromosoma-

len Erkra n k u ngen ( Kiinefelter-Syn drom) oder Stoffwechselstörungen ( Homozystinurie) ein obli gater H ochwuchs zugeschrieben. Die mittlere Kör perh öhe d ieser Patienten liegt zwar oberhalb des Mittelwertes der Kontrollgruppe, aber noch in de ren N ormbereich. Der Anteil H ochwüchsiger ist allerdings prozentual erhöht. Die k onstitu tionelle B esch leu n igung von Wachstum und Pubertät ist i mmer eine Normvari ante der Wa chstumsgeschwindigkeit. Sie ist n icht n otwendigerweise mit einem H ochwuchs assozi iert. Die Wachstumsgeschwindigkeit liegt aber vor übergehend oberhalb der 75. Perzentile und damit au ßerhalb des altersentsprechenden Referenzbe reiches. Mädchen haben ein Tan n e r-Stadi u m B 2 der Brustentwicklung v o r dem Alter v o n 8 , 5 J ah ren , J u ngen e i n H o d envolumen � 3 m l vor dem 10. Lebensjahr. Anamnestisch ist häufig ein früher Pubertätsein tritt der Eltern oder älteren Geschwister bekannt, z.B. M enarche der M utter mit 1 1 ,5 Jahren. E i n e pa tho logische B esch le u n ig u n g des Wachstums kann Symptom endokriner und o rga n ischer, nichtendokriner Erkrankungen sein, wie z. B. beim Adiposogigantismus.

I

Bei Kindern mit alimentärer Adipositas findet sich neben einer deutlichen Gewichtszunahme häufig auch eine Beschleunigung der Wachs tumsgeschwindigkeit

Der pathologische Wachstumsverlauf ist ein wich K ri te ri u m in der Differenzialdiagnose endo k riner Erkrank u n ge n , d i e mit einer verm e h rten Sekretion von Wachstumshormon, Schilddrüsen hormon, an drogener u n d östrogen er S ubstanzen einhergehen ( s . D D-Tab . ) . Spät diagnostiziert bzw. u nbehandelt führt die Wachstumsbeschleunigung zu einem temporären H ochwuchs, der in den fol genden Jahren durch die gleichzeitig beschleu nigte Skelettreifung einen relativen oder absol ute n Kleinwuchs verursachen kann. tiges

Körperliche Untersuchung

Die wichtigste körperliche Untersuchung ist die Bestim mung der Kö1·perh öh.e mit einem gee i c h ten, an der Wand befestigten Stadiometer. Zusätz lich sollten die Sitzhöhe, Unterlänge und A rm span nweite b estimmt werden , um körperliche Disproportionen zu erkennen. Die charakteristischen Merkmale der mit einem H ochwuchs assozi ierten Synd rome sind in d e n D D-Tabellen aufgefüh rt , die a u c h H i nweise a u f charakteristische körperliche Untersuchu ngsbe funde enthalten. Klinisch-chemische Untersuchungen

Die zur Abklärung pathol ogischer Wach stumsstö rungen n otwendigen klin isch-chemischen Unter-

------

such ungen werden bezüglich der Hyperthyreose, der Pubertas p raecox und Pseudopubertas p raecox in den jeweiligen Kapiteln diagnostisch und diffe renzialdiagnostisch abgehandelt (s. Kap . 86, 88) . Bei klinischem V. a. eine vermehrte Wachstums h ormonsekretion durch ein eosinophiles Adenom des Hyp ophysenvorderlappens sind die Seru m k onzen t rationen des I G F- 1 u nd I G FB P-3 als wachstumshormon ab hängige Parameter altersab hängig deutlich erhöht. I n der erweiterten Diagno stik müssen eine ora le G l u k o sebelastung mit Bestim m u ng des Wa chstumshormons, eine Ge sich tsfeldprüfung und eine bildgebende D iagno stik (Kernspintom ograp h ie der Hypo thala m us Hypophysen-R egion) durchgefü hrt werden. Bei fehlender Suppression des Wachstumshormons i n d e r oralen Glukosebelastung ist v o n einer patholo gisch vermehrten Sekretion des Wachstumshor mons auszugehen. Technische Untersuchungen

Zur Berechnung der voraussichtlichen Erwachse nengräße wird eine R ö n tgenaufnahme der linken

85 Hochwuchs

H a n d unter Einschluss des d istalen Drittels von Radius und U l na angefertigt. Die Bestimmung des Skelettalters erfolgt nach der Atlasmethode von Greulich-Pyle oder Tanner-Whitehouse. Die End größenprognose wird mit Hilfe der Tabellen von Bayley-Pinneau oder der Tan ner-White house-Me thode erstellt.

Besondere Hinweise

Die D iagnostik der verschiedenen Hochwuchsfor men m uss neben der aktuel len Körperhöhe vor allem den Wac hstumsverlauf berücksichtigen . I n diesem Sinne k a n n d e r H ochwuchs sowohl Norm variante und Pathologie der Körperhöhe mit nor maler Wachstumsgeschwindigkeit als auch N orm variante und Pathologie der Wachstumsgeschwin digkeit mit assoziiertem oder sich entwickelndem Hochwuchs darstellen.

I

Pathologisch veränderte Wachstumsgeschwin digkeiten sind häufig ein frühes Zeichen einer Endokrinopathie, so dass weitere diagnostische Maßnahmen indiziert sind.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose des Hochwuchses: Pathologie der Körperhöhe Verdachts�arakteri sierung weiterführende Nebenbefunde diagnose s Hauptsymptoms Hochwuchs, normale Wachstumsgeschwindigkeit

Hochwuchs (nicht obligat), normale Wachstumsgeschwindigkeit

Makrozephalus, hohe Stirn, Hypertelorismus, antimongoloide Lidspalte, hoher "gotischer" Gaumen, Störung der Fei nmotorik, leichte bis mäßige mentale Retardierung

Solos-Syndrom

Exomphalos, Makroglossie, Gigantismus (EMG-Syndrom); Hyperinsulinismus mit Hypoglykämien, charakteristische Ohrkerbe

BeckwithW ie de man nSyndrom

Makrozephalus, hohe Stirn, breite Nasenwurzel, prominentes, elongiertes Philtrum nasi, Retrogenie, weite distale Femora (Röntgenbefund), muskuläre Hyperton ie

Weaver-Syndrom

Pectus carinaturn oder excurvatum, positives Daumenzeichen, Ektopia lentis, Linsen(sub)luxation, Dilatation der Aorta ascendens mit/ohne Aortenklappeninsuffizienz, lumbesakrale durale Ektasie, Skoliose

Marfan-Syndrom

kleine Hoden, Gynäkomastie, Disproportion (Oberlänge/Unterlänge < 1 )

KlinefelterSyndrom

BestätiDiaggnose ung der Chromosom 1 1 q1 5.5

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(J) (]) c !......

FBN-1 -M utation Chromosom 1 5q2 1 (keine Ro uti nedi ag no stik)

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Chromosomenanalyse

46,XXY

507

L

86 Angeborene Hypothyreose und Struma

--

Differenzialdiagnose des Hochwuchses: Pathologie der Wachstumsgeschw indigkeit Verdachtsdiagnose dBestäti gung t�harakterisierung weiterführende er Diagnose I des Hauptsymptoms Nebenbefunde Hochwuchs, pathologische Wac hstums geschwindigkeit -

86

Zeichen der kompletten oder inkompletten Pubertätsen twi c klung

Pubertas praecox, Pseudopubertas praecox, z. B. adrenogenitales Syndrom

s. Kap. BB

Struma, klinische Zeichen der Hyperthyreose

Hyperthyreose

s. Kap . 86

Gesichtsfeldausfälle, intrakran i e l l e Dr uckste ige ru n g

eosinophiles Hypophysenadenom

erhöhte IGF-1 - und

Adipositas

Adi p osogigantismus

l

IGFB P-3-Serumspiege/,

oraler Glukosetoleranztest mit Bestimmung des Wachstumshormons, MRT Hypothalamus-Hypophysen-Region

Angeborene Hypothyreose und Struma Annette Grüters-Kieslich

Angeborene Hypothyreose

d ie Darmmotilität, der Leberstoffwechsel etc . Die Diagnose der angeborenen Hypothyreose wird in der Regel durch das i n Deutschland bei allen Neu geborenen durchgeführte Screening gestellt. Die Symptome der N eugeborenen sind zu dem Z eit

Symptombeschreibung Als angeborene Hypothyreose bezeichnet

die

punkt des Erhalts der Ergebnisse des N eugebore

nenscreenings - meist i n der 2 . Lebenswoche n ur diskret ausgeprägt, so dass eine klinische D ia gnose aufgrun d dieser Symptome nicht erfolgt (Tab . 86. 1 ) . D ie Tatsache, dass bereits i n den ersten Lebe ns wochen Symptome der Hypothyreose erkennbar

I

50S

man

mangel n d e Versorgung des Organ ismus mit Schilddrüsenh ormonen. I n den meisten Fällen be ruht die Hypothyreose auf einer Entwicklungsstö rung der Schilddrüse, seltener l iegt ein Defekt der Schilddrüsenhormon-Biosynthese vor. Neben die sen permanenten Störungen gibt es auch vorüber gehende (transiente) Funktionsausfälle. D a die Schilddrüsenhormo ne eine wesent liche Rolle bei der Entwicklung des Zentral nervensys tems spielen, führt d i e n icht oder zu spät behandelt e angeboren e Hypothyreose zur menta len Retar dierun g.

Ein Mangel an Schilddrüsenhormon im Neugebo renen- und Säuglingsalter füh rt zu einer retardier ten psychomotorischen Entwickl ung und zu neu r o l og i s c h e n Auffä ll igkeiten , die jedoch m eistens erst am Ende der ersten 3 Lebensmonate klinisch in Erscheinung treten . Darüber h inaus beeinflus sen die S c h i ld drüsen hormone weitere Entwick l ungs- u n d Funktionsabläufe des menschlichen O rgan ismus. H ierzu geh ö re n das Längenwachsturn, die Knochenre ifu ng, die Thermoreg ulation,

Tabelle Symptom bei

86.1 Symptome der angeborenen Hypothyreose 92 Neugeborenen im Alter von 8 (5-1 2) Tagen.

offene kleine Fontanelle Hyperbilirubinämie marmorierte Haut Fütterungsprobleme große Zunge Muskelhypotonie Obstipation Bradykardie Hypothermie Atemnotsyndrom retardiertes Knochenalter

Häufigkeit des Symptoms

63 57 38 36 34 29 2 1 1 68

(68%) (62%) (41 %) (39%) (37%) (31 %)

(74%)

---

------

86 Angeborene Hypothyreose und Struma

sind, ist nicht verwunderlich, da eine Wirkung der Schilddrüsenhormone schon in der Fetalzeit vor handen ist. In den letzten Jahren haben tierexpe rimentelle und klinische Studien zwar gezeigt, dass entgegen frü herer Annahmen während der S chwangerschaft mütterliches S ch i l d d rüsenhor m o n die Plaze nta passiert und somit zumindest verh indert wird , dass bereits pränatal ein irrever sibler Schaden des ZNS entsteht, jedoch sind die n i e d rigen Schilddrüsenhormonkonzentrationen, die d e n Fetus erreichen, n i c ht in der Lage, den Mangel vol l zu kompensieren. Dies bedeutet, dass m it jedem Tag, an dem postnatal eine hypothyreote Stoffwechsellage b esteht, mit einer Verschlechte rung der Prognose h i nsichtlich der mentalen Ent wicklung zu rechnen ist.

Rationelle Diagnostik Anamnese

Ergibt sich aus dem Ergebnis des Neugeborenen screenings oder der klinischen Symptomatik der V a. eine Hypothyreose, ist eine gründliche Ana m neseerhebung zur Klärung der Differenzial dia gnose von wesentlicher Bedeutung. Die Familien a n a mnese gibt Hinweise auf einen autosomal-re zessiv erblichen Defekt der Schilddrüsenhormon B i o synthese oder eine m ü tterliche Autoimmun thyreoiditis. Eine Anwendung von jodhaltigen D esinfek t i onsmitteln, Kontrastmitteln oder andere n j od haltigen Medikamenten während der Schwanger schaft oder beim N e ugeb orene n weist auf eine transiente B lockierung der Schilddrüsenfunktion hin. Die thyreostatische Behandlung eines mütter lichen M. Basedow kann ebenfalls zu einer tran sienten Hypothyreose des Neugeborenen führen . Körperliche Untersuchung

Bei der körperl ichen U ntersuchung eines Säug l i ngs mit dem V a. eine angeborene Hypothyreose wird auf eine sieh t- oder tastbare Sch ilddrüsen vergrößeru ng geachtet. Bei leicht zurückgebeug tem Kopf wird die vergrößerte Schilddrüse gut sichtbar, und die Ausmaße lassen sich palpatorisch abgrenzen. H i nweise auf e i ne verzögerte Kn o chen reifu ng ergeben sich aus dem Tastbefun d einer offenen kleinen und einer weit offenen gro ßen Fontanelle sowie offenen Schäd elnähten. Säugl inge mit einer Hypothyreose weisen folgen de M erkmale auf (Abb. 86 . 1 ) : • charakteristische Fazies mit eingesunkener N asenwurzel • ballonierte Stirn • angedeutete Makroglossie. H äufig besteht ein Haut- und Sklerenikterus. Die Haut ist kühl, und eine deutliche Marmorierung

Abb. 86.1

Neugeborenes am 9. Lebenstag m it kongenitaler H ypothyreose.

weist auf M i krozirk u lationsstörungen h i n . Eine M uskelhypotonie, Schläfrigkeit u n d Fütterungs p robleme weisen auf das Fehlen der Schilddrüsen hormone im ZNS hin. Obstipation, Bradykardie u n d eine Hypothermie werden häufig erst regi striert, wenn die Hypothyreose mehrere Wochen besteht. Klinisch-chemische Untersuchungen

D ie Zielsetzung der Diagnostik besteht i n der B e stätigung der Diagnose, Klärung der Ätiologie der Hypothyreose sowie in der Abschätzung i h res Schweregrads (Abb. 86.2 ) . Der wesentliche Para meter ist die Konzentration des TSH im Serum, da eine Erhöhung bei gleichzeitiger Erniedrigung der peripheren Schild drüsenh ormo n e das Vo rliegen der Hypothyreose beweist. Die Seru mkonzentra tiOiten des T4 u n d des Thyreoglo b u lins geben wichtige Hinweise auf die Schwere der Hypothyre ose. Die U n tersuchung der Jodkonzen tration im Spo n ta n u rin und die Bestimmung der Schilddrü senau toan tik örper ergeben H inweise auf das Vor liegen einer transienten Funktionsstörung. E i n e Szintigraphische Darstellung v o n ektopem Schild drüsengewebe ist bei e i ndeutiger Hypothyreose nicht erforderlich. Moleku la rgenetische Un tersu chu ngen der Gene schilddrüsenspezifischer Pro teine dienen der Klärung der Ätiologie (s. DD Tab . ) .

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Technische Untersuchungen

Die Ultraschallu n ters u ch u ng der Schilddrüsenlo ge erlaubt den Nachweis einer normal angelegten oder vergrößerten Schilddrüse, das Fehlen von Schilddrüsengeweb e i n loco typico beweist die Entwicklungsstörung der Schilddrüse (Athyreose oder Ektopie) . Die Bestim m u ng der Knochenreife erfolgt d urch eine Röntgenaufnahme oder U ltra schalluntersuchung von Knie und Fuß.

509

l

86 Angeborene Hypothyreose und Struma

-----

Besondere Hinweise

angeborene Hypothyreose

zentrale Hypothyreose DD • transienie Hypothyreose • Non-Thyroid lllness

• T4, fT4, TSH, T3 • So n og raph ie Schilddrüse

Abb. 86.2

transienie Hypothyreose DD • Schilddrüsen hormonresistenz • permanente Hypothyreose bei Ektopie, Hypoplasie oder Synthesedefekt

• TS H , T3, T4 ( IT4) • Son og rap h ie Schilddrüse • Schilddrüsen ant i körpe r • Jod im Urin • evtl . Molekular genetik

permanente Hypothyreose DD • transienie Hypothyreose

• Son og rap hi e Schilddrüse • Thyreoglobulin im Ser u m • Antikörper • S kelettalter • Jod im U r in

Beim Vorliegen von klinischen Symptomen einer Hypothyreose bei einem Säugling sollte sich der betreuende Arzt nicht darauf verlassen, dass i m Neugeborenenscreening e i n normaler TSH-Wert er mittelt wurde. Bei vereinzelten Patienten wird ein verzögerter A nstieg der TSH- Werte beschrieben, und Schilddrüsenektopien und Defekte der Schild drüsenhormon-Biosynthese können zum Zeitpunkt der G eburt noch kompensiert sein . Andere Ursa chen eines vermeintlich normalen TSH-Werts sind: • Blutentnahme nach einer Bluttransfusion • B l utentnahme bei D opamininfusion, die die TSH-Sekretion hemmt. Methodische Gründe für ein falsch normales TSH im N eugeborenenscreening sind nicht ausreichend mit Vol lblut durchtränkte sowie verdünnte Blutpro ben oder labormethodische Probleme. N icht i m TS H - S cre ening e ntdeckt werden hypothyreote Patienten, bei denen eine hypotha lamisehe oder hypophysäre (ze ntrale) Hypothy reose vorliegt und die im E i nzelfall ebenfalls zu schwerwiegenden Symptomen und Folgen führen kann.

Differenzialdiagnose bei angeborener Hy

pothyreose.

Aufgrund der vielfältigen Möglichl\eiten, eine Hypothyreose nicht im Screening zu dia gnostizieren, sollte bei dem V. a. eine Hypo thyreose im Säuglingsalter unverzüglich eine Diagnostik der Schilddrüsenfunktion ein geleitet werden.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der Hypothyreose bei Neugeborenen und jungen Säuglingen BestätiDiaggnose ung Verdachtssierungms weiterführende Nebenbefunde �rakteri der di a gnosen Hauptsympto I TSH erhöht, T4 (fT4) und T3 stark erniedrigt

Thyreoglobulin stark erniedrigt, sonegraphisch keine Schilddrüse i n loco typico, Knochenalter retardiert

Athyreose

Verlauf, ggf. spätere Szi ntigraphie

TSH erhöht,

Thyreoglobulin messbar, sonegraphisch keine Schilddrüse in loco typico, Knochenalter nicht oder nur leicht retard iert

Ektopie

Verlauf, ggf. spätere Szi ntigraphie

Thyreoglobulin messbar, sonegraphisch hypoplastische Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert

Hypoplasie

Verlauf

Thyreog lobu lin messbar, sonegraphisch Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert

Biosynthesedefekt

Moleku largenetik, ggf. Szi ntigraphie mit Perchlorat-Discharge-Test

Thyreog lobu lin messbar, sonegraph isch normale Schilddrüse in loco typico, Knochenalter normal

transiente Hypothyreose

Anamnese, Jodbestimmung im U rin, Schilddrüsenautoantikörper

T4 (fT4) und T3 erniedrigt

510

TSH erhöht, T4 (fT4) und T3 erniedrigt oder no rma l

l

------ 86 Angeborene Hypothyreose und Struma

Differenzialdiagnose der Hypothyreose Neugeborenen und jungen �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsfdes Hau!)tsym!)toms diagnosen bei

Säug lingen (Fortsetzung)

BestätiDiaggnose ung der

TSH normal oder n i edrig, T4 (IT4) und T3 erniedrigt

Thyreog lobulin messbar, sonegraphisch kleine Schilddrüse in loco typico, Knochenalter retardiert

zentrale HypoAnamnese, kraniale thyreose (hypoSonographie oder M RT, th alam isch oder M olekulargenetik hypophysär) , NonThyroid lllness

erhöht oder niedrig, T4 (IT4) und T3 erhöht

Thyreoglobu l i n messbar, sonegraphisch normale Schilddrüse in loco typico, Kn oc h enalter reta rdi ert

Schilddrüsenhormon-Rezeptordefekt

TSH

Stru ma Symptombeschreibung D efi nition

Als Struma bezeichnet man die Vergrößerung der S ch il ddrüse, die in verschiedene S chweregrade eingeteilt wird. Die subjektive Einschätzung der Größe der Schilddrüse, die i n die Grade I-IV ein geteilt wurde, ist jedoch in letzter Zeit zunehmend d urch die genauere Messung des Vol umens der Schild drüse durch die Ultraschallmessung ersetzt worden (Tab. 86.2) . Ätiologie

Eine Vergrößerung der Schilddrüse tritt bei unter schiedlichen Schilddrüsenerkrankungen auf. Eine Vergrößerung des Organs kann mit Hypo-, Hyper oder Euthyreose e i n hergeh en . Eine k notige Vergrößerung des O rgans stellt im Kindes- u n d J ugendalter eine Rarität dar. Da in den alten u n d neuen Bundesländern der Bund esrepublik Deutschland noch bis vor kurzem ein moderater b i s stärkerer J odmangel vorlag, war die weitaus h äufigste Diagnose bei Kindern und Jugendlichen die euthyreote Jodmangelstruma. Seit Wegfal l der Deklarati on spflicht für d as J o dsalz und s eit d er zunehmenden Verwendung von J odsalz in Bäcke-

Tabelle 86.2 Alter

(Sonographie).

<

5 Jahre 9 Jahre < 1 3 Jahre < 1 6 Jahr > 1 6 Jahre <

e

Schilddrüsenvolumen im Kindesalter

oberes Schilddr) üsenvolu men (beide Lappen 3,5 ml 5,0 ml 8,0 m l 1 2 ,0 m l 1 5,0 m l

!

Molekulargeneti k

rei- und Fleisc herbetrieben ist j etzt erstmals e i n signifikanter Anstieg der J odversorgung i n der B undesrepublik zu verzeichnen. Daher muss b ei m Auftreten einer Struma im Kindes- und Jugendalter j etzt gehäuft mit einer Autoimmunthyreoiditis ge rech net werden . Klinik

Während die Symptome der Jodmangelstruma sich auf rei n lokale Beschwerden wie Schluckstörun gen oder ein Druckgefühl am Hals beschränken , s i n d b e i d e r Struma, d i e auf eine Autoimmunthy reoiditis zurückzuführen ist, Symptome der Hypo o der Hyperthyreose zu verzeichnen. B e i ältere n Kindern m i t einer Autoimmunthyreoiditis, d i e mit Hypothyreose einhergeht, ist das häufigste klini sche Zeichen, das auch häufig primär zur Vorstel l ung führt, ein abneh m endes Längen wachstum und eine verlangsam te Wachstumsgeschwindig keit. Darüber h inaus liegt meistens eine Gewichtszu nahme vor sowie ein deutlicher Leistungskn ick i n d e r Schule. Andere Sym p tome der Schilddrüsen unterfunkti o n , wie sie bei Neugeborenen auftre ten, z . B . M üdig keit , Lethargie , M uskelhypotonie oder Obstipation, werden eher seltener berichtet. Eine S truma, die gleichzeitig mit einer Hyperthyre ose einhergeht, kann verursacht sein durch eine Hash imoto-Thyreoiditis oder durch einen Morbus Basedow (Abb. 86.3). Differenzialdiagn ostisch ab gegren zt werden muss immer das autonome Aden om; h ier liegt keine diffuse Vergrö ß erung des Organs vor, mei stens lässt sich ein einzelner Knoten so nogra phisc h u n d szi ntigraphis c h abgrenzen. Die Leit symptome der Schilddrüsenüberfunktion im Kin desalter sind neben der Entwicklung einer Struma (Tab. 86.3 ) : • G ewichtsabnah me • z une hm e n de Unruhe • deutlicher Tremor • Tachykardie • große Blutdru ckamplitud e • Enure sis n octurna.

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51 1

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86 Angeborene Hypothyreose und Struma

Tabelle 86.3 euthyreote Struma

------

Leitsymptome bei Struma unterschiedlicher Genese.

Schluckstörungen Engegefühl am Hals sichtbare Vergrößerung

Struma mit Hypothyreose

Struma mit Hyperthyreose

Kleinwuchs abnehmende Wachstumsgeschwindigkeit Ad ipositas Leistungsknick Müdigkeit Obstipation

Unruhe Gewichtsabnahme Schwitzen Tremor Tachykardie Enuresis

Halswirbe lsäule von dorsal palpiert. Neben der Abgrenzung der Größe dient die pa lpatorische U nt ers u ch u ng auch dem Nachwei s vo n knotigen Veränderungen der Schilddrüse.

Befunde bei Hyperthyreose

Abb.

86.3

Pat i enti n mit M . Basedow und deutlicher Struma.

Rationelle Diagno stik Anamnese

Wird ein Kind zur Abkläru ng einer Schildd rüsen vergrößerung vorgestell t, so sollte eine ausführli che Anamnes e hinsi chtlich der Symptom e einer Hypo- und einer Hype1thyr eose durchgefüh lt wer den. Wesent l i c h i s t a uc h d i e Ernähru ngs anamnese. H i e rb e i sollte nach der A n w e n d un g von Jodsalz bzw. der Durchführung einer Jodpro phylaxe und gezielt nach Ernährungsbesonderhei ten gefragt werden. So kann der Verzehr von einer gro ße n M enge Sojamilch zum Auftreten einer Jod mangelstruma führen, da die Sojamilch kein Jodid enthält und Bestandtei l e der Sojamilch die Auf nahme von Jodid in die S child drüse hemmen. E ine positive Fa m ilien anam nese hin sichtlich einer Schilddrüse nvergrößeru ng kann auf erbliche De fekte der S childdrüsenh ormon-Bi osynthese o der auf eine jodmangel bedingte Struma h inweisen . Körperliche Untersuchung

512

Zunächst wird bei der körperlichen Untersuchung die Größe der Schilddrüse e ingeschätzt. Hierb e i wird bei leicht zurückgebeugtem Kopf die Schild drüse zunächst von ventral und dann bei gerader

Bei ein er Überfunktion der S ch i lddrüse finden sich häufig: • tastbares Schwirren des Schilddrüsengewebes • Strömungsgeräusch , über der Schil ddrüse aus kultierbar (bei vergrößertem H erzzeitvolumen) • deutl i ch erhöhte Herzfrequenz • P u l s trotz der h o he n Frequenz gut tastbar, da eine erhöhte Blutdruckamplitude vorliegt • Hautrötung, insbesondere im Gesi chtsbereich mit Überwärmung und Schweißneigung • deutlicher Ruhetremor • gesteigerte M us ke leigenreflexe (nur bei einer thyreot o x isch e n Krise abgeschwächt ! ) . Ein Exophthalmus ist bei Kindern mit M orbus Ba sedow seltener als bei Erwachsenen, aber doch deutli ch erkennbar. Bei der körperlichen Untersu chung ist daher auf A ugensymp t o m e, insbeson dere eine Protrusio bulbi und einen seltenen L i d schlag zu achten . '

Befunde bei Hypothyreose

Bei Patienten mit einer hypothyreoten Stoffwech sellage finden sich folgende Veränderunge n : • e i n e pastöse Veränderung der Haut m i t einem leichten Ödem ohne Wassereinlagerung ( Myx ödem) • vermehrtes Kältegefühl • kühle Haut, aber nicht schweißig • Pul sfreque nz deutlich herabgesetzt • Mu skeleigenreflexe oft nur schwach auslösbar.

Befunde bei Euthyreose

Patienten mit einer euthyreoten Struma bietet körperliche U n t ersu c h ung keinen pathologi schen Befund. Eine deutliche Struma von einer Größe, die mehr a l s 3 Standardabweichungen über der N orm l iegt (> 15 m l ) ist häufig gut sieht- und Bei

die

,

tastbar.

Kleinere Vergrö ßerungen der Schilddrüse entge hen häufig der klinischen Untersuchung, deshalb kann der Ausschluss einer Schil ddrüsenvergröße-

------

86 Angeborene Hypothyreose und Struma

rung nicht allein durch die klinische Untersuchung erfolgen.

Struma

Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Zielsetzung der Labordiagnostik besteht in der U ntersuchung der zugrundeliegenden Stoffwech sellage; ergibt sich aus der kli nischen U ntersu chung kein Verdacht auf eine S childdrüsenfu nk tionsstörung, so ist zunächst die Untersuchung des basalen TSH ausreichend . Ist das basale TSH normal , s o l iegt eine euthy reote Funktionslage vor, die bei Bedarf d urch die Bestimmung des T4 (IT4 ) und T3 bestätigt wird. Ist das basale TSH erniedrigt oder besteht der klini sche Verdacht auf eine H yp erthyreose, so wird durc h die Bestimmung von T3 und T4 im S erum die Hyperthyreose bestätigt. I st das basale TSH erhöht oder besteht der Verdacht auf eine Schilddrüsen unterfu n ktion, so bestätigen die erniedrigten Schilddrüsenhormon-Konzentration e n im Serum das Vorl iegen der Hypothyreose. Eine Bestim mung der Schilddrüsenantikörper ist dann indi zieit, wenn der V. a . eine Autoimmunthyreoiditis oder auf einen Morbus Basedow vorliegt (s. Abb. 86.3 ). Diese Verdachtsdiagnose wird gestellt bei ei ner hypo- oder hyperthyreoten Stoffwechsellage sowie aufgrund eines typischen U ltraschallbefun des d er Schilddrüse. Bei einer Autoimmunthyreoiditis fi n det sich eine Erhö hung der Antikörper gegen die Schild drüsenperoxidase (TPO-Ak) und der Thyreoglobu linantikörper (Tg-Ak) . Die TSH-Rezeptor-Anti körper (TR-Ak) sind bei der Autoimmunthyreoidi tis selten, bei M . Basedow immer erhöht. Einen Überblick über das differenzialdiagnosti sche Vorgehen bei Struma gibt Abbildung 86.4. Technische Untersuchungen

Eine zentrale B e de utu ng in der Diagn ostik der Struma kommt der Sch ilddrüsenson ographie zu. Die Sonographie der Schilddrüse erlaubt einerseits die genaue Volumenbestimmung des Organs und bietet zusätzlich im Hinblick auf die Differenzial diagnose zwischen euthyreoter Struma und Auto immunthyreoiditis die Darstellung der Echotextur, die bei Autoimmunthyreoiditis echoarm ist. Liegt die S childdrüsengröße oberhalb der N o rmgren zen, die bei Kindern und Jugendlichen mit ausrei chender Jodversorgung gefunden wurden, und ist die Echotextur normal und homogen, liegt eine eu thyreote Jodmangelstru ma vor. S tellt sich jedoch bei der Sonographie ein in homogenes, echoarmes Schilddrüsengewebe dar, liegt der V. a. eine Auto imm unthyreoiditis nahe. Darüber hinaus erlaubt die Schilddrüsensonograph ie die Darstellung von Schilddrüsenknoten oder Zyste n . Eine Art diagnose von Knoten durch die Sonograp hie allein ist ni cht zweifel sfrei möglich, j e doch kann eine

TSH-Bestimmung

suppnmiert

f

T3 u nd T4 Serum i

im

Hyperthyreose

hoch

f

T3 und T4 Serum J,

normal

Abb.

im

T3 u nd T4 Serum normal

Euthyreose

Hypothyreose

• Struma oder normales Volumen • Echotextur inhomogen und echoarm • TPO-Ak positiv

M.

f

im

• Struma • Echotextur normal • TPO-Ak negativ

Basedow

86.4

Differenziald iagnose bei Struma.

nicht glatte Begrenzung des Kn oten s auf ein Schilddrüsenkarzinom hinweisen , das eine wich tige Differenzialdiagnose des isolierten S child drü senknotens im Kindes- und J ugendalter ist. Besondere Hinweise

------

Eine vergrößerte Schilddrüse wird mit regionalen Unterschieden bei bis zu 3 0 % aller Kinder und Ju gendlichen beobachtet. Eine d urch Autoimmun thyreoiditis oder M orbus Basedow vergrößerte Schilddrüse ist derzeit nur selten die Ursache der Schil ddrüsenvergrö ßerung , da eine euthyreote J o dmangelstruma die häufigste U rsache der Schilddrüsenvergrö ßerung i m Kin des- und J u gendalter ist. B e i d e r Fortsetzung d e r Bemühungen um eine ausreichende alimentäre Jodzufuhr u n d damit Eliminierung der J odmangelstruma im Kin desalter und in der Pubertät wird die Schilddrü senvergrößerung aufgrund einer Autoimmunthy reoiditis - wie bereits in an deren Ländern mit aus reichender J odversorgung - eine z unehmend häufigere Diagnosestell ung erfahren. Daher empfiehlt es si c h , beim N achweis einer deutlichen Schild drüsenvergrößerung sich nicht auf die Verdachts diagnose einer Jodmangelstruma zu beschränken, sondern durch eine gezielte Stufendiagnostik die zugrunde liege nden Kran kheitsbilder abzuklären und einer Therapie zuzuführen.

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51 3

L

87 Pubertas tarda

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87 Pubertas tarda Bertho ld P.

Das Alter bei Pubertätsbegin n zeigt in den Kultu ren der Welt U nterschiede. Der Zeitpunkt des Pu bertätsei ntritts unterlag bisher einem säkularen Tren d zu j üngere m Alter. N o rmative Daten zum Pubertätsverlauf müssen daher für jede Population gesondert erhoben und von Zeit zu Zeit aktuali siert werden. Nach den mitteleuropäischen Stan dards der Z üricher longitudinalen Wachstumsstu die l iegt ein Mädchen , das jenseits des 1 3 . Lebens jahres, � nd ei� J u nge, der jenseits von 14 Jahren noch mcht mit der Pubertätsentwicklung begon nen hat, außerhalb der Streubreite (hier definiert als + 2,0 Standardabweichungen vom M ittelwert) des normalen Pubertätseintrittsalters; es liegt eine Pubertas tarda vor. Dies betrifft etwa 2,5 % aller Adoleszenten. Hat die Pubertät ein mal begonnen schreitet sie kontin u i � rlich voran und ist im M ittel 3,5 Jahre nach Begmn abgeschlossen. Bei Mädchen, bei de n � n 4,5 Jahre nach Begin n der Brustentwicklung dte Menarche noch nicht eingetreten ist und bei Jungen , die 5 ,5 Jahre nach Pubertätsb �ginn ein a ? ultes H odenvolumen n i cht erreicht haben ' kann eme Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Go n �den-Achse vorliegen . Auch eine Pubertätsent �� c�d u ng, die nach Beginn für mehr als 1 ,5 Jahre SIStiert, kann als Sonderfal l einer Pubertas tarda angesehen werden (Tab . 87. 1 ) . Einer Pubertas tarda kann zugrunde l iegen: • eine Normvariante des Tempos von Wachstum und Pubertät (ko nstitutionelle E ntwicklungsver zögerung, KEV) • eine hypothalamohypophysäre Störung (hypo gonadotroper Hypogonadismus) • eine Störung der Gonade nfunktio n (hypergona dotroper Hypogonadismus) .

Anamnese

514

Bei der N ormvariante der konstituti o nellen Ent wicklungsverzögerung mit zunächst ausbleiben der, nach verspäteiern Begin n aber normal ablau fen der Pubertät ergibt d i e Fa miliena n a m n ese praktisch immer einen oder mehrere Angehörige, die i m pubertätsreifen Alter h inter dem Wachstum i hrer Altersgenosse n zurückgebli eben s i n d , schließlich z u d e n Kleineren ihres Jahrganges zähl ten , erst spät Pubertätsmerkmale entwickelten und ihren Pubertätswachstumsschub verspätet durch -

Hauffa

machten (sogenannte S pätentw ickler) . Die Er wachsenengröße d ieser Menschen l iegt meist im unteren Drittel des Normbereichs, sie haben spon tan einen normalen adulten Phänotyp und eine n ormale Gonadenfunktio n ( Fe11ilität) erreicht. Ein solches Entwicklungsmuster muss systematisch er fragt werden ( Pubertätsbeginn/Alter bei Pubertäts wachstumsschub der Eltern u n d Geschwister' M enarchetermin bei Mutter und Schwestern) .

I

�� ne ungewollte Kinderlosigkeit und Sterili

tatsbehandlung bei Mitgliedern der Familie kann auf vererbte Formen des Hypogonadis mus hinweisen.

Die Sch wangerschafts- und Geburtsanamnese kann eine Beckenen dlage und somit einen H in weis auf eine seit Geburt bestehende hypothala mohypophysäre S chädigung ergeben . Die weitere Eigenanamnese m uss bei bei den Geschlech tern den Gonadenstatus berücksichti gen : • H at früher ein H o denhochstand vorgelege n ? Bei bestehendem Kryptorchismus m uss erfragt werden, ob die H oden jemals in der Leiste oder i m Skrotum tastbar waren. • Bestand oder besteht eine Erkrankung mit H o d en- oder Ovarbeteiligung (Mum ps, Trauma, Torsion, Galaktosämie etc . ) ? • Gibt e s unerklärliche Gewichtszu- oder -abnah men? • Werden besondere Ernährungsformen eingehal ten ? Besteht ein auffälliges E ßverhalte n ? • Wird Leistungssport (Marathon Bal lett Kunst' turnen o.Ä.) betrieben ? ' Auf einen hypothalamohypophysären Prozess hin deuten de Symptome wie Kopfschmerzen , Visus verschlechterung, Doppelbil der, Gesichtsfeldaus fäl l e , auffäll ige Trinkmengen und eine auffä l l ige Urinproduktion werden manchmal nur auf Befra gen angegeben . Für die Eigenanamnese ist es wich tig, dass eine onkologische Erkrankung und ihre Therapie ( Chemotherapie und/oder Radiatio von ZNS o der Gonaden) bereits präpubertär die Funk tion von Hypothalamus und Gonaden beeinträch tigen können. Vermindertes Riechvermögen oder eine Anosmie (bei Kallmann -Syndrom) lässt sich manchmal bereits im Rahmen der Anamneseerhe bung erfragen. l{örperliche Untersuchung

Trotz eines pubertätsreifen Alters sind Zeichen der Go nactarehe bei den Patienten noch nicht s i e ht-

----

87 Pubertas tarda

Tabelle

87.1 C hronologisches Alter beim Auftreten der Pubertätsmerkmale und Zeitbedarf für das Durchlaufen von Pubertätsabschnitten nach den Angaben der 1 . Züricher longitudinalen Wachstumsstudie (Prader und Mitarbeiter, 1 989). Alle Zeitangaben in Dezimaljahren; B 2, PH 2 Pubertätsstadien nach Tanner. =

Merkmal

Beginn Brust entwicklung (B 2) Beginn Hoden wachstum (<:: 3 ml) Beginn Scham behaarung (PH 2) Beginn Pubertäts wachstumsschub Höhepunkt Pubertäts wachstumsschub Erreichen von 99 % der Erwachsenengröße Menarche

Mittelwert Streuung angegeben als Alter Mädchen 1 0,9

8,5-1 3,3

Beginn Brustentwicklung adulte Brust B eginn Brustentwicklung Menarch e Beginn Hodenwachstum adulter Hoden •

1 1 ,8

1 0,0-1 3,6

±

2,0 so

1 0,4

7,4-1 3,4

± 2,5 SD

1 2,2

8,5-1 5,9

± 2,5 80

9,9

7,5-1 2,3

± 2,0 so

1 1 ,6

9,6-1 3,6

±

1 2, 1

1 0, 1 -1 4,1

1 4,0

1 2,8-1 5,8

± 2,0 80

1 5,2

1 3,2-1 7,2

1 6,8

1 4,6-1 9,0

±

1 3,4

1 1 ,2-1 5,6

•

Pubertätsabschnitt

± 2,0 so

Mittelwert Streuung angegeben als Alter Jungen

Zeitbedarf Mädchen

± 2,0 so

± 2,0 so ± 2,0 so

3,2

0,4-6,0

± 2,0 SD

2,2

0,0-4,4

± 2,0 SD

2,0 SD

2,0 SD

Zeitbedarf Jungen 3,5

1 ,5-5,5

± 2,0 SD

Der Beginn der Schambehaarung ist mehrdeutig und nicht immer mit dem Beginn der Pubertät (Gonadarche) gleichzusetzen; es kann sich auch um das klinische Korrelat zur Reifung der Nebennierenrinde (Adrenarche) handeln, die unabhängig von der Pubertät und meist etwas früher als diese eintritt.

bar: Das Hodenvolumen bei den J ungen liegt unter

4 ml auf dem Orchidometer nach Prader; bei den M ädchen hat die Brustentwicldung das Stadium B 1 nach Tan n er noch n icht überschritten , d.h., ein subareolärer Brustdrüsenkörper ist nicht tastbar. I soliert vorhandene S chambehaarung geri ngen Ausmaßes ist meist adrenalen Ursprungs und muss nicht erstes Zeichen einer gerade einsetzenden Pu bertätsentwicklung sein (s. Tab . 87. 1 ) . Der Vergleich von Körperhöhe und Gewicht mit körperhöhen bezogenen Gewichtsperzentilen oder dem relativen Body-Mass - I ndex o b j ekt i viert be gleiten des Über- oder Untergewicht. Die Ausbil dung eunuchoider Pro p ortionen wird mit dem Oberlängen/Unterlängen -Quotienten oder durch die vergle i c hende Messung von Armspanne, Steh und Sitzhöhe erfasst . Massive Blutdruckerhöhung bei Mäd chen mit ausbleibender Pubeiiätsentwick lung kann auf einen Defekt der Steroidbiosynthese ( 1 7 - Hydroxylase-M angel) deute n . Mittellinien defekte sind überdurchschnittlich häufig mit Stö rungen der Hypothal a m us- Hypo physen-Achse vergesellschaftet. Mit einer gründlichen neurologi schen U ntersuchung einschließlich Hirnnerven prüfung, Augenh intergrun duntersuchung u n d Ge sichtsfel dprüfung muss nach Hinweisen auf eine Raumforderung in der Hypothalamus- Hypophy-

sen- Region gesucht werd e n . E i n orientierender Riechtest kann mit einfachen M itteln (Seife, parfü mierte Desin fektionsmitte l ) durchgeführt werden; bei Hinweisen a u f Riechschwäche ( Hyposmie, An osmie bei Kallmann-Syndrom) sollte ein standar disierter Riechtest ( HNO-Abteilungen) folgen. Wegen der hohen I nzidenz des Ullrich-Turner Syn d ro m s ( 1 auf 2500 weibliche Neugeborene) dürfen bei Mädchen klinische Hinweiszeichen auf das Vorliegen dieser Erkrankung (s. DD-Tabellen ) nicht übersehen werden und müssen zu weiterer N achweisdiagnostik führen . Kli nisch-chem ische U ntersuchungen Basisd iagnostik Zunächst m u ss das Vo rl iegen ol igosymptomatischer chronischer Gr u n derkra n kungen (hämatologisch-onkol ogische Erkrankungen , entzündliche D arm erlcran kunge n , Leber-, N iereninsuffizienz etc . ) durch U ntersuchung des Blutbilds einschließlich Leukozytendifferenzierung, der BSG, von GOT, G PT, y-GT, AP, Kreatinin, Gesamteiweiß und U rinstatus unwahrscheinlich gemacht werden . Bereits im Vorfeld m uss nach einer möglicherweise zugrundeliegenden Hypo thyreose oder Hyperprolaktinämie gesucht werden (Bestimmung von TSH und Prolaktin) .

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51 5

L

87 Pubertas tarna

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Pubertas tarda mit LH/FSH T bei äußerlich männlichem Genitale

Karyotyp 46,XY

nein �

• 46,XX-Männer • 47,XXY Klinefelter • 45,X0/46,XY mit männlichem Phänotyp

t

•

ja .....

primärer Hypogonadismus nach gonadalen Noxen

Chemotherapie

nein

t

U llrich-Turner-Syndrom Stigmata und Rechtsherzvitium

konstitutionelle Entwicklungs verzögerung

nein

Kalimann Syndrom

nein

t

Formenkreis Anorexia nervosa

nein ja .....

Noonan-Syndrom

t

T H i T J. L------� � I nein

�

nein

t

• Alopezie • Vitiligo • perniziöse Anämie • chronisch aktive H e pat it i s • Myasthenia gravis • andere endokrine Aus fälle (M. Addison, Hypo parathyreoidismus)

ja .....

t

ja

• Z.n. Orchitis • Kryptorchismus • Bestrahlung

bertas tarda mit LH/FSH J. !bei äußerlichPumännlichem oder weiblichem Genitale

__

t

r--

ja .....

--�

ZNS-Läsion/Tumor mit multiplen hypot ha l a mi sch hypophysären Ausfällen

autoimmune

- ja .....

polyglanduläre Syndrome

nein

t

primäre Hypothyreose

ja .....

Cushing-Syndrom

Abb. B7.1

Differenzialdiagnose der Pu bertas tarda bei J ungen mit hypergonadotropem Hypogonadismus.

51 6

Horm o n un tersuch ungen: Bei U ntersuchungen der H ormone der Hypothalamus-Hypophysen G onaden-Achse weisen die Patienten eine vor pubertäre Konzentrati on von Testosteron und Östradiol i m Plasma (laborabhängig: Testosteron < 20 ng/ d l [< 0,7 nm o l / 1 ] , Östradiol < 15 pg/ml [ < 55 pmol/1]) auf. Die Basalkonzentration d er Gonad otropine LH und FSH und ihr Anstieg im LHRH-Test ermöglichen die Unterscheidung zwi schen hypogonadotropem ( niedrigem) und hyper gonadotropem (erh ö htem) Hypogonadismus. Zu den aufwendigen Funktionstests in der Hand des päd iatri schen En dokrinologen gehö ren der L H RH - Pu mpentest ( L H R H -Test vor u n d 3 6 h nach p u lsatiler Gabe von je 5 )lg L H RH alle 90 min) , d i e 24-h-Spo ntansekretionsanalyse der Gonadotro pine u n d der h C G - oder der kombi nierte hCG/hMG-Test (s. DD-Tabellen) . E i n e diagnosti sche Z u ord n ung wird in vielen Fällen erst durc h eine Chromosomenanalyse (Ka ryotyp) , je nach klinischem Verdac ht auch d urch Zusatzuntersuchungen möglich ("banding", Me thylierungstest, In-situ- Hybridisierung, Nachwei s von G e n ve rän de r u ngen mit molekularbiologisehen Techniken).

nein

t

Prader-Willi Syndrom

nein

t

Laurence-Moon ja .....

Syndrom Bardet-Biedi Syndrom

ja .....

X-chromosomale NNR-Insuffizienz m it hypogonadotropem Hypogonadismus

nein

t

nein

t

isolierter

hypogonadotroper Hypogonadismus

Abb. 87.2 Differenziald iagnose der Pu bertas tard a b e i Jungen und Mädchen mit hypogonadotropem Hy pogonadismus.

-----

LH/FSH

Technische Untersuchungen

Der noch ausbleibenden äußeren Pubertätsen t wicklung e ntspricht ein retardi ertes , n o c h n i c ht pubertätsreifes Knoch en alter (Röntgenun tersu chung der linken Hand; Beurteilung nach den Standards von Bailey und Pin n eau oder Tanner) als Ausdruck der verlangsamt ablaufenden b iologi schen Reifung. M e hr I nformatio n als e i n Einzel bild ergibt die Beurteilun g d e s Knochenalterfort schri tts anhand mehrerer Aufnahmen (Abstand n icht unter 6 M onaten ) . B e i Mädchen ist eine Sonographische U ntersu chung des klei n en Beckens mit Beurteilung von Uterusgröße, - kon figurati o n , Ovarvolumen u n d -binnenstruktur (Zysten u .a.) erforderlich. Bei klinischem Verdacht auf Z N S-Tumor oder nach Nachweis eines hypogonadotropen Hypogo nadismus ist die Durchfü h rung einer kernspinto m ograp h i schen U ntersuchung des Kopfes mit D ün nschichtdarstellung der Hypothalamus-Hypo physen-Region mit und ohne Kontrastmittel indi ziert. Besondere Hinweise

H ä ufigste U rsache einer Pubertas tarda ist die N armvariante einer k onstitutionellen Entwi ck l ungsverzögerung, die in der Regel keiner Behand lung bedarf. Die konstitutionelle Entwicklungsver zögerung ist jedoch eine Ausschlussd iagnose, die gelegentlich nur im Verlauf gestellt werden kann ; andere Ursachen des verspäteten Pubertätsbeginns aus dem Formenkreis des hypo- und hypergonado tropen Hypogonadismus müssen d ifferenzialdia gnostisch in Betracht gezogen werden . Erste Schritte der Abklärung einer verspäteten Pubertätsentwicklung bestehen in der Zuordnung des Hypogonadismus zur hypo- oder hypergona dotropen Form (Abb. 8 7 . 1 bis 87.3). Ferner muss durch geeignete Untersuchungen eine chronische onkologi sch -hämatologische, i mmunologisch e , gastrointesti nale, i nfektiöse o d e r psychiatrische Systemerkrankung ausgeschlossen werden, die se kundär zu einem hypo- oder hypergonadotropen H ypogonadismus führen kann . Eine Chromoso menanalyse führt zur Aufdeckung von chromoso malen Aberrationen im Bereich der Geschlechts chromosomen, spezielle Technike n einschließli ch molekularbiologischer Verfahren (s. D D-Tabellen) können bei der Diagnose von syndromhaften Hy pogonadismusformen helfen. Ein Hirntumor als U rsache endokriner hyp o thalamisch- hypophysärer Ausfälle darf auf keinen

87 Pubertas tarda

Puberlas tarda mit t bei äußerlich weiblichem Genitale

ja _.

Ullrich-TurnerSyndrom

nein

t

• Testosteron-/ Ö strad ioi-Biosynthesedefekt • Androgenresistenz • reine Gonadendysgenesie

nein

t

• Z.n. Oophoritis • Trauma • Radiatio • Chemotherapie

ja ...

primärer Hypogonadismus nach gonadalen Noxen

nein

t

• Alopezie • Vitiligo • perniziöse Anämie • chronisch aktive - ja ... Hepatitis • Myasthenia g ravis • andere endokrine Aus fälle (M. Addison, Hypo parathyreoidismus)

autoimmune polyglanduläre Syndrome

87.3

D ifferenzialdiagnose der Pubertas tarda bei Mädchen mit hypergo nadotropem Hypogona d ismus.

Abb.

Fall übersehen werden. Bei J ugendlichen ohne andere hypothalamisch-hyp ophysäre Ausfälle und ohne Nachweis einer ZNS - Läsi o n kann die d ia gnost ische Unterscheidung zwischen k on stitu tioneller Entwicklungsverzögerung und isoliertem hypothalamischem Hyp og o n a di s m u s nur mit auf wen dige r D iagn ostik (LH RH-Pumpentest) oder im Verlauf (zeitlich limitierte Therapie mit Sexual steroiden) erbracht werden. Technisch anspruchsvolle weitere D i agn ostik erfordert die Kombinati on von weiblichem äuße rem G enitale und männlichem Karyotyp (und vice versa) bei hypergonadotropem Hypogonadismus. Als U rsache für die verspätete Pubertätsentwick lung kommen hier seltene Defekte der Testosteron und Östrogenbiosynthese oder eine Endorgan resistenz auf verschiedenen Ebenen der Hypotha lamus-Hypophysen- Gonaden-Achse und der Ziel gewebe mit inaktivierenden Rezeptormutationen in Frage.

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51 7

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87 Pubertas tarda

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnostische Tabellen

ldiagnose Differenzi Präval enzaoder lnzidenzdes hypogonadotropen Hypogonadismus bei Jungen und Mädchen mit Angaben zur rharakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose ! des Hauptsymptoms ausbleibende Pubertätsentwicklung; niedrige Gonadotropine (basal, nach LH RH); Testosteron/Östradiol im vorpubertären Bereich; Knochenalter retardiert; dem Phänotyp entsprechender Karyotyp

518

Familienanamnese positiv für "Spätentwickler"

konstitutionelle Entwicklungsverzögerung (häufigste DD, z 2%)

Anstieg des LH im LHRH-Test 36 h nach pulsatiler LHRHGabe ("LHRH-Pumpen-Test") > 3 IU/1 und/oder spontaner Pubertätsfortschritt nach 3- bis 6monatiger Therapie mit niedrig dosierten Sexualsteroiden

persistierende Angst vor Adipositas Anorexia nervosa psychiatrische Evaluation trotz selbst herbeigeführten extre(0,3% bei Mädchen) men Gewichtsverlusts; gestörte Wahrnehmung des Körpergewichts und der -fettverteilung, Eßverweigerung, Hypothermie, Obstipation; exzessives Ausüben von Ausdauersportarten, Ballett verlangsamte Wachstumsgeschwi ndigkeit, Adynamie, Gewichtszunahme, Obstipation, Bradykardie, trockene Haut/Haare, Hypothermie

erworbene primäre TSH erhöht, freies T4 erniedrigt Hypothyreose (0, 1 %)

verlangsamte Wachstumsgeschwindigkeit oder Kleinwuchs, Adynamie, verminderte Leistungsbreite; evtl. auch Schädeltrauma, -radiatio, Enzephalitis, Meningitis in der Vorgeschichte

idiopathische/ erworbene Hypophysenvo rd erIappen-Insuffizienz (hypothalamische oder hypophysäre U rsache) (z 1 :9000)

unzureichender Anstieg von STH/Kortisol nach lnsulinhypoglykämie, von STH nach Arginininfusion, unzureichender/verspäteter TSH-Anstieg nach TRH; verminderter ACTH/ Cortisoi-Anstieg nach CRH, Prolaktin erhöht oder erniedrigt (familiäre Formen: U ntersuchung der Gene für die hypophysären Transkriptionstaktoren PROP- 1 . LHX3, H ESX1 )

Fehlen weiterer Befunde

isolierter hypogonadotroper Hypogonadismus (1 : 1 0 000)

Anstieg des LH im LHRH-Test 36 h nach pulsatiler LHRHGabe ("LHRH-Pumpen-Test") � 3 IU/1 und/oder ausbleibender Pubertätsfortschritt nach 3- bis 6-monatiger Therapie mit niedrig dosierten Sexualsteraiden

gestörtes Riechvermögen, andere neurologische Auffälligkeilen (z. B. zerebelläre Ataxie), hoher Gaumen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Nierenagenesie

Kalimann-Syndrom Riechtest; in bis zu 1 4% aller Patienten mit X-chromosomaler (1 : 1 0 000) Vererbung KALI -Mutationen nachweisbar; in Einzelfällen mit automal-dominanter Vererbung liegen Mutationen des FGFR1 -Gens vor

Adipositas permagna mit stammbetonter Fettverteilung nach muskulärer Hypotonie und Fütterungsschwierigkeiten im ersten Lebensjahr, Hyperphagie, mandelförmige Augen, Akromi krie, Kl ei nwuchs, Verhaltensauffäll igkeiten, mentale Entwickl ungsverzögerung

Prader-WilliSyndrom (1 :20000-26 500 Lebendgeborene)

Nachweis einer strukturellen Anomalie mit Fehlen väterlich ererbten Genmaterials im Bereich des Chromosoms 1 5q 1 1 -1 3 oder maternale uniparenterale Disomie des Chromosoms 1 5 ("banding", Methyl ierungstest)

----

87 Pubertas tarda

Differenzi gnoselnzidesdenzhypogonadotropen Hypogonadismus bei Jungen und Mädchen mit Angaben Prävalaelnzdiaoder zur des Hauptsymptoms diagnosen l (Fortsetzung)

r�harakterisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachts-

ausbleibende Pubertätsentwicklung; niedrige Gonadotropine (basal , nach LH RH); Testosteron/Östradiol im vorpubertären Bereich; Knochenalter retardiert; dem Phänotyp entsprechender Karyotyp

verlangsamte Wachstumsgeschwindigkeit oder Kleinwuchs, Adynamie, verminderte Leistungsbreite; Sehstöru ng, Morgenkopfschmerz mit Nüchternerbrechen, erhöhte Trink- und Urinmengen

Panhypopituitaunzureichender Anstieg von rismus (hypoSTH/Cortisol nach lnsulinhypothalamisehe oder glykämie, von STH nach Argininhypophysäre infusion, unzureichender/verU rsache) bei ZNS- späteter TSH-Anstieg nach TRH; Raumforderung verminderter ACTH/Cortisol("' 1 :45 000) Anstieg nach CRH, Prolaktin erhöht oder erniedrigt /fami liäre Formen: Untersuchung der Gene für die hypophysären Transkriptionsfaktoren PROP- 1 , LHX3, H ESX1 ); zusätzlich: hypoosmolarer Urin bei hyperosmolarem Serum und niedrigem AVP; Raumforderung in der kernspintomographischen U ntersuchung des ZNS

Zeichen allgerneiner Systemerkrankungen

hypogonadotroper Nachweis der jeweiligen Hypogonadismus Systemerkrankung bei allgemeiner Systemerkrankung (z.B. Beteil igung von Hypothalamus und Hypophyse bei Thalassaemia major, 80-90 % aller Patienten mit schwerer Eisenüberladung)

verlangsamte Wachstumsgeschwi ndigkeit oder Kleinwuchs, Stammfettsucht, Büffelnacken, rote Wangen, supraklavikuläre Fettpolster, Striae, Hypertonie

Cushing-Syndrom (selten)

Fehlen weiterer Befunde

Bestätigung der Diagnose

erhöhte Ausscheidung freier Corticoide im 24-h-Urin, aufgehobene Tagesrhythmik von Kortisol und ACTH mit fehlender Supprimierbarkeit im Niedrigdosis-DexamethasonHemmtest; Unterscheidung zwischen ACTH-abhängigen und -unabhängigen Formen mit CRH-Test und HochdosisDexamethason-Hemmtest

prolaktinproduzierendes M ikroadenom der Hypophyse (selten)

Prolaktin massiv erhöht; Kernspintomographie: manchmal intrahypophysärer Tumor sichtbar

männliches Geschlecht, Kryptorchismus, angeborene Nebennierenrindeninsuffizienz, selten: Muskelschwäche

X-chromosomale Form der angeborenen Nebennierenrinden hypoplasie (selten)

Kombination der Komponenten; Nachweis von Mutationen im DAX-1 -Gen

Retinitis pig mentosa, mentale Entwicklungsverzögerung, spastische Paraplegie

Laurence-MoonSyndrom (selten)

Vorhandensein der klinischen Zeichen

Retinitis pigmentosa, mentale Entwicklungsverzögerung, von Geburt an bestehende Adipositas, Poly-/Syndaktylie, Nierenfehlbildungen

Bardet-BiedlSyndrom (1 : 1 40 000 Lebendgeborene)

Vorhandensein der klinischen Zeichen; bei einigen Formen Mutationen in einem oder mehreren von 8 Loci (BBS1-8)

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51 9

L

87 Pubertas tarda -----

lDinziffderenzi enz aldiagnose des hypergonadotropen Hypogonadismus bei Jungen mit Angaben zur Prävalenz und i �Charakterisierung agnosen Bestätigung der Diagnose des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde diVerdachtsausbleibende Pubertätsentwicklung mit erhöhten Gonadotropinan (basal, nach LHRH); Testosteron/ Östradiol im vorpubertären Bereich; Knochenalter retardiert; äußeres Genitale normal männlich

Verhaltensauffäll igkeiten, eunuchoide Körperproportionen; Gynäkomastie

KlinefelterSyndrom (0, 1 7%)

Kleinwuchs, Pterygium colli, Kiel-/ Trichterbrust, Cubitum valgum, Hypertelorismus, Epikanthus, Ptosis, hängende Mundwinkel, Rechtsherzvitien (valvuläre Pulmonalstenose)

NoonanSyndrom (1 : 1 000-2500 Lebendge borene)

Z.n. testikulären Noxen (Orchitis, primärer HypoTrauma, Radiatio, unbehandelter gonadismus Hodenhochstand etc.); Exposition nach testikumit hodenschädigenden chemischen lären Noxen Substanzen (Zytostatika, Drogen u.a.) (selten) Z ei c hen a l lgemeiner Syst em erkrankungen

Alopezie, Vitiligo, mukokutane Candidiasis, chronisch aktive Hepatitis, Malabsorption, Myasthenia gravis, Ausfall anderer endokriner Organe, insbesondere Nebe n n ieren, Nebenschilddrüsen

Chromosomenanalyse:

Karyotyp 4 7,XXY und Varianten Vorhandensein der klinischen Zeichen; Karyotyp 46,XY (Mutationen im PTPN1 1 -Gen bei 50% der Betroffenen) positive Anamnese

primäre testiku- Nachweis der jeweiligen läre Insuffizienz Systemerkrankung bei allgemeiner Systemerkrankung (selten) autoimmune polyglanduläre I nsuffiz ienz mit Hodenbeteil igu ng (selten)

Candida-Nachweis im Schleimhautabstrich, Autoantikörper gegen endokrine Drüsen nachweisbar, Erniedrigung der glandulären (z. B . Cortisol, iPTH) und Erhöhung der glandotropen Hormone (z.B. ACTH); beim Typ 1 M utationen im AIREGen ("Auto im munregulator ) nachweisbar "

Kleinwuchs, selten: gering ausgeprägte syndromverdächtige Zeichen ähnlich dem Noonan-Syndrom

X-Chromatinnegative Gonadandysgenesie mit männlichem Phänotyp (selten)

Hypospadie, Gynäkomastie

46,XX-Männer (selten)

Gynäkomastie, M ikropenis

Chromosomenanalyse:

Karyotyp 45,X0/46,XY und Varianten

Chromosomenanalyse: 46,XX;

Nachweis V-Chromosomspezifischer Sequenzen auf dem X-Chromosom (molekulargenetische Techniken, ln-situ-Hybridisierung)

fam i liäre Leydig- Nachweis einer inaktivierenden Zell-Hypoplasie M utation am LH-Rezeptor mit männlichem P h änoty p (se lten)

ldiagnose des hypergonadotropen Hypogonadismus bei Mädchen mit Angaben zur Prävalenz und lDinzifferenzi denz a weiterführende Nebenbefunde Verdachts ,Charakterisierun g diagnosen Bestätigung der Diagnose _I 11 Ldes Hau!)tsymptoms

520

ausbleibende Pubertäts entwicklung mit erhöhten Gonadotrop inan (basal, nach LHRH); Testo steron/Östrad iol im vor p ubertären Bereich; Knochenalter retardiert; äußeres Genitale normal weiblich

Kleinwuchs, Pterygium colli, Schild thorax, hyperkonvexe, nach oben gebogene Fingernägel, Cubitus valgus, Lymphödeme von Hand und Fußrücken , Pterygium colli, verkürztes 4. Metakarpale, Ptosis, Epikanthus, hängende M undwinkel, hoher Gaumen, Linksherzvitien (z. B. Aortenisthmusstenose)

U l lrich-Turner Synd rom (1 :2500 weibliche Neugeborene)

Chromosomenanalyse:

Karyotyp 45,XO und Varianten

----

87 Pubertas tarda

Dilnzifferenzi denz aldiagnose des hypergonadotropen Hypogonadismus bei Mädchen mit Angaben zur Prävalenz und !�desharakteri sierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsHauptsymptoms diagnosen Bestätigung der Diagnose I (Fortsetzung)

ausbleibende Pubertätsentwicklung mit erhöhten Gonadotropinen (basal, nach LHRH); Testosteron/Östradiol im vorpubertären Bereich; Knochenalter retardiert; äußeres Genitale normal weiblich

wie oben; mit Rechtsherzvillen

Noonan-Syndrom (1 : 1 000-2500 Lebendgeborene)

Vorhandensein der klinischen Zeichen; Chromosomenanalyse: 46,XX (Mutationen im PTPN1 1 -Gen bei 50% der Betroffenen)

in der Vorgeschichte ovarielle Noxen (Oophoritis, Trauma, Radiatio, Galaktosämie etc.); Exposition mit ovarschädigenden chemischen Substanzen (Zytostatika, Drogen etc.)

primärer Hypogonadismus nach ovariellen Noxen (selten)

positive Anamnese

Zeichen allgemeiner Systemerkrankungen

primäre ovarielle Insuffizienz bei allgemeiner Systemerkrankung (selten)

Nachweis der jeweiligen Systemerkranku ng

Alopezie, Vitiligo, mukokutane Candidiasis, chronisch aktive Hepatitis, Malabsorption, Myasthenia gravis, Ausfall anderer endokriner Organe, insbesondere Nebennieren, Nebenschilddrüsen

autoimmune polyglanduläre I ns uffizienz mit Ovarbeteiligung (selten)

Candida-Nachweis im Schleimhautabstrich, Autoantikörper gegen endokrine Drüsen nachweisbar, Erniedrigung der glandulären (z.B. Kortisol, iPTH) und Erhöhung der glandotropen Hormone (z.B. ACTH); beim Typ 1 Mutationen im Al RE-Gen ("Autoimmunregulator") nachweisbar

Ovarien sonographisch nicht sichtbar; keine Ullrich-TurnerZeichen

reine Gonadendysgenesie (selten)

Störungen der Nebennierenrindenfu n ktion m it/ohne Hypertonie

Östradioi-Biosynthesedefekt (selten)

wie oben ; zusätzlich: Keimdrüsen in den Labien/der Leistenregion tastbar, Uterus sonographisch nicht darstellbar

wie obe n

Testosteron-Biosynthesedefekt bei männlichem Karyotyp (selten)

komplette LeydigZell-Hypoplasie

Laparoskopie: Streifengonaden;

Karyotyp 46,XX oder 46,XY; bei 1 0% der Patientinnen mit 46,XX sensoneurale Hörstörung; einzelne Fälle mit FSH-Rezeptor-Mutation; bei einigen Patientinnen m it 46,XY Nachweis von Deletionen im SRYGen, Duplikationen des DAX1 Gens, des WNT4-Gens, Deletionen Jp- , 1 oqChromosomenanafyse: Karyotyp 46,XX; Ovarien sonegraphisch sichtbar; unzureichender Anstieg von Östradiol im hMG-Test, gaschromategraphische Charakterisierung des Defekts

Karyotyp 46,XY; Genitographie: blind endende Vagina, Uterus/Tuben fehlen; Gonadenbiopsie: Hoden; kein Anstieg von Testosteron nach hCG; gaschromatographische Charakterisierung des Defekts Chromosomenanafyse:

wie oben; kein Nachweis eines Testosteron-Biosynthesedefekts; Nachweis von M utationen im LH-Rezeptor-Gen mit kompletter Inaktivierung des Rezeptors

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521

L

88 Pubertas praecoX

----

88 Pu bertas praecox Cari-Joachim Partsch

S mptombeschreibung

Mit Pubertas praecox wird ein Symptom oder eine Kombination von Symptomen bezeichnet, die durch das verfrühte Auftreten von Pubertätszei chen gekennzeichnet ist. Der Ausdruck Pubertas p raecox ist also n icht als Diagnose aufzufassen. Als vorzeitige Pubertät wird bei Mädchen das Auf treten von sekundären Geschlechtsmerkmalen vor dem 8. Geburtstag und bei Jungen vor dem 9. Ge b urtstag definiert. Diese Altersgrenzen orientieren sich in etwa an der unteren Grenze des N ormbe reichs; darunter versteht man das mittlere Alter bei Auftreten eines M erkmals plus oder minus 2 Stan dardabweichungen ( z . B . Brustentwicklungssta d i um B2 1 0 , 9 ± 2,4 Jahre bei Mädchen und H o denvolumen � 3 m l 1 1 ,8 ± 1 , 8 Jahre bei J ungen, Tab . 88 . 1 ) . Diese Altersgrenzen erlauben die Un terscheidung zwischen der vorzeitigen und der frühnormalen Pubertät. Bei Mädchen gilt zusätz lich das Auftreten der Menarche vor dem 9. Ge burtstag als Zeichen für eine Pubertas praecox. Die sekundären Geschlechtsmerkmale entwik keln sich u nter dem Einfluss der Sexualhormone. D ie durch diese hervorgerufenen Sym ptome einer Pubertätsentwicklung stimmen im Falle einer iso sexuellen Pubertas praecox prinzipiell mit denen einer I?.ormale n Pubertätse ntwicklung überein. Diese Ubereinstimmung muss aber nicht für die zeitliche Dynamik gelten , die bei der Pubertas praecox gegenüber der n ormalen Pubertät auch

Tabelle Pubertätsstadium Mädchen 88.1

Pubertätsentwicklung bei gesunden Kindern (nach Largo und Prader 1 983).

des Pubertätsstadiums spätestens f(-ü2SD) hestens Alter bei Erreichen normal (+2 SD) (MiHelwert)

Brust 2 Brust 3 Pubes 2 Pubes 3 Menarche

8,5 9,8 8,0 9,8 1 1 ,2

1 0,9 1 2,2 1 0,4 1 2, 2 1 3,4

1 3,3 1 4,6 1 2 ,8 1 4,6 1 5,6

Genitale 2 Genitale 3 Pubes 2 Pubes 3 Hodenvolumen ::::: 3 ml

8,2 1 0,5 9,2 1 1 '1 1 0,0

1 1 ,2 1 2,9 1 2,2 1 3,5 1 1 ,8

14 ,2 1 5,3 1 5,2 1 5,9 1 3,6

Jungen

522

beschle unigt sein kan n . Es k ommt zu einem Wachstumsschub und zu einer beschleunigten Knochenreifung mit der Folge einer Knochenalter akzeleration (Abb. 88. 1 ) . Die Talgproduktion von Haut und Haaren ändert sich, und es entsteht eine Neigung zur Aknebildung. Außerdem treten die p sychischen Veränderungen der Pubertät, wie Stimmungslab i lität, vermehrte Aggressionen, Än derungen des Körperbildes und I nteresse am ande ren Geschlecht, auf. Bei Mädchen kann bei fortge schrittenem Krank heitsbild mit dem Auftreten der M enarche gerechnet werden. Bei Jungen kommt es zu Erektionen und nächtli chen Poll utionen. Man unterscheidet die zentrale Puberlas prae cox (synonym: Pubertas praecox vera, echte Pu bertas p raecox) , bei der die Pubertät auf d em physiologischen Weg der Hypothalamus-Hypo physen-Gonaden-Achse durc h vermehrte p ulsatile G n R H - Sekreti o n , also go nadotro p i nabhängig, ausgelöst wird , von der peripheren Pubertas prae cox (synonym: Pseudopubertas praecox), bei der die Pube1tät nicht durch eine vermehrte pulsatile G n R H -Sekreti o n , sondern d urch eine perip h ere oder exogene H ormonquelle, also gonadotropin unabhängig, ausgelöst wird . I m Folgenden werden die Begriffe zentrale Pubertas praecox und p eri phere Pubertas praecox verwendet. Ferner ist zwi schen einer i sosexuellen und einer heterosexuellen Pubertas p raecox (Viril isierungszeichen beim Mädchen bzw. Feminisierungszeichen beim Jun gen) zu unterscheiden.

SD

=

Standardabweichung

---

1 60 1 40

· · - · · · · · - · · · · - - · · - - · - - - - - - - - - - - -- - - · · · · · · · · · · · · - · · · · · -- - - - - - - - - · · ·

g] · - p.. · · ·

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· · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

············

z

· ·····•··········

..

1 20 1 00

60

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Abb.

4

�- - - - - - - -

;

- · · - - - · --,- - · · - - · · · · · · · ·

----··· · · · ··-

8

12

Alter (Jahre)

:

f

· · · ·, · · · - - - - - · · · · ··· --···

16

20

Pubertas praecox

In der Eigen anamnese sind von Bedeutung: An gaben über das Alter, in dem die ersten Pubertäts zeichen bemerkt wurden, und über den zeitlichen und somatischen Ablauf der bisherigen Pubertäts entwicklung. Stehen auxologische Daten zur Ver fügung, kann die Wachstumskurve zusätzliche I n formationen über den bisherigen Verlauf, das Sta dium und evtl. auch über den Beginn der Erkran kung geben (s. Abb. 88. 1 ) . Die Wachstumskurve ist vor allem auch für differenzialdiagnostische Ab grenzungen zu prämaturen Teilentwicklungen von Bedeutung. Ferner wird nach vaginalem Ausfluss und B lu tungen gefragt. Besondere Bedeutung kommt auch dem Vorliegen von früheren oder aktuellen Er krankungen zu. H ier sind vor allem Erkrankungen des Zentralnervensystems ( Hydrozephalus, M e ningomyelozele, Meningitis, Enzephalitis, Tumor, Schädel-Hirn-Trauma etc.) und Operationen oder Bestrahlungen des Zentralnervensystems (z.B. bei Leukämie) zu erfassen (s. Abb. 88 . 2 ) . Die M ög lichkeit einer akzidentell oder iatrogen d urch Nah rungsmittel oder Medi kamente hervorgerufenen Pubertas praecox ist in die anamnestische Expl o ration einzubeziehen (Abb . 88.3 und 88.4).

Körperhö he (cm) 1 80

88

I<örperliche Untersuchung

Körperhöhe in bezug auf das chronologische Alter Körperhöhe in bezug auf das Knochenalter prospektive Endlänge

88.1 Wachstumskurve ei nes Mädchens mit zentraler Pubertas praecox. Beachte die rasche Ent wicklung von Brust und Schambehaaru ng, den ausge prägten Wachstumsschub, die progrediente Knochen alterakzeleration sowie die niedrige und bis zum Thera piebegi n n weiter abnehmende prospektive Endlänge Die eingeleitete Therapie führt zu einer Rückbildung der meisten Symptome. Z Zielgröße .

=

Rationelle Diagnostik Anamnese

D ie Anamnese ist darauf ausgeri chtet, die Grund lage der weiteren Diagnostik zu legen . Da eine Pu bertas praecox familiär gehäuft vorkommen kann, ist eine Fa m ilienanamnese hinsichtlich der Pu bertätsentwicklung von Eltern und Geschwistern durchzuführen (Abb. 88.2) . Eine allgemeine Frage nach der Pubertätsent wicklung füh rt häufig nicht zu hilfreichen Anga ben. Es hat sich daher bewährt, nach dem Alter bei Erreichen bestimmter Mei lensteine der Ent wicklung ( z . B . Menarc h e der M utter) oder spe ziellen Symptomen (z.B. Auftreten der ersten S chambehaarung, Errei chen der En dgrö ße etc.) zu fragen .

I

Die wichtigsten Untersuchungsbefunde sind die auxologischen Daten und die Pubertäts stadien nach Tan ner.

D ie auxo logischen Da ten schließen die Bestim mung der Körperproportionen ein (Sitzhöhe und/ oder Ober-/Unterlängen-Quotient). Die Hoden valu m ina und die ges treck te Penislänge stellen bei J ungen wichtige zusätzliche Befunde dar. Die Hodenvolumina werden entweder durch verglei chende Palpation und I nspektion m it H ilfe eines Orchidometers und/oder durch Sonographische Untersuchung bestimmt. Bei der zentralen Puber tas praecox passen die H odenvol umina harmo nisch zum übrigen Reifestatus, während sie bei der familiären (oder sporadischen) männlichen Puber tas praecox (FMPP oder Leydig-Zell-Hyperplasie) mäßiggradig und bei den meisten anderen Formen der peripheren Pubertas praecox im Verhältnis zu den anderen Reifezeichen deutlich zu klein sind. Die Untersuchung des weiblichen Gen ita les er folgt aus psychologischen Gründen zunächst nur äußerlich. Dabei wird festgehalten, ob der Hyme nalring intakt ist (bei vaginalen Blutungen) und ob die sichtbare Vagi nalschleimhaut des Intro itus östrogenisiert erscheint. Der Vaginalabstrich erlaubt die zytologische Beurteilung des Ö strogeni sierungsgrades. Häufig kann auf diesen verzichtet werden, da auch d ie transabdom inelle Sonographie von Uterus und Ovarien eine verläßliche Aussage über einen Ö strogeneffel
c Q) 0) c ::J �

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523

l

88 Pubertas praecox

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

zentrale Pubertas praecox

andere Grunderkrankung oder Systemerkrankung bekannt?

ja

nein

t

Kernspintomographie des ZNS mit Befund?

Familienanamnese? pos i tiv

negat i v

+

Gru nderkrankung mit beschleunigter Knochenreifung (z.B. AGS oder andere periphere Pubertas praecox)?

ja

......

--•)"

Abb. 88.2

Tumornachweis

I

• Astrozytom • Gliom • Ependymom • P inealistumor • Kraniopharyngeom (selten)

• hypothalamisches Hamartom

nein

t

ja

Symptomatik rückläufig?

t

transitorische id i opathische zentrale Puberlas praecox

nein

t

progrediente idiopa th ische zentrale Pubertas praecox

Differenzialdiagnose der zentralen Pubertas praecox (Pubertas praecox vera) .

Das Vorliegen von Virilisierungszeichen (z.B. Pubarche, Hirsutismus) beim Mädchen oder von Feminisierungszeichen (z.B. Gynäko mastie) beim Jungen deutet auf eine hetero sexuelle Pubertas praecox hin, die immer eine periphere Pubertas praecox ist.

524

I

t

t

konstitutionelle zentrale Pubertas praecox als Normvariante

Z

isointenser Tumor unterhalb des Tuber cinereum mit Kontakt zum Hypothalamus (in T1 -gewichteter Dar stell ung, ohne Enhancement durch Kontrastmittel, gestielt oder breitbasig, keine radiologische Progredienz)

ja

• zentrale Puberlas praecox aufgrund einer Regelkreisaktivierung bei pubertärem Knochenalter und/oder • " Entzug " von Sexual steroiden durch Therapie der Grunderkrankung/ peripheren Puberlas praecox

• Meningomyelozele • Hydrozephalus • Phakomatose • entzünd liche ZNSErkrankung • Schädel-Hirn-Trauma • NS-Bestrahlung • Arachnoidalzyste • andere Hirnfehlbildung

Bei der körperlichen Untersuch ung ist besonderes Augenmerk auf H inweise für Tumoren im Bauch raum zu legen. E i n e detai l l ierte ne uro l ogische U ntersuchung geh ört ebenso zur Basisdiagnostik und muss bei Bedarf durch einen augenärztlichen Befund mit Augenh i n tergrunduntersuchung und Gesichtsfe l d p rüfung ergänzt werden . Die a llge m einpädia trische Untersuch u ng schließt auch ei ne sorgfältige Untersuch u ng der Haut des gesam ten Körpers e i n . Vor allem Cafe-au-lait- Flecken, Depigmentierungen ("white spots") und Neurofi-

b rome können d i agnostisch in Richtung einer N e urofibromatose, eines M c Cune-Albright-Syn droms oder einer tuberösen Sklerose weisen. Laboruntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Pubertas praecox hat sich der G n R H- Tes t als wichtigstes diagn o stisches und auch differenzialdiagnostisches I nstrument erwie sen (s. DD-Tabelle ) . Die allei nige Bestimmung der basalen Gonadotropine LH und FSH ist nicht h i lf reich und daher überflüssig. LH und FSH werden basal und nach GnRH -Stimulation bestimmt. Für den Gn RH-Test existieren unterschiedl iche Sche mata. Bei ambulanten Patienten ist der Ku rzt e s t mit basaler und 30-min ütiger Blutentnahme ausrei chend. Der Test wird am häufigsten als Kapazitäts test mit einer Dosis von 60- 1 00 11g/ m2 K O F und

---- 88 Pubertas praecox

periphere Pubertas praecox bei Mädchen (Pseudopubertas praecox)

Androgene erhöht?

I

t ja

1

nein

t

Nebennierenrinden andregene I ?

e n+

n i

sonegraphisch auffälliger Ova rialbefund?

ja

t

1 7 -Hydroxy- P roge steron i Hypertonus?

ja

t

• 21-HydroxylaseDefekt ader

• 1 1 ß-HydroxylaseDefekt

.1

ja Ovarialtumor

Nebennierenrindenadenom oder -karzinom

sonegraphisch auffälliger Ovarialbefund?

I

n

• Andreblastom • Lipoidzelltumor

t

I ja

primäre Hypothyreose mit Pseudopubertas praecox als "HormonalOverlap-Syndrom" (Grumbach-vanWyk-Syndrom)

ja

• Granulosazell tumor • Thekazelltumor • Teratom • Dysgermi nom mit Chorionzell anteil • Lipoidtumor • Mischtumor • Luteom

Abb. 88.3

Cafe-au-lait-Fiecken + fibröse Knochendysplasie?

nein

ja

t

McCune-Aibright

Syndrom

t

isolierte autonome Ova rialzyste

e•a. n

T4.1. , TSH i ?

t

nein

t

t

paraneoplastische Hormonbildung bei Dysger minom mit Aromalaseaktivität

I

I

1

I

nein

+

ß-HCGi ?.

nein

Ingestion oder Anwendung Östrogenhaitiger Nahrungsmittel, Externa oder Pharmaka

t

exogene Östrogenexposition

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopu bertas praecox) bei Mädchen.

maximal 1 00 J..lg durchgeführt. Voraussetzung für die I nterpretation der LH- und FSH -S piegel sind mit vergleichbarer Methodik erhobene N ormwerte für die Pubertätsstadien nach Tan ner und für unterschiedliche Altersgruppen (Abb. 88.5 ) : • E i n starker A nstieg von L H über den altersent sprechenden N o rmbereich und häufig auch über den Normbereich fü r den Reifestatus hinaus spric ht für eine zentrale Pubertas praecox. • I st dagegen kein oder nur ein m inimaler LH A nstieg zu verzeichnen , deutet dies auf eine peri phere Pubertas praecox hin.

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(J)

Q) c �

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Der stimulierte FSH-Spiegel ist bei der Abgren zung der Pubertas praecox vera von der prämatu ren Thetarehe von Bedeutung: • Ein LH/FSH- Quo tien t > 1 , 0 nach GnRH-Sti m ulation spricht für eine zentrale Pubertas p rae cox und ein Quotient < 1 ,0 für eine p rämature Thelarche. Da es sich bei vorzeitiger Pubertätsentwicklung um e i n Kontinuum zwischen normaler Pubertät und massiv beschleunigter progredienter Pubertas praecox vera handelt, kann in Einzelfällen dieses diagnostische Kriterium allerdings auch versagen .

0 '"0 c w

525

l

88 Pubertas praecox ----

periphere Pubertas praecox bei Jungen (Pseudopubertas praecox)

Hormonuntersuchung

�

Nebennierenrinden-Andregene 1'?

f

f

1 7 -Hydroxy-Progesteron e rhöht? Hypertonus?

ja

t ja

Leydig-Zeii-Adenom oder testikuläres hyperplastisches NNR-Gewebe bei unbehandeltem AGS

• 21-Hydro xylase Defekt

oder • 1 1 ß-Hydro xylase Defekt

Abb. 88.4

526

primäre Hypothyreose mit Pseudopubertas praecox als ,,Hormonai-Overlap-Syndrom" (Grumbac h-van-Wyk-Syndrom)

ß-HCG 1' ? oder LH/a-Untereinheit 1' ?

• Neben nieren rinden adenom oder -karzinom

ja

Cafe-au-lait Fiecken + polyastatische fibröse Knochendysplasie?

nein

McCune A ibright Syndrom

famil iäre männliche Puberlas praecox (FMPP), auch sporadisch vorkommend

t I

• nein

•

nein

ja

'

nein

f

sonegraphisch Hodentumor?

nein

'

ja

nein

ja

T4-l-, TSH1'?

Ingestion oder Anwendung von androgenwirksamen Pharmaka oder HCG

paraneoplastische Hormonbildung bei Dysgerminom, Teratom, Chorionepithel iom, Hepatoblastom oder Pinealom oder NNR-Adenom bzw. -Karzinom

exogene Hormonexposition

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopubertas p raecox) bei J ungen .

D i e Untersuch ung der Spo n tansekreti on von LH (und FSH) in l Ominütig gewonne nen Blutpro ben in einem Nachtp rofil oder einem 24-Stun den Profi l ist eine U ntersuc hung, die in s p e ziali s ierten Zentre n bei beson deren Fragestellung en oder dia gnosti schen Proble men d u r c h g efü h rt werde n kann . Typ ischerweise besteh t bei der zentra len Pubertas praeco x eine pulsatil e LH-Se kretion mit pubertärer Am pl i t u d e und Frequ enz. Der Nachweis einer Plas m a - Tes tosteronkon zen tra tion i m p ubertären Bereich ist bei Jungen ein v e rl äss l i c h er H i nweis auf eine Pubertas p raecox

(Testosteron >

1

nmol/1). Bei Mädchen dagegen ist

bei etwa der Hälfte der Patientinnen trotz eindeu tiger vorzei t i ger Pubertätsentwi cklung kein puber tär erhöhtes Ö stradiol im Plasma (> 50 pmol/1)

messbar. Damit schließt ein präpubertär niedriges Ö stradiol eine Pubertas praecox n i ch t aus. D ie Blutentnahmen zur Bestimmung von Testosteron und Ö stradiol sollten am frühen Vormittag erfol gen, da aufgrund des physiologischen zirkadianen Rhythmus zu dieser Zeit mit den höchsten Werten zu rechnen ist. Für den N a c h we is eines erhöhten Ö stradiolspiegels sind meist mehrere in Abständen

----

G n RH-Test: LH stimuliert erhöht LH ( I U/L)

5 0 ·-,-------.--, 40

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20

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30

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10

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l

Zeit (min)

30

zentrale Pu berlas praecox Abb. 88.5

supprimiert

35001

LH ( I U/L) 40

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8

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l

Zeit (min)

30

periphere P uberlas praecox

G n R H -Test bei Verdacht auf Pu bertas

praecox.

88 Pubertas praecox

chung kann b isher nur in wenigen Labors durch geführt werden. D i e D iagnose eines M cCune-A lbrigh t-Syn droms kann i n der Regel anhand der klinischen , endokri n alogischen und radio logischen Befunde gestellt werden. Eine molekulargenetische Analyse des Gens für das G-Protein Gsa ist m öglich. Die DNS für diese Untersuchung muss in der Regel aus betroffenen Geweben gewonnen werd e n , wurde aber auch schon aus Blutlymphozyten erfolgreich durc hgefü h rt . Die molekulargen etische Diagno stik kann vor allem bei sehr jungen Kindern für die Diagnosestellung entscheidend sein. Bei Verdacht auf eine N ebennierenrinden h yp erpl asie ( m ei s t 2 1 - Hydroxyl ase-Defekt) mit positiver Famili enanamnese im Rahmen der Dia gnostik einer isosexuellen Pseudopubertas prae cox beim Jungen oder einer heterosexuellen Pseu dopubertas praecox beim Mädchen i st neben der Stero idanalyt i k heute auch die Molekulargenetik etabli ert. Technische Untersuchungen

von einer Stunde gewonnene Plasmaproben not wend ig. Zum N achweis einer verm eh rten Östro genproduktion ist d i e Sonographie des i nneren Genitales besser geeignet als die Östradiolbestim mung i m Plasma. Weitere Horm o n bestim m ungen die nen dem Ausschluss i n die Differenzialdiagnose einzubezie hender Erkran k ungen , der ergänzen den Beurtei lung u n d der D okumentation des Ausgangsbefun des vor einer Therapie. Hier sind vor allem Prolak tin , 1 7-Hydroxy-Progesteron , DHEA und D HEAS zu nennen. Bei Verdacht auf eine Nebennierener k ran k u n g m üssen weitere adrenale Steroide ge messen werden (M ultisteroidanalyse ) . B e i kli nischem Verdacht auf e i n e Hypothyreose werden TSH und freies Schilddrüsenhormon be stimmt (s. Abb. 88.3) u n d bei zusätzlicher Galak torrh ö auch Prolaktin . Besteht der Verdacht auf ei nen hormon p roduzierenden Tum or, so sind die Tumormarker ß- H C G und AFP zu bestimmen. Die b ildgebende Diagnostik ist dann entsprechend zu erweitern. Molekulargenetische Untersuchungen

Finden sich kli n isch und endokrinalogisch deutli che H inweise auf das Vorliegen e i n e r familiären (oder sporadischen) männl ichen Pubertas praecox (FMPP oder Leydig-Zell-Hyperplasie oder "Teste toxi k ose" ) , wie pubertäres Testostero n bei relativ kleinen H od envol umina, ein suppri miertes LH im G n R H -Test und eventuell eine positive Familien anamnese, so ist eine m o lekulargen etische A n a lyse des LI-I - R ezeptor- Gens zum Nachweis einer a ktivierenden Mutation indiziert. D iese U ntersu-

Die Son ograp hie des i n neren G enitales, der Nebennierenregion u n d des gesamten Bauch raum s ist bei der Erstvo rstell ung einer Patientin mit Verdacht auf Pubertas praecox das wichtigste b ildgebende Verfah ren und gehö rt zur Basisdia gnostik Beim Mädchen erlauben sie die Beurtei lung von Form, Größe und Struktur von Uterus und Ovarien und den Nachweis von Ovarialzysten oder -tumoren. Ferner ist sie bei bei d e n Ge schlech tern für die Tum o rsuche geeignet. Beim Jungen können mittels S o n ographie d i e Testes valumina bestimmt und H o dentumoren nachge wiesen werden . Die Bestimmung des Knochenalters erfolgt an band einer R ö n tgena ufn a h m e der linken Hand i nklusive des distalen Drittels des Unterarms, übli c herweise nach der Methode von Greulich und Pyle . Die Magnetres o n a n z t o mographie des ZNS ist bei Verdacht auf einen Hirntumor und bei zentra ler Pubertas praecox mit besonderem Augenmerk auf d i e Hypothalamus- H ypop hysen-Region not wendig. H i erfür müssen h o chau flösende Geräte und eine enge Schichtung im H ypothalam us-Hy pophysen-Bereich eingesetzt werden. Zu beachten ist, dass eine zentrale Pubertas praecox einziges Symptom eines Hirntumors sein kan n . Als ergänzende Unters u ch u ngen kommen das E EG (unabdingbar bei Mädchen m i t Pubertas praecox und Lac hanfällen ; s. D D-Tabelle Diffe renzialdiagn ose der zentralen Pubertas praecox) und die augenärztliche U ntersuchung mit Augen h i ntergru n d - und Gesic htsfel dprüfung i n B e tracht.

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527

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88 Pubertas praecox

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Besondere Hinweise

D ie D i agnostik der vorzeitigen Pubertätsentwick l ung hat nicht n u r altersspezifische, s ondern auch geschlech tsspezifische Besonderheiten o der Wah rscheinlichke iten z u berücksichtigen . E i n e Pubertas p raecox tritt b e i Mädchen wesentlich häufiger auf als bei Jungen ( Geschlechterverhältnis etwa 1 0 : 1 ) . Die Wahrscheinlichkeit für e ine tumo räse Ursache ist bei J u ngen wesentlich höher als bei Mädchen und bei beiden Geschlechtern u m so größer, je jünger das Kind ist. Meist handelt es sich bei der Ursache einer zentralen Pubertas praecox b e i sehr j u ngen Kin dern um hyp ot halamisehe Hamartome. Der prozentuale Anteil der idiopathi schen zentralen Pubertas praecox ist bei Mädchen größer als bei J ungen. A u f die B edeutung einer kompletten Wa chs tumskurve unter Einschluss von Knochenalter

und Reifezeichen soll nochmals hingewiesen wer den (s. Abb . 88. 1 ) . D i e Wachstumskurve ermög licht durch die Synopsis der Befunde i nsbesonde re bei der Verlaufskontrolle wichtige diagnostische Rückschlüsse. Symptome einer heterosexuellen Pubertas prae cox weisen beim J ungen immer auf eine tumoräse U rsache h i n ( s . D D-Tabelle) . Beim Mädchen ist neben androgenproduzierenden Tum o re n der N ebennierenrinde und des Ovars auch an Enzym defekte der Steroid-Biosynthese der N ebennieren rinde zu denken (s. Abb . 88.3 und 88.4) . Entscheidend für die weitere D i agnostik ist die Unterscheidung zwischen zentraler gonadotropin abhängiger und peripherer gonadotropi nunabhän giger Pubertas praecox. I st d iese Differenzierung getroffen, ergeben sich die weiteren Untersuchun gen und Differenzialdiagn osen, die in den Abbil dungen und Tabellen zusammengestellt sind.

Differen zialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose: Abgrenzung einer Pubertas praecox zu prämaturen Tei lentwicklungen Charakteri sauptie- befunde Bestäti weiterführende Neben- Verdachtsdiagnosen gung der rung d H es Di a gnose symptoms Thelarche (82) vor dem 8. Lebensjahr bei Mädchen

Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr bei Mädchen oder vor dem 9. Lebensjahr bei Jungen

528

kein Wachstumsschub, keine Knochenalterakzel t3 ration, kein/wenig Ostrogeneffekt am Vaginalepithel , isolierte Thelarche

prämature Thelarche

Wachstumsschub, K, nochenalterakzeleration, Ostrogeneffekt, evtl. weitere Reifezeichen im Verlauf

zentrale Pubertas praecox

geringgradige Wachstumsbeschleunigung, mäßige Knochenalterakzeleration, keine Symptome einer vermehrten Sexualsteroidproduktion

prämature Pubarche, prämature Adrenarche

für das Alter leicht erhöhte D H EA-S-Konzentration , Androstendion evtl. leicht i, LH und FSH basal und sti mul iert im altersentsprechenden Normbereich. Verlauf! Ausschlussdiagnose

zusätzliche Symptome einer Androgenüberproduktion

Neben nierenrindenhyperplasie (nichtklassischer oder heterozygoter 2 1 -Hydroxylase-Defekt, nichtklassischer 3ß-HydroxysteroidDehydrogenase- Defekt)

endokrinalogische Diagnostik der Nebennierenrindensteroide basal und nach ACTH -Stimulation, Molekulargenetik

GnRH -Test: sti muliertes LH im Normbereich, stimulierter LH/ FSH-Quotient < 1 ,0, keine weiteren Reifezeichen, Sonographie von Uterus und Ovarien, Verlauf! Cave: Ü bergänge in zentrale Pubertas praecox sind möglich. Ausschlussdiagnose GnRH-Test: stimuliertes LH I , sti mul ierter LH/FSH -Quotient > 1 ,0, Östradiol fakultativ i, Reifezeichen progredient, Sonographie von Uterus und Ovarien, Verlauf! Weitere Untersuchungen s. Differenzialdiagnose der zentralen Pubertas praecox

---

88 Pubertas praecox

Differenzialdiagnose: Abgrenzung einer Pubertas praecox zu prämaturen Teilentwicklungen Charakteri sie- wei terf<ührende Neben- Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der befunde rung des HauptDi a gnose symptoms keine weiteren Reifezeichen

Menarche vor dem 9. Lebensjahr

Entwicklung weiterer Reifezeichen im Verlauf

- isol ierte prämature Menarche - vaginaler Fremdkörper, vagi naler Tu mor, U reth ral prolaps, sexueller M issbrauch, I nfekti on von Vagina und Zervix

Verlauf! Ausschlussdiagnose -

- McCune-Ai b right-Syndrom -

Differenzialdiagnose der zentralen Pubertas praecox terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Charakteri sie- wei befunde rung des Hauptsymptoms stimuliertes LH im GnRHTest pubertär I und stimulierter LH/FSHQuotient > 1 ,0 und Cafe-au -lait- Flecken, Lentigines ("freckling") und Neurofibrome

Neurofibromatose

tuberöse Sklerose

Hydrozephalu s Porenzephalie u.a.

Lähmungen, shuntversorgter Hydrozephalus

Meningomyelozele

neurologischer Defekt-

Bestäti Diagnosegung der

I

zentrale Pubertas praecox

H i r nfehl b ildung

z usta n d

Cafe-au-lait-Fiecken + polyostotische fibröse Kno c hendysplasie TSH i, Schi l ddrüs enhorm one J,, Sonographie, Szintigraphie

und

-

"white spots", Adenoma sebaceum, Epilepsie

gynäkologische Untersuchung, Sonogra phie

- H orm on ai O ve rl apSyndrom" bei primärer Hypoth yreo se - exogene Östrogenexposition Anamnese, Verlauf - andere Formen einer Pubertas praecox möglich, aber eher unwahrscheinlich, da üblicherweise sekundäre Geschlechtsmerkmale vor der Menarche auftreten "

Thelarche (B2) u nd/ohne Pu barche (P2) vor dem 8. Lebensjahr und/oder Menarehe vor dem 9. Le be nsja hr bei Mädchen; G2 und Hod e n volumen � 3 m l mit/ohne Pu barche (P2) be i Jungen

(Fortsetzung)

,

M e ni n g oen zephaliti s , Enzephalitis

Neurofibromatose Typ 1 : Erfüllung der Diagnosekriterien und Fam ilienanamnese, Neurofibromatose Typ 2: Akustikusneurinome bilateral und weitere Diagnosekriterien (im Kindesalter sehr selten) weitere typische Befunde und Erfü l lung von diagnostischen Kriterien (MRT des Hi rns) M RT des H irns Anamnese, Krankengeschichte, Lokalbefund Krankengeschichte

z.B. akute lymphatische Leukämie in der Vorgeschichte

Schädelbestrahlung

Krankengeschichte

akute neurologische Symptome

Hirntumor: Astrozytom , Optikusg liom, Ependymom, Pinealistumor, Kraniopharyngeom

MRT des Hirns, H istologie

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529

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88 Pubertas praecox

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Differenzia ldiagnose der zentralen Pubertas praecox terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Charakteri sie- wei befunde rung des Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

Thelarche (82) und/ohne Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr und/oder Menarehe vo r dem 9. Lebensjahr bei Mädchen; G2 und Hodenvolumen � 3 ml mitlohne Pubarche (P2) bei J ungen

Bestäti Diagnosegung der 1 7 -Hydroxyprogesteron i, Molekulargenetik, Krankengeschichte, Diagnostik

Knochenalter stark akzeleriert (> 2 Jahre)

zentrale Puberlas praecox bei AGS, zentrale Puberlas praecox bei anderer Pseudopuberlas praecox

Lachanfälle

hypothalamisches Hamartom EEG, MRT des H irn s mit gelastischer Epilepsie

positive Familienanamnese familiäre Puberlas praecox

nach Ausschluss anderer Ursachen

Pubertätszeichen rückläufig idiopathische, transitorische oder nicht progredient oder undulierende zentrale Puberlas praecox

Ausschluss anderer Ursachen , vor allem eines Hirntumors

keine weiterführenden Nebenbefunde

MRT des Hirns, Ausschlussdiagnose

hypothalamisches Hamartom, idiopathische zentrale Puberlas praecox

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox) bei Mädchen rciiarä kteriHauptsie- wei terführende Neben- Verctachtsdiagnosen Bestäti gung der rung des befunde Di a gnose symptoms isosexuelle periphere Pubertas praecox Thelarche (82) mit/ohne Pubarche (P2) vor dem 8. Lebensjahr

stimuliertes LH im GnRHTest supprimiert/erniedrigt und ß-HCG i

palpabler Tumor im U nterbauch, evtl. sehr hohes Östradiol

Cafe-au-lait -Flecken

paraneoplastische Hormonbildung bei Dysgerminom mit Aromalaseaktivität

M RT des Hirns, Histologie

Teratom/Teratokarzinom mit Östrogenproduktion

Sonographie, CT, M RT, Histologie

Ovarialtumor: Granu losazelltumor, Thekazelltu mor, Granulosathekazelltumor, Teratom, Luteom, Mischtumor, Lipoidtumor

Sonographie, (CT, M RT), Histologie

autonome Ovarialzyste

Sonographie

McCune-Aibright-Syndrom

typische Befundtrias: Puberlas praecox. Cafe-au-lait-Fiecken und fibröse Knochendysplasie, weitere Ü berfunktionszustände endokriner Organe, Molekulargenetik (Gsa-Gen)

m ukokutane Pigmentierung Sex-Cord- oder SertoliZell-Tumor des Ovars mit annulären Tubuli seminiferi (SCTAT) und Aromataseaktivität bei Peutz-JeghersSyndrom

530

große Zunge, Muskelhypo- .. Hormonai-Overlap-Syndrom" (Grumbach-van-Wyktonie, Adynamie, KälteSyndrom) bei primärer empfindlichkeit, kühle Hypothyreose trockene Haut, veränderte Stimme, gedunsenes Aussehen, Entwicklungsverzögerung, Gewichtszunahme, kein Wachstumsschub exogene Hormonexposition V.a. I ngestion oder Anwendung von östrogen- (iatrogen oder akzidentell) haltigen Nahrungsmitteln, Externa oder Pharmaka

Endoskopie (Polyposis des Magen-Darm-Traktes), Histologie

T4 J, TSH i, Schilddrüsenszintigraphie

Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

----

88 Pubertas praecox

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox) bei Mädchen terführende Neben- Ve ac sd agn sen Best r desteriHauptsie- wei t gu g der befunde rung Di a gnose symptoms heterosexuelle periphere Pubertas praecox rd

'Ciia ak

Testosteron i Pubarche (P2) und Virilisierungszeichen vor dem DHEA und DHEA-S i, 8. Lebensjahr mit/ohne Cushi ng-Syndrom

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i

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(Fortsetzung)

n

Androblastom, Lipoidzelltumor des Ovars

Sonographie, CT, MRT,

Nebennierenrindenadenom oder -karzinom

Sonographie, CT, MRT, Szintigraphie, Histologie

AGS (21 - HydroxylaseDefekt)

weitere endokrinalogische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik

Hypertonus

AGS (1 1 �-HydroxylaseDefekt)

weitere endokrinelogische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik

1 7-Hydroxy-Preg nenol on, Pregnenolon und DHEA i

3�-Hydroxysteroiddehydrogenase-Defekt, nichtklassische Form

weitere endokrinelogische Diagnostik im Serum nach ACTH-Stimulation

V.a. I ngestion oder Anwendung von Androgenen oder Anabolika

exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell)

Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

1 7-OH-Progesteron i

Histologie

Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox) bei Jungen gung der terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Bestäti 'Ciirungärakteri sie- wei Di a gnose befunde des Hauptsymptoms isosexuelle periphere Pubertas praecox

!

stimuliertes LH im GnRH-Test supprim iert/J

Genitalen!wiekJung (G2) mitlohne

und

Pubarche (P2)

ß-HCG

vor dem 9. Lebensjahr (geringe Hodenvergößerung > 3 ml mögl ich)

I

j

paraneoplastische Hormonbildung bei Dysgerminom,

Sonographie,

Histologie

CT, MRT,

Teratom, C horionepitheliom,

Hepatoblastom, Pinealom LH/a-Unterein heit 1'

Nebennierenrindenadenom oder -karzinom

N e ben n ieren ri n d enaden om DHEA und DHEA-S j mitlohne Cushing-Syndrom oder -karzinom 1 7 -OH-Progesteron i

Hypertonus

Hodentumor(en)

Sonographie, CT, MRT, l mmunhistochemie

Histologie,

Sonographie, CT, MRT, Szintigraphie, Histologie

AGS (2 1 -HydroxylaseDefekt)

weitere endokrinalogische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik

AGS (1 1 ß-HydroxylaseDefekt)

weitere endokrinalogische Diagnostik im Serum und Urin, Molekulargenetik

Leydig-Zeii-Adenom, hyperplastisches

Sonographie, Histolog ie, endokrinologische und molekulargenetische

N N R -Gewebe bei

Diagnostik des AGS,

unbehandeltem AGS

Therapie des AGS und Verlauf

Cafe-au-lait-Fiecken

McCune-Aibright-Syndrom

typische Befundtrias: Puberlas praecox, Cafe-au-Lait-Flecken und fibröse Knochendysplasie. Weitere Ü berfunktionszustände endokriner Organ e, Molekulargenetik (Gsa-Gen)

P uberlas praecox beim

familiäre männliche LeydigZell-Hyperplasie

Molekulargenetik (LH-Rezeptor-Gen) (kommt auch sporadisch vor!)

exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell)

Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

Vater V. a. I n gestion oder

Anwendung von androgen wirksamen Pharmaka oder von HCG

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89 Gynäkomastie

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Differenzialdiagnose der peripheren Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox) bei Jungen Charakteri sie- wei terführende Neben- Verdachtsdiagnosen Bestäti gung der befunde rung des HauptDi a gnose symptoms Hodenvergrößerung mit/ohne weitere Pubertätszeichen

große Zunge, Muskelhypotonie, Adynamie, Kälteempfindl ichkeit, kühle trockene Haut, veränderte Stimme, gedunsenes Aussehen, Entwicklungsverzögerung, Gewichtszunahme, kein Wachstumsschub

" Hormonai-OverlapSyndrom" (Grumbach-vanWyk-Syndrom) bei primärer Hypothyreose

(Fortset-

T4 J., TSH i, Schilddrüsenszintigraphie, FSH i

heterosexuelle periphere Pubertas praecox

Feminisierung (Gynäkomastie)

stimuliertes LH im GnRH-Test supprimiert!l-

und

mukokutane Pigmentierung, Wachstumsschub, Knochenalterakzeleration, Hodenver ößerung, Östradiol (fakultativ)

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Ö strad iol i V. a. Ingestion oder Anwendung von Östrogenhaltigen Pharmaka

Peutz-Jeghers-Syndrom mit Sex-Cord- oder SertoliZell-Tumor des Hodens mit annulären Tubuli seminiferi (SCTAT) und Aromataseaktivität

Endoskopie (intestinale Polyposis), Histologie

Nebenn ierenrindenadenom oder. Chorionepitheliom mit Ostrogenproduktion

bildgebende Diagnostik, Histologie

exogene Hormonexposition (iatrogen oder akzidentell)

Anamnese, Krankengeschichte, Nachweis der vermuteten Substanz

89 Gynäkomastie Helmuth Günther Dörr

Sym tombeschreibun

532

D i e Ausbildung eines Brustdrüsen k ö rpers beim män nlichen Geschlech t wird als Gynäkomas tie bezeichnet. Eine Gynäkomastie kann eine Norm variante sein oder ein Symptom für eine endokrine Störung. Die Gynäkomastie m uss von einer Lipo mastie, einer Fetta n sammlung im Brustbere i c h ohne Ausb i l d u ng e ines Drüsen körpers, unter schieden werden. Der Befund e i ner sog. Pseudo gynäkomastie wird nicht nur durch Fett, sondern auch durch submam illär gelegene H ä matome, Lymphangiome oder Lipome verursacht. Eine sehr seltene, aber wichtige Differenzialdiagnose ist das Mammakarzinom des Mannes. Die passagere postnatale Brustvergrößerung bei männ l ichen Neugeborenen (Neugeborenenmakro mastie) wird durch die transplazentar übertragenen mütterlichen Östrogene erklärt. Da für das Wachstum der männ lichen Brustdrüse das Verhältnis von

Ö strog en- zu Androgenwirkung entscheidend ist, führen Erkrankungen mit gestörter Testosteronbio synthese oder -wirkung, aber auch mit vermehrter Bildung von Östrogenen zu einem Wachstumsreiz. Die physiologische Gynäkomastie in der Pubertät wird ebenfalls durch eine temporäre Tmbalance des Verhältnisses von Testosteron zu Östrogen en er k lärt. Bei übergewi chtigen J ugendlichen kann die Abgrenzung zwischen Lipomastie und Gynäkoma stie schwierig sein. Häufig kan n auch ein M ischtyp auftreten , eine sog. Lipogynäkomastie. Eine Gynä komastie kann einseitig oder beidseitig auftrete n . Sie k a n n z u subj ektiven Beschwerden w i e Span nungsgefü h l der Brüste und Berührungsempfind l i c h keit der Mamillen führen , sie ka nn aber auch vö l l ig asymptomatisch sei n . Eine Gynäkomastie kan n bei Jugendlichen zu erhebl ichen psychischen Belastungen führen, z.B. Verspottung durch Gleich altrige, Angst vor einer bösartigen Erkrankung oder Zweifel an der eigenen sexuell e n Identität.

----- 89 Gynäkomastie

Rationelle Diagnostik Anamnese

We n n gle ic h die Ursachen einer G yn ä k o m a st i e vielfältig sind , so haben es die Pädiater in der Re gel meist nur m it N ormvarianten ( d . h . transitori sche Neugeborenenmakromastie und Pubertätsgy näkomastie) zu tun. Dennoch ist eine sorgfältige und ausführliche A namnese ( fami l iäres Auftreten, Ernährungsanamnese, ch ro nisch e E rkranku n g e n , Behandlung eines M a ldescensus testis, Mumps orchitis, Radiati o , Medikamente) unabdingbar, um den zahl reichen Ursachen der Gynäkomastie ge recht zu werden. Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, wie z.B. Ö strogene, Digitalis, Spi ronolacton, ACE Hem mer, Kalziumantagonisten, Ketoconazol, Zytostatika, Cimetidin, Omeprazol, Diazepam oder Amiodaron, die eine Gynäkomastie aus lösen können.

Eine path o l ogisch e Gynäkomastie darf nicht über sehen werde n . Bei Jugendli chen m us s auch die Frage gestellt werden , ob sie psychosoziale Bela stungen aufgrund d e r Gynäko mastie haben. Körperliche Untersuchu ng

Neben einer exakten körperlichen U ntersuch ung werden d ie wichtigsten auxologischen Daten wie Körperh öhe und -gewicht, Körperp rop o rti o ne n ( Ob erlänge , Armspannweite) , Bere c h n u n g des Body - Mass-Index ( B M I ) u n d die P u be rt ät se nt wicklung nach Tanner (gestreckte Penislänge, Pu besbehaarung, Hodengröß e mittels Orchiometer nach Prader; cave : Hodentumor! ) dokumentiert. Anschließend erfolgt die Palpation d es Brustdrü senkörpers (Abgrenzung von Fett- und Drüsenge webe) mit einer anschließenden Größenbestim mung (Messen der Länge und Breite, Mamillen d urch messer m it Maßband) und Ko n s i sten z b e stimmung. Die Größe und das Ers c h e i n u n gsbild der Gynä k oma s t i e (Ab b . 89 . 1 ) k ö nnen entspre c hend der Entwickl ung der weiblichen B rust in die Ta n n e r- S tadi e n B 1 ( k ei n D rüsenkörper tastbar) bis B 5 (reife weibli che Brust) klassifiziert werden.

Abb.

89.1

Typischer Befund einer Gynäko mastie.

FSH und Prolakti n i m Vordergru n d . D i e weitere D iagnostik kann sich dan a c h richte n , ob die Er gebnisse der H o rm o nbest i mmungen Hinweise für einen hypo- oder hypergonadotro pen Hypo gonadismus geb en : Bei Verdacht auf ein Kli nefelter-Syndrom m uss eine Chromosomenanalyse durc h geführt werden. Bei Verdacht auf einen H o dentumor ist d i e Bestimmung v o n Tum o rmarkern w i e h C G o d e r a - Feto p r ote i n indi z ie rt . Bei Verdacht auf eine Leberfunktionsstörung ist die B es t i m m un g der Tra nsaminasen u n d des Quick-Wertes ind i ziert. Technische Untersuchungsmethoden Die Sonographie der Brustdrüse kann zur Abgren

zung zwischen Lip o mastie und Gynäkomastie und auch z u r G r ößenbesti m m u ng und Ve rlaufsko n trolle der Gynäkomastie herangezogen werd e n . M a n darf nicht vergessen, dass d as Ersch ein ungs b il d de s D rüsengewebes variabel ist (frü hes Sta d i u m : fo kaler e cho arm er dreiecki ge r Bezirk in der retro are olären Regio n ; spätes Stadium: d iffuse hypere ch ogene G ewebevermeh rung) . Bei Ver dacht auf H odentumoren ist eine Hodensonogra p h ie in d i z i ert. Bei Verdacht auf einen östrogen produzi erenden N ebennierenri ndentum o r m uss neben einer Sonographischen Darstellung der N ebennieren z u r Si ch e rung auch in der Regel e i n a bdominelles CT, bei Verdacht auf Prolaktinom eine MRT der Hypophyse durchgefüh rt werden.

Klinisch-chemische Unt e rsuchunge n

Bei den Normvarianten wie Neugeborenen - oder Pubertätsgyn äk o m a st i e sind keine Laboruntersu

c h u ngen n otwendig. Laboruntersuchungen müs sen g e z ielt in Abstim m ung mit der k l inis c hen Sym p t o m ati k eingesetzt und den v ers chied e nen Differenzialdiagnosen der Gynäkomastie (s. D D

Tabelle) gerecht werden. Zunächst stehen immer die Be s ti m m ungen von fre i e m Testost e ron (bzw. Gesa m t -Te st o st e ron und S e x ua l h o r m on - binden dem Globulin ( S H B G ) , Ö s t rad i o l , DH EAS, L H ,

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Besondere Hinweise

I

Bei der Differenzierung der Gynälwmastie in Normvaria nte auf der einen und pathologische Störung auf der anderen Seite stellt das Lebensalter das entscheidende I
Eine Gy n äk oma s ti e bei männ lichen Neugebore nen (Neugebo ren enmak romastie) ist physiol o gis c h . Die Makromastie k o m mt bei be i d e n G e -

533

L

89 Gynäkomastie

--

--

schlechtem gleich häufig vor. Die Pubertätsgynä komastie, die bei 60% aller Jungen in der Pu bertät mit einem Häufigkeitsgipfel von im Median 14 Jah ren auftritt, ist ebenfalls physiologisch. Man tastet

meist einen homogenen, subareolär gelegenen Brustdrüsenkörper (selten > 3 , 5 cm), der oft druckempfindlich ist. Er geht meist nicht über das Stadium B 3 h inaus und bildet sich spontan inner halb von 2-3 J ahren zurück. Dabei ist von beson derer Bedeutung, dass die Genitalentwicklung (se kundäre Geschlechtsmerkmale, H odengröße) da bei stets normal verläuft. I n sehr seltenen Fällen bildet sich eine Pub e rtätsgynä komast ie n icht spon tan zurück und b leibt bis ins Erwachsenenalter bestehen. Die einfache Pubertätsgynäkomastie be darf keiner Labor- oder sonstigen Diagnostik. Von einer Pubertätsgynäkomastie darf n u r ge sprochen werden, wenn sie erstmalig in direktem zeitlichem Zusammenhang mit der Pubertät ent-

Differenzialdiagnose der Gynäkomastie [Charakterisierung teriührende des Hau!)tsymptoms wei Nebenbefunde Gynäkomastie

534

steht und sie eindeutig vom umgebenden Fett- und Bindegewebe abgegrenzt werden kann. Eine path ologische Gynäkomastie kann d urch einen Defekt der Testosteronwirkung, d urch einen Testosteronmangel, d urch eine verstärkte Östro genp ro dukti on, d urch zahlreiche Med ikamente oder durch bisher ungeklärte Ursachen (idiopathi sche Gynäkomastie) verursacht werden . Eine fa m i l i äre Gynäkomastie tritt bei einer gesteigerten Aromataseaktivität (Testosteron --7 Östradiol) auf. Das extrem seltene Mammakarzinom des Mannes tritt meist uni lateral auf u n d ist exzentrisch in einem Quadranten lokalisiert. Differenzialdiagnostische Tabelle

I

Die Diagnose einer physiologischen Gynälm mastie ist stets eine Ausschlussdiagnose.

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Neugeborenes

transitorische Neugeborenen-Gynäkomastie

keine; spontane Rückbildung innerhalb von Wochen

Jugendlicher mit normaler Pubertätsentwicklung

Pubertätsgynäkomastie

keine; spontane Rückbildung innerhalb von 2-3 Jahren

abdomineller Tumor

Nebennierentumor

CT Abdomen

Tachykardie, Gewichtsabnahme, Durchfall

Hyperthyreose

chronische Erkrankungen

z.B. Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Unterernährung

_j

T4 i, TSH t, Schilddrüsenantikörper i

Kreatinin i, Harnstoff-N i, GOT i, GPT i, Quick .J.

Medikamentenanamnese arzneimittelinduzierte (z. B . Östrogene, AntiGynäkomastie androgene, Cyproteronacetat, Spironolacton , Ketoconazol, Omeprazol, Cimetidin, Nifedipin, Digitoxin, Captopril, Diazepam, Phenytoin)

Abklingen nach Absetzen des Medikaments

keine

idiopathische Gynäkomastie

alle U ntersuchungen negativ

familiäre Belastung

familiäre Gynäkomastie

Anamnese

einseitig kleiner derber Tumor, exzentrisch

Mammakarzinom

Sonographie, Mammographie

Gynäkomastie und Adi positas

Jugendlicher mit normaler Pu bertät

Lipomastie oder Lipogynäkomastie

Sonographie, BMI i , spontane Rückbildung

Gynäkomastie und Pubertas tarda

positive Anamnese für Kryptorchismus, Maldescensus testis, oder Orchitis, Radiatio der Hoden (z. B . Leukämie)

Anarchie (konnatale, funktionelle), Testosteron-Biosynthesedefekte

LH i , FSH i , SerumTestosteron .!. , Ö stradiol i, hypergonadotroper Hypogonadismus

Hypospadie, inkomplette Virilisierung, weiblicher Phänotyp

Androgen rezeptor-Defekt

Molekulargenetik

------

Differenzialdia gnose der Gynäkomastie terisierung wei terführende !de; Hauptsymptoms Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Hochwuchs, eunuchoide Körperproportionen, kleine derbe Testes (< 6 ml)

Kli nefelter-Syndrom

Chromosomenanalyse

Anosmie, kleine Testes

Kalimann-Syndrom

Libidoverlust, Hodentumor

Leydig-Zell-Tumor

Galaktorrhö

P rolaktino m

lchäräk

Gynäkomastie und Pubertas tarda

89 Gynäkomastie

LH J., FSH J., Testosteron J,, M R I , ZNS, Riechtest, molekular genetische Untersuchung

Sonographie, hCG i, Östradiol i Prolaktin i. MRI

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535

L

M Metabol ische und Elektrolytstörungen 90 Hyperglykämie Reinhard W. Holl

Symptombeschreibung

Blutzuckerwerte oberhalb der Nierenschwelle v o n etwa 180 mg/dl führen zu einer Glukosurie. Ein N üchternblutzuckerwert > 1 26 mg/dl (7 mmol/1)

bzw. ein zu einer beliebigen Tageszeit gemessener Wert > 200 mg/dl ( 1 1 , 1 mmol/1) erfüllt die Krite rien eines Diabetes mellitus, wenn die folgenden D iagnoserichtlinien beachtet werden .

Rationelle Diagnostik Anamnese

Die osmotische Diurese erklärt die entstehende Polyurie und Polydipsie. Ein typisches H inweiszei chen auf einen Diabetes mellitus ist deshalb das Wiederauftreten einer Enuresis nocturna, nach dem ein Kind b e reits trocken war. Eine chronische Hyperglykämie füh rt zu Gewichtsabnahme sowie zu Müdigkeit und Adynamie. Auch genitale Myko sen, Harnwegsinfekte und seltener andere I nfek tionen können H i nweiszeichen auf eine Hyper glykämie sein, dies jedoch bei Ki ndern deutlich seltener als bei Erwachsenen . Man che Patienten berichten über verschwommenes Sehen, was sich durch eine Änderung des Quell ungszustandes der Linse bei Hyperosmolarität erklärt. Klinischer Befund

Exsikkose und Foetor acetonaemicus können bei Patienten mit neu a ufgetretenem Diabetes be obachtet werden. Eine Kußmau i-Azidoseatmung sowie neurologische Symptome wie Stupor oder Koma sind dagegen typisch für Pat ienten mit schwerer d iabetiseher Entgleisung, was heute a ufgrund rechtzeitiger Diagn osestell ung - nur noch selten bei D iabetesmanife station gese hen wird (ca . 20% der Patienten haben eine milde oder schwere Ketoazidose bei Manifestation ) . Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Kombination aus typischen klinischen Sym ptomen (die sich über mehrere Tage bis Wochen verstärkt haben ) , einem massiv erhöhten Blutzuk li.er (> 200 mg/dl bzw. > 1 1 , 1 mmol /1) und ausge prägter Urinzuckera ussch eidu ng, beweist einen Diabetes mellitus. Für die Diagnose Diabetes mel-

l itus sind in dieser Situation keine weiteren Unter suchungen notwendig. Von einem perm a n en ten Diabetes abgegren zt werden m üssen transito rische Hyperg lykämien, z . B . bei Säuglingen und j ungen Kindern im Rah men von G astroenteriti den oder als N ebenwir kung von M edikamenten. Abbildung 90. 1 zeigt ein Flussdiagramm zur Abklärung eines k l i n i s c h en Verdachtes auf Diabetes mellitus . Bei milder oder fraglicher klinischer Symptoma tik sowie bei gering ausgeprägter Hyperglykämie (Bereich: 1 80-200 mg/dl) muss die Diagnose nach etablierten Kriterien gesichert werden. Zur Bestä tigung oder zum Ausschluss eines Diabetes melli tus wird ein oraler Glukosetoleranztest durchge führt: Nach einer Fasten periode von 1 0 Stunden wird i m N üchternzustand der B l utzucker b e stimmt, und anschließend werden 1 ,75 g G luko se/kg KG (max. 75 g, 2 5%ige Lösung, z.B. Dextro O G'f®) inn e rhalb von 5 Min uten getrunken. Nach 2 Stunden wird der B l utzucker erneut gemessen . Für die Beurteilung muss die A1i der Bl utprobe zur Blutzuckerbesti mm ung (venös oder kapillär, Voll b l ut oder Plasma) berücksichtigt werden (Tab. 90. 1 ) . Ein OGT-Test ist nur sinnvoll bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Tests nicht an akuten In fektionen bzw. besonderen Belastungen leiden und sich in den letzten Tagen normal ernährt ha ben ("koh l en hydratreiche" Kost für 3 Tage) . An hand des O GT-Tests lässt sich d ie Kohlenhydrat verwertung eines M enschen als "normal", "gestört" oder "diabetisch" einordnen . Wie alle Funktionstests unterliegt der OGT-Test einer er h eblichen intraindividuellen Variabilität, was ins besondere bei Patienten in der G ruppe "gestörte Glukosetoleranz" berücksichtigt werden muss. Ei ne zuverlässige Aussage ist nur möglich , wenn die B lutzuckerbestimmung mit einer k ontrollierte n , enzymatischen Messmethode durchgeführt wurde. Basierend auf ep idemi o l o gis che n Studien wurde im J u l i 1 99 7 von der ameri kanischen Diabetes gesellschaft ein neues Diagnosesystem propagiert (Diabetes Care 20: 1997 [ 1 183-1 197)). Ziel ist es, den Aufwand zur Diagnose des Diabetes bei älte ren Personen mit V. a. Typ-2-Diabetes zu reduzie ren. Die G renzwerte für den 2- Stunden-Blutzuk ker im OGT-Test bleiben unverände1i, der Grenz wert für die Diagnose eines Diabetes mellitus an hand des Nüchternblutzuckers wurde jedoch von 1 40 mg/dl (7,8 mmol/1) auf 1 26 mg/dl (7 mmol/1)

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537

rv

90 Hyperglykämie

----klinischer Verdacht auf Diabetes mellitus

f

typische Anamnese über Tage bis Monate, Blutzucker 2: 200 mg/d l, Urinzucker und Urinazeton positiv, evtl. Azidose

Diabetes mellitus Typ 1 evtl. Bestätigung durch Ak gegen ß-Zeii-A ntigene

Abb. 90.1

Anamnese: diabetestypische Symptome, Dauer? Bestimmung von Blutzucker, Urinzucker, U rinazeton

+

I

t

Blutzucker erhöht oder grenzwertig, unkl are Symptomatik

Blutzucker 2: 200 mg/dl, keine diabetestypischen Symptome, akute Erkrankung

'

möglicherweise transitorische Hyperglykämie, z.B. im Rahmen von Gastroenteritis oder medikamentenbedingt

Normalbefund

-

Blutzuckertagesprofil OGT Test

Grenzbefund: gestörte Glukosetoleranz oder gestörte Nüchternglukose (evtl. Ursachen abklären, Prophylaxe)

+

Diabetes bestätigt (U rsache klären: Typ 1 /Typ 2/ sekund ärer Diabetes/MODY/ a n dere F armen)

Differenzialdiagnose der Hyperglykämie bei Kindern und J ugendlichen .

Tabelle

90.1 Bewertung des oralen Glukosetoleranztests in Abhängigkeit von der verwendeten Blutprobe (nach Alberti et al. for the WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its compli cations. Part 1 : Diagnosis and classificatio n of diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1 5, 539-535, 1 998). Werte im mg/dl (mmol/1).

nüchtern

2-Stunden-Wert

venöses Plasma venöses Vollblut kapilläres Plasma kapilläres Vollblut

< < < <

1 1 0 (< 6, 1 ) 1 00 (< 5,6) 1 1 0 (< 6, 1 ) 1 00 (< 5,6)

< < < <

venöses Plasma venöses Vollblut kapilläres Plasma kapilläres Vollblut

< < < <

1 26 1 10 1 26 110

1 40-1 99 (7,8-1 1 , 1 ) 1 20-1 79 (6,7-1 0 ,0) 1 60-2 1 9 (8,9-1 2,2) 1 40-1 99 (7,8-1 1 , 1 )

venöses Plasma venöses Vollblut kapilläres Plasma kapilläres Vollblut

1 1 0-1 25 1 00-1 09 1 1 0-1 25 1 00-1 09

venöses Plasma venöses Vollblut kapilläres Plasma kapilläres Vollblut

� 1 26 (� 7,0) � 1 1 0 (� 6 , 1 ) 2 1 26 (� 7,0) � 1 1 0 (� 6, 1 )

normale Glukosetoleranz

gestörte Glukosetoleranz

gestörte Nüchternglukose

Diabetes mel itus

538

(< 7,0) (< 6, 1 ) (< 7,0) (< 6, 1 )

(6, 1 -7,0) (5,6-6 , 1 ) (6, 1 -7,0) (5,6-6,1)

1 40 1 20 1 60 1 40

(< 7,8) (< 6,7) (< 8,9) (< 7,8)

< 1 40 (< 7,8) < 1 2 0 ( < 6,7) < 1 60 (< 8,9) < 1 40 (< 7,8)

� 200 (� 1 1 ' 1 ) (2 1 0,0) � 220 (2 1 2 ,2) ;::-: 200 (� 1 1 ' 1 ) 2 1 80

---- 90 Hyperglykämie

gesenkt. Im Vergleich zu den WH O-Richtlinien für die D iagnose eines Diab etes anhand des OGT Tests l iegen die Grenzwerte für den N üchternblut zucker nach diese n neuen Rich tlin i en erheblich niedriger. Ein Diabetes mellitus wird diagnostiziert, wen n: • typische klinische Symptome mit einem Blutzuckerwert ;::. 200 mg/dl ( 1 1 , 1 mmol/1), zu einem beliebigen Zeitpunkt verbunden sind oder wen n • ein Nüchtern-Piasmaglulmsewert :::: 126 mg/ dl (7 mmol/1) n ach einer Fastenperiode von mindestens 8 Stunden vorliegt ( nach den bisherigen WHO-Kriterien galt hier eine Grenze von 140 mg/dl ( 7,8 mmol/1) oder wenn • im OGT-Test der 2-Stunden-Wert ;::. 200 mg/dl ( 1 1 , 1 mmol/1) beträgt.

In allen Fällen, in denen keine eindeutige diabeti sche Entgleisung vorliegt, muss an einem zweiten Tag wiederum mindestens eines der drei Kriterien erfüllt sein. Da diese neuen Kriterien bei Kindern und Jugendlichen bisher noch kaum erprobt sind und in dieser Altersgruppe andere Diabetesformen vorherrschen (Typ-I -Diabetes, sekun därer Diabe tes), sollte jedoch bei pädiatrischen Patienten in al len Zweifelsfällen ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden. I n n euerer Zeit wurde erwogen , die Diagnose des D iabetes mell itus aufgrund eines erhöhten HbA 1 c- Wertes zu stellen. Dieses Vorgehen ist je doch nach heutiger Meinung nicht empfehlens wert: Die HbA 1 c -Bestim mu n g ist n och n icht stan dard i s i ert, d . h . , N o rmalwerte e i n es Labors s i n d

nicht auf andere Labors zu übertragen , was bei der Beurteilung der Werte zu erhebl icher Verwirrung führen kann. Außerdem ist die Korrelation zwi schen HbA t c -Wert und N üchternblutzucker oder 2-Stunden-Blutzucker im OGT-Test nicht sehr eng, eine gestö1te Glukosetoleranz geht nicht mit einer Erhöhung des HbA1c-Wertes e i nher. I m Gegensatz dazu hat d e r HbA1 c-Wert eine z entra le Bedeutung für die Entscheidung über den Beginn e i n er Behandl ung u n d für das Therapie m o n i tori ng. M it den b eschri ebenen Laboruntersu chungen lassen si c h die Hy p ergl y k ä m i eforme n eintei l en : Gestö rte Gl ukosetolera nz: Eine Störung des

G lu kose stoffwec h s e ls , die jedoch noch nicht die

definie1ten Grenzen des Diabetes mel litus erreicht, wird , basierend auf dem orale n Glukosetoleran z test, als gestörte Glukosetoleranz bezeichnet. Dies stellt keine Erk ra nk u n g dar, der HbA1 c-Wert ist in der Regel n o rmal. Menschen mit ges tö rt e r G l u kosetoleranz ha ben j e do c h ein erhöhtes Risiko, in Zukunft einen Diabetes zu entwickel n .

Gestörte Nüchternglukose: Analog wird n a c h d e r n e u e n Empfehlung ein N üc htern-Plasma gl u kosewert :::: 1 1 0 mg/ d l (6, I mmol/1 ) , j ed och < I26 mg/dl (7 mmol/1) als "gestörte N üchternglu kose" bezeichnet, ein N üchternwert < 1 1 0 mg/ dl ist definitionsgemäß normal. Diese Grenze wur de Ende 2003 von der amerikanischen D iabete sge sellschaft auf I OO mg/dl (5,6 mmol/1) ges e nk t. Die Änderung wurde bisher noch nicht von der WH O oder der Deutschen D iabetesgesellschaft formal übernommen. Permanente Hyperglykämie (Typ - 1 - D i abete s ) : Die weitaus häufigste Form einer permanenten Hyperglykämie bei Kindern und J ugen d l i c h e n stellt d er i m m un o logi s ch bed i ngt e Typ - i -Diabetes dar. Aufgrund einer Fehlsteuerung des Immun systems kommt es h ierbei z u einer Destruktion der pankreat i schen ß-Zellen , der Insulinmangel wiederum führt zu Hyperglykäm ie, Azidose u n d Azetonurie. Das Vorliegen v o n gegen ß-Zeli-Anti gene gerichteten Immunmarkern (I nselzell-Ak !CA, G lutamatdecarboxylase-Ak GAD-Ak, I nsu =

=

lin-Autoantikörper = IAA, Tyrosinphosphatase-Ak

I A2-Ak) beweist diese Diabetesform. Allerdings fehlen solche Antikörper bei I O bis 20% der Patienten mit Typ- I -Diabetes zum Zeit punkt der Manifestation (id iopathischer D iabe tes, Ty p- I B ) . Eine statistische Assoziatio n fi ndet sich zwischen Typ- I -D iabetes und dem H LA-Sy stem ( D R 0 3 0 I u n d 040 I , D Q-03 0 I / 0302 u n d 030I /020 I ) , was für d e n einzelnen Patienten je doch nicht die Zuordnung zu einem Diabetestyp erlaubt. =

Typ -2-Diabetes: I m Rahm en der z u n e h m e n d e n H äufigkeit von Adip ositas wird verme hrt über Typ-2 -D iabetes bei ju ngen Erwachsene n , abe r a u c h s c h o n bei J ugendlichen berichtet. E i n e ras a n t e Häufigkei tszunahme zu I n z i den z za h l e n , die denen des Typ s I verglei ch b ar sind, wurde aus den U SA beric htet - d o rt sind vorwiegend J u gendl iche afroamerikanischer, i ndianischer, me xikanischer oder asiatischer Abstammung betrof fen . Der Verlauf der E rk rankung ist häufig aty pisch , z . B . m it Ketoazidose b ei Ma n ife stati on , da n a c h besteht jedoch jahrelang kein I nsulinbedarf ( Be z e ic h n u n ge n wie "D iabetes Typ I ,5" o d e r "atypischer Diabetes" spiegeln diese S chwierig keit der Klassifikation wider) . Trotz hoher Auf m erksamkeit werden unter kaukasischen a d i pösen J u g e n d l i c h e n i n Deutsch land b i sh e r n u r wenige Pat ienten m i t sich erem Typ-2-Diabetes diagnostiziert - allerdings ist die Tendenz zuneh mend (aktuell k nap p I % der p ä d i atri sch e n D i a b e tes fäll e ) . Massive Ad i p os i t as , Eltern m i t früh aufgetrete nem Typ-2-Diabetes, Acanthosis nigr i cans, Hi rsuti smus oder PCO -Syn dro m sollten an di ese Störung denken lassen.

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539

M

90 Hyperglykämie ----D i abetes bei Grunderkrankungen: Die häufigste Erkrankung mit assoziiertem permanentem Diabe tes stellt die M ukoviszidose dar, ab dem 2. Lebens j ahrzehnt steigt die D iabeteshäufigkeit rasch an. Da Symptome des Diabetes (z.B. Gewichtsabnah me, häufigere I nfe ktionen, Verschlech terung der Lungenfunkti o n ) hier kaum von Problemen der G ru n dk rankheit unterscheidbar s i n d , wird e i n jährliches Screening a b d em 1 0 . Lebensjahr befür wortet. Der Nachweis von B-Zell -Antikörpern schließt d iese D iabetesform n icht gen erell aus. Häufig ergeben sich bei päd iatrischen Patienten aus der Anamnese Verdachtsmome nte auf einen Ni cht-Typ- I -D iabetes ( M e d i kamenteneinnahme, i nsbesondere Stero i d e / I m munsuppressio n / C he motherapie, abgelaufene Pankreatitis etc .). In Tabelle 90.2 sind M e d i ka mente aufgefüh rt , d ie z u einem Diabetes mellitus oder einer gestörten Glukosetoleranz führen können.

Tabelle Hormone

Andere D i abetesform e n bei K i ndern u n d Ju gendlichen: Alle anderen Diabetesformen sind im Kindesalter sehr selten . M o l ekularbiologische U ntersuchungen auf genetische Defekte der Insu l insekretion ( MODY 1 -6 , mitochon drialer Diabe tes) oder Insuli nwirkung ( I nsulinrezeptormutatio nen) sind d eshalb nur als gezielte U ntersuchun gen bei klinischen Verdachtsfällen mit Auffäl l ig keiten von Symptomatik und Verlauf (zusätzliche neurol ogische Symptome , Familienanamnese mit nicht insulinpfli ch tigen D iabetesfällen bei Eltern u n d Geschwistern , feh l e n d e Azeto n uri e trotz massiver H yperglykämie etc . ) gerechtfertigt. Oft kann u nter Insuli ntherapie zunächst der Krank heitsverlauf abgewartet werden: Eine Remissions phase mit niedrigem Insulinbedarf ( < 0,5 E/kg KG und Tag) über mehr als 3-4 Jahre ist ungewöhn lich für einen Typ - I -Diabetes und sollte bei fami liärer B elastung mit nichtinsulinpflichtigem Dia betes z . B . an das Vorliegen eines M O DY-Diabetes denken lassen.

90.2 Medikamente, d i e z u einem Diabetes mellitus oder einer gestörten G lukosetoleranz führen können.

Molekularbiologische Diagnostik

•

Kortison/Prednisolon/Dexamethason Wachstumshormon • Somatostatin/Octreotid • Östrogene/Gestagene/Androgene •

Immunsuppressiva/Zytostatika •

Glukokortikoide

• Ciclosporin A • Tacrol imus (FK 506)

•

L-Asparaginase Alloxan • Streptozotocin • a-lnterferon

Eine H LA-Typisierung ist für die D iagnose eines Typ-I -Diabetes i m Einzelfall kaum h ilfreich. Auch für den Typ-2-Diabetes gibt es bisher keinen gene tischen Marker. Für mehrere seltene Diabetesfor men ( M ODY 1 -6 , Insulinrezeptormutation, Wol fram-Syn d ro m , mitochon d riale D iabetesformen) wird heute bei klinischem Verdacht eine moleku larbiologische Bestätigung gefordert.

•

trizyklische Antidepressiva •

Neuroleptika

• aty p isc h e Neuroleptika

Diu et ka r

(z.B. Olanza pin, Clozapine)

i

•

Diazoxid T hiaz iddiuretika • Fu rosemid •

sonst ge Medikamente f i

• Acetylsalicylsäure •

IHN

• Ri ampici n

• Nalidixinsäure

• Verapamil • Phenytoin

• Pentamidin

• Nicotinsäure (nicht: Nicotinamid!) •

•

•

540

a-lnterferon Theophyllin/Coffein

{i-Zell-toxische Pharmaka

• Vacor (Rattengift)

Besondere Hinweise -----Die Diagnose Diabetes mellitus darf nie al lein aufgrund von Urinzucl{erbestim mungen gestellt werden, da eine deutlich erniedrigte Nierenschwelle zu einer Urinzuckerausschei dung ohne Hyperglykämie führen kann (renale G lukosurie).

Die D iagn ose von Sonderformen des Diabetes m ellitus bei Ki ndern u n d Jugendlichen ( M ODY Diabetes, mitoc hond dale Diabetesformen) ist für die korrekte Einschätz u ng der Prognose und ins besondere für die Beurteilung des Wiederholungs risikos bei Geschwistern sicher wichtig, die Thera pie muss sich jedoch nicht i m mer von der eines Typ- I -Diabetes u nterscheiden. Sehr wichtig ist es, transitorische Hyperglykämien rasch zu erkennen: Diese Kinder können unter einer I n sulinthera pie ernste Hypoglykämien entwickeln. Eltern und Pa tienten werden durch die vermeintliche Diagnose einer chronischen, nicht heilbaren Erkran kung er heblich bel astet.

---- 90 Hyperglykämie

Die frühere IGassifikation in "insulinpflichtigen D i abetes mellitus" ( I D D M ) u n d "nichtinsulin pfli chtigen D iabetes mellitus" ( N I DD M ) wurde verlassen, da h i erbe i die Einte i l u ng vorwiege n d aufgrun d d e r Therapie erfolgte. Aktuell wird d e r Diabetes i n 4 !Gassen eingeteilt:

• I. Typ- I -D iabetes (Zerstörung von ß-Zellen , führt i n der Regel zu absolutem Insulinmangel) • li. Typ-2-Diabetes • I I I . andere TYpen des Diabetes (s. DD-Tab . ) • IV. Schwangerschaftsdiabetes (für d i e Pädiatrie kaum relevant) .

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Hyperglykämie bei Neugeborenen Verdachtsdiagnosen terführende fharakteri sierung wei Nebenbefunde des Hauptsymptoms Hyperglykämie (> 200 mg/dl bzw. 1 1 , 1 mmol/1)

häufig untergewichtige oder kleinwüchsige Neugeborene, teilweise Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz, teilweise Makroglossie, gehäuft nichtimmunologisch bedingter Diabetes nach 5-20 Jahren

kurzdauernde Hyperglykämie, meist unter i .v. Gl ukosezufuhr

häufig Frü h- oder M angelgeborene, Glukosurie, Dehydratation

BestätiDiaggnose ung der

.I

transienter neonataler Diabetes mellitus

Beginn des Diabetes meist im 1 . Lebensmonat, Normalisierung bis zu m 6. Monat, häufig: paternale uniparenterale Disomie Chromosom 6, Unterscheidung zu permanentem neonatalem D iabetes nur durch Verlauf

sekundäre Hyperglykämie

meist innerhalb von 2 Wochen reversibel

bei Neugeborenen:

•

temporäre Insulinresistenz bei Operationsstress, Sepsis, Hypoxie, zerebraler Blutung i . v. Glukosegabe • Steroide, Coffein •

Begi nn im 1 . bis spätestens 3. Lebensmonat, Dauer � 2 Wochen, insulinpflichtig

neonataler Diabetes, multiple epiphysäre Dysplasie, Niereninsuffizienz

häufig dystrophe Neugeborene, z.T. neurologische Auffälligkeiten, Entwicklungsretardierung, Muskelschwäche, Epilepsie

Beginn meist 2.-4. Lebensmonat, autosomal-rezessive Vererbung, Niereni nsuffizienz, geistige Retardierung

intrauterine Dystrophie, Insulin- und C-Peptid-Werte im Serum ti. WachstumsretardieDyslipidämie rung, fehlendes subkutanes Fettgewebe, Acanthosis nigricans Kleinwuchs, Acanthosis n igricans

Makrophallus, auffällige Haare/Nägel, verfrühter Zahndurchbruch, Hyperplasie der Epiphyse

permanenter Neugeborenendiabetes • u n klare U rsache • bekannte genetische Ursache • intrauterine Wachstumsretardierung/neurologische Auffäll igkeilen • Pankreasaplasie oder -hypoplasie • Aplasie der I nselzellen • X-chromosomal vererbtes Syndrom mit Diarrhöen u n d erhöhtem lgE/IPEXSyndrom

keine lnselzellantikörper, keine Assoziation mit H LA-DR3/4, Mutationen im Glukoki nase-Gen oder im ATP-sensitiven K•-Kanal, I PF1 -Defekt, FOXP3-Gen

Wolcott-Rallison-Syndrom

EIF2AK3-Gen

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(/) >. 0

-+-'

Leprechaunismus (Donohue-Syndrom)

Molekularbiologie: bei Untersuchung des l nsulinrezeptors: meist homozygote oder compound-heterozygote M utationen

Rabson-MendenhallSyndrom

Molekularbiologie: bei Untersuchung des I nsulinrezeptors meist heterozygote M utationen

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� 541

IV

90 Hyperglykämie

--

--

Differenzialdiagnose temporärer/medikamenteninduzierter Hyperglykämien bei Kindern und Jugendlichen [Charakterisierung Bestäti gung weiterführende Verdachtsdiagnosen der rdes Hauptsymptoms Nebenbefunde Diagnose J Hyperglykämie, Dehydratation

akute Erkrankung, i nsbe sondere Gastroenteritis

temporäre Hyperglykämie, "Stresshyperglykämie"

OGT-Test/lnselzeii-Ak i m Intervall z u m Aussch luss eines beginnenden Diabetes mellitus

Stresssituation (Trauma, Verbrennung, Operation)

Einnahme d iabelogener Medikamente (s. Tab. 90.2)

spontane Normalisierung der Blutzuckerwerte im Verlauf

medikamenten induzierter Diabetes

Reversibil ität nach Beendigung der Therapie; bei ausge prägter Hyperglykämie bzw. bei klinischer Symptomatik ist eine vorübergehende Therapie (Insulin/ orale Antid iabetika) indiziert

Differenzialdiagnose der permanenten Hyperglykämie bei älteren Kindern und Jugendlichen Hyperglykämie 200 mg/dl (1 1 , 1 mmol/1), meist mit Azetonurie >

Anamnese über Tage, Typ-1 -Diabetes-mel litus Wochen oder Monate, Polyurie/Polydipsie, Nykturie, Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Adynamie, Stupor, Koma, Foetor acetonaemicus, Azidoseatmung (Kußmaul), selten Beg inn im 1 . Lebensjahr

häufigste Diabetesform i m Kindes- u n d Jugendalter, deshalb meist kein e differen tialdiagnostischen Unter suchungen notwendig; in Zweifelsfällen: Bestimmung von Immun markern (lnselzeiiAk ICA, Gl utamatdecarb oxylase-Ak GAD-11-Ak, Tyrosin phosphatase-Ak IA2-Ak, lnsulin Auto-Ak IAA) , bei etwa 1 0-20% von Patienten m it Typ-1 -Diabetes fehlen diese Immunmarker bei Diagnose des Diabetes ("idiopathi scher Typ-1 -Diabetes"), Assoziation mit HLA-DR/DQ-Antigenen, für die Diagnose im Einzelfall jedoch kaum hilfreich =

=

=

=

542

immunologischer Typ-1 -Diabetes mit weiteren Endokrino pathien (lmmunthyre oiditis, M . Addison, Hypoparathyreoiditis, primärer Hypo gonadismus)

mukokutane Kandidiasis, immunologischer Diabetes perniziöse Anämie, Alopezie, bei Polyendokrinapathie Vitiligo, Myasthenia gravis

Antikörper gegen endokrine Organe, Assoziation zu HLA-DR3/DR4

Verwandte mit nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus (autosomal-dominante Vererbung), fehlende Azetonurie, keine Ketoazidose bei Mani festation, i.d.R. normal gewichtig

keine Inselzellantikörper oder andere gegen ß-Zellen gerichtete lmmunphäno mene, keine Assoziation zum HLA-System, meist behandelbar mit Diät oder Sulfonylharnstoffen

Insulinsekretion nach Arginin oder Tolbutamid erhalten, gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes in der Familie, molekular-biologische Unter suchung : HNF-4a (MODY 1 ) Glukokinase (MODY2), H N F- 1 a (MODY3), IPF-1 (MODY4), H N F-1 ß (MODY5), NeuroD1 (MODY6)

MODY- Diabetes (maturity-onset d iabetes in the young): • MODY3 (häufigste Form): mikrovaskuläre Komplika tionen häufig, gutes Ansprechen auf Sulfonyl harnstoffe • MODY2 (Giukokinase, häufige Form): oft mild, Zufallsbefund, Diät meist ausreichend, homozygot, permanenter neonataler Diabetes, insulinpflichtig • andere M ODY-Formen sehr selten

----- 90 Hyperglykämie

Differenzia ldiagnose der permanenten Hyperglykämie bei älteren Kindern und Jugendlichen ��desharakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose Hauptsymptoms Nebenbefunde � (Fortsetzung)

Hyperg lykämie meist ohne Azidose, ausgeprägte Adipositas

häufig fam iliäre Diabetesbelastung, Acanthosis nigricans, Hypertrichose, PCO-Syndrom

Typ-2-Diabetes bei Adipositas, Sonderform bei ü bergewichtigen farbigen Jugendlichen (mit Ketoazidose, jedoch nichtinsulinpflichtig)

hohe I nsulin- und C-PeptidWerte nüchtern und nach Stimulation, Insulinresistenz (z.B. HOMA-Index), keine lnselzeii-Ak

u nterschiedlich ausgeprägte Störung des KohlenhydratStoffwechsels: normal bis diabetisch, Dystrophie, fehlendes subkutanes Fettgewebe, Hepatosplenomegalie, Hyperlipidämie, Acanthosis nigricans, Hirsutismus, Zyklusstörungen, polyzystische Ovarien

Makrosomie, beschleun igtes Knochenalter, frühe Dentition, Penis-/Klitorishypertrophie, nichtketotisch, Insulin nüchtern (50-300 IJU/ml) u nd postprandial (400-2500 IJU/ml) massiv erhöht, hoher exogener I nsulinbedarf (5-1 00 E/kg)

lnsulinresistenzsyndrome: Typ A: Mutationen des lnsulinrezeptors: • Leprechaunismus • Rabson-MendenhallSyndrom • Lawrence-Syndrom • Berardinelli-Seip-Syndrom • HAI R-AN-Syndrom • lipoatropher D M

molekularbiologische U ntersuchung des Insulinrezeptors (Chromosom 1 0), z.T. Postrezeptormechanismen betroffen, bei Leprechaunismus meist h omozygote M utationen, bei Rabson-Mendenhall und Typ-AI nsulinresistenz meist heterozygote Mutation, Berard inel li -Sei p-Syn d rom/kongenitale generalisierte Lipodystrophie: Seipi n-Gen (Chromosom 1 1 q) AGPAT2-gen (Ch romosom 9q)

weitere immunologische Störungen, Lupus erythematodes

Typ B: Autoantikörper gegen lnsu/inrezeptor: im Kindesalter extrem selten

Bestimmung von I nsulinrezeptor-Ak

hohe Seruminsulinkonzentrationen (Kreuzreaktion im lmmunoassay)

Mutationen des Insulingens (sehr selten): • Rezeptorbindung beeinträchtigt

normale Sensitivität auf exogenes I nsulin, Bestimmung von C- Peptid bzw. Proinsulin

autosomal-dominante Vererbung

•

proteinehern ische C harakterisierung, molekularbiologische Untersuchung des I nsulingens

milde Hyperglykämie

familiäre Hyperproinsulinämie

primäre Pankreaserkrankungen: • Pankreatitis • Mukoviszidose (häufigste U rsache) • Pankreatektomie Hämochromatose ("Bronzediabetes") • Hämosiderose bei M u ltitransfusion, z.B. Thalassaemia major • verkalkende Pankreatitis (Tropen)

Hyperg lykämie mit Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz

•

Amylase, Lipase, Trypsin, Schweißtest, Ferritin, Pankreasfunktionstest, Sono/CT (Pathophysiologie des Diabetes bei Mukoviszidose und bei Eisenüberladung, Insulinmangel und -resistenz sind beteil igt)

meist keine Ketose, insulinpflichtig, U ntergewichtig keit (BMI < 1 7), häufig Wachstumsretard ierung

Optikusatrophie, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, l nnenohrschwerhörigkeit, in der Regel keine Ketoazidose, C-Peptid auch nach langem Verlauf messbar

neurologische Auffälligkeiten: DIDMOAD-Syndrom (Wolfram-Syndrom) Psychosen, Suizidalität, Epilepsie, Anosmie, Hirnstammatrophie; Dilatation von Harnwegen, Magen und Kolon, rezidivierende Pyelonephritiden, Anosmie, Hypogonadismus bei Männern

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Diabetes bei Unterernährung

Diabetes mellitus, chronischer Eiweißmange! in unterentwickelten Ländern/Tropen

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543

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91 Hypoglykämie -------

Differenzialdiagnose der permanenten Hyperglykämie bei älteren Kindern und Jugendlichen Verdachtsdiagnosen Bestätigung der Diagnose ��harakterisierung weiterführende I des Hauptsymptoms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

nichtketotischer D i abe tes u n d Taubheit

mütterliche Vererbung des Diabetes, aber Neumutationen häufig, nicht immer insulinpflichtig, lnselzeii-Ak negativ, neurologische oder neuromuskuläre Auffälligkeiten, Serumlaktat teilweise erhöht

typische klinische Stigmata/Begleitsymptom

mitochondriale Diabetesformen, selten bei M ELAS-Syndrom (gleiche Mutation)

Analyse des mitochondrialen Genoms (z. B.Guanin statt Adenin an Position 3243, t-RNA für Leucin)

Diabetes bei genetischen Syndromen: Turner-Syndrom • Down-Syndrom • Klinefelter-Syndrom • Prader-Willi-Syndrom • Laurence-Moon-BardetSied I-Syndrom • myotone Dystrophie • Friedreich-Ataxie Alstram-Syndrom • Bioam-Syndrom

Chromosomenanalyse, molekulargenetische Diagnostik

l

•

•

typische Symptomatik der endokrinologisehen Störu ng

Hyperglykämie meist mild, reversibel nach Therapie der Grundkrankheit

Diabetes bei endokrinologischen Erkrankungen: Cushing-Syndrom • hypophysärer Gigantismus Glukagonom • Phäochromozytom • Somatostatinom •

•

megalabiastäre Schwerhörigkeit!Taubheit Anämie, Thrombopenie O pti ku satro ph ie, Ret i na , Leukopenie, Diabetes- Kardiamyopathie beginn in der Kindheit,

diabetes- und thiaminabhängige megalabiastäre Anämie (Rogers-Syndrom)

SLC1 9A2-Gen auf Chromosom 1 q , keine Inselzell-Antikörper

autosomal-rezessiv

initial nicht insulinabhängig

91

Hypoglykämie Hansjosef Böhles

Die Serumg lukosekonzentration ist über alle Ab schnitte der körperlichen Entwicklung in einem engen Bere i c h zwischen ca. 70 und 120 mg/dl reguliert. Sie ist das E rgebnis einer feinen hormo nellen Bilan zierung zwischen Glukoseproduktion und Glukoseverbrauch.

I

544

Als Hypoglykämie sollten in allen Altersgru p pen Blutzucl<erkonzentrationen < 40 mg/dl an gesehen werden.

Die klinischen Zeichen einer Hypoglykämie rei chen von unspezifischen Auffä l l igkeiten vor allem im jungen Säuglingsalter bis zu charakteristischen, pathogn omon ischen Auffäll igkeiteil älterer Kinder. Die klin ischen Symptome können bei Kindern

um so verschleierter auftreten oder sogar feh l e n , je jünger diese sind. Bei jungen Säuglingen können Hypoglykämien hinter unspezifischen Zeichen wie Fütterungs schwierigkeiten, Muskelhypotonie, Zyanose, Tachypnoe oder Hypothermie verborgen sein. Mit der Manifestation durch einen plötzlichen Krampfanfall muss jedoch vor allem im Neuge borenen- und frühen Säuglingsalter gerechnet werden.

Die charakteristischen klinischen Hypoglykäm ie z e i c h e n , wie Schwitzen , B l ä ss e , Zittern und Ta

chykardie, sind Folge einer reaktiven Katechol amin aussc hüttung. Zerebrale Dysfunktionen im Sinne von Kopfschmerzen, Reizbarke i t , Ve rw i rrt heitszuständen und sogar Koma stellen sich dann

----

ein, wenn eine chronische defizitäre energetische

Versorgung des Gehirns vorliegt. Rationelle Diagnostik Anamnese

Die wi chtigsten anamnestischen Fragen zur Klä rung einer Hypoglykämie beziehen sich auf den Zeitpunkt der Hypoglykämie, d . h . auf den zeit l i ch e n Abstand zur letzte n Nahrungsaufnahme, auf die Dauer der Nüchterntoleranz und auf das A lter bei Auftreten der ersten Hypoglykämiesym ptome. Zeitlicher Abstand der Hypoglykämie zur letzten Nahrungsaufnahme: Hypoglykämien als Folge ei ner toxis chen Wirkung von Nahrungsbestandtei l e n trete n typischerweise u n mittel bar im An schluss an die Nahrungsaufnahme auf. Klassische Beispiele sind die Hypoglykämien bei hereditärer Fruktoseintoleranz und Galaktosämie. D a uer d er Nüchtern toleranz: Die D auer der N üchterntoleranz gibt bereits einen H inweis auf den wahrscheinlichen Stoffwechselberei ch der ge störten Glukosehomöostase. Situationen mit star kem Glukoseverbrauch stehen solchen mit unge

Hypoglykämien in der Neugeborenenperiode sind häufig auf eine gesteigerte Glukoseverbra uchs situation bei schwierigen Geburtsumständen, bei diabetiseher Stoffwechsellage der M utter oder bei Erkrankungsstress (z.B. septische Erkrankungen) zurü c kzuführe n . D ie Anamnese erhebung muss sich somit n icht nur auf die kin d lichen E rkran k ungs umstände , sondern auch auf die m ütterl i c h e Gesundheit und die genauen Geburtsumständ e beziehen.

I

Belwmmen Mütter in den Stunden vor der Geburt > 10 g Glulmse/h für länger als 4 Stun den infundiert, erfolgt auch beim Kind eine ausgeprägte Insulinstimulation, welche die Ur sache postpartaler Hypoglykämien sein kann.

Kin der mit D iabetes mellitus Typ I stellen hinsicht lich der Erkennung und Beurteilung dosierungsbe dingter Hypoglykämien einen eigenen Problembe reich dar. Unter den anamnestischen Angaben sollten folgen de Symptome und H inweise als mög liche Zeichen von Hypoglykämien gewertet wer den : • Kopfschmerzen, die sich meist über den ganzen Tag erstrecken; •

• •

schlechter Schlaf mit lebhaften Träumen; kaum zu stabilisierende B lutzuckerkonzentra tionen mit extremen S chwankungen; nahezu feh l ende Rea ktio n a uf Ve r ä n deru n g e n

nügender Glukosebereitstellung gegenüber. Situa tionen mit gesteigertem Glukoseverbrauch, wie

der Insulindosierung.

z.B. beim Hyperinsulinismus, haben eine nur ge ringe Nü chterntoleranz. Störungen der Glukose bereitstellung, z . B . aus den G lykogenspeichern, machen sich in der p o stabsorptiven Phase dann bemerkbar, wenn die G lykogenvorräte zum Erhalt der G lukosehom öostase herangezogen werden müssen. Ein typisches Beispiel ist die Glykogena se Typ I (von Gierke) mit einer N üchterntoleranz von nur 1 -2 Stunden . Nachdem die Glykogenvor räte aufgebraucht sind, wird d ie B lutzuckerkon

Körperliche Untersuchung

zentration vor allem über die G lukoneogenese sta b i l isiert . Primäre und sekun däre Störu ngen der G lukoneogenese sind somit erst nach einer fmige schrittenen Nüchternphase klinisch auffällig. I n s besondere Hypoglykämien in den M o rge ns t u n

den, die nach einer protrahierten nächtl i chen N üc hternperiode auftrete n , entsprechen diesen zeitlichen Überlegungen. Alter bei Auftreten von ersten Hypoglyl<ämie sym ptomen: E in ige Hypoglykämieformen manife stieren si ch in fest umrissenen zeitl ichen Bere i chen . Als Leitlinie kann gelten : • Säuglingsa lter: Stress, Hyperi nsuli nismus • frühes I<.leinkindesalter: hypoadren erge Hypo glykä m ie, Störungen des Intermediärstoffwech

sels •

Kleinl?indesa lter: ketotische Hyp ogl yk ä mie.

91 Hypoglykämie

Neugeborene und junge Säuglinge

Bereits die Körpermaße tragen zur rationale n Klärung der Hypoglykämieursachen bei. Bei Man gelgeborenen muss i m me r mit einer Unreife der glukoneogenetischen Enzyme, besonders des Schlüsselenzyms Phosphoenolpyruvatcarboxy kinase, gerechnet werden . • Kinder schlecht eingestel lter d iabetise her Müt ter mit fetaler Erythroblastase oder mit B eckwi th Wiedemann-Syndrom fallen dagegen bereits durch ihr für das Gestationsalter hohes Geburtsgewicht auf. Die bei Kindern diabetiseher Mütter bestehen de Makroso m ie erinnert stark an durch Kort i s o n bedi ngte Veränderungen und wird daher als "cu shingoides" Aussehen bezeichnet. Das Beckwith Wi edemann-Syn d ro m , das ca. in der H älfte der Fälle mit symptomatischen H ypog lyk ä mie n im Neugeborenen- und frü hen Säuglingsalter einher geht, ist durch das gleichzeitige Auftreten vo n f x o m ph a l o s , Ma k ro g l a ss i e und G i ga nt i s mus ( E M G-Syndrom) g e k en nzeic h n et . Eine Kerbung im Ohrläppchen gilt als zusätzliches charakteristi sches Zeichen. • Hypoglykämien i m Ne ugeborenenalter gehen häufig m i t e i ne r J<.ardiomegalie einher. Kl i n isch ist vor allem der umgekehtie S chluss von Bed e u t u n g , •

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545

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91

Hypoglykämie

-------

dass bei ungeklärter Kardiomegalie im Neugebo renenalter immer eine Hypoglykämieproblematik ausgeschlossen werden sollte.

Ältere Säuglinge, Klein- und Schulkinder

• Der m uskuläre A n teil der Kö rpermasse ist auch in diesen Altersklassen ein wichtiges Beurtei lungskriterium, wie z . B . bei der Abgrenzung der relativ häufigen ketotischen Hypoglykäm ie im Kleinkindesalter. Diese Patienten weisen typi scherweise einen zarten Körperbau mit wenig pro minenter M uskelmasse auf. • Die Hepatomegalie ist ein wesentl icher dia gnostischer H inweis. Bei G lykogenspeicherpro blemen wie auch bei toxischen Leberschädigun gen, z . B . bei hereditärer Fruktoseintoleranz oder Galaktosämie, besteht eine teilweise ausgeprägte Lebervergrößerung. Im Rahmen dieser beiden Er krankungen treten Hypoglykämien nicht isoliert auf, sondern sind Tei l eines schweren, an eine Sep sis eri nnernden Krankheitsbildes mit G e rin nu n gs störungen als Ausdruck der zentralen Leberbetei ligung. • Hyp oglykämiezeichen wie B lässe und Tachy kardie si nd k l assische hyperadrenerge Zeichen. Das Fehlen dieser Hinweise bei objektivierter Hy poglykämie ist dagegen ein wichtiger H inweis auf die hypoadrenerge Form der H yp oglykämie, die nach Broberger und Zetterström benannt wurde. Diese durch eine mangelnde gegenregulatorische Katecholami naussch üttung verursachte vermin derte Glukoseproduktion hat einen H äufigkeits gipfel im 2 .-3. Lebensjahr. • Das A u smaß der neurologischen Beein trächti gung im Zustand der ausgeprägten Hypoglykämie gibt einen H inweis auf die Verfügbarkeit alternativ verwertbarer Energiesubstrate; d.h., bei einer insu linbedingten Hypoglykämie sind auch die für das Gehirn metabolisierbaren energetischen Ersatz stoffe Laktat und Ketonkörper n i cht vorhanden und daher die hypoglykämiebedingten neurologi schen AuffäHigkeiten sehr schwer. Bei Patienten mit G lykogenase Typ I sind dagegen die Laktat wie auch die Ketonkörperkonzentrationen erhöht, so dass dem Gehirn in der Hypoglykämie wesent liche energetische Alternativen zur Verfügung ste hen und kaum neurologische AuffäHigkeiten zu er kennen sind. Sinnvo lle Verknü pfung von klinisc hen Merkm alen und Labordiagnostik

546

Die Hypoglykäm ie stellt eine akute Energieman gelsituation d es Körpers dar, die u � ter n o rmalen . Umständen mit einer Kate c h o lammreaktiOn be antwortet wird, um die Energiesubstrate Glukose und freie Fettsäuren bereitzuste llen. Bei der Hypoglykäm ied iagnostik wird primär durch die Bestim-

mung von freien Fettsäuren und ß-OH-Buttersäure dieser normale, h ormonell gesteuerte Reaktions ablauf überprüft . Ein a däquater ß- O H - Butter säureanstieg steht dabei für eine regelrechte Lipo lyse und Ketogenese. D i e Serum-ß-OH-Buttersäure-Ko nzentration kann immer nur in bezug auf die Serumgl ukose konzentration beurteilt werden . G rundsätzlich gilt, dass die Ketonkörperreaktion bei Säuglingen und j u ngen Klei n kindern ausgeprägter ist als bei Schulkindern .

I

Bei einer Serumglukosekonzentration < 40 mg/dl muss die Serum-Jl-OH-Buttersäure Konzentration > 2,5 J.lmol/1 sein.

Ein rationaler klinisch-chemischer Zugang zur Ur sache einer H yp oglykämie ist durch die Bestim mung von ß-O H -B uttersäure , fre ien Fettsäuren und Laktat im M oment einer Hypoglykämie gege ben. Folgende c harakteristische Konstellationen ermögl ichen eine ursächliche Orientierung (Abb. 91.1). Konstellation: 1�-0H-Buttersäure erniedrigt/freie Fettsäuren erniedrigt

I st der ß-OH-B uttersäure-Anstieg n icht ausrei chend, spricht man von einer hypo ketotischen Hypoglykämie. D iese wird durch die Konzentra tion der freien Fettsäuren weitergehend definiert. Besteht gleichzeitig ein verminderter Anstieg der Konzentration freier Fettsäuren, so weist dies be-

Hypoglykämie

Blutzucker

:<:: 40 mg/dl

13-0H-Buttersäure? (adäquat: >

adäquat

=

ketotisch

~

erhöht

• Störungen der hormonellen Gegenregulation • ketotische Hypoglykämie Abb. 9 1 . 1

mmol/1)

t

normal

'

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l

Störungen der Glukoneogenese

f

inadäquater Anstieg

Hyperinsulinismus

f

adäquater Anstieg

Störung der Fettsäure oxidation

Differenzialdiagnose bei Hypoglykämie.

----- 91 Hypoglykämie

reits auf eine Supprimierung der Lipolyse hin, wie sie typischerweise durch I nsulin verursacht wird. Für die Diagnostik des Hyperinsulinismus gilt: • Es ist zu betonen, dass für die Diagnostik eines Hyperinsulinismus der N ac hweis einer suppri mierten Lipolyse und Ketogenese empfindlicher ist als die Bestimmung der Plasmainsulinkonzentra tion selbst. • Die Plasmainsulink o nzentration kann immer nur im Vergleich zur Blutzuckerkonzentration be urteilt werden. Ein häufiger Beurteilungsfehler ist die E instufung als normale I nsulinkonzentration unter Orientierung an einem vorgegebenen Refe renzwert. Im Moment der Hypoglykämie sind be reits geringe Plasmainsulinkonzentrationen als inadäquat zu bewerten. • Bei Hyperinsulinismus besteht ein erhöhter Glukosebedarf, der unter klinischen Bedingungen einfach zu beurteilen ist. Die Blutzuckerkonzen tration wird mittels einer intravenösen Dauertropf infusion bei ca. 80 mg/dl gehalten und die dafür notwendige Glukosezufuhrrate als mg/kg/min be rechnet. Bei Kindern mit Hyperinsulinismus sind dafür immer > 10 mg Glukose/kg/min notwendig. • Die Reaktion auf Glukagon ist charakteristisch. Durch die insulinbedingte Hemmung der G lykoge nolyse besteht auch im Nüchternzustand eine un angemessene Speicherung der Leberglykogenvor räte. Daher kann durch die G lukagonapplikation (0, 1 mg/kg i.m.) im Zustand der Unterzuckerung ein steiler Anstieg der Serumglukosekonzentration erzielt werden.

Formen des Hyperinsulinimus

Der bisher zur Kennzeichnung eines Hyperinsuli nismus verwendete Begriff Nesidiob lastose ist nach den modernen E rkenntnissen zur I nsulin hypersekretion veraltet. Die Formen des angeborenen Hyperinsuli nismus, die im Prinzip in eine diffuse und eine fo kale Form unterteilt werden können, sind die häu figste Ursache rezidivierender Hypoglykämien im frühen Säuglingsalter. I nsulinome nehmen mit zu nehmendem Alter zu. Die Ä tiologie ko nnte in den letzten Jahren durch die Ergebnisse der molekulargenetischen Forschung zunehmend a ufgeklärt werden . Am Anfang des Wissenszuwachses stand 1 994 die Identifizierung des Sulfonyl harnstoffrezeptors als ein ATP-abhängiger K-Kanal. Drei Jahre s päter wurde die fokale Form des Hyperinsulinismus als eine Deletion des matemalen Allels 1 1 p 1 5 bei gleich zeitiger paternal vererbte r Mutation des Sulfonylharnstoffrezeptor-Gens ( S U R-I-Gen) e r kannt. Bei einem therapeutischen Ansprechen auf Diazoxid kann bereits ein Defekt im Bereich des S u l fo n y l h a rn stoffrezeptors ausgeschlossen w e r den. Durch das Verstän d n i s fü r d e n Mechanismus d e r I n suli nsekretion d e r ß-Zelle d es Pan kreas

konnten weitere Hyperi nsulinismusformen ge klär t werden. Bei domi nanten Hyperinsulinis musformen sollte an aktivierende Mutationen des G l u ko kinase-Gens gedacht werden, die haupt sächlich als "Late-onset"-Form auftreten und kli nisch relativ mild verlaufen, obwohl sie für die ge samte Gruppe der Hyperinsulinismus-Patienten von nur geringer Bedeutung sind. I naktivierende M utationen führen dagegen zum M ODY-Typ-2D iabetes. Der dominant vererbte Hyperinsuli nismus mit Hyperammoniämie ist d u rch eine Ü berexpression des G lutamatdehydrogenase Gens verursacht. D iese Form entspricht der vor mals als "Leuzin-empfindlich" bezeichneten Hy p oglykämie. U n terzuckerungen treten typischer weise nach reichlicher Eiweißzufuhr auf. Die Am moniakkonzentrationen liegen meistens zwischen 1 00 und 200 J.l mol/1 und sind klinisch relativ un auffällig. Der klinische Verlauf ist ebenfalls relativ mild. Eine neu beschriebene, dominant vererbte Form des Hyperinsul inismus wird d urch Bewe gung induziert ( E I H I : exercise-induced hyper insulinemic hypoglycemia). I n typischer Weise treten Hypoglykämien nur bei intensiver Bewe gung auf, wobei eine große Variabilität hinsicht lich des Schweregrades der Erkrankung besteht. Viele Patienten haben i hren Lebensstil an das Pro blem angepaßt. Eine Verbindung zwischen Hyperinsulinismus und Fettsäureoxidationsdefekten ist bei Patienten mit einem kurzkettigen 3 -Hydroxyacyl-CoA-De hydrogenase-Mangel gegeben. Bei diesen Patienten sind erhöhte Konzentrationen von 3-0H-Butyryl carnitin nachweisbar, die offensichtlich für eine vermehrte I nsulinsekretion verantwOJilich sind.

Klinische Merkmale des Hyperinsulinismus

Etwa 60% aller Kinder weisen eine schwere neo natale Form mit Manifestation in den ersten drei Lebenstagen auf. Davon zeigen ca. 50% zerebrale Krampfanfälle, 3 0 % unspezifische Symptome (Blässe, Hypotonie, Zyanose, kardiavaskuläre I n suffizienz), und ca. 20°/., bleiben asymtomatisch. Bei etwa 40% der Fälle manifestiert sich der Hyperinsulinismus später ( Late-onset- Formen), bei etwa 85% von ihnen als frühinfantile Form mit den ersten Krankheitszeichen zwi schen dem 2. und 12. Lebensmonat, bei 15% als spätinfanti le Form jenseits des 1 . Lebensjahres. Krampfanfälle sind die ersten klinischen Zei chen. Hyperinsulinismus kann in charakteristi scher Weise bei folgenden syndromalen Phänoty pen vorl i egen: Beckwith-Wiedemann-Syndrom, CDG-Syn dro m Ia u n d Ib, Usher-Syndrom Typ 1 .

Diagnostik des Hyperinsulinismus

Bei den schweren, insbesondere neonatalen For men des Hyperi n su l i n i s m u s ist die zur Blutzucker sta b i l i s i er u n g n ot w e n d ige Glukosezufuh rmenge

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547

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91 Hypoglykämie

-------

sehr groß und beträgt > 1 0 mg/kg/min. Die Fest stellung dieser Notwendigkeit ist jedoch eine we sentliche diagnostische Einsicht. Mit der L-Dopa PET ist ein neues elegantes Verfahren verfügbar, um durch eine entsprechende Aktivitätsanreiche rung eine fokale von e i ner diffusen Form des Hyperinsulinismus zu u nterscheiden . Es wird wahrscheinlich in Zukunft die aufwendige und schwierige Methode der selektiven Pan k reasve nenkatheterisierung ersetzen. M RT, CT und Sono graphie sind im Vergleich dazu keine informativen Methoden. In Abbildung 9 1 .2 wird ein rationaler Weg der Abklärung eines Hyperinsulinismus gezeigt.

l ÜMange berwiegegenregul gen von Insulatiivner Hormone und relatives

Patienten mit Mangel an Wachstumshormon oder Cortisol zeigen den Ausfall antiinsulinärer Hormo ne m it einer n achfolgen den Störung der h ormo nellen H omöostase mit einem relativen Ü berwie gen der Insulinwirkung. Es treten bereits schwere Hypoglykämien i m Neugeborenenalter auf. Es ist zu beachte n , dass sich diese Fälle in dem darge _ �nosesystem wie ein Hyperinsuli s �ellten J? Ia ms�us mit emer Suppression der Ketogenese prä sentieren können.

I

Die �up�ression der Ketogenese ist der �mp�n �hchste Hinweis auf einen Hyper msuhmsmus.

D iese Konstellation zeigt eine n ormale Lipolyse bei gestörter Fettsäureoxidation an. Als Ursachen der beeinträchtigten Fettsäureoxidation kommen einerseits die Störungen des camitinabhängigen Fettsäuretransfers (Carnitinpalmitoyltransferase1-Mangel, Carniti ntranslokasemangel , Carnitin palmitoyltransferase-11-Mangel) und andererseits die enzyma tischen S töru ngen der ß- Oxida tion, vor allem der mittelkettige Acyl-CoA-Dehydroge nasemangel, in Betracht. Da die energetische Ver sorgung der Glukoneogenese von einer ungestör ten ß-Oxidation der Fettsäuren abhängig ist, kön nen derartige Defekte mit hypoketotischen Hypo glykämien verbunden sein. Da die Hypoglykämien durch eine ungenügende Glukoneogenese bedingt sind, treten sie erst nach Stunden der Nahrungs karenz auf. Zusätzliche diagnostische Hinweise auf eine ge störte Fettsäureoxidation sind: • Nachweis von D icarbonsäuren im U rin. Dicar bonsäuren können ein H inweis auf eine ei nge schränkte ß-Oxidation und dafür kompensato risch eingetretene ro-Oxidati o n der Fettsäuren sein. Der Quotient ß-OH-Buttersäure/ Adipin säure ist bei ß-Oxidationsdefekten < 3 , "Reye-Syn drom" eine mögliche Fehldiagnose bei diesen Pa tienten. • U nter U mständen ist in den Typ-I-Fasern der Muskulatur Fettspeicherung nachweisbar. Konstellation: ß-OH-Buttersäure normal/Laktat erhöht

Hyperinsu linis mus

Diazoxid

( 1 5 mg/kg(fag in 3 Dosen für 5 Tage)

/_

keine Besserung

t

Besserung

J

Lokali sationsdiagnostik

L-Dopa-PET

I

I

+

Hyperammoniämie?

� Ja

t fokal ca. 40 % 548

Konstellation: �-OH-Buttersäure vermindert/freie Fettsäuren normal

Abb. 91 . 2

diffus ca. 60 %

Glutamathydrogenaseüberexpression

I

l

l

nem

f

• Glukoki-

naseüber-

expression • bewegungsinduzierter Hyperin· • SCHAD

sulinismus

Abklärung eines Hyperinsuli nismus

Diese Konstellation sagt aus, dass eine regelrechte Steigerung der Fettsäureoxidation eingesetzt hat. Die Laktaterhöhung weist auf eine Störung der Glukosebereitstellung aus dem G lykogenabbau bzw. der G lukoneogenese hin. Von zentraler Bedeutung ist dabei die G lyk oge nase Typ I (Glukose-6-Phosphatase-Mangel, M . v o n G i erke). Neben d e r geringen N üchterntole ranz m it nachfolgenden Hypoglykämien sind Lak tatazidose, Ketoazidose, Hypertriglyzeridämie und Hyperurikämie wegweisende Zeichen. Die vergrö ßerte L eber ist Ausdruck der ausgeprägten G lyko . genspeicherung. Der Glykogensynthetasemangel (G lykogen ose Typ 0) ist eine bisher nur bei einigen Patienten be schriebene Synthesestörung des Leberglykogens. Folgende Konstellation von Klinik und chemi schen Parametern ist pathognomonisch : Bei einem ehemaligen Mangelgeborenen treten zum Zeit punkt der Elimination der nächtlichen Milchmahl zeit morgendliche ketotische Hypoglykämien auf. Nach der Fütterung erfolgt ein Umschwung zu Hyperglykämie und Hyperlaktatämie als Ausdruck einer momentanen Ü berlastung der Glykolyse, da

----- 91 Hypoglykämie

die Leberglykogensynthese mit ihrer Reservoir funktion nicht gegeben ist. Diese Patienten haben keine Hepatomegalie. Perinata le Stresssitua tionen, besonders die Geburtsasphyxie, sind eine wesentliche Ursache von Hypoglykämien des Neugeborenenalters. Die se sind jedoch meist nur von kurzer Dauer und sprechen gut auf die enterale Nahrungszufuhr oder eine i.v. Glukosezufuhr von 6 mg/kg/min an. Bei seltenen metabolischen Erkrankungen, wie der A h ornsiruperkrankung und dem m u ltiplen Carb oxylasemangel, kommt es zu einer Beein trächtigung der G lukoneogenese. Bezüglich der Störmöglichkeiten der Glukoneogenese ist neben den seltenen primären E nzymmangelzuständen grundsätzlich zu bedenken: • Die Energetik der Glukoneogenese sowie deren ausreichende Stimulation hängen an einer intak ten Fettsäureoxidation und Ketonkörperbildung (s. mittelkettiger Acyl-CoA-Dehydrogenase-Man gel, Carnitinmangel) . • Störungen der Biotinverfügbarkeit führen z u Störungen d e r Carboxylierungsreaktionen u n d da mit des ersten Schrittes der Glukoneogenese (Py ruvatcarboxylasemangel, Biotinidasemangel, mul tipler Carboxylasemangel) . • Glukoplastische Aminosäuren sind die notwen digen Substrate der Glukoneogenese. Eine ge störte Alaninverfügbarkeit, z . B . bei Ahornsirup erkrankung, kann somit von einer Hypoglykämie gefolgt sein. Diagnostische Hilfsparameter bei Stö rungen der Glukoneogenese sind: • Die Nüchterntoleranz ist um so größer, je wei ter ein Defekt der vier m öglichen glukoneogeneti schen Enzyme von der Glukose als Endprodukt entfernt ist, d.h., der Glukose-6-Phosphatase-Man gel als der Glukoseproduktion nächstliegende En zymdefekt hat die ausgeprägtesten Hypoglykämien und die geringste Nüchterntoleranz zur Folge. Der Pyruvatcarboxylasemangel als der von der Gl u koseproduktion am weitesten entfernte Defekt hat eine nur geringe Hypoglykämieproblematik und eine sehr lange Nüchterntoleranz. • Eine genauere Lokalisation des glukoneogeneti schen Enzymdefektes ist durch Belastung des n üch ternen Patien ten mit A lanin (glukoplasti sche Amin osäure) bzw. G lycerin ( Einmündung der Triosen in die Glukoneogenese) und nachfol gend e Messung des A ns tieges der Glulwsekon zentration möglich. • Bei Störungen der Glukoneogenese besteht häu fig eine J-Jypera laninäm ie. Konstellation: f3-0H-Buttersäure normal!Laktat normal

Diese Konstellation findet sich bei Störungen der hormonellen Gegenregulation: b e i angeborenen H o r m o n m a n ge l z u st ä n d e n , w i e dem G l u lw g o n mangel oder der kongenitalen J-Jypophysenagene-

sie, die bereits im Neugeborenenalter zu schweren

Hypoglykämien führen. Unter U mständen weisen Patienten mit Hypopituitarismus begleitende Auf fälligkeiten wie Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Ge sichtsanomalien oder einen einzelnen Schneide zahn i m Sinne eines "Mittelliniendefektes" auf. Auf die Ü berlappung mit Symptomen des Hyperinsulinismus beim Wachstumshormonman gel wurde bereits hingewiesen. Die klinisch häufigste Unterzuckerungsform dieser Kategorie ist die hetotische Hypoglykämie im Kleinkindesalter (M. Colle-Ulstrom). Bei den typischen Patienten handelt es sich um etwa 2-7 Jahre alte, zart gebaute (verminderte Muskel masse) Knaben mit N eigung zu azetonämischem Erbrechen. Die Hypoglykämien treten vor allem in den Morgenstunden nach der nächtlichen Nüch ternphase auf. Sie können sich als ungewöhnlich starke morgendliche Schläfrigkeit oder schwere Erweckbarkeit bemerkbar machen . Die Hypoglyk ämie wird von einer gleichzeitigen Hypoalani n ämie ( < 150 pmolll) begleitet. Bei den Patienten besteht ein "beschleunigter Fastenzustand" mit einer schnellen Entleerung der G lykogenspeicher und einer durch die mangelnde M uskelmasse un genügend unterstützten G lukoneogenese. Daher lässt sich in diesem Moment durch G lukagon kein deutlicher Blutzuckeranstieg mehr hervorrufe n . I m Rahmen d e r Befundkonstell ation findet sich bei starker Ketose häufig eine im Vergleich zur ß-OH-Buttersäure verminderte Konzentration der freien Fettsäuren. Diese Situation ist als Form eines ausgeprägten Substratverbrauches bei " Ü ber oxidation" der Fettsäuren zu we1ien. Besondere Hinweise

c (l) 0') c ::J lo....

:Q ...... cn

• Die Blutentnahme zur differenzialdiagnosti s chen Abklärung einer Unterzuckerung m uss im ...... >. M o ment der Hypoglykämie erfo lgen . Tritt diese nicht spontan ein, so muss sie durch einen pro e ...... trahierten N üchterntest herbeigeführt werden. • Das Auftreten der Hypoglykämie mit Bezug auf � (l) den Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme zeigt evtl. w vorliegende toxische Wirkungen von Nahru ngs mitteln auf. Klassische Beispiele sind die heredi -o c täre Fruktoseintoleranz und die Galaktosämie . ::J • Die Länge der Nüchternphase bis zum Auftreten (l) einer Hypoglykämie trägt wesentlich zu deren Be ..!:. () urteilung bei. cn • I n der Hypoglykämie wird durch die gleichzeiti 0 ge Bestimmung von Glukose, ß-OH-Buttersäure , ..a freie Fettsäuren u n d Laktat a u s einer einzelnen CU Blutprobe bereits eine grobe Zuordnung zu patho ...... (l) physiologischen Kategorien möglich. � • Es s o l l t e versucht werd e n , jede Hypoglykämie durch eine Glukagoninjektion zu beenden . Die da bei ausgelöste Ä nderung der Serumgl ukosekon- 549

M

92 Metabolische Azidose und Alkalose

---

--

zentration kann einen wertvollen diagnostischen H inweis geben. Ein steiler Glukoseanstieg spricht dabei für eine starke G lykogenspeicherung der Le ber, wie sie z . B . beim Hyp e rinsu l in i sm u s auftritt.

Ein nahezu feh lender Glukoseanstieg dagegen ist nahezu pathognomonisch für entleerte G lykogen speicher, wie z.B. bei der ketotischen Hypoglyk ämie des Kleinkindes.

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose einer Hypoglykämie Charakteri sie- wei terführende Neben- Verdachtsdiagnosen befunde rung des Hauptsymptoms Hypoglykämi e

Hepatomegalie

Glykogenosen, Glukoneogenesedefekte, hereditäre Fruktoseintoleranz

Bestäti Diagnosegung der Enzymnachweis in Erythrozyten, Lebergewebe oder Dünndarmmukosa

Galaktosä m ie

Enzymnachweis in Erythrozyten

Ketolysedefekt

Enzymnachweis in Fibroblasten

Gerinnungsstörung

hereditäre Fruktoseintoleranz s.o. Galaktosämie s.o.

Bewusstseinsstörung

Hyperinsulinismus

supprimierte Ketogenese, Plasmainsulinkonzentration

mittelkettiger Acyi-CoADehydrogenase-Mangel

Phenylpropionsäurebelastung; Nachweis der A985G-Mutation; organische Säuren; Oktanoylcarnitin

cushingoides Neugeborenes

Hyperinsulinismus; Kind diabetiseher Mutter

s.o.

Kardiamyopathie

ß-Oxidations-Defekte langkettiger Fettsäuren

Enzymnachweis in Fibroblasten; organische Säuren

Kleinkind mit zartem Körperbau

ketotische Hypoglykämie des Kleinkindes

kein Glukoseanstieg in der Hypoglykämie nach Glukagon

fehlende adrenerge Reaktionen (Blässe, Tachykardie) bei einem jungen Kleinkind

hypoadrenerge Hypoglykämie

Katecholaminausscheidung (kein Blutglukoseanstieg nach 2-Deoxyglukose)

92 Metabolische Azidose und Alkalose Wolfgang Sperl

nismus sehr genau in einem engen Bereich kon stant gehalten. Das G leichgewicht ist um so ge fährdeter, je jünger und unreifer das Kind ist. Für die Homöostase des Säure-Basen- Haushaltes sind potente Puffersysteme ( BikarbonatlpCOT Puffer,

Metabol ische Azidose Einleitung

Eine Azidose entsteht durch Protonenvermeh rung oder Bikarbonatverluste in den Körperflüs sigkeiten . Die normale Konzentration von freien H + - Ionen im Plasma beträgt 40 ± 3 n m o l / 1 der p H-Wert (negativer dekadischer Logarithmus der Wasserstoffionenlwnzentration) 7,40 ± 0,03. Die Wasserstoffionenkonzen tration wird im Orga,

550

Phosphatpuffer, H ä m ogl obinpuffer, Eiweißpuffer)

sowohl im extrazel l ulären als auch im intrazellu lären Rau m notwendig. Eine Regu lation des Säure- Basen-Haushaltes ist resp ira to risch durch die Ä nderung der C02-Abgabe (Hypoventilation bzw. Hyperventilation) und rena l durch Variation der Bikarbonatrückresorption bzw. der Ausschei-

------ 92 Metabolische Azidose und Alkalose

dung von H +- bzw. Ammoniumionen möglic h (Abb. 92. 1 ) . Die wichtigsten Messgrößen zur Beurteilung des Säure-Basen-H aushaltes sind (alle N ormalwerte arteriell) : • p H (n: 7,3 7-7 ,43) • pC0 2 (n: 36-44 m mHg) • H C03- (n: 22-26 mmol/1) Die Beziehung zwischen diesen Parametern wird durch die Henderson-Hasselba lch-Formel wie dergegeben: pH

=

[ HC03-] 6 , 1 + log pC0 2 x 0,03

Bei Krankheitsbildern mit unklarer Azidose ist eine gründliche Anamnese wichtig. Ausgeschlossen wer den muss die Einnahme von toxischen Substanzen und M ed ikam ente n . Notwendig ist eine gründliche Ernährungsanamnese und Abschätzung der Dauer von Fastenzuständen bzw. katabolen Stoffwechsel lagen. Besonders bei der Azidose des Neugebore nen ist eine subtile Bestandsaufnahme wichtig: perinatale Anamnese, Dauer der Milchbelastung, Ernährungssituation, Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome etc.

arterielle Blutgasanalyse <

pH

7,37

t

>

Rationelle Diagnostik Anamnese

Störungen und Kompensation im Säure-Basen-Haushalt

pH

Aus zwei bekannten Variablen kann die dritte da mit berechnet werden. Azi dose im engeren Sinne bedeutet einen Über schuss an H+-J onen und kann zur Azidämie füh ren, wenn trotz Kompensationsmechanismen eine p H -Erniedrigung im Blut eintritt. Besonders i m deutschen S prachgebrauch werden die beiden Be griffe ungenau und wechselnd gehandhabt.

7,43

t

Klinik

Im

besonderen müssen jene Organsysteme genau

die in die Regulation des Säure Basen-Haushaltes mit einbezogen sind. Entschei dend ist die Beurteilung der Atem- und Kreislauf situation (Kußmaui-Atmung, Tachy-/Bradykardie, Hyper-/Hypotonie), der peripheren Oxygenierung und auch die der N ierenfunktion. Wichtig ist weiterhi n die Einschätzung des Hydrierungsgra des, der peripheren Rezirkulation, der Beurteilung der Organgrößen, des M uskeltonus und insbeson dere des neurologischen Status.

beurteilt werden,

erwartete Kompen· sation

1 ,2 mmHg .!. pC02 pro

1 mmol/1 .!. (HC03- )

Abb. 92.1

akut: 1 mmollli

chronisch: 3,5 mm ol/1 i (HC03-) pro 1 0 mmHg pC02 i

0 ,7 mmHg i pC02 pro 1 mmol/1

(HC03-) i

akut: 2 mmol/1 .!. c h ronisch: S mmol/1 .!. (HC03-) pro 1 0 mmHg pC02 .!.

Verschiedene Formen von primären Stö rungen des Säure-Basen-Haushaltes mit den konseku tiven Kompensationsmechanismen a uf respiratori scher oder renaler E bene. Um M i schformen zu er kennen, ist zu prüfen, ob die erwartete Kompensation eingetreten ist.

I

Eine schwere metabolische Azidose (pH < 7,10) vermindert die lmrdiale Kontraktilität, beein trächtigt die inotrope Antwort auf Ratechol amine und prädisponiert zu schweren ventriku lären Arrhythmien.

In die GesamtbeUJieilung der metabolischen Azi dose sind Grundkrankheiten (Epilepsie, Leu k ämie, Kurzdarmsyndrom etc.) mit einzubeziehen. Bei chronisch renaler Azidose treten Wachstums probleme und Störungen im Knochenstoffwechsel (renale Osteodystrophie) auf. IUinische Hinweise auf eine D-Laktatazidose beim Kurzdarmpatien ten, besonders nach k ohlehydratreichen Mahlzei ten, sind Episoden von Somnolenz, zerebellärer Ataxie und Dysarthrie.

c Cl) 0) c ::l lo-

:0 +J Cf) +J

�

e

+J

� Cl) w 1J c ::l
0 ..Q � +J
� 551

M

92 Metabolische Azidose und Alkalose Klinisch-chemische Untersuchungen

Blutgasanalyse

D ie am m e isten verbreiteten Messverfahren sind das Ä q u ilibrierverfah re n ("Astrup-Methode") , wobei hier nur eine p H-Elektrode erforderlich ist und die Blutprobe mit zwei COrGasgemischen äquilibriert wird, und die k o m binierte Messung von pH, pC02 und p 02 im anaerob entnommenen heparinisierten Vollblut bei 37 °C. Plasmabikarbo nat und Sauerstoffsättigung ergeben sich nach der Henderson-Hasselbalch-Gleichung mit N omo grammen oder mit Algorithmen aus p02 und pH. Meist wird die Analytik m it standardisierten Auto maten durchgeführt. Anionenlücke

Im Plasma: Sie wird als Differenz zwischen Na+ + K+ und CI- + HC0 3- definiert und beträgt normalerweise 12 ± 2 mmol/1 ( Bereich 8- 16). Bei akkumulierten Säuren vergrößert sich die An ionenlücke (Abb. 92.2 ) , normale rweise entspricht der kompensatorische Verbrau c h des HC0 3genau der Zunahme der Anionenlücke. Die An ionenlücke sollte immer im Zusammenhang mit p H , pC02 und H C 03- beurteilt werden . Nur so können gemischte Störungen des Säure-Basen Haushaltes, ggf. aber auch Laborfehler etc. er kannt werden. Im Harn: Die Summe aller Anionen im Harn (CI- ,

HC03- , Sulphat, Phosphat, organische Anionen)

häufigste Anionen bei vergrößerter Anionenlücke: • Ketokörper • Laktat • andere organische Säuren • Intoxikation (Salizylale, Paraldehyd, Met hanol etc.)

Na+

,

AL = (Na•

+

K•) - (HC03- + Cl1

normal:

12 ± 2 mmol/1

K+

92.2

Verg rößerte Anionenlücke (AL} bei meta bolisc her Azidose im Plasma. Immer ist d i e Frage zu klären : Welche Säure (bzw. welches Anion) verursacht eine vergrößerte Anionenlücke? Bei der Analyt ik z.B. des Harns, sol lte unbeding t eine kombin ierte U ntersuchu ng von Amino- und organi schen Säuren (z . B . mittels GC/MS) an einem dafür erfahrenen Zentru m d u rchgefü h rt werd e n . Ami no s ä u re n s i nd i n den al lermeisten Fällen nicht für eine Az idose verantwortlich. N i c ht-Amino-Karbonsäuren (o rganische Säuren) werden z . B . mit der klassischen Amin osäure n n achweisreaktion (Ninhydri nfärbung) nicht e rfasst. Abb.

,

552

--

--

ist gleich der S umme der Kationen ( Na+, I<:+, N H4+, Ca2 +, Mg2+, organische Kationen). Da unter nor maler D iät die Auscheidung von Ca2 + und Mg2 + vergleichsweise gering i st und die Ausscheidung der nicht gemessenen Anionen ( Phosphat, Sulfat, organische Säuren) wenig variiert, ist die Anionen l ücke äquivalent der N H4+-Konzentration minus der Konzentration der nicht gemessenen Anionen. Jeder Anstieg der N H/-Konzentration ist von ei nem Anstieg der CI-- Ionen begleitet. Die Differenz zwischen den routinemäßig bestimmbaren I onen (Harnanionenlücke AL = [Na+ + I<:+] - [CI- ] ) ist da her üblicherweise ein indirektes Maß für die Am moniumionensekretion. Einsch ränkunge n dafür gelten nur in den ersten Lebenswochen. Bei Kin dern bzw. bei einer proximal renal tubulären Azi dose ist die Differenz negativ, weil ein Ü berschuss in der N H4CI-Produktion besteht. Bei der distal re nal tubulären Azidose i st die Anionenlücke im Harn positiv wegen einer verminderten Exkretion von H+- und Ammoniumionen. Die Harnanionen lücke kann signifikant unterschätzt werden, wenn vermehrt o rganische Anionen (z. B. organische Säuren) ausgeschieden werden. Osmolalitätslücke

D ie Berechnung erfolgt über die Differenz der ge messenen Osmolalität und der kalkulierten Osmo lalität: mosmol/kg 2 x Na+ (mmol/1) + G l ukose (mg/dl) Harnstoff (mg/dl) + 6 18 Ungeladene Moleküle i m Plasma können so ent deckt werden. Angenähert ist die doppelte Natri umkonzentration repräsentativ für die S umme von Anionen und Kationen im Plasma, Glukose und Harnstoff repräsentieren die Mehrheit der nicht io nisierten M oleküle im Plasma. Eine große Osmo lalitätslücke gibt H inweise auf eine n icht gemesse ne Substanz, die ungeladen ist (z. B. Alkohole) . =

Technische Untersuchungen

Anaerob entnommenes und heparinisiertes arte rielles Blut wird für die Säure-Basen-Analytik be vorzugt. Arterialisiertes Kapillarblut nach Hyper ämisierung wird in der Praxis am meisten verwen det . Sind nur Basenparameter zu untersuchen, kann auch peripher venöses B l ut abgenommen werden. Zu beachten ist, dass Hepari n bei Blut abnahmen aus intraarteriellen Kathetern bzw. bei einem u nrichtigen Verhältnis in der heparinisier ten Spritze die p H -Werte erheblich im S i n n e e i n er Azidämie verfälschen kann. Bei der Laktatbestimmung ist folgen des zu be achten: • K e i ne Stau ung bzw. M uskelarbe it vor der Be stimm ung. •

Blutabnahme aus einer Venenverwei lkanüle.

------

Sofortige Deproteinisierung d es Blutes (sonst Fortschreiten der anaeroben Glykolyse i n Erythro zyten). • U nterschiede zwischen prä- u n d postprandial müssen beachtet werden. • Bei erhöhtem Laktat sollte gegebenenfalls Pyru vat mitbestimmt werden, um die Laktat/Pyruvat Ratio bestimmen zu können. • Wen n das Kind heftig bei der B lutabnahme sch reit oder eine Stauung n ötig war, sollte das bezügl i ch späterer Befu n d interpretation zumin dest dokumentiert werden , gegebenenfalls ist eine Wiederholung nötig. Mi t der übl i chen Laktatbestimmung wird nur L-Laktat erfasst. Bezüglich des D-Laktats i s t ein besonderes M eßverfahren (z. B. mit D-Laktatdehy drogenase) notwendig. •

Diagnostisches Vorgehen (s. Abb . 92. 1 und 92.3)

U ri n interpretiert werden . Besondere Bedeutung kommt hierbei dem Chiarid und dem Kalium zu.

I

Bei der metabolischen Azidose ist es ratsam, zuerst die Anionenlücke (AL) zu beurteilen.

Bei vergrößerter AL l iegt entweder eine renale Azi dose vor, oder es gilt das unbekannte Anion (bzw. Säure) zu ermitteln (s. Abb . 92.2) . Neben den häu figsten und bekanntesten organischen Säuren wie Ketonkörpern bzw. Milchsäure können andere or ganische Säuren ( N icht-Amino-Karb onsäure n ) U rsache für eine metabolische Azidose sei n . Diese Säuren werden durch eine Amin osäureanalyt i k allein nicht erfasst. Meist fin det m a n b e i rei n e n Aminoazidopathien wie z . B . der Phenylketonurie keine Azidose. Bei jeder unklaren metabolischen Azidose sollte daher eine genaue Analytik auf organische Säure n , z . B . mittels Gaschromatographie/ Massenspektro-

H ierbei sind folgende Maßnahmen notwendig: • Erhebung von Anamnese und Klinik • Synoptische Bewertung von pH, pC02, HC03- , Elektrolytstatus b zw. Anionenlücke: - Zuordnung zu einer der vier grundsätzlichen S tö reb e n e n des Säure-Basen-Haus haltes - Erkennen des Kompensationsgrades und des Mechanismus der Störung - Prüfung der zu erwartend e n Kompensa tionsmechanismen (liegt eine gemischte Stö rung vor? ) - Beurteilung der Anionenlücke - Vergleich Klinik und Laborparameter • Beurteil u ng, ob der Zustand der Säure-Basen Verschiebung akut oder chronisch ist • Beurteilung, ob der Zustand kli nisch latent oder erkennbar ist • Erkennen der U rsache der S äu re- Basen-Störung.

Metabol ische Azidose

Verlust von NaHC03 Galle-Fistel, Diarrhö

• renal: prox. tub. Azidose, distal tubuläre Azidose

ja

-+

nein

+

ja

-+

nein

+

ein, l i egt eine ko mb i nierte Störung vor. Ist der pC02 höher als erwartet, liegt eine Kombination mit ei ner respiratorischen Azidose vor. Wen n die Anionenlücke größer a l s der H C03 - -Abfall i st, dann besteht eine Kombination mit einer metabo lischen Alkalose. Bei der Salizylati ntoxikati on liegt z . B. oft eine kombinierte respiratorische Al kalose und metabolische Azidose vor.

l

Ketoazidose

l-laktatazidose (z.B. Ü berschusslaktat, bei Schock, Sepsis, pulmonale oder kardiale D ek o pe n sa t i on )

m

ja ..

Nierenversagen akut + chronisch

ja

• Methanol • Ethanol • Ethylenglykol • To l ue n e • Salizylale

nein

Besondere Hinweise

nein

Sym

ptom , das immer zur U rsac h e nsuc h e veranlassen muss. Bei der Differenzialdiagnose der Störungen im Säure- Basen -H a us h a l t ist di e Bewertung d e r Laborparameter im Zusam men hang m it der Kl inik seh r wichtig. Außerdem muss der Säure-Basen S ta t u s des B l utes i m mer i m Zusammenhang m it dem Ele ktrolytstatus i m Serum/ Plasma u n d/oder

• GI-Trakt: Pankreas-

nein �

Gemischte Störung des Säure-Basen- Ha ushal tes: Tritt die erwartete Kompensation einer Stö rung i m Säure - Ba se n -Ha u sh a l t (s. Abb. 92. 1 ) n icht

Die metab o l i s c h e A z i d ose ist l e d ig l i c h e i n

92 Metabolische Azidose und Alkalose

-+

• Paraldehyd

+

•

Abb. 92.3

Azidose.

!......

:Q

+J

Cf) >. 0

+J

!...... +J

� Q) w "0 c ::J Q) ...c

ü

Cf)

0 ..c

L-Laktatazidose (end ogen) (z.B. OXPHOS-Störungen) D-Laktatazidose (Kurzdarmsyndrom) • andere organische Säuren (Organoazidopathien) •

c Q) 0) c ::J

Differenzialdiagnose bei metabolischer

CO

+J

Q)

�

553

M

92 M etabolische Azidose und Alkalose

----

metrie (GC/MS) an e i n em dafür s p e z i a l i s i e rten Zentrum d urchgeführt werd e n (selektives Scree n ing) . Da bei erhöhten Metaboliten diese reichlich im Harn ausgeschieden werden, kann die Analytik primär im H arn e rfo l ge n. Für eine w eiterführe nde Analytik (z. B . mittels Sonden-MS) i st es w ichtig, Serum tiefzufrieren b zw. Trockenblut auf einer G uthrie- Ka rte zu asservieren. I n der metaboli schen Krise ist eine rasche Diagnostik wichtig, da nur auf Basis einer genauen Metabolitenanalytik eine spezifische Therapie bzw. eine D i fferenzie rung zw i s c h e n O rg an oazi d o pat h i e n u n d H a r n st o ffz yk lu s s t örun g e n möglich i st. Sowohl die Hyperammonämie als auch die metabolische Azi dose kann bei beiden Krankheitsgruppen durch sekundäre En zymhemm u ng bedingt sein.

M etabolische Al kalose Einleitung

Eine metabol i sche Alkalose entsteht aufgrund von Natriumbikarbonat durch Zufuhr od e r U m wand l u n g oder durch e i n e n ver meh rten renalen oder gastrointestinalen Verlust von Protonen. Es kommt zu einer p H-Versch ie bung > 7 ,43 . E s kann der O rga n i s m us d u rch Hy po venti l at i on und Anstieg des pC02 die All
1st,

1m

Gegensatz zur

� yp e rk � p n i e

,

chronischen persistierenden p C O rWerte m ög l i ch

wo h öh ere

smd). D1e metabolische AHmlose wird im Kindes alter seltener als die metabolische Azidose beob achtet. H ä � figste Ursachen ei ner metab o l ischen Alka lase smd Verlust von M agensaft D i u retika selte ner M i n era l okortikoidüberschuss. Oft i s t di� meta b o l i sch e Allml ose e i n e Folge v o n Ve rä nderu n gen des extrazellulären Flüssigkeitsraumes (EZF) (Vo lum e nkontraktion ) . Dazu kommt es, wen n Flüs sigkeit mit Chiaridionen verlorengeht (z. B. beim Ein s atz von Diuretika) und Bi karbonat sich da d urch relativ ge sehen anreichert. Weiterhin gehö ren schwere Kaliumverluste bzw. intestinale oder renale Chiaridverluste zu den wichtigst en auslö senden Ursachen einer m e tabol i s ch e n Alkalose. ,

Ratione lle Diagno stik Anamnese

554

Meistens ist die Ursache e iner metabo lischen Al kalose durch die Anamn ese zu e r u i e re n . Es ist n i cht i mmer e infach, gerade b e i E s s s t ö ru n ge n p sy choso z ia le Aspekte, Körperem pfinden, Ess-

g e wohn h e i t e n und Medikamenteneinnahme zu erfragen. Oft ist die H yp o kal iämie ein erster auffäl

l iger Laborbefund, der zur gerraueren Befragung Anlaß geben sollte. Zu a ch te n ist auch auf gastro i ntesti n a l e Be s c h w e r d en Störungen der N ieren funktion und Blutdruckprobleme. ,

Klinik

asy mpto m atis ch D a s k l i nische E rs c h e i n u n gsb i l d i st durch die Grund krankheit bestimmt. Als respiratorischer Kompensationsme c hanismus wird eine flache Atmung beobachtet. Seltener als bei respiratorischer Allcalose kommt es zu Tetani e neigu ng bei Vermin derung von i oni s iertem Ka l z i um . Bei p H -Werten > 7,55 t ret en refraktäre Rh y t h mus störung en des H erze n s auf (ektope Erregungen von Vorhof und Aschoff-Ta wara-Knoten) . Der periphere Gefäßwiderstand ist vermindert mit daraus resultierender Hypotension und orthostatischer Kreislaufdysregulation. Ein auffallend oft wec hse ln d e s Körpergewi c h t weist auf D i u retikaabusus h i n , M ü d i g k e i t , Muskel schwäche und Darmatonie sind Folgen der H ypo k al iämie B ei d er p o s t h y p erk ap n i s c h en Allmlose treten bei zu raschem Abfall des pC0 2 sc h were n e uro D i e Allmlose ist oft

.

.

logische Symptome auf.

Kli nisch-chemische Untersuchungen

Folgende Untersuchungen werden durchgeführt: • Blutgasanalyse, E l ektro lyt stat u s im Plasma • B e st i m mun g der C h i a ri d a u ssc h e i d u n g im 24Stunden- H arn • Th e ra p ievers u c h mit p hy sio l ogi s ch er N a C l-Lö sung: Bei Harnchloriden < 10 mval/1 (Magensaft verlust oder Diuretikatherapie) spricht d i e Allmlose auf Gabe von 0 , 9 % i gem N a C I a n , bei M i nera l o kortikoidüberschuss ist die Harnchloridausschei dung > 20 mval/1, u n d die Ko ch s a l zapplikati o n b leibt ohne Effekt a u f di e Alkalose. • B est im m ung der glomerulären Filtrati onsrate • B e st i m m u n g von Renin -Aldosteron i m Seru m .

Besondere Hinweise

Bei Ve r l u s t vo n M age n s aft (z.B. M ag e n s a ft d ra i nage bei I ntensivpatienten, rezidivierendes Erbre chen du rc h orga n isch e B e hi n d erun ge n im Gastra intestinaltrakt [ z . B . Py l o r u s s tenose] , heimliches Erbrechen bei Anorexia nervosa, Bulimie) si n d eine h y po k a l iämis c h e A l kal ose, H y p o c h l o rä m ie , re naler K a l i um ver! u s t und n iedri ge U ri n c h l o r i d

k o n ze ntration charakterist isch.

I

Bei Essverhaltensstörungen (Bulimie/Anorexie) ist eine oft zufällig entdecl
---- 92 Metabolische Azidose und Alkalose

Metabolische Al kalose

Ist die GFR seh r niedrig?

ja

nein

t

I

• Alkali-Einnahme • Ionenaustausch • Milch-Alkali-Syndrom

I

nein

>

t

Wie sind Renin- und

niedrig?

• laufend Diuretika • Bartier-Syndrom • Mg2•-Depletion

I

t

das Harnchiarid

20 mmol/1

Ist das EZF-Volumen vermindert?

nein

ja

Ist

t

Aldosteronspiegel?

ja < 10 mmol/1

beide niedrig

+

+

• Verlust von Magensaft • Diuretika (chronisch) • kongenitale Chiariddiarrhö

• Schwe ißverlust (zystische Fibrose)

• exogene M ineralokortikoide • Cushing-Syndrom • 1 7-HydroxylaseMangel • 1 1 ß-Hydroxylasemangel • Syndrom von Liddie

Renin J- , Aldosteron I

beide erhöht

• primärer Hyperaldosteronismus

sekundärer Hyper aldosteronismus: • Nierenarterien stenose • reninproduzie render Tumor • maligne Hypertonie • dekompensierte Herzinsuffizienz • Leberzirrhose

+

+

Abb. 92.4

Differenzialdiagnose bei metabolischer Alkalose. Häufigste Ursachen sind Erbrechen (oft artifiziell) und Diuretikaabusus, hier ist extrazelluläres Volumen vermindert und Ch iarid niedrig , oft mit Hypokaliäm ie.

c (1) 0') c ::J lo..

Nicht selten bestehen auch ein Di uretika- und ein Laxanzienabusus. Bei Patienten mit chronischen Eßstörungen können ulzeröse oder narbige Ver änderungen am Handrücken Hinweise für selbst ausgelöstes chronisches Erbrechen gebe n . Bei Lakritzenabusus (Su cus liquiritiae) kommt es aufgrun d der m i n eralokortikoiden Wi rkung des stereidähnlichen G lykosids G lycyrrhizin zu ähn lichen Symptomen wie beim Hypermineralokorti zismus m it hypokal iämischer metabol ischer Alka lase (l icorice syndrome) . Vermehrte B i karbonatzufuhr und übersch ie ßende Azidosetherapie füh ren zum Milch-Alkali Syndrom. Für die Differenzialdiagnose der metaboli schen Allmlose ist es sinnvol l , den E Z F und d ie Harn chi aridaussc heidung zu beurteilen (Abb. 92.4 ) .

G em ischte Störungen des Säure-Basen-Haus haltes: Tritt die erwartete Kom pensation der Stö

rung des Säure-Basen - Haushaltes ( s . Abb. 92 . 1 ) nicht ein, liegt eine kombinierte Störung vor. I st der p C 02 niederer als erwartet, dann besteht zu sätzlich eine respiratorische All
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555

M

92 Metabolische Azidose und Alkalose

--

--

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der metabolischen Azidose �arakterisierung des weiterführende I uptsymptoms Nebenbefunde Anionenlücke vergrößert

Anionenlücke normal

Verdachtsdiagnosen

-

-

J

Kußmaui-Atmung, Azetongeruch, Polyurie und Polydipsie, Ketonkörper (Blut) i

H ungerazidose, Diabetes mellitus, Thyreotaxi kose

Blutglukose, T3, T4, TSH Harn: Glukose, Ketonkörper

Blut Laktat, ggf. Pyruvat, Alanin, z.B. muskuläre Hypotonie, zerebrale Krampfanfälle, Ataxie, Augenmuskellähmungen, Sauerstoffmangel Schock, Sepsis etc.

primäre Laktatazidose

mitochondriale Enzymuntersuchu ngen im M uskelgewebe, Fibroblasten etc., ggf. Molekulargenetik

sekundäre Laktatazidose

Exzess-Laktat

nach ausgiebiger Dünndarmresektion rezidiv. Krisen mit Somnolenz, Ataxie, Dysarthrie etc.

Kurzdarmsyndrom

D-Laktat im Plasma oder Harn i

Ammoniak, Glukose, Laktat, Plasmaaminosäuren

Amino- und Organoazidopathien, Harnstoffzyklusdefekte, ß-Oxidationsstörungen

organische Säuren im Harn, Azylkarnitine im Blut, ggf. Enzymuntersuchungen und Molekulargenetik

Plasmaosmolalität, Blutglukose, Elektrolyte

Intoxikation, Missbrauch (z. B . "glue snitfing")

Ethanol i, Methanol i, Ethylenglykol i, Toluen i. Salizylale i, Paraldehyd i

Fieber, M uskelschmerzen , Muskelkrämpfe nach Anästhesie, CK i, Myoglobinurie

massive Rhabdomyolyse, maligne Hyperthermie

Hyperkaliämie, Harnstoff i, Kreatinin i

akutes und chronisches Nierenversagen

Hyperchlorämie, Hypokaliämie

Pankreasfistel , Gallefistel, Diarrhö

Normokaliämie, Hyperchlorämie

Posthypokapniesyndrom

Hyperchlorämie, Hypokaliämie

proximal-renale tubuläre Azidose Typ 2, Karboanhyd rasehemmer

Harn-pH alkalisch, absenkbar in leicht sauren Bereich mit NH4CI

Hyperchlorämie, Hypokaliämie, Hyperkalziurie, Nephrokalzinose

distal-renale tubuläre Azidose Typ 1

Harn-pH alkalisch, nie < pH 5,5, nicht absenkbar

Hyperchlorämie, Hyperkaliämie. Hyponatriämie

primärer und sekundärer Hypoaldosteronismus,

Aldosteron J, bzw. Aldosteronresistenz, Harn-pH < 5 , 5

renale tubuläre Azidose Typ 4

556

ung Bestäti Diaggnose der

Erbrechen, Virilisierung, Hyperkaliämie. Hyponatriämie

AGS mit Salzverlust (21 -HydroxylaseMangel)

Hyperkalzämie

Hyperparathyreoidismus

In-vitra-Testung der Muskulatur, ggf. Molekulargenetik glomeruläre Filtrationsrate l

Plasma: 1 7-0H-Progesteron ii, Molekulargenetik Parathormon i

---- 93 Hyperkalzämie

Differenzialdiagnose der metabolischen Alkalose t�Hauptsymptoms harakterisierung des wei terführende Nebenbefunde Extrazellularraum vermindert

Extrazellularraum normal bzw. ausgedehnt

diVerdachtsagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Erbrechen, Durchfälle, Harnchiarid niedrig

Magensaftverlust (Erbrechen, Sonde, Pylorusstenose), geiegentlicher D i uretikagebrauch , Posthyperkapnie, kongenitale Chloriddiarrhö, villöses Adenom, ZollingerEllison-Syndrom, zystische Fibrose

Labor: Hypochlorämie, Hypokaliämie, Sonographie, Schweißtest, Stuhlelektrolyte

Hypokaliämie, Harnchiarid persistierend hoch, Entwicklungsverzögerung, Polyurie, Polydipsie

Bartter-Syndrom

Hyperkalzämie

Alkali-Ingestion, Ingestion von Ionenaustausehern und nicht resorbierbarem Alkali, Milch-Alkali-Syndrom

Hypokaliämie, Hypernatriämie, Reni n 1, Muskelschwäche, Obstipation, Kleinwuchs, Hypertension, tetanische Symptome, Parästhesien

primärer (Conn-Syndrom)

schnelle Gewichtszunahme, Hypertension, niedrige Wachstumsgeschwindigkeit, Medi kamenteneinnahme Hypokaliämie, Hypertension Virilisierung,

Hypertension, Hypokalämie

I

Renin 1', Aldoste ro n 1', Molekulargenetik

glomeruläre Filtrationsrate 1

Aldosteron 1'

und

sekundärer Hyperaldosteronismus (Nierenarterienstenose, reninproduzierender Tumor, dekompensierte Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) M.

C u s h i ng

Renin 1'

Harn: Cortisol, CortisolTagesprofil, ACTH 1' 1

Cushing-Syndrom

ACTH

1 7 -Hyd roxylaseMangel

ACTH 1', DOC 1', Renin 1, Aldosteron

1 1 ß-Hydroxylase-

Mangel

1

ACTH 1', DOC 1'

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93 Hyperkalzäm ie Eckhard Schönau

Symptombeschreibung E i n e Hyperkalzäm ie i s t d efi n i ert durch d i e Erhö h u n g der Gesamtseru mkalzi um konzentration auf > 2,65 m mol/1 bzw. 1 0 ,6 mg/dl bei normaler Serum album i n konzentration oder als eine Erh ö h u ng des i o nisi erten Kalzi u ms > 1 ,4 mmol/1 bzw. 5 ,6 mg/dl . D i e k l i n i sc h e Symptomati k (Ausnah me: hypo kalzi u ri s c h e H yp e rk a l z ä m i e) ist c h a ra kterisi ert

d u rch A norexi e , Ü belkeit, E rbrechen, Gewichts abnahm e , psychische Verä n d erunge n , Bl utdruck erh ö h ung, Polydipsie, in fortgesch ri ttenen Stadi en extraossäre Verkalkunge n , N ep h rokalzino se u n d Nephrolith iasis, beim p r i m äre n Hyperparathyreo i d ismu s zusätzl ich durch Knochenschmerzen u n d R ö n tgenverän d erunge n , i n sbesond ere Subperi ostale Defekte a n Rad ialseiten der Mit t elp halan gen I I

und

1 11.

..::s! Q) w ""CJ c :::l Q) ..c () C/)

0 ..a C'll .......

(1)

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557

M

93 Hyperkalzämie

Rationelle Dia nostik Anamnese

Beim Nachweis einer Hyperkalzämie im Neugebo renenalter i st nach Störungen des Kal ziumstoff wechsels i n der Familie, i nsbesondere bei der Mutter, zu fahnden: Eine chronische mütterli che Hypolcalzämie als Folge eines n icht oder schlecht eingestellten Hypoparathyreoidismus oder Pseu dohypoparathyreoidismus bewirkt über einen er n iedrigten d iaplazentaren Kalziumgradienten eine i ntrauterine Stimulation von Parathormon (PTH) beim Fetus und bei manchen Neugeborenen post natal eine transitorische Hyperkalzämie. Eine mangelnde Phosphatzufuh r führt insbe sondere bei Frühgeborenen auf folgende Weise zur Hyperkalzäm ie: D urch die Ten denz zur Hypo phosphatämie wird die Sekretion des aktiven Vit amin-D-Hormons 1 ,25-Hydroxyvitamin 0 gestei gert und weniger Kalzium mit Phosphat ins Skelett e ingelagert. Die Folgen sind eine erhöhte intesti nale Kalziumabsorption, Hyperkalzämie und PTH-Suppression sowie e ine Hyperkalziurie. Auch eine langdauernde M uttermilchernährung ohne Phosphatsubstitution kan n über den glei chen Pathomechanismus bei termingerecht gebo renen Säuglingen zu einer Hyperkalzämie führen. Bei einer Hyperkalzämie muss gezielt nach einer vorangegangenen Behandlung mit Vitam in D oder Vitamin-0-Metaboliten, Vitamin A und Thiaziden gefragt werden. Körperliche Untersuchung

Diese ist bei Hyperkalzämien meist unergiebig. I m frühen Säuglingsalter muss auf Zeichen der Adiponecrosis subcutanea (besonders am Rumpf auftretende ausgedehnte Fettgewebsnekrosen mit tief subkutan gelegenen Verhärtungen und blau-ro ter Verfärbung der darüber gelegenen Haut) und ei nes M. Jansen (dysproportionierter Kleinwuchs mit verkürzten Extremitäten und rach itisähnlichen Veränderungen a n den M etaphysen der langen Röhrenknochen) geachtet werden. Nach morphologischen AuffäHigkeiten i m Sin ne eines Williams-Beuren- bzw. Fanconi-Schlesin ger-Syndroms (kraniofaziale Dysmorphie, kardio vaskuläre Verän derungen, prä- und p ostnataler M i n derwuchs, M ikrozephalie, Kyphoskoliose, mäßige geistige Entwi cklungsverzögerung, hypo p lasti sche, spät durchbrechende Zähne und psy chische Veränderungen), die m i t einer idiopathi schen infantilen Hyperkalzämie einhergehen kön nen, muss gesucht werden. Klinisch-chemische Untersuchungen

558

--

--

Bei einer Hyperkälzämie ist die sofotiige Bestimm u ng des i n tak ten Serum-PTH ( 1 -84 PTH) not-

wendig. Ist die Konzentration erniedrigt, liegt eine nebenschilddrüsenunabhängige Erkrankung, wie z. B. e ine Vitamin-D-Intoxikation, eine onkologi sche Erkrankung (selten) , eine metaphysäre Dys plasie Typ Jansen (sehr selten), eine infantile idio pathische Hyperkalzämie, eine endokrinalogische Erkrankung ( Nebennierenrindeninsuffizienz, Hy pothyreose, Hyperthyreose) oder ein Phosphatman gel (besonders bei Frühgeborenen) vor (Abb. 93 . 1 ) . Bei der Konstellation Hyperkalzämie p l us Hyperparathyreoidismus handelt es sich in der Re gel um einen primären Hyperparathyreoidismus, der fam iliär oder sporadisch auftritt. H ierbei ist die Urin kalziumausscheidung erhöht. Bei einer nor malen oder erniedrigten Kalziumausscheidung l i egt die seltenere fam i l iäre hypokalziurische Hyperkalzämie vor, die in der Regel keine klini schen Symptome hervorruft.

Hyperkalzämie

primärer Hyperparathyreoidismus hypokalziurische Hyperkalzämie

Viiamin-D-Metaboliten im Serum erhöht

ja

�

Viiamin-D Intoxikation

ja

�

Tu mor hyperkalzämie

ja

��

nein

t

Tu mornachweis

nein

t

metaphysäre Dysplasie nein

t

M . J a n se n L. _ _____. _ _____

• infantile idiopathische Hyperkalzäm ie • Phosphatmangel • Viiamin-A-Intoxikation • Hydrochlorothiazid- Ü berdosierung • Nebennierenrindenin suffizienz • Hypothyreose • Hyperthyreose • Immobilisierung • Blue-diaper-Syndrom • bei Neugeborenen von Müttern mit Hypoparathyreoidismus oder Pseudohypoparathyreoidismus

Abb. 93.1

Differenzia ldiagnose bei Hyperkalzä m ie.

----- 93 Hyperkalzämi e

Tech nische Untersuchungen Nierensonographie und röntgenologische A bdo men leeraufnahme können eine Nephrokalzinose

und/oder Nephrolithiasis bei chronischer Hyper kalzämie und Hyperkalziurie dokumentieren. Ske lettmetastasen oder Tumorinfiltrationen im Kno c henmark können auf eine Tumorhyperkalzämie hinweisen . Son ographisch ist bisweilen die Loka lisierung eines Nebensch ilddrü senadenoms mög lich. Bei V. a. einen p rimären Hyperparathyreoidis mus ist eine selektive Halsvenenkatheterun tersu chung, -arteriographie oder -szintigraph ie nur in seltenen Fällen (Reoperation eines durch die Erst operation nicht erfolgreich behandelten primären Hyperparathyreoidismus) indiziert, eine Kalzium oder Glukokortikoidbelastung ist obsolet.

Besondere Hinweise

Bei der D i fferenzialdiagnose der Hyperkalzämie i m Kindesalter ist besonders zu unterscheiden, ob die Störung im Neugeborenen- bzw. frühen Säu glingsalter oder erst in einem späteren Lebensalter auftritt. Bei Neugeb orenen u n d jungen Säuglingen

muss besonders an einen m ütterli chen Hypopara thyreoidism us oder Pseudohypoparathyreoidis m u s , einen Phosphatmangel mit der Nah rung (insbesondere bei Frühgeborenen) , eine Adipo necrosis subcutanea, eine angeborene Hypophos-

phatasie und bei einer ausgeprägten, lebensbe drohlich verlaufenden Hyperkalzämie an einen primäre n n eonatalen H yperparathyreoidismus gedacht werden . Die vom primäre n ne onatalen Hyperparathyreoidismus betroffenen Neugebore nen leiden meist an der homozygoten Form der hypokalziurischen Hyperkal zämie, die bei den heterozygoten Eltern in der Regel klinisch asym ptomatisch verläuft. M utati onen des Kalzi um-Sensing-Rezeptor Gens wurden nachgewiesen. Jenseits des frühen Säuglingsa lters ist an eine Vitamin-D-I ntoxikation zu denken, die bei Ü ber dosierung m it Vitamin D durch eine Erhöhung des 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegels im Serum (meist > 100 ng/ml bzw. 240 nmol/1 ) , bei einer I ntoxika tion mit Calcitrial ( 1 ,25-Dihydroxyvitamin D3) zu einem erhöhten Serums piegel des aktiven Vit amin-D-Hormons führt. Beim H i nweis auf einen primären Hyperparathyreoidismus, der sporadisch oder familiär auftreten kann, müssen Zusatzunter suchungen zum Nachweis oder Ausschluss einer m ultiplen endokrinen Neoplasie ( M E N ) Typ I (pri märer Hyperparathyreoidismus, Gastrinom des Pankreas, Hypophysenvorderlappentumor) oder Typ II (primärer Hyperparathyreoidismus, medul läres Schilddrüsenkarzinom, bilaterales Phäochro mozytom) durchgeführt werden . Die idiopathische infantile Hyperkalzämie, die zur spontanen Remis sion vor dem 4. Lebensjahr neigt, kann aufgrund evtl. zusätzlich vorhandener Dysmorph iezeichen vermutet werden, erfordert aber in der Regel den Ausschluss anderer Hyperkalzämieursachen . c: CD 0) s::: :::J l....

Differenzialdiagnostische Tabelle

:o

Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie [Charakterisie- weiterführende Verdachtsdiagnose ��ung des Haupt- Befunde symptoms

�

Hyperkalzämie Serum-PTH i bei Neugeborenen und j ungen Säuglingen

1 . angeborener. primärer Hyperparathyreoidismus a) sporadisch b) familiär • autosomal-rezessiv autosomal-dominant • hypokalziurische Hyperkalzäm ie 2. mütterliche chronische Hypokalzämie (schlecht eingestellter Hypopara thyreoidismus oder Pseudo hypoparathyreoidismus) •

......

C/)

Bestäti Diagnosegung der kalkarmes Skelett mit Osteolysen, Serumphosphat erniedrigt, Serum-AP erhöht, Hyperkalziurie weitere Geschwister betroffen? ein Elternteil betroffen? (HRPT2-Gen) oft haben beide Eitern asymptomatische hypokalziurische Hyperkalzämie Verlauf (spontane Normalisierung des Hyperparathyreoidismus)

i

J

0

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<1.>

:::?!

559

M

93 Hyperkalzämie

----

Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie terführende Verdachtsdiagnose sie- wei 'CiirungarakteriHauptBefunde symptoms (Fortsetzung)

des

Serum-PTH 1 Hyperkalzämie bei Neugeborenen und jungen Säuglingen

1 . Phosphatmangel a) Frühgeborene b) langdauernde Muttermilchernährung ohne Supplementierung mit Phosphat 2. Adiponecrosis subcutanea 3. kongenitale Hypophosphatasie 4. Morbus Jansen

5. Blue-diaper-Syndrom Hyperkalzämie bei älteren Säuglingen und Kindern

Serum-PTH i

1 . primärer H yperparathyreoidismus (sporadisch oder famil iär) 2. a) M EN I b) MEN I I

3. hypokalziurische Hyperkalzämie

Serum-PTH 1

1 . medikamentös bedingt

a) Intoxikation mit Vitamin D oder Vitamin-D-Metaboliten (z. 8. Calcitrio I oder AT10) b) Intoxikation mit Vitamin A c) Hydrochlorothiazid 2 . Immobilisierung 3. Endokrinopathien a) Hypothyreose b) Hyperthyreo se c) NebennierenrindenInsuffizienz 4. granulomatöse Entzündungen a) Sarkoidase b) Tuberkulose 5. Tumorhyperkalzämie

6. kongenitale Hypophosphatasie 7. Morbus Jansen 8. idiopathische infantile Hyperkalzämie

560

Bestäti Diagnosegung der Urin -Ca i, Urin-P l, oft Serum-AP i

typische Hautveränderungen Serum-AP 1, Phosphoäthanolamin im Urin i typische Skelettveränderungen (PTH-/PTHP-Gen) blaue Verfärbung der Windeln, Gedeihstörung, Malabsorption von Tryptophan Urin -Ca i, Serum-P oft 1, Nephrokalzinose und/oder Nephrolithiasis primärer Hyperparathyreoidismus (90%) Tumoren des Hypophysenvorderlappens primärer Hyperparathyreoidismus (ca. 30%) medulläres kalzitoninproduzierendes Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom (M EN1 -Gen, M EN2-Gen [c-ret]) Serum-PTH hochnormal bis leicht erhöht, Urin-Ca 1. keine Symptomatik, oft auch ein Elternteil betroffen 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum i bei Vitamin-D-Intoxikation t ,25-Dihydroxyvitamin- D-Spiegel im Serum i bei Calcitrial-Intoxikation Vitamin-A- oder Retinoidspiegel im Serum i, röntgenologische Veränderungen (periostale Verkalkungen) Urin-Ca 1 T3 und T4 im Serum

1

T3 und T4 i m Serum i

Kortisol in Serum und Urin 1

1 ,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum i Rö Thorax u.a. Rö Thorax u.a. Infiltration oder Metastasen des Skelettsystems, im Gegensatz zum Erwachsenenalter ist das PTH-ähnliche Protein im Serum meist nicht erhöht Serum-AP 1, Phosphoäthanolamin i m Urin i typische Skelettveränderungen Ausschluss anderer Hyperkalzämieursachen, evtl. Dysmorphiezeichen im Sinne eines Williams-Beuren- bzw. Fanconi-SchlesingerSyndroms, Urin-Ca i, 25-Hydroxyvitamin-DSpiegel im Serum normal, 1 ,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum meist normal, selten passager erhöht

----

94 Hypokalzäm ie

94 Hypokalzämie Eckhard Schönau

Symptombeschreibung -� -

Eine Hypokalzämie ist definiert durch die Herab setzung der Gesamtserumkalziumkonzentration auf < 2 , 1 mmol/1 bzw. 8,4 mg/dl bei no rmale r Se rumalbuminkonzentration oder eine Herabset zung des ionisierten Kalziums < 1 , 1 mmol/1 bzw. 4,4 mg/dl bei normalem p H -Wert. Der Gesamtkalziumspiegel ist ab hängi g von der Albuminkonzentration, so dass eine Hypalbumin ämie eine Vermi nderun g und eine Hyperalbumin

ämie eine Erhöhung der Gesamtkalziumkonzen tration bewirkt, ohne dass sich das ionisierte Kal

zium verändert. Eine einfache Korrekturformel lautet:

Serumkalzium (mg/dl) - Seru malb u mi n ( g / d l ) + 4 , 0 = korrigiertes Serumkalzium ( m g/ d l) D ie Serumkonzentration des biologisch entschei denden ionisierten Kalziums, die mit H il fe vo n kalziu ms e n sitive n E l e ktro d en d i re kt erfa s sb a r i st , ist vom pH-Wert des B l u t e s ab hä n g i g . Sie s i n kt bei einer All
Di e k lin i sc h e Sym pt omatik der chronischen Hypo kalzämie ist g eke n n z eich net d u rc h • n e u rom u s k ul äre Veränderungen (ma n i fe st e oder latente Tetanie, diese ist abzugrenz e n von der H y p e rve n til ati o nstetanie bei meist psychisch auf fälligen normokalzämischen Kindern) • zerebrale Veränderungen (generalisierte und fo kale Anfälle, psychische Veränderungen , i ntrakra nielle Verkalkungen, besonders der Basalganglien, selten Pseudotumor cerebri u n d p syc hom o tori sche Retardierung) • ok u l ä re Veränderungen (h y po k a lzä m i sch e Ka tarakt) • ektodermale Veränderungen (tro p h ische Stö rungen der Zähne mit typ is c h e n Qu err i l le n und verzögerter Den t i t i o n , A l o pezie, B rüchigkeit von Finger- un d Z eh e n n ägeln) • kardiale Veränderungen (Ver l ä n ge run g der QT Ze it im EKG, sel t e n H e rz i n s u ffi z ien z) . im K i ndesalter zurückzufü h ren auf: Hypokalzä m i e n

sind i n

• H y p o p arat hyreoicl i s m u s • Pse u d o h ypop a ra t hy re o id ism us

der Reg e l

•

Hypomagnesiämie

•

kalzip e n i s che Rach iti s

• Niereninsuffizienz Selten ist sie die Folge einer H yp e rp hos phatämie durch v e rme h rte endo gen e Ph o sp h a tfre i s e tzung b e i e r h ö h t e m Ze l l unt erga ng (zytostatische Be handlung maligner Tumoren) oder ekzessive orale, intravenöse oder rektale ( p hos p h at h alti ge Ein läufe) Phosphatzufuhr. A s s ozii e rte , n i c h t hyp o ka l zä m i ebed i n gte E r k r a n kun g e n , d i e an einen Hypopara thyreo idis m us denken lassen m üssen , s i n d : • das DiGeorge-Syndrom ( Hypo- bzw. Ap las ie von Th y m u s und Nebenschilddrüsen, Feh lbildun gen des H erzens und der großen Gefäße, Gesichts d ysm o rp h i e, meist nachweisbare Deletionen der kurzen Arme von Chromosom 22, seltener von

Chromosom 1 0) • die Autoimmunpolyendokrinopathie Typ I (Mo noliasis, M. Addison, Alopezie, Vitil igo, Steator rhö, perniziöse A n äm ie , Gonaden insuffizienz, chronische Hepatitis, H ashim oto-Thyreoiditis; meist autosomal-rezessiver Erbgang) • das Kearns-Sayre-Syndrom (mit o c h on d rial e En zephalomyopathie, die in der Regel auf ausge dehnte Deletionen der m itochondrialen DNA zurückzuführen ist und durch eine p rog re s s i ve exte rne O p h th alm o p legi e, meist mit Pto se b egin nend, eine p rogressive Netzhautdegeneration und kardiale Re izl e i t u ngs s t ö run ge n b is zum t o ta l e n AV-Block, S chwerhörigkeit, Kleinwuchs u . a . ge kennzeichnet ist) • das Kenney-Caffey-Syn drom (proportion ierter

Kleinwuchs, Refraktionsanomalien der Auge n , Einengung der Markkanäle d e r Röhrenknochen d urch Verm ind erung des Querd u rchmessers der Diaphysen, Ver kalku n g der Basalga ngl ien und an derer H i rn te i l e sowie der H orn- und Netzhaut des

Auges)

• verschiedene fam i l iär auftretende S y n d r o m e mit S c h wer h öri g keit und/ oder N e p h ropath i e , Lymphödem, Brachy dak ty li e , ausgeprägtem M in d erwuchs , p sychomotorischer Entwickl ungsver zöge ru ng und Dysmorphiezeichen • sekundäre Hypoparathyreoidismusformen (ana m n e s t i sc h und/oder klin isch erfassbar: vorange gangene Sc hilddrüsen -O P, ge n e rali s i ert e Tu m o r erkran k u ng mit I n fil tration der N ebenschild drüsen, chronische Bl uttransfusi onen m it Hä m o s id ero s e , Bestrahlung der Schilddrüse, pri märe

Hypo magnesiämie) . An e i n e n Pse u d o h yp opara t hyreoidi s m u s ist bei Zeichen einer hered itären Albright-Osteodystro phie ( A H O ) zu denken : Kl e i n w u ch s , r u n d es

c Cl) 0> c :::::1 ll.-

:0 +-'

Cf)

+-' >0 ll.+-' ..Y. Cl) w

"0 c ::J

Cl) .c

(.)

Cf)

0 ..c (1j +-'

Cl)

� 561

IV

94

Hypokalzämie ---biochemische Störu ngen des Kalziumstoffwech sels spricht man vom Pseudo-Pseud ohypoparathy reoidismus . D ieser wird, ebenso wie der Pseudo hypoparathyre o idismus Typ Ia, autosomal-domi nant vererbt. Betroffene Kinder von M üttern mit Pseudohypoparathyreoidismus Typ I a oder Pseudo Pseudohypoparathyreoidismus haben nahezu im-

Gesicht, kurzer H al s , gedrungener Körperbau, Ü bergewicht, geistige Retardierung, Brachydakty lie u n d subkutane, gelenknahe Verkalkungen. Sehr häufig fin det sich bei dieser Form des Pseu dohypoparathyreoidismus ('TYP Ia oder Ic) eine la tente oder man ifeste H ypothyreose, seltener ein Hypogonadismus. Bei Patienten m it A H O oh ne

Hypoka lzämie

_Jia!i ili'1nein

P se _ _ _ _ _ _ _ _ � �_ u: -� _ _ J,i_ P_ s

,•---�

� ja

PTH

i

Röntgenzeichen +

,,

�

Serummagnesium erniedrigt

Hypoja+- magnesiämie

nein

VitaminRachitis

D-Ma nge l-

er-

.. nie drigt

t

� �

25-Hydroxy vitamin

im Serum (vor Therapie!)

reu m TH

D

P

+

+

erhöht

normal

Serumkreatinin

Vitamin-D-abhängige Rachitis (VDAR)

VDAR

Typ I

I

.. nieerdrigt lli

H y p o -__...J erniedr igt .... parathyreoidismus L.----___

erhöht

t

1 ,25-Dihydroxyvitamin D im Serum (vor Therapie!)

T

erhöht

nein

VDAR Typ II

renale Osteopathie

t

normal ..... �

vermindert Gsa- rotein in P Erythrozyten e r n iedrigt

.. nein

1

t

H P P "f'Y_ P I _ L_ _ � I_ _

__)

ja

t

PHP Typ lb

t nein

t

PHP Typ lc 562

Abb. 94.1

D ifferenzialdiagnose bei Hypokalzämie.

I

1ja

t

PHP Typ Ia

PHPTyp II

----- 94 Hypokalzämie

mer e i ne n Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia, b etroffene K i nd e r von Vätern m it Pseudohypo parathyreoidismus Typ I a oder Pseudo-Pseudo hypoparathyreoidismus haben nahezu immer nur einen Pseudopseudohypoparathyreoidismus (Folge eines "imprinting" ) . Kalzipenische Rachitisformen s i n d b e i l änge rem Verlauf immer durch begleitende S kelettver änderungen gekennzeichnet. Eine Hyp o magn esiäm ie führt in leichten bis m itte l sc hwere n Fällen z u e i n e r vermi nderten Parathorm o nse kreti o n (fu nktio n elle r Hypopara thyre oi di s mus) , i n a usgeprägter Form zu e iner mangelnde n Parathormonwi rkung (fun ktioneller Pseu dohypoparathyreoidi s m us). N iere n i nsuffizienz oder andere Ursachen für Hyperphosphatäm i e n sin d durch e ntsprechende Zusatzuntersuchungen und eine Anamnese zu er fassen . Klinisch-chemische Untersuchungen

Abbi ldung 94. 1 fasst die klinisch-chemische D iffe renzialdiagnose der Hypokalzämie z usammen. Er gibt die zusätzliche M essung von Seru mphosphat und a lkalischer Phosphataseaktivität eine Hypo p hosphatämie und Hyperphosphatasie, so ist das Vorliegen einer lcalzipeni schen Rachitis nahelie gend. H ierbei sind zusätzli c h ein sekun därer Hyperparathyreoid ismus und röntge n ologische Rachitiszeichen nachwei sbar. Zur weiteren Diffe renzialdiagnose w i rd der Vit a m i n - D - M e t abolit 25-Hydroxyvitamin D bestimmt. I st er erniedrigt, ist eine Vitamin - D - M angel - Rachitis bzw. Rachitis bei h epatobi liären oder gastrointestinalen Erkran kungen oder unter Antikon vu lsivabehandlung ge sichert. Bei einer n ormalen Kon zentratio n von 25-H y droxyvitami n D handelt es sich um eine Vitamin-D abhängige Rachitis (VDAR) , die durch die zusätzli che Bestimmung des Vitamin-D-H ormons 1,25-Di hydroxyvita min D weiter differenziert wird. Bei einer Erniedrigung dieses Hormons handelt es sich um eine autosomal-rezessiv erbliche renale Synthe sestörung, also eine VDAR I , bei einer Erhöhung des H ormons um eine sehr seltene Endorgan resi stenz, also eine VDAR I I , die in etwa der Hälfte der Fälle mit einer Al o pez ie einhergeht. Bei der Konstellati o n ei ner Hyp o kalzämie mit Hyperphosphatämie (seltener N o rmophosphat ämie) ergibt e i n e z u sätzl ich e B e stimm u ng des Seru m m agnesi u mspiegels, ob eine relevante Hy p omagnesiämie (Serummagnesium < 0,5 mmol/1) vorl iegt.

Die zusätzli che Bestimmung des Serum -PTH ergibt, ob es sich um e i n en Hypoparathyreoidis m u s (vermi n d erte PTH - Sekreti o n ) o der e i n e n Pseudohypoparathyre oi dis mus ( E n d o rganre si stenz mit erhö hter PT H - Sekretion) handelt. B e i d e r Konstellati on von Hypokalzämie, Hyperphos p hatämie und erhöhter S erumparathorm onkon zentration m u ss eine ren a l e Osteapathie d u rc h e i n e Seru mkreatinin bestim m u ng ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf einen Pse u dohypoparathyre o idismus (PHP) müsste jetzt zur weiteren Differen zialdiagnose ein PTH- Test durchgeführt werd e n , um zwischen PHP Typ I und Typ I I zu unterschei den. Da derzeit offenbar weltweit kein geeignetes PTH fü r diesen Test mehr zur Verfügung steht, muss sich die Differen zierung auf die Messung der k rea tininbezogenen Urin -cA MP-A usscheidung im Spontanurin b eschrän k e n . Beim P H P Typ I ! mit deutlichem sekundärem Hyperparathyreoidis

m us ist die Ausscheidung erhöht, beim PHP Typ I erniedrigt bis normal (s. Abb. 94. 1 ) . Der Typ I kann weiter unterteilt werden i n einen Typ I a ( N ac hweis einer AHO und des auf etwa 5 0 % der N orm herabgesetzten Gsa- Proteins i n Erythrozyten) , einen Typ lb, bei dem keine A H O besteht, u n d d e n sehr seltenen Typ I c , der mit einer A H O , aber einer n o rmalen Konzentration des G sa-Protein s in Erythrozyten einhergeht.

Besondere Hinweise

Bei der Differenzialdiagnose der Hypokalzämie i m Kindesalter i st z u u nterscheide n , o b die Störung im Neugeb orenen - b zw. frühen Sä ugli n gs a l t er oder erst in einem späteren Lebensalter auftritt. Im Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter

m uss beson ders an die transitorische frühe Form (meist asymptomatisch verlaufe n d ) oder späte Form ( B egin n meist in der 2. Lebenswoche, mit Krämpfen oder Tetanie einhergehend) und hierbei auch an eine mütterliche Hyperkalzämie, z . B . als Folge eines primären Hyperparathyreoidismus, ge dacht werden. Bei älteren Kindern ist an einen permanenten H ypoparathyreoidismus zu denken, der von der Geburt an oder aber in jedem Lebensalter auftreten kann. Eine kalzipenische Rachitis manifestiert sich meist nicht vor dem 3 . Le bens m o n at , eine renale O ste a pathie oder ein Pseudohypoparathyreoidis mus meist erst i n den ersten Lebensjahren.

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94 Hypokalzämi e

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Differenzi aldiagnost ische Tabelle

Differenzialdiagnose der Hypokalzämie terführende Verdachtsdiagnosen sie- wei Charakteri Nebenbefunde Hauptdes rung symptoms Serum-PTH 1 Hypokalzämie bei Neugeborenen und j ungen Säuglingen

1 . Hypoparathyreoidismus • transitorisch - frühe Form

- späte Form • permanent - sporadisch isoliert DiGeorge-Syndrom

Bestätigung der Diagnose Serum-P i , Serum-Mg normal

J

meist asymptomatische Hypokalzämie in den ersten 3 Lebenslagen, besonders bei Frühgeborenen, Mangelgeborenen und Kindern diabetiseher Mütter, bisweilen leichte Serum- PTH-Erhöhung meist in der 2. Lebenswoche mit Symptomen (Krämpfe, Tetanie) auftretend, selten d urch mütterliche Hyperkalzämie bedingt PTH-Gen; Thymushypoplasie (lmmundefekt), Herzfehler, Gesichtsdysmorphie, Gendeletion 22q 1 1 .2 (selten 1 Op oder andere Genorte), evtl. spontanes Sistieren der Hypokalzämie

- familiär autosomal-rezessiv autosomal-dominant in einigen Fällen konstitutive Aktivierung des Ca-Rezeptors mit hyperkalziurischer Hypokalzämie, dann Serum-PTH messbar! (KalziumSensing-Rezeptor-Gen) X-chromosomal mit anderen Auffälligkeiten/Syndromen kombiniert 2. Hypomagnesiämie Serum-PTH i

1 . kalzipenische Rachitis • Vitamin-D-M angel • Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (VDAR I) • VDAR I I •

Kalziummangel

2. Hypomagnesiämie 3. Pseudohypoparathyreoidismus Hypokalzämie bei älteren Säuglingen und Kindern

564

Serum-PTH t

Serum-Mg t

Serum-AP i, Serum-P t , Rachitiszeichen im Röntgen 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum t, (1 ,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel ohne Aussagewert!) 25-Hydroxyvitam in-D-Spiegel im Serum normal, 1 ,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel vor Behandlung t, familiäres Auftreten (autosomal-rezessiv) 1 -a-Hydroxylase-Gen 25-Hydroxyvitam in-D-Spiegel im Serum normal, 1 ,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel vor Behandlung i, in 50% der Fälle Alopezie , familiäres Auftreten (autosomal-rezessiv), Vitamin-0-Rezeptor-Gen besonders bei Frühgeborenen Urin-Ca .J. , U rin-P i , 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum normal, 1 ,25-Dihydroxyvitam in-D-Spiegel im Serum i Serum-M g H GNAS1 -Gen

Hypoparathyreoidismus PTH-Gen; Mutation auf dem Chromosom Xq 26-q 27 1 . primär • isoliert - sporadisch - familiär autosomal-rezessiv autosomal-dominant X-chromosomal

---- 95 Hypomagnesiämie

Differenzialdiagnose der Hypokalzämie Charakteri sie wei Verdachtsdiagnosen terführende rung des Haupt Nebenbe unde symptoms (Fortsetzung)

Bestätigung der Diagnose

f

Hypokalzäm ie bei älteren Säug lingen und Kindern

Serum-PTH .!

• m it anderen Auffällig-

keiten/Syndromen kombiniert - sporadisch DiGeorge-Syndrom Kearn s-SayreSyndrom - familiär Autoimmun polyendokrinopathie Typ I Kenney-CaffeySyndrom Nephrose, I nnenOhrschwerhörigkeit Nephropathie, InnenOhrschwerhörigkeit Nephropathie, Lymphödem, Brachydaktylie Kleinwuchs, Retard ierung, Dysmorphie 2. sekundär • postoperativ (nach Schilddrüsen-OP) • I nfiltration (Tumor) • Hämosiderose • Bestrahlung • Hypomagnesiämie Serum-PTH i

1 . kalzipenische Rachitis 2. renale Osteapathie

3. Pseudohypoparathyreoidismus Typ I - Typ Ia - Typ lb - Typ lc (sehr selten) 4. Pseudohypoparathyreoidismus Typ I I (sehr selten)

1

Thymushypoplasie, Herzfehler, Dysmorphie-Zeichen externe Ophthalmoplegie u .a. M onoliasis, M . Addison u.a. (autosomal-rezessiv), Chromosom 21 q 22.3 Kleinwuchs, Osteosklerose (autosomal-dominant) autosomal-rezess iv autosomal-rezessiv, autosomal-dominant autosomal-rezessiv autosomal-rezessiv

Serumferritin i1' Serum-Mg .!Serum-P t , Serumkreatinin t, Serum-AP oft i, röntgenologische Skelettveränderungen Serum-P i , Serum-AP normal bis leicht i, fehlender Anstieg von cAM P und P im Urin nach PTH, autosomal-dominante Vererbung AHO, Gso:-Protein in Erythrozyten .!-, oft Hypothyreose und Hypogonadismus nur biochemische Veränderungen AHO, Gso:-Protein in Erythrozyten normal, Hypothyreose und Hypogonadismus, GNAS1 -Gen Serum-P i, normaler Anstieg von Urin-cAMP, fehlender Anstieg von Urin-P nach PTH, sporadisches Auftreten

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95 Hypomagnesiämie Martin Ko n rad

Symptombeschreibung

Eine Hypomagnesiärn ie im Kin desalter ist ni cht selten, sie bleibt aber häufig lange unentdeckt, da h i nweisen d e k l i n i sche Sym ptome in der Rege l fehlen und die Bestim m ung von M agnesium im Serum kein fester Bestandteil der Routinediagno sti k ist. Eine Hypomagnesiämie wird diagnosti ziert

bei G esamtmagn esiu mwerten im Serum unter 0,65 mmol/1. Da die Serumspiegel das Gesamtkör permagnesium aber nur sehr unzurei chend wider spiegeln, kann ein M agn esiu m mange l auch b e i höhere n Werten im Serum vorliegen . Die wichtigsten klin ischen Symptome einer Hypornagnesiämie sind M uskelschwäche, M uskel krämpfe und Tetanien. Außerdem kann eine Hypo-

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95 Hypomagnesiä mie ----

Tabelle neuromuskulär 95.1

Symptome bei Hypomagnesiämie.

• Chvostek-Zeichen • Trousseau-Zeichen •

Muskelschwäche Karpopedalspasmen • Krampfanfälle • Schwindel • Ataxie • Nystagmus • Choreoathetose • Tremor • depressive Verstimmung, Psychose

•

Herzrhythmusstörungen • verlängertes PR- und QT-Intervall, U-Wellen im EKG • atriale Tachykardien, vorzeitige Erregungen, Fibrillationen • Torsades de pointes • dilatative Kardiamyopathie

Tabelle

Ursachen der Hypomagnesiämie.

gastrointestinale Ursachen • verminderte Aufnahme

• parenterale Ernährung

• Spezialnahrung

• Malabsortion •

chronische Diarrhö

•

Kurzdarmsyndrom

• verkürzte Passage

• primäre Hypomagnesiämie mit sekundärer

Hypokalzämie

renale Ursachen

•

•

•

Anorexie Übelkeit Erbrechen

biochemisch • Hypokaliämie • Hypokalzämie

außerdem •

Kopfschmerzen

• Haarausfall

• trophische Störungen an Nägeln • Zahns chmelzdefekte

• Medikamente

• polyurisches Nierenversagen

•

hereditäre Tubulopathien

•

Hyperparathyreoidismus Hyperthyreose Hyperaldosteronismus SIADH

endokrine Störungen •

•

•

sonstige Ursachen •

Ration elle Diagn ostik Anamnese

Die Ursachen eines Magnesiummangels sind vielfäl tig (Tab. 95 .2). Eine wichtige Unterscheidung is� zu treffen zwischen einer akut auftretenden und emer sich meist langsam entwickelnden chronischen Hy-

Postobstruktionsnephropathie

• nach N ierentransplantation

•

magnes iämi e zu zerebra len Krampf anfällen sowie zu potenz iell gefährl ichen Herzrhythmusstörung en fuhren . Daneb en gibt es zahlrei che weitere Sym ptome, die bei M agnesiu mmang el auftret en kön nen (Tab. 95. 1 ) . H ierbei ist zu beachte n, dass eine Hypoma gnesiäm ie häufig gemeins am mit weiteren Elektrolytv eränderungen, insbesonde re Hypokali ämie und Hypokalzämie , auftritt. Da diese Verän deru ngen sich gegenseitig bedingen, e mpfiehlt es sich, bei den differenzialdiagnostischen Ü berlegun gen auch die möglichen U rsachen einer Hypokali ämie bzw. Hypokalzämie zu berücksichtigen (s. Kap. 94 und 97). Außerdem können die Symptome im Rahmen der G runderkr ankung, die den Magne siumma ngel verursa cht, i n den H i ntergru n d treten.

Verteilung

Veränderung der • "Refeeding" • Kachexie • Korrektur einer metabolischen Azidose • Therapie einer diabetischen Ketoazidose • "Hungry-bone"-Syndrome • Katecholamina • Bluttransfusionen

Gastrointestinaltrakt •

566

95.2

Verbrennungen Verbrühungen

pomagnesiämie. Während eine akute Hypomagne siämie meist durch Umvertei lung des Magnesiums i n den I ntrazellularraum verursacht wird, entsteht eine chronische Hypomagnesiämie entweder durch eine vermin derte Aufnahme über die Nahrung oder einen enteralen bzw. renalen Verlust. Bei der Anamnese ist insbesondere auf Ernäh rungsgewoh nheiten zu achten. Eine ungenügende Z ufuhr tritt auch auf bei parenteraler Ernährung (Magnesiumgehalt ist häufig zu gering) . Weitere prädisponierende Faktoren sind Malabsorptions syn dro m , Kurzdarmsynd rom , M o rbus Crohn so wie Laxanzienabusus. Ein vermehrter gastro inte stinaler Verlust wird zume ist durch eine D iarrhö verursacht. Auch auf länger zurückliegende Sym ptome gemäß Tabelle 95 . 1 sowie eine sorgfältige Medikamentenanamnese ist zu achten. Verschie d e n s te Arz n e i mittel können e i n e Unwerteilung oder einen Magnesiumverl ust i nduzi eren (Tab . 95.3 ) . Bei Neugeborenen und ju ngen Säuglingen ist auch an m ütterliche Ursachen der Hypomagne siämie zu denken (Tab. 95 .4).

---- 95 Hypomagnesiäm ie

Tabelle 95.3

Ursachen der medikamenteninduzierten Hypomagnesiämie.

Diuretika (Schleifen- und Thiaziddiuretika) Aminoglykoside Cisplatin Calcineurin-lnhibitoren (Ciclosporin A, FK 506) Amphotericin 8 Pentamidin Foscarnet • Digitalis

• • • • • • •

• Mann ito l • Beta-M imetika • Katecholamine

Tabelle 95.4 Ursache

Bildgebende Diagnostik bei Hypomagnesiäm ie.

Da auch verschiedene N ierenerkrank ungen, zu meist angeborene Tubulopathien, mit Hypomagne siämie einhergehen, sollten Symptome wie Poly urie, Polydipsie, H arnwegsinfektionen oder Nie rensteine erfragt werden (Tab . 95 .5 und DD-Tab.) . Körperliche Unte rsuchung

Eindeutige k linische Zeichen einer Hypomagnesi ämie gibt es n i cht, bei der körperlichen U nter suchung sollte der Schwerpunkt auf die neuro muskulären Symptome gemäß Tabelle 95. 1 gelegt werden. Tetanien lassen sich häufig e rst durch ent sprechende Tests auslösen. Die vegetativen Sym ptome einer Hypomagnesiämie lassen sich meist n i cht objektivieren. Wi chtige H inweise kann die

Mechanismus

weitere Befunde

Labor

mütterlicher Diabetes mell itus

Mg-Mangel der M utter, Hypoparathyreoidismus

Makrosomie

Hypoglykämie, Hypokalzämie

mütterliche Hypomagnesiämie

Mg-Mangel der Mutter

keine

evtl. Hypokalziurie

"Pseudohypomagnesiämie"

verminderte Eiweißbindung

keine

Hypalbuminämie

intrauterine Wachstumsretardierung

fun ktioneller Hypoparathyreoidismus

SGA

Hypoglykämie, Hypokalzämie

Hypoparathyreoidismus

verminderte PTH-Sekretion bzw. -Wirkung

oft transient, oft asymptomatisch, Krämpfe, Tetanien in 2. LW

Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, PTH ..!..

primäre Hypomagnesiämie mit sekundärer Hypokalzämie

hereditär, autosomal-rezessiv

Austauschtransfusion

Komplexierung der Mg-Ionen (Citrat)

neonatale Hepatitis, Cholestase

Tabelle 95.5 Ursache

Hyperaldosteronismus?

Renale Ursachen der Hypomagnesiämie.

Krampfanfälle ab 3. LW, ggf. Familienanamnese keine

I kterus, Erbrechen, Fütterungsschwierigkeiten

Hypokalzämie, PTH oft nicht messbar Hypokalzämie, Hyperkaliämie direktes Bilirubin ii, ASAT i, ALAT i

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Mechanismus

weitere Befunde

Labor

Obstruktion des Harntrakts

Polyurie nach Intervention

Polyurie, Polydipsie

Hyponatriämie, Hypokaliämie

N ierentransplantation

Reperfusionsschaden, Calcineurin-lnhibitoren

Polyurie, Polydipsie

Hypophosphatämie

polyurisches N ierenversagen

Erholung nach akutem Nierenversagen, primär polyurisches NV

Polyurie, Polydipsie

Hyponatriämie, Hypokaliämie

hereditäre Tubulopathien Hyperparathyreoidismus

vermehrte Auscheidung

Hyperthyreose

vermehrte Auscheidung

Tachykardie, Schwitzen

T3 i, T4 i

Hyperaldosteronismus

Volumenexpansion

Polyurie, Polydipsie

Hypokaliämie

SIADH

Volumenexpansion

Oligurie, Gewichtszunahme

Hyponatriämie

Diabetes mellitus

osmotische Diurese?

schlecht eingestellter Diabetes

Hyperkalzämie

HbA1c i

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567

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95

Hypomagnesiämie

-----

gezielte Suche nach d e n trophischen Störungen geben , vor allem Zahnschmelzdefekte und Brü chigkeit der Nägel werden i mmer wieder berichtet (ähnlich der Hypokalziämie) . Auch aphthoide Lä sionen an der Mun dschleimhaut und in der Ano genitalregion können vorkomme n . Ein E KG sollte bei V.a. Hypomagnesiämie immer durchgeführt werden, um die typischen Veränderungen zu do kumentieren. Bei renalem Magnesiumverlust m uss auch eine Nierensonographie mit der Frage nach Nephrokalzinose oder Konkremen te n d urchge führt werden. Klinisch -chemische Untersuchungen

Neben dem Gesamtmagnesiumspiegel im Serum kommen bei der Abklärung einer Hypomagnesi ämie der Bestimmung der übrigen Serumelektro lyte und e iner Blutgasanalyse große Bedeutung zu, da Hypomagnesiämie n häufig mit weiteren Elektrolytverände rungen ( Kalium, Calcium, Phos phat, Natrium, Chlorid) einhergehen und sich aus der jeweiligen Konstellation wichtige differenzial d iagnostische Hinweise ergeben. Darüber hinaus empfiehlt sich die Bestimmun g von Parathorm on, Kreatinin , gegebene nfalls auch Renin und Aldo steron. Allerdings sind Parathorm onwerte manch mal schwer zu interpretieren. Dies hat zwei Gründe. Zum einen besteht häufig gleichzeiti g eine Hypo kalzämie , d.h., die PTH-Werte können dann erhöht sein. Zum anderen führt eine Hypoma gnesiäm ie geringer Ausprägu ng z u einer PTH -Stimulat ion, schwere Hypomag nesiämie n haben eine H em mung der PTH -Sekretion bzw. eine Endorganr esi stenz zur Folge. Trotzdem kann die PTH -Bestim mung bei der D ifferenzialdi agnose h ilfreich sein .

I

Vorgehen bei Normomagnesiämie

Gesamt-Mg im Serum

�es � nders wichtig fü r die Differenzialdiagnose

_ ISt dte Unterscheidung zwischen Hypomagnesi ämien renaler und n ichtrenaler Ursache.

H ierzu ist die Bestimmung der fraktionellen Ma gnesiumausscheidung (FeMg) die einfachste Me thode: FeMg ( %) (UMg x P c,)/(0,7 x PMg x Uc,) x 1 00 , wobei der Faktor 0 , 7 m it der Serummagne siumkonzentration multi pliziert wird, da 30% des Magnesiums im Serum an Albumin gebunden sind und daher n icht glomerulär filtriert werden . Beim gesunden Kind zeigt die FeMg nur eine geringfügi ge Altersabhängigkeit, sie liegt zwischen 1 und 4 % . Beim Vorliegen einer nichtrenalen Hypomagnesi ämie sollte die FeMg unter 2% l iegen, bei renalem Verlust l iegt sie selbst bei sehr niedrigen Serum werten meist über 2 % . In ähnlicher Weise können auch die Ausscheidungen von Natrium, Kalium, Chiarid und Kalzium bestimmt werden. Da der Serummagnesiumspiegel den Gesamtkör p e rgehalt aber nur sehr schlecht wid erspie� elt, s c h l ießt ein n ormales Serummagnesi_ u m emen Magnesiummangel nicht aus. Auch die zusätzliche Bestimmung von ionisiertem Magnesium hat nur =

568

einen geringen diagnostischen Wert. Eine Ausnah me ist die " Pseudohypomagnesiämie" bei Hypal buminämie. Nach wie vor gilt der parenterale Ma gnesiumbelastungstest als der Goldstandard zur Bestimmung des Magnesiumstatus. H ierbei wer den in e inem sogenannten Kurztest über einen Zeitraum von 1 Stunde 0, 1 mmol/kg KG Mg2+ (als M agnesiumaspartat) i nfun diert und die renale Aussch eidung über die nächsten 24 Stunden ge messen. Bei einer Ausscheidung von < 70% der infundierten Menge kann man bei einer normalen N iere nfunktion von einem M agnesiummangel ausgehen. Mit diesem Test kann auch die renale Genese einer bestehenden Hypomagnesiämie do kumentiert werden. Bei N ieren i nsuffizienz ist der Test wegen der Akkumulationsgefahr kontraindi ziert. Einen Algorithmus zur raschen U nterschei dung bzw. zur Erfassung eines Magnesiummangels bei Normomagnesiämie zeigt Abb ildung 95 . 1 .

keine weiteren Abklärungen

keine weiteren Abklärungen

Abb. 95.1

Abklärung nichtrenaler Ursachen

Abklärung renaler Ursachen

Abklärung nichtrenaler Ursachen

Diagnostisches Vorgehen bei der Ermittlung eines Magnesiummangels bei Normomagnesiämie.

----- 96 Hyperkaliämie

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose der hereditären Hypomagnesiämien fharakteri sierung des wei terführende VerdachtsNebenbefunde diagnosen Hauptsymptoms

BestätiDiaggnose ung der

Hypokalziurie

autosomal-dominante familiäre Hypomagnesiämie

Familienuntersuchung, Gendiagnostik (FXY02)

Normokalziurie

autosomal-rezessive familiäre Hypomagnesiämie

Familienuntersuchung, Gendefekt noch unbekannt

unter Therapie H yper kalziu rie , Nephrokalzinose, PTH J,

autosomal-dominanter Hypoparathyreoidismus, häufig asymptomatisch

Familienuntersuchung , Gendiagnostik (CASR)

Mg oft nicht messbar, therapierefraktäre Krampfanfälle im frühen Säuglingsalter, PTH U

primäre Hypomagnesiämie mit sekundärer Hypokalzämie

Familienuntersuchung, Ge ndi agnosti k (TRPM6)

Hypomagnesiämie mit Hyperkalziurie und Nephrokalzinose

Hyperkalziurie, Nephrokalzinose, Nephrolithiasis, chronisches Nierenversagen, PTH 1'

familiäre Hypomagnesiämie mit Hyperkalziurie und Nephrokalzinose

Familienuntersuchung, Gendiagnostik (CLDN1 6)

Hypomagnesiämie bei hypokaliämischer Alkalose ohne Nephrokalzinose

Hypokalziurie, Nykturie

G ite l m an- Sy n d rom

Familienuntersuchung, Gendiagnostik (NCCT)

Gedeihstörung bereits in ersten Lebensjahren, Polyurie/Polydipsie

klassisches BartterSyndrom

Familienuntersuchung, Gendiagnostik (CLCNKB)

Hypomagnesiämie bei h y po k ali ä m isc her Alkalose mit Nephrokalzinose

Polyhydramnion, Frühgeburtlichkeit, Polyurie/Polydipsie, Hyperkalziurie

Hyperprostaglandin- ESyndrom/antenatales Bartter-Syndrom

Familien untersuchung, Gendiagnostik (ROMK, NKCC2)

Hypomagnesiämie m it/bei schwerer Myopathie

Enzephalopathie, Kardiomyo path i e , Fanconi-Syndrom

Mitochondriopathie

schwierig, Untersuchung der mitochondrialen DNA, aber auch autosomale Vererbung möglich

isolierte Hypomagnesiämie bei Hypermagnesiurie

Hypomagnesiämie mit Hypokalzämie

J

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96 Hyperkal iämie Jan M ü l ler- Berghaus

Symptombeschreibung

Eine Hyperkaliämie wird diagnostiziert bei Ka liumwerten im Serum von > 5,5 mmol/ 1 . Die klini schen Zeichen sind sehr unspezifisch und entste hen d urch eine Änderung des Membranpotenzials der erregbaren Zellen des Körpers. J eder Form der Hyperkaliämie l i egt letztendlich ein Bilanzproblem zugrunde. Nach pathophysio logiscben Gesichtspunkten aufgeteilt kann sie ver-

ursacht werden durch vermehrte Zufuhr, vermin derte Aussch eidung oder veränderte Verteilung von intrazel l u lär nach extrazellulär. Sehr häufig sind kombinierte Störungen . Je schneller der Anstieg der I
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96 Hyperkaliämie -----Rationelle Diagnostik

Vorgehen bei Hyperkaliämie

Anam nese

Da die Hyperkaliämie meist nur ein Tei lsymptom einer Grundkrankheit darstellt und selten isoliert auftritt, ergeben sich aus der Anamnese die wich tigsten H i n weise für die G enese der Hyperkaliämie (Abb. 96. 1 ) . I nsbesondere s o llten Sy mp tome einer Nieren erkJ·ankung ( Polyurie, Oligurie, Anämi e , arterielle Hypertonie) erfragt werden. Bei n ierenkranken Patienten ist die vorausgegangen e Ernährung zu erfragen , auch ist nach Gebrauch von sogenann tem Diätsalz zu fragen , d a d iese Salzmischungen einen h o h e n Anteil an Kali u m enthalten . B e i m N ierengesunden ist eine alimentär bedingte Hy perkaliämie sehr selten. Ei ne detaillierte Medikamentenanamnese ist erforderlich (Tab . 96. 1 ) . Im Klinikalltag m uss gege benen falls di e Z usammensetzung der I nfusi o ns lösung überprüft werden . Rezidivierendes Erb rechen, mangelnde Ge w ichtszunahme bzw. Gewichtsverlust sind wich tige Anamnesepunkte, die den Verdacht auf eine endokrin a logische Ursa ch e lenken. Körperliche Untersuchung

Di e Hyperkaliämi e i st häufig asymptomatisch , neuromuskuläre Symptome treten relativ spät auf. Dies gilt insbesondere für Patienten mit wiederhol ten hyperkaliämischen Episoden, wie z.B. Dialyse patienten .

Tabelle 96.1 Medikament

Ursachen der medikamenteninduzierten

Hyperkaliämie.

ACE-Hemmer Amilorid Arginin-HCI Betablocker Bluttransfusion Ciclosporin A Digitalisintoxikation Heparin

570

Hyperkaliämie durch

verminderte renale Elimination verminderte renale Elimination geänderte Verteilung geänderte Verteilung vermehrte Zufuhr verminderte renale Elimination geänderte Verteilung verminderte renale Elimination durch Hypoaldosteronismus Infusion (kaliumhaltige) vermehrte Zufuhr verminderte renale Elimination Ketoconazol durch Hypoaldosteronismus geänderte Verteilung Mannitol verminderte renale Elimination nichtsteroidale Antiphlogistika vermehrte Zufuhr Penicillin G verminderte renale Elimination Spironolacton geänderte Verteilung Succinylcholin vermehrte Zufuhr Transfusion verminderte renale Elimination Triamteren verminderte renale Elimination Trimethoprim

traumatische Blutabnahme? Kontrolle im Serum

ja

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• falsche Abnahme technik • zu langes Stauen

ja

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• Diätfehler? • Medi kamente?

ja

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nein

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Medikamenten-

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• i ntravaskuläre Häm olyse • Rhabdomyolyse • Tumorlysesyndrom • Verbrennung • Polytrau m a

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exzessive Kontrolle Thrombo • � im h ia r . Pla sma l" ja .,..... zytose/ Leu kozytose? normal

Pseudo hyperka liämie

•

nein

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Familienanamnese: Paralyse nach Kälteexposition, körperlicher Anstrengung?

J- ja .

familiäre hyperkal iämische Paralyse

•

nein

t

ja ..

Kälteagglutininkrankheit mit In-vitra-Hämolyse

nein

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Familienuntersuchung: familiäre Pseudohyperkaliämie?

Abb. 96.1

Differenzialdiagnose bei H yperkaliäm i e .

H i nweise für e ine Nierenerhranlw ng kön nen urämischer Fötor, blass-gelbl iches Kolorit, Ö deme und Kleinwuchs sein. Ä ußere Ursachen wie Crush-Verletzung, große Hämatome oder eine Verbrennung sind offensicht lich. D i e Blu tdruckmessung ge h ö rt zur kö rperlichen Untersuchung. D i e arteri elle Hypertonie kann so wo h l eine n ep h rol o gis c h e a l s auch e i n e endokri nalogische Ursache haben . D i e Vi rili sierung bei e i n e m M ä d c h e n l e n k t den Verdacht auf ei n e Form des adre n ogen i ta l e n Syn-

----- 96 Hyperkaliämie

Hyperkaliämie bei Azidose

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akute respiratorische Azidose

diabetische Keloazidose

nein

l,

die na ch geo rdnete Diagnose. Beim Tum orlysesyn dro m, das i nsb eso n dere i n der I nitialp hase d e r Th e rap i e ma ligner S ystem e rkranku n g e n auftreten kann, kommt es neben der Freisetzung von Kalium zum Anstieg von Phosphor, konsekutivem Abfa l l des Kalziums u n d Erhöhung der LOH. Die gl ei c h e Befundkonstellat i o n ist b e i d e r im Kindesalter sel tenen Rhabdomyolyse zu beobachten, zusätzlich kommt es hierbei zur Erhö h ung der Creatinphos p h okin a se (CK) .

Nierenversagen ± Medikamente ± Diätfehler

Fortbestehen der Hyperkaliämie trotz diätetischer

Intravaskul äre Hämolyse : Die intravask u läre Häm o lyse lässt sich am besten über E rh öhung d e r L a kt atde h ydro ge nase (LOH) e rfassen, erg än z e n d kann freies Haptoglobin bestimmt werden, das i n d iesem Fall erniedrigt ist.

Einstellung? Aldosteron

ja

111

l-

..

nein

ja

nein

~

hypore ni nämischer Hypoaldo steronismus

Tumorlysesyndrom: Bei ma l i g ne n E rkran k u nge n sollte aber zunächst von einem Tumorlysesyndrom ausgegangen werden , die Pseudohyperkaliämie ist

akutes/chronisches

I"

Pseudohyperkaliämie: S e h r viel seltener ist die sogenannte Pseudohyperkaliämie , bei der das Ka lium im Serum, aber n i cht im Plasma erhöht ist. Ursache ist hier die F re i set z u ng von Kalium aus Thrombozyten und Leukozyten während der Ge rinnung. Dieser Mechanismus wurde insbesondere bei Kindern mit Kawasaki-Syndrom und bei mye loischen Leukämien beschrieben .

selektiver Kaliumsekretionsdefekt

Pseudohypoaldosteronismus

• primärer Hypoaldosteronismus • M. Addison • adrenogenitales Syndrom • Nebennierenhypoplasie • Adrenoleukodystrophie

Metabol ische und respiratorische Azid ose: Da Störungen des Kaliumhaushaltes häufig mit Verän derungen des Säure-Base n - H aushalts einherge hen, muss eine B l utgasanalyse durchgeführt wer den. Das glei c h zeitige Besteh e n einer m etaboli

schen Azidose kommt bei Nierenerkrank ungen und end ok rin a l o gis c hen E rkrankungen vor. Eine akute res p irato ris c he Azidose kann über eine Än derung der Verteilung von intra- nach extrazellulär ebenfalls zur Hyperkaliämie führen.

Differenziald iagnose der H y perkaliämie

Nephropathien: Nephropathien werden über die M essung von Harn stoff und Kreatinin im Serum erfasst, b e gle i te n d sollte der Urin auf Eiweiß, Ery throzyten und Leukozyten untersucht werden.

droms, beim J ungen wird eme Pseudopubertas praecox beobachtet.

sekundäre Formen des Hypoaldo stero ni smus

Abb.

96.2

bei Azidose.

Klinisch-chem ische Untersuchungen (s. Abb . 96 . 1 und 96.2) Der erste Sch ritt der Diagnosti l{ besteht im Ausschluss einer falschen Abnahmetechnil{ und einer ln - vitro - H ämolyse , in der Pädiatrie die häufigsten Ursachen für eine Hyperl
(Pseudo- )Hypoald ostero n is m u s : Pri m ä re u n d

und der Pseudohypoaldosteronismus führen über eine verm i n d erte tubul äre Kal iu msekretion z u r Hyp e rkaliämi e . Assoziiert k a n n m a n e i n e m eta bol i s c h e Azidose u n d e i n e Hyp on a t r i äm i e fest ste l l e n . Die M essung d e r Plasmarenin aktivität und des Serumal dosterons h i l ft bei der Differenzialdiagnose . Bei fehlender M ineralokor t i ko i d w i rku n g ist d i e fra kt i o n ell e Natriumexkre tion (FENo+) erhöht und die fraktionelle Kalium exkretion ( FE1< + ) erni edrigt. Eine frakt i o n e i l e Ka l i u mex kretio n von weniger a l s 3 0 % deutet bei Hyperk a l i ä m i e a u f e i n e m a n g e l n d e A l d osteron -

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M

96 Hyperkaliämie

------

wirkung hin. Die Berechnung der fraktioneBen Natriumexkretion erfolgt nach: FENa+ (in % )

=

Nat:ium im Urin x Kreati�i� ii_TI Ser�m _ Natnum Im Serum Kreatmm 1m Urm

x

1 00

Analog wird die fraktioneHe Kaliumexkretion be rechnet. Adrenoge n itales Syndrom : Zur Basisdiagnostik

bei Verdacht auf ein a d renogenitales Syndrom dient d ie Bestimmung von 1 7- H ydroxyprogeste ron , Testosteron und Kortisol. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose können dann die einzelnen Metaboliten i m Serum und i m U rin gemessen wer den und eine exakte Diagnose ermöglichen. Eine Sonderform der Hyperkaliämie ist bei sehr kleinen Frühgeborenen zu beobachten . Diese ist vorwiegend durch eine Versc hiebung von Kalium von intrazellulär nach extrazellulär verursacht. Häufig führt die Kombination verschiedener Pathomechanismen zur bedrohlichen Hyper kaliämie. Es ist daher erforderlich, auch bei offensichtlich erken nbarer Ursache (z.B. Nierenversagen) assoziierte Veränderungen zu erfassen.

Elektrokardiographie (EKG)

EKG-Anomalien können auftreten bei Kaliumkon zentrationen > 6,0 mmol/1. Sie zeigen sich zu nächst in einer überhöhten, zeltförmigen T-Welle und e i ner Senkung der ST-Strecke. Bei höheren Kaliumwerten verlängert sich das PR-I ntervall im Sinne eines AV-Blocks, die P-Welle verschwindet, und der QRS-Komplex verbreitert sich. Die Aus prägung der Rhythmusstörung ist je nach Höhe des Kaliumwertes sehr variabel und bedingt durch an dere Faktoren, die die Reizleitung beeinflussen. Bildgebende Verfahren

H ier kommt vor allem die Sonographie zum Ein satz. Bei vielen N ierenerkrank ungen und beim adrenogenitalen Syndrom können pathologische Befunde erhoben werden. Besondere Hinweise

Die mit Abstand häufigste U rsache für eine Hyper kaliämie ist die N ie reninsuffizienz. Die meisten Fälle von bedrohlicher Hyperkal iämie treten durch kombinierte Störungen von vermehrter Zu fuhr, verminderter Ausscheidung und Verteil u ngs störung auf. Die im Folgenden getrennt aufgeführ ten D i fferenzialdiagnosen dürfen also nicht als sich gegenseitig ausschließend betrachtet werden.

Differenzial diagnostische Tabellen

-------J

Differenzialdiagnose der isolierten Hyperkaliämie und der Hyperkaliämie bei vermehrter exogener Zufuhr Charakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen Hauptsymptoms Ldes Nebenbefunde deBestäti Diagung no e

I

r

s

isolierte Hyperkaliämie, hämolytisches Serum

gesundes Kind, Routineanalyse

In-vitra-Hämolyse, falsche Abnahmetechnik

Kontrolle

isolierte Hyperkaliämie bei Kontrolluntersuchungen

gesundes Kind

familiäre Pseudohyperkal iämie mit In-vitra-Hämolyse

Familienuntersuchung

isolierte Hyperkaliämie

Thrombozytose, Hyperleukozytose

Pseudohyperkaliämie

Kal iummessung im Plasma

Hyperkaliämie bei N iereninsuffizienz

Anamnese: Ernährung, Diätsalz

Diätfehler

Besserung bei Ei nhalten der Diät

Hyperkaliämie nach Medikamenteneinnahme

Anamnese: kaliumhaltige Medikamente (Kaliumchlorid, PenicilI in G, s. Tab. 96. 1 )

exogene Kaliumzufuhr durch Medikamente

Absetzen der Medikamente

Anamnese: Transfusion von kaltem oder überaltertem Blut, zu große Menge

exogene Kaliumzufuhr durch Blut

Verlauf

Hyperkaliämie bei Zustand nach Transfusion

572

g

-

j

----- 96 Hyperkaliämie

Differenzialdiagnose der Hyperkaliämie mit endogenen Ursachen �harakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen tdes Hauptsymptoms Nebenbefunde Hyperkaliämie und Anämie

Teerstuhl, Hypotonie

endogene Kaliumzufuhr: gastrointestinale Blutung

Lokalisation der Blutung, Endoskopie

ausgedehntes Hämatom

endogene Kaliumzufuhr

Befundkonstellation

LOH-Erhöhung, evti. Nierenversagen

Hämolyse

freies Hämoglobin im Serum, Hämo g lob i n u ri e

LOH- und CK-Erhöhung, Hyperphosphatämie, Hypoka lz ä m i e

Rhabdomyolyse

freies M yo g lob i n i m Serum, Myoglobinurie

Hyperkal iämie bei ausgedehnten Verletzungen

CK-Erhöhung, LOH-Erhöhung

"Crush-Verletzung"

Befundkonstellation

Hyperkal iämie bei Verbrennung, Operation

körperlicher Befund

I nfektion, Katabolie

Befundkonstellation

Hyperkaliämie bei Frühgeborenen < 1 500 g

erste 4 Leb en stage

nichtoligurische Hyperkaliämie des extrem kleinen Frühgeborenen

Ausschi ussd iag nose

Hyperkal iämie und periodisch auftretende M uskelschwäche, myotone Episoden

Familienanamnese, Auslösung durch Kälte, körperliche Anstrengung und Kaliumingestion

fam i liäre hyperkaliämische periodische Paralyse

Messung des Kaliums während der Episode, Kaliumprovokation, Mutation der a-Untereinheit des Natriumkanals im Skelettmuskel (SCN4A)

Hyperkaliämie und dunkel gefärbte r Urin

i

Differenzialdiagnose der Hyperkaliämie mit Azidose beim Nierengesunden Verdachtsdiagnosen wei terführende Charakteri sierung Nebenbefunde des Hau!)tsymptoms Hyperkaliämie und Erbrechen , mangelnde Gewichtszunahme beim Säugling und Kleinkind

Natrium im Serum l, Reninaktivität i, Aldosteron J,

Natrium im Serum l, Reninaktivität i , Aldosteron i

Hyperkaliämie und D e h yd ratat ion , Virilisierung be i Mädchen, Pseudopubertas praecox bei J ungen

Hyperkaliämie u nd M uskelschwäche, Ano re x i e

Natrium im Serum l, Reninaktivität i. Aldosteron l, Kortisol l

primärer Hypoaldosteronismus: Kortikosteronmethyloxidasemangel, Nebennierenhypoplasie Pseudohypoaldosteronismus Typ I

adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust (Mangel von 20,22-Desmolase, 3-ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase, 2 1 -Hydroxylase, 1 8-Hydroxylase)

Hyperpigmentierung, Gewichtsverlust, arterielle Hypotension, Reninaktivität i, Aldosteron l

M . Addison, Destruktion der Nebenniere (Tumor, Blutung, Infektion)

Beendigung einer langdauernden Kortikosteroidtherapie

sekundäre Nebenn ieren Insuffizienz

l

BestätiDiaggnose ung der

Bestäti ung der Diaggnose Ansprechen auf Therapie m it M ineralokortikoid, M utation im CYP1 1 82-Gen

_j

c Q) 0) c ::J "_

Befundkonstellation, M utation im Mineralokortikoidrezeptor (MLR), autosomaldominant oder Mutation im epithelialen Natriumkanal (SCN N 1 ) , autosomal-rezessiv 1 7 - Hydroxyprogesteron i, Bestimmung der Steroidmetaboliten, Mutation im CYP21 -Gen, HSDB3-Gen, CYP1 1 A-Gen ACTH i, Ko rt i sol l, ACTH -Test

Befundkonstellation

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573

IV

97 Hypokaliämie

------

Differenzialdiagnose der Hyperkaliämie mit Azidose beim Nierengesunden Verdachtsdiagnosen wei terführende ��akteri sierung Hauptsymptoms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

BestätiDiaggnose ung der

Hyperkaliämie und progressive Demenz

Gangstörungen, spastische Parese, Krampfanfälle

Adrenoleukodystrophie

Erhöhung der sehr langkettigen Fettsäuren, Mutation im ABCD1 -Gen

Hyperkaliämie und Kußmaui-Atmung

metabolische Azidose, Anionen lücke 1'

Verteilungsstörung bei Azidose

Verschwinden nach Azidoseausgleich

Hyperkaliämie und Dyspnoe

pulmonale Obstruktion, respiratorische Azidose

Vertei lungsstörung bei Azidose

Verschwinden mit ausreichender Ventilation

Hyperkaliämie und maligne Grundkrankheit

Initialphase der Therapie, Hypokalziämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie, LOH-Erhöhung

Tumorlysesyndrom

Befundkonstellation

Hyperkaliämie und Koma, Dehydratation, Polyurie

Hyperglykämie, Serumosmolarität i

lnsulinmangel, Verteilungsstörung

Verschwinden unter Insulintherapie

Hyperkaliämie und Hypertonie

Aldosteron normal, fraktioneile Kal i umausscheidung l

Pseudohypoaldosteronismus Typ II (Gordon-Syndrom)

Fludrecortison erhöht tubuläre Natriumresorption, vermindert Kaliumexkretion aber n icht; M utation im WNK1 - oder W N K4-Gen

J

Differenzialdiagnose der Hyperkaliämie bei Nierenerkrankungen ohne ausgeprägte Niereninsuffizienz I �es4harakter isierung terführende Verdach sdiagnosen BestätiDiaggnose ung Hauptsym ptoms wei Nebenbefunde der J t

Hyperkaliämie bei interstitieller Nephritis, Methylmalonazidurie

Reninaktivität .!., Aldosteron .!., Azidose

Hyperkaliämie bei Lupus erythematodes, Transplantatabstoßung Hyperkaliämie bei obstruktiver Uropathie, Sichelzellnephropathie

hyporeninämischer Hypoaldosteronismus

Steigerung der Kaliumexkretion nach Fludrecortison

Aldosteron normal

selektiver Kaliu msekretionsdefekt

mangelnde Steigerung der Kaliumexkretion nach Fludrecortison

metabolische Azidose, Urin-pH > 5,5

renal tubuläre Azidose Typ I, hyperkaliämische Form

Befundkonstellation, Mutation im SLC4A1 -Gen

97

Hypokal iämie Jan M ü l ler-Berghaus

Symp tomb eschr eibun g

574

Ein e Hypoka l i ä m ie w i rd d i agn ostiziert b e i Ka l i um werten im Serum von < 3 , 5 m m o l / l . Werte zwischen 3,5 u n d 3,8 mmol/1 können noch normal sei n , deuten j e d o ch h ä u fi g auf e i n e begi n 1� � n � e Hypo k a l i ä m ie h i n . Je schnel ler eine Hypokaham1e a u ftritt, desto ausgep rägter s i n d d ie beobachteten

k l i n ischen Zei chen . Di ese Zeichen der H ypoka l i ämie können sei n : • M uskelschwäche •

verm i nderte K on trakt i l iä t der glatten M u s k u l a

tur kardiavas k u läre Symptome • eine sog. hypo kaliämische N e phro pa t h ie ( fü h rt •

z u e i n e m Ve rl u s t d e r K o n ze n t ra t i o n s fä h i g k e i t

---- 97 Hypokal iämie

mit Polyurie, gelegentlich Abfall der glomerulä ren Filtrationsrate) . Jeder Hypokaliämie liegt eine Störung der Kalium bilanz zugrunde. Nach pathophysiologischen Ge sichtspunkten aufgeteilt, kann sie verursacht wer den durch verminderte Z ufuhr, vermehrte Aus scheidung und veränderte Verteilu ng von i ntrazel lulär nach extrazellulär. Kombinierte Störungen sind häufig. Zu beachten ist, dass eine normale Kaliumkon zentration i m Serum nicht gleich bedeutend ist mit einer normalen Kaliumkonzentration i n der Zelle oder einem normalen Kal iumbestand des Orga nismus. Auch ein erheb l i ches Kaliumdefizit des Organismus kann d urch eine geänderte Kalium vertei l ung von i ntra- nach extrazellulär maskiert werden.

Vorgehen bei Hypokaliämie ja �

Medikamenten-

nein

_j�

nein

t

ö 0 iarrh '------..--___ I

ja

Das i solierte Auftreten einer Hypokaliämie ist sel ten . Obwohl die Hypokaliämie ein häufiger B e fund ist, führen die klinischen Zeichen der Hypo kaliämie selten zur D iagnose, da die Symptome unspezifisch sind. Die Aufgabe der Anamnese muss daher sein, G run derk rankunge n , Therapien oder Therapiefolgen, die m it einer Hypokaliämi e einhergehen, z u erkennen (Abb. 97 . 1 ) . Eine verminderte Zufuhr tritt auf bei unzurei chendem Zusatz bei parenteraler Ernährung und bei Prote i n - Energie-Malnutrition , wie z . B . bei Anorexia nervosa. Vermehrter gastrointestinaler Verlust ist verur sacht durch eine D iarrhö (kongenita l , i nfektiös oder therapeutisch i nduziert) . Auch chronisches Erbrechen geht häufig mit einer Hypokaliämie ein her. Verschiedene N e p h ropathien können zu e i ner Hypokaliämie führen. Zu erfragende anamnesti sche Angaben sind Polyurie, Polydipsie und frühe re O perati onen. E i n e Entwicklungsverzögerung tritt bei einigen hereditären Tubulopathien auf. Seltene familiäre Formen einer isolierten Hypo kaliämie sind bekan nt, so dass eine Fa m i lien anam nese bezüglich episodischer Muskelschwä che und plötzlicher Todesfä l l e zu erfragen ist. Die detaillierte M edilw m en tenanamnese (Tab. 97 . 1 ) ist erforderlich, um die iatrogen induzie1ten Formen zu differenzieren . M edikamente können sowohl eine Verän derung der Kaliu mverteilung von i n tra- nach extrazell ulär als auch einen ver mehrten Verlust bewirken. J{örperliche

U n ters u c h u n g

Es gibt keine spezifi schen k l i n ischen Zeichen für eine H y p o k a l i ä m i e . Ei n e Schwäche der Musku-

• Extremdiät • Anorexie • parenterale Ernährung

nein ...

E rb rec h e n, Verlust von Magensekret

t

Anamnese

Kalium im Urin

I <

I

20 mmol/1

t

Verteilu ngsstörung s. DD-Tabelle

Alkalose? 111 nein

• vil löses Adenom • infektiöse Enteritis • VIPom • Malabsorption

Abb. 97.1

-J

__ __

ja �

nein

Rationelle Diagnostik ----��----�

�

s_ . �_ a_ b. 9_ 7_ .1 ----�

ja

t

Pylorushypertrophie obere gastroi ntestinale Stenose Magenablaufsonde endokrinalogische Erkrankung!

l

> 20 mmol/1

t

s. Abb.

97.2

1

+ ja

kongenitale Chiariddiarrhö

Differenzialdiagnose bei Hypokaliämie.

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latur mit Hyporeflexie wird ab Werten unter

3 mmol/1 beobachtet. Sie kann als muskuläre Hy potonie, Adynam i e und schnelle Ermüdbarkeit i m p oniere n . Es können j edoch auch M uskel kräm pfe beobachtet werd e n . Der vermi n derte Tonus der glatten Muskulatur fü h rt zu gast ro i n te s ti n al e n Motilitätsstörungen und Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus. Das Augenmerk muss auf Zeichen einer G rund Juanl?heit geri c h tet sein. Symptome von Nierener krankungen sind u rämischer Fötor, M i nderwu chs u n d A n äm i e .

c ::l (1) ..c (.)

(J)

0 ..0 Cö +-' Q)

�

575

M

97 Hypokaliämie ----

Tabelle 97.1 Medikament

Ursachen der medikamenteninduzierten Hypokaliämie.

Amphotericin B Azetazolamid Cisplatin Diuretika Folsäure Fludrecortison G-CSF Glukokortikoide Insulin Lakritze Laxanzien Natriumbicarbonat Penicillin ß-Agonisten Theophyll i n Vitamin 81 2

weiterführende Nebenbefunde

Hypokaliämie durch

metabolische Azidose metabolische Azidose Magnesium im Serum � metabolische Alkalose megalabiastäre Anämie

renalen Verlust renalen Verlust renalen Verlust renalen Verlust Kaliumaufnahme in die neugebildeten Zellen renalen Verlust Kaliumaufnahme in die neugebildeten Zellen renalen Verlust geänderte Verteilung renalen Verlust intestinale Verluste geänderte Verteilung renalen Verlust geänderte Verteilung renalen Verlust Kaliumaufnahme in die neugebildeten Zellen

maligne G runderkrankung Hypertonie Hyperglykämie metabolische Alkolose Azidose Alkalose Alkalose Tachykardie megalabiastäre Anämie

Eine M alnutrition oder eine Dehydratation bei gastrointestinalen Verlusten ist offe nsichtlich ebenso wie großflächige Verletzungen oder Ver� brennungen . Zur körperlichen U ntersuchung geh ört die Blutdruckmessu ng, da eine arterielle Hypertonie bei vielen e n dokrinal ogischen und nephrologi schen U rsachen der H ypokaliämie beobachtet werden kann. Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Blutgasa nalyse ist ein wichtiger S chritt in der D iagnostik der H ypo k al iäm ie Viele Erkrankun gen , d ie e i n e Hypokaliämie verursachen, rufen auch Veränderu ngen des Säure-Basen - Haushalts hervor (Ab b 97 2 ) Die häufigste Konstellation ist eine m et ab ol i s ch e Allmlose mit Hyp o kaliämie . Die Messung von Kalium im Urin i st ein weite rer wesentlicher Bauste i n in der D iagnostik der Hypokaliämie. Auch bei schwerer Hypokaliämie nichtrenaler U rsache besteht ein obligater renaler Kal i umverlust, d i e Kal iumkonzentration im Urin beträgt dann aber meis t < 20 mmol/1. Eine Ka liumkonzentration i m Urin > 20 mmol/1 findet sich bei renalen Verlusten. Da viele N ie re n e rkran k ungen m it Störungen der Kaliumausscheidung einhe rgehen , gehört die Be stimmung von Krea tinin zu den un bedingt erfor derlichen Untersuchungen. We iterh i n sollte die Phospha tkonzen tra tion im Seru m und Urin zu r Beurteilung der tubulären Funktion bestimmt wer den. Eine G lukosurie bei Fehlen einer Hyperglyk ä m i e ist e i n we iteres Zeichen einer tubulären Fu n ktionseinsch ränkung. Die Bestim m u ng von Ch lorid i m Serum ist erford erl ich zur D i fferenzial d iagnose von E rk ran-

Diagnostik bei Hypoka l i ä m i e aufgrund renaler Verlu ste (Ka l i u m im U ri n > 20 mmol/1)

nein

t

id_ A _z_ L_ o_ se __ ?· __ __

.

.

576

.

.

�

�

• Kaliumverlustniere/interstitielle ja .... Nephritis • postobstruktives akutes Nierenversagen ja ....

ja ... • Mangel von 1 1 -ß Hydroxylase, 17-a-Hydroxylase • Cushing-Syn· drom • Liddle-Syndrom • 11·ß-Hydroxy steroid-Dehy· drogenase 1 • Lakritze nein

nein ... ja

+

Renin

I

i

ja

t

• sekundärer Hyperaldosteronismus • Bartier-Syndrom • Gitelman-Syndrom • Reninom • Nierenarterienstenose

• renal-tubuläre Azidose Uretersigmoidostomie diabetische Ketoazidose

• •

t

• •

primärer Hyperaldosteronismus glukokortikoidsupprimierbarer Aldosteronismus

Abb. 97.2

Differenzialdiagnose bei Hypokaliämie auf g rund renaler Verluste (Kalium im Urin > 20 mmol/1) .

k u ngen des Säu re-Base n - H aushalts, d i e m i t einer

Hypokaliämie einhergehe n . Eine Hypo magnesiämie ist eine der hä u figste n Störu ngen, die zu einer Hypoka l iämie fü h ren. Die

---- 97 Hypokal iämie

Mess ung von Magnesiu m im Seru m i st daher

obligater Bestandtei l der Diagnostik. Die Bestim mung von A ldosteron und der Re ninaktivität dient der D ifferenzierung von Störun gen, bei denen eine erhöhte m in eralokortikoide Wirkung vermutet wird.

Elektrokardiographie (EKG)

Typi sche EKG-Verän derungen sind Ausdruck einer verzögerten Repolarisation der H erzmuskel zelle. Beobachtet wird zunächst eine ST- Strecken Senkung, dann eine Abflachung der T-Welle u n d das Auftreten einer U-Welle.

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Hypokal ämie bei verminderter Zufuhr (Kalium im Urin 20 mmol/1) terführende Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose Charakteri sierung wei Nebenbefunde des Hauptsymptoms <

i

Hypokaliämie u nd Anorexie

gestörtes Körperbild, Amenorrhö, Angst, zu dick zu sein

Hypokaliämie und parenterale Ernährung

Anorexia nervosa

Anamnese und Befund

inadäquate Zufuhr

Normalisierung nach korrekter Berechnung des Bedarfs

Differenzialdiagnose der Hypokaliämie bei extrarenalen Verlusten (Kalium im Urin 20 mmol/1) Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose wei terführende kteritsymptoms sierung I �aur:> Nebenbefunde <

Hypokaliämie und akute Diarrhö

metabolische Azidose, Dehydratation, Fieber

infektiöse Enteritis

Hypokaliämie und chronische Diarrhö

Steatorrhö, Hypoproteinämie, Anämie

Malabsorptionssyndrom

Verlauf

Flush-Symptomatik, Chiarid im Serum J, Magnesium im Serum J,, Kalzium im Serum i

vaseaktives intestinales

Bestimmung von VI P,

Peptid (VIPom)

Lokalisation des Tumors, Befundkonstellation

metabolische Alkalose, Chlorid im Serum J" Chiarid im Stuh l I

kongenitale Chloriddiarrhö

Befundkonstellation, Mutation im DRA-Gen

villöses Adenom

Befundkonstellation, Endoskopie

Hypoka l i äm ie bei körperlicher Anstrengung in heißem Klima

Kaliumverlust durch starkes Schwitzen

Befundkonstellation

Hypokaliämie bei Dialyse, Plasmapherese, Hämofiltration

falsche Dialysat- oder Substituatzusammen-

Besserung nach Anpassung des Therapieregimes

Hypokaliämie und Diarrhö seit Geburt Hypokaliämie u nd starker peranaler Schleimabgang

Chlorid im Serum 1'

Verschwinden bei Therapie

I

der Diarrhö, Erregernachweis

setzung

Differenzialdiagnose der Hypokaliämie bei renalen Verlusten (Kalium im Urin 20 mmol/1) I tcharakterisierung wei terführende Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose Nebenbefunde l ldes Hauptsymptoms l >

Hypokaliämie und Erbrechen im Schwall

metabolische Alkalose, Dehydratatio n , Chiarid i m Serum J. Chlorid i m U r i n J,

Pylorushypertrophie, obere gastrointestinale Stenose

US, Kontrastmitteldarstellung, Operation

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577

M

97

Hypokaliämie

-------

Differenzialdiagnose der Hypokaliämie bei renalen Verlusten (Kalium im Urin mmol/1) Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose wei terführende �:rakteri sierung Nebenbefunde Hauptsymptoms _] >

(Fortsetzung)

Hypokaliämie bei Magenablaufsonde

metabolische Alkalose, Chiarid im Serum .!, Chiarid im Urin J,

sekundärer HyperaldoBefundkonstellation steronismus, Verteilungsstörung durch Alkalose

Hypokaliämie und metabolische Azidose, Chiarid im Serum I, normale Anionenlücke

Urin-pH evtl. > 6, Kleinwuchs

renal-tubuläre Azidose Typ 2 (proximale)

Ammoniumchloridtest, Mutation im SLC4A4-Gen

Kleinwuchs, Rachitis, Phosphat im Serum -1-

Fanconi-Syndrom mit proximaler renaltubulärer Azidose

Glukose-, Phosphat-, Aminosäurenreabsorption pathologisch, Ammoniumchloridtest

Urin-pH > 6, Nephrokalzinose, Aldosteron i, Kalzium i m Urin i

renal-tubuläre Azidose Typ 1 (distale)

Ammoniumchloridtest, Mutation im SLC4A1 -Gen, ATP6VOA4

OP-Anamnese

Uretersigmoidostomie

Befundkonstel lation

Reninaktivität ..!-, Aldosteron i, Kortisol normal

primärer Hyperaldosteronismus

CT: Hyperplasie vs. Adenom

Hypokaliämie und metabolische Alkalose, Ch iarid im Serum J,, Hypertonie

Reninaktivität ..!-, Aldosteron i

sekundärer Hyperaldosteronismus

Renin J,, Aldosteron -1-, Kortisol normal, Nephrokalzinose

Lokalisation der Reninsekretion (N ierenarterienstenose, reninsezernierender Tumor)

1 1 -ß-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel

Stereidprofil im Urin, M utation im HSD1 1 82-Gen

1 7-a-HydroxylaseMangel

Stereidprofil im Urin und Serum, M utation im CYP1 7A1 -Gen

1 1 -ß-HydroxylaseMangel

Stereidprofil im Urin und Serum, Mutation im CYP1 1 B 1 -Gen

Cushing-Syndrom

Lokalisat ion der Quelle der ACTH- oder Kortisoi-Sekretion, Dexamethason-Hemmtest

Liddle-Syndrom

Befundkonstellation, Ansprechen auf Triamteren, Molekulargenetik, Mutation des renalen epithelialen Natriumkanals (SCNN1 B oder SCN N 1 G)

Bartter-Syndrom

Befundkonstellation, Mutation im Natrium-KaliumChlorid-Kotransporter (SLC 1 2A 1) oder Kaliumkanal (ROM4) oder barelateralen Chiaridkanal (CLCNKB) oder BSND-Gen

Gitelman-Syndrom

Befundkonstellation, Molekulargenetik, Mutation im Thiazid-sensitiven Natriumchlorid-Kotransporter (SLC 1 2A3)

postobstruktive Diurese

Befundkonstellation

Renin J,, Aldosteron .!, Kortisol .1., Virilisierung

Hypokaliämie und metabolische Alkalose, Chiarid im Serum ..!-, Hypertonie

Hypokaliämie und metabolische Alkalose, Blutdruck normal

Renin normal, Aldosteron normal, typische Facies, Kortisol i Renin J,, Aldosteron J,, Polyurie, Kleinwuchs

Renin i, Aldosteron i, Ch iarid im Urin i, Kalzium im Urin i, Prostaglandin im Urin i, < 6 Jahre, Wachstumsretardierung Renin i, Aldosteron l Magnesium im Serum J, , Kalzium im Urin J,, Magnesium im U rin i

Hypokaliämie und Polyurie

glukokortikoidsupprimier- Korrektur der Symptomatik barer Aldosteronismus durch Dexamethason , chimäres CYP 1 1 81 -, CYP1 1 82-Gen

Ren in i, Aldosteron i, Kortisol normal

Renin -1- , Aldosteron .1., Kortisol l, Hypogonadismus, Pseudohermaphrod itismus masculinus

578

20

Natrium im Serum J,, Kreatinin im Serum i, Anamnese

----- 98 Hypernatriämie

Differenzialdiagnose der Hypokaliämie bei renalen Verlusten (Kalium im Urin > mmol/1) =rakterisierung terführe de Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose Hauptsymptoms wei Nebenbefunde 20

(Fortsetzung)

n

Hypokaliämie und Polyurie

Natrium im Serum J,, Kreatinin im Serum i, Anamnese

polyurische Phase nach akutem Nierenversagen

Befundkonstellation

interstitielle Nephritis

Magnesium im Serum l, Kalzium im Serum J,

Diagnose der Grundkrankheit Salzverlustniere

Hypomagnesiämie

Besserung nach Korrektur

Hyperglykämie, Polyurie, Azidose

diabetische Ketoazidose

Befundkonstellation

Kreatinin im Serum i, Glukosurie, Leukozyturie

Hypokaliämie und Koma

Differenzialdiagnose der vorübergehenden Hypokaliämie durch geänderte Verteilung terführende I =rakteri Verdachtsdiagnose Bestätigung der Diagnose sierung wei Nebenbefunde Hauptsymptoms Anamnese: Bikarbonattherapie

Kaliumverschiebung nach intrazellulär

typische Anamnese

Anamnese: Korrektur einer länger bestehenden respiratorischen Azidose d u rch Beatmung, Chiarid im Serum J.

posthyperkapnische Alkalose

Befundkonstellation

Hypokaliämie und Azidose

Anamnese: I nsulintherapie

Kaliumverschiebung nach intrazell ulär

Befund konstellation

Hypokaliämie m it normalem pH

Anamnese: akute Episoden von M uskelschwäche, Paresen; Auslösung durch Stress, kohlenhydratreiche Mahlzeiten, Familienanamnese

period ische hypokaliämische Paralyse

Befund konstellation, spontane Normalisierung, M utation im SCN4A-Gen oder CACNL 1 A3-Gen oder KCNE3-Gen

Tachykardie, Diarrhö, fT3 i, fT4 i

thyreotoxische Krise

Befund konstellation

Hypokaliämie und akute Alkalose

J

j

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98

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Hypernatriämie

...

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Wolfgang Rascher

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Die Elektrolytstörung Hypernatriämie ist - wie die Hyponatriämie - zunächst als eine Störung des Wasserstoffwechsels zu sehen und hat im Gegen satz zur weitverbreiteten M ei n u n g primär n ic h ts m it einer Störung des Natriumhaushal ts zu tun. N atrium- und Wasserhaushalt werden getrennt voneinander geregelt. N atri u m u n d sei n Anion Chiari d s i n d die wich tigsten Kom ponenten des Extrazellularraums. Die ser Flüssigkeitsraum entspricht dem Bestand des

Körpers an Natrium (Gesamtkörpernatriumge halt) und wird v.a. über die Aktivität des Renin Angiotensin-Ai dosteron-Systems und über die N ierenfunktion reguliert. Die Regelgl ieder des Wasserhaushalts sind Durstmechanismus, Bi ldung u n d Freisetz u ng des antid i u retischen H onnons Ar gi nin-Vasopressin (AVP ADH) aus dem h i nteren Hypophysenl ap pen und die N iere (intakte Funk tion, vasopressininduzierte Wasserreabsorpti on am S a m m e l rohr) . Vasopressin regel t über den Wassergehalt im Extrazellul arraum die Serumna triumkonzentration. =

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579

M

98 Hypernatriämi e

--

--

Tabelle 98.1 Gesamtkörpernatri vermindert um

Ursachen der Hypernatriämie.

Wasserverlust größer als Natriumverlust •

hypertone Dehydratation • enteraler Verlust bei Gastroenteritis • renaler Verlust bei N iereninsuffizienz • osmotische Diurese (Mannitol, Harnstoff)

Gesamtkörpernatri um normal

Gesamtkörpernatri um ht erhö

reiner Wasserverlust

Natriumretention größer als

• Diabetes insipidus

(zentral, nephrogen) • Störung der Durstregulation (Adipsie, Hypodipsie) • verminderte Empfindlichkeit der Osmorezeptoren • verminderte Wasserzufuhr oder Wasserverlust über Haut und Respirationstrakt

Da weit über 90% der Osmolalität durch die Na triu mchloridkonzentration i m Extrazellularraum bzw. im Plasma zustande kommen, ist die Serum natriumkonzentration vor allem unter osmotischen Gesichtspunkten zu verstehen. Die Plasmaosmola lität kann entsprechend der Formel: Posm

=

2

x

(Na + K) + Glukose + Harnstoff

errechnet werden (Angaben in mmol/1) . Für k l ini sche Belange entspricht die Osmolalität im Plasma etwa zweimal der N atrium- plus Kali umkonzen tration, vorausgesetzt, e s l iegt keine Hyperglyk ämie und keine N iereninsuffizienz vor. G lukose und Harnstoff tragen i m Normalfall nur zu etwa je 5 m mol/1 zur Osmolalität bei. Die Hypernatriämi e (Serumnatriumkonzentra tion > 1 5 0 mmol/1) ist als relativer (im Verhältnis zum Natriumgehalt des Extrazellularraums) oder absoluter Wassermangel zu sehen u n d wird be i n iedrigem Natri umbestand d e s Organismus (hy pertone Dehydratation), bei normalen Salzgehalt des Organismus (Diabetes i nsipidus) und sehr sel ten bei Natriumüberschuss des Organismus (sog. Kochsalzvergiftung) beobachtet (Tab. 98. 1 ) . Eine Hypernatriämie kann beim Versagen des renalen Konzentrationsmechani s mus, z . B . infolge feh lender oder ungenügender Vasopressinfreiset zung, mangel hafter Vasopressinwirkung und bei mangelhafter Zufuhr von fre i e m Wasser, entste hen. Ein Anstieg der Serumnatriumkonzentration und der Plasmaosmoialität wird normalerweise durch das Durstgefühl mit nachfolgender Wasser aufnahme und vasopressinvermittelter Wasserre tention verhi n dert. Erst wenn der Flüssigkeitsver lust nicht ausgeglichen wird, z . B . bei Säuglingen, bei Kindern m it zerebralen Erkran kungen, bei Be atmung, oder wenn das Durstgefühl gestört ist, entwickelt sich eine Hypernatriämie.

580

Wasserretention

• Natriumchloridintoxikation • erhöhte Zufuhr von Natriumchlorid

oder Natriumbikarbonat • Ertrinken in Salzwasser • primärer Hyperaldosteronismus (selten, da Serumnatrium oft normal)

Rationelle Diagnostik Anamnese

Grundsätzlich m uss geklärt werden, ob die Hyper natriämie durch eine Störung der renalen Konzen trationsleistung bedingt ist (Abb. 98. 1 ) . Dazu sind I nformationen über die Diurese und Konzen tra tion des Urins notwendig: • Liegt eine Polyurie vor? • Ist der Harn verdünnt oder konzentriert? • Wie hoch liegt die Urinosmolalität bzw. das spe zifische Gewicht? Bei Polyurie e rfolgt die D iagn o stik wie in Kap i tel 7 2 angegeben. Körperliche Untersuchung

Nur bei rascher Ausbil dung einer H ypernatriämie werden Symptome wie Verwirrtheit, U nruhe, Stu por, Myoklonien , Hyperreflexie, zerebrale Krampf anfälle und Koma beobachtet. Entsteht die Hyper natriämie langsa m , kann sich das Geh irn an die Hyperosmolalität durch Bildung intrazellulärer or ganischer Osmolyte (z.B. Tauri n , Glutamin, Myo i nositol) adaptieren. Dann b leiben Symptome aus oder sind nur diskret zu beobachten. Bei akuter Hypernatriämie ist der Wassergehalt des Gehirns vermindert, während er be i chronischer Hyperna triämie annähernd normal ist. Wird bei einer chronischen Hypernatriämie der Versuch unternommen, die Serumnatrium konzentration rasch zu normalisieren, treten iatrogen o.g. zerebrale Symptome auf. Deshalb müssen bei Hypernatriämie vor einer Therapie die Ursache und die Dauer der EleJ
--->

Hypernatriämie (Serumnatri u m

98 Hypernatriämie

1 50 mmol/1)

klinische Untersuchung (Volumenstatus) '

t

• Blutdruck niedrig • Herzfrequenz hoch • Hautturgor vermindert • Schleimhäute trocken • Fontane lle eingesunken • halonierte Augen

�

I

t

Hypovolämie

I

Urinnatriumkonzentration (im ersten Spontan harn)

I

I

> 3 0 mmol/1

t

renaler Nat rium- und Wasserverlust

<

I

�

• Blutdruck und Herzfrequenz normal • Hautturgor und Schleimhäute normal • Fontanelle im Niveau

• Gewichtszunahme • Durstgefühl gesteigert • (Odeme)

I

I

+

I

+

Euvolämie

Diurese

I

I

~

Wasserverlust

t

<

I

t

+

extrarenaler Natrium- und

f

Hypervolämie

I

Natriumintoxikation

> 3 1/m2ffag

20 mmol/1

+

1

2 l/m2fTag

t

normal

I

Diabetes insipidus

• Anstieg (> 300 mosm/kg)

Vasopressingabe Urinosmolalität

t

• os motische Diu rese • Nie ren· ins uffizienz

Abb. 98.1

hypernatriämische Dehydratation

kein Anstieg (< 1 00 mosm/kg)

t

zentraler Diabetes insipidus

c: Q) 0> c: ::J

�

renaler Dial1�tes insipidus

• Hypodips iesyndrom • ungenügende Wasserzulu h r • Wasserverlust über die Haut

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• exogen Na Cl· Zufuhr • exogen NaHC03• Zufuhr • SalzwasserErtrinken

Differenzialdiagnose bei Hypernatriämie.

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Differenzialdiagnosen Hypernatriämische Dehydratation Natri um- und Wasserverlust m i t Beton u n g d es Wasserverlustes wird als Hypematriämie mit ver min dertem G esamtkörperna t ri u m klassifi ziert. D ie Patienten p räsen t ieren sich k l i n isch m i t den Zeichen der Dehydratat i o n (z.B. b e i hypertoner D eh yd ratati on ) . I m Gegensatz zu anderen Formen der Dehydratation fi nden sich k l i n i sch bei ausge p rägter H y p e rn a t riä m i e e rst spät Symptome des

drohenden Kreislaufschocks mit Blutdruckabfall u n d Tachykardie, aber frühzeitig eine teigige Haut u n d zerebrale S ym p t om e wie U nruhe, Irritabi li tät u n d Krampfanfälle.

I

Häufige Ursache einer Hypernatriämie ist eine almte Dehydratation bei Säuglingen mit einem stärl<eren Verlust an Wasser als an Natrium (hypernatriämische bzw. hypertone Dehydratation).

Eine hypern atriämische Dehydratation w i rd fast aussch ließl i ch bei kleinen Säuglingen beobachtet

c: ::J Q) ..c u Cf) 0 ..a (\j +-'

Q)

� 581

rv

-98 Hypernatr iämie --

u n d kann über zwei M echanismen erklärt we r d e n . D i e Kohlenhydrate d e r M i l c h werden bei schwerer Gastroenteritis nicht resorbiert, sind im Kol o n osmotisch aktiv u n d entziehen zusätzlich Wasser aus dem Extrazellularraum in den Darm. Zudem b e wirkt die Hypernatriämie e i n starkes D urstgefühL Währe nd ältere Säuglinge und Kin der sowie Erwachsene das D u rstgefüh l äuß ern können und alles daransetzen , Wasser zu trinken, ist d ies bei j ungen Säug lingen wegen des Alters nicht möglich. Im Gegensatz zu anderen Formen der Hyperna triämie besteht neben einem ausgeprägten Wasser verlust d urch die Gastroe nteritis e i n M angel an N atri u m . D ieser bedingt d ie Dehydratation des Extrazellularraums und einen i ntravasalen Volu m e nmange l , der für d ie kli nische Symptomatik (Vo lu m enmangelschock) verantwortlic h ist. Dar über sind auch Azidose und prärenales N ierenver sagen erklärt. Hypernatriämie-Hypodipsie-Syndrom

Angeborene u n d erworbene isolierte Störungen der Durstregulation sind sehr selten. Eine "essen tielle" Hypernatriämie tritt bei mangelnder o der fehlender D u rstwahrnehmung auf. Eine unzurei chende Flüssigkeitszufuhr ist in diesen Fällen die U rsache der Hypernatriämie. Sie w ird vor allem bei Patienten mit zerebralen Störu n ge n (v. a. im Hypothalamus) b eobachtet. Das Du rstzentrum reagiert - wenn überhaupt - erst bei höheren Os molalitäten bzw. N atriumkonzentrationen im Se rum mit einem D urstgefühL N u r selten i st e i n e mangelnde Bereitstellung v o n Flüssigkeit für diese Störung verantwortlich, d a d iese Patienten keinen Durst haben und n icht trinken wollen . Neben ei nem Defekt der Durstwahrnehmung ist bei chroni scher Hypernatriämie die Hypodipsie nicht selten mit ei ner Störung der Vaso pressinfreisetzung ge koppelt ( Hypernatriämie- Hypodipsie-Syndro m ) . Verglichen m i t d e r normalen Beziehung zwischen Osmolalität und Vasopressin im Plasma liegen bei d iesen Patienten messbare Vasopressinkonzentra tionen im Plasma erst bei deutlich erhöhter Plas maosmolalität vor. E i n partieller Diabetes insi pidus lässt sich l e i ch t d urch eine normale maxi male Urinosmolalität (> 800 mosm/kg) ausschlie ßen. Ü ber einen ähn lichen M e chanismus lassen sich Hypernatriämien bei psychischen Erkrankun gen (z. B. bei Depression) erklären. Dia betes i nsipidus centralis

582

Beim Diabetes i nsipidus centralis k ommt es d urch Wasserverlu s t zur Ausbildung einer Hypernatri ämie. Zur D iagnose dieser Erkrankung m uss im m e r der Nachweis einer Hype rn a t riämi e gefordert werden , die schon oft zu Begi nn d es Durstversuches beobachtet wird.

D as N onapeptid Argin i n-Vasopressi n wird i n d e n magnozell ulären Neuronen des Nucleus su praopticus und des N ucleus paraventricularis des Hypothalamus zusammen mit einem S ignalpeptid und seinem Trägerprotein N europhysin II synthe tisiert. Das Vorläufermolekül ( Prä-pro-AVP) wird in sekretorische Granula verpackt und entlang den Axonen in die Nervenendigung des Hypophysen h interlappens transportiert sowie aufgrund osmo tischer, aber auch nichtosmotischer Stimulation in das Blut abgegeben. Ü ber 40 M utationen in Prä pro-AV P w urden als Ursache des autosomal-do minanten Diabetes ins ipidus c entralis beschrie ben. Das Fehlen e iner klinischen Symptomatik in den ersten Lebensjahren bei diesen Patienten lässt sich durch einen langsamen Verlust der Funktion magnozellulärer Neurone durch das defekte Gen produkt erklären.

I

Der erworbene zentrale Diabetes insipidus ist nicht selten durch ein Kraniopharyngeom bedingt. D ie Patienten fallen in der Regel durch die Polyurie und nicht durch die Hyper natriämie auf.

Diabetes i nsipidus renalis

I m G egensatz zur zentralen Form der Krankheit senkt b eim D iabetes insipidus renalis die exogene Gabe von Vasopressin nicht den hohen U rinfluss (End organresistenz). Vasopressin entfaltet seine anti diuretische Wirkung über eine Bindung an einen spezifischen Vasopressin-V2-Rezeptor am Sammelrohr der N iere. Das Gen des menschlichen Vasopressin-V2-Rezeptors (AVPR2) befindet sich a uf dem X-Chromosom (Xq28) . Mutationen im Vasopressin-V2-Rezeptor wurden als Ursache des X-chro mosomal vererbten Diabetes insipidus renalis identifiziert. Ü ber 90% der Pati enten mit Diabetes i nsipidus renalis sind Knaben mit der X chromosomalen Form der Krankheit. Nach Aktivie rung der Adenylatzyklase wird cAMP gebildet und der vasopressinsensible Wasserkanal Aqu a p o ri n 2 geöffnet. Das Gen für den Wasserkanal (AQP2) fin det sich auf Chromosom 1 2ql3. Mehrere Mutatio nen in diesem Wasserkanal können die a utosomal rezessive, aber auch die au tosoma l-do m i n a n te Form des Diabetes insipidus renalis verursachen. Erhöhte Natriumzufuhr

Selten bewirkt eine erhöhte Kochsa lzzufuhr eine H y pernatriämie. D ie mensch l i che N iere kan n Natrium i n einer maxim alen Konzentration bis 3 0 0 mmol/1 auss c heiden . Dies e n tspricht einer Konzentration , die doppelt so hoch ist w i e die Na tri u m konzentrat i o n in der extrazellulären Flüssig keit. Wegen des hypoto n e n i n se n s i b len Wa sserver lustes ( 400 ml/m2 KO F) ist d i e maxi mal tolerierte Kochsalzzufuhr etwas niedriger als der oben ange-

------- 99 Hyponatriämie

gebene Wert. Säuglinge mit erhöhtem i nsensiblem Wasserverlust h aben deswegen eine geringere Ka pazität der Natriu mausscheidung. Ü bertrifft die Natriumzufuhr die Ausscheidu ngskapazität, kommt es zu einer Kochsalzvergiftung mit Hyper natriämie und Hypervolämie.

I

Azidoseausgleich mit Natriumbikarbonat bei Neugeborenen kann ebenso wie der Versuch, Kochsalz als Emetikum zu benutzen, eine bedeutsame Hypernatri ämie hervorrufen.

99 Hyponatriäm ie Wolfgang Rascher

Symptombeschreibung Definitionen

Die Hyponatriämie (Serumnatriumkonzentration < 130 mmol/1) ist eine in der IGi nik häufig beob achtete Elektrolytstörung. Sie ist als relativer (im Verhältnis z um N a triumgehalt des Extrazellular raums) oder a bsoluter Wasserü bersch u ss zu se hen und wird bei niedrigem Natriumbestand des O rganismus (Salzverlust, Dehydratation ) , bei nor malem Natriumgehalt des Organismus (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) und bei Natri umüberschuß des Organismus ( Herzinsuffizienz, Leberzirrhose m it Aszites und nephrotisches Syn drom) beobachtet (Tab.

99.1).

I

Kein Laborparameter gibt zufriedenstellend über den Natriumbestand des Organismus Auskunft. D ie Natriumkonzentration im Serum gibt nur das Verhältnis von Natrium chlorid zu Wasser i m Extrazellularraum wieder.

Die Hyponatriämie ist - wie die Hypernatriämie zunächst als eine Störung des Wasserstoffwechsels zu bewerten und hat p rimär nichts mit einer Stö rung des Natriumhaushalts zu tun. Sie kann, m uss aber nicht durch einen Mangel an Natriumchlorid bedingt sein.

I

Die Hyponatriämie stellt in der Regel eine Störung der Vasopressinsekretion dar.

Vasopressin wird nicht nur aufgrund osmotischer Stimuli ( Natriumkonzentration im Seru m ) , son dern auch infolge nichtosmotischer kreislaufbe-

Tabelle Gesamtkörpernatrium vermindert

Gesamtkörpernatrium normal Gesamtkörpernatrium erhöht

Natriumverlust größer als Wasser

reine Wasserretention

renale Ursachen

•

99.1

Ursachen der Hyponatriämie.

verlust, Volumenmangel •

M ineralokortikoidmangel • Sa lzverl u st ni ere bei s c hwere r akuter Pye lonephritis • Entlastung einer obstruktiven Uropathie • N i e re nvers ag e n mit Salzverlust • polyurische Phase eines akute n N ie re nv ersagens • Tubulopathie (Zystinose) • Nephronophthise • D u ret ka

i i e Ursachen extrarenal •

Erbrechen • Gastroenteritis • intestinale Fisteln • Verlust in den dritten Raum • Sc hr an ken st ö ru ng bei S e ps s , Peritonitis, Ver bren nu ng en • M u koviszidose • nach Operationen mit mangelndem Volumen-(Natrium-)Ersatz

i

•

•

• •

•

• •

schwere akute und chronische Lungenerkrankung inadäquate Vasopressin sekretion (SIADH) erhöhte Empfindlichkeit des Osmorezeptors Glukokortikoidmangel Hypothyreose Wasserintoxikation (Süßwasser-Ertrinken) Infusion hypotoner Infusions lösungen nach Operationen M edikam en t e

Wasserretention größer als

Natriumretention, Ödembildung •

• •

•

Herzinsuffizienz nephrotisches Syndrom Leberzirrhose mit Aszites Niereninsuffizienz (mit Oligurie)

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� 583

rv

99 Hyponatriämie

----

Kreislaufregulati o n wichtiger a l s d i e Volumenho m öostase ( Konstanterhaltung der Osmolalität i n den Körperflüssigkeiten) . Rationelle Diagnostik Anamnese

N iere

Tri n ke n Aufnahme von freiem Wasser

Reabsorption von freiem Wasser

t arterieller Blutdruck

1 effektives arterielles ' Blutvolumen

Abb. 99.1

t

Osmolalität im Extrazellularraum

1 Natriumkonzentration ' im Serum

Schematische Darstellung der Mechanis men der Freisetzung des antid i u retischen H ormons Ar ginin-Vasopressi n (AVP, ADH): Die osmotische Freiset zung von Vasopressin ist in der rechten Schemahälfte dargestellt, die nichtosmotische in der linken Schema hälfte. Vasepre ssi o n reg uliert ü be r das Vasopressin Durst-System d i e Serumnatri u mkonzentration.

dingter Mechanismen , wie H ypovolämie oder Blutdruckabfall, freigesetzt. Vermittelt wird d iese Freisetzung über Volumenrezeptoren i n den Vor höfen, über kardiale Mechanorezeptoren und über die arteriellen Rararezeptoren i m Karotissinus u nd Aortenbogen (Ab b . 99. 1 ) . Di e kreislaufbedi ngten Faktoren können als "Notfallfu nktion" die Vaso press i n freisetzu ng stark stimulieren . Bei starkem Blutdruckabfall, schwerem B l utverlust , Schmer zen, Erbrechen und Hypoxie fin den sich gelegent lich extrem hohe Vasopressinkonzentrationen (50- 1 000 p g/ ml ) . D iese hohen Vas opressinkon zentrationen bewirken eine starke periphere Vaso konstri ktion, die sich klinisch an einer auffallen den Hautblässe (z.B. beim Erbrechen) zeigt. Für die Ausbildung einer Hyponatriämie ist nicht die absolute Konzentration von Vaso pressin, sondern die fehlende Sup pression des Hormons bei Zufuhr hypotoner Flüssigkeiten verantwortlich. Nicht selten entsteht die Hypo natriämie erst iatrogen unter einer I nfusions therapie, wenn i niti al zuwenig Natriumchlorid verabreicht wird.

584

I n d iesen Fällen ist Vas opress i n über kreislauf bedingte Mechanismen stimulie1i u n d wird bei Zu fuhr von hypotonen I n fusionslösungen n icht sup primiert. Folglich wird relativ zuviel freies Wasser retiniert. I n dieser pathophysiologischen Situation - Vasopressin wird für die Aufrechterhaltung des Kreislaufs ben ötigt - ist für den Organ ismus d i e

Die U nterscheid u ng zwischen symptomatischer und asymptomatischer Hyponatriämie hilft, zwi schen einer akuten und einer c hronischen Form der Hypon atriämie zu u nterscheide n . Ebenso weist die Anamnese auf eine m ögliche medi ka menteni nduzierte Hyponatriämie (Tab. 99.2) hin. Körperliche Untersuchung

Tritt die Hyponatriämie ohne deutliche Dehydra tatio n rasch auf, werden Symptome wie Ü belkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Apathie, Verwirrtheit, zerebrale Krampfanfälle und Koma b eobachtet. Bei akuter Hyponatriämie ist der Wassergehalt des Gehirns erhöht ( Hi rn ödem), während er bei chro n ischer Hyponatriämie annähernd normalisiert ist. Entsteht die Hyponatriämie langsam, kann sich das Gehirn offensichtlich an die Hypoosmola lität durch Abbau organischer Osmolyte adaptie ren , und Symptome bleiben aus.

I

Wird bei einer chronischen Hyponatriämie der Versuch unternommen, die Serumnatrium konzentration rasch zu normalisieren, treten iatrogen zerebrale Symptome auf.

Der körperlichen U ntersuchung des hyponatri ämischen Patienten kommt die entscheidende Rolle i n der d iagnostischen Zuord n u ng zu. Während Ö deme und Aszites offensichtlich sind, kann die Feststellung eines reduzierten Extrazellularvolu mens schwierig sein. H ier spielt d ie Anamnese (kranke Säuglinge ohne adäquate Zufuhr von Salz und Wasser) bzw. der klinische Verlauf für die D ia gnostik die entscheidende Rolle. Klin isch-chemische Untersuchungen

Zunächst m uss d urch Messung der Osm o lalität im Serum oder im Plasma geklärt werden, ob eine hypoosmoti sche H yponatriämie vorliegt, für die d ie Pathop hysiologie gilt (Abb. 99.2) . Die Hypo-

Tabel i le

99.2 Medikamente, die eine Hyponatriämie nduzieren kö nne n .

•

Carbamazepin

• Clofibrat

• Cyclophosphamid • Furosemid • Th iazi dd iu reti ka (z. B. Hydrochlor othiazid) • Oxyt oc i n • Vincristin

99 Hyponatriämie

Hyponatriämie (Serum natrium

<

1 30 m mol/1)

klinische Untersuchung (Volumenstatus)

+

• Blutdruck niedrig • Herzfrequenz hoch • Hautturgor vermindert • Schleimhäute trocken • Fontanelle eingesunken • halonierte Auge n

I

+ t

Hypovolämie

I

I

U rinnatriumkonzentration (im e rsten Spontanharn)

> 30 mm ol/1

• Blutdruck und Herzfrequenz normal • Hautturgor und Schleimhäute normal • Fontanelle im Niveau

<

Euvolämie

I

I

+

I

Hypervolämie

1

20 mmol/1

t

f

re n ale r Natriumve rlust

extrarenaler Natriumverlust

• Leukozyturie, C RP hoch (schwere Pyelo nephritis) • Kreati nin erhöht (polyurisches Nierenversagen) • Störung der Tu bu l u sfunktion (tubuläre Nierenerkranku ng, Nephronophthi se) • Diuretika • Mi neralokortiko idmangel (AGS, Addison )

• enteraler Verlust (Gastroenteritis) • Verl ust in den dritten Raum (Schrankenstörung bei Sepsis, Peritonitis, Verbrennungen) • Verlust über die Haut (Mukoviszidose) • mangelnde Natriumzufuhr (Volumenersatz bei OP)

Abb. 99.2

f

• Gewichtszunahme • Ödeme

• Herzgeräusch, Dyspnoe, Herzinsuffizienz • große Proteinurie, Hy pa l bu minämi e , neph rotisches Syndrom • Aszites, Ikterus, Leberzirrhose • Kreatinin erhöht, N iereninsuffizienz

• Hormonmangel (G iukokortikoide, Hypothyreose) • Wasserintoxikation (Süßwasser-Ertrinken) • Lungenerkrankungen • Medi kamente • SIADH

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D ifferenziald iagnose bei Hyponatriämie.

.......

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natriämie bei erhöhter Osmolalität im Plasma wird bei Hyperglykämie sowie durch I nfusion hyperos molarer Lösungen (z.B. Mannitol) erklärt. Bei Hy ponatriämie mit normaler Osmolalität, die bei aus geprägte r Hyperprotei nämie oder Hyperlipidämie beobachtet wird, liegt keine Störung der Natrium und Wasserhom öostase vor. Eine stark erhöhte Eiweiß- bzw. Lipoproteinfraktion verteilt sich i n einer größeren S erumwassermenge, d i e N atrium menge im Extrazel lularraum ist norm a l (Pseudo

erlaubt eine gewisse differenzial diagnostische Zuordnung. Jedoch wird oft erst nach I nfusion von isotoner Natriumchloridlösung Urin gewonnen, und dann ist die Aussagekraft die ser U ntersuchung eingesch rän kt. H ilfreich ist die Bestimmung von N atrium und Kreatinin in Harn und Serum, der fraktioneilen Natriumexkretion

Die kli nische Einschätzung des Hydratations status und des Extrazel lularraums (Gesamtkörper natrium) ermöglicht eine Ei nteilu n g in hypo-, iso oder hypervolämische Hyponatriämie (s. Tab . 99. 1 ) . Die Bestimmung der Urinnatriumlwnzen t ra tio n i n Verb i n d u n g mit d e r Seru m k rea t i n i n -

und der Urinosmo lalität allenfalls in der ersten Urinpmtion. Die häufigste Form der Hyponatriäm i e im Kin d esalte r geht mit einer extrazellulären Volumende ple t i on (Natriummangel) einher. Nicht selten ist bei Säugl i ngen der Volumenmangel klinisch nicht

hyponatriämie).

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ko nzentration

[

FENa =

U ri n natri u m

x

Serumnatrium

Serumkreati n i n x

U ri n kreatinin

N o rm : 1 ,0

±

0,9%

X 1 00

]

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585

M

99 Hyponatriäm ie

zu erfassen, und die Hyponatriämie e ntsteht erst iatrogen , wenn die initiale I nfusion zuwenig N atri umchlorid enthält. Anamnestisch wird dann klar, dass bei schwerkranken Säuglingen mit Fieber die Flüssigkeits- und Nahru ngszufuhr in den letzten 24-48 Stunden völlig unzureichend war. Diese Pa tienten und solche mit k l i nisch fassbarem Volu menmangel haben i n der Regel bei extrarenalem N atriumverlust eine Urinnatri umkonzentration < 20 mmol/1. B e i renalem Natriumverlust l iegt die U rinnatri umkonzentration deutlich > 30 mmol/1. Bei Patienten mit vermi nde1iem effektivem B lut volumen s i n d d i e U rinnatriumkonzentrationen ähnlich zu bewerten wie bei Vol umenmangeL Sie weisen in der Regel Ö deme und Urinnatriumkon zentrationen < 2 0 mmol/1 auf (z.B . bei nephroti schem Syndrom, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) . Ä hnliche Konstellationen finden sich bei schwe ren pulmonalen Erkrankungen. Bei normovolämischer Hyponatriämie ( z . B . SIADH) liegt d i e U rinnatriumkonzentration meist > 3 0 mmol/1, die fraktioneHe N atriumexkretion > 1 %. Oft sind Serumkreatinirr und -harnstoff ver mindert. Differenzialdiagnosen Hyponatriämie mit Dehydratation

586

--

--

Die häufigste klinisch relevante Hyponatriäm ie findet si ch bei Dehydratation, d i e b e i Kindern oft durch eine akute Gastroenteritis bedingt ist. Aber auch viele andere U rsachen kommen in Frage (s. Tab . 99. 1 ) . Am Beispiel gastrointestinaler Verluste von Salz und Wasser werden die Pathophysiologie der Dehydratation und die hormonellen und zirku latorischen Konsequenzen k lar. Der Flüssigkeitsverlust über den Gastrointesti naltrakt führt zu einer Vol umen kontraktion, d . h . z u einer Depletion des Extrazellularraums a n Na trium und Chlorid. Die Volumenkontraktion führt zu einer Reduktion der glomerulären Filtrationsra te und zu einer Steigerung der proximalen tubulä ren Reabsorpti on von Natriu m . Diese renalen Adaptationsmechanismen erfolgen durch intrare nale Kontrollmechanismen und durch die Freiset zung volumensensitiver Hormone, vor al lem Al dosteron und Vasopressin. Die hohen Aldosteron konzentrationen bewirken langfristig neben der Natriumretention die Entwicklung eines Kalium mangels. Vasopressin bewirkt eine maxi male Re absorption von freiem Wasser. Somit wird wenig Urin mit hoher Osmolalität und niedriger N atri u m konze n tration u nabhängig von der Serum natrium k onzentrati on ausgeschieden. Angioten si n I I und Vasopressin werden über Kreislaufsti muli freigesetzt und tragen bei schwerer Dehydratation zur Aufrechterhaltung d es normalen Bl ut-

drucks bei. Die stimulierte Vasopressinfreisetzung führt bei Gabe hypotoner Flüssigkeiten zu einer überproportionalen Wasserretention. Der relativ stärkere extrazelluläre Verlust an Natriumchlorid verglichen mit dem Wasserverlust (hyponatriämi sche Dehydratation) - ist nur eine Form des N a triu mverluste s. Bei Gastroenteritis i m Kleinkin desalter wird viel h äufiger eine n orm onatriämi sche Dehydra tation beobachtet. Dies zeigt, dass ein Natriummangel nicht selten ohne Hyponatri ämie einhergeht und es irreführend ist, eine Hypo natriämie grundsätzlich m it einem Natriummangel gleichzusetzen. Ein renaler und extrarenaler Salzverlust geht nur dann m it einer Hyponatriämie einher, wenn die Vasopressinfreisetzung stimuliert bzw. die renale Vasopressinwirkung nicht beeinträchtigt ist. Auch kann eine schwere akute Pyelonephritis bei jungen Säuglingen infolge des N atri umver lustes eine Hyponatriämie mit ausgeprägter Dehy dratation hervorrufen. Dabei findet sich nicht sel ten neben der Hyponatriämie eine Hyperkaliämie, so dass differenzialdiagnostisch ein M ineralokorti koidmangel, z.B. bei adrenogenitalem Syndrom, i n Frage kommt. Ü ber einen ähnlichen M echanismus ist auch eine Hyponatriämie zu erklären, die infolge Infu sionstherapie m it hypotonen Lösungen post o perativ auftritt. Eine adäquate Prävention des Volumenmangels durc h I nfusion von isotoner Kochsalzlösung verhütet diese Hyponatriämie. Hyponatriämie mit Ö demen (Hyperhydratation)

Den klassischen hydropischen Erkranku ngen H erzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom und Le berzirrhose liegt ein gemei nsamer Mechanismus der Salz- und Wasserretention zugrunde. Bei die sen Krankheiten ist das "effektive arterielle Blut volumen" vermin dert, der Anteil des B l utvo lu mens also, der steuernd auf das Herzzeitvolumen, auf volumenregu l ierende H ormone und die rena le Salz- und Wasserausscheidung einwirkt. Für die Bl utdruck- und Volumenregulation ist dieses "ef fektive arterielle Blutvolumen", das zum H erzen zurückfließt und in das arterielle System gepumpt wird, bede utsamer als das Gesamtblutvolum e n. Sti m u liert werden vasoaktive H o rmone ( m it nachfolgender re naler Salz- und Wasserretention) entweder d u rch einen Abfall des H erzzeitvolu mens (z. B . bei Pumpversagen des Herzens, beim nephrotischen Syn drom infolge intravasaler Hy povolämie) oder durch peri phere Vasodi latation ( z . B . bei Leberzirrhose ) . Das Volumenkontrol l system i s t somit ü b e r die Beziehung zwischen Herzzeitvolumen und peri pherem Widerstand, die zusammen die Füllung des arteriellen Kreislauf systems bewirk en, mit dem Kreislaufregulations system verknüpft. Auch schwere Lungenerkran-

----- 99 Hyponatriämie

kungen , die m it einem erhöhten intrathorakalen Druck und einem verm i n derten venösen Rück strom zum Herzen verbunden s i n d , k ö n nen z u e i n e m Abfall des H e rzzeitvol u m e n s füh re n und Vasopressin und andere vasoaktive H ormone frei setzen (z.B. bei Beatmung mit h o hem positivem e n dexspiratorischem Druck) . Dieser Mecha nismus wurde im Ki ndesalter an Patie nten m it Bro nchiolitis und b ronchopulmonaler Dysplasie gezeigt. Die Entwicklung einer Hyponatriämie bei den ldassischen hydropischen Krankheiten, wie Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom und Leberzirrhose, ist durch ein vermindertes effektives arterielles Blutvolumen bedingt. Va sopressin wird über Kreislaufstimuli freigesetzt und verursacht neben der schon vorliegenden Natriumretention eine noch stärkere Wasserre tention. Die Hyponatriämie darf in dieser Situ ation niemals als Natriumverlust interpretiert werden, sondern als relativer Wasserüber schuss. Ein ähnlicher Mechanismus liegt der Hyponatriämie bei Niereninsuffizienz zugrun de, wobei die Ausscheidungskapazität für Na triumchlorid und Wasser vermindert wird und hypotone Flüssigkeiten übermäßig zugeführt werden. Hyponatriämie bei ausgeglichenem Volumenstatus Das Syndrom der inadäquaten A D H- Sekretion

(SIADH oder S chwmiz-Bmiter-Syndrom) als iso lierte vasopressin i nduzierte Wasserretention bei normalem Extrazellularvolumen ist i m Kin desalter in seiner klassischen Definition eine Rarität. Neben einer H y po n atri ämi e sind das Fehle n von Vol u menmangel , die erhöhte Urinosmolalität und d ie norm ale N ieren- und Nebennierenfu n ktion Vor aussetzungen für d i e Diagnose. Diese Kriterie n beinhalten, dass die Plasmavasopressinkonzentra tion i n Relation zur Plasmaosmolalität u n d zum Volumenstatus eines Patienten i nadäquat hoch sein muss. Bei pädiatrischen Patien ten wird i n der Regel Vasopressin aufgrund der hämodynamischen Situation für die Aufrechterhaltung des Kreislaufs benötigt, und die Zufuhr von hypotonen Lösungen führt über die nichtosmotische Vasopressinfreiset zung zur Hyponatriämie. Bei schweren Lungenerkrankungen kommt es über erhöhte i ntrathorakale Drücke und einen v e r-

m i nderten venösen Rückstrom zum H erzen z um Abfall des effektiven arteriellen Blutvolumens mit nichtosmotischer Freisetzung von Vasopressin und n a c h folgen d e r Wasserretention. Da das Cesamt körpernatrium und das gesamte Blutvolumen n or mal sind, ist eine Kreislaufstimulation von Vaso press i n zunächst n icht verständlich. D eswegen wird dieser Mechanismus der Hyponatriämie fälschlicherweise oft als Syndrom der inadäquaten A D H-Sekretion bezeichnet. Da andere Hormon systeme wie das Renin-Angioten s i n-System u n d das atriale natriuretische Peptid durch den intra thorakalen Volumenma ngel aktiviert werden , kann per definitionem kein SIADH vorliegen. Für die Therapie ist das Verständnis dieser pathophy s i ologis ch en Mechanismen von großer Bedeutung. Vor allem bei i ntravasalem Volumenmangel stellt die Wasserretenti o n einen Kompensationsme chanismus dar. F lüssigkeitsbeschrä n kung, beim SIADH sinnvoll, ist in diesem Fall pathophysiolo gisch falsch. In vielen Lehrbüchern wird die Be zeichnung SIADH fälschlicherweise für hypo natriämische Patienten verwendet , bei denen ein n i edrige s effektives arterielles Blutvolumen für die H yp o natri ä m ie bei Wasserretention verantwort lich ist. Ein S IADH sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn die adäquaten Kriterien auch wirk lich zutreffe n . D ieses Syndrom umfasst lediglich eine U ntergruppe der Patienten mit normovolämi scher Hyponatriämie. Bei Kindern mit bakterieller Meningitis liegt sel ten ein echtes S IA D H (zentrale Stimulation der Vasopressinfreisetzung) zugrunde, vielmehr findet sich häufiger eine kreislaufbedingte Vasopressin freisetzung (durch die schwere Infektion mit nach folgender Kreislaufdepression ). Wie alle schwer kranken Säugli nge kommen auch die Patienten mit M en ingitis infolge mangelnder Nahrungsauf nahme oft dehydriert zur stationären Aufnahme, obwoh l sie k li n i s c h noch keine ausgeprägten De hydratationszeichen auf\veisen . Somit ist die Flüs sigkeitsrestriktion, die zur Prävention der Hypo natriämie u n d des H irnödems i n der Frühphase e i n e r bakteriellen Meningitis e m pfoh l e n wird , h eute um st ri tt e n . Auf jeden Fal l verbessert die Flüssigkeitsrestriktion nicht die Prognose. Eine liberalere Fl ü ssigkeit szu fuh r i st vor allem bei k l i nisch ein d eutige r Dehydratation zur Kreislaufsta bilisierung mit natriumreichen Infusionslösungen angezeigt. Auch Medikamente können eine Hypo natriämie verursachen (s. Tab . 99.2).

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1 00 Hyperlipidämie

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1 00 Hyperli pidämie Uwe Querfeld

Symptombeschreibung

U nter Hyperlipidämie versteht man definitionsge

mäß eine Erhöhung der Gesamtlipide (Choleste rin , Tri g lyze ri de) im Plasma bzw. im Serum über die 95 . Perzentile. H ierbei ist zu beachten, dass die Gesamtlipide nur als grobes Maß für die Verände

rungen der Lipoproteinfraktionen dienen, genauer gesagt handelt es sich immer um Hyperlipopro teinämien, und die weitere Diagnostik und Thera pie richten sich nach der Bestimmung der Lipid anteile in den Lipoproteinfraktionen (z. B. LDL Cholesterin). Hyperlipidämien ge h ö re n zu den h äufigsten an geborene n Stoffwechselstörunge n . Diese bereits im Kindesalter zu erkennen s ollte das Anliegen des um Präventivmedizin bemühten Kinderarztes sein. Im a llgemeinen spielen Hyperlipidämien als Risikofaktoren erster Ordnung eine wichtige Rolle für die Entwicklung der A rteriosklerose. Des wegen sollte insbesondere bei Risikofamilien nach dem Vorhandensein weiterer Risikofaktoren ge fah ndet werden. "Klassische Risikofaktoren" sind: • Hyperlipidämie • Hypertonie • Rauchen • Bewegungsmangel • Diabetes mellitus • p os itive Fa m i l ienge schichte für kardiavaskuläre Erkrankungen bei einem Verwandten 1 . Grades vor dem 55. Lebensjahr. In jüngster Zeit werden auch neue Risikofakto ren (z.B. G erinnungsan omalien mit thrombophiler Tendenz, Hyperhomozysteinämie und Lp [a) ) zu nehmend diskuti e rt , über deren E ino rdnun g und Wertigkeit ab e r bisher keine Einigkeit besteht. Rationel le Diagnostik und Screening --=-

588

I n Deutschland wird gege nwärtig d i e E rfa ssun g der Hyperl i p idämi en im Rahmen eines selektiven Cholesterinscreenings bei positiver Fami l ien anamnese (Risikoscreening) sowie im Rahmen ei nes allgemeinen Cholesterinscreenings anläss lich der U l O-Unte rsuchung bzw. J l -Untersuchung im 1 0 . bis 1 3 . Lebensjahr b e fü rw o rte t ( E m p fe hlun g der Arbeitsge meinsch aft für pä d i at ris c he S t o ff we c h se l stö run ge n ) . Von ein e r p o s it i ve n Fam ilienanamnese spricht man, wen n eine Hyperchol esteri nämie (Gesamt cho lesterin > 220 mg/dl bei Kindern, > 250 mg bei Erwachsenen) vorliegt, des weiteren, wenn Herz-

und Gefäßkrankheiten bis zum Alter von 55 Jah ren bei einem Verwandten 1 . Grades bekannt sind. Solch ein selektives Cholesterinscreening erfasst jedoch nur etwa 40% der Kinder mit LDL-Cho lesterin-Werten > 1 3 0 mg/ d l . Deswegen wird das a llgemeine Cholesterinscreening bei der U l O U ntersuchung im 10. bis 1 3 . Lebensjahr bzw. d e r } I Untersu chung i m 1 2 . bis 1 3 . Lebensjahr emp fohlen. Für das selektive Familienscreening bei po siti ver Familienanamnese sollte eine Lipoproteinana lytik mit Bestimmung von Cholesterin , Triglyzeri den und H O L-Cholesterin erfolgen. Im allgemeinen wird das LOL-Choiesterin nach der Friedewald-Formel berechnet: LOL-Choiesterin Gesamtcholesterin - H D L -

=

Cholesterin - Triglyzeride : 5 .

Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass die Friedewald-Formel nur dann brauchbare L D L Cholesterin-Werte liefe1i, we n n der Patient nüch tern ist, keine Chylomikronen im Blut vorhanden sind und die Gesamttriglyzeride < 400 mg /dl lie gen. Im Zweifelsfalle sollte deswegen das L O L Choi este rin direkt bestimmt werden . Beim allge meinen C holest erin s cree ning reicht eine kapilläre Blutentnahme zur Bestim m ung des Gesamtcho lesterins. Hierbei ist es unerheblich, ob der Patie nt n üchtern ist, da sich Nahrungszufuhr fast aus schließlich auf die Triglyzeride auswirkt. Es muss betont werden, dass die Einleitung weiterer diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen nicht erfolgen sollte, bevor nicht mindestens zwei path ologische Lipoprotein analysen vorliegen. D i e Variabilität von Chole sterin- und insbesondere Triglyzeridbesti m mung ist bei Kindern intraindividuell wesent lich höher als bei Erwachsenen. Anam nese

Auf die Wichtigkeit der Erfassung kardialer Risi kofaktoren wurde bereits h i ngewiese n . Deswegen sollten Ernähru ngsgewohnheiten und das A u s maß der hörperliehen A k t ivität e rfragt werden, insbesondere bei Vo rliegen einer A d i positas. Die Anamnese der Ernährungsgewoh n h ei ten ges ta l t et sich häufig besonders s c h w ie r i g da d ie Angaben oft un z ureich e n d oder besc h ö n i ge n d sind ("schlechtes Gewissen"). I n Zweifelsfällen und im mer bei eindeutiger Feststel l u ng einer Hyperl ipid ä m ie m u ss e i n e D i ätbe rat u ng ei ngeschaltet wer den. Als erste Maßnahme empfiehlt sich die Proto k o l l i e run g der Ernährung über 3 Tage, einsc h l ieß,

----- 1 00 Hyperlipidämie

lieh Zwischenmahlzeiten. Zur Abschätzung der körperlichen Aktivität hat sich bei uns die Schät zung (in Stunden) der pro Woche geleisteten sport lichen Aktivitäten bewährt, die Schulsport, Ver einsspa rt und bei kleineren Kindern Spielen i m Freien m it einschließen. Körperliche Untersuchung

Körperli che Untersuchungsbefunde sind richtung weisend vor allem bei sekundären Hyperlipid ämien, z . B . bei Leber-, Nieren- oder Schilddrüsen erkrankungen. Bei primären Hyperl ip i dämien können die Kinder allerdings völ l ig beschwerde frei sein und keinerlei auffälligen Untersuchungs befund b ieten . D ie typischen dermatologischen Befunde bei Er wachsenen (Xanthelasmen, Arcus lipoi des, häufig Xanthome) s i n d i m Kindesalter praktisch n icht vorhanden. Dagegen finden sich vor allem bei Patienten m it homozygoter familiärer Hyperchole sterinämie ( F H ) gelegentlich Sehnenxanthome, vor allem an der Achillessehne, auch an der Patel lasehne und an den Fingern. Eruptive Xan thome wurden bei Typ-III-Hyperlipidämie und bei Chylo m i k ronämie beschrieben. Diese Veränderungen finden sich besonders an Rücken und Gesäß. Bei chronischer Chylomikronämie ist gelegentlich eine Hepatosplenomegalie nachzuweisen. Weitere typische Unters u ch u ngsbefu n de fi n den sich bei seltenen Stoffwechselstörungen, wie dem LCAT-Mangel und der Fischaugenkrank heit (Linsentrübung) , der A- ß-Lipoproteinämie ( Ophthalmoplegie) und der Tangier- Krankheit ( Gelbfärbung der Tonsillen) . Diese Lipidstoff wechselstörungen wurden nur ganz vereinzelt bei Kindern beschrieben und sind deshalb in den D if ferenzialdiagnosetabellen n icht aufgefüh1i.

I

Wenn die LOL-Choiesterin -Spiegel normal sind, muss das Vorliegen von Xanthomen im Kindesalter eine weitere Differenzialdiagnostik veranlassen.

Xanthome k o m men im Kindesalter vor bei S ito sterolämie, zerebrotendinöser Xanthomatose, ge legentlich auch bei der biliären Zirrhose und der Wo! man-Erkrankung. Klinisch -chemische Untersuchungen

Der Schwerp u n kt der Di fferenzialdiagn ose (Abb. 1 00. 1 ) liegt eindeutig bei den Laboruntersuchun gen. Normalwerte fü r Gesa m t l i p i d e und Li po proteinlipide im Kindesalter sind bisher nur in den U SA i n gro ßen e p i d e m i o l ogischen S t u d i en be stimmt worden . Die G esamt- u n d LDL-Choleste rin-Werte l i egen bei Studien in Deutschland regel mäßig h ö h e r a l s i n d en U SA, bei eigenen U n te r s u c h u n ge n an l<ö l l1 e r S ch u l k i n d e rn etwa um

Hypercholesterinämie (Cholesterin

>

220

mg/dl)

Familienanamnese Lipoproteinanalysen nach 12 h Fasten • Triglyzeride • Cholesterin • LOL-Choiesterin (LOL-C) • HOL-Cholesterin

nein -+-

Kontrolle in 2 Jahren

nein +

Kontro lle in 2 Jahren

ja I

+

erneute Lipoproteinanalyse nach 1 2 h Fasten

E rgebnis auffällig? (LOL-C > 1 30)

ja �

• Therapie einleiten • Familienunter suchung (Eitern und Ge schwister)

Abb. 1 00.1

Diagnostisches Vorgehen bei Hypercho lesterinämie (Cholesterin > 220 mg/dl).

1 0-1 5 % . Zum Vergleich sind die amerikanischen Normalwerte i n Tabelle 1 00. 1 wiedergegeben (s.a. Kap. 5 , Ü bergewicht) . Als grenzwertig muss i n Deutschland ein Cholesterinwert von 200 mg/dl im Kindesalter angesehen werden; nach den Empfehl ungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Pädia trische Stoffwechselstörungen gelten Werte > 220 mg/dl als eindeutig pathologisch.

In der Praxis sind Kinder m it polygener Hypercho lesterinämie bzw. heterozygoter familiärer Hyper cholesterinämie (FH) am häufigsten. Meistens be reitet die Erkennung dieser Kinder keine Schwie rigkeiten , da sich in der Regel Cholesterinspiegel zwischen 250 und 400 bzw. 500 mg/dl finden und das LD L-Cholesterin ein deutig erhöht ist (> 1 60 mg/dl). Die Differenzialdiagnose dieser beiden Er k ran kungen kann gelegentlich bei unsi cherer Fa milienanamnese schwierig sein, hat jedoch für die praktische Therapie wenig Konsequenzen . Wichti ger ist die Feststellung von begleitenden Risikofak tore n , die ein aggressiveres D i ä t regi m e bzw. e i n medikamentöses Eingreifen notwendig werden lasse n . in d i esem Zusammenhang sollten auch Lp(a] -We1ie > 30 mg/ d l als Risikofaktor gewertet w e rd e n .

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1 00 Hyperlipidämie

Tabelle 100.1 Perzentile Alter 5 25 50 10 Serumkonzentration von Gesamtcholesterin (mg/dl) männlich

Normalwerte von wichtigen Serumparametern (aus: The LRC Prevalence Study, North America).*

1 56 1 64 1 60 1 50

1 76 1 80 1 78 1 70

1 92 1 97 1 96 1 88

209 209 208 203

0-4 5-9 1 0- 1 4 1 5- 1 9

115 1 30 1 28 1 24

1 38 1 35 1 31

1 50 1 48 1 44

1 61 1 68 1 63 1 60

1 77 1 84 1 79 1 77

1 93 201 1 96 1 97

206 21 1 207 209

5-9 1 0- 1 4 1 5-19

65 66 64

71 74 70

82 83 82

93 97 96

1 06 112 1 12

1 21 26 1 27

1

1 33 1 36 1 34

5-9 1 0- 1 4 1 5- 1 9

70 70 61

75 75 67

91 83 80

1 01 97 96

113 1 14

1 29 1 30 1 33

1 44 1 40 1 41

5-9 1 0- 1 4 1 5- 1 9

39 38 31

43 41 35

50 47 40

56 57 47

65 63 54

72 73 61

76 76 65

5-9 1 0- 1 4 15-19

37 38 36

39 41 39

48 46 44

54 54 53

63 60 63

69 66 70

75 72 76

0-4 5-9 1 0- 1 4 1 5-19

30 31 33 38

34 34 38 44

41 41 46 56

53 53 61 71

69 67 80 94

87 88 1 05 1 24

1 02 1 04 1 29 1 52

0-4 5-9 1 0- 1 4 15-19

35 33 38 40

39 37 45 45

46 45 56 55

61 57 72 70

79 73 93 90

99 93 117 117

1 15 1 08 1 35 1 36

1 43

Serumkonzentrati männlich on von LOL-Choiesterin (mg/dl) weiblich

Serumkonzentrati männlich on von HOL-Cholesterin (mg/dl) weiblich

Gesamtkonzentrati on von Triglyzeriden (mg/dl) männlich weiblich •

118

in der Originalpublikation in mmol/1

Sekundäre Hyperlipidämien (Tab. 1 0 0 .2) m ü s sen stets ausgeschlossen werden. Technische Untersuchungen

Für die orien tierende Cholesterinbestimmung ge nügt Kapil larblut im nichtnüchternen Zustand. Bei der Lipoproteinanalyse mit Bestimmung der Lipi dfraktionen sollte eine Nüchternblutentnah me erfolgen; hierbei kann Serum oder Plasma zur

590

95

117 1 25 1 23 116

1 24

141 1 47 1 44 1 36

90

0-4 5-9 10-14 15-19

weiblich

1 29 1 34 1 31 1 24

75

Bestimmung herangezogen werden . l n Zweifels fällen muss eine Bestim m u ng der Lipopro tein fra k tionen (VLDL, LDL, HDL) in der Ultrazentri fuge erfolgen. Die Bestimmung von Apolipopro teinen ist nur bei spezieller Fragestellung erforder lich. Außerdem sollte auch Lp[a] im Plasma oder Serum mit bestimmt werden. Werte > 30 mg/dl gel ten auch im Kindesalter als pathologisch und sind nahrungs- und medikamentenunabhängig. M ögli cherweise handelt es sich hier um einen wichtigen Marker für Risikofam ilien.

---- 1 00 Hyperlipidämie

Tabelle Hypercholesterinämien 1 00.2

Ursachen von sekundären Hyperlipidämien.

• Adipositas

•

•

•

•

•

•

• • •

•

•

•

alimentäre Zufuhr (gesättigte Fette und Cholesterin) akute intermittierende Porphyrie Anorexia nervosa Cholestase Glykogenase Typ I, 1 1 1 und VI Hypothyreose idiopathische Hyperkalziämie Morbus Cushing chronische Niereninsuffizienz idiopathisches nephrotisches Syndrom (minimal change, fokale Sklerose) Proteinurie mit > 1 g/m2/24 h , z.B. bei chronischer Glomerulanephritis Progerie (Werner-Syndrom)

Hypertriglyzeridämie

• Adipositas • Alkoholabusus • chronische Niereninsuffizienz • Diabetes mellitus Typ II • Dysgammaglobulinämien • Glykogenase Typ I, 1 1 1 und VI • Hyperalimentation (insbesondere parenterale Ernährung mit Kohlenhydraten) • Hypothyreose • idiopathische Hyperkalziämie • Morbus Addison • Morbus Cushing • Morbus Gaueher • nephrotisches Syndrom mit schwerer Proteinurie (z.B. bei fokaler Sklerose) • Progerie (Werner-Syndrom) • Sepsis

Differenzialdiagnose der pri mären Hyperlipidämie im Kindesalter: Hypercholesterinämie BestätiDiaggnose ung sierung weiter1ührende Nebenbefunde Verdachts· e diagnose der des rakteri Hauptsymptoms

I

isolierte Hypercholesterinämie (> 220 mg/dl oder 5,7 mmol/1)

Cholesterin ca. 250-500 mg/dl, LOL-Choiesterin > 1 60 mg/dl, evtl. Xanthome (Achillessehne!)

familiäre Hypercholesterinämie (FH) , heterozygot

Familienanamnese bzw. -untersuchung, evtl. Charakterisierung des LDL-Rezeptor-Defektes

Cholesterin ca. 1 000 mg/dl, Xanthome ++, vorzeitige koronare Herzkrankheit

FH (homozygot)

Famil ienanamnese, Herzkatheter (Koronarangiographie auch bei asymptomatischen Patienten)

Cholesterin ca. 250-400 mg/dl, LDL-C > 1 60 mg/dl

"polygene" Hypercholesterinämie

Familienanamnese bzw. -Untersuchung negativ

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Differenzialdiagnose der primären Hyperlipidämie im Kindesalter: Hypertrig lyzeridämie BestätiDiaggnose ung Charakteri sierung weiter1ührende Nebenbefunde Verdachts diagnose der des HauJ)tsym�toms isolierte Hypertri glyzeridämie (Nüchterntriglyzeride > 1 50 mg/dl bzw. 1 , 7 mmol/1, Cholesterin normal)

isolierte Hypertri g lyzeridämie und evtl. vermindertes H OL-Cholesterin

-t-J

Triglyzeride stark erhöht, (> 800 mg/dl), evtl . Xanthome, Bauchschmerz, Pankreatitis, Hepatosplenomegalie, Lipaemia renalis

Chylomikronämie (Typ-1-H LP)

Elektrophorese: Nachweis von Chylomikronen, Nachweis von Apo B-48, Nachweis verminderter LPL-Aktivität, evtl. auch LPL-Masse (ELISA), Ausschluss Apo-C-11- Mangel

zusätzlich evtl. Glukose intoleranz, Hyperinsulinismus

Typ-V-HLP

Elektrophorese: vermehrte VLDL u n d Chyl o mi kron ämi

evtl. Glukoseintoleranz, Adipositas, Hyperurikämie

familiäre Hypertri g lyzeridämie

e

Untersuchung von allen Familien angehörigen

I

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M

1 00 Hyperlipidämie

-----

Differenzialdiagnose einer primären Hyperlipidämie im Kindesalter: kombinierte Hyperlipidämie Bestäti gung sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsf�harakteri diagnose der Diagnose des Hauptsymptoms

592

Triglyzeride variabel, Cholesterin stark erhöht

VLDL-Cholesteri n erhöht, evtl. LOL-Choiesterin normal, HOL-Cholesterin niedrig, "tuberoeruptive" Xanthome: Ellenbeugen, Knie, frühzeitige Arteriosklerose

Typ-1 1 1- H L

Elektrophorese: Nachweis abnormer (cholesterinreicher) VLOL; Bestimmung des Apolipoprotein-EPhänotyps (E2/E2)

Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie

positive Familienanamnese mit frühzeitiger koronarer Herzkrankheit bei den Eitern

familiäre kombinierte HLP (FKH)

Fam ilienuntersuchung

Hypertriglyzeridämie, LOL-Cholesterin normal oder leicht erhöht (1 1 0-1 30 mg/dl)

Apo 8-1 00 (> 1 1 0 mg/dl), evtl. H O L-Cholesterin und Apo A-1 erniedrigt

Hyperapo betalipoproteinämie

Familienuntersuchung

J

Abb. 1 .1 U ntere Gesichtspartie ei nes J u ngen mit seit 6 Tagen beste h endem Fieber bei Kawasaki-Erkran kung: Lacklippen und H i m beerzunge.

9.1

Abb. General isierte Ödeme bei nephrotischem Syndrom.

Abb. 2.2 Handinnnenflächen eines 1 5-jä h rigen Mäd chens mit rezidivierenden Fieberschüben bei system i schem Lupus erythematodes: Aufgrund d e r Vaskulitis findet sich ein scheckiges Bild m it entz ü n d eten , teil weise i nfiltrierten Bereichen und durchblutu ngsgestör ten Hautbezirken.

Abb.

9.2

Allergisches Ödem.

Abb. 11.2

U rtikaria mit Quincke- Ödem.

Abb. 11.3

Infantiles Ekzem im Bereich der Wangen.

Abb. 12.3

Medianer Koronarschnitt durch die große Fontanelle bei einem 7 Monate alten männlichen Säug ling mit Makrozephalie. Sonegraphisch zeigt sich e i n e deutliche Erweiterung d e r äu ßeren Liquorräu m e . I m CDE-Meßfeld (Color-Doppler- Energy, a u f d e r Abb i l dung blau unterlegt) zeigen s i c h kleinste arachnoidale Gefäße, womit d ifferentialdiagnost isch eine Erweite rung des S u barachnoidalraumes nachgewiesen und ein Subduralerguß ausgeschlossen werden konnte (mit freundlicher Erlaubnis von H errn PD Dr. Th. Rupprecht, radiologische Abteilung der U n iversitätskl i n i k für Kin der u nd Jugendliche, FAU Erlangen-Nürn berg).

A bb. 16.1

M e n i n g o kokkenmeningitis und -sepsis: Petech iale Hautblutungen und oberflächliche Hautne krose.

II

Abb. 16.2

M eningokokkenmeningitis u n d -sepsis: Schwere intravasale Gerinnung mit nachfolgender De markation der betroffenen Hautareale u nd beginnender Nekrotisierung der Zehen.

Abb.

Abb.

23.4 Kirschroter Fleck der Makula am Augen h i ntergrund bei G M2-Gang l i osidose (M. Tay-Sachs) (aus: Bodechtel , G . : Differentialdi a g n ose neurologi scher Krankheiten. Thieme, Stuttgart 1 974) .

23.5 1 2 Monate alter Junge mit Phenylketonurie und Hyperphenylalaninämie. Entwicklungsrückstan d , blasses Hautkolorit, Ekzemneigung, blonde Haare, blaue Augen.

Abb.

Abb.

25.1

Exophthalmus bei Lymphangiom der li nken

Orbita.

Abb.

26. 1 U ntersuchung eines S ä u g l i ng s bei V. a. Ophthalm ia neonatorum. Handschuhe, M u nd- und Augensch utz sind erforderl ich, da beim Öffnen der Lider der Pus oft weit aus den Augen herausspritzt und s o den Untersucher gefährdet.

25.2 Morbus Recklinghausen: plexiforme Neurofibrome und Ptosis.

Abb.

26.2

Orb itaphlegmone bei Tränenwegsinfek-

tion.

111

Abb. 29.1

Der menschliche Augapfel im Querschnitt.

Abb. 29.2

Abb. 29.3

Cataracta congenita.

Abb. 29.4

Cataracta complicata nach Rötelnembryo pat h i e . Beidseitig dichte Trü bung von Linsenkern und Rind e .

IV

Spaltlampenbild einer nach nasal und oben l uxierten Linse.

Abb. 29.5

Abb. 29.6

Abb. 29.7

Abb. 29.8

I mplantation einer Faltlinse d urch eine 3-mm-lnzision am Limbus.

Cataracta congenita mit Kerntrübung.

Pars-plana-Lentektomi e bei kongen italer Katarakt eines 6 Wochen alten Säuglings.

Leukokorie und positiver Brückner-Test. Der Fundus leuchtet wei ß lich-gelb auf.

Abb. 30.1

Abb. 30.2

Abb. 30.3

Abb. 30.4

Abb. 31.1

Abb. 31.2

Typischer Gesichtsausdruck e ines Klein kindes m it B lendung und Epi phora bei Hydrophthal mie/angeborenem Glaukom.

Deutlich exkavierte Papi l l e d urch hohen intraokularen Druck b e i kongenitalem G laukom.

Stauu ngspapille: beginnende Stauungs papille (links). vollentwickelte Stauungspapi lle (rechts).

Abb. 34.1

aplasie (b).

Haab- Linien ; Descemet-Risse der Horn haut bei kongenitalem Glau kom.

I risdystrophie bei Morbus R ieger u n d

Glaukom.

Papil lenanomalien: Pseudopapillitis (links), Drusenpapille (rechts).

Albinismus: vorderer Augenabschnitt mit "Kirchenfensterphänomen" (a), Augen hintergrund mit Makula-

v

1

2

Lippenbeteiligung bei Erythema exsudati vum multiforme.

Abb. 36.1

3

VI

Abb. 36.2

Lichen ruber erosivus.

Abb. 36.3

Abwischbare weißliche Beläge bei einer

Candidiasis.

Abb. 38.1

Floride Karies i m permanenten Jugendge biss d urch übermäßigen Verzehr von Süßigkeiten und vern ach lässigte M undhygiene.

Abb. 38.2

Abb. 38.3

Mittelschwere Dentalfluorose an den mitt leren Schneidezähnen des Oberkiefers im permanen ten Jugendgebiss.

Baby- Bottle-Karies i m Oberkiefer eines M ilchgebisses d u rch permanentes Saugen von Kinde r i nstanttee aus der Flasche.

H o nigsch n u l ler- Karies i m M i lchgebiss, mangelhafte Zah npflege.

Abb. 38.4

Abb. 38.5 Abb. 38.6

Tetrazyklinverfärbungen im Wechselgebiss.

Amelogenesis im perfecta im U nterkiefer eines Wechselgebisses.

Abb. 38.7

Dentinogenesis im perfecta Typ I I m i t d e n ty p i sc h e n Verfärbungen d e r Zäh ne i m späten Wechselgebiss.

Abb. 39.1

1 7 -jähriger Patient m i t akuter lymphatischer Leukämie.

Abb. 39.3

1 3-jähriger Patient mit Epidermolysis bullosa.

Abb. 39.2

1 6-jährige Patientin mit Ciclosporin-i ndu zierter Gingivitis.

Abb. 39.5

Lokalisierte Rezessionen im M ilchgebiss.

(Abb.

39.4

siehe nächste Seite)

VII

Abb. 39.4a-h

1 3-jährige Patientin mit aggressiver Parodontitis, schwere lokalisierte Form.

Adenoide

Abb. VIII

Kind 43.3 Einse itige Choa nalat resie : 2-jäh riges m it c h ronisc her einse itiger Nasen sekret i o n . Choa ne der Gege nseite anato misch regelr echt konfig uriert.

Abb. 44.1

Akute Epiglottitis.

Abb. 44.2

Abb. 44.5

Abb. 45.2

Peritonsillarabszess.

Kehlkopfhämatom.

Akute Mastoiditis: retroaurikuläre Rötung und Schwellung, abstehende Ohrmuschel.

Abb. 44.3

Tracheitis.

Abb. 44.4

l ntubationsgranu lom.

Abb. 49.1

Laryngomalazie bei einem 6 Monate Säug ling (omegaförmiger Kehl kopf, Kollaps d er knorpel)

Abb. 49.2

Trachealstenose, umschriebene Kompres sion der H interwand , bedingt durch einen Fremdkörper im Ösophagus.

Abb. 49.3

Trachealstenose, bedingt durch doppelten Aortenbogen: Trachealstenose im unteren Drittel, Kom pression von rechts vorne.

b

Abb. 6 1 . 3

Saugbiopsie aus der Darmschleimhaut

a) Normale H istologie: Zottenkrypten und Epithel sind sehr gut zu erkennen, besonders auch das hochprismati

sche intestinale Epithel mit dem basal liegenden Zell kern. b) Bild bei Zöliakie: Schwund der Zotten, flache Schleimhaut. Es finden sich zahlreiche Lymphozyten i n nerhalb der Epithelreihe und auch im subepithelialen Gewebe. Die Enterozyten haben ihr hochprismatisches Aussehen z.T. verloren, die Zellkerne liegen nicht ausschließlich basal.

Abb. 74.4

I ntraoperativer Situs bei 3 Stunden alter Hodentorsion des linken Hodens. Deutlich sichtbar ist d i e bläulich l i vide Verfärbung des H odens sow i e d i e Torsion d e s Samenstranges. X

Abb. 74.5

I ntraoperativer Befund einer Hydatidentor sion. Es stellt sich eine deutl iche nekrotische Appendix testis mit torquiertem Stiel am Oberpol des Hodens dar, während der Hoden e i n unauffälliges Erschei nungsmuster bietet.

Abb.

75.1 Physiologischer Fluor e ines 2 Tage alten Neugeborenen. Im Genital bereich sind noch Vernixreste erkenn bar.

Abb.

Abb.

1 05. 1 0

1 05.8

Erythema nodosum.

Gelenkbefall bei Sharp-Syndrom.

Abb.

1 05.7

lridozyklitis mit Synechien.

Abb.

1 05.9 Vaskulitisches Exanthem bei system ischer juveniler chronischer Arthritis.

Abb.

1 05.1 1

Vaskulitis.

Abb.

1 05 . 1 2

d rom.

Abb.

XII

Abb.

1 09 . 1

1 09.2

H autsc huppung bei Kawasaki-Syn -

Abb.

1 06 . 1

fecta Typ I .

Scharlach (a und b) .

Masern (a u n d b).

Blaue Skleren bei Osteogenesis i mper-

Abb. 1 09.3

Ringelröteln (a und b).

Abb. 1 09.4

Gianotti-Crosti-Syndrom (a und b).

Abb. 1 09.5

Erythema anulare.

Abb. 1 09.6a E ryth ema exs udati vum m ultiforme (Stevens-Johnson Syndrom).

Abb. 1 09.6b

Stevens-Johnson -Syndrom.

Abb. 1 09.7

Varizellen.

Abb. 1 09.8

Ekzema herpeticatum.

I mpetigo contagiosa (au s: G . Rassner [Hrsg.]: Dermatologie: Lehrbuch und Atlas. 4. Aufl. Ur ban & Schwarzenberg, München 1 992).

Abb. 1 09.10a

Anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch.

Mening okokke nsepsis (Waterh ouse-Friderichse n-Syndrom) (aus: Peter, H. H., W. Piehier [Hrsg.]: Klinische I mmunolog ie. 2 . Aufl. Urban & Schwarzen berg

Abb. 1 09. 1 1

XIV

a

Abb. 1 09 . 9

1 996).

Abb. 1 09.1 1 b

Abb. 1 09.1 0b

Purpura Schoenlein-

Henoch.

M eningokokkensepsis.

Abb. 1 09.1 2

Abb.

109.13

Abb. 1 1 0. 1

Seidlmayer-Kokardenpurpura.

Trombidiose (a und b).

Akute U rtikaria.

Abb. 1 1 0.2

graphismus.

Urt i karieller Derm o -

Abb. 1 1 0.3

Urtikariavaskulitis

B u llöse Hauterkrankungen. Ab b . 1 1 1 . 1 a) I m petigo contagiosa. Aufgrund der m u lt i lokulären H erde mit honiggel b-eitriger Beleg u n g ist d i e I m petigo eindeutig v o n einer H erpesinfektion abzu g renze n . Allerdings kann eine I m petigo auch von ei nem superinfizierten H erpesherd ausgehen. b) Ekzema herpeticatum . c) Hand-Fuß-Mund-Erkrankung. d) Epidermolysis bul losa si mplex. e) l ncontinentia pigmenti. f) Porphyria cutanea tarda.

XVI

Abb. 1 1 2. 1 Dermatologische Erkrankungen mit Hautschuppung. a) Tinea corporis b) lchthyosis congen ita

Abb. 1 1 3.1

Naevus flammeus late-

ralis.

Abb. 1 1 3.3

Naevus sebaceus.

Abb. 1 1 3.2

Epidermaler Nävus entlang der Blaschko-Linien.

Abb.

116.1

Nagelveränderungen bei Lichen ruber.

Abb.

116.3

Onychodystrophia canaliformis mediana.

XVI I I

117.1

Rayna ud-Ph änome n: scharf beg renzte Weißfärbu n g der Finger. Abb.

Abb.

Abb.

116.2

117.2

Trachyonych ie.

Akrozyanose: sym metri sche Zyanose, distal, unter Kälteeinfluss.

Abb. 1 1 8.3

Wanzenstiche.

Abb. 1 1 8.5 Akutes allergisches Kontaktekzem (exsudatives Stad i u m).

Abb. 1 1 8.4 zytose).

Abb. 1 1 8.6

U rti c ar i a p ig mentosa (kutane M asto

Lichen ru ber p l an u s

.

Abb. 1 1 9.3 A.K., 9 Jah re m it einer leichten depressi ven Episode und ei n er Enuresis nocturna, drückt ihre Gefühle n ac h e iner nassen Nacht aus. Die E n u resis wurde mit einer apparativen Ver h a l t e nst h erapie und medikamentös behandelt, wegen der d e press iv e n Episode wurde eine Spi el t herapie durchgeführt. ,

XIX

N M uskel- und Skelettsystem 1 01

M uskelschwäche Lars Kli nge, Thomas Voit

SymP.tombeschreibung

Die k l i n ischen Symptom e bei Erkran kungen der Skelettmuskulatur können je nach Alter des Pa tienten sehr unterschiedlich sein . M it dem Begriff M uskelschwäche wird e i n Zustand vermi n derter Skelettmuskelfun ktion beschriebe n , von dem untersch ie d l i c h e M u s ke l p a rt i e n betroffen sein können ( S c h u l te r Beckenmuskulatur, Gesichts oder E x tre m it ä tenm u s k ulat u r) . H in ter i h m kön n e n s i c h ve rsc h i e dene Patho l ogien der Skelett m uskulatur oder übergeordneter n e u ro l ogisc h er F u n ktio n ssyste me verb ergen . Das S ym p t om M uskelschwäche manifestiert sich in den verschiedenen Al te rsg ru p p en auf -,

untersc h i e d l iche Weise: • B es t e h t eine M us kelschwäch e bereits in tra u terin, so kommt es häufig z u r Ausbi l d u n g e i n es P o lyhyd ramni o n s ( Schluckschwäch e des Fetus), zu verm inderten Ki ndsbewegungen sowie zur Ent

stehung angeboren er, fixierter Gelenkfehlstellun gen (Arthrogryposis). U m ge kehrt kan n ein Oligo hydram n i o n z u e i n e r Arthrogryposis des Fetus füh re n . D iese kan n sekundär eine M u skelschwä che verursachen. •

Bei Neugeborenen führt eine Muskelschwäche

zu Saug- und Sc h l uckschwäche , schwachem bis tonlosem Schreien und n icht selten zu re sp i ra t o ri s cher I n s u ffiz ie n z . • Ei n e Mu skelschwäche be i Kindern i n den ersten beiden Lebensjahren. hat vielfach eine v e rz ögerte m otorische Entwicklung z u r F olge . Betroffene Kinder können erst spät od e r überh a u p t n icht frei sitzen , stehen oder la ufe n . • Bei ä lteren Kindern k ön n e n eine abnorme Gangart ( S t e p pergang Zehensp itzengang, Wat sc h e lga n g) oder Scapulae alatae An h al ts pu n kt für eine m us ku lä re S ch wä che sei n . N eben der Muskelschwäche gi b t es eine Reihe assoziierter Symptome, die im Rahmen neuromus kulärer Erkran kungen auftreten können oder auf solche h inweisen (Tab. 1 0 1 . 1 ) . Das S pektrum der ne u ro m u s ku l ä re n Erkran ku ngen gl i ede rt sich in Krankheiten, die primär die S k e l ettmusl< U i a t u r betreffen (p rimäre Myopa thien), und neurogene Stö runge n , bei denen M us kelschwäche und Ve ränd e run gen der Skelettmus k u la t u r a l s sek u n däres Symp tom von Erkran ku ngen des Zentraln ervensystem s , des zweiten M otoneurons (motorische Vorderhornzellen) oder ,

Tabelle 101.1

Assoziierte Symptome bei neuromusku lären Erkrankungen. •

Myalgien

•

verlängerte Rekonvaleszenz im Rahmen von grippalen I nfekten u nklare komaähnliche Zustände abnorme Gangart episodische Lähmungen Muskelsteifheit, besonders bei Kälte Faszikulieren der Zunge

• Muskelkrämpfe • M uskelatrophie • Rhabdomyolysen, Myoglobinurie

•

•

•

•

•

des peripheren Nervs vorkommen. Auch Stö ru n ge n der n e urom usk u l ären Ü bert ragu n g oder gen e t i sc h be di n gt e Schwächen des B in dege w ebes füh re n zu M uskelschwäche (Abb. 1 0 1 . 1 ) . Schließlich gibt es eine Reihe von Erkrankungen, die sowohl das Z en traln e rvensyst e m als auch die M uskulatur betreffen (z.B. ko n ge n i tal e M uskeldystrophie mit Lissenzephalie). Sowohl p ri m äre Myo p at h i e n als auch neuro gene St öru n ge n lassen sich in hereditäre oder er w orb en e E rk ra n k u n ge n m i t a kut en ep i s o d i sch e n oder chronischen Verläufen einteilen. ,

Rationelle Diagnostik Anamnese

Eine eingehende klinische Anamnese ist genere l l ein wichtiger Bestandteil i n der Diagnostik neuro muskulärer Erkranku ngen im Kindesalter. Fo rma l gliedert sich die Anamneseerhebung in di e E ige n anamnese, d i e der E rfa s s u ng der aktuel l e n Be schwerdesymptomatik u n d A u ffä H i g k ei t e n i n der mot orischen Entwickl u ng g i l t , sowie in eine aus fü hrliche Fa m i lie n anam n es e . Eigenanamnese

Die häufigsten Symptome, d ie im Rahmen neuro muskulärer Erkranl
E

(]) ...... Cf) � Cf) ......

......

(]) (]) .::s::. Cl) -o c: ::s

,

593

1 01 Muskelschwäche

hereditär

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __

Zentralnervensystem

Walker-Warburg-Syndrom spi nozerebelläre Ataxien

erworben

Miller-Fisher-Syndrom

motorische Vorderhornzelle Poliomyelitis

spinale Muskelatrophien

peripherer Nerv hereditäre motorische und sensorische Neuropathien

G u illai n- Barre-Syndrom

neuromuskuläre Endplatte Myasthenia congenita

Myasthenia gravis

Muskulatur Muskeldystrophien myotonische Dystrophie • Struktu rmyopathien metabolische Myopathien • Myotonien •

•

•

• •

Dermatomyositis Steroidmyopathie

Bindegewebe Ehlers-Danlos-Syndrom

Sklerodermie

Abb.

1 0 1 . 1 Topisch-neu ro logische Klassifizierung einiger neuromuskulärer Erkranku n g e n .

Ferner ist es von Bedeutung, den zeitlichen Ver lauf der Beschwerden zu berücksichtigen. • Eine a k u t einsetzende Muskelschwäche tritt vor allem i m Rahmen eines G u i l lain-Barn�-Syn d roms (akute Polyradikulitis und Polyneuritis) auf. • Eine sch leichende E ntwicklung der Mus kelschwäche ist für die Myasthenia gravis typisch . Neu a ufgetretene Schwäche u n d psych ische Verstim m u ng ("weakness and mi sery") sind i m

•

m e r verdächtig auf eine Dermatomyositis. • Ein progressiver Verlauf mit Gehverlust bis zum 13. Lebensjahr ist kennzeichnend für die Muskel dystrophie Typ Duchenne. • Die spinale Muskelatrophie Typ 2 ist ein Bei spiel für eine neuromuskuläre Erkrankung mit einem meist sta tischen Verlauf.

594

I

Die Schilderu ng der ldinische n Beschwe rden l
So sind z . B . Schwierigkeiten beim Aufstehen vom Boden ( Gowers- Phänomen) oder beim Treppen-

steigen meist ein Ausdruck für eine Schwäche der H üftstrecker. N eben den Muskeln der Extremitä ten können auch Funktionen anderer Muskel gruppen, wie der Auge n - , Kau- , Schlu c k- und Atemmuskulatur, eingeschränl
I

Tagesabhängige Schwankungen der Musl{el schwäche können Hinweise auf zugrunde liegende S t örunge n geben.

So nimmt die Muskelschwäche bei Patienten mit Myasthenia gravis im Laufe des Tages unter stei gender Belastung zu, während sich M yotonien u nter forts c h reitender Aktivität bessern (Warm up-Phänomen) . Präsentiert sich ein Kind mit Muskelschmerzen oder Muskelkrämpfen, so muss gefragt werden, ob die Beschwerden belastu ngsa bhängig sind.

I

Muskel kräm pfe , die nach l{örperlicher Bela stung oder fieberhaften , grip p alen Infekten u nverhältnismäßig h äufig u n d stark auftreten, weisen eindeutig auf eine neuromusl{uläre Erkrankung hin.

Sie treten häufig bei benignen, chronischen For men von M uskeldystrop h ien auf ( Becker- , Glie dergürtelmuskeldystrophie) . Des weiteren kom m e n belastungsabhängige M uskelkrämpfe vor allem i n Assoziati on m it Myoglobinurie bei meta bolischen Myopathien (Glykogenosen, Lipid speichermyopathien) vor. Episo dische, immer wieder auftretende Ereig nisse von M uskelschwäche oder Steifigkeit liefern anamnestische Hinweise für Ionenkanalkrankhei ten wie beispielsweise die verschiedenen Formen der periodischen Paralysen. Familienanamnese

Ein unverzichtbarer Bestandteil jeder Anamnese bei Verdacht auf eine n euromuskuläre Erkrankung ist die Familienanamnese mit der Erstellung eines Fam iliensta m m ba ums. In der Erhebung der Fa milienanamnese sollte vor allem das Augenmerk auf auffällige Symptome bei anderen Familienm it gliedern gerichtet werden, häufig können dabei ne ben Muskelschwäche sogenannte Minisymptome, z . B . eine Katarakt bei der myoto nischen Dys trophie (Curschmann-Stei nert) , den entscheiden den Hinweis liefern. Wichtig ist ebenfalls die Frage nach Totgeburten, die z.B. einen Hinweis auf das Vorliegen einer X-chrom osomalen myotubulären Myopathie (s. DD-Tab. ) geben können . Autosomal-dom inant vererbte Erkrank ungen (z.B. myotonische Dystrophie Curschmann-Stei neli) zeigen nicht selten das Phänomen der Anti zi pation . Dabei verläuft eine K ra n k h e i t in aufe i n and erfolgenden Generati onen i m mer schwerer und manifest iert sich immer frü her. Bei autosomal-rezessiven Erkrankungen ( G i ie-

-----

dergürtelmuskeldystrophie, spinale M uskelatro phie, viele metabolische Myopathien) sind die frü heren G enerationen h äufig kli nis c h unauffä l l ig und die Eltern heterozygot. Konsangu inität der Eltern erhöht dabei das Risiko, gleicha1iig mutierte Gene zu tragen. Bei den X-chro mosomal-rezessiven M uskel erkrankungen (Duchenne- , Becker-, Emery-Drei fuss- Muskeldystrophie, myotubuläre Myopathie) finden sich häufig betroffene männliche Verwandte in der Familie der M utter. Die ausfü hrliche Fami l ienanam n ese k a n n b e i de n X-chromosomal rezessiven Erkrankungen wichtige H i nweise auf den Überträgersta tus k l i n isch gesund er weibli c her Familienmitglieder l iefern. Körperliche Untersuchung

A l lei n durch aufmerksame Beobachtung sponta ner Bewegungsmuster lassen sich H i nweise auf die Lokalisation und das Ausmaß der M uskelschwä che gewinnen. H ierfür sollte man sich nach Mög lichkeit immer großzügig Zeit nehmen. • Hypotone Säuglinge ("floppy infants") , fallen vor allem durch geringe S pontanbewegungen, un gewöhnliche Körperhaltungen, e i nen verminder ten Widerstand gegen über passiven Bewegungen sowie durch eine ungewöhnliche Gelenkmobilität auf. Zudem können sie durch Tri nkschwäche und einen schwachen bis tonlosen Schrei auffallen . • Die Kombi nation einer von kranial nach kaudal zunehmenden S chwäche mit " Frosch haltung", Glockenthorax, paradoxer Atmung, Innenrotation der Arme ( Krughenkel haltung) und fehlendem Strampeln spricht für das Vorliegen einer infanti len spinalen M uskelatrophie (Werdnig-Ho ff m an n ) . Das Gangb i l d als spontanes Bewegungs m uster kann ebenfalls aufschlussreich sein. • Der Zehenspitzengang kann für eine M uskel dystrophie, eine Dystonie oder eine Spastik spre c hen . Klinisches Frühsymptom ist ein erschwerter Fersenga ng. Der Zehenspitzengang kann aber auch i n der Früh phase des LaufenJemens n o ch n ormal sein. • Der S teppergang kommt bei ei nigen Formen der hereditären motorisch sensorischen Neuropathien vor, aber auch bei distalen Myopathien oder einer zerebellären System degeneration wie bei der Friedreich-Ataxie. • Ei n a tak tisches Gangbild ist häufig ein Sym ptom bei Pati enten mit einer mitochon drialen Myopathie oder bei spinozerebellärer Ataxie . B e i d e r körperl ic h e n U ntersuchung m üssen neben einer gründlichen internistischen U ntersu chung - zunächst der Muskeltonus und die Mus kelluaft beurteilt werden. H ierbei sollte systema tisch die Gesichts-, Schultergürtel-, Beckengürtel- , sowie die proxi mal e und d istale Extremitäten m u sku latur un tersucht werden . Bei Säuglingen sind di e Ü berprüfung der Kopfkontrol le während

1 01

M uskelschwäche

des Traktionsversuches aus der Rückenlage heraus sowie die Testung eines Durchschlupfphänomens wichtige Bestandteile jeder körperlichen Untersu chung. Das Einbeinstehen sowie das H üpfen mit beiden Beinen und auf einem Bein kann bei älte ren Kindern Aufschlüsse über die Muskelfunktion geben. I nsbesondere das e ingeschränkte Einbein h üpfen kann eine m ilde Schwäche der Hüftstre cker offenbaren . Ein positives Gowers-Phänomen (an sich selbst hinaufklettern beim Aufstehen vom Boden) ist ein unspezifisches, aber charakteristi sches Zeichen für eine Muskelschwäche und sollte bei jeder neurologischen U ntersuchung im Kindes alter überprüft werden. Zusätzlich muss auf sek u ndäre Veränderungen, hervorgerufen durch die verminderte M uskelfunk tion, geachtet werden. Hierzu zählen : • Skoliose der Wirbelsäule (z.B. spinale M uskel atrophie, hereditäre motorische sensorische N eu ropathien) , • Kontrakturen (angeborene Kontrakturen spre chen für eine i ntrauterin e M i nderbewegung des Fetus und kommen u.a. bei kongenitaler M uskel dystrophie oder Myopathi e vor) , • •

M uskelatrophien, Pseudoh.ypertrophien der Wadenmuskulatur i m

S i n n e von G n o me nwaden (bei Muskel dystro phie n) . D ie Ü berprüfung de r Mu skeleigenreflexe wird vielfach überschätzt. Abgeschwächte Muskel eigenreflexe lassen sich bei M uskelschwäche, ver ursacht durch Muskelerkrankunge n, spinalen M uskelatrophien und Erkrankungen peripherer Nerven finden. Das einfache Auslösen von Muskeleigenrefle xen bei einem hypotonen Säugling spricht eindeutig gegen das Vorliegen einer spin alen Muskelatrophie Typ 1. Gesteigerte Muslcel eigenreflexe (Hyperreflexie) deuten auf Patho logien des ZNS h in.

Im Rahmen der allgemeinen internistischen Unter suchung muss ergänzend auf Verän derungen der Haut (fliederfarbenes Erythem über den Augen lidern und Wangen) , wie sie bei der Dermatamyo sitis vork o m m e n , geachtet werden ( I nspektion ) . Eine Epidermolysis bullosa mit M uskeldystrophie tritt bei Plektindefizienz auf. Klinisch -chemische Untersuchungen Die wichtigste Laboruntersuchung bei Vor liegen einer M usl<elschwäche ist die wieder holte Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und der Transaminasen (SGOT, SGPT). Eine drei malig bestätigte Erhö hung der 1\:reatinl
E

Q) (/) � (/)

+J

+J +J

Q) Q) .::s:. Cl) -

-o c :::J I

Q) .::s:. Cf) :::J

�

595

t

1 01 Muskelschwäche

--

Aus dem dystrophischen Muskel gelangen die En zyme i n die Blutbahn u n d führen dort zu Werten zwischen 200 und 10 000 U/1 (normal < 1 00 U/1). Eine Erhöhung der Transaminasen wird häufig als I ndikator einer Lebererkrankung feh linterpre tiert, tatsächlich kommen d iese E n zyme auch i m S k elettmuskel vor, so dass b e i isoli ert erhöhten Werten für SGOT u n d S G PT bei normaler y-GT immer eine Kreat i nk inase (vor allem d as m u shelspezifische Isoenzym CK-MM) m it be stimmt werden muss. Erhöhte CK- Werte finden sich zusätzlich bei der Dermatamyositis sowie bei einigen weiblichen An l ageträgerin n e n für X-chro mosomal- re zessive M uskeldystrophien, leichte Erhöhungen kommen auch bei kongenitalen Strukturmyopathien, meta bolischen Myopathien u n d spinalen M uskelatro phien vor. Bei Neugeborenen, aber auch bei älteren Kindern soJJte die CK mehrfach besti mmt werden, d a der normale Geburtsvorgang (ebenso wie eine verstärkte Muskelbelastung oder ein Trauma) Ursache für eine transitori sche CK-Erhö hung sein lmnn .

Allerdings i st eine C K-Verlaufsuntersuc h ung n ur bei Poly- oder Dermatamyositis sinnvoll; bei Myo pathi e n o der M uskeldystrophien gibt sie keinen Aufschluss über die Schwere oder den Verlauf der Erkrankung. Liegt der klinische V. a. eine Dermatamyositis vor, so sollten - zusätzlich zu der Besti m mung der C IC-Werte - die Entz ü ndun gspara m e ter ( Leuko zyten, Blutsen k ungsgeschwin d igkeit, C-reaktives Protein) u n d Autoantik ö rper (ANA, anti-J o 1 , anti PM l ) untersucht werden. Bei der Myast h e n i a gravi s l ässt sich be i der Mehrzahl der Patienten eine Erhöhung der Acetyl cholin-Rezeptor-Antikörper feststellen. Bei einem Teil der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-negati ven Patienten finden sich Antikörper gegen MuSK ( muskelspezifische Rezeptor-Tyrosinkinase) . Bei V. a. eine mitochondriale Erkrankung m uss eine Bestimmung der Lakta t- und Pyruvatkonzen trationen sowie von A lanin in Serum und Liquor

des Patienten erfolge n . Weitere sinnvolle U nter suchungen sind die Besti mmung von A mm o n iak im Serum u n d die Suche nach Lymph o zyten va k u o len im B l u tausstrich (bei neuro metabolischen S peicherkrankheiten) sowie die A na lyse des A cyl carn itin m u s ters, der organischen Säuren u n d A m inosäuren i n Urin und Plasma. Elektro lytver schiebu ngen, i nsbeson dere erhöhte oder ernied

596

rigte Serumkaliumspiegel, vor allem während einer Lähmu ngsp hase, können ein Hi nweis auf d as Vor liegen einer periodischen Paralyse sein. Ein unverzichtbarer Bestan dtei l i n der D iagno stik eines Guillain-Barre-Syn dro ms (akute Poly ra d i k ulitis und Polyneuritis) ist di e Besti mmung

des Eiweißgehalts im Liq u o 1; der d a n n deutlich erhöht ist (50-300 mg% , normal : < 50 mg% ) . S owohl axonale als auch demyelinisierende Ver änderungen kommen im Rahm e n einer P o l yradi kul opathie oder b e i hereditären motorisch sensori schen Neuropathien vor. Molekulargenetische Untersuchu ngen

Eine Vielzahl n eu ro muskulärer Erkra n k ungen lässt sich auch molekulargen etisch d iagnostizieren ( D e letio n e n im X-Chro mosom bei Duchenne /Bekker-M uskeldystrophie, h o mozygote Deletion im Ch ro mo so m 5q oder D eletion des tel S M N Gens bei spinaler M uskelatrophie), so dass EDTA B l ut für molekul argenetische Zwecke abgen o m men werden sollte. Bildgebende Verfahren

D ie Ultrascha llun ters u ch u ng hat sich als wert volle, e infache u n d billige S creen ingmethode zur Erkennung pathologischer M uskelverä nderungen erwiesen . Da die gesunde M uskulatur ein relativ h o m ogenes G ewebe ist, stellt sie sich sonogra phisch echoarm dar. Bei d e n M uskeldystrophien fin det sich meist e ine diffus vermehrte Echoge n ität, die m it dem Grad der Proliferati o n von Fett u n d B i n d egewebe k orrel iert. Bei d e n spinalen M uskelatrophien ( SMA) fin det sich neben der ver mehrten Echogenität charakteristischerweise eine Atrophie der M uskulatur, bei SMA Typ 1 begleitet von einer kompensatorischen Verdickung des sub kutanen Fettgewebes. D i e T l -gewichtete Kernspintomographie der Skelettmuskulatur ( m it oder o h n e Fettsup p res sion) wird in zunehmendem M aße zu einem wich t igen d iagn ostischen H i lfsmittel der k l i nischen Myologie. Sie ermöglicht einerseits bei zahlreichen Erk ran kungen k rankheitss pezifische Schädi gungsmuster zu erkennen und andererseits die op timale Wahl des zu biopsierenden Muskels. Die Kernspintomographie des ZNS liefert bei Muskeldystrophien oft wichtige H i nweise für Dia gnostik und Klassifikatio n ( z . B . Feh l mye l inisie rung bei laminindefizienter kongenital er M uskel dystrophie) . Elektrophysiologische Untersuchu ngen

N eben den bil dgebenden Verfa h re n k o m mt d e n e l ek t ro phys i o l o g ische n U ntersuchungstechn iken eine besondere Bedeutung zu, allen voran der Be stimmung der NervenZeitgeschwindigkeit (NLG) . Sie ist abhängig vom D urch messer und Myelinisie ru ngsgrad der N e rven u n d zeigt al tersab h ängige N ormwerte. E rk ran k u ngen , d i e pri mär das Axon betre ffe n ( ax on a l e N e u ro path i e ) , fü h re n gru nd sätzlich zu keinen ode r n u r geringen Ve rände run gen der N LG . Sind jedoch die Schwann-Ze l l e n ge-

---

-----

schädigt ( demyelinisierende Neuropathie) , dann ist die N LG deutlich vermindert . Dies könnte z.B. für eine hereditäre motorisch-sensorische N euro pathie oder ei n Guillain-Barre-Syndrom sprechen. Die A b leitung evozierter Poten tiale i st u.a. h ilf reich bei der Etagendiagnostik (SEP, M E P) o der der Ü berprüfung m ögl i c h e rweise mit betroffener Systeme (AEP für H irnstam m und zentrale H ör bahn, VEP für die zentrale Sehbahn) . Da auch Epi l e psie n mit n eurom u sk u l ären Erk ra nk u nge n asso ziert sein können (z.B. merosindefiziente kongeni tale M u s k e l dyst ro p h i e , Mitocho ndriopathie), kann ein EEG sinnvoll sei n . Eine weitere e le ktrophysiologische U ntersu c h ungsmet h ode ist d i e Elek tromyograph ie. Sie d ien t der Unterscheidung zwischen primär myopa thischen und primär neuropathischen Er krankun gen. Da es sich u m eine sehr schmerzhafte Meth o de h andelt und eine ausreichende M itarbeit d e r Kinder häufig n icht gewährleistet ist, kann häufig darauf verzichtet werden. Dementsprechend sollte h ier eine strenge I n d ikati onsste llung gelten (bei V. a. M y oto n ie o de r My asth en i e ) . Muskelbiopsie

D ie Nadelb iopsie des M uskels ist e i n rel ativ atraumatischer E ingriff, der unter Sedierung und Lokalanästhesie d u rchgeführt werden kann und eine kaum sichtbare Narbe hinterlässt. Die Biopsie wird meist am M . quad riceps ( M . vastus lateralis) vorgen o m m e n . Mi t H il fe dieser Technik kann meist genügend Material für h istologische, histo chemische, i mm un h is to ch e m i s che , elektronenmi krosk opische und m ole kulargenetische ( D N S , RN S) Untersuchungen gewonnen werden. Bei exakt definierten Fragestel l u ngen , z . B. bei verschiedenen metabolischen Myopathien oder Mitochondriopath ien , ist eine offen e Opera tions biopsie indiziert. Hierbei kann u .U . wäh rend des gleichen Ei n g ri ffs ein Stück Nerv oder ein Haut stück (zur Anlage einer Fibroblasten k u ltur) für weitere d iag n o stisch e U n tersuchungen entn o m men werden . Eine Ü bersicht der wichtigsten Untersu chungs techniken gibt Tabelle 1 0 1 . 2.

1 01 Muskelschwäche

Tabelle klinisch-chemische Untersuchungen

1 01 .2 Ü bersicht über die wichtigsten Untersu chungen bei V. a. neuromuskuläre Erkrankungen.

(Laborparameter) 1

• Kreatin kinase (CK), wiederholte Bestimmung • Transaminasen (SGOT, SGPT) LDH • Elektrolyte •

• Entzündungsparameter • Laktat, Pyruvat und Alanin (Serum, Liquor)

• Ammoniak • organische Säuren und Aminosäuren (Urin, Plasma) • Lymphozytenvakuolen im Blutausstrich • Autoantikörper • Liquorstatus (Zellzahl, Glukose, Eiweiß)

molekulargenetische Untersuchungen technische Untersuchungsverfahren •

•

M uskelsonographie Kernspintomographie

• Nervenleitgeschwindigkeit •

evozierte Potentiale

•

EEG

• Elektromyographie (häufig verzichtbar, enge

lndikationsstellung)

Muskelbiopsie: • Nadelbiopsie: - Histologie - Histeehernie - l mmunhistochemie - Elektronenmikroskopie - Molekulargenetik • offene Operationsbiopsie für

biochemische Untersuchungen

• wenig vitale Muskelmasse (Säugling, fortgeschrittene

Erkrankung, post mortem)

1

Diese Liste ersetzt nicht eine sinnvolle Gewichtung der not wendigen Untersuchungen: Eine Bestimmung der Aminosäuren bei primärem V. a. eine Muskeldystrophie und einem CK-Wert > 1 000 U/1 ist meist nicht sinnvoll.

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Die Klassifizierung der neuromuskul ären Erk ran kungen i m Kindesalter erfolgt zum einen nach dem to pisch-neurologi schen Pri nzip. Z u m anderen muss auch berücksichtigt werden, d ass es für Früh bzw. N e ugebore n e a l t e rs a b h ä n g i g e D i ffe re n zi a l -

E

.......

d iagnosen gibt. Die fol ge n de n Tabel len berück si chtigen die n euro logisch -top ische Klassifizie rung, die altersabhängigen Di fferenzialdiagnosen und d i e hered itären und erworbenen m y o p a t h i s c h en E r k ra n k u nge n .

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597

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1 01 M uskelschwäche

---

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Differenzialdiagnose der hereditären primären myopathischen Erkrankungen B täDiaiggnose un terführende rung wei ��desharakteri Nebenbefunde diagn sen der HauptsysiemJ)toms Verdachts-

es t

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o

CK > 1 000 U/1, motorische Schwäche meist ab 1 6.-1 8. Monat, Zehenspitzengang, Watsche/gang, Gnomenwaden , Hyperlordose, Gowers-Manöver positiv

Verlust der Gehfähigkeit zwischen 1 0. und 1 4. Lebensjahr, Intelligenz oft vermindert, im weiteren Verlauf Entstehung von Kontrakturen, positive Fam ilienanamnese

DuchenneMuskeldystrophie

CK-Wert i, milde Muskelschwäche (proximal > distal), Gnomenwaden, Myalgien, Myoglobinurie, Muskelkrämpfe

keine Rollstuhlpflichtigkeit vor dem 1 8. Lebensjahr, Kardiamyopathie kann im Vordergrund stehen positive Familienanamnese

BeckerMuskeldystrophie

CK-Wert i, Muskelschwäche i m Schulterund Beckengürtel

erhebliche Variabilität des Alters und des Verlaufes

Gliedergürtelmuskeldystrophie

Muskelbiopsie: dystrophische

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Muskelfasern sowie vollständiges Fehlen von Dystrophin im Sarkolemm, molekulargenetische Untersuchung

des Dystrophingens Muskelbiopsie: dystrophische

Muskelfasern; Dystrophin teilweise vermindert, aber vorhanden, molekulargenetische Untersuchung:

bei ca. 60% Deletion im Dystrophingen Muskelbiopsie: histologisches Bild

einer Muskeldystrophie, teilweise Nachweis einer Sarkoglykanopathie, Calpainmangel, Dysferlinopathie, Pathologien des Fukutin-Related-Protein (FKRP), molekulargenetische Untersuchung:

exakte molekulare Zuordnung möglich (bei > 50%) Spitzfuß , Kontrakturen der Ellenbeugen, fokale Muskelatrophie v.a. am Oberarm und Unterschenkel, CK-Wert i, Heterotopie oder AV-Biock im EKG bzw. Langzeit-EKG

EmeryDreifussMuskeldystrophie

Schwäche der Gesichtsund Schultermuskeln, "Terrassenstellung" der Schultern bei Abduktion

Schwerhörigkeit, Augenhintergrundveränderungen, CK-Wert normal oder leicht t

fazioskapulohumerale Dystrophie

Klinik, M uskelbiopsie mit dystrophisehen Veränderungen, autosomaldominanter Erbgang, molekulargenetischer Nachweis von abnormen Fragmenten von Chromosom 4q

Muskelschwäche des Gesichtes und der distalen Extremitäten, mentale Retardierung, Katarakt, lnnenoh rschwerhörigkeit

Ptosis, Lidschluss nicht möglich, ähnliche Symptome bei einem Elternteil, zunehmende Schwere der Symptome von einer Generation zur nächsten (Antizipation), Perkussionsmyotonie der Thenarmuskulatur (nicht bei Kleinkindern, meist erst später)

myotonische Dystrophie (CurschmannSteinert)

Klinik, EMG mit myotonischem Bild, Amplifikation von CTG-Trinukleotiden auf Chromosom 1 9

schwere generalisierte M uskelschwäche inklusive der Gesi ch ts- und Zwerchfellmuskulatu r, Kardiomyopathie, Hepatomegalie, bei Belastung: M uskelkrämpfe und Myoglobinurie

EKG-Veränderungen, CK evtl. i (DD Muskeldystrophie), Hypoventilation, Kontrakturen, milde Form ohne H erzbeteiligung

Glykogenase Typ I I (Pampe)

Muskelbiopsie: Glykogen-

milder Verlauf, ausschließlich Skelettmuskel betroffen , zwischen den Episoden völlig normal

G lykogenase Typ V (McArdle)

Muskelbiopsie: Glykogen-

" Reye- ähnliche Symptomatik", Kardiomyopathie, Hepatomegalie

Fettspeichermyopathie

biochemische Analyse der wichtigsten Reaktionen im Fettstoffwechsel im Muskel/Fibroblasten: Carnitingehalt, Carnitinpalmitoyltransferase I und II, ß-Oxidationsenzyme

diffuse Mus kelschwäche, häufig bei Belastung oder während grippaler Infekte, M uskelschmerz mit Rhabdomyolyse

598

Muskelbiopsie: dystrophische

Probleme beim Gehen/ Laufen , Rigidität der Wirbelsäule mit eingeschränkter Nackenund Rumpfbeugung, kardiale Rhythmusstörung/ Kardiamyopathie

Veränderungen, immunhistochemisch Fehlen von Emerin, einem nukleären Membranprotein, molekulargenetische Untersuchung

des Gens; cave: autosomal-dominante Formen kli nisch n icht zu unterscheiden, Emerin normal

neonatale myotonische Dystrophie

speicherung, o: - 1 ,4-GiukosidaseMangel

speicherung, Phosphorylasemangel

----

Differenzi aldiagnose der hereditären primären myopathischen Erkrankungen �rakterisierung terführende Verdachts BestätiDiaggnose ung Hauptsyml)toms wei Nebenbefunde diagnosen der

1 01 Muskelschwäche

(Fortsetzung)

-

anhaltende oder episodisehe Muskelhypotonie, Minderwuchs, Ataxie, Krampfanfälle, Ophthalmoplegie

plötzl iche, meist morgens auftretende Lähmung für Stunden bis Tage

Laktatazidose, C K-Wert i, mitochondriale Intelligenz vermindert, Myopathie Retinitis pigmentosa, Degeneration des N. opticus, Gedeihstörung, periphere demyelinisierende Neuropathie, Kardiamyopathie

Atemmuskulatur meist n icht betroffen , Serumkalium J. (2-3 mmol/1)

Klinik, Laktat im Serum und i m Liquor, hisfachemische Veränderungen der Cytochrom-C-Oxidase, der Gomori-Trichrom-Färbung oder der oxidativen Enzyme der Skelettmuskulatur, biochemische Untersuchung der Atmungskettenenzyme in der Skelettmuskulatur, molekulargenetische Untersuchungen der mitochondrialen DNA

hypokaliämisch Klinik, Serumkalium, M utation im muskulären Kalziumkanal periodische Paralyse Typ 1 (CACLN 1 A3)

Differenzialdiagnose der erworbenen primären myopathischen Erkrankungen BestätiDiaggnose ung Verdachts terführendede rcharakterisienung wei diagnosen der Nebenbefun tcies HauptsymJ)toms rt _ _ _ ;.;".,..

generalisierte Muskel schwäche, allgemeines U nbehagen mit Fieber, Müdigkeit, Lustlosigkeit, fliederfarbenes Erythem, periorbital und am Finger rücken, periunguale Erytheme und Teleangi ektasien

Kalkablagerungen in der Subkutis (Calcinosis cutis), Spätstadium: gastro intestinale U lzera, pulmonale Komplikationen, Myokarditis/Perikarditis

_j

Klinik, C K-We i , E ntzü ndungs parameter im akuten Schub i, Nachweis von Autoantikörpern, Muskelbiopsie: degenerative Veränderungen mit entzündlichen perifaszikulären Infiltraten , Nachweis von HLA-Typ-1 -Expression auf Muskelfasern und MAC in den Gefäßendothelien

juvenile Dermata myositis

Differenzialdiagnose der Erkrankungen des zweiten Motoneurons und der neuromuskulären Endplatte Verdachts BestätDiagung weiterführende I rcharakterisienung gnose diagnosen der 1 � Hauptsymptoms Nebenbefunde -

i

schwere muskuläre H ypotonie v.a. der Beine, paradoxe Atmung (Bauchatmung u nd gleichzeitige Einziehung des Thorax bei I nspiration), feh lende Muskeleigenreflexe, Zungenfaszikulieren

Trink- und Gedeihstörung, keine Fähigkeit zu sitzen, sehr wach und aufmerksam, Tod meist bis zum 2. Lebensjahr, bulbäre Schwäche

spinale Muskel- Klinik, Muskelsonographie, Muskelatrophie Typ 1 biopsie mit felderförm igen Atrophien (Werdnigund Hypertrophie von Typ-I-Fasern , Hoffmann) molekulargenetische Untersuchungen von C h romosom Sq

distal betonte M uskel schwäche bis 1 8. Monat: Sitzen möglich

frühe Skolioseentwicklung , Zungenfaszikulieren , Tremor der Hände, häufig über durchschnittlich intelligent

spinale Muskel- s. SMA Typ 1 atrophie Typ 2

M uskelschwäche meist jenseits des 1 8. Monats, Gehen möglich, klinisch ähnlich wie Becker Muskeldystrophie

Zungenfaszikulieren, Tremor der Hände, CK-Wert evtl. bis 1 000 U/1 i

spinale Muskelatrophie Typ 3 (Kugel bergWelander)

symptomatisch im ersten Lebensjahr m it Atem insuffizienz und d i stal

Zwerchfellhochstand im Röntgenbild, Zungenfaszikul ieren

M utation im IGHMBP2-Gen diaphragmale SMA (SMARD1 )

Schwäche steigt langsam von distal nach proximal, M uskeleigenreflexe abgeschw ächt

hereditäre motorische sensor. Neuropathie Typ I (CharcotMa ie-T oth , HMSN Typ I)

J

E

betonter M u skelschwäche

Ballenhohlfüße und Hammerzehe in der Kindheit, distale Muskelatrophie mit Stepperg ang

I

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(1.)

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i

s. SMA Typ 1 , EMG m t Hinweis auf neurogene Schädigung, Deletion auf Chromosom 5q (ca. 80%, Heterogenie?)

NLG vermindert (Einzelfaserelektromyographie mit untersuchen), Nervenbiopsie mit zwiebelschalenartigen Veränderungen der Markscheiden, Molekulargenetik

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599

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1 01 Muskelschwä che

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Differenzialdiagnose der Erkrankungen des zweiten Motoneurons und der neuromuskulären Endplatte BestätiDiaggnose ung telführende Verdachts akterisierung wei Nebenbefunde diagnosen der �d�; Hauptsymptoms J

(Fortsetzung) lc'h;;

Muskelschwäche der Augen (Ptosis, Ophthalmoplegie, Diplopie), der Kaumusku latur und der proximalen Extremitäten, Schluckund Sprachprobleme, schleichende Schwäche

Leistungsfähigkeit morgens besser, längliche Furchung der Zunge, pathologisch vergrößerter Thymus

Myasthenia gravis (autoimm un)

Edrophonium-Test, EMG, Autoantikörper gegen Acetylcholin rezeptor (85-90%), kongenitale Myasthenie

Differenzialdiagnose der Muskelhypotonie ohne primäre Ursache im neuromuskulären System �des Charakteri Bestäti ung telführende Verdachtsder Diaggnose Haupt!!Ysi_emrung j)toms wei diagnosen Nebenbefunde

600

plötzlich auftretende Lähmung, Sehstörungen, Neuritis N. optici, Ataxie

Gefühlsstörungen, evtl. große Latenz zwischen einzelnen Episoden, Myelitis transversa

Multiple Sklerose

3 zeitlich unabhängige Episoden, Liquor: Nachweis von oligoklonalen Banden und basischem Myelinprotein, visuell evozierte Potentiale trotz Besserung des Sehvermögens pathologisch, periventriku läre oder spinale Entmarkungsherde im M RT

schleichende oder perakute Muskelschwäche in den Beinen aufsteigend bis zur Atem- und Schluckmuskulatur, Parästhesien und diffuse Schmerzen in betroffenen M uskel n , Areflexie

intellektuelle Fähigkeit nicht betroffen, häufig Fazialislähmung

G uillain-Barre-Syndrom (GBS), (akute Polyradikulitis und Polyneuritis)

M uskeleigenreflexe erloschen, NLG vermindert, Liquoreiweiß ii bei normaler Zellzahl

generalisierte Muskelhypotonie, v.a. im Säuglingsalter, Minderwuchs, Adipositas, mentale Retardierung

Kryptorchismus, Hypo- Prader-Willi-Syndrom plasie von Skrotum und Penis oder kleinen Labien , Hypotrophie bei Geburt, Verhaltensauffälligkeilen

Klinik, Deletion auf Chromosom 1 5q oder uniparentale matemale Disomie

muskuläre Hypotonie, assoziiert mit pathologiseher Ü berstreckbarkeit der Gelenke

Hyperelastizität der Haut, Neigung zu Narbenkeloiden, Mitralklappenprolaps

Ehlers-Danlos-Syndrom

Klinik, molekulargenetische Charakterisierung der verschiedenen Defekte teilweise möglich

Gangstörung und M uskelschwäche nach zunächst normaler Entwicklung ab 2. Lebensjahr, AchillesSehnenreflexe erloschen

mentale Retardierung und Demenz, Spastik, Blindheit

metachromatische Leukodystrophie

Miller-Fisher-Syndrom, (GBS, zusätzlich H irnnervenbeteiligung (N. I I , IV und VI) und mentale Beeinträchtigung

Liquoreiweiß i, NLG vermindert, Arylsulfatase-A-Mangel i n Leukozyten nachweisbar

I

1 01 Muskelschwäche

Differenzialdiagnose der Muskelhypotonie beim Früh-/Neugeborenen ("Floppy-infant-Syndrome") Verdachtsterführende BestätiDiaggnose ung Charakteri sierung wei l ldes diagnosen Nebenbefunde der Hauptsymptoms CK b is 3000 U/1 (dreimal kontrollieren), g ene ral isierte Muskelhypotonie, multiple Kon t rakt ure n

extraokuläre Muskeln nicht betroffen, Intelligenz meist normal

ko ngenita le M uskeldystrophie

CK i, Muskelbiopsie: dystrophische Muskelfasern, Merosinmangel (> 50%) mit abnormer SignalIntensität des Marklagers in der T2-Wichtung (M Al) (häufig als Leukodystrophie fehlinterpretiert!)

l

Wal k er-Wa rb urg Syndrom u nd M uscle-Eye-Brain Disease (MeB) (kongenitale M uskeldystrophie, zusätzlich Lissenzephalie Typ II, Au g en feh lb i l du n gen ) teilweise kongenitale, proximale Kontrakturen, diskrete Hyperextensibilität, Muskel schwäche, ve rzö ge rte M e ilenst e ine

charakteristische Fazies, frühe Einsteifung der Wirbelsäule, Skoliose, Ateminsuffizienz

M uskeldystrophie U llrich

Muskelbiopsie: Reduktion von

generalisierte M u ske l hypoton ie, faziale Diplegie mit dreiecksförmigem Mund, Klumpfüße

Trink- und ErnährungsSchwierigkeiten, myotone Symptome bei der Mutter, Polyhydramnion , schmale Rippen

neonatale myotonische Dyst rophie

Diagnostik der myotonischen Dystrophie bei der M utter

kongenitale Ptosis, Bulbärparalyse mit schwachem bis tonlosem Schrei, Saug- und Schluckschwierigkeiten

respiratorische I nsuffizienz

M yasth e n i a congenita

Interkostalmuskelbiopsie mit immunhistochemischem und ultrastrukure llem Nachweis von Acetylcholinbild u ngsstörung, Mangel an Acetylcholin oder g e neti sche Veränderungen der Acetylcholinrezeptoren, fehlender Nachweis von Acetylcholin- Rezeptor-Antikörpern im Serum; EMG: Dekrement bei repetitiver Reizung

generalisierte Muskelhy po to n i e , res piratorische Insuffizienz, Saug-, Schluck- und Muskeleigenreflexe vermindert oder fehlend

Ptosis, Ophthalmoplegie, verminderte fetale Bewegungen, Polyhydram nion, rezidivierende Apnoe, CK-Wert normal

X-chromosomale myotubuläre Myopathie

Muskelbiopsie: vermehrte zentrale Kerne oder Zonen mit verminde rte r oxidativer Enzym- und ATPaseAktivität, Mutationsanalyse möglich

gravierende oder milde Muskelhypotonie, Muskel schwäche, v.a. in den proximalen Extremitäten

Facies myopathica mit länglichem Gesicht und hohem Gaum en , CK-Wert normal, A rthro gry p os i s

generalisierte M uskelhypotonie mit Arthrogryposis, Bulbärparalyse, Areflexie

res pi rat orisc h e

schwere Muskelhypotonie mit Arthrogryposis, Hypo- oder Areflexie, Krampfanfälle, H e pat omegali e

schwere Gedeihstörung, rechteckiges Gesicht, klaffende Schädelnähte, tiefe Nasenwurzel, Epikanthus, dysplastische Ohren, biliäre Zirrhose, polyzystische Nieren, Ret in ad eg enerat i on

Insuffizienz

Kollagen VI, M utationsanalyse

kongenitale M u s kel b io p sie (Trich rom fä rbu n g) : Nemalin-Myopathie Nachweis von roten Stäbchen h eterog en; Mutationsanalyse teilweise möglich ko nge nital e Hypomyelinisierungsneuropathie

CK-Wert normal, NLG vermindert, Liquoreiweiß ii, Nervenbiopsie: fehlende Myelinbildung

ZellwegerSyndrom, zerebrohepatorenales Syndrom

Klinik, Erhöhung der ü berlangkettigen Fettsäuren (VLCFA) im Plasma, Peroxisomen vermindert oder nicht vorhanden

metabolische Myopathien, s p in a le M uskelatrophie Typt

601

1 02 Skoliose

---1

02 Skoliose Peter Edelmann

Symptombeschreibung

Eine Skoliose ist eine teilfixierte Wirbelsäulenseit verkrümmung mit Rotation des Wirbelkörpers um die Wirbelkörperlängsachse. Eine Skoliose kann bereits bei Geburt infolge ei ner Wirbelsäu lenfeh lbildung bestehen. Sie kann in Form der sogena n n ten Säug lingss k oliose i m Säuglingsalter und Kleinkindalter als Lageschaden oder ab dem Klei n ki n dalter bevorzugt in der Vor pubertät als idiopathische Sko liose vorkommen. Skoliosen entstehen außerdem i n leichter Form in Verbindung mit jugendlichen A ufba ustörungen der Brust- und Lendenwirbelsäule. J edwede Störungen der Wirbelkörperstabi lität, etwa bei der Neurofibromatose, der Osteogenesis imperfecta, durch Tum o rdestruktion des Wirbel k örpers, bei Spondylitis o der traumatischen Wir belkörperfrakturen , k ö nn e n ebenfalls zu e iner Skoliose führen. Außerdem sind Sko liosen häufige Begleiterscheinungen von Syndromen (Vater-Syn d rom, Sotos-Syndrom, M arfan -Syndrom etc . ) . Schließlich gibt e s eine Skolioseform, d i e erst i m Erwachsenenalter entsteht: d i e diskogene Skoliose bei Diskose (Chondrose) in der Lendenwirbelsäule.

Fehlbildungsskoliosen und Skoliosen bei N eu rofibromatose sind vielfach kombiniert m it einer Kyphose als sog. Kyphoskoliose. Tabelle 1 02 . 1 gibt einen Ü berblick über verschiedene Formen u n d Ursachen der Wirbelsäulenverkrümmung.

Anamnese

Fehlbildungen der Wirbelsäule können gelegent l i ch schon sonographisch in trau terin entdeckt werden . Die meisten ko ngenitalen Wi rbelsäulen fe hlbildungen werden d irek t nach der G e b u rt oder bei den Vorso rgeu n ters u chu ngen b e merkt. Manche Fehlbildungen b leiben aber bis zur Aus bildung der S koliose unerkannt. Fehl b i l du ngen der Wirbelkörper in Verbindung mit einem offenen Rückenmarkskanal (Myelodysplasie) fallen sofort nach der Geburt auf. Ü blicherweise muss der Rük kenmarkskanal schon am ersten oder zweiten Le benstag operativ verschlossen werden. Die sog. Säugl ingsskoliose, der Lageschaden, wird häufig fehlgedeutet I n der Anamnese muss

Tabelle 102.1

Differenzialdiagnose und Klinik der Skoliosen (nach: Stagnara, P. , R . Fauchet: Medizinisch-orthopädisehe Technik 5/88. Gentner, Stuttgart 1 988).

Bezeichnung

typisches

Alter bei Krümmungsbeginn

Art der Verkrüm mung Skoliose

Ky-

p hose

Kyph/

Skol

Lordose

Schweregrad lnver-

si on

Häufigkeit i.d. Normalbevölke· rung

Häufigkeit von Wirbelsäulen-

verkrümmungen

genetische oder als solche angenommene Schädigungen Dysplasien mit überwiegend bindegewebiger Ausprägung Ehlers-Danlos-Syndrom

6/7 Formen 1

+

2 3 1 - 5 J ah re

Sack Barabas 5 (an X-Chromosom gebun den) 6 7 4

+ +

+

++

+ +

+

++

+ +

++

3

+

2

++

3 5

+

+

5

3 ko n g . contr. arachno.

4 hypermobil

Homozystinurie

Larsen-Syndrom

602

ossifizierende Fibrodysplasie

)

0 - 1 0 Jahre

+

+

+

+

+

5 - 1 0 Jahre

++ +

+

+

1 8% (8)

+

+

Marfan-Syndrom (3 von 4 Formen) 1 ""'"'""

1/1 00000

+

++

+

++

5 3

4

)

1 /66000

60% (B)

1 / 1 43000

27% (B)

selten

1 2 % (8)

selt en

?

1 02 Skol iose

Tabelle

1 02.1

Fortsetzung.

Bezeichnung

typisches Al ter bei Krümmungsbeg inn

Art der Verkrümmung

Skoliose

Kyphose

Kyph/ Skol

Schweregrad Lordose

lnversion

Häufigkeit i.d. Normal· bevölkerung

Häufigkeit von Wirbelsäulen verkrüm mungen

1/40000

sehr häufig

selten

sehr häufig sehr häufig

selten

sehr häufig

selten sehr selten sehr selten selten

sehr häufig sehr häufig

1 /4000

sehr häufig

Dysplasie mit übervviegend knorpeliger Ausprägung

Morquio-Syndrom (Mukopolysaccharidose 4} Achondroplasie kongenitale spondyloepiphysäre Dysplasie Dysplasia spondyloepiphysarea tarda Dysplasia epiphysarea punctata diastrophischer Kleinwuchs metatrophischer Kleinwuchs spondylometaphysärer Kleinwuchs M. Hurler (Mukopolysaccharidose 1 ) M . Hunter (Mukopolysaccharidose 2) Mukolipidose 3 M. Scheuermann

0-2 Jahre

+

0-2 Jahre Geburt

+

+

4

+

3

+++

4

+

1 0 - 1 5 Jahre

0-5 Jahre Geburt Geburt 5- 1 0 Jahre

+

1 - 3 Jahre

+

3-5 Jahre

+

3-5 Jahre 7 - 1 5 Jahre

+

4 4

++ ++

4

++

3

+

selten

+

2 2

++

50%

?

ziemlich häufig

4

selten

gelegentlich

3

selten

definitionsgemäß definitionsgemäß

Dysplasien mit übervviegend knöcherner Ausprägung

Osteogenesis imperfecta congenita Osteogenesis imperfecta tarda Dysplasia cleidocranialis Goldenhar-Syndrom Franceschetti-Syndrom angeborene erbliche Verformungen: • pterygoakrovertebrale Verformung • andere

Geburt

+

4- 1 0 Jahre 3-5 Jahre 0-5 Jahre

+

4-7 Jahre

+

Geburt

+

+

+

Geburt

20 Jahre

?

+

+

+

verschieden

Dysplasien mit übelWiegend muskulärer Ausprägung 6 - 1 0 Jahre + Muskeldystrophie

Typ Duchenne M uskeldystrophie vom Gürtel-Typ fazioskapulohumerale Muskeldystrophie sog. angeborene Muskeldystrophie: • Fasertyp • A-corps-centraux-Typ • myotubulärer Typ • Nemalinmuskeldystrophie

sehr selten 5 - 20%

selten

+

4

1 /200000

sehr häufig

+

selten

+

?

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...... ......

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-

1 0 - 1 5 Jahre

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+

Dysplasien mit übelWiegend neurologischer Ausprägung

"0

• Dysplasien des Neuralrohres,

Phakomatosen: - Neurofibromatose - tuberöse Sklerose (Bourneville) - Basalzellennävomatose - Dysautonomie - lncontinentia pigmenti - Megaspondylodysplasie

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c

6- 1 2 Monate + 6 - 1 0 Jahre

+

+

5

+

4

? Jahre

40% 6%

selten selten selten

50%

2

6 Jahre (?) 6 Jahre (?) 7- 1 3

1/500 1/1 00000

+

+

4 2 5

häufig

definitionsgemäß

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603

1 02 Skoliose

Tabelle 102.1

Fortsetzung.

Bezeichnung

typisches Alter bei Krüm-

mungsbeginn

Art der Verkrümmung

Skol i ose

Kyphose

Kyph/

Skol

Lor-

dose

Schweregrad

Häufigkeit i.d. Normalbevölkerung

sehr häufig

lnversion

Häufigkeit von Wirbelsäulenverkrümmungen

• Dysplasie des Rückenmarks - Friedreich-Ataxie

- infantile Spinalparalyse: - Werd nig-Hoffmann - Kugelberg-Welander

1 0 - 1 2 Jahre

+

4

1 - 1 0 Jahre

+

4 4

- Charcot-Marie

80% 80%

- Rossy-Levy

• verschiedene wahrscheinliche

Erbfaktoren, neurologische und bindegewebige Ausprägung: - idiopathische Skoliose: - Säuglingsskoliose - infantile Skoliose - juvenile Skoliose

Geburt 1 -3 Jahre 4 Jahre -

+

+

+

- idiopathische Kyphose

Pubertät PubertätKnochenreife 1 0 - 1 3 Jahre

- Arthrogrypose

Geburt

+

Turner-Syndrom

Pubertät

+

Klinefelter-Syndrom

6 Jahre

+

Trisomie 2 1

9 Jahre

Trisomie 1 8

+

Geburt

Trisomie 9p

2 Jahre

Trisomie 8

Geburt

- Adoleszentenskoliose

0-5

+

2-5 3-4

+

+

2-3 2

+

j

definitions-

2/1000

gemäß

definitionsgemäß

Chromosomenaberrationen + angeborene Fehlbildungen +

+

3

1 /5400

ziemlich häufig

3

1 /1 000

ziemlich häufig

3

1 /2000

selten

4

1 /8000

3

ziemlich häufig

angeborene Fehlbildungen

4

angeborene oder als solche angenommene Erkrankungen angeborene Wirbelsäulenformveränderungen

Geburt

Embryopathien

vor dem 56. Schwangerschaftstag

mit neurologischen Feh/bildungen:

alle Arten von

Myelomeningozele

Verkrümmungen

Arnold-Chiari-Syndrom

sind möglich

3-5

80%

}

Syringomyelie Diastematomyelie

Filum terminale

50 - 75%?

ohne neurologische

Feh/bildungen, fehlende Ausbildung:

1 -5

Dysrhaphie des Sakrums

80%? 5%

dysplastische Spondyloptose

+

3-5

dysplastische Spondylolisthese

+

1 -3

definitionsgemäß 5%

definitionsgemäß

Fetopathien: Segmentalionsstörung

1 -5

nach der 8. Schwan-

gersch aftswach e gem ischte Feto- und

604

Em bryopathien

+

+

80% (%) ausgenommen symmetrische Blockbildung 90% (?)

---

Tabelle 1 02.1

1 02 Skoliose

Fortsetzung.

Bezeichnung

typisch es Alter bei Krüm-

mungsbe i nn

g

Art

der Verkrümmung

Schwe-

regrad

Sko·

Ky-

Kyph/

lor-

lnver-

liose

phose

Skol

dose

sion

Häufigkeit

Häufigkeit

rung

verkrüm-

i.d. Normal· von Wirbel· bevölkesäulen-

erworbene Erkra nkun g en neurologische:

kindliche Gehirnentzündung Kinderlähmung vor abge schlossener Knochenreife

1 -7

+

2-4

2-3

+

3-5

Jahre Jahre nach der Infektion

unter schiedlich

Hirnhautentzündung traumatische Paraplegie vor der Pubertät

knöcherne oder

entzündliche:

Demineralisation:

3 -5

+++

Tbc (kindliche) Tbc (Erwachsene) andere Infektionen

1 -2

+

+

Rachitis kortisoninduzierte Osteoporose Tumoren Verletzungen Wirbeloperation Bestrahlungen Verbrennungen Brustkorbverletzung entzündlicher Rheumatismus Spondylitis ankylopoetica

1 Jahr

idiopathisch oder Fol g en anderer Erkrankungen

Verkrümmungen ohne Formveränderung der Wirbelkörper, Wirbelsäulenausgleichskrümmung oder Kompensation (nicht WS-bedingt), schmerzbedi ngte WS-Verkrümmungen, Lähmungsfolgen oder Fernwirkungen, Fehlhaltungen ohne Krankheitsursache, Pythiatismus

+

3-5

+

gefragt werden, wie das Kind als Säugli ng in den ersten 4 bis 5 Lebe nsmonaten gelagert wurde. Rückenlage oder inkonsequente Seitlagerung füh ren t yp ische rwe i s e zu e i nem Lageschade n . Die Zei c h e n des Lag e s c h a d e n s sind i n Form des Sie bener-Syndro m s von M au besch rieben worden (7 fakultative, i n der Regel passagere Symptome der Skelettreifungshemm ung beim Säugl i ng: 1 ) S k o l i ose, 2 ) I umbod orsale Kyph ose, 3 ) Schädel asymmetrie, 4) Schiefhaltung des Kopfes, 5) Hüft dysplas i e , 6) Beckenasymm etri e, 7) Fußfehl hal tung ) . Bauchlieger entwickeln nie e i n e n Lagescha den m it Skoliose! Bei Kindern mit idiopathischen Skoliosen - et wa 80% aller Skoli osen i m J ugendalter - kommen in einem Viertel der F ä l l e ge h ä uft Slwl iosen bei blu tsverwandten Familienangehörigen vor, wäh rend sich Fehlbildungen , die z u e in e r Skoli ose füh ren, praktisch n icht vererben.

I

abnehmend

Idiopa th ische Slmliosen entwicl{eln und ver stärl{en sich in Zeiten starl<en I<örperlängen wachstums.

Gelegentl ich anamnestisch angegebene Rücken schmerzen sind uncharakteristisch .

I

Körperliche Untersuchung Das Leitsymptom der Skoliose ist der Rippen buckel oder der Lendenwulst.

H äufi g stellen Eltern ein Ki nd vor, weil "es d i e

H üfte seitli c h vorsch i ebt" ( Lumbalkrümmung) , oder wegen der ung le i ch ausgebildet e n Ta i l l e n

dreiecke oder wegen schief stehender Schulte rn . Das s i n d unsichere Skoliosezeichen . Definitionsgemäß besteht bei Skol iose die Teil fix ieru ng des R u mpfes bei seitlich er U m krüm mung. Liegt keine Fixierung vor, ist die D iagnose fragwürd i g : Der schiefe Rücken ohne Fixierung kann auch Folge einer Feh lha ltung sein . Als Ursa che kommt eine Wirbelsäulenfeh lstatik bei Bek ken- Bein-Fuß-Längendifferenz in Frage. Skoliosen sind immer räum liche Wirbelsäulen verkrümmungen ! Bei der idiopathi schen Skoliose sind sie mit dem Flachrücken, bei der sogena n n ten

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605

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1 03 Hüft- und Kniefehlstellungen

----

S ch e uermann-Kyph o se oder A ufbaustörung der Wirbel körper mit einer Thorakalkyphose verbun den. Die Drehfe h lste l l u ng der Wirb e lsegmente am S ch e itelpunkt der Krümmung wird am sichersten beim vornübergebeugten Kin d m it dem Rotations index am Rippenbuckel und Lendenwul st be stimmt. Das ist der Quotient aus der Höhendi ffe ren z der Rückenfläche rechts und l inks der Dorn fortsatzlinie in gleichem Abstand von der M ittel l i nie und dem Abstand der Meßpunkte voneinan d er. S olange n oc h keine Korsettbehandlung die Körperoberfläche verändert hat, kann man anstel l e d e s Rotationsindex auch d i e M oiree-Topogra p h i e oder ä h n l iche Oberflächenvermessungsver fahren zur Verlaufskontrol le benutzen. Röntgendiagnostik

Bei nachweisli cher Skolioseprogred ienz - Zunah me des Rotationsindex oder skoliosecharakte risti sche Verformung des Rumpfes bei O berflächen vermessung - muss die S ko liose i m Röntgenbi l d überprüft werden . Dazu benutzt man Wirb e l säu l e nganzaufnahmen im Stehen. Eine etwaige B ek ken-Bein- Fuß-Längendifferenz sollte dabei vor h e r ausgeg l i c h e n werd e n . N a c h Lonstein u n d Carlson ( 1 984) spricht m a n v o n einer Skoliose progredienz, wenn i m Rö ntgenb il d d e r Krüm m ungswi n ke l einer S ko liose i m Wac h stumsalter i nn erhal b von 6 M o naten von einem Wert unter 20° Cobb um 1 0° und mehr angestiegen ist oder wenn von einem Winkel über 20° Cobb der Win k e lwert um so oder mehr verstärkt ist. Röntgen-

k ontro l luntersuchungen zur Feststel lung e i n e r S kolioseprogredienz werden i n 4- b i s 6-monati gen Abstä n d e n d urchgefü h rt. Kürzere U ntersu chungsintervalle sind sinnlos. Laboruntersuchungen

Es gibt keinen für die S koliose charakteristischen Laborparameter!

Die häufigste S k o l i o seart im Wachstumsalter ist d ie i n 80% der Fäl le vorkom mende idio pathische S ko liose. S ie kommt i m Verhältnis 7 : 1 bis 1 0 : 1 geh äuft bei M ädc he n vor und beruht auf unter s c h i e d l i c h schn e ll e m Wa chstum der vorde ren gegenüber d e n h interen Wirbelsäulenantei l e n . De r S k o l i o sebegin n i s t s c h l e ichend u n d macht nur sel ten S c hme rze n , die die Betroffenen zum Arzt führen würden. Deshalb brauchen wir für die S k o l iosefrüherken n u ng e ine Vorsorgeuntersu chung durch den Schularzt, der das Kind dann an den Kinde rarzt und den Orth opäden verwei sen s o llte. Vorsorgeuntersu c hungen müssen min destens im typischen Alter der S koli oseentsteh ung, näm l i ch zwischen 1 1 und 13 Jahren bei Mädchen u n d zwischen 1 2 u n d 1 4 Jahren bei J u ngen, jährl i c h durchgefüh rt werde n . D a Vorsorgeuntersuchun ge n in dieser Art noch n icht z ur Routine gehören, i st d i e Früherkennungsrate der Skoliosen unver antwortlich schlecht.

1 03 H üft- u nd Kniefehlstellungen Jürgen Rütt

Symptom beschre ibung

606

H üft- und Kniefeh l stellungen b zw. Schmerzen in d iesen Regi onen treten angeboren oder erworben auf. Typ ische Befu n d e lassen sich im Säugli ngs a lter' beim Schulkind oder bei Adol eszenten fin den. Sie können isoliert, kombin iert oder als Teil symptom einer generalisierten Erkrank ung auftre ten. Die Feh lstell u ng kann die Achse in der Neu tra lebene betreffen mit Varus- und Valgusve rb ie gung und/oder Antekurvation und Rekurvat i on ; außerde m in d e r Rotat ionsebene i m S i n n e d e r I nnen- oder Auße n rotation bzw. Antetorsion oder Retrotorsio n . Fehlstellu ngen können auch d urch

Verkürz ung bzw. Verl änge rung hervorgeru fen werden. U rsach en s o l cher Feh l ste l l u n gen können m us kulärer, neurogener, k n öcherner und atihrogener Natur sein . Erworbene Fe h l s te l l unge n gleich zu ,

setzen m it sch m e rz b e d i ngten Sch o n h a lt u n g e n ,

lassen sich z. B. auf E n tzü n d u n gen , Tu m o re n o der Traumen zurückfü h ren . H i e r steht n i c h t so sehr die äußerl ich erk e n n ba re Fehlstellung als vielmehr die typi s c h e Bewegungse i nsch rä n k u ng i m Vorder grund. S o m it ist bei der D iagn ost i k u n d d a m i t der Z u o rd n u n g zum j ewe iligen Kran k h eit s b i l d neben d e r Anamn ese, der I n s pe kti o n und Pa l pa t i o n die Bewegu n g s u n ters uchun g zu bea c h t e n .

-----

1 03

H üft- und Kniefeh lstellu ngen

Kn i efeh l ste l l ungen Anamnese

Achsveränderungen

Die Familienanam nese ist zu erfragen (z. B. Hüft dysplasie) . Bei der Eigenana m n ese sind Fragen nach anderweitigen pathologischen Befunden, nach allgem e i nen Krank he itssymptomen o der ne urologischen Veränderungen z u stellen . B e sonde rs nach Entzündungserkrankungen ist z u fragen ; auch endogene Störungen können Fehl stellungen verursachen (z. B . Rachitis). Eine mög liche Traumavorgeschichte ist exakt zu erheben.

Genua vara: Die I n nentorsion des Unterschenkels fin det sich regelmäßig b e i m Genu varum . D i e Außenrotation i s t e h e r selten. I n b ei de n Fäll e n muss das Computertomogramm z u r Torsionsmes sung herangezogen werden. Genua vara (Abb. 1 03 . 1 a) müssen im Kleinkin d esalter beobachtet werd en. Endogene E rkran kungen, z. B. Rachitis, sind abzuklären . Bei idio path i schen G e nua vara erfolgt meist eine Eigen korrektur. Radiologisch ist der Morbus Blount aus zuschließen.

Körperliche Untersuchung

Die Inspektion klärt die Form der Fehlstellung, sie berü cksichtigt mögliche Schwell un gen, Rötung, Muskeldefizite oder andere äußerl iche Verän de rungen. Die Pa lpa tion oder manuelle U ntersuchung lässt lokale S ch merzpu n kte unter Berücksichti gung anatom is cher Kenntnisse feststel l en . Z um Beispiel lässt sich i m Knie bei tanzender Patella e i ne Ergussbildung nachweisen. Die Bewegungsunters uchung und typi sche spe zielle Tests a n Knie- und H üftgelenk ermöglichen d irekte Z uordnung zur E rkrankung ( z . B . Dreh mann-Zeichen bei der Epiphysenlösung) . Ergänzend muss die n e u ro logische Un ters u ch u ng genannt werden ( z . B . Wi ndschlag defor mität bei i nfantiler Zerebralparese, ICP) .

Weitere Untersuchungen

Außer dem Röntgenbild und anderen b il dgeben den Verfahren , z. B . Sonograp h i e für die Säug lingshüfte, wird die Laboruntersuchung zur D ia gnostik eingesetzt (Entzündungs parameter und kleines B lutbild).

Genu a valga: Genua valga (Abb . 103. 1 b ) finden s i ch p hysiologischerweise beim Klein k i n d , sie sollten sich aber bis zum 1 0. Lebensjahr korrigiert hab e n . Fo rtbestehe n d e u n d sich verstärkende Genua valga sind besonders bei M ädchen t hera piebedürftig. Auch hier ist bei grotesken Formen an andere E rkrankungen, z. B. Phosphatdiabetes, zu denken. Rekurvationsste l l u ngen - m e h r als 1 5 G rad - i m Kni e können i d i opathisch nach operativen Maßnahmen ( S c häd igung der Apo physe der Tuberositas tibiae) oder posttrauma tisch auftreten. Beuge- bzw. Streckfehlstellungen

Diese Kniefehlstellungen beruhen m e i st auf ar throgenen Veränderungen , die angeboren, erwor ben oder traumatisch sind: • Systemerkrankungen wie multiple e p i p hysäre Dysplasie, Achond roplasie, Larsen-Syndrom, Ar throgrypose und a ndere füh re n zu Kniefehlbil du n.gen.

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Abb. 1 03.1

Knietehistel Iungen. a) Genu varum beid seits b) Genu val g u m (rechts > l inks)

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607

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1 03 H üft- und Kniefehlstellun gen

• Der angebo rene Scheibenmenisku s kann be reits beim Kleinkind zu Einklemmungen führen. • I n stab i lität des Kniegelenkes beim jüngeren Kind kann ihre U rsache im Fehlen der Kreuzbän der haben. • Die angeb o rene Kniegelenksluxation ist i n Form einer zumeist vorhandenen Hyperexten sionsstellung im Kniegelenk bereits bei der Geburt bemerkbar. • D ie Patellaluxation kann sich beim Kleinkind mit Trisomie 21 schon frühzeitig zeigen. Besonders fällt der I nnenrotationsgang auf. Bei orthogradem Gehen stürzen d iese Kinder meist, da die lateral steh ende Patella als Hypomochlion bei der Knie stabil isierung fehlt. • N eurogene Störungen können bei Spastik und schlaffer Lähmung zu typischen Kniefehlstellun gen führen, wie z. B. die Knieflexionskontrak tw: • Auch bei Patienten mit Muskeldystrophie kön nen besonders Flexionskontrakturen auftreten. • Kniebinnenschäden, traumabedingt oder erwor ben, führen meist zu schmerzbedingten Fehlstel lungen (Tab . 1 03 . 1 ) . Hier sei auf Meniskusläsio nen, Bandrupturen oder erstmalige Patellaluxatio nen verwiesen mit meist akuter Ergussbildung und Bewegungssperre. • Die Osteochondrosis dissecans führt zu B ela stungssch merzen und subjektiv empfu n denen B lockierungen. H ier wie bei den oben erwähnten Kniebinnenläsionen ist oftmals das M RT hilfrei ches Diagnostikum. • Kniegelenknahe Frakturen führen meist zu Feh lstellungen aufgru nd d er M u skelzügel; be sonders erwähnenswert ist die suprakondyläre Frakturform. • Die Entzündung des Kniegelenkes oder kniege lenknaher Bereiche ist zumeist m it einer schmerz bedingten Schon haltung verbunden. Der Allge mein- und Lokalbefun d , wie auch die Labordia gnostik führen in der Regel zur Diagnose. Erreger werden mittels Biopsie/Punktion ermittelt. • S chwellung und Sch onhaltung des Kniegelen kes können auch Zeichen von rheumatischen Er-

Tabelle Gelenkerguss 103. 1

Ursachen von Knieschmerzen .

• Flake fracture bei Patellaluxation

• Meniskusläsion

• Bandruptur

• Entzündung (abakteriell/bakteriell)

ohne Gelenkerguss

• Osteochondrosis dissecans • laterales Hyperpressionssyndrom • rezidivierende/habituelle Patellaluxation

nachts 608

• Tumor

---

--

krankungen und letztlich von Tumoren sein. Dabei sind die benignen Tum o ren oftmals nur durch das Röntgenbild erkennbar und zeigen kaum auffällige Klinik (z. B . n icht ossifizierendes Knochenfibrom, Osteochondrom, aneurysmatische Knochenzyste etc.). • Bei den ma lignen Tu m o ren steht das Osteo sarkom des d istalen Femurs im Vordergrund, ge folgt vom Ewing- und Chondrosarkom. Unklarer Schmerz mit evtl. Fehlstellung ist im Zweifelsfall radiologisch abzuklären .

H üftfehlstel l ungen , H üftschm erz Bei der I nspektion muss das Gangb i l d beachtet werden. Liegt ein H inken , Duchenne- oder Tren delenb urg- , Sch merz-, Lähmungs- oder Verkür zungshinken vor? Im Stehen und Gehen wie auch i n der Betrachtung im Sitzen ist auf Verkürzung ( Knieebene) bzw. Rotationsfehlstellung zu achten. Bei der Bewegungsuntersuchung i st die Becken kippung z u berücksichtigen, Kontrakturen sind aufzudecken. M uskeldefizite weisen auf die Scho nung einer Gliedmaße hin. Wesentlich zur Diagnose einer Hüftfehlstellung und i hrer Ätiologie trägt die Röntgenaufnahme bei, die in der Regel im a.p. Strahlengang und nach Lauenstein erfolgen sollte. Die Sonograph i e ist besonders hilfreich zur Feststellung einer Hüftdysplasie, wird aber auch bei Morbus Perthes, der Ergussdiagnostik und der Antetorsionsmessung eingesetzt. Zusätzliche In formationen können mit Hilfe des M RT, des CT oder der Szintigraphie erworben werden. Angeborene oder erworbene Hüft erh:rankungen o h ne Altersspezifität • Die teratologische Hüftluxa tion ist vielfach mit anderen Fehlbildungen vergesellschaftet. • Auch i m Hüftgelenkbereich können Systemer krankungen zu Feh lstellungen führe n , wie z . B . bei der Osteogenesis imperfecta, der epi-metaphy sären Dysplasie, dem Down-Syndrom etc. • Angeborene Femurdefekte führen ebe n fa l l s zu

Feh/s tellungen. • Die Coxa vara congenita macht sich im Kindes

alter durch einen watschelnden Gang bemerkbar, kann aber auch s c h o n im Säuglingsalter evi dent sein, so dass die betroffene H i.ifte nur bei maxima ler Abduktion sonographisch u n te rs u c h t werden kann. • Beim S p a s t i k e r fa l l e n bes o n ders Jnnenro ta t ions- u n d A dduktionsstellungen der H ü ften auf m ögliche sind Es ( W i n d s c h l ag d e fo rm i tä t ! ) . Kontrakturen zu erk e n n e n , die als s o l c h e auch bei Luxation der H üfte im Abd u k t i onss i n n e i m p o n ie-

---- 1 03 Hüft- und Kniefehlstellungen ren. Knöchern steht eine Coxa valga et antetorta im Vordergrund . • Bei schlaffen Lähm u ngen sind eher A bd u k tions- und A ußenrota tionskontra kturen zu fin den . • Außerdem ist d i e neu rogene Hüftluxation zu b eachten, d i e dann auch bereits bei der Geburt vorliegt. • Bei M uskel dystrophie können Flexio nskon traktUI·en und Hüftluxationen auftreten. Altersspezifische Hüfterkranlmngen

Typische E rkranku ngen lassen sich bestimmten Altersgruppen zuordnen (Tab. 1 03 .2). Hüfterkrankungen beim Säugling

Die Hüftdysplasie wird aufgrund von Abspreiz

minderung oder I nstabilitätszeichen, aber vor al lem mit Hilfe der Sonographie diagnostiziert. Bei Abduktion und A ußenrotation des Hüftgel enkes mit Schmerz und evtl . Fieber i st eine eitrige Coxi tis abzuklären. Hüfterkrankungen beim Kleinkind

Beim IGeinkind ist beim H ü ftschm erz und bei ent sprechenden Schonhaltungen an die Coxitis fugax, den Morbus Perthes, Entzündungserkrankungen (eitrig oder rheumatisch e r Formenkreis) oder an einen Tumor zu denken. D urchgemachte leichte virale Erkrankungen, unauffäl l ige Laborwerte, aber Ergussbi ldung i m Hüftgelenk weisen auf die Coxitis fugax hin . Mor bus Perthes und Coxitis fugax können mit glei chen Symptomen beginnen, ohne dass d urch b il d gebende Verfahren eindeutige Verän d e r unge n auf gezeigt werden und damit eine Zuordnung m ög lich ist. Beim Morbus Perthes fehlt in der Regel der H in weis auf einen viralen Infekt. I n der Vorgeschichte wird meist Progredienz von Schonhinken und Be wegungsminderung über einen längeren Zeitraum berichtet.

Tabelle Schmerz

1 03.2

Alterstypische Hüfterkrankungen.

Bewegungsminderung

Säugling

bakterielle Coxitis

H üftdysplasie bakterielle Coxitis Arthrogrypose

Bei der ju venilen rheu matischen Coxitis und der eitrigen Coxitis ist besonders die Schmerzent wicklung zu beachten. D ie eitrige Coxitis ist ein akutes Geschehen, das mit deutlicher Beeinträch tigung des Allgemeinbefindens einhergeht. D ie La borparameter weisen meist den Weg zur Diagnose. Z ur Abklärung einer Tum orerkra nku ng mit allge meiner Schm erzhaftigkeit werden bildgeben de Verfahren eingesetzt. Eine residuelle Hüftdysp lasie kann im ange s p roche nen Alter zu Beschwerden mit Schonhin ken führen. Hüfterkrankungen bei Jugendlichen

I m Vordergrund steht bei dieser Altersgruppe die Epip hyseo lysis cap itis femoris mit ihren 3 For

men: • akut: mit kurzer Anamnese • chronisch: m it längerer Anamnesedauer • akut auf chronisch: längere Anamnesedauer mit p lötz lich er Verschlechterung. I m Vordergrund stehen S c hmerzhaftigkeit und E inschränkung der Gehfähigkeit Bei stärkerem Abrutschen fällt das Drehmann-Zeichen auf (bei H üftb e u gu n g zunehmende Außenrotation u n d Abduktio n ) . D i e Röntgenuntersuchung i n zwei Ebenen lässt den Abrutsch der Epiphyse erkennen. Auch in diesem Alter können d ie oben erwäh n ten Erkrankungen des Kindesalters Ursache von Fehlstellungen, Schonhaltungen oder Schmerzen sein. Bei Trau maa n a m ne se sei neben knöchernen Verletzungen auch auf Abrissverletzungen des Rectus femoris oder der Adduktoren verwiesen. Tumoren im hüftgelenknahen Bereich führen zu Schmerzen und Schonhaltungen . Von den beni gnen Tumoren seien als h ä ufi gst e die fibröse Dys plasie, das Osteoblastom und Osteochondrom ge nannt . Sol itäre Knochenzysten werden ebenfalls oft gefunden. Bei den malignen Tumoren stehen Osteosarkom und Ewing- Sarkom im Vordergrund. Schmerzen in Ruhe während Tag und Nacht sollten an ein Tu morgeschehen denken lassen.

Kleinkind

Jugendlicher

Coxitis fugax M. Perthes bakterielle Coxitis Rheuma Tumor

Epiphyseolysis capitis femoris residuelle H üftdysplasie Tumor Rheuma bakterielle Coxitis

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1 04

Fußfehlstellungen

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1 04 Fußfehlstell ungen J ü rgen Rütt

Fußfehlstel lungen treten angeboren oder erwor ben auf. Somit sind sie einerseits beim Säugling, andererseits beim Kind bzw. j ugendlichen feststell bar. Sie können isoliert vorkommen oder als Teil symptom einer generalisierten Erkrankung. Ana tomisch betrachtet können sie sich auf den Vorfuß bzw. die Zehen, den gesamten Fuß oder auf den Rückfuß mit dem oberen Sprunggelenk beziehen. Dabei sind ossäre, m uskuläre, neurogene und/ oder arthrogene Veränderungen ursächlich (Tab. 1 04. 1 ) . Doch auch schmerzbedingt werden Fußfehlstel lungen vorgefunden. Bei der Diagno stik und damit Zuordnung zum jeweiligen Krank heitsbild stehen I nspektion und Palpation im Vordergrund, ergänzt durch Röntgen und evtl. spe zielle D iagnoseverfahren.

• Beim Sichelfuß (Abb . 1 04. 1 b ) fi ndet sich bei regelrecht stehendem Rückfuß eine Adduktion des Vorfußes. Davon zu unterscheiden ist der Hall ux varus, eine alleinige Adduktionsstellung der Groß zehen. Erwähnenswert bezüglich evtl. Differenzi aldiagnosen ist die angebliche Adduktion des Fu ßes bei vermehrtem Innenrotati onsgang seitens der Hüftgelenke.

Rationelle Diagnostik An a m n ese

Bei angeborenen Deformitäten steht die Familien anamnese i m Vordergrund. Bei erworbenen Defor mitäten müssen eine mögliche Traumaanamnese erh oben , Fragen nach allgemeinen Krankheits symptomen (Entzündungserkrankungen - Tumor erkrankungen) gestellt und neurologische Verän derungen eruiert werden. Körperliche Untersuchung

Angeborene Deformitäten wie Polydaktylien, Syn daktylien und Spaltfüße sind bereits inspektorisch diagnostizierbar. Klumpfuß, Sichelfuß und Ha ckenfuß bedürfen neben der Feststellung des äußeren Aspektes der zusätzlichen palpatorischen und Bewegungsuntersuchung und der neurologi schen Untersuchung: • Dabei zeigt der Klumpfuß (Abb. 1 04. 1a) die ty pische Supination und Adduktion des Vorfußes bei gleichzeitige m Sp itzfuß m i t H o chstand des Kal kaneus und Achillessehnenverkürzung sowie Fersenvarus.

Tabelle angeboren

1 04. 1

•

muskulär • knöchern • neurogen

610

Ätiologie der Fußfehlformen.

erworben

• Trauma • Entzündung

• neurogen • Tumoren

Abb.

1 04.1 Fußfehlstellungen a) Neugeborenes m it Klumpfuß. b) Kleinkind mit Sichelfuß.

c) Säugling mit Hackenfuß.

-------

Tabelle

1 04.2

Differenzialdiagnose angeborener Fußfehlformen.

tel u g des Vorfu•ß•e-s

S

Klumpfuß Sichelfuß Hackenfuß Knick-Plattfuß

l n

_ _ _ _ _ _ _ _

adduziert + supiniert adduziert orthograd + maximal dorsal flektierbar leicht proniert leicht abduziert

• Der Hacl{enfuß (Abb. 1 04 . 1 c) ist an der maxi malen Dorsalflexion des Fußes erkennbar, wobei der Fußrücken die vordere Tibiakante berührt. Bei jeder der drei zuletzt genannten Deformitäten m uss die Redressierbarkeit des Fußes beachtet werden, um die adäquate Therapie einzuleiten. • Beim kongenitalen Plattfuß m it Talus verticalis l i egt ebenfalls ein Kalkaneushochstand vor, aber der Vorfuß steht meist in Abduktion und Prona tion, und palpatorisch ist der Tal us plantar spürbar (Tab. 1 04.2) . Beim älteren Kind kann das Gangbild Auf sch luss über mögliche Erkrankungen geben, deren Ursachen nicht im Fußbereich selber zu suchen sin d . Hier liegen e her sekundäre Veränderungen vor, wie z. B. beim Spitzfuß oder Steppergang. Auch schmerzbedingte S chonhaltungen täuschen Fußfehlstellungen vor. S chwel lung, Rötung und lokale Druckschmerzhaftigkeit geben H inweis auf die Lokalisation einer evtl. entzündlichen Affek tion. Am oberen Sprunggelenk muss bei entsprechen der Traumaanamnese die Stabilitätsprüfung erfol gen. Neben dem ob en angesprochenen, eindeutig zu diagnostizierenden kongenitalen Plattfuß müs sen noch der flexible Plattfuß, der physiologische Knick-Senkfuß und der neurogene Knick-Plattfuß genannt werden ; • Beim flexiblen Plattfuß ist das mediale Längs gewölbe aufgehoben, bei verkürzter Achillessehne und Rü ckfußvalgus ist die D orsalextension ver m indert. I m Zehenspitzenstand ist das Längsge wölbe darstellbar. • Der phys iologische Knick-Sen kfuß weist bei Hyperpronation des Vo rfußes e i n e Valgität im Rückfuß auf, die im Ze hen s p i t z en stan d vollstän dig ausgleichbar ist. Weiterhin ist bei korrigiertem Fersenstand eine regelrechte Dorsalflexion im Vor fuß nachweisbar.

S:..:tel lung _: ::.; ::..: =

1 04 Fußfehlstellungen

des Rückfußes

varus + Fersenhochstand orthograd orthograd Fersenvalgus

• Der neurogene Knicl{-Piattfuß ähnelt im äuße ren Bild dem des flexiblen Plattfußes bei zumeist deutlich stärkerer Ausprägung. H ier ist selten eine aktive Aufrichtung möglich, da eine neuromusku läre Funktionsstörung zugrunde l iegt. Eine weitere Vorfußfehlstellung ist ebenfalls zu beachten, der jugendliche Hailux valgus, der auf einem Metatarsus varus des 1 . Zehenstrahles be ruht. Ausdruck einer Fußfehlform kann, wie oben er wäh nt , auch die schmerzbedingte Schonhaltung sein. H ier muss bei S chwellung, Rötung und Fie ber immer ein mögliches entzündliches G esche hen angenommen werden. D ie übliche Diagnostik mit evtl. Szintigraphie und M RT muss eingeleitet

werden. Röntgenuntersuchung

Neben der ge nauen Darstel lung der einzelnen Fußknochen zueinander zur Verifizierung der vor her genannten Deformitäten ermöglicht die Rönt genaufnahme des Fußes in 2 Ebenen die Zuord nung anderer unklarer Fußschmerzen, insbeson dere in d e r Ad olesz e n z . D i e Osteonekrose am O s naviculare, a n den Metatarsalköpfchen und die Osteochondrosis dis secans am Talus sind zu beachten. Auch die Apophysitis calcanei wird radiologisch bestätigt. Knochentumoren sind im Fußbereich bei Kin dern und J ugendlichen sehr selte n . Zu nennen sind als benigne Formen : • kartilaginäre Exostosen • aneurysmatische Knochenzyste • Osteoidosteom und Osteoblastom. Als malign e Form wird nur auf das Ewing-Sarkom verwiesen. Auch Weichteiltumoren, die meist mit Hilfe des M RT aufgeklärt werden, sind sehr selten.

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1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

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1 05 Schmerzen und Schwell ungen der Gelenke und Knochen Gerd Ganser

Die Symptomatik von Gelenk- u n d Knochen schmerzen bzw. -Schwellungen kommt bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor. I n der Klassifika tion rheumatischer Erkrankungen im Kindes- und J ugendalter gibt es unterschiedliche Diagnosekri terien . Gebräuchlich ist die I LAR-Klassifi kation ( International League against Rheumatism) nach Petty and S o uthwood (J . Rhe u matol . , 1 998, 25, 1 99 1 -94) in ihrer 3. Revision , sogenannte Edmon ton- Kriterien nach H afer and S o uthwood (Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2002, 1 6, 379-96) . Eine juvenile i diopathische Arthritis ist eine Ge lenkentzündung unklarer Ursache an mindestens einem Gelenk bei einem Ki nd oder J ugendlichen unter 1 6 Jahren, die mindestens 6 Wochen andau ert . Eine andere Erkrankung wird dabei ausge schlossen. Man unterscheidet 7 Kategorien , die in der entsprechenden DD-Tabelle dargestellt sind: • j uvenile idiopathische Oligoarthritis, • Enthesitis-assoziierte Arthritis, • Psoriasis-Arthritis, • seronegative Polyarthritis, • seropositive Polyarthritis, • systemische Arthritis, • Arthritis anderer M anifestatione n . D i e h äufigste Verlaufsform ist eine Oligoarthritis, die nach einem Verlauf von mehr als 6 M onaten als persistierend ( < 5 Gelenke betroffen) oder exten ded (� 5 Gelenke betroffen) unterschieden wird . Letztere hat eine deutlich ungünstigere Prognose, die der einer Polyarthritis entspricht. Sind mehre re oder keine der Kategorien e rfüllt, ordnet man die Erkrankung einer Kategorie "Arthritis anderer M a n i festationen" zu, um den klinischen Verlauf dieser Mischformen gesondert betrachten zu kön nen. Die j uve nil e idiopathi sche Arthritis ist al s Aus schlussdi agnose definiert und erfordert daher eine umfangreiche di fferenzia ldiagnos tische Abklä rung. Ein besonde res Problem i m Kindes- und Ju gendalt er sind Gelenk symp tome bei Fieber u n klarer G en ese. Am häufigs ten fi nden sich im Langze itverlau f I nfekti onen; on kologis ch e und rheumati sche Systemer krankung en sind die wich tigsten Differenz ialdiagno sen; auch heute noch sind etwa 20% der Verläufe von unk larem Fieber primär nicht e i n zuordnen . Bei typ ischen O rga n m a n i festationeil u n d Auto i m m u n p h ä n o m e n e n -

612

kann eine Kollagenase bzw. Vaskulitis diagnosti ziert werden. Infektionen sind auch als Triggerfak toren von Autoimmunerkrankungen bekannt. Ihre Rolle für die Entstehung des Autoimmunprozesses ist abzugrenzen von klinischen Krankheitsbildern, die mit Symptomen des Bewegungsapparates ein hergehen können, oft passager und für die jeweili ge I nfektion typisch sind. Bei rezidivierenden schweren I nfektionen u n d systemischen Krank heitsbildern ist auch die Frage einer zugrundelie gen de n (angeborenen oder erworbenen) immuno logischen Störung abzuklären. Sehr frühzeitig sollte eine Osteo myelitis bzw. sep tische A rthritis diagnostiziert werden, da innerhalb kürzester Zeit schwere Krankheitsbilder mit Gelenkdestruktionen und septischem Verlauf entstehen. Bei einigen o n kologischen Erkrankungen ge hören Fieber, Schwell ungen, Knochen- und Bewe gungsschmerzen zur klinischen Symptomatik. Sie können evtl. schon Zeichen einer diffusen M eta stasierung sein. E ine gezielte laborchemische, bild gebende und morphologische Diagnostik ist be reits bei Verdacht rasch erforderlich. Auch bei nicht entzündlichen Erkrankungen ist die klinische E i nord n u ng oft möglich d urch die Charakteristi k der Symptome im tageszeitliehen Verlauf bzw. i n Abhängigkeit von Auslöse- oder Belastungssituatione n. Rationelle Diagnostik Anamnese

Gerade bei dem großen Spektrum an Differenzial diagnosen bei Schmerzen und Schwellungen an Strukture n des Bewegungsapparates ist eine ge naue Anamnese oft entscheidend zur Erkennung ei nes Krankheitsmusters. Bereits die Fami lien anamnese gibt wichtige H inweise auf ethnische Herkunft und genetische Disposition des Patien ten sowie auf famil iäre Konstellationen. ln der Fa milien- und Eigenanamnese können Symptome des Bewegungsapparates, der Haut und Anhangs gebilde, der Sch l eim häute, der in neren Orga ne und Si nnesorgane entsche i de n d e d iagnost i s che Hinweise zur Einordnung der Erkrankung sei n . Die aktuelle Anamnese e rfasst den Vo rstel

lungsgrund, den Beginn der ersten Symptome so wie wesentl iche A Llgemeinsymptome wie Fieber,

G e w i c h ts v e rl ust, M us k e l schwäc h e ,

e m otionale

------ 1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

AuffäHigkeiten und Änderungen von Körperfunk tio nen . Spezielles I nteresse gilt den Symptomen rheuma tischer Erkranku ngen wie : •

Schmerz Schwel lung

• •

•

•

Pigmentveränderungen • Narben • S kleroderme •

•

Ulzeratio nen

•

Nekrosen

Bewegungseinschränkung

•

Schuppung.

Schonhaltungen Steifigkeit/Bewegungssehrnerz nach körperl icher Inaktivität

A n den Schleimhäuten wird gesucht nach:

• Tag-Nacht-Rhythmus der Beschwerden. Speziell erfragt werden auch

Verä n deru ngen der Haut, die teilweise nur flüchtig und vorübergehend auftreten • vo rbe s te h en d e Infekte • Symptome des Gastrointestinaltrakts • Symptome des Urogenitaltrakts • Symptome der Augen. Ungewöhnliche Vorerkrankungen und Kranken hausaufenthalte, i nsbesondere in den Wochen und Monaten vor der Erstmanifestation, sind relevant. D ie bislang durchgeführte D iagnostik und Thera pie und die Beurteilung des Ansprechens dieser Maßnahmen ermöglichen die Erfassung eines Krankheitsmusters und des "Leidensdrucks" der Patienten und Eltern. Wese n t li ch ist ferner eine •

präzise

Sozialanamnese einsc h l i e ß l i ch familiärer

•

Enanthem U l zera

•

Trockenheit.

•

Im Bereich der Haare und Nägel soll auf folgen

de Veränderungen geachtet werden: • A l op e z ie • Pla q ues •

Tüpfelnägel

•

Hyperkeratose Onycholyse.

•

Die Muskelkraft wird gegen Widerstand geprüft, das Bewegungsmuster während des An- und Aus kleidens, beim Aufstehen, Hinsetzen, H ocken , Gehen und im Stand beurteilt un d auf Schon- und Fehlhaltungen, Fehlbelastungen sowie Umfangs differenzen und Atrophien geachtet. Die Körper symmetrie spielt hierbei eine entscheidende Rolle. Muskulatur wird z.B. auch bei der Rach eninsp e k tion al s Beweglichkeit des Gaumensegels, bei der

Schule zu i dentifizieren und Verluste in der Selbst

Beurteilung der Sprache und bei der Augenmoto rik b eurteil t . Eine gezielte Gelenkunte rsuchung beinhaltet di e

verwirk l i c hung zu b eurteilen.

•

I nspektion

Bei Schm erzen sind die Lokalisation, Inten sität, Häufigkei t , die Begleitum stände des A uf treten s , wie Ruheschmerz, B e l astu n g ss c h merz,

•

Wei chteilschmerz, aber auch hierdurch bedingte Ein- und D urchsch l a fstör unge n , Schmerzerfah rungen , Schmerzanamnese i n der Fam i l i e u n d

•

Palpation aktive und passive Bestimmung des Bewegungs ausmaßes der Gelenke Prüfung auf Schmerzen an Muskeln und Seh-

Strukturen, Schulanforderungen, Freizeitaktivitä ten, Sportarten, Hobbys etc. und Änderungen des sozialen Umfeldes, um Stressoren i n der Fam i l ie/

•

Coping- Strategien wichtig zur Einordnung des Symptoms.

nenansätzen. B ereits bei der Inspektion fällt der Verlust n o r maler Konturen und Orientierungspunkte ( z . B . Knochenvorsprünge) auf, Schwellung u n d i h re

Körperliche Untersuchung

Z ugehörigkeit zu bestimmten anatom ischen Strukture n , Störungen des Längenwachstums,

E i ne

grü nd l i c he G anzk örp erun t ersu ch u ng mit ei ner genauen Zuordnung der Symptome zu anato m ischen Strukturen ( Haut, Gelenke, Weichteile, Knochen, M uskulatur) i st entscheidend für d i e Einordn ung der E rl< ra nkun ge n d e s B ewegungs apparates. Eine Erfassung der Körpertemperatur und des Wachstums-/Gewichtsverlaufs (auf Per zentilen) dient der Feststel l u n g einer krankheits bedingten Re ta rdi e ru n g . A n der Haut wi rd gezielt u ntersucht au f • vas kuliti s ch e Ers c h e i nu nge n • Ra s h • Exantheme • Te l ea n giek t a si e n • H a ut v e rdi c k u n ge n

Ö d em e D u rchbl utungsst ö rungen • Kn ötc h e n

Atrophien, Kontrakturen, Fehlbildungen und De formitäten werden registriert ( A b b . 1 05 . 1 u n d Abb. 1 05. 2).

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Abb.105.1

Seronegative Polyarthritis, Fehlstellun g en.

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1 05

Schmerze n und Schwel l u ngen der Gelenke und Knochen

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Infektionsparameter

Abb.

105.2

Sklerodermi e mit Fingerdeformierung.

Die Palpation der Gelenke und der periartiku l.�ren Regionen e rfasst Schmerz, Schwellung und Uberwärmung. H i l freich kann die U nterschei d ung zwischen Erguss (flottieren) und Schleim h a u thyp ertrophie (teigig) m i t p eriartikulärer Schwel lung, Synovialisvorwölbung oder -hernie Beteil igung der Bursen und Sehnen sei n . Ein � Crepitatio und Fehlbelast ung mit Achsenabw ei ch ung ist wesentlich für die funktionel le Beurtei lung. � erad� die Schmerzlokali sation (proj i z iert auf Weichteile, Knochen, Gelenke) , die Auslöse mechanisme n und die Schmerzcha rakteristik im tageszeitliehe n Verlauf sind oft richtungweis end. De! funktionelle Untersuchung sbefund i st i n Re latwn zur Anamnese und k l i nischen Untersu chung zu beurteilen. H ierbei sind die Projektion v on Schmerzen m it entsprechen den Ko mpensa _ twnsmecha nismen, der Allgemei nzusta n d , die Schmerzwahrnehm ung und die Gesamtsi tuation des Patienten i n seinem Umfe l d mit zu berück sichtigen. Klinisch chemische Untersuchungen

Al gemeine Laborparameter

614

D i e spezifische Labordiagnosti k ist in Abhängig keit von der Verdachtsdiagnose und d i fferenzial d i agnostischen Erwägungen i n d ividuell festzu legen. Generel l sollte bei der Erstvorstellung er fasst werden, ob es sich um eine Entzünd ung han delt - d u rch Bestimmung von Parametern w i e B S G , C RP, Blutbild, Differenzierung u n d Elektro phorese. ( Diese können i m Einzelfall auch bei ent zündlichen Erkrankungen unauffäll ig sei n . ) Fer ner lässt s i c h durch d i e Parameter GOT, G PT, L D H , CK, Kreatinin und Harnsäure orientierend ein gesteigerter Zellmetabolismus erfassen. Auch Rheumafaktoren können auf Systemer krankungen hi nweisen. Sie kom men bei der sero posi ti ve n j uvenilen chron ischen Polyarthritis vor, aber auch bei Kollagenasen (z.B. Sharp-Syndrom) und onkol ogischen Erkrankunge n , n i ed rigtitrig evtl. auch assoziiert zu I n fekten.

Bei V.a. Infektion sind die anamnestischen Anga ben Selektionskriterien für die Labordiagnostik . Eine Vielzahl von Bakterien und Viren können in der Differenzialdiagnose von Gelenkschwellungen und -schmerzen bedeutsam sein . Die serologische und kulturelle Erregerdiagnostik orientiert sich an den klinischen Befunden und dem Behandlungs ziel. Bei unklaren hochfi eberhaften Erkrankungen mit reduziertem Allgemeinzustand und Gelenkbe teiligung, insbesondere bei V. a. eine akute Infek tion e ines Gelenkes oder Knochens, ist neben wiederholten Blutkulturen e ine Erregerdiagnostik durch Unters uch ung des Gelenkpunktais/Biop sie erforderlich. I m zeitlichen Zusammenhang mit Durchfaller krankungen auftreten d e Gelenkaffektionen soll ten durch Stuhlu n tersuchungen und serologische Diagnostik (z.B. Yersinien, Salmonellen , Campy lobacter, Shigellen) abgeklärt werden. Bei voran gegangenen respiratorischen Infekten ist vor allem die Chlamydienserologie, aber auch eine Myko p lasmen- und S trep to k ok ken- Diagnostik sinn voll. Letztere ist häufig unspezifisch reaktiv. Klinische Symptom e wie Fieber, springende Polyarthritis und ein n e u aufgetretenes Herzge räusch in Zusammenhang mit einer (unbehandel ten) Stre ptokokkeni n fektion sind richtungwei send für ein rheumatisches Fieber. Bei J ugendlichen können urogenitale Infektio nen (z. B. durch Chlamydien, G on okokken) hin weisend auf eine reaktive Genese sein. Auch ohne anamnestische H inweise auf einen Zeckenbiss oder ein Erythema chronicum migrans bzw. eine neurologische Symptomatik sollte die Barrelienserologie ( I Ff, ELISA, Western-Blot) bei Erstmanifestation einer Alihritis bestimmt werden. Eine Vielzahl von Viren (z.B. Rötelnviren, Par vavirus B - 1 9, Hepatitis-A-, - B- und -C-, Adeno- , ECHO-, Coxsackie-, I nfluenza-, Herpes-simplex-, Varicel la- Zoster- , Zyto megalie-, Ebstein-Barr- , Mumpsviren) kann A rt h ralgi e n /Arthritiden in duzieren. Auch nach I m pfungen (typische rweise Röteln) können Gelenkaffektionen auftreten . Die Diagnostik sollte vom S chweregrad und von der Chronizität der E rk r a n k u ng abhängen, da bei Viruserkrankungen kausale Behandl ungsansätze meist nicht existieren.

Entzündungsparameter

Bei entzündl ichem Geschehen so l l ten die humo rale Aktivität des Immu nsystems und die Auto immun ität beUltei l t werden durch Erfassung der • Immu ngl obuline G, A u n d M • Kom plementfaktoren C3, C4, CH 50 • a n tin u k l eä re n Antikörper. Bei k l i n ische m Verd acht auf e i n e A u t o i m m u n e rk ran k u n g s i n d weitergeh ende Autoanti k ö rper-

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1 05

Schmerzen und Schwellu ngen der Gelenke und Knochen

bestimmungen erforderlich. Durch Nachweis spe zieller Autoantikörper gegen Doppelstrang-DNS und durch extrah ierbare nukl eäre AK (z. B . Sm, RNP, Ro, La, Sei 70, Antiphospholipid-AK sowie p- und c-AN CA) kann die Zuordnung zu einer Kollagerrose bzw. Vaskulitis erfolgen. Die Bestim mung von HLA-B27 ist hilfreich zur Einordnung rheumatischer Erkrankungen oder chronisch ver laufender reaktiver Arthritiden, eine weitergehen de H LA-Typisierung nur mit besonderen Fragestel l ungen indiziert. Bei V.a. entzündliche N ierenbeteiligung oder zum Ausschluss therapiebedingter Nebenwirkun gen (z. B. der NSAR) erfolgen U rinuntersuchun gen auf Eiweiß, Erythrozyten, Leukozyten; bei pa thologischem Befund weitergehende D iagnostik wie Kreatinin-Clearance, Eiweißausscheidung im 24-h-Urin, Polyacrylgel-Elektrophorese ( PAGE) bzw. Einzelproteinanalysen . M it speziellen Fragestellungen werden einzelne Untersuchungen d urchgeführt, wie der Tuberku l intest und das Thoraxröntgen zum Ausschluss ei ner Tuberkulose, die Harnsäurebestimmung bei G ichtverdacht oder bei seltenen angeborenen I m mundefekten zur Beurteilung der h umoralen und zellulären Abwehr evtl. im m unol o g i sc he Funk tions- und Stimulationstests. Wesentlich bei der Abklärung von unklarem Fie ber bzw. Systemerkrankungen ist eine frühzeitige onkologische Ausschlussdiagnostik durch gezielte Röntgenuntersuchung, Szintigraphie, Knochen markspunktion, 24-h -Urin auf Katecholamine, Gewebebiopsien . Auch Gerinnungsanalysen können differenzial diagnostisch z.B. bei V.a. Hämophilie ( Gelenkblu tung) oder Vaskulitiden (PTT verlängert bei Anti phospholipidantikörpern) h ilfreich sein. Einige genetische Erkrankunge n , z.B. familiäres Mittel meerfieber, haben eine hohe Entzündungsaktivität und lassen sich genetisch sichern, andere, z.B. Si chelzellanämie oder Thalassämie, sind durch spe zielle Diagnostik (z.B. Hämoglobin-Elektropho rese) zu sichern. Bei V.a. Stoffwechselerkrankungen mit beglei ten d e r G e l e nksymptomati k (z. B . Speicherkrank heiten, D i abetes mell itus, zyst i s c h e Fibrose) sollte

das Ausmaß und die Lokalisation der entzünd l ichen Schwellung und die Zuordnung zu anato mischen Strukturen (z.B. Synovia, Gelenkkapsel, Sehnen, Bursen , Periost) beurteilen. Abdomensonographie: Sie ermöglicht die Beur

teilung von Strukturen i nnerer Organe, das Erfas sen von Flüssigk eitsansammlungen und Raum forderungen sowie die Verlaufskontrolle von O r ganveränderungen. Röntgen d i agnostik ( Rö ) : Sie ist indiziert, wenn Veränderungen an den Gelenken, Weichteilen oder Knochenstrukturen erfasst oder im Langzeit verlauf beurteilt werden sollen (Abb . 1 05 . 3 und Abb. 105.4 ) . Eine Röntgenuntersuchung des Tho rax ist vorwiegend bei Systemerkrankungen, zum Ausschluss maligner Manifestationen , aber auch Infektionen erforderlich. CT und M RT: Die weitergehende bildgebende Dia gnostik durch Computertom ographie (CT) o d er Kernspin tomograp h ie (MRT) ri ch tet sich nach der klinischen Fragestellung und ist u.U. sensitiver

Abb. 1 05.3

Knöcherne Erosionen bei juveniler chro n ischer Arthritis, seropositiv.

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e i n e gezicltc Abklärung erfolge n .

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Technische Untersuchungen Die Diagnostik ri cht e t s i ch nach dem klinischen Befu n d und möglichen Organman ifestationen.

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Die Sonographische Diagnost i k (Sono) des Be wegungsapparates hat zunehmend an Bedeutung gewonnen. Arthroson ogra phie: D u rch die Arthrosonogra phie lassen sich d i e Gelenke und nahezu alle Stru k t u ren des B e weg u n g sa ppa ra tes (z.B. Menis ken , K n o rp e l - K n o c h e n - Oberfl ä c h e , M us k u lat u r ) ,

Abb. 1 05.4

Osteosarkom des d istalen Femurs.

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61 5

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1 05

Schmerzen und Schwel lungen der Gelenke und Knochen -----

als die radiologische Bildgebung. Gerade die dyna mische M RT-U ntersuchung mit Gadolinium Kontrast zeigt (in der T2-Wichtung und den STIR. Frequenzen) frühzeitig typische entzündliche Ver änderu ngen der Gelenke und begleitende knö cherne Ö deme. Sie wird auch eingesetzt z.B. zur Beurteilung knöcherner Umbauprozesse, zur Er kennung von Knochen- und Weichteilinfiltratio nen bei I nfektionen oder Tum oren (Abb. 1 05 . 5 und 1 05 .6) . Die Darstellu ng von Gefäßen mittels radiologischer oder kernspinternographischer Techniken ist nur bei speziellen Fragestellungen (z. B. Tumor, Vaskulitis) erforderlich. Die PET U ntersuchung kann bei Fieber unklarer Genese hilfreich sein, um Entzündungslokalisationen nachzuweisen. S kelettszintigraphie: Die Indikation zur 99111 Tc Skelettszin tigraph ie wird ebenfalls zurückhaltend

gestellt, z.B. m it der Fragestellung einer klinisch ni cht erfaßbaren Entzündung, einer onkologi-

sehen Erkrankung mit Skelettbeteiligung oder einer D urchblutungsminderung im Rahmen einer Osteonekrose. Arthroslwpie: Sie ist m it d iagnostischer Frage

stellung nur selten indiziert. I nsbesondere im Kleinkindalter ist sie wegen der möglichen Ver schlechterung des Bewegungsbefundes meist kontraindiziert Bei älteren Kindern und Jugend lichen kann sie d iagnostisch (z. B. bei V. a. villo nodulöse Synovitis, orthopädische Erkrankun gen ) , bei behandlungsresistenter Synovialitis therapeutisch weiterführen. Augenärztliche Untersuchung: Eine wesentliche

Organdiagnostik bei rheumatischen Erkrankun gen im Kindes- und Jugendalter ist die regelmäßige augenärztliche Un tersuchung m it der Spaltlam pe zum Ausschluss einer Iridozyklitis bzw. zum

Ausschluss von Medikamentennebenwirkungen, z. B. unter Steroiden/Antimalariamitteln. Kardiologische D i agnostik (z. B . EKG, Langzeit EKG, Ech okardiographie): Sie wird durchgeführt

bei Vaskulitiden, wie z.B. Kawasaki-Syndrom, rheumatischem Fieber, Kollagenosen, sowie bei Patienten m it juveniler Spondylarthropathie bzw. Enteritis-assoziierter Arthritis zum Ausschluss einer H erzbeteiligung, insbesondere eines Peri kardergusses, von H erzklappenveränderungen und Rhythmusstörungen. Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie, Body Plethys m ographie, CO-Diffusi o n ) : Diese Dia

Abb. 1 05.5 Osteomyelitis mit I nfi ltrati o n der Tibia im MRT.

gnostik wird vorwiegend bei Vaskulitiden und Kollagenasen eingesetzt, ferner zum Ausschluss therapiebedingter Nebenwirkungen (z.B. unter Methotrexat-Langzeittherapie). Magen-Darm-Diagnostil{ (z. B . Ösophagus- Brei schlu ck, Ö sophagus-Szintigraphie, pH-M etrie, Endoskopie): S i e wird gezielt bei V. a. chronisch

entzündliche Darmerkrankungen sowie gastro intestinale Manifestation von Kollagenasen und Vaskulitiden eingesetzt. Zur Erfassung akuter ga strointestinaler Läsionen im Rahmen der T herap i e (mit nichtsteroidalen Antirheumatika) wird die In dikation zu invasiver Diagnostik in Abh än gigkeit von der Klinik zurückhaltend gestellt.

105.6

616

Knöcherne Destruktionen und Syn ovi t is Abb. des Kniegelenks bei systemischer j uveniler chronischer Arthritis.

Bioptische Gewebeuntersuchungen : Diese erfol gen mit gezielter Frageste l l u n g (z.B. Tu m orabklä rung, Vaskulitis, Myositis) zur S i c he r u n g der Dia gnose bzw. bei langjäh riger Entz ü n d u ngsaktivität zum Ausschluss einer Amyloi dose. Die bioptische U n ters u c h u n g von R h e u m a k n ö t c h e n ( N od u l i pseu d o rh e u ma t i c i ) ist a u fgru n d des e i n d e u t igen k l i n i sc h e n B i l d es und der g ü n sti gen Prog n ose meist n icht erforderlich.

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1 05

Sch merzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Kap il larmiluoskopie: Sie ermöglicht die Beurtei l ung der Endstrombahn und ist h ilfreich bei der E i nordnung vasku litischer Veränderungen, bei idiopathischer Raynaud-Symptomatik und Kolla genasen. Neurologische apparative Diagnostik (z. B. EEG, EMG, NLG, nuklearmedizinische Hirnfunktions diagnostik): Sie ist auf wenige klinische Bilder be

s chränkt, z.B. neuropsychiatrische Manifestation eines systemischen Lupus erythematodes. Oie Indikation zum Einsatz apparativer Diagno stik ist bei klinischer Erfahrung, insbesondere bei aufwendigen Verfahren, zurückhaltend zu stellen. Sie beschränkt sich auf differente Fragestel lungen, meist im Rahmen von autoimmunen oder onkolo gischen Systemerkrankungen.

Die Differenzialdiagnosen chronisch-entzünd l i cher Systemerkrankungen ( Kollagenosen/Vasku l itiden) sind in den folgenden Tabellen abgegrenzt von den Gelenk- und Knochenschmerzen mit Be zug zu I nfektionen , die sowohl mit Erregemach weis in Gelenk/Gewebe/Blutlmltur als auch p ost i nfektiös oder reaktiv verlaufe n können. Ferner sind Gelenk- und Knochenschmerzen bei nicht entzündlichen Erkrankungen und Stoffwechsel störungen tabellarisch dargestellt.

Erläuterung: Die Tabelle "Differenzialdiagnose einer juve n ilen i diopathischen Arthritis" e nt spricht der subgruppenspezifischen Einteilung der j uvenilen i diopathischen Arthritis (nach I LAR) mit wichtigen D ifferenzialdiagnosen. In den darauffol genden Tabellen "Differenzialdiagnosen chronisch entzündlicher Systemerkrankungen" sind die aktuellen Klassifikationen nach dem Erstautor zi tiert. Für die juvenile idiopathische Arthritis wer den die Ausschlusskriterien nachfolgend in d e r entsprechenden 0 0-Tabelle aufgeführt. Für j ede der 7 defi n ierten I LAR-Kategorien müssen die angegebenen Ausschlusskriterien be rücksichtigt werden: a) ärztlich gesicherte Psoriasis bei dem Patienten selbst oder einem Verwandten 1 . G rades b) Arthritis bei einem HLA-B27-positiven J ungen mit Krankheitsbeginn nach dem 6. Lebensjahr c) ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-asso ziierte Arthritis, Sakro il eitis bei entzünd licher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom, akute ante riore Uveitis bei einem Verwandten 1. Grades d) Rheumafaktor-Nachweis bei zwei U ntersu chungen im Abstand von mindestens drei Mo naten e) systemische Arthritis.

Differenzialdiagnose der juvenilen idiopathischen Arthritis terführende Verdachts Charakteri sierung des wei Nebenbefunde diagnosen �tsymptoms 1 . O l i g oart hri tis : 1 -4 Gelenke in den e rs ten 6 E rk ra n ku n gs

monaten betroffen

persistierend (< 5 Ge lenke nach mehr als 6 Monaten betroffen)

extended (2: 5 Gelenke

BestätiDiaggnose ung der

vorwiegend Mädchen, K ra n kh ei ts b eg i n n evtl. i m

juven i le i d i opathische

Ol i g oart hritis

kl i n ischer Verl a uf Ausschlusskriterien: a, b, c, d , e

Kleinkin dalter

- persistent (Pro g no se

TNFa 8 1 5 G ( l ntron)

v orw ieg en d große Gelenke, asymmetrisch vorwiegend Befall der unteren Extremitäten (Kn ie, S pr u n g gelenke)

g ünstiger) H LA-A2, HLA- D R B 1 * 0 1 - extended (Pro g n ose ungünstiger)

Krankheitsbeginn

<

4 Jahre,

symmetrische Man ifestation

Enthesitis mit Neigung zu Achsenskelettbefal l

hohes l ridozyklitisrisiko,

H LA- DR5, -DR8,

ANA positiv

HLA-DRB1 *1 1 04

vorwiegend Ju ngen > 6 Jahre, Art h ritis untere > o b e re Extrem itäten Enthesitis (Tenosynovitis, Achi llodynie) a k ut e A ug e n bete i l ig ung mit Konjunktivitis

tiefe R ückenschmerzen, Sakroi leitis

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nach mehr als 6 Mo naten bet roffe n)

2. Arthritis und/oder

E

Enthesitis-assoziierte Arthritis, Arthritis und Enthesitis oder Arthrit i s oder Enthesitis und mindestens 2 der

klin ischer Verlauf, H LA-827 n ac h weis b ar, Wi rbelsäulen beteiligung Famil ienanamnese p o s i t i v

folgenden Kriterien:

(Barsony), dynamisches M RT m it

- Druckschmerz über

Gadolinium Aussch l u sskriterien: a, d , e

den l l iosakralgelen ken u n d/oder ent zündlicher Rücken schm erz im Lumbo

sakralbereich - HLA-827 -Nachweis - J unge mit Erkrankungsalter

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6 Jahre

(s. Kriterien) Rönt ge n : l l i o sa k ra l g el e n k e

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1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

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Differenzialdiagnose der juvenilen idiopathischen Arthritis Verdachtsdes weiterführende di s I Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

tCharakterisierung

2. Arthritis und/oder Enthesitis mit Neigung zu Achsenskelettbefal l

3. periphere Arthritis mit Wirbelsäulenversteifung, tiefsitzender Rückenschmerz > 3 Monate Dauer Ankylosierung der Beckenfugengeien ke

a g n o en

- HLA-B27 -assoziierte Erkrankung bei einem Angehörigen 1 . Grades (ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroileitis bei entzündlicher Darmerkrankung, ReiterSyndrom, akute anteriore Uveitis)

Bestätigung

der Diagnose

vorwiegend männl iche Jugendliche (und junge Erwachsene), - tiefsitzender Rückenschmerz und Steifigkeit länger als 3 Monate, Besserung nach Bewegung, jedoch nicht in Ruhe, - Bewegungseinschränkung der LWS in 2 Ebenen, - Einschränkung der Thoraxexkursionen

juvenile an kylosierende Spondylitis (Krankheitsbeginn vor dem 1 7. Lebensjahr, Klinik und gesicherte Sakroileitis)

HLA-827 mindestens 1 klinisches Kriterium wie bereits aufgeführt und ei n radiologisches Kriterium: Sakroileitis Grad 2 bilateral oder Grad 3-4 unilateral modifizierte New-York-Kriterien

Arthritis mehrerer Gelenke i m Strahl Mittel- und Endgelenke betroffen schuppende Hautveränderungen am behaarten Kopf, in der Nabelregion, an mechanisch belasteten Stellen, Tüpfelnägel, Hyperkeratose, Onycholyse

juvenile PsoriasisArthritis, Arthritis und Psoriasis oder Arthritis und mindestens 2 der folgenden Kriterien: Daktylitis, Nagelauffälligkeiten {Tüpfel oder Onycholyse), ärztlich bestätigte Psoriasis bei einem Angehörigen 1 . Grades

I LAR-Kriterien , Aussch lusskriterien: b, c, d, e, Vancouver-Kriterien, positive Familienanamnese für Psoriasis H LA-B27 (1 3, 1 7) TNF<X-(G 308A) TNF� + 252 M ICA-A9

schleimig-blutige Durchfälle, Analfisteln , perianales Ekzem, Gewichtsverlust

Arthritis bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

Sonographie, Endoskopie, Biopsie

Arthritis häufig an den Knien, Sprunggelenken, Anamnese Diarrhö, evtl. Fieber, Bauchschmerz, Erythema nodosum

reaktive enteropathisehe Arthritis

H LA-827, Keimnachweis (Salmonellen, Yersinien etc.), Serologie

7. Arthritis nach Urethritis (vorwiegend Adoleszente) und/oder Durchfall

Balanitis, sterile Pyurie, M u kosaalteration, akute Konju n ktivitis, Enthesitis, Bronchitis, Anamnese

reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)

HLA B 27, Keimnachweis Darmkeime, (evtl. bei entspr. Anamnese Urethralabstrich auf Chlamydien), Serologie (Ch lamydien, Mykoplasmen)

nach Luftwegsinfekt (Kinder)

Luftwegsinfekt, evtl. Erythema nodosum

Chlamydien-assozi ierte Arthritis

8. symmetrische Polyarthritis der großen und kleinen Gelenke, Kontrakturen (Kieinkindalter, schleichend, häufiger Mädchen betroffen)

Krankheitsbeginn häufig i m Kleinkindalter, schleichend, vorwiegend Mädchen betroffen, Muskelatrophie, erhebliche Kontrakturen, chronisch progrediente Bewegungseinschränkungen

juvenile idiopathische Polyarthritis, seronegativ

4 . Arthritis mit Daktylitis, Endgelenkbefall Nagelauffäll ig keiten u nd/oder Psoriasis

5. periphere Arthritis und chronische Durchfälle, evtl. Gewichtsverlust

6. Arthritis (peripher, asymmetrisch, oligoartiku\är) wenige Wochen nach Durchfallerkrankung, evtl. mit Fieber

618

Nebenbefunde

Fehlen von Rheumafaktoren im Bl ut, Anamnese, HLA-81 *08 Ausschlusskriterien: a, b , c , d, e

l

------- 1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose der juvenilen idiopathischen Arthritis ��sym teripstoms ierung des wei terführende VerdachtsNebenbefunde diagnosen

(Fortsetzung)

9. symmetrische Polyarthritis, der großen und kleinen Gelenke, Morgensteife, Schmerzen in den Händen (Schulki ndalter und Jugendl iche, frühzeitig destruierend)

1 0. Arthritis mit systemiseher Manifestation Kleinkindalter, Fieberschübe, (schweres, sepsisähnliches Kran kheitsbild), vaskulitische Exantheme, Polyserositis laborchemisch hohe Entzündungsaktivität in 8SG, CRP, Ferritin, Immunglobulinen, Elektrophorese

BestätiDiaggnose ung der

c h ron isch progredient, Rheumaknötchen, frühzeitige Erosionen an den Hand- und Fingergelenken (MCP- und PI P-Gelenken) und Zehengelenken (MTP- und PIPGelen ke)

juvenile idiopathische Polyarthritis, seropositiv

Nachweis von Rheumafaktoren im Blut, zweimal im Abstand von 3 Monaten, Röntgen: Hände und Füße HLA-DR4, DR-81 *04 HLA-DR B 1 *0 6 + RF Ausschlusskriterien: a, b, c, e

Arthritis und Fieberschübe von mindestens 2 Wochen Dauer, an mindestens 3 Tagen intermittierend bis 39 oc und eins der folgenden Kriterien: - blass-rosa lachsfarbene flüchtige Exantheme, - generalisierte Lym phknotenschwellung, - Hepato- und/oder Splenomegal ie , - Serositis {Pleuritis, Perikarditis, Aszites)

systemische j uvenile idiopathische Arthritis

klinischer Verlauf mit Arthritis und Fieberschüben, klinische Kriterien siehe Spalte 2 Ausschlusskriterien: a, b, c, d , M I F (G 1 7 3 C) MRP 8, MRP 1 4 Ausschluss anderer Systemerkrankungen (Kawasaki-Syndrom, Vaskulitiden, episodische Fiebersyndrome, infanti le Sarkoidose, fam. M ittelmeerfieber, onkolog i sehe Erkrankungen)

1

Risiko einer AA-Amyloidose

akutes sepsisähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Arthralgien, Arthritiden, vaskulitischen Exanthemen, Dyspnoe, Hepatomegalie, Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Schleimhautblutungen bei Koagulopathie, Enzephalopathie

8SG, CRP, Ferritin maximal erhöht, Stoffwechselentgleisung (GOT, G PT, LOH, Triglyzeride, Gerinnung) , Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie, evtl. Hämolyse, Fibrinogen erniedrigt, Dimere nachweisbar, Prothrombinzeit und PTT verlängert

Makrophagen-aktivierendes Syndrom (DD: maligne H istiozytose)

Knochenmark: Nachweis einer Hämophagozytose, möglich auch als Komplikation im Verlauf einer therapieresistenten SJIA oder medikamententoxischen Reaktion: Antibiotika (z. B . Sulfonamide), Antikonvulsiva (z. B . Phenytoin, Barbiturate), Basistherapeutika (MTX, Sulfasalazine, Goldsalze u.a.) (Kriterien nach Stephan)

1 1 . Auftreten einer Arthritis, die keine oder mehrere Kategorien der I LAR-Kiassifikation erfüllt

z.B. Nachweis von Rheumafaktoren bei einem Patienten mit Oligoarthritis, Verwandter 1 . Grades mit HLA-827 -assoziierter Erkrankung oder Psoriasis

Arthritis anderer Manifestation

ILAR-Ausschlusskriterien: a, b, c, d, e für J IA beachten

1 2. Arthralgien m it systemischer Manifestation

periodische oder episodische Fieberschübe mit festem Rhythmus, Exantheme, Polyserositis, flüchtige Symptomatik

hereditäre periodische Fiebersyndrome

Diagnosesicherung (s. weitere U ntergliederung in folgenden Diagnosen und genetische Zuordn ung)

u rtikarieller Rash, oft von Geburt an bestehend, Ausprägung variiert und wandert, symmetrische Arthropathie oder chronische Meningitis, Skelettanomalien, Symptome an Augen und Ohren

ep i p hysäre/metaphysäre Veränderungen (vorzeitige Ossifikation der Patella, irregu läre Ossifikationsmuster, Unregelmäßigkeiten der Wachstumsplatte oder irreguläres epiphysäres Ü berwachsturn

GINCA-Syndrom (chronic, infantile, neurologic, cutaneous and articular syndrome) oder NOMID (neonatal onset multisystem i n fl a mmato ry syndrome), Erbgang: autosomaldominant

persistierender urtikarieller Rash und eins der folgenden Kriterien: - symmetrische Arthropathie - chronische Menin igitis (Neutrophile im Liquor) Gen: CIAS-1 Genort: 1 q44

Arthralgien, Taubheit, Amyloidaserisiko

Manifestation: Adoleszenz, Fieberdauer 1 -2 Tage, urtikarielle Exantheme

M uckle-Wells- Syndrom, Erbgang: autosomal-dominant

Gen: CIAS 1 Genort: 1 q44

Arthralgien, Arthritis, Konjunktivitis, Kälteintoleranz Amyloidaserisiko

Manifestation früh, Fieberdauer > 24 Stunden, Exantheme nach Kälte, Urtikaria

familiäres kälteinduziertes autoinflamma!arisches Syndrom (FCAS), Erbgang: autosomal-dom inant

Gen: CIAS 1 Genort 1 q44 Steroide wirksam, Kälte meiden

E

(1) Cf) >. Cf) +-' +-' +-'

(1) (1) .:::t:. Cl) '"0 c :::J I

Q) .:::t:. (/) :::J

� 61 9

N

1 05 Schmerzen und Schwellung en der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose der juvenilen idiopathischen Arthritis Verdachts wei terführende Charakteri s i e rung des diagnosen Nebenbefunde Hauptsymptoms I

(Fortsetzung)

BestätiDiaggnose ung der

Beginnalter: 1 (-1 0) Jahre, Fieberdauer 3-7 Tage, Symptomfreiheit 4-8 Wochen, Lymphadenopathie, Abdominalsymptome, Triggerung durch Antigene

Hyper-lgD-Syndrom (HIDS), Erbgang: autosomal rezessiv

lgD erhöht, lgA erhöht, Urin mevalonsäure erhöht, Mevalonatki nase erniedrigt, Mutationsnachweis im Mevalonatki nase-Gen, Genort: 1 2q24 (Kriterien nach Frenkel)

Dysmorphie, Dystro phie, Retardierung, Lymphadenopathie, Diarrhö, Arthralgien

Beginnalter: frühe Kindheit, Fieberdauer 4-5 Tage, morbiliforme Exantheme

Mevalonazidurie (MA), Erbgang: autosomal rezessiv

U rinmevalonsäure erhöht, Mevalonatki nase erniedrigt, ggf. Cholesterin erniedrigt, Gen: Mevalonatkinase Genort 1 2q24

periodisch wiederkeh rende Fieberschübe und Bauchschmerzen, lokal isierte Myalgien mit schwerer Muskel steifheit, Konjunktivi tis, Periorbitalödem

Beginnalter: < 20 Jahre, Fieberdauer > 1 Woche, Symptomfreiheit Monate, schmerzhafte wandernde erysipelartige Haut erscheinungen , Amyloidaserisiko

TRAPS (TNF-u-Rezeptor-1 -as soziiertes periodisches Syndrom), Erbgang: autosomal dominant

TNF-Rezeptor Typ 1 erniedrigt, gutes Ansprechen auf Steroide und Etaenercept, Mutations nachweis von TNFSFR 1 , Genort: 1 2p1 3.2

regelmäßig wieder kehrendes Fieber vor dem 5. Lebensjahr, Intervall asymptoma tisch

aphthöse Stomatitis, zervikale Lymphadenitis, Pharyngitis ohne Infekt der oberen Luftwege

P FAPA (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis)

Ausschluss einer zyklischen Neutropenie, eines Hyper-lgD Synd roms und TRAPS

rezidivieren de Bauch und Kopfschmerzen, flüchtige Arthralgie n und Arthritide n, FMF-Hau ptkriterien : - rekurrierende Fieber episoden mit Perito n itis, Pleuritis und/oder Synovitis - Amyloidase vom AA- Typ ohne prä disponierende Erkrankung - gutes Ansprechen auf kontinuierliche Colchicin-Behand lung

Beginnalter: 5 Jahre, Fieberdauer 1 -3 Tage, Symptomfreiheit Wochen bis Monate, FMF-Nebenkriterie n : - rekurrierende Fieberepisoden - erysipelartige Haut erscheinu ngen - FMF bei einem Verwandten 1 . Grades

familiäres Mittel meer fieber (FMF), Erbgang: autosomal rezessiv

M utationsnachweis im M EFV-Gen beweisend, Genort 1 6p1 3 C5a- lnhi bitor erniedrigt (in seröser Flüssigkeit)

rekurrierendes Fieber > 38,5 oc und Arthral gien, erythematöse makulopapulöse Exantheme Serum-lgD > 1 00 bei 2 Bestimmungen im Abstand von 1 Monat

Arthritis/Arthralgien (nicht erosiv) vorwiegend Mädchen, Schulkindalter + Hautbeteil igung: Schmetterlingsexan theme, Fotosensiti vität, Raynaud-Phäno men + Nephritis + Polyserositis (Pleura, Perikard, Aszites)

Fieber, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Lymphadeno pathie, Hepatosplenomegalie Rash, Vaskulitis, Enantheme, Schleimhautulzera, diskoide Läsionen, Alopezie Proteinurie, Erythrozyturie, Komplementverbrauch (C3, C4, CH 50), Niereninsuffizienz Dyspnoe, Tachykardie, Bauchschmerzen

l

Diagnose gesichert bei: 2 Hauptkriterien oder einem Haupt- und 2 Nebenkriterien (Kriterien nach Livneh)

Differenzialdiagnose chronisch entzündlicher Systemerkrankungen terführende Verdachts kterisierung des wei Chara Nebenbefunde diagnosen Hauptsymptoms

620

--

--

systemischer Lupus erythematodes

Lupusnephritis

BestätiDiaggnose ung der TAN- Kriterien für SLE (4 von 1 1 Kriterien erfüllt im Langzeit verlauf), HLA-88, HLA-DR3 Nachweis typischer Autoimmun phänomene: ANA, Ds-DNS-AK, ENA (Sm), Ro, La Nierenbiopsie (WHO-Kiassifi kation) Kreatinin-Ciearance, Eiweiß, Proteinephorese, Sonographie, evtl. Rö-Thorax

_______

1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose chronisch entzündlicher Systemerkrankungen �arakteri sierung des wei terführende Verdachtsuptsymptoms Nebenbefunde diagnosen + ZNS-Beteiligung

+

Hämatopoese (+ akute ITP als Erstman ifestation) + Koagulopathie

+ Schleimhautbeteiligung okuläre Symptome orale Symptome Speicheldrüsenschwel I u ngen

neurologisch: Krampfanfälle, Neuropathie u.a. psychiatrisch: Wesensänderungen, Psychose, Durchblutungsstörungen hämelytische Anämie, Panzytapenie autoimmunhämolytische Anämie + Thrombozytopenie Thromboseneigung, Spontanaborte, Blutungen (Sicca-Syndrom) Ulzera, trockene Augen, Fremdkörpergefühl M undtrockenheit, verminderte Speichelsekretion, Schwell ung der Drüsen: Parotis, Submandibularis, Sublingualis

(Fortsetzung)

ZNS-Lupus Antiphospholipid-AkSyndrom Evans-Syndrom Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

BestätiDiaggnose ung der

__j

klinisch, evtl. Liquordiagnostik, M RT, SPECT, EEG, ZNS-AK, Sm-Ak, Phospholipid-/Cardiolipin-Antikörper Coombs-Test, Blutbi ld, evtl. Knochenmark klinischer Verlauf, Labor PTT verlängert, Card iolipin-Ak, Phospholi pid-Ak

Sjögren-Syndrom (primär: ohne Autoimmunerkrankung, sekundär: im Rahmen einer bestehenden Autoimmunerkrankung)

SS-A (Ro-AK) und SS-B ( La-Ak) Schirmer-Test, Speichelflussmessu ng, H istopathologie der Lippen und Speicheldrüsen (lymphozytäre Sialadenitis)

Arthritis, Arthralgien (erosiv), Synovitis + Symptome verschiedener Kollagenasen (z. B . JCA, SLE, Skleradermie, Dermatomyositis) + Lungenbeteiligung + gastrointestinale Beteiligung

Nachweis v. Rheumafaktoren, Rheumaknötchen diffuse Hand- und FingerSchwell ungen, Myositis, Fieber, Raynaud-Phänomen, Akrosklerose, Synovitis initial asymptomatisch, später pulmonale Hypertonie ösophagusmotil itätsstörung, Reflux, Vaskulitis (s. Abb. 1 05. 1 1 , Farbtafel)

Sharp-Synd rom Mixed connective tissue d isease (MCTD)

Anti- U 1 - R NP-AK hochtitrig positiv (Kasukawa-Kriterien z u r MCTDKlassifikation) Kapillarmikroskopie Body-Piethysmograph ie (CO-Diffusion), Vaskulitis pH-Metrit:l , Ösophagus-Breischluck, Osophagus-Szintigraphie, Klinik

Arthralgien/Myalgien + Hautbeteiligung,

Raynaud-Phänomen, Kalzinose, Sklerodaktylie, Hautatrophie, Hautödeme, Teleangiektasien

juvenile systemische Sklerodermie

Anti-Sci-70-Ak, AntizentromerAk, Klinik Kapil larmikroskopie, Klassifikation nach Masi und LeRoy, nach Foeldvari

Vaskulitis über Streckseite der Fingergelenke (GottronZeichen), livide GesichtsExantheme, Nagelbett-Vaskulitis, Schlundmuskelbeteiligung

juven ile chron ische Dermatamyositis

typ. Klini k (Diagnosekriterien nach Bohan) CPK, Aldolase, LOH erhöht, Muskel-Auto-Anti körper, z.B. Jo 1 , Mi 2, Pm/Sci-Ak, antinukleäre AK, MRT der Muskulatur (Entzündung), falls nicht verfügbar: EMG (ku rze kleine polyphasische APs, Fibrillationen); evtl. Haut-/ Muskelbiopsie Muskelfasernekrosen (Typ I und I I) Myopathie, entzündliches I nfiltrat

Rattenbissnekrosen

Arthralgien/proximale Muskelschwäche + Hautbeteiligung (typ. periorbital)

Art h ralgien/M yalg ien

Kalzinose, RaynaudPhänomen, Sklerodaktylie, Ösophagusmotil itätsstörung,

C REST-Syndrom

Nachweis von Antizentromer-Ak

Teleangiektasien

Arthralgien/Myalgien + Hautbeteiligung/

Pigmentstörungen

Z.n. Knochenmarkstransplantation, Raynaud-Phänomen, evtl. Lungenfibrose sklerodermiforme HautVeränderungen , ANA+

chronische Abstoßungsreaktion (graft versus hast disease)

Anamnese, klinisches Bild (00: medikamenteninduziert, z.B. Pentazocin, Bleomycin, Erg ta m i - P p a rat e)

o n rä

E

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Cl) >. Cl)

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Cl) "0 c :::J

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Cl) .:X Cf) :::J

� 621

N

1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose chronisch entzündlicher Systemerkrankungen Verdac terführende ��harakterisierung diagnohentsNebenbefunde des Hauptsymptoms wei

----

(Fortsetzung)

s

Arthralgien/Myalgien

+ proximale symmetrisehe Muskelschwäche + Hautbeteiligung (typisch periorbital} + Vaskulitis + Schleimhautbeteil igung +

gastrointestinale Beteiligung + innere Organbeteiligung M uskelschwäche/ Myositis

reduzierter AZ, evtl. Fieber, gelenknahe Kalzinose, flächenhafte Faszienverkalkungen stammnahe Muskulatur, evtl. Augenmuskellähmung Erytheme und Ödeme, livide lupoide Exantheme, Photosensitivität Erytheme über Fingergelenken, (Gottron-Zeichen) NagelbettTeleangiektasien Ulzerationen, GaumensegelLähmungen, Schluckstörungen, Motilitätsstörungen Hepatosplenomegalie

typisches klinisches Bild, CPK, Aldolase i (Diagnosekriterien nach Bohan) evtl. Haut-/Muskelbiopsie, Nekrosen i n Typ+ und Typ-li-Muskelfasern, Myopathie, entzün dliches Infiltrat (interstitiell und perivaskulär), Histologie, Muskelautoantikörper, z.B. Jo 1 , M i 2, Proteasomen-Ak, Pm-Sci-Ak, MRT der M usku latur, falls nicht verfügbar: EMG kurze, kleine polyphasische Aktionspotentiale, Fibrillationen, insertionale lrritablität, bizarre hochfrequente Entladungen

l nfektanamnese, viraler Prozess vorangegangen

virale Myositis

Impfungen vorangegangen

PostvakzinationsMyositis parasitäre Myositis

z.B. Coxsackie, VZV, H I V, Hepatitis B , C, EBV, Parvo B 1 9, Adenoviren, Herpes simplex, Influenza, Pieoma etc. z.B. D PT, BCG , Röteln , Poliomyelitis z.B. Trypanosomen, Toxoplasma, Zestoden, Trichinen, z.B. D-Penicillamin, Cimetidin, Zidovudin

Lungenfu nktionsstörung, Myo-/Perikarditis, Kardiomyopathie, Nephritis

Medikamente

medikamenteninduzierte Myositis

Arthritis (n icht erosiv}, Myopathie + ausgeprägte Gedeihstörung

rezidivierende schwere bakterielle I nfekte Wachstums- u nd P ubertätsretardieru ng

kombinierter I mmundefekt

Hypogammaglobulinämie, evtl. Subklassendefekt, klinisches Bild evtl. dermatamyositisähnlich

Oligoarthritis (früh kindlicher Beginn)

evtl. Symptomatik einer Kollagenase Overlap-Syndrom

lgA-Mangel bei Oligoarthritis Autoi mmunerkrankung

lgA-Bestimmung (Serum, Speichel} (s. chronisch idiopathische Arthritis)

akute Arthritis, Arthralgien (Kieinkindalter) + Schleimhautbeteiligung ( -hyperäm ie) + Hautbetei ligung (polymorphe Exantheme) + Herzbeteiligung (cave: Koronaraneurysmen)

hohes Fieber, zervikale Lymphadenopathie Konj unktivitis, geröteter Rachen/Lippe/Zunge, Erythem Handflächen/Fußsohlen (s. Abb. 1 05 . 1 2 , Farbtafel) , Ödeme Kardiomegalie, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Koronaritis , frühe Herzinfarkte, Vaskulitis

Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom) (MCLS)

Arthralgien/Myalgien (Jugend liche-Adu lte) + H NO-Beteiligung (Nase, Mund und Rachen) + Lungenbeteiligung

hohes Fieber, Gewichtsverlust, Neuropath ie ulzerierende, nekrotisierende. purulente Entzündungen

WegenerGranulematose

+ Nierenbeteiligung + Augenbeteiligung +

weitere Organbeteiligung

_j

juvenile c h ronische Dermatamyositis

Parasitasen

622

Bestäti ung der Diaggnose

Dyspnoe, H usten, Hämoptoe, Rö: I nfiltrationen Erythrozyturie, nekrotisierende Glom erulan ephrit is Konj unktivit is, Episkle ritis, retroorbitale Infi ltrate Myokarditis, Haut- und Darmnekrosen

5 von 6 klinischen Diagnosekriterien erfüllt, BSG, CRP, Leuko-/Thrombozyten, lgE i groblamel läre Schuppung an Zehen/Fingern Echokardiographie, Koronarangiographie 2 von 4 AC R-Kriterien für M. Wegen er erfüllt, c-ANCA-Nachweis; Ak gegen Myeloperoxidase, Schleimhautbiopsie; Histologie; granulomatöse Entzündung der Gefäßwand/ peri-/extravaskulär antibiotikaresistentes Fieber von 5 und mehr Tagen Sonograph ie, Echokardiographie, Power-Doppler-Sonographie

----

1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzia ldiagnose chronisch entzündlicher Systemerkrankungen Vaskulitiden sierung wei terführende VerdachtsBestätiDiaggnose ung �lsarakteri Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen der I

Arthralgien/Arthritis (ethn isch: M ittelmeerraum) + Schleimhautbeteiligung + Hautbeteil igung + weitere Organbeteiligung

Vaskulit is, evtl. Fieber, Streptokokkeninfekte?

M. Behr,;et

Diagnosekriterien für M. Behr,;et, 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien erfüllt; pos. Pathergie-Test, HLA-B5

Sweet-Syndrom

Histologie: neutrophile Infiltrate

rezidivierende schmerzlose U l zera mit oraler und/oder genitaler Lokalisation, I ritis, Uveitis, Retinitis genitale U lzera, kutane Vaskulitis ZNS-Symptome, U lzera Gastrointestinaltrakt

Arthralgien/Arthritis (+ schmerzhafte Plaques)

Fieber, Myalgien, polymorphe Hautläsionen

Arthralgien/Myalgien (+ Hodenschmerz) + Nierenbeteiligung

Fieber, Gewichtsverlust, Bauch- Polyarteriitis nodosa schmerz, Livedo reticu laris, (c-PAN) N iereninsuffizienz, rapid progressive G N , Hypertonus periphere N europathie, Hemi plegie, Ischämie hämorrhagisch-nekrotisierende Enterokolitis Lungenblutung + rapid mikroskopische Verlaufsform (m-PAN) progressive nekrotisierende Glomerulanephritis fulminante pulmonale Insuffizienz Goodpasture-Syndrom + rapid progressive nekrotisierende Glomerulanephritis

+ neurologische Beteiligung + Darmbetei ligung + Lungenbeteiligung + Nieren- und Lungenbeteiligung Arthralgien (+ allergisches Asthma, Sinusitis) + Respi rationstrakt + neurologische Beteiligung

hohes Fieber, Pneumonie, Perikarditis, Herzinsuffizienz

(Fortsetzung)

allergische Granulomatose (Churg-Strauss)

paranasale Sinusauffäl ligkeiten; Lungeninfiltrate ZNS-Befall, Poly- oder Mononeuropathie

ACR-Kriterien (mindestens 3 Kriterien erfüllt) : Kreatin in > 1 , 5 mg/d l ; RR > 90 mmHg diastolisch, HBsAg-Nachweis Angiographie; Aneurysma, Verschlüsse Ak gegen Myeloperoxidase und Proteinase 3 Antibasalmembran-Antikörper

ACR-Kriterien (mindestens 4 Kriterien erfüllt) Eosinophilie > 1 0 % , extravasale Eosinophilie, l g E Biopsie: typische subkutane/ pu lmonale Knötchen

Arthralgien/Myalgien (adulte junge Frauen) + Gefäßbeteiligung

Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Entzündungzeichen Gefäßverschlüsse, Herz-/ Hirninfarkt , Amaurose, evtl. akutes Abdomen, Hypertonus (renovaskulär)

M. Takayasu

Pulslosigkeit, Diagnosekriterien nach lsh ikawa, Power-DopplerSonographie Angiographie, Röntgen, evtl. MRT der Gefäße

Arthralgien/Arthritiden (vorwiegend J u n gen) + Hautbeteiligung typischer Lokalisation + Nierenbeteiligung

kolikartige Bauchschmerzen, Meläna, Invagination initial urtikarielle Exantheme, später Petechien Erythrozyturie, Proteinurie, evtl. Niereninsuffizienz

Purpura SchoenleinHenoch

typisches klinisches Bild , petechiale Blut u ngen (Gesäß, U nterschenkel), evtl. N ierenbiopsie (Vaskulitis)

E

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......

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...... ......

Differenzialdiagnosen der Gelenk- und Knochenschmerzen mit Bezug zu Infektionen Charakteri sierung des wei terführende Verdachts Bestäti gung Hauptsymptoms Nebenbefunde der Diagnose diagnosen akute Arthritis (Neu geborene, Kinder < 2 Jahre), gelenknahe Weichteilschwel I u ng, Rötung

Schonhaltung (Pseudopara lyse), Fieber, Ü belkeit, Kopf sch merz, evtl . multifokal (Knie > Hüfte > Sprunggelenk > Ellbogen)

septische Arthritis (evtl. mit akuter Osteo myelitis)

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Kei mnachweis i n Synovialis flüssigkeit, Bl utkultur (häufig Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae + B) Abstriche, Punktat

Cl) Cl) ..::s::: (/) "'0 c ::J I

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623

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1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

----

Differenzialdiagnosen der Gelenk- und Knochenschmerzen mit Bezug zu Infektionen Bestäti ggnose ung Verdachtswei terführende des �CHauptsymptoms harakteri s i e rung der Di a di a gnosen Nebenbefunde I

(Fortsetzung)

akuter Knochenschmerz (meist jüngere Kinder, m > w) Weichteilschwellung, Zellulitis metaphysäre Lokalisation in Bildgebung

Druckschmerz, Schonhaltung, Fieber, evtl. Traumaanamnese bzw. Eintrittspforte, (Femur > Tibia > H umerus > Kalkaneus > Fibula > Pelvis > Radius)

Osteomyelitis

Keimnachweis: Subperiostale Aspiration, Biopsie, Blutkulturen (meist Staphylococcus aureus, Streptococcus spec., Haemophilus influenzae) Wundabstric h , Röntgen (Periostabhebung), Sonographie MRT: signalarme Herde i m T2-gew. Bild

Wiederauftreten von Schmerzen über dem Entzündungsherd

unvol lständiges Ansprechen auf Antibiose bei Osteomyelitis, Wachstumsstörungen

c h ronische Osteomyel itis

Rö: Sequester (Sklerose), umge-

Druckschmerz fokal, Weichteilschwellung (evtl. penetrierende Verletzung)

nächtliche Schmerzen mit Wachwerden, Lokalisation: oft proximal/ distal Tibiametaphyse

Brodie-Abszess

Rö: metaphysärer osteolytischer

multifokaler Knochenschmerz

Fieber, periodische Schübe und Remissionen, Szintigraphie: mu ltifokale metaphysäre Herde

chronisch-rekurrierende multifokale Osteomyelitis (C RMO)

Hyperostose, Synovitis, Osteitis, Spondylitis/Spondylodiszitis

schwere Akne (conglobata oder fulminans) oder Pustulosis palmoplantaris oder Hidradenitis suppurativa

SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperostose, Osteomyelitis)

typische Klinik mit knöchernen Auftreibungen (Klavikula, R ippe, Sternokostal- und Klaviku largelenke), evtl. Keimnachweis

akuter Rückenschmerz (vorwiegend lumbal), lokaler Wirbelsäulendruckschmerz

Schonhaltung , subfebrile Temperature n , evtl. Bauchschmerz, Schmerzen beim Aufsetzen

akute Diszitis

Szintigraphie (99mTc): Anreicherung in der LWS; DD: vertebrale Osteomyelitis, tuberkulöse Osteomyelitis

akute Arthritis, Arthralgien

l nfektsymptome, wandernde Arthritis, Zeitdauer von wenigen Tagen bis Wochen

reaktive Arthritis bei Virusi nfekt

klinischer Verlauf, Serologie

akute Arthritis (wandernd) m it Tenosynovitis, initial poly-, später oligoartikulär (bei Jugendlichen/Adoleszenten, w > m)

Fieber, schmerzhafte HautIäsionen, Rötung, makulöser, später vesikopapulöser Rash (cave: Endokarditis) DD: Reiter-Syndrom

Gonokokkenarthritis (Dermatitis-, Tenosynovitissyndrom)

Keimnachweis (Biutkultur, Synovialflüssigkeit, gen itou rethraler Abstrich, Pustelinhalt) DD: Meningokokken

- episodische Polyarthritis, Polyarthralg ien, besonders junge Frauen

Tage bis Wochen, kleinfleckiger Rash Tage bis Wochen, Erythema infectiosum Fieber, Exantheme evtl. Vaskulitis, makulopapulöser Rash, Parotitis, Orchitis, Pankreatitis opportunistische I nfektionen, Haut, Vaskulitis

Röteln Parvovireninfektion Herpesvireninfektion Hepatitis B M umps HIV

Klinik, Serologie, Z.n. Vakzination Klin i k (evtl. Vaskulitis), Serologie Klin i k/Serologie: EBV, CMV, VZV, H SV Anamnese, Serologie, später evtl. I kterus Klinik, Serologie Klinik, Serologie, Immunschwäche

milder Luftwegsinfekt, Sehrnerz-/Schonhaltung Innenrotation eingeschränkt, akute Koxitis, kan n i n M . Perthes übergehen

Coxitis fugax

Klinik, Sonographieverlaufskontrollen, evtl. Röntgen/MRT Klinik, Rö: Hüfte in 2 Ebenen, M RT

- springende Polyarthritis/Arthralgien, Arthritis, bes. postadoleszente Jungen - Polyarthralg ien, akute Knochenschmerzen, Myopathie akute Coxitis, vorwiegend Jungen, 4-1 0 J . protrahierter Verlauf, Schonh i nken

624

ben von (strahlentransparentem) Granu lationsgewebe Herd, evtl. Gewebekulturen (Staphylokokken evtl. negativ)

DD: M. Perthes (Osteochondrosis coxae)

Rö:

osteolytische Läsionen , Sklerosesaum Histologie: Entzündung und Nekrosen

I

-------

1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose der Gelenk- und Knochenschmerzen mit Bezug zu Infektionen Hau!)tsymptoms nose r�harakterisierung des

Arthralgien, episodische Arthritis

+ neurologische

Manifestation +

Organmanifestationen

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdi ag n

Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerz, Lyme-Borreliose Myalgien, Lymphadenitis, (Frühstadium) Lymphozytern (Lymphadenosis cutis benigna), wandernde Schmerzen Meningitis, Hirnnervenlähmung, Neuro-Borreliose Neuroradikulitis, Enzephalapathie; Konzentrationsstörungen Haut- und Augenbeteiligung, Karditis, Hepatitis

(Fortsetzung)

Bestätigung der Diagnose

Anamnese (Zeckenbiss), Erythema chronicum migrans, Serologie: ELISA, lm munoblot +

Liquordiagnostik, evtl. MRT

Monarthritis (meist Knie betroffen) oder Oligoarthritis (evtl. symmetrisch) oder P o lyarthritis (oft unilateral große Gelenke)

schmerzlose Schwellung, Bewegungsdefizit episodische Synovitis, evtl. fibromyalg isch Knie, Ell bogen, Hüfte, Hand- und Sprunggelenk

springende Polyarthritis (große Gelenke)

ca. 2 Wochen nach Streptokok- rheumatisches Fieber ken-l nfekt mit Fieber, Pharyngitis, Erythemen, zervikaler Lymphadenopathie, Streptokokken-Ak-Reaktion ++ innerhalb 3 Wochen (Mitra!- u./o. Aorten klappe) Ruhe-Tachykard ie, Arrhythmie, Herzjagen, Thoraxschmerz, Kardiomegalie, Dyspnoe innerhalb von 6 Monaten nach Erstmanifestation emotionale Labilität, unwillkürliche Bewegu n gen (Handschrift), Grimassieren , Sprachstörung Rash, subkutane Knötchen, Erytheme

Jenes-Kriterien für rheumatisches Fieber, Nachweis ß-hämolysierender Streptokokken Gr. A, ASL, Anti-DNAse B, Antihyaluron idase +++ Echokardiographie (Perikard itis, Mitral- u./o. Aortenklappeninsuffizienz, Kontraktilität EKG (AV-Biock, PR-Verlängerung, Repol.) Spätsymptom: Manifestation an Händen, Gesicht, Zunge m i t u nwillkürlicher Motorik monosymptomatische Verläufe möglich Erythema marginatum

Oligo- oder Polyarthritis, prolongiert (große und kleine Gelenke)

abgelaufener StreptokokkenInfekt, evtl.: Vaskulitis, (s. Abb. 1 05 . 1 1 , Farbtafel) Karditis, Erythema nodosum

PoststreptokokkenArt h ritis

Jones-Kriterien nicht erfüllt, positive Serologie: ASL, AntiDNAse, Antihyaluronidase ++

Arthralgien/Arthritis/ Myalgien nach Durchfallerkrankung nach pulmonalen/ urethralen Infekten

evtl. Enthesopathie, Fieber, Bauchschmerz Erythema nodosum, Uveitis, Konjunktivitis Urethritis, Bronchitis, oft H LA-B27 -assoziiert

reaktive Arthritis

+ Karditis (neu

auftretendes Herzgeräusch) +

neurologische Manifestation (Chorea minor)

+

Hautmanifestation

Lyme-Arthritis selten Zeckenbiss-Anamnese, Serologie: ELISA, l mmunoblot (typ. Banden) PCR-Erregernachweis

Serologie, Kultur, H LA-B27assoziiert enteropathische Arthritis Yersinien, Salmonellen, Campylobakter, Shigellen, postinfektiöse Arthritis C hlamydien (siehe juvenile idiopathische Arthritis) Im mundefekte

Arthritis/Arthralgien/ Myalgien lupusähnliche Krankheitsbilder, Vaskulitiden, Autoimmunerkrankungen

mit Gedeihstörung, gehäufte Infektionen mit Staphylococcus aureus, Stomatitis, Photosensitivität mit Neisserien, z.B. familiäre Erkrankungen

Phagozytosedefekte (z. B . CGD) Komplementdefekte (z. B. C1 q, C2,C3)

Störung der zellulären/humoralen I mmunität N BT-Test, Chem ilumineszenz u.a. CH 50 erniedrigt, Einzelfaktoranalyse

Arthritis und rezidivierende Infektionen

schwere Gedeihstörung und Retardierung

kombin ierter I m mundefekt (z.B. SCID)

Immunglobu line fehlen oder erniedrigt

Arthritis und Thromb ozyt o peni e

+

Wiskott-AidrichSy n dro m

klinisches Bild, GendefektNachweis

Polyarthritis und hämelytische Anämie

Funktionsstörung der T- und B- Ly mph ozyte n + Autoi mmunthyreoiditis, T-Zel ldefekt

l

Nezelof-Syndrom

klinisches Bild, T-Zeii-Funktion

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625

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1 05 Schmerzen und Schwel lungen der Gelenke und Knochen

-----

Differenzialdiagnose der Gelenk- und Knochenschmerzen als Symptom von (onkologischen) System erkrankungen Bestäti ung Verdachts· terführende fdes �harakteri sierung wei der Diaggnose diagnosen Nebenbefunde Hauptsymptoms J Druckschmerz lokalisiert, bei Belastung Gewichtsverlust, Blässe, Entzündungszeichen

maligner Knochentumor (bevorzugt große Röhrenknochen)

metaphysäre Lokalisation diaphysäre Lokalisation (häufiger Fieber)

vorwiegend Jungen, kniegelenksnah vorwiegend J ungen, kniegelenksnah

Osteosarkom (s. Abb. 1 05.4) Ewing-Sarkom

Knochenschmerzen (evtl. Fieber)

Blässe, d iffuse Beschwerden, Kleinkindalter Rö: lytische Läsionen, Knochenmarksbefall evtl. Hemi-Hypertrophie, genitourethrale Symptome Lungenbeteiligung, früh Knochenmetastasen

Skelettmetastasen

Szintigraphie, Röntgen, MRT

- Neuroblastom

Katecholamine, diffuse Metastasierung Sonographie, Röntgen, Szintigraphie Histologie, CPK

gelenknahe Schwellung + nächtlicher Schmerz (evtl. Fieber)

+

Bauchtumor

+ Weichteilschwellung + Augentum or + Hodentumor

Rö: Codman-Sporn,

Histologie

Rö: Zwiebelring-

Phänomen , Histologie

- Wilms-Tumor (Nephroblastom) - Rhabdomyosarkom - Retinablastom - Teratokarzinom

Knochen schmerzen/ Myalgien/evtl. Arthritis, ausgeprägte Bewegungsschmerzen

Schwäche, Blässe; Gewichtsverlust, LOH ++ fast freie passive Gelenkbeweglichkeit

akute Leukämie (meist lymphatische Form)

Weichteilschwellung (+ Schmerzen)

distale Lokalisation , vorbestehende Exostosen hämorrhagische oder nekrotische Areale

Chondrosarkom

schmerzlose Schwellung, Gelenkergüsse

rekurrierend: Gelenkpunktat hämorrhagisch

vil lonodulöse Synovitis

M RT: typische signalarme Areale in T1 - u. T2-gew. Bild

nächtlicher Schmerz (vorwiegend J ungen) (+ M uskelatrophie, evtl. Gelenkschwellung)

penetrierender Tiefenschmerz, NSAR wirksam evtl. Verschmächtigung der Extremitäten, Fehlhaltung

Osteoid-Osteom

Rö: Nidus, Sklerosesaum

Knochenschmerzen (vorwiegend Mädchen) schmerzlose Weichteilschwellung

Epi physen der langen Röhrenknochen lange Röhrenknochen, Funktionsdefizit lokal (Schmerzen bei N ervenkompression) Hand- und Fußknochen, Rö. Kalzifikationen

Riesenzell-Tumor

schmerzhafte Weichteil schwel I u n g (Kleinkinder) (+ typische klinische Symptomatik) schmerzhafte metap hysäre Schwellung

626

Röntgen, MRT, evtl. LOH, alkalische Phosphatase t

Fibrosarkom

Blutausstrich, Knochenmark, Zellzerfall Rö: metaphysäres Aufheilungsband Rö: Kalzifikation und

Ossifikationsareale Histologie

Histologie: Nidus,

Szintigraphie: Anreicherung mit 99mTc, MRT

Osteochondrom

Rö: exzentrische strahlen-

transparente Zone

Rö: kniegelenksnahe

Lokalisation, epiphysäre Lage

Chondrom

Rö: metaphysär, zentrale

Destruktion

Schädel, Wirbelsäule, Becken, Diaphysen

eosinophiles Granulom

Abt-Lette rer-S iwe/ Hand-Schüller-Christi an Jungen häufiger, große Röhrenknochen J ungen häufiger, kniegelenksnah, metaphysär

DO: Histiocytosis X

Rö: lytische Läsion, kortikale

Erosionen, periostale Reaktion, evtl. weitere Diagnostik

juvenile Knochenzyste 00: fibröser Kortikalis-

defekt

Rö: strahlentransparente Läsion Röntgen, Zufallsbefund, klinisch asymptomatisch

------

1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose der Gelenk- und Knochenschmerzen bei nichtentzündlichen Erkrankungen rharakteri sierung wei terführende VerdachtsBestDiätiaggnose ung des Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen der belast u ngsabhängige Arthralgien/ Überstreckbarkeit der Gelenke

typischerweise abends/nachts, untere Extremität Knie, Ellbogen > 1 0°, Daumen, Kleinfinger, Wirbelsäule, Pes planus

generalisierte Hypermobil ität

Schmerzen nach starker körperlicher Aktivität

Druckschmerz (z.B . Metatarsale, Kalkaneus, Talus, Tibia)

Stressfraktur

Anamnese, initial unauffälliges Röntgenbild, später Kallusbildung

Sehnenverdickung nach Überlastung DD bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen

typischerweise Achillessehne, Tibialis anterior Enthesopathie

Tenosynovitis

Anamnese

SEA- Syndrom

Klassifikation nach Rosenberg/Petty, HLA-827 DD: Enteritis-assoziierte Arthritis

eingeschränkte Hüftbeweglichkeit: Abspreizen und Innenrotation (evtl. Begleiterguss)

M. Perthes

leichtes H i n ken mit Schmerzen Oberschenkel/Knie

(Adoleszente), Dystrophia adiposogenitalis

Epiphyseolysis capitis femoris (lenta)

akuter Hüftschmerz nach dem Sport

Epiphyseolysis capitis femoris acuta

Spontan- und Belastungsschmerz Leistenbeuge

Beinverkürzung, gebeugte Hüfte in Außenrotation traumatische Epiphyseolysis nach Sprung belastung Druckschmerz unterer Schambeinast, passiver Abduktionsschmerz (DD: Skelettmetastasen)

Knieschmerz belastungsabhängig bei m Springen (Adoleszentenalter)

Andrucksch merz Patella bei Ouadrizeps-Anspannung, Patellaverschiebeschmerz

Chondropathia patellae

klinisch: Zahlen-Zeichen positiv

Kniebeugeschmerz bei Belastung

Druckschmerz superomedialer Femurkondylus, Schnappen bei Flexion

Plica mediopatellaris

arthroskopisch

belastungsabhängige Kniebeschwerden (Adoleszentenalter)

evtl . mit Erguss und Synovitis nach erhöhter körperlicher Aktivität (z. B. Leistungssport)

Osteochondrosis dissecans

Rö: Knie, Tunnelaufnahme

Hüftschmerz belastungsabhängig Leistenschmerz Ausstrahlung Obersehen kei/Kn ie

Anamnese

M. van Neck (Schambein-Osteochondrose)

Schnappen bei freier Beweglichkeit

Scheibenmeniskus

schmerzlose Schwellung Kniekehle 00: juvenile chronische Arthritis

popliteale (vorwiegend mediale) Schwellung, freie Bewegl ichkeit

Baker-Zyste

Druckschmerz, lnsertions-

M. Sinding-Larsen

Belastungsschmerz über Schienbein

tendopathie

adoleszente J ungen mit hoher sportlicher Aktivität, evt l . erhöhtes Körpergewicht, lokalisierter Druckschmerz, Weichteilschwellung

Rö: Hüfte in 2 Ebenen;

MRT: Osteonecrosis coxae, 99mTc-Szintigraphie: Mi nderaktivität

Belastungsschmerz laterales Kn iekam parti ment, (Grundschulalter)

Belastungsschmerz unterer Patellapol

Beighten-Score

(4 von 9 Punkten),

M. Osgood-Schlatter (Osteochondrosis, Tuberositas tibiae)

Rö: Epiphysen-Gleitwinkel

Drehmann-Zeichen positiv

Rö:

kolbige Auftreibung der Synchondrosis ischiopubica

nach Frik DD: Komplikationen bei chronischer o d e r unzureichend behandelter Gonarthritis M RT

Sonographie

klinisch, evtl. Rö-Patella: unregelmäßige Ossifikation klinisch, evtl. Rö: Fragmentation der Apophyse. Sonographie: Weichteilschwel lung

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1 05 Schmerzen u nd Schwell ungen der Gelenke und Knochen

---

Differenzialdiagnose der Gelenk- und Knochenschmerzen bei nichtentzündlichen Erkrankungen BestätiDiaggnose ung Verdachtsterführende �harakterisierung Nebenbefunde diagnosen der esE Hau!Jtsymptoms wei Fußschmerz belastungsabhängiger Fußschmerz

Druckschmerz über Talonavikulargelenk von lateral, evtl. Schwellung Fußinnenrand

M. Köhler I (Osteochondrosis os naviculare)

Rö: Höhenminderung des Os naviculare, Osteochondrose

Fußschmerz beim Abrollen (adoleszente Mädchen)

Druckschmerz, Schwellung über Metatarsale-11-Köpfchen (seltener 1 1 1 oder IV)

M. Freiberg-Köhler II Osteochond rase M ittelfußköpfchen

klinisch; Rö: Abflachung der Epiphyse Metatarsale II (bzw. 1 1 1 oder IV)

brennende Schmerzen, episodisch (Füße, seltener Hände)

Ü berwärmung, Rötung, Wärmeempfindlichkeit

Erythromyalgie DD: periphere Neuropathie, Hypertonus

klinisch, DD: Kollagenosen, speziell SLE, Erythromelalgie

Belastungsschmerz Achillessehnenansatz (Adoleszente, starke sportliche Aktivität)

Schwellung , Druckschmerz über Achillessehnenansatz

Apophysitis calcanei (aseptische Osteochondrose der Kalkaneus-Apophyse)

klinisch, evtl. Rö: Auflockerung des Knochenkerns DD: Enteritis-assoziierte Arthralgie

Schulterschmerz (akut)

evtl. M uskelschwäche, evtl. Infektio n , Impfung

Plexus-brachialisN europathie DD: KarpaltunnelSyndrom, Tumor

klinisch (Ausschluss sekundäre Ursachen) DD: Wirbelsäulenkompression

Thoraxschmerz (akut), Adoleszente

Druckschmerz KnorpelKnochen-Grenze

Kostochondritis (Tietze-Syndrom)

klinisch, DD: Trauma, Pleuritis, Kollagenase

Rückenschmerz (akut), Adoleszente

körperliche Ü beranstrengung, Druckschmerz

Spondylolisthesis

Rückenschmerz (chronisch} , Adoleszente, vermehrte Beckenkippung

kyphotische Thoraxfehlhaltung, Muskelhypotrophie ischiakrurale M uskulatur, Pektoralisverkürzung

M . Scheuermann

klinisch, Rö: LWS seitlich DD: Diskushernie, akute Blockierung, Sakroileitis Rö: Wirbelsäule a.p. und seitlich

Weichteilschmerz, �chonhaltung, Schlafstörungen, Fibromyalgie-Syndrom Druckschmerz der Angstlichkeit, Depression, Sehnenansätze, typische Druckpunkte vorwiegend adoleszente Mädchen

628

(Fortsetzung)

generalisierter MuskelSkelett-Schmerz

an mindestens 3 Körperstellen für mindestens 3 Monate

Ruheschmerz einer Extremität (Hand > Fuß), vorwiegend M ädchen + Durchblutungsstörungen der Haut, bizarre Fehlhaltung gehäufte (inadäquate) Traumata + Hämatome, bräun lich indurierte Hautverfärbung (Hände)

klinisch, Druckpunkte: definierte Tender-Points von Trapezius, Skapula, Ellenbogen, Dornfortsätze, Su praspinatusTrochanter, Beckenkamm, Knie

universelles Schmerzsyndrom (diffuser idiopathischer Schmerz)

Ausschi u ssd iagnose

brennende Schmerzen, trophische Störungen der Haut, livide Verfärbung, Schonha l tung , Fehlstellung, Berührungsempfindlichkeit

M. Sudeck

klinisch, Rö: ausgeprägte Osteoporose Szintigraphie: evtl. Minderaktivität enge Mutter-Kind-Bindung, psychische Auffälligkeilen

Z. n. multi plen älteren Frakturen,

Battered-child-Syndrom Rö: multiple Periostreaktionen (Kindesmisshandlung) (Phalangen, Unterarme, Schienbeine), Szintigraphie: Mehranreicherung, auffällige Untersuchungssituation (!)

Periostitis, evtl. traumatische Pankreatitis, cave: inadäquate Akutvorstellungen mit banalem Grund!

Fremdkörperverletzung vor Auftreten einer Monarthritis

durch Fremdkörper (z. B. Pflanzendorn) induzierte Synovitis, evtl. Hautläsion

Fremdkörper-Synovitis

Gelenkschwellungen und Kontrakturen mit familiärer Häufung

schmerzarme erhebliche Schwellung der Hüften, Knie, Hand-, Sprunggelenke, Fingerkontrakturen

familiäre Synovialishyperplasie

Rö: nur selten strahlend ichte

Fremdkörper, Anamnese Anamnese, symmetrische Veränderungen , Histologie: Hyperplasie, wenig Entzündungsaktivität

J

------ 1 05 Schmerzen und Schwellungen der Gelenke und Knochen

Differenzialdiagnose der Stoffwechselerkrankungen und genetischen Erkrankungen mit Gelenkmanifestation !des �harakteri sierung wei terführende VerdachtsBestätiDiaggnose ung Hauptsymptoms Nebenbefunde diagnosen der l akute Monarthritis (erosiv)

Monarthritissch u b Tophi, Weichteilverkalkungen

typisches Großzehengrundgelenk, Daumengrundgelenk, subkutane periostale Ablagerungen von U rat (Tophi); Nephrolithiasis, evtl. chronische N iereninsuffizienz

,

schwere "gichtartige" Arthritis (männliche Adoleszenten /Erwachsene) (Kinder/junge Erwachsene) (Kinder) + typische Fazies, Klei nwuchs Muskelschwäche, -krämpfe nach Belastung + evtl . Monarthrit i s

G icht

Hyperurikämie, Rö: Uratkrislalle Uratkristalle in der Synovialisflüssigkeit DD: G lykogenspeicherkrankheit, maligne Grunderkrankung, Nierenversagen

Lesch-Nyhan-Syndrom

X-chromosomal-rezessiv, Fehlen des Enzyms: H PRT Harnsäurekristalle in Urin und Synovia

N i erenverkalkungen, Hyperurikämie

(inkompletter Enzymdefekt H PRT)

inkompletter H P RT- Mangel

erhöhte Purinproduktion, Taubheit Hepatosplenomegalie, Hypoglykämie, mentale Retardierung, Hyperurikäm ie normale mentale Entwicklung bei chronisch-kompensierter Hämolyse

Enzymdefekt PRPSSuperaktivität Glykogenase Typ I (von-G ierke-Syndrom)

X-chromosomal-rezessive Mutation: PAPS-Superaktivität GI ucose-6-phosphataseMangel

Glykogenase Typ V (McArdle) Glykoge nase Typ VII

MuskelphosphorylaseMangel Phosphofruktokinase-Mangel

mentale und Wachst u msretardierung, Chorea-Athetose, Spastik, Kalzinose, Neigung zu Selbstverstümmelung, Hyperurikämie

Arthritis (entzündl iche u nd degenerative Veränderungen), Chondrokalzinose

Lokalisation: Hüften, Knie, Schultern, Sprunggelenk, Rö: Knorpelkalzifikation

Pseudogicht

Synovialflüssigkeit und Gelenke: Kalziumpyrophosphat-d i hydratAblagerungen

Arthritis (progressiv)/ Arth ralgien (kleine Gelenke), Chondrokalzinose

Uunge Erwachsene): Amen orrh ö , kardiale Auffälligkeiten, Diabetes, Zirrhose

Hämochromatose " Pseudogicht"

pathologische EisenSpeicherung, genetischer Defekt

Gelenk- und SehnenSchwellungen bei Fettstoffwechselstörung

Xanthome Ach illessehne, Patellarsehne wandernde Arthritis, Hände, Knie, Sprunggelenk

Hyperlipoproteinämie Typ I I Hyperli poproteinämie Typ IV

Arthritis (+ t uberöse/ tendinöse Xanthome)

Lokalisation: Hände, Patella, Achillessehne, plantar

Sitosterolämie (Enzym defekt)

Arthralgien, Knochenschmerzen (Druckschmerz) p rox imal e M uskelschwäche

Wachstumsstillstand, evtl . Frakturen, Osteomalazie, Rö: Handgelenk, Wirbelsäule

Rachitis

,

,

Cholesterin/Triglyzerid e t autosomal-dominant, evtl. Homozygotie Plasmasterolspiegel, Cholesterol I Fehlen von aktivem Vitamin D (1 ,25-Di-hydroxy-Vitamin D3)

+

reduzierter AZ, Bewegungsschmerzen

onkogene Rachitis bei Malignität

Tumorsuche: Leukämie, Neuroblastom etc.

+ Beugekontrakturen, kurze Statur, 0-Beine

ektope Kal z i fi kati on en, Subperiostale Erosionen, Demineralisation

Phosphat-Diabetes (Vitamin-D-resistente Rachitis)

Band-Keratopathie, Ödeme, Zahnverlust

Hypophosphatasie (mit schwerer Rachitis)

sekundärer Hyperparathyreoidismus (Ca/Ph. I.U.) Typ T: autosomal-rezessiv, Typ I I : Rezeptordefekt alkalische Phosphatase t, autosomal-rezessiv

Weichteilschwellung, Gelenkschwellung

+

Frakturneigung, evtl. Chondrokalzinose

HPRT

=

Hypoxanthin-Phosphoribosyi-Transferase

PRPS

=

Phosphoribosyi-Pyrophosphat-Synthetase

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629

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1 05 Schmerzen und Schwellunge n der Gelenke und Knochen

---

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Dimanifferenzi festatialodniagnose der Stoffwechselerkrankungen und genetischen Erkrankungen mit Gelenk Bestäti gung Verdachtsterführende [ fdes �harakteri sierung wei der Diagnose diagnosen Nebenbefunde Hauptsymptoms (Fortsetzung)

Frakturneigung (pathologisch), Arthralgien

Knie, WS, Osteoporose, Hepatosplenomegalie

M . Gaueher (Gi u kozerebrosidase-Defekt)

autosomal-rezessiv, GaucherZellen (Knochenmark).

Knochenschmerzen, Berührungsempfindlichkeit

i ntradermale und Subperiostale Blutungen, Pseudoparalyse, evtl. Hämarthros

Vitamin-G-Mangel (Skorbut)

Anamnese; Rö: Subperiostale Knochenneubildungen

Extremitätenschmerz,

Irritabilität, Apathie, Alopezie, Juckreiz

Hypervitaminose A

Wachstumsstörung

Anamnese, Rö: kortikale Hyperostase

Arthralgien, später Enthesisverkalkungen

Zahnschmelzdefekte, Knie, WS, kleine Gelenke

Fluorosis (endemisch, z.B. Ind ien)

R ö : erhöhte Knochendichte, Kalzinose

Weichteilschwellung, Gelenkschwellung

episodisch, z. B. Knie, Finger-, Zehengelenke

Hypothyreose; Thyreoiditis (Hashimoto)

Schilddrüsenfunktion, Autoantikörper

Finger(flexions)kontrakturen

Cheiropathie der PIP-Gelenke, Kleinwuchs

Diabetes mellitus (insul inabhängig)

Rosenbloom-Kriterien , Bl utzucker, HbA, ,

episodische Arthritis bei Dystrophie

juckender Rash, Schmerzepisoden 1 -1 0 Tage, fragl iche Reaktion auf chronische pulmonale Infekte

Arthropathie bei zystischer Fibrose

Klinik; Schweißtest

Arthralgien, Finger-, Zehenverd ickungen

Periostitis, Verdickung der Röhrenknochen

sekundäre hypertrophe Osteoarthropathie

akute Periostitis (erheblicher Knochenschmerz)

Weichteilschwellung; Rö, Szintigraphie: initial o.B., nach Abheilung periostale Reaktion

sekundäre hypertrophe Osteoarthropathie

Abklärung Grundkrankheit: z.B. M. Crohn, Vitium cord is, I nfektion, onkologische E rk ra nku ng

Fieber, periostale Knochenapposition, BSG

Goldbioam-Syndrom

id iopathisch, evtl. infektassoziiert, viral

schmerzhafte ExtremitätenSchwellungen, diffuse schmerzhafte Schwellung Hände, Füße Fieber, Durchfallerkrankung (Salmonellen)

Sichelzellanämie

autosomal-dominant, aseptische Nekrosen, Knocheninfarkte, akute hämelytische Krise Keimnachweis (Punktat, Stuhl, Blutku ltur)

Arthralgien, Arthritis (episodisch)

Sprunggelenke, Anämie, Hepatosplenomegalie

Thalassaemia major

Hämoglobin-Ephorese, (typische Fazies)

Hämarthros, Weichteilschwel Iungen akute Schmerzen (bei Gelenkblutungen)

Knie, Ellbogen, Sprunggelenke, Schulter, H üfte Rö: Weichteilreaktion, Osteoarthritis

Hämophilie A D D: v.-WillebrandJürgens-Syndrom

X-chromosomal-rezessiv, Gerinnun g , spezifischer Faktor VIII bzw. v.-WillebrandFaktor, Synov. Hämosiderose

Schwellungen periartikulär, Enthesopathie + statornotorische und mentale Retardierung

Druckschmerz: Knöchel, kleine Gelenke, Noduli, Schleimhautschwellung, rezidivierende Infekte

M . Farber (Lipogranulomatose)

autosomal-rezessiv, Fibroblasten-

Arthritis (episodisch) mit Fieber (Jungen), + Extremitätenschmerz (Kribbeln, Brennen)

Gelenkschwellungen Finger, Ellbogen, Knie, Flexionskontrakturen, rote Hautläsionen

M. Fabry (Lipidose)

Bewegu n g ssc h merz der Extremitäten akute Arthritis mit Daktylitis, Periostitis

Wachstumsstörungen (z.B. Hüfte) mit septischem Bild

630

l

• "(Sichelzell krise)" • septische Arthritis bei Sichelzellanämie

(GiykolipidzeramidSpeicherkrankheit)

Rö: periostales Knochen-

wachsturn

kultur: Zeramidasedefekt, typische Granulome m it Schaumzellen (PAS+) X-chromosomal-rezessiv, Hautbiopsie: Zeramidtrihexosid, a-GalaktosidaseMangel

----

1

1 06

Frakturhäufung

06 Frakturhäufung Rolf E . Bren ner

Symptombeschreibung

Knochenbrüche treten meist im Rahmen erheb licher Krafteinwirkungen auf. Von pathologischen Frakturen spricht man, wenn kein adäquates Trau ma, von Spontanfrakturen, w en n keine über das n ormale M a ß hinausgehende Krafteinwirk ung vorlag. In diesen Fällen liegt eine reduzierte Stabi l ität des Knochengewebes zugrunde. Die Stabilität kann lokal oder generalisiert vermindert sein und somit nur an einer Stelle oder am gan zen Skelett system zur erhöhten Frakturneigung führen. Bei ungeklärter Frakturhäufung m uss i mmer auch an eine Kindesmisshandl ung gedacht werden!

Rationelle Diagnostik Anam nese

Wichtig ist es zu k lären, ob den Knochenbrüchen ein a däquates Trauma zugrunde l ag und wie es zustande kam. Man muss jedoch berücksichtigen, dass bei einer Misshandlung diesbezüglich in der Regel keine verwertbaren Angaben gemacht wer den. Es ist deshalb entscheidend, eine D iskrepanz zum klinischen Befund zu erkennen . Zur Abklärung einer Frakturneigung ist nach p rädispon ierenden Fa ktoren wie extremer Früh geburtli chkeit, neuromuskulären Störungen, län gerfristiger Immobilisation und gastrointestinalen Störungen zu fragen. Bei Refraktoren können eine inadäquate Frakturversorgung, z u kurze Ruhig stellung oder Heilung i n Fehlstellung ursächlich sein. Eine gezielte Medilwmenten anamnese (ins besondere Vitamin-D- Prophylaxe, Glukokortiko ide und Antikonvulsiva) kann für die D iagn ose stel lung wegweisend sein. Es ist immer auch nach Knochenschmerzen zu fragen , die bei verschiede nen Erkrankungen pathologischen Frakturen vor ausgehen.

I

In der Familienanamnese sind insbesondere vermehrte Fraldurneigung, blaue Slderen, Dentinogenesis imperfecta und Hörstörung als Hi nweise auf eine dominant erbliche Form der Osteogenesis imperfecta von Bedeutung.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperl i c h en U ntersuchung ist auf multi ple H ä m ato m e , N a rben , Wu n den o d e r S t r i e m en zu

achten, die bei ein er M issha ndlung häufig nach weisbar sind. Bei pathologischen Frakturen feh len hingegen oft Zeichen einer äußeren Kraftein wirkung. S kelettdeformierungen weisen auf eine reduzierte knöcheme S ta bilität hin. Es ist insbe s on dere auf blaue Skleren (Abb . 106. 1 , Farbtafe l ) und Zeichen einer Dentinogenesis imperfecta als H inweise auf eine Osteogen esis imp erfecta zu achten. Neuromusku läre S törungen, die über eine l n aktivitätsosteop orose z ur Knochenbru chnei gung führen, sind i n d er Regel durch entsprechen d e n eurologische Untersuchungen zu erkennen. Eine auffallende B lässe (Anämie) oder Petechien (Thrombopenie) weisen auf primäre oder sekun d äre hämatologische S töru ngen hin ( Leukämie, Osteopetrose) . Messwerte wie Körperlänge, Sitzhöhe, Spann weite und Gewicht dienen der Erfassung d es Wach stums, der Körperproportionen und des Er nährungszustandes. ;·'

Klinisch-chemische Untersuchungen

Verschiedene Parameter des Knochen- bzw. Kal zium- und Phosphatstoffwechsels sind i n der D if ferenzialdiagnose der Frakturhäufung bei Kindern von Bedeutung: • Bei der a lka lis chen Phosp h a tase werden die Isoenzyme des Knochens , der Leber, d er N iere, des Dünndarms und der Plazenta in der Regel ge meinsam bestimmt. In einzelnen Fällen kann des halb eine Quantifizierung des Knochenisoenzyms sinnvoll sein . D i e Frakturheilung selbst kann zu einer Erhöhung führen. • Das Proko llagen-1- C-terminale Propep tid (PJCP) im Serum als Maß für die Synthese von Kollagen I ist bei einem Tei l der Patienten mit Osteogenesis imperfecta (vor allem Typ I ) ernied rigt. Zusätzlich ist es - mit Ausnahme der seltenen Typen V, VI und VII - bei dieser Erkrankung mög lich , mit H ilfe proteinchemischer bzw. molekular genetischer Untersuchungen strukturelle Defekte des Kollagens I zu identifizieren. • Die Bestimmung des in ta k ten Parathorm o n s, des 25-0H- und 1 , 25(0H)r Vita mins D ( Diagno sti k der kalzipenischen Rachitis), der renalen Phospha trück res o rption ( Diagnosti k der phos phopenischen Rachitis) sowie des Pyridoxa lphos p h a t s im Serum und Phosphoetha n o lam ins im U rin (Diagnostik der Hypoph osphatasie) kann im Rahmen der Abklärungen notwendig sein .

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--

1 06 Frakturh äufung --

Abb. 1 06.2 Fraktur im Bereich des Femurs bei Osteogenesis i mperfecta mit Skelett deformierung u nd reduzierter Mineralisation.

Abb. 1 06.3 Vermehrte Schaltknochen bei Osteo genesis imperfecta.

Molekulargenetische Untersuchungen

Bei einer Reihe von angeborenen Erkrankungen, die mit erhöhter Frakturneig ung einhergehen , kann die D iagnose über eine I dentifikatio n der zugrund eliegend en Mutatio n gesi c h ert werden (s. DD-Tabel le) .

I

Besondere Hinweise

Technische U n tersuchungen Das wichtigste bildgebende Verfahren ist die konventionelle Radiologie.

Anhand der Au fn ahmen lässt sich in der Regel ei ne Aussage über l okale U rsachen von Frak turen, das Vorliegen einer allgemeinen Osteopenie (Abb . 1 06.2), Osteosklerose, vermehrter Schaltkn ochen (Abb. 1 06.3) sowie die Struktur bzw. Modeliierung der Dia- und Metaphyse t reffen. Bei Va. Kin des misshandlung ist zum Nachweis k n ö ch e rner Ver letzungen i n manchen Fäl le n ergänzend eine Knochenszintigrap hie hilfreich. Die I<.n ochendensitometrie mittels d ualer Pho tonenabsorptionsmessung (DEXA) oder quantita

632

tiven Computertomogramms ( qCT) kann zusätzli che I nformationen über den M in eralgehalt der Wirbelkörper bzw. der Röhrenknochen liefern. In E i n zelfällen kann auch der h istologische Befund einer B eckenka m m b iopsie zur Diagnostik bei tragen.

Aufgrund der Folgen für Patient und Familie ist die Abgre nzung der Kindesmisshand l ung von einer path o l o gi sc he n Frakturn eigung äußerst wichtig. Es i st jedoch zu b e rüc k s i c h t ige n dass auch das Vorliegen einer skelettale n Grunderkrankung nicht vor M isshandlung schützt. ,

Differenzialdiagnostische Tabelle-------�

In der nachfolgenden Tabelle sind lokale U rsach e n pathologischer Frakturen nicht berücksichtigt, da sie normalerweise mit dem ersten Knochenbruch diagnostiziert werden.

----

Differenzialdiagnose der kindlichen Frakturhäufung sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsf.Charakteri Hauptsymptoms des diagnosen

1 06 Frakturhäufung

Bestäti ung der Diaggnose

Frakturen mit Zeichen äußerer Gewaltanwendung

häufig unterschiedlich alte metaphysäre Frakturen, subperiostale Blutungen, multiple Hämatome, Narben

Kindesmisshandlung

klinisch-radiologischer Befund, Ergründung der Frakturumstände

Frakturneigung m it Osteopenie

blaue Skleren, zum Teil Dentinogenesis imperfecta, häufig vermehrte Schaltknochen

Osteogenesis i mperfecta Typ I

klin isch-radiologisch, meist Defekt des Kollagens I (oft COL 1 A 1 Mutation)

schwere skelettale Deformierungen, Osteogenesis imperfecta Typ 1 1 1 blau-graue Skleren, extremer Minderwuchs, häufig Dentinogenesis i mperfecta, meist vermehrte Schaltknochen Frakturneigung mit Osteopanie

klinisch- radiologisch, meist Defekt des Kollagens I (oft C O L1 A 1 oder COL 1 A2- M utation)

skelettale Deformierungen, weiß l iche Skleren, Kleinwuchs, häufig Dentinogenesis im perfecta, meist vermehrte Schaltknochen

Osteogenesis i mperfecta Typ IV

klinisch-radiologisch, häufig Defekt des Kollagens I (COL 1 A 1 oder COL 1 A2 - M utation)

skelettale Deformierungen, Kleinwuchs, weiße Skleren, keine Dentinogenesis imperfecta, hyperplastische Kallusbildung, kalzifizierte Membrana interossea des Unterarms

Osteogenesis imperfecta Typ V

klinisch-radiologischer Befund

skelettale Deformierungen, Skoliose, Kleinwuchs, weiße Skleren, keine Dentinogenesis imperfecta

Osteogenesis i m perfecta Typ VI

Knochenhistologie: Akkumulation von Osteoid mit fischschuppenartigem Lamell ierungsmuster

skelettale Deformierungen, weiße Skleren, keine Dentinogenesis imperfecta, verkürzte Oberarme und Oberschenkel

Osteogenesis imperfecta Typ VII

klinisch-radiologischer Befund

längerfristige Ruhigstellung oder neuro-muskuläre Erkrankung

l mmobilisationsosteaporase

Anamnese, neurologische Untersuchung

Untergewicht, hypochrome Anämie, Hypoprotei nämie

enterale Erkrankungen

Diagnostik Malabsorption, Mald igestion (Giiadin-Ak, Dünndarmbiopsie bei Zöliakie)

extreme Frühgeburtlichkeit, niedrige Substitution von Kalzium und Phosphat

Frühgeborenenosteopenie

niedrige Ca-/P04-Ausscheid u ng , hohe AP, Besserung unter Ca-/P04-Substitution

Glukokortikoid-, Antiepileptikabehandlung

Medikamentennebenwirkung

Medikamentenanamnese

Genua vara, Rosenkranz, Auftreibung der Metaphysen

Rachitis (verschiedene Formen)

AP erhöht, Vitamin-D-Metaboliten, Ca und P je nach vorliegender Form verändert

Knochenschmerzen, Nephrokalzinose, Nierensteine

primärer Hyperparathyreoidismus

Ca, AP und intaktes PTH erhöht

Stammfettsucht, Muskelschwäche, Hypertonie

Morbus Cushing

freies Kortisol i m U rin, Dexamethasontest, CRH-Test

Gallengangsatresie

Osteoporose bei Gallengangsatresie

Anamnese, klinisch-radiolog i scher Befund

Knochenschmerzen, vorzeitiger Zahnverlust, metaphysär betonte Osteopenie

infantile Hypophosphatasie

AP erniedrigt, Pyridoxalphosphat erhöht, Phosphoethanolamin im Urin erhöht, TNSAP-Mutation

Knochenschmerzen, Fisch-

juveni l e Osteoporose

Ausschlussdiagnose, Verlauf

u nd Keilwirbel, Beginn präp u bertär, Besserung meist nach der Pubertät

!

633

1 07 Dysproport ionierung und Kleinwuch s

--

--

Differenzialdiagnose der kindlichen Frakturhäufung t.des Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde diVerdachtsagnosen Hauptsymptoms (Fortsetzung)

Frakturneigung m it Osteopenie

Frakturneigung mit Osteosklerose

Frakturneigung m it osteoporotischen und sklerosierten knöchernen Bereichen

Frakturneigung mit Knochenschmerzen und Leistungskn ick

BestätiDiaggnose ung der

angeborene Kontrakturen, vermehrte Schaltknochen, zum Teil Dentinogenesis i m perfecta

Bruck-Syndrom

klinisch-radiologischer Befund

Kraniosynostose, Exophthalmus

Cole-CarpenterSyndrom

klinisch-radiologischer Befund

Pseudogliom des Auges

OsteoporosePseudogliomSyndrom

augenärztlicher und klinischradiologischer Befund, LRP-5Mutation

Erbrechen, Durchfälle, Hepatomegalie, i nterstitielle Lungenerkrankung, z.T geistige Retardierung

lysinurische Proteinintoleranz

Aminosäuren im Urin, SCC?A?-Mutation

Frühgeburtlichkeit, Neutrapenie, oft lange parenterale Ernährung

Kupfermangel

AP erhöht, Kupfer und Coeruloplasmin erniedrigt

Anämie, Hepatosplenomegalie, Sehstörungen

Osteopetrose (verschiedene Formen einschließlich der m it renal tubulärer Azidose)

klinisch-rad iologisch, M utationen: TC I RG 1 , C LC N ? , GL oder CA2 (Patienten mit renal tubulärer Azidose)

kurzgliedriger Minderwuchs, Makrozephalie, Persistenz der großen Fontanelle, oft blaue Skleren, vermehrte Schaltknochen

Pyknodysostose

klinisch-radiologisch, CathepsinK-Mutation

zystoide KnochenVeränderungen mit streifigen Verdichtungen zusätzlich Puberlas praecox, Cafe-au-lait-Fiecken

polyastatische fibröse Dysplasie

klinisch-rad iologisch, GsProtein- Mutation (somatisch)

McCune-AibrightSyndrom

klinisch-radiologisch Gs-Protei n-Mutation

Makrozephalie m it Verdickung der Schädelkalotte, Biegung und Verdickung der Diaphysen, Minderwuchs

idiopathische Hyperphosphatasie

klinisch-radiologisches B ild und erhöhte AP, Osteoprotegerin-Mutation

Fieber, Anämie, Petech ien

Leukämie

Blutbild, Knochen mark

l

1 07 Dysproportionierun g und Kleinwuchs Bernd Schwahn u n d Eckhard Schönau

634

Als Kleinwuchs wird eine Körperhöhe < 2 S D un ter der Altersn orm bezeichnet. D i e Proporti onen der verschiedenen Körperteile zueinander ändern sich altersabhängig. Die während der Säuglingszeit k urzen Extremitäten werden während des Verla ufs d e r körperl i c h en Entwi c k l u n g b i s etwa z u m 1 2. Lebensjahr relativ zum Rum p f länger und er-

rei c he n dann e rwachsene Pro p o rti o n e n . D i e Größe des Kopfes nimmt relativ gesehen ab . B e i m Neugeborenen beträgt d a s Verhältnis Ko pfhöhe z u Körperlänge 1 : 4, mit 6 Jahre n 1 : 6 , mit 1 2 J ahren 1 : 7 , bei E rwa c h se ne n 1 : 8 . S i n d die altersbezoge nen G rößenverhältn i sse des Körpers e rh a l te n , l i egt ein proporti o n i e rter K l einwuchs vor (Abb . 1 07 . 1 ) .

------

I

Sind die physiologischen Größenbeziehun gen zwischen Kopf, Rumpf und Extremitäten bei einer Körperlänge unter der 3. Perzentile nicht mehr gegeben, spricht man von einem dysproportionierten Kleinwuchs.

1 07 Dysproportionierung und Kleinwuchs

Körperliche Untersuchung Auxologie

D e r d ysproportio n i erte Kleinwuchs entsteht auf grund mehr oder weniger stark beeinträchtigter Wachstumsvorgänge an untersch iedlichen Ske lettabschnitten mit Ausbi l d u ng abnorm geformter oder zusammengesetzter Knochen . D ieses Sym ptom spricht für eine angeborene systemhafte S tö rung der Knorpel- b zw. Knoche n entwickl u ng, z.B. aufgrund einer Osteochondrodysplasie, einer Störung der Kalzium-Phosphat-Homöostase, einer an gebo rene n Sto ffwe c hse l e rkran k u n g oder für eine Feh l b i ldung einzelner Knochen o der Knochengruppen im Rahmen einer Dysostose (s. A b b. 1 07 . 1 ) .

Die Körperlänge wird im 1 . und 2. Lebensjahr i m Liegen gemessen, a b d e m 3 . Lebensjahr wird die Körperhöhe i m Stehen mit H ilfe eines Stadiome ters ermittelt. Die Körperhöhe ist geringer als die im Liegen gemessene Kö rpe rlänge.

Objektivierung der Dysproportionierung

D urch d ie I n spektion kann zunächst die Frage be antwortet werden, ob ein symmetrischer Körper bau vorliegt oder asymmetrische Verkürzungen vorhanden sind, die eher für Dysostosen als für Oste o c hon d rodysp l as i en typis c h sind. Das Ver hältnis von Extremitätenlänge zu R u m p fl änge kann gestört sein. Verkürzte Arme fa l l en auf, wenn

Kleinwuchs (KL Rationelle Diagnostik ja �

Anamnese

Die Familienanamnese gibt Aufs c hlüsse über eine genetische Ätio l o gie der Erkrankung: Kon sanguinität der Eltern mit erhöhter Wahrschein lich keit des Vorliegens rezessiver Erbleiden, weite re kleinwüchsige Familie n mi tg l ieder, Fehl- oder Totgeburten a u fgru nd z.B. letaler Osteochondro dysplasien. Die E l te rn grö ße ist wichtig zur Beurteilung des Kleinwuchses. Bei milden Manifestationen einer Osteochondrodysplasie (z.B. Hypochond roplas ie) kann bei h o c h w ü c h s i gen Eltern die Patienten größe noch in der Al te rsnorm l i eg en . Bezogen auf die u ngefähre "genetische Zie l g rö ß e n ach Tan n er ( Summe der E lternlänge, getei lt d urch 2, p lus 6,5 cm für j ungen und minus 6,5 cm für Mädchen), liegt jedoch eine Länge deutlich unterhalb des Er wartungswertes vor. Die Schwangerschaftsanamnese l iefert Hin weise a u f: • e i n P oly h y d ra m n i o n • i n tra ut e ri n e Wachstumsretardierung • verminderte Ki ndesbewegungen als Begleiterscheinungen von Skelettdysplasien.

<

Norm varianten: famil iärer Kleinwuchs KEV

nein

t

proportionierter Kleinwuchs (s. Kap. 84)

ja �

nein

t

Rachitis (s. Kap. l l )

"

Neonata l e respi ratorische Ad aptati onsschwie rigk eiten können bei Veränderu ngen des Nasen

Rachen-Raumes oder des Thoraxskelettes vorlie gen. Die Patientenanam nese ist w i cht i g h i n s i eht ! ich des M a n i festatio nsal ters d e r S y m p t oma ti k wel ches jedoch n i c h t u n e rheb l i c h vo n der Auf merksamkeit der Eltern und betreuenden Ärzte a b h ängt u n d auch g ro ß e i n te r i n d i v i d u e l l e Schwan k u n g en aufwe isen kan n . ,

2 SO)

ja

J

• spondyloepiphy säre Dysplasie • m ult i p l e epiphy säre Dysplasie • metatrope Dysplasie • spondylometa· physäre Dysplasie • Mukopolysaccharidosen • Brachyolmie

l

Akromelie

f

Mesomelie

Rh izomelie

Mikromelie

• NievergeltSyndrom • periphere Dysostosen • akromik r ise he Dysplasie

• LangerSyndrom u.a. • Achondroplasie • Leri-Wei llSyndrom

• Hypochondroplasie • multiple epiphysäre Dysplasie • Chondrodysplasia p un ctata

• letale OCD • KurzrippSyndrom

Abb. 1 07.1

�

F l i eßschema Kleinwuchs.

635

1 07 Dysproportionie rung und Kleinwuchs -----

die Fingerspitzen bei hängenden Armen nicht den Beckenkamm erreichen. Der i n spektorische Aspekt einer Dysproportionierung kann auf zwei Weisen objektiviert werden. D ie Spannweite der A rme wird bei abduzierten Armen von Fingerspitze zu Fingerspitze ermittelt. Sie erreicht normalerweise bis zum Jugendlichen alter einen Zahlenwert, der höchstens 1 cm unter der Körperhöhe l iegt. Bei Jungen mit 1 0 Jahren und bei Mädchen mit 12 Jahren wird ein Verhält nis von 1 : 1 erreicht, während nach Abschluss des Wachstums die Spannweite die Körperhöhe u m b i s zu 5 c m übertreffen kann (cave Kontrakturen). Eine Rumpfverkürzung ist klinisch schwerer zu erkennen. Zur Objektivierung eignet sich die Be s tim m u ng der Sitzhöhe oder des Verhältnisses von Ober- zu Unterlänge.

Die Sitzhöhe wird von der Sitzfläche bis zum Scheitel gemessen und dann mit der Differenz von Körperhöh e und S itzhöhe in Beziehung gesetzt. Etwa gleichwertig ist das Verhältnis der Länge des oberen Körpersegmentes von der Oberkante der Symphysis pubis bis zum Scheitel (Oberlänge), dividiert d urch d i e Länge des unteren Körper segmentes von der Symphysenoberkante b is zum Boden im Stehen (Unterlänge). Die Ratio oben/unten ändert sich stark alters abhängig. Bei Geburt beträgt sie 1 , 70, geht gegen 1 ,0 bei Pubertätsbeginn und beträgt postpubertär etwa 0,89-0,95 . Lokalisierung der Dysproportionierung

636

Wichtig zur Differenzierung der Ursachen des dys proportionierten Kleinwuchses ist die Lokalisa tion der Körperregion mit der stärksten Dys proportionierung. Die Extremitäten können iso liert betroffen sein, meist wird jedoch eine Verkür zung von R um pf und Extremitäten vorliegen. Eine isolierte Verkürzung von Ru mpf oder Händen ist ungewöhnlich. Es sollten dann folgende Aspekte beachtet wer den: • Sind die Extre mitäten symmetrisch i n Länge und Umfang? • Welcher Abschnitt der Extremität ist von einer Verkürzung betroffen ? Die Extremitäten haben meist e i n Segment mit stärkster Verkürzung. Liegt dieses im proximalen Anteil (Humerus, Femur), spricht man von Rh izo m elie, l iegt es im m i ttleren Antei l ( Radius, Ulna, Tibia, Fibula), von Mesomelie, bei distaler Verkür zung ( Hände, Füße) liegt eine akromele Verkür zung oder A kro m ikrie vor. Sind Hände und Füße symmetrisch in G rö ße und Gestalt? Sind Finger und Zehen symmetrisch in der Länge und proportioniert zur Extremität? Es kan n etwa eine Verkürzung der Fi nger allein vorliegen (Brachydaktylie) oder eine Verkürzung der M ittelhand (B rachymetakarpie), die jeweils

auch einzelne Strahlen oder die gesamte Hand be treffen kan n . E i n verkürzter Rumpf ist i n der Regel auf eine Verkürzung der Wirbelsäule bei Abflachung der Wirbelkörper (Pla tyspo n dylie) zurückzufüh ren. Es können auch Segmentationsdefekte ( z . B . Halb- oder Blockwirbel) vorliegen . Verschiedene Regionen der Wirbelsäule können besonders stark verkürzt sein (zervikal, thorakal, lumbal ) , wenn auch die Wirbelsäule i n der Regel als Ganzes Ver änderungen aufweist. Ein kurzer Hals oder eine zervikale Kyphose weisen auf vorwiegend zervi kale Spondylopathien, Thoraxverkürzung, -ver krümmung bzw. -asymmetrie o der Rippenlücken auf t horakale und eine Hyperlordose oder e i n Gibbus d e r LWS auf eher lumbale Veränderungen h in. Suche nach Begleitfehlbildungen oder Deformierungen (Tab. 107. 1 und 1 07 .2)

Knöcherne Entwicklungsstörungen führen oft zu sekundären Körperdeformitäten, die eben so wie begleitende Fehlbildungen extraskelettaler G ewebe krankheitsspezifische H inweise liefern können. Knochenverbiegungen treten vor allem bei verkürzten oder mechanisch insuffizienten, et wa osteomalazischen oder frakturierten Knochen auf und führen zu Hautgrübchen oder akzessori schen Hautfalten . Weiterhin sol lte man s ich die folgenden Fragen beantworten : • Liegt eine Makrozephalie vor? • Sind Anomalien von M uskeln oder Blutgefäßen vorhanden? • Ist die M uskelmasse symmetrisch? • Sind Finger- und Zehennägel regelrecht ange legt? • Sind Kontrakturen der Gelenke vorhanden (z.B. der Ellbogen bei Achondroplasie) ? Klinisch-chemische Untersuchungen Labordiagnostik

D ie grundlegenden Parameter der Kalzium- und Phosphorhomöostase m üssen bekannt sein, um rach itische Krankheitsbilder zu erkenne n : Kal zium und Phosphat i . S . , alkalische Phosphatase und Parathormon. Die h isto logisch e , histomorphometrische und evtl. elektronenmikroskopische Beurteilung ei ner Knochenbi opsie ist nicht generell notwen d ig, kan n jedoch zur D iagn osestellung unklarer Er krankungen beitragen (z.B. bei milder Osteogene sis imperfecta) . Molekulargenetische U ntersuchungen zur Be stätigungsdiagnostik gewinnen zunehmend an Be d eutung, d a d i e g e n et isc hen G ru n d l agen e i n e r wachsenden Anzahl von Osteochondrodysplasien a u fgek l ärt werden (siehe Superti-Furga A., Bonafe L. , Rimoin 0. L. : M olecular- Path ogc netic classifi -

-----

Tabelle

1 07.1

1 07

Dysproportionierung und Kleinwuchs

Typische mit Osteochondrodysplasien assoziierte Fehlbildungen.

typische assoziierte Skelettdysplasien

Enzephalozele dünnes Haupthaar Ohrmuschelzysten Katarakt blaue Skleren Hypertelorismus Myopie Nasenwurzelhypoplasie Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte m u ltiple Lippenbändchen Oligodontie, Zahnverformung M ikrognathie klavikuläre Hypo- oder Aplasie Polydaktylie Kam ptodaktylie Nagelagenesie, -hypoplasie tiefsitzender Daumen lchthyosis überzählige Sakralwirbel Hypogenitalismus intersexuelles Genitale Analatresie Darmatresie Nierenzysten Herzfehler

dyssegmentaler Kleinwuchs Knorpel-Haar-Hypoplasie, Ellis-van-Creveld-Syndrom d iastrapher Kleinwuchs Chondrodystrophia punctata Osteogenesis i mperfecta Robinow-Syndrom, kraniometaphysäre Dysplasie u.a. spondyloepiphysäre Dysplasie Akrodysostosis diastrophe Dysplasie, kampomele Dysplasie u.a. Ellis-van-Creveld-Syndrom Ellis-van-Creveld-Syndrom, osteosklerotische Dysplasien kampomele Dysplasie kleidekraniale Dysplasie Ellis-van-Creveld-, Majewski-, Saldino-Noonan-Syndrom kampomele Dysplasie Ellis-van-Creveld-Syndrom diastrophe Dysplasie Chondrodysplasia punctata metatrope Dysplasie Robinow-Syndrom Majewski-Syndrom Saldino-Noonan-Syndrom Saldino-Noonan-Syndrom Majewski-Syndrom, Saldino-Noonan-Syndrom Ellis-van-Creveld-, Majewski-, Saldino-Noonan-Syndrom

Tabelle Deformitäten

typische assoziierte Skelettdysplasien

1 07.2

Typische mit Osteochondrodysplasien assoziierte Deformitäten

Klumpfüße Hautgrübchen Gelenkluxationen Gelenkverbreiterung Gelenkkontrakturen Gelenkhypermobilität Knochenauftreibungen Wirbelsäulenverkrümmung Rippenverkürzung, Thoraxhypoplasie Gibbus Makrozephalie Schädelverformung große vordere Fontanelle Kraniotabes Kraniosynostose eingesunkene Nasenwurzel Dentinogenesis imperfecta

diastrophe Dysplasie, kampomele Dysplasie kampomele Dysplasie, diastrophe Dysplasie Larsen-Syndrom Kniest-Syndrom d iastrophe Dysplasie u.a. M. Morquio verschiedene metaphysäre Dysplasien diastrophe Dysplasie, metatrophe Dysplasie Thoraxdystrophie, Majewski-Syndrom, Saldino-Noonan-Syndrom Mukopolysaccharidosen Achondroplasie, kraniometaphysäre Dysplasie, diverse letale Skelett dysplasien, osteosklerotische Dysplasien Skelettdysplasien mit Osteopenie kleidekraniale Dysplasie, Chondrodysplasia punctata Osteogenesis imperfecta, Hypophosphatasie Hypophosphatasie, thanatophore Dysplasie Akrosynostose u.a. Osteogenesis imperfecta

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(l)

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+-' +-' (l) (l) � U)

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cation of genetic d i s o rders of t h e skeleto n . Am J

drate werd e n über d i e Mess u n g der Glykosami n o

Med Genet 1 06 : 282-293, 200 1 ) . I m m u n o l og i sche

glyka n ausschei d u n g bzw. e i n s pezifisches M u s t e r

Tests können den Verdacht auf eine Adenosinde

von Oligosacchari d e n im Urin nachgewiesen u n d

sa m i n i d a s e - D e fi z i e n z bestätige n . Stoffwec h s eler

über e n zyma t i s c h e U nters u ch u ngen i n Leukozy

k ra n k u ngen im Abbau d e r k o m p lexen Koh len hy-

t e n oder Fibro b lasten i n Spezial labors bestätigt.

Q) � Cl) ::J

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637

t\

1 07 Dysproportio nierung und Kleinwuchs ----

Tabelle auffällige S-.;tr;.;;.;.;k; u ;.;tu;;.;.; r

Phänotypische Klassifizierung nach röntgenmorphologischen Kriterien

1 07.3

_ _ _ _ _ _ _ _ _

Epiphysen

�=2s::::----""7..::::..__

Diaphysen

-.:::::::=:::=:�s::;:;s�::....--

Wirbelsäule

4

Schädel

��==�-:-s�:_

multiple metaphysäre Dysplasie spondylometaphysäre Dysplasie diaphysäre Dysplasie spondylodiaphysäre Dysplasie

s

s s

po ndy läre Dy p la ie, B rachyrachie oder Brachyolmie

spondyloepimetaphysäre Dysplasie

------.....:::...---�..--- akromikrische oder akromele Dysplasie

--=======::� kraniometaphysäre Dysplasie kraniodiaphysäre Dysplasie

Technische Untersuchungen

638

� --

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

""'=======---- multiple epiphysäre Dysplasie spondyloepiphysäre Dysplasie

Metaphysen

Akren

Ty-'-'-p-d_e_r_O_s_te_o_c_h_o_n_d_rod.r._s. ,j)_l_a_sie

Bei objektivierbarem dysproportioniertem Klein wuchs ist eine röntgenologische Untersuchung unverzichtbar (Tab. 1 07 . 3 ) . Mindestens sollten Hände dorsovolar, Wirbelsäule seitli c h , Becken a.p . , Knie a.p. und ggf. S chädel seitl ich geröntgt werden. Eine komplette Aufnahme des S kelettes ist oft n icht zu u mgehen. Die M essung der Kno chenmineraldichte liefert zusätzlich H inweise auf eine M ineralisationsstörung, Osteopenie oder Osteosklerose . Besondere Aufmerksamkeit gilt den S kelettab schnitten nahe den Wachstumsfugen (Epi-, Meta und Diaphysen, schematische Darstellung Abb . 107.2, Röntgenbilder Abb . 1 07.3-107.5). Epiphy sen k önnen verzögert oder irregulär mineralisiert o der verformt erscheinen. Metaphysen können gebechert, verbreitert, gezähnelt oder irregulär ge formt sein . Exostosen oder Enchondrome finden sich bevorzugt metaphysär. Diaphysäre Verände rungen können als Hyperostase oder Hypostase im ponieren oder auch eine Osteosklerose oder Osteo penie zeigen. Die Beurteilung der Wirbelsäule be schreibt vorwiegend die Größe, Kontur und Anato mie der Wirbelkörper. Häufige Befunde sind: • Platyspondylie • Ausziehungen oder Verformungen der Wirbel kanten • Spaltbildungen • Defektbild unge n der Wirbel (Segmenta tio nsstö rungen) • Spina bifida • verengte Bogenwu rzelabst ände (Achond roplasie) . O i e Thorax aufnah m e di ent der Beurte ilun g der Thoraxgröße und -form. Auffällig ist z.B. ein ver engter Tho rax, v.a. bei den letalen Skelettd yspla sien mit der Folge respirat orischer I n suffizien z . Rippenfr akturen bei Osteogen esis imperfecta oder S kapulaap lasie bei kampome ler Dysplasie sind

typische Befunde. Der Schädel kann m u ltiple Schaltknochen bei Hypomineralisation (Osteoge nesis imperfecta, Hypophosphatasie) oder eine ab norm große vordere Fontanelle, etwa bei kleida kranialer Dysplasie, aufweisen. Das Becken kann hinsichtlich der Ausbildung der Darmbeine, des Azetabulums oder iliakaler Spornbildung auffällig werden . Die Hände bieten eine Fülle von Abnor m itäten der einzelnen Knochen, von denen bei spielhaft die proximale Verjüngung von Phalangen und Metakarpalia bei einer Dysostosis multiplex bei M ukopolysaccharidosen genannt werden soll.

Abb. 107.2

Schematische Darstellung der verschie denen Knochendysplasie n . a) N o rmale Konfi g u ration eines wachsenden Röhre n knochens. ' b) Epi ph ysäre Störung (s.a. Röntgenaufnahme Abb. 1 07 .3). c) M eta physäre Störung (s.a. R ö n t g e na ufn a h m e Abb. 1 07 .3). d) D i aphysäre Störung (s . a . Röntgenaufnahme Abb. 1 07 4) e) Normaler W i rbelkörper. f) Spo ndy l ä re Stö rung (s.a. Röntgenaufnahme Abb. 1 07.5). (aus Emery AEH, R i m o i n DL. eds: Principle and Prac tice of Medical Genetics. New York: C hurchi i i - Living stone, 1 983) .

.

---- 1 07 Dysproportionier ung und Kleinwuchs

Abb. 107.3

Röntgen aufnahme der u nteren Extremität bei einem 3 Jahre alten Mädchen mit spondylo epi-(meta-) phys ärer Dysplasie. U n regelmäßige meta- und epi p h y säre Zeich nung mit blasigen Veränderungen. Ausgeprägte R e i fu ng s verzögerung der prox imalen Femurepiphyse. (Die Aufnahme wurde freund l icherweise überlassen von Frau Prof. Dr. G . Benz-Bohm, Abt. Kinder radiologie des I nstitutes für Radiologie der U n iversität zu Köln . )

Besondere Hinweise------

Ausgehend vom H auptsymptom Dysproportionie rung und Kleinwuchs gel i ngt die Diagnosestellung i n vielen Fällen aus der Kombin ation k l i n i s c h e r und radiologischer Befunde durch den Vergleich der erhobenen Befunde mit entsprechenden

Abb. 107.5

R ö ntgen aufnahme der Wirbelsäule seitlich bei einem 21 Monate alten männ lichen Kleinkind mit spondylo metaphysärer Dysplasie Typ Kozlowski. Generalisierte Platyspond y lie . (Die Aufnahme wurde freund licherweise ü berlassen von Frau Prof. Dr. G. Benz-Bohm, Abt. Kinder rad iologie des I n stitutes für Radi o logie der Universität zu Köln.)

Krankheitsbildern i n H andbüchern und At lanten (z.B. Tayb i H . und Lachmann R.S., Radiology of Syn dromes, Metabolie Disorders, and Skeletal Dys plasias. St. Louis, Mosby - Year Book, 1 996) bzw. mit H ilfe e i n e s computergestützten Diagnosefin dungssystems (London Dysmorphology Database, POSSUM, Skel etal Dysplasia Diagnostician etc . ) .

Abb. 107.4

Röntgenaufnahme der Hand u n d des U nterarms bei einem 1 1 Monate alten män n l ic hen Säugling mit kraniometaphysärer Dysplasie. Fehlende d iaphysäre Verjüngung von Rad i u s und Ulna u n d ausgeprägte Ver p l um pung der Phalangen und Metakarpalia . (Die Aufnahme wurde freundlicherweise überlassen von Frau Prof. Dr. G . Benz-Bohm, Abt. Kinderradi o logie des Institutes fü r Radiologie der U niversität zu Köln.)

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639

N

1 07 Dysproportionie rung und Kleinwuchs

Klinische und röntge nologische Verlaufsuntersu chungen sind evtl . hilfreich, da das Erscheinungs b i l d einiger E rkrankungen altersabhängig vari ieren kan n . D ie Vorstellung des Patienten bei erfahrenen pädiatrischen Dysmorphologen, Endo krinologen oder Stoffwechselspezialisten, Kinder radiologen oder Humangenetikern sollte in unkla ren Fällen erwogen werden. Darüber h inaus gibt es die Möglichkeit, Patienten über elektronische Medien einem Kreis von europä ischen Spezialisten zur Mitbeurteilung vorzustel len. Informationen hierzu lassen sich der Hornepage des "European Skeletal Dysplasia Network" entneh men (http://www. esdn.org). Die in den differenzialdiagnostischen Tabellen beispielhaft erwähnten Erkrankungen stellen eine Auswahl aus einer Vielzahl von über 200 hereditä ren Osteochondro dysplasien und Dysostosen dar. Die i nternationale Klassifikation der konstitionel len Knochenerkrankungen "International Nosoie gy and Classification of Constitutional Disorders of Bane" ( Hall C.M.: Am J Med Genet 1 13 : 65-77 , 2002) sollte ergänzend herangezogen werden, u m eine nosalogische Zuordnung zu weiteren m ög lichen Diagnosen zu erhalten. Die kumulative I n zidenz der Osteochond ro dysplasien l iegt bei 1 : 3000- 1 : 1 000 Geb urten. Die häufigste davon, die Achondroplasie, tritt mit 2 -4 : 1 00 000 bereits selten auf. Da die Gruppe der segmental betonten Osteochondrodysplasien viele nicht mit Klein wuchs assoziierte Erkrankungen umfaßt, werden h iervon l ed igli ch einzelne Krankheitsbil d er er wähnt. E ine weitere große G ruppe k onstitutioneller Knochenerkrankungen äußert sich nicht mit dem H auptsymptom des dysproportionierten Klein wuchses, s on dern durch Fehlbildung einzelner Knochen oder Knoc hengruppen. Sie werden in Dysostosen mit kranialer und fazialer Beteiligung, Dysostosen mit vorwiegender Beteiligung der Wir belsäule und Dysostosen der Extremitäten einge teilt und i n diesem Kapitel nicht weiter aufgeführt. Die mit Dysmorphien assoziierten chromosoma len Aberrationen führen in der Regel zu einem pro portionierten Kleinwuchs und sind ebenso n icht Gegenstand dieses Kapitels . Wichtig ist, auf eine Dysproportioni erung aufgrund von Frakturen oder Deformierungen bei sekundärer Osteoporose hinzuweisen, wie sie z.B. nach folgenden S ituationen auftreten kann: • Störungen der Bildung von Sexual- oder Schild drüsenhormonen • malignen Systemerkran kungen • Stoffwechsel- o der Nierenerkrankungen • Immobilisation • Malnutrition • Medikation mit Glukokortikoiden. 640

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--

Dysostosis multiplex

Die Gruppe der Störungen des Stoffwechsels der komplexen Kohlenhydrate ä ußert sich in einem radiologisch weitgehend uniformen Bild, der Dys ostosis multiplex, mit kurzrumpfigem Kleinwuchs und typischer Dysmorphie und soll als eigenstän dige Manifestationsform einer Osteochondro dysplasie hier kurz charakterisiert werden. Zur Dysostosis multiplex gehören: • großer dolichozephaler Schädel mit Unterpneu matisierung • J-förmige Sella turcica • Diploe-Verdickung • Zahnanomalien. • Der Rumpf ist verkürzt bei ovaläre n , h öhen geminderten Wi rbelkörpern mit Hypoplasie der vorderen o beren Wirbelkanten, zungenförmigen ventralen Ausziehungen und evtl. G ibbus. • In der Beckenaufnahme zeigen sich eine man gelnde Ausbildung der Fossa acetabuli und eine Coxa valga. • Die Femurepiphysen weisen eine Entwicklungs störung auf. • Am Thoraxskelett fallen verdickte Rippen und Claviculae auf. • Die langen Röhrenknochen zeigen eine armbe tonte Erweiterung der Diaphysen und Metaphysen mit d ünner Kortikalis sowie eine Verzögerung der epiphysären Ossifikation. • Eine diffuse Osteopenie der Hand , proximale Verj üngung der Metakarpalia, Verkürzu ng u n d Aufweitung der proximalen und mittleren Phalan gen, kleine und dysplastische Karpalknochen sowie eine distale Verschlankung von Ulna und Radius mit Ä nderung des karpalen Winkels sind typisch . Daneben werden bis auf wenige Ausnahmen (vor allem MPS Typ III) folgende Merkmale gefun den: • eine große Zunge • eine Hepatosplenomegalie • vergröberte Gesichtszüge • Umbilikal- und Inguinalhernien • H ornhauttrübung • mentale Retardierung (außer bei M PS Typ I-S , IV, VI). H i nweisend neben dem typischen klini s c hen und radiologischen Bild ist eine erhöhte Urinaus scheidung von G lykosaminoglyka nen (Dermatan-, Heparan-, Keratansu lfat) b e i den Mukopolysac chari dosen . Die G lykoproteinosen und die Siali dose zeich nen sich durch die dominierende neuro logische Symptomatik und v.a. Taubheit aus, wäh rend nur eine milde Dysostosis multiplex vorliegen kann. Ein abno rmes Ausscheidungsmuster von Ol igosacchariden in der Dün nsch ic htchromato graphie des U rins wird bei den Glykoproteinosen ( M ukolipidose I, l i , 1 1 1 , Mannosidose, Fucosidose, Aspartylglul
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funden, vermehrte freie Sialinsäure bei der Sialido se. J e d e Diagnose m uss anschließend durch Mes sung der Enzymaktivität in Leukozyten, Fibrobla sten oder Serum bestätigt werden. Die Vererbung erfolgt grundsätzlich autosomal-rezessiv (AR), mit Ausnahme der MPS II (XLR).

Differenzialdiagnostische Tabellen Die Gliederung der differenzialdiagnostischen Ta

bellen erfolgt nach klinischen u n d röntgen mor phol ogischen Kriterien (s. Tab . 1 07 . 3 ) .

1 07 Dyspro portionierung und Kleinwuchs

Die i n den Tabellen angeführten OMIM-Num m ern beziehen sich auf den online verfügbaren Katalog "Online M en delian Inheritance in Man" ( O M I M ™ ' , M cKusick-Nathans Institute for Ge netic Medicine, Johns Hopkins University [Balti more, MD] and National Center for Biotechnology I n formation, National Library of Medicine [ Bethesda, M D ] , 2000. World Wid e Web U RL: http:/ / www. ncbi.nlm.nih.gov /OMIM/). Verwen dete Abkürzungen: AD (autosomal-do minante Vererbung), A R (autosomal-rezessive Ver erbung ) , XLD (X-chromosomal-gebundene do m i nante Vererbung), XLR (X-chromosomal-gebun dene rezessive Vererbung) .

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und neonataler Letalität Bestätigung der Diagnose fdes �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde diVerdachtsagnosen Hauptsymptoms schwere Dysproportionierung, meist n u r k urzes postpa rtales Ü berleben bei Atemi n suff i z i e n z

gro ße r Schädel, kurzer H a ls, Extremitäten stark ve rkürzt, Hydrops fetalis, Herzfehler, AR (I) bzw. AD (II)

Achondrogenesis lA, (OM I M 200600), I B (OM I M 600972) und II (OM I M 20061 0)

Ossifikationsstörung von Wirbelsäule, Becke n , Schäd e l , Rippenfrakturen, Typ-l i-Kol lagenopathie (II) oder Defekt d es Iransmembranösen SulfatTransporters DTDST (I B)

Extremitäten verk ü rzt, s chm a le r Thorax mit langem Rumpf, Makrozephalie mit evtl. Kleeblattschädel, Hirnfeh lbildungen, H e rzfehl er, sp o rad i sc h

thanatophore Dysplasie O M I M 1 87600

Ve rk rümm u ng und Verkürzung lang er Röhrenknochen mit metaphysärer Erweiterung, Wi rbe l abflach u ng, Beckenhypoplasie, Mutation des FGF-R 3

Kurzripp-Poly-

daktylie-Syndrom (S a ldi no-N oo nan-, Maj ews k i - S y nd ro m

kurze Rippen und Röhrenk n och e n , Pl atysp o n dy li e , schmales Becken, koronare Wirbelkörperspalten, punktfö rm g e E p i p h ys enve rka l k u n g

weite Fon ta ne lle, K ra n iota b es , M uskelhypotonie, blaue Skleren, m ultiple Fraktu ren m it se k u n d ä rer Deformierung und Extremitätenverkürzung, AD, s pon tan

Osteogenesis imperfecta Typ II nach Sillence O M I M 1 662 1 0

Extremitäten- und Rippenfrakturen, ungenügende Ossifizierung d es Sc h ädeldac hes, Typ-1 -Kollagenopathie

Kraniotabes, postpartal Atemstö ru ng, k urze verk rü m m te Extremitäten, AR

Hypophosphatasie, pe rin ata l l eta l e u n d infantile Forme n O M I M 241 500

Ernied ri gu ng der alkalischen P hosphatase, Rachitiszeichen, erhöhte Ausscheidung vo n Phosphoethanolamin im Urin, Synthesedefekt d er a lka l ische n Phosphatase

deutliche Extremitätenverkürzung, schmaler Thorax, aus l ad endes Abdomen, Polydaktylie, abgeflachtes Gesicht, Gaumenspalte, Fehlbildungen vo n Gehirn u nd inneren Organen, AR

wie oben, jed och Ü berleben möglich

Gelen k kontrakt ure n , ch arakteristi sc h e abg eflac hte Fazies, rhizomele Extremitätenverkürzung, Katarakt, dü nnes Haar, ichthyosiforme Hautveränderungen,

schwere psychomotorische Retardierung, neurologische Störungen, AR

u.a.) OMIM 2635 1 0 , 263520 u.a.

Ch o n d rod ysp lasia p u nctata ,

rhizomele Form

O M I M 2 1 5 1 00, 222765, 6001 21

_j

i

punktförmige Epiphysenverkalku n g, kurze Femora und Humeri, koronare Sp a lt w i rb el,

Verkalkung von Larynx oder Tra ch ea s ic ht bar, p erox i so m aler Rezeptordefekt (PTS2) oder peroxisomale

Enzymdefekte (DHAPAT, AGPS)

E

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� 641

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1 07 Dysproportionierung und Kleinwuchs

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und neonataler Letalität Bestätigung der Diagnos� I rcharakterisierung hts des Hauptsymptoms weiterführende Nebenbefunde Verda diagnosen (Fortsetzung)

c

wie oben, jedoch Überleben möglich

wie obe n , dabei vorwiegend Verkürzung und Verbiegung der Femora und Tibiae

-

kurze Rippen, quadratische Ossa ilii, kurze M ittel- und Endphalangen mit konischen E piphysen

langer schmaler Thorax, Verkürzung der Akren betont, evtl. postaxiale Polydaktylie, Dandy-Walker-Malformation, Balkenagenesie, Retinadegeneration, Nageldysplasie, später Nephropathie, AR

asphyxierende Thoraxdystrophie (Jeune-Syndrom) OMIM 208500

kurzgliedriger Kleinwuchs, Verkürzung von Armen und Händen m it Nagelhypoplasie, postaxiale Hexadaktylie, multiple Lippenbändchen, Zahnanomalien, Herzfehler, Epi- oder H ypospadie, AR

chondroektodermale Dyspla s e (EIIis-van-CreveldSyndrom) O M I M 225500

kurzgliedriger Kleinwuchs, großer Kopf mit vorspringender Stirn, eingesunkene Nasenwurzel, schmaler Thorax, kurze Extremitäten , Dreizackhand, AD

homozygote Achondroplasie O M I M 1 00800

enge Schädelbasis bei großem Hirnschädel, kurze Mandibula, kurze gebecherte Rippen, Wirbelkörperabflachung, nach l umbal abnehmende Bogenwurzelabstände, quadratische Beckenschaufeln, rhizomel betonte Extremitätenverkürzung, Defekt des Rezeptors für Fibroblast-Growth-Factor 3

M akrozephalie, Mikrognath ie, schmaler Thorax, Kyphoskoliose, Klumpfüße, tracheabronchiale Hypoplasie, muskuläre Hypotonie, evt l . intersexuelles Genitale, AR

kampomele Dysplasie O M I M 2 1 1 970

schmale, unregelmäßig geformte Rippen (häufig 1 1 Paare), Platyspondylie, hypoplastische Halswirbel, Scapulae und Claviculae, Hüftluxation, Defekt des Transkriptionstaktors SOX 9

i

schmaler Thorax, charakteristisches Becken, akromeso-

mele Verkürzung der Extremitätenknochen, verbreiterte Metaphysen, Hypoplasie der Tibiaepiphyse, verkürzte und hypoplastische Phalangen

ierung, Kleinwuchs und radio logisch vorwiegend epiphysären Differenzialdiagnose Dysproporti Veränderungen (nachvonAusschl uss eineronHypothyreose) �harakHauptterisympt sierungoms weiterführende Nebenbefunde VerdachtsBestätigung der Diagnose fdes diagnosen J Verformung oder unregelmäßige Ossifizierung der Epiphysen mit kurzgl iedrigem Kleinwuchs

Asymmetrie der Extremitätenverkürzung, Gelenkkontrakturen, Skoliose, flaches Gesicht, Katarakt, lchthyosis, Alopezie, mentale Retardierung, Taubheit, XLD und XLR

Chondrodysplasia punctata, Typ Conra di- H ü n e rm a n n (XLD, O M I M 302960) oder XLR (OMIM 302950)

punktförmige epiphysäre und spinale Verkalkung und später Dysplasie, Spaltwirbel, verkürzte d istale Phalangen (XLR), Defekte von Cholesterinbiosynthese (XLD) oder Arylsulfatase E (XLR)

wie oben m it Beteiligung der

mäßiger kurzgliedriger Kleinwuchs, Kyphoskoliose, Rückenund Gelenkschmerz, AD (Fairbanks, schwerere Form, Ribbing, milde Form, Hände unauffällig)

multiple epiphysäre Dysplasie Typ Fairbanks und Ribbing (OM I M 1 32400, AD) und weitere mildere Varianten (OM I M 226900, AR)

u n regelmäßige, flache oder kleine Epiphysen, Metakarpalia und Phalangen evtl. auffällig, irreguläre Wirbelkörper, Hüftdysplasie, Defekte des Knorpelmatrixproteins COMP und Kollagen Typ IX (AD), Su lfattransporter DTDST (AR)

kurze Extremitäten, Wirbelsäulenverkürzung, kurzer, fassförmiger Thorax mit Kiel brust, Klumpfüße, Hände unauffällig, Hypertelorismus, Gaumenspalte, Myopie, AD, spontan

kongenitale spondyloepiphysäre Dysplasie O M I M 1 83900 und andere Varianten

Denshypoplasie, birnenförmige Wirbelkörper, verzögertes Knochenalter, verzögerte Ossifikation der Femurepiphysen, Typ-l i-Kollagenapathie

im Schulkindalter auftretende r kurzrumpfiger Kleinwuchs, XLD

generalisierte l umbal betonte tardive spondyloepiphysäre Dysplasie Abflachung der Wirbelkörper, frühe Koxarthrose O M I M 3 1 3400

Wirbelsäule

wie oben m it

Verkürzung des Rumpfs durch stärkere Veränderungen der Wirbelsäule (s. auch dort)

642

----- 1 07 Dysproportionierung und Kleinwuchs

ierung, Kleinwuchs und radiologisch vorwiegend metaphysären DiVeränderungen fferenzialdiagnose von Dysproporti o n der nach Ausschluss DD Rachitis) fdes �harakteri sierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsBestätigung der Diagnose Hauptsymptoms diagnosen (

kurze Extremitäten mit aufgetriebenen Metaphysen, relativ langer Rumpf

i

Makrozephalie, eingesunkene Nasenwurzel , p ro m n ente Mandibula, rhizomel betonte Extremitätenverkürzung, H irnn ervenkompressio n , muskuläre Hypotonie, AD, meist spontan ähnlich der Achondroplasie, doch mil dere Befu nde

gering verkürzter R u m pf, wec hs el nd stark verkürzte Extremitäten

heterozygote Achondroplasie O M I M 1 00800

Hypoc h on d rop l asie OMIM 1 46000

quadratische Beckenschaufeln, relativ lange Fibula, enger Wirbelkanal, verkürzter lumbaler Bogenwurzelabstand , FGF-R-3-Defekt

I

s.o., mildere Veränderungen

akral betonte Extremitätenverkürzung, B änd er schlaffh ei t, schwache H aarpigmentierung, feines Haupthaar, begleitend M. H i rschsprung, Malabsorptionssyndrom, l mmundefizienz, AR

Knorpel-HaarHypoplasie (metap h ys äre Dys pl asie Typ McKusick) O M I M 250250

metaphysäre Auftreibung, relativ zu lange Fibula, geri nge Wirbelkörperabflachung

großer Kopf mit prominenter Stirn, Gelenkauftreibungen, Klumpfüße, deutliche Verkürzung und Verbiegung der langen Röhrenknochen, Gelenkkontrakturen, Bänderschlaffheit, AD

metaphysäre Dysplasie Typ Jansen O M I M 1 56400

Hyperkalzämie, generalisierte Demineralisation, hyperastatische und sklerotische Schädelbasis, Defekt des Rezeptors für das PTH-related Protein

Verbiegung der Beine, kurzgliedriger Minderwuchs, keine Begleitfehlbi ldungen, AD

metaphysäre Dysplasie Typ Schmid OMIM 1 56500

Erweiterung und Becherung der Metaphysen aller langen Röhrenknochen, vor allem des Femurs, Typ-X-Kollagenopathie

exokrine Pankreasinsuffizienz, Neutropenie, lnfektneig ung , u nterschiedliches Ausmaß der metaphysären Veränderungen, evtl. Leukodystrophie, AR

Shwach manSy ndro m O M I M 260400

metaphysäre Auftreibung, Fragmentierung und evtl. Sklerosierung, E p i physen unauffällig

u nauffälliger Schädel, Extremitätenverkürzung, Immundefekt (SCID) mit häufigen I nfekten, Hepatosplenomegalie, AR

Adenosindesaminasedefizienz O M I M 1 02700

Kombination der metaphysären Dysplasie ohne kraniale Beteiligung mit typischem lmmundefekt, ADA-Defekt

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und segmental betonter Extremitätenverkürzung �harakterisierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsBestätigung der Diagnose diagnosen es Hauptsymptoms l mesomele Verkür-

zung von Unterarm und/oder Unterschenkel ohne deutliehe radiologische Strukturveränderungen

M ikrognathie, deutlicher Kleinwuchs, AR

Beine mehr als Arme d e ut l ic h verkürzt, Klum pf uß, Gangstörung,

mesornele Dysplasie Typ Langer OMIM 249700

meso m e l e Dys p l as ie

Man d ib u lah ypo pl as i e, Fibulahypoplasie, mesomele Knochenverkürzung ohne Strukturstörung, Defekt des nukleären Proteins SHOX bzw. SHOXY

verkürzte und verformte Tibia,

Typ N ievergelt O M I M 1 63400

radioulnare und tarsale Synostose, Verkürzung von Fibula und Ulna

Makrozephalie, vorgewölbte Stirn, Mikrognathie, flaches Gesicht, Hypertelorismus, v erkürzte U nterarme, Trichterbrust, mäßiger Kleinwuchs, Hypogenitalismus

mesomele Dysplasie Typ Robinow O M I M 1 80700 (AD) und 26831 0 (AR)

Verkürzung von Radius und Ulna, hypoplastische Fibu la, Verkürzung von Metakarpalia und Phalangen, Hemivertebrae, Defekt in Tyrosinkinase NTRKR2 (AR)

Kleinwuchs, Verkürzung des U nterarms mit MadelungDeformität (Subluxation der distalen U l n a), AD bzw. pseudoautosomal

Dyschondrosteosis O M I M 1 27300

Radius verkürzt, evtl. Tibiaverkürzung, dorsale Subluxation der U l n a , Defekt d es n u kleären SHOX-Proteins

Einschränkung der Beweglichkeit im Ellbogen, AD

E

CD CJ) >. CJ)

......

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643

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1 07

Dysproportio nierung und Kleinwuchs

---

--

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und segmental betonter Extremitätenverkürzung VerdachtsBestätigung der Diagnose �harakteri sierung weiterführende di gnos n Hauptsymptoms I �des J (Fortsetzung)

Nebenbefunde

a

e

akromesomele Veränderungen

kurze Unterarme, Hände und Füße, eingeschränkte Ellbogenbeweglichkeit, zervikale Syringemyelie, AR oder AD

akromesomele Dysplasie OMIM 200700 (Grebe, AR), 201 250 (HunterThompson), mit Wirbelbeteiligung 602785 (Maroteaux, AD) u.a.

quadratisch geformte Phalangen, posteriore Radiusköpfchenluxation, Defekt des Knorpelmatrixproteins CDMP-1 (Grebe, Hunter-Th.)

akrale Betonung und evtl. Kleinwuchs

starke Wachstumsverzögerung, verkürzte Hände und Füße, AD

akromikrische Dysplasie O M I M 1 02370

verkürzte Metakarpalia und Phalangen

Maxillahypoplasie, kurze Nase, Prognathie, psychomotorische Retardierung, Neuropathie der unteren Extremität, AD, spontan

Akrodysostose OMIM 1 01 800

konisch geformte Epiphysen mit punktförmiger Verkalkung, beschleunigte Knochenreifung, verringerte Bogenwurzelabstände

rundes Gesicht, grobe Akren, evtl. geistige Retardierung, Katarakt, tetanische Anfälle, AD (AR, XLD)

Pseudohypoparathyreoidismus und Varianten (AibrightOsteodystrophie) O M I M 1 03580

Brachymetakarpalie, Brachydaktylie mit strähniger Trabekulierung, Hypokalzämie, Hyperparathyreoidismus, Defekt im GNAS-1 -Gen

feines, spärliches H aar, charakteristische Fazies mit plumper Nase, langem Philtru m , Mikrognathie, verkürzte Phalangen, AD mit mentaler Retardieru ng, Mikrozephalie, Epilepsie

trichorhinophalangeale Dysplasie und verwandte akrofaziale Dysplasien O M I M 1 90350 und 1 50230

kurze Phalangen, zapfenförmige E piphysen, M ittelphalangen betont betroffen , evtl. Femurepiphyse dysplastisch, Exostosen, Defekte im TRPS- 1 - oder EXT-1 -Gen

hypoplastische oder fehlende Klavikula, Stirnhöcker, weite Schädelnähte, Zahnanomalien, evtl. Syringomyelie, AD

Dysplasia cleidocranialis O M I M 1 1 9600

Schaltknochen der Schädelnähte, defekte Schlüsselbeine, retard ierte Ossifikation der Ossa pubis, kurze Endphalangen, Defekt des Transkriptionstaktors CBFA 1

Verkürzung eines Körpersegmentes, meist der Extremitäten, m i t variabler, auch normaler Endgröße

Differenziald iagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und deutlicher radiologischer Wirbelsäu len veränderungen Charakteri sierung weiterführende Bestätigung der Diagnose J Verdachts des Hauptsym_p)oms diagnosen Nebenbefunde

kurzrumpliger Kleinwuchs

644

isolierte Wirbelveränderungen, vorzeitige Rippenknorpel verkalkung, AR

Brachyolmie OMIM 271 530-630

generalisierte Platyspondylie und l aterale Wirbelausziehungen

Kiel brust, Skoliose, Extremitäten unauffällig, AD

Brachyrachie OMIM 1 1 3500

kleine irreg u läre Wirbelkörper, Femurepiphyse abnorm, meta physäre Strukturveränderungen

kurze Extremitäten, Wirbelsäulen verkürzung, ku rzer fassförmiger Thorax mit Kiel brust, Klumpfüße, Hände unauffällig, Hyper telorismus, Gaumenspalte, Myopie, AD, spontan

kongenitale spondyloepiphysäre Dysplasie OMIM 1 83900 u.a.

Denshypoplasie, birnen förmige Wirbelkörper, verzögertes Knochenalter, Typ- l i-Kollagenapathie

wie oben, jedoch milder, Manifestation in der Präpubertät, später Osteoarthropathie mit Gelenk- und Rückenschmerz, XLD

Dysplasia spondyloepiphysaria tarda O M I M 3 1 3400

abgeflachte, zentral aufgeworfen erscheinende Wirbelkörper, Hypoplasie der großen Epiphysen, hypoplastische Beckenschaufeln, Defekt in der Funktion des ER (Sedlin-Protein)

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1 07 Dysproportionierung und Kleinwuchs

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und deutlicher radiologischer Wirbelsäulen veränderungen achts Bestätigung der Diagnose des HauJ)tsymJltoms weiterführende Nebenbefunde dieagnosen l (Fortsetzung)

I

V rd

t�harakterisierung

kurzrum pfiger Kleinwuchs

im Kleinkindesalter manifester Kleinwuchs, keine Dysmorphie, AD

spondylometaphysäre Dysplasie Typ Kozlowski OMIM 1 84252 u.a.

Platyspondylie, abnormer Femurhals und Trochanter

Kielbrust, normale Kopfgröße, Hyperlordose der Halswirbelsäule, aufgetriebene Metaphysen, Hornhauttrübung oder Hepatosplenomegalie (eher Typ VI), Symptombeginn im Kleinkindesalter, AR

M u kopolysaccharidose Typ IV, M. Morquio (OMIM 230500) und VI (OM I M 253200)

Dysostosis m u ltiplex (s. dort), erhöhte Glykosam inoglykanausscheidung, Erniedrigung der N-Acetyi-Galaktosamin-6Sulfatase oder ß-Galaktosidase i n Leukozyten

metatrope Dysplasie O M I M 250600, 1 56530 u.a.

Platyspondylie mit zungenförmiger Deformierung, aufgetriebene keulenförmige Metaphysen, hypoplastische Darmbeine, epiphysäre Dysplasie

häufig progrediente Skoliose, Kontrakturen, Gaumenspalte, verdickte zystische Ohrmuscheln, Brachydaktylie und abgespreizter kurzer Daumen, Klumpfuß , Herzfehler, AR

diastrophe Dysplasie O M I M 222600

weite Metaphysen, flache, spät ossifizierende Epiphysen, irregulär deformierte Wirbelkörper mit lumbal abnehmenden Bogenwurzelabständen, Ossifikation des Ohrknorpels und vorzeitig des Rippenknorpels, Defekt des transmembranäsen S ulfattransporters DTDST

Manifestation im Kleinkindesalter, Proportionen wie bei Achondroplasie, Schädel unauffällig, Bänd erschlaffheit, Beinfehlstellung, Besserung im Verlauf des Wachstums, AD

Pseudoachondroplasie OMIM 1 77 1 70

abgeflachte, zungenförmige Wirbelkörper, epimetaphysäre Läsionen Defekt des Knorpelmatrixproteins COMP. E ine der häufigsten Osteoc hondrodysplasien

Pectus carinatum , Skoliose, evtl. Gaumenspalte, Amotio retinae, l nguinalhernien, AD

spondyloepimetaphysäre Dysplasie Strudwick O M I M 1 84250

kurze Röhrenknochen mit kleinen Epiphysen von proximalem Femur, Humerus und Radius bei vergrößerten Knieepiphysen, leichte metaphysäre Unregelmäßigkeiten, Platyspondylie, schmales Becken, Typ-1 1-Kollagenopathie

zunächst kurzgliedriger, Kyphoskoliose, schmaler Thorax, Sakralanhängsel, eingeschränkte dann kurzrumpfiger Gelenkbeweglichkeit bei HyperKleinwuchs mobilität der Finger, neonatale Ateminsuffizienz, AR und AD mit Rumpf- und Extremitätenverkürzung, Verkürzung der Extremitäten überwiegt die des Rumpfes

-

E

Q)

+-'

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und Zeichen einer anarchischen Gewebsbildung Bestätigung der Diagnose Charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde des Hauptsymptoms Schmerzen und Deformierungen oder Knochenauftreibungen, Endgröße nicht regel haft verringert

multiple Exostosen, Nagel dystrophie, sekundäre Deformierungen der betroffenen Extremitäten , Kompressions phänomene der Nerven, Endgröße normal oder leicht vermindert, AD multiple knöcherne physennahe Tumoren, später asymmetrische Extremitätenverkürzung, sporadisch

Verdachts diagnosen

multiple kartilag inäre Exostosen OMIM 1 33700 u n d O M I M 1 33701

radiologischer Nachweis von ubiquitär lokalisierbaren Exostosen, Defekt des EXT- 1 - oder EXT-2-Gens

Cf} >. Cf}

+-' +-'

Q) Q) .::t:. (j)

"0

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Enchondromatose (M. Ollier, in Kombi nation mit Angiomen Maffucci-Syndrom) OMIM 1 66000

umschriebene physennahe asymmetrische Demineralisie rungen und evtl . Auftreibung des Knochens, ggf. identisch mit chronisch rezidivierender m u lti fokaler Osteomyelitis (CRMO)

Q) .::t:. Cf} ::J

�

645

�

1 07 Dyspropo rtionierung und Kleinwuch s

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Differenzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und Zeichen einer anarchischen Gewebsbildung Bestätigung der Diagnose I tdesharakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachts diagnosen Hauptsymptoms i

(Fortsetzung) �

Schmerzen un d Deformierungen oder Knochenauftreibungen, Endgröße nicht regelhaft verringert

-

zwischen 5. und 1 5 . Lebensjahr Schmerzen und Deformierung, Frakturen, mono- oder polyastatisch, sporadisch

fibröse Dysplasie (Jaffe-Lichtenstein) O M I M 1 74800

fleckige Verd ichtung o d er zyst s ch e Aufhellung der

McCune-Albright-

wie oben und endok rin o log i s c he Störu ng en nachweisbar

wie oben mit Pigmentstörungen der Haut und Pubertas praecox

Syndro m

tarsal u nd karpal betonte k n o rpel ig e Wucherung mit asymmetr i sch e m Befal l, sporadisch

epip hys eali s hem i m eli ca

O M I M 1 74800 Dysplasia

Extremitäten oder Schädelkn oc h en, hi rte n sta bfö rmiger Femu r, Mosaik des GNAS-1 -GenDefektes

au fg et r i eb ene E p i p hys e n ,

männ liches Geschlecht bevorz u gt bet roffen

O M I M 1 27800

Differenzi aldiagnose (Osteopeni von Dysproporti erung, Klusseineiwuchs und verminOsteoporose derter Knochenmasse mit erhöhter Strahl entransparenz e) nachoniAusschl ner sekundären ;kterisierung weiterführende Nebenbefunde VerdachtsBestätigung der Diagnose I �auptsymptoms diagnosen Knochendichte verringert mit e rhö ht e r Frakturinzidenz, sekundäre Defo rmi er u ng en , K u rzg l iedri g keit der Extremitäten nach multiplen Fraktu ren

m u lti p le Frakturen, blaue S k le re n, okz i p ita l e Kraniotabes, Schwerhö r g keit evtl. Dentinogenesis imperfecta, Skoliose möglich, Besseru n g po st pub e rt ä r, Blutungsneigung, Bänderschlaffheit, milder Verlauf, AD

i

,

kurzgl i edriger M inderwuchs bei Geburt, weite Fontanellen, M u s kel h yp o to n ie bl au e Sk leren letaler Verlauf, AD oder AR ,

,

pränataler Kleinwuchs, m ul tip le kongenitale Frakturen der Extremitäten, Taubheit, progrediente Deformierungen, Dentinogenesis imperfecta, schwerer Verlauf, AR, AD wie Typ I. j edo ch keine persistierenden bla ue n Skl ere n , ke in e Schwerhörigkeit, meist leichter Verlauf, auch bleibende Deformi e ru n g e n möglich, selten, AD

wie oben, v o rwi ege nd Wirbelsäule betroffen

646

Oste og en es is

imperfecta Typ I nac h S ill en ce und Rimoin

(früherer Typ Lo b stei n)

O M I M 1 66200 oder 1 66240 Osteogenesis imperfecta Typ II (früher Typ Vroli k) O M I M 1 6621 0 oder 259400

Ost eo gen esi s i m pe rfecta Ty p 1 1 1 OMI M 259420

O steo p orose, d ünne, zarte

Knochen mit Frakturzeichen, m u ltip l e Sc hal t k noc hen d es Schädels, ele kt ron en m i kro skopisch vermindertes hypomineralisiertes Osteoid , osteoblastäre Auffä llig keiten, Typ- I- Kollag en ap ath e

i

konnatale multiple Extremitäten- und Rip pe n fra kture n , ungenügende Ossifizierung des Schädeldaches, Typ- I- Kollagenapathie

zunächst eher verdickte Röhrenknochen, später zarter Knochenbau, evtl. zystische Po pco r n - E p i physe n

"

"

Typ-1-Kollagenopathie Osteo g e nesis imp erfe ct a Typ IV O M I M 1 66220

s. Typ I, Dentinogenesis i m perfecta m ö g li c h

wie Typ IV, selten, AD

Osteogenesis imperfecta Typ V O M I M 1 66220

s. Typ. I, aber Dislokation der Radiusköpfchen und hyperplastische Kallusbildung

wie Typ IV, selten, AD

Osteogenesis imperfecta Typ VI

s. Typ I, jedoch eigene Kn oche nh isto l og ie

Bein- und Rückenschmerzen

idiopath ische ju ven il e Osteoporose O M I M 259750

generalisierte Oste o porose

beim Schu lkind, erhöhte Frakturinzidenz, Spontanheilung nach Adoleszenz, sehr selten, spo radis ch

,

Nachweis von Fischwirbeln oder Wi rbe lfra kt u ren

----

1 07 Dysproportionierung und Kleinwuchs

inderter Knochenmasse DifferenziStrahl aldiagnose von Dysproporti o nieerung, einwuchsussundeinverm erhöhter entransparenz (Osteopeni ) nachKlAusschl er sekundären Osteoporose mit Bestätigung der Diagnose rcharakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachts tdes Hauptsymptoms diagnosen

(Fortsetzung)

Verdickung der Knochen m it erhöhter Frakturinzidenz, sekundäre Deformierung

Klei n kindesalter, großer Schädel, Verdickung und Deformierung der langen Röhrenknochen, Muskelschwäche, Hörverlust, evtl. blaue Skleren, ä h n lich M . Paget, AR

Ostiektasie mit Hyperphosphatasie O M I M 239000

Osteoporose langer Röhrenkno chen, Verdickung und Auffaserung der Kortikalis (vor allem des Schädels) mit vergröberter Trabekulierung, hyperastatische Inseln der Kalotte, AP und Harn säure i, Defekt in einem

TNF

Rezeptor (Osteoprotegerinmangel)

infantile Man ifestation von Dysmorphie, Wachstumsstörung und mentaler Retard ierung

Haut- und Bänderschlaffheit,

charakteristische Fazies, d ünne,

M. Menkes O M I M 309400

brüchige, verdrehte Haare, Hernien, XLR

Osteoporose, Schaltknochen, aufgeweitete Metaphysen, metaphysäre Frakture n , Funktionsstörung Cu-abhängi ger Enzyme (z.B. Lysyloxidase)

Differenzi aldiagnose (Osteopetrose) von Dysproportionierung, Kleinwuchs und erhöhter Knochenmasse mit verminderter Strahl entransparenz Bestätigung der Diagnose �Charakterisierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen I des Hauptsymptoms

___;

Frakturneigung, evtl. Kielbrust, kurzgliedriger Kleinverzögerter Fontanellenverschluss, wuchs, häufig MakroOligoodontie, Hautatrophien, z epha l ie, Verd icht u n g Hirnnervenausfäll e, und Verdickung der AR Knochen m it erhöhter Frakturinzidenz, Deformierungen, Schmerzen, sekundäre Dysproportionierung charakteristische Gesichtsdysmorphie, F rakturneigung, Extremitätenverkürzung, verzögerter Verschluss der Fontanelle, keine Blutbi ldungsstörung, AR Gedeihstörung, Anämie, Hepatosplenomegalie, H ir n n ervenausfälle, lnfektanfälligkeit, Tod im 1 . Lebensjahrzehnt, AR

Dysosteosklerose O M I M 224300

Schädelknochen verdickt und sklerotisch, Hypopneumatisation, Platyspondylie und Sklerose der Wirbel, verkürzte, verdickte und gebogene Diaphysen, flaschenförmige Metaphysen, epimetaphysäre Sklerose langer Röhrenknochen

Pyknodysostose O M I M 265800

generalisierte Osteosklerose, Akroosteolysen, Defekt der osteoklastären CysteinProtease Cathepsin K

Osteopetrose

generalisierte Hyperostase und Osteopetrose, metaphysäre A uft rei b u n g, gestörte Funktion der Ostecklasten und Monozyten, Defekt eines Chiaridkanals (CLCN7) oder einer Osteoblastären Protonenpumpe (TC1 RG 1 )

frühman ifeste Form OMIM 259700

wie oben, Frakturen, Zahnanomalien, Osteomyelitiden, Anämie, Hirnnervenausfälle, variabler Verlauf, AD, AR

Osteopetrose,

Kleinwuchs, Hepatosplenomegalie, frühe Manifestation, benigner Verlauf, Basalganglienverkalkung, distale renaltubuläre Azidose, AR

Carboanhydrase-1 1 -

spätmanifeste Fo r m OMIM 1 66600 oder 25971 0, auch 300301 (XL) Defizienz

O M I M 259730

symmetrische Verdichtung, Marmorknochen, metaphysäre Auftreib ung, m it ektodermaler Dysplasie und Immunschwäche bei Defekt des N F-kB-signal ing metabolische Azidose bei O steopet rose, Carboanhydrase-1 1-Defizienz in Erythrozyten

Manifestation intrauterin (Polyhydramn ion) bis ins 1 . Lebenshalbjahr, Reizbarkeit, asymmetrische Betroffenheit, schubweiser Verlauf mit Entzündungszeichen, AD

infanti le kortikale Hyperostase (Caffey) O M I M 1 1 4000

asymmetrische kortikale Hyperostase von Unterkiefer, Klavikula oder Ext re m itäten knochen, i.d.R. spontanes Ausheilen

Manifestation im Klein- bis Schulkindesalter, lange Röhrenknochen betroffen, symmetrischer Beinschmerz, Muskelhypotrophie, AD

progressive diaphysäre Dysplasie (Camurati-Engelmann) OMIM 1 31 300

symmetrische endostale und periostale Hy pertrop h i e , Defekt des Wachstumsfaktors TGF-ß-1

E

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+-I

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2

647

t

-1 07 Dysprop ortionierung und Kleinwuc hs --

aldiagnose von Differenzi Strahl entransparenz OsteoDysproporti trose onierung, Kleinwuchs und erhöhter Knochenmasse mit verminderter Bestätigung der Diagnose J �des �ha HauptsymJ)toms a t ris er g weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdiagnosen (

r k e

i

pe

) (Fortsetzung)

un

Pyle-Dysplasie O M I M 2 69500

ausgeprägte hyperastatische kolbenförmige Auftreibung der Metaphysen langer Röhrenknochen

frühe Manifestation, Makrozephalie, breite Nasenwurzel, Hirnnervenausfälle, AD mild oder AR

kraniometaphysäre Dysplasie OMIM 1 23000 (AD) oder 2 1 8400 (AR)

Hyperostase von Schädelbasis und evtl. Schädeldach, aufgetriebene Metaphysen wie M. Pyle, m i lde Formen mit Defekt im Pyrophophat-Transporter A N KH

frühe Manifestation mit Hypertelorismus, behinderter Nasenatm ung, Zahnanomalien, Hirnnervenausfälle, EntwicklungsVerzögerung und Kleinwuchs, AD, AR

kraniodiaphysäre Dysplasie O M I M 1 22860, 2 1 8300

vorwiegend faziale und kraniale Osteosklerose und Hyperostose, d iaphysäre Verdickung und Endostase der langen Röhrenknochen mit Verlust der metaphysären Modeliierung

späte Manifestation, kleines Kinn, betonte Supraorbitalwülste, verzögerter Zahnwechsel , Bewegungseinschränkung akraler Gelenke, renale Fehlbildungen , Hirsutismus, pulmonale Obstruktion, XLR

frontometaphysäre Dysplasie OMIM 305620

fehlende Pneumatisation der Stirn h ö h len, frontale faziale und d iaphysäre Hyperostase und Sklerose, Mandibulahypoplasie, zervikale Wirbelanomalien, l umbale Platyspondylie, Erlenmeyer-KolbenForm der Metaphysen

Schädel unauffällig, AR Hyperostase und Osteosklerose ohne deutliche Frakturneigung, Gangstörung oder Schmerzsymptomati k, eher kurzgliedrige Dysproportionierung wie oben m it Beteiligung des Schädels (kraniotubuläre Dysplasie)

wie oben und kurzer Rumpf bei Skoliose

Diff renzialdiagnose von Dysproportionierung, Kleinwuchs und generalisierter Mineralisationsstörung CharaHaup kteritsym_p sierungJoms weiterführende Nebenbefunde Verdachts Bestätigung der Diagnose des diagnosen e

Verkrü mmung der langen Röhren knochen, Genua vara, Gangstörungen, kurz gl iedriger Kleinwuchs

648

Auftreibung der Metaphysen mit Doppelhöckerbildung, Kranio tabes, muskuläre Hypotonie, Harrison-Furche, Tetanie, keine Erblichkeit

Vitamin- D- Mangel Rachitis

Röntgen der nichtdominanten Hand: Physenverbreiterung, becherförmige Metaphysen mit unscharfer Begrenzung. Osteomalazie, Hyperparathy reoid ismus, Hyperphosphatasie, 25-0H-Vitamin-D im Serum !

Rachitis mit fehlendem oder schlechtem Ansprechen auf pharmakologische Vitam in-D Su bstitution, AR

Vitamin-D-abhängige Rachitisformen O M I M 264700, 277420, 277440

Hyperphosphatasie, niedriges Kalzi u m und Phosphor im Serum, Viiamin-D-Metaboliten im Serum nicht !

Klinik wie oben

Rachitis bei hepato biliären Erkrankun gen, Antiepileptika Therapie, Nieren erkrankungen

s. Kapitel Kalzi um-Phosphor Haushalt

Klinik wie oben, Erniedrigung der alkalischen Phosphatase, AD

Hypophosphatasie O M I M 1 46300

Rachitiszeichen, Ausscheidung von Phosphoäthanolamin im Urin i, Defekt der alkalischen Phosphatase

Klinik wie oben, keine Zeichen des Kalziu mmangels, progressive Ankylose der WS, Nephro kalzinose, lnnenohrschwer hörigkeit, XLD oder AD

X-gebundene hypo phosphatämische Rachitis OMIM 307800

Rachitiszeichen, renale Phosphorclearance deutlich i, Phosphor im Serum l, AP i. Defekt der PEX- Proteinase (XLD) oder des Wachstumsfaktors FGF23 (AD

J

1 08 Rach itische Zeichen Eckhard Schönau

Symptombeschreibung

Die Rachitis ist eine Erkrankung des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels. Sie wird hervorgerufen durch • einen M angel an Kalzium und/oder Phosphat, • einen M angel an Vitamin D , • e i n e erbliche o d e r sekundäre Störung des Vit amin-D-Metabolismus. Aufgru n d des Substratmangels für die Bildung der Apatitkristalle i n der Knochengrundsubstanz entwickeln sich schwere Störungen der Minerali sation, i nsbesondere i n den Skelettabschnitten mit hohem Knochenumsatz. Im Vordergrund stehen die Veränderungen im B ereich der Wa chstumsfugen. Es verbreitert sich der Abstand zwischen Epiphysenkernen und der metaphysären Verkalkungszone d urch n ichtmine ralisierten hypertrapbischen Säulenknorpel in Verbi ndung mit u n zu reichendem Aufbau rei fe r Knochenstrukturen in d e r Metaphyse. D iese Ver änderungen führen zu einer Verschlechterung der Materialeigenschaft des Knochengewebes, die in den besonders biomechanisch belasteten Zonen Störungen der Skelettachsen hervorruft . Schwer wiegendere Krankheitsverläufe führen zu genera lisierten M ineralisationsstörungen . Grundsätzlich zeigen sich keine relevanten U n terschiede am Skelettsystem zwischen den l
Aufgrund d e r Beteiligung des Kalziums an der Muskelkontraktion und an immunologischen Vorgängen e rklären sich die M uskelhypotonie und Infektanfälligkeit bei besonders ausgeprägten M angelzuständen. Weitere , seltenere Symptome des Skel ettsystems s i n d Knochenschmerzen , path o l ogi sche Frakturen o d e r Pse udofrakturen. N eben den Skelettano malien z e ig e n sich Stö rungen der Zah n e n t w i c k l u n g m it verspätetem Zahndurchbruch und Zahnwechsel sowie Zahn schmelzdefekten .

Rationelle Diagnostik

I

Im Vordergrund der rationellen Diagnostik steht an erster Stelle die Differenzierung zwi schen kalzipenischen u n d phosphopenischen Ursachen einer Rachitis.

Bei den kalzipenischen Formen handelt es sich in der Regel um Ernähru ngsstörungen mit vermin derter Vitamin-D- und Kalziumzufuhr bzw. u m Störungen d e r Vitamin-D-Synthese. Bei den phos phopenischen Ursachen dagegen handelt es sich um Störungen der renalen Phosphatausscheidung, bedingt durch Gendefekte oder sekundäre Störun gen der Tubu lusfunktion. Anamnese

Zeigen sich bereits rachitische Zeichen im ersten Lebenshalbjahr, so muss man am ehesten von Stö rungen der Vitamin-D-Zufuhr b zw. Vitamin-D Synthese ausgehen . Die phosphopenischen Ursa chen führen meist erst im zweiten Lebensjahr z u d e n k l i n ischen Symptomen einer Rachitis . Be sonders sorgfältig muss die Ernährungsanamnese erhoben werden.

I

Eine n icht durchgeführte Vifamin-D-Prophy laxe im Säugli ngsalter ist noch i mmer die häu figste Ursache für eine Rachitis.

Bei Frühgeborenen, die zunehmend früher in die häusliche Versorgung entlassen werden, muss zusätzlich zum Vitam in D die Versorgung mit Kalzium und Phosphat berücksichtigt werden. Z u erfragen ist d i e Einnah m e nephrotoxischer Sub s ta nzen, die zum sekun däre n Phosphatverlust führen. Ist eine antikonvulsive Therapie mit z.B. Pheno barbital oder Diphenylhydantoin bekannt, muss an eine Inaktivierung von Vitamin D in der Leber gedacht werden. Zum N ac hweis genetischer U rsachen für Stö rungen der Vitamin-D-Synthese bzw. einen tubulä ren Phosp hatverlust muss eine komplette Fami lienanamnese erhoben werden. Insbesondere das Auftreten von Beinfehlstellungen ( Genua vara oder valga) und Kleinwuchs ohne H i nweis für neurologische Probleme spricht für eine phospho penische Ursache. Von einer sogenannten Immigrantenrachitis spricht man bei dem Auftre ten rach itischer Zeichen im späteren Kindes- und Jugendalter bei Angehörigen asiatischer oder m e diterraner Länder, die in nördlichen Industriere gionen leben. Der hohe Anteil an H ülsenfrüchten

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649

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1 08

Rachitische Zeichen -----

i n i h rer Ernährung ist mit verantwortl i ch für eine verminderte intestinale Resorption von Vitamin D. Dieser Prozess w i rd in ihren Ursprungsländern durch d ie h ö here Sonnene in strahlung k ompen siert. Körperliche U ntersuchung

D u rc h die Akkumulation n ichtmineralisierten Osteaids entstehen die c harakteristischen Auftrei bunge n der Knorpel-Knochen-G renzen. Abbil dung 1 08 . 1 a zeigt typ ische Veränderungen am Rippenthorax, die auch als rachitischer R osen kranz bezeichnet werden , und Abbildung 1 0 8 . 1 b entsprechende Veränderungen an den H a n dge lenken. Ein weiteres M erkmal am Thoraxskelett ist die Harrison-Furche: Im Bereich der Zwerch fellinsertio n entstehen aufgrund der zunehmenden Knocheninstabilität Einziehungen der Rippen mit Ausbildung eines G locken thorax. Gelenke mit hoher b iomechanischer Belastung sind durch Ach senabweic hungen b etroffen . Besonders auffällig sind die Veränderungen der unteren Extremität mit Va rus- (0-)Stellung im Kniegelenk und Va lgus (X-) Stellung im Sprunggelenk. Die Verkrümmun gen der unteren Extremität verursachen außerdem einen dysprop ortionierten Kleinwuchs mit relativ

normaler Sitzhöhe bei verminderter Unterlänge. Weitere Rachitiszeichen sind die Veränderungen des Schädelskelettes mit i nseiförmigen Erwei chungen im Bereich der Lambdanaht. Ist das Ein drücken der Schädelka lotte m öglich, so spricht man von einer Kran iota bes. Säuglinge, die vor wiegen d auf dem Rücken liegen, zeigen Abfla chungen d es Hinterkopfes mit dem Bild eines Quadra ts chädels. D i e Zähne weisen häufig Schmelzhypoplasien auf, sind wen iger kariesresi sten t und zeigen einen verspä teten Wechsel.

I

Differenzialdiagnostisch wegweisend zwi schen kalzipenischen und phosphopenischen Rachitisformen ist die neuromuskuläre Ent wicklungsverzögerung bei Kindern mit einer kalzipenischen Ursache:

• Ka lzipenische Rach itis: Säuglinge mit einer kalzipenischen Rachitis sind typischerweise sehr bewegungsarm, liegen meist auf dem Rücken und haben deshalb die H aare am H interkopf abge scheuert und schwitzen sehr viel. Sobald die Kin der sitzen lernen, falls die muskuläre Hypotonie es zulässt, entwickelt sich aufgrun d der S ch laffheit von Bändern u n d Muskulatur eine Sitzkyph ose. Entwickelt sich im weiteren Verlauf der Erkran kung eine dekompensierte Kalziumstoffwechsel lage, zeigen sich tetanische Zeichen bei Hypokalzi ämie. Ton ische o der klonisch-tonische Krampf a nfälle können b ei entsprechendem Abfall der Serumkalziumspiegel nachweisbar sein. I n diesen Fällen können dann auch Herzrhythmuss törun gen mit QT-Verlängerungen auftreten . • Ph osphopenische Rach i tis: Bei den phospho penischen Formen dagegen stehen die Skelettver änderungen an erster Stelle. I n Ausnahmefällen wurd e n auch motorische Entwicklungsverzöge rungen mit muskulärer Hypotonie beschrieben . N ormalerweise zeigt sich bei Patienten mit diesen Ursachen j edoch ein weniger ausgeprägtes Krank heitsbild. Die meisten Patienten fallen auf d urch d ie zunehmende 0-Bein-Stellung in Z usammen h ang mit einer Wachstumsstörung. D i fferenzial diagnostisch weiterführende Untersuchungsbefun de sind Hinweise auf generalisierte Dystrophie bei Maldigestion bzw. Malabsorptionssyndromen , Le bervergrößeru ngen mit Vitamin-O-Stoffwechsel störung und Zeichen der Urämie mit herabgesetz ter 1 ,25(0HhD-Synthese. Klinisch-chemische Unter suchu ngen

Abb. 650

1 08.1 Vitam i n - D - M angel-R ac hitis bei e i n em e i nj ä h rigen Klein kind. Die c h arakter istischen Zeichen sind die Auffreibu ngen der Knorpel- Knoc h en-Grenzen m it dem Rosenkra nz der R ippen (a} und d er Handgel e n ke (b).

I

Wichtigstes diagnostisches Merkmal einer Rachitis nach Ausschluss einer Lebererl
Abbi ldung 1 08 .2 zeigt das d i agnostische Vorge h e n bei erhöh ter Aktivität der a lk a lischen Plwsph a -

------- 1 08

sorption (TRP) und das Phospha ttransportmaxi m u m (Tm P04) sowohl bei kalzipenischen als

Rachitis AP ii

'

�

normal

erniedrigt

erhöht

erhöht

t

+

erhöht

keine Ursache des Kalzi u m- und P04-Stoff wechsels

siehe Abb. 1 08.3

Rachitische Zeichen

normal bis

Phosphat mangel ernährung?

Aminosäuren, HC03 und Glukose i m Urin

auch bei phosphopenischen Ursachen erniedrigt. Tabelle 1 08.2 zeigt die Stadien des Vitamin-0Mangels anhand der Kalzium- und Phosphat serumspiegeL Eine Hyperaminoazidurie weist auf ein schweres Stadium hin . Eindeutig differenziert werden die kalzipenischen von den phosphopeni schen Ursachen durch die Bestim m u ng von in taktem Para th orm on. Der Kalziummangel ist für den sekundären Hyperparathyreoidismus verant wortlich. Dagegen zeigen sich bei den phosphope nischen Ursachen normale bis teilweise erniedrig te Parathormonspiegel. Die Bestimmung der Viiamin-D-Metab oliten 25(0H) D und 1 , 25(0H) 2D ist strenggenommen nur sinnvoll i n unklaren Fällen zur Abgrenzung der extrem seltenen Pseudomangelrachitiden (Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I und II) oder in Fällen einer The rapieresistenz gege n über der üblichen Vitamin-D-Therapie (Abb. 1 08.3). Spricht die Parathormonb estimmung dagegen für eine phosphopenische U rsache, muss durch weiterführende Urinuntersuchungen differenzie1i werden zwischen generalisierten tubulären Stö rungen und dem isolierten Phosphatverlust Zeigt sich ein isol ierter Phosphatverlust, wird durch die Bestim m ung der Kalziumausscheidung im Urin

zwischen einem Phosphatdiabetes mit und ohne Hyperkalziurie unterschieden. D iese Differenzie rung ist für das therapeutische Vorgehen von ent scheidender Bedeutung.

erhöht

t

FanconiSyndrom

Phosphatdiabetes +

Hyperkalziurie

normal

t

Phosphatdiabetes

Abb. "108.2

Diagn ostisches Vorgehen bei V.a. Rachi tis, erhöhter Aktivität der alkalischen Phosphatase und normaler Nierenfunktion.

tase. Tabelle 1 08 . 1 beschreibt die zur Beurteilung notwen digen alters- und wachstumsabhängigen Refe re nzwerte. Vor dem Nachweis der seltenen kalzipenischen und phosphopenischen Ursachen muss jedoch durch eine Seru m l'l rea tin in- und Seru mha rn s toffbestim m u ng ei ne kompensierte N i ereninsuffizienz ausgesch lossen werden . Das S e ru m p h o sp ha t ist typischerweise bei den phos phopenischen Formen erniedrigt, kann aber auch durc h den sekundären H yperparathyre oidismus bei den kalzi pen ischen Ursachen erniedrigt sei n. Ebenso s i n d die p rozen t ua le Phosph a trückre-

Vitami n-D-Mangel • Serum-P04 normal oder erniedrigt • PTH erhöht

r�---�1 25-(0H)D h

E

Q,) +-' Cf) >. Cf)

+

erniedrigt

+-' +-'

normal

�

Ernährung Lichtmangel Malabsorption

Leber

erkrankungen

Abb. "108.3

erniedrigt

erhöht

t

t

Vitamin·D· abhängige Rachitis Typ I (Synthese· störung)

Vitamin·D· abhängige Rachitis Typ II (Rezeptor störung)

D i agnostisches Vorgehen bei V. a. Vit amin-0-Mangel.

(],) (!) .:::t:. (/) "'0 c: :::l I

(],)

.:::t:. Cf) :::l

� 651

r

1 08 Rachitische Zeichen

Tabelle 108.1

Altersabhängige Referenzwerte zur Beurteilung des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels.

18 Jahre

1 Jahr

bis 2Jahre bis 10 Jahre bis 16 Jahre 18Jahre <

>

60-1 50 70-1 70

AP (U/1)

w m

1 80-660 1 80-660

1 80-500 1 80-530

1 40-480 1 90-500

1 40-530 1 20-730

50-1 90 70-230

K-AP (U/1)

w m

1 40-500 1 40-580

1 30-430 1 20-470

1 30-360 1 50-340

1 1 0-490 90-580

20-1 70 40-1 90

TRP (%)

w m

85-98 85-98

85-98 85-98

82-99 85-98

79-98 83-97

82-90 82-90

82-90 82-90

TmP/GFR (mg/dl}

w m

4-8 4-8

4-8 4-8

4-8 4-8

2,8-8,2 3,4-7,5

2,8-5,1 3,3-5,9

2 ,5-4 , 2 2,5-4,2

Serum-P04 (mg/dl}

w m

4-8 4-8

4-6 4-6

4-6,5 4-6,3

3-5,5 3-6,4

2,6-4,8 1 ,9-5, 2

2,6-4,5 2,6-4 , 5

Serum-Ca (mmol/1)

w m

2 , 1 -2 ,65 2 , 1 -2,65

2 , 1 -2,65 2 , 1 -2,65

2 , 1 -2,65 2, 1 -2,65

2 , 1 -2,65 2 , 1 -2,65

2 , 1 -2 ,65 2 , 1 -2,65

2 , 1 -2 ,65 2 , 1 -2,65

Ca/Kreatinin im Urin (j.Jg/mg)

w m

1 1 -1 88 1 1 -1 88

1 1 -1 88 1 1 -1 88

5-1 74 1 -1 74

5-1 74 5-1 74

5-1 74 5-1 74

2 1 -203 21-203

PTH (pg/dl)

w m

1 5-55 1 5-55

1 5-55 1 5-55

1 5-55 1 5-55

1 5-55 1 5-55

1 5-55 1 5-55

1 5-55 1 5-55

K-AP = Knochenphosphatase; PTH = Parathormon; TmP/GFR = Phosphattransportmaximum; TRP = prozentuale Phosphatrückresorption

Tabelle 108.2

Stadien des Vitamin- D-Mange ls.

zium iKmalSerum

Phosphat im Serum

aziHyperami durie no-

radiologische Veränderungen

Stadium I

J..

normal

normal

leicht

Stadium

normal

J..

+

mäßig

+++

schwer

I

Stadium 111

J..

J..

Technische Untersuchungen

Bei Verdach t auf eine Rachitis wird üblicherweise eine R ö n tgena ufnahm e der Ha nd d u rchgefü h rt (Abb. 108.4). Es zeige n sich ty p is c he rweise Zei chen der O steoma l a zie mit A uftrei b u ng des dista len Radius sowie der distalen Ulna. D urch das nicht mineralisierte Osteoid entstehen die Auftrei b ungen i m metaphysären Bereich mit einer Vor täus ch u n g e i n er Ve rbreit eru ng der Wachstums fuge . Grundsätzlich lässt die Röntgendiag nostik k e i n e Differenzieru ng zwi schen kalzipeni s chen und phosphop enischen U rsachen zu. U mfangrei che röntgen ologi sche Untersu chungen des übrigen S kelettsystems sind weder zum N ac h we i s einer Rachit is noch zur Kl äru n g der Differe nzialdi agno sen notwendig . Eine S o n o gra p h ie der Leber und der Niere n sollte zur E rgä n zu ng vorge nomm en werde n . Zeigt si c h d a s Bild eines Phosp hatver lusts im Juge n d - bzw. E rwach senen alter, m us s zum Aus

652

schlus s von Knoch entum ore n eine Skelet tszi n tigraphie d u rchgefü h rt werde n.

Besondere Hinweise

-------

I n E rgänzun g zu den DD-Tabellen werden im Fol genden die häufigsten D ifferenzialdiagnosen be

schrieben . Kalzipenische Ursachen Vita m i n - D - M a ngei -Rachitis: Diese Erkran kung wird bevo r zugt bei Säuglingen im 2 . und 3. Trime non des ersten Lebensjahres während der be sonders ausgeprägten Wachstumsphasen gefun den . Die U rsache dieser E rk rank u n g besteht i n einem re lativen M a n gel a n Vitamin D i n d e r Nah rung bei unzurei chender Ak tivie ru ng von Ch ole calciferol in de r H aut. In der Regel ist d ie Vitam in D-Pro p hylaxe, z. B. bei extremen Ern ä hru n g s gewoh nh eiten der Elte rn , n i c h t d u rc hge fü h rt wor den. Neben den Skelettveränderungen zeigt si c h e i ne Ve r zögerung der motorischen Entwi c k l u ng

----- 1 08 Rachitische Zeichen

kann die VDAR- I I durch die erhöhten Konzen trationen von 1 ,2 5 ( 0 H)z-Vitamin-D u nterschie den werden.

Abb. 1 08.4

Hand dorsoventral (2-jähriges Klein kind) bei Vitam in-0-Mangei-Rachitis. Ausgeprägte Zeichen der Osteomalazie mit Auftreibung des distalen Radius sowie der distalen Ul na. H ierdurch vorgetäuschte Ver breiterung der Epiphysenfuge (Aufnahme freundlicher weise ü berlassen von Frau Prof. Dr. G . Benz-Bo h m . Kinderrad iologie des Rad iologischen I nstitutes der U niversität zu Köln).

m i t entsprechenden muskulären und neurologi schen Auffälligkeiten. Pseud o m a nge l rach i tis - Vita m i n - D - ab hängige Rachitis Typ 1: Die Ursache dieser Erkrankung ist

I m m igrantenrachitis: In vielen asiatischen Län dern erfolgt die Ernährung zum großen Tei l über Vitamin-D-arme Hülsenfrüchte in Verbindung mit geringen tierischen Produkten. Dieser relative Vit amin-D-Mangel wird durch die erhöhte Sonnen einstrahlung und Vitamin-D-Synthese in der Haut ausgeglichen. Siedeln sich Angehörige asiatischer oder mediterraner Länder nun in den n ördlichen Industrieregionen mit einer verminderten Sonnen einstrahl ung an, so zeigt sich auch bei älteren Kin dern und Jugendlichen der typische Befund einer Vitamin-0-Mangel-Rachitis, falls die Ernährungs gewohnheiten nicht geändert werden. Rachitis bei antikonvulsiver Therapie: Versch ie

dene antikonvulsive Medikamente (Phenobarbi tal, Diphenylhydantoin u. a . ) führen zu einer mi krosomalen Enzymaktivitätsstimulation der Leber. Es wird dis kutiert, dass hierdurch a ktive Vitamin-D-Metabo liten schneller zu inaktiven Metaboliten abgebaut und über Gal le und N iere eliminiert werden. Dies führt zu einer verminder ten intestinalen Kalziumresorption mit den gene ralisierten Folgen eines Vitamin-D-Mangels.

eine Störung im Metabolismus des Vitamins D . Es l iegt eine vermi nderte Synthese des a ktiven 1 ,25 (0H h-Vitamin-D aus 25-0H-Vitamin-D in der N iere vor. Die Erkra n kung wird autosomal rezessiv vererbt. Das Gen ist lokalisiett auf Chro mosom 1 2 q 1 3 . 3 . An diese Erkra nkung muss bei Auftreten einer Rachitis im ersten und zweiten Le bensjahr gedacht werden bzw. bei unzureichen dem Ansprechen der kli nischen Sym ptome auf eine Viiamin-D-Substitution bei V a. alimentären Vitamin-D-MangeL Während bei der Vitamin-D Mangel-Rachitis ein niedriger 25-0 H-Vitamin-D Spiegel bei leicht erhöhtem 1 ,25(0 H h-Vitamin-D Spiegel gefunden wird , treten bei der Vitamin-D abhängigen Rachitis eine erhöhte Konzentration an 25-0 H -Vitamin-D und eine kaum m e ßbare Ko n ze nt rat io n an 1 ,25 ( 0 H h-Vitamin-D auf.

Sekundärer Vitamin-D-Mangel: Die häufigste U r sache für einen sekundären Vitamin-D-Mangel ist die chronische N iereninsuffizienz. Im Rahmen der N ierenfunktionsstörungen entsteht eine vermin derte Synthese des aktiven 1 ,25 ( 0 H)z-Vitamin-D in der N iere. Bei gle i chz e i tig verminderter Phos phatausscheidung entwickelt sich ein sekundärer Hyperparathyreoidismus. Der sekundäre Vitamin D-Mangel trägt mit zur renalen Osteodystrophie bei. Weitere sekundäre Ursac h e n ste l len gastroin testinale Erkrankungen dar. Bei i ntestinalen Mai absorptionssyndromen sowie bei unzureichender Galleproduktion mit Absorptionsstörung von fett löslichen Vitaminen kann es zu einem Vitamin-D M angel kommen. Klinisch relevant sind dabei Krankheitsbilder mit bestehender Cholestase und Störungen der Gallensäurenproduktion und -Se kretion : kongenitale Zirrhose, Gallengangsatresie und die Mukoviszidose.

Pseu d o m a n gelrachitis - Vita m i n - D - resistente Rachi tis Typ II: Bei dieser Erkrankung handelt

Phosphopenische Ursachen

es s i ch

Familiäre hypophosphatämische Rachitis: Die

eine E n d o rganre s i st e n z gege n ü b e r 1 ,25 ( 0 H ) z-Vitam i n - D . Die U rsache der Erkran kung sind homo zyg o t e Mutationen im VDR(Vit um

Dieses ist lokalisiert auf Chromosom 1 2q 1 2-q l 4 . Diese seh r seltene Er krankung tritt autosomal-rezessiv in sbesondere bei Familien aus dem Vorderen O r ie n t und Nord afrika a u f. Wegweisend kann h i e r das A u ftreten e ine r totalen Alopezie sein . Von der V D A R - 1 a m i n - D - Rezeptor) - G e n .

familiäre hypophosphatämische Rachitis, die auch als Phosphatdiabetes oder Vitamin-D -resi stente Rachitis mit Hypophosphatämie bezeich net wird, i st eine erbliche Erkrankung des Phos p h atstoffwechsels. Man untersch eidet hierbei im wesentlichen zwei Krankheitsbilder: die X-cluo mosomal erbliche hypophosphatämische Rachitis (XLH R) und die autosomal-dominant erbliche hy-

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653

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1 08 Rachitische Zeichen

p ophosphatämi sche Rachitis (AD H R ) . Patienten m it A D H R weisen M issense- M u ta tionen im Gen für den Fibroblast-Growth-Fac tor 23 (FGF-23) auf. Eine exzessive Sekretion von FGF-23 in mesen c hymalen Tumore n wurde als U rsache der tum or induzierten Osteomalazie nachgewiesen. D as zir k u l i e re n d e F GF-23 wird n o rm alerweise über E n d o p e ptidasen abgebaut. Es konnte gezeigt werden, dass FGF-23 die Phosphataufnahme von N i erentubul uszellen hemmt, wobei unklar ist, ob es sich hierbei u m eine Eigenwirkung des FG F-23 h a ndelt oder der Effekt über andere Mediatoren vermittelt wird. Die X L H R betrifft etwa 80% der Patienten m it hypophosph atä m ischer Rachitis. Patienten m it XLH R weisen Mutationen im Phos phat-regulierenden Gen mit Homologie zu Endo peptidase n a �f dem X-Chromos om auf ( P H EX) . _ P H EX wtrd I m K n ochen u n d i n d e n Zähnen n i cht jedoch in der N iere exprimiert . Es kodier� f� r eine membran ständige Endopep tidase. M a n m m mt an, dass PH EX den Abbau eines postulier ten p hosphatu rischen Faktors "Phosph at oni n " _ t. N euere Befu regulier n de spreche n d afür' dass "Phosph atonin" mit FGF-23 i dentisch ist. I m renal tubulär en System u n d möglich erweise auch a m Darm ist di e Resorp tion v on Phosph at gestört . I n � er. Fol�e en twickel t sich e i n e H ypopho sphat _ an1 1� . Die Diagno se lässt sich im Rahme n von . Fam ilien �ntersuc hungen bereits i n der Neugeb o ren e npenod e anhand der zu n i e d rigen Serum phospha tkon zentratio nen u n d der gestörten P� o sphatrüc kresorpt ionen der N iere nachwei se n. D i e typisch en Krankh eitszeic hen zeigen s i c h je doch erst unter zunehme nder statischer Belastung �es Skelettsystems im 2. bis 3. Lebensjah r. Die Pa . tienten weisen trotz der durchgef ührten Vitamin D-Proph ylaxe zunehme nde Verbiegu ngen der un te �e n Extremitäten und Fehlstell ungen im Hüftbe reich auf. Es zeigt sich dann das charakt eristisch e watsch elnde Gangbi l d . Radiolo gische Veränd e rungen einer Rachitis l assen s ic h i m Säuglings und Klein kindalter in der Regel an den u nteren Extremitäten am ausgeprägtesten nachweisen. Es zeigen sich dabei mediale Verbreiterungen der Epiphysen a m distalen Femur und an der proxi malen Tibia (Abb. 1 08.5 ) . Bei ältere n Kindern las sen sich auch a lte Grünholzfrakturen und Looser U m bauzonen nachweisen. Nach Abs c hluss des Wach stums fi ndet man bei Erwachse nen ein ver mehrtes Wachstum der Kn ochen i m Berei ch der Muskelansätze, i n sbesond ere in den gelenkn ah en Region en. Diese Veränd eru ngen könne n zur ein geschränkten Beweg lichke it der betroffenen Ge lenke führen . Verein zelt wurde n auch knöcherne Eineng ungen d es Spina lkanal s beschriebe n . Hypo phosp hatäm ische Rachi tis m i t H yperl
654

--

--

phatäm ischen Rach itis zeigt sich ein h o her

Abb. 1 08.5 Beide Knie dorsoventral mit Zeichen einer Rachitis bei Hypophosphatämie. Vorgetäuschte Verbreiterung der Epiphysenfugen d urch n ichtminerali siertes Osteoid. Insbesondere medial deutliche Auszie hu ngen der Metaphysen von Femur und Fibula.

1 ,25 ( 0 Hh-Vitam i n-D-Spiegel. Bei d i eser Form findet eine vermehrte 1 - o.- Hydroxylierung statt. Die hohen Kalzitrialkonze ntrati onen bewirken eine verstärkte Kalziumresorption im Darm mit der Folge e iner Hyperkalziämie und Hyperkalzi urie . Der Nachweis bzw. Ausschluss einer Hyper kalziurie beim Phosphatverlust ist für die Therapie von besonderer Bedeutung. Hypo phosphatämische Rachitis bei mesenchy malen Tu m o re n : Bei einer nichtfamiliären hypo

phosphatämischen Rac h itis im Kindes- u n d Ju gendalter muss a n die seltene M öglichkeit einer tumorassoziierten hypophosphatämischen Rachi tis gedacht werden. Ein gesteigerter Phosphatver lust wurde bei Riesenzellgranulomen, kavernösen oder sklerosierenden Hämangiomen, Angiosarko men, H äma ngioperizytomen , nicht verkalkenden Fibromen und beim Prostatakarzinom beschrie ben. Diskutieii wird , dass die aufgefühiien Tumo ren Substanzen b il den, die die renal-tubuläre Phosphatrückresorption beeinflussen. Besondere Rachi ti sforme n Fa nconi- Syndro m : D i e verminderte Ph osp hat

rückresorption ist ein Merkmal der renal -tubulä ren Funktionsstörung beim Fanconi-Syndrom. D i e verschiedenen Typen und ihre Ursachen werden i n Tabelle 1 08 . 3 beschrieben. Frühgeborenenrachitis: U m fa n gre i c h e U n tersu

ch ungen haben gezeigt , dass Frü hgeborene im normalen U m fa n g Vita m i n D re sorb i e re n u n d hydro xyli e re n s o dass e i n V itam i n - D - M a ngel als Ursac he d e r K n o c h e n m i ne ra l i sa t i o n sstö r u n g in der Regel nicht in Frage kommt. Es hat si ch d a ge ,

------

Tabelle primäres Fanconi-Syndrom (idiopathisch) 1 08.3

Typen und Ursachen des Fanconi

Syndroms.

• hereditär (AD, AR, XL) • Dent's Disease (XL}

sekundäres Fanconi-Syndrom

hereditär

• Zystinose • Fruktoseintoleranz • Galaktosämie • Tyrosinämie • Morbus Wilson • Glykogenasen • Lowe-Syndrom • Cytochrom-C-Oxidase-Mangel

erworben

• Schwermetalle (Cd, Hg, Pb} • Medikamente (lfosfamid, Antibiotika) • Chemikalien • N ierenvenenthrombose • nephrotisches Syndrom • Nierentransplantation • Amyloidase • Balkannephropathie • Hypergammaglobulinämie • multiples Myelom

gen gezeigt , dass d i e Zufuhr der Apatitbausteine Kalzium und Phosphor nicht dem erforderlichen B edarf des i ntrauterinen Knochen aufbaus ent spricht. H inzu kommt, dass die i n testinale Re sorption von Kalzium und Phosphor erheblichen S chwankungen unterliegt. Durch entsprechende Anreicherungen der M uttermilch oder i n dustriel l e r Frühgebore n e nnahrungen m it Kalzium u n d P h osphor s i n d i n d e r Regel i n der h e utigen Zeit Rachitiszeichen n icht mehr nachweisbar. I n Ver bindung mit bronchopulmonaler Dysplasie, G e d e i hstörungen und evt l . Stero i dbehandlungen muss jedoch weiterhi n an ei ne Frühgehare ne n rachitis gedacht werden. Hypophosphatasie: Zeigen sich bereits bei Geburt

rachitische Skelettveränderungen i nsbesondere im Zusammenhang mit respiratorischen Problemen aufgrund eines hypoplastischen Thoraxskelettes,

1 08 Rachitische Zeichen

muss an das seltene Krankheitsbild der Hypophos phatasie gedacht werden . D iese Erkrankung ist sofort durch die extrem erniedrigte Aktivität d e r a l kal ischen Phosphatase zu diagnostiziere n . Nachgewiesen wurde ein Gendefekt d e r gewebe u nspezifischen Knochen-Leber-Phosphatasen. Aufgrun d der Beteiligung der alkalischen Phos p hatase am M ineralisationsprozess der Knochen grundsubstanz zeigen sich besonders ausgeprägte rachitisähn l iche Skelettbefunde. Patienten m it e iner i n fantilen Form sterben in der Regel sehr früh an pulmonalen Komplikationen. Mildere Ver l aufsformen werden als j uvenile und adulte Form bezeichnet. Dabei z eigen sich Rachitiszeichen in Verb indung mit Kleinwuchs, vorzeitigem Ausfall der M ilchzähne, Zahndefekten , Knochenschmer zen, Osteoporose und Fehlstellungen. Transitorische Hyperphosphatasie: Nicht selten

wird man bei der routinemäßigen M essung der al kalischen Phosphatase von extrem erhöhten En zymaktivitäten überrascht. Die Enzymaktivitäten l i egen zwischen 2 000 bis 1 5 000 U / 1 . D e r klini sche U ntersuc h ungsbefun d zeigt keine Rachitis zeichen. Ebenso ist die Enzymaktivitätserhöhung n i cht durch Lebererkrankungen zu erkläre n . Dis kutiert wird eine Störung der Enzymclearance i m Rahmen unspezifischer Virusinfekte. E s handelt sich somit nicht um eine vermehrte Synthese i n d e n verschiedenen O rganen , sondern u m eine Störung des Enzymabbaus. Elektrophoretische U ntersuchungen der I soenzyme der alkalischen Phosphatase zeigen ein atyp isches Bandenmuster der Enzyme, verursacht durch eine Modifizierung der Enzymglykosylierung. In der Regel zeigt sich n ach 4-8 Wochen eine N ormalisierung der E n zymaktivität. Nahezu beweisend für d e n Zufalls b efun d einer transitorischen Hypophosphatasie ist die außergewöhnliche Erhöhung der Enzymak tivität Ü blicherweise fin det man bei Leberfun k tionsstörungen u n d den versch iedenen Rachitis formen Aktivitäten der alkalischen Phosphatase bis maximal 3 000 U /1. Wichtig ist die Vermeidung röntgenologischer "Überdiagnostik". Zeigen sich klinisch keine H inweise für eine Rachitis bzw. Le bererkrankung und sind die Leberenzyme GOT, G PT und -y- GT normal, sollte vorerst in 4-6 Wo chen eine Kontrolluntersuchung der alkalischen Phosphatase stattfin den.

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1 08 Rachitische Zeichen

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Differenzia ldiagnostisc he Tabellen

Differenzialdiagnose kalzipenischer Rachitiden charakteri sierung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsr.des diagnose Hauptsymptoms neuromuskuläre EntWicklungsverzögerung im Säuglingsalter o

o

im 1 .-2. Lebensjahr

• im 1 .-2. Lebensjahr

plus Alopezie

Rachitiszeichen bei älteren Kindern aus asiatischen Ländern Anfallsleiden

PTH i, 25-0H-D t PTH i, 25-0H-D i, 1 ,25(0H)zD3 t

PTH t, 1 ,25(0H)zD i PTH i, 25-0H-Vitamin D t

Skelettbefunde mäßig stark ausgeprägt, PTH (i), 25-0H und 1 ,25(0HhD (t)

Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, gastrointestinale Störungen Nephrokalzinose

mul t i p le Sehnenxanthome

Kreatin in und Harnstoff i m

Serum i, Leberfermente i,

Vitamin-D-Mangel

I

Ernährungsanamnese, Vitamin-D-Prophylaxe? Therapie-

ansprechen Vitamin-D-abhän-

Familienanamnese, Labor

gige Rachitis Typ I Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I I

Famil ienanamnese, Herkunft,

Labor

I m mi g ra nte nrac h itis

E rn äh run g s anamnes e

Rachitis bei anti-

M ed i k a m e nte nanamn ese

konvulsiver Th erap ie

Leberfermente

sekundärer

Gerinnung .L , Durch fäll e; PTH I, 25-0H- und 1 ,25(0H)zD t

Vitamin-D-Mangel

Rachitiszeichen angedeutet, PTH (i)

Hyperkalziurie

neurodegenerative Zeichen,

zerebrotendinöse Xanthomatose

Kata ra kt e

Bestätigung der Diagnose

körperlicher Befund, Sonographie, Labor, Anamnese s. Kap. 61 s. Kap. 94 Familienanamnese, jüd ische

Familien marokkanischen

Ursprungs, Mutationsnachweis im

C-27-Hydroxylase-Gen

Differenzialdiagnose phosphopenischer Rachitiden fharakteri rung weiterführende Nebenbefunde Verdachtsdes Hauptsysiemptoms diagnosen dysp ropo rt ioni erte r Kleinwuchs mit Beinfehlstellung ohne nennenswerte neuromusku läre Stör u n ge n

zusätzlich Hyper-

PTH normal bis .J.. ,

Serum H, 1 ,25(0H)zD i

kalziurie und Nephrokalzinose

P04

zusätzlich Manifestation bei

isol ierte Knochenschmerzen, allgemeine H i nw e i se auf Tumoren

älteren Kindern und J ugend li ch e n zusätzlich Azidose

Malabsorptionssyndrom

656

PTH normal bis t , P04 im Serum H, 1 , 2 5 (0H )2D t

im

familiäre hypo-

Familienanamnese,

phosphatämische

Phosphatrückresorption,

Rachitis

Mutation im P H EX-Gen

hypophosphatämische Rachitis plus Hyperkalziurie

Kalzium im Uri n

hypophosphat-

Skelettszintigraphie, MRT, CT,

ämische Rachitis bei mesenchymalen

Tumoren Aminoazidurie, Glukosurie, H y p e rka l z i u ri e B ikarbo natv e rlust

Fanconi-Syndrom • p rim är • sek un d är (s. Tab. 1 08.3)

Durchfall, Dystrophie

Störung der

,

Bestätigung der Diagnose

intestinalen Phosphatabsorption

us

Tubulusfunktions-

untersuchungen, Phosphatrückresorption gestört, A n a m n es e Elastase im Stuhl, Stuhl auf

Ausnutzung, Gliadin-Ak,

Laktosebelastung, Schweißtest

I

0

Haut

1 09 Exantheme Dietrich Michalk

Ein Exanthem ist ein vom Gefäßbindegewebe aus gehender Ausschlag der Haut mit m e ist p l ötzli chem Begin n und rascher Rückb i l d ung. Nach den H auteffloreszenzen lassen sich 4 Exanthemformen u nterscheiden, wobei allerdings Mischformen i m Verlauf m öglich sind: • maku lopapulöse Exan theme: Beginn mit einer h yperämisi e rten Makel, aus we l c h er sich d urch Flüssigkeitsaustritt und Zellinfiltration eine Papel entwickeln kann, • vesiku läre Exan theme: gekammerte oder unge kammerte B läschen in der Epidermis, • hämorrhagische Exan theme: nicht wegdrück bare dermale Einb l utungen , • u rtikarielle Exan th eme m i t dem Leitsymptom einer intradermale n Quaddel. Die meisten Exantheme im Kindesalter haben eine i nfektiöse Genese, hierzu geh ö ren vor allem die

Bei fehlenden anamnestischen H i nweisen auf eine Infektion muss in erster Linie an ein A rznei m ittelexanthem gedacht werden und eine d iesbe zügliche Anamnese erhoben werden , wobei auch u nb e o b achtete Medikamenteneinnahmen erwo gen werden müssen. Bei V. a. ein a l lergisches Exanthem sollte nach neu eingeführten Nahrungs mitteln , neuer Kleidung oder anderen Waschmit teln gefragt werden sowie nach e iner fa miliären a llergischen D isposition. Eine genaue Familien anamnese empfiehlt sich auch bei V. a. eine Auto immunerkrankung. Körperliche Untersuchung

E i n e genaue Umgeb u ngsana m n ese l iefert erste H i n weise auf eine m ögliche I nfektion und eine

Da glei c h aussehende Ausschläge bei verschiede nen Krankheiten vorkommen, genügt die alleinige Begutachtung des Hautausschlages n ich t für eine adäquate Diagnoseste llung. N eben einer gezielten Anamnese ist deshalb eine umfangreiche körperli che Un ters uchung des Kindes einschließlich Erhe bung eines neurologischen Status zum Ausschluss einer eventuellen zerebralen Beteiligung notwend ig. Bei der Beu rteilung des Exa n thems bestimmt man zunächst die Form, G röße und Farbe der ein zelnen Effloreszenz (Makel , Papel, Bläschen, K o karde, Petechie) , danach die Anzahl und Lokalisa tion sowie eine eventuelle Konfluenz der Efflores zenzen. Auch die Art der Ausbreitung des Exan thems ist für die Diffe renzial d i agn ose wichtig, be sonders bei Masern, bei welchen der Ausschlag im G esicht und am Hals beginnt und sich i nnerhalb von 3 Tagen über den Rumpf zu den Extrem itäten ausbreitet, währe nd morb i ll ifo rme a llergisc h e Exantheme keine solche gesetzmäßige Entwick lung aufweisen. Für die Windpocken charakteri

entsprech e n d e I n fekti on squelle (häufi g d e r K i n

stisch i st das Neben e i n a n d e r unters c h i e d l i c h e r

dergarten oder eine andere öffentliche Einri ch tung) . Differenzialdiagnostisch wichtig sind Fra gen nach an deren Kranlzheitssymp tomen, die be reits vor ( Prodromalstadium) o d e r mit Ausbruc h d e s Exanthems a ufgetreten s i n d, z. B. angi n öse Be schwerden bei Scharlach, katarrhalische Erschei n u ngen und Konj u nktivitis bei Masern und R ö tel n . Auch das Verh ältnis zwischen Fieberverla uf und A ussch lag ist von Bedeutung. So kommt das Exanthem bei Masern gewöhnlich mit einem zwei ten Tem p era t u ra n s ti e g beim Drei tagefiebe1; nach dem das oft s eh r hohe Fieber kritisch abgefall en ist.

Entwicklungsstadien der Effloreszenzen (Makula, Papula, Bläschen, Pustel: Stern h immelphänomen) . Während die klassischen exanthematischen K i n d e rkrankheiten bei typischer Klinik leicht zu diagnostizieren sind, bereiten v o r allem A rz n e imi t telexantheme und unspezifische Virusexantheme oft große differenzialdiagn osti sche Probleme, da sie entweder nur einen sehr flüchtigen Verlauf oder aber eine wechselnde Morphologie (Makula-Papu la-Kokarde-Bläschen: Exanthema multiforme) auf weisen können. Ein besonderes Arzneimittelexan them ist das Ampicillinexanthem, das in Morpho logie und Lokalisation den Masern zum Verwech-

klassischen exanthematischen Kinderkrankheiten S charla c h , Masern, Röte l n , Windpocken, Ringel rötel n und Dreitagefieber. Allergische oder toxische Reaktionen gegen A rzneimittel oder an dere Xenobiotika sind die wichtigsten Ursachen für nichtinfektiöse Exanthe m e . Daneben treten gelegentli c h flüchtige H aut ausschläge bei Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis auf. __. _ Rationelle Diagnos t•·k _ _ _ _ _ _ _ ___

Anamnese

,

c 657

1 09

Exantheme -----

sein ähnlich sieht, typischerweise 5-8 Tage nach Be g i n n der Ampicillintherapie auftritt und s i ch auch bei Weitergabe des Ampicil l ins - nach 5-6 Ta gen spontan zurückbildet. I m Gegensatz zu Masern besteht jedoch in der Regel kein erneuter Fieber anstieg mit Ausbruch des Exanthems. Eine Ampicillintherapie kann besonders bei EBV-Infel
eine infektiöse G enese des Exanthems und erlau ben oft eine Differenzierung zwischen einer bakte riellen (Granulozytose, beschleunigte BKS, erhöh tes CRP) oder einer viralen (Leukopenie, Lym pho zytose) Infektion. Eine Eosinophilie kann zu Be ginn von Scharlach u n d E rythema infectiosum vorkommen, ist aber eher ein Zeichen für eine allergische Genese des Exanthems. Während die allgemeinen B lutuntersuchungen nur grob orien tierend sind, erlauben serologische und mikrobio logische M ethoden eine sichere Diagnose der in fektiösen Exanthemkra nkheiten entweder durch Be� tir:zml!ng spezifischer IgM -A ntikörper bei Vi ru� mfektJ � nen und spezifischer Toxinan tikörper bei baktenell en Infektion en oder durch direkten m ikroskop ischen oder kulturellen Nachwe is des Erregers. Allerding s sind die Antikörp er zu Beginn des Exanthem s oft noch nicht nachweis bar son der� ers� im weiteren Verlauf, weshalb häufi eine zweimalige U ntersuchung im Abstand von 8 Tagen notwendig ist. Natürlich sind bei klassischem Ver lauf der Erkrankung keine serologischen Untersu chungen zur Diagnosestellung notwendig, son dern nur i n zweifelhaften Fällen. Bei V a. ein aller gisches Exanthem können evtl. im RA ST- Test spe zifische IgE-Antikörper gegen das vermutete Agens nachgewiesen werden. Nach Abklingen ei nes allergisc h-toxischen Exanthems sollte zur Unterschei dung einer echten Allergie von einer to xis chen Reaktion eine erneute Exp o si t ion m i t dem verm u teten A llergen durchgefüh rt werden , wobei die Art der Applikati on ( Hauttest, enterale oder inhal ative Provokation) von der jeweilige n Substa nz abhäng t (s. Kap . 1 1 ) .

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Technische Untersuchungen

Bildgebende oder andere technische Verfahren bei exanthematischen Infektionskrankheiten sind nur

658

bei Komplikationen (Pneumonie, Enzephalitis u. a.) angezeigt. Bei u nklarem H autbefu n d , be sonders bei einem polymorphen Exanthem, ist ei ne Hautbiopsie mit mikroskopischer, immunolo gischer, virologischer oder bakterieller Aufarbei tung zur Diagnosesicherung hilfreich. Besondere Hinweise--------�

Die meisten klassischen exanthematischen I nfek tionskrankheiten sind bei typischer Anamnese und Verlauf leicht zu d iagnostiziere n . Leider ist aber häufig eine Ansteckungsquelle nicht zu eruie ren, oder der Verlauf mitigiert oder aggraviert (in kompletter I mpfstatus, partielle Immundefizienz), wodurch eine Diagnose nach dem klinischen Be fund oft unmöglich ist und erst durch die Serologie erfolgt. Dies gilt besonders für die Unterscheidung von M asern , Röteln u n d einem morb i l liformen Arzneimittelexanthem, wenn das A rzneimittel wegen katarrhalischer Beschwerden angesetzt wurde.

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Sicherheitshalber sollten Ki n der mit einem zweifelh aften Exanthem bis zum Ausschluss einer ansteckenden Erkranlmng von anderen Kindern oder Schwangeren ferngehalten werden.

In den differenzialdiagnostischen Tabellen sind die urtikariellen Exantheme nicht berücksichtigt (s. Kap . 1 1 0 ) . In der Tabelle über hämorrhagische Exantheme sind auch Krankheiten aufgenommen, die normalerweise n icht zu den Exanthemkrank heiten gezählt werden (ITP, Leukämie, Sepsis) , die aber differenzialdiagnostische Schwierigkeiten be reiten können. Dagegen werden hämorrhagische Masern, Röteln, Windpocken oder Arzneimittel exantheme n i cht besonders aufgelistet. D a s Ery thema exsudativum multiforme wird bei den ma kulopapulösen Exanthemen aufgeführt zusammen mit seinen schwereren, mit Blasenbildung einher gehenden Verlaufsformen wie dem Stevens-John son-Syndrom und dem Lyell-Syndrom. Abschließend eine Bemerkung zum Scharlach: Zur D iagnose eines Scharlachs gehört das Schar lachexanthem, hervorgerufen durch pyrogene Ek totoxine (früher erythrogene Toxine), von betahä molysierenden Streptokokken der Gruppe A. Vier so lcher Toxine sind bekannt, weshalb Scharlach mehrfach auftreten kann. Der alleinige Nachweis von ß-hämolysierenden Streptokokken im Ra chenabstrich bei eitriger Angina ohne Exanthem rechtfertigt n icht die Diagnose eines Scharlachs . Leider wird aufgrund ei nes positiven Rachenab strichs oft fälschlicherweise ein Scharlach diagno sti ziert, und Kin der, Eltern , Kindergärten und Schulen werden unn ötigerweise verunsichert .

----

Differenzialdiagnose der makulopapulösen Exantheme �arakterisierung des Hauptsymptoms weiterführende rm und Farbe Lokalisation Nebenbefunde

1 09 Exantheme

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

feinfleckig, nicht konfluierend, blassrosa bis hochrot

Gesicht mit Aussparung des Munddreiecks, Stamm und OberSchenkelinnenseiten

Fieber, Halsschmerzen, hochroter Rachen, "Himbeerzunge"

Scharlach (Scarlatina, Abb. 1 09. 1 , Farbtafel)

ß-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich, Antigennachweis im Rachenabstrich, Antistreptolysintiter im Verlauf

großfleckig mit unscharfem Rand, konfluierend, hochrot, gelegentlich hämorrhagisch

generalisiert; Beginn hinter den Ohren, Ausbreitung von kranial nach kaudal in 3 Tagen

zweigipfeliger Fieberverlauf, Konjunktivitis, Enanthem, Kopl ik -Flecken

Masern (Morbilli, Abb. 1 09.2, Farbtafel)

typische Klinik, Masern-lgM-Antikörper ab 3. Exanthemtag

mittelflecki g , nicht konfluierend, blassrot bis leicht violett

generalisiert, Beginn im Gesicht, rasche Ausbreitung und Rückbildung

kein oder nur wenig Fieber, Konjunktivitis, generalisierte Lymphknotenschwellung, besonders nuchal

Röteln (Rubella)

Rötein- Ig M-Antikörper ab 3.-5. Exanthemtag

vor Exanthemausbruch 3 Tage hohes Fieber, häufig Fieberkrampf

Dreitagefieber (Exanthema subitum)

Verlauf, lgM-Antikörper gegen HHV6 ab 2. Woche nach Exanthem

klein bis mittelfleckig, vorwiegend Stamm, rasche Rückbildung n icht konfluierend

mittelfleckig, konfl uierend, blassrot bis violett

generalisiert, Beginn im Gesicht, ring- und g irlandenförmige Ausbreitung über Extremitäten und Stamm

subfebrile Temperatur, gelegentlich Arthralgien

R i ngelröteln (Erythema infectiosum, Abb. 1 09. 3 , Farbtafel)

typische Klinik, lgM-Antikörper gegen Parvovirus B 1 9 m i t Auftreten des Exanthems nachweisbar

klein bis mittelfleckig, blassrot; großfleckig, hochrot nach Ampicillingabe

generalisiert

Angina lacunaris, generalisierte Lymphknotenschwellung, evtl. Splenomegalie

Mononukleose (EBV-Infektion)

Paui-Bunneii-Reaktion, lgM-Ak gegen E BVVCA (Virus capsid antigen)

kleinfleckig, blassrot

vorwiegend am Stamm, flüchtig

Durchfall, Husten, gelegentlich Meningismus

I nfektion mit Enteroviren, Adenoviren o. a.

spezifische lgM-Ak gegen Echo, Coxsackie A und B, Entereviren Typ 69-71 , Adenoviren

polymorph, Palmarerythem (Schuppung 2.-3. Woche)

Stamm und Extremitäten

Kawasakihohes kontinuierliches Syndrom Fieber, Lacklippen, Enanthem, Konjunktivitis, Lymphadenitis coll i , im Verlauf evtl. Koronaraneurysmata

dichtstehende, nicht konfluierende weißrötliche Papeln, nicht juckend

Extremitätenstreckseilen, Gesicht

Hepatomegalie, evtl. Ikterus

Hepatitis-B-Infek- Hepatitis-B-Serologie tion (Acrodermatitis papulosa eruptiva infantum, Gianotti-Crosti-Syndrom, Abb. 1 09.4, Farbtafel)

morbill iform

rasch generalisierend

Ampicillintherapie, kein Fieber

Ampicillinexanthem

Anamnese, Verlauf, negative Serologie

Arzneimittelgabe. in der Regel kein Fieber

Arzneimittelexanthem

Anamnese, Rückbildung nach Absetzen der Medikamente, negative Serologie

Gesicht, Stamm morbilliform, polymorph oder urtikariell, oder generalisiert blassrosa bis tiefrot-violett

1

Klinik, hohe BSG, Thrombozytose > 500 000/J-11

659

1 09 Exantheme

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnose der makulopapulösen Exantheme terführende fharakterisierung des Hauptsymptoms wei Nebenbefunde tForm und Farbe Lokalisation

(Fortsetzung)

BestätiDiaggnose ung der

fein- bis mittelfleckig, blassrot

generalisiert; sehr flüchtig, rezidivierend während Fieberschüben

septische Fieberschübe, evtl. Gelenkschmerzen

"Rash" bei rheu- Klinik, Verlauf, Sistiematoider Arthritis ren nach G lukokorti(Subsepsis koidgabe allergica Wissler)

ringförmig, zart blassrot-leicht violett

vorwiegend Stamm; flüchtig

wechselnde Gelenkschmerzen, Fieber, evtl. Karditis

Erythema anulare bei rheumatischem Fieber (Abb. 1 09.5, Farbtafel)

Klinik (Jenes-Kriterien), ASL

rote erhabene Flecken mit zentraler Abblassung (Kokarden)

meist symmetrisch Extremitäten und Stamm, rezidivierend

evtl. unspezifische Infekte oder Arznei m ittelgabe in der Anamnese

Erythema exsudativum multiforme (Abb. 1 09.6, Farbtafel)

typische Klinik, evtl. Hautbiopsie

oder zentraler Einblutung

Schleimhaut-HautÜbergang (Mund, Genitoanalbereich), Hände, Füße

Läsionen sehr schmerzhaft und leicht blutend

mit großflächiger Blasenbildung

generalisiert (wie verbrühte Haut)

Schock

EEM -Stevenss.o. Johnson-Syndrom (Ectodermose pluriorificielle) (Abb. 1 09 . 6 a und 1 09.6b, Farbtafel)

• mit Blasenbi ldung

•

Differenzia ldiagnose der vesikulären Exantheme I ��rakteri sierung desLokal Hauptsym terführende m und Farbe isationptoms wei Nebenbefunde

EEM-Lyell Syndrom (toxisehe epidermale Nekrolyse)

s.o.

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

Papel -7 Bläschen mit zentraler Eindell ung -7 Krusten, zunächst klar, dann gelblich

generalisiert, auch behaarter Kopf und Schleimhäute (verschiedene Stadien)

Fieber, Juckreiz

Varizellen (Abb. 1 09.7, Farbtafel)

typische Klinik, evtl. lgM-Ak gegen Varicella-Virus ab 3. Exanthemtag

Papel -7 B läschen mit zentraler Eindellung -) Krusten, zunächst klar, dann gelblich

entlang eines Dermatoms

Schmerzen, Juckreiz

Herpes zoster

typische Klinik, evtl. l gM-Ak gegen Vari c ell a Virus

gekammerte Bläschen auf rotem Grund

Lippen, Mundschleimhaut, Gesicht, Extremitäten; ungleich mäßige Verteilung

-

Gesicht, Stamm, dün nwandige, Extremitäten, ungleichz.T. konfluierende mäßige Verteilung Bläschen unterschiedlicher Größe, gelblich-eitrig, nach Platzen gelbe Krusten u ng eka m me rt e, z.T. konfluierende flache Bläschen, 3-7 mm, grau-weiß

einzelstehende, stark juckende Bläschen m it derber Wand 660

Verdachtsdiagnosen

Fieber, Schmerzen, Ekzem in der Anamnese gelegentlich Fieber, ungepflegte Haut

Hände, Füße, Mundschleimhaut

(Abb. 1 09 . 8 , Farbtafel)

Nachweis von Herpessimplex-Viren im Bläschengrund, lgM-Ak

Impetigo contagiosa (Abb. 1 09 . 9 , Farbtafel)

Nachweis von Staphylokokken oder Streptokokken im Bläscheninhalt

Ekzema

h erpeti catu m

Hand-Fuß-Mund- lgM-Ak gegen Coxsackie A1 6 Krankheit

Stiche oder Bisse von Art h ro pode n ,

Nahrungsmittelallergie

Strophulus

Anamnese, Klinik

J

J

Differenzialdiagnose der hämorrhagischen Exantheme wei terführende rForm �harakteri sierung desLokal Hauptsymptoms Nebenbefunde und Farbe i s ati o n I

1 1 0 Urtikaria

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

kleine bis mittelgroße, z.T. erhabene Petechien

Extremitäten, Gesäß

Gelenkschwel lung, Fuß- und Handrückenödeme

anaphylaktoide typische Klinik Purpura Schoenlein-Henoch (Abb. 1 09.1 Oa und 1 09 . 1 Ob, Farbtafel)

Petechien und Hämatome unterschiedlicher Größe

generalisiert, ungleichmäßige Verteilung

Hämatome bei leichtem Trauma

idiopathische Thrombozytopenie

Thrombozyten < 1 00 000/).1 1, Ak gegen Th rombozyten, evtl. Knoehenmarkausstrich

Petechien und Hämatome

generalisiert,

Hepatosplenomegalie, Anämie

Leukämie

ungleichmäßig

Blutbild u nd Knochenmarkausstrich

einzelne Petechien bis großflächige Hämatome

generalisiert

Meningismus, Schock

Meningokokken oder Pneumokokkensepsis (Waterhouse-Fri-

Blut- und Liquorkultur

I

derichsen-Syndrom, (Abb. 1 09 . 1 1 a und 1 09.1 1 b, Farbtafel) einzelne Petechien

meist Hände und Füße

Herzgeräusche

Endocarditis lenta

kokardenförmige rote Effloreszenzen mit lividem Zentrum und flohstichartigen Blutungen

Extremitätenstreckseiten

schmetterl ingförmiges Wangenerythem

typische Klinik SeidlmayerKokardenpurpura (Abb. 1 09 . 1 2, Farbtafel}

juckende Papeln mit zentraler Blutung

ungleichmäßig, gesamtes Integument

stark juckende Papeln mit zentraler Blutung

Unter- und Oberschenkel, Leiste (Grenze unbedeckte/ bedeckte Haut)

Blutkultur (Streptococcus viridans)

I nsektenbisse Anamnese, Klinik oder -stiche (Floh, Wanzen u.a.) Aufenthalt auf Sommer- und Herbstwiesen

Trombidiose (H erbstm i I ben, Abb. 1 09. 1 3, Farbtafel}

Anamnese, Klinik

1 1 0 Urtikaria Torsten Zuberbier

u..:.: Sym)_)tombeschreib..:.: ne g__________.

Der Name Urtikaria leitet sich von U 1i i ca urens, der latein ischen Bezeichnung für Brennnessel ab, d e utsche Synonyma sind Nesselfieber oder Nessel sucht. Die Erkrankung ist durch das Auftreten von Quaddeln (Urticae) gekennzeichnet. Hierbei han delt es sich um flüchtige, meist nur wenige Stunden bestehende, vorwiegen d dermale Ö deme (Abb. 1 10. 1 , Farbtafe l ) . Klinisch im p anie rt eine zentrale

S chwellung, die von einem Reflexerythem umge ben ist und von J uckreiz begleitet wird. Während die gewöhnl iche , oberflächl iche Quaddel defin i tionsgemäß m aximal 2 4 h besteht, können eben fal ls tiefergelegene Schwellungen auftr eten , die als Angioödem oder Quincke- Ö dem b eze i ch net wer den und bis zu 72 h bestehen. Mit Ausnahme eini ger Sonderformen liegt sowohl der Urtica als auch dem Angioödem eine Degranu lation kut ane r Mast zellen mit H i staminfreisetzung zugrunde.

0 661

1 1 0 Urti karia

--

--

Urtikaria ist ein Ü berbegriff. Es gibt eine große Anzahl unterschiedlicher Urtikariaformen, deren Mechanismus heterogen ist. Ei ne genaue Differenzierung ist aufgrund der unterschied lichen therapeutischen Ansätze von hoher Bedeutung.

Tabelle 1 1 0 . 1 zeigt eine grobe Einteilung der Urti kariaformen nach Frequenz, Dauer und Mecha n ismus. D ie E inteil ung zeigt e i ne gute Praxis tauglichkeit, wenn es auch zu Ü berschneidungen zwischen den einzelnen Gruppen kommt. So sind die p hysikal ischen U rtikariaformen sicherlich auch chronisch; da sie jedoch nur beim Vorliegen des exogenen, physikalischen Auslösers auftreten und häufig auf den lokalen Bereich des Kontaktes begrenzt sind, sollten sie von der akuten und chro nischen U rtikaria abgegrenzt werden . Bei den letz ten beiden kommt es aufgrun d eines endogenen oder end ogen aufgenommenen Auslösers zu Quaddeln und/oder Angioödembildung an unter schiedlichsten Körperstelien.

Tabelle nach Erkrankungsverlauf

Rationelle Diagnostik

Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes folgt eine kurze Beschreibung der einzelnen häufi geren Subtypen mit entsprechender D iagnostik . Zusätzlich sind eine größere Anza h l seltener Sonderformen bekannt, für die auf Spezialliteratur verwiesen werden muss . Die j eweils aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Urtika ria von der D eutschen Dermatologischen Gesell schaft findet sich unter www. derma. de. Spontanes Auftreten von Quaddeln und/oder Angioödemen

Akute Urtikaria

Die Erkrankung ist in den meisten Fällen ein ein maliges, selbstlimitiertes Ereignis. Die Auslöser der akuten Urtikaria bleiben oft im dunkeln . Eine hohe Bedeutung kommen jedoch im Kindesalter viralen

1 1 0.1 Klassifikation der Urtikaria aufgrund von Dauer, Frequenz und Ursachen (zit. nach: Zuberbier et al. JDDG 2003; 8: 655-664).

•

•

spontane Urtikaria (akute Urtikaria)

chron isc he Urtikaria - chronische kontinuierliche Urtikaria - chronisch rezidivierende Urtikaria

nach physikalischen •

-.;.;..;;;.,..;.;. ;.. ;.;.._ . _��-

Auslösern

physikalische U rt i karia -

Urticaria factitia verzögerte Druckurtikaria Kälteurtikaria Wärm eu rt i karia Li c h tu rt i ka ri a - Vibrationsurtikaria/-angioödem

Häufigkeit

<

6 Wochen

meist tägliches, plötzliches Auftreten von

>

6 Wochen

Urticae spontanes Auftreten von Urticae täglich symptomfreie Zeiträume von mehreren Tagen bis zu mehreren Wochen

auslösende Faktoren mechanische Scherkräfte (Quaddeln treten nach 1 -5 Min. auf) Vertikaldruck (Quaddeln treten m it einer Latenz von 3-8 Std. auf) kalte Luft/Wasser/Wind lokale Wärme UV- oder sichtbares Licht vibrierende Kräfte, z.B. Preßlufthammer

-

sonstige Formen der Urtik_a_ri_a

Dauer

� � � � --'

_ _ _

• cho l i n e rg i sc h e Urtikaria

•

adrenergische U rtikaria

• n i ch t ph y si ka lisc h e Kontakturtikaria (immunologisch •

aquag ene U rti karia

•

Urti kariavaskulitis pigmentosa (Mastozytose)

oder nichtimmunologisch)

Erkrankungen, die aus historischen Gründen zur Urtikaria zählen • U rt i caria

• familiäre Kälteurtikaria (Vaskulitis) •

662

h ered itäres Angioödem

• erworbenes Angioödem bei C1 1NH-Mangel

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Tabelle 1 1 0.2 Charakteristika der pseudoallergischen I ntoleranzreaktion.

• Klinik der Typ-I-Allergie ähnlich, jedoch oft verzögerte Verläufe • nicht !gE-vermittelt • dosisabhängig • Symptome schon beim ersten Kontakt mit dem Auslö ser möglich • Reaktionen auch auf chemisch nicht verwandte Stoffe • Hauttests und ln-vitro-Tests ohne Aussagekraft

Infekten der oberen Luftwege zu (ca. 40-60 % der Fälle), gefolgt von M edikamentenunverträglich keitsreaktionen. Nahrungsmittel spielen dagegen bei Kindern unter 16 Jahre n nur bei ca. 1 5 % der Fälle eine Rolle. N ah rungsmittel werden jedoch häufig (bei 90%) als Auslöser einer akuten Urtika ria bei Säuglingen (v.a. Milch) beobachtet.

I

Entsprechend richtet sich der diagnostische Schwerpunkt nach dem Alter des Kindes.

Eine eingehende kostenintensive Diagnostik kann a ngesichts des meist sei bst l i mitierten benignen Verlaufes der Erkrankung allgemein nur dann empfohlen werden, wenn ein klarer ana m nestischer Verdacht besteht oder es zu rezidivie renden Verläufen kommt. Chronische Urtikaria Nahrungs mittel als Auslöser: Währen d bei der akuten Urti karia Nahru ngsmittel n ur selten als Auslöser gefunden werden, sind sie ein sehr häufi ger Faktor zum Unterhalt einer chronischen Urti karia mit spontan auftretenden Urticae, insbeson dere einer chronischen, kontinuierlichen Urtikaria (50-70% der Fäl l e ) . H ierbei handelt es sich fast ausschließlich um sogenannte pseudoallergische Intoleranzrealdionen. Diese gleichen klinisch den Reaktionen einer Allergie vom Soforttyp , sie sind j edoch n icht immunologisch vermittelt. Die Cha rakteristika der pseudoallergischen Reaktion sind in Tabelle 1 1 0 . 2 aufgefüh rt. D ie Bedeutung von pseudoallergischen Reaktionen auf Lebensmittel für die Urtikaria ist wiederholt beschrieben wor den , wobei Pseudoallergene in Nahru ngsmitteln sowohl als alleiniger Faktor als auch als aggravie render Faktor bei bestehender Grundsymptomatik i n Frage kommen (I ntoleranzprovokation nach Wüthrich) . Die häufigsten , bekannten Pseu.doallergene i n Nahrungsmitteln sind: • künstliche Nahru ngsmittel zusatzstoffe wie Farbstoffe und Konservierungsstoffe, • i n Obst und Gemüsesorten vorkommende na tü rl i c h e Salizylate, Benzoate, • Aromastoffe.

1 1 0 Urtikaria

I nsgesamt spielen von den bereits genan nten Aus

l ösern die künstlichen Ad ditiva mit einem Anteil von nur ca. 20% positiver Reaktionen im Provoka tionstest eine untergeordnete Rolle. Ein Problem stellt die D iagn ostik der pseudo allergischen Reaktion dar. Hauttests und In-vitra Tests sind ohne Aussagekraft, daher sind Pro voka tionstests unerlässlich. Andererseits ist bisher nur ein Teil der natürlich vorkommenden Pseudoaller gene identifiziert. Daher ergeben orale Provokationstests m it den bekannten Pseudoallergenen in Kapselform eine Sensitivität von unter 2 0 % , verglichen mit positi ven Reaktionen b e i Exposition mit pseudoaller genreicher Nahrung. Als Screeningtest ist die Gabe verkapselter Pseudoallergene daher n icht geeignet.

I

Zur Diagnosesicherung ist die pseudoallergen arme Eliminationsdiät (Tab. 1 1 0.3) mit an schließender, möglichst blinder Provokation von Voll kost unabdingbar.

Für die Anwendung dieser Diät ist es wichtig, den Patienten darüber zu informieren, dass es bei pseu doal lergischen Reaktionen, im Gegensatz zu den Typ - I -Allergien, auch nach Meiden der Ausl öser nur zu e iner langsamen Besserung der Symptome kommt. Auch erfolgt der Rückgang der Sympto matik eher wellenförmig, so dass eine gelegentlich auftretende Exazerbation bei insgesamt a b n e h mender Stärke und H ä u fi g k eit der Quaddelschübe kein Grund ist, die Diät abzubrechen. H äufig sind d iese Schübe auch an unbemerkte Diätfehler, an unbedachte Analgetikaeinnahmen oder aber auch an Virusinfekte der oberen Luftwege gekoppelt. Es empfiehlt sich daher, die Diät ambulant unter ge n auer Protokollfü hrung für m i ndestens 3-4 Wo chen durchzuführen , um eine Pseudoallergie auf Nahrungsmittel zu verifi zieren oder auszuschlie ßen . Ebenfalls bewährt es sich, die in Tabelle 1 1 0.3 genannte besonders strikte Diät zu verwenden; bei Erfolg kann im Anschluss ein zügiger Diätaufbau (alle 3 Tage ein neues Lebensmittel unter Proto kollführung) erfolgen. D ie gute Erfolgsrate auf pseudoallergenarme D iät ist jedoch auf die chronische U rt ik a ria be grenzt, Patienten mit U rt i ka ria factitia sprechen seltener und Patie nten mit anderen Urtikariafor men gar nicht auf die Diät an. Entzündun gen als Auslöser: Bei Erwachsen e n wurden in versch i edenen neueren Untersuchun

gen als zweithäufigster Auslöser (ca. 1 0- 1 5 % ) Ent zündungen im oberen Gastrointestinaltrakt veri fiziert. Insbesondere die Besiedelung mit H elico bacter pylori scheint eine wichtige pathogeneti sche Bedeutung zu haben . U nters uch ungen bei K i n dern feh l en hie rzu n och . Weitere i nfektiöse Ausl öser scheinen im G egensatz zu Angaben in älterer Literatur nur eine untergeordnete Rolle zu

0 663

1 1 0 Urtikaria

--

Tabelle 1 1 0.3

Pseudoallergenarme Diät (modifiziert nach: Urtikaria. Henz, Zuberbier, Grabbe [Hrsg.). Springer, 1 996). Generell verboten: alle Nahrungsmittel, die Konservierungsstoffe, Farbstoffe und Antioxidanzien enthalten. Verdacht besteht u.a. bei allen industriell verarbeiteten Lebensmitteln.

Grundnahrungsmittel Fette Milchprodukte Fleisch und Fisch Gemüse Obst Gewürze Süßigkeiten

Getränke Brotbeläge

er u t

verboten

Brot, Brötchen ohne Konservierungs m ittel, Gries, Hirse, Kartoffeln, Reis, Hartweizennudeln (ohne Ei), Reiswaffeln (nur aus Reis und Salz!)

alle übrigen Nahrungsmittel (z.B. Nudelprodukte, Eiernudeln, Kuchen, Pommes frites)

Butter, Pflanzenöle (Kaltpressung)

alle ü brigen Fette (Margarine, Mayonnaise etc.)

Frischmilch, frische Sahne, Quark, Natu rjoghurt, Frischkäse (ungewürzt), wenig junger Gouda

alle übrigen Milchprodukte

frisches Fleisch, frisches Gehacktes (ungewürzt)

alle verarbeiteten tierischen Nahrungsmittel, Eier, Fisch, Schalentiere

alle Gemüsesorten, außer den verbotenen, z.B. Salat (gut waschen!), Möhren, Zucchini, Rosenkohl, Weißkohl, Chinakohl, Broccoli, Spargel

Artischocken, Erbsen, Pilze, Rhabarber, Spinat, Tomaten und Tomatenprodukte, Oliven, Paprika

keines

alle Obstsorten und Obstprodukte (auch getrocknetes Obst wie Rosinen)

Salz, Schnittlauch, Zucker, Zwiebeln

alle übrigen Gewürze, kein Knoblauch, keine Kräuter

keine

alle Süßigkeiten, auch Kaugummi und Bonbons

Milch, Mineralwasser, Kaffee, schwarzer Tee

alle übrigen Getränke, auch Kräutertees und Alkoholika

Honig und die in den vorhergehenden Spalten genannten Produkte, z.B. ungewürzter Bratenaufschnitt

alle nicht genannten Brotbeläge

la b

spiele n . D ie Bedeutung von infekti ösen Trigge rn _ kann Jedoch abhän gig von der u ntersu chten G rup pe sei n . In Entwi ck lungsl ändern werde n intesti nale Paras itasen für ca. 20% der U rtikar iafälle bei Kleink indern verantwort lich gemac ht. Autoi mmun reakti onen als Auslö ser: Bei Erwac h

664

senen wurde von verschi edenen Autoren ein ge häuftes Auftreten von Schilddrü sen-Auto antikör pern bei chronische r Urtikaria bei ca. 1 5-30 % der Betroffene n beschriebe n . Weiterh in wurden bei Erwachsenen Autoantikörper gegen den hoch affi nen JgE-Rezeptor nachgewiesen (ca. 3 8 % der Fäl le bei chron ischer U rtikaria) , die pathophysiologi sche Bedeutung beider Autoantikörpergruppen ist jedoch bisher unklar, da die Autoantikörper auch bei Patienten nachgewie sen wurden, die nach ei ner chronisc hen U rtikaria entweder in Spontanre mission gegang en waren oder unter Diät erschei nungsfrei waren. Für Kinde r l i egen bisher keine epidem io l ogi schen Daten vor. Für den Nachw eis einer Autoim munre aktion d urch Antik örper gegen den hochaf finen IgE-Re zeptor ist ein Serunl- R.outine.test b.is. her nicht verfügbar. Als N achw els emer H1stam m-

freisetzung der kutanen M astzellen kann der auto loge Serum - Intrakutantest verwendet werde n . I nternationaler Konsensus ist jedoch, diesen Test bis zur weiteren Klärung der Bedeutung den For schungsfragen vorzubehalten und nicht i n der Routinediagnostik zu verwenden, u . a . aufgrun d der potenziellen I n fektiosität b e i Verwechslung der Serumproben.

Quaddeln u nd/oder An g i oödeme d u rch physikal ische Reize (physikalische U rti karia)

Die gemeinsame Grundlage dieser U rtikariafor men ist die Auslösung durch exogene physikali sche Faktoren (mechanisch, therm isch oder elektromagnetisch). Werden die entsprechenden Auslöser gemieden, besteht völlige Beschwerde freiheit, weshalb eine Abgrenzung zur chronischen Urtikaria erfolgt. Bis auf wenige hereditäre Aus nahmen entstehen diese Urtikariaformen aus un geklärter U rsache meist im Jugendalter oder jun gen Erwachsenenalter, um nach mehrjäh riger Dauer in Spontanrem ission überzugehen.

---

----

Urticaria factitia: Die Urticaria factitia - auch der

1 10

U rtikaria

doch ausgeschlossen werden. In der D iagno stik

m agraphische U rtikaria genannt - ist die häufigste p hysikalische Urtikaria und kann allein oder i n

wird routinemäßig ein Eiswürfe lkontakttest (5-20 min) am U nterarm durchgeführt, in einigen Fällen

Kombination mit einer chronischen Urtikaria auf treten. Sie ist durch juckende, oft strichförmige Quaddeln gekennzeichnet und entsteht mit weni gen M i n uten Latenz d urch mechanische Sch er kräfte, z . B . im B erei c h scheuernder Kleidungs stücke. Zur D iagnostik wird der Dermogra phismus ausgelöst (Abb. 1 10 .2, Farbtafel). Dieser ist auch bei b is zu 5% der Allgemeinbevölkerung u rtikariell, j uckt jedoch dann meist nicht. Die Dia gnose Urticaria factitia ist d ementsprechend nur dann gerechtfertigt, wenn in al ltägl i ch en Situatio n e n bei Reibung j uckende Urticae auftreten. Als Sonderform muss noch die Urticaria factitia tar da beachtet werden, bei der zwischen Stimu l us und Auftreten von Quaddeln mehrere Stunden La tenz l iegen. Bei entsprechendem Verdacht m uss der Dermogra phismus nach 2, 4 u n d 8 h erneut abgelesen werden. Die wichtigste Differenzialdiag nose ist die verzögerte Druckurtikaria.

ist jedoch n ur eine Provokation mit kaltem Luftzug positiv, die technisch aufwendig ist, da ein Kühl rau m mit e iner Temperatur von 4 o c erforderl i c h ist, wenn n icht eine ausreichend niedrige Außen temperatur für den Provokationstest im Freien herrscht. Z um Ausschluss zugrundeliegender Er krankungen sollten bei positivem Kält ete st die fol genden Laboruntersuchu ngen durchgeführt wer den: Lues-, Borrelien-, H IV-, Epstein-Barr-Serolo gi e ANA, Kryoglobulin, Kryofibrinogen, Kryohä

Verzögerte Druckurtil<aria: Die verzögerte Druck

u rtikaria ist erheb l i c h seltener als die Urticaria factitia. An Stellen, auf die senkrechter Druck ein wirkte (z.B. Fußsohlen), kommt es mit mehrstün diger Latenz zur Ausbildung tiefer, schmerzhafter Sch wellungen mit bis zu 72-stündiger Bestands dauer. Zur Diagnostik w i rd ein Drucktest durch geführt. Ideal ist eine Drucktestliege, wo mit 0,9u nd 1 ,8-kg-Gewichten i n einer Führungsschiene senkrecht auf einer A uflagefläche von 2,5 cm D urchmesser der Rücken für 1 0-20 min belastet werden k an n Alternativ kann als Provisorium eine mit Büchern beschwerte Tasche (3-10 kg) für die selbe Zeit an einem schmalen Gürtel befestigt, frei schwingend über den Oberschenkel des sitzenden Pati enten gehängt werden. Die Ablesung erfolgt direkt im Anschluss (Ausschluss Urticaria factitia) sowie nach 4 , 6 und 8 h . Die wichti gs te .

,

molysin, Kälteagglutinine. Ferner sollten hämato logische und l ym p h e p r o l ifer at i v e E rk ran k u n ge n

ausgeschlossen werden.

Wärmeurtilmria: Die Wärmeurtikaria ist eine sehr

seltene Urtikariaform , bei der i m dire kten Kon taktbereich mit lokal applizierter Wärme Urticae auftreten. Die Auslösetemperatur beträgt 38-56 ac. Der Test erfolgt d urch ein warmes U nterarmbad (40-42 oq oder durch temperierte Metallzylinder für 5-10 min. Urticae entstehen meist sofort, in sel tenen Fällen mit mehrstündiger Verzögerung. Lichturtikaria: Die Lichturtikaria ist ebenfalls eine

seltene Urtikariaform. I m direkten Kontaktbereich mit Licht (meist UV-A, UV-B und sichtbares Licht jedoch möglich) treten meist mit nur lmrzer Latenz von 1-2 m i n U rticae auf. Zum Test erfolgt eine Bestrah l ung mit verschiedenen Dosierungen im Bereich ungebräunter H aut mit allen 3 Wellenbe

reichen. Das Testareal darf insbesondere in den vorausgegangenen Tagen nicht dem Sonnenlicht ausgesetzt gewesen sein, da eine Refraktär ität be stehen kan n . Bei positivem Erge bnis zeigen sich d irekt bis spätestens 2 h nach dem Test U rticae. Verzögerte Reaktionen mit bis zu 24 h Latenz deu ten auf die wichtigste D i fferenziald iagnose, die polymorphe Lichtdermatose, hin.

Differenzialdiagnose ist die U rticaria factitia tarda. Kälteurtilmria: Bei der Kälteu rtikaria treten Haut

veränderungen in Bereichen auf, die direkt kalter Luft oder kaltem Wasser ausgesetzt sind. Die Stär

ke der Reaktion ist temperaturabhängig, systemi sche Begleitreaktionen m it Ü be l ke i t Erbrechen ,

und B l utdruckabfall sind mögl i c h . Die k utanen Veränderungen treten meist schon nach kurzer

Kälteexposition auf und klinge n gewöhnlich innerhalb der ersten h alben Stunde bis zu 3 h nach Ende der Kälteexposition wieder ab. Es gibt jedoch auch Kälteurtikariaformen vom verzögerten Typ mit mehrstündiger Latenz zwischen Kältereiz und Auftreten der Symptome. In seltenen Fällen kom men hereditäre Formen vor, meist handelt es sich um idiopathische Formen ohne erkennbaren Aus löser, zugrundeliegende Erkrankungen müssen je-

Sonderformen

Cholinergische Urtikaria: Das charakteristische Erscheinungsb i l d der c h o l inerg is ch e n Urtikaria sind stecknadelkopfgroße U rticae a uf erythematö sem Grund. Die Quaddeln treten direkt nach Aus lösern auf, die zu einer Erhöhung der Körperkern t e mpe ratu r führen, wie z.B. Anstrengung, heißes Duschen oder emotionale Belastung. Die E rkran kung kommt am häufigsten im j u nge n Erwachse nenalter vor. I n der Altersgruppe 1 5-35 Jahre be steht eine Prävalenz von 1 1 ,2 % . Kinder sind nur selten betroffen. Der Ausprägungsgrad und der da mit verbundene Leidensdruck der Patienten ist oft gering, andererseits werden bei ca. 20 % der be troffenen Personen schwere Verläufe mit systemi schen Begleitreaktionen und B e h i nd e r u n g im Al l -

c 665

110

Urtikaria

-----

tagsleben beobachtet. Die D iagnostik erfolgt durch Anstrengungsprovokatio n oder mit heißen Vollbädern. Vor und nach dem Test sollte die Kör pertemperatur gemessen werden, da der Test nur bei einem Anstieg um mindestens 0,7 oc aussage k räftig ist. Kontakturtikaria: Die Kontakturtikaria ist cha rakterisiert durch das lokalisierte Auftreten von Quaddeln nach Kontakt mit einem Auslöser. Das allgemein bekannteste Beispiel sind Quaddeln , die nach Kontakt mit Brennnesseln auftreten, die der Urtikaria, dem N esselfieber, auch als Namensge ber dienen. Die zugrund elie genden Mechanism e n s i n d entweder al l ergi sc h , toxisch oder beruhen auf einer direkten Histaminli beration. Neben der lo kalisierten kutanen Reaktion können bei entspre chend hochgradiger Sensibilisi erung und perkuta ner Resorption eines Typ-I-Allerg ens auch systemi sche Begleitreaktio nen auftreten . Nahrungsm ittel spielen bei der Kontakturti karia insbesonde re während der Zubereitun g eine Rolle. Insbesonde re bei den Typ-I-Reak tionen auf Gemü sesorten verliert sich die Allergenität meist nach dem Kochen, so dass sich beispielsweis e eine All ergie auf Kartoffel n nur beim S chälen der rohen Kartoffe ln im Sinne einer Kontaktur tikaria äußert,

während der Verzehr der gekochten Kartoffel zu keinerlei Reaktion en führt. Zur Diagnos tik Typ-I allergisch er Erkranku ngen eignen sich Hauttest s, möglic hst mit den nat i ven Leben smitteln. Urtil{aria vaskul itis-Sy ndrom : Bei der Urtika ria vaskuli tis handelt es sich um eine seltene Erkran kung, b ei der eine primär kutane nekroti sierend e Vasku litis mit quadd elähn lichen Hautveränd erun gen einhergeht (Abb. 1 1 0.3, Farbtafel). Im Unter schied zu ge wöhn lichen Urtica e b estehe n die Hautveränder ungen länger als 24 h und heilen un ter Hinter lassun g bräun lich-erythematöser Macu lae ab. System ische Manifestatio nen, v.a. an Ge lenken , N i e ren und Lu n ge , sind häufig. Kinder sind nur in Einzelfä llen betroffen . Es treten hypo komplementäre und normokom plementä re For men auf. Die Diagnosestellun g erfolgt histologisch (inkl. Immunfluoreszenz) , im Labor sollten BSG, C H S O , K o m p l em e ntfakt oren, z irkulieren de Im munkomplexe u n d A N A bestimmt werden. Als einfache U ntersuchung zur Bestandsdauer von Ur ticae empfiehlt sich das Markieren einzelner fri scher Läsionen . Bei einem Bestand von mehr als 24 h ist eine Urtikaria vaskuliti s wahrschein lich.

steht durch H istaminfreisetzung an diesen Stel le n eine Quaddel (Darier-Zeichen), bei Neugeborenen evtl sogar eine Blase (begründet durc h die dünne re Epidermis) . Die Erkrankung kann subj ektiv symptomlos verlaufen, bei einigen Patienten kommt es jedoch zu massiv erhöhter H istaminfrei setzung m it entsprechenden Symptomen, z . B . Kopfschmerz, Ü belkeit, Durchfall. Insbeso n dere durch H istaminliberatoren, z . B . I nsektenstiche, Narkotika, können diese Patienten gefährdet sein. Das Darier-Zeichen ist ein sicherer klinischer Hin weis. Die weitere D iagnostik erfolgt durch Biop sie, beim Verdacht auf extrakutane Symptomatik muss eine systemische Form ausgeschlossen wer d en ( a l s Screening: Knochenmarkspunkt i o n , Oberbauchsonographie, Labor: Diff.-B B , Ca, P, AP, Leberenzyme) . .

Hereditäres Angioödem : Das hereditäre Angio ödem ist eine seltene Erkrankung, bei der es inter mittieren d zu S chwellu ngen kommt, ohne be gleitende U rticae. Zugrunde l iegt ein Mangel oder Defekt des C l -Esterase-Inhibitors ( C l -I N H ) . I m G egensatz zum gewöhnlichen Angioödem spre chen die S chwe llungen deshalb auch nicht auf Antihistaminika u n d Kortikosteroi d e an. H äufig gehen Traumata, z.B. zahnärztliche Eingriffe, den Sch w e l lungen voran. Unbehandelt besteht bei Auftreten von Larynxödemen eine Letalität von 15-20% . Die D iagnostik stützt sich auf die Ana mnese, Angioödem ohne Urticae, kein Ansprechen auf antiallergische Medikation, positive Familien anamnese sowie das Labor ( C l - I N H qualitativ und quantitativ, evtl. nur im Anfall erniedrigt) .

Besondere Hinweise

Die Diagnostik der Urtikaria basi ert im wesent l ichen auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Im Gegensatz zu anderen Erkran kungen stellt die Differenzial diagnose aufgrun d der Flüchtigkeit d er Q u a ddel n kein Problem dar (bei Zweifel anzeichnen und beobachten), schwie riger ist jedoch die Zuordnung zu den einzelnen Urtikariaformen. Ohne Verlaufsbeobachtung der Quaddeln kann die Urtikaria ge l egentlic h mit dem Eryt he ma exs udativum multiforme und dem Sweet-Syndrom verwechselt werden. Zur Erfassung der Anamnese empfiehlt sich die Verwendung eines Fragebogens. Erfragt werd e n sollten insbesondere: Frequenz, Dauer, Form , Größe, assoziierte Angioödeme, komplette Eig en anamnese inkl. N a h rung, Familienanamnese und b isherige Therapie. Bei der körperlichen Untersu chung ist der Dermographietest wichtig. Routine Laboruntersuchungen und allergologische Tests sind bei der Urtikaria nicht i n di zi e rt und sollten nur bei spezifischem Verda c h t angefordert werden.

Urticaria pigmen tosa: Die Urticaria p igmentosa

666

ist eine kutane Form der Mastozytose. Die kindli che Form tritt meist im Neugeborenen- oder Klein kindalter auf. Sie ist charakterisiert durch d issemi nierte bräunliche Makulae, die lokalen Mastzellvermehrungen entsprechen . Nach Reibung ent-

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111

1 1 1 Blasen

Blasen

Bern hard Karge

Symptombeschreibung

Bei einer Blase handelt es sich um einen mit Ge websfl üssigkeit gefü llten Hohlraum, der in ver schiedenen Ebenen der Haut oder Schleimhaut entstehen kann (z. B. subkorneal, intraepidermal, j unktional, subepidermal) und über das Haut niveau hinausragt (Tab. 1 1 1 . 1 ). B läschen (Vesikel < 5 mm) oder B lase (Bulla > 5 mm) unterscheiden sich nur bezüglich ihrer Größe. Die Pustel stellt m it i hrem eitrigen Blaseninhalt eine Sonderform dar. Hilfestellung für die Lokalisation der Spaltbil dung gibt die Blasenkonsistenz, wobei schlaffe Blasen für eine Spaltebene in der Epidermis spre chen , während bei straffen Blasen die Spaltebene in der Regel darunter liegt. Bei oberflächlich in der Epidermis gelegenen Blasen (z. B. subkorneal, Schleimhäute) kommt es leicht zum Einriß der Blasendecke mit konsekuti ver Krustenbildung. Unterhalb der Basalmembran gelegene Blasen zeigen häufiger Einblutungen (hä morrhagische Blase). Während das Symptom der Blase das Ergebnis vielfältiger Ursachen darstellen kann , geli ngt es meist bereits durch die Bestim mung der Blasenebene, der Analyse des B lasen i nhalts, dem zeitlichen Verlauf und der Familien anamnese eine diagnostische Eingrenzung vorzu nehmen.

Anamnese

Das zeitliche A uftreten der Blasen, verbunden mit dem bisherigen Verla uf, dem Verteilungsmu ster am Körper und den su bjektiven Beschwerden (Juckreiz, Brenne n , schmerzhaft, Fieber, Krank heitsgefühl, symptomlos etc. ) sowie einer Umfeld und Reiseanam nese (Sonnenexpositio n , Haus tiere etc . ) , bildet die Grundlage für das weitere dia gnostische Vorgehen. Nach möglichen Medika men tenein nah men sollte gezielt gefragt werden

(auch Schmerzmittel , pflanzliche M ed ikamente etc.) . Ähnliche Hautveränderungen bei Familien angehörigen oder Kontaktpersonen sind häufig wegweisend. Körperliche Untersuchung

Am wichtigsten sind zunächst die Erfassung des genauen Verteilungsm usters (Pa tient m uss sich immer ganz ausziehen) und das Ausmaß (lokali

sieli, disseminiert, general isiert, Prädilektionsstel len) des Befundes. Erst jetzt erfolgen die Be urteilung der Blasenform, der Farben des Blasen inhaltes, der Blasenkonsistenz und des Bezugs zur umgebenden Haut. Hilfreiche klinische Zeichen sind • das Nikolski-Phänomen I (Abschieben von kli nisch normaler Epidermis von der Dermis in der Nähe einer Blase) • das Niko lski-Phänomen II (Weiterschieben des Blaseninhalts in die umgebende Haut) • das Darier-Zeichen ( Rötung und Elevatio n nach oberflächlicher Reibung bei bullöser Masto zytose).

I

Bei diesen Untersuchungen sollten vorhan dene intakte Blasen für gegebenenfalls später notwendige weitere Diagnostik nicht beschä digt werden.

Mit den erhobenen Befunden gel ingt es bereits meist, eine grobe Festlegung der Spaltebene vorzu nehmen. Der symptomorientierten Untersuchung schließt sich die Erfassung weiterer H au tverän derungen (z.B. Erosionen, Erytheme, Papeln, Hy po- und Hyperpigmentierungen, Narben , Atro phien, Veränderungen von Haaren, Zähnen und Nägel n , Mund- und Rektumschleimhauterosio nen, etc . ) an. Zusätzliche Symptome wie Fieber, Schwächegefühl, Gedei hstörungen, Atem- u n d Sch luckstörunge n , Lymphknotenschwellungen oder erhöhte Verletzbarkeit der Haut können wegweisend sein.

Tabelle erworbene bullöse Dermatosen

Lokalisation

angeborene bullöse Dermatosen Epidermolysis bullosa simplex

1 1 1 .1

Lokalisation von Blasen bei erworbenen und angeborenen bullösen Hauterkrankungen.

I mp et i g o , Herpes TEN, Pemphigus

Epidermis

bullöses Pemphigoid, Saugblase

Basalmembran

Epidermolysis bullosa junctionalis

Vaseulitis allergica, Porphyrie

Dermis

Epidermolysis bullosa dystrophica

,

667

1 1 1 Blasen ----

Am Ende der körperlichen U ntersuchung sollte neben der vorläufigen Festlegung auf die S palt ebene der Blase auch die Frage nach einer erwor benen oder angeborenen Ursache der B lasenbil dung abgewogen werden. In Abbildung 1 1 1 . 1 (Farbtafel) sind drei bullöse Hauterkrankungen beispielhaft abgebi ldet. Klinisch-chemische Untersuchungen

In der Regel sollten bakterio logische bzw. myko logische Untersuchungen des B laseninhalts ein geleitet werden, um i nsbesondere Streptokokken-, Staphylokokken- oder Candidainfektionen nach zuweisen. Gegebenenfalls ist eine Virusisolierung bzw. der Nach weis spezifischer Virus-DNA mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) aus dem Blaseninhalt oder ein inzwischen erhältlicher Immunfluoreszenzschnelltest zum Nachweis z.B. der Herpesvirusantigene im Blasenausstrich not wendig. Der Nachweis von Riesenzellen im Blasengrundausstrich ist wegweisend für eine vira le Genese der beobachteten B lasen, von akantho lytischen Keratinozyten für eine autoimmune Ge nese (Pemphigus vulgaris). Begleitend sollten die serologischen Untersu chu ngen zum Nachweis der entsprechenden A nti körper gegen virale bzw. mikrobielle Antigene, so auch der TPHA-Test bei Verdacht auf Pemphigus syphiliticus durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Scabies steht der M ilbennach weis durch oberflächliches Abtragen der Efflores zenz m it dem Skalpell und U ntersuchung u nter dem Mikroskop i m Vordergrund. Alternativ kann die Auflichtmikroskopie eingesetzt werden. Bei nicht durch infektiöse Erreger verursach ten Dermatosen spielt die Gewebeen tnahme und histologische Untersuchung eine zentrale Rolle in der D iagnostik . So ist in der Differenzialdiagnose des Lyell-Syndroms für die Abgrenzung der bakte riellen von der immunologischen Genese die Untersuchung einer Hautprobe m ittels Schnell schni tt an tiefgefrorenem Material kurzfristig an zustreben. An Gefrierschnitten wird ebenfalls der Nachweis von Immunglobulinen bzw. Komple ment bei Verdacht auf eine autoimmunologische Genese der Blasen durchgeführt (z.B. Ablagerung von IgA bei der chronisch bullösen Dermatose des Kindesalters).

668

Begleitend sollte mit dem Serum zum Nachweis der zirkulierenden Antikörper eine indirekte Im m u nfluoreszenz durchgeführt werden. Die kon ventionelle H istologie wird ergänzend durch geführt und sichert die Diagnose z. B. bei bullöser Mastozytose. Vollblut bzw. Urin, Stuhl wird in der Regel für die Porphyriediagnostik benötigt Zur Differenzialdiagnose lichtprovozierter B la senbildungen kann zusätzlich bei älteren Kindern ein Lich ttest notwendig werden. Für die Diagnostik bei Verdacht auf angebore ne Derma tosen spielen die Gewebeen tna h m e und h istologische und gegebenenfalls elektronen mikroskopische Untersuchung eine zentrale Rolle. Die Entnahme einer diagnostischen Hautprobe im Säuglings- und Kindesalter ist eine sehr verant wortungsvolle und schwierige Aufgabe , die eine ausreichende Erfahrung mit dem speziellen Krankheitsbild und einer ggf. daran adaptierten Entnahmetechnik (quetsch- und fri ktionsfreie Entnahmetechnik) und Materialfixierung voraus setzt. Eine für das Krankheitsbild unrepräsentative oder auch zu alte Effloreszenz ist leider häufig für die Diagnostik nur sehr eingeschränkt verwertbar. Die gezielte und meist arbeitsintensive M uta tionssuche steht z. Z. für viele erbliche Erkrankun gen nicht routinemäßig zur Verfügung. Sie sollte aber bei schwer beeinträchtigten Genodermatosen vor der nächsten Schwangerschaft in Erwägung gezogen werden, falls die betroffenen Eltern eine frühzeitige pränatale Diagnostik wünschen. Besond ere H i n � wei� se--------------�� Obwohl Blasenbildung im Rahmen von er worbenen Erkrankungen i m Säuglings- und Kindesalter zahlenmäßig deutlich überwiegen, sollte insbesondere bei rezidivierendem Verlauf verstärkt auch an eine Erbkranl
Eine frühzeitige Diagnose dieser eher seltenen Er krankungen beendet die oft sehr belastende Unge wissheit bei den Eltern, ermöglicht schneller eine diagnosegerechte unterstützende Therapie und kann ggf. mögli c he präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Folgeschäden rechtzeitig ein leiten.

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111

Blasen

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der erworbenen bullösen Dermatosen bei Säuglingen =terisierung

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

honiggelbe Krusten

Impetigo contagiosalbul losa

bakterieller Abstrich

blasige Abhebung großer Hautareale, Nikolski-Phänomen positiv

staphylogenes LyellSyndrom (SSS)

bakterieller Abstrich (auch Nase!), Schnellschnitt

blasige Abhebung großer Hautareale, Nikolski-Phänomen positiv

toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Schnellschnitt, Medikamente?

straffe Blasen (Hände, Fußsohlen, distale Extremitäten)

Allgemeinsymptomatik

Pemphigus syphiliticus

TPHA, VDRL, Dunkelfeld, Untersuchung der Mutter

Blasen lokalisiert

urtikarieller Dermographismus im Bereich der Läsion, z.T. hämorrhagisch

bullöse Mastozytose

Histologie, Ausschluß systemischer Beteiligung

Bläschen z.T. gruppiert stehend auf erythematösem Grund

Herpes simplex

Blasengrundausstrich, Untersuchung der Mutter,

Bläschen generalisiert

Befall der Kopfhaut, Hände und Füße frei, "Sternenkarte"

Blasengrundausstrich, I mmunVarizellen (neonatal innerhalb 5-1 0 Tagen) fluoreszenz, Virusisolierung

klare Bläschen konfluierend

assoziiert mit starkem Schwitzen, Pruritus

Miliaria crystallina

Histologie

Pusteln, Papeln

Gesicht

PityrosporumFollikulitis

Abstrich, Kultur, Nativpräparat

Gesicht

Acne neonatorum

Mi krokornedenen

Pusteln mit erythematösem Randsaum

Allgemeinsymptomatik, I kterus, Petechien

Sepsis

Blutkulturen, Abstrich

Pusteln generalisiert

zusätzlich generalisiert Papeln , Schuppenkrause

konnatale Kandidose Abstrich, Kultur, Nativpräparat

dunkle Hautfarbe, rumpfbetont, pigmentierte Maculae

transienie neonatal pustulöse Melanose

Blasenabstrich (steril), Blasenausstrich (Neutrophile!)

Pusteln, Bläschen generalisiert

24-48 h nach Geburt, auf

Erythema toxicum neonatorum

Blasenabstrich (steril), Blasenausstrich (Neutrophile!), spontane Abheilung innerhalb von 2 Wochen

Bläschen

atopisches Ekzem

Ekzema herpeticatum Blasengrundausstrich, Immun(Abb. 1 1 1 .1 b, Farbtafel) fluoreszenz, Virus-DNA- Nachweis mittels PCR

Pruritus, Lokalisation: Schultern, gluteal, Streckseiten

Dermatitis herpetiformis

Bläschen vereinzelt

starker, besonders nächtlicher Juckreiz, begleitende Ekzemveränderungen, Milbengänge in Handflächen, Fußsohlen, Mons pubis

Scabies

Bläschen lokalisiert

Bläschen z.T. gruppiert stehend Grund, auch druckdolent

Herpes simplex

segmentale Ausbreitung, Schmerzen, aberrierende

Herpes zoster

Uj)tsymptoms

schlaffe Blasen, Erosionen

(auch hämorrhagisch}

erythematösem Grund stehend

direkte und indirekte I m m unfluoreszenz, ELISA-Test, Histologie

Mil bennachweis im Nativpräparat Auflichtm ikroskopie

Blasengrundausstrich, VirusPCR, Untersuchung der Mutter

DNA-Nachweis m ittel s

auf erythematösem

Bläschen

l

Blasengrundausstrich, Elektronenmikroskopie, Virus-DNA-Nachweis mittels PCR

669

1 1 1 Blasen

Differenzialdiagnose der erworbenen bullösen Dermatosen bei älteren Säuglingen und Kindern BestätiDiaggnose ung �rakterisierung weiterführende Nebenbefunde diVerdachtsder agnosen

(Fortsetzung)

Hauptsymptoms

Bläschen lokalisiert (auch hämorrhagisch)

Bläschen, Papeln akral betont

begleitendes Erythem, Nekrosen, druckdolent

Erfrierung, Verbrennung

Anamnese

urtikarieller Dermographismus im Bereich der Läsion, z.T. hämorrhagisch, Pruritus

bullöse Mastozytose

Histologie, Ausschluß systemischer Beteiligung

l ichtexponierte Areale

phototoxische, photo- Anamnese, Lichttest, Epikutan- und Photopatch-Test allergische Dermatitis, polymorphe Lichtdermatose

Streckseiten, Gesicht, symmetrisch , Gianotti-CrostiH epato- oder Splenomegalie, Syndrom Lymphadenopathie

EBV- und Hepatitisserologie, Transaminasen

Bläschen Handflächen, Fieber, Allgemeinsymptomatik Fußsohlen, Mundhöhle

Hand-Fuß-MundErkrankung (Abb. 1 1 1 .1 c, Farbtafel)

lgM-Ak gegen Coxsackie A 1 6

Bläschen generalisiert

Befall der Kopfhaut, Hände und Füße frei, "Sternenkarte"

Varizellen

Blasengrundausstrich, Immunfluoreszenz, Virus-DNA-Nachweis mittels PCR

pralle Blasen

Unterschenkel

Cul icosis bullosa (Mückenstich)

ggf. Histologie

straffe Blasen

Pruritus, Prädilektion: perioral, Rumpf und Genitalregion,

lineare lgA-Dermadirekte und indi rekte I mmuntose des Kindesalters fluoreszenz, Histologie

straffe Blasen, Bläschen

urtikarielle Plaques, Pruritis, Nikolski-Phänomen negativ

bullöses Pemphigoid

direkte und indirekte Immunfluoreszenz, ELISA-Test, Histologie

hämorrhagische Blasen

Petechien, Nekrosen

Vaseulitis allergica

Histologie, Infektions-, Medikamenten- und Nahrungsmittelanamnese, Ausschluß N ierenbetei ligung

Bläschen, Blasen (auch hämorrhagisch)

segmentale Ausbreitung, Schmerzen, aberrierende Bläschen

Herpes zoster

Blasengrundausstrich, Elektronenmikroskopie, Virusisolierung, PCR

schlaffe Blasen, Erosionen

honiggelbe Krusten

Impetigo contagiosa/ bakterieller Abstrich bullosa (Abb. 1 1 1 . 1 a, Farbtafel)

blasige Abhebung großer Hautareale, Nikolski-Phänomen positiv

staphylogenes LyellSyndrom (SSS)

bakterieller Abstrich (auch Nase!), Schnellschnitt

kokardenartige, blasige Abhebung, Nikolski-Phänomen positiv

Erythema exsudativum multiforme

Herpesinfektion, Medikamenteneinnahme? bakterieller Abstrich, Schnellschnitt

Befall auch der M undschleimhaut, Nikolski-Phänomen positiv

Pemphigus vulgaris

direkte und indirekte Immunfluoreszenz, ELISA-Test, Histologie

begleitendes Ekzem, Prädilektion: Körperöffnungen, Akren; Diarrhö, Alopezie

Acredermatitis enteropathica

Zinkserumspiegel

Pruritus, Auftreten zwischen

infantile Akropustulose

Histologie, Bluteosinophilie

Pusteln lokalisiert oder generalisiert

Erythem, Papeln, Sch uppenkrause

Kandidose

Abstrich, Kultur, Nativpräparat

Pusteln mit erythematösem Randsaum

Allgemeinsymptomati k, Ikterus, Petechien

Sepsis

Abstrich , Blutkulturen

Pusteln auf Erythem

generalis iert oder lokalisiert

Psoriasis pustulosa

Histologie, Abstrich steril

Pusteln, Bläschen

2. und 1 0. Lebensmonat

670

J

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Differenzialdiagnose der angeborenen bullösen Dermatosen bei Säuglingen und Kleinkindern fdes �harakteri sierung wei terführende Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung HauJ)tsymptoms Nebenbefunde pralle, dünnwandige Blasen und Erosionen ohne narbige Abheilung, lokalisiert

wärmeabhängige Blasenbildung, erkrankte Familienmitglieder

Epidermolysis bullosa Simplex (Abb. 1 1 1 . 1 d,

Farbtafel); Subtypen:

Weber-Cockayne (AD), Dowling-Meara (AD), Köbner (AD, selten AR)

(Hände/Füße) oder

generalisiert

1 1 1 Blasen

Epitop-Mapping, EM-Untersuchung, Mutation in Keratin 5 und 1 4 (Bestandteil des Zytoskeletts in basalen Keratinozyten), selten auch Kollagen 1 7 und ß4- lntegrin, Plectin (AD)

dickwandige Blasen ohne narbige Abheilung, generalisiert, betont Hände/Füße

Gedei hstörungen, Nagelstörungen, Z ahn dys p lasi e n, Schleimhauterosion, Pylorusatresie, Stridor, Anämie, weitere erkrankte Familienmitglieder (selten), Alopezie

dickwandige Blasen mit narbiger Abheilung, lokalisiert und generalisiert, betont Hände/ Füße

Milien, Gedeihstörungen, Nagelverluste, Zahndysplasien, Schleimhauterosion, Mutilationen von Händen/Füßen

Epidermolysis bullosa Epitop-Mapping, EM-Unterdystrophica; Subtypen: suchung, M utation in Kollagen 7 Hallopeau-Siemens (AR), (Ankerfibrillen) Cockayne-Tourraine (AD), Pasini (AD)

oberflächliche Blasen mit exfoliativer, generalisierter Schuppung, später generalisiert Hyperkeratosen

Geburt mit Kollodiumhaut, Erythrodermie, Bewegungseinschränkungen und Gelenkdeformierungen

epidermolytische Hyperkeratose, auch Erythrodermia congenitalis ichthyosiformis bullosa (AD)

kleinere Bläschen mit massiver H yperkeratose, nur an Handflächen und Fußsohlen

erkrankte Familienmitglieder, hyperkonvexe longitudinale Nagelplatten

epidermolytische palmo- Histologie, EM-Untersuchung, plantare Hyperkeratose (Typ Vörner/Thost) (AD)

Mutation in Keratin 9

pralle Blasen u nd Erosionen ohne n a rb g e Ab h e l ung (häufig hämorrhagisch), generalisiert

pseudoatrophische Depigmentierungen, Nageldystrophien und -verlust, Schleimhauterosionen (Stridor) , Muskelschwäche

Epidermolysis bullosa mit Muskeldystrophie (AR)

Epitop-Mapping, EM-Untersuchung, Mutation in Plectin (hemidesmosomales Protein)

fleckige Hyperpigmentierung, Photosensibilität, Hautatrophie auf Handrücken

K i ndler-Syndrom

Epitop-Mapping, Mutation in Kindlin 1 (Linkerprotein zwischen Aktinfilamentnetz und Adhäsionsmolekülen)

lineare flache Bläschen auf bräunlich-rotem Untergrund an den Extremitäten

verruköse lineare Plaques, Alopezie, Mikrozephalie, Augenund Zahnanomalien, Kleinwuchs

l ncontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger (XD) (Abb. 1 1 1 . 1 e , Farbtafel)

Histologie, Verlauf, Mutation in N EMO (IKB-Aktivator)

pralle Blasen in lichtexponierten Arealen

Photosensibilität, Splenomegalie, Narbenbildung, hämolytische Anämie, rosaroter Uri n , Hornhautulzera

erythropoetische Porphyrie (M. G ünther) (AR)

Bestimmung der Porphyrine in Erythrozyten und im Urin, Urogen-1 1 1-CosynthetaseDefekt

Blasen lokalisiert

lichtexponierte Areale, begleitender Pruritus, Narben, Hypertrichose

Porphyria cutanea tarda, Porphyrinbestimmung, im U rin, erythropoetische Proto- Blut; Histologie porphyrie (Ab b 1 1 1 . 1 f, Farbtafel)

i

AD

=

i

autosomal dominant,

AR = autosomal rezessiv, XD

=

Epidermolysis bullosa

Epitop-Mapping, EM-Untersuchung, M utation in Lami n i n 5, letalis Herlitz (AR), Kollagen 1 7, a.6 - oder ß4-lntegrin generalisierte atrophi(Komponenten der Ankerfilamente/ sehe benigne Epidermo- Hemidesmosomen) Iysis bullosa (AR)

ju nct i on a lis, Su bty pen :

Histologie, EM-Untersuchung, Mutation in Keratin 1 und 1 0 (Bestandteil des Zytoskeletts in suprabasalen Keratinozyten)

.

X-chromosomal domin ant

671

1 1 2 Hautschuppung

---

1 1 2 H autschuppung Bernhard Karge

Symptombeschreibung

Bei einer Schuppe handelt es sich um die klinisch sichtbare Ablösung der Hornschicht, in der Regel bedingt durch eine mangelhafte Ausdifferenzierung der Epidermi s . Die Abschilferung ist meist weiß, gelb oder bräunlich und hinterlässt häufig einen er ythematösen Grund. Bei gleichzeitiger Exsudation entsteht meist eine Schuppenkruste (Crusta lamel losa). IGi nisch wird differenziert zwischen: • exfoliativer (blattförmig) , • i chthyosiformer (fischschuppenart i g) , • pityriasiformer (klein, kleieförmig) , • kleinlamellöser (kleinere Lamellen), • psoriasiformer (größere Lamellen) und • colleretteförmiger (halskrausenartig, Abhebung der Schuppe zum Zentrum der Effloreszenz) S ch uppung; die colleretteartige Abhebung der Schuppen im Ran dbereich geplatzter Blasen/ Pustel n wird auch als dyshidrosiforme Schup pung bezeichnet. Obwohl diese Einteilung von begrenzter dia gnostischer Wertigkeit ist, erleichtert sie doch die gegenseitige Verständigung. Da das Symptom der Hautschuppe das Ergebnis vielfältiger U rsachen darstellen kann und meist sekundär auftritt werden hier auch einige Erkrankungen, die primär mit einer Retentions-Hyperkeratose einhergehen, mit abgehandelt. Nach Beurteilung der Art der Schup pung, dem Verteil ungsmuster, dem zeitlichen Ver lauf und aus den Begleitumständen lässt sich die primäre U rsache der auslösenden H auterkran kung meist rekonstruieren. '

Rationelle Diagnostik

Anamnese

Die gezielte Befragung klärt das zeitliche Auftreten der Schuppung i m Krankheitsverlauf (schnell, pro trahiert, sekundär, seit Geburt) , die Bestandsdaue1; den bisherigen Verlauf und die s u bjektiven Be schwerden (Juckreiz, Spannungsgefühl, Brennen, schmerzhaft, Fieber, Krankheitsgefühl, symptomlos etc.) ab. Eine genaue Umfeld- und Reiseanam nese (Sonnenexposition, Auslandsa�fenthalt, Haustiere, etc. ) ist ebenfalls oft hilfreich. Ahnliehe Hautverän derungen bei Familienangehörigen oder Kontakt personen sind häufig wegweisend. I<örperliche Untersuchung 672

Die körperliche Inspektion sollte ausnah1�1swei se _ vor der gezielten Anamnese stehen, da s1e me1st

schon eine erhebliche Eingrenzung möglicher Ur sachen erlaubt. Die wichtigsten Maßnahmen sind zunächst die Erfassung des genauen Verteilu ngs musters und die Beschreibung des Ausmaßes (lo kalisiert, disseminiert, generalisiert, Prädilektions stellen) des Befundes. Danach schli eßt sich die Beurteilung der S chuppung nach G röße (pityriasi form, klein/groblamellär, exfoliativ etc.), Haftung (festhaftend , desquamös, hyperkeratotisch etc. ) und Farbe (weiß, silbrig, gelb, bräunlich) an. Die Besch affenheit der darunterliegenden Haut (ery thematös, infiltriert, rhagadiform, hyper- oder hypopigmentiert) oder die Abgrenzung zu benach barten Hautarealen (scharf/unscharf begrenzt, be fallen/unbefallen) helfen ebenfalls bei der Diagno sefindung. H ilfreiche k linisch e Zeichen bei der U ntersuchung sind das oberflächliche A bkratzen von Hautschuppen mit einem HolzspateL Bei der Psoriasis kommt es dabei leicht zu charakteristi scher, kerzenwachs- oder hobelspanartiger Ab schuppung, b is sich plötzlich das " letzte H äut chen" löst und k leine, punktförmige Blutstropfen ("blutiger Tau") austreten (A uspitz-Phänomen) . Diskrete, nur durch eine verstärkte o der vermin derte Pigmentierung erkennbare, pityriasiforme Schuppung lässt sich oft ebenfalls erst durch leich tes Kratzen sichtbar machen (z. B. bei Pityriasis versicolor). Einige Hauterkrankungen lassen sich durch me chanisch/physikalische oder infektiöse Einwirkung auf u nbefallener Hau t provozieren (Köbner-Phä nomen) , wie z. B . Psoriasis vulgaris, Lichen ruber und atopische Dermatitis. Mit den erhobenen Be funden gelingt es meist, eine gute Eingrenzung der möglichen Differenzialdiagnosen vorzunehmen. Der symp tomorientierten Untersuchung schließt sich die Erfassung weiterer Hautverände rungen (z. B. Erosionen, Erytheme, Papeln , Hypo und Hyperpigmentierungen, N arben, Atrophien, Veränderungen von Haaren , Zähnen und Nägeln , Mund- u n d Rektumschleimhauterosionen, etc.) an. Zusätzliche Symptome wie Fieber, Schwäche gefühl, Gedeihstörungen, Atem - und S c h l uckstö rungen , Lym phknotenschwellungen oder erhöhte Verletzbarkeil der Haut sind weiter wegweise n d . Am Ende der körperlichen Untersuchung sollte auch die Frage n ach einer erworbenen oder a n ge borenen Ursache der beurteilten Schuppung gestellt werden. Während im Säugl ings- und Klei nki n desal ter zahlenmäßig d ie sekundär e rworbene S c h u p pung ü berwiegt, muss d i fferenzi ald iagnostisch im mer auch a n e i n e Heihe von angeborenen schup penbi ldenden Erkrankungen gedacht we rde n.

----Klinisch-chemische Untersuchungen

H ier gelten im wesentlichen die gleichen Prinzi pien und Methoden wie bereits im Kapitel 1 1 1 B la sen beschrieben. Bei Verdacht a uf eine infektiöse Genese müssen bakteriologische, virale bzw. myko l ogische Untersuchungen an gewonnenem Schu� pen- oder Abstrichmaterial zum Erregernachw�Js veranlasst werden. Für e inige Erreger stehen ln zwischen Immunfluoreszen z schnelltests zum Nachweis spezifischer Antigene zur Verfügung (s. Kap. 1 1 1 ) . Begleitend s o l lten die serologischen Untersuchungen zum Nachweis der entsprechen den Antikörper gegen virale bzw. mikrobielle Anti gene durchgeführt werden, so auch der TPH"!- - T�st . bei Verdacht auf ein erythrosquamöses Syph1hd 1m Rahmen der Lues I I . Bei Verdacht auf Scabies kann der M ilbennachweis entweder d urch das oberflächliche Abtragen der Effloreszenz mit dem Skalpell oder das Aufritzen des Ganges mit einer Kan üle und anschließende mikroskopische Unter suchung erfolgen oder alternativ mittels Aufl icht mikroskopie. Bei nich tinfek tiösen Dermatosen spielt die Ge webeentnahme und h istologische Untersuchung eine zentrale Rolle in der D iagnostik. U m eine dia gnostisch aussagekräftige Biops ! e zu ge w ! n n e n , . b edarf es aber bereits einer gewissen Iehmsehen Festlegung. H äufig lässt sich an älteren Efflores ze112en keine sichere Diagnose mehr stellen .

I

Prinzipiell sollte man stets relativ frische Effloreszenzen biopsieren und dabei möglichst auch etwas unbefallene Haut mitentnehmen.

Abhängig vom geplanten weiteren Vorgehen, ist die Art der Geweb efixierung entscheidend. Für viele R o u tine- und zunehmend auch immun hi s tochemische Untersuchungen reicht eine For malinfixierung aus. Gefrierschnitte und damit i n

112

Hautschuppung

Flüssigstickstoff schockgefrorene Biopsien werden zum Nachweis von I mmunglobulinen bzw. Kom plement bei Verdacht auf eine autoimmunol ogi sche Erkrankung benötigt (z. B . Lupus erythe matosus des Kindesalters ) . Elektronen m ikrosko p isches Un tersuch ungsmaterial w ird h äufig i n 3 % Glutaraldehyd in Cacodylat-Puffer fixiert und sollte anschließend zügig weiterverarbeitet wer den. Zum Nachweis der zirkulierenden Antikörper mittels indirekter I m m unfluoreszenz erfolgt die Serumentnahme. Zur Differenzialdiagnose licht provozierter Schuppenbildungen kann auch bei älteren Kindern ein Lichttest erfo lgen . Für d i e Diagnostik bei Verdacht auf angebore ne Dermatose spielen die Gewebeentnahme und h istologische und gegebenenfall s e lektronenmi kroskopische Untersuchung ein.e zentr�le Rolle . (s. . Kap. 1 1 1 ). Die gezielte und me1st arbeJtsJ�tensive Mutationssuche steht derzeit für viele erbhche Er k rankungen n icht routinemäßig zur Verfügung und wird nur i n wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Sie sollte aber bei stark beeinträchti genden Genodermatosen vor der nächsten Schwangerschaft in Erwägung gezogen werden , falls die betroffenen Eltern eine frühzeitige präna tale Diagnostik wünschen. Besondere Hinweise

Schuppung tritt auch gehäuft i m Rahmen zahl reicher sehr seltener neuroektodermaler Erkran kungen auf. Um hier bei der Di agn osefindu � g . . . weiterzukommen, eignet sich d1e Jetzt zur Ver.fu gung stehende "Online"-Ausgabe des M � Kustck (www.n cb i . n l m . n i h .gov/entrez/query.fcg1 ? db OMIM& cmd Limits). =

=

Differenzialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnose der erworbenen Schuppung bei Säuglingen und Kleinkindern Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen Bestätigung

der Diagnose

trockene Schuppung m i t Rhagaden, evtl.

betont an Fuß- u n d Hand gelenken, gehäuft bei Frühgeborenen

Eczema craquele bei

randbetonte co l lerette artige Schuppung auf bräunlich-rotem Grund, zentrale Aufhellung, loka lisiert oder generalisiert

Juckreiz, Mazerationen,

Tinea,

Rötung

Hyperkeratosen, erkrankte

Familienmitglieder oder Haustiere

klinisch

J

Frühgeborenen , unreife Barrierefunktion

Kandidose (Abb. 1 1 2 . 1 a, Farbtafel)

Nativpräparat von Hautschuppen, Pilzkultur (Schuppen, Abklatschpräparat) anlegen

673

1 1 2 Hautschuppung

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Differenzialdiagnose der erworbenen Schuppung bei Säuglingen und Klein kindern Verdachtsdiagnosen der weiterführende Bestäti ung ��harakterisierung Diaggnose I des Hauptsymptoms Nebenbefunde

(Fortsetzung)

feinlamelläre Schuppung im behaarten Kopfbereich, meist kaum Erythem

abgebrochene Haare und umschriebene Alopezie, weitere erkrankte Kinder oder Tiere

M ikrosporie

Nativpräparat an einem epilierten Haar, Pilzkultur (epil ierte Haare)

multiple feinlamellär schuppende hypo- oder hyperpigmentierte Maculae, betont am oberen Stamm

Hyperhidrose, selten Auftreten vor der Pubertät

Pityriasis versicolor

Nativpräparat am Tesafilmabrissprä parat

dyshidrosiforme Schuppung auf Erythem

schlaffe Blasen und Pusteln, Allgemeinsymptomatik

staphylogenes LyellSyndrom (SSS)

bakterieller Abstrich, histologische Schnellschnittdiagnostik

umschriebenes oder generalisiertes schuppendes Exanthem

Einnahme von Arzneimitteln Arzneimittelexanthem im zeitlichen Zusammenhang

Histologie, ggf. Bestimmung von spezifischen lgE-Ak im Serum (CAP) und im Intervall allergologischen Test

gelbliche, fettige, lamelläre Schuppung des behaarten Kopfes und der Körperfalten

a) Auftreten meist 6-8 Woa) seborrhoisches chen nach Geburt Ekzem als Erythrob) meist erst ab 3. Monat, dermie (M. Leiner) positive Atopie-Anamnese b) atopische Dermatitis

a) ggf. Tesafilmabriss zum Nachweis von Pityrosporum ovale b) lgE-Spiegel, Eosinophilenzahl

ekzemartige Schuppung m it Exkoriationen

starker, besonders nächtSkabies licher J uckreiz, begleitende Ekzemveränderu ngen, Milbengänge in Handflächen, Fußsohlen, Mons pubis

Milbennachweis im Nativpräparat, Auflichtmikroskopie

feinlamelläre u niverselle zuvor Pharyngitis, Enanthem, Sch uppung mit großflächi- makulöses Exanthem, Fieber ger, exfol iativer Desquamation der Hände und Füße

postinfektiös nach Virus- und Bakterieninfektionen, z.B. Scharlach, Masern

ggf. Erregernachweis, Virusserologie, Antistreptolysintiter, Differenzialblutbild

ovale, längs der Hautspalten verlaufende erythemalöse Plaques mit colleretteartiger Schuppung, exfoliativer Desquamation der Hände und Füße

Beginn mit Einzelherd (Primärmedaillon), häufig wochenlanger Verlauf, meist keine subjektiven Symptome, zuvor hohes anhaltendes Fieber, Konjunktivitis, Stomatitis, palmeplantares Erythem, Lymphadenopathie, Myo-/Perikarditis, Arthritis

Pityriasis rosea

klinisch, vermutlich postinfektiöses Exanthem

mukokutanes Lymphknoten-Syndrom (Kawasaki-Syndrom)

klinisch, vermutlich viraler Erreger, BSG, CRP, Differenzialblutbild, EKG, Echokard iographie

ovale, längs der Hautspalten verlaufende erythematöse Plaques mit colleretteartiger Schuppung

Beginn mit Einzelherd (Primärmedaillon), häufig wochenlanger Verlauf, meist keine subjektiven Symptome

Pityriasis rosea

klinisc h , vermutlich postinfektiöses Exanthem

exfoliative Desquamation der Hände und Füße

zuvor hohes anhaltendes mukokutanes LymphFieber, Konjunktivitis, knotensyndrom Stomatitis, palmoplantares (Kawasaki-Syndrom) Erythem, Lymphadenopathie. Myo-/Perikarditis, Arthritis

Juckreiz, erosiv/nässend. pityriasiforme oder JamelKontaktstoffe Järe Schuppung auf Erythem mit Streuphänomenen

674

klinisch, vermutlich viraler Erreger, BSG, CRP, Differenzialblutbild, EKG, Echokardiographie

Kontaktekzem

Epikulantest nach Abheilung

münzförmige feinlamellär schuppende Erytheme

betont an den unteren Extremitäten

nummuläres Ekzem, z.B. bei Atopie, mikrobieller Besiedlung

klinisch, ggf. Fokussuche

colleretteartige randbetonte Schuppung auf Erythem im Windelbereich

Mazerationen. nässend

m ikrobielles Ekzem, Windeldermatitis

ggf. Abstrich für mikrobiologisehe bzw. mykologische Diagnostik

J

---- 1 1 2 Hautschup pung

Differenzialdiagnose der erworbenen Schuppung bei Säuglingen und Kleinkindern �s Hauptsymptoms Nebenbefunde der Diagnose

(Fortsetzung)

:rakterisierung

weiterführende

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung

bevorzugt, Unterarme, Bauch, Brust

Lichen niditus

klinisch, Histologie

anuläre randbetonte Vernarbung, provoziert d urch UV-Licht schuppende Plaques mit zentraler Atrophie und toll ikulären Hyperkeratosen

chronisch diskaider Lupus erythematosus (CDLE)

Lupusbandtest an befallener und unbefal lener Haut, Ausschluss einer systemischen Beteiligung

schmetterlingartiges Erythem mit feinlamellärer Schuppung, zentrofazial

Arthralgien, UV-Empfindlichkeit, Leukopenie, Serositis, Proteinurie etc.

systemischer Lupus erythematosus (SLE)

wie bei C DLE, Anti-DNA-Ak, ANAs, Ausmaß der systemisehen Beteil igung

dyshidrosiforme Schuppung betont an Händen und Füßen

Allgemeinsym ptomatik

erythrosquamöses Syphilid bei Syphilis II

festhaftende Schuppung auf stecknadelkopfgoßen rötlich-braunen Papeln

austernartige, festhaftende schwerer Infekt in der Anamnese Schuppung auf multiplen rötlich-braunen Papeln und Plaques

I

TPHA, VDRL, 1 9S- IgM-FTA, U ntersuch ung der M utter

Pityriasis lichenoides chronica

klinisch, H istologie

mu ltiple rötl ich-braune Papeln mit feinlamellärer. seborrhoischer Schuppung

Skelettbefall (bes. Schädel), Lymphadenopathie, Leber-/ Lungendysfunkt ion, hämatologische Veränderungen

Langerhans-ZellHistiozytose

H istologie und EM-U ntersuchung , ggf. radiologische Diagnostik, Differenzial blutbild, Leber- und Gerinnungswerte

scharf begrenzte, lokalisierte Schuppung auf Erythem

lichtexponierte Areale

phototoxisch , photoallergische Dermatitis

Lichttest, Epikulantest

exfoliative Desquamation mit generalisierter Erythrodermie

Vorerkrankungen, Medikamentenei nnahme

Arzneimittelexanthem . seborrhoisches Ekzem, Kontaktekzem. atopische Dermatitis. Psoriasis, Lichen ruber

Ausschluß der verschiedenen Ursachen, s. oben

Differenzialdiagnose der Schuppung bei polygen vererbten Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter h ia n en der Diagnose sierung Nebenbefunde I !�harakteri Hauptsymptoms l weiterführende

Ve rda c tsd g os

Bestätigung

wei ßl iche pityriasiforme bis kleinlamelläre Schuppung auf Erythem

J uckreiz, trockene Haut, Ekzemmorphe bei Kleinkindern häufig mehr an konvexen Hautpartien, Atopiezeichen, Nahrungsmittelallergie

atopische Dermatitis

klinisch, evtl. Pricktest auf Nahrungsmittel, lgE-Spiegel, Eosinophile

festhaftende, weißlichsilbrige Schuppung auf erythematösem Grund , häufig plaqueförmig infiltriert, exanthematisch oder lokalisiert

streckseitenbetont, Auspitz-/Köbner-Phänomen positiv, Grübchennägel. su bunguale Hyperkeratosen, .,Ö iflecken", Monarthritis, Streptokokken-Infektionen

Psoriasis vulgaris (im Säuglings-/Kl einkindalter sehr selten)

histologische Untersuchung, AST-/ADP-Titer, ggf. Fokussuche, Harnsäure, C R P, BSG erhöht, evtl. HLA-Bestimmung (HLA-81 3 , -B1 7, -Bw57 , -Cw6, -B2 7)

scharf begrenzte, psoriasiform schuppende rötlichorangefarbene Plaques mit follikulär betonten Hornpfröpfen

streckseitenbetont, auch am Stam m . Hand- und Fußflächen meist befallen, unbefallene Areale in Plaques

Pityriasis rubra pilaris, oft im Kindesalter, schwer gegen Psoriasis abgrenzbar

klinisch, Histologie

des

675

1 1 2 Hautschuppung

Differenzialdiagnose der Schuppung bei monogen vererbten Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter �rakteri sierung der Diagnose N e H s auptsym�toms l I bei gelblich-weißer, glänzender, starrer Schuppenmantel am gesamten Körper

lamelläre, meist generalisierte weißliche Sch uppung mit und ohne Erythrodermie, ohne Blasenbildung

weiterführende ebenbefund

Verdachtsdiagnosen und Erbgang

Bestätigung

vorhanden bei Geburt, Erythrodermie, rasche Rhagadenbildung und Ablösung, erkrankte Familienmitgl ieder

Kollodiu m-Baby, verschiedenen l chthyosisformen AD und AR

histologische und EM-Untersuchung, Enzymaktivitätsmessung, ggf. Mutationssuche

vorhanden bei Geburt, Erythrodermie, rasche Rhagadenbildung und Ablösung, erkrankte Familienmitglieder

selbstheilendes

Enzymaktivitätsmessung

Kollodium-Baby

(Transg I utami nase-1 - Defizienz),

Kollodiumhaut bei Geburt, Ektropium/Eklabium, erkrankte Familienmitglieder

lamelläre lchthyosis (genetisch heterogen), AR (Abb. 1 1 2 . 1 b, tafel)

histologische und EM-Untersuch ung, Gendefekt bei ca. 30% in Transglutaminase 1 , Enzymaktivitätsmessung, ggf. M utationssuche, weitere bekannte Gendefekte: Lipoxygenase-3 (ALOXE3) und - 1 2 8 (ALOX1 2B), ATP-binding-cassetteProtein (ABCA 1 2)

ggf. Mutationssuche

Farb-

transportprotein) (Lipidgrobe rautenförmige, häufig schmutzig-bräunl iehe Schuppung

Beugen befallen, HandX-rezessive lchthyosis und Fußflächen frei, nur Jungen erkrankt, Kryptorchismus, Hornhauttrübung, erkrankte Familienmitgl ieder, häufig "Geburtsstillstand"

klinisch, Steroidsu lfataseaktivitätsmessung in Lymphozyten, Southernblot-Hybridisierung zum Nachweis einer ggf. M utationssuche

Hände und Füße unterschiedlich befallen, beugenbetont, evtl. eingeschränkte Beweglichkeit der Gelenke, erkrankte Familienmitglieder

a) epidermolytische Hyperkeratose l c h t hyosi s bullosa Siemens (keine Erythrodermie, diskrete, oberflächliche Schuppung), beide:

Histologie und EM-Untersuchung, Mutation in Keratinen a) 1 oder 1 0 bzw. b) 2e (Bestandtei le des Zytoskeletts in suprabasalen Keratinozyten)

feinlamelläre, streckseitenbetonte Schuppung

trockene Haut, follikuläre Hyperkeratosen, hyperlineare Handlinien, häufig atopische Diathese

AD

klinisch, ggf. H i stologie und EM-Untersuchung, ProfilaggrinProzessierungsstörung

panzerartige generalisierte Sch uppung

Ektropium/Eklabi um, fehlende oder rudimentäre Ohren, ohne Therapie letal

Harlekinichthyosis, AR?

EM-Untersuchung

unilaterale ichthyosiforme Schuppung (I)

kongenitale Hemidysplasie (CH), Extremitätendefekte meist nur Frauen

C H I L -Synd ro m XD

diskrete, extremitätenbetonte feinlamelläre Schuppung

palmeplantar honigwabenartige Hyperkeratose, befallene Familienmitglieder

Histologie und EM-UntersuKeratoma hereditaria mutilans mit lchthyosis, c h u n g , Mutation i n Loricrin, Hauptbestandteil des AD .,cornified cell envelope"

lame lläre, meis t gene ralisierte weißliche Schuppung mit und ohne Erythrodermie

Tetraplegie, mentale Retardierung, manifestiert sich bei Geburt, befallene Fam i l ienmitglieder

Sjögren-LarssonSyndrom, AR

klinisc h , Enzymaktivitätsmessung der Fettaldehyddehydrogenase, ggf. Mutat i ons s uche

scharf begre nzte, irregu lär gefor mte bräun lichrote schup pend e Plaqu es, besonders an Gesä ß/ Extremitäten

Hautveränderungen wandern häufig, befalle ne Familienmitglieder

variabilis,

klinisc h , Histologie, Mutationssuche in Connexin 30,3 und 31 (gap junction protein)

generalisierte exfoliative Schuppung mit Blasenbildung und meist Erythrodermie, später pflastersteinartige Sch u ppu g

n

676

(LD),

b)

AD

lchthyosis vulgaris,

D

,

Erythrokeratodermia

AD

Deletion,

klinisch, Histologie- und

klinisc h , Mutationssuche i m NSDH L-Gen (Enzyme in der Cholestero 1- Biosynthese)

1 1 3 Nävi

Differenzialdiagnose der Schuppung bei monogen vererbten k an ng n im Säuglings- und Kl inkindalter Charakteri sierung Nebenbefunde weiterführende Verdachtsdi BestätiDiaggnoseg des Hauptsymptoms und Erbgangagnosen der J Er r

ku

e

e

(Fortsetzung)

un

schuppende diffuse Erythrodermie m it häufigen anulären col leretteartigen Hornhauteinrissen

brüchige Haare, Bambushaare

schuppende Erythrodermie mit palmoplantaren Hyperkeratosen

Schwefel mange! haare, M inderwuchs, progerieartiger Habitus, mentale Retardierung

Netherton-Syndrom,

AR

Trichthiodystroph ie/ Tay-Syndrom, AR

Histologie- und EM- Untersuchung, Haarschaftanalyse, Mutationssuche in SPI N K5 (Serin- Proteaseni nhi bitor)

klinisch , Haarschaftanalyse, Messung des Haar-Schwefelgehaltes, M utationssuche in ERCC2/XPD und ERCC3/XPB

(DNA-Reparationsenzyme) milde ichthyosiforme Schuppung (I)

vernarbende A lo pez ie,

K I D- Sy n d ro m , Keratitis (K), Taubheit (D), Akronym rezidivierende Hautinfektionen

klinisch, M utationssuche i n

umschriebene fleckund streifenförmige lamelläre Schuppung entlang der Blaschkolinien auf Erythem

Skelettverkürzungen, Verkalkungsherde in den Epiphysen, Erkrankung letal für Männer

klinisch, vor dem 3. Lebensjahr Röntgen der Epiphysen, Mutationssuche in EPB (Sterolisomerasedefizienz)

lamelläre, diskrete Schu ppung an Stamm und Extremitäten

Polyneuritis, Taubheit, Refsum-Syndrom, Anosmie, atypische RetiAR nitis pigmentosa, manifestiert sich nach 8-1 0 Jahren

C hondrodysplasia p u nctata, XD (Mosaik)

Alopezie, Diarrhö psoriasiforme Schuppung in der U mgebung von Körperöffnungen und Akren AD

= autosomal dominant,

AR =

Acredermatitis enteropath ica,

Connexin 26 (gap junction protein)

Bestimmung der Phytansäu respiegel im Serum

Serumzinkspiegel, M utationssuche in S LC39A4 (Zinktransportsystem)

AR

autosomal rezessiv, XD = X-chromosomal domi n ant

1 1 3 Nävi Man ige Fartasc h

E p i d ermis defi n iert sind. Einmal entstanden, ble i b e n s i e i m a l lgem e i ne n unverä n dert bestehe n . N ävi e n t s te h e n a u s örtl i c h atyp i s c h d i fferenzi er

Korium oder sowo h l i n der Epidermis als auch im Korium ans amme l n , entstehen. • als orga n o i d e Nävusa1ien auftreten . D abei han d el t es sich um umschriebene Strukturanomalien bestimmter Hautschi chten oder A n ha ngsgeb i l d e der H aut: - des Ep i th e ls : e p i d ermal e r Nävus - d e r p r i m ä re n Epithelkeime ( H a u ta n h angsge b i l de) : Tal kd rüsennävus - B i n d e gew eb s an l agen : B i n d egewe b s n äv i - G efäß a n l a ge n : Naevus flammei.

tem Em bryonalgewebe. Sie können durch Fehlbildung • der Zellen d e r N eu ra l l e i ste als N ävusze l l nävi , d i e s i ch i n N estern oder diffus i n der E p i d ermis, im

Einige d e r Näviformen (z. B. lateraler Naevus flammeus des Gesichtes) l{önnen falmltativ m i t Fehlbildun gen als Symptom unterschie dlicher nävoider Systemerlc ranlmngen auftreten.

S ym ptombeschreibung Nävi sind an geb o rene oder erst im späteren Leben in E rsch e i n u n g tretende umschriebene D ys p la si e n o d e r Fe h l b i l d u n g e n der H aut, d ie d urch b e s o n dere Farbe ( Pigmentati o n , D e p i g m en t a t i o n , ab

n orme G efäßentwi ckl ung) oder durc h besondere Oberfl ächenbeschaffenheit ( z . B . v e rr u k ö s) der

I

( 677

1 1 3 Nävi

-------

Rationelle Diagnostik Anamnese

Die Erhebung der Fam ilienanamnese ist speziell bei Verdacht auf ein Nävussyndrom von besonde rer Bedeutung. Anamnestische Angaben über das erstmalige Bemerken können h ilfreich sein, da ei nige Formen (z. B. kongenitaler N ävusze l lnävus) bereits bei der Geburt vorhanden sein können, an dere entwickeln sich während der Pubertät oder erst im späteren Leben. Wichtig sind auch Veränderungen wie die Z u nahme der Pigm entieru ng oder Wach stumsten denzen, die beim kongenitale n N ävuszellnävus

oder beim Naevus sebaceus auf maligne Entartun gen hinweisen können. Um assoziierte Erkrankungen bei den Nävus syndromen erfassen zu können, muss nach neuro logischen Problemen, Knochen- und Weichteilver änderungen sowie ophthalmologischen und den togenen Problemen gefragt werden. Körperliche Untersuchung

Erfassung der Pigmentierung, Oberfläche, Begren zung, Größe, Anzahl , Erhabenheit und Konsistenz sind von größter Bedeutung. Bei mangelnder klini scher Zuordnungsmöglichkeit ist die bioptisch hi stologische Abklärung unumgänglich.

Nävuszellnävi (NZN)

678

Bei den Nävuszel l n ävi ( N Z N ) handelt es sich meist um bräunlich pigmentierte bis hautfarbene (pigmentarme) Läsionen, die entweder im Haut n iveau (lentiginös) l iegen oder erhaben mit ent weder glatter oder papillomatöser un d/oder be haarter Oberfläche (Naevus pigmentosi et pilosi) impon ieren können. Bei sehr ti efer Lage der melani nhaltigen Nävuszellen im mittleren bis un teren Korium ist die Farbe dunkelblau bis violett ( Naevus bleu ) . Im Ra h men des selte n e n a uto somal-domin anten "h eredi tären dysplastischen N ävuszellnävussynd roms (BK-Mole-Syndro m , FAM M M - Syndrom [familial atypi cal multiple M ol e melanoma] ) kommen 10 b is mehr als 1 00 N Z N über das gesamte I ntegument verteilt vor, die eine hohe Entartungstendenz aufweisen. Differen zialdiagnosen der kongenit alen N ZN (an 1 % aller Neugeb orenen ) sind: • Der M o ngolenfleck (blau-sch warzer Fleck) im Bereich der Jumbos akralen Region findet sich bei Orien ta l e n , S c h warze n und I n diane rn (bei 255 von 1 000 Gebu rten) . Er versc hwind et jedoc h spä teste ns bis zum Alter von 5 Jahren . Nävi von Ota r (G esi cht) / Ito (Sch ulter ) l� ö n � en aufgrund . i h re n tal I nge o k em ei t mi � � � fläch igen Ausd eh n ung e SI Nävu s verw echs elt werd en . S i e dehn en Ch . l smd und aus ilung Verte doch in derm atom artig er von graub lauer Farbe .

• Cafe-au-Lait-Flecken (bei 19 von 1 000 Gebur ten) sind einheitlich hellbraun, oval ohne Verän derung der Oberfläche und bestehen seit Geb urt. Dabei handelt es sich jedoch n icht um eine Pig mentierung durch Nävuszel len , sondern um eine Zunahme des Pigments i n de n Epidermiszellen . Wenn mehr als 6 vorliegen, muss an eine Neurofi bromatose gedacht werden. • Der epiderm a le Nävus kann leicht pigmentiert sein. Er hat eine äußerst verruköse Oberfläche und ist sehr scharf begrenzt und lineär. Er kann eben falls schon bei Geburt bestehen.

Vaskuläre (Biutgefäßnävi) Nävi

Sie sind auf der Farbtafel in Abbildung 1 13 . 1 dar gestellt. Sie kommen häufig vor, solitär, multipel, syste matisiert, für sich allein oder kombiniert mit ande ren Fehlbildungen (Phakomatosen). Der Naevus fla m meus (planes H ämangiom; bei 703 von 1 000 Geburten) ist hell- oder rosarot oder rot bis rotbläu l i c h . Bevorzugte Lokali sati o n der hellroten median gelegenen N ävi: Nacken, oberes Auge nlid, G l abella. Im Nackenbereich findet er sich als sogenannter "Storchenbiss" ( Unna-Nävus) bei bis zu 50% aller Kinder. Meist findet eine Rück bildung in den ersten 5 bis 6 Lebensjahre n statt . Die dunkelroten unilateral gelegenen Nävi sind an den Extremitäten oder i m Gesicht lokalisiert. Die se können dann mit Hypettrophien im Bereich des Bindegewebes oder der Knochen kombiniert sei n . E i n Naevus flammeus lateralis im Bereich des 1. Trigeminusastes lässt in Kombination mit Krämp fen, Glaukom und Hemiplegie sowie röntgenolo gisch mit intrakraniellen Verkrampfungen an ein Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom denken. Bei Vor liegen des Nävus im Bereich einer Extremität kann hier gleichzeitig eine Knochen- und Weichteil hy pertrophie (partieller Gigantismus) vorliegen. Die ser Symptomenkomplex wird Klippel-Trenaunay Syndrom genannt, bei Vorliegen von AV-Sh unts Parkes-Weber-Syndrom. Ka vernöse Hämangi o m e treten 2 - 4 Wo chen nach der Geburt auf und zeigen sich als rote Kno ten , wachsen bis zum 8 . Lebensmonat, Rückbil dungszeichen treten ab dem 1 6 . Lebensmonat auf. Tie fe Hämangiome kön nen schwer von Lymph angiomen zu differenzieren sein. Assozii erte Syndro m e bei kavernösen Häm angiomen sind • Kasabach-Merritt-Syndrom (Th ro mbozytope nie, hämolytische Anämie mit Verbrauchskoagulo pathie) • diffuse neonatale Hämangiomatosis (zahlreiche kutane Hämangiome, die auch in den meisten Or g an e n z u finden s i n d , spez iell in Darm, Leber, Lu nge, ZNS) • benigne neonatale Häm a n g i o m atos e (nur zah l rei che kutane Hämangi ome, keine Organ bete i l igung) .

---- 1 1 3

Nävi

Epidermaler Nävus

Bindegewebsnävi

Er ist auf der Farbtafel i n Abbildung 1 1 3.2 darge stellt. Der epidermale Nävus ist eine warzige hyperke ratotische Läsion, die meist l ineär entlang der B laschico-Linien angeordnet ist. Einige erscheinen hellbraun pigmentiert. 60 % der epidermalen Nävi sind bereits bei d e r Geburt vorhanden, 95 % ent wickeln sich bis zum 7. Lebensjahr. Entzündungs reaktionen m i t Rötung u n d J uckreiz werden als ILVEN (inflammatory linear verrucous epidermal nevus) bezeichnet. Bei 60% der Kinder mit epider malen Nävi liegen g l e i ch zeiti g o p h th alm ologis che , n e u ro l o g i s che Anomalie n und Anomalien des S k e l e tt s yst ems vor. D iese Ass o z i ati o n e n werden epidermale N ävisy n d rome genannt. Differenzial diagnosen aufgrun d der li n e ären Form können In cont i nentia p igmenti (verruköse Form ) , Naevus sebaceus oder Porol<eratosis sein.

Bin degewebsnävi beruhen auf umschriebenen Strukturanomalien bestim mter dermaler K omp o nente n . Kollagen , Elasti n , Gru n dsub sta n z oder m e h rere Komponenten können entweder ver mehrt oder vermindert auftreten . Bindegewebs nävi sind benigne, hä ufi g hereditäre Läsionen, die bereits bei Kleinkindern als feste, asy mpt o m a ti sche hautfarbene Plaques aus dichtstehend e n gruppierten erbsgroßen dermalen P ap e l n mit e i nem pflastersteinartigen Aspekt imponieren. Diese Nävi sind meist oval, können solitär, m u l ti pel , mit einer sym m e tr i sc h en Verteilung im B e re i ch des Rückens, des Gesäßes, der Arme und der Ober schenkel vorkommen . Sehr h äufig treten sie i so liert auf. Sie können sporadisch, familiär oder im Rah m e n vo n Syndromen mit m ultiplen Fehlbil dungen (Buschke-Ollendorf-Syndrom) v o rko m men . Man unterscheidet histopathologisch Kolla genome, Elastome und Bindegewebsnävi.

Naevus sebaceus

Er ist auf der Farbtafel in Abbil dung 1 13.3 darge stellt. Der Naevus sebaceus ist zirkumskript, oft linear und sitzt bevorzugt auf der Kopfhaut, i m Gesicht und am Hals. Er ist derb, gelblich und unregelmä ßig höckerig (bei 0,3 % aller Neugeborenen) . Ent stehung von malignen/semimalignen Tumoren (z. B . Basali ome) i nnerhalb des Naevus sebaceus sind später möglich. Ein Drittel der Patienten, spe ziell mit ausged e hnt en Nävi des Kop fes und Hal ses, weist Veränderungen im ZNS-System und Ske lettanomalien auf. G l ei c hz e i t iges Vorkommen mit zerebralen Krampfanfäll e n und Fehlbildungen des Auges wird Schimmelpenning-Syndrom genannt.

Technische Untersuchungen

Die Diagnose kann häufig nur durch die Histolo gie gesichert werden. R ö n tgena ufn a h men des Sch ädels und der Extrem i tä ten bzw. Compu tertom ographie zum N achweis von Verkalkungen und Gefäßfehlbil dungen gehören zur D urchun t e rsu c h u ng. M R T Untersuchu ngen können notwendig sein, um neu rologische Gefäßfeh l b i ld ungen oder Gefäßkonvo l ute in an de re n O rga n sys t e m e n nachzuweisen. Oph thalmo logische Un tersuchu ngen zur Erfas sung von Fehlbildungen des Auges, d ie bei Nävus syndromen auftreten können, sind sinnvoll.

Differenzialdiagnostische Tabellen Differenzialdiagnosen der Syndrome, die mit epidermalen oder vaskulären Nävi a uftreten können

I reharakterisierung l != d� �;;;. H.:;;au"'p tsymptoms .;..;

weiterführende Verdachtso_ gn Nebenbe-f�u �n�d� e___________ d_ia� se �_ _n _

Bestätigung der Diagnose

Verteilungsmuster: linear, entlang der Blaschko-Linien, Klinik: rötlich- bräunlich, weich, papillomatöse oder harte/verruköse Oberfläche

Proteus-Syndrom partieller Gigantismus der Hände oder Füße, Hemi hypertrophie, Makrozephalie, subkutane Hamartome, zerebri forme Hyperplasie (plantar)

syndromale Merkmals kombination, Röntgen, Histologie

Verteilungsmuster: linear

Hypoplasie oder Aplasie der Extremitäten, Anomalien im Bereich Hirn/Herz/Niere, X-rezessiver Erbgang, nur wei bliche Patienten

Naevus epidermalis:

entlang der Blaschko-Linien oder nonlinear mit scharfer Mittellinientrennung, spontane Regression des Nävus möglich

C HILD-Syndrom syndromale Merkmals (congenital kombination, hemodysplasia CT, Röntgen, H istologie with ichthyosiform erythroderma and limb defect)

J

0 679

1 1 3 Nävi

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Differenzialdiagnosen der Syndrome, die mit epidermalen oder vaskulären Nävi auftreten können BestätiDiaggnose ung ��harakterisierung wei terführende Verdachtsdes HauP-t�Y-_mptoms Nebenbefunde d agnosen der

(Fortsetzung)

i

syndromale Merkmals-

Naevus sebaceus: Verteilungsmuster: I inear, entlang der Blaschko-Linien, meist Gesicht/Nacken/ behaarter Kopf, Klinik: gelblicher, fester Plaque mit papillomatöser oder keratotischer Oberfläche

ipsilaterale Fehlbildu ngen des Auges (Lipodermoidzysten der Konjunktiven, Kolobome), Schädelknochenveränderungen, spastische Hemiparesis, Ataxie, zerebrale Krampfanfälle, häufig geistige Retardierung

SchimmelpenningFeuersteinMims-Syndrom

Naevus flammeus: lateral, meist Extremitäten, auch Stamm

mit Knochen- und Weichteilhypertrophie

KlippelTrenaunaySyndrom

syndromale Merkmalskombination, ophthalmologisehe und neurologische Untersuchung, Röntgen

mit Knochen- und Weichteilhypertrophie und AV-Shunts im Bereich der betroffenen Extremität

Parkes-WeberSyndrom

syndromale Merkmalskombination, ophthalmologisehe und neurologische Untersuchung , Röntgen

kombination, ophthalmologisehe und neurologische Untersuchung, Röntgen, Histologie

lateral, meist einseitig, im Gesicht, Bereich des I. und/ oder I I.Trigeminusastes

Glaukombildung, JacksonSturge-WeberEpi lepsie, intrakranielle Krabbe-Syndrom Verkalkungen, evtl. Hemiplegie

syndromale Merkmalskombination, ophthalmologisehe und neurologische Untersuchung, Röntgen

Naevus flammeus fakultativ, meist Gesichtsbereich

Angiomatosis der Retina, Kleinhirn-BrückenwinkelAngiome, Kombination: Pankreas- oder Nierenzysten , Hypernephrom, Phäochromozytom , unregelmäßig dominante Vererbung

syndromale Merkmalskombination, CT, neurologische Untersuchung

Hippei-LindauSyndrom

J

Differenziakönnen ldiagnosen der Bindegewebsnävi, die entweder isoliert oder im Rahmen von Symptomkomplexen auftreten Charakteri sierung wei terführende chts Bestäti ung des Hauptsym ptoms Nebenbefunde der Diaggnose diagnosen J Ve rda

Kollagenome: einze lne Knoten oder Plaqu es

keine

Kollagenome (isoliert)

Histologie: Kollagen j

multiple asymptomatische Knoten

Herzbeteiligung, famil iäre Häufung

familiäre kutane Kollagenome

H istologie, Kollagen j , EKG, autosomal-dominanter Erbgang

multiple Knoten

plötzliches Auftreten von multiplen Knoten

eruptive Kollagenome

Histologie, Verlauf

keine

Elastome (isoliert)

Histologie: Elastin j

Osteopoikilie, famil iäre Häufung

Dermatofibrosis lenticularis d isseminata (Buschke-OIIendorffSyndrom)

syndromale Merkmalskombination, H istologie: Elastin j , Vererbungsmodus (autosomaldom inant), Röntgen

keine

Bindegewebsnävi (isoliert)

Histologie: Kollagen j , Elastin 1'

Morbus Pringle (tuberöse Hirnsklerose)

syndromale Merkmalskombination, Histologie: Kollagen i , Elastin t , Vererbungsmodus (autosomal-dominant), Sonographie, CT

Elastome: einzelne Knoten oder Plaques gelbliche Papeln und Plaques, meist im Bereich der unteren Extremitäten in erster Dekade

Bindegewebsnävi:

einzelne Knoten oder Plaques einzelne oder mehrere Knoten oder Plaques (Pflastersteinmäler), vor allem lumbesakral

680

-

Adenoma sebaceum im Gesicht, epileptische Anfälle, subunguale Fibrome, intrakranielle Verkalkungen, Gliome, Gingivitis hyperplastica, andere mesenchymale Tumoren wie R h abdomyome des Herzens, renale Angiomyolipome

----

1 1 4 Alopezie

1 1 4 Alopezie Bern h ard Korge

Sym}Jtombeschreibun

U nter Alopezie versteht man partielle oder voll ständige Haarlosigkeit, die entweder diffus auftritt, d . h . all e behaarten Regionen gleichermaßen be trifft, oder auf umschriebene Stellen lokalisiert b leibt (Abb. 1 1 4 . 1 und 1 14. 2 ) . Das Ausfallen der H aare bezeichnet man als Effluvium. Alopezie kann als e igenständige E rkrankung Ausdruck einer primären Störung des haarbildenden Appa rates sein oder als Folge einer Dermatose der Kopf haut auftreten . Der Haarfollikel reagiert j e doch

auch sehr empfi ndlich auf vegetative Störungen verschiedener Ä tiologie, so dass i nsbesondere die generalisierte Alopezie häufig ein unspezifisches Symptom einer systemischen Erkrankung ist. Rationelle Diagnostik --------� Anamnese

Die Familienanamnese kann bei den relativ selte nen angeborenen Störungen der Haarstruktur be-

u mschriebene Alopezie

Untersuchung der Kopfhaut

Kopfhaut unauffällig

Kopfhaut akut entzündet

Kopfhaut vernarbt

vollständiger Haarverlust im betroffe nen Gebiet?

Kalilaugen präparat bzw. Pilzkultur

Trauma?

ja

nein

t

t

Alopecia areata

traumatischer bzw. mechanischer Haarausfall ("Säuglingsglatze ", Traktionsalopezie, Trichotillomanie)

positiv

t

Tinea capitis

Abb . 1 1 4. 1

r

nein

t

Fehlbildung bzw. Dysplasie der Kopfhaut (z.B. Nävus)

1

1

ja

+

Biopsie der Kopfhaut

traumatische Schädigung der Kopfhaut (Geburtstrauma, stumpfes Trauma, Lauge, Säure, Bestrahlung)

chronische Entzündung der Kopfhaut (mykotisch, bakteriell, al lergisc h , Folliculitis decalvans, Lupus erythematodes)

angeborener Defekt der Kopfhaut (z.B. Aplasia cutis congenita)

negativ

+ bakterielle Follikulitis

Differenzialdiag nose bei umschriebener Alopezie.

681

1 1 4 Alopezie

---

--

chung einschließli ch neurologischem Status n ot wendig. Bei der Suche nach assoziierten Fehlbil dungen ist besonderes Augenmerk auf Nägel, Zäh ne und Skelett zu legen.

diffuse Alopezie

Untersuchung der Haare

Klinisch-chemische Untersuchungsmethoden

Zu r Abklärung der Alopezie als isolierte Erkran kung sind klinisch-chemische Untersuch u ngen meist nicht sinnvoll. Bei Verdacht auf Systemer krankungen , Endokrin apathie oder I ntoxikatio n e n sind entsprechende Untersuchungen durchzu führen (s. d ort) . M ed i ka m en te? I n toxikation?

Mikroskopie

u.U. Trichogramm

Strukturdefekte des Haarschafts (Trichorrhexis nod osa Monilethrix, Pili torti) ,

Abb. 1 1 4. 2 pezi e .

ja

nein

toxische Alopezie

telegenes Effluvium

+

Differenziald iagnose b e i d iffuser Alo

deutsam sein. Besonders bei Alopezien i m Säug l ingsalter ist die Geburtsanamnese (Trauma?) rele vant. Bei der Eigenanamnese sind besonders wich tig: Angaben über das erstmalige Auftreten der Alopezie und über ihren zeitlichen Verlauf; Vor erkrank ungen, i nsbesondere auch Episoden mit hohem Fieber im Rahmen von I nfekten· Einnahme von Medikamenten und die Möglichk�it einer In toxi kation; Traumen aller Art im Koptbereich; bis . henge neurologische und psychische E ntwick lung. Bei Kindern und Jugendlichen sind die Fri siergewohnheiten (Pferdeschwanz, Zopf, Dauer welle, Färben, heiße Kämme, exzessives Kämmen) zu erfragen. Außerdem ist in Erfahrung zu bringen, ob Geschwister oder andere Kinder im Umfeld des Patienten ebenfalls an einer Alopezie erkrankt sind. Körperliche Untersuchung

682

Zur BeUii e ilun g einer Alopezie ist vor allem eine genaue I nspekt ion wichti � r Ist d�r Haar� chwun d genera lisiert oder umsch neben , feh len d1e Haat·e . völlig oder teilwe ise, sind sie abgeb roche n ? Ist � �e Kopfh aut entzün det (Eryth em, ..schup � ung, Blas ehen, Pustel n), vernarbt, oder fmden steh ander e Hautveränd erungen? Da die Alop ezie Ausd ruck einer system isch � n Beein träch tigung oder Teil eines Syn drom s sem kan n , ist eine vollstä ndige kö rperl iche Untersu-

Andere Untersuchungsmethoden

Pilzbefall der Kopfhaut (zwischen 3 und 10 Jahren d ie häufigste Form der l okal isierten Alopezie) kann durch Kalilaugenpräparation infizierter Haa re direkt nachgewiesen werden. Strukturdefekte des Haarschaftes können mikroskopisch differen ziert werden. Ein Trichogramm (Haarwurzelsta tus) kann in unklaren Fällen generalisierter Alope zie zur Differenzierung zwischen anagenem Efflu vium (Ausfall von Haaren in der Wachstumsphase, z. B. bei toxischer Alopezie) und telogen e m Efflu vium (Ausfall in der Ruhephase, z. B. nach hohem Fieber) beitragen. Bei progressiver vernarbender Alopezie ist häufig eine Biopsie der Kopthaut zur genauen Diagnosestellung notwendig (Tab. 1 1 4. 1 ) . Besondere Hinweise

Die differenzialdiagnostischen Tabellen berück sichtigen Zustände, i n denen die Alopezie eine eigenständige Erkrankung darstellt oder ein weg weisendes Syndrom sein kann. Die Al opezie tritt außerdem im Rahmen einer Vielzahl von Syndro men auf, die nicht aufgefü h rt werden , wenn die Haarlosigkeit ein klinisch im Hintergrund stehen der Nebenbefund ist.

Tabelle 1 1 4.1

Alopezie.

Speziel le U ntersuchungsmethoden bei

Indikation

Methode

Pilzbefall

Kalilaugenpräparat

Struktu rdefe kt d es H aarschafts

Haarmikroskopie

anagenes oder telogenes Effluvium?

Triehegramm

progressive, vernarbende Alopezie

Biopsie der Kopfhaut

I ntoxikat io n

Schwermetallgehalt

der Haare

-------

1 1 4 Alopezie

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der umschriebenen Alopezie Verdachtsdiagnosen �hara e s s o s e hr nde kt ri i erung � es Haupt ympt m

Bestätigung

weit rfü e Nebenbefunde

J

der Diagnose

5 . Monat

okzipital, bei Säugling bis

.,Säuglingsglatze" (mechanische Alopezie)

Verlauf

vollständiger Haarverlust, oft Tüpfelung der Nägel im Karomuster, nach dem Säuglingsalter

Alopecia areata (.,Pelade")

am Rand der Läsion: unter Lupenvergrößerung H aare in Form eines Ausrufezeichens, Kolbenhaare

bizarre Kahlstellen (oft Streifen im Bereich des Scheitels oder parietal), anamnestisch häufiges Rupfen an den Haaren

Trichotillomanie

nie vollständiger Haarverlust, H aarstümpfe unterschiedlicher Länge

Frisur mit straffem Zug auf Haarschaft (z. B. Pferdeschwanz)

Traktionsalopezie

Besserung nach Änderung der Frisur

lokalisierte Alopezie bei Fehlanlagen oder Dysplasien der Kopfhaut

u . U . typischer Hautbefund

bei Unklarheit Hautbiopsie Nävi (Hämangiome, epidermale Nävi, Pigmentund Bindegewebsnävi), hamartomatöse Fehlbildung

lokalisierte Alopezie bei entzündlichen Veränderungen der Kopfhaut (Erythem, Schuppung, Bläschen, Pusteln)

Haare abgebrochen , ohne Glanz

Tinea capitis

Kalilaugenpräparat infizierter Haare positiv

bakterielle Follikulitis

Kalilaugenpräparat negativ, Keimnachweis im bakteriologischen Abstrich

lokalisierte Alopezie bei Vernarbung der Kopfhaut

Trauma der Kopfhaut {thermisch, stumpf, Säure, Laugen, Strahlen)

traumatische Vernarbung der Kopfhaut

Anamnese

bei Geburt ausgestanzte Ulzera im Bereich der Kopfhaut

Aplasia cutis congenita

Verlauf, bei Unklarheit Hautbiopsie

lokalisierte Alopezie mit unauffälliger Kopfhaut

lncontinentia pigmenti Kopfhautveränderungen: Blasen, Papeln, Pigmentation

Hautbiopsie

progressiv

chronische Entzündung: nichtinfektiös (Lupus erythematodes, Folliculitis decalvans) oder infektiös (Lues, Stadium 111, Lepra, Tuberkulose)

Hautbiopsie, Serologie der jeweiligen Grunderkrankung

nach unbehandelter Tinea capitis

Kerion

Anamnese, Pilznachweis

Differenzialdiagnose der diffusen Alopezie

ät g ng

_j

Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Best i u der Diagnose

generalisierte Alopezie, Haare brechen ab, .. wachsen nicht"

Fami lienanamnese; Manifestation im 2. bis 3 . Lebensmonat

Monilethrix

Mikroskopie: spindel förmige Verdickungen des Haarschaftes

Manifestation im 2. bis 3 . Lebensjahr, u.U. Zeichen einer assoziierten Multi systemerkrankung

Pili torti

Mikroskopie: Verdrehung des Haars um die Längsachse

Anamnese: häufiges Bleichen, Dauerwellen, exzessives Kämmen

Trichorrhexis nodosa

Mikroskopie: .. Form ineinandergeschobener Pinselborsten"

___

683

1 1 5 Hirsutismus ----

Differenzialdiagnose der diffusen Alopezie terführende Charakteri sierungtoms wei Nebenbefunde HauptsymJ) I �des generalisierte Alopezie, Haarausfall

(Fortsetzung)

Verdachtsdiagnosen

BestätiDiaggnose ung der

diffuser Haarausfall (< 50%) drei bis fünf Monate nach schwerer systemischer Belastung (hohes Fieber, Operation, schwere Erkrankung, psychisch)

telegenes Effluvium

Verlauf; selten Triehegramm der Kopfhaare nötig

diffuser Haarausfal l (bis 90%) mehrere Tag e bis Wochen nach systemischer Intoxikation bzw. Chemotherapie, andere Med ikamente (Antikoagulanzien, Valproat)

toxische Alopezie

reduzierter Allgemeinzustand; zusätzliche Zeichen der jeweiligen Grunderkrankung

schwere systemische Diagnostik entsprechend Störu ng: Marasmus, Grunderkrankung chronische Malabsorption, Eisen-, Zinkmangel, Mangel an essentiellen Fettsäuren, Nieren-, Leberinsuffizienz, Endokrinapathie

Gesichtsanomalien; Fehlbildungen der Nägel, Zähne, Schweißdrüsen

ektodermale DysplasieSyndrome

1

wenn anamnestisch u nklar:

Triehegramm (anagenes Effluvium); Fahndung nach Blei, Arsen, Thallium, Quecksilber

Störungen kongenital, mindestens zwei Gewebe ektodermalen Ursprungs betroffen

1 1 5 H i rsutismus Johannes Luckhaus

Symptombeschreibung

684

Als Hirsutismus wird das Auftreten von Terminal behaarung nach männlichem Verteil u ngsmust er bei der Frau bezeichnet. I m Rahmen der päd iatrischen Differenzialdiagnostik und u nter patho physiol ogischen Gesichtspunkten ist es sinnvoll, den Begriff auf das Auftreten eines entsprechen den Behaarungsmusters bei Kindern beiderlei Ge schlechts vor Erreichen des Pubertätsa lters zu er weitern . Im einzel nen wird hierun ter die Behaarun g im Fazial bereic h (Ober lippe, Kin n , Wange n, Hals), am Stam m (peri ma m i l lär, Linea alba, ober e Rück en parti e) und an d e n Extre mitä�� n (Obe rsch enkel n inn ensei te Hand - und Fußrucke n) verst ande iff n Begr diese r unte t Nich (Abb . l lS.l und 1 1 5.2). fällt d i e verm ehrte Behaarun g an Stirn und Schlä von g arun Beha rte rmeh fen sowi e die isolie rt ve Unter arme n und Unte rsche nkeln .

Rationelle Diagnostik

---'

_ _ _ � -

Anamnese

Da die zugrundeliegende Erkrankung sowohl an geboren als auch erworben oder aber auf der post p uberaten Aktivierung eines angeborenen Stoff wechseldefektes beruhen kan n , steht die Frage nach dem ersten Auftreten sowie nach der Progre dienz des Symptoms i m Zentrum der Anamnese erhebung. Die Fa m i lienanamnese bein haltet die Frage nach der ethnischen Volkszugehörigkeit, dem Be haarungstyp und der Körpergröße von Eltern und G e s c h w i st e rn ; a u ßerdem sol lte die Regel- bzw. Fertilitätsanamnese naher weibl i cher Verwandter un d das Auftreten von Diabetes mellitus, Adiposi tas, Hype1ton ie und koronarer H erzkrankheit er fasst werden. Im Rah men der Eigenana m n ese s i n d - abge sehen von der e i ge n t l i ch e n Symptomatik - die

----

Abb. 17 115.1

-jähriges Mädchen mit vermehrter Behaarung am Körperstamm.

auftreten (Acanthosis nigricans) sowie auf Manife stationen eines Cushing-Syndroms (Stammfett sucht, Rubeosis faciei, Striae, Hypertonie) zu ach ten . Gehäufte Fo lliku litiden können hinweisend auf das gleichzeitige Vorliegen eines Diabetes m el litus sei n . Hinsichtlich des Primärsymptoms ist die Quantifizierung nach verschiedenen Systemen m öglich (z. B . Ferriman-Gallway-Score ) , welche jedoch für die D i fferenzialdiagnostik sämtlich ohne Bedeutung sind. Die gynäkologische Unter s u ch u ng ist unerläßlich . H ier ist vor allem auf eine eventuell vorhandene Klitorishypertrophie zu achten. Klinisch-chemische Untersuchungen

Grundsätzlich muss bei der Labordiagnostik des H i rsutismus zwischen der Ursachenforschung und der eher präventivmedizinisch wichtigen D iagno stik eventueller Folgeerkrankungen unterschieden werden (Abb. 1 15 .3 ) .

I

Abb. 115.2

1 9-jährige Patientin m it vermehrter Be haarung im Gesichtsbereich.

Regelanamnese sowie die Frage nach Medikamen teneinnahme (insbesondere horm onell e Kontra zeptiva) und nach kosmetischen Maßnahmen, welche gegebenenfalls das Ausmaß der Sympto matik versch leiern könnten, von Bedeutung. Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ergibt sich un m ittelbar die Diagnose einer in vielen Fällen vor l i egenden Adipositas; diese kann durch die Be rechnung des Körpermasseindex (Körpergewicht in kg : Körpergröße in m2) quantifiziert sowie du rch die Ermittlung des Quotienten aus Taillen und Hüftumfang (waist/hip ratio) näher charakte risiert werden. Ein Wert über 0,8 weist auf e in männ liches Fettverteilungsmu ster hin. Typisch für eine vermeh rte Androgenwirkung sind ferner A lme und Seborrh ö. Darüber hinaus ist auf schup p ige, dunkel pigmentierte Hau tveränderungen, welche vorzugsweise in intertriginösen Bereichen

1 1 5 Hirsutismu s

Da dem Symptom des Hirsutismus im mer eine vermehrte Androgenwirkung zugrunde liegt, zielt die endokrine Diagnostik zunächst auf den Nachweis bzw. den Ausschluss einer Hyperandrogenämie ab.

Die herkömmlichen Urinuntersuchungen ( 1 7-Ke tosteroide, Pregnantriol) sind i n neuerer Zeit zu nehmend von der direkten Messung der A ndro gene im Serum verdrängt worden. Die Messung der basalen Werte erfolgt sinnvollerweise im ge poolten Serum ( 3 Blutp roben i m Abstand von 20 min) während der Vormittagsstunden, um so woh l den Kurzzeitschwankungen der Androgene als auch der Tagesrhythmik der N ebennierenrin densteroide Rechnung zu trage n . Die Standardi sierung des Blutabnahmezeitpunktes in der frühen Follikelphase (4. - 7 . Zyklustag) ist bei Frauen mit zyklischer Ovarialfunktion essentiel l . Für die Pri märdiagnostik der Hyperandrogenämie wesentlich ist die Bestimmung von Testosteron (als dem bio logisch wichtigsten zirkulierenden Androgen), De hydroepiandrosteronsulphat (einem fast vollstän dig der Nebennierenrinde entstammenden Andro genvorläufer) , Androstendion ( häufig selektiv er höht bei primär ovariellen Hyperandrogenämien) und 1 7a-Hydroxyprogesteron (deutlich erhöht bei adrenogenitalem Syndrom i nfolge 2 1 -Hydroxy lase-Mangel, jedoch oft auch bei funktioneller ova rieller Hyperandrogenämie, FO H ) . D i e Bestimmun g d e r Seru mgonado tropine L H u n d F S H ist wichtig, d a d i e Verschiebung des L H/ FSH -Q uotienten e inen typischen und ursäch lich relevanten Befund bei hyperandro gen ämischer Ovariali nsuffizienz darstellt. Eine denkbare U rsache vermehrter Androgen wirkung ist auch die Verm i nderung der Seru m androgenbindungskapazität mit entsprechender

0 685

1 1 5 Hirsutismus

---

--

Hirsutismus

gepoolte Serumprobe: LH, FSH, Testosteron, DHEA-S, 1 7a-OH-Progesteron, Androstendion, SHBG

Testosteron < 0,5 ng/ml

Testosteron

Androstendion < 2 ,7 ng/ml

>

0,5 ng/ml

Testosteron

Dexamethason kurztest (2 mg Dexamethason am Vorabend)

>

1 ,5 ng/ml

Dexamethason kurztest (2 mg Dexamethason am Vorabend)

+

negativ

Triptorelintest (Bl utabnahme 20-24 Std. nach 0,1 mg Triptoretin s.c.)

bildgebende Diagnostik: Ovarialultraschall MRT Nebenniere MRT Hypophyse negativ

positiv

idiopathischer Hirsutismus

Abb. 1 1 5.3

funktionelle ovarielle Hyperandrogenämie

einfache adrenale Hyperandrogenämie

I

l

adrenogenitales Syndrom

f

negativ

selektive Organvenen katheterisierung

Tumornachweis

Differenzialdiagnose bei H irsutism us.

Vermehrung des freien Androgenanteils. I n diesem Zusammenhang sollte das sexualhormon binden de G lo b u lin (SHBG) u n d der Spiegel des freien Testosterons i m Serum b e stimmt we rd e n.

686

positiv (abhängig vom vermuteten Enzymdefekt)

Der überwiegende Anteil der hirsuten Pa tientinnen leidet jedoch an ,:idio�athischem Hirsutism us"; unter diesem nreführenden Aus drucl< versteht man den Hirsutismus mit feh lendem Nachweis einer Hyperand rogenäm ie.

Ursach e ist in den meisten Fäl len eine vermehrte Aktivität der S ex Re d u ktase im Haarfoll ikel , d i e zu e i n e r vermeh rten Konversi o n von Te sto stero n z u Scx-Di hydrotestosteron ( D HT) , d e m hauptsäc h l ic h intrazellu lär wi rksamen Androgen, fü h rt. D i e B e st i m m u ng des DHT im Serum ist wenig h i lfre i c h , da e s n icht a l s zirk u l ierendes H onnon wirkt. Man fi n det j edoc h meist eine deutliche Erhöh ung e i nes Abba u p ro d u ktes, des 3cx -A n d rosta n d i o lg l u c u ro n i ds. Die Bestimm ung dieses Parameters ist jedoch ökono misch wen ig s i n n vo l l , d a das Resultat bei -

---

feh l endem Nachweis einer Hyperandrogenämie keinen Einfluss auf die Therapie hat. Beim N achweis einer basalen Hyperandrogen ämie sollte ein Dexamethasonhemm tes t erfolge n . H ierbei werden nach spätabendlicher Gabe von 2 mg Dexamethason die Serumandrogene sowie das Cortisol, dessen S uppression in erster Linie als Kontrolle der Dexamethasoneinnahme dient, bestimmt. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines adrenalen Enzymdefektes ist die Durchführung eines A CTH B o lustests erfo rd e rl i c h , welcher ebenfalls nach vorabendlicher Dexamethasongabe erfolgt: 250 fl.g ACTH ( 1-24) werden nach Entnahme einer Basal p robe injiziert, weitere B lutproben werden nach 15 30 und 60 min durchgeführt. Z u r Erfassung eines 2 1 -Hydroxylasemangels, welcher zweifellos der bei weitem häufigste En zymdefekt der adrenalen Sierai dsynthese ist, reicht die Best i mmung von 1 7 a - H ydro xyproge steron und Cortisol aus. Bei Verdacht auf Defekte der 1 1 -Hydroxylase oder der 3ß-Hydroxysteroid dehydrogenase ist die zusätzliche Messung von 1 1 Desoxycortisol bzw. von 1 7a- Hydroxypregneno lon und D ehyd ro e pi andr os teron erforderlich. Bei 2 1 -Hydroxylasedefekten vermag die molekular�e netische Analyse des CYP2 1 -Gens zugrundehe gende M utationen aufzudecken und ist vor allem im Hinblick auf die genetische Beratung sinnvoll . D i e der sogenannten fun ktionellen ovariellen Hyperandrogenämie (FO H ) zugrundeliegende Dysregulation des 1 7 -Hyd ro xylas e/ 1 7 , � 0- Lya� e Enzymkomplexes lässt sich durch den Tnptorelm test erfassen , welcher ohne weiteres mit einem De xamethasonhemmtest kombiniert werden kann . In diesem Fall dient die vormittägliche Blutabnah me nach Dexamethasongabe als Basalprobe, n ac h der 1 00 fl.g des GnRH-Analogons Triptorelin subkutan injiziert werden; eine erneute Blutabnahme erfolgt nach 22 bis 24 h. Ein Anstieg des 1 7a - Hydroxy p rogeste ron s von mehr als 2 �g/ml über den Aus . . gangswert zeigt eine überschießende Sti mul atJ o n der 1 7-Hydroxylaseaktivität durch die GnRH-m d uzierte hypophysäre LH -Freisetzung an und ist beweisend für da s Vorliegen einer FOH.

1 1 5 Hirsutismus

Magnetresona nztomographie bewährt. Ist seitens

der laborchemischen Befunde ein Tumor hoch wahrscheinlich, ohne dass sich dieser mit H ilfe der obigen Verfahren lokalisieren lässt, ist die selekti ve Katheterisierung der Ovarial- und Nebennie renvenen mit Bestimmung der als Sekretionspro dukt des Tu m o rs verdächtigen Hormone zur Loka lisation unumgänglich . Besondere Hinweise

Bei präpubertär auftretendem H irsutismus ist von einer gleich- oder gegengeschlechtlichen Pube1ias praecox auszugehen . D i e en d o k ri n e D i a gnos t i k unterscheidet sich nicht von der des postpuberalen H irsutismus, wobei jedoch der Aspekt der Wachs tumsakzeleration b e rüc k si c h t i gt werden muss (s. Kap. 88) . Bei hellhäutigen blonden Patientinnen ist die Symptomat ik oftmals nur schwer zu erkennen (Abb. 1 1 5.4). . Die FOH tritt familiär gehäuft auf, ein eindeutiger Erbgang lässt sich jedoch n ur in wenigen Familien nachvollziehen. Für die D iagnostik verwertbare molekulargenetische Auffälligkeiten sind bis dato nicht beschrieben. Da mögliche metabolische Spätfolgen einer FOH zunehmend mit der Entwicklung eines Typ li- D ia betes in Verbindung gebracht werden, empfiehlt es sich, frühzeitig d urch Bestimmung von Glucose und I nsulin im Nüchternserum nach einem Hyper insulinismus zu fahnden. Dem N achweis von Hyperglykämie und Hyper insulinämie kommt auch in Verbindung mit H irsu tismus und Kleinwuchs eine wesentliche Bedeu tung für die Diagnostik des Leprechaun ismus und pathophysiologisch verwandter Syndrome zu (s. Kap. 90, Hyperglykämie) . H ier kann die Diagnose du rch molekulargenetische Analyse des Insulin Rezeptor-Gens bestätigt werden. -

.

Technische Untersuchungen

H ier sind vor al l e m bildgebende Verfahren von Be deutung, in erster Linie der Ultraschall, mit dem sich die typischen son omorphologischen Verände runge n des polyzystischen Ovars in der Regel mü helos darstellen lassen . H ierzu ist all erd i n gs a bge sehen von sehr schlanken Patientinnen, der trans vaginale Zugang erforderl ich . Auch die Darstel lung von Ova ri al t um o ren erfolgt in erste r Linie so nographisch. Für d i e b i ldgeb e n d e Diagnostik der N eben nieren haben sich vor allem die modernen S c h ichtbi ldve rfahre n Compu tertomographie und ,

Abb. 1 1 5 .4

1 8-jähriges Mädchen mit vermehrter Behaarung an Hals, Kinn und Oberlippe.

687

1 1 5 Hirsutismus ---Differen zialdiagnostische Tabelle Differenzialdiagnose des Hirsutismus in Abhängigkeit von richtungweisenden Laborbefunden Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Testosteron erhöht

Androstendion gering bis mäßig

Syndrom der polyzystischen Ovarien bei funktioneller ovarieller Hy perandrogenämi e (FOH)

(Vaginal-) Ultraschall, ü bersch ieBender Anstieg von 1 7a-Hydroxyprogesteron im Tri pto rel i ntest (> 2 ng/ml), geri nge oder feh le nde Dexamethason-Suppression*

2 1 -H ydro xylas emangel

Dexam et has ontest *, ACTH- Test** mit normalem

(> 0,5 ng/ml)

erhöht (2,8-6 ng/ml), 1 7a-Hydroxyprogesteron mäßig erhöht (1 ,0-2,5 ng/ml), LH/FSH-Quotient > 0,9 1 7a-Hydroxyprogesteron stark erhöht (> 2,5 ng/ml) (cave: Bestimmung in der Lutealphase)

Anstieg von 1 1 -Desoxycortisol und überschießendem Anst i eg vo n 1 7 a-Hydroxyprogesteron, M utationsanalyse des 21 -Hydroxylase-Gens

1 7a-Hydroxyprogestero n stark e rhöht (> 2,5 ng/ml), Hy perto n i e Testostero n stark erhöht (> 1 ,5 ng/ml)

1 1 - Hydroxylase mang el

ü berschießender Anstieg von

Ovarialtumor

(Vaginai-)US, selekt ive Organvenenkatheterisierung, Histo log i e

progredienter Verlauf, fe h len d e Dexamethasonsupp ress ion , oft Cushing-Symptomatik

Nebe n nierentumor

CT, selektive Organvenenkat heterisi e run g

foud roy an ter Verlau f, Beg i nn vor dem 5. Lebensjahr (Knaben)

familiäre Pubertas praecox

molekulargenetische Analyse des LH-/HCG-Rezeptors

1 7a-Hydroxyp rogesteron normal bis gering e rhöht (< 2,0 ng/ml), Androstendion normal bis gering erhöht (< 3 ng/ml)

3 ß- H ydroxyste ro i dd eh ydrogenasemangel

überproportionaler Anstieg von 17 a-Hydroxypregnenolon u nd

feh l ende Dexamet hason Suppressi on

C ushing- Syndro m

(selten ! )

progred ient er Verlauf, fehlende Dexamet hasonSu p pression* *

Dehydroepiandrosteronsulphat stark erhöht (> 500 f-Lg/dl)

..*

1 1 -Desoxycortisol im ACTH-Test, erniedri gte Plas mareni naktiv ität

Dehydroepiandrosteron i m

ACTH-Te st , ** gu t e D exam etha so nsup pression*

fehlende Suppression im Hochdosisdexamethasontest, erhöhte urinäre Corti sol -

ausscheidung, CT (Hypophyse, Neb enniere) 1 7a -Hyd ro x yprogesteron stark erh ö ht (> 2,5 ng/ml)

Kleinwuchs, K lito r ishypertrophie , gl obale Hy p e randrog enäm i e

2 1 - Hyd roxylas emangel

gute D e xamethaso ns u pp ression , Mutationsanalyse des 21 - HydroxyIase-Gens

sekundäres Auftreten der

2 1 -Hyd roxylasemangel (" Late-o nset " -Form)

wie oben

Sympt omat i k, keine Kl itorishy pertro ph ie 1 7 a-Hydroxyprogestero n normal bis gering erhöht (< 2,5 ng/ml)

wie oben

(klassische Form)

2 1 - Hyd roxy lasemangel (heterozygote Form)

prämature Adrenarche D e hyd roepiandro - Manifestation im 4. -8. Le bensjahr, sämtliche anderen Pa ramet er ste ronsulphat im präpubertären N o rmalbe rei ch 60- 1 80 j.J-Q/dl normale Seru mandrogene

LH/FSH-Quotient erhöht

LH/FSH-Ouotient normal

Kurzzeitdexamethasonhemmtest: 250

·

·

keine Diskrepanz zwische n Knochenalte r und Läng e nw ach st urn

überschießender Anstieg

von 1 7a-Hydroxyprogesteron

androgenäm i e (FOH)

nelle ovarielle Hyper-

im Triptorelintest••• (> 2 ng/ml), (Vag i nai -) US

idiopathischer Hi rs ut i s m us

urinäre Ausscheidung von 3a -Androstandiolglucuronid

2 mg Dexamethason per os am Voraben d, Blutabna hme am Folg � morgen und nach 1 5, 30 und 60 mm

1-Lg ACTH (1 -24) i.v. nüchter n, Blutabn ahme vorher ACTH-B olustes t: 0 1 mg Triptore lin s.c.; er n eu t e Blutabnahme nach 24 h ... Tnptorelmtest: basa1 e BI utabnah me, , ••

688

Syndrom der polyzystisehen Ovarien, funkt io -

überproportionaler Anstieg von 1 7a-Hydroxyprogesteron im ACTH-Test, gute Androgensup press i on im Dexamethasontest'. Mutationsanal yse d es 2 1 - H y droxylase-Gens

---

1 1 6 Nagelstörun gen

1 1 6 Nagelstöru ngen E l ke Schubert

Symptombeschreibung

Das Nagelorgan besteht aus der Nagelmatrix, der Nagelplatte, dem Nagelbett sowie der periungua len Haut, dem Paronychium. Die Nagelmatrix ist

kamenten, möglichen Intoxikationen sowie Kon takt zu H aust i e ren gezielt befragt werden. Sowohl I nfektionen als auch Medikamente oder I ntoxika tionen können i n definierten Zeitabstän den zu Nagelveränderungen füh ren. Durch Kontakt m it

die Wachstumszone des Nagels und ca. 3-6 mm

Haustieren und kleine Verletzungen können

proximal des Nagelfalzes gelegen. Nägel wachsen 0,9 m m / Woche , die Nagelform gestaltet sich indi viduell und scheint von der Formgebung der End

m i kro b iel l e Erreger eingebracht werden . I n selte nen Fäl len kön nen auch beim Kind Manipulatio nen ursächlich für Nage l verä n d e runge n sein , so dass neben der Anamnese die Beobachtung des kindlichen Verhaltens hilfreich sein kan n .

phalanx abhängig zu sein. M orphologische Veränderungen oder Verfär bu nge n der Nagel platte sind die wesentlichen Symptome von Nagelstörungen und können Hin weise für eine Reihe von angeborenen oder erwor benen Erkrankungen sein. Insgesamt bietet sich ein heterogenes Bild. De fekte der Nagelplatte können z . B . G rübchen, Rillen, Kerbe n, Längsriffe J u n g oder horizontal ge schichtete Aufspaltungen sei n . Weißliche Verfär

bungen können entweder die gesamte Nagelplatte betreffen , aber auch p u n ktförmig oder b an dförmig imponieren . Des Weiteren führen auch Verhor nungsstörungen des Nagelbettes zu gel b l i ch bräunlichen Verfärbungen, den sogenannten " Ö l flecken" . Weißliche, grünliche oder b räu n l i c he Verfärbungen der Nagelplatte können e b e nfalls durch eine m ikrobielle Besiedlung ausgelöst sein. Von besonderer klinischer Relevanz ist die nosalo gische Zuordnung bräunlicher Verfärbungen der Nagelplatte bzw. des Nagelbettes. N eben Infektio nen oder Einblutungen m uss d i fferen z ia l d iagno stisch ein n ävo i d es (Nävuszellnävus) oder melano zytäres Geschehen (malignes Melanom) ausge

schlossen werden . Hinter all den genannten Symptomen und i h ren m ögli c he n Kombinationen können sich also ver s ch i e dene Krankheiten verbergen. Die Zuordnung gestaltet sich dabei oft problematisch. Als H i l fe stellung zur weiteren nosalogischen Zuordnung werden i m folgenden die entsprechenden Untersu chungstechn iken und differenzialdiagnostischen Überlegungen dargestellt.

Rationelle Diagnostik Anamnese

Da N agelveränderungen angeboren oder erwor

ben sein können, ist die zeitliche Einordnung des Auftretens ebenso wie eine ausführliche Fa milienanamnese wi c ht ig. Zudem sol lte nach statt gehabte n I n fektionen und eing en o m me n en Medi-

ersten

Körperliche Untersuchung

Bei vielen Erkrankungen sind nicht sämtliche N ä gel betroffen. Dennoch ist die I nspektion aller Fin ger- und Fußnägel wichtig, da sonst Minimalvari anten einer Erkrankung oder gar initiale Verände rungen übersehen werden können. Durch die mög l i c h e Assoziatio n von Nagelveränderungen m it internistischen und dermatologischen System krankheiten sollte neben der pädiatrischen Unter s u ch ung auch eine dermatologische Untersuchung

unter besonderer Berücksichtigung der gesamten Haut einschließlich der Haare und der gut einseh baren Schleimhäute durchgefüh rt werden . Klinisch-chemische Untersuchungen

Die häufigste Erkrankung des Nagelorgans ist ein Nagelpilz (Onyc homyk os e ) . Bei fast jeder Nageler krankung muss demzufolge zunächst die Mykose

ausgeschlossen werden. Dies ist primär bereits in Anwesenheit des Patienten im Sofo rtpräpa ra t (na tiv) möglich. Man entnimmt Nagelspäne aus dem veränderten Bereich des Nagels, bringt diese auf einen Objektträger auf und inkubiert das S ch u p p e n m aterial in 1 0-20"/oiger Kalilauge. Nach einer kurzen Trockenphase kann nun das Präparat mikroskopisch auf Myzelien untersucht werden. Eine weitere nosalogische Zuordnung zu einer be stimmten Spezies ist al le rdings nur ku lturell mö g lich. Die entnommenen Nagelspäne werden dazu direkt auf S pezialnährböden aufgebracht. Die ge naue Zuordnung zu einer bestimmten S pezies dauert zwischen mehre ren Tagen bis wenigen

Wochen . Auch beim Verdacht auf bak terielle Erkra n lwngen des Nagelorgans h ilft das Direlztpräpara t

0

weiter, zum mikroskopischen Nachweis von Bak

terien im entnommenen Abstrich stehen verschie dene Fä rbu nge n zur Verfügu n g ( G ram- und Me thylenblaufärbung, Giemsa etc.) . Analog zur my k ologischen D i agnost i k erfo l gt ansch l i e ß e n d zur

689

1 1 6 Nagelstöru ngen

---

genauen D ifferen zierung die Anzüchtung i n der Ku ltur. Nagelb iopsien werden i nsgesamt eher selten

durchgefüh rt , da sie i n der Regel nicht diagno stisch wegweisend s i n d . Natürlich ist u nter be stim mten Bedingunge n , wen n e s z . B . u m den Ausschluss eines malignen Melanoms geht, wel ches sehr selten auch beim Kind vorkommen kann, die histologische Untersuchung ein unver zichtbares I nstrument. Darübe r h inaus ist auch histologisch mit Hilfe spezieller Färbungen (PAS, Giemsa etc.) eine Erregerdiagnostik möglich. Die h istologische U ntersuchung erlaubt beispiels weise die genaue Lokalisation der Pilzelemente im Nagelkeratin und kann somit die Entschei dung zwischen topischer und systemischer The rapie erleichtern. Eine weitere hilfreiche Untersuchungsmethode stellt die Peroxidasereaktion dar. G elegentlich persistieren subunguale Hämatome und wandern nicht m it der wachsenden Nagelplatte aus. Fehlt zudem noch eine entsprechende Traumaanamne se, so ist eine Abgrenzung zu Nävuszellnävi und vor allem zu malignen Melanomen unbedingt er forderlich. Man entfernt die über dem Hämatom gelegene Nagelplatte atraumatisch und weist vor handenes B l ut m ittels Peroxidasereaktion ( Hae moccult, Hämostix) nach.

Aufgrund der Vielzahl der möglichen Symptome bei Erkrankungen des N agelorgans werden die meisten im folgenden tabel larisch zusammenge faßt. D ie folgeJ!den Punkte haben eine besondere praktisch klinische Relevanz und finden deshalb an dieser Stell e gesondert Erwähnung. Richten wir u nsere Aufmerksamkeit auf die b räunliche Verfärbung des Nagels. D ifferenzial diagnostisch kommt neben bakterieller I nfektion Mykose, Hämatom und Nävuszellnävus auch ei � malignes Melanom i n Frage.

I

Unklare bräunliche Verfärbungen des Nagels sind auch beim Kind bis zum Beweis des Gegenteils immer verdächtig auf ein Melanom und müssen abgeklärt werden.

Zunächst erfolgt die Untersuchung mittels Derm a toskap ( 1 Ofache Vergrößerung) nach der sog. ABCD-Regel (Asymmetrie, Begrenzung, Colorit, Durchmesser) . I st die bräunl iche Pigmentierung weiterhin unklar, sollte je nach Lage eine N agel trepanation, ggf. mit N agelbettbiopsie, oder eine Nagelmatrixbiopsie erfolgen . G rü n liche Pigmen tierungen en t s t e h e n d u rc h Befall mit farbstoffbilden den Bakterien wie Pseu dom onas aerugin osa ( Pyocyaneus) oder d u rch 690

Pilze wie Tri chophyton ruhrum (Dermatop hyt) und Aspergillus n iger (Schimmelpilz ) . Klarheit schafft hier die obengenannte weiterführende Dia gnostik . Eine ebenfalls häufige Erkrankung des Nagelor gans ist die Paronychie, der sog. "Umlauf". Einer Paronychie wird durch eingewachsene Nägel, ins besondere aber auch durch Daumen- und Finger nuckeln bei Kindern Vorschub geleistet. Auslöser können neben Bakterien (Staphylokokken, ß-hä molysierende Streptokokken oder gramnegative Enterobakterien) auch H efepilze (Candidaspezies) und Viren ( Herpes simp lex) sein. Eine I nfektion beginnt m it umschriebener Rötung, Schwellung und Schmerzen. Während bei bakterieller Ursache eher die zusätzliche Eiterbildung dominierend ist, findet man bei Befall mit Herpes simplex gruppiert stehende Bläschen auf gerötetem Grund. Bei diesem Sonderfall stehen zur D iagnostik Di rektpräparat, Elektronenmikroskopie, Virusisolie rung oder die Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) zur Verfügung. Bei der Candidaparonychie stam men d ie Keime meist aus dem Mund oder Darm des Patienten, sie ist häufig trotz Therapie durc h einen langwierigen Verlauf gekennzeichnet. Wird eine Paronychie chronisch, kommt es im weiteren Verlauf nicht nur zu bleibenden Veränderungen des N agelwalls, sondern auch zur Mitbeteiligung der Nagelplatte. Auf besonders charakteristische Weise füh ren verschiedene Hautkrankheiten zu N agelverände rungen: • Häufig ist dies bei unterschiedlichen Ekzemen (chronisches allergisches Kontaktekzem, atopi sches Ekzem oder toxisches Hand- u n d Fußek zem) der Fal l . Es können Rillen, Furchen, Grüb chen oder Aufsplitterungen an der Nagelplatte ent stehen, insgesamt beschrieben unter dem Bild der "Ekzemnägel". • Bei 1 0-50% der Psoriasispatienten findet man Grübchen, sog. " Öitlecke" (subunguale Parakera tosen, als gelblich-bräunliche Verfärbungen impo nierend), Onychodystrophie und Onycholyse so wie Splitterhämorrhagien. • Eine A lopezia areata kann ebenfalls glei chzei tig mit G rübchen , Längsrillen und aufgerauhter N agelplatte auftreten. • Beim Lichen ru ber (Abb. 1 1 6. 1 , Farbtafel) fin det man O n y c h o rrh exis (verstärkte Brüch igkeit der Nagelplatte) , Querstreifen und Trachyonychie (aufgerauhte Nage lplatte mit maximal ausgebilde ten Tüpfelnägeln) bis hin zum Nagelverl ust • Im Extremfall kann d i e medi kamentös bedi ngte Form d e s Lyell-Syndroms z u m Verl ust sämtli cher Nagelplatten fü h ren (Onychom a dese) . • B e i der Epidenn o lys is b u llosa dys troph ica k ö n n e n einige oder alle Näge l unter H interlassung von N arben z ugru nd e gehen.

----

Differenzialdiagnostische Tabellen I m Folgen d e n werden d ie Differenzialdiagnosen

erworbener und angeborener Erkrankungen des

1 1 6 Nagelstörunge n

Nagelorgans tabellarisch zusammengefasst. D i e unter Punkt 3 ausführlich dargestellten Nagel erkrankungen m it assozi ierten Dermatosen sind h ier nicht mehr berücksichtigt.

Differenzialdiagnose der erworbenen Erkrankungen des Nagelorgans

�

Diagnose

Ursachen

Bestätigung der Diagnose

Nagelplatte in meist horizontal geschichtete Platten aufgespalten

Onychoschisis

Entfettung der Nägel, Trauma (Klavier, Saiteninstrumente), Eisenmangel

Anamnese, Eisenspiegel

verstärkte Brüchigkeit der Nagelplatte

Onychorrhexis

Entfettung, Mangelernährung, Hyperthyreose, Eisenmangel

Anamnese, Schilddrüsendiagnostik, Eisenspiegel

partielle Ablösung der Nagelplatte

Onycholyse

Trauma, Chemikalien, Infektionen, Dermatosen, Medikamente, Diabetes mellitus, Eisenmangel

Anamnese, klinisches Bild, Schilddrüsendiagnostik, Blutzucker, Eisenspiegel

totale Ablösung der Nagelplatte

Onychomadese

Trauma, Scharlach, Alopecia areata, Erythrodermie, LyellSyndrom, Tetrazyklintherapie

Anamnese

lunulafarbene Querstreifen

Mees-Querbänder

toxischer Schaden der Nagelmatrix, z.B. Masern, Scharlach, Typhus, Arsen- oder Thalliumvergiftung

Anamnese, Arsen- oder Thalliumspiegel

horizontale, rillenförmige Defekte der Nagelplatten

Beau-Reilsche Querfurchen

schwere Infektionen und Dermatosen (Erythrodermie), Medikamente, Intoxikationen

Anamnese

punktförmige, weißliche Flecke an einem oder mehreren Nägeln

Leukonychia punctata

Trauma?

Anamnese

weißliche, u nterschiedlich konfigurierte Querstreifen

Leukonychia striata

unbekannt

-

weißliche Längsstreifen

unbekannt, häufig bei M. Darier Leukonychia striata longitudinalis

Weißverfärbung der gesamten Nagelplatte

Leukonychia totalis

Kontakt mit Salpetersäure, selten familiär

Anamnese

weißliche, paarweise Querbänder

MuehrckeBänder

schwere Hypalbuminämie, Zytostase, akute Hepatitis

Anamnese, Serumalbumin, Hepatitisserologie

aufgerauhte Nagelplatte mit maximal ausgebildeten Tüpfelnägeln

Trachyonychie (Abb. 1 1 6.2, Farbtale I)

Psoriasis, Lichen ruber, atopisches Ekzem, Alopecia areata, idiopathisch, selten familiär

Anamnese, Inspektion der Haut

konkave Verformung, sog. "Löffelnägel"

Keilonychie

Vitamin-C-Mangel , Sprue, Pellagra, Hyperthyreose, Eisenmangel, Raynaud-Syndrom, mechanische Ursachen, autosomal-dominant?

Anamnese, Klinik, Eisenspiegel, Schi lddrüsendiagnostik

kolbenförmige Fingerendglieder m it uhrglasförmigen Nägeln

Trommelschlegelfinger mit Uhrg lasnägeln

Anamnese, Klinik, LungenErkrankungen der Brustorgane funktion mit konsekutiver Hypoxie, z.B. kardiavaskuläre Erkrankungen, Lungenerkrankungen (80%), Malabsorptionssyndrom, hereditäre und kongenitale Formen mit anderen Anomalien assoziiert

arakterisierung s 1 Hauptsymptoms

I

Inspektion der Haut

691

1 1 7 Raynaud -Phänom en und Akrozyanose

---

--

Differenzialdiagnose der erworbenen Erkrankungen des Nagelorgans Ursachen Diagnose rcharakterisierung �des Hauptsymptoms

(Fortsetzung)

Bestäti ung der Diaggnose

longitudinal verlaufende Grube, Kerbe oder Kanal von Matrix bis nach distal

Onychodystro phia canaliformis mediana (Abb. 1 1 6.3, Farbtale I)

Trauma, postentzündlich, angeboren

Anamnese

proximale Nagelplatte weiß lich matt, distal rotbraun

Halb-und-halb Nagel

nephrotisches Syndrom

Anamnese, Nierenfunktion

I

Differenzialdiagnose angeborener Erkrankungen des Nagelorgans �harakterisierung BestätiBesonderhei gung der Ditenagnose Diagnose Ursachen/ es Hauptsymptoms oder Vererbungsmodus l Endphalanx und Nagelplatte verkürzt, Nagelplatte oft quergestellt

Tennisschlägernägel

autosomal-dom in ant

Frauen vermehrt betroffen , kein Krankheitswert

Nagel platten dünn, Nägel verkürzt, langsam wachsend

ektodermale Dysplasie, anhidrotisch

autosomal-dominant

Assoziation m it anderen ektodermalen Anomalien möglich

krallenförmige Verd ickunge n aller Nägel

ektodermale Dysplasie, Pachyonychia congenita

autosomal-dominant? Assoziation m it VerhornungsStörungen von Haut, Haaren, Sch leimhäuten und Kornea

Befall von Nagel II, als Mikroonychie oder Anonychie, Polyonychie, Hemionychogryposis, Nagels chiefstand

kongenitale Onychodysplasie

autosomal-domi nant? Assoziation m it Syndaktyl ie, variable Penetranz? verkürzten Endphalangen oder Auftreibung der Endphalangen

Onychodystrophie, spitz zulaufende dreieckige Lunula

Nagel-PatellaSyndrom

autosomal-dominant

Assoziation m it Patellahypooder -aplasie, Rad iusluxation, Nephropathie

Krümmung in Längs- und Querachse, graugelb verfärbt

Großzehennageldystrophie der Kindheit

angeboren oder frühkindlich erworben

Ursache der Störung unbekannt

sub- oder periunguale Fibrome

M. BournevillePringle

Spontanmutation, 30% autosomaldominant

Epilepsie, Bindegewebsnävi, Hypopigmentierungen, viszerale Beteiligung

1 1 7 Raynaud- Phänomen und Akrozyanose Stephan Soll berg

Sym ptom besc hrei bun g Raynaud- Phänomen

692

Unter dem Begriff des Raynaud-Phä1�omens (_RP) versteht man das a n fallsartige Auftreten emer scharfbegrenzten Weißfärbu ng eines oder mehre-

rer Finger bzw. Zehen (seltener Hände bzw. Füße) auf dem Boden eines arteriellen Vasospasmus (Abb. 1 1 7 . 1 , Farbtafel). I m Rahmen der begriff lichen Defi n i t i o n e n i st d i e U n ters c h e i d u n g e i n e s primären und sekundären HP von Bedeutung. Lie gen außer den genannten keine weiteren Sympto me vor, in s beso nde re kei ne Zei c hen e i ner zugrun-

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deliegenden oder assoziierten Krankhe it, so spricht man von einem primären RP, im an deren Fall von einem sekundären RP. Neben der Diagno se des RP wird im folgenden besonders der Diffe renzierung zwischen pri märem und sekundärem RP Rechnung getragen. D ie Daumen und die großen Zehen sind selte n e r b etroffen als d ie übrigen Finger u n d Zehen. Die Patienten beschreiben das A ussehen der Fin ger bzw. Zehen im I nitialstadium des RP (Weißfär bung) als abgestorben. Im weiteren zeitlichen Ver lauf des Anfalls k ö nnen die betroffenen Finger bzw. Zehen einen zyanotischen Farbton als Folge des verlangsamten Blutflusses aufweisen . Das En de des R P ist durch einen hellroten Farbton als Ausdruck einer reaktiven Hyperämie c harakteri siert. Das RP ist in der Regel mit einer Schmerzemp fin d u ng verb u nden . Steht die S ch merzempfin dung deutlich i m Vordergrun d , s o ist das Vorliegen eines sekundären RP wahrscheinlich. Die Da uer eines RP ist u nterschied l i c h . Sie kann von wenigen Minuten bis zu Stunden betra gen , die Frequenz von 1-2 Attacken pro Jahr bis zu mehreren täglichen Attacken. Zwischen den ein zelnen Attacken impon ieren die Extremitäten bis auf eine gelegentliche Hyperhidrose unauffällig. Als auslösende Stim uli eines RP werden Käl teexposition und Stressfaktoren beschrieben. Ent scheidend ist bei der Kälteexposition weniger der absolute Kältegrad, sondern vielmehr der relative Temperaturunterschied. So tritt das RP seltener bei konstant kalten Temperaturen i n den Wintermo naten auf, sondern häufiger in den Ü bergangsjah reszeiten Frühling und Herbst beim Wechsel des Patienten von der Raumtemperatur in die Außen temperatur. Der Erkra n k u n gsgipfel l i egt zwischen dem 1 5 . und 40. Lebensjahr; Kinder und ältere Men schen können jedoch ebenfalls betroffen sein , ins besondere i n Abhängigkeit von der jeweils zugrun deliegenden bzw. assoziierten Krankheit im Rah men eines sekundären RP. Frauen erkranken vier mal häufiger als Männer. Die Pathogenese des RP ist letztlich unbekannt. Der n ormale Gefäßtonus unterliegt jedoch einer fein abgestimmten Kontrolle, an der die Endothel zelle, die glatte M uskelzelle und autonome sowie sensorische Nerven beteiligt sind. Die Endothel zelle synthetisiert verschiedene vasodilatatorisch (Prostazyklin und Stickstoffoxid) sowie vasokon striktorisch wirksame Substanzen (Endothelin- 1 ) und setzt zusätzl ich unterschiedliche Neurotrans m i tter frei (substance P, calcitonin gene-re lated peptide und Acetylcholin) . Trotz mehrerer Unter suchungen zu den genannten Substanzen ist es bis heute nicht gelungen , ein ein heitliches pathogene tisches Kon zept des RP zu erarbeiten. Dieser Um stand ist zumi ndest zum Teil dad urch begründet,

1 1 7 Raynaud-Phäno men und Akrozyanose

dass das RP ein pathogenetisch heterogenes Krankheitsbild darstellt. Konsistent erscheint hin gegen die Beobachtung einer auch morphologisch erkennbaren Alteration der Endothelzelle (Prolife ration und Kontraktion glatter M uskelzellen) beim sekundären RP. Akrozyanose

U nter dem Begriff der Akrozyanose versteht man eine symmetrische Zyanose der distalen Extre mitäten unter dem Einfluss von Kälte (Abb. 1 17 .2, Farbtafel). I m Gegensatz zum RP ist diese Zyano se persistierend (und nicht episodisch) und betrifft neben den Fingern bzw. Zehen die gesamten dista len Extremitäten. Eine Wei ßfärbung der Haut oder S c h merzen bestehen nicht. Nach Anämisierung durch Fingerdruck entsteht ein weißliches Areal, das sich innerhalb von wenigen Sekunden vom Rand her wieder auffüllt (sog. "Irisblendenphä no men") . Die zyanotischen H autareale weisen häufig eine vermehrte Schweißneigung sowie eine nicht eindrückbare Schwellung auf. Unter Wärmeein fl uss verschwindet die Zyanose oder bessert sich zumindest deutli c h . Trophische Störungen , wie z .B. eine Gangrän, treten i m Gegensatz zum RP nie auf, so dass eine rein funktionelle Störung an zunehmen i st. Eine Gemeinsamkeit zwischen der Akrozyanose und dem RP besteht in der Beobach tung, dass weniger der absolute Kältegrad als viel mehr der relative Temperaturunterschied für ihre Auslösung entschei dend i st. D er Erkrankungsgip fel der Akrozyanose l iegt zwischen dem 20. u n d 4 5 . Lebensjahr; Männer und Frauen sind gleicher maßen betroffen. Die Pathogenese der Akrozyanose ist ebenfalls unbekannt. In Analogie zum RP scheint aber auch bei der A krozyanose eine fehlerhafte Regulati on des Gefäßtonus verantwortlich zu sein. So wird in der Literatur eine Vas okonstriktion der kleinen Arterien und Arteriolen mit konsekutiv verlang samtem Blutfluss bei gleichzeitiger D ilatation des venösen Plexus mit daraus resultierender Zyanose diskutiert. Weiterhi n scheint die sympathische I n nervation eine wesentliche Rolle zu spielen. Nach Blockade des Sympathikus oder während des Schlafes verschwindet die Akrozyanose oder ist zumindest deutlich gebesse1i. Rationelle Diagnostik Raynaud- Phänomen

0

Anam nese Aufgrund der vielgestal tigen U rsachen eines RP (Tab. 1 1 7 . 1 ) ist die Anamnese die erste, wichtigste und kostengünstigste diagnostische Maßnah m e . D a sich die Patienten in aller Regel n icht im aku-

693

1 1 7 Raynaud-Ph änomen und Akrozyanos e

--

Tabelle 117.1(RP). Autoimmunkrankheiten

Ursachen eines sekundären Raynaud

Phänomens

• systemische Sklerodermie • systemischer Lupus erythematodes • Dermatamyositis und Polymyositis

Mixed connective tissue disease (MCTD) rheumatoide Arthritis • systemische Vaskulitiden • Sjögren-Syndrom • primär biliäre Zirrhose

•

•

arteriel e Verschlußkrankheiten • Arteriosclerosis obliterans • Thrombangitis obliterans •

arterielle Embolien

neurologische und neurovaskuläre Krankheiten • • • •

•

Karpaltunnelsyndrom sympathisc he Reflexdystrophie Schultergü rtelkompressionssyndrom Hemiplegie Migräne bzw. vasomotorische Kopfschmerzen Poliomyelitis multiple Sklerose Syringomyelie

•

ß-Biocker

•

• •

Medikamente

• Ergo tami nderivate • Methysergid •

Bleomycin und Vinblastin Clonidin • Bromocriptin • Cyclosporin A • Interferon a und ß •

Traumen

• Vibrationsschäden •

Hypothenar-Ham mer-Syndrom Pianisten • Schrei bmasc hinen- und Comp utertät igkeiten • Metzger •

Infektionskrankheiten •

Hepatitis B und c

• Parvovirus 81 9

•

Helicobacter pylori

hämatologische Krankheiten

• • • •

Kryoproteine Kälteagglutinine Makroglobuline Polyzythämie

Sonstiges • • • •

• •

694

Hypothyreose Karzinoid-Syndrom Phäochromozytom Vinylchloridkrankheit Neoplasmen (allgemein) arteriovenöse Fisteln

ten Anfall vorste llen, ist zunächst der Patient zu ei ner exakten Beschreibung der Symptome aufzufor dern. Entscheidend ist dabei die Eruierun g der p l ötzlichen Weißfärbung eines oder meh re rer Fin ger bzw. Zehen und der anschl ießenden Rotfärbung durch die reaktive Hyperämie sowie nach der

Schmerzhaftigkeit dieser Veränderungen . Eine zeitlich dazwischenliegende B laufärbung der H aut kann , muss aber nicht vorhanden sein und wird vom Patienten häufig nicht bemerkt. Der anamne stische H inweis, die Finger oder Zehen seien kalt, ist nicht ausre ichend für die Diagnose eines RP. I m Zweifelsfalle sollte während der Konsultation ein Kälteprovokationstest erfolgen. Ist aufgrund der Symptombeschreib ung ein RP anzunehmen , muss das weitere Ziel der Anamnese die Eruierung möglicher zugrundeliegender oder assozi ierter Krankheiten sein , d . h . die Abgrenzung eines primären von einem sekundären RP ermög licht werden (s. Tab . 1 1 7. 1 ). Dazu gehört neben ei ner allgemeinen Eigen- und Familienanamnese die gezielte Frage nach Hautveränderungen, M uskel oder Gelenkbeschwerden sowie nach Allgemein symptomen, d i e auf Autoimmunkrankheiten hin weisen können. Symptome oder bekannte Risiko faktoren für eine arterielle Gefäßerkrankung und Symptome einer neurologischen bzw. neurovasku läre n G runderkrankung ( Missem pfi n d unge n , Taubheitsgefühi, Lähmungen, Visuseinschränkun gen) s i n d weite re wichtige A nhaltspunkte. Eine ausführliche Medikamentenanamnese einschließ lich eines evtl. vorhandenen N i kotinabusus und eine Beschreibung beruflicher oder privater Tätig keiten ( z . B . H inweis auf Vibrationstraumen) er gänzen das Bild. Körperliche Untersuchung

Das Ziel der körperlichen Untersuchung ist zum einen, das RP zu bestätigen ( Kälteprovokations test), zum anderen, Zeichen einer zugrundeliegen den bzw. assoziierten Krankheit im Sinne des sekundären RP zu entdecken . Die körperliche Untersuchung des Pati enten u m fasst daher eine vollständige inte rnistisch-rheumatologische Un tersuchung, eine dermatologische Untersuchung des gesamten I nteguments einschließlich der s icht baren Schleimhäute und eine orientierende neuro logische U ntersuchung. Diese N otwe ndigkeit ergibt si c h aus dem breiten Ursachenspektrum des sekundären RP (s. Tab. 1 1 7 . 1 ) . Die klin ischen Befunde der wichtigsten i n Frage kommenden Kra n k he i ten s i n d i n der D D-Tabelle angegeben. In der Praxis hat sich d i e I n spektion der H ände des Patienten als besonders hilfreich er wiesen, da sich h ier am deutl ichsten H i nweise für die in Tabel l e 1 1 7 . 1 angegebenen Au1.oimmun kran kheiten fi nden , die letztlich die h äufigsten U r sachen eines sek u n däre n RP darste l l e n . Besonderes Augenmerk ist weiterhin auf die Er hebung des peripheren arteriel len G efäßstatus zu legen. H i e rz u gehören d ie Messung des arteriellen Bl utdruckes (beide Arme und Be i ne ) sowie d i e Palpation u n d Auskultation d e r P u l s e a n d e n klas sischen Prä d i le kt i onsst e l l e n und tei lwe ise auch

--

------ 1 1 7

Raynaud-Phänomen und Akrozyanose

unter b estimmten H altungen bzw. Tätigkeiten (Drehen und Neigen des Kopfes, Tragen von La sten) zum Ausschluss oder zur Erfassung eines Schultergürtelkompressionssyndroms.

sehen Maßnahme entspricht im Grunde demjeni gen des Kälteprovokationstests und i st ebenfalls n icht i n der Lage, zwischen einem primären und sekundären RP zu differenzieren.

Klinisch-chemische Untersuchungen

Kapillarmikroslw pi e/A uflichtmikroskopie des Nagelfalzes: D ie mikroskopische Analyse der Ka

B e i m primären RP l iegen die Ergebn isse sämt licher laborchemischer Untersuchungen per defi n itionem im N ormbereich. Die Diagnose eines pri mären RP ist j edoch eine Ausschlussdiagnose, so dass eine zumindest o rientierende k linisch-chemi sche Diagnostik erfolgen sollte. Im klinischen All tag hat sich die in Tabelle 1 1 7 . 2 zusammengefasste Vorgehensweise bewährt. E rgeben sich auf dem B o den d ieser D iagnostik H inweise auf eine zu grundeliegende b zw. assoziierte Krankheit, so können gezielte laborchemische Z usatzuntersu chungen erforderlich werden, auf die in ihrer Ge samtheit aus Platzgründen hier nicht weiter einge gangen werden kann. Technische Untersuchungen Kälteprovokation stest: I m Rahmen d ieses Tests

füh rt der Patient über 5 - 1 0 m i n ein Hand- b zw. Fußbad in kaltem Leitungswasser (kein Eis wasser ! ) durch. H ierdurch kann i n aller Regel ein RP ausgelöst und damit klinisch bestätigt wer den. D ieser Test erlaubt keine Differenzierung zwi schen einem primären und sekundären RP. Messung des systolischen Fingerblutdrucks: D ie

se U ntersuchung ist eine Ergänzung zum Kältepro vokatio nstest und basiert auf der Be obachtung, dass Patienten mit einem RP nach Kälteexposition eine im Vergleich zum N ormalkollektiv größere Reduktion des systolischen Fingerblutdrucks auf weisen. Der Informationsgehalt dieser diagnosti-

Tabelle 1 1 7.2 Klinisch-chemische Untersuchungen beim Raynaud-Phänomen (RP).

• großes Blutbild (d.h. mit Leukozytendifferenzierung und • •

•

•

• • •

•

•

• •

• •

•

•

• •

Thrombozyten) BSG , C-reaktives Protein SGOT, SGPT, y-GT, AP LOH Kreatinin, Harnstoff CK Eiweißelektrophorese C3, C4 ANA (weitere Differenzierung nur im positiven Fall) DNS-Ak (RIA!) c- und p-ANCA Rheumafaktor (Waaler-Rose und Latex) Phospholipid-Ak (Antikardiolipin-Ak, LupusAntikoagulans) Kryoglobuline Kälteagglutinine T3, T4, TSH basal Hepatitis-8- und -C-Serologie Urinstatus mit -sediment

pillaren im Nagelfalz ist eine wertvolle U ntersu chungsmethode zur Bestätigung eines sekundären RP im Rahmen von Autoimmunkrankheiten (s . Tab . 1 1 7 . 1 ) . Beim primären RP zeigen die Kapilla ren keinerlei Abweichungen von der N o rm. Pa tienten mit einer systemischen Sklerodermie, einer Mixed connective tissue disease (MCTD) oder ei ner Dermatamyositis weisen vergrößerte, dilatierte und deformierte Kapillarschlingen auf, die von ei nem weitgehend gefäßlosen Areal umgeben sind. Im Vergleich zu den relativ kostenintensiven Com p uter-gestützten Kap illarmikroskopie-Systemen hat sich i m kli nischen A lltag die Untersuchung m ittels eines einfachen Auflichtmikroskops als durchaus ausreichend erwiesen. Mit zunehmender Erfahrung in di eser neuen U ntersuchungstechnik hat die Kapillarmikroskopie einen hohen diagno stischen Stellenwert. Weitere apparative diagnostische Verfahren: Die

Bestimmung des digitalen Blutflusses und der Fl ießgeschwindigkeit der Erythrozyten i st eine teure U ntersuchungstechnik, im klinischen Alltag entbehrlich und wissenschaftlich-experimentellen Fragestellungen vorbehalten. Histopathologische U ntersuchung (Biopsi e ) :

Diese invasive Untersuchung hat für die Diagnose eines primären RP keine Aussagekraft und somit keine Bedeutung. Allenfalls beim sekundären RP im Rahmen von Autoimmunkrankheiten, arteriel len Verschl usskrankheiten oder hämatologischen Krankheiten s i n d pathologi sche Befu n de zu er warten. I n der Regel können diese Krankheiten jedoch klin isch bzw. anband weniger i nvasiver Maßnahmen diagnostiziert werden, so dass eine Biopsie nur in Ausnahmefäl len durchgeführt wird. Sonographische und angiographische Gefäßdar stellung: Ist nach Durchführung des o.a. Untersu

chungsganges keine n osalogische Zuordnung ei nes klinisch gesicherten RP möglich, sollte eine so n ographische und/oder angiographische Gefäß darstellung e rfolgen . Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn H inweise für arterielle Verschluss k rankheiten , neurovaskuläre Kompressionssyn drome oder Vibrationstraumen vorliegen. Neben der diagnostischen Aussagekraft in diesen Fälle n ist die Gefäßdarstellung auch im H inblick auf the rap eutische Konsequenzen von Bedeutung. B e z ügl ich d e r neurovaskulären Kompressionssyn drome ist zu betonen, dass die Gefäßdarstellung i n

( 695

1 1 7 Raynaud-Phän omen und Akrozyanose

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Analogie zur körperlichen Untersuchung auch un ter bestimmten Provokationsmanövern durchzu führen ist. Akrozyanose

M i t Ausnahme der bereits beschriebenen klini schen Symptome weisen die Patienten bei der Anamnese, beim körperlichen U ntersuchungsbe fund sowie bei den klinisch-chemischen und tech nischen Untersuchungen keinerlei Abweichungen von der Norm auf. Insbesondere ist der arterielle und venöse Gefäßstatus ansonsten völlig unauffäl l ig; zugrundeliegende bzw. assoziierte Krankheiten sind nicht bekannt.

Besondere Hinweise Raynaud - Phänomen

696

Die A u toimmunkrankheiten (s. Tab. 1 1 7 . 1 ) sind bei weitem die häufigste Ursache eines sekundären RP. So weisen bis zu 90% der Patienten mit e iner systemischen Sklerodermie als I n itialsymptom oder im Krankheitsverlauf ein RP auf, bei etwa 30% der Patienten bleibt das RP für viele Jahre die einzige Krankheitsmanifestatio n . Die H äufigkeit des RP bei Patienten mit einem systemischen Lu pus erythematodes beträgt 1 0-3 5 % , be i der Der matomyositis etwa 30%. Seltener ist ein RP bei der rheumatoiden Arthritis oder bei systemischen Vas kulitiden. Neuere Ergebnisse stellen einen Zu sammenhang zwischen der rheumatoiden Arthritis und einem RP sogar in Frage. Einen besondere n Stellenwert haben chron i sche Vi bra tionstra umen als Ursache eines se kundären RP. Wurden bis her niedrigfrequente Vibrationen (Presslufthammer, S chlagbohrma schinen, Kettensägen) als besondere Risikofakto ren angesehen, so weisen neuere Untersuchungen auch auf Gefahren durch hochfrequente Vibratio nen (z.B. chirurgische oder zahnärztliche Instru mente) hin. Jede neurologische Erkrankung, d ie zu einer In aktivität einer Extremität führt, kann prinzipiell zu e iner sympath ischen Reflexdystrophie führe n. Neben einem persistierenden Gefäßspasmus mit Kühle, Blässe oder Zyanose der Extremität sowie selten - durch Ulzerationen ist das RP ein zwar sel tenes, aber dennoch vorkommendes Symptom. Wesentl ich häufiger ist i n di esem Zusammen hang das Auftreten eines RP bei unterschiedlichen Kompressionssyndromen. Beim Karpaltunnelsyn drom zeigt sich ein RP an den Fingern I-I I I . Wei tere Symptome sind die Atrophie der Muskulatur i m Thenarbereich sowie einschießende Schmer zen im Versorgungsgebiet des N. medianus nach Beklopfen des N e rvs in der H an dgelenksregion.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch elektro physiologische Zusatzuntersuchungen . Eine d ia gnostische Herausforderung ist das RP beim soge nannten Schultergürtelkompressionssyndro m . Diese Bezeichnung dient als Oberbegriff für eine Reihe verschiedener neurovaskulärer, d.h. neuro logischer, arterieller und venöser Kompressions syndrome im Bereich der oberen Thoraxapertur. Sie sind entweder kongenital bedingt durch eine Halsrippe, H ochstand ( Stei l stand) der 1. Rippe, atypische Ligamente sowie E ntwicklung e ines M. scalenus m i ni m us, oder sie werden erworben durch Kallusbildung (v.a. an der Klavikula) , durch Exostosen (v.a. an der 1 . Rippe ) , durch retroster nale Verlagerung der Klavikula und durch eine Fi brose bzw. Hypertrophie der M usculi scaleni. Eine Kompression der Nerven und besonders der Gefä ße kann aber auch - physiologischerweise - beim Absinken des Schultergürtels auftreten. Es muss darauf hingewiesen werden, dass neurovaskuläre Kompressionssyndrome durch bestimmte Haltun gen bzw. Tätigkeiten ausgelöst bzw. aggraviert wer den können, so dass die klinische Untersuchung und eine evtl. Sonographische oder angiographi sche Gefäßdarstel lung unter entsprechenden Be dingungen durchgeführt werden müssen ( Haltung von Armen und S chultergürtel, Tragen von Lasten , Drehen u n d Neigen des Kopfes) . Die H äu figkeit der Auslösung eines RP d urch Medikamente (s. Tab . 1 1 7 . 1 ) wird unterschätzt. Gerade der häufige Einsatz von ß-Blockern und Migränetherapeutika sollte jedoch i mmer an diese Mögl ichkeit denken lassen. Unter praktischen Ge sichtspunkten sollte erwähnt werden, dass auch kardiaselektive ß-Blocker n icht frei sind von dieser unerwünschten Wirkung. In diesem Zusammen hang muss auch die zumeist berufliche Exposition mit Vinylchlorid erwähnt werden, die neben dem RP zu ausgedehnten Akroosteolysen führen kann. Angiographisch weisen diese Patienten Obstruk tionen der digitalen Arterien auf. Die in Tabelle 1 1 7 . 1 genannten hämatologi schen Krankheiten führen alle zu einer deutlichen Einschränkung der Fließeigenschaften des Blutes oder sogar zur Okklusion kleinerer Arterien. Der Nachweis von Kryoglobulinen oder Kälteaggluti ninen mag vielleicht das Auftreten eines RP erklä ren, entbindet jedoch nicht von der weiteren nosa logischen Zuordnung (mono- oder polyklonale Gammopathie, rheumatoide Arthritis, Plasmozy tom, Leukämie, Lymphoblastom, Hepatitis B und C etc.) Die häufigste endoluino logische Ursache eines RP ist der Hypothyreoidismus. Eine Besserung bzw. ein Sistieren des RP ist unter einer adäquaten Behand l ung erreichbar. Peri phere Gefäßspasmen werden - seltener - bei Phäoch romozytom oder beim Karzinoidsyndrom beobachtet.

---

-----

Akrozyanose

I n der L iteratur wird anhand von kasuistischen Einzelbeschreibungen auf das Krankheitsbild der "nekrotisierenden Akrozyanose" hingewiesen. H ierbei sollen neben dem typischen klinischen

Differenzialdiagnostische Tabelle

1 1 7 Raynaud-Phänomen und Akrozyanose

Bild der Akrozyanose zusätzlich doch Ulzeratio nen und eine Gangrän der Finger auftreten kön nen. Aufgrund der Seltenheit ist die sichere nosa logische Zuordnung dieses Krankheitsbildes nicht möglich.

_,

_ _ _ _

Differenzialdiagnose des Raynaud-Phänomens (RP) und der Akrozyanose 'Charakterisierung des Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

episodisches und sequentielles Auftreten einer umschriebenen Weiß-, Blauund Rotfärbung einzelner oder mehrerer Finger

Anamnese: unauffäll i g ;

primäres RP

Zusatzuntersuchungen unauffällig; Ausschluss eines sekundären R P

Klinik: nur R P, ansonsten unauffällig

Klinik: akrale oder diffuse sekundäres RP bei Sklerose der Haut, SklerosieAutoimmunkrankheiten rung des Nagelhäutchens und (s. Tab. 1 1 7 . 1 ) d i latierte Kapillarschlingen im Nagelfalz, Teleangiektasien im Gesichtsbereich, Mikrostomie, UV-abhängige Hautveränderungen, Petechien/Purpura oder Livedo racemosa, Verkürzung der Fingerendglieder (Akroosteolysen), Dysphagie, Arthralgie/Arthritis, Myalgie/Myositis, reduzierter Tränen- und Speichelfluss, Gangrän der Finger- und Zehenspitzen Anamnese: Angabe von Gefäß-

risikofaktoren (Nikotinabusus, Fettstoffwechselstörung, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus); Klinik: Claudicatio intermittens, Gangrän, migratorische Throm bophlebitis

Klinik: neurologische

Symptome (M issempfindungen, Taubheitsgefühl, Lähmungen, Visuseinschränkungen), Aufhebung oder Abschwächung der arteriellen Pulse unter Provokationsmanövern Anamnese: Angabe einer

Medikamenteneinnahme bzw. einer entsprechenden Krankheit Anamnese: Angabe e i ner

Tätigkeit mit möglichem Vibrationstrauma

Anamnese: Allgemeinsymptome

(allgemeine Abgeschlagenheit); Klinik: Livedo racemosa, Ulzerationen der Haut, Thrombosen

BSG, CRP, ANA mit Differenzierung, CK, Rheumafaktor, C3, C4, c - u n d p-ANCA, Hepatitis-B- und -C-Serologie, Kryoglobuline, Kälteagglutinine, Phospholipid-Ak, Urinstatus und -Sediment, Kapillarmikroskopie; Zusatzuntersuchungen (z.B. Sonographische oder angiographische Gefäßdarstellung) in Abhängigkeit von der jeweils vermuteten Autoimmunkrankheit

sekundäres RP bei arteriellen Verschlusskrankheilen (s. Tab. 1 1 7. 1 )

Ausku ltation und Palpation arterieller Pulse, Messung der Blut- und Okklusionsdrücke, sonegraphische und angiographische Gefäßdarstellung

sekundäres RP bei neurologischen und neurovaskulären Krankheiten (s. Tab . 1 1 7. 1 )

neurologischer Untersuchungsbefund, CT-Schädel, Liq uorpunktion, elektrophysiologische Untersuchungen (EMG, Nervenleitgeschwindigkeit) , Rö-Thorax, CT-Thorax, Sonographische und anglegraphische Gefäßdarstellung (auch unter Provokationsmanövern)

sekundäres RP bei Medikamentenein nahme (s. Tab. 1 1 7. 1 )

Sistieren des RP im Medikamentenauslassversuch; Ausschluss eines primären bzw. anderer Formen eines sekundären R P

sekundäres RP bei Vibrationstrauma (s. Tab. 1 1 7. 1 )

Sistieren des RP im Auslassversuch; Ausschluss eines primären bzw. anderer Formen eines sekundären RP; sonegraphische oder anglegraphische Gefäßdarstellung mit Nachweis kleiner Thromben

sekundäres RP bei hämatologischen Krankheiten (s. Tab. 1 1 7 1 )

Blutbild, Nachweis von Kryoglobulinen oder Kälteagglutininen, Eiweißelektrophorese, Knochenmarkpun ktion 697

1 1 8 Pruritus -------

Differenzialdiagnose des Raynaud-Phänomens (RP) und der Akrozyanose wei terführende NebenVerdachtsdiagnosen DBestäti gung der Cha kteri e befunde i a gnose rung des Hauptsymptoms (Fortsetzung)

ra

si

-

persistierende Zyanose der distalen Extremitäten

Anamnese und Klinik: persistieAkrozyanose rende Zyanose (ohne Weißfärbung) der distalen Extremitäten (und nicht nur einzelner Finger oder Zehen), sog. "Irisblendenphänomen"

nur aufgrund der Klinik; in Zusatzuntersuch u ngen keine Abweichungen von der Norm

umschriebene, livide Plaques im Bereich von einzelnen Zehen bzw. Fingern

Anamnese: Auftreten bzw. Zunahme der Läsionen in kühleren Jahreszeiten

vorwiegend klinisch, histologisch unspezifisch (Ödem der papillären Dermis; perivaskulär orientiertes, mononukleäres Infiltrat der oberen Dermis mit Ödem der Gefäßwand)

Pernionen

118

Pruritus

Eckhard Schönau

Das der�eiti �e Wisse n über die Patho physio logie de� Pruntu s 1st sehr lücken haft. In der Vergan gen heit wurde die Jucke mpfi ndung als Subm odalität der Schm erzem pfindu ng aufgefasst. H eute m uss man ? avo� ausge hen, dass es sich weite stgeh d en um eme eigen ständ ige, primäre Sinne seige nscha ft hand elt Es konn te gezeig t werden dass eigen e : P opulatw ne n von Nozizeptoren in den obert1äch lichen Hautschicht en existie re n . D iese reagier en n u r auf p r u ri t o gene Reize. I nsgesam t muss man jedoch davon ausgeh en, dass die anatom ischen Strukturen und pathophysiolo gis chen Abläufe im einzelnen n icht vollständig b e kannt sind. Die J u c k em pfi ndung weist wie die S c h m e rz e m pfi n d ung erhebliche individuelle Unterschiede auf. J ucken entsteht entweder über eine d irekte Rei zung der Rezeptoren i n der Haut durch physikali sche Stimuli oder indirekt durch Freisetzung bzw. Aktivie rung eines chemis chen Mediat ors. Ein sol cher pruritog ener Mediat or gelangt entwed e r von außen in die H aut (I n s e kte n stiche S kabies, Pflan zenko ntakt u.a.) oder wird endogen gebild et. Der wicht igste Mediator ist das Hista min. Dabei ist zu berüc ksich tige n , dass versc hiede ne an dere Sub stanze n i h re pruritogen e Wirku ng über eine Hist ami nfreis etzun g entfal te n . Weite re p ru ritoge n e Mediatoren sin d : ,

,

698

• Neuropeptid Substanz P • endogene Opioide • Morphin • vasoaktives intestinales Peptid (VE P ) • Calcitonin-Gen-Related-Peptide (CGRP) • Serotonin. Der Pruritus ist von erheblicher klinischer und psychosozialer Bedeutung. Er i st für den Kranl{en extrem störend, zum Teil qualvoll und führt zu Schlaflosigkeit, allgemeiner Erschöpfung, depressiver Stimmungslage und bei Kindern zu schulischem Leistungsversagen.

Rationelle Diagnostik Anamnese

Eine exakte Pruritusanamnese kann bereits zu den wesentlichen Diffe renzialdiagnosen führen. Zeigt sich e i n krisenh aftes A uftreten von Juckreiz

so ist am ehesten an ein atopisches Ek zem zu denken . In d iese n Fällen ist eine ausführli che Ernährungsanam nese erforderl ich. Bei der Prurigo simplex suba cuta wird typ ischerweise an gegeben, dass nach Zerkratzen der Effloreszenzen der Juckre iz plötzlich sistiert. Beso nders typisch ist die A ngabe der Lokal isati on des Juckreizes beim cho lestatischen Pruritus. Dies e r z e i g t s i ch mit zuständen,

----einer beson deren Ausprägung an den Handflä chen und den Fußsohlen sowie einer deutlichen Zunahme zur Nacht hin. Besonders zu berück sichtigen sind die sozialen und hygienischen häus lichen Verhältnisse. Bei schlech tem Pflegezu stand muss an eine Erkrankung mit Eipizotien wie Lausbefall, Krätze, Wanzenbefall und Flöhe ge dacht werden. Bei gleichzeitiger Medikamen ten einnahme muss überprüft werden , ob es sich beim Pruritus u m eine Medikamentennebenwirkung handelt (Tab. 1 1 8. 1 ) . Ist der Juclcreiz mit der Anga be über einem A ufen thalt a uf einer Wiese ver bunden, so kann dies für ein akutes allergisches Kontaktekzem oder für M i lbenbefall sprechen. I{örperliche Untersuchung

Die körperliche U ntersuchung hat zuerst die Frage _ zu klären ob der Pruritus im Zusammenhang m it einer Ha�terkrankung steht. Im Falle einer Haut beteiligung muss eine Beschreibung der _ Ha_u tver änderungen und der bevorzugten Lokahsatwn er folgen . D i fferenzialdiagnostisch wegweisend ist h i erbei e i n e grobe Einteilung in Verän derungen mit Hyperämie, Ödemen, Papel- bzw. �la� enbi � dung und Krustenbildung verbunden mtt Llchem fikation.

I

Zeigt die Hautuntersuchung lediglich Hin weise auf Kratzspuren und Scheuereffekte, wird es sich eher um ei ne internistische Er krankung bzw. Medikamentennebenwirlmng handeln.

Die weiterführende körperliche Untersuchung beinhaltet die Abschätzung der Lebergröße und -konsistenz. Es ist insbesondere auf Cholestase zeichen wie Sklerenikterus und bei Leberzirrhose

Tabelle 118.1

Medikamente, die Pruritus induzieren können (mod. nach Schubert-Sollberg, 1 997).

Acetylsalicylsäure Aciclovir Aclofenac Amiodaron Ampicillin Benzeetamin Bleomycin Captopril Cefalosporine Chloroquin Clonidin Co-trimoxazol Colistin Diazoxid Diphenoxylat Fenoperen Flurbiprofen Gold Hydroxyäthylstärke

lbuprofen lmipramin lsocarboxacid lsoniazid Kokain Lofepramin Metronidazol Miconazol Morphium Na-Meclofenamat N aftrazon Naproxen Nikotinsäurederivate Pollen-Aluminium-Präparate Pollen-Tyrosin-Adsorbat Polymyxin B Pyritinol ß-Rezeptorenblocker Suramin

1 1 8 Pruritus

auf die Venenzeichnung der Bauchhaut zu achten. Ansonsten erfolgt eine vollständ ige körperliche U ntersuchung des Kindes bzw. J ugendlichen. Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Laboruntersuchungen dienen in erster Linie dem Ausschluss i nternistischer Erkrankunge n . Z u m Nachweis v o n Leberfunktionsstörungen er folgt die Bestimmung der Transami nasen, GPT, GOT, y-GT, alkalische Phosphatase, des direkten und i n d i rekten Bilirubins. Durch die Kreatinin und H arnstoffuntersuchung erfolgt eine Beurtei lung der Nierenfunktion. D i e Untersuchungen des großen Blutbildes m it Differenzialblutbild ergeben H inweise für eine Hämoblastose. Weitere ergänzende Untersuchungen sind die Be stimmung von Serumkalzium, HbA,c, Ferriti n , freiem T4 und TSH . Zur U ntersuchung einer aller gischen Ursache wird das Gesamt-lgE bestimmt, je nach Anamnese werden spezifische IgE-Untersu chungen mittels RAST-Test und Prick-Tests durch geführt. Bei Verdacht auf Pilzinfektionen erfolgt der direkte Pilznachweis im entsprechenden Haut material. Sonderuntersuchungen

Je nach Hautbefund ist gelegentlich die h isto ! o gische Abklärung erforderlich. I n der Regel w1rd jedoch die D iagnose der häufigsten Hauterkrai: kungen mit Pruritus (s. D D-Tabell: ) durch d1e klinische Beurtei l u ng bzw. durch d1e Anamnese gestellt. Besondere Hinweise

Einzelne dermatologische Krankheitsbilder kön nen gehäuft mit internistischen ErkrankUI: gen au �. treten. So wird z.B. der Lichen ruber bei chroni schen Hepatitiden und der Prurigo simplex sub acuta i n Verbindung mit Leber- und Nierenerkran kungen bzw. Diabetes mellitus beschrieben . Differenzialdiagnostische Tabellen

Die wichtigste Untertei l u ng der D i fferenzialdia gnosen erfolgt anhand der Beu;teilun� a � soziie1ier Hautveränderungen. Zeigen SICh led1gli ch Kratz spuren, so wird es sich nach Auss �hl�ss von Med � _ kamentennebenwirkungen am hauhgsten um ei nen Pruritus bei cholestatischen Lebererkrankun gen handel n. Am ausgeprägtesten ist der Juckreiz bei bil iären Leberzirrhosen. Die wichtigsten ange borenen Anomalien sind das A lagille-Syndro m, das Byler-Syndrom und die extrahepatische G a l lengangsat resie. Die Auffassung, dass der chole statische Pruritus durch erhöhte Gallensäuren i m Blut entsteht, wird heute kontrovers diskutiert. Es

0 699

1 1 8 Pruritus

-----

Pruritus mit Hautveränderu ngen

• akute Urtikaria • Kälteurtikaria • Pediculosis capitis • Pediculosis vestimentorum • Pulikose, Wanzenstiche • Mastozytose Quaddelbildung, Erythem, Makula

• Dermatitis herpetiformis • Prurigo acuta • Arzneimittelexanthem • Skabies • akutes allergisches Kontaktekzem • bullöses Pemphigoid • E ryt he ma exsudativum multiforme

Pruritus ohne Hautveränderungen

Medikamenten-

ja �

nein

t

l

s a 8 . �__ b._1_1__ .1___. _

.. _ _ _

ja ....

• Ikterus (Kap. 8) • Hepatomegalie (Kap. 63)

ja �

• Splenomegalie (Kap. 64) • Lymphknoten vergrößerung (Kap. 83)

nein

t

Hinweise f ü r Leukämie, M. Hodgkin 1B-Symptomatik

I

nein Papeln, Blasen, Bläschen

• Lichen ruber planus • Prurigo simplex subacuta • Prurigo nodularis • Pityriasis rosea • Mycosis fungoides • atopisches Ekzem

Krusten, Schuppen, Lichenifikation

t

• Niereninsuffizienz • Polycythaemia vera • Hyperkalzämie • Diabetes • E ise n ma n gela nämie • Hyperthyreose • Hypothyreose Abb. 1 1 8.2

• Psoriasis vulgaris • nummuläres Ekzem • chronisch-allergisches

Differenziald iagnose bei P ruritus o h n e H autveränderungen.

Kontaktekzem

Abb. 1 1 8. 1

Differenziald iag nose bei P ru ritus mit Hautveränderungen .

gibt zunehmend H inweise dafür, dass erhöhte

Serumkonzentrationen für endogene Opioide vor liegen und den Pruritus verursachen. Seltener sind die in Abbild ung 1 1 8 . 1 nachfolgend a ufgeführten internen Erkrankungen. I n der U rä mi e ist Pruritus ein häufiges Sym ptom. Man schätzt, dass ca. 65% aller dia lyse pfl i chtigen Patienten an einem hartnäckigen Pruritus leiden. Als Ursachen werden diskutiert: • sekundärer Hyperparathyreoidismus in Verbin dung m it dem gestörten Kalzium- und Phosphat metabolismus • erhöhte H i stamin-P lasmako nzentration • I n nervatio nsstörunge n der Epiderm is durch ei nen Ansti eg neuro nensp ezifis cher Enolase • Aust rock nung der Hau t.

700

In seltenen Fällen wird Pruritus bei einer Reihe neurologischer Erkrankungen wie der multiplen Sklerose, H irntum o re n und H i r n i n farkten be schrieben. Nach Ausschluss der bekannten organi schen Erkrankungen ist auch an einen psychoge nen Pru ritus zu denken . D ie Tabelle 1 1 8. 1 zeigt eine Zusammenfassung der Medikamente, die ei nen Pruritus induzieren könnten. Am häufigsten ist jed och der Pruritus im Zusam menhang m it H autveränderungen zu fi nden. Die Abbil dungen 1 1 8 . 1 und 1 1 8 .2 und die DD-Tabellen zeigen die häufigsten H auterkrankungen im Zusammenhang mit Pruritus im J(jndes- und J ugendalter.

1 1 8 Pruritus Differenzialdiagnostische Tabellen -------"

Differenzi diagnoseunddesBlaPruri Papel n, Blaälschen sen tus in r ndung mit Hautveränderungen: Makula, Erythem, Quaddeln, 1 har t ri i des Ve bi

----.

rf

ak e s erung Hauptsymptoms

weiterführende Nebenbefunde (betroffene Körperstellen)

Verdachtsdiagnosen

akute Quaddelbildung mit bizarrer Konfiguration und Randbetonung

gesamtes Integument, evtl. mit Atemwegsbeteiligung

akute U rtikaria

scharf begrenzte wei ßliche Quaddeln nach Kälteexposition

alle Körperareale, die der Kälteexposition ausgesetzt sind

Kälteurtikaria

sekundäre lmpetiginisierung der Kopfhaut und Nacken-Haar-Grenze

Kopfhaut, nuchale Lymphknotenschwel Iu ngen, Nachweis weißer Nissen

Pediculosis capitis (Kopfläuse)

Quaddelbild ung mit ausgeprägten Kratzspuren und sekundären bakteriellen Superinfektionen

gesamtes Integument, schlechte hygienische Bedingungen

Pediculosis vestimentorum (Kleiderläuse)

Quaddeln m it zentralen, nicht wegdrückbaren hämorrhagischen Flecken

gesamtes Integument, schlechte soziale u nd hygienische Verhältnisse

Pulikose (Fiohstiche)

fingerkuppengroße Quaddeln

nachts unbedeckte Körperareale

Wanzenstiche (Abb. 1 1 8.3, Farbtafel)

scharf begrenzte bis zu münzgroße, schmutzig-gelbe bis bräunliche pigmentierte Flecken oder tumoräse Infi ltrate. Nach mechanischer I rritation urtikarielles Anschwellen

diffuse Vertei lung, bei systemischen Formen Infiltrate innerer Organe und Knochen

Mastozytosen (Abb. 1 1 8.4, Farbtafel)

chronisch-rezidivierende Erytheme mit ödematösen Plaques mit nachfolgenden in Gruppen angeordneten Bläschen, auch große Blasen

Streckseiten der Arme, Schulterg ürtel, Abdomen, Gluteal- und Oberschen kelregion, Schleimhäute frei

Dermatitis herpetiformis Duhring , 80% Assoziation mit HLAB8 und DRW3

urtikarielle Papeln mit zentralen Bläschen

Extremitäten und Flanken

Prurigo acuta syn . : Strophulus infantum

zahlreiche bis zu mehrere Zentimeter große, gerötete und teilweise papulöse Herde bei Medikamenteneinnahme

Streckseiten der Extremitäten, Schleimhäute frei, fehlende Lymphknotenschwellungen im Vergleich zu Virusinfekten

makulopapu löses Arzneimittelexanthem

papu lavesikulöses bis urtikarielles Ekzem mit ausgeprägten Kratzspuren

lnterd ig italfalten, H andgelenke, vordere Axillarlinie, Mamillen und bei Erwachsenen i m Genitalbereich

Skabies

Schwellungen, Rötungen mit Blasenbildung und nässenden Erosionen

gesamtes Integument nach lokalem Kontakt mit vielfältigen Allergenen (Medikamente, Gräser . . .)

akutes allergisches Kontaktekzem (Abb. 1 1 8.5, Farbtafel)

Blasenbildung nach großflächigem gerötetem Exanthem

Innenseite Oberschenkel

bullöses Pemphigoid

kokardenförm ige, blasige Herde mit hämorrhagischem Zentrum

obere Extremitäten, Betonung der Streckseiten . ln schweren Fällen Schleimhautbefall

Erythema exsudativum multiforme, Majorform: Stevens-JohnsonSyndrom

!

701

-1 1 8 Pruritus --

Differenziaund ldiagnose LichenidesfikatiPrurion tus in Verbindung m it Hautveränderungen: Papeln, Bläschen, Blasen, Krusten, Schuppen Verdachtsdiagnosen wei terlührende Nebenbefunde �Charakterisierung des (betroff ene Körperstel len) J I Hau!)tsymptoms

702

einzeln stehende Papeln mit weißlichnetziger Zeichnung, konfluieren zu größeren Platten

Beugestelien am Handgelenk, Vorderarmi nnenseiten, unterer Rücken, Knöchelregion

Lichen ruber planus (Abb. 1 1 8.6, Farbtafel)

sch u bweise verlaufende Dermatose mit Seropapeln

Stamm, proximale Extremitäten

Prurigo simplex subacuta syn.: Strophulus adultorum

derbe erbsen- bis bohnengroße Knoten mit Pigmentstörungen und verrukösen Auflagerungen

Streckseiten der unteren Extremität

Prurigo nodularis

maku löses Exanthem mit kleieförmiger Schuppung

Gesicht, Handinnenflächen u. Fußsohlen ausgespart

Pityriasis rosea

ekzematöse oder psoriasiforme Hautherde, zunehmende I nfiltration und ulzerierende Tumoren

gesamtes I nteg u ment

Mycosis fungoides (kutane Lymphome)

intensive Rötung und Infiltrationen mit erosiven, verkrusteten und schuppenden Veränderungen

bevorzugt Gelenkbeugen, aber auch gesamtes Integument. Bei Säuglingen Kopf (Milchschorf), Gesicht und Rumpf

Neurodermitis, atopisches Ekzem

erythematosquamöse Effloreszenzen

Streckseiten der Gelenke

Psoriasis vulgaris

münzenf örmige, intensiv gerötete, erhaben e Herde mit randwärts kleinen Bläschen und zentralen krustösen Auflagerungen

vorwiegend Extremitäten, schlechte soziale und hygienische Bedingungen

nummuläres Ekzem DD: Pilzinfektion

Hautverdickung, Relief vergröbert, Lichenifikation, schmerzhafte Rhagaden

Hände mit Finger- und Handrücken, Beugeseiten der Handgelenke, Ohrläppchen

chronisches allergisches Kontaktekzem

papulöse, erythematöse, lichenifizierte Ekzeme u . lnnenohrschwerhörigkeit

Ellenbeugen und Hände

Kon igsmark-Hollander-BerlinSyndrom, syn.: TaubheitDermatitis-Syndrom, autosomal-rezessives Erbleiden

P Psych ische Störungen/AuffäHigke iten 1 1 9 Depression Alexander von Gontard

Kummer, Trauer und U nglücklichsein sind häufi ge, ubiquitäre Symptome, die in jedem Alter vor kommen und keine Störung darstellen. Doch auch depressive Störungen sind keineswegs selte n : Je nach Definition sind 0 ,4-2 , 5 % der Kinder und 0,4-8 , 3% der Jugendlichen betroffen, mit einer le benslangen Prävalenz von 15-20% . Als i ntroversi ve Störu ngen werden sie hä ufig übersehen u n d selbst v o n Eltern und Lehrern n i c h t wahrgenom men, sind aber für Kinder und J ugend liche m it einem hohen Leidensdruck verbunden. Wegen des erhöhten Suizidrisikos ist eine D iagnose und Be handlung, vor allem bei den schweren Formen, un bedingt notwendig . Depression wird nach I CD- 1 0 (WH O) definiert nach der Trias (Hauptsympto me) : • depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung • Verlust von I nteresse und Freude • erhöhte Ermüdbarkeit mit Vermi n derung von Antrieb und Aktivität (Tab. 1 1 9. 1 ) . Die Nebensymptome umfassen: verminderte Kon zentration und Aufmerksamkeit, vermi ndertes Selbstwertgefühl und Selbstvertraue n, Schuld gefüh l e und Gefühle von Wertl osigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Sui zid gedanken und -handlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Als sog. somatisches Syn drom werden n a c h J CD - 1 0 we itere Symptome beschrieben, die u.a. Gewichtsverlust, M orgentief,

Libidoverlust, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit einschließen. Zu den "psychotischen Symptomen" zählen u.a. Halluzinationen, Wahn i deen und Stupor. Die Ausprägung und Symptomatologie sind ent wicklungsabhängig: so wird sich z. B. Verlust von I nteresse bei Kindern in einer Spielunlust, bei Ju gendlichen in einem Rückzug aus Freundeskreis und sozialen G ruppen zeigen. Dennoch gelten u nabhängig vom Entwicklungsstand - auch i m Kindes- und Jugendalter die d iagnostischen I
c Q.)

Anamnese

An erster Stelle steht eine ausführliche Anamnese mit Kind, Eltern oder sonstigen Bezugspersone n . H ierbei müssen v o r allem Jugendliche aktiv einbe zogen werden. Der Vorstellungsan lass und die ak tuelle Sym ptomatik müssen erfragt werd e n u.a. Art, Dauer, Schweregrad der Symptomatik , m ögliche Auslö ser, bisheriger Verlauf und Therapie. Eine allgemeine Eigen- u n d En twick lungs anamnese sollte erhoben werden , einschließlich Fragen z u Ki ndergarten- und Schulbesuch, Frei zeitaktivitäten , S p iel interesse n , körperlichen Erkrankungen und bei J ugendl ichen nach Sub stanzmissbrauch . I n der Fam i lienanamnese soll gezielt nach Vor l i egen depressiver Störungen und sonstigen psych iatrischen Belastungen gefragt we rde n . ,

Tabelle ICD-1 0.

119.1

Sym pt o m e der Depression nach

Hauptsymptome •

•

•

depressiver Affekt mit gedrückter Stimmung Verlust von I nteresse und Freude erhöhte Ermüdbarkeit mit Verminderung von Antrieb und Aktivität

Nebensymptome •

verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit • negative und pessimistische Zukunftsperspektiven • Suizidgedanken und -handlungen • Schlafstörungen • verminderter Appetit •

Exploration Nach Ko ntaktaufnahme und B e z i ehungs a ufbau m üssen Ki nder oder j ugendliche aktiv exploriert und e i n psych opa t h a logisch er Befun d erhoben werden. Es handelt sich um eine kl inische, profes-

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1 1 9 Depression

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sionelle Fremdbeurtei lung, bei der aufgrund der Beobachtung und der Explo ration phänomenolo gisch alle Bereiche der p sy c h isch e n Funktionen überprüft und d o kumentiert werden. Da E ltern häufig nicht genügend über die depressive Sym ptomatik i nformiert sind, muss das Kind tatsäch l i c h selbst befragt werden. Bei Jugendlich e n ist es häufig günstiger, die Exploration alleine, ohne Eltern, durchzuführen. Wic htige B e reiche b e i depressiven Störungen umfassen: • Interaktion: überangepasst, scheu, unsicher, so zial zurückgezogen • S törungen von A n trieb und A u fmerksam keit: Antriebsarmut, Verlangsamung, Aufmerksamkeits störungen, aber auch Antriebssteigerung, Unruhe • A ngststörungen: Trennungs- , soziale, Leistungs und gene rali sierte Ängste wie auch Phobien • S töru n ge n von Stim m u ng u n d Affekt: klagsam, gereizt, dysphorisc h , depressiv, traurig verstimmt, Insuffizienzgefühle , mangelndes Selbstvertra uen , Schuldgefüh le, Selbstvorwürfe, Affektlabilität und -inadäq uatheit • Essstörung en: Appetitman gel, Gewichtsverlust, Hyperp hagie • Funktionell e S törungen: Ein- und Durchschlaf st örungen, Tages schwankung en mit M orgentief, funktionelle Schmerzen, sonstige somataform e Sym ptom e • Formale Den k s t ö r u n gen: verlangsa mt, ge hemmt, umständ l i c h , weitschwei fend, eingeengt, persever ierend, Grübeln • A n dere psycho tische Symp to me: Wahn , I ch Störunge n, Sinnestäuschungen, Suizi dalität (Sui zidged anken und -hand lunge n) .

Psychologische Testung

Bei Verdacht auf schulische Überforderung bei all gemeiner I ntelligenzminderung muss eine Lei stungsdiagn ostik, möglichst mit einem differen ziellen I ntelligenztest, durchgeführt werden. Bei entsprechendem Verdacht müssen spezifische Teil leistungsschwächen wie Legasthenie oder Dyskal kulie ausgeschlossen werden, die reaktiv mit einer

depressiven Symptomatik einhergehen können. Zur Erfassung intrapsychischer Konflikte eignen sich projektive Verfahren wie Satzergänzungstests (SET) , der Child Apperception Test (CAT) und der Thematic Apperception Test (TAT) . Auch e i ne Familiendiagnostik kann wichtige H i nweise l iefern : die M ethoden reichen von ein fachen Verfahren wie dem Familien-in-Tieren-Test (FIT) bis zu d ifferenzierten Tests wie dem Family Relations-Test (FRT) . Somatische Befunde

Eine pädiatrisch-internistische und neurologische Untersuchung sollte in jedem Fall erfolgen. EKG, EEG und Labordiagnostik sind vor jeder Behandlung mit Antidepressiva ob ligat. Bei Ver dacht auf Substanzabusus sollte ein Urin-Drogen S creening durchgeführt werden. Weitere so mati sche Untersuchungen, wie b ildgebende Verfahren, sollten nach spezieller Indikation veranlaßt wer den, z . B . bei Verdacht auf eine pädiatrische

Depression : nach exogenen Auslösern so matische Faktoren?

Fragebög en

704

Der Einsatz von Fragebögen hat sich in der Praxis bewährt, da mit geringem zeitlichem Aufwand eine Vielzahl von wichtigen Informationen von ver schiedenen Informationsquellen eingeholt werden kann. Bei der Diagnostik der Depression sind zu nächst allgem eine Fragebögen indiziert , die ver schiedenste Verhaltensbereiche erfragen u nd Ska len zur Depre ssi o n wie auch zu introversiven Stö rungen allgemein enthalten. Am b ekanntesten sind die Fragebög en von Achenba ch: in einer El ternver sion (Child Behavio r Checkli st; CBCL) für das Alter von 4- 1 8 Jahren , einer Leh rervers ion (Tea cher's Report Form; TRF) und in einer Kind version (Youth Self Report ; YSR) für das A l ter von 1 1 bis 18 Jahren. Zusätz l i c h k ö n n e n spezifische Frageb ögen z u Dep ression u n d Sel bstwe rtgefü hl eingese tz� wer den meist ab einem Alter von 8 J a h re n , wte das Chi l d Depres sion I nven tory ( C D ! ; Kovacs ) oder die Piers-H arris Chil dren 's Self-Co ncept Scale.

ja

nein

-J

u n mittelbar nach belastendem

Lebensereignis?

ja

nein

nach

mit Latenz nach schweren

t

subjektiven Belastungen? I ja

f

Anpassungs stö r u ng en : kurze, längere, gemischte depressive Reaktionen

Abb. 1 1 9. 1

t

Traumen?

I

ja

f posttraumatische Belastungs· störungen

organ i sch e

Differenzialdiag nose d e r

nach exogenen Auslösern.

affektive Störun gen

Depress ion

----- 1 1 9 Depression

Depression: ohne exogene Auslöser Komorbidi tät mit anderen Störung en

�

�

erstmaliges Auftreten ja

�n

� t

nein

ja

1

+

anhaltend?

t

bipolare Störung

Abb. 1 1 9.2

Zyklothymie

depressive Störung mit Angst, mit Störung des Sozialverhaltens, sonstigen Symptomen

depressive Episode: leicht, mittelgradig, schwer mit und ohne psychotische Symptome

rl

nein

wiederholte Episoden ?

I

I

l

nein

t

I

anhaltend?

t

rezidivierende depressive

Störung, gegenwärtige Episode: eicht, mittelgradig, schwer

Dysthymia

Differenzialdiagnose der Depression ohne exogene Auslöser.

Grun derkra nkung bei o rgani sc he n depressiven Störungen . Ansonsten beruht die Diagnose der Depression auf der Psychopathologie. Bisher gibt es keinen spe zifischen biologischen Marker für Dep ression d.h., Tests wie der Dexamethason-Suppressions-Test ha ben sich in der Forschung bewäh1t, sind aber in der Praxis für die Diagnosestellung n icht relevant. ,

Besondere Hinweise

In den Abbildungen 1 1 9 . 1 und 1 1 9.2 ist das diffe renzialdiagnostische Vorgehen b e i D e pressio n dargestellt. Abbi ldung 1 1 9.3 ( Farbtafel) zeigt e i n Bild das von einem leicht depressiven 9-jährigen Kind gemalt wurde. ,

2 Hauptsymptome (s. Tab. 1 1 9 . 1 )

Dauer mindestens 2 Woc h en + 2 Nebensymptome: keines besonders ausgeprägt (s. Tab. 1 1 9. 1 )

Cl) � 0> :::::l

Verdachtsdiagnosen

leichte d e p res s i ve Episode

Dauer mindestens 2 Wochen + 3(-4) Nebensymptome: einige besonders ausgeprägt, soziale Aktivitäten beeinträchtigt

mittelgradige depressive Episode

3 Hauptsymptome

Dauer m i ndestens 2 Wochen + m indestens 4 Nebensymptome: mehrere besonders ausgeprägt, häufig : Verzweiflung, Schuldgefühle, hohes Su izidrisiko

schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

3 Hauptsymptome

Dauer mindestens 2 Wochen + m indestens 4 Nebensymptome: mehrere besonders ausgeprägt, Wah nideen, Hall uzinationen, depressiver Stupor

schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

2 Hauptsymptome

......

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Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Depressi o n nach Schweregrad Hauptsymptom weiterführende Nebenbefunde

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1 1 9 Depression ----

Differenzialdiagnose der Depression nach Verlauf weiterführende Nebenbefunde 1 [Hauptsymptom phasischer Verlauf

Verdachtsdiagnosen

erstmaliges Auftreten Dauer 2 Wochen

Nebensymptome: siehe Tab. 1 1 9 . 1

depressive Episoden: • leicht • mittelgradig • schwer, ohne psychotische Symptome • schwer, mit psychotischen Symptomen

mehrfaches Auftreten von depressiven Episoden + symptomfreie I ntervalle

keine manischen Symptome

rezidivierende depressive Störun g , gegenwärtige Episode: • leicht mittelgradig • schwer, ohne psychotische Symptome • schwer, mit psychotischen Symptomen

Hauptsymptome: siehe Tab. 1 1 g _ 1

•

Anamnese: mindestens

2 depressive Episoden mindestens eine manische und mindestens eine depressive Episode, durch Intervall getrennt

derzeitig keine depressive Episode

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig rem ittiert

mindestens eine manische Episode Dauer 1 Woche

bipolare affektive Störung, klassifiziert nach gegenwärtiger Episode

Symptome:

9. ehobene Stimmung, gesteigerter Antrieb, Uberaktivität, gesteigerter Rededrang, vermindertes Schlafbedürfnis,

Größenideen, Selbstüberschätzung,

anhaltende Depression

Verlust sozialer Hemmungen, psychotische Symptome mög lich, Hypomanie: Symptome wie bei Manie in geringerer Ausprägu ng

anhaltende Instabilität der Stimmung

zahlreiche Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, Kriterien für depressive oder manische Episoden n icht erfüllt

Zyklothymia

chronische depressive Ve rst i m m u ng

jahrelang, leichte, aber keine mittelgradigen depressiven Episoden möglich

Dysthymia

Differenzialdiagnose der Depression mit psychiatrischer Komorbid tät I lHauptsymptom Verdachtsdiagnosen weiterführende Nebenbefunde i

706

Depression und Symptom e einer Angststörun g : Phobie, general isierte Angststörung, Panikstörung

leichte Angst und Depression Ausmaß nicht für einzelne Diagnose

eindeutige depressive Ep isode + anhaltendes dissoziales Verhalten

anhaltende depressive Symptome + dissoziales, aggressives, aufsässiges Verhalten wie exzessives Streiten , Grausamkeit, Destruktivität, Feuerlegen, Stehlen, Lügen, Schulschwänzen, Weglaufen, Wutausbrüche, andere Regelüberschreitungen

Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

depressive und andere Symptom e

M ischbilder von depressiven und anderen Symptomen wie: Sorge, Spannung, Verzweiflung, Schmerz, Müdigkeit; Kriterien für depressive Episode n icht erfüllt

sonstige depressive Episoden

Angst und depressive Störung, gemischt

ausreichend

vegetative Symptome: Tremor, Herzklopfen, M u ndtrockenheit, Magenbeschwerden

]

----

1 20 Autismus

Diffaerenzi aldiagnose der Depression in eindeutigem zeitlichem Zusammenhang mit exogenen Faktoren und Bel stungen weiterführende Nebenbefunde LHauptsymptom Verdachtsdiagnosen ] s m tisch kt en exogene

o

a

e

Fa

or

Veränderung von Stimmung, Affekt, Antrieb

Folge von zerebraler oder körperlicher Grundstörung

organische affektive Störung: • manisch • bipolar • depressiv • gemischt

depressive Symptome nach Medikamenten

Folge von Medikamenteneinnahme, z.B. Antidepressiva, Steroide; Rückbildung nach Absetzen

sonstige organische psychische Störung

depressive Symptome durch psychotrope Substanzen

psychotische Symptome während oder unmittelbar nach Substanzmissbrauch , meist spontane Rückbildung nach 1 bis 6 Monaten

psychotische Störung, vorwiegend depressiv, durch psychotrope Substanzen

psychische Auslöser und Traumata leichte depressive Symptome nach subjektiv belastendem Lebensereignis

Anpassungsstörung: leichte Depression, Auftreten innerhalb eines Monats nach auslösendem Lebens- kurze depressive Reaktion ereignis + individuelle Vulnerabilität; Dauer maximal 1 Monat

andauernde reaktive depressive Symptomatik

s.o. Dauer maximal 2 Jahre

Anpassungsstörung: längere depressive Reaktion

depressive Symptome und Angst

i nnerhalb eines Monats nach Auslöser; Dauer maximal 6 Monate

Anpassungsstörung: Angst und depressive Reaktion, gemischt

verzögerte und protrahierte depressive Reaktion nach objektiv schwerem Trauma wie Naturkatastrophen, Krieg, Misshandlung, Verbrechen, Ge w alt

wiederholte Erinnerung des Traumas: in Träumen, "flash-backs", im Spiel; affektive Symptome: Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit, Anhedonie, trauriger Affekt, Angst, Panik, Aggression, Hypervigilanz: Übererregtheit, Schlafstörungen; Auftreten innerhalb von 6 Monaten

posttraumatische Belastungsstörung

1 20 Autismus Gerd Lehmkuhl u n d M anfred Döpfner

Sym ptombeschreibung":.-_____

Kann er beschrieb 1 943 eine i n der frühen Kindheit beginnende Entwicklungsstö rung als "early infan tile autismus". Die Symptomat i k l ässt sich wie folgt zusammenfassen : • O i e Kinder entwickeln kein antizipatorisches Verhalten. • Sie nehmen keinen Körperkontakt auf. • Es besteht eine partielle oder universelle Beein trächtigung der kogn itiven F u nkti o n e n , i ns bes o n dere eine verzögerte oder gehemmte Sprach entwicklung.

• Wird Sprache erlernt, treten typische AuffäHig keiten wie Echolalie und Pronominalvertauschung auf. • Die n o n verbale Kommun ikation ist ebenfalls eingeschränkt, Gestik und Mimik werden n icht in I n teraktionen eingesetzt. • Der Augenkontakt wird vermieden und die Kin der beschäftigen sich monoton und stereotyp mit bestimmten Objekten. Als weitere typische Merkmale beschrieb Kan ner das ängstliche Be harren auf G leicherhaltung der Umwelt und eine au sgeprägte Veränderungs angst.

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1 20 Autismus

708

--

--

Paral lel z u Kan n e r berichtete Asperger 1 944 über eine Symptomatik, die er "autistische Psycho pathie" nannte. Asperger betrachtete die Sympto matik als eine "erb liche Charakteranomalie", wo b e i sich d i e VerhaltensauffäHigkeiten nicht vor dem 2. Lebensjahr zeigten. Bei frühem Sprach beginn sei ihr kommunikativer Einsatz begrenzt, hinzu kämen h äufige Bewegungsstere otypien, Sonderinteressen und eine Einengung der Bezie h u ngen zur menschlichen Umwelt. Soziale Kom petenzen würden nur gering entwickelt, und es l iege eine U nfähigkeit zur empathischen Rollen übernahme vor. Ausgehend von den Erstbeschreibungen definiert Rutter den infantilen Autismus als Entwicklu ngs störung mit folgenden diagnostischen Kriterien: • Kranl
Tabelle 0). auffällige und beeinträchtigte Entwicklung in m n Symptomatik vor dem Lebensjahr) 1 20.1 Hauptsymptome des frühkindlichen Autismus (nach ICD-1

i destens einem der folgenden Bereiche (Beginn der

3.

• rezeptive oder expressive Sprache

• Entwicklung selektiver sozialer Zuwendung oder

reziproker Interaktion

• funktionales oder symbolisches Spielen

Auftreten spezifischer Verhaltensmerkmale

• qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation

- Verspätung oder vollständige Störung der Entwick l ung gesprochener Sprache ohne Kompensations versuch durch Gestik oder Mimik - relative Unfähigkeit, einen sprachlichen Kontakt zu beginnen oder aufrechtzuerhalten (auf dem jeweiligen Sprachniveau) - stereotype oder repetitive Verwendung der Sprache - Mangel an spontanen Als-ob- oder sozialen I m itationsspielen

• qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen

sozialen Interaktion - Unfähigkeit, Blickkontakt, M imik, Körperhaltung u nd Gestik zur Regulation sozialer Interaktion zu ver wenden

- U nfähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen auf z unehmen mit gemeinsamen Interessen und Aktivitäten - Mangel an sozioemotionaler Gegenseitigkeit - Mangel, spontane Freude, I nteressen oder Tätigkeiten mit anderen zu teilen • begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster,

Interessen und Aktivitäten - u mfassende Beschäftigung mit gewöhnlieb mehre ren stereotypen und begrenzten I nteressen

- zwanghafte Anhänglichkeit an spezifische, nicht funktionale Handlungen oder Rituale - stereotype und repetitive motorische Manierismen - vorherrschende Beschäftigung mit Teilobjekten oder nicht funktionalen Elementen des Spielmaterials

D i e Störung weist je nach Entwi cklungs- und Altersstufe des Betroffenen eine große Variations breite auf. Neben den in Tabelle 1 20. 1 zusammen gefassten H a u ptsym ptomen können Kinder mit einer autistischen Störung e i n e ganze Rei he wei terer Verhalten ssym ptome aufwe isen, wie z . B . : H ype rakti v i tät, k u rze A u fme rksa m k ei tsspa n n e , I mp uls i vi tät Aggressivität, selbstschädigende Ver haltenswe isen , Schlaf- u n d Essstörungen, Wutaus brüche. D i e Vera rbei t ung sensorischer Reize kann Beso n derheiten a u fwe i se n : z . B . hohe Sc h m e r z schwelle, Ü be rsensi bil ität gegenüber Tön en u n d Be rührungen, übersteigerte Re akt i o n e n auf Licht oder Gerü c h e , Fasz i na t i o n von besti m m te n Rei zen. Vor w i r k l i c h e n Gefa h re n kann Furchtlosig keit bestehen, wä h rend harm l ose A u s l ö s e r zu mas siven Angstreaktionen fü h ren. We n n e i ne deutli che l n tel l igc n z m i n cleru n g vorl i egt (etwa 3/4 der ,

----- 1 20 Autismus

Tabelle

1 20.2 Abgrenzung des Aspergar-Syndroms vom frühkindlichen Autismus. • Fehlen einer eindeutigen allgemeinen Verzögerung der

rezeptiven oder expressiven Sprache oder der kogniti ven Entwicklung • verspätete motorische Entwicklung, häufig geprägt von Ungeschicklichkeit • evtl. Vorhandensein isolierter Spezialfertigkeiten

Fäll e), kann es zu ausgeprägten selbstschädigen den Verhaltensweisen kommen, wie z . B . Kopfan schlagen , sich in Finger, Hand oder Handgelenk beißen. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen treten 4- bis 5-mal häufiger bei J ungen als bei Mädchen auf und können mit bestim mten somatischen sowie einer Reihe genetisch defi n ierter Krank heitsbilder kombinieti auftreten, wie infantile Ze rebralparese, angeborene Röteln, zerebrale Lipid stoffwechselstörung, H istidinämie, tuberöse H irn sklerose, Neurofi bromatose, Phenylketonurie, Fragiles-X-Syndrom, Down-Syndrom, Laurence Moon-Biedl-Syndro m , H urler- Krankheit oder Cornelia-de-Lange-Syndrom. Das A sperger-Syndro m oder die a u tistische Psychopathie ist durch dieselbe Form qualitativer Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen In teraktionen und ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von I nteressen und Aktivitäten gekennzeichnet wie der frühkind li che Autismus. Hiervon abweichend fehlt jedoch eine allgemeine Entwicklungsverzögerung bzw. ein Entwicklungsrückstand der Sprache oder der kognitiven Entwicklung. Die m eisten Patienten besitzen eine normale allgemeine I ntelligenz. Mo torische Auffälligkeiten sind üblich, und die i n d ividuellen Charakteristika lassen sich durch Umwelteinfl ü sse n i cht stark beeinflussen (Tab. 1 20.2). Häufig treten extrem ausgeprägte I nteres sen für techn ische Gebiete auf, z.B. Fahrpläne, be stimmte Maschinen, chemische Formeln usw.

Rationelle Diagnostik________--' _ Anamnese

Angaben über das Ko ntaktverhalten während der frühen Säugl ingszeit und im Kleinkindalter kommt eine große B e d e ut u n g zu: Konnte Augen- und Körperk o ntakt aufgenommen werden ? Wurde ein sozialer A u stausch i m S p i e l abgelehnt oder ge sucht? Fütte r- und S c h l afstörungen werden von den M ü ttern h ä u [ig beri ch tet, ebenso Ve ränderungs ä n gste u n d Stereotypien sowie e i n e verzögerte oder n u r u n v o l l s t ä n d ig e i n setze nde Sprachent-

wicklung. Ein Tei l der Kinder weist m otorische AuffäHigkeiten auf, Zehengang ist häufig. Angaben zur frühen Kommunikation helfen das Ausmaß der I nteraktionsstörung einzuschätzen. Fehlende Sprache und Mimik werden von den meisten El tern berichtet. Häufig bestehen H inweise auf prä und perinatale Risikofaktoren. Familiäre Belastungen hinsichtlich neurologi scher Erkrankungen, E pilepsie sowie Entwick lungsverzögerungen , Lern- oder Sprachstörungen und psychiatrische Störungen sollten ebenfalls er fasst werden. Fragen zum Verlauf des I nteraktions- und Ent wicklungsverhaltens des Kindes sind besonders n otwendig, um z.B. einen plötzlich einsetzenden Verlust von bereits erworbenen Fähigkeiten gegen über einer Entwicklungsverzögerung abgrenzen zu können. Körperliche Untersuchung Im Mittelpunkt steht die Erfassung des neurologi schen Entwicklungsstatus des Kindes, insbesonde re ist auf das Vorliegen von "soft signs" zu achten. D ie I nspektion der Haut kann H inweise auf das Vorliegen einer tuberösen Hirnsklerose geben. So weit in diesem Alter möglich, so l l ten Seh- und Hörfähigkeit überprüft und bei Verdacht eine ent sprechende Abklärung veranlasst werden.

Verh altensbeobachtung

Einen zentralen Stellenwert nimmt die Beobach tung des Kindes ein: Wie nimmt es zum Untersu cher Kontakt auf? Mit welchen spezifischen Verh altensweisen reagiert es? N utzt es Sprache und Mimik zur Kommunikation? Kann es in einen I nteraktionsprozess treten ? Lässt sich S pielverhal ten beobachten? H i e rbei ist die S ituation so zu strukturieren, dass das Kind reagieren m uss, ohne dass zu viele Vorgaben bestehen. In einer vollstän dig unstrukturierten Situation werden oft zuwenig I nformationen gewonnen; also m uss der Untersu cher Gelegenheiten schaffen, um das soziale Kom munikationsverhalten einschätzen zu kön nen, z.B. in Spielsituationen. Hilfreich ist die deutschsprachige Adaptation des "Social Communication Questionnaire" (SCQ ) , dessen 40 dichotom skalierte Items die zentralen psychopathalogischen M erkmale des Autismus aus den Bereichen soziale I n teraktion, Kommunika tion u n d stereotypes Verhalten erfassen . Klinisch-chemische Untersuchungen

Mögliche Stoffwechselerkra n k u ng wie P h eny l ketonUI·ie sowie andere das zentrale Nervensystem betre ffen d e S pe i c h e re rk ra n k u n gen s o l l ten abge klärt werden.

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1 20 Autismus

Tabelle

1 20.3

--

--

Untersuchungsvorgehen bei frühkindli

chem Autismus. • Erhebung der biographischen Anamnese mit

besonderer Berücksichtigung der sprachlichen und kommunikativen Funktionen und Fähigkeiten ein schließlich der Verlaufsbeurteilung nach Beginn der Auffälligkeilen

• Beurteilung der aktuellen kommunikativen Funktions

fähigkeit und Kontaktaufnahme, Überprüfung der rezeptiven und expressiven Sprache sowie der allge meinen intellektuellen Begabung unter Verwendung von standardisierten Untersuchungsmethoden

• psychepathologische Befunderhebung unter Beach

tung spezieller P. hänomene: Aufnahme von Augen kontakt, E1nschatzung des Bindungsverhaltens, Auftreten stereotyper und selbststimulierender Verhal te ��rr:uster, Wid� rstand gegenüber Änderungen, unubhche � eakt1onen gegenüber der Umgebung, n1cht funktionales Spielverhalten

• körperliche Untersuchung

- Erhebung des neurologischen Status einschließ lich von "soft signs" - Inspektion der Haut - Überprüfung der Hör- und Sahfähigkeit - orientierende U ntersuchung der Sprachfu nktionen

• testpsychologische Untersuchung -

verbale und nonverbale Intellige nz expressive und rezeptive Sprachentwicklung Visuelle und motorische Fertigkeiten kognitiver Entwic klungsstand

• techni sche Untersuchungen

- EEG - evtl. bildgebende Verfahren wie CT, Kernspi nresonanztomographie - evtl. Chromosomenanalyse

Technische Untersuchungen

Spra �� - und kognitive Leistungen sollten m it stan dardiSierten � nt � rsuchungsmethoden ü b e r prüft �erde n wobe1 h 1erzu von seiten der Kinder nur eme gennge Kooperation b esteht so dass oft meh rere Versuche notwendig si n d . Da bei ca. einem Drittel der Pati e nt e n im Laufe der weiteren Entwicklung eine Epilepsie auftritt ' sollte ein EEG abgeleitet werden. ,.

,

Bei entsprechen der I ndikati on sollten bil dge .

be nd : Verfahren w1e CT und M RT dazu beitrage n , . fun khaneile und morphologische Veränderungen des zentralen Nervensystems zu erfassen (Tab. 1 20.3). Beso nder e Hinweise

Autistische S törungen sollten m ögl i c h st frü h er kannt werden, um eine rechtzeitige Förderbehand lung einleiten zu kö n n e n , von der Kin der i n ei nem 710

frühen Alter am meisten profitieren. Darüber h in aus sollten die altersspezifischen psychopatholo gi schen Symptome differenziert beurte i lt werden: Während i n der m ittleren Kindheit das komp l ette Symptomenbild des Autismus vorhanden ist ' ver ändern sich die Charakteristika im weiteren Ent wicklungsverlauf von der sozialen Zurückgezo genheit hin zu sozial auffälligen Aktivitäten. Als Verhaltensmuster der m ittleren Kind heit treten Aggressionen, Autoaggressionen und Hyperakti vität hinzu. In der A doleszenz kommt es bei einem Teil der fUnder zu einer deutlichen Symptomver s chle cht erung und einem erhöhten Leidensdrude I n diesem Alter kann sich ein Anfal lsleiden entwickeln . In A bb i l d u n g 1 20. 1 i st der differenzialdiagnosti sche Weg dargestel lt. L i eg en eine qualitative

Beeinträchtigung der sozialen Interaktion und begrenzte stereotype Verhalten smuster und I nte ressen vor, so ist zunächst ein a typischer A u tism us auszuschließen. Dieser besteht dann, wenn die Kriterien für einen frühkindlichen Autismus nicht i n allen relevanten Bereichen erfüllt sind bzw. Patienten mit einer schwe ren umschriebenen Entwicklungsstörung soziale und emotionale Ver haltensauffäll igkeiten aufweisen und in ihrem in tel l ekt u elle n Funktionsniveau deutlich ge m i ndert sind. Sinn esb ehinderungen müssen ebenso ausge schlossen werden wie eine reaktive Bi n du ngsstö rung, die vor allem durch Vernachlässigung und Misshandlung oder häufigen Wechsel von Bezugs personen zu nachhaltigen Beziehungsstörungen führen kan n . I n den nächsten Schritten s ollte das alleinige Vorliegen einer geistigen Behinderung sowie eine u m s c hri e be n e S prachentwicklungsstörung, d i e per se eine qual itative Beeinträchtigung in den so zialen Interaktionen begründen k ö n nte , abgeklärt werden. Beim Rett-Syndrom k o m mt es zu einem Verlust erworbener Fähigkeiten nach einer zunächst nor malen Entwic k lung mit begleitenden n e u rologi schen Auffälligkeiten, ebenso wie bei der desinte g rati ve n Psychose, die zu einem massiven Abbau intellektueller Fä h i g k eite n führt. Liegt eine quali tative Störung der K o m m u n i ka t i o n m it Sprach e ntwick l ungsstö rung vor, i st von einem frühkind lichen Aut ismus auszugehe n , während beim Asperge r Syn drom eine a l lgem e i n e Entwicklungs verzögerung der Sprache u n d der kognitiven Ent wi c k lung fehlt. -

Bei äl teren Kindern oder wenn e i n e e n t s p re chende Störu ng erst nach ei nem lan g fri s t ige n Ver lauf i m J ugendalter zu beurteilen i st , s i n d sch i zo type Störu ngen und zwa ngh afte Pers önlic h ke it s störungen neben e i n e r S c h i zo p h re n i a s i m plex d i fferenzia ld iagnostisch a uszusch l i eße n .

1 20 Autismus

infantiler Autismus

qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion und begrenzte, stereotype Verhaltensmuster/I nteressen?

prüfe Vorliegen von: atypischem Autismus

nein -+

ja

f

Sinnesbehinderung (Sehen, Hören)?

� ja -�

-----------------------------------�

L------

nein

f

gehem mte, ambivalente oder diffuse Beziehungen, bedingt durch Vernach lässigung, Misshandlung oder häufigem Wechsel von Bezugspersonen?

Sinnesbehinderung

L-------�

ja

reaktive Bindungsstörung

ja

geistige Behinderung

nein

f

Symptomatik ausschlie ßlich durch geistige Behi nderung erklärbar?

nein

f

stereotype Bewegungsstörung

Symptomatik äußert sich primär in stereotypen Bewegungen?

nein

f

Sprachentwicklungsstörung

Symptomatik ausschließlich durch Sprachentwicklungsstörung erklärbar?

nein

f

VerlangsamunQ des Kopfwachstums und Verlust erworbener zielgerichteter Handbewegungen (zwischen 5. und 20. Lebensmonat)?

nein

c

Q.)

Reit-Syndrom

ja -.. .� .

f

....-

Q.) � 0) :CC:S �

desintegrative Störung

normale Entwicklung bis zum Alter von 2 Jahren und nachfolgender Verlust erworbener Fertigkeiten (Sprache, soziale Fertigkeiten, andere)?

:::1

nein

f

qual itative Störung der Kommunikation mit Sprachentwicklungsstörungen?

ja

•

frühkindlicher Autismus Abb. 1 20.1

Fließschema infantiler Autismus.

nein -+

L.I

.......

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As perg er- nd om _______s_y___r _

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Q.) 0) c :::J :1...

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71 1

p

1 21 Hyperaktivität

----

Differenzialdiagnostische Tabelle

Differenzialdiagnose des frühkindlichen Autismus ��desharakteri sierung wei terführende diagnosen Hauptsymptoms Nebenbefunde

Bestätigung

Verdachts-

der Diagnose Verlauf: Rumpfataxie, Apraxie, Sprachverlust, schwere l ntelligenzminderung, Veränderungen im Schlaf-EEG

scheinbar normale Entwicklung mit Verlust erworbener Fähigkeite n , meist zwischen dem 7. bis 24. Lebensmonat

Drehbewegung der Hände, Hyperventilation, überwiegend Mädchen betroffen, Verlangsamung des Kopfwachstums

Rett-Syndrom

Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung, stereotype Verhaltensweisen

Hyperaktivität ohne Effekt von Ritalin, stereotype Verhaltensmuster

hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien

allgemeine Entwicklungsdefizite ohne Verlust der kommunikativen Funktion der Sprache

normale En t w i cklung b is allgemeiner I nteressenzum Alter von mindestens verlust, motorische stereotype Manierismen 2 Jahren, Verlust der Fähigkeiten innerhalb weniger Monate

desintegrative Störung des Kindesalters·

ungünstiger weiterer Verlauf, zunehmender Abbau i ntellektueller Fähigkeiten

in den ersten 5 Lebensjahren auftretende anhaltende Auffälligkeilen im Beziehungsmuster

Furchtsamkeit, eingeschränkte soziale I nteressen, Unglücklichsein

reaktive Bindungsstörungen des Kindesalters

Folge schwerer Vernachlässigung und Misshandlung, kognitive Defizite sprechen auf Milieuveränderung an, Sprachentwicklungsverzögerung

diffuses, nichtselektives Bindungsverhalten

Anklammerungsverhalten, Schwierigkeiten beim Aufbau einer engen vertrauensvollen Beziehung zu Gleichaltrigen

Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemrnung

mangelnde Kontinuität der Betreuungspersonen in der frühesten Kindheit, dürftige soziale Integration, fehlende Situationsspezifität

Kind spricht in einigen definierbaren Situationen nicht mit anderen

Rückzug, Empfindlichkeit, soziale Ängste

elektiver Mutismus

keine ausgeprägten Entwicklungsrückstände, sprachliche Kommunikation i n e i n ig e n Situationen möglich

•

I

Es handelt sich um eine tiefgreifende Entwicklungsstö run g, bei der nach zunächst normaler Entwicklung der Verlust vorher erworbener Fertigkeiten aus mehreren Bereichen innerhalb weniger Monate eintritt, verbunden mit charakteristischen Auffälligkeilen in sozialen, kommu nikativen und Verhaltensfunktionen sowie einer schweren lntelligenzmin derung.

1 21

Hyperaktivität

M anfred Döpfner und Gerd Leh mkuhl

Symptombeschreibung

712

I

Hyperaktivität bezei chnet eine desor ganisier

te, mang elhaft regul ierte und übers chieße nde moto risch e Aktiv ität oder ausgeprägte Ruhe losigl{eit, die beson ders in Situa tione n auftritt, die relative Ruhe verlan gen.

O ieses a n haltende M uster exzessiver m ot o r i s c h e r

Aktivität e rs c h e i n t d u rc h d i e soz i a l e U mgeb u n g ,

b e i s p i el s we i s e d u rc h A u ffo rd e r u n ge n , a l s n i c h t durchgre i fe n d bee i n flussbar. Als Beurte i l u ngsm a ß stab s o l lte gel t e n , dass d i e Aktivität darüber h in a u s extrem ausgeprägt i st i m Verh ä l t n is zu d e m , w a s i n der gleichen S ituat i o n von glei c h altrigen K i n dern m i t g l e i c h e r I ntel l igenz zu e rwa rten wäre. D i eses

Verhalten s m e rk m a l zeigt s i c h am de u t l i c h s t en i n

strukturi e rten u n d o rga n i s i e rten S i tuatio n e n , d i e e i n hohes M a ß a n eigener Ve rhalt e n s k o n t ro l l e er ford e rn .

---

Obwohl Hyperaktivität auch bei anderen Stö rungen auftreten kan n , ist dieses Symptom als si tuationsübergreifende Auffälligkeit am häufigsten bei IGndern m it einer hyperkinetischen Störung oder einer A ufmerksamkeitsdefizit- und Hyper aktivitätsstörung zu beobachten. Diese ist durch ein umfassendes M uster von Aufmerksamkeits störunge n , I m p ul sivität und Hyperaktivität ge kennzeichnet, das hä ufiger auftritt und stärker ausgeprägt ist, als es bei Kindern auf vergleichba rer Entwi cklungsstufe typischerweise beobachtet wird . Hyperaktivität äußert sich durch: • H e rumzappeln u n d H erumrutschen auf dem Stuhl • U nfähigkeit zum Ruhigsitzen, wenn gefordert • übermäßiges Klettern oder Laufen in unpassen den Situationen. Die Hyperaktivität kann je nach Alter und Ent wicklungsstufe des Kindes unterschiedlich ausge prägt sein . Hyperaktive Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter unterscheiden sich von normal akti ven j üngeren IGndern durch folgende Verh a ltens weisen: Sie • sind ständig unterwegs • sind überall dabei • rasen herum • sin d schon zur Tür hinaus, bevor sie die Jacke anhaben • springen oder klettern auf Möbel • laufen durchs Haus • haben Schwierigkeiten, im Kindergarten an sit zenden Gruppenaktivitäten teilzunehmen (z.B. einer Geschichte zuzuhören). S chul ki nder zeigen ähnliche Verhaltensweisen, aber gewöhnlich wen iger häufig und ausgeprägt als Klein- u n d Vorschulkinde r. Aufgru n d der höheren Anforderungen an Ruhe und Ausdauer in der S c h u l s ituation falle n d i e Kin der i m Grundschu lalter jedoch vor allem während des U nterrichtes durch i h re a u sgeprägte Unruhe stark auf: • Es fällt ihnen schwer, ruhig sitzen zu bleiben. • Sie stehen während des Unterrichts häufig auf. • Sie rutschen auf dem Stuhl herum oder hängen an der Stuhlkante. • Sie spielen nervös an Gegenständen, k lopfen mit den Händen und wackeln übermäßig mit Füßen oder Beinen. • Sie stehen häufig während der M ahlzeiten vom Tisch auf. Im Jugendalter vermindert sich die motorische Un ruhe, eine erhöhte Aktivität und vor allem andere Symptome einer hyperkinetischen Störung persi stieren jedoch.

1 21 Hyperaktivität

Typischerweise werden die Symptome stärker in Situationen in denen eine längere Aufmerk samkeitsspa nne oder geistige Anstrengung erforderlich ist oder die den eigenen Reiz oder den Reiz des Neuen verloren haben (z.B. dem Lehrer im Unterricht zuhören, Hausaufgaben machen oder monotone, sich wiederholende Aufgaben durchführen). ,

Anzeichen der Störung können in sehr geringem Maße oder gar nicht auftreten , wenn sich das IGnd in einer neuen Umgebung befindet, wen n es nur mit einem Gege n über konfrontiert ist, wenn es streng kontrolliert wird, wen n das angemessene Verhalten häufig belohnt wird oder wenn es sich einer Lieblingsaktivität widmet, selbst wen n diese in vermehrtem Maße Aufmerksamkeit erfordert (z.B. beim Computerspiel) . Die Symptome treten häufiger in Gruppensituationen auf (z. B. in Spiel gruppen oder Klassenzimmern). Rationelle Diagnostik Anamnese

Da Hyperaktivität so gut wie nie als isolierte Sym ptomatik auftritt, stellt die Grundlage einer ratio nellen Diagnostik eine umfassende Anamnese und Exploration der Eltern und des Kindes dar, bei der neben der Hyperaktivität andere psychische Auf fäHigkeiten und H inweise auf organische Erkran kungen erhoben werden müssen . Klassifikationssysteme

Zur klinischen Beurteilung psychischer Auffällig keiten können das Psychopathalogische Befund System (CASCAP-0) sowie das Diagnostik System für psychische Störungen im Kindes- und J ugendalter (DI SYPS-KJ) herangezogen werden. Besonders in der frü hen Kindheit kann es schwierig sein, Symptome der Hyperaktivität von altersgemäßen Verha ltensweisen bei aktiven Kin dern (z.B. Herumlaufen, Lärmmachen) zu unter scheiden . Zur weiteren Abklärung hilft hier neben der Anwendung normierter Verfahren in der Regel nur die weitere Verlaufsbeobachtung. Wenn Sym ptome von Hyperaktivität vorli egen , sollte auch nach Symptomen von Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität explorie1i werden. Tabelle 1 2 1 . 1 gibt eine Übersich t über die Symptomkriterien für Hyperaktivität, I m pu lsivität und Aufmerksam keitsstörungen bei einer hyperkinetischen Stö rung, wie sie weitgehend übereinstimmend in den beiden wichtigsten Klassifikationssystemen defi niert werden, dem ICD- 1 0 der Weltgesundheits organisation und dem DSM-IV der American Psychiatrie Association. 713

1 21 Hyperaktivität

Für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung müssen die Symptome m indestens 6 Monate lang in einem mit dem Entwicklungs stand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorliegen, und zu mindest einige beeinträchtigende Symptome der Störung müssen bereits vor dem Alter von 7 Jahren auftreten.

Darüber h inaus manifestieren sich Beeinträchti gungen durch diese Symptome in zwei oder mehr Lebensbereichen (z.B. i n der Schule bzw. am Ar beitsplatz und zu Hause ) , oder sie zeigen sich auch an einem anderen Ort, an dem die Kin der be obachtet werden können (z.B. bei der klinischen U ntersuchung) . D ie beiden Klassifikationssysteme ICD-1 0 und DSM-IV unterscheiden sich bei der Definition der Kriterien für eine hyperkinetische Störung bzw. für eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts störung in der Kombination der in Tabelle 1 2 1 . 1 aufgelisteten Symptomkriterien. Nach I C D- 1 0 müssen sowohl ausgeprägte Aufmerksamkeitsstö ru_ngen als auch Ü beraktivität und Impulsivität in mmdestens zwei Lebensbereichen (situationsüber greifend) vorliegen. Im amerikanischen Klassifika tion � s��tem D SM-IV sind dagegen drei Subtypen spezifiziert: • Der Misch typ einer Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung, bei dem sowoh l Aufmerk samkeitsstörung als auch Hyperaktivität und I m pulsivität vorliegen. • Der vorherrschend u naufm erksame Typ , bei dem vor allem Aufmerksamkeitsstörungen vorlie g � n, während Hyperaktivität und I m pulsivität mcht oder nicht hinreichend stark ausgeprägt sind. • � er vorh errschend hyperaktiv-imp ulsive Typ , bei �em vor allem Hyperaktivität und Impulsivität v ? rhegen, w�hrend Aufmerksamkeitsstörungen n Icht oder mcht h i n reichend stark ausgeprägt . smd. Da i m J ugendalter sich vor allem die Symptome der Hyperaktivität vermindern, kann bei J ugend l i c h e n , die zum U ntersuchungszeitpunkt n i cht meh r alle Kriterien erfüllen, eine hyperkinetische Störung in partieller Remission diagno sti zi ert werden . Exploration der Eltern und des Kindes

714

---

--

Bei der Explo ration der Eltern und des Kindes (etwa ab dem Schulalter) sollten neben dem Auf treten der Leitsymptome die Häufigkeit, Inten s ität und die situa tive Variabilität der Sympto matik (z.B. Symptomatik in der Familie, bei fremd bestimmten oder bei selbstbestimmten Aktivitä ten , Symptomati k i m K i n d e rgarten bzw. i n der Schu le) . . erfragt we rden . D a n e ben werden d i e Eltern h J n . s i c h t l i c h ungünstiger Temperamen tsmerkmale un

Tabelle Unaufmerksamkeit

1 21 . 1 Symptomkriterien der hyperkinetischen Störung nach ICD-1 0 und der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV.

Das Kind: 1 . beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüch tigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten

2. hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit d ie Aufmerksam keit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten 3. scheint häufig nicht zuzuhören, wenn es andere ansprechen

4. führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund von oppositionellem Verhalten oder Ver ständnisschwierigkeiten)

5. hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren

6. vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die längerandauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Haus aufgaben)

7. verliert häufig Gegenstände, die es für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B. Spielsachen, Hausaufgaben hefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug) 8. lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken 9. ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich.

Hyperaktivität Das Kind: 1 . zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum

2. steht {häufig} in der Klasse oder in anderen Situatio nen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird

3. läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situatio nen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)

4. hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen

5. {ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre es "getrieben"} bzw. [zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motori scher Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar ist.]

Impulsivität Das Kind: 1 . platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist

2. kann häufig nur schwer warten, bis es an der Reihe ist [bei Spielen oder in Gruppensituationen]

3. unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein) 4. redet häufig übermäßig viel [ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren]. {im DSM-IV unter Hyperaktivität subsumiert}

{ } = nur DSM-IV; [ J

=

nur ICD-1 0

----

Säuglingsalter (nicht n otwendigerweise vorhan den), dem Beginn der Leitsymptome der hyperki netischen Störung (muss vor dem Alter von sieben Jahren l iegen) und dem Verlauf der Symptomatik (konstant, fluktuierend, Beeinfl ussung durch an dere Belastungen) exploriert. Z u r Exploration der hyperkinetischen Verhal tensauffälligkeiten des Kindes in der Familie, im Kindergarten bzw. in der Schule und im Kontakt m it Gleichaltrigen können die Diagnose-Checkli sten zur klinischen Beurteilung sowie spezifische Elternfragebögen herangezogen werden . Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Elja s sung lw m o rbider psych ischer S törungen gelegt werden, insbesondere auf: • Störungen des S o zialverh a ltens • umschriebene Entwicklungsstörungen • schul ische Leistungsdefizite • H inweise für Tei lleistungsschwächen oder I ntelligenzminderung • Tic-Störungen (einschließlich Tourette-Störung) • negatives Selbstkonzept • depressive Störungen • Angststörungen (insbesondere Leistungsängste) • beeinträchtigte Beziehu ngen zu Fam ilien m it gliedern, zu Erziehern/Lehrern und zu Gleich altrigen. D i e h ä u fi gst e psychiatrische Komorb i d ität sind Störungen des Sozialverhaltens und umschriebene E ntwicklungsstörunge n . Emotionale Störungen werden am häufigsten übersehen . D i e Eltern sollten auch hinsichtlich abnormer p sychosozialer Bedi ngungen u n d familiärer Ressourcen , i nsbesondere hinsichtlich inkonsi stenten Erziehungsverhaltens, mangelnder Wärme in den fami liären Beziehunge n, spezi fischer Be wältigungsstrategien der Eltern in kritischen Erzie hungssituationen, exploriert werden . Bei der Erhe bung der Anamnese müssen zudem Bedingungen berücksichtigt werden , die Hyperahtivität auslö sen können, insbesondere : • Schu lische Ü berfo rderung: Symptome der Hyperaktivität sin d bei Kindern, die eine für ihre intellektuellen Fähigkeiten ungeeignete Schule be suchen und die in der Schule überfordert sind, meist in Verbindung mit Unaufmerksamkeit häufig zu beobachten. Die Symptomatik entwickelt sich in diesen Fäl len zeitgleich m it der Einschulung. H i nwei se auf schulische Überforderung ergeben sich aus den Schulleistungen, die in einer ausführ lichen testpsyc hologischen Untersuchung über p rüft werden müssen. Allerdings können hyperki netische Störungen und schulische Überforderung auch gleichzeitig auftreten . • Schu lische Un terforderung: Hyperaktivität m e i st zusammen mit U n au fme rksa m ke i t i m Schul unterricht kann auch auftreten, wenn Kinder mit sehr hoher Intell igenz Schul en besuchen, die sie zuwenig anregen . Bei angemessenen Leistungsan-

1 21 Hyperaktivität

forderungen verschwinden dann die Symptom e . Eine testpsychologische Untersuchung ist i n die sen Fällen unabdingbar. • Chao tische psychosoziale Bedingungen : Kin der aus völlig unorganisiertem und chaotischem Umfeld können durch Schwierigkeiten bei zielge ri chtete m Verhalten auffa llen. Allerdings vermin dern sich die Symptome relativ rasch, wenn sich das Kind längere Zeit in einer besser strukturierten Umgebung befindet. Abbildung 12 1 . 1 zeigt die differenzialdiagnosti sche Abgrenzung hyperkinetischer Störungen. Ob wohl eine längerandauernde und situationsüber greifende Hyperaktivität im Kindesalter meist auf das Vorliegen einer hyperkinetischen Störung hin deutet, müssen Hinweise auf andere Störu ngen als Ursache der Symptomatik zunächst anamne stisch erhoben werden. Weiterführende Untersu chungen (z.B. testpsychologische Untersuchung, körperliche U ntersuchu ng) können notwendig werden, wenn entsprechende H inweise vorliegen: • Bei Kindern, die Medikamente einnehmen, sollte überprüft werden, ob die Symptomatik auf pharmakologische Wi rk u nge n zurückzuführen ist (insbesondere bei Antiasthmatika, Phenobarbital, Antihistaminika, Steroiden, Sympathomimetika) . Üblicherweise ist in diesem Fall ein enger zeit licher Zusammenhang zwischen dem Beginn der hyperkinetischen Symptomatik und der Medika menteneinnahme herzustellen. • Anamnestisch werden Hinweise auf eine o rga n ische, insbeson dere neuro logische Pri mä rstö rung, die hyperkinetische Symptome auslösen kann ( z . B. Epilepsie, Hyperthyreose, Schädel H irn-Trauma) , erhoben. • Wenn die Symptome der Unaufmerksamkeit nach dem 7 . Lebensjahr beginnen und die Störung nicht relativ konstant verläuft, dann liegt meist kei ne hyperkinetische Störung, sondern vermutlich eher eine affektive S töru ng, eine A ngststörung, eine dissoziative Störung, eine Persönlichkeitsstö rung, eine Anpassungsstörung oder eine Psychose vor, die dann genauer abzuklären sind . Allerdings können bei Kindern, die wen i ger stark von der hyperkinetischen Symptomatik betroffen sind, deutliche Beeinträchtigungen erst nach der Ein schu lung a u ftreten . • Bei Kindern mit einer tiefgreifenden Entwick l u ngsstöru ng (frühkindlicher Autismus, Rett-Syn drom oder desi ntegrative Störung) wird n u r die e n ts p re chende Entw icklu ngss törung diagnosti ziert, da diese die u m fassen dere Störung darstellt. • Bei Kindern mit Intelligenzm inderung in Form von Lernbehinderung oder geistiger Behinderung treten vor al lem Symptome der Aufmerksamkeits schwächen , aber auch erhöhte Unruhe und I m pulsivität a u f. Prinzipiel l kann auch bei diesen Kindern die Diagnose einer hyperkinetischen Stö rung gestellt werden , wenn die Symptome deut- 7 1 5

1 21 Hyperaktivität

----hyperkinetische Störu ngen

Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität vorhanden?

• nein

+

keine Störung

alle Leitsymptome vorhanden? früher

•

hyperkinetische

•

ja

1·

'

prüfe HKS in partieller Remission!

ausschließlich durch pharmakologische Wirkungen erklärbar (z.B. Phenobarbital)?

ja �

medikamenteninduzierte Störung

ja �

Primärstörung

nein

'

ausschließlich durch

organische Primärstörung erklärbar (z.B. Hype rthyreose)?

diagnostiziere

nein

'

nein +

Beginn vor dem Alter von 6 Jahren und länger als 6 Monate andauernd?

ja

'

ja �

Kriterien für autistische Störung, Reit-Syndrom oder desintegrative Störung erfüllt?

nein

'

ja +

lntelligenzminderung?

t

diagnostiziere entsprechende tiefgreifende Entwicklungsstörung diagnostiziere Intelligenz minderung

ja

!

�__I 0__ < 5 0 + sc h w e re ü be ra kt iv ät + S te re otY P i e n ___ _ ________________________j

-"'; " ---

ja ..

t

.

Symptome besser erklärbar durch Bord er 1·tne- St'"orung, Angststorung, depresstve Episode? I

nein

'

·

Kriterie n für Störun g des Sozialverhalte ns erfüllt?

nein

·

überaktive Störung mit Intelligenz minderung und Bewegungs stereotypien

(F84.4)

ja .. diagnostiziere entsprechende Störung

nein

t

Psychosen (Manie), Anpassungsstörung

hyperkinetische Symptomatik für Intelligenz abnorm?

nein

Kriterien für Psychose erfüllt?

Abklärung von: Angststörung, depressiver Störung,

ja .

diagnostiziere entsprechende Störung

hyperkinetische Störung ja . des Sozialverhalte ns (F90. 1 )

einfache Aktivitäts- u nd Aufmerksamkeitsstörung Abb.

716

121.1

(F90.0)

Differenzial d iagnose von hyperkinetische n Störungen .

l i e h stärker ausgeprägt s i n d , als m a n aufgrund der I nte l l ige n z m i n deru ng erwarten würde. Bei geistig beh i n derten Kin dern ( I Q < 50) m i t schwerer motori s c h e r Ü bera k t i v i tät u n d a u sg e p rägt rep e t i t i -

vem u n d stereotypem Ve rhalten wi rd d i e Diagno se einer ü beralztiven Störung mit In telligenzm in

deru ng und B e weg u ngsstereotypien ( F84 .4) ge

ste l lt .

--

•

Im Jugendalter ist das Vorliegen einer Psychose,

---

1 21

Hyperaktivität

unterricht, Kleingruppen beschäftigung) erfragt

insbesondere einer manischen Episode oder einer schizophrenen Störung, auszuschließen.

werden. Zur Exploration der hyperkin etis ch e n Ver haltensauffälligkeiten des IUndes im Kindergarten

• Vor allem im J ugendalter muss auch abgeklärt werden, ob die Symptomatik besser i m Rahm e n einer Borderline-Persön lichkei tss törung, e iner depressiven Episode oder Dysthymia, einer Panik störung oder generalisierten Angststörung erklärt werden kann . Ü blicherweise beginnt die hyper kinetische Symptomatik in diesen Fällen nicht schon vor dem Alter von 7 Jahren und hat n icht den typischen kontinuierlichen Verlauf. Allerdings kann eine hyperkinetische Symptomatik auch als komorbide Störung vorliegen. • St örun gen des Sozialverhaltens in Form von ag gressiven und oppositionellen Verhaltensweisen treten häufig als komorbide Störung auf. In diesem Fall wird die D iagnose einer hyperk in etischen S törung des Sozialverh a ltens (F90. 1 ) gestellt. A llerdings können Kinder mit oppositionellen Verhaltensstörungen gegen Pflichten oder schuli sche Aufgaben Widerstand leisten, die Anstren gung und Aufmerksamkeit verlangen, da sie nicht gewillt sind, sich den Forderungen anderer anzu p assen. Die Symptome der Vermeidung schuli scher Aufgaben bei Kindern mit ausschl ießlich op p ositionellen Verhaltensstörungen sind von den entsprechenden Symptomen bei Kindern mit einer ausschließlichen hyperkinetischen Störung schwer zu u nterscheiden. A llerd ings zeigen Kinder

bzw. in der Schule können die D iagnose-Check listen zur klinischen Beurteilung sowie spezifische Erzieher-/Lehrerfragebögen herangezogen werden.

mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensstö rungen nicht die anderen typischen Symptome der Aufmerksamkeitsschwäche und der ausgeprägten motorischen Unruhe. Informationen vom Kindergarten/von der Schule

Da die Störungen in den verschiedenen Lebensbe reichen unterschiedlich stark auftreten k önnen und eine situationsübergreifende Ausprägung der Symptomatik Voraussetzung für die Diagnose einer hyperki netischen Störung ist, sind direkte I n for mationen vom IUndergarten oder von der Schule für die Diagnose unverzichtbar. Informationen der Eltern über das Verhalten des Kin des im Kinder garten bzw. in der Schule sind i n der Re ge l n i c ht

Testpsychologische Untersuchungen

Bei Schulkindern ist i mmer dann eine ausführliche testpsychologische Untersuchung der I ntelligenz und von schulischen Tei l leistungen notwendig, wenn H inweise auf Leistungsprobleme ( Noten , Klassenwiederholung, Sondereinschu lung) , auf Teilleistungsschwächen oder auf schulische Unter forderu ng vorl iegen. Bei Vorschulkindern wird ei ne ausführliche Entwicklungsdiagnostik wegen der hohen Komorbiditätsraten von Entwicklungs störungen und wegen der meist fehlenden zuver lässigen Angaben zum Entwicklungsstand grund sätzl ic h empfohlen. Verhaltensbeobachtung

Eine Verhaltensbeobachtung des Kindes während der Exploration sowie während körperl iche r oder psychologischer Untersuchungen h i n si c h t l i c h des

A uftretens hyperkinetischer Symptomatik kann einer weiteren Klärung dienen. Allerdings müssen Symptome der hyperkineti schen St ö ru ng i n der Untersuchungssituation nicht unbedingt be obachtbar s ei n. Körperliche Untersuchung

Eine ausführliche internistische u n d neurologi sche Untersuchung sollte zum Ausschluss anderer o r ga n i sche r Ursachen der Symp t o m a t i k d u rc h g e führt werden. Apparative Labordiagnostik

Zu achten ist auf mögliche b egl eitend e körperliche Erkrankungen, z.B. Störungen des Schilddrüsen stoffwechsels sowie akute und chronische zerebra le Erkrankungen, die durch eine EEG-Ableitung ausgeschlossen werden sollten.

ausreiche n d . D i e I n formatio n e n werden m i t E i n

vers tä nd n i s der Eltern telefonisch, durch direkten Kontakt, schriftliche Berichte oder durch Frage b o ge n e r h ob e n . Dabei sind v o r allem I n forma t i o nen h i n s i ch t lich des Auftretens der Leitsymptome, der H ä ufi gke i t , der I ntensität und d e r situativen Variabilität der Sym pto ma t i k sowie bezüglich des Störungsverlaufs und komorbider Störungen rele vant. Außerdem sollten die Integration des IUndes in die Gruppe, belastende Bedi n g u ngen im fU nder garten/in der Schule ( z . B . Klassengröße, Anteil ver h a l te n s a u ffä l l ige r K i n der) u n d Ressou rcen i m K i n derg a rte n / i n d e r S c h u l e ( z . B . K le i n gr u p p e n

-

Besondere Hinweise

Das klassische Konzept der M inimalen Cerebralen Dysfunktion (MCD) wird im Zusam menha ng mit hyperkinetischen Störungen mittlerweile als wen ig hi lfrei ch eingeschätzt, weil allenfalls lockere Asso zi ati onen zwischen prä - , peri- oder postnatalen Kom plikationen , neurol ogischen Auffäll igkeiten und hyperkinetischen Symptomen nachweisbar sind und weil aus dieser Diagnose weder Behand l un gs i ndikationen noch Pro gn os e n abge le itet wer den können .

1 22 TiCS -----

1 22 lies Manfred Döpfner u nd Gerd Leh m ku h l

Symptombeschreibung

718

Tics sind unwillkü rliche, ras ch e, wiederh olte, n ich trhyth m ische motorische B ewegun gen , die u mschriebene M uskelgruppen betreffen (motori sche Tics ) , oder vokale Produk tionen , die p lötz lich einsetzen und keinem offensichtlichen Zweck dienen (vokale Tics) . Sowohl motorische als auch vokale Tic s können i n i hrer Komplexität, I nten sität und Art inter- und intrain dividuell beträcht lich variieren. Zu den einfachen motorischen Tics zählen: • Augenbl inzeln • Kopfwerfen • Schulterzucken • Grimassieren. Komplexe motorische Tics sind oft langsamer und wirken in ihrem Erscheinungsbild eher einem Ziel zugeordnet. S ie können jede Art von Bewegung �iderspiegeln, die der Körper hervorrufen kann . Ubliche komp lexe moto rische Ti cs enthalten: • Bewegungen des Gesichts • Springen • Berühren • Stampfen. Bei den vokalen Tics variiert der Komplexitätsgrad von Räusper n , Bellen, Grunzen , Schnüffe ln und Zisc hen bis hin z u der Wieder holung bestim mter Wörter und dem Gebrau ch sozial unanne hmbarer oft obszöne r Wörter ( Koprola lie) sowie der Wieder� holung eigener Laute oder Wörter (Palilal ie) und Echol alie (Wied erholu ng des zuletzt gehörten Lau tes, Wortes oder Satzes) . Komp lexe Tics entwic keln sich so gut wie immer nach einfac hen Tics. Es gibt eine immen se Variat i o n des Schwe re grades von Tics. Am einen Extrem ist das Phäno men fast n ormal, da zuminde st jedes zehnte, mög licherweise auch jedes fünfte Kind zu irgendein er Zeit passagere Tics zeigt. Am anderen Extrem steht die Tourette-Stö rung als eine seltene, oft chroni sche Störung. Etwa 5 von 10 000 Menschen entwik keln eine Tourette-Störung. Wahrscheinlich stellen die verschiedenen Tic-Störungen unterschiedliche Ausprägungen auf einem Kontinuum dar und sind kei ne voneina nder abgegrenzten Störungsein hei ten . Dennoc h dienen die Einteil ungen der gängi gen klinisch en Klassifi kat ionssys teme als eine wichtige O rientie rungs hilfe. . . Tics könne n manch mal über lange Zett stab t l bleiben . Sie lassen un ter nicht angst besetz ter Ab lenku ng und Kon ze ntrati on nach , inte rferie re n kaum mit intend ierten Bewe gunge n (werd en z.B. beim Schre iben ganz unterd rückt oder a u f dabei

nicht beteiligte M uskelgruppen "umgeleitet") , und sie nehmen unter emotionaler Anspannung zu. Tics können willkürlich für Minuten bis Stunden unterdrückt werden. Sie zeigen sich fast durchweg zuerst und am häufigsten im proximalen und spä ter (und seltener) im distalen Körperbereich. Wäh rend des Schlafes sind die Tics gewöhnlich deut l i ch abgeschwächt. Bevor die Patienten einen motorischen oder vokalen Tic ausführen, fühlen sie häufig eine zu nehmende Körperanspan nung oder i n n ere U n ruhe (sensorische Komponente v o n Tics) . Häufig versuchen die Patienten in diesem S tadium, die Bewegungen oder die Lautäußerungen zu u nter drücken, aber im Verlauf von Sekunden oder Mi nuten steigt der I mpuls derart an, dass der Patient diesem nicht mehr Herr werden kann. Manchmal ist der Patient in der Lage, den Andrang dieses Im pulses z u verm i n dern, ihn durch Konzentration und andere Aktivitäten tatsächlich auch ganz aus seinem Erlebensbereich zu eliminieren , vielfach wird es ihm aber trotz einer enormen Anstrengung nicht gelingen. Er wird den Tic nach außen lassen, die Entlastung von der inneren Spannung wohl tuend erleben, die unangenehme Sinneserfahrung wird verstummt sein. I nnerhalb von Sekunden oder M i nuten kann diese Phase der Entlastung allerdings wieder vorbei sein und der Patient dann einer erneuten Wel le von innerer Anspannung und der gesamten Prozedur, vielleicht in einem ande ren Körperteil , ausgesetzt sein. Tics können verschoben werden, in ihrer Aus prägung beeinflusst und für kurze oder längere Zeiträume unterdrückt werden. Kindern ist es häufig möglich, zu watien, bis sie zu Hause sind, bevor sie mit dem Ausstoßen e i nes Schreies beginnen. Sie sind mitunter in der Lage, rechtzeitig für kurze Zeit räume den Klassenverband zu verlassen, um ihre Tics gehen zu lassen , und dann beruhigt wieder zu rückzukehren. Beson ders unangenehme Tics kön nen verschleiert, in Willkürhandlungen eingebaut, verlangsamt und geordnet werden. Etwa in der Hälfte der Fälle weisen Pat i e n te n m i t chronischen multiplen Tics oder mit Tourette Störung eine h yperk in e t is ch e Störung auf. H äufig entwickelt sich die hyp er k i n et i s che Symptomati k vor der Tic-Sym ptomati k . Versch ied ene Studien weisen darauf hin, dass Zwangsstö rungen eng m i t d e r To urette -Störung i n Verbindung stehen . B e i Pat i e n t e n m i t m assiver Tou rette- Sy m p t o m a t i k wird gehäuft selbstverletzendes Verha lten beob achtet. Eine depress ive Symptoma tik kann bei Pa tienten mit Ti c-Störu ng ebenfa l l s häufiger festge-

---

stellt werden . Die soziale Anpassung und die schu l i sche und berufl i c he Leistungsfähigkeit können aufgrun d der Ab lehnung durch andere oder der F urcht vor dem Auftreten von Tics in sozialen Si tuationen erheblich beeinträchtigt sein. Ferner können i n schweren Fällen die Tics selbst die täg lichen Aktivitäten wie Schreiben und Lesen beein trächtigen. Selten auftretende Komplikationen der Tourette-Störung beinhalten körperliche Schäden wie B l in d heit d urch Netzhautablösung (info lge des Kopfanstoßens oder von Schlägen ins eigene Gesicht ) , orthopädische Probleme (durch Knie beugen , ruckartige Bewegun gen des H alses oder Drehen des Kopfes) sowie Hautprobleme (durch Zupfen).

1 22 Tics

Tic-Störungen

ja

t

ausschließlich durch organische Primärstörung erklärbar i=a (z.B. Chorea H u nti ngton multiple Sklerose)? ,

. � ......._ Ja

diagnostiziere

Primärstörung

•• nem

t

ausschließlich durch pharmakologische Wirkungen erklärbar (z.B. Neuroleptika, Stimulanzien)? •

� ja +

medikamenteninduzierte Störung

nein

t

Anamnese

Grundlage einer rationelle n D iagnostik sind d ie Anamnese u n d Exploration der Eltern und des Kindes/Jugendlichen, wobei zunächst neben den Tic-Symptomen auch andere psychische Auffällig keiten und H inwei se auf organische Erkrankun gen erhoben werden müssen. Die erhöhte Rate hyperkinetischer Symptome und zwanghafter Ver haltensweisen, letztere vor allem bei jugendlichen Patienten mit Tom·ette-Syndrom, sowie die erhöh te Rate emotionaler Störungen - häufig als Folge der Tic-Symptom ati k - machen eine genaue Ab k lärung vor allem dieser Symptome n otwendig. Zur klinis c h en Beurteilung psychischer Auffällig keiten können das psych opat ha l ogische Befund system sowie die D iagnose-Checklisten z u r Er fassung psychischer Störungen i m Kindes- und J ugendalter herangezogen werden (s. Kap . 1 2 1 Hyperaktivität) .

Stereotypien bei Autismus, geistiger Behinderung oder stereotyper Bewegungs· störung?

,

.

diagnostiziere Störung

entsprechende

I

nein

t

ja + Zwangsstörung

nein

t

ja +

diagnostiziere entsprechende Störung

nein

t

vorübergehende Tic-Störung

ja

Tics i m Rahmen einer primären Grundstörung:

Abbildung 1 22. 1 zeigt ein Fl u s sd iagramm zur dif ferenzialdiagnostischen Abgrenzung. Tics sind von anderen Arten abn ormer Bewegungen zu unter scheiden, die in Verbindung mit anderen medizini schen G ru n derkrankungen auftreten können (z. B. Chorea Huntington, Schlaganfall, Lesch-Ny han-Syndrom, Wilson-Krankheit, Ch orea Syde n ham m u lt i ple Sklerose, postvirale Enzephalitis, Hirn verletzunge n ) (Tab. 1 22. 1 ) . Ab n o rm e Bewegungen k ö n n e n auch durch d i e direkten A u swirkungen einer Su bstanz (z. B. N eu ro l e pti k a oder Stimulan zien ) b e d i n gt sei n . D iese Differenzierung w i rd wei ter e rlei chtert, wenn d i e M e r k mal e einer zugrun de l iege n den Erkra n k u ng (z.B. eine typische fam ili ä re Vorgesch i chte bei der H u n t i n gton- K.ra n kh ei t ) o d e r eine Vorgesch ichte von M ed i k a m e ntenge brau c h m i t berücksicht igt w e rd e n Außerdem sind Tic-Bewegungen re l at i v lei cht wi llkürlich zu unter-

pa. ja +

t

bislang ausschließlich

motorische oder ausschließlich vokale Ties?

Abb. 1 22.1

chronische,

ja + motorische oder

l

vokale Tic·Störung

re e do

To u tt Syn r m

Differenzial d i agnose von Tic-Störungen.

drücken und zu produzieren. Auch wenn manche Dys k ines i en willentlich unterdrückt werden kön nen, so ist d iese M öglichkeit selten , geri n gg ra dig u n d höch stens se h r k u rzfris t ig möglich. Der Wech sel von e in e m Ti c-Phänomen zu e i n e m an deren ist ein Merkmal von Tic-S t ö run g en das in d i eser Form kaum bei ande re n Dyski nesien zu beobach ten ist. ,

719

1 22 Tics

Tabelle

--

--

1 22.1

Abnorme Bewegungen, die in Ver bindung mit neurologischen Erkrankungen auftreten können.

• Choreiforme Bewegungen sind tanzende, zufällige, unregelmäßige und sich nicht wiederholende Bewe gungen. • Dystone Bewegungen sind langsamere Drehbewegun gen, bei denen länger anhaltende Zustände von muskulärer Anspannung auftreten. • Athetotische Bewegungen sind langsame, unregel mäßige, sich windende Bewegungen vor allem der Finger und Zehen, häufig auch unter Beteiligung der Gesichts- und Halsmuskeln. • Myoklonien sind kurze, zuckende Kontraktionen von einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen, die jedoch nicht zusammenwirken . • Hemiballismische Bewegungen sind periodisch auf tretende, grobe, ausholende und einseitig auftretende Bewegungen der Gliedmaßen. • Spasmen sind stereotyp, langsamer und länger anhal tend als Tics und betreffen ganze Muskelgruppen. • Hemifaziale Spasmen bestehen aus unregelmäßigen, wiederholten und einseitig auftretenden Zuckungen der Gesichtsmuskulatur. • Synkinesien beinhalten unwillkürliche Bewegungen, die willkürliche Bewegungen begleiten (z.B. Bewegung des Mundwinkels, wenn die Person das Auge schlie ßen will).

Medikamenteninduzierte Störung: Treten Tics als

direkte Folge von Medikamentengebrauch auf, würde anstell e eines Ti cs eher eine n ich t n äher bezeichnete medikamen teninduzierte Bewe gungsstörung in Frage kommen . In einigen Fällen

können bestimmte Medikamente (z. B. Methylphe nidat) einen bereits bestehenden Tic verstärken. Stereotypi en : Tics sind auch v o n stereotypen Be wegungen zu unterscheiden, die bei einer stereoty pen Bewegungsstörung oder bei tiefgreifenden En twicklu ngsstörungen beobachtet werden. Die Unterscheidung einfacher Tics (z. B. Blinzeln) von komplexen Bewegungen , die für stereotype Be wegungen charakteristisch sind (z. B. wiegende Körperbewegungen, G egenstände i n den Mund nehmen, sich selbst beiße n ) ist relativ einfach . Komplexe m otorische Tics si nd dagegen von ste re otypen Bewegungen weniger klar zu trennen . Stereotype Bewegungen erscheine n im allgemei nen eher getriebe n und absichtlich, während Ti cs e her unwil l kürlich und unrhythmisch ablaufe n . ,

Zwangshandlungen: Tics m üssen

auch von Zwangshandlung en (wie z. B. bei der Zwangsstö rung) unterschiede n werde n . Zwa ngshand l u n ge n sind typischerweis e recht k omp l ex und tre te n . meist als Reakt i on auf Zwangsvorst e l lunge n auf oder laufen n ach st rik ten Reg e l n ab. Zwangshand l ungen gleichen manchmal ko m p le�e n Tic s u nterscheiden sic h j e doc h dadurch, dass I lue Ausgesta l,

720

tung eher durch den Zweck (etwa ein Objekt i n einer bestimmten Häufigkeit zu berühren oder um zudrehen) als durch die bet roffen e Muskelgruppe defi niert wird. Im Unterschied zu Zwängen sind Tics typischerweise weniger komplex und haben nicht die Funktion, Ängste zu reduzieren, die aus Zwangsvorstellungen resultieren. Einige Personen zeigen sowohl Symptome der Zwangsstörung als auch Symptome eines Tics ( insbesondere bei Tou rette-Störung) , so da ss beide D i agnosen gerecht fertigt sein können. Schizophrenie: Bestimmte vokale oder motori sche Tics (z. B. Bellen , Echolalie, Palilalie) sind von unorganisierten Verhaltensweisen oder kata tonen Symptome n bei Schizop h renie zu unter scheiden. M a n ierismen, die beispielsweise bei man chen schizophrenen Störungen auftreten , um fassen eher komplexere und variablere Bewegun gen, als sie üblicherweise bei Tics gesehen werden.

Klassifikationsmerl{male von Tic-Störungen

Zentrale Klassifikatio nsmerkmale von Tic-Stö rungen sind das isolierte bzw. gemeinsame Auftre ten von m otorischen und vokalen Tics u n d i h r C hronifizierungsgrad. Dementsprechend wird zwischen der vorübergehenden Tic-Störung, der chronischen motorischen oder vokalen Tic-Stö rung und der Tourette-Störung, der Kombinatio n v o n vokalen u n d motorischen Tics, unterschieden. Zur d iagnostischen E i nordnung kann die Dia gnose-Checkliste für Tic-Störungen herangezogen werden, die Bestandteil der Diagnose- und Sym ptom-Checklisten zur Erfassung psychischer Stö rungen im Kindes- und Jugendalter (DISYPS-KJ ) ist. Die vorü bergehende Tic-Störung dauert ge wöhnlich eine Woche oder wen ige Monate, jedoch nicht meh r als ein Jahr (s. Abb. 122 . 1 ) . Vorüberge hende Tics können aber auch wiederkehren, vor allem während Phasen, in denen das Kin d unter Stress steht. Tabelle 122.2 zeigt die Diagnosekrite rien nach D S M - I V für die vorü bergehende Tic Störung, die mit den Kriterien nach ICD-10 weit gehend übereinstimmen. Sie ist als die häufigste Tic-Störung im A l te r von vier oder fünf Jahren am meisten verbreitet, oft in Form von Blinzeln, Gri massieren oder Kopfschüttel n . Bei der chronischen motorischen oder vokalen Tic-Störung (Tab. 1 22.3) p e rsist i ere n motorische

oder vokale Ti cs z u mi n d e st über ein Jah r, sie treten n i ch t g e meinsam auf und k ö n nen als Ein zel-Tic, häu fige r j e d och als m u l t i p l e r Ti c ausge prägt sein. Die M e h rza h l der Ki nde r erlebt in der Adoleszenz e i n e s p on tan e Besserung, obwohl auch späte r e i n erneuter R ü c k fal l mög l i c h ist. jedoch

Bei der To u rette-Störung (Gilles- de- la - To u rette-Syndrom) m ü ss e n ge genw ä rt i g o d e r i n d e r

Ve rga n ge n h e i t m u l t i p l e m o t o r i s c h e Ti cs u n d z u -

-------

Tabelle 1 22.2 Diagnostische Kriterien der vorüber gehenden Tic-Störung. • Einzelne oder multiple motorische und/oder vokale

Tabelle 1 22.4 Störung.

Tics (d.h. plötzliche, schnelle, sich wiederholende, un rhythmische stereotype motorische Bewegungen oder Lautäußerungen) treten, jedoch nicht gleichzeitig, zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf der Krankheit auf. Die Tics treten mindestens vier Wochen lang fast jeden Tag mehrmals auf. Der Zeitraum, in dem die Tics auftreten, ist jedoch niemals länger als zwölf aufein anderfolgende Monate. Die Störung führt zu starker innerer Anspannung oder verursacht deutliche Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder in anderen wichtigen Funktionsberei chen. Der Beginn der Störung liegt vor dem Alter von 1 8 Jahren. Die Störung ist nicht durch d ie direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Stimulanzien) oder einen medizinischen Krankheitsfaktor (z.B . Huntington Erkrankung oder postvirale Enzephalitis) bedingt. Di e Kriterien einer Tourette-Störung oder einer chronischen motorischen oder vokalen Tic-Störung waren zu keinem Zeitpunkt erfüllt.

,

• • • • •

Tabelle 1 22.3 Diagnostische Kriterien der chronischen motorischen oder vokalen Tic-Störung . • Einzelne oder multiple motorische oder vokale Tics treten, jedoch nicht gleichzeitig, zu irgendeinem

Zeitpunkt im Verlauf der Krankheit auf.

• Die Tics treten me hrmals täglich entweder fast jeden

Tag oder intermittierend im Verlauf eines Jahres auf. l n dieser Zeit gab e s niemals eine ticfreie Phase, d i e län ger als drei aufeinanderfolgende Monate andauerte. • Die Störung führt zu deutlichem Leiden oder verur sacht in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in so zialen, beruflichen oder in anderen wichtigen Funk tionsbereichen. • Der Beginn der Störung liegt vor dem Alter von 1 8 Jahren.

• Die Störung ist nicht durch d ie direkte körperliche

Wirkung einer Substanz (z B. Stimulanzien) oder einen medizinischen Krankheitsfaktor (z.B . Huntington Erkrankung oder postvirale Enzephalitis) bedingt. • Die Kriterien der Tourette-Störung waren zu keinem Zeitpunkt erfüllt. .

min dest ein vokaler Tic a u fgetreten sein, auch wenn beide Tic-Formen ni cht notwendigerweise gleichzeitig auftreten (Tab . 1 22.4). Die betroffene Körpe rregi o n , Anzahl, Häufigke it, Ko mplexität und der Schweregrad der Tics verändern sich mit der Zeit. Tics betreffen typischerweise den Kopf und häufig auch andere Kö rperteile, wie beispiels weise den Rumpf u n d d i e oberen u n d u nteren G l i edmaßen . G e l egentlich treten komp lexe motorische Tics mit dem Drang zu Berührungen, zum N iederkauern, zu tiefen Kniebeugen, zu Rück wärtsschritten und zum He ru m d rehen wä hrend des Laufens auf.

Diagnostische Kriterien der Tou rette

• Mul tiple motorische Tics •

• • •

1 22 Tics

sowie mindestens n

e i voka ler Tic treten im Verlauf der Krankheit auf, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig. Die Tics treten mehrmals täglich (gewöhnlich anfalls weise) entweder fast jeden Tag oder intermittierend im Zeitraum von über einem Jahr auf. ln dieser Zeit gab es niemals eine ticfreie Phase, die länger als drei auf einanderfolgende Monate andauerte. Die Störung führt zu starker innerer Anspannung oder verursacht deutliche Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder in anderen wichtigen Funktionsberei chen. Der Beginn liegt vor dem Alter von 1 8 Jahren. Die Störung ist nicht durch die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Stimulanzien) oder einen medizinischen Krankheitsfaktor (z.B. Huntington Erkrankung oder postvirale Enzephalitis) bedingt .

Die vokalen Tics sind oft ebenfalls multipel aus geprägt und können aus den unterschiedlichsten Lauten wie Zungenschnalzen, Gru nzen , Jaulen, Bellen, Schnüffe l n , H usten oder Ausstoßen von Wörtern bestehen. Koprolalie, ein komplexer vo kaler Tic m i t dem D rang, Obszönitäten auszu sprechen, tritt bei einigen Betroffenen (weniger als 1 0%) auf. So gut wie immer liegt der Beginn in der Kindheit oder der Adoleszenz. Das Durchschnitts alter bei Beginn beträgt 7 Jahre, meist beginnt die Störung vor Vollendung des 14. Lebensjahres. Ge wöhnlich gibt es eine Vorgeschichte motorischer Tics, bevor sich vokale Tics entwickeln. Die Stö rung hält gewöhnlich das ganze Leben an, wobei Remissionsphasen von Wochen oder Jahre n auf treten können. I n den meisten Fällen nehmen der Schweregrad, die H äufigkeit und die Variabilität der Symptome während der Adoleszenz und im Erwachsenenalter ab. In anderen Fällen ver schwinden die Symptome bis zum frühen Erwach senenalter vollständig. Detaillierte Exp l orat i on der Tic-Symptomatik Bei der detaillierten Exploration der Tic-Sympto matik s i n d neben den Angaben der E ltern bei älteren Kindern auch die Informationen der Pa tienten selb st sehr wichtig. Viele Tic-Patienten erleben die Symptomatik als beschämend, sie lei den massiv unter der zumindest irritie1ien, häufig verletzenden Reaktion der Umwelt auf die Tic Symptomatik und sind deshalb einer Exploration zumindest anfangs schwer zugänglich. Deshalb erscheint es oft notwendig, vor einer differenzier ten Exploration der Symptomati k das G espräch auf andere Lebensbereiche zu richten, damit den Beziehungsautbau zu unterstützen und dan n vor sichtig m it der Exploration der Symptomatik z u begi nnen.

721

--

1 22 Tics -Dabei sollten zunächst d i e a k tuelle Tic Sym ptomatik (der letzten Woche) h i n sichtlich A rt, Frequenz und Intensität einzelner Tics sowie der subjek tive Leidensdl'uck des Patienten erhoben -

werden . Bei m ultiplen Tics sollte eine möglichst genaue Herausarbeitung und Unterscheidung der einzelnen Tic-Symptome erfolgen . Eine modifi zierte Form der Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS-R) i st dabei h ilfreich. Da die Selbstwahr nehm ungs fäh igk e it der Symptomatik meist ver mindert ist, die Patienten darüber hinaus zu Dissi m u lationen neigen und Patie nten häufig andere Tic-Symptome belastender empfinden als Bezugs personen, ist die Exploration vo n B ezugsperso nen, vor allem de r Eltern, von besonderer Bedeu tung. Weil die Tic-Symptomatik mit dem sozialen Kontext mitunter erheblich variieren kann , sollten auch Angaben von Lehrern oder Erziehern einge holt werden. B ei der Exp l o ration der I ntensität und Fre quenz einzelner Tics sol lten situative Varia tio nen berücksichtigt werden. Typischerweise treten Tics häufiger bei positiven oder negativen Erregungszuständen und bei Anspannung und seltener während ablenkender Tätigkeiten auf. Hä ufig ist eine Abhängigkeit von sozialen S itua tionen zu beobachte n, die auch durch aktive Selbstkontrollversuche der Patienten bedingt ist: In Situationen , in denen aversive Reaktionen der Umgeb.':.mg besonders gefürchtet werden , vor allem in der Offentlichke it, in der Schule, in der G leich altrigeng ruppe, sind S elbstkon trollbem ühungen beson ders i ntensiv, wodurc h Tic-Imp ulse aktiv unterdrü ckt oder in weniger auffällige Handlun gen eingekle i det werde n. Die Erhebun g des Verlaufs der Tic-Sym ptomatik gibt ebenfal ls weitere H inweise auf situativ e Ein flüsse auf die Sympto matik (z. B . familiär e Stresssi tuationen , schulisch e Be- u nd Entlastun g), und sie gibt Aufschlu ss auf den Chronifi zierungsgrad der einzelnen Tic-Sympt ome . Bei der Exploratio n der Tic-Symptomatik sind klinisch e Beurteil ungsska len und Exploration sleitfäden b e s o n ders hilfreich.

Fragebogenverfahren und testpsychologische Untersuchungen

Fragebogenverfahren und testpsychologische Untersuchungen dienen • der Erhebu ng anderer psychischer Auffälligkei ten des Patienten • der genaueren Erfassung der Tic-Symptomatik

722

• der Ü berprüfung der intellektuellen Leistungs-

fäh igkeit • der Erfassung familiärer Bedingungen. Zur Erhebung psychischer AuffäHigkeiten werden Fragebogenverfahren eingesetzt, welche ein brei tes Spektrum psychischer Auffälligkeiten bei Kin dern und Jugendlichen erfassen. Dabei wird neben dem Elternurteil auch das Urteil von Kindergar ten-Erzieherinnen oder Lehrern und bei älteren Kindern (etwa ab 1 1 Jahren) auch die Selbstein schätzung der Kinder erhoben (s. Kap. 1 2 1 ) . Häufig ist eine genaue Erhebung der Symptoma tik durch die Exploration der Patienten und der Be zugsperson nur begrenzt möglich. Genauere I nfor mationen lassen sich meist durch tägliche Einschät zungen der Symptomhäufigkeit in bestimmten Ta gesabschnitten oder über den ganzen Tag hinweg anhand einer Tagesbeurteilung oder durch eine un mittelbare Registrierung des Auftretens der Sympto me in u mschriebenen S ituationen durch den Pa tienten selbst oder durch Bezugspersonen erheben. Eine zumindest orientierende Intelligenz- und Leistungsdiagnostik ist dann indiziert, wenn Hin weise auf schulische Leistungsprobleme vorliegen. Bei H inweisen auf familiäre Probleme ist eine ent sprechende Fam i liendiagnostik auch unter An wendung von Fragebogenverfahren notwendig. Verhaltensbeobachtung

Während der Untersuchung und Exploration wer den Tic-Symptome beobachtet und registriert. Allerdings ist es nicht ungewöhnlich, dass sowohl der Patient als auch die Eltern von ausgeprägten Tics berichten, in der Untersuchungssituation je doch keine oder nur eine geringfügige Tic-Sympto matik beobachtet werden kann. Körperliche Untersuchung

Eine neurologische Untersuchung einschließlich einer Ableitung des H i rn strombildes dient dem Ausschluss anderer neurologischer Ursachen der

Symptomatik. Besondere Hinweise

Besonders Fragebogen-Verfah ren u n d Beobach tungsbögen sol lten auch zur Ve rlaufskontro l l e u n d z u r Kontro l l e von Therapieeffekten ei nge setzt we rd e n .

---- 1 23 Schlafstörungen

1 23 Schlafstörungen Gabriele Jopp-Petzi nna

Symptombeschreibung

Schl afbedürfnis und Schlaf-wach -Rhythmus des Menschen s i n d e in z irkadian angelegtes, biolo gisch-genetisch determ iniertes System mit i n d i viduellen Reifungsprozessen. D i e Schlafdauer nachts und tags ist altersabhängig, i ndividuell variabel, intraindividuell gering variabel.

I

Tag- und Nachtschlaf stehen i n rezipro){em Verhältnis, d. h., je mehr ein Kind tagsüber schläft, desto weniger nachts; je früher ein Kind abends einschläft, desto früher ist es morgens wach.

S chlafstörungen sind über die gesamte Säuglings zeit, Kindheit und Jugend verbreitet. 1 979 wurde die erste "diagnostische" Klassifikation von Schlafstörun gen von der "Association of Sleep Disorder Centers" (ASDC) veröffentlicht. Es gibt bis heute zwar eine internationale Terminologie, aber keine einheitliche Klassifikation. Die I CD - 1 0 unterscheidet zwischen organischen u n d nicht or gan ischen Schlafstörungen. Wie Tabelle 1 23 . 1 entnommen werden kann, werden bei den Schlafstörungen Dyssom nien und Parasom nien unterschieden. • Bei den Dyssomn ien sind Einschlafzeitpunkt, Schlafdauer, Schlafqualität sowie Schlafrhythmus gestört. Sie untergliedern sich in I nsomnien, Hypersomnien un d Störungen des Sch laf-wach Rhythmus: - Insomnien sind E i nschlafstörungen, Durch schlafstörungen und frühes Erwachen. Sie sind häufiges Symptom organischer und psychischer Erkrankungen und im Erscheinungsb ild alters unterschiedlich, wie z. B. das nächtliche Schreien kleiner Säuglinge oder d ie nächtlichen Bauch schmerzen im Vorschulalter und j ungen Schul alter. - Hypersomnien sind Zustände exzessiver Schläf rigkeit und Sch lafattacken während des Tages, die nicht durch eine inadäquate Schlafdauer er klärbar sind, oder verlängerte Übergangsphasen bis zum vollständigen Erwachen. Hierbei kön nen Ataxie und Desorientiertheit auftreten. Die Ki n der schlafen fast zu jeder Tageszeit unge wollt, unvermittelt in nerhalb weniger M i nuten ein nach n o rmaler n ächtl ich er Schlafdauer. H ypersomnien treten eher im Kin des- und Jugendalter auf und sind häufig organischer Genese. - Eine " St.örung des Schlaf-wach- Rhyth m us" ist definiert als Mangel an Übereinstimmung zwi-

Tabelle

1 23.1 Einteilung der Schlafstörungen im Kin des- und Jugendalter.

Dyssomnien •

•

•

Insomnie - Ein- und Durchschlafstörung - psychosoziale Ursachen - psychiatrische Ursachen (z.B. Autismus, Schizophrenie) - organische Ursachen (z.B. Zerebralparesen, Schlaf apnoe-Syndrom, Schmerzen, Myopathien, rheuma tische Erkrankungen, HNO-Erkrankungen) - hereditär (genetisch, individuelle Unterschiede) Hypersamnie - exzessive Schläfrigkeit und Schlaf attacken - psychische Störungen (z. 8. Depressionen) - organische Störungen (endokrinologische Erkrankungen, Medikamente, Drogen, hirnorganische Störungen, Kleine-Levin-Syndrom , Pickwick-Syn drom , Narkolepsie) - primär bedingt Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus - Syndrom der verspäteten Schlafphase

abnorme, episodische Ereignisse während des Schlafes • Pavor nocturnus • Alpträume • Somnambulismus (Schlafwandeln) • Enuresis nocturna • Sudden I nfant Death Syndrome • Schlafapnoe-Syndrom (z.B. Undine-Syndrom)

Parasomnien -

sehen dem ind ividuell n otwendigen Schlaf wach-Rhythmus und dem sozial erwünschten Schlaf-wach-Rhythmus, z. B . die Jet-lag-Schlaf störung. • Parasomnien sind abnorme episodische Ereig n isse während des Schlafes oder an der Schwelle zum Wachsein mit klaren, teil s dra matischen Sympto men. Sie sind teils schlafphasenabhängig, wie z . B . Pavor nocturnus, Schlafwandeln und Reden im Schlaf typischerweise an das Ende der Schlafstufen 3 und 4 des Non-REM-Sch lafes ge bunden sind. Sie treten fami liär gehäuft auf, mani festieren sich im Vorschul- und Schulalter und sind knabenwendig. IUassifikation, ätiologische Zuordnung und G e wichtung der Schlafstörungen bei J(jndern und Ju gendlichen sind abhängig von I nstitutionen und betrachtetem Krankengut In der Pädiatrie spielen in Klinik und Praxis i m Säuglingsalter und J(jndes alter die Schlafapnoen bei ehemaligen Frühgebo renen, das nächtliche Schreien , das Erbrechen, die I n fektionen eine große Rolle als Ausdruck von l n sonm ien, im Vorschulalter und Schulalter die Parasomnien als psych oreaktive Verhaltensstörun-

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1 23 Schlafstörunge n

---

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gen oder Symptome organischer Erkra n k u ngen wie der Epilepsie. Im Jugendalter muss bei Hyper somnien b evorzugt gedacht werden an fam i l iäre Konfl ikte, Schul- und Berufsstress, aber auch an Medikamenten- oder Suchtprobleme.

Tabelle

Anamnese

Wi chtig ist die gerraue Symptomanamnese inkl. Schlaftagebuch, das von Eltern oder Kind und Ju gendlichem bei längerdauernden Schlafstörungen über mi ndestens 1-2 Wochen geführt wird, aus dem z.B. die Frequenz/24 h und Woche, Dauer der Symptome, die Uhrzeit des Auftretens der Schlaf störung hervorgehen. Bei akut auftretenden Schlafstörungen sind zur Ei ngre n zung der Diagnose die Zusatzsymptome wie Fieber, Somnolenz, Erbrechen bei zerebralen I nfektionen, Apnoen und Erbrechen oder Regurgi tation bei gastroösophagealem Reflux im S äug lingsalter, Aufwachen mit perioraler Zyanose oder Stridor bei Fehlbildungen im Bereich der Atem wege oder Parasomnien mit nächtlichen Angst zuständen , Stereotypien wie Schmatzen und Be wusstseinsein schränkung bei komplexen Partial anfällen wi cht i g. Die Familienanamnese gibt Auskunft über ver erbbare G runderkrankungen, z. B. Epilepsie, Dia betes, H e rzviti e n, deren Tei lsymptome Schlaf störungen sein können, sowie das Risiko für e i n S udden Infant Death Syndrome b e i Geschwister kindern. Schwangersch afts- und Geburtsanamnese des Kindes i n formieren über Embryopathien und Frühgebu rtli c hkeit, frühkindliche H i rnschäden mit geistige r oder Körperbehinderung und dabei auftretenden Schlafstörungen.

Neben Kra nkheitsa n a m nese, psych o m o to ri scher Entw ick lungsanam nese, Kinde rga rten und Sch u lanam nese s owie psych iatrisch er Vor geschi chte vom Säugl i ngs- und Kleink in d� salter (Aut ismus ) bis zur Adol e szen z �Depre s siOnen , Schi z ophre nie) ist die psyc� � sozz�le -� namrz ��-e zu erheb en. Sie gi b t Ausk unft uber fam i l ien spezi fi

724

sches Schla fverh alten (Schl athyg iene) , Woh n- und älLebe nsum ständ e, Erzie hung s- u nd Konfl i ktbew t ig u ngs s t rategi e n .

Mögliche Ursachen einer Schlafstörung.

somatische Ursachen •

Rationelle Diagnostik

Die Vielfalt der Ursa chen, deren Symptome Schlafstörungen sein können, macht ein be sonders systematisches diagnostisches Vorgehen erforderlich. Wen ige Notfallsituationen erfordern sofo rtiges Handeln, wie z. B . s chwere Schlaf apnoen m it Hypoxie bei Pertussis oder b ron chopulmonaler D yspl asi e , Asthmaanfälle, p l ötzli c he Kindstodesereignisse al s Parasomnien, Menin gitiden und Enzephalitiden mit Hypersomnien.

1 23.2

• •

•

• • • • •

•

neurologische Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, Commotio cerebri, Durchgangssyndrom, Hirntumor, neurodegenerative Erkrankungen, Temporal-, Frontal lappenepilepsie, Zerebralparesen, Minimal Brain Dysfunction, zerebravaskuläre Erkrankungen, Kleine Levin-Syndrom) Myopathien (z.B. Schlafapnoen) und neuromuskuläre Erkrankungen kardievaskuläre Erkrankungen (Vitium cordis, Herz rhythmusstörungen , Cor pulmonale) Erkrankungen der oberen Atem- und Luftwege sowie Lunge (Apnoesyndrom, ehemalige Frühgeborene, Asthma, Fehlbildungen im H NO-Bereich) Magen-Darm-Erkrankungen (gastroösophagealer Reflux, Ulcus ventriculi, Pylorushypertrophie) endokrine Erkrankungen (Hypo-, Hyperthyreose, Diabetes mellitus) N ierenerkrankungen Krebserkrankungen Infektionen und immunologische Erkrankungen (z.B. Pertussis, rheumatische Erkrankungen, Tonsillitis) Schmerzen (akut und chronisch)

medikamentöse Ursachen

• Antihistaminika (Theophyllin, Clenbuterol) • Antihypertensiva (Betablocker, Clonidin)

• Antikonvulsiva (Phenytoin)

• M igränemittel (Methysergid)

• durchblutungsfördernde Mittel (Dihydroergotamin) • Zytostatika

• Hormonpräparate (Giukokortikoide, Thyroxin)

• Stimulanzien (Appetitzügler, Coffein)

• Schlafmittelabusus

toxische Ursachen

• Alkohol •

Nikotin

• Drogen (z.B. Cannabis) • Schwermetalle psychiatrische Ursachen

• Essstörungen (Anorexie, Bulimie, Essstörungen im

Kindesalter)

• Autismus

• Angststörungen

• Depressionen und Schizophrenie

• Zwangserkrankungen • Konversionen

psychosoziale Ursachen

• Erziehungsverhalten der Eitern

• Familienkonflikte (Scheid ung, alleinerziehend und

Partnerersatz)

• Stress (z. B. Schule), Trauerarbeit •

Wohn- und Arbeitsverhältnisse (Eitern und Jugendliche)

• Hospitation Entitäten

• Pickwiek-Syndrom • Narkolepsie • Undine-Syndrom

• Kleine-Levin-Syndrom

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1 23 Schlafstörunge n

dern , sowie Alkohol-, Nikotin- und Drogenana mnese bei S chulkindern und Adoleszenten. Mögliche organische, psychiatrische und p sy chosoziale U rsachen für Schlafstörungen sind in Tabelle 1 23 . 2 aufgeführt.

• verhaltensdiagnostische Verfah ren zum Aus schluss familienspezifischer Schlafstörungen • Kinder- und j ugendpsychiatrische U ntersu chungsverfahren zum Ausschluss frühkindlicher tiefgreifender Entwicklungsstörungen wie Autis m u s oder j uveniler Psychosen wie Schizophrenie und Depressionen.

Körperliche Untersuchung

Klinisch-chemische Untersuchungen

Die Ganzkörperun tersuch u ng des nackten Säug lings und Kindes mit Messung von Körpergewicht, Körperlänge, Kopfumfang und Temperatur ist unab dingbar. Sie gibt Auskunft über akute und chroni sche Erkrankungen. Körpergeruch und Hautbefund mit Racheninspektion zeigen akute Kinderkrank heiten, I nfektionen, chronische Stoffwechseler krankungen wie N ierenerkrankungen, Diabetes, Exsikkose. Ganzkörper- und Organinspektion können richtungweisend sein für Fehlbildungen, z. B . im Bereich der oberen Luft- und Atemwege, oder endokrinalogische Erkrankungen wie Struma mit Hypothyreose. Herz- und Lu ngenauskulta tion zeigen pulmonale Obstruktion o der Vitien an, die ab dominelle Palpation Leber- und/oder Milzver größerung bei Stoffwechselerkrankungen oder son stige chronische internistische Erkrankungen mit Enzephala-Hepato pathien. Wachstumsperzentilen und Inspektion sind richtungweisend für Syndro me, wie z. B. das Pickwick-Syndrom. Die neu rologische Un ters u ch u ng des Säug lings, Kindes und J ugendlichen ist differenzialdia gnostischer Standard bei Schlafstörungen. S ie gibt Hinweise auf Myopathien, wie M. Duchenne oder neuromuskuläre Erkrankungen mit I nsomnien in Form von Schlafapnoen und Hypoventilation. Ze rebralparesen mit Hypotoniesyn d rom, spastische Paresen als Ausdruck frühkindlicher Hirnschädi gung mit Epilepsierisiko als Parasamnie werden hierdurch diagnostiziert. Insbesondere akute zere brale Affektionen ( Entzündungen wie Meningitis, Enzephal itis, I ntoxikation en mit Enzephalopa th ien) können durch Vigil anzüberprüfung, O rt un d Zeitorient ierung sowie Neuro status abge grenzt werden.

Laborchemische U n ters uchungen spielen bei Schlafstörungen als Symptom organischer Grund erkran kungen eine Rolle und s i n d in der Regel Zusatzuntersuchungen. Bei Dyssomnien im Säug l i ngsalter, deren G enese anamnestisch nicht ein deutig zuzuordnen ist, sollten orientierende Labor untersuchungen durchgefüh1i werden wie B l utbild, Blutchemie mit Elektrolyten, Magnesium, Eiweiß, Ca, P, alkalischer Phosphatase, GOT, G PT, Gamma GT, Kreatinin, BZ, Laktat, CRP, B lutgasanalyse, Schilddrüsenfunktionsparameter und U rinstatus. H iermit werden akute Stoffwechselentgleisungen z. B. bei Pyl orushypertrophie, akute I nfektionen und Mangelzustände mit zerebralen Krampfanfäl len ausgeschlossen. Dyssomnien als Symptom aku ter I nfektionen wie Sepsis, Meningitis, Enzephali tis, Urosepsis erfordern die Anlage von Kulturen aus Liquor, Blut, Urin auf Bakterien, Viren, Pilze. Drogen- und Medikamenten-Screen ing kann bei älteren Kindern und J ugendlichen notwendig werden. Alle spezifischeren l aborchemischen U ntersu chungen , z. B . Kreatinkinase, Carnitin, Antikör perbesti mmung, Hormonbestimmungen und mo Jekulargenetische Untersuchungen, müssen nach klinisch -anamnest i sch gestellten Differenzialver dachtsdiagnosen indiziert sein.

Zu erfragen sind ebenfalls die Medikamenten a n a m n ese, auch bei Säugli ngen und Kleinkin

Neuropsychologische und psychiatrische Testverfahren

Nach anamnestischer sowie körperl ich-neurologi scher Untersuchung mit d i fferenzialdiagnostischer Eingrenzung de r Sch lafstörung werden gegebe nenfalls folgende Untersuchungen zur Diagnose stellung notwendig: • psych om otorische Entwicklu ngstests im Säug li ngs- und Kleinkindesalter zum Ausschluss geisti ger Behinderung • I n te l l igenz- und Tei l l eist u n gstests frü he ste n s ab d e m 3 . Lebensjahr zum Aussch luss von Stress- u n d Ü berforderu ngssituationen m i t Schlafstörung

Technische Untersuchungsmethoden Polysomnographische U n tersuchung im Schlaf labor: In der Differenzialdiagnostik ist die polygra

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phische Nachtschlafregistrierung eine der wich tigsten Untersuchungsmethoden m i t kontinuier licher Registrierung von EEG, Augenbewegungen , M us keltonus, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung. Die I ndikation zur Polysomnographie besteht ins besondere bei Schlafapnoe-Syndrom (inkl. Undine Syndro m ) , chronischen und therapieresistenten I n somnien , Klärung von Parasomnien wie Som nambulismus versus Epilepsie, REM -Schlaf-Ver haltensstörung, Narkolepsie. Somatische Erkran kungen aus folgenden Bereichen lassen sich aus schließen/nachweisen per Polysomnographie: • zerebral (z. B. Epilepsie) • kardial (z. B. Arrhythmien) • pul monal (z. B. Schlafa pnoe-Syndro m , Hypo venti lation) • neuromu skulär (z. B . p e r i o d i s ch e Beinbeweg u n

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1 23 Schlafstörung en • •

----

immunologisch (z. B. I nfektion) toxikologisch (z. B . Intoxikation)

Weitere Untersuchungen: Zusatzuntersuchungen

zum Ausschluss von z. B. Epilepsien, zerebralen Raumforderungen, Herzrhythm usstörungen, Poly neuropathien, Myopathien, chronischen Lungen erkrankungen, gastrointestinalen funktionellen und morphologischen Störungen sind:

• EEG, EKG, EMG, NLG • Sono Schädel (beim Säugling), • CT Schädel, ggf. N M R

Sono Abdomen

Röntgen-Thorax, MDP, ggf. beides Lungenfunktion • pH-Metrie • Molekulargenetik.

•

•

Differenzialdiagnostische Tabellen

Differenzialdiagnose der Insomnien (Ein- und Durchschlafstörungen) terführende fharakteri sierung wei Verdachtsdiagnosen der BestätiDiaggnose ung Nebenbefunde des Hauptsymptoms Psychosoziale Ursachen, Verhaltensauffälligkeifen

E insch lafverweigerung

Kleinkindes-, Vo rsch u l al ter typisch, ge sund es Kind,

Endloseinschlafrituale

B i nd u n g s- un d l nte raktio n sstö ru n g E l tern-K in d,

Trennungsangst

Ve rh a lt en sdi ag n ostik, Sc hlafta ge b u ch

W ied erei nsch l afstö ru n g en

Jactatio capitis, Jactatio corporis, nächt l ich e R it ua l e , typisch es Alter 6 Monate bis 3 J a hre, gesundes Kind

Verhalten sauffällig keiten durch Habituation, Erzi eh u ng

Ve rh al ten sdi ag nost i k

Einschlaf- und Aufwachstörung

akut auftretend, assoziiert zu

Stress, Ang st, fa m ili äre od er Sch u l ko nfli kte

A n a mn e se Sc hul e , F reiz e itbeschäft i gu ng

schlechte Schlafhygiene

A n amnese

Hunger, Nässe, H itze ,

An am n ese

E insc h l af-, D urchsch lafst ö ru ng en

n äc htl ic he s Sch rei en

Ferien, Umzügen, Schulwechsei etc. , Vorschul-, Schu l alter Schulalter, Adoleszenz,

enge Woh nverhältn isse, nächtliches Fernsehen, laute Umgebung, Nachtarbeit Sä u gl i n gs a l ter

Zah n u ng

spontanes Sistieren,

Psychiatrische Ursachen

S chlaflos i g kei t,

Durchschlafstörungen

K l ei n ki n desa l ter, oft geisti ge Behi nd eru n g

frühkindlicher Autismus

psy c h iat ri sch e Diagnostik

Ei nschlafstörung mit frühem Erwachen

Z u satzsym pto me

Adoleszenz, psychotische

Schizophrenie

psy c hi at ri sch e Diagnostik

Adol e szenz , Tagesm üd igke it, Depression typische zusätzliche Symptome wie Antri ebsl os igkeit

psyc h iatris c he D iag no sti k

Keuchen, Sch narc h en, Mundatmung, häufig Otitis medi a, g roß e To ns i ll en , Enuresis, Schwit zen ,

ob stru kt i v es Sc hl afapnoe-Syndrom, Feh lb ildungen d er oberen Atemwege

Polysomnographie, H NO-Untersuchung

Kindesalter, Säuglingsalter,

zentrales SchlafapnoeSyndrom

Po lyso mnographie

Hautblässe, periorale M yo klo nien,

zerebrale K rampfanfä l le, Hypoglykämie H y po ka l z i äm i e

EEG, Labor

obstruktives Schlaf-

P ol y som no g ra ph i e, Labor

Organische Ursachen

hä ufig e s E rwa ch en ,

viele kurze Atempausen

Klei n kindesalter, Adoleszenz Durchschlafstörung, häufiges Erwachen, i n s p i rat orisc he Sc h l af-

apnoen, Luftnotangst

nächtliche Apnoen, beim Säugling Schreiattacken, St öh nen h ä ufig es Erw a c h en , kurze Atem pa u s en, starkes Schwitzen

726

Tages m üd i g k ei t , Apparent Life-threatening Event (ALTE) ka rdi a l e Ar rhy t h m ie Zya n os e ,

kein Fieber, Säu gling

apn o e - Sy nd ro m ,

Hyperthyreose

I

J

----

1 23 Schlafstörungen

Differenzialdiagnose der Insomnien (Ein- und Durchschlafstörungen) (Fortsetzung) �Charakterisierung des Haul)tSlJlmJ)toms

weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Bestätigung der Diagnose

Einschlafstörung, häufiges Erwachen, frühes Erwachen, Luftnot

H usten, Dyspnoe, Blässe, Zyanose, jedes Alter

chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Asthma

Lungenfunktion, Rö-Thorax, körperl iche Untersuchung

Einschlafstörung, heftiges Schreien

Alter 3 Wochen bis 4 Monate, Hyperexzitabilität, vor 0 Uhr nachts, spontanes Sistieren

Dreimonatskoli ken

Ausschlussdiagnose

häufiges Erwachen, Bru stsch m erzen

Bauchschmerzen, Reg u rgitation tags, retrosternaler Schmerz

gastroösophagealer Reflux

MDP, pH-Metrie

Schlaflosigkeit, Unruhezustände

Schmerzen, Fieber

I nfektionen, Myalgien, rheumatische Erkrankungen, Zahnschmerzen

Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor

häufige kurze Aufwachphasen, nächtliche Unruhe

ältere Kindheit, J ugend, Tagesmüdigkeit, rezidivierende Zephalgien

Alkoholabusus

soziale und Milieuanamnese, Labor

unbarmherzige Sch l aflosigkeit

therapieresistent, unabh ä n gig von Verfassung und Emotionen, familiäre Häufu ng, Beginn Kindheit

idiopathische Schlafstörung

Anamnese, familiäre Häufung, Ausschlussdiagnose

regelmäßiges frühes Erwachen

Sch lafdauer weniger als 75% der Altersgruppe, erfrischender Schlaf, keine Tagessymptome, Beginn Kindheit

Kurzschlaf-Syndrom

�

Organische Ursachen

Hereditäre Ursachen

gesundes Kind, Aussch lussdiagnose

Differenzialdiagnose der Hypersomnien (exzessive Schläfrigkeit, Schlafattacken) weiterführende Nebenbefunde

Verdachtsdiagnosen

Antriebslosigkeit, Verstimmung, Adoleszenz

Depression

psychiatrische Diagnostik

akute Tagesmüdigkeit bis Somnolenz, Sch Iaiattacken

Fieber, Meningitis, fokale neurologische Symptome, Krämpfe

Meningitis, Enzephalitis

Labor, Liquor, Kulturen, NMR, EEG

akute Tagesmüdigkeit bis Somnolenz, Sch Iaiattacken

Intoxikation, H i rnblutung, kein Fieber, Verwi rrtheit, H irntumor Desorientierung, Krämpfe, extrapyramidale Symptomatik, fokale neurologische Symptome

Toxin-Screening, EEG, Labor, N M R

chronische Tagesmüdigkeit, Durchschlafstörungen

Zephalgien, anamnestische

SHT

Syndrom

Anamnese, EEG, neurologische Untersuchung

chronische Tagesmüdigkeit, verlängerte Schlafphasen

Bradykardien, Haarausfall, Hautsymptome, Antriebslosigkeit, Entwicklungsretardi erung

Hypothyreose, sonstige endokrinelogische Störungen

Labor, Schilddrüsenfunktion

kurzdauernde Schlafattacken, 1 0-20 min Dauer, nicht zu unterdrücken, täglich

Kataplexie begleitend, Sch lafparalyse, Beginn Adoleszenz

Narkolepsie

Symptomatik, Polysomnographie, HLA-Typisierung

Charakterisierung des Hauptsymptoms

Bestätigung der Diagnose

Psychiatrische Ursachen

Tagesmüdigkeit, Einschlafstörungen Organische Ursachen

postkommotionelles

J

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p

1 23 Schlafstörungen

Differenzialdiagnose der Hypersomnien (exzessive Schläfrigkeit, Schlafattacken) BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der terführende tdes �harakteri sierung wei Nebenbefunde Hauptsymptoms

j

(Fortsetzung)

episodische Schläfrigkeitsattacken, verlängerte Schlafphasen 1 8-20 h

Megaphagie, Verhaltensstörung mit Irritabilität, mittlere Adoleszenz, im Intervall gesund

Kleine-Levin-Syndrom

typische Symptomatik, Genetik

exzessiver Tagesund Nachtschlaf

massive Adipositas

Pickwiek-Syndrom

Klinik

regelmäßiges spätes E:: i nschlafen

langes morgendliches Schlafen, Leistungshöhepunkt nachmittags, Beginn Kindheit, Defizitsymptome bei morgendlicher Belastung

Syndrom der verspäteten Schlafphase

Ausschlussd iagnose, gesundes Kind

regelmäßige nächtliche Wachphasen

Schlafen während des Tages, neurologische Symptome

Zerebralparesen mit geistiger Behinderung

typische neurologische Symptomatik

Differenzialdiagnose der Parasomnien (abnorme, episodische Ereignisse während des Schlafs) =:erisierung terführende BestätiDiaggnose ung Verdachtsdiagnosen der UJ)tsymptoms wei Nebenbefunde

728

plötzliches E:: rwachen, Angstschrei, Entsetzen

Vorschulalter, Auftreten vor 0 Uhr, häufig begleitend Enuresis, Amnesie

Pavor nocturnus

Klinik, EEG normal, gesundes Kind, Polysomnographie, Non-REM-Schlaf

angstvolles Erwachen, frühe Morgenstunden

lebhafte E:: r innerung, begleitet von altersspezifischen Ängsten, keine Amnesie

Alpträume

R E:: M -Schlaf, Polysomnographie, gesundes Kind

Umherwandern im Schlaf

oft postfebril, Enuresis begleitend, verwaschene Sprache, Amnesie

Somnambulismus

EEG normal, gesundes Kind

nächtliches Einnässen mit und ohne E:: rwachen

E:: n uresis nocturna nach dem 5. Lebensjahr, gesundes Kind, fam iliär gehäuft

plötzliches, entsetztes Erwachen

Stereotypien, vegetative Symptome, Teilamnesie, neurologisch fokale Symptome

zerebrale, fokale Krampfanfälle

EEG

wiederholte schwere nächtliche Apnoen mit Zyanose

Hypoventilation, Säuglingsalter

Undine-Syndrom

Polysomnographie Non-REM-Schlaf, Genetik

Ausschlussdiagnose, EEG normal

_j

Register A

- - Pneumatosis i ntesti n al i s 326

inteslinaltrakt/Mesenterium

- S k ro ta l sc hwel l u n g, schmerzhafte 436

AA-Amyloidose 6 1 9

- - Schenkelhernie 3 2 1

Aagenaes-Syndmm

- - Schmerzcharakter 3 2 1

- Cholestase 73

- - Schmerzintensität 3 2 1

- Hyperbilirubinämie, konju-

- - Sonographie 325-326

- - N ierenloge 427

- - Symptome 3 2 1

- - Pankreas 429

- FUO 9

Aarskog-(Scott-)Syn d ro m

- - Trauma 3 2 1

- rezidivierende, M ittelmeer-

- l nfektionsanfälligkeitllm-

- Hodenhochstand 459

- - Untersuchung, rektal-digi-

gierte 7 3

- Ptosis 1 73 ABO- I n kompatibilität, Anämie, hämolytische 4 70

tale 3 2 1

- - Zusammenhang, zeitlicher 321

428

Abszess

- - Leber,

G a l l enwege

und

Milz 426

fieber,

familiäres 620

- Abdominalsonographie 425 - Bauchschmerzen, akute 3 2 1 - Bewusstseinsstörungen 1 1 9

mundefei
- S kro talsch wel lu ng 433

- kalter 1 6

- - schmerzhafte 436

- Koma 1 1 5

- Splenomegalie 375

- Lokalisationen 424

Abdecktest, Schielen 1 98

- Arthritis 625

- TRAPS 620

- Makroglassie 2 1 8

Abdomen, alwtes

- chronische 324-325, 327

- Überlaufinkontinenz 343,

- Masse, tastbare 322

- Ba u c hsc hmerz e n , akute 322

- - A nt ru mgast rit i s

325

- Differenzialdiagnose 322

- - Blähungen 325

- Ovarialzystentorsion 441

- - Blutverlust, rektaler, Rekto-

- Peritonitis 323 - Skrotalschwellung, schmerzhafte 436 - Ta k ayas u-Syn d ro m 623

Abdomen, fa lt iges , Prun e- Be l ly-

Syndrom 459

Abdomen, geblähtes

skopie 325

- - C 1 3 -Ha rn st off-At emte st 325

- - Diarrhö 325 - - Endoskopie 325 - - Helicobacter-pylori-Infektion 325

- Blähungen 3 41

- - Kaloskopie 325

- Diarrhö, chronische 352

- - N a hrungsabhängigkeit 324

- Erbrechen , ak u te s 333

- - S c h merzc harakter 324

- - chro n i sc h re zi d ivie ren d es 334-335

- - Sym p t ome

324

- - Zuckerbelastungstest 325

- Gastrointestinalblutung 358

- Diarrhö , bl ut ige 362

- Obstipatio n , chronische 339

- - chronische 356

- Untergewicht 29, 3 1

- Enkop resis 343

Abdomen leer-/ -übersichtsauf

- epigastrische, Gastrointesti-

nahme - Enterokolitis, nekrotisieren de 359

- Hämaturie, n i chtglomeruläre 394

nalblutung 358, 36 1

- E rb re c h e n , akutes 335-336

- - chronisch rezidivierendes 336-337 - Fieber 2 , 10

- I leus 323

- - rezidivierendes l l

- Raumfordcrungen, abdomi-

- - u n k la rer Ursache 1 2

nelle 424 - - gastrointcstinale 426, 428429

- Fluor vagi na l i s 43 7 - Gastrointestinalblutung 361 - - schwere 3 6 1

- - gen i tale 429-430

- Hämaturie 3 9 1

- - retroperitoneale 430

- - glomeruläre 3 94

Abdomi n a l abszess , Abd o me n ,

- Urolithiasis 380-381

- - nichtglomeruläre 394

Abdominalschmerzen 32 1 -327

- H ype rka l z i u ri e 383

a k utes 322

- akute 32 1 -323 - - Abdomen , a kutes 322

- - Diarrhö 321

- - D i ffere n z i a l d iag nose 325326 - - Druckschmerz 3 2 1

--

Dysu r i e 32 1

- - Erbrechen 3 2 1

- - Fieber 32 1

- - funl
- - Laparotomie 325 - - Leistenhernie 325

- Hepatomegalie 369 - H epat o sp l e no m egal i e 363 - kolik a rt i ge ,

Purpura Schoen-

lein-1-lenoch 623 - Le ukozyt u rie 396

- l inl<s betonte, Ova rialzysten

443

- nächtl i che, Gastrointestinal blutung 358 - Nephrokalzinose/Nephroli th ias i s 379, 383 - N e u t ro p en ie 1 0

- Obstipation . chronische 33 8

- M RT, abd om in el l e s 374

349 - U n tergewi ch t 29, 3 1 - Urolithiasis 379-380

Abdominalsonographie - Apnoe 291 - Haumforderu ng en , abdominelle 425

Abdominaltumoren/abdomi nelle Raumforderungen 42 1 43 1

- Ätiologie 422-423 - Altersverteilung 422-423 - Becken 429

- Differenzialdiagnose 426, 428

- Einteilung 4 2 1

- Erbrechen 330 - Hämaturie 393

- - nichtglomeruläre 395 - Lokalisation 422-423 - Neugeborene/Säuglinge 42 1 - N i erenve rgrö ßeru ng 408

- Quadrant, linker, oberer 426 - - - unterer 428 - - rechte r, unterer 428 - sichtbare 423

- Zyanose 82 abdominelle I<Tise, Splenome galie 376 abdominelle Palpation, Malig n i tätsve rdacht 424 Abduktionsfehlstellung, H üfte 609

Abduktorcnparese, Stridor, in spiratorischer 286

Abd uzc nspa res e , Lähmungsschielen 1 96, 201

Abe rra ti o n , EKG 305

Abetali p o p ro te inä m i e

- Akanthozyten 466 - Diarrhö, chronische 355 - Hy p e r li pi dä mi e 589 - Un te rge wi ch t 3 1 Abgeschlagcnheit, Leu k ozyturie 399 Absencen

1 24

- N ierenvergrößerung 408 - pe rian al er, St u h l i n kont i nenz 350 - perinephritischer, Raumfor

derungen, Nierenloge 427 - perityphlitischer, Abdomen, akutes 322

- - Ur i ns tat us , path ologis c he r 323

- Rauml'orderungen, Bauch wand 43 1

- re t ro p hary ngea l e r,

Zyanose

81

- Son ographie 374 Abszess n arbe n , I nfekt ion sa n fälligkeitl l mm u n defekte 1 6 Abszessspaltung, Kontinenz organschädigung 349 Abt- Letterer-Siwe-Syndrom,

Gelenk-/Knoc henschmerzen 626

Abwehr im a n oge n i t al e n Be

reich, Missbrauch, sexueller

339

Abwehrschwäche

1 3-25

- EDTA-Blutabnahme 22 - Familienanamnese 1 4- 1 5 - i mm u nologi sc h e Diagnostik 22

- l n fektionsanamnese 1 5 - I nfektionslokalisation 1 5-18 - Ka1yotypisieru ng 20 - U n te rs uch u ng, körperliche 19

- U nters u ch u ngen , genetische und molekularbiologische

20

- - k linisch -ch emische 20-2 1 - - körperl i c h e 20 - Zellinien, Anlage 22 Abwe h rsp a n n u ng - Bauchschmerzen , akute 325 - Erbrechen 329 - Gastrointestinalblutung 358

- Leukozyturie 397 - Ova r i a lzy ste n , fu n kt i onell e

- - - d irekte 32 1

- periumbili kale 3 26

- Epi lepsie 1 2 8 , 1 30

- - Loslassschmerz 3 2 1

- Pol ya rt e rii t i s n odosa 623

Abs toß u ngsrca k t i o n , ch ro n i -

- - Menstruation 32 1

- Protei nurie 385 - - g l omc r u l ä re 388 -- glomerulär-tubuläre 388

Ab st r ic h ( k u l t u rc n )

Acanthosis nigricans

- - Ne u ge bo re n e 323 - - o rga n i s c he 3 2 1

- Purpuru Schoc n l e i n - H c nuch

- i n trazcrvikaler, Fluor vagi na-

- l�abson-Mcndenhaii-Syn-

- - Pan k rcaspse udotumor 32 1

- - Peritonitis 32 1

L

- Raumforderungen, Gastro

39 l

sche 62 1

- 1- le pa!Omcga l i e 366 lis 440

44 1 - Periton i t is 323

- H irsut i s m us

685

- Lcprcchaun is m u s 541 drom 54 1

729

Register

--

--

Acanthasis nigricaus

- Typ-2-Diabetes 539

- Hypoglykämie 548-550

- Anamnese 36-38

Acetylcholineslerasereaklion

- Nierendysplasie 409

- Bardet-Biedi-Syndrom 458

Acylglycinbestimmung, Erbre-

- Bl utdruck, Messung 39

- n eu ro n a l e Dysp l as i e, i nte s tinale 344 Acetylcholinrezeptor-Antikörper - Myasthenia gravis 596 - Paresen 1 5 2 Acetyl-CoA-Glucosamin-N Tra nsferasemangel, Makro glassie 2 1 9 semangel, Makroglassie 2 1 9 a-N-Acetylglucosaminidase mangel, Makroglassie 2 1 9 Acetylgl u tamat-Synthetase- D e fekt, Bewusstsei nsstörungen

121 N-Acetyl-Neuraminsäureanti körper, Nierenvergrößerung 407 Achalasie - Erbrechen, chronisch rezidi vierendes 33 7 - U n te rge wic h t 29 Achlorhydrie, Schmelz-Dentin Erosion 22 1 Achondrogenesis, Kleinwuchs 641 Achondroplasie/Chondrodysplasie 638 - Ad ipositas/Übergewicht 4 1 - Ataxie 1 40 - Kleinwuchs 500-50 1 , 635, 64 1 -643 - Kniefehlbildungen 60 7 - M akrozephalus bei Hydrozephalus 96 - - bei Megalenzephalie 92 - m e ta p h ysä re 24 - N ierendysplasie 409 - Osteochondrodysplasien 637 - Skoliose 603 Achromatopsie, Nystagmus

Acredermatitis

- Hyperkaliämie 57 1 , 574

- Diagnostik, rationelle 32

- lntelligenzmindcrung/-stö-

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- Differenzialdiagnose 40

- Hyperkaliämie 5 7 1 , 573

- Fl ussdiagramm 37

- Hypertrig1yzeri dämie 591

- Gesundheits•·isiko und Ko-

Adducted-thumb-Sequenz - Lähmungsschielen 2 0 1 Adduktionsfehlstellung, H üfte 608

Adenin-Phosphoribosyltrans ferase, N e p h ro k a lzi n o se/ N e

phrolithiasis 384 Adenitis, PFAPA 620 Adenoide/adenoide Hyperplasie 1 5

- Husten 278, 282-283 - l n fektionsanfälligkeitl1mmundefekte 16 Adenokarzinom, Raumforderungen, inneres Genitale 429 Adenom(a)

genascdefckt 450 - StAR- Prot e i n d efek t 449 Act i nobac i l l us act i nomycctem comitans, Pa ro d ontiti s , a ggressive 228 activat i o n - i n d uced cyti d i ne

deaminase s.

A I D -M a ng el

- ) uberg-M arsidi-Syndrom 460

thiasis 383

Äq ui l i bri e rve rfah re n , Azi d o se ,

- J ungen/Mädchen 39

metabolische 552

- Kö rperfettve 11 e ilung 39

A e roall e rge ne 84

- Laboruntersuchungen 3 9

Aerophagie, Blähungen 3 4 1

- medikamenteninduzierte 4 1

affektive Störungen

- sebaceum, Nierenvergrößerung 408 - - Sta uu ngspapi lle 1 90 - vi l l öses, Alkalose, metabolische 557

- - Hypokaliämie 575, 5 7 7 - zystisches, Raumforderungen, inneres Genitale 429

Adenosindeaminase(AOA)Mangel 1 5 , 23 - Enzymbesti mmungen 2 1 - Kleinwuchs 643 adenotonsilläre Hypertrophie

125

- Prader-Willi-Syndrom 45 8 32

A ga m magl ob u l i nä m i e - autosomal-rezessive 22

- primäre 3 7 , 4 1

- X-chromosomale 22

- Sozialanamnese 3 7

- - Fieber, rezidivierendes 7

- Symptombeschreibung 32

- - 1 mmundefekt, primärer 1 4 Aganglionose 340-34 1 - I nternusrelaxation, fehlende

- Typ-2-Diabetes 539 - Übergewicht 40 - Umersuchungen 36, 38-39 - waist to hip ratio (WH R) 39 Adiposogigantismus

346 - Nachweis 346 - Obst ipation, chronische 340 Aggressionen, Enkopresis 348 Agranulozytos e, l nfektionsan-

- Ad ipositas/Übergewicht 40

- Hochwuchs 508 Adnexitis

fäll i gk e it / l m m u n d e fek te 1 6 Ahornsirupkrankheit - Ataxie 1 39

- FUO 9

- Hypoglykämie 549

- jugendl iche , Fluor vaginalis

- I ntelligenzminderung/-stö-

440 - Keimaszension, transzervika-

le 439 - Sexualkontakte 439

adrenale H yp e rpl a s ie, Hyperto-

rung, Säuglingsalter 1 65 A i ca rd i - ( G outic re- )Syndrom - Dysarthrie 1 68 - Erblindu ng 1 9 1 - M i k ro ze p ha l u s m i t Sk e l ett-

n ie 49 adrenales Karz i n o m , Hyperto-

nie 52 Adrenarche, p rämature - H i rsutismus 688

anomalien

- Leukakarie 1 85

ad renogenitales Syndrom 446-

Adhäsionen , Erbrec hen, cluo336

A D H - M a nge l, Polyurie 4 1 5

ADH-Sekretion, i na d äq u ate - Bewu ss tsein ss törunge n 1 20 - H y p o na t r iä m ic 583, 587 - Ödeme 75-76 A d ie- P upi l lotonie/ -Syn d ro m 1 78 - An iso ko r ie 1 80 Ad i p o n ecro s i s s u b c u ta n ea , H y p er l
447 - Azidose. metabolische 556

- Erbrechen 332

t 01

- Nystagm us 205 A ID - M a nge l 22 A I DS - Fieber, re zid i v ie re n d es 1 1 -

Hepato m ega l ie 3 68 l n te l ligenzm i nde ru n g/ -st örung 166

- Puberlas praecox 528

- Visus minde rung 1 94

- s.a . Ü be rgew i c h t

- Stuhlinkontinenz 345, 350 Affektkrämpfe, respiratorische

A D P K D , Hypert o n i e 53

mundefekte 1 7

A d i p osi tas 3 2--4 1

zienz 420

Ad oleszen te n s koliose 604

Ad e n ov ire n - l nfek tio n

nisch rezidivierende

- Polyu r ie d u rch AVP-Defi-

5 12

- Husten 283

Aderhautkolobom

- 3 ß - Hy d roxy s te ro id de hy d ro

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- Struma mit Hypothyreose

- H ä moptyse 297

- Zystitis, Leuk ozyturie 399

ACT H - S t i m u l a t i o n

- Hypertonie 52 - Hypenriglyzeridäm ie 5 9 1

- P räd isp os i t i o n , ge n et i sch e

- Kopfschmerzen 1 08

- papulosa eruptiva in fanturn

masc u l i n u s 452

- Hyperkalziurie 383

- Depression 704, 707

- Leukozyturie, sterile 3 97

- StAR- Proteindefekt 449

- Hyperglykämie 537

- Hyperglykämie 543

- Hyperaktivität 7 1 5

- - U ntergewicht 3 0

452

- Bauchschmerzen, akute 327

- Hautinfektionen 39

- Ovarialzysten 443

- lnfektionsanfälligkeitl 1m -

- Pseudohermaphroditismus

Adynamie

- Ateminsuffizienz 289

- - Diarrhö, chronische 355

- M ü l ler-Derivate, fehl e n d e

38 - Gynäkomastie 534

- N ierendysplasie 409

- - Hautblasen 67 0

- - s.a. Abb. I 09.4/ Farbtafel

168 - Stridor 168

- Allergien 83

- H us t e n 2 7 8

ACTH -Bestimmung

rung 1 6 5- 1 67 - Schwerhörigkeit/Taubheit

morbidität, Flussdiagramm

- Puberlas tarda 5 1 6

- Exan the m 6 5 9

659

- Heiserkeit 1 68

Addison-Syndrom

- enteropathica 24

- - Hautschuppung 67 7

A d renol eu k o dyst ro phie

- Chromosomenanalyse 39

s. Adenoide

607

stöne 445 - Untergewicht 3 0

Addison-Krise, Zyanose 8 1

Adenosin-Vasopressi n s. AVP

204 Achsenveränderungen, Knie

- Sexualdifferenzierung, ge-

- Body-Mass- l n dcx ( B M I ) 36

chen 330

- Augenmuskelparesen 20 1

N-Acetylglucosamin-6-S ulfata-

- Salzve rl u s tsyn d rom 30, 452

- al imentäre, Wachstumsgeschwindigkeit 506

gel

Acetongeruch, Erbrechen 329 - Aganglionose 346

7 30

Acyl-CoA-Dehyd rogenaseman-

- Nascna t m u ng, behinderte 246

Alw n t h o zyt e n 466 -

G l o m eru l ane p h riti s 392

- - akutes 556

A lw n t hozytosc

- - chronisc h rezi d i v ierendes

- Diarrhö, ch ro n i sch e 355

334 - FUO 1 0

-

U n t e rgew i c h t 3 1

Aklnsstörungen

- H irsutismus 61>6

- Aniso korie 1 80

- H ochwuchs 503, 506. 508

- Visusminderu ng

- H oden hochsland 456

Ak n e

1 94

- 1-i y p e rl< a l i ii m i c 5 7 1 -5 73

- a n d rogenbedi ngte 61>5

- Polyurie 4 1 6, 4 1 9

- l-l i rs u t ismus 685

- PsCLidohenna p h rocl i t ismus

- neona torum

fe m i n i n u s 452 - Puberlils pr<Jccox 530-53 1

-

669

varia lzystcn 44 I

- S t\ P I I O-Syn d rom 624

Register Akren

- Hyperkalziurie 383

- M ikrozephalus, intrauterin

- kühle, D ehyd ratat i o n 352

- N e p hroka l zin o se/ Neph rol i -

- Veränderungen 638

- Po lyu rie , renale 420

thiasis 383

Akrodermatitis s. Acrodermati-

erworbener 1 03 - N i ere nverk l e i neru ng 4 1 0

A l l ergenext ra k te, Ate m wegs-

- Pse u d o h er map h ro d itismus

tis Akrodynie, Parodontitis 231

femi n inus 452 - - mascu l i n us 452

Akrodysos tose

A l le rgi en 83-87

Al d o st e ro nismus

- Kleinwuchs 644 - Ost eocho n d rodysp las ie 637

- s.a. Atemwegsallergien

- gluko ko rt i k o id s u p p ri m i e r barer 5 7 8

akrokallöses Syndrom - Diabetes insipidus centralis 417 - Polyurie durch AVP-Defi-

ze p h a l i e 94

- Kleinwuchs 635, 644

- P ra de r- Wi ll i- Syn dro m

metabolische 5 5 7 458

A k roo st e olyse - Rayn a u d - Phä nome n 697 - Vinylchloridkrankheit 696

Akropustulose, infantile, Haut

Alkalose

- S p ast i k

168

A lp h a- 1 - An t i t ryps i n m an gel s. a 1 -A ntitryps inmangel Alpha-N-Acetylgalaktosamini

- FUO 9

da se-Defi zien z , Nystagmus

- Ging ivave rä n de rungen 227

205

- G i ngivitis 230

A l pha-Tha l assäm ie , Makroglos-

- 1-lyposensibi lisierung 8 7

- Diarrhö, chronische 355

- l gE - A n tikö rper 85

Alport-Syndrom

- H y p erkalz i u ri e 383

- I m m u nth e ra pi e 87

- Hämaturie 390-3 9 1 , 393

- hypoc h l oräm ische, Erbre-

- l ntrakuta ntest u ng 85

- - glomeruläre 394

chen, chronisch rezidivieren

- Konta ktal lergen e 84

- H yperto n i e 43

des 334

- Pricktest 83

- N iere nverk l eine r u ng 4 1 0

- Provokationstest 663

- Proteinurie 385-386

akrorenookuläres Syn drom ,

- hyp o kal i äm i sc h e 554, 5 7 6 , 683

Akrosynostose, Osteochondrodysplasie 637

rung 165 - - Schulalter 1 65

- Bewu sst se insstö rungen 1 22

blasen 670 Ptos i s 1 73

- Ex po si tionsbez ug 62 - Familienanamnese 83

All
Aluomikrie 636, 638

- Auge , rotes 1 7 7 - E l i m inationsdiät 663

- M a k roze p h a l us bei Mega l en

677 Alpcrs-Syndrom

- l nte lligen z m i n d e ru n g/ - stö-

- Atopie-Patch-Test 85

- Kleinwuchs 635

- ve rn arb en de , I< I D-Syndrom

- Hepat omega l i e 368

Alexander-Krankheit ru n g 1 65

- - M i kr osp o r ie 674

- Abklärung 83, 85, 87

- Allergeninkubation 85

- lntelligenzminderung/-stö

- toxische 682, 684 - umschriebene 68 1 , 683

- Aeroallergene 84

- Hypokaliämie 5 7 8

zienz 420 Akromegalie 638

al le rgi e n 83 A l l e rge n i nkubat i o n 85

- Nävi 683

- Pubertas tarda 5 1 6

- Se rateil -Test 85

- - 1 7a - Hydroxylasedefekt

A k ro ze pha losyndaktyl ie

450

- Sinusitis, rh i n ogen e 249 - Sofort-/Spätreaktionen 84

sie 2 1 9

- Schwerhörigkeit 2 7 1

ALPS ( auto im m u nes lympho

p rol i fe rat i ves Syndrom),

- Schädelasymmetrie 106

- - Pol yurie, renale 420

- Symptomtagebuch 85

Ly mph k n ote ns c h we l l u n g

- Zahnentwicldung, verzögerte

- - Pseu do he r map h ro d i tis m us

- Tinnitus 273

494

masculinus 452

236 Akro zya n o se 692-698 - s.a. Abb. 1 1 6. 2/Farbtafel

- nekrotisierende 697 A k t i n o myk o se, Lymp hkno t e n schwellung 493

furosemidähnliche 418

- Stu h l i nkontinenz 350

Alveolarproteinose, Zyanose

- - Kom pe ns atio n , respiratori-

A llgemeinerkrankungen/-infek

sche 554

tionen

- - Mineralokoriikoidüberschuss 554 - - U n t ergewic ht 30

- Fluor vagi na l is 437 - Nasen at mu n g, be h i n d erte 248

- Cholestase 72

- - Ursachen 554

- H epa t omega lie 367

- N e ph roka l zin o se / N eph roli -

- Hypcrbil irubinämie, k o n j u -

- Tinnitus 273 A llgemeinzustand, reduzierter,

thiasis 383

Ra u m fo rde rungen , Nierenlo

- posthyperkapnische 554

- Nierenverklei nerung 4 1 0

- - Hypokaliämie 578

- Pruritus 699

- resp i ratoris che, He rzi ns u ffi -

rase, N cp hro ka lzin osc / N c Albinismus

A l l op u ri n o lt h e rap ie

- AVP-Sel
- Nephrokalzinose 384

- c h ro nisc he r, l n fe k t i o n san fä l -

- N e phroli t hia s i s 379, 384

l i g l<e i t ll mmund e fe kt e 1 6

1 6- 1 7

- Kirchenfensterphänomen s. Abb. 34. 1 / Farbtafel - Nystagmus 204

404 - Schl afst örun gen 727

- Kleinwuc hs 644

- Xanthinsteine 382

- al l ergi s c h e , F i eb e r, rez i d iv i e -

rendes 1 1

- - FUO 9

- - Husten 283

- Zyanose 8 1 -82 a lve o lo - ka p i l l ä re Dysplasie, Zya n ose 80, 82

AMA (antimitochondriale Anti k ö rp er) , Ikterus 69

Amaurose - lntelligenzminderung/-stö rung 1 69 - Takayasu-Syndrom 623 A ma u ro s i s - co n ge n i t a -

Syndrom

191

Alopecia areata 68 1 , 683

- E rb l i n d u n g

- N age l st öru nge n 690-691

- Nystagmus 206

Al o p e z ie 6 1 3 , 68 1 -684

Ambly o p i e 1 90, 1 94

- s.a. Haarausfall

- s.a. Sc h wa ch si c h ti gk eit

- H odenhochstand 459

- Ak rod cnna t i tis cntero pat h i ca

- Begl eit schi e l e n 1 99

677

- H y p erakt i v ität 168 - l n t el l igen z.m i nd eru ng/ - st ö rung 1 65 - M i k roze phalu s m i t K l e i n wuchs 1 00

- hereditä re , 1 -lypokalzämie 56 1

- Urolith iasis 379, 382

80, 82

Alveolitis

Al koh o l e mb ryo pat h i e

- Visusminderung 1 94 Albrighi -Oslcodyslroph ie

591

- Nierengröße, Abwei c hu ng e n

- I m m u n d efekt 23 - I n fe kt i o nsa n fä l l igk e i t/ l m -

475 - neonatale 4 75

Al k o h o l ( a bu s us )

- Hypertriglyzeridämie

- Fieber, re z idi v i erende s 6

ge 427 Alloimmunthrombozytopenie

zienz 3 14

- Blend ungsempfindlichkeit 1 94

- Schwerhörigkeit 270 ALTE, Apnoe 29 1

Alagil le-Syndrom 363

phro lithi a si s 384

- H yperglykäm i e 544

- Husten 2 7 7

-- Poly u ri e 420

Alaninglyoxylat-Aminotra nsfc

Alström-Syndrom

- - H ypo kal i äm i e 554

- Tinnitus 274-275

mundefekte

- Urtikaria 663

Alpträume 723, 728

Allergietest

akustischer Reiz, Renexe 267

gierte 72

des 1 1

- metabolische 554, 556-557

A k ust i k usne u rinom

- Fazial isparese 2 1 1

- toxische, Fieber, rezidivieren-

- - Sal zve rl u sttu b u l op athi e ,

- Diarrhö, c h ro n is c h e 352

- Ex ophthal m us 1 75

- Glaukom. kongenitales 1 86

- diffuse 682-684

- Hyd rop ht halm i e 1 8 7

- Fieber, rez id iv i e re n des 6

- N e u rofibrome 1 75

- generat i s i erte 683

- U n terge wic h t 29

- Hämangiome 683

- Ptosis 1 73 , 1 7 5 A m e l oge n es i s impe rfccta 22 2-

Alkohol i n t oxikation

- H y pervi tami no se A 630

Albumine

- A ta x i e , akute 1 37

- 1-lypokalzämie 561

- s.a. Abb. 38.6/Fa rbtafel

- 1 - lepa tomcga li e 364

-

- Hy p om agnes i äm ie 566

- M ineralisationsstörungen,

- Proteinurie 386

Bew uss t se i nsst ö ru nge n 1 20, 122- 1 23

- - glomerulärc 388

- Erbrechen, akutes 336

- Referenzbere i c h e 387

- - c h ro n isc h rez i d ivi e rend es

A ldolase-B- Defekt., Polyurie

419

Al d os tcro n bcs t i mm u n g

337 A1koholsyndrom, embryo

fetales

-

l n fe k t i o nsa n fäl l igkeit l l m mundefekte 1 7

223

Zähne 223 Amelo-O nych ohypohyd rose

- lokalisierte 683

Syndrom, Sch melzdysplasien

- me c ha ni sc h e 6 83

223

- medikamenteninduzierte

684

Amendares-Syndrom, Ptosis

1 73

731

Register -------

- Hämochromatose 629

- aplastische, lnfektio nsanfäl ligkeitllm mundefekte 1 6 - autoimmunhämolytische 462, 47 1

- p ri mä re ,

- - Antiphospholipid-Antikör

Amenorrhö - Bau chschme rzen, ak u te 3 26 An d rogenres ist enz

448

- sekundäre, U nte rgew i c ht 29 AM H-Mangel, S exual d ifferen z i eru ng, gest ö1te 445 Am i n k o l p i ti s , Fluor vagi n al is 439-440 A m i n oaz i d o path i e , M a k ro zephalus 9 1

Amin oazidose 556 Amin oazidurie, Polyurie 4 1 9 A minog lyk os ide

- Nierenversagen, intrarenales

4 14 - Schwerhörigkeit 27 1 Aminolävulinsäure, E rbrec h en , akutes 336

Aminosäuren - Bestimmung, Erbrechen 330 - Ch romatogramm, Polyurie

419 - glu ko plast i sche, Hyp og lyk ämie 549 Aminosäurenstoffwechselstörungen - Ataxie 134, 139 - Ep i lepsie 1 32 Amintest, Fluor vagi n al is 440 A m m o niakb esti m m u n g - Erbrechen 330 - Gastrointestinalblutung 359 - H e patomegal ie 364 - M yo pat h i e , m itoch o n dr i a le 596

Ammonium-U ratsteine

- laborchemische Untersu chung 3 8 1 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 384 - Urolithiasis 380 Amöbiasis - D ia rrh ö , b l ut ige 362 - FU O 9

- G astrointesti nalblutung 357358

- AV P-An tago nis ierun g 4 1 6 - Ni e rcn vers agen , i ntrarenales 414 Ampicillinexanthem 657, 659 - H e p ato mega l ie 369 A my l asebe st i m mu n g - Diarrhö, c h ronische 352 ab do mi -

nelle 424 Amyla-l ,6-G l ukosidasemangel 366 A myl oid na c h wei s, N i e re n ve r-

g rö ß e ru ng 407

- Neugeborene 463-464

- Hämaturie, nichtglomeruläre 395 - hämolytische 464,

467 , 469470 - - a nge b o ren e , Hyperbi l i r u b i nämie, u n kon jugi eJte 70 - - Diarrhö, chronische 356 - - Evaos -S yn d ro m 62 1 - - fragmentozytäre 407 - - hämolytisch-urämisches S ynd ro m 4 1 2 - - Hyperbilirubinämie, unkonjugielie

71

- - Hyperspienie 464

- Nierenverkleinerung

414 - normo ch rome 4 69 - - h yp o rege nerato risc h e 4 69 - - normozytäre 469

- - - Splenomegalie 376 - Pathophysiologie 462 - perniziöse, Ellipt o zyt e n 465 - - kongenitale 4 7 0 - - Pube11as ta rda 5 1 6 - Prot ei n ma ngel 462 - Proteinurie 388 - Raumforderungen, a b d om i nelle 426 - renale 462, 468-469 - Ret i k u l o zyten 465 - Sä ug l i nge 464 - S emme i sen s p i ege l 467 - S h wach m a n -S yn d ro m 4 62 - sideroachrestische 462 , 470 - si deroblastische, MCV 465

- - sekundäre 4 70 - S p l c n omega l i e 3 75-377 - Thalassaemia major 630

- Ti n n i t us

2 73

- U ntergewicht

31

- Vita mi n -C-M angel

462 462

- Zyanose 78 A naero bie ri nfe kt ion ,

10

- Vitamin-B12-Mangel

678

Anästhesie - Fieber 2 - l nfektionsanfä l l igkeitl l m-

- - Klassifizierung 373 - - m i k roa n gio pat h is c h e 4 7 1 - - N ezel o f- Syn d rom 625 - - S p l e nom eg ali e 369, 3 7 1 - - Tüpfel ungen, basophi le

466

- Hepatomegalie 366, 369 - Herzinsuffizienz 320 - Hy pe r ka l iäm i c 570 - H yp e rto n i c SO - hyp o c hrome , G astro i n test i n a l b l utu n g 3 6 1 - Hy p o th yre o s e 462

m undefekte 1 6 Analanomalien, Nierenverklei nerung 4 1 0 Analatresie. Ostcochondro dysplasie 637 Analbercich, wu n d e r, akutes 4 Anal fissuren - Enkoprcsis 349

- funktionelle 343, 348 - myogene 349

- - Übe rla u fi n kon t in e n z 3 44 - neurogene 349 - - l nt ernusrelaxat i on , feh l en -

de 346 - neurovegetativ psy ch o gen e 343, 348 - o rga n i sc h e 343

A n a ls ten os e - Enkopresis 349 - Obstipation, chronische 3 4 1 - Ü berlaufi nkontinenz 344 A n aphyl axi e , nahrungsabhängi ge, be 1 astu n gs in d u zi e rte , EIA, Synkope 63, 65 ANCA - Panarteri itis nodosa 1 5 3

- Wegener-Granulomatose A n droge n e

1 53

- Biosynthesestörungen,

1 7c. - H ydroxyl asedefekt 450 - m ütterliche, Pseudoher maphroditismus femi ninus 452

- Ovarialzysten 443 - S exu a ld iffere n z i e rung, gestörte 445 A n droge n r es ist e n z 448-449 - G en ita l hy p o p las i e 45 3-454 - I ntersexualität 444 - Pseudohermaphroditismus masculinus 452 - Sexualdifferenzierung, gestörte 445 And rogen reze p t o r-De fe kt

- Genmutation 448 - G y nä ko ma sti e 534 A ndroge nwi rkun g, intrauterine, Vi r i l i s i eru ng 445 A n dro ste nd i o n , Pseudoher maph mditism us

fem i n i nus / m a s cu l i n u s 452

Fieber/Neutropenie

67

410

- Nieren versagen, in t ra ren a l e s

- Obstipation, chronische 339 Analsphin kterachalasie - En k opres i s 348-349

Fi ebe r,

- Überlaufi n k o n t i nenz 344 A na l fi s tel n 6 1 8 - Ba u c hsc h m erze n , c h ro n i s c h e 32 7

Anclrostendion/TestosteronQuo tie nt, Pseudoh e rmaph ro d i t i s m u s m asc u l i n us

A n eto de nn i c, A n e u rysm a

452 E r b l i n d u ng 1 9 1

- artcriovenöses, N ierenvergrößerung 408

- Erbrechen 3 2 8

- Kopfschmerzen

- Tinnitus 274 - Ü bel ke i t 328 - Vcna Galeni 90

111

- - Herzinsullizienz 3 1 3 - zerebrales, N i e rc n v e rg rö ßc rung 408 A n Ui l l c - AU'E

293

Amyloidase

- i m m unhämolytische, ALPS

- S t u h l i nkonti nenz 345

- Apnoe 2/lll, 293

- Fanco n i -Sy n d ro m 65 5

494 - - Petechien 464 - is o i m m u n häm o lyt i s c h c - K lassi fik at io n 46 1

Ana lge t ikath e ra pie

1 25- 1. 26 1 23- 1 26 - - s . a. Epi lc p s ie - Erbrechen . ak u t es 336 -- c h ro n i sc h- rczi li vi crcndes

- H y p e rt on i e 5 1

- M ittelmeerfieber, fam i liäres

620 - Risiko 6 1 9 A N A (a n tin uk leäre A n t i k ö rper) - G lo mc ru lo ncp h ri tis 387 - L u p us e rythe m ato des 1 53

732

- Differenzialdiagnose 464 - dys eryth ro p oetisc he 462, 469 - Ei sen man gel 462 - Erbrechen, chronisch re z i d i vierendes 334 - Eryth rozyten , Größe 465 - - Produktion , verminderte 462 , 470 - - Überlebenszeit 462 - Ev an s -Synd r o m 4 62 - fam i l i äre , m i k rozytä re, E l l i p tozyten 465 - Folsäuremangel 462 - FUO 1 2 - Gastrointestinalblutung 361 - H ämat o poesestö run ge n 462 , 469

- - I kterus

- megaloblastäre, diabetes- u n d t h iam i n abh ä ngige, H ype r glyk äm ie 544 - - Diarrhö, ch ro ni s che 35 5 - m i k roa n g i o path i sch e, Fragmentozyten 465 - - Sc h i st ozyte n 465 - m i krozytäre 469-4 70 -- hypochrome 4 70 - - - S plenom egalie 376 -- Neugeborene 463 - - Target-Zel len 4 7 1 - Mukoviszidose 462 - Nierengröße 404

356

- - Kasabach-Merritt-Syndrom

Amp h oreric i n B

- Raumforderungen,

p e r-Syn d ro m 62 1 - Auto imm un thr o mb ozytopen ie 4 62 - Ba u chsc h me rzen , ak ute 3 2 6 - B l äh u nge n 342 - BI utausstrich 465 - BI u tver lu sl 462 - c h ro n i s ch e , M a k rozep ha l us bei Makrokranie 94 - D i a rrh ö, chronische 355-

- MCH/MCHC/MCV 465

Anäm ie 4 6 1 -4 7 1

- 1-liimaturic 39 1 4 62

- Knochenmarkunters uc h un-

Jw nge n i Iaie 469

- makrozytärc 469-4 70

_ Man i f stationsa l t e r

k o n t inenz 344 A n a l prokips

gen 466 -

- - n i c h tglomcruläre 395 A n a l ka n a l . verk cirzter. St uh l i n -

463

- asta t ische

- e p i l ept is ch e

335

- Diarrhö, c h r o nische 355

- fokale , ci n fa che

- J
- - Epi leps i e

345. 349

1 32

1 24

- - H y p o k a l zäm ie 56 1

------

A nfälle - - inhibitorische, Fazialisparese 2 1 2 - - - Paresen 1 56

- tuberöse S klerose, H ämat-

urie, nichtglomeruläre 394 Angioödem 662

- etworbenes, Urtikaria 662

- generalisierte 1 23

- hereditäres 666

- - Hypokalzämie 5 6 1

- - Urti karia 662

- - tonisch -klonische 1 2 3- 1 24

- physikalisch b e d ingtes 664

- ko m p lex fokale 124

- - Epilepsie 1 32 - lcompliziette 1 20 - myoklonische 1 24-1 2 6 - - astatische 1 30 --

E pil eps i e 1 32 - nicht epileptiforme 1 25 - 1 26 - pseudoepileptische s. Anfälle, p sy c hoge ne - p sych oge n e 1 25 - - Prolaktinspi egel 1 28 - ton isch e 1 24 - tonisch-klonische, E p ilepsie 1 32

- zerebrale , M ikrozephalus 98 - - Paresen 1 52 - Zyanose 82

Anfallsleiden/ Anfallstatus s. Anfälle Angelman-Syndrom, M i k roze phalus ohne Wachstumsver zögerung bzw. skelettale Feh lbildungen 1 02 Angina

- agranulocytotica, Hais schmerzen 258

- Apnoe 290 - catarrhalis s i m plex, Ha lsschmerzen 258 - Erbrechen, akutes 334 - Hepatomegalie 369 - lacunaris 254

- - Halsschmerzen 258 - pectoris, Hypertonie 43 - simplex 254 - tonsillaris, Splenomegalie 375 Angiographie - abdominelle Raumforderung 424 - Apnoe 2 9 1 - Erbrechen, akutes 334 - Hämaturie, n i ch tg l omerulä re 395 - Kardiomyopathie, d ilaiative 315

- Nierenarterienstenose 48 - N iere nv e rgrö ß erung 408 - Splcnomegalie 377 Angiokeratom(a) - corporis dil'fusum universale,

Angio sa rko m

- Raumforderungen, abdomi

nelle 422 - - Gastrointestinaltrakt!Mes ente ri u m 429

Angiomatosis rcti nac - H i p pel-Lindau-Syndrom 680

- Depression 706

- Stauungspapille 1 90 Angiom(e)

1 26

- H e iserkeit 256

- zc re bel l ä res , N ie renvergrößerung

40H

Angiumyulipom

- Puberlas tarda 5 1 8

- Rau m fo rde runge n ,

Leber, Gallenwege und M ilz 426

- - Nierenl oge 427 - Un te rgew i c h t 29, 3 1

Anilinfarbstoffe, Urinrot- bzw. -braun färb u ng 390 Anionenlücke - Azidose, metabolische 552

- Kalimann -Syndrom 458, 515

- Refsum-Syndrom 677 Anoxie, M ikro zep h a lus, sekun

Aniridie 1 87 , 203 - G laukom 1 86- 1 87 - Nyst agmu s 204 - Raumforderungen, Nierenloge 427 - Weill-Marchesani-Syndrom 1 83 A n isokorie 1 7 7- 1 8 1 - A ugen hint ergru n duntersu

c h u n g 1 79 - Bewusstseinsstörungen 1 22 - Di fferenzialdiagnose 1 78, 1 80- 1 8 1 - Geburtstrauma 1 78

där-destruktiver 1 02

sion

- Ptosis 1 74

- Ü berlaufinkontinenz 344 Anthrazyld i nt h erapie, Herzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 8

- Bl äh ungen 34 1 - Diarrhö, akute 354 - Fluor vagi nalis 438, 44 0

- Hämaturie 39 1 - - ni ch tgl o meruläre 395 - N ierenve rgröße rung 408 - N i e renve rsagen , i n tra re nales 414

- Proteinurie, tubuläre 389 - Splenomegalie 376

Anticholinergika, Vergiftung, Bewusstseinsstörungen 120

Antidepressiva, trizyklische - Chorea 1 45

- Glukosetoleranz, gestörte

- Bewusstseinsstörungen 1 20

erworbener I 04 - - mit Kleinwuchs 1 00

A n kylose, Retention 234 A n odonti e, Riege r-Syndrom

Antihyaluronidase, Glomerulo

187

neph riti s- Programm 387 A n t i hypertens i va, AVP-Sekre-

Anophthalmus 459

tion 4 1 5 A n ti k oagula nzien t hera pie - Al op ezi e 684

- Hämaturie, ni chtglomeruläre

- Ptosis 1 73 A n orc h ie

Ge ni t alhyp o plas i e 454

- Gynäkomastie 534 - ß-HCG-Test 45 1

Anorcxia nervosa/ Anorexie - s.a. Essstörungen - A l l
- Bewusstseinsstörungen 1 20 - Fieber, rezidivierendes 1 1

- Hyperbilirubinämie, konjugierte 7 1 -72

- N ierenatterienstenose 53 - Zya n os e 82 " 1 -Antitrypsinspeicherung,

1-Ie

patosplenomegalie 363 Antriebsstörungen, Depression 704 Anulozyten 466 -

E i sen ma n gel 465

- Thalassämie 465 Anurie 4 1 0-4 1 4 - N ierenversage n , i n tr a-/ post renales 4 1 4

- rellektorische, N i erenvergrö ßerung 408 Aort enboge n - doppel ter, Stridor, biphasi

540 Antidepressivavergiftung

Antigen na ch we is , Gastrointe st i n albl u tung 361 Antih istaminikavergiftung, Be w u sst sei n sst ö ru ngen 1 20

- Pse ud o pto si s 1 74

Hä m optyse 297 1 -A nt itrypsin ma nge l

Antibiotikatherapie

- M i k rozephalus, intrauterin

- Chromosom- 1 3q-Syndrom

"

- H usten 277

- Verdachtsdiagnosen 1 80

Anonychie 692

Antith rombin-li I -Mangel,

- Gedeihstörung 28 - Untergewicht 28

- Untersuchung 1 79

- Ptosis 1 7 1

Antithrombin-1 1 1-Bestimmung,

- H e pat o m egalie 364-367

- Kleinwuchs 648

- A mblyo pi e 1 94

gramm 387 - Tonsillitis 254

Anthro pom e trie 2 7

- strukturelle 1 8 1

- Exophthalmus 1 75

- Glomerulonephritis-Pru

- Enkopresis 349

- Stauungspapille 1 79

An isamet ro pie

- - nichtgl omeru läre 395 Antiphospholipid-Antikörper Syndrom 62 1 Anti-Streptolysin-Titer (AST)

Glomerulonephritis 387

Antepositio ani

- Hypetionie 5 1 Antiepileptikatherapie - G i n g i vav e rg rö ß erung 226

- Pup i lloton ie 1 7 8 - S chielen 1 99

- Hodenhochstand 456 Antiphlogistikatherapie

277

- O k u l o m otoriusparese 1 79 - physiologische 1 78- 1 79

7 04 , 707

Anstrengungsasthma, H usten

- Horner-Trias 1 79

- idiopathische 1 8 1 - M io s i s , einsei t ige 1 80 - Mydt·iasis, einseitige 1 80

- Gonadendysgenesie 4 47

Anpassungsstörungen, Depres

- Harn 552 - Plasma 552

rungen 1 2 0 Anti-Mül ler- H o rmon ( A M H )

- Hämaturie 39 1

Anosmie

- Schwindel 1 50

-

- Nierenvergrößerung 408

- Rachitis 653, 656

- Vergiftung, Bewusstseinsstö-

Angst(zustände)

Ch orea 147 - N ie ren vergröß erung 407

- Hypomagnesiämie 566

- Malignitätsverdacht 424

- - Leber, Gallenwege und M i l z 426

Register

395 Antikörpennangel(syndrom) 22

scher 287 - rechtsseitiger, Stridor, hipba sischer 287 - unterbrochener, He rzgerä u

sche mit Herzinsuffizienz 31 1 Aortendissektion, Bewu s stseinsstörungen 1 1 9 Aot1eninsuffizicnz - H erzgeräusche 3 12 - Mesosystolil
- B l utd ru c k m ess u n g 44 - H erzgeräusche 3 1 2 - Herzinsuffi zienz 3 1 3 , 3 1 7 - Hypertension , chronische 42 - Hyperton i c 48, 52 - 24 -Stunden- B I utdruckmessung 45

- Synkope 307 - Zyan os e 8 1 Aorten klappenprolaps

- Fieber 3

- H crzgcräusche 3 1 2

- - rezidivierendes 7

- Mesosystolikum 308

Antikörpernachweis -

Lc u kozy tur i e . sterile 399 - N iere nve rgröße ru ng 407 - Proteinurie 388 - Splenomegalie 374-376 Antiko nvulsiva

- Hiimaturic 390

- Hypcrlipidiimic 5 9 1

- Chorea

- N ierenvergrößerung 408

- Hypol;aliämie 554, 5 7 5 , 577

- H e rzgcrii usche 307

145

Aorte n ( k l a ppen)st e no se

- Bewusstsei n sstörungen 1 2 1 - Blut d ru ckmess un g 44 - H c rzge rä usch e 3 12

- - akzidentel le 3 1 1-3 1 2 - H erzinsuffizienz 3 1. 1 , 3 1 3 , 317 - Leopard-Syndrom 458

733

Reg ister

A o rten(klappen)stenose - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383 - Synkope 58, 62, 64, 66 - valvuläre, Synkope 307 Aortenvitium, Herzgeräusche 312 aortapulmonales Fenster, Herzi n suffizienz 3 1 3, 3 1 6 apallisches Syndrom, FUO 1 0 Apathie

Argy l i - Robertson-Syndrom 1 78

Appendizitis - Abdomen, akutes 322 - Bauchschmerzen, akute 32 I ,

Annplexusparese, Tonicollis

- Erbrechen, akutes 333, 335-

Arnold-Chiari-Fehlbildung/

- Fieber, ak utes 4

- Ataxie 134, 1 40- 1 4 1

- Mevalonazidurie 620

- Leukozytenzah l , normale

- Ateminsuffizienz 289

- Mittelmeerfieber, fam i l iäres

- Hydrozephalus 95

323 - perforierte, Bauchschmerzen,

- Makrozepha l us 95

- Nystagmus 205

akute 325 - - FU O 12

- S koliose 604

- - chronisch rezidivierendes

- - S krotalschwellung,

- Synkope 6 1 , 63

- Hypervitaminose A 630 Apett-Syndrom - Schädelasymmetrie 106 - Zahnentwicklung, verzögerte 236 Apgar- l n dex, Schwerhörigkeit 269

Aphakie, kongenitale 183

schmerzhafte 436 - Raumforderungen, Gastroin

623

- Rachitis 629

- Gynäkomastie, familiäre 534

- Raynaud-Phänomen 697

testi n altrakt/M esenterium

- Pubertas praecox 532

- S k lerodermie 621

429

Arousals, Apnoe 288

- Splenomegalie 375

- Schmerzausstrahl ung 32 1

ARPKD, Hyperton ie 53

- Sweet-Syndrom 623

- Sonographie, abdominelle

Arrhythmie

- mit systemischer Manifesta-

- Apnoe 288

323 Appendizitissymptomcl-zeichen

tion 6 1 9

- H irnstammeinklemmung 1 17

Aphthen/Aphthosis 2 1 2

- Ovarialtorsion 441

- Schwindel 149

- Raumforderungen, inneres

- ventrikuläre, Azidose, meta-

- A l o pezie 683

A plasie

Genitale 429 - Skrotalschwell ung, schmerzhafte 436 A ppetitlosigkeitl-mangel

arrhyt h m ogene rechtsventri

- Diarrhö 6 1 8

Synkope 6 4

- - c hronische 352, 3 5 6

- Diarrhö, chronische 3 5 1

- Nagelveränderungen 691

- Raumforderungen, Gastroin-

- N ierenversagen, intrarenales

lophthise aplastische Krise 469

testinaltrakt/Mesenterium 428

A pp rox i ma l karies 2 2 1

- S pl e n omeg a l ie 376, 462

Aprax ie, okulomotorische 1 38

- Symptome, abdominelle 462

Aquäduktatresie, Makrozepha-

Apnoe 287-294 - ALTE 291 - Atmung 294 - Bedeutung, klinische 290 - Bl u tga sa nalyse 291

- Cheyne-Stokes-Syndrom 294 - gemischte 288 - !Uassifi zierung 291 - Koma 292-293 - Krankheitswert 288 - Meningismus 1 13 - obstruktive 288 - periodische 288, 294 - Polysomnographie 291 - Pulsoxymetrie 2 9 1 - Reflux, gastroösophagealer 290

lus 96 Aquäduktstenose

618

Arteria-carotis-Anomalie 287

s e 63 0

- Stridor 287 Arteria-innominata-Anomalie

- - rezi divierendes 1 1

287

- Fieberschübe 6 1 9

Arteria-mesenterica-Syndrom,

- 1-lämochromatose 629

- Hautschuppung 675

Aq uädu kt- Sy m pt omatik - A ugenmuskelparesen 2 0 1 - Lähmungsschielen 20 1 - Nystagmus 205 Aquaporin-2-Defekt 4 1 8 - AVP-Resistenz, sekundäre 417

Atieria-subclavia-Anomalie,

- Diabetes insipidus renalis, primärer 4 1 7 - Polyurie, renale 42 1 Arachidonsäurefreisetzungsstö rung, Throm bo zyt o pen i e 474

arterie lle Verschlusskrankheit - R ay n aud-P h änome n 694,

Arcus l i poides, Hyperlipidämie 589

- - Stridor, inspiratorischer

arteriohepatische Dys plasie - Hyperbilirubinämie, konju-

Arteriolopa t h ie. hypertensive, Arteriosclerosis obl ilcrans, Ray n a u d- Phäno men 694 Arteriosklerose, Zerebratarterien, Ti n n i t u s 273 arteriovenöse Fe h lbildu n ge n I I0

I I I

ARDS, Zyanose 80

Area postrema, Übelk ei t 328

a rteriovenöse Fistel s. AV- F ist cl

- zentrale 288, 294

Arellexie

Art h ra l g i e n 6 1 9

- Zya nose 290

- Anisokorie

1 -lepat o mega l i e 369

Ap o p hy sitis calcanei, Gelenk-/ Knochenschmerzen 628

Apoplex, Hyp e 110 n i e 43 A pp end i xa b szess 423

A rgi n i n bcrnsteinsäu re k r a n k

heit, l n te l l i genzminderu n g / -störung, I
He pat omega li e 367 Ar·g i n i n s u cc i n a l ( u ric), l i epiitO mega l ie 367

m u ndefekte 1 7 - I
- Vigilanzmind erung 292-294

459

- Immundefekte 625 - l nfektionsanfiill igkei t l l m-

gierte 72

- U n te rgewicht 3 1

- Richards- Rund lc-Syndrom

286 - - Torticol l i s 244

- C holestase 72

- K o p fsc h m e rze n

1 80

619 620

- Tinnitus 274

- - e i n s e i t i ge

- idio pat h i sche, juven ile 6 1 7- - Di fferenzialdiagnose 6 1 7-

697

Erblindung 1 9 1

A rachno dak ty l i e

- Herzinsuffizienz 3 1 9

- 1-lyperlipoproteinämic 629

Hype1tonie 52

- Zyanose 80, 82

- Mega l enzepha l ic 92

Apolipoprote i n-C- 1 1 - Mange l ,

- FUO 8

Erbrechen, chronisch rezidi

- M a k rozepha l us 92

386

- Fieber, akutes 4

vierendes 337

- Somnolenz 292-293

A p n oe -Hyp op n oe- l n de x 289

- episod ische, zystische Fibro-

- Makrozephalus 96

- Sopor 292-293

Apo l i p o p rote i n A , , Proteinurie

Knochenschmerzen 625

- - reaktive 6 1 8

- H ydroze p ha l u s 96, 168

- H omozystinurie 1 83

2 94

- enteropathi sc he , Getenk-/

- Enthesitis-assoziierte 6 1 7-

4 14

- Stridor 287

- S I D S 288, 2 9 1

- Tagesmüdigkeit 29 1 , 293-

Arsenvergiftung

Artemis-Defekt 23

- Ta kayasu-Syndrom 623

che 6 1 8

kuläre Dysplasie (ARV D ) ,

- zerebelläre s. Klein h irnapla-

aplastische bzw. Panmye

- Chl a myd i en-assoziierte 6 1 8 - Darmerkrankung, entzündli-

bolische 551

- Bauchsch merzen, alwte 327

aplastic anemia s. Anämie,

Arthritis 6 1 9 - Achsenskelettbefall 6 1 8

- Prune-Belly-Syndrom 459 sie

- Takayasu- Syndrom 623 - Thalassaemia major 630

- rheumatisches Fieber 625

A plasia cutis congenita 6 8 1

- Proteinurie 388

Aromalaseaktivität

- Leuko zyturie, sterile 399

- Untergewicht 29, 3 1

620 - Osteoarthropathie 630 - Pu rpura Schoen le i n - He n o ch

Aphonie, Keh l kopfsyp h i li s 2 5 7 - Hypomagnesiämie 568

- Makrophagen-aktivierendes Syndrom 6 1 9

-Malformation

336

- Lymp h adenitis , nekrotisierende 493

243

323, 325

- Kawa sa k i - Synd ro m 622

- Lupus e ryth ematodes 620

- Anisokorie 1 80

- Erbrechen, akutes 333, 335 334, 336

7 34

---

--

- Lupus e ryt h e m al o cl es 620 - Ma kro ph age n -ak t i v i e rendes Syndrom 6 1 9 - o ligo -/pol ya rt i k u lii re , S p l e no megal ie 3 7 7 - periphere , m i t Wirbelsäu l e n

vers te ifu n g 6 1 8

- pos t i n fe k t i öse, G e l e n k-/ Kno chensch merzen 62 5

- B lähungen 342

- Pse ucl o g i c h t 629

- C HESl�Syndrom 62 1

- Pu rpura Sc hoen lei n- Hen och

- Derma t amyos itis 62 1 -622

623

- Fluorosis 630

- p u r u l e n t e, Brucellose 493

- graft vc rsu s hast d isease

- Rayna ud- Phiinomcn 697

62 1 - 1-liimaturie, glomeruliire 394 - Hämochromiil.ose 629

- rea k t ive 6 1 8 - - G elcnk-/ I< noc hcnschmer-

zcn 625

- 1-l epatomega l i� 368

- - Virusinfcl\tioncn 624

- Hypcr· l gD·Syn drom 620

- rhcumatoicle 6 1 2

---

Arthritis

- - Exanthem 660 - - juvenile, Ho rnhauttrü bung/-ulkus 1 81

- FUO 9

- Fieber, rezidivierendes 7

Ataxie-ähnliches Synd rom 23

- l n fektionsanfä lligkeilll m-

- Kleinhirnhypoplasie 2 1

Ataxie-Teleangiektasie-Syn

mundefekte 1 7 - Nasenatmung, behin derte

- - - Uveitis 1 84

24 6

- - Nasenatmung, behindetie 246 - - N ierenve rgrö ßeru ng 40 7 - - Raynaud - Phänomen 694, - - Splenomega l i e 3 7 1 , 373,

Ataxie 1 3 3-1 4 1

drom s. Ataxia teleangiecta

- s.a. Friedreich-Ataxie

tica

- s.a. Gangataxie

Asph yxi e

Atelektase

- akute 1 37

- H usten 283

- Bewusstseinsstörungen I 1 9

- - postinfektiöse 1 3 7

- Zyanose 82

- Diabetes insipidus cent ra l i s

- - posttraumatische 1 3 8

417 - Hämaturie, nichtglomeruläre

696

Register

Atemfrequenz

- - Toxineinwirkung 136

- Apnoe 288

- - U n tersuchung, klinisch-

- Bewusstseinsstörungen

395

chemisclle 1 35

116

- Normwerte 288

- Hypoglykämie 549

- - vaskuläre 1 3 8

- septische 6 1 2, 623

- perinatale, Hämaturie 391

- Auftreten, plötzliches 1 3 3

- - FUO 1 2

- peripartale, Herzinsuffizienz

- Bagatelltrauma I 33

Ateminsuffizienz 289

- Basi larismigräne 1 1 1

Atem1äh m u n g, Bewusstseins-

377

- - Sichelzeii-Anämie, Gelenkmanifestation 630

-

- Synovialßüssigkeit

3

- Sitosterolämie 629

313 - Schmelzhypoplasien 224

- Bewusstseinsstörungen 122

- Zyanose 78

- Chorea 1 45 , 147

Aspiration

- Splenomegalie 373

- Apnoe 288

- Sweet-Syndrom 623

- Hämoptyse 296

- mi t systemischer Manifesta-

- H eiserkeit 256

tion 6 1 9 - Thalassaemia major 630 - Urethritis 6 1 8 - Vaskulitisexanthem s . Abb. I 05.9/Farbtafel - Wiskott-Aidrich-Syndrom 625 Atihrogrypose 609 - Hodenhochstand 459 - Kniefeh lbildu ngen 607 - Ptosis 1 73 - Skoliose 604 Atihropathie - CINCA-/ N O M J D-Syndrome 619 - Fieber, rezidivierendes 1 1 - zystische Fibruse, Gelenkmanifestation 63 0 Arthrose, FUO 8

-

- l n fektionsanfä l l igkeilllm-

Aryk norpeldislokation, Stridor, i n spirato rischer 286 Atylsulfat a se- B - Mangel, Ma kroglossie 2 1 9 A ryt e n o id - L ux a t i o n , He i se rke it 258 Arzneimittelcho lestase 73 Arzneimittelexanthem 6 5 7 , 659 - B egl e i tsy m ptome 657 - Hautschuppung 674-675 - makulopapulöses, Pruritus 70 1

Arzneimittelh epatose, H y pe rbi Jirubinämie. konjugietie 72 Arzne i m itteln ebenwirkungen,

Ö de me 75 ASO (Atrium-Septum-Defe k t ) ,

- s.a. Dyspnoe

1 /2 1 3 9

- Erbrechen, akutes 334-335 - Fieber, rezidivierendes 1 1

Gangb i l d 595

- Hepatomegalie 368 - Hypothyreose, angeborene

410

Asp len i e

- Hypomagnesiämie 566

- Fieber, rezidivierendes 7

- l n te l l igenzminderung/-stö-

G alle n wege und M i lz 426

- Man ifestation, klinisch un-

- kongenitale, Fieber, rezidivie-

- Ateminsuffizienz 289

Apnoe 294

- mit okulomotorischer Apraxie 1 38

- Brustschmerzen 300

- paroxysmale, Torticollis 244

- E rbrechen , chronisch rezidi-

- periodische, vestibulär-zere-

- H usten 2 7 7-279, 282

- progrediente 1 33 , 1 36, 1 38-

forderungen, abdominelle

- Richards-Hund le-Synd rom 459

- Schimm e l p en n i ng- Feuer

- Zyanose 8 1

stei n - M ims-Syndrom 680

Astigm at i s mus I 82 - Amblyopie 1 94

- sensorische 1 33, 140

- Ptosis 1 7 1

- - U n tersuchung, körperliche

1 76

- Puberlas p raecox 529 Astrup-Methode, Azidose, Asyst olie, Herzrhythmusstörungen 302

- spinozerebel1ärc 594

Atemwegso bstru k t i on

- - autosomal-dominante 139

- Husten 283

- - infantile onset 1 38

- l nfektionsanfä l l igkeit/lm-

-

- K atarakt

1 84

mundefekte 16

de 1 4 1

Ath e tose - C h o rea 1 4 1

- zcrebclläre 1 3 3

- Erbrechen 329 - Hcpatomega l i e 366, 368-369

- - aut osomal-rezessive 1 3 8

- l iyponatriiimic 585

- - Azidose, metabolische

367

- - F i n ger- Na s e- Ve rsu c h

1 35

- - Gangbi ldstörungen 1 3 5 -

- Haumforderungen, abdomi-

- - Kopfschmerzen 1 34

nelle 423

- a l le rg i sch e , Hämoptyse 297

Atax i a t e le a n g ie c t at i ca

- bronchozentrische. H ä m o p -

tyse 297

- F ie be r/ N e u tropen ie I 0

t 35

- - neoplastische Erkran ku n-

- Splen omcgalic 3 7 3

- Zya nose 8 2 t5, 23,

1 34, 1 38 - s.a. Louis- Bar-S y ndrom

- Chorea 1 43 , 1 4 7

- Kn ie - H ack e n - Ve rs uc h gen

rung 1 68

Atmung

- - Dysdiadochokinese 1 3 5

- Niere nvcrsagen, ak u te s 4 1 1

- 1 nte l l i ge nzm i n d erung /-stö Athyreose 5 1 0

551

- kongenital er, Hepatomegalie

- Zyanose 80 Atherome, i n fizierte 26 3

- U n te rgew ic h t 3 I

- Vi t a m in- E-M a nge l 138

Aszitcs

Atemwegsinfektion - Herzgerä usche 3 1 2

- Symptomatik, gleichbleiben-

metabol ische 552

Atemwegsfehl bi l du ngen ,

- Fluor vaginalis 437

- spastische 1 39

- p i lozytisches, Exophthalmus

83

Schlafstörungen 726

1 35

- Visusmi ndcrung 1 94 Astrozytom

- s.a. A l l e rgi en

- Alle rgen extra k te

- Diagnostik 83

- Proteinurie 386

As pe rgill ase

424 Atemwegsallergien

m u ndcfektc 17

te 369

- Autism us 709, 7 I I

At c mversc h i eb l i ch k ei t , Haum

- - J n fcktionsanfälligkeilllm

mundefekte 1 6

- - Pan k reas 429

289

140

- I nfektionsanfäll igkeit/l m -

- Ovar ialtu mo r, m a l ign e r 44 1

verkleinerung 4 1 0

- schlalbezogene, S chweregrad - Schweregrad 29 1

belläre, Nystagmus 205

vierendes 334

Atemstörungen - Hydrozephalus 90

- Diarrhö , chronische 356

H e rz rhythmusstö ru nge n

As perger- Syndrom 709

Atempumpeninsuffizienz,

- Nystagm us 205

Asthma bronchiale 1 5

301 Ask-Upmark-Nieren, N i ere n-

- - Ni erenloge 428 - Zyanose 78-79

veränderte 1 34

- Marker. metabolische 1 3 6

rendes 7

- Raumforderungen, Leber,

ru ng 1 6 8

- I n fektionsanfäl l igkeit/1mmundefekte 1 6, 2 1

508 - N ierenversagen , prärenales

1 35

- Spl e n o megali e , vorgetäusch-

ventrikuläre Dysplasie

- s.a. ßradypnoe

- hereditäre 133, 1 3 8-1 39

- Zyanose 8 1

- Schlafstörungen 727

ARVD s . a rrhythmogene rechts

ep i s od ische, Bewusstseins-

- - Untersuchung, körperliche

m u n defekte 1 6

Arthroskopie 6 1 6

glassie 2 1 6

-

störungen 120 Atemnol(syndrom)

- Fallneigung 1 3 5

- H usten 278

Fieber, akutes 4

störungen 1 2 1 - 1 22

- - Typ

Arthrosonographie 6 1 5 A rt i k u lati o n ss t ö ru ngen , M a k ro-

Atemgeräusche, feinblasige,

- beschleunigte s . Tachypnoe

- paradoxe 595

- - Apnoe 288 - pe ri o d i sch e , A pn o e 287, 294

- - Bew usstsei nsst ö run gen 1 22

Atm ungsbeschleunigung s. Ta-

1 40

chypnoe

- - Polyu ric, renale 420

Atmungskettendefekte

- - Stoffwechselerkrankungen

- Ataxie I I I

1 39- 1 40 - - U ntersuchung. körperliche

1 34 - - X-chromosomale 1 39

-

Bewusstse i nsstörungen 1 2 1

- U n tergewicht 3 1 Atmungsstörung s . Atemstörun

gen

735

Register

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Ato p ie- Pat ch -Tesl , Allergien 85

- - Typ We n ck e b ac h 30 I

- - Anionenlücke

Ausgußsteine, Urolithiasis 382

- 1 1 1 . Grades 3 0 1

- - Bewuss tse i nsstöru nge n

Auskultation

- - EKG 303

Ausfl u ss, ureth raler, Leu k o zyi u ri e

Atresie - b i l iä re , Ra u mford eru ngen ,

Leb er, Gal l e n wege u n d M i l z

426

- i ntestinale, Erbrechen, Abdo menübersichtsaufnahme 330 - u rogen i ta le , Fluor vag i nalis , fehlender 438 atriales natriuretisches Pep ti d ,

- H erzgeräusche 307 - Husten

- E K G 303

s töru ng s . AV-Überleitungs st örun gen

alriovenlrikulärer Block s . AV Block

alriovenlrikulärer Septumde fekt, H e rzinsu ff i zi e n z 3 1 3 , 316

a t r i ove nt ri ku lä res Pe pt i d s . AVP

Atriu m-Septum-Defekt s. ASD

A uslan d saufcn t ha lll - re i se - Fieber 2

- Gastrointestinalblutung 358

Auspilz-Phänomen 672 A u ssch eid u n gsparamet er, Umlithiasis 380 Außenrotationskontraktur, Hüfte 609 A u ß e n s c h i e l e n 1 95

doluysische (DRPLA) 139 Atropin (vergiftung), B ew usst se i n ss t ö runge n 122 ATR-X-Syndrom, M akroglassie 219 Aufmerksarnkeitsstörungen,

Depression 704 Aufwachstörung, En u res i s 400

Augäpfel, ei n ges un kene , Dehydratation 352

Auge, rotes 1 76- 1 7 7 - Al lerg ie 1 77 Ko n j u n ktivi ti s 1 76

- - follikuläre 1 7 7 - N y stagmu s 203

- Retinablastom 1 85 - Toxoplasm os e 1 77 - Vis u srni nderu ng 1 7 7 Augenbewegungsstörungen

- Schielen 1 99

- t a n ze n d e , Ra u mforde ru nge n ,

N ierenl oge 42 7

Augenfe h l b i l d u ngen

- Nä v i 680 - Wal k er-Warb u rg-S yn dmm 60 1 Auge n h i n tergru n d u nters uc h u ng

- A n i sokorie 1 79

- N i erenve rk l ei neru ng 4 1 0 - P uberias p raecox 5 2 7 - - tarda 5 1 5 i\u ge n in fe l< t i on , Ly m ph aden i tis, bakterielle 49 1

Augeninnendruck messung, N i ere n dys p l as ie 409

Aug en m u s kel parese

- D e rma t a my o sit i s 622 Lähm u n gss c h iel e n 2 0 1

- Krankenverhalten 709

Kopbchnrerz

I 08

A ug e n sy m p t o m e, SI ruma 5 1 2

Augenzittern s. Nystagmus Au ropalpebralrellex, Schwer-

h ör ig ke it 267

413

AV-Fistel - D iffe renziald iagn os e 3 1 2 - Hämaturie 390 He rzge rä usc h e, a kz i de nte l l e 312 - Herzinsuffizienz 3 1 7

Hämaturie 395

l i sch-diastolisches 309 - p eri p h e re , Herzinsuffizienz 313 AV-Kanal, partieller, H erzge räusche 3 1 2

- U n tersu c h un gs p rogra m m

AV- Knoten-Reentry-Tachykar

- Verhaltensbeobachtung 709

AV- Konnektion, univentriku

A utoa nt i k örpe rna c h we i s - Diarrhö, chronische 356 - H epalo m egal i e 364, 368 - Nierenversagen, intrarenales 414 - Splenomegalie 3 7 7 A u to i m m u nerk ran k u n gen

- AVP-Sekretion, verminde1tc 416

d i e 302

läre, He rzi n s u ff izi enz 3 1 3 , 316 AV- Malformation , Bewusstse i n sst öru nge n 1 1 9

autoimmunes l y m p h o prolifera tives S yn d rom (ALPS),

Lymphknotenschwellung 494 A u toi m m u n hä molys e , Splenomegalie 375-376 Autoimmun h ep at i lis - H epa t o m ega li c 365, 368 - H y pe rb il i rub i näm ie , k o n j ugi erte 72 - I m mu n reaktionen 365

- Durstversuch 4 1 7

A u to imm u n polye nd o k ri n o pa

thie (Typ I) 23 - Hypokalzärnie 56 1 , 565

664 475-476 - Anämie 462 - neonatale 4 75 Aul i m m u n t hyreoiditis, Struma

513 AV- l�lock 3 0 1 - I I . G n1de , E K G 303, 305

- - Hyperkai iämie 5 7 1 - tub u lä re , U n tergew ic ht 3 l -

A n d rogenres i st e n z 448

- Kl i n efel te r-Syn dro m 458

AVP-Resistenz

- s.a. Abb. 38.3/Farbtafel Bac i l l us ce re u s , D i a rrhö , ak u te 354 Back pll a u m e nb au c h , N i eren

Baga t e l l t ra u ma , Ataxie 1 33 Bake r- Zyste , G e le n k - / K n o chensch merzen 627 - Blä h ungen 342

- Erbrechen, chronisch rezidi-

- Beeinllussung 4 1 5 - Hem m u ng , med i kame nt öse 416 - verminderte s. Di abet es insi pidus centralis

AV-Sh unts, Pa.-!<es-Webe•·-Syn d r om 680 AV-Sys t ole, j u n k t io na le ,

Baby- B ott l e - I
bakterielle Feh l besie d l u ng

AVP-Sekretion

El
305 AV- Überleitungsstörungen

- E I
- Synkope 6 4 , 66 Axe n fe l d -Sy n cl rorn 1 86-1 87 1 87

axo n al e D ege n era t i o n , E l e kt ro myogra p h ie 1 5 4 Azidose - AVP-Sc kret i o n 4 1 5

- Be w us

B

odontitis, aggressive 228

AVP-Mangel, Polyu rie 4 1 5

- G luu l< o m

1-l erzi ns uffi -

zierlZ 3 1 4

Ba cte ro i des forsyt h us , Par

- Polyu r i e 4 1 8, 420

- sekundäre 4 1 7

- S e rum ei se n spi ege l 467

thiasis 38 1 , 383 - res p ira to risc h e ,

dys p lasi e 409

AVP-Beslimmung

- Meningismus 1 1 1

- Tinnilus 273

- - Nephrokalzinose/Nephroli-

Babinski-Zeichen, Paresen 1 52

- EKG 304

- Polyurie 42 1

696

- - Leukozyturie 3 9 8

Rech t sherzve rsagen 3 1 4

- FUO 9 - Raynaud-Phänomen 694,

- - Hyperkaliämie 556, 5 7 4

Az o osperm ie

- Tinnitus 273

Q uest i on n ai re (SCQ) 709

710

- Nierenverk lei n eru ng 4 1 0 - renal-tubuläre 556

- - - sterile 399

AV- Kl a p pen i nsu ffizienz,

- Social Comrnunication

- - Pro t ei n u ri e , t u b ul äre 389

- - u n k lare 55 1 , 553

Sc h lafs törun ge n 726

-

Autoirnmunt hrombozytopenie

Augensch merzen, Cl uster-

736

- Hauptsymptome 708

- Ptosis 1 73 A ug e n pre l l u n g, Anisokorie 1 80

- Zyanose 8 1 AV-hirasystolie 3 0 1

- Maschinengeräusch, systo-

- Bel a st u ngen , fam i liäre 709

thiasis 383

- - un b eherrsc h bare , Di a l yse

3 13, 318

A ustreibungsgeräusc h , systoli defekt 309

- - H ype rk a l zi u rie 3 8 3 - - Nephroi
- - Sy n k o pe 60

- k o n gen i ta l e ,

A utismus 707-7 1 2

- - Hyperkaliämie 5 7 1

- - Osmolalitätslüeke 5 5 2

- Hypertonie 52-53

sches, Vorhofscheidewand

1 1 6 , 1 2 1 - 1 22 - - Elektrolytstatus 553

301

- Ptosis 1 74

200

552-553

- - Astrup-Methode 552

- kom p lette r, H erz i n s uffiz i e n z

- Hornhautrellexbi lder 1 97

Autoimmunrcaktion1 Urtikaria

1 08

- E rsalz rh yih mu s , ju n kti o na le r

-

- M ig rä n e , op h t h a l mo p leg i sche

zienz 3 1 8

- D i ffe renz i ald i a gn ose 1 99-

At ro p h i e, d e n tat o- ru bro -pal l i

-

2 78

- U nte rge w i c h t 3 1

al r i ove nt ri k u l äre Ü b erl e itu n gs

- - Typ M o b i t z 3 0 1 , 303

- - k o ngenita l er, Herzi n s u ffi -

- Brustschmerzen 299

AV P- Se kre t i o ns h emm u n g 416

-

399

st se i n ss t ö ru n ge n 1 1 6

vierendes 335, 337 - Stu hl i n kontinenz 350

- Untergewich t 30 Bakterieninfektion - Gingiviti s 226 - Ha utsch u pp u ng 674 Bai< l e r ie nt oxi n nachweis, Diarrhö, akute 354 Baktcriurie - fieberhafte 40ll - Leukozyturie 398-399

- Nierenvergrößerung 408 - Skro ta l sc h wcll u ng , sch me rzhafte

436

BAL (bronchoalveoliire La vage) - Hiimoptyse 296

- H uste n 2ll0

- Diarrhö, chronische 355

1 3u l <m itis 6 1 �

- Erbrechen , a k u t e s 335

Bal ka nnephropa t h i e , Fa nconi-

- 1- lyperkuliiimie 5 7 1 , 574 - - Po l y u rie 4 1 9 - 1 -l yp ok a l iii m ie 576, 684

Hu l ke n mangel

- Lcukozy t u r i c , sterile 399

- metabol isch e 550-554 , 5 6 - - Äquili brierverfahren 552

Syndrom 655 - C h romosum - t 3q-Synclrom 459

- l'tosis

1 73

Hullismus, C horea

14 1

-----

Bambushaare, NetheJion-Syn

Beckenendlage, D iab et es insi pi d us centralis 4 1 7

dro m 677 Bannayan-Zonana-Riley-Ruval

caba-Smith - Sy ndrom , Ma

Be c k en fugenge l en ke, Ankylo sierung 6 1 8

kro ze p ha l us b e i M ega l e n

Be ck er- M us ke l dyst rop h ie 598

z ep ha lie 93

- Chromosomenanomalien

Ba rbituratverg i ft un g, Zyan os e

82

Bardet- B ie d l-Sy n d rom s. Lau rence-M oon-( Biedl -Bardet-)

gisch es Testverfahren, lntelli

genzmi nd eru ng/-stö ru ng 1 62

- Raumforderungen,

Gastroin

t estinal tra kt/ M e sen teriu m

428

Bie n engi ftal l e rgi e 87 Bigeminus, ven tri k u lä re r 3 0 1

B e rnard-S ou li e r-Syn d rom ,

B i k a rb on atrück res o rption , Azi-

- Herzinsuffizienz 320

Berü h ru ngs e m pfi nd l ic h ke i t

B i karbonatverlust, Po lyu ri e

- Übert rägerstat u s 595

- Erbreche n , c hron i sch rez idi -

596

Be ckw i t h -Wi ed eman n -Syn d rom

Syndrom

- - gl o m e r u l är-tubuläre 388

Berliner-Lu ria- N europsych a l o

Register

Th rom b o zytope n i e 474

vierendes 334

- Men ingismus 1 1 3

dose 550 4 19

B I LD(binaural-intelligib i l i ty-le vel- di[fe re nce ) -Te st, S c hw e r

h ö rig keit 268

- Diabetes mellitus 545

- Skorbut 630

Barotrauma 2 63

- G e bu rtsgewi c ht , hohes 545

- S k rota l sc h well u n g 434

Bil h a rzi o se

- O h renschmerzen 260, 264

- Hochwuchs 507

B e st ra h l u n g

- H ämaturie 390, 393-394

- Tinnitus 275

- Hype r insu l i n i s mu s 547

- AVP-Sekreti o n , verminderte

bare l ym p h ocyte syn d ro me 23

Bar rett- Ösoph agu s , G astrointe -

st in al b lu t u ng, schwere 3 6 1 Bartonella henselae - FUO 9 - Lym p h knotenschwellung 492 B artte r- ( G i tel man-)Syndrom 4 1 8-4 1 9

- s.a. S a lzver l usttub ul o p ath i e , furosemid- bzw. thiazidähn liche - Alkalose, metabolische 555, 557 - - H ypomagnesiäm ie 5 6 9 - Hyp er k a l z i u ri c 383 - k l assisc hes, H yp om ag n e si ämie 569

- Nephrokalzinose/Nephro l i t h i a s i s 383

- Fu n k t i on sstörung , Cho rea 1 42

- I nfarkt , zerebraler, C h orea 1 45 - Tumoren , Chorea 143, 145

B asal i o me , Nävi 679 Basalzel len nävomatose, Sko l i o -

se 603 Based ow- Synd ro m , Struma 5 1 3 Bas i laris m ig rä ne 1 07 , 1 I 1 - Sy n k ope 59 Battered-chi ld-Syndrom, Ge

lenk-/ Knochenschmerzen 628 Bauchhoden 455

Bauchhöhlenschwangerschaft, Abdomen, akutes 322

Bauc h p re sse, w i l l kürl ich e ,

Be ug efehlstellu nge n , Knie 607

j u gi erte 70 - I kterus 68

- Visusminderung 193

Beu l en pe st , Lymphknoten

- Do ppe l b i l d e r 1 96 Be haa rung

- spä rlich e s . Al ope zie

- ver·mehrte s. H i rsutismus

schmerzen Ba u c h wa n d d efe kte

40

- Übe rgew i ch t 40 J o p m e n t , J n t e l l igenzminde

ru ng/ - st.öru ng 1 62 schwe l l u ng 493 Bcau- l�e ilsche Q u er fu rc h en ,

- Neurofib ro matos e , Ex o p h -

Bew egun gsk ra n kheit , Erbre

- FUO 9

chen, ch ro n i s c h rezidivieren

- M u nds c hl e i mh aut veränd e -

des 337 Bew egungs sch m erze n

Beh r- Sy n d rom, Nystagmus 205

- Gold bl oom - Syn drom 630

Be i n feh l stel l u nge n , Rachitis

- rh eum at i s che Erk ra n k u ngen

649-650 B e l as tu n g

AVP-Sckretion 4 1 5

613 Bew eg u ngss t e rc ot ypien , A u t i smus 7 1 2

sung, Gedeihstörung/Unter

ge wi c ht 28

B i osyn t h esed e fekt - E n zy m be st i m m u ngen 2 1 B i ot i n i d as eman g e l

- Chorea 1 42- 143

Bewusstlosigkeit s . Bewusst

B e lastu n gs prote i n u r ie 388-389

711

b io e l ekt r i s c h e l m pe da n zm es

- Autismus 7 1 1

- Linksherzversagen 3 14 - Syn k o pe 57

thalmus 1 76

B i n d un gs störungen , Autismus

- Hyp oth yre o se, an gebore n e

- rheumatische E rk ra n k u nge n

Be l asiu ngs- E KG 302

- ge rö te te , F i ebe r, akutes 4

Beweg u ngss töru ngen

- s . a . Dys pn o e

Belastungsdyspn o e

613

sei nsst ö ru ng en Be w uss t sei n sstöru nge n 1 1 4123

510

- Ataxie 1 34, 1 40

- H yp ogl yk ä m i e 549

- lntelligenzminderung/-störung 165 B K - Mo le- Synd ro m 678

Bl ac kfa n - D iam on d- Sy n dro m

- s.a. Proteinurie

- Anisokorie 180

- Anämie 462-463 , 469

Be l ast u n gs sc h me rze n , K n i e-

- Ataxie, akute 137

- MCV 465

feh ! ste ll ungen 608

- Bas i l a ri sm i grän c 1 1 I - Erbrechen 329, 3 3 1

B läh bau c h , U n t e rge wi c h t 3 1

Bl äh un ge n 341-342

matische, Depression 704-

- - a k utes 335

- Enkopresis 343

705

- - c h ron i s c h re z i divi ere n des

- Erbrechen 329

Be l l -Pa rese

- Fazialisparese 2 1 0

336 - G l asgow Coma Scalc l l 6

- i d i o p a t h i sche , Liqu orbefu nd

- Herz rhyth muss t örunge n

- Ohrenschmerzen 260

- Hyd roz e p hal u s 90

Belühungsstörungen, ch ro n i -

- La b o rpara met er 1 1 8

209

302

- H e pato s p le n om egal i e 363 - O bst ip at io n , ch ro n i sche 338-339 - Ü berl a ufi nk on t i n enz 343, 349 - U ntergewicht 30

- Läsionen, strukture l le 1 1 9

- Ursachen 3 4 1

- Liquorpun k t i o n 1 1 8

- Lä hm u ngssch iele n 2 0 1

- N i e ren versagen , a k u t e s 4 1 1

Bl äs ch e n

- plöt z li c h e , Synk ope 5 6

- Mundschleimhaut 2 1 3

- O k u l o m otoriusläh mung 2 0 I

- Schwindel 1 49

Blässe

Ben zocl i aze p i n ve rgi ft ung , Zy a

- S t offwc c h s e l störu n gen , a nge-

Be ne d ik t -Sym p to m a t i k

BERA (brainstem evoked re sponse a u cl i omctry ) , Sc h we r

borene 1 2 1

- D i a rrh ö ,

chronische 352

- Erbrechen 3 2 9

- Stuhlinkontinenz 345, 350

- - a kutes 3 3 4 - H e p ato m ega l i e 368-369

Asservierung 1 1 8 - Ursachen, me ta bolisch - t o xi

B e rge r- Ne p h ri t i s

Be wu ss tse i nstrü bu ng s. Be

s e l e k t ive 3 8 8

- Fieber, akutes 5

- U nte rs uc h u n gsma te ri al ie n ,

Berard i ne II i-Sei p-Synd rom,

- Protei n u rie. g lo mc ru l ärc . u n 12

680 - Pri ng l e- Sy n d ro m 680 Bindehaut

- Hiimaturie, glomeruliire 394

Niigel 69 1

ku ng - Läh m u n gs sc h i el en 1 99

Hype rg l y kiim i e 543

I9

Bewegu ngsdefiz i te/ -e i n sc h rä n -

- Alopezie 683 - B u sch k e- O II en do rf- Syn d ro m

- Fieber, akutes 4

h örig ke i t 268

BC G- l m pf u ng, Lym ph k n o t en -

sc hwe ll u n g 493

Bindegewebsnävi 677, 679-680

- Erbre c h e n , chronisch rezidi-

nose 82

Bayley Scales of I n fan t De ve

Diabetes 629

- Hyp erb i l i ru binä mie , un k o n-

Be h �et -Sy ndrom 623

Bcncc-jones- Proteinurie 386

Bauchsc hmerzen s. Abdominal-

- H epato mega li e 364

Beuge k ontraktu ren , Ph os p hat-

sche, Mittelohr 263

Stuhlin kont i n e n z 343

- Fl ussdiagram m 68-69

- A mbl yo pi e 1 94 , 1 99

Belastungsstörungen, posttrau

- Atax ie , a k u te 1 3 8

mundefekte 1 6

- Anamnese 1 95

- mecha n ische, I ntestinum,

B asal gangl i e n

- l nfektionsanfä l ligkeitll m -

- S p l e n o me ga l i e 376

B i l i rubin

- Ni e renverk l ei neru ng 4 1 0

3 9 1 , 394

Bartwuchs, XX-Mann 459

416

Begleitschielen 1 95-196, 1 99

- k örp er l i ch e , Hämaturie 390-

- P o l yu ri e 4 1 9

Bc ch tere w- Syn d rom , FUO

ge 427

rungen 2 1 3

- Hy p oka l i ä mi e 576, 578

BCG it is- Fii l lc

- Ra u m forderu ngen , N i eren lo-

vierendes 3 3 7

- antenatales 4 1 7-41 8

- A d i p o s i ta s

- Hypoglykämie 545

sche I 1 9- 1 2 1 wuss tse i ns s t ö r u ngen Bezoar

- Abdomi nalsonogra p h i e 425

- H erz rh yt h m usst ö runge n 302

- Hyperinsulinismus 547 - H yp og l y k äm ie 544 - M et a sta si erun g 4 2 1 - Raumforderungen, Leber, G a l l enwege und M i l z 426 - - N ie ren l oge 427

737

Register

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Blässe 370 - S ple no mega lie 370, 373 Blasen 667-67 1 - s. H autb l ase n

- S ichelzellanämie

B lasenentleerungsstörung

s. Harnblasen(entleerungs)

störungen Blasenkatheter s. Harnblasen

katheter Blauzapfenmonochromasie,

Nystagmus 204 Bleiintoxikation - M CV 465 - S erome i se n sp iege l 467 B l e n dungsempfindl ichkeit, er

höhte 1 90, 1 94 B l ep h a rit i s , vesikuläre, Horn

hauttrübung/ -u l kus 1 8 2 Ptosis 1 73 Blickparese, vertikale, Ptosis 1 73 Blickrichtungsnystagmus 203204 - dissoziierter 205 Blickstörungen, Lähmungsschielen 201 B l i n d h e i t 1 90 - s . a . Er b l in d u ng - kortikale/zerebrale 1 9 1 Blind-loop-Syndrom - Blähungen 342 - Diarrhö, chronische 356 Ble ph aro p h i mose ,

B l itz-Nick-Salaam-Krämpfe

1 25 - e pi le pti sc he Syn drom e im Sä u glingsalter 1 30 ßloch-Sulzberger-Syndrom

- s.a. Abb. l l l . l e/Farbtafel - Hautblasen 671 Bl o ck ieru nge n , Kniefehlstellungen 608 Bioa m- Sy ndrom 24 - Hyperglykämie 544 - M ikrozephalus mit Kl einwuchs 1 0 1 B l u e - diaper-S yn d ro m , Hyperkalzämie 558, 560

Blue-dot-Zeichen - Hydatidentorsion 435 - Skrotalschwellung 434-436 B l um e nko h l u rogram m , Nierenvergrößerung 407 Blut, okkultes i m Stuhl

- Diarrhö, akute 3 5 1 - - chronische 352 - Gastrointestinalblutung 357, 359, 36 1 - O bsti p at i o n , chron i s ch e 3 3 8 - Stuhlinl
376

Blutbild - Brucellose 493

- Gastrointestinalblutung 359 - G lo m e ru l o n e p hl'i t is - Pro -

gramrn 387 - H ä m a t u rie , n i c h tg l orneru l ärc

395 - Kr ite rien , diag n o sti s ch e 4 6 1 - Raumforderungen, abdomi-

738

n e l l e 424

- Splenomegalie 373 Blutbildung, extramedulläre, Hepatosplenomegalie 363 Blutdrucl
vierendes 334 - Extre m i t ät, un tere , Hyp erto nie 47 - H äm at u ri e 3 9 1 - Hypertonie 4 4 - Kopfschmerzen 1 08 - nächtlicher, Hype11onie 45 - Nierengröße, Abweichungen 404 - Nieren versagen , akutes 4 1 1 - Po lyu ri e 4 1 6 - Proteinurie 386 - 24 - St u n d en - B i utd r uc km e ssung 45-46 - - J u ngen/Mädchen 46-4 7 B l utd ruck st eige ru ng s. Hyper t on i e B luterbrechen s. Hämatemesis B luterkrankungen, G i ngivi ti s

230 Blutfarbe, B l u tungsqu elle 360 Blutgasanalyse - Apnoe 291 - Erbrechen 329-330 - H erzgeräusche 309 - Kristallnachweis, laborchemischer 381 - Zyanose 79 B lutgefäßnävi 678 - s.a. Abb. 1 13 . 1 /Farbtafel B l utgl u k o se best i m m u ng, Po lyurie 4 1 9 Blutgruppeninkompatibilität -

u n k on -

70 Blutgruppentest - H ä maturie , n i c htgl om e r u l äre 395 - Hepatomegalie 366 Blutkonsistenz, B lu tun gsqu el l e 3 60 Blutkruste in der Nase, G astrai n t e stin a lblut un g 358 Blutkultur - Erbrechen, akutes 333 - N i e re nve rgröße ru n g 406, jugierte

408 - Protei n u rie 388

S e p si s 2 - S p l eno megal i e 374, 3 7 6 B I utsen kun gsgesch wi nd igkei t s. BSG -

Blutstuhl s. H ä m atochezie

Blutu ngen 478-484 - Abdomen , a k utes

322

- Ataxie, akute 138 - Diffe ren zi a ld i a g n o se 482 - ga s t ro i n te st in a l e s . Gastroin · tcstinal blut ung

- Gefäßverletzungen 479-480 - Glykogenase 4 79 - h äm o rr h agi sche, Zah nvcrfiirb u ngcn

insipidus centralis 4 1 7 - Koma 1 1 5 - Medikamentenanamnese 479 - nasale s. E pi stax is - N ierenversagen , präre na le s 410

- Paresen 1 5 1 - plasmatische 478, 480 - p ostoperative 480 - Querschnittslähmung 157 - Ra u m fo rd e ru nge n , Leb er, G al le n wege und Milz 426 - Skorbut 630 - Symptome 47 9 - unsichtbare 481 - U rinfärbung, rot e / b räu n l i c h e 390 - vag i na l e , B auc h s c h m erze n , akute 32 6 - - Ovarialzysten 443 - - - funktionelle 44 1 - vaskuläre 478, 480 - zelluläre 478, 480 - zereb ra l e, H yp ergly k ä m ie , sekundäre 5 4 1

B l ut u n gs n ei gu ng s. hä morrhagi sche Diathese B l u t ungs z eit

- Besti mm u n g 4 8 1 - nach I v y 483 Blutuntersuchung - H usten 279 - Kristal l nachweis, laborche-

mischer 3 8 1 Blutverlust

- Anämie 462 - G ast roi n te st in alb l u tu ng 359 - N i ere n ve rs agen , akutes 41 1 - rekta l e r, Rekto s ko p i e 325 - Zyanose 8 1 Blutverschlucken, Erbreche n ,

Neugeborene 3 3 2 Blutzucker(bestimmung)

- Diabetes m e l l i tu s 539 - Erbrechen 329-33 0 - H y pe rglyk ä m i e 5 3 7 B M I s. Body Mass I n dex B N S - A n fä l lc s. B l itz-N ick-Salaam- Kräm pfe Bo cl y Mass I ndex ( B M I ) 25 - Adipositas 36 - al tersa b hän gi ge W rte 26 - Gynäkomast ie 533

- Kalkulationstabelle 35 33 - - von Mädchen 34 - Pu berlas tarda 5 1 5 - Ü bergewicht 32, 36 Börjeson - Fo rss man- Lch ma 11 n S yn d ro m . Ptosis 1 7 3 Bolus, Erbrechen, akutes 334, 336 - Perze n t i l e von J u ngen

ßo rdcr l i n c-Stö ru ngcn, Hyper a k t ivität 7 1 7 Bordet e l l a pertussis, A t a x i e ,

222

- Hämostascstörungen

- i ntraventrikuläre, D i abetes

- akuter 359

H epatomegalie 366

- H y pe rb i l irub in ä m ie ,

294 - intrakranielle, Bewusstseinsstörung 1 1 5 - - Hemiparese 157 -- Thrombozytopenie 4 72 - intraretinale, PHPV 1 85 - i n fratentorielle, Apnoe

480

akute

1 37

Borrelia recurrentis, FUO 9 Borreliose - Fazialisparese 207 - Fieber, akutes 4 - M eningitis 1 1 3-1 1 4 - Paresen, periphere 1 5 5 B ot u lis mu s - Diarrhö, akute 354 - Paresen 152

- - generalisie11e 1 57 B o urn ev i l l e- Pr i n gl e- Krankheit - Nagelveränderungen 692 - Skoliose 603 B ra c h yd a k tyl i e 636 - Aarskog-Scolt-Syndrom 459 - H yp o k alzä m ie 565 - Weiii-Marchesani-Syndrom 1 83 Brachymesophalangie, Chro mos om - 13q-Synd rom 459 Brachymetakarpie 636 - Po ly uri e durch AV P- De fi zienz 420 Brach ymorph i e, Weiii Marchesani-Syndrom 1 83 B ra chy ö s o p h agu s, Erbrechen, chronisch rezidivierendes 333 Brachyolmie, Kleinwuchs 644 Brachyrhachie 638 - IUeinwuchs 644

B ra c hyze p h al u s - Schädelasymmetrie 1 06 - Wei l i -M a rch esa ni- Syn d ro m 183 B ra dyka rd i e 290, 301 - Adipositas/ Ü bergewicht 40 - Apnoe 289-290 - Azidose, metabolische 5 5 1 - Bewusstseinsstörung 1 1 6 - H erzinsuffizienz 3 1 8 - Hydrozepha lus 90 - Hypopnoe 290 - Hypot hyreose, an gebo ren e 508 - Te nsilon-Test 1 55 B radyp n o e - s.a. At c m n ot ( sy n d ro m) - Erbrechen 329 - - c h ro n isch re z i d i v ie re ndes 334 br anc h io-oto-rc na l es Synd ro m , N i e •·endysplasie, abwe i c h e n

409 Brech reflex 328 Brechungsfehler, Visusminde rung 193 de Ni ere ng röße

Breisch l uc k , Erbrechen, c h ro-

nisch rezidivierendes 334 Briden ( i leus) - Abdomen, a k u te s 322 - Blähungen 342 - Erbreche n , Abdomenliber-

sichtsaufnahme 330 - - ch ro n isch rezidivierendes

336 - -

Magen - Dann - Passage

330

- FUO !l Brillen hämatom. H a u m fo•·dc n�ngen, N i eren loge

42 7

Brod ie- Abszess, Gelenk-/ K n o chenschmerzen

624

bronch i a l e Fch l b i l d u ng, Fieber. rczicliviercnclcs

] I

Register B ro nch i a lsegel , Stri d o r, exsp i ra torischer 284, 287 B ron ch i al sys te m , hyp erreagi -

Bursa pharyngea, N asenalmung, behindetie 246

metabol isc he E r k ran k u ngen 384

- s . a . Abb. 29 .8/ Farbt a fe l

Buschke-Ollendorf-Syndmm

Carboxyhämoglobin, Zyanose

- Katarakt 1 84

- Bindegewebsnävi 680

Bronchiektasen

- Leukakarie 185

- Nävi 679

- FUO 1 2

Brugada- Syndrom 5 7 , 304

Byler-Syndrom

Carboxy hyd ra t e- Deficient - G ly

- Hämo p ty se 297

- Synkope 60, 66

- Hepatomega l i e 365, 3 6 7

- Husten 278

Brustdrüsenschwellung, Ovari -

bles, Allergien 83

- l n fektionsanfä l l igkeitl l m mun defekte 16-1 7 - Tro mmelschlegelfinger 278 B ron chi en , aberrierende, Zyanose 8 1

al zyste n (funktionelle) 44 1 , 443 Brustschmerzen 258, 299-300

- Aktual ität 298 - B ronc h o sk opie 299

B ro nchioliti s

- E cho k ard iog ra p hie 299

- Fieber, akutes 4

- Fieber 2, 1 0

- Husten 282

- Häm oplyse 295

- Splenomegalie, vorgetäusch-

- idiopathische 298

te 369

- Lokalisation 299

Bronchitis 6 1 8

- muskulo-skelettale 298

- Arthritis 62 5

- ch ronische, Diarrhö, chronische 352, 355

- Fieber, a kutes 4 - H äm o ptyse 2 96 - Husten 2 7 7 , 279, 282 - obstruktive, Fieber, akutes 4

- - - rezidivierendes I I - - Stri d or, exsp iratori s ch e r 287 - - Zyanose 8 1

b roncho alveol ä re Lavage s . BAL

Broncho k o n st ri k ti on , Raumfor d e r u ngen , Gastrointestinal trakt!Mesenterium 429

B ro n ch om a lazi e - Husten 283

- Stl'idor, exsp i ratorischer 284, 287

Bronchopneumonie, rezi divie rende, H erzi n s uffi z ien z 320

bronchopulmonale Dysplasie 15

- Ateminsuffizienz 289 - Hämaturie 3 9 1 - Hyp erto n i e 5 2 - Zyanose 82 b roncho pul m o n al e Sy m p t o me 277

- N e u tro penie 1 0 - Schmerzcharakter 298 - Th oraxtrauma 298

Brustwirbelsäulenskoliose 602 BSG (Biutsenkungsgeschwindigkeit)

- Blähungen 342 - Glumerulonephritis-Programm 387 - Hämaturie, n i chtglomeruläre 395

- Herzinsuffizienz 3 1 5 - H yperkal z i u rie 383 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383 - Spleno megal ie 3 74, 3 7 7 van - Bu c h em- Sy n drom ,

Schalleitungsschwerhörigkeit 272

Budd-Ch iari-Syndrom 369 - Hepalomegalie 369 Büffelnackcn, Adi p osi t as/ Ü be rgewicht 40 Bürstensau mschädel - Röntgenthmax 374 - Thalassämie 374

bulbäres Syn d rom , Hirnstamm e i n k le mmu ng 1 1 7 Bulbärparalyse Fazio-Londe, Faz ialisp a rese 2 1 1 Bulbus (oculi)

B ro nch u s kop ie - Brustschmerzen 299 - 11exi b l e, Husten 2 7 9 Bronch usstenose 1 5 - l nfektionsanfäll igkeit/ l m m u n defekte

- Pruritus 699 B-Zell( -Ant ikö rper) - Defekt/ - Mangel

16

- Zyanose 8 1 ßronzediabetes, Hyperglykämie 543 Bru ce llo se - FUO 9

- Ly m p h k n ote n s c hwel l ung 493

- Sple no me galie 3 7 5 ß ru ck - Sy n d rom, Frakturhäu fung 634 Brudzinski-Zeichen, Me n i ngi t is 1 12 ß rü c ke nh a u ben-Sym ptoma ti k ,

kaudale, Abc! uzcnsparcsc 20 1 ßrückenlüsiun, paramed iane - A uge n m u ske lparese n 20 I

- A bwe ic h ung, okulomotori sche Symptome, ipsilaterale 1 17

- A n o malien , Ptosis 1 74 - Divergenz, d ienz e pha l es Sy n -

d ro m J 1 7 - g ro ßer, Glaukom 1 86 - s c hw i m m e n d e r, d ie n z e ph a l es Sy n d ro m I 1 7 - S u b lux a t i o n, Ex o phth a l m us 1 76 Bulbus venae j ugu la r is , H o c h stand, Tinnitus 273 B u l bus l ängc , G e b u rt 1 82

Bulimie - s .a. Essstörungcn - Alkalose, metabolische 554 - Erbrec h e n , chronisch rez i d i-

vierendes 3 3 7 - Hypokaliiimic 5 5 4 B u rk it t- Lym p ho m , Raumfordc

rungcn, N i erenloge 427

77

c o pro t ei n- Synd rom Syndrom

s.

CDG

Carboxy Iase-Defekt!-M a ngel - Biotin-abhängiger 24 - multipler, Bewusstseinsstö-

- l nfektionsanfälligkeit/1mmun defekte 1 6- 1 7 , 1 9 - La b oru ntersu c h u ngen , stu fen d i a gn osti sche 20

- ü b erwi egen der 22

rungen 1 2 1- 122

- - Hy pogly kämie 549 Cardiff-Test, S e h s chärfenpt·ü-

fun g 1 92 C ari es - s.a. Karies

c

- kard i a re sp i ra to ris ch e 298

- Zyanose 82

L

- Läh m un gss ch ie l en 2 0 1 Brückner-Test

CA 1 2 5 , Ovarialzysten 442

Cafe-au-Lait-Fiecken 1 26, 678 - McCune-Albright-Syndrom 44 1 , 530 - Neurofibromatose 2 1 7 - Ova ri alzy s ten 441 - Puberlas praecox 524 C a ffey-H ypemstose, Klein wuchs 647 Calcan eus- Apophyse, Osteo

chondrose, a sept i s c h e, Ge lenk-/Knochensch merzen 628 Camurati�Engelmann-Syn-

drom, Kleinwuchs 647 C a n avan -Syndrom

- Chorea 143, 146 - Erblindung 1 9 1

- I ntelligenzminderung/ -Störung 1 6 5 - M a k rozephalus b e i M ega len zep h a l i e 93

Candida-al bi cans-1 nfektion s. Candidiasis Ca n d i d aseps is , Fieber/ Neu tro-

penie 1 0 Cand i d i a sis

- s.a. Abb. 36. 1 / Farbtafel - Fieber/Neutropenie 1 0

- Fluor vaginalis 440 - FUO 9

- Gingivitis 226, 230 - Hautblasen 670

- Hautschuppung 673 - hepatische, Fiebet·/Neutrope-

nie

10

- konnatale, Hautblasen 669

- mukokutane 15

- - chronische, F ieber, rez i di -

vie rendes 7 - orale, Hepatomegalie 368 - Polyendokrinopathie, I n fek-

tionsanfälligkeit!Immunde fek t e 1 6

- Stomatit is 2 1 5 - systemi sch e . S plen o megal ie 376 Ca put med usae, H e patomegalie

369 Carbimazol, Lymph k n ot e n sc h we l l u ng 494 Carboan hyd rase- Dcfizi enz,

Kleinwuchs 647 C arbona t apat i t ste ine, N e p h ro

kalzi nose/ N e p h rol ithiasis,

- acuta, alba, chronica, humida bzw. n igra

221

- p rofund a, Zahnverfärbungen 222

Ca rni t inbest i mm u ng - Erbrechen 3 3 0

- Herzinsuffizienz 135 Ca rnitin ma n gel

- H erzinsuffizienz 3 1 3 - Hypoglykämie 549 Carnitinpalmityltransferase1/1 1 - M angel , Hypoglykämie

548 Carnitintranslokasemangel, Hypoglykämie 548 Caroli-Syndrom

- Cho lestase 72 - Hyperbilirubinämie, konju gierte 72

Castleman-Syndrom, Lymph knotenschwellung 495

Cataracta com p licat a /congen ita . Kata rakt C 1 3-Atemtest, Ba u c hsch merz e n , chron i s c h e 327

CAV H , I ndikationen 4 1 3 CAV H D , I n d i k ati onen 4 1 3 C 5- C8-D efe kt , lmmundefekt, p rimä rer 1 4 , 23 CD3-y-Defekt 23

C D4 0- Defekt / -Mangel 23

CDG-Syndrom - Ataxie 1 68 - Bew u s st sei n sstö rungen 1 2 1 - Epilepsie 1 32 - H yperi n s u l i n ism us 547 - Intelligenzmin derung/ -Störung 1 66

C EA-Best i mm u n g, Ovarialzy

sten 442 CERA ( c o rtical evoked respon

se au d i ometry) , Schwerhörig keit 268 Ceroidlipofuszinose, neuro nale

- Dysarthrie 1 6 8 - extrapyramidalmotorische Störungen 1 68 - I n tel l i ge nz m i n de ru n g/ -st ö -

rung 1 65 - Opti k usatro p h i e 1 69

- Retinitis pigme n tosa 1 69 - Typ jansky-Bielschowsky

bzw. Spiclmeyer-Vogt, Er b l i n d u ng 1 9 1 Ce ru men o bturan s - Ohrensch merzen 260

739

Register ----Cholangiodysplasie-Syndrom,

- Xant h o m e 67-68

- Schallleitungsschwerhörig

Hepatomegalie 368 C h o la ngiograp h ie, i ntra o perative, H ep at omega l i e 367

C ho l es te at om ,

C holesterinämie

Cholangitis

Cholesterin(bestimmung)

keit 272 Charcot-Marie-Tooth- N e u ro pa

thie

599

- Skoliose 604

C h arge - A ss o z iatio n , Hoden hochstand 458

C h assaign ac- Syn d rom , Pseudo paresen 1 5 8 Chediak-(Steinbrinck- ) H i gas h i Syndrom 23 - Fieber, rezidivierendes 6

- lmmundefekt, primärer

14

- I n fektionsanfälligkeilllmmun defekte 16-17

-

Pa ro do n ti t is 23 1

- Thrombozytopenie 47 4 Cheilitis, D i a rrhö, chronische 352 Cheiropathie, D i abetes mellitus 630

- - Hyperbilirubinämie, konjugi e rte 73

Choledocholithiasis

- Abdomen, akutes 322 - Ba u c h s chm erzen , a k ute 326 - Cholestase 73 - Hy p e rb i l i rubin ämi e, k on j u -

gietie 73 - Sonogra p h i e 323

Chemotherapie, N eutrop en ie 8

C h o l edoc h usstei n e cho l ith ias i s

kl ung, ve rzögerte 236

C h eyn e-S tokes -Atm u ng 289

to mega l i e 3 6 7

s. Choledo-

Cho le d oc h us zyst e

- Abdominalsonograph i e 425

- Apnoe 287, 294

- C h olestase 72

- H i rn stammei nk le m m u ng

- - ch ronisch rezidivierendes

- B ewus stsei n s st ör u ng 1 1 6 117

- Zyanose 82 Ch i a smal äs i o n , V is usm i n d e ru ng 1 93

Chilaiditi-Syndrom, H epato me gal i e 6 7 C h i l d A p pe rce p ti on Test ( C AT) 704

C h i l d Behavior Checklist (CßCL) 704 - l n t ell ige n zm i n d eru n g/ -Stö

rung 163

Child D e pre ss i on l nve n tory (CDI) 704 CH I L D - Syn drom - H a ut s chu p p un g 676 - Nävi 679 C h l am yd ien in fekti o n - Atihritis 6 1 8

- Fluor vagi nalis 440

- FUO

9, 1 2

- H usten 2 7 8 - Leuk o zyt u ri e 398-399

- - sterile 397 Ch i ar id d i arrh ö - Alkalose, metabolische 555, 557 - chronische 353 - fa m i l iäre 355

- Erbrechen, akutes 335 336

- Hyperbilirubinämie, k o nj u gierte 72 - Raumforderungen, abdomi nelle 422-423

- - Le be r, G allen wege u n d Milz 426

Cholelithiasis - Abdominalsonographie 425 - Bauchschmerzen, chronische 327 - Ch o lestase 73 - Erbrechen, akutes 335-336

- - chronisch rez i d ivi e re n d es 336

- Hyperbilirubinämie, k o n j u gieJte 7 3

- Rau mfo rderu n ge n , abdomi nelle 423 - - Leber, Galle n wege u n d M i l z 426 C h olestase - arz n e im i t te lbe d ingte 73

- ch ro nisc h e , Leb erz i rr ho s e 67 - Gast ro i n testi n al b l utun g 359 - Hepalomegal i e 365, 367-368 - H e patos p le n o m ega l ie 363

- Hyperbi lirubinämie, k o nju gi e rte 5 2 , 72

mischer 144 - medikamenteninduzierte I 43, 1 4 5

- H e pa to m ega li e 364, 369 - Serumkonzentrationen 590

gestör-

Cholesterinveresterung, te,

S p le n o m ega l i e

377

- Abdominalsonographie

425

- Cholestase 7 3

- N a se nabstri c h , Errege ma ch -

- Hype rb i l i ru b i n ä m ie , konju-

a b d om i

nelle 423

- - Leber, Gallenwege u n d M i lz 426 Ch o l e zysto l it h ia s i s , A di pos i tas 37

c ho li n erge s Sy n dro m , ze ntral es, Bewusstseinsstörungen

- primäre 1 42 - Progred i e n z 142

- Sch i l ddrüsenfunktionspara-

- Erbrechen, akutes 3 3 6

1 23

Ch o n d ro dys pla s i a pu n etata - Hautschuppung 677

- Kleinwuchs 635, 64 1 - N ie ren dys plasie 409

meter 144 - sekundäre 1 42 - Somnolenz 14 7 - Ste reotyp i e n 1 47

- Sydenham 1 43-145 - - Tics 7 1 8 - Tremor 1 46 -

plasie/Chondrodysplasie C h on d rodyst rop h ia punctata 642

- Osteochondrodysplasie 637 Ch o n d ro d yst roph i e , N i ere n dys pla s ie 409

cho n d roe kt odenn a le Dysplasie, 642

Ch o n d ro ka l z i n ose

- Zeichen 1 42-143

Choreoalhctose 1 46 - famil iäre, paroxysmale 1 4 4145

- I n te l l igen zm inder ung/ - St örung 1 68 - Le sch - N y ha n - Syn d rom 62 9

Chori o ne pith e lio m , Puberlas praecox 5 3 1 -532

Chorionkarzinom - Raumfo rde ru nge n , ab dom i

n e l le

98

- H ypo p h o sp h ata s i e 629

Christ-Siemens-Tau rai n e- Syn d ro m ,

- Ps e ud ogi c ht 629

Chon drom , Gelenk-/Knochen schmerzen 626 C h o nd ro path ia pat el l ae ,

Ge

l e n k - / Knochenseil merzen 627 Chondrosark om, Gelen k-/Kno

c hen sehrn e rzen 626 Chorda, tastbare, G en i t a l hy po ie 454

Chordomc, Nasenatmung, be hi nderte 246, 25 I Chorea

Za h n en twi c kl u n g, ver

zögetie 236 Ch ro m osom - 1 3q - S y n d rom, Ho

d e n h oeh sl a n d

459

Chro m o som e nabe rra t i o n en

C h ro m os o m e nana lyse - A d i p os i tas 3 9

- G e ni t al h ypo p l asie 454-455 - G ynäko m ast ie 534 - I n fe k t i on sanfä l l igk ei t 21

- Kleinwuchs 498 - N i ere ng röße , A bwe i ch unge n

- Aminosäuren-Chromato gramm 1 44

404 - N ierenvergrößerung 408

- Angi o k erat om a corpori s d i f

- SexualdiiTcrenzicrung, ge-

t4 7

störte 445

- Ataxie 1 47

- Ü bergewicht 39

- Begleitsymptome, n e u ro l og i -

- Hypokaliämie 575, 5 7 7

- Hyperl ipidämie 59 1

- Un te rge wi ch t 3 0

- Hyp omagnes i ämi e 567

Ch oa n a l s t e n ose/- a tre s i e 246 - s . a . Abb. 4 3 . 3 / Farbtafel

- I k terus 68

- be n igne, hered i t ä re t 44- 1 45

- I-terzfeh ler 307-308

- in tra he pa ti s ch e 52, 72, 365,

- Bl u t- und Liquorunte rsu-

- H y p e rka l z i u r i e 383

- Ateminsuft'i z ie n z 289 - be i d se it ige 246

- C h a rge - As s o z ia tion 458 - Erbre c h e n , a kutes 332 - Nase natm u ng, b e hi n d e rte 246-247, 2 50

- S t r i do r, i ns p i ra to ri s c h e r 284, 286

- Zyano se 8 1

367 - neona ta l e , H e pa to m ega li e

367

- N i e ren dys pl as i e 409

sche

1 42

1 45-

- Hemiplegie

- Riesenzell transformation

- 1- l u n l ingt.on

- - At.!� ��

J -l yp e rt c lo ri s m u s J 69

rung

1 63 , I 66- t 67

- Kaia J'a k t

1 47

- rekurrieren de 52

t 43 , 1 4.'i

. b �:

I 69, l ll4

- K lei n wuchs

49

- M i kro p h t h a l m i c

t 47

�hor ''}:: : a.· [ U,:, L.

1 69

- I n t. el l igcnzmi ncl crung / - Stö-

- D i !Te re n z i a l d i ag nosc

- Dys ton ie t 46

69-7 0

-

1 43

- N ierenverkleinerung 4 t 0

- tox isc he 72- 73

Chromosom nanomalien - Ep i kan t h u s

c h u ng e n t 44 - Diagn ost i k

s.

C h ro mos o m ena n o mal i e n

- N i e re ndys pl asi e 409

1 4 1 - 1 47

fusum

423

- - ge n i ta l e 429

C h o rioretinitis, M i krozephalus

- Hämochromatose 629

p la

U n ters u c h un gen , k l i n is c h -

chemische 1 4 4

- H yp o magn e si ämie 5 66

C h o n d rodysplasie s. Achondro

K l e i n wu c h s

319

- - rheumatisches Fieber 625

- Neurotransmitter 142

- Abdomen, akutes 322

- Raumforderungen,

- minor, H e rzi ns u ffi zie n z

weis 144

C h o le zy st i ti s

gieJte 73

C h o l ed och usd i l atati o n , H epa

Cherubismus, Zahnen twi k -

- Lupus erythemalodes, sysle-

- G lomeru la n e p h rit i s 387

3 68

165

- Kopfschmerzen 147

588

- Diarrhö, ch ron i sche 355

lestase 73

S c h u l a l ter

- - Tics 7 1 8

zen 260

- FUO 9, 1 2 - H yp e rb i l i ru binämi e, konjugierte 73 - p ri mär- sk leros i ere n de , Cho - - H epato megal ie

rung,

O h ren sc h m er-

- Cholestase 73

Chemosis, k o njun k t i vale , Exop ht h a lm us 1 75

740

- - I n t e l l i gen zmi n de ru n g/ -Stö-

Cerumen abtu rans

1 6�

SOI

39

- Ne p h roiwl z i n osc/ Ncph ro l i t h iasis 3!ß - N ic re ncl ys p l asic 409

-------

Chromosomenanomalien

- Schwerhörigkeil 2 7 1 - Skoliose 604

Chromosomendefekte, I mmun

C3 -N ep h ri tisfakto r, Glomerulo nephritis-Programm 387

Coats-Syn d rom ,

1 85

Leukakarie

Coch leadys-/-aplasie, Schwer

defekte 24

h ö ri gk eit 270

Ch romosomen i nstab i l i tät , D NA- Reparat urmec hanis

Coc k ay n e- Sy n d rom

s. Chromosomenanomalien

- M ikrozephalus mit Kl ei n-

C h ro nic In fanti l e Neu ro log i e Cutaneous a n d Articular

- Polyneuropathie 168

Syndrome) s. C I N CA -Syn

- Retinitis pigmentosa 169

d rom

- Schallleitungsschwerhörig-

Chvostek-Zeichen, Hypomag-

- s.a. Konju nk tivitis

Cri - d u -c h a t-Syn d ro m

- Fi eb e r, akutes

4

- Heiserkeit 256

- J n telligenzmin derung/-störung 1 65

Conn-Syndrom

- Katarakt 184

- A l ka1ose, metabolische 557

- M ikrozephal u s mit Klein -

- H ype non ie 49, 52

Conotruncal-anomaly-facies

wuchs 1 0 1 - S c hwer h örigke it 2 7 1 - Stridor, inspiratori scher

Sy n d ro m , Herzfehler 308

Conradi-H ünermann-Syndrom,

286

Crigler-Najjar-Syn d rom, H yper

Kle i nwu chs 642

keit 272 Cockayne-Tou raine-Dermatose

b i l irub i n ä m i e, u n ko n j ug i erte

Coombs-Test, direkter, Splenomegal ie 3 76

671

nesiämie 566

C R E ST- Sy ndrom 621

- Ö d eme 7 6

wuchs 1 0 1

C h u rg- S tra u ss- Sy n d rom 623

räusch, Synkope 62

Con j u n c t ivitis e pi d em i ca

S c hwer h ö rig k eit 266

rung 1 66- I 67

Chromosomenmutationen

Crescendo-decres c endo-Ge-

Syndrom

Connex in -26 -G en, M ut ation ,

- lntelligenzminderung/ -Stö

men, d efe k te 24

and l i m b d efect s . C H I LD

Register

70-7 1

Crohn-Krankheit

Coeruloplasmin(bestimmung)

Cor pulmonale

- H ep at o m egali e 369

- H e p atom egal i e 364, 368

- Apnoe 290

- Arthritis 6 1 8

- H yperl i pid äm ie 589

- Wi l son-Syndrom 671

- eh ro n i sc h e s , Apnoe 290

- Ba u c h sc h m e rz en , ch ron i s ch e

C hy lo m i kro n ä m i e 5 9 1

Chylomi kronenretentions

Co ffin-Lowry- Syndrom , M i k ro

Krankheit, U ntergewicht 3 1

zephalus mit Skelettanoma l i en 1 0 1

Chymolrypsinbestimmung im - Blähungen 342

- Ma k rog l ass ie 2 1 9

- Diarrhö, chronische 353, 355

- M ii
Ciclosporin, Gingivavergröße-

l u s mit Skelettanomalien

- Fieber, rezidivierendes 1 1

101

- M i k ro zep h a l u s 99

- To,iicoll i s 244

- Lähmungsschielen 20 1

Cole-Carpenter-Syndrom, Frak

Clinitesl, Erbrechen

330

- AV P-Sekret ionshe m m u n g 4 16

- Bewusstse i nsstöru n ge n 1 2 0

C l ostrid i um-d iffici le- Entero ko-

t u rh ä u fu ng 63 4

C011isolbesti mmu ng

Colitis u lcerosa - Abdomen , akutes 322 - Bauchschmerzen, chronische

- Fieber/N eutropenie 1 0

- Diarrhö , c hron i sche 353,

tion, Diarrhö, akute 354 c l ue cells, Fluor vaginalis 439-

- Erbrechen, chronisch rezidi vierendes 337

- Hcpatomcgalic 368

- N iere n ve rgröß eru ng 406

- Erbrec hen , chronisch rezidivicrenclcs 33 7 - FUO 9

testinaltrakt/Mesenterium 429 - Un tergewi cht 29, 3 1 - Wa lze , tast bare 324

Croup, d i p h th eri s c her/spasmo discher, Stridor, i n s pi rat ori

sie 2 1 9

scller 286 Crouzon-Syndrom - Exo p ht halmus 1 75

- Nasenatmung, behinderte

papille 1 88

246, 250

- Schädelasymmetrie 1 06 - Za hne nt w ic klung, verzöge nc

392

236

k u nge n 384

Coxa

Cru sh-Sy nd ro m

- valga, Dysostosis m ult i p lex

- N ieren versagen, intra renal e s

428

640 - vara congenita 608

Col le- U lst rom-Synd rom , Hy p o-

365

- Raumforderungen, G aslro i n-

CRP s. C-rea ktive s Protein

- U n te rgewi c h t 29, 3 1

- Hepa to ( s pl en o ) mega l i e 363-

thiasis 384

- Parod onti t i s 2 3 1

Cou p let 30 1

testinaltrakt/M esenterium

- Amaurose 1 69

384 - Ne p h ro ka lzin o se /N ep h ro l i

t h iasis, metabolische Erkran - Raum ford er ungen , Gaslroin

C M V- I n fcktion

- metabol ische Erkrankungen

C o ryn e ba c teri u m cli pln he ria c

Coultcr-Cou nler, H ä ma tu rie

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- Fieber, rezidivierendes 7

- Kleinwuchs 502

Cotion-wool-Hcrde, Stauungs

- Kal os kopie 325

II! C 3 - M angel /- D efek i

Cortisolbiosynthese, gest ö rte,

Co sl e l lo- Sy nd ro m , M a k ro gl os

- Gastro i n t est i n al b l ut u ng 357

C l u st e r- Ko p fsc h m e rzen I 08,

- Sexualdi ffere n zieru n g, ge

254

- FUO 9

440

- H ypomagnesiämie 566

1 7o-Hydroxylasedefekt 450

356

Clostrid i um-pe rfri ngen s- l n fek

358 - - schwere 361

- Pse udohe nna ph rod i t ism us

störte 445

327

- D ia rrh ö, a kute 3 5 4

- FUO 9 , 1 2 - Ga st roinlest i n a lb l u t u ng 3 5 7-

masculinus 452

- Arthritis 6 1 8

- - ch ronische 352

Corpus-luteum-Zysten, Ovari al zysten 443

renales 4 1 4

vierendes 337 - - M agen - D arm - Passage 330

- Pol y u ri e durch AVP-Defi-

zienz 420

Colistin, Nierenve rsagen , i n t ra-

litis

356

- Erbrechen, c h ronisch rezidi-

- M ik r ozephal u s mit Klein

nesie

C l a u de - Sy m pto mati k

Clo ni d in (vergiflung)

rung 1 65

Corpus-cal losu m-Aplasie/ -Age

Cogan -Synclrom

- O k u l omot oriu s l äh m u ng 2 0 1

- Hodenhochsland 459

wuchs 1 00

- Schwi ndel 1 5 0

rungen 1 2 1

Cornelia-de-Lange-Syndrom

- lnlelligenzminderung/-slö-

wuchs 100

C I N CA-Syndrom 6 1 9 Citrullinämie, Bewusstse i nsstö-

327 - D iarrh ö , chronische 353,

- Autismus 709

COFS-Syndrom, Mikrozepha

rung 226, 230

- - Hypopnoe 290 Cor triatriatum, H erzinsuffizienz 3 1 3

Coffin-Siris-Syndrom

Stuhl

- Abdomen, aku tes 322

gl yk ä m ie 549

C o xi e l l a , FUO 9 Coxitis - bakteriel le 609

Colon irritabile

- eitrige 609

- H ype rka li ä mie 573

414 - Protein urie, gl o me ru l ä re , se

l e kt i ve 388 Cubitus v alg u s , Noonan-Syn

drom 459

- H c rzgc rä usche 307

- B l ä h u ngen 34 1 -342

- fugax 609

Culicosis bullosa 670

- H y p c rb i lirub i näm i e , k o n j u-

-

- - G e l en k- / Kn o ch ens ch mer-

Cursch mann-Stei nen- Myot o-

gie rte 7 1

- l nfektion sanriilligkeit/ l m mu ndefe l([c 1 6- 1 7 - Lymphknotenschwellung 493

- M i k roze p ha lus, i n trauterin e rw o rbener

D ia rrh ö, chronische 353,

35 5

I 03

- - seku ndiir-dest ru k tiver 1 02 - Sch we rhörig ke i t 27 1 - Sple n ome gal ie 3 7 1 . 375

C o l umb ia - Mc nta i - M a t uri ty

Scale. l n tel ligen z mindc ru ng/- stö ru ng 1 62

common variable i mm u n o defi

ciency ( CV I D ) 1 4 , - Hiimoptyse 297

22

Computcrsonographie, abd o m i nelle, Erbrechen

329-330

congenital he m idys p l a si a with

i c h l hyos i fo r m e ryth rode rm a

n i e/ -Syn dro m 598

zell 624

- juvenile, rheumatische 609 Coxsacl
- Synkope 63 C u sh i ng-Synd ro m

- E n ze p ha lit is 1 7

- Adipositas 40

- H ypc rbi li ru bin ä mie, konju-

- Al kalose, metabolische 555. 557

g i erte 7 1

- l n fektio nsanfiil l igkeit/ l m mu ndcfckte 1 7 - M u n dschleimhautverände rungen 2 1 4 C-reakt ives Protein 254

- Fra k t u rhäufu n g 633 - H i rsutismus 685, 688 - Hy p e rg lyk ä m i e 544 - 1-lypcrkalziurie 383 -

H y per l i p i dä m ic 591

741

Register ---Cushing-Syndmm - Hype rt on i e 52

- - Erbrechen 329

- FU O 1 0

- - I l e us , para lyti scher 322

- h yp ern at ri äm i sche 58 1

- Hypertriglyzeridämie 591

- - Periton itis 323

- nonnonatriämische 586

- H ypo kaliäm ie 5 7 8

- ho c h geste l lte , E rb rech en

- Nephrokalzinose/Nephroli-

thiasis 383 - Ö deme 75-76 - Pubertas tarda 5 19 - Rau mfo rd e ru ngen, N ie renl o-

329

selcundär-destru ktiver 1 02

- Po l yu rie 4 1 6

- Splenomegalie 3 7 7

- U ntergewi c ht 3 0-3 1

- Tics 7 1 8

322 - Leistenhernie, nicht i nk arz e Darmmotil ität, gestörte 343

Cutis marmorata teleangiecta

Da r mn ekrosen, Wegener-Gra

c o n gen i ta , Glaukom

n u l o m at o se 622

Darm operati o n , Diarrhö, chro

187 CVID (common variable I D ) 22

- Hämoptyse 297 CYPl l B 1 - bzw. CYP2 1 -Defekt,

n i s c h e 356

Darm parasiten , Fluor vagi nal i s 439

adrenogenitales Syndrom

Darmpassage, behinderte 342

446

- B läh ungen 3 4 1-342

Cystinose s. Zystinose

- E n lc o p res is 349 Darm s c hle imh au t, Sa ugb i o p sie

Fanconi-Syndrom 655 Katarakt 1 84

s. Abb. 6 1 . 3 /Farbtafel

Dämmerungssehen, schlechtes 1 90, 1 94 DAF-Sym ptomati k - Augenmu skelpa rese n 2 0 1 - Lähm ungsschielen 2 0 1

D aktyl i t i s - Arthritis 6 1 8 - Psoriasis-Arthritis 6 1 8 - Sichelzel l -Anämie 630 D an dy- Wal ker- Sy ndrom - Ataxie 1 4 1 - Hydrozephalus 1 68

- M ak ro zeph al u s bei Hyd ro zephalus 96 Darier-Kran kheitl-Zeichen - H a utb lasen / Quad d e ln 666 - Nagelveränderungen 691 Darmatonie , Al kal ose , metabo lische 554

Darm a tre si e, Osteo c h o n d ro dys plas ie 637

D ar m besied el un g , pathologi sche s. bakterielle Fe h lbe si ed l u n g Da rmb ewegu ngen, Le iste nh er nie, nicht i n karzerierte 435

- p o st enterokol i ti s che, Erbre chen, Kolon-Kontrasteinlauf

330 Darmwand, ve rd i ckte, U ltra schall 324 Dauerkopfschmerzen, d um pfe, Basilarismigräne 1 1 1 - breite, Ru b i n stei n -Sy n drom 460 - fehlender, Chromosom-Bq

Sy n d rom 459

O steocho n dro

dysplasie 637

- Gastrointestinalblutung 358 ti u m szi nt igra p h i e 360

Darmerkra n k ung, c h ro n isch entzündliche - Anämie 462 - A rthritis 6 1 8 - - idiopathische, juve n i le 6 1 8 - H epa tosp le n omega l i e 363 - Lokalisation , variable 424 - Ra um fo rd e ru ngen , a bdom inelle 423 - U n terg ew i ch t 3 1 Da rm fis te ln , Hyponatriämie

583

Da rmge rä us c h e - feh lende, Baucl1SChmerzen, akute 325

de- La nge-Syndrom Deletion 7q l l .23 bzw. 22q l l .2 , Herzfehler 308 Delir 1 1 4-123 - Bewusstsei nsstörungen 123

Demenz 1 6 1 - 1 62 Demineralisation, Skoliose 605

D emyel i ni s ierun g

- - zentrale 155 D e n kstö r u n gen, Depression

704 Denn i e- M o rgan - L i dfa lte , H u-

sten 2 7 8 - s.a. Abb. 38.4/Farbtafel

- Prophylaxe 224 denta to-ru b ro - pal l i d o l uysis c h e A tro p hi e (DRPLA) 1 3 9

224 - n icht genetisch bedi ngte 224 Den t i n ogen es i s i m p e rfecta

222-223 , 6 3 1 - s . a . Abb. 38.7/Farbtafel - M i n e ralisationsstörungen, Zähne 223

Davis- Sy nd rom 48 1 DAX- 1 -Mutat i o n , Hodenhochstand 459 DDAVP-Test, Polyurie 4 1 8 Defäkationsreflex

- Oste oc h o n dro dysp l as i e n 637 - Typ I 223-224 - Typ II 224

Denti nverfärbungen, ge lbbra u ne 222

- fe hlender 343 - in du zi e rte r, Stu h l i n k ont i ne n z 343 - Wah rn ehm u n g , ma nge l n de 343 Defä kat ion ssc h merz, Ga stro i n te st i nal b l ut u ng 358

Dentitio(n) - Alter 239 - praecox 239 - - R ön tge n u nt e rs u c h ung 240 - S tatus , intraoraler 239 - tarda 232-238 Denti tionsstöru ngen

D efäk ati o n (sstörungen) - Enkopresis 348

O e - La nge- Sy n d ro m s . Cornelia

Denti n d ys-/ -hypoplasien 222-

Daumen

- E n u resis 403

störung 1 1 7

Dentallluorose

- Untergewicht 30

- Diarrhö, chronische 356

- S chlei m h a u tek to p i e , Te c hn e-

742

brechen 329

Darmduplikatur

Deko1iikation, Bewusstseins

- Paresen 1 5 1

- Blähungen 342

- tiefsitzen der,

H y pe11o n i e 49-50

- Fazial ispa rese 2 1 0

Darmstenose - Geräusche, s p ritz e nde , Er-

D

J 1 ß-Dehydrogenase- Mangel,

- H e p atomegal ie 368

Cytochrom-C-Oxidase-Mangel , Czeizei-Lowry-Syndrom,

- S ch lafst ör un ge n 726 - Schweregrade 705

- - Ob stru kt i on , i nte s tinal e

- Ü b ergewi c ht 40 tica

706 - Ko p fsch m erzen 1 1 0

- - H yperp eri stal t i k 322

rierte 435

ge 428

- peri n atal e , M i k ro ze ph al u s ,

- K o morb idität , psyc h iatr i sc h e

- Hypokalzä m i e 5 6 1

- Ei n k oten/E nlc op resi s 343, - O bstipat i o n , chronische

343 - Röntgen kontrast mittelu nter-

suchung 346 - Stuhlinkontinenz 344, 350

- Kleinwuchs 502 - Makrozephalus 90 - Untergewicht 29

Deprivationsamblyopie 194 - Ptosis 1 7 1 - Visusminderung 1 93 Dermatitis 624 - all e rgis c he ,

Hautblasen 670

- ato p i sc h e, E rb re ch e n , c hronisch rezidivierendes 334 - - Hautschuppung 674-675 - - N a h ru ngs m i ttelal l e rg i en 85 - Diarrhö, chronische 352

- Fieber, rezidivierendes 7 , 1 1 - h e rp et i form i s D u h ring , Bläschen 669 - - Diarrhö, chronische 356

- - H autveränderungen 7 0 1 - - Pruritus 700-7 0 1 - Ohrenschme rzen 26 1 - perianal e , S t u h li n k o nti n e n z 345, 350

- pe ri gen i ta l e, Detrusorinstabi lität 40 1

- - Enuresis 402 - peri ora l e, Diarrhö, chronische 355

- p h otoa l l ergi sch e , H a u tb lase n 670

- p h ototoxi sche 675 - Pruritus 70 1 - seborrh oische, liepatomegalie 369 - Untergewic h t 30 D ermatoart h ri t i s , familiäre, hi stiozytäre, Erblindung 1 9 1 Dermatofibrosis lenticularis dissemi nata 680 d e rmato l ogi sche Erkra n kungen, I mmu ndefekt 24 Derm a t a my ositis 594 - chronische, juvenile 62 1-622 - Entzündungsparameter 596

- Erythem

595

- Fieber, rez i d ivi e rend es 7

- Hy p crk alz i u ri e 383

- I nfek t i onsan fäl lig kei t / l m-

- Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383

348

De p ri vati o n

- lokale 233

D e nt - S y n d ro m

- Physiologie 343 Defäk ogramm/-graphie

- Tinnitus 273 - Verlauf 706

- FUO

9

mundefekte 1 7

- juven ile 599

- t ubuliire Proteinurie 389

- Pa res e n . gen era l i s ie rt e 1 5 6

Denver- Entw icldungstest, l n t e l -

- Rayn a u d - P h än o m e n 694

1 i gen z mi nd e ru n g/-Störu ng 1 62- 1 63 De nys-Dras h - Sy n d rom

Dermatoosteolysis, k i rg is i sche r

Typ, Erb l i n dung 1 9 1

Dermatosen

"Y,-Defekt 23

- N ieren ve rgrö ßeru ng 407

- bullöse. a n gebo re ne 667, 67 1

D e hy d ra ta tion

- Raumforderungcn, N ie re n lo-

- - e rworbene 667. 669

ge 427

- akute, Erbrechen 329 - Bauchschm erzen, akute 326

- Auslöser, exogene 704

- Beu rte ilung 352

- B ewu s stse i ns s tö ru ngen

- Diarrhö 35 I

- - b l u t i >C 362

- - eh r on ischc 3 55

Depression 7 03-7 07

120

- Belastunge n 707

- Nagelvcriinderungcn 69 1 D e nn og rap h i sm u s . urtikaricllcr s. 1\bb. I I 0.2/ Farbtafel

Oe-San ct i s-Cacchi one-Syn

M i k rozcp halus o h ne

- Fal
d rom ,

- 1- l ypcrnatriümic 582

Wüch s t u m sverzögerung bzw.

- Hypomagn csiü m i e 566

skclctta Je

Feh lb i l d u nge n I 02

------

Register

Desalurationen 288-290

- Azidose, metabolische 556

- Prurigo simplex 699

- - Differenzialdiagnose 355

Descemet-Membran, Haab-Li-

- B I utzuckerwert 539

- Pruritus 700

- - Endoskopie 354

- Diarrhö . chronische 356

- Raumforderungen, Nierenlo-

nien

186

ge 427

- Enuresis 402

Desmaidtumor

- - Erythema nodosum 352 - - Hepatomegalie 368

- Abdominalsonographie 425

- Erbrechen 329

- Schmelzhypoplasien 224

- - Husten 352

- Raumforderungen, Bauch-

- - chronisch rezidivierendes

- Schwindel 1 5 1

- - 1mmundefekte/l n fektions-

337

wand 43 1 20,22-Desmolase-Mangel, Hyperkaliämie 573 Desmopressintest, Polyurie 417 Desoxycortisolbestimmung - adre nog enit a l es Syndrom

- Pseudohennaphroditismus

- Fluor vagi nalis 438, 440 - Foetor acetonaemicus 537

Desquamation s. Hautschup pung Detrusorinstab i l i tät, Enuresis

nährung (DG E), Richtwerte, Energie-/Proteinzufuhr 27 Devic-Syndrom 1 52

- Querschnittslähmung 1 5 7 Dexamethason, Hypertonie 4 9 Dextrokardie, l nfektionsanfälligkeitllmmundefekte 1 7 Dextroposition der großen A r- Herzgeräusche 3 1 0

- - Mukoviszidose 352

- Typ 1 23 1 , 539, 5 4 1

- - N a h rungsaufnahme, erste

-

--

G l u k o set o l e ra nz ,

gestötie

- Glukosetoleranztest, oraler

Gl utam at d ec a rb oxyl as e-A K

539

- - H L A -Typisierung 540 - - Hyperglykämie 542

- bei Grunderkrankungen 540

- - Hypoglykämie 545

- H ä mochromatose 629

- - lnselzeii-AK 539

- HbA1,-Wet1 539

- - Insul in-Autoantikörper (1AA) 539

- 1-lyperbilirubinämie, unkon-

- - Tyrosinphosphatase-A K 539

j ugieJie 70 - Hyperglykämie 543-544

- Typ 2 539, 5 4 1

- Hyperlipidämie 588

- - Adiposi tas 539

- Hypertriglyzeridämic

591

- immunologischer, Hyperglykämie 542 - l nfektionsanfälligkeit/lm mun defekte 1 6 - insuli nabhängiger ( I D D M )

- - FOH 688 - - Hyperglykämie 543 - - Ketoazidose 539 - Unterernährung 543

- U ntergewichl 3 1 Diät, pseudoallergenarme 663664

- - Gelenkmanifestation 630

Diätfehler, Niereninsu!Tizienz, Hyp e rkal iämi e 572

- l n s u l i n rez e pt or, M ut a t i o n e n

Diätprotokoll, Polyurie 4 1 9

- Bewusstsei nsstörung 1 1 7

- lnsulinsekretionsdefekt 540

D ialyse

- Mikrozephalus 98

- insul i n u nabhängiger, Adi po-

- Zyanose 307

540

Dezerebration

D H EA-Bestimmung - adt·enogenitales Syndmm

genasedefek! 450 - Pseudohermaphroditismus - - masculinus 452 - Puberlas praecox 5 2 7 D H EAS-Bestimmung -

G yn äko m ast i e

- Katarakt 1 83

534

mundcfekte 1 6 Diaphanoskopie, posi tive,

- Kussmaul-Atmung 537

Skrota1schwellung, schmerz

- lipoatropher, Hyperglykämie

lose 437

543

diaphysäre Dysplasie/Diaphy-

- Medikamente 540

fem i n inus 452

- In d i kationen 4 1 3 - lnfektionsanfälligkeitllm-

sitas 3 7 - Koma 1 1 6

447 - 3 ß-Hyd roxysteroiddehydro

- medil
senveränderungen 638 - Kleinwuchs 64 7 Diarrhö 6 1 8

- M ikrozephalus, sekundär-destruktiver 1 02

- Akrodermatilis enteropathica 677

- Ovarialzysten 442

- mitochondrialer 540

- akute 350-356

- Puberlas praecox 527

- - Hyperglykämie 544

- - Differenziald iagnose 354

D H T- Be stimm un g,

SexualdifJe-

renzierung, gestöt1e 445

Diabetes insipidus - centralis 582

--

mo l e k u la rge n eti sche Dia-

gnostik 540

- mütterlicher, H e patomegalie

- - Pri mäti hera p i e 354

- - Tri nkun lust 351

- antibiotikaassoziiet1e 354 - Arthritis 6 1 8

366

- - Des m opre ss i ntest 4 1 7 - - Durstversuch 4 1 7

- - Hypomagnesiämie 567

- Azidose, metabolische 556

- Mukoviszidose 540

- Blähungen 342

- - E nuresis 402

- Nagelveränderungen 69 1

- bl utige 357

- - Hyp ern a triä m ie 5 8 1

- Nasenatmung, behinderte

- - Laurence-Moon- Biedi-Syn-

246

- - Polyurie 4 1 8

- nicht-insulinpll ichtiger

- FUO 1 0

- Po l y u r ie 4 1 6-4 1 8

- renalis 4 1 7 , 582

- N i c rengrö ße, Abwei c hunge n

- - Desmopressintest 4 1 7

- Nierenver1<1einerung 4 1 0

- - Durstversuch 4 1 7

- Nüchternplasmaglu kosewert

- - I ntell igenzm i n d e rung/-störung 1 67

( N l D D M ) 54 1

404

539 - Pa n kreati t is, abgela u fen e 540

- - Polyurie 4 1 5 , 4 1 8

- Parodontitis 228, 23 1

- t ransientcr 4 1 7

- permanen ter 537

- Urinosmolal ität Diabetes mcllitus - atypisch er 539

416

-- Gastrointest i nalblutung 358, 360-3 6 1

2 1 9, 5 4 1

- - - durch AVP-Defizienz 420

- - J -lypernatriämie 581

- - B a u c h s c h m e rze n , a k u te 326

- neonataler/transitorischer

dmm 4 1 7

nen 352 - - Malabsorption 352

- Synkope 63

541

terien 308

sung 45

- Form e n , seltene 540

- H e m i parese 158

40 1 Deutsche Gesellschaft für Er

- 24-St u nden-Biuldruckmes-

anfälligkeit 1 7 , 352 - - Lym phozytensubpopulatio-

- Fournier-Gangrän 436

537

femininus 452

Pare se n

hafte 436

- Exsikkose 537

540

447

-

- Skrotalschwellung, schmerz-

- - Gastrointest inalinfektion en 362 - - N ierenvergrößerung 407 - - Raumforderungen, Gastro-

352 - - Saccharosefütterung, erste 355

- - Splenomegalie 377 - - Unterernährung 35 1 - - Uveitis 352 - Clostridium d i fficile 352 - Erbrechen 328 - - akutes 334-336 - - chronis c h rezidivierendes 335-337 - Fieber 2 , I 0 - - rezid ivierendes 6-7 - Funktionstests 3 5 2 - FUO 1 2 - Hepatomegalie 3 6 7 , 369 - Hypokaliämie 577 - Hypomagnesiämic 566 - i ntraktable 24 - Kryptosporidien 352 - Lamblien 352 - Mevalonazidurie 620 - M ikrospori dien 352

- Nahrungsmittelallergien 85 - Neutropenie 10 - Nierenversagen, akutes 4 1 1 - - i ntrarenales 4 1 4 - - prärenales 4 1 3

- Raumforderungen, N ierenloge 427 - rezidivierende, Stuhlinkontinenz 350 - saure 30 - schleimig-blutige 6 1 8 - sekretorische 3 0 , 35 1 , 355

- Sp l en omegali e 373

- tumorassoziierte 355 - Überlaufinkontinenz 344 - U ntergewicht 29-3 1 - wässrige 3 0 D ia stemat omye l i e, Skoliose

604 diastrophe Dysplasie - Kleinwuchs 645 - Osteochondrodysplasien 637 DIC (di ss e m inated intravascular coagulation) - s.a. hämorrhagische Diathese

rium 429

- s.a. H ämostaseslörungcn

- blutig-sc h lei mige 3 1

- s.a. Verbrauchskoagulopathie

- - Splenomegalie 376

- Akanthozyten 466

- ch ron ische 350-356

- Anämie 462

- - Abdominalsonographie

354

- Fragmcntozyten 465 - H i rn infarkt 1 59

- - Arthritis

- Pro t e i n urie 388-389

- - Dermatitis 352

4 1 5, 4 1 9

- - Pyoderma gangraenosum

intestinaltrakt/Mesente

- - durch AV P-Dcl"izienz 420

- Po lyu ri e

355 - - Primärtherapie 354

352

- - Bronch i tis , chronische 3 5 2

- Raumforderungen, N i erenlo-

ge

427

- Sch istozytcn 465

743

Register

__ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Dicarbonsäuren, H epatomega

- Herzinsuffizienz 320

- Hyp onatriäm i e 583, 585

- Tonicollis 244

- M ak roglassie 220

3 44 D i cker Trop fen , Spl eno megal i e

- Nep h rok al zi n ose/ Ne p hroli -

- Zahnentwickl ung, verzögerte

-

D IDMOAD-Syndrom, Hyper

D ivergenzs ch iel en , Leu k akarie

Drehschwi ndel 148

- Herzi nsuffizienz 3 1 3 , 3 1 6

- La byrint h itis 262

- Hypertonic 52

- Nystagmus 202

- Systolikum 309

D ivertikel, Zyanose 81

- Rucknystagmus 204

Ductus-cochlearis-Dysplasie,

D N S-Analyse

D re imonatsko l ike n , Schlafstö-

Dickdarmpassage , Be h i n de rung, mec h an i sc h e,

Ü berla uf

thiasis, Hyperkalziurie 383

ink onti nenz 376

glykämie 543 d ien ze p h a l es Syn d rom - H irnstamm ein kl emmun g 1 17

- initiales 1 17

- Nierenversage n , ak u tes 4 1 1 - - p rärenal es 413

1 68, 2 7 1

-

237

- Polyurie 415 185

Dranginkontinenz, Enuresis

rungen 727

- Diarrhö, chronische 355

Dreitagefieber, Exanthem 659

-

Drepanozyten 466

- Pseudohermaphro ditismus

fem i n inus 452

- Fi eb e r, rezidivierendes 6

- - masculinus 452

- Fluoreszenz-in-situ-Hybridi-

- Sa-Reduktasedefekt

sierung (FISH) 2 1 - H erzfehler 308

- H ypo k alzämie 56 1 , 564

- 1 nfektionsanfälligkeit/lmmundefekte 16-17

2,8-D i hy d ro xya de n i nstei ne - laborchemische U ntersu chung 3 8 1

449

t h i asis 384

matod es

153

DOC-Be stimm ung, adrenogeni tales Syndrom 447

- - ch ro n isc h rezi d iv ie re n des 337

- l nfektionsanfälligkeit/Immundefekte 1 6 - Splenomegal ie 370

Drucl
zienz 3 1 3 , 3 1 7

Doppel bil der 1 95-202

sis 384

- Basi l ar is migrä n e 1 1 1

Di p htherie 254

- Begleilschiel en 196

- Angina 254

- Exophthal m us 1 75

sche, Fazialisparese 2 1 2 Drucl<messung, intraokulare, Exoph t h alm us 1 76

Dru cl< s chme rz ( haftigke it) 397

- Heterophorie 200

- Halsschmerzen 258

- Ko pfzwa ngs haltung 195

- Epi di dy milis 435

- Lähmungsschielen, konnata-

- ep i gastrisch e r 324

H e iserk eil

25 7

- N asenatmun g , b e hinderte 246, 252

- Pa resen , ge n eral i siCJie 1 5 7 - Rach enab stric h 254

Dip loe-Verd ick ung , Dyso stosi s m u lti p lex 640 D i plop ie s . Doppe lb i l der

Di sk rimi nation svennögen , fe h len d e s, Ko n t inen zorgan schädigung 349

disseminierte intravasale Gerin nung s. D .I C dissoziative Störungen, Depres s i o n 706 Dist ichia s i s,

H orn hauttrü

bung/- u lk u s 1 8 1

siertes 1 96 - Schwindel 1 4 9

- S pätsc h i el en , nonnose ns ori sches 196

Doppelnieren, Sonographie 413 - Raumfo rderun gen, abdomi nelle 423 - - geni tale

429-430

double bubble, D u od en a lsten o

se 3 3 0

D o ugl as -Ab szess , Abdomen,

358 - maxillärer, Fieber/ Neutrope

ni e 1 0

akutes 322

- Oberbauch, Raumforderu n gen, Bau chwa nd 43 1

441

- Ra um for de r u ngen , ge n i t ale 430

- U nterbauch, Fieber, akutes 4

- Peritonitis 323

- i ntra o k u l are, Glaukom

Diszitis

Dowling-Meara-Dermatose 671

- akute 624

Downbeat -Nystagmus 2 0 3 , 2 0 5

D iurese

D o wn- Sy ndrom 2 4

- osmotische, Hypergly kämie

- Anämie 463

537 - - H y pernatriämie

581

- - Polyurie 4 1 5, 4 1 8

- pos tobs t ru k t ive, Hyp o kal i ämie 578

Di u ret i ka (t hera p ie )

- Abusus, Alkalose, m eta b o l i

sche 557

- Al kalosc, metabolische 555, 557

- G l u kosetoleranz, gestörte 540

- i ntrakraniel le s. J-l irndruckst ei geru n g - p ulmo n alarterie l le, A pn o e

- - Hypopnoe D ruc ku rt i k aria

290

d rug fcver, FUO

662, 665

9

- G laukom 1 69

D rus en p ap i lle

- Herzfehler 308

- Sta u u n gsp a pi l le 1 89

- Autismus 709

- l -l ü iHehlslel l ungen 608 - H yperglykämie 544 - lntelligcnzm i n d crung/-stö-

nm g

1 86

290

- FUO 1 2

1 65

- Kleinwuchs 500, 502

- M a luog l ossic 2 I 0, 2 I 7

- M CV 465

- Par o do n t it is 23 I

- Schme lzhypo plasien 224

nelle 422 - - Gastrointestinaltrakt!Mes enteri um 428 Dü nn da rmre s e ktion, Diarrhö, ch ron is che 356 D ü nndarmsaftu n tersuch u ng, D ü n nda rmüb erwuc h erun g , bak t eri e l le s. bakteriel le Feh l

Duhring - De rm at it i s s. Dermati tis herpetiformis D u h ri ng

Duodenalatresie, Erbrechen 330 c hr o n is c he 3 5 3

Duod enalo bstruktion/ -Stenose

sichlsaufnahme 330 - - Magen-Dann-Passage 330

Duoden iti s , Untergewicht

- s.a. Abb. 3 1 . 2/ Farbtafcl

Dubowitz-Syndrom

24

- M ikrozephalus m i t Kl e inwuchs 1 00

stinale - Abdominalson ograph ie 425

viere n des

333

- - Kol o n -Kontras te i n lauf 330 - -

Magen - Darm - Passage 330

- Lokalisation 424

- Rau mfo rder u nge n , abdom inelle 422

- - Gastro i n testinaltrakt/Mes enterium 42 8

Durch bl u lu n gs s töru ngcn, Vas k u l itis 6 1 3

Durchfälle s.

D i a rrhö

Du rch le u ch t ungstest 192 Durchschlafstörungen 723 , 726-727

Duchcnnc- 1 -t i nkcn 608

D u r tficber 5

Dt1chcnnc- M uskcl clyst rophic

D u rstvc1·such

- Ptosis 173

598 - Chromosomena n o m a l i en 596

29

D u p l i kation/D u p l ikatu r, inte-

- Erb rec he n , c h ro ni sch rezidi-

- - FUO 12

Distress, Kopfschmerzen 1 1 0

- B auchsch merze n , akute 325

- Raumforderungen, abdomi

- Erbrechen, A bdomenüber-

- Ovarialzysten, funktionelle

Drucksteigerung

158

323

Duodenalbiopsie, Diarrhö,

- metaphysärer, FUO 1 2

D oug las-Sc h i eb esch m e rz

Distorsion, Pseudoparesen

- Bauchsch m erze n , a kute

kontinenz 348

- O rchiti s 435

Dottersack tu mor

vierendes 334-335 D ünn d armobstru k t ion/ -stenose

Duhamel-Operation, Stuhlin

- - Gastrointe stinalb l utu ng

les 196

356 - Erbrechen, chronisch rez i di

bes i e dlu n g

- Epididymoorchitis 435

- Mikroschielen, dekompen

- D iarrhö , chronische 355-

Diarrhö, c h ro n isch e 356

- ab domi n ell e r, L e u k o zyt urie

- Fazi al ispares e 2 1 1 -

275

Druc ldäs io n , geburtstraumali

p h rokalzinose/ Nephrolithia

sch merze n , akute 323 Dünndarmbiopsie

tung 360

- Synkope 56

Doktorspiele, Fluor vaginalis

g ly käm i e, sekundäre 541

Schwe rh ö rigke it 270

- o be re , Gasrrointestinalblu

Drucl
Donohue-Syndrom, Hyper-

2,8-Dihydroxyadeninurie, Ne

- Erbrechen, akutes 336

D ö d erl ein - Ba kte rien , Mangel 437

- Urolithiasis 380

- Bewusstseinsstörungen 1 22

störte 445

DN S-Antikörper, Lupus erythe

438

- Ne phrok al z i n ose / N ep h rol i

Droge na bu su s / -missbrauch - Ataxie, a k ut e 1 3 7

- S exua l differe n zi erun g, ge-

der

D ü n nda rmat res ie, Bauch

- Nystagmus 205 Gerinnung) s. D I C

595

- Herzgeräusche 3 1 1-3 1 2

D J G (disseminierte i nt ravasale

G e n ital hypoplasie 455

Sko l i ose 603 Ü b erträger slat u s

D u ctus a1ie rios us, persi sti e ren -

400, 402

- Androgenresistenz 449

DiGeorge-Syndrom 1 5 , 2 3

744

- S chwerhörig k ei t/Ta ubh eit

- H ämaturie 391 - Hyp o ma gnesiämi e 567

lie 366

- FUO

10

- Diabetes insipiclus ccn tral is 402

- Polyu r ie 4 1 7

Register Durstwah rneh m u ng , fe hlen d e 582

Dy sästhesi e n

-

1 08- 1 09

Dys phagie

- - tardive 642

- Erbrechen , akutes 3 3 2 , 334,

- spondyloepiphysäre, tardive,

metabolische 551

Fa zia l i spare s e 208

rung 1 68

- fa m i l i äre , H ypert on i e 5 1

- Skoliose 603

Dys cho n dro o steosis, Klein

Dysphonie 252 Dysplasia/Dysplasie

- - Makrozephalus bei Megal

G a slro intest i n alblu tung 358

Dysganglio n ose , Überlaufi n kontinenz 349 Dysgene s i e , biliäre, Nieren dysplasie 409 - mit Arom alaseaktivit ät 530

- Pseud o p ub e rtas praecox bei Mädchen 525

- Puberlas praecox 530-531

- Raumforderungen, abdominelle 423 Dys k eratosis - congen ita

-- Kleinwuchs 635, 644

24

Dyskinesie B ewu sstseins störu ngen 1 22

- muk o z il iä re , N as enat mung,

be h i n derte 246 pharyn go ösop h ageale , Heiserke i t 256

Dys m e no rrh ö

- Charge-Assoziation 458

- cle idocra n ialis 63 7 - - Kleinwuchs 644 - - Osteoch on drodys pl as ie n

- Abdomen, akutes 322

Bau c hsc hmerzen , alwte

326

Dy s m orp h i e , Meval onaz i d u rie 620

Dy s morp h ie, kraniofaziale - Atemin suffiz ienz 289

- Hype rkal zä mie 558

- F U O 12

Kleinwuchs 646

mctri e 1 06

- Kleinwuchs 635, 640

-

-

k ra n i el le, E x op h th a lm us 1 75

ma n d ibu l o facia lis , Sch ä del-

asymmetrie

I 04

- - Z a h n entwi c k l u ng

2 36

- maxillo-fazi a l e , Ptosis 1 7 3

314

-

- l< ra n io cl iaphysä re

Syn d rom 6 1 9

N ah ru n gsm i tte l al l e rgien 85

- rh e u matisches Fieber 625

- S p l en omega l i e 373, 375, 3 7 7

- Abdomen , akutes 322 - Exanthem 6 5 9 - Hepato ( s p l eno) m egal ie 363-

- kran iometa physäre 638-639 - - Kleinwuchs 648

- - O ste o ch ondro clys p l asien 637

-

622 D ys prax ie, ok ulo motori sche , Dy s proporti on i e ru ng 634-648

- metaphysäre 638

Dys rhaph ie , M a k rozephalus

Nystagmus 206

- neuro nale , intestinale, Ace

tylcholinesterasereaktion 344

- - E n k opresis 344 340, 344

- osteosklerotische, Osteo chondrodysplasien 637

- polyostotische fibröse, Ovari al zys te n 443 - septooptische, Dia betes p i c l u s c cnlral i s 4 1 7

- - N yst a g mu s 206

insi

- m ul l i pl cx 638, 640

- sponclylocliaphysärc 638

zicnz 420 - sp o n cly lo c p i p h y siirc 63 1:1

fe kte 1 7

p h ie 3 87

- Brustschmerzen 299

- gastrische, E rb rech en 328

305 302

- ventrikuläre 302

Dy ss o mni e 723

Dyste le ktase, Zyano s e 82

Dyst h y rni e 706

-

RR-Abs tan d 3 04

Dyston ia/ Dyston ie

- Chorea 1 4 1 , 1 46 - G angbil d 595

- H yperion ie 4 7

- Sp l enomega li e 3 7 7

Echokinese, Tics 7 1 8

Eckste i n-Syn d ro m , Thrornbozyto p en ie 4 74

Ectopia lentis et pupil lae

-

H om o zysti n u rie 1 83

- Wei ll -M arches a ni-Syn dro m 1 83 E ctropi um uveac s. Ekt ro pi um

E c zerna

c raquele

673

EDTA-Blutabnahrne, Abwehr-

schwäche 22

- - Chorea 146

E d warcl s -Syndrom , H e rzfe h ler

- Torii col li s 243-244

EEG (Eiektroenzephalogra rn rn )

- rnusculorurn dcformans 1 46

Schmelzdysplasien 223

tionsanfä l l igkeit!lmmunde

- Herzins uffizienz 3 1 5

- R R-Absta n d 303, - sup raven tri k u l ä re

363

E C H O - Enz ep hal it i s , l n fek-

- EKG 305

rung 1 67

- okul o -dcnto-o s s ä re ,

- H ep at osp l enom ega l i e

E c h in o zyten 466

Dysrhythrnie

- In tell igenzrninderu ng/ -Stö-

- - Sc h we rhö ri g kei t 27 1

4 74

E c hokardi o graphie

91

- - Kleinwuchs 643

492

- Throm b ozytop e n i e

E chogen ität, Nieren s o n ogra-

- lUeinwuchs 640

191

- metatrope, Kleinwuchs 645 - m u koepit helia l e, here d itäre,

m u n defekt e 16 - Lymphknot ensch well un g

Torticollis 244

- metam o rp h e, Oste ochon dro-

dysp las ien 63 7

gierte 7 1 - l n fektionsanfälligkeitllm

- Hämoptyse 297

Untergewi cht 3 1

- Wegener- G ranulornatose

- mcsomele, IUeinwuchs 643

- Hyperbilirubinämie, konju

Echinokokkose

- Stridor 2 84

638

- - Polyurie d u rch AVP-Defi -

- - Kle i n w u c h s 50 1 , 640

- Lin k s herzversagen

- kampt o m el e , Kl ein wuch s

- mctaphysär·c , D ia rr hö , ch ro-

nische 355

- Sy n k ope 58

364

- I n sek t engi ftallerg i en 86

- Makrophagen-aktivierendes

- - Ü berlaufinkontinenz 344

23 6

H erz i n suffi z ienz 3 2 0

- - punctata, Skoliose 603

642

Herz gerä usche mit Zyanose 311

E B V-Infekti o n

- H uste n 2 78

ge rte 236 - e pi p h ysari a hemimelica,

a sym met rie 1 0 4

- - Zah nent wi c k l u ng

-

-

- FUO 9

- Hämoptyse 296

- - Zahnentwicld ung, verzö

- oculoauric u lar i s, S ch ädel-

c k l u n g 236

c hron is ch rez id i-

vierendes 333

- clcidocranialis, Zahnentwi

- cran iofacialis, Schäclelasym-

- A l l ergien 83

- - S k oliose 603

- - Obsti pation, c h ronische

Dysostos is / Dysosto se

- s.a. Atemnot(syndrom)

- ektodermale, N agel verän de-

Dyso steos k le ro s e , Kleinwuchs 647

E Ebstein-A n omali e

lUeinwuchs 644

Dyspnoe

- Erb re che n ,

637

- - Erb I i nd u ng

391

637

637

Panmye l o ph t h i se 463

398-399

- Purpura Schoenlein-Henoch

- trichorhinophal angeale,

- - Ost eoch ondrodysplasie n

- - genitale 42 9

- Leukozytarie 396,

e n ze p hal ie 92 - - Os teoc h ondr-o dysplasi en

- akromegale 638

rungen 692

Dysgenni n om

- - n i c h tglom eru läre 394

Klei nwuch s

641

- aderi o hep at i s c h e 3 63

3 27 - F l u or vagina li s 440 - - chronische

- Hämaturie 391

- t han ato ph o re ,

29

rebelläre 1 3 5

- Du rchfa l l , b l u ti ger 362

-

- - Kleinwuchs 645

- - TY P Kozlowski, M a k roglo s sie 2 1 8

- a k ro m i k rische 638

Dysenteri e

-

- Fazialisparese 208 - Halsschmerzen 252

- U ntergewi cht

- B auchschme rz en , akute 32 1 , 326

- sp ondyl ometaphys äre 638639

wuchs 643

Dys d i adoc h o ki n ese, Ataxie, ze-

191

Dysuri e

Skoliose 603

- - chronisch rezid ivierendes

- - Se itelbe rger, Erbli ndu ng

637

336

- Raynaud-Phänomen 697

- zerebelläre 135

Dysau l o no mi e

-

akutes 332

333 , 3 3 5 , 337

H epatom egal ie 368

- lntelligenzminderung/-stö-

-

minderung/-slörung bei Ge

burt 1 65

- - O steochond rodysplas i en

- A zi dose,

- neuroaxonale, Intelligenz

- - - Skoliose 603

Dys phagia luso ria, Erbrec h en,

Dys a rth rie

-

- - Taubheit 640

- - Kleinwuchs 642, 644-645 - - kongenitale 642

B asi la ri s mi grä ne 1 1 1

- Migräne mitlohne Aura

-

- - Mukopolysacchari dosen 640

Dystroph ie

308

- Epilepsie 1 26-1 27

- Alkoholembryopathie 459

- Hepatomegalie 368

- Cornelia-cle- Lange-Syn d rom

- l ntelligenzminderu ng/-stö-

- Curschmann-Stei ncrt 598

- S t u h l i nkontinenz 350

- Fieber, re z i cl i v i crcn clcs I I

Eflloreszcnzen, N i e re nvergrö

- myoton ische s. M u skclcly-

EITi u v i u m , tclogcncs, Alopezie

459

- Mcvalonazidurie 620 stro p h ie

r u ng 1 64

ßerung 406

682, 684

745

-Register -EHEC(-Nachweis) - D iarrh ö , b l ut ige 362 - G ast ro i n test i nal b lutu ng

359,

361

- N ierenvergrößerung 407 - N ierenversagen, akutes 684 - - intrarenales 4 1 4 Ehl e rs- D an l o s- Syndro m 594 - B l u t u nge n 4 8 1 - Dentindysplasien 224 - M uskel hypot o n i e 600

- H erzinsuffizienz 3 1 7 - Hypokalzämie 561 - H yp o magn es i äm ie 566, 568 - SA- Ü berle i tu n gsstöru n ge n 301

- Ta c hy kard i e 3 0 1

- transösophageales 302 e kto de rm ale Dys plas i e 23 - an hi drotis che 24 - - FUO 1 0

- N agelverä n de rungen 692

- Zahnentwicklung, verzögerte

- Skoliose 602

236

EIHI

(exercise-induced insulinemic hypoglycemia) 547 E i nb ein h ü p fe n - Erbrechen 329

- sc h merz hafte s , Peri t o n i t i s 323

Einbeinstand, Schwindel 149 Einkoten s. Enkopresis Einnässen s. Enuresis Ei n schl afstö r un ge n 723, 726727

E in sch u l un g, Ob stipat io n , chronische 34 1 Eintrübung, FUO 1 2 Einzelnieren, S o nogra ph i e 4 13 Einzel protei nbestim mung - Protei n u rie 385-386 - Referenzbereiche 387 Einziehungen, F ieb er, akutes 4

E is en ablage rungen, Basalgan glien, Hallervorden-Spatz Sy n d rom 144 E i s e n ( bes ti mm u ng ) - Abhängigkeit vom Alter 4 6 1 - Gastroi ntestinalblutung, chronische 359 - - schwere 3 6 1

- H ep ato mega l i e

364

Ekzem 84-85

- s.a. Abb. 1 1 .3/Farbtafel - atopisches 84 - - H autverä n d e ru nge n 702 - - Nagelveränderungen 691 - - Pruritus 702 - - U n te1·gewicht 29-30 - D i a rrh ö , chronische 356

E is en mang el a n äm i e 462, 470 h ypo c h ro me

464

-

N agel stö ru n gen 690 - nu m mu l är es , Hauts ch u pp ung - Ohrenschmerzen 259 -

pe ria na les , Stuhlinkontinenz

476

7

Eiweißbestimmung s. Proteinbesti m m u ng E i we i ßmang e l

s. Prote i nma n ge l

Ek c hy mos e n 480

- Th ro m b o zy t open i e 4 72 EI
-

Ext ra sy st ol ie 3 0 1 H e r zg erä us c h e 3 1 0

thiasis 383

Eliminationsd iät/-test - Erbrechen, a kutes 333, 335 - U nt ergew i ch t 29 Elliptozyten/Elliptozytose 462, 465

- hereditäre, Anämie, hämolytische 470

- S p l eno mega l i e 370, 376

Eil is-van -Creve l d- Sy n dro m - O st eo ch o n dro clys pl as i e n 637

- Bewusstseinsstörungen 1 1 9 - Hämoptyse 296 - Synk ope 58 embryonales Ka rzi n om - Raum fo rderu nge n , ab do m i-

- s.a. Abb. 1 09.8/Farbtafel

Emb ryo pa thi a d i abe t ica

- s.a. Abb. 1 1 1 . 1 b/Farbtafel

- M i k ro ze ph a l us, i n trauteri n

- Exanthem

erworbener 1 03

- N i e re n verk leine rung 4 1 0 E mb ryo pat h i e

660

E l a s ta s eb es t i mmung

- Ataxie 1 68 353

EEG

- Epikanthus 1 69 - Hypertelorismus 1 69 - I n te llige n z m ind e r u n g/ -störung 1 66

Elektrogast rographie - Erbreche n , c h ro n is c h rezi di vierendes 337

- M i l
- Stu h l i n kontinenz 3 4 7

- S past i k 1 68

El e kt roka rd i ogramm s. EI\G Elektrol yt b es ti m m ung

- Tremor 168

- Di arrhö, chronisch e 355

- Gl om e ru l an ep h ri t i s 387

- Leukozyturie, sterile

3 97

- Pse u d oh e rmaph rod i t i s m us fem i n i n us 452 - Raumfordcrungen, a b d o m i

n e l le

424

- Sex u a l d i !Teren zieru ng, ge störte 44 5

Eie I< t ro lyts t ö ru ngc n ch s 4 1 6 _ M inde rw u

350

EMG -Syndro m ,

Hypoglykämie

545

Em phy sem , lobäres,

H u sten

283

Empyem - B ew uss ts e insstö ru ngen 1 19 - Zya n ose 82 Enanthem, Vaskulitis 6 1 3 E n cephal am yelitis di ssem i nata ( M ultiple Sklerose) 1 20 - Blickrichtungsnystagmus 205

- Fazialisparese 209, 2 1 2 153

- M R-Tomographie - M u s k elh yp oto n ic

600

- Parese, fokale 1 56 -

Ray naud- Phä n om en

- Schwindel

- Tics

694

148- 1 5 0

718

Enchondromatose, Kleinwuchs 645

E nd obro nc h i al t u m o r, Stri do r,

e xsp i rato r i sc h er 284 Endocarditis/Endokarditis - bakterielle, S p leno megali e 3 7 1 , 375

- Fieber, akutes 4 - FUO 8-9, 1 2 - Herzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 9

- l enta, Exanthem - Protei nurie 388

661

Endokardfibroelastose, H erzi n sutiizienz 3 1 3, 3 1 9 endokrine S t örun ge n /Endok r i-

n o pa t hi en 497-535 - A l o pe z ie 684

- O pt i lc u sat ro p h ic 1 69

- S k oliose 604

-

-

Hyp e rl
- Koma 1 1 5 - Schwindel 1 5 1

Endometriose, pulmonale, Hä moptyse 296-297 E n do m ys i u m a nti k ö rper, Diar r h ö,

chronische 352 hepat i ca o bl i t eran s , H e pa to m ega l i e 369 E n do ph t halmitis 1 8 1

En do p h leb i t i s

- Lcukokorie 1 85

- Ophthalmia neo natorum 1 76

E ndos k o pi e

- Diarrhö , ch ro n isc he 354, 356

Eme ry-D rei fuss- M us k e l dyst ro phie 598

- Überträgerstatus 595

E M G (Eie k t romyogra p h i c) - En ko prcsi s 343 209

- Kontinenzorga nschädigung

- - ch ron i s ch rez id ivie re ndes 337 - llcx i b le. S t rid or 2 8 5 - Gastrointcst inalbl utung 359,

36 1

- - c h wcrc 3 6 1 - O bst i pat io n, c h ronische 340 E n closonogra p h ie, S t u h l i n kon-

t i n e n z 347

349

- Myast henie 597

Ends! e l l u ngsnystagmus 204

- Myo t o n ie 597

Encrgiebccla rf/-zufu h r

- Parese n

42

- Erbrec hen. a k u tes 336

Embryotaxon p oste r i u s 1 87

- Fa z ia l i s p a re se

- Enuresis 402

- Hyperglykämie 544

- Ovarialzysten 443

- - genitale 429

- Bläschen 669

344, 3 4 7 ,

- Stu h l i nk ontinenz

- Diabetes mell itus 544

nelle 423

Ekzema he rp et i ca tu m

Elektroenzephalogramm s.

rez i divierendes

364

E le k tro ret i n ogram m , Nierenverldeinerung 4 1 0 Elfin-face - Hy perkal z i uri e 383 - N ephrokalzinose/Nephroli-

Embolie

- Synkope 63 - Zyanose 8 1 Eisen übe r lad u n g , Fieber, rezidi vierendes 1 1 be r,

149

- Kleinwuchs 642

674

Elastome 679-680

E i tere rbrec hen 337

Schwindel

Elektrophorese, H e p ato megal i e

- Leukämie 465

674

E ise n m e nger- Reaktion

E iterbilcl u ng, mangelhafte, Fie

350

- Überlaufi n kontinenz 349 Elektromyographie s. EMG Elektronenmikroskopie, Diarrhö, c h ron is che 355

- - perniziöse 465

- Blähungen 342 - Diarrhö, chronische

- Pruritus 700

- Stuhlinkontinenz 344, 346,

- Anämie, mikrozytäre 465

- Wiskott-Aldrich-Syndrom

- Stadien 464

- Po l yu r ie 4 1 6 Elektromanometrie - E nk opres i s 343 , 348 - Ko ntin enzo rgans chäd i gu ng 349 - O bsti pat i o n , chronische 343

- l nfektionsanfälligkeit/lmm u ndefekte 16 - mikrobielles, Hautschuppung

- Spl en o megal ie 373, 3 7 7

- S e m me i s en s p i ege l 467

1 30

- Fieber, rezidivierendes 6

- - H auts ch u ppung 675

- N agel verän de run gen 6 9 1

746

Ektrodaktylie-ektodermales Dysplasie-Spalten-Syndrom 24 Ektro p i u m - Axe nfeld- Syn d rom 1 87 - H auts ch u ppung 675

dennie 674

- M u ndwi n k elrh aga den 464

Neugeb o re n en k rä m p fe

- O b sti pa ti on , c h ronische 339

Elektronystagmographie,

- seborrhoisches als Eryt h ro-

- MCV 465

mikro zytäre,

660

345 , 350

Eisenmangel - Al o pez ie 684 - A n u l ozyte n 465

-

Ektodermose, pluriorifizielle

-

1 53- 1 54

- DG E-H i c h twcne

27

--

--

EnergiebedarfI-zufuhr

- unter Krankheitsbedingun gen 27

- Achsen skelettbefall 6 1 8 Enthesopat h i e , A1ihritis 625 Entropium, H ornhauttrübung/

Energieverbrauch, erhöhter, U ntergewicht 3 1

-ulkus 1 8 1

- Abd o m i n albeschwerden

- Diarrhö, c h ronische 35 1 , 355

- - M ikroze p halus, se kun dä r-

- Nierenbeckenkelche, dilatier - N ierengröße, Abweichungen

- Hepatomegalie 368

- nocturna 400, 728

- i d iopathische, Zahndurch-

- Obstipation, chron ische

238

- Kontinenzorganschädigung 349 - Obstipation, chronische 343 - Überlaufinkontinem 344

Erkrankunge n , Überlaufin

- Polypen 4 0 1 - - Leukozyturie 396

Enzymbestimmungen - Adenosindeaminasedefekte

- Polyurie durch AVP-Defizienz 420 - Rachitis, phosphopenische 650 - Splenomcgalie 376 bruch/-wechsel, ve rzöge rter

238

- bakterielle, Abdomen, akutes 322 - hämorrhagisch-nekrotisicren de, Polya1ieriitis nodosa 623 - i n fektiöse, Gastrointestinal

sedefekte 2 1 - Splenomegalie 377

- Spina b i fida (occulta) 402

Enzymdefekte/Enzymopathien

- Genitalhypoplasie 453

512

446

- Hepatomegalie 3 67-368 - Hype1ionie 49

- Diarrhö, c h ronische 356

- Urinuntersuchung 40 1

- I ntersexualität 444

- i ntest i n ale, Stuhl i nk ontinenz

- Wirbelsäul e nn ävus/ - porus

350 - purulente, n e k rotisierende, u l zerierende, Wegener-Gra nulomatose 622

- Wirbelsäulenschwellung 4 0 1

Enzyminduktion, medikamen

- akute 1 2 0

töse, Hepatosplenomegalie 363

- Apnoe 288

En !zünd u ngsparamete rI-zei-

- - m it Vigilanzmin derung 292

chen

- Bewusstseinsstörungen

120,

- Epididymoorchitis 435

- Diabetes insipidus centralis

- - schwere 361

- Fazialisparese 2 1 1

- Hyperkalziurie 383

- H epatomegalie 366-367

- Fieber, rezidivierendes 7

- Leukozyturie, sterile 397 ,

- Leukozyturie 398

- Hemiparese 1 5 8

- Lymp h k not ensc hwel l u ng 488

- Nephrol
- Ko pfsc hm e rze n 1 07

- Proteinurie, tubuläre 389

- Hypertonie 5 1

- N ierengröße, Abweichungen

- - symptomatische 1 1 0

404

- parainfektiöse 1 20

- Orchitis 435

- Splenomegalie 375

- postnatale, M ikrozephalus,

- U n t c rgewi cht 3 1

358 - - Hoseoien 358

chronische 352 - cosi nophilc, Dial'l'hö, c hron i sche

356

sekundär-destruktiver 1 03

- s.a. Abb. 1 1 1 . 1 d/Farbtafcl - dystrop h i ca 667

- ßlasenwandverclickung 40 1

- Schwerhörigkeit 270

- - Nagelstöru11gen 690

- D iabetes insipidus 402

- Schwindel 1 4 8, 1 5 1

- G ing iva l äsionen 226

- Diabetes mcllitus 402

- Skol i ose 605

- G i ngivitis 230

- D i fferenzialdiagnose 400,

- Ti cs 7 1 8

- junctionalis 667, 6 7 1

402 - Enkopresis 401 - Epispadie 40 I - H arn i nkontinenz am Tage 40 1

H arnl e i te r, di latierter 40 1

-

E n t c m v i rcn i nfek t i o n , Exan

- H ypospad ie 401

659

gen 69 1 E n t hcs i t is 6 1 !l

530 Epidcrmolysis bullosa

- Pube1ias p raecox 523, 529

- 1-l arn wegsin fek t i one n , rezidi-

them

ßerung 407 Ependymom, Pube11as praecox

- S c hla fstöru nge n 727

- exsudative. Ödeme 74, 76

E n t fe t t u ng, Nagelvcriinde r u n

- Untergewicht 30 EPEC-Nachweis, N ierenvergrö

- Analsphin kte110nus 401

- id i op at h i sch e , D i a rrh ö , ch ro -

nische 353, 356

thiasis 383

Enuresis 400-403

Enteropathie 23 - ciwcißvcrlicrendc, Diarrhö,

399

- Hirninfarkt 159

- - - akutes 333

rhö, blutige 362

39 5

- - transienter 4 1 7

- - G astrointesti nal b l utung

- - Gastrointestinalblutung

- Diarrhö, chronische 356

- Gastrointestinalblutung 359

- Paresen, zentrale 1 55

357, 360

365

- Hämaturie, n i chtglomcruläre

416

- postinfektiöse 1 2 0

- salmonellen bedingte, Diar

Enzymmuster, Hepatomegalie Eosino p h i lie

122

- Fluor vagi nalis 438

- Polyurie 4 1 9

Enzephalitis

- Urtikaria 663-664

- Epididymitis 435

- MCV 465 - N ierenvergrößerung 407

40 1

- Ovarial zysten 442

sichtsaufnahme 330

471

- trockenes Intervall 40 1

- Prote i n urie, tubuläre 389

- - Erbrechen, Abdomenü ber

hämolytische

- Ureterozele 4 0 1

rung 1 62 Entzündungen

- - Bauchschmerzen, ak u te

323, 326

gen 402

- So nographie 401

- Trinken, nächtliches 4 0 1

blutung 357, 3 6 1 - nekrotisi eren de 359

- Purinnukleosidphosphoryla-

- lntelligenzminderung/-stö-

Enterokolitis

nische 356

- Hepatomegalie 366-368

- - psychiatrische Erkran k un -

- Anämie,

- Diarrhö, chronische 353,

- autoimmune, D iarrhö, chro-

- Diarrhö, chronische 355

- Stuhlschm ieren 4 0 1

Enterok i nasemangel

- al le rgische. Untergewicht 3 0

- - Hämaturie 3 9 1 - - Leukozyturie 396

- Epilepsie 126

entcrohämorrhagische E . coli s.

- U nterge w icht 30

- Biotindefekte 2 1

- a d renoge n itales Sy n d rom

Enterobius vermicularis, Fluor

355

21

- sekundäre 400

- Struma mit Hyperthyreose

Entwicklungstests

E H EC( -Nachweis)

402

- t ra umat isc he , Zahnd u rc h -

- Hypol
Gastrointesti n a lb lutung 357

246

- N ierendysplasie 409

- psychiatrische Erkrankungen

- umschriebene 1 6 1

Enterocol itis granulomatosa,

N a se natm u n g , be hi nde rte

- - Pube1ias tm·da 419, 5 1 8

- Diarrhö, akute 354

vaginalis 440

-

- N ierenvergrößerung 407

Enteritis, i n fektiöse

Krankheit

mundefekte 1 6

- primäre 400

kontinenz 349

Enterit is reg i ona l i s s. C roh n

- Infektio nsanfälligkeit/lm

- Phimose 401

- Kleinwuchs 500

- Ptosis 1 74 enterales Ne1vensystem (ENS),

Enzephaloze1e 1 5

338

- konstitutionelle 500

Enophthalmus - Anisokorie 1 80

- okzipitale, Ataxie 1 4 1 - Osteochondrodysplasie 637

- Blähu ngen 343

- Enuresis 400

Syndrom 6 1 9 - Neuro-Borreliose 625

404

bruch/-wechsel, verzöge1ier

destruktiver 1 02 - M ak ro phagen -aktivi eren des

- Di fferenzialdiagnose 348349

- - Koma 1 1 5

- neurogene E r k rankungen

te 40 1

gerung 1 6 1

343

379 402

Entwicklungsstörungen/-verzö

E n k o p resis 338, 342-349

- Nephrolithiasis/Urolithiasis

Reg ister

vierende 40 I

- Labiensynechie 401 - M i k t i onsstörungen

- Lokalisation 667 - Muskeldystrophie 6 7 1

te

s. Encepha lamyelitis disse

minata

- hype rt cns i ve, Be wu s stsei n s störu ngen

121

- - H i rnn ervenausfälle 4 4

401

416

- Sch melzdysplasien 223 - simplex 667, 6 7 1

Enzephalopathie

- - Fazialisparese 4 4

- m onosymptomatische 400

- nüch t l iche, Po ly u rie

- Zyanose 82 E n zephalomyelitis, d isseminier

Epi d idy m i tis - Häufigkeit, relative 433 - M i ktionszystoureth rographie 436 - Skrotalschwellung 434-435

- 1- lypomagnesiämic 569

- - schmerzhafte 436

- hypoxisch-ischiimische 1 1 9

- Skrotum, uk utes 433

- - D iabetes insipidus ccntralis

Epigloltilis 253

416

- s.a. Abb. 44. 1 / Fä rbtafcl

7 47

-Register -ERA (electric response audio-

Epiglottitis

metry) , Schwerhörigkeit 268

- akute, Heiserkeit 257

- Dermat amyo si t i s 595, 622

- Screeningverfahren 329

- D iarrhö , chronische 355 - exsudativum multiforme

- Fieber, akutes 4-5

Erblindung 1 90- 1 9 1

- Skrotalschwellung 433

- H eiserkeit 252

- s.a. Blindheit

- - schmerzhafte 436

- Husten 279

- praktische 190

- Spannungskopfschmerzen

- Stridor, inspiratorischer 286

- Stauungspapille 1 88-1 89

- Zyanose 8 1

- Ursachen 1 9 1

- Splenomegalie 3 75

Erbrechen

- Stauungspapille 1 9 0

- - s.a. Abb. l 09.6a/ Farbtafel

- Abdomen Übersichtsaufnah

- Symptome 328

- - G ingivitis 2 3 0

- Untergewicht 29-3 1

- - H autblasen 6 7 0 - - M undschleimhauterkran-

Epikanthus - l ntelligenzminderung/-stö-

me 3 3 0

rung 169

1 10

- akutes 328-337

- Volvulus 329

- Ptosis 1 73

- Alkalose, metabolische

- zerebrales 332 - Z NS-Tumoren 4 1 6

557

- s . a . Anfälle, epileptische

- Auslöser 328

- zyklisches 3 3 7

- s.a. Krämpfe/Krampfanfälle

- Basisdiagnostik 3 3 0

ERCP

- Anfälle, fokale, idiopathi-

- Bauchschmerzen, akute 3 2 5

- Diarrhö, chronische 353

- - chronische 327

- Erbrechen, akutes 33S-336

- - - kryptogene 1 3 1

- Befunde, assoziierte 329

- - eh ronisch rezidivierendes

- - Klassifikation 1 28

- blutiges 3 3 1

- - myoklonisch-astatische

- ch ronisches 328-337

sche, atypische 1 28, 1 3 1

128, 130

- ch ronisch-rezidivierendes

-- myokloni sche, juvenile 130

336 - Hepatomegalie 368 Erdbeerzervix, Fluor vaginalis

333-3 3 7

440

- - rezidivierende 1 28

- - Alkalose, metabolische 5 5 4

Erfrierungen, Hautblasen 670

- - Schwindel 1 5 0

- - Ring, vaskulärer 3 3 3

Erguss, M ittelohr, O hren

- - symptomatische 1 3 1

-

- Apnoe 294

- Diabetes insipidus centralis

- Elektroenzep halograph i e

126-127

Dehy d ratatio n 4 1 6

schmerzen 259

Ernährung( sanamnese/-proto-

402

koll)

- Diarrhö 328

- Anamnese 2 7

- Entwic k l ungstests 1 26

- - akute 35 1 , 354

- B lähungen 34 1

- fokale, idiopathische 1 30

- - chronische 355

- Grand-mal-Anfall 1 3 1

- diagnostische Möglichkeiten

- Fieber 2 , 328

- i diopathische 1 28-129

- FUO 1 2

- Diarrhö, chronische 3 5 1

- i m Kindes- und J ugendalter

- galliges 329, 3 3 1

- ei n seitig vegetarische, meta-

130-1 3 1 - Klassifikation 1 28 - Koma 1 1 5-1 1 6 -

kryptogen e 1 28- 1 29

- Gastrointestinalblutung, schwere 361 - Hämaturie, nichtglomeruläre

- Laboruntersuchungen 1 2 8 - Langzeit-EEG 127 - Paresen, zentrale

ISS

- posttraumatische 1 3 2 - Provokationsmethode 127

- Pubertas praecox 530 - Schwindel 148- 1 49 - sharp wave 1 2 7 - spike wave 1 27 - Sturge-Weber-Syndrom 680 - symptomatische 1 28- 129 - - Di ffere n z ia l d iagn ose 13 1 1 32

Epiphora - G laukom, kongenitales 1 86 - S i n usitis, chronische 249 epiphysäre Dysplasie 638-639 - Kleinwuchs 635, 642

- Hepato(spleno)megalie 363,

schmerzen 627 Episkleritis, Wegcn e r-G ra nu l o matose 622 Epispadie, Enurcsis 4 0 1 E p i staxis 4 79-480 - Anämie 462

- Hämoptyse 296 -

J(o ag u lopath i en 359

-

Thromb o zytopcn ie 4 72

Epstei n -ßarr-Vi rusi n fcktion s. E B V- l n fek ti o n

Obst i p a tio n , chronische 338,

- salzreiche, Po l y u r ie 4 1 9

- Hypomagnesiämie S66

- Splc nomegalie 3 72

- Hyponatriämie 583

- Struma 5 1 2

- intermittierendes 33 1 , 336

- Stuhlinkontinenz 345

- Leukozyturie 396

- U ntergewicht 26

- Men i ngitis 1 1 1 - 1 1 2

- U rel ithiasis 379, 384

- Migräne 1 08

Erosion

- - ophthalmop legische 1 1 0 - Nahrungsmitt el (allergien)

- latente, inaktive 22 1

85 , 3 29

379 30

Erregernachweis - G astro i n t e s t i na l b l utung 359,

- Nierenversagen, akutes 4 1 1 - Obstruktion, i n testi na l e 329

- Ovarialzysten 441 1 52

- Pathophysiologie 328 - persistierendes 333 -

- Mundschleimhautverände rungen 2 1 5

- nichtgalliges, U n tergewi c ht

- Paresen

- ma n i feste, fortschreitende

221

- Nephrolithiasis/U rolithiasis

Polyu ri e 4 1 9

- - d urch AVP-Defizienz 420

361

- H äma tu ri e , n i c h tglom e ru lä re 394 - l n fel
fel

ku ngen 227 - - Pruritus 7 0 1

- Herzinsuffi zienz 3 1 8

- infectiosum 624, 659 - - s.a. Abb. 1 09 . 3 / Farbtafel - Kawasaki-Syndrom 622

- m argi natum, H erzi n su ffi zienz 3 1 9 - - Splcnomegalie 3 7 7 - migrans, Neuroborreliose 112 - nodosum s.a. Abb.

105.8/Farbtafel - - Arthritis 625 - - Blähungen 342 - - Diarrhö,

chronische 352

- pal m o pl a nta res, Hautschuppung 675 - - Kawasaki-Syndrom 675 -

Protein u ri e 3 88

- Pruritus 700 - rheumatisches Fieber 62 5 - schuppendes 674 -

t.oxi c um n e o n atoru m 6 69

Eryt h ro b l a st o pe n i e , transito rische 469 Eryth roblastophthise 462 , 469

- Anämie, nonnochrome 468 - M CV 465 Erythroblastosis fetalis - Geburtsgewicht, hoh e s -

Zahnverfä rbu n gen 222

Erythrodermia

c on gen it a l i s

- s.a. A b b . 1 1 1 . 1 c/FarbtalJel E ryt h ro d erm i e ,

rungen 6 9 1

Na ge lve rä nde

E ryt h ro melalg ie , Hype r ton ie 53 Erythromyalgie, Gelenk-/Knochensehrnerzen 628 Erythrozyten - Anäm ic 46 2, 4 70 -

dys m orp he 392

- - H ä m at u rie 3 90 - eumorphe 392 - - Hämaturie 390 - fragment icrte, Gastroi n t est i nalblutung 3 6 1 - 1-lii maturie 392 - Lcu k o zyturic 397 - Verä nderu ngen , a l t c rsabhän-

- Protei nurie, tubuläre 389 -

Ra u m fo rde rungen , Gastroin-

Erschöpfung, Tinnitus 273 E rt r i n kungsunfall, Apnoe 288

testi na l l ra ktl M esenteri um

Erwec k barke i l , E n u resis 402

428

Eryt h c m ( a ) 84

Erythmzytenenzym- bzw.

- a n u l a re

- S p l enom ega l i c 369

-

-

gen i ta l e 42 9 Milz 426

- rez i d i vierendes, H y p erk a l i ·

äm ie 5 7 0

- - s.a.

- - s.a.

660 1\bb. I 09.5/Farbtafel 1\bb. I 09.6a/Farbtafcl

- chronicum migrans, Zeck en-

biss, Lymc- Karditis 62

ich

thy o s i fo r mis 6 7 1

Ersatzschlag 30 I

- - Leber, G al l enwege und

545

- Schmelzhypoplasien 224

- postasphyl
- Gastrointestinalblutung 358 - - sc hwere 3 6 1 -362

-

- Herzin s u ffizienz 3 1 8, 320

- - prärenales 4 1 3

- lenta, Gelenk-/Knochen

- Nephrokalzinose/Nephroli -

340-341

366-368

- Nystagmus 202

schmerzen 627

- Gedeihstörung 26 - Hypomagnesiämie 566 thiasis 3 7 9 , 384

Epi physen verän d e ru ngen 638

- acuta, Gelenk-/Kn ochen

bolische Erkrankungen 384

395

Epi physeolysis capitis femoris 609

27

- - U n tergewicht 3 0

2 1 3 , 658, 660 - - s.a. Abb. 3 6 . l !Farbtafel

- - s.a. Abb. 1 09 . 6 a-b/ Farbta-

- N ieren dysplasie 409 Epilepsie 123-132

748

- schwallartiges 333-336

gige 4 6 1 Erythrozytenaplasie, Thyrnorn

462 -membrandcfck te 462

E ry t h rozytcn p hagozyt osc,

h is t i o zytärc, 1-l e patorncga l i c

369

---Erythrozytenvolumen , Hämat urie 392 Erythrozytenzyli nder, Hämaturie 390, 392 Erythrozyturie - Hämaturie 393 - Purpura Schoen lein-Henoch 623

- Wegener-Granulomatose 622 Escherichia-co l i - I nfektion - enterohämorrhagische s . EH EC(-Nachweis) - Hepatomegalie 366 - Prote i n u rie 388 Escobar-Syndrom - Hodenhochstand 459 - Plosis 1 7 3 Esophorie 1 9 5 Esotropie 1 95 , 1 97, 199 - in t ermitti e re n d e 200 Essstörungen - s.a. Anorex:ia nervosa/ Anorexie - s . a . Bulimie - Depression 704 - Diarrhö, chronische 355 - Hypol
- medikamenteninduziertes s.

F

Arzneimittelexanthem - m orbi l li formes 659

Fabry-Syndrom

- multiformes 2 1 3

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- phototoxisches, Bewusst-

- Chorea 143, 1 4 7

sei nsstöru ngen 1 22

- FUO 1 0

- Röteln 492

- Gelenkmanifestat i o n 6 3 0

- s u b i t u m 659

Facies myopathica 1 7 4

- urtikarielles 65 7

Fäkolith, Abdomen, akutes

- - Purpura Schoenlein-He-

FAEP ( frühe akustisch evozier

faziale Ano malie n/Dysmor-

noch 62 3 - vaskulitisches 6 1 3 - - Makrophagen-aktivierendes Syndrom 6 1 9

322

te Potentiale)

- Schwerhörigkeit, Scree n i ng 266

- Tinnitus 275

- vesi k ul äres 660 - Virusinfektionen 624 exercise induced hematuria 394

Exomphalus, Nierenvergröße rung 408

Fahr-Syndrom - Chorea 143, 145 - l n te l l igenzminderung/ -Störung, Schulalter 1 65 - Kalziumablagerungen, Basal ganglien 144

Exophorie 1 95 Exophthalmometrie nach Hertel 1 76 Exophthalmus 1 75-1 7 6 - s . a . A b b . 25. 1 / Farbtafel - Druckmessung, i ntra o k u lare 1 76

- Exophthalmometrie nach H ertel 1 76

Fairbank- Ribbing-Dysplasie, Klein w u c h s 642 Faktor-VI I I -Bestimnwng, Des mopressintest 4 1 7 Faktor-XI I l-Mangel , B lutungen 481

Faktor-D- Defekt 24 Faktor- H - Defekt 24 Faktor- 1-Defeld 24 Fallneigung, Ataxie 135

- Anämie 462

- Stauungspapille 190

- Hcrzge,·äusehe 3 1 0

- Petechien 464

Exostosen, kanilaginäre, multi-

- Hypoxämie 307

rung 164 - neuromuskuläre Erkran kun gen 597 Ewin g-Sarkom, Gelenk-/Knochenschmerzen 626 Exanthem(a) 84 , 65 7 -66 1 - Bauchschme1·zen, akute 327 - Begl eitsymptome 657 - mit Blasenbildung 660 - Dennatomyositis 622 - EBV-lnfektion 492 - Fieber, akutes 4 - - rezidivierendes 1. 1

- Fluor vaginalis 437 - FUO 1 2

- Gelenkschmerzen 660 - Hämatu rie, nichtglomerulärc 395

- hämorrh agisc hes 657, 6 6 1 - Hepatomegal i e 36 9 - Herzinsuffi zie nz 320 - i n fektionsbedingtes 657, 659 - j uckendes , Splenomegalie 376

- Lcukozyturic 396 - - steri lc 399

ple, Kleinwuchs 645

- Synkope 62

Ex:otropie 1 95 , 1 99

- Zyanose 80

Ex pe ktorati o n , FUO 1 2

- intermittierende 200

Exsikkose

Falt I i nsen im pla ntat ionstechn i k,

- Bauchschmerzen, akute 326

familial atypical multiple m a l e

- - zentrale 307 Katarakt 184

melanoma 678

- Diabetes mellitus 537 extrapyramidal-motorische Stö

Fam i l ien-i n-Tieren-Test (FIT) 704

ru n gen 1 2 6 - I ntell igenzmi nderung/-stö-

Family-Relations-Test (FRT) 704

rung 1 6 8

FAM M -Syndrom 678

E>.irasystolie 3 0 1

Fanconi-Anämie 24, 462 , 469

- atriale 3 0 1 - EKG-Darstell u ng 3 0 1 , 3 0 5 - junktionale 301 - s u p raventrikulä re 305 - ventrikuläre 30 1

Extremität e na n omal ien/-defek -

te

- Alkoholembryopathie 459 - H autschuppung 675 Extremitätenataxie s . Ataxie

Ex:t rem i tätenhypo plasie/ -verk ü rzung 644

- C I-I l L D-Sy n d ro m 679 Ex! remi tätensch merzen - Hy pe rvitam i no s e

- Panmyelophthise 463 Fanconi-Schlesinger-Syndrom, Hyperkalzämie 558 Fanconi-Syndrom

- - EKG 305

Extremdiät, Hypokaliämie 575

- Fieber 2

- MCV 465

A

- AVP- Resistenz, sekundäre 41 7

- Hepatomegalie 3 6 7 - Hypoi
p r i m äres 655

- Protein urie, tubul äre 389 - seku ndäres 655

- Fieber, a k u tes 4

- U ri n osmolal i tät 4 1 6

- Ursachen 655

- Masern 492

- S p l cn omega l i c 370 E x zykl ot ru pi c

1 95

rese 2 1 1 Fazialisparese 207-2 1 1 - a ngeborene 208 - b i laterale 208 - - Lähmungsschielen 20 1 - - Meningitis 208 - - M i l l e r-Fisher-Syndrom 208 - Barrel iose 207 - Druckstcigerung, intrakrall ielle 208-209

- Elektromyographie 209 - Encephalamyelitis disseminata 209 - Enzephalopathi e , hypel1ensive 44, 2 1 1 - Felsenbeinfrakturen 263

- Fieber, akutes 4 - Geschmacksstörungen 208 - Gesichtsmuskel lä h m u ng 208 - idiopathische 2 1 0 - Infektionen 208

- Kopfschielhaltung 209 - Läh mungsschiel en 20 1 - Liquorbefund 209 - Lumbalpunktion 209 - Magnetstim ul ati o n , transkranielle 209 - Meningismus 1 1 2

- M i tteloh ren tzü n d u n g

262

- Neurographie 209 - odontogene 2 I I - otogene 2 1 0

- periphere 207. 2 1 0-2 1 1 - S ch irmer-Probe 208 - Speichelfluss/-sekretion, M inderung 208 - S po n t a naktivität 209 - Stapediusreflex 209 - Stauungspa pille 209 - supranukleär bedingte 207 - Tränensekretion 208 - traumatische 208, 2 1 0-2 1 1 - Willkürinnervation 209 - Zeckenanamnese 207-208

FCAS (famil iäres kälteinduzier-

-

- Sichelzellanämie 370, 630

Exzyk lophorie 1 95

644

Fazialiskanaltumor, Fazialispa-

Fazialispseudoparese 208

- makulopapulöscs 6 5 7 , 659660

- Juberg-Marsidi-Syndrom 460 faziale Dysplasie, Kleinwuchs

- M i nderwuchs 4 1 6

E x t rc m i liitcnschwcll u n gen

- - Hypcr- lgD-Syn d rom 620

phien

- Arthrogryposis Typ I I 459

- Polyurie 4 1 6, 4 1 9

- Rachitis 65 4, 656 630

376

- zentrale 2 1 2

- nwkulöscs. d isscmi nicrtcs . Ficbcr/Neutropenic 1 0

hafte 436 Fava-Bohnen, Splenomegalie

Fallat-Tetralogie 308

- lntelligenzminderung/ -st ö

- Fournier-Gangrän 436 - S i
- Hypertonie S I

- Schielen 1 99

57

320

Fasziitis, nekrotisierende

- Nierenvergrößerung 407

E uthyreose, Struma 5 1 2-5 1 3

evozierte Potentiale

zytopenie 463 Faßth orax, Herzi nsuffizienz

- schuppendes 674

Evans-Syndrom 621

- Thrombozytopenie 4 77

Farquahar-Syndrom, Leuko

- Splenomegalie 373, 375-377

- H istiocytosis X 4 1 6

Event-Rekorder, Langzeit-EKG

Register

- U n tergew i c h t 3 1

Fa rbcr- Sy nd rom , Gele n k m a n i fcstut ion 63 0

Farbsto ffe,

I -l iimaturic 390

tes autoi nllammatorisches Syndrom) 6 1 9 Fechtner-Syndrom, Throm bo zyt o pe n i e 4 74 Fehlbesiedlung, bakterielle s.

bakterielle Feh lbesiedlung Feh l b i l d u ngen

- a n geb o re n e , H usten 283

- anorektal e, Kont inenzorga n , Schädigung 345

749

Reg ister ---Fehlbildungen

- arteriovenöse, Kopfschmer

-

- De hydratation 4 1 6

- Gynäkom ast ie 534

zen 1 1 1 - - - einseitige 1 1 0

- Hämatu ri e , n i chtgl o m eru lä re 395

extrare n al e, N iere ndys p las i e

-

- N ierenvergrößerung 407

404

G eh ö rga ng, Sc hal l le it u n gs-

-

schwerhörigkeit 272

- Ovarial zysten

442

- Raumforderungen, abdomi-

- Diarrhö, akute 3 5 1 , 354

- rheumatisches s. rheu mati sches Fieber - rhythmisches, Splenomegalie 376

- - blutige 362 - - chronische 356

- Röteln 492

- Differen ziald iagnose 1 1 , 1 3

- sept i sc he s , akute 325

- EBV-Infektion 492 - episodisches, PFAPA-Syn-

B a u chsch mer zen ,

- Sinushistiozytose 493 - Skrotalschwellung 434

drom 6

nelle 424

- Heiserkeit 256 - Hypertelorismus 169

- - genitale 429

- Erbrechen 328

- - schmerzhafte 436

- lntelligenzmi nderung/-stö-

- - Leber, Gallenwege u n d

- - akutes 333-334, 336

- Splenomegalie 3 7 1 , 375-377

--

- TRAPS 620

M i lz 426

rung 167 - kardiale, Wil l iams-Beuren

Fettdepot, intraabdom i ne lles 32

Syndrom 458 - komplexe, Sexualdifferenzie rung, gestörte 445 - k ongenitale, Halsschmerzen

Fettge ruch, Erbrechen 329

- Gastro i n testinalblutung 358

- - Spleno mcgalie 375

Fettleber, Oberbauchsonogra-

-

- ungeklärter U rsac he (FUO)

wusst sei n sstö runge n 1 2 1 Fettsäuren, freie, Hepatomega lie 364 548

- Nagelveränderungen 6 9 1 - renale,

- lntelligcnzminderung/-stö

Rau mford erungen ,

N ieren loge 427 - Skoliose 602, 604

rung, Säugl ingsal ter 1 65

437-440

--

S c h werhö rig-

keit 269 Feh lbi ss, Ma krogl a ssi e 2 1 6 Feh lern ä h r u n g - Makrozephalus 90

- Halsschmerzen 252

- H a utsch u ppu ng 675

- HLH 494

Filariose,

- Husten 279

Filtrationsdruek, t ranska pil l ärer

sitas 37

- - akuter 281

Finge rb l ut druckmessung, Ray naud - Phä n omen 695

- Leishmaniose 494

Finger(flexions)kontrakturen,

- Frakturhäufung 633-634

- Leukozyturie 399

- oss i fi zie ren de, Skoli ose 602

- Lyme-Borreliose 625

- - Torticollis 244

- Lymphadenitis, nel
- polyost ot is ch e,

Z a hn e ntwik-

klung, verzögerte 236

Diabetes mellitus 630

- Sc hwi n del

- Metastasierung 421 - Mund schleimhautverände-

F eh l si chtigk eit , Kopfsch me rzen

- Neurofibromatose 2 1 7

- Fuß 6 1 0-6 1 1 - H üfte 606-609

- H ü ftgelenk 608 - Knie 606-609 Fe h l t ra n sfus i on , N i e renvers a-

-

Fa z i al i s läh mu ng 263

- Ohrenschmerzen 263-264 Fel se n bein t um ore n , Sch we rhörigkeit 2 7 1

Dys p las i e

440

rung 2 1 3 - Nephrolithiasis/Urolithiasis

drom

- N ierenvergrößerung 408

- Läh m ungssch iele n 20 I

- Nierenarterienstenose 53

- N i e re nversagen , akutes 4 1 I

Fi ssuren bl u tung, Gast ro i ntes ti -

Fibro myalgie-Sy n dro m, Ge

- Perito nsillarabszess 254 - Polyarteri i t i s nodosa 623

Fiste l ( n )

628

- Prolein u rie 385

- arteriovenöse s. AV-Fistel

- - gl o m cru l ä re, un sc l c l
- den t og e ne , Sinusitis, denlo-

Fibrosarl
gene 249

388

Fieber

- - glomeru l ä r- tubulä re

- - An amnese

- Purpura Schoe n lei n-H e noc h

- akutes 1 -5

388

- - Leukozytose 2

testinaltral
- - N e u tropenie 3

429

- Puberlas

p raec o x 524, 532

sutismus 685 Ferr i t i n - Gastrointestinalblut u ng, chronische 3 5 9 - H epato m egal i e 364

al t e rsa b h ä ng ige 461 feto-fetale Trans fusion , A n ä m i e - Werte, 463

Fctopathia diabetica - Ad i positas /Ü bergewicht 40 -

M i luozepha l us, i n t raut eri n e rwo rbene r 1 03

- - Leukopenie 2

- Enkopresis 349 - Erb rechen , K o l o n- Ko ntrast-

- - tubu läre 389

- Pseudohermaphroditismus

Ferriman-Gallway-Score, H ir

naltral
len k-/ Knoch ensch merzen

- G e n ital hy p op lasie 454 masc u li n u s 452

Fissu ra-o rb i tal i s-s uperior-Sy n - Augenmuskelparesen 20 1

- N e utropenie 8

- - Diffe renz i ald iagnose 3-5

Femin isierung, pubertäre

Fischgeruch , Fluor vaginalis

- Hirninfarkt 1 59

gen, i ntrarena l es 4 1 4 Felsenbeinfraktur

arthropathie 630

379

wand 4 3 1

fi b ro mu s l< u l äre

1 49

F ingerverd i c kunge n , Os teo

- Nagelveränderungen 692

Rau m fo rderu ngen , Bauch-

Finger- Nase-Ve rsuch

- At a xie, zercbelläre 1 3 5

rende 493 - Masern 492

Fibrome

-

überl ap p en de , Nieren

dysp lasi e 409

- Kawasaki-Syndrom 675 - Ko m a 1 15

nomegalie 376 fibröse Dysplasie

Ö deme 7 4

74 Fi nger,

- Hypertonie 50

ämie 566

- Mi k roze p h a l u s 1 03

Fehlstel l u ngen

- Warnsy mptome 1 0

Fettstoffwechselstörung, Adipo

- M en i n gi t i s 1 1 1 -1 1 2

1 08

Kn o ch enmarkp un k t i o n 61 5 - U ntergewi ch t 30-3 1 - Virusi nfektionen 624

- Hepatomegalie 366, 3 68-369

Fib romatose , gingivale 226

- Untergewicht 29

--

- Zyanose 80

Sk rota ls c hwel lu ng,

- zerviko-faziale,

divierendes 334

- - nichtglomeruläre 395

Fieberkrämpfe 1 2 9

Fi brin ogenbestimmung, Sple-

- vaskulä re , Hämoptyse 295

- Hämaturie 391

- Hi sto p la sm o se 494

F ibri l lati onen , Hy po magne s i

schmerzhafte 436

7- 1 0 - - Erbrechen, c h ronisch rezi

Fetts peichermyo p athi e 598

Rau mforderu ngen , Nieren loge 427

- Gonokokkenarthritis 624

- Herzinsuffizienz 3 1 8-3 1 9

- u rogen i t al e, F l u or vagi n a l i s --

Ge le n k sym pt om e 6 1 2

- Hämoptyse 295-296

Fettsäureoxydationsdefekte

- Nävi 6 7 7 , 6 7 9

493

- Goldbloom-Syndrom 630

Fettsäure-ß-Oxi dati on , Be

- Mi ttelohr, Scha l l eitungsschwerh ö rigkeit 2 7 2

u nd u l ieren des, B ruce l lo se

- Fluor vagi na l i s 437

- mandibulofaziale, Nasenatmung, behin derte 250

- Tularämie 493 -

- Fazialisparese 207

phie 364

- - H eiserkeit 255

ch ro n i sch re z i d i vi erendes 335

Fettfibrose, H epatomegalie 368

255

750

C h urg-Stra us s-Syndrom 623

- Skoliose 604 a-Fetoprotein

e i n l a u f 330 - Gastro i n test i n a l b lutung 358

391 - Raumforderungen, Gastroin

- N i erenversagen , a k utes 4 1 1 -

ösoph agotrach ea le , Fi e b er, rezidivierendes I I

- - Spleno megalie 372

- - genitale 430

- - H e iserkeit 255

-- Untcrsuchung(en), ldi-

- - Leber,

- - Zyanose 8 1

n isch-chemische 2-3 - - - k ö rperliche 1-2

- - - technische 3

- an halten des, lrotz Therapie

G a l lenwege und

- - N ierenl oge 427

- präa u rik u läre

- re k u rrie rendes, Hyper-1gD-

- Stuhli nkontinenz 350

Milz 426

Synclrom 620 - - M ittel meerfiebe r,

6 - Arthritis 6 1 9, 625

620

fa m i liäres

- art i fi z ie l l es 1 .0

- rezidiviere n d es 5- 1 3

- Ataxie, a k ute 1 37

- - Diagnose 6-7

- Bauchsch merzen, akute 326

- - l m m u nclefe kterl< ra n l< u ngcn

_

c h ro n i s c l1 e s 5- 1 3

_ _ _ -

263

- - O h renschmerzen 260

6-7

D iag nostik 5-6

- - Lcukozyturie 396

Splenomcga l i e 3 7 1-372

- - - steri le 399

- Überlaufi n k o n t i nenz 344 Fistelrcsekt ion, l
t u h l i n k on t i

Flagellaten, Fluor vagi na lis 439-440

Flan kcnra u m forderung, vcrschicb l i chkc i t

424

Atcm

Register Fla nkensc Innerzen

Pl u s hi n g

Gastroin testi n a lt rakt/ M ese nte r i um

- Raumforderungen,

- Hämaturie 3 9 1 - - n i c h tglomeruläre 394

429

- Leukozyt u r i e 396, 399

- Nierenerkrankungen 324 - P roteinurie, tubu l ä re 3 89 - Pu rpu ra S c h oen l ein - H en och 391 - Rau mforderu n gen , Nieren loge 427

- - N ierenl oge 427 F N H s. fokal noduläre Hyper

Fremdkörpergefü h l , Sjögren

- Proteinurie 3 8 8

Frem d körperkol p i tis , Fluor va

Fra kt u re n /Fra k t u rhä ufu ng/

- a ceto n aemi cu s , D i ab et es

- Fa kt o re n , p räd i spo nieren d e

- Knie 607 - Kopfsc h merze n , einseit ige 1 09

- Migräne ohne Aura I 08 Flohstiche - Exanthem 661 - Hautverän der ungen 7 0 1 - Pruritus 7 0 1

- Hypophosphatasie 629 - k n iegele n k nahe , Kniefehl-

stellun gen 608

- C horea 1 43 , 1 47 - Dysarthrie 1 68

- Knochenschmerzen 633

- Gangbild 595

ISO

- L ab o rparam eter 63 1

- Herzinsuffizienz 3 1 3 , 320

- med ikame nte n bedi ngte 63 1 ,

- H y perg lykämie 544

fokal-neurologischer Befu n d ,

633

FUO 1 2

- Oste oge nes i s im pe rfecta 63 1

fokal-noduläre Hyperplasie

-

lntelligenzminderu ng/ -stö -

rung 1 67 - N ystagmu s 1 69

- H e pa t omega li e 368

- Ostcapen ie 633

- Oberbauchsonogra p h ie 364

- Oste os kl ero s e 6 3 3

- Skol iose 604

- pat hol ogi sche 63 1

Frontalhirnödem, Ataxie, akute

- - H yperkal z i urie 383

M a\ign it ätsv erda ch t 424

Frontal l a ppe n anfä l l e , mesiale,

th i asi s 383

fronto m eta p hysäre Dyspl as i e,

- Raumfo rderunge n , Le ber,

Folatmalabsorption/ - ma nge!

lloppy i n fa nts 595 , 601

1 68 - s . a. Atax ie

- Knochendensitometrie 632

G alle n wege und Milz 426

- S p le n omegal i e 376

Fri ed re ic h -Ataxie 134, 1 3 8 ,

4

foka le I sc h ä m i e , Schwindel

F l imme rs k ot om

Anisokorie 1 80

- Gaucher-Krankheil 630

fokale Ausfälle, Fieber, aku t es

- Hüfte 609

/ Knochenschmerzen 628 Fre nkel-Sym pto m en k o m p lex ,

631

funktionelle, ovarielle

Flexion skontraktur

tis 227 , 230

- Beckenkammbiopsie 632

mellitus 5 3 7

FOH s. Hypera n drogen ämie ,

- Splenomegali e 37 7

gi nali s 440

Fremdkö rp errea kt io n , G i n gi v i

Fremdkörpersynovitis, Gelen k ·

628

- uraemicus, Erbrechen 329

- Erbl i ndung 1 9 1

Syndrom 62 1

414

- Battered-child-Syndrom

Foetor

- - i n spirato rischer 284

- Ni eren versag en , i n t rar enales

- h epat i c us , Erbrechen 329

Fleck, kirschroter

- Strido r, exspi rat oris ch e r 287

-neigun g 63 1-634

p la s i e

- e x ore, Erbrechen 329

- Ure l i thiasis 380

- D I C 465

- Erbrechen, akutes 3 3 4

--

- - Nephrokalzinose/ N e p hroli-

- Anämie 470

fluid l u n g s. Lunge nödem

- Diarrhö, chronische 355

Fluor vaginalis 437-440

Folliculitis decalvans, Al o p ezie

- Phosphatase, alkalische 63 1

1 38

Tortic o l l is 244

Kleinwuchs 648

- bröckl iger 440

Follikelzysten 44 1 -443

- Yita mi n - 0 - Prophy laxe 63 1

Fro s c h h alt u ng

- D ifferenzialdia gn ose 440

Fo ll i ku l itis

F ra n cesche t ti - Syndrom

- me k o niu m hal t iges , Zyanose

- b lutiger 440

- dünn 11 üssiger 440

- grau- we i ßer 440 - hä m orrh agisc h er 440

- Leukozyturie, s te r i l e 399 - mi lchiger 440 - Nat ivp räparat 439-440 - ne on atal e r 4 38 - persistierender 440 - p hysi o lo gi sch er 439-440

- - s.a. Ab b . 7 5 . I /Farbtafel - p ostp a rta l e r 437 - rahm ig-purulenter 440

- reichlicher 440

sc h a u m i g e r 440

- transitorischer 437 , 440

- U n te rs uc h ung , m i k rob io l ogische 438

-

440

- weißer 440

Fl u o rc s zc n z-i n ·Si tu- Hy b r id is ic· rung ( F I S H )

- D i G e o rge-Syn d ro m 2 1 - K l ei n w u c h s 498

rungen, Zä h ne 223

Fl u o ras e 222

- Gelcni<ma n i fcstut ion

- Hepat o megal i e 367 - H yp er kalziurie 383

- H yperpro st agl an di n· E·Syn·

Fontanelle

Fre m d k ö rper 332

- e i n gesu n kene , D e h yd rat at io n

- Erbrechen, a k u tes 334, 336 - Fieber, rezidivierendes 1 1

352 - große, Osteoch o ndrodys p\a

drom 4 1 6 - l n fektionsanfälligkeit/lm· mundefekte I 6

- Fluor vag i na l is 437

- o ffene , k le i n e, Hypothyreos e,

- Ga st roin testi n alblut un g 361

- Mak roze p ha lus 90

- Hämaturie 390

- Muskelhypotonie 6 0 1

- - n ichtglo meruläre 395

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- v o rgewöl bte, M e n ingism us

- Husten 283

sien 637

a ngeb o ren e 508 1 13

--

M en i ngiti s p u ru l e n t a 90

Fon ta n -Ope rat i on , Syn k o pe 58

Foramen-Mon ro i - Vers ch luss ,

- I n ge sti o n ,

Fotosensitivität. Lu p u s eJythe

b lu tu n g 358

- int ravagina ler, Fluor vagina\is

- Rach i t i s 649, 654-655 - Schwerhörigkeil 269, 2 7 1

- - - e it rig- b l utiger 438

- Lcukozyturi e , sterile 399

Ös o p ha g usenge ,

- Zyanose 81

ze n spa rcsc 20 1 Fowlcr-Tcst, Sc h we r hö rigk e it

obe re , S t ri -

267

l n

466

- Anümic, m i koangiopath ischc

F re m d k örpe ra s pi ra t i on

- F U O 12

mange! - B e wu s s tsein s st örungen I 2 1 - Hepatomegalie 367 - Leberverfettung 365 Fru k t o s ei n t olera n z , hereditäre

- Ohrenschmerzen 261

Foville- Sym p tomati k , Abdu

- Z yanose 8 0 Fru k tose - ] ,6 - D ip hos ph at ase ·

- Nasenat m ung , beh i n de rte

cl o r, inspi ra to risch e r 286

436

465

- Schmelzhypoplasien 224

437-438

-

schwel lung, schmerzhafte

633 - Po l y u ri e, renale 420

246

Fo u r n ie r- Gang rän , Skrotal

thiasis 3 8 3 - Osteopenie, Frakturhäufung

- i n trak a rd i a le r, FUO 1 2

matodes 620

1 63

Gastroin te st inal -

- - Puberlas p1·accox 529

Nystagmus 205

Fragmcntozytcn

630

- Gastroinlestinalblutung 358

zen 628

tcl l igenzmi n d e ru n g/ · S törung

F l u o r i d e , M inc ral i s a t io nss t ö

- Dermatose n 673

- MCV 465

F rageboge n für Fünfjährigc,

21

Frühgeborene/Frühgebuti

I I , Ge\enk-/Knochenschmer

Forsi us- Eri ksson -Synd ro m ,

- süßl icher 440

502-503 ve rzögerte

- Anämie 462

phalus 95

- seröser 440

Frühentwickler, H ochwuc h s

236

Ma k ro zeph a lus bei Hydroz e

- schleimiger 440

Fructose s. Fruktose

- Schwerhörigkeit 2 7 1

Freiberg-Köhler-Syndrom, Typ

Fol säurem ange l

- mi t Gewebsbröckeln 440

- S chädelasymmetrie 104

- Zah ne nt wick l u ng,

335

- gel blicher 440

- geruc h l o se r 440

78

- Sk o l i ose 603

c h ronisch rezidivierendes

- ge l b -g rü n l i c h er 440

- Monosom ic 22q l l

262

Fol sä u reansti eg , Erbrechen,

- fötider 438, 440

wä ss rige r 440 - wässrig- klebender

G ehörgang

- H i rsutismus 685

595

- verschlucktes, Erbrechen 332

246, 250

683 -

438 - eitrige r 438, 440

Fruchtwasser

- Nasenatmung, behindene

- b a kt eriel le, Alo pez i e 68 1 ,

- e itri g-b lu ti ger, Frem dkö rper

-

- Pseudoparesen 1 5 8

683

15

- Hä m o pt ysc 295

- Bauchschme rzen, chron ische 325 - Erbrechen, akutes 3 3 3 - - c h ron is c h rez i d i v ie re ndes

334

- Heiserkeit 255 - Husten 255, 2 7 8-279, 282-

283 - l n f'cktionsan fälligkcit / l m munclefekte 1 6

- Lctali tHt 255

-

Fa ncon i -Sy ndro m 655

- 1-i e p a t o m eg al i e 366

- H y p e rb i l irub inä m i e , konj u -

gierl e 7 1 -72

- I-lypoglyl<ämic 5 5 0

751

Register

---

--

Fruhtoseintoleranz, hereditäre

Fußschmerz, K öhl er- S yn drom

- Leberverfettung 365 - S p l en omegalie 3 7 5 chen, chronisch rezidivieren

H e licobacter-pylori-positive

chronische 355

332

-

184 Galaktorrhö, Pubetias praecox

- Gynäkomastie 534

523

456

- Pubertas p ra e cox 524, 526 - Sexualdifferenzierung, ge-

störte 445 F ucos i do se, l nte lli ge n zm i nd eru n g/ -störu ng 1 6 5 Fuco si dose- M ange l - M akrogl assi e 2 1 9

- Makrozephalus bei zeph al i e 93

M egal en -

Füllungsdefekt, Urolithiasis 38 0

Fütterungsfehler/ -sch wierigkei ten - Erbrechen, akutes 3 3 3

- - chronisch rezidivierendes 33 4 - Hypoglykämie 544 Fu k osid os e s.

Fucosidose Fumaryl -Acetoacetat-Hydro Iase, H e pato m ega li e 367 F und oskopi e - Hämaturie 39 1 - Hyp e rt on i e 4 7

- N i eren d ysp l asi e 409

Galaktosämie - E rbrechen , a kutes 333 - Fa ncon i -Syn dmm 655 - H e p atomega1ie 366 -

- Hyperbilirubinämie, konjugi erte 71

- - Hyperbi l i rubinämie, konj u -

- l nfektionsanfälligkeit/lmm u n d efe k te 1 6 - I ntelligenzmi nderung/ -Störung 1 66 - - Säugl i ngsalter 1 65

- Bauchschmerzen, akute

- Leberverfettung 365

- Po lyu ri e 4 1 9

- Raumforderungen, Leber,

Gallenwege und M ilz 426 - Splenomegal ie 3 75 Galaktose- I -Phosphat- U ri d yl tran sferase- M ange l , Hyperbi lirubinämie, k o nj ugi e tie 7 1

G alakt oseb e stimm ung , Po lyu rie 419

- R etin op a th i e , hype rten s i ve 44

G a l lefistel, Azi do s e , me t abo l i -

- S p l e n omega l i e 3 76

Gallenwege, Raumford erungen, ab d o m inel le 425 G al l cnw egse rk ra n k u n ge n , U nte rgewicht 29 Gallenwegskonkremente, Er brech e n 330 Gallenwegstumoren, Hepato sp l en om ega l i c 363 Ga l lo way - Syn d rom , M i kroze ph alus ohne Wachstumsver zögerung bzw. skeletta lc I 02

Galopprhythmus 3 1 4

Gam ma-G I uta myl -Transferase, H e patomegalie 364

Fundusvarizen Erbrechen ' akutes 335- 36

- Abdomen, a kutes 322

- ßasila ri smigrän e 1 08, 1 1 1

- Ch ol estase 7 2

- Herzinsuffizienz 320

Funikel, verdickter, Skrotal

- Hyperbilirubinämie, k o n j u -

sche 556

3

gierte 72

schwellung, schmerzhafte 436

Funikul ozele, Skrotalschwe l lung, schme rz lo se 434 funktionelle Störungen, De pression 704 Fun kt i ons tests , Diarrhö, chro niscl1e 352 FUO (fever of u n known origin) 7- 1 0 - Erbrechen, chronisch rezidivierendes 334 - Knoc h e nm ark p u n k t io n 6 1 5 Fu ro se m i d - H ämaturie 39 1

-

abdomi

nelle 422

- - Leber,

Gallenwege u nd

tische

- Cholestase 72 - H epatomegal i e 367 - Hyp e rbi l i rub i näm ie, k o n j u -

6 33

F rakt u r hä u fun g

- Pruritus 699

- - nich tglo m eru l äre 395

Galle ngangsdefelct, Zah nverfär-

-

G al l e n ga ngsd ys p I as ic

Hy per ka l z iu ri e 383 - Nephrol
Fußl agengeb urt, Diabeles insi pidus ce n u·a lis 4 1 7

51

b u n ge n 222

- C ho lestase 72

- H yp e rbi li ru b i n äm i e , k o n jugierte 72

G a l leng a ngs erwe i te ru ng, kon genitale, Ra u m forderu ngen. Leber, G a l le n wege u n d M il z 426

- Helicobacter-pylori-positive 332

- akute, Bauchschmerzen, akute 323 - Bau chschmerzen, akute 323,

- Amaurose

- Fieber, akutes 4-5 -

Hyp ernat riämie

582-583,

585 - Hyp o nat ri äm ie 5 8 6

- infektiöse, E rb rech e n ,

akutes

333

- Nierenversagen, prärenales 410 - Pro te in u ri e 388 - virale, Abdomen, akutes 322

- - Bauchschmerzen, akute 326

G a st ro intest i nalblu tu ng 357362 - Amöben 357

- Anämie 462 - Colitis u l ccrosa 3 5 7

- Crohn-Syndrom 357 - D i ffe ren zia l d iagno se 36036 1

- Enterocolitis gran ulomatosa 357

- Enterokolitis, infektiöse 357 - FUO 8 - H ä mato k rit 3 5 9

-

H ämogl o b i n

359

- 1-lämoptyse 297

- Hype rk aliärnic 573

1 69

- Haumforderungen, Pankreas

- Ataxie 1 68

429

- Athctose 1 68 - Augenhintergrund

- Erbrechen, a kutes 334, 336

- hä u fige, Beratung 360

Ga n gl i o s idos e

- S ono gra p hie 425 G alle n gangsatre sie, extrah e pa -

gierte 7 2

- Chorea 1 43

G a ngli o neurom , Hype rtonie

Milz 426

- Ost eo poro se,

G an gb i l d s töru ngen - Ataxie, zerebelläre 1 3 5

Rau mfo rd e r ungen ,

337 - Gastrointestinalblutung 360

- B läh u ngen 3 4 1

- So n o gra ph i e 323

Ga ll e nb l ase n hy d ro p s

- schwallartiges 335, 337

- Erbrechen, al< utes 3 3 5 -3 3 6 - - ch ronisch rezi d i vie ren des

326

326

Fehlbildungen

ß - G al akto s i dasema ngel

Dru ck s ch me rz, e p igas t ral er 324

Gastroenteritis

- U ntergewic h t 3 0 - Abdomen, akutes 322

- Katarakt 1 69, 1 83- 1 84

-

- Untergewicht 29

356

Ga nganomalien, Ductus ch o l e doch u s/ pa n c reat i c u s , Erbre chen 330 G an gataxi e 134, 1 5 1 - s.a. Ataxie

1 91

- Bauchschmerzen, akute

- primäre, Diarrhö, chronische

- Hypoglykämie 550

F u n d u s , b lasser, Erb li nd ung

Gastritis 326

Gallenkolik, Schmerzausstrah lung 321 Gallen säu re n atem t est , D iarrhö, chronische 356 Gallensäurenbestimmung, He pa to m ega l i e 3 6 4 Galle nsä uren m al absorption

G al l en ste in e

- Protei n u rie 386

- Ni erenverk l einerun g 4 1 0

752

H yp erak tivität 1 68

- Makroglassie 2 1 9 - S p l e n om ega l i e 377 Galleerbrechen 332, 334, 336

- N i erenvergrö ßerung 408

429

- - Hepat o m egali e 36 7

g i erte 72

Galaktokinasemangel, Katarakt

- Ovarial zysten 442-444

- Raumforderungen, Pank reas

72

Fruktosezufuhr, hohe, Diarrhö,

G eni tal hypop las i e 454 - Gonadendysgenesie 454

- Hyperkalzämie 559

- i n t rah ep ati sche, Cholestase

Gänsehautmagen, Gastritis,

FSH (-Bestimmung)

drom

konju-

g i e rt e 73

G

Fruktosemalabsorption, Erbre

- Hodenhochstand

- s.a. Zollinger-EIIison-Syn

- Hyp e rbil irub i näm i e,

- Po lyuri e 4 1 9

des 3 3 7

G astri n om

Gallengangshypoplasie - Cho lestase 73

628

- Re ti k u l o zytope ni e 359

s. Abb.

23.4/Farbtafel

- schwere 3 6 1. - - D i ffe re nziu l d iagnosc

- Ep ilepsie 1 3 2

- Serumeisen 359

- l ntclligcnzminderu ng/-stö-

- Sh i ge l le n 357

rung 1 65- 1 66

3 62

- Symptome 357

- - Kleinkindalter 1 65

- Ty ph u ssa l m onel l en 357

- Makulalleck 1 69

- Ursachen , al1ersabhängigc

- Optilmsatrop h i e 1 69 - Spastik

1 68

Gangstörung, E n u rcsis 403

Garcin -Symptomat i k. Abduzcns-, Oku lomotorius-, Trochlearisliihmung 20 1 Gasbra n d , Picbcr/ N c u t ropcnie

10 G ast rinbc st i m m u ng, H u u m for derungcn, Pml l< rcas 429

357 - - ha rmlose 358 - - schwerwiegende 358

Gast rointest i n a l t rakt , Ruurnforcleru ngen 425 ga st ro k o li sc hc r Reflex - Obst ipat i o n . chronisch e 338

- St u h l i n k ontinenz 343 G a s l roschisis, pe ri t o n it is ch c ,

ßauchscl1mcrzen, a k u t e 323

----

Gastroskopie

- kardiale Funktion, vermin

- Bauchschmerzen, chronische

derte 3 1 4

- l<örperlänge/Körpergewicht,

327 - Raumforderungen, Ga st ro i n

testinaltrakt/Mesenterium G a u ch e r- Kra n k he i l

- LeukozytUJ·ie 396

- Gelenkmanifestation 630 - He ise r k e i t 1 68 - Hepatomegalie 368 - Hype rtri gly ze ri däm ie 591

- Nährstoffzufuhr 26

- I ntelligenzminderung/-störung 166 - - A dol es zen z 1 65

- Nahrungszufuhr, orale, erhöhte, Therapieversuch 2 8 - Nasenatmung, behindetie

- FUO

- Gastrointestinalblutung 358

460

374

- Makulafleck 1 69 - O pt i k u sat ro p hie 1 69 - Splenomegalie 370-3 7 1 , 3 76

- Stridor 1 68 - Typ I, Lymp h k n ot en sch we l -

- H a u t u n ters u ch u ng 6 1 3

- Mikrozephalus 1 0 1 - Ne p h rokal zi n o se, H yp e r ka l ziurie 383 - - metabolische Erk ran k u n -

- H LA-827 6 1 5

gen 383 -

- Po ly ur ie 4 1 6 - Ha u mfo rde rungen ,

- S k rotals c h w el l u ng, s c h me rz-

- Ü bergewicht 40

- Höte lnembtyopathie 1 83 - S c h i m m e l pen n i ng- Feue rstein-Mims-Syndrom 680

- U m satzbest i m m un g von Sub-

- Sjögren-Larsson-Syndrom

- Splcnomegalie 3 7 I , 3 77

3 75-377

- Stickstoffb ilanz 28

straten 28

- Tay - Sy n d rom 6 7 7

- - exspiratorischer 284, 28 7 b i p h a s i sc h e r 287

Gefäßringfehlbildung, Zyanose Gefä ßve r letz u n ge n, Blutungen 4 79-480

Gaumensegel-Lähmung, Der-

- Al k oh o l e m bryo path ie 459 - Apnoe 291 G e bi s s fe h l ent wi c k lu n g, K l i p

Ver schlusskrankheil - Ta kayas u - Sy n d ro m 623 G E FS+ (general izecl epilepsy w i t h febrile seizures plus) 1 30

614 - Unters u ch un gen 6 1 6 Ge l e n k u n te rs u ch u n g 6 1 3

- Schleimhauthypertrophie 61 4 Gelen kverbreiterung, O st eo

- normale 45

- Normwerte, J u ngen/M äd-

chondrodysplasicn 637 Gcnanalyse/-diagn osti k

chen 46-47

Gelegenheits k rämpfe 1 2 7 - 1 28 Gelenkbeschwerden s. Gelenk

- Hämaturie, n ich t gl om erul ä re

395 - N i ere ngr ö ß e , Ab we ichu nge n

sc h m e rze n

- a rterieller s. a tie r i ell e

ma t omyo s i t i s 622 G a u m e n spa lt en

hafte 436

- St u h l u ntersu ch u nge n 6 1 4

Gelbsucht s. Ikterus Gelegen hei ts bl utdruckmess u ng / - we rte - H yp erton ie 44-45

G efäßve rs c h l u ss

493

61 5

458

81

Si n u sh i s ti o zy t ose

- S trep to k o kk en diagn osti k

- Untergewicht 3 1

- Wi lliams-Beuren-Syndrom

- Paresen, zentrale 155

39 1 -

- Sto ffwe c h s elkran k h e i t en

67 7

- Wäge pro to k ol l m eth ode 26

Gefäße, aberrierende, Stri d o r,

- Zyanose 81

- Purpura Schoenlein-H enoch

- Splenomegalie

- Noonan-Syndrom 459

- Ohrenschmerzen 260

- Proteinurie 385, 388

- Rieger-Syndrom 1 87

- Stridor, bi phasischer 284

25 1.

M y k op lasmend i ag nost i k

- Proteinurie, tubu läre 389

- Splenomegalie 376 hoher 1 5 - Charge-Assoziation 458

- Na se n at m un g , b e h i n de rte

-

61 4

40, 459

- Hirninfarkt 1 5 8

G au m e n mande l hyp e r pl asi e

- l nfe 1< t ion spa ra m ete r 6 1 4 - Leukozyturie 396 - Lu p us e ryt h e malud e s 495 - M u n dsc hl e i m h a u tve rä n derung 2 1 3

N i eren l o -

- Ri c h a rd s - R u n d l e - Sy n d ro m

338-339

- Hepatomega l i e 368 Gaumen,

- Hypothyreose 630 - I n fektionen 6 1 4

ge 427

ge n

Gaueber-Zellen

Neph ro l i t h i a si s 383-384

- Oberarm um fang, Bestim-

G efä ßa noma I i en / -feh lb i !du n-

lung 494

- Hämaturie 391

- N i ere nve rgröße ru ng 407

- Obst ipat i o n , c h ron i sc he

-- Sch ulalter 165 - K n o c h e n m a rk untersu ch u ng

12

- Mevalonazidurie 620

- Nierenvergrößerung 408

245

- Exantheme 660

- kardiageni tales Syndrom

mung 28

- - Sä u gl i ngsal te r 165

Homo zy st i n u ri e 1 8 3

- Hypokalzämie 565

Vermess u n g 33 9

- K ö rperzusa m me n set zu ng 28

428

-

Register

404

G e l en k b lu tu nge n 480 - Gastrointestinalblutung,

- Polyurie 4 1 9

- - durch AVP-Defizienz 420

schwere 362

- Hämophilie 6 1 5 Gelen kdeformitäten, Hepato megal i e 368

- - renale 420-421

- Proteinurie, tubuläre 389 c p i lepsy with febri le seizures plus ( GEFS+)

gene ra l iz c d

p e l -Trena u nay - Syn d ro m 240 G e bmisgew ic h t, hohes - Bec k w i t h - Wi e d e m a n n - Sy n drom 545

Gehirnmetastasen, Raumforde runge n , N i e re n loge 427 Gehörgang

Gelen kerguss 6 1 4

- Ery t h rob l a st ose , fetale 545

- e n ger, N i e re nve rg rö ße ru n g

Gelcnk-/Knoche nschmerzen

- D i a be t e s mellitus 544

- m it

- Gelenkmanifestation 629-

Ge b u rtskompli k ati one n ,

M ine

408

ralisa tion s st ö ru nge n , Zähne

- Entzündung 262

223

- Fehlbildung, Scha111eitungssc hw erhö rig ke it 272

G eb u rtst rau ma

- A n t h ropo me t r i e

28 - bioelektrische I m pedanz, - Erbrechen , c h ronisch rezidivierendes 333-335

- genetische Erkrankungen

rigkeit 2 7 1

k ei t 272 ge ist i ge Bchi ndcn111g 1 6 1

H e pa tu ( s plc n o) m cgal i c 363, 366-368

mu ndcfckte

·1 6

- Kal orimetrie. i 1v:! : . �.:�
460

rung 1 60

Gelen ksch mcrzen/ -schwell un -

A n ti k ö rp e r, a n t i n u k leä re 614

- Bauchschmerzen , akute 327

630

Genitalbereich, geröteter, lwzyturie, s t eri l e 399

Leu-

- - c h ro n i s c h re z i d i v ie re nde s 334

G en i ta I huutfi b r o b l a ste n k u l tu r, S e x u a l d i lTere n zi e r un g , ge

störte

445

Ge n it a l hygi en e

- Fluor vag in a lis 437, 440 - Leukozyturie 396 G e ni t a lh yp opl a s i e 453-455 - ßa rdct - ß i e d l - Sy ndrom 458 - Charge-Assoziati on 458

- Cornelia-de- Lange-Syndrom 459 - D i ffere n zial d ia g no se 454

- Barreli enserologie 6 1 4

- l ubcrg- Marsidi -Synd rom

-

C h l a mycli e n sero l og i e 6 1 4

- Diarrhö, b l u t ige 362 - Di ffere nzia l d i ag nose 623

- 1- l e pa t omcgul ie

- E n t z ü n d u ngsparameter 6 1 4-

368

- Erbrechen , akutes 332

- - ch ronische 327

- A d i pos i t as/ Ü bergewich t 40

- 1- I ii m at u ric 394

-�

G e l e n k p u n k t at , U nt e rsu c h u ng

459

ge i s t i ge B e h i ncl c ru n g/Rcta rd i e -

- l n fck t i o nsa n fii l l igkcit/ l m-

629-630

gcn 6 1 2-630

- M i krozcph a l us 98

Hi st.o p la s m os e 494 - H yp o ma gncs i iimi c 569

-

- Stoffwechselerkrankungen

459 - Cornclia-de- Lange-Syndrom

- l u be rg- Mars id i - Sy n d ro m

m u n g 28

629-630

fi l 4

- C h ro m osom - 1 3q-Syndrom

-

zündliche 627-628

Gehörknöchelchen, Luxat i Otl,

- Fiebe r, rezidivierendes 6

- Hautfaltenclicke, Bestim

- Erkrankungen, nichtent

- Os t e oc h o n d rocl yspl a s i e 637

- Aut ism us 7 1 1

394

624-626

Gelenkman i festation

- Ernäh rungsprotokoll 26 - H ä m atu r i e , n i chtgl o me r ulä re

I n fektionen

Gchörgangtumoren, Schwerhö

S c h a l l l e itungsschwerhörig

Messung 28

zu

1 30

ge n e t ische Erkran kungen

- - Ohrenschmerzen 260

- Furunkel 262

- A di p o s i t a s 40

Bezug

637

G e n i ta l e, i ntersexuelles 444

- Fo l l i ku litis 262

- Fremdkörper, H usten 278

Gedeihstörungen 25-32

chondroclysplasien

- Systemerkrankungen, onko logische 626 G e l e n k l u xat i on e n , Osteochon clrodysplasien 637

- Anisokorie 1 78

- Raumforderungen, Nierenloge 427

Gclenkhypermobilität, O steo

6t5

460 - ka rd i ageni ta l es Syn dro m

460

- Kl i n cfcltcr- S y n clro m 458

- Leopa rd - Sy n d ro m 458

753

Register ------Genitalhypoplasie

Gesichtserythem, Lupus erythe matodes 495

- M RT, zerebrale S tru kt u ren

G esi chtsexanth em , Dermata

454

Gesichtsfeldausfälle/ -einschränkung

459

- plaqueinduzierte 225-226, - - B l u ter kra n k u nge n 22 6

408 - H epatomega l i e 366

- - Hormone 225

- hypophysärer, Hy p erglyk -

- - Medikamente 226

- periphere 1 90 , 1 94

- Willia m s-Beuren -Synd rom

- Stauungspapille 1 88

- Proteus-Syndrom 679

- Visu sminderu ng 1 93

- ze reb raler, A d i p o s itas/ Ü be r-

- XX-Mann 459 Genitalinfektionen, spezi fi sche, M e na rch e 43 9 Genitalsoor, Leukozyturie, ste rile 399

- Puberlas praecox 527

Genitaltumoren, Fluor vaginalis 437 Genital untersuchung

- spezifi eh bakteriel l bedingte

gewicht 40 - B auch sch m erz en , chronische 327

G i ngivostomatitis herpetica

jugierte 70-7 1

2 1 3 , 230

G i lles-de-la-Tou rette-Synd rom,

409

- M u ndschleimhautverände-

Tics 7 1 8, 7 2 1

rungen 2 1 4

- P o lyu rie 4 1 6

G esi ch tszüge, ve rgr öb erte

- Ra u mfordc ru ngcn, abd omi -

- Hepatomegalie 368

-

Fremdkörp e rrea kt i o n 227

- liypoka l i ä mi e 576, 578

- lnfektionsanfä lligkeill l m -

- k erat i nisi erte , Pa rodontaler-

- Hypomagnesi ä mie 569

nelle 424 Geni tographie, SexualdiiJeren-

zierung, gestörte 445 Genu

G ingi va

mundefekte 1 6 - Splenomegalie 377

- valgum 607 - varum 607 - - Rachitis 649-650 G e nu ssgi fte, M i kro zepha lu s , sck u n där-destru ktiver 102 Gerinn ungsanalyse/ -status - Blutstuhl 359 - Erbrechen, a ku tes 333 - Gastrointesti nalblutung, schwere 361 -362 - Glomerul ane p hritis 387

- Hämaturie, ni c htglo me rul ä re 395 - Hepatomega lie 364, 367 G eri nn ungsstörunge n

- B l ä h u nge n 342

G erm i nom , Diabetes insipidus centralis 4 1 7

Ge ruch , a uffäl lige r, Unterge wicht 29-30 G eruch svcrm ögen, Sin usitis, chronische 249 Gesamteiweißausscheidung/ -besti mm u n g - N ormwerte 386 - Proteinurie 385-386 - U rinbeurteilung 388 Ge samtgalle n sä u re n , H epato m egal ie 365

2 30

- E rb lind u n g 1 9 1 - Leukakarie 1 85

G ingi vahype r pl a s ie 2 1 4

Glattflächenkaries 221

- Antiepileptika 226

Glaukom 1 86- 1 87

- Cic losp o ri n 22 6

- s.a. Abb. 3 0 . 1 / Farbtafel

- FUO 12

- I mmunsuppressiva 226

- Aniridie 1 86- 1 8 7

- Lym ph ad e nit i s , n ek rotisi e-

- Kalziuml
- Bu lbus, g ro ß e r 1 86

- medikamenteninduzierte

- Druckerhöhung, i n traokulare

337

rende 493 - Meta stasie rung 4 2 1 - M undschleimhautveränderung 2 1 3 - Polyarteriitis nodosa 623

230

- Epiphora 1 86

- Phenytoin 226

- Erbli nd ung 1 9 1

- p l aq ueass o z i ierte , Mangel e r-

- Po lyurie 4 1 9 - Raumforderungen, Gastroi ntestinaltrakt/Mesenterium

nährung 226 - Splenomegalie 373, 377

428 M i lz 426

- - B len d ungse mp fi nd l ic h ke i t

G i ngivalabszess 229 G i ngivaperiostschwarte, Zah n

- - Pankreas 429 - Sinushistiozytose 493 - Splen omega lie 3 7 7 Gewichtszunahme, mangelnde De hy dratation 4 1 6

- Herzinsuffizienz 3 1 3

- Untergewicht 29 G Ii-Mangel/ -Resisten z - Adipositas/ Ü bergewicht 40

positas/ Ü be rgewich t 40

-

gert er 238

- Leukakarie 1 85

Gi ngivaveränderungen

-

- N i ere ndy splas i e 40 9

- N ick el / Q ueck s i l ber 227

- Papi ll en exkavatio n 1 86

- System e rk ran ku nge n - traumatische 227

227

- Zahnpastabestandtei l e 227 G i n givave rg röß eru ng s . Gingiva hy pe rp l a s ie G i ngiviti s 2 1 4, 225-227 - s.a. Abb. 39. 1 / Farbtafel - Al lergie 230

- B l u te r kran k u ngen 230

ten 24

Giardia, FUO 9

- C ic lo s po ri n-i ncl u zi c rte s.

659

- Ascorbinsäuremanget -assozi-

ierte 230

G ibbus

Abb. 3 9.2/ Farbtafcl

G es i c htsasym m et rie

- Dysostosis m u ltiplex 640

- d iabetesassoziierte 225, 230

- Goemin r1e-Syndrom 460

- Kleinwuchs 636

- D i ffe re n zial di a gn o se 230

Gesich tsbehaa rung, vermeh rte 685 , 687 Gesic htsdys morph ie/-dy splasie - Cornel ia-de-L ange-S yndrom 459 - E s coba r-Synd rom 459 - l n fe kt i o nsanfältig keit/ l m-

m u ndefekte

-

Os teoc ho nd ro d ysp l asi e n 637

240

16

Nierendysplasie 409

G icht 629 -

Ha rnsäure bestimm ung 6 1 5

- Le u k ozyturie 396 - Nephrokalzi nosc/ Ncphrotithias is 384 G iemen - Fieber, a k utes 4 - Linksherzversagen 3 1 4 von- G i c rl<e- K r" n khcit 629

My o pie 1 87

- ge neti sch bedingte 226-227

- Kleinwuchs 501

G ianotti -Crosti -Syn drorn

1 94 - Vi s u sm i nderun g 1 94

durchbruch/ -wechse l , verzö

- Hautblasen 670

- l<.l i ppel-1)·enaunay-Syndrom

rung 169 - konnatales 1 86- 1 87

17

s. Gesichtszüge, vergröberte

- Apnoe 29 1

181 - l ntel l igenzminderung/-stö

a nfälligkeilllmmundefekte

- - Nierenloge 427

- Exanthem

- Haab-Linien 1 86 - Hornhauttrübung/-ulkus

G i ngi vahypoplasi e , lnfektions

- - Leber, G a l lenwege u nd

-

1 86

- medikamentös bedingte 226

- s.a. Abb. 1 09.4/Farbtafel

G es ichtsa n omal ien/ -defo r·m i tä-

G las k örperb l u tu n g

- s.a. Abb. 39.3/Farbtafel

G esc hm ac ksstö rungen , Gesicht, grobschlächtiges

G i ngivafib rorna tose , hereditäre

- - chronisch rezidivierendes

G H - S e kre t ion , gesteigerte, Adi-

Fa z ia l i spa res e 2 08

nital hypoplasie 453 Glasg ow Coma Scale 1 1 6

penie 472

- Erbrechen, akutes 333

- s.a. D I C - s . Hämostasestörungen

Glans penis, Durchmesser, Ge-

k rankungen 229

- Diabetes mellitus 402 - Enuresis 403

G i t e l ma n -Synd rom

G i n givabl ut u ng , Thrombozyto

Gewichtsabnahme/ -vertust 6 1 8

- - Rachitis 650

-

226, 230

- traumatisch bedingte 230 - viral bedingte 226, 230

- H yperbil i rubinämie, unkon

lisparese 208 Gesichtsspalte, Nierendysplasie

226 - puberiätsassozi ierte 225, 230

G i lbert-Meulengracht-Syndrom

- - tarda 5 1 5 Gesichtsmuskellähmung, Fazia

- - system ische Faktoren 225-

ämie 544

G esichts feld p rü fung 19 1 - 192 - H o c hw u c hs 5 0 7

230

- feta l er, N ierenve rgrö ßerung

- Rubinstei n-Synd rom 460 45 8

7 54

- Plaque 225

myositis 621

- Prader-Wil li-Syndrom 458

- Richards-Rundle-Syndrom

- Hypoglykämie 545, 548 Gigantism us

- Ph o to p h o b i e 1 86 - Refral
G l iacl i n a n t i kör pe r - Diarrhö , ch ro n i s c he 352353, 355 - Erbrechen, chronisch rezidi vierendes 334-335

- fungal be d i ng t e 226, 230

G I ieclergürtcl m u s ke l cl ys t roph ie

- leukäm ieassoziierte 226, 230

G l icclnnßcnlii h m u ng, kontrala

-

ge ne tis c h bedi n gte 230

- Man ge l ernäh run g 230 -

M u n ds c h l ei m h a ute rk ra n k u n -

gen

230

- nek ro t i s icren dc, u l zerierende

( N U G ) 228, 232 - nichtp laq uei nd u zierte 226227, 230 - Parodontitis 227

595, 598

- S kol i ose 603 tc ra le , Lä h m u ngssc h iel e n 20 1 G l iom, Exoph t h " l m u s t 7 6 G loboidzc I I - Leu kodyst roph i e , M a k rozcpha l us bei Megale n

zep h a l ie 94 G l ockent horax - Ruehitis 650

595

-----

G l omerulanephritis - akute, Hypettonie 50 - - N ierenversagen, i ntrarena les 4 1 1 , 4 1 4

- Diabetes mel litus 540 - Medika ment e , a uslö s e n de 540

Glukosetoleranztesl, oraler

- - Öd e me 76

- Diabetes mellitus 537

- ch ro n i sch e , H ype rto n i e 5 3

- Hochwuchs 507

- - N i erenversagen , i nt rare n ales 4 14 - extrakapilläre, N ierenvergrößerung 406

- HämatUJ·ie 392 - Hy pe rli p i dä m i e 5 9 1 - intrakapil läre, N ierenvergrö-

ßerung 406 - m e mbrano prol iferat i ve , Häma t urie 390 - - Nierenvergrößerung 406 - - Proteinurie 388 - nekrotisierende, rapid pro-

- Hyp e rglykämi e 53 7 G I ukose-Transpo1terdefekt,

Ep i l eps i e 1 32 H erzinsuffizienz 280 Glukosurie - N i e re nve rgrö ßerung 407

- - N i eren ve rgrößerung 406

selektive 31lil - - glomerulär-tubuläre 389

sche 4 1 1

G lomeru loskle ro se , fo ka l segmentale

- Hämaturie 390

rung 1 65

zep hal ie 93 - Splenomega l ie 3 7 7

- Ataxie 1 34, 1 40

Gelenkmanifestation 630 Gl u k u ro ni dieru ng, Hem m un g , 1-l yp erb il i rub inä m i e , unkon jugieJte 70

- H e p at ome gal ie 368 - Makrozephalus bei Megalenzephal ie 94 - Nierenvergrößerung 407 Gnomenwaden 595

Glukuronyltransferasemangel,

- Proteinurie 387

- Po l yu rie , rena l e 4 2 1

- l ntel l igen z mi n d erung/ - st ö-

G M 2-Gang li o sid os e

jugierte 70

- Niercninsuffizienz. chroni

- E rbl in d u ng 1 9 1

- Nierenvergrößerung 407

Hyperbi l irubinämie, unkon

G lom e ru l o pa t h ie

G M , - G a ngli osido se

- Makrozephalus bei Megalen-

- - Proteinurie 388 - Wegener-Gran ulomatose 622

N ep h roka l zi no s e/ N e ph ro li thiasis, metabolische Erkran

- - renale 42 1 - Proteinurie, glomeruläre, un-

Glukozerebrosidase-Defekt,

390, 394

lysa ccha ri d osen 640 G l yoxylat-Reduktase-Mangel,

- M a kroglassie 2 1 9

- renale 540

- Poly u r ie, renale 42 1

G lyk osa m i n ogl yk a n e , M u k o po

- Polyu rie 4 1 8-4 1 9, 42 1

drom / Polya rtcri itis nodosa

- p o st i n fek t iö se , Hämat urie

t i o n 630

- H e palome gal i e 368

- Leu kozytur ie, sterile 399

- - tub u läre 389

623

krankheit, Gelenkmanifesta

kungen 384

o - 1 ,4-Gi ukos idasemangel,

gress ive , Goo d past u re -Syn

- Ödeme 75

Glykolipid-Zeramid-Speicher

Gn R H -St i mu la t ion /-Test - Ge ni ta l hypop l asi e 4 54 - Pubertas praecox 524, 527

Glutamat-Decarboxylase-AK, Typ - I - Diabetes 539 G l uta ma t - Deh y dro ge nase-ße s tim m un g , H e patomegal ie

G oe m i n n e-Syn d ro m , Hoden hochstand 460

G oldb lo om - Synd rom , Gelenk-

manifestation 630

Gol de n ha r-Syn d ro m

364 G lutamat-Oxalacetat/Pyruvat-

- Schäd el asym m e tri e 1 04

Transa m inase-ßest i mmung,

- Schwerhörigkeil 2 7 1

l-l epato m ega l i e 364

- Skoli ose 603

- N ierenve rgrößerung 406

Glutarazidurie

- Proteinurie 388

- T:Vp I, C h orea 1 43-1 44, 1 4 6

- männ liche 447-448

- - extrapyramidalmotorische

- - Pseudohermaphroditismus

Glom ustumor, Tinnitus 273-

Störungen 168

274 G lo ssopt ose , Zya no se 8 1

Glottisödem, S t ri d o r, i n s p i rato rischer 284 glue sniffing, A z i d ose , metabo

lische 556 G l ukagonmangel, Hypoglyk

äm i e

Gonaden

549

G l u kagonom, Hype rg lykämi e

544 Glukokortil
- - l n te l li ge n zm in d eru ng/ - st ö rung 1 65

enzephalie 93 - Typ I I , N ieren dy sp lasi e 409 G lycyrrhct i n säure- Abusus - s.a. La k r itza b u s u s

Glykogenase 366 - Fanconi-Syndrom 6 5 5

natriämic 583 , 585

- Herzinsuffizienz 3 1 3 , 320

367

- Hype rl i pidäm i e 591

- Be wusstse i nsst ö ru n ge n 1 2 1 - H y poglyk ä m ie 545, 549-550

- Hypertriglyzeridämie 59!

GI ulwse-6 - Phosphat- Oe hyd ro-

- Makroglassie 2 1 9

fekt

genasema ngel - Anämie 462-463 - - h äm o lyti sc h c 4 7 1 - Hiim ogl ob i n u ri e 3 9 1 - S p l c n o mega l i c 3 7 0 . 376

- weibl i che 44 6 - - P se u dohe rmaphrod itismus fem in i n u s 452

Gonadenbiopsi e, Sex ualdi ffe ren zi e rung , gestörte 445

Gon a d e ndysgenes i e

- Hype11onie 52

- H epato(s p l eno) m egal i e 3 6 3 ,

G Iu koneogenesestöru ngen/ -d e-

- tastbare , Sexualdif:ferenzie rung, ges törte 445

- - Makrozeph al u s bei Megal-

tionsh e mm u n g 4 1 6

G l u k ok o rti k oi d m a nge l , H yp o

masculinus 448, 45 1 -452

- Hypoglykämie 545, 548,

- FSH - ß est i m m ung 454 - Gonaden h i stologie 448

- ß-HCG-Test 45 1 - M ü l l e r- De rivat e , vorhand e ne 447

- Pseud ohe rmaphro di t i s m us mascu l i n u s 4 5 1 - Puberlas ta rd a 5 2 1 - Sexua ld i ffere nz i eru n g, ge-

550

stÖJ1C 445 - X -Ch roma t i n - n egat i ve, Pu-

- M yopa t h i e 598 - Nc ph ro kalz i n ose/Ncph ro l i thiasis 384

- Ni ere n ve rgr öl� e ru ng 407

benas tarda 520 Go nad o t ro p i ne - Hodenhochstand 456

- Pube11as tarda 5 1 7

tion, Diarrhö, c h ronische

- Typ lb 24

- StAH-Protcin d e fckt 449

355

- T:Vp V 629 - T :V p V I I 629

Gonokokkcnalihritis 624

glyki.imic 545 G l u koscmalabsorption. U n ter

gewi c h t 30 G l u kosct o l c ra n z . gestö rt e 539

masc u l i n us 4 5 1

Gonokokkeninfektion/G o n or-

Glykogenspeicherkra n k h e i t s . G l y k ogenose

l l ypog lyk iim i e

rhö, Fluor vaginalis 439-440 G o o d pa s t u rc-Syndrom 623

G l y k ogc nsy n t hetasemange l ,

541l

myositis 62 1 -622 Gowers-Phänomen, Muskel schwäche 594 Gradenigo-Syndrom, Abd u zens-, Okulom otorius-,

Troch learis l ähm u ng 201 von-G raefe- Synd rom, Ptosis

1 73 G raft-versus-hast-Reaktion 62 1 - Fieber, rezidivierendes 6 - l n fektionsanfälligkeit/ Imm u ndefekte 1 7 G rand-mal-Anfall 1 23 - Epilepsie 1 3 1 - - frühkindliche 1 30 G ranulom

- eos ino p h i les, Gel e n k - /K n o chenschmerzen 626

- - Ohrenschmerzen 260 - - Torticollis 244 - pul mon ale s, Neph ro ka l zi n ose/ N e p h ro l i th ias i s 383

Granulomatose - a llergi sche 623 - chronische, autosomal-rezessive Formen 23 - - I m m u n defekt, primärer 1 4

- - X-chromosomale Form 2 3

- se ptis che , Fi eber, rezi d iv ierendes 7 , 1 1

- - He pat om egal ie 369 - - H e patosplenomegal i e 363

- - S p l eno m ega l i e 376

G ran ulosazel lt um or

- Ovaria l zyst en 444 - Pseudopubertas praecox 525 - Puberlas praecox 53 0

- Ra u mford eru nge n , abdom i nelle 423

- - genit al e 429 G ranu l o zyt en , Sc reeni ngu n te r

suclt un gen 2 1 Granulozyten(funktions) defekie

- F i e ber, rezidivierendes 7

- l m m u n defekt, primärer 14

- l n fekt io nsa n fä l l i g k ei tll mmundefelne 1 6, 1 9 G ray-Platelet-Syndrom , Th rom b o zyt ope n ie 4 74

G reenfi el d - Syndro m , Makroze phalus bei M egale nze p h al i e 94 G regg-Syndrom, S chwe rhö ri g keit 2 7 1 G rei g-Z e phal o po lysyn da lnyl ie, M a kro zep h a lus bei Ma kr o

- Typ I 629

G l u kosehomöoslasc, Hypo

- Hypertonie 53 Gottron-Zeichen, Dermata

kranie 94

G l ukose-Gu lakt ose- M al ab s o rp

- Polyurie 4 1 9

- Hyperkaliämie 5 74

- I nt ersex ualitä t 445

- Ob erba u chsonograp h ie

arrhö, c h ro n i ehe 355

G ordon - Synd ro m

- Pseudohermaphrocl itismus

G l u k osebes t i m m u ng, U r i n , D i

364

Register

- I-l ä m optyse 295, 297 - Zyanose 82

G ri ffi th -Tes t , l n t e l l i ge nzm i n de

ru ng/ - stö t·ung 1 62 G ri massieren, rhe u m a t isch es

Fieber 625 G ris ce l l i- Syn d ro m 2 3

- l n fe ktio n san fii l l i gk e i tl l m

mundefelne 1 6 G roenblad-St rand be rg - Sy n d ro m , Blutu nge n 4 8 1

755

Register

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

G ro ii - H i rs ch owi lz- S yn drom -

H aaringestion, Raumforderun

A u gen m us k e l parese n 20 1

- Läh m u ngssc hi elen 20 1 - Ptosis 173

G roß wuc h s ,

M ega len ze p ha l i e

G ro ßze h en - bre ite, Ru b i n slein -Syn d rom 460 - N ageldystro p h i e 692

G uada lajara- Kam podaktylie

blutung 35 9 Günther-Krankheit, Hautblasen

- Gastrointestinalblutung 359

en te r i um 428

h ä mato l ogisc he Erkrankungen

drom 460

- Stomatitis 2 1 5

- Abdomen, akutes 322 - Battered-child-Syndrom 628 - ep id ura l es 1 23 - - B ewu sstse i ns stö ru ngen

Hackenfuß 6 1 1 Hackengang, Ataxie, zere be l lä-

re 135

H äman gi oe ndot h el io m

-

Faz ia li s parese 208

- Heiserkeit 256

- Hyp e rto n i e 5 1 - Liquor 596 - Muskelhypotonie 600

- N ervenleitgeschwindigl<eit 596 - Paresen 1 5 1 - - generalisierte 1 56 - - periphere 1 55 - Synkope 6 3 - Zyanose 82

G ynä ko m ast ie 53 2-53 5 - Adi posi tas 534 - And rogenres iste n z 448 - Aro malase akt ivit ät 5 34 - arzneimittelinduzierte 534

533 - D H EAS 534 - BMl

- famil iäre 534 - FSH 534 - G e ni tal h ypo pl as i e 454 - H o de nso n og ra p h ie 534 - 3 ß-Hydroxysteroiddehydro-

genasedefekt 450

- i d i o p a th i sch e 534 - J ub e rg- M a rs i di -Syn d ro m 460 - Kli nefe l ter- Sy n d rom 458 - LH 534 - Öslradiol 534

- Orch iometer 533 -

p u b ertäre, 1 7a- Hydroxylase-

defekt 450

- - Pseudohermaphroditismus masculinus 452 - Pu ber1as praecox 53 2

- - larda 520, 534 - Testosteron 534 -

XX - M a n n 45 9

Gy rie ru ng ss lö ru ngen , E p i le p s ie

1 32

-

- N i ereng röße , Ab weichunge n 404 - N ierenhistologie 393 -

- H ämat u rie , n i c htgl o m e ru l ä re

- N i e ren ve rg rö ßeru n g 407408

- N i e re nve rsage n , i n tra re n a l es

- Heiserkeit 258

414

- i ntrazerebrales, B ew usst -

Häma n gi o ly m ph o matose, p u l -

monale, Apnoe 294

-

N ierenvergrößeru ng 408

- Pol yu ri e 4 1 6, 4 2 1

- Proteinurie 388, 392-393 - P u rpu ra S choe n lei n - H eno ch

nelle 422-423

391

- Skrotalschwellung 434

H äma ngi o m

- Sonographie 374, 425

- Alopezie 683

-

- ben ignes /diffu s es , neonatales

- subdurales 1 23

678

- Pye l o gra ph i e, intravenöse

S pl e n o mega l ie 3 7 1 , 3 7 7

393 - Raumforderungen, ab d o m i -

- - Bewusstseinsstörungen

- Gastrointestinalblutung 358,

361-362

p e rs i sti e re n de 393

se i nsstö run ge n 1 1 9

- Rau m fo rde runge n , abdomi-

- So nograph i e 42 5

N i erenve n e n throm b ose 3 93

- Erbrechen 329

und

Milz 426

N i e ren fu nkti onseins ch rän -

k u ng 393

1 1 9, 1 23

nelle 393

- - Blase bzw. Becken 430

- - Heiserkeit 256

- - H a rnwege, ab le i te n de 430

- H eiserkeit 256-257

- - U ntergewicht 30

-- N i erenloge 427

- H epat omegalie 366

Hämatomyelie, Apnoe 294

- R h a b do myos a rko m 393

- i ntrah ep ati sc h es 67

H ämat o poesest ö ru n ge n ,

- kavernöses 678

Anämie 462, 469

- - Raumforderungen, abdomi-

Hämatotympanon, Trommel-

nelle 422

fel l , ret rah ie rtes 263

- - - Leber, Gallenwege und M i lz 426

-

Hämatozele -

S tau u ngsp ap i l le 1 90

S k rot a l schwe l l u ng 434

- S ch werh ö rigke i t 3 9 1 , 393 - Sonographie 393

- Teststreifen 3 9 1 -

Th rombo zyto p en i e 472

- Trauma 391 -

Tro p e n au fen t ha l t 393

- kutanes 253

- - sc h m e rz h afte 4 36

- Tu moren 393

Hämaturie 389-395, 480

- U r i n k u ltur 393

- M akrogl a ss i e 2 1 8

- A lport - Sy n d rom 3 9 1 , 393

- U ri nm i k ros ko p ie 3 9 1

- planes 678

- Anamnese, exakte 389-3 9 1

- Urinsediment 392

- Audi og ra m m 39 1

-

- Ba uc h sc h m e rze n , c h ron i sc he

- Zys t os ko pie 393

-

- Raum fo rd c rung en , ab do mi nelle 422

- - Bauchwand 43 1

- A sp hyx i e 3 9 1

- Bilharziose 393

- - Leb er, Ga l l en wege und Milz 426 -

S kro talsc hwe l l u n g, sc hm erz -

-

lose 437

- Blutungsquelle 392

- S p le n omega l i e 373 -

- Blasenkatheter 3 9 1

- Blasenstein 393

- So n ograp h ie 374, 425

Bl utd ru c k m e ss u ng 3 9 1

- C o mp u te rto mog rap h i e 393 - C ou lle r- Cou n te r 392

St ri dor, i n sp i rat o ri s c her 286

Wil ms -Tum o r 3 93

H ä m o b l astose , N iere n ve rg r ö ße -

327

- - Gastroinlestinaltrakt/Mcse n teriu m 4 29

- Urolithiasis 380

- d i agn oslis c hes

Vo rgeh e n 390

rung 407

H äm o c h ro ma tos e

629

- Hyperglykämie 54 3

- neo nata l e , H yp e rb i liru b i n-

ämie, konj ugierte 7 1

Hämol'ihrat i o n , kontin uierliche, I ntensivpatienten 4 1 3 H ä m ogl ob i n

- subglollisches 253

- D i u ret i kat h e ra p i e 3 9 1

- A l t c rs a b hä ng ig keit 4 6 1

- Syndrome, a ss o zi ie ne 678,

- D o p p l er-So nog ra p h i e 393

- dcsoxygeniertes, Zya n o se 8 1

680

-

Eryth rozy te n 392

- Tinnitus 273

- Eryth rozyt e n zy l i nd er 392

H ämarthros

- fami liäre 390

- Hämophi l ie A 630

- - benigne 390, 394

- Skorbut 6 30

Hämatemesis 332, 336, 480

357,

- F u n d os k o p i e 3 9 1 -

g l ome rulä re, D i ffere n z ia l -

diagnose

392. 394

- Gastrointest i n a l b l utung 359

- Nierenvcrsagcn, i ntrarenales

414

- Ha u m forder u ngcn , N ie re n lo ge 427

- Uri n fiirb u ng 390 - Zyanose 77

- Ba u ch sch me rz en , a k ute 32 6 - G ast ro i n t est in al b l u tun g 358

- G l o merulanephritis 392

H ä m og l o b i n E

- Harlllraktfc h l b i l d u ngen 39 1

- Anämie 463

- - schwere 3 6 1

- H e rzo pe rat i o n e n 39 1

- MCV 465

- sc h wa l lartige 335

- Herzvitien 3 9 1

Hämoglobin M , Zyanose 8 1

Ha a b - L in i e n

H ä m a t i n b i l d u n g 360

- Hy p er1o n ie 4 3 ,

- Descemet- Membran 1 86

Hämati nfäden im G espuck te n ,

- intcrmillicrcnde 388, 390

- Anämie 463

- Kalzium- l
H ä m ogl o b i n- Elek t rophorese,

H

- G la u k a m 1 86 - - s.a. Abb. 30 . 2/ Farb tafc l Haarausfa l l s. A lopezie Haare

- Po l y ur i e 4 1 9

756

- Nierenbiopsie 387

395

- Rau mfo rd eru ng e n , abdo m i -

600

a ld i ag nose 3 92 , 3 94

- - U n t e rgew i ch t 29

- Hepatomegalie 366

- - Leber, Ga l le nweg e

3 79

1 1 9, 1 23

nelle 422

671

G u i l l a in -Barre- Synd ro m 1 5 1 ,

- Nephrolithiasis/Urolithiasis

- nich tgl om e ru l ä re , D i ffe ren z i

Hämatom 480

44 1

393 - Nabelvenenkatheter 3 9 1

- D i a rrh ö , chronische 356

- eunuchoider, Genitalhypo pl a s i e 454 - ma sk u l i ner, Ovar ia l zysten

Syndrom, Ptosis 1 73

Guajak-Te st, Gastroinlestinal

Gastrointestinaltrakt!Mes

H ab i t u s

Grumbach-van -Wyk-Syndrom, Puberlas praecox 530

- Al tersab h ä ng igk eit 4 6 1

Haarwuc hsslörung, Tay-Syn

92

- Miklionszysto u rethrographie

H ä m ato l< ri t

gen,

- strohblonde 4 1 9

U nte rgew ic ht 29 Hämatochezie 357, 480 - Gastroi ntest i n a l b l u t u ng,

s chwere 3 6 1 Hämatokolpos, Raumforderun gen, abd om i n e l le 423

393

393

H ämog l o b i n S 466

plenomcga l i c 376

- Magnctrcsonunzt omogn.tphic

H�imog l o b i nopathien

- Medikamente 39 1

- H ü m m u ri c 390

- Lentikonus 39 1

393

- Anäm ie 463

47 1

- Fieber, rezi divierende

I I

----

- Fieber 295 - S eru mlak tatdehydrogenas e

J-/ämoglobinopathien - - n i c h tglom eruläre 395 - l nfektionsanfälligkeitllm-

mundefekte 1 6

296

rigkeit 2 7 1 Hallopeau-Siemens-Dermatose

h ä m orrh agi sc h e D i ath es e

- MCV 465

H a llgren-Syndrom, Schwerhö

67 1 - H a u t sc h u ppun g 676

- Sple nom ega l ie 369

- s.a. D I C ( d i ssem i n ate d intrava scu la r coag u lat i o n )

Hailux

- Zya n o se 80

- Brucellose 493

- valgus , j u gen d l iche r 6 1 1

Hämoglobi nstöru ngen 462

- Gastrointestinalblutung 358

- varus 6 1 0

Hämog l obi n u rie 3 9 1

- Häm a t u ri e , n ic h tglome ru lä re

Halluxdupli kutur, Polyurie

- Hämaturie 390 - n ächtl i c h e , pa roxysma l e 468 - Spl e n om ega l ie 376 Hämolyse - Anämie 463

- Thrombozytopenie 4 72

- Wiskott- Ai d ri ch -Syn d ro m

- H ämog lob i n u rie 467

476

- H e p a t o m ega l i e 368

- H yperka 1 i äm i e 5 7 3

- zy klusa b hä n g i ge , Hämoptyse

- i n travasale, H yperkal iämie 571 - - Nierenversagen, i n trarena-

les 4 1 4 - Splcnomegalie 37 1

- Sympt o me , abdominelle 462 h ä mo l yt ische K ri se, Splen o m e

galie 376 h ä mo l ytisch- u rä m i sches Syn-

drom 466 - Bauchschmerzen, akute 326 - D u rc h fa l l , b l u ti ge r 362 - Erbrechen, akutes 334 - Hämaturie 390

- N iere n ve rgrö ßerung 4 07 4 1 1-

412 - - intrarenales 4 1 1 , 4 1 4

- Petechien 464 - Prote i n u ri e , glom eru lä re , onselektive 388 - - glomerulär-tubuläre 388 - Thro m bozyt open i e 4 7 7 Hämophagozytosesyndrom - FUO 1 0 - Le u k ozyt o peni e 463 - Spl e n omega l i e 376 Hämophilie - Gastrointestinalblutung 358 - - schwere 361

Hämophilie A/ß 4 8 1 - Blutu ngen 479 - Gelenkmanifestation 630

- G e r i n n u n gsana l yse 6 1 5

- Hämarthros 6 1 5 - Melnena 359

- Nasenbl uten , okku ltes 359 - N iere nve rgrö ß e rung 408

- PTT 359 - Ra u m fo rde rungen , a b dom i nelle 423 - - retroperitoneale 430 Haem o p h i l us-in iluenzae- 1 n fe k

I 13

- Nasenatmung, behi nderte 246, 252 1-liimoptoc, Wcgcncr-Granu lo

- 13/\L 296

Hämorrhoidenknoten, pro l a bierter, Gastrointestinalblu tung 36 1

Halslymphome 250

Halsmarktumoren, obere, Kop fs ch m erzen 1 07 H a ls ri p pe, Raynaud-Phänomen 696 Halsschmerzen 252-259 - Fieber 2 - Tonsillitis 253

Ha ls v e n en ka t he te ru n te rsuch ung, 1-lypoparat hyreo idismus 559 Halsve ne nst au u ng , Splenomegalie 377 Halswirbelsäule

- Prüfung, Kop fs c hm e rze n 1 08 - Störungen, funktionelle, Tin

Hämosiderin - Hämoptyse 295 1-lämosi derose - H erzinsuffi zienz 3 1 3, 320 - pulmonale, Zya no se 82

- ß -Th a l assä mie 320 - N e ugeb oren e

- MCV 465

matosc 622

- Ga st ro i ntest i n alb l u t ung 3 6 1 - Re se kt io n , Kon ti nenz organ s c h äd ig ung 349

H ä most ase

- Hypertonie 50

1- lii m optysc 295-297

Hämorrhoiden

- H y p erglykä m i e 543

- Gastrointestinalblutung 361

t io n

296

- Zahn verfä rb u n gen 222

- Abdo m en , akutes 322

- Me n i ng i t i s

- Hämoptyse 297 - H e pat o m ega l i e 366--367 , 369 - N ie re nve rsage n , prä ren ale s 413

- D ia r rhö , b lut i ge 362

- N i ere n ve rsage n , akutes

durch AVP-Defizienz 420

395

- Hä m olyse 4 67

4 79

- primäre/sekundäre 483

- vorl äu fi ge 480 - zelluläre 483 H ämestasestörungen 4 78-487 - Bauchschmerzen, akute 326

- Blutungen 480

- erworbene/hereditäre 4 79 - H ä moptyse 296

- 1-l ep atom ega li e 368 - M a k rogl a s sie 2 1 8 - Petechie n 48 1

- p ri m ä re 480 - sekundäre 481 - Testkombinationen 482

H ä mp igm ente, Nie re nversag e n , intrarenales 4 1 4 Hiiutchen, le tzte s 672 HAIH-AN -Syndrom, Hy pe r glykämie 543

Halbseitensymptome, Bewusst seinsstörung 1 1 7 H al b-und- Halb-Nagel 692 Ha llcrman n-Strci ff-Fra n <;oisSyndm m , Katarakt 1 84 Hallervorelen-Spatz-Syndrom - A t axie 1 68

nitus 273 Halszyste, Ohrenschmerzen 260 HaltemallÖVer, Detrusorinstabi lität 40 1

Haltung, post u rale, B ewu sst seinsstörung 1 1 7 H ama1iom - Alopezie 683 - astro zyt i sc h e s , Sta u u ngspa p i l le 1 90 - G a st roi n te st i n a lb l ut un g 358

- hypo t h al ami sches , Pu benas praecox 530

- Leukakarie 185 - me la n o zyt i sch es, Iris 1 75 - Nasenatmung, beh i n derte 246, 25 1

- Raumforderungen, abdomi nelle 422

- - Leber, Gall enwege u n d M i l z 426 - Sonographie 425 - sukutancs, P roteus-Syn d ro m 679 Ham bu rg- Wechsler- l ntell igenztcst

- für Kinder 1 62 - für das Vo rsc h u l a l ter 1 62 Hand-Fuß-Mund- Krankheit - s.a. Abb. 1 1 1 . 1 c/Farbtafel - Exanthem 660

- Hautblasen 670 - Mundschleimhautverände-

rungen 2 1 4 Ha n d giga n t ism u s, P rote u s - Syn

- Chorea 1 4 3 , 1 46

- Choreoathctosc 1 68

H an d op h t h a l mos kop I 92

- Eiscna b l ag cru ngen, Basal-

Hand-Schül lcr-Christian-Syn

ganglien 1 44 - extrapyramidalmotorische Störu n gen 1 68 - l n tclli gcnzminclcrung/-störung 1 62 - - Kleink indaller 1 65

- - Sc h u l a l t e r 1 65 - O p t i k usat roph i e 1 69

drom 679

drom, Gelenk-/Knochen schmerzen 626 Ha nsen-La rscn- Berg-Syndrom ,

Nystagmus 206 l laptuglobi nbcst i m m ung,

Aniimic,

hiimolytische 467

Ha rlck i n i ch t hy o sis, Haut sch u ppung fi7fi

Register

Harn .. . s.a. Urin . . H a rn , A n i o n en l ü c k e 5 5 2 l-larna bfl uss-/-entleerungsstörungen - l n fektionsanfälligkeit/lm

m un de fe k te 1 6 - neurogene, Ra u m fo rd eru n-

gen, abdominelle 422 - - Sonographie 425 - - Urolithiasis 382

- Ovari a lzyst en 44 1 - Ra u m fordem n gen , abdominelle 425

Harnblasen ( entleerungs)stö ru ngen - Fieber, rezidivierendes 1 1 - funkt i o n el l e . En u res i s 40 1402

- Rau m forde run ge n , H arn we ge , a bl e iten d e/ B l ase / Bec k e n 43 0 Harnblasenkatheter

- H äm at uri e 391 - l n fe kt i o nsanfä l ligke it / l mmundefekte 1 6 - N i ere n v ersage n , pos t re n a l e s

414 H arnb lasenpu n k t i o n su ri n , L eu kozyt u rie 397 Harnblasensteine - Hämaturie 393 - S o n og ra phie 323 Harnblasentumoren, N i erenve rsage n , post re nal e s 4 1 4 Harn b lasenwandve rdi ck ung

- Detrusorinstabil ität 4 0 1 - E n u resis 4 0 1

- Raumforderungen, Harnwege, ableitende bzw.

B l ase /Becken 430

Ha rn d rang, Detru so ri n stab il i tät 401 Harninkontinenz 400-40 I - Enuresis 400, 402 - Kontinenzorganschädigung 349 H arn le i te r, d i lat ie rt er, E n u re si s 40 1 I-tarn Ie i te rstei ne

- Abdomen, a k ute s 322

- Ba uch sc h m e rz e n , ak u te 326 - H odenschmcrzen, e i nse i t i ge 435 - Sonographie 323 Harnrö h re nldapp e n - En uresis 40 I

- N iere n dysp l asie 409 - N i ere n v ersa ge n , post re n a l es 414 Harnrö h renmündung, rote, Le u lwzyturi e 3 9 7 Harnröhrenstcnose, En urcsi s 40 1 Harnsäurebestimmung - E rbre che n 3 30

- G ichtverdacht 6 1 5 - Kristallnach weis, laborchem ischer 3 8 1

- N ieren versagen, intrarenales 414 1- larnsüurcn ep hropat h ie

- Lc uk o zytur i c , sterile 399

757

Register

----

Harnsäurenephropathie - N ierenversagen, i ntrarenales 41 1 Harnsäuresteine - laborchemische Untersu-

N ep hro k al zi n o se 379,

384

- - Nephrolithiasis/Urolithiasis 3 7 9-380, 382, 384

- S krotal schwell u ng 434

- blasse, Gastrointestinalblu

M i l z 426

ß-1-ICG-Test

t u ng 358

- g lä n zen d e, Re c h tsherzve rsa-

- Androgenresisten z 449 - Anorchie 45 1

gen 3 1 4

Harnwegsobstruktion

- graue, Dehydratati o n 352

- G onaden dysgenesie 4 5 1

- Nephrolithiasis 379

- N iere ndy splasie 405

- - Herzinsuffizienz 320

- l anger 45 1

- U ro l ithiasis 379-380, 382

- - abweichende Nierengröße

- - S pl enom ega l i e 375

chung 38 1 Ha rn stau ungsn i ere , ak ute , N ie ren vergrößeru n g 408

Harnsteinkolik, N eph rol ilh i a sis/Urolithiasis 379

- m arm o ri erte , Hy pot hyreo se,

409 Harrison-Furche

angeborene 508

- Herzvitien 2 7 8

Haulgrübchen, O steoch o n d ro -

- R ae h itis 650

dyspl as i e n 63 7

- Leydigzellhypoplasie 450 - S c reen i n g 45 1 - Sexualdifferenzierung, gestörte 445 H O L-Cholesterin 588 head drop attack 125

l3C- Ha rn stoffate m test 359-360

Hartnup-Syndrom

H a utinfektionen

- Gastrointestinalblutung,

- Ataxie 139, 168

- Ad i pos i tas 39

H egar- Bo u gie s

- Bewusstseinsstörungen 122

- Lym p h ad e ni tis , bakteri el l e

- Ob sti pation, chronische

schwere 3 6 1 H arn sto ffbestimm ung - Glomerulonephritis-Pro-

gra mm 38 7 - Herzinsuffizienz 3 1 5

- N i erenversage n , akutes 412 H arnstoffzykl usdefekte/-stö

rungen 363

- Intelligenzminderung/-störung, Schulalter 1 65

Hasenpest, Ly m ph k n oten schwellung 493 Hashimoto-Thyreoi ditis, Gelen kman ifestation 630

1-12-Atemtesl - Blähungen 342

- Azidose, metabolische 554,

- Diarrhö, chronische 353 ,

- Bewusstsei nsstörungen 1 2 1122

- Ep i lepsie 132 - H e patom egal i e 367 - I nte ll i ge n zm i nde ru ng/ -Störung 166 - N i eren versage n , i nt raren ale s 414 Harnträufeln - Fluor vaginalis 440 - Leuko zytu ri e 396 H arn t rak tfe hlbi l dungen

355-356 - Erbrechen, chronisch rezidi

vierendes 335 - Kohlenhydratmalabsorption

353 Hausstaubmilben, Husten 277,

282 Haustierallergie, Husten 277 Haut - dünne, Dia rrh ö , chronische

352 - trockene, Adipositas/Übergewicht 40

Hautabszess

- - ni chtglome rul äre 394

- Fieber, re zi di vieren des 7

u rie , renale 420 H a rnu n tersu c hunge n, Nephro-

lithiasis/Urolithiasis 379

- Lymphaden it i s , bakterielle 49 1 H autatrop h i e , Sklerodermie

621

H a rnwegs in fekt i one n 1 5

Hautausschlag s . Exanthem(a)

- Abdome n , a kutes 322

H autb i o ps i e , H epat omegalie

- B a uch s c h m erzen , akute 3 2 1 '

369

323, 326 - Enuresis 402

H autblase n 667

- Erbrechen 329

- Darier-Zeichen

- - akutes 3 3 3-33 4 - - chronisch rez i divie rendes

334-335 - Fieber, ak utes 4

- s.a. Abb. 1 1 1 . 1/Farbtafel

667

- h ä m orrhagi sche 667 - H auts ch u p p ung 675 - Lokalisation 667 - Nikolski- Phänomen 667 H aut b l utun ge n

- - rezidivierendes 1 1

- Erbrechen , akutes 335

- Fluor vaginalis 438

- Gastroi ntesti na lb l u tu ng 358

394 - Hyp erglykä m i e 537

- Leukozyturie, u nauffäll iges

Genitale 398 - Nephroka l z i n ose/Nephroli t h iasis 384 - N ierenvergrößerung 404, 408

- N ierenversagen , in t rarena les 414 - Haumforderungen , Harnwe ge, ableitende bzw. Blase/Becken 430

-- N i eren l og e 428 - rezidivierende , Detrusorinstabilität 40 I

- - En uresis 40 0 - - Fluor vag i n a l i s 439-440

- - schwere 362 - Th ro mb o zyt o pe n ie 472

H a u tdefckt e , a usgesta n zt w irkende, Fluat· va gi na lis 440

Hautembolien - Bewuss tse i nss törungen 1 22 - S p le n ome ga l i e 373 H a u t e rk ran k ungen - bullöse s. Abb. 1 l l . l a/Farb tafe l

- m i t N age l ve rä n derungen 690 H autfalten, langs a m verstrei chende/stehe nde s. Hau tt u r gor H a ut fa lten d i c k e

- Best i m m u ng 28 ung/ U n tergew icht _ Ged eihstör 28

677 - Splenomegal ie 3 76

Hautknötchen, H epato m egal ie 369 rungen, N i ere n l oge 427

Hautnekrosen, Wegener-Gra n ulomatose 622 Hautödeme, Sklerodermi e 621

Haut pa lpat i o n , Nierenversa gen, akutes 4 1 1

H a u l rö tung , S k ro ta lschwellung, schmerzlose 437 Ha ut sc h u p pun g 672-677

- s.a. Abb. 1 1 2 . 1 /Farbtafel - Auspilz-Phänomen 672

- erworbene 673 - extremitätenbetonte 676 - Kawasaki-Syndrom s. Abb. 1 05. 1 2/ Farbtafel

- Mundschleimhaut 227 - Pruritus 700, 702 - psoriasiforme 676

- stammbetonte 676 - Vaskulitis 613 Hauttestu ng , Hämaturie , n i chtglo m eru läre 395

- - Hämaturie 393

- Hämaturie, n ichtgl o meruläre

- rezidivierende, KID-Syndrom

- Hautblasen 675

- Hämaturie 391 Harn transportstö rung, Poly

49 1

Hautmetastasen, Raumforde

- Ataxie, akute 1 3 6

556

758

--

- - Leber, Gallenwege und

Ha utfarbe

- - Leukozyturie 396

Hautturgor - Dehydratation 352

- Po lyu rie 4 1 6 Haut u l ze ratio ne n, Raynau d · Phänomen 697 Ha utve rä nde run gen

- Dia1-rhö, chronische 356 - l nfektionsanfälligkeitl l m -

mundefektc 1 7 - Malign i tätsve rdach t 424

- n ekrotische , S k rot a ls ch wel -

lung, sch m e rzhafte 436

344 - Sphinkterdehn ung 348

- Überlaufinkontinenz 344 Heinz-Innenkörper 466 - Anämie, k onge n ital e 47 1

Heiserkeit 252-259 - Ep iglo tt i t is 252

- Infektionen 257 - l n tel ligenzm i nderung/-st ö rung 168 - kongenitale 255-256

- neurogene 256 - Stimmwechsel 255

- Stri d o r, i n s p i ratoris ch e r 2 85 - Tonsillitis 253 - traumatische 255 - Tum o ren 25 7-25 8

Helen - N ob lett- S o nde, St u h l i n ka ntinenz 346 Helico bacter- py l ori - 1 nfektion - Gastritis 327

- Gastrointestinalblutung 358 - - schwere 361 - Nachweis 360 - Utiikaria 663

H e mia näst h e sie , k o nt ra late ra le,

Läh mungssch i e le n 20 1

He m ian o ps i e, V isus m i n d e r ung

1 93 1-l e m idys pl a sie , kongen i ta le ,

Hautschuppung 675 H e m i h ypert rop h i e - Makroglassie 2 1 8 - Proleus-Syndrom

Gallenwege und M ilz 426

- - N iere n loge 4 27 - Za h nentwicklung, besch leu-

ni g te 240

H em i k ra n ie , chro n i s c he , pa roxys ma l e

I JI

Hemimegalenzephalie 92 Hcmio nychogryposis 692 l-l e m i pare·c 1 1 7

- Pruritus 700

- a k u te 1 57

- S p len o m egal i e 3 77

- armbetonte 1 5 2

H a ut ve rd ic k u ng e n , Vas kulitis 613

1-l b A , c - Wert. D .iabetes mellitus

- Bewusst seinsst örungen 1 2 2

- kontra laterale, Lähmungsschielen 20 I - spastische, S c h i m melpen

539 ß - 1-l CG - G en i ta l hyp op la s ie 454

ni ng· Fe u erst ci n· Mi ms-Syn

drom 680

- G y n äko m a stie 534

Hemip legie

- 3 ß-J- Iyclroxysteroi clclehyclro-

- altern ieren de 1 44

genasedcfekt 450 - Ovarialzyst en 442 - Raumforclcrungcn, abdomi-

- - Bew uss t se i n s s t ö ru n gen 1 19 - Ch orea 1 44, 1 4 7 - Polyarterii tis nodosa 623

n e l le 4 24 - - i nneres

679

- Raumforclerungen , Leber,

cn italc 429-430

- lbyna u d- Phii no mcn

694

Register - Laboruntersuchung 3 64

Hemiplegie - Sturge-Weber-(Krabbe-)Syndrom 678, 680

Herma p hro d itism u s, echter

- Mak ro ph agen -a k ti vi e ren des

H epati t i s

- Nephrokalzi nose/Nephroli-

Herniation

- akute , Nagelv erän deru n gen

- P olyu ri e 4 1 9

- Bauchschmerzen, a k ut e 32 7

- Ra ch iti s, p h o sph openi sc he

- B ewusstsei ns st ö runge n 1 2 0

- chronisch-aktive, Pube11as tarda 5 1 6

- Sp l e n omega lie 3 7 1 , 375, 3 7 7

- - chro ni s c h rezid i v ierendes

- - vorgetäuschte 3 69-3 7 0

336

- H epat osp l en o megä l ie 363

H epato pa th ie n

- Lichen ruber 699

- Prothrombinzeit 3 5 9

ä m ie , k o n jugie rte 7 1

- ne on atale , Hypomagn esiä mie 567 - - k ryptoge n e, H yperbi l i rubin -

ämie, konjugierte

71

- EBV-Infektion 492

schwere 3 6 1 - Herzinsuffizienz 320

- H i st op lasm o se 4 94

- Exanth e m 659 - H ep ato m egali e 365

- H yperli p i d ämi e 589

- Po lya rt hritis 624 - Proteinurie, glomeruläre, selektive 388

- Raumforderungen, Leber, G a l lenwege und M ilz 426 - Spl enomegal ie 3 7 5 - Sp l e n om ega l ie 3 75

- Leukä m i e, akute , ly mph at i sche 3 7 2

- N i emann-Piek-Syndrom 494

He pa t itis D, H epato m ega lie 365 hepatobi l i ä re E rk ran ku ngen ,

324

- Hepatomegalie 368 - Pube rlas praecox 53 1

- Raumforderungen, abd ominelle 422-423

- - Leber, G a l le n wege und

4 25

- Tumormarker 424 H epatomega l i e 362-369 - A p noe 2 90 - Basis di agn ost i k 364

- Bew usstse i nss t öru ngen 122 - Bl ä h unge n 342

- Ch i la id iti -Sy n d ro m 67 - Diarrhö, chronische 355 - Di fferenziald iagn ose 366-

- Ni erenvergrößerung 407

- Ta ngier- Kran k heit 495 - Thalas saem i a m aj or 630 - U lt rasc hal l - Ab do m en 2 1 - U ntergewich t 3 1 - U rsachen 363

h e patoze ll ul ä res Karzinom - a bd o m inelle So nog rap h i e 425

- Ra umf orde runge n, abdomi nelle 423 - - Leber, Gal lenwege und Milz 426 hepatozerebrorenales Syndrom, H e pa t o m ega li e 366 Herbstmilben

- E n zy mmuste r 3 65 - Fieber, akutes 4

12

- 1-l c rz insuffizicnz 320

- H y pog lyk ä m ie 5 4 6

- kardiale F u n k t i o n , vermi nderte 3 1 4

- Rau m forderu n ge n , B au ch -

- Skrotalschwellung,

292

- Azidose, respi ra t ori sche 3 1 4

- BSG 3 1 5

- Carnitinbestimmung 3 1 5 - Churg-Strauss-Synd rom 623

schmerz

lose 434

- u m bil i k al e , S o nogra phi e 425 H ernie n ri ng, Raumforde ru n-

gen, Bauchwand 4 3 1 Herpangina 2 1 3

- D i ffere n zia l d iag nose 3 1 3 ,

316

- D ru ck be l a stu ng 3 1 3

- E cho ka rdi ograp hie 3 1 5

- Gewichtszunahme, m an ge ln de 3 1 3 - gl oba l e, Syst ol i k u m 308 - Graduierung 3 1 4 - H arnstoffwe11 3 1 5

- H epatomegali e 366, 368 - H erzrhyth m u sst ö rungen 302 - Hyper i nsu l i n i smus 54 7

- Hypochlorämie 3 1 4 - Hypoglykäm i e 3 1 4

- H al ss chmerzen 258

- H ypokalzäm ie 5 6 1

- Mundschlei m h a utverände-

- Hyponatriämie 583 , 585-587

rungen 2 1 4 H e rpes

- I nfe kti o n s pa ra met er

- Kard iom ega \ i e 3 1 6

314

- labialis 2 1 3

- Ka wa s aki - Synd r o m 622

- - M u n ds chleimhau tverä nde-

- Le u kop en ie 3 1 5

rungen 2 1 5

- Leuko zyto se 3 1 5

- simplex s . H SV-Infektion

- M ik rohämaturie 3 1 5

- zoster s. Zaster

- Myo k ard , beeinträc hti gtes

Herpes-simplex- I n fektion s. H SV-l nfek tion

313 - N ie re nv ergröß e ru ng 407

H e rpesvi rus 6 h u manes, Lymph-

- N i erenversa ge n , präre n a le s

Herzerkrankungen

- NYHA-Stadien 3 14

knotenschwellung 493

413

- strukturelle, Synkope 5 8

- Ö deme 75-76

- Untergewicht 3 1

- Proteinurie 3 1 5

- Zya no se 80

- Ra u mforderu ngen , Leber,

H erzfr equ en z

- H erz rhyth mu sstö ru ngen 302 - Normwerte 288 H e rzgeräu sche 305-3 1 2 - akzidentelle 305, 3 1 2

Ga ll enwege und M i l z 426 - Serumkreatinin 3 1 5

- Splenomega lie 3 7 7

- Sympto me 3 1 4

- Transaminasenbestimmung 315

- Auftreten , zeitliches 305

- Ursac he n 3 1 3

- Auskultation 307

- Volumenbelastung 3 1 3

- Blutgasanalyse 309

- Zyanose 8 1

- Do p p l er-S on ograp h ie 3 1 0

He rz jage n I -k lo p fen

- s.a. Abb. I 09. 1 3/ Farbtafel

- Echokardiographie 3 1 0

- He rzrh yt hm us störu ngen 302

- Exanthem

- El
661

Hered oata xie- Sy nd ro me - I ntel ligen z m i n d e rung/-stö rung, Ad ol es ze nz 1 65

- S c hwi nd e l

369

- FUO

mun defekte 1 7

- Leish m a n i ose 494

rende 493

- Hepatomega l i e 365

M i l z 426

- l nfekti o nsanfälligkeit/lm-

- Lymp h a den itis , n ek ro tisi e-

He pa t i tis C

- S onograph ie

11

- Gaucher-Krankheil 494, 630

Hep atiti s B

Oberbauchschmerzen

- Fieber, rezidivierendes 6,

- - Erbrechen, akutes 333, 335

wand 431

- Erbrec h en , akutes 335-336 - Gaslrointestinal b lutung,

- Sp le n omega l ie 375

Hepatoblastom

3 2 3 , 325

- Ba u ch sch me rze n , akute 3 2 7

- - m i t Vigil a nzmi nderu ng - AVP-Seluetion 4 1 5

metabolische 555, 557

tes 322

- Q uick-Wert 3 5 9

314

- Al ka l o se , res p i rato ri sch e

- dekompensierte, Alkalose,

- - Bauchschmerzen, akute

H epatosplenomegal i e 363

- Zah n verfärb un gen 222

- H e p ato megal i e 365

n i c h tgl omerul ä re

- inkarzeriene, Abdomen, aku-

- ch ronische 1 3 9

- Dermatamyositis 622

- Fieber, akutes 4

gen, B a u ch wand 4 3 1

- - So nographie 42 5

- Brucellose 493

H e patitis A

- ep igastral e, Raumforderun

Bauchwand 43 1

- Zwerchfelltiefstand 67

- Neuro-Borreliose 625

- Spl e n om egal ie 3 70

- Apnoe 294

- i ngu i n al e , Raum fo rd er u ngen ,

- vo rgetäus c h t e 3 6 2

- i n fe kti öse, H yp erb i l irubi n -

Hernie

3 95

365-366

- H epa to m egal i e 364, 367-368

- Takayasu-Syndrom 623

Herzinsuftizienz 3 1 3-3 2 0

- H ä m a turie ,

- Ursachen, altersabhängige

- H ypert o ni e 43

- Kawasal
- - B ew usstsei nsstö ru ngen

- Erbrechen 329

- Umerge wi cht 29, 3 1

- FUO 9, 12

hintere 1 1 7

122

ge 427

- Re chts herzvers agen 3 1 4

- Zya n os e 3 1 0-3 1 1 Herzinfarkt

- transtentorielle 1 1 7

650 - Ra u mforderunge n , Nierenlo-

- Erbrechen, akutes 335-336

- Fl uor vagi na l is 438

1 17

- Sch ä d el grub e ,

- U ntergewicht 29, 3 1

- Ventrikelseptumdefekt 308

störte 445

- N i erendys p l a sie 409

69 1

femininus 4 52 - Sexua ldi ffere n zi eru ng, ge-

th iasi s 3 84

- Abdomen , akutes 322

- Pho nokardi ogram m 3 09 - systolische, Apnoe 290

- Pseudohermaphroditismus

Syn drom 6 1 9

H emm kö rper, B l u tu ngen 482

447

1 48

- fu n k ti on el l e 3 0 5 - G eräu sc he rm i tt lu ng 305 - Herzinsuffizienz 3 1 1 , 3 1 9

b e red o degenera ti ve Erkran kun gen, Sc hwi nde l

- Fieber, a k utes 4

ISO

Hcring-Breucr-Rcllex, Apnoc

- rheumatisches Fieber 625 H e rz k at h e te rla bo r. Sy n k o p e 58

Herz ( k la ppen ) fe h l er

- A l koh olembryopathie 459 - angebo rene, Zyanose

81

- H e rzk a t he teru mcrs uch u ng

- Apnoe mit Vigilanzminde-

- Hypero x i e test 309

- B l u t u nge n 4 7 9

310

rung 292

- La utstärkc 305

- C h a rg e - Ass o zia t i o n 458

1-lermansky- Pu d\ak-Syndrom

- Lokalisation 306

- Chromosom - 1 3 q - Syndrom

- Nystagmus 206

- Lunge nper fu si on 3 0 9

- Thrombozytapathie 479

- pathol ogische 305

294

459

- C h ro m oso m ens t öru n ge n 307

759

Register

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Herz(k/appen)fehler

- kardiale Funktion, vermi n

- Cornelia-de-Lange-Syndrom

H erztumoren, Zyanose 8 1

459

- Enterokolitis, nekrotisieren

Herzveränderungen, k ongeni ta

le, Riege r- Syn d rom 1 8 7

de 357 - Erbrechen, akutes 332, 334 - - chronisch rezidivierendes 334

Herzvergrößerung, Ni erenversagen, akutes 4 1 1

Herzversagen

- Fieber, rez i d ivierendes 6

119

- Bewusstseinsstörungen

- FUO 1 2

- kongestives, Zyanose 79-80

- H ämaturie 3 9 1

Herzvitien s. Herz(klappen)feh-

- H ämo ptyse 297

Ier

- Harrison-Furche 278

- Herzrhythmusstörungen 30 1-302

- H usten 278 -

H y p e rton ie

53

m undefekte 1 6- 1 7

- Koma 1 1 6 - Nasenpolypen 278

- N i e rendysplas i e 4 09 410

- N o onan-Syn d rom 459

- Osteochondrodysplasie 63 7 - Rötel n e mbryo path ie 1 83

- S p lenomegalie 375

- Tro m m e lsc hl ege l finge r 278 - Zyano se 78, 8 1 Herz-Kreislauf-Störungen, Tinnitus 273

- Splenomegalie 375

H e rz rh yth m u s st ö run ge n 3 0 1305

- ALTE 293 - Apnoe 288, 2 93 - - mit Vigilanzminderung 293 - Befunde 302

- B e la stungs- E I
3 02

- Brustschmerzen 298,

300

- E K G -Ablei tung, t ransöso-

phageale 302

- Vi su sminde r u ng 1 94

H e te ro tropie

195

- Bardet-Biedl-Syndrom 458 - Übergewicht 40 H-Fistel, Erbrechen, chronisch rez i d i v iere n des 333

H G H - M angel s. Wachstums hormonmangel H iatusgleithernie

- Erbrech en, chronisch rezidi

H i dradenitis su pp u rat i va , SA

PHO-Syndrom 624 H i m bce rge l ec - St u h l , Bauc h-

schmerzen, akute 325 - S ch a rl ac h angi na

H i nken 608

- Epiphysiolysis cap i t is femoris ( l enta ) 627 von- H ippei -Lindau-Syndrom

- N ierenvergrö ßerun g 408

- Kawasaki-Syndrom 622

- Raumforderungen, Nierenlo-

- Synkope 58, 60, 63 - t ac hyka rde , He rzi ns uffi zi e nz

3 1 3 , 3 1 7-3 1 8

- Ventrikel , rec ht e r, arrhyth mogener 3 0 1

- Zyanose 8 1

Herzsc h merzen , H erzrhyth mu sstöru ng en 302

Hcrzstillsta n d , EKG 305

H erzstol p e rn , Herzrhythmusstörungen 302 Herzt ö n e

- Besch rc i b Lmg 306

- Be t o n u ng

--

309 H y p ert on ie , p u l mona le

307

1 36

- Ap noe 290 -

rung 167

- S ta uu ngsp apil le

H i rnabszess

190

H ypop n oe

290

H i rnb l ut u n gen

- Enzephalopathie, hypertensive 44 - Fazia l i sparese 208

- generalisierte 1 5 6

90

- Me n i ngi t i s, eitrige 1 1 2 - Neuro-Borreliose 625 - Paresen 1 5 2

H i rn nerven p rüfung

- Kop fsc h merze n 1 08

- Pubert.as tarda 5 1 5 Hirnödem

- Zya no se 82

h i rn o rgan i sc h er Anfa l l , Syn ko pe 58-59 Hir·nreifu ngsverzögerung - Apnoe 294

- Ateminsuffizienz 289 141 - H e p a t om ega li e 366, 368

131

- s.a. Pri n gl e - Syn d rom - B i ndegewebsnävi 680

10

- ALTE 293 - - m i t Vig i lan zm i n d e rung 292 1 23 1 30

- Sch l a fst ö rungen 7 2 7

H i rndr uck st e ig er u ng

- A p n oc 294

- Bewusstseinsstörungen 122

3 34 , 33 7

- Puberlas praec ox 529

- Sc h l afst ö ru n ge n

- U ntergew i c h t 29

727

H i rschspru ng-Syndrom 3 3 9

- Bauchschmerzen, a k ute 323

- Diarrhö, chronische 356 - Einkoten 344

- Erbre c h e n , a k utes 333 - - ch ro n is c h re zi d i v i e re n d es 3 35

- Obst i p a tio n , c h ro n isch e 340-34 1 , 344

- Stuhlinkontinenz 348 - Überlaufinkontinenz 344

H i rsutismus 684-688

- H o rm o n ve rä n de ru ngen

688 - i d iopathischer 686, 688 - Ovarialzysten 44 1 , 443 - prä pu b e riäre r 687

- Tumoren 688 - Typ-2-Diabetes 539

Histamin - N a h ru ngsmittelallergien 85 - Ra u m fo rd erun gen , Gastroin-

429 Histidi nämie, l n telligenzminde ru ng/-störung, Klei n k i n dalter 165 H istiocytosis X/ H i stiozytose - Diabetes i nsi picl us ccntralis 417 - D i fferenzial d iagnose 626 - cl i sscm i n icrtc . S p l e no mega l i c 377

- Hypcr·aktivität 1 68

- H e patosplcn omcga l i e 363

- I n t c l l i ge n z m i n dcru ng/ - St ö -

- Parodont itis 231

- H y p e rto n i c 4 3 . 52 rung 1 66- 1 67

- Ma k ro zepha lus bei Megalen-

ze p ha l ie 93

- Erbre c h e n , ak utes 332

- Erbre c h e n 328

- H ämaturie, n i ch tglomcruliire

- - Klei n k i n d a lter 1 65

- Bewusstse i nsstörungen 122-

- N e u gebo renenk räm p fe

1 32

394

- Ap n oe 288, 293

- Erbrechen, a k u tes 332, 336

- - ch ronisch rezidivierendes

test i na lt ra kt/ M escn teri um

H irnsc häd i gung

- Ep i lepsie

- Ep i l epsie 1 32

- - Kolo n - l
1 -I i rns k lero se , tuberöse

- M i tt e l o h re n t z ü n d u ng 262 - Ne ut rop en ie

- Ta kayasu -Syn d rom 623

H i rn nerven Iähmung/-parese

- Hyd ro ze ph a l us

- A p n o e 28 8, 2 9 3

- H yperto n i e 5 1 -52

- N eugeborenenkrämpfe 1 3 0

- FUO 1 2

289

- Gesichtsfeldausfä l l e 1 94

157

sy m pto m a t isc he

- - aku tes 4

- Koma 1 1 6

131

- hypoxische, E p i lepsie,

- Fieber 1 0

- Atemin s uffi z ienz

Hirntumoren

- Bewusstse i n sstö runge n 1 1 9

Hirnschädel-Fehlbildung 1 40-

ge 427

- Ataxie 1 34 , 140

- A LTE 293

- Hyponatriämie 584

- Kardiamyopathie 3 0 1

- Sy m p t ome 302

- Zyan o se 8 1

- Bewu sstse i nsstö rungen 1 2 0

258

- Nävi 680

lisclle 554

- Apnoe 294

- U n t e rgewi c h t 29-30

- - mit Vigi l a n zm i n d e rung 292

- s.a. Abb. 1 . 1 /Farbtafe l

seinsstörungen 1 22

- Ü be l ke i t 328

- Apnoe 288

H imbeerzunge

H i rnslammläsion, BewusstH i rnstammlumor

- Koma 1 1 6

- H y pomagn es i äm ie 566

- Standard-EKG 302

- M a kro zep h a l us 90

- Hemiparese

- A di p os i t as 40

294

- M e n i n g ism u s 1 1 2

- E p ilepsie, symptomatische

H exa d a k tyl i e

- H e ise rke i t 256

150

- Liquorpunktion 1 18

He uschn u pfen , Fieber, rezidi-

- Inte l l ige n zm i nd eru ng/ -stö-

- refraktäre, Alkalose, metabo-

- - ein seit ige 1 10

- C h orea 1 43

- H e rzfre q ue n z 3 0 2

- Rachitis, kalzipenische 650

H i rnstammischämie, Schwindel

- sekundäre 1 96

- Hypertonie 4 3 , 52

- Long-QT-Syndrom 3 0 1 - Myoka rd i t i s 3 0 1

- Ko pfsc hme rzen 108

- Hyp erton ie 5 1

H i rn i n farkt 1 58-1 5 9

- H erzfehler, angeb oren e 3 0 1

- Herzinsuffizienz 3 1 3

H i rnstammhämangiom, Apnoe

Hirnfunktionsstörungen

195 , 200

- - Magen -Darm-Passage 330

- Hämaturie 3 9 1

- Faz i al i sparese 208-209

- s.a. Schielen, manifestes

H ete ro p h ori e

v ie re n des 333, 335

He rzo perat io ne n

H i rnstammeinklemmung 1 1 7

335

Hirnfehlbildungen, Ataxie

vierendes 1 1

- N ieren versagen, p rärenal e s

- - chronisch rezidivierendes

Heterochromie, Ptosis 1 74

- Ko pfsch m erzen 1 96

- Infektionsanfälligkeit/lm-

760

derte 3 1 4

- N ie re n ve rg rö ße r u ng 408

- Puberlas praecox

524, 529

- Raumforderungen, N ierenlo-

mu nclcfcktc

16

- Polyurie 4 1 6 - Höntgent horax 374 - Typ Abt- Lcttcrer-S i we, H e p a tumegill i e 369

H i st o plilsnw ca psu lm u m , G i n givi t is 226

ge 427

H is t o plasmosc, Ly m p h knoten

S pa st i k 1 68

l l i t zcc i n w i rku ng , G i ngiviti

schwel l u ng 494

- Skol iosc 603 -

- l nfckti o n sanfälligk c i t/l m -

�tauu ngspap i l le

1 90

230

---

H i tzschlag, Bewusstseinsstörungen 1 19, 123 H I V-Infektion

- U ntersuch ungen, k l i n i schchemische 456

- FUO 9 gierte 71

- - technische 456-457 Hodenprellung, Skrotalschwellung 434

- Infektionsanfälligkeit!Im mundefekte 16

- - schmerzhafte 436

- M i krozephalus, sekundär-de struktiver 1 02

mastie 534

- Nasenatmung, behinde1te

schwe l l u ng, schm erzhafte 436

246 - Parodontitis 228, 232

Hohlfuß, Herzinsuffizienz 320

459 phalus 95

- Abdomen, akutes 322

- Splenomegalie 375

- Bauchschmerzen, akute 325

- Exophthalmus 1 75 - G laukam, kongenitales 186

H o losysl o l i k u m 305 - Ventrikelseptum defekt 309

- O p h thalmia neonatorum 176 Hornhautreflexbilder, Schielen 197

- Raumforderungen, abdomi-

- Polya1thritis 624

- Erbli n d u n g 1 9 1 - Visusminderung 1 9 4 Hornhautperforation

- Makrozephalus bei Hydroze-

Homovanilli nsäure

Hodentorsion

N eugeborene 1 82 Hornhautnarben

- M ikrozephalus 99

Hodenszintigraphie, Skrotal

kus 1 8 1 H o m hautkrümmu ngsradius,

- Chromosom- 1 3q-Syndrom

Hodensonographie, Gynäko

494

368

H o loprosenzephalie 90

Hodenruptur - Skrotalschwellung 434

- Lymphknotenschwellung

tale, H omhauttrübung/-ul

Hörverlust, Hepatomega l ie

- Virilisierungsstörung 456

- Hyperbilirubinämie, konju-

H ornha utdystrophie, konge n i

- Tinnitus 275

- - körperliche 455

- Fieber, rezidivierendes 1 1

H örsturz 273

Register

nelle 424

H o rn hauttrü b ung 1 8 1 - Erbli ndung 1 9 1

- - Nierenl oge 427

- G laukom, kongenitales 1 86

- - retroperitoneale 430

- Hautschuppung 675

- Diarrhö, chronische 355

- Erbrechen, akutes 335

H omozystinurie 1 83

- H epatomegalie 368

- Bewusstseinsstörungen 1 1 9,

- l ntelligenzmi nderung/-stö-

H I V-Nachweis - Fluor vaginalis 438

- Häufigkeit, relative 433

- Hepatomegalie 368

- Hydrozele, reaktive 434

- Splenomegalie 374

- Leukozytose 435

H LA-B27 -assoziie1te Erkran kung, Arthritis, idiopathi sche, juvenile 6 1 7-61 8 H LA-Typisierung, Typ - I - Diabe-

121

rung 1 69

- Blutu ngen 47 9

- Operationssitus s. Abb. 74.4/Farbtafel - pränatale/postnatale, Skro talschwellung, schmerzlose

434, 437

- Splenomegalie 377

- H irninfarkt 1 5 9

Hornhautulkus 1 8 1

- Hochwuchs 506

- bakterielles 1 8 1

- lntel ligenzmi nderung/-störung 166

- Exophthahnus 1 75 - virales 1 8 1 -1 82

- Linsen Iuxation 183

Hornhautverän derungen 1 86

- S c h merzausstrah l ung 3 2 1

- Skoliose 602

Howell-jolly-J<örperchen 2 1 ,

Lymphohistiozytose),

- Skrota lschwellung 433-435

H onigschnullerkaries s. Abb .

Lym phknotenschwellung

- - schmerzhafte 436

tes 540 HLH (hämophagozytierende

- Skrotu m , akutes 433

494 H M G -Test, Überst i m ulationssyndrom, ovarielles 45 1 Hochwuchs 502-508 - D ifferenzialdiagnose 503 - eunuchoider, Klinefelter-Syn-

Hodentrauma, Skrotalschwel l u ng, schmerzhafte 436 Hodentumor, Skrotalschwel l u ng,

437

schmerzlose

434-435,

Hodenvergrößerung, Puberlas

drom 458

praccox 532

- fam i l iärer 503 - Frühentwi ckler 502-503

Hodenvolumen

- Körperhöhe 502-507

- H odenhochstand 456

- konstitutioneller 506

- Messung, Genitalhypoplasie 453

- Pathologie 506

38.2/Farbtafel H ormonal-Overlap-Syndrom, Pube1ias praecox 529-530, 532 Hormonbestimmung

- Lokalisation 667

- I ntersexualität 445

- - sekundär-destrukt iver I 02

- Ovarialzysten 441

- Nagelstörungen 690

- Pseudohermaphroditismus

- - Mundschleim hautverände-

- Puberlas p raecox 523

- Pseudopube11as praecox bei

- Wachstumsgeschwindigkeit

Hodgkin-Lymphom - FUO 9

- - Pathologie 508

- I nfektionsanfäl ligkeit l l m mundefekte 1 6

Hoden - hypoplastische, Goem i n ne

- Lymphknotenbiopsie 374 - Lymphknotenschwe l l u ng

Syndrom 460 - kleine, Genital hypoplasie - - S k rotalschw e l l ung, schmerzlose 437 - nicht tastbare, Genitalhypo-

Höhensc h ie l e n 1 95 - H o rn h a utreflexbilder 1 97

- Skrotalschwe l l ung 435

H örprüfung

- - schmerzlose 43 7

- FA E P 266

Hodenfu n k t ionsstörung, globa le, Gonadendysgenes i e 447

Hodenhochstan d

45 5-460

- diagn osti sches Vorgehen 457

- e i n se i t iger, S k rotal schwel -

- Mincralisationsstörungen, Zähne 223

H ü ftkopfnekrose, aseptische, Pseudoparesen 1 58

237 H ormonexpositi o n , exogene, Puberlas praecox

530-532

H o rn er-Synclrom, d i e n zep h a les Syndrom

H ü ftluxation - neurogene 609 - terat ologische 608 H ü ftschmerzen 608-609

ämie 585

1 17

- Epip hysiolysis capitis femoris acuta 627 - Perthes-Syn d rom 627

Hufeisenniere, Raumfordcrun gen, N ierenloge 428 Hunger

Hörstörungen

H orn er-Trias

- Früherfassung 269

- Anisok01·ie I 78-1 80

- Hepatomegnlie 368

- Plosis 1 73- 1 74

- Schlafstörungen 726 H u ngeraz i d ose, metabolische

- a n der Brust, U ntergewicht

- Ko p fschmerzen , einsei t i ge

H orn h a u t, H crpes-sim p l ex- l n-

- - - sch merzh a ft e 4 3 6 - Hy pospa d ie 456

- Osteogenesis imperfecta 63 1

H orn hautcl u rchmcsser

l u ng 434

- altersspezifische 609 H ü ftfehlstellungen 606-609

I ntersexualität 444 1 49

609 H ü fterkrankungen 609

- Kleinwuchs 502

H o rmontherapie, mütterliche,

- Schwerhörigkeil 267-268 - Schwindel

hormonelle Störungen

Blutdruckmessung 45

- OAE 266

- residuelle 609 H ü fte, Flexionskontraktur

H ormon präparate, 24-Stunden

270

Hodenfreilegung

540

H ormonmangel, Hyponatri

- Ptosis 1 74 Hörbahn, zentrale, Störungen

plasie 454

1 9 1 - 1 92 H ü ftdysplasie 609

- G ingivitis 225

- Zahnentwicklung, verzöge1ie

492 - Splenomegalie 3 7 1 , 3 7 7

454

rungen 2 1 4 - Splen omegalie 375 H -Test, Seilschärfenprüfung

Mädchen 525 H ormone - G l u kosetoleranz, gestörte

- H usten 283

503

- Polyanhritis 624 - rezidivierende 2 1 3

masculinus 452

- Sitzhöhe 506

- - Pathologie 506

erworbener 1 03

- Ovarialtumoren 441

- paraneoplastische 525

l u ng, schmerzlose 437

669

- Hautblasenausstrich 668 - M ikrozephalus, i ntrauterin

Hormonbildung

H oden zyste , Skrota l s c h we l -

- Gingivitis 226, 230

- Hautblasen

- G o nadendysgenesie 44 7

- norma.les 453

506

- Fieber/Neutropen ie 10

- Diarrhö, c h ronische 355

- Pube1tas praecox 503 - Wachstum, Normvariante

466 H S V- I n fektion

1 09

- Maldeszensus 455

- Tinnitus 275

- Puberlas tm·da 5 1 4

- zcntralc 270

fck 1 i o n c n

181

- Glaukom , kongen itales 1 86

- Ptosis

1 74

29

556

H u n ter-Synd rom - Makrozephalus bei Megalen zephalie 93

761

Register

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Hunter-Syndrom - Osteochondrodysplasien 637

- Schwerhörigkeil 271

24

- Pseudohermaphroditismus masculinus, Müller- Derivate,

- Bewusstseinsstörungen 122 - Kopfschmerzen 1 07-1 08

2 1 -Hydroxylasedefekt/-mangel,

Hydatide, tastbare, Skrotal

Azidose, metabolische 556

- Proteinurie 74-75

436

Hyperaktivität 7 1 2-7 1 7

Hydat identorsion

- !Geinwuchs 5 0 1

- Häufigkeit, relative 433

- Puberlas praecox 527-528,

- Makroglassie 2 1 9

- Operationssitus s. Abb.

zephalie 93 - Skoliose 603

- Pseudohermaphroditismus

- Blue-dot-Zeichen 435

74.5/Farbtafel

femininus 452 531 Lyase-Defekt, Bewusstsei ns

s tö rungen

- - schmerzhafte 436

121

- Skrotum, akutes 433

1 7o- J-Iydroxyprogesteron

Hydralazin, Lymp h k n oten

- Erbrechen 332

-- Stridor, ex-/inspiratorischer 281 - Bauchschmerzen, akute 326 278, 282-283

- - S tridor, insp iratorischer 285 - Blutuntersuchung 279 - Bronchoskopie, flexible 279 - chronischer 278-279, 282 - - Röntgenbi l d , auffälliges 28 1 , 283 - - - unauffälliges 280 - Diarrhö, chronische 352 - Dyspnoe 278

phalus

95

Hydrocephalus

- s.a.

- 1 7 , 20-Lyase d efekt - Polyurie 4 1 9

- hypersecretori us 96

450

- Über-/Unterforderung, schu-

femininus 452

Hydroxypyruvat-Reduktase Mangel,

wicht 40

N eph rokalzinose/ N ephroli

- malresorptivus 96

thiasis, metabolische Erkran

- obstructivus 95-96

kungen 384

Hydrochlorothiazidüberdosie

3!)-Hydroxysteroiddehydroge

rung, Hyperkalzämie 558,

nasedefekt/-mangel 52,

560

528

Hydrometrokolpos - Raumforderungen, abdominelle 422-423 - - Gen itale, i nneres 430

449,

- adrenogenitales Syn d rom 447 - Hyperkaliämie 573

Hydronephrose

- Laryngitis, subglottisehe 257

- Hämaturie 390

- Pubertas praecox 528

- Lungenfunktionstestung 279

- - nichtglomeruläre 394

1 7ß-Hydroxystero iddehydroge

- H epato m egal i e 368

- Sonographie 425

- medika memeni n duzie11er

- Hypet1onie 53

- nächtlicher 282

- Öso ph agusbreisch luck 279

- N ierenversagen, akutes

- Pleuritis 278

- Raumforderungen, abdomi -

283

- Otoskopie 278

- produktiver 278, 282-283 - psychogene r 283

- N ierendysplasie 405

masculinus 452

nasedefektl -mangel 450 - Pseudohennaphroditismus masculinus 452

- N ierenvergrößerung 408 4 12 - - postrenales 4 1 4 nelle 422, 428

- reaktive, Skrotalschwellung 434 - Skrotalschwellung, schmerzlose 434, 437

- Untergewicht 29

Hydrozephalus 89

- Qualität(sbeurteilung) 277-

Hydrophthalmie 186

278

- s . a . Abb. 3 0 . 1 / Farbtafel

- s.a.

- Amblyopie 187

- Schwei ßiontophorese 279

- Ataxie 1 36 , 1 4 1

- Exophlhalmus 1 75

- Ateminsuffizienz 289

- Spiralcomputertomographie

- Formen

- Sp i rometrie 279 - Splenomcgalie 373

Hydrops fetalis 73

- stak katoartiger 278, 282-283

- Herzinsuffizienz 3 1 7

- Stridor, exspi ratorischer 2 7 7

- Ödeme 76

- extremer 95

- - i nspiratorischer 277

J-l ydroure ler, N ierenve rsagen ,

- FUO 8

- Tracheitis 278 - trockener 278, 282-283 -

unp rod u kt i ver, Allergien 83

- Wcgener-Gra nulo mat o se 622 Hustenreflex

- gestörter, l n fektionsanfällig keit/ lmm u n defckte 1 6

- H i rn s ta m mein lde m mu ng 1 .1 7

t-1 u s t e n synkope 6 1

- Symptome 1 86

akutes 4 1 2 ß-1-lydroxybuttersäure, Hypo glykämie 546 1 1 ß-J-Iydroxylasedefekt/-man gel, Hypertonie 49-50, 5253

- Bewusstseinsstörungen

1 1 5,

- c h ron isch rezidiviere n de s 334-335

1 65, 1 68 1 1 5- 1 1 6

- M a k ro z ep h alus

95

- posthämorrhagischer 96

! 7o- Hyd roxylaseclefek t/-ma n

- S chwerhörigkeit 27 I

557

- U n tergewi cht

52

- primärer, Alkalose, m et a bolische 555 - - Hypertonie 49 - - Hypokaliämie 576, 578 - sekundärer, Alkalose, metabol ische 555 - - Hypokaliämie 576, 578

H ypera m i no azidurie , Hachitis 651 J-lyperamm oniämie - Ataxie, akute 1 36- 1 37 121-

- l n te l l igenzmindcru ng/-störu ng 1 65

J -lypcrand rogenämie - Ad i positas 3 7

- fu n kti onel l e , ovarie l le ( FOH)

688

592

- l n tel ligenzmi nderung/ -Stö-

- Puberlas praecox 523, 529

gel 450

49,

- Hypertonie 49

Hypcrapobetali poprolei näm ie

- Hyp okal iämie 578

- Alkalose, me tabolische 555,

tonie 49-50 - Dexamet hason-supprimier

- H i rsut i sm us 686

- H eiserkeit 256

- Koma

- Cortisol-vermittelter, Hyper-

nant vererbter 5 47

- Erbre c h e n , akutes 332

rung

- Alkalose, metabolische 557

- H yperi ns u li nism us , dom i

1 1 9, 1 23

-

glykämie 549 Hyperaldosteronismus

1 22

- Apnoe 288, 294

1 86 - Strabismus 1 8 7

rung/-störung 1 68 H yperalaninämie, Hypo-

- Bewusstsei nsstörungen

H y dro ce pha l us

- Röntge n b i l d , auffälliges 283

279

Hyperakusis, lntelligenzminde

rosemidäh n l iche 4 1 8

- H o dentorsion 434

- Pulsoxymetrie 2 7 9

logische 7 1 7 - Verhaltensbeobachtung 7 1 7

- - Salzverl usttubulopathie, fu-

Hydrozele

- Sonographie 425

lische 7 1 5 - U ntersuchungen, testpsycho

barer, Hypc110n ic

- 1-!irsutismus 688 - Pse udoherm a phroditismu s

- F U O 12

sche 7 1 5

- psychische Störunge11 7 1 3714

- Pubertas praecox 527

- internus, Adipositas/Überge-

- Pri märstörungen, neuro logi

- Typen 7 14

- communicans 96

- explosi onsartiger/explosiver - Fi eber 2 , 277

334 - Intersexualität 445

- e vacuo 96

- Erbrechen, akutes 334 278, 283

- - chronisch rezidivierendes

- Pseudohennap hrod iti sm us

Hydrozephalus

rung 168, 7 1 6 715

- - akutes 3 3 2

sche 355 Hydranenzephalie, Makroze-

- Auskultation 2 78

- bellender

schwellung 494 Hy dramnion, Diarrhö, chroni

- l ntelligenzmin derung/-stö- M e dikamentenanamnese

- Splen omegalie 377

- - Fieber 281

715 - Borderline-Störungen 7 1 7

Hydroxymethylglutaryl-CoA

- Skrotalschwellung 434

- affektive Störungen 7 1 5 - Bedingungen, psychosoziale

Husten 277-283 - akuter 278, 281-282

- N agelveränderungen 691

- J-lirsutismus 688

- Autismus 709

- Makrozephalus bei Megalen-

- Hyponatriämie 585

schwellung, schmerzhafte

- Hyperkaliämie 573

Hurler-Syndrom

imperforiet1es 424

Hymenalatresie, GenitalhypoHypalbuminämie 74-75

- Pubertas tarda 5 1 5

- Splenomegalie 3 77 rung 407

Hymen,

plasie 453

fehlende 452

HWS-Syndrom/-Trauma

- Sk o l iose 603 Hurler-Fazies, Nierenvergröße-

762

H utchinson - Gilford - Syndro m

30

Hygrom, zyst i s c hes, S t ri d o r, i n

s pi nn o ri sc h c r 286

Hypcrb i l i r u b i n ä m i c

6

- Bauchsch merzen , chronische

327 - Fl usscl iagra m m 69 - Hcpat omcga l i c 366-367

- Hypothyreose, 508

a n geborene

- i
72

- - D i l'fcrc n z i a l d iagnosc 7 1 -73

- Schwerhörigkeil 269

------

Hyperbilirubinämie - unkonj ugierte, Dilferenzialdiagnose 70-7 1 Hypercholesterinämie 5 9 1 - familiäre 5 9 1 - homozygote 5 9 1 - polygene 5 9 1 - Proteinurie, glomeruläre, selektive 388 - Synkope 6 1 , 63-64, 66 Hyperexzitabilität, Erbrechen, akutes 332 Hypergammaglobu l i nämie, Fanconi-Syndrom 655

Hyperglykämie 439-440, 537-

538, 54 1 -544 - Bewusstseinsstörungen 1 2 1 - Blutzuckerwerte 537 - D i u rese, osmotische 537 - Glukosetoleranztest, oraler 537 - medikamenteninduzierte 540, 542 - permanente 539, 542-543 - Polydipsie 537 - Polyurie 537 - Proteinurie , glomeruläre, unselektive 388 - - glomerulär-tubuläre 389 - sekundäre 5 4 1 - temporäre 542 - transitorische 537 - Urinzu ckerausschei dung 537 Hyperhidrosis, HerzinsuJTizienz 318 Hyperhydratation, Hyponatriämie 586-587 Hyper-IgD-Syndrom 620 Hyper-IgE-Syndrom - Fieber, rezidivierendes 7 - lnfektionsanfä lligkeitl lmmundefekte 1 6- 1 7 Hyper- l gM-Syndrom - lnfektionsanfälligkeit/ lmmundefekte 17 - X-chromosomales 23 Hyperinsulinismus - angeborener 547 - Beckwith-Wiedcmann-Syndrom 547 - CDG-Syndrom 547 - Diagnostik 54 7-548 - dominant vererbter 54 7 - Herzinsuffizien z 3 1 3 - Hyperammoniämie 547 - Hypoglykämie 545, 54 7, 549-550

-

Krämpfe/Krampfanfälle 547 L-Dopa-PET 548 Nesidioblastose 54 7 Pankrcasvenenkathcterisicrung 548 - Sym ptome 547 - Ush er-Syndrom Typ 1 547 Hyperkal iämie 569-570, 573574 - adrenogenitales Syndrom 572 - Azidose, metabol ische/respirat orische 5 7 1 - Blutdruckmessung 570 - Dialyse 4 1 3 - EI
- Erbrechen, akutes 332 - Hämolyse, intravaskuläre 571 - isolierte 5 7 2 - Kalium zufuhr, exogene 572573 - medikamenteninduzierte 570

- Nephropathie 5 7 1 - Nierenerkrankungen 570 - Niereninsuffizienz 572 - Pseudohypoaldosteronismus

571 - Salzverlusttubulopathie 4 1 9 - Transfusionen 572 - Tumorlyse-Syndrom 571 - Ursachen, endogene 573 Hyperkalzämie 557-560 - Adiponecrosis subcutanea 558 - AVP-Antagonisierung 416 - AVP-Resistenz, sekundäre 417

- Hyperparathyreoidismus 558 - Hypertonie 53 - Hypertriglyzeridämie 5 9 1 - hypoi
246 - Pruritus 700 - Raumforderungen, N ierenloge 427 - Schilddrüsenkarzinom, me dulläres 559 - Serum-PTH 558 - U rinkalziumausscheidung 5 58 - Vitamin-D-Hormon 558 - Vitamin-0-lntoxikation 558-559 Hyperkalziurie - Differenzialdiagnose 65 1 - famili äre, autosomal rezess ive 383 - Hämaturie 390 - - nichtglo meruläre 3 94 - idiopathische, Leukozyturie, sterile 399 - - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383 - Leukozyturie 398 - - steri le 399 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383-384 - Polyurie 4 1 9 - - renale 420 - Proteinurie, tubuläre 389 - Rachitis 656 - - hypophosphatämische 654 - Urolithiasis 380, 382 Hyperkapnie, akute, AVP- Se kretion 4 1 5 1 -l ypcrkatabolismus, famil iärer 24 1-lypcrkeratose 6 1 3 - epidcrmolytische 67 1 , 676 - Hautsch u ppung 675-676 - palmoplantare 6 7 1

- palmoplantare 676

- Psoriasis-Arthritis 6 1 8 hyperkinetisches Syndrom 7 1 5 - Hyperaktivität 7 1 5 - Tics 7 1 8 - Untergewicht 3 1 Hyperkoagulabilität, H i rn i n farkt 1 5 9 Hyperkortisolismus, Klein wuchs 502 Hyperlaktatazidämie, Bewusstsei n sst ö ru n g en 1 2 1 Hyperlipidämie 588-592 - C h o lesteri nscreening 5 88 - Ernährungsgewohnheiten 588 - familiäre, kombinierte 592 - primäre 591 - sekun däre, Ursachen 5 9 1 - "JYpen 592 Hyperl ipoproteinämie l)rp II/IV 629 Hyperlordose, Kleinwuchs 636 Hypermetropie - Amblyopie 1 94 - Pseud ostauungspapille 189 - Ptosis 1 7 1 , 1 73 - Visusminderung 1 94 Hyperm ineralokortizismus, Alkalose, metabolische 555 Hypermotilität - Apnoe 290 - Gelenk-/J<nochenschmerzen 627 - Schlafapnoe 293 Hypernatriämie 570, 579, 5815 83 - Uri nosmolalität 416 - U rsachen 580 Hypernatriäm ie-Hypodipsie Syndrom 582 Hypernephrom, Hippel-Lin da u -Syn d rom 680 Hyperöstrogenämie, Ad ipositas 37-38

liyperopie, Kopfschmerzen 1 07 Hyperostase 638 - kortikale, infantile, FUO 1 0 - - Kleinwuchs 647 - SAPHO-Syndrom 624 Hyperoxalurie - Hämaturie 390 - - nichtglomeruläre 394

- Nephrokalzinose/Nephrolitbiasis 384 - U rolith iasis 380, 382 Hyperoxietest - Herzgeräusche 309 - Zyanose 79 Hyperparathyreoidismus - Azidose, metabolische 556 - l-lyperkalzämie 557-559 - Hypertonie 53 - Polyurie 4 1 9 - primärer, Frakturhäufung 63 3 - - liyperkalzämic 560 - - Hypcrkalziuric 383 - - Ncphrokalzinose/ N e p hrolithiasis 383 - Prurit us 700

Register

- sekundärer, Salzverlusttubu lopathie, furosemidähnliche 418 Hyperperistaltik, Darmgeräusche, hochgestellte 322 Hyperphagie - Adipositas 40 - Übergewicht 40 Hyperphenylalaninämie s. Abb. 23.5/Farbtafel Hyperphorie 195 Hyperphosphatämie, Hypo kalzämie 563 Hyperphosphatasie, i d iopathi sche, Frakturhäufung 633634

Hyperpigmentation, Nephro kalzi n ose/ Nep h rolithiasis 383 Hyperproinsulinämie, familiäre, Hyperglykämie 543 Hyperprostaglandin-E-Syn drom 4 1 7 - s.a. Salzverlusttubulopathie, furosemidähnliche - Hypomagnesiämie 569 - Polyurie 4 1 6 Hyperprostaglandi n u rie, Salz verlusttubulopathie, furose m idähn liche 4 1 8 Hyperreagibilität, H usten 283 Hyp errea k t ivitäl , nasale 249 - Nasenalmung, behi nderte 246, 2 5 1

Hyperretlexie, Hypernalriämie 580 Hypersamnie 723, 727 Hypersplenismus - Gastrointestinalblutung, schwere 3 6 1 - Thrombozytopenie 4 77 Hype 11e lo ris m u s - l ntelligenzminderung/-störung 1 69 - N oonan-Syndrom 459 - Osteochondrodysplasie 63 7 - Ptosis 1 7 3

Hypertension s. Hy pe1i on ie Hyperthermie 1 - Bewusstseinsstörungen 1 23 - H irnstammeinldemmung 117 - maligne, Azidose, m etaboli sche 556 - - Bewusstseinsstörungen 1 23 - - Nierenversagen , intrarenales 4 1 4 - M e n ingismus 1 1 3 Hyperthyreoidismus s. Hyperthyreose Hyperthyreose - Bewusstseinsstörungen 1 2 1 - Chorea 1 43 , 145 - Gynäkomasti e 534 - Herzin uffizienz 3 1 3 - H ochwuchs 506, 508 - Hy p erkalzä m i e 558, 560 - Hy pe rt onie 49-50, 52 - Nagelveränderungen 69 1 - Nephrokalzinose/Nephroli t h iasis, Hyperkalziuric 383 - Ovarialzysten 443 - Pruritus 700 - Schlafstörungen 726

763

Register

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Hyperthyreose

- Nierenvergrößeru ng 407-

- Mangel gebore n e 545 - Nah rungsaufnahm e, l etzte

545

- Untergewicht 3 1

- Nieren verkleinerung 4 1 0

Hyp oa l d ostero n ismus

- Zah n durchbruch , frühzeiti-

- Nie ren ve rsage n , intrarenales

- Azidose, metabo l isc h e 556

- N üchterntoleranz 545

- Hyperkaliämie 573

- pe rinatal e, M ikrozephalus,

414

ger 240 Hype rton ie 4 1 -54

- paroxysmale, Raumforderun-

- akute 42

- Polyarteriitis nodosa 623

- primärer, Hyperkaliämie 5 7 1

- Apnoe 290

- Polyuri e 4 1 6

Hypobetali p o p rotei näm i e, D i -

- arterielle 48

- - renale 420

--

- primäre 61

Hypoch1orämie

- Prote inu rie, gl omeruläre

- A l l
D iagnose 47

- - Hämaturie 393 - - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 8 - - Ni erenbiop s ie 387 - - N i e rengröße , Abweichun gen 4 04 - - Proteinurie 385-386 - - Zephalgie 307 - Azidose, metabol isch e 5 5 1 - B lutdruckabfa l l , n ächtl i cher 45 - Blutdruckmessung 44 - - Extremität, untere 4 7 - chronische 42, 48 - - Aortenisthmusstenose 42 - - Diagnose 48 - - endokrine Störungen 42 - - essentielle 42 - - Ni eren paren chymerkrankungen 42

- - renovaskuläre Erkrankun gen 42 - - Tumoren 42

- Differenzialdiagnose 50-54, 628 - drogeninduzierte

51

- Echokardiographie 4 7 - Eigena n amnese 43 - e n zeph al o path ische, Erbli ndung 1 9 1 - E nzymdefekte 4 9 - essentielle 42, 48, 52 - Familien anam nese 42 - Fundosk opie 47 - FUO 8 - Gelegenheitsblutdruckmessung 44-45 - H ämaturie, nichtg lo merulä re 395 - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 8 - Hirnstammei n k lemmung 1 17 - I 7o:- Hyd roxy lasedefel
- Hyperaldosteronismus 49 - Hyp erkal iäm i e 5 70 - Hyperlip i däm i e 588 - Hyperthyreose 49

- Phosphoenol pyruvatcarboxy k in as e 545

- Haumford eru ngen, Pankreas 429

arrhö, chronische 355

- rezidivieren de, Hyperinsu li-

- Herzinsuffizienz 3 1 4

388

nismus, angeborener 54 7 - Sc h l afstöru n gen 726

- - glo meru lär-tubuläre 388

- U ntergewi cht 30

- Serumgl uk ose 5 46

- p u l mona le 6 1 , 63

Hypochondrie, Bauchschmer

- nach Sorbitgenuss, Polyurie

- - Hämoptyse 297

419

zen, chronische 324

- - Herzto n , zweiter, Betonung

Hypochondro(dys)plasie,

- - Syn k o pe 65-66

Hyp od i psie, Hypernalriäm ie

297

- Pulsstatus 44

Kl ei nwuchs

501,

635, 643

581

- Raumforderungen, Nierenloge 427

- Splenomegalie 375 - Symptome, erste 545 - 'JYp- 1 -Diabeles 545 - Übergew icht 40

Hypofi bri n ogenämi e

- Wachstumshormonmangel

- Hepatomegalie 369

548

- Säugli ngsalter 42

- H LH 494

- Sch wa nge rschaftsanamn e se

- Zeichen 546

Hypogammagl obu l i nämi e, Ira n-

Hyp oglyzi nämie, nichtketoti-

43

siente 22

sche, Epilepsie 132

- sekun däre 42

Hypoga nglion ase

H y p ogonadism us

- 24-Stunden-Blutdruckmes-

- Einkoten 344

amb ulante 45 - Takayasu-Synd rom 623

- Ad i po si tas 40

- I ntern u sre l axati o n , fehl ende

- hypergonadotro per, Hoden-

- Untersuch ungen, klinisch -

- Obst ipat ion , chronische 344

- - Kl i nefelter-Syndrom 458

- Stuhlinkontinenz 348

- hypogo n adotro per, Genital-

sung,

346

chemische 4 7

- - neurol ogisc h e 44

hochstan d 4 56

- Überl aufin konti nenz 344,

- - technische 4 7

349

- - XX-M a n n

459

hyp op lasie 454

- Vergiftungen 5 1

Hypogenitalismus

- - H o d enhochstand 456

- Vore rkra n ku ngen 43-44

- Adi pos itas 40

- - isolierter 5 I 8

- Zyanose 79-80, 82

- N ieren dysp l asie 409

- - Jungen 520

Hypertri ch o se, Corne l ia-de-

- Osteochondrody s pla s ie 637

- - Kal iman n-S yndrom 458

- Übergew icht 40

- - Mädche n 520-5 2 1

Lange-Sy ndrom 459 Hypertri glyzeridämie 588, 591

Hypoglykäm i e 544-550

- - Puberlas tarda 5 1 6-521

- famil iäre 591

- Acyi-CoA-Dehydrogenase-

- - Richards-Run dle- Syn drom

- H L H 494

mangel 548

Hypertrop i e 195

459

- Ad i positas 4 0

- Prader-Wil l i-Syndrom 458

Hyperurikämie

- ALTE

- primärer, Noxe n ,

- Adip o s itas 37

- Apnoe 288, 293

- Lesch-Nyhan-Syndrom 629

- Ataxie, akute

293

1 36-137

ovarielle/testi k u läre 520 - - Puberlas tarda 5 1 6

- - sterile 399

- Bee inträc h tigu ng , ne u rologi-

Hypokaliämi e 574-579

1-l y peruri kosurie

- Be wusstsei nsstörungen 1 1 5 ,

- Al ka lose 683

- Leukozyturie 398

sche 546

- Neph rok al zinose/Neph ro li thiasis 384 - Urolithiasis 380 Hypervask u larisati o n , testikulä re, Pe rfusi onsszi nti grap hie 435

1 20, 1 22-123

- Übergewicht 40

- - metabolische 554

- ß-OH -ßuttersäure 546-549

- Anorexia nervosa 554

- Carn itinpalm itoyl tran sferase-

- AVP-Antagu n isierung 4 1 6

1 -/-1 1 -M a nge l 548 - Carnit i ntrans loka s emangel

- Azidose 684 - ßulimie 554 - Eßverhaltens törungen 554

548

Hypervent ilati o n

- E M G - Syndro m 545

- Azidose 5 50

- Erbre c h e n , a k utes 335

- Hyperka l z i u rie 383

- fasten bedi ngtes , keloazid o ti-

- Hypomagncsiämic 566

- Bewusstsei nsstörungen

- Hepatomegalie

367

1 22

- Hypoka l iä mie 578

- Schwindel 1 48, 1 5 0

- Hypopnoc 290

- Stupor, p sychogener 1 1 6

- hyporeninäm ische, Pseudo-

sekundär-destruktiver I 02

- hyporeninämischer, H ype rkaliämie 5 7 1 , 574

gen, N ieren l oge 427

- Ad i p os itas 3 7

sches, Hepatomegalic 367

- I 7a- Hydroxylasedefe kt 450

- medikamenteninduzierte

576

- nach Fru ktosegen uss,

- Muskelschwäche 574

Po lyurie 4 1 9

- Syn kope 58, 60

he rmap h rodit i smus masculi

- Gel ege n heit sk rä mpfe 1 27

H y pervitam i n ose A

nus, M ü l l er-Deri vate, fehlen

- H epatom ega l ie 366-367, 546

- Gelenl<manifestat ion 630

- H erzinsuffizienz 3 1 3-3 1 4

-

de 452

- N e p h rokalzinose/Ncphroli-

- Hyperins ul i n i smus 3 1 3 , 547

- Sal zverlust lubulopat h i e 4 1 9

- hypoadre n e rge 545, 550

- Ursachen 575-57 6

- K i n desalter, Ursachen 42 - Koma 1 1 5 - Lakritzabusus 49 - maligne, All
764

Hypoalani näm ie, Hypogl ykämie 549

408

- Stru ma 5 1 1 -5 1 2

- N ieren Iager, klopfdolente

44

t h iasis 383

- Nephrol
Po lyur i e 4 1 9-420

- Hypoa lan i n ä m ie 549

- Verl uste , renale 5 7 7

- hypoketotisehe 546

- Zufuhr, verm i nderte 577

Hypervolämie, Ödeme 76

- Kardiomcga l i c 545

Hypokalzämie

1-lyphaema, Retinab lastom

- Katara kt

- Fieber, rezi d ivierendes 6-7

H ypervita m i nose D, Hypcrkal ziurie 383

- kctotischc 545, 549-55 0

1 85 Hyphen, Fluor vag i n a l i s 439-

- l(örpcrmassc,

A n t e i l , mu I
Iiircr 546

440 Hypnotikavcrgift u ng, Bewusst se insst öru ngen

1 83

1 20, 1 23

- Kopfs c h me rzen 545 - Le u zi n -cm p fi n d l i c hc 547

56 1 -565

- Gelcge n h e i tskrii m p fe 1 27 - H y pc rph o s p h a tii m ie 563 - Hypomagne iiimie 564, 566 - Kattu·a kt

l lß

- müt tcrlichc 559

----

Hypolwlzämie

Hypomineralisati o n , Klein

- Neph rokalzinose/Nephrolithiasis 384

w u chs 638

- - Schilddrüsen hormone

ämie 549

Hypomyeli n isierungsneuropathie, k ongenitale 601

- Phosphatase, alkalische 563

Hypopituitarismus, Hypoglyk-

Register

508-509

Hypopnoe 287, 289, 294

- - Thyreoglobul i n 509-5 1 0

- Bedeutung, klinische 290

- - TS H 509

- Schlafstörungen 726

Hyponatriämie 583-587

- obstruktive 289

- Ataxie 1 40-1 4 1

- Schmelzhypoplasien 224

- akute, H irnödem 584

- zentrale 289

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1 ,

- Ataxie, akute 1 3 6- 1 3 7

Hypoproteinämie

- Bewusstseinsstörungen 1 22

- AVP-Sek retion 4 1 5

- Serumkreatin in 563

- D ehydratati on 586

- Diarrh ö , chronische 355

- Serummagnesium 563

- D iarrhö, c h ronische 355

- H e patomegal ie 367

- seku ndäre, Hypomagnesiämie 567, 569

E rbrech e n , akutes 332

- Serumphosphat 562

-

- Serum-PTH 563

- G astroenteritis 586

- Untergewicht 3 0-3 1

- Vitamin-D-Honnon 563

- Gelegenheitskrämpfe 127

Hypopyon 1 8 1

- Viiamin-D-Metabolit 563

- medikamenteninduzierte

Hyporellexi e

Hypokal zi urie - Hypomagnesiämie 569 - Polyurie 4 1 9 Hyp omagn esiämie 565-569 - akute

566

- Alkalose, hypokaliämische 569

- Chvostek-Zeichen 566 - Crohn-Krankheit 566 - Diabetes mellitus, m ü tterlicher 567 - Diagnostik 567

- Diarrhö 566

- EKG 568 - familiäre, autosomal -dominante 569 - - autosomal-rezessive 569 - - - Hyperkalziurie 383 - - - Nephrokalzinose/Nep h rolithiasis 383

-

-

m i t Hyper ka l z iu r i e und Ne

ph ro ka lzi n ose, Hypomag nes i äm i e 569 - Gelegenheitskrämpfe 1 2 7 - H epatitis, neonatale 567 - hereditäre, DiiJerenzialdiagnose 569

- H y p er k alziuri e

569

- Hypermagnesiurie 569 - Hypokaliämie 566, 579 - Hypokalzämie 561, 563-564, 566-567, 569 -

Hypoparat hyreoid i s mu s

567

- H epatomegalie 366 Hyposensibilisierung, Allergien

Hypoosmie, Kali mann-Syn

pomagnesiäm i e 569

459

- fam i liärer 564

- Hyperkalzämie 557-558

- Hodenhochstand 456

- Hypokalzämie 561

- 1 7 <X - Hydroxylasedefekt 450

- Hypomagnesiämie 567

- 3[3-Hydroxysteroiddehydro-

- lntelligenzminderung/-störung 1 66

genasedefekt

450

- Leopard-Syndrom 458

- permanenter 564

- Leukozyturie 397

- primärer, Hypokalzämie 564

- N ierendysplasie 409

- Pube1ias tarda 5 1 6

- perin eoskrotale, Androgenr e-

- sc hlecht eingestel lter, Hyper- Schmelzhypop lasien 224 - sekundä1·er, Hypokalzämie

sistenz 448 mascu l i n u s 446 - Rubinstein-Syndrom 460 - XX- Mann 459

561 - transitorischer 564

Hyposth e nu rie 4 1 7

- X-chromosomaler 564

Hypostase 638

- Zahnentwicldung, verzöge11e 237

H yp ote n s i o n s. Hypo to n i e - Ad i p ositas 4 1

- Gen italhypoplas i e , Mag n et-

Hypophosphatämie - Dentindysplasien 224

resonanztomographie 454

- Hepatomegalie 367

- Übergewi cht 4 1

- Rach itis , phosphopenische

Hypotha lamu s- Hypophysenre gion, Kernspintomographie,

653

Hochwuchs 507

- Dentindysplasien 224

Hypothermie

- Hyperkalzämie 559-560

- Adipositas 40

- 1-!epatomega l i e 367

- k onge n i tale,

- Hypoglykämie 544

560

H yp erkalzäm i e

- Kleinwuchs 498 - M akro glassi e 2 1 7 - Neugeborene 5 1 0 - Obstipation, chronische 339 - Ödeme 75 - permanente 5 1 0

- p rimäre , Puberlas praecox 529-530, 532

- Pruritus 700 - Sä ugl i nge 5 1 0 - Schlafstörungen 727 - Schmelzhypoplasien 224 - Schwerhörigkeit/Taubheit

1 68 - S chwindel 1 5 1 - Struma 5 1 1-5 1 2 - transienie 5 1 0 - Übe rgewicht 40 - Zahnentwicldung, verzögerte 237 - zentrale 5 1 0-5 1 1 Hypotonie 54-66 - Alkalose, metabolische 554 - Azidose, m etab ol ische 5 5 1

- Dehydratation 352 - EEG 58

- Bewusstseinsstöru ngen 1 23

- Kleinwuchs 638, 648

rung 1 66 - Katarakt 1 69

- Stridor, i n s pi ra to rischer 286

hypothalamisehe Störungen

Hypophorie 1 95

- 1-lyponatriämie 583, 585

- Raynaud-Phänomen 694

- - Pseudohermaphroditismus

kalzämie 559

- Hypokalzämie 562

- M C V 465

- Enuresis 401-402 - Genitalhypoplasie 454

c h ung 559

- infantile, Frakturhäufung 633

566-567

459 - Cornelia-de-Lange-Syndrom

- H a l svenenkatheteruntersu-

- Hyperl ipidämie 591 - Hype1iri glyze ridämie 591

- l ntelligenzminderung/-stö-

- Chromosom- 1 3 q- Syndrom

- Malabsorption (ssyndrom) 566

515 Hypospadie 455

drom 458

Hypophosphatasie 629, 655

- medikamentenind uzierte

87 Hyposmie, Kalimann-Syndrom

ner 587

- Ku rzdarmsy n drom 566

- Laxanzienabusus 566

jugierte 70 - Hyperkalzämie 558, 560

- Ursachen 583

- autosomal-dominanter, Hy

- chronische 566

- Herzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 8 - Hyperbilirubinämie, unkon-

- Ödeme 586-587

Hyp oparathyreoidismus

- Cholestase 567

- Gelenkmanifestation 630

- A n isokorie 180

- Volumen status, ausgegliche-

518 - Fazialisparese 2 1 1

- Öd eme 75

583-585

1 23

- erworbene, Pubertas tarda

- Hypothyreose, angeborene

- Erbrechen,

a k u tes 3 3 3

- generalisierte, kongenitale, Paresen, kongenitale !59

- Hepat o me galie 366, 368

-

Hyperinsulin ismu s 54 7

- kraniales CT 5 8

- mütterliche 566-567

- - Kleinwuchs 64 1

- Myopat h ie 569

- Osteochondrodysplasien 63 7

- Nephro ka lzinose 569

- Parodontitis 2 3 1

- Polyurie 4 1 9

- Rachitis 655

- Meni ngismus 1 1 3

- transitorische 655

- Übergewicht 40

- Nierendysplasie, abweic h e n

Hypophysenadenom , eosino

Hypothyreose - Akant11ozyten 466

- N ie re nv e rsagen , prärenales

- Anämie 462

- Rach it i s, p h osp h openische

- primäre , 1- lypokal zäm i e , se-

kundäre 569

- Symptome 566

Hypophysenagcncsie, Hypo

- Trousseau-Zeichen 566 567

- - renale 567

- Wach stumsretardierung, i ntrauterine 567 Hypom c lan osi s lto, M a k roze

pha lus bei Mega len ze phal ie

93

glykämie

549

Hypophysenm ikroadenom, prola kt i nprod u ziere n dcs, Pu bertas tarda 5 1 9

H ypophys e nvorderla ppen i n su f fizienz

518

Puberlas

nie de N ierengröße 409

- Adipositas 40

413

650

- - normochrome 468

5 08-S l l - - Di ffere nzial diagnose

tm·dn

- Schwinde l 1 48, 1 50

- a ngeborene

510

- - Ma krogl oss ie 2 1 9

- - N e ugeb o ren e nscreen in g - - S c h i l d d rüsenautoantikör p e r 509

- MRT 58 - mus k u läre s. Muskel hypoto-

509

- Genitalhypoplasie 454 - id i opa th i s ch e,

- iatrogen e , Bewusstseinsstörungen 1 1 9

philcs, Hochwuchs 508

- Tetanie 567 - Tub u lo pa t h icn - Ursachen 566

508

1-!ypotriglyzeridämie, U nterge wicht 3 1

Hypotropie

1 95

Hypovaskularisalion , testikulä re, Perfusionsszintigraphie 435

765

Register ----Hypoventilationssyndrom 287 - Azidose 550 - obstruktives 289 - ze ntrales, ALTE 293 - - Apnoe 292-294 Hypoventilationstetanie, Hypo kalzämie 5 6 1 Hypovitaminosen - M ineralisationsstörungen, Zähne 223 - Schmelzhypoplasien 224 Hypovolämie - Nierenversagen, p rärenales 413

- Ödeme 75 Hypoxämie - Apnoe 289-290 - Fallot-Telralogie 307 - Hypopnoe 290 - N ierenversagen, prärenales 413 Hypoxanthin- Phosphoribosyl transferase, Nephrokalzino se/Nephrolithiasis 384 Hypoxie - AVP-Sekretion 4 1 5 - Hyperglykämie, sekundäre 541

- Neugeborenenkrämpfe 1 30

- perinatale, Schwerhörigkeit 269 - Zyanose 7 7 Hypozitraturie, Nephrokalzino se/Nephrolithiasis 384 Hypsarrhythmie, Epilepsie mit Blitz-N i ck-Salaam-Krämpfe n 130

- Hochwuchs

507

- Kleinwuchs 50 1

lgG-Mangel, Untergewicht 3 1 lgG-Subklassen defekt 2 2 - Fieber, rezidivierendes 7

- lmmundefekt, primärer 1 4 I kterus 67-73 - s.a. l cterus neonatorum - AM A 69 - Anämie, hämolytische 464 - Bauchschmerzen, akute 326-327

- - chronische 327 - Bewusstseinsstörungen 122 - Bilirubin 68 - Diagnose, Flussdiagramm

1 -cell-Syndrom , Hepatomegalie 368

!CF-Syndrom 24 l chthyosis - bullo sa 6 7 6 - congenita 24 - - s.a. Abb. 1 1 2. 1 /Farbtafel - Hautschuppung 676 - lamelläre, Hautschuppung 676

- Osteochondrodysplasie 63 7 - Tay-Syndrom 460 - vulgaris, Haut schu p p un g 676

- X-rezessive, Hautschuppung 676

lcterus neonatorum - s.a. Ikterus - Diabetes i nsipidus centralis 417 a - L - I d u ro nid a se ma n ge l , Ma-

kroglossie 2 1 9 lineare 670 lgA-M angel 22 l gA - De rmat o se ,

- Fieber, rezid ivierendes 7

- l nfcktionsa n fälligl<e it/ l m-

mundefekte 1 7 - Ol igoarl hritis 62 2 - se le ktiver, l m m u n defe ld , pri-

lgA-Nephritis

Imi nodipeptidurie, Ptosis 1 7 3 I mmigrantenrachitis 64 9, 653, 656

I mmobilisation - Adipositas/Übergewicht 4 1 - Blähungen 341 - Hyperkalzämie 558 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, Hyperkalziurie 383 l m mobilisalionsosteoporose, Frakturhäufung 633 Immun defekte 23-24 - Albinismus 23 - Chromosomendefekte 24 - definierte 23 - derm ato l ogis c h e Erk rank u n gen 24 - Diarrhö, chronische 352353, 355

- Differenziald iagnose 1 5 - Erbrechen, chronisch rezidivierendes 334, 337 - mi t fehlendem Daumen, Anosmie und Ichthyose 24 - Fieber 3 - - rezidivierendes 6-7 , 1 1 - Gelenk-/Knochensehrnerzen 625

blutige 362 - EBV- l nfeklion 492 - Erbrechen 329 - - akutes 333, 335-336 - - chronisch rezidivi erendes - Diarrhö,

336

- Fieber, akutes 4 - - rezidivierendes 1 1 - Gastroi ntestinalblutung 358 - Hepatomegalie 364, 366, 368-369

I

766

- Adipositas/Übergewicht 40

68-69

- M i kroze p hal us, sekundär destruktiver 102

märer 1 4

- Hämaturie 390 - - glomeruläre 394 - Nierenvergrößerung 406 - Proteinurie, glomeruläre, unselektive 388 - - gl o m e r ul ä r-tubuläre 388 lgE-Antikörper, Allergien 85 lgE-Rezeptor, Urtikaria 664 IGF-Binding-Protein-3 ( I G FBP-3)

- Hyperbilirubinämie, un konjugierte 7 0 - Hyponatriämie 585 - Malignitätsverdacht 424 - Oberbauchschmerzen 324

- Polyurie 4 1 9 - Raumforderungen , Gastrointestinaltrakt/ Mesen teri um 428

- - Leber, Gallenwege u n d M i l z 426 - - Pankreas 429

- Serumtransaminascn 68 - Sichelzellanämie 3 70 - S p l e n om egal i e 370, 373,

- ALPS 494 - chronische 476

- Di fferenzialdiagnose 473 - Neugeborene 4 75 l m pedanzaudiometrie, Tinnitus 275 l m pedanzprüfung, Ohren schmerzen 262 I mpetigo bullosa, Hautblasen 670

I mpetigo contagiosa - s.a. Abb. I 09.9/Farbtafel - s.a. Abb. 1 l l . l a/Farbtafel - Exanthem 660 - Hautblasen 669-670 - Lokalisation 667 l m pfanamnese, maternale, Splenomegalie 375

- Husten 278, 283

l m pfantikörpertiler, Labor

- I n fektionen , bakterielle 1 4 - kombin ierte 622 - - Gelenk-/Knochenschmerzell 625 - - schwere (SCID), Fieber, rezidivierendes 6 - - variable (CVI D) 23 - primäre 1 5

untersuchungen, stufen 20 l m pll
- - Differenzialdiagnose 1 4

- - I n fektionsanfälligkeit 1 8 - - Phänotyp 22 - - W H O-Klassifikation 22-24 - S kelettveränderungen 24 - Splenomegalie 3 7 1 , 376 - U n tergewicht 3 1 - U n te rsuc h ung , körperliche 1 9-2 0 - Wachstumsvcrzögcrung, generalisielie 24 - X-chrom oso ma le 23 Immunglobuline - Erbrechen, chronisch rezidiv i e rendes 334

- Glomerulanephritis 387 - Hepatomegalic 364 - Hyperkatabolismus 24

375-376

- l nfektionsanfälligkeit/ l m mun defekte 1 6 , 1 8 - Skroialschwellung, schmerzhafte 436 - Splenomegalie 375-376 I m muntherapie - Allergien 87 - I n sektengiftallergien 87 l m munthrombozytopenie - akute 476

d i agnost ische

- akute. Splenomcgalie 369 - ALTE 293

462

- Untergewich t 29, 3 1

- Protein urie 386

- Anämie

ileokolischer Rellex, kontinenz 343

- Referenzbereiche 387

- - MCV 465

Stuhlin

- S p l eno m eg � l i e 376 I mmunglobuli nmangel - s e l e k t i ve r 2 2 - Splenomegalic 376 lmm un gl o b u l i n-Schwerketten Defel
I leus

- Danngeräusche, fehlende 322 - Diarrhö, chronische 356 - Erbrechen , Abdomen übersichtsaufnahme 3 30 - - chron isch rezidivierendes

l n fektionsanf'iilligkeit

Abwe h rsc h w ii c he 22 i m mu n os s äre Dysplasie Schimke 24 I m m u n su pp ressi o n / -supp rcssi va

- FUO 8, 1 2 - Gastroimestinalblutung, schwere 362

- paralytischer 322 - - Abdomen , akutes 322 l l i opsoasschmcrz, Pe ri t on i t i s

- Fou r n icr-G a ngrii n 436

- G i ngivavcrgrößcrung 226 - G l u kosetolera nz. gestörte

323 l li osakra lost eo my c l i ti s, F U O

19

i m m unologische D i a g n ost i k ,

336

12

540

- - normoch rome 468

- A p n o e 2 93 - Ataxie. akute 1 36

- ba1
ligkcit/ lmmundcfckte - Bewusstscinsslürungcn

1 1 9- 1 20, 1 23

- ßläh u ngen 3 4 I

1 4, 1 6

1 1 6,

- chron i sch- rezidivierende ,

Untergewicht 3 1 - Exanlheme 657, 659

- Fazial isparese 208

- Fieber, rezidivierendes I I - Hämat u rie. g l o m c ru l ii re 394 - Heiserkeit 257 - lierzinsuffizienz 3 1 4 - H yperlw liiimie 5 7 3

-------

Infektionen

I n filtrationen, leukämische s.

- i ntermittierende, Raumforde rungen, ableitende Harnwe ge/Blase/Beck en 430

leukämische I nfi ltrationen l n fluenzaviren, Ataxie, akute

l
- Nagelveränderunge n 6 9 1

- Elektroenzephalogramm 1 64

- Raumforder u ngen , Bauch-

matische 1 3 1 - präpartale, Schwerhörigkeit 269 - Prote i n u rie, glomeruläre, unselektive 388 - - glomerulär-tubuläre 388 - t u b uläre 389

- pyogene, Nasenatmung, behinderte 246

- Raumforderung, abdominelle 423

E rbrechen , ch ro nisch rez idivierendes 334

- - Familienanamnese 1 4- 1 5 - - I n fektionsanamnese 1 5 - - I nfektionslokalisation 1 518

wand 4 3 1 l nhalationstherapie, Fieber, re zidivierendes 1 1 l n halationstrauma, Stridor, i n spiratorischer 286 I n itialkaries 220 I n karzeration, Raumforderun gen, Bauchwand 43 1 lnnenohrerkrank u ngen, O h renschmerzen 259 l nnenohrfehlbildungen 1 5

- Otitis in terna 262 - R öte l n embryo pathie 1 83 lnnenohrtinn itus 275 l nnenrot atio nsfe h I stell ung, Hüfte 608 I n nenschi e len 1 95 - 1 96 - Differenzialdiagnose 1 99-

- - Karyotypisierung 20

200

- - Splenomegalie 376

- - Untersuchungen, genetische und molekularbiologi sche 20 - - - k l i nisch-chemische 20-2 1 - Schlafstörungen 727

- Hornhautre!lexbilder 1 97 Insektengiftallergien 86 - I m m untherapie 87 I nsektenstiche - Exanthem 6 6 1 - Splenomegalie 376

- Schwindel 1 48, 1 5 1

- Stridor, insp ira torischer 286

- S k rotalschwellung 433

- virale, Splenomegal i e 3 7 1

I n fektionsanfä l l igkeit

lnselzeii-AK, Typ- I -Di abetes 539 l n selzellaplasie, Hyperglyk

- Alter bei Beginn 1 8

ämie, sek undäre 5 4 1

- Asple n i ediagn ost i k 2 1

- C h romosomenuntersuchungen 2 1 - Erregerspektrum 1 8-1 9

- Fam ilienanam nese 1 4- 1 5

- geste igerte 1 3-25

- - Untersuchungen 20-2 1 - I m m undefekte 1 6 - - primäre 1 8

- I m m u n i si eru n g , m a nge lh afte 19

I nsolat i o n , Erbrechen, akutes 336 I nsomnie 723, 7 26-727 I nsulin-Autoantikörper (IAA), 1Y p- 1 - Diabetes 539 l nsulingen, M utationen, Hyper glykämie 543

l m pfkompli kat ion en 1 9

- I nfektionsanamnese 1 4- 1 5 - I nfektionsdok umentat i o n

19

15-18

- l
Intubationsgranulom 253

- Hyperaktivität 7 1 6

- s.a. Abb. 44.4/ Farbtafel

- Nervenleitgeschwindigkeit 1 64

- l(leinwuchs 50 I l nsulinmangel, Hyperk al iämi e 574

l n sul i n om

- Rau mforderungen , abdomi-

n e l le 423

- - Pa nkreas 429 I ns u l i n resistenz

- U n te rs u c h u ng, l abo rc hemi-

- - sekundäre 5 4 1

I ns u l i n rc zcptor

- M u ta ti o n en , J- l y p erglykäm ic 543

- - rnulckulargenetische Dia gnost i k 540

- Heiserkeit 257 I nvagi n at i on

- Spra c he 1 60

- Abdomen, akutes 322

- Stoffwechselstörungen 1 63

- Bauchschmer ze n , akute 323,

- Symptome 1 6 1 - - neurologische 1 68-1 69 - Testverfahren 1 61 - U ntersuchungen, klinischchemische 1 63 - - körperliche 1 63 - - neuropä di atrische 1 63 - - (neuro)psychologische 1 62 - - technische 1 63 - Verhalten , soziales 1 6 1 l n tensiv patienten , Hämofiltra

325

- Erbrechen, akutes 3 33, 3 3 5 - Gastrointestinalblutung 3 6 1

- i le ozö kale , G ast roi n test i n alblutung 358

- Purpura S choenlein - H enoch 623

- R aumforderu ngen, abdomi nelle 422 - - Gastrointestinaltrakt!Mes enterium 428

tio n , kontinuierliche 4 1 3

- So n ogra phie, abdominelle

fekt 23

I nversion 602-605

I nterfe ron ( I FN) - ')'-Reze p tor- De l nterleukin ( I L )- 1 2-Rezeptor Defekt 23 l n tcrleuki n ( I L ) - 1 -Synthesede fekt 24 l n ternusrelaxation, fehlende 343

323 I n-vitra-Hämolyse, Hyperkaliämie 572 l nzyklopho rie 1 95 l n zyklotro p ie 1 95 Ionenaustauscher, Ingestion, Alkalose, metabolische 557

- A- / Hypoga ngl ionose 346

I ridotrabekulodysgenesic 1 87

- Analsp h i nkterachalasie, neu-

lridozyklitis

rogene 346 I n tersexualität 444-452

- Atihritis, i diop athisch e , juven i le 6 1 7

- Leydigzellhypoplasie 450

- Leukozyturie 396

- Test verfa h ren, h o rmon ell e

- - sterile 399

45 0 l n testi nald upli kati on/ -du pl i ka t u r s. Duplikation/Duplika tur, intestinale I niesti nalobstruktion

- Splen om egalie 3 7 7 - m it Synechien s. Abb. I 05 . 7/Farbiafel

l risab-/-ausriß, Anisokorie 177, 180

- Abdomen, akutes 322

I risblendenphänomen

- Oarmgeräusche, hochgestell-

- A krozyanose 693

- - a k ut es 3 3 3 , 335

- Hy perglykämie 543

- XX- Mann 459

- Fragebogen 1 63

- Adipositas/ Übergewicht 4 0

( I G F- 1 )

plasie 453 Intubation, H usten 277

- distale 322

I n fektsteine

- Andrugcnresistcnz 448

- evozierte Potentiale 164

85 I nt roitus vagi nae , Genit a lhypo-

- fortschreitende 1 62

l n su l in-l i kc G rowt h Fac tm·- J - Hochwuchs 507

- I m munsuppression 1 8

I n fert ilitiit

459

- N ierenverk l einerung 4 1 0

- - Apnoe 29 1

sche 3 8 1

l1

- Elektromyogramm 1 64

I nnenoll rschwerhörigkeit

- rezidivierende 13-25

- Schwindel 1 48 , 1 5 1

- Stridor, inspiratorischer 286 - Arthrogryposis Typ

- U ro l i t h iasis 380

163

sekundär-destruktiver 102 - Polyurie 4 1 9 - Zyanose 82

- po lytope 1 5

-

- C h romosomenanomalien

l nt raku tantestung, Alle rg ien

- Ohrenschmerzen 263

- l nfcktionslokalisat ion

- perinatale , M i k rozephalus,

167

- - n europhysiologische 1 64

Inguinalhernie

-

- N agelverän derungen 69 1

- Halsschmerzen 259

- N ierenvergrößerung 406

- pränatale, Epilepsie, sympto-

- Koma 1 1 5

- D iagnostik, bildgebende 1 63

335

- monotope 1 5

1 20, 1 23 - Hypetionie 5 1

- Befunde, somatische 1 65-

- - ch ronisch rezidivierendes

- Mak rogl assie 2 1 8

- Bewusstseinsstörungen 1 15 ,

- Autismus 7 1 2

I ngestion ( s u nfall/ -trauma ) - Erbrechen, akutes 334

- Koma 1 15

-

l n telligenzminderung/-störung 1 60- 1 69

l nfusionsurographie, E n u resis 401

- - M i krozephalus, sekundär-

-

glykämie 543

137

- intrauterine/perinatale, Ma-

-

lnsu l i n rezeptor-AK, Hyper

Register

te 322 - Erbrechen 3 29 - Erbrechen , ak utes 336 - Hyp erb i l i r ub i näm i e , u n k on jugiertc 70

- Haynaud-Phänomen 698

I risdcfekte/ - dystrophie

- s.a. Abb. 30.4/ Farbtafel

- Anisokorie 1 8 1

I rishamartom, melano zytisch es 1 75

Iriskolobom

- proxima le 322

- Anisokorie 1 77

- Hau m fordcrungen 428

- Charge-Assoziation 458

- Symptome 322

- C hromosom- 1 3q-Syndrom

lntimaruptur. N ierena rterien sten ose 5 3 l ntoleranzreak tion , pscudo allergische 663

459 - Ptosis l 73 l rispigmentblattdefekte. Nystagmus 203

I n toxikationen

I ritis 1 78

- akzi dentel le , N iere n versagen ,

Isc h ä m i e

akutes 4 1 1 - Apnoc 288 --

Vi g i l a n zmi n derun g 292

- Azi dose, metab ol i sch e 556

- kort i kale, N icrenvcrsagen, in trare nal e s 4 1 1 , 4 1. 4 - mcscnterialc, Erbrechen, akutes 334

767

Register ----- Spl e n o mega lie 3 7 1 , 376

Ischämie - peri nata l e , M i k rozeph a lus ,

sekundär-destruktiver 1 02

- Po l yarte ri i tis n odosa 6 23

Kal iu m bilan zs t ö rungen 575 Ka li u mdep let i o n , ch roni sc he, AVP-Resistenz, sekundäre

- Remineralisation 220 - tiefe, Kop fschmerze n 1 08

v erlustt ubul o palh ie 4 1 8 K amm e rna tte rn 3 0 I

- Zahnverfärbungen 222

K ammerlli m rn ern 3 0 1

Karotisstenose, Tinnitus 273

- H erzr hyt h mu ss törunge n 302

I<arpal tu n ne l sy n d rom

chungen, stu fe n d i agn ostis c h e

Kaliumsekretionsdefekt

Kam merr hyth m us , EKG 303

- D i fferen zi aldiagnose 628

20

- H yperka l iä mi e 5 7 1

Ka mptoda kty l i e

- Hay nau d - P hänome n 694,

- sele kt iver, Hyperka l iäm i e 574

- Escobar-Syndrom 459

Kaliumverlust, Alkalose, meta

- J uberg-Marsidi-Syndrom 460

417

I soagg l ut i n i ne , Laboruntersu

l s omaltas e - M ange l , Diarrhö, chronische 355

bolische 554

lsosthenurie 4 1 7

ämie 5 7 6

- Leu k ozytu ri e, sterile 398

I
- Proteinurie 387

Kal k sli ppchen , p ate l l are , Hepa-

H yp e rl
Isovalerianazidämie, Bewusst sei nsstö rungen 1 2 1 l sovalerian a zi du ri e , l ntell i gen z

m i n derung/ -störu ng 165 l ve ma rk-Synd ro m , N iere ndys

p l as ie, abweichende Nieren größe 409

tom egal ie 366

masculinus 451-452

Ka p i ll arbl utungen , Thrombo

- Hypo srni e 5 1 5

deihstöru ng/ U n tergewic h t

Kalotten defe kte, Sp l e nom egal ie 377

Karzinoid - Diarrhö, chronische 355 - Rau m ford e rungen , Ga stroin-

Kard i a i nsu ffiz ie nz , Erbrechen 332

testinaltrakll Mesen teri u m 429

kardiale Dysfun kt i on, sekundä re, He rzi ns u ffi z ien z 3 1 8

K asabac h- Merrilt- Synd rorn - Anämie 463

erk ra n k u ngen

- Hä m ang iome 6 7 8 - Rau mforde rungen , Leber,

kardiage n i tales Syndro m , Ho-

Ka ltsc h weiß i gke i l

- - Pse udo henn a p h ro d i tismus

fem i n i n us 452

Kap i l larl ec k-Syndrorn, Ö deme

kardiale E rk ra n ku nge n s . H erz

28

)agdh un dstell ung, Erbrechen

zytopenie 4 72 77

Ka l ori metrie , i n d i re kte, Ge )ackson-Epilepsie, Sturge-We

- weib licher 446

Kappa-Ketten-Defekt 22

fä l ligkeil l l m m u ndefek te 1 6

329

- - Pseudohermaphroditisrnus

- Anosmie 5 1 5

- Puberlas tarda 5 1 8

Kary olyp - mä n n l i cher 448

kranie 94 - Osteoch ond rodys pl asi e n Kandidiasis s. Cand i d ias is

- Hodenhochstand 458

magn esiä mi e 566 Nystagm us 206

- Makrozepha l u s bei M al
Ka l i ma n n - Syndrom - Gynä komasti e 535

K nrpoped a ls pa s rne n , Hypo I<arsch -Neugebauer-Syndrom,

637

Ka l ori enma ngel , l nfektionsa n

ber-Syndrom 680

kamptomele Dysplasie

- Kl e i nw uchs 642

- N ierengröße, Ab wei c h u n gen

405

696

- O steo c h on d ro dysp l asi e 63 7

Kaliumverlustniere, Hypok al i

l sot openn ephrogra m m

Gallenwege u n d M il z 426

- R iesenhäm a ng iom 463

denhochstand 460

)ak3-Defekt 23

- H erzi n s uffizie nz 3 1 3

Kard i om ega l ie

- Thrombozytopenie 463 , 477

)a n s en-Syn d rom, Hyperkalz

- kardiale Funktion, verm i n-

- Herzi n su ffi z ie n z 3 1 6-3 1 7

Katab o li e, Hyp e rkaliä m ie 573

- Hypo glyk ä m ie 545-546

Katarakt 1 83, 1 85

- kardiale Funktion, vermin-

- s.a. Abb. 29.3/Farbtafel

ämie 558, 560

derte 3 1 4

J an z-Syn d rom 130

Ka lzi fi k a tio nen , Ph o sp hat - D ia

) erveli-Synd rom , Synkope 56, 63

derte 3 14

betes 629

Kalz inose

JET s. Tachykardie, j u nk t iona le ektope

- CREST-Syndr-om

- Kle i nwu ch s 642

- N i e ren dys p l asie , abwei che n-

de N i ere ngrö ß e 409

)odmangel, Struma 5 1 1 -5 1 3 jo nes- K rite rie n, Sp l enome ga l ie

377 ) o ube ti- Syndro m ,

k l e i ne ru ng 4 1 0

- Basa lga ngl ie n . Fahr-Syndrom

1 44

J eun e-Sy n d rom

N ieren ver

juberg-Hayward-Syndrom, M i k roze pha lus mit Klein

wuchs 1 00 j u berg-Marsidi-Syndrom, Ho den ho c hs tan d 460 Juckreiz s. Pruritus J ü rgens-Syndrom, B l utungen 482

62 1

(FCAS) 6 1 9

Kälteintoleranz 6 1 9

kuläre (ARVC), Synko pe 6 1

- Pruritus 7 00-70 I Kala-Azar

- Fieber, re z i d i v ie r ndes

II

- Ly m p h k no ten schwel l u ng 494

- Ga la k l osä m i e 1 83- 1 84

Ka lzi u ma uss ch ei d un g

- Dennatomyosit is 622

- H e pa t orn egal i e 366, 368

- D iffe re n zi ald iag nose 65 1

- d i latative ( D C M ) 304

- hypokalzämischc 5 6 1

- Leukozyturie, st e r ile 399

- - An g iogramm 3 1 5

- l ntelligenzrninclerung/-stö-

Kal zi umbest im m ung

- - H erzi nsuffizienz 3 L 3

-

- - Hypomagnesiämie 566

e p h ro ka lzi nose/ N ep h ro l i

th ias i s, Hyp erk a lzi u ri e 383 - - m e tabol i sc he Erkra n k u n gen 384

- - Syn ko pe 6 1 -62, 66

- H e rz rhyth m uss t ö ru ngen

rung 1 69 - k on g en i ta le 1 84

30 I

- hypertrophe ( H C M ) , H erzin-

Ka l zi u rn k an a lbl oc ker, Gi n giva-

suffizienz 3 1 3 , 3 1 9

- - monokulare 1 84 - Le uk akari e

1 85

- M a rfa n-Synd rom - M i k rozep h a l u

183

98

vergröß er u ng 226, 230 Kalziurn-Kreatinin-Qu otie nl

- - Syn k o p e 6 1 -62, 64-66

- myot. on i s ch e 1 74

- Hypo m agne s iä mi e 569

- Nephrokalzi nose/ Nephroli-

- Hämaturi e 392

- kardiogenitales Syndrom

- Rachiti

- Synkope 63 - U n tergewicht 3 1 Anomal ien / Fehlbildungen

649

t hiasis, Hypc rka lziuric

383

- Nystagmus 204

460

l«rrdiovaskulärc

- Ost e ocho n dro d ysp l as i e 6 3 7 - Pars-Piana-Lcntcktornie s. Abb. 29.6/Farblafcl - Po l y u rie 4 1 9

- Heiserkeit 256

- Ptosis 1 73

Ka l zi u m oxal atstei ne

- M i neralisat ionsstörungen ,

- Rötelnembryopathie 1 83

- laborch emische U n tersu - Urolithiasis 380. 382

kard i avas k ulä re Ei ng riffe, H ei-

I
Kardit is

- X-ch romosoma le

- Ncuro- ßorrcl iosc 625

Kalil t on i c . ßcwusst sc i nsst ü r u n -

Kar·ics 220-222

Katccholarninbe · t im m u ng

chung 3 8 1

se, Klei n wu c h s 635

- fami l iäre 662 - Ha utverän de ru ngen 701

1 84 - erworbene 1 84

Kälteurtikaria 665 - Dauer 662

- Chromosomenanomal ie n

Kardiamyopa t h ie - a rrhyt h m ogen e, re cht sven t r i -

- Sklerodermie 621

- Hypo kal zämie 564

torisches Syndrom, fa mi l i ä res

- Brückner-Test 1 84

- rheumatisches Fieber 625

- Lesc h- Nyha n-Sy ndrom 629

Kal zi u mm ang e l

kälteinduziertes autoinnamma

- N ierenvergrößerung 407

- E rbl i nd u n g 1 9 1

Neph rokalzinose 3 79

l i e 376

- s.a. Abb. 29.5/Farbtafcl

- Apnoe 288

K a l zi u m k ris ta l l e, Ab l age ru ng,

Kä lteaggl u l i n i n e, S p lenom ega

- s.a. Abb. 29.4/Farbtafel

- Kawasa k i - Sy nd ro rn 622

- De rmat a myosi ti s 622

- - n i c h tgl o m e ru l äre 394

K

768

Kal zi u m verl u st, re n a ler, Sa lz -

K a l zi u m p h os p h a t s tei ne - laborchemische Untersu c h u ng 3 8 1 _

Uro l i thiasi s 380, 382

I< a l z i u m st. o ffwcc h sc l,

weric

652

Refcrcn z

Kalziunwcrgiftung, H yp e rt o n i c 51

Zähne 223

- Sp l eno rn cgalic 375

serl<eit 258

- Visusmindcnrng 1 94

- S plcnom cga l i c 377

s.a.

Abb. 38.2/Farbtafel

- s.a. Carics

- A ppi"Ox i rn a i !Hic hcn 220

- Fissuren 220

- floride s. Abb. 31l. l / Farbtald - i n it ia l c 220

- Tay-Syndrorn 460

gcn

I �4

121

- Hcpa torn ega l i e 3fill

- Haurnfordcrungen,

ge 4 2 7 -421:!

N ieren lo-

K a t h e te r. zentral venöser,

In fck-

1 ion sa n fii l l igkci t / l m rn u ndc

fcktc

16

Register I
Keratitis - e lagophthalmo, Hornhaut trübung/-ulkus 1 8 1 - l n fel
- Lymphknotenschwellung

J(eratocon ju n cti vi t i s

492 - Splenomegalie 376 Kaufman Assessment Battety for Children, Intelligenzmin d e ru ng/ -s t öru ng 1 62 Kaufman-Syndrom, M i k rozep h al u s mit Kleinwuchs 1 00 Kaveggia-Syndrom, M i kroze phal u s mit Kleinwuchs 1 0 1 I
- epidemica 1 7 7 - vernalis 1 7 7 - - Hornhauttrübung/ -ulkus

- FUO 8-9, 1 3

- Hautschuppung 674 - - s.a. Abb. 1 05 . 1 2 / Farbtafel - Herzinsuffizienz 3 1 3, 320 492

- Men i ngi s m us 1 1 .4 - Skrotalödem, n ichtentzündli c h e s 43 5 - Si
- Alhetose 1 68

- Schwerhörigkeit 27 1 I<e t oaz i dose - Bew usst s e i nsst ö runge n 1 2 1 - diabetische, Abdomen , aku tes 322

- - Bauchsch merzen , akute 326

- - Bewusstsei nsstörungen 1 20

- Synkope 65

I<earns-Sayre-Syndrom - Augenmuskelparesen 20 I - Dämmerungssehen, schlechtes 1 94 - Gesichtsfeldausfäll e 1 94 5 6 1 , 565

- l ntel l igenzminderung/-stö-

rung, Sch u la l t er 1 65 - Lähmungsschielen 20 1 - Ptosis 1 73 - Retinitis pigmentosa 1 69

brechen 3 3 0 gen 677 81

I<ehlkopffe h l b i ldungen, Zyanose S I I<e h l k opffraktur, H e iserkeit 25 8 I<ehl k o p ffremdkörper, Heiset· keit 258 Ke h l k o plhäma t o m s.

Abb.

44.5/Farbtafel

Kehlkopfperichondritis,

H eiser

keit 257

Ke h l k o p fsy ph i l i s , H e ise r l< e i t 2 57 I<eh l k op ftubcr k ulose , Heiser keil 257 Keilbein h ö h l cnen t zü n d un g , isol ierte 248 J
zen 263

Kiefergelenk - Frak t u r, O h renschmerzen 264 - Störu ngen , fu n k ti onel le , Ti n

nitus 273 I
248 - r h i noge ne 249

I< ic fc rk lc mm c, Pcri tonsillarabs zcss 252. 254, 258

Ki e fe rk n o c he n , E n t zün d u ngs prozesse, Za h n d u rchbruch .

I
- Ovarialzysten 443

- Tumormarke r 424

p okal ziim i e 5 6 1 . 565

J
frühze i t i ge r 240

439

K e i m z e l l t u moren 44 1

I<enney-Ca lley-Synclro m,

121

KID-Syn drom, Hautschuppung

168

- Sy n ko pe 63 Ke h l k op fdysto n ie, Zyanose

- - Hypokaliämie 5 7 9 - Hyperglykämie 5 4 3 - Typ-2-Diabetes 539 ketoazidotischc Krise, Erbre c he n 329 I<etogenese-Defekt. Bewusst s e i n sstö ru n gen 1 2 1 I<e to n k ö rperbes t i m m u ng , Er Ketonurie, Bewusstseinsstörun

- Schwerhörigkeit/Taubheit

Ad n cx i t is

Keratoglobus, Hornhautirü b ung/- u l ku s 1 8 1 Keratokonus, Hornhauttrü b u n g/- u l k us 1 8 1 I<eratoma hereditarium mutilans, H a utsch u p p u ng 676 I<erion, Alopezie 683 I<ernaplasie, Fazialisparese 2 1 2 Kernig-Zeichen , Meningitis 112 Kernikterus

1 22

- Ly m p hk note n schwe l l u ng

- Hypokalzämie

181

1 -ly

se. FUO 1 2 Kie mc n b ogc n fi stc ln , N icre n dys plusie. abwe i ch e n d e N ieren grüße 409

Kikuchi-Fuj imoto-Syndrom. Lymphknotenschwellung 493

Kilian-Pal lester-Mosaik -Syn drom, Katarakt 1 84 Killerzellen, natürliche, S cree n i ng un ters u c hu nge n 2 1 Kinderaudiometrie, Schwerhö rigkeit 267

Kinderlähmung - Nasenatmung, behindetie

Kleinhirnhypoplasie, Ataxia te J ea ngie ctati ca 2 1 Klei nhirnödem, posttraumati sches, Ataxie, akute 138 K lei n h i rnt h rom b o se , Ataxie, akute 1 38 IUeinhi rntonsillen, Einklem mung 1 1 7 !Ueinhirntumor, Ataxie 134, 140 !Ueinhirnwurmagenesie, Ataxie 141

246, 252

- Skoliose 605 Kin desm i ss ha n d l ung - Frakturhäufung 6 3 1 , 633 - G e l e n k - / Kno c hens c h m erzen 628 - O h renschmerzen 265

Ki ndler-Syndrom, H autblasen 67 1

Kipptisch belast ung/ -umersu chung, Synkope 54-55, 57

Ki rchenfensterphänomen s. Abb. 34. I /Farbtafel kirschroter Fleck - s.a. Abb. 23.4/Farbtafel - Erblindung 1 9 1 - Splenomegalie 377 I< I appe n bl as e, Enuresis 4 0 1 Klappenin suffizienz, Zyano s e 81

Klap pc n pro t h c sc ,

Fieber, rezi

divierendes 1 1

K l appe n z e rs t ö rung, FUO 8 Raumforderun gen, Nierenloge 427

Kla rz e llsar k om,

Klavikul afraktur, Totiic o l l i s 243-244 K lav i k u l a h y po p l asie , Osteo

chondrodysplasie 637 Klebestreifentest, Fluor vagina lis 440

Klecblattschädel, Schädelasym m e trie 1 06 Kle id e rg rö ßenz u nahme . plötz l iche, M etas ta s ierun g 42 1 K l eid u n g, zu enge, L e u k ozyt urie, sterile 399

K l e i n e- Levin e-Syndro m , Schlafstörungen 728 Kleinhirnabszess, Ataxie,

akute

137

Kleinhirnagenesie, Ataxie 1 4 1 Kleinhirnaplasie. N ierenver kleinerung 4 1 0 K l ei n h irnblut u n g, Ataxie, akute 138

Kleinkinder - De rmat os e n , a n ge b oren e 67 1

- H ä mopiyse 296 - H e rzge räu s ch e 3 1 2 - H üfterkrankungen 609 Kleint ierbiss, Splenomegalie 376 Kleinwuchs 634-648

- Aarskog-Scolt-Syndrom 459 - Adipositas 40 - Arme. Spannweite 636 - A u xol og i e 635 - Bardet-ßiedi-Syndrom 4 5 8 - Begl e i tfe h l b i ldu ngen 636 - Chromosomenanalyse 498 - Ch romosom en a n om al i en 501

- Cornelia-de-Lange-Syndrom 459

- Deformierungen 636 - Diagnose 499 - Diarrhö, chronische 355 - diastrophischer, Sk oliose 603

Dysos t os i s multiplex 64 0 - dysproponioniener 634-648 - - epiphysärer 642 - - Extre m itätenverk ü rzung -

643

- - Gewebsbildung, anarchi sche 645 - - Hyperl
- Escobar-Syndrom 459 - Exu·emitätenverkürzung, segmental betonte 643

- familiärer

Klei n h i m b rlickenwinkei-An gi om e , H i p pe l - L i n da u - Syn

499-5 00

- Fluoreszenz-i n -situ-1-lybridisierung 498

- Sc h we rhörigk eit 2 7 1

G I -I - Mange l , k la ss ische r 5 0 1 - G I-I- Resistenz 50 I - G H-Sekretion, spontane 50 I - H ep at o mcgal ie 367 - hormonelle Störungen 5 0 2

- Sc hwindel

- Hypokulzi:imic 565

drom 680

-

Klein h i rnb rü c k e nw i n kel-Tumo-

ren - Fazia l is p ares e 208, 2 1 1 !. 50

Klcinhirndysgcncsie. At a xi e 1 68

I
- idiopathischer -

500

I G F- ßi n d i ng- Protei n - 3

( IG F B P-3) 50 1

- l n s u l in-like G rowth FactOJ·- 1

( I G F- 1 ) 50 1 - i n t rau t eri n e r 499, 50 1

- J<örpe rgrößc/-höhe 634 - k urzg l i cd r igc r 647

769

Register

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

- 1 7ß- Hydroxysteroiddehydro

Kleinwuchs - k u rz ru m pfiger 644 - Leopard-Syndrom 458

- Ovarialzysten 4 4 1

- Nephrokalzinose, Hyperkal

z i u rie 383 - Nephrolithiasis, Hyperkalzi-

- M ikrozephalus 1 00

- Ps eu doh e rma p h ro d iti s mus

Kno che n dys plasi e n 638

- ne urose k ret o ri sc h e

- Swyer-Syndrom, Gonaden-

- Spl eno mega l ie 373

- M ega l e n ze p h al i e 92-93

tion 50 1

Dy sfunk-

- ni cht-fami l iärer 499-500

- N ierengröße , Abwei c h u n gen 404

- N ierenkrankheiten 575

masculinus 446 dysgenesie 448

- Viri l isie rung 445 K l it or i sve rg röße ru ng s. Klitorishypertrophie KJivuskanten-Symptomati k

- N o o na n-Syn d ro m 459

- Anisokorie 1 80

- Osteoc ho n d rodys pl asie 640 - O steope n ie 638, 646-647 - Osteopetrose 647-648 - Osteo po rose 640, 646-647

- Osteosklerose 638 - p ri m äre r 5 0 1 -502 - proportionierter 498-502 - Rachitis 650

- Rubinstein-Syndrom 460 - Rumpfverkürzung 636

- sekundärer 502 - Sitzgr·öße/ -höhe 636

- Sk e l ettverä nd eru nge n 50 I - Splenomega l i e 377 - spondylometaphysärer, Skoliose 603

- Stimulationstest 501 - Stoffwech sel st ö ru n gen 50 1

- Struma mit Hypothyreose

5 12 - Übergewicht 40

- U n tergew i c ht 30-3 1 - Wach stumshormonma n gel

501 - Wa chst u m sstö run ge n 498 - W i l l i ams-Beuren-Syndrom

458 - Wirbel säulenverände rungen 644 Kli n efel te r-Syn drom

- G e n i t a lhypo plasie 454

- Gynäkomastie 5 34-535 - Hochwuchs 506-507

- Hodenhochstand 458

- H ype rglykä m i e 544

urie 383

- S treptok o kken d iagnosti k 614

- St u h l u n te rsu c h u ngen 6 1 4

- Sys t e me ri< ran k u n ge n , o n lwlogis ch e 626 Kn oc h e nt u mor·, maligner, Ge l c n i<-/Knochcnschmerzen

Knochenerosionen, Art hri t i s ,

- U n te rgewi ch t 30

- Nierenverkleinerung 4 1 0 - Orga n erk ra n ku ngen 502

626

se rop os i t i ve 6 1 5

Knoche n fi b ro m , ossifizieren

- Sp lenomegalie 372

IG i ppel -Trenaunay - Syn dro m

Knoc he n zy st e

Kn o c he n h ypertrophie -

K n oc h en ve rbi egu ng e n

des, Kniefehlstellungen 608

- Thalassämie 372

- Lähmungsschielen 2 0 1

- N äv i 6 78

- a ne u rysm at i sc he , K n ie feh l

- Oku l o mo t orius l äh m u ng 2 0 1

- Parkes- Webe r-Sy n d ro m 680

- juvenile, Gelenk-/Knochen

IGopfschall, tympanitischer,

Kn o c h en i n fa rkt, Splen o m egalie

B l ä hu ngen 34 1

680

376

K l u m p fu ß 6 1 0

Kn o c h en ma rk

- Ost eo ch o n d ro dys plas ien

- H ä mat u rie , n icht gl om e rulä rc 395

637 Knabe n we n d igkeit

- Enuresis 402 - Ob s tipa ti on , c h ronische 338

Knick-Plattfuß 6 1 0 - neurogener

611

K n i c k-Senk fuß, physiologi-

scher 6 1 1

Kniebeschwerden, belastungs abhängige, Osteochondrosis dissecans 627

K n i ebe uges c h merz, Plica me

d i o p ate l l a ri s 627

Knie- Ellen bogen- Lage, Sch laf-

apnoe 293 Kniefehlstellungen 606-609

- Rachitis 650 - schmerzbedingte 608 Kni eOexionsk ontraktur 607

Kn iegel e n ksl uxati on , angeborene 607

Knie-Hacken-Versuch, Ataxie, zerebelläre 1 3 5

Knieko m parti m e nt, late ra l es,

Bel astu ngs sch me rz, Schei benmeniskus 627 K n i e- K uß- Phä n omen , M e ni ngi tis 1 22

Knieschmerzen

- Pubertas tarda 520

- Chon dro path i a pa te l l a e 627

- Skoliose 604

- Ursachen 608

s tellun gen 608

schmerzen 626 Knötchen, Vaskuliris 6 1 3 Knorpelfehlanlage, Striclor, bi p has is c h e r 284, 287

Knorpel( -Knochen ) - H aar-Dys

- pat h o l ogi s c h es , Spl e n o mega lie 3 7 1

pla si e 24

- Kleinwuchs 643

K n oc he n mark a pl as i e, Pet e

- Os te o chon d ro dys plasi e n

Kno c hen marka s pi ration/ -bio p sie bzw. -ausstrich/-u ntersu

K n o t e n , s ch me rzhafte r, S k rotal

c hu n g

J
c h i en 4 64

637

s chwe l l u ng 434

- G a uc h e r-Sy n drom 374

nales 4 1 4

- H e p atom egal i c 369

- Leishmaniose 374

Koag u lat io n , e n d os kopische,

- Leukämie 374

K oag u l o path ie n 48 1 , 621

- N iem a n n - Pie k-Sy n d rom 374

- B l ut u nge n 482

- Raumforderunge n , abdominelle 425

- - Leber, Gallenwege und

Milz 426

G a st roi n tes ti na lbl u t ung 359

- Gastrointestinalbl utung 362

- Hämaturie 390 - - n i ch t glom e ru lä re 395 -

He p at o mega l i c 366

- - Nierenloge 427

- H i st o p l asm o se 494

- - ret ro p c ri t o n ea l e 430

- Makrophagen-aktivicrendes

- Sp le no m ega l i e 374, 376

Kn o c he n m eta st asen

- Nephrokalzinose, Hyperkal z iu ri e 383 - Nephrolith iasis, Hyperkalzi

Syndrom 6 1 9

- 1\k n i ngo ko k k c ns e p s i s 1 1 2 - X-chromosomale 4 8 1 J<ö b ne r- Derma tose/-Phänomen

67 1 -672

urie 383

J<öhler-Syndrom Typ I, Gelenk

ge 427

Koerber-Sa lus- EI sc h n ig-Sym-

- Raumforderungcn, N i eren l o

Knochenreifung, verzögerte,

/ Knoche nsehrnerzen 628

ptoma ti k

Hypothyreose. angeborene

- Au ge nm us k e l parese n 20 I

509

Kö rp c rbehaa ru ng ,

Knochensch merzen 6 1 2-630

- Lä hmu ngss c h i el e n 2 0 1

de,

zunehmen

O va r i a lzys t. en , funktio

KJ i n odakt ylie

Knies t- Sy n d ro m, Osteoc h o n

- ju berg -M ars i d i - Synd rom 460

K n i ste rn , abgesc h wäc ht es , Fie

- B o rrel ien sc rologi c 6 1 4

J<örperfettverteilung, Adi posi -

- C h lamyd i c n sero l og ie 6 1 4

K n i ster-Rassel n , H ä mopryse

- Di ffe re n z i a l d iagnose 623

I ö rp e rgew i c ln smcssun g

- N oo n a n -Syn d ro m 459 Klippei-Feii-Phänotyp, Läh m u ngssch i e l e n 2 0 1

K l i ppel- Fei 1 - Syn d ro m - Makrozephalus b e i H ydrozephalus 96

- Syn k op e 5 8 - Torticollis 244 Kl i p pel-Trenaunay (Weber-)Syndrom - s.a. Parkes-Weber-Syndrom

- Mal
ger 240 Kl iwrishypertrophic

- a dre noge n i ta l es Sy nd rom 416

770

ge na s edefe kt 450

- H irsutismus 688

drodys p l as i e 637

ber, a kutes 4

296 K no c h e na l ter

- Akzel eration , Ova ri al zyst en

443 - retardiertes,

Adipositas/Ü bergewicht 40

- - H yp o t hyreose , a ngeb o re ne 508 Knochenallerbest i m m u n g - Ova ria l zys t e n 443 - Puberlas pra e c o x 527

K nochcnanomalien, Splcnomc galie 375 K n oc he na pp os i tio n , pc rio sta l c , Golclbl oom -Syn d rom 630 J< n oc h e na uft rei bu n ge n , Ost co c h o nd ro d ys p l asicn 637 J< nochcnclichtcmcssung

- m it Bezug zu I n fektionen 624-626

- Entzündungsparameter 6 1 4-

615 - Frakturneigung 633 - FUO 1 2

- H;nn u n tersuch u ng 6 1 3 - M a lign itiitsvcrdacht 424

- My k o pl a sm e nd i a g nost i k 6 1 4 - N e p h rokalzinose. H yperka l z i u ric 383

- N e ph ro l i t h ias is , J -Jyperl
- Ruumfordcrungcn, N i c ,·cn l o gc 427

- Slwrbul 630

- Sp lcn o m ega l i c 376

- StoiTwcchscli
nelle 44 I

tas 39

- Diarrhö, akute 352

- - c hron ische 352 - Gedeihstörung 339

- Wac h s tu ms be u rte i l u n g 44 1

J<örpergewichtsschwankung,

k u rz fr is t ige , N i c re nversage n ,

a k ut es 4 I I Körperha l t u ng, Ataxie, zerebcl-

liirc

1 34

Kürperhöhe

- Hochwu chs 503-505

- Unter · u c h u ngen

von Brand

u n d neinkcn 504

J<örpc r lii n gcn mcs su ng

- D i a rr h ö, c h ro n i sc he 3 5 2

- G ed e i hst ö ru ng 339

Wachst umsheu rtcil u ng

44 1

Register

----

Körperposition, AVP- Sekretion

-

4 15

K ö rperp ro p orti o nen, D i arrh ö , chronische 352

Ra um fo rderu ngen , Gastroin testinal trakt/ M es ent e ri um

- H a uts c h u p p un g 675

- Herzinsuffizienz 320

Ko ord i n atio n sst ö ru nge n , Sple

428-429

- heus chn upfenasso zi ierte, Au-

K o p!ha utdyspl asie, Alopezie

- S t u h l i nkontinenz 350

ge, rotes 1 77

Ko l p it i s granularis, Fluor vagi-

Körpersymmetrie 6 1 3

nalis 440

K ö rpe rte mperat ur, Messu ng K ö rpe rzielgrö ße , genetische

Kawasa k i- Sy ndrom 622, - Le uko zyturi e 396 -

Körperzusammensetzung

- Dehydratation 352

- G edei hst ö ru ng 28

- delirantes, Bewusstseinsstö-

lare, Karies 220 Kohlenhydratmalabsorption - B lä h u nge n 34 1 -342

- Diarrhö, chronische 3523 53 - H2-Atemtest 353

K ohle nmon ox i d , M i k roze p h a lus, sekundär-destruktiver 1 02 Kohlenmonoxidvergift u n g

- Bewusstseinsstörungen 1 19 , 122 Kohlenwasserstoffvergiftung, Bewusstseinsstörungen 1 20, 122

K oh l geruch , Polyu rie 4 1 9 K oi lon y chie 69 1

- D ifferenzial d iagnose 1 1 5

-

G l asgow Coma Scale 1 1 6

- h ep atisches , Bewusstseins-

störungen 1 21 - 1 22 - Hepat o m ega lie 367

- Mikrozephalus, intrauterin e1worbener 1 03 - - m it Kleinwuchs 1 00

K okarde n p urpura Seidlmayer 66 1 - s.a. Abb. 109. 1 2 / Farbtafel Koliken - B l ä h u ngen 342

- Hypernatriämie 580 - metabolisches, Bewusstseins-

störungen 1 2 1 - n eu rol ogi sch es , B ewusst-

- N ah ru ngsm i tte lal lergien 8 5 - Nierenvergrößerung 408

- Purpura Schoenlein-Henoch 39 1 - Raumforderungen, Gast roin testinaltrakt!Mesenterium 428

N ierenversage n , i ntra renale s 41 4 - psychiatrisches, Bewusst- n ach Sorbit-/Fruktosezufuhr. He pato megal i e 366 - urä m isches, Bewusstseinsstö run gen 1 22 Kompa•imentsyndrom, Zyano

se 82

K om p le m en tbe sti m mung , G l o meru l a n e ph ri tis 387

- Bauchschmerzen, akute 32 1

- Diarrhö, c h ro n is c he 356 - pseudomembranöse, Diarrhö, akute 354

- l mmun defekt, primärer 1 4 - l nfektionsanfälligkeit 1 9 - S c ree n i ng-Test, Paresen 1 5 3

Ko m p l e m entsystem - N ierengröße, Abweich u ngen 404

Komplementverbrauch, N i e ren

versagen , intrarenales 4 1 4 Kompre s si o n sste n ose, Nieren aJierienstenose 53 Kompressionssyndrom, Ray

Kollagenasen 679-680

n a u d - Phän o m e n 696

- Abdomen , akutes 322

- ! gA - Man ge !

622 M c n i ngi s m us 1 1 4

Ko lla ps

- I n sekt e ng i fta l le rgi e n

1 49

kongenitale I nfe kti on en , l n fek

tionsanfä lligkei t / 1 mmunde

- S p l e n omegali e 3 7 1 , 3 7 3

86

Ha u t sc hu p-

pung 6 76

fekte

16

K o n gl om e rattum o r,

S onog ra

p h i e, abdominelle 323

Kon igsmark- Hol lander-Bcrli n Sy n drom

Kolonkarzinom

- s.a. Conjunctivitis c p i dcmica

t io n , c h ronische 340

Kolonrön tgcn, sche 356 l< o l os k o p ie

Diar r hö,

chron i

- Bauchsch m e rzen, c h roni s c h e 327 - C o l i t i s ulccrosa 3 25

- Allergien

sekundär-destruktiver l 03 Kontaktekzem 84 - s.a. Abb. 1 1 8 .5/Farbtafcl - Hautschuppung 674-675 - H a u tve rän deru ngen 702

- Pruritus 700-7 02

Konta k t u rt i kari a 666

- nichtphysi kalische, Dauer 662

- p e r i o ra le

84

Diarrhö, chro n ische 356 K on ti n e n zo rga n , geschädigtes 344 - Differenzialdiagnose 349

Kontinenzreflex, St u h l i n k on ti -

- angeb oren e 595

- Arth rogry p osis Ty p I l 459 - Muskeldystrophie 595 Kontrastmittelgabe - Hämaturie, n ichtglom e ru läre 395

- N i e re n versagen, i n t rarenales 414 - Proteinurie, tubuläre 389 Kontrastmittelvergiftung, H y pe rt on ie 5 1 Kontrazeptiva, orale

- Chorea 145

- 24- Stunden-ßlutdruckmessung 45

Kontusio n , Abdomen, akutes 322 Ko n vergenz nystagmu s 202203, 205 Konvergenz-Hetraktions

Nystagmus 205

seinsstöru ngen

- beidseitige 1 08 , 1 1 0-1 1 1

- Bew usstsei nsst öru n g 1 1 5

- Ch orea 1 4 7

- chronische 1 0 7- 1 08 - - Schwindel 1 4 9 - Diabetes insi pi dus centralis 402 - Diagnose 1 07-1 08

- D i a rrh ö , bl ut ige 362

- du mpfe, H ydro zep halus 90 - einseitige 1 08- 1 1 0 - episodische 1 0 8

- Erbrechen,

almtes 336-33 7

- - ch ronisch rez id iv i erend es 334-33 5 , 3 3 7

- Fi eber 2 , 1 0 - - rezidivierendes 1 1

- FUO 1 2 - Hirnnervenprüfung 1 08

- Hypoglykämie 5 4 5 - H ypom agnesiämie 5 6 6 - Koma 1 1 5 - Lä h mungs sc h iele n 1 96 - Lyme- ß orre li osc 625

- Magnetresonanztomographie 1 08 - Meningitis 1 1 2

- M i ttelmeerfieber, familiäres 620 - N eut ro p e n ie l 0

- okulotemporale 1 1 1 - Paresen 152

- Po lyp o si s 1 09

- Polyurie durch AVP-Defi-

zienz 420 - p syc h ogen e 1 0 7 , 1 1 1

- Haumfor de run ge n , Nierenl o -

ge 427

- Sc hla fstö rungen

109

- Schwindel 1 49 - Sinusitis l 09

- Stauungspapille 1 90

- sym p tomatische 1 07 , 109110 - - Ursachen 1 07

- Unte rgewi c ht 29

- vasomotorische I 07, - ZNS-Tumoren 4 1 6

Ko p fschm e rz t agebuch 121

I
M i krozep h al us 97

t8

- Apnoc 290

I
- ba kteriel l e . Auge. rotes 1 76-

- liypopnoe 290

Kopfzwangshai tu ng

- Ncu ro-Borre l iose 625

1 77

1 1 1

- F i e be r, re zid i vierend e s 1 1 - fol l i k u liire, - FUO 1 3

A u ge ,

rotes 1 7 7

- N iere ngröße , Abweichungen 404 - Po l yur i e 4 1 6 - Tin n i t us 273

1 10

Kopfschütteln, Schwindel 149

- Art h ri t i s 625

- Cluster- Kopfschmerzen

1 10

- ze rv i k o ge n e 1 1 1

I
83

- - zerebelläre 1 34

- Heterophorie 1 96, 2 0 0

Ko nta mi nat i o n , bakterielle,

I
K o n j u n k t i vit i s 6 1 8-6 1 9

42

chronische, M i krozeph a l us,

akute 138

702

Kolobome s . I risk olobom Ko l o n k o n t ra stci nla u f, Obstipa-

gen,

I
- Hautveränderungen 702

- Pruritus

K ons ti pat i o n , Raumforderun

Ko n tra k t u ren 595

21

Kolitis

622

nenz 343

- Fieber, rezidivierendes

209

- Ataxie, a ku t e 1 3 7

- Wege ner-Gra nu lomatose

Kontaktstomatitis 2 1 5

- postiktales 1 15, 1 20

- Screeni nguntersuchungen

- Unt ergewich t 29-30

Ko l l o d i um - Ba by,

- p l ö tzliches , Neugeborene,

- Fazialisparese

- Untergewicht 30 Kopfschmerzen 1 07-1 1 1

Kontaktallergene 84

- - Zyanose 8 1

J< o pfs c h iell1 al t un g

- virale, Auge, rotes 1 77

ko nsumi e re n de Erk ra nk u n gen,

- H ypo kali äm i e 579

Ko pfl1öcker, Ova ri al zyste n 443

- TRAPS 620

enterium 429

K o mpl e m en t d efek te 24

- Hämaturie 391

440

Gastro in testi naltrakl/Mes

sein sstöru n gen 1 2 1

Koka in em b ryop a t h ie

- Schw i ndel

störungen 1 22

sei ns s t ö r ungen 1 2 1

- Zyanose 77

-

- diabetisches, Bewusstseins-

Kopfl1autentzündung, Alopezie 681

675

- Neugeborene, Fluor vaginalis

rungen 1 22

- Untergewicht 2 8

Kohlenhydrate, niedermolelw-

683

- l n fektionsanfälligkeitllmmu n de fekte 1 7

Koma 1 1 4- 1 23

- Definition 1 14

635

nomegalie 3 7 7

- D o p pe l b i ld e r 1 95

- Nystagm us 202-2 03 - Obliquus-supcrior- Parese

1 98 - Ru c k nyst agmu s 204

771

Register ----Kopfzwangshaltung - S c hiele n 197

Koplik-Flecken, M a sern

Koprolalie, Tics 721

492

Kopropraxie, Tics 7 1 8

-

1 2 0 , 123

- Diarrh ö ,

chronische 355 1 29-

Kora l lenste i ne, Urol ith iasis

- Di fferenz ial diagnose

Korektop ie, Axenfeld -Syndro m

- epileptische, Klassifikation

382

130

128

187 Korneadystrophie, N ierenver K o rnea l reflex , Hirnstammein k lemm u ng

117

Korneal ring, H epatomegal i e 368

Korneatrüb ung s. Hornhauttrüb ung

I
- Kawasaki - Syn dro m 622 Koronar( arterien )anomalien, ange b ore ne, Syn k ope 61 Koronararterienanomalien, an geb orene, Sy n k ope 64

Koronar(arterien )anomalien, H erzi n suffi z ien z 3 1 3 , 320 Koronararterienanomalien, Synkop e 65 Koronararterienstenose

- Kawasak i -Syndrom 6 1 , 6364

Korona ropath ien , Syn kope

63-64 Koron arwan dan e urys m a , B rustschmerzen 300

Kortikal isdefekt , fibröser, Diffe ren zial d i agn ose 626

Kortikosteronmethyloxidase mangel, H y perkali ä m ie

573

Kai-ti solbestimmu ng - Nephrokalzinose/Nephroli thiasis, Hype rkalzi u rie 383

- Ra um forde rungen , N iere n loge 428

Kosa ng u i ni tät

- Diarrhö, c h ron ische 3 5 1

-

Niere ngröße , Abweich ungen 404

- S p lenomegalie 3 7 0 Kostma n n -Syndrom 2 3 Kostochondritis, Gelenk-/Knochenschmerzen 628 Kozlowski-Dysplasie, Klein w uch s 645

lüa b be-Syn d ro m

- 1 n tell igenzmi n de ru n g/ - Stö ru ng 1 65

- - Säugl i ngsal ter 1 65

- M a k rozephalus bei Megalenzephalie 94 - Po lyn e u ropath i e 1 68

- Sc hw e rhör igkei t /Tau bhe i t ! 68

Kräm p fe / Krampfanfä l lc - s . a . Ep i lepsi e

- a k ute 1 23- 1 32 - A pnoc 288

t ionsan fäl ligke i tll m m u n de

fekte l 6

Kupferbestimm ung, Hepatome -

Kratzeffloreszenz

galie 364, 368

Fl u or vaginal is 438, 440

- Ohrenschmerzen 2 6 1

Kreati n i n besti m mung/ - cle a ran-

K up fe mwnge l -

Fra k turhäu fu ng 634

- MCV 465

Kurzdarmsy ndrom

- - chron isch rez id iv i eren d e s

lüeatininquotient, molarer,

- Azidose, meta b olische 5 5 1 ,

335

- Fi e b er

2

- FUO 8 394

556

- H epato m egal ie 366-367, 369

- H ep atomegalie - Myopathie 595

365

-

Ku rzschlaf- Sy n dro m

Kreislaufdysregulation/-störu ng

-

- A l k al ose, m et

- Rachitis, k alzipe n i sche 650

- Raum forderungen ,

Pankreas

429

- Sc h imm el penning- Feuer

stei n -M i ms-Syn d rom 6 80

- Synko pe

60-62

- - S c h lafstö r u nge n 726, 728

Kramer-Test , [ n telligen zmi nde ru ng/ -st ö rung 162 krani o d iaphysäre Dyspl asie

K reuzbände r, Fehlen 607

i n s p i ratorischer 286

zi urie 383

- Ncphrolithiasis, HyperkalziKron e nverfärb u ngen

- gra ub lau-grün lic he

Krugh e n k el ha l t u n g

- d i p hthe ri scher,

595

Zyanose 8 1

K ryogl obuli nämie

-

N ieren vergröß e ru n g 406

- I ay na ud- Phänome n 696

Kryptokokken. P U O 9 Kryptorch i s m u

- Makrozephalus bei Maho-

- H a u tschuppung 675

- Osteochondrodysplasicn 637

-

Ad ipo s i tas 4 0

455

- H od e n hochstand 4 6

- N i e re n d ys p las i e, abweichen -

de

N ierengröße 409

K ran i opharyngeo m

- Übe rgewi cht 40

- D iabetes insi pidus 582

Krypt os p o r i d i e n , DimThö.

- Adipositas/ Übergewicht 4 1

- - ce n t ra l i s 4 1 7

- Gesichtsf'e ldausfä l l e 1 94

- M eni ng i s m us 1 1 4

- N ascnat m u ng, b e h in de rte 246, 25 1

- Puberlas

J)raecox 529

J(ra n i o syn ost osen

- M i l
- Ostc ocho n clm dy sp lasie n 637

- Spl en omegal ie 3 7 7

-

Ri c ha rds - Rundle - Syndro m

459

L 222

- Erbl indung 1 9 1

kranic 94

24

Kyp h ose 602-605 - id iop at h i sche 604

urie 383

Krust e n , Pruritus 702

- Kleinwuchs 648

ky ph ome le Dyspl asie mit S C I D

- U rolithiasis 3 8 1

- Fieber, ak utes 4

638-639

- Befunde 26

- Ödeme 76

- zervikale, Klei nwuchs 636

- Alkoholembryopathie 459

kran i o met a ph ysäre Dysp l a sie

- Erbrechen 329

Kyphos lwl io se 602-605

- Schallei tungsschwerhörigkeit kraniofa ziale Syndrom e, Schä delasymmeu·ie 1 06

- Bewusstseinsstörung 1 1 6

- N cp h ro kal zin o se , H y perl
Krupp ( - Syn d r om )

270

- Azidose, metabolische 5 5 1

Kristallnachweis

- rötlich-braune 222

a

l
Kussmaul-Atmung

Kwash iorko1· 25

Krepi t ation , F i ebe r/N eu t rope

Nierenversagen,

akutes 4 1 1

- Erblindung 1 9 1

- Nystagmus 206

J u ng 434

Kremasterreflex, S kro talschwel

Kri koa ryten oi darthri tis , Stridor,

132

727

- D iabetes mellitus 537

serkeit 255

- Vi t am i n - B6- ab hä ngige , Epi-

K urz-S yndrom

m u sstörungen 302

lüikoaryten oi dan kylose, Hei

- Ü b e l keit 328

drom, Kleinwuchs 635, 64 1

- Bauchschmerzen, akute 326

Kreislaufstillstand, Herzrhyth

- Untergewicht 30

- zerebral e,

a bolisch e

554

65

lepsie , sy m pt o m atisc h e

358-

nie 1 0

drom 6 7 8 , 680

- Sy n kope

82

359

alwsis 168

5 66

- fetaler, Persistenz, Zyanose

- Koma 1 1 5

M en ingis m us 1 13

H y pomagnes iämie

Kurzripp - (Pol ydaktyl i e-)Syn-

- Gastro i ntesti nalblutu ng

- pyridoxinabhängige, Hyper-

356

K reislauf

- H y p e ri n s ul i n i s m us 54 7 - H y pernatriäm i e 580 - H ypo m agnesi ä m ie 566

plasie

pat omegalie 368

- Diarrhö, chronisch e 353,

Kreatin ( phosph o )k i nase

- H ämaturie, nichtglomeruläre

638

Kup fe rspeiche rk rankheit , He

Urelithiasis 380

- Sturge-Weber(-K.rabbe)-Syn-

Korona rnahtsyno sto se, unilate rale, Tortico l lis 244

637 - Rachitis 650

-

Unt ergew icht 29-30

- Proteinurie, tubuläre 389

- Synk o pe 6 1 , 63-64, 66 drom 622

-

Ku nststoffi m p lantate, l n fek

- - akutes 3 3 2

- Sta uungspap ille 190

a

- Osteochonclrodysplasicn

- Glom erul anephriti s 3 87 - N ierenversagen , akutes 4 1 2

- - Stu h l i n konti n e n z 345, 35 0

- Kokainmissbrauch 6 1 Ko ronaritis, Kawa s k i - Syn

lüani otabes

ce

- Erbrechen 328

größerung 407

772

Vigilanzmi n deru ng 292 s 55 1 Bew usstseinsstö run ge n 1 15 ,

- - mit

- Azi d o e, met ab olisc h e

- Puberlas t.nrcla 5 1 4

ch ro n ische 352 I< uge l berg-We lanclcr- M uskcl at rophic/ - c ly s t roph ie 599

- Skol iusc 604

I< u h mi lch(ciwe iß)allcrgic/ -i n t uJcranz

Laban cl-Syndrom, M a krogl os sie 2 1 8

Labien synec h ie - Enuresis 401

- Leu ko zyt u ri e 397

- Pscudohermaphrodi t i s mus

-

mascul i n us 446 Viri l isi e rung 445

lab ioskrotalc Fus i o n , i n ko m plct t c , 3 '- Hydroxystero iddc hydroge nascclefe k t 450 Labyrintha usf
Labyri n t h fi s t e l , Sc h winclel

I 50

Labyri n t h i t i s

- Orehschwinclcl 262 -S

hwir1cl

I

1 49- 1 50

La byri n t h sch a dcn , Schwindel

1 49

Lackl ippen

- s . u . A b b . I . l! Fa r btufc l

- FUO 1 3

LAD-Synd rom ,

Parodont i t i s

232

Lähm u ngen

- Diarrhö, chronische 353, 355

- aszendiere n d e

- D u rchfal l , U ntergew ic ht 30

- hys terische

- Erbrec hen . c h ro n i s c h rcz id i -

- J
vicrcnclcs 334

349

!51

I 51>

-------

Lähmungen

Lambdanahtsynostose

- Raynaud-Phänomen 697

- sc h laffe, Infektionsanfälligkeitl l mm undefekte 1 7

Latynxödem, angioneuroti

- Schädelasym metrie 1 05

schcs, Heiserkeit 257

- Torticol l is 244

Larynxpapillomatose, Stridor, La rynxsegel ,

inspi rat o ris cher

- k o n natale, N ephronophth i se,

rischer

- Nierenvergrößerung 407

Laryn xzys te , Stridor, insp irato-

- Obet·bauchsonogt·aphie 364

- Diarrhö, chronische 35 2

Lähmungsschielen 1 95-1 96,

- FUO 9 - Untergewicht

1 99 - Aniso k o rie

31

Landing-O'Brien-Syndrom,

- - rechtsseitige 196

1 80

- Augenmuskelparese

201

- Bewegungsdefizite 199

M a k rozephalus bei Megalen

Lauge n i n gestion

zephalie 93

- Halsschmerzen

- Hautsch up pung 675

- Kopfschmerzen 1 96

- M u n d schleimhautverände-

- Merkmale 201-202 - Ok u lomot ori us läh m u ng 201 - O p h t halmoplegie 201

Laparoskopie

- Puppenkopfphänomen I 99

- Sexuald i fferen zierung, ge-

rungen 2 1 5

417

402

Längensollgewicht ( LSG) 25 Lärmschwerhörigkei!, Tinnitus

- Bauchschmerzen, a k ute

- Gastrointestinalblutung 360

- - schwere 3 62 - Ovar i a lzysten 443-444

- Leberzirrhose 67

- l ntelligenzmi nderung/-stö-

Leb erinfektio nen, Hepatosple-

Läusebiss, Splenomegalie 376 Lagerungsschwi n del , ben igner,

paroxysmaler 1 49- 1 50 Lage� in n, Ataxie, sensori�che

1 35

Leb eri n suffizie nz

- Erbrechen 329 - U ntergewicht 3 1

Lebermetastasen - Hepatosplenomegalie 363

zienz 420 - Puberlas tarda 5 1 8-519

- Hetinitis pi gment o sa

1 69

- Ra u mforderungen , Niere n loge 427 Leberrand, druckdolenter,

- Sc h werhörigkeit 2 7 1

U ntergewicht

- Nierenversagen, akutes

- Ad i pos i tas 40 - Überge w i ch t 40

29

Lebettumoren, H epatosplen o

- Schwerhörigkeit 2 67 - Tinnitus 275 Laxanzien ( abusu s )

m ega l i e

363

Lebervenenverschluss, Hepatomega l i e 369

- Hypomagnesiämie 566

428 Laron-Synclrom

s. Phonophobie

n o megalie 363

- l
Laut heit (sa usglei c h )

testinal trakt/Mesenteri u m

Lärmüberem pfi ndlichkeit

- Hepatomegalie 364

- Hyperglykämie 543-544

325

lie 368

stina lbl utung, schwere 362 Leberhautzeichen

- Polyurie durch AVP-Defi-

- diagn ostische, H e pat o mega-

- S plen o mega l i e 374

Leberhämangiome, Gastrointe-

de N ierengröße 409

- Raumforderungen , Gastroin-

275

7 09

rung 1 66-167

stötie 445

Lärmtrauma, Tinnitus 275

M il z 426

- Hodenhochstand 458

Laparotomie

Längendifferenz, Beine, Spi n a

nelle 424 - - Leber, Gal lenwege und

- Diabetes insipidus centralis

- Ovarialzysten 442-444

- Haumforderungen, intrak ra-

202

- Raumforde ru n gen , abdom i -

- Adipositas/Ü bergewicht 40 - Autismus

Kleinwuchs 635 , 643

- - Doppel bilder 1 96

Troch learisparese 201 - Verda c h tsd i agnose n 2 0 1 -

259

Syndrom

kope 56, 63

Langerhans-Zeli-H istiozytose

-

- Wilson-Syndrom 366

Lauren ce-M oon- ( Biedi-Bardet-)

Langer-Dysplasie/ -Syndrom,

familiäre j uvenile 41 2

LeberfunktionsparameterI-tests

Lange- Nielsen-Syn d rom, Syn

- konnatales 1 96, 1 99

bifida ( occulta)

rischer 284, 286

- Heiserkeit 258

- Herdlokalisation 1 99

nielle 199

284, 286 Stri dor, inspirato 284, 286

Landry-Paralyse 1 5 1

- Blickstörungen 2 0 1 - etworbenes 199

- Hepatosple nomegal i e 363 - k o nge n i ta l e , Hepatomegalie 368

Lam bl iasi s

Lähmungshinken 608

- Abduzensparese 20 1

Register

411

LCAT-Mangel, Hyperlipidämie

Leberverfettung - massive

366

Larsen-Syndrom

LOL-Choiesterin 39, 588

- mi k rovesii
- Kniefehlbildungen 607

L-Dopa- PET, Hy p e ri n sul i

Lebetvergrößerung s. Hcpato

Leber, Raumforderungen, abdo-

Lebetversagen , Bewusstseins

589 n i sm us 548

- Osteochonclrodysplasien

galie 368 mega l i e

Lak rim a t i o n, Cl uste r- Kop f

-

Lakritzabusus

Larva migrans, viszerale, FUO 9

Leberabszess, FUO 9

störu n gen 1 20 Lebe rzel lschä d igung/ -nekrose

- s.a. G lycyrrhetinsäure-Abu-

Laryngitis

Leberadenom 426

- postischäm ische, Hepato

- akute , subgl ottiseh e 257

Lcbcr-Amaurosis-congenita-

schmerz 1 08 , 1 1 1

sus - A l k a lose, metabolische 555

637

S kol i ose

minelle 425

60 2

- Heiserkei t 277

sple no me ga l ie

363

- toxische, H e patosplen omega

Syndrom

- Hypert o n i e 49

- H usten 2 7 7

- Erb l i n clllng 1 9 1

Laktasemangel, Untergewi ch t

- simplex 257

-

- spastische 257 - subgl ot t i ca

Leberbiopsie

279, 282 Laryngoma la z i e 253

- Erbrechen, akutes

Leberzirrhose 67, 426

- Hepatomegal ie

- A lk a los e,

Lakta taz i d o se 553

- s.a. Abb. 49. 1 / Farbtafel

- Nephrokalzinose, metaboli-

- pri mä re 556

- Heiserkeit

- sekun däre 556

- Stridor, i n s p i ratorischer

30

Laktat, Myopathie, mitochondriale 596

Laktatclehyclrogenase, 1 -le pato mega l ie

364

255

Agangl ionose 347 Lal
286

sche Erk rank u ngen 384

257-25 8

- gebmtstrmunatische, H epato-

Lury n gospasmu s

- Stridor, inspi rato rische r

megalic

- Zyanose 8 1 latyngotrachealc Spalte, Heiser-

- - M CV 465

- - B lii h unge n

- Raum fo rd eru ngcn , a b d omi

La ryngot.-ach cit i s 2 5 3

- - Sym ptom e

- stenosierende, Zyanose 8 1

-

Laktoseintoleranz

- vi rale, Strid or, i ns pi ratori-

- Rac h it is 650

428

nelle 422

- Bauchsch merzen, ch ro n i s c h - N a h rung�m ittclallergien 85 l"ai
clcs 337

rczidivicrcn

L .ak t ovegc t n ricr, S c h melz- Den t i n- Erosion 22 1

255

scher 285

Lmyngotracheobronchit is, Hei

325

e h e n , c h ro n isch

keit

se r kei t 257

3 42

67

- Hypo nat riä mie

P rurigo

585

s i m p lex 699

- Ra u mford e rungcn, N ieren lo-

ge 428

- U n t ergew i c h t 29, 3 1

Lary n gotrac l t e o b ronchoskopic,

Lebc rfibrosc

Apnoc 29 1 Lary n gozcl e, Heiserkeit 256

- Gastrointestinalb l u t u ng,

Lary n x fc h l b i l d u nge n , H usten 278

s c hwere

361

- H ämat urie, nic h tgl om ruläre

395

metaboli sche 555,

557

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1 - bi l iäre, Cholestase 73 - - Hyperbi l i ru b i n ä m i e, kon j ug ie rte

73

- Cholestase, c h ronische 67

- Gastrointestinalblutung 3 6 1

366

l"c b ererkra n kungen

- Gastrointcstinaltrakt/Mcs

286

gierte 7 1 -72

l"e berbl utu nge n 4 79

La kto bezoa re cnterium

335 3 65, 3 67-3 6 9

- Nephrolithiasis, metaboli

- ch ron i sc h e 3 1

c hen 330

lie 363 - - Hyperbilirubinämie, konju

206

sche Erkranku ngen 384

284,

Laryngoskopie, Heiserkeit

Laktatdehydrogenase-Färbllng,

N y s tagmus

- Gynä komast ie

5 34

- Hämochromatose 629 -

H e pat o m cga li e 366, 36 8

- H epatosplc n o m egal i e 363

- H ypon a t ri ä m ie 585-587

- l nfcktionsanfäl l igkeit/ lmm u ndcfekte 1 6 - Leberhautzeichen 67 - Oberbauchsonographie 364

- Ödeme 74-76 - Palmarcrythem 67 - po rt a le Hyperte n s i o n - Pruritus 699 - Spider naevi 67

67

- Splcnomegäl ic 373, 377 - Sy nth c�cfu n k t i o ncn 365

773

Register ---Leberzirrhose

Leri-Weili-Syndrom,

- Teleangiektasien 67

Leberzysten

- N ie ren vergrößerung 408 - S on ograph i e 425 Leigh-E n zep h a l o m ye l o pat h i e / - Syn d rom - Amaurose 1 38 -

Le rn b eh i n d eru n g 1 60

Lesch-Nyhan-Syndrom

- Chorea

- I n te l l igenzm in d e ru n g/ -störung 1 65

- Läh m un gsschiel e n 2 0 1 - N ystagm u s 206 - Po l yne uropath ie 1 68 - Schwerhörigkeit/Taubheit 168

pung 674 Lei omyo m 423, 429

- Raumforderungen, abdomi nelle 423

Leio m yo m atose des Ö s o p h a gus , N iere nve r k l einerung 410 Le i o myo sark o m 426, 429

- Son ogra p hie 425 Leishmaniose - Knochen m ark u nte rsuch un g 374 - Splenomegalie 3 7 6

- viszerale Form, Lym p h kn o t e n schwel lu ng 494 Leistenhernie

- ni c h t i nkarzerierte, S k rotal sch wel l ung, schmerzlose 435 - S k rota l schwel l u ng 434 - - schmerzhafte 436

- - S ä ugl ingsa lter 1 65 - Kristall n achwe is , labm·chemischer 3 8 1

- MCV 465 - Nephrol
168

Lese u n lust , Hete ropho rie 200

Letalität, neonatale, Dyspropo rti o n ieru n g 6 4 1 L eth a rgie - H e p at omega l ie 366 - Untergewicht 3 1 Leucinose, Bewusstsei nsstörun gen 1 2 1 - 1 22

Leukämie 474 - akute lymphatische ( A L L ) , FUO 12

-- - Gelenk-/J<Jlochenschmer zen 626

- - - H ep atos p le no m egal ie 372 - - - S p le nom egalie 376 - - myeloische (AML) , S p l e n o m ega l ie 3 7 6 -- N i e re n ve rsagen , i n t ra re n a les 4 1 1 - - Thrombozytopenie 477

- Anämie 469

- Azidose, m etabol ische 5 5 1 E l l i pt ozyten 465

Leisten schwe l l u ng 4 3 1

-

Leist ungsk n i ck

- Exanthem 6 6 1

- Fazi al ispares e

- Bruc ellos e 493 351

- Struma mit Hypothyreose

- Fr ak t u rh äufu ng - FUO 8-9

Leitungsbahn , akze sso ri sch e,

- H äm at u rie 3 9 0 - - n ic htg l o m e r u lä re

395

H ep at ospl e n omega l i e 363

Lendenwulst, S k o l iose 605

- Hypertonie 51

Lennox-Gastaut-Syndrom 1 3 1

- Infektionsanfälligkeill lm-

- Anfä l le , myo k l o n i sc h -astatische 1 3 1

Epi l e ps i e 1 32

L e ntigi n ose , Leo pa rd - Syndrom

458 Lentikonus

- anterior/postcrior 1 8 3

- Hämaturie 3 9 1 - - g l o meruläre 394

- Nierenverkleinerung 4 1 0 Le o p a rd - Sy n d rom , I-loden h och s ta n d 458 L ep ra, A l opezie 683

Leprechaunismus, Hyperglykä m ie 54 I , 543

Lcptosp i ren/ Leptosp i rase

- Fieber, - FUO 9

-

ak u t es 4

S plcn o mcg a l ic 376

-

H äm at uri e , nich tgl o m e r ul ä re

mundefekte 1 6 - Knochenmarkuntersuchung 374 - Lym phknotenschwellung 493

- Dysurie 396

- E nuresis 396 - e osi n oph i l e , G e n itale , u n a u ffäl l iges 398 - - Po lyu ri e, renale 42 1 - Erbrechen 396 - Erythrozytenzählung 397

- Exanthem

395

396 - Flankensch merz 396

- Ged eihstö rung

- Ataxie 1 6 8

- Gen i ta lhygiene

- Dysarth rie 1 68 - lntelligenzminderung/-störung, !Uein kindalter 165

- G i c h t 396

- Malmlalleck 1 69

-

-

- Harnträufeln 396

metac h roma t i sch e , Er bli n dung 1 9 1

394

-

-

H a rn röh renmün d ung 397 Harnwegs i n fekte 396

- M ak rozeph a l u s bei M egalenzepha li e 94 - - M us kelhypoto n i e 600 - Opt i k u sa trop h i e 1 6 9

- l ri d o zy k l i tis

- Polyneuropathie 1 68

- Kleidung, enge 396

- Spa st i k

-

1 68

- - rezidivierende 396 - 1-lypo na t riämic 585 - Hyp os pa d i e 397

Leukakarie 1 8 5

Kl o pfsc hm e rz , N i e re n l a ger

- s . a . Abb. 29.8/Farbtafel

- Konjunktivitis 396

- D ifferen z i a l d iag n ose - E rbli n d u ng 1 9 1 - Reti noblastom 1 85 Leulwnychia pu n c tat a , bzw. t ot al is 6 9 1 Leutwpen i e - Diarrhö, c h ro n i sc he

- Lab i ensynech i e 397 - Le uko zyte n zä h l u ng 397

1 85

- Leukozyten zah l , k l i nische striata

B e de u tu n g 396 - M ega zy stis 397 - M ikti onsl'requenz/-verhalten

355

396

- Fieber, akutes 2

- Mittelst rahl u rin

- H erzinsuffizienz 3 1 5

- Nephritis, akute, tubulo-

- Sp l e n o m e gal i e 3 7 7 Leukose

-

- Anämie, normoch ro m e 468

-

- Fieber,

379, 396

N i e re ndy s pla s i e 396 - Nierenfor·m 396 - N i e re ng röß e 396 -

- N ierenkonsistenz 396

rez i d iv i erend e s 6

- Nierenparenchymschädigung

- l m m u ndefekt, p ri märer 1 4

396

- N ie re nve rgrößer u ng - Oxalose 396

483 Leukozyten- Mykobakterizidie-

- Phimo e 397 - Pollakisurie 396

Defekte 23

Leukozyten zahl i m U r i n , kli nische Bede u t u ng 396 Leu lwzyten zyl i n de r 399

- Polyu ri e

396

- Protein urie, t u b u l äre 389

- Rellux, vesi koureterorenaler 396

Leulwzytose - Bauchschmerzen , akute 325

- Se d i me nt u nters u ch un g 397

- Fieber, akutes 2

- Sekret i o n , urethrale 396

- Herzi nsuffizienz 3 1 5

- sex u e l ler M issbra u c h 396

- H odentors i o n 435

- Sp h i n k tcr- Dct ru s o r·D y ssynerg ie 396

sche Erk ran k u n ge n 384

-

Ra um ford e rungen , Le be r,

--

Gallenwege u n d M il z 426

-

414

- S k rotalschwel l u ng 4 3 5-436

läre

- N e p h ro l i t hiasis, metaboli

388

u nse lek ti ve

- Spon t a n u ri n 397

g l o meru liire

Lcu lwzyt u ric 396- 399

- Abwe h rsp a n n ung

- Petechien 464

- Bauchsch merzen 396

-

B la

- st er i le 3 9 7-399 - - E l c k t rolyrbcsrimmung 397

388

- Parodon t i t is 23 1

- - i n neres G e n i t a l e 42

408

- O ligu rie 396

-

n e l l e 422-423

379

- Nephro lilhiasis/Urolithiasis

Bewus s tse i n s st ö runge n 1 1 9 1-l ep at o m e ga li e 369

3 97

i n terst it iel l e 396 N ep h ro ka l z i n o se

-

- 1 u be rt as praecox 523 - Hau m forderungen , nbdo m i -

396

397

- N ep hro ka l zi n ose , me tab o l ische E rk rank u ngen 384

374

396

- H ä mat uri e, n ichtgl o me r u l äre

- Protei nurie, gl omerulär-Hibu-

- Panzy t o pc n ic

39 6

- Gelenkschmerzen 396

- M e n ingismus 1 1 4

- N iercn vers agen, in tra re nal e s

396

- Fieberschübe, rezidivierende

414

- S on ograp h ie 425 Le ukodyst ro ph i e - Am au rose 1 69

Le u lwzyte nei nsch I ussk ö rpe r· chcn, May-Heggl i n -A nom alic

- Ha lsschmerzen 259

-

602

483

leukämische Infiltrationen

Typ 1 /2 2 3

63 1 , 633-

Le i t p ro te ine, Proteinurie 386

Lendenwirbelsäulenskoliose

- S ple n o m e ga l ie 37 1 , 374 - Thro m b o zytopenie 4 7 3 ,

Leu lw zy te n acl häsi onsde fekt

211

63 4

Syn ko pe 60, 64

Gal l enwege und

- Ikterus 67

- - b i l aterale 208

512

-

- Leb e r,

- N ierenversagen, intrarenales

rung 1 6 7

- BI utungen 4 79

- - schmerzlose 435

774

1 4 3 , 146

629

- Dysa rthri e 168 - lntelligenzm i n derung/ -Stö-

- Spast i k

- S p asti k 1 68 Lei h - Myasth e n i e - Faz i a l i s pa rese 2 1 2 - Pa res e n , k o ngeni tal e 159 Leiner-Krankheit, Hautschup

ch ro n isc h e

-

Milz 426

- Choreoathetose 1 68

A ugen mu ske l pa res en 201

- Diarrhö,

!Uein-

wuchs 635

397

n p u n k t i onsu rin 397

-

Eosi no phi l i e 397

1-l ii nwt u r i c ,

n ichtg lo me ru lii -

rc 395

- - Hypcrka l z i u rie, icl iO J at h ischc 3 9 9 - - Irritat ion , mechanische 3 9 9 - - t s o r o pe n n e p h rogramm 3 9 11

- D i tTcrc n z i a l d iagnose 399

- - M ik ro hii ma t u ri e 397

-

- - M i l< t i o n szysto u rct h mgru-

D r u c k sc h m e rz, N icre n lugcr 397

phie

39 7

Reg ister Leulwzyturie

- - Nagelstörungen 690

- - Nephritis, a k ute tubulo interstitielle 397

- - Nagelveränderungen 69 1 - - planus, M u n d schleimhaut-

- - Nephrokalzinose, Hyper kalziurie 383

erkrankungen 227 - - Pruritus 700, 702

- - Nephrolilhiasis , Hyperkalziurie 383

Lichenifikation, Pruritus 702 Lichtdermatose, polymorphe

- - Nierenszintigraphie 398 - - Nierenvergrößerung 407 - - Pyelographie, i nlravenöse 397

- - Sonographie 397

Lichtscheu s. Photophobie Lichtüberempfin dlichkeit s. Photophobie

- Urinkultur 397

Lichtu1iikaria 665

- Uropathie, obstruktive 396

- Dauer 662

- Zystennieren 396

praecox 5 3 1 Leydigzellhyperplasie - familiäre, Puberlas praecox 53 1

- Pubertas praecox 5 2 3 , 5 2 7 Leyd igzellhypoplasie 450 - fam i liäre, Puberlas tarda 520 - Genitalhypoplasie 455 - ko m plette, Puberlas tarda 52 1

- Pseudohermaphroditismus masculinus, Mül ler-Derivate, fehlende 452 Leydigzelltumor, Gynäkomastie 535 - Gen italhypopl a sie 454-455

- Gynäkomastie

534

- Hodenhochstand 456 - Ovarialzysten 442-444 - Pseudohermaphroditismus mascul i n us, M ü ll e r-Derivate, fehlende 452 - Pu bertas praecox 525-526 - Sexuaidifferenzierung, gestörte 445 Lhermitte-Duclos-Kra n k h e it, M a k rozephalus bei Megalen zephalie 92 LH-/FSH-Quotient, Pubertas praecox 526

L H - Hezeptordefekt, Pseudoher maphroditismus masculinus, Müller- D erivate, fehlende 452

L H -Hezeptorgen, Analyse, Pubertas p raecox 527 L H R H -Test

- Pu bertas tarda 5 1 6 Lichen - H au tverä n der u ngen 702 - mucosae erosivus, M u n d schlei m hau tve rän der u ngen 215

- nitidus, Hautschuppung 675 - ruber s.a. Abb. 36.2/Farbtafel

licorice syndrome s. Lakritz abusus Lidanomalien, Hornhauttrübung/-ulkus 1 8 1 - Al kalose, metabolische 555 - Hype1ion i e 52 - Hypokaliämie 5 7 8 Lidhämangiom, Ptosis 1 7 1 Lidhebung, Ptosis 1 74 Lidödeme - N ierenversagen, akutes 4 1 1 - Rechtsherzversagen 3 1 4 Lidschl u s s , i nkompletter, Exophthalmus 1 75 Lidschnitt, antimongoloider, Lidschwellung, Ptosis 1 7 4 Lidspaite, enge - Lähmungsschielen 2 0 1 - Ptosis 1 74 Lidtumoren , Ptosis 1 74 Linksherzfehler - Präsynkope 307 Linksherzobstruktion, Systoli kum 308 Linksherzsyndrom, hypoplasti sches - H erzgeräusche 3 1 1 - Herzinsuffizienz 3 1 1 , 3 1 3, 317

- Zyanose 80 Linksherzversagen, Symptome 314

Links-Rechts-Shunt - Herzgeräusche 3 1 2 - Herztöne 3 0 7 - Rechtsherzversagen 3 1 4 - kongenitale 1 82-1 83 Linsendislokati o n , Homo-

men 697 - reticularis, Po lyaJieriitis nodosa 623 LKM, Ikterus 69 LMA, I kterus 69 Lobäremphysem, Zyanose 82 Lobstein-Syndrom, Kleinwuchs 646

Lochkerne, Wilson-Syndrom 366

Löffelnägel 69 1 Lösungen, kontaminierte, Fieber, rez i d ivierendes 1 1 Lösungsmitte l , organische - N icrenvcrsagen, akutes 4 1 1

- Bauchwand 431

- - intrarenales 4 1 4

- retroperitoneales, Son ogra-

Lokalanästhetika, Zyanose 8 1

ph i e 425 (o c cu lta ) 402

Lipoproteinanalyse, Hyper lipidämie 589 Lipoproteinlipasemangel, Hepatomegalie 369 Liposarkom, Nierenloge 427 Lippenbändchen - hoch ansetzendes, Paradon talerkrankungen 229 - multiple, Osteochondrodys plasie 6 3 7 Lippen-Kiefer- Gaumen-Spalte - Nasenatmung, behinde11e 246-24 7 , 250

- Osteochondrodysplasie

Long-QT-Syndrom 304 - Hypomagnesiämie 566 - Synkope

57,

60,

64,

66

Loop-Rekorder, Langzeit-E I
Lordose 602-605

Loslaßschmerz

- Ba u chschmerzen, akute 325 - Peritonitis 3 2 3

Louis-Bar-Syndrom 23 - s.a. Ataxia teleangiectati ca - Ataxie 1 6 8 - Atbctose 1 68

- Chromosomenbrüchigkeit 20 - Dysarthrie 1 68 - l nfektionsanfä l l igkeitllmmundefekte 1 6-1 7 - l ntclligenzm i nderung/-stö-

637

- Zahnenlwicklung, verzögerte

rung 162, 1 66-167 - - Kleinkindalter

237

defekte 1 6 Liquorfisteln 1 5

- Fieber, rezid ivierend es 7 , 1 1 - l n fel
Lowe-Syndrom

165

- Fanconi-Syndrom 655 - G laukom 1 69 - Hyperkalziurie 383 - l n telligenzminderung/-störung 1 67

mundefekte 1 6

- M i krop h th alm ie 169

tis 1 1 3

- Nephrokalzinose/Nephroli-

Liquorlymphozytose, M e n i ngi-

- Fieber 1 0 - - rezidivierendes I I Liqu oruntersuchung, Konti nenzorganschädigung 349

Lisch-Knötchen, Exop hlhalmus

- Katarakt 1 69

thiasis

383

- Polyurie 4 1 9 Lues (Syphilis)

- Alopezie

683

- Hautschupp u n g 675

- Hepatomegalie 366 - k o n n atale 246 - - S c h melzhypoplasien 224

1 75

Lisch-Syndrom, Nystagmus 206

- Lymphknotenschwellung 493

Lissenzepha1ie rung 1 65

- Nierenvergrößerung 4 0 7

- l n t e l l igenzm in derung/ -S tö-

Linsenkolobom

- M i k rozephalus 99

- S chwerh ö ri gk eit 2 6 9 . 2 7 1

- M uskeldystrophie 5 9 3

- Splenomegalie 3 7 5

zystinurie 1 83 1 83

Linsenluxation 1 82 - Spaltlampenuntersuchung s. Abb. 2 9 . 2 / Farbtafe l

L ipasebestim m u ng

- - J<öbner- Phänomcn 672

Lipom

- racemosa, Raynaud-Phäno

Linsenduplikation 1 83

Lins e ntrüb u ng s. Katarakt

675

- Pseudopu bertas praecox bei

Livedo

- Nascnatmung, behinderte

- - - M u ndsc h l e i m ha uterkran -

- - H e patitis 699

selektive giomeruläre 388 Lipoidtumor

- N e u tropenie 1 0

- - erosivus 2 1 3

- - 1-läulsc h u p p u ng

Lipoidnephrose, Proteinurie,

Liquor-Shunt

- Marfan-Syndrom

230

Li pogynäkomastie 532, 534

fektionsanfälligkeit/lmmun

- Synkope 307

Linsensubluxation

k u n gen 227

Syndrom 680

liq uorabieilende Systeme, l n

- - s . a . Abb. 1 1 8.6/Farbtafel

- G i ng ivitis

penning-Feuerstei n-Mims

- Sakralbereich, Spi na b i fida

Lid elle- Syndrom

- - s.a. Abb. 1 1 6 . 1 /Farbtafel

-

Lipodermoidzysten, Schimmel

- Pube1ias praecox 530

Linsenanomalien 1 82- 1 83

- Ovarialzysten 443

infarkt 1 59

Mädchen 525

Ptosis 1 73

LH-Bestimmung

Lipidstoffwechselstörung, Hirn

n i festat i o n 630

- H a u tblasen 670 Lichtreaktion, H i rnstammein

- Urethralklappen 396

Leydigzelladenom, Pubertas

nomegalie 3 6 3

Li pogran u lomalose , Gelenkma

666

ld emm u n g 1 1 7

- Uri n farbcl-geruch 396

Lipidspeicherung, Hepatosple

1 82 1 83

- Walker-Warburg-Syndrom

246, 2 5 0

- Tinnitus 2 7 5

60 1

Lüscher-Test, Schwerhörigkeit

tion, M e n i ngitis 1 1 3

Luft, freie, Sonog raph i e , abdo

Listeria -man ocytogenes- l n fek Liste ria-Se psis , H epat o megal ie

366

267

minelle 323 Luft-Flüssigkeits-Spiegel, I leus

- Diarrhö, chronische 352

Lit h i u m ( t herapie)

- Haumforclerungen, abclomi-

- AVP-Antagonisierung 4 1 6

Luftinsufllation, Erbrechen,

- AV P- Rcsistcnz, sek u n däre

Luftwege , Verl egu ng , Periton

nelle 424

Lipidose, G e le n k m a n i fe st a t io n

630

417

- Poly u rie

415

323 akutes

333

s i l l a rabszess 252

775

Register

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Lu ftweg s i n fe kt i o ne n

- Fieber, rez i d ivie re nd es

11

- mesenteriale, Abdomen, aku-

- obere, Fieber, akutes 4-5

- ANA

- Stri d o r, i n spirat o r isc h e r

- AVP-Sekretion, verminderte

- Faz ial i sp arese 209

- FUO 8

- M e n i ng i sm u s 1 12

Lungenanomalien, st r u kt ure l le, Zya nose 8 0

Lu n ge n b l ut u n g, P olyarte ri i t i s

nodosa 623

L ungen e m b o l i e

- B rustschmerzen 298-300 - FUO

10

416

153

- Chorea 143

- generalisierte, M ak rophage n -

- - Mundschleimhautverände-

- H a uts c h u p pung 675

- diskaider 675 rungen 2 1 5

- D N S -A n t i k ö rpe r ! 53

Sch l a fstöru n gen 727

- Hyponatriämie 583, 585, 587 - N agel verä nd eru n ge n 691

Lungen fi b rose - Apnoe 294

- A tem in s uffi zi en z

289

aktivierendes Syn d ro m

619

- H e pato mega l ie 368-369

- l
- Hämaturie 390

- m e se nte ri a l e , Gastro i n tcsti -

- Hautschuppung 673, 675 - Hypeiionie 5 2

gen

227

246

- Nie re nb io psi e 387

- - k l i n i s ch er, a l l ge m ei ner 489

- Tuberk u l osed iag n o sti k 4 9 1

- Untersuch u ngen , k l i n i sch chemische 489 - - technische 490

- zervikale , Fieber,

Lymph kn ote n syn d rom , m u ko

na l bl utu ng 357

- H a u ts c h uppun g 674

- M eva l o naz i d ur i e 620

k utane s (MCLS) 622

Lym ph k n o tent u b erk u l os e ,

62 5 Lymp ha deno s i s c ut i s be n i gn a ,

Lym p h kno te nve rg röß e ru n g s.

- intestinale 24

Lymp h öde m , H y p ok a l zäm i e

Lym e-Borrel iose 625

Lym ph a ngi ek tasi e

Lym ph kn o te n sc hwe ll ung

4 93

Lym phknotenschwellung

- pulmonale, Zyanose 80, 82

565

- U ntergewi ch t 3 1

ly m p ho h ist i ozytäre I n filtration,

414

- Exo p h t h a l m us s. Abb.

Lymp h oh i s t i ozyt o se

läre 388

- H eiserkeit 256-257

- N ierenvergrö ßerung 406 - N i e re nve rsagen , intrare nales - Prot ei n u rie , g l o m erul ä r-t ubu

- - u n s elekti ve glomeru l äre 388

- Ray nau d - Ph ä n o men 694,

696

- Sple n o m egal ie

377

Lymphangiome

diffuse,

H e pat o megal i e 369

- hä mo ph a gozyt i ere nde

25 . 1 /Farbtafel - M a k ro glassie 2 1 7-2 1 8 - Ra u m fo rd eru nge n , abdominelle 422-423

( H L H ) , fa m i l i äre 23

- - - H epa to m ega l i e 494

- - Gastrointestinaltrakt!Mes·

- Le u k o zyt o pe n ie 463

- systemischer 620, 6 7 5

Lungenfunkti onsstörung, Der

- - C horea 1 44-145

- Stridor, i n s p i ratorischer 286

- abdominelle 423

- - FUO 8-9, 12

- - Lym phk no t en sc h we l l u n g

l ym ph a t i sc he s Gewebe, Hypo

- FUO 8, t 3

- - Meningismus 1 1 1 , 1 1 4

Lymph hämangiome, Exoph-

Lungenfunkti onstest, H usten 277, 279 L ungen hämosiderose - Anämie 462

- i d i op a t h i s c h e , H ä m o p tyse 295

L u n ge n hypopla si e , Raumforde

rungen, N ie ren l oge 428

L u ngen i n fi lt rate - C h u rg-S trauss-Syn drom 623 - Fieber/ Neutropenie 1 0 Lungenöd em - H u ste n

28 2

- Li n ksherzversage n 3 1 4

- N ierenversagen, ak u tes 4 1 1

- Zya n os e 80

Lu n gen p e rfu s io n , Herzgeräusche 309

Lungenseq uester - H usten 283 - Zyanose 82 Lungenszintigraphic, H äm o p ty se 296 L ungen t ub e rk u l ose , Hämopty

se 297

495

- - M un dsc h l eimhau tve rä nd erungen 2 1 5

- Th rom bo zyt o pen i e 4 7 6

L u p us - N e p h ritis 620

- N i e re nve rgrö ße rung 406

L ute i n zyste n 441

tale - H erzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 6

- o h n e Lu ngenven enobst r u k-

tion,

Herzgeräusche 3 1 1

- Zya n o s e HO

L u nge nve rsag c n, Bewusstsei ns st ö ru ngen

I 1 9- 1 20

thalmus 1 75

Lym p h k n ote n , Kompression,

Strid o r, exs pirat ori sc h e r 284.

- Halsschmerzen 259 - Husten 278 - I n fc kt io nsa n fä ll i gk ei t ll m m u n defekte

16

- kutane, Hautveränderungen 702 - - Pruritus 702

287 Lymph knotena bszess, Hepato-

- Le be r, G al le n wege u n d M i lz

426

m ega l i e 369

- m a li g ne , Nasenatmung, beh i n derte 25 1

- Hodgkin-Syndrom 374

- - Rö mge ntho rax 374

- Pubertas praecox 530

- M i l iartuberkulose 374

- - S p l en o m cga l i c 373, 3 7 7

L u tsch h abi t , Zahndurch

- Splenomegal ie 3 7 4

- S o nog ra ph ie 374, 425

bruch/-wechsel, verzögerter

2 38

1 7 ,20- Lyasedefekt 45 0

- Pse u d o h enn a p h rod iti s m us

masculinus 452

Lym phknotenschwellung 488495

- Differenzialblutbild 489

- Fieber,

- C R P 490

- Na ge l störunge n 690

- E nt z ü n d u n gsze i che n 488

- sta ph yl ogenes (SSS), H a ut-

blasen 669-6 70 - - H a u tsch u p p u ng 674

Ly m e -A 1ih rit is, Gelenk-/I<no

- Gele nk-/ Kn o chen sch me rzen

625

- FUO 1 3

Lymphozyten 373

- I m m u n d ia g n o s t i k 49 1

- Subpopulat i o n , Diarrhö,

- Knochenmarl<suntersuch u ng

Lymph ozyt e nv a kuolc n , H e pa

- kleines Bl u t b i ld

489

490

- Lokalbefund 41l!l

- Lymph knoiCn biopsic/-exsl i rpa t i o n 490

Lymp ha bn u sss tö r un g e n , Öde-

- M undschleimhautveriinclc-

49 1

c h ro n i sc he 352 t o m ega l i e

36H

Ly mp h ozyt o m , Ly mc- Borrelio sc 625

Lym phozytopenic, U n t e rge wicht 3 1 L y m pho zytose . S p le n omcgalie 71

rung 2 1 3

Ly mp ha d en i t i s

- nuchale, Apnoe 29 1

- bakte rielle 49 1

- - Schlufapnoc 293

- col l i , O h renschm erzen 265

- Ovari H i t u r nor, m a l i gner 44 1

- t n fe k t i o n sa n räl l ig keit l l m -

- Haumforclcrungc n , Leber,

m u ndcfckte 1 7

rezidivierendes 7

Lym p h osa rkom , Gastrointesti - atyp ische, Splenomegalie

- H e rzin suffi zienz 320

- Magnetresonanztomographie

me 75

X-chromoso males 23

naltrakt/Mesentcrium 428

495

Lym e- Ka rd i t i s , S y n k o pe 6 1 -62, 65

- variable Lokalisation 424 lym pho p ro li fcra t ives Syndrom ,

- Di ffe re n z ial cl ia gn o e 49 1 -

- Exanthem 658, 660

- Splcnomcgalie 3 7 1

- C o m pu t ert omogra p h ie 49 1

Lye ii - Syn d ro m

- Sch werhörigke it 27 1

369

k ei t l lm m u n d c fe kte 1 7

- H e p at omega l ie 3 69

M ä d c he n 525

- Sp l eno m egal i e , vorg e tä us c h te

p l asi e , lnfektionsanfäll ig

- Pse u dop u be1ias praecox bei

Lyme- Borrel iose

Lungenvencnfeh lmiindung, to

Lymphome

Lym ph k n o te n b i o ps i e

- Hep a tom ega l i e, vorge tä u sc h te 362

enterium 428

L ut eom

ch e nsch m e rzen 625

L u n geniiberblä h u ng

3 69

- - Lym ph k no te n schwe l l ung

- graft versus hast disease 62 1 - Zyanose 82 mat omyo si t i s 622

a k utes 5

67 5

- rheumatisches Fieber

- N ase n at m ung, beh ind erte

rung 292

- Status 488

rez i d i vi e re n des

- G i ngi vit i s 230

- Zyanose 82

- chronisch-obstruktive,

Fi ebe r,

- So n og ra p h i e 490

- Sp l en o m ega l i e 375-377

- Blutungen 479

- M u n d sch lei m h a uterkran ku n -

- Apnoe m i t Vigilanzminde

Lym p h k n o-

t e n sc hw el l ung 493

-

- sc h ne l l z u ne hm en d e 4 88

- S e ro l ogi e 490

Ly m ph ade n o pathi e

- Hämoptyse 297 Lunge n erl< ran k u nge n

322 - nekrot i s i e re nde , tes

- Alopezie 683

L umb a lp u n k ti o n

776

- Lyme-Borreliose 625

- s.a. Abb. 2.2/Farbtafel

- Fluor vaginalis 440

285

- Rö ntgen-Thorax 490

L up us e ryt hem at od es

Gallenwege u n d M i l z 426

M Miiclchcnwcncligl
E n u rcsis

Register M affucci-Syndrom, Kleinwuchs 645

- M undhöhlenuntersuchung 217

M agen-Darm-Blutungen,

- Polyurie durch AVP-Defizienz 420

m u n defekte 1 6

- Nierenvergrößerung 408

- Proleus-Syndrom 679

Mallory-Weiss-Syndrom - Abdomen, akutes 322

- relative 2 1 6

- relativer 89

Mage n -Darm-Passage

- - angeborene 2 1 8

- Röntgenskelettuntersuchun-

- Gastrointestinalblutung 360-

- - isolierte 2 1 8

Thrombozytopenie 472

- I nfektionsanfälligkeit11m-

gen 91

- Bauchschmerzen, akute 326 Malnutrition

- - leichte 2 1 7

- Schädelsonographie 9 1

- chronische, Erbrechen 329

- S plenomegalie 3 7 7

- Ursachen 89

- Diarrhö, c h ronische 353,

testinaltrakt!Mesenterium

- Stridor, insp iratorischer 286

Makrozyten 466

428

- Ü bergewicht 40

Makula, kirschrote

361 - Raumforderungen, Gastroin

356 - l ntelligenzminderung/-stö

- - Pankreas 429

- Zyanose 8 1

- s.a. Abb. 23 .4/Farbtafel

M agenparese, Erbrechen, chro

Makrognath ie, Stridor, inspira

- Splenomegalie 377

nisch rezidivierendes 3 3 7 Magen perforation, s pontan e ,

Bauchschmerzen, akute 323 Magensaftverlust, Alkalose, metabolische 554-555 , 55 7 Magensondenwechsel, Erbre chen, chronisch rezidivieren des 334 Magnesiumausscheidung, frak tionieiie 568 Magnesiumbelastungstest, parenteraler 568 Magnesiumbestimmung, Poly urie 4 1 9 Magnesiummangel, Normo magnesiämie 568 Magnetresonanztomogra phie/ -gramm 399, 420 - abdominelle, Abszess 374 - - M i lzinfarkt 374 - - Tumoren 3 7 4

- Erbrechen, chronisch rezidivierendes 3 3 7 - Genitalhypoplasie 454 - Hämaturie 393 - - n i chtglomeruläre 395 - Kontinenzorganschädigung 349 - Nierengröße, Abweichungen 405 - Ovarialzyste 442 - Paresen 1 53 - Haumforderungen, abdominelle 424 - - Gastroiniestinaltral
- - inneres Genitale 429-430 - - Nierenloge 427 - - Pan kreas 429 - Schädel 427 - Skrotalschwellung 435 - zerebrale, N ierenverldeinerung 4 1 0 Majewsk i-Syndrom, Osteo-

chondrodysplasien 637

M a k rog l ass i e

2 1 6-220

- Adipositas 40 - Apnoe 2 9 1 - echte 2 1 6

- E n t w ic k l un gss t an d 2 1 7 - erb l iche, autosomal d om i nante 2 1 8

- Form 2 1 6

torischer 284 M akrogyrie, Mikrozephalus 98 Makrohämaturie 389 - Leu kozytu r i e 399 - - sterile 399 - N e p hrokalzinose 379 - N ierenvergrößerung 406, 408

- N ierenversagen , pos trenal es 414

- symptomatische, Vorgehen 394 - Thrombozytopenie 472 M akrokranie 89 - M a k rozephalus 94-95 Makrophagen, Screeninguntersuchungen 2 1 Makrophagen-aktivierendes Syndrom 6 1 9 Makrophagendefekte, primäre 14 M akrosomie - Adipositas 40 - Diabetes mellitus 545 - Hypoglykämie 545 - N ierenvergrößerung 408 - Raumforderungen, Nierenloge 427

- Ü bergewicht 40 Makrozephalie s. Makrozephalus

Mak ro ze phal u s 89-96

- s.a. Abb. 1 2.3/Farbtafel - A m inoazidapathie 9 1 - Compute11omographie 9 1 - Di fferenzialdiagnose 90 - Dopplersonographie, farb k o d ierte/transkranielle 9 1 - Dysrhaphie 9 1 - Entwicklung 89 - Erbrechen, chronisch rezidivierendes 334-335 - extrazerebral bedi ngter 9 1 - H e patomegalie 368

- s.a. Abb. 34. 1 /Farblafel - Nystagmus 203-204

- lntelligenzminderung/-stö-

Maltafieber, Lymphkn oten

- Volvulus, Bauch sc h me rze n ,

- 1-lepatomega l i e 368

1\1 akula-Papu Ia- Kokarde- Bläs chen, Arzneimittelexanthem

- M ega l e n zeph a l i e 92-94

- neurometabolische Erkran-

kung 9 1

gen , Nasenatmung, behinder

Ausschlag/Rash - Virusi n fektionen

624

M alabsorption (ssyndrom)

te 247 Mange l a n ä m i e 464 Mangelernährung

- Anämie 470

- Gingivavergrößerung 226

- chronische, Alopezie 684

- G i ngivitis 230

- D iarrh ö , chronische 35 1 -

- leichte/mäßige 26 - Makrozephalus 90

352 - Fieber, rezidivierendes 7

- M ikrozephalus 1 03

- Hepatomegalie 367

- M i nderwuchs 4 1 6

- Hypokaliämie 575, 577

- Nagelveränderungen 691

- Hypomagnesiämie 566

- perinatale 103

- Nagelveränderungen 691

- Polyurie 4 1 6

- Nephrokalzinose/Nephrolit h iasis, metabolische Erl
- Pan kreas 429 - Rachitis, ph osphope n isc h e

- schwere 26 MangelgebUii - Hepatomegalie 367 - Hypoglykämie 545 46,)<X-Man n , Genitalhypoplasie 454 Mann asielose 24

650 - Stuhlfettbestimmung 352

- Hepatomegalie 368

- U ntergewicht 3 1

- lntelligenzminderung/-stö-

Mala ria - Fieber, rezidivierendes 1 1

- Makrozephalus bei Makro-

- Splenomegalie 3 7 1 , 3 7 6 - zerebral e,

rung, Säuglingsalter 165 kranie 95

- FUO 9

H e m i p a rese 1 58

Malassimilation, Stuhlfettbestimmung 3 5 2

- Rach itis . phosphopenische 650

Mal fo nn at. i o n , adenoide

zys t i sc h-

Manometrie

- an o rekta le, Sc ree n i n g 347 - Diarrhö. chronische 356

- Erbrechen, chronisch rezi divierendes 337

- Obstipation , chronische 340 Marasmus 25 - Alopezie 684 - Befunde 2 6 M a rcus- G u n n - Phänomen , Pto-

sis 1 72- 1 73 M arfan-Synd rom 1 82- 1 83

- H usten 283

- B l utungen 4 8 1

- Zyanose 82

- H achwuchs 507

M a l ig n o me

- abdomi ne l l e Palpation 424

- Organoazidurie 9 1

- FUO 9

- 1
- Osteach ond rodysplasien

- H inweise 424

63 7

ßerung 407 Mammakarzin o m , Gynäkoma mandibulofaziale Fehlbildun

- Fieber, rezidivierendes 6

- Konsistenz 2 1 6 nete 2 1 8-220

Malteserkreuze, Nierenvergrö

stie 534

657 mal< ulopapulöser

- Hodenhochstand 455

- neurokutanes Syndrom 9 1

akute 3 2 3 schwellung 493

rung 169 M akulanarben, Nystagmus 204

M a l digestion(ssyndrom) - Ö deme 74, 76

91

323

M ak u 1atl e ck

- I n fektion, i n trauterine 90

- Magnetresonanztomographie

- Sonographie, abdominelle - Untergewicht 30

- Visusminderung 194

- 1ntelligenzmi nderung/-stö -

- H yp o t hy re ose , angeborene - i solierte 2 1 7-2 1 8

Passage 330

Makuladysplasie

- Gynäkomastie 533

rung 1 65

Malrotation - Erbrechen, Magen-Darm

dung 1 9 1

Maldescensus l e s ti s

- Makrokranie 94-95

509

M a kuladegeneration, Erblin-

- Hyd rozephalus 95

- Kop fgröße n 89

wicht 29 - Ö deme 74

dys p l asi e

- 1-l irndruck. erhöhter 90

- G röße 2 1 6

- Herzinsuffizienz 320

Makulaaplasie s . Makula

rung 1 67 - kardial bedingte, Unterge-

- Hypcrlonie 53

- Linsenluxation 1 83 - Makrozep h a l u s bei M ega l en-

zephalie 92 - N ierenartcrienstenose 53 - S k o l i ose 602

777

Register

___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Marlan-Syndrom - Synkope 63

- Amblyopie 194

- - e h ron isch rezidivierendes

- B l endungsempfindlichkeit

- Fazialisparese 2 0 8 , 2 1 0

Marinescu-Sjögren-Syndrom

- FUO 8-9, 12

- Überlaufinkonti n e n z 343-

gest i o n

- Rau mforclerungen, Gastroin

Medi ka menten a l l ergien

- Augen m us kel pa resen 20 1 - Lähm u ngsschielen 2 0 1

- Ohrenschmerzen 259-26 1

86 M e clika menteneinnah me/-in

- Nystagmus 206

- s ub ak u te , Ohrensch merzen

- akzidentelle, Bewusstseins

264

störung I

Mastozytose

Marisken - Bauch schmerzen, chronische

327

- entzündete, St uhl inko nti nenz 345, 350

- anticho linerge, Rau m forde

- bullöse 669-670

ge/Blase/Becken 430

701

- kutane s . a . Abb. 1 1 8.4/Farbtafel

vergrö ßerung 407 Markzystenkrankheit, N ieren verklei ner u ng 4 1 0

Marmorknochenkrankheit,

Makrozephalus bei M akro luanie 95

- Pruritus 700-701

- M a k rogl a ss i e 2 1 9

- Hämaturie 390

- - ehraniseil rez i d ivi eren des

zep hal i e 93

- fehlerhafte, N iere nversagen, - G ingivavergrößerung 230 - G lulwsetoleranz, gestörte

plas i e 455

Marschhämoglobinurie 3 9 1 Maschi n e ngeräusch

M ay-Heggl i n-A n omal i e

- systo lisch-diastol isches 305, 311

- Thrombozytopenie 474

- systoli sches 309

- Myopath ie 598

Masern

Abilities, l ntel l igenz minde

- Exanthem 659

McCune-Aibright-Syndrom

441

- H ä mogl ob i nu r i e 39 1

- N ierengröß e , A b wei c h unge n

- Cafe-au-Lait-Fiecken

- Proteinurie 385

- Ovari al zysten 44 3

- Splenomegal ie 3 7 6

- H au ts ch uppu ng 674

- Pseudo p u bertas praecox bei

- Husten 277 - Infektionsanfälligkeilllm-

mundefekte 16

Mädchen 525

- Puberlas praecox 524,

527,

- Polyurie 4 1 5 , 4 1 9 - - tu b ul ä re 3 89

- Urinrotfärbung/Urinbraunfärbung 390

- l n fekti o n sanfä l l igkeitl l m

-

- Nasenatmung, b ehi nde rte

- Kleinwuchs 643

246, 252

Sc hwe rh ö rigkeit 27 1 M as k ieru n gspege l , Ti n n i t u s

m u ndefekte 1 6- 1 7 MCLS (mukokutanes Lymph-

-

275

Maskulinisierungsdefizit

- A n d roge n res i s ten z 441l

knotensyndrom) 622 - Hautschup p ung 674 M CP-Gele nke, Erosione n 6 1 9 MCTD (mixed connectiv e t i ssue d i sease ) 62 1

447

ß -Ze l l - to x is c h e

5 40

Mccl ika menten i ntoxi kation I -Vergiftung

- Ataxie, akute 1 37 - Erbrechen , a k u tes 336

- - c h ro n i s ch re z i d i vi e t·e n des 337

M ed i k a me n te n n cb e n w i rk u n -

gen/ - ü berdo ie rung

- 5a-Heduktasedefekt 449

- Haynaud-Phänomen 694

- Bewusstseinsstörungen

Masse, tastbare, Abdomen,

- Splenomegalie 377

- Fra k t u rhäufung 633

MCV, Abh ä ng i gkei t vom A l te r

ak utes 322

461

Massenblutung, k reislaufrele vante 358

M a std a rm ( e ntl ee ru ngs ) s t örun gen, neurogene

- Ko m i n e n z o rg a n , 345

S chä d ig ung

Meckel-Divet1ikel 340

- S c h l e i m h a u t u l k us, Tec h n e ti M e c k e l-Sy n d ro m, N ie re n ·

umszi n t igra p h i e 360

dyspla ie 409

- - O h renschmerzen 26 1 , 264

M e d iast. ina I t um o re n

- lkwusstse i n sstörungen

-

- - s . a . Abb. 45 . 2 / Farbtafel

t - - Ohrenschm erzen 26 1 - chronische 26

I t9

- Heiserkeit 256

Zy a n ose 8 1

M edias t i ni t is , F U O 1 2 M edi e n t r ü b u n g 203

cystic

I

16

M e d u l l oblasl o m , A t a x ie

- Stu h l i n k on t i nenz 350 - a k u te 260-26 1

1 48

- Gast m in te st i n a t bl utung 358,

- S p i n a b i fida (occtalta) 402 Mastoiclit is

- Schwi ndel

- suizidale, Koma

- Erbre c h e n , a k u tes 333 361

1 23

- He rzi n s uffizien z 3 1 mc d u ll a ry

- Anämie 462

chen,

rc n v e rk lci n cru n g 4 1 0 1 40

Me d ul loe p i thcl i om , Lcukokot·ic

l ll5

- I
- Purpura Schoenle i n - H e n och 623 - Thrombozytopenie 4 7 2 Melanom, Na gc lvcrä n cler u nge n 690

Melanose. t ransiente, pustulöse 669 M ELAS( - Sy ndrom)

- B e w u s st se i n ss tö r u n ge n

121

- Hy pe rgl ykämi e 544 - l n tcltigcnzmi nclcrung/-siörung. t< lc in i< i ncl a lter 165

- Schwerh örigkeit/Taubhei t 1 68 - SI rol
69 1

d ru m , Fazi� l i s p a resc 2 1

r c n vcrsagc t l , prii re n u lcs 4 1 3 M cmbranvonvöl bung, l n t ru i l u s

vug i n a c 430

M EN ( m u l t i p l e c n clol; ri nc Nco

plasic)

l ty p ert o n ic 43 1 / 1 1 , I l y p c rk a l zi i m i c

-

- E i n k o t e n 343-344

- 'lyp

- E n lw p resis 343-344 G a t ro i n t c s t i n a l bt u l u n g 36 1

- Obst i pat i o n, e h run isehe

1

Mc mbranl cck- yndro m , N i c

- A b do m e n , a k u t e s 322

343-344

1 9,

- 1-t i rn i n rarl
Megacolon c o n g c n itum 340

-

1

Mell
d i s ease , Nic

Mccs- Q u c rbii n dcr

Abdomenübersichts

aufn a h me 330

361

- Syn k ope 56

- Lymph knotensch wel lun g 492

- N agelveränderu ngen 691

nelle 422 Me ko n i wn p eri t o n i t is , Erb re

- Gastro i ntesti nalblutung 360-

- Vi ril i si e rung , tra n splaz e ntare

529-53 1

- Haumfo rderu nge n , a b d om i-

Melaena 357

McKusick-Dysplasie/-Sy n d rom

- La ry ngi t i s , Heiserkeit 257

- - akute s 333

- N i erenvergrößerung 407

- Frakt u rhäufun g 633-634

- Kle i nwu ch s 646

sichtsaufnahme 330

destruktiver 1 02

- Fieber, akutes 4 - FUO 1 3

Mekoni uma s pi ration , Zyanose

- Erbrech en, Abdomenüber-

- H yp o magnes iäm i e 566

- - Begleitsymp t o m e 657 - Fluor vaginalis 440

liose 603

M egaz y s t is , Le u k o zyt u rie 397

- Bauchsch merzen, aku te 323

- Hämaturie 390

404

rung/-störung 1 62

- - s.a. Abb. 1 09.2/ Farbtafel

rungen 93-94

Megas po n dyl o dys p lasi e , Sko

80

- M ikrozephalus, sekundii r-

McCart h y Scales of Children's

89

- sekundäre 89

M ek on i umileus 340

-- n ic h tgl om er u läre 395

ehen 483 McArdle-Syndrom 629

- - arteriovenöse Fistel 309

540 - Gy n äko mast i e 533

- Leukozyteneinschlusskörper-

- P h o nokard i ogramm 306

- primäre

- oh n e Skelett-/Hautverände-

akutes 4 1 1

ser-Syndro m , Gen i tal hypo

- Großwuchs 92

- Makro zep h a l us 92-94

- Fa nc on i - S y n d ro m 655

galie 376

- Makrozephalus b e i Megalen-

94

- kutane Veränderungen 93

337

- - nichtglomeruläre 395

Mayer-Hokitan sky-Küster-Hau

- fa mi liäre , asym p to m at isc h e

- Klei nwuchs 92-93

416

- - akutes 336

Maroteaux- L amy-Synd ro m

Mega lenzep ha l ie

- AVP- Sekretion 4 1 5

- Erbrechen 3 3 1

Maxillaprominenz, S p lenome

testi naltraktl M esen teri um

- fokale, zerebellare 92

- Uni karia 666

- Leuk ozyturi e , sterile 399

32 7

- AVP-beeinnussende, Po ly uri e - Diabetes mellitus 540

Masturbation

- Bau chsch merzen, akute

429

rungen, ableitende Harnwe

- Erbrechen 329 Markschwammniere, Nieren

15

- s . a . Abb. 1 1 8 .4/ Farbi afel

- Hautveränderungen

toxisches 322

M egak o l o n,

- Lymphadenitis, bakterielle 49 1

344, 349

lithiasis/Urolithiasis 379

- Ataxie 1 3 8

- Ptos i s 1 73

778

- Visusminderung 1 93

Medikamentenabus us, Nephro

- Fieber, akutes 5

1 73

nelle 422 - Segment, ultrakurzes 343

1 94

335

Marihuana, Anämie 464 Ma ri n -Amat -Phänome n , Ptosis

- Raumforderungen , abdomi

- Erbrechen, akutes 334

559-560 M e n a rche

- Gcn i t ä l i n fc k t i o n c n , spezi fi sche

439

Register Menarche - Ovarialzysten, funktionelle 441

- prämature, i s oli e rt e 5 29

- Kleinwuchs 638, 643

- Chorea 143, 14 7

- Fieber, akutes 4

- Li q u orunters u ch ung 3

- Pu berlas prae cox, zentral e - Splenomegalie 375

- Tinnitus 275

Men i ngoen zep halozel e , Nasen

rungen 122

M en i ng i s m us 1 1 1 -1 1 4

- retroperitoneale 430

Abb. 16. 1/Färbtäfel

- Fieber, a kutes 4

- s.a. Waterh ousc-Friderich-

- s.a. Abb. 109. 1 1 /Farbtafel

lus/ Hydroze p hal us 96

M i k rogn athi e

trakt!Mesenterium 429

m etatrope

Dys p lasi e , Klei n -

wuchs 645

- M en ingiti s 1 12

- Fieber, akutes 4

Methämoglob i n ä mie

Meningitis

- Thrombozytopenie 477

- Zyanose 77, 80-81

Meningo(myelo)zele

Methyldopa,

M ak roze phal u s/Hyd roze p h a l us 96

- - mit Vigilanzverminderung - Bewusstseinsstöru n ge n 122

fär b u ng 390

619

- Be wusst sei nsst örunge n 1 2 1 - lnfektionsanfälligkeit/ lm-

- Nase n atm ung, b ehi n derte

M ikrogyrie, M i krozephalus M i krohämatu rie 389 -

asym ptomatis c he

394

- El ektro lytbest i m m ung 397 - Herzinsuffizienz 3 1 5

mundefekte 1 6 M ethylma l o n a z idu r i e, I ntelli

p h al u s 95

H e pat o m egalie 366

98

M ethylmal onazi däm i e 24

- Makrozepha\us/Hydroze

-

286

Urinrotfärbung/Urinbraun

- CI NCA-/N O M ! D-Syndrome

- Apnoe 2 9 1

- Übergewicht 40

- Ap n oe 294 - Kontinenzorgans ch ä digu ng

- Ad i po si tas 40

- St ri dor, insp i ratorischer 284,

- anteriore 430

349

292

387

- Osteochondrodysplasie 63 7

- Hypertonie 5 3

- Heiserkeit 256

- Apn oe 288

386

Metastasierung s. Metastasen

- Exa n them 661

- akute,

o r - M ikroglobu l i n , Proteinurie ß,-M ikroglobuli n , Protei nurie

- Li quo ranalyse 1 13

15, 1 1 2, 1 20

vierendes 334

- - M agen-Darm -Passag e 330

- Su che , Gastro i n testi na l -

Meteorismus s. B l ähungen

sen-Syndrom

369

me 3 3 1 - Erbrechen, ch ronisch rezi di

atmung, b e h indetie 246-

M e ni ngo k ok kense psis 1 1 2

- Hepatomegalie

- Abdomenübersichtsaufnah

24 7' 25 0-2 5 1

- B ew usstsein sstörunge n 1 1 6 , 122

M ikrogastrie

M etastasen - neo plast i sch e , Makroze p ha-

Meni ngokokkenmeningi tis s.

- Ataxie, ak ute 1 37

M ik roenzeph ali e 97

- H i nweise 424

- Schwindel 1 48-150 Meningeosis, Bewusstseinsstö-

638 - abdominelle 42 1

529

M en iere-Syndrom 2 7 3

M etaphysenveränderungen

- isolierte 390

genzminder u ng/-störung

- Leu k o zyturie 399

165

- - sterile 397, 399

- Di ab etes i n s i p id u s centralis

- Pubenas praecox 523 , 529

- ei t r i ge 1 1 4

- Stuhlinkontinenz 348

t ase-Defekt, Bewusstseinsstö

- N e p h r o ka l zi n ose 379

- - Fo nta nel le , vo rge w öl bte

Menkes-Syndrom

rungen 1 22

- Nephrolithiasis, Hyperkalzi-

bung/Urinbraunfärbung 390

- Niere nvergrößeru ng 406

4 1 6-4 1 7

247 , 25 1

-

90

lntelligenzm inderung/- stö rung 1 65- 166

- - Neugeborene 1 13

- Stroke s 1 68

M ethyi-Tetrahydrofolat-Reduk M etron i d azo \ , U r in rot fär-

M e t r orrhag ie, Thrombozytope

- Fa zial i sparese 2 10

M e no rrhagie 480

- Thrombozyto penie 472

Mevalonazidurie 620

- - b i l aterale 208

Menstruati o n (sst ö rungen)

- l ntell igenzminderung/-stö-

- Fieber 1 0

- Bauchschmerzen, ak u te 326

- - akutes 4

- - ch ro n is c he 32 7

- Erbrechen 329 - - akutes 333-334, 336

nie 472

- - Hyperkalziurie 383 uri e 383

M i kromelie, Kleinwuchs 635 M i kro o n y ch ie 692 M i k ropen i s

rung 165

- Androgenres iste n z 448

- C h rom osom-1 3 q-Syn drom

M H C-Klasse- 1 1 -Defekt 23

459

M ic rocepha l ia vera 98

- Gen i t al hypoplasie 453-454

- FU 0 8, 1 2

- B l u tungen , l ebensbedrohl i-

mid aortic syndrome

- 1 7o-H ydroxyl asedefekt

- H i rn infarkt 1 5 9

- Hämaturie 390

- Hyperton ie 52-53

- - rez i divie rend es 1 1

che 48 1

- Hypertoni e 5 1 - Ko p fsch m erz e n 1 07

- - sym p to mat i sche 1 1 0 - Neugebo ren e 1 1 2

- Neuro-Borreliose

- N eutro pe ni e 1 0

- Nierenarterienstenose 54

- 3'- Hydroxysteroi dde hyd roge

- Ova ria l zysten 443

M i gräne 1 07-108

mentale Retard i erung s . geistige

- basiläre s . Basilarismigräne

- kl i to risäh n l icher, Pseudoher

Beh i nderung/Retardierung

- Li quo rpunkti o n 1 1 8

- M ittel oh rentzü n d u ng 262

ME RFF-Syndrom, lntel l igenz m i n derung/-störung, Klein

- o togene , Oh ren s c h merzen 260

- familiär-hem iplegische 1 0 7 ,

- S on og ra p hi e

- Raumforderungen, ableitende

Harnwege/ B l a se/ Bec k e n

vierendes 7

rezid i -

- S c h l afstörungen 7 27

- Sch werh örigkeit 2 7 0 - Schwi n de l 1 5 1

- Sepsis, b a k terielle

- seröse

1 12

I 14

mesenzepha l es Synd ro m, H irn-

- Nah r u ngsmitt e l al lergien 86

l'vlesom e l i c 636

-

425

sta m m e i nk le m mu ng

117

- oh n e A ura 107, 1 09-1 1 0

- Oh renschme rzen 260

o phthal m oplegisc h e

107, 1 1 0

- Schwindel 1 48-1 5 0

M i k rosch ielen 1 96, 1 99

- Ü belkeit 328

- - Doppelbi l der 1 06

metabolische

Erl
- Syn k o p e

58

M igränetageb uc h 1 1 0 Migrationsstörungen

- U nt e rsuch ung, l<örpcr l i c h c

met a b o l ische Untersuch ungen,

M i krobiologie, Fl uor vaginalis

-

1 15

I n fektionsanfälligkeit 2 1

e nzeph a l it is A taxie. a k u t e 1 3 7

- Ptosis 1 73

M i k ro- Reen try 303

- Paresen , zentrale 1 55

- E p il e p s ie 1 32

- Zya nose 8 1 -82

z i e n z 420

- Pseudoptosis 1 74

- Klei nwuchs 63 5 , 643

- Zya n ose 80-8 1

M e n i ng

rung 1 69

M e sosyst ol i ku m 305, 308

- Koma

M cn i ngi s m u s I I I

M i k ro p hthalmus

- Polyurie d urch AVP-Defi -

- - Syn kope 59

- tuberk u l ö se 1 1 2- 1 1 4

- vi rale,

M i k ropb-

- PHPV 185

1 0 7 , 1 09

- mi t Aura

- S k o l iose 605

1 12

t hai m u s

- l ntell igen zm i n derung/-stö

1 10

- Ra umforde ru ngen , a b d o m i nelle 422

- Pu bertas tarda 520 M i k roph th al mie s.

- - akutes 336

- h em i p legi sch e 1 1 0, 1 58

- Lokalisation 424

m a ph rod iti s m u s mascul i nus

44 6 M i k rop h a l l u s s. M i k ropenis

109

Me s enchymo m 4 26

- Pu bertas pr·aecox 523

sekundär-destruktivcr I 03

430

- Chromosom 19, Sc hä d igung - Erb rechen 328

größeru ng 407

- po stn at a le , M ikrozepha l u s ,

- rezi d ivieren de, Fieber,

324, 3 2 7

M esa ngi a l sk l erose , Nierenve rM ese nt e rialzyste 423, 428

- Paresen 1 52

nasedefekt 450

- Ba u c h sc hmerze n , chronische

kindalter 1 65

625

450

- - nichtglo m eruläre 395

metamorphe

Dys p lasie , Osteo

chond rodysplasien 637

mc t a p hysii rc Dysp lasie - Erbli nd u n g 1 9 1

- Mi k rozep hal us 99 438-440 M i k ro dorlt ie

- H iegcr- S y n dro m 187

- W i l l iums-Bcuren-Sy n cl rom 458

- Anamnese 1 95

- dekompcns ieri e s 1 96 , 200

M i k ro s o mie,

hemi fa zi a l e

( H F M ) 104

M i k ro s phärop h a ki e 1 83

M i k rosp o r i el ie n

- Diarrhö, c h ronische 352 - H a utschuppung 674

Mi k rost .om i c, Raynaud- Phäno

men 69i M i krostrabismus

1 96

M i k ro t ropie 1 99-200

779

Register

--

--

M i k rovillusatroph ie - D iarrhö, chronische 353 - ko11genitale, Diarrhö, chrollische 355 - U ntergewicht 3 0 M i k ro ze phali e s. M ikrozephal us M ikrozephalus 97-104 - Alkoholembryopathie 459

- Chromosom- 1 3 q-Syndrom

mundefekte 1 6 - I ntelligenzminderung/-Stö-

rung 1 65 - intrauterin erworbener 1 03 - Kleinwuchs 100

- - postnataler 1 0 1 - - primordialer 1 00

- K o pfumfang, fro lltoo k z ipita ler 97

- Kra n i o syn ostose 97 - mäßiggradiger 99 - Magnetresonanztomographie

98 - N i e rendysplasie 409 - N i erenverkl ei neru ng 4 1 0 - Pansynostose 9� - Polyurie durch AVP-Defizienz 420 - primärer 97

- Retardierung 1 0 1 - Rötelnembryopathie

183

- Rubinstein-Syndrom 460 - se kun dä r- dest ru kt iver 1 021 03 - o hne s kel etta le

gen 1 02

-

Fe hlb i ld un -

- Skelettanomalien 1 0 1

- Splen omegalie 375 - S t and ardrö n tgenunt ersu ch u ng 98

- ohne Wac h stu m sve rzöger un g 1 02

M ikrozysten, multiple

subka p-

suläre, Ovar 443

M i ktio n sa na mnese - Enuresis 402

- Skrotalschwellung 433 Mik tionsaufsc hub, E n u resis 400, 402

Miktionsprotokoll, En u res is

Le u ko zyt uri e , steri l e 397

- N i erendysplasie 409 - N i e re ngrö ße ,

Abwe ic h un gen

405 , 409 - Polyurie, renale 4 2 0

- Protei nurie 387 - Raumford erungen , ab domi nelle 424 - Refluxdiagnostil< 4 0 1

M iktionszysturogramm s. Mik t i o nszysto u reth rographie M i l ch-Alkali-Syndrom, Alkalo se, m etab oli sc h e 557 M ilchgebiss Rezessionen. loka li s i e rte s . Abb. 39.5/Farbtafel M i l chmenge, inadäquate, U n te rgewi c ht 29 M i lchmolaren, Resorption 237 M ilchzahnpersistenz 233 , 238 M i l ch za hntrau ma 235 - Zahndurchbruch/-wechsel, verzögerter 237 M i lchzahnverlust - vo rze i ti ge r 233, 24 1 - - Zahndurchbruch, frühzeitiger 240 - Zahndurchbruch/-wechsel, verz ögerter 238 M i l c h za h n wu rzelresorpt ions störung 233 - Zahnwechsel, verzögerter 238

M iliaria crysta l l i na, Ha utb lase n 669 M ilia1iuberkulose - FUO 8 - Lym p h kn ot en b i op s i e 374 - Splen omegalie 376 M i l la rd-C u b l er- Sym ptomati k. Abduzensparese 201 M i ller-Oieker-Syndrom, M i kro zephalus mit Kleinwuchs 101

M il l e r-Fi sh e r-Sy n d ro m 594 - Fazialisparese 208-209, 2 1 1 - - bi laterale 208

- Muskelhypotonie 600 - Paresen 152 - - generalisierte

M ikt i o nssch me rze n - Fieber 2

- Fl u o r vagi n a li s 437 M i ktionsstörungcn - Detrusorinstabilität 4 0 1 - Enuresis 400-401 - Lcukozytul'ie 396 - Polyurie 4 1 6 - Haumforderungen, ableitende Harnwege/ Blase/ Becken 430

Sk ro ta ls c h w e l l u n g 4 34 62 M i k t i o nszystou reth rog ra p hie -

M i kt i o n sy nkop e

- En urcsis 40 1

- Epid idymitis 436 - E r b rechen . c hro n isc h rezicliviercnclcs 335 - F l uo r vag i nal i s 439-440

156

M i lz, Raumforderung 425 M i l zabszess, S p le n om ega l i e

400-402

780

395

- - Nierenl oge 427-428

459

- Com pu terto m og ra ph i e 98 - l n fektionsanfäll igkeit!lm-

- sekundärer 97

- Hämaturie 392 - - n ichtglo me ru lä re

375

M i lzgröße 372 - B e urt e i lung 364 Milzinfarkt, M HT, abdominelles 374 Milzkonsistenz 372 M i l z palp at i o n , S p l en o m egali e 372

- l n fektionsanfälligkeit/lmmundefekte 16 - Polyurie 4 1 6, 4 1 9 - - durch AVP-Defizienz 420 - Proteinurie, tubuläre 389 - renaler 4 1 1 - Wellcome-Klassifilcation 26 Mineralienmangel, lnfektions anfäl l i gkei t / 1 m m u n defek te 16 M i n e ra lisat i o ns störu nge n - Zähne 223

- Za h n ve rfä rb u ngen 222 Mineralokortikoide, exogene, Alkalose, metabolische 555 M ineralokortikoidmangel, Hy ponatriämie 583 Mineraloko1iikoidüberschuß, Alkalose, metabolische 554 M i n ilaparotomie, Hepatomega lie 367 M i n i mal Cerebra! D ys fu n ct ion ( M CD), Hyperaktivität 7 1 7 M i n i ma l-Ch ange- C l ome rul o n e ph ri t is - Nierenvergrößerung 406

- Proteinurie 388 M i n i pu be 1t ä t , n eonata l e, O vari alzyste 442 M i osis

- An isokorie 180- 1 8 1 - B ew u sst se i nsst ö ru ngen 1 2 2 - einse itige, Anisok01·ie 1 80 - para l yti sc h e 1 74 - - Anisokorie 1 77-1 78, 1 80

- Ptosis I 73- 1 74 Mirhosseini-Holmes-Syndrom, M ikrozephalus mit Klein w u ch s 1 0 1 M ischinfektio n , Fluor vaginalis 439

Mischtumor, Puberlas praccox 530 Missbildungen s. Fehlbildungen M issb rauch , sexueller s. sexueller M issbrauch M i ss han dl ung - Bauchsch merze n , akute 323 - U n le rge wi c ht 29 Misslaunigkeit, U n t erge wic h t 29, 3 1 M i t och o n d rienmyopathie s. M y opa th ie , mitochonclriale M i t ochondriopathien

- Epi l e psi e 1 32 - Hypomagncsiiimic

- l nt

372 M ilzvencnstau, S p lc n o m cga lie

O p t i k usa tro p h ie 1 69 - Synkope 63 M i t ralinsullizicnz, Herzgeräu

4 16 M i nder wuc hs

_

Niivi 680

H c p a tom cga li c

M i t rali< lapp c n ö tln u ngst o n ,

Synkop

62

Nasenatmung, beh inde1ie 246 Mittelmeerfieber, familiäres 620 - N i e re nve rgrößerung 404,

407 - rezidivierendes 1 1

Mittelohr, ßelüftungsstörungen, chronische 263 Mittelohrentzündung 259 - akute 26 1 - - bakterielle 2 6 1 -262 - - O h renschmerzen 260 - chronische 26 1

- - Otorrhö 262 - Fazial i s p ares e 262 - Hirnabszess 262 - M e n i ngi t i s 262 - Ohrenschmerzen 261

- rezidivierende, Nasenatmung, beh i n d e rte 245 - Sepsis 262

- Sinusthrombose 262 - Tinnitus 275 M i t te lo h rfeh lbil d ungen 1 5 - l n fektionsanfälligkeill l m m u n d e fektc 1 6

- Schalleitungsschwerhörigkeit 272 M ittelohrschwerhörigkeit. Hieger- Sy n d ro m 1 87 M i ttelo h rl i n nitus 275 M i tt e ls ch m erz - Abdomen , akutes 322 - Bauchsc h m e rzen , a k u te , j uge n d l ic h e 323 M i t telstrahlurin, Lcukozyturic 397 m i xccl co n n ec t i v c tissuc disease

( M CTD) 6 2 1

- H ay na u d - P h äno m c n 694

- Splcnomcgalie 3 7 7 - 1-ly perglyld.imic -

542 1-l yp c ri ns u l i n i s m u s . a n geb orener 547

- Bmstsch mcrzcn 300

- nw l c k u la rgcnct isch c D iagn o

N iere n ve rgröße ru ng 40H - Synkope 51:1, 62, 66 M i t ra l k l a p l)Cnslcnosc, S yn k ope

M ocb i u s- K crna pl u s i e

-

62 M iltclfLd�köpfchcn , Oslcocho n d rosc. Gclc nk - / K n oc h c n

36 7

16 M i tlelliniengranulom, l et a le s,

M ODY- D i abct es 540

M i t ra l l<.l a ppc n p rolaps

37 1

M i lzzyste, Splenomegalie 377 ß-Mimctika - AVP-Antago n i s i erung 4 1 6 - AV P- Sc k rct i onsh c mm u ng

- Anisokorie 1 80 - Bewusstseinsstörungen 1 1 6, 1 22 M i ttelleber, Fieber, rezidivieren d es 7 M ittelliniendefckte, l nfektions anfäll i g k e it/ Immu ndefekle

-

sche 3 1 2

M i lzsequestrationsk risc

Mitte l h i rn l äsion

l l igen zm i ndcrung/- stö-

rung 1 62, 166

M i l z rup t u r 377

M i ms- Synd rom ,

569

M i ttelgesichtsfehlbildungen, Nasenatmung, behinderte 24 7 , 250 M ittelgesichtsfrakturen, Nasenatmung, beh inde1ie 246, 252 M i ttelgesichtshypoplasie - Apnoe 29 1 - Hieger-Syndrom 1 87 M i tlelgesichtsverlelzung, Nasenatmung, behinderte 248

schmcrzcn 62H

stik

540

bi u s- Syn c l rom

s. M uc-

M ocb i us- Sy ndrom - Abduzcnsparcsc 20 I - A p noc 294 Faz i a l isparese

212

__ __

Molarenfeld, distales, Zahn wechsel, verzögerter 238 molekulargenetische Di agno stik

m el l i t u s , mitochon drialer 540

- Diabetes

- lnsul inrezeptor, Mutationen

540 - MODY-Diabetes 540 - Nierendysplasie 409 - Nierenvergrößerung 408 - Nierenverkleinerung 4 1 0 - Raumforderung, a bdomi n el l e 424 - Wolfram-Syndrom 540 Monarthritis - Gicht 629 - Les c h - N yh a n - Sy n dro m 629 M o ngol e nile c k 678 Monilethrix, Alopezie 682-683 Mononeuropathie, ChurgStra uss- Sy n drom 623 Mononukleose, infektiöse 254, 369 - Exanthem 659 - Fieber, a k utes 4-5 - - rezidivierendes 7

- FU O 1 3 - Hepatomegalie 365, 369 - Lym phk n ot e n schwel l ung 492 - Skrotalschwellung 433 - Splenomegalie 3 7 1 , 373, 375 - Zyanos e 8 1 Monosomie 22q l 1 , Fl u o res zenz-in-situ-Hybridisierung

(FISH) 2 1 M onosomie XO, Herzfehler 308

Monozyte n , Screeninguntersuchungen 2 1 Monozytenangina 253 - H alsschmerzen 258 - Paul-Bunnell-Test 254

M o n o zyten- / Makro p hagen cl e fekte 24 M ontreal-Synclrom, Thrombo zytopenie 474 M oraxella catarrhalis, Nasenat mung, behi n d e rte 252 M orbi lli s. Masern M o r b u s haem olyti cu s neonato rum, H e pa to splc n omega li e 363 Morn i n g- Glory - Sy n d ro m , Leukokorie 1 85 M oro-Rcllcx, S c hwc rh öri gl
seinsstörungen 1 22 M o rq uio-Synd ro m - Kleinwuchs 645 - O st e oc h on d ro dys p l as i e 63 7 - Skol iose 603 Morsicatio buccarum 227 de - M o rs ie r- S y n dro m, Nyswgm u s 206 M os c h c o w i t z- Sy nd ro m , Th rum b u zyto p c n i e 477 M oti l itii tsstörungen - Dermatomyositis 622

eh ronisch vierendes 335

- Erbrechen.

rezidi -

M ol o n e u ronerkrank ungen

motorische Entwicklung, Muskelschwäche 593 motorische Fähigkeiten, I ntelligenze ntw i c kl u ng 1 60 m ot ori s c he Retardierung - Hepatomegalie 368 - Ne ph ro no ph t h i se, fami liäre juvenile 4 1 2 motorische U nruhe, U ntergewicht 3 1 Moya-M oya-Syndrom

- Bewusstseinsstörungen 1 1 9 - Chorea 1 43, 1 4 7 - H irni n farkt 1 59 M RT s. Magnetresonanztomographie MTP-Gelcnke, Erosionen 6 1 9 Muckle-Wells-Syndrom 6 1 9 M ü ckenstiche, Hautblasen 670 Müdigkeit - Alkalose, metabolische 554

- Hyperglykämie 537 - Lym e- Borreliose 625 - Metustnsierung 42 1 - Nahrungsmittelallergien

-

86

N i e reng rö ße, Abwe i c h ungen

404 - Polyurie 4 1 6 - Proteinurie, tubuläre 389 - St rum a mit Hyp ot h y re ose 512 - Takayasu-Syndrom 623 Muehrcke-Bänder 691 M ü ller-Derivate - fe h l en de/ n icht vo rha n d en e 448 - - adrenogenitales Syndrom 446 - - Androgen rcsistenz 446, 448 - - And ruge n wi rku n g, exoge n e/e n doge ne , während der Schwangerschaft 446 - - 1 7ß -Hydroxysteroiddehy drogen ased e fe kt 450 - - Leydigzellhypoplasie 446, 450 - - 1 7 ,20-Lyasedefekt 450 - - Pseudohennaphroditismus

mascul inus 446 - - 5a -Re d u ktase man ge l 446

- - Testosteronbiosynthesede-

fekt 446 - XX- M a n n 459 - G o n a den dysgen esi e 446 - persistierende, Gona den dysge n es i e 447 - Pse u d o h e r maph ro d iti smu s fem in inus 446 - Hegression, vollständige, Te stosteron biosynthesedefekt 449 M ünchhauscn(- by-proxy) -Syn -

drom 360 - Bewusstseinsstörungen

121

- FUO 1 0 - Hämaturie 390 - - nich tgl o m c ru lä rc 395 - H yp e rt on ic 5 I - Syn kope 60 M ü n c h ner F u n k t i o n e l l e E nt

599

w ic kl u n gsd iagnost i k , 1 ntc l l i -

ge n z m i n d e rung/-st öru n g 1 62 mukoepitheliale Dysplasie, he reditäre, Nystagmus 206 Muk o l i p i d ose - I ntellige n zmi nd eru ng/ -Störung 1 65-1 66 - - Kleinkindalter 165 - Skoliose 603 - Typ I I , Hepatomegalie 368 - - l ntell igenzminderung/-störung 1 65 M ukopolysaccharidose 368 - Athetose 168 - Epilepsie 132 - Glaukom 1 69 - Glykosaminoglykane 640 - H e pato mega li e 368 - H o rn ha uttrü b u ng / - u l k us 181 - H ydro zep h al u s 1 68 - Hypera kti vität 1 68 - l ntelligenzminderung/-störung 1 65- 1 67 - - Kleinkindalter 165 - Katarakt 1 69 - Kleinwuchs 50 I , 638, 645 - Korneatrübung 169 - Makroglassie 2 1 9 - Makrozephalus bei Megalenzephalie 93 - Ö deme 75 - Optikusatrophie 169 - Schmelzdysplasien 223 - Schwerhörigkeit/Taubheit 1 68, 27 1 - Skoliose 603 - Splenomegalie 3 7 7 M u k osa , gast rische , ektopisehe 428 Mukosaeosinophilie, Erbrechen, akutes 333 Mukositis - F i eb er/ N eut ro pe o i e I 0 - Herzinsuffizienz 320 - Lupus erythematodes 495 M ukoviszidose 1 5 , 463 - Abdomen, a k utes 322 - Alkalose, metabolische 555, 557 - Anämie 462 - Apnoe 294 - A rt hrop a thi e , Gelenkmanifestation 630 - Ateminsuffizienz 289 - Blähungen 342 - Cholestase 7 3 - Diabetes m c l l i t u s 540 - Diarrhö, chronische 352-

353, 355

Register

- Nasenatmung, behinderte 246 - Nasenpolypen 278 - Nephrokalzinose/Nephroli-

thiasis, metabolische Erkran ku ngen 384 - Nierenve rgrößerung 407 - Ödeme 74, 76 - Schweißiontoph orese 279 - Un tergewi ch t 30 - Zyanose 82 mukoziliäre Clearance, vermin detie 1 5

Mulibrey-Syndrom 24 M ultiple Sklerose (Encephalo myelitis disseminata) - Blickrichtungsnystagmus

205 - Faz i al i spa rese 209, 2 1 2 - M R-Tomographie 1 53 - M us k e l hy p oton ie 600 - Parese, fokale 1 56 - Raynaud-Phänomen 694 - Schwindel 1 48- 1 50 - Tics 1 20, 7 1 8 Mulvihili-Smith-Syndrom, M i k rozc p h al u s mit Klein wuchs I 0 1

Mumps - Fazialisparese 2 1 0 - Fieber, akutes 5 - Nasenatmung, behi n deti e 246, 252 - Orchitis, G yn ä k o mast ie 533 - Polyarthritis 624 - Schwerhörigkeit 2 7 1 - Sluotalschwell u n g 433 - - schm erzhafte 436

Mundaphthen - Fi eber, rezidivierendes I I - Gastro intestinalblutung 358 M u nd at m u n g - Nasenatmung, behinderte 245 - S ch l a fapnoe 293 M un ddys p l as ie , S c hwe rh ö r ig keit 2 7 1 Mundmotorik, Störungen , Cho rea 1 43 M u nd sc h Je im ha ute rkran ku ngen/ -verä n dc ru n ge n 227 - Bläschen 2 1 3 - Erosionen 2 1 3 , 2 1 5 - G ingi v it i s 230 - schmerzhafte 2 1 2-2 1 5 - Tzanck-Tcst 2 1 3-2 1 4 - U nte rsuc h u ng 2 1 3-2 1 4 - vesikulo-bullöse 2 1 3 - vesikulöse 2 1 4-2 1 5

- Erbrechen, ak utes 333 - - chronisch rezi divie re n des 334-335 - Fieber, rezidivierendes 1 1 - FUO 1 2 - Hiimoptyse 296-297 - Herzinsufl'izienz 3 1 3 , 320 - Husten 277-2 79, 283 - H yp erb ili rubi n ii m ic, konjugierte 73

- Hep a to megal ie 368 - l n fektionsanfäll igkcitllmmundefckte 1 7 M u ndtrockcnhcit, Sjögren-Syn clrom 62 1

- Hyperg lykä m ie 543

M u nclwin kcl r!Jägadcn . Ei se n

- H yp u na t r iü m i c 5�3. 5�5 - l n fcktiunsa nfiilligkcit / l mm u n ddcktc

16

M u ndschleimhautulzera 2 1 5 - l nfektionsanfälligkeit/lmm u ndefckte 1 7 M u ndsoor

m a n gel 464

M u s c h e - Eyc - Brai n- 0 i sease ( M eB) 60 1

781

-

Register ---Musculus

- Bewegungsmuster 595

- depressor anguli oris, Hypo

- Dermatamyositis 62 1 -622

plasie, Fazialisparese 208,

- Diarrhö, chronische 355 - Entw i c k l u n g , i ntrau terine

212

- stapedius/tensor tympani, Spasmus, Tinnitus 273 M u S K-Antikörper, Myasthenia

gravis 596 Muskelatrophie 595 - Ateminsuffizienz 289 - Gangbild 595

- - schleichende 594

- Werdnig-Hoffmann s. Werd-

334

- Gowers-Phänomen 594

- Hypoglykämie 544 - Hypomagnesiämie 565-566 - Hypothyreose, angeborene 508

- Muskelbiopsie 597

phie

- Nephrokalzinose/Nephroli-

che 597

thiasis, metabolische Erkran kungen 384

Muskelblutungen 480

- neu aufgetretene 594

Muskeldystrophie 594, 598

- bei Neugeborenen 593

- angeborene, Skoliose 603

- Polyurie 4 1 9

- Ateminsuffizienz 289

- Prader-Wil l i-Syndrom 458

- Becker s . Becker-Muskeldystrophie - Chromosomenanomalien 596

- Duchenne s. Duchenne Musk el d ystro phie - Epidermolysis bullosa 671

- progressive 594 - rheumatische Erkrankungen 612

- Schwankungen, tageszeitabhängige 594 - Symptome 593 - Untergewicht 2 9-3 1

- fazi oska p u l äre, Fazialisparese 2 1 1

M uskelhypotrophie, S c h euer-

- fazioskapulohumerale 598

Muskelkater

- - Skoliose 603

- Gan gbil d 595 - bei Geburt, Proteinurie, gl o meruläre, selektive 388 - generalisierte, Rachitis, phosphopenische 650 - Gnomenwaden 595 - Herzinsuffizienz 3 1 3 - kongenitale 601

mann-Krankheit 628 - Hämaturie, glomeruläre 394 - Protei nurie, glomerulär-tubuläre 389 - - unselektive glomeruläre 388 Muskelkrämpfe 594 - Hypomagnesiä mie 565 Muskelparese, Exophthalmus 1 75

Muskelsteifl1eit, TRAPS 620

- Lissenzephalie 593 - neonatale 601

Muskeltonus

- okul o-gaslrointestinale, Au-

- Paresen 1 5 1

genmusk e l p a resen 201

- - Lähmungsschielen 201 -- Ptosis 1 73 - Paresen 1 5 2 - progressive, Hepatomegalie 365

- Erbrechen 329

muskuläre Hypotonie s. Muskelhypotonie M utchini k-Syndrom, M i k roze phal us m i t Kleinwuchs 1 0 1

Mutismus, Autismus 7 1 2 Mutter, Abususverhalten,

- Ptosis 1 74

S chw e r hö rig k e i t 269

- Skoliose 603

Muttermilchallergie

- Ullrich 601

- Durchfall 30

- Walker-Warburg-Syndrom 601

- Zehensp itzengang 595 - Zyanose 82

Mykoplasma pneumoniae, Synkope 62

1 54

Mykoplasmen

- Heiserkeit 256

- FUO 9

nig-H ofTman n -M uskelatro M uskelbiopsie, Muskelschwä-

- generalisierte, Tensilon-Test

- H usten 277, 283

- Hypokaliämie 574

1 599, 6 0 1

- F iebe r, akutes 5

- kongenitale 594, 60 1

- Hep at o me gal i e 368

- Typ 3 599

schwellung 492

- Faz i a l i sparese 2 0 8 , 2 1 1

- - Augenmuskelparesen 202

- Herzinsuffizienz 320

- TYP

- E lektromyographie 5 9 7

- Erbrechen, akutes 332

- spinale 594, 599

1 59

Mykobakteriose - atypische, Lymphknoten

körper 596

- - chronisch rezidivierendes

- - infantile 595 - - - Paresen, kongenitale

- - Fazialisparese 2 1 2

- Pneumonie 283

- - Paresen, kongenitale 1 5 9

Mykosen

- kongenitales, Lähmungs-

246

- - Ptosis 1 73

Myogelosen, Kopfschmerzen

- M u SK- An t i kö rper 596

1 08

- okuläre 1 52

Myoglobin - Nierenversagen, intrarenales

- - Paresen , fokale 156 -- Tensilon -Test 1 54

414

- Paresen 1 5 1 - 1 52

- Urinrotfärbung/Urinbraun-

- - generalisietie 1 56

färbung 390

- - periphere 1 55 - pseudoparalytica, Ptosis 1 7 3 - Ptosis 1 7 1

- Entzündung, Herzinsuffi

- transitorische, Fazialisparese 212

- - Paresen, kongenitale 1 5 9 My c o bacte ri um tuberculosis, FUO 9

zienz 3 1 9 - Herzinsuffizienz 320 - idiopathische, Herzinsuffizienz 3 1 9

- postinfektiöse, Herzinsulli zienz 3 1 3

Mycoplasma pneumon iae

- Zyanose 8 1

- Ataxie, akute 1 3 7

M yo ka rd i o pa thie s . Myokarder-

- Synkope 6 1

krankungen/ -dysfu n k ti o n

Mycosis fungoides

- Hautveränderungen 702 - Pruritus 700, 702

Myokardischämie - Herzinsuffizienz 320

- Syn kope 58

Mydriasis - An isokorie 1 77, 1 80- 1 8 1

- Bewusstseinsstörungen 1 22 - okulomotorische Symptome, ipsi laterale 1 1 7

- transicnte, Herzinsuffizienz 3 13

- - - beim N e ugebo rene n 3 1 9 My ok a rdi t i s - Apnoe 288

- p h a rm a kol ogische I 78

- Brustschmerzen 298

- Ptosis 1 7 1 , 1 7 3 Myelinolyse, zentrale, p o n t i n e , Bewusstseinsstörungen 1 20 Myelitis

- Derma tamyos it i s 622

- Fieber, akutes 4 - Hautschu ppung 675 - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 9

- Ataxie 1 4 0

- Herzrhythmusstörungen 3 0 1

- Paresen ! 5 1 - Raumforderungen, ableitende

H arn wege/B lase/ Bec ken

430

- Lransversa, M R -Tomogra p h ie ! 53 - - Q uersc h n i t tsläh m u ng

\ 57

myelob l ast i sc h cr Tum o r, in flammatorischer, Rau m forde rungcn, abd o m i n e l l e 423 M yclo-Compu tertomographie, l>arescn

- Hämaturie 390 funktion

- Schielen 200

- Tensilon-Test 174

- U n te rgew i ch t 30

Myalgien

Myoglobinurie 3 9 1 Myok a rd erk rank u ngen/ -dys-

- Pubertas tarda 5 1 6

Muttermilchikterus, Hyperbilirubinämie, unkonj ugietie 70

- genitale, Hyperglykämie 537

- Nasenatmung, behinderte

schielen 202

1 53

- Kawasa k i-Syndrom 675

- Synkope 6 1 -62, 64-65

- Wege ner-Granulomatose 622

- Zyanose 8 1

My ok a rdsc h ii den - hypoxische, Zyanose 8 1 - Splenomcgalie 3 7 6

Myo kl o n i e n - Ch o rea 1 4 1 - Hy pe rn a t riii mie 580 - Rau m forderungcn, N i e ren l o -

M usk e l e igen re fl e xe

- CRESl�Syndrom 62 1

Myelom. m u l t i p les

- Chorea 1 43

- Dermatamyositis 622

- Fancon i-Syndrom 655

Myome, Sonographie 425

- g raft versus ho st disease 62 1

- l n fek t i o nsa n fii l l igk c i t / l m-

Myopathie

- Fazialisparese 208 - Paresen

1 5 1 - 1 52

M u s k e l hy pe rto nie

- H e p a to m ega li e 368

- Untergewich t 29

M uskel hypo t o n ie/ -schwäche 593-60 1

- Adiposi t as/ Ü berg ewich t 40 - a k u t einsetzende 593 - Alka lose, metabolische 554

782

593

- - motorische 593

- Acetylcholin- Rezeptor-Anti-

- Beschwerelen 593

- Ly me- Bo r rel i o s e 625 - Ray n a ud-Phänomen 697

mundcfekte

16

M ye l o m c n i ngoze l e

ge 427

- Atem i n s u ffizienz 289

- d i s ta l e , Ga ngb il d 595

- Sch lafstörungen 727

- antcriore 425

- 1- t e p a to m cga l ie 365

- S k le rodermie 62 1

- Skoliose 604

- Labo runtersuch ung 595-5 96

- Tak ay a su- Sy n d ro m 623 - TRAPS 620

Myasthcnia

congeniw s.

Myasthenie, kongenillllc

Myast h c n ia gravis/Myast h e n ie

594, 600

- Son ographie 4 25

- metabol isc he 594. 597,

M yclopcroxidasedcfek t / -man

- mituchundrialc 596

gel 23

60 I

- - Gangbild 595

- l m m u ndcfc k t , p rinüircr 1 4

- M uske l b iopsie 597

myelopro l i fcratives Syndrom,

- myot u b u l i i rc, Ü bcrt riigcrsta-

i\niimie 4 63

t u s 595

-------

Myopathie - - X-chromosomale

- Ly m p hade niti s , nekrolisie60 1

rende 493 - M etasta sier u n g 4 2 1

- primäre 593

- - erworbene 599

- - hereditäre 597 - p rox i ma l e , Katarakt 1 84 - se kundäre 593

- X -c hro mo so m a l-rezessive 595

- Zyanose 82 Myopie

- l i n s en be d in gte, We ili- M archesani-Syndrom 1 83 - Marfan-Syndrom 183 - Osteochondrodysplasie 637

- Visusminderung 1 94 Myositis

- akute, i n fe k t i ös e, P arese n , ge n e ra l i sie rte 1 5 6 - Elektromyographie 1 5 3

- Ex op hth al m u s 1 75

- i diop at h i sch e 1 75 - medikamenteninduzierte 622

- parasitäre 622

Nagelpilz 689

matisierte, Sinusitis, rhinoge

Nagelquerstreifen 691

n e 249

- Proteinurie, glomerulär-lubu-

Nage l slö ru n gen/ -veränderun-

w i nn u ng) 388

läre 389

- Raynau d - P hän om en 697 - Schielen 200

- Splenomegalie 377 - Torticollis 244

- virale 622 myotone Dystrophie

- Fa z i alisp a re se 2 1 2

- Hyperglykämie 544 - Pa resen, ko n ge n it a le 159 - Synko pe 63 Myoton ia / Myo to n ie 594

- co n ge nita Thom sen 1 7 4 - dystrophica, l n fe kt i o n s an fäl l igkei tl l m m u nde fe k te 1 6 - E l ektromyographie 5 9 7 Myringitis 262 - Ohrenschmerzen 260 Myxom, atriales, Synkope 61 -

62 Myxoviren, Ataxie, akute 1 3 7

- Hautkrankheiten 690

Nasenobstruktion

Nac ken steifigk eit s. Menin-

- medikamentenbedingte 691

- Nasenklappenstenosen 248

- Melanom 690

- Septumdeviationen 248

- traumatische 691

- Sinusitis 248

Nac k en ve rsp an n u n g, Tinnilus 273

N ägel , d ys- / hypop lasl i sche 389

- Fieber, rezidivierendes 7

- erhöhte 28

- Bläh ungen 34 1

- verminderte, Gedeihstö-

- Erbrechen, akutes 335

rung/U ntergcwicht 26, 29

- bleu 678

- - ni chtg l o m eru läre

395

- N ierengrößc, Abweichungen

404 - Nicrcnvcrsagcn, intrarenales

4 "1 4 - Splcnomegalic 3 77 N -Acetylglucosamin-6-Su lfata semangel, Makrog lassie 2 1 9

- Tu ben be lüftungsstöru n gen

- - chronisch rezidivierendes

246, 2 5 1 250 Nasenschleimhaut, livide, H u

sten 278 Nasen t u m ore n

334, 336 - mullermilchassoziierte, Er-

brechen, akutes 333 - Pseudoa l le rgie 86

- Urtikaria 663

- Nasenalmung, behinderte 246, 25 1

- Tu be n be lüft u ngsstö ru ngen 250

N ase nve rl et z u ng , Nas e nat-

mung,

- - Prole us-Syn dro m 679

- Abdomen,

- Fehlb i l d u ngen 677

- Bauchschmerzen, akute 326

Nasenwurzel, eingesunkene

-- ip silat eral e 680

- D i arrhö, akute 354

- H ypo t h y re ose 509

- llammeus 677-678

- Erbrechen, akutes 336

-- s.a. Abb. 1 13 . 1/Farbtafel

akutes 322

N ah ru n gs verwe igeru n g

behinderie 248

- Osteochondrodysp1asie 637 Nasen w u rze l h ypoplasie 637 Nasopharyngealkarzinom,

- - N i erenvergrößerung 408

- H epatomegal ie 367-368

- - assoziierie Syndrome 680

- Meningismus 1 1 3

Lymphknotenschwellung

- Klipp ei -Tre n au n ay-Synd ro m

- Obstipation, c hro n i sc h e 338

493

678

- Park es-Webe r-Syn dro m 678 - Phakomatosen 678

- Untergewicht 29 N a hrungszufuhr s. N ä h rstoffzu

fu hr

N a so- Pha ryngo- La ryngo-Tra cheo-Bronchoskopie, Stridor

285

Natriumbestimmung,

- sebaceus 679

N aii - Patel l a-Syndrom s. N age l -

- - s.a. Abb. 1 1 3.3/Farbtafel

N arb e n

Natriumdiarrhö

- p igm en t os u s 678

- - M ak roze p h alus bei Megalenze p h al i e 92

- - Schimmelpenning-Feuerste i n- M ims-Syn d ro m 680

Na gel au ffä l l ig k e i te n , Arihritis 618

Nagelbett -Tel eangie k tasien , D erma t a my ositi s 622 myositis 62 1 men, Obl iq uus-su pe r io r- Pare

se 1 98

Pa tel la - Syn d ro m

- Erbrechen 329

- Vaskulitis 6 1 3

N A RES ( n o n -al lerg i c rhinitis

N atriurese 4 1 9

- Sin usitis, chronische 249

near-missed SI OS, Bewusst

245-252 - Allergien 83 - M i tte lges ich tsfehl b i ld unge n 250 - Nase no b stru k t i o n , e i n se i ti ge 250-25 1 - Nasopharyngealkarzinom

493

Nasenei ngangsstenose, ko nge-

Nagel- l'ut.cl la-Syndrom 692

Nachtschweiß

- N icrcnvcrgrö ßcrung 407

- Hämaturie 390

- Po lyu rie 420

N ase n agenes i e 250

Nasenatmung, behinderie 1 5 ,

Nagel fal z

684

SOS-PAGE

Nausea 328

Nasenbeinfraktur, N ase nat

- Ka pi l l arm i k ros k opie 695

ami d-Gei- E i ektro p horese s .

Narkolepsie 727

- H yp o m a gn cs i ii mi e 568

Nagelfe h l bildungen, Alopezie

- U nt ergewi c h t 30

246 , 251

Na ge le rkrank u nge n , angebore- Au ll i c ht m ik ro sk op ie 695

- chronische 355

with eo sinop h i l ia )

- Nasenatmung, be h i n d e rie

- Hh i n osk o p ie, vordere 248

ne 69 1 -692

Pol y u ri e

418

Natriumdodecylsulfal-Polyacryl

N agelbrü chi g k eit 6 9 1

Na c h t b l in d h ei t . l ntc lligenzm i n

derung/ - Stör u n g 1 69

träg l ich ke it 85-86

Nahru n gs m itte l v ergi ft un g

Nagei- Bie lschowsky-Phäno

- G astro i n test inal bl u t u n g 358

- Nasenatmung, behinderte

-- s.a. Abb. 1 1 3 .2/Farblafel

Nabelsekretion 430

- Hämaturie 391

- Mukoviszidose 278

Na sen-Rac h e n-Tum oren

chronische 355

- epidermale 677-679

N agel bet t -Vask u liti s , Dermata

Nabelvenenkatheter

- Herzvilien 278

h a fte , Polyurie 4 1 6

Nah ru n gsmi ttel al le rg i e/ - u nver-

Nabel sc h n urab fal l, verspä tete r,

Fieber, rezid ivierendes 6

Nah ru ngsa ufn a h me, mangel -

- Prote i nurie 389

dysplasie 637

rungen, ableitende Harnwe

Nasenpolypen

Nährstoffzufuhr - E rfassu ng 27

Nagel abl ö su n g 691

ge / B lase / B eck e n 4 3 0

- Zyanose 8 1

N agelve r färbu n ge n 690-691

Na hru ngska re n z , Diarrhö,

Naevus/Nävi 126, 677-680

senatmung, behindetie 246

N age llü p felu n g, Al o pez i e 683

- N ierenvergrößerung 407

Nage lagen es i e, Ost eochon d ro-

Nabelschmerzen, Raumfo rde

nusitis, rhinogene 249

Nasennebenhöhlenlumor, N a -

- s.a. Abb. 1 1 6 . 1 /Farbtafel

Nävuszellnävi 677-678

Nabelkoliken 327

gen 689-692

N as en mus c helh yp erp lasie, Si

- - u n sel e ktive glo m er u lä re 388

- vaskulä re 678

N

Nage l sc h i efsla n d 692

Na c ken k o pfsch me rze n 1 08

- Basaliome 679

- - pe r i p h e re 1 55

obstruktionen 248 Nase n m u schel , mitllere, pneu

- S plenomegal i e 377

- A lop e z i e 683

- Paresen 1 5 1 - 1 52

690

N a sen k lappe n slenose, Nasen

Nachturi n ( u nte rs u c h u ng/ -ge

gismus

- Glaukom 1 87

- Proteinurie 389

Nagelpigmentierung, grünliche

Register

mung, behinderte 246, 252 Nasenbluten s . E pi s tax i s nitale 246, 250

seinsstörungen 1 1 9 Nebenhoden, G o n ade n dysge nesie 447 ebenhodentumor, S k rotal schwellung, schmerzlose 434

N e ben n i e ren , Ra u m fo rde ru n gen 425

Nebennierenadenom 428

- Sonograp hi e 425 N e ben n i e re nbl u t u n g , S on og raphie 425 Nebenn ierenhämatom

- Rau mfo rd eru n ge n , abdomi nelle 422 - - Nierenloge 427

Nascnfislel, angeborene 25 I

N eb enn ie ren ri n d enaclen o m ,

N a senfrem d kö rpe r 247-248 ,

Nebennierenrinden hyperplasie

N asenllügc l n , Fieber, akutes 4 25 1 Nasengänge, ve rlegte , Fieber, ak utes 4

Puberlas praecox 53 1 -532

428 - Pubertas praecox 528

- Son ogra p h i e 425

783

Register

__ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

- Hypertonie 53

- Beatmung, S c hw erhö r igkeit

- Hyperlipidämie 591

- Diabetes, permanenter,

- kortikale 408

- Hyperkaliämie 5 7 1 , 573

- Nierenarterienstenose 53

- Fa n c on i - Sy ndro m 655

N eph rokalz i n ose 379-384

- Hypertriglyzeridämie 59 1

Hyperglykämie, sekundäre

- Azidose 3 8 1

- Hypokalzämie 565

541

Neben nierenrindenins uffizienz

- Hämaturie 3 9 0 , 394

- Hyponatriämie 583, 585-587

- 3'-H ydroxysteroiddehydroge-

- H yp er ka l zäm i e 557

- X-c h romosomale, Pu be rtas

tarda 5 1 9

nasedefekt 450

- Hyperkalziurie, Differenziald i ag nose 383

- Hyperkaliämie 573 - Hyperkalzämie 558, 560

- Hypomagnesiämie 569

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- laborchemische Untersu-

chung 3 8 1

thiasis, Hyperkalziurie 383 - schwere, Ps eu d o h ermap h ro-

- Gynäkomastie 533-534

- in fantiles, Proteinurie 3 8 8

- Hämaturie 3 9 1

- l n fektionsanfälligkeitllm-

- Häm ostase 4 7 9

gen 4 1 4

m u ndefekte 1 6

auffäl l iges 398

ren ve rgrößerung 407 - - Proteinurie 388 - N agelverä nde ru ngen 692

- Zyanose 8 1

- metabolische Erkrankungen,

- N ierenvergrößerung 405-

428

D iffe renzia l di agn ose 384

- Ö deme 74, 76 - Schmelzhypoplasien 224 - steroidresistentes, N ieren-

- Sonogra p h ie 425

- Polyurie 420 - rena l tubuläre 3 8 1

- Gy näk om astie 534

- Salzve rlu sttu b ulopathie, fu-

rosemidähnliche 4 1 8

- H y pe rkaliäm i e 57 3

- Urolithiasis 380

Nebennierenverkalkung, Diar

N ephrol i t h i a si s 3 79-384

va n-N eck -S yndrom, Gelenk-/ Knochenschmerzen 627

- Allopurinoltherapie 379 - Arzneimittelabusus 379

- Bauchschmerzen 379

biopsie 387

N eph rotoxi ne/ -toxizität - N ierenvergrößerung 407 - N ierenversage n , akutes 4 1 1 - - intrarenales 4 1 4

- Proteinurie 389 Nervenfasern, markhaltige, Stauungspapille 189

Neisseria gonorrhoeae

- Chemotherapie 379

- Fluor vaginalis 440

- Enuresis 379

- Gingivitis 226, 230

- Erbrechen 379

Nekrolyse, toxische, epidermale

Nerven leitgeschwindigkeit

- Ernährung 379

- Guillain-Barn!-Syndrom 596

- Fieber 379

- Neuropathie, motorisch-sen-

(TE N )

- Exanthem 660

- G icht 629 - Glomerulanephritis 392

Nekrose - akute, tubuläre, N ierenversa gen 4 1 4 - Vasl
d r o m s . N O M l D-Syndrom N eopla s i e n s. Malignome

Neph ritis/n ephrit isches Syndrom

- Dermatamyositis 622

- FUO 1 2 - hereditäre, N ierenverkleinerung 4 1 0 - Hypokaliämie 576

N erven Iäsion, perip h ere , Parese, fokale 1 56

- Hau !blasen 669

sible 596 N ervensystem, extramurales,

- Hämaturie 379, 390, 394

Störungen, Stuhlinkontinenz

- Harnsäuresteine 3 7 9

350

- Harnsteinkolik 3 7 9 - Harnuntersuchung 379

Nervosität, Bauchschmerzen, chronische 324

Nervus

- Hyperkalziurie, Differenzial-

- facialis, Ohrenschmerzen, fo rt geleitete 260

- Hypomagnesiämie 569

- Lesch-Nyhan-Syndrom 379

- Leukozyt u rie

379, 396, 398

- metabolische Erkran kungen, D ifferenzialdiagnose 384 - Nierenversagen , postrenales 414

- glossopharyngeus, O h ren schmerzen, fongeleitete 260

f011geleitete 260 - vagus, O h renschmerzen, fortgeleitete 260

- Pollakisurie 3 7 9

Nesidioblastose 547

- Hyperinsulinismus 547 - H y p ogly kä m i e 54 7

- Ü b elk e it 379

N eth erto n - Syn d ro m 24, 677

- Urin, trüber 379

- H autsch up pun g 677

- interstitielle, Hämaturie 395

- Windverhalt 379

- - Hypertonie 50

Netzhautablösung

- Xanthinsteine 379

- - Hypokaliämie 579

- Leukakarie 1 85

- X-ch romosomal rezessive

- Marfan-Syndrom 183

383

- - Proteinurie 389

- Lupus erythematodes 495,

Nephrom - mesoblastisches 425, 427

620

- Nierenvergrößerung 405407

- - Haumforderungen, abdominelle 422

- Nierenverkleinerung 4 1 0

- Sonographie 425

- Nierenversagen 4 1 1 , 4 1 4

Nephronophthise

- Splenomega l i e 3 77

- famil iäre, juvenile 4 1 2

- tubulo-interstitielle, Leuko-

-

zyt urie 396-397, 399 - - - unauffäl l iges Genitale 398

- - Po ly u r i e ,

renale 42 1

N eph roblastom I-blastomatose - diffuse 408

- Ge le n k- / Knoche n schme rz en 626

- - Po ly ur ie 420 Hyp e rt o n i e 52

- H y ponatr i äm i e 583, 585 - Nierenverkleinerung 4 1 0 - Poly u rie 420

- Hypothyreose 5 1 0 475

- lnfektionsanfälligkeil l l m mundefekte

16

- Melanose, p u st u lö se/trans iente 669 - Meni ngitis 1 1 2 - - eitrige 1 13 - Muskelhypotonie 6 0 1 - M u skelschwäche 593 - N ierenversage n , intrarenales 414

- Haumforderungen, abdomi n el l e 421 - - Leber, Gallenwege und Milz 426

- Strö m ungsgeräu sch , p u lmonales 3 1 2

- Thrombozytopenie 4 74 - Zy an ose 78, 80

Neugeborenen-Hörscreening, universelles ( U N H S ) 266 - Epilepsie, symptomatische 1 32

Neugeborenenscreening, Hypo thyreose, a ngeb o re n e 509

Neugeborenensepsis, Diabetes insipidus centralis, transien

- trigeminus, Ohrenschmerzen,

- Stechapfelformen 392 - Stuhlverhalt 3 79

Gastrointestinaltrakt!Mes enterium 428

Neugeborenenkrämpfe 1 3 0

- Hyperkalzämie 557

diagnose 383

1 82

- hungrige, Hau m fo rd erungen,

- l m m u nthrombozytop e nie

- Nierenversagen 4 1 1

Nebennierentumor

rh ö , chronische 355

407

- N ierenvergrößerung 407

- Hirsutismus 688

- F l u or vagi n alis 438

- Hornhautkrümmungsradius

- - sterile 399

- Puberlas praecox 5 3 1

- Erythema toxicum 669

- i d i opath i sches, N i erenversa -

- StAR-Pro te in d efekt 449

N ebe n n ieren ri n d en karzi n o m

269

- kongenitales, finnisches, N ie-

- Leukozyturie, Genitale, un

ditismus masculinus 452

784

- s.a. A b b . 9. 1 /Farbtafel

- DAX-1-Mutation 459

Nebennierenrindenhypoplasie

ter 4 1 7 N e u ra lg i e, Ohrenschmerzen 260

Neuralrohrdysplasie, Si
Neuraminidasemangel, Hepatom ega l i e 367 Neuritis

- Paresen 1 5 1 - - pe ri ph ere 155

- PHPV 185

N etzhautdystroph i e, Visusmin

- Pleozytose 1 5 2

- retrobulbäre, Visusminderung 1 93

de ru n g 1 93

Neuroai
re, Stauungspap i l le 1 88

n e u roaxonale Dyst roph i e Sei-

Ne tz h autfa lten , zi rkump a pi l l ä

Netzhautkolobo m , Visusminde rung 1 94

Netzhautödem, Stauungspapil le 1 88 Netzhautosteom, Leukakarie

te lb e rg e r, Erb l in dung 1 9 1

423 - Anisokoric 1 80

Neuroblastom

- Diarrhö, chronische 355

- cxtnJ re na les ,

re tropcriton ea -

Jcs 430

1 85

Netzhautvene n , Erweiterung, Sta uungspapil le

1 43 , 1 4 5

1 88

- FUO

8-9

- Gele n k-/ J(nochc nsc hmcrzcn 626

- rezessive, Nystag m u s 206

Neuge b o re ne

Nep hro pat h i e s. N ierenerkran

- A n ä m ie 463-464

- Gen it a le, i n neres 429

- Asp hyxie, Schwcrhör·igl
- I- l cpat omegal ie 368

kungen

n e p h rotisc hcs Sy n d rom

27 1

-

Hype rt o n i c 48, 5 t , 5 3

-------

Neuroblastom

- Fieber, rezidivierendes 7

- Leber, Gallenwege und M i l z

- Malignitätsverdacht 424

426 - Lymphknotenschwellung 494

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1 122

Erkran kungen/Symptome - Diarrhö, chronische 355-

Nierenbeckenkelchsystem, dilatiertes, Enuresis 401

- Chemotherapie 8

n e u rolog is ch e

Register

Nierenbiopsie

- Diarrhö, chronische 355

- Hämaturie, glomeruläre 394

- Fieber 8

- I n dikationen 387

- - akutes 3

- Leukozyturie, sterile 399

- - rezidivierendes 6

- Nierenloge 427

- Enuresis 400, 402 - Erbrechen, akutes 336

- Parodontitis 232

- Nierengröße, Abweichungen 405

- Raumforderungen, abdomi-

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- schwere, kongenitale 23

- N ierenvergrößerung 406-

- Masse, tastbare 323 - Metastasen 423

nelle 422 - retroorbitales 427 - So n ograph i e 425 - Splenomegalie, vorgetäuschte 369 Neurobarrehose - Blickrichtungsnystagmus 205 - Etythema migrans 1 1 2 - Fazialisparese 210 - Gelenk-/Knochenschmerzen

625

- M e ningismus 1 1 2 - Paresen 1 5 2 - - fokale 1 5 6 - Pleozytose 1 5 2 Neurodermitis - Hautveränderungen 702 - H usten 278 - Pruritus 702 N eurofibrom/- fibro mat ose 217 - Amblyopie 1 75 - Autismus 709 - Bindehaut, Exophthalmus 1 76 - Cafe-au-lait-Flecken 2 1 7 - extrapyramidalmotorische Störungen 1 68 - G laukom 1 87 - Heiserkeit 2 5 7 - Hydro ze phalu s 168 - Hypettonie 43, 5 2 - l ntelligenzm in derung/ -Störung 1 65-1 67 - Makroglassie 2 1 7 , 220 - N ierenarterienstenose 53 - pl exifo rm es 430 - Puberlas praecox 524, 529 - vo n Rec ld in gh a u se n s.a. Abb. 25.2/Farbtafel - - Exophthalmus I 75 -- Makrozep halus bei Megalenzephalie 93 - Schwerhörigkeit 2 7 1 - Skoliose 602-603 - Stauungspapille 190 - Strabismus 1 75 neurogene Erkrank ungen/Stö

rungen - E n u resis 402 - Kontinenzorganschädigung 349 Neurographie - Fazialisparese 209 - Paresen 1 53

neurokutanes Syndrom. Ma krozephalus 9 I Neuroleptika, C horea 1 45 neuroleptisches Syndrom, ma lignes, Bewusstsei nsstörungen 1 23 neurologische Aulfälligkei tcn/ Ausfülle

356

thiasis, Hyperkalziurie 383

- Splenomegalie 3 7 3

- Nierendysplasie 409

- U ntergewicht 3 0

- N ierenvergrößerung 407-

- Warnsymptome 1 0 - X-chromosomale 23

408 - Raumforderungen, Nierenlo-

- zyklische

23

- - Blähungen 342

ge 427 - Splenomegalie 377

- - Fieber, rezidivierendes 1 1

- Tinnitus 273

Neutrophilen-Gl ukose-6-Phos

- U ntergewicht 29-30

phat-Dehydrogenase-Mangel

neu rologische Untersuchung

23

- Kont i n enzorganschädigung 349

- Gelenk-/Knochenschmerzen

- Stuhlinkontinenz 344 neurometabolische Erkrankun gen, M akrozephalus

Nezelof-Syndrom 1 5

91

neuromuskuläre Endplatte, Er

625 N ickel, G ingivaveränderungen 227 Nickkramp f s . Blitz-Nick-Salaam- Krämpfe

kran kungen 599 neuromuskuläre Eri
N iemann-Pick -Syndrom - Ataxie 1 34, 140

- Apnoe 292

- H e patomegalie 368

- evozierte Potenziale 597

- lntelligenzminderung/-stö-

- Frakturhäufung 63 1

rung 165-166

- lnfektionsanfälligkeit!lmmundefekte 16

- Knochenmarkuntersuchung 374

- lntelligenzminderung/-störung 1 67

- Lymphknotenschwell u n g 494

- U ntergewicht 29, 3 1

- Makulaneck 1 69

- U ntersuchungen 597

- Nystagmus 206

- Zyanose 80

- Optikusatrophic 1 69

neuronale Degeneration, pro

- Polyneuropathie 1 68

gressive, Hcpatomegalie 368

- Splenomegalie 371 , 37 7

neuronale Dysplasie, intestinale

N ieren

- Acetylcholi nesterasereaktion

- ektopische 428

344

413

- Obst ipation, chronische 340,

- multizystische 42 1 - - S o n ogra ph ie 425

344 - Ü berla u fi n k on ti n enz 344

- polyzystische, autosomal-dom inante/-rezessive 428

Neuropathie - autonome, Synkope 63

- Raumforderungen 425 , 428

- H eiserkeil 256

- vergrößet1e, Hepatomegalie

- motorische 594

368

- motorisch-sensible, hereditä-

laterale 408

- - Anisokorie 1 80

Nierenamyloidose, N ierenver

- - Liquor 596 - periphere, Differenzialdiagnose 628 - Polyarteri itis nodosa - sensorische 594

623

- Tangier-Krankheit 495 - U ntergewicht 3 1 - \Vegener-Granulomatose 622 Neuroperus 1 5 - l n fcktionsanfälligkeit/Im munclcfe ktc 1 6

Ncuroradikulitis, Neuro-Borrc liose 625 neu rosekretorische Dysfunk tion. Kleinwuchs 5 0 1 neurotische Störung, Syn kopc 60

Neurotransmitter, Chorea 1 42 N e u t ropenie

Nierenagenesie 406 - N ierenvergrößerung, kont!'a

re 599

- N ierenversagen, intrarenales 414 - Proteinurie 387 - - glomerulär-tubuläre 388389 - - selektive glomeruläre 388 - - tubuläre 389 -- unselektive glomeruläre 388 N i e rende g ene ra t i on - polyzystische, autosomal-do minante, Hämaturie 395 - - - Polyurie 420 - - autosomal-rezessive, Hämaturie 395 - - Hypertonie 43 Nierendysplasie 405 - Bardet-Biedl-Syndrom 458 - Fehlbildungcn, extrarenale

404 - Harnwegsobstruktion 405 - Hydronephrose 405 - komplette, Typ Pott er I I 405-406, 409 - Leukozyturie 396 - multizystische 427 - - bilaterale 405 - Nicrengröße, abweichende, D i fferenzialdiagnose 409 - partielle, Typ Potter 406, 409

- heterotope, Sonograp h ie

- E inkoten 344

407 - Nierenverkleinerung 4 1 0

größerung 407 Nierenanomalien, Cornel ia-dc Lange-Syncl rom 459

N ierenaplasie, Kalhnann-Syn drom 458 Nicrcnartcrienanomalicn, N ie renverkleinerung 4 1 0 N icrenarterienembolie, Hämaturie 395 N ierenarterienstcnose - Alkalose, metabolische 555, 557

IV

405-

- Williams-Beuren-Syndrom 458 Nierenerkrankungen - akute, N ierenvergrößerung 405 - Bewusstseinsstörungen 1 2 1 - Blutungen 479 - diabetische, Proteinurie 389 - familiäre, Proteinurie 385 - Flankenschmerz 324 - Hyperkaliämie 570-5 7 1 - hypokaJiämische 574 - Hypokalzämie 565 - Kleinwuchs 648 - M i neralisationsstörungen. Zähne 223 - obstruktive, Po lyu rie, ren a l e 420 - Polyurie 4 1 5 - Prurigo simplex 699 - Schwerhörigkeit 385 - 24-Stunden-Biutdruckmessung 45 - Tinnitus 273 - tubuläre , Hyponatriämie 585

- Angiographie 48

- zystische 422

- Differenzialdiagn ose 53-54

- - e rworbene, N ierenverklei-

- Hypertonic 48,

49, 52-53

nerung 4 1 0

- 1-lypokaliämie 5 7 6

Nierenfe h l b i l cl ungen

N ic re n a rte r ic n t h rombosc,

- Alkoh olembryopathie 459

Hypertonic 5 1

- C h arge- Assoziation 458

785

Register ----N iere nk on si ste n z, L e u k o zyt-

- N ierenversagen, akutes 405

- Azidose, metabolische 556

- Pathogenese 405

- Flüssigkeitsbilanzierung

- So n ographie 387

N ierenlänge

- Polyurie, renale 420

Nierenfunktionsstörungen

- Gestationsalter 404

- Rück b i l du n g 404

- funktionelles 4 1 0

- Speicherkrankheiten 405

- H y pe rto ni e 5 0

N ierenform

- Leukozyturie 396

- Durchfall, b l utiger 362 - Hämaturie 393

- Mittelwert, sonographischer 403

411

- un i laterale 408

- H y po m ag n e s iämi e 569

- Nierenbiopsie 3 8 7

N iere n l age r

- U rsachen 405

- Hyponatriämie 583, 585

- N i e rengröße, Abweichungen

- Druckschmerz, Hämaturie,

Nierenverkleinerung 403-4 1 0

- intrarenales 4 1 0-4 1 2

404

- N i e renvergrößerung 408 - Proteinurie 387 - Raumforderunge n , abdominelle 424 Nierenfunktionsszintigraphie,

dynamische, Hämaturie 394 N ierengröße - Abweichungen 403-404 - Leukozyturie 396 - Sonographie 387 Nierenhistologie - Hämaturie 393 - Nierenverkleinerung 4 1 0 Nierenhypertrophie - kompensatorische 408, 427 - - Sonographie 4 1 3 - Raumforderungen, abdominelle 422

Nierenhypoplasie, idiopathische 4 1 0 Niereninsuffizienz - chronische 404, 4 1 1 -4 1 2 - - Enuresis 402 - - Hypertonie 43, 52

- - N i ere nve rk l e i n erun g 4 1 0 - - Ö deme 76 - - Polyurie 4 1 6 - - Proteinurie 387 - Erbrechen 329 - Gicht 629 - G yn äko masti e 5 3 4 - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 8 - Hyperkaliämie 572 - Hyperlipidämie 5 9 1 - Hypernatriämie 5 8 1 - 1-lypertriglyzeridämie 5 9 1 - 1-lypokalzämie 5 6 1 , 5 6 3 - Hyponatriämie 583

- Kleinwuchs 502 - Leukozyturie 398 - - sterile 399

- Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, metabolische Erkran kungen 384 - Nierengröße, Abweic hungen 404

- Nierenvergrößerung 407408

- N ierenverkl e inerung 4 1 0 - N ierenversagen, i ntrarenales 4 14

- bilaterale 4 1 0

- - Di fferenzialdiagnose 4 1 4

- - Leukozyturie 397

- Differenzialdiagnose 4 1 0

- Klopfschmerz, Erbrechen

- Nierenschrumpfung 405

- N ierenvergrößerung 407 - Ö deme 75

nichtglomeruläre 395

- Pathogenese 405

- p ostre n ales 4 1 0-4 1 1

- - Hypertonie 44

- Polyurie, renale 420

- - Differenzialdiagnose 4 1 4

- - L e u ko zyt u r ie 397

- un i laterale 4 1 0

- p rä re n a l es 4 1 0 , 4 1 2

- - N i e renvergrößerung 408

- Ursachen 405

- - Differenzialdiagnose 4 1 3

N ierenmessung, Sonograph i

- Wachstumsverminderung

- - Operation großer Gefäße,

329

s c h e 403 Nierenparenchymerkrankungen

- Bestimmung 403

- G estationsalter 404

- Leukozyturie 396, 398-399

- - Bewusstseinslage 4 1 1

- M ittelwert, sonographischer

Nierenschrumpfung 405, 4 1 0

- - Blutdruck 4 1 1

N i erensteine

- - B lutverlust 4 1 1

Nieren (zell )karzinom

- Abdomen, akutes 322

- - Differenzialdiagnose 4 1 2

- Raumforderungen, Nierenlo-

- Bauchschmerzen, akute 326

- - Diuretikaabusus 4 1 1

- - chronische 327

- - Drainage 4 1 1

- So n ogra p h i e 425

- Erbrechen 336

- - Durchfall 4 1 1

Nierenzysten

- - akutes 335

- - EHEC 4 1 1

- Hippei-Li ndau-Syndrom 680

- Harnwegsinfekte, rezidivie-

- - Erbrechen 4 1 1

- Hype11onie 43

rende 379

ge 428 rung 4 1 0 - U ntergewicht 29 - Zahnentwicklung, verzö ge rte 237

Nicrenkolik, S c h merzausstrah lung 32 1

403

ge 427

- - Fieber 4 1 1

- neonatale, Polyurie 420

- Leukozyturie, sterile 399

- - Fistel 4 1 1

- Nierenvergrößerung 408

- N i ere n vergrö ß erung 407

- - Flüssigkeitsverluste 4 1 1

- Osteochondrodysplasie 637

- Nierenversagen, postrenales

- - Flüssigkeitsverschiebung

414

- Sonographie, abdominelle 323

N ierenstruktur, Sonographie 387

411

- - lluid lung 4 1 1 - - FUO 8 - - hämolytisch-urämisches Syn d ro m 4 1 1

N i e re n s z i nt igrap h i e

- - Hautpalpation 4 1 1

- Leukozyturie, sterile 398

- - Körpergewichtsschwan-

- Nierenversagen, intrarenales 4 14

kung 4 1 1 - - Krämpfe, zerebrale 4 1 1

- Sonographie 4 1 3 N iesanfälle, Allergien 83 Nievergelt-Syndrom, Kleinwuchs 635, 643 N i j megen-Chromosomen bru eh Syndrom 2 0 , 23 - l n fektionsanfäll igkeitll m

mundefekte 1 6 Nikolski-Phänomen, Hautblasen 667

- Stauungsnieren 41 3

- - Laxanzienabusus 4 1 1

Nikotin (abusus)

Nierentransplantation, Fanco

- - Lidödeme 4 1 1

- Husten 277 - l n fektionsanfälligkeilll m-

ni-Syndrom 655 Nierentuberkulose, Leu ko zyturie 398-399 Nierentumor, rhabdoider 427 Nierenvenenthrombose - Dopp l e r-So n ographie 387, 413

- Fanconi-Syndrom 655 - Hämaturie 390, 393, 395

- - Lösungsmittel, organische 41 1

- - Lungenödem 4 1 J

- - Medikamenteneinnahme 411

- - nichtoligurisches 4 1 2 - - Nicrcngröße, Abweichungen 404

mundefekte 1 6 - Parodontitis 228 Nitroblautelrazolium-Tcst, He patomegalic 369 Nitrofurantoin, Urinrotfär bung/Uri nbraunfärbung 390

- - Nierenvergrößerung 405

N I<-Zcl len, Screeninguntersu-

- Nierenvergrößerung 408

- - Nierenverkleinerung 4 1 0 - - Ö deme 7 6 , 4 1 1

Noma, Parodontitis 232

- Nierenverkleinerung 4 1 0

- - ol igurisches 4 1 2

N O M I D-Syndrom 6 1 9

- - Perspiratio insensibilis, ge-

non-allergic rhinitis with eosi-

- Hypertonie 50

- N i e re nve rs agen, intrare nal e s 4 l l , 414

- Proteinurie 387 - Raumforderungen 427 - - abdominel le 422 - Sonographie 42 5

- terminale, Nierenverkleine

N ierenvolumen

- - Aszites 41 1

N i ere nverg rö ß eru n g 403-4 1 0 - bilaterale 407-408

- Raumforderungen, N ierenlo

vorangehende 4 1 3

Nierenversagen - akutes 44, 407, 4 10-4 1 4

- Polyarteriitis n od o sa 623

623

405

- Hypertension, chronische 42

- Polyurie 4 1 9-42 1 - Purp ura Schoen l e i n - H en oc h

786

urie 396

- D i fferenzialdiagnose 406408

- einsei tige , Leukozyturie, ste rile 399 - Hämaturie, nich tglom e ruläre 39 5

steigerte 4 1 1 - - pitting edcma 4 1 1 - - Pleuraerguss 4 1 1

- FUO 9 - Lym p h knotenschwellung

gnose 4 1 2 - - Proteinurie 389 - - renales, Di fferen zial diagnose 4 1 2 - - Schwermetallexposition 411

- - Somnolenz 4 1 I

492

- Neph rokalzinose/Neph ro l i thiasis, metabolische Erkran kungen

384

- Ra u m fordcrungcn, Gastrain

test ina ltrakt/ Mesenterium 428

- - Sonde 4 1 1

Nonnensausen 309, 3 1 2

- - Sonograph i e 4 1 I

Non-Thyroicl- lllness 5 1 0

- - U rämie, fortgcschrit tcnc

- Nephropat hie, a kute 405

- - Vegift ungen, akziclentellc

- n e p h rotisches Syndrom 405

nophilia s. NA RES Non-Hodgkin-Lymphom

- - prä renales, Differenzialdia-

- He p at omcgal ic 364

- nephritisches Syndrom 405

chungen 2 1

41 1 41 1

- Hypothyreose , angeborene 51 1

Noonan -Syncl rom - Hodenhochsland 459

Register Noonan-Syndrom

- nutritive 3 4 1

0

- Kleinwuchs 500

- Ptosis I 73

OAE (otoakustische Emissio

Normomagnesiämie, Magnesi

- Registrierung 268

- Pubertas tarda 5 1 6, 520-521 u mmangel 568

Norrie-Syndrom ,

E rbl in d u n g

191

Nothnagel-Symptomatik - Lähmungsschielen 2 0 1

- Okulom otoriuslähmung 20 1 Noxen, exogene, H usten 283 N üchternerbrechen 3 3 1 , 334 - Hydrozephalus 90 - Schulkinder 3 3 6-337

- Untergewicht 29 N ü chternglukose - Diabetes mellitus 439 - gestörte 539

N ü c h te rnt o l e ra n z ,

Hypoglyk

ämie 545, 549

5 - N u k l eotidase, I kterus 68 NYHA-Stadien, Herzinsuffi zienz 3 1 4 Nyktodipsie, Nierengröße, Abweichungen 404

Nykturie - Hypomagnesiämie 569

- Nierengröße, Abweichungen 404

- Polyurie 4 1 6 - Untergewicht 3 1

Nyssen-van-Bogaert-Syndrom - Augenmuskelparesen 202 - Lähmungsschielen 202

Nystagmus 202-205 -

Anisokorie 1 80

- atypischer 205 - Augen, rote 203 - Basilarismigräne 1 08, 1 1 1

- b l i ckparetischer 203-204 - Differenzialdiagnose 205 - diskonjugierter 202, 205 - dissoziiet1er 202, 205 - E rblindung 1 9 1

- Exophthalmus 1 7 6 - ho rizontaler 135, 205 - Hypomagnesiämie 566 - Infektionsanfä l l igkeill l m mundefekte 1 7 - l ntelligenzminderung/-störung 1 69 - lrispigmentblattdefekte 203

- kalorischer 203 - kongenitaler 202-204

- ko n j ugierter 202 - Kopfzwangshaltung 203

- Lähmungsschielen 20 I - latenter 202, 204 - Makuladysplasie 203 - Nephronophthise, familiäre

juvenile 4 1 2 - ol
- periodisch-alternierender 202, 204

nen) - Schwerhörigkeit, Screening 266 0-Bein, Rachitis 650

Oberarmumfang, Gedeihstörung/Untergewicht 28

Oberbauchschmerzen - Erbrechen, akutes 336 - Raumforderungen, Bauchwand 431

- B rustschmerzen 298, 300

- Skrotalschwellung, schmerz-

- Erbrechen 332

hafte 436 - Struma mit Hypothyreose

512 - Symptome 3 3 7 obstructive sleep apnoe syndro

me, Adipositas, Risikofaktor 42

Obstruktio n , i n testinale s. Inte stinalobstruktion OCT(Ornithin-Carbamyl -Trans ferase)-Mangel, Bewusst seinsstörungen 1 2 1

- Untergewicht 29 Oberbauchsonographie, Hepa tomegalie 364 Oberkiefertumoren, Tu ben b e

lüftungsstörungen 250 Oberlängen-/Unterlängen-Quotient, Pubet1as tarda 5 1 5 Obesitas s . A dipositas O b l iquus-superior-Parese

- konnatale, S c hi e l en 200

- Kopfzwangshaltung 198

- Nagel-Bielschowsky-Phänomen 198

ocular llutter 203, 205 - Nystagmus 203 Odontom, Zahndurchbruch/ -wechsel, verzögetter 23 7 Ö deme 73-77 - al lergische 75, 77 -- s.a. Abb. 9.2/Farbtafel - angioneurotische, hereditäre 75, 7 7

- - Zyanose 8 1 - Dermatamyositis 622 - Diarrhö, chronische 355 - Differenzialdiagnose 75-76

- Schielen 1 98 Obstipation 322, 337-341 - Bauchschmerzen, akute 32 1 , 323 , 326

- Druck, hydrostatischer, Erh ö h u ng 76 - Eigenanamnese 74 - Eiweißmangel 76

- - chronische 327 - Blähungen 34 1-342 - chronische 339, 34 1 -344 - - Abdomen, geblähtes 339 - - Abdominalschmerzen 338

- - Aganglionose 340 - - A n a lprolaps 339

- - An amnese 338 - - Auslöserfaktoren 339 -- Blutbeimengung i m Stuhl 338

- Familienanamnese 74 - Farbe 74 - Filariose 74 - bei Geburt 388 - generalisierte 74-75 - - s.a. Abb. 9 . 1 /Farbtafel - Hämoptyse 296 - 1-!ypervolämie 76

- Hyponatriämie 586-587 - Hypoproteinämie 75 - Hypothyreose 75

- - D iagnostik 340 - - Differenzialdiagnose 341 - - Einkoten 343 - - Elektrolytstörungen 3 3 9 - - Endoskopie 340 - - Entleerungshäufigkeit 338 - - Ernährungsanamnese 338

- - gastrokolischer Reflex 338 - - Gedeihstörung 339 - - Hypothyreose 339

-- Kolonkontrasteinlauf 340 - - Manometrie 340

- Hypovolämie 75 - isolierte 74-75

- Kapillarpermeabi l i tät, vermehrte 7 7 - Koma 1 1 5 - Konsistenz 74

- Leberzirrhose 75 - Lymphabllussstöru ngen 75 - Mukopo lysaccharidose 75

- N ierengröße, Abweichungen 404

- N ierenversagen , a k utes 4 1 1

- - Peristaltik 339

- - prärenales 4 1 3

- - Rektaluntersuchung 3 3 9

- periphere, S plenomcgalie

- - Rektumsaugbiopsie 340

377

- - Skybala 338

- Proteinurie 386, 388

- - Stuhlabgang, unwillkür-

- Renin-Angiolensin-Aidoste-

licher 338 - - Stuhlverhalten

338

- - Stuhlvolumen 338 - - Ü berlaufi nkontinenz 343344

- Dehyd ratation 4 1 6 - Diarrh ö, c h m nische 356

ron-System 75 - Salz-Wasser-Retcn1ion 75 - symmetrisch lokalisierte 7475 - Temperatur 74

- U nt e rgewicht 3 1 - Vaskulitis 6 1 3

- Ptosis I 73

- - und E nk op re s i s 349 - Erbrechen 329

Makrozephalus bei Megalen

- rechtsschlägiger 205

- - chron isc h rezid ivierendes

zephalie 92

- physi ologischer 203

- rotatorischer 203

- Schwindel 1 4 8 - Verdachtsdiagnosen 205-206 - vc sti b u l ä rer 202-2 03

335 - G a stro i n testi nal b lutung 3 6 1 - H y po thyre o se , a n geb o re n e

508

Ö sophagitis

- psychogene 3 4 1

Oekonomakis-Ma lformation,

Ö l flecken - N agelveränderungen 689690

- Psoriasis 690

- - akutes 335-336 - - chronisch rezidivierendes 337

- Gastrointestinalblutung 360361

- l nfektionsanfälligkeit/lmmundefekte 1 7

Ösophagogramm, Stridor 285 ösophagotracheale Fistel 1 5 - l n fektionsanfä l ligkeit/l m mundefekte 1 6 Ö sophagusatresie

- Abdomenübersichtsaufnahme 330 - Chat·ge-Assoziation 458

- Erbrechen 332

- - A b d o m e n ü b ersi c hts au fn ah -

me 330 Ö sophagusbreischluck, Husten 279 Ö sophagusmotilitätsstörung,

CREST-Syndrom 62 1 Ö sophagussklerose, Splenome galie 3 77 Öso phagusst e n ose , Erbrechen, chronisch rezidivierendes 333, 335, 3 3 7 Ö sophagusvarizen

- Erbrechen, akutes 336, 3 5 5 - Gastrointestinalblutung 358 - Splenomegalie 3 77 Ö stradiol(bestimmung) - Gynäkomastie 534 - I ntersexualität 445

- Ovarialzysten 442-444 - Pseudohermaphroditismus fem i n inus/masculinus 452 - Pubet1as praecox 526 - - tarda 5 1 7

- Sexualdifferenzierung, gestörte 445 Ö stradiolbiosynthesedefekt, Pubertas tarda 521 Ö strogenexposition

- exogene, Pseudopubertas praecox bei Mädchen 525 - - Pubertas praecox 523, 529

Ö strogen isierungszeichen, Ova rialzysten 44 1 Östrogenmangelll uor 437, 439-440 Östrogentherapie, Fluor vagi na

lis 438, 440 Ö stron/ Ö stradiol-Quotient, Pseudohenna ph rod itism us masculinus 452 Ohnmacht s. Syn kope 17 -OH P-ßestimmung - adrenogenitales Syndrom 446

- Pseudohennaphrodit.ismus masculinus 452 Ohranomalien - Lähmu ngssch ielen 2 0 1 - Nierenverkleinerung 4 1 0 Ohrenschmerzen 259-265 - ak ute, Tragusdruckschm erz 2 6 1 -262

- Diagnostik , b i l d geben de 262

787

Register ---Ohrenschmerzen

- dumpfe, nach Flugreisen

- P oly u rie, renale 421

- Meningismus ! I I

O l igurie 4 1 0-4 1 4

- Meningitis 1 1 2

- Du rch fal l ,

o p p o rtu n i sti s che I n fek t i o ne n ,

- Fieber 2

blutiger 362 - Erbrechen, akutes 334 - Hyperkaliämie 570

O pso k lon u s 203, 205

- fortgeleitete 260, 263, 265

- Leukozyturie 396

Opsomyoklonus-Syndrom,

oder Tauchen 262-263 - Felsenbeinfrakturen 263

- FUO 1 2 - Geh örgang, ä u ß erer 26 0

Virusinfektionen 624

- N i e renvergrößerung 407

Ra u mfo rde ru n gen , N i ere n l o-

- N i e renversagen, i ntrare nales

ge 427

414

- H alssch merzen 252

Untergewicht 2 9 O rotazidurie - MCY 465

- Ty p 1 24 O rotsäurebestimmung, Hepatomega l i c 367

Orthopnoe

Optikusatroph ie/ - dysp l asi e

- Linksherzversagen 3 1 4

- I mp e d a n z prü fu ng 262

- - postren a l es 4 1 4

- Anisokorie 1 80

- Splenomegalie 373

- Infektionen 263

- - prärenales 4 1 3

- Erblindung 1 9 1

Osgood-Schlatter-Syndrom,

- intrinsische 259-260

- Proteinurie 389

- l ntelligenzminderung/-stö-

- l(je[erfrakturen 263

O l ive, tastbare, Erbrechen,

Gelenk·/ Knochenschmerzen

627

rung 1 69

- Mastoid 260

chronisch rezidivierendes

- M ikrozephalus 98

Osler-(Rend u-)Syndrom

- Mi ttelohrentzündung 259-

334

- Nierenverkleinerung 4 1 0

- Blutungen 4 8 1

- Pol yu r ie d u rc h AY P- De fi-

- - gastrointestinale 385

261

olivopontozerebelläre Degene

- nichtotogene 263

ration, lntel l ige n zminde

- ohrbedingte 260

rung/-störung 165

- Ohrmuschel, abstehende

O l lier-Syndrom, Kleinwuchs

260-261

645

- Häm optyse 29 7

zienz 420 - Ptosis 173

- Teleangiektasie 463

- Schielen 1 99

Osmolalität

- Visusminderung 1 9 4

- Diabetes insipidus centralis

- Otitis externa 262

Omenn-Syndrom 23

Optikusgliom

- - media acuta 262

- l nfektionsanfäl l igkeilllm

- Diabetes i n s ipidus central is

- Rötung, retroa uri k u l ä re 260261 - Trauma 263

- Raumforderungen, abdomi-

- Z erum i n a l pfr ö pfe 261

O h rgeräusche - s.a. Tinnitus - su bjektive/objektive 2 732 74

Ohrläppchen/ -m uschel, abstehende

- Fieber, akutes 5 - O h renschmerzen 260 O h r m uscheldyspl a si e, I n fek

4 02

417

mundefekte 1 7 O ment u mzys te 423, 425, 428

- Tuba auditiva 260

Osmolalitätslücke, Azidose,

Omphalitis, Splenomegalie 377 Omphalozele

m inderu ng

- Raumforderungen, Nierenlo

Stauungspapille 1 88-189

zen, akute

323

692 O nychodyst roph i a canaliformis

festation 630 Osteochondrodysplasie

Orbitaphlegmone

- Fehlbildungen, assoziietie

- Bewusstsei nsstörungen 1 1 6 - ipsilaterale 1 1 7

0 kulomotori uslähmung/ - pare se 1 74

- Anisokorie 1 78-180 - k o n n ata l e , Schie l e n 200

- Lähmungsschielen 201 - Migräne, ophthalmoplegische 1 1 0

- okulomotorische Symptome, ip s i lat e rale 1 1 7 - zyklische, Anisokorie 1 8 0 - - Lähmungsschielen 20 1 - - Ptosis 1 73 okulopalatosi<elettales Syndrom, Ptosis 1 73

Okzipitalneuralgie I 08 - Kop fsc h m e rz e n 1 1 1 O l igoa rt h ri t i s - i dio p at h i s c h e , ju venil e 6 1 7 - lg A- M a nge l 622 Ol igodontie, O steoch o n d ro dys p l asi e 63 7 O l igohyd mmnion. Nic rc n g rö ße, Abweichungen 404 01 igomeganephronie - Nierenverkleinerung 4 1 0

- Fieber, akutes

4

Onychomykose 689

Operationen - g ro ß e Gefäße, Nierenversa

gen, prärenales 4 1 0

313 l nfek tion san fä lli gk e i ll l m -

- Herzinsuffizienz mun defelcte 1 6

- Ty pen 638

O ste ach ond rase/ -chond rosis

Orch i (d)ometer -

- aseptische, Ca lcane u s- A po -

Gynäk o mast i e 533

- Hodenhochstand 456

physe, Gelenk-/Knochen

- Puberlas tarda 5 1 5

schmerzen 628

Orchi(d) opexie, Skrotalschwel-

lung, schmerzhafte 436 Orchitis - Skrotalschwellung 434

- vorange h ende , N ieren ve rs a-

-

- Virusinfektionen 624

Orga n fe h lbil d u ngen

O p hl h a l m i a neonatorum 1 76 - s.a. Abb. 26. 1 /Farbtafel

Orga noazi dopa t h i e / -azid u rie

- Hornhauttrübung/-ulkus

- Ataxie, ak ute 1 36

ophtha l m ol ogi sc h e U n tersu

chung, Polyurie durch AVP

Defizienz 420

- Ru binst e in - Syndro m 460

- Azidose, metabolische 553-

554, 556

- Lä h m u ngs sc h iel en 2 0 1

O rga n o m cga l ic , U n t e rgew i ch t

mung

416

O p i st h o to n us

- Zyanose

81

91

O s tcogcnc s i s im p crfec t a - s.a. Abb.

wusstsei nsstöru ngen

1 20,

1 22

0 rn i t h in-( Carbumyl- )lht nsfcra se- Dcfei
O rn it hose, F U O 1 2

I 06. 1 I Farbtafel

- Ata x i e 1 4 0

- Frai< t u rhiiufung 633

29-30

Organophosphatvcrgiflung. Be

rungcn

pla i n

224

sche 55 1

- M a k roze p h a l u s

- Nystagm u s 203 O p i o id e , AVP-Sekrctions hem·

chenschmerzen 628 O steo clystro p h ie

- Vitam i n - D - M a n ge l 653

- i nte rn uk leäre , B l i c k ric h -

- Leukakarie 1 85

Knochenschmerzen 628

- os naviculare, Gclenk-/Kno

- renale, A zi d ose , meta b oli -

1 22

- Erbrechen 329

1 10

- M i tte l fuß k ö p fch en , Gelenk-/

- hcrediliire, D ntindy

- Anisokorie 1 80

- Migräne

c h e n sc hm e rze n 62 7

- Hew u ss tse insstö ru n gen 1 2 1 -

- E p i le psi e 1 3 2

- Ptos is 1 73 Op h t h a lmo s k o p ie 1 92

624 - dissecans, Gelenk-/Kno

627

- C H I LD-Syndrom 679

O p ht h a lmop le gie

tungsnystagmu s 205

- coxae, D i ffere n z ia l diag no s e

- - K n i efe l h lste l lunge n 608 - G ele n k -/ K n oc h c nsc hrne rzen

- s c h m e rzh a ft e 4 36

Opera t ions na rbe, Herzin su Ffi zienz 320

181

626 - Kniefehlstellungen 608

1 75

- Puberlas praecox 523 gen, prärenales 4 1 3

Osteochondrom - Ge l en k- / K n o c he n sc h m e rzen

Orbitatumor, Exoph t ha lm u s

Onychorrhexis 690-69 1 Onychoschisis 69 1

- Kleinwuchs 635, 640

tes 4

O n ych omade s e 690

-

637

- s.a. Abb. 26.2/Farbtafel

692

- Schielen 200

okulo-dento-ossäre Dysplasie, Schmelz dysplasi en 223 o k ulomot o risch e Symptome

phe, se k u ndä re, Gelenkmani

Orb itafraktur, Sch i e l en 200

Orbitaschwellung, Fieber, aku

Schädelasymmetrie 1 04

630

175

- Psoriasis-Arthritis 6 1 8

okuloaurikulares Syndrom ,

Osteomihritis, Hämophilie A

Orb i taa bszess , Exo p h t h al m u s

Onychodysplasie, k ongenitale

443

Osteomihropathie, hypertro

blastom 1 85

- ruptu rierte , Bauchschmer

Onycholyse 6 1 3 , 69 1

d ro dys pl a sie 637

- SAPHO-Syndrom 624

Orbita, Entzündung, Retina

ge 427

fekte 1 7 renschmerzen 264

Osteitis - fibrosa, Ovarialzysten

193

Optikusneuritis, retrobulbäre,

- s.a. Abb. 1 16.3/Farbtafel

O h rm us c h elzysten , Os teo ch o n

metabolische 552

- Puberlas praecox 529 Optikuskompressio n , Yisus

nelle 422

- Morgenurin, Enuresis 402

I76

- Exophthalmus

tion sanfä l l igkeil / 1 mmunde

Ohrmuschelperichondritis, Oh-

788

Oropharynx, Dysfunktion,

-

F ra k t u rn e i g u n g 63 1

- H ciftfchlstcllungcn 608 - Klei n wuchs 63!!, 64 1. , 646

- Ostcochonclroclysplasien 637

- Hö n tgen b i lcl 632 - Sch we rhörigkeit 27 1

-------

Osteogenesis imperfecta - Skoliose 603

- Osteochondrodysplasien

Osteoid-Osteom

- Tay-Syndrom 460

- Gelenk-/ Knochenschmerzen

Oszillationen, sakkadische 205

Pallister-Killian-Syndrom, Ma-

- abdominelle Untersuchung

- Nystagmus 203

626

- zystische 44 1 Ovarialzysten 423, 4 4 1 -444

637

Reg ister

441

kroglossie

218

Palmarerythem

- Kawasaki-Syndrom 659

- autonome, Pseudopubertas praecox bei Mädchen 525

- Torticollis 244

Otalgien 259

Osteolyse

Othämatom 263

-- Puberlas praecox 530 - Bauchschmerzen, chronische

- Leberzirrhose 67 - Splenomegalie 3 7 7 Panaritium, Lymphadenitis,

- FU O 8

- Ohrenschmerzen 264

- Röntgenthorax 3 74

Otitis

Osteomyelitis 6 1 2 , 6 1 6

- Apnoe 290

- Begleitsymptome 441

- chronische, Gelenk-/Kno-

- Erbrechen, akutes 334

- BI utung 441

- FUO 9

- externa 262

- D ifferenzialdiagnose 443

Panhypopituitarismus, Puberlas

chenschmerzen 624 - Erbrechen 329

- - Husten 279, 282

- Fieber, akutes 4

- - Ohrenschmerzen

327

260-264

- eingebluteie 442 - Einteilung, sonographische 442

- - rezidivierendes 7

- Fieber, rezidivierendes 6

- Fl üssigkeit, Subperiostale 3

- Husten 277

- endometrioide 443

- FUO

- interna, I nnenohrschwerhö-

- fu nktionelle 442-443

8-9,

12

- Gelenk-/Knochenschmerzen

rigkeit 262 - Lymphadenitis, bakteri elle

624

- lnfektionsanfälligkeitll m mundefekte 1 7 - multifokale, c h ronisch-rekur rierende (CRMO) 624 - Pseudoparesen 1 58 - rezidivierende, Hepatomegal i e 369

491

- ni cht suspekte 442 - Raumforderungen, abdomi-

Osteapathie

- - rezidivierende 1 5

- N ierengröße, Abweichungen

- - Schallleitungsschwerhörigkeit 272 - - Schwindel 1 48

- - Hypokalzämie 565

- - Skrotalschwe l lung 433

- - Nierenversagen, chroni-

Otonhö - chronische, Schallleitungs

sches 4 1 2

schwerhörigkeit 262

Ostcapenie - Frakturneigung 633 - 10einwuchs 638, 646-647

- M ittelohrentzündung, chronische 262

Osteopetrose

Otoserom 263

- Anämie 463

- O h renschmerzen 264

- - makrozytäre 463

Otosklerose

- Erythroblastase 463

- Schallleitungsschwerhörig-

- Fazialisparese

21 1

- M i n i pube1tät, neonatale 442

17

- - Fieber, akutes 5

411

- Komplikationen 441

fälligkeitllmmundefekte - - Fazialisparese 207

keit 2 7 2

nelle 422 - S onographie 425 - stielgedrehte, Unterbauchschmerzen 441 - suspekte 442 - Torsion 441-442 Ovarien, Haumforderungen 425 Ovarkapselverd ickung, Ovarialzysten 443 Overlap-Syndrom - FUO 9 - 1gA-Mangel 622 Ovotestes, Hermaphroditismus, echter 447

- Kleinwuchs 647-648

Otoskopie

- Makrozephalus bei Makro-

- H usten 278

Oxalsäure

- Schwindel 149

- Hämaturie 394

ototoxischc Medikamente/Sub

- Nystagmus 206

stanzen, Schwerhörigkeit

- Hetikulozytose 463

269, 2 7 1

Osteoporose

Ovarialabszess 423, 430

- Adipos itas 40

Ovarialepitheltumoren 4 4 1

- Gallengangsatresie, Frakturhäufung 633 - Gaueber-Krankheit 630 - juven ile, Frakturhäufung 633 - - idiopathische, Kleinwuchs 646

- Klei nwuchs 64 0 , 646-64 7 - Nephrokalzinose/N ephrolithiasis 383

- Ovarialzysten 444 Ovarialfu nktion, normale, Gen i talhypoplasie 455 Ovarialinsuffizienz, Puberlas tarda 5 2 1 Ovarialneoplasie 423, 429 Ovarialpunktion 443-444 Ovarialstromatumoren 44 1 , 444

- Skoliose 605 - Ü bergewicht 40

Ovarialsyndrom, polyzystisches

Osteoporose-Pseudogliom-Syn-

- H irsutismus 688

drom

- - sterile 399

- Leukozyturie, sterile 399 Oxalsäure- Kreatinin-Quotient, Urelithiasis 382 ß-Oxidationssiörungen - Azidose, metabulische 556 - Hypoglykämie 5 5 0 OXPHOS-Störungen, Azidose, Oxyuriasis

553

- Fluor vaginalis 438-440 - Leukozyturie 398-399 - - sterile 397 - Stuhlinkontinenz 350 Oxyzephalus, Schädelasymme trie 1 06

Ovarialtorsion

- Frakturhäufung 634

- Abdomen, akutes 322

Osteosarkom

- Ba uchschmerzen, akute 325

- Femur, distaler 608, 6 1 5

- Erbrechen , akutes 333, 335

- Gelen k-/Kn ochensehrnerzen

Ovarialtumoren 423 - 1-1 irsutismus 688

te, Diarrhö, chi'Dnische 353 Pankreaserkrankungen, Hyper glykämie 543 bolische 556 Pankreasfunktion, exkretori sche, Diarrhö, chronische 353, 355 Pankreashypertrophie, endokri ne, N ie renvergrößerung 408 Pankreashypoplasie, Hyper glykämie, sekundäre Pankreasinsu!Tizienz

541

- exl
341-

Pankreaskarzinom 423, 429 Pankreasnekrose, FUO l O Pankreaspseudozyste, AbdoPankreastumor - Diarrhö, chronische 355 - endokriner 429

Pankreasv e n c n ka t h eteri sieru ng, Hyperinsulinismus 548

Pankreaszysten - H ippei-Lindau-Synclrom 680 - Nierendysplasie 409 Pankreatektomie, Hyperglyk ämie 543 Pankreatitis 322 - abgelaufene, Diabetes melli tus 540 - Bauchschmerzen, akute 326

- - chronische 327 353

- Druckschmerz. hypogastraler 324 - Erbrechen, akutes 335-336

Pachyonychia congenita 692

- - chro nisch rezidivierendes

Pätau-Syndrom , Herzfehler 308

Painc-Syndrom , M i k rozephalus

- Frakturneigung 633

- Puberlas praccox 530

- Klei nwuchs 638

- Son ographie 425

1 02

- Kompl ikat ionen 44 1

dysplasie 409 Pankreasenzymdefekte, isolier

Pachygyri e , M i k rozephalus 99

uh ne \Vachstu msvcrzüg.crung

Osteosklerosc

ämie, sekundäre 541 Pankreasdysplasie, N i e ren

- Diarrhö , chronische 352-

p

- Typ-2-Diabeles 539

- So n ographie 425

men, akutes 322

44 1 , 443

- Erbli ndung 1 9 1

626

- Leukozyturie 396, 398

metabolische

425

Pankreasadenom 429

- So n ographie 425

Oxalose

- Tinnitus 275

- maligne 24

Pan k reas, Haumforderungen

Pankreasfistel , Azidose, meta

- Ruptur 441

- Frakturhäufung 6 3 1 , 634

kranie 95

tarda 5 1 9 Pan ii{syndrom, Schwindel 1 48 ,

Pankreasaplasie, Hyperglyk-

zeitige 441 -- Pubertätsverlauf 441

- Torticollis 244

404

- - Pubertätsentwicklung, vor-

- - Virilisierungszeichen 441

- Splenomegalie 376

- renale

-- Follikelzyste 443

- media acuta, Ohrenschmerzen 262, 264

- ANCA 1 5 3

150

- Masern 492

- - chronische, l n fektionsan

bakterielle 491 Panarteriitis nodosa

bzw. skelettale Fehlbildu ngen

336

- Hyperglykämie 543 - nekrotisicrencle, Abdomen, akutes 322 - Haumforderungen, Pankreas 429

789

--

Register -Pankreatitis - rezidivierende, ERCP 330 - - M agnetreso nan z-C h ol a n -

gi o gramm 330 - Schmerzausstrahlung 321 - t rau mati sche, Battered-chi l d-

Syndrom 628 - verkalkende, Hyperg lykämie

- H I V- Infektion 232

- - H a u tblasen 670

Parasy m pathikusläsion, An iso -

- nekrot isiere n de, ulzeriere n de

- - Ke ratinozyte n 668

korie 180

Parasyst olie, EKG 305 Parat h ormon

- Systemerk rank u ngen 228,

Paronych ie 690 Parotisschwellung, Fazialispa

mischer 3 8 1

- - M Undschleimhauterkrankungen 227 Pe nd e l n ystagmus 202-206

23 1-232

- Kristallnachweis, laborche-

412

- Virusinfektionen 624

( N U P) 228, 232

- Fraktu rhäufung 63 1

- Nierenversagen, chronisches

543

- D i ffe renzialdiagnose 203

Pendred-Syndrom, Schwerhörigkeit 27 1

rese 208 Parot ist umor, Fazia l isparese

Penetration, peni1e, anale, Ga strointestinalblutung, Neuge

211

borene/Säuglinge 3 6 1

Pankreatoblastom 429

- Polyurie 4 1 9

Parotitis

Panmyelopathie 473

- Rachitis 65 1

- Ohrenschmerzen 265

Penicillamin, N ie renvergrö ße-

- Th ro mbozytopen i e 473, 477

- Raumforderungen, Nierenlo-

- Virusinfektionen 624

Penisl änge

Panmyelophthise - A n ä m ie 469

462

ge 427

Paresen 1 5 1-159

- - normochrome 468

- Bewusstseinsstörungen 120

- Panzytopenie 463

- bilaterale, Basilarismigräne

Pansynostose, Mikrozephalus

108, 1 1 1

Pars-plana-Lentektomie s. Abb.

29.6/Farbtafel Pars- pl an a -U ve i tis 184

rung 407

- altersabhängige 454 - gest reckte, Puberlas praecox

Parvovi reni n fekt i o n , Polymthri

Penisvergrößeru ng - adren ogeni ta l es Syndrom

tis 624

523

- Blutbild 1 5 2

Pasin i - Dermatose 6 7 1

Panzytopenie 1 5

- Diagnose, b i l dgeben de 1 53

Passivrauchen, H usten 278,

- Evans-Synd ro m 62 1

- Diarrhö, a k u te 354

- H e patomegalie 368

- Ele k tromyographie 1 53-154

P ate l la , fehl e nde

Perforation

- H isto plasmose 494

- fokale 156

- Nierenvergrößerung 407

- Abdomen, akutes 322

- Leukämie 374

- generalisierte, akute 1 5 6- 1 5 7

- Proteinurie 389

- gast roi n test ina l e , Abdomen-

- - subakute 1 5 7

Patellaluxation 607

- ha l b seit i ge 1 5 1

Patellapol, Belastungsschmerz,

98

- MCV 465 - Pan myelo p h th ise 463 - S plen om egalie 373-376

Papeln, Varizellen 660

- Komplementdefekte, Screen i ng-Test 153

Papilla le po rina, Leukakarie 1 85 Papi l le - Anomalien s. Abb.

31 .2/Farbtafel - Randunschärfe, Stauungs pa pi l l e 1 88 Pa pi l l enexkavation, Glaukom, kongenitales 186 pap i ll e 1 88 Papill en ne krose, Hämaturie 395

Papillenödem, Erblindung 1 9 1 Papil l enprominenz, D i fferenzi aldiagnose 1 89-190

S i n d i ng- Larse n -Syndro m

sch m erze n , akute 323 - Hypervaskularisation, testi

Paukenergus s - Fieber, akutes 5

- M R-Tomographie 1 53

- FUO

- Mye l o-C omp ut erto mogra-

- Ohrenschmerzen 260-26 1

- myogene Prozesse 153

übersichtsaufnahme 330

- geburtstraumalische, Bauch Perfusionsszintigraphie

627

- kon genita l e 1 5 9

phie 153

416 - Po l y urie 4 1 9

283

- L iq uord iag nost ik 1 5 2

12

- Schalleitungsschwerhörigkeit

kuläre 435 - 1-lypovaskularisation, testiku läre 435 - Skrotalschwellung 435

Perianalabszess, Stuhlinkonti

272

- neurogene 153

- Trommelfell, retrahiertes 263

-- Scbielen 201

Paul-Bunneli-Test, M o nozyte n-

- N eu rogra p hi e 153

Papi l l enh yperä m i e, Stauungs

nenz 345 perianale Läsionen, Unterge wicht 29, 3 1

angina 254

- - Di ag no se 1 55

Pavor nocturnus 1 25, 723, 728

perianales Ekzem 6 1 8

Pectus carinatum/excavatum

Perlarteriitis nodosa, Menin

- Plexusschäden 1 5 1

- Leopard-Syndrom 458

- SPECT ! 53

- Noonan-Syndrom 459

- Torticollis 243

Pediculosis capitis/vestimento-

- periphere 152

- Ursachen 1 5 1

gismus 1 14

Perichondritis, Ohrenschmer zen 260-261 Perika rd erguss , H epat omegalie

rum

- zentrale 152

- Hautveränderu ngen 701

- - Diagnose 1 5 5

- Pruritus 700-70 1

Perikarditis

Parinaud-Symptomatik

Pelade 683

- Brustschmerzen 298

- Lähmungsschielen 202

Pel izaeus - M e rzbacher- Synd rom

- Athetose 168

- Dennatomyositis 622

- do ppe l seit i ge 188

Paris-Trousseau-Syndrom,

- Chorea 1 43 , 146

- FUO 1 2

- Heiserkeit 1 68

- Hautschuppung 6 7 5

- Visusminderung 193

- s.a. Klippei-Trenaunay-Syndrom

- I n t elligenzminderu ng/ -Stö-

- Mikrozephalus mit I< l e in

- konstrikti ve , S p l eno m egal i e

Papillentumoren, Stauungspa pille 1 88 Papillenunschärfe, Stauungs papille 1 89-190

Papillitis

- Sta u ungs pa p i l l e 188, 190

Pa pi l l o m e - Heiserkeit 257

- Augen m u s k el p arese n 202

Th romb ozyt o p en i e 474

Parkes-We be r-Syndro m - Nävi 678, 680

- Zyanose 8 1

- Nie renve rgröß eru ng 408

Papillon-Lefevre-Syndrom 24

Parodontalabszess 229

- Parodontitis 232

Parodontalerkrankungen 225-

Pa racetamolverg i ftung, Bewusstsei nss t öru ngen 120 -

Basilar i smig räne 108,

111

- M igrän e o h n e Aura 1 08 - Paresen 1 5 1 Parain fl uenza viren , Husten 278

P ara lys e

- fam i liäre , hype rk aliämis c h e

157, 573

- - hy p o k a l iäm i s che 1 5 7, 684

- hypok aliäm ische, M yo pat h i e 599

Parasitasen - Diarrhö, akute 354

- FUO 9 - U rtikaria 664

226 - m u k ogingivale Verh ältnisse

229

Parästhesien

790

Parasamnie 125, 723, 728

- nekrotisierende 228-229

rung, Sä ugli ngs a lter 1 65

wuchs 1 0 1 - - o hne Wachstumsverzöge rung bzw. skelettale Feh 1bil cl ungen I 02

- Nystagmus

- Stridor 1 68

1 69

Pellagra, Nagelveränderungen 69 1

Pemphigoid

- zahnbezogene Faktoren 229

- bullöses 667. 670

- agg ress ive 227-228

- - s.a. Abb. 39.4/Farbtafel - - Di fferenzialdiagnose 23 1 - - gen e ra l is ie rte 228, 231

- - G ingiviti s 230 - - Hautveränderungen 70 1 - - Mundschleim hautverände-

rungen

2 1 3 , 227

- - Nascnatmung, bch i n clc11c 246

- - lok al isierte 228, 23 1

- - Pruritus 700-70 1

- chro n i sche 229

Pe mp h ig us

- mit e n do don t a l e n Läsionen 229 _ G i ng iv it i s 227

- Churg- Strauss- Sy ndro m 623

- H erzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 9 - Husten 279, 282

- J
- Zyanose 81 Peri ka rdta m p o n a clc , Zyanose

81 Perikoronalabszess 229 Periodontitis

- l n fektionsanfä l l igkeit/ l m mundefekte 1 7

- Trauma, okklusales 229

Parodontitis 228

367

- syphiliticus, Haut blasen 669 - v u l ga ris , G i n g i v i t i s 230

- juven i le, lokal isierte 2 3 Periorb italödcm, TRAPS 620

Perios t i t is - ßat tcrcd-c h ilcl-Synclrom 628 - Osteoarthropathie 630 - Sichelzcii-Aniimie 630 Perist a l t i k . h o c hgest e l l te, Fie ber. akutes 4 Peritonealabszess s. Abb.

4 4 .2/ Farbtafel Peritonealzcichcn, H a u mforcle

rungcn,

abclomi ne ll e

424

------

Peritonitis

- Raumforderungen, Nierenlo-

- Abdomen, akutes 322

ge 427

- Du rchfall, b lutiger 362

- Raynaud-Phänomen 697

Phenothiazine, Urinrotfär b ung/Urinbraunfärbung 390 Phenothiazinvergiftung, Be-

- FUO 8 , 1 2

- Splenomegali e 375-376

- Hyponatriämie 585

- Thrombozytopenie 48 1

Phenylketonurie

- Mittelmeerfieber, familiäres

- vaginale, Fluor vaginalis 440

- s.a. Abb. 23.5/Farbtafel

- Wiskott-Aidrich-Syndrom

- Autismus 709

620 - Nierenversagen, prärenales

- Symptome 323 Peritonsillarabszess 252-254 - Fieber

481 - zervikale, Fluor vaginalis

413

254

440

- Chorea 1 4 3-144, 146 - lntelligenzminderung/ -Störung 1 65-1 66

Peter-Anomalie 1 86

- - Säuglingsalter 1 65

- Glaukom 187

- maternale, M i krozephalus,

- FUO 1 2

Petit-mal-Anfa l l 1 23

- Halsschmerzen 258

Petrositis, Ohrenschmerzen

- Kieferklemme 258

wusstseinsstörungen 1 20

260

i ntrauterin erworbener 1 04 - M ikrozephalus, sekun där-de struktiver 1 02

- Schluckstörung 258

Peutz-)eghers-Syndrom 463

Phenytoin

- Stridor, inspiratorischer 286

- Gastrointestinalblutung 362

- G ingivavergrößerung 226,

- Tonsillitis 254

- Pubertas praecox 530, 532

- Zyanose 8 1

- Raumforderungen, Gastroin-

Perityphlitis, Fieber/Neutrope nie 1 0 perityphlitischer Abszess, Leu kozyturie, sterile 399 Permann-Syndrom, Nierenvergrößerung 408 Pernionen 698

testinaltrakt/Mesenterium 428 Pfählungsverletzung - Halsschmerzen 259 - Kontinenzorganschädigung 349 PFAPA (periodisches Fieber,

peroxysomale Störungen

aphthöse Stomatitis, Pharyn

- Epikanthus 1 69

gitis, Adenitis) 6, I I , 620

- Intelligenzminderung/-störung ! 66 - Katarakt 1 69 - Nierendysplasie 409 Persönlichkeitsveränderung - Erbrechen 336 - - akutes/chronisches 337 Perspiratio insensibilis, gestei

Pfeffer-und-Salz-Fundus , Er blindung 1 9 1 Pfe iffe r- Sy n d rom , Hepatomega lie 369 Pflastersteinmal, Pringle-Syn drom 680 Pfotiaderhochdruck s. portale Hypertension

230 - Lymphknotenschwellung 494 - Sekretionshemmung 4 1 6 - Urinrotfärbung/Urinbraunfärbung 390 P H EX (Phosphat-regulierendes Gen mit H o mologie zu Endo peptidasen auf dem X-Chro mosom) 654 Philtrum, verstrichenes, Nierenverkleinerung 4 1 0 Phimose - Enuresis 40 1-402 - Leukozyturie 397 Phlegmone, Fieber, akutes 4 p H -Metrie - Erbrechen 334-335, 337 - Gastrointestinalblutung 359-

gerte, N ierenversage n , akutes

Pfortaderstau

411

- Blähungen 342

- Hu sten 279

Perthes- Syndrom 609

- Splenomegalie 3 7 1

Phonationsstörungen, Apnoe

- Di fferenzialdiagnose 624

Pfotiadetihrombose, Gastroin

- Gelenk-/Knochensch merzen 627 - Pseudoparesen !58

testinalblutung 358 Phänotyp, Pseudohermaphroditismus masculinus 446

361

290 Phonokardiogramm/ -gra p h i e

- Hepatomegalie 367 - Herzgeräusche 309

Pertussis

Phäochromozytom

- Maschinengeräusch 306

- Husten 277-278, 282-283

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- normales 306

- Nasenatmung, behinderte

- FUO 9

- pathologisches 306

- Hippei-Lindau-Syndrom

- Ventrikelseptumdefekt 306

246, 252 Pertussisenzephalopathie, Cho

680

Phonophobie

rea 143, 147

- Hyperglykämie 544

Petechien 480

- Hyperkalzämie 559

- Anämie, immunhämolytische

- Hypertonie 48, 5 1-52

- - einseitige 1 09

- Raumforderungen, Nierenlo-

- Migräne I 08

464 - Bauchschmerzen, akute 326

ge 427

- Bewusstseinsstörungen 1 22

Phagozytendefekte 23

- Evans-Syndrom 464

- Gelenk-/Knochenschmerzen

- Fieber, akutes 4 - Frakturhäufung 63 1 - FUO 1 2

625 Phakoemulsifikation, Katarakt 1 84

- Kopfschmerzen, beidseitige 1 10

Phosphatabsorptionsstörungen, Rachitis 656 Phosphatämie, Polyurie 4 1 9 Phosphatase, a l kalische (AP) 68 - Frakturhäufung 63 1

Register

Phosphat-regulierendes Gen mit Homologie zu Endopep tidasen auf dem X-Chromo som ( P H EX) 654 Phosphatrückresorption, Ra chitis 651 Phosphatstoffwechsel, Refe renzwerte 652 Phosphattransportmaximum, Rachitis 65 1 Phosphaturie, Leukozyturie, sterile 399 Phosphoenolpyruvatcarboxyki nase, Hypoglykämie 545

Phosphoglycerol-Ki nase- De fekt, Bewusstseinsstörungen 121 Phosphorbestimmung - Nephrokalzinose/Nephroli thiasis 383 - - metabolische Erkrankun gen 384 - Niere n versagen, i ntrarenales 414 Photophobie - Glaukom 186 - - kongenitales 1 86 - Heterophorie 200 - Kopfschmerzen, beidseitige 1 10 - - ei nseitige 1 09 - Meningitis 1 1 1 - Migräne I 08 Photosensitivität - Dennatomyositis 622 - Phagozytose-Defekte 625 PH PV (persistierender hyper plastischer primärer Glaskör

per) 1 85 - Leukokorie 1 85 Phthisis bulbi - Erblindung 1 9 1 - Pseudoptosis 1 74 Phytansäure, Refsum-Syndrom 136 Phytobezoar, Raumforderun gen, Gastrointestinaltrakt/M es enterium 428 Pickwiek-Syndrom 728 Pick-Zellen 494 Pierre-Robin-Syndrom - Ateminsuffizienz 289 - Stridor, inspiratorischer 286 Pigmentanomalien, Erblindung 191 Pigmentnävi - Alopezie 683

- Gastrointestinalblutung 358

Phakomatosen

- Hepatomegalie 364

- H ämaturie 3 9 1 , 394

- Exophthalmus 1 75

- Hypokalzämie 563

- Goeminne-Syndrom 460

- hämolytisch-urämisches Syn-

- Hypertonie 43

- I kterus 68

Pigmentveränderungen, Vasku-

- Nävi 678

- l
drom 464 - Hämostasestörungen 4 8 1

- Skoliose 603

- Hepatomcgalie 369

Phallus, penisartiger, Virilisie

- l n fektionsanfäll igkeit / l m· m u n clcfekte 1 6 - Knochenmarkaplasie 464

rung 445 Pharmaka s. Medikamenteneinnahme/-ingcstion

mischer 3 8 1 - Nierenversagcn, chronisches 412 - Rach itis 650

Pho s phat-Di a bete s 629

- Gastro intestinalblutung 362

litis 6 1 3 Pili torti, Alopezie 682-683 Pilze, FUO 9 Pi lzvergi !'tu ng, Bewusstse i nsstö rungen 1 20 Pinealistum or, Puberlas prae

- Lcukiimien 464, 661

Pharyngitis

- Rachitis 653

- M a l ignitätsverdacht 424

- akute, Halsschmerzen 258

Phosphat mangel /-ve rlust

- N ierenvergrößerung 406

- Apnoe 290

- Hyperkalzämie 560

- Protein urie 386, 388

- Nasenatmung, behinderte

- Mi nderwuchs 4 1 6

p i n k disease, Parodontitis 23 1

- Polyurie 4 1 6

Pipecolinsäure, H e patomega l i e

- Purpura Schoenlein-Henoch 39 1 , 623

246, 252 - PFAPA 620

- Rach itis 649

cox 529 Pinealom, Pubcrtas praccox 531

366

791

Register

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

PI P-Gelenke, Erosionen 6 1 9 pitting edema, N ierenversagen, akutes 4 1 1 Pitt-Syndrom, M i krozephalus mit Kleinwuchs 1 00 Pityriasis - lichenoides chronica, Hautschuppung 675 - rosea, Hautschuppung 674 - - Pruritus 700

Makrozephalus bei Hydroze phalus 96 Plexusneuritis, Parese, fokale 1 56

- id i opathische, juvenile 6 1 8-

/ Knochenschmerzen 627

Pneumatozelen, Jnfektionsan

- G ingivitis 225

326 fälligkeitllmmundefekte 1 7 Pneumocystis jiroveci, Jnfek tionsanfälligkeilllmmunde fekte 1 7 Pneumokokken, Nasenatmung, behinderte 246, 252

- mikrobielle, Karies 220

Pneumokokkensepsis

- subgingivale 227

- s.a. Abb. 1 09. 1 1 /Farbtafel

Plasma, Anionenlücke 552 Plasma-Osmolalität, N ierenversagen, akutes 4 1 2 Plasma-Reninaktivität, Hyper tonie 49 Plasma-Testosteron konzentra tion, Puberlas praecox 526 Plasmodium, FUO 9

Platin,

Niercnversogcn , i n t rare -

nales 4 1 4

Plattenepithelkarzinom - Halsschmerzen 259 - Heiserkeit 257 Plattfu ß - nexibler 6 1 1 - kongenitaler 6 1 0 Platybasie 205 Platyspondylie 636, 639 - Kleinwuchs 638 Platzmangel, Zahndurchbruch/-wechsel, verzögerter 238 Plaut-Vincent-Angina 254 - Halsschmerzen 258 Plazenta, große - Nierenvergrößerung 407 - Proteinurie 388 Pleozytose - Fazialisparese 209

- Neu ritis 1 52 - Neuroborreliose 152 Pleuraerguss

619 - N e zelof-Syndrom 625 - seronegative 6 1 3 - symmetrische 6 1 8 Polycythaemia vera, Pruritus 700 Polydaktylie 6 1 0 - N ierendysplasie 409 - Osteochondrodysplasie 637 Polydipsie 4 1 5--421 - Diabetes insipidus centralis 402 -- mellitus 402 - Enuresis 403

- Exanthem 661

- habituelle, Polyurie 4 1 6

Pneumomediastinum, Zyanose 82

- Hypomagnesiämie 569

Pneumonie 1 5 - Abdomen, akutes 322 - bakterielle, Fieber/Neutropenie 1 0 - Bauchschmerzen, akute 32 1 , 323 , 326

- - Kleinkinder 323 - Churg-Strauss-Syndrom 623 - Erbrechen, akutes 333-334, 336 - Fieber, akutes 4 - - rezidivierendes 6-7 - Hepatomegalie 369 - Histoplasmose 494 - Husten 277, 282-283 - l n fektionsanfälligkeitllmmundefekte 1 7 - interstitielle, l n fektionsanfälligkeilllmmundefekte 17 - Masern 492

- rezidivierende 7

- Röntgen-Thorax 2 1 - Splenomegalie 376 - Zyanose 80, 82

Pneumoportogramm, Erbre chen, Abdomenübersichts aufnahme 330 Pneumothorax

- Nieren versagen, akutes 4 1 1

- Brustschmerzen 298, 300 - H usten 282

- Proteinurie 386

- ipsilateraler, Splenomegalie,

- Zyanose 82

Polyarteriitis nodosa 623

- - fokale 1 56 Plica mediopatellaris, Gelenk

Pityrosporum-Fo l l i k ulitis,

Plaque 6 1 3

Pollitt-Syndro m , Katarakt 1 84 - Hypertonie 52

- Bauchschmerzen, akute

metrie 1 05

Pollenasthma, Husten 277

Polyarthritis 6 1 9

675 - versicolor 672

Plagiozephalus, Schädelasym-

379

- Paresen 1 5 1

Pneumatosis intestinalis 330

Hautblasen 669

- Ncphrolithinsis/Urolithiasis

Plexusschäden

- rubra pilaris, Hautschuppung

PKU s. Phenylketo nurie

vorgetäuschte 369

- Hyperglykämie 537 - Nephronophthise, fami liäre juvenile 4 1 2 - N ierengröße, Abweichungen 404 - N ierenverkleinerung 4 1 0 - Polyurie 4 1 5 , 4 1 9 - primäre 4 1 7--4 18 - Untergewicht 3 1

ligkeitl l m m undefekte 1 6 polyglanduläre Syndrome - autoimmune, Hodenbeteiligung, Pubertas tarda 520 -- Pubertas tarda 5 1 6, 52 1 Polyglobulie, Zyanose 78 Polyhydramnion 593 - Hyperprostaglandin-E-Syndrom 4 1 6 - Hypomagnesiämie 569 - Polyurie, renale 420 Polymyositis, Raynaud-Phäno men 694 Polymyxin, N ierenversagen, intrarenales 4 1 4 Polyneuritis 1 5 1 - akute, Paresen, generalisierte 1 56 - Guillain-ßarre 600 - Paresen 1 5 2 - Refsum-Syndrom 677 Polyneuropathie

- Husten 278-279

Poliomyelitis 594

- M i ttelmeerfieber, familiäres

- bulbäre, Heiserkeit 256

- l ntcll igenzminderung/-stö

- J n fektionsanfälligkeitll m m u n d e fe k te I 7

- medikamcntenind uziertc,

- Paresen 1 52

- toxische , Paresen, generali

Pleurapneumonie - abszedierende I 7 - Brustschmerzen 300 - Hämoplyse 297 - l n fektionsanfälligkcit/Jmmundcfcktc 1 7 Plexus-brachial is-Ncuropa t h ic, Gelenk -/ 1( nochcnsch mcrzcn 628

- - generalisierte 1 56 - - periphere I 55 - Haynaud-Phänomen 694 - Zyanose 82 Pollakisurie - Enurcsis 403

- Häm atur ie 394 _ Leukozyturie 396, 399

361 - Kopfschmerzen 1 09 - nasale, Zyanose 8 1 Polyposis, familiäre, Gastroin testinalblutung 358, 362 Polyradikulitis Guillain-Barre s. Guillain-Barre-Syndrom Polyradikuloneuritis, akute - Fazialisparese 2 1 1 - Paresen, generalisierte 1 56 Polyradikulopathie, Liquor 596 Polyserositis 6 1 9 - Lupus erythematodes 620 Polysomnographie, Apnoe 291 Polytrauma, l n fektionsanfälligkeit / J mmundefekte 1 6 Polyurie 4 1 5--421 - AVP-Defizienz 420 - Bauchschmerzen, akute 326 - - chro n ische

327

- Bestrahlungen 4 1 5 - Desmopressintest 4 1 7 - Diabetes insipidus centralis 402, 4 1 5 - - mellitus 402 - diagnostisches Vorgehen 4 18 - Differenzialdiagnose 4 1 9420 - Hämaturie 394

PN P-Mangel 15

298, 300

-- Gastrointestinalblutung

- Hyperglykämie 542 - Kandidiasis, J n fektionsanfäl-

- Brustschmerzen 298-299

- Fazialisparese 21 I

- juvenile 358

- Enuresis, nächtliche 4 1 6

- Zyanose 82

620

- Gastrointestinalblutung 358

Polyendokrinapathie 23

Pleuritis

Pleurodynie, Brustschmerzen

792

Plexus-chori oideus-Papillom,

- An isokorie 1 80 - Ch urg-Strauss-Syndrom 623 rung 1 68

Paresen , generalisierte 1 5 7

sierte 1 5 7

Polyonychie 692 polyostotischc fibröse Dyspla sie. Ovarial zysten 443 Polypen - cndonasale, Sinusitis, chroni sche 249 - Enurcsis 40 I

- Hyperglykämie 537 - Hyperkaliämie 570 - Hypokaliämie 578-579 - Hypomagnesiämie 569 - Leukozytarie 396 - Lupus erythematodes 4 1 5 - Miktionsfrequenz, erhöhte 416 - Nephrokalzinose/Nephroli thiasis 383 - Nephronophthisc, familiäre juvenile 4 I 2 - N icrcngrüßc, Abweichungen 404 - Niereninsuffizienz 4 1 9 - Nierenverkleinerung 4 1 0 - Nyktu rie 4 I 6 - Protei nurie 389 - renal e, Differenziald iagnose 420--42 1 - U ntergewicht 3 1

- Urinosmolalität 4 I 6, 420 - Urinvolumen 4 t 5

- Urolithiasis 380

- ZNS-Tumor 4 1 5 Polyzythi.i mic - Hypertonic 53 - 1�aumfordcrungcn, N ierenloge 427

- Tinnitus 273 - Zya nose 71;,

HO

Pompe- Krankhci t

- I ntcll igcnzmi ndcrung/-störung 1 66 - Makroglossic 2 1 9 - Myopathie 591; pontincs Syndrom. Hirnstamm cinklcmmung I I 7

------

Pore n zephalie

- Adipositas/Übergewicht 40

- Stuhlinkontinenz 350

- Makrozephalus bei Hydroze

- Hodenhochstand 458

Prolaktin, Pubet1as praecox

- Hyperglykämie 544

phalus 95 - Puberlas praecox, zentrale

- lntelligenzminderung/-störung 166

529 Porphobil inogen (-Deaminase),

- Kleinwuchs 500, 502 - Muskelhypotonie 600

Erbrechen 336

527 Prolaktinom, Gynäkomastie 535 Promethazin, AVP-Sekretions hemmung 4 1 6

- Puberlas tarda 5 1 8

Properdi n -Defekt 24

- s.a. A b b . l l l . l f!Farbtafel

Prader-Orchidometer 453

Propionazidämie, Bewusst

Porphyrie

Präexzitationssyndrom 303

Porphyria cutanea tarda 6 7 1

- s.a. Abb. l l l . l e/Farbtafel

- EKG 304

- Abdomen, akutes 322

Präsynkope, Linksherzfehler 307

- Anämie 462 - - hämolytische 4 7 1

Praxishypertension 45

- Bewusstseinsstörungen 1 2 2

Prednison,

- Erbrechen, akutes 3 3 6 - erythropoetische, Hautblasen 671 - intermittierende, akute 1 5 7 - - Hypertonie 5 1

Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, Hyperkalziurie 383

seinsstörungen 1 2 1 Propionazidurie, l n telligenz

m inderung/-störung 165 Propylthiouracil, Lymphkno tenschwellung 494 Prostaglandinbestimmung - Nephrokalzinose/Nephroli thiasis 383

Pregnantriol

- Polyurie 420

- adrenogenitales Syndrom

Proteinbedarf unter Krank

446-447

heitsbedingungen, Anhalts

Register

- glomerulär-tubuläre 385386, 388 - - Di fferenzialdiagnose 388 - Hämaturie 390, 393 - Herzinsuffizienz 3 1 5 - Hypalbuminämie 74-75 - Hyperlipidämie 591 - Hype11oni e , arterielle 385386 - I mmunglobuline 386 - Leitproteine 386

- Medikamente 385 - a1-Mikroglobulin 386 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383 - nephrotische, N ierenversa gen 4 1 4 - N ierengröße, Abweichungen 404 - Niereninsuffizienz, chroni-

- - Paresen 1 5 7

- Polyurie 4 1 9

- - Synkope 63

Pregnenolonbestimmung

Proteinbestimmung

- Nierenvenenthrombose 387

- kongenitale 224

- adrenogenitales Syndrom

- Glomerulonephritis 387 - Hepatomegalie 364

- N ierenversagen 414 - Ö deme 386

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- orthostatische 387-388

- - Zahnverfärbungen 222 - Lokalisation 667

447 - 3ß-Hydroxysteroiddehydro genasedefekt 450

Porphyrine, Urinrotfärbung/Urinbraun färbung 390 Porphyromonas gingivalis, Parodontitis, aggressive 228

- 1 7,20-Lyasedefekt 450

Prehn-Zeichen

Proteine, Zufuhr, DGE-Richt

- Blähungen 342

- - schmerzhahe 436

- Hepatosplenomegalie 363

Prellungstrauma, Anisokorie

373

- Untergewicht 3 1

Porus, präaurikulärer, Nieren dysplasie 409 Posthyperkapniesyndrom, Al kalose, metabolische 557 Posthypokapniesyndrom, Azi dose, metabolische 556 Postim plantati ons-lymphoproli feratives Syndrom, Lymph knotenschwellung 495 Postkardiochirurgie-Enzephalopathie, Chorea 144, 146 Postkardiotomie-Syndrom,

FUO 9 postkommotionelles Syndrom, Schlafstörungen 727 Postnasaldrip-Syndrom, Husten 282 Post-OP-Hype1ionie 5 1 Postrh inoskopie - Nasenatmung, behinderte 248 - Rachenmandelhyperplasie Poststreptol
Prevotella intermedia, Parodon-

titis, aggressive 228

Postvakzinations-Myositis 622

(posturales orthostati-

297 werte 27 Proteinelektrophorese, Glome rulonephritis 387 Proteinenergiemangelernäh

387 - Petechien 386 - physiologische 385 - Pleuraerguss 386 - Polyurie 4 1 6 - - renale 421 - postrenale 385-386

385-3!!6

- prärenale

- Protein-Kreatinin-Quotient

Proteinintoleranz - lysinurische, Frakturhäufung 634

Primärkaries 221

- Untergewicht 3 1

Primärkomplex, pulmonaler,

Protein-Kreatinin-Quotient,

Splenomegalie 376

- pathologische 385 - persistierende, Nierenbiopsie

tion 26

- Allergien 83 - Erbrechen, akutes 333, 335

sche 387

rung, Wellcome-Kiassifika

Prick-Test

Proteinurie 386

386 - Purpura Schoenlein-Henoch

385-386, 623 - Raumforderungen, Nierenloge 427 - retinolbindendes Protein 386

Pringle-Syndrom

Protei nmangel

- Schwerhörigkeit 385

- s.a. H i rnsklerose, tuberöse

- Anämie 462

- Sonographie 387

- Bindegewebsnävi 680

- lnfektionsanfälligkeitllm-

- Teststreifen 385

PR-Intervall, verlängertes, Hy

mundefekte 16 - Ö deme 76

- TransleiTin 386 - tubuläre 385-386

Proteinmast, Nephrokalzino-

- - Differenzialdiagnose 389

pomagnesiämie 566 Probelaparotomie, Hepatome galie 368 Processus vaginalis, offener,

se/Nephrolithiasis 384

- - Leukozyturie 398

Proteinurie 74-75, 385-389

- - - sterile 399

Si
- s.a. Belastungsproteinurie

Proteus-vulgaris-l nfektion

lose 437

- Albumin 386

- Leukozyturie, sterile 399

Progerie 24

- Alport-Syndrom 385-386

- Naevus epidermalis

- lntell igenzminderungl-stö-

- Apolipoprotein A 1 386

- Nephrokalzinose/Nephroli-

- Strokes 1 68

- Audiometrie 386

- Urolithiasis 380

Progesteronbestimmung

- Bauchschmerzen 385

Prothrombinzeit, Hepatopa

- Pseudohermaphroditismus

- Bence-Iones-Protein 386

rung 1 66

- Sexualdillerenzierung, ge störte 445 progressive Matrizen, lntelli

625 Posttransfusions-Hypertonie 5 1 POTS

181

masculinus 452

248

- Proteinurie 386 Protein-C-Mangel, Hämoptyse

femini nus/masculinus 452

- Skrotalschwellung 434

- Splenomegalie

thiasis, Hyperkalziurie 383

- Pse u d oh e rmaphrodi tism us

portale Hypertension

- Leberzirrhose 67

werte 27

- Aszitcs 386

- Blutdruckmessung 386 - diagnostisches Vorgehen 31:15 - Einzelproteinbestimmung 31:15

thiasis 384

679

thien 359 Protodiastoli kum, kardiale Funktion, verminde11e 3 1 4

Protoporphyrie, erythropoetische 671 - Anämie, hämolytische 471

genzminderung/ -Störung

- febrile 388

162

- Fieber 385

Protosystolikum 305, 308

- Formen 386

Protrusio bulbi

- Fundoskopie 386

- Exophthalmus 1 75

- Gelenkschmerzen 385

- Nephrokalzinose/Nephroli-

Prokollagen-1-C-terminalcs

sches Tachykardie-Syndrom)

Propeptid (PICP), Fraktur

55

häutüng 631

Poller-Sequenz

Proktitis

- N ierendysplasic 409

- Fluor vaginalis 440

- Gesamteiweißbestimmung 385

thiasis 383 - Struma 5 1 2

- Nierenvergrößerung 407

- Stuhlinkontinenz 350

- glomeruläre 385

Prader-Klassifikation, Viri lisie

Proktokolitis, Stuhlinkontinenz 350

- - Differenziald iagn ose 388

Provokat ion ( stest)

- - Hänwturie 392, 394

- Epi lepsie 1 27

Prokloskopie

- - selektive 385-386, 388

- Erbrechen, akutes 333, 335

- Gastrointestinalblutung 361

- - unselektive 385-386, 388

PRPS-Superaktivität 629

rungsgrad 445 Prader-(Labhart-) Wi I I i-Syn clrom

- Diarrhö, chronische 355

793

Register

--

--

- H ype rl
Prune-Belly-Syndrom - Hodenhochstand 459 - N i e ren dysp l asi e 409

- 'JYp I 4 1 9, 573

- acuta

thie, amiloridähnliche 700-70 1

- nodularis 700, 702

- bei Neurofibrom s . Abb. 25.2/Farbtafel

- Ölflecken 690

- N oo n a n -Syn dro m 459

- Pruritus 700

- okulomotorische Symptome,

- 'TYP I I 574

- pustulosa 670

Pseud o hy p ogen i t al is m us 39

- vu lgari s, Hautschuppung

ipsi laterale 1 1 7 - pa ra lyt i ca , Anisokorie 1 80

- - H autveränderungen 702

Pseudohypomagnesiämie 567

- si mp l ex 702

Pseudohyp on atriäm i e 585

- - Köbner-Phänomen 672

Pseudohypoparathyreoidismus

Psoriasis-Arthritis 6 1 8

- sympathica, A n i so k o rie 1 80

- Adipositas/ Übergewicht 4 1

- juvenile 6 1 8

- Tieferschielen 1 74

- Hyperkalzämie 558-559

psychiatrische Symptome

- traumatische 1 74

- HypokaJzämie 5 6 1 -562,

- Enkopresis 343

- Untersuchung 1 7 1

- Enuresis 400, 402

- V i s us m i n d eru ng 1 93

- Koma 1 1 5

- vorgetäuschte 1 74

- - Erkrankungen, internistische 699

- - H autveränderungen 702

Prurit us 698-702 - Bläschen 7 0 1

- Blasen 7 0 1 -702

564-565

- Erythem 7 0 I

- Fl u o r v agi na l is 437, 439-440 - FUO 1 2

- Hautveränderungen 700-70 1 - Hepatomcgalie 3 67 - H yp ervi ta m i n ose A 630

- Leukozyturie 398-399 - Makula 701

- med i ka m ente n i n d u zi erte r 699

- Raumforderunge n , Leber, G al l enwege und M i lz 426

- Stuhlin kontinenz 345, 350

- Untergewicht 29 Pseudoachondroplasie, Klein wuchs 645 Pseud oal lergene/ -a llergien , Ur tikaria 663 Pseudobulbärparalyse, Heiser 256

Pseudocholinesterasebestim mung, H e pat o mega l i e 364 Pscud o- Conn - Syn d rom , Hypet· tonie 52 Pseudodivertikel, posttraumati sche, Erbrechen, chronisch Pse u d o e no ph t h a l m us, 1 73

pathisches 130 Pseudo magnesiäm i c , Hyp al bu minämie 568

Pseud o m ak rogl oss ie 2 1 6 Pseudomangelrachitis 653 Pse u domon aden, Fieber, rezidivierendes 7 Pseu do myxoma peri t onei, Ova

le 1 89

- Q uadde l n 70 1

re zid iv i e re n des 334

644

Pseudoneuritis, Stauungspapil

- psychogener 700

keit

- 1Ueit1Wuchs

Pse ud o-Le nn ox-Syn d rom , idio

ri alzysten 443

- Pap el n 701-702

Ptosis

Pseudogicht 629 Pseud ogynä k o mast i e 39 Pscudohermaphroditismus fcm i ninus 444, 446-447

- adrenogenitales Syndrom 416 - Differenzialdiagnose 452 - G en i ta l hyp o pl as i e 454

- Polyurie 4 1 9 - Sexualdifferenzierung, ge-

Pseudoobstipati o n , Unterge wicht 30 Pseudoobstruktion - Erbrechen, chronisch rezidi vierendes 337 - intestinale, Diarrhö, chroni sche 356

Pseudopapillitis s. Abb. 3 1 .2/Farbtafel

Pseudoparalyse, Skorbut 630 Pse u do paresen 1 58 Pseudopseudohypoparathyreoidismus, Hypokalzämie 562 Pseudoptosis 1 7 1 , 1 74 Pseudopubertas p raecox 522 - heterosexuelle 527

- Hochwuchs 507-508 - isosexuelle 527 - bei jungen 526, 53 1-532 - bei Mädchen 525, 530-5 3 1 - Ova rial zyste n 443-444

- periphere 530-532 - Raumforderungen, inneres Genitale 429

- - Leber, G al l e n wege u n d M i lz 426 Pseudostauungspapillc 1 89 - H ype r m et rop i e

1 89

Pseudothrombozytopenie 4 77

störte 445

Pse ud o t u mo r cerebri, Hypo-

sculinus 444, 456

Pseudoxanthoma elasticum,

Ps c u d o hennap hro d i t ismu s ma- G eni t al hypoplas i e 454 - H o de n hoc hsta n d 45 6

kalzämie 561 N ieren arte rienste no se 54

Ps e udozyste

- Min imalvariante 454

- abdominelle 423

- M ü l l er- Derivate 45 1 -452

- pankreatische 429

- P hä n otyp k lass i fi kat i o n 446

- Scxualdi fferenzierung, ge-

störte 445 Pse u do - H orn er- Syn d rom 1 79 Pseudohyperaldosteron ismus,

Hype rto n ic 48 Pseu do hy pe rl
794

246

- - s.a. Sal zverl ustt ubulo pa -

Prurigo

- Nasenatmung, behinderte

Pseudohypoaldostcronismus

- So n o g ra phi e 425

Psittakose

- Skiaskopie 1 7 1

675

psychische Belastung, Diarrhö, c h ronische 355 728

- Hyperaktivität 7 1 3-7 1 4 psychogene Störungen, Koma 115

- Ovarialzysten, funktionelle 441

- prämature, Puberlas praecox

psychomentale Retardierung, Infektionsan fäl I i gk e it / 1 m

528

Pubertät

- a usb le i be n de , G en ita lh ypo

mund efekte 16 psychomotorische Retard ieru ng

plasie 454

- A l koh ol e m b tyopath i e 459

- - Gonadendysgenesie 448

- Ch a rge -A ss o zi a t i on 458

- - Pseudoh ennaphroditismus

- Dia rrh ö , ch ro ni sc h e 35 1

masculinus 45 1 -452

- Erbrechen 329

- O va ri a l zys ten 44 1

- Hepatomega1ie 368

- Splenomegalie 3 77

- Hypokalzämie 5 6 1

- vorzeitige s. Puberlas praecox

- M ikrozephalus 98

Pubertätsentwicklung 522

- Niemann-Piek-Syndrom 494 p sychom otoris ch e r Ve rfa l l , Splen omegalie 3 7 7

- Go na d e n dysge n es i e 44 7

Pub ert ätsgynäk o mastie 534 Pubetiätsmerkmale, Au ft reten,

Psychosen

A l te r, c hro n o log i sc hes 5 1 5

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- Depression 707

Pub e rt ä ts st a d i en nach Tanner, Fluor vaginalis 438

- Hypomagnesiämie 566

PubcJiätsverlauf, O vari a lzyste n ,

- Polyuri e 4 1 6

funktionelle 44 1

psychosomatische Krankheiten,

Ti n n itus 2 73

Puberlas praecox 44 1 , 522-532 - Augenhi ntergrunduntersu

3 p- Sy nd rom, Ptosis 1 73

c hu ng 52 7

4 p-Syn d ro m , Ptosis 1 73

- Brustentwicklungsstadien

1 Op-Syndrom, Ptosis 1 73

522

1 8p-Syndrom, Ptosis 1 73

- D H EA 527

Pt e rygi u m

- 01-l EAS 527

- Escobar-Syndrom 459 - Ptosis 1 7 3

- fa m i l iäre 530 - Fem i n i sicr u ng 5 2 4 , 5 32

ptcrygo-akrovertebra1e Verformung, Skoliose 603

- FSH 524, 526

- Gala k t orrhö 523

IYfH -Test

- Geschlechtsmerkmale, se-

- Hypokalzämie 563

kun däre 522

- Hy po m ag ne s i ä mi c 568

- G es i ch ts feld p rüfu ng 52 7

Ptosis 1 7 1 - 1 74

- G n H �I -Tcst 524, 527

- A m blyo p ie I 75, 1 94

- Gyn ä k o ma st ie 532

- Anamnese 1 7 1

- hcJCroscxuelle 522

- Anisokorie 1 78, 1 80

- Atihrogryposis 'Typ 11 459

- 1-l i rs u t i sm u s 687-6 88

- Hochwuchs 503, 50 6-5 08

- Bulbusanomalien 1 7 4

- Hodenvergrößerung 532

- De p riva t i o n s a m blyu p i e I 7 1

- Hodenvolumen 523

- D i ffe re n z ia ld iag n o s e 1 74

- 2 1 - l -lyd roxyluse- Defckt 527

- ermüdu ngsabhängige 1 74

- 1 7" - Hyd roxyprogestcron 527

- erworbene 1 74

- idiopathische 530

- Exophthalmus 1 75 - H o r n h a u t d u rchmesser

- konnatale

1 74

- Lidhämangiom

- So n og ra ph ie 425

- Li d schwel l u ng 1 74

17I

Psoa�hämatom 430

- Lidt u m o re n

Pso riasis

- Ma rcu s- G u n n - P h iin o m e n

1 74

1 72 - mec ha n is c he

- - p rog red i e n te 524

- - l rmtsi turischc 524

1 74

Ps o asab szess 430

691

me) 483

P uba rch e

- S pl e no mega l i e 3 76

- H a u t sc h u ppu ng 675

- zyk l i s ch e , Anisoi
PTf (partial thromboplastin ti

psychische Stö runge n 703-

- FUO 9

- N age lve t·ä n derungen 690-

- Strabismus 1 75

1 74

- My a st h e ni a gravis 1 7 1

- isoscxuel Je 522 - J<nochenalterbcs t i m m u ng

527 - Leycligzcl l- 1- ly perplasie 523

- L I-I

525-526

- LH / FSJ-1 -Quolicnl 52fi - Östracliol 526

-------

Puberlas praecox - Ovarialzysten, funktionelle

- - N i eren vergrößerung 406

- Frakturhäufung 634

- - be i Mädchen 525, 530-5 3 1 - Plasma-Testosteronkonzentration 526 - prä m ature Teilentwicklung 528-529 - Pmlaktin 527 - transitorische 530 - u n d ulierende 530 - Vaginalabstrich 523 - Virilisierung 524 - Wachstumskurve 523 - - Mädchen 523 - Zahndurchbruch, frühzeitiger 240

- zentrale 522, 524, 528-530 Pubetias tarda 5 1 4-521 - DAX- 1 -M utation 459 - FUO 1 2 - Gaucher-Krankheil 494 - Geburtsanamnese 5 14 - Genitale, männliches 5 1 6 - - weibl iches 5 1 6-5 1 7 - G o nadotropin 5 1 7 - Gynäko mast ie 534 - Hoden hochstand 5 1 4 - Hypogonadismus, hypogonadotroper 5 1 6-52 1 - K a limann- Sy n drom 458 - J(Jypto rch ism u s 5 1 4

- Le op ard - Synd rom 458 - L H RH - Pu m pe nt est 5 1 6 - Östrad iol 5 1 7 - Prader-Wil li - Syndro m 458 - Schwa nge rsch aftsanam ne se 514

- - s . a . Abb. 1 0 9 . 1 0/Farbtafel

Py le- Dy s plas i c - Sy n drom - Kleinwuchs 648

Pulmonal(klappen)stenose 308

- - Bauchschmerzen 326, 3 9 1

- Schalleitungsschwerhörigkeit

- H erzgeräu sc h e 3 1 0 , 3 1 2

- - C horea 144, 1 4 7

- - akzidentelle 3 12

- - Dysurie 3 9 1

- - Enuresis, sekundäre 3 9 1

- Hypokaliämie 575, 577

- Nierenverkleinerung 4 1 0

- - Erbrechen, akutes 3 3 5

- Raumforderungen, Gastroin-

- periphere, Hepatomega l i e

- - Exanthem 66 1 - - Fazialisparese 2 1 1

- Hautveränderungen 70 I - Pruritus 700-701

P ul m onal a rteri e

- Absenz, Häm optyse 297 - linke, abcrriercndc, Stridor, exspira torischer 287

Pulmonalatresie 308 - Fieber, re z idi v ierend es 7

- Herzgeräusche 3 1 1 - Stridor·, exspiratorischer 287 - Ven t ri kelse pt um , in taktes, He rzge räusche 3 1 0

Vent ri ke lsept u mde fe k t , Herz-

gerä usc h e 3 1 I - Zyanose 80

- Untergewicht 3 0

- Zyanose

- - - akutes 4

Pylorusstenose

- - Flankenschmerzen 3 9 1

- Alkalose, metabolische

80

pulmonal-vaskuläre E rkran-

- - Gastrointesl i nalb lutu ng

kungen, Zyanose 80

358

Pul pah ä morrhagi e n 222

Erk ran kungen/Symptomc - Erb rechen , ak ute s 336 - - ch ro n is ch rezid i viere n des 335 - Hämo p tyse 296 - U n tergewicht 3 t

Zya n os e 80 pul m o na le Hypertension -

- 1 -liinwptysc 297

Bet onun g

557

554,

- hypertrophische, E rb rec h e n ,

Pulpanekrose 222

-- Gelenkschmerzen 3 9 1

Pul paobliteration 222

- - Hämaturie 390-391

Pul patod 222

- - - glomeruläre 394

Pulsoxym e t rie

- - Hypertonie 5 2

- Apnoe 2 9 1

- - Koliken 3 9 1

- H usten 279

- - N ierenvergrößerung 406

- - S o n ograp h i e 3 3 1

- Zyanose

- - N i e re nversagen 4 1 4 - - Ö deme 7 7

- Rau m fo rd e ru ngen , a bd o m i -

- Gastrointestinalblutung 358

- - Petechien 3 9 1

Pyode rma gangraenosum, Diar

- Herzrhythmusstörungen 302

- - Proteinurie 386

- Hypertonie 44

- - - glomerulär-tubuläre 388

- kardiale Funktion, vermin-

- - - unselekt ive glomeru l äre

Pu l sstat us

79

derte 3 1 4 - Schwindel 149

- - S k ro tal sch well u ng 434

Pu p ill en

- - - schmerzhafte 436

- li ch t slarre , o k u lo m olorische

- - - schmerzlose 435

Symptome, ipsilaterale 1 1 7

akutes 333 - - - chronisch rezidivierendes 334 - - Gastrointestinalblutung 360

nelle 422 rhö, chronische 352 Pyramiden b a h n zeichen , Pare sen 1 5 2 Pyram i d enzysten , N ierenver

388

- simplex hereditaria 4 8 1

größerung 407 Pyridoxinabhängigkeit , l nte lli genzm inderung/-störung 165 Pyruvat, My opa th i e, mitochon

- wei ße s . Leu k a k a ri e

- S k rota lsc h w el l ung, s c h merz-

Pu p i l le n d i agn ost i k, p harm a k o

- thrombotisch-thrombozyto

Pyruvat-Carboxylase-Defe ktl

- Swinging-llash light-Test 1 9 3

logi s ch e

hafte 436

I 79

penische 4 7 7

Pu p illenen t run d u ng, Anisoko ri e 180

- th ro m b ozytopenische 473 -- Wiskott-Aldrich-Syndrom

Pupillengröße, Bewusstseins

192

1 79 - Anisokorie 1 8 0

Pusteln 669-670 Pustulosis palmoplantaris, SA

-

P H O-Syndrom 624

- Anämie 463 - Splenomegalie 3 70

- Fluor vaginalis 439-440

Pyu ri e , sterile 6 1 8

- Hämaturie 393-394

P-Zacke 301

- seitend ifferente s. Anisokorie

- Pol y uri e 420 - Haumforderungen , abdomi-

nelle 424

- Adi e -Syn dro m 1 7 8

- - Nierenloge 427-428

- a kute 1 7 9

Pyelon ep h rit is

- Anisokorie 1 78, 1 80

- akute, L e u ko zyt urie 399

Pu p pe n k o pfp hän omen

1 99

23

Purpura 388

-- N ierenvergrößerung 408

- verlängct1er, EKG 303-304

QHS- Komplex-Tachykardie, AV- D issoziation 304

- - c h ron i s ch e 327

Q uaddeln 662

- FUO 8-9

- Darier-Zeichen 666

- Hype rton i c 50

- Fieber, akutes 4

- Hypon at riäm i e 585-586

- - Nicr·cnvergr·ö ßer un g 406

-

- a n a ph y l a ktoi d e , Faz i a li spa re-

- Niere n verkle i neru n g 4 1 0

- Protei nurie 385-386, 388

QT-Syndrom , EKG 303

- Erbrechen 329, 336

- abdominalis 4 8 1

se 2 1 1

Q- Fieb e r, F U O 9 QRS-Komplex 3 0 1

- Ba uc hsc h merze n , ak ute 326 15,

- E n zy m b estimmunge n 2 1

- - Ödeme 7 7 - Exant hem 66 t - FUO 9 - Hämatu rie 394

- Bewu sstsei nsstö rungen 1 2 1

- Erbreche n , chronisch rezidi-

Pu pi lloton i e 1 79

- Sch ielen 1 97

fek ti- Mangel

- Ateminsuffizienz 289

- Leu kozyturi e , sterile 397

1 17

- Uihmungsschielen

- Hypoglykämi e 549

Pyruv at k i nasemangel

vierendes 3 3 5

H i rn stam m c i n k l cm m ung

- M a ngel - Bewusstseinsstörungen 1 2 1

Pyelogra m m, intravenöses

Pupillenverengung s . M i osis Pupillenweite

driale 596

Pyruvat- Dehydrogenase-De-

476

Pu pi l l e nstarre, re fle k t o ri s ch e

sc( PN P)- Defekt/-Mangcl

pul monal e

428

- - Fieber 391

Purin n u k lcosid phosp h ory l a

- - zentrale 3 0 7

testinaltrakt!Mesenterium

- Synkope 62

Pupillenreaktion, Prüfung

Pulikose

272 Pylorushypertrophie

- Leopard-Syndrom 458

störung 1 1 6

- Testosteron 5 1 7

- Kleinwuchs 64 7 Py k n o l e p sie 1 3 0

- - Abdomen, akutes 322

367

- Sonographie 527

- Schoenle i n-Henoch 9 , 3 9 1 , 48 1 , 623, 6 6 1

töne 307

- - bei jungen 526, 5 3 1-532

307

311

Pu l mo nalkla p pen sch l u ss, H erz -

- pe ri ph e re 522

1-l erzto n , z we it e r,

Pyknodysostose

Apnoe 290

- Penislänge, gest rec kte 523

-

- - - sterile 399

- rheumatica 481

Pulmonalklappeninsuffizienz,

44 1

-

- Raynau d - Ph äno m en 697

Zyanose, Herzgeräusche

Pulmonalklappenaplasie mit

- Ö stroge n e 523

Register

Nie renve rg rößeru n g 407

- physik al i sc h be d i ngt e 664 - Pruritus 700

- N ieren versagen 4 1 4

Q uad ra t s c h äde l , Hachitis 650

- Proteinurie 3 8 9

- G i n givave rä n derun g en 227

-

U rin s ta t Lt s,

pa t h o l og isc her

323

- x a n t h ogran ulomatösc, Leu

kozyturic 398

Quecksil be r

- N ie ren v ersagen , intra renale s 414

Quengeligkeit, He rzrh y t h m u s störungen 302

795

Register ------Querfalte, nasale, H usten 278

- - Hypokalzämie 564

Querschnitts1ähmung/-syn

- - Kleinwuchs 648

drom 1 5 7

- - TYP

l/11 656

- Pankreas, D i fferenzialdiag

- Vitamin-D- Mangel 656 - Viiamin-D- Prophylaxe 649

- Querschnittslähmung 1 57

- Vitamin-D-resistente 629,

- renale, Atemversehieblieh-

- Wachstumsfugen 649 - Zahnentwicklung, verzögerte

- Hepatomegalie 3 64 - Hepatopathien 359 Q uin c ke- Ö dem 56, 84

- s.a. Abb. 1 1 .2/Farbtafel - Insektengifta l l erg i en 86 - Nahrungsmittelallergien 85

237

Radioaktivität, M i krozephalus, sekundär-destruktiver I 02

Radionuklidnephrographie, Raumforderungen 424, 427-

n ie 474 Radiuskopf, Sub! uxation, Pseudoparesen 1 58

- Hyperglykämie 543

RAG-1 /-2-Defekt 23

- - sekundäre 54 1

rampant caries 2 2 1

Rac-2-GTPase-Defekt 23

Ramsay-H unt-Syndrom, Fazia-

Rachen, geröteter, Fieber, a k u tes 4

l isparese 2 1 0 Rash

Rachenabstrich

- Arthritis 660

- Di phtherie

- juckender, zystische Fibrose

254

Rachenmandelhyperplasie 247-248

- Nasenatmung, behin derte 246, 248, 25 1 - Ohrenschmerzen 260 - Postrhinoskopie 248 - Schalleitungsschwerhörigkeit 270 - Zyanose

81

- Anlikonvulsiva 653, 656 - Beinfehlstellungen 650 - Form en 654 - Frakturhäufung 633

- Frühgeborene 649 - Genua vara 650 - G Iockenthorax

630 - rheumatisches Fieber 625 - Vaskulitis 613

Rasselgeräusche - Bauchschmerzen, akute 326 - Fieber, akutes 4 - Linksherzversagen 3 1 4 Rathbun-Syndrom, Parodonti

Rachitis 629, 649-656

650

- Harrison-Furche 650 - H epatomegalie 367 - hypophosphatämische 654 - - familiäre 95, 653, 656 - - Hyperkalziurie 656 - - Kleinwuchs 648 - - Makrozephalus bei Makrokranie 95 - - Tumoren 654 - kalzipenische 565 , 649-65 0, 652, 656 - - Hypokalzämie 5 6 1 , 563564 - !Ueinwuc h s 650

tis 23 1 Hattenbissnekrosen, Sklerodermie 62 1 Rauchen s. N i k otin (abusus) Flaumforderungen

- thorakale, Zyanose 80

Reflexepilepsien 1 29

- U nterbauch/Becken 430

Reflux

l�auschgi fte - Bewusstseinsstörungen 1 20 - M ikrozephalus, sekundär-destruktiver 1 02 Haventesl, Intel ligenzminde rung/-störung 1 62 Haynaud-Phänomen/ -Syndrom 692-698 - s.a. Abb. 1 1 7 . 1 /Farbtafel - Abduzensparese 201 - Autoim m u n k rankheiten 697 - Gefäßverschluss 697

- Lupus erythematodes 620 - medikamenteninduziertes 694, 696-697 - Nagelveränderungen 691 - primäres 697

- abdominelle s. abdominelle Raumforderungen - Becken 430 - Blase 430 - epigastrische 428-429 - Fazialisparese 2 1 0 - Genitale, in neres, Differenzialdiagnose 429 - Harnwege, ableitende 430 - Hem i parese 1 58 - i mmobile, Mali gnitätsver-

- Zyanose 80, 82 Reanimation, vorangehende, N ierenversagen, prärenales 413 Rechtsblicksakkade, Blic k ri c h

t ungsnystagmus 205 Rechtsherzinsu ffizien z/-versagen

ze n-

l�ecl< l i nghausen-l
- Sexualdiffcre nzierung, gestörte 445

- Phosphatrückresorption 65 1

- i ntrazerebrale 1 23

Recntry- Mechanism us 30 I

- Lokal isation, variable 428,

Recn t ry-Tachykardie

- Skol iose 605 - Son ograph ie 652 - Tu moren 656 - Ursachen 652 - Vitamin- D-abhängige 65 1 , 653

gnose

426,

chung 430

- - n i c h t tcst i k u läre, Skrotal schwellung, schmerzlose

437

- Untergewicht 29 Hefraktionsamblyopie

- Ptosis

171

1 94

- Hautschuppung 677 - l ntelligenzminderung/-störung 1 65- 1 66 - Katarakt 1 69 - Nach tbli nd he it 1 69 -

Po ly ne u ro pa t h i e 1 68

- Schwerhörigkeit 270 Regenbogenhaut, Dysgenesie, Anisokorie 1 7 7 350

- j u n k t ionale, permanente 304

H e gress i o nssyn d rom, kaudales,

- Sy n k o p e 56

llegurgitation 32tl

N icrcnverl< i e i nerung 4 1 0

Hellex

Heinklusion 233-234

- akust i k o-fazialer, Schw e rhö-

Hein1onaudiogra m m , Schwer-

ri gk ei t 267

42ti

- palpable, d i g i ta l e Untersu

324 - Gastrointestinalblutung 3 6 1

Regrcd i e n z , Stu h lin kontincnz

- phosphopenische 649-650,

phalus 95

- Bauchschmerzen, akute 3 2 1 - Druckschmerz, epigastraler

- Hetinitis pigmentosa 1 69

So-Reduklasedefekt 449

- N i erenloge, D ifferenzialdia

Untergewicht 30 Refluxösophagitis

267

- int raperitoneale, Lokalisa-

- Höntgen untersuchung 652

- - N ierenvergrößerung 408 Refluxdiagnostik, Mikt ions-

- Phytansäure 1 36

- Lebererkra nkungen 650

- schwere 629

- - Hämaturie 390, 394 - - Leukozytw·ie 396

Neurofibrom I - fi bro ma t o s e

-- Lähmungsschielen 199

430

chen, Pyelogramm/Miktions zystourogramm 330

von Recl< iinghausen

R ecru i t m e n t , S chw erh ö ri g k eit

- Mak rozephalus/Hydroze

- vesiko(uretero)renaler, Erbre

- Ataxie 1 3 4 , 1 39, 1 68

- Genitalhypoplasie 453 , 455

653-654, 656

- ureth rovaginaler, Fluor vagi-

Refsum-Syndrom

Rechts-Links- S h uni

tion 422

mundefekte 1 6 - - Schlafstörungen 727

- Glaukom 1 87

- Symptome 3 1 4

- - Fazialisparese 212

störungen 1 1 5, 123

- - lnfektionsanfälligkeii/Im-

Refraktio nsfehlet· 1 82

- Splenomega l i e 3 7 7

dacht 424 - intrakran ielle, Bewusstseins-

360 - - H usten 278, 282-283

- gastroösophageale, primäre,

- Vinylchloridkrankheit 696

trale 307

divierendes 333, 335 - - Gaslrointestinalblutung

- Gastrointestinalblutung 358

- Splenomegalie 3 7 7 - Ursachen 694

- i nt ra k a rd i a l er, Zya n o se ,

290

- - Erbrechen, chronisch rezi

Refluxkrankheit

- Sklerodermie 62 1

- Husten 278

- gastroösophagealer, Apnoe

zystoureth rographie 40 1

- se k u ndäres 697

- Abdomenwand, D i fferenzial diagnose 43 1

hast disease 621

- graft versus

- Brustschmerzen 300

nalis 440

- CHEST-Syndrom 62 1

- - Stauungspapille 1 90

- Quadratschädel 650

sche, Haynaud-Phänomen 694, 696

phie 425

- K n iefehlstellung 650 - onkogene 629

stamm e i n k lemmung 1 1 7 Reflexdystrophie, sympathi

zialdiagnose 430 - so lide, abdominelle Sonogra-

Radiusaplasie, Thrombozytope

Rabson-Mendenhali-Syndrom

117

- retroperitoneale, Differen

- Zahnschmelzhypoplasie 650

428

R

- - H i rnslammeinklemmung - vestibulookulärer, H irn

keit 424

Quick-Test 483

- FUO 8

nose 429

653

Quick-Wert

nenz 343 - okulozephaler, dienzephales Syndrom 1 1 7

- Hypertonie 5 1 349

- ileokolischer, Stuhlinkonti

lung, schmerzlose 437

- Kontinenzorganschädigung - Zyanose 82

796

- - testik uläre, S k rotalschwel

-

a k u st i sc h e r 267

- - Schwerhörigkei t 267

- ga s t rok ol i sch e r, O bs t i pa t io n,

c h ron is c he

3 38

- - Stuhlinkontinenz 343

h ö rigke i t 266

Hciscanamnesc.

ge 362

He i ter-Syndrom

Diarrhö, blut i 6 1 ti

- A rt h riti s, idiopat hische, j u ve nile 6 1 tl

-------

Reiter-Syndrom

respiratorische Insuffizienz

Reti noschisis, Leukakarie 185

Register

- Knochenschmerzen 6 1 4

- FU O 1 3

- Goodpasture-Syndrom 623

Retraktionsnystagmus 203

- Splenomegali e 3 7 7

- M undschleimhautverände-

- Kleinwuchs 638

Retraktionssyndrom

Rheumaknötchen 6 1 9

rungen 2 1 3 Reizdann-Syndrom, Blähungen 342 Reizmiosis, olmlomotorische Symptome, ipsilaterale 1 1 7

respirato1y d isturbance index

- Abduzensparese 2 0 1

rheumatische Erkrankungen

- Lähmungsschielen 2 0 1

- entzündliche, Skoliose 605

- Ptosis 1 73

- H üfterkrankungen 609

- Detrusor i n stabi l ität 4 0 1

- Schielen 198, 200

- Nierenvergrößerung 406

- Enuresis 4 0 1

retroaurikuläre Schwellung,

(RDL) 289 Restharnbildung

Fieber, akutes 5

Rekalziti zierungszeit 483

Retardierung 1 6 1

rektal-digitale U n tersuchung

- geistige/mentale s. ge1st1ge

- Einkoten 343 - Erbrechen 329 - Obstipation, chronische 339,

343

Behinderung/Retardierung - psychomotorische s. psychomotorische Retardierung Retention,

Zähne

234

- Ü berlaufinkontinenz 344

- Ankylose 234

Rektosigmoideoskopie, Stuhl-

- M i l c h zahntrauma 237

inkontinenz 344

- Verlagerung 234

Rektoskopie

- Wurzelabknickung 237

- Bl utverlust, rektaler 325

- Zahndurchbruch/-wechsel,

- Diarrhö, akute 354

verzögerter 23 7

ganschädigung 349 Stuhlinkontinenz 344 Rektumbiopsie

PHPV 1 85 retroorbitale I n filtrate, Wege ner-Granulomatosc 622 Retroperitone u m , Raumforde rungen 425 Retropharyngealabszess, Stridor, insp i ratorischer 286 Rett-Syndrom

- FU O 9 - Gelenk-/K.nochenschmerzen 625 - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 9 - Splenomegalie 3 7 7 rheumatoide Arthritis s. Arthr i t i s , rheumatoide Rhinitis - aJlergische 1 5 , 2 5 1 - Apnoe 290

- Enurcsis 402

- Chorea 144, 147

- bakterielle 252

- hämolytisch-urämisches Syn-

- lntelligenzminderung/-stö-

rektosphinktärer Reflex, Stuhl

Rektumampulle, erweiterte,

- akutes 4 - Exanthem 660

- Ataxie 1 68

Retentionswerte

Rektumagenesie, Konti nenzor

Retrognathie, Apnoe 2 9 1 retrolentale Plaquebildung,

- Autismus 7 1 1 -7 1 2

- Stuhlinkontinenz 350 inkontinenz 343

- Tinnitus 273 rheumatisches Fieber

drom 4 1 2 - stark erhöhte, Dialyse 4 1 3

rung, Säuglingsalter 1 65 - M i k rozephalus ohne Wachs

Retentionszyste

tumsverzögerung bzw. skelet

- funktionelle 441

tale Fehlbildungen 1 02

- Heiserl<eit 256

- Diarrhö, chronische 356

reti k u läre Dysgenesie 1 5 , 23

- Erbrechen, akutes 333

Reti kulozytenzah I

- eitrige 285 - Fieber, rezidivierendes 1 1 - Nasenatmung, behin de11e 246, 248, 25 1 -252 - seröse 285

- Spastik 1 68

- Stridor, inspiratorischer 285

- Tremor 168

Rh-Inkompatibilität, Anämie,

Reye-Syndrom

hämolytische 4 70

- Gastrointestinalblutung 361

- Abhängigkeit vom Alter 461

- Bewusstseinsstörungen 120

Rhinomanometrie, Apnoe 291

- Obstipation, chronische

- Anämie 465, 467

- Hyperbilirub inämie, konju-

Rhinorrhö 245

340-34 1

- Splenomegalie 373

Rel
Retikul ozytopenie, Gastrointe

ganschädigung 345, 349

stinalblutung, c h ronische

Rekurrenslähmung 253 - Stridor, inspiratorischer 286

359 Retikulozytose 467

Relaxationsreflex

- Splenomegalie 376

- M. sphincter ani internus

Retinablutungen, Thrombozy-

346 - Stuhlinkontinenz 343 REM-Schlaf, Apnoe 288 renale Dysplasie s . Nierendysplasie renale Fehlbi l d u ngen s. Nieren fehlbild ungen Renin-Angiotensin-AldosteronSystem, Ö deme 7 5 Renin best i m mung - 1 7a-Hydroxylasedefekt 450 - Hyperkalziurie 383 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 383 - Polyurie 420 - Pseudohennaphroditismus fem in i n u s 452

topenie 472 Reti nadysplasie, Leukokorie 1 85 Retinitis pigmentosa - Adipositas 40

gierte 72 - Koma 1 1 6 Rezeptor-Tyrosinkinase-Anti körper, muskelspezifische (MuSK), Myasthenia gravis 596 Rezirkulation, p u l monale, Herzinsuffizienz 3 1 3 Rhabarber, Urinrotfärbung/Urinbraun färbung 390 Rhabdomyolyse

- Cluster-Kopfschmerz 1 08, 111 R h i nosinusitis, a k u te, virale 252 - Nasenatmung, behinderte 246 Rhinosklerom 246 Rhinosklerosen 252 Rhinoskopie, vordere 248 Rhizomelie 636 - 1Ueinwuchs 635 Rhythmus

- Bardet-Bied i-Syndrom 458

- Azidose, metabolische 556

- j u nktionaler, EI
- Dämmerungssehen, schlech-

- Hyperkaliämie 573

- s u p raventrikulärer, AV-Blok-

tes 1 94 - Diarrhö, chronische 355 - Gesichtsfeldausfälle 1 94 - l ntelligenzmin derung/-störung 1 69

- Myoglobinurie 391 - Nierenversagen, intrarenales 414 Rhabdomyosarkom - embryonales, Raumforderun

kierung, E KG 304 - - EKG 305 Richards- Rundle-Syndrom, Hodenhochstand 459 Rickettsiose

- N ierendysplasie 409

gen, ableitende

- Fieber, akutes 4

- Ptos i s 1 7 3

Harnwege/Blase/Becken

- FUO 9

430

Hickham- Reservoir,

- Refsum-Syndrom 6 7 7 - Ü bergewi cht 4 0

- Fluor vaginalis 440

- U ntergewicht 3 1

- Gelenk-/I<nochenschmerzen

Fieber/Neutropenie 10 Hiechtest, orientierender, Pubertas tarda 5 15

- StAR-Proteindefekt 449

Retinablastom

Ren i nom/ ren in prod uzicrender

- Begleitsymptome 1 85

- Hämaturie 393

Rieger-Syndrom 1 86-187

- Differenzialdiagnose 1 85

- H eiserkeit 257

- Glaukom 1 87

- Exophthalmus 1 75

- LymphknotenschweJlung

- Veränderungen, systemische

Tumor - Alkalosc, metabolische 555. 557

- Leukakarie 1 85

- Hypokaliämic 5 7 6

- Visusminderung 1 94

Rcnitis, Behr;et-Syndrom 623

Hetinoidembryopathie, M i k ro-

renovaskuläre Erkrankungen,

zephalus 102-1 03

626

494 - Raumforderungen, abdomi nelle 422-423 - - Leber, Gallenwege und M i lz 426

Hyperte n s i o n , chronische

retinolbind endes Protein

42

- Prote inurie 386

- - Nierenloge 427

- Referenzbereiche 387

- - rctroperitonealc 430

Retinopathia pigmentosa s.

- Sonograph ie 425

Reovirus-1nfektion, Hyperbil i rubinämie, k o n j ugierte 7 1 Rcserpinvergiftung, liypertonie 51 Resorpt i o n , Zähne. u ntermin ie rende 235-236 respiratorische Fehlbelüftung 15

Bcti nitis pigmcntosa

Rhagaden

1 87 Riesen kystom , Ovarialzysten 444 Riesenzelltransformati o n , Cho lestase 69-70 RiesenzeJ I-Tumor, Gelenk-/ Knochenschmerzen 626 Rifampicin, Urin rotfä rbung/ U rinbrau n

Hetinopathie

- Enkopresis 349

- hypertcnsive, Fundoskopie

- Erbrechen 329 - Ü berlaufinkontinenz 344

Rigor, Bewusstseinsstörungen

- Polyuri e 4 1 9

Rheumafaktoren

Riley-Day-Syndrom, Hyperto

- Splenomegalie 375

- Gelenkschmerzen 6 1 4

44

färbung 390 1 22 nic 5 1

797

Register ---Rimoin-Syndrom, Kleinwuchs 646 Ringbandsklerose, Schallei tungsschwerhörigkeit 272 Rin gch romo s o m , Deletionen

Rolando-Epilepsie 130 - Merkmale 128 Romberg-Test, Schwindel 149 Rosai-Dorfman-Syndrom, Lymphknotenschwellung 493 Rosenkranz, rachitischer 650

24 Ringchromosom 18, Makro

Roseolen - Gastro i n testinalblutung 358 - Salmonellentyphus 358

5

Ri ngelrötelnexanthem 659 - s.a. Abb. 109.3/Farbtafel Rippenbuckel, Skoliose 605 Rippenfrakturen

Rossolimo-Zeichen, Paresen 152

Ross-Score, Herzinsuffizienz 314

- Kleinwuchs 638

Saccharoseelimination, D iar

Rote Bete ,

liose 602 Ptosis 1 73

Syndrom

- Apnoe 290

Salzwasserertri nken, Hyperna

- Hämaturie 3 9 1

triämie 5 8 1 Salz-Wasser-Retention, Ö deme

- hungrige, Raumforderunge n ,

Rob i n ow- Syn d ro m - IUeinwuchs 643

- Makrozephalus bei Megal e nzephalie 93 - Osteochondrodysplasie 63 7 Robin-Syndrom, Schwerhörigkeit 27 1 Röhrengesichtsfeld 1 90 Röntgen

- l i n ke Hand, Osteopathie, re nale 4 1 2

- Schädel , Splenomegalie 3 7 7 Röntgendiffraktion, Urolithiasis 380 Röntgenkontrasteinlauf - Einkoten 343

- Obstip ation, chroni sche 343 Röntg enkon trastm ittel untersu-

chung , Defäkogra phie 346 Röntge nthorax - Bürste nsaum schäde l 374

- H i s tiozytose 374 - Lymphom, malignes 374 - N i e rendysplasie 409 - Osteolysen 374 - Raumforderungen 424 - Splenomegalie 374, 377 - Thalassämie 374 Röteln - Exanthem 659 - Fieber, akutes 4-5 - Herzgeräusche 307 - Lymphknotenschwellung 492 - Polyarthritis 624 - Splenomegalie 3 7 5 Röt e l n e m b ryo pathi e - I n telligenzminde rung/ -stö- Katarakt 1 69, 1 83

- Hypertonie 42

Samenblasenhypoplasie 447 Samenleiterhypoplasie 447

Rotznase 245

- hypotone 595

Samenstmngtumor, S krot al-

Ro ussy- Levy-M uskeldystro

- Raumforderungen, abdomi-

phie, Skoliose 604 RSV, lnfektionsanfälligkeit!lmmundefekte 1 7 Rubella/Rubeolen

- angeborene 67 1

struktiver 102

- Abdomen, akutes 322

Rucknystagmus 202-203 - angeborener/erworbener 204 haltung 204 Rückenmarksdysplasie, Skolio se 604 Rückenmarkverletzung, FUO 10 - Fieber, rezidivierendes 1 1 - FUO 1 2

- Splenomcgalic

- Paresen 1 5 1 Rückfallfieber, Splenomegalie 376 Stuhlinkontinenz 346 Ruheschmerz, Sudeck-Syn

drom 628 Ruhe-Tachykardie, rheumati-

sches Fieber 625 Rumination 328 Rumpfataxie 1 34- 1 35

- H usten 283 - Splenomegalie 376

s

Rok i t a ns i
- Ersatzrhyt hmus, junkt ionalcr 301 Saccharase-! soma J tasc-Ma n ge l, Un tergewicht 30

rung, Säug l ingsa lter 1 65

- M a k roz ep ha lus bei Megalen zephalie 94

Säure-Basen-Haushalt-Störun-

gen

S a n d i fer-Syndrom - Erbrechen, ch ro n i s c h rezidi-

- primäre 551 Säureingestion

vierendes 334 - Torticollis 244

- Halsschmerzen 259

Sanfi li p po-Syndrom

- Heiserkeit 258

- Intclligenzmi nderung/ -Stö rung 1 62

Sakralwirbel, überzählige, Sakrumdysrhaphie, Skoliose

- Makroglassie 2 1 9 - M a kro zepha l u s bei Megalenzephalie 93

604 Salaam- Krämpfe Saldino-Noonan-( Majewski)Syndrom

- K lei nw u c hs 64 1

Ruhedruckprofi l , anorel
SA-Bi ock 30 I, 303

3 75

Säuglingsskoliose 602, 604

Salaam- Krampfe s. Blitz-Nick

- Scheuermann-lvankheit 628

renschmerzen 260

- lntelligenzminderung/-stö

Osteochondrodysplasie 637

Rückenschmerzen

Rogers-Sy n d rom, Hyperglyk-

327

skelettale Fehlbildungen 1 02 Sand hoff-Syndmm

- - chronische 327

- gemischte 555

- Drehschwindel/Kopfzwangs

Rötung, retroaurikuläre, O h

- Nieren versagen, akutes 4 1 1

drom, M ikrozephalus ohne

Wachstumsverzögerung bzw.

- Bauchsch m e rzen, akute 323,

wuchs 101.

En uresis 402 De-Sanctis-Cacchione-Syn

Säuglingsglatze 6 8 1 , 683

- Gl aukom 1 87 - Hodenhochstand 460

vergrößerung 407 24-h-Sammelurinuntersuchung,

Säuglingskoliken

Rubinstein- (Taybi-)Syndrom

- M ikrozephalus mit iUein-

434 Sammelrohrdilatation, N i e ren

M i l z 426 Säuglingsdennatosen - bullöse, erworbene 669

Ru mpfverkürzung 644

Rohm i l ch

- - Leber, Gallenwege u nd

- Exanthem 659

- Schmelzhypoplasien 224

schwellung, schmerzlose

nelle 4 2 1

- M ikrozephalus, sekundär-de-

Rundherde, pulmonale

ä m i e 544

m i neralocorticoid excess), Hypertonie 52-53

- Hypothyreose 5 1 0

- - s.a. Abb. 29.5/Farbtafel

1 68, 27 1

Gastrointestinaltrakt!Mes enterium 428

- Augenmuskelparesen 202

- M i k rozephalus 1 02-1 03

- Sch werh ö ri gkeit/Ta ubh e i t

75 SAME (syndrome of apparent

- Lähmungsschielen 202

Rumpe l- Leeeie-Test 483

rung 1 65

nata les - - s.a. Hyperprostaglandin-E

- - Polyurie 4 1 9-420

- Hüfterkrankungen 609

lus mit Skelettanomalien 1 0 1

- - s . a . Bartter-Syndrom, ante-

- Anämie 464

U ri n rotfärbung/U rinbraun

Roberts-Syndrom, M i kro zepha-

419 - furosemidähnliche 4 1 7

Säuglinge

färbung 390 tik

ämie 583 Salzverl usttubulopathie 4 1 8-

Saethre-Chotzen-Synclrom,

- Hämoptyse 296

Roth-Bielschowsky-Symptoma-

- Trinken, nächtliches 4 1 6 Salzverlustniere, Hyponatri

schmerzen, chronische 325

- Osteogenesis imperfecta 638

drodysplasien 637

- renaler, Polyurie 4 1 5

rhö, chronische 355 Saccharoseintoleranz, Bauch

Rippenlücken, Kleinwuchs 636 Rippenverkürzung, Osteochon-

798

chronische 355

Sack-Barabas-Syndrom, Sko

- Diarrhö, blutige 362

glassie 2 1 8 Ringelrötel n , Fieber, akutes 4-

Saccharase-Mangel, D i a rrhö,

SAPHO-Synclrom 624 Sa rc oma bo tryo i des

vag i n a l i s 440 N i e re n versage n 4 1 4

- Fluor -

S a rkoid a se

- Osteochonclrodysplasie 637

- Fazialisparese 2 1 1

Salizylatvergiftung, Bew uss t -

- - b i laterale 208

seinsstörungen 1 20 Salmonel len( i n fekti onen)

- FUO 9

- H usten 283

- Diarrhö, b l u t ige 362

- Hyperkalziirnie 560

- FUO 9,

- Hyperkalziuric 383

12

- G ast ro in te stin a l bl u t u ng

358

- Schmelzhypoplasien 224

S a l zh un gcr, N i crc ng röße , Ab-

weichu ngen 404

S al z into x i k a t i o n - Ö deme 76

- I n fe k t i onsanfäl l i gk e it / l m-

rnundefekte

16

- Lymphkn otenschwellung 494

- M c n i n gis m us

t l4

- Nascnatmung, beh i nderte

246

- Polyurie 4 1 8

- Ne p h rokal zi nosc/ N c p h ro l i-

- Azidose, metabolische 556

- Stridor, b i phusischcr 287

S a lzve rl u st

t h iasis 383

- M i nderwuchs 4 1 6

- Zyanose 82

- N ie rc nd y sp l asi c 409

Sarkom. u n d i iTcrc n z i c rtcs

- N ierenverkleinerung 4 1 0

- abdomine l les 4 2 2

- Polyurie

- Leber, G a l l en wege u n d M i l z

4 1 6, 4 1 8

- I scudoherrnaphrod i t i sm u s

fernininus 452

426 Smzergä nzungstcst ( S ET) 704

-------

Sauberkeitserziehung 343

Schädelveränderungen 638

- Hetraktionssyndrom 1 98

- unsachgemäße, Stuhlinkonti

Schäde l verfonn u n g, Osteo

- scheinbares 1 96

nenz 345 SA- Ü berleitungsstörungen,

chondrodysplasie 637 Schafskot, Obstipation, chroni

EKG 3 0 1

Syndrom 627

268, 270, 272

Sauerstoffsättigung, basale 289

- Otorrhö, chronische 262

Schilddrüsenautoantikörper

Saugbiopsie

- Hachenmandelhyperplasie

- Hypothyreose 509

- Blutungen 346

- Duodenum, Diarrhö, chroni-

- Urtikaria 664

248

- Tonschwellenaudiogramm

sche 354

reose 5 1 0

Schallempfindungsschwerhö rigkeit 268,

354

- Rektumperforation 346 wicht 29

270

Schaltknochen, Osteogenesis

Saugen, schwaches, U nte rge

Hypertonie 43

Schilddrüsenfehlfunktionen, N a sen at m u n g , behinderte

Saughautblase, Lokalisation

Schambein-Osteochondrose,

Scabies, Hautblasen 669

627

Scapu l ae a l atae, M us kel s c hwä-

Scharlach

Scarlatina s. Scharlach

- Angina 254, 258

Schädelasymmetrie 1 04-106

- Exanthem 658-659

- Brachyzephalus 106

- - s.a. Abb. 1 09 . 1 / Farbtafel

- Goeminne-Syndrom 460

- Fi eber, akutes 4

che 593

- Kleeblattschädel 1 06

- Fluor vaginalis 440 - Hautschuppung 674

- Lambdanahtsynostose des

- Nagelveränderungen 69 1

Hinterkopfes 105

Scharlevoux-Saguenay-Ataxie 1 39

- Neuro- und Viszerokra n i um

Schaukel nystagmus 202-203,

105

205

- Oxyzephalus 106 - Plagiozephalus 1 05 - Viszerokranium 1 04 Schädelbasis, Hyperostosis,

Schalleitungsschwerhörigkeit

/Knochenschmerzen 627

Schilddrüsenhormonrezeptor

defekt, Hypothyreose 5 1 1 Schilddrüsenhypoplasie, Hypo

thy re os e 5 1 0 Schilddrüsenperoxidase-Anti

212

- O hrenschmerzen 264

628

- Nasenatmung, behinderte 246, 2 5 1

- Skoliose 603

Scheuthauer-Marie-Sainton Syndrom, Zahnentwicklung,

- Tubenbelüftungsstörungen

verzögette 236

250 Schädelbestrahlung, Pubertas

Schi ell1als, Goeminne-Syndrom 460

praecox, zent ra l e 529 Schädelgrubentumoren, hintere

Sch ielamblyopie 1 94

akutes 5 Schleimhautblutungen 480 - Makrophagen-aktivierendes

Syndrom 6 1 9 Sc hle i m h a u te ktop i e , Konti nenzorganschädigung 349 Schleimhautfeuchtigkeit, Poly

ma 5 1 3

Schilddrüsenvergrößerung

urie 4 1 6

- Herzinsuffizienz 3 1 8

Schluckakt, gestö1ier 1 5

- Hypothyreose 509

Schi uck beschwerden/ -störun-

Schilddrüsenvolumen, K i n des alt er 5 1 1 Schimmelpenni ng- Feuerstein Mims-Syndrom, Nävi 680

208

- Fieber/Neutropenie 1 0 - Halsschmerzen 2 5 2 , 258-

259

- H usten 278 - lnfektionsanfälligkeit!lm-

Schistosomeneiernachweis -

gen - Dermatamyositis 622

Schirmer-Probe, Fazialisparese

- Gele n k-/Knochenschmerzen

Schleimhäute, tro c k e n e , Fi eb er,

513 S c h i l d d rüsensonographie, Stru-

- Synkope 57

S chä d elba s ist u more n

Schlei merbrechen 332

- Thrombozytopenie 4 72

Schimmelpilze, H usten 277

Scheuermann- Krankheit 606

414

Schleifendiuretika, AVP-Ant-

körper (TPOAK), Struma

- Kopfschmerzen I 08

Bauchschmerzen, akute 325

Schlangen biss, Nierenversagen

- Stuh l inkontinenz 350

- Resistenz 5 1 0

Schenkelhernie, inkarzerierte,

272

Schlaganfall, Tics 7 1 8

- Diarrhö, akute 35 1

508-509

Schellong-Test 1 1 0

Schädel(basis)fraktur

- Ursachen 725

Schlaf-Wach- Rhythmus-Stö

- Hypothyreose, angeborene

Scheibenmeniskus, Gelenk-

- Trigonozephalus 106

- Tinnitus 2 73

Schleimbeimengung i m Stuhl

- s.a. Abb. 109. l!Farbtafel

- kraniofaziale Syndrome 1 06

Polysonmographie 725

- S c h laftagebuch 724

Schilddrüsenhormone

G el e n k - / K noch en schm erzen

667

atrische Testverfahren 723 -

agonisierung 4 1 6

246

Schambehaarung, vermehtte 685

723

- neuropsychologische/psych i-

rungen 723

Schilddrüsenerkrankungen,

i mperfecta 632

Saugglockentest 483

- Faz i alis pa re s e

Sch i l d d rüsenektopie, Hyp ot hy

262

- Kolon, Diarrhö, chronische

245

- neurologische Untersuch u n g

schmerz, Osgood-Schlatter

Schalleitungsschwerhörigkeit

se 7 9

- Nasenatmung, behin de1te

- zyldorotatorisches 195, 198

Schienbein, Belastungs

sche 338

Sauerstollpartialdruck, Zyano-

- U n tersuchung 1 97-199

Register

H ämaturie 394

- Splenomegalie 376 Schistosomiasis, N ie renvergrö ßerung 407

Sc h is t ozyt e n

mundefekte 1 6 - Makroglassie 2 1 6

- N aso p hary n gealkarzin o m 49 3

- Peritonsillarabszess 258

- Struma 5 1 1 -5 1 2

- Anämie, mi kro ang i o pathi sche 465

Schlüsselzellen, Fluor vaginalis 440

- D I C 465

Schmalkiefer, Zahndurch

Schizenzephalie, M i k rozepha-

bruch/-wechsel, verzöget1er 238

lus 99

- Kopfschmerzen 1 07

- Visusminderung 1 93

Schizophrenie 720

- Schwindel 1 50

Schielen

- Autismus 7 1 0

- Achlorhydrie 22 1

- s.a. Strabismus

Sch läfen lappenkopfschmerzen

- Zahnve rfärbungen 222

- Totticollis 244 Schädel - H irn -Trauma - Apnoe 288

- Ab d ecktest 1 98 - Augenbewegungsstörungen 1 99

- - mit V ig i l a nzv erm i n d e ru ng

292

- Diabetes i n s i pi d us centralis 416

- frü hk indliches , Sc hwerh örig keit 269

- postnatales , M ik rozep h a l u s , sckundär-destruktivcr 1 03

S c h äd e l na ht sy no s to s e , Torticol li s

243

Schiidelsonogru phie, Ap n oe 29 1

224

Schmelzllecken s . S c h m el zv er-

Schl afapn o e ( -Syn d rom ) 724

- G laukom 1 87

- Hype11onie 52

Schmelzhypokalzifikation 223

- - kongen itales 1 86

- obstruktives 292-293

Schmelzhypomaturation 223

- Hornhautreflexbilder 1 97

- Prader-\Villi-Syndrom 458

- Hy clrop h t halm i e 1 8 7

- Schlafstörungen 726

- Ko p fzwangs ha lt u ng 1 97

- Schnarchen, nächtliches

S chmel zve rfä rb u n ge n

- man i festes 1 95

Schädel-M RT, Apnoe 29 1

- n i c h t ge net i sch be dingte

- frühkindliches 1 97

- stumpfes, Ti n n itus 275

erstein-M ims-Syndrom 6�0

40

- Ü b e rgewicht 40

- latentes 1 95

gen, Sch i mmelpenning-Feu

- Adipositas

Sc h m el zd y s p l asi e n 2 23 -2 24

- Differenzialdiagnose 1 99

- Puberlas praecox 523 Schädelknochenvcränderun

111 Schläfrigkeit 727

Schmelz-Dentin-Erosion 22 1

293

Schlafattacken 727

- - s.a. Heteropl1orie

Schlafstörungen 723-728

- neu aufgetretenes, Fieber,

- Anamnese 724-725

S c h me l z h y pop l as i en

223-224

- gelbbraune 222

- w e i ß li ch-o p ake 222 Schmerzausstrahlung - Haumforderungen, Le be r,

Gallenwege u n d M i l z 426

akutes 4

- Autismus 709

- Skrotalschwel l u ng 433

- i d i o p at h i s c h e 727

Sch me rzem pfi nd lichkei t,

O b l i q uu s - su p eri o r-Pa rese

- Kopfs ch m e rze n I 09

Rau m fo rde ru n ge n , abdo m i -

198

- Laborunters u c h u n gen 725

nelle

- N e uro fi b ro m e 1 7 5 -

färbungen

- Ptosis 1 73 , I 75

- Pu p p e n k o pf p h änomen 197

- medikamenteninduzierte 723

424

Schmerzen 2 1 2 - Brustschmerzen 300

799

Register ---Schmerzen

- extraabdominelle, Metasta

Schrumpfnieren 4 1 0

- erworbene 270-271

- Synkope 125

Schulkinder

- - perilinguale 265

- Tinnitus 275

- - postlinguale 265

- ungerichteter 150- 1 5 1

- Herzgeräusche 3 1 2

- - prälinguale 265

- vestibulärer 1 5 0

- intermittierende, Raumforde-

Schulkonflikte,

- Escobar-Syndrom 459

- zentralneurologischer

- Fowler-Test 267

Schwitzen/ -anfälle

sierung 42 1

- Apnoe

gen 726

rungen, Nierenloge 428 - am Katheteraustritt, Fie berI Neutropenie 1 0

rungen, Nierenloge 427

syndrom, Raynaud-Phäno men 694 , 696 Schulterschmerz, Plexus-brachialis-Neuropathie 628

- lokale, Splenomega l i e 375 - perirektale, Fieber/Neutropenie 1 0

- peri umbilikale, ei ns ei t ige, Ovarialzysten 44 1

- retrosternale, Infektionsan fäl l igkeit! l m m undefekte 1 7

- Hämaturie 3 9 1 , 393-394

- Erbrechen, akutes 332

- hereditäre 266, 270-271

- Herzinsuffizienz 320

200

150

544

- Hörprüfungen, objektive 268

- Hypogly kämie

- - subjektive 267-268

- Hypokaliämie 577

- lntelligenzminderung/-stö-

- kardiale Funktion, vermin-

Schulversagen, Heterophorie

rung 1 68

derte 3 1 4

- ) uberg-Marsidi-Syndrom 460

- nächtliches, Schlafapnoe

Schwachsichtigkeit 1 90 , 194

- Kinderaudiometrie 267

- Raumforderungen, Nierenlo

- s.a. Amblyopie

- Lautheilsausgleich 267

Sc h uppung

s.

Hautschuppung

Schwachsin n , Stuhlin konti-

- rheumatische Erkrankungen 613

Schlafstörun

Schultergürtelkompressions

- kostovertebrale, Raumforde

nenz 350 Schwangerschaft

- Kalh11a•1n-Syndrom 458

293 ge 427

- Leopard-Syndrom 458

- Struma mit Hyperthyreose

- Lüscher-Test 267

512

- mol ekulargenetische Aspekte

- Untergewicht 3 1

Schmerzhinken 608

- Bauchschmerzen, akute 323

Schmerzkrisen, Extremitäten,

- Diabetes mellitus 5 4 1

- Moro-Reflex 267

- ektope, Bauchschmerzen,

- Nierenerkrankungen 385

Scratch-Test, Allergien 85

- Nierengröße, Abweichungen

Serotom bifidum

N i e renvergrößerung 407 Schmerzsyndrom, universelles,

akute

326

Gelenk-/ Knochensehrnerzen

- Erbrechen, akutes 336

628

- - chronisch rezidivierendes

Schmetterlingserythem - Lupus erythematodes 620, 675

337

- Raumforderungen, abdominelle 423

- Splenomegalie 377 Schmid-Dysplasie, Kleinwuchs 643

Schnarchen, nächtliches,

- - inneres Genitale 430

SchnüfFeln, Tics 7 2 1 Schnüffelstoffe, Anämie 464 Schnupfen - ch ronischer, Erbrechen 337 - Fiebe r 2 Schock - Bauchschmerzen, chronische 327 - Bewusstseinsstörungen 122123 - Dehydratation 352 - FUO 8 - hä morrhagischer, Gastrointe stinalblutung 3 6 1 - H e patomegalie 366 - kardiogener, Zyanose 80 - Meningokokkensepsis 1 1 2 - Ni erenvergrößerung 407 - protrahierter 1 23 - septischer, Zyanose 8 1 Schock-Enzephalopathie-Syn

S C I D (severe combined immu-

266-267

nodeficiency) 15,

- Reflex, akustiko-fazialer 267

- Chromosom - 1 3 q-Syndrom

- - akustischer 267

459

- Reintonaudiogramm 266

SOS-PAGE, Proteinurie 386-

- Rel
387

- retrocochleäre 270

SEA-Syndrom, Gelenk-/Kno

- Sonographie 425

- rezessive 270 - Richards-Rundle-Syndrom

rengröße, Abweichungen 404

1 9, 23

- Aarskog-Scolt-Syndrom 459

404

Schwangerschaftsnoxen, Nie

Schlafapnoe 293

chenschmerzen 627 Sebastian-Syndrom, Thrombo-

459

zytopenie 4 74

- Risikofaktoren 269

Seborrhö, H i rsutismus 685

Schwa ngerschaftstest

- S I S I-Test 267

Seckel-Synd rom 24

- Bauchschmerzen, akute 323

- Spielaudiomet•-ie 267

- M ikrozephalus mit Klein

- Erbrechen 336-337

- sprachaudiometrische Ver-

- Ovarialzysten 442

fahren 267

wuchs 1 00 Sedativavergiftung, Bewusst-

Schwartz-Bartter-Syndrom

- Sprachentwicklung 266

- Hyponatriämie 587 - Ödeme 76

-

- Sta.tle-Retlex 267

- Leukozyturie 397

S chwartz-)ampei-Syndrom, Ka

- Testverfahren, überschwellige

- Nephrokalzinose/Nephroli-

tarakt 1 8 4 Schwarzwerden vor d e n Augen, Schwindel 149 S c hwefelmangelhaare, Tay-Syn drom 677 Schweißdrüsenfehlbildungen, Alopezie 684

S tapedi us re ll exe

thiasis, metabolische Erkran

267-268

- Verhaltensaudiomctrie 267

- Urolithiasis 380

- X-eh romasomale 270

See-saw-Nystagmus 205

- zentrale 270

Segel, glottisches, He ise rkeit

Schwermetal lvergiftung - Hype1ionie 5 1

- Diarrhö, chronische 353, 355

255 Segmentationsstörung, Skolio

- Fanconi-Syndrom 655 - N ierenversagen 4 1 1 , 4 1 4

- Mu koviszidose 279

kungen 384

- TYmpanometrie 268

- Husten 277, 279 Schweißtest

seinsstörungen 1 20 Sedimentuntersuchung

268

S c hweißiontophorese

se 604

Sehbehinderung, hochgradige

- Polyurie 4 1 9

1 90

Schwimmhautbild ung, Aars-

Sehnenverd i ck u ng

- SEA-Syndrom 627

kog-Scolt-Syndrom 459

Schwindel 1 48- 1 5 1

-

Tc no sy novi tis 627

drom, hämorrhagisches, Ko

- Erbrechen, akutes 333

ma 1 1 6

- Basilarismigräne 1 1 I

Sehncnxanthomc, Hypcrl i pi d

- - chronisch rezidivierendes

- benigner, pa roxysmaler 1 49-

Seh nervcnclysp lasi c / - a pl as i e ,

Schoc.klunge, Zyanose 80 Schokoladenzyste, Ovarialzyste 443

334-335

- Fieber, akutes 4

1 50

- Elektronystagmographic

- relroaurikuläre, Fazialispare

- Erbrechen, c h ronisch rezi di-

se 208

vierendes 337

- Pseudoparcsen 1 5 8

- rheumatische Erkrankungen 613

- Hypomagnesiämic

- rheumatische Erkrankungen

- Skrotum 434

- Liniengang 149

-

- mecl i kamenteni ncluzicrtcr

613 Schreien

- sc h ri l le s ,

M e n i ng is m us 1 1 3

- beim Trinken, Untergewicht 29 Schreigesicht 208

- Fazia l i sp a rese 2 1 2

Sc hre ikn öt c hc n , Heiserkeit 257

S c hri tt m a che r

- I m p la n ta t i o n 58

- wandernde r, EI
1 49

Schwellungen

Schonhaltung

800

290

- Fazialisparese 207

supra p ub isch e 430

Schwerh örigk e it 265-272

- H erz rh yt h m us störu nge n 302

566

ä m i c 589

Nystagmus 204

Seh ne rvc n g l i om , p i ll e 1 90

St a uu n gs pa

Se h sc h ä rfc n m i ncle ru ng s. Visusm i nderung

Seilschärfenprüfung 1 9 1 - Card i ff-Tcst

1 92

1 9 1 - 1 92 Se h s t ö r u nge n 1 90- 1 94 - I-I -Test

I SO

- A uropa l pebra l re ll ex 267

- M igräne, o p h l h a l mo plcgi-

- Bardct-Bicdl-Synclrom 458

- Nystagm us

- Charge-As soziation 458

- okulärcr I SO

- Dia r r h ö , a k u t e 354 - Erbrec h e n . c h ro n i sch rczidi -

- Ausmaß 266

schc

1 10

- D i a bc1cs i ns i p i d LIS centralis

1 48

402

- Conncxin-26-Gen 266

- p e ri pher ves1ibu liircr 1 49

- OAX- 1 -Mutation 459

- postt ra u m a t i s c h e r I SO

- D iffe re nzi a ld iag no se 269-

- Span n u ngsk opfschmerzen

272 - domi nante 270

1 10

- S t a u u ngs pa p i ll e

1 90

vicrcnclcs 337 - Hcpatomcga l i c 36ll

- Kopfschmerze n , einseitige

1 09

------

- Polyurie durch AVP-Defi

Sehstörungen

zienz 420

- Paresen 1 5 2

sche 439

- psychogene 192

Septumabszess, Nasenatmung,

- - Visusminderung 193

Septumdefek t , atrioventrikulä

behinderte 246

- Stauungspapille 188

rer, H erzgeräusche mit Herz

- Synkope 1 25

insuffizienz 3 1 1

- U ntergewicht 29-30 - Z NS-Tumoren 4 1 6

Septumdeviation

Seidlmeyer-Kokardenpurpura

- Apnoe

66 1 - s.a. Abb. 109. 12/Farbtafel Seitelberger-Dystrophie, neuroaxonale, Erblindung 1 9 1 Sekretllus , vaginaler Sekretion, urethrale

43 7

- Leukozyturie 396 Sekundärbehaarung, spärliche,

- Sinusitis, rhinogene 249

Septumfraktur, Nasen at mu ng, Septumhämatom, Nasenat mung, behinderte 246, 252 Septum-pellucidum-Aplasie, Polyurie d u rch AVP-Defi

m optyse 297

- Steroidl
Serositis, Lu pus eryt he matodes 495

Seroton inbestimmung, Raum forderungen , Gastroi n testi naltrakt/Mesenterium 429 Serratia marcescens, Urinrotfärbung/Urinbraunfärbung 390 Sertolizelltumor

- Kontinenzorganschädigung

1 52

Serum, milchiges, Hepatomega lie 369 Serumeisenspiegel, Verände rungen 467 Serumelekirolyte, Hypomagne

- ALT E 293 - Apnoe 288, 293

- bakterie l le , M e n i n gitis 1 1 2 - - Splenomegalie 375

- Bewusstseinsstörungen

- Blutku lturen 2

1 22

- Erbrechen 329, 333

siämie 568 Serumglu kose, Hypoglykämie 546 Serumharnstoff, Rachitis 65 1 Serumkrankheit, FUO 9 Serumkreat i n i n - H erzinsuffizienz 3 1 5

- Fieber 10

- Hypokalzämie 563

- - akutes 4

- Hypomagnesiämie 568

- - rezidivierendes - FUO 8 - Gastrointestinalblutung 358

Serumlaktatdehydrogenase, Hämoptyse 296 nesiämie 565, 568

- Hepatomegalie 366 - Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 8 - 1-!ypcrb i l i ru b i nämic, unkonjugieJ1e 70 - Hyperglykämie, sekundäre 54 1 - Hypertriglyzeridä mic 5 9 1 - Mittelohrentzündung

- Rachit is 65 1

Serummagnesi um, Hypomag-

- Hautblasen 669-670

262

- N eugeborene, Hepatomega l i e

366

Serumphosphat - Hypokalzämie 563 - Rachitis 651 Serum-PTH, Hypokalzämie 563 Serumtransaminasen, I kterus 68 Sex- Cord-Tumor,

Puberlas

praecox 530, 532

Sexualanamnese, Raumforde-

- Neutropenie 1 0

rungen, abdominelle 423

- N ierenvcrsagen 4 1 3-4 14

Sexualdifferenzierung, gestörte

- - prärenales

- di agnostisches Vorgellen 445

410

- Peritonsillarabszess 252

- Splcnomega l ie 37 1 -

- Fehlbildungen, assoziierte 445

Zya nose 80-8 1

- Laborbasisuntersuchungen

Makrop hagcn-aktivierendes

Sexualhormon best im mung,

sepsisähnl iches Krankheitsbild, Syndrom 6 1 9 Septikiimie s . Sepsis septoo ptische Dysp lasie - Diabetes insipidus centralis 417

de, Splenomegalie 370

sexuell übe 1iragbare Erkran kungen

445

Sicca-Syn drom, Sjögren-Syndrom

62 1

Sichelfuß 6 1 0 Sichelzellanämie 462 , 466, 4 7 1 - Arth ritis, septische 630 - Gelenkman ifestation 630

- Kindesmißbrauch 439

- Hämaturie 395

- Untersuchung, m i krobiologi -

- H i rn infarkt 1 5 9 - Hyperspienie 464

sexueller Missbrauch 36 1 , 396

- N i erenvergrößerung 407

- Abwehr im anogenitalen Be-

- Raumforderungen, Leber, Gallenwege und Milz 426

re ich 339 - Azidose, metabolische 556

- Gastrointestinalblutung 361 - Leukozyturie, sterile 396, 399 - sexuell übertragbare Erkrankungen 439

130

E pi lepsie

1 27 ,

105.1 0/Farbtafel

Siek-sinus-Syndrom 3 0 1 S I D S , Ap n oe 288, 2 9 1

Siebbeinhöhlenentzündung

Siemens-Dermatose s. Hallo

Sl-!BG-Androgenresistenztest 448, 4 5 1

- Ovari alzysten 442-443

peau-Siemens-Dermatose Silence-Syndrom, Kleinwuchs 646

- Pseudohennaphroditismus masculinus, M üller-Derivate, fehlende 452 - Sexualdifferenzierung, gestörte 445

Silver-Russeli-Syndrom - Kleinwuchs 502 - Makrozephalus bei Makrokranie 94 - U ntergewicht 29 Simpson -Golabi-Behmel-Syn-

Shigellen

drom

- Diarrhö, blutige 362 - Gastrointesti nalblutung 357 Short-QT-Syndrom, Synkope 60, 66 Shprintzen-Syndrom, Herzfeh ler 308 Shunt, ventrikuloatrialer, Pro teinurie 388 Shunt-Dysfunktion, Bewusstsei nsstörungen 1 1 9

Shu n tentfernu n g

- Übergewicht 40 Sinding-Larsen-Syndrom, Ge lenk-/Knochenschmerzen 627 Sinnesbehinderung, Autismus 711 sinubronchiales Synd rom, Hu sten 278, 283 poplasie 454

-- glomerulär-tubuläre 389 Shunt-Infektion, Fieber, rezidivierendes 1 1

Sinusarrhythmie, EKG 304 Si nusbradykardie, EKG 303 Sinus-cavernosus-Entzündung, Anisokorie 1 80

Shunt-Nephritis

Sinus-cavernosus-Sym ptomatik

- Hämaturie 390 - Nierenvergrößerung 406

- Proteinurie 389 Shunt-Vitien, Herzinsuffizienz 313

Shwachman-(Diamond- )Syndrom 23

- Blähungen 342 - Di arrhö, chronische 355 - Kleinwuchs 643

30

Kopfschmerzen, einseitige

1 10

Sinushistiozytose, Lymphkno-

Sinusitis

- akute 248-249

- al lergische 25 1 - bakterielle 252 - Bewusstseinsstörungen 1 1 9

SIADH (Syndrom der inadäquaten A DH-Sekretio n ) 5�7

191

- Lähmungsschielen 202 Sinus-cavernosus-Thrombose,

- Apnoe 290

- Ncutrozytopenie 463

- Bewusstsein sstöru ngen

- Augenmuskelparesen 202

tenschwellung 493

462, 469

- Untergewicht

- Adipositas 40

Sinus urogenitalis, Genitalhy-

- Protein urie 388

- Erb l i n d u ng

322

- Gelenkmanifestation 630

Siebener-Syndrom 605

- Gelenkbefall s. Abb.

S ia lidosc

- Fragmentozyten 466

Sichelzellkrise

248

Sharp-Syndrom 62 1

- Anämie

Sichelzellen 466

Siderose, Nierendysplasie 409

- Stuhlinkontinenz 345 sharp wave,

- Splen om egalie 370, 376

- Abdomen, akute"

- Pube11as praecox 529

- Ovar, Puberlas praecox 530 - Pube11as praecox 532

Sensibilitätsstörungen

Sepsis

248

Sequestrati o n , intralobäre, Hä

- Retinablastom 1 85

349

- Nasenobstruktionen

zienz 4 20

Androgenresistenz 448 Sek undärglaul
Sexual partner, häufig wechseln

sche 438

behinderte 246

- Genitale, unauffäl liges 398

- Paresen

29 1

- Nasenatmung, behinderte 25 1

- Genitalinfektionen, spezifi

Register

12 0

- chronische 249

- - Nasenat m ung, behinderte 2 49

- Ch urg - Strauss - Synd rom 623 - dentogenc 249-250

Pseudo herma ph rod itismus

- infantile , Hcpatomega l i e 367

- E rb reche n 329, 337

masculinus 45 1 -452

- Makulallcck 1 69

- ethmoidalis, chronische,

Sexual k ontakte

Siali nsäurcspcichcrk rankhcit

- Ad n exitis 4-9

- Ataxie 1 34, 140

- Fluor vaginalis 437

-

1- Icpmom egal ie

36 7

Computertomographie 249 - Fieber/ Neutropen ie 1 0 - FU 0 9, 1 2

801

Register

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Sinusitis - H usten 277, 282 - l n fektio nsanfälligk e it/l m-

Skelettröntgen - Nierendysplasie 409

- Raumforde rungen , abdom i nelle 424

m undefekte 1 7 - Kopfschmerzen 107-109

- - sym ptomati sc he 1 1 0

Skelettszint igrap h ie 6 1 6

- Raumforderungen, abdominelle 424

- Nasenatmung, beh i n derte 245-246, 248

- - N i erenloge 427

Somnolenz - Azidose, metabolische 551

- Bewusstseinsstörungen 1 2 1 -

435 - schmerzloses 434

- Sk rotalsc hwe l l u n g, s c h m erzlose 437

- Skrotum, akutes 433 Skrotalschwellung 433-437

122 - Chorea 147

- Definition 1 1 4 - dienzephales Syndrom 1 1 7 - Herzinsuffizienz 3 1 8

- Nasenobstruktion 248

- - retro perito ne al e 430

- akut e , Notfallsituation 433

- N ierenversagen , akutes 4 1 1

- O hrenschmerzen 260

Skelettveränderungen

- Begleitsymptome 433

- rhinogene 249-250

- Immundefekte 24

- D i ffere nzial d i agn os e 436-

Sinusknotenfunktionsstörung,

- Kle inwuchs 501

Sonog ra p h i e

Synkope 60 Sinusknotenstillstand, EKG 303

- abdominelle 323

437

Ske l ettverkü rzun gen , Chondro-

- Ep i di dym i t i s 435

- - H e patomegalie 364

- Hodenfreilegung 435

- Abszess 374 - Bauchschmerzen, al
dysplasia pu n ct at a 677

- EKG 303

Skelettwachstum

- H odentorsion 433, 435

- Ad ipositas 4 1 - Übergewi cht 4 1

- Leukozytose 435

- H i rninfarkt 1 5 9

Skiaskopie, Ptosis 1 7 1

- M a krozephal us /H ydroze-

Skleren, blaue

phalus 96 - M i ttelohrentzündung 262

Sinustumor, endodermaler, i n neres Genitale 429 Sinus urogenitalis - 3<>-Hydroxysteroiddehydro

genasedefekt 450 - kurzer, Pseudohermaphrodi

lismus masculinus 446 - tunnelartiger, Virilisierung 445 Sinusvenenthrombose

- Bewusstseinsstörungen 1 1 5 , 1 1 9, 122

- FUO 8 S I S I -Test, Schwerhörigkeit 267 Sito sterol äm ie 629

Sitzhöhe, Kleinwuchs 636 Sitzkyphose, Rachitis, kalzipenische 650

Sjö gren -L a rss on - Syn dro m 62 1 , 676

- Hautschuppung 676 - lntelligenzminderung/-stö-

rung 1 66 - Katarakt 1 69 - M i luophthalmie 169 - O pt i k us atrop h i e 1 69

- Raynaud-Phänomen 694 - Spastik 168 Skabies

- Hautschuppung 674 - H autveränderungen 7 0 1

- s.a. Abb. 1 06. 1 /Farbtafel - Osteogenesis imperfecta 63 1

638

- Sk lerodermie 621 Sklerodermi e 594 - Erbrechen , c h ronisc h rezidivierendes 33 7

- Fi n ge rdefo rmierung 6 1 4

- graft versus hast disease 621 - Raynaud-Phänomen 694

/ K noch e ns c hm erz en 626

- Genitale, weibliches 453-

- schmerzlose 433-435

454

- Sonographie 435

- Hämangiom 3 74

- Urinsediment 435

- Hämatom 374

Skrotaltrauma, Skrotalschwei-

Jung, sch m e rz h afte 436

- Hämaturie 392, 394 - Hep at o m ega l i e 366-367, 369

- Leukozyturie 398-399 - - sterile 397, 399

- akutes, U rsachenhäufigkeit,

- Lymphom 374

S klerokornea, Hornhauttrü b u ng/-u l k us 1 8 1 Sklerose

- diffuse mesangiale, Pro t ein urie 388

- mesiotemporale, Epilepsie 132

- tuberöse s. tuberöse Hirn sklerose

- Nierendiagnostik 4 1 3

relative 433 - bipaniertes, labienähnliches,

Pseudoherma phrod itism us

- N ie rendysplasie 409 - N ie re ngrö ße, Abweichungen 405

masculinus 446 - Genitalhypoplasie 453

- hy pe rp igmentie 1ies, ad ren ogenitales Syndrom 4 1 6

- Nierenvergrößerung 407408 - Nierenversagen, akutes 4 1 1 413

- - Polyurie 4 1 9 Skybala

- - c h ro nisches 4 1 3

- Obstipation, chronische 338

- - intra-/postrenales 4 1 4

- Stuhlinkontinenz 344

- Ovarialzysten 443-444

- Apnoe 288, 2 9 1 , 294

SLA, I kterus 69

- Poly u rie 420

- - m i t Vigilanzve rm i n de r ung 292

slow spike waves, Epilepsie,

S klerosteose, Makrozephalus bei Makrokranie 95 Skol i ose 595, 602-606

- Becken-Bein-Fußlängen-Di fferenz 606 - Brustschmerzen 298

- d iskogen e 602 - Erbrechen, c h ro nis ch rez idi vierendes 334

- Fehlhaltung 605 - idiopathische 602, 604-605

- Lendenwulst 605 - Progredienz 606

Skelett-Metastasen, G e le n k-

- schmerzhalte 433-434

Skrotum

- Moi n�e-Topographie 606

wicklung, verzögerte 233

- Gastrointestinalblutung 361

Skrotalverfärbung, livide 436

- M ik rozephalus 1 0 1

S kel c tter k ra n k u n gcn, Zahnent

- Schmerzcharakter 433

- systemische, j uven i l e 6 2 1

- N ierenverkleinerung 4 1 0

sie 637 - Torticollis 244

nalblutung 359

wand 43 1

- Vaskulitis 6 1 3

- Kl i n i k 602

- Kleinwuchs 499, 50 1

335 - Gallenwege, G astrointesti-

- C l N CA-/NO M ID-Syndrome

- letale, Osteochond rodyspla-

- - chronisch rezidivierendes

435

- Raumforderungen, Bauch-

- CREST-Syndrom 621

- j uve n ile 604

- H epa to megali e 367

- Erbrechen, akutes 336

- Miktionszyst o uret hrographi e

Sklerodaktylie

- Ataxie 1 40

Skel e t t dy spl as ie 24

- Enuresis 400-402

435 - M i ldionsanamnese 433

- F l u o r vaginalis 438-440

- infantile 604

- Splenomegalie 373

325-326

- Diarrhö , bl uti ge 362

- Perfusionsszintigraphie 435

Skelettanomalien/-defonnitäten

619

- Magnetresonanztomographie

Sklerenikterus 6 7

- Pruritus 700-70 1 Skap ula a p lasie , Kle i nwuc h s

- - Diarrhö, chronische 354

- D opp ler-S onog rap h i e 435

Sinustachykardie, EKG 303 S i nusthrombose

- Paresen 152

- Sple n om egal ie 376-377

Sinusrhythmus 3 0 1

802

- Pseudoparesen 158 Skrotalödem, idiopathisches

- Ri pp en b uc kel 605 - Rotationsindex 606

- Vo rso rge u n te rs uc h u n gen

602

- Wi r be l sä u l en feh lbild ung

602

- Wirbelsäulenverkrüm m u ng 605 - Zyanose 82 Skorbut _

G el e n k m a ni festa t i o n 630

Anfälle, m y o k lonisch - a sta t i sche 130

Smith-Lemli-Opitz-Synclrom - lntelligenzminderung/-stö rung 162

- Proteinurie 387 - Pubetias praecox 527 - Raumforderungen, abdo minelle 424 - - ableitende H arnwege/Bla

se/ B ec k en 430

- Mikro ze p ha lus m i t S kele tt -

- - Gastrointest inaltrakt/Mes

- Nierendysplasie 409

- - inneres Genitale 429-430

- Ptosis 1 73

- - Leber, Gallenwege und

anomalien I 0 I

Smog, Nasenatmung, beh i nder

M i l z 426 - - Nierenloge 427-428

te 246

Snijders-Oomen-Test, l ntel li ge n z m i nd erung/ -Störung 1 62

Social Commu nication Que stion n a i re (SCQ), Aut i mus

- - Pan kreas 429

- - ret rop e ritonea le 430

- Sch l ießmuskulatur. Stuhlinkontinenz 347

- Sexual d i llcrcnzicrung, gestörte 445

709 Sodbrennen, Gastrointest inal

- Skrotalschwellung 435 - - sch merzhafte 436

blutung 358, 36 1 Sojaeiweißal lcrgie, U n t e rge

- - sc h m erzlose 437 - Splenomegalie 374-37 5 , 377

wicht 30 Somatisieru ngsst öru ngcn.

Kopfschmerzen

enterium 428-429

III

Somatosta t i n o m , Hyperglyk ämie 544 Somnambulismus 728

- transvagina lc . O va ria lzysten 442

- Urolit hiasis 380

- Uterusgrüße 453-454 - Walze, tast ba re 324

-------

Register

Soor

Speicherkrankheiten

Spina bifida (occulta)

- Fieber, rezidivierendes 6-7

- Hepatosplenomegalie 363

- Adi positas 4 1

- posttraumatische, CT 374

- Stuhlinkontinenz 350

- hepatozelluläre, Oberbauch-

- Enuresis 402

- Raumforderungen, Leber,

sonographie 364

Soorangina, H alsschmerzen

- neurometabolische 596

258

- Nierenvergrößerung 405,

Soorösophagitis

407

- B rustschmerzen 300 - Erbrechen, chronisch rezidi-

- Splenomegalie 370, 373 Spekulumuntersuchung

vierendes 3 3 7

- Enkopresis 349

Sopor - Definition 1 14

- Fluor vaginalis 438

- dienzephales Syndrom 1 1 7

- Ü berlaufinkontinenz 344

Sorbitdehydrogenase-Färbung, Aganglionose,

Spermatogenese, gestörte,

Nachweis 347

Sorbitmalabsorption, Erbre chen, chronisch rezidivieren

Solos-Syndrom 90

- rheumatoide Arthritis 373 - Röntgenthorax 374

schmerzen 300

- Sexualpartner, häufig wech-

Spinalkanalkompression,

selnde 370

Raumforderungen, Nierenlo

- Skelettdeformitäten 373

ge 427

- Sonographie 374

Spinalparalyse, infantile, Skoliose 604

- Speicherkrankheiten 373 - Splenoportographie 374

masc u l i n us 446

- Ataxie 1 34, 1 40

- Thrombozytopenie 373

395 Sphärophakie, Weili-Marchesani-Syndrom 1 83

- Adipositas 40

- Übergewicht 4 1 Spinalerkrankungen, Brust

- Systemerkrankung 372

Spermiennachweis, Hämaturie

chronische 355

Gallenwege und Milz 426 - Retikulozytenzahl 373

Spinaltumoren

l u ng, schmerzlose 434

Sorbitzufuhr, hohe, Diarrhö,

340-34 1

Pseudohermaphroditismus Spermatozele, Skrotalschwel-

des 337

- Obstipation, chronische

- Panzytopenie 373-374

- Torticollis 244

- Tropenaufenthalt 3 70

spinozerebelläre Degeneration, I ntell igenzminderung/ -Stö rung 167

- Urinkultur 374 - vorgetäuschte 369 Splenoportographie 3 7 7

S piralcom putertomogra ph ie, Husten 279

- Splenomegalie 374 Spondylitis

- Hochwuchs 503, 507

Sphärozyten 465-466

S pirometrie, H usten 279

- ankylopoetica, juvenile 6 1 8

- Makrozephalus bei Megalen-

Sphärozytose 462, 465-466

Spitzfuß 6 1 0

- - Skoliose 605

- hereditäre, Anämie, hämoly

zephalie 92

tische 470

- Skoliose 602 - Ü bergewicht 40 S o u l ier-Syndrom, Riesenthrom

- Neugeborene 463 - Raumforderungen, Leber, Gallenwege und Milz 426

bozyten 483

Splenektomie, Akanthozyten Splenomegalie 67, 369-37 7 - akute, Schmerzen 370

- Splenomegalie 370, 376

- asymptomatische 377

soziale Situation, Stuhlinkonti

Sphingomyelin i m Knochen-

- Aszites 373

mark, Hepatomegalie 368

Sozialverhaltensstörungen , Hyperaktivität 7 1 7 Spätanlage - Zähne 235

638 - Kleinwuchs 642, 644-645

- Blähungen 342 - Blässe 373

- kongenitale 642

- H epatomegalie 368

- Blutkultur 374

- - Skoliose 603

- Splenomegalie 3 7 7

- Blutsenkungsgeschwindigkeit

- Osteochondrodysplasien 63 7

- Za hnwechsel, verzögerter

1 32 Sphinkterapparat, Ausbildung,

- tardive 642

374 - Co m putertomographie 374 - diagnostisches Vorgehen 37 1

rudimentäre, Kontinenzor

- Diarrhö 373

Spätmineralisation

ganschädigung 349

- Differenzialbl utbild 373

- Zähne 235

Sphinkterdehnung

- Zahnwechsel, verzögerter

- Hegar-Bougies 348 - Kontinenzorganschädigung 349

Spätschielen, normosensorisches 196, 200

Sphinkter-Detrusor-Dyssyner gie, Leukozyturie 396

- D oppelbilder 196

Sphinktereinriß, A n isokorie

Spaltfuß 610

1 77

Spannungskopfschmerzen 1 07-108 - ch ronische

I I0

- episodische 1 1 0

Sphinkterelektrostimulation, Stuh l i n kontinenz 344 Sphinkterhypotonie, Stuhlin kontinenz 350

- psychogene 1 1 1 Spasmus nutans 203, 205

Sphinktermanometrie, Obstipa tion, chronische 3 4 1

Spastik

- Dil'ferenzialdiagnose 375377

Spondyloplose. Skoliose 604

- Exanthem 373

Spontanaktivität, Fazialisparese

- Familienanamnese 370

Spontanfrakturen 631

- Gastrointestinalblutung 358

Spontannystagmus, peripher-/

- Gingivahyperplasie 373

Spontanurin

- Hautembolie 373

- Leukozyturie 397

- Hepatomegalie 368

- Lesch-Nyhan-Syndrom 629

- Stuhlinkontinenz 348

- I-I IV-Nachweis

- Torticollis 243

Sphinktertonus, erhöhter

- H usten 373

S PECT (Single Photon Emis

-

- I kterus 67, 373

374

- HLH 494

- Obstipation, chronische 343

- isolierte 372

- Stuhli nkontinenz 344

- Knochenmarkuntersuchung

Sphin ktetionus, herabgesetzter.

zemral-vestibulärer 204

- Hämangiome 373

- Herzinsuffizienz 3 1 8

phy), Paresen 1 53

209

- Fieber, rezidivierendes 7

- Kontinenzorganschädigung

Speicheldrüsentumoren, Mund -

- Kleinwuchs 645

- Entstehung 3 70

- lntelligenzminderung/-stö-

sion Computed Tomogra

spondylometaphysäre Dyspla

Kleinwuchs 636

- Ekzem 373

- Herkunft, ethnische 370

Einkoten 343

- Skoliose 604

Spondylopathie, zervikale,

- Dyspnoe 373

Sphinktermyotomie 349

- Gelenk-/Knochenschmerzen

sie 638-639

- Drogenmißbrauch 370

- Gangbild 595 rung 1 68

Spondylolisthesis 628

Spätentwickler 5 1 8

238

spondyloepiphysäre Dysplasie

Sphingomyeli nase(del'e kt)

Sphingomyelinose, Epilepsie

238

638 Spondylodiszitis, SAPI-10-Syn drom 624

- ALPS 494

Sozialanamnese, Adipositas 37 nenz 345

- SAPHO-Syndrom 624 spondylodiaphysäre Dysplasie

466

374

- Protein urie 386-387 sprachaudiometrische Verfah ren, monaurale, Schwerhö rigkeit 267 Sprache - l ntelligenzminderung/-störung 1 60 - kloßige, Apnoe 290 - nasale, FUO 1 2 Sprachentwicklung, Schwerhö-

sch Iei m haut veränderu ngen

Kontinenzorganschädigung

- Kosanguinität 370

215

349

- Leberfunktionstests 374

Sprachentwicklungsstörungen

rigkeit 266

- Lymphknotenbiopsie 374

- Autismus 7 1 1

Speicheln uss/ -sei< ret ion

- Bewusstseinsstörungen 1 22

- Lymphozyten, atypische 373

- kardiogenitales Syndrom

- Erbrechen, akutes 334

- Gastrointestinalblutung 358

- M agnetreson anztomographie

- l'ieber, akutes

- Leberzirrhose 67

Speichelerbrechen 332, 336

5

- M i nderu ng, Fazialisparese 208 - reduzierter, Haynaud- Phäno men 697 - verminderte, Sjögren-Syn drom 62 1

Spieler naevi

- Splcnomcgalic 377 Spielaudi ometrie. Schwerhörig keit 267 3-sec-spike waves, Absencen 1 30 spike waves, Epilepsie 1 27

374 - Makrophagen-aktivierendes Syndrom 6 1 9 - M i lzscquestrationskrise 372 - Neutropenie 373

460 Sprachstörungen - M igräne, hemiplegische, fa mil iäre 1 08 - rheumatisches Fieber 625 S p rachverstä ncll ich kei ts-Test

- Normvariante 3 7 1

nach Uttenweiler, Sc hwerhö-

- Palpationstcchnik 372

rigkeit 268

803

Register -Steatorrhö

Sprue - Nagelveränderungen 691 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis, metabolische Erkran k ungen 384 Spucken, häufiges/vermehrtes,

- Diarrhö, chronische 355

tionsanfäll i gkeitllmmunde

- beidseitige, kongenitale 253

- Gold 2 1 5

- ei nseitige 253

- hämatologische Erkrankun-

asis 392

Steckkontaktnase, N ierendys plasie 409

- Zyanose 8 1

- Kawasaki-Syndrom 675 - Lymphadenitis, bakterielle

- Nephrokalzinose/Nephroli

Stimmvcrtiefung, Ovarialzy-

- Nierenversagen, postrenales 414

Stammfettsucht

- Urolithiasis 380

- Adipositas 40

Steißbeinteratom, Stuhlinkontinenz 350

- Nephrokalzinose/Nephroli-

Stammganglienläsion, Bewusstseinsstörungen 1 22

- I ntersexualität 446

- PFAPA 620 - Phagozytose-Defekte 625

Stirn

- ulzeralive 2 1 2

- M uskelschwächc 593

- ballonierte, H ypothy reose ,

- Vitaminmangel 2 1 5

Stereotypien 720 - Ch orea 147

angeborene 509

- Torticollis 244 Sternchensehen, Schwindel

Stirnkopfschmerzen 1 0 8

449 Stapediusreflex

149 Sternenhimmelphänomen, Windpocken 657 Sternotomie, FUO 1 2 Steroidbiosynthesedefekt, Se

- Fazialisparese 209 - Messungen 268 - Schwerhörigkeit 268 Staphylococcus - aureus, Fieber, rezidivieren des 7 - epidermidis, Nierenvergröße rung 406 Staphylokokken, D iarrhö, akute 354 Starling-Gleichung 74 StAR-Proteindefekt 449 - Pseudohermaphroditismus masculinus 452 Startle-Reflex, Schwerhörigkeit 267 STAT- 1 -Defekte 23 statornotorische Störu ngen,

Mikrozephalus 98

- - - mi t Vigilanzverminderung 292 - epilepticus, Hepatomegalie 368 Stauungshusten, L i nksherzve r sagen 3 14 Stauungsnieren, Szintigraphie 413 Stauungspapille 1 88-190

- Ataxie 168

Streckfehlstellungen, Knie 607

- - akute 136

Streifentest, negativer 386

-- zerebelläre 139-140

Streptokokkenangina, Lymph-

mundefekte 16 - Pseudohermaphroditismus masculinus 452 - StAR-Proteindefekt 449

111

adenitis, bakterielle 49 1 Streptokokkeninfektion - Beh9et-Syndrom 623

Steroidkatarakt 1 84

- - Basisscreening 330

- Mikrozephalus, sek u n d ä r- d e -

- Sekundärglaukom 184

- - chronisch rezidivierendes

Sieraidmyopathie 594 Steroidprofil , Raumforderungen, Nierenloge 428 C 1 9/C21 -Steroidquot ient, 1 7 ,20-Lyasedefekt 450 5a-Steroidreduktasedefekt, Pseudohermaphroditismus masculinus 452 Steroid resistenz-/-sensibilität, Proteinurie 388 Steroidvergiftung, Hypertonie 51 Stcvcns-Johnson-Syndrom - s.a. Abb. 109.6/Farbtafel - Exanthem 658, 660 - Hautveränderungen 701 - Hornhauttrübung/-ulkus 181

Stieldrehung, Ova ria l zyste n 444

- Gelenkmanifestation 629- Gelenkschmerzen 6 1 5

- Splenomegalie 377

- H ochwuchs 506

Streptokokkensepsis, Hepato

- Hyperaktivität 168 - l n fektionsanfälligkeitllm-

rung 1 63, 1 66- 1 67 - Klei nwuchs 501 , 635

- M i n e ra l i sat i onsstö runge n ,

Zähne 223

- Nephrokalzi n ose/ Nephroli thiasis 384

Fluor vaginalis 440 - AVP-Sekretion 4 1 5

- em ot i o na l er, Parod o n ti ti s 228 - Hypoglykäm ie 545 - pe ri na taler, H ypog lykämi e 549

- Nystagmus 1 69

- Schwerh ör i g kei t /Ta ubh ei t

- Spannungskopfschmerzen 1 10

168 - Spastik 1 68

- "l'i n n i t us 273

- Strakes 1 6 8

Stressfral
- Tinnitus 273 - llemor 168

St resshyperglyl<ämie 542

- Untergewicht 29-30

St ressul kus, Gast rointesti nal

Stallwechselscreening

Stallwech s e l störungen s. Stoff wcchsclcrl< rank u ngcn/ -st ö Stomatitis 2 1 5

Stimm ba n cldysfu n kt ion .

- aphthusa 620

b l u t u ng 3 6 1 Strichgang, Ataxie, zercbe lliirc

1 35 St ridor 284-287

404

Sti I I i ng-Tü rk- D ua n e-Synd rom , Schielen 200

Strept okokkenvulvovag i n i ti s ,

Stress

- Katarakt 1 69

- N ierengröfk, Abweichungen

FUO 9, 1 2

megalic 366 Streptokokkentonsillitis, Fie ber, akutes 5

mundefekte 16 - l ntell igenzminderung/-stö-

- Abdome n, akutes 322

Stil l-Geräusch 3 1 2

246, 252 - rheumatisches Fieber 625

630

- Hcpatomcga l i c 366

- Bauchschmerzen, akute 327

struktiver 102 - Nasenatmung, behinderte

334 , 336-337

S t i li-(Chauffard-)Syndrom

-

- vollentwickelte 1 88

1 20

- G i ngivitis 226, 230

- Fazialisparese 209

Stea l -Syn d ro m . Kopfsc hm erze n

- Bewusstseinsstörungen 1 1 9- Choreoathetose 1 68

sung 45

- Untergewicht 28

1 99

Streak-Gonaden 447

- Erbrechen, akutes 333, 335

- 24-Stunden-Blutdruckmes-

- Di fferen zialdiagnose 1 89-

- Schielen

auffälliges Genitale 398

- ln fektionsanfälligkeitllm-

- Gedeihstörung 28

152

störungen 1 2 1 - Apnoe 288

Stickstoffbilanz

- Paresen

Strahlenkaries 22 1

-Störungen 24

- Genitalhypoplasie 455

- beginnende 188, 1 90

1 89

- sursoadductorius 1 97

Strangurie, Lcukozyturic, un-

- ch ronisch-atrophische 1 88

- Pap i llenunschärfe 1 89-190

Stoffwechselerkrankungen/

- an geborene, Bew u sst s eins-

- Pruritus 7 0 1

- M i k rozephalus 98

Strabismus 195-202 - s.a. Schielen

rungen

445

STH-Mangel, Kleinwuchs 502

- O p tikusne u rit i s, retrobulbäre

lische 47 1 Storchenbiss 678

Strahlenkatarakt 184

- s.a. Abb. 3 1 . 1 / Farbtafel

- Hydrozephalus 90

wechselerkrankungen/-stö

- hereditäre, Anämie, hämoly-

- Anfälle, epileptische 1 26

- Anisokorie 1 79

1 90

Stoffwechseldefekt s. Stoff-

Stomatozyten 465 Stomatozytose 462, 465

xualdifferenzierung, gestörte Steroide/Steroidhormone

Status - asthmaticus, Apnoe 288

214

- Kleinwuchs S O l

Standard-EKG 302

Stanozol, Androgenresistenz

- medikamentös-toxische - Penicillamin 2 15

Stimulationstests

Stammzelldefekt 1 5

162

804

Stimmwechsel, Heiserkeit 255 Stimulanzien, Chorea 145

491 - medicamentosa 215

Steppergang 595

Stanford-Binet-Test, l ntelli-

_--

sten, funktionelle 44 1

- enge, Adipositas 40 - - Ü bergewicht 40

genzminderung/-störung

gen 2 1 5 - Hautschuppung 675

286 Stimmgabel, Schwindel 149

u n klare 1 4

thiasis, Hyperkalziurie 383

- Stridor, inspiratorischer 284,

Steinanalyse thiasis 384

- Übergewicht 40

- Diarrhö, chronische 355 - erosive 2 1 2

- Un tergewicht 3 1

fekte 1 6 Stammbaumanalyse, To d es fälle,

penparese

Stechapfelformen, Nephrolithi

U ntergewicht 29-30 Spurenelementmangel, l nfek

Stimmbandparese/Stimmlip-

- biphasischcr 2tl4, 2!:\7

- Endoskopie,

fle xi b le 285

- exspi ratorischer 2tl4-2tl7

rungcn

- - 1-1 ustcn 279

5

Stridor, i n s p i ratorischer 284,

- - Fieber, ak utes

286

- bestrahlungsi ncluzienc 2 1 5

- - - a k uter 2tl l - - Lu ry ngot rac h eu bronch it is .

subglouischc 257

---

---

Stridor

-- Gerinnungsanalyse 359

- glottischer/subglottischer 284

-- Infektionsanfälligkeitllmmundefekte 1 7

Stuhlschmieren

Süßwasserertrinken, Hypona-

- Enkopresis 348 - Enuresis 400

- - Ultraschall 324

- Überlaufinkontinenz 349

- - Fieber, akutes 4

- fettglänzen der, Blähungen

Stuhltraining, forciertes, Stuhl-

- - - akuter 28 1 - - Laryngitis, subglottisehe

342

inkontinenz 345

- massiger, Untergewicht 2931

Tracheo-Bronchoskopie 285 - Ösophagogramm 285 - Stimmlippenparese 253

- Nephrolithiasis/Urolithiasis

338 nische 340

- Cholestase 72 gierte 72 Zyanose 80 Sweet-Syndrom 623

- verändertes, Haumforderun

tes 3 3 3

Summerskill-Walshe-Syndrom

Surfactantmangel-Syndrom,

- Protokoll, Obstipation, chro

wicht 30 - spritzender, Erbrechen, aku

Sulfatasemangel, Makroglassie

- Hyperbilirubinämie, konju-

- Obstipation, chronische

- schleimig-blutiger, Unterge-

- Bauchschmerzen, akute 326 Sugillation 480 219

379

345 - Qualität 350

rung 1 68 - Naso-Pharyngo-Laryngo-

Stuhlverhalt(en) - Gastrointestinalblutung 3 6 1

- p H - Wert, Stuhlinkontinenz

257 - l n tel l igenzminderung/-stö

triämie 583, 585 Suffusion 480

- inspiratorischer 284-287 - - H u sten 279

Register

Swi nging-flashl ight-Test

- supraglottiseher 284

- st i n kender, Blähungen 342

gen,

- supralaryngealer 284

- - Erbrechen, chronisch rezi-

Gastrointestinalirakt/Mes

- Visusminderung 1 93

enterium 428

Swyer-Syndrom, Klitorishyper

Strömungsgeräusch - über dem Abdomen, Häma turie 395

divierendes 335 - veränderter, Diarrhö, akute 351

- über der Leber, Hepatomega lie 366 - über den Nieren, Hämaturie 395 312 rung/-störung 1 68 Stromunfall, Bewusstseinsstörungen l l 9 - ad u ltorum 702 - - H a u tveränderungen 702 - Exanthem 660 Strudwick-Dysplasie, Kleinwuchs 645

kardiale Funktion, vermin

Stupor

derte 3 1 4

335

- Definition 1 14 - Hypernatriämie 580

tinet1Z 350 chronische 338

- psychogener, Bewusstseinsstörungen 1 23

- verzögerter, Erbrechen, chronisch rezidivierendes 337 Stuhlansammlung 429

- - Hyperventilation 1 1 6 St urge-Weber-(Krabbe-)Syn-

Stuhlentleerung - erleichternde, Raumforderungen, Gastrointestinal trakt/Mesenterium 429 349

- Augensymptome 5 1 2

- Obstipation, chronische 338

- Autoimmunthyreoiditis 5 1 3

Stuh Jentleeru ngsstöru ngen , Ovarialzysten 44 1

- Ptosis 1 74 Sympathomimeti kavergiftung,

- Nävi 678, 680

- Chromosom- 1 3q-Syndrom

- Nystagmus 1 69 - Raumforderungen, Nierenlo-

459 - Escobar-Syndrom 459 - Nierendysplasie 409

- Spastik 1 68

Syndrom

Sturzanfälle 1 25

- 4p-Syndrom, M ikrozephalus

Sturzneigung. ZNS-Tumoren 416

mit Skelettanomalien I 01 - 5p-/Sp-Syndrom, M i k roze

Subaortenstenose, B l utdruck messung 44

phalus mit Kleinwuchs 1 0 1 - 7q-1 1 3q-Syndrom 1 2 0

Stuhlfettbestimmung

S u ba rachnoida I bl utu ng

- euthyreote

- Malabsorption

- Bewusstseinsstörungen 1 19,

352

- Anisokorie 1 80

Syndaktylie 6 1 0

- Ernährungsanamnese 5 12

5 1 1-5 1 2

Zyanose 82 Sym path i k usläsion/ -parese

- Glaukom 1 87

ge 427

- - Überlaufinkontinenz 344

Sympathikusdysregulation,

Hypetionie 5 1

drom

Struma 5 1 1 -5 1 3

- Basedow-Syndrom 5 1 3

Sympathikotonus, erhöhter,

- vermehrtes 350

- explosionsartige, Enkopresis

Strukturmyopathie 594

448

- Obstipation, chronische 338

- Sonographie 425

Strophulus

trophie, Gonadendysgenesie

- großes, Blähungen 342

- fehlender, Erbrechen, akutes

- unwillkürlicher, Obstipation,

Strakes, Intelligenzminde

Stuhlvolumen

Stuhlabgang

- unkontrollierter, Stuhlinkon

- pu lmonales, N eugeborene

- Pupillen 1 93

- ! Bq-Syndrom, Nierenvergrößerung 408 - der blinden Schlinge, Blä

1 23

- Herzinsu!fizienz 3 1 8

- Malassimilation 352

- Hyperthyreose 5 1 1 -5 1 2

Stuhlfrequenz

- Kopfschmerzen 1 07

- Hypothyreose 5 1 1-5 1 2

- erhöhte 350

- - einseitige 1 09

- - Diarrhö, c h ronische 356

- Jodmangel 5 1 1 -5 1 3

- Kontinenzorganschädigung

- Meningismus

- der inadäquaten A D H-Se-

- Protrusio bulbi 5 1 2 - SchilddrüsenperoxidaseAntikörper (TPOAK) 5 1 3 - Schilddrüsensonographie 5 1 3

349

- Zyanose 82

Stuhlin kontinenz 342-349 - D ifferenzialdiagnose 344, 350

1 1 1 , 1 14

Subclavian-steai-Syndrom, Synkope 58, 60 S u bd uralbl ut ung/ -hämatom

- Schluckstörungen 5 1 1 -5 1 2

- Duhamei-Operation 348

- Bewusstsei nsstörung 1 1 5

- Thyreoglobulinantikörper

- echte 344-345

- FUO 1 0

h u ngen 342

kretion ( S I A D H ) 587 - der verspäteten Schlafphase 728 - der zystischen Ovarien, H i r sutismus 688 Synechien, Sinusitis, rhi nogene 249

- - Differenzialdiagnose 349

- Hydrozephalus 9 0

- TS H , basales 5 1 3

- - Epidemiologie 348

- Meningismus 1 1 1 , 1 14

- TSH-Rezeptorantikörper

- Enuresis 402

Subglottisstenose 253

- Anamnese 56

- H irschsprung-Syndrom 348

- Heiserkeit 255

- Beginn 56

- Hypoganglionase 348

- iatrogen bedingte 253

- Belastungs-EKG 57

- Meningomyelozele 348

- Stridor, inspiratorischer 284

- Bewusstseinsstörungen 1 1 5 ,

- Zyanose 81

- Screening-Untersuchung 347

- Zyanose 8 1

Struvitsteine

- Sphinkterotomie 348

Subileussymptome

- C harakteristika 59 - Differenzialdiagnose 59-66,

(Tg-AK) 5 1 3

(TRAK) 5 1 3 - Wachstumsgeschwindigkeit 511

- Nephrokalzinosc 384

- Stufendiagnostik 347

- En koprcsis 349

- Nephrolithiasis 384

- U rsachen 345

- Gastrointestinalblutung 362

- Urolithiasis 382

- Verhaltensstörung 345

subkutane Knötchen

St u hlkonsistenz. Kontinenzor-

Stuhl - acholischer 350 -- Hepatomcgalic 367 - - Raumforderungen, Leber, Gallenwege und M i l z 426

ganschädigung 349

St u h I k u I tu r/ -m i k robiologie - Diarrhö, akute 354

- Erbreche n , akutes 333,

336

- blut iger, Diarrhö, akute 354

- Fluor vaginalis 438

- - - c h ronische 355-356

- FUO 8

- - Erbrechen, akutes 333

- Stuhlin kontinenz

- - - chronisch rezidivierendes

Stu hl-pJ-1, Diarrhö, chronische

335

353

35 0

- Raumforderungen. Nierenloge 427

- rheumatisches Fieber 625 Subl uxat ion, Torticollis 244 Subsepsis allergica Wissler, Exanthem 660 Succinylaceton, Hepatomegalie 367 Sudecl<-Syndrom, Gelenl<-1

Knochensch merzen 628

Synkope 54-66, 125

1 19

1 24 - Dysfunkti o n , autonome 55 - - zirkulatorische �� - EEG 58

- Embolien 58 - H e rzerkrankungen, strukturelle 58 - Herzkatheterlabor 58 - Herzrhythm usstörungen 302 - kardial bedingte 55 - kardiale oder pulmonale Erkrankung 62

805

Register

--

--

Synkope

- G ingivaläsionen 227

- l<ardioinhibitorische 55

- Knochenmarkpunktion 6 1 5

- Kipptischuntersuchung 54-

- Parodontitis 228

29 1 , 293-294

- Protei n u rie , N i erenbio p si e

55, 57

387

- klinische Auffälligkeilen 63

- körperliche Belastung 58, 64

- Puberlas tarda 5 1 9

- kraniales CT 58

- Schwindel 1 4 8

- Kreislaufstörung 59-62

Systemerkrankungen

- Linksherzfehler 3 0 7

S ystol i k um

- Mitralklappenprolaps-Syn-

- Ductus arteriosus, persistierender 309

drom 58

- Gewinnung 388 - Untersu ch u ng, Prote i nurie

Ta kayasu -A1ieri i t is - H i rn i n farkt 1 59 - N i erenarterienstenose 54 - Synkope 60

Talkdrüsennävus 677

- M RT 58

- Herzinsuffizienz, globale 308

- neurok a rdiogene 54-56, 58,

Talus verticalis 6 1 0

- Linksherzinsuffizienz 308

Tampon, vergessener, Fluor va-

- Zyanose, zentrale 308

6 1 , 65 - orthostatische, n orm otensi ve

m n ese für plötzliche Todes fäl l e 66

- Hyperlipidämie 589

T

- mit positiver Familienana

- Lymph knotenschwellung

T3/T4, f re ie s , Ovarialzysten 443

- Prodromi 56

Tabakrauchexposition s. Niko-

- psychogene 58, 60 - Schellong-Test 57

tin(abusus) Tabaksbeutelgesäß - Diarrhö, chronische 352

- 1 2- Kanai-Standard-EKG 5 7

- Erbrechen 329

58

Tachyarrhythmie, Fie b er, ak ute s 4

- Tachyka rdie-Syn d ro m , posturales orthostatisches 5 5 - th oraka l e Schmerzen 6 5 - Th oraxsch m e rzen 5 8

- U n tersuchungen, genetische 57 - - k l i n isch-chemische 57 - - körperliche 57 - - technische 57 - zerebrale 59

S y novia lfl üssigkeit , Arth ri t i s , sep tisc h e 3

Sy n ovialishype r plasi e, familiä

re, Gel enk-/Knochenschmer

zen 628 Sy n ov i t i s - Gelenk -/Knoc henseh rnerze n 626

- H e patomegalie 368 - Mittelmeerfieber, familiäres

620 - SAPHO-Syndrom 624 Syph i l is (Lues)

- Al opezie 6 83

- H autsc hu p p u ng 675

Tachyclyspnoe - Erbrechen, akutes

332

- - c h ro ni sc h re zidivi ere n d e s

334

Tachykardie 3 0 1 - atriale, ektope 30 1 , 304 - - Hypomagnesiämie 566 - Azidose, metab ol is c h e 5 5 1 - Bewusstseinsstörung 1 1 6 - EI
1 17 - Hypoglykämie 544 - j u n k tionale, ektope 304

- kardiale Fu n kti o n , verm i nderte 3 1 4

- Leitungswege, akzessorische 302 - Nephrokalzinose & N e p h rol i-

thiasis, Hyperkalziurie 383 - persistierende 304

- Heentry- Mechanismus 304

- Struma mit Hyperthyreose 512

- konnatale 246

- supraventrikuläre 3 0 I , 303-

- - Schmelzhypoplasien 224

Tan ner-Entwick I ungs - / Pubertätsstadien - Wachstumsbeurteilung 441 TAP-1 -Defekt 23

ta petore t i n al e D ege nerati on - Nephronophthise, familiäre

juvenile 4 1 2 - Polyurie 420 Target-Zellen 466

- Anämie, mi krozytäre 47 1 - Thalassämie 465

- Hepatomegalie 366

- Lymphknotenschwellung

495

- Fluor vaginalis 438

- Schwindel 1 50 - Subclavian-steal- Syndrom

ginalis 437

Tangier- Krankheit

59

304 - - Herzinsuffizienz 3 1 3, 3 1 7-

Tau , bl utiger 672 Taubheit 6 1 9 - Dysostosis multiplex 640 - FUO 8 - J ntelligenzminderung/-stö-

rung 1 68 - K I D-Syndrom 677 - Nierendysplasie 409 - Polyurie 420 - - durch AVP-Dcfizienz 420 - Hefsum-Syndrom 677 - Tinnitus 274 Taubheit-Dermatitis-Syndrom - Hautveränderungen 702 - Pruritus 702 Taubheitsgefü h l , Haynaud-Phä nomen 697

Taubstummheit, Lähmungs seil ielen 2 0 I Tay- S ac h s - Syn d rom - Augen hintergrund s. Abb. 23.4/Farbtafel -

E rb l i n d u ng 1 9 1

- Hautschuppung 677

49 3

- - paroxysmale, Zyanose 8 1

246, 250

- - Synkope 5 6 , 5 8

- Hyperakusis 1 6 8

- Synkope, posturale, oJ-thosta-

- l ntcl l igenzminderung/-stö-

- Nasenatmung, behinderte - N i e renvergrößerung 407

318

- Spl e n o m ega l ie 3 75

- ventriku läre 30 I, 303-304 - - polymorphe, Syn kope 60

211

Fazial i s p arese

Sy ri ngo myel ie - M H- To m ogra p h ic 153

- Raynaud-Phänomen 694 - Skoliose 604

- Sy n k ope 63 Systemerkrankungen

- chronisch-entzün dl iche, D ifferenziald iagnose 620-623

- Enuresis 402

- Hodenhochstand 460

rung 1 62, 1 65

- Tinnitus 275

Sy ri ngob u lbi e,

- Hepatomcgalie 368

tische 55

- Schwerhörigkeit 269, 2 7 1

806

Tagurin

388

systemische Erkrankungen s .

- Langzeit-EKG 5 7

- U ntergewicht 3 1 Tagesmüdigkeit, Apnoe 290-

-

-

Sy n k op e 64, 66

- M a k ro z ep h u l u s bei Mega l e n

zephalie 94 T-/ B-Zellmangel, J n fc k tionsanfäl l igkeit/l mmundcfekte 1 6

- Warming-up-Phänomen 303

T/D�I'l�Quotient

Tac hy p noe - B ew u sstse i n sst öru n g 1 1 6

- Genitalhypoplasie 455

- Fieber 2

- Pscudohcrmaphroditismus

- Herzinsu ffizienz -

313

H yp og l y kämie 544

- L in l<s he rzve rsagc n 3 1 4

- Meni ngismus 1 1 3 - Stridor 284

_ t ransi torische, Zyan o se 80

mase u l i n u s 452

Tc eh net i umszi n t i graph ic -

Gastro i ntest i n a l b lutung

36 1 - Haumfordcrungen. Leber. allcnwcge u n d M i l z 426

- Sc h l e i mhaut e kto p i en , u lze rierte 360

Teerstu h l 350, 360 Teerzyste, Ova rial zyste n 443

TEG 483 Teilleistungsstörungen 1 6 1 Teleangiektasien

- C HEST-Syndrom 621 - Fieber, rezidivierendes 7 - Gastrointestinalblutung 358

- l nfektionsanfälligkeit/lmmundefekte 1 6- 1 7

- Leberzirrhose 6 7 - Haynaud-Phänomen 697

- Sklerodermie 62 1 - Vaskulitis 6 1 3 Telekanthus - Ptosis 1 73 - Rieger-Syndrom 1 87

Temperaturmessung, axilläre, orale, rektale bzw. am Trom melfell 1 Temperaturs i n n , Ataxie, senso rische 1 35 Te mp e raturwe c h se l , AVP-Sekretion 4 1 5 Tenesmen

- Diarrhö, chronische 3 5 6 - U n tergewicht 3 1 Tennisschlägernägel 692 Tenosynovitis 624

- G e le n k-/Knochenschmerzen 627 Tensilon-Test

- Bradykardie 155 - Myasthenie 1 74 - - generalisierte 1 54 - - oku läre !54 - Paresen, kongenitale 159

Terat oka rzi n om - Gelenk-/l
- mit Ö stroge n p rod u k t ion , Pubertas praecox 530 Teratom - G e n itale, in neres 429

- Nasenatmung, behinderte 246, 25 1 - mi t Östrogenproduktion, Pu

b erta s praecox 530 - pr·äsakrales 425 , 43 0 - Pseudop ubertas praecox bei Mädchen 525 - Puberlas praecox 530-53 1 - Raumfordcrungcn, abdominelle 422-423

- - Leber, Gal lenwege und M i l z 426 - reifes zystisches, Ovarial zysten 443

- Sonographie 425 - zystisches, Gen itale, inneres

429

Tes t batterie für geistig Beh i n derte

162

testikul äre I ns uffizienz, primä re, Puberlas tarcla 520 Testosteron

- A nst i eg. a u sble i bc n cl e r na�h

S t i m u l;�t io n , G en i t a l hypopb

sic 454 - G y n äkomast ie 534

- H i rs u t ismus 6llll - J l o I n hoch s ta n d 456

Register

----

Testosteron

-Target-Zellen 465

-Intersexualität 445 -Ovarialzysten 442 -Pseudohermaphroditismus femininus 452

Schalleitungsschwerhörigkeit

-Pubertas tarda 517 -Sexualdifferenzierung, gestörte 445 449 -Gynäkomastie 534 -Pubertas tarda 521 Testotoxikose, Puberlas praecox 527 -Hämaturie 391 -Proteinurie 385-386 Testverfahren,überschwellige, Schwerhörigkeit 267-268 Tetanie -Alkalose,metabolische 554 - hypokalzämische 561 - -lnfektionsanfälligkeit/Immundefekte 16 --N ephrokalzinose/Nephroli thiasis, metabolische Er krankungen 384 - Hypomagnesiämie 565, 567 -neo- bzw. postnatale, Schmelzhypoplasien 224 lethered-cord-Syndrom -MR-Tomographie 153 -Obstipation, chronische 340-341 -Spina b ifida (occulta) 402 Tetrahydrobiopterin-Mangel, Nystagmus 206 Tetrahydrodesoxykortisol s. Te trahydro-DOC -adrenogeni tales Syndrom 447 -Pseudohermaphroditismus femininus 452 -Hepatomegalie 368 -Sjögren-Larsson-Syndrom 677 Tetraspastik, Nierendysplasie 40 9

- 1\1 ineralisationsstörungen, Zähne 223 -Zahnverfärbungen 222 --s.a. Abb. 3K5/Farbtafel Thalassaemia major/Thalassämie 462 -ß-Thalassiimie 463-464 --Herzinsuffizienz 320 --Splenomegalie 376 -Anulozyten 465 - Bürstensaumschädel 374 -Gelenkmanifestation 630 -Hyp erglykämie 543 -Hyperspienie 464 - Makrozephalus bei Makro94

-MCV 465 -Puberlas tanla 519 - Spleno mega lie

370, 3 72

123

-Risikofaktoren 484

- FUO 10

- Pseudopube11as praecox

-venöse 484 -Zyanose 82

441

-Regeneration, verminderte

Thematic Apperception Test (TAT) 704 Theta-Rhythmen, fixierte, Grand-mal-Epilepsie, früh 130

Thiamazol, Lymphknotenschwellung 494 Thiolase-Defekt, Bewusstseins störungen 121 Thomsen-Myotonie,kongenita le 174 Thorax -Asymmetrie, Kleinwuchs 636 -instabiler 82 -Osteochondrodysplasie 637 -Zyanose 82 Thoraxdefonnitäte n/-dyst ro phie -asphyxiebedingte,Ateminsuffizienz 2 8 9

Tics 125, 718-722

-Blutungen 482

-Depression 71 �

-hereditäre, Parameter 474

-Exploration, detaillierte

-Hermansky-Pudlak-Syndrom

721-722 - Fragebogenverfahren 722

479 -Petechien 480

-Gilles-de-la-Tourelte-Syndrom 718, 72 1

Thrombozytopenie 15, 424,

-hyperkinetische Störungen

472-478 -Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom 621

718 -Intelligenz-/Leistungsdiagno-

-Bauchschmerzen, akute 326 -Bewusstseinsstörungen 121

stik 721 -Klassifikation 720

-Blutungen 482

-medikamenteninduzierte 720

-Diarrhö,chronische 355

-motorische 718, 721

-Erstdiagnostik 472

- Schweregrade 7 18

-Fieber, rezidivierendes 6

-sensorische 718

- Frakturhäufung 631

-Testpsychologie 722

-Hämaturie 3 95

-Variationen, situative 722

-hämelytisch-urämisches Syn-

- Verhaltensbeobachtung 722

drom 412

-vokale 718, 721

-Hämophilie 472

-vorübergehende 720

-Hepatomegalie 366, 368-369

- Zwangsstörungen 718

-infektionsassoziierte 477

Tiefensensibilität, Ataxie,sen-

-Knochenmarkpunktion 474

-kyphotische, ScheuermannKrankheit 628

-Leukämie

483

-medikamenteninduzie•ie

- Ptosis 174 Tiefschläfer, En uresis

-mediterrane 4 74

Thoraxform

-Nierenvergrößerung 407

-Brustschmerzen 299

376 Tietze-Syndrorn, Gelenk-/Kno-

-Nierenversagen 414 -Parameter 474

637

-Petechien

Thoraxschmerzen

II

--rheu matisches 625

48 0-481

-Radiusaplasie 474

-Synkope 58 -Tietze-Syndrom 628 Thoraxtrauma, Brustschmerzen 298

naud-Phänomen 694 Thrombasthenie G1anzmann, Blutun gen 479

-corporis s. Abb. 112.1/Farbtafel -Hautsci1U pp ung 673

-Splenomegalie 371,373,375

Tine-Test, Tuberkulose 615 Tinniius 272-275

-Ursachen 473

-s.a. Ohrgeräusche

-von-Willebrand-jürgens-Syn-

-Akustikusneurinom 274

- Wiskott-Aidrich-Syndrom 625

Thrombangitis obliterans, Ray

- capitis,Alopezie 681, 683

-Symptome 472

drom 472

zung, Kleinwuchs 636

chenschmerzen 628 Tinea

-Raumforderungen, Nierenloge 42 7

- FUO 12

Thymom

-aurium

273

- Basilarismigräne - FAEP 275

- Erythrozytenaplasie 462

-lmpedanzaudiometrie 275

-Husten 283

-Konzentrationsstörungen

Thymusaplasie/-dysplasie 15

273

Thyrcoglobulin, Hypothyreose,

- Lautheil 275

-Hirninfarkt 158

angeborene 509-510 Thyreoglobuli nanti körpcr

-neuraler 275

- Meningokokkensepsis drom

48 1

112

Syn

!II

-Depressionen 273

Thromb(o)embolie

thrombohämorrhagisches

402

Tierbiss, Splenomegalie 376 Tierkontakt, Splenomegalie

476

-Untergewicht 30

sorische 135 Tieferschielen 195

678

-Hypopnoe 290

722

141

- Chorea

-Kasabach-Merritt-Syndrom

- -Nierendysplasie 409

- Fieber, rezidivierendes

einseitige 109 -aktuelle

473 Thrombozytapathie

-prämature 527

Thoraxhypoplasie

Attacke), Kopfschmerzen,

-Funktionsstörungen 477

-Ovarialzysten, funktionelle

kindliche

-Herzinsuffizienz 313,318 TIA (transitorisch ischämische

Thrombozyten 473

-Puberlas praecox 530 Thelarche

-Homozystinurie 183

- Höntge n thorax 374

-Azidose, metabolische 556 -Bewusstseinsstörungen 122-

- Ovarialzysten 444

Thoraxverkrümmu ng/-verkür

-Anämie 471

per-Syndrom 621

schwellung 494 Thyreotoxikose

-Chorea 143, 145

-Hämoptyse 296

letrazykline

Thrombose 484-487

-Nierenarterienstenose 54

-Kleinwuchs 642

Tetraplegie

Thyreostatika, Lymphknoten-

-arterielle 484

443

Thekazelltumor

- Apnoe 290-291, 294

Tetrahydro-DOC

- Diarrhö, chronische 356 -Hashimoto,Gelenkmanifestation 630

-Antiphospholipid-Antikör-

637

525

Teststreifen

Thyreoiditis

-Hepatomegalie 364

-Kleinwuchs 641

sten

Thromboplastinzeit, pa1iielle -Hämophilie 359

Thekaluteinzysten, Ovarialzy-

-Genitalhypoplasie 455

286

Thrombophilie, Bewusstseins

(PTT)

änderungen 691 thanatophore Dysplasie - Osteochondrodysplasien

Testosteronbiosynthesedefekt

-Stridor,inspiratorischer 284,

penie störungen 119

272 Thalliumvergiftung, Nagelver-

- -masculinus 452

kranic

Thrombopenie s. Thrombozyto

Thalidomidembryopathie,

(Tg-AK). Struma 513

Thyreoglossuszystc -Heiserkeit 256

-Maskierungspegel 275

-

obje ktiver

273

-Qualität und Quantität 275

- Schlafstörungen 273

807

Register -----Tinnitus

-Auge, rotes 177

-Taubheit 274

-Fieber, akutes 5

-Ursachen 273

-FUO 9, 1 3

Tod, FUO 8

- Hepatomegalie 366

Todd-Parese, postikt ale 156

-Hydrozephalus 168

Transillumination, positive. Raumforderungen, Nierenlo

- Lymphknotenschwellung

baumanalyse 1 4

versagen, intrarenales 411

-Mikrozephalus, sekundär-de-

isokorie 180 Schallleitungsschwerhörig

-Nystagmus 204

keit 262

- Schwerhörigkeil 269, 271

Tonsillen, belegte, Fieber, aku-

- Splenomegalie 375

-Ateminsuffizienz 289 -orange rote, Tangier-Krankheit 495

Trabekulodysgenesie 186

- Anti-Streptolysin-Titer (AST)

278

254 - EBV-lnfektion 492

biphasischer 287

-FUO 1 3 -Halsschmerzen 252-253, 258

- Vaginitis 439

drom) 620

Trichorrhexie/-rhexis 24 - nodosa, Alopezie 682-683

lung 433 -AVP-Sekretion 415

scher 284, 287 Trachealstenose 254, 285

Trichterbrust

-Bewusstseinsstörungen 123

-Aarskog-Scolt-Syndrom

Di abete s insipidus cenlral is 417

-s.a. Abb. 49.3/Farbtafel

-Fluor vaginalis 438

-Zyanose 81

-Gingivaläsionen 226

Tophi -Gicht 629 -Lesch-Nyhan-Syndrom 629 TORCH-Komplex, Hyperbiliru binämie, konjugiene 71 Tornwaldt-Zyste, Nasenat mung, behinderte 246 Torsades de poimes, Hypomag nesiämie 566 T orsi onsd ystonie , idiopathische, Chorea 143 Torticollis 243-244 -angeborener 243 -Erbrechen, chronisch rezidivierendes 334 -erworbener 243 -Lähmungsschielen 201 -medikamenteninduzierter 244 -muskulärer 243-244 -neurogener 243-244 - nutans 244 -okulärer 243-244 -paroxysmaler 243

- Hypopnoe 290 Trigeminusläsion, Lähmungs-

Tracheazielaufnahme 254

-Gingivitis 230

Tracheitis

-Hämaturie 390-391, 393,

-s.a. Abb. 44.3/Farbtafel

schielen 201

-Makroglassie

218

- Splenomegalie 376

--Husten 282

-Nierenvergrößerung 408

--Stridor, biphasischer 287

-Nierenversagen 411

- Husten 278-279

-Ohrenschmerzen 260-261,

-Zyanose 81 Fieber, rezidivierendes 11

Trigonozephalus, Schädelasym metrie 106

263

Tracheobronchitis, toxische,

Triglyzeridbestimmung - Hepatomegalie 369

395

-bakterielle 287

459 -Apnoe 290-291

-Peritonsillarabszess 254 -Skrotalschwellung 433

681, 683

-Bauchschmerzen 323

-

-s.a. Abb. 49.2/Farbtafel

schuppung 677 Trichotillomanie, Alopezie

-Heiserkeit 253

- ulceromembranacea 254

Trichothiodystrophie, Haut-

-abdominelles, Skrotalschwel-

Trachealsegel, Stridor, biphasi-

--unauffälliges Genitale 398

soziiertes periodisches Syn

-Abdomen, akutes 322

Trachealkompression, Slridor,

- Leukozyturie 399 --sterile 397

Trauma

Tracheafehlbildungen, Husten

Tonsillitis 252, 258

-Fluor vaginalis 439-440 -Hämaturie 390, 394

TRAPS (TNF-a-Rezeptor-1-as

lis 438

- Schmelzdysplasien 223 Trichomoniasis

fekle 16 rien, Synkope 58

TPHA-Nachweis, Fluor vagina

-Dentindysplasien 224

tionsanfälligkeitll mm undc Transposition der großen Arte

-Spastik 168

tes 5

Tonsillenhypertrophie

transplantierte Patienten, 1nfek

struktiver 102

Tonschwellenaudiogramm,

tricho-dento-ossäres/-osteosklerotisches Syndrom

347 Transplantatabstoßung, Nieren

492

Tolosa-Hum-Symptomatik, An

nelle 423 --Gastrointestinaltrakt/Mes enterium 428

ge 427 Transitzeit, Stuhlinkontinenz

intrauterin erworbener 103

Todesfälle, unklare, Siamrn-

Trichobezoare - Raumforderungen, abdomi

572

-konnatale, Mikrozephalus,

-Fazialisparese 212

Trigonum cervicale, Ohren schmerzen, f011geleitete 260

-okklusales, Gingivitis 229

Trihexosyi-Zeramid-Anlikörper, Nierenvergrößerung 407

--Parodontitis 229

Tracheomalazie

-Parese, fokale 156

Trikuspidalatresie 308

-Husten 283

-perinatales, Mikrozephalus,

-Ventrikelseplumdefekt, H erz

-Stridor, biphasischer 284, 287

sekundär-destruktiver 102 -Querschnittslähmung 157

Tracheostomie, Heiserkeit

- Raumforderungen, abdomi-

258 -ulkus 181

Tri kuspidalins uffi z ienz 308

--Pankreas 429

-Herzgeräusche mit Zyanose

--relroperitoneale 430

Trachyonychie 691

311

-Schwindel 148

-s.a. Abb. 116.2/Farbtafel

-skrotales, Skrotalschwellung

Tränendrüse, Entzündung,

-Splcnomcgalie 371, 377 Treacher-Collins-Syndrom

-Fazialisparese 208

- Nasenatmung, behinderte

men 697

wuchs I 00

'!linke n, nächt liches

Tränenlluss/-sekrelion -reduzierter, Raynaud-Phäno-

Trimethadion-Emb1yopathie,

Mikrozephalus mit Klein

433

Exophthalmus 175

zienz 311 - Zyanose 80 --zentrale 307

nelle 423

Trachom, Hornhauttrübung/

geräusche mit Herzinsuffi

-Polyurie 416 - Salzverlust 416

246.250

--benigner 244

-Schädelasymmetrie 104

Trinkmenge, Polyurie 416

-Sinusitis, chronische 249

Trinkschwächc/-unlust

-spasmodicus 244

Tremor

Tränenträufeln, Ptosis 173

-Chorea 141, 146

-Diarrhö, akute 351

Tränenwege, Nasenatmung, be-

-Hepatomegalie 368

-Hepatomegalie 366

-Herzinsuffizienz 318

- Herzrhythmusstörungen

Totalluxation, Zähne, Zahn durchbruch/-wechsel, verzö gerter 237 Towns-ßrocks-Syndrom, Nie-

hinderte 245 Tra ktionsalopezie 681, 683

-H y pomagne siämie 566

Tral
-lntelligenzminclerung/-stö-

193

renverkleinerung 410 Toxikose, Bewusstseinsstörungen 120

302

-Struma mit Hyperthyreose

- Erbrechen 330

Trenclelenburg-Hinken 608

-Ataxie, akute 136

-Hepatomegalie 368

Trennungsangst, Schlafstörun

Toxocam - FUO 9 - Leukakarie 185 Taxap lasma g ondii s. Toxoplas mose Toxoplasmose -Amaurose 169

-Herzinsuffizienz 135

gen 726 phalus, sckundär-destrukti

- Splenomegalie 375 Transcobalamin-11-Dcfckt

- Diarrhö, chronische 355 ·n·ansferrin -Hepatomegalie 364 -Proteinurie 386

_

Re feren z bere iche 387

24

wuchs

100

de Nierengrüße

Trcponcmcn

aggress ive

409

'li'isomie 18

-Gingivit is 226, 230 22i>

Trichiasis. Hornhauttrübung/ -ulkus 181

- Mikrozephalus mit Klein-

-Niere nd ysplas ie , abweichen-

ver I 02

-Parodontitis,

-U ntergewicht 29-30 '1\'isomie 13 -Herzfehler 308

Treponema pallidum. Mikroze

-Myopathie 595

-Ovarialzysten 44 I -Splenomegalie 375

512

-Gynäkomastie 534

411

- Nascnatmung, behinderte 245

rung 168

Transaminasen(erhöhung)

Toxine - N ierenve rsage n, in tra renale s

808

Transfusionen, Hyperkaliämie

- 1-lcrzfchlcr 301J - Mikrozephalus mit Kleinwuchs 100

-------

Trisomie - Nierendysplasie, abweichende N ierengröße 409 - Skoliose 604

Tubarabszess, Raumforderungen 430 Tubenbelüftungsstörungen - Nasen-Rachen-Tumoren 250

- endobronchiale, Stridor, ex spiratorischer 287 - endokrine, Raumforderun gen, abdominelle 423

- Nasentumoren 250

- Fluor vaginalis 439

- Herzfehler 308

- Oberkiefertumoren 250

- glattbegrenzte, Ovarialzysten

- Katarakt 184

- Rachenmandelhyperplasie

Trisomie 21 339

- M i krozephalus mit Kleinwuchs 100 - Skoliose 604 - Zahnentwicklung, verzögerte 237 Trisomien - Makroglassie 2 1 8 - M ikrozephalus m i t Kleinwuchs 100 - Skoliose 604 Trochlearislähmung/-parese, Lähmungsschielen 201 trockenes 1ntervall, Enuresis 400

248 - Schädelbasistumoren 250 Tubenfunktionsstörung

Tuberkulintest

- Hüfterkrankungen 609

- H usten 277, 280

- H usten 278, 283

- Leukozyturie 399

- Hydrozephalus 168

- Splenomegalie 376 Tuberkulose - Alopezie 683 - extrapulmonale, FUO 13 - FUO 8, 12

- Meningismus 1 12 - Nasenatmung, behinderte 246, 252 - Skoliose 605

-- Paukenerguss 263

- Stridor, biphasischer 287

- Temperaturmessung

- Tine-Test 615

- vorgewölbtes, Fieber, akutes

- Torticollis 244

Trommelfellperforation/-Zerrei ßungen

- Untergewicht 31 - variable Lokalisation 424 - Zyanose 82 tuberöse H irnsklerose - Hämaturie, nichtglomeruläre 394

- Ohrenschmerzen 263

- Hyperaktivität 168

- Schalleitungsschwerhörigkeit

- Hypertonic 43, 52

272 Trommelfellverletzung,traumatische, Tinnitus 275 Trommelschlegelfinger

- Nierenvergrößerung 408 - Puberlas praecox 524, 529 - Raumforderungen, Nierenloge 427

- Bronchiektasen 278

- Skoliose 603

- Hämoptyse 296

Tubuli seminiferi

- Herzvitien 278

- anuläre, Pube1ias praecox

- lnfektionsanfälligkeit/l m mundefekte 1 6 - mit Uhrglasnägeln 691 Tropenaufenthalt

532 - Puberlas praecox 530 Tubulopathic - Enuresis 402

- Diarrhö, blutige 362

- H yperkalziurie 383

- Gastrointcstinalblutung 358

- H ypomagnesiämie 567

- Hämaturie 3 9 1 ,393-394

- Hyponatriämie 583

- Splenomegalie 370-37 1 ,

- Ncphrokalzinose 383

376 Trophozoitennachweis,Diar rhö, blutige 362 Trousseau-Zeichen, Hypomagnesiämie 566 Truncus artcriosus communis - Herzgeräusche 31 I - Hcrzinsullizicnz 313, 316 - Zyanose 80

- renale, Untergewicht 3 1 Tubuluszellnekrose, akute, Nierenversagen 411 Tüpfelnägel 6 1 3 , 690-691 - Psoriasis-Arthritis 618 Tüpfelungcn, basophile, hämolytische Anämie 466 Tularämie - Fieber, akutes 4

Trypanosomen, FUO 9

- FUO 9

TSH

- Lymphknotenscll \ vellung

- basales, Struma 513 - Hypothyreose, angeborene 509 - Ovarial zysten 443 TSH -Rczeptorantikörper (THAK). Struma 513 Tuba Eustachi i , Verlegung 15

ämie 544 Tympanometrie, S c hwerhörig

- Hyperkalzämie 560

lierte 262

- H alsschmerzen 259

- Hirsutismus 686

- Exanthem 661

Trommelfellentzündung, iso

Turner-Syndrom, Hyperglyk-

- Hepatomegal i e 368

- Husten 277, 283

- - FUO 12

Turcot-Syndrom 428

- H ämoptyse 297

- Tinnitus 275

- Hämoptyse 295-296

5

alzysten, funktionelle 441 Tunica vasculosa lentis 183

- H ämaturie 390, 393

Tubenkatarrh,Apnoe 290

- s.a. Abb. 1 09.13/Farbtafel

non 263

322 Tumorverschieblichkeit, Ovari-

Turner-Zähne 223

Trombidiose

- gerötetes, Fieber, akutes 5

nische 355 Tumorruptur,Abdomen,akutes

- Heiserkeit 257-258

- Hämaturie 390, 395

- retrahiertes, H ämatotympa-

Tumornachweis, Diarrhö, chro

- Ohrenschmerzen 260

Trömner-Zeichen, Paresen 152

Trommelfell

443

Register

493 - Splenomcgalie 376 Tumoren - abdominelle, schmerzlose 324 - Brustschmerzen 298 - Diarrhö, chronische 355

keit 268 Typ-1 /2-Diabetes s. u nter Diabetes mellitus Typhus

- Hypertension, chronische 42

- Diarrhö, blutige 362

- hypothalamische, Diabetes

- Fieber, akutes 4

insipidus centralis 417 - - Polyurie durch AVP-Defi zienz 420 - intrabronchiale, H usten 278 - kleinrundzellige, desmoplastische 430 - Makroglassie 218 - mesenchymale, Rachitis 654, 656 - metabolische Erkrankungen 384 - M RT 374 - neurogene, Nasenatmung, behinderte 246 - N ierenversagen 411 - odontogene, Mundschleimhautveränderungen 215 - Ohrenschmerzen 260 - palpable, Untergewicht 29 - paratestikuläre, Skrotalschwellung, schmerzlose 437 - prallelastische, Ovarialzysten 443 - Proteinurie 388 - retroperitoneale, Splenomegalie, vorgetäuschte 369

- F U O 8, 12 - Gastrointestinalblutung 357358 - Nagelveränderungen 69 1 - Roseolen 358 Tyramin, N ahrungsmittelallergien 85 Tyrosinämie - Erbrechen, akutes 333 - Fanconi-Syndrom 655 - Raumforderungen, Leber, Gallenwege und Milz 426 - Typ I, Hepatomegalie 367 - - Hyperbilirubinämie, konjugierte 71 - - Leberverfettung 365-366 - - Polyurie 4 1 9 Tyrosinphosphatase-AK, Typ-I Diabetes 539 Tzanck-Test, Mundschleim hautveränderungen 213-214 T-Zelldefekt/-mangel - Infektionsanfälligkeit/lm mundefekte 1 6-17, 19 - Laboruntcrsuchungen, stu fendiagnostische 20

- Schwindel 148 - spinale, ableitende Harnwe-

u

ge/Blase/Becken 430 - - Kontinenzorganschädigung 349

Übelkeit 328

- Stridor, inspiratorischer 284

- AVP-Sekretion 415

- Tinnitus 275

- Diarrhö, akute 354

- Untergewicht 31

- Erbrechen, chronisch rezidi-

- Virilisierung, transplazentare 447 - zentrale, Kontinenzorganschädigung 349 Tumorerkrankungen s. Tumoren

vierendes 337 - Fieber 2 - Hypomagnesiämie 566 - Lymphadenitis, nekrotisierende 493

Tumorhistologie 424, 426-430

- Meningitis 111

Tumorhyperkalzämie 560

- M igräne, ophthalmoplegi-

Tumorlyse-Syndrom - Hyperkaliämie 5 7 1 ,574 - Leukozyturie, sterile 399

sche 110 - Nephrolithiasis/Urolithiasis 379

- Nierenvergrößerung 407

- Nystagmus 202

- N i ercnversagen, intrarenales

- Obst ipation, chronische 338

414 Tumorma rker

- Pathophysiologie 328 - Polyurie 419

- Gynäkomastie 534

- - durch AVP-Defizienz 420

- Nierenvergrößerung 408

- Raumforderungen, inneres

- Ovarialzysten 442 - Haumforderungcn, abdominelle 424 - - Pankreas 429 Tumormasscn, traubenförmige, Fluor vaginalis 440

Genitale 429 - - Leber, Gallenwege und Milz 426 - - Pankreas 429 - Skrotalschwellung 433 - Tularämie 493

809

Register

---

--

Um satzbestimmung von Sub

Übelkeit

Untergewicht 28

- ZNS-Tumoren 416 Übergewicht s. Adipositas

fälligkeit 18 Umweltgifte

drom, lntelligenzminde

- B l ä hun g en 343

- Atax.ie, akute 137

rung/ -Störung, Schulalter

-Diarrhö 344

- l nfektionsanfälligkeilllm-

- Obstipation, chronische 343-344

- Ateminsuffizienz 2 89

strointestinaltrakt!Mesente

728

- Ursachen 343-344

- Schlafstörungen

Unleidigkeit, Obstipation, chro-

451

Uhrglasnägel 691

nische 338

- Raumfordcrungen, abdomi-

- Nystagmus 204

Urämie

- Visusminderung 194

- Apnoe 294

Unruhe - Hepat omegal i e 366

-Abdomen, akutes 322

-Her zrhyt hm usst ör ungen 302

- Bauchschmerzen, akute 321, 326

- Struma m i t Hyperthyreose

-Bauchschmerzen, akute 321, 326

580

- Hypernatriämie

324

5 12

tes 322 - R a umf orderungen,

Pankreas

429 Ulkus, peptisches, Gastrointe

endoskopische 359 Ulkuskrankheit

-- Gastrointestinalblutung

Genitale 429

- - chronisch rezidivierendes 337

-Leukozyturie

Ullrich-Muskeldystrophie 601 Ullrich-Scheie-Syndrom, Schwerhörigkeit 271 Ullrich-Turner-Syndrom 24 - Herzfehler 308 - Kleinwuchs 5 00,502 - Ptosis

173

- Pubertas tarda 520 - Sc hwerhörigkeit

271

Uretermündung, ektope

441

- Enuresis 401

- Gynäkomastie 534

kaliämie 5 7 8

thiasis 379 - Untergewicht 29 - Urolithiasi s 380 Urinstau, intrauteriner, Nieren versagen 414 Urintröpfcln, naumforder u n gen, ableitende Harnwege/Blase/Becken

- Hämaturie 394

4 30

28

31 - Erbrechen, chronisch rezidi

v ierend es 337

404 - Urolithiasis 380

Harnwege/Blase/Becken

Urinvolumen

430

- N iere nvcrsagen,

Urethralprolaps, Puberlas prae

cox 529

G astroint esti na lblut ung,

mischer 381 - 'icrengrößc, Abweichungen

411 - Haumforderungen, ableitende

- Energieverbrauch, erhöhter

- Kristallnachweis, laborche-

- Le ukozyturie 396 - Nierenversagen, p ostrenales

- Einschätzung, differenzial

Urinuntersuchung - Enuresis 401-402

Urethralklappen

Messung 28 d iagnostische

- Enuresis 401

409

-bioelektrische Impedanz,

sagen 4 1 4

U ri nzuckcra usscheidu ng, Hy perglyk ä mie 537

- Arthritis

Urogramm, i ntra venöses - Nie ren vergrö ßerung 408

Urethritis

28

akutes 4 12

- Polyurie 415

Uret hralvcrlagerung, N ierenver-

- Hautfaltendicke, Bestimmung

-Fluor vaginalis 438 , 44 0

Urethra lenge, Nierendysplasie

- Anthropometrie 28

- Beh�ct-Syndrom 623

- trüber, Nephrol ithiasis/Uroli-

Ureterozele

schwere 361

Ulzera(tion)

- rotgefärbter 390

Ureterosigmoidostomie, Hypo-

- Diarrhö, chronische 351

- Skoliose 604

- Leukozyturie 396

Ureteratresie 427

tende, Ova ria lzyste nt orsi o n

443

-

- Fluor vaginalis 438, 440 - Gew in nung 388

-Pyelonephritis 323

398

- - sterile 397

Umerbauchtumor, Ovarialzyste

426

- Normalwe1ie 382

Ureaplasma

358,361

- Dehydratation 352 Leber, Gal lenwege und Milz

Uratnephropathie, Leukozyt-

- rechte, Crohn-Syndrom 324

-stechende, plötzliche auftre

327 - braungefärbter 390

Uransalze, Nierenversagen 414

- - Gastrointestinalblutung

Untergewicht 25-32

- Untergewicht 29

323 - Bauchschmerzen, chronische

- dunkler, Raumforderungen,

urie 398

Unt erer näh ru ng

-- akutes 335-336

- Abszess, perityphlitischer

- Pruritus 700

braunfärbung 390

149

- Erbrechen 3 3 2

16

Urate, Urinrotfärbung/Urin-

- Ovarialzysten 443

Unterberger-T'est, Schwindel

- Dia gnosti k 359

mundefekte

struktiver 102

- linke, Colitis u lcerosa 324

stinalblutung 361 Ulkusblutung, Sklerosierung,

gen, ak utes 411

- Mikrozephalus, sekundär-de-

- Raumforderungen, inneres

- perforiertes, Abdomen, aku-

- Skrotalschwellung 435

- l n fektionsanfälligkeitllm

Unterbauchschmerzen

- Gastrointestinalblutung 358

- Hämaturie 392

- fortges chrittene, Nieren vers a-

358

- Druckschmerz, epigastraler

- Erythrozytenmorphologie

Urin(status) 388

-Bewusstseinsstörungen 120

Ulcus duodeni

322

Urinsediment 392

- Sonographie 425

- lnfektionsanfäl l igkeilllm-

- Abdomen, akutes

- Poly u ri e 416,418 Urin-pl-I, Leukozyturie, sterile

nelle 422

Unna-Nävus 678

- Gastro intestinalblutung 358

- Nierenversagen , akutes 4 1 2

399

Urachuszyste 430

- Hämoptyse 296

Ulcus ventric uli

renversagen, akutes 412 Urinosmolalität

rium 428

Unreiferetinapathie

mundefekte 16

Urinnatriumbestimmung, Nie-

- Nierenvergrößerung 407

rung, Raumforderungen, Ga

Überl aufproteinurie 38 5 rielles, HMG-Test

165 Unvenräglichkeit, feste Nah

Undine-Syndrom

Überstimulationssyndrom, ova-

618, 625

- Proteinurie 387

- Dennatomyositis 622

- Kalorimetrie, indirekte 2 8

- Fluor vagina lis 440

- Mundschle imhaut 215, 227

- Körperzusammensetzung 28

- Leu k o zyturie 399

- Allopurinolthcrnpie 379

- - Vi t am i n-B2 -Man gel 214

- Nährstoffzufuhr, verminderte

--unauffälliges Genitale 398

- Arzneimittelabusus 379

Urin .. s.a. Harn ..

- Bauchschmerzen 379

29

- - Vi tamin- B,2- M a ngel 214 - Sjög rcn - Sy ndrom 621

- Nahrungszufuhr, o rale, er höhte, Therapieversuch 28

- Splenomegalie 377 - Stuhlinkontinenz 345

- Stickstoflbilanz

- Tu larä mie 4 93

431 187

Um fangsdiiTcren z, Beine, Spin a bifida

(occulw) 402

_

Wellcome-l
Unte rha utfeugewebe, Diarrhö, chronische 352

-Chemotherapie 379 -diagnostisches Vergehen 380

ämic 563

- En urcsis 379

Urininkontinenz s. Harninkon tinerlZ Uri n katecho la m inc . H au m for-

- FUO

26

U rolithiasis

atinin bezogene, Hypokalz

Urinkultur

- Ursachen 28 -Verluste, erhöhte 30-31

Urin-cAMP-Ausscheidung, kre-

clcrungcn, abdominelle 424

straten 28

- Raumforderungcn, Bauch - Ricgcr-Syndrom

28

- Umsatzbestimmung von Sub-

- Vaskulitis 613 Umbi l ika lhe rn ic

wand

- O b erannumfang, Bestim

mung 28

- Syphilis 493

810

390-391

Unverricht-Lundborg-Syn

mundefekte 16

Urinmikrosl
180

- Abdominalbeschwerden 343

- Einkoten 344

- Splenomegalie 374 - Urolithiasis 380

Unterlidhochstand, Anisokorie

Umweltfaktoren, Infektionsan-

Überlaufinkontinenz 343, 349

Unterkieferverlagerung, Makro glassie 216

straten, Gedeihstörung/

- Untergewicht 29

8

- Hiimaturie 392, 394

- Lcukozyturic 397, 399 - P rotei n urie 3 89

E rb rec he n 37 9 - Ernährung 379 -

-Fieber 379 Hiirmrluric 379,390,394 - - ni chtglomerulii re 3�4

- Harnsüurcstcine 379 - Harnsteinkolik 379

Harnuntersuchung 379 - Lesch-Nyhtnt-Synclrom 379

---

--

Urolithiasis

--rheumatoide, juvenile 184

-Leukozyturie 379

- Bauchschmerzen, chronische

-Nierenversagen 411

Vanishing-testes-Syndrom, Ge

nitalhypoplasie 454 variable lmmundefekte, allge

327

- Pollakisurie 379

-Behc;:et-Syndrom 623

-Stuhlverhalt 379

-chronische,Leukakarie 185

-Übelkeit 379

-Diarrhö, chronische 352

-Urin, trüber 379

-Erb lind ung 191

Varikozele

-Windverhalt 379

-Nierenvergrößerung 407

-linksseitige 427

-Xanthinsteine 379 urologische Interve ntion,

Nie-

meine s. CVID Infektion

sche, Splenomegalie 3 77

--Malignitätsverdacht 424 lose 434,437

423

-s.a. Abb. 109. 7/Farbtafel

V

50

- E xanthem 660

nisch rezidivierendes 330,

Vaccinia generalisata 19

--Begleitsymptome 657

334-335

Vagina

-Fieber,akutes 4

--Leukozyturie 396

-blind endende, A n drog enre

-- Niereninsuffizienz, chroni-

--17a -H ydroxylasedef ekt

sche 411 --

--3,-Hydroxysteroiddehydro

--Urolithiasis 382 -Splenomegalie 376

-Fluor vaginalis 440 -lnfektionsanfälligkeitllm-Sternenhimmelphänomen

Urosepsis, Nierenversagen 414

-- Leydigzellhypoplasie 450

Varizenblutung 358,361

Urticaria/Urtikaria 84, 661-

--Pseudohermaphroditismus

Varizensklerosierung, Gastroin

666

mascu linus

4 46

testinalblutung 359

- s.a. Abb. 11.2/Farbtafel

-Genitalhypo pla si e 453

-adrenergische 662

Vaginalabstrich

-akute 662-663

-Pseudopubertas praecox

--s.a. Abb. 110.1/Farbtafel

Vaseulitis allergica,Haut blase n

-s.a. Abb. 105.1l/Farbtafel -Abdomen,akutes 322

- chronische 662-663

V aginalatr esie, Nierenverkl ei-

438,440 Fluor vaginalis 439-440

Vaginalepithelläsion, mechani

-Fieber, akutes 4

sche,Fluor vaginalis 440

- Hautveränderungen 70 I

V ag inal i nfek tion , Pubet1as

-inf ek tionsbedi n gte 663 -In se ktengifta ll ergie n 86

praecox 529 Vaginalmykose. Fluor vaginalis

-intermittierende 662

439-440

-kontinuierliche 662 - medikamentenbedingte 663 -nahrungsmittelbedingte 663 -phy sikal isch e

Va gina lröt ung, Fluor vaginalis 438

- - s.a. Abb. 118.4/Farbtafel

-Kultur 438

-Pruritus 700-701

-mikrobi ologi sche U n te rsu-

-spo n tan e

-s.a. Abb. 110 . 3/F a rbta fel Rash, CINCA-

Vaginaltumor, Pube11as praecox

440

Vagin osl
547

-Fluor vaginalis 438,440

Uterus

-bicorn ut us , N ier e nve rkleinerung 410

--

eitr ig-sangui n olen ter 438

- Sexualdifferenzierung, ge-

-Genitalhypoplasie 453, 455

störte 445

- Raumforderungen 425

Val proat, A lopez i e 684

Utcrusagenesie, Androgenresi

van-ßuchem-Syndrom, Schall

s tenz 448

leitungsschwerhörigkeit 272

Uterusgröße, S o nog ra p h ie

Vanilli nmandclsäure

453-454

-Raumforderungen,abdomi

Uvei tis

nelle 424

-Arthritis 625

--id iop ath ische , juve nil e

618

-Virusinfektionen 624

80,

82

-Hyponatriämie

583, 585

- lnfektionsanfälligkeitllmmundefekte 16 -Nierenversagen, prärenales 410,413

-Erbrechen 328

-Skoliose 6 05

- Sekretion, inadäquate, Hypo-

Verbrennungsenzephalopathie, Chorea 144, 146

Vergiftungen s. Int oxik atione n

- Übelkeit 328

-Hirnslammeinklemmung 117

Verhaltensstörungen -Apnoe 290 - Hypopnoe 290 - Mikro zep hal us

98

- Schlafstörungen 726

- Kop fsc h merzen ,

sche

Verha ltensa ud iometri e , Schwerhörigkeit 267

kretion 415

rungen/Symptome

399

181 -Hype1tonie 51

v egetative Dystonie bzw. Stö

vaginalis

-Typ I,Hyperinsulinismus

-Skrotalschwellung, schmerz-

Vaginitis

Vaginosis, bakterielle, Fluor

-Schwerh örigkeit 270

- Hornhautt rübu ng/-ul kus

Vater-Syndrom,Skoliose 602

-Leukozyturie,sterile

Usher-Syndrom

-Hautblasen 670

-Schwindel 148, 151

529 -Fluor vagi n ali s 439

/NOM 10-Syndrome 619

-Halsschmerzen 259

vasovagale Reaktion, AVP -Se

stÖJ1e 445

-t emp er aturb eding te 665 Urtikariavaskulitis 662, 666

urtikarieller

ge-

Verbrennungen

- Raynaud-Phänomen 694

natriämie 583

- Sexualdifferenzierung,

662

218 Verbrauchskoagulopathie,Blu-

-AVP-Sekretion 415

Vasopressin

chung 438

nie 10 Verätzungen, Makroglassie

-Paresen, zentrale 155

80

-pH-Wert 438

-Sonderformen 665

-Phonokardiogramm 306

Ventrikulitis, Fieber/Neutrope

- N ierenmierienstenose 54

V aso konst r iktion , Zy a nose

-Entnahme 438

- rezidivierende. Dauer 662

-Kawasaki-Syndrom 622

-Zyanose

- pigmentosa 6 62,666

-großer/kleiner 3I 1 -Herzgeräusche 308, 312

tungen 482

-Hirninfarkt 159

lose 435

V ag ina lsekret

662, 665

-Dermatamyositis 622 -Gerinnungsanalyse 615

Vaginalepithel,atrophisches,

334 -factitia (tarda) 662, 665

-Behc;:et-Syndrom 623 -Bew usstsei ns st ö rungen 119

Vaginalbelag, Fluor vaginalis

Ventr i kelsep tumdefe kt

-Holosystolikum 309

-Puberlas praecox 523

-Erbrechen, akutes 335

310

-Mesosystolikum 308

Vaginalaplasie 453,455

--chronisch rezidivierendes

Ventrikelseptum,intaktes, Pul

-s.a. Abb. 105.9/Farbtafel

-cho li nergi sche 662,665

nerung 410

301

V asku l itis

-aquagene 662

- Einteil ung 662

H erzrhyth musstör ungen

-Herzinsuffizienz 313,316

667,670

523

-rechter, arrhythmogener,

monalatresie,Herzgeräusche

657

genasedefekt 450

(VTE) 484

- singulärer 311

mundefekte 16

450

N ierenver sage n 414

369

venous thromboembol ism Ventrikel

- Hautblasen 669-670

sistenz 448

veno-occlusive disease,Hepa

tomegalie

--s.a. Abb. I 09.7/Farbtafel

-obstruktive, Erbrech en, ch ro-

lus/Hydrozephalus 96 Venenzeichnung, sichtbare, ab dominelle Raumforderung

Varizellen

- H ypertonie

lose 437

Venenthrombose, Makrozepha

- Skrotalschwellung, schmerz-

-Enuresis 400-402

Gastrointestinalblutung 358 Venenkonvolut, tastbares ,

Venenobstruktion, extrahepati

-Pars planitis 184

566

ren versagen 414

Venek tasien, periu mbilika l e,

Skrota lschw el lu ng, schmerz

Varicella-Zoster-Virus s. VZV-

U-Wellen, Hypomagnesiämie

U ropathie

Register

vasomotori

110

-Tinniius 273 Vena-cava- inferior- Katheter, Nierenvergrößerung 4 08

Vena-cava-Thrombose, Hypertonie 50 Vena-Galeni-AneUiysma 90 Vena-Galeni-Malfonnation

-Hyd rozep h a lus 96 - Makrozephalus 96 Vena-spermat ica-0 bst ruk tion,

-- Nierenloge 427

Ru u m forder u ngen, Nie renl o

--rctropcritonealc 430

ge 427

-Stuhlinkontinenz 345

Verkalkungen -intrakranielle, Sturge-Weber Syndrom 680 -intrazerebrale, Splenomegalie 375 -rad iol og isch na chweisbare , Ovarialzysten 443 Verkiirzungshinken 608 Verletzu ngen

- Fluor vaginalis 439

-Skoliose 605 Vermi sa p la si e, Nep h ronop h t hi se, fa m i l iär e juvenile 412

811

Register

--

Vernachlässigung, Unterge-

Virusantigenbestimmung, Diar rhö,akute 354

wicht 29

Virushepatitis, akute, Hyperbi-

Verotoxin

-Durchfall, blutiger 3 62 - EHEC, Gastrointestinalblu-

lirubinämie, konjugierte 72 Virusinfektionen - Arthritis, reaktive 624

tung 359

- Nierenversagen 4 1 4 - Proteinurie 388

- Fieber, akutes 4 - Gingivitis 226

-Hypokalzämie 563 - Krislallnachweis, laborchemischer 38 1 -Polyurie 4 1 9 Vitamin-D-Prophylaxe, Rach i t is

Vitamin-D-Stoffwechselstö

- Hautschuppung 674

rung, Rachitis, phosphope n i

Verschlucken, häufiges, Unter-

- Lymphlmotcnschwellung

sche 650

gewicht 29

492

-Nasenatmung,b ehinderte 246

273 vertebrobasiläre I nsuffizienz , Schwindel 1 49 Vc11igo s. Schwindel

Vertikalschielen, Ptosis 1 7 4

Verwin1heit, H yp e rnat riä m i e

- Splenomegalie 375

Vestibularneuritis - benigne,paroxysmale, Schwindel 1 4 8 -Schwindel 148, 1 5 0 Vibrationsempfinden, At ax i e ,

sensorische 1 35 Vibrationstrauma, Raynaud Phänomen 696

ödem, Dauer 662 Bq-Syndrom 459 Vigilanz, verminderte,Fieber, akutes 4

Vinylchloridkrankheit, Ray naud-Phänomen 694, 696 VIPom, Hypokaliämie 575, 577 gen, Nierenloge 427

Vi rilisierung -adrenogenitales Syndrom 416

- Androgene, mütterliche 447 -Genitale, äußeres 446

- gestöne, Pseud ohermaphroditismus masculinus 446 - Gonadendysgenesie 447 - Hodenhochstand 456

-intrauterine 445 --adrenogenitales Syndrom 446

Schwangerschaft 444 - Ovarialzysten

443

- Herztöne 307

sis, Hyperkalziurie 383

Vorhofsystole,

Vitamin-E-Mangel

-Herzrhyth musstörungen

Visusminderung 1 90, 194

Vitamin-K-Mangelblutung 482

- Gastrointestinalblutung 358

-Auge, rotes I 77

Vitaminmangel

- Differenzialdiagnose 1 93

- lnfektionsanfälligkeit/lm-

-Gesichtsfeldausfälle 193 -Hemianopsie 1 93

mundefekte 16 -Stomatitis 2 1 5

- organische 1 93

Vitien s . Herz(klappen)fehler

- Polyurie 420

Vi t i ligo

- Raynaud-Phänomen 697 -Stauungspapille 188 -Swinging-llashlight-Tesl 193 - zentrale, E nuresis 402

Visusverlust 190-194 - Poly urie durch AVP-Defizienz 420 1 04

Vitamin-A- I n toxikation,Hyperkalzämie 558, 5 60 Vitamin-A-Mangel - Diarrhö, chronische 355 - H ornhauttrübung/ -ulk us Vitamin-B2-Mangel, Ulzeratio nen, M u ndschleimhaut 2 1 4 Vitamin-812-Malabsorption, Anämie 470 Vitamin-8 1 2-Mangel 470

- Anäm ie 462 -Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- Pubertas tarda 5 1 6

Vitium cordis s. Herz(klappen)fehler Vitreoretinopathie, familiär-ex sudative, Leukakarie 1 85 -fehlendes, Kontinenzorganschädigung 349 -Splenomegalie 3 7 7 -Stuhlinkontinenz 343 Vörner-Thost-Hyperkeratose

- tra nsplazentare 447 - - Pse udo h erma p h roditism us fem i n i n us 452

VoUJ·mann-Vourmann-Syn

drom, Schwerhörigkeil 2 7 1 V2-Rezeplordefekt 4 1 8

V-Sympto m ,

Schielen, früh

kindliches

197

(venous t h ro mb o emb o

l ism) 484 Vulvabelag, Fluor vaginalis 438 Vulvaerythem, Fluor vaginalis 440

Vulvarötung, F l uor vaginalis Vulvaverunreinigung, Fluor va-

Vo l l mondges i c h t

Vulvavaginitis

- gerötetes, A dipositas 40

-Dctrusorinstabilität 4 0 1

- -Übergewicht 40

-Fluor vaginalis 437, 439-440

-Nephrokalzinose/Nephroli-

-Häufung, Kindesalter 438 -unspezifische, Fluor vaginalis

thiasis 383 Volumen, mittleres korpuskuläres, Anämie 465

440 VZ V-In fektio n

- Diarrhö, chronische 356

Volumenbelastung

-Ataxie, akute 1 3 7

- Serumeisenspicgcl 467

- Herzi n suffi zie n z 3 1 6-3 1 7

- Gingivitis 226

- Ulzerationen, M undsch le i m -

-organischer Feh ler, H e rzi n -

-konnatale, Mikmzephalus,

haut 2 1 4

Vitamin-C- M ange l -Anämie 462 -Gelenkmanifestation 63 0

- N agelverä n d e ru ngen 69 1

suffizienz 3 1 3 VolumenmangeL B ewusstsei ns-

struktiver 1 02

störung 1 1 6 -Abdomen . akutes 322 - Bauchschmerzen, akute 325

V iiamin- D- Hormo n

- Erbrechen 329

- - Abdo men ü be rsich tsaufna h -

-Nierenversagen , intrarenales 411 Vitamin - D - M angel -Diagnostik 65 1 - Hypokalzämie 564

-se kundärer 653 Vitam i n- D - Mangel-Hachili s 649-65 0, 653, 656 _ Kle i nwuc h s 648 _

intrauterin erworbener 1 03

-Mikrozephalus, sekundär-cle

Volvulus

- Gastrointcstinalblutung 358,

- Puberlas praccox 524

-Überlaufinkontinenz 344

Vulvitis, Fluor vaginalis 440

- Hyperkalzämie 558-560

te, fehlende 452

345

-rekonstruktive, Stuhlinkonti

ginalis 438

376

--akutes 333, 335

- - 5o - Heclu ktascdefek t 449

- Enkopresis 349 - Koniinenzorgan , Schädigung

Vollbluttest 483

Vitamin-0-lntoxikation

masculinus, Mül ler- Deriva

Synkope 58 Voroperationen

438

67 1 Vogelkontakt,Splcnomegalie

- pubertäre, Gen italhypo plasie

--Pseudohermaphroditismus

301 -nach Senning oder Mustard,

VTE

Völlegefü h l

-Hypokalzämie 5 63

genasedefekt 450

56

nenz 350

-Hepatomegalie 3 68

- Hyperkalzämie 5558

- - 1 7,2 0- Lya se d e fckt 450

305

-Chorea 143, 145

- - funktionelle 44 1

454

EKG

Vorhoftachykardie, Synkope

- Diarrhö, chronische 355

- Prader-Klassifikation 445

- - 3ß-Hydroxysteroiddchydro

-- akzidentelle 3 1 2

phrokalzinose/N ephrolith ia

- Urin, Splenomegalie 375

- Blutungen 48 1

- mütterliche während der

Vitamin-D-Stoßtherapie, Ne-

Virusserologie, H epatomega l ie

181

V I P-Sekreti o n , Raumford crun

lisches 309 -Herzgeräusche 3 1 2

Vorhofumkehr

Vimenti nmange l 24

rung 4 1 6

- Auslreibungsgeräusch, systo-

-Akanthozyten 466

Viszerokranium, Asymmetrie

Vinblastin, AVP-Antagonisie

- Synkope 5 6 , 60 , 64, 66

-Ataxie 1 38

Vibrati onsurtikaria/ -angio Vierfinge rfurch e, Chromosom

- EKG 304 -Herzinsufl'izienz 313, 3 1 8

- Leukozyturie 399

367, 369

kokkenanhritis 624

-Synkope 60, 64, 66 Vorhofflimmern 301

Virusnachweis

580

vesikopapulöser Rash, G ono

- Herzinsuffizienz 3 1 3 , 3 1 7

Vorhofseptumdefekt

649

Verrollungsschielen 1 9 5

Vertebralisstenose, Tinnitus

812

Vitamin-0-Metabolite 65 1

w

Waarden burg-Kiein-Syndrom, S chwerh ö r i gkei t 27 1

me 330

Wachst umghormo n resistenzSy n dro m e

-A clipo itas 40

36 1 - i ntermit tierender, U n terge - M a l rotation, Ba uchsch mer

akute

- Ü bergew ich t 40 Wachst u m sbesc h Ieu n igu ng,

wicht 30 zen,

---

323

- - - c h ron i sc h e 327

- H aum fo rde ru ngc n , G ast rai n -

Ov a ri a l zys t c n . fu nkt ionelle 441 Wachst umsbcurtei lung

- l< örpergcwich t s messu ng 4 4 1

test i n a lt rak t/Mesenterium

- Kör pe rlii n gc n messung

428

Wachst u msgcschw i ncl igkei t

Makrozcphalus bei M a k ro

VurhuiTiattcrn

k ranie 95

- EI
304

30 I

44 1

- Adipos i t a s , a l imcntii rc 506 - Hochwuchs 503-505

--

Register Wachsl.ll msgeschwindigkeit - Struma 5 1 1 - - mit Hypothyreose 5 1 2 - Untersuchungen v o n Prader u n d Largo 504 Wachstumshormonmangel - Adipositas 40 - Bewusstseinsstörungen 1 2 1

- Hypoglykämie 548 - Kleinwuchs 499-5 0 1 - Übergewicht 4 0 - Zahnentwicklung, verzöge rte 237

Wachstumshormonresistenz, Kleinwuchs 499 Wach stu m skurven , Puberlas p raecox 523 Wachstumsretardierung/ -störungen 24

- Pruritus 700-70 1 Warburg-Syndrom, Leukakarie 185 Waring-Blenclor-Syndrom, Hä molyse 463 Warming-up-Phänome n , Tachy kardie 303 Warzen, multiple, Infektionsan fälligkeit/lmmundefekte 1 7 Wa sc hmitte l t oxi zität , Leuko zyturie, sterile 399 Wasser- und Elektrolytstörungen

- Proteinenergiemangelernäh rung 26

423 atrophie 595 atrophie/-dystrophie 595 , 599 Werner-Syndrom

Wilson-Syndrom 363 - Ataxie 1 39 , 168

- Hypertriglyzeridämie 5 9 1

- Bewusstseinsstörungen 1 20-

87

121 - Chorea 1 4 3 , 1 46

- Epilepsie 1 32

- Coeruloplasmin

- - symptomatische 1 3 2

- extrapyramidalmotorische

- e pi l e p t is che Syndrome, im W hipple-Syndrom, Di arrh ö ,

- Bewusstseinsstörungen 1 2 0

- Diarrhö, chronische 356

- Ödeme 75-76

white coat-hypertension 4 1 , 45

- Gaueber-Krankheit 494

Wasserlassen , nächtliches,

white spots 1 2 6

1 3q-Syndrom 459 - - Juberg-Marsidi-Syndrom 460

- - Tay-Syndrom 460

Wasserverlust - Hypernatriämie 580-5 8 1

- renaler, Polyurie 4 1 5 Waterhouse-Friderichsen-Syn-

drom

1 36

Störungen 168 - Fanconi-Syndrom 655

Säuglingsalter 1 30

- H yponatri äm ie 583, 585

- - Hypomagnesiämie 567

te 369

- Hyperlipidämie 5 9 1

- Dehydratation 4 1 6

Herzrhythmusstörungen 302

- S p lenomegalie, vorgetäusch- Varikozele, lin ksseitige 424

- Skoliose 604

- Adipositas 40

- intrauterine, Chromosom-

- - N ierenloge 427

- Sonographie 425

Werdnig-Hoffmann-Muskel-

West-Syndrom

Wasserintoxikation

- Raumforderungen, abdominelle 422-423

Werdnig-Hoffmann- Muskel

- Koma 1 1 5

Wa ssergehal t , Stuhl 350

- N ierenvergrößerung 408

Wellen, peristaltische, sichtbare

Wespenstichallergie

urie 4 1 7-4 1 8

- Masse, tastbare 323

- Un tergewic h t 26

- Bewusstsei nsstörungen 120 Wasserdeprivationstest, Poly-

- Hämaturie 390, 393, 395

- Hämo lyse 463 - Hepatomegalie 365, 368

chronische 356

- Hyperb i l i rubinämie, konjugierte 72

- Hämaturie, nichtglomeruläre

- lntelligenzminderung/-stö rung 165-1 67

394 - N ie re nverg rö ßerung 408

- Katarakt 1 83

- Pubertas praecox 524

- Nephrokalzinose/Nephroli-

Wi e d ema nn - B ec kwi th-Syn -

thiasis 383

- Tics 7 1 8

drom

Wimmern, Hepatomegalie 366

- Kleinwuchs 498

- s.a. Abb. 1 09 . 1 1 /Farbtafel

- Ad i po s i tas 40

- Niere ndysplasie 409

- s.a. M e ningokokkensepsis

- Makroglassie 2 1 6-2 1 8

Windabgang, Blähungen 34 1

- Nierenvergrößerung 407

- Exanthem 6 6 1

- M a k rozephalus bei Megalen-

Windeldermatitis

- N ierenverkleinerung 405

Watschelgang, M u skelschwä-

- Rachitis, phosphopenische

che 593

- Hautschuppung 674

zephalie 92 - Nierenvergrößerung 408

- Leukozyturie, sterile 399 Windpocken s . Varizellen

Weaver-(Smith-) Syndrom

- Stridor, i n sp iratori scher 286

- S ichelzell-Anämie 630

- Hochwuchs 507

- Übergewi cht 40

Windschlagdeformität 608

- Übergewicht 40

- Makrozephalus bei Megalen-

Wildervanck-Syndrom

Windverhalt,

650

Wachstumsstillstand, FUO 1 2

Wachstumsverlauf, Hochwuchs 503-505 Wadenmuskulatur, Pseudo hypetiroph ie 595 Wägeprotokollmethode, Ge deihstörung/Untergewicht 26

Wärmeagglutinine, Splenomega l i e 376 Wärmeurtikaria 665 - Dauer 662 WAGR-Syndrom, Raumforder ungen , N i ere nl oge 427

waist to h i p ratio ( W H R) - Adipositas 39

- Übergewicht 39 Walker-Warburg-Syndrom 5 94 , 601

- Makrozephalus/ Hydroze phalus 95

Walze/walzenfönnige R a u mfo r derung 428 - abdominelle, tastbare, Sono grap h ie 324 - d ru c k dolcn te, G astro i ntcst i na l b l u t ung 358

zephalie 92

Weber-Cockayne-Dermatose 671

We be r- Symptom ati k - Lähmungsschielen 2 0 1 - O ku l o m otori u sl ähmung 201 Wechselgebiss, Durchbruch 240 Wegener-Granulomatose 622

- Schwerhörigkeit 2 7 1

- nach DDAVP, Polyurie, rena le 421 von-Willebrand-(J ürgens-)Syn- Blutungen 4 79, 482 - Di fferenzial d iagnose 630

- Hämo ptyse 297

- Melaena 359

- Nasenatmung, behinderte

- Nasenbluten, okkultes 359

414

Wirbelsä ulendeformi tät/- feh Ibildung - Apnoe 291

- H erzfe h ler 308

- Skoliose 602

- Ohrenschmerzen 260

- H o denhochstand 458

Wirbelsäulennävus - Enuresis 4 0 1 -402

- Zyanose 82

- Hyperkalzämie 558

We i c hte i l h y pertrop h ie

- Hypertonie 52-5 3

- Spi na bifida (occulta) 402

- Klippel-Trenaunay- Syndrom

- M i k rozephalus mit Klein-

Wirbelsäulenporus

680 - Nävi 678 - Parkes-Weber-Syndrom 680

- Enuresis 40 1 -402

wuchs 100

- Nephrokalzinose/Nep hroli-

We ichteilsarkome

- N ierenarterienstenose 53

- abdominelle 423

- Untergewic h t 29

- B ewu sstse i n s st ö ru ngen I I 9

Wi l l k ürdruc kp ro fi l , St u h l i n-

We i chtei lsch we l l u ng

Wa ngen b änclc h en , hoch anset

We ill-Marchesani -Syndt·om 1 83 - Linsenl uxation 1 83 - Sympt ome, k l i nische 1 83 weiße Leber. Oberbauchsono graphie 364

- s . a . Abb. 1 1 8.3/Farbtafel

Wc l lcomc- Klassi fi kat io n

- Hautveriinclerungen 70 I

- M i n d e rwuchs 26

Enuresis 40 1 Wirbelsäulenveränderungen 638

- Klei nwuchs 644

kontinenz 346

- Faziali sparese 209

- Spina bifida ( occulta) 402 Wirbelsäulcnschwellung,

thiasis 383

- Rachitis 629

Wanzenst iche

Wirbelsäulenbehaarung, Spina

b i fi d a (occulta) 402

- Thrombozytopenie 474

- - G ast ro i nte st i na l b lu t u ng 3 6 1

lwngen 229

FUO 12

Wil liams-Beuren-Syndrom

- Elektromyographie 154

Wanzcnbiss, Exanthem 661

Kleinwuchs 638 Wirbelkörperosteomyelitis,

drom

Wi l l k ü rinnervation

zendes, Parodontalerkran

244

- ANCA 1 5 3

246

Wi rbelfrakture n , Torticollis Wirbelkantenausziehungen,

- Desmoprcssintest 4 1 7

- FUO 9

- Nierenversagen, intrarenales

Winged-He l i x- Nude(WH N )

Defekt 23

stieg/-B estim m ung

- Hypothyreose 630

akute 325

379

von-W i llebrand-Faktor-An

- Histiocytosis X 4 1 6

- tastbare, Bauchschmerzen,

ephrolithiasis/Urolithiasis

- Abduzensparese 2 0 1

Wi rbel sä u le nve rkrüm mu n g , Osteochondrodysplasie 637 Wisl
Wi l l k ü rmotori k, Ataxie. zere-

23, 476

- Blutungen 479

belläre 1 34 Willkürnystagmus 203

- Fieber, rezidivierendes 6

Wilms-Tumor

- Gelenk-/Knochenschmerzen

- Bewusstse i nsstörungen

1 19

- Gclcnk-/Knochcnschmerzen 626

625 - l n fcktionsanfä l l igkcit/lmm u n clefektc 1 6- 1 7

813

--

Register -Wislwtt-A ldrich-Syndrom

Xeroderma pigmentosum 24

-Schlafstörungen 726

-Petechien 481

X-Syndrom,fragiles, Autismus

-verspäteter/verzögerter 232-

-Thrombozytopenie 472,474 W i smut, N ierenversagen, i ntra

--Panoramaröntgenschicht

46/XX-Männer -Hodenhochstand 459

renales 4 1 4 Wissler-Exanthem 660 Wolcott-Rallison-Syndrom, Hyperglykämie,sekundäre

- Pubertas tarda 516, 520 Xylosetest, Diarrhö, chronische 353

90

Wolff-Derivate

y

448 - verkümmerte, 1 7ß-Hydroxy

steroiddehydrogenasedefekt

Yer sinia

sedefekt 449 Wolff- Parlei nson-White-Syn drom,Synkope 60, 64, 66 Wolf-Hirschhorn-Syndrom, M i krozephalus mit Klein wuchs 100

tenschwellung 492 -pestis, Lymphknotenschwel lung 493 Yersinien/Yersiniose -Bauchschmerzen, akute 326 -FUO 9, 1 2

Wolfram-Syndrom - Hyperglykämie 543

- Sepsis, Fieber,rezidivieren-

des 11

stik 540

z

zienz 420 Wolman-Syndrom, Diarrhö, chronische 355 Wuchs,as ymmetr ischer,Ma kroglossie 217 Würgen 328 Wurmbefall, Stuhlinkontinenz 350 Wurmeiernachweis -Fluor vaginalis 439-440 - Leukozyturie 399 Wurzelabknickung, Zahn durchbruch/-wechsel, verzö gerter 2 3 7

Zähne -breite,Zahndurchbruch/ -wechsel,verzögerter 238 -Durchbruch,verfrühter 239 -kongenitale 239 -Mineralisationsstörungen 223 -natale 239 - neonatale 239 -Ohrenschmerzen 260 -Resorption, unterminierende 235-236 -Retention 234 -Spätanlage 235

X Xanthelasmen, Hyperlipidämie 589 Xanthinoxidase - Kristallnachweis, laborche mischer 381 - Nephrokalzinose/Nephrolithiasis 384

-Totalluxation , Zahndurchbruch/ -wechsel,verzögerter 237 -Verlagerung, Retention 234 Zahnabszcss -Fieber,akutes 5 -Lymphadenitis,bakterielle 491 givitis 230

- Allopur i noltherapi e 382 - laborchemische Untersuchung 3 8 1

Zahnalter,Dentitionstabelle - nach Kah I 234 -nach Schour und Massler

- Nephrokalzinose 384 - Nephrolithiasis 379, 384 379-380, 382

- metabolische Erkrankungen 384 - N ephrokalzi n ose/ N ephroli thiasis 384 Xant homatose, zerebrotendinösc, Rachitis 656

Xanthome - Chole stase 6 7-68

- Hep a tomegal i e 369 - Hyperlipoprotc i n ä m i c 629 - Sitosterolämie 629 X- Bein, Hachitis 650 X-chromosomales Sy n drom

( lP E X ) 23

- Spätmineralisation 235

zahnärztliche Materialien, Gin-

Xanthinsteine

-beschleunigte, Hemihyper trophie 240

233 Zahnalveolen, Entzündung, Sinusitis,dentogene 249 Zahna n atomie,Pa rodonta l e rkrankungen 229 Zahnanomal ien

-verzögerte 236-23 7 --Erkrankungen 233 --hormonelle Störungen 237 - - Skeletterkrankungen 233

Zahnfehlb ildungen,Alopezie 684 Zahnform,Gingivitis 225 Zahnfüllungen, Parodontaler krankungen 229

Zahngröße,Zahndurchbruch/ -wechsel, verzöge1ier 238 Zahnhalskar ies 220 Zahnhalteapparat - Entzündung,Sinusitis, den togene 249

- Erkrankungen,entzündliche ohne Alveolarknochenver

lust, Differenzialdiagnose 230 Zahnhypersensibilität 229 Zahnkar ies s. Karies Zahnkronen - Parodontalerkrankungen 229 -Tönung, dunkelgraue 222 Zahnlücken -Splenomegalie 3 7 2 - Thalassämie 372

Zahnpastabestandteile -Gingivaveränderungen 227 -G i ngivit i s 230 Zah n rckon s trukti onen, Pa rodontale rk rankungcn 229 Zahnschmelzdefekte -Fluorosis 630 - Hypomagnesiämie 566, 568 Zahns chmelzhypoplasie, Ha chilis 65 0

Zahnstatus, Kopfsch merzen 10 Zahnstellung -Pa rodontale rk ran k u nge n 229

- Hyperi
- Ne p h roi
t h iasis 383

Zahnung s. Zahndurchbruch/

1 35 Zehennekrose bei Meningo kokkensepsis s. Abb. 16.2/Farbtafel Zehenspitzengang 595 -Muskelschwäche 593 Zehenverdickungen, Osteoarthropathie 630 Zeigeversuche, Schwindel 149 Zellinicn, Anlage, Abwehrschwäche 22 Zellweger-Syndrom - Hepatomegalie 365-366 -lntelligenzminderung/-störung 167 --bei GebUJi 165 - Muskelhypotonie 601 -Nierendysplasie, abweichende Nierengröße 409 zentrale auditive Verarbeitungs und Wahrnehmungsstörun gen (AVWS) 270 Zentral i sation, Herzinsuffizienz 318 Ze n tra l vene n d ruck, N i e renversagen, akutes 412 Zephalgie -Hypertension, arterielle 307 -Untergewic ht 30 Zcrebel l i t is,postinfcktiöse, Ataxie, akute

137

zerebr a le Krise, F U O 8 zerebrale Störungen, Stuhl i n -

kontinenz 345 ,3 50 Zerebral parese

-A u ti s m us 709 1 46

thiasis 383 -Schlafstörungen 728 zerebriforme Hyperplasie, Pro

teus-Syndrom 679 M u s k el hy p o t o ni c 60 1

zerebroo ku lo fa z i o s k ele l t a !es

-we c h sel Zähnverfärbungen 222-223 -s.a. Abb. 38.5/Farbtafel Zahnvcrformung, Ostcochonclroclysplasie 637

Syncl m m , autosomal - rezessi ves. Katarakt

- Hypophosphatusie 629

Zah n d urchbruch/-wcchscl

- l n fci
17

1 84

Zeroicl l i pofuszinosc

- E pi l e p s i e 1 3 2 - neu ro nale

Zahnverlust

m u n d cfckle

376 Zehengang, Ataxie, zerebelläre

zercbrohcpalol'enales Syndrom,

Zahn be läge 222 _ aus b le i ben d er 233

-Visusminderung 194 Zeckenbiss, Splenomegalie

- Untergewicht 30

Zah nüberza h l , Zah n d u rc h bruch/-wechsel, verzögerter

erkranl
194

- N e p h rokalzinosc/Nephroli-

-G i ngivitis 225

237

Zahnausfall

-Blendungsempfindlichkeit

- 1-lyperkalziu r ie 383

-Dysostosis multiplex 640 - Tay- Sy n drom 460

Zap-70-Defekt 23 Zapfendystrophie

- choreoathetotische 144,

- Rieger-Syndrom 1 87 Zahna p parature n ,Pa rodontal-

le,Parodontalerkrani
-Nystagmus 204

240

ziente,Gingivitis 225

-Polyurie durch AV P-Defi

odontalerkrankungen 229

229

drom 240

Zahnfüllungsränder, insuffi

- molekulargenetische Diagno-

tis 225 Zahnwurzelfrakluren, Par Zahnwurzelresorption, zervika

241

- -Hypertrophie, unilaterale

-enterocolitica, Lymphkno

450 - voll entwickelte, 5o- Redukta

81 4

-vorzeitiger/verfrühter 239-

Zahnentwicklung

-fehlende, Androgenresistenz

- Urelithiasis X a nt h i n ur ie

aufnahme 233

--Klippei-Trenaunay-Syn

XYY-Syndrom

54 1

schmerzen 108 Zahnwurzelanatomie, G i n givi

238

709

Zahnwurzelabszess, Kopf

- - C h o rea

1 44 1 43, 1 46

Zcru rn i na l pfröpfc, schmerzcn 26 1

Ollrc n

Register

-------

Zervizitis

- Hautblasen 669-670 - N eu ra lgi e , Kopfsc h m erzen

- Fluor vaginalis 440

111

- Pubertas praecox 529 Ziege lmehl - Se dim en t th iasis, metabolische Erkran

390

Z iege n k ot , Obstipation,

sche

chroni

Z i el grö ße - fa m i liäre, B erechnung 498

Z i liendyskinesie - Husten 277-278, 283

- I n fe k t i o n sa n fälligkeit l l m mundefekte 1 6-17 Z i nkbest immung , Diarrhö, chronische 355 Z inkman ge l

- Polyurie 4 1 9

- lnfektionsanfälligkcit/Im-

77

- Methämoglobin

- sekundärer, U ntergewicht 30 N ierenversagen,

prärenales

384

- Nephrokalzinose/Nephroli-

79

- Pulsoxymetrie

- Hypothyreose, angeborene

- Sauerstoffpanialdruck 79

Splen omegalie 3 7 7

- verdickte 2 1 9

- Stimmlippenparese 253

Z u ngen a trop h ie, Lähmungs

- Stridor 284

Zungenbändchen, hoch anset

- Vitium cordis

- Typen 384 - Urolithiasis 382

zystisch-adenomatoide Malfor-

78

mation

zendes, Parodontalerkran

- zentrale 7 7-78

k u ngen

- - Dextroposition, große

229

Arte-

rien 307 - - Fal lot-Tetra l ogi e 307 - - Pulmonalatresie 307

keit 2 7 1

Z u ngengru n död e m , Pe ri to n sil-

- - Rechts-Links-Shunt, intra-

larabszess 252

thiasis 384 - Polyurie 4 1 9 - Proteinurie 389

- U n tergewi c h t 29, 3 1

kardialer 307

Zungenschnalzen, Tics 7 2 1

413

- metabol ische Erkrankungen

- Polyzythämie 78

Zun ge , große

Zu nge n dysplasi e, Sc h werh ö rig

Zirkulation, ext rak o rpora l e,

Zystinurie

77-78 - Polyglobulie 78

Zungenbeißen 220

- Alopezie 684

- Urolithiasis 380

- p e riph ere 5 7 ,

s c h i el e n 2 0 1

- l aborc h emisc he U nt ersu chung 3 8 1

77

- Neugeborene 78, 80

-

- Proteinurie 389

Zysti n stei n e

- Ko h lenmonoxid-Intoxikation

Sc h wer h örigkeit 27 1 - Parese, fokale I 56 Zo ttenat rop h ie , Diarrhö, chro

508

635

- Hypoxie 77

--

schmerzen, chronische 325

H ä maturie 395

- Fanconi-Syndrom 655 - Hyponatriämie 583

mundefekte 1 7

Zuc kerb e l a st u ngste st , Bauch

Ziehl-Neelsen-Färbung,

Zystinose

- Hypoglykämie 544

210

nische 353, 356

338

- genet isc h e

- oticus, Fazialisparese 208, - -Ohrenschmerzen 264

kungen 384 - U ri n rotfärb u n g/ U rin b raun färbung

1 56

- Neuritis

- Nephrokalz i nos e /N c p hro l i

- Hyperinsulinismus 547 - Hypetionie 79

- H usten 283 - Zyanose 82

zysti sc he Fibrose s. Mukoviszi dose

zyst i sc h e Ra u mforder u ngen 428

- - Systolikum 308

- S o n ographie 425

Zystitis

Zirrhose s . Leberzirrhose

Zwangshandlungen 720

Zitrata uss c hei d ung

- -Trik usp ida lat res i e 307

Zwangsstöru nge n , Tics 7 1 8

Zyklothymie 706

- akute, hämorrhagische 399

- metabolische Erk rankungen

Zwerc h fe l l d efek t, Zyanose Zwerc h fel lhern ie , Zyanose

Zyklusabhängigkeit/-störun-

- Hämaturie 390, 394, 399

384

- Nephrokalzinose/ N e p h rolithiasis 384

80

Zwerchfellhochstand, Hepato-

m ega l ie , vorgetäuschte

Zittern, Hypoglykämie 544

362

- Adipositas 4 1

- Apnoe 294

- Tinnitus 273

- Zyanose 82

- Übe rgewi cht 4 1

Zwerc h fe ll tiefsta n d

Z N S - H äma ngio blastom ,

Stau-

ZNS-Lupus 62 1 Z N S-Ra u m ford e ru ng , Pubertas

grö ß e ru n g 408

S chwerh ö ri g-

N a sen atm u ng , behin derte 24 6 , 25 0

78

-A t em n otsynd rom 78-79

Zöliakie 35 1

- B l u tgasanalyse 79 77

- Carboxyhämoglobin

- Blähungen 342

- D iffe renzia ld i ag n ose 8 1

- D arms ch le i m h au tbiops i e s .

-d ifferentielle 7 9

A b b . 6 1 .3/Farbtafel - Diarrhö. c h ronische 353.

- Erbrechen 329 -- ak utes 332

- Erbreche n , chronisch rezidivierendes 334-335 - Kleinwuchs 502

nelle 423

transplazentare

447 - Zahndurchbruch/-wechscl, ve rz ögerte r 2 3 7 - zerebrale, Nierenvergrö ße

rung

- -chronis ch re zid i vi e ren des

355-356

- Ra umfo rder u ngen , abdomi- V i rili si erun g,

-Anämie 47 0

408

Zysteninhalt, echoreicher, Ovarialzysten 443

334

- Fieber, rezidivierendes 7

- Fruch twasser, meko n i um h a l -

- Du rchfa l l , bl u ti ge r 362

- N ierenvergrößerung Zystennieren - Hä m aturie 390, 395

- s.a. Gastrinom

- Hämoptyse 296

- L e u kozyturi e 396

- A lk a lose , m eta bol i sche 55 7

- Herzge räu s che 3 1 0-3 1 1

31

Zol l i nger- E l l iso n - Syndro m

Zos te r - Brustschmerzen 300

- Exanthe m 660

- Herzins uffizienz 3 1 8, 320 - H erzve rsagen . 79

k o ngestiv es

- Enuresis 401 - Ra umford eru ngen, ableitende

H a rn wege/ B l a se/B eck e n 430

CMV- l n fektion Zytopathien , mitochondriale, Ataxie 134, 1 40

Zytopenie - FUO 1 2 - Gaucher-Krankheil 494 - H LH 494

- Leishmaniose 494 Zyt o st ati kat herapi e - G lu k osetol era nz, gestörte 540

Zyst e n n ac h wei s

ti ges 7 8 - Frühgeborene 8 0 - Hämoglobin 7 7

- Ödeme 76 - U ntergewicht 2 9 ,

(occulta) 402

Zytomegal ievirus-l nfektion s.

- H eiserkeit 2 5 7

- B ewusstseinsstörung 1 1 6

keit 27 1

Zystomanometrie, Spina bifida

- Hämaturie 393-394

- d e ntoa lveol ä re , ange bo rene,

78

- Asphyxie

tarda 5 1 9

Zysten - bron chogen e , H usten 283

- Apnoe 290

43 0

Zystoskopie

- seröses, Ovarialzysten 443

te 369

gen, ableitende H a rnwege/ B lase /Beck en

443

- S pl e n omegal i e , v orgetäu sc h -

- Anämie

abdomi n el le Raum fo rd eru ng

- pa nk reat isc h es , N i ere nver-

Zyanose 77-82

ungspapillc 1 90

-

- Leukozyturie 399 Zystographie, Raumforderun

- muz i n ös es , Ova rial zyste n

- H epatomegali e 67

- Zyanose SO Z N S - Fe h l b i ld u ngen 1 4 0- 1 4 1

gen, Ovarialzysten 44 1

Zystadenom 423

Zw erc h fe l l pa rese

Z N S -E rkra nk u n gen

ZN S -Tu moren ,

82

408

Zyste n pu n k t i on, Ovarialzysten 442

Zystenwancl. O vari a l zyste n , So

- Hämaturie 391

-- nichtglomeruläre 395

- l n fektionsanfälligkeit/lmmundefekte 16 - Nage l v eränderu n ge n - N ierenverg röß e run g

691 40 7

- Prote i n u rie 389

- Schwerhörigkeit

271

n o g ra p hie 442

81 5

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